Правила формулировки судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, выбора и кодирования причин смерти по МКБ-10 : руководство для врачей

Клевно Владимир Александрович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой судебной медицины ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского", президент Ассоциации судебно-медицинских экспертов

Зайратьянц Олег Вадимович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой патологической анатомии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, проф. кафедры судебной медицины ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского", главный внештатный специалист патологоанатом Департамента здравоохранения г. Москвы, главный специалист-эксперт по патологической анатомии Росздравнадзора по Центральному федеральному округу РФ, председатель Московского и вице-президент Российского общества патологоанатомов, заслуженный врач РФ

Забозлаев Федор Георгиевич - д-р мед. наук, проф. кафедры клинической лабораторной диагностики и патологической анатомии Академии постдипломного образования, зав. патологоанатомическим отделением ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий" ФМБА России, проф. кафедры судебной медицины ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского", главный внештатный специалист по патологической анатомии ФМБА России, президент Российского общества патологоанатомов, заслуженный врач РФ

Кактурский Лев Владимирович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, научный руководитель ФГБНУ "НИИ морфологии человека им. акад. А.П. Авцына", проф. кафедры судебной медицины ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского", главный специалист-эксперт по патологической анатомии Росздравнадзора

Какорина Екатерина Петровна - д-р мед. наук, проф., зам. директора по науке и международным связям ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского"

Лысенко Олег Викторович - канд. мед. наук, доцент кафедры судебной медицины ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского"

Максимов Александр Викторович - д-р мед. наук, доц., проф. кафедры судебной медицины ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского"

Черкасов Сергей Николаевич - д-р мед. наук, руководитель сотрудничающего центра ВОЗ по семейству международных классификаций, главный научный сотрудник ФГБНУ "Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко", главный научный сотрудник ФГБУН "Институт проблем управления им. В.А. Трапезникова" РАН

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела

БДУ — без других указаний

ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДН — дыхательная недостаточность

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖИ — желудочковый индекс

ЗВУР — задержка внутриутробного развития плода

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

ИФА — иммуноферментный анализ

ИЭ — инфекционный эндокардит

МБТ — микобактерии туберкулеза

МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра; принята ВОЗ в 1989 г. и внедрена в Российской Федерации с 01.01.1999 г.

МКБ-11 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра; принята ВОЗ в 2019 г. и рекомендована к внедрению государствами с 01.01.2022 г.; в России определен срок в 5 лет (до 2027 г.)

МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

МСПС — медицинское свидетельство о перинатальной смерти

МСС — медицинское свидетельство о смерти

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острые нарушения мозгового кровообращения

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ПС — перинатальная смертность

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РНК — рибонуклеиновая кислота

СД — сахарный диабет

СДЛА — среднее давление в легочной артерии

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМЭ — судебно-медицинская экспертиза

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

ССВО — синдром системного воспалительного ответа

СЭМД — структурированный электронный медицинский документ

ТЛТ — тромболитическая терапия

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ХАИ — хроническая алкогольная интоксикация

ХБП — хроническая болезнь почек

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦВБ — цереброваскулярные болезни

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЩЖ — щитовидная железа

COVID-19 — коронавирусная инфекция (COronaVIrus Disease 2019)

SARS (Severe — тяжелый острый респираторный синдром acute respiratory syndrome)

Руководство для врачей является результатом консенсуса между судебно-медицинскими экспертами, патологоанатомами, клиницистами и медицинскими статистиками и направлено на повышение качества формулировки судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, выбора и кодирования причин смерти, а также оформления медицинского свидетельства о смерти (МСС) в соответствии с рекомендациями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), приказами и методическими рекомендациями Минздрава России, клиническими и методическими рекомендациями Российского общества патологоанатомов и Ассоциации судебно-медицинских экспертов с целью совершенствования статистики смертности населения.

Международная классификация болезней (МКБ) - стандартная методика сбора данных о заболеваемости и смертности, предназначенная для кодирования и статистической обработки медицинской информации. Она позволяет врачам всего мира действовать в одном направлении и разговаривать на одном, всем понятном языке. МКБ переведена на десятки языков и используется в 117 странах мира.

В настоящее время в странах - членах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - действует 10-й пересмотр МКБ, принятый 43-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1989 г., в который специально созданный в 1999 г. комитет экспертов ВОЗ (WHO ICD-10 Update Reference Committee) ежегодно вносит изменения и дополнения.

В Российской Федерации применяется официальное, утвержденное ВОЗ русскоязычное издание 1995 г. международной версии МКБ-10 от 1989 г., а с 01.09.2021 г. - с учетом официального русского перевода от 2019 г. международной версии МКБ-10 от 2016 г., а также дополнений и изменений в международной версии МКБ-10 до 2021 г.

Приказ Минздрава России от 04.12.1996 № 398 "О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации" возложил на врачей (судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, клиницистов), а не специалистов по медицинской статистике ("кодировщиков"), как в большинстве стран мира, обязанность кодировать заболевания и причины смерти по МКБ (тогда МКБ 9-го пересмотра) при оформлении диагнозов, МСС и иной медицинской документации.

Цель руководства - внедрить в практику унифицированные правила формулировки судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, выбора и кодирования причин смерти, а также оформления МСС в соответствии с рекомендациями МКБ-10, положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказами и методическими рекомендациями Минздрава России, клиническими и методическими рекомендациями Российского общества патологоанатомов и Ассоциации судебно-медицинских экспертов.

Правила формулировки диагнозов, выбора и кодирования причин смерти могут изменяться в будущем по мере накопления новых научных знаний и совершенствования семейства международных классификаций.

Основные требования к формулировке заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов являются едиными. Это обусловлено сходными правилами формулировки и необходимостью их сличения (сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы с целью оценки качества оказания медицинской помощи и решения ряда правовых вопросов. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях ^[1] .

В руководстве приведены сокращенные, не детализированные (как это требуется на практике) примеры формулировки судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, оформления МСС. В примерах диагнозов нозологические формулировки заболеваний и их основных осложнений, включая смертельное, содержащие информацию, необходимую для кодирования в соответствии с рекомендациями МКБ-10, выделены полужирным шрифтом, что не требуется при оформлении диагнозов в медицинской документации.

Диагноз - один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, основа клинико-экспертной работы и управления качеством медицинских услуг, фундамент экономики здравоохранения, и документальное свидетельство профессиональной квалификации врача. Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения, о смертности населения зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов и оформления МСС. Особенно высока ответственность, возложенная на врачей судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов.

Необходимость издания национального руководства обусловлена применением в настоящее время в разных медицинских организациях различных, нередко устаревших, рекомендаций по формулировке диагноза, выбору и кодированию причин смерти, а также по оформлению МСС, не соответствующих положениям статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", рекомендациям Минздрава России и обновленной версии МКБ-10, в которую экспертами ВОЗ к 2021 г. после утверждения МКБ-10 Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1989 г. внесено более 5000 изменений и обновлений.

Руководство для врачей послужит концептуальной основой для переходного периода по правилам формулировки судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, выбора и кодирования причин смерти при введении международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра (МКБ-11).

Новое, 11-е издание МКБ ВОЗ представила и утвердила на очередной Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2019 г., а вступает в силу МКБ-11 с 01.01.2022 г. МКБ-11 должна упростить для врачей кодирование заболеваний - специальная программа поможет выбирать верные коды, но число кодов теперь будет больше почти в 4 раза. Внесены и другие изменения с учетом современных классификаций многих заболеваний. В России, как и в других странах - членах ВОЗ, для перехода на МКБ-11 с 01.01.2022 г. определен срок в 5 лет (до 2027 г.).

МКБ-11 существует и будет доступна только в электронной форме, а в печатном виде ее издание невозможно в связи с особенностями новой классификации, требующими применения компьютерных программ.

Минздравом России создана специальная межведомственная рабочая группа по внедрению МКБ-11 на территории Российской Федерации. В ее составе главными внештатными специалистами Минздрава России, а также Федеральным медико-биологическим агентством, Министерством труда и социальной защиты населения Российской Федерации и Федеральной службой государственной статистики (Росстатом) организованы экспертные подгруппы по направлениям в соответствии с классами МКБ-11. Задачей работы экспертных подгрупп является адаптация завершенного к середине 2021 г. технического перевода МКБ-11 на русский язык путем согласования переведенных терминов с терминологией, используемой в практическом здравоохранении на территории Российской Федерации.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (сокращенно называемая МКБ), представляет собой систему рубрик, в которой конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями (МКБ-10, том 2).

Целью МКБ является создание единых правил для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или различных регионах одной страны или в разное время. МКБ используется для преобразования словесной клинической формулировки диагноза болезней, их осложнений или других проблем, связанных со здоровьем (например, причин обращения больного за медицинской помощью), в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализ информации.

МКБ является международной стандартной диагностической классификацией для решения эпидемиологических задач, а также задач, связанных с управлением здравоохранением. Эти задачи включают анализ здоровья населения и отдельных его групп, мониторинг распространенности болезней и других проблем, связанных со здоровьем, их взаимосвязи с различными факторами риска, включая индивидуальные особенности или обстоятельства, влияющие на состояние здоровья отдельных людей. МКБ не предназначена и непригодна для индексации отдельных клинических случаев. МКБ не предназначена и не должна использоваться для решения финансовых вопросов, таких как определение стоимости медицинской помощи и возмещение затрат медицинских организаций, и тем более не должна использоваться в качестве аналога клинической классификации.

На первом этапе МКБ использовалась для классификации только причин смерти, указанных в МСС. Впоследствии, после определенной доработки, ее стали использовать для кодирования прижизненных состояний.

В настоящее время МКБ предусматривает возможность сбора данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут указываться вместо диагноза в медицинской документации. Благодаря этому МКБ может быть использована для классификации данных, внесенных в такие графы, как "диагноз", "причина госпитализации", "состояния, по поводу которых проводилось лечение", "причина обращения за медицинской помощью", которые могут присутствовать в разнообразных медицинских документах, откуда извлекается информация.

МКБ включает в себя классификацию лекарственных средств, биологических препаратов и веществ немедицинского назначения, последствия болезней и меры социальной поддержки, причины обращения за медицинской помощью, факторы риска, вопросы нетрудоспособности и инвалидности, специальные перечни для международных статистических разработок.

Следовательно, в более широком плане, основной задачей МКБ является обеспечение единых правил кодирования диагностических состояний (перевод словесной формулировки диагноза в буквенно-цифровой код) и группировки болезней для целей международного сопоставления.

Хотя МКБ пригодна для решения многих прикладных задач, она не позволяет удовлетворить запросы всех потенциальных пользователей. Она не предоставляет достаточной детализации, не может описать степень функционирования как одного из аспектов состояния здоровья, не включает в себя весь массив данных по медицинским вмешательствам.

В связи с этим возникла концепция нескольких связанных между собой и построенных на единых подходах международных классификаций. Принципы, заложенные Всемирной ассамблеей здравоохранения в МКБ-10 в 1989 г., дают основу для развития "семейства" международных классификаций. Дальнейшее развитие концепции "семейства классификаций" происходило на основе практического использования МКБ-10 и связанных с ней классификаций состояний здоровья ВОЗ. В настоящее время "семейство классификаций" представлено набором взаимосвязанных классификаций, которые предоставляют возможность получения информации о состоянии здоровья и систем здравоохранения.

Если МКБ используется как эталонная классификация для учета данных по заболеваемости и смертности, то характеристики функционирования и ограничения жизнедеятельности в настоящее время объединены в международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). МКБ и МКФ представляют собой два главных блока, на которых строится международное семейство классификаций ВОЗ (МСК-ВОЗ). Вместе они обеспечивают исключительно широкие и точные инструменты, чтобы захватить полную картину здоровья.

МКФ по-новому представляет понятия "здоровье" и "ограничения жизнедеятельности". Базовая идея данного подхода заключается в том, что каждый индивидуум может испытывать снижение работоспособности и некоторые ограничения жизнедеятельности. Смещение акцента с причины на следствие позволяет оценивать состояние здоровья и нездоровья на единой основе и использовать одинаковые шкалы для измерения здоровья и ограничения жизнедеятельности. Кроме того, МКФ принимает во внимание социальные аспекты ограничения жизнедеятельности, выходя за рамки медицинского или биологического подхода.

В качестве третьей базовой классификации рассматривается Международная классификация медицинских вмешательств, которая будет внедрена в ближайшее время.

МКБ-10 переведена на 43 языка мира и ее используют 117 стран. В Российской Федерации с 01.01.1999 г. действует 10-й пересмотр МКБ, принятый ВОЗ в 1989 г., в который эксперты ВОЗ ежегодно вносят уточнения и дополнения (приказ Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 (редакция от 12.01.1998) "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра").

Долгое время для кодирования заболеваний, их осложнений и причин смерти, а также статистического учета причин смерти в Российской Федерации использовался справочник, основанный на томе 1 официального трехтомного русскоязычного издания МКБ-10 от 1995 г. Однако с 01.09.2021 г. Федеральная налоговая служба (ФНС России), Росстат, ФГИС "ЕГР ЗАГС" и медицинские организации используют для этого другой справочник, который представляет собой обновленный (в том числе в соответствии с письмом Минздрава России от 5 декабря 2014 г. № 13-2/1664 и электронной версией нового русскоязычного издания международной версии МКБ-10 от 2016 г., утвержденной ВОЗ в 2019 г.) Алфавитный указатель (том 3) официального трехтомного русскоязычного издания МКБ-10 1995 г. Этот новый Алфавитный указатель размещен на специальном портале Минздрава России https://nsi.rosminzdrav.ru/#!/news/148.

В разъяснениях ФНС России (письмо ФНС России в рамках полномочий оператора ФГИС "ЕГР ЗАГС" от 31.08.2021 г. № 21-1-01/0130@ "Об использовании с 01.09.2021 Алфавитного указателя к МКБ-10 и структурированного электронного медицинского документа (СЭМД) о смерти в ФГИС "ЕГР ЗАГС") и Минздрава России (письма Минздрава России от 05.08.2021 № 18-3/1396о и ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России от 30.08.2021 №7-7/333@) указано, что после вступления в силу с 01.09.2021 г. приказа Минздрава России от 15.04.2021 № 352н "Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи" при государственной регистрации смерти используется Алфавитный указатель к МКБ-10 как актуальный источник, содержащий причины смерти. В соответствии с приказом № 352н с 01.09.2021 медицинское свидетельство о смерти должно оформляться как на бумажном носителе, так и в форме электронного документа (структурированный электронный медицинский документ, далее - СЭМД). Согласно руководству пользователя по реализации актуальной версии СЭМД о смерти, размещенному на портале оперативного взаимодействия участников Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, в медицинском документе для указания причин смерти используются формулировки из Алфавитного указателя к МКБ-10.

Текстовые значения с одинаковым кодом МКБ-10 в старом справочнике МКБ-10 и в новом Алфавитном указателе могут быть различны. В Алфавитном указателе содержится несколько формулировок (в среднем около 5–6 из адаптированного тома 3 МКБ-10) для одного и того же кода по МКБ-10 (ранее при использовании МКБ-10 для каждого кода было указано единственное возможное значение причины смерти из тома 1). Это позволяет исключить такие неинформативные формулировки причин смерти из тома 1 МКБ-10, как, например, "Другие заболевания…" (с четвертым знаком "8"), и заменить их на названия конкретных болезней из современных классификаций, сохранив тот же код.

Переход на новый справочник МКБ-10 был согласован по времени с переходом с 01.09.2021 г. на новые бланки МСС и правила их оформления (приказ Минздрава России от 15 апреля 2021 г. № 352н "Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи", вместе с "Порядком выдачи учетной формы № 106/у “Медицинское свидетельство о смерти”", "Порядком выдачи учетной формы № 106-2/у “Медицинское свидетельство о перинатальной смерти”"), зарегистрирован в Минюсте России 31.05.2021 № 63697). Использование ряда неопределенных и неточных терминов из тома 1 МКБ-10 при оформлении МСС расценивается как один из существенных дефектов ФГИС "ЕГР ЗАГС", Росстатом и специально организованным Минздравом России в 2021 г. Федеральным центром по кодированию смертности ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России. Уже с 15.08.2021 г. Федеральный центр по кодированию смертности ведет мониторинг МСС на портале автоматизированной системы мониторинга медицинской статистики ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России.

МКБ можно рассматривать как язык межведомственного общения и инструмент решения сложнейших задач, стоящих перед государством. В числе пользователей МКБ входят не только специалисты по оказанию и организации медицинской помощи (практикующие врачи, медицинские статистики, органы управления здравоохранением и медицинских организаций), но и представители финансово-экономических и юридических служб, страховые компании, фармацевтические компании, производители медицинской техники и изделий медицинского назначения, пациентские организации, средства массовой информации и многие другие. В данных условиях важно достигать единства в понимании и трактовке данных, которое достигается неукоснительным исполнением требований и правил МКБ, инструкций по ее использованию.

МКБ в обязательном порядке должна быть предметом обучения на этапе подготовки врача в медицинском ВУЗе, и в дальнейшем каждый специалист должен совершенствовать свои навыки использования МКБ в своей практической работе. На настоящем же этапе перед всем мировым медицинским сообществом основными задачами являются повышение качества использования МКБ-10, повышение квалификации персонала, занимающегося кодированием диагностической информации, и внедрение автоматизированных систем кодирования, подготовка к переходу на МКБ-11, как последовательному развитию принципов МКБ-10. Эти задачи очень актуальны и для системы здравоохранения Российской Федерации.

МКБ является переменно-осевой классификацией. Ее структура разработана на основе классификации, предложенной Уильямом Фарром более чем 100 лет назад. Основной принцип предложенной им схемы заключался в том, что, независимо от поставленных практических или эпидемиологических целей, статистические данные о болезнях должны быть сгруппированы следующим образом:

Эта структура представлена и в МКБ-10 и считается более удобной для основных эпидемиологических целей, чем любая другая из предложенных и апробированных альтернатив.

Четыре первые группы из перечисленных выше являются специальными группами. Оставшаяся группа "местных болезней, сгруппированных по анатомической локализации", включает в себя классы МКБ для каждой из основных систем организма.

Основу МКБ составляет перечень трехзначных рубрик, каждая из которых может быть далее подразделена на четырехзначные подрубрики чи­слом до десяти. Вместо чисто цифровой системы кодирования в предыдущих пе­ресмотрах МКБ, в 10-м пересмотре использован буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрой во втором, третьем и четвертом знаке кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера кодов простираются от А00.0 до Z99.9.

МКБ-10 состоит из трех томов:

Большую часть тома 1 занимает основная классификация, состоящая из полного перечня трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик, разделенных на 22 класса.

В томе 1 также содержится следующее.

Первым знаком кода в МКБ-10 является буква; каждая буква соответствует определенному классу, за исключением буквы D, которая используется в классах II "Новообразования" и III "Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм", а также буквы Н, которая используется в классе VII "Болезни глаза и придаточного аппарата" и в классе VIII "Болезни уха и сосцевидного отростка". Четыре класса (классы I, II, XIX и XX) используют более одной буквы в первом знаке своих кодов.

Классы I–XVII включают термины и коды заболеваний и других патологических состояний, класс XVIII включает термины и коды симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, класс XIX включает термины и коды травм, отравлений, а класс XX включает термины и коды внешних причин болезней и смерти.

В 10-й пересмотр (МКБ-10) включено 2 новых класса: XXI "Услуги здравоохранения и факторы, влияющие на состояние здоровья населения", который предназначен для классификации данных, объясняющих причину обращения в учреждение здравоохранения человека, не являющегося больным в данное время, или обстоятельств, в силу которых пациент получает медицинскую помощь именно в это время, и XXII "Коды для специальных целей". В настоящее время в класс XXII "Коды для специальных целей" включены коды U00–U85 "Временные обозначения новых диагнозов неясной этиологии или аварийного использования" [включая коды для коронавирусной инфекции COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) - U07.1 и U07.2].

Классы подразделяются на однородные блоки трехзначных рубрик. Диапазон рубрик, входящих в данный блок, дан в скобках после каждого названия блока. В рамках каждого блока некоторые из трехзначных рубрик предназначены только для одной болезни, отобранной вследствие ее частоты, тяжести, восприимчивости к воздействию системы здравоохранения, в то время как другие трехзначные рубрики предназначены для групп болезней с некоторыми общими характеристиками. В блоке обычно имеются рубрики для "других" состояний, дающие возможность классифицировать большое число различных, но редко встречаемых состояний, а также "неуточненные" состояния.

Большинство трехзначных рубрик подразделены посредством четвертого цифрового знака после десятичной точки для того, чтобы можно было использовать еще до 10 подрубрик. Если трехзначная рубрика не подразделена, рекомендуется использовать букву "X" для заполнения места четвертого знака, чтобы коды имели стандартный размер для статистической обработки данных. Четырехзначные подрубрики могут определять, например, различные локализации или разновидности одной болезни, если трехзначная рубрика предназначена только для одной болезни, или же отдельные болезни, если трехзначная рубрика предназначена для группы болезней. Четвертый знак .8 обычно используется для обозначения "других" состояний, относящихся к данной трехзначной рубрике, а знак .9 чаще всего используется, чтобы выразить то же понятие, что и название трехзначной рубрики, в случае отсутствия какой-либо дополнительной информации. Когда одинаковые четвертые знаки используются для нескольких трехзначных рубрик, значение этих четвертых знаков указывается только 1 раз - перед началом перечисления рубрик. В каждой такой рубрике дается примечание, указывающее, где содержатся более детальные сведения, например, рубрики О03–О06 для разных типов абортов имеют общий четвертый знак, отражающий осложнения основного состояния.

Пятый и последующие знаки обычно представляют собой субклассификации по различным осям по отношению к четырехзначному коду. В базовой версии МКБ-10 они содержатся в следующих классах: XIII - подрубрики по анатомической локализации; XIX - подрубрики для обозначения открытых и закрытых переломов, а также внутричерепных, внутригрудных и внутрибрюшных повреждений с открытой раной и без нее; XX - подрубрики для обозначения видов деятельности в момент происшествия. В России пятый и последующий знаки кодов при оформлении диагнозов и МСС не употребляются.

Для обеспечения правильного кодирования диагностических состояний необходимо неукоснительно соблюдать алгоритм кодирования и выполнять все правила и требования МКБ. При работе с классификацией в обязательном порядке нужно использовать все три тома. Можно случайно найти правильный код только с помощью первого тома, однако это может занять много времени и привести к ошибкам кодирования.

Следует помнить, что нельзя пользоваться сокращенными вариантами классификаций и выдержками из классификации, составленными другими врачами. Также нельзя использовать неофициальные электронные версии МКБ-10, взятые из интернета, так как они могут содержать множество ошибок. В России не существует ни одной электронной официальной версии МКБ-10. Сотрудничающий центр ВОЗ поддерживает и гарантирует качество только бумажных версий. Электронные справочники могут использоваться только как составная часть автоматизированных систем кодирования, в которых реализован алгоритм кодирования (см. соответствующую главу). Правильно и полноценно использовать классификацию могут только специалисты, обученные по программе тематического усовершенствования (72 ч) и успешно сдавшие аттестационный экзамен. В настоящее время формируется реестр таких специалистов. На уровне врачей клинических специальностей достаточно более короткого обучения (36 ч). Следует помнить, что в международной версии МКБ том 2, переведенный по требованию ВОЗ практически дословно на русский язык, предназначен не для врачей, а для специалистов по медицинской статистике ("кодировщиков"), занимающихся кодированием уже сформулированных врачами диагностических заключений. В России приказом Минздрава России от 04.12.1996 г. № 398 эта задача возложена на врачей всех специальностей, а "кодировщики" отсутствуют. Поэтому, например, положение тома 2 МКБ-10 о том, что первоначальная причина смерти с ее кодом может не совпадать с основным заболеванием диагноза, как и некоторые другие подобные тезисы, в России недопустимы.

Специальный алгоритм кодирования, который необходимо неукоснительно соблюдать при отсутствии специальных компьютерных программ для выбора кодов, включает следующие положения (упрощенное изложение) ^[2] .

Специальные подробные инструкции по выбору кодируемой причины или состояния и по кодированию выбранного состояния даны в специальных руководствах.

МКБ-10 содержит современные (с учетом ежегодных пересмотров классификации экспертами ВОЗ) формулировки нозологических единиц, синдромов, патологических состояний и др., принятых на международном уровне. Российская Федерация, перейдя на МКБ-10, подтвердила тем самым свое согласие использовать международную терминологию. МКБ-10 - официальный юридический документ, который каждый врач обязан использовать в своей практике.

В отечественных классификациях существует ряд терминов, которые допустимо указывать в диагнозах (но не в МСС) и для которых в МКБ-10 имеются синонимы (например, дисциркуляторная энцефалопатия - в МКБ-10 - хроническая ишемия мозга и др.). Частично эта проблема решена после внедрения с 01.09.2021 г. нового справочника в виде модифицированного Алфавитного указателя МКБ-10. Однако если учетная и отчетная медицинская документация содержит формулировки с терминами, не соответствующими МКБ-10 (то есть для которых невозможно определить код), то такой документ считается неправильно оформленным и подлежит возврату и исправлению.

Существенным помощником в работе с МКБ могут стать автоматизированные системы кодирования. Следует отметить, что в медицинском сообществе распространены довольно примитивные представления о таких системах. Многие уверены, что программы контекстного поиска, когда при наборе диагностического термина на клавиатуре автоматически генерируется код МКБ из электронного справочника, или, наоборот, по набранному коду программа представляет диагностический термин (в Российской Федерации нет ни одного рекомендованного экспертами и разрешенного к использованию ВОЗ электронного справочника МКБ - прим. Сотрудничающего центра ВОЗ в Российской Федерации) являются вполне адекватным решением. Однако данный подход не только не учитывает правила МКБ, которых больше 200, но и нарушает алгоритм кодирования. Получение адекватной статистической информации при использовании такой "автоматизированной" системы просто невозможно.

В автоматизированных системах, которые реально способны помочь при кодировании, должны функционировать системы логического, формального, лексического и других видов контроля. Количество алгоритмов проверки и анализа при внесении информации в систему обычно достигает 200–300. Кроме того, в системе должен использоваться международный модуль выбора первоначальной причины смерти и должны быть реализованы механизмы анализа массива ранее введенных данных с использованием гибких запросов. Такая автоматизированная система, базирующаяся на актуальной версии МКБ, действительно может значительно повысить качество статистических данных и существенно экономить временные ресурсы персонала, ответственного за кодирование диагностической информации.

Кроме того, использование автоматизированной системы позволяет формировать статистику не только по первоначальной причине смерти, но и по всем промежуточным состояниям, вплоть до клинической формулировки диагноза в режиме онлайн. В последнее время такие системы были созданы и могут быть использованы в работе медицинских организаций.

Диагноз (от греч. διάγνωσις - распознать, различить, точно взвесить, составить мнение) - это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причинах смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней ^[3] ; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Диагноз должен быть :

Ведущим принципом формулирования диагноза в медицине является нозологический. Термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 ^[4] :

Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим недопустимо любое выхолащивание и упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила. В российском здравоохранении принята общая структура диагноза, включающая следующие составные части, или рубрики ^[5] .

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. По поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений.

Понятия "основное заболевание" и "сопутствующее заболевание" определены законодательно Федеральным законом № 323-ФЗ, и их дефиниции не подлежат модификации.

Из законодательно установленного определения основного заболевания следует наличие в структуре диагноза рубрики "Осложнения основного заболевания" , которое определяет первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Осложнения основного заболевания - патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. Осложнение основного заболевания определяют так же, как патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и, нередко, являющийся непосредственной причиной смерти. Осложнение основного заболевания - это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов.

Проявления основного заболевания стереотипны, включены в его синдромокомплекс, а осложнения - индивидуальны. Граница между понятиями "проявление" и "осложнение" основного заболевания не всегда четко определена. Например, синдром портальной гипертензии при циррозе печени или легочное сердце при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) более логично считать проявлениями основного заболевания, однако допускается перенос их в рубрику "Осложнения основного заболевания". Перечислять осложнения целесообразно в патогенетической или временной последовательности. Однако по правилам МКБ при формировании логической цепочки на первом месте всегда указывается самое тяжелое и наиболее угрожающее жизни осложнение в данном конкретном случае, и далее осложнения указываются по мере убывания опасности для жизни.

Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее - смертельное осложнение. Выделение более одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверный анализ и статистический учет. Смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики "Осложнения основного заболевания", нарушая их патогенетическую или временную последовательность.

Исходя из вышеуказанных положений, общая структура так называемого "простого диагноза" (без коморбидных заболеваний) должна быть представлена следующими рубриками.

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Такая рубрификация диагноза была впервые утверждена приказом Минздрава СССР от 3 января 1952 г. № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт и некоторой другой медицинской, в том числе отчетной, документации.

Подменять термины "основное заболевание" и "осложнения основного заболевания" такими названиями, как, например, "основной диагноз" и "осложнения основного диагноза" недопустимо. Также недопустимо подменять названия "диагноз", например, вместо "заключительный клинический диагноз" использовать термин "посмертный диагноз", и т.д. Такая подмена нарушает требования Федерального закона № 323-ФЗ и нормативно-правовых документов Минздрава России и может иметь неблагоприятные медицинские и юридические последствия.

Нерубрифицированные заключительный клинический, патологоанатомический или судебно-медицинский диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению. Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от его содержания, расценивается как неверно оформленный.

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, синдром, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий. В связи с этим в процессе лечения больного основное заболевание может меняться .

Для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие "первоначальная причина смерти" , которое определяется как: 1) болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или 2) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Смертельное осложнение (синдром или нозологическая единица), определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти - танатогенеза), определяется как непосредственная причина смерти . Таким образом, понятие "первоначальная причина смерти" является аналогом понятия "основное заболевание" ^[6] , а понятие "непосредственная причина смерти" - аналогом смертельного осложнения основного заболевания .

Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти, не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому не кодируются по МКБ-10 в диагнозе, а в МСС не выносятся, за исключением тех социально значимых, которые указаны в соответствующих рекомендациях и нормативно-правовых документах Минздрава России (примеры 1, 2). В качестве примеров здесь и далее представлены сокращенные, без интранозологической характеристики, судебно-медицинские и патологоанатомические диагнозы, а также полностью оформленные МСС.

Пример 1

Основное заболевание. Пневмония: пневмококковая [Streptococcus pneumoniae (J13.Х) - бактериологическое исследование, номер, дата], долевая, с поражением нижней доли правого легкого и правосторонним фибринозным плевритом.

Осложнения основного заболевания. Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (J96.0) [или дыхательная недостаточность (ДН) … ст., клинически]. Острое общее венозное полнокровие, петехиальные кровоизлияния в плевру, перикард. Отек легких.

Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз (локализация, размеры рубца). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, процент стеноза конкретных артерий). Лейомиома тела матки.

Медицинское свидетельство о смерти

Пример 2

Основное заболевание. Постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз (I25.8) (локализация, размеры рубца, дата перенесенного инфаркта миокарда, если известна, по данным медицинской карты). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, стеноз преимущественно устья правой артерии до 75%).

Осложнения основного заболевания. Хроническая (застойная) сердечная недостаточность (I50.0). Миогенная дилатация полостей сердца. Хроническое общее венозное полнокровие: мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отеки нижних конечностей. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий основания головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно передней и средней правых мозговых артерий до 25%). Старческая эмфизема (сенильная инволюция) легких.

Правилами ВОЗ определено, что ограничение анализа по единичному состоянию для каждого эпизода влечет за собой потерю части имеющейся информации. Множественность заболеваний и причин смерти определяется как коморбидность . В томе 2 МКБ-10 подчеркивается, что учет коморбидных заболеваний следует делать в соответствии с местными правилами, так как международных правил на этот счет не существует.

Медицинское свидетельство о смерти

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), потребовавшие оказания медицинской помощи, а при летальном исходе - способствовавшие смерти . В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) указывают как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания в дополнительной рубрике после рубрики "Основное заболевание" . Они могут иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Структура "сложного" диагноза при наличии коморбидности должна быть представлена следующими рубриками ^[8] .

1. Основное заболевание.

2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания - при наличии).

3. Осложнения основного заболевания (и коморбидных - при наличии).

4. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (и их осложнения — при наличии).

5. Сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание определяется как равноценная с основным заболеванием по тяжести течения нозологическая единица (заболевание или травма), потребовавшая оказания медицинской помощи, которой одновременно с основным заболеванием страдал больной (или умерший) и которая самостоятельно могла привести к смерти.

Сочетанное заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал больной (или умерший) и которая отягощала течение основного заболевания, потребовав оказания медицинской помощи. Без взаимного отягощения основное или сочетанное заболевания в отдельности не вызвали бы летального исхода.

Фоновое заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (нозологической единицы), отягощала его течение, потребовала оказания медицинской помощи и способствовала возникновению общих осложнений, при летальном исходе - смертельного осложнения.

При ятрогенном основном заболевании фоновым становится то, по поводу которого производилось медицинское мероприятие, ставшее причиной развития ятрогенного патологического процесса.

Коморбидные заболевания (конкурирующие, сочетанные и фоновые) обязательно должны быть отражены в части II п. 22 МСС как прочие важные состояния, способствовавшие смерти. Незаполненная часть II п. 22 МСС расценивается как существенный дефект оформления МСС.

В рубрике "Коморбидные заболевания" не следует указывать более 2–3 нозологических единиц (конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний), превращая диагноз фактически в полипатию, что свидетельствует обычно о недостаточно глубоком анализе причин летального исхода и малопригодно для статистического учета.

При коморбидности в случае летального исхода, как и в заключительном клиническом диагнозе, при прочих равных условиях предпочтение имеет и в рубрику "Основное заболевание" в диагнозе выставляется:

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются в диагнозе вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках диагноза), по поводу которых они производились.

Не следует употреблять словосочетание "Состояние после … (операции и др.)", а должны быть указаны полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.

Необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания, и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4 нед после хирургического вмешательства.

Не допускается:

Пример 3

Основное заболевание. Алкогольная кардиомиопатия (I42.6).

Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями (F10.1): алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит.

Осложнения основного заболевания. Тромбоэмболия легочной артерии (I26.0). Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких, головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Отдаленные последствия нарушения мозгового кровообращения (год): киста в области … Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 50% левой средней мозговой артерии), аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

Пример 4

Основное заболевание. Острый трансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда (тип 1) передней и боковой стенок левого желудочка (I21.0) (давность около 3 сут, размеры очага некроза - 5×3 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (IV стадия, 3-я степень, стеноз до 50% левой артерии, нестабильная, с разрывом покрышки атеросклеротическая бляшка и красный обтурирующий тромб длиной 2 см левой передней нисходящей артерии).

Сочетанное заболевание. Ишемический инфаркт лобной доли правого полушария головного мозга (I63.3) (атеротромботический, размеры очага некроза - 6×7 см). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (IV стадия, 2-я степень, стеноз до 50% правых внутренней сонной и средней мозговой артерии, нестабильная атеросклеротическая бляшка с кровоизлияниями и красный обтурирующий тромб длиной 1,5 см правой средней мозговой артерии ).

Фоновое заболевание. Почечная артериальная гипертензия (I15.1): эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца - 390 г, толщина стенки левого желудочка - 2,0 см, правого - 0,3 см). Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пиелонефритический нефросклероз (масса обеих почек - 200 г). Хроническая болезнь почек (ХБП), стадия 2 (клинически).

Осложнения основного заболевания. Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность (I50.1). Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Некротический нефроз. Отек легких. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (IV стадия, 3-я степень).

Медицинское свидетельство о смерти

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия с их осложнениями - при наличии (их перечень с указанием времени проведения и их осложнения) указываются в диагнозе отдельной рубрикой после рубрики "Осложнения основного заболевания" и до рубрики "Сопутствующие заболевания". Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, патогенетически не связанные с основным заболеванием и его осложнениями, - это особый вид ятрогенных патологических процессов, и указываются в этой же рубрике диагноза (пример 5). В МСС реанимационные мероприятия и интенсивная терапия, а также их осложнения не выносятся.

Пример 5

Основное заболевание. Острый трансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда (тип 1) передней и боковой стенок левого желудочка (I21.0) (давностью около 8 сут, размеры очага некроза - 4×3 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (IV стадия, 3-я степень, стеноз до 75% устья левой артерии, нестабильная, с разрывом покрышки, атеросклеротическая бляшка и обтурирующий красный тромб длиной 1,5 см левой передней нисходящей артерии).

Осложнения основного заболевания. Кардиогенный шок (R57.0). Фибрилляция желудочков сердца (I49.0) (клинически). Жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (… сут), операция трахеостомии (дата), пункция и катетеризация левой подключичной вены (дата). Гематома мягких тканей в области левой подключичной ямки (размеры), пристеночный красный тромб в левой подключичной вене.

Сопутствующие заболевания. Отдаленные последствия нарушения мозгового кровообращения (год): бурая киста (диаметр) в подкорковых ядрах левого полушария. Атеросклероз артерий головного мозга (II стадия, 2-я степень, стеноз до 50% левой средней мозговой артерии), аорты (IV стадия, 3-я степень). Субсерозная фибромиома матки.

Медицинское свидетельство о смерти

МКБ-10 для специальных разработок (но не при оформлении диагноза и МСС) допускает двойное кодирование некоторых состояний, в частности, с использованием знаков крестик (†) и звездочка (*). В диагнозах и МСС двойное кодирование заболеваний и использование подрубрик (кодов) со звездочкой (*) как самостоятельных категорически запрещается ^[9] .

Только при травмах и отравлениях применяют двойное кодирование: один код из класса XIX - код характера травмы, второй - код внешней причины (класс ХХ). В мировой статистике код внешней причины считается основным, а код характера травмы - дополнительным. В Российской Федерации при травмах и отравлениях используют оба кода как равнозначные. Данная методика не противоречит мировой статистике и позволяет подробно анализировать характер и причины возникновения травм и отравлений ^[10] .

В настоящее время обновлениями ВОЗ 2016 г. утвержден вариант международной формы МСС (рис. 4-1).

В Российской Федерации до 2021 г. МСС - учетная форма № 106/у-08 была утверждена приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 26.12.2008 №782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти".

Данным приказом в МСС был внесен пункт "Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью", и с данного момента свидетельство по данному разделу соответствовало международным требованиям.

Порядок оформления МСС был изложен в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178 "О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти".

Приказом Минздрава России от 15.04.2021 № 352н (регистрационный номер Минюста РФ № 63697 от 31.05.2021) "Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи" ^[11] с 01.09.2021 г. введены новая учетная форма № 106/у "Медицинское свидетельство о смерти" и порядок выдачи данной учетной формы.

Учетная форма № 106/у "Медицинское свидетельство о смерти" (Приложение № 1 к приказу Минздрава России от 15.04.2021 г. № 352н "Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи") приведена на рис. 4-2.

МСС выдается в течение суток с момента установления причины смерти ^[12] медицинской организацией (в том числе являющейся государственным судебно-экспертным учреждением), индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность, или иным уполномоченным лицом в установленном федеральным законом случае ^[13] . МСС выдается медицинской организацией в каждом случае смерти. МСС может быть предварительным, окончательным или окончательным вместо предварительного (или окончательного). Окончательное МСС или окончательное вместо предыдущего окончательного должно быть оформлено в период не более 45 сут после предварительного или предыдущего окончательного. Если МСС оформляется на бумажном носителе, допускается не более двух исправлений, причем обязательно с записью на полях "Исправленному верить", подписью врача, оформившего МСС, и печатью медицинской организации.

МСС является основанием для государственной регистрации смерти органами записи актов гражданского состояния ^[14] в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об актах гражданского состояния ^[15] .

МСС оформляется на бумажном носителе или с согласия получателя формируется в форме электронного документа.

При формировании МСС в форме электронного документа согласие получателя оформляется в виде документа на бумажном носителе, составленного в простой письменной форме, подписанного получателем и медицинским работником медицинской организации, либо формируется в виде документа в электронной форме с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Заполнение пункта 22 МСС производится следующим образом. В каждом подпункте части I указывается только одна причина смерти, при этом может быть заполнена строка подпункта "а" (в исключительных случаях, причем такие МСС подлежат проверке соответствующими структурами), строки подпунктов "а" и "б" или, что наиболее желательно, строки подпунктов "а", "б" и "в" (рис. 4-3).

Для заполнения первых трех строк части I, как правило, используются коды из классов I-XIX по МКБ-10.

Строка подпункта "г" части I заполняется во всех случаях, когда причиной смерти являются травмы; на этой строке записывают формулировку внешней причины с указанием места происшествия, приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью и код внешней причины из класса XX "Внешние причины заболеваемости и смертности" по МКБ-10.

Заполнение первых трех строк части I пункта 22 МСС производится в обратной последовательности к рубрикам диагноза: формулировка основного заболевания (травмы) заносится, как правило, на строку подпункта "в". Затем выбирается 1–2 осложнения, из которых составляют "логическую последовательность" и записывают их в строках подпунктов "а" и "б". При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. Допускается производить отбор причин смерти для МСС и в другом порядке, начиная с непосредственной причины (примеры 1–3).

Пример 1

Основное заболевание. Острая (внезапная) коронарная смерть (I24.8). Очаги неравномерного кровенаполнения миокарда в межжелудочковой перегородке. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (II стадия, 3-я степень, стеноз до 50% ветвей левой и правой артерий, нестабильная атеросклеротическая бляшка с разрывом покрышки и кровоизлиянием в устье левой коронарной артерии). Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете аорты. Отек легких и головного мозга. Мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом и плеврой.

Осложнения основного заболевания.

Медицинское свидетельство о смерти

Пример 2

Основное заболевание. Изъязвленный субтотальный рак желудка (C16.8) с обширным распадом опухоли (биопсия - умеренно дифференцированная аденокарцинома, №, дата). Метастазы рака в перигастральные лимфатические узлы, в печень, легкие (T4N1M1).

Осложнения основного заболевания. Паранеопластический синдром (синдром гиперкоагуляции …). Обтурирующий красный тромб … коронарной артерии. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка типа 2 (I21.0). Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность (I50.1). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.

Медицинское свидетельство о смерти

Пример 3

Основное заболевание. Рецидивирующий трансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда (тип 1)(I21.2) : свежие (давностью около 3 сут - или дата, размеры) и организующиеся очаги некроза (давностью около 25 сут, размеры) в области задней стенки и задней сосочковой мышцы левого желудочка и межжелудочковой перегородки . Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (II стадия, 2-я степень, стеноз ветвей левой артерии до 50%, нестабильная, с кровоизлиянием и разрывом покрышки атеросклеротическая бляшка левой огибающей артерии).

Фоновое заболевание. Реноваскулярная артериальная гипертензия (I15.0): эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца - 360 г, толщина стенки левого желудочка - 1,9 см, правого - 0,2 см). Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (III стадия, 3-я степень, стеноз до 25% правой и обтурирующий организованный тромб левой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса - 25 г), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки.

Осложнения основного заболевания. Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка (I23.5). Кардиогенный шок (R57.0) (клинически), жидкая темная кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Точечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом. Острое общее венозное полнокровие. Респираторный дистресс-синдром.

Сопутствующие заболевания. Атеросклеротическая деменция (вид, другая характеристика - клинически), стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (II стадия, 2-я степень, стеноз преимущественно левой средней мозговой артерии до 50%), умеренно выраженные атрофия больших полушарий головного мозга и внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз аорты (IV стадия, 3-я степень).

Медицинское свидетельство о смерти

Рекомендуется, по возможности, использовать последний вариант оформления части I пункта 22 МСС (заполнение строк "а", "б" и "в"), так как это позволяет медицинскому статистику и другим специалистам увидеть всю "логическую последовательность" - логическую цепочку заболеваний и синдромов (состояний), приведших к смерти, оценить правильность оформления МСС и, при необходимости, объективно внести коррекцию.

Категорически запрещается оставлять "пустые", незаполненные строки, например, строку "б" при заполненных строках "а" и "в", или строку "а" при заполненной "б" и т.д.

Строка подпункта "г" части I пункта 22 в России при оформлении МСС предназначена для обозначения обстоятельств внешнего воздействия, обусловившего основную причину смерти от несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму, и заполняется только судебно-медицинскими экспертами, если причиной смерти являются травмы и отравления.

Однако из этого правила есть исключения. Например, при инфекционном эндокардите протезированного клапана используют код Т82.6 ("Инфекции и воспалительная реакция, связанные с протезом сердечного клапана") и дополнительную запись и код Y83.1 ("Хирургические операции с имплантацией искусственного внутреннего устройства") в строке "г" МСС. Сходные правила действуют и для осложнений при трансплантации органов.

Не рекомендуется включать в МСС в качестве непосредственной причины смерти (смертельного осложнения) симптомы и состояния, сопровождающие механизм смерти (танатогенеза), например, такие как сердечная или дыхательная недостаточность, которые встречаются у всех умерших ^[16] .

Однако это не относится к синдромам острой сердечной (левожелудочковой) недостаточности (I50.1), хронической (застойной) сердечной недостаточности (I50.0), острой респираторной (дыхательной) недостаточности (J96.0), хронической респираторной (дыхательной) недостаточности (J96.1), хронической легочно-сердечной недостаточности (I27.8) и ряду других при различной патологии, соответственно, сердца и легких, которые важно отличать от механизмов танатогенеза.

Часть II пункта 22 МСС включает прочие причины смерти - коморбидные заболевания (конкурирующие, сочетанные и фоновые), указанные в соответствующей рубрике диагноза и которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти.

В части II пункта 22 также указывают факты употребления алкоголя, наркотических средств (а также заболевания, связанные с ними), психотропных и других токсических веществ (содержание их в крови), даже если в диагнозе они указаны в рубрике "Сопутствующие заболевания", некоторые социально значимые сопутствующие заболевания (например, очаговый туберкулез), а также произведенные хирургические операции (название, дата). Количество записываемых состояний в этой части МСС не ограничено ^[17] .

Названия заболеваний, синдромов, состояний указываются в п. 22 МСС в терминах из справочника «Алфавитный указатель», основанного на модифицированном томе 3 МКБ-10, и внедренных в практику ФНС в России с 01.09.2021 г., независимо от того, применяется ли программное обеспечение или рукописный принцип заполнения бланка МСС

Все указанные заболевания, синдромы (состояния) в частях I и II пункта 22 обязательно кодируются по МКБ-10 строго напротив их записи в графе МСС «Код по МКБ-10».

В графе МСС "Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью" напротив каждой записи в частях I и II пункта 22 указывается период времени в минутах, или часах, или днях, или неделях, или месяцах, или годах.При этом следует учитывать, что в части I пункта 22, период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже ^[18] .

Сведения о продолжительности болезней необходимы для получения информации о длительности заболевания и возрасте, в котором данный диагноз был поставлен. Необходимо также помнить, что, например, при врожденных заболеваниях длительность патологического процесса совпадает с возрастом умершего.

Записи в корешке МСС (если оно было оформлено в бумажном виде, в том числе и с применением компьютерных программ), остающемся в медицинской организации, должны быть строго тождественными его отрывной части (при электронном оформлении МСС на специальном портале Минздрава России корешок МСС не формируется).

В Российской Федерации до 2021 г. медицинское свидетельство о перинатальной смерти (МСПС) - учетная форма № 106-2/у-08 была утверждена приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 26.12.2008 № 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти".

Порядок оформления МСПС был изложен в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178 "О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти".

Приказом МЗ РФ № 352н от 15.04.2021 (регистрационный номер Минюста РФ № 63697 от 31.05.2021) "Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи" ^[19] с 01.09.2021 г. введены новая учетная форма № 106-2/у "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" и порядок выдачи данной учетной формы.

МСПС выдается родителям (одному из родителей), а в случае если родители не имеют возможности лично получить медицинское свидетельство о перинатальной смерти, - родственнику одного из родителей или иному уполномоченному родителями (одним из родителей) лицу либо должностному лицу медицинской организации или должностному лицу иной организации, в которой находилась мать во время родов или находится ребенок, либо правоохранительным органам (далее - получатели) по их требованию.

МСПС выдает медицинская организация в течение суток с момента установления причины смерти ^[20] , врач которой оказывал медицинскую помощь при родах или проводил судебно-медицинскую экспертизу (или патологоанатомическое вскрытие), или медицинская организация, в которую обратилась мать после родов, либо индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность (далее - медицинская организация).

МСПС выдается медицинской организацией в каждом случае смерти, является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, родившегося мертвым или умершего на первой неделе жизни, органами записи актов гражданского состояния ^[21] в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об актах гражданского состояния ^[22] . МСПС оформляется на бумажном носителе или с согласия получателя формируется в форме электронного документа.

Заполнение пункта 26 МСПС производится следующим образом. В пункте 26 делается запись как причин смерти (рождения мертвым) ребенка, так и патологии со стороны материнского организма, оказавшего на него неблагоприятное воздействие (рис. 5-1).

Запись причин перинатальной смерти производится с соблюдением следующих требований: в строках подпунктов "а" и "б" указываются болезни или патологические состояния ребенка, родившегося мертвым или живым и умершего в первые 168 ч жизни. Причем одно основное заболевание записывается в строке подпункта "а", а остальные, если таковые имеются, в строке подпункта "б".

Под основным заболеванием при заполнении МСПС подразумевается заболевание (состояние), которое, по мнению лица, оформляющего (формирующего) данное свидетельство, внесло наибольший вклад в причину рождения ребенка мертвым или смерти ребенка, родившегося живым и умершего в первые 168 ч суток жизни.

В строках подпунктов "в" и "г" записываются болезни или состояния матери, которые, по мнению медицинского работника, оформляющего (формирующего) МСПС, оказали какое-либо неблагоприятное воздействие на ребенка, родившегося мертвым или живым и умершего до 7 полных суток жизни. В этом случае наиболее важное заболевание (состояние) записывается в строке подпункта "в", а другие, если таковые имеются, в строке подпункта "г".

Строка подпункта "д" предусмотрена для записи других обстоятельств, которые способствовали смерти, но которые не могут быть охарактеризованы как болезнь или патологическое состояние плода, ребенка или матери.

Пример 1

Основное заболевание. Респираторный дистресс-синдром новорожденных, болезнь гиалиновых мембран (Р22.0).

Фоновое заболевание. Недоношенность (срок гестационного возраста - 27 нед гестации; масса тела - 760 г; длина тела - 34 см).

Осложнения основного заболевания. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром): множественные петехиальные кровоизлияния в паренхиму печени, почек, слизистую оболочку желудка, толстой кишки.

Сопутствующие заболевания. -

Патология последа. Хроническая плацентарная недостаточность , фетоплацентарная декомпенсированная форма с диссоциированным нарушением созревания ворсинчатого дерева.

Патология матери, беременности и родов . Преэклампсия.

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти

В строках подпунктов "а" и "в" указывается только по одному заболеванию (состоянию) и соответственно по одному коду по МКБ-10. На остальных строках может быть записано несколько заболеваний (состояний). Формулировки заболеваний и состояний должны быть записаны на русском языке и без сокращений.

Пример 2

Основное заболевание. Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние 3-й степени у новорожденного (Р52.2).

Осложнения основного заболевания. Массивная аспирация околоплодных вод. ДВС-синдром: множественные петехиальные кровоизлияния в паренхиму печени, почек, слизистую оболочку желудка, толстой кишки.

Сопутствующие заболевания. Крайне малая масса тела при рождении (срок гестационного возраста - 26 нед гестации; масса тела - 520 г; длина тела - 31 см).

Патология последа. Центральное предлежание плаценты.

Патология матери, беременности и родов . Преждевременное отделение плаценты с кровотечением. Гипертоническая дисфункция матки.

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти

Формат записи заболевания (состояния) должен соответствовать формату статистической формулировки в соответствии со справочником ("Алфавитным указателем"), внедренным в практику ФНС России с 01.09.2021 г. - модифицированным алфавитным указателем (том 3) МКБ-10. Если установить заболевание (состояние) матери или состояние плаценты, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на ребенка, рожденного мертвым или живым и умершим до 7 полных суток жизни, не представляется возможным, в строках подпунктов "в" и "г" делается запись "неизвестно", "не установлено", а для кодирования используют искусственный код XXX.X в строке подпункта "в".

При формировании МСПС в форме электронного документа на специальном портале Минздрава России согласие получателя оформляется в виде документа на бумажном носителе, составленного в простой письменной форме, подписанного получателем и медицинским работником медицинской организации, либо формируется в виде документа в электронной форме с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Кодирование причин перинатальной смерти производится медицинским работником в соответствии с правилами МКБ.

Каждое заболевание (состояние), записанное в строках подпунктов "а", "б", "в", "г" и "д", кодируется отдельно.

В отличие от МСС пункт "Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью" в МСПС отсутствует.

Правила выбора причин, которые используются для статистической разработки общей смертности, неприменимы к свидетельству о причине перинатальной смерти. ВОЗ рекомендует ряд правил кодирования, нарушение которых не допускается.

Правило П 1 - Сведения о механизме смерти или недоношенности, записанные в разделе "а".

Если в разделе "а" записаны такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия или аноксия (любое из состояний, относящихся к рубрикам Р20.-, Р21.-) или недоношенность (любое из состояний, относящихся к рубрике Р07.-), а другие состояния новорожденного или плода записаны в разделе "б", то требуются пересмотр основного заболевания и кодирование в разделе "а" состояния новорожденного или плода, отмеченного в рубрике "б".

Пример 3

Основное заболевание. Гидроцефалия (Q03.9).

Осложнения основного заболевания. Тяжелая асфиксия при рождении (Р21.0). Массивная аспирация околоплодных вод. Двусторонняя сливная аспирационная пневмония.

Сопутствующие заболевания. -

Патология последа. Хроническая плацентарная недостаточность, маточно-плацентарная субкомпенсированная форма.

Патология матери, беременности и родов . Затрудненные III роды при сроке гестации 38 нед. Тяжелая преэклампсия.

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти

Правило П 2 - Два или более состояний записаны в разделе "а" или "в".

Если два или более состояний записаны в разделе "а" или в разделе "в", кодируют первое из упомянутых состояний, как если бы оно одно было записано в разделе "а" или в разделе "в", а другие состояния кодируют так, как если бы они находились в разделах "б" и "д".

Пример 4

Основное заболевание. Субдуральное кровоизлияние при родовой травме (Р10.0).

Осложнения основного заболевания. Интранатальная внутриутробная гипоксия (Р20.9). Массивная аспирация мекониальных околоплодных вод (Р24.0). Двусторонняя сливная аспирационная пневмония. Двусторонний пневмоторакс. Акцидентальная трансформация вилочковой железы III–IV ст. Неонатальная гипогликемия.

Сопутствующие заболевания. Подковообразная почка.

Патология последа. Диссоциированное нарушение созревания ворсинчатого дерева, вариант промежуточных дифференцированных ворсин.

Патология матери, беременности и родов . Родоразрешение с наложением щипцов при сроке гестации 40 нед. Тяжелая преэклампсия.

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти

Правило П 3 - Отсутствие записей в разделе "а" или разделе "в".

Если в разделе "а" нет записей, но записи о состоянии новорожденного или плода есть в разделе "б", кодируют первое из упомянутых состояний в разделе "б", как если бы оно одно было записано в разделе "а", или в разделе "в", а другие состояния кодируют так, как если бы они находились в разделах "б" и "д".

Аналогичным образом, если нет записей в разделе "в", но имеются записи о состоянии матери в разделе "г", кодируют первое из упомянутых в разделе "г" состояний, как если бы оно было указано в разделе "в", если отсутствуют записи в разделах "в" и "г", используют в разделе "в" искусственный код (ХХХ.Х), чтобы подчеркнуть отсутствие сведений о здоровье матери.

Пример 5

Основное заболевание. Разрыв мозжечкового намета при родовой травме (Р10.4).

Сочетанное заболевание . Респираторный дистресс-синдром новорожденного: болезнь гиалиновых мембран.

Осложнения основного заболевания. Массивная аспирация мекониальных околоплодных вод. Острое венозное полнокровие и множественные мелкие кровоизлияния в веществе головного мозга, внутренних органов.

Сопутствующие заболевания. -

Патология последа. Плацента II триместра беременности (22 н.г.) с аномалией формы - окруженная валиком.

Патология матери, беременности и родов . Бактериальный кольпит в 20 нед. Дородовое излитие околоплодных вод. Преждевременные роды в 22 нед беременности.

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти

Правило П 4 - Состояния, ошибочно записанные в другом разделе.

Если состояние матери (то есть состояние, относящееся к рубрикам Р00–Р04) записано в разделе "а" или "б" или если состояние новорожденного или плода указано в разделе "в" или "г", кодируют эти состояния так, как если бы они были записаны в соответствующих им разделах.

Если состояние, квалифицируемое как состояние новорожденного или плода, или как состояние матери, ошибочно внесено в раздел "д", его кодируют как прочее состояние плода или матери соответственно в разделах "б" или "г".