Неходжкинские лимфомы у детей и подростков : руководство для врачей

В-клеточный рецептор (ВCR) является важнейшим структурным элементом В-клеток. Рецептор появляется на мембране на поздних стадиях костномозгового этапа дифференцировки и сохраняется до этапа созревания в плазматическую клетку, их количество на поверхности В-клетки составляет до 120 000. При отсутствии активации ВCR олигомеризуются, переход в активную мономерную форму происходит при контакте с антигеном [1]. Экспрессия В-клеточного рецептора присуща всем вариантам периферических В-клеточных лимфом, за исключением первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфомы, первичной лимфомы серозных полостей, лимфомы Ходжкина, а также плазмоклеточных опухолей, в частности плазмоклеточной миеломы. Все классы иммуноглобулинов могут образовывать В-клеточный рецептор со сходной структурой, однако ВCR-IgG ассоциирован с множественной миеломой, а В-клетки с ВCR-IgD, ВCR-IgA и ВCR-IgE малочисленны. Функция ВCR-IgD изучена мало, в литературе присутствуют данные о преимущественной локализации В-клеток с ВCR-IgD в верхних дыхательных и пищеварительных путях, слезной и слюнных железах и участии в местном иммунном ответе. Подавляющее большинство В-клеточных лимфом экспрессируют IgM, в связи с чем в данном разделе будет рассмотрена структура В-клеточного рецептора с мономерной формой IgM.

В-клеточный рецептор состоит из мономерной формы молекулы IgM (мономера) и нековалентно связанного трансмембранного белка CD79, содержащего a- и b-цепи - CD79A(Iga) и CD79B (Igb), которые отвечают за передачу сигнала внутрь клетки и процесс эндоцитоза В-клеточного рецептора в эндосомы (интернализацию рецептора). Обе цепи CD79 имеют иммунорецепторный тирозинсодержащий активационный домен, расположенный в цитоплазматическом "хвосте". В-клеточный рецептор необходим для жизнедеятельности В-клетки в физиологических условиях, а также пролиферации опухолевых В-клеток при периферических В-клеточных лимфомах. Реципрокные хромосомные транслокации с вовлечением протоонкогена и локуса Ig вызывают конститутивную экспрессию транслоцированного гена, хорошо изучены и характеризуют фолликулярную лимфому t(14;18), мантийноклеточную лимфому t(11;14), лимфому Беркитта t(8;14) или вариантные формы с участием IgL. Такие транслокации могут быть обусловлены ошибками в контрольных точках при соматических гипермутациях или процессе рекомбинационного сдвига изотипа (переключения классов Ig). Но все вышесказанное - лишь часть "айсберга". Вопрос о других трансформирующих событиях при В-клеточных лимфомах до настоящего времени оставался малоизученным, новым этапом развития является изучение мутаций генов внутриклеточных сигнальных молекул. Данные, полученные с помощью полногеномного секвенирования II и III поколения, позволили выявить мутации генов, контролирующих синтез и регуляцию компонентов NOTCH, NFkB, MAPK - сигнальных путей, связанных В-клеточным рецептором (BCR), Toll-подобными рецепторами.

Ключевое значение имеет изучение сигнального пути В-клеточного рецептора - это, по сути, изучение ответа В-клетки на антиген, который при определенных условиях может служить драйвером возникновения В-клеточных лимфом. В основе новой концепции патогенеза В-клеточных лимфом - изучение внутриклеточных сигнальных путей, их перекреста и взаимодействия, мутаций соответствующих генов. Это является основой для разработки новых терапевтических подходов - таргетной терапии, направленной на прерывание цепи патологической активации, то есть ингибирование основных звеньев молекулярного патогенеза при лимфоидных опухолях.

Активация BCR происходит следующим образом. После контакта с антигеном и образования комплекса "BCR–антиген" происходит фосфорилирование тирозинов в составе иммунорецепторного тирозинсодержащего активационного домена c помощью тирозинкиназ семейства Src, включая LYN, SYK, что приводит к сигнальному каскаду с вовлечением брутонтирозинкиназы - BTK (рис. 2). Далее брутонтирозинкиназа образует комплекс с адаптерным белком BLNK и фосфолипазой Сγ2, который, в свою очередь, продуцирует вторичный мессенджер диацилглицерол. Последний активирует протеинкиназу С, происходит фосфорилирование сигнального адаптера CARD11 с вовлечением в единый белковый комплекс BCL10, MALT1 (CBM - Card11 Bcl 10 Malt1), что активирует киназу IKK и в конечном счете инициирует NFkB-сигнальный путь. "Молекулярный гомеостаз" - отрицательная связь путем ингибирования молекул, передающих сигналы, в настоящее время изучается. Получены данные о важном значении киназ семейства Src-тирозинкиназ LYN, SYK, которые не только иницируют активацию, но и могут ингибировать сигнальный каскад. Так, LYN фосфорилирует CD22 и Fcγ с вовлечением SH2-домена, содержащего фосфатазу (SHP-1). Это приводит к дефосфорилированию молекул, входящих в состав иммунорецепторного тирозинсодержащего активационного домена - CD79a, CD79b, что и блокирует активацию BCR.

При В-клеточных лимфомах изучаются мутации генов, участвующих в ВCR-сигнальном пути, приводящие к неконтролируемой пролиферации и формированию опухолевого клона В-клеток. Так, передача сигнала через В-клеточный рецептор может быть тонической (базальной) или CARD1-независимой, она предназначена для "отдыхающих", то есть неактивированных, В-клеток, ключевым звеном являются ферменты семейства PI3K (фосфатидил-инозитол-3), и к этому типу передачи сигнала относят лимфому Беркитта, ДВКЛ GCB-типа, фолликулярную лимфому. Второй путь - хронической (постоянной) активной передачи сигнала характерен для ДВКЛ ABC-типа (с молекулярным профилем активированных В-клеток), лимфомы из клеток мантии, лимфомы из клеток маргинальной зоны, лимфоплазмоцитарной лимфомы (см. рис. 2). Сигнальный путь хронической активной передачи сигнала исследуется в последние годы с точки зрения терапевтических подходов - ингибирования ключевых молекул, участвующих в сигнальном каскаде (например, ингибитор брутонтирозинкиназы - ибрутиниб) [2]. По данным, полученным с помощью полногеномного секвенирования, мутации CD79a и, главным образом, CD79b характерны для ДВКЛ, они составляют около 20% случаев ДВКЛ и отсутствуют при других вариантах В-клеточных лимфом. Триггерный механизм хронической (постоянной) активации BCR-сигнального пути имеет по крайней мере два варианта: нарушение отрицательной обратной связи - регуляции сигнала активации BCR с участием LYN, что обусловливает резистентность В-клеточного рецептора, и обеспечение возможности пролонгированной стимуляции за счет нарушения процесса интернализации рецептора, в котором участвуют ко-рецепторные молекулы CD79a и CD79b.

В 10% диффузных В-клеточных крупноклеточных лимфом ABC-типа происходит мутация в гене CARD11 , что приводит к его мультимеризации c образованием крупных цитоплазматических агрегатов, вовлечением в сигнальный комплекс других компонентов CBM (BCL-10), активации IKβ и, следовательно, конститутивной активации канонического сигнального пути NFkB, который обеспечивает блок апоптоза опухолевых клеток и их пролиферацию [3].

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома GCB-типа характеризуется функционированием преимущественно PI3K/AKT-сигнального пути, что обусловлено как утратой опухолевого супрессора PTEN, так и ингибированием тирозинкиназы SYK, что блокирует BCR-сигнальный путь [4, 5].

Toll-подобные рецепторы участвуют в BCR-независимом антигенном ответе на патогенные воздействия (бактерии, грибы, вирусы, липопротеины, одно-, двуцепочечные рибонуклеиновые кислоты), используя для генерации внутриклеточного сигнала различные цитоплазматические белки. TLR-сигнальный путь фактически отражает микроокружение опухоли, опосредуя цитокиновые сигналы хронического воспаления, при этом происходит активация сигнального пути NFkB без участия В-клеточного рецептора. IL-1-рецепторассоциированная киназа (IRAK) нередко идентифицируется при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме и MALT-лимфоме, что свидетельствует об активации канонического пути NFkB с помощью передачи сигнала активации MYD88–IRAK. Наиболее известный адаптерный белок MYD88 осуществляет связь между BСR- и TLR-сигнальными путями, являясь моделью взаимодействия между врожденной и адаптивной иммунной системой. Функции MYD 88 многообразны: этот белок опосредует фолликулярную дифференцировку В-клеток, сигнальные каскады с участием трансмембранных лигандов BAFF и APRIL - триггерного звена при аутоиммунных заболеваниях (секретируются макрофагами, дендритными клетками, нейтрофилами, эндотелием, эпителием), активирует регуляторные В-клетки (Breg/B10), экспрессирующие IL-10 [6]. В последние два года установлено, что мутация MYD88 L265P является характерной для макроглобулинемии Вальденстрема - встречается более чем в 90% наблюдений. Кроме того, данная мутация встречается в 30% наблюдений при MGUS с секрецией IgM, в 30–40% при ДВКЛ, 10% при лимфоме селезенки из клеток маргинальной зоны и в 3% случаев В-ХЛЛ [7, 8, 9].

NOTCH-сигнальный путь . Гены рецепторов NOTCH кодируют семейство гетеродимерных трансмембранных белков (NOTCH1-4), которые функционируют как лиганд-активирующие транскрипционные факторы. Преобладающей для В-ХЛЛ является мутация NOTCH1 , составляющая до 5–10% в дебюте и резко возрастающая - до 30% - при прогрессировании заболевания, синдроме Рихтера [10]. Кроме того, мутации данного семейства транскрипционных факторов встречаются при лимфоме из клеток мантии (NOTCH1 - до 12%) и характерны при лимфоме селезенки из клеток маргинальной зоны (NOTCH2 - до 25%) [11].

Напомним, что практически все периферические В-клеточные лимфомы, за немногим исключением, экспрессируют IgM, входящий в состав В-клеточного рецептора. Иммуноглобулин обеспечивает распознавание и селекцию антигенов, что определяет созревание и терминальную дифференцировку В-клеток. Созревание В-лимфоидной клетки сопряжено с перестройкой генома иммуноглобулина. Молекула иммуноглобулина является тетрамером, состоящим из двух тяжелых (H) и двух легких (L) цепей, причем каждая из них имеет один вариабельный (V) и несколько константных © доменов. Вариабельные домены связываются с антигеном, в то время как константные определяют изотип иммуноглобулина и имеют эффекторные функции. В костном мозге происходит создание разнообразного рецепторного репертуара BCR за счет рекомбинантной реаранжировки генов вариабельного домена V(D)J для тяжелых цепей и VJ для легких цепей Ig. На этом этапе TdT (терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза) играет важную роль, так как вставляет N-сегменты между V-, D- и J-сегментами в процессе соматической реаранжировки. После завершения процесса рекомбинации ген TdT выключается. Слияние V-, D- и J-фрагментов и впоследствии "переключение" класса антител осуществляется под контролем белков RAG1/2 (recombination-activating gene 1, активирующий рекомбинацию ген 1) и активационно-индуцированной цитидиндезаминазы. Необходимо отметить, что активационно-индуцированная цитидиндезаминаза не только инициирует соматический гипермутагенез в пределах фолликулов (экспрессируется центробластами и центроцитами), реаранжировку генов в процессе переключения классов иммуноглобулинов, но и участвует в патогенезе лимфом нефолликулярного происхождения, ассоциированных с вирусной инфекцией (например, вирус Эпштейна–Барр, вирус иммунодефицита человека, вирус гепатита C) [12]. Экспрессия активационно-индуцированной цитидиндезаминазы может также опосредовать генетические аномалии, сопровождающиеся экспрессией онкогенов, в частности конститутивную экспрессию MYC в результате реципрокной транслокации c IgVH [13, 14].

Процесс реаранжировки генов Ig регулируется цитокиновой регуляцией IL-7a с помощью STAT5 на уровне коммитированной про-В-клетки [15]. Кроме того, IL-Ra необходим для поддержания программы В-клеточной дифференцировки - активирует ранний В-клеточный транскриционный фактор EBF (этап дифференцировки - пре-про-В клетка) [16].

Первой иммунофенотипически "узнаваемой" коммитированной лимфоидной клеткой с цитокинопосредованной (IL-7R) В-клеточной дифференцировкой является "ранняя" про-В-клетка (син. пре-про-В-клетка) c иммунофенотипом IL-7R+, CD10+, CD19–, CD21–, CD24+, CD27–, CD34+, CD38+. Кроме того, пре-про-В-клетки в костном мозге экспрессируют CD79a, транскрипционный фактор PAX5 (BSAP) - эти диагностически значимые маркеры для проведения иммуногистохимической дифференциальной диагностики. Ген PAX5 локализуется на хромосоме 9q13 и кодирует ядерный ДНК-связывающий белок в В-клетках, получивший название В-клеточный специфический активационный белок - BSAP. Экспрессия гена PAX5 детерминирует В-клеточную линейную дифференцировку на уровне костномозговой клетки-предшественницы и сопровождает В-клетку на всех этапах коммитации, дифференцировки. PAX5 обнаруживается практически во всех В-клеточных лимфомах начиная с В-лимфобластной лимфомы и экспрессируется в опухолевых клетках при утрате В-клеточных рецепторов, например при лимфоме Ходжкина (слабая ядерная экспрессия). Про-В-клетка приобретает экспрессию В-линейно-ограниченного антигена CD19. Экспрессия CD22 появляется на более поздних этапах костномозговой дифференцировки.

На этапе костномозгового антиген-независимого этапа дифференцировки в условиях пролиферации про-В- или пре-В-клеток может возникать В-клеточный острый лимфобластный лейкоз, обусловленный транслокациями (BCR )–ABL1 или мутациями генов RUNX1 , PBX1, MLL , PTPN11 и генов семейства RAS .

Иммунологическая дифференцировка костномозговых предшественников сопряжена с соматической реаранжировкой: в пре-про-В-клетке начинается реаранжировка генов DJH , и затем в про-В-клетке - V-DJH . Следующий этап - крупная пре-В-клетка (large pre-B) характеризуется формированием пре-BCR c псевдо-IgL (Vпре-В + lambda5 + CD79a + CD79b + μ-цепь). "Малая пре-В-клетка" (small pre-B) утрачивает пре-В-клеточный рецептор, продуцирует VH-Cμ protein и подвергается рекомбинации VL-JL с помощью RAG1/2-белков. Затем незрелая В-клетка экспрессирует BCR-IgM с иммунофенотипом транзиторной клетки IL-7R–, CD10–, CD19+, CD21+, CD34–, CD38+, мигрирует из костного мозга, трансформируется в наивную В-клетку CD38–, характеризующуюся коэкспрессией sIgM и sIgD (в результате альтернативного сплайсинга) и экспрессией kappa- или lambda-цепей. Процесс созревания аффинности рецепторного аппарата В-клетки с селекцией В-клеток происходит в органах периферической иммунной системы - лимфатическом узле, селезенке, Пейеровых бляшках - и включает в себя два механизма диверсификации - процесс соматических гипермутаций и процесс переключения изотипов (классов) иммуноглобулинов (CSR), в результате чего разнообразие sIg достигает 10¹² . Чрезвычайно важно влияние микроокружения лимфатического узла, селезенки для созревания В-клетки, которое реализуется через В-клеточный рецептор с помощью сигналов от цитокиновых рецепторов, ко-стимулирующих рецепторов (например, CD40L). Среди периферических зрелых В-клеток выделяют:

В лимфатическом узле В-клетки созревают следующим образом. Через сеть афферентных лимфатических сосудов наивные В-клетки вместе со специализированной популяцией CD4+ Т-клеток (ранние фолликулярные Т-клетки-хелперы, Tfh, экспрессирующие CD40L и цитокины IL-4, IL-10, IL-21 IFNγ) в ответ на экспрессию хемокинов CCCL19,2-КCCCL21 мигрируют на границу паракортикальной зоны и фолликула (морфоиммунологическая Т-В зона), где подвергаются первичной иммунной реакции и трансформируются в коротко живущие IgM+ секретирующие клетки - плазмоцит и плазмобласт. В Т-В зоне лимфатического узла активация BCR происходит после взаимодействия антигена с молекулой MHC II с образованием комплекса, презентацию которого опосредует CD4+Tfh, в дальнейшем экспрессия IgD снижается путем интернализации рецептора.

Меньшая часть наивных В-клеток поступает в фолликул, процесс отбора мигрирующих клеток в центр фолликула клеток детерминируется транскрипционными факторами BCL-6 и Blimp1(PRDM1). Далее Tfh (PD1+, ICOS+, субпопуляция специализированных BCL-6-генетически детерминированных CD4+Т-клеток, распознающих IL-12 на дендритных клетках) В-клетки презентируются фолликулярным дендритным клеткам - так начинается этап фолликулярной дифференцировки. В фолликуле при взаимодействии Tfh и фолликулярных дендритных клеток происходит Т-зависимая дифференцировка В-клеток с созреванием аффинности BCR и селекцией (рис. 3).

Часть из экстрафолликулярных В-клеток являются так называемыми профолликулярными клетками, то есть занимают промежуточное положение между наивной В-клеткой и В-клеткой фолликулярной стадии дифференцировки, экспрессируют активационно-индуцированную цитидиндезаминазу. Выделенная новая популяция прогерминативных В-клеток (pro-GC), возможно, является неопухолевым аналогом лимфомы из клеток мантии профолликулярного происхождения, имеет признаки соматических гипермутаций и не экспрессирует SOX11 [17].

В процессе пролиферации и дифференцировки центробластов в центроциты происходят соматические мутации генов IgH . Соматический гипермутагенез предполагает циркуляцию В-клеток между "темной" зоной фолликула (скопления пролиферирующих центробластов) и "светлой" зоной, представленной преимущественно центроцитами. К генам, регулирующим фолликулярную дифференцировку, относятся MYC, BCL-6. Данные гены участвуют в молекулярном патогенезе лимфом, имеющих фолликулярное или постфолликулярное происхождение (диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, лимфома Беркитта).

В норме экспрессия с-Myc зрелыми В-клетками инициирует формирование светлого зародышевого центра. На ранних этапах фолликулярной (герминативной) дифференцировки MYC транзиторно активируется, но его экспрессия ингибируется геном BCL-6 в "темной" зоне центра фолликула, представленного пролиферирующими центробластами. В большинстве центроцитов - клетках "светлой" зоны фолликулов - с-Myc не экспрессируется. Вместе с тем активация В-клеток фолликулярными Т-клетками-хелперами (Tfh) приводит к возобновлению экспрессии c-Myc, и c-Myc-позитивные клетки (часть клеток) "светлой" зоны фолликула соответствуют субпопуляции В-клеток, рециркулирующей в зародышевом центре между "светлой" и "темной" зонами для приобретения дополнительных соматических мутаций и имеющей высокоаффинный В-клеточный рецептор [18, 19]. После завершения процесса соматических гипермутаций c-Myc-негативные B-клетки "светлой" зоны покидают центр фолликула в качестве В-клеток памяти или активированных клеток с морфологией иммунобластов/плазмобластов. Терминальная дифференцировка B-лимфоцитов в плазматические клетки регулируется геном Blimp1 (B-Lymphocyte-Induced Maturation Protein 1), который блокирует экспрессию c-Myc [20].

Клетки центра фолликула не подвергаются BCL-2-зависимому апоптозу, который регулируется фолликулярными дендритными клетками и Tfh. Нужно отметить, что в силу многочисленных событий соматической реаранжировки генов IgVH генетическая поломка с t(14;18) может произойти на уровне пре-В-клетки, но это не препятствует дальнейшей дифференцировке В- до стадии наивных В-клеток IgM+/IgD+, данные о длительно персистирующих В-клетках с t(14;18) в крови доноров являются этому подтверждением. При условии контакта В-клетки, несущей t(14;18)(q32;q21), с антигеном происходит ее активация и миграция в светлый зародышевый центр фолликула, где вследствие дополнительных генетических событий такая клетка может подвергнуться трансформации, клональной пролиферации и может дать начало опухолевому росту - фолликулярной лимфоме (в том числе in situ).

Миоцитспецифичные энхасер-факторы 2B 2C (MEF2B и MEF2C) - белки, принадлежащие к семейству транскрипционных факторов, участвующие в регуляции В-клеток фолликула путем многоступенчатого взаимодействия с различными транскрипционными ко-факторами, обеспечивающие дифференциовку В-клеток на всех этапах фолликула, пролиферацию В-клеток в "темной" зоне фолликула путем активации p38-/MAPK-сигнального пути. Так, MEF2B после антигенного стимула Т-клетками связывается с энхансером BCL-6, регулируя и активируя его функцию.

Транскрипционный фактор E2A играет важную роль в дифференцировке В-клеток, активность его возрастает на ранних этапах антигенной активации при формировании центра фолликула путем регулирования транскрипции нескольких генов, в том числе кодирующих тяжелые и легкие цепи Ig, CCND3, которые необходимы для пролиферации В-клеток в "темной" зоне центра фолликула.

BCL6 - антиапоптотический белок, являющийся ключевым регулятором формирования и функции зародышевого центра. BCL6 ингибирует дифференцировку В-клеток зародышевого центра фолликула в плазматические клетки путем связывания с трансдуцерами и активаторами, предотвращающими экспрессию главного регулятора плазмоклеточной дифференцировки Blimp1, подавляет экспрессию ТP53. С одной стороны, BCL6 и, с другой стороны, MUM.1 и Blimp1 имеют реципрокные взаимоотношения: созревание В-клетки на поздних стадиях фолликулярной дифференцировки регулируется MUM.1 и Blimp1 после "выключения" BCL6 . Инактивация BCL6 необходима для дальнейшей дифференцировки В-клеток. Следует подчеркнуть, что плазмоцитарная дифференцировка В-клетки ассоциирована также с подавлением функции PAX5 и активацией транскрипционного фактора XBP1.

Кроме вышеуказанных PAX5 и BCL6 к В-клеточным транскрипционным факторам, регулирующим функции генов центра фолликула, относятся Oct.1, Oct.2 (октамер ATGCAAAT - связывающие транскрипционные факторы 1 и 2), BoB.1 (В-клеточный Oct-связывающий белок 1). PAX5 регулирует функцию Oct.1 и Oct.2. В свою очередь, активация Oct.1 и Oct.2 происходит путем связывания с BoB.1.

Наиболее значимыми для диагностических целей при иммуногистохимическом исследовании маркерами фолликулярной дифференцировки являются CD10 и транскрипционный фактор BCL6, HGAL (GCET2), что отличает В-клетки фолликулов от наивной В-клетки. Таким образом, CD10 экспрессируется клетками-предшественницами на стадиях про-В-, пре-В-клетки, не выявляется на стадиях наивной В-клетки и вновь экспрессируется В-клетками на уровне фолликулярной (герминативной) дифференцировки.

При дальнейшей фолликулярной дифференцировке В-клетки приобретают способность к "переключению" изотипов (классов) тяжелых цепей Ig: IgM/D, IgG, IgA, IgE, покидают зародышевый центр, превращаясь в долгоживущие плазматические клетки, мигрирующие в костный мозг. В-клетки памяти не имеют генетических признаков переключения изотипа, возможно мигрируя из фолликула после процесса соматических гипермутаций до второго этапа диверсификации, циркулируют и расселяются по периферическим лимфоидным органам в поисках антигена. IgM+ В-клетки памяти остаются чаще в маргинальной зоне фолликула, демонстрируя homing-эффект.

Литература

За 20 лет в НИИ детской онкологии и гематологии диагноз ЛБЛ был установлен 75 больным. Цитологическая картина была представлена бластными клетками лимфоидной природы мелкого и среднего размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, с центрально или эксцентрично расположенными округлыми либо овальными ядрами, базофильной цитоплазмой и нежно-сетчатым хроматином ядра, в части клеток имелось 1–2 нуклеолы. Согласно FAB-классификации, цитологические особенности лимфоидных клеток соответствовали лимфобластам типа L1 (75%) или L2 (25%) (рис. 4, 5).

Гистологическое исследование при ЛБЛ проведено 34 (36,9%) пациентам и позволило выявить полное стирание нормальной структуры пораженного лимфатического узла за счет диффузной пролиферации клеток небольшого размера с бластной морфологией. Клеточный субстрат опухоли мономорфный и представлен лимфобластами мелких или средних размеров с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Митозы немногочисленные. В ряде случаев (10%) присутствовали макрофаги, формировавшие картину "звездного неба" (рис. 6).

Клетки опухолевого субстрата Т-лимфобластной лимфомы экспрессируют TdT, CD3 (клон ε), CD7, линейно-ассоцированный антиген CD43 (позитивен также в клетках миелоидного, плазмоцитарного ряда), общий лейкоцитарный антиген CD45 - в 90–100% (рис. 7–9). Нужно подчеркнуть, что диагноз Т-лимфобластной лимфомы без экспрессии CD3 (клон ε) представляется сомнительным. При отсутствии экспрессии CD3 (клон ε) и наличии позитивной реакции с CD43 необходимо включить в диагностическую панель антитела, характеризующие миелоидную/моноцитарную дифференцировку (субстрат миелоидной саркомы/экстрамедуллярного острого миелоидного лейкоза): миелопероксидазу, CD117, лизоцим, CD68 (клоны KP1 и PG-M1).

При Т-лимфобластной лимфоме экспрессия CD2 отмечается в 50–70% наблюдений, CD5 - в 50–90%, CD10 - до 40%, CD34 - в 30–50% случаев, аберрантная экспрессия CD79a - в 10–50%. Экспрессия CD1a, CD4, CD8 коррелирует с уровнем тимической дифференцировки (CD1a+, CD4+, CD8+ - признаки кортикальной дифференцировки; CD1a–, CD4+, или CD8+, или double-негативные СD4–/CD8– - медуллярный уровень дифференцировки). Следует напомнить, что на позднем уровне тимической медуллярной дифференцировки TdT отсутствует, что может вызвать сложности в дифференциальной диагностике с медиастинальной периферической Т-клеточной лимфомой, неспецифицированной, встречающейся крайне редко. CD99 является дополнительным чувствительным, но не специфическим маркером для ЛБЛ, в частности, его экспрессия выявляется при синовиальной саркоме (слабая мембранная реакция), опухолях из семейства саркомы Юинга/ПНЭО (интенсивная мембранная реакция). При Т-лимфобластных лимфомах часто встречается экспрессия BCL2.

В-лимфобластные лимфомы почти всегда экспрессируют TdT, CD10, CD19, CD79a, CD99, PAX5; на поздних этапах костномозговой дифференцировки может присутствовать гетерогенная мембранная экспрессия CD20. Слабая мембранная экспрессия CD20 отмечается в опухолевых бластных клетках в трети наблюдений, CD45 - в 70–80%. Как указывалось ранее (см. раздел 2.2), PAX5 детерминирует В-клеточную дифференцировку на уровне коммитированной костномозговой предшественницы, однако в редких случаях может встречаться при остром миелоидном лейкозе с t(8;21) (Е. Tiacci и соавт., 2004). Сочетание экспрессии опухолевыми клетками PAX5, TdT, CD10 свидетельствует о В-лимфобластной лимфоме (при отсутствии возможности проведения цитогенетического/FISH-исследования для исключения острого миелоидного лейкоза с t(8;21). Вместе с тем при иммуногистохимическом исследовании В-лимфобластных лимфом/ОЛЛ следует учитывать возможность мономорфной, но крайне слабой (ложнопозитивной) экспрессии миелопероксидазы (MPO).

В 5–23% наблюдений экспрессия миелоидных маркеров CD13 и/или CD33 может присутствовать при В- и Т-лимфобластных лимфомах/лейкозах. Вместе с тем известна аберрантная экспрессия CD2, CD5, CD7, CD20, CD79a при остром миелоидном лейкозе, по данным разных авторов до 5–17% наблюдений (R. Lewis и соавт., 2006, 2007). Таким образом, CD2, CD5, CD7, наряду с CD43 и CD45RO, следует отнести к Т-линейно ассоциированным антигенам.

Дифференциальную диагностику Т-ЛБЛ следует проводить с Т-клеточным лейкозом из ранних клеток-предшественниц, характеризующимся экспрессией CD3, CD34, HLA-DR при отсутствии экспрессии TdT, CD10, CD1a, со слабой экспрессией или отсутствием экспрессии CD5, коэкспрессией миелоидных антигенов CD13, CD33, CD117.

В нашей группе клинических наблюдений иммунофенотипический портрет В-ЛБЛ характеризовался экспрессией HLA-DR, TdT, CD38, CD10, CD19. Стволовоклеточный антиген CD34 определялся у 34,5% больных. Редко (менее 20% случаев) определялась слабая мембранная реакция со зрелоклеточными антигенами CD20 и CD22, а также с общелейкоцитарным антигеном CD45. Цитоплазматические иммуноглобулины (сIg), а также Т-клеточные маркеры (CD3, CD5 и CD7) обнаружены не были.

При Т-ЛБЛ отличительной особенностью была экспрессия CD7 (100%), СD5 (90%). На основании экспрессии CD1a Т-ЛБЛ подразделяется на вариант из клеток кортикального (CD1a+) и медуллярного (СD1a–) этапа дифференцировки. В 65,1% случаев был обнаружен CD1a, что свидетельствует о преобладании в детском возрасте Т-ЛБЛ из клеток кортикотимоцитарного происходжения. СD2 определялся в 76,2%, CD3 - в 42,8% случаях. Одинаково часто встречались антиген Т-хелперов (CD4) и антиген супрессорных/цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) - 57 и 59% соответственно. Характерный для В-ЛБЛ маркер CD10 определялся и при Т-ЛБЛ с частотой 41%. Кроме того, в отличие от В-ЛБЛ, HLA-DR при Т-ЛБЛ был обнаружен лишь у 19% детей. Происхождение опухоли из Т-клеток-предшественниц было подтверждено экспрессией TdT. Антиген клеток-предшественниц CD34 обнаруживался в трети случаев.

В 83 случаях ЛБ, наблюдавшихся в НИИ Детской онкологии и гематологии, цитологическое исследование пунктатов пораженных органов или мазков-отпечатков, выполненное 43 (51,8%) больным, позволило выявить мономорфную популяцию лимфобластов типа L3 по FAB-классификации, для которых были характерны средние размеры клеток и высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение.

Цитоплазма лимфобластов умеренно выражена, интенсивно-базофильная и вакуолизированная. Ядро с нежно-сетчатым хроматином содержало 2–3 нуклеолы (рис. 10).

Несмотря на бластную структуру клеток при ЛБ, в гистологических препаратах, изученных у 67 (80,7%) больных, опухолевые клетки были средних размеров и располагались плотно друг к другу (напоминая "слепки" клеток с фасетированной поверхностью). Во всех случаях обращало внимание присутствие среди опухолевых клеток в большом количестве макрофагов, создававших картину "звездного неба", фигуры митоза и морфологические признаки апоптоза (рис. 11).

Для ЛБ характерно определение CD19, CD20, CD22, HLA-DR, CD38, CD10, BCL6, sIgM, c-Mус (почти в 100% опухолевых клеток интенсвное мономорфное ядерное окрашивание) TCL1 - 95%; MUM1 - 30% (слабая–умеренная ядерная реакция) (рис. 12). Маркеры CD21, CD23, TdT, CD44, BCL2 в опухолевых клетках не обнаруживались. Пролиферативная активность, анализируемая по маркеру Ki-67, составляла 95–100% (рис. 13).

При ЛБ наиболее часто определялись транслокации с вовлечением гена MYC : t(8;14)(q24;q32) - в 26 (86,7%) из 30 цитогенетически подтвержденных случаев ЛБ, t(8;22)(q24;q11) - 3 (10%) и t(2;8)(p11;q24) - в 1 (3,3%) (рис. 14, 15). Ни в одном из 30 случаев ЛБ мы не выявили транслокаций c вовлечением BCL2 и BCL6.

Цитологические особенности ДВКЛ проанализированы в 28 (75,7%) из 37 случаев, наблюдавшихся в НИИ Детской онкологии и гематологии, и характеризовались присутствием клеток крупного размера с округло-овальными или многодольчатыми ядрами, чаще с 2–4 небольшими ядрышками у края ядерной мембраны, узкой или умеренно выраженной цитоплазмой. Среди опухолевого субстрата (до 20% случаев) присутствовали полиморфные двух- и многоядерные клетки с крупными ядрышками - с ходжкиноподобной морфологией (рис. 16).

ДВКЛ как нозологическая единица объединяет разные по гистологическому строению опухоли [исследование выполнено 33 пациентам (89,2%)]. Наиболее часто встречался центробластный вариант, отмеченный у 22 (66,7%) больных с преобладанием крупных клеток с морфологией центробластов (рис. 17).

Иммунобластный вариант диагностирован в 4 (12,1%) случаях, характерной особенностью явилось преобладание крупных клеток с морфологией иммунобластов, составляющих не менее 80% опухолевой популяции (рис. 18).

В остальных случаях (9,1%) диагностиована ДВКЛ со смешанным составом, представленным крупными лимфоидными клетками с морфологией центробластов и иммунобластов (рис. 19).

Анапластический вариант ДВКЛ являлся редким вариантом, окончательный диагноз устанавливался на основании иммуногистохимического исследования опухолевой ткани. В нашем исследовании данный вариант был отмечен у 2 (6,1%) больных. Опухолевый субстрат был представлен крупными и гигантскими клетками с полиморфными ядрами. Некоторые опухолевые клетки были многоядерными. Отмечалась опухолевая инфильтрация синусов пораженного лимфатического узла (рис. 20, 21).

ДВКЛ, как и ЛБ, относится к гетерогенной группе зрелоклеточных В-клеточных лимфом с экспрессией CD19, CD20, CD45, HLA-DR, sIgM, при отсутствии Т-клеточных антигенов и маркеров клеток-предшественниц. Пролиферативная активность, анализируемая по маркеру Ki-67, составляла 60–90%. В 1/3 случаев определялся активационный маркер CD38. Антиген CD10 был обнаружен в 16 (43,2%) случаях, BCL6 - в 12 (32,4%), а MUM1 - в 9 (24,3%), что на основании иммуногистохимического алгоритма C. Hans позволило диагностировать GCB-вариант ДВКЛ у 30 (81,1%) больных и non-GCB - у 7 (18,9%). Описанные в литературе CD5-позитивные варианты ДВКЛ, встречающиеся у взрослых, в нашей работе отмечены не были. При анапластическом варианте опухолевые клетки были CD30+ (рис. 22, 23).

Что касается ДВКЛ, то выявляемая у 30% взрослых больных транслокация t(14;18)(q32;q21) в пяти проанализированных нами случаях ДВКЛ детского возраста не была обнаружена ни в одном наблюдении. Перестройки генов BCL2 , BCL6 и MYC при ДВКЛ не выявлены. В одном случае цитогенетическая картина, полученная при исследовании FISH-препарата с гистологического блока, позволила предположить наличие дупликации либо трисомии хромосомы 3.

ПМВКЛ, по нашим клиническим наблюдениям, характеризовалась диффузным ростом опухоли, представленной среднего размера и крупными лимфоидными клетками с умеренно выраженной светлой цитоплазмой. Ядра клеток были округло-овальной формы с четко выраженными небольшими нуклеолами (от 1 до 4). Реактивное микроокружение состояло из небольшого количества гистиоцитов и мелких лимфоидных клеток, расположенных преимущественно периваскулярно. Обращали внимание признаки склероза и фиброза стромы, характерными являлись бесструктурные очаги некроза. Гистологический анализ опухоли проведен всем 10 (100%) больным (рис. 24, 25).

Характерная экспрессия маркеров при ПМВКЛ представлена на рис. 26 - 31.

Фолликулярная лимфома педиатрического типа введена в классификацию ВОЗ в 2017 г. как самостоятельная нозологическая единица. Данный вариант лимфомы встречается у детей, подростков и молодых возрослых чаще с вовлечением кольца Вальейра, подъязычных, позади-сосцевидных, подчелюстных, околоушных, шейных лимфатических узлов; медиана возраста 15–17 лет, преобладают лица мужского пола. Заболевание диагностируется на I–II стадии. Прогноз благоприятный, >95% случаев излечивается хирургически без химиотерапии или лучевой терапии.

Морфологически лимфома характеризуется субтотальным/тотальным замещением лимфоидной ткани миндалины, лимфатического узла за счет крупных, тесно прилегающих фолликулоподобных структур без зоны мантии (рис. 32), представленных среднего размера или крупными клетками с бластоидной морфологией, рассеянными макрофагами с фагоцитозом апоптических телец (рис. 33).

Клетки крупных фолликулоподобных структур экспрессируют CD20, маркеры герминативной дифференцировки CD10, BCL6, FOXP1, в то время как MUM.1-позитивные клетки единичны. Экспрессия BCL2 негативна в клетках крупных фолликулоподобных структур, или опухоль может быть с BCL2 слабо позитивна (до 30% всех наблюдений).

При FISH-исследовании отсутствует BCL2-R, BCL6-R, MYC-R, IRF4-R . При фолликулярной лимфоме педиатрического типа отмечается генетическая аберрация 1p36 LOH, ampl6p24.3 mutMAP2K1, mutTNFRSF14 (данный ген имет значение в поддержании иммунологического гомеостаза клеток центра фолликула, участвует в реактивном микроокружении), не определяются мутации CREBBP, KMT2D , характерные для фолликулярной лимфомы. Индекс пролиферативной активности Ki-67 составляет, как правило, >30%.

Дифференциальная диагностика

В группе нодальных лимфом из клеток маргинальной зоны выделяют нодальную лимфому из клеток маргинальной зоны педиатрического типа. Этот вариант лимфомы также встречается преимущественно у лиц мужского пола (соотношение муж:жен 10:1), обычно вовлекает область головы и шеи, аналогично фолликулярной лимфоме педиатрического типа имеет благоприятный прогноз, протекает без рецидивов, характеризуется I клинической стадией. Морфологически субстрат лимфомы представлен реактивными крупными лимфоидными фолликулами с экстрафолликулярной пролиферацией и интрафолликулярной инвагинацией мелких В-клеток маргинальной зоны. Зона мантии - с признаками истончения и разрушения, визуализируется с помощью антител к IgD (опухолевые клетки IgD-негативны). Клетки опухоли экспрессируют CD20, BCL2, CD43 и негативны при реакциях с маркерами герминативной дифференцировки. Генетические нарушения встречаются редко, в 2% отмечается трисомия 18 [1].

Вопрос о сходстве в ряде случаев морфологического субстрата фолликулярной и нодальной лимфомы из клеток маргинальной зоны педиатрического типа давно дискутируется. Согласно новым данным, при молекулярно-генетическом исследовании выявлен сходный профиль метилирования при фолликулярной лимфоме педиатрического типа и лимфоме из клеток маргинальной зоны педиатрического типа [2], что дает основание предполагать единый биологический неопухолевый аналог и морфологический континуум между этими двумя вариантами лимфомы: например, нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны педиатрического типа может быть вариантом фолликулярной лимфомы педиатрического типа с маргинально-клеточной дифференцировкой.

Литература

Данный вариант лимфомы был введен в классификацию ВОЗ в 2017 г., получил подтверждение как самостоятельная нозологическая форма в современных классификационных схемах международного консенсуса по лимфомам ICC (Blood, 2022) и 5-м издании ВОЗ (Leukemia, 2022), встречается в широком возрастном диапазоне (4–79 лет, медиана возраста 12 лет) [1]. Различие между двумя классификационными схемами состоит в том, что в классификационной схеме международного консенсуса (ICC) данный вариант лимфомы примыкает к группе фолликулярных лимфом, а в 5-м издании ВОЗ включен в группу В-крупноклеточных лимфом. Данный вариант лимфомы характеризуется диффузным или фолликулярным ростом, представлен крупными клетками с морфологией центробластов. Локализация поражения - кольцо Вальдейера, шейные лимфатические узлы, реже - другие локализации перфиерических лимфатических узлов; у детей встречается поражение толстой кишки (рис. 34, 35), в этих случаях наряду с IRF4 -R может присутствовать BCL6 -R. Реаранжировки генов MYC и BCL2 являются критерием исключениия данной нозологии.

Иммуногистохимически клетки экспрессируют CD20, CD10 (50% наблюдений), BCL6 и мономорфно - MUM.1 (интенсивная ядерная реакция). При FISH-исследовании определяется IRF4 -R, а при молекулярно-генетическом исследовании определяются mut IRF4 , мутации генов семейства NFkB .

Кроме того, в группе пациентов c ДВКЛ до 40 лет при одновременной экспрессии CD10, BCL6 и MUM.1 (по алгоритму С. Hans) следует провести FISH-исследование для выявления/исключения IRF4 -R (при исключении реаранжировок MYC, BCL2 ). Так, по данным группы R. Klapper и соавт., среди фолликулярных лимфом и ДВКЛ у детей, подростков и молодых пациентов в 21% случаев диагноз был пересмотрен в пользу В-крупноклеточной лимфомы с реаранжировкой IRF4 [2].

Опухолевые клетки при АКЛ [исследование проведено 33 (80,5%) больным НИИ Детской онкологии и гематологии] по данным цитологического исследования характеризовались признаками атипии и полиморфизма. Обращало внимание присутствие клеток среднего и крупного размера. В части клеток визуализировались несколько ядер округлой, подковообразной или эмбрионоподобной формы, ядра располагались центрально или эксцентрично. Нуклеолы отмечались в некоторых клетках и были разного размера, включая гипертрофированные. Цитоплазма выражена достаточно, насыщенно эозинофильная или светлая, в 4 (12,1%) случаях был отмечен эозинофильный характер цитоплазмы с зоной перинуклеарного просветления. В 26% случаев встречались клетки типа Ходжкина и Рид–Березовского–Штернберга (рис. 36).

По данным гистологического исследования, выполненного 39 (95,1%) пациентам, АКЛ в детском возрасте была представлена следующими вариантами.

У 2 (5,1%) больных был диагностирован мономорфно-клеточный вариант АКЛ, который характеризовался преобладанием мономорфной популяции опухолевых клеток среднего размера и крупного, с округлыми ядрами и крупными центрально расположенными нуклеолами, что обусловило необходимость проведения дифференциальной диагностики с иммунобластным вариантом диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы.

Для всех морфологических вариантов АКЛ характерно частичное или полное стирание рисунка лимфоидной ткани. Тип роста был диффузным или в виде скоплений опухолевых клеток, расположенных в паракортикальной зоне, в синусах лимфатического узла. Присутствовали очаги некроза, фигуры митозов.

При АКЛ в 1/3 случаев отмечалась экспрессия антигенов CD45 и HLA-DR. Т-клеточные маркеры (CD3, CD4, CD8, CD5, СD2, CD7, CD1a) были выявлены у 17 (41,5%) детей - выявлена положительная реакция на Т-клеточные антигены, у 24 (58,5%) больных Т-клеточные антигены не обнаруживались.

При иммуногистохимическом исследовании опухолевых клеток при АКЛ во всех случаях определялась практически мономорфная реакция с антителами к CD30 (мембранная, цитоплазматическая, dot-like-реакция), при отсутствии маркеров В-клеток (CD19, CD20, CD22) и гистиоцитов (CD68, CD163) (рис. 40).

Антиген эпителиальных мембран (ЕМА) был изучен у 28 (68,2%) детей, из них у 24 (85,7%) реакция оказалась положительной и у 4 (14,3%) больных экспрессия антигена была слабой.

Наличие в клетках АКЛ ALK исследовали у 25 (60,9%) больных, из них у 3 (12%) реакция была отрицательной, у 22 (88%) - положительной. В соответствии с классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ эти особенности позволили диагностировать АКЛ ALK-позитивную и АКЛ ALK-негативную соответственно (рис. 41).

Пролиферативную активность АКЛ анализировали по маркеру Ki-67, и у 90% больных она составляла 60–70%, у 1 больного - более 80% и у 1 больного - менее 50%.

Следует отметить, что при лимфогистиоцитарном варианте АКЛ, который был отмечен у 5 (12,8%) детей, обращало на себя внимание обилие гистиоцитов, которые при иммуногистохимическом исследовании несли маркеры CD68 и CD163, последние на клетках опухоли отсутствовали.

Цитогенетическое исследование при НХЛ помогает уточнить диагноз, а в ряде случаев оно необходимо для верификации диагноза, например ЛБ. Подчеркнем, что при агрессивной В-клеточной лимфоме с беркиттоподобной морфологией и интенсивной экспрессией BCL-2 обнаружение реаранжировки MYC при отсутствии BCL2 -R не должно быть основанием для диагностики ЛБ. В этих случаях должна быть верифицирована нозологическая форма: В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, БДУ (MYC -R SH single hit).

Среди наших пациентов цитогенетический анализ опухолевого субстрата выполнен у 50 (19,8%) больных (табл. 6).

При ПМВКЛ цитогенетическое исследование методом FISH было выполнено у одного больного и позволило выявить дополнительные (от 3 до 5) копии локусов JAK2 и PD-L2 в хромосомной области 9p24 в 81 из 100 исследованных ядер. Кроме того, были обнаружены 3 копии локуса гена MYC в области 8q24. Транслокация t(8;14)(q24;q32) обнаружена не была.

Гипердиплоидный набор хромосом (в одном случае определялся кариотип 50 ХХ, +Х, а в другом - 52XY, +21) выявлен в двух случаях В-ЛБЛ, а транслокация t(12;21)(p13;q22) - у одного больного.

У двух больных Т-ЛБЛ была определена транслокация t(11;14)(p13;q11), причем у одного из них дополнительно add(17)(q24).

Учитывая высокую стоимость цитогенетических исследований, в настоящее время ведется активный поиск иммуногистохимических алгоритмов, позволяющих по наличию/отсутствию определенных маркеров с высокой достоверностью косвенно судить о соответствующих цитогенетических аберрациях. Одним из таких алгоритмов является анализ экспрессии TCL-1, CD38 и CD44, позволяющий судить о реаранжировке гена MYC . Так, при обнаружении на клетках ЛБ CD38, TCL-1 и отсутствии CD44 можно с высокой долей вероятности говорить о наличии аберраций с вовлечением гена MYC .

В нашей работе мы сопоставили данные иммуногистохимического алгоритма, учитывающего экспрессию CD38, TCL-1 и CD44 при ЛБ (n =10) с результатами FISH. При иммуногистохимическом исследовании в 10 (100%) случаях клетки опухоли были позитивны в реакции с маркерами CD38 и TCL-1, тогда как реакция с CD44 оказалась негативной. В этой же группе больных по результатам FISH в 9/10 случаев была обнаружена транслокация t(8;14)(q24;q32) и в 1/10 - t(8;22)(q34;q11). Следовательно, у всех больных ЛБ с классическим вариантом определялась та или иная транслокация с вовлечением MYC . Кроме того, при ЛБ экспрессия опухолевыми клетками c-Myc почти в 100% опухолевых клеток с интенсивной мономорфной ядерной реакцией свидетельствует о наличии MYC -R (собственные данные).

Иммуногистохимический алгоритм не позволяет четко идентифицировать, в какую из транслокаций вовлечен MYC , а свидетельствует только о самом факте реаранжировки протоонкогена. Тем не менее получаемые таким образом данные в комплексе с морфоиммуногистохимической характеристикой заболевания позволяют провести дифференциальную диагностику с ДВКЛ, при которой реаранжировки с вовлечением MYC встречаются редко (ДВКЛ-single hit).

Для дифференциальной диагностики ЛБ и В-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности double и triple-hit одного факта наличия/отсутствия аберрации с вовлечением MYC недостаточно. В данных клинических случаях иммуногистохимический алгоритм, позволяющий судить о перестройках MYC, не позволяет установить диагноз, необходимо проведение стандартного цитогенетического исследования или FISH-исследования с изучением не только стандартных, но и вариантных транслокаций с вовлечением протоонкогена MYC , а также генов BCL2 и BCL6 .

Как известно, транслокация t(2;5)(p23;q35) играет ключевую роль в патогенезе АКЛ. Обнаружить ее можно не только с помощью цитогенетических методик (флюоресцентная гибридизация in situ , стандартное цитогенетическое исследование и др.), но и по характеру экспрессии белка ALK. Так, если в опухолевых клетках ALK определяется и в ядре, и в цитоплазме клетки, то с большой вероятностью можно говорить о наличии транслокации t(2;5)(p23;q35). По данным иммуногистохимического исследования с ядерно-цитоплазматической экспрессией ALK, у 7 из 10 детей в опухолевых клетках присутствовала транслокация t(2;5)(p23;q35). У двух отмечалась цитоплазматическая реакция на ALK и у одного больного - ядерная, что позволило предположить вариантные транслокации, затрагивающие ген ALK . Для подтверждения данной гипотезы мы сопоставили результаты иммуногистохимического исследования с результатами FISH, и в 9 из 10 случаев была обнаружена та или иная транслокация с вовлечением гена ALK , что свидетельствует о высокой информативности экспрессии ALK при иммуногистохимическом исследовании.

По нашему опыту цитогенетический анализ опухолевых клеток позволил подтвердить диагноз того или иного варианта НХЛ, установленного на основании морфоиммуногистохимического исследования. Мы не наблюдали случаев расхождения морфоиммуногистохимического и цитогенетического диагнозов, что, вероятно, обусловлено преобладанием "классических" морфологических вариантов ЛБ и АКЛ. Лишь в одном случае нетипичного для ЛБ первично рефрактерного течения при FISH-исследовании была выявлена нетипичная реаранжировка протоонкогена MYC , то есть не было обнаружено транслокаций t(8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24;q11) и t(2;8)(p11;q24), но отмечена перестройка MYC в нетипичный локус. Подобные наблюдения следует дифференцировать с В-клеточной лимфомой высокой степени злокачествености, БДУ (MYC -R SH).

Таким образом, опухолевые клетки НХЛ у детей крайне разнообразны по морфоиммуногистохимическим и молекулярно-генетическим характеристикам. Одного универсального дигностического метода при НХЛ нет, и необходимо учитывать весь спектр особенностей клеточного субстрата при НХЛ. Так, при В- и Т-ЛБЛ преобладают лимфобласты типа L2 и L1 (по FAB-классификации), а при гистологическом исследовании отмечается полное стирание рисунка пораженной ткани за счет пролиферации мономорфной популяции бластных клеток мелкого и среднего размера. Идентичные цитологическая и гистологическая картины не позволяют установить нозологическую форму ЛБЛ, а следовательно, назначать адекватную терапию. Чтобы определить линейную принадлежность клеток опухоли, степень их дифференцировки, а также провести дифференциальную диагностику с НХЛ из периферических В- и Т-клеток, необходимо выполнить иммуногистохимическое исследование.

Лимфобластная природа ЛБ вызывает диагностические трудности. Лимфобласты типа L3 при цитологическом исследовании опухоли не позволяют с уверенностью диагностировать ЛБ, а морфологический феномен "звездного неба" характерен для всех НХЛ с высокой пролиферативной активностью. Поэтому важным является иммуногистохимическое исследование опухоли, при котором опухолевые клетки CD19+, CD10+, CD20+, CD22+, sIgM+, BCL–6+, c-Mус+ при отсутствии маркеров Т-клеток и клеток-предшественниц (TdT и CD34). Определение транслокаций с вовлечением протоонкогена MYC важно для понимания молекулярной биологии опухоли и является дополнительным дифференциально-диагностическим критерием ЛБ и ДВКЛ. В исследованиях во взрослой популяции больных было показано, что варианты ДВКЛ, при которых обнаруживается перестройка MYC , являются прогностически менее благоприятными и требуют более интенсивного лечения. У детей терапия ЛБ и ДВКЛ проводится по единой программе для зрелоклеточных В-клеточных лимфом (В-НХЛ), что нивелирует отрицательное прогностическое влияние реаранжировок MYC при ДВКЛ.

ДВКЛ гетерогенна цитологически и морфологически, наиболее частым является центробластный вариант (66,7%), реже встречаются иммунобластный (12,2%), анапластический (6,1%) и смешанный (9,1%) варианты. На основании анализа иммунофенотипа опухоли было показано, что у детей преобладает ДВКЛ из клеток герминативного центра (81,1%). Интересно отметить, что в отличие от взрослых больных у детей не было выявлено случаев аберраций с вовлечением генов BCL2/BCL6 , что свидетельствует о различных механизмах лимфомагенеза у детей и взрослых.

ПМВКЛ является относительно редким вариантом НХЛ у детей, для которого характерно преобладание фиброза в гистологических препаратах, опухолевые клетки крупные, немногочисленные, экспрессируют пан-В-кле-точные маркеры, CD23, PAX5, реже СD30. Цитогенетические аберрации при ПМВКЛ у детей нуждаются в дальнейшем изучении.

Термин "анапластические крупноклеточные лимфомы" объединяет гетерогенную группу заболеваний по морфологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим характеристикам. В детском возрасте АКЛ представлена тремя вариантами, среди которых наиболее часто встречается ALK-позитивный (88%), реже - ALK-негативный (12%) и первичная кожная АКЛ. Цитологически опухолевый инфильтрат представлен крупными лимфоидными клетками с базофильной цитоплазмой и одним или несколькими ядрами. Клетки АКЛ характеризуются выраженной атипией и признаками полиморфизма. Гистологически у детей преобладает классический вариант (66,7%), реже - мелкоклеточный (15,4%) и лимфогистиоцитарный (12,8%). Гетерогенная гистологическая картина при АКЛ с преобладанием классического варианта (66,7%) диктует необходимость проведения иммуногистохимического исследования для дифференциальной диагностики в рамках группы крупноклеточных лимфом и гистиоцитарных опухолей. Экспрессия CD30 при отсутствии В-клеточных и гистиоцитарных маркеров, а также выявление ALK (88%) и транслокации t(2;5)(p23;q35) служат основанием для верификации диагноза АКЛ. Не менее важным в диагностике является определение Т-клеточных антигенов при АКЛ, поскольку данный факт определяет выбор программы терапии. В нашем исследовании вариант АКЛ с отсутствием Т-клеточных антигенов отмечался несколько чаще (58,5%) по сравнению со случаями АКЛ, когда маркеры Т-клеток обнаруживались (41,5%).

В настоящее время в руках исследователей сосредоточен большой спектр методов изучения опухолевого субстрата: цитологический, гистологический, иммуногистохимический/иммунофенотипический, цитогенетический/FISH и молекулярно-биологический. К сожалению, ни один из них не является универсальным, и точная диагностика базируется на целом комплексе исследований, к выбору которых следует подходить дифференцированно. Так, при НХЛ с поражением костного мозга гистологическое исследование не является обязательным при условии выполнения цитологического и иммунофенотипического исследования костного мозга. Цитогенетическое исследование в данном случае служит уточняющим методом.

Программы терапии ЛБ и ДВКЛ у взрослых больных разные: менее интенсивные при ДВКЛ (СНОР и СНОР-подобные) и высокоинтенсивные при ЛБ (СОDOX-M/IVAC, ЛБ-М-04 и др). У детей программы лечения ЛБ и ДВКЛ идентичные, в связи с чем цитогенетическое исследование показано при редких сложных с морфоиммуногистохимической точки зрения случаях. С целью понимания механизмов опухолевой резистентности и возникновения рецидивов проведение цитогенетического исследования позволяет выявить дополнительные цитогенетические аберрации/сложный кариотип (например, +1q, +7q, +12q при ЛБ), возникающие в ходе клональной эволюции НХЛ. Следовательно, сопоставление данных, полученных при изучении опухоли на каждом из уровней ее организации, лежит в основе правильной диагностики.

В 2023 г. исполнилось 65 лет с момента первого описания Денисом Беркиттом опухоли лицевого скелета у детей аборигенов Уганды. За этот сравнительно короткий период времени крайне агрессивная опухоль, названная в честь ученого, впервые ее описавшего, прошла удивительный путь от потенциально смертельного заболевания до болезни, при которой возможно излечение у подавляющего числа больных.

В XIX в. впервые приводятся описания опухолевого поражения лицевого скелета у детей аборигенов Уганды (1897), но только через 60 лет благодаря работам английского хирурга Дениса Беркитта, данная опухоль была выделена в качестве самостоятельной нозологической формы (1958) [1]. Через 5 лет опухоли было присвоено имя ее первооткрывателя, и в литературе появляется термин "опухоль Беркитта", а затем - "лимфома Беркитта". В классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008) выделяют три варианта ЛБ: эндемический, спорадический и ассоциированный с иммунодефицитом [при инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) и развивающейся после трансплантации органов] [2].

Эндемический вариант ЛБ отмечается в странах Центральной Африки, Уганде, Новой Гвинее, Колумбии и встречается с частотой 100 случаев на 1 млн детского населения. Среди больных значительно преобладают мальчики в возрасте 4–8 лет [3]. Дети моложе 3 и старше 14 лет болеют крайне редко [4]. Характеризуется частым поражением костей и мягких тканей лицевого скелета (до 80%), реже отмечено вовлечение в опухолевый процесс органов брюшной полости (40%), развитие нейролейкемии и поражение костного мозга [5, 6, 7, 8]. К другим редко вовлекаемым органам относятся гонады, щитовидная железа, слюнные и молочные железы, почки [9].

Особенностью спорадического варианта ЛБ (сЛБ) являются клинические проявления заболевания и диагностика в неэндемичной зоне. У детей сЛБ составляет 30–50% от всех лимфом, соотношение мальчики/девочки - 2,5:1, средний возраст - 10–12 лет [10]. В виде единичных наблюдений в литературе описаны случаи сЛБ у детей раннего возраста [11, 12, 13]. Среди взрослых больных чаще заболевание диагностируется у мужчин (медиана возраста 30 лет). Частота ассоциации сЛБ с ВЭБ составляет 30% [6]. У взрослых пациентов ЛБ составляет 1–2% от всех лимфом [14]. При сЛБ отмечен ряд клинических особенностей в течении заболевания. Наиболее часто при сЛБ происходит поражение илеоцекального отдела толстой кишки, брыжейки, а также желудка (у детей отмечается крайне редко), поперечной ободочной, восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, яичников, брюшины и забрюшинного пространства, печени и селезенки. Диагностика поражения органов и систем при ЛБ проводится с привлечением ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В случаях поражения желудка и кишечника выполняются эндоскопические методы с биопсией опухолевой ткани.

Часто в опухолевый процесс вовлекаются гонады, лимфатические узлы (абдоминальные и забрюшинные), ЦНС, гораздо реже - периферические лимфатические узлы [15]. У взрослых пациентов чаще, чем у детей, происходит поражение лимфатических узлов при ЛБ [16]. Органы средостения вовлекается редко [17].

Опухолевое поражение ЦНС при ЛБ выявляется у 15–25% детей [6, 18]. Факторами риска поражения ЦНС (особенно в виде нейролейкемии) являются специфическая инфильтрация носоглотки и придаточных пазух носа, орбиты, гонад, костного мозга, молочных желез и костей лицевого скелета. К другим предрасполагающим причинам относятся IV стадия, наличие более одного экстранодального поражения, повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови [19, 20, 21]. Первичное поражение спинного мозга при сЛБ встречается значительно реже, чем при эндемическом варианте лимфомы Беркитта. У детей описаны единичные наблюдения [22, 23, 24, 25].

Специфическое поражение костного мозга при сЛБ у детей наблюдается в 20–35% случаев [6].

Как правило, анамнез заболевания короткий и составляет несколько недель. Поскольку одной из наиболее частых локализаций сЛБ является брюшная полость, то заболевание дебютирует с клинической картины острого живота и больные госпитализируются в хирургический стационар, где в ходе дообследования обнаруживают опухоль, вовлекающую несколько органов брюшной полости, признаки асцита. Возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения за счет специфической инфильтрации желудка и/или кишечника [26]. Описаны случаи изолированного поражения брюшины [27], прямой кишки [28], ануса [29], сердца [30], яичников [31], дебюта заболевания с нейролейкемии [32]. В редких случаях при сЛБ поражаются кости лицевого скелета (верхняя и нижняя челюсти, орбита), мягкие ткани лица [33, 34], Вальдейерово кольцо [35], рото- и/или носоглотка [36].

У большинства пациентов, поступающих в специализированный стационар, клиническая картина ЛБ уже настолько выразительна, что позволяет поставить диагноз при первичном осмотре больного. Как правило, состояние больных тяжелое или крайне тяжелое, что обусловлено лимфопролиферативным и интоксикационным синдромами: большой опухолевой массой, III–IV стадиями заболевания, истощением вплоть до кахексии, выраженной потливостью, лихорадкой до фебрильных значений [37]. Большая опухолевая масса и поздние стадии заболевания являются результатом быстрой диссеминации ЛБ, обусловленной высокой пролиферативной активностью. Возможны электролитные нарушения за счет острой почечной недостаточности, развивающейся при специфическом поражении почек, и/или сдавления опухолевым конгломератом мочевыводящих путей с развитием постренальной анурии [38]. Кроме того, описаны случаи спонтанного опухолевого лизиса, способствующего множественным нарушениям в биохимическом анализе крови.

Лимфома Беркитта, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, у детей встречается редко. В литературе представлено описание нескольких случаев ЛБ у детей до 3 лет, инфицированных ВИЧ от матери [39]. ВЭБ выявляется в 30–40% случаев ВИЧ-ассоциированной сЛБ, тогда как эндемический вариант лимфомы Беркитта практически всегда ВЭБ-позитивен [40]. На момент выявления ЛБ бессимптомное течение ВИЧ-инфекции (без снижения CD4 лимфоцитов) наблюдается более чем у половины пациентов (у 52%), сниженный уровень CD4 - у 26% и манифестный синдром приобретенного иммунодефицита - в 22% случаев. Риск развития лимфомы прямо пропорционален длительности глубокого иммунодефицита [41, 42]. У взрослых ВИЧ-инфицированных больных частота ЛБ достигает 40% от всех НХЛ, встречающихся при ВИЧ-инфекции, и это в 1000 раз чаще, чем в общей популяции [43, 44]. ВИЧ, подобно Plasmodium falciparum , запускает поликлональную активацию В-клеток и способствует плохо контролируемой пролиферации В-клеток, инфицированных ВЭБ, повышая риск реаранжировок МYС и способствуя лимфомагенезу, стимулирует развитие лимфомы не напрямую, а опосредованно через цитокиновые нарушения, длительную антигенную стимуляцию и подавление функции иммунологического контроля [45]. Частота возникновения ЛБ в 23 раза выше у лиц, перенесших трансплантацию печени, сердца и почек. Как правило, ЛБ диагностируется в данной группе через 3–8 лет после проведенной трансплантации [46]. Данный вариант ЛБ чрезвычайно агрессивный, и уже на момент диагностики устанавливается IV стадия заболевания. В клинической картине ЛБ, ассоциированной с иммунодефицитом, доминируют генерализованная лимфаденопатия, вовлечение в процесс селезенки, частое поражение костного мозга (30–38%), наличие В-симптомов [47]. Как правило, иммуноморфологическая и цитогенетическая картина ЛБ, ассоциированной с иммунодефицитом, не имеет специфических особенностей [48].

В классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008) лейкемический вариант ЛБ выделен отдельно, что обусловлено большой практической значимостью данного этапа течения заболевания. К сожалению, многие врачи, обнаружив бластоз в костном мозге более 25%, начинают лечить лейкемический вариант ЛБ, по программам острого лимфобластного лейкоза, что является фатальной ошибкой для больного. В этой связи необходимо подчеркнуть, что терапия лейкоза, клеточный субстрат которого представлен лимфобластами типа L3, экспрессирующими CD10, CD19, CD20, CD22, CD79a, sIgM, BCL6, c-Myc при отсутствии маркеров клеток-предшественниц (CD34 и TdT), а также при обнаружении реаранжировок гена MYC при цитогенетическом исследовании проводится по многокомпонентной "блоковой" программе.

В большинстве случаев (70%) поражение костного мозга сочетается с опухолевой инфильтрацией органов брюшной полости. Примерно в 2 раза чаще отмечено поражение ЦНС при лейкемическом варианте ЛБ. Реже происходит вовлечение печени, органов грудной клетки, селезенки и почек. При лейкемическом варианте ЛБ у взрослых больных поражение почек сопровождается развитием острой почечной недостаточности, требующей проведения сеансов гемодиафильтрации [49]. У детей с лейкемическим вариантом ЛБ и поражением почек достоверной корреляции с необходимостью проведения гемодиафильтрации не получено.

При лейкемическом варианте ЛБ опухолевые клетки отмечаются в крови у 20% больных. В биохимическом анализе крови, помимо электролитных нарушений, изменений показателей азотистого обмена, происходит увеличение ЛДГ более двух норм (описаны случаи, когда уровень ЛДГ сыворотки крови превышал нормальные значения более чем в 60 раз). Поражение костного мозга при ЛБ и лейкемическом варианте ЛБ являются прогностически неблагоприятным фактором, при котором 3-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) составляет 69% [50].

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома составляет 10–20% от всех НХЛ у детей [51, 52]. При ДВКЛ поражаются лимфатические узлы (возможно формирование крупных конгломератов), миндалины, селезенка, желудок, кишечник, легкие, крайне редко - ЦНС, яички, костный мозг, кости, поджелудочная железа, что и определяет клиническую картину [53, 54]. Морфоиммуногистохимические варианты ДВКЛ имеют свои клинические особенности. Почти половина больных имеет распространенную стадию и средний или высокий риск.

Первичная ДВКЛ ЦНС у детей является крайне редким вариантом. В литературе описано несколько случаев, анализ которых позволил определить клинические симптомы заболевания: головные боли, сонливость, нарушения психического статуса, эпилептические припадки. Локализация опухоли отмечается в лобных долях головного мозга, глубоких структурах или представлена мелкоочаговыми поражениями. При вовлечении в опухолевый процесс спинного мозга происходит снижение двигательных и чувствительных функций, нарастание мышечной слабости. Даже при наличии очагового поражения ЦНС в спинномозговой жидкости опухолевых клеток может не быть. Основным методом диагностики является магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием, позволяющая определить локализацию и размеры опухоли, наличие или отсутствие отека, смещение срединных структур головного мозга. Обязательным является морфоиммуногистохимическое исследование опухолевого субстрата, получаемого методом стереотаксической биопсии [55, 56, 57].

Как и для ЛБ, при ДВКЛ отмечается агрессивное клиническое течение заболевания, быстрая диссеминация опухолевого процесса и высокие показатели ЛДГ в сыворотке крови больных.

Описанная в 1980 г. A. Lichtenstein ПМВКЛ у взрослых составляет 6% от всех НХЛ, диагностируется чаще у молодых женщин 28–35 лет [58, 59]. В детской онкологии это очень редкая опухоль, составляющая около 2% от НХЛ у детей до 18 лет, преобладает у девочек подросткового возраста [60]. Это единственный вариант НХЛ, который чаще встречается у девочек.

Клинически ПМВКЛ характеризуется поражением тимуса и лимфатических узлов средостения, c формированием большой опухолевой массы (bulky disease), часто с прорастанием в соседние органы средостения и легочную ткань. Данные особенности объясняют синдром сдавления верхней полой вены (ВПВ), который диагностируется у 15–65% больных [61]. По мере прогрессирования опухоли за счет инфильтративного роста в мягких тканях происходит вовлечение лимфатических узлов шейной, надключичной областей, характерны экстрамедуллярные очаги, чаще - в почках. Крайне редко при ПМВКЛ отмечается вовлечение в опухолевый процесс ЦНС и костного мозга (2–6%) [62].

Несмотря на детальное описание клинических проявлений ЛБ, ДВКЛ и ПМВКЛ, в литературе продолжают появляться сведения о необычных локализациях В-НХЛ, что расширяет наши представления о клинических особенностях данной группы НХЛ. По мере накопления и систематизации клинических, морфоиммуногистохимических и цитогенетических признаков В-НХЛ в классификации ВОЗ 2001 г. из группы ДВКЛ была выделена ПМВКЛ, которая у детей встречается достаточно редко и требует дальнейшего изучения. В литературе недостаточно данных о клинико-морфоиммуногистохимических параллелях между различными вариантами В-НХЛ у детей.

Таким образом, необходимо проведение сравнительного анализа особенностей клинического течения В-НХЛ у детей с позиций современной классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2017, 2022).

Клинические особенности неходжкинских лимфом из зрелых В-клеток

Диагноз того или иного варианта В-НХЛ в нашей клинике был установлен 130 больным. Наиболее часто (63,8%) была диагностирована ЛБ, в 28,5% диагностирована ДВКЛ и в 7,7% - ПМВКЛ. Среди больных, включенных в анализ, преобладали мальчики. Наиболее выраженной данная тенденция была при ЛБ, где соотношение мальчики/девочки составило 8:1, а при ДВКЛ - 2:1. Отличительной особенностью ПМВКЛ явилась более частая заболеваемость девочек - соотношение мальчики/девочки оказалось 1:4 (рис. 42).

Медиана возраста больных составила при ЛБ 8,3 года (от 2 до 13 лет), при ДВКЛ - 9,2 (от 3 до 14 лет), тогда как при ПМВКЛ - 13,5 лет (от 10 до 16 лет) (рис. 43).

Среди мальчиков и девочек практически одинаково часто ЛБ и ДВКЛ отмечались в возрасте 3–7 и 7–11 лет (рис. 44).

В возрасте до 2 лет В-НХЛ в нашем исследовании не встретились. У детей в возрасте до 3 лет В-НХЛ были отмечены у 14 (10,7%) больных (все мужского пола).

Длительность анамнеза заболевания наиболее короткой оказалась при ЛБ - 12 дней (от 2 до 27 дней), при ДВКЛ - 19 (от 6 до 38 дней), тогда как в случаях ПМВКЛ - 37 дней (от 19 до 41 дня).

Симптомы интоксикации (слабость, вялость, потливость, снижение массы тела >10%, лихорадка) были отмечены у 73 (87,9%) больных ЛБ, 17 (45,9%) ДВКЛ и у 7 из 10 пациентов с ПМВКЛ.

В клинической картине ЛБ преобладало поражение органов абдоминальной локализации - кишечника (57,8%), лимфатических узлов брюшной полости (48,2%) и печени (27,7%). В 22,9% случаев отмечалось вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов забрюшинного пространства, костной системы и почек. Опухолевый асцит и плеврит были характерны для ЛБ и встречались примерно у четверти больных (табл. 7).

Как известно, поражение костей черепа характерно для эндемического варианта лимфомы Беркитта, тем не менее в нашей работе данная локализация отмечена в 18,1%.

Редкими для ЛБ локализациями (менее 10% случаев) были лимфатические узлы малого таза, внутригрудные лимфатические узлы, поджелудочная железа, желудок, селезенка, кости скелета, гонады и матка. В виде единичных наблюдений при ЛБ в нашем исследовании были поражения легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, тимуса, желчного пузыря и предстательной железы.

В отличие от ЛБ, при ДВКЛ наиболее часто диагностировалось поражение периферических (51,3%) и забрюшинных (24,3%) лимфатических узлов, миндалин (24,3%) и костей скелета (18,9%). Реже (16,2%) отмечалось поражение внутригрудных лимфатических узлов. Менее чем в 10% наблюдений были диагностированы поражения костей черепа, тимуса, легких, плевры, желудка, кишечника, большого сальника, почек и гонад.

Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома является совершенно особым вариантом В-НХЛ с первичной локализацией в тимусе и последующим распространением на прилежащие органы и ткани средостения, часто - с вовлечением легких, плевры. В 100% случаев ПМВКЛ опухоль локализовалась в средостении, а из внемедиастинальных органов в 20% поражались почки (см. табл. 7).

Вовлечение в опухолевый процесс костного мозга почти в 10 раз чаще встречалось при ЛБ, чем при ДВКЛ. Поражение ЦНС при ЛБ отмечено в 5 (6%) случаях и было представлено опухолевым цитозом в спинномозговой жидкости, тогда как при ДВКЛ (два наблюдения) поражение ЦНС было в виде солидного компонента в головном (один случай) и спинном (один случай) мозге. Интересно отметить, что ни в одном случае ПМВКЛ поражения костного мозга или ЦНС не было.

Проведенный статистический анализ позволил установить, что достоверно чаще (р <0,05) при ЛБ, в отличие от ДВКЛ и ПМВКЛ, поражаются лимфатические узлы брюшной полости, кишечник, печень и костный мозг.

При ДВКЛ, по сравнению с ЛБ и ПМВКЛ, статистически достоверные отличия получены при сравнении частоты поражений периферических лимфатических узлов и миндалин.

Характерным клиническим признаком ПМВКЛ является вовлечение в опухолевый процесс тимуса (100%) c распространением на прилежащие структуры и органы средостения и развитием синдрома ВПВ. Последний отмечен у 7 (70%) больных.

Установленные нами особенности клинической картины объясняют тот факт, что более чем в трети случаев ЛБ заболевание дебютировало с явлений острого живота [у 29 (34,9%) пациентов] и характеризовалось острыми постоянными/периодическими болями в животе, задержкой стула и газов, рвотой, отсутствием аппетита, слабостью, субфебрилитетом. Так, с подозрением на острый аппендицит было госпитализировано в стационар 10 (34,5%) детей, диагноз острой кишечной непроходимости был установлен у 19 (65,5%) пациентов. Всем детям была выполнена по месту жительства лапаротомия, которая у 16 (55,2%) завершилась аппендэктомией, гемиколэктомией или резекцией участка кишки с наложением межкишечного анастомоза. У 13 (44,8%) больных при лапаротомии была произведена биопсия опухоли. Необходимо отметить, что проведение расширенных оперативных вмешательств при ЛБ не показано, поскольку в связи с высоким пролиферативным потенциалом уже в послеоперационном периоде опухоль может вырасти до прежних размеров, а вероятность развития послеоперационных осложнений заставит отложить начало противоопухолевого лекарственного лечения, что ухудшает прогноз.

В пяти (6,02%) случаях ЛБ дети были госпитализированы в инфекционное отделение с подозрением на острую кишечную инфекцию, гепатит, но после комплексного обследования первоначальный диагноз подтвержден не был.

У 13 (15,7%) детей, больных ЛБ, и 14 (37,8%) с ДВКЛ первым признаком заболевания стало увеличение лимфатических узлов шейно-надключичной области, по месту жительства был диагностирован лимфаденит. Проводилось антибактериальное лечение, лазеротерапия, как правило, без эффекта.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ)/рентгеновская компьютерная томография (РКТ) органов грудной клетки и брюшной полости. Размеры опухоли широко варьировали и составляли от 3 до 18 см в наибольшем измерении. Пример поражения кишечника при ЛБ с формированием большого опухолевого конгломерата представлен на рис. 45.

Формирование больших опухолевых конгломератов (более 10,1 см) было характерно для ПМВКЛ и ЛБ (90% и 44,6% больных соответственно), тогда как при ДВКЛ в 54,1% случаев размеры опухоли были менее 5 см (рис. 46).

Большие размеры опухоли и высокая чувствительность к программной химиотерапии стали причиной развития синдрома острого лизиса опухоли. Биохимические признаки синдрома острого лизиса опухоли в виде повышения показателей азотистого обмена (мочевины, мочевой кислоты и креатинина), а также электролитного дисбаланса (увеличение концентрации ионов калия, фосфора при снижении кальция) достоверно коррелировали с поздней (III–IV) стадией заболевания. Среди пациентов с I–II стадиями [32 (24,6%) пациента] биохимические признаки синдрома острого лизиса опухоли были отмечены у 8 (25%), тогда как при III–IV стадиях [98 (75,4%) пациентов] - у всех 98 (100%) больных. Следует отметить, что консервативная терапия синдрома острого лизиса опухоли, включавшая массивную инфузионную терапию с форсированным диурезом, назначение аллопуринола оказались весьма эффективной у 87 (88,8%) больных. Тем не менее у 11 (11,2%) развилась картина острой почечной недостаточности, потребовавшей проведения гемодиафильтрации. Число сеансов гемодиафильтрации в среднем составило 4 (от 2 до 7). Развитие острой почечной недостаточности было в группе больных ЛБ, тогда как при ДВКЛ и ПМВКЛ синдром острого лизиса опухоли с острой почечной недостаточностью не развивался.

Вопрос определения первичной локализации опухоли при В-НХЛ достаточно сложен, поскольку В-НХЛ характеризуются агрессивным течением, быстрой диссеминацией с поражением нодальных и экстранодальных органов. И если у взрослых больных экстранодальные локализации НХЛ являются одним из факторов неблагоприятного прогноза, то у детей данной тенденции прослежено не было [63, 64]. Тем не менее для определения клинических особенностей В-НХЛ в детском возрасте мы проанализировали данные анамнеза, первые симптомы заболевания, результаты ранее проводимых методов исследования, и было выявлено, что у 19 (22,9%) пациентов ЛБ локализовалась первично экстранодально (табл. 8).

Среди экстранодальных локализаций при ЛБ наиболее часто происходило поражение различных отделов кишечника (31,5%). Реже (15,8%) отмечалась локализация ЛБ в костях черепа и печени (15,8%). Почки и поджелудочная железа были поражены в 10,5% (рис. 47, 48).

При ДВКЛ первичная экстранодальная локализация отмечена в 4 (10,8%) случаях: два случая поражения костей скелета, один - желудка и один - первичная экстранодальная ДВКЛ яичка.

При ПМВКЛ во всех случаях поражен тимус, то есть ПМВКЛ всегда первичная экстранодальная лимфома. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что первичные экстранодальные поражения встречались в 2 раза чаще при ЛБ, чем при ДВКЛ (22,9% против 10,8% соответственно), тогда как у взрослых больных ДВКЛ - самый частый морфоиммуногистохимический вариант среди экстранодальных В-НХЛ [63]. В табл. 8 представлены данные о первичной экстранодальной ЛБ, поскольку частота случаев экстранодальной ДВКЛ недостаточна для анализа (всего четыре случая).

Следует заметить, что у восьми больных (42,1%) отмечено сочетанное вовлечение в опухолевый процесс нескольких экстранодальных органов: в одном случае диагностировано сочетанное поражение толстой кишки, печени, поджелудочной железы, почек; в другом - тонкой кишки и печени; желудка и тонкой кишки и у одного ребенка - селезенки и тонкой кишки. В двух случаях ЛБ локализовалась в толстой и тонкой кишке и в двух других случаях - костях черепа, печени и правой почке.

При подозрении на специфическое поражение костной ткани выполнялось радиоизотопное исследование с ⁹⁹ Тс. Накопление радиофармпрепарата достигало 190–350%.

Поражение костей черепа, характерное для ЛБ, было представлено специфической инфильтрацией твердого нёба, пазух (верхнечелюстной, гайморовой и решетчатой), подвисочной и крылонёбной ямки, костей носа, орбиты, верхнечелюстной и основной кости, верхней и нижней челюсти. В случаях вовлечения в опухолевый процесс костей скелета характер поражения костной ткани был очаговым.

При стадировании НХЛ (в том числе и НХЛ из зрелых В-клеток) у детей мы использовали систему, предложенную S. Murphy в 1980 г. и дополненную исследователями группы BFM в 1995 г. [13, 14]. В общем виде стадии НХЛ у детей сформулированы следующим образом:

I стадия - одиночные экстранодальные опухоли и поражения лимфатических узлов одной анатомической области, исключая средостение, брюшную полость и эпидуральное пространство.

II стадия - одиночное экстранодальное поражение с вовлечением регионарных лимфатических узлов:

III стадия - все внутригрудные поражения (средостение, плевра, вилочковая железа):

IV стадия - наличие любого из вышеуказанных поражений с вовлечением центральной нервной системы и/или костного мозга и/или множественные костные поражения.

Для НХЛ детского возраста характерна достаточно высокая опухолевая активность (уровень ЛДГ сыворотки крови у 75,6% больных был более 500 Ед/л).

Стадия заболевания, наличие/отсутствие радикальной операции, активность ЛДГ, а также поражение костного мозга и ЦНС позволили разделить всех детей с НХЛ из периферических В-клеток, включенных в наш анализ, на прогностические группы риска, согласно критериям группы BFM.

Группы риска при зрелоклеточных В-НХЛ у детей:

1-я группа риска - больные с полностью удаленной хирургическим путем опухолью (II R стадия);

2-я группа риска - больные с нерадикально удаленной или неудаленной опухолью (I, II NR и III стадии) при уровне ЛДГ не более 500 Ед/л;

3-я группа риска - больные с нерадикально удаленной опухолью (III стадия при уровне ЛДГ 500–1000 Ед/л; IV стадия с поражением костного мозга и уровне ЛДГ менее 1000 Ед/л);

4-я группа риска - больные с нерадикально удаленной опухолью III, IV стадии, поражение костного мозга с наличием/отсутствием поражения ЦНС при уровне ЛДГ более 1000 Ед/л.

Согласно предложенным группой BFM критериям групп риска, среди больных, включенных в наше исследование, преобладали пациенты с 3–4-й группой риска - 79,3% (табл. 9).

Клиническая стадия заболевания устанавливалась на основании данных РКТ, УЗИ брюшной области и внеабдоминальных зон поражения, радиоизотопного исследования с ⁶⁷ Ga и ⁹⁹ Tc. Вопрос о применении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в сочетании с компьютерной томографией с 18-фтордезоксиглюкозой для определения распространенности опухолевого процесса при высокоагрессивных лимфомах у детей остается открытым в связи с морфофункциональными особенностями детского организма и связанного с этим физиологического накопления радиофармпрепарата. Так, активное накопление радиофармпрепарата при ПЭТ в сочетании с компьютерной томографией у детей отмечено в буром жире, ростковых зонах трубчатых костей, яичках. Кроме того, формирование очагов некроза при распаде В-НХЛ на фоне проводимого лечения также будет способствовать образованию зон повышенного накопления радиофармпрепарата за счет большого скопления в очаге некроза нейтрофилов и макрофагов, имеющих на своей поверхности рецептор Glut1 и активно метаболизирующих глюкозу. Дополнительно следует помнить о гиперметаболической активности лимфатических узлов, которая происходит через 6–8 мес после завершения терапии ритуксимабом. В основе этого явления лежит восстановление В-клеточного лимфопоэза и иммунологическая реконституция в указанные сроки.

Данные о распределении больных по стадиям приведены на рис. 49.

Следовательно, среди больных В-НХЛ преобладали пациенты с поздними (III–IV) стадиями заболевания - 75,4%. При ЛБ число больных с III–IV стадиями составило 86,8%, что достоверно выше, чем при ДВКЛ, - 43,3% (р <0,05). В случаях ПМВКЛ за счет большой распространенности опухолевого процесса у всех больных (100%) была установлена III–IV стадия заболевания. Начальные стадии В-НХЛ были характерны для ДВКЛ, при которой I–II стадии встречались в 56,7%, тогда как при ЛБ - 13,2% (р <0,05).

Современные программы терапии являются риск-адаптированными, когда кроме стадии заболевания учитывается биологическая активность опухолевого процесса, анализируемая по уровню ЛДГ сыворотки крови больных. Показатель ЛДГ при ЛБ, как правило, составлял более 1000 Ед/л (60,2%), что примерно в 2 раза чаще, чем при ДВКЛ и ПМВКЛ (р =0,04). Активность ЛДГ менее 1000 Ед/л в анализируемой нами группе отмечена у 39,8% больных, что позволяет говорить о высокой опухолевой активности при ЛБ у детей (рис. 50).

В случаях ДВКЛ и ПМВКЛ показатели ЛДГ сыворотки крови редко превышали 1000 Ед/л (10 и 30% соответственно) и, как правило, составляли 500–1000 Ед/л (40,5 и 60% соответственно).

С учетом стадии заболевания, уровня ЛДГ, наличия или отсутствия поражения ЦНС и костного мозга было установлено, что большинство детей - 96 (73,8%) - имели 3-ю и 4-ю прогностические группы риска, тогда как 1-я и 2-я группы риска отмечались у 34 (26,2%) больных (рис. 51).

Следует отметить, что все больные ПМВКЛ имели 3-ю и 4-ю группы риска при ЛБ - 89,1%, тогда как при ДВКЛ - 51,3%; 1-я и 2-я группы риска преобладали у пациентов с ДВКЛ - 49%.

Только после определения распространенности опухолевого процесса, наличия или отсутствия поражения костного мозга и ЦНС, показателей биологической активности опухоли необходимо начинать программную химиотерапию В-НХЛ.

Совершенствование протоколов терапии В-НХЛ шло по пути эскалации доз препаратов и интенсификации химиотерапевтических режимов, с последующим созданием риск-адаптированных программ. Первым препаратом в лечении ЛБ был циклофосфамид, монотерапия которым позволила получить непродолжительные ремиссии у 45% больных с I–III стадиями. При IV стадии ЛБ циклофосфамид оказался неэффективным и все больные погибли в течение нескольких месяцев. Программы терапии ОЛЛ существенно не улучшили показатели безрецидивной выживаемости (БРВ) больных ЛБ, которая составляла около 30% [65, 66]. Полихимиотерапия по СНОР-подобным программам привела к краткосрочным ремиссиям у 40% больных [67].

Новым этапом в терапии В-НХЛ стала разработка группой BFM (Берлин–Франкфурт–Мюнстер) многокомпонентных "блоковых" программ, основной идеей которых стал принцип "максимум препаратов разного механизма действия в короткую единицу времени". Данное положение применимо для всех вариантов В-НХЛ в связи с одинаково агрессивным клиническим течением заболевания, преобладанием поздних стадий/групп риска и происхождением В-НХЛ из зрелых В-клеток. Иммунофенотипические особенности, сближающие В-НХЛ и позволяющие проводить унифицированное лечение, - экспрессия зрелоклеточных маркеров В-клеток (CD19, CD20, CD22) у 100% больных В-НХЛ; CD10 - практически в 100% случаев ЛБ и в 87% ДВКЛ (GCB-вариант, преобладающий в детском возрасте), высокие показатели Ki-67. Поэтому критериями включения в протоколы B-NHL-BFM 86, 90, 95 и 2004 являются ЛБ, ДВКЛ и ПМВКЛ. Программы терапии, предложенные группой BFM, состоят из циторедуктивной "префазы", проведение которой направлено на уменьшение опухолевой массы, и 5-дневных "блоков", обеспечивающих дальнейший циторедуктивный и консолидирующий эффект. Данные программы предполагают введение в высоких дозах метотрексата (5000 мг/м² ) и цитарабина (Цитозара^♠ ) (3000 мг/м² 2 раза в сутки) [68]. Подобный подход позволил получить наилучшие результаты именно в группе больных детского возраста, поскольку в данной когорте больных, как правило, отсутствует сопутствующая соматическая патология, ограничивающая применение цитостатиков в высоких дозах. У детей более высокие максимально переносимые дозы многих цитостатиков, иной метаболизм и клиренс химиопрепаратов [69].

Французская группа исследователей предложила "блоковый" режим LMB, при котором 3-летняя общая выживаемость составила 73–87% [70].

Современные высокоинтенсивные многокомпонентные протоколы (LMB96, B-NHL-BFM 90/95) позволяют получить полные ремиссии у 100% больных с I–II стадиями, что при медиане наблюдения 4–5 лет говорит о выздоровлении больных. Данные программы лечения стратифицируют больных на терапевтические группы риска с учетом не только стадии, но и некоторых клинических характеристик заболевания (поражение костного мозга и ЦНС), а также показателей биологической активности опухоли - уровня ЛДГ сыворотки крови. Несмотря на проведение риск-адаптированной терапии, результаты лечения прогностически неблагоприятных групп риска и поздних стадий В-НХЛ у детей хуже (табл. 10).

Примечание: медиана наблюдения от 2 до 5 лет.

Современные протоколы ПХТ являются универсальными для всей гетерогенной группы В-НХЛ. Анализируя результаты лечения В-НХЛ, в зависимости от морфоиммуногистохимического варианта опухоли, следует отметить, что несколько выше показатели выживаемости больных с поздними стадиями при ЛБ, чем при ДВКЛ и ПМВКЛ (табл. 11, 12).

Примечание: медиана наблюдения от 2 до 5 лет.

Примечание: медиана наблюдения от 3 до 5 лет.

ДВКЛ в детском возрасте встречается значительно реже по сравнению с ЛБ и составляет около 10% всех НХЛ [80], в связи с чем не все исследователи выделяют отдельно результаты терапии поздних стадий ДВКЛ, а приводят общие результаты по протоколу терапии (см. табл. 12).

В течение длительного времени ПМВКЛ считалась вариантом ДВКЛ, в связи с чем результаты терапии ПМВКЛ не выделялись отдельно, а были представлены в литературе вместе с ДВКЛ. В классификации ВОЗ 2001 г. ПМВКЛ была выделена из гетерогенной группы ДВКЛ, и с этого времени происходит накопление данных по результатам терапии. Согласно результатам группы ВFM 5-летняя БСВ при ПМВКЛ составляет 70–73% [60, 86].

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос терапии подростков и молодых взрослых больных ЛБ. Программы ПХТ, применяемые у детей, показали свою высокую эффективность в терапии ЛБ, тогда как выбор программы терапии у подростков определяется отделением, в которое поступает больной: взрослой или детской гематологии. Анализируя результаты лечения ЛБ в группе подростков и молодых взрослых, было показано, что переносимость и эффективность терапии по педиатрическим программам оказалась достаточно высокой в данной группе больных. Так, 10-летняя общая выживаемость (ОВ) подростков, больных ЛБ, составила 77,8% [87]. Французская группа по изучению НХЛ в одной из своих работ показала, что подростковый возраст не является фактором неблагоприятного прогноза, если проводить лечение по протоколу FAB LMB 96. Переносимость терапии оказалась одинаковой у пациентов детского и подросткового возраста и 3-летняя БСВ составила 88+/–1% [75].

Вопрос роли и места хирургического метода в лечении ЛБ долгое время обсуждался, но на сегодняшний день доказано, что проведение "радикальных" операций при ЛБ снижает результаты лечения за счет удлинения времени до начала химиотерапии, за которое происходит быстрая диссеминация ЛБ с поражением различных органов и систем. Подобные операции сопряжены с развитием послеоперационных осложнений, по поводу которых выполняются повторные оперативные вмешательства. Хирургический метод необходим для получения материала для морфоиммуногистохимического исследования. Кроме того, проведение экстренных хирургических вмешательств является оправданным в случаях возникновения кишечной непроходимости, перфорации полых органов и развития жизнеугрожающих осложнений.

Детям с НХЛ из периферических В-клеток (n =68) лечение проводилось по программе B-NHL-BFM 95. Лечение по модифицированной стандартной программе B-NHL-BFM 95 за счет включения таргетного препарата ритуксимаба проведено 62 пациентам.

Программа для лечения зрелоклеточных В-клеточных лимфом (ЛБ, ДВКЛ, ПМВКЛ) B-NHL-BFM 95

Циторедуктивная фаза

Дексаметазон 5 мг/м² 1–2-е сутки, 10 мг/м² 3–5-е сутки, внутрь.

Циклофосфамид 200 мг/м² внутривенно капельно в течение 1 ч, на фоне MESNA, 1–2-е сутки.

Метотрексат, цитарабин (Цитозар^♠ ), преднизолон в возрастных дозировках (табл. 13) эндолюмбально, 1-е сутки.

Примечание: циторедуктивная фаза не проводится детям 1-й группы риска.

Программа для лечения детей 1-й и 2-й групп риска

БЛОК А

Дексаметазон 10 мг/м² , внутрь 1–5-е сутки.

Винкристин 1,5 мг/м² (не более 2 мг), внутривенно, 1-е сутки.

Метотрексат 1000 мг/м² , внутривенно капельно в течение 24 ч (1/10 дозы вводится за 30 мин, 9/10 дозы - за 23,5 ч), 1-е сутки.

Примечание: фолинат кальция (лейковорин^℘ ) 15 мг/м² , внутривенно, через 42 и 48 ч от начала введения метотрексата.

Ифосфамид 800 мг/м² , внутривенно капельно в течение 1 ч, на фоне MESNA, 1–5-е сутки.

Цитарабин (Цитозар^♠ ) 150 мг/м² , внутривенно капельно в течение 1 ч, 4–5-е сутки, 4 введения с интервалом 12 ч.

Этопозид (Вепезид^♠ ) 100 мг/м² , внутривенно капельно в течение 1 ч, 4-е и 5-е сутки.

Метотрексат, цитарабин (Цитозар^♠ ), преднизолон в возрастных дозировках (см. табл. 13) эндолюмбально, 1-е сутки.

БЛОК В

Дексаметазон 10 мг/м² , внутрь, 1–5-е сутки.

Винкристин 1,5 мг/м² (не более 2 мг), внутривенно, 1-е сутки.

Метотрексат 1000 мг/м² , внутривенно капельно, 1-е сутки (см. выше).

Циклофосфамид 200 мг/м² , внутривенно капельно в течение 1 ч, на фоне MESNA, 1–5-е сутки.

Доксорубицин 25 мг/м² , внутривенно капельно в течение 1 ч, 4-е и 5-е сутки.

Метотрексат, цитарабин (Цитозар^♠ ), преднизолон в возрастных дозировках (см. табл. 13), эндолюмбально, 1-е сутки.

Примечание: программа лечения детей 1-й группы риска состоит из двух блоков (А+В), проводимых с интервалом 2 нед; программа лечения детей 2-й группы риска состоит из четырех блоков (А+В+А+В), проводимых с интервалом 2 нед.

Программа для лечения детей 3-й группы риска

БЛОК АА

Дексаметазон 10 мг/м² , внутрь, 1–5-е сутки.

Винкристин 1,5 мг/м² (не более 2 мг), внутривенно, 1-е сутки.

Метотрексат 5000 мг/м² , внутривенно капельно (см. выше), 1-е сутки.

Примечание: фолинат кальция (лейковорин^℘ ) 30 мг/м² через 42 ч, 15 мг/м² через 48 и 54 ч от начала введения метотрексата, внутривенно; возможна коррекция доз в зависимости от уровня метотрексата в сыворотке крови.

Ифосфамид 800 мг/м² , внутривенно капельно в течение 1 ч, на фоне MESNA, 1–5-е сутки.

Цитарабин (Цитозар^♠ ) 150 мг/м² , внутривенно капельно в течение 1 ч, 4–5-е сутки, 4 введения с интервалом 12 ч.

Этопозид (Вепезид^♠ ) 100 мг/м² , внутривенно капельно в течение 1 ч, 4-е и 5-е сутки.

Метотрексат, цитарабин (Цитозар^♠ ), преднизолон в возрастных дозировках (см. табл. 13), эндолюмбально, 1-е сутки.

БЛОК ВВ

Дексаметазон 10 мг/м² , внутрь, 1–5-е сутки.

Винкристин 1,5 мг/м² (не более 2 мг), внутривенно, 1-е сутки.

Метотрексат 5000 мг/м² , внутривенно капельно в течение 24 ч, 1-е сутки (см. выше).

Циклофосфамид 200 мг/м² , внутривенно капельно в течение 1 ч, на фоне MESNA, 1–5-е сутки.

Доксорубицин 25 мг/м² , внутривенно капельно в течение 1 ч, 4-е и 5-е сутки.

Метотрексат, цитарабин (Цитозар^♠ ), преднизолон в возрастных дозировках (см. табл. 13) эндолюмбально, 1-е сутки.

БЛОК СС

Дексаметазон 20 мг/м² , внутрь, 1–5-е сутки.

Виндезин 3 мг/м² (не более 6 мг) или винкристин 1,5 мг/м² (не более 2 мг), внутривенно, 1-е сутки.

Цитарабин (Цитозар^♠ ) 3000 мг/м² , внутривенно в течение 3 ч, 1–2-е сутки, 4 введения с интервалом 12 ч.

Этопозид (Вепезид^♠ ) 150 мг/м² , внутривенно в течение 1–2 ч, 5 введений с интервалом 12 ч, 3–5-е сутки.

Метотрексат, цитарабин (Цитозар^♠ ), преднизолон в возрастных дозировках (см табл. 13) эндолюмбально, 5-е сутки.

Примечание: программа лечения детей 3-й группы риска состоит из пяти блоков (АА+ВВ+АА+ВВ+АА), проводимых с интервалом 2 нед; блок СС проводится при отсутствии полного эффекта после проведения двух блоков (АА+ВВ). Программа лечения детей 4-й группы риска состоит из шести блоков (АА+ВВ+СС+АА+ВВ+СС).

Для повышения эффективности терапии поздних стадий (III–IV) и прогностически неблагоприятных (3–4-й) групп риска был включен ритуксимаб в программу B-NHL-BFM 95 в 0-е сутки каждого блока в дозе 375 мг/м² в/в для лечения больных ЛБ, ДВКЛ и ПМВКЛ III–IV стадий и 3–4-й прогностических групп риска - программа R-B-NHL-BFM 95. Получив ранний (после 2-го блока) полный эффект, проводилась редукция общего числа блоков ПХТ в 4-й группе риска с шести до пяти - программа R-B-NHL-BFM 95 red. Дальнейшая модификация терапии в группе больным с ранним полным эффектом проводилась путем исключения ритуксимаба из последующих блоков ПХТ после получения раннего полного эффекта - программа r-B-NHL-BFM 95 red.

Критерии оценки эффективности терапии

Полная ремиссия (ПР) - отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед после достижения полного эффекта (полный эффект - отсутствие признаков опухоли по данным УЗИ/РКТ в зонах на момент диагностики, при изначальном поражении костного мозга - его полная санация).

Частичная ремиссия - констатируется при уменьшении всех измеряемых поражений более чем на 50%, при отсутствии новых.

Прогрессирование - появление нового поражения и/или любой рост первичных поражений более чем на 25%.

БРВ - от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива оценивалась у больных с ПР.

БСВ - от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней; кроме того, к событию относили отсутствие ПР, смерть в индукции ремиссии или в ПР от любой причины, а также отказ родителей от лечения.

ОВ - от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.

Анализ собственных данных

Результаты программной химиотерапии неходжкинских лимфом из зрелых В-клеток

Терапия по протоколам B-NHL-BFM 95 проведена 68 больным В-НХЛ, средний возраст которых составил 9 лет (от 2 до 16 лет). Среди пациентов преобладали мальчики, соотношение мальчики:девочки составило 3,4:1. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 14.

Среди больных, включенных в исследование, преобладали пациенты с ЛБ (48,5%), поздними (III–IV) стадиями (42,6%) и прогностически неблагоприятными (3–4-й) группами риска (60,3%). Общая выживаемость в анализируемой нами группе больных составила 88,6+/–3,8% (медиана наблюдения 183,6+/–7,6 мес) (рис. 52). Проводимая программная терапия является высокоэффективной, о чем свидетельствует низкая частота развития рецидивов. Последние были отмечены у 4 (5,9%) больных и возникали в течение 1 года от момента постановки диагноза. В одном случае рецидив развился у больного ЛБ, в другом - ДВКЛ, и в двух наблюдениях рецидивы были у пациентов с ПМВКЛ.

Безрецидивная выживаемость больных В-НХЛ составила 92,1+/–3,1% (медиана наблюдения 189,5+/–6,2 мес) (рис. 53).

Программа ICE (ифосфамид 3000 мг/м² /сут в/в капельно в течение 2 ч, в 3–5-е сутки, карбоплатин 635 мг/м² /сут в/в капельно за 1 ч в 3-и сутки, этопозид 100 мг/м² /сут в/в капельно, в 3–5-е сутки) была использована для терапии рецидивов ДВКЛ в двух случаях, но после получения частичного эффекта было отмечено прогрессирование опухоли.

При ПМВКЛ (два больных) к стандартной программе был добавлен ритуксимаб (375 мг/м² в 1-е сутки курса - R-ICE). ПР была получена в обоих случаях. У одного больного консолидировать ПР решено было путем применения трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток крови (ТГСК), но через 4 мес после проведенной трансплантации развился второй рецидив. Индукция повторной ремиссии была успешно проведена двумя курсами R-ICE. Консолидировать полученный полный эффект решено было с помощью проведения ВДХТ (цитарабин и мелфалан) и аллогенной ТГСК от матери, но в связи с присоединившимися в раннем посттрансплантационном периоде инфекционными осложнениями наступила смерть больной. Во втором случае ПМВКЛ вторая ремиссия также была консолидирована аллогенной ТГСК от матери, и пациент остается под наблюдением в течение 49 мес.

Терапия единственного случая рецидива ЛБ проводилась по схеме ритуксимаб 375 мг/м² , метотрексат 10 000 мг/м² и циклофосфамид 1000 мг/м² , но во время проведения ПХТ был отмечен прогрессирующий рост опухоли.

Неудачи терапии, включавшие не только случаи рецидивов, но и прогрессирование заболевания, а также летальности, обусловленной токсичностью проводимого лечения, привели к тому, что показатель БСВ составил 87,0+/– 4,0% (медиана наблюдения 180,6+/–8,1 мес) (рис. 54).

Рефрактерное течение В-НХЛ, способствовавшее прогрессированию заболевания при проведении ПХТ, было отмечено у четырех (5,9%) пациентов, инфекционые осложнения, развившиеся в период аплазии кроветворения и приведшие к летальному исходу, - у двух (2,9%) больных.

При анализе показателей БСВ больных в зависимости от стадии В-НХЛ, было отмечено, что наилучшие результаты достигнуты при начальных стадиях - все (100%) больные с I–II стадиями живы, тогда как при III стадии БСВ составила 80+/– 8%, а при IV стадии - 73,3+/– 1,4% (рис. 55).

Программа B-NHL-BFM 95 является риск-адаптированной и позволяет получить БСВ у 100% больных 1–2-й прогностических групп риска, тогда как при 3–4-й группах риска БСВ достоверно (р <0,05) ниже и составляет 80+/–8% и 75,0+/– 10,8% соответственно (рис. 56).

При изучении БСВ в зависимости от морфоиммуногистохимического варианта заболевания было установлено, что наилучшие показатели были получены в группах больных ЛБ и ДВКЛ, где показатель БСВ составил 90,7+/– 5,1% и 90,3+/–5,3% соответственно, тогда как при ПМВКЛ - 50+/– 20,4% (рис. 57).

При анализе влияния на БСВ размеров опухоли, наличия/отсутствия поражения костного мозга и ЦНС, статистически значимые различия получены не были. БСВ в группе больных с большой опухолевой массой (более 10 см в наибольшем измерении) составила 76,4+/–10,3%, тогда как в случаях размеров опухоли менее 5 см - 94,7+/– 9,2% (р >0,05). Среди пациентов с поражением костного мозга БСВ составила 77,1+/–10,1%, а в группе больных, где костный мозг оставался интактным - 89,2+/– 9,5% (р >0,05). ЦНС была поражена в двух случаях, в одном из которых через 2 мес после окончания лечения развился рецидив заболевания, а во втором наблюдении получена полная ремиссия, которая сохраняется до настоящего времени (срок наблюдения - 5 лет).

На начальном этапе лечения больные ЛБ попадали в хирургические стационары или в связи с ошибочной тактикой по месту жительства им выполнялись объемные оперативные вмешательства (гемиколэктомии, резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза). БСВ в группе больных, которым было выполнено хирургическое удаление опухоли, составила 72,1+/– 15,9%, тогда как в группе больных, у которых оперативное вмешательство было ограничено биопсией опухоли, - 89,3+/–7,5% (р =0,36).

Учитывая высокую пролиферативную активность и агрессивное течение В-НХЛ, важным принципом терапии является строгое соблюдение режима введения цитостатиков - тайминга. Согласно рекомендациям авторов протокола B-NHL-BFM 95, длительность между химиотерапевтическими блоками протокола не должна превышать 3 нед от начала блока. Данное положение является особенно важным у больных с поздними стадиями и прогностически неблагоприятными группами риска. К сожалению, в практической работе данный принцип нарушается в связи с развившимися инфекционными и токсическими осложнениями. В случаях проведенных на первых этапах оперативных вмешательств, выполнении гемиколэктомий, резекций кишечника при ЛБ в перечень возможных осложнений входят и осложнения послеоперационного периода. Данный факт заставил нас провести анализ БСВ в зависимости от тайминга введения химиопрепаратов (рис. 58).

При соблюдении тайминга терапии (интервал между блоками ПХТ менее/равен 3 нед) БСВ составила 88,5+/–6,3% (n =18), тогда как в случаях удлинения "тайминга" терапии данный показатель оказался достоверно ниже - 62,5+/–12,1% (n=11).

Асцит и плеврит среди больных, получивших лечение по протоколу B-NHL-BFM 95, были отмечены у 22 (32,3%) пациентов. Наличие жидкости в полостях является фактором, способствующим длительной циркуляции метотрексата, его замедленному выведению и развитию тяжелых мукозитов. Данное осложнение может быть причиной удлинения интервала между блоками терапии и несоблюдения "тайминга" протокола B-NHL-BFM 95. В нашем исследовании сочетание большой опухолевой массы с асцитом/плевритом, высоким риском развития синдрома острого лизиса опухоли послужило причиной снижения дозы метотрексата в первом блоке ПХТ у 10 больных 3–4-й групп риска с 5 г/м² до 1 г/м² . Дальнейшая терапия проводилась согласно протоколу B-NHL-BFM 95, и доза метотрексата составляла 5 г/м² . В связи с тем, что именно первые блоки ПХТ являются наиболее важными с точки зрения редукции опухолевой массы и преодоления резистентности опухоли, мы оценили показатели БСВ в группе больных, у которых доза метотрексата в первом блоке ПХТ составила 1 г/м² (n =10) с аналогичными показателями без редукции дозы метотрексата (n =31) (рис. 59).

БСВ в группе больных, которым по медицинским показаниям доза метотрексата в 1 блоке ПХТ была снижена с 5 г/м² до 1 г/м² , составила 57,1+/– 13,2%, тогда как при дозе метотрексата 5 г/м² БСВ оказалась 89,3+/– 5,8% (р =0,04).

Таким образом, современная программа терапии B-NHL-BFM 95 является высокоэффективной для больных В-НХЛ I–II стадии и 1–2-й групп риска, позволяющей получить 100% БСВ. Длительный период наблюдения за больными (более 14 лет) свидетельствует о выздоровлении пациентов с ранними стадиями и группами риска В-НХЛ. Большую терапевтическую проблему создают больные с поздними (III–IV) стадиями и (3–4-й) группами риска. Показатели БСВ в данной группе достоверно ниже и составляют около 75%. Кроме поздних стадий и групп риска, снижает показатели БСВ морфоиммуногистохимический вариант заболевания. Так, было показано, что при ПМВКЛ бессобытийная выживаемость составляет 50+/–20,4%, что значительно ниже, чем в группе больных ЛБ и ДВКЛ, где БСВ оказалась около 90%. Кроме того, удлинение интервалов между курсами в связи с необходимостью коррекции развившихся осложнений снижает показатели БСВ до 62,5+/–12,1%, так же, как и редукция по медицинским показаниям дозы метотрексата в первом блоке ПХТ с 5 г/м² до 1 г/м² (БСВ=57,1+/–13,2%). Полученные результаты заставили нас модифицировать терапевтические подходы в лечении больных В-НХЛ с неблагоприятными факторами прогноза.

Успехи иммунологии, молекулярной биологии и цитогенетики позволили расширить наши представления о механизмах лимфомагенеза, определить ключевые этапы опухолевой трансформации на субклеточном уровне. Выделение основных белков, ферментов, кластеров дифференцировки, играющих важную роль в опухолевой трансформации клетки, привело к созданию нового класса лекарственных препаратов с потенциально иным - молекулярно направленным (таргетным) механизмом действия.

Изучение иммунофенотипа В-НХЛ позволило выявить практически в 100% случаев экспрессию CD20 - трансмембранного антигена, который участвует в регуляции роста и дифференцировки В-клеток, действуя как кальциевый канал [97]. С учетом экспрессии CD20 при В-НХЛ одним из возможных путей модификации программ химиотерапии стало включение в них анти-CD20 моноклонального антитела ритуксимаба. Механизм действия ритуксимаба обусловлен связыванием компонента Clq комплемента, инициируя комплемент-опосредованный лизис CD20-позитивных клеток [98]. Второй механизм действия реализуется за счет связывания с Fc-рецепторами макрофагов и NK-клеток, обеспечивая антителозависимую клеточно-опосредованную цитотоксичность [99]. Кроме того, в работах in vitro было показано, что ритуксимаб усиливает цитостатический эффект винбластина, флударабина, доксорубицина и кортикостероидов [100, 101]. И, наконец, ритуксимаб индуцирует апоптоз за счет повышения концентрации ионов кальция в клетке, активации тирозинкиназ (Lyk и Fyn) и каспазы 3 [102].

Данный препарат вместе с программами ПХТ позволил значительно повысить результаты лечения ДВКЛ и хронического лимфолейкоза у взрослых больных [103]. При сравнении результатов терапии ДВКЛ по схемам СНОР и R-CHOP, было показано достоверное увеличение ОВ с 70,2% (при проведении схемы СНОР) до 84,1% (при проведении R-CHOP) [104]. Активно разрабатываются режимы терапии поздних стадий ЛБ с включением ритуксимаба, что позволило получить продолжительную БСВ у 93–95% больных ЛБ с поражением ЦНС [105]. Проведение программы R-hyper-CVAD привело к полным ремиссиям у 89% больных ЛБ, а БРВ в течение 3 лет - 88% [106].

В детской онкогематологии место ритуксимаба не определено. В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, касающиеся применения ритуксимаба при В-НХЛ, не определена кратность и дозы введения препарата (используемая доза 375 мг/м² заимствована из программ терапии В-НХЛ взрослых больных), обсуждается место ритуксимаба в режимах поддерживающего лечения. Данная ситуация обусловлена, во-первых, тем, что программы терапии В-НХЛ, применяемые в педиатрической практике, изначально более интенсивные, чем у взрослых, и включение в протокол терапии В-НХЛ ритуксимаба является дополнительной возможностью интенсификации программы ПХТ взрослых; во-вторых, более высокими показателями выживаемости больных В-НХЛ детского возраста по сравнению со взрослыми при проведении стандартной ПХТ; и, в-третьих, спектр В-НХЛ у детей значительно отличается от такового у взрослых и характеризуется преобладанием агрессивных и высокоагрессивных вариантов, тогда как индолентные лимфомы у детей практически не встречаются.

Во второй фазе клинического исследования, организованного группой BFM, было предложено применение ритуксимаба в режиме "терапевтического окна", когда ритуксимаб вводился за 5 суток до начала префазы протокола B-NHL-BFM 04. Число ответов на ритуксимаб в виде сокращения размеров опухоли составило 41,4% при приемлемом профиле токсичности [107]. В работе Е. Bilic и соавт. представлен модифицированный протокол B-NHL-BFМ 95 с введением ритуксимаба на 5-е сутки каждого блока ПХТ. Из семи больных, включенных в исследование, ПР достигнуты у всех, из них в шести случаях ПР сохраняется уже более года [108].

В России был разработан протокол В-НХЛ 2004м для больных с III–IV стадиями В-НХЛ, основной идеей которого стало снижение дозы метотрексата, в связи с выраженными побочными явлениями, отмеченными при его введении в высоких дозах. Авторы протокола решили дезэскалировать стандартную программу B-NHL-BFM 95 путем снижения дозы метотрексата с 5 г/м² до 1 г/м² в первых двух блоках и добавления ритуксимаба в первые 4 блока терапии. В результате показатели 3-летней ОВ и БСВ оказались одинаковыми - 89+/–4%. Тем не менее число неудач терапии составило 11,5% [109].

В нашей работе мы решили не дезэскалировать дозу метотрексата в протоколе B-NHL-BFM 95, а продолжить интенсификацию режима терапии путем включения ритуксимаба. В результате подобного подхода, направленного на максимальную эрадикацию опухолевого клона и преодоление резистентности, был создан протокол R-B-NHL-BFM 95. Данный протокол был разработан для больных с III–IV стадиями В-НХЛ, поскольку результаты терапии I–II стадий В-НХЛ приближаются к 100%.

Терапия по протоколу R-B-NHL-BFM 95 была проведена 20 больным с III–IV стадиями заболевания. Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 15.

Показатель БСВ составил 91,2+/–5,1% (медиана наблюдения 104,9+/– 8,1 мес). Общая выживаемость составила 91,2+/–5,1%. Случаев рецидивов В-НХЛ не было. В одном наблюдении смерть наступила в связи с сепсисом, вызванном Pseudomonas aeruginosa на фоне аплазии кроветворения у пациентки с ПМВКЛ в полной ремиссии. Следовательно, летальность на протоколе R-B-NHL-BFM 95 составила 1 (5%). Второй случай неудачи терапии был обусловлен прогрессированием ЛБ, что оказалось нетипичным для данного варианта В-НХЛ при проведении протокола R-B-NHL-BFM 95. Данный факт заставил провести цитогенетическое исследование, при котором была выявлена атипичная транслокация с вовлечением протоонкогена MYC [методом FISH не было выявлено стандартных транслокаций t(8;14), t(2;8), t(8;22), но была обнаружена альтернативная перестройка MYC в нетипичный локус]. Подобные цитогенетические аберрации при ЛБ являются прогностически крайне неблагоприятными.

У шести (30%) больных в связи с асцитом, плевритом и признаками синдрома острого лизиса опухоли доза метотрексата в первом блоке ПХТ была снижена с 5 г/м² до 1 г/м² , тем не менее данный факт не оказал неблагоприятного прогностического влияния на результаты терапии. Последующие блоки терапии проводили с дозой метотрексата 5 г/м² . Как известно, удлинение интервала между блоками терапии является фактором неблагоприятного прогноза, который был нивелирован в нашем исследовании с включением в протокол терапии ритуксимаба. Так, удлинение интервала более 3 нед между 1-м и 2-м блоками терапии было отмечено у семи больных в связи с купированием инфекционных осложнений, но БСВ достоверно не отличалась от таковой при проведении лечения без удлинения временно́го интервала между блоками ПХТ.

Получив хорошие результаты терапии больных с поздними стадиями и неблагоприятными группами риска, мы решили провести дальнейшую модификацию терапии, направленную на снижение токсичности проводимого лечения без потери достигнутого эффекта. В литературе стали появляться данные о возможных способах повышения показателей выживаемости за счет снижения потенциально фатальных осложнений, но данный подход возможен при определении строгих показаний. В работе М. Gerrard убедительно продемонстрировано, что в случаях локальных стадий В-НХЛ, при условии полной резекции опухолевого очага, проведение двух курсов ПХТ по программе COPAD является вполне достаточным для получения показателей 4-летней БСВ у 99,2% больных [110].

Снижение количества блоков терапии оказалось возможным не только при ранних стадиях и группах риска В-НХЛ. Интересным и весьма перспективным оказалось исследование С. Patte и соавт., в котором было показано, что у больных из группы промежуточного прогноза (нерезецированная опухоль I–IV стадии при отсутствии поражения ЦНС) с ранним полным эффектом возможно уменьшение числа блоков ПХТ с пяти до четырех. Показатели 3-летней БСВ в группе больных, получивших лечение по редуцированной программе, составили 91,9%, а при проведении полной программы - 92,5% [111].

Полученные нами данные и результаты анализа мирового опыта терапии В-НХЛ позволили модифицировать протокол R-B-NHL-BFM 95 не только для больных промежуточной группы риска, но и для больных высокого риска, у которых был получен ранний (после 2-го блока) полный эффект. В результате подобной модификации мы редуцировали общее число блоков ПХТ для больных с поздними стадиями и 3–4-й группами риска с шести до пяти (табл. 16).

Среди больных, у которых был получен ранний полный эффект в виде полной регрессии опухоли, БСВ составила 100%, время наблюдения за больными - 87 мес. Следует отметить, что случаев потери полного эффекта, после его раннего достижения в нашем исследовании не было.

Отличные результаты терапии пациентов с поздними стадиями и группами риска, но с ранним достижением полного эффекта, заставили нас продолжить модификацию программы лечения. При анализе протоколов терапии, применявшихся в лечении В-НХЛ, было показано, что наиболее важными с точки зрения показателей выживаемости являются первые 2 блока ПХТ. В случаях достижения полного эффекта последующая терапия выполняет консолидирующую функцию. Данное положение позволило продолжить терапию больных с ранним полным эффектом, полученным после химиотерапии с ритуксимабом, по редуцированному протоколу, но уже без ритуксимаба (табл. 17).

Потери полного эффекта, полученного после двух блоков ПХТ с ритуксимабом, среди наших пациентов не было, и дальнейшее лечение было продолжено с редукцией общего числа блоков с шести до пяти и исключением ритуксимаба из последующих блоков терапии. В результате подобного подхода результаты БСВ составили 100% (время наблюдения за больными - 83 мес).

Следовательно, клиническая и морфоиммуногистохимическая характеристика больных, включенных в протоколы R-B-NHL-BFM 95, R-B-NHL-BFM 95 red и r-B-NHL-BFM 95 red, была сопоставимой. Среди морфоиммуногистохимических вариантов преобладала ЛБ с достаточно частым поражением костного мозга (14,3–20%). Включение в программу B-NHL-BFM 95 ритуксимаба (протокол R-B-NHL-BFM 95) существенно повысило показатели выживаемости больных с III–IV стадиями и 3–4-й группами риска. Основным показанием к редукции числа блоков ПХТ стало время достижения полного эффекта. В случаях раннего (после второго блока) достижения полного эффекта возможно не только уменьшение количества блоков ПХТ с шести до пяти, но проведение дальнейшей терапии без ритуксимаба (протокол r-B-NHL-BFM 95 red). Следовательно, обобщая данные, полученные в ходе индивидуализированного назначения ритуксимаба больным с поздними стадиями и прогностически неблагоприятными группами риска, в зависимости от времени наступления полного эффекта, показатель БСВ и ОВ составил 96,6+/–2,4% (медиана 95,1+/– 2,3 мес) (рис. 60).

Проводя сравнительный анализ БСВ в группе больных В-НХЛ с поздними стадиями и 3–4-й группами риска в зависимости от дифференцированного назначения ритуксимаба, было показано статистически достоверное повышение показателя БСВ (рис. 61)(р =0,03).

Представленные на графике кривые БСВ показывают, что при включении в программу ПХТ ритуксимаба (R+) вероятность достижения БСВ достигает 96,6+/–2,4% (медиана наблюдения 96,5+/–1,7 мес), тогда как при проведении стандартной ПХТ (R–) - 78,5+/–6,5% (медиана наблюдения 149,1+/– 11,2 мес).

Химиотерапия по протоколу с включением ритуксимаба была проведена 62 больным. Общее число введений ритуксимаба составило 255. Побочные эффекты, отмеченные при введении ритуксимаба, были у 60 (96,8%) пациентов, они представлены в табл. 18.

Наиболее частыми побочными реакциями, отмеченными при введении ритуксимаба, были аллергические высыпания (71,7%), боли в области опухолевого конгломерата (51,7%) и слабость/сонливость (40%). Степень выраженности побочных эффектов была различной, но у 57 (95%) потребовала временного прекращения введения ритуксимаба и назначения анальгетиков/антипиретиков (в случаях лихорадки, боли в области опухолевого конгломерата и головной боли), антигистаминных препаратов (при возникновении аллергических реакций) или глюкокортикоидов при неэффективности антигистаминных препаратов или появлении бронхоспазма. Подобная терапия успешно купировала побочные эффекты, и введение препарата было продолжено. Летальных исходов, обусловленных введением ритуксимаба, не было.

Изменение биохимических показателей крови, отражающих почечную/печеночную функцию, при введении ритуксимаба оказалось невозможно дифференцировать, поскольку у всех больных, которым вводился ритуксимаб, отмечались биохимические признаки синдрома острого лизиса опухоли, характеризовавшегося повышением креатинина, мочевины, мочевой кислоты, фосфора и трансаминаз. Тем не менее значительного увеличения (более чем в 2 раза по сравнению с исходным значением) показателей азотистого обмена и трансаминаз после введения ритуксимаба не наблюдались.

Следует отметить, что при втором введении ритуксимаба нежелательные и побочные эффекты были отмечены у пяти (8,3%) пациентов, в двух (3,2%) случаях требовалось прекращение введения препарата и медикаментозная коррекция: у одного больного появилась аллергическая сыпь на коже (как и при первом введении), купированная введением антигистаминных препаратов. Во втором наблюдении при повторном введении ритуксимаба развился бронхоспазм, по поводу которого назначали дексаметазон.

При анализе частоты токсических осложнений проводимой противоопухолевой терапии в группе больных с/без ритуксимаба, достоверных различий выявлено не было. Так, миелотоксический агранулоцитоз развивался у всех (100%) больных; анемический синдром, потребовавший трансфузии эритроцитной взвеси, был отмечен у 94% больных, получавших стандартную ПХТ, и в 95% ПХТ с ритуксимабом; трансфузии тромбоконцентрата в связи с тромбоцитопенией проводились 87% пациентов на стандартной ПХТ и 84% - на ПХТ с ритуксимабом. Фебрильная нейтропения отмечалась у всех 100% больных в обеих анализируемых группах. Пневмонии при фебрильной нейтропении развились у 34% детей, лечение которым проводилось по стандартной ПХТ и у 28% по протоколу с включением ритуксимаба. Частота сепсиса составила 10 и 12% у больных, получавших терапию с ритуксимабом и без ритуксимаба соответственно. Летальность, обусловленная инфекционными осложнениями, оказалась 5% на стандартной терапии и 1,6% на ПХТ с ритуксимабом.

Таким образом , группа зрелоклеточных В-НХЛ крайне гетерогенна по частоте встречаемости морфоиммуногистохимических вариантов, среди которых преобладала ЛБ (63,8%), реже встречалась ДВКЛ (28,5%), крайне редко - ПМВКЛ (7,7%). Данные варианты гетерогенны не только по морфологическим и иммуногистохимическим критериям, но и по клиническим проявлениям заболевания. Так, среди больных ЛБ и ДВКЛ преобладали мальчики в возрасте 8,3–9,2 года, тогда как в случаях ПМВКЛ - девочки 13,5 лет. Следует отметить, что В-НХЛ у детей до 2 лет в нашем исследовании не встречались.

Для В-НХЛ характерен короткий анамнез заболевания, который при ЛБ и ДВКЛ составил 12 и 19 сут соответственно, а при ПМВКЛ - 37 сут. В клинической картине ЛБ в 57,8% происходило поражение кишечника, лимфатических узлов брюшной полости и печени в 27,7%, что достоверно чаще (р <0,05), чем при ДВКЛ и ПМВКЛ, тогда как отличительной чертой ДВКЛ, в отличие от ЛБ и ПМВКЛ, стало поражение периферических лимфатических узлов (51,3%) и миндалин (24,3%). Развитие опухолевого плеврита было характерно для ПМВКЛ (50%) и ЛБ (24,1%).

Первичные экстранодальные локализации В-НХЛ в 100% отмечены при ПМВКЛ (тимус), в 22,9% при ЛБ (кости черепа, печень, кишечник) и в 10,8% при ДВКЛ (кости скелета, яички, желудок).

Формирование больших опухолевых конгломератов (размер опухоли более 10 см в наибольшем измерении) отмечалось при ПМВКЛ (80%) и ЛБ (44,8%), что достоверно чаще, чем при ДВКЛ (27%).

Общими для данной группы В-НХЛ являются агрессивное клиническое течение, преобладание поздних стадий (75,4%) и групп риска (73,8%) на момент диагностики, но, несмотря на это, В-НХЛ являются высоко химиочувствительными опухолями. Программа ПХТ B-NHL-BFM 95 является терапией выбора, при которой удается получить полные ремиссии и выздоровления у всех (100%) больных с ранними (I–II) стадиями и у большинства больных (78,5+/– 6,5%) с поздними (III–IV) стадиями заболевания. Снижают показатели БСВ не только поздние стадии и группы риска, но и морфоиммуногистохимический вариант заболевания. Так, 14-летняя БСВ при ПМВКЛ составила 50,0+/–20,4%, тогда как при ЛБ и ДВКЛ - 90,7+/–5,1% и 90,3+/–5,3% соответственно. Одним из основных принципов успешной терапии В-НХЛ является соблюдение строгого тайминга между курсами ПХТ, который не должен превышать 3 нед, но в связи с достаточной токсичностью терапии, необходимостью купирования гематологических и инфекционных осложнений начало очередного блока было отсрочено у 11 больных, что явилось фактором неблагоприятного прогноза. Бессобытийная выживаемость в группе больных, где по медицинским показаниям интервал между курсами ПХТ был удлинен, составила 62,5+/–12,1%, так же, как и редукция по медицинским показаниям дозы метотрексата в первом блоке ПХТ с 5 г/м² до 1 г/м² (БСВ = 57,1+/–13,2%).

Полученные результаты терапии по протоколу B-NHL-BFM 95 заставили модифицировать программу терапии для больных поздними стадиями и прогностически неблагоприятных групп риска. Модификация стандартного протокола стала возможной благодаря определению антигена CD20 на поверхности опухолевых клеток при всех вариантах В-НХЛ из зрелых В-клеток и созданию анти-CD20 моноклонального антитела ритуксимаба. Включение ритуксимаба в протокол В-NHL BFM 95 позволило не только повысить БСВ в группе больных с III–IV стадиями и 3–4-й прогностическими группами риска, но и редуцировать общее число курсов терапии у больных с ранним (после 2-го курса) полным ответом на терапию. В результате БСВ в группе пациентов с III–IV стадиями и прогностически неблагоприятных групп риска (в том числе и больных с ранним полным ответом) составила 96,6+/–2,4%. Случаев рецидивов не было. Один случай первично рефрактерного течения В-НХЛ был обусловлен обнаруженными нетипичными перестройками гена MYC . Следует отметить, что включение ритуксимаба в программу терапии детей с В-НХЛ позволило нивелировать ранее считавшиеся факторы неблагоприятного прогноза, такие как поздняя стадия и прогностическая группа риска, а также сниженная доза метотрексата в 1-м блоке ПХТ и четкое соблюдение тайминга терапии. Программа терапии с ритуксимабом по частоте инфекционных и токсических осложнений оказалась сопоставимой со стандартным протоколом B-NHL-BFM 95.

Высокоинтенсивная "блоковая" программа B-NHL-BFM 95 с включением ритуксимаба у больных с поздними стадиями и группами риска является персонифицированным методом выбора в терапии В-НХЛ, учитывающим не только стандартные факторы (стадия, прогностическая группа риска, наличие/отсутствие поражения костного мозга/ЦНС), но и время наступления полного эффекта. Снижение токсичности терапии за счет редукции дозы метотрексата в первом блоке ПХТ и уменьшение общего числа блоков с шести до пяти позволяет максимально приблизить результаты терапии больных с поздними стадиями В-НХЛ к таковым у пациентов с ранними стадиями заболевания. Но начинать лечение следует только в случае подтверждения диагноза на морфоиммуногистохимическом уровне, определения распространенности опухолевого процесса, стадии и прогностической группы риска. Неадекватное лечение на начальном этапе существенно снижает эффективность "блоковых" программ, приводит к формированию опухолевой резистентности. Данный факт следует иметь в виду, поскольку на сегодняшний день эффективные протоколы терапии рецидивных и рефрактерных форм В-НХЛ продолжают разрабатываться.

Число работ, посвященных вопросам терапии рецидивов и рефрактерных форм В-НХЛ, весьма незначительное. Практически отсутствуют данные о способах получения второй и последующей ремиссий в зависимости от иммуноморфологического варианта В-НХЛ. Согласно данным А. Reiter, которые он представил на IV Международном симпозиуме по лечению НХЛ у детей, подростков и молодых взрослых (Нью-Йорк, 2012), эффективных программ терапии рецидивов ЛБ до настоящего времени не разработано [88]. Сообщается о возможности применения протокола терапии по схеме R-ICE (ритуксимаб, циклофосфамид, карбоплатин, этопозид), при котором частота полных ремиссий составляет 28% [89]. Похожие результаты получены в исследовании М. Cairo и соавт., где 2-летняя ОВ в случаях рецидива или рефрактерного течения составила 10–30% [90, 91].

Применение ритуксимаба в сочетании с интенсивной ПХТ в ряде случаев позволяет получить повторные полные ремиссии у больных с рецидивом/рефрактерным течением ЛБ, но исследования основаны на описании единичных случаев с небольшим периодом наблюдения [92].

В случаях нечувствительного к ПХТ рецидива В-НХЛ ритуксимаб не позволяет достичь повторной полной ремиссии и заболевание прогрессирует [93]. Описан положительный эффект применения моноклональных антител (ритуксимаба) и интерлейкина-2 в режиме поддерживающей терапии после проведенной Ауто-ТГСК по поводу рецидива В-НХЛ [94].

Тем не менее развитие резистентности к ритуксимабу заставляет искать новые методы воздействия на опухоль, одним из которых стал радиоиммуноконъюгат ⁹⁰ иттрий-ибритумомаб тиуксетан, изучение токсичности и переносимости которого в сочетании с ритуксимабом и ПХТ было начато Children’s Oncology Group [95]. Предварительные данные демонстрируют приемлемый профиль токсичности и хорошую переносимость программы терапии.

Включение трансплантации костного мозга (ТКМ)/гемопоэтических стволовых клеток до настоящего времени не улучшило результатов терапии ЛБ. При проведении ТКМ у пациентов в первой ремиссии ЛБ показатели ОВ оказались сопоставимыми с таковыми при проведении ПХТ. Трехлетняя БСВ пациентов с рецидивом В-НХЛ после проведенной ТКМ составляет 30% [96].

Литература

Составляет до 80% всех ЛБЛ и 20–25% случаев НХЛ у детей. Т-ЛБЛ представляет собой опухоль из лимфобластов, коммитированных в направлении Т-клеточной дифференцировки [21].

При Т-ЛБЛ часто отмечается поражение тимуса, лимфатических узлов, костного мозга и экстранодальных органов (кожа, миндалины, печень, почки, селезенка, мочевой пузырь, ЦНС, яички) [22]. Однако экстранодальные поражения при отсутствии опухоли в средостении встречается крайне редко. Заболевание нередко дебютирует с гиперлейкоцитоза и больших опухолевых масс в средостении, часто наблюдается лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. В случаях поражения ЦНС в клинической картине преобладает общемозговая симптоматика: головная боль, признаки повышения внутричерепного давления, тошнота/рвота, нарушения зрения.

Результаты терапии Т-ОЛЛ/ЛБЛ при проведении программной ПХТ хуже, чем при В-ЛБЛ, и показатель ОВ составляет 75–80%. Факторами, снижающими ОВ, являются плохой ответ на преднизолон и наличие остаточной опухоли более 30% от первоначального объема на 33-е сутки терапии. В данной группе больных БСВ составляет менее 50% [23].

С целью повышения показателей выживаемости предпринимаются попытки включения новых цитостатических агентов в протоколы ПХТ. Одним из таких препаратов стал неларабин (новый аналог пуринового нуклеозида ara-G), но 5-летняя БСВ в группе больных, получавших неларабин, незначительно превысила аналогичный показатель у больных без неларабина (73% против 69%) [24].

Таким образом, дальнейшие исследования, посвященные клиническим проявлениям Т-ЛБЛ, анализу результатов лечения по современным программам и выделению дополнительных факторов неблагоприятного прогноза, позволят оптимизировать терапию и улучшить результаты лечения Т-ЛБЛ.

Составляет около 20% всех ЛБЛ детского возраста и до 5% случаев НХЛ, чаще болеют мальчики. В-ЛБЛ представляет собой опухоль из клеток-предшественниц, коммитированных в направлении В-клеток.

Клинически обращает на себя внимание поражение периферических лимфатических узлов, селезенки, печени, яичек, кожи, мягких тканей, костной системы, ЦНС. Средостение вовлекается в опухолевый процесс крайне редко. В случае вовлечения костного мозга при В-ЛБЛ отмечается тромбоцитопения, и/или анемия, и/или нейтропения [25].

Результаты терапии В-ЛБЛ в мировой литературе приводятся совместно с таковыми при ОЛЛ, в связи с чем крайне сложно выделить неблагоприятные прогностические факторы и определить пути совершенствования программ терапии.

В НИИ Детской онкологии и гематологии диагноз ЛБЛ был установлен 75 больным в возрасте от 1 года до 17 лет (медиана возраста составила 8,8 лет). Среди больных в 2,4 раза преобладали мальчики - 50 (66,7%), девочек было 25 (33,3%).

Т-клеточный вариант ЛБЛ был диагностирован в 47 (62,7%) случаях, В-ЛБЛ - в 28 (37,3%). Возрастно-половое распределение больных при Т- и В-ЛБЛ оказалось одинаковым (рис. 62).

Среди больных Т-ЛБЛ почти в 3 раза чаще заболевание диагностировалось в возрастной группе старше 3 лет, тогда как число больных младшего детского возраста составило около 10% (рис. 63).

При В-ЛБЛ отмечалась аналогичная тенденция - число больных младшего детского возраста составило 3 (10,7%) (рис. 64).

Клиническая картина Т- и В-ЛБЛ оказалась крайне гетерогенной, с поражением различных нодальных и экстранодальных зон (табл. 20).

Для клинической картины Т- и В-ЛБЛ было характерно поражение периферических лимфатических узлов (65,9 и 57,1% соответственно) и костного мозга (46,8 и 46,4% соответственно). Редко (менее 10%) в опухолевый процесс вовлекались лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства. В виде единичных наблюдений были представлены случаи локализации ЛБЛ в коже и селезенке.

Несмотря на отсутствие статистически достоверных отличий, при Т-ЛБЛ отмечались случаи поражения плевры (10,6%), почек (10,6%) и печени (4,2%), тогда как при В-ЛБЛ вовлечение в опухолевый процесс плевры и печени не происходило, а почек - в 3 раза реже, чем у больных Т-ЛБЛ.

Статистически достоверно чаще при Т-ЛБЛ происходило поражение тимуса (76,6%), внутригрудных лимфатических узлов (78,7%) с развитием плеврита (25,5%), тогда как при В-ЛБЛ локализация опухоли в данных областях отмечалась в 7,1; 14,3 и 7,1% соответственно.

При В-ЛБЛ отличительной клинической характеристикой было поражение костной системы (14,3%), тогда как при Т-ЛБЛ - в 2,1% (р =0,008). Клинически у всех больных с поражением костной системы отмечался болевой синдром в виде оссалгий и/или артралгий. В основе костно-суставного синдрома при ЛБЛ лежит лейкемическая инфильтрация периоста и костной ткани. Артралгии связаны с инфильтрацией бластными клетками суставов, что бывает сложно дифференцировать с ревматоидным артритом [21]. В связи с присутствием в клинической картине выраженного костно-суставного синдрома, больные могут обращаться к ревматологу, и на первом диагностическом этапе устанавливается неправильный диагноз ювенильного ревматоидного артрита. В качестве примера приведем описание клинического наблюдения.

Клинический случай № 1

Больной С., 13 лет, в марте 2011 г. стал отмечать боли в коленных и голеностопных суставах. В марте 2011 г. обратился к педиатру, были назначены нестероидные противовоспалительные препараты, эффект от которых был минимальным. В июне 2011 г. в общем анализе крови было отмечено снижение гемоглобина до 105 г/л, умеренная тромбоцитопения 145×10⁹ /л. Ребенок консультирован ревматологом, проводилась дифференциальная диагностика между ювенильным ревматоидным артритом и гемобластозом. Выполнена пункция костного мозга с цитологическим исследованием, но данных за опухолевое поражение не получено. Был установлен диагноз ювенильного ревматоидного артрита и начато лечение преднизолоном и метотрексатом. Несмотря на проводимую терапию, болевой синдром нарастал, ребенок перестал самостоятельно стоять. В общем анализе крови нарастала анемия (гемоглобин - 95 г/л). Для уточнения диагноза больной направлен в НИИ Детской онкологии и гематологии.

При поступлении в декабре 2011 г. отмечены жалобы на выраженный болевой синдром в правой ноге. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледные, чистые, тургор кожи сохранен, пальпировались мелкие периферические лимфатические узлы. Ребенок самостоятельно не ходил и не стоял. При пальпации коленных и голеностопных суставов отмечалась выраженная болезненность. Носовое дыхание свободное. Аускультативно дыхание везикулярное, проводилось во все отделы легких равномерно. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 82 в минуту, артериальное давление (АД) - 104/62 мм рт.ст. Живот симметричный, участвовал в дыхании, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпировались. Перистальтика выслушивалась. Физиологические отправления в норме.

В общем анализе крови (декабрь 2011 г.) лейкоциты - 7,52×10⁹ /л, гемоглобин - 93,6 г/л, тромбоциты - 218×10⁹ /л. Лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 27 мм/ч.

Биохимические показатели крови (декабрь 2011): глюкоза 5,18 ммоль/л, мочевина 4,02 ммоль/л, креатинин 34,7 мкмоль/л, общий белок - 76,3 г/л, альбумин - 46,7 г/л, AЛT - 13 Ед/л, ACT - 17 Ед/л, ЛДГ - 787 Ед/л, натрий - 137,7 ммоль/л, калий - 3,74 ммоль, хлориды - 100,1 ммоль/л.

По данным цитологического исследования костного мозга крыла подвздошной кости слева (декабрь 2011 г.) - пунктат гипоклеточный, бластные клетки составляли 8%, лимфоидные элементы 33%. Бласты в основном мезоформы с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлыми ядрами, умеренной базофилией цитоплазмы, в единичных - вакуолизация; в гранулоцитарном ростке преобладали зрелые формы (32%), умеренно выражена моноцитоидная реакция (6,8%), количество мегакариоцитов снижено. Цитологическое исследование костного мозга крыла подвздошной кости справа позволило выявить большее число бластов - 22,6%, пунктат был клеточным, бластные клетки представлены мезоформами с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлыми ядрами, умеренной базофилией цитоплазмы, в единичных - вакуолизация.

При исследовании костного мозга грудины число бластных клеток не было увеличено.

По данным цитохимического исследования бластные клетки не имели миелоидной направленности: реакции с миелопероксидазой и липидами отрицательные, PAS-реакция - в единичных бластах гранулярная, неспецифическая эстераза - неинформативная; по морфоцитохимическим данным бластные клетки можно отнести к лимфобластам типа L2.

При гистологическом исследовании костного мозга определялась его неравномерная клеточность, с массивными кровоизлияниями, участками выраженного интерстициально-очагового опухолевого инфильтрата, представленного клетками небольшого размера с округло-овальными ядрами, бластной структурой хроматина.

Иммуногистохимическое исследование позволило определить экспрессию PAX5, CD10, часть опухолевых клеток экспрессировали TdT (ядерная реакция).

Иммунофенотипирование костного мозга методом проточной цитофлуориметрии определило следующий иммунофенотип бластов: CD19 - 32,7%; CD20 - 1,7%, CD22 - 21,5%; cIGM-полож.; CD7 - 4,3%, CD5 - 5,3%, CD3 - 1,5%, CD13 - 14,3%; CD33 - 6,4%; CD64 - 1,8%, CD34 - 39,6%; CD56 - 3,4%, CD38 - 43,7%; CD10 - 27,3%, HLA-DR - 46,9%, CD61 - 8,9%, гликофорин А - 39,5%, что позволило определить пре-пре-В иммуноподвариант ЛБЛ с поражением костного мозга.

При цитологическом исследовании ликвора патологии не было выявлено.

Пациенту была проведена РКТ костей таза, тазобедренных и коленных суставов, костей голеней, голеностопных суставов (декабрь 2011 г.), деструктивные изменения в костях таза, в костях, образующих тазобедренные, коленные и голеностопные суставы не обнаружены; множественные субхондральные кисты в вышеперечисленных суставных поверхностях свидетельствовали о наличии артроза; выражен остеопороз; в области медиальной поверхности дистального метафиза правых бедренной и проксимального метафиза большеберцовой кости определялся дефект кости (в последнем - с наличием оскольчатого перелома) - состояние после трепанобиопсии; элементы суставной сумки утолщены, преимущественно вдоль медиальной поверхности (правый коленный сустав), в полости сустава жидкость; корковый слой костей голеней разрыхлен, разволокнен; видимые отделы костей голеней с явлениями остеопороза.

По данным ультразвукового исследования периферических лимфатических узлов РКТ органов грудной клетки патологии не обнаружено.

Таким образом, на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных был установлен диагноз: В-лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц с поражением костей скелета, костного мозга. Высокий риск.

С 13.12.2011 ребенку начато лечение по программе терапии ALL IC-BFM 2002, учитывая предлеченность ребенка в анамнезе (введение метотрексата и прием преднизолона), определена группа высокого риска, что предполагает проведение высокоинтенсивной многокомпонентной терапии, включающей преднизолон, винкристин, даунорубицин, аспарагиназу (L-аспарагиназу^♠ ), цитарабин (Цитозар^♠ ), циклофосфамид (Циклофосфан^♠ ), 6-меркаптопурин. В обязательном порядке проводились спинномозговые пункции с интратекальным введением метотрексата, преднизолона и цитарабина (Цитозара^♠ ).

Лечение переносил удовлетворительно. Развивался анемический синдром, по поводу которого проводилась трансфузия эритроцитной взвеси; тромбоцитопения и геморрагический синдром, требовавший заместительной терапии тромбоконцентратом; фебрильная нейтропения, в связи с чем проводилась антибактериальная терапия.

В результате проведенного лечения достигнут положительный эффект: купировался болевой сидром, повысилась двигательная активность ребенка. В биохимическом анализе крови нормализовалась ЛДГ. Пациент консультирован ортопедом, и к терапии были добавлены Остеогенон^♠ , пиридоксин + тиамин + цианокобаламин и натекаль^℘ .

Для оценки полноты терапевтического эффекта, согласно протоколу лечения, проводится пункция костного мозга на 15-е и 33-и сутки терапии. Так, на 15-е сутки лечения пунктат костного мозга был гипоклеточным, бластные клетки составляли 0,2%, лимфоциты - 66,2%. В гранулоцитарном ростке преобладали зрелые формы (19,4%). Мегакариоциты не найдены. Полученные данные позволили констатировать полную ремиссию В-ЛБЛ. На 33-и сутки терапии в костном мозге сохранялась ремиссия В-ЛБЛ. При оценке МОБ на 33-и сутки терапии, количество клеток с аберрантным иммунофенотипом составляло <0,01%.

При контрольной РКТ костей таза, тазобедренных и коленных суставов, костей голеней, голеностопных суставов (январь 2012 г.) сохранялся выраженный остеопороз костей стоп, бедренных, большеберцовых костей, разволокнение коркового слоя трубчатый костей; в проксимальном эпифизе правой большеберцовой кости по периферии разреженного участка по медиальной поверхности выявляется склеротический ободок; жидкость в правом коленном суставе не определяется.

В феврале 2012 г., по данным РКТ костей таза, тазобедренных и коленных суставов, костей голеней, голеностопных суставов, сохранялся выраженный остеопороз видимых отделов нижних конечностей, преимущественно в эпифизарных зонах; по сравнению с состоянием головки правой бедренной кости, в головке левой - остеопороз выражен в большей степени.

C февраля 2012 г. больному продолжено лечение по выбранному протоколу и начаты высокоинтенсивные блоки ПХТ, включающие дексаметазон, винкристин, цитарабин (Цитозар^♠ ) в дозе 2000 мг/м² , метотрексат 5000 мг/м² , циклофосфамид и аспарагиназу (L-аспарагиназу^♠ ) 25 000 Ед/м² , даунорубицин, ифосфамид, этопозид (Вепезид^♠ ). Лечение осложнилось развитием фебрильной нейтропении, гематологической токсичностью 4-й степени. Была начата антибактериальная терапия цефтазидимом и амикацином, но лихорадка сохранялась, присоединился умеренный сухой кашель. По данным РКТ грудной клетки (март 2012 г.), легочные рисунок значительно обогащен и деформирован, на этом фоне в области S3 правого легкого выявлялись участки уплотнения легочной ткани в виде тяжей. В базальных отделах S8 правого легкого легочный рисунок тяжистый, элементы его сближены, уплотнение легочной ткани также в виде тяжа. В S2 справа - участок незначительного (по типу "матового стекла") уплотнения легочной ткани без четких контуров. Аналогичные изменения в S6 левого легкого. Газ, жидкость в плевральных полостях не определялись. К терапии был добавлен вориконазол. Температура тела нормализовалась через 2 дня, кашель уменьшился через 4 дня лечения. Проводимая антибактериальная и противогрибковая терапия привела к улучшению рентгенологической картины легких через месяц (апрель 2012 г.): отмечена положительная динамика в виде повышения воздушности легочной ткани в верхних отделах легких. Отмечалось незначительное снижение воздушности по типу "матового стекла" без четких контуров. Оставался участок деформации легочного рисунка в S10 правого легкого. В других отделах легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Газ, жидкость в плевральных полостях не определялись.

Очередной блок ПХТ начат в апреле 2012 г. вместе с противогрибковой терапией вориконазолом. После окончания терапии развилась аплазия кроветворения, проводились трансфузии тромбоконцентрата и эритроцитной массы. В связи с фебрильной нейтропенией была начата антибактериальная терапия цефепимом и амикацином. При микробиологическом исследовании крови роста патогенной микрофлоры не получено. По данным РКТ грудной клетки (май 2012 г.), легочный рисунок значительно обогащен и деформирован за счет интерстициального и сосудистого компонента. Диффузное неравномерное ("мозаичное") снижение воздушности легочной ткани по типу "матового стекла" в обоих легких. Определявшиеся ранее очаговоподобные уплотнения легочной ткани в виде участков "матового стекла" при настоящем исследовании визуализировались более отчетливо, имели тенденцию к слиянию и формировали "грозди". В базальных отделах S5 левого легкого уплотнения легочной ткани неправильной формы с неровными контурами, на фоне которых прослеживались воздушные бронхи - зона инфильтрации. Терапия вориконазолом была продолжена.

Третий блок ПХТ проведен в июне 2012 г. Из осложнений, развившихся после окончания ПХТ, - лейкопения, анемия, тромбоцитопения 4-й степени, гепатотоксичность (рост трансаминаз более 7 норм). Данное состояние потребовало заместительной терапии компонентами крови, назначения адеметионина и проведения инфузионной терапии. По данным РКТ грудной клетки (июль 2012 г.) - в легких на фоне усиленного легочного рисунка без очаговых и инфильтративных изменений. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Газ, жидкость в плевральных полостях не определялись.

Перед началом четвертого блока ПХТ (август 2012 г.) состояние больного и самочувствие не нарушены. Кожа и видимые слизистые физиологических свойств. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Симптомы интоксикации отсутствуют. Сохраняется гипотрофия мышц нижних конечностей. Самостоятельно не ходит. В легких дыхание везикулярное, хорошо проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильная. Живот симметричен, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Общий и биохимический анализ крови без патологических отклонений. В костном мозге, по данным миелограммы и исследования МОБ, сохранялась полная ремиссия. По результатам УЗИ данных за опухолевый процесс не получено, увеличенные лимфатические узлы не определялись. Печень умеренно увеличена в области левой доли 15,4×6,5 см. Паренхима однородная, без очаговых изменений. Желчный пузырь с перегибом, стенки не утолщены, просвет эхонегативен. Селезенка 10,2×4,9 см не изменена. Поджелудочная железа не увеличена, неоднородна за счет участков повышенной эхогенности (реактивные изменения). Почки и чашечно-лоханочная система не изменены.

Пятый и шестой блоки ПХТ проведены в срок. Развившиеся осложнения были прогнозируемыми: аплазия кроветворения 4-й степени, по поводу чего проводилась терапия компонентами крови; фебрильная нейтропения, корригируемая цефтазидимом, амикацином, ванкомицином и вориконазолом; гепатотоксичность, разрешившаяся после введения адеметионина № 10 и проведения инфузионной терапии.

На протяжении всего лечения ребенок получал ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] (с целью профилактики пневмоцистной пневмонии), Остеогенон^♠ , пиридоксин + тиамин + цианокобаламин и препараты кальция; проводились занятия со специалистом по лечебной физкультуре, массаж.

Перед началом протокола II программы ALL IC-BFM 2002 выполнена РКТ (октябрь 2012 г.), патологии со стороны легких и органов средостения не выявлено. Корковый слой по медиальной поверхности проксимального метафиза правой бедренной кости стал более четким на отдельных участках. Выявлялись ассимилированная периостальная реакция на данном уровне. Ассимилированная периостальная реакция определяется также на уровне крыльев и тел (преимущественно) подвздошных костей. В остальном КТ-картина первично пораженных костей без существенной динамики.

С октября по ноябрь 2012 г. проведен протокол II ALL IC-BFM 2002 [дексаметазон, винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, цитарабин (Цитозар^♠ ), аспарагиназа (L-аспарагиназа^♠ )]. Учитывая грибковое поражение легких, продолжена терапия вориконазолом. После проведенного лечения развился кушингоидный синдром, аплазия кроветворения III–IV степени, в связи с чем проводилась заместительная терапия компонентами крови, антибактериальная терапия имипенемом и ванкомицином.

С 30.11.12 по 08.12.12 с целью профилактики нейролейкемии проведена лучевая терапия на головной мозг согласно протоколу ALL IC-BFM 2002. Разовая очаговая доза составила 2 Гр, суммарная очаговая доза - 12 Гр.

В конце декабря 2012 г. начата поддерживающая терапия 6-меркаптопурином^℘ и метотрексатом. При контрольном обследовании в ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России (июнь 2023 г.) у ребенка сохраняется первая полная ремиссия В-ЛБЛ.

Наш клинический пример демонстрирует, насколько длительный путь до постановки правильного диагноза могут проходить больные В-ЛБЛ. Костно-суставной синдром и неспецифическая клиническая картина, а также отсутствие данных за поражение костного мозга при цитологическом исследовании привели к неправильному диагнозу, а назначенное неадекватное лечение - к последующим трудностям в диагностике и необходимости проведения интенсивной терапии для группы высокого риска. В подобных сложных клинических случаях перед началом терапии следует полностью исключить ЛБЛ, для этого строго обязательно выполнение пункции костного мозга с последующим не только цитологическим, но и гистологическим исследованием. При отрицательном результате пункции из одной точки необходимо провести пункцию костного мозга из гребней подвздошных костей, грудины. Только после полного исключения ЛБЛ следует начинать терапию препаратами, обладающими цитостатическим эффектом (преднизолон и метотрексат). Предлеченность (начало терапии ЛБЛ по непрограммной схеме) является фактором неблагоприятного прогноза, поскольку вызывает клональную эволюцию опухоли, способствуя формированию устойчивого к цитостатикам клона. Одним из механизмов преодоления данной устойчивости является проведение более высокоинтенсивной терапии, назначение препаратов в высоких дозах, что, с одной стороны, позволяет преодолеть сформировавшуюся резистентность, а с другой - способствует развитию осложнений, которые могут оказаться фатальными для больного.

Следовательно, только комплексный, мультидисциплинарный подход с привлечением к лечению диагностически сложных и неоднозначных пациентов нескольких специалистов позволяет своевременно установить правильный диагноз и выбрать наиболее оптимальную тактику терапии в каждом конкретном случае.

Еще одной клинической характеристикой ЛБЛ является формирование больших опухолевых конгломератов. Так, размеры опухоли, превышающие 5,1 см в диаметре, были отмечены у 60,7% больных В-ЛБЛ и 83% - Т-ЛБЛ. В 6 раз чаще при Т-ЛБЛ отмечались случаи, когда размеры опухоли превосходили 10,1 см в диаметре, тогда как при В-ЛБЛ в 2 раза чаще регистрировались случаи небольших (менее 5 см) опухолевых конгломератов (рис. 65).

При Т-ЛБЛ отмечались большие опухолевые массы в переднем средостении, которые способствовали развитию синдрома ВПВ, компрессионной дыхательной недостаточности и формированию плеврита у 68,7% больных. В случаях В-ЛБЛ синдром верхней полой вены не был отмечен ни у одного больного.

Биологическая активность опухоли при Т- и В-ЛБЛ оказалась достаточно высокой. Уровень ЛДГ сыворотки крови более 500 Ед/л был отмечен у 78,6% больных В-ЛБЛ и 87,2% пациентов с Т-ЛБЛ (рис. 66).

Агрессивное клиническое течение, с формированием больших опухолевых конгломератов и быстрым поражением костного мозга объясняет тот факт, что среди больных, включенных в исследование, достоверно чаще (р <0,05) встречались пациенты с поздними (III–IV) стадиями заболевания (95,8% при Т-ЛБЛ и 78,6% при В-ЛБЛ) (рис. 67).

Программы ПХТ, рекомендованные группой BFM (протоколы ALL IC-BFM 95, 2002), являются риск-адаптированными, что означает дифференцированный подход в лечении, основанный не только на стадии заболевания, но и на клинико-прогностических характеристиках ЛБЛ (инициальный гиперлейкоцитоз, плохой ответ на 15-е и 33-е сутки терапии, сокращение опухоли менее чем на 70% к 33-м суткам терапии) (рис. 68).

Анализ распределения больных по группам риска показал, что пациентов с 1-й группой риска при Т-ЛБЛ не было, а при В-ЛБЛ в данную группу были отнесены только 2 (7,1%) больных. Статистически достоверно чаще при ЛБЛ регистрировалась 2-я группа риска: при Т-ЛБЛ - 39 (82,9%), при В-ЛБЛ - 22 (78,6%). Высокая (3) группа риска была у 8 (17,1%) пациентов с В-ЛБЛ и у 6 (12,5%) с Т-ЛБЛ.

Таким образом, при Т- и В-ЛБЛ клиническая картина имеет общие и различные черты. Так, одинаково часто при Т- и В-ЛБЛ происходит поражение периферических лимфатических узлов (65,9 и 57,1% соответственно), тогда как лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства вовлекаются в опухолевый процесс редко (менее 10%). Метастазирование в костный мозг отмечалось примерно у половины больных (46,8% в случаях Т-ЛБЛ и 46,4% - В-ЛБЛ). В виде единичных наблюдений представлены случаи локализации ЛБЛ в коже и селезенке. Отличительной особенностью Т-ЛБЛ было поражение тимуса (76,6%) и внутригрудных лимфатических узлов (78,7%) с развитием плеврита (25,5%), тогда как при В-ЛБЛ локализация опухоли в данных областях отмечалась значительно реже (в 7,1; 14,3 и 7,1% соответственно). Кроме того, в случаях Т-ЛБЛ в 3 раза чаще опухоль вовлекала плевру, почки и печень. Опухолевое поражение костной системы являлось отличительным признаком В-ЛБЛ (14,3%), тогда как при Т-ЛБЛ - в 2,1% (р =0,008).

Агрессивное клиническое течение ЛБЛ объясняет тот факт, что на момент диагностики у большинства больных определялись опухолевые конгломераты более 5,1 см в диаметре (60,7% больных В-ЛБЛ и 83% - Т-ЛБЛ) и высокие (более 500 Ед/л) показатели ЛДГ сыворотки крови, отражающие биологическую активность опухоли (в 78,6% случаев В-ЛБЛ и 87,2% - Т-ЛБЛ).

При ЛБЛ преобладали III и IV стадии заболевания на момент диагностики, частота которых при Т-ЛБЛ составила 95,8%, при В-ЛБЛ - 78,6%. В ходе распределения больных на группы риска было установлено, что большинство пациентов находились во 2-й группе риска (82,9% при Т-ЛБЛ и 78,6% - В-ЛБЛ).

Только после тщательного анализа клинических данных с оценкой поражения органов и систем, показателей биологической активности опухоли, стадии и прогностической группы риска возможно проведение программной химиотерапии.

Программа лечения больных стандартной и средней групп риска

ALL IC-BFM 2002

Протокол I (64 дня) - Индукция. Протокол состоит из двух фаз: I фаза длится с 1-х по 33-и сутки лечения, с 36-х суток лечения начинается II фаза:

При инициальном нейролейкозе или подозрении на лейкемическое поражение ЦНС назначаются дополнительные люмбальные пункции с эндолюмбальным введением метотрексата на 18-е и 27-е сутки.

Протокол М (56 дней) - Консолидация:

Протокол II (49 дней) - Реиндукция. Протокол II также разделен на две фазы: с 1-х по 29-е сутки проводится I фаза, с 36-х по 49-е - II фаза.

Профилактическая лучевая терапия на область головного мозга в суммарной очаговой дозе (СОД) 12 Гр (при стандартном и среднем рисках В-ЛБЛ не проводится, а предусмотрена только для Т-ЛБЛ). Больным с поражением ЦНС после протокола II проводится с лечебной целью лучевая терапия на головной мозг, детям старше 2 лет - СОД 18 Гр, детям от 1 года до 2 лет СОД 12 Гр.

Поддерживающая терапия в ремиссии (до 104 нед от начала лечения):

Во время поддерживающей терапии (4, 8, 12, 16 недели) также вводится эндолюмбально метотрексат в возрастной дозировке.

Программа для лечения больных высокой группы риска

Протокол 1 (64 дня) - Индукция - аналогичен таковому при лечении больных средней группы риска. После завершения Протокола I через 2 нед начинается терапия по "блоковой" программе - шесть блоков НR1-НR2-НR3-HR1-HR2-HR3 последовательно с интервалом в 2 нед.

Блок HR1 (6 дней):

Блок HR2 (6 дней):

Блок HR3 (6 дней):

По окончании блоков консолидации и восстановления показателей периферической крови, больным проводился курс реиндукции, аналогичный таковому для стандартной и средней групп риска - протокол II.

Перед началом поддерживающей терапии проводится лучевая профилактика поражения ЦНС (СОД 12 Гр) или лечение поражения ЦНС (детям старше 2 лет - СОД 18 Гр, детям от 1 года до 2 лет СОД 12 Гр).

Через 2 нед от окончания лучевой терапии при условии удовлетворительного общего состояния, отсутствии инфекционных заболеваний и восстановления кроветворения начинается поддерживающая терапия, аналогичная таковой для стандартной и средней групп риска.

Показаниями для трансплантации аллогенного костного мозга/гемопоэтических стволовых клеток от полностью совместимого родственного донора больным с высоким риском развития рецидива являются следующие:

Общие принципы лечения рецидивов . Применяются интенсивные протоколы, например ALL REZ-BFM 2002. При достижении клинико-гематологической ремиссии показано проведение трансплантации аллогенного костного мозга/гемопоэтических стволовых клеток.

Все 75 пациентов с ЛБЛ, получили по протоколу ALL IC-BFM 2002 в НИИ ДОГ. Несмотря на подавляющее большинство больных из групп 2-го (среднего) риска [41 (87,5%) при Т-ЛБЛ и 22 (78,6%) при В-ЛБЛ] современная программная ПХТ позволила получить высокие показатели длительной многолетней БСВ более чем у 80% пациентов (рис. 69).

В группе больных В-ЛБЛ показатель БСВ составил 84,8+/–7% (медиана наблюдения 201,3+/–18,5 мес), а при Т-ЛБЛ - 81,6+/–5,2% (медиана наблюдения 193,4+/–11,2 мес). Следовательно, протокол ALL IC-BFM 95/2002, учитывающий прогностическую группу риска и иммунофенотип ЛБЛ, позволяет получить высокие показатели БСВ как при Т-, так и при В-ЛБЛ.

Показатель БРВ при В-ЛБЛ составил 89+/–6% (медиана наблюдения 207,3+/–15,5 мес), при Т-ЛБЛ - 82,6+/–7,1% (медиана наблюдения 198,6+/– 10,1 мес). Рецидивы были отмечены у восьми больных Т-ЛБЛ и трех с В-ЛБЛ (рис. 70).

Протокол ALL-REZ BFM 96 рекомендован для лечения рецидивов ОЛЛ/ЛБЛ и в нашем исследовании был применен у больных Т-ЛБЛ (n =5) и В-ЛБЛ (n =2), из которых жив один (В-ЛБЛ). Родители трех детей с рецидивом ЛБЛ отказались от противорецидивного лечения, судьба пациентов неизвестна.

Показатель ОВ при ЛБЛ оказался практически одинаковым, как в случаях В-ЛБЛ - 89,3+/–5,8% (медиана наблюдения 205,7+/–15,9 мес), так и Т-ЛБЛ - 85,8+/–4,4% (медиана наблюдения 197,3+/–10,3 мес) (рис. 71).

Анализ показателей БСВ при различных стадиях Т- и В-ЛБЛ показал, что ниже БСВ у больных с IV стадией заболевания. Так, при IV стадии Т-ЛБЛ БСВ составила 77,8+/–6,9% (медиана наблюдения 190,5+/–16,4 мес), а при III ст. - 85,9+/– 9,9% (медиана наблюдения 204,4+/–14,2 мес). Из двух больных со II стадией Т-ЛБЛ один погиб в связи с развившимися септическими осложнениями на фоне аплазии кроветворения 4-й степени (рис. 72).

Среди больных В-ЛБЛ I–II стадии все (100%) живы. При III стадии БСВ составила 51,7+/–27,2% (медиана наблюдения 193,5+/–24,1 мес), при IV стадии - 83,7+/–9,1% (медиана наблюдения 203,6+/–16,4 мес) (рис. 73).

Следовательно, разное число больных в группах не позволило выявить достоверную корреляцию БСВ и стадии ЛБЛ. Но данный факт может косвенно говорить о том, что одна стадия не является прогностическим фактором. Распределение больных на группы риска охватывает помимо стадии дополнительные клинические характеристики опухоли: инициальный лейкоцитоз, ответ на 33-и сутки терапии и сроки санации костного мозга при его поражении. Определив БСВ в зависимости от прогностической группы риска при Т-ЛБЛ, были получены статистически значимые отличия. Так, у больных 2-й (средней) группы риска БСВ составила 85,3+/– 5,3% (214,3+/–11,2 мес), что оказалось достоверно выше, чем при 3-й (высокой) группе риска - 50+/–17,7% (медиана наблюдения 115,1+/–36,7 мес) (рис. 74).

Статистически достоверные результаты получились и при анализе БСВ в группе больных В-ЛБЛ в зависимости от прогностической группы риска: все больные из 1-й группы риска живы (100%), при 2-й группе риска БСВ составила 86,1+/– 7,4% (медиана наблюдения 209,7+/–18,2 мес), при 3-й группе риска - 50+/–25% (медиана наблюдения 64+/–29 мес) (рис. 75).

Анализируя показатели БСВ при В-ЛБЛ в зависимости от размера опухоли, было установлено, что при размере менее 5 см БСВ составляет 90+/–9,5% (медиана наблюдения 193,8+/–17,3 мес); в случаях, когда размер опухоли в наибольшем измерении был 5,1–10 см, показатель БСВ оказался 80,8+/–10% (медиана наблюдения 205,5+/–16,4 мес); при размерах более 10,1 см - 50+/– 35,4% (медиана наблюдения 157,9+/– 27,5 мес) (р =0,2) (рис. 76).

При Т-ЛБЛ также было показано, что чем больше размеры опухолевого конгломерата, тем ниже БСВ. Так, наиболее высокие показатели БСВ были отмечены в группе больных с размерами опухоли менее 5 см - 85,7+/–13,2% (медиана наблюдения 149,7+/–21,4 мес); при размерах от 5 до 10 см - 84,7+/– 6,3% (медиана наблюдения 207,9+/– 13,9 мес) и в случаях, когда размеры опухоли превышали 10,1 см, - 74,3+/–10,6% (медиана наблюдения 171,7+/–16,8 мес) (рис. 77).

При поражении костного мозга у больных В-ЛБЛ показатель БСВ оказался 72,7+/–11,7% (медиана наблюдения 186,6+/–27,8 мес), тогда как в случаях интактного костного мозга - 92,3+/–7,4% (медиана наблюдения 243,4+/– 20,6 мес) (рис. 78).

Аналогичная тенденция в показателях БСВ в зависимости от поражения костного мозга была получена в группе больных Т-ЛБЛ, но различия оказались минимальными: при вовлечении в опухолевый процесс костного мозга БСВ составила 77,7+/–7% (медиана наблюдения 200,4+/–14,2 мес), в случаях его отсутствия - 84,2+/– 9,2% (медиана наблюдения 191,3+/–16,4 мес) (рис. 79).

В ряде работ было установлено, что результаты терапии ОЛЛ из клеток с экспрессией стволовоклеточного антигена CD34 хуже, чем при отсутствии последнего [33]. Мы решили проверить данный факт при ЛБЛ и определили БСВ при ЛБЛ в зависимости от обнаружения на опухоли CD34. Было установлено, что при CD34-позитивных вариантах Т-ЛБЛ показатель БСВ составил 75+/–15,3% (медиана наблюдения 209,1+/– 15,7 мес), тогда как при CD34-негативных - 85,7+/–6,6% (медиана наблюдения 183,3+/– 34,9 мес) (р =0,5) (рис. 80).

Некоторое снижение БСВ при экспрессии опухолевыми клетками CD34 было получено также и у больных В-ЛБЛ, у которых БСВ оказалась 68,6+/– 15,1% (медиана наблюдения 167,3+/–12,1 мес), тогда как при CD34-негативных вариантах В-ЛБЛ - 85,7+/–9,4% (медиана наблюдения 146,9+/– 9,5 мес) (рис. 81) (р =0,1).

Высокие показатели выживаемости оказались достижимы благодаря применению программной ПХТ, одним из основных препаратов которой является аспарагиназа (L-аспарагиназа^♠ ). Данный препарат гидролизует аспарагин до аспарагиновой кислоты и в условиях недостатка аспарагина снижает пролиферативную активность клеток ЛБЛ и ОЛЛ. Нативную аспарагиназу (L-аспарагиназу^♠ ) получают из E. сoli и Erwinia chrysanthemi , кроме того, существует аспарагиназа (L-аспарагиназа^♠ ), получаемая из E. сoli , конъюгированная с полиэтиленгликолем (ПЕГ). Фактором, ограничивающим применение аспарагиназы (L-аспарагиназы^♠ ), является развитие аллергических реакций, которые ускоряют период полувыведения препарата, снижая его противоопухолевую активность. При каждом последующем введении аспарагиназы (L-аспарагиназы^♠ ) происходит увеличение количества антител к препарату и снижение его эффективности. Одним из способов снижения выработки антител стало производство препарата с более длительным периодом полувыведения за счет конъюгации аспарагиназы (L-аспарагиназы^♠ ) с полиэтиленгликолем. Период полувыведения ПЕГ-аспарагиназы оказался 5,73+/–3,24 дня, что в 4 раза больше, чем у нативной аспарагиназы (L-аспарагиназы^♠ ) (1,24+/– 0,17 дня). Полученные данные позволили заменить четыре введения нативной аспарагиназы (L-аспарагиназы^♠ ) одним введением ПЕГ-аспарагиназы в протоколах ALL IC-BFM 95/2002.

С целью повышения эффективности терапии ЛБЛ постоянно ведется поиск новых препаратов, одним из которых стал неларабин (Ara-G), рекомендованный для лечения Т-ЛБЛ, поскольку было показано, что Т-клетки активнее накапливают Ara-G, чем В-клетки.

Неларабин был включен в программу ALL IC-BFM 2002 в дозе 650 мг/м² с 1-е по 5-е сутки в виде внутривенной инфузии, заменив два "цитозаровых блока". Таким образом, вместо четырех "цитозаровых блоков" больные Т-ЛБЛ получили два пятидневных блока неларабина в протоколе I и вместо двух "цитозаровых блоков" в протоколе II - один пятидневный блок неларабина. Число больных Т-ЛБЛ, получивших лечение с включением неларабина, составило 10 (21,3% от всех случаев Т-ЛБЛ). Среди побочных и токсических эффектов преобладала гематологическая и гепатотоксичность (табл. 23).

Сочетание гематологической и гепатотоксичности отмечено у трех (30%) больных. Диспепсический синдром 2-й степени в виде тошноты/рвоты при применении неларабина был у двух (20%) пациентов, в четырех (40%) случаях требовалась коррекция антиэметическими препаратами. Несмотря на большую частоту нейротоксичности, описанную в литературе, в нашем исследовании периферическая нейропатия 1-й степени была отмечена лишь у одного (10%) больного.

Наш небольшой опыт подтверждает международные данные о возможности включения неларабина в программы терапии первой линии больных Т-ЛБЛ. Профиль токсичности препарата приемлемый. 3-летняя БСВ больных Т-ЛБЛ при включении в программу терапии неларабина составила 79,8+/–19,1%, то-гда как без неларабина - 82,6+/–7,9%.

Таким образом, ЛБЛ в детском возрасте в 2,4 раза чаще встречаются у мальчиков 3–7 лет. Среди иммунофенотипических вариантов преобладает Т-ЛБЛ (62,7%). Клиническая картина ЛБЛ крайне гетерогенна, но в зависимости от иммунофенотипического варианта обнаружены наиболее частые локализации опухоли. Так, при Т-ЛБЛ в 76,6% происходило поражение тимуса, внутригрудных лимфатических узлов (78,7%) с развитием плеврита (25,5%), тогда как при В-ЛБЛ локализация опухоли в данных областях отмечалась в 7,1; 14,3 и 7,1% соответственно (р <0,05). Кроме того, при Т-ЛБЛ в 3 раза чаще, чем при В-ЛБЛ, отмечалось вовлечение в опухолевый процесс плевры, почек и печени. У больных В-ЛБЛ достоверно чаще, чем при Т-ЛБЛ, происходило поражение костной системы (р <0,05).

Размеры опухоли, в наибольшем измерении превышающие 5,1 см, были отмечены у 60,7% больных В-ЛБЛ и 83% - Т-ЛБЛ. Агрессивное клиническое течение ЛБЛ характеризуют не только размеры опухоли, но и показатели биологической активности, определяемые по уровню ЛДГ в сыворотке крови, который был выше нормы (более 500 Ед/л) у 78,6% больных В-ЛБЛ и 87,2% пациентов с Т-ЛБЛ. Быстрая опухолевая диссеминация способствует преобладанию поздних (III–IV) стадий заболевания на момент диагностики, частота которых при Т-ЛБЛ составила 95,8%, при В-ЛБЛ - 78,6%. Стратификация больных на прогностические группы риска выявила преобладание пациентов из группы среднего риска: 82,9% при Т-ЛБЛ и 78,6% - В-ЛБЛ.

Несмотря на частую диагностику поздних стадий, современная программная ПХТ по риск-адаптированному протоколу ALL IC-BFM 2002 позволила получить хорошие показатели многолетней БСВ у большинства больных, нивелировав неблагоприятное влияние Т-клеточного иммунофенотипа на прогноз заболевания (табл. 24).

Примечание: медиана наблюдения - 17 лет.

Анализируя показатели БСВ при ЛБЛ, было показано, что стадия не влияет на прогноз заболевания. Только прогностическая группа риска является независимым прогностическим фактором, определяющим БСВ при ЛБЛ (табл. 25).

Примечание: больных Т-ЛБЛ с 1-й группой риска не было; медиана наблюдения - 17 лет.

При исследовании влияния некоторых клинических факторов на БСВ было показано, что снижают показатели БСВ большие размеры опухоли, поражение костного мозга и экспрессия стволовоклеточного антигена CD34 на клетках опухоли (р >0,05).

Включение неларабина в программу терапии Т-ЛБЛ не привело к повышению результатов терапии, но показало хорошую переносимость препарата при приемлемом профиле токсичности.

Следовательно, дифференцированная риск-адаптированная программа терапии ALL IC-BFM 2002 позволяет получить высокие показатели выживаемости при ЛБЛ у детей. Прогностически неблагоприятным фактором при ЛБЛ является высокая группа риска. Проведение риск-адаптированных режимов ПХТ нивелирует отрицательное влияние на выживаемость Т-клеточного иммунофенотипа опухоли. Одним из возможных путей совершенствования программ ПХТ может стать включение ПЕГ-аспарагиназы и, возможно, определение роли и места таргетных препаратов (анти-CD22).

Литература

В НИИ ДОГ наблюдался 41 больной с впервые установленным диагнозом АКЛ в возрасте 9,5 лет (от 3 до 16 лет). Мальчики и девочки болели практически одинаково часто - соотношение мальчики:девочки составило 1,3:1 (мальчиков было 23, девочек - 18) (табл. 27).

Симптомы интоксикации (слабость, вялость, потливость, снижение массы тела >10%, лихорадка) были отмечены у 36 (87,8%) больных. Первым признаком, на который обращали внимание родители, было увеличение периферических лимфатических узлов (56,1%), изменения на коже (31,7%) детей, которые были представлены пятнами, бляшками, а у одного больного с первичной АКЛ кожи определялись опухолевые узлы до 3 см в диаметре. Боли в костях - в 8 (19,5%). Во время диспансерного осмотра по данным флюорографии органов грудной полости опухолевое образование выявлено у 2 (4,9%) пациентов. Обследования по поводу других заболеваний при проведении ультразвукового и рентгеновского исследований обнаружили опухолевые образования у 11 (26,8%) больных.

В клинической картине АКЛ преобладало поражение мягких тканей и периферических лимфатических узлов - 56,1%. Реже в опухолевый процесс вовлекались кожа и лимфатические узлы забрюшинного пространства - 31,7%. Костная система была поражена у 24,4% больных, средостение - 9,7%.

Сочетанное поражение двух и более анатомических областей отмечено у 39 (95,1%) больных и, как правило, было представлено экстранодальным опухолевым очагом и регионарными лимфатическими узлами.

В группе детей, включенных в наше исследование, костный мозг не был поражен ни в одном случае. При проведении спинномозговых пункций с диагностической и лечебной целью опухолевый цитоз не определялся. Вовлечение в опухолевый процесс ЦНС было у одного ребенка и характеризовалось распространением лимфомы на вещество головного мозга при первичной локализации АКЛ в костях основания черепа (табл. 28).

С целью определения объема опухолевого поражения и определения стадии АКЛ всем пациентам (100%) проводилась РКТ органов грудной клетки и брюшной полости, что позволило оценить размеры опухоли, которые широко варьировали и составляли от 2 до 13 см (табл. 29).

Данные таблицы позволяют считать, что для АКЛ не характерно формирование больших опухолевых конгломератов, поскольку у большинства больных (90,3%) размеры опухоли составляли менее 10 см.

Дополнительная информация о мягкотканных поражениях при АКЛ была получена на основании данных радиосцинтиграфии с ⁶⁷ Ga, которая была выполнена 22 (53,6%) больным и позволила выявить вовлечение в опухолевой процесс лимфатических узлов и/или экстранодальных мягких тканей. Накопление радиофармпрепарата в опухолевых тканях составляло 157–329%. Радиосцинтиграфия с ⁹⁹ Tc проводилась 40 (97,6%) пациентам и в 10 (24,4%) случаях позволила диагностировать поражение костной системы при АКЛ. Данные о распределении больных по стадиям приведены в табл. 30.

Первично экстранодальные поражения при АКЛ встречаются достаточно часто и составляют 48,8%. У мальчиков и девочек они отмечены с одинаковой частотой (мальчиков - 10, девочек - 10) (табл. 31).

Поражение костей скелета было представлено специфическими инфильтратами в костной ткани голени, плеча, бедра и ребер. В случае вовлечения в опухолевый процесс костей черепа у двоих детей течение опухолевого процесса было чрезвычайно агрессивным с поражением ткани головного мозга.

Как правило, при экстранодальной АКЛ происходит одновременное опухолевое поражение нескольких областей: мягких тканей, костей и легких - два случая; плевры, легких и мягких тканей - один больной; ребер, плевры и мягких тканей диагностировано у двух детей. Изолированное поражение кожи было отмечено только в одном случае, и был установлен диагноз первичной АКЛ кожи.

Следовательно, при экстранодальной локализации АКЛ наиболее часто происходит поражение мягких тканей и костей скелета с быстрым распространением процесса на окружающие внутренние органы.

Агрессивная природа АКЛ лежит в основе клинических проявлений заболевания и объясняет тот факт, что на момент диагностики у большинства больных определяется генерализованная стадия опухоли (см. табл. 30). Из таблицы видно, что большинство - 31 (75,61%) детей имели генерализованную (III и IV) стадию АКЛ. Вторая стадия была диагностирована только у 9 пациентов, что составило 21,95%, тогда как I стадия среди детей, включенных в наше исследование, была отмечена в одном случае.

Биологическая активность лимфомы, определяемая по уровню ЛДГ сыворотки крови больных, является одним из факторов стратификации пациентов по прогностическим группам риска при НХЛ из зрелых В-клеток, тогда как при АКЛ показатель ЛДГ не играет прогностической роли. Так, в анализируемой нами группе больных активность ЛДГ более 1000 Ед/л не встретилась ни у одного пациента (табл. 32).

Следовательно, для детей с АКЛ уровень ЛДГ нормальный или составляет 500–1000 Ед/л даже при поздних стадиях заболевания.

В основе выделения прогностических групп риска при АКЛ лежат клинические характеристики заболевания: поражение легочной ткани, кожи и костей. Среди больных, включенных в наше исследование, большинство детей имели 2-ю прогностическую группу риска (табл. 33).

Прогностическая группа риска 1 не была отмечена ни у одного ребенка, и преобладали дети со 2-й группой риска.

Терапия по современным протоколам группы BFM 90/95 в НИИ Детской онкологии и гематологии проведена 21 пациенту. С целью оценки эффективности лечения детей с АКЛ изучались общая, бессобытийная, безрецидивная выживаемость и влияние различных факторов на результаты лечения (стадия, прогностическая группа риска, размеры опухоли, гистологический вариант и экспрессия Т-клеточных антигенов) (табл. 34).

Примечание: больных с 1-й группой риска в исследовании не было; один больной с I стадией жив к моменту окончания исследования (срок наблюдения - 69 мес).

Корреляция между БСВ и гистологическим вариантом у детей с АКЛ в нашей работе не была продемонстрирована. Так, при мелкоклеточном варианте АКЛ 7-летняя БСВ составила 56,34+/–14,12%, при лимфогистиоцитарном - 67,13+/–13,01%, при классическом - 76,54+/–15,25%. Следовательно, несколько хуже БСВ при мелкоклеточном варианте по сравнению с классическим (56,34+/–14,12% против 76,54+/–15,25%), но различия оказались статистически недостоверными (р =0,38).

В зависимости от размера опухоли в наибольшем измерении семилетняя БСВ составила 66,67+/–13,87% при размерах опухолевого конгломерата менее 5 см; 75,00+/–14,72% при размерах опухоли 5–10 см; 72,22+/–16,12% в группе больных, где размеры опухоли превышали 10 см. Следовательно, размеры опухоли существенно не влияют на результат БСВ у детей с АКЛ.

Анализируя БСВ детей с АКЛ в зависимости от стадии заболевания, было установлено, что при II стадии семилетняя БСВ оказалась 88,91+/–10,13%. При III стадии БСВ составляет 79,24+/–13,57% и в группе больных с IV стадией - 58,82+/–7,89% (р =0,69). Детей с АКЛ I стадии в нашем исследовании не было.

Стадия заболевания, а также наличие/отсутствие распространения опухоли на легочную ткань, кожу и кости лежали в основе выделения прогностических групп риска согласно рекомендациям группы BFM. В нашем исследовании больных с 1-й группой риска не было. При сравнении семилетней БСВ среди больных со 2-й и 3-й группой риска не были выявлены статистически значимые различия (р =0,65), так, при 2-й группе риска БСВ составила 71,46+/– 9,18%, а при 3-й - 46,05+/–18,61%.

Согласно полученным данным, достоверным фактором неблагоприятного прогноза при АКЛ у пациентов детского возраста является экспрессия опухолью антигенов Т-клеток. Наши данные согласуются с мировыми. Так, на ежегодной конференции группы BFM (Berlin–Frankfurt–Munster), проходившей в 2010 г. в Анталии, были представлены данные, согласно которым при обнаружении на опухолевых клетках АКЛ CD3 (Т-клеточного маркера) БСВ составляет около 40%. В ряде работ была показана достоверная корреляция низких показателей БСВ и обнаружение на опухолевых клетках антигенов CD3 и CD4.

Осознавая данный факт, в отделении химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ с 2007 г. пациенты с АКЛ, у которых определяются Т-клеточные маркеры, получают лечение по модифицированному протоколу НИИ ДОГ-АККЛ 2007. Модификация заключалась во включении в блоки терапии L-аспарагиназы и проведении поддерживающей терапии винбластином на протяжении полугода. При отсутствии Т-клеточных антигенов проводится стандартная программа NHL-BFM 95 для АКЛ. Сравнительная клиническая характеристика больных в зависимости от проводимого протокола терапии представлена в табл. 35.

Примечание: больных с 1-й группой риска в исследовании не было.

Следовательно, в анализируемых группах больные были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам, стадиям и прогностическим группам риска. При проведении протокола терапии НИИ ДОГ-АККЛ 2007 в нашем исследовании не было отмечено случаев рефрактерного течения заболевания, рецидивов и смертности, обусловленной токсичностью проводимой терапии. Все больные (100%) живы. Срок наблюдения составил 82 мес. Интересно отметить, что с учетом иммуногистохимических особенностей АКЛ и проведения дифференцированной терапии традиционно считавшиеся факторы неблагоприятного прогноза (поздние стадия и прогностическая группы риска) потеряли свое значение.

В отличие от протокола НИИ ДОГ-АККЛ-2007, стандартная программа терапии АКЛ NHL-BFM 95 не учитывает иммунофенотипических свойств опухоли. На данной программе показатель 7-летней ОВ составил 86,2+/–9,1% с медианой наблюдения 88,11+/–10,64 мес (рис. 82). БСВ детей с АКЛ составила 64,3+/–13,00% с медианой наблюдения 92,71+/–10,64 мес (рис. 83). БРВ больных АКЛ, лечение которым проводилось по программе NHL-BFM 95, составила 71,20+/–2,40% с медианой наблюдения 98,64+/–12,44 мес, тогда как после проведения терапии по протоколу НИИ ДОГ-АККЛ 2007 рецидивов не было (рис. 84).

Развившиеся рецидивы у 6 больных после лечения по программе NHL-BFM 95 отмечены в сроки от 1 мес до 5 лет. Учитывая высокую химиочувствительность рецидивов АКЛ, противорецидивная терапия трем больным проводилась по программе НИИ ДОГ-АККЛ 2007 с хорошим эффектом (все больные живы). В трех случаях применялась программа ALL IC-BFM 2002 (блоковая терапия для группы высокого риска), после которой у двух больных была получена повторная полная ремиссия (один пациент жив, один - погиб от инфекционных осложнений) и у одного больного - частичная ремиссия с последующим прогрессированием АКЛ.

Таким образом , термин "анапластические крупноклеточные лимфомы" объединяет гетерогенную группу АКЛ, различных по клиническим, морфологическим и иммуногистохимическим характеристикам. АКЛ практически с одинаковой частотой встречалась у мальчиков и девочек препубертатного возраста. Заболевание характеризовалось первичным поражением мягких тканей (56,1%), периферических лимфатических узлов (56,1%), реже - костей (24,4%), кожи (31,7%) и лимфатических узлов забрюшинного пространства (31,7%). Достаточно часто (48,8%) при АКЛ отмечена первично экстранодальная локализация опухоли с поражением костей скелета (25%), черепа (15%), легких (15%) и кожи (5%). На момент диагностики у детей преобладали III и IV стадии заболевания (46,34 и 29,27% соответственно). При АКЛ у детей не наблюдалось формирование больших опухолевых конгломератов (более 10 см), так, только у 4 (9,79%) больных размеры опухоли в наибольшем измерении превышали 10 см, у подавляющего большинства пациентов - 37 (90,3%) детей размеры опухоли были менее 10 см.

Активность ЛДГ при АКЛ у детей не превышала в нашем исследовании 1000 Ед/л (у 56,1% детей составляла 500–1000 Ед/л). Наряду со стадией заболевания, наличие/отсутствие поражения легких, кожи и костей определяли прогностическую группу риска, которая при АКЛ у большинства больных в момент диагностики была вторая - 35 (85,4%).

Программы ПХТ, рекомендованные группой BFM 95, позволяют получить 7-летнюю ОВ у 86,2+/–9,1% детей с АКЛ, БРВ и БСВ - 71,2+/–12,4% и 64,3+/–13,0% соответственно. Результаты терапии в зависимости от размера опухоли и морфологического варианта АКЛ не показали статистически значимых различий. Выживаемость пациентов с поздними стадиями и 3-й группой риска несколько хуже. При изучении БСВ у детей с АКЛ в зависимости от экспрессии опухолевыми клетками Т-клеточных антигенов оказалось, что при отсутствии Т-клеточных маркеров на клетках опухоли показатель БСВ составляет 89,47+/–8,16%, что достоверно выше, чем среди пациентов с положительной реакцией к Т-клеточным антигенам (44,44+/–9,53%) (р =0,02). Следовательно, более благоприятным у детей является иммунофенотипический подвариант АКЛ, при котором Т-клеточные антигены не обнаруживаются. Для улучшения результатов терапии прогностически неблагоприятного варианта АКЛ (Т+) в отделении химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ в 2007 г. был разработан протокол дифференцированной терапии АКЛ, учитывающий иммунофенотипические особенности опухоли - НИИ ДОГ-АККЛ 2007. Данный подход позволил достоверно повысить БСВ в этой группе больных и нивелировать неблагоприятное влияние на прогноз заболевания поздних стадий, групп риска и экспрессии Т-клеточных антигенов на опухолевых клетках. Все больные (100%), получившие терапию по протоколу НИИ ДОГ-АККЛ 2007, живы (период наблюдения - 7 лет). Следовательно, проведение индивидуализированной риск-адаптированной терапии с учетом не только стандартных критериев прогностических групп риска (стадия заболевания, поражение легких, костей и кожи), но и иммунофенотипических характеристик АКЛ лежит в основе успешного лечения детей, больных АКЛ.

Литература

В гетерогенной группе индолентных лимфом ФЛ встречается наиболее часто. Среди всех лимфом взрослых ФЛ составляет 20–25%, уступая по частоте лишь ДВКЛ. Для ФЛ характерно происхождение из фолликулярных В-клеток с формированием фолликулоподобных структур и, в ряде случаев, трансформацией в ДВКЛ. В зависимости от соотношения центроцитов и центробластов выделено три цитологических типа ФЛ: для 1-го типа характерно присутствие до 5 центробластов в опухолевом нодуле, для 2-го типа - 6–15 центробластов, для 3-го - более 15 центробластов (при 3А в клеточном составе опухолевого субстрата присутствуют среднего размера центроцитоподобные клетки, при 3В - крупные клетки с морфологией центробластов расположены в виде фолликулоподобных структур) [1].

В основе патогенеза (лимфомагенеза) при ФЛ лежит транслокация t(14;18)(q32;q21), которая впервые была описана в 1977 г. и выявляется в 90% случаев [4]. Позднее было установлено, что данная транслокация, как правило, сопровождается перестройками гена BCL2. В ходе опухолевой прогрессии и трансформации в более агрессивные варианты В-клеточных лимфом происходят генетические события с вовлечением генов опухолевой супрессии Т Р53 и BCL6 (мутации, увеличение числа копий генов/амплификация) и накопление хромосомных аберраций, характерных для ДВКЛ. Процессы клональной эволюции находят отражение и в морфологических изменениях, при которых отмечается увеличение числа крупных клеток с явлениями клеточной атипии и полиморфизма [5].

Иммуногистохимический портрет ФЛ складывается из экспрессии CD19, CD20, CD22, CD79a, SIg, CD10 и BCL2, BCL6. Антигены CD5 и CD43 не определяются. При 3-м цитологическом типе ФЛ описана утрата CD10 и обнаружение экспрессии BCL2 (нередко слабая цитоплазматическая реакция) только в половине случаев. Пролиферативная активность при ФЛ коррелирует с цитологическим типом. Так, при 1–2-м типе фракция пролиферирующих клеток составляет менее 20%, тогда как при 3-м типе может достигать 50–70% [1, 6].

Клинически дебют заболевания происходит с увеличения периферических лимфатических узлов, которое может отмечаться в течение длительного времени, затем происходит вовлечение в опухолевый процесс селезенки, внутрибрюшных и внутригрудных лимфатических узлов и костного мозга [7].

В зависимости от морфологических и клинических особенностей в классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008) выделены следующие варианты ФЛ: первичная ФЛ дуоденального типа (эндоскопически представляет собой множественные полиповидные образования, расположенные в двенадцатиперстной кишке, как правило, локализованная форма); экстранодальная ФЛ (характерны локальные формы с поражением любых экстранодальных органов); педиатрического типа (ПФЛ). Последний вариант заслуживает отдельного описания, поскольку отличается от взрослого типа клиническими, морфологическими, иммуногистохимическими и цитогенетическими особенностями [1].

В детском возрасте ФЛ составляет менее 1% от всех НХЛ [8]. Для ПФЛ характерно преобладание ранних стадий с поражением периферических лимфатических узлов, миндалин и яичек; гистологическая картина представлена 3-м цитологическим типом опухоли, а при ИГХ-исследовании, как правило, отсутствует экспрессия BCL2 [9]. Было установлено, что прогноз при ПФЛ с экспрессией BCL2, хуже, чем в случаях без экспрессии данного белка. Экспрессия BCL2 коррелирует с возрастом больного: так, в возрасте до 12 лет данный белок не определяется, а в возрастной группе старше 13 лет он обнаруживается значительно чаще. При цитогенетическом исследовании крайне редко выявляется транслокация t(14;18)(q32;q21) [10].

В лечении ФЛ взрослых стандартом является программа R-CHOP, при которой частота полных ремиссий достигает 87% случаев, кроме того, хорошие результаты удается получить при применении бендамустина с ритуксимабом [11], R-CVP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон и ритуксимаб) [12] и R-FND (флударабин, митоксантрон, дексаметазон и ритуксимаб), частота полных ремиссий при которых составляет 60% [13]. В качестве терапии второй линии рекомендованы программы химиотерапии R-FCM (флударабин, циклофосфамид, митоксантрон, ритуксимаб) и флударабин с ритуксимабом [14].

Терапия ПФЛ не разработана, и лечебная тактика широко варьирует от наблюдения и динамического контроля, хирургического лечения (при ПФЛ яичка) до СНОР-подобных схем ПХТ. В ряде наблюдений к терапии был добавлен ритуксимаб, но в связи с небольшим числом наблюдений сопоставить результаты лечения в зависимости от включения в программу терапии ритуксимаба не представляется возможным [15, 16].

В литературе описания ПФЛ крайне немногочисленные, и ее клинико-морфоиммуногистохимические характеристики нуждаются в уточнении. Приводим два клинических наблюдения ФЛ у детей, которые оказались единственными среди сотен больных НХЛ, проходивших обследование и лечение в нашей клинике.

Клинический случай № 2

Больная А., 16 лет, обратилась в НИИ ДОГ в ноябре 2011 г. с жалобами на увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов с обеих сторон.

Из анамнеза известно, что впервые увеличение лимфатических узлов шеи слева было отмечено в мае 2010 г. При обследовании по месту жительства был заподозрен туберкулез, по поводу которого пациентка получала изониазид в течение 5 мес без выраженного эффекта. Только через 6 мес больная была направлена на консультацию к онкогематологу, была выполнена пункция подмышечного лимфатического узла справа, по результатам которой диагностирована лимфома.

При осмотре в отделении состояние удовлетворительное. Отмечалось увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов до 2 см, мягко-эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Со стороны других органов и систем патологии выявлено не было.

Общий и биохимический анализы крови были в норме, ЛДГ - 247 Ед/л. По данным рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки патологические изменения не выявлены.

В ходе проведения УЗИ были отмечены увеличенные шейные лимфатические узлы справа до 3,0×0,8 см, слева - до 1,2×0,5 см. В правой подмышечной области лимфатические узлы размером 2,4×1,0 см, в левой - 2,0×0,8 см. Лимфатические узлы других групп не увеличены. Органы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза нормальной эхоструктуры, без очаговых и диффузных изменений.

По данным фиброскопии верхних дыхательных путей патологии выявлено не было. По заключению эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - признаки очагового поверхностного гастрита.

При проведении магнитно-резонансной томографии всего тела в ноябре 2011 г. было выявлено несколько отдельно лежащих подбородочных лимфатических узлов округлой формы диаметром до 0,9 см, единичные подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон увеличены: справа до 1,5×1,0 см, слева до 1,0×1,1 см. Определялись параваскулярные поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи с обеих сторон, расположенные в виде цепочек, размером от 0,7×0,8 см до 0,9×1,9 см, с тенденцией к слиянию. По наружному краю левой околоушной железы визуализировалось узловое образование неоднородной структуры, с неровной и нечеткой границей, размером 2,6×1,7 см. Подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон характеризовались измененной структурой, размерами справа до 2,3×1,5 см, слева - до 1,4×1,0 см.

По данным ПЭТ-КТ всего тела с ¹⁸ F-фтордезоксиглюкозой (ноябрь 2011 г.) отмечены очаги гиперметаболизма препарата в проекции левой околоушной железы, лимфатических узлах шеи и подмышечных областей.

29.11.2011 была проведена биопсия узлового образования левой околоушной железы. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков выявленная картина соответствовала лимфоидной гиперплазии. При гистологическом исследовании определялись очень крупные фолликулоподобные структуры, в морфологическом составе которых преобладали лимфоидные клетки средних размеров с бластоидной морфологией. Строма фиброзирована, определялась в виде фиброзных прослоек. Часть крупных фолликулоподобных структур с морфологическими признаками светлых зародышевых центров, наличием частых фигур митозов разрозненно расположенными макрофагами с признаками фагоцитоза апоптотических телец. В прилежащей фиброзно-жировой ткани - выраженная диффузная лимфоидная инфильтрация.

В целях дифференциальной диагностики между лимфомой и лимфаденопатией, ассоциированной, в частности, с ВЭБ, проводилось ИГХ-исследование, при котором было установлено, что клетки фолликулоподобных структур экспрессировали CD20 (интенсивная мембранная реакция), CD10 (мембранная реакция), BCL6 (ядерная реакция), коэкспрессировали фокально CD23. В пределах фолликулоподобных структур только небольшая часть опухолевых клеток с морфологией центробластов экспрессировали BCL2 (слабая цитоплазматическая экспрессия). Экспрессии MUM.1 обнаружено не было. Индекс пролиферативной активности, анализируемый по маркеру Ki-67, составлял 60–70%. При проведении PNA in situ hybridization экспрессии EBER обнаружено не было.

FISH-исследование не выявило транслокацию t(14;18)(q32;q21). По данным миелограммы и трепанобиоптата подвздошной кости, данных за опухолевое поражение костного мозга не было.

Таким образом, на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных был установлен диагноз: фолликулярная лимфома, педиатрический тип с поражением левой околоушной железы, шейных, подмышечных лимфатических узлов с обеих сторон, II cт.

С декабря 2011 г. по январь 2012 г. было проведено 2 курса ПХТ по программе R-CHOP, после которых по данным УЗИ увеличенные лимфатические узлы обнаружены не были, структура левой околоушной железы однородная, без патологических включений. После химиотерапии инфекционные осложнения не развивались, гематологическая токсичность была 1–2-й степени.

С января по май 2012 г. было проведено еще 4 консолидирующих курса терапии по программе R-CHOP. По результатам ПЭТ подтвержден полный эффект.

Проведенная терапия по программе R-CHOP, являющаяся стандартом в лечении ФЛ взрослых, привела к ранней полной ремиссии в нашем случае (время наблюдения за больной 9 лет).

Клинический случай № 3

Ассоциация ФЛ с синдромом хромосомной нестабильности и первичным иммунодефицитом.

Больная Р., 13 лет, обратилась в НИИ ДОГ в марте 2011 г. с жалобами на увеличение миндалин. Из анамнеза известно, что родители пациентки состоят в кровнородственном браке, здоровы. Пациентка родилась от VI беременности, протекавшей без особенностей. Роды в срок. Масса при рождении 2600 г, рост 48 см, окружность головы - 30 см (норма около 36 см).

С 2002 г. наблюдалась педиатром в связи с первичным иммунодефицитом, бронхоэктатической болезнью. В течение года отмечались частые острые респираторные вирусные инфекции (до 6 раз), пневмонии (2–3 раза в год). Обследована врачом-генетиком в возрасте 3 лет, когда был диагностирован редкий наследственный синдром - врожденная микроцефалия, первичный иммунодефицит, хромосомная нестабильность с высоким риском развития злокачественных опухолей лимфоидной природы.

При цитогенетическом исследовании выявлен кариотип 46ХХ, 33% аберрантных метафаз, в спектре аберраций превалировали перестройки хромосом 7 и 14 (норма аберрантных метафаз в кариотипе составляет до 1–3%). При исследовании иммунного статуса обращало внимание выраженное снижение клеточного звена и уровня иммуноглобулинов IgG и IgM в 15 раз. Тип наследования этого генетического синдрома - аутосомно-рецессивный.

Этиология данного синдрома связана с герминальной гомозиготной мутацией в генах NBS1/RAD50/MRE11 , кодирующих протеиновый репарационый комплекс MRN, ответственный за репарацию двуцепочечных разрывов ДНК [17]. Двуцепочечные разрывы (DSB - double strand break) образуются в течение репликации ДНК или мейоза. MRN комплекс обеспечивает восприятие и передачу сигнала о двуцепочечных разрывах для дальнейшей адекватной репарации ДНК [18]. Повреждения системы репарации двунитевых разрывов приводят к хромосомной микросателлитной нестабильности, клеточной гибели, соматическим мутациям и канцерогенезу [19].

Герминальная гомозиготная мутация в гене NBS1 лежит в основе синдрома хромосомной нестабильности Ниймегена, для фенотипа которого характерны: врожденная микроцефалия, первичный иммунодефицит, "птичье лицо", микросомия при рождении, хромосомная нестабильность с повышенным риском злокачественных опухолей. В 90% случаев при синдроме Ниймегена, выявляется мутация 657del5 в 6-м экзоне гена NBS1 . Данная мутация имеет эффект родоначальника и характерна для славянской популяции [20]. Мутации в других экзонах гена NBS1 выявлены в мексиканской и итальянской популяциях. Наша пациентка - азербайджанка, и доступная для анализа частая мутация 657del5 в 6-м экзоне гена NBS1 у нее не была обнаружена. Мутации в генах RAD50, MRE11 также определяют ниймегенподобный фенотип.

В возрасте 4 лет 10 мес у больной Р. при обследовании по поводу ринита была выявлена опухоль носоглотки. По данным гистологического исследования диагностирована неходжкинская лимфома (иммуногистохимическое исследование по месту жительства не было выполнено), по поводу которой проводилось лечение винбластином, циклофосфамидом (Циклофосфаном^♠ ) и блеомицином. Выписка из истории болезни о кратности и сроках введения химиопрепаратов, а также гистологические препараты опухоли носоглотки были утеряны.

При поступлении в НИИ ДОГ общее состояние пациентки относительно удовлетворительное. Носовое дыхание затруднено, преимущественно справа, отмечалось увеличение нёбных миндалин 2-й степени. При пальпации определялся увеличенный до 3 см подчелюстной лимфатический узел, безболезненный, плотно-эластической консистенции, подвижный, не спаянный с окружающими тканями. Обращала внимание микроцефалия (окружность головы составляла 42,5 см, тогда как в возрасте 13 лет она должна достигать 53 см). Моторное развитие соответствовало возрасту, но отмечалась задержка психоречевого развития. Лицо удлиненное, лоб скошен, микрогнатия, нос выступал, что характеризует приведенный выше фенотип "птичье лицо". У больной Р. есть три сиблинга, двое из которых имеют идентичный внешний вид. Родная сестра пациентки родилась также с врожденным иммунодефицитом, микроцефалией и синдромом хромосомной нестабильности, часто болела рецидивирующими пневмониями. В возрасте 2 года 3 мес она погибла от пневмонии и дизентерии.

В феврале 2011 г. проведено цитологическое исследование пунктата лимфатического узла подчелюстной области справа (рис. 85), где была выявлена выраженная лимфоидная пролиферация со значительным омоложением клеточного состава. Обращало внимание обилие лимфобластов во многих полях зрения, кроме того, встречались немногочисленные нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы, единичные макрофаги.

В тот же день была выполнена биопсия правой миндалины, при цитологическим исследовании мазков-отпечатков которой клеточный состав оказался крайне подозрительным в отношении неходжкинской лимфомы (рис. 86).

По данным гистологического исследования биоптата правой миндалины была диагностирована фолликулярная лимфома. Клетки фолликулоподобных структур были представлены преимущественно крупными клетками с морфологией центробластов, присутствовали митозы (рис. 87, 88).

Для подтверждения диагноза было проведено ИГХ-исследование с использованием расширенной панели антител CD20, CD3, CD23, TCL1, Ki-67, CD10, BCL2, BCL6, MUM1. Опухолевые клетки экспрессировали CD20, BCL2, BCL6, MUM1 (30% опухолевых клеток), TCL1 (рис. 89).

При реакции с CD23 позитивны дезорганизованные сети фолликулярных дендритных клеток. При реакции с Ki-67 было позитивно около 70% опухолевых клеток. Не выявлено экспрессии опухолевыми клетками CD10. Положительная реакция с CD3 определялась на Т-лимфоцитах, расположенных преимущественно дискретно.

По данным миелограммы вовлечения костного мозга в опухолевый процесс не было.

При проведении магнитно-резонансной томографии в области боковых стенок ротоглотки определялись неправильной формы узловые образования: максимальные размеры справа 3,3×2,6×2,5 см (объем 22 см³ ), слева - 1,9×1,2×1,6 см (объем 3,7 см³ ). Сужение просвета ротоглотки до 0,4 см. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены с обеих сторон: максимальный размер справа 3,1×2,0×2,4 см (объем 14,9 см³ ). Слева в подчелюстной области визуализировался конгломерат лимфатических узлов, максимальным размером 0,8×1,1×1,4 см (объем 1,2 см³ ). Обе верхнечелюстные пазухи с жидкостным содержимым. Клетки решетчатого лабиринта гипоплазированы, также с нарушенной воздушностью. Клиновидная и лобные пазухи не развиты.

УЗИ, проведенное 27.02.2011, позволило определить гипоэхогенное образование размером 1,6×1,7×2,0 см (объем 5,4 см³ ) в проекции правой миндалины. В подчелюстной области справа определялись множественные лимфатические узлы, один из которых имел пониженную эхогенность, измененную структуру, гиперинтенсивный кровоток, резко увеличен в размерах 3,5×1,9×2,0 см (объем 13,3 см³ ). Другие лимфатические узлы в области шеи с обеих сторон имели сохранную структуру. Надключичные, подключичные, подмышечные лимфоузлы не определялись. Патологические объемные образования в брюшной полости, забрюшинном пространстве, малом тазу, средостении не выявлены.

По данным с ⁹⁹ Tc-технефором на сцинтиграммах определялось физиологическое распределение радиофармпрепарата во всех отделах скелета.

При проведении ПЭТ-КТ всего тела с ¹⁸ F-фтордезоксиглюкозой определялись очаги гиперметаболизма: в правой половине ротоглотки, в проекции правой миндалины с метаболическим диаметром 1,8 см с SUV=4,3, в правом подчелюстном лимфоузле 2,1 см с SUV=2,9, в левой подвздошной области 1,6 см с SUV=3,0 (при досмотре через 3 ч после введения препарата локализация очага не изменилась, а уровень накопления в нем увеличился до 3,3, что наиболее характерно для злокачественного процесса), в проекции бокового отрезка IX, X ребра слева с SUV=1,5, в верхних отделах левого крестцово-подвздошного сочленения с SUV=1,6. В головном мозге, почках, мочевом пузыре, желудке отмечается физиологическое накопление контраста. Выявленные изменения позволили сделать заключение о наличии активной специфической ткани в ротоглотке, подчелюстных лимфоузлах справа, подвздошных лимфоузлах слева и костях скелета.

Таким образом был установлен диагноз: фолликулярная лимфома 3А цитологического типа с поражением правой миндалины, подчелюстных лимфатических узлов справа, подвздошных лимфатических узлов слева, костей скелета, III стадия. FISH-исследование не выполнялось. Учитывая первичный иммунодефицит и частые пневмонии в анамнезе, было принято решение провести лечение по программе СНОР-14 без ритуксимаба. Первый курс по выбранной схеме был проведен с 07.04.2011 по 11.04.2011, после чего отмечалась гематологическая токсичность 3-й степени, развитие левосторонней нижнедолевой пневмонии, что потребовало назначения антибактериальной терапии цефепимом и амикацином. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии были купированы к 03.05.2011.

По данным УЗИ, проведенного перед вторым курсом ПХТ, справа определяется измененный, неоднородный поднижнечелюстной лимфатический узел размером 2,1×0,8×1,3 см (объем 2,2 см³ ), повышенной васкуляризации, с тонкой капсулой. Слева лимфатические узлы реактивно изменены до 1,2×0,4 см. В проекции правой миндалины объемное образование не определялось.

Второй курс по схеме CHOP-14 был проведен с 03.05.2011 по 07.05.2011, после него отмечалась гематологическая токсичность 2-й степени, развился афтозный стоматит, что потребовало назначения антибактериальной (цефиксим) и противогрибковой терапии (флуконазол).

При проведении УЗИ периферических лимфатических узлов 17.05.2011 справа определялся измененный, неоднородный поднижнечелюстной лимфатический узел размером 2,6×0,9×1,1 см (объем 2,5 см³ ), повышенной васкуляризации, структура неоднородная, контуры четкие. Слева лимфатические узлы реактивно изменены до 1,3×0,4 см. В проекции правой миндалины объемное образование не визуализировалось.

С 17.05.2011 по 21.05.2011 был проведен 3-й курс химиотерапии по схеме CHOP-14. На 8-е сутки перерыва развилась гематологическая токсичность 3-й степени, присоединился афтозный стоматит 2-й степени. При микробиологическом исследовании мазков из зева были обнаружены грибы рода Candida , что потребовало назначения противогрибковой терапии флуконазолом. По данным контрольного УЗИ, в правой подчелюстной области определяется два измененных лимфатических узла 1,8×0,7 см и 1,0×0,9×0,7 см. Первый - овальный, средней эхогенности, с уплотненным средостением (тонзиллярный). Второй округлый, расположен медиальнее первого, неоднородной структуры, с резко уплотненной центральной зоной. В левой подчелюстной области определяется реактивно-измененный лимфоузел 1,4×0,4 см (тонзиллярный).

Четвертый курс химиотерапии по выбранной схеме был проведен с 31.05.2011 по 04.06.2011. На фоне гематологической токсичности 3-й степени отмечено повышение температуры тела до 38 °С, сухой кашель, одышка до 40 в мин, аускультативно - ослабление дыхания в обоих легких во всех отделах. По данным рентгенографии органов грудной клетки от 28.06.2011 в проекции средней и части нижней доли правого легкого, а также в проекции язычковых сегментов левого легкого выявлялись инфильтративные и интерстициальные изменения. Снижена структурность корней легких. Диафрагма четкая. Средостение не изменено. Выявленные клинико-рентгенологические изменения позволили диагностировать двустороннюю полисегментарную пневмонию. Проводилась терапия цефепимом и амикацином без выраженного эффекта в течение суток, в связи с чем к терапии был добавлен ванкомицин. Температура тела и клиническая картина нормализовались 04.07.2011, и по данным рентгенографии органов грудной полости от 06.07.2011 отмечена положительная динамика в виде повышения прозрачности легочной ткани и купирования явлений выявленной ранее пневмонии.

Для определения дальнейшей терапевтической тактики было проведено рестадирование: УЗИ периферических лимфатических узлов от 15.07.2011: в правой подчелюстной области определялись два лимфатических узла размерами 2,0×0,9×0,9 см и 0,9×0,8×0,9 см с уплотненными центральными отделами. Лимфатические узлы аналогичных свойств отмечались в левой подчелюстной области - 1,6×0,4×0,6 см и 1,0×0,3×0,4 см. В других областях лимфатические узлы не определялись.

Магнитно-резонансная томография носо-, ротоглотки и мягких тканей шеи от 20.07.2011: в области боковых стенок ротоглотки (миндалин) определялось изменение МР-сигнала от мягких тканей (гиперинтенсивный в Т2+TS) с обеих сторон за счет образования с четкими контурами 0,53×0,42×0,45 см. Просвет ротоглотки не сужен. Определялись множественные лимфатические узлы: позадиглоточный справа 1,1×0,7×0,5 см, поднижнечелюстной справа 2,0×1,0×1,7 см, 0,9×0,7×1,0 см, 0,8×0,4×0,4 см; слева: 1,3×0,7×1,2 см, 0,8×0,4×0,5 см, 1,0×0,3×0,5 см. Состояние придаточных пазух носа оставалось без динамики. Полученные при исследовании данные позволили констатировать наличие остаточного образования в ротоглотке справа.

ПЭТ-КТ с ¹⁸ F-фтордезоксиглюкозой от 24.07.2011: на серии томограмм всего тела при исследовании метаболизма ¹⁸ F-фтордезоксиглюкозой в проекции нижних отделов правого легкого (средней и нижней долей) определялись патологические очаги гиперметаболической активности низкой интенсивности. Других патологических очагов гиперметаболической активности не выявлено. Симметрично повышенное накопление препарата определялось в проекции подчелюстных лимфатических узлов с обеих сторон. В миокарде, почках, мочевом пузыре, а также по ходу желудочно-кишечного тракта отмечалось физиологическое накопление препарата. Таким образом, на момент исследования убедительных данных о наличии активной специфической ткани не получено. Повышенное накопление препарата в нижних отделах правого легкого и в подчелюстных лимфатических узлах с обеих сторон, вероятнее всего, обусловлено воспалительными изменениями. По сравнению с исследованием от 06.04.2011 определялась положительная динамика в виде исчезновения выявленных ранее очагов активной специфической ткани.

Учитывая высокий риск проводимой химиотерапии, обусловленный инфекционными осложнениями, развивающимися после курсов химиотерапии, первичный иммунодефицит и полученный полный эффект после 4 курсов СНОР-14, было решено продолжить динамическое наблюдение пациентки.

При динамическом контроле состояния первично пораженных ФЛ зон, по данным УЗИ, признаков опухолевого роста выявлено не было. По данным ПЭТ-КТ, проведенной в ноябре 2011 г., признаков повышенного накопления ¹⁸ F-фтордезоксиглюкозой выявлено не было.

С 23.09.2013 у больной Р. появился кашель, повышение температуры тела до 38 °С, по данным РКТ органов грудной клетки от 27.09.2013 отмечены безвоздушные участки легочной ткани в нижней доле справа, множественные полости распада неправильной формы, выполненные газом. Нижнедолевой бронх не прослеживался. Множественные бронхоэктазы. В S8 правого легкого уплотнение легочной ткани с нечеткими контурами. В S10 аналогичные инфильтративные изменения. В S6 - субплевральный очаг с четкими контурами, размером 0,5 см. В левой плевральной полости - жидкость (толщина слоя до 2,3 см). В средостении определялись множественные лимфатические узлы, расположенные отдельно до 2 см в диаметре и формирующие конгломерат общим размером 4,8×2,2 см. Диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония с явлениями деструкции легочной ткани, рецидив фолликулярной лимфомы, но в связи с наличием инфекционно-воспалительного процесса в легких начало противоопухолевой терапии было отложено.

При микробиологическом исследовании мокроты выявлен Str. Viridans , чувствительный к колистину, имипенему, тазобактаму^℘ и ко-тримоксазолу (сульфаметоксазолу + триметоприму). Повышение уровня галактоманнана в 5 раз.

По данным исследования клеточного и гуморального иммунитета отмечено существенное (в 10 раз) снижение популяции В-лимфоцитов, иммуноглобулинов G и А.

Предположена бактериально-грибковая этиология пневмонии, и с 28.09.2013 по 28.10.2013 проводилась терапия тазобактамом^℘ , имипенемом, вориконазолом, заместительная терапия иммуноглобулином.

13.11.2013 при контрольной РКТ органов грудной клетки положительная динамика не отмечена. Выявленные изменения свидетельствовали о стабилизации воспалительного процесса в легких. По данным УЗИ органов брюшной полости определялось увеличение селезенки до 14,5×6,1×10 см, множественные узловые включения. Было рекомендовано продолжить терапию линезолидом и вориконазолом. Через месяц терапии по данным РКТ отмечена отрицательная динамика в виде увеличения опухолевого конгломерата в средостении до 7,0×4,0×5,3 см, увеличение очаговых уплотнений легочной ткани справа. В левом легком - выраженные участки гиповентиляции и инфильтрации.

10.12.2013 размеры селезенки по данным УЗИ прежние, но увеличилось количество узловых включений, в воротах селезенки появился увеличенный до 2,2×1,1 см лимфатический узел.

Несмотря на проводимую антибактериальную, противогрибковую терапию, введение с заместительной целью иммуноглобулинов, смерть больной наступила в связи с резистентным течением пневмонии и прогрессированием ФЛ.

Клинический случай № 4

Больной И., 10 лет, в марте 2001 г. отметил увеличение левого яичка в размерах, появление болезненности. По месту жительства был установлен диагноз "орхоэпидидимит слева" и проведена хирургическая ревизия левого яичка, в ходе которой выявлен плотный, увеличенный в размерах придаток яичка с белесоватыми включениями до 0,3 см в диаметре, не распространявшимися за пределы капсулы. Выполнена биопсия, по результатам которой с уверенностью высказаться о диагнозе оказалось невозможно (в препарате преобладали единичные крупные клетки на фоне мелких лимфоидных клеток). Для уточнения диагноза ребенок был направлен в НИИ ДОГ.

При поступлении (апрель 2001 г.) в НИИ ДОГ общее состояние больного было средней тяжести, беспокоили жалобы на увеличение левого яичка. При осмотре обращало внимание увеличение размеров левого яичка до 4 см, болезненность при пальпации. Правое яичко - без изменений. Периферические лимфатические узлы не увеличены, печень и селезенка нормальных размеров.

По данным УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и средостения увеличенных лимфатических узлов, свободной жидкости, патологических объемных образований не выявлено. Правое яичко размерами 1,8×0,9×1,0 см, мелкозернистое, однородное, без очаговых изменений. В оболочках определялось незначительное количество жидкости (толщина слоя до 0,3 см). Левое яичко увеличено до 3,4×1,9×2,5 см, большую часть его занимало образование полициклической формы с бугристыми контурами, неоднородно пониженной эхогенности, размерами 2,8×1,5×2,0 см. В области нижнего полюса яичка на протяжении 0,6 см и медиальных отделов на протяжении 0,4 см прослеживалась нормальная тестикулярная ткань. В оболочках определялась жидкость (толщина слоя до 0,8 см) (рис. 90).

В ходе проведения РКТ органов грудной клетки патологические изменения в легких и увеличенные лимфатические узлы средостения не обнаружены.

В общем анализе крови лейкоциты - 6,5×10⁹ /л (палочкоядерные - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 54%, эозинофилы - 6%, базофилы - 1%, моноциты - 14%, лимфоциты - 24%), эритроциты - 4,1×10¹² /л, гемоглобин - 103 г/л, СОЭ - 6 мм/ч.

В биохимическом анализе крови ЛДГ составляла 303 Ед/л, остальные показатели также в норме.

При цитологическом исследовании пунктата костного мозга данных за его опухолевое поражение не получено.

В гистологических препаратах (core-биоптат опухоли яичка) обращала внимание выраженная реактивная инфильтрация. Опухолевые клетки представлены единичными крупными клетками с округлыми ядрами, в которых четко визуализировались 2–3 ядрышка. Некоторые крупные клетки были двуядерными с умеренно выраженной базофильной цитоплазмой. На основании полученных данных высказано предположение о лимфоме, для определения варианта которой необходимо было иммуногистохимическое исследование опухоли.

Учитывая отсутствие других зон поражения, по данным методов инструментальной визуализации, и необходимость получения дополнительного материала для идентификации варианта лимфомы, было решено провести оперативный этап в объеме орхофуникулэктомии слева.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков левого яичка определялись лимфоидные клетки крупных и средних размеров, с округлыми ядрами и нежно-сетчатой структурой хроматина. В части ядер визуализировались 2–3 ядрышка. Базофильная цитоплазма опухолевых клеток выражена умеренно (рис. 91). Гистологическая картина операционного материала ткани яичка представлена на рис. 92.

Таким образом, на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных был установлен клинический диагноз: фолликулярная лимфома левого яичка 3-го цитологического типа, IR-стадия, 1-я прогностическая группа риска. Cостояние после орхофуникулэктомии слева от мая 2001 г. Полный эффект. Подчеркнем, что тестикулярная фолликулярная лимфома выделена как отдельный подвариант фолликулярной лимфомы в классификационной схеме международного конссенсуса по лимфомам (2022).

С учетом локальной стадии радикально проведенного хирургического лечения, было принято решение о динамическом наблюдении за больным. В течение 15 лет признаков рецидива ФЛ у больного нет.

Следовательно, в детском и подростковом возрасте фолликулярная лимфома так же, как и у взрослых пациентов, характеризуется гетерогенностью клинических проявлений, и может быть представлена фолликулярной лимфомой педиатрического типа, тестикулярной фолликулярной лимфомой и морфологическими и иммуногистохимическими признаками "обычной" (usual) фолликулярной лимфомы как в клиническом примере у пациентки с первичным иммунодефицитом.

Впервые была выделена в качестве самостоятельной нозологической единицы в классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ в 2008 г. на основании клинико-морфологических характеристик, отличающих ее от взрослого варианта. Как правило, встречается в 20 раз чаще у мальчиков, тогда как у взрослых больных распределение по полу практически одинаковое [21]. На момент диагностики преобладают локализованные стадии заболевания.

Важной особенностью, отличающей нодальную лимфому из клеток маргинальной зоны у детей от аналогичного варианта взрослых, является присутствие в гистологических препаратах опухоли крупных прогрессивно трансформированных зародышевых центров, с "зубчатыми", инфильтрированными опухолевыми клетками границами маргинальной зоны [1].

Иммуногистохимически клетки опухоли позитивны в реакции с пан-В-клеточными маркерами, BCL2 и CD43, редко определяется IgD. Реакции с CD5, CD23, CD10, BCL6 и циклин-D1 негативны [22].

При цитогенетическом исследовании опухолевых клеток редко удается обнаружить хромосомные аномалии, тем не менее определяются клональные перестройки генов иммуноглобулинов с наличием мутаций в генах семейств VH3 и VH4 [23]. Описаны трисомии хромосомы 3, 7 и 18 [24].

Опухолевая трансформация происходит на уровне В-клетки маргинальной зоны постгерминативного этапа дифференцировки [1].

Часто поражаются лимфатические узлы, но по мере опухолевой прогрессии происходит диссеминация процесса с вовлечением экстранодальных зон [1].

Прогноз при нодальной лимфоме из клеток маргинальной зоны детского возраста хороший, рецидивы встречаются редко [25].

Впервые MALT-лимфома (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) описана P. Isaacson в 1980 г. Составляет около 0,1% всех НХЛ детского возраста и чаще встречается в возрасте 6–12 лет [26]. Характеризуется экстранодальной локализацией (желудок, кишечник, придатки глаза, кожа, щитовидная и слюнные железы, легкие), полиморфным клеточным составом (в препаратах помимо мелкоклеточного В-клеточного компонента присутствуют плазматические клетки, отдельные крупные клетки с морфологией центробластов и иммунобластов, моноцитоидные В-клетки, малые лимфоциты). Для этого варианта НХЛ некоторые авторы обсуждают роль Helicobacter pylori (при локализации процесса в желудке), Chlamidia psittaci (при поражении придатков глаза), Borrelia burgdoferi (при MALT-лимфоме кожи) [27, 28]. Отмечено повышение заболеваемости MALT-лимфомой слюнных желез и щитовидной железы лиц, страдающих тиреоидитом Хашимото, синдромом Шегрена [1].

При поражении конъюнктивы при MALT-лимфоме клинически определяется птоз, слезотечение, увеличение регионарных лимфатических узлов, ночная потливость, снижение массы тела. Анамнез заболевания, как правило, длительный. Описан случай билатеральной локализации MALT-лимфомы конъюнктивы [29].

Гистологически определяется гетерогенный по составу опухолевый инфильтрат, в котором присутствуют лимфоидные клетки небольших размеров с признаками атипии разной степени выраженности плазмоклеточный компонент (иногда - монотипичный по рестрикции легкой цепи Ig), инфильтрация эпителия желез мелкими лимфоидными клетками. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori. Плазматические клетки при хроническом гастрите формируют пласты под покровным эпителием [30].

Иммунофенотипически опухоль представлена клональной пролиферацией популяции зрелых В-клеток, на поверхности которых экспрессируются CD20, CD79a, IgM+, часто (около 75% случаев) отмечается экспрессия BCL2 и CD43. Опухолевые клетки негативны в реакции с CD5, CD10 и CD23 [31].

При проведении цитогенетического анализа в ряде случаев в опухолевых клетках удается обнаружить транслокацию t(11;18)(q21;q21) [1].

У детей MALT-лимфома диагностируется, как правило, на ранних стадиях, и прогноз в этом случае благоприятный. Так, описаны случаи успешного лечения I стадии MALT-лимфомы конъюнктивы, червеобразного отростка только с применением хирургического метода [2, 32]. Более поздние стадии MALT-лимфом требуют проведения курсов ПХТ с включением антрациклиновых антибиотиков. Описан успешный опыт терапии MALT-лимфомы с применением ритуксимаба и интерферона альфа [33–37].

Достаточно редкая патология у детей, средний возраст заболевших - 7–9 лет. Особенностью грибовидного микоза детского возраста является диагностика опухоли на ранней эритематозной стадии, более чем в половине случаев выявление гипопигментных форм (чаще у темнокожих детей) и бляшек. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с воспалительными дерматозами и аутоиммунными вариантами витилиго. Только комплексное клинико-морфоиммуногистохимическое обследование позволяет установить правильный диагноз. Так, морфологически обращает на себя внимание эпидермотропизм и атипия клеток лимфоидного инфильтрата. Церебриформные ядра присутствуют в опухолевых клетках только в 42%, а микроабсцессы Потрие - у 16% детей [38].

Клональная реаранжировка генов Т-клеточного рецептора определяется у каждого пятого больного.

Иммуногистохимически клетки субстрата грибовидного микоза экспрессируют CD2, CD3, CD4, CD5, TCR(βF1). Отличительной особенностью грибовидного микоза у детей является наличие CD8 на опухолевых клетках [39].

Грибовидный микоз в детском возрасте характеризуется медленным течением и диагностируется, как правило, на ранних стадиях, когда процесс представлен локально. В этом случае проводится местная терапия кортикостероидами, лучевая или комбинированная терапия [40].

Одним из крайне редких хронических лимфопролиферативных заболеваний с первичным поражением кожи является лимфоматоидный папулез (ЛП), впервые описанный в 1968 г. W. Macaulay [41]. Средний возраст заболевших составляет 45 лет, но имеются случаи заболевания в детском возрасте (описано более 60 наблюдений), которые составляют 2–9% от общего числа больных ЛП. В мировой практике частота встречаемости данного заболевания составляет от 1,2 до 1,9 случаев на 1 000 000 населения [42].

Клинические проявления ЛП ограничены кожей и представлены папулезными, папулонекротическими или нодулярными элементами (единичными или множественными) на различных стадиях развития, с нарастающим и регрессирующим течением. Редко описаны очаги пиодермии. Характерная локализация ЛП преимущественно на туловище и конечностях, редко встречается поражение кожи лица, ягодиц и гениталий. Элементы сыпи могут быть одиночными или множественными (до 20 элементов на коже), диаметром от 3 до 10 мм. Течение ЛП зачастую бессимптомное, но отмечены случаи, для которых характерен зуд и болезненность в области поражения [43].

Полный регресс и восстановление кожных покровов происходит в течение нескольких недель/месяцев [44]. На месте ранее существовавших папул возможны участки гипер- или гипопигментации. В крайне редких случаях у взрослых больных описаны случаи опухолевой трансформации ЛП с агрессивным течением и поражением лимфатических узлов, селезенки, костного мозга, что требует проведения химиотерапии [45]. Дифференциальная диагностика ЛП проводится с такими заболеваниями, как: грибовидный микоз, болезнь Орфа, гнойная пиодермия, лихеноидный и оспенновидный острый парапсориаз, мелкобляшечный парапсориаз, хронический лихеноидный парапсориаз, первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома, причем некоторые из перечисленных заболеваний могут предшествовать лимфоматоидному папулезу. Т. Nijsten и соавт. в своей работе отметили, что у 9% пациентов с ЛП со временем развивались лимфомы. У 13-летнего пациента развилась АКЛ спустя 3 мес от установления диагноза ЛП; у второго пациента была диагностирована первичная кожная АКЛ через 17 лет (в 32 года) после установления диагноза ЛП; и третьему пациенту (возраст 12 лет) был установлен диагноз "лимфоматоидный папулез и первичная кожная АКЛ". Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что дети с диагнозом ЛП имеют повышенный риск развития CD30+ лимфом по сравнению с лицами старше 18 лет [46].

По мере накопления данных по клиническим и морфоиммуногистохимическим особенностям ЛП стало понятно, что данное заболевание относится к группе первичных кожных CD30-позитивных Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний. В классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей (ВОЗ 2017) на основании морфологических, иммунологических и молекулярно-генетических особенностей выделено 6 типов ЛП: А, B, C, D, E, и с реаранжировкой DUSP-IRF4 (локус 6p25).

Наиболее распространенным является тип А, частота встречаемости составляет более 80% от всех случаев ЛП. Тип А гистологически характеризуется наличием крупных полиморфных CD30-позитивных лимфоидных клеток c наличием отдельных многоядерных форм, расположенных разрозненно или в виде небольших скоплений среди выраженного реактивного микроокружения, представленного эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами, гистиоцитами и мелкими лимфоидными клетками.

Для ЛП типа В (менее 5% случаев ЛП) характерны эпидермотропные инфильтраты из лимфоидных клеток небольшого размера, иногда с церебриформными ядрами. Описаны случаи без экспрессии CD30.

В случаях ЛП типа С (около 10%) в опухолевом инфильтрате преобладают крупные CD30-позитивные Т-клетки с полиморфизмом ядер. Реактивный компонент немногочисленный и представлен эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами. Морфоиммуногистохимическая картина может напоминать первичную кожную анапластическую крупноклеточную лимфому [47].

При ЛП типа D (менее 5% случаев ЛП) отмечается эпидермотропный инфильтрат, представленный атипичными Т-клетками малого и среднего размера, с экспрессией CD8, CD30. Морфоиммуногистохимическая картина напоминает таковую при первичной кожной агрессивной эпидермотропной лимфоме из цитотоксических CD8+ Т-клеток. Редко опухолевые клетки могут иметь γ/δ Т-клеточный иммунофенотип [48].

Не менее редким (до 5% случаев) является ЛП типа Е, для которого характерны ангиоцентрические и ангиодеструктивные инфильтраты из полиморфных Т-клеток мелкого и среднего размера, экспрессирующих CD8 и CD30. В гистологических препаратах обращает внимание присутствие участков изъязвлений, некроза, кровоизлияний и сосудистой окклюзии. Клинической особенностью данного варианта ЛП является поражение кожи в виде нескольких папулезных и узловых элементов, характеризующихся быстрым изъязвлением.

Тип ЛП с перестройкой 6р25.3 составляет до 5% всех случаев ЛП и чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста. На коже при ЛП с перестройкой 6р25.3 определяются единичные очаги, при гистологическом исследовании которых отмечены явления эпидермотропизма. Опухолевый инфильтрат представлен мелкими/средними Т-клетками с церебриформными ядрами и слабой экспрессией CD30. Кроме того, в дерме присутствуют CD30-позитивные клетки среднего/крупного размера с бластной структурой хроматина, что напоминает случаи крупноклеточной трансформации грибовидного микоза. В ходе цитогенетического исследования определяются хромосомные перестройки с вовлечением DUSP22-IRF4 , расположенного на 6p25.3.

Иммуногистохимической особенностью ЛП типа А, В, С является экспрессия опухолевыми клетками CD4, тогда как при типах D и Е определяется экспрессия CD8. Отличительной характеристикой ЛП с перестройкой 6р25.3 является отсутствие на опухолевых клетках обоих маркеров CD4 и CD8 (редко отмечены CD4-позитивные случаи).

Кроме представленных 6 типов ЛП, описаны случаи с фолликулотропной и гранулематозной гистологической картиной. Следует отметить, что различные типы ЛП могут быть представлены самостоятельно или в виде сочетания гистологических характеристик нескольких типов ЛП. Но независимо от диагностированного типа ЛП, в большинстве случаев методом полимеразной цепной реакции определяется клональная реаранжировка генов TСR . Отличительной особенностью ЛП от АКЛ является отсутствие транслокации t(2;5)(p23;q35) и экспрессии ALK (до 80% случаев АКЛ у детей ALK+).

Несмотря на иммуноморфологические особенности ЛП, которые напоминают первичную кожную анапластическую крупноклеточную лимфому, терапевтическая тактика при ЛП не требует проведения химиотерапии, 10-летняя выживаемость больных приближается к 100%. Тем не менее известно, что у пациентов с ЛП повышенный риск развития вторичных лимфом, в том числе АКЛ, грибовидного микоза, что диктует необходимость динамического наблюдения за пациентом.

Клинический случай лимфоматоидного папулеза

Пациентка З., 31.08.2017 г.р., родилась здоровым доношенным ребенком. Наследственность отягощена в отношении онкологических (у прадедушки рак кишечника в возрасте 73 лет), аллергологических (у отца бронхиальная астма), дерматологических (у прабабушки псориаз, у матери часто рецидивирующий фурункулез в подростковом возрасте) заболеваний. С 3–4 мес отмечен аллергический дерматит на молочные продукты. Элементы кожной сыпи были представлены мелкими папулами, склонными к слиянию, зуда не было. Обращала на себя внимание сухость кожи. Проводилось лечение антигистаминными средствами, местная терапия увлажняющими кремами с положительным эффектом. В возрасте 2 лет (август 2019 г.) родители заметили появление высыпаний в паховой области. Элементы сыпи локализовались на коже промежности, паховой области и были представлены эритематозными папулами от 0,2 см до 1 см и бляшками до 1,5 см, в центре отдельных элементов отмечались везикулы. Терапия местными антигистаминными и кортикостероидными мазями - без выраженного эффекта. Больная консультирована педиатром, рекомендована местная терапия антибактериальными средствами, но положительной динамики не было, в связи с чем осмотрена детским хирургом, который предположил диагноз "псевдофурункулез". Проведено оперативное вмешательство в объеме частичной резекции элемента сыпи левой паховой области. Гнойного содержимого не отмечалось. Гистологическое исследование не проводилось. В послеоперационном периоде рекомендованы компрессы с диметилсульфоксидом, на фоне чего отмечено увеличение размеров и количества высыпаний.

В сентябре 2019 г. родители с ребенком обратились в городскую детскую больницу, где после осмотра хирурга установлен диагноз инфицированной атеромы левого бедра. Проведена биопсия папулы. По данным цитологического исследования отмечены признаки воспаления, но при гистологическом исследовании - признаки недифференцированной саркомы. При проведении иммуногистохимического исследования по месту жительства - анапластическая крупноклеточная лимфома.

В течение 3 нед происходило увеличение количества папул с признаками шелушения и распространение их в подмышечные области. На месте регрессировавших элементов оставались мелкие гиперпигментированные пятна.

Для дообследования больная была направлена в детскую многопрофильную больницу, где впервые была осмотрена детским онкологом/гематологом. При осмотре отмечено распространение элементов сыпи на кожу подмышечной области справа, напоминающих фурункулы, единичные папулы и узлы были на коже нижних конечностей и живота. Отрицательная динамика в виде увеличения количества элементов сыпи нарастала в течение 2 нед. В стационаре по месту жительства выполнена биопсия узла аксиллярной области справа. Гистологическое заключение - анапластическая крупноклеточная лимфома.

В связи с крайне редкой встречаемостью первичной кожной АКЛ у детей и еще более редкими случаями данного заболевания у детей до 3 лет, больная была направлена на консультацию в НИИ детской онкологии и гематологии. При осмотре состояние ребенка стабильное, температура тела 36,6 °С, развитие по возрасту.

На коже внутренней поверхности бедер, в паховой и аногенитальной областях визуализировались множественные эритематозные лентикулярные папулы. На коже внутренней поверхности бедра слева отмечен единичный узел на эритематозном, индуративном основании, до 1,8 см в наибольшем измерении с ульцерацией в центре диаметром 0,5 см. В правой аксиллярной области также визуализировался единичный эритематозный узел с везикулой в центре (рис. 93). Видимые слизистые без патологии. Периферические лимфатические узлы при осмотре и пальпации нормальных размеров. Патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем при физикальном обследовании не выявлено.

По данным общего и биохимического анализов крови, данных РКТ и УЗИ патологии не было выявлено.

В ФГБУ "НМИЦ гематологии" МЗ РФ выполнен пересмотр гистологических препаратов с ИГХ-исследованием. В готовом гистологическом препарате и в гистологическом препарате, изготовленном из парафинового блока - срезы кожи с ортокератозом, изъязвлением, перифокально - с участками гипер-паракератоза, папилломатоза. В проекции изъязвления во всех отделах дермы с распространением в гиподерму определяются крупноочаговые инфильтраты, представленные среднего размера и отдельными крупными полиморфными клетками с наличием двуядерных форм, с укрупненными ядрышками, слабо эозинофильной или светлой цитоплазмой, невысокой митотической активностью (в среднем 2 митоза в поле зрения ×400) и перифокальным реактивным микроокружением из мелких лимфоидных клеток, плазмоцитов, немногочисленных эозинофильных гранулоцитов. Стенка сосудов отечна, незначительно утолщена, в пределах исследованного материала признаков ангиоцентрического характера роста лимфоидного инфильтрата не обнаружено.

При иммуногистохимическом исследовании лимфоидные клетки инфильтрата средних размеров с наличием отдельных укрупненных/крупных полиморфных клеток мономорфно экспрессируют CD30 (мембранная, цитоплазматическая реакция, в крупных клетках - с dot-like-реакцией), CD8 (мембранная реакция), небольшая часть клеток экспрессирует MUM.1 (ядерная реакция). Присутствует примесь мелких лимфоидных CD4-позитивных Т-клеток. ALK-позитивных элементов не обнаружено (рис. 94 - 96).

Следовательно, на основании данных анамнеза, инструментальных данных и пересмотра гистологических препаратов с иммуногистохимическим исследованием установлен диагноз: лимфоматоидный папулез, тип Е.

В связи с доброкачественным течением заболевания ребенку была рекомендована местная антисептическая терапия, динамическое наблюдение.

В декабре 2019 г. при осмотре отмечен некоторый регресс кожных проявлений ЛП, новых элементов в течение 1 мес не наблюдалось. При дальнейшем динамическом контроле (май 2020 г.) отмечена положительная динамика в виде почти полного регресса папул, осветления гиперпигментированных пятен на месте разрешившихся элементов. При контрольном осмотре пациентки в феврале 2021 г. - полный регресс кожных проявлений заболевания, который сохраняется в настоящее время (март 2023 г.).

ЛП типа E является редким вариантом, впервые описанным W. Kempf и соавт. в 2013 г. [49]. Отличительной особенностью ЛП типа Е, от других типов ЛП, является присутствие в гистологических препаратах крупных некротических структур с признаками ангиоинвазии и ангиодеструкции. Основу инфильтрата составляют CD30+ клетки, часто коэкспрессирующие CD8 [50]. Наличие очагов некроза обусловлено вазоокклюзией и фибриноидными изменениями стенок сосудов. Кожные поражения представлены папулами и узлами, достигающими 4,0 см в диаметре, склонными к изъязвлению [51]. Но с учетом крайне редкой встречаемости ЛП типа Е диагностические критерии не являются абсолютными, и каждое новое клиническое наблюдение обогащает современные представления о клинико-лабораторных особенностях ЛП. Так, представленный клинический случай отличало отсутствие ангиоцентрического характера роста лимфоидного инфильтрата, стенка сосудов была отечна и незначительно утолщена.

Клинической особенностью ЛП типа Е является поражение кожи в виде множественных эритематозных лентикулярных папул и узлов с везикуляцией и ульцерацией. Однако в работе W. Ba и соавт. описан клинический случай ЛП типа Е, клинически проявляющийся в виде наличия отека кожи, петехий и экхимозов в области поражения (нижние конечности). Папулонекротические элементы, характерные для данного типа ЛП, не отмечались [52].

В литературе имеются данные об одновременном течении ЛП типа E и грибовидного микоза, что, возможно, свидетельствует об общем патогенезе этих заболеваний, а также развитии ЛП типа Е из парапсориазной бляшки [53, 54].

Несмотря на морфологические признаки агрессивного опухолевого процесса (наличие средних или крупных полиморфных, а также анаплазированных клеток), для ЛП характерен благоприятный прогноз без необходимости проведения агрессивной химиотерапии [55]. Предполагаемым механизм спонтанной регрессии ЛП может быть обусловлен субпопуляцией лимфоидных клеток, которые продуцируют различные хемокины и экспрессируют иммуномодулирующие молекулы, такие как PD-L1, в связи с чем происходит развитие иммунореактивного или иммуносупрессивного микроокружения опухоли [56].

Возможные терапевтические подходы представлены в работе W. Kempf и соавт., в которой описано 16 клинических случаев ЛП типа Е. Лечение больных включало PUVA-терапию (Psoralen + UltraViolet A), ультрафиолетовую терапию лампой UVBnb, топическую терапию стероидными мазями, подкожное введение низких доз (от 15 до 30 мг/нед) метотрексата. Независимо от вида терапии у пациентов спустя год отмечался рецидив ЛП. Частота полных ремиссий составила 56% (9 из 16 больных), среднее время наблюдения - 37,5 мес (медиана 24 мес; диапазон от 3 до 144 мес). Подобная тактика применима для любого типа ЛП. В случаях присоединения инфекционного компонента необходимо включение в комплексную терапию антибактериальных средств. Проведение комплексной терапии или наблюдательная тактика не снижают риск развития лимфом в дальнейшем [45].

Данный вариант В-НХЛ является высокоагрессивным по клиническому течению и относится к крайне сложной с диагностической точки зрения, группе агрессивных В-клеточных лимфом. Проведение дифференциальной диагностики с атипичным морфологическим вариантом ЛБ и ДВКЛ может быть затруднительным, поскольку для обоих вариантов характерно агрессивное клиническое течение с полиорганным поражением, зрелоклеточный В-клеточный иммунофенотип опухоли (CD19, CD20, CD22), высокая пролиферативная активность. Подобные сложные для диагностики варианты были отнесены в классификации ВОЗ 2008 г. к В-клеточной лимфоме, неклассифицированной, занимающей промежуточное положение между ДВКЛ и ЛБ (НВЛ). В классификации 2017 и 2022 г. такие лимфомы должны быть отнесены к нозологии "В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, БДУ". В рамках данной нозологии выделяют два морфологических типа: беркиттоподобный и бластоидный.

Клиническое течение данного варианта лимфомы отличается быстрой диссеминацией опухоли с вовлечением экстранодальных органов, костного мозга и ЦНС. В отличие от ЛБ, для которой наиболее часто характерно поражение илеоцекальной области, при В-клеточной лимфоме высокой степени злокачественности такой тенденции не наблюдается. В гистологических препаратах морфологическая картина характеризуется обычно диффузным инфильтратом бластных клеток среднего или укрупненного размера с участками "звездного неба", высоким индексом пролиферативной активности Ki-67/MIB1, составляющим более 90%. Нередко наблюдается интенсивная экспрессия BCL2 (при ЛБ BCL2 не экспрессируется, либо его экспрессия крайне слабая в отдельных опухолевых клетках). Достаточно часто определяются перестройки MYC (single-hit) . Еще одним отличительным признаком НВЛ/В-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности от ЛБ является локус, куда в результате транслокации перестраивается MYC . Так, если при ЛБ MYC перемещается в локусы генов легких или тяжелых цепей иммуноглобулинов, то при НВЛ/В-клеточной лимфоме высокой степени злокачественности транслокации с вовлечением гена MYC не связаны с генами иммуноглобулинов. Значительно реже происходят транслокации гена BCL6 и сложные аберрации кариотипа, чего не описано при классической ЛБ. В мировой литературе случаи НВЛ/В-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности у детей и подростков представлены в виде описания редких наблюдений [60, 61], а в отечественной онкопедиатрии В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности не описаны, поэтому каждый новый случай этого редкого варианта НХЛ представляет несомненный интерес.

Клинический случай № 5

Больной С., 14 лет, в феврале 2009 г. отметил увеличение правого шейного лимфатического узла и повышение температуры тела до 39 °С. По месту жительства был установлен диагноз "лимфаденит правого шейного лимфатического узла", по поводу чего проводилась антибактериальная терапия, и температура тела нормализовалась, размеры лимфатического узла уменьшились. В начале июня произошло увеличение левой нёбной миндалины, в связи с чем снова по месту жительства была назначена антибактериальная терапия, которая не привела к какому-либо клиническому эффекту. Для дообследования и лечения ребенок был направлен в НИИ ДОГ.

При поступлении общее состояние больного средней тяжести. При осмотре полости рта обращало внимание резкое увеличение левой миндалины, которая практически полностью перекрывала просвет глотки. На поверхности миндалины отмечались участки кровоизлияний. При пальпации определялись шейные лимфатические узлы с двух сторон до 3–4 см, плотно-эластичные, ограниченно подвижные, безболезненные. Со стороны других органов и систем патологии при осмотре выявлено не было.

В общем и биохимическом анализах крови от 25.06.2009 - без патологических отклонений, ЛДГ - 348 Ед/л. При исследовании спинномозговой жидкости 26.06.2009 патологии не выявлено. В миелограмме данных за опухолевое поражение костного мозга не было.

При рентгенологическом исследовании носоглотки 26.06.2009 отмечалось сужение ее просвета за счет тени патологического образования с бугристыми полициклическими контурами, которое находилось в проекции глоточной миндалины.

По данным РКТ органов грудной клетки 19.06.2009 очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Размеры тимуса составляли 3,3 см в поперечнике. В левой аксиллярной области определялся единичный лимфатический узел до 1,5 см в диаметре. В области верхнего и нижнего полюса селезенки, ее ворот визуализировались округлые образования с четкими контурами диаметром до 2 см. На границе головки и тела поджелудочной железы определялось объемное образование однородной структуры, мягкотканной плотности размером 4,8×4,4 см в поперечнике.

При УЗИ 19.06.2009 определялись увеличенные лимфатические узлы шеи размером 3,7×1,5 см; гипоэхогенное узловое образование в области хвоста поджелудочной железы 4,5×3,0×4,7 см.

По результатам ПЭТ с ¹⁸ F-фтордезоксиглюкозой, проведенной 23.06.2009, на серии томограмм всего тела при исследовании метаболизма глюкозы определялись множественные конгломераты очагов гиперметаболизма в проекции носоглотки, расположенные центрально, с размерами 4,6×3,1 см, в проекции ротоглотки - 5,4×3,1 см, в проекции шейных лимфатических узлов слева - 3,5×2,3 см, в забрюшинном пространстве на уровне X–XI грудных позвонков (тело поджелудочной железы?) 6,4×4,8 см. Кроме того, в проекции нижнего полюса селезенки визуализировался единичный очаг размером 2,5×1,5 см. В правой половине брюшной полости отмечался очаг гиперметаболизма глюкозы размером 3,8×2,0 см (брыжеечные лимфатические узлы?).

24.06.2009 была проведена биопсия левой миндалины, при цитологическом исследовании которой определялись лимфобласты типа L2, но часть опухолевых клеток была с интенсивно-базофильной и вакуолизированной цитоплазмой, что не исключало присутствие лимфобластов типа L3.

При гистологическом исследовании в ткани миндалины отмечался диффузный пролиферат из лимфоидных клеток среднего размера с бластной структурой хроматина, небольшими ядрышками и высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, признаками клеточного полиморфизма, частыми митозами, выраженными признаками апоптоза. На отдельных участках отмечен полиморфизм опухолевых клеток. Среди опухолевого инфильтрата были разрозненно расположены макрофаги с фагоцитозом апоптотических телец. Морфологическая картина оказалась не совсем типичной для "классического" варианта ЛБ, поскольку отмечались участки опухолевой ткани с полиморфным клеточным составом, и для проведения дифференциального диагноза с ЛБ и ДВКЛ с высоким уровнем пролиферативной активности было выполнено ИГХ-исследование.

По данным ИГХ, на клетках опухолевого инфильтрата определялась мономорфная интенсивная мембранная реакция с СD20. Практически все опухолевые клетки мономорфно экспрессировали CD10 и BCL-2. Экспрессия TdT на опухолевых клетках отсутствовала. Экспрессия MuM1 была выражена слабо (примерно в 50% опухолевых клеток слабая ядерная реакция). При проведении иммуногистохимической реакции с антителом к протоонкогену TCL-1 в клетках опухоли определялась умеренной интенсивности ядерно-цитоплазматическая реакция. Индекс пролиферативной активности, анализируемый по маркеру Кi-67, достигал 90%. На опухолевых клетках не определялся антиген CD4. При FISH-исследовании реаранжировок с вовлечением MYC не было.

На основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования был установлен диагноз НВЛ (по классификации ВОЗ 2017 г. и 2022 г. - В-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности, БДУ) с поражением носо- и ротоглотки, миндалин, шейных лимфатических узлов слева, лимфатических узлов брюшной полости, поджелудочной железы, селезенки, III стадия, 2-я прогностическая группа риска.

С 26.06.2009 по 30.06.2009 проведена циторедуктивная префаза протокола B-NHL-BFM 95 [дексаметазон и циклофосфамид (Циклофосфан^♠ )]. Профилактика нейролейкемии проводилась эндолюмбальным введением метотрексата, преднизолона и цитарабина (Цитозара^♠ ). При контрольном обследовании после проведенной циторедуктивной префазы отмечено значительное сокращение размеров левой миндалины, по данным УЗИ лимфатические узлы шеи уменьшились до нормальных размеров, тогда как размеры опухолевого образования в поджелудочной железе практически не изменились - 4,6×3,5×3,8 см.

С 01.07.2009 по 05.07.2009 проведен блок А протокола B-NHL-BFM 95 [дексаметазон, метотрексат, винкристин, ифосфамид, этопозид, цитарабин (Цитозар^♠ )], а с 27.07.2009 по 31.07.2009 проведен блок В, включающий следующие препараты: дексаметазон, метотрексат, винкристин, циклофосфамид (Циклофосфан^♠ ) и доксорубицин. Замедленной элиминации метотрексата не отмечалось, миелотоксический агранулоцитоз развивался на 5–7-е сутки перерыва после блока и продолжался 4–5 суток. Эпизоды фебрильной нейтропении разрешались при проведении антибактериальной терапии первой линии (цефалоспорины и аминогликозиды).

Для оценки терапевтического эффекта после проведенной терапии 10.08.2009 была выполнена ПЭТ-КТ, по результатам которой данных о наличии активной специфической ткани не получено, что позволило констатировать полный эффект. С целью консолидации, согласно протоколу терапии было проведено еще два блока (А и В), в каждом блоке профилактика нейролейкемии выполнялась за счет эндолюмбального введения метотрексата, цитарабина (Цитозара^♠ ) и преднизолона. Переносимость терапии была удовлетворительной. Эпизоды фебрильной нейтропении успешно были купированы назначением цефтазидима и амикацина. С заместительной целью однократно проводилась трансфузия эритроцитной массы без осложнений и реакций.

Программа терапии была закончена 18.09.2009, восстановление показателей периферической крови и разрешение инфекционного синдрома позволили выписать ребенка домой 29.09.2009.

По данным ПЭТ-КТ, проведенной в октябре 2009 г., сохранялся полный терапевтический эффект. В январе 2010 г. было выполнено радиоизотопное исследование всего тела с ⁶⁷ Ga-цитратом, по заключению которого сцинтиграфических признаков специфического поражения органов и систем не получено.

В августе 2011 г. по данным РКТ и УЗИ первично вовлеченных в опухолевый процесс зон данных за опухолевое образование нет. При проведении контрольного иследования в мае 2022 г. сохраняется полная ремиссия основного заболевания.

Приведенный случай демонстрирует важность проведения всего комплекса имеющихся на сегодняшний день методов диагностики лимфом. Методы морфологический верификации диагноза вместе с иммуногистохимическим анализом расширенной панели опухолевых антигенов, а также FISH-реакция на гистологических блоках позволили определить особенности данного варианта В-клеточной лимфомы. С одной стороны - поражение носо- и ротоглотки, при цитологическом исследовании обнаружение лимфобластов типа L3, а гистологически определялось диффузное разрастание лимфомы из клеток среднего размера с небольшими ядрышками, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, пиронинофильной цитоплазмой и картина "звездного неба", что наряду с экспрессией опухолевыми клетками CD10, CD20 в большей степени свидетельствовало в пользу ЛБ. Тем не менее, присутствовавшие в гистологических препаратах участки полиморфизма опухолевых клеток и экспрессия ВCL-2 при слабой реакции с MuM1 не позволили верифицировать диагноз ЛБ. Кроме того, отсутствие хромосомных аберраций с вовлечением гена MYC по данным FISH-реакции противоречило диагнозу ЛБ.

С другой стороны, клинические особенности локализации опухоли, цитологический состав и характеристика опухолевого роста в гистологических препаратах не позволили отнести данную зрелоклеточную В-клеточную лимфому ни к одному из известных вариантов ДВКЛ.

Все представленные особенности клинико-морфоиммуногистохимической и цитогенетической картины позволили отнести этот клинический случай к НВЛ/В-клеточной лимфоме высокой степени злокачественности, БДУ.

Программа терапии В-НХЛ (ЛБ, ДВКЛ, ПМВКЛ) у детей проводится по единому протоколу B-NHL-BFM 95. Поскольку НВЛ/В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности также относится к группе НХЛ из зрелых В-клеток, то в приведенном клиническом случае терапия проводилась по данной программе. Подобный подход позволил получить ПР, продолжающуюся более 10 лет у больного с неблагоприятным вариантом В-НХЛ. У взрослых больных терапия ЛБ проводится по блоковым многокомпонентным противоопухолевым программам, тогда как при лечении ДВКЛ стандартом остается программа R-CHOP, а тактика терапии данного агрессивного варианта В-клеточной лимфомы до конца не определена. Учитывая агрессивное клинические течение, иммуногистохимические, цитогенетические особенности и небольшой мировой опыт терапии В-клеточных лимфом высокой степени злокачественности, наиболее оптимальной является терапевтическая стратегия по интенсивным блоковым программам.

Следовательно, только на основании комплексной диагностики, c обязательным патоморфологическим, иммуногистохимическим и цитогенетическим/FISH-исследованием опухолевого субстрата возможно проведение дифференциального диагноза между ЛБ, ДВКЛ и НВЛ.

Современные методы изучения лимфомагенеза на молекулярно-генетическом и иммунологическом уровнях ведут к более глубокому пониманию механизмов биологии опухолевой клетки. Получаемые данные позволяют обнаружить гетерогенность в рамках существующих нозологических единиц и выделить новые варианты заболеваний.

Свое название данный вариант НХЛ получил в связи с тем, что первые описания обобщали случаи локализации опухоли в придаточных пазухах носа, носоглотке, клинически проявлявшиеся заложенностью носа, кровоточивостью из носовых ходов, а при рентгенологических методах обследования обнаруживалась опухоль, последующее иммуногистохимическое исследование которой позволяло верифицировать NK/T-клеточную природу новообразования [62]. Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип, чаще встречается у взрослых, преимущественно в азиатских странах, и характеризуется поражением околоносовых пазух, кожи, верхних отделов дыхательной системы, гортани. Кроме того, описаны случаи первичной локализации НХЛ вне назальных структур с поражением лимфатических узлов и орбиты [63]. Течение заболевания крайне агрессивное с распространением опухоли на окружающие ткани, лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт и гонады [64]. У большинства больных определяется высокий титр антител к ВЭБ. Иммуногистохимически клетки опухоли положительны по CD56 и TIA-1 при отрицательной реакции с Т-клеточными антигенами [65]. Характеристика экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, назальный тип, в мировой литературе представлена в виде описания отдельных случаев, единые программы лечения NK-клеточных лимфом отсутствуют. Применение высокодозной ПХТ, трансплантации костного мозга позволяют добиться в ряде случаев непродолжительных ремиссий.

Среди нескольких сотен больных НХЛ, включенных в исследование НИИ ДОГ, NK/T-клеточная лимфома, назальный тип, была диагностирована в двух случаях, и в обоих наблюдениях терапия по программе ALL-IC BFM 2002 позволила получить стойкую полную ремиссию.

Клинический случай № 6

У больного К., 13 лет, в июне 2002 г. появился экзофтальм. По данным РКТ, проведенной по месту жительства 02.07.2002, в наружных отделах правой орбиты определялось объемное образование гомогенной структуры, мягкотканной плотности, неправильной овальной формы с четкими и ровными контурами, размером 4,5×2,3×3,5 см, смещающее глазное яблоко кпереди. Образование прилежало к наружной и верхней стенкам правой орбиты, оттесняя зрительный нерв и мышцы глазного яблока в медиальную сторону, наружная прямая мышца на фоне образования не определялась. Область левой орбиты - без особенностей.

УЗИ от 04.07.2002 выявило смещение глазного яблока медиально и кпереди. В наружных отелах правой орбиты наряду с распространением в ретробульбарное пространство, определялось эхо-неоднородное образование паренхиматозной плотности с гипоэхогенными зонами неправильной формы, с четкими контурами 3,5×2,2×4,6 см, многоузловое, богато васкуляризованное.

С подозрением на новообразование орбиты ребенок проконсультирован в специализированной офтальмологической клинике, где 07.08.2002 была проведена биопсия опухоли правой орбиты. При цитологическом исследовании полученных препаратов определялись клетки злокачественной круглоклеточной опухоли, происхождение которой оценить не представлялось возможным. Гистологически препарат представлен деформированными фрагментами фиброзной ткани с разрастанием злокачественной мелко-круглоклеточной опухоли. Иммуногистохимически была выявлена экспрессия большинством опухолевых клеток общего лейкоцитарного антигена (CD45), некоторыми клетками - виментина. Иммуноморфологическая природа опухоли вызывала сомнения, в связи с чем было проведено ИГХ-исследование с антителами к десмину, синаптофизину, могенину. Реакция оказалась отрицательной. Отсутствие антигенов нейробластомы позволило исключить последнюю.

Выполнена повторная пункция образования правой орбиты, в препарате присутствовали дистрофически измененные, причудливой формы гиперхромные ядра, образующие скопления, погруженные в межуточное вещество, что позволяло предположить рабдомиосаркому. Больной К. был направлен в НИИ ДОГ для дообследования и лечения.

В сентябре 2002 г. при поступлении в НИИ ДОГ ребенок предъявлял жалобы на снижение зрения правого глаза и экзофтальм (рис. 97).

При осмотре подвижность правого глазного яблока ограничена во всех направлениях; диплопия; выраженный экзофтальм со смещением книзу и кнутри; отек и гиперемия век. У наружной спайки век - послеоперационный рубец около 3 см. В верхненаружном отделе орбиты пальпировалось объемное образование размером 3×5 см, плотной консистенции, уходящее вглубь орбиты и смещающее глазное яблоко книзу, кнутри и кпереди. Отмечены хемоз и застойная инъекция конъюнктивы, признаки трофического кератита с формированием помутнения роговицы. На глазном дне: диск зрительного нерва гиперемирован, границы размыты, вены расширены, извиты, перипапиллярный отек сетчатки. Левый глаз без особенностей.

Показатели общего и биохимического анализов крови при поступлении были без патологических изменений.

По данным РКТ опухоль увеличилась в 2 раза, и 17.09.2002 в ретробульбарном пространстве правой орбиты определялась мягкотканная опухоль 7,0×4,5 см, смещающая глазное яблоко кпереди и вниз. Опухоль занимала мышечную воронку и достигала отверстия выхода зрительного нерва, верхней и нижней глазничных щелей без признаков распространения опухоли в полость черепа. Через нижнюю глазничную щель образование достигало подвисочной ямки (рис. 98).

По данным рентгенологического исследования и УЗИ признаков поражения органов средостения, брюшной полости, периферических лимфатических узлов отмечено не было.

По данным радиоизотопного исследования с ⁶⁷ Ga (05.09.2002) отмечалось повышенное накопление радиофармпрепарата в верхнем и нижненаружном отделах правой орбиты.

При гистологической оценке новообразования орбиты (фрагмент кожи с опухолью), полученной в ходе повторной биопсии (октябрь 2002 г.), обращало на себя внимание присутствие в дерме лимфоидных клеток мелкого и среднего размера с неправильными округлыми ядрами, тонкодисперстной структурой хроматина с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядрышки неразличимы. Видны фигуры митоза в умеренном количестве. В пределах небольшого кусочка ткани - морфологические признаки ангиоцентрического роста опухоли, коагуляционные некрозы обнаружены не были (рис. 99).

Для верификации варианта НХЛ проведено ИГХ-исследование с использованием антител к CD2, CD3 (клон ε), CD16, CD20, CD57, CD56, Granzyme B, TIA-1, TCR(βF1), TCL-1, TdT, MPO, перфорин, ВЭБ.

Клетки опухолевого инфильтрата экспрессировали CD2, CD3 (клон ε, цитоплазматическая реакция), CD56, CD57, Granzyme B, TIA-1+. При хромогенной реакции с использованием зондов к некодирующим рибонуклеиновым кислотам EBVопухолевые клетки были EBER-позитивны, реакции с другими маркерами в опухолевых клетках были негативными (позитивны мелкие Т-клетки реактивного микроокружения) (рис. 100 – 104). В препарате в виде небольших скоплений располагались В-клетки (CD20+).

По данным цитологического исследования костного мозга и спинномозговой жидкости специфического поражения выявлено не было.

Данные клинических, иммуноморфологических и инструментальных методов исследования позволили установить диагноз NK/T-клеточной лимфомы, назальный тип с поражением правой орбиты, I стадия.

С 08.10.2002 начато лечение по протоколу для не-В-клеточных лимфом ALL IC-BFM 2002 [преднизолон, винкристин, аспарагиназа (L-аспарагиназа^♠ ) и даунорубицин]. После окончания 1-й фазы протокола I отмечено сокращение размера образования примерно в 2 раза, улучшение зрения (рис. 105).

По данным УЗИ от 17.10.2002 правое глазное яблоко смещено медиально и кпереди. В латеральных отделах орбиты определялось эхо-неоднородное образование, преимущественно паренхиматозной плотности, размером 3,4×2,3×2,5 см, которое распространялось в ретробульбарное пространство. Контуры опухоли четкие на всем протяжении.

Лечение по протоколу ALL-IC BFM 2002 было продолжено и проведена II фаза терапии (циклофосфамид, цитарабин, 6-меркаптопурин^℘ ). После окончания ПХТ отмечено дальнейшее уменьшение опухоли правой орбиты до 2,9×2,1×2,5 см по данным УЗИ от 12.11.2002.

Таким образом, после завершения протокола I программы ALL IC-BFM 2002 у ребенка оставалось объемное образование в правой орбите, что послужило поводом для перевода больного в группу высокого риска.

С 05.01.2003 начат блок HR1 [дексаметазон, винкристин, метотрексат, циклофосфамид, цитарабин, аспарагиназа (L-аспарагиназа^♠ )], а с 22.01.2003 по 26.04.2003 были проведены блоки HR2, HR3. При офтальмологическом осмотре 15.04.2003 сохранялся незначительный экзофтальм со смещением глазного яблока кнутри. Движения последнего сохранены в полном объеме. Пальпаторно по краю орбиты справа опухолевое образование не определялось. Репозиция глазного яблока в орбиту не затруднена. Левый глаз без видимых патологических изменений.

По данным РКТ от 08.05.2003 отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения опухолевого узла наружных отделов правой орбиты до 1,7×1,1 см. Признаков распространения опухоли на височную и крылонёбную ямки не выявлено.

После окончания ПХТ и полного восстановления показателей периферической крови с 16.05.2003 начата лучевая терапия краниального отдела (СОД 12 Гр, разовая очаговая доза 2 Гр) с последующим облучением правой орбиты (до СОД 36 Гр при разовой очаговой дозе 2 Гр). Опухоль правой орбиты по данным УЗИ, проводимого в динамике (табл. 36), постепенно регрессировала. Остаточное образование расценено как фиброзное изменение тканей орбиты, поскольку при радиоизотопном исследовании с ⁶⁷ Ga накопления радиофармпрепарата в тканях правой орбиты не отмечалось.

Согласно протоколу терапии, до ноября 2004 г. больной получал поддерживающее лечение 6-меркаптопурином^℘ и метотрексатом.

С 2004 г. ребенку выполняются плановые обследования с периодичностью 1 раз в год, до настоящего времени (01.06.2022) признаков рецидива опухоли нет, что позволяет констатировать продолжающуюся первую полную ремиссию экстранодальной NK/Т-клеточной лимфомы назального типа.

Приведенный клинический пример свидетельствует, какой длительный путь до установления правильного диагноза проходят больные с крайне редкими лимфопролиферативными заболеваниями, насколько важно правильное установление диагноза с учетом классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008, 2017, 2022) для проведения успешного лечения. В приведенном клиническом случае правильный диагноз был установлен спустя 4 мес после появления у больного первых жалоб. Сложная и неоднозначная иммуноморфологическая картина опухоли заставила провести повторную биопсию, а детальный анализ гистологической картины опухоли с постановкой расширенного иммуногистохимического диагностического алгоритма позволил установить диагноз редкой экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы назального типа.

Особенностью нашего случая было отсутствие поражения носовых пазух, кожи, что часто встречается при экстранодальной NK/T-клеточной лимфоме назального типа. В подобных случаях ряд авторов предлагают ввести термин "экстраназальная NK/T-клеточная лимфома" [66], что, возможно, найдет отражение в последующих классификациях опухолей кроветворной ткани.

С научно-практических позиций важна иммуногистохимическая верификация варианта лимфомы с использованием широкого арсенала современных методов (иммуногистохимия, иммунофлюоресценция и др.), исследование всего спектра линиеспецифичных и дифференцировочных антигенов. Только после точной диагностики, стадирования опухолевого процесса возможно начало терапии. Дети с опухолями орбиты обращаются за помощью к офтальмологам, поэтому специалистам этой области следует включать в дифференциально-диагностический алгоритм опухолей орбиты не только солидные образования, но и лимфопролиферативные заболевания, поскольку тактика ведения таких больных имеет отличия.

Интересно второе клиническое наблюдение экстранодальной NK/T-кле-точной лимфомы назального типа с поражением кожи.

Клинический случай № 7

Больная К., 11 лет, в декабре 2011 г. обратила внимание на опухолевое образование кожи правой кисти, увеличение правого подмышечного лимфатического узла. К врачу обратилась в мае 2012 г. При осмотре по месту жительства опухоль кожи правой кисти представлена плотным образованием синюшно-бордового цвета с неровными четкими краями до 3 см, безболезненным, мало подвижным. В ходе дообследования по данным РКТ и УЗИ вовлечения других органов и систем не обнаружено. Показатели общего и биохимического анализов крови без отклонений. По данным миелограммы костный мозг в опухолевый процесс не вовлечен.

22.05.2012 проведено удаление опухоли кожи и правого подмышечного лимфатического узла. При гистологическом исследовании была диагностирована светлоклеточная саркома с метастазами в лимфатический узел. Специальное лечение по месту жительства не проводилось, и в июне 2012 г. появилось опухолевое образование в области правого локтевого сустава 2,0×4,0 см и вновь увеличение правого подмышечного лимфатического узла. 03.07.2012 - удаление опухоли кожи и правого подмышечного лимфатического узла, по данным гистологического исследования которого следует проводить дифференциальный диагноз между синовиальной и светлоклеточной саркомой. По заключению ИГХ-исследования - миофибробластическая опухоль. Учитывая сомнения в диагнозе, гистологические препараты были пересмотрены в одной из клиник г. Москвы, где было выполнено дополнительное ИГХ-исследование опухолевых клеток, по результатам которого оказалось, что опухолевые клетки экспрессировали CD3, CD2, CD5, CD43 и гранзим B. Реакция с маркерами CD30, ALK, EMA, PAX5, CD56 была негативной. Пролиферативная активность, анализируемая по маркеру Ki-67, составила 80%. Таким образом, был установлен диагноз "периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная".

По месту жительства проведено лечение: ифосфамид 3000 мг/м² (11.07.2012–12.07.2012 и 03.08.2012–04.08.2012); винкристин 1,5 мг/м² (11.07.2012, 20.07.2012, 27.07.2012, 03.08.2012 и 14.08.2012) и преднизолон 40 мг/м² (11.07.2012). Лечение перенесла удовлетворительно, инфекционных осложнений не было, максимальное снижение лейкоцитов до 0,9 тыс. (вводился Г-КСФ 30 млн ЕД № 11). По настоянию родителей ребенок был переведен в НИИ ДОГ.

При поступлении в отделение химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ состояние средней тяжести, стабильное. На коже правой ладони и плеча - послеоперационные рубцы. В остальном кожные покровы и видимые слизистые свободны от высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены, печень и селезенка нормальных размеров. Со стороны других органов и систем патологии при осмотре не выявлено.

В общем и биохимическом анализах крови - без патологических отклонений. Уровень ЛДГ сыворотки крови нормальный (424 Ед/л). По данным РКТ органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов, цитологического исследования костного мозга и спинномозговой жидкости данных за вовлечение в опухолевый процесс органов и систем не получено.

При пересмотре гистологических препаратов и проведении ИГХ-исследования опухолевый субстрат мелкоклеточной лимфомы оказался позитивен в реакции с CD2, CD3 (клон ε), гранзим B, TIA1, перфорин, ВЭБ. Методом хромогенной in situ гибридизации также был обнаружен ВЭБ. Тем не менее, реакция с антигеном NK-клеток CD56 оказалась отрицательной.

Следует отметить, что маркер CD56 активно используется для определения NK-клеток, но не является строго специфичным для экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы и может быть экспрессирован клетками периферической Т-клеточной лимфомы, особенно при выявлении γδ-цепей Т-клеточного рецептора. При отсутствии на опухолевых клетках CD56, диагноз NK/T-клеточной лимфомы назального типа правомочен при обнаружении CD3 (клон ε), цитотоксических молекул и ВЭБ, в том числе методом хромогенной in situ гибридизации с зондами к некодирующим РНК ВЭБ, что и было выявлено в нашем случае. По данным радиоизотопного исследования с ⁹⁹ Тс от 02.07.2012 данных за опухолевое поражение костной системы не было.

Таким образом, на основании клинико-лабораторных данных установлен диагноз "экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа с поражением кожи правой руки, подмышечного лимфатического узла справа, II стадия. Состояние после удаления опухоли (22.05.2012 и 03.07.2012). Непрограммной химиотерапии (14.08.2012)".

С 17.09.2012 по 05.05.2013 больная получила лечение по программе ALL IC-BFM 2002 для средней группы риска не-В-клеточных лимфом. Во время терапии перед каждым протоколом проводилось рестадирование. Так, перед протоколом М было выполнено ПЭТ-исследование (26.12.2012), по данным которого очагов патологического накопления ¹⁸ F-фтордезоксиглюкозы не найдено. На 01.06.2018 пациентка находилась в полной ремиссии.

Таким образом, редкие варианты НХЛ создают большую диагностическую проблему. Литературный и наш собственный опыт показывает, какой длительный путь проходят больные редкими вариантами НХЛ на пути к правильному диагнозу. Особенности клинической картины заставляют пациентов обращаться к специалистам неонкологического профиля, что влечет постановку неправильного диагноза, начало неадекватного лечения и прогрессирование НХЛ. Но даже в случаях консультации детскими онкологами, сложность интерпретации иммуноморфологических данных при редких НХЛ ведет к неправильной терапии на первом этапе. Данный факт заставляет в любых сложных и нетипичных клинических случаях пересматривать гистологические препараты в нескольких учреждениях, имеющих опыт диагностики НХЛ, проводить ИГХ-исследование с анализом расширенной панели антигенов, а в ряде случаев - цитогенетическое исследование опухолевой ткани.

Динамичное развитие иммунологии, цитогенетики, молекулярной биологии способствует определению новых маркеров и генетических аберраций в опухолевых клетках. Получаемые данные при сопоставлении с клинической картиной НХЛ позволяют выделить новые варианты лимфом, заставляют пересматривать существующую терминологию нозологических единиц (например, предложенный термин "экстраназальная NK/T-клеточная лимфома"). Особенно важно уточнение характеристик лимфомных клеток при редких вариантах НХЛ, которые в детском возрасте имеют особенности клинического течения, морфологические и иммунофенотипические характеристики, отличающие их от аналогичных вариантов лимфом взрослых. Причина подобных различий, вероятно, кроется в молекулярно-генетических и иммунологических особенностях НХЛ у детей, определяющих пути лимфомагенеза.

Литература