Крипторхизм. Классика и инновации

Крипторхизм в переводе с древнегреческого - "скрытое яичко" (κρυπτός - скрытый + ὄρχις - яичко). Если адаптировать буквальный перевод, то крипторхизм - состояние, при котором яичко не определяется в естественном вместилище - мошонке. Крипторхическое яичко может быть расположено в паховом канале, брюшной полости, быть эктопированным или отсутствовать вовсе - монорхизм (редко - анорхизм).

В национальном руководстве по детской хирургии приведено следующее определение крипторхизма: это аномалия положения яичка, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке, "задерживаясь" по пути следования из брюшной полости в мошонку, и могут определяться в паховом канале (паховый крипторхизм) или в брюшной полости (абдоминальный крипторхизм).

В "Campbell–Walsh Urology" 11-го издания нет предельно четкого определения крипторхизма, авторами вполне справедливо предлагается использовать термин "неопущенные яички", свидетельствующий об отсутствии одного или обоих яичек в мошонке, которые могут быть пальпируемыми или непальпируемыми. В свою очередь, в тех ситуациях, когда яичко не определяется в мошонке, оно может отсутствовать вовсе. "Отсутствующие яички" чаще всего - это атрофированные в результате нарушения их кровоснабжения в процессе миграции в мошонку. К "отсутствующим яичкам" относят и случаи их агенезии.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данная патология закодирована отдельным шифром Q53 Неопущение яичек, что соответствует термину, представленному выше.

С нашей точки зрения, термин "крипторхизм" должен использоваться, когда при первичном осмотре пациента яички не определяются в мошонке. В свою очередь, термины "неопущение яичек" (с указанием формы ретенции), "атрофия яичка" или "агенезия яичка" должны быть использованы после интраоперационного уточнения положения и состояния отсутствующих гонад.

Авторами монографии поставлена задача изучить современный уровень знаний в проблеме крипторхизма, описать актуальные взгляды на вопросы диагностики и хирургического лечения крипторхизма.

До начала "эпохи" хирургического лечения крипторхизма такие философы и ученые, как Теофраст из Эресоса, Клавдий Гален, Андреас Везалий, Regnerus de Graaf, Albrechtvon Haller, John Gunter, внесли неоценимый вклад в формирование основ фундаментального знания о крипторхизме и появление термина "орхис", основанного на сравнении внешнего вида с луковицами орхидеи), первых данных об анатомии и физиологии яичек и особенностях их опущения в мошонку [1].

Первые упоминания о попытках лечения крипторхизма у детей появились в 1820-х гг., когда J.F. Rosenmerkel и M.J. von Chelius [2] применили тракционные методы для низведения тестикул. Исходя из современных представлений о патоморфологических особенностях крипторхизма, совершенно понятно, что данный подход к лечению был обречен на неудачу, а на практике приводил к смерти пациентов. Официальные публикации, посвященные результатам лечения, найдены не были.

В 1866 г. вышла книга "A Practical Treatiseon the Disease of the Testis", в которой ее автор, Thomas B. Curling, собрал все существовавшие на тот момент материалы, относящиеся к проблеме крипторхизма [3].

В 1871 г. James Adams опубликовал результаты операции по низведению яичка, проведенной совместно с T.B. Curling [4]. Основные положения выполненного ими вмешательства были прогрессивны для того времени и включали в себя: разрез на расстоянии 3 см выше наружного кольца пахового канала, выделение семенного канатика и яичка из окружающих тканей, сохранение влагалищного отростка и фиксация кетгутом яичка в мошонке. Позднее в 1877 г. Thomas Annandale выполнил оперативное лечение трехлетнего пациента с правым эктопическим яичком, пальпируемым в ипсилатеральной области передней брюшной стенки, которое заключалось в выделении яичка и губернакулума с последующей орхиопексией [5].

В 1881 г. Max Shuller в работе "Annals of Anatomy and Surgery" сообщил о высоком риске малигнизации крипторхических яичек, а также впервые выступил за выделение влагалищного отростка брюшины с целью мобилизации семенного канатика. Помимо этого, он подчеркнул необходимость полного пересечения кремастерной мышцы и ушивания пахового канала с целью снижения риска мальпозиции низведенных яичек [6].

A.D. Bevan [7, 8] в своих работах 1899 и 1903 гг. использовал концепцию, предложенную Max Shuller, и, помимо выделения влагалищного отростка брюшины, предложил с целью достаточной мобилизации яичка высокое выделение тестикулярных сосудов с возможным их пересечением.

Таким образом, работы A.D. Bevan сделали очевидными необходимость выполнения орхидофуникулолизиса и оставили для дальнейшей дискуссии необходимость пересечения тестикулярных сосудов и использования тракции после операции.

Современный метод низведения яичка был предложен в 1932 г. Schoemaker [9], он заключался в нескольких этапах: мобилизации семенного канатика, гидравлической препаровки мясистой оболочки, низведения яичка в пространство между кожей мошонки и мясистой оболочкой. В 1957 г. этот метод был популяризирован и модернизирован John K. Lattimer [10].

В основе способа лежит формирование кармана между кожей мошонки и мясистой оболочкой, в которую помещается яичко [11]. Этот способ фиксации в 1957 г. был популяризирован Lattimer [12] (рис. 1-1) .

Эволюция методик оперативного лечения пальпируемых форм крипторхизма привела к формированию базовых принципов хирургии, реализация которых позволяет с высокой степенью вероятности гарантировать успех лечения. Основной задачей является формирование достаточной длины семенного канатика, которая обеспечивает расположение яичка в мошонке без значимого натяжения элементов семенного канатика, при сохранении кровоснабжения яичка прежде всего по тестикулярным сосудам. Основным приемом, который позволяет решить описанную задачу, является широкий орхидофуникулолизис, включающий мобилизацию и перевязку влагалищного отростка брюшины и пересечение парафуникулярных тканей, уменьшающих длину семенного канатика. В подавляющем числе случаев реализация описанных подходов обеспечивает низведение яичка в мошонку без натяжения.

Однако в части случаев даже качественное выполнение описанных приемов не позволяет низвести яичко в мошонку без натяжения. У таких пациентов возможно использование принципов, разработанных R.J. Prentiss и соавт. [14], указавших на возможность достижения цели расположения яичка в мошонке не только за счет мобилизации канатика, но и с помощью сокращения пути, по которому яичко низводится в мошонку. Для этого авторы детально изучили анатомию комплекса "яичко, семявыносящий проток и тестикулярные сосуды" и их отношение к окружающим анатомическим структурам. Схематично результаты были представлены в так называемых хирургических треугольниках. Примитивный геометрический анализ позволяет сделать вывод о существенном сокращении пути при низведении по направлению а по сравнению с дистанцией c + b, которую проходит яичко при прохождении через паховый канал (так называемый фронтальный сперматический хирургический треугольник) (рис. 1-2, а) .

Меньший, но дополнительный эффект возникает во фронтальной плоскости при спрямлении сагиттального хирургического треугольника и прохождении яичка и элементов семенного канатика в мошонку через проекцию поверхностного пахового кольца по направлению а, минуя глубокое паховое кольцо и паховый канал - направление с + b (так называемый сагиттальный хирургический треугольник) (см. рис. 1-2, б) .

Использование описанных принципов может быть реализовано либо путем рассечения латеральной пупочной связки, нижних эпигастральных сосудов и задней стенки пахового канала (рис. 1-3) , либо путем перемещения яичка в брюшную полость и низведения его в мошонку из брюшной полости через проекцию поверхностного кольца пахового канала.

Важную роль в обеспечении успеха орхиопексии играет качественное выполнение фиксации яичка.

В 1893 г. Леонард Бидвелл из больницы Западного Лондона описал прикрепление яичка к внешней проволочной клетке для обеспечения непрерывной тяги [15]. Конструкция была достаточно громоздкая и неудобная в использовании.

В 1894 г. Keetley в Лондоне показал новый метод фиксации яичка к бедру путем создания анастомоза между кожей мошонки и кожей внутренней поверхности бедра. В 1905 г. Keetley сообщил уже о серии из 25 пациентов, успешно оперированных с использованием данной методики. В 1909 г. Torek независимо от Keetley сообщил о результатах использования аналогичной техники временной фиксации яичка к бедру [16]. Суть методики заключалась в фиксации гонады за белочную оболочку к широкой фасции бедра с последующим формированием кожного бедренно-мошоночного анастомоза, который разобщался через 2–4 мес.

В 1913 г. отечественный хирург П.А. Герцен описал технику фиксации яичка путем его перемещения под широкую фасцию бедра. В последующем в нашей стране такой способ фиксации назывался "по Китли–Тореку–Герцену". Данная методика была основным методом орхиопексии несколько десятилетий после ее описания.

В 1925 г. Н.Н. Соколов описал способ, при котором концы лигатуры, прошитой через остатки гунтерова тяжа, выводят из мошонки наружу, завязывают на марлевом валике и привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лангете на ипсилатеральном бедре [17].

Cabot и Nesbit в 1931 г. предложили одномоментную орхиопексию с использованием резиновой ленты, прикрепленной к бедру, для стабилизации яичка [18].

Gross для предотвращения ретракции фиксировал прошитое яичко, но к противоположному бедру [19]. Идея использовать для фиксации яичка перемещение последнего за перегородку мошонки, предложенная Ombredan, весьма оригинальна, но имеет ограничения, связанные с повышенными требованиями к длине семенного канатика [20].

A.Jankowski и соавт. сравнили эффективность орхиопексии с использованием методики, предложенной Cabot и Nesbit, c фиксацией по Petriwalsky и Schoemaker на примере 50 пациентов с крипторхизмом. Продолжительность наблюдения за пациентами составила 5 лет. Способ Petriwalsky и Schoemaker был в 2 раза эффективней, и автор рекомендовал его к использованию.

Одной из модификаций методики dartos pouch стал способ фиксации, предложенный в 1995 г. Ritchey [21]. После формирования в мошонке ложа яичко проводилось через отверстие в мясистой оболочке и фиксировалось двумя швами. Автор подчеркивал важность наложения швов через влагалищную, а не белочную оболочку яичка.

Серия исследований, посвященных влиянию прошивания белочной оболочки яичка для его фиксации, убедительно продемонстрировала негативное влияние такого подхода на репродуктивную функцию в будущем [22], что привело в настоящее время к практически полному отказу от фиксации яичка с прошиванием белочной оболочки.

Развитие идеи бесшовной орхиопексии привело к попыткам использования клея в качестве средства удержания яичка в мошонке. Для этих целей использовали клей цианакрилат. Hintze и Bauke наносили клей на белочную оболочку яичка с последующим приклеиванием ко дну мошонки [23]. В последующем предлагалось наносить клей на общую влагалищную оболочку яичка для фиксации к перегородке мошонки. Такой метод фиксации получил название "орхиосептадгезия".

В отечественной литературе в 2017 г. Комарова и соавт. в эксперименте на кроликах изучили и доказали возможность использования медицинского клея "Сульфакрилат" для эффективной бесшовной фиксации яичка к оболочкам мошонки. Авторами экспериментально доказано возникновение прочной фиксации ткани яичка к оболочке мошонки через 2 мин взаимодействия с 0,1 мл клея "Сульфакрилат" за счет образования прочной эластичной пленки [24]. Однако широкого распространения такой вид фиксации яичка не получил.

Орхиопексия с применением методики dartos pouch проста в исполнении, широко распространена среди хирургов, но не всегда обеспечивает надежную фиксацию яичка. Турецкие хирурги для профилактики ретракции яичка предложили обуживать мясистую оболочку вокруг семенного канатика без наложения фиксирующих швов на яичко [25]. Такая методика, по их мнению, является надежной и исключает вероятность повреждения ткани яичка из-за шовного материала. Результаты исследования показали отсутствие случаев подъема яичка из нормального положения у всех пациентов, которым применялся такой вид фиксации.

Другой авторский коллектив из Турции ретроспективно анализировал 347 пациентов, оперированных с использованием методики dartos pouch в сочетании с обуживанием мясистой оболочки без использования фиксирующих швов на яичке [26]. В исследуемой группе авторы выявили семь случаев рецидива крипторхизма и два случая атрофии яичка.

Эволюция методик фиксации яичка при использовании трансингвинального доступа позволила сформировать надежную и безопасную технологию, обеспечивающую крайне низкий процент мальпозиций. Предложенная Petrivalsky Schoemaker технология dartos pouch, дополненная обуживанием отверстия в мясистой оболочке, в настоящее время практически полностью вытеснила из практики иные технологии фиксации яичка.

Формирование подкожного кармана является важным компонентом орхиопексии. В литературе мало упоминаний о самой технике формирования такого кармана. Схемы, представленные в учебных пособиях, описывают создание ложа для яичка с помощью гемостатических щипцов или пальца, помещаемого внутрь мошонки [27].

В литературе для создания ложа яичка предлагается в качестве опоры использовать растянутый баллон катетера Фолея [28]. После вскрытия пахового канала с помощью пальца тупым путем в мошонке создается небольшое пространство. Конец катетера вводят через паховый разрез внутрь созданного таким образом пространства. Потом баллон раздувают примерно 15–30 мл физиологического раствора в зависимости от возраста пациента и размера его мошонки, чтобы растянуть мошонку и стабилизировать ее слои. Затем делают небольшой разрез на передней поверхности мошонки и под ним визуализируют мясистую оболочку. С помощью кровеостанавливающего зажима создают карман между кожей и мясистой оболочкой. По мнению авторов, баллон Фолея действует как опора, что облегчает диссекцию, особенно у маленьких детей.

Похожий способ с использованием катетера Фолея или Фогарти описан в 2008 г. Al-Saied [29]. Для создания ложа выполняли разрез кожи мошонки длиной 2 мм, в который вводили кончик катетера Фолея. После введения 3–5 мл физиологического раствора создавался карман между кожей и мясистой оболочкой.

Таким образом, к середине XX в. был достигнут успех в создании универсального и эффективного способа лечения крипторхизма, отвечающего практически всем требованиям: эффективность в 89–92% случаев и возможность применения при всех пальпируемых формах крипторхизма. Несмотря на достигнутый успех в лечении пальпирумых форм крипторхизма, в 1989 г. Bianchi и Squire [30] предложили альтернативную технику высокой "трансскротальной орхиопексии", сопоставимую по эффективности с методикой Shoemaker, а также обладающую меньшей травматичностью и лучшим косметическим эффектом. Благодаря этим исследованиям трансскротальный доступ для выполнения орхиопексии является достаточно распространенным методом оперативного лечения при пальпируемых формах крипторхизма.

В 1959 г. Frank Douglas Stephens и Robert Fowler [31] предложили способ, решающий проблему недостаточности длины тестикулярных сосудов. Достигалось это путем дистального лигирования семенных сосудов и сохранения кровотока за счет коллатералей. Метод оказался особенно эффективен при наличии петли семявыносящего протока.

В 1976 г. Cortesi и соавт. [32] впервые описали и подчеркнули целесообразность использования лапароскопического доступа в качестве первичной диагностической процедуры у пациентов с непальпируемыми формами крипторхизма.

В 1984 г. Ransley и соавт. [33] предложили выполнять операцию Фаулера–Стефенса (ОФС) в два этапа с интервалом от 2 до 18 мес. На первом этапе было предложено лигирование семенных артерий. На втором - мобилизация яичка с дальнейшим его низведением. Авторы полагали, что за период между этапами операции происходит более выраженное развитие коллатерального кровотока, что должно было, с их точки зрения, снизить риск развития атрофии, и, по их данным, ни у одного оперированного по данной методике пациента не было подобного осложнения. Это был успех, который позволил исследователям заострить внимание не только на повышении эффективности метода, но и на его косметических аспектах.

В 1991 г. Bloom [34] описал усовершенствование двухэтапной методики Фаулера–Стефенса, на первом этапе которой выполнял лапароскопическое лигирование тестикулярных артерий, а в 1992 г. Elder и соавт. [35] опубликовали результаты и второго этапа операции, выполняемого лапароскопически. Другой модификацией методики Фаулера–Стефенса было предложение S.A. Koff (1996) [36] выполнять лигирование сосудов как можно на более близком расстоянии к яичкам.

Первые альтернативы технологии Фаулера–Стефенса начали появляться в начале 1990-х гг. G.H. Jordan и соавт. в 1992 г. описали одно- и двухэтапные лапароскопические технологии низведения абдоминально расположенных гонад без пересечения тестикулярных сосудов. В 1994 г. авторы опубликовали результаты лечения 14 пациентов (16 гонад), у которых одноэтапная авторская методика с сохранением тестикулярных сосудов выполнена в 13 случаях [37]. А. Kirsch и соавт. [38] сообщили о снижении частоты тестикулярной атрофии в серии пациентов, у которых не пересекали тестикулярные сосуды, по сравнению с пациентами, которым была проведена ОФС (7 против 26%), при одинаковых результатах послеоперационного положения яичек. Также Lindgren и соавт. [39] описали опыт лечения 31 пациента с сохранением кровотока по тестикулярным сосудам. Последующее наблюдение за пациентами не выявило случаев тестикулярной атрофии, что позволило авторам считать методику одноэтапного низведения яичка при абдоминальной ретенции с использованием лапароскопического доступа без лигирования тестикулярных сосудов способом выбора при лечении абдоминальных форм крипторхизма.

Esposito и соавт. [40] сообщили о своей серии пациентов из 20 мальчиков, которым с использованием лапароскопического доступа удалось низвести яичко при брюшной его ретенции с сохранением тестикулярных сосудов с прекрасными результатами. Несмотря на столь высокую эффективность, применение орхиопексии с сохранением тестикулярных сосудов ограничено низкими абдоминальными формами ретенции.

В 2004 г. Snodgrass и соавт. [41] предложили использовать у всех пациентов с непальпируемыми формами крипторхизма скрототомию как стартовую процедуру с целью выявления атрофических гонад и выполнения в случае их выявления орхиоэктомии или низведения яичка при его ингвинальном расположении. По их мнению, в 26 случаях из 40 скрототомии оказалось достаточно для решения проблемы непальпируемого яичка. В случае необходимости в дальнейшем не возникало препятствий для выполнения лапароскопии. В случае выявления абдоминальной ретенции яичка мобилизованный влагалищный отросток брюшины существенно облегчал низведение яичка в мошонку. Авторы сделали вывод о целесообразности использования скрототомии с целью уменьшения количества неоправданных лапароскопий при одностороннем непальпируемом яичке.

Одна из последних модификаций ОФС представлена Robertson и соавт. в 2007 г. [42]. Важной особенностью данной методики является сохранение кровоснабжения по сосудам губернакулума. Основными этапами данной методики являются лапароскопическая мобилизация яичка с листком париетальной брюшины и последующее низведение яичка через паховый канал. Низведение яичка достигается путем расширения пахового канала проведенной через него стерильной хлопковой лентой таким образом, что два ее конца оказываются снаружи.

Впервые предположение о возможном влиянии длинной петли протока на частоту атрофии после ОФС высказали в своей работе Dave и соавт. [43]. Авторы сравнили частоту атрофии после открытого и лапароскопического второго этапа ОФС и продемонстрировали отсутствие тестикулярной атрофии после открытых операций. Более высокую эффективность открытых вмешательств авторы связывали с гарантированным сохранением целостности семявыносящего протока при наличии длинной петли.

В 2011 г. Shalaby и соавт. [44], развивая тему роли длинной петли протока в частоте развития тестикулярной атрофии после низведения абдоминально расположенных тестикул, предложили при наличии глубокого проникновения семявыносящего протока в паховый канал и невозможности его мобилизации с использованием лапароскопического доступа выполнять разрез в паховой области и мобилизацию его производить трансингвинально.

В 2016 г. Lopes и соавт. [45] опубликовали работу, в которой сравнивали использование трансскротальной орхиопексии и стандартной двухнадрезной методики у пациентов с рецидивами крипторхизма, выявив, что оба доступа имеют сопоставимую частоту интра- и постоперационных осложнений, но длительность выполнения трансскротальной орхиопексии оказалась значительно меньше, и это делает ее более предпочтительной.

Идея возможности применения микроваскулярной аутотрансплантации тестикул начала свое развитие в 70-х годах прошлого века [46]. Однако, по данным литературного обзора Oesterwitz и соавт. (1987) [47], включающего 130 случаев, успех был всего в 87%. А в самой крупной серии пациентов (27 яичек), представленной в работе 1995 г. Bukowski и соавт. [48], эффективность была 96%, но важно отметить, что средняя продолжительность операции составила более 4 ч. Учитывая явные недостатки данной методики (ранний возраст диагностики и начала лечения и тем самым усложнение микроваскулярной техники и порой невозможность выполнения сосудистых анастомозов по причине малого диаметра артерий, длительность хирургии и сопоставимая с ОФС эффективность), у данной методики практически не осталось сторонников.

Таким образом, в настоящее время существуют высокоэффективные технологии лечения пальпируемых форм крипторхизма, которые не конкурируют, а, скорее, дополняют друг друга, обеспечивая достаточно высокую эффективность, низкую частоту осложнений и рецидивов.

При абдоминальных формах ретенции наиболее актуальными проблемами следует считать анатомические варианты, сопровождающиеся наличием длинной петли протока, и необоснованно широкое использование лапароскопии как первичного хирургического доступа у пациентов с непальпируемыми формами крипторхизма, при которых в половине случаев можно обойтись ревизионной скрототомией.

Закладка и развитие половой системы на начальных этапах эмбриогенеза протекает у обоих полов одинаково, в тесном контакте с развитием почек и мочевого пузыря. Человеческий гонадный хребет состоит из соматических и половых клеток, которые впервые идентифицируются на мозговом урогенитальном хребте на 32-й день после овуляции и не имеют различий у мальчиков и девочек [49] (рис. 1-4) .

На 4-й неделе на внутренних поверхностях обеих первичных почек образуется утолщение целомического эпителия, которым покрыта почка, - половые валики.

В течение 5-й недели гестации эпителиальные клетки валика, дающие начало сустентоцитам яичка, перемещаются вглубь почки, окружают мигрирующие сюда из желточного мешка примордиальные половые клетки, которые дифференцируются в гоноциты, образуя половые тяжи - будущие извитые канальцы яичка.

Таким образом, индифферентная гонада к 6-й неделе содержит предшественники всех основных структур гонад: половые тяжи, состоящие из гоноцитов, окруженных эпителиальными клетками, вокруг половых тяжей - клетки мезенхимы.

На 7-й неделе развития двуполая гонада начинает развиваться либо в семенник, либо в яичник [51]. Если в геноме есть Y-хромосома, ген SRY , который обозначают как детерминирующий яичко фактор (testis-determining factor - TDF), индуцирует сложную последовательность событий, ведущих к развитию яичек [52]. Развивающиеся клетки Сертоли начинают продуцировать антимюллеров гормон, и клетки Лейдига начинают на 6–7-й неделе гестации вырабатывать тестостерон [53].

Мезонефральный (вольфов) проток перестает функционировать как вывод-ной проток мезонефроса, который регрессирует, и превращается в проток развивающегося яичка. Женские зачатки исчезают по мере развития мужского эмбриона.

Плацентарный человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ) в период с 14-й по 16-ю неделю гестации стимулирует пик продукции андрогенов, после чего яички становятся чувствительны к фетальному лютеинизирующему гормону.

Под контролем тестостерона, уровень которого в крови плода в течение 3–5 мес эмбрионального развития достигает уровня половозрелого мужчины, из вольфовых протоков и канальцев верхнего мезонефроса развиваются структуры внутренних мужских половых органов, а при воздействии дигидротестостерона формируются наружные мужские половые органы. Мышечные и соединительнотканные элементы простаты развиваются из мезенхимы, а просветы выводных протоков простаты формируются уже после рождения в пубертатном периоде. Половой член формируется из зачатка головки члена в половом бугорке. При этом половые складки срастаются и образуют кожную часть мошонки, в которую через паховый канал врастают выпячивания брюшины, куда затем смещаются яички.

Физиология нормального и этиология патологического опущения яичек у людей остается малоизвестной, тогда как нормальный эмбриогенез мужской гонады хорошо изучен на млекопитающих.

Смещение яичек в область таза к месту будущих паховых каналов начинается с 12-й недели. Оно зависит от действия андрогенов и хорионического гормона и происходит за счет смещения анатомических структур.

Cогласно двухфазной теории опущения яичек, предложенной J.M. Hutson в 1985 г. (рис. 1-5) [54], на трансабдоминальной стадии за удержание яичка в области будущего внутреннего кольца пахового канала отвечают не только андрогены, но и антимюллеров гормон и инсулиноподобный гормон 3, который связан с инсулином и релаксином и также известен как релаксин-подобный фактор. Согласно современным представлениям трансабдоминальная фаза опущения яичек регулируется анатомически векторной суммой тяги со стороны краниальной суспензорной связки и губернакулума [55]. Андроген вызывает регрессию краниальной суспензорной связки, а инсулиноподобный гормон 3 вызывает реакцию набухания губернакулума, усиливаемую антимюллеровым гормоном и андрогеном.

Вторая фаза опускания яичек - этап прохождения последних через паховые каналы и достижения тестикулами мошонки, реализуется только на 7–8-м месяце. Существенную роль в этом процессе играет губернакулум, впервые описанный шотландским хирургом Джоном Хантером в 1762 и 1786 г. Губернакулум в переводе с латыни означает "руль" или "штурвал" [57]. Хантер выбрал это название, потому что его наблюдения показали, что губернакулум направляет яичко в мошонку.

Поскольку губернакулум изначально заканчивается в паху, и его размер при набухании значительно меньше расстояния до мошонки, было ясно, что простого выворачивания губернакулума недостаточно и необходимо дополнительное активное воздействие для реализации миграции яичка в мошонку [58].

Гистологическое исследование неонатального губернакулума крысы in vivo показало, что деление клеток происходит наиболее быстро прямо на кончике как губернакулярной луковицы, так и содержащегося в ней вагинального отростка, что подтверждает идею активного удлинения, а не пассивного выворачивания влагалищного отростка.

Barteczko и Jacob (2000) описали пять основных фаз опущения яичек у плода человека. Они соответствуют стадиям эмбриогенеза, описанным выше, но разделены на большее количество фрагментов по сравнению с двухфазной теорией, рассматривающей только трансабдоминальную и пахово-мошоночную фазы.

Фаза 1. Каудальный мезонефрос соединяется с будущим губернакулумом в области внутреннего кольца на 5-й неделе гестации.

Фаза 2. Бедренно-половой нерв сопровождает вновь сформированный губернакулум (абдоминальную, интерстициальную и подкожную ветви) и вагинальный отросток на 7-й неделе.

Фаза 2а. Наблюдается рост губернакулума, заглубление вагинального отростка и распространение волокон мышцы, поднимающей яичко, в интерстициальный губернакулум на 8–10-й неделе.

Фаза 3. Наблюдаются рост яичек и регрессия мюллерова протока и мезонефроса, губернакулум представляется тонкой струной вне зависимости от пола на 10–12-й неделе.

Фаза 3а. Яички заходят за генитальные протоки и соединяются с губернакулумом, который начинает фазу увеличения у мальчиков на 12–14-й неделе.

Фаза 4. Увеличение губернакулума, развитие m. cremaster и миграция вагинального отростка вызывают расширение пахового канала на 14–20-й неделе.

Фаза 5. Наблюдаются выделение дистального подкожного придатка губернакулума и трансингвинальное движение яичек на 20–28-й неделе.

Фаза 5а. Дальнейшее движение яичек в мошонку сопровождается регрессией губернакулума начиная с 7-го месяца.

Проецируя описанные пять фаз опущения яичка на двухфазную теорию, очевидно, что первые три фазы Barteczko и Jacob соответствуют трансабдоминальной фазе, а 4-я и 5-я - пахово-мошоночной [59]

Нарушения на любом этапе сложных анатомических процессов, происходящих под контролем не менее сложной эндокринной регуляции и обеспечивающих эмбриональное развитие и миграцию яичка, могут приводить к развитию одно- или двустороннего крипторхизма.

Непальпируемые формы крипторхизма выявляют постнатально реже, так как трансабдоминальная фаза имеет простой механизм миграции яичка, при этом движение яичка является относительным, скорее, яичко статично и изменяет свое положение относительно соседних анатомических образований за счет их перемещения. Напротив, пальпируемые формы крипторхизма выявляются часто, потому что вторая фаза миграции яичка сопровождается активным перемещением гонады, имеющей сложную, многофакторную нейрогуморальную регуляцию [48]. Формирование односторонних форм крипторхизма, возможно, связано с локальными нарушениями развития нейронов генитофеморального нерва, что искажает действие андрогенов, реализуемое в том числе и через генитофеморальный нерв.

Существует предположение, что различные формы эктопии также связаны с неправильным расположением ипсилатерального GFN, в результате чего губернакулум получает хемотаксические сигналы из зон, эктопированных относительно нормального положения, генитофеморального нерва [60].

По данным обзора Sijstermans и соавт. [61], посвященного частоте крипторхизма и являющегося наиболее цитируемым в мировой литературе, встреча-емость крипторхизма среди доношенных детей (и/или имеющих массу тела >2,5 кг) при рождении составляет от 1,0 до 4,6%, к возрасту 1 года данный показатель снижается до 1,0–1,5%, а среди недоношенных (и/или имеющих массу тела при рождении <2,5 кг) к году частота крипторхизма составляет 1,9–7,3%.

По данным более современных исследований Acerini и соавт. [62], Hrivatakis и соавт., 2014 [63], Bergbrant и соавт. (2018) [64], встречаемость крипторхизма при рождении варьирует от 1,8 до 8,4%, а к первому году жизни данный показатель составляет от 1,3 до 6,7% [62–64].

Стоит отметить, что в 3-месячном возрасте отмечается снижение встречаемости крипторхизма до 0,9–1,6% среди доношенных и до 1,7–5,2% среди недоношенных, что обусловлено спонтанным опущением яичек [61–64].

Изменение частоты выявления крипторхизма на первом году жизни связано с реализацией малого пубертата, который разворачивается на протяжении первых 6 мес жизни. У мальчиков уровень лютеинизирующего гормона увеличивается примерно в 10 раз в течение нескольких минут после родов и сохраняется на пиковых значениях концентрации примерно 10–12 ч, параллельно увеличивается уровень тестостерона. Увеличение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов продолжается в течение 2-й недели после родов и достигает максимума к 4–10-й неделе. Постепенное снижение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона происходит в течение первых 6 мес, достигая препубертатных уровней. Уровень тестостерона достигает пика на 3-м месяце жизни и уменьшается до препубертатных уровней к возрасту 6–9 мес. Описанные гормональные изменения оказывают стимулирующее влияние на завершение второй фазы опускания яичка после рождения ребенка.

Двусторонние формы встречаются от 11,5 до 45% случаев. Пальпируемые формы, к которым относятся надмошоночная, паховая ретенция и различные варианты эктопии, встречаются 73–80% случаев, а в 10–27% пропальпировать яичко не удается [62–65]. Среди непальпируемых форм в 45,6–72,6% случаев яички располагаются в брюшной полости [66–70]. В 30% случаев обнаруживают значительно гипоплазированную гонаду [63, 64], полное отсутствие одного яичка (монорхизм) встречается в 4%, а отсутствие обоих (анорхизм) яичек встречается реже чем в 1% случаев [71].

По данным литературы, аномалии придатка яичка выявляют у мальчиков с крипторхизмом с частотой 36–79% [72]. Аномалии придатка чаще выявляют на фоне незаращенного влагалищного отростка брюшины. Barthold и соавт. в своем проспективном исследовании продемонстрировали, что закрытый, частично закрытый и открытый отростки влагалища были связаны с аномалией придатка яичка у 14, 36 и 69% мальчиков соответственно [73].

Kim и соавт. сообщили, что аномалии придатка яичка чаще выявляются при высоких степенях ретенции. Авторы обнаружили аномалии строения придатка у всех пациентов с абдоминальной формой ретенции, у 91% больных с паховой формой крипторхизма и только у 39,3% пациентов с крипторхическим яичком, расположенном дистальнее поверхностного кольца пахового канала.

Классификации аномалии придатка основаны на градации нарушений взаимоотношения яичка и придатка. Нормальный придаток яичка изгибается вдоль яичка, при этом тело придатка может быть немного отделено от яичка. Головка придатка яичка остается в непосредственной близости от краниального полюса яичка, в то время как хвост придатка яичка исчезает внутри губернакулума [74].

Одной из первых попыток классифицировать аномалии придатка следует считать работу Barthold и др. [73], в которой авторы предложили различать неполное слияние между яичком и головкой, телом и хвостом придатка и самую тяжелую форму аномалии — длинную петлю придатка, когда выявляют полное отделение придатка от яичка. Несколько модифицировали в своем исследовании классификацию аномалий придатка Han и соавт. [75], которые предложили различать шесть вариантов взаимоотношения придатка и яичка, добавив в ранее предложенную два типа взаимоотношений, которые считали нормальными, когда придаток плотно прилежит к яичку на всем протяжении и когда определяется широкая брыжейка между телом придатка и яичком при сохраненной плотной связи с последним в области головки и хвоста придатка.

Одной из последних и наиболее полных классификаций аномалий придатка яичка является классификация, предложенная в 2014 г. S. Caterino и соавт. [76] (рис. 2-1). Авторы предложили классифицировать следующие варианты слияния придатка и яичка:

Наш интерес к теме аномалии придатка при крипторхизме определяется вероятностью негативного влияния на репродуктивную функцию [73, 75, 77]. Даже своевременное оперативное вмешательство не сможет оказать влияние на анатомические проблемы, ассоциированные с аномалиями придатка, что необходимо учитывать, прогнозируя репродуктивную функцию ребенка при общении с родителями пациента. Возможно, было бы целесообразным сделать обязательной интраоперационную фиксацию наличия и вида аномалии придатка с целью учета этой информации в будущем при необходимости оценки репродуктивной функции.

Эктопия яичка - это нарушение направления его миграции, при котором яичко располагается вне мошонки после прохождения его через паховый канал и выхода из него через поверхностное паховое кольцо [78].

Эктопия яичка встречается у 5% мальчиков с крипторхизмом [79]. Различают следующие виды эктопии (рис. 2-2) .

. image::img10.png[image]

Наиболее частым вариантом эктопии является паховая эктопия [80].

В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих формирование эктопии яичка. Первая - теория "третьего пахового кольца". "Третье паховое кольцо" - это паховое кольцо, находящееся каудальнее поверхностного пахового кольца, впервые описанное McGregor [81] в 1929 г. Из исходного описания сложно определить, является ли "третье паховое кольцо" частью фасции Скарпы или не связанной с ней фиброзной тканью, располагающейся у входа в мошонку. McGregor предположил, что при наличии врожденной непроходимости или атрезии "третьего пахового кольца" нисходящее яичко может двигаться к одному из других анатомических карманов, которые сообщаются с подкожным пространством передней брюшной стенки, формируя тем самым эктопию яичек. Следует отметить, что описанная теория McGregor не имела и не имеет в настоящее время большого количества сторонников.

Вторая теория принадлежит Lockwood [82], который предположил, что губернакулум при закладке формирует связи с множеством точек, которые определяют направление дальнейшего опускания яичка. В норме доминирует связь, определяющая миграцию яичек в мошонке, при патологии может доминировать иная связь, и реализуется спуск яичка в неправильном направлении. Однако эта теория исходила из существования связей с мошонкой или иными анатомическими структурами в момент закладки губернакулума. Дальнейшие исследования показали, что губернакулум при его закладке заканчивается в месте, где в будущем формируется поверхностное паховое кольцо, что позволило полностью отказаться от теории Lockwood.

Современные представления о механизмах формирования эктопии связаны с нарушениями направляющей функции генитофеморального нерва. Неправильное расположение волокон генитофеморального нерва является фактором, определяющим формирование эктопии яичек [1]. Обычно генитофеморальный нерв имеет две основные ветви: половую ветвь, иннервирующую мошонку, и бедренную ветвь, питающую внутреннюю поверхность бедра. Поскольку нервные окончания генитальной ветви генитофеморального нерва считаются источником формирования пептидов, обеспечивающих хемотаксический эффект, который определяет направление миграции губернакулума [81], эктопия яичек может быть результатом неправильного положения сенсорных волокон генитофеморального нерва.

Яички, классифицируемые как ретрактильные, — это яички, которые располагаются экстраскротально, но при этом могут легко быть низведены в мошонку и оставаться там без мануальной фиксации до тех пор, пока не будет вызван кремастерный рефлекс.

А.П. Ерохин и С.И. Воложин [1], обсуждая проблему ретрактильных яичек, характеризуют ее как «зловредный сорняк, бич и крест детских хирургов, урологов и педиатров» и утверждают, что ретрактильные тестикулы — это физиологический вариант опущенного яичка.

Ретрактильное яичко традиционно считается вариантом нормального яичка, поскольку оно обычно спонтанно опускается в мошонку в подростковом возрасте [83]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, пациенты с ретрактильным яичком не требуют консервативного или хирургического лечения. Эти пациенты нуждаются только в регулярном контроле вплоть до подросткового возраста [84]. Однако в ряде случаев ретрактильные яички могут вызывать дискомфорт и беспокойство родителей, побуждая сделать выбор в пользу операции. Поэтому вопрос о выборе лечебной тактики остается предметом дискуссии.

Ряд авторов сообщали о гистологических изменениях и аномалиях спермограммы при наблюдении взрослых пациентов, имевших в прошлом ретрактильное яичко [1, 85]. На основании проведенных исследований S. Cinti и соавт. и H. Ito и соавт. полагают, что в некоторых случаях необходима хирургическая коррекция с целью предотвращения изменений герминативного эпителия у пациентов с ретрактильным яичком [86, 87].

Исследования, выполненные мальчикам с ретрактильным яичком, показали, что 18–32% из них требуется хирургическая коррекция из-за развития вторичного крипторхизма или уменьшения объема яичка [86, 88]. В ретроспективном исследовании с 274 ретрактивными яичками только 6,9% пациентов нуждались в хирургическом вмешательстве, это позволяет предположить, что частота приобретенного крипторхизма не всегда так высока, как сообщалось в других исследованиях.

Существуют исследования, доказывающие отсутствие повышенного риска тестикулярной торсии у пациентов с ретрактильными яичками [90].

Не существует доказательств повышенного риска формирования злокачественных новообразований в ретрактильных текстикулах.

K.M. Anderson и соавт. [91] опубликовали результаты исследования, показывающие, что каждый пятый (21,4%) мальчик с ретрактильными яичками имел персистирующий влагалищный отросток брюшины, а каждый восьмой (14,28%) — аномалию придатка, что, с точки зрения авторов, не позволяет отнести ретрактильные яички к нормальным тестикулам.

Яички, выраженно ретрактильные, трудно отличить от истинного крипторхизма. Яички, которые редко самопроизвольно опускаются в мошонку или которые не остаются на месте после их мануального низведения требуют более пристального наблюдения [89].

В прошлом считалось, что крипторхизм является врожденной аномалией позиции яичек, при которой возможно спонтанное опущение яичек в постнатальном периоде. Однако были обнаружены и задокументированы данные, подтверждающие возможность формирования крипторхизма постнатально. Несколько терминов использовали для описания этого состояния: восходящее яичко, поздний крипторхизм, но наиболее часто — приобретенный крипторхизм. В настоящее время к приобретенному крипторхизму относят те яички, которые при рождении располагались интраскротально, но в последующем заняли экстраскротальную позицию. Важно отличать приобретенный крипторхизм от ретрактильного яичка, которое периодически может быть обнаружено в паховой позиции, но при этом может быть легко перемещено в мошонку, а затем остается там после прекращения тракции.

В 1975 г. одними из первых заговорили о проблеме приобретенного крипторхизма N.A. Myers и C.B. Officer, которые описали наблюдение за двумя многодетными семьями с крипторхизмом в анамнезе. В обеих семьях все мальчики при рождении имели нормально расположенные яички, но в процессе взросления у некоторых из них либо определялась гипермобильность яичек, либо при очередном осмотре выявлялся крипторхизм, и они в последующем нуждались в низведении или фиксации яичек.

Существующее понимание взаимосвязи между ретрактильностью и приобретенным крипторхизмом не имеет теоретического обоснования механизмов ее реализации. Этиология приобретенного крипторхизма остается неясной [92].

Первая теория основана на результатах хирургических операций во время орхиопексии. J.D. Atwell [93] отметил наличие персистирующего влагалищного отростка брюшины у 9 из 10 пациентов. Он предположил, что приобретенное неправильное положение яичка происходит из-за частичного поглощения влагалищного отростка париетальной брюшиной, и это укорочение влагалищного отростка приводит к подъему яичка. J.D. Atwell высказал гипотезу, что увеличение длины пахового канала с ростом ребенка на фоне персистирующего влагалищного отростка брюшины может способствовать формированию приобретенного крипторхизма.

Вторая теория предполагает связь между ретрактильными яичками и приобретенным крипторхизмом. Agarwal и соавт. [94] сообщили, что в 32% случаев ретрактильные яички стали восходящими в течение примерно 3-летнего периода наблюдения. G.G. Willye сообщил, что в 42% случаев ретрактильные яички становятся восходящими [95]. Stec и соавт. отметили, что у 3,2% (21 из 666 ретрактильных яичек) формировался приобретенный крипторхизм [96]. Eardlay и соавт. [1] обнаружили, что среди пациентов с приобретенным крипторхизмом 27% ранее наблюдались по поводу ипсилатеральной ретрактильности. Приведенные данные демонстрируют, что около 1/3 пациентов с приобретенным крипторхизмом имели фазу развития яичек, когда их перемещение из мошонки в экстраскротальную позицию оценивали как ретрактильность [95].

Третья гипотеза, предложенная Rusnack и соавт. [97], основана на результатах морфологических исследований, которые продемонстрировали наличие одинаковых структурных изменений у пациентов с врожденным и приобретенным крипторхизмом в ретенированных и нормально расположенных яичках. Эти данные позволяют предположить, что эндокринный дефект может быть причиной приобретенного крипторхизма, так как аналогичные морфологические изменения в нормально расположенных яичках этих пациентов нельзя связать с негативным воздействием теплового эффекта.

Наконец, четвертая теория предполагает роль генитофеморального нерва в формировании вторичного крипторхизма. J.M. Hutson и соавт. [98] обнаружили, что генитофеморальный нерв действует как вторичный мессенджер для андрогена, высвобождая пептид, связанный с геном кальцитонина, для контроля опускание яичка. Shono и соавт. [99] сообщили, что проксимальное деление генитофеморального нерва у новорожденных крыс вызывает неправильное опускание яичек и может определять перемещение тестикул в экстраскротальное положение в зрелом возрасте.

Частота приобретенного крипторхизма неизвестна, существует ограниченное количество исследований, посвященных этой проблеме. Villumsen и соавт. [100] в 1966 г. сообщили, что у 69 (2%) (84 яичка) из 4300 мальчиков оперированы по поводу крипторхических яичек, которые при рождении находились в мошонке, а к 3 годам тестикулы у этих пациентов заняли более высокое положение. J.D. Atwell [93] сообщил, что на долю приобретенного крипторхизма приходится до 1% всех орхиопексий, выполненных в его отделении. В серии исследований, посвященных приобретенному крипторхизму, частота его выявления колеблется от 2,3 до 73% среди всех больных крипторхизмом ([99] — 16%, [100] — 2,3%, [93] — 5%, [101] — 20%, [102] — 73%). Представленные в этих исследованиях данные свидетельствуют о различной частоте развития патологии, что, в свою очередь, предопределяет необходимость периодических осмотров детей с целью четкой оценки текущего положения яичек и определения возможных показаний для оперативного лечения.

Можно предположить, что именно существование проблемы приобретенного крипторхизма определяет современную возрастную структуру пациентов, оперированных по поводу крипторхизма.

В нашей клинике концентрируется бо́льшая часть пациентов с крипторхизмом, проживающих в Ростовской области. В течение последних 15 лет мы считаем необходимым и настаиваем на выполнении орхиопексии до 18-месячного возраста. Анализ возрастной структуры оперированных больных демонстрирует, что достаточно большая часть пациентов оперируются в возрасте, существенно превышающем 1,5 года. При этом сравнение возрастной структуры в период 2012–2013 гг. с аналогичными показателями 2018–2019 гг. не выявляет существенных различий, несмотря на то, что изменение парадигмы в определении сроков хирургии за истекший период активно распространялось нами среди пациентов и специалистов поликлинического звена в нашем регионе (рис. 2-5).

Мы понимаем, что определенное влияние на возраст оперируемых оказывают субъективные факторы, связанные с отношением родителей к проб-леме крипторхизма, особенности организации и доступности медицинской помощи в регионе. Однако нам кажется, что именно проблема приобретенного крипторхизма определяет невозможность исключить выполнение операции по поводу крипторхизма в старших возрастных группах даже при исключении всех субъективных факторов, описанных выше.

К аналогичным выводам на основе собственных данных и анализа литературы пришли G. Hrivatakis и соавт. [63].

Если в ситуации с врожденным крипторхизмом лечебная тактика не вызывает дискуссии, то в случае с приобретенным предметом обсуждения являются как целесообразность хирургии, так и сроки оперативного вмешательства, по мнению W.W. Hack и соавт. [103].

При постановке диагноза приобретенного крипторхизма часто рекомендуется хирургическая коррекция [104]. Однако более чем у 50% мальчиков с приобретенным крипторхизмом наблюдается спонтанное опускание яичек еще до полового созревания [63, 103]. Так, в Нидерландах используется протокол «Жди и смотри», согласно которому спонтанное опускание ожидается до полового созревания, в случае сохранения внескротального положения тестикул выполняют орхиопексию.

Крипторхизм — самая распространенная аномалия репродуктивной системы у мальчиков и, как следствие, самая частая причина хирургических вмешательств на мужских половых органах у детей. Формирование общепринятой лечебной и диагностической тактики должно основываться на широком консенсусе в части терминологии и классификации, как при любой аномалии развития.

Важность точности и консенсуса в используемой терминологии как нельзя лучше подчеркнута в работе А.Л. Ерохина и С.И. Волжина, где авторы цитируют P. Mallet-Gey и P.J. Kestens, которые писали, что в хирургии, может быть, больше чем в какой-либо другой области, очень важно придавать словам их точный смысл, тем более что в отдельных случаях различие в них носит не только лингвистический характер, но и означает признание двух патологических состояний.

История разработки классификации и формирования арсенала терминов, используемых для характеристики крипторхической гонады, связана с попытками ее создания на основе описания локализаций неопущенного яичка. В последующем классификация развивалась за счет расширения перечня классифицируемых параметров — этиология, анатомические особенности ретенированной гонады, клинические проявления.

Неопущенные яички изначально разделены на две группы: врожденный крипторхизм и приобретенный. Термин «врожденный крипторхизм» не вызывает никаких сомнений и разногласий и встречается во всех рекомендациях и классификациях. Термин «приобретенный крипторхизм» также описан во всех рекомендациях. Стоит отметить, что еще в 1995 г. А.П. Ерохин [1] в своей работе описывал такой вариант смещения яичек в течение жизни ребенка, называя их «поднявшиеся» или «втянутые». Все без исключения классификации и рекомендации разделяют врожденный крипторхизм на пальпируемый и непальпируемый. Среди пальпируемых форм крипторхизма во всех классификациях встречается единое определение понятия «ретрактильное яичко», ранее считавшееся ложным крипторхизмом, или псевдокрипторхизмом. Большая часть рекомендаций пальпируемые формы крипторхизма разделяют на паховые, эктопичные и ретрактильные. Однако в американских рекомендациях расположенные в паховом канале яички называют каналикулярными (canalicular), а для гонад, находящихся выше или у входа в мошонку, используется термин «прескротальные». При этом может возникать неясность в определении различий между ретрактильными и прескротальными яичками. В группе пальпируемых яичек интересен термин «паховая эктопия», встречаемый в европейских и немецких классификациях. При такой форме эктопии яичко располагается в кармане, образованном между фасцией Скарпа и фасцией наружной косой мышцы живота. В зарубежной литературе такое анатомическое образование называют «карман Дэниса Брауна» (Denis Browne pouch) или «поверхностный паховый мешок» (superficial inguinal pouch).

Cortesi и соавт. [32] в 1976 г. впервые применили лапароскопию для диагностики непальпируемых яичек, после чего сформировалось понимание ее роли в диагностике абдоминальных форм крипторхизма. С активным внедрением лапароскопии для диагностики и лечения крипторхизма появлялись публикации, в которых авторы пытались систематизировать данные о положении яичка в брюшной полости [37].

Mohamed E. Hassan и соавт. [105] в 2010 г. предложили лапароскопическую классификацию непальпируемых яичек, которая включает все основные варианты расположения яичек. Авторы составили четыре группы с двумя подгруппами в каждой. I группа — исчезнувшие яички (vanishing testis). В зависимости от локализации I группа была разделена на подгруппы (1А — каналикулярные яички, то есть обнаруженные в паховом канале, и 1Б — внутрибрюшные). II группа — подглядывающие яички (peeping testis) (2А — с длинной петлей протока и 2Б — без длинной петли протока). III группа — интраабдоминальные яички (3А — низкая абдоминальная ретенция, 3Б — высокая абдоминальная ретенция). IV группа — нарушение формирования пола (4А — синдром персистирующих мюллеровых протоков, 4Б — другие варианты, не дифференцированные в группах).

В 1999 г. S.A. Hay и соавт. [106] предложили выделить следующие варианты непальпируемых яичек: I тип — яичка нет в брюшной полости, а тестикулярные сосуды и семявыносящий проток заходят во внутреннее паховое кольцо; II тип — семявыносящий проток и тестикулярные сосуды входят в паховый канал и петлей возвращаются к яичку, расположенному во внутреннем паховом кольце; III тип — тестикулярные сосуды и семявыносящий проток не входят в паховый канал, яичко находится у внутреннего пахового кольца; IV тип: яичко находится в брюшной полости и не связано с внутренним паховым кольцом.

С накоплением опыта эти же авторы [107] в 2012 г. дополнили и уточнили свою классификацию. Модифицированная классификация дополнилась вариантом 1А, когда тестикулярные сосуды и семявыносящий проток, слепо заканчиваясь, не заходят во внутреннее паховое кольцо [108] (рис. 2-6).

К типу 1Б авторы отнесли непальпируемые формы крипторхизма, когда семявыносящий проток и тестикулярные сосуды проникают в паховый канал, вход во влагалищный отросток брюшины закрыт (рис. 2-7, а) , при трансскротальной или трансингвинальной ревизии находят "комочки", или, как их иначе называют, тестикулярные остатки (см. рис. 2-7, б) . Описанный вариант в литературе чаще всего называют синдромом тестикулярной регрессии .

Классификацию дополнили таким понятием, как "подглядывающее яичко" (peeping testis ), когда яичко фиксировано у внутреннего пахового кольца.

Подглядывающие яички были отнесены к категории непальпируемых и сочетающихся с необлитерированным внутренним паховым кольцом (рис. 2-8) .

Термин "подглядывающие гонады" (peeping testis ) в публикациях трактуется по-разному. Bruce W. Lindgren и соавт. [20] в 1998 г. описывают восемь гонад, расположенных у внутреннего пахового кольца, которые как бы подглядывали в паховый канал. M.W. Leung [109] 13 гонад, находящихся в пределах 2 см проксимальнее внутреннего пахового кольца, отнес к группе подглядывающих яичек. K.H. Bae [110] описал подглядывающее яичко как внутрибрюшное в сочетании с необлитерированным вагинальным отростком брюшины, входящим во внутреннее паховое кольцо, в котором находилось яичко.

Яички, расположенные далеко от внутреннего пахового кольца, были разделены на подгруппы, где локализация гонад в области подвздошных сосудов - высокая форма абдоминальной ретенции, в области малого таза - низкая абдоминальная ретенция яичка (рис. 2-9) .

Также в классификации появилась отдельная группа, куда входят неопущенные яички, ассоциированные с врожденным синдромом сливового живота, персистирующим мюллеровым протоком.

Анализ современной литературы, посвященной проблеме лечения абдоминального крипторхизма, демонстрирует, что в настоящее время классификация Ain Shams (2012) чаще всего используется авторами.

Дополненная обновленная классификация непальпируемых форм крипторхизма по Ain Shams (2012)

ТИП 1

А. Слепо оканчиваются тестикулярные сосуды и семявыносящий проток, глубокое паховое кольцо закрыто.

Б. Тестикулярные сосуды и семявыносящий проток проникают в паховый канал, вход во влагалищный отросток брюшины закрыт.

ТИП 2. Подглядывающие абдоминальные гонады.

ТИП 3. Открыт вход во влагалищный отросток брюшины, яичко расположено проксимальнее глубокого внутреннего кольца, сосуды заканчиваются, не входя во внутреннее паховое кольцо.

А. Нет длинной петли семявыносящего протока.

Б. Петля семявыносящего протока проникает в паховый канал.

ТИП 4. Закрыто внутреннее паховое кольцо, яичко располагается на расстоянии более 2 см от внутреннего пахового кольца.

А. Яичко расположено высоко в подвздошной области.

Б. Яичко расположено в тазу.

ТИП 5. Синдромы, ассоциированные с непальпируемыми гонадами (синдром Пруне Белли, синдром персистирующего мюллерова протока и т.д.).

Приведенные в классификации варианты состояния и положения непальпируемых гонад при лапароскопии представлены на рис. 2-10.

К недостаткам классификации следует отнести отсутствие подгруппы гонад, у которых выявляют агенезию семявыносящего протока, хотя этот вариант может быть отнесен к 5-му типу (рис. 2-11) .

Существуют ситуации, когда высокая ретенция ассоциирована с открытым входом во влагалищный отросток брюшины и эта анатомическая конфигурация может быть ассоциирована как с низким тазовым (рис. 2-12) , так и с высоким подвздошным положением яичка (рис. 2-13) .

Кроме того, классификация должна быть дополнена вариантом абдоминальной ретенции, при которой существует полная диссоциация семявыносящего протока и яичка, которая может быть как с закрытым (рис. 2-14) , так и с открытым входом во влагалищный отросток брюшины (рис. 2-15) .

С учетом описанных анатомических вариантов положения и состояния яичка при непальпируемых формах крипторхизма нам кажется целесообразным дополнить модифицированную классификацию Ain Shams (2012) и представить ее в обновленном авторами варианте.

Дополненная авторская модифицированная классификация непальпируемых форм крипторхизма по Ain Shams (2012)

ТИП 1

А. Слепо оканчиваются тестикулярные сосуды и семявыносящий проток, глубокое паховое кольцо закрыто.

Б. Тестикулярные сосуды и семявыносящий проток проникают в паховый канал, вход во влагалищный отросток брюшины закрыт.

ТИП 2. Подглядывающие абдоминальные гонады.

ТИП 3. Открыт вход во влагалищный отросток брюшины, яичко расположено проксимальнее глубокого внутреннего кольца, сосуды заканчиваются, не входя во внутреннее паховое кольцо.

А. Нет длинной петли семявыносящего протока.

Б. Петля семявыносящего протока проникает в паховый канал.

ТИП 4. Закрыто внутреннее паховое кольцо, яичко располагается на расстоянии более 2 см от внутреннего пахового кольца.

А. Яичко расположено высоко в подвздошной области.

Б. Яичко расположено в тазу.

Тип 4.1. Открыт вход во влагалищный отросток брюшины, яичко располагается на расстоянии более 2 см от внутреннего пахового кольца.

А. Яичко расположено высоко в подвздошной области.

Б. Яичко расположено в тазу.

ТИП 5. Полная диссоциация яичка и семявыносящего протока, яичко расположено в тазу, семявыносящий проток заходит в паховый канал.

А. Вход во влагалищный отросток брюшины открыт.

Б. Вход во влагалищный отросток брюшины закрыт.

ТИП 6. Агенезия семявыносящего протока в сочетании с высоким подвздошно-поясничным положением яичка.

ТИП 7. Синдромы, ассоциированные с непальпируемыми гонадами (синдром Пруне Белли, синдром персистирующего мюллерова протока и т.д.)

Представленные варианты состояния и положения непальпируемых гонад при лапароскопии представлены на рис. 2-16.

Разработка общепринятой классификации непальпируемых форм крипторхизма важна для стандартизации лечебных подходов и сравнительной оценки эффективности использованных методов хирургии. Используемые в настоящий момент критерии деления абдоминальных форм крипторхизма на высокие и низкие не позволяют учесть все разнообразие анатомических вариантов и, следовательно, адекватно оценить результаты применения различных хирургических подходов. Однако даже эти критерии далеко не всегда используются для формирования групп пациентов с абдоминальным крипторхизмом, что еще больше снижает информативность данных о результатах хирургии и их ценность при сравнительной оценке различных вариантов хирургического лечения.

С нашей точки зрения, создание лечебного алгоритма и учет полученных результатов в соответствии с предложенной классификацией позволят сформировать широкий консенсус по вопросу о выборе методики хирургического лечения непальпируемых форм крипторхизма, в котором сейчас существует необычайное разнообразие точек зрения, которые мы постараемся изложить ниже, рассказывая о методиках лечения, используемых в настоящее время.

В известных нам классификациях мы не нашли еще одной категории гонад, которые, с нашей точки зрения, занимают промежуточное положение между пальпируемыми и непальпируемыми формами. Это гонады, которые легко перемещаются из брюшной полости в паховый канал и могут быть классифицированы в одном случае как пальпируемые, в другом — как непальпируемые. Мы предложили назвать такие гонады мигрирующими. Разработка алгоритма выбора оптимального хирургического подхода для этих пациентов является, с нашей точки зрения, актуальной задачей. Низведение таких тестикул из пахового доступа — сложная задача ввиду дефицита длины тестикулярных сосудов. При этом использование технологии Фаулера–Стефенса кажется неоправданно травматичным ввиду отношения к такому яичку, как хоть и периодически, но все же пальпируемому.

В известной нам литературе проблема лечения пациентов с мигрирующими яичками впервые описана в публикации S.G. Docimo и соавт. [111]. Авторы используют термин "высокие пальпируемые формы крипторхизма". К высоким формам они отнесли те варианты ретенции, когда яичко то пальпируется при осмотре, то не определяется при физикальном обследовании. Авторы пишут о сложности при низведении таких гонад ввиду недостаточности длины элементов семенного канатика после стандартного орхидофуникулолизиса.

Elderwy A.A. и соавт. [112] отнесли к мигрирующим яичкам подглядывающие гонады. Нам кажется это несправедливым подходом, поскольку к подглядывающим гонадам относят стабильно непальпируемые яички, и их всегда относили к абдоминальным вариантам ретенции.

В настоящее время классификации крипторхизма стали более унифицированы, тем не менее присутствуют расхождения в распределении различных форм неопущенных яичек по группам. Для оценки современных классификаций проанализированы следующие доступные рекомендации и руководства: EAU - Европейской ассоциации урологов, AUA - Американской ассоциации урологов, CUA - Канадской ассоциации урологов, Campbell–Walsh Urology, 12th Edition 2020 Gearhart, Pediatric urology, second edition 2010, GSU - Немецкого общества урологов, федеральные клинические рекомендации Ассоциации детских хирургов России "Крипторхизм" 2015 г. Почти вековая история формирования классификации крипторхизма привела к более или менее широкому консенсусу в части основных позиций. Используя как прототип простую в понимании и наиболее полную классификацию, предложенную Европейским обществом урологов, мы постарались обобщить полученные данные (рис. 2-17) .

Нам кажется, что глубокая детализация различных вариантов неопущения яичка важна для формирования максимально эффективной хирургической тактики. Поэтому в вышеприведенном авторском варианте мы позволили себе расширить и дополнить известные и используемые в мире классификации крипторхизма.

Завершая анализ существующих современных подходов к классификации крипторхизма, хотелось бы акцентировать внимание на разделах, в которых отсутствует консенсус в части подхода к классификации крипторхизма. Прежде всего, это различные анатомические варианты абдоминальных тестикул. Отсутствие единого терминологического подхода и, следовательно, общепринятой классификации не позволяет полностью стандартизировать алгоритмы хирургического лечения этой самой проблемной с точки зрения достигаемого эффекта группе пациентов. С нашей точки зрения, наиболее точной и всеобъемлющей является классификация Ain Shams в модификации 2012 г. с дополнениями и уточнениями, представленными нами.

Осмотр должен осуществляться в теплом помещении теплыми руками, в так называемой позе лягушки, когда при нахождении пациента на спине с разведенными бедрами, согнутыми в коленных суставах ногами, соприкасаются пятки обеих ног. Такое положение бедер способствует ослаблению кремастерного рефлекса и снижает вероятность его вызова при осмотре за счет прикосновения осматривающего к внутренней поверхности бедра.

При осмотре необходимо обратить внимание на состояние и размер мошонки, особенно на ипсилатеральной крипторхизму стороне, поскольку мошонка или ее половина, в которой никогда не находилось яичко, закономерно меньше по размеру. Следует оценить степень складчатости кожи мошонки, при крипторхизме она существенно ниже.

Помимо классического осмотра в горизонтальном положении, целесообразен осмотр в вертикальном положении, при котором повышенное внутрибрюшное давление создает предпосылки к смещению ретенированной гонады вниз по направлению ее нормальной миграции в мошонку. Оптимален осмотр мальчика в вертикальном положении, когда его держат на руках, а ноги пациента подтянуты к передней брюшной стенке. Пальпацию гонады необходимо осуществлять в двух направлениях: вдоль пахового канала в каудальном направлении и поперек линии пахового канала. Европейские рекомендации рекомендуют использовать при пальпации лубрикант.

При отсутствии возможности пропальпировать гонаду по ходу нормального пути его миграции в мошонку необходимо исключить бедренную и промежностную формы эктопии, эктопию в контралатеральную половину мошонки, осуществив пальпацию внутренней поверхности бедра, контралатеральной половины мошонки и промежности.

По результатам осмотра необходимо классифицировать положение яичка. Нормальное положение яичка — внутри мошонки, это положение, при котором центр яичка находится на границе между верхней и нижней половиной мошонки или ниже ее [113]. Ретрактильное яичко — это яичко, которое можно подтянуть к нижней части мошонки и которое не возвращается сразу после освобождения в исходное положение. Высоким положением яичка в мошонке считают, когда центр гонады находится в верхней части мошонки. Некоторые яички в высоком положении мошонки могут быть оттянуты к середине или к низу мошонки, но сразу после освобождения они возвращаются в исходное положение, что отличает их от ретрактильных. Возможно обнаружение яичка между поверхностным паховым кольцом и входом в мошонку — надмошоночная позиция. Паховая позиция — когда гонада находится внутри пахового канала.

Важным инструментом для прогноза состояния непальпируемой гонады при одностороннем крипторхизме является оценка тестикулярного объема условно здоровой контралатеральной гонады. Выявление при этом викарной гипертрофии яичка дает основание предположить отсутствие гонады и скорректировать стандартные алгоритмы в сторону отказа от диагностической лапароскопии как стартовой опции при выборе хирургического доступа в пользу ревизионной скрототомии.

Определение объема яичка при осмотре и интраоперационно может осуществляться с использованием орхидометров Прадера (включает в себя 12 пронумерованных эллипсоидов различного объема - 1–25 мл) и Takihara (представляет собой набор пластинок с эллиптическими отверстиями, где каждое отверстие соответствует определенному объему). К преимуществам орхидометров следует отнести скорость в определения объема, а к недостаткам - достаточно большую неточность измерений (рис. 3-1) .

Гораздо более точным является определение объема, основанное на определении линейных размеров яичка.

В 2017 г. Sotos, Tokar [107] провели исследование, целью которого было выведение наиболее простой формулы для вычисления объема яичек, в результате чего предложили следующий алгоритм.

Однако в настоящее время наиболее широко используется формула расчета объема яичка по Lambert [114]: V = 0,71×А×B×C (где А - длина, В - ширина, С - толщина яичка).

G.E. Tasian и соавт. [115], проанализировав материалы, посвященные диагностике непальпируемых форм крипторхизма, пришли к выводу, что ультразвуковое исследование (УЗИ) не позволяет надежно обнаружить непальпируемые яички и не исключает наличие абдоминального яичка. Ультразвуковое исследование демонстрирует неудовлетворительную специфичность и чуствительность (45 и 78% соответственно) в диагностике непальпируемых форм крипторхизма [103, 115, 116]. J.S. Elder сообщил о невысокой информативности УЗИ в диагностике пальпируемых форм крипторхизма, по его данным, только 12 из 33 пальпируемых гонад были качественно визуализированы при УЗИ [113].

Основываясь на результатах описанных выше исследований, разработанные руководства Американской ассоциации урологов [117], BAPS/BAUS [118], Канадской ассоциации урологов [119] и Европейской ассоциации урологов [117] не рекомендуют УЗИ или другие методы визуализации в диагностике крипторхизма, поскольку их выполнение не повышает точность диагностики.

Удивительным образом клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов в определении алгоритма действий при диагностике непальпируемых форм крипторхизма предписывают использование ультразвука для формирования лечебной тактики. Исходя из этого, при создании приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в части касающейся качества помощи, оказываемой детям при крипторхизме, УЗИ было включено как обязательное, и невыполнение последнего позволяет усомниться в качестве оказанной медицинской помощи. В большинстве случаев пальпируемые яички хорошо визуализируются при УЗИ (рис. 3-2).

Существуют публикации, в которых авторы предлагают использовать УЗИ с целью предоперационного и послеоперационного контроля состояния крипторхической гонады [118].

Американская ассоциация урологов не только не рекомендует, но и запрещает выполнение УЗИ любым специалистам при направлении пациента на консультацию к детскому урологу или детскому хирургу. И, несмотря на это, до 1/3 (29,6%) пациентов обращаются на осмотр детского уролога с наличием результатов УЗИ [119].

Как правило, УЗИ используется из-за неопределенности диагноза. Согласно общенациональному опроснику, подробно описывающему практику при ведении мальчиков с неопущением яичка в Корее (распространенному среди 167 корейских урологов), большинство урологов выполняли диагностические исследования для визуализации одностороннего непальпируемого крипторхизма [120]. 52% выполнили только УЗИ, в то время как 40% выполнили УЗИ и другие визуальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография или компьютерная томография. Предлагаемые причины для проведения визуализационных исследований заключались в том, что они могут добавить объективную оценку предоперационного и послеоперационного размера яичек и решить любую юридическую проблему после орхиопексии. Только 8% не проводили визуализационные исследования, ссылаясь на то, что результаты этих исследований не могут изменить тактику, и диагностическая лапароскопия неизбежна независимо от результатов.

Гормональная терапия с помощью ХГЧ была впервые предложена в 1930 г. [121]. Научный и практический интерес к гормонотерапии крипторхизма в течение последующего времени претерпевал периоды подъема и спада. В результате был накоплен обширный клинический материал, но в настоящее время до конца не определенными остаются роль и место гормонотерапии в лечении крипторхизма. Существует две задачи, которые призвана решить гормонотерапия в лечении пациентов с крипторхизмом. Первая - обеспечить нормальное положение яичка в мошонке, вторая - улучшить репродуктивную функцию в будущем.

Для лечения крипторхизма используют наряду с ХГЧ гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). В 2016 г. Bu и др. [105] опубликовали метаанализ, посвященный исследованию в сравнении эффективности ХГЧ и ГнРГ при лечении крипторхизма. Авторы установили, что, по данным литературы, оба гормона демонстрируют достаточно низкую и практически одинаковую эффективность (ХГЧ - 24 против 19% ГнРГ).

Wei и соавт. опубликовали метаанализ, основанный на изучении 294 публикаций, посвященных результатам использования гонадотропинов с целью лечения крипторхизма [122]. Авторы применили достаточно мягкие критерии включения в исследование, и, несмотря на это, авторам удалось использовать только семь публикаций для анализа. Авторы сделали вывод о том, что использование ХГЧ и ГнРГ не оказывает существенного влияния на пациентов с крипторхизмом и не отличается по эффективности от плацебо.

Выполненный немецкими коллегами метаанализ выявил, что только у 21% детей удается добиться эффекта от гормонотерапии, при этом после прекращения лечения рецидив заболевания возник в 20–25% случаев. Немногочисленные исследования, в которых положение яичек было четко указано перед началом лечения, показали, что чем ниже было яичко в начале лечения, тем лучше эффект гормональной терапии. Несколько лучшие результаты были достигнуты при применении комбинации ГнРГ и ХГЧ [123].

Важным фактором, ограничивающим потенциальные возможности гормонотерапии, являются анатомические особенности крипторхического яичка. Elsherbeny и соавт. оперировали пациентов, у которых проведенная гормональная терапия не привела к успеху, и изучали интраоперационно анатомические особенности гонад у этих мальчиков [124]. Авторы установили, что на пути к успеху гормонального лечения могут находиться короткие тестикулярные сосуды, ненормальное прикрепление губернакулума, полностью закрытый влагалищный отросток брюшины и абдоминальная форма ретенции яичка.

Однако следует признать, что в недавнем прошлом существовали представления, что гормонотерапия оказывает позитивное влияние на развитие придатка яичка и способствует облитерации влагалищного отростка брюшины [122].

Существенным недостатком использования ХГЧ и ГнРГ являются побочные эффекты, делающие адъювантную терапию просто небезопасной. В проспективном исследовании 155 детей у 74% детей, получавших ХГЧ, помимо боли в месте инъекции, были обнаружены признаки андрогенизации с преждевременным ростом полового члена и повышенной эрекцией. У большинства пациентов, получавших ХГЧ и/или ГнРГ, наблюдались проблемы с поведением. Более того, проспективное контролируемое исследование с участием 30 мальчиков, получавших ХГЧ, выявило значительное увеличение левых отделов сердца через 5 нед, которое отсутствовало в контрольной группе [125].

Основанием для обсуждения вопроса о необходимости назначения адъювантной гормональной терапии пациентов с крипторхизмом являются результаты морфологических исследований крипторхических гонад. Одно из последних исследований [124] основано на изучении морфологии крипторхических яичек 333 пациентов, оперированных в возрасте от 6 до 12 мес. По данным авторов исследования, у 23% пациентов не обнаружены темные сперматогонии типа А, что является потенциальной угрозой их фертильному потенциалу и определяет необходимость применения гормонотерапии.

Интересные данные, подтверждающие целесообразность гормонотерапии у мальчиков с крипторхизмом, привели в своем исследовании Thorup и соавт. [126]. Авторы изучили в сравнении результаты морфологических исследований крипторхических гонад, биопсийный материал от которых был получен в момент орхиопексии и через 12 мес после операции. Пациенты были разделены на две группы: мальчикам первой группы после операции назначали ГнРГ, а детям второй группы гормоны не назначали. У пациентов, которым проводили адъювантную гормонотерапию, исследователи выявили существенные позитивные изменения морфологии гонад, в том числе увеличение количества темных сперматогоний типа А. Авторы осторожно предположили, что терапия ГнРГ после операции целесообразна у пациентов с недостаточным уровнем гонадотропина на момент операции. Кроме того, коллеги посчитали, что возможно рассмотрение вопроса о криоконсервации биоптата яичка, полученного во время орхиопексии, с целью восстановления фертильности при использовании аутологичных донорских стволовых клеток в будущем, хотя нет никаких гарантий, что описанная технология будет успешной в ближайшие 15–20 лет.

Оптимальные сроки для низведения яичка формируются, исходя из существующего знания о существовании короткого промежутка времени между 3-м и 6-м месяцами, когда происходит нормальное созревание гоноцитов в сперматогонии типа А, и этот процесс весьма чувствителен к температурному режиму, в котором он протекает [39]. Практически одновременно происходит апоптоз гоноцитов, при этом аномально высокая температура может нарушать апоптоз оставшихся гоноцитов, позволяя некоторым из них сохраняться и становиться возможным источником карциномы in situ и злокачественных новообразований после полового созревания [109].

В 1950 г. рекомендуемый возраст для орхиопексии находился в интервале 10–15 лет [110].

В 1986 г. Американская академия педиатрии рекомендовала операцию в возрасте 4–6 лет [127].

Полученные за последние годы научные данные позволили существенно изменить рекомендации по оптимальному сроку хирургического лечения. В последних рекомендациях нескольких профессиональных ассоциаций, Европейской ассоциации урологов, BAPU и Американской ассоциации урологов рекомендуется выполнять орхиопексию в возрасте от 6 до 12 мес.

В отечественных рекомендациях сроки возможного начала лечения совпадают с рекомендациями перечисленных выше профессиональных сообществ.

Классическая трансингвинальная орхиопексия при пальпируемых формах крипторхизма — наиболее распространенная методика хирургического лечения. Доступ обеспечивает отличную визуализацию элементов семенного канатика, дает возможность выполнить высокую мобилизацию и перевязку вагинального отростка брюшины.

В части случаев крипторхированные яички имеют низкое положение, располагаясь дистальнее поверхностного кольца пахового канала. По данным литературы, такое расположение встречается почти в 80% случаев [128]. Описанное положение яичка, достаточно короткое расстояние между глубоким и поверхностным паховым кольцом, мобильная кожа и подкожная-жировая клетчатка создают условия для использования мошоночного разреза при орхиопексии пальпируемого низкорасположенного яичка.

Впервые орхиопексия с использованием скротального доступа была описана Bianchi и Squire в 1989 г. [129]. Потенциальные преимущества метода — выполнение одного разреза, меньшая продолжительность операции в сравнении с паховым доступом. Однако, несмотря на очевидные достоинства мошоночного доступа и хорошие долгосрочные послеоперационные результаты, он не получил широкого распространения среди хирургов из-за ряда опасений, к которым относятся возможные трудности при высокой мобилизации и перевязке вагинального отростка брюшины.

Рекомендации Европейской ассоциации урологов предлагают использовать для низведения пальпируемых яичек как трансингвинальный, так и мошоночный доступ. Мошоночный доступ рекомендуется использовать у пациентов с низко расположенными гонадами.

Актуальное национальное руководство по детской хирургии [130] рекомендует использовать при пальпируемых формах крипторхизма паховый и мошоночный доступы без указания об ограничениях по применению мошоночного доступа только у мальчиков с низко расположенными гонадами.

Классическая двухразрезная технология орхиопексии включает выполнение орхидофуникулолизиса трансингвинально с последующим низведением и фиксацией яичка по Шемакеру через трансскротальный доступ. Технология обеспечивает высокую эффективность и безопасность, что позволило ей завоевать большую популярность.

Самая простая и распространенная технология отличается в нюансах исполнения у каждого хирурга, поэтому мы иллюстрируем используемую нами технику орхиопексии, остановившись на некоторых деталях, являющихся важными, с нашей точки зрения.

Доступ мы выполняем в проекции глубокого кольца пахового канала. На рис. 4-1 приведена линия разреза относительно верхнепередней ости (точка А) и поверхностного кольца пахового канала (точка Б).

Выполняем разрез кожи длиной 2–3 см (рис. 4-2) .

Вскрываем апоневроз наружной косой мышцы живота и берем на держалку семенной канатик (рис. 4-3) .

Выполняем орхидофуникулолизис, отделяя влагалищный отросток брюшины от элементов семенного канатика до так называемой переходной складки брюшины, ушиваем и отсекаем влагалищный отросток брюшины (рис. 4-4) .

С нашей точки зрения, критерием полноты мобилизации тестикулярных сосудов и семявыносящего протока является протяженность забрюшинной мобилизации тестикулярных сосудов выше глубокого кольца пахового канала. Мы считаем, что расстояние между тестикулярными сосудами и семявыносящим протоком является маркером, отражающим протяженность забрюшинной мобилизации (рис. 4-5) .

После завершения орхидофуникулолизиса через вскрытый паховый канал, через поверхностое паховое кольцо в полость мошонки вводим инструмент для формирования dartos pouch. Над введенным иструментом выполняем скрототомию. Формируем карман для яичка в нижней части мошонки. Рассекаем dartos pouch (рис. 4-6, а) и через образовавшееся окно низводим яичко. Ушиваем разрез мясистой оболочки вокруг семенного канатика отдельными швами абсорбируемым шовным материалом (см. рис. 4-6, б) .

В сформированное ранее ложе в полости мошонки опускаем яичко. Ушиваем кожу мошонки. Отдельными швами восстанавливаем целостность передней стенки пахового канала. Послойно ушиваем рану в паховой области.

В положении больного на спине выполняют параскротальный разрез кожи длиной 3–4 см по границе кожи мошонки на ипсилатеральной ретенированному яичку стороне (рис. 4-7) .

Рассекают подкожную-жировую клетчатку (рис. 4-8, а) по направлению к поверхностному кольцу ипсилатерального пахового канала. Обнаруживаем губернакулум и дистальную часть влагалищного отростка брюшины и выделяем яичко с оболочками из окружающих тканей (см. рис. 4-8, б) , проникая в процессе мобилизации выше поверхностного кольца пахового канала (см. рис. 4-8, в) .

Вскрываем влагалищный отросток брюшины (рис. 4-9, а) , отделяем его от элементов семенного канатика до переходной складки брюшины (см. рис. 4-9, б) . На уровне переходной складки брюшины прошиваем влагалищный отросток брюшины, перевязываем и отсекаем его (см. рис. 4-9, в) .

Рассечение тканей при формировании доступа и на этапе выделения дистальной части влагалищного отростка брюшины сопровождается разрушением структур, которые используются при фиксации яичка при применении техники dartos pouch, что предопределяет технические ограничения полноценного воспроизведения технологии фиксации с использованием dartos pouch при орхио-пексии по Bianchi.

Нами разработана и используется техника фиксации, которая предусматривает формирование "манжетки" из подкожной-жировой клетчатки. Манжетку начинали формировать от уровня поверхностного кольца пахового канала, сшивая отдельными швами клетчатку над и под элементами семенного канатика. Манжетку формировали в каудальном направлении до уровня входа в мошонку (рис. 4-10) .

Сформированная манжетка не только обеспечивает надежную фиксацию яичка, но и выполняет гемостатическую функцию.

Яичко погружаем в дистальную часть его влагалищной оболочки и формируем ложе яичка в мошонке (рис. 4-11, а, б) .

Погружаем яичко в сформированное в мошонке ложе и ушиваем операционную рану.

При использовании как пахового, так и скротального доступа при ревизии яичка могут быть выявлены подвески придатка и/или подвесок яичка. До определенного времени решение об удалении подвесок принималось хирургом исходя из его личного опыта.

В настоящее время в рекомендациях Европейской ассоциации урологов закреплено положение о необходимости удаления обнаруженных во время операции подвесок яичка и/или придатка (рис. 4.12) .

Публикуемые в литературе данные демонстрируют сопоставимую частоту осложнений в виде атрофии и мальпозиции яичка при использовании мошоночного и пахового доступа. Мы проанализировали 12 работ [131–142], авторы которых выполнили 756 орхиопексий мошоночным доступом. У 26 (3,4%) отмечалась мальпозиция яичка, у четырех (0,5%) - атрофия яичка. Также в анализ включены восемь работ, посвященных орхиопексии паховым доступом. Из 706 пациентов у восьми (1,13%) зафиксирована мальпозиция яичка, а у девяти (1,27%) - атрофия (табл. 4-1).

Таким образом, тестикулярная атрофия в 3 раза чаще встречается у пациентов при трансингвинальной орхиопексии. Большую частоту атрофии после трансингвинальной орхиопексии отметили и китайские коллеги по результатам проведенного метаанализа литературы по сравнению эффективности и безопасности мошоночного и традиционного двухразрезного пахового доступов. На основании изучения литературных данных авторы пришли к выводу, что скротальный доступ является безопасным, эффективным, минимально инвазивным подходом к хирургическому лечению пальпируемых форм крипторхизма. По сравнению с традиционным трансингвинальным доступом мошоночный позволяет сократить время хирургии, продолжительность госпитализации, уменьшить выраженность послеоперационной боли, улучшить косметический результат, при этом не повышает вероятность формирования краткосрочных и долгосрочных послеоперационных осложнений [143].

В то же время мальпозиция чаще регистрируется при выполнении мошоночного доступа. Вероятнее всего, большее количество мальпозиций, встречаемых при мошоночной орхиопексии, объясняется трудностью высокой мобилизации семенного канатика и использованием стандартной фиксации яичка.

Как оказалось, исследования, посвященные сравнительной оценке эффективности и безопасности трансингвинальной и трансскротальной хирургии крипторхизма, демонстрируют статистически сопоставимую частоту атрофий и мальпозиции яичка. Для сравнительной оценки авторы используют достаточно грубые критерии — частоту рецидивов и самого фатального осложне-ния — атрофии яичка.

Возникает вопрос: почему у пациентов с паховой орхиопексией чаще регистрируют тестикулярную атрофию в сравнении с мошоночным доступом? Можно предположить, что в основе как тестикулярной атрофии, так и динамики объема яичка лежат сходные патофизиологические процессы, основанные на тестикулярной гемодинамике, формирующейся в послеоперационном периоде при трансингвинальном и скротальном доступе.

В то же время, с нашей точки зрения, динамика тестикулярного объема является наиболее чувствительным интегральным критерием оценки результатов хирургии в среднесрочном и отдаленном послеоперационном периоде. В литературе нами не было обнаружено исследований по сравнению эффективности трансингвинального и скротального доступов на основе анализа динамики тестикулярного объема при длительном наблюдении.

Наше исследование было основано на опыте лечения 139 пациентов в возрасте до 18 мес с пальпируемой формой крипторхизма, оперированных с 2010 по 2020 г. Пациенты были включены в исследование, если у них был односторонний крипторхизм, при пальпации яичко можно было низвести ниже поверхностного кольца пахового канала, но при этом оно не опускалось в полость мошонки, в анамнезе отсутствовали вмешательства на паховом канале или мошонке, больные не получали гормональные препараты.

При сравнении динамики изменения объема яичка в течение первого года после операции в группе больных со скротальным доступом выявлено увеличение его объема. У пациентов, которым использовали трансингвинальный доступ, тестикулярный объем практически не изменился через год после оперативного лечения. Использование скротального доступа у пациентов, оперированных до возраста 18 мес при низкорасположенных пальпируемых гонадах, обеспечивает большее увеличение тестикулярного объема после низведения яичка, чем при использовании классического трансингвинального доступа. Следует думать, что трансскротальный доступ обладает некоторыми преимуществами по сравнению с трансингвинальным доступом у больных, оперированных в возрасте до 18 мес.

Принципиальными различиями между двумя вмешательствами являются объем и травматичность манипуляций внутри пахового канала и необходимость восстановления целостности его передней стенки. Возможно, имеют значение процессы, описанные Jason Gandhi в статье, посвященной этиологии и патогенезу синдрома тестикулярного компартмента (testicular compartment syndrome) [144]. Синдром тестикулярного компартмента приводит к нарушению микроциркуляции в яичке из-за повышенного венозного сопротивления либо внешней компрессии, что создает условия для возникновения гипоксии. Автор говорит о том, что наличие внешней компрессии на семенной канатик может препятствовать венозному оттоку из яичка, что, в свою очередь, инициирует развитие синдрома тестикулярного компартмента.

Можно предположить, что гипотеза о возникновении синдрома тестикулярного компартмента в результате вскрытия пахового канала, внутриканальных манипуляций и восстановление целостности передней стенки пахового канала может объяснять большую частоту послеоперационной атрофии у пациентов, которым выполняется трансингвинальная орхиопексия, по сравнению с мальчиками, оперированными трансскротально.

Анализ литературы выявляет тенденцию к снижению частоты использования пахового доступа при лечении пальпируемых неопущенных яичек и увеличению доли мошоночной орхиопексии с 15 до 63% [145].

Вопрос о том, почему детские урологи и детские хирурги используют или не используют мошоночный доступ вместо традиционного пахового доступа с учетом того, что мошоночный доступ был признан безопасным и эффективным методом лечения пальпируемых форм крипторхизма, изучил F.A. Alyami в 2018 г. [146]. Исследование проводилось в форме онлайн-анкетирования с участием детских хирургов, детских урологов и взрослых урологов. Анкета состояла из двух частей. В первом разделе задавались вопросы о хирургическом опыте участника опроса. Вторая часть была посвящена их мнениям и опыту использования мошоночной орхиопексии. Среди 163 респондентов 57 (35,0%) были детскими хирургами, 98 (60,1%) — детскими урологами и 8 (4,9%) — общими урологами. При оценке причин, по которым мошоночный доступ чаще не используется, было обнаружено: 31,9% опрошенных хирургов считают, что «это не лучший вариант для их пациентов», а 4,3% заявили, что «процедура была трудной для выполнения». Таким образом, эти причины отражают негативное восприятие мошоночного доступа либо из-за отсутствия осведомленности о существовании такой методики, либо из-за отсутствия практики, или из-за не желания обучаться новому методу лечения. Из трех специальностей детские урологи используют мошоночную орхиопексию значительно чаще, чем детские хирурги и урологи, независимо от их опыта. Детские урологи значительно чаще использовали мошоночный доступ для лечения пальпируемых форм крипторхизма по сравнению с детскими хирургами и урологами (65,3 против 38,6 против 0%, p <0,001) и выполнили больше трансскротальных орхиопексий на протяжении всей своей практики по сравнению с детскими хирургами и урологами (81,6 против 49,1 против 62,5%, p <0,001). Автор делает вывод о том, что основными причинами недостаточно широкого использования мошоночного доступа являются мнение хирургов о том, что такой подход не является операцией выбора для их пациентов, и ограниченные представления о деталях хирургической техники при трансскротальном доступе. Несмотря на то что в литературе сообщается о хороших результатах трансскротальной орхиопексии, ее применение не получило широкого распространения, и поэтому существует настоятельная необходимость популяризировать методику среди хирургов в рамках реализации учебных программ на всех этапах обучения.

Лапароскопический доступ при пальпируемых формах крипторхизма впервые предложен S.G. Docimo и соавт. [111] для высоких форм крипторхизма. Хотя в названии статьи авторы указывают, что в исследование включены мальчики с высокими пальпируемыми формами крипторхизма, в статье они поясняют, что лапароскопический доступ был использован ими только в случаях, когда яичко то пальпировалось при осмотре, то было недоступно для пальпации. Иными словами, речь шла о группе пациентов, у которых яичко могло перемещаться из брюшной полости в паховый канал и обратно.

За истекшие с момента публикации четверть века нашлось достаточно большое количество поклонников лапароскопического доступа при пальпируемых формах крипторхизма, которые расширили показания к применению доступа. Если в части публикаций речь шла только о высоких вариантах пальпируемых форм крипторхизма [111, 112, 147], то в последнее время появляется все больше работ, в которых авторы сообщают об использовании лапароскопического доступа как при высоких, так и при низких пальпируемых формах лечения крипторхизма. Одной из первых публикаций, в которых лапароскопический доступ был предложен для всех уровней ретенции пальпируемых яичек, была работа A.F. Gallardo и соавт. [148], в которой авторы заявили о приоритете лапароскопического доступа для лечения всех форм крипторхизма.

Сторонники использования лапароскопического доступа относят к его преимуществам лучшую визуализацию, возможность исследования всей брюшной полости, выполнение хирургических манипуляций под оптическим увеличением, возможность осмотра контралатеральной стороны и, самое важное, практически полную мобилизацию семявыносящего протока и тестикулярных сосудов, которая создает условия для размещения яичка в мошонке с минимальным натяжением элементов семенного канатика (рис. 4-13).

К недостаткам лапароскопического доступа при пальпируемых формах крипторхизма относят необходимость длительного обучения, возможность повреждения органов брюшной полости, потенциальные риски формирования спаечного процесса и необходимость интубации трахеи.

По мнению S. Gu и соавт. [149], еще одним ограничением для использования лапароскопического доступа при низведении пальпируемых гонад является необходимость наличия анатомической возможности втянуть гонаду в брюшную полость с дальнейшим пересечением губернакулума для завершения мобилизации гонады (рис. 4-14) .

Существующие методики визуализации, в том числе ультразвуковые, рентгеновские, радиоизотопные и магнитно-резонансные, не позволяют абсолютно точно установить положение и состояние непальпируемого яичка перед началом хирургического лечения. Максимально точной с диагностической точки зрения является лапароскопия, но только в части случаев она одновременно является и лечебной — при обнаружении абдоминальных форм крипторхизма. Учитывая, что примерно в 40–50% случаев [150] яичко либо отсутствует, либо значительно гипоплазировано, существующий в настоящее время подход, при котором всем пациентам с непальпируемыми формами крипторхизма в качестве первого диагностического этапа выполняется ревизионная лапароскопия, заведомо обрекает часть пациентов на ненужную манипуляцию.

Это обстоятельство послужило отправной точкой в дискуссии о возможном дифференцированном подходе к выбору первичного хирургического доступа при лечении непальпируемых форм крипторхизма и обусловило поиск критериев, позволяющих отказаться от выполнения неоправданной диагностической лапароскопии.

Альтернативой лапароскопии как стартовой хирургической опции рассматривали паховый и мошоночный доступ. Все три варианта рекомендованы Американской ассоциацией урологов и Европейской ассоциацией урологов [151] как возможные при лечении односторонних непальпируемых форм крипторхизма. Возможность использования пахового и мошоночного доступа обосновывали наличием в качестве критерия для выбора стартового доступа викарной гипертрофии контралатерального условно здорового яичка при монорхизме.

Первыми, кто сообщил о контралатеральной тестикулярной гипертрофии при монорхизме, были Z. Laron и E. Zilka в 1969 г. [152]. В своей работе они исходили из того, что при недоразвитии парных органов, таких как яичники, почки, надпочечники, у пациентов появляется компенсаторная гипертрофия здорового органа. В ходе исследования установлено, что у детей с крипторхизмом объем условно здорового яичка (далее в тексте — «здорового яичка») значительно выше (3,75 мл), чем в контрольной группе (1,64 мл).

В 1991 г. S. Koff [153] первым представил пороговый уровень объема здорового яичка, позволяющий прогнозировать состояние непальпируемого яичка или его отсутствие. При размере здорового яичка более 2 см (соответствует объему 2 мл) хирургические мероприятия не позволят выявить ни нормальную, ни поврежденную тестикулярную ткань. При этом автор обращал внимание на сравнительно малый объем своей выборки и подчеркивал необходимость изучения большей выборки с целью выявления прочих факторов, оказывающих влияние на возникновение компенсаторной гипертрофии.

В исследовании D. Huff и соавт. [154] у 80% мальчиков с единственным здоровым яичком размер был менее 2 мл, а у одного пациента с абдоминальным яичком, подлежащим низведению, объем здорового яичка превышал 2 мл. Авторы заявили, что, вопреки работе S. Koff, яичко объемом более 2 мл не может быть достоверным прогностическим фактором наличия монорхизма. Тем не менее сравнивать пороговые значения объема в этих исследованиях не представляется возможным, так как D. Huff и соавт. использовали отличные от применяемых S. Koff инструменты измерения — штангенциркуль и вычисление объема по формуле эллипса Lambert:

объем яичка = (4/3) π × (длина × ширина × высота).

В 2001 г. была опубликована работа Hurwitz и соавт. [155], основной задачей которой являлась проверка инструмента для диагностики монорхизма, предложенного S. Koff. В качестве такого инструмента были использованы орхидометр Такихара и линейка. В случаях когда измерение линейкой не представлялось возможным, сопоставляли замеренный орхидометром объем яичка и соответствующую длину яичка, также учитывались данные объективного осмотра. Было установлено, что в 90,3% наблюдений увеличение размера яичка до 1,8 см и более служило показателем отсутствия непальпируемого яичка. Среди 41 пациента, у которых не определялись «смутно» пальпируемые структуры, с размером здорового яичка более 1,8 см в 100% наблюдений выявлялся монорхизм.

Результатом исследования H. Mesrobian и соавт. [156] стал вывод о том, что отклонение объема здорового яичка более чем на два стандартных отклонения (97-й перцентиль), как правило, свидетельствует об отсутствии яичка и в брюшной полости, и в паховом канале. Принимая во внимание то, что монорхизм выявлен лишь у 13% пациентов, среди которых два ребенка с размером яичка более 2 см, авторы заключили, что наличие пальпируемых образований является более значимым диагностическим критерием, чем компенсаторная гипертрофия здорового яичка.

В качестве альтернативы выполнения диагностической лапароскопии у всех пациентов с непальпируемыми яичками W. Snodgrass и соавт. [157] предложили первично проводить ревизионную скрототомию. В их исследовании тестикулярная гипертрофия была выявлена у 15 (65,2%) из 23 пациентов с монорхизмом и у 2 пациентов с яичками, подлежащими низведению. Позже было представлено [158], что размер яичка более 1,8–2,0 см в 88% случаев является предиктором монорхизма. У пациентов с яичками, требующими низведения, компенсаторная тестикулярная гипертрофия установлена в четырех (9,3%) случаях (у одного пациента размер составил 1,9 см и у трех превысил 2,0 см).

В своей работе Y. Shibata и соавт. [159] определяли размер и объем здорового яичка у пациентов с односторонними непальпируемыми формами крипторхизма (формула подсчета объема в статье не представлена). Авторы установили, что отсутствие яичка наиболее вероятно при длине здорового яичка более 22,4 мм и объеме более 2,2 мл (чувствительность/специфичность составили 84,8/86,4% для объема и 81,8/95,5% для длины яичка).

L.Braga и соавт. [160] заключили, что монорхизм может быть выявлен при размере яичка 19–20 мм, специфичность критерия составила 85%, в то время как чувствительность — 97%, что позволяет применять этот диагностический критерий при выборе хирургического доступа.

Орхидометром Такихара воспользовались A. Hodhod и соавт. [161], определяя объем здорового яичка. Авторы сделали вывод, что гипоплазия яичка или его отсутствие будет выявлено со 100% достоверностью при наличии компенсаторной гипертрофии здорового яичка более 2 мл (чувствительность метода — 71,7%, тогда как специфичность — 100%).

В свою очередь, по данным P. Shadpour и соавт. [162], статистически значимых различий в объеме здорового яичка у пациентов с подглядывающими или абдоминальным яичком и монорхизмом не было найдено. Авторы опровергли все полученные ранее результаты об информативности компенсаторной гипертрофии у пациентов младше 18 лет. В данном исследовании размер яичка определялся с использованием УЗИ и расчета объема по формуле: длина × ширина × высота × 0,71. Однако необходимо подчеркнуть такую особенность, как регион проводимого исследования: все пациенты были жителями Ближнего Востока. Как известно, тестикулярный объем у взрослых мужчин может зависеть от этнической принадлежности [163], в связи с этим, учитывая значительно отличающийся результат, данное исследование необходимо воспринимать как основание для дальнейшего изучения тестикулярного объема с учетом этнических особенностей.

Одной из последних работ, посвященной первичному доступу у пациентов с непальпируемой формой крипторхизма, является литературный обзор Igarashi и соавт. (2018) [150]. Авторы работы с целью подтверждения идеи о том, что диагностическая лапароскопия не является наиболее оптимальным доступом у всех пациентов с непальпируемым крипторхизмом провели небольшой литературный обзор, по результатам которого выявили, что частота выявления отсутствующих либо резко гипоплазированных яичек, варьирует от 5 до 85%, среднее (± ст. откл) составила 41,7±21,2%, в свою очередь, гонады, требующие низведения, определялись в 15–95% случаев, из них интраабдоминальное расположение определялось в 34,6±18,6%, а паховая ретенция — в 23,8±11,6% наблюдений.

Авторы всех представленных выше исследований использовали тестикулярный объем только с целью определения признаков монорхизма у пациентов с односторонним непальпируемым крипторхизмом. Нам представляется важным также выделять больных, у которых оценка тестикулярного объема может быть использована как критерий, указывающий на наличие ретенированного яичка. Эта группа пациентов, без всяких сомнений, нуждается в диагностической лапароскопии.

При использовании скротального или трансингвинального доступа в качестве стартового при лечении пациентов с непальпируемыми формами крипторхизма следует помнить о существовании анатомической конфигурации, при которой регистрируется полная диссоциация яичка и семявыносящего протока. В предложенной нами модификации классификации абдоминальных форм крипторхизма мы отнесли такие гонады к типу 5А и 5Б и описали особенности их анатомии. В этих случаях при ревизии мошонки или паховой области хирург может обнаружить семявыносящий проток, заканчивающийся небольшим утолщением, которое может быть воспринято как тестикулярный комочек (синдром тестикулярной регрессии). При этом будет оставлено яичко в абдоминальном положении. Потенциальная угроза оставления абдоминально расположенной гонады определяет необходимость учитывать возможность существования описанной аномалии при формировании хирургической тактики у пациентов с непальпируемыми гонадами и подозрением на наличие синдрома тестикулярной регрессии.

Итак, анализ современной литературы, посвященной проблеме выбора первичного доступа при непальпируемом крипторхизме, позволяет предложить нижеследующий алгоритм действий хирурга (рис. 4-15).

При выявлении при лапароскопии положение и состояние гонады соответствует по классификации типу 1А (слепо оканчивающиеся тестикулярные сосуды и семявыносящий проток, глубокое паховое кольцо закрыто) дальнейшие хирургические манипуляции не требуются.

Хирургическая тактика при выявлении лапароскопической картины, характеризующейся как тип 1Б, является предметом дискуссии. Основным при этом является вопрос о необходимости и целесообразности удаления так называемых тестикулярных остатков, в настоящее время однозначного его решения нет. Важность поиска ответа на этот вопрос обусловлена возможными рисками развития злокачественных новообразований из тестикулярных остатков. Существование этих рисков связано с наличием в «комочках» зародышевых клеток или семенных канальцев, которые могут обусловливать риск озлокачествления данных образований.

В зарубежной литературе активно используется термин «синдром тестикулярной регрессии» — testicular regression syndrome. Однако, несмотря на его достаточно широкое использование, нет консенсуса по вопросу, что именно стоит так называть. В литературе общей характеристикой данного термина являются наличие клинически непальпируемого яичка и выявление тестикулярных остатков в ходе лапароскопии или ревизии пахового канала.

Hegarty и соавт. [164] под данным термином подразумевают частичное или полное отсутствие тестикулярной ткани с нормальными наружными половыми органами. Rozanski и соавт. [165] — наличие структур семенного канатика или остатков тестикулярной ткани дистальнее внутреннего кольца пахового канала. Storm и соавт. [166] и Bader и соавт. [167] предлагают считать тип 1А по классификации Ain Shams синдромом тестикулярной регрессии.

Nataraja и соавт. [168] в систематическом обзоре вкладывают более широкий смысл в термин «синдром тестикулярной регрессии», описывая его как врожденное состояние, при котором в ходе хирургической ревизии при непальпируемом крипторхизме макроскопически не выявляется нормальная тестикулярная ткань. Данный термин является, возможно, расплывчатым, но наиболее емким и не привязан к специальным гистологическим исследованиям.

Основная теория развития синдрома тестикулярной регрессии заключается во вторичном характере данного состояния, а именно в остром нарушении кровообращения яичка, вероятно, обусловленного такими состояниями, как внутриутробный перекрут яичка и/или обструкция тестикулярных сосудов (тромбоз).

Наиболее вероятно, что злокачественный потенциал неопустившихся яичек обусловлен несоответствующими условиями их расположения (в частности, температурных) и развивающимися на фоне этого изменениями в яичке, особенно при наличии сопутствующих состояний (синдромальный крипторхизм), в частности, наибольший риск отмечается у пациентов с нарушениями полового развития [169]. Учитывая предполагаемые различия в патогенезе синдрома тестикулярной регрессии и неопущения яичек, стоит предположить, что риск развития злокачественных новообразований в будущем также будет иным.

T.A. Rozanski и соавт. изучили морфологию 50 удаленных тестикулярных комочков и сообщили об обнаружении в пяти удаленных «комочках» жизнеспособных зародышевых клеток; учитывая, что последние являются предшественником герминогенной опухоли яичек (testicular germ cell tumors — TGCTs), авторы работы сообщают о необходимости ревизии паховой области при лапароскопическом выявлении семявыносящего протока и тестикулярных сосудов, проникающих в паховый канал [165].

Наиболее полное исследование вопроса о гистологической структуре удаленных тестикулярных остатков выполнили R.M. Nataraja и соавт. [168] в серии исследований, посвященных данной проблеме. В клиническом исследовании 2015 г. и последовавшем за ним систематическом обзоре 2018 г. авторы провели обзор литературы за 1980–2016 гг., описали данные 29 публикаций и в результате представили следующие данные.

Самая высокая встречаемость зародышевых клеток и семенных канальцев определялась в 6–7-летнем возрасте (33%) и в 14–15 лет (50%), на основании чего авторы делают вывод о том, что тенденция к снижению частоты выявления зародышевых клеток и семенных канальцев отсутствует.

В некоторых работах представлены дополнительные характеристики резецированных структур: 49% остатков содержали гемосидерин, 46% — кальцинаты, 78% — фиброз, 69% — семявыносящие протоки и 44% — придаток яичка. Данные наблюдения укрепляют теорию о вторичном происхождении синдрома тестикулярной регрессии.

«Комочки» располагались: 66% — в паховом канале/паховой области; 27% — мошоночное расположение, 3% — интраабдоминальное. Учитывая, что в большинстве работ использовался паховый доступ, вполне возможно, что в рану может быть выведен «комочек», расположенный в мошонке, что может искажать текущие статистические данные. Так, J.S. Elder [170] и Snodgrass и соавт. [158] подтверждают, что остатки наиболее часто располагаются в мошонке. Также авторы констатируют, что данных для проведения статистического анализа было недостаточно: макрофаги, нагруженные гемосидерином, либо гемосидерин, либо кальцификаты были выявлены в 38 из 54 (70%) остатков, расположенных в брюшной полости. В одном из включенных в обзор исследований была продемонстрирована значительно более высокая частота встречаемости семенных канальцев в абдоминально расположенных «комочках» (88 против 21%, р <0,001).

Учитывая широкое внедрение лапароскопии в клиническую практику, некоторые авторы при выявлении слепо заканчивающегося/гипопластичного семявыносящего протока и/или сосудов, входящих в паховый канал, рекомендуют не выполнять ревизию мошонки или пахового канала. Однако, по данным большого количества исследований, остатки обнаруживаются практически в 100% наблюдений вне зависимости от состояния vas deferens и сосудов, а по данным Snodgrass и соавт. (2004), у пациентов со слепо заканчивающимися проксимальней внутреннего кольца пахового канала сосудами и vas deferens комочки выявляются в 1/3 случаев.

Учитывая, что зародышевые клетки и семенные канальцы в остатках выявляются в 5 и 10% случаев соответственно и могут стать субстратом для развития интратубулярной неоплазии зародышевых клеток, частота их выявления не изменяется с возрастом, состояние vas deferens и сосудов незначимо влияет на прогноз выявления «комочков», поэтому, на наш взгляд, ревизия и поиск остатков с последующим их удалением являются целесообразными.

Нам кажется, что важным аспектом дискуссии о целесообразности удаления тестикулярных остатков должен быть поиск путей, создающих возможности предотвращения хирургии в случаях, когда непальпируемая гонада представлена тестикулярными остатками. Когда выполнена ревизионная скрототомия или ревизия паховой области и хирург обнаруживает те самые комочки, что должно заставить его оставить обнаруженную ткань? А вот создание диагностических алгоритмов, которые позволят без лапароскопии и хирургической ревизии мошонки и пахового канала точно установить, что в данной конкретной клинической ситуации мы имеем дело с синдромом тестикулярной регрессии, с нашей точки зрения, представляет существенный интерес.

Необходимость удаления гипоплазированного неопущенного яичка не вызывала сомнений у А.П. Ерохина и С.И. Воложина, на что они указывают в их хрестоматийной для отечественных детских хирургов монографии «Крипторхизм» [1].

В настоящее время в рекомендациях Европейской ассоциации урологов, посвященных ведению пациентов с «комочками», прямо указывается на необходимость их удаления, правда, в контексте возможного отказа от лапароскопии и использования ревизионной скрототомии как альтернативного доступа для диагностики и лечения непальпируемых гонад на фоне викарной гипертрофии контралатерального яичка.

В актуальном отечественном национальном руководстве по детской хирургии в части, касающейся тактики ведения больных с непальпируемыми гонадами и синдромом тестикулярной регрессии, написано следующее: «Отсутствие яичка при визуализации семявыносящего протока и сосудов, уходящих в паховый канал, подразумевает возможное наличие зачатка гонады и требует ревизии пахового канала. В нашей клинике данный этап совмещается с протезированием в пубертатном возрасте во избежание повторных операций в этой области».

Интересная и неожиданная для восприятия дискуссия ведется в Индии, где коллеги активно обсуждают необходимость фиксации контралатерального яичка при выявлении синдрома тестикулярной регрессии. С точки зрения коллег, фатальные последствия для организма мальчика в случае перекрута единственного яичка являются основанием для его фиксации.

B.H. Harris и соавт. [171] одними из первых опубликовали работу, в которой обосновали необходимость фиксации единственного яичка при синдроме тестикулярной регрессии. По их данным, у 13 из 15 больных при ревизии единственного яичка была выявлена аномалия типа «деформация колокола».

M.F. Bellinger через 3 года привел аналогичные данные и обосновал необходимость фиксации единственного яичка при синдроме тестикулярной регрессии [172]. Основанием для этого стали находки автора при ревизии единственного яичка и обнаружении в пяти случаях из семи аномалии типа «деформация колокола».

S.F. Mishriki и соавт. [173] опубликовали работу, посвященную анкетированию британских коллег на предмет их подхода к необходимости фиксации яичка в случае потери второго яичка, не связанного с внутриоболочечным его перекрутом. Каждый 10-й (11%) респондент ответил, что фиксирует контралатеральное яичко всегда, иногда фиксируют яичко 42% ответивших коллег и не фиксируют никогда 47% специалистов. S.F. Mishriki и соавт. высказали мнение, что неприемлемость риска потери единственного яичка делает его фиксацию обязательной.

Вопрос о необходимости фиксации единственного яичка был задан в рамках анкетирования, проведенного R. Babu и соавт. [175] среди детских хирургов Индии, и, хотя известные научные данные не демонстрируют четко, необходима ли фиксация, катастрофа при потере единственного яичка, ведущая к потенциальной анорхии, является пугающей перспективой, заставляющей большинство респондентов в этом исследовании (62%) пойти на фиксацию контралатерального одиночного яичка. Кроме того, ошеломляющие 30% респондентов, участвовавших в анкетировании, сообщили о личном опыте лечения больных с перекрутом единственного яичка.

При внтуриоболочечном перекруте яичка высокая вероятность наличия аналогичной аномалии с противоположной стороны определяет необходимость контралатеральной фиксации. Если предположить, что синдром тестикулярной регрессии является результатом тестикулярной торсии в перинатальном периоде, то он должен быть ассоциирован с внеоболочечным перекрутом, возникновение которого ассоциировано с особенностями взаимоотношений между оболочками яичка в перинатальном периоде. Эти состояния крайне редко возникают с двух сторон, что и определяет отсутствие рекомендаций по фиксации контралатерального яичка при внеоболочном перекруте. Если предположить, что при синдроме тестикулярной регрессии формируется нарушение гемодинамики на фоне внутриоболочечного перекрута, то при выполнении орхиоэктомии могут быть выявлены аномалии строения яичка типа «деформация колокола». В этой связи нам кажется интересным проведение исследований по уточнению наличия аномалий, предрасполагающих к тестикулярной торсии при удалении тестикулярных остатков.

Таким образом, используемая индийскими детскими хирургами активная тактика в части выполнения фиксации единственного яичка при синдроме тестикулярной регрессии не нашла в настоящий момент широкого распространения в мире и не включена в рекомендации ассоциаций детских хирургов в других странах. Однако положенные в основу описанной тактики результаты исследований достаточно убедительны и являются существенным основанием для продолжения исследований в этом направлении.

В 1959 г. Frank Douglas Stephens и Robert Fowler [176] предложили оригинальный подход в хирургическом лечении абдоминальных форм крипторхизма, заключавшийся в возможности пересечения тестикулярных сосудов (рис. 4-16). Внедрение предложенного принципа позволило снизить частоту послеоперационной тестикулярной атрофии до 33%.

Важным моментом при пересечении тестикулярной артерии является уровень ее лигирования. Изучение путей притока артериальной крови позволили Fowler и Stephens [176] рекомендовать перевязку максимально высоко от яичка, чтобы не затрагивать анастомозы между тестикулярной и дуктальной артериями, которые и определяют возможность притока артериальной крови к яичку по дуктальной артерии после лигирования тестикулярной артерии. Аналогичные данные были получены B. Yalçin и соавт. [177].

S.A. Koff и P.S. Sethi [178] на собственном клиническом опыте предположили, что нет необходимости высоко лигировать тестикулярные сосуды, так как, по их данным, низкое лигирование обеспечивает высокую эффективность и не повышает частоту тестикулярной атрофии после операции.

В последующие четыре десятилетия методика претерпела значимые изменения: внедрена диагностическая лапароскопия (Cortesy и др., 1976 [179]); предложено разделение операции на несколько этапов (Ransley и др., 1984 [180]); предложено лигировать сосуды на максимально близком расстоянии к яичку (Koff S.A. и Sethi P.S., 1996 [181]). Все эти изменения привели к значительному повышению эффективности предложенной методики оперативного лечения, что было представлено в литературном обзоре S.G. Docimo 1995 г. [182], который сообщил о снижении до 23% риска развития послеоперационной тестикулярной атрофии.

Второй этап ОФС начинают с разреза париетальной брюшины в проекции пересеченных на первом этапе ОФС тестикулярных сосудов (рис. 4-17, а) . Разрез продолжают вдоль направляющей связки по латеральной поверхности в направлении глубокого кольца пахового канала (см. рис. 4-17, б) .

Дальнейшая мобилизация осуществляется разрезами брюшины, идущими параллельно семявыносящему протоку и на расстоянии 15 мм от него максимально глубоко в полость малого таза (рис. 4-18) .

После завершения мобилизации яичка выполняли разрез кожи по наружнему контуру мошонки, обнажали поверхностное кольцо пахового канала, через которое вводили троакар 5 мм в брюшую полость через ипсилатеральную медиальную ямку передней брюшной стенки (рис. 4-19) .

Несмотря на то что в течение первых двух десятилетий XXI в. в методику не было внесено принципиальных изменений, происходило постепенное снижение частоты послеоперационной тестикулярной атрофии.

По данным Wayne и соавт. (2015 г.) [183], эффективность одно- и двухэтапной ОФС составила 63–96%. Под эффективностью авторы понимают отсутствие атрофии и мальпозиции яичка.

В клиническом исследовании Alam и соавт. (2017) [184], посвященном изучению влияния этапности на послеоперационную позицию яичка, установлено, что в результате одноэтапных операций неудовлетворительная позиция встречается значительно чаще (20 против 0%).

По данным метаанализа Yu и соавт. (2018 г.) [185], в период с 2000 по 2018 г. успех низведения составил 88–89%, тестикулярную атрофию регистрировали в 6–9%. Помимо общих результатов лечения, авторы сравнили эффективность лапароскопических и открытых, одно- и двухэтапных ОФС и в результате пришли к выводу, что лапароскопические и этапные операции обеспечивают более высокую эффективность.

В клиническом исследовании Bagga и соавт. (2018) [186] авторы попытались определить факторы, влияющие на результат этапной лапароскопической ОФС. Совокупный успех в их работе составил 68,6%, а значимым фактором являлось расстояние от яичка до внутреннего кольца пахового канала: в группе успеха среднее расстояние составило 1,85 см, а среди пациентов с атрофией — 2,77 см.

Одну из наиболее крупных выборок (98 гонад) представляет клиническое исследование Roy и соавт. (2019) [187], в котором авторы демонстрируют 85,4% эффективности применения стандартной этапной лапароскопической ОФС, при этом атрофия выявлена в 8,3% случаев, а рецидивы — в 6,3%.

Abdelhalim и соавт. (2019) [188] оценили тестикулярный объем после первого и второго этапов ОФС и продемонстрировали эффективность методики (52 гонады): эффективность составила 88,5% наблюдений (46 из 52). Авторами отмечено, что пересечение тестикулярных сосудов не приводит к уменьшению объема гонад, значимое снижение если и развивается, то в основном в первом квартале после второго этапа.

Elzeneini и соавт. (2019) [189] представили результаты лапароскопических одно- и двухэтапных ОФС и, помимо клинических признаков (атрофия), продемонстрировали данные послеоперационного УЗИ (всего 28 гонад). Атрофия выявлена в 21,4% случаев, при этом в процессе допплеровского УЗИ адекватный кровоток был подтвержден лишь в 15 из 22 сохранившихся гонад, а спектральный анализ показал нормальные индексы резистентности в 21 и 22 случаях.

Wu и Kirsch в 2020 г. [190] опубликовали клиническое исследование, в котором продемонстрировали результаты применения одноэтапной ОФС (всего 42 гонады): клинически успех наблюдали в 34 из 42 наблюдений (81%). Iqbal и соавт. (2020) [191] сообщили о результатах одномоментного низведения обеих гонад с использованием одно- или двухэтапной ОФС. Частота успеха составила 93,2% (атрофия — 4,54%, неудовлетворительная позиция — 2,27%).

Song и соавт. [192] в 2020 г. опубликовали результаты исследования, в котором привели сравнительные данные о величине тестикулярного объема и гормональном статусе пациентов, оперированных с и без пересечения тестикулярных сосудов. Авторы пришли к выводу, что ни тестикулярный объем, ни уровни гормонов не отличаются среди пациентов обеих групп.

Hayes и соавт. в 2021 г. [193] опубликовали литературный обзор, посвященный послеоперационной позиции тестикул: «Этапная ОФС: кто нуждается в третьей процедуре», по данным которого мальпозиция была зарегистрирована в 0–13% случаев, при этом повторные вмешательства потребовались в 2,6–7,5% случаев.

В настоящий момент достигнуты достаточно высокие результаты применения ОФС: 93,2–100%. Более низкие результаты (68,6–85,8%), вероятнее всего, обусловлены применением ОФС только у пациентов с наиболее тяжелыми высокими вариантами абдоминального крипторхизма.

Важной причиной, создающей предпосылки для развития послеоперационной тестикулярной атрофии, является длинная петля семявыносящего протока. Впервые на данную анатомическую конфигурацию обратил внимание A.V. Moschcowitz (1910) [194], который в процессе изучения особенностей строения пришел к выводу, что семенной проток всегда имеет достаточную длину. В последующем данное утверждение подтвердили Fowler и Stephens (1959), в связи с чем назвали данную анатомическую конфигурацию «благоприятной» для орхиопексии [176].

В течение достаточно длинного промежутка времени проблема длинной петли протока практически не обсуждается в литературе. В 2009 г. Dave и соавт. [195] опубликовали работу, посвященную эффективности применения открытой и лапароскопической ОФС с учетом наличия длинной петли протока, чем вновь привлекли исследовательский интерес к проблеме. По их данным, частота тестикулярной атрофии при выполнении лапароскопического 2-го этапа ОФС среди пациентов с длинной петлей протока (15,1% в их исследовании) составила 81%. Авторы делают вывод, что ввиду лучшей визуализации при открытых операциях риск повреждения vas deferens и вместе с ним единственного пути кровоснабжения яичка значительно ниже.

Shalaby и соавт. (2011) [196] опубликовали исследование, в котором сообщили, что выявили длинную петлю протока в 28,1%. Авторы предположили, что при выявлении длинной петли протока и ее глубокого проникновения в паховый канал с целью снижения рисков ятрогенного повреждения семявыносящего протока целесообразна трансингвинальная мобилизация влагалищного отростка брюшины и вместе с ним семявыносящего протока.

«Чрезвычайно» длинная петля семявыносящего протока является далеко не редким состоянием, и в случаях, представленных на рис. 4-20 [197], выполнение ОФС с мобилизацией vas deferens со стороны брюшной полости ассоциировано практически со 100% риском его повреждения.

Существуют ситуации, когда проникновение семявыносящего протока в паховый канал является не столь очевидным при лапароскопии. Особенно часто сложности с исключением наличия длинной петли протока возникают, когда яичко фиксировано поблизости от глубокого кольца пахового канала.

В случаях когда точно установлено или невозможно исключить факт проникновения петли протока в паховый канал, мы используем авторскую технику выполнения второго этапа ОФС.

После наложения пневмоперитонеума стандартно выполняли мобилизацию яичка вместе с листком париетальной брюшины, однако, в отличие от классической методики, вагинальный отросток брюшины и направляющую связку не пересекали (рис. 4-21) .

После завершения предварительного этапа лапароскопической мобилизации приступали к этапу открытой операции: выполняли разрез по наружному контуру мошонки, как показано на рис. 4-22 .

С использованием диссектора и электроинструмента выполняли доступ к наружному кольцу пахового канала, в котором визуализировали, выделяли до уровня глубокого пахового кольца вагинальный отросток брюшины (рис. 4-23) .

Затем зажимом захватывали дистальную часть влагалищного отростка брюшины, которую инвагинировали в полость дивертикула, проникая в брюшную полость через паховый канал под контролем лапароскопа (рис. 4-24) .

Выполнение этого этапа при наличии длиной петли протока или невозможности исключить ее наличие гарантированно защищает от повреждения прилегающую к влагалищному отростку брюшины длинную петлю протока, при этом, что чрезвычайно важно, сохраняется единственный оставшийся после пересечения тестикулярных сосудов путь артериального кровоснабжения яичка, что, в свою очередь, снижает риск тестикулярной атрофии.

В дальнейшем продолжали операцию аналогично описанной выше методике стандартной ОФС.

Перспективным направлением улучшения артериального притока к яичку, низводимому из брюшной полости, является сохранение кровотока по губернакулуму. Широко распространено ошибочное мнение, что первым идею сохранения губернакулума при низведении абдоминальных форм ретенции предложили в 2007 г. S.A. Robertson и соавт. [199]. Однако Kasper и соавт. [200] на 3 года раньше, в 2004 г., опубликовали результаты использования аналогичной техники и, несомненно, должны считаться пионерами сохранения губернакулума при низведении абдоминальных гонад. Анализ публикации вызывает определенный скепсис в части, касающейся возможности пересечения нижней эпигастральной артерии при недостаточной для низведения длине семенного канатика. При этом не может быть и речи о сохранении кровотока по кремастерной артерии и, соответственно, притоке крови от губернакулума.

Robertson и соавт. [199] в 2007 г. сообщили о результатах сохранения направляющей связки яичка при низведении абдоминальной гонады. При этом авторы предлагали лапароскопически мобилизовать семявыносящий проток вместе с лоскутом брюшины и низводить яичко через паховый канал, не отсекая направляющую связку. Авторы сообщили о 86% успеха среди пациентов, у которых 2-й этап ОФС выполнен исключительно лапароскопически.

В настоящее время данная методика активно популяризируется L. Braga [201], который сообщает о ее высокой эффективности. В публикации 2019 г. авторы сообщают, что послеоперационная тестикулярная атрофия после стандартной двухэтапной ОФС составила 28,3%, а в группе больных, у которых использовали сохранение gubernaculum testis , - 0,6%. Стоит отметить, что выбор стандартной методики и операции с сохранением направляющей связки основывался, по данным публикации, на предпочтениях хирурга, а не на конкретной анатомической конфигурации абдоминально ретенированной гонады.

Естественным недостатком методики является невозможность использования приема Прентисса. Учитывая хирургические тестикулярные треугольники, представленные в 1955 г. Робертом Прентиссом [202], низведение гонад через паховый канал обладает очень серьезным недостатком - удлинением пути до желаемой точки расположения в мошонке, что повышает вероятность формирования тестикулярной мальпозиции после операции. В цитируемой выше работе L. Braga [201] сообщает о невозможности низвести гонады до оптимальной позиции в мошонке в 9% случаев (15 из 166 гонад), при этом не сообщает о количестве повторных хирургических вмешательств, направленных на устранение мальпозиции.

Достаточно свежая публикация Yang и соавт. (2020) [203] подтверждает ранее полученные данные и сообщает о 100% успехе в части отсутствия тестикулярной атрофии при сохранении gubernaculum testis .

Эффективность хирургии при низведении абдоминальной гонады, конечно, не может определяться только отсутствием тестикулярной атрофии, важно при этом и оптимальное положение яичка в мошонке. Однако справедливости ради следует отметить, что из двух зол - атрофия и мальпозиция после операции - последнее является корректируемым.

Тракционная этапная орхиопексия (с пересечением направляющей связки)

Используя принципы, заложенные Робертом Прентиссом и соавт., в 1985 г. Steinhardt и соавт. [204], являясь сторонниками тракционного метода назведения (Торека–Китли), предложили двухэтапную тракционную методику низведения абдоминального яичка. Эффективность предложенной методики, по их данным, составила 83% (при относительно маленькой выборке - 12 пациентов). Однако данная методика не получила широкого распространения, что обусловливается отсутствием результатов ее применения в наиболее значимых литературных обзорах того времени (Docimo S.G., 1995 [182]; Kirsch и др. 1998 [205]).

Интерес к развитию тракционных методов лечения абдоминальных форм крипторхизма оживился после публикации Shehata и соавт. в 2008 г. [206], в которой была представлена новая этапная тракционная методика (рис. 4-25) . Суть методики заключалась в фиксации яичка тракционным швом, выведении свободного конца лигатуры через переднюю брюшную стенку на ее поверхность в проекции контралатеральной передней верхней ости подвздошной кости и фиксации ее вокруг полиэтиленовой трубки. В последующем увеличивали количество фиксирующих трубок, что создавало тракцию тестикулярных сосудов и семявыносящего протока. Давление кишечника на яичко и элементы семенного канатика в вертикальном положении ребенка формировало дополнительное усилие, направленное на растяжение сосудов и семявыносящего протока. Авторы указали, что в исследование включали только тех пациентов, у которых яичко не удавалось дотянуть до контралатерального глубокого кольца пахового канала после выполнения лапароскопической мобилизации тестикулярных сосудов и семявыносящего протока. Естественный вопрос возникает у любого хирурга: не является ли наличие рукотворного тяжа в брюшной полости предпосылкой для формирования кишечной непроходимости? Авторы сообщают, что ни у одного пациента явлений непроходимости отмечено не было. В 2016 г. [207] авторы представили следующие результаты: 84% успеха, причем эффективность значительно снижается с возрастом (90,3% в возрасте до 2 лет и 62,5% у мальчиков старше 6 лет).

В настоящее время данная методика активно продвигается соотечественниками автора и демонстрирует высокую эффективность. С учетом первых публикаций, при которых в ряде случаев отмечались высокие риски атрофии, столь высокая эффективность, вероятно, обусловлена селективным подходом к выбору пациентов.

Так, в работе 2018 г. Elsherbeny и соавт. [209] продемонстрировали 100% эффективность методики, однако пришли к выводу, что применение этапной тракционной орхиопексии ограничено низкими формами ретенции. В другой работе Abouheba и соавт. 2019 [210] представлены ранние результаты (6 мес после операции) применения данной методики: 34 гонады - 100% эффективность, однако остается следующий вопрос: публикация представлена в 2019 г., а пациенты оперированы до 2014 г., и, исходя из этого, каковы отдаленные результаты применения данной методики?

Идея сохранения тестикулярных сосудов основывается на возможности расширенной ретроперитонеальной мобилизации тестикулярных сосудов и укорочении пути низведения яичка, первые упоминания о которых принадлежат C. Davison (1911) [211]. Эта и другие идеи нашли отражение в публикациях, представленных в 1955 и 1961 гг. Робертом Прентиссом и соавт. [202, 212]. Авторы работ сообщили, что рассечение нижних эпигастральных сосудов, паховой поперечной связки, латеральной тестикулярной связки и ретроперитонеальной мобилизации позволяют увеличить длину тестикулярных сосудов на 6,58 см. К настоящему моменту данная манипуляция претерпела ряд изменений, однако послужила значимым толчком к развитию методик без пересечения тестикулярных сосудов. И в 1977 г. появляется "Koop орхидопексия" [213], результаты которой в 1998 г. оценили в своем литературном обзоре Kirsch и соавт. [205]. Риск развития тестикулярной атрофии составил всего 3%, однако стоит отметить, что применение данной методики ограничено только случаями, когда яичко расположено не дальше 2 см от глубокого кольца пахового канала.

Параллельно с этими методиками начало развиваться новое направление хирургии — микроваскулярная аутотрансплантация яичек. Silber и Kelly [214] впервые в 1976 г. сообщили об успешном формировании микрососудистого анастомоза у пациента с высоким абдоминальным положением яичка.

L.D. Tackett и соавт. [215] сообщили о 88% успеха при аутотрансплантации яичка с использованием лапароскопического доступа.

Одно из последних сообщений на тему аутотрансплантации яичка опубликовано в 2022 г. Chao и соавт. [216] и посвящено робот-ассистированной аутотрансплантации яичка у 17-летнего пациента.

Однако, несмотря на высокую эффективность — 87–96% (Oesterwitz и др., 1987 [217]; Bukowski и др., 1995 [218]), у операции существует ряд значимых недостатков: невозможность выполнения у детей раннего возраста по причине малого диаметра артерий и крайне высокая длительность хирургического лечения (>4 ч). Все это привело практически к полному отказу от данной методики.

Накопление научной информации, доказывающей, что позднее низведение яичка, а тем более низведение яичка в период пубертата или по его окончании существенно повышает риск развития злокачественных новообразований, привело к тому, что с начала текущего века начали трансформироваться подходы к хирургическому лечению этой группы пациентов в сторону расширения показаний к орхиоэктомии.

Уже в 2006 г. в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов предлагалось выполнять орхиоэктомию мальчикам старше 10 лет с односторонним абдоминальным крипторхизмом при условии наличия нормальной гонады с контралатеральной стороны.

Через несколько лет в национальном руководстве по детской хирургии тактика ведения подростков с крипторхизмом не была отражена авторами [219].

В десятом издании Campbell–Walsh Urology (2012) [220] авторы рекомендуют выполнять орхиоэктомию постпубертатным мальчикам при выявлении абдоминальной формы крипторхизма.

Впервые в отечественной литературе допускается возможность орхиоэктомии при одностороннем абдоминальном крипторхизме у мальчиков старше 10 лет в клинических рекомендациях по детской урологии-андрологии 2015 г. [221].

В 2016 г. выходит очередная редакция клинических рекомендаций по детской урологии, и в части, касающейся лечения крипторхизма у подростков, исчезают указания на необходимость удаления абдоминальной гонады у пациентов старше 10 лет, и появляется рекомендация по ведению постпубертатных пациентов с крипторхизмом. Коллеги, ссылаясь на публикацию турецких урологов [222], предлагают обсудить с родителями пациентов с односторонним крипторхизмом возможность выполнения орхиодэктомии. В упомянутой выше публикации у 51 пациента в возрасте от 20 до 24 лет после удаления яичка по поводу одностороннего крипторхизма при здоровой контралатеральной гонаде были проанализированы результаты морфологического исследования. У одного (2%) пациента выявлена внутриканальцевая гермиогенная неоплазия.

В последнем национальном руководстве по детской хирургии [130] вопросы лечения одностороннего крипторхизма у подростков и пациентов с состоявшимся пубертатом не нашли, к сожалению, отражения.

J.M. Chung и соавт. опубликовали в 2015 г. исследование, в котором констатировали необходимость выполнения орхиоэктомии у детей старше 11 лет с абдоминальным крипторхизмом [223], исходя из представлений о 35-кратном повышении риска малигнизации яичка при его сохранении, отсутствием в абдоминальной гонаде сперматогенеза и повышенном риске внутрибрюшного перекрута яичка.

При наличии у пациента доказанного приобретенного первичного пальпируемого крипторхизма описанные выше алгоритмы не должны быть реализованы, пациентам необходимо выполнять низведение яичка.

Таким образом, у пациентов с постпубертатным врожденным крипторхизмом следует рассмотреть с родителями больного возможность выполнения орхиоэктомии. При отказе родителей и при выполнении орхиопексии пациент нуждается в тщательном наблюдении.

Рекомендации по ведению больных с абдоминальными формами крипторхизма в последних редакциях не отражают тактику ведения детей старше 11 лет, что может быть воспринято двояко: либо как отсутствие необходимости, с точки зрения авторов, обсуждать уже решенную проблему, либо как изменение тактики в сторону увеличения рекомендованного возраста орхиоэктомии до сроков завершения пубертата.

Социальная значимость репродуктивного здоровья определяет интерес к изучению заболеваний и аномалий половых органов у мальчиков с точки зрения их потенциального влияния на мужскую фертильность в будущем. Крипторхизм является самой распространенной аномалией мужских половых органов, что определяет актуальность изучения влияния различных вариантов аномалии, сроков и способов ее лечения на репродуктивную функцию мужчин.

Крипторхизм — наиболее частая причина необструктивной азооспермии в зрелом возрасте [224].

Частота азооспермии выше у пациентов, лечившихся от двустороннего крипторхизма, по сравнению с односторонним крипторхизмом [225].

Практически каждый четвертый ребенок с крипторхизмом имеет неопущенное яичко с двух сторон, что определяет исследовательский интерес в части анализа влияния одно- и двустороннего крипторхизма на мужскую фертильность в будущем.

Мужчины с двусторонним крипторхизмом имеют в 6 раз больший риск бесплодия по сравнению с мужчинами с односторонним крипторхизмом и мужским населением в целом [226]. Основными причинами бесплодия у мужчин с крипторхизмом в анамнезе и перенесших орхиопексию являются нарушения развития яичек и неподходящие условия для нормального развития, гипертермия ввиду их экстраскротального положения и воздействие антиспермальных антител.

E.Chung и соавт. сообщают, что у 89% мужчин с двусторонним крипторхизмом, которым не выполнялась орхиопексия, развивается азооспермия. Если двусторонняя орхиопексия выполнялась в детском возрасте, то около 28% будут иметь менее 20 млн сперматозоидов в 1 мл в эякуляте. У мужчин с односторонним крипторхизмом частота азооспермии составляет 13% [227].

R.Adomaitis и соавт. сообщают о результатах длительного наблюдения за мальчиками, получавшими лечение по поводу двустороннего крипторхизма в детском возрасте. Средний возраст при орхиопексии составил 74 мес (диапазон — 24–138 мес). Пациентам выполняли УЗИ мошонки и спермограмму, определяли концентрацию тестостерона в слюне. Авторы сделали вывод, что пациенты, которым выполнялось хирургическое лечение двустороннего крипторхизма после двухлетнего возраста, имеют снижение показателей фертильности (уменьшение объема яичка, снижение количества и качества эякулята) [228].

Частота возникновения азооспермии при одностороннем крипторхизме составляет 13%, при двустороннем — 32%. Около 10% бесплодных мужчин из общей популяции имеют в анамнезе крипторхизм и орхиопексию [227].

Lee и соавт. доказали, что бесплодие у пациентов с односторонним крипторхизмом встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Кроме того, бесплодие среди пациентов с двусторонним крипторхизмом отмечается примерно в 3,5 раза чаще, чем в односторонней группе, и более чем в 6 раз чаще среди общей популяции [229].

B.Trsinar и соавт. приводят результаты исследования, в котором выполняли сравнение потенциала фертильности у пациентов, оперированных в детском возрасте по поводу одностороннего и двустороннего крипторхизма. В исследовании приняли участие 68 мужчин (возраст — 25–30 лет) с односторонней (49) и двусторонней (19) орхиопексией в анамнезе. Потенциал фертильности оценивали с учетом данных спермограммы (концентрация сперматозоидов, подвижность и морфология), измерения объема яичек и оценки гормонального статуса (уровни фолликулостимулирующего гормона и ингибина В).

Авторы заключили, что у мужчин, которым выполнялась двусторонняя орхиопексия в детском возрасте, прогноз фертильности значительно хуже, чем у мужчин, перенесших одностороннюю операцию. Также авторы утверждают, что мужчины, перенесшие одностороннюю орхиопексию в детском возрасте до 8 лет, имеют лучший прогноз фертильности по сравнению с теми, кто был оперирован позже [230].

В результате гистологических исследований установлено, что в неопущенных яичках еще во внутриутробном развитии начинаются морфологические (дегенеративные) изменения. Нормальный сперматогенез возможен лишь в мошонке, где температура на 1,5–2,5 °C ниже, чем в брюшной полости. Чем выше расположено яичко в брюшной полости, чем дольше оно там находится, тем к более выраженным изменениям приводит влияние повышенных температур, тем сильнее страдает сперматогенная функция. Постепенно нарушается и андрогенная функция. Такие мальчики склонны к избыточной массе тела. Нарушается своевременное и полное развитие вторичных половых признаков. С возрастом развивается импотенция.

Вопрос о влиянии ранней орхиопексии на степень сохранения репродуктивного потенциала изучен на удивление слабо. Coughlin и соавт. опубликовали исследование, в котором изучили уровни гормонов у мужчин, стратифицированных по возрасту выполнения орхиопексии [72]. Авторы установили, что мужчины, у которых в анамнезе был односторонний крипторхизм и которые перенесли орхиопексию в возрасте до 2 лет, имеют более высокий профиль ингибина B и более низкий профиль фолликулостимулирующего гормона, чем те, кто перенес операцию в более позднем возрасте.

Tasian и соавт. выполнили морфологическое исследование оперированных крипторхических гонад [231] и установили, что увеличение возраста мальчиков до орхиопексии связано с прогрессирующей потерей зародышевых клеток и клеток Лейдига. Результаты этих исследований определили современные подходы к раннему выполнению орхиопексии с целью сохранения репродуктивной функции.

Lee P.A. и соавт. в своей работе проводили исследование частоты отцовства, уровня ингибина В, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, тестостерона и свободного тестостерона в зависимости от пред-операционного уровня расположения одностороннего неопущенного яичка у мужчин, которым ранее выполнялась орхиопексия. Авторы приводят данные обследования 320 мужчин, ранее оперированных по поводу одностороннего крипторхизма. В 103 случаях они провели анализ спермы и измерили уровни гормонов: ингибина В, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, тестостерона и свободного тестостерона.

В работе было показано, что частота отцовства, продолжительность попытки зачатия у мужчин, показатели спермы и гормональные уровни были примерно одинаковы при паховой ретенции, эктопии яичка, и коэффициент отцовства составил 90 против 83,3% у пациентов с абдоминальной односторонней ретенцией. Более 12 мес потребовалось для достижения зачатия у 28,9% пациентов в целом и у 39,4% в абдоминальной группе. Авторы сделали вывод, что у мужчин с односторонним крипторхизмом (которым ранее выполнялась орхиопексия) показатели отцовства, качества спермы и гормональные уровни не отличаются в зависимости от уровня ретенции яичка [229].

Доля опухолей яичка составляет около 1% в структуре общей онкологической заболеваемости среди мужчин и 5% среди всех опухолей мочеполовой системы. За последние десятилетия установлена и доказана тенденция роста заболеваемости опухолями яичка, особенно в развитых странах [82]. Так, например, в Великобритании заболеваемость злокачественными новообразованиями яичка выросла с 3,4 на 100 000 мужчин в 1975 г. до 6,9 на 100 000 в 2006 г. [232]. Опухоли яичка чаще выявляют в возрасте 15–44 лет. Среди опухолей яичка 90–95% — герминогенные (несеминомные и семиномные) опухоли и 5–10% — опухоли негерминогенные (лейдигома, сертолиома и др.).

Уже в середине XIX в. Le Conte (1851) опубликовал исследование, в котором продемонстрировал увеличение риска развития злокачественных заболеваний яичка в 3–10 раз у пациентов с крипторхизмом [233].

В последующем частота выявления злокачественных новообразований у пациентов, оперированных ранее по поводу крипторхизма, стала предметом достаточно широкого обсуждения, а результаты исследований демонстрировали мнения, отличающиеся друг от друга кратно. Так, отечественные авторы приводят данные о том, что примерно у 50% больных с опухолью яичка в анамнезе есть крипторхизм, одно- или двусторонний [234]. S.Z. Lip и соавт. продемонстрировали в выполненном ими метаанализе, что риск выявления злокачественного поражения яичка у пациентов с крипторхизмом увеличивается в 3 раза [235]. Напротив, D. Pinczowski и соавт. [236] на основании выполненного ими исследования полностью отрицали связь между риском развития злокачественного поражения яичка и наличием крипторхизма в анамнезе.

Наличие столь существенных различий, по данным литературы, объясняется разнообразием, и не всегда обоснованным, подходов в методологии исследования и последующей статистической обработки полученных данных. Однако к началу текущего столетия сформировался консенсус, основанный на признании риска развития злокачественных поражений яичек у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в детстве. Исследовательский интерес был сконцентрирован на уточнении влияния сроков выполнения орхиопексии, сторонности поражения и уровня ретенции яичка, на частоту формирования злокачественных поражений тестикул.

Шведский исследователь A. Pettersson и соавт. [237] показали, что относительный риск развития злокачественной опухоли яичка среди тех, кому выполнялась орхиопексия в возрасте до 13 лет, составил 2,23% по сравнению с 5,40% тех, кому была выполнена орхиопексия после 13 лет.

Практически одновременно опубликованы данные T.J. Walsh и соавт. [235], полученные на основании метаанализа, который позволил авторам утверждать, что у мужчин, которым орхиопексия выполнялась в постпубертате или не выполнялась вообще, риск развития злокачественного поражения яичка был почти в 6 раз выше, чем у пациентов, которым орхиопексия была выполнена до начала полового созревания.

Интересное исследование морфологии крипторхических яичек представили J. Thorup и соавт. [238]. Авторы исследовали биоптаты яичек 1134 мальчиков в возрасте от 1 мес до 16,5 года, оперированных по поводу крипторхизма. PLAP (placental alkaline phosphatase — плацентарная щелочная фосфатаза) позитивные недифференцированные сперматогониальные стволовые клетки сохранялись в значительной части неоперированных крипторхических гонад, и они будут особенно чувствительны к повышенной температуре вне мошонки, которая может быть единственной и наиболее важной причиной, способствующей накоплению мутаций во время репликации клеток и развитию ITGCN (Intratubular germ cell neoplasms — неоплазия внутриканальцевых зародышевых клеток). Авторы считают, что раннее выполнение орхиопексии будет предотвращать развитие злокачественного процесса в крипторхической гонаде.

A.Koni и соавт. сообщили о результатах гистологического исследования удаленных гонад у 51 мужчины с односторонним паховым крипторхизмом и нормальным контралатеральным яичком, которые ранее не были оперированы по поводу крипторхизма. При гистологическом исследовании примерно в 50% случаев в яичке определялась значимая активность половых клеток с различным уровнем созревания. Примечательно, что частота внутрипротоковой герминогенной неоплазии составила всего 2% [239]. Следует отметить, что существенным ограничением исследования является возраст пациентов (20–24 года), вошедших в исследование.

Описанных недостатков лишено исследование корейских коллег S.H. Ryang и соавт., которые проанализировали результаты гистологического исследования удаленных тестикул у 31 пациента в возрасте от 17 до 74 лет (средний возраст — 34 года). У одного (3,2%) пациента выявили признаки злокачественной неоплазии [240].

В статье K. Banks и соавт., вышедшей в журнале «Frontiers in Endocrinology» [241], проанализированы опубликованные ранее материалы, посвященные взаимосвязи развития крипторхизма и злокачественных новообразований яичка. В общей сложности проанализированы 9542 случая герминогенных опухолей яичек. Было показано, что риск развития злокачественной опухоли яичка у пациентов с крипторхизмом в анамнезе в 4 раза больше по сравнению с теми, у кого крипторхизма не было.

Carmona Campos и соавт. [242] о влиянии уровня ретенции яичка на частоту выявления семиномы: семиному выявляют в 93% случаев злокачественного поражения крипторхических гонад, которые располагались в брюшной полости, и в 63% случаев при паховом крипторхизме.

Несмотря на достигнутые успехи, в хирургии крипторхизма сохраняется некоторый естественный процент неудач. Частота рецидивов крипторхизма при использовании пахового доступа достигает 1%, мошоночного - 3% [243]. Частота ятрогенного приобретенного крипторхизма после операций по поводу патологии влагалищного отростка брюшины достигает 2% [244]. Для ликвидации рецидива крипторхизма используют как паховый, так и мошоночный доступ, их преимущества и недостатки являются предметом обсуждения.

Повторная орхиопексия после предыдущих манипуляций на паховом канале технически сложна, требует навыков и осторожности от хирурга для решения задачи по сохранению тестикулярной ткани. Немало публикаций, в которых при повторной орхиопексии предпочтение отдается паховому доступу [245]. Выполнение орхидофуникулолизиса при использовании пахового доступа существенно затруднено по сравнению с первичным вмешательством и ассоциировано с повышенным риском травмирования сосудов и семявыносящего протока. Послеоперационные рубцы и угроза повреждения элементов семенного канатика удлиняют операционное время [246].

Паховый доступ достаточно трудный из-за необходимости выполнения его через уже имеющийся рубец. Дополнительные сложности связаны с мобилизацией яичка, после циркулярного выделения элементов семенного канатика необходима тракция последних для последовательного антеградного выделения оставшейся части семенного канатика и самого яичка. При этом визуализация и доступ к яичку существенно хуже, чем при ретроградном его выделении из скротального доступа.

При использовании пахового доступа получила широкое распространение техника выделения семенного канатика единым блоком, суть которой заключается в том, что выкраивается полоска апоневроза наружной косой мышцы живота, спаянная с элементами семенного канатика после предшествующей операции, тем самым уменьшается риск нанесения травмы при орхидофуникулолизисе (рис. 5-1) .

Показатели успеха при использовании такого метода колеблются от 80 до 100% [247]. Следует отметить, что на фоне гипотетического снижения вероятности травмирования элементов семенного канатика возникают ограничения, связанные с мобилизацией элементов семенного канатика на протяжении сохраняющегося контакта с лоскутом апоневроза.

Существуют публикации, в которых мошоночный доступ предлагается как стартовый при лечении рецидивных форм крипторхизма [244].

Преимущество скротального доступа обеспечивается работой на тканях, в меньшей степени подверженных рубцовому процессу и не ограниченных апоневротическими и мышечными структурами, как при использовании пахового доступа (рис. 5-2) .

Скрототомию выполняют по наружному контуру кожи мошонки с ипсилатеральной стороны (рис. 5-3) .

Ткани рассекали по направлению к нижнему полюсу яичка. После выделения нижнего полюса яичка дальнейший орхидофуникулолизис выполняют в условиях значительно лучшей по сравнению с трансингвинальным доступом и всесторонней визуализации элементов семенного канатика (рис. 5-4) . При этом минимизируется опасность повреждения элементов семенного канатика. Мобилизацию выполняют максимально высоко по направлению к глубокому кольцу пахового канала.

Фиксацию яичка осуществляют путем формирования манжеты из подкожной-жировой клетчатки, сшивая последнюю над и под элементами сменного канатика, начиная от уровня поверхностного кольца пахового канала и заканчивая у входа в мошонку (рис. 5-5) .

После завершения фиксации яичка формируем ложе в мошонке для яичка и ушиваем операционную рану (рис. 5-6) .

В литературе мало публикаций, в которых сравнивают эффективность мошоночного и пахового доступа в лечении рецидивов крипторхизма у детей. В опубликованной статье 2011 г. коллеги из Египта сообщили об опыте использования мошоночного доступа после неудачной первичной орхиопексии у 41 пациента [244]. Частота успеха составила 95,2%, атрофия зафиксирована в двух случаях (4,8%).

Американские коллеги сообщили о своей серии из 21 пациента с рецидивом крипторхизма [245]. В 89% случаев повторная орхиопексия выполнена мошоночным доступом, остальные 11% потребовали дополнительно вскрытия пахового канала для мобилизации семенного канатика. Открытый вагинальный отросток брюшины обнаружен и перевязан у трех (12,5%) мальчиков через мошоночный доступ. В одном (4,2%) случае зафиксирована мальпозиция яичка в послеоперационном периоде. Осложнение устранено повторной мошоночной орхиопексией. Атрофии яичка не зафиксировано ни в одном случае.

Самая большая в настоящее время серия повторных орхиопексий опубликована в 2016 г. и включает в себя 61 случай. Авторы пришли к выводу, что статистически значимые различия при использовании мошоночного и пахового доступа получены при сравнении операционного времени [248]. Мошоночный доступ обеспечивает достоверное сокращение продолжительности операции. Авторы, исходя из собственного опыта и анализа полученных осложнений, таких как атрофия и мальпозиция яичка, предлагают в случаях, когда использовали первично скротальный доступ, использовать для повторной орхиопексии паховый доступ. И наоборот, если первично орхиопексия была выполнена паховым доступом, то для повторного вмешательства они предлагают использовать мошоночный доступ.

В нашей клинике для повторной орхиопексии применяли как паховый, так и мошоночный доступ. Мы изучили в сравнении наш опыт использования двух доступов, пахового и мошоночного, при лечении рецидивов крипторхизма у детей. Полученные нами данные демонстрируют, что преимуществом мошоночного доступа является существенное сокращение продолжительности операции. Мы считаем, что выигрыш во времени связан с отсутствием вокруг нижнего полюса яичка рубцово-измененных мышечных и апоневротических структур, что облегчает манипуляции хирурга, одновременно обеспечивает лучший визуальный контроль и, следовательно, безопасность дальнейшей восходящей мобилизации яичка и элементов семенного канатика. Использование как мошоночного, так и пахового доступа для лечения рецидивов крипторхизма, по нашим данным, обеспечивает сопоставимую эффективность и безопасность.

Механизмы, обусловливающие перекрут не опустившегося в мошонку яичка, в настоящий момент точно неизвестны. Существуют предположения, что это обусловлено недостаточностью анатомической фиксации к мошонке, аномальным прикреплением мезорхия и необлитерированным вагинальным отростком брюшины, что в совокупности позволяет яичку под воздействием кремастерной мышцы прокрутиться [249, 250].

В наиболее ранних публикациях (первая половина XX в.) частота встречаемости перекрута неопустившегося яичка составляла порядка 54% среди всех случаев перекрута. По причине того, что в этих публикациях не производится сопоставление с количеством пациентов с крипторхизмом, эти данные являются ориентировочными. Однако с увеличением числа выполняемых орхиопексий во второй половине XX в. (1957–1965) данный показатель стал значительно снижаться и составлял уже 23% всех перекрутов [251].

R.C. Williamson в своей работе 1976 г. сообщил, что перекрут яичка встречается в 10 раз чаще у детей с крипторхизмом. В его работе частота составила 6,8% (20 случаев перекрута неопущенного яичка из 293 случаев перекрута) [252]. В наиболее актуальных публикациях - Pogorelić и соавт. (2013) [253], Deng и соавт. (2018) [254], S. Kargl и B. Haid (2019) [255] - частота встречаемости выше и составляет 9,2–9,7% среди всех пациентов с перекрутом, а среди всех пациентов с крипторхизмом частота перекрута составляет 0,76% [254, 255]. Примерно 10% всех перекрутов яичка приходятся на пре-, пери- и неонатальный период [256].

Клиническая картина при перекруте неопустившегося яичка очень размыта и зачастую представлена неспецифическими симптомами, в совокупности с низкой осведомленностью специалистов первичного звена в данном вопросе это приводит к поздней диагностике и последующей потере яичка [257]. Перекрут непальпируемого яичка наиболее часто может быть спутан с паховым лимфаденитом, ущемленной грыжей, острой кишечной непроходимостью и острым аппендицитом [258]. Наиболее частыми симптомами являются: припухлость/бугорок в паховой области, не всегда сопровождающийся болевым синдромом, локальная гиперемия паховой области, а также неспецифические симптомы, такие как безутешный крик, отказ от приема пищи/жидкости и рвота [255, 258].

Постановка окончательного диагноза наиболее часто строится на тщательном сборе анамнеза и данных объективного осмотра. УЗИ с допплерографией органов мошонки/паховой области является важным инструментом в постановке окончательного диагноза, однако требует более высокой квалификации врача ультразвуковой диагностики. В публикации S. Kargl и B. Haid (2019) УЗИ позволило установить точный диагноз лишь в 60% случаев (6 из 10 пациентов), в трех случаях расценено как ущемленная паховая грыжа, а в одном случае предоперационное УЗИ (перед плановой орхиопексией) не выявило патологии. По данным литературного обзора и статистического анализа, проведенного Deng и соавт. (2019), чувствительность УЗИ составила 77,8%, специфичность - 90% [254].

Перекрут яичка может встречаться от внутриутробного периода до преклонного возраста. В настоящее время можно выделить два пика встречаемости: грудной возраст <1 года и пубертатный период. В первом случае, наиболее вероятно, это обусловлено высокой частотой встречаемости крипторхизма и нервно-мышечными особенностями организма, во втором случае - более высокой частотой встречаемости гипермобильности яичек [252]. В работе Deng и соавт. [254] возраст варьировал от 12 дней до 11 лет, в публикации S. Kargl и B. Haid [255] средний возраст составил 9,4 мес (диапазон - 1–22 мес), а в публикации Pogorelić и соавт. [253] составил 10 лет (интервал: 7 дней – 16 лет). Средняя продолжительность с момента появления симптомов и до момента оказания помощи составляет 19,3–20,5 ч [254, 255].

Степень и длительность перекрута взаимосвязаны с рисками развития инфаркта яичка. При перекруте нормально расположенного яичка удается сохранить около 56% гонад [259]. По данным литературы, "выживаемость" неопустившихся яичек при перекруте составляет от 0 до 37,5% [252, 253, 258]. Однако стоит отметить, что, учитывая малые объемы выборок, значительно различающиеся сроки обращения и возраста пациентов в этих сериях, данные цифры не могут полноценно отразить шансы на "спасение" гонад. Так, в работе Artul и соавт. [260] сообщается, что при перекруте 360° необратимые последствия разовьются уже через 4 ч (рис. 5-7) .

Şener и соавт. [261] сообщили, что шанс спасения яичка составляет 90% при выполнении лечения в течение 6 ч после появления симптомов и снижается до менее чем 10% при выполнении лечения через 24 ч и более после появления симптомов.

В публикации Naouar и соавт. [262] провели ретроспективный анализ историй 13 детей с перекрутом крипторхического яичка: только в одном (7,7%) случае (у ребенка в возрасте 1 года) с перекрутом 180° при длительном наблюдении в ходе послеоперационных осмотров выявлено яичко нормального размера.

В публикации S. Kargl и B. Haid [255], максимальный возраст детей в которой составил 22 мес, авторы сообщают о 18% шансов на сохранение яичка (8 из 11 случаев орхиоэктомии во время ревизии, один случай послеоперационной атрофии и два случая сохранения яичка). Напротив, в публикации Pogorelić и соавт. [253] с учетом более старшего возраста пациентов и относительно ранней диагностики сохранить перекрученную гонаду удалось у трех из восьми пациентов.

По причине более высоких рисков развития рака яичка при абдоминальных формах ретенции часть исследователей рекомендуют выполнять орхиоэктомию вне зависимости от состояния перекрученного яичка [263, 264].