Клиническая психология лечебного процесса

(Н.А. Сирота, В.М. Ялтонский)

Базовой особенностью человека, его жизни в целом и жизни в обществе в частности является его способность к адаптации. В условиях болезни адаптационные процессы напрягаются, и человек испытывает особое, зачастую чрезвычайно сильное стрессовое давление. В этих условиях мы говорим не только об адаптации человека к жизни и обществу, но возникает особая проблема — адаптации человека к болезни.

Адаптация человека к жизни и болезни, как особому состоянию его функционирования, связана с такими составляющими, как адаптационные стратегии и ресурсы, формирующие копинг-поведение. Концепция копинг-поведения рассматривается в рамках трансакциональной когнитивной концепции стресса и копинга (Lazarus R., 1973; Folrman S., 1984; Сирота Н.А., 1994). Для формирования в условиях болезни новых форм адаптации особенно важное значение имеют психологические механизмы преодоления эмоционального стресса, или копинг-механизмы, которые определяют развитие различных форм поведения, приводящих к адаптации либо дезадаптации человека. В контексте транзакциональной когнитивной теории «копинг» или «преодоление стресса», «совладание со стрессом» рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям (Lazarus R., 1980). Целенаправленное поведение, направленное на устранение или уменьшение интенсивности воздействия стресса на личность, является активным, осознанным, высокоорганизованным копинг-поведением. Оно помогает сформировать эффективные и высокофункциональные формы адаптационного поведения. Преимущественно интрапсихические формы совладания со стрессом, предназначенные для снижения эмоционального напряжения раньше, чем изменится ситуация, рассматриваются как более примитивные, менее осознанные, пассивные формы копинг-поведения (Folkman S., 1984). Копинг-поведение регулируется посредством использования копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов.

Копинг-стратегии рассматриваются как актуальные ответы личности на воспринимаемую угрозу, как способ управления стрессом (Coen J., Lazarus R., 1986). Относительно стабильные характеристики людей и среды, в которых они функционируют, обеспечивающие психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию копинг-стратегий, определяются как копинг-ресурсы (Moos R., 1982). Одним из самых важных средовых копинг-ресурсов является социальная поддержка, определяемая как обмен ресурсами «по крайней мере между двумя индивидуумами, воспринимаемыми как поставщик (донор) и как получатель (реципиент) с целью получения благополучия получателя (Shumaher S., Brownel A., 1984; Сирота Н.А., 1994). К личностным ресурсам относятся Я-концепция, локус контроля, восприятие социальной поддержки, мораль, эмпатия, аффилиация и другие психологические конструкты (Сирота Н.А., 1994).

На протяжении более 20 лет нами проводились исследования адаптационных стратегий поведения (копинг-стратегий) у различных категорий людей: взрослых и подростков, проявляющих адаптивные формы поведения и дезадаптивные, а также страдающих различными заболеваниями и в разной степени выраженности (Сирота Н.А., 1994–2022). На сегодняшний день мы можем сказать, что все копинг-стратегии направлены на совладание со стрессом, но их отличает разная степень эффективности и соотношения деструктивных и конструктивных форм адаптационного поведения. Формирование копинг-стратегий детерминировано как нейробиологическими предиспозициями, так и психологическими, зависящими от опыта адаптации человека и его воспитания, формирования с раннего детского возраста.

Ситуация болезни также накладывает свой отпечаток на проявление и использование копинг-стратегий.

Рассмотрим адаптационные стратегии.

Характеристика адаптационных стратегий

Базисная стратегия разрешения проблем

Данная стратегия наиболее часто встречается в поведении успешно адаптирующихся к стрессу людей, хотя они по мере необходимости используют и другие. Одна из характеристик наиболее эффективного копинг-поведения — это способность гибко менять копинг-стратегии в зависимости от обстоятельств и ситуации. Выбор ведущей копинг-стратегии происходит путем использования когнитивной оценки конкретной стрессовой ситуации, определения ее значимости для личности, оценки ресурсов, с помощью которой стрессовая ситуация может быть преодолена (семейная, дружеская поддержка, поддержка значимыми другими, самооценка, умения, знания, способности, физические данные и т.д.). Люди обычно используют два варианта первичной оценки проблемы. Они либо оценивают ее как вызов, одно из возможных изменений в жизни, если уверены, что в конечном счете смогут ее разрешить, либо как угрозу, если сомневаются в своих способностях и возможностях ее разрешения.

Процесс разрешения проблемы преимущественно происходит следующим образом. Люди с высоким адаптационным потенциалом ищут необходимую информацию о проблеме, изучают опыт решения похожих проблем другими лицами, перебирают альтернативные варианты и пытаются повысить вероятность выбора наиболее эффективных из них. Пытаясь найти адекватное направление разрешения проблемы, люди в большинстве случаев уверены в возможности ее разрешения, пытаются понять источник проблемы. Они пытаются использовать так называемый взгляд со стороны, чтобы более полно оценить ситуацию. Успешно адаптирующиеся люди сами становятся «точкой опоры» разрешения проблемы, берут на себя ответственность за ее разрешение. Мотивационная направленность их проблем-разрешающей деятельности ориентирована на достижение успеха. В процессе преодоления проблемы они часто используют шутки, юмор, акцентируют свое внимание на нестандартные, на их взгляд, аспекты проблемы, тем самым снижая ее сверхзначимость для себя и облегчая стрессовое давление.

Люди с недостаточно эффективно развитым адаптационным поведением весьма редко и с выраженным психическим сопротивлением используют стратегию разрешения проблем, так как имеют преимущественно негативный опыт ее применения. Их действия по преодолению проблемы сопровождаются интенсивным эмоциональным напряжением, ощущением тревоги, угрозы, отражают имеющуюся неуверенность в возможности ее разрешения, несформированность навыков активного преодоления стресса. Разрешение проблем осуществляется ими лишь в вынужденных ситуациях, без энтузиазма, мало инициативно, на сниженном фоне настроения, сопровождается частыми попытками переключиться на другую стратегию преодоления стресса. Недостаточное развитие когнитивной сферы препятствует эффективному использованию этой стратегии. Люди не проводят целенаправленного активного поиска дополнительной информации о проблеме, недооценивают опыт других лиц в разрешении аналогичных ситуаций, не пытаются и не умеют понять партнера по общению и посмотреть на ситуацию с его точки зрения. Прорабатываемые ими варианты решения достаточно просты, ограниченны по числу, недостаточно эффективны, а зачастую — нереальны, явно недостижимы, наивны. Деятельность таких людей, направленная на разрешение проблемы, отражает гипостенические варианты реагирования, определяется мотивационной направленностью на избегание неудачи, ведет не к кардинальному, а к частичному разрешению. После первых неудач они редко переходят к стратегии поиска социальной поддержки, чаще используют стратегию избегания или предпочитают выбор ведомого поведения, стремятся переложить ответственность за конечный результат на кого-то другого, судьбу или обстоятельства. В итоге такой деятельности опыт преодоления проблем накапливается медленно и является преимущественно негативным.

Стратегия разрешения проблем у людей с неэффективным и неразвитым адаптационным поведением, а также находящихся в ситуации чрезвычайно высокого стрессового давления (например, при паническом или депрессивном расстройстве) занимает в структуре адаптационного поведения 2–3 место, наряду со стратегией избегания, и отличается рядом особенностей. Эти люди не решают проблемы, а используют мнимое их разрешение. Например, человек с тяжелым заболеванием не обращается за помощью к специалисту, а полностью опускает руки или использует псевдонаучные подходы (знахари, заговоры и т.д.). В качестве «точки опоры» разрешения проблем люди пытаются выбрать других лиц, перекладывают на них ответственность за решение. Для разрешения часто выбираются простые, второстепенные проблемы, а действительно сложные и наиболее важные отодвигаются во времени. Часть решений является фактически завуалированной формой отказа, избегания. Выбор наиболее эффективных вариантов преодоления стрессовой ситуации или вообще не проводится, или проводится формально. Опыт других людей, связанный с преодолением похожих ситуаций, фактически не изучается и не используются. Предпочтение отдается воздействию преимущественно на эмоциональный компонент стресса, стрессовые ситуации не оцениваются «взглядом со стороны».

Другой особенностью стратегии разрешения проблем у людей с неэффективным адаптационным поведением является то, что процесс самостоятельного принятия решения часто осуществляется под влиянием других лиц, не всегда правильно и грамотно ориентированных в актуальном вопросе или не имеющих адекватную мотивацию.

С целью формирования здорового образа жизни человека, а также его адаптации в условиях болезни и ее преодоления, используются различные подходы.

Психологические подходы к развитию адаптационной стратегии разрешения проблем

Теоретическим основанием развития копинг-стратегии разрешения проблем, как одной из важнейших структур формирования адаптационного поведения, являются подходы А. Незу, Т. Дзуриллы и М. Гольфрида, впервые описавших модель разрешения психологических и социальных проблем, к которым, несомненно, относится и проблема преодоления болезни. Преодоление проблем рассматривается как когнитивно-поведенческий процесс, путем которого личность обнаруживает эффективные стратегии преодоления проблемных ситуаций, встречающихся в повседневной жизни, как основная копинг-стратегия, цель которой — открытие широкого круга альтернативных решений, которые способствуют общей социально-психологической и фактической компетентности. В то же время преодоление проблем рассматривается как составляющая копинг-процесса, важный комплекс навыков для эффективного управления повседневными проблемными ситуациями.

Т. Дзурилла и А. Незу выделяют пять специфических компонентов когнитивно-поведенческого процесса разрешения проблемной (стрессовой) ситуации.

Ориентация в проблеме

Ориентация в проблеме отражает основной комплекс ответов, которые личность использует в связи с восприятием актуальных проблем. Этот этап предполагает следующие шаги научения.

Определение проблемы и ее формулирование

Цель этого компонента — правильно оценить проблему и сформулировать реальную цель или задачу ее разрешения. В эту операцию включаются четыре важных шага.

Генерация альтернатив — создание альтернативных подходов

В этой стадии предлагаются и продумываются личные альтернативные варианты разрешения и происходит осознание вероятности того, что наиболее эффективные из них будут возможны. Т. Дзурилла и А. Незу используют два основных брейншторминговых принципа, содействующие этому процессу: принцип отсроченного решения и принцип количественного порождения качества. Принцип отсроченного решения предполагает, что наиболее зрелые и адекватные альтернативы могут быть получены, если личность приостанавливает, откладывает некоторые типы формирования ответов до более поздней точки в проблем-разрешающем процессе. Количественный принцип предполагает, что чем большее количество альтернатив генерируется, тем больше вероятность выбора из них наиболее эффективных.

Принятие решения

Цель этой стадии — продумать имеющиеся возможности разрешения проблемы и выбрать наиболее эффективные альтернативы. Эффективность разрешения определяется согласно следующим характеристикам. Эффективными являются решения, которые:

Большое внимание в этой стадии отводится оценке рассматриваемой альтернативы с точки зрения ее последствий. Ошибки в процессе принятия решения часто происходят из-за чрезмерного субъективного желания или давления среды (стимуляции) либо недооценки вероятности негативного эффекта, неточной оценки особенностей данного варианта разрешения. Другой тип ошибок в принятии решения может быть следствием невнимания к широкому кругу последствий, связанному с каждой альтернативой.

В процессе этой стадии принятия решений должны быть рассмотрены четыре категории последствий:

К примеру, личные (направленные на себя) последствия могут включать увеличение количества времени для выполнения решения или попытку потребовать особого нового варианта принятия решений, эмоциональные издержки (придется пройти через страх, стыд, унижение и т.д.), нарушения этических, моральных норм, риск физического благополучия и т.д. Социальные последствия могут включать воздействия на семью, друзей, коллег по работе и общество. Оценка ценности и вероятности этих последствий помогает вести человека к пониманию того, выбор каких альтернатив, вероятно, будет наиболее эффективным. Однако, наряду с тщательным взвешиванием последствий принятия решений, следует учитывать и здоровое стремление к осознанному риску в принятии решений.

Выполнение разрешения и проверка (подтверждение)

Эта процедура включает четыре специфические операции:

Существенным в этой стадии является сравнение реально принятого решения с ожидаемым. Важно, чтобы решение удовлетворяло личность. В дальнейшем идет процесс достоверного наблюдения за последствиями и их оценка. Следующий процесс — самовознаграждение. Он усиливает восприятие силы Я, способствует повышению самооценки и формирует веру в себя (личностный контроль). Эта фаза необходима для формирования мотивации на эффективное разрешение проблемных (стрессовых) ситуаций в будущем.

Базисная копинг-стратегия поиска социальной поддержки

Поиск социальной поддержки, как правило, используется людьми при безуспешных попытках самостоятельного преодоления проблем. В рамках этой стратегии поведение человека направлено на установление доверительных отношений с врачами и медицинским персоналом, друзьями, значимыми другими. При этом социальная поддержка используется путем организованного руководства действиями пациента, эмоциональной поддержки, помощи в оценке и переоценки проблемной ситуации, совместного изучения вариантов разрешения проблемы, действенной конкретной помощи. При этом обращение за социальной поддержкой является выбором самого человека. В связи с этим она не является «навязанной извне», а желательна. Восприятие ее не нарушено. Это обеспечивает эффективность социальной поддержки.

При этом чрезвычайно важно, чтобы врач и медицинский персонал осознавали себя людьми, от которых больной человек в первую очередь ждет поддержки. В связи с этим чрезвычайно важным навыком для медицинского персонала является умение оказывать психологическую и социальную поддержку.

Абсолютно неверной позицией является делегирование психологической и социальной поддержки только клиническому психологу. Но профессиональной задачей клинического психолога является создание психологической поддерживающей среды в медицинском коллективе.

Семья, как социально поддерживающая система, часто оказывается для пациента силой, противодействующей негативному влиянию стресса. Она является примером, источником коллективного опыта удачного или неудачного преодоления проблемы, эффективных или неэффективных усилий, связанных с оказанием членами семьи социальной и психологической поддержки друг другу. В конечном счете, семья является источником коллективного опыта разрешения проблем, который учитывается и анализируется пациентом при разрешении собственных проблемных/стрессовых ситуаций.

Подходы к развитию адаптационной стратегии поиска социально-психологической поддержки

Программы развития стратегии социально-психологической поддержки и социально-поддерживающих сетей включают формирование сети обученных оказывать поддержку профессионалов, являющихся субъектами медицинской среды. В связи с этим внедрение специальных обучающих программ, основанных на принципах группового и интерперсонального взаимодействия в медицинских учреждениях, а также на уровне додипломного и последипломного образования представляется необходимым.

Подготовка таких специалистов основана на модели группового тренинга, предоставлении определенной теоретической и практической информации, осознании и развитии необходимых личностно-средовых копинг-ресурсов, поведенческих стратегий и навыков, осознании собственного опыта преодоления стресса.

Базисная копинг-стратегия избегания

Базисная копинг-стратегия избегания используется людьми в тех случаях, когда они сомневаются в возможности преодоления проблем своими силами или с помощью профессиональной, психологической, социальной поддержки; негативно оценивают ситуацию и возможности своих копинг-ресурсов, имеют негативный опыт преодоления подобных проблем в прошлом. Высокая тревожность увеличивает вероятность оценки проблемы как трудноразрешимой и способствует направленности поведения на отказ от ее решения. Используя стратегию избегания, люди переключаются на другие виды деятельности и фантазирование, использование услуг пара- и псевдоспециалистов. Порой люди, страдающие тяжелым хроническим заболеванием, используют отказ от общения, самоизоляцию, увеличение пространственной и временной дистанции с членами семьи и близкими. Изначальный страх и оценка проблемы как неминуемой угрозы и поражения провоцируют отказ от информации, противоречащей собственному видению проблемной ситуации.

Использование стратегии избегания сопровождается переживанием чувства вины, страха, что еще более повышает эмоциональное напряжение. Регулярные копинг-ответы на стресс по типу избегания постепенно формируют аналогичный копинг-стиль, психосоциальную дезадаптацию или адаптацию на более низком функциональном уровне, что является прогностически неблагоприятным фактором исхода болезни.

М. Селигман и Л. Абрамсон в своих работах обращают внимание на негативное воздействие ситуации лишения личности возможности в течение длительного срока осуществлять контроль над средой. Оказалось, что если организм в течение длительного времени находится в условиях полного отсутствия контроля над средой, то он учится быть беспомощным, ничего не делать в ситуациях, где ему нужно действовать активно для решения жизненно важных задач (например, ситуации нахождения в заключении, концентрационном лагере, «госпитализм» при длительном нахождении в замкнутом пространстве лечебного учреждения). Такие состояния определяются как состояния «выученной беспомощности» (Э. Фромм). Выученность не применять активных действий приводит не только к отказу от активности, но в ряде случаев дает отрицательный эффект, влияя на психическое и соматическое здоровье человека.

Подходы к модификации копинг-стратегии избегания

Копинг-стратегия избегания становится одной из ведущих базисных поведенческих стратегий при формировании различных форм психологической дезадаптации человека в условиях болезни. При этом либо формируется тенденция к немедленному снятию, избеганию в стрессовых условиях эмоционального напряжения путем его психофармакологической редукции, либо ригидное использование защитных инфантильных, не свойственных взрослому возрасту копинг-стратегий. С другой стороны, копинг-стратегия избегания — это вынужденный механизм поведения, основанный на недостаточно развитой системе личностно-средовых копинг-ресурсов и активных копинг-стратегий. Это стратегия, направленная на совладание со стрессом, способствующая его редукции, но обеспечивающая функционирование индивида на более низком функциональном уровне. В связи с этим нами разрабатываются методы и подходы преодоления такой ситуации.

Ресурсы адаптационного поведения

У больных острыми и хроническими заболеваниями формирование копинг-стратегий происходит на фоне развитых в той или иной степени и формирующихся в процессе болезни личностно-средовых копинг-ресурсов, которые являются основной составляющей резистентности к стрессу и участвуют в процессе адаптации.

Под ресурсами преодоления стресса или копинг-ресурсами понимаются относительно стабильные личностные и социальные характеристики людей, обеспечивающие психологический фон и используемые при развитии людьми своих стратегий стресспреодолевающего поведения. К личностным ресурсам наиболее часто относят Я-концепцию, восприятие социальной поддержки, локус контроля, эмпатию, аффилиацию и другие психологические конструкты. К средовым копинг-ресурсам чаще всего относят социальную поддержку. На основе личностно-средовых ресурсов формируются те или иные модели преодоления стресса, индивидуального развития в болезни и жизненного стиля.

Влияние феномена социальной поддержки и ее субъективного восприятия на формирование совладающего со стрессом поведения

Многочисленные определения социальной поддержки не лишены недостатков. В зависимости от позиции автора в них подчеркиваются специфические, личностные, социальные связи и другие компоненты. Чаще всего социальная поддержка рассматривается как информация, приводящая субъекта к убеждению, что его любят, ценят, заботятся о нем, он является членом социальной сети и имеет с ней взаимные обязательства (Кобб С., 1976).

С. Шумахер, А. Броунел характеризируют социальную поддержку как обмен ресурсами, по крайней мере, между двумя индивидами, воспринимающимися как донор и реципиент с целью обмена благополучием для реципиента.

Выделяется четыре типа социальной поддержки:

Т. Вилс определяет три компонента социальной поддержки:

Выделяется несколько вариантов возможных эффектов социальной поддержки.

Буферный эффект

Воздействие стресса высокой интенсивности смягчается социальной поддержкой, выступающей как буфер между стрессом и человеком. Воздействие стресса низкой интенсивности не включает действие социальной поддержки, и человек преодолевает стресс без ее участия. Высокая социальная поддержка нейтрализует негативное влияние стресса высокой интенсивности и обеспечивает сохранение здоровья. Низкая социальная поддержка при стрессе высокой интенсивности не оказывает буферного эффекта, что приводит к ухудшению здоровья.

Направленный эффект

Наличие социальной поддержки само по себе благоприятно влияет на сохранение здоровья. Наличие слабой социальной поддержки, ее отсутствие приводит к ухудшению здоровья.

Ненаправленный эффект

Высокий уровень социальной поддержки повышает самооценку, что способствуют сохранению здоровья и формированию здорового жизненного стиля. Низкая социальная поддержка снижает самооценку, в результате чего здоровье ухудшается.

Скорее всего, социальная поддержка осуществляет воздействие на человека во всех трех вариантах. Существуют исследования, доказывающие, что социальная поддержка снижает негативное действие стресса на организм человека по типу буферной системы путем повышения самооценки, усиления активности и прочности иммунной системы, в результате чего уменьшается восприимчивость к болезням (Кохен С., Сим С., 1985).

Д. Терри полагает, что социальная поддержка содействует процессу преодоления стресса в трех направлениях: 1) благодаря повышению самооценки; 2) за счет помощи других людей в изменении стрессовой ситуации; 3) путем включения оценки значимого другого в свою оценочную систему, что меняет эмоциональный ответ на действие стрессора и позволяет увидеть ситуацию «другими глазами».

Х. Сек особое значение придает эмоциональной поддержке. По его мнению, социальная поддержка оказывает значимый буферный эффект на человека, если его семья способна оказать эмоциональную, эмпатийную поддержку. Однако он отмечает, что если некоторые формы социальной поддержки воспринимаются как эффективные, то другие могут восприниматься как неприемлемые: например, чрезмерная детерминация процесса принятия решения или поведения человека.

Влияние локуса контроля на формирование копинг-поведения подростков

В теоретических исследованиях эмоционального стресса важное значение придается контролю человека над средой. В работах С. Фолькман и Р. Лазаруса было определено, что связи между личностным контролем, стрессом, его преодолением и вариантами адаптации весьма тесны и комплексны. Личностный контроль изменяет личностно-средовое взаимодействие и, таким образом, влияет на процессы преодоления стресса.

Появление понятия локуса контроля в первую очередь связано с работами американского психолога Д. Роттера, который определяет локус контроля как «определенную степень восприятия людьми событий, зависящих либо от собственного поведения (интернальный локус контроля), или от других людей, судьбы, удачи» (экстернальный локус контроля), а также как «степень понимания человеком причин взаимосвязей между собственным поведением и достижением желаемого» (Роттер Д., 1966; 1990).

Выделяют четыре категории контроля: поведенческий, когнитивный, информационный и ретроспективный.

Поведенческий контроль определяется как убежденность в возможности того, что поведение индивида может влиять на стрессовую ситуацию.

Когнитивный — как убежденность в том, что когнитивные стратегии позволяют контролировать воздействие стрессоров.

Информационный контроль связывается с тем, что помощь информации от среды позволяет личности справиться со стрессовым событием.

Ретроспективный, или атрибутивный контроль включает каузальную атрибуцию стрессовых событий. С его помощью анализируются уже случившиеся события с точки зрения причинно-следственных связей.

Механизмы реализации локуса контроля как важнейшего копинг-ресурса весьма разнообразны, однако суть их сводится к регуляции его взаимодействия со средой. Одним из специфических, но весьма важных механизмов контроля личности над средой является дистанцирование — изменение личностью ее интерперсональной дистанции общения. Любое изменение интерперсональной дистанции является ответом на взаимодействие личности и среды. Одновременно изменение дистанции общения является и попыткой личности осуществлять контроль над средой с разной степенью эффективности, в зависимости от укорочения или удлинения дистанции.

Подходы к модификации и развитию социальной поддержки и интернального локуса контроля

Важнейшим подходом, способствующим развитию социально-поддерживающего процесса и интернального локуса контроля, является групповой психологический тренинг, основанный на модели групповой психотерапии (по Александрову А.А., 1997; Ялому И., 2000).

Пути формирования мотивации на преодоление болезни

Нами выделены следующие.

Процесс изменения состоит из двух компонентов: размышление по поводу изменения поведения и собственно изменение поведения.

Размышление по поводу изменения поведения включает:

Изменение поведения включает:

Влияние коммуникативных личностных копинг-ресурсов на эффективное преодоление болезни

Эмпатия (греч. empatheia — сопереживание) — постижение эмоционального состояния, проникновение в чувствования, в переживания другого человека. В структуре эмпатии выделяют различные компоненты. М. Калиопуска рассматривает эмпатию как целостный процесс, включающий физиологический, кинестетический, аффективный, когнитивный и мотивационный компоненты, существенно и положительно влияющий на качество общения и позитивные личностные изменения. Л. Выговская определяет три взаимодействующих компонента эмпатии: когнитивный, аффективный и конативный (поведенческие намерения человека по отношению к лицу или объекту поведения, действия, поступка). В трактовке проблемы эмпатии она выделяет четыре основные тенденции, когда эмпатия рассматривается как:

Одним из первых понятие эмпатии было использовано Титченером в 1909 г. в феноменологическом контексте как процесса интуитивного восприятия объекта и события. С 1950-х гг. эмпатия начинает рассматриваться как более когнитивный процесс понимания других личностей в контексте ситуации (по Батсону К. и др., 1987). С 1960-х гг. наибольшее число исследований, касающихся эмпатии, стало опираться на психотерапевтическую практику. В этом смысле особую роль сыграла теория К. Роджерса, в рамках которой эмпатия определялась как способность одного человека помочь другому, зависящая от умения устанавливать теплые сердечные контакты. По определению К. Роджерса, эмпатия — это «способность воспринимать внутренний мир другого человека без потери своего» (Роджерс К., 1984). Эмпатия стала рассматриваться в это время как эмоциональное явление с различных точек зрения: а) как переживание каких-либо викарных эмоций; б) переживание одной личностью эмоций, схожих с эмоциями другой личности; в) как переживание викарных эмоций, которые конгруэнтны, но не идентичны эмоциям других (Вайсп Л., 1986).

Начиная с 1970-х г., эмпатия рассматривается как многомерный когнитивно-эмоциональный процесс, направленный на других, но не на себя, в зависимости от ряда факторов: опыта переживания стрессовых ситуаций, личностных особенностей, ситуационных эмоциональных состояний, эмпатической способности и опыта (Батсон К., 1987). Впоследствии определяется связь эмпатии как временно-детерминированного многофазного процесса, связанного со стрессом (Галоп Р. и др., 1990). В данном контексте личность, испытывающая дистресс, может реагировать на него в зависимости от преобладания альтруистической либо эгоистической мотивации с включением эмпатического компонента и без него. Если она реагирует на дистресс без участия эмпатического компонента, то редуцирует его, как правило, по типу снятия эмоционального напряжения. Если она реагирует на дистресс с использованием эмпатического компонента, то аффилиативные ее возможности способствуют преодолению стресса в направлении психосоциального развития. Д. Батсон и его коллеги полагают, что в процессе коммуникации эмоциональная реакция дистресса, испытываемая одним из коммуникантов, вызывает потребность ее восприятия другими коммуникантами посредством, по крайней мере, двух противоположных эмоциональных ответов: а) чувства личного дистресса; б) эмоциональной эмпатии. Эти ответы имеют разные мотивационные последствия. Чувства тревоги, беспокойства, напряжения, огорчения, как проявления личного дистресса, вызывают эгоистическую мотивацию улучшения собственного благополучия, редукцию своего собственного викарного негативного возбуждения. Противоположный эмоциональный ответ в виде сочувствия, симпатии вызывает альтруистическую мотивацию, направленную на улучшение благосостояния другого коммуниканта, редукцию испытываемого им дистресса. В результате эмпатического ответа свое собственное неприятное возбуждение, как правило, уменьшается, хотя в отдельных случаях может оставаться и нередуцированным. Исходя из этой теории, развитые навыки эмпатии на основе альтруистической мотивации позволяют преодолевать и собственный дистресс, и оказывать помощь в преодолении дистресса сопереживающему лицу. Неразвитость навыков эмпатии предопределяет в ситуации хронического дистресса выбор на основе эгоистической мотивации эмоционального ответа, направленного, прежде всего, на сохранение собственного благополучия, редуцирование собственного эмоционального напряжения.

Исследуя взаимную связь социального окружения и эмпатии, А.А. Бодалев отмечает: «Наблюдение и эксперимент показывают, что широта проявлений этой способности (сопереживания другим) в значительной мере связана с тем, насколько велик круг людей, который включается человеком в категорию “МЫ”. Другими словами, насколько много в его окружении людей, которые субъективно значимы для него, по-настоящему дороги».

Ряд авторов обращает внимание на регулирующую роль эмпатии в подавлении агрессивных проявлений, другие поддерживают гипотезу о том, что высокая степень эмпатии позитивно связана с альтруизмом, не эгоцентрическим (более развитым) мышлением, интериоризацией моральных ценностей. Р. Хоган высказывает мнение, что эмпатия играет важную роль в развитии морали. Он утверждает, что эмпатия помогает личности придерживаться социальных норм и таким образом быть чувствительной к ожиданиям сверстников. Это наблюдение предполагает возможную взаимосвязь слабо развитой эмпатии и аморальности. Как утверждают М. Хофман и Х. Зальтштейн, эмпатия способствует повышению уровня морального и поведенческого контроля, которые укрепляют «сцепление» в социальных отношениях. Субъекты, обладающие высокой степенью эмпатии, в детстве имеют в последующем более высокую степень интериоризации морального контроля. Н. Эйзенберг и П. Миллер рассматривают эмпатию как большой детерминант просоциального поведения.

Эмпатия неразрывно связана с аффилиацией. Исследование аффилиации берет свое начало от теории социальных сравнений Фестингера (Тейхман И., 1977; 1987). По Фестингеру, каждая личность имеет потребность в аффилиации, которая активизируется межличностными навыками и отношениями.

Аффилиативная потребность — это потребность в общении, в эмоциональных контактах, стремление быть среди людей. Л. Часмир определяет аффилиацию как заинтересованность в установлении, поддержании и восстановлении положительных дружеских или любовных отношений с другими индивидами. Аффилиация дает возможность людям вступать в социальные взаимоотношения. В последующем понятие «аффилиация» так или иначе связывается с теорией стресса, тревоги, антисоциальных форм поведения. Стремление человека быть в обществе других людей усиливается в ситуациях, оцениваемых индивидом как угрожающие их благополучию, в стрессовых ситуациях. Блокирование аффилиации вызывает чувство одиночества, отчужденности, порождает и усугубляет стресс. Тенденция к аффилиации, по мнению А. Меграбяна, обозначает ожидания индивидом позитивного исхода межличностных контактов. Подавление потребности в аффилиации вызывает дистресс, чувство изолированности, одиночества. Потребность в аффилиации проявляется в попытках активизации межличностных отношений с целью установления более тесных социальных уз. Высокая потребность быть принятым в обществе других людей является очень важной для психологической и социальной адаптации человека.

Подходы к развитию и модификации эмпатии, аффилиации, коммуникативной и социальной компетентности, важные для формирования эффективной лечебной и медицинской среды и персонала

Эмпатия и аффилиация тесно связаны с формированием различных форм поведения, так как являются личностно-средовыми копинг-ресурсами. Эмпатия находится в тесных связях с аффилиацией и является сложным, многокомпонентным, но целостным процессом, включающим физиологический, кинестетический, аффективный, когнитивный и мотивационный компоненты, существенно и положительно влияющим на качество общения и способствующим личностным изменениям (Каллиопуска М., 1991).

Низкий уровень эмпатии и аффилиации способствует формированию пассивного поведения, направленного на самоизоляцию, закрепляет негативную самооценку и формирует дезадаптацию.

С эмпатией и аффилиацией тесно связана коммуникативная и социальная компетентность, представляющая собой сумму знаний о партнерах по общению и о коммуникативном процессе в целом, определяемую предшествующим опытом, а также сумму коммуникативных навыков.

Все эти составляющие представляют понимание эмпатийно-аффилиативных ресурсов в более широком и комплексном смысле как социально-психологического конструкта, регулируемого когнитивным, аффективным и поведенческим компонентами, организованного в систему эмоционального и интерперсонального понимания. С целью развития превентивной и психотерапевтической моделей нами используются такие аспекты эмпатии и аффилиации, как интерперсональные и социальные навыки, альтруизм, мораль, способность «принимать на себя» («примеривать на себя») роли и перспективы другого, уменьшение эгоцентрической позиции, поведенческий контроль в социальных связях и развитие Я-концепции.

Н. Фишбах предлагает трехкомпонентную модель тренинга эмпатии. Он включает обучение аффективной проницательности, обучение ролевому поведению (принятие личностных ролей и перспектив), обучение аффективному сопереживанию.

Компонент аффективной проницательности рассматривается как когнитивный навык, который дает возможность устанавливать более эффективные отношения с окружающими.

Принятие на себя роли и перспектив другого рассматривается как второй когнитивный фактор, который отражает более продуктивный уровень когнитивно-поведенческого комплекса.

Третий компонент — аффективный. Он отражает готовность к эмоциональному восприятию и поддержке.

Данная модель может быть дополнена моделью Е. Пекуконис, фокусирующейся на когнитивных функциях как фундаментальных в эмпатическом процессе. Программа тренинга Е. Пекуконис состоит из четырех компонентов.

В процессе обучения подчеркиваются главные направления модели и используются визуальные, аудиальные и кинестетические компоненты. Тренировочные занятия проходят с применением дискуссии, вербализации и обучения.

Я-концепция и ее роль в формировании механизмов адаптации к болезни

По убеждению классиков личностно-центрированного подхода в психологии и медицине, каждый человек постоянно нуждается в признании, в устойчивой и, как правило, высокой самооценке. Каждому человеку необходимы уважение окружающих, как подтверждение возможности уважать самого себя (Маслоу А., 1999). Однако в условиях болезни человека эта потребность наиболее остра и определяет успешность адаптации и преодоления заболевания, совладания с ним. Удовлетворение потребности в оценке, уважении порождает у человека чувство уверенности в себе, чувство собственной значимости, силы, адекватности. Неудовлетворенная потребность, напротив, вызывает у человека чувство униженности, слабости, беспомощности, которые запускают компенсаторные и невротические механизмы, служат почвой для уныния и декомпенсации соматического страдания.

С точки зрения связи Я-концепции, с формированием процессов адаптации к болезни важно учитывать следующее.

Рассмотрим следующие выделенные Д. Оффером и дополненные нами сферы Я-концепции человека.

Сфера «Психологическое Я — контроль побуждений»

Данная сфера отражает как способность человека к волевой регуляции психических процессов, деятельности, так и динамическую, энергетическую основу личности. Еще в 1894 г. Т. Рибо рассматривал волю как способность, связанную с побуждением к действию. По его мнению, воля выражается не только в побуждении действий, но и их торможении. Волевой акт направлен на регуляцию побуждений к действию (при затруднениях) через соединение личностных тенденций с силой мотивов и намеченной целью (по В.А. Иванникову, 1992). Нарушение волевой регуляции поведения проявляется в расстройствах побуждений, рассматриваемых как понижение или повышение динамических основ личности, ее жизнедеятельности, активности, энергии, витальности, инициативы. По мнению Ж. Пиаже, «сама воля может пониматься как своего рода игра аффективных и, следовательно, энергетических операций, направленных на создание высших ценностей и на то, чтобы сделать эти ценности обратимыми и сохраняемыми».

Н. Ах считал основной функцией воли — преодоление препятствий. Вслед за Н. Ахом Л.С. Выготский рассматривает преодоление препятствий как один из признаков воли (волевого действия). Он включает в структуру волевого акта операцию введения вспомогательного мотива для усиления побуждения к действию (по В.А. Иванникову, 1992). К.Н. Корнилов рассматривает волю как способность преодолевать препятствия и доводить действия до намеченной цели, а В.И. Селиванов — как особую форму отражения, регулирующую действия человека в условиях намеренного преодоления препятствий. Он считает регулирующую функцию воли основной и видит сущность регуляции в «мобилизации личностью своих психических и физических возможностей для преодоления трудностей и препятствий при совершении целенаправленных действий и поступков».

Таким образом, данный аспект является чрезвычайно важным с точки зрения понимания адаптации человека к хроническому заболеванию.

Сфера «Психологическое Я — эмоциональный тон»

Снижение эмоционального тона может обеспечивать депрессивную симптоматику больного человека.

Низкий эмоциональный тон и волевая активность связаны между собой. Эмоции не только побуждают, направляют, регулируют процесс преодоления болезни, но и обеспечивают его энергетически, определяя мобилизацию всей психики и организма (Кудрявцев И.А., 1988).

Сфера «Психологическое Я — образ тела»

Психология сталкивается с серьезными теоретическими трудностями при осмыслении клинических фактов изменения физического Я, проблемы телесности в целом. Проблема телесности является одной из наименее разработанных областей психологии, важность исследования которой очевидна. «“Бестелесная” психология и педагогика упускают целые пласты важнейшей реальности человеческого существования, сталкиваясь с ней лишь в форме “ущербности”, искаженного развития и патологии» (Тхостов А.Ш., 1991).

Если обыденная жизнь вынуждает здоровых людей «не замечать» своего тела, то для больного человека собственное тело, его образ является сферой особого значения. Являясь феноменом психологическим, образ тела содержит, прежде всего, оценку физического Я. Клинический психолог, врач и каждый медицинский работник должны понимать важность этого феномена и профессионально работать с ним.

Сфера «Социальное Я — социальные отношения»

Активная жизненная позиция, функциональный, направленный на социализацию, копинг-стиль, позитивная самооценка способствуют успешной адаптации человека к болезни. Важно по возможности способствовать включению его в социальные связи и мотивировать его на их поддержание.

Сфера «Социальное Я — профессионально-образовательные стремления, цели»

Профессионально-образовательные стремления, их учет и поддержание — важная составляющая Я-концепции человека, преодолевающего болезнь. Ему очень важно по возможности их сохранять и развивать.

Сфера «Сексуальное Я»

Важный аспект сохранения данной сферы очевиден для человека, преодолевающего болезнь. Важно обсуждать эту сферу в процессе бесед и консультаций пациента и уделять ей должное внимание.

Сфера «Совладание со стрессом. Контроль над средой»

Стремление человека осуществлять контроль над средой является одним из основных принципов личностно-средового взаимодействия. Человек старается организовать среду таким образом, чтобы максимально обеспечить себе возможность выбора различных способов деятельности.

В связи с этим очень важно вовлекать пациента в решение вопроса преодоления заболевания и его терапии на паритетной основе.

Сфера «Семейное Я»

Семья является социально-поддерживающей системой человека, а больного, страдающего — в особенности. Взаимоотношения между членами семьи могут влиять на состояние здоровья, эмоциональное состояние, поведение ее членов. Влияние семьи может способствовать и в то же время препятствовать формированию у больных людей эффективных способов преодоления болезни. В связи с этим медицинскому персоналу и, в первую очередь, клиническому психологу важно уметь профессионально проводить семейное консультирование и мотивировать семейную систему больного человека к интеграции.

Сфера «Совладание со стрессом. Психопатология»

Болезнь, страдание человека связаны и с особенностями его совладания со стрессом в целом и с болезнью в частности. При этом совладание может быть эффективным и неэффективным. Неэффективное совладание, вероятно, может формировать психопатологическое реагирование человека на болезнь и способствовать формированию психопатологических состояний. Их важно распознавать, диагностировать и лечить как с помощью адекватных психотерапевтических методов, так и, возможно, с помощью психофармакологических препаратов.

Подходы к модификации Я-концепции

Наиболее известными подходами, предусматривающими изменения Я-концепции, являются центрированная на клиенте теория К. Роджерса и мотивационное консультирование С. Рольника и В. Миллера.

В личностно-центрированной, или клиент-центрированной теории подчеркивается важность Я-концепции людей, зависящей от способов, которыми они осознают и определяют себя.

Согласно теории К. Роджерса, стремление к актуализации, свойственное организму и делающее возможным его самосохранение и самоусиление, — единственный мотивирующий стимул для людей, определяющий его Я-концепцию.

Существуют пять ключевых характеристик Я-концепции полноценно функционирующих или самоактуализирующихся личностей.

В практике личностно-центрированного консультирования и психотерапии акцент делается на качестве межличностных отношений. Центральное исходное положение следующее: если консультанты или психотерапевты создают определенную атмосферу при налаживании отношений с клиентами, то личность этих клиентов конструктивно меняется. Не дается никакая предварительная оценка. Личностно-центрированный консультант или терапевт обеспечивает всем клиентам конгруэнтность в отношениях, безусловное положительное отношение и эмпатию.

Создание такой атмосферы способствует тому, что у клиентов возрастает конгруэнтность в отношениях, усиливаются чувство собственного достоинства и эмпатии. Таким образом, клиенты находятся в процессе становления личности и регулирования собственной жизни (по А. Нельсон-Джоунс, 2002).

В качестве примеров приведем несколько научно-практических исследований и разработок, касающихся копинг-поведения, стратегий и ресурсов больных с различными заболеваниями, а также оригинальные разработанные нами модели психологической коррекции.

Приведенные теоретические положения подтверждаются рядом исследований.

Исследование копинг-поведения женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы. В нем приводятся результаты изучения 150 женщин, страдающих раком яичников и молочной железы, с целью определения предпочтений использования стратегий совладающего с болезнью поведения и ресурсов, определяющих возможность пациенток преодоления ситуации болезни. Результаты исследования показали, что для женщин с различной локализацией опухолевого процесса характерны различия в адаптации к заболеванию. Больные раком яичников статистически более часто используют стратегию избегания при совладании с ситуацией болезни, а также менее эффективно используют личностные ресурсы. Больные раком молочной железы в преодолении трудных жизненных ситуациях склонны прибегать преимущественно к стратегиям «Разрешение проблем» и «Поиск социальной поддержки» при более эффективном использовании личностных ресурсов совладающего поведения (Сирота Н.А., Московченко Д.В., 2012).

При исследовании стратегий совладания с болезнью у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких было показано, что использование эмоционально-ориентированных копинг-стратегий, с одной стороны, позволяет больному бронхиальной астмой дать выход накопившимся негативным эмоциям, снизить степень эмоциональной вовлеченности, внутреннее напряжение; с другой стороны — преобладание реагирования на стрессовые ситуации по типу уклонения (копинг «бегство-избегание», копинг «дистанцирование») и частое использование стратегии «конфронтация», а также редкое обращение к стратегиям «проактивное преодоление», «стратегическое планирование», «рефлексивное преодоление», способствуют развитию эмоционального истощения, растрате индивидуальных ресурсов, уводят пациента от продуктивного решения возникших трудностей, приводя тем самым к превышению адаптивных возможностей индивидуума. Использование проблемно-ориентированных копинг-стратегий, с одной стороны, позволяет больному хронической обструктивной болезнью легких успешно производить оценку поставленных целей и создавать условия для их более успешного достижения, сознательно и ответственно подходить к соблюдению медицинских назначений в сохранении и поддержании собственного здоровья, самочувствия. С другой стороны, преобладание проблемно-ориентированных стратегий и редкое обращение к эмоциональноориентированным стратегиям провоцирует возрастание накопления негативных переживаний, внутреннего напряжения, чрезмерное сосредоточение на стрессовой ситуации, что ведет к эмоциональному истощению, растрате индивидуальных ресурсов, снижает энергетические и функциональные резервы организма (Сирота Н.А., Ярославская М.А., 2011).

В исследованиях стратегий совладания с болезнью у женщин, страдающих раком молочной железы, было показано, что:

Пациентки с диагнозом «рак молочной железы» имеют повышенный уровень тревожности и риск развития депрессии (Сирота Н.А., Фетисов Б.А., 2012).

В исследованиях, посвященных медико-психологической коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с применением дистанционных технологий, показано, что в основе проведенного теоретического анализа разработан комплекс методов медико-психологической диагностики и коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с применением дистанционных технологий.

У пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний преобладают адаптивные интерпретационные стили в ситуации болезни, однако, как показали результаты статистического анализа, у четверти пациентов доминирует дезадаптивный стиль. Медико-психологическое консультирование с применением дистанционных технологий у пациентов способствует повышению принятия имеющихся у них проблем со здоровьем (особенно у мужчин) и уменьшению ощущения беспомощности в отношении болезни (особенно у женщин).

У этой группы пациентов в целом преобладает внешний локус контроля в отношении болезни и лечения и средний уровень самоэффективности. При этом экстернальность в отношении причин болезни более выражена у женщин, а экстернальность в отношении лечения — у мужчин. Комплексная программа медико-психологической коррекции факторов риска сердечнососудистых заболеваний с применением дистанционных технологий в течение 12 мес приводит к повышению интернального локуса контроля, а также способствует росту самоэффективности пациентов в отношении болезни и лечения.

Выявлена следующая градация источников социальной поддержки у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: 1 — семейная поддержка, 2 — отношения со значимыми другими, 3 — дружеские отношения. Программа медикопсихологической коррекции этих пациентов с применением дистанционных технологий способствует повышению уровня восприятия всех видов социальной поддержки.

У пациентов исходно в целом выявлен средний уровень тревоги о здоровье: ниже, чем у пациентов с выраженной тревогой, но выше, чем у здоровых добровольцев. Программа медико-психологической коррекции с применением дистанционных технологий привела к значимому снижению уровня тревоги о здоровье через 12 мес наблюдения.

Комплексная программа медико-психологической коррекции с применением дистанционных технологий в течение 12 мес способствует повышению приверженности профилактическому лечению пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Медико-психологическое консультирование с применением дистанционных технологий в течение 12 мес приводит к достоверному улучшению профиля факторов риска. В экспериментальной группе относительно группы сравнения отмечалось статистически значимо более выраженное достижение целевых показателей по таким факторам, как артериальное давление, уровень физической активности, уровень употребления овощей и фруктов, индекс массы тела, общий холестерин крови, среднее количество выкуриваемых сигарет (для курящих пациентов); данный эффект сохранялся через два года после окончания программ (Копылова О.В., 2022).

Список литературы

(И.Н. Абросимов, В.М. Ялтонский, Н.А. Сирота)

За последние 10 лет в современной клинической психологии отмечается возврат интереса исследователей к уже классической в области ментального здоровья теме стресса и совладания с ним (Вассерман Л.И. и др., 2010). Укрепили эту тенденцию и придали ей новые акценты события мирового масштаба. В том числе о стрессе в отношении здоровья и его преодолении заговорили в контексте доказательной психотерапии аффективных и соматоформных расстройств. Именно тревожный и ипохондрический дискурсы стали наиболее часто используемыми в обсуждении последствий неэффективного совладания в ситуации пандемии COVID-19. Фокус внимания исследователей снова переместился на анализ существующих и разработку новых моделей адаптации личности в условиях стресса, связанного с угрозой здоровью (Исаева Е.Р., 2015).

Погружение в данную тему позволяет обнаружить, что в клинической психологии наиболее распространенной моделью для описания изучения адаптации в условиях стресса, связанного со здоровьем и благополучием, являются все же хронические соматические заболевания. Изучение того, как человек приспосабливается к длительному заболеванию, выходит за пределы описания только физических симптомов и включает в себя также то, как индивид воспринимает, оценивает эти симптомы, какие механизмы адаптации применяет по отношению к ним (Ялтонский В.М. и др., 2020). Это происходит по ряду причин:

По предварительным эпидемиологическим оценкам, около 50% всех людей имеют хроническое физическое заболевание, требующее того или иного медицинского вмешательства. Около 35% молодых людей (до 40 лет) сообщают по крайней мере об одном присутствующем у них хроническом заболевании, при этом число хронических заболеваний положительно коррелирует с возрастом. Соответственно, по мере роста средней продолжительности жизни населения увеличивается и среднее число хронических заболеваний на человека (Helgeson V., Zajdel M., 2017).

Хотя для клинической психологии феномен/процесс адаптации к болезни не является новым предметом исследования, в складывающихся условиях он требует современного комплексного и междисциплинарного переосмысления. При этом в отечественной традиции клинической психологии до сих пор отсутствует интегративное понимание психологических механизмов адаптации личности в условиях болезни, продолжается разработка единого подхода к описанию ее компонентов (Холмогорова А.Б., 2010).

В соответствии с современными представлениями психологическая адаптация к болезни рассматривается как многоуровневый и многокомпонентный процесс, включающий различные психические феномены и затрагивающий множество психологических конструктов. Можно описать по крайней мере шесть ключевых критериев успешной адаптации к хроническому заболеванию: отсутствие психических нарушений у пациента, сохранность его социально-ролевого функционирования и саморегуляции эмоций, а также показатели копинга, селфменеджмента и внутренней картины болезни. Попытаемся дать более подробную характеристику каждому из них.

1. Отсутствие психических расстройств и психологических нарушений вследствие проблем с физическим здоровьем. На практике такой подход используют чаще врачи-клиницисты в рамках биомедицинской парадигмы, в которой любые симптомы и негативные состояния, в том числе и поведенческие, аффективные, должны быть купированы, поскольку они являются (часто вполне объективно) барьером для оптимизации процесса лечения.

В биопсихосоциальной парадигме чаще психологами и другими специалистами ментального здоровья наличие депрессивных, тревожных переживаний или импульсивных паттернов может расцениваться как неотъемлемый компонент процесса адаптации. В данном контексте центральная мишень психокоррекционной работы будет смещена с купирования «мешающих» переживаний на их принятие, признание их важности и выработку более гибких и эффективных методов совладания с ними.

2. Сохранение или восстановление социально-ролевого функционирования — успешное выполнение адаптивных социальных задач после наступления болезни. Интегративным показателем адаптации здесь зачастую выступает уровень качества жизни — его высокий показатель указывает на сохранность функционирования и благополучия человека даже в условиях заболевания. Пациенты же, чье качество жизни снизилось вследствие болезни, чаще отмечают свою невозможность или затрудненность выполнения задач, связанных с физическим, психическим и эмоциональным функционированием.

Последние эмпирические наблюдения позволяют говорить также и о наличии такого феномена, как посттравматический рост в условиях болезни. Опыт борьбы с болезнью не всегда однозначно отрицательный, а в некоторых случаях он даже может позитивно влиять на качество жизни пациента, например, в таких ее сферах, как: осмысленность жизни, постановка целей, переоценка ценностей и улучшение межличностных отношений (Василенко Т.Д. и др., 2016). Было показано, что именно пациенты с хроническими заболеваниями (рак груди, сахарный диабет, ревматоидный артрит) статистически значимо чаще сообщают о положительном опыте, чем другие пациенты. Однако чрезмерно высокий уровень угрозы (рак груди IV стадии) приводит к снижению воспринимаемой пользы болезни.

Хотя хронические заболевания, несомненно, являются стрессом в жизни пациента, традиционные исследования, сфокусированные на отрицательных его аспектах, описывают неполную картину, поскольку многие люди могут также найти новые ресурсы, сосредоточив внимание на положительных аспектах болезни.

3. Эмоциональная саморегуляция. Многие авторы указывают на важность поддержания эмоционального баланса в условиях болезни, т.е. наличия как позитивных, так и негативных переживаний, и возможности регулирования их интенсивности и форм проявления. Регулирование эмоций включает одновременное использование сознательных и бессознательных стратегий восприятия, проживания и модуляции эмоций. Условно возможно выделение по крайней мере двух основных стилей регуляции эмоций: избегающе-сдерживающий и проживающе-признающий. Нарушения адаптации к хроническим заболеваниям обычно связаны с избеганием и подавлением эмоций, тогда как ее успешность — с их выражением и принятием (Сирота Н.А. и др., 2016).

Однако важным условием является наличие когнитивной обработки выражаемых эмоций, которая предостерегает человека от захваченности своим эмоциональным состоянием. Например, проговаривание или описание своих эмоций делают их переживание менее интенсивным и улучшают понимание причин и возможных следствий имеющихся переживаний. Так и применение избегания как механизма ситуативной регуляции не представляет угрозы и может быть в некоторых случаях даже полезно для адаптации к болезни, но до тех пор, пока этот паттерн не становится глобальным стилем, приводящим к непринятию негативных эмоций.

4. Совладающее со стрессом (копинг-) поведение как «инструмент» адаптации личности в условиях болезни. «Копинг» в широком смысле включает процесс восприятия/оценки ситуации как стрессовой (угрожающей), а также адаптивное поведение вследствие этой оценки с целью восстановления психического и физического равновесия. Совладающее поведение можно рассматривать как краткосрочные стратегии, которые люди используют в течение дня для управления стрессом, что может облегчить более долгосрочный процесс адаптации к хроническому заболеванию.

Многократно эмпирически была показана важность выбора тех или иных стратегий совладания и выработки определенного копинг-стиля в развитии или преодолении различных нарушений физического и психического здоровья. Субъективная оценка условий болезни играет ключевую роль для выбора дальнейших действий по совладанию с ней. При этом взгляд пациента на болезнь может расходиться с объективными показателями ее течения. Полученные в ходе наших исследований данные также позволяют рассматривать копинг-поведение в качестве системообразующего фактора адаптации пациента, который определяет его уровень приверженности лечению, аффективного реагирования на болезнь и интегративный показатель качества жизни.

Зачастую авторы указывают на эффективность проблеморазрешающих копинг-стратегий, отвечающих объективным условиям болезни, и находят малоэффективным копинг-стиль с доминированием стратегий, ориентированных на преодоление эмоций и субъективных оценок угрозы болезни. Однако в контексте хронического заболевания эмоции пациента приобретают важное значение не только для ситуативного реагирования, но и для общего процесса саморегуляции. Тогда осознание эмоций и различные способы их проживания становятся важными этапами адаптации к болезни. При этом под эффективностью копинга понимают не устранение стресса, а возможность управления им (Ялтонский В.М. и др., 2020).

С учетом вышесказанного адаптивное совладание с болезнью включает: 1) способность воспринимать объективные характеристики и показатели болезни; 2) способность выбирать функционально адекватные копинг-стратегии; 3) наличие соответствующих действенных убеждений и правил поведения в условиях болезни, направленных на восстановление психического и физического баланса; 4) наличие информации о субъективной и объективной эффективности кратковременного результата и долговременных эффектах выбранного копинга.

5. Селфменеджмент в условиях болезни и приверженность лечению все чаще выступают в качестве предмета клиникопсихологических исследований, посвященных оценке адаптации пациентов различных нозологических групп. Очень часто оптимальное функционирование и самочувствие пациента с хроническим соматическим заболеванием зависит от степени соблюдения им самим лечебной дисциплины — выполнения необходимых процедур и приема назначенных лекарств. Общее количество необходимых пунктов, требующих строгого ежесуточного соблюдения, может достигать при некоторых нозологиях нескольких десятков. Данная нагрузка в жизнедеятельности пациента и его родственников, а также непосредственно симптоматика имеющегося заболевания, ее социальный и экономический аспекты обобщаются понятием «индивидуальное бремя болезни».

Селфменеджмент и приверженность лечению в данном контексте являются факторами регуляции бремени болезни.

Приверженность лечению подразумевает пассивное соблюдение пациентом предписанных врачом рекомендаций по лечению. Селфменеджмент же понимается как способность человека в командном подходе (родственники, врачи) изменять свой образ жизни с целью управления симптомами, лечением, а также психосоциальными, культурными и духовными последствиями имеющейся болезни.

Одним из распространенных барьеров к успешному селфменеджменту в болезни является сопутствующая депрессия. Их взаимоотношения имеют синергический эффект: было показано, что симптомы депрессии, такие как снижение энергии или мотивации, могут явно мешать самоуправлению или приверженности, а неспособность к самоуправлению также может привести к чувству беспомощности и безнадежности у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и вирусом иммунодефицита человека. Но также при этом позитивное настроение пациентов с сахарным диабетом 2-го типа повышает показатели их селфменеджмента в болезни, что способствует их высокому физическому и психическому благополучию.

6. Внутренняя картина болезни (ВКБ) в отечественной клинической психологии рассматривается как многоуровневый «орган» саморегуляции личности в условиях болезни. Ее сформированность и согласованность часто описываются в качестве системообразующих факторов процесса адаптации пациента.

Сформированность ВКБ может быть соотнесена с представленностью и осознанием пациентом всех уровней психического отражения своей болезни (Николаева В.В., 2009):

Согласованность внутренней картины болезни может отражать динамический аспект познавательной деятельности пациента в отношении своей болезни. Такая познавательная деятельность (соматоперцепция) включает следующие компоненты: 1. Появление чувственной ткани болезни — диффузных, плохо локализованных и эмоционально окрашенных ощущений. 2. Первичное означение чувственной ткани — ощущения осознаются в категориях модальности, локализации, схемы тела, интенсивности и т.п. 3. Вторичное означение чувственной ткани — опосредование телесных проявлений системой культурных представлений о болезни, стереотипов. 4. Приписывание болезни личностного смысла — образа болезни, связанного с центральными смыслами, стержневыми мотивами и ценностями пациента (Тхостов А.Ш., 2002).

Щелкова О.Ю. с соавт. (2018) подчеркивают, что успешная адаптация пациента обусловлена определенным личностным смыслом, который он приписывает своему заболеванию, и тем, как он встраивает болезнь в общий контекст своей жизни. Оба эти компонента являются одними из параметров внутренней картины болезни. ВКБ включает не только формальное знание о своей болезни, но и личностное отношение к ней, восприятие ее физического, эмоционального и социального аспектов, оценку необходимости поведенческих и когнитивных изменений в связи с ее наличием.

Близким по содержанию к внутренней картине болезни принято считать психологический конструкт восприятия болезни, достаточно хорошо изученный за рубежом. Согласно концепции Г. Левенталя, определенные когнитивные представления пациента запускают параллельные процессы совладания с самой болезнью и сопутствующими ей эмоциями. Результатом этих копинг-процессов является интегративная оценка восприятия болезни как угрозы. Наши исследования показали, что восприятие угрозы на умеренном уровне запускает адаптационные механизмы личности, в то время как выраженное восприятие болезни как угрозы (например, при муковисцидозе, сахарном диабете II типа, ревматоидном артрите) оказывает деморализационный эффект. Ведущими компонентами, определяющими данный показатель, являются: понимание болезни, ее продолжительности и последствий, оценка возможного контроля симптомов и их идентификации, влияние болезни на эмоции (Leventhal H., Leventhal E.A., 2001).

Обобщение рассмотренных выше исследовательских и теоретических взглядов позволило предложить один из возможных интегративных вариантов определения психологической адаптации в условиях хронической соматической болезни как многокомпонентного системного процесса приспособления психики человека к изменившимся после наступления заболевания внутренним и внешним условиям, в которых он стремится к психологическому равновесию, реинтеграции своей личности и положительной самооценке, а также как результат этого процесса. Конечно, данное определение не сможет претендовать на исчерпывающее описание такого емкого феномена. Но его главной задачей является подчеркивание значимой роли личности пациента в эффективном и позитивном преодолении его заболевания.

Предложенная J. Walker с соавт. (2004) в данном аспекте интегративная модель адаптации к хронической болезни описывает данный процесс, расширяя его от сугубо психологических феноменов и конструктов до нейроэндокринных и нейроимунных взаимодействий на уровне организма. Таким образом, подчеркивается важность и прямое влияние психологической адаптации на сам процесс течения болезни и выздоровления пациента. Дополненная и уточненная нами данная модель отражает необходимость психологического сопровождения пациента с опорой на биопсихосциальный подход в современной клинической психологии (рис. 1-1).

Практическая значимость данного подхода заключается в возможности проведения многоаспектной оценки показателей процесса адаптации пациента в условиях болезни и его промежуточного и конечного результата. В клинической практике врач, психолог, сам пациент и его родственники могут взаимодействовать как члены единой мультидисциплинарной команды, которую объединяет общая задача по повышению физического и психического благополучия пациента. Рассогласованная внутренняя картина болезни, сопутствующие психопатологические состояния, имеющиеся сложности регуляции эмоций, низкие показатели качества жизни вследствие малоэффективного копинга и селфменеджмента могут быть более компетентно определены именно в рамках применения командного и персонализированного подходов к процессу лечения.

Важно учитывать несводимость всей полноты процесса адаптации в условиях хронического соматического заболевания к показателям одного из ее компонентов. Но при этом, руководствуясь принципом системности в клинической психологии, возможно рассмотрение отдельных адаптационных показателей при решении задач скринингового исследования психологического состояния пациента и оказания ему психокоррекционной помощи.

Список литературы

Контрольные вопросы для самопроверки

(В.М. Ялтонский, Н.А. Сирота, А.В. Ялтонская, И.Н. Абросимов)

Неинфекционные заболевания — сердечно-сосудистые заболевания, диабет, рак и хронические респираторные заболевания — имеют более высокий уровень заболеваемости и смертности в мире, чем все остальные причины вместе взятые. Они являются ведущей глобальной причиной смерти, ответственной за 70% смертей во всем мире, и главной проблемой здравоохранения и развития, стоящей перед человечеством в XXI в. Актуальность проблемы приверженности лечению при хронических заболеваниях очень четко отражена в напутственных словах участников проекта «Приверженность к долгосрочной терапии», в рамках глобальной инициативы Всемирной организации здравоохранения в кластере неинфекционных заболеваний и психического здоровья. Низкая приверженность к лечению хронических заболеваний является всемирной проблемой поразительных масштабов. Приверженность к долгосрочной терапии хронических заболеваний в развитых странах составляет в среднем 50%. Неоспоримо, что многие пациенты испытывают трудности с соблюдением рекомендаций по лечению.

Влияние неприверженности к долговременному лечению растет по мере увеличения бремени хронических заболеваний во всем мире. Всемирная организация здравоохранения определяет хронические болезни как заболевания, которые имеют одну или более из следующих характеристик: они постоянны, сопровождаются сохраняющимся нарушением здоровья, вызваны необратимыми патологическими изменениями, требуют специальной подготовки пациента для реабилитации или можно ожидать, что они потребуют длительного периода наблюдения или ухода. Последствиями плохой приверженности долгосрочной терапии являются ухудшение состояния здоровья и увеличение расходов на здравоохранение. Неприверженность долгосрочной терапии приводит к ухудшению состояния здоровья, серьезно снижает эффективность лечения, что делает эту проблему критически важной для здоровья населения как с точки зрения качества жизни, так и с точки зрения экономики здравоохранения. Вмешательства, направленные на повышение приверженности, обеспечат значительный положительный возврат инвестиций за счет первичной профилактики (факторов риска) и вторичной профилактики неблагоприятных последствий для здоровья (Всемирная организация здравоохранения, 2003).

Определение приверженности лечению

Прием назначенных лекарств, эффективность которых зависит от соблюдений предписаний врача, является ключевым компонентом в саморегуляции состояния здоровья. Назначенные врачом лекарства имеют шанс показать свою эффективность только тогда, когда они будут надлежащим образом приняты пациентом. Всемирная организация здравоохранения определяет приверженность как степень, в которой поведение человека — прием лекарств, соблюдение диеты и/или изменение образа жизни — соответствует согласованным рекомендациям поставщика медицинских услуг (Всемирная организация здравоохранения, 2003).

Термины «соблюдение режима терапии, комплаенс», «приверженность лечению», «стабильность приверженности, персистентность» и «согласие с лечением» относятся к неоптимальному приему лекарств пациентами. Хотя термины «соблюдение режима терапии» (от англ. compliance — уступчивость, податливость) и приверженность терапии (adherence to treatment) ранее считались синонимами, использование термина «соблюдение режима терапии» (compliance) в настоящее время является менее предпочтительным, поскольку он имеет негативный оттенок патернализма, отражает авторитарность врача по отношению к пациенту, его пассивное подчинение назначениям врача, усиливает ощущение вины у больного и оценивает правильность соблюдения больным медицинских рекомендаций врача без учета его собственного отношения к болезни, способов совладания с ней и лечения.

Напротив, термин «приверженность лечению» признает активную роль пациента в принятии рекомендаций врача и предполагает определенную стабильность приверженности во времени (от англ. persistence — стабильность, сохраняемость, устойчивость), под которой понимается степень, в которой пациент следует рекомендациям или модификациям поведения, рекомендованным врачом, в течение заранее определенного периода времени. Например, продолжительность времени между первым и последним приемом препарата, применяемая в том случае, если пациент прекращает лечение.

Термины «приверженность» и «согласие с лечением» (adherence to treatment and concordance with medication) аналогично описывают ситуацию, в которой план лечения совместно обговаривается, согласовывается пациентом и врачом в результате установления терапевтических отношений между ними. Проведение обсуждения и планирования в рамках совместных усилий по определению плана лечения и/или модификации поведения, направленных на обеспечение оптимального здоровья пациента, закрепляется соглашением между пациентом и медицинским работником.

Отказ от приема лекарств в соответствии с рекомендациями специалиста считается основным препятствием для достижения оптимальных результатов при хронических заболеваниях. Неприверженность — это неспособность человека соблюдать предписанную схему лечения. Хотя неприверженность традиционно приписывается оппозиционному поведению, более вероятно, что она вызвана неадекватной коммуникацией между практикующим врачом и пациентом, физическими или когнитивными ограничениями, которые не позволяют пациенту следовать терапевтическим рекомендациям (например, языковые различия между пациентом и практикующим врачом, физические недостатки), или неблагоприятными эффектами, которые не устраняются должным образом.

Неприверженность может представлять собой сложный набор форм поведения с преднамеренными и непреднамеренными причинами. Преднамеренное нарушение приверженности — это активный процесс отклонения от лечения в результате осознанного выбора пациента. Пациент решает активно не следовать рекомендациям специалиста. Эту категорию неприверженности лучше понять с точки зрения влияния перцептивных факторов (например, убеждений и предпочтений), влияющих на мотивацию начать и продолжить лечение. Убеждения и знания человека о своем состоянии здоровья и схемы лечения играют важную роль в принятии решения. Пациенты могут намеренно отказаться от приема лекарств, основываясь на хорошо информированных или ошибочных представлениях о пользе и риске лекарств. Например, человек может активно принимать решение о прекращении приема лекарств из-за его неприятных последствий.

В качестве альтернативы человек может непреднамеренно не придерживаться лечения. Непреднамеренное несоблюдение режима приема лекарств — это пассивный процесс, при котором пациент может быть небрежным или забывчивым в отношении соблюдения рекомендаций специалиста или не понимает, как принимать лекарство или придерживаться плана лечения, имеет недостаточную медицинскую грамотность или находится под влиянием экономических факторов. Это меньше связано с убеждениями или знаниями человека. Напротив, этот тип несоблюдения обусловлен непредвиденными обстоятельствами: например, сложность плана лечения заставляет человека забыть определенные модификации поведения или дозировки лекарств. Таким образом, несоблюдение может в конечном итоге привести к тому, что человек не сможет воспользоваться преимуществами своего плана лечения и может еще больше ухудшить свое самочувствие. Непреднамеренное неприсоединение происходит, когда пациент хочет придерживаться лечения, но не может этого сделать, потому что не хватает возможностей или ресурсов (например, не понимает инструкции или забывает о приеме лекарств).

Неприверженность также может возникать на разных этапах процесса приема лекарств. Пациент может проявить неприверженность в начале лечения (не выкупить лекарства из аптеки), во время лечения (когда пациент может проявить неоптимальное выполнение схемы лечения) или прекратить лечение раньше времени.

Прогностические факторы несоблюдения приверженности

Исследователи пытались понять факторы, влияющие на неприверженность пациентов к лечению, и факторы, которые могут способствовать приверженности лечению.

Предикторы неприсоединения были сгруппированы в несколько категорий: факторы, связанные с пациентом; факторы, связанные с режимом лечения; факторы взаимодействия между врачом и пациентом; факторы, связанные с системой здравоохранения.

1. Факторы, связанные с пациентом.

Факторы, связанные с пациентом, которые предсказывают неприверженность, включают такие элементы, как психическое здоровье, убеждения и установки, понимание, мотивация и социальная поддержка. Пациенты с плохим психическим здоровьем (особенно депрессией), как правило, менее привержены лечению. Метааналитическая работа выявила сильную связь между неприверженностью и депрессией в 31 исследовании пациентов с хроническими заболеваниями. Эта связь может быть обусловлена пессимистическим настроем, забывчивостью или отсутствием мотивации, которые часто сопровождают депрессию. Кроме того, пациенты, которые не верят в пользу своего режима или относятся к нему негативно, могут быть менее приверженными. Такие пациенты делают сознательный выбор не следовать своему режиму лечения, поскольку не уверены, что он поможет им или облегчит симптомы.

Кроме того, пациенты, которые не понимают свою схему лечения или то, как правильно ее соблюдать, могут быть непреднамеренно не привержены лечению. Когда пациенты впервые получают инструкции по приему лекарств, они могут не понять инструкции из-за низкой медицинской грамотности (т.е. неспособности или нежелания понимать и обрабатывать информацию, связанную со здоровьем). Кроме того, пациенты, которым не хватает социальной поддержки, особенно те, кто происходит из любящей семьи, также могут быть менее привержены лечению (DiMatteo M., 2004). Сеть поддержки пациента может играть многообразную роль в обеспечении приверженности, включая предоставление напоминания пациенту, поощрение пациента в достижении его целей, связанных со здоровьем, и предоставление материальной поддержки, например, возить пациента на прием к врачу.

2. Факторы, связанные с лечением.

Существует несколько факторов, которые могут быть связаны с несоблюдением режима лечения. Эти факторы включают в себя широкий спектр переменных, начиная от характеристик условий лечения до ясности инструкций врача. Знание режима лечения может само по себе предоставить информацию о вероятности приверженности. Чем сложнее режим приема лекарств, тем больше вероятность того, что пациент не будет соблюдать режим лечения. Полифармация была упомянута как проблема в приверженности к лечению при всех хронических заболеваниях (DiMatteo M., 2004). Упрощение схемы приема лекарств доказало свою эффективность в повышении приверженности к лечению хронических заболеваний. Было высказано предположение, что увеличения дозы препарата с одной дозы в день до двух достаточно, чтобы повлиять на приверженность. Побочные эффекты ― относительно редкая причина, о которой пациенты сообщают, что они не соблюдают приверженность, и не являются последовательным предиктором приверженности в научных исследованиях (Burke B.L. et al., 2003).

Другие вопросы, связанные с лечением, которые влияют на приверженность, включают в себя доступность, т.е. насколько легко получить лекарства. Такие вопросы, как трудности с поездкой в аптеку или к врачу и отсутствие достаточных средств для покупки лекарств, являются примерами барьеров доступности для приверженности.

3. Факторы взаимодействия между врачом и пациентом.

Хорошие отношения между пациентом и медицинским работником связаны с более высоким качеством жизни, удовлетворенностью лечением и лучшим прогнозом (Zolnierek K., DiMatteo M., 2009). Существуют различные пути улучшения взаимоотношений пациента с лечащим врачом.

Общение между врачом и пациентом также связано с приверженностью пациентов к лечению. Метаанализ 106 исследований показал, что пациенты врачей, которые эффективно общались, на 19% чаще соблюдали режим лечения. Взаимное доверие, открытое общение, участие в процессе принятия медицинских решений и партнерство — все это межличностные факторы в отношениях между врачом и пациентом, которые играют центральную роль в достижении приверженности пациентов лечению (Zolnierek K., DiMatteo M., 2009).

Важно повысить вовлеченность пациента и поощрять активное сотрудничество между врачом и пациентом. Рекомендуется подход, ориентированный на пациента, с учетом духовных и психологических аспектов, которые могут быть важны для пациента, и точное распознавание возможных проблем в общении. Метаанализ, проведенный Келли и другими, показал положительное влияние отношений между пациентом и врачом на перемены, связанные со здоровьем. Восемь из 13 исследованных вмешательств были направлены на улучшение навыков общения. В трех исследованиях использовалось мотивационное интервьюирование, в каждом из которых основное внимание уделялось совместному принятию решений, уходу, ориентированному на пациента, эмпатическому уходу и обучению культурной компетентности. Оценивались как объективные данные (например, гипертония), так и данные, сообщенные пациентом (например, оценка боли). В целом 13 исследований показали небольшой, но статистически значимый (P ¼ 0,02) эффект (d ¼ 0,11; диапазон d ¼ 0,23–0,66) на результаты медицинского обслуживания и отношения между пациентом и врачом. Это согласуется с метаанализом, где коммуникационные тренинги для врачей повысили приверженность пациентов к лечению (Zolnierek K., DiMatteo M., 2009). Кроме того, доступность медицинского работника влияет на приверженность пациентов с хроническими заболеваниями. Это включает регулярные консультации, доступность для вопросов или экстренных ситуаций, а также короткое время ожидания во время консультаций или даже между ними.

4. Факторы системы здравоохранения.

Факторы системы здравоохранения также могут играть определенную роль в нарушении приверженности. Барьеры, связанные с системой здравоохранения, включают ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию, ограниченные формуляры, переход на другой формуляр и высокую стоимость лекарств, доплату или и то, и другое (Meiners M., 2017).

Пациент, поставщик, аптеки, больницы, страховые и фармацевтические компании являются составными частями системы здравоохранения. Стоимость лекарств может предсказывать несоблюдение приверженности, так как пациенты откладывают пополнение запаса лекарств или реже принимают лекарства из-за проблем со стоимостью.

Факторы, создающие плохой доступ к здравоохранению, включая проживание в районе с плохим доступом, отсутствие транспорта, отсутствие адекватной страховки, финансовые проблемы и отсутствие других ресурсов, — также влияют на приверженность.

Другие факторы, связанные с медицинским обслуживанием, которые могут повлиять на приверженность лечению, включают обширный список ожидания приема у специалиста, длительное время ожидания в клинике и запутанные системы направления к врачу. Страхование также оказывает сильное влияние на неприсоединение к медицинской помощи. Проблемы со страхованием включают трудности с поиском медицинских учреждений, входящих в сеть, планы лекарственного обеспечения, которые не покрывают некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту, и недоступные по цене доплаты.

Измерение приверженности пациентов к лечению

Существует множество методов измерения приверженности лечению, но их использование сопряжено с определенными трудностями. Многочисленные подходы к измерению приверженности лечению могут быть использованы в зависимости от условий и контекста измерения (например, клинические условия против исследовательских условий). По мнению одних авторов, «золотого стандарта» измерения приверженности не существует. Другие авторы считают, что «золотым стандартом» измерения приверженности является использование терапии прямого наблюдения или электронного мониторинга приверженности.

Подходы к измерению обычно делятся на две категории: прямые и косвенные методы. Прямые методы включают непосредственное наблюдение за пациентами, принимающими лекарства, и измерение уровня лекарства или метаболита в крови или моче. Прямые методы могут быть очень точными, но также более инвазивными, дорогостоящими и трудоемкими, ресурсоемкими, и их применение в долгосрочной перспективе нецелесообразно (Farmer K.C., 1999).

Косвенные меры включают самоотчеты пациентов в форме опросников, интервью или анкетирования, отчетов членов семьи, подсчет количества таблеток, информация из аптек о выкупленных лекарствах или электронное мониторирование (например, измерение с помощью специальных крышек для таблеток, таких как MEMScc, которые регистрируют время и дату при каждом открытии бутылочки с таблетками).

Самым простым и легким способом получения информации является самоотчет пациента о приверженности, который является наиболее простым, распространенным, недорогим и удобным методом оценки приверженности в клинической практике (Farmer K.C., 1999).

Однако несмотря на то что анкеты самоотчета о приверженности могут быть недорогой и практичной альтернативой электронному мониторингу приверженности, существует ряд ограничений существующих анкет, которые могут повлиять на точность отчетов пациентов о приверженности. Показатели самоотчета могут быть подвержены искажениям памяти или желанию представить себя в лучшем свете. Пациенты могут преувеличивать свою приверженность, если они считают, что сообщения о несоблюдении приверженности разочаруют их медицинского работника. Важно отметить, что формулировки пунктов опросника могут препятствовать получению точных сведений о приверженности. Например, если несоблюдение описывается как «небрежное» или «неаккуратное» поведение, это может быть неправильно истолковано респондентом как осуждение, и это может усилить его нежелание правдиво сообщать о поведении, не связанном с приверженностью. Наконец, ошибки в отчетности могут возникнуть, если в пунктах анкеты сообщения о несоблюдении правил сочетаются с причинами неприверженности лечению. Например, такое утверждение, как «Я принимаю меньше лекарств, если чувствую себя лучше», может быть трудно интерпретировать для пациента: как он должен ответить, если он принимает меньше лекарств, но не потому, что чувствует себя лучше? Такое использование «двусмысленных» вопросов может снизить точность самоотчета, однако оно часто используется при измерении приверженности лечению. Существует потребность в валидированных мерах самоотчета, которые просты в применении, но отвечают требованиям качества, чтобы обеспечить точность самоотчета о приверженности.

В то время как электронный мониторинг приверженности может предоставить подробный профиль использования лекарств с течением времени, открытие контейнера не гарантирует приема лекарства: доза может быть просто выброшена (Farmer K.C., 1999).

Важно отметить, что электронные мониторы не могут быть установлены на многие традиционные лекарственные формы и упаковки, используемые на практике, что ограничивает их широкое применение. Электронный мониторинг также является дорогостоящим и не дает информации о причинах неприверженности. Дополнительная проблема заключается в том, что с этической точки зрения пациенты должны быть заранее предупреждены о том, что за их приверженностью к лечению ведется наблюдение. Осознание факта контроля может вызвать временные изменения в поведении, поскольку пациент в краткосрочной перспективе изменяет свое поведение в соответствии с ожиданиями наблюдателя, что также известно как «эффект Хоторна» (Farmer K.C., 1999). В целом рекомендуется использовать комбинированный подход к измерению приверженности.

Укрепление приверженности лечению

Для повышения приверженности лечению предложены четыре подхода: психообразование, поведенческие вмешательства, когнитивно-поведенческие вмешательства и влияние интерактивных электронных медицинских вмешательств на улучшение приверженности. Вмешательства могут осуществляться лично, по телефону, используя приложения для смартфонов или компьютер.

1. Психообразование.

Психообразование в медицине в широком смысле ― это обучение больных и их родственников всему, что может быть полезным с точки зрения терапии и реабилитации. Психообразование позволяет повысить грамотность в вопросах здоровья. Под грамотностью в вопросах здоровья понимается степень, в которой люди способны получать, обрабатывать и понимать информацию и услуги в области здравоохранения, чтобы принимать соответствующие решения о здоровье.

Грамотность в области психического здоровья включает в себя шесть аспектов.

Слабая медицинская грамотность связана с более плохим состоянием здоровья, более частой госпитализацией, более низким использованием профилактических и скрининговых медицинских услуг, более низкой приверженностью к лечению и более низким уровнем самоконтроля хронических заболеваний (DeWalt D.A. et al., 2004).

Расширение знаний пациента о лекарствах может играть важную роль в повышении приверженности лечению. Знания позволяют улучшить понимание пациентом взаимосвязи между болезнью, лечением и выздоровлением, что повышает мотивацию к выполнению рекомендаций врача по лечению. Следует отметить, что только психообразовательных воздействий недостаточно для повышения приверженности лечению. Они в какой-то мере могут изменить поведение, связанное с болезнью и лечением. Пользу от психообразовательных стратегий можно подкрепить проведением поведенческих и когнитивноповеденческих вмешательств.

2. Поведенческие вмешательства.

Типы поведенческих вмешательств разнообразны (заключение контрактов, группы поддержки, наставники, тренинги решения проблем и т.д.). Сложность лечения уже давно определена как источник несоблюдения пациентами режима лечения. Хорошо известно, что пациенты с проблемами «исполнительного функционирования», в основном из-за дефицита лобных структур, особенно префронтальной коры, испытывают трудности с вниманием, памятью, абстрагированием и планированием (Falloon I. et al., 2007). Дефицит исполнительной функции может проявляться у пациентов пожилого возраста, с ограниченными умственными способностями или с хроническими и тяжелыми психическими расстройствами (такими как депрессия и психотические расстройства). Учитывая, что у разных пациентов разный уровень когнитивного функционирования (и, следовательно, способность переносить сложные режимы лечения), появился ряд поведенческих стратегий, помогающих пациентам преодолеть «функциональные» преграды на пути к соблюдению режима лечения. В отличие от психообразовательных вмешательств, поведенческие вмешательства часто адаптируются к потребностям конкретного пациента, что повышает специфичность лечения.

Одной из основных стратегий в саморегуляции поведения является использование психотехнологий решения проблем. Обучение решению проблем доказало свою полезность и эффективность как для лечения, так и для профилактики широкого спектра клинических проблем (Falloon I. et al., 2007). Вмешательства по решению проблем направлены на изменение как «ориентации на проблему» человека, так и на формирование навыков решения проблем. Ориентация на проблему относится к степени, в которой человек воспринимает повседневные жизненные проблемы как решаемые, и к тому, насколько он чувствует себя способным инициировать стратегии решения проблем (самоэффективность решения проблем). При хронических заболеваниях стратегии решения проблем имеют дополнительные преимущества, связанные с повышением приверженности, такие как повышение готовности к признанию проблем (мотивация), нормализация жизненного опыта преодоления проблем и развитие навыков точного определения причин проблем. Процесс решения проблем также способствует восприятию проблем как вызовов, а не катастроф или ситуаций, которых следует избегать, и предоставляет пациенту возможность повысить самооценку.

3. Когнитивно-поведенческие вмешательства.

Когнитивная терапия основана на представлении о том, что все психологические расстройства связаны с наличием дисфункциональных или искаженных мыслей, и именно эти мысли влияют на настроение и поведение. Многие аспекты когнитивно-поведенческой терапии включены в мероприятия по коррекции приверженности. Когнитивно-поведенческие вмешательства, направленные на улучшение приверженности лечению, нацелены на активное вовлечение пациентов в процесс лечения и стремятся вместе с ними изучить ряд факторов, которые могут повлиять на поведение при приеме лекарств (Gray R. et al., 2002).

Когнитивно-поведенческие подходы легли в основу большинства современных программ по приверженности, таких как комплаенс-терапия, управление фармакотерапией и альянс по лекарственным средствам.

Когнитивно-поведенческие интервенции все чаще сочетаются с проведением мотивационного интервью для укрепления приверженности. Мотивационное интервьюирование — это стиль беседы пациента и консультанта для укрепления мотивации пациента и приверженности изменениям поведения (Rosengren D., 2018). Основная стратегия мотивационного интервью заключается в том, чтобы помочь пациенту понять свои причины за и против изменения поведения и принять решение об изменении, которое будет внутренне мотивированным. Она ориентирована на пациента, поскольку в центре внимания находятся проблемы и взгляды пациента, а не консультанта, врача. Хотя терапия может быть директивной, термин «интервьюирование» используется для обозначения процесса выслушивания и стратегического расспроса, а не «обучения» пациента. Мотивационное интервью подчеркивает партнерские отношения между консультантом, врачом и пациентом и стремится вызвать изменение поведения у пациента, помогая ему исследовать и разрешить амбивалентность. По сути, оно основывается на идее, что если человек может убедить себя не меняться, то он также может убедить себя измениться.

Процесс мотивационного интервью включает в себя определение целей и ценностей пациента и осознание пациентом несоответствия между текущим поведением (например, неприверженностью) и личностно значимыми целями. На основе этого осознания пациент, а не консультант, врач, создает причины для изменения поведения. Считается, что готовность пациента к изменениям обусловлена двумя основными факторами: важностью изменений с точки зрения пациента и уверенностью пациента в своей способности участвовать в процессе изменений. Мотивационное интервью подчеркивает, что врач должен оценить как важность, так и уверенность и направить вмешательство на улучшение обоих факторов. Уверенность напрямую связана с самоэффективностью пациента и является хорошим предиктором результата лечения (Burke B.L. et al., 2003).

4. Влияние интерактивных электронных медицинских вмешательств на улучшение приверженности.

Цифровые технологии преобразуют все аспекты нашей жизни. Управляемые компьютером устройства и системы обработки данных, оснащенные возможностью подключения к Интернету, меняют то, как мы узнаем о нашем мире, общаемся друг с другом и добиваемся своих целей. Цифровые технологии меняют отношение людей к здоровью и болезни, значительно расширяя доступ к информации о факторах риска для здоровья и управлении здоровьем. Эти возможности ведут к фундаментальным изменениям в отношениях между пациентами и поставщиками медицинских услуг, поскольку пациенты все больше вовлекаются в процесс поддержания собственного здоровья и несут за него ответственность.

Неприверженность фармакотерапии приводит к неоптимальным результатам лечения, что делает его одним из главных приоритетов в здравоохранении. Только с последнего десятилетия мы наблюдаем резкое увеличение количества разработанных цифровых решений для повышения приверженности к лечению. Учитывая глобальное распространение и растущую популярность мобильных технологий, они могут стать эффективной стратегией для улучшения приверженности к приему лекарств. Несмотря на предпринятые усилия, ранее проведенные рандомизированные контролируемые исследования влияния интерактивных электронных медицинских вмешательств на улучшение приверженности продемонстрировали ограниченную эффективность мероприятий по улучшению приема лекарств (Viswanathan M. et al., 2012). Однако внедрение этих решений в повседневную клиническую практику оставалось незначительным до тех пор, пока мир не столкнулся с глобальной пандемией COVID-19, что ускорило принятие и использование цифровых методов лечения, включая решения для удаленного мониторинга приверженности приему лекарств.

Электронное здравоохранение, или телемедицина, — эти термины используются как взаимозаменяемые — определяется как использование информационных и коммуникационных технологий в здравоохранении. Эти технологии могут способствовать индивидуальным и интерактивным решениям, таким как целевое обучение, последовательная поддержка и приобретение навыков. Таким образом, многогранное и разнообразное поведение при приеме лекарств вполне может быть направлено на вмешательства электронного здравоохранения. Электронное здравоохранение кажется многообещающим путем вперед (Wang Z. et al., 2019; Stevenson J.K. et al., 2019).

Обобщение полученных доказательств влияния интерактивных электронных медицинских вмешательств на улучшение приверженности предоставило убедительные доказательства положительного эффекта вмешательств с использованием SMS или интерактивного голосового ответа, мобильного приложения и звонков в качестве способа предоставления обратной связи по приверженности. Стратегии вмешательства влияния интерактивных электронных медицинских вмешательств на улучшение приверженности, включающие «обучение навыкам управления лекарствами», «улучшение качества медицинского обслуживания путем координации помощи по соблюдению режима приема лекарств между специалистами» и «облегчение общения или принятия решений между пациентами и поставщиками медицинских услуг», также продемонстрировали убедительные доказательства положительного эффекта.

В заключение можно отметить, что интерактивные вмешательства в области электронного здравоохранения могут быть эффективными для улучшения приверженности лечению. Стратегии вмешательства, которые улучшают вовлеченность пациентов в лечение и их навыки управления приемом лекарств, являются наиболее перспективными и должны быть рассмотрены для внедрения в практику (Pouls B.P. et al., 2021).

Клинический пример приверженности лечению пациента соматического профиля

Пациентка, 65 лет, у которой недавно была диагностирована артериальная гипертония. В данный момент наблюдается в поликлинике из-за высоких показателей артериального давления в течение нескольких последних недель. Во время посещения поликлиники ее артериальное давление составляет 172/94. Осмотр терапевта, электрокардиограмма и лабораторные исследования не выявили никаких отклонений от нормы.

Пациентка встречается со своим лечащим врачом и обсуждает возможные варианты лечения. Пациентка и лечащий врач согласны с тем, что пациентке следует начать прием препаратов, регулирующих артериальное давление, и изменить образ жизни (включая физические упражнения и диету) для лечения гипертонии. Пациентка должна вернуться в клинику через 2 нед и еще раз через 1 мес для контрольного измерения артериального давления. Во время визита через две недели пациентка сообщила, что принимает лекарства в соответствии с предписаниями и включила в свой образ жизни программу физических упражнений. Она также придерживается диеты с низким содержанием калорий и натрия. Во время визита ее артериальное давление составляет 155/78, и она похудела на 1,5 кг. На контрольном приеме через 1 мес пациентка сообщила, что продолжает принимать лекарства, выполнять физические упражнения и менять рацион питания. Во время визита ее артериальное давление составляет 134/76, и она похудела на 2,73 кг. Пациентка воодушевлена и сообщает, что собирается продолжить прием лекарств и изменения образа жизни, чтобы контролировать свое кровяное давление.

В данном случае у пациентки наблюдается изменение состояния здоровья. Ее действия в процессе планирования и лечения отражают общие элементы концепции приверженности. Работая в команде, врач и пациент обсуждают варианты лечения и приходят к плану лечения изменения состояния здоровья. Затем пациент следует плану лечения и рекомендациям медицинского работника, что приводит к положительному решению проблемы изменения здоровья.

Список литературы

Контрольные вопросы для самопроверки

(В.В. Огарев, Н.А. Сирота, В.М. Ялтонский)

Всемирная организация здравоохранения определяет качество жизни (КЖ) как восприятие людьми своей жизненной позиции в контексте систем культуры и ценностей, в которых они живут, а также в отношении их целей, ожидании , стандартов и проблем.

В современных условиях медицинской психологии доминирования биопсихосоциального подхода в восприятии здоровья и болезни человека качество жизни при хронических соматических заболеваниях выступает как «…интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного» (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007).

Своим появлением термин «качество жизни» (англ. Quality of life) обязан западной философии, и дальнейшее развитие этого понятия определялось его междисциплинарным характером, в разных науках диктовалось различными теоретическими моделями и прикладными задачами. Наиболее активно категория «качество жизни» разрабатывается с середины XX в. в социологии, экономике, медицине, психологии и других науках о человеке (Шевченко Ю.Л., 2003).

Сегодня понятие «качество жизни» используется в различных гуманитарных дисциплинах, но общего подхода к структуре, определению и диагностике КЖ до сих пор нет. Врач может трактовать его как адаптацию к заболеванию, психолог — как удовлетворенность жизнью, экономист — как сочетание серии экономических показателей, включая грамотность населения (Лебедева А.А., 2012).

Сегодня предложено около 1200 различных инструментов для оценки КЖ (Ilic I., Milic I., Arandelovic M., 2010), а одна из самых масштабных баз данных PROQOLIDTM включает в себя более 700 их описании . В последние годы число публикации в Интернете, посвященных КЖ, превысило 4,5 млн, и эта тенденция повышенного внимания к изучению КЖ растет с каждым годом. Кроме информации в Интернете, доступны специальные методические руководства и периодические издания (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). Таким образом, судя по частоте встречаемости данного термина в современной научной литературе, КЖ является востребованным и широко используемым междисциплинарным понятием.

Впервые семантическое поле КЖ получило огласку в исследованиях, которые были проведены в Австралии и Ирландии в 1851– 1891 гг., по изучению влияния болезни на качество профессиональной деятельности человека. С тех пор продолжал нарастать интерес к теме КЖ в медицине.

В 1949 г. профессор Колумбии ского университета США D.А. Karnofsky дал оценку влияния химиотерапии на физические аспекты КЖ неоперабельных онкологических больных. Он показал необходимость изучать все разнообразие психологических и социальных последствии болезни, не ограничиваясь лишь общепринятыми медицинскими показателями. Им была предложена шкала определения статуса здоровья Karnofsky Performance Scale Index для измерения индекса физического состояния пациентов с целью классифицировать функциональные нарушения. Эта работа положила начало всестороннему изучению личности пациента, и с этой даты началась история науки о качестве жизни. В 1960-е гг. была создана методика, которая позволила более точно оценить важность физических функциональных параметров для клинической оценки состояния больного, — Instrumental Activities of Daily Living Scale (шкала повседневной активности).

Собственно термин «качество жизни» первым использовал в 1966 г. J.R. Elkinton, заострив внимание на этой проблеме как «гармонии внутри человека и между человеком и миром, гармонии, к которой стремятся пациенты, врачи и общество в целом». Официально данный термин был признан в медицине в 1977 г., когда он впервые был включен в качестве рубрики в Cumulated Index Medicus (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). В 1970–1980-х гг. были заложены основы концепции исследования КЖ, а в 1980–1990-х — отработана методология исследовании КЖ при различных нозологиях и создано более 300 методик, как универсальных, так и специализированных, для определения КЖ.

Современные исследователи выдвигают категорию КЖ как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанную на субъективном восприятии. При этом указывается, что КЖ изменяется во времени в зависимости от состояния пациента, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). Теоретический анализ медицинских исследовании не показал наличия явной методологической неопределенности в подходах к КЖ. Возможно, это связано с тем, что в начале ХХI в. это понятие было конкретизировано медиками как «качество жизни, связанное со здоровьем» (Health Related Quality of Life). Позднее Всемирная организация здравоохранения выработала основополагающие критерии качества жизни, связанного со здоровьем:

В России с 2001 г. концепция исследования КЖ в медицине, предложенная Министерством здравоохранения РФ, объявлена приоритетной. Приоритетными признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различии . Отмечено, что при использовании показателей КЖ врачи получают новые сведения о пациенте, в том числе жалобы, которые он не предъявлял активно. Эта информация в 40% случаев приводит к изменениям в тактике лечения.

На оценку КЖ оказывают влияние возраст, пол, национальность, социально-экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурный уровень, региональные особенности и многие другие факторы. Это субъективный показатель, и поэтому оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте (больной — здоровый, больной одним заболеванием — больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов.

Инструментарии . Основные инструменты для изучения КЖ — это стандартизированные опросники, составленные с помощью психометрических методов. Первые инструменты для исследования КЖ — психометрические шкалы, созданные 30–40 лет назад для нужд психиатрии, представляли собой краткий конспект клинической беседы врача с больным и изначально были громоздкими. Сбор стандартных ответов на стандартные вопросы оказался самым эффективным методом оценки статуса здоровья. Тщательно выстроенные связи вопросов и ответов, составленные для подсчета по методу суммирования рейтингов, легли в основу современных опросников по КЖ. В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой современных опросников. Таким образом, в международной практике используются стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях и клинической практике (Aaronson N.K., 1989).

После процедуры культурной и языковой адаптации каждый опросник подвергается проверке его психометрических свойств: надежности, валидности и чувствительности.

Такая сложная методология разработки, транскультурной адаптации и апробации опросников до их широкого внедрения в клиническую практику полностью соответствует требованиям качественной клинической практики.

К числу широко применяемых в мировой медицинской практике общих вопросников относятся:

Одной из важных особенностей исследования КЖ у детей является участие в процедуре исследования ребенка и родителей. Родители заполняют специальную форму опросника. Еще одной особенностью исследования КЖ у детей является наличие модулей опросников по возрастам. Возраст детей влияет на вид и формат опросника. Ребенок должен понимать смысл задаваемых вопросов. Дети до 8 лет в основном используют крайние варианты ответов, они не понимают промежуточных ответов типа «почти никогда». Альтернатива для маленьких детей — использование картинок, например, с выражением лица от крайне негативного до максимально позитивного. Или использование визуальных аналоговых шкал, например, в виде увеличивающихся кругов. Опросник должен быть максимально коротким, но при этом не терять своей универсальности и надежности. По данным большинства авторов, минимальный возраст, в котором дети адекватно могут участвовать в оценке своего КЖ, — 5 лет. До этого возраста КЖ детей оценивают только родители или другие доверенные лица. В исследованиях подтверждено противоречие в оценке КЖ детьми и родителями, так как родители не всегда осведомлены о некоторых сторонах жизнедеятельности своего ребенка, особенно подростка. Свойственные подросткам максимализм и стремление к самоутверждению могут привести к гиперболизации их ощущении и вербализации негативных эмоции в свободные понятия боли и страха. Указанные феномены снижают КЖ. Это приводит к закономерной необходимости учета КЖ при оказании помощи подростку в разрешении психологических проблем, связанных с пубертатом. Именно поэтому одно из основных требовании к структуре детского опросника — разделение на блоки по возрастам. В зарубежной литературе возрастные отличия основных составляющих КЖ ребенка называются age-specificity. К наиболее часто используемым относятся следующие опросники:

Общие вопросники (неспецифические, используемые вне зависимости от конкретного заболевания) предназначены для оценки КЖ как у здоровых людей, так и у больных, независимо от заболевания, возраста или метода лечения. Преимуществом общих вопросников является то, что они имеют широкий охват компонентов КЖ и позволяют проводить исследование норм КЖ в здоровой популяции, но они могут быть нечувствительными к наиболее важным аспектам конкретной нозологии.

Специальные опросники сфокусированы на конкретных группах заболевании и нозологиях и их лечении. С их помощью оценивается какая-либо одна категория КЖ (физическое или психическое состояние), или КЖ при конкретном заболевании, или определенные виды лечения:

Каждый опросник отличается объемом исследования, временем, необходимым для заполнения анкет, способами заполнения и количественной оценкой показателей КЖ. Большинство опросников переведены на все основные языки с соответствующей адаптацией к ним.

Существует большое количество частных опросников, которые оценивают отдельные аспекты КЖ. Например, для исследования психологического состояния больных используются: опросник Аи зенка, Гамильтона, Теи лор, Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Личностный опросник Бехтеревского института, Middlesex Hospital Questionnaire, Hostility and Direction of Hostility Questionnaire, тест Люшера и др. Для оценки социального функционирования больного в отечественных исследованиях часто применяется медико-социологическая анкета. Для отечественных исследовании КЖ применяются, главным образом, анкеты, предложенные иностранными авторами, поскольку собственных национальных методик практически не разработано. В распоряжении российских ученых есть разнообразные и надежные инструменты оценки КЖ, прошедшие полный цикл культурной адаптации (Cella D., 1995).

Таким образом, несмотря на выраженную полифонию в понимании КЖ, методология его изучения основана на общих принципах, изложенных в протоколе Международного проекта оценки качества жизни — International Quality of Life Assessment Project (Ware J., Gandek B., 1998). Она многокомпонентна и состоит из нескольких этапов: разработки протокола исследования, выбора инструмента исследования, обследования пациентов, сбора данных, формирования базы данных, шкалирования данных опросника, статистической обработки результатов, их анализа и интерпретации.

Методики, основанные лишь на субъективном восприятии, имеют ряд недостатков: самооценка индивида всегда субъективна, в связи с чем может возникнуть искаженное отражение реальности, обусловленное как объективными, так и когнитивными процессами. Отсюда следует, что субъективная оценка должна быть дополнена объективными данными. Таким образом, в альянсе междисциплинарных исследовании может быть всесторонне реализован основной принцип М.Я. Мудрова «лечить не болезнь, а больного»: при использовании методик, позволяющих сравнить объективный ответ организма на проводимое лечение и субъективные показатели пребывания в болезни с учетом степени и путей их взаимовлияния, и с ориентацией на практические задачи.

Список литературы

Контрольные вопросы для самопроверки

(В.М. Ялтонский, Н.А. Сирота, А.А. Шарифова)

История развития внутренней картины болезни, как сложного психологического феномена, начинается еще с XIX в. Известный врач, работавший в начале XIX в., М.Я. Мудров говорил о том, что для эффективного лечения необходимо понять, что за человек пришел на прием, проверить все причины болезни и вообще понять само заболевание, и тогда «болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой» (Николаева В.В., 2009).

Впервые в отечественной науке термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) был введен А.Р. Лурией (1944), развивавшим идеи А. Гольдшейдера (1926) об «аутопластической картине заболевания», то есть субъективной составляющей общей картины соматического заболевания (Цветкова И.В., 2012). С точки зрения Гольдшейдера, аутопластическая картина болезни развивается у каждого человека в состоянии болезни в соответствии с его переживаниями и представлениями о ней (Николаева В.В., 2009).

В отечественной литературе отмечается большое количество работ, связанных с ВКБ, однако, как отмечает В.В. Николаева, большая часть из них посвящена описанию лишь одного какого-либо уровня или компонента ВКБ. В.В. Николаева разработала классификацию уровней, входящих в ВКБ. Данная классификация состоит из 4 уровней и отмечается, что данные уровни необязательно должны следовать в иерархии один за другим, они развиваются параллельно друг с другом и каждый уровень оказывает определенное влияние на другой:

Т.Н. Резникова, В.М. Смирнов (1976) разработали концепцию ВКБ, центральным понятием в которой является церебральное информационное поле болезни. Церебральное информационное поле болезни представляет собой функциональную мозговую структуру, основанную на всей информации, которая относится к заболеванию. Важным отличием в структуре данной концепции является выделение системы «схема тела», благодаря которой испытываемые человеком боли, дискомфортные ощущения приписываются в систему пространственных координат тела. Функциональным центром психологической зоны церебрального информационного поля болезни является «модель болезни», включающая сенсорно-эмоциональную, логическую субмодели, а также субмодели ведущих нарушений (синдромов) (Сирота Н.А., Ярославская М.А., 2011).

Другой известной концепцией ВКБ в настоящее время является концепция, разработанная А.Ш. Тхостовым и Г.А. Ариной. ВКБ рассматривается авторами как сложное многоуровневое образование, в состав которого входят такие компоненты, как чувственная ткань, первичное и вторичное означение и личностный смысл. Изучая развитие субъективной ВКБ: в случае, если человек имеет соматические ощущения, вначале происходит первичная категоризация малодифференцированных телесных симптомов. Следующим этапом ощущения становятся конкретными, локализованными, определяется их модальность, а также они вербализуются в усвоенной культурной традиции. Возможность дифференциации образов чувственной ткани возрастает с приобретением опыта болезни и усвоения все большего количества социокультурных эталонов для соотнесения с экстра- и интрацептивными ощущениями. Совершенно иначе чувственная ткань формируется при уже имеющемся означении. Вторичное означение — это процесс построения концепции болезни, когда телесные ощущения перестают существовать сами по себе, а являются «доказательством» болезни. Этот процесс в большей мере обусловлен социокультурным контекстом, в котором человек формирует представление о собственном состоянии; это представление в некоторых случаях может приобретать парамедицинский характер. Личностный смысл болезни отражает мотивы, порождаемые жизненными отношениями человека. Человек в состоянии болезни чаще всего воспринимает ее как преграду для нормального функционирования, так как человек может не пойти на работу либо с трудом делать свои обычные обязанности по дому и т.д. Преградный личностный смысл болезни активизирует психологические защиты человека, которые могут уменьшить эффективность лечения, оказываемого пациенту (Цветкова И.В., 2012).

Одной из наиболее известных и широко применяемых концепций является модель саморегуляции Левенталя, на основе которой были разработаны методики, использующиеся в данной работе, а именно «Краткий опросник восприятия болезни» и «Ревизированный опросник восприятия болезни».

Левенталь начал свое исследование в конце 1960-х и начале 1970-х гг., глядя на то, как угрожающие сообщения в относительно острых ситуациях могут привести людей к принятию действий, направленных на защиту своего здоровья: например, пристегивание ремнями безопасности или отказ от курения. Он и его коллеги обнаружили, что необходимы различные виды информации, чтобы влиять на действия по отношению к предполагаемой угрозе для здоровья и благополучия, и продолжается это только в течение коротких периодов времени. Расширяя свою первоначальную модель, Левенталь и его коллеги хотели узнать, какие способы адаптации и совладания, возможно, нужны тем, кто испытывает хронические заболевания. Они предложили иерархически организованную модель адаптивной системы, включая три основных конструкта: (I) «репрезентации» опыта болезни, которые могут направлять, (II) планирование действий или «совладающих» реакций, связанных с последующей (III) «оценкой» или мониторингом успеха или неудачи способов адаптации (Hale E.D. et al., 2007).

Представления о болезни по Левенталю формируются исходя из 3 источников информации:

Согласно модели Левенталя пациенты строят свои представления или модели, которые помогают им осознать свой опыт и обеспечить основу для копинг-ответа. Убеждения о болезни или восприятие болезни являются центральным для модели саморегуляции и включают 5 ключевых компонентов: идентичность, причины, последствия, временные ограничения и возможность контроля лечения (Morgan K. et al., 2014).

Признаком, отличающим концепцию Левенталя от других моделей, является параллельная когнитивная обработка и эмоциональная, то есть то, как люди регулируют свои когнитивные реакции на опасное заболевание («Что это за угроза здоровью, что я могу объективно сделать?»), а также и эмоциональные реакции («Как я себя чувствую в этой ситуации и этом состоянии, что я могу сделать, чтобы чувствовать себя лучше?») (Hale E.D. et al., 2007).

В настоящее время другой активно развивающейся концепцией является концепция роли больного и поведения, связанного с болезнью.

Parson рассматривает болезнь как ответ на давление общества, который позволяет избегать социальной ответственности. Любой желающий может взять на себя роль, которую он сам выбрал, поэтому можно также сказать, что роль достигается через неудачные попытки сохранить состояние благополучия.

Существует 4 основных компонента, входящих в роль больного:

Используя работу Parson как основу, Mechanic предложил концепцию поведения, связанного с болезнью, как способ, в котором данные симптомы могут быть по-разному восприняты, оценены и воплощены в действиях разными людьми. Он начал работу в данной области, потому что считал, что это необходимо для понимания влияния норм, ценностей, страхов и ожидаемых поощрения и наказания на то, как человек, имеющий болезнь, себя ведет. Последнее определение Mechanic определяет поведение, связанное с болезнью, как различные способы реагирования человека на телесные показания, как они контролируют внутреннее состояние, определяют и интерпретируют симптомы, принимают меры по исправлению положения и используют различные источники формального и неформального ухода.

Примерно во время ранней работы Mechanic, Kasl и Cobbl выделили 3 типа поведения, ориентированного на здоровье: поведение, связанное с болезнью; поведение, связанное со здоровьем; поведение в роли больного.

Поведение здорового человека подразумевает любую деятельность, осуществляемую человеком, который верит в свое здоровье, с целью предотвращения заболевания или обнаружения его на симптоматической стадии. Поведение в роли больного подразумевает деятельность, осуществляемую в целях выздоровления тех, кто считает себя больным (Pamala D. Larsen, 2009).

Роль семьи, в частности матери, в формировании отношений, убеждений и поведения, связанного с болезнью, очень важна. Поведение, связанное с болезнью, как наученное поведение, является частью процесса социализации. Нормы, отношения и убеждения, усвоенные с ранних лет жизни, не сильно изменяются и становятся стабильными в ранней зрелости. В литературе предполагается некоторая ригидность поведения, связанного с болезнью, указывая на межпоколенческие паттерны представленной болезненности и частоты проведения консультаций. Более того, отношения и убеждения о здоровье, которые являются существенными пунктами в понимании поведения, связанного с болезнью, обусловлены связью между детьми и их родителями. Это следует концепции семейных «сценариев». Эти сценарии содержатся среди других правил поведения (Eloy H. Van de Lisdonk, 2004).

В истории измерения данного поведения развивались дневниковые исследования. Самые старые дневники (1938–1975) имели записи об ограничении ежедневной активности с одной стороны и медицинское, фармакологическое лечение или уход с другой. В 1970-х были выделены 2 новые категории: консультации с непрофессионалами и уход за собой. Концепция консультации с непрофессионалами была представлена Freidson. Интерес в уходе за собой отражает признаки растущей эмансипации пациентов, что выражается в запросах об информации, демократических решениях и уважении автономии. В период между 1980 и 2000 гг. были рассмотрены 4 главных категории поведения, связанного с болезнью:

Подводя итог, можно сказать, что в настоящее время существует несколько известных отечественных и зарубежных концепций ВКБ. В данной работе были рассмотрены концепции В.В. Николаевой, А.Ш. Тхостова и Г.А. Ариной. В зарубежной практике широко применяется модель саморегуляции Левенталя. Другой принципиально новой зарубежной концепцией является концепция поведения, связанного с болезнью (Parson).

Список литературы

Контрольные вопросы для самопроверки

(Н.А. Сирота, В.М. Ялтонский, А.А. Шарифова, И.Н. Абросимов)

Структурные особенности внутренней картины болезни при хронических угрожающих жизни заболеваниях (на примере муковисцидоза)

Муковисцидоз представляет собой одно из наиболее серьезных и требующих новых подходов к лечению органных заболеваний, представляющих проблему для современной пульмонологии и гастроэнтерологии. Данное заболевание является наследственным, полисистемным и все еще остается угрожающим жизни. Генетическая аномалия обуславливает невозможность нормальной секреции экзогенных желез организма, что приводит к выраженным обструктивным процессам в легких и поджелудочной железе, сопровождается тяжелыми симптомами и высокой вероятностью летального исхода (Abbott J. et al., 2001).

В последней трети XX в. подавляющее большинство детей с муковисцидозом не доживали до второго года жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота муковисцидоза в России в 2004 г. составляла 1 случай на 4900 новорожденных. Средняя продолжительность жизни пациентов в 2007 г. в Центральном округе равнялась 27,3 годам. Благодаря успехам современной высокотехнологичной медицины за последние годы существенно выросла продолжительность жизни пациентов, и статус муковисцидоза начал постепенно меняться от смертельного к пожизненному хроническому заболеванию. В связи с этим появилась и относительно новая когорта пациентов — взрослых больных муковисцидозом, которые в рамках интегративного подхода к лечению нуждаются не только в терапевтической, но и в психологической помощи на различных этапах лечения, реабилитации и социальной адаптации (Красовский С.А. и др., 2019).

В отечественной литературе фактически отсутствуют научные психологические исследования муковисцидоза, в том числе и ВКБ и совладающего с муковисцидозом поведения, хотя восприятие болезни пациентами является важным предиктором поведенческого ответа и психологической адаптации к болезни. Выявление разных типов личностного реагирования на муковисцидоз как «мишеней» терапии будет способствовать более широкому использованию психокоррекционных воздействий (Николаева В.В., 1987).

В нашем исследовании, проводимом с участием 86 взрослых пациентов (средний возраст — 23,7±4,8 года; от 18 до 35 лет), была предпринята попытка описания многоуровневой структуры внутренней картины болезни и палитры применяемых копингстратегий в условиях хронического, угрожающего жизни заболевания. При этом фокус внимания был направлен не столько на объективные параметры тяжести течения болезни, сколько на субъективное восприятие муковисцидоза как угрозы для жизни и благополучия самими пациентами. Данная новизна подхода помогла сместить медикоцентричность в работе с данным заболеванием на рассмотрение его клинико-психологических аспектов (Абросимов И.Н., 2016).

Содержание чувственного уровня ВКБ.

Для оценки этого уровня была применена методика «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений». Интрацептивный опыт взрослых пациентов с муковисцидозом носит диффузный и малодифференцированный характер, представлен широким спектром различных, преимущественно негативных интенсивных телесных ощущений, что обусловлено большим полиморфизмом имеющейся в клинической картине симптоматики, существующей фактически с момента рождения, и широким спектром применяемых для ее купирования методов лечения.

Формирование малодифференцированных расширенных словарей.

Стоит отметить, что муковисцидоз, как заболевание, заключающееся в нарушении функционирования многих органов и систем организма, проявляется в большом количестве интенсивных, неприятных и болезненных ощущений, что и обуславливает высокую диффузию интрацептивных словарей данных пациентов. Это указывает на нарушение или снижение у данных больных вербализации, различения и использования слов, относящихся к внутренним телесным ощущениям, эмоциям и переживаниям относительно болезни, а также адекватного понимания их значения. Субъективное восприятие болезни как умеренной угрозы характеризуется сфокусированностью интрацептивного восприятия непосредственно на проявлениях болезни, диффузностью, малой дифференцированностью интрацептивного словаря, в то время как восприятие муковисцидоза как выраженной угрозы для жизни характеризуется повышенной интенсивностью интрацептивного восприятия, его сфокусированностью на группе опасных, угрожающих здоровью телесных ощущений.

Содержание когнитивного уровня ВКБ.

Применение методики «Краткий опросник восприятия болезни» (Ялтонский В.М. и др., 2017) позволило описать специфику когнитивного уровня ВКБ в общей выборке пациентов и в группах пациентов с муковисцидозом, по-разному оценивающих субъективно свое заболевание.

Полученные на всей выборке взрослых пациентов данные свидетельствуют, что при высоком уровне понимания механизмов протекания муковисцидоза (вследствие качественного информирования врачами и самообразования с помощью интернетресурсов) пациенты умеренно озабочены им и относительно адаптивны в эмоциональном реагировании в условиях болезни. При этом сложность и комплексность проявлений заболевания, отсутствие опыта абсолютного здоровья обуславливают недостаточную способность идентифицировать симптомы и признаки ухудшения течения болезни. Данная проблема является особенно важной на фоне сохраняющейся вероятности летального исхода. Пациенты в целом воспринимают муковисцидоз как хроническую пожизненную болезнь с умеренными негативными последствиями, которую они могут достаточно хорошо контролировать за счет проводимого лечения.

Содержание когнитивного уровня ВКБ приобретает дифференцированную специфику при выделении групп пациентов, поразному воспринимающих угрозу своей болезни. Восприятие муковисцидоза взрослыми как умеренной угрозы для здоровья и жизни характеризуется убеждениями о хронической, пожизненной болезни, хорошо понятной им и сопровождающейся умеренными последствиями. Имеющиеся у пациента взгляды о диагнозе (ярлыке) болезни и связанных с ним симптомах позволяют только частично идентифицировать имеющуюся болезнь. Взгляды пациентов отражают их уверенность в наличии у них выраженной способности контролировать процесс болезни, как используя процессы саморегуляции, так и благодаря контролируемости ими лечения. Такие представления о болезни сопровождаются сниженной озабоченностью муковисцидозом и слабым эмоциональным реагированием на него.

Восприятие муковисцидоза взрослыми как хронического, пожизненного заболевания, представляющего для них витальную угрозу здоровью и жизни, характеризуется высокой озабоченностью, интенсивным эмоциональным напряжением, убеждениями о тяжелых последствиях болезни и недостаточной собственной способности контролировать болезнь. Перед лицом выраженной угрозы здоровью и жизни пациенты уделяют повышенное внимание проявлениям болезни, что способствует ее более успешной идентификации. При этом, на фоне выраженного эмоционального напряжения, болезнь остается для них недостаточно понятной.

Содержание эмоционального уровня ВКБ.

В ходе исследования было установлено, что в целом личностная тревожность пациентов с муковисцидозом выражена на высоком уровне. Среди ее компонентов преобладают тревожная оценка перспективы и астенический компонент. Данная специфика может быть напрямую обусловлена ситуацией неопределенности в отношении жизненной перспективы и тяжестью бремени течения и лечения болезни.

При этом у пациентов с муковисцидозом, воспринимающих свое заболевание как выраженную угрозу жизни и благополучию, общий показатель тревожности уже превышает пороговые нормативные значения (7,43±,97 станайнов), а среди ее компонентов ведущими являются эмоциональный дискомфорт и фобический компонент.

У пациентов с муковисцидозом с субъективным восприятием болезни как умеренной угрозы ведущими компонентами личностной тревожности являются тревожная оценка перспективы и астенический компонент.

В структуре эмоционального реагирования на болезнь по всей выборке пациентов с муковисцидозом доминируют позитивные формы реагирования: благодарность за оказываемую помощь и поддержку, надежда на лучшее. Данная специфика может указывать как на адаптивные копинговые стратегии позитивной переоценки, так и на работу примитивных механизмов защиты по типу отрицания. Однако в группе пациентов, воспринимающих муковисцидоз как выраженную угрозу жизни и здоровью, негативные формы эмоционального реагирования (гнев, разочарование, презрение к себе) хотя и не доминируют в общем репертуаре эмоций, но все же они более выражены, чем в группе больных муковисцидозом с восприятием болезни как умеренной угрозы.

Содержание мотивационного уровня ВКБ.

Особое внимание на данном этапе исследования было направлено на копинг-поведение пациентов, и именно этот психологический конструкт был использован в качестве критерия выделения групп сравнения и описания специфики мотивационного уровня. Применение методов факторного и кластерного анализа в отношении результатов исследования стратегий совладающего поведения позволило выделить внутри выборки пациентов с муковисцидозом двух кластеров-групп: группа А — пациенты с преобладанием фактора «адаптивное совладание» (в фактор вошли стратегии: оптимизм, надежда, позитивная переоценка, планирование решения проблем); группа Б — пациенты с преобладанием фактора «малоадаптивное совладание» (в фактор вошли стратегии: бегство-избегание, принятие ответственности, конфронтация).

В группе пациентов, активно совладающих с заболеванием (группа А), статистически значимо выше показатели восприятия болезни «Понимание болезни», «Идентификация ее симптомов» и «Последствия болезни». При этом в группе Б (малоадаптивный стиль совладания с болезнью) статистически значимо ниже суммарные показатели положительного эмоционального реагирования на болезнь (надежда, удивление, уверенность, радость от преодоления, благодарность за поддержку), чем в группе А (адаптивное совладание).

Таким образом, важным предиктором выбора стратегий совладающего с тяжелым заболеванием поведения являются параметры субъективного восприятия пациентом болезни. Комплексная оценка заболевания как достаточно понятного, имеющего узнаваемые проявления на телесном уровне и серьезные негативные последствия для дальнейшей жизни, активирует систему защитно-совладающих механизмов саморегуляции личности, которые направлены на повышение ее адаптации и непосредственное преодоление болезни. Недооценка соответствующих параметров восприятия болезни отражается в выборе защитно-избегающего и конфронтационного поведения. Подобные способы реагирования хотя и выполняют важную протективную функцию в отношении токсичных эмоциональных состояний, однако в условиях болезни расцениваются как малоадаптивные, поскольку снижают готовность индивида к активным действиям по преодолению болезни.

Пациенты, характеризующиеся адаптивным в условиях болезни копинг-стилем (группа А), обнаруживают статистически значимо более высокие показатели приверженности лечению антибиотиками — эффективному методу предупреждения и купирования ведущих симптомов муковисцидоза. Интересными представляются данные исследования качества жизни пациентов с муковисцидозом, отличающихся стилем копинг-поведения. Так, например, пациенты с малоадаптивным поведением в болезни статистически значимо выше оценивают такие показатели качества своей жизни, как интенсивность боли и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. При этом данные же пациенты обнаруживают более низкие показатели общего состояния здоровья.

Обобщающее резюме.

Внутренняя картина болезни взрослых пациентов с муковисцидозом является уникальным вариантом ВКБ при тяжелом генетическом заболевании, укорачивающем жизнь и имеющем высокую вероятность летального исхода, развивающейся без предшествующей ей внутренней картины здоровья (Ялтонский В.М. и др., 2020).

Многоуровневая структура ВКБ взрослых пациентов с муковисцидозом в целом, совладающее с болезнью поведение и приверженность лечению являются взаимно связанными психологическими конструктами единой системы саморегуляции болезни и лечения, в которой ВКБ условно первична, а совладание и приверженность лечению относительно вторичны. ВКБ запускает выбор персональных, разрешающих проблему и сфокусированных на эмоциях, способов совладания с болезнью и оценивает их эффективность по принципу обратной связи (Абросимов И.Н., Ялтонский В.М., 2018).

Когнитивная оценка воспринимаемой угрозы генетического заболевания играет ведущую роль в формировании интрацептивного восприятия муковисцидоза, эмоциональном реагировании на него, представлений о болезни, определении личностных смыслов, копинг-стратегий и приверженности лечению (Pfeffer P.E., 2003). Это подтверждено выделением двух типов ВКБ, детерминированных восприятием болезни как умеренной либо выраженной угрозы для здоровья и жизни.

Нозоспецифические особенности внутренней картины болезни при различных заболеваниях (на примере ишемической болезни сердца)

По статистическим данным, в настоящее время увеличивается распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. К одним из хронических заболеваний относят ишемическую болезнь сердца (ИБС). Существуют факторы риска ишемической болезни сердца или стенокардии, то есть то, что способствует ее развитию, прогрессированию и неблагоприятному исходу. Помимо таких факторов, как повышенный уровень артериального давления, курение, недостаточная физическая активность, ожирение и другие, существуют также психосоциальные факторы риска. Исследования показывают важность рассмотрения данного заболевания в рамках биопсихосоциальной модели. А.А. Курсаков среди психосоциальных факторов риска уделяет большое внимание острому и хроническому стрессу, а также депрессивным и тревожным расстройствам у данных пациентов. Практически у половины пациентов со стенокардией симптомы серьезно ограничивают повседневную деятельность и часто приводят к преждевременной потере трудоспособности (Кузнецов А.Н., Карпухина И.Б., Карпухин О.В., 2013). По мнению Б.Д. Карвассарского, ишемическая болезнь сердца относится к «большим» психосоматическим заболеваниям. Ишемическая болезнь сердца может проявляться остро, тогда это приводит к инфаркту миокарда, но нередко болезнь может иметь хроническое течение. Одним из ее основных проявлений становится стенокардия напряжения. Стресс является одной из предпосылок повышенного содержания холестерина в крови, который откладывается в виде бляшек на стенках сосудов.

Исследуя особенности внутренней картины болезни у пациентов с различными формами течения ИБС, А.В. Штрахова и А.В. Семиряжко рассматривают ВКБ в концепции А.Ш. Тхостова и Г.А. Ариной. То есть формирование ВКБ начинается с чувственной ткани, а затем происходит переход этого телесного симптома в эмоционально-психологическое озна чение и впоследствии появляются конкретные соматические образы.

Отличительной особенностью у пациентов с ИБС является то, что, кроме факта болевых ощущений в сердце, знак является посланием, что с пациентом происходит что-то непривычное, то есть происходит вторичное означение, и окружающие люди будут считать это симптомом (Штрахова А.В., 2015).

Результаты исследования А.В. Штраховой показали, что в изучаемых группах отмечаются превалирующие варианты отношения к болезни (анозогнозического — при болевой и эргопатического — при безболевой формах); достоверно более высокая выраженность апатического, эгоцентрического радикального отношения к болезни — при болевом варианте течения ИБС и меланхолического и сенситивного — у больных с безболевой формой ИБС. Исследуя особенности интрацептивных ощущений у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца, авторами были установлены различия в количестве выделяемых интрацептивных ощущений (при болевой форме их больше, чем при безболевой), причем больше ощущений выделяется такими пациентами в разделе «важных» и «болезненных» (Штрахова А.В., 2015).

В другом исследовании особенностей внутренней картины болезни у пациенток, которые имели опыт перенесенного инфаркта миокарда, были получены достаточно неоднозначные результаты, то есть различные варианты типов отношения к болезни, без выявления каких-либо преобладающих типов, что авторы объясняют разнородностью выборки (анамнеза жизни, течения заболевания и личностного отношения к нему) (Строкова Е.В., 2012).

Нами также были проанализированы зарубежные литературные источники о роли мотивационного компонента в приверженности лечению и участии в реабилитационных программах.

Польза для здоровья от регулярных упражнений у пациентов с ИБС широко признана. Однако менее половины взрослых пациентов с данным диагнозом следуют выполнению рекомендованных упражнений. Имеющиеся программы кардиологической реабилитации достаточно эффективны в помощи пациентам достичь рекомендованного уровня физической нагрузки в процессе участия в программе, но менее эффективны в приверженности выполнению этих упражнений в течение длительного времени (Monika E. Slovinec, 2014).

Данные свидетельствуют о том, что примерно 20–25% пациентов отказывались от реабилитационных программ в течение первых 3 мес и около 40–50% — в течение 6–12 мес (Papagergiou Р. et al., 2009). В другом источнике отмечается, что лишь от 15 до 50% участников кардиологической реабилитации продолжают заниматься в течение 3–6 мес после завершения программы и еще меньшее количество пациентов продолжают соблюдать рекомендации в течение 12 мес. Авторы статьи различают факторы и процессы, которые лежат в основе регуляции поведения при выполнении физических упражнений, и различаются данные факторы по мере перехода от стадии так называемой инициативы или введения к стадии поддержания изменения поведения. Мотивация и воспринимаемая самоэффективность отмечаются как ключевые факторы, причем самоэффективность важнее на стадии инициативы, а мотивация — для поддержания поведения. Термин «самоэффективность» рассматривается с позиции социально-когнитивной теории как оценка воспринимаемой способности для выполнения определенного вида поведения в конкретной ситуации (Monika E. Slovinec, 2014).

Психосоциальные факторы, как было установлено в различных исследованиях, влияют на включение в реабилитационную программу и ее завершение. Было установлено, что люди, у которых отмечается более низкий уровень мотивации, воспринимают больше препятствий участию в программах реабилитации. В литературе также часто ссылаются на особенности мотивации пациентов при объяснении различий в результатах среди групп пациентов с аналогичными патологиями. Деги и Райан приводят разделение мотивации на внутреннюю и внешнюю. Внутренняя мотивация относится к человеку, который участвует в деятельности для получения удовлетворения, и предполагается, что она состоит из трех компонентов: знаний, выполнения определенных действий и стимуляции. Внешняя мотивация, с другой стороны, связана с внешними факторами, такими как поощрение и наказание. Выделяется также и третий вид мотивации — амотивация, которая характеризуется мыслью о том, что действие человека не имеет контроля над исходом. В данном исследовании, целью которого было изучить мотивацию у пациентов с ИБС, которые участвовали в различных реабилитационных программах, и тех, кто не принимал участия в реабилитационных программах, отмечается, что пациенты, выполняющие регулярные упражнения, имели более высокие показатели внутренней мотивации, чем в контрольной группе (Papagergiou Р. et al., 2009).

Общество устанавливает формальные и неформальные принципы, которые влияют на поведение членов данного общества. Поведение человека с хроническим заболеванием также формируется под влиянием этих социальных воздействий. Человек, который полностью восстановился после болезни, возвращается к прежним формам поведения и своим ролям. Однако, когда наблюдается лишь частичное восстановление или продолжающееся заболевание, как в случае с хроническими болезнями, человеку нужно изменить или адаптировать прежнее поведение с учетом социальных и собственных ожиданий и своего состояния здоровья (Pamala D. Larsen, 2004).

Психосоматическая медицина рассматривала болезнь как конечную точку и была сосредоточена на роли психологических факторов в этиологии или на психопатологических последствиях заболевания. В противоположность этому подход восприятия болезни берет свое начало с опыта, который имеет пациент в состоянии болезни, и главное внимание направлено на модель пациента о собственном состоянии. Так же, как люди формируют представления о внешнем мире, чтобы объяснить и предсказать события, пациенты формируют схожие когнитивные модели о телесных изменениях, которые отражают либо переходные симптомы, либо продолжительное заболевание. Авторы подхода предполагают, что он имеет широкое применение в психосоматической медицине, потому что все пациенты будут формировать рабочие представления об их заболеваниях (Weinman J., Petrie K.J., 1997).

В то время как большинство исследований сосредоточено на копинге как способе объяснения регулирования болезни и ее исхода, авторы предполагают, что восприятие болезни может не только объяснить различия в способах совладания при одном и том же заболевании, но и может быть непосредственно связано с выдерживанием эмоционального расстройства (Weinman J., Petrie K.J., 1997).

Модели пациентов о своих заболеваниях очень различаются среди числа хронических заболеваний, даже у людей с одинаковой тяжестью заболевания. Для одного пациента диабет может рассматриваться относительно незначительным, ограниченным по времени состоянием, вызванным диетой с повышенным уровнем сахара, тогда как другой с эквивалентным состоянием может рассматривать его как генетическое состояние, продолжающееся до конца жизни и с катастрофическими последствиями. С позиции клинициста может быть очень трудным обнаружить эти различия в процессе обычной консультации, однако они станут очевидными в дальнейших реакциях на заболевание и комплаенсе (Weinman J., Petrie K.J., 1997).

Некоторые примеры важности моделей пациентов о своих заболеваниях в определении поведения, направленного на защиту здоровья и восстановление, можно увидеть в недавнем исследовании женщин с раком груди в ремиссии, пациентов с инфарктом миокарда и пациентов с синдромом хронической усталости. L. Cameron в клиническом исследовании тамоксифена получила, что побочные эффекты лечения воспринимались как напоминание о рисках рака и вызывали беспокойство, связанное с раком, в результате повышая частоту самообследования груди. Другое исследование показало, что убеждения пациентов об инфаркте вскоре после госпитализации позже прогнозировали посещение реабилитационной программы и то, насколько быстро пациенты возвращались на работу и начинали обычное функционирование. Компонент восприятия болезни, наиболее близко связанный с возвращением на работу и функционированием, является воспринимаемыми последствиями инфаркта. Те пациенты, которые полагали, что заболевание оказывает серьезный эффект на их жизни, медленнее возвращались на работу, несмотря на тяжесть инфаркта миокарда. Авторы обнаружили схожий паттерн и у пациентов с синдромом хронической усталости. Те, кто катастрофизировали последствия, проталкивая себя за пределы их нынешнего физического состояния, были более склонны сообщать высокие уровни усталости и неспособность что-либо делать (Weinman J., Petrie K.J., 1997).

По словам Petrie, «представления пациента о болезни направляют решения пациента относительно его здоровья». Восприятие эффективности лечения также важно для приверженности лечебному режиму. Если пациент думает, что от оказанного ему лечения ему сразу же не становится лучше, то он может просто прекратить лечение (Nauert R., 2014).

Petrie говорит о том, что врач может поставить точный диагноз и иметь отличные методы лечения, но если с точки зрения пациента о своей болезни терапия ему не подходит, то он вряд ли будет продолжать лечение. Лечение, которое не учитывает мнение пациента, вероятнее всего, потерпит неудачу. Спрашивая пациентов о том, как они воспринимают свою болезнь и понимают ее, у врачей появляется возможность выяснить и даже скорректировать ошибочные убеждения, которые имеют пациенты. После того как пациент подробно изложит свое восприятие болезни, врач может попытаться подтолкнуть эти убеждения в том направлении, в котором они будут более совместимы с лечением или улучшением состояния здоровья (Nauert R., 2014).

Пациентам с диагнозом «ИБС» настоятельно рекомендуется следовать более здоровому образу жизни и придерживаться приему выписанных препаратов. Предыдущие исследования на данной категории пациентов были направлены на изучение роли восприятия болезни пациентами в преодолении трудностей, связанных с болезнью. Целью данного зарубежного исследования было изучить убеждения, связанные с восприятием болезни, у пациентов с ИБС и исследовать связь данных убеждений с приверженностью к здоровому образу жизни. Результаты данного исследования показали, что пациенты отмечают высокий уровень в понимании болезни и убеждение в том, что они могут сами контролировать свое состояние и/или вместе с лечением. Мужчины воспринимали последствия как незначительные и имели больший показатель в понимании своей болезни, чем женщины. Также исследование показало, что соблюдение упражнений связано как с повышенным личностным контролем и графиком, так и с согласованностью заболевания. Другим важным результатом было то, что приверженность лечению была связана с восприятием личностного контроля и контроля над лечением. Помимо этого оказалось, что большинство пациентов думали, что причина их проблем с сердцем связана с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как ожирение и еда с повышенным уровнем жиров (Mosleh S.M. et al., 2014).

В другом зарубежном исследовании, проведенным A.M. Aalto и коллегами, с целью изучить восприятие болезни и корреляции с социодемографическими, психосоциальными факторами и фактором, связанным с заболеванием, было выявлено, что мужчины приписывали возникновение ИБС рискованным формам поведения и внутренним факторам (собственные отношения/поведение), в то время как женщины чаще всего отмечали стресс причиной их болезни. Также женщины отмечали больше симптомов своей болезни, но менее значительные последствия. Ухудшение ИБС имело важную корреляцию с восприятием болезни. Сильное восприятие компетентности было связано с более слабой идентичностью болезни, усилением контроля над лечением и менее серьезными последствиями (Aalto A.M. et al., 2005).

Модели пациентов об их заболеваниях по своей природе личные. В медицинских консультациях пациенты часто неохотно обсуждают свои представления о заболевании, потому что боятся попасть в ситуацию конфликта с доктором или прослыть глупыми, невежественными. До недавнего времени оценка восприятия болезни проводилась в качестве интервью с открытыми вопросами, направленными на поощрение пациентов развивать свои идеи о заболевании. Авторы разработали новую шкалу

IPQ, которая может быть использована для разных соматических заболеваний и делает оценку более понятной и эффективной (Weinman J., Petrie K.J., 1997).

Нозоспецифические особенности внутренней картины болезни при различных заболеваниях (на примере рака желудка)

В связи с возрастанием числа лиц, имеющих онкологические заболевания, в настоящее время в медицине активно развивается раздел психоонкологии. За последние несколько лет восприятие рака, в частности, получает все большее внимание в международной литературе. Эти исследования посвящены темам: восприятие пациентов с диагнозом различных типов рака (Anagnostopoulos & Spanea, 2005; Larvellynn, McGurk & Weinman, 2007; Millar, Purushotham, McLatchie, George & Murray, 2005; Scharloo et al., 2005), представления людей с генетическим риском развития рака (Rees, Fry, Cull & Sutton, 2004).

Психологическую адаптацию к дистрессу онкологического заболевания можно рассматривать в рамках изучения ВКБ. ВКБ является сложным феноменом, который включает в себя как ощущения, эмоциональные реакции, так и когнитивные представления, мотивационный компонент. Все это в совокупности играет важную роль в преодолении последствий болезни и возможной адаптации. Это послужило причиной для проведения на кафедре клинической психологии МГМСУ им. А.И.

Евдокимова клинико-психологического исследования особенностей внутренней картины болезни пациентов с раком желудка. Нами были исследованы 50 пациентов с помощью следующих психодиагностических методик: «Краткий опросник восприятия болезни» (Броадбент Э.), «Опросник способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями» (Вассерман Л.И. и др.). Первым этапом было проведение кластерного анализа по результатам исследования компонентов восприятия болезни, в ходе которого выборка поделилась на 2 группы: 1 группа (28 пациента) — пациенты с раком желудка, воспринимающие болезнь как выраженную угрозу своей жизни и здоровью, 2 группа (22 пациента) — пациенты, воспринимающие болезнь как умеренную угрозу жизни и здоровью. Среди данных двух групп пациентов статистически достоверно преобладают такие компоненты восприятия болезни: последствия (группа 1 = 8±2,2, группа 2 = 5,6±3,2, р = 0,006); озабоченность болезнью (группа 1 = 7,8±2,1, группа 2 = 4,3±3, р = 0,001); личностный контроль (группа 1 = 5±3,4, группа 2 = 2,3±1,8, р = 0,005); контроль лечения (группа 1 = 3,4±2,8, группа 2 = 1,4±1,6, р = 0,006). Сравнительный анализ использования стратегий совладания у двух групп показал, что группа пациентов с выраженной угрозой восприятия болезни достоверно чаще использует копинг-стратегию — «Положительная переоценка» (р = 0,008).

Таким образом, проведенное исследование показало, что в структуре ВКБ у пациентов с раком желудка на интеллектуальном уровне преобладает угрожающий тип восприятия болезни. Пациенты, в большей степени воспринимающие болезнь как угрозу, значительно чаще используют стратегию положительной переоценки для совладания с болезнью.

Список литературы

Контрольные вопросы для самопроверки

(Н.А. Сирота, И.Н. Абросимов)

Клинический случай 1

Пациент К., 30 лет.

Анамнез болезни

Медицинская документация предоставлена не полностью. Считает себя больным около 10 лет, когда впервые появились жалобы на схваткообразные боли в правом подреберье. Обращался по месту жительства к терапевту, проходил обследование: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, со слов, без патологии. Соблюдал диету, однако улучшений не отмечал. Далее длительно не обследовался, к врачу не обращался. Принимал лактулозу (Дюфалак^♠), спазмолитики, со слов пациента, без значительного эффекта. В сентябре проходил обследование: фиброколоноскопия от 19.12.2019: колоноскоп проведен до восходящего отдела толстой кишки. Недостаточная подготовка. Заключение: Патологии не обнаружено. Эзофагогастродуоденоскопия от 16.09.2021: Хронический неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический неатрофический гастрит, геморрагический в теле желудка. Бульбит. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: признаков структурных изменений органов брюшной полости не выявлено. Ирригоскопия от 08.10.2021 — дополнительные петли ободочной кишки в селезеночном и печеночном углах. В декабре консультирован гастроэнтерологом по месту жительства, рекомендован прием алверина + симетикона (Метеоспазмила^♠), фитомуцила, однако терапию не принимал. Анализ кала на Cl. Difficile токсины А и В — положительно от марта 2022 г. На амбулаторном этапе исключены кишечные инфекции: сальмонеллы, иерсинии от 11.03.2022 — отрицательные. Госпитализирован в отделение НПК для обследования и лечения.

Таким образом, у пациента клинический диагноз: спаечная болезнь органов брюшной полости (аппендэктомия от 2007 г.). Долихосигма. Синдром раздраженного кишечника смешанного типа, антибиотикоассоциированный колит (выявлены токсины А и В Cl. Difficile от марта 2022 г.). Хронический гемморагический гастрит, не ассоциированный с инфекцией H. pylori, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии неэрозивного эзофагита.

Психологическая консультация

Особенности контакта и поведения

Контактен избирательно. Контакт требует специального коммуникативного профессионального подхода. В месте, времени и собственной личности ориентирован. Критика к своему состоянию сохранена не полностью. Неверно понимает и оценивает как соматическое, так и свое психическое состояние. Не понимает его. Имеет ригидные представления ипохондрического содержания, основанные на постоянно переживаемом эмоциональном напряжении и свободно плавающей агрессии, периодически приобретающей приступообразный характер.

В контакте открыт, свободен в выражениях, циничен. Границы коммуникации не удерживает: переходит на обращение на «ты», использует нецензурную лексику.

Социально-психологический статус

Работает не по профессии, образование получил по настоянию родителей. Сферу актуальной деятельности не раскрывает.

Находится в длительных сексуальных отношениях (около 2 лет). Удивляется устойчивости отношений из-за своего характера.

Описывает себя как человека, которому хочется разнообразия. Высказывает паранойяльные убеждения: «нельзя быть полностью уверенным в человеке».

Не строит перспективы на формирование семьи, детей.

Жалобы и характеристика их предъявления

Жалуется на болевые ощущения в области живота полиморфного и плохо дифференцированного типа: колющего, режущего, тупого характера разной интенсивности, отдающие в плечо. Страдает от постоянных запоров, с которыми справляется с помощью клизмы. Жалобы носят характер практически постоянный. Объясняет это спайками, образованными после операции удаления аппендикса, осложненной перитонитом, в 15-летнем возрасте.

Из анамнеза болезни

Появление болей в области кишечника, запоров отмечает с 22-летнего возраста. Начало внезапное. Сообщает о том, что имеет ненормальную форму и размеры кишечника, что было выявлено при исследовании магнитно-резонансной томографии. Утверждает, что об этом ему сообщил врач (возможно ятрогеннное влияние). Данное представление о болезни не поддается разубеждению. Объясняет это спайками после аппендэктомии, которые дали о себе знать внезапно, спустя 7 лет после операции (однажды проснулся и почувствовал резкие боли. С этого времени боли постоянные). Отмечает частые запоры по 3–4 дня. Отмечает улучшение после клизмы.

Во время колоноскопии испытывал сильные боли («когда колоноскоп заходил в углы кишечника, в которых спайки»).

Внутренняя картина болезни образная, ригидная, чрезмерно устойчивая и носит сверхценный характер. В настоящее время жизнь подчинена переживанию болей, запоров и нерегулярности стула.

Из анамнеза жизни

В семье второй ребенок, есть старшая сестра. С ней общение не поддерживает.

Отношения с родителями характеризует как сложные. Считает себя «ненужным» ребенком, так как родители «хотели переделать» его, были излишне требовательны и применяли физическое насилие.

Сообщает о ненависти к родителям. Было желание делать «плохие» вещи. Отмечает у себя агрессию: обижал девочек, старшеклассников.

Объективно

Отмечается ригидность мышления. Склонен к мониторингу своих телесных ощущений.

Испытывает раздражение по поводу заключения врачей, не соответствующего его представлениям о своем заболевании.

Не верит в эффективность получаемого лечения. При беспокойстве о здоровье склонен читать информацию в Интернете, консультироваться со знакомыми.

Убежден в необходимости операции по удалению спаек как единственно верном варианте лечения.

Данные экспериментально-психологического обследования

По результатам теста Minnesota Multiphasic Personality Inventory высокие баллы по шкале F в сочетании с 4-й и 8-й шкалами свидетельствуют о склонности пациента к аффективным реакциям с низким уровнем конформности. Также высокие показатели шкалы F могут свидетельствовать об уровне стресса и желании привлечь внимание к своим проблемам.

Пик по шкале 2 (депрессия) характеризуется ощущением неопределенной угрозы, напряженности, неустойчивости настроения на грани срыва. Внешне это проявляется раздражительностью и напряженностью в общении.

Шкала 8 (психопатия и шизофрения) свидетельствует о чрезмерной импульсивности и неконформности; в работе показатели низкие, приспособляемость неустойчивая, поведение неровное.

Характеристика психической сферы

Эмоциональная сфера характеризуется неустойчивостью. Пациент преимущественно испытывает раздражение, злость.

Когнитивная сфера характеризуется конкретностью и ригидностью мышления.

Поведение пациента девиантное. Пациент агрессивен. Ведущий способ совладания со стрессовой ситуацией: конфронтация.

Заключение

В результате клинико-психологического интервью на первый план выходят эмоциональные и поведенческие нарушения. Пациент склонен к ригидным аффективным реакциям. В структуре личности выражены агрессивность, ипохондричность, демонстративность, трудность контроля аффекта, склонность к асоциальным формам коммуникации.

Обращают на себя внимание асоциальная и органическая предиспозиции личностного расстройства.

С диагностической точки зрения состояние пациента можно квалифицировать как расстройство личности мозаичного типа.

Выраженный ипохондрический сиптомокомплекс. Склонность к сверхценным идеям.

Рекомендации

Клинический случай 2

Пациентка Т., 50 лет.

Анамнез болезни

Пациентка Т. в возрасте 50 лет обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на спастические боли в животе, жидкий стул до 4 раз в сутки, урчание, вздутие в животе. Из анамнеза известно, что с детства периодически беспокоили ноющие боли в правой подвздошной области, которые купировались самостоятельно, обследование не проходила.

В 1994 г. после естественных родов, осложненных неполным отхождением плаценты, проводилось лечебно-диагностическое выскабливание полости матки. Проводилась антибактериальная терапия, однако в последующем появились ноющие боли в правой подвздошной области, возник неоформленный стул до 4 раз в сутки без патологических примесей. Колоноскопия не проводилась, диагностирован дисбактериоз, получала симптоматическую терапию.

В 2001 г. возник приступ интенсивных болей в правой подвздошной области, по поводу чего по каналу скорой медицинской помощи была госпитализирована в хирургическое отделение, где проводилась антибактериальная и спазмолитическая терапия.

В 2002 г. после посещения Египта возникли резкие боли в животе, госпитализирована в гинекологическое отделение по месту жительства, где был диагностирован пельвиоперитонит. Тубоовариальныи абсцесс. Межкишечные абсцессы. Выполнялась экстренная операция в объеме: лапаротомия с экстирпацией матки с придатками, дренирование брюшной полости, антибактериальная терапия.

В июне 2003 г. отметила боли в нижних отделах живота, преимущественно в правой подвздошной области, кратность стула увеличилась до 6 раз в сутки без примесей. Проходила стационарное обследование в МОНИКИ, где в ходе госпитализации диагностировали болезнь Крона с локализацией в илеоцекальной области. Принимала месалазин (Салофальк^♠) — без эффекта. В октябре 2003 г., в связи с развитием осложнений — формирование стриктуры восходящей ободочной кишки с развитием толстокишечной непроходимости, в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза по типу конец-в-бок. Периодически возникали приступы схваткообразных болей в правой подвздошной области, принимала спазмолитики с положительным эффектом.

Летом 2004 г. проходила стационарное обследование в ГНЦК с жалобами на боли и жжение в заднем проходе после стула, периодическими болями в животе. По данным проведенных обследований: колоноскопия от июня 2004 г. — рецидив болезни Крона в области анастомоза. При рентген-энтерографии проходимость тонкой кишки не нарушена. Принимала препараты группы 5-АСК — месалазин (Салофальк^♠) 3 г в сутки, однако на фоне проводимой терапии периодически возникали приступы болей в правой подвздошной области, нарушение стула.

Весной 2014 г. проходила плановое обследование в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». По данным проведенных обследований: колоноскопия: тонко-толстокишечный анастомоз конец-в-бок. Болезнь Крона тонкой кишки, обострение. Анастомозит. По данным ЭГДС — эрозии желудка. Гастродуоденит. Было назначено лечение: месалазин (Салофальк^♠) 4 г в сутки, будесонид (Буденофальк^♠), ферменты, ингибиторы протонной помпы. Рекомендации соблюдала не полностью: будесонид (Буденофальк^♠) принимала эпизодически; принимала курсами кишечные антисептики, спазмолитики, ферменты.

В июле 2021 г госпитализация в МКНЦ. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 20.07.2021 г. — увеличение и диффузные изменения печени (эхопризнаки стеатоза). Хроническии холецистит. Аденомиоматоз желчного пузыря, диффузная форма. Холецистолитиаз. Диффузные изменения поджелудочной железы. Образование правои почки (возможно, киста). Оперированная толстая кишка. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: эхопризнаки увеличения диффузноузловых изменении щитовиднои железы (TI-RADS 3). Проведена пункция, цитологическое заключение: пунктат узла правой доли щитовидной железы. В препаратах кровь, коллоид, макрофаги, группы тиреоидного эпителия. Результаты колоноскопии: болезнь Крона подвздошной кишки, фаза афт. Гистологическое заключение: картина слизистой оболочки подвздошной кишки может соответствовать диагнозу болезни Крона, фаза афт. Выполнена КТ-энтерография: в зоне исследования в просвете желчного пузыря кольцевидный рентгенконтрастный конкремент размером 15×18 мм. Состояние после оперативного вмешательства. КТкартина сегментарного илеита, утолщения стенок сигмовидной кишки без признаков активного воспаления, количественной мезентериальнои лимфаденопатии. КТ-картина образования правой почки (вероятнее опухоль), микролитов обеих почек. Холецистолитиаз. Показано плановое оперативное лечение в объеме: резекция правой почки. По данным заключение морфологии: светлоклеточная почечноклеточная карцинома. В краях резекции опухолевого роста не выявлено. Установлен диагноз: рак правой почки (мультифокальная форма — 2 опухоли) рТ1аN0M0 R0 G2. Робот-ассистированная резекция правой почки от 12.08.2021 г., pT1aN0M0, стадия I, III кл. группа.

По назначению врача пациентке скорректировали дозировку препаратов, принимала будесонид (Буденофальк^♠) 9 мг в сутки, однако самостоятельно отменила ввиду развития пароксизма фибрилляции предсердий. В последующем терапию не получала, на фоне чего возникло обострение в виде спастических болей в животе, вздутие.

Таким образом, у пациентки есть следующие клинические диагнозы: болезнь Крона в форме илеоколита, хроническое течение, средней степени тяжести, минимальной активност, осложненная стриктурой восходящей ободочной кишки, хронической толстокишечной непроходимостью от 2003 г. Правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза по типу конец-в-бок от 30.10.2003 г. Гипертоническая болезнь 2 ст., артериальная гипертензия 2 с.ст., риск ССО 4. Гиперлипидемия 2 б. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Желчнокаменная болезнь: холецистолитиаз. Холецистэктомия от 08.2021 г. Мочекаменная болезнь: микролитиаз. Многоузловой зоб. Эутиреоз. Рак правой почки (2 опухоли), cT1aN0M0, стадия I, II кл. группа. Резекция от 08.2021 г., cT1aN0M0, стадия I, II кл. группа.

Психологическая консультация

Особенности контакта и поведения

Внешний вид пациентки опрятный, соответствует возрасту. Выражение лица заинтересованное, эмоциональные реакции адекватны содержанию беседы. В контакте открыта, развернуто отвечает на вопросы и демонстрирует заинтересованность. В месте, времени и задачах исследования ориентирована верно. Речь грамотная, спокойная. Суждения продуманны и грамотно предъявлены.

Поведение пациентки обусловлено желанием соответствовать общепринятым социальным нормам, что выражается в нежелании говорить о своих реально переживаемых эмоциях и чувствах. Эмоциональная поддержка и ободряющая обстановка значительно улучшают продуктивность работы и удовлетворяют актуальные потребности испытуемой.

Социально-психологический статус

Работает по профессии, занимает руководящую должность.

С 2017 г. в разводе.

Проживает с дочерью, которая ожидает ребенка. Отношения с дочерью близкие, теплые. На момент беседы с психологом находилась в комнате с дочерью.

Жалобы и характеристика их предъявления

Предъявляет высокую тревогу и приступы паники. Основные жалобы испытуемой на соматические симптомы и неприятные телесные ощущения: учащение сердцебиения, онемение рук, зажимы в шее, повышенное давление, невозможность расслабиться, нарушение сна. Пациентка отмечает у себя нарушение координации движений в темноте.

Из анамнеза болезни

Пациентка считает себя больной с 2001 г. и сталкивается с соматическими симптомами по настоящее время. В 2003 г. пережила психотравмирующий опыт коммуникации с врачом в связи с неверной постановкой диагноза, что ухудшило состояние здоровья пациентки и сформировало негативные установки в отношении врачей и назначаемого ими лечения. Психотравмирующий фактор влияет на комплаенс пациентки в актуальной ситуации: пациентка отказывается от приема гормонального препарата в связи с опасениями о побочных эффектах (пароксизм).

Для пациентки характерны выраженное беспокойство и высокий уровень контроля лечения.

При госпитализации в августе 2021 г. пациентке была рекомендована консультация врача-психиатра, однако пациентка так и не дошла до специалиста по причине выявления онкологического заболевания и его хирургического лечения; также препятствием к визиту стала смерть матери, что, в свою очередь, усугубило и обострило состояние пациентки.

На момент повторной психологической консультации медицинским психологом отмечается ухудшение психоэмоционального состояния обследуемой.

В декабре 2021 г. возникли проблемы с повышенным давлением. Врачом-неврологом были назначены антидепрессанты, эффективность которых отмечает сама пациентка. Однако после консультации с врачом-кардиологом и по его рекомендации она перестает принимать психофармакотерапию, что, в свою очередь, снова ухудшило ее психоэмоциональное состояние.

Данные экспериментально-психологического обследования

По результатам проведенного обследования у пациентки отмечается повышенный уровень тревожности, а также средняя выраженность депрессивной симптоматики, что подтверждается результатами опросника Minnesota Multiphasic Personality Inventory — наличие депрессивных состояний (пик по шкале 2), склонность к ригидности (пик по шкале 6), склонность реагировать тревожными реакциями на стрессовые ситуации (пик по шкале 7), склонность к ограничению социальных контактов (пик по шкале 0). Низкий пик 5-й шкалы может говорить о женственном стиле полоролевого поведения.

Показатели выраженности ранних дезадаптивных схем находятся в пределах нормативных значений, однако стоит отметить средний уровень выраженности таких схем, как «жесткие стандарты», «подавление эмоций» и «самопожертвование», что свидетельствует об огромных усилиях пациентки добиться соответствия внутренним жестким стандартам даже ценой здоровья. При этом пациентка испытывает постоянное напряжение от давления как внешних обстоятельств, которые часто сама создает, так и от внутреннего давления чувства долга или гиперответственности, также подавляет свои спонтанные желания и проявления, эмоции, чувства, опасаясь, что проявление эмоций приведет к потере самоуважения, изоляции, нападению или может навредить людям.

Когнитивно-эмоциональная сфера

Темп работы на протяжении всего обследования — высокий. При выполнении целенаправленной деятельности обследуемая практически не утомлялась, эффективность работы на протяжении всей консультации оставалась высокой, ухудшения качества работы со временем не происходило. Отмечался высокий уровень трудоспособности.

Эмоциональный фон сниженный. Эмоциональные реакции носят устойчивый характер. Пациентка испытывает выраженную тревогу, нарастающую в ситуациях взаимодействия с врачами, медицинских обследований и лечения.

Высокая тревога о здоровье запускает негативные мысли навязчивого характера и мониторинг собственных ощущений.

Заключение

В структуре внутренней картины болезни преобладает восприятие болезни как выраженной угрозы, на эмоциональном уровне — повышенная тревога, на мотивационном уровне — повышенный гиперконтроль. При этом пациентка ориентирована на эффективное взаимодействие с врачами, но из-за травматичного опыта взаимодействия врачей между собой, который имел множество последствий для пациентки, это повысило ее тревогу и личностный контроль за лечением.

Рекомендации

Рекомендована консультация в формате мультидисциплинарного подхода с включением специалистов: психиатра, невролога и кардиолога.

В дальнейшем рекомендовано психологическое сопровождение пациента, целью которого будет развитие навыков эмоционального отреагирования, выстраивание межличностных отношений, а также расширение репертуара стратегий совладающего поведения. По итогу консультации согласованы задачи психотерапии, которая может осуществляться в схема-терапии.

Клинический случай 3

Пациентка Ч., 21 г. Диагноз: муковисцидоз (восприятие болезни как умеренной угрозы).

Диагноз и актуальное состояние на момент обследования: муковисцидоз, смешанная легочно-кишечная форма, тяжелое течение, обострение, обусловленное хронической колонизацией дыхательных путей В. cepacia.

Анамнестические данные. С 10-месячного возраста верифицирован муковисцидоз. С 1998 г. ухудшение состояния в связи с инфицированием дыхательных путей. Систематически стационарно наблюдается в научно-исследовательском институте пульмонологии. Отмечает жалобы на одышку при физической нагрузке. Не замужем. Студентка 2-го курса заочной формы обучения в институте. Проживает с родителями. Инвалид II группы.

Данные клинико-психологического интервью. Пациентка общительна, контакту доступна, сама проявляет инициативу в его установлении. Зрительный контакт поддерживает на протяжении общения. Сознание ясное — в месте, времени и собственной личности ориентирована. Голос умеренно громкий, речь внятная, ответы на вопросы развернутые. Эмоциональный фон ровный, настроение приподнятое, но соответствующее ситуации (со слов пациентки: «Думаю, уж про что, а про свою болячку я смогу чтото рассказать Вам»). О болезни рассказывает охотно, не упускает подробностей. Оценивает свое здоровье как «требующее лечения», а болезнь как «тяжелую» (со слов пациента: «Конечно, часто руки опускаются, когда даже и лечение не гарантирует здоровья и может случиться обострение, но все равно приходится бороться за себя, ведь как иначе»). В стационар госпитализирована без родителей.

Данные психодиагностического тестирования. В ходе обследования пациентки с помощью пакета психометрических методик, статистической обработки полученных данных и сопоставления их с результатами других пациентов было установлено, что она воспринимает заболевание муковисцидоз как умеренную угрозу для жизни и здоровья. При этом интрацептивный словарь пациентки диффузен и характеризуется преобладанием слов, отражающих различные аспекты течения болезни и ее лечения, такие как «дрожь», «боль», «тошнота». Эмоциональное реагирование на болезнь включает как негативные («Гнев» — 1,18 балла из 2), так и позитивные формы («Чувство радости от преодоленных трудностей» — 1,27 балла и «Спокойствие» — 1,15 балла) с общим преобладанием последних. Общий показатель личностной тревожности и ситуативной тревоги не превышает нормативные показатели (5,56 и 4,23 станайна соответственно), преобладают «Астенический компонент» (5,29 и 4,84 станайна) и «Тревожная оценка перспектив» (4,95 и 3,7 станайна).

Восприятие болезни характеризуется доминированием таких ее компонентов, как «Контроль лечения» (8 баллов), «Контроль болезни» (8,15 балла) и «Понимание своего заболевания» (8,56 балла). Общие стратегии совладающего с трудными жизненными ситуациями поведения сфокусированы на преодолении трудностей, а не негативных эмоций, и представлены поиском социальной поддержки (50,1 Т-балла) и планированием решения проблемы (48,2 Т-балла). Совладающее с болезнью поведение характеризуется преобладанием высокоадаптивных и понижением малоадаптивных специфических копинг-стратегий («Оптимистическое принятие» — 95 баллов, «Избегание» — 16 баллов). Личностные смыслы болезни также характеризуются преобладанием позитивных («Опыт» — 1,16 балла, «Вызов» — 1,1 балла) («Враг/угроза» — 0,98 балла) форм.

Таким образом, на первый план выступают данные, указывающие на достаточную согласованность компонентов различных уровней ВКБ и высокую адаптированность пациентки к имеющемуся заболеванию в целом. Чувственные, эмоциональные и когнитивные компоненты ВКБ отражают стремление понять механизмы и принципы течения и лечения болезни и, исходя из этих установок, получить инструменты контролирования своего состояния. Мотивационный компонент представлен поведением в болезни, ориентированным на принятие широкого спектра решений для оптимизации своего общего состояния.

Клинический случай 4

Пациент С., 25 лет. Диагноз: муковисцидоз (восприятие болезни как выраженной угрозы).

Диагноз и актуальное состояние на момент обследования: муковисцидоз, смешанная легочно-кишечная форма, состояние средней тяжести, осложненное обострением хронического гнойно-обструктивного бронхита.

Анамнестические данные. Считает себя больным с раннего детского возраста, когда появились рецидивирующий кашель с гнойной мокротой, температурные реакции, одышка, расстройство стула. Лечился эпизодически, подвергался множественным, в том числе и генетическим, исследованиям. Отмечает жалобы на периодический кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой, снижение веса на 4 кг в течение 2 мес, общую слабость. Не женат. Не трудоустроен. Проживает с родителями. Инвалид II группы.

Данные клинико-психологического интервью. Пациент общителен, контакту доступен, но не проявляет инициативы в разговоре. Зрительный контакт поддерживает редко. Сознание ясное — в месте, времени и собственной личности ориентирован. Голос тихий, речь внятная, ответы на вопросы лаконичные, но содержательные. Эмоциональный фон ровный, без демонстрирования ярких позитивных или негативных реакций, состояние спокойное с преобладанием депрессивных тенденций (со слов пациента: «Часто настроение бывает не особое, потому что и радоваться особо нечему. Нет времени на развлечения, да и сил тоже на это нет. Все время забирают лечение и таскание по больницам»). О болезни говорит неохотно, пытается сменить тему на проблему социальной адаптации (не может получить полноценное образование и работу). Оценивает свое здоровье как «плохое», а болезнь как «тяжелую и забирающую много сил» (со слов пациента: «Ощущаю постоянно недомогание, слабость. Редко когда чувствую себя хорошо. Болезнь забирает много сил и времени. Но надо держаться, тем более что это уже стало привычкой»). В стационаре находится с матерью, часто обращается к ней с просьбами по уходу, мать охотно вступает в диалог с психологом и с целью дополнительного информирования (со слов матери: «Он с детства лежит по больницам, поэтому и с друзьями, компаниями было тяжеловато»).

Данные психодиагностического тестирования. В ходе обследования пациента с помощью пакета психометрических методик, статистической обработки полученных данных и сопоставления их с результатами других пациентов было установлено, что он воспринимает имеющееся заболевание муковисцидоз как выраженную угрозу для жизни и здоровья. При этом интрацептивный словарь пациента диффузен и характеризуется преобладанием слов, указывающих на критические и опасные состояния здоровья, такие как «Удушье», «Тяжесть», «Страдание». Эмоциональное реагирование на болезнь включает как позитивные («Чувство радости от преодоленных трудностей» — 1,15 балла из 2), так и негативные формы («Гнев» — 1,27 балла и «Тревога» — 0,97) с общим преобладанием последних. Общий показатель личностной тревожности и ситуативной тревоги превышает нормативные показатели (7,37 и 7,23 станайна — соответственно) с преобладанием «Эмоционального дискомфорта» (7,29 станайна) и «Тревожной оценки перспектив (7,17 станайна)».

Восприятие болезни характеризуется доминированием таких ее компонентов, как «Озабоченность» (7,2 балла), «Оценка последствий болезни как тяжелых» (7,15 балла) и «Идентификация проявлений болезни» (6,72 балла). Общие стратегии совладающего с трудными жизненными ситуациями поведения представлены конфронтацией (56 Т-баллов), дистанцированием (55,42 Т-балла) и бегством-избеганием (55,4 Т-балла). Совладающее с болезнью поведение характеризуется преобладанием как эффективных («Оптимистическое принятие» — 72 балла), так и малоадаптивных («Избегание» — 66 балла) специфических копинг-стратегий. Личностные смыслы болезни также характеризуются преобладанием позитивных («Опыт» — 1,21 балла) и негативных («Враг/угроза» — 0,98 балла) форм.

Таким образом, на первый план выступает низкая согласованность компонентов различных уровней ВКБ, а также ее несоответствие с клиническим течением болезни, что указывает на малую адаптацию пациента к имеющемуся заболеванию. Чувственные, эмоциональные и когнитивные компоненты ВКБ отражают озабоченность имеющейся множественной симптоматикой и загруженность проводимым лечением. Преобладает эмоциональный компонент восприятия болезни, которое проявляет себя в высоком беспокойстве о своем здоровье. Мотивационный компонент представлен поведением, избегающим принятия решений для улучшения своего общего состояния, но при этом позволяющим избегать критических эпизодов и негативных переживаний, связанных с болезнью.

(Н.С. Видерман)

Эффективность оказания медицинской помощи, установление доверительных отношений между пациентом и врачом во многом определяется коммуникативной компетентностью специалиста. Использование коммуникативных навыков повышает качество обмена информацией между врачом и пациентом, способствует конструктивному решению лечебно-диагностических и организационных задач лечебного процесса. Успешные коммуникации врача с пациентом способствуют формированию более глубоких отношений, а также повышают доверие к оказываемой помощи (Ridd M., Shaw A., Lewis G., Salisbury C., 2009).

Многочисленные исследования, посвященные изучению сложной структуры общения врача с пациентом, убедительно доказывают отсутствие единой общепринятой классификации моделей таких взаимоотношений. Например, П.Д. Тищенко принадлежит описание типологии врачевания, которая сформировалась на основании исторического развития медицины (Филиппченкова С.И., 2010). Автор выделяет четыре модели взаимоотношений врача и пациента:

Т. Парсонс рассматривал взаимоотношения врача и пациента как «разновидность социального взаимодействия». Представления автора о профессиональной роли врача основывались на его структурно-функциональной концепции профессионализма, который опирается на иерархию компетенций, где врач выступает в качестве «компетентного агента социального контроля», а пациент «как реципиент важных услуг такого рода». Идеи Т. Парсонса получили широкое распространение и легли в основу большинства американских моделей взаимоотношения врача и пациента.

В моделях Т. Шаца и М. Холлендера, в отличие от модели Т. Парсонса, особенности отношений врач–пациент преимущественно зависят от заболеваемости пациента с учетом его роли. В модели С. Блюма взаимоотношения врач–пациент характеризуются посредством влияния социального окружения (семья, класс, национальность, религия и т.д.) (Ефименко С.А., 2007).

Е. Эмануэль и Л. Эмануэль выделили четыре модели взаимоотношений врач–пациент, у которых главным отличием друг от друга является понимание концепции автономии больного.

Для патерналистской модели взаимоотношений врач–пациент (называют также «родительская» или «отцовская») характерно отсутствие автономии больного. Врач обследует пациента, определяет его состояние, проводит необходимые медицинские анализы, назначает лечение, приемлемое для каждой конкретной ситуации заболевания. Врач представляет больному полученную информацию таким образом, чтобы получить его согласие на запланированное лечение.

При информационной модели взаимоотношений врач–пациент (называют также «научная» или «инженерная») концепция автономии больного заключается в контроле за формированием врачебного решения. Врач предоставляет пациенту всю необходимую информацию относительно его заболевания и осуществляет выбранное пациентом лечение. Больной может не до конца понимать причинно-следственные связи в течении того или иного заболевания, однако ответственность за то, каким будет медицинское вмешательство, возлагается именно на него.

В рамках интерпретационной модели взаимоотношений врач–пациент концепция автономии больного заключается не только в свободе выбора им методов лечения, но и в понимании пациентом аргументов в пользу правильности выбора медицинского вмешательства. В процессе взаимодействия происходит прояснение требований больного и оказание ему дальнейшей помощи в выборе доступных медицинских вмешательств, которые реализуют эти требования с максимальной эффективностью. Данная модель предполагает большую включенность врача в контакт с пациентом, терпеливое разъяснение ему правильности того или иного решения при выборе методов лечения.

При совещательной модели взаимоотношений врач–пациент концепция автономии заключается в том, что больной имеет возможность выбора метода лечения на основе детального рассмотрения с врачом всех альтернативных вариантов и определения оптимального лечения. Врач предоставляет пациенту всю медицинскую информацию о болезни, оказывает ему помощь в прояснении требований лечения, которые будут отражать максимальную пользу для него, затем объясняет, какие методы лечения предпочтительнее использовать. Всестороннее обсуждение вопроса позволяет добиться необходимого согласия в лечении заболевания (Emanuel E.J., Emanuel L.J., 1992).

Р. Витч также выделяет четыре модели взаимоотношений врача и пациента:

«Техническая» (инженерная) модель отражает отношение врача к пациенту как к «механизму», врач лечит не больного, а болезнь. Задача врача — исправить «поломки» механизма, обусловленные действием внешних или внутренних факторов. Мнение пациента не учитывается, так как он не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии и характеризуется наличием субъективных оценок. В.С. Степин справедливо отмечает, что отношение к человеку как к материалу привело к потере человеческой свободы и ко многим другим разрушительным последствиям (Степин В.С., 1996).

«Патерналистская» модель (пасторская) взаимоотношений врача и пациента предполагает принятие врачом роли священника, в которой забота о душе является первостепенной, нежели забота о теле. Основной мотив общения — это стремление помочь страдающему человеку и недопущение нанесения ему вреда. Отношения строятся при полном доверии пациента к врачу, его авторитет и компетентность не должны вызывать сомнения у пациента. Межличностные отношения в рамках данной модели напоминают в большей степени отношения наставника и подопечного, врач лечит даже взрослого больного как ребенка, причем без уважения к автономии его личности. Моральными качествами, которыми должен обладать врач, являются любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

В рамках «коллегиальной» модели врач и пациент выступают по отношению друг к другу как коллеги, общей целью которых является ликвидация болезни и защита здоровья пациента. То есть взаимодействие построено на диалоге врача и пациента, имеющих равные права при выборе способа лечения. Информированность пациента позволяет ему принимать участие в выборе решений, которые определяют его дальнейшее лечение. Данная модель наилучшим образом реализуется в случаях лечения длительных текущих хронических заболеваний.

«Контрактная» модель позволяет избежать отказа от морали со стороны врача (в технической модели), ущемления моральных прав пациента (в патерналистской модели), а также зачастую обманчивого и неконтролируемого равенства (в модели коллегиального, или партнерского типа) (Ригина Ю.И., Асеева И.А., Голубцов В.В., 2010). Взаимодействие врача и пациента осуществляется на принципах общественного договора, то есть заключается соглашение, в котором в случаях значимого выбора именно за пациентом сохраняется свобода управлять своей жизнью и судьбой. «Контрактная» модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. В тех случаях, когда такие отношения противоречат требованиям врачебной совести или взаимное доверие утрачивается, врач расторгает контракт либо не заключает его вовсе. В рамках контрактной модели «…индивидуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод… Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений» («Введение в биоэтику» / Под. ред. Б.Г. Юдина, 1998).

В профессиональной деятельности врача общение с пациентами некоторыми авторами описывается в рамках монологичной или диалогичной модели. Монологичная модель общения между врачом и пациентом предполагает монолог знающего специалиста с невежественным слушателем. Примером такого взаимодействия представляется так называемая «пасторская модель»: кроме жалоб на свое состояние здоровья, пациенту нечего сказать врачу по существу вопроса. Диалогичная модель разворачивается в качестве диалога равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон, дополняя познания друг друга («Введение в биоэтику» / Под. ред. Б.Г. Юдина, 1998). В англоязычной литературе в рамках диалога врачу рекомендуется следовать модели «четырех Е» (four Es): вовлечь в диалог (engage), сочувствовать (empathize), образовывать (educate), заинтересовывать в излечении (enlist) (Алексеева Л.Л., 2002; Баракат Н.В., 2013).

Флоке с соавт. (2002) в своих исследованиях выделили 4 стиля взаимодействия врача и пациента: пациент-ориентированный стиль, биопсихосоциальный стиль, биомедицинский стиль, малоконтактный стиль, направленный на контроль физического состояния больных. Было установлено, что пациент-ориентированный стиль взаимодействия является важным фактором улучшения прогноза болезни и связан с более высоким субъективным восприятием качества медицинской помощи (Flocke S.A., Miller W.L., Crabtree B.F., 2002). Исследования показали влияние психосоциальных факторов на установление ремиссии при онкологических заболеваниях, которое выражалось в том, что пациенты лучше справляются со стрессом, вызванным болезнью, больше доверяют врачу, а значит, выказывали большую приверженность лечению (Fujimori M., Oba A., Koike M., 2003).

В процессе развития отечественной медицины сформировались две модели взаимоотношений в системе врач–больной — патерналистская и автономная:

Развитие моделей взаимоотношения между пациентом и врачом в отечественной медицине имеет свои особенности и отличается от общемирового опыта. Патернализм в России долгое время являлся ведущим и имел на то свои культурноисторические основания, укоренившись не только в медицинской практике, но и во многих сферах общественной жизни. Несмотря на то что избавиться от патерналистских установок общественного сознания оказалось чрезвычайно сложно, в настоящий период данная модель уступает место моделям, основанным на пациент-ориентированном подходе. Существуют исследования, которые указывают на значительную предпочтительность больными контрактной и коллегиальной модели, наименьшей предпочтительностью обладала модель технического типа («Введение в биоэтику» / Под. ред. Б.Г. Юдина, 1998; Сурмач М.Ю., Тищенко Е.М., 2007; Богатырев А.А., 2014).

Широкое распространение в России модели контрактного типа также имеет свои особенности. Большое количество исследований, посвященных анализу взаимоотношений врача и пациента, показывают, что заключением контракта (договора) российский пациент, с одной стороны, демонстрирует свое равноправие в отношениях «врач–пациент», с другой стороны, сознательно стремится узаконить патерналистские отношения с врачом договором (то есть перекладывает всю ответственность за исход лечения на врача) (Болучевская В.В., Павлюкова А.И., 2011).

По мнению некоторых авторов, стремление получить быстрые позитивные результаты путем простого заимствования западного опыта привело к углублению кризисных процессов в российском обществе (Степин В.С., 1996).

Распространение в России либерально-демократических ценностей является сложным процессом, требующим глубокого осмысления их содержания. Проникновение в сознание россиян идеи индивидуальных прав и свобод, внедрение в лечебную практику различных моделей взаимоотношений врача и пациента делает особенно актуальной проблему их взаимного доверия, без которого невозможно моральное воздействие врача на больного. При возможном возникновении кризиса доверия одним из вариантов его преодоления выступает психологическое сопровождение лечебного процесса пациентов (Ригина Ю.И., Асеева И.А., Голубцов В.В., 2010).

Несмотря на все многообразие взаимоотношений врача и пациента, их взаимодействия строятся в соответствии с одной из вышеописанных моделей, которые на практике не реализуются в чистом виде. Выбор той или иной модели может и должен быть обусловлен состоянием пациента и характером оказываемой ему помощи, специализацией врача и т.д. (Филиппченкова С.И., 2010).

Взаимоотношения врача и пациента сложны и многогранны. Как врач, так и пациент в одинаковой степени являются равноправными участниками лечебно-диагностического процесса. Профессиональный уровень врача, степень информированности пациента, доверие и согласие между ними, осознанно принятые пациентом решения определяют перспективы лечения в ситуациях болезни (Савинова Е.О., Кром И.Л., Еругина М.В., 2014). Сотрудничество врача и пациента, возможность говорить правду друг другу, делиться сомнениями, обоюдная ответственность за исход лечения являются необходимыми условиями, обеспечивающими эффективность лечебного процесса. Вышеописанные условия отражены в профессиональной этике медицинских работников, которая содержит в себе перечень общих принципов деонтологии для врачей всего мира (Ефименко С.А., 2007; Igel L.H., Lerner B.H., 2016).

Концептуальная модель пациент-ориентированного коммуникативного стиля включает в себя несколько доменов.

Коммуникативная компетентность врача является необходимой основой для формирования благоприятного микроклимата лечебного процесса (Васильева Л.Н., 2013; Манулик В.А., Михайлюк Ю.В., 2014; Ледванова Т.Ю., Коломейчук А.В., 2015). Положительное отношение к пациентам, вне зависимости от того, какими личностными качествами они обладают, наличие целого комплекса коммуникативных навыков и умений, позволяющих устанавливать доверительные отношения с больными, являются неотъемлемыми характеристиками коммуникативной компетентности врача. Психологический эффект лечения проявляется в отсутствии реакций игнорирования, при наличии высокого уровня эмпатии и в отношении к другому человеку как к активному участнику взаимодействия (Дуброва В.П., 2000). Эмоционально-доверительные отношения с врачом способствуют тому, что пациенты быстрее выздоравливают, осложнения и другие побочные эффекты уменьшаются, лечение в целом имеет более благоприятный исход. Умение выслушать, понять пациента уже само по себе оказывает благоприятное воздействие на психологический контакт врача и пациента. Однако коммуникативная компетентность важна и для самого больного, который обращается за медицинской помощью (Болучевская В.В., Павлюкова А.И., 2011).

Психологический контакт врача с пациентами может существенно отличаться в зависимости от характера их заболевания (Селезнев С.Б., 2011). На взаимоотношения врача и пациента оказывают влияние длительность лечения и отрыв от профессиональной деятельности, ограниченность общения со своей семьей, тревога за свое состояние здоровья (Igel L.H., Lerner B.H., 2016).

Снижению у пациента эмоционального стресса и тревоги способствует не только доступность и ясность информации, которую преподносит специалист, но и проявление врачом понимания потребностей больного, которое сопровождается эмпатическими ответами на эмоциональные реакции пациента (Roter D.L., Stewart M. et al., 1997).

Приверженность лечению во многом определяется качеством взаимоотношения врача и пациента. Рост госпитализации больных, не приверженных лечению, является серьезной проблемой в медицинской практике. Низкая приверженность к лечению связана с разочарованием пациента в медицинских услугах и может привести к его смерти из-за отказа от лечения (Melnikow J., Kiefe C., 1994). Способность врача уважительно относиться к переживаниям пациента, его проблемам, умение предоставлять информацию и демонстрировать сочувствие развивали доверие пациент (DiMatteo M.R., 1994; Safran D., Taira D. et al., 1998). Доверие лечащему врачу и медицинскому персоналу является одним из важных факторов, способствующих приверженности пациентов лечению, сохранению веры в оказываемую медицинскую помощь (Hall M.A., Dugan E., Zheng B. et al., 2001; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Московченко Д.В., 2013). Обучение врачей коммуникациям с больными может быть экономически более эффективным, поскольку повышает комплаентность, что, в свою очередь, способствует поддержанию и улучшению здоровья пациентов (Cegala D.J., Marinelli T., Post D., 2000).

Удовлетворенность пациента взаимоотношениями с врачом и медицинским персоналом тесно связана с его удовлетворенностью медицинской помощью в целом. К ключевым предикторам удовлетворенности пациента относится детальное и понятное объяснение причин симптомов, достаточная длительность консультации с подведением итогов, отсутствие неудовлетворенных ожиданий (Lewin S., Skea Z. et al., 2002).

Анализ личного опыта общения пациентов с врачом показал, что основными составляющими успешности консультации являлись навык консультации, пол и возраст врача, соответствие ожиданиям и нуждам пациента, заинтересованность в проблемах пациента, совместное принятие решений о лечении (Gore J., Ogden J., 1998; Lings P., Evans P., Seamark D. et al., 2003). Установление врачом доброжелательного контакта с пациентом, использование открытых вопросов, возможность говорить на отвлеченные темы с использованием юмора способствовали формированию у многих пациентов более позитивного опыта консультаций (Pandhi N., Bowers B., Chen F.P., 2007). Еще одним важным компонентом позитивного опыта консультации для пациентов является время, а именно возможность высказываться без ощущения критического отсутствия времени (Gabel L.L., Lucas J.B., Westbury R.C., 1993).

Эффективная коммуникация врача и пациента способствует улучшению качества жизни и удовлетворенностью пациента в отношении принятия решения о выбранном лечении. Такие больные меньше предъявляли жалобы, лучше понимали свое заболевание, стремились самостоятельно следить за своим здоровьем (Stewart M.A., 1995; Stewart M., Brown J.B., Donner A. et al., 2000).

Список литературы

Контрольные вопросы

(В.В. Огарев)

Сегодня, когда стрессовые ситуации стали привычным спутником жизни современного человека, все чаще звучат жалобы на потерю душевного равновесия, переживание необъяснимого чувства тревоги, тоски, неудовлетворенность собой и своей жизнью и, как следствие, снижение работоспособности. При этом чаще всего, упоминая стрессы, исследователи отмечают синдром эмоционального выгорания (СЭВ), который проявляется эмоциональным и физическим истощением, низкой профессиональной мотивацией, цинизмом, утерей интереса и вкуса к жизни.

Всплеск интереса к данной проблеме мы наблюдаем сегодня, в условиях пандемии, вызванной распространением коронавирусной инфекции COVID-19. По результатам исследования, опубликованным платформой Blind, 70% специалистов страдают от симптомов выгорания, вызванного пандемией. В середине февраля 2020 г., согласно данным исследования, 61% работников отмечали симптомы выгорания, связанного с чрезмерной нагрузкой, а к началу мая эта цифра выросла до 73% и в настоящее время продолжает расти. Проведенное уже в 2021 г. исследовательским холдингом «Ромир» исследование показало, что лишь каждый пятый россиянин (20%) уверен, что проблема эмоционального выгорания его не коснулась. При этом чаще всего синдром эмоционального выгорания связывают с представителями помогающих профессий, профессиональная сфера которых характеризуется интенсивным взаимодействием с людьми. Примером такого рода профессий, как известно, являются профессии в сфере педагогической, психологической, правоохранительной деятельности, медицинского обслуживания населения.

Не менее актуальными являются и вопросы, касающиеся ценностно-смысловой сферы личности, поскольку главным условием успешного развития личности, ее самореализации является четко согласованная структура ценностей, что отражается на определении целевых установок, планировании, смысловых акцентах, уровне притязаний. При этом эмоциональное выгорание сопровождается изменениями в ценностно-смысловой сфере, а искажение ценностных ориентаций в процессе выполнения профессиональной деятельности, в свою очередь, приводит к развитию профессиональных деформаций.

Психологические аспекты ценностно-смысловой сферы личности и смыслового понимания раскрываются в работах Б.С. Братуся, A.B. Брушлинского, Ф.Е. Василюка, Л.С. Выготского, Е.А. Климова, Д.А. Леонтьева, В.Г. Морогина, Г. Олпорта, М. Рокича, С.Л. Рубинштейна, A.B. Серого, Б.А. Сосновского, В. Франкла, М.С. Яницкого и др.

Проблемой эмоционального выгорания достаточно активно занимались как в зарубежной, так и в отечественной психологии такие исследователи, как А.М. Аленов, В.А. Винокур, А.Г. Дворкин, С. Дружинина, И.О. Елькин, Н.А. Клевцова, В.Е. Орел, М.Д. Петраш, А.А. Бойков, А.А. Правдивцева, Г.В. Чаплина, А.А. Рукавишников, Е.А. Солощенко, С.О. Филина и др.

Однако, как показал анализ литературных источников, несмотря на столь содержательные исследования, проблема взаимосвязи ценностно-смысловой сферы и эмоционального выгорания представителей помогающих профессий и в настоящее время рассматривается как недостаточно решенная. Между тем знание факторов, которые вызывают стресс на рабочих местах, учет особенностей ценностных ориентаций этих специалистов, обращение на них особого внимания поможет разрабатывать эффективные программы профилактики эмоционального выгорания.

Теоретические аспекты изучения ценностно-смысловой сферы личности

Логика исследования феноменов «ценности», «смыслы» и «ценностно-смысловая сфера» такова, что первоначально ценности и смыслы рассматривались самостоятельно и только потом появились концепции, синтезирующие ценности и смыслы в единое образование — ценностно-смысловую сферу, которая в большинстве исследований представляется как центральное образование личности, ее «ядро», задающее направленность жизнедеятельности человека и определяющее отношение «человек–мир».

Базовое определение данного понятия принадлежит Н.Ю. Самыкиной (2007), по мнению которой ценностно-смысловая сфера — это «функциональная система, формирующая смыслы и цели жизнедеятельности человека и регулирующая способы их достижения».

В качестве структурных компонентов ценностно-смысловой сферы личности различные авторы рассматривают мотивы, смыслы, ценности (А.С. Шаров), цели (М. Рокич), смысложизненные ориентации. Д.А. Парфенова в структуре ценностно-смысловой сферы выделяет содержательные характеристики и показатели осмысленности (Парфенова Д.А., 2016).

В зарубежной психологии традиция психологического анализа феномена ценностно-смысловой сферы заложена А. Адлером и К.Г. Юнгом, которые считали принципиальной особенностью личности ее направленность на поиск и реализацию смысла. Поиск детерминирован не только потребностями личности, но и социокультурными условиями деятельности.

Бихевиоризм полностью исключает ценности из сферы научного изучения природы человека. Для бихевиористов «этика, мораль и ценности — не более, чем результат ассоциативного научения».

Ж. Нюттен говорит о том, что все в этом мире имеет смысл, но лишь в отношении к активно действующему субъекту. Р. Мэй также убежден, что «человек сам создает свои смыслы, только в их основе лежит широкая смысловая матрица, в которой он живет. Структурой, порождающей смысл, является интенциональность, которая связывает сознание с объектами».

По мнению Ю.В. Резниченко (2008), в качестве первого полноценного направления, рассматривающего смысл в контексте репрезентативной действительности, выступает теория личностных конструктов Дж. Келли, для которого «смысловое измерение» фактически синонимично «личностному конструкту».

Что касается представлений зарубежных психологов о ценностно-смысловых ориентациях, то, как показал анализ литературы, среди исследователей нет единой позиции на данную проблему. Так, например, Э. Толмен определяет ценность как «привлекательность целевого объекта, то есть она наряду с потребностью определяет нужность цели».

В отечественной психологии синонимами понятия «жизненные ценности» выступают такие используемые различными авторами с целью систематизации и структурирования ценностно-смысловой сферы личности понятия, как «ценностные ориентации» (М. Рокич, М.С. Яницкий), «смысложизненные ориентации», «мотивационно-смысловая сфера», «ценностно-смысловые ориентации», «смысловая сфера личности», «смысловые системы», «смысловые образования» (А.Г. Асмолов и др.), «личностные смыслы» (А.Н. Леонтьев), «обобщенные смысловые образования» (Б.С. Братусь), «смысловое поле» (Г.В. Биренбаум, Б.В. Зейгарник) и др.

Стоит отметить, что в нашей стране вплоть до начала 1960-х гг. аксиология (от греческого axios — ценность и logos — учение) находилась под официальным запретом как буржуазная «лженаука». В период «оттепели» появляются первые отечественные исследования в этой области. Среди них выделяются труды В.А. Василенко, который понимал под ценностями значимость предмета, направленную на удовлетворение потребностей человека, и И.С. Нарского, понимавшего под ценностями идеалы, высшие цели личности. Также существуют концепции В.П. Тугаринова и О.Г. Дробницкого. В их понимании ценность существует и как значимость, и как идеал одновременно.

Современные российские исследователи, среди которых можно назвать Б.С. Братуся, Г.Е. Залесского, Е.И. Головаху, Г.Л. Будинайте и Т.В. Корнилову, Н.И. Непомнящего, С.С. Бубнову и др., личностные ценности трактуют как сложную иерархическую систему, занимающую позицию на границе мотивационно-потребностной сферы человека и мировоззренческих структур сознания. По мнению этих авторов, функции личностных ценностей заключаются в регуляции активности личности.

На наш взгляд, наиболее полным является определение, предложенное В.Ф. Соповым (2001): ценность — это «отношение субъекта к явлению, жизненному факту, объекту и субъекту и признание его как важного, имеющего жизненную важность».

Многообразие ценностей вызывает необходимость их типологии. В литературе встречаются различные варианты классификаций, при этом наиболее распространена типология М. Рокича, который различает два класса ценностей:

Направленность личности на те или иные ценности составляет ее ценностные ориентации, которые «являются особым содержательным ценностно-смысловым измерением, которое характеризует субъекта как личность. Человек утверждает, защищает, реализует в поступках, в межличностных отношениях, в делах свою духовность, нравственность, ценности истины, справедливости, добра. Эти функции, включающие реальное преобразование мира, адаптацию к нему, совладание с трудностями, самосознание, рефлексивные “операции”, выполняет субъект в ходе жизнедеятельности».

Проявляемая в активной деятельности жизненная позиция, высказываемые социально-политические и этические воззрения свидетельствуют о духовном мире личности и позволяют выявить ту направленность принимаемых индивидом жизненных стратегий, которые являются в настоящий момент наиболее значимыми. По словам Ф.М. Килоевой (2005), «ценностная ориентация, проявляясь в различных формах, выступает ориентиром деятельности индивида и позволяет ему оценивать окружающий мир в плане красоты или безобразия, добра и зла, допустимого или запретного, правды или лжи, справедливого или несправедливого».

То есть ценностные ориентации выступают как обобщенный показатель направленности мотивов поведения, интересов, индивидуальных потребностей личности, социальной позиции и уровня духовного развития, соизмеримых с социальными нормами и запросами общества.

Выбор ценностей на разных этапах развития личности зависит от множества факторов, как социальных, так и индивидуальных. При этом система ценностных ориентаций не остается неизменной в течение всей жизни человека. Развитие ценностных ориентаций происходит одновременно с процессами адаптации и социализации, которая заключается во внутреннем принятии ценностей, и индивидуализации, как выработки собственных ценностей, смыслов жизни, самореализации.

Итак, в современной зарубежной психологии существуют разные точки зрения о природе и самом понятии ценностей, смыслов и, в целом, ценностно-смысловой сфере. При этом традиция психологического анализа ценностно-смысловых ориентаций феномена была заложена А. Адлером и К.Г. Юнгом, которые считали принципиальной особенностью личности ее направленность на поиск и реализацию смысла. В отечественной психологической литературе исследование ценностей проводится в различных аспектах изучения личностных свойств.

Иерархия ценностных ориентаций, сформированных у человека, является показателем того, чего именно можно ожидать от человека как представителя определенной социально-профессиональной группы. Жизненная позиция человека, которая проявляется в его активной деятельности, социально-политические и этические воззрения говорят о духовном мире личности и помогают понять направленность его жизненных стратегий, которые являются в определенный момент времени наиболее значимыми.

Общая характеристика и клинические проявления синдрома эмоционального выгорания

Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) привлек внимание психологов и начал широко исследоваться в середине 1920-х гг. такими зарубежными психологами, как H. Fredenberger, M. Burish, R. Golembeiewsky, M. Leiter, T. Marek, C. Maslash, A. Pines, W. Shaufeli и др. Вскоре после США данный феномен начали изучать в Канаде, Германии, Израиле, Китае. Затем отечественные психологи (А.А. Рукавишников, М.М. Скугаревская, Т.В. Форманюк, В.В. Бойко и др.) проявили интерес к изучению психологического выгорания, но в русле более широкой проблематики. В середине 1980-х гг. появились валидные методики исследования синдрома эмоционального выгорания, позволившие изучить его структуру и факторы возникновения и развития.

На сегодняшний день в зарубежной литературе существует несколько основных теорий, объясняющих сущность эмоционального выгорания.

Однофакторная теория Е. Аронсона и А. Пайнс отличается утверждением о том, что любая профессия, независимо от того, является она социально направленной или нет, может привести к формированию и развитию выгорания. По мнению авторов данной концепции, «состояние истощения эмоционального, когнитивного и физического, при этом долгосрочность пребывания в эмоционально перегруженной рабочей обстановке провоцирует появление данного истощения. Следовательно, первоочередной причиной формирования синдрома выгорания служит именно состояние истощения, а к его последствиям относят проявления дисгармонии на уровне переживаний и поведения» (Водопьянова Н.Е., 2018).

Структура двухфакторной модели выгорания по H. Sixma с соавт. (1994) содержит две основные составляющие — деперсонализацию и эмоциональное истощение. Стоит отметить, что исследование синдрома эмоционального выгорания проводилось авторами данной модели на выборке медицинских сестер.

Наибольшее распространение и признание в научных кругах получила трехфакторная теория выгорания С. Джексон и К. Маслач, которые трактуют выгорание как состояние физического, эмоционального и умственного истощения применительно к специалистам социальных профессий (Maslach K., Jackson C., 1986). Отличительной особенностью этой модели выгорания является наличие еще одного компонента в структуре синдрома — редукции личных достижений, которая предполагает отрицательное отношение и безразличие специалиста как к своим должностным и служебным обязанностям, так и в целом к выбранной профессии и достижениям в ней.

В отечественной психологии интерес к эмоциональному выгоранию проявился сравнительно недавно, с 1980-х г., поэтому единого определения и понимания понятия и сущности данного феномена мы не наблюдаем. Стоит отметить, что изначально для определения выгорания было использовано понятие «эмоциональное сгорание», предложенное Т.В. Форманюк (1994). Затем наиболее часто стали использовать понятие «психическое выгорание». Связано это с тем, что, несмотря на то, что выгоранием затрагиваются все сферы личности, в первую очередь оно влияет именно на психическое здоровье человека. Сегодня такие термины, как «профессиональное выгорание», «эмоциональное выгорание», «психическое выгорание», чаще всего используются как синонимы.

По мнению Н.Е. Водопьяновой, «синдром эмоционального выгорания относится к числу феноменов личностной деформации и представляет собой многомерный конструкт, набор негативных психологических переживаний, связанных с продолжительными и интенсивными межличностными взаимодействиями, отличающимися высокой эмоциональной насыщенностью или когнитивной сложностью. Это ответная реакция на продолжительные стрессы межличностных коммуникаций» (Водопьянова Н.Е., 2018).

В соответствии с теорией В.В. Бойко, эмоциональное выгорание представляет собой «выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на психотравмирующие воздействия» (Бойко В.В., 2005).

Клинически эмоциональное выгорание проявляется симптомами, которые можно сгруппировать в пять основных групп.

В изучении динамики возникновения выгорания важнейшее значение имеет временной фактор. Связано это с тем, что личность человека не выгорает моментально, так как это длительный процесс, связанный с эмоциональным истощением, деперсонализацией, недостаточной верой в свои собственные профессиональные навыки.

Чаще всего в формировании и развитии СЭВ выделяют три основные фазы (этапа).

На сегодняшний день среди исследователей единой позиции по вопросу факторов формирования и развития СЭВ нет. Вместе с тем, как отмечает Е.А. Солощенко (2001), «можно предположить, что оно является результатом нарушения пропорций и затруднения отношений в системе человек–человек».

По мнению В.В. Бойко, факторы, которые в значительной степени влияют на возникновение эмоционального выгорания, следует подразделять на внутренние и внешние. Так, внешние факторы представлены различными уровнями материальной среды, структурой работы, а также социально-психологическими условиями деятельности. Эти факторы являются наиболее важными при формировании эмоционального выгорания. К внутренним факторам, по мнению автора, относятся «предрасположенность к эмоциональной ригидности, излишне активное восприятие и переживание, а также недостаточная эмоциональная отдача при выполнении своей профессиональной деятельности, нравственные дефекты и дезориентация личности» (Бойко В.В., 2005, с. 44). Автор отмечает, что эмоциональное выгорание может возникать в результате напряжения и последующего несоответствия ожиданий и желаний человека жизненным требованиям, а также сопровождается длительным нахождением в состоянии стресса (Бойко В.В., 2005).

Многие исследователи, в частности В.Е. Орел, полагают, что «возникновение симптомов СЭВ может являться результатом воздействия различных общежизненных стрессоров, среди которых можно назвать сильные физические и нервно-психические нагрузки, охлаждение или перегревание организма, шумовое воздействие, боль и др.» (Орел В.Е., 2006).

Итак, эмоциональное выгорание представляет собой одно из проявлений профессиональной деформации личности и характеризуется как физическим, так и эмоциональным и психическим истощением. На сегодняшний день наиболее распространена трехкомпонентная модель СЭВ с такими компонентами синдрома, как редукция личностных достижений, эмоциональное истощение и деперсонализация.

Клинически синдром эмоционального выгорания проявляется следующими симптомами: физиологические симптомы (повышенная утомляемость, нарушения сна, головные боли, снижение работоспособности, нарушения в работе пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем), эмоциональные (агрессивность, цинизм, проявляемые как в профессиональной деятельности, так и в общении с родными, близкими, друзьями и в целом с окружающими людьми), поведенческие (излишняя импульсивность, эмоциональность, избегание ответственности), интеллектуальные (снижение уровня конвергентного мышления, вследствие чего нарушается и творческое мышление), социальные (поведение характеризуется преимущественно асоциальностью).

Психологические особенности личности представителей помогающих профессий

Явлению эмоционального выгорания более всего подвержены представители профессий типа «человек–человек», профессиональная деятельность которых связана с ежедневным общением с людьми. При этом, как подчеркивают Э.Э. Сыманюк и И.В. Девятовская (2012), «способы выражения профессиональных деформаций у представителей различных профессий различаются». Для целей нашего исследования особый интерес представляет группа помогающих (социономических) профессий, которые относятся к гуманитарному виду профессиональной деятельности.

Понятие «помогающая деятельность» было описано в конце ХХ в. с точки зрения гуманистического подхода, который был основным в медицине, а также в социальной работе, педагогике и клинической психологии. Согласно К. Роджерсу, всякая помогающая деятельность включает определенный психологический фактор, способствующий образованию помогающих отношений.

Здесь следует отметить, что помощь как многомерный социальный феномен раскрывается как историческое явление. Историческое понимание помощи, ее сущности и содержания было связано с понятиями или интерпретацией таких понятий, как «благо», «справедливость», «любовь», «дружба». В зависимости от трактовки этих понятий формировалось и теоретическое понятие помощи. Важно отметить, что помощь понимается как деятельностное участие человека, приносящее благо, такое понимание помощи первично. И, скорее всего, о помощи можно говорить в контексте понятий «любовь» и «дружба», так как они подразумевают межличностное взаимодействие, а понятия «благо» и «справедливость» можно рассматривать как следствие этого взаимодействия.

При этом, по данным опроса, проведенного Е.П. Кораблиной (2017), слово «помощь» в сознании людей, прежде всего, ассоциируется с поддержкой, заботой, соучастием, состраданием и пониманием, которые необходимы каждому человеку независимо от специфики решаемой проблемы.

Оказание помощи требует от человека определенных качеств, позволяющих ему проявлять активное участие в жизни другого человека с целью оказания ему помощи по выходу из сложной жизненной ситуации. Из вышеперечисленного можно сделать вывод, что любой человек в отечественной культуре, оказывающий помощь, воспринимается как друг, а не работник, ориентированный на получение материальной выгоды. Помощник бескорыстен в своей помощи, его деятельность имеет, как правило, благотворительный характер (Бычкова М.В., 2020).

Из этого следует, что оказание помощи является понятием, сущность которого подразумевает аффективное, познавательное и волевое измерение, имеющее синергетический эффект, составляющими которого являются забота, сострадание, эмпатия и альтруизм. Это является базисом для представителей помогающих профессий, а также элементами просоциального поведения, которое выражается в готовности и желании помочь людям в затруднительном положении, а также ответственности, эмпатии, обостренном чувстве справедливости и доброты.

К профессиям типа «человек–человек» в широком смысле относятся профессии, связанные с медицинским обслуживанием (врач, медсестра, санитарка), обучением и воспитанием (воспитатель, психолог, социальный педагог, учитель, преподаватель, тренер), бытовым обслуживанием (социальный работник, продавец, проводник, официант), правовой защитой (юрист, охранная деятельность, следователь, участковый инспектор).

Представители социономических профессий должны иметь ярко выраженные профессионально важные качества.

Отметим, что качества личности проявляются и раскрываются во всех сферах общественного бытия, но особое значение имеют в профессиональной жизни человека. В отечественной психологической науке сформировалось положение о том, что процесс формирования личности профессионала обусловливается синтезом возможностей, способностей, активности личности, с одной стороны, и требованиями профессиональной деятельности — с другой. В итоге зрелая личность делает свои профессиональные индивидуальные качества предметом осознания, формирования, коррекции и совершенствования.

При всем многообразии профессионально важных качеств, по мнению многих исследователей, следует назвать такие, которые являются значимыми для подавляющего большинства областей профессиональной деятельности. К ним относятся: пунктуальность, ответственность, воспитанность, стрессоустойчивость, самоконтроль и др.

Для таких профессий, которые подразумевают оказание какой-либо помощи людям, важно наличие у специалиста таких качеств, как сострадание, желание понять проблемы человека, эмпатия, доброжелательность, то есть те, которые подразумевают просоциальное поведение специалиста. К общим для всех помогающих профессий требованиям относятся совестливость и расторможенность человека в процессе выражения просоциального поведения. Человек должен руководствоваться чувством долга, брать во внимание моральные нормы, быть ответственным и аккуратным в работе, соблюдать порядок, ответственно и добросовестно выполнять возложенные на него должностные обязанности.

Одно из профессионально важных качеств Т.Х. Хаджимурадова (2020) связывает с моральной ответственностью носителей «помогающих» профессий. Особенно ярко необходимость в ее наличии проявляется у работников социальной сферы, которые осуществляют взаимодействие с различными группами людей, характеризующихся различными психологическими типами поведения и зачастую испытывающих сложные жизненные обстоятельства. Демонстрация таких характеристик, как честность, справедливость, порядочность и непреклонность в ситуациях возможного давления и манипулирования, является принципом профессиональной деятельности социальных работников.

В.В. Милакова выделяет следующие общие индивидуально-психологические особенности представителей помогающих профессий: социабельность, направленность на трудовой процесс, главные ценности для таких людей — это, в первую очередь, здоровье, уверенность в своих силах, свобода, материальное благо. Наиболее важные качества для представителя помогающей профессии следующие: профессионализм, компетентность, терпимость, ответственность; в то же время свойственен высокий уровень веры в то, что свои личностные характеристики полностью соответствуют требованиям выбранной профессии (Милакова В.В., 2007).

Также называется ориентация, нацеленность на качественное осуществление профессиональной деятельности в конкретной «помогающей» профессии. Интересным представляется выделение такого качества, как преобладание альтруизма над эгоизмом.

В целом характерными особенностями помогающих профессий являются следующие:

Как результат, профессиональная деятельность представителей этой профессиональной группы становится максимально личностной (Милакова В.В., 2007). Как отмечают С.А. Гапонова, И.А. Майорова, С.Г. Ловков (2016), это, в свою очередь, приводит к эмоциональному истощению представителей данной категории и повышает риск возникновения синдрома эмоционального выгорания.

Итак, специалистам помогающих профессий необходимо обладать следующими общими профессионально важными качествами, которые следует считать важнейшими составляющими просоциального поведения: готовность прийти на помощь, ответственность, отзывчивость, эмпатия, доброта, справедливость, а также стремление к общению, умение легко вступать в контакт с незнакомыми людьми, устойчивое самочувствие при работе с людьми, доброжелательность, отзывчивость, умение сдерживать эмоции, умение слушать и учитывать мнение другого человека, аккуратность и собранность.

Диагностика эмоционального выгорания

Для диагностики выгорания в зарубежной психологии наиболее широко используются две методики: Maslach Burnout Inventory и Burnout Measure. Согласно авторам методики Burnout Measure, эмоциональное выгорание — это состояние физического и психического истощения, вызванное длительным пребыванием в эмоционально нагруженных ситуациях. Однако в ходе исследований оказалось, что факторами выступают деморализация, истощение и потеря мотивации, а опросник охватывает лишь определенный аспект выгорания и скорее измеряет общее самочувствие. Методика Maslach Burnout Inventory содержит 21 утверждение, ответы на которые варьируются от «никогда» — 1 балл до «всегда» — 7 баллов. Данный опросник предназначен для выявления и измерения эмоционального выгорания в профессиях типа «человек–человек». На основе Maslach Burnout Inventory был разработан другой опросник — Maslach Burnout Inventory-General Survey, который позволяет выявить эмоциональное выгорание в других профессиях, где отсутствуют интенсивные межличностные коммуникации. Опросник содержит 17 утверждений, ответы на которые варьируются от «никогда» — 0 баллов до «каждый день» — 6 баллов.

Еще одна распространенная методика диагностирования синдрома эмоционального выгорания — опросник «Профессиональное выгорание» (К. Маслач, С. Джексон, в адаптации Н.Е. Водопьяновой). В опроснике содержится 22 утверждения о чувствах и переживаниях, связанных с рабочей деятельностью, ответы на которые варьируются от «никогда» — 0 баллов до «всегда» — 6 баллов. Опросник состоит из 3 субшкал: эмоциональное истощение, деперсонализация и персональные достижения. О наличии эмоционального выгорания судят, исходя из высоких оценок по 1-й и 2-й шкале и низких по 3-й шкале.

Также исследования доказали, что одним из индикаторов эмоционального состояния человека является речь. Интересно, что с помощью речи можно определить наличие и даже уровень эмоционального выгорания.

А.Н. Голубинский выявлял эмоциональное состояние человека по речевому сигналу на основе вейвлет-анализа и выделил целый ряд показателей, поддающихся количественной оценке, которые могут быть использованы при диагностике: среднюю длину отрезка речи, произносимого без пауз, темп артикулирования, латентный период речевой реакции, коэффициент словарного разнообразия речи, среднее количество ошибок в речи и др.

Помимо этого, разработаны компьютерные программы для выявления и анализа эмоционального выгорания у человека: например, программный комплекс Voice-Stress Analysis — детектор эмоций по голосу. Принцип действия комплекса основывается на измерении текущего фонетического (звукового) качества речи диктора.

Меры профилактики синдрома эмоционального выгорания

В вопросах профилактики СЭВ важно обращать внимание на три основных фактора: на улучшение условий труда (организационный уровень), на характер складывающихся взаимоотношений в коллективе (межличностный уровень), на личностные реакции и уровень своего здоровья (индивидуальный уровень).

Методы профилактики синдрома эмоционального выгорания можно разделить на самопомощь и на оказание внешней профессиональной помощи.

Самопомощь

G.A. Roberts предлагает оригинальные идеи профилактики «выгорания». Профилактика начинается с распознавания и понимания сути проблемы. Первый шаг в контроле над процессом «выгорания» — взять на себя ответственность за переживание стресса и потом обязать себя изменяться. Мы должны исходить из того, что наши личные потребности удовлетворяются, что у нас все в порядке и мы сможем оказывать помощь своим больным и коллегам. Люди с «выгоранием» истощены и деморализованы, поэтому необходимо немедленно выделить время и пространство для восстановления энергии, прежде чем обсуждать, что послужило причиной нарушений, и составить план ответных мероприятий. Обращаться за помощью необходимо раньше, а не тогда, когда уже поздно. Принимая на себя ответственность за характер переживания стресса, вы начинаете приобретать контроль над собой и при этом душевно переходите из состояния жертвы к состоянию уцелевшего. Если мы не проявим инициативу в разработке собственной стратегии в отношении «выгорания», может случиться так, что никто другой этого не сделает и ничто не изменится.

По нашему мнению, следует формировать у медицинского персонала личностные качества, способствующие повышенной сопротивляемости синдрому эмоционального выгорания. Это: способность сохранять душевное равновесие в ситуации неопределенности; отсутствие предубеждения по отношению к больным; принимающая, неосуждающая позиция; терпеливость и ненавязчивость; практицизм, ориентация на решение проблем; гибкость; эмпатия — способность переживать и чувствовать то, что переживают другие; оптимизм, способность поддержать больного и коллегу; спокойная твердость; чувство юмора; скромность; умение учитывать обстоятельства.

Что могут сделать для себя сами медицинские работники?

Во-первых, создать позитивный эмоциональный настрой, относиться к своей работе как к осмысленной и имеющей ценность. Вовторых, развивать ощущение самодостаточности, гордости за себя и свой труд. В-третьих, обучаться самостоятельному использованию конкретных техник снятия напряжения после стрессовой ситуации.

Профилактика развития синдрома эмоционального выгорания заключается также:

Разработаны рекомендации, которые могут помочь предотвратить возникновение СЭВ, а также достичь снижения степени его выраженности. Для этого рекомендуется, в первую очередь, определить краткосрочные и долгосрочные цели. Достижение краткосрочных целей — успех, который вызывает чувство удовлетворения работой и повышает степень самовоспитания. В процессе продолжительной работы необходимо использование тайм-аутов для обеспечения отдыха от работы. Кроме того, рекомендуется овладение навыками саморегуляции (релаксация, аутогенная тренировка), что способствует снижению уровня стресса, ведущего к выгоранию. В области профессионального развития и самосовершенствования целесообразен обмен профессиональной информацией с представителями других служб. Следует отказаться от ненужной конкуренции, а отдать предпочтение эмоциональному общению, поддержанию хорошей физической формы и самочувствия.

Внешняя профессиональная помощь

Выявлено, что пагубные процессы, вызванные чрезмерным или хроническим стрессом, начинаются на ранних этапах карьеры специалиста сферы «человек–человек», и поэтому профилактические меры предпочтительно следует вводить на раннем этапе.

Практическая помощь специалистов в рамках ресурсной концепции стресса должна проводиться по двум направлениям.

Здесь используются разгрузочные и реабилитационные тренинги, корпоративные праздники и т.д.

В своих исследованиях Вест, Хоран и Геймз оценивали эффективность обучения медсестер навыкам борьбы со стрессом. Оно состояло из 3 направлений.

Результаты показали, что через 4 мес занятий эмоциональное истощение, выгорание и тревожность медсестер уменьшились на статистически значимом уровне.

В настоящее время получили широкое применение такие формы профилактики профессионального выгорания, как супервизии, группы личностного роста и Балинтовские группы.

К сожалению, такие формы профилактики получили распространение по большей части в среде профессиональных психотерапевтов и психологов. Персонал, который близко работает с пациентами, не имеет помощи в «разрядке» накопившихся отрицательных эмоций. Для медицинских работников характерны повышенная раздражительность или, наоборот, равнодушие, алкоголизация, симптомы невротических и психосоматических расстройств, недовольство по отношению к себе и своей работе и т.д.

Помочь предотвратить СЭВ могут Балинтовские группы, которые являются одним из методов групповой тренинговой исследовательской работы. Создатель такого метода — Микаэль Балинт. Он проводил дискуссионные групповые семинары с практикующими врачами и психиатрами.

Главным принципом формирования Балинтовских групп является добровольность объединения профессионалов, готовых пересмотреть стереотипы о своей работе и проявляющих интерес к коллегиальной взаимопомощи.

Группа состоит из 6–15 человек (оптимально — 8–10), которые работают в одном или разных медицинских или психологических учреждениях. При этом должны отсутствовать служебные или родственные отношения.

Работа в Балинтовской группе направлена:

В группе у врачей есть возможность рассказать о своих трудностях и проблемах с пациентами. Важным является тот факт, что при рассказе не используются какие-либо записи, вследствие чего у слушателей возникает чувство по поводу аффективных реакций докладчика по отношению к его пациенту.

Работа в Балинтовской группе положительно влияет на контроль индивидом своего рабочего и профессионального напряжения.

Врачи, участвовавшие в Балинтовских группах более двух лет, выражают удовлетворение выбором профессии.

В заключение стоит отметить, что эмоциональное выгорание — это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия.

Формирование данного синдрома проходит постепенно: эмоциональное истощение, обесценивание труда, причем переживание по поводу снижения работоспособности может формироваться независимо от этих компонентов СЭВ.

При этом следует особо подчеркнуть, что профилактика синдрома эмоционального выгорания должна быть комплексной, учитывающей индивидуальные особенности каждого работника, условия работы в конкретной организации, возможности проведения специальных методов психологической разгрузки, своевременное выявление сотрудников, нуждающихся в оказании профессиональной помощи психологов, и др. Профилактические мероприятия данного синдрома и реабилитация должны осуществляться не только самим работником, но и администрацией организации, в которой он работает.

Список литературы

Контрольные вопросы для самопроверки

(Н.С. Видерман, Н.А. Сирота)

Формирование мультидисциплинарных профессиональных команд в лечебных учреждениях является актуальным и необходимым направлением в современном здравоохранении (Тулебаев К.А., Турдалиев Б.С., Кузиева Г.Д., 2016; Кривенко Н.В., Куклин А.А., Аверьянов О.Ю., 2017; Шерстнева Т.В., Скорняков С.Н., Подгаева В.А. и др., 2017). Работа в мультидисциплинарной медицинской команде обладает целым рядом преимуществ для каждого из ее членов и дает возможность решать более масштабные вопросы, чем каждый специалист в отдельности, приобретать новые знания и навыки, делиться идеями, устанавливать прочные связи с коллегами, полагаться на взаимную поддержку и сотрудничество между членами команды в ходе работы (Schut H.A., Stam H., 1994; Playford E.D., Siegert R., Levack W. et al., 2009; Korner M., 2010).

Актуальность образования многопрофильных команд продиктована происходящими изменениями в системе здравоохранения. В настоящее время развитие современной медицины продолжается по пути узкой специализации. Медицинские знания все более углубляются, а профессиональные навыки врачей совершенствуются, способствуя появлению новых подгрупп внутри одной медицинской специализации. Однако человеческий организм функционирует как одно целое и лечить необходимо не отдельную болезнь, а пациента. Развитие многопрофильного командного подхода в диагностике и лечении позволяет преодолеть подобное противоречие в медицине, которое образовалось между пациент-ориентированным принципом лечения больных и множеством узких специализаций внутри одной клинической специальности.

Результатом совместной межпрофессиональной работы будет являться сокращение затрат на медицинские услуги, повышение качества медицинской помощи, совершенствование работы, а также повышение удовлетворенности персонала в организациях здравоохранения (Byrnes V., O’Riordan A., Schroder C. et al., 2012). Благодаря хорошо организованной командной работе у высококвалифицированных врачей высвобождается больше свободного времени, что позволит им сосредоточиться на заботе о самых сложных пациентах (Casalino L., Gillies R.R., Shortell S.M. et al., 2003; Sinsky C.A., Willard-Grace R. et al., 2013).

Однако образование многопрофильных команд встречает ряд трудностей. Медицинские работники в профессиональной деятельности склонны проявлять монодисциплинарное мышление: индивидуалистическое, а иногда и конкурентное поведение. Узость профессионального мышления во многих случаях непроизвольно усугубляется руководствами по лечению, которые, как правило, ориентированы только на одно заболевание (Консон К., Фролова Е.В., Костюкович О.М., 2018).

Построение мультидисциплинарной командной работы требует специальных навыков, опыта, формирующих из группы профессионалов эффективно работающую команду, способную реализовать весь свой профессиональный потенциал на высоком уровне. На этапах формирования, подготовки и дальнейшего функционирования команда нуждается в помощи грамотных специалистов в области клинической психологии, которые помогут овладеть необходимыми навыками эффективной коммуникации, как между членами команды, так и при взаимодействии с пациентами в процессе оказания им медицинской помощи. Формирование стресс-преодолевающего и проблем-разрешающего поведения, направленного на эффективное разрешение различных профессиональных ситуаций, позволят снизить риски эмоционального выгорания у медицинского персонала, создать условия коллегиальной поддержки. Еще одной важной задачей клинического психолога является решение проблем, связанных с формированием у пациентов более активной, ответственной позиции в процессе преодоления болезни, которая будет выражаться в приверженности лечению и мотивации на выздоровление (Korner M., 2010; Byrnes V., O’Riordan A., Schroder C. et al., 2012; Тулебаев К.А., Турдалиев Б.С., Кузиева Г.Д., 2016).

Типы многопрофильных команд. В настоящее время в научной литературе нет общепринятого единого взгляда на классификацию многопрофильных команд в медицинской практике. Так, ряд авторов дают характеристику трем моделям многопрофильных команд, которые отличаются друг от друга прежде всего степенью интеграции и характером взаимодействия между ее членами (Melvin J.L., 1980; Sheehan D., Robertson L., Ormond T., 2007; Korner M., 2010; Neumann V., Gutenbrunner C., Fialka-Moser V. et al., 2010).

Модель мультидисциплинарной команды (multidisciplinary) предполагает использование навыков специалистов разных профессий, но каждый специалист по-прежнему подходит к оказанию профессиональной помощи пациенту на основе своей квалификации, то есть работают с пациентом одновременно, но отдельно друг от друга, каждый по своему плану. Для данной модели характерно отсутствие между членами команды прямого взаимодействия друг с другом. То есть общение в таких командах чаще всего носит вертикальный характер, нежели горизонтальный, соответственно члены команды не оказывают влияния на деятельность друг друга (Mandy P., 1996; Behm J., Gray N., 2012).

Напротив, междисциплинарная командная модель (interdisciplinary) предполагает подход, объединяющий специалистов различных профессий в единую команду с высоким уровнем сотрудничества и коммуникации, деятельность которой основана на использовании согласованных и общих стратегий. Ключевая особенность такой команды заключается в том, что ее члены в процессе работы совместно принимают решения, ставят цели и формируют единые средства для оценки состояния и лечения пациентов. В подобного рода командной работе коммуникация имеет первостепенное значение (Prigatano G.P., Klonoff P.S., O’Brien K.P. et al., 1994; Sheehan D., Robertson L., Ormond T., 2007; Korner M., 2010).

Трансдисциплинарная командная модель (transdisciplinary) характеризуется размытостью границ профессиональной практики, что позволяет любому профессионалу работать в любой командной роли. Подобное пересечение ролей обеспечивает большую гибкость в лечении, но требует наличия персонала, прошедшего специальную профессиональную подготовку. Создание трансдисциплинарных команд является весьма затруднительным, так как предполагает высокий уровень затрат по времени и ресурсам (Korner M., 2010; Neumann V., Gutenbrunner C. et al., 2010).

Как показывает медицинская практика, команды, организованные по типу междисциплинарной модели, являются наиболее предпочтительными и успешными в своей профессиональной деятельности, поскольку обеспечивают совместный, целостный и ориентированный на пациента подход к лечению и реабилитации. Наличие слегка пересекающихся границ между профессиональными ролями членов команды способствует более быстрой передаче информации, более ранним профессиональным вмешательствам (Sheehan D., Robertson L., Ormond T., 2007; Korner M., 2010; Neumann V., Gutenbrunner C., Fialka-Moser V. et al., 2010).

Однако именно такой тип многопрофильной междисциплинарной команды большинство авторов научных публикаций обозначают как мультидисциплинарная команда, основной характеристикой которой является тесное сотрудничество между собой специалистов (Hershberger R.E., Nauman D.J., Byrkit J. et al., 2005; Turner-Stokes L., Poppleton R., Williams H. et al., 2012; Тулебаев К.А., Турдалиев Б.С., Кузиева Г.Д., 2016; Ван Дейк Х., Иванова Г.Е., Бодрова Р.А., 2021). Определение «мультидисциплинарная команда» является общим для описания всех видов командной работы, которая предполагает четкую организацию, общие цели профессиональной деятельности и коллективное ведение пациента в процессе оказания ему профессиональной помощи.

Состав команды. Для работы в команде требуется определенное количество специалистов с различной профессиональной направленностью. Команда может включать: врача общей практики или терапевта, педиатра, врача-реабилитолога, медицинскую сестру, клинического психолога, социального работника. В составе команды могут быть фармацевт, физиотерапевт, ортопед, диетолог и специалисты других профессиональных направлений, а также родственники, люди, окружающие пациента, которые заинтересованы в его выздоровлении и реабилитации, представители общественных организаций.

В командной работе различают пять ключевых элементов (Ghorob A., Bodenheimer T., 2012; Тулебаев К.А., Турдалиев Б.С., Кузиева Г.Д., 2016):

Встречи многопрофильных команд. Состояние пациента оценивается на регулярных собраниях, что способствует актуализации и накоплению опыта персонала. Собрания команды используются для профессиональной поддержки специалиста и обеспечения дальнейшего развития профессиональных компетенций членов команды. Тесное сотрудничество и общение членов команды помогает избежать «изолированной» работы, а для этого необходимым условием является проведение встреч на регулярной основе. Помимо регулярных встреч (обычно еженедельных) могут потребоваться дополнительные встречи для взаимодействия с семьей пациента. От того, насколько ответственно члены команды отнесутся к проведению и присутствию на данных встречах, зависит эффективность работы в команде. Эффективная командная работа требует хорошей коммуникации и вовлеченности всего персонала (Neumann V., Gutenbrunner C., Fialka-Moser V. et al., 2010).

В зависимости от количества пациентов и персонала на каждую встречу отводится необходимое время, в рамках которого члены команды имеют возможность обмениваться идеями, проанализировать динамику состояния пациентов, обсудить дальнейшие перспективы и планы на будущее (Neumann V., Gutenbrunner C., Fialka-Moser V. et al., 2010). Результаты встреч оцениваются членами команды и регистрируются.

Опыт случаев внедрения многопрофильных команд для работы в системе здравоохранения (анализ отдельных случаев). В США в штате Орегон в рамках мультидисциплинарного командного подхода на уровне первичной медицинской помощи была внедрена модель управления сердечно-сосудистыми заболеваниями (Hershberger R.E., Nauman D.J., Byrkit J. et al., 2005). Результаты показали сокращение как плановой, так и неотложной госпитализации, улучшение качества жизни и высокую степень удовлетворенности пациентов.

В Великобритании мультидисциплинарный подход также нашел свое применение. За каждым пациентом закреплен конкретный специалист мультидисциплинарной команды, который отвечает за формирование и поддержание физической и социальной активности пациента, проведение комплексной оценки его потребностей, ранжирование приоритетности нужд вместе с пациентом, проведение лечения или реабилитации в рамках своей компетентности и направление к другим членам мультидисциплинарной команды для различных видов лечения или реабилитации. За пациентом закрепляется член мультидисциплинарной команды любой специальности, который установил наилучший психологический контакт с пациентом. Сбор данных о результатах лечения и реабилитации показывает преимущественную эффективность командной работы и для пациентов, и для персонала, а также продемонстрировал явную экономическую выгоду для проведения специализированной реабилитации (Turner-Stokes L., Poppleton R., Williams H. et al., 2012). Доказано, что для сотрудников мультидисциплинарной команды характерна высокая оценка удовлетворенности работой и ее результатами (Mandy P., 1996). Близкие лица и родственники пациентов также высоко оценили профессиональную деятельность специалистов междисциплинарной команды.

В Нидерландах насчитывается 20 реабилитационных центров мощностью от 30 до 130 коек и общим коечным фондом 6800 единиц, принимающих пациентов в острой фазе заболевания сразу после выписки из стационара. Во всех центрах работают мультидисциплинарные реабилитационные команды (Ван Дейк Х., Иванова Г., Бодрова Р.А. и др., 2021).

В Болгарии также при лечении пациентов широко используют мультидисциплинарный подход. Так, комплексный уход за пациентами с заболеванием сахарного диабета осуществляется мультидисциплинарной командой, обязательно включающей специалистов и опытный персонал, компетентный в области лечения сахарного диабета, медсестру по первичному уходу, семейного врача и психолога. Комплексный уход за пациентами с диабетом должен проходить через все этапы ухода за диабетом — профилактика, диагностирование, первичный уход, обучение, управление, вторичная профилактика и контроль осложнений. Комплексный уход помогает детям и молодым с сахарным диабетом 1-го типа, а также их семьям, быть хорошо информированными и самостоятельно следить за уровнем сахара в крови и введением инсулина.

В российской системе здравоохранения командный подход при лечении больных применяется в ряде областей, например, при оказании экстренной и неотложной помощи, проведении хирургических операций, реабилитации пациентов (Ширшова Е.В., 2010; Шубина Л.Б., Грибков Д.М., Буров А.И. и др., 2016).

В Екатеринбурге в деятельность первичного сосудистого отделения Центральной городской клинической больницы № 2 внедрена «концепция мультидисциплинарной бригады», что привело к высоким медицинским результатам, значительному снижению летальности и инвалидности больных неврологического профиля, увеличило число пациентов трудоспособного возраста, вернувшихся к полноценной трудовой деятельности (Кривенко Н.В., Куклин А.А., Аверьянов О.Ю., 2017).

«Концепция мультидисциплинарной бригады» включает следующие положения:

В гериатрическом центре «Малаховка» (компания Senior Group, Москва) также использован мультидисциплинарный подход к реабилитации пожилых пациентов. В состав команды входят врач-реабилитолог (клинический координатор), хирург (периодические консультации), невролог, психиатр, эрготерапевт (терапевт по социально-бытовой адаптации), старшая гериатрическая медсестра (кейс-менеджер), психолог и инструктор-методист по лечебной физкультуре. Достижению положительных результатов способствовал комплексный индивидуальный подход к реабилитации пожилых пациентов. Работа мультидисциплинарной команды (МДК) позволяет оперативно реагировать на любые изменения в состоянии пациента, благодаря чему получен реальный прогресс в качестве жизни пожилого человека (Консон К., Фролова Е.В., Костюкович О.М., 2018).

В ГБУЗ Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер» для повышения приверженности терапии был разработан алгоритм организации работы с больными, проходящими курс противотуберкулезной терапии. Реализация во фтизиатрическом стационаре описанного алгоритма организации оказания помощи основана на междисциплинарном пациент-ориентированном подходе к ранней диагностике, терапии и реабилитации сопутствующих психических расстройств и зависимостей. Данной работе предшествует обучение медицинского персонала для повышения их информированности по вопросам профилактики уклонения от проводимой терапии и мотивации пациентов на длительное лечение. Программа обучения специалистов включает рассмотрение общих вопросов, которые в первую очередь касаются проблем повышения приверженности терапии, методологию формирования информационного пространства для пациентов и их мотивации на продолжительное лечение в условиях противотуберкулезной медицинской организации (Шерстнева Т.В., Скорняков С.Н., Подгаева В.А. и др., 2017).

На внедрение командной работы специалистов в системе здравоохранения влияет (Тулебаев К.А., Турдалиев Б.С., Кузиева Г.Д., 2016):

С целью подготовки специалистов медицинской практики к работе в мультидисциплинарном командном подходе на базе факультета клинической психологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова разработан образовательный проект, направленный на формирование у специалистов медицинского и немедицинского профиля знании, умении и навыков, необходимых для достижения общих профессиональных задач в условиях тесного сотрудничества и взаимодействия в процессе оказания медицинской помощи населению.

Его целью является обучение студентов, ординаторов и специалистов медицинского и смежного профилей (врачи, средний медицинский персонал, клинические психологи, социальные работники, фармацевты) алгоритмам и навыкам мультидисциплинарной командной работы с опорой на современные принципы персонализированной медицины.

Поставленная цель по созданию и внедрению проекта предусматривает следующие задачи:

Целевыми сегментами, на которые планируется выходить в первую очередь, являются медицинские учреждения (профилактические, лечебно-профилактические, лечебно-реабилитационные).

Основные группы целевой аудитории и ожидаемые результаты, связанные с подготовкой и внедрением проекта подготовки мультидисциплинарных команд в систему здравоохранения:

Методология управления проектом предполагает гибридный подход (сочетание методологий Waterfall и Agile), подразумевающий четкую структуру и гибкость к изменениям.

Ограничением реализации проекта может являться неготовность работодателей внедрять мультидисциплинарный подход в медицинских учреждениях, обеспечить трудоустройством мультидисциплинарные медицинские команды, в связи с чем возникает необходимость дополнительного просвещения работодателей в актуальности и эффективности командного подхода в здравоохранении. Финансово-экономические риски в стране также могут являться фактором, ограничивающим внедрение МДК в систему медицинских учреждений.

Таким образом, реализация программы подготовки МДК существенно расширит компетенции специалистов медицинского и немедицинского профиля, вовлеченных в тесное сотрудничество для решения проблем, связанных с оказанием медицинской помощи населению. Благодаря подготовке и внедрению МДК система здравоохранения РФ сможет обеспечивать большее количество потребностей пациента, а также сформировать более активную позицию, мотивацию и ответственность пациента в приверженности назначенному лечению, здоровому образу жизни, профилактике и предотвращении болезней.

Список литературы

Контрольные вопросы для самопроверки

(Ю.В. Волчкова)

Патопсихология как отрасль психологического знания зародилась еще в начале XX в. Первое упоминание «патологической психологии» встречается в трудах В.М. Бехтерева, где им была обоснована необходимость исследования патологических психических процессов, поскольку «предметом изучения психической жизни служат не только лица нормальные, но и душевнобольные, то есть лица ненормальные…». В Психоневрологическом институте В.М. Бехтеровым были разработаны и сформулированы основные принципы организации патопсихологического исследования.

В дальнейшем идеи В.М. Бехтерева развивали А.Ф. Лазурский (разработка объективных методов исследования нервнопсихических процессов), Г.И. Россолимо (объективизация исследования умственных способностей при нормальном и патологическом развитии детей), Л.С. Выготский (исследование психики как целостной структуры; закономерности развития психики в норме присущи и патологии) и другие.

Особая роль в развитии отечественной патопсихологии по праву принадлежит Б.В. Зейгарник. Под ее руководством в лаборатории при Институте психиатрии и психиатрической больнице имени П.Б. Ганнушкина была развернута масштабная экспериментально-психологическая исследовательская работа по изучению познавательной деятельности и мотивационной сферы душевнобольных людей. Исследования Б.В. Зейгарник позволили сформулировать важнейшие психологические закономерности патологического развития психики, определить критерии оценки патопсихологических явлений, а также выявить особую роль личностного компонента в структуре патологических психических процессов.

Не менее значимый вклад в развитие отечественной патопсихологии внесла С.Я. Рубинштейн. Благодаря ее научноисследовательской деятельности (в том числе совместно с Б.В. Зейгарник) был разработан ряд экспериментальных патопсихологических методик для исследования психических процессов, которые актуальны и на сегодняшний день.

Благодаря работам Ю.Ф. Полякова (под руководством Б.В. Зейгарник) были изучены, описаны и структурированы психологические синдромы при различной психической патологии. Исследования, проводимые в Институте судебной психиатрии, позволили Ю.Ф. Полякову накопить уникальный экспериментальный материал о нарушениях мышления при различных психических заболеваниях.

В последующем идеи Б.В. Зейгарник продолжали В.В. Николаева (описание психологических феноменов изменения личности при психической патологии), Е.Т. Соколова (исследование личности при психической патологии с помощью проективных методик), А.Ш. Тхостов (использование культурно-исторического и культурно-антропологического подхода в клинической психологии), В.В. Лебединский и Л.С. Печникова (разработка исследований аномального развития и личности), В.В. Гульдан (изучение психопатий, мотивации при противоправных действиях у психопатических личностей).

Патопсихологическая диагностика является одним из видов обследования пациента в клинике. Наряду с другими видами диагностики психической деятельности пациента патопсихологическое обследование может выступать как самостоятельным способом оценки психики, так и дополнением к другим методам исследования познавательной сферы и личности пациента.

Традиционно патопсихологическое обследование широко применялось в структуре психиатрического звена для диагностики нарушений познавательной сферы, личности и мотивационного компонента душевнобольных пациентов. В тесной взаимосвязи с психиатрией патопсихология оказывала существенную помощь в определении качества имеющихся нарушений и организации коррекционной и реабилитационной помощи больным, имеющим психические расстройства. С течением времени патопсихологическая диагностика распространилась и на другие звенья лечебно-профилактической работы с пациентами, например, такими, как наркологическое и соматическое звено.

Среди всех задач патопсихологии задачами, преимущественно реализуемыми при патопсихологическом обследовании пациента в структуре клиник различного профиля, можно выделить следующие:

Решением дифференциально-диагностической задачи в ходе обследования пациента является дополнение и корректировка имеющихся о пациенте данных для уточнения конкретной нозологии при выставлении итогового диагноза.

При оценке структуры и степени выраженности нарушений акцент при проведении патопсихологического обследования ставится не только на изучении характера нарушений отдельных психических процессов и высших психических функций, но и на структуре нарушений в целом, а также оценке компенсаторных возможностей пациента за счет сохранных звеньев психической деятельности.

Оценка динамики нарушений и учет эффективности терапии проводятся по результатам повторного обследования пациентов при соотнесении их с первоначальными диагностическими данными. По результатам повторной диагностики специалист может оценить динамику нарушений познавательной деятельности пациента и сделать заключение относительно эффективности терапевтического, фармакологического и психокоррекционного воздействия на пациента. При анализе динамики нарушений с учетом проведенной терапии могут быть скорректированы лечебно-профилактические мероприятия по оказанию помощи пациенту.

При реализации экспертной работы патопсихологическая диагностика проводится в процессе комплексной оценки и составления заключения в отношении конкретного объекта и направления экспертизы: например, медико-педагогическая, судебнопсихиатрическая, врачебно-трудовая комиссии.

Организация коррекционной и реабилитационной работы производится по результатам как первичной, так и повторной диагностики пациента. На основании первичных данных патопсихологического обследования можно выделить сохранные звенья и процессы психической деятельности пациента, которые могут послужить основой для планирования направления психокоррекционных или реабилитационных мероприятий. Повторные диагностические данные могут служить для оценки эффективности проводимых мероприятий, а также стать основанием для коррекции и оптимизации выстроенного плана реабилитации пациента.

Патопсихологическая диагностика включает в себя не только проведение моделирующего эксперимента, что является основным методом патопсихологии, но также и беседу с больным, сбор и анализ анамнеза, наблюдение за пациентом во время проведения обследования. Моделирующий эксперимент представляет собой процесс, в ходе которого экспериментатором создаются специальные условия для «вызывания» определенных психических актов и процессов с целью их диагностики и анализа. При обычных условиях специфика психической деятельности пациента может быть скрытой или неявной, благодаря моделирующему эксперименту отдельные психические процессы и психическая деятельность пациента в целом становятся яркими и доступными для проведения оценки возможных нарушений.

По результатам проведения эксперимента, а также беседы и наблюдения за пациентом, специалист может вынести заключение относительно имеющихся у пациента нарушений в конкретных сферах познавательной деятельности, психической деятельности в целом и соотнести полученные данные с патопсихологическим синдромом. Под патопсихологическим синдромом понимают устойчивую, внутренне связанную совокупность отдельных симптомов, характер которых не специфичен для конкретной нозологии, а является лишь типичным для определенных заболеваний. Определение патопсихологического синдрома позволяет прогнозировать появление типичных для заболеваний расстройств, а также впоследствии может стать основанием для назначения лечебных, коррекционных и реабилитационных мероприятий.

При проведении патопсихологического обследования используются определенные методики, которые служат методом оценки высших психических функций. Также внимание экспериментатора сосредотачивается и на исследовании личности пациента. Безусловно, методический инструментарий, как и весь моделирующий эксперимент в целом, должен подбираться исходя из задач обследования, а также должен учитывать особенности как самого профиля учреждения, так и особенности пациента.

Существует ряд методик, которые возможно применять независимо от специфики конкретного учреждения. Такие методики соблюдают два главных методологических принципа: простота и портативность. Простота, как методологический принцип, характеризуется тем, что для выполнения каждой методики пациенту не нужно обладать какими-либо специальными знаниями, умениями и навыками (определенным уровнем образования, социального статуса, жизненным опытом и так далее). Такие методики доступны для использования на большинстве пациентов, независимо от их социального, культурного, психологического контекста. В свою очередь, принцип портативности предполагает возможность использования методик в любых условиях: для их проведения не нужен специальный кабинет, не обязательно наличие стола или других требований, их можно проводить даже у постели больного. Принцип портативности наиболее актуален для клиник соматического профиля, где пациенты не всегда имеют возможность к свободному перемещению по кабинетам отделения (например, при хирургическом вмешательстве, травматологические отделения). Ниже будет представлен обзор методик, которые доступны к применению для пациентов различного профиля.

Для диагностики внимания и оценки работоспособности пациента целесообразно использовать методики «Таблицы Шульте», «Серийный счет». Для диагностики памяти — методика «Заучивание 10 слов» А.Р. Лурия. Методика «Пиктограммы» используется для диагностики как памяти, так и ассоциативных процессов в структуре мышления. Также для диагностики мышления используются методики «Исключение четвертого», «Сравнение понятий», «Описание сюжетных картин», «Понимание переносного смысла метафор и пословиц». При патопсихологическом обследовании пациента может использоваться методика «Дембо–Рубинштейн» для исследования уровня самооценки и притязаний пациента. Для дополнительной диагностики личности могут быть использованы психодиагностические методики, тест-опросники, анкеты, отвечающие цели исследования.

Все вышеуказанные методики можно применять независимо от внешних условий палаты пациента или кабинета врача.

Диагностика внимания и общей работоспособности

Методика отыскивания чисел «Таблицы Шульте». Методика нахождения чисел «Таблицы Шульте» используется для диагностики темпа сенсомоторных реакций, а также выявления особенностей внимания пациента. Исследование проводится с помощью определенных таблиц, на которых изображены числа от 1 до 25 в случайном порядке (рис. 4-1). Пациенту предлагают отыскать все числа по порядку, при этом необходимо вслух называть число и показывать на него обратной стороной карандаша или ручки. При этом время, которое затрачивает пациент на отыскивание чисел, должно фиксироваться секундомером. Всего пациенту предлагается пять подобных, но не идентичных таблиц, время для выполнения каждой таблицы фиксируется отдельно.

При анализе результатов необходимо обратить внимание на следующие ключевые аспекты: время, которое пациент затрачивает на каждую таблицу в отдельности, а также временная динамика по всем пяти таблицам. Нормативным временем, которое пациент затрачивает на одну таблицу, считается 40–50 с. По результатам данной методики можно отметить несколько особенностей внимания пациента:

Также об особенностях врабатываемости пациента в деятельность можно говорить, если пациент затрачивает на первую (реже — две первых) таблицу время, превышающее нормативное, но с остальными таблицами справляется в пределах нормативного времени.

Для наглядного представления результатов по методике отыскивания чисел может быть построен график.

Методика «Серийный счет». Выполнение методики «Серийный счет» заключается в последовательном отсчитывании (вычитании) от установленного значения все время одного и того же числа. Обычно используются инструкции в отсчитывании от 100 по 7 (100 – 7) или от 200 по 13 (200 – 13). При этом пациента просят считать про себя, а вслух называть только ответы. Нормативно пациент должен вслух произносить только следующие числа:

При анализе результатов по методике «Серийный счет» прежде всего говорят о двух типах ошибок.

Диагностика памяти

Методика «Заучивание 10 слов» А.Р. Лурия. Методика, предложенная А.Р. Лурия, «Заучивание 10 слов» позволяет исследовать такие процессы памяти пациента, как запоминание, сохранение и воспроизведение. Испытуемому предлагается прослушать 10 слов, которые называет экспериментатор, и повторить их в любой последовательности, сколько пациент смог запомнить. При этом экспериментатор фиксирует все слова, воспроизведенные пациентом. В последующем экспериментатор предлагает пациенту еще раз прослушать те же слова и снова назвать их в любом порядке — и те, которые пациент называл в первый раз, и те, которые пропустил, но запомнил при повторении. Всего экспериментатор проводит пять проб, озвучивая все 10 слов перед каждым запоминанием. Для проведения данной методики необходим набор простых слов, которые не связаны между собой по смыслу. Традиционно используется набор слов: лес, хлеб, окно, стул, вода, брат, конь, гриб, игла, мед.

Для удобства экспериментатор может воспользоваться специальным бланком для регистрации ответов пациента (табл. 4-1). Кроме правильно названных слов экспериментатор фиксирует «лишние» слова, которые не были предъявлены им перед каждой пробой. В конце всего обследования пациента просят повторить все слова, которые он помнит, для оценки отсроченного воспроизведения.

В норме здоровый пациент к третьей пробе воспроизводит 9–10 слов, при тренированной памяти все 10 слов могут быть воспроизведены уже с первой или второй пробы. Для диагностики характера слухоречевой памяти можно воспользоваться следующей таблицей (табл. 4-2).

Где 1 — граница нормативных показателей, 2 — легкое снижение слухоречевой памяти, 3 — умеренное снижение памяти, 4 — выраженное снижение памяти. При более низких результатах можно говорить о грубых нарушениях мнестических способностей пациента.

Незначительные отклонения от вышеуказанных данных могут свидетельствовать о следующих особенностях:

Методика «Пиктограммы». Целью методики «Пиктограммы» для исследования памяти является оценка уровня опосредованного запоминания и его продуктивности.

Пациенту предлагается для запоминания перечень слов и словосочетаний. Для облегчения задачи сразу после называния слова или словосочетания пациента просят нарисовать на чистом листе какое-либо изображение (зарисовку), которое сможет помочь пациенту воспроизвести, вспомнить предъявляемое слово (словосочетание). Важно указать, что качество рисунка не играет роли, пациент выполняет его исключительно для себя, чтобы облегчить запоминание. При рисовании нельзя использовать буквы, цифры и смайлики, так как они могут затруднить оценку ассоциативных процессов пациента. Воспроизведение всех имеющихся слов и словосочетаний производится в конце всего обследования, то есть после фиксирования на бумаге всех изображений, лист необходимо отложить так, чтобы он не находился в поле внимания пациента.

Для предъявления имеется стандартный список слов и словосочетаний, из которых необходимо выбрать 12–15 стимулов (табл. 4-3).

Безусловно, идеальным критерием является полное точное воспроизведение всех предложенных понятий. Особенный интерес представляет сопоставление результатов по двум методикам: «Заучивание 10 слов» и «Пиктограммы».

Если пациент демонстрирует более низкие результаты по заучиванию слов, но при этом показатели метода пиктограмм сравнительно выше, можно сделать предположение об органической слабости памяти. В этом случае усвоение нового материала затруднено, но сама возможность опосредовать материал, логически связать новое знание помогает пациенту, поэтому ему легче справиться с пиктограммами.

Если пациент, наоборот, обнаруживает достаточные способности при заучивании 10 слов, но при этом демонстрирует более низкие результаты при воспроизведении слов и словосочетаний методом пиктограмм, можно предположить, что опосредованные связи мешают ему припомнить предъявленные стимулы. Подобные результаты чаще всего встречаются у пациентов с расстройствами мышления при сохранности формальных способностей усвоения нового материала.

Диагностика мышления

Методика «Пиктограммы». Для диагностики течения ассоциативных процессов также применяется метод пиктограмм. При этом анализируется уже не количество воспроизведенных слов и словосочетаний, а непосредственно рисунки пациента и его объяснения о том, как эти рисунки помогают ему запомнить предложенные стимулы.

Сами рисунки анализируются по следующим параметрам.

По содержанию — конкретные (сценки), атрибутивные (предметы), метафорические (образы), графические (стрелки, линии, знак вопроса).

По смыслу — адекватные или неадекватные предъявленному слову или словосочетанию.

По встречаемости — стандартные (использование образов, демонстрируемых большинством пациентов), повторяющиеся (средняя встречаемость) и оригинальные (редко встречающиеся образы).

По эмоциональности — формальные (обычно все стандартные и повторяющиеся рисунки) и личностные (обычно все оригинальные рисунки).

Размер рисунков также имеет свое значение. В норме все рисунки примерно одинаковой величины и свободно умещаются на листе А4. Макрография характерна для органических нарушений, в свою очередь, микрография более присуща для пациентов с нарушениями мышления.

Методика «Исключение четвертого». Целью данной методики являются исследование процессов образно-логического мышления, умственные операции анализа и обобщения.

Процедура проведения заключается в предъявлении пациенту картинки с изображением четырех предметов, один из которых не подходит к трем остальным (рис. 4-2). При инструктировании пациента о ходе проведения данной методики важно акцентировать внимание на том, что пациенту необходимо объединить три предмета и назвать всю группу одним словом, а затем исключить один предмет и объяснить, почему он считает его лишним. Простая инструкция об исключении лишнего не позволяет оценить операции обобщения, так как при формулировании лишнего пациент проводит только операцию анализа.

Оценивая ответы пациента, необходимо обратить внимание на логику его рассуждений, а также на параметры и признаки, по которым он проводит обобщение предметов в одну группу и исключает неподходящий к этой группе предмет. Здесь можно заметить такие феномены, как снижение и искажение процесса обобщения в структуре операциональной стороны мышления.

О снижении процесса обобщения можно говорить, когда пациент обобщает и исключает предметы по непосредственным представлениям о предметах и явлениях. При формулировании своих суждений пациент оперирует конкретными и конкретноситуационными связями между предметами, не может отобрать более существенные признаки, которые наиболее полно раскрывают понятия. Пациенты со снижением процесса обобщения часто формулируют обобщения на основе личного опыта или функциональных связях между предметами (функции и задачи, которые выполняют изображенные предметы). Для таких пациентов обычно сохраняется уровень социальной понятности, но понимание условности и переносного значения достаточно затруднено. Снижение процесса обобщения чаще встречается у пациентов с органическими заболеваниями.

При искажении процесса обобщения пациенты в своих суждениях отражают лишь случайную сторону предметов и явлений. При этом существенные отношения и связи между предметами мало принимаются во внимание или полностью игнорируются, предметное содержание между вещами и явлениями не учитываются. Пациенты формулируют суждения, в которых доминируют связи, неадекватные конкретным отношениям, опора при объединении и исключении предметов происходит на скрытые (латентные) признаки предметов и явлений. Некоторые признаки могут быть в целом не отражены или недостаточно ясны на черно-белом изображении (материал предмета, его цвет или размер). Искажение процесса обобщения чаще встречается у пациентов с психическими расстройствами неорганического характера.

Методика «Сравнение понятий». Для выявления особенностей операций синтеза, анализа, обобщения и склонности к конкретному мышлению также можно воспользоваться методикой «Сравнение понятий». Пациенту предлагают сравнить некоторые понятия между собой, при этом указать сначала на их сходства, а затем на их различия. Если инструкция не сразу улавливается пациентом, то дается образец: «Вечер и утро сходны тем, что это части дня, а различны тем, что утро — это начало дня, вечер — его конец». Выясняя сходства предложенных понятий, пациенту необходимо выделить общий существенный признак. Кроме того, среди предъявляемых понятий встречаются такие, которые невозможно сравнить (несравнимые понятия, для которых отсутствует общий существенный признак). В таком случае пациент должен ответить, что данные понятия не сравнимы.

При проведении обследования следует предложить пациенту 8–10 пар понятий из следующего набора (табл. 4-4).

При оценке ответов пациентов можно также обратить внимание на феномены снижения и искажения процесса обобщения в операциональной стороне мышления пациента. Также следует учитывать, доступно ли для пациента установление существенных сходств и различий между предлагаемыми понятиями. Недоступность выделения таких существенных признаков может свидетельствовать о слабости обобщений пациента и его склонности к конкретному мышлению. Следует обратить внимание и на то, выдерживает ли пациент заданную ему инструкцию либо его суждения оказываются лишенными логической последовательности.

Методика «Понимание переносного смысла пословиц и метафор». Данная методика применяется для диагностики мышления с точки зрения понимания пациентом переносного смысла и условности во фразах, имеющих конкретное содержание.

Пациенту необходимо объяснить смысл метафоры или пословицы. Для обследования может быть использован следующий набор (табл. 4-5).

Помимо понимания пациентами переносного смысла пословиц и метафор, а также условного значения предложенных фраз, в объяснениях пациента можно отметить дифференцированность и целенаправленность суждений.

Методика «Описание сюжетных картин». Понимание сюжетной картинки используется для оценки уровня и течения мыслительных процессов. Данный метод является наиболее распространенным и простым. В ходе обследования, используя сюжетные картинки, удается уловить весь ход рассуждений пациента и оценить особенности его суждений в динамике.

Пациенту предъявляется картинка, на которой изображен некий сюжет. Важно, чтобы эта картинка была обогащенной действиями, насыщенной и эмоционально окрашенной (рис. 4-3, см. цветную вклейку). Затем пациента просят составить небольшой рассказ по этой картинке.

В норме пациенты не испытывают трудностей при формулировании рассказа по картинке. В таком случае сюжет выстраивается согласно логическим представлениям и связям между героями и предметами, изображенными на картинке, а также присутствует эмоциональная сторона происходящего действия.

Пациенты, подверженные депрессивным настроениям, обычно исследуют картинку без особого внимания и интереса. Их рассказ становится скупым, преобладают односложные ответы и долговременные паузы. При этом существенный смысл изображенных действий сохраняется.

У пациентов с органическими заболеваниями затруднен переход к объяснению существенного сюжета, преобладает фактическое перечисление объектов и предметов, которые изображены на картинке, а также их деталей.

Пациенты с психическими расстройствами неорганического характера часто верно понимают сюжетную картинку, однако толкование сюжета может носить нелогичный, нецеленаправленный характер. Могут встречаться толкования, когда пациенты трактуют изображения как намек на свое переживание болезни.

Методика «Дембо–Рубинштейн». Данная методика направлена на изучение самооценки пациента и его уровня притязаний. Она также позволяет оценить уровень критики к себе и своему состоянию, удовлетворенность собственной жизнью.

На заранее подготовленном бланке необходимо начертить пять вертикальных линий длиной 100 мм (10 см). Необходимо в точности соблюдать длину линий, так как интерпретация результатов происходит путем оценки конкретных показателей, выраженных в миллиметрах. Небольшой полузаметной черточкой указывается середина черты, чтобы облегчить пациенту восприятие длины (рис. 4-4).

Каждая черта применяется для оценки определенного показателя. Обычно такими показателями служат здоровье, ум, характер, авторитет и счастье. При определенных целях обследования показатели могут быть скорректированы в зависимости от необходимости исследования других параметров.

Пациента сначала просят указать любым знаком (черта, крестик, точка и т.д.) тот участок черты, на котором (по его мнению) он находится сейчас. При этом можно дать пример пациенту: «Представьте, что в верхней точке этой черты находятся самые здоровые люди (самые умные, самые счастливые и т.д.), а в нижней — самые больные (самые глупые, самые несчастные и т.д.)».

После проставления актуального состояния пациента его просят другим знаком (если использовалась черта — то крестиком, или наоборот) указать по тем же показателям место, где бы он хотел находиться.

Анализ полученных результатов, как уже было упомянуто выше, происходит путем вычисления уровня, на котором находится отметка пациента, в миллиметрах. Для самооценки и уровня притязаний существуют отдельные критерии оценивания (табл. 4-6).

Высокий, нереалистичный уровень притязаний может говорить о снижении критичности пациента к себе и своему состоянию. Также необходимо обратить внимание на то, если уровень притязаний становится ниже, чем самооценка. Такие результаты могут характеризовать искажения в личностном развитии пациента. В норме людям свойственно обозначать уровень притязаний выше, чем самооценка. Это говорит о мотивации достижения, о том, что человек имеет предпочтения для работы над собой в сторону улучшения своих качеств.

По результатам проведения патопсихологической диагностики может быть составлено заключение, в котором отражаются особенности познавательных процессов, психической деятельности в целом и личностные характеристики пациента.

Патопсихологическое обследование может помочь не только оценить психику пациента, но и помочь врачу ввыстроить наиболее эффективный контакт с больным для реализации лечебных мероприятий и повышения приверженности лечению на основании имеющихся данных о функционировании психики отдельного пациента.

Список литературы

Контрольные вопросы для самопроверки

(Е.В. Будыка)

В настоящее время нейропсихология представляет собой достаточно дифференцированную область знания. Выделяют целый ряд ее направлений, основным среди которых является клиническая нейропсихология (Хомская Е.Д., 2021; Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш., 2013). Она изучает последствия влияния того или иного патологического процесса на состояние психических функций. Основная модель клинической нейропсихологии — это локальные поражения головного мозга. В качестве синонима для обозначения указанного основного направления нейропсихологии принято использовать термин «синдромология», что, как очевидно, предполагает выявление, анализ и описание нейропсихологических синдромов. Нейропсихологический синдром представляет собой закономерное, типичное сочетание симптомов, в основе возникновения которых лежит нарушение фактора, обусловленное дефицитом в работе определенных мозговых зон в случае локальных поражений мозга или мозговой дисфункцией, вызванной другими причинами, не имеющими локальной очаговой природы (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018). Установление закономерного сочетания нейропсихологических симптомов (то есть нейропсихологического синдрома) на основе определения нарушенного синдромообразующего фактора и является целью нейропсихологического диагностического обследования (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2018). Задача клинической нейропсихологии — обнаружение и изучение нейропсихологических факторов с помощью синдромного анализа и их характеристика на нейропсихологическом клиническом уровне (Лурия А.Р., 2018, Хомская Е.Д., 2021).

Синдромный анализ направлен на топическую диагностику локальных поражений головного мозга и предполагает (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018):

Отметим, что качественный анализ не рассматривается как альтернатива количественной оценки дефекта, хотя и отличает отечественную нейропсихологию от, в частности, американской. Обнаружение первичных и вторичных нарушений, их сопоставление позволяет проанализировать структуру нейропсихологического синдрома в целом. Итак, «первичным является нарушение “собственной функции” пораженного участка мозга, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичным следствием данного нарушения может считаться распад всей функциональной системы в целом» (Лурия А.Р., 2018). Возможно нарушение не только данной функциональной системы, но и других систем, которые имеют с нарушенной общее звено.

Как указывал А.Р. Лурия, в основе синдромного анализа лежит принцип двойной диссоциации функций Тойбера, который заключается в возможности нарушения протекания одних психических процессов при сохранности других в случае любого локального очага поражения мозга. При данном очаговом поражении, вызывающем выпадение того или иного фактора, все функциональные системы, не включающие этот нарушенный фактор, остаются сохранными (Лурия А.Р., 2018). Например, ограниченный очаг в теменно-затылочной (или нижнетеменной) области левого полушария у правши, приводящий к нарушению пространственной организации восприятия и движения, неизбежно вызывает и другие симптомы — нет ориентации в часах и карте, затруднения в решении арифметических задач, затруднения в понимании логико-грамматических конструкций. Однако такой очаг не приводит к нарушениям плавной речи, узнавания или воспроизведения мелодий, смене последовательных движений и др.

Нейропсихологическая диагностика — это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ), установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфофункционального состояния мозга в целом (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2018).

На современном этапе развития клинической практики может сложиться впечатление, что клиническая нейропсихология исчерпала себя при решении диагностических задач в связи с развитием объективных методик оценки локализации патологического процесса (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018). Однако надо помнить, что дисфункция мозговых систем не всегда совпадает с локализацией очага поражения мозга. В ряде случаев верифицированный очаг обнаруживает себя нейропсихологическими симптомами не только по месту своей локализации, но и по соседству, что указывает на изменение функционального состояния прилежащих к зоне локального поражения структур и дает сведения о возможном направлении роста опухоли.

Помимо дифференциальной топической диагностики перед нейропсихологическим обследованием стоят и другие диагностические задачи. К ним относятся оценка состояния ВПФ у больного в процессе фармакологического лечебного воздействия на мозг и восстановления функций после направленного оперативного вмешательства. В ряде случаев сведения о нейропсихологическом синдроме дают основания для выбора тактики операционного воздействия на структуры мозга. В клинической практике встречаются случаи компенсированного состояния психических процессов на фоне минимальных неврологических нарушений при очаговых поражениях мозга. В этих случаях нейропсихологическое обследование позволяет определить степень их компенсации и дать прогноз возможной структуры синдрома в случаях декомпенсирующих послеоперационных последствий, степени его выраженности и характера обратного развития.

Исследования, посвященные анализу избирательного влияния различных препаратов на структуры мозга и соответственно на различные составляющие психических процессов (факторы), все больше внедряются в практику клиники мозговых дисфункций. Корректное применение этих препаратов требует не только знания о том, на какие структурно-функциональные зоны мозга они могут оказывать терапевтический эффект. Направленное фармакологическое воздействие в данном случае возможно при понимании специфики психического дефекта, нейропсихологического синдрома и нарушения факторов, лежащих в его основе. Только в этом случае можно прогнозировать и прямое влияние препарата, и возможные перестройки в психике (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2018).

Итак, клиническое нейропсихологическое обследование больного решает следующие задачи (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018).

Решение второй задачи позволяет нейропсихологической клинической диагностике выйти за пределы только локальной мозговой патологии. Обобщение получаемых данных создает предпосылки для дальнейшего развития представлений о связи психических процессов с мозговым субстратом, то есть для развития теоретической нейропсихологии в единстве с практикой.

Нейропсихологическое обследование предполагает комплексный подход, системный анализ и динамическое изучение (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018). Комплексный подход предполагает всесторонность обследования, использование достаточного количества методик, способных отразить состояние ряда сфер психической деятельности.

Системный анализ — учет взаимосвязей и взаимовлияния различных психических функций, в том числе поврежденных, на итоговые результаты работы больного при обследовании, а также оценка причин выявляемых изменений, анализ иерархии патологических проявлений с выделением первичных и вторичных нарушений.

Динамическое изучение — не только однократная констатация имеющегося дефекта или уровня развития психической функции, но и исследование ее изменений в динамике. В первую очередь данное требование является важным при исследовании актуального и потенциального развития ребенка (зоны его ближайшего развития). В случае исследования взрослого больного изучение в динамике позволяет выявить тенденции данной функции к восстановлению, компенсации или же при неблагоприятных обстоятельствах ее прогрессивного ухудшения.

Обследование начинается с ориентировочной фазы, в которой нейропсихолог еще до непосредственного контакта с пациентом знакомится со всеми доступными документами (с историей болезни в клинике, анамнезом). Это необходимо для выработки стратегии исследования.

Если обследуется ребенок, начинают с беседы с теми взрослыми, которые обратились с жалобами на состояние ребенка. Анализируются сведения об условиях жизни и воспитания, об общем психическом статусе.

На следующем этапе осуществляется непосредственный контакт с испытуемым, ему сообщается о предмете исследования, выслушиваются его жалобы, которые после обследования сопоставляются с результатами обследования. Беседа с пациентом позволяет оценить понимание обращенной к нему речи, инструкций, проанализировать эмоциональные реакции на ситуацию обследования. Далее осуществляется собственно нейропсихологическое обследование.

Подбор методик с учетом указанного выше комплексного подхода должен осуществляться таким образом, чтобы их батарея представляла собой систему, каждый элемент которой сочетался бы с другими по принципу взаимодополнительности, но их число должно учитывать временные лимиты работы с пациентом, имеющим, как правило, сниженный уровень работоспособности и повышенную истощаемость. При работе с больным с измененными фоновыми компонентами психической деятельности необходимо учитывать его состояние, обусловленное общемозговыми изменениями. Обследование может проводиться в несколько приемов с перерывами. Нейропсихологическое обследование должно быть щадящим по отношению к пациенту. В частности, необязательно порядок следования методик должен быть жестко стандартизированным.

Отбор методик в значительной степени определяется данными анамнеза.

На методики и пробы нейропсихологического исследования распространяются все требования, предъявляемые к общедиагностическим процедурам (Глозман Ж.М., 2012):

Нейропсихологическая диагностика сталкивается с проблемой соотнесения полученных качественных и количественных характеристик с некоей абстрактной нормой, с которой осуществляется сравнение. Определение нормы для целей нейропсихологической диагностики требует достаточно однозначного ответа на вопрос о том, повреждена ли данная функция и в какой степени. Очевидно, что для этого нейропсихологическая диагностика должна включать элемент измерения, то есть количественной оценки данной функции. Система перевода наблюдаемой качественной патологии в балльную систему разрабатывалась многими авторами (Т.В. Ахутина, Л.И. Вассерман и др., Ж.М. Глозман, Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе и др.). Помимо общеметодологической, наибольшая проблема заключается в использовании рангового подхода к регистрируемой симптоматике, при котором нарастающим по тяжести психическим симптомам повреждения мозга присваиваются баллы (0, 1, 2, 3 и т.д.), причем равенство промежутков на данной шкале не означает равенства прироста патологии. Количественные показатели косвенно свидетельствуют о продолжительности работы с предложенным заданием, количестве допущенных ошибок, единиц воспроизведенного материала, движений и т.д. Эти показатели, выраженные числом, должны быть сопоставлены с тем шкальным диапазоном, который для данного возраста, пола, социального и национального статуса на основании ранее проведенных исследований был принят за норму на данный период времени. Очевидно, что желателен и качественный, и количественный анализ всей совокупности признаков, отражающих состояние ВПФ.

Выраженность выявляемых в ходе нейропсихологического диагностического исследования нарушений оценивается по традиционной четырехбалльной системе (Глозман Ж.М., 2012):

При обследовании ребенка система оценок может быть прямо связана с понятием зоны ближайшего развития. В этом случае ее можно интерпретировать следующим образом: «0» — выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу; «1» — если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком без участия экспериментатора; «2» — ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, подсказок и наводящих вопросов экспериментатора; «3» — задание недоступно даже после развернутой помощи со стороны экспериментатора. Анализ полученных результатов осуществляется с учетом возрастных нормативов выполнения отдельных проб (Поддъякова О.С., Челышева М.В., 2014).

Основными методами клинической нейропсихологии являются методы клинического неаппаратурного нейропсихологического исследования, разработанные Лурией. Они представляют собой продуманную систему проб, каждая из которых направлена на решение определенной задачи (Лурия А.Р., 2018). Адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, опосредованному речью уровню осуществления ВПФ и в меньшей степени — к непроизвольным автоматизированным или неосознаваемым психическим функциям. Созданы при исследовании больных с локальными поражениями левого полушария головного мозга. При этом важными оказываются не столько методы, применяемые при нейропсихологическом обследовании, сколько их интерпретация и умение привлекать для нее знания из смежных дисциплин. Для топической диагностики важен переход от констатации к квалификации результатов нейропсихологического обследования. Поражение той или иной мозговой структуры может проявляться либо в полном выпадении ее собственной функции, либо (чаще) — в симптомах угнетения или раздражения данного участка мозга (Лурия А.Р., 2018). Закономерные сочетания нарушений ВПФ складываются в нейропсихологические синдромы. Квалификация результатов, полученных при использовании данных проб, позволяет охарактеризовать состояние изучаемых функций и посредством этого — состояние тех мозговых структур, которые обеспечивают их протекание.

В основу разработки нейропсихологических методик была положена теория системной динамической локализации ВПФ, разработанная Выготским и Лурия (Хомская Е.Д., 2021). Использование данных методик позволяет давать точную квалификацию особенностей (то есть качественной специфики) нарушений ВПФ и выделять фактор (или факторы), нарушение которого лежит в основе нейропсихологического синдрома, и, как следствие, определять зону поражения мозга (топическая диагностика).

Зарубежные батареи тестов имеют психометрическую основу и ориентированы в большей степени на количественную оценку. В современной зарубежной нейропсихологии главным методическим подходом к изучению больных с локальными поражениями мозга является применение стандартизированных количественных методов оценки отдельных функций. Используются различные батареи тестов, причем одни из них применяются для исследования всех больных, а другие — для изучения отдельных категорий (с «лобными» поражениями, с афазией и т.д.). Основным в этих исследованиях является определение индекса выполнения теста или количественно выраженной оценки, то есть констатация факта и степени нарушения той или иной функции. Часто анализ проводится только по результатам исследования без общения с самим больным, без предварительного рассмотрения клинических данных. Луриевские методы нейропсихологической диагностики позволяют определить качественную специфику нарушений ВПФ, а не только констатировать их наличие и степень выраженности. Хотя при их использовании в практической деятельности важными оказываются не столько методы, применяемые при нейропсихологическом обследовании, сколько их интерпретация и умение привлекать для нее знания из смежных дисциплин (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2018).

Норма функции — понятие, на котором базируется нейропсихологическая диагностика нарушений ВПФ; это показатели реализации функции (в психологических единицах продуктивности, объема, скорости и т.д.), которые характеризуют средние значения в данной популяции. Существуют варианты «нормы функции», связанные с преморбидом (полом, возрастом, типом межполушарной организации мозга и др.).

Анализ и квалификация результатов нейропсихологической диагностики позволяют определить (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2018):

Нейропсихологические диагностические методики построены на следующих принципах (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2018).

Практически все нейропсихологические методики, несмотря на различия между ними, характеризуются таким важным свойством, как поливалентность. Это — способность практически любой методики давать информацию о разных составляющих психической деятельности (регуляторных, операциональных, «энергетических»), о разных уровнях ее реализации (например, произвольном и непроизвольном).

Поливалентность нейропсихологических методик гармонично сочетается с их построением по принципу «функциональной пробы», с преимущественной направленностью той или иной методики на исследование определенного психического процесса.

Большинство перечисленных выше принципов важны не только для нейропсихологической диагностики, но и для решения диагностических задач в других областях клинической психологии, например, в патопсихологии.

Выделяют следующие этапы нейропсихологического исследования.

На протяжении обследования нейропсихолог не остается нейтральным наблюдателем, он поддерживает постоянный диалог с больным. Без этого диалога было бы невозможно установление и сохранение «рабочего альянса», формирование эмоционального контакта. Такой диалог необходим не только для поддержания оптимального эмоционального фона общения, но и для стимуляции больного к выполнению заданий (особенно при затруднениях), для выявления реакции больного на замечания, для определения того, как больной оценивает свои действия и результаты, в какой мере он принимает помощь психолога (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2018). Клиническая беседа не обязательно должна предшествовать нейропсихологическому исследованию. Она может разворачиваться параллельно ему и завершать его.

Цели клинической беседы в нейропсихологическом обследовании таковы.

В ходе клинической беседы больного спрашивают о его местонахождении в данный момент (в каком городе он находится, в каком лечебном учреждении). Иногда задаются вопросы, на каком этаже расположен кабинет, где происходит беседа, каков номер палаты больного. Заметим, что два последних вопроса представляют даже для сохранных больных известную сложность. Во-первых, больного почти всегда сопровождает персонал, и он может не обращать внимания на маршрут, на расположение кабинета психолога. Во-вторых, если больной только что поступил в клинику, он может еще не запомнить номер своей палаты. Наконец, если в жалобах больного присутствуют указания на транзиторные или постоянные нарушения ориентировки в знакомых местах, следует детальнее расспросить его об особенностях этих затруднений.

Также задаются вопросы о мануальных предпочтениях с целью предварительного установления наличия признаков леворукости. Обычно пациента спрашивают, правша он или левша, какой рукой он пишет, есть ли левши среди близких кровных родственников. Если ответы на такие вопросы указывают на наличие признаков леворукости, то в объективное исследование состояния ВПФ следует обязательно включить специальные пробы, направленные на определение основных моторных и сенсорных асимметрий. Эти данные помогут уточнить характер латеральной организации мозга и адекватно интерпретировать наблюдаемые симптомы нарушений ВПФ.

В клинической беседе, завершающей процедуру нейропсихологического обследования, может выясняться общая самооценка больного. Например, уместно спросить его о том, какие задания показались особенно сложными, какие — простыми, заинтересовала ли его процедура обследования в целом, какую оценку он может поставить себе за работу. Наконец, на данном этапе клинической беседы важно еще раз прочувствовать эмоциональное состояние пациента. В случае наличия симптомов повышенной тревожности, разочарованности, негативных переживаний нужно попытаться обратить внимание больного на имевшиеся при выполнении определенных заданий успехи, показать, что ему в ряде случаев доступна самостоятельная или осуществляемая с помощью психолога компенсация затруднений, настроить больного на продолжение лечения. Если у больного в ходе нейропсихологического обследования возникли какие-нибудь вопросы, необходимо постараться корректно и на доступном пациенту уровне на них ответить.

В стандартизованной клинической беседе оцениваются:

Фиксируется наличие или отсутствие следующих симптомов:

Сведения, полученные в ходе клинической беседы и нейропсихологического исследования, служат основанием для общей характеристики больного, которая описывает:

Переходим к рассмотрению конкретных методик нейропсихологической диагностики познавательных функций (разных видов восприятия, памяти, внимания, мышления, речи), произвольных движений и действий (Лурия А.Р., 2018; Бизюк А.П., 2005).

Исследование зрительного гнозиса

Исследование зрительного предметного гнозиса

Приводим основные методики, используемые для анализа его состояния (Ахутина Т.В., Пылаева Н.М., 2003; Глозман Ж.М., Соболева А.Е., 2013).

Узнавание реалистических изображений предметов. Обследуемому предлагается опознать какие-либо предметы из окружающей обстановки или изображения знакомых предметов. Используем стимульный материал из альбома нейропсихологической диагностики («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017). Узнавание реалистических изображений предметов так же, как и узнавание предметов из окружающей обстановки, затруднено при поражении затылочнотеменных отделов коры: у пациента с данной локализацией очага не происходит синтеза привычных информативных признаков в целостную структуру, а обилие деталей может даже усложнять процесс восприятия.

Узнавание контурных изображений предметов. Это — сенсибилизированная проба («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017). Отсутствие трехмерности данных изображений для ряда больных с повреждениями затылочных и затылочно-теменных участков мозга может приводить к серьезным временным задержкам опознания и его ошибкам.

Узнавание изображений предметов с недостающими признаками. Испытуемому необходимо визуально классифицировать изображенный образ без полной информации о составляющих и значимых для идентификации деталях («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017). При этом часть характеристик, по которым предъявляемое изображение все-таки может быть однозначно опознано, в его структуре присутствует. При проведении данной пробы для испытуемого оказываются типичными ошибки по типу фрагментации (при дефицитарности правополушарной стратегии переработки информации).

Затруднения обнаруживаются и при лево-, и при правосторонних затылочных очагах, хотя при исключении значимого признака количество ошибок в среднем больше при правосторонних очагах. При левосторонних очагах тенденция к росту числа ошибок зависит от количества исключаемых признаков и их значимости (Бизюк А.П., 2005).

Проба Поппельрейтера. Нарушения в опознании рисунков Поппельрейтера обычно свидетельствуют о нарушении функционирования затылочной коры правого полушария.

Узнавание предметов на зашумленных рисунках. Зашумление может осуществляться посредством маскировки контуров предметов посторонними линиями (Бизюк А.П., 2005). Для того, чтобы можно было ступенчато варьировать степень зашумления, используют схематическое изображение какого-либо предмета на фоне графического шума, частично стирающего образ. Степень зашумленности ступенчато уменьшается от такой, при которой образ точно не может быть узнан, до критической, при которой испытуемый его точно идентифицирует. Данная проба, помимо характеристики эффективности зрительного гнозиса, непосредственно позволяет оценить степень помехоустойчивости восприятия. Достоинством методики является то, что уровень зашумленности каждого рисунка заранее количественно измерен.

При исследовании детей, по данным Т.В. Ахутиной, Н.М. Пылаевой (2003), худшее опознание отмечалось у детей со слабостью правополушарных функций.

Исследование цветового гнозиса

Используются различные пробы («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017).

Идентификация основных цветов. Экспериментатор называет цвет, испытуемый должен его показать. Неспособность показать цвет по названию может являться следствием поражения участков нижнезатылочной и затылочно-височной коры левого полушария.

Называние цветов. Предъявляется образец, испытуемого просят назвать его цвет или показать среди набора других цветов. Неспособность соотнести цвет с заданным образцом является проявлением цветовой агнозии и сопровождает в большинстве случаев поражение нижнезатылочной коры правого полушария. Хотя имеются сведения о связи данного симптома с поражением теменно-височных областей как правого, так и левого полушария (Бизюк А.П., 2005).

Классификация по оттенкам. Подбор оттенков к эталонам из предлагаемого набора цветов. Ухудшение показателей в данной пробе встречается при поражении теменно-затылочных областей левого и особенно правого полушария.

Исследование лицевого гнозиса

Применяются следующие методики («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017).

Узнавание знакомых лиц. Используют фотографии узнаваемых лиц (репродукции известных деятелей культуры и т.д.).

Узнавание незнакомых лиц. Предъявляют 3 эталона. Надо отыскать идентичные в наборе из 20 лиц. Существенную роль играет сохранность кратковременной зрительной памяти на лица.

Множественные ошибки, обнаруживаемые при исследовании лицевого гнозиса, могут указывать на наличие лицевой агнозии, которая связывается с поражением правой нижнезатылочной и соседних с ней зон коры (Бизюк А.П., 2005).

Исследование зрительно-пространственного гнозиса

Локализация объекта в пространстве, ориентировка в пространстве. Выполняется в реальном помещении. Испытуемому предлагается ответить, где по отношению к нему находится тот или иной предмет. Можно предложить дать устное описание помещения, сделать рисунок плана комнаты и др.

Дефекты связаны с нарушением функционирования теменно-затылочных областей. Расстройства оценки расстояний в сочетании с нарушениями бинокулярного зрения — подкорковые очаги. Необходимо различать нарушения пространственного гнозиса и нарушения общей ориентации в конкретной ситуации, что характерно для «лобных» больных.

Понимание ориентации. Предъявляются изображения предметов, некоторые из которых представлены в перевернутом виде. Реалистические, контурные, условные. Необходимо указать привычное положение.

Узнавание времени на реальных часах и «слепые» часы. Используются («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017) прямая (когда испытуемому необходимо ответить, который час демонстрируется на циферблате) и обратная пробы (предлагается выполнить самостоятельный рисунок часов с заданным временем). Ошибки в этих пробах обнаруживаются при очагах в теменно-затылочных областях коры.

Определение частей света, ориентация в карте. Предлагается определить расположение объектов на карте и взаимное расположение объектов. Ошибки в этих пробах обнаруживаются при очагах в теменно-затылочных областях.

В случае избирательного игнорирования левой части зрительного поля предполагаем правополушарное расположение очага в теменно-затылочной области (Атлас «Нервная система человека. Строение и нарушения», 2011).

Графические пробы. Копирование простых фигур. Копирование обычное и с переворотом на 180°.

Сначала предлагается самостоятельно выполнить рисунок дома, куба, стола с четырьмя ножками, человечка. В случае неадекватного рисунка дается образец, стимульный материал содержится в альбоме нейропсихологической диагностики («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017).

Право- и левосторонние очаги приводят к недорисовыванию невидимых элементов, замене объемного изображения на изображение его в ортогональной проекции. В рисунке, типичном для дисфункции правого полушария, показательным является уход от традиционных способов отображения перспективы с заменой на воспроизведение отдельных сторон или граней в развернутом виде, «распластывание» объекта на плоскости (Атлас «Нервная система человека. Строение и нарушения», 2011).

У здоровых лиц и при дисфункциях левого полушария демонстрация образца, как правило, приводит к существенному сглаживанию дефекта, а у больных с правополушарной локализацией очага копирование страдает более грубо, чем самостоятельный рисунок. В целом дисфункция правого полушария у взрослых людей приводит к излишней реалистичности, детализации рисунка, его вычурности. Дисфункция левого полушария — к максимальной схематизации, сверхусловности изображения.

Для сенсибилизации пробы («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017) используем копирование рисунка со сложным расположением частей (фигуры Рея–Остеррайха, Тейлора).

Копирование сложных фигур. Более информативным по сравнению с копированием куба, домика и т.п. является методика копирования сложных фигур — в частности, фигур Рея–Остеррайха, Тейлора. Результаты выполнения данных проб могут обнаружить следующие ошибки (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2018):

Тест «Рука». Бланк с изображениями руки. Надо опознать, правая или левая рука изображены. Допущенные в пробах ошибки указывают на «стертые» дефекты в теменно-затылочных и верхнетеменных областях.

Конструктивные пробы. К ним относятся пробы с использованием кубиков Кооса, куба Линка (Лурия А.Р., 2018). Ошибки связываются с теменно-затылочными очагами, а также с поражением передних отделов (Бизюк А.П., 2005). Можно использовать бланковые методики, например, «Развертку куба», пробу Иеркса. В последней пробе используются картинки с объемными фигурами, сложенными из кубиков. Надо подсчитать, сколько кубиков потребовалось, чтобы сложить эту фигуру. Ошибки обнаруживают пациенты с дисфункцией теменно-затылочных областей. Учитываем, что должны быть сохранны счетные операции (Лурия А.Р., 2018).

К пробам на оценку состояния зрительно-пространственного гнозиса «примыкают» тесты на пространственный анализ букв и цифр (верное расположение и зеркальное). При очагах в теменно-затылочных и затылочно-височных областях испытуемые оба написания считают правильными.

Также примыкают пробы на отображение пространственных и «квазипространственных» отношений. Предлагается нарисовать треугольник справа от квадрата, круг слева от треугольника, затем усложняем — три фигуры в определенных соотношениях: крест между квадратом и кругом (Лурия А.Р., 2018). Влияет состояние пространственного праксиса при нарушении функционального состояния, связанного, в основном, с дисфункцией теменно-затылочных областей левого полушария. Если по результатам выполнения проб отмечается «повреждение» «квазипространственного» фактора, предполагаем поражение височно-теменной и нижнетеменной зон. Кроме того, необходимо отличать от дефектов, связанных с поражением передних отделов.

Можно использовать картинки с одинаковым расположением предметов (над, под), которые необходимо объединить в одну группу, не называя расположение предметов, что позволяет сглаживать влияние вербального фактора. При его сохранности можно предложить обратную методику, заключающуюся в назывании пространственных отношений в зависимости от взаимного расположения предметов (используются предлоги «над», «под», «справа», «слева»). Если обнаруживается много ошибок уже при анализе расположения 2 предметов, выдвигается гипотеза о дисфункции теменно-затылочных и височнотеменных отделов коры (Ахутина Т.В., Камардина И.О., Пылаева Н.М., 2013).

Исследование слухового гнозиса

Начинаем с исследования слуха. Это можно сделать (Лурия А.Р., 2018; Хомская Е.Д., 2021):

Или с использованием аппаратурных методик.

Сравнение звуков по высоте. Разница должна быть не менее полутона. Выявляется дисфункция височных отделов правого полушария.

Узнавание знакомых звуков (с помощью магнитофона или производимых исследователем). Наличие ошибок при выполнении перечисленных проб позволяет предположить наличие у обследуемого дисфункции височных отделов правого полушария.

Информативными пробами, активно используемыми при нейропсихологической диагностике, являются (Поддъякова О.С., Челышева М.В., 2014).

Пробы на оценку и воспроизведение ритмов (или пробы на слухомоторные координации).

К ним относятся следующие.

На результаты выполнения перечисленных заданий влияют дефекты слухового анализа, а также нарушения в двигательной системе.

Квалификация ошибок, обнаруженных при выполнении перечисленных выше проб, такова. При поражении левой височной области прежде всего страдает акустический анализ и синтез внутренней структуры ритма. Чем более сложная серия ритмов (акцентированная, сдвоенная) подлежит запоминанию и воспроизведению, тем больше вероятность ошибок в ее выполнении, причем не только по образцу, но и по инструкции (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018). Оценка объема ритмического цикла страдает негрубо, хотя может характеризоваться нестабильностью. При поражении правой височной области прежде всего сужается объем восприятия и нарушается восприятие ритмического цикла как целого. Данное нарушение (сужение объема восприятия) специфично для правого полушария в целом, в контексте настоящего анализа — по отношению к акустическим стимулам. Данное нарушение является основой различий в воспроизведении простых неструктурированных и структурированных ритмических серий. Лучше воспроизводятся структурно оформленные пачки ритмов. При воспроизведении ритмов по инструкции (например, один сильный удар + два слабых) больной с правополушарным очагом выстукивает недифференцированный ряд (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018; Хомская Е.Д., 2021).

При поражении премоторной области не возникает автоматизация ритмических ударов, появляются лишние удары, которые больной осознает, но не может затормозить. Деформируются акцентированные ритмы — уравниваются по частоте и силе ударов. Вербальная инструкция не улучшает выполнение. Ритм, обозначенный в инструкции, быстро теряется, переключение с одного ритма на другой происходит с затруднениями.

При «лобном» синдроме увеличивается патологическая инертность. Это может проявиться в том, что переход от усвоенного, но более сложного ритма к простому невозможен ни по вербальной инструкции, ни по акустическому образцу (Лурия А.Р., 2018).

Исследование соматосенсорного гнозиса

Пробы на локализацию прикосновения. Прикасаются острым предметом к различным участкам тыльной поверхности кисти, после чего испытуемый другой рукой должен указать место прикосновения. Сенсибилизированный вариант — показать место прикосновения на другой руке. Выявляемые ошибки неточного (более 10 мм) показа места прикосновения могут послужить основанием для предположения об очаге в теменной области контралатерального руке полушария (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018).

Одновременное прикосновение (проба Тойбера). Используют или специальный циркуль, позволяющий точно измерить расстояние между двумя точками, которые воспринимаются раздельно, или одновременное прикосновение к обеим рукам. Игнорируется преимущественно левостороннее прикосновение при поражении правого полушария.

Стереогнозис (проба на тактильный предметный гнозис). Используют 2 варианта: без самостоятельного ощупывания и с ним. При затруднениях — можно предложить найти ощупываемый предмет среди образцов. Выполняется последовательно одной, а затем другой рукой. Требуется набор небольших бытовых предметов из разного материала. Можно предложить на ощупь узнать предмет, его материал, размер, форму и др.

Нарушения опознания связаны с дисфункцией теменных отделов на стороне, противоположной руке, выполняющей ощупывание с ошибками.

Доска Сегена. Наиболее распространенный вариант — с 10 вкладками. Экспериментатор показывает доску с правильно вложенными вкладками (на 10 с), а затем опрокидывает доску, чтобы содержимое выпало. Предлагается вернуть выпавшие элементы в соответствующие отверстия на доске. Можно использовать две серии выполнения: со зрительным контролем и без при выполнении правой / левой рукой или обеими. Хронометрируется время приведения в исходное положение (Бизюк А.П., 2005).

В литературе представлены данные о том, что более грубые нарушения стереогнозиса, а также соматогнозиса обнаруживаются при поражении соответствующих отделов коры правого полушария (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018; Хомская Е.Д., 2021).

Дермолексия (проба Ферстера). Рисуем геометрические фигуры, цифры, буквы на тыльной стороне ладони. Ошибки определения того, что написано, отмечаются при дисфункциях теменных отделов левого полушария у правшей.

Называние пальцев без зрительного контроля. Исследователь дотрагивается до определенного пальца, а испытуемый должен назвать его. По литературным данным, нарушения пальцевого гнозиса связывают преимущественно с поражением левой теменной области (Бизюк А.П., 2005). По мнению Н.К. Корсаковой, Л.И. Московичюте, более грубые дефекты отмечаются при правостороннем теменном поражении (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018).

Показ пальцев по речевой инструкции. Проводим попеременно на правой и левой руке. Дотрагиваемся поочередно до каждого пальца, спрашивая о том, какой это палец. Учитываем наличие речевых дефектов.

Исследование соматогнозиса и схемы тела. Для их исследования используются, в частности, пробы на право-левую ориентировку. Обследуемому предлагается показать свою левую руку, затем — правую руку экспериментатора. То же, но, если последний скрестил руки на груди. Модификации — стоим рядом или напротив испытуемого (Бизюк А.П., 2005).

Показ предметов из окружающей обстановки правой или левой рукой. Предлагается показать окно левой рукой, книгу — правой и т.п. При этом важно, где (слева или справа) находится показываемый предмет. Дисфункция теменных отделов коры у испытуемого приводит к ошибкам при показе.

Показ частей своего тела и лица. По инструкции исследователя предлагается показать части лица и тела. Учитываем наличие нарушений речи.

Для анализа соматогнозиса информативными будут и результаты выполнения проб Хэда (Бизюк А.П., 2005).

Пробы Хэда (Хеда). Экспериментатор сидит напротив испытуемого. Предлагается воспроизводить положение одной руки экспериментатора (правой или левой), с прикосновением к частям лица, двуручные пробы. Таким образом, применяются пробы одноручные и двуручные. Варианты инструкции — по наглядному образцу, по речевой инструкции. Выполнение по наглядному образцу не должно быть зеркальным. Первичные ошибки: «зеркальность» выполнения, замена левой руки правой и наоборот, искажение направления движения, замена одной части тела, к которой необходимо осуществить прикосновение, другой. Они могут свидетельствовать о дисфункции теменно-затылочных или нижнетеменных отделов коры левого полушария. Ошибки при выполнении двуручных проб могут указывать на дисфункцию передне- и нижнетеменных отделов или теменно-затылочных областей левого полушария у правшей. Критичность к указанным ошибкам может быть сохранной (Бизюк А.П., 2005). При поражении лобных отделов — эхопраксические зеркальные повторения. Нет критичности, больной не реагирует на исправления и замечания, которые делает экспериментатор.

Выполнение по речевой инструкции выявляет нарушения понимания «право-лево», нарушения речевой регуляции двигательных актов. Эти нарушения обнаруживаются при дисфункции левого полушария.

Нарушение схемы тела, ложные соматические образы, игнорирование половины тела (чаще левой) — более грубо выражены при правостороннем поражении (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018).

С поражением теменных отделов связаны и нарушения кинестетического праксиса, для обнаружения которых используем соответствующие пробы. Кроме того, должна быть сохранна зрительно-пространственная организация двигательного акта (Лурия А.Р., 2018; Хомская Е.Д., 2021).

Переходим к краткой характеристике методик исследования праксиса.

Исследование кинестетического праксиса

Праксис позы пальцев рук. Анализируем движения кистей правой и левой рук. Пробы заключаются в следующем (Бизюк А.П., 2005).

О нарушениях кинестетической основы движений свидетельствуют трудности быстрого нахождения нужного набора движений, а также если движения по формированию позы начинают носить диффузный характер, например, испытуемый вытягивает большее число пальцев, чем требуется при выполнении данной пробы (Бизюк А.П., 2005). Иногда испытуемый помогает себе, загибая пальцы руки, на которой требуется воспроизвести позу, другой рукой. Все это рассматривается как признаки афферентной апраксии (что отражает дисфункцию переднетеменных областей коры полушария, противоположного руке, испытывающей затруднения при выполнении описанных проб). В некоторых случаях, но в меньшей степени, затруднения могут проявляться и на одноименной очагу стороне. Способность воспроизводить позы пальцев только правой рукой и игнорирование левой руки может свидетельствовать об односторонней пространственной агнозии, связанной с поражением височно-теменнозатылочных отделов преимущественно правого полушария (у праворуких, но не у леворуких). Вторичными симптомами, не связанными с нарушениями кинестетической основы движений, являются явления зеркальности. Если они исчезают в случае, когда исследователь сидит не напротив, а рядом с испытуемым, предполагается лобное расположение очага поражения. Сенсибилизированным вариантом выполнения данной пробы является придание определенной позы пальцев руки после показа «вслепую» (без зрительного контроля).

Ошибки при выполнении проб на праксис позы могут быть связаны с поражением передних теменных отделов, нижнетеменных отделов, а также теменно-затылочных областей. Ошибки допускает рука, противоположная очагу поражения в переднетеменной области. Если доступно воспроизведение поз пальцев только правой рукой при игнорировании левой, предполагаем наличие очага в теменно-височно-затылочной области (зоне ТПО) правого полушария.

Выполнение описанных проб зависит от особенностей или нарушений в работе кинестетического анализатора, а также от состояния «схемы тела» испытуемого.

Исследование пространственного праксиса

Пробы Хэда (Хеда), описанные выше. Испытуемый находится напротив исследователя, который предлагает выполнить пробы, которые могут быть одноручными (рука располагается определенным образом по отношению к различным частям лица и головы) или двуручными (одна рука по отношению к другой).

Пространственная апраксия может обнаруживаться при поражении теменно-височно-затылочной области (зоны ТПО) левого полушария (Хомская Е.Д., 2021).

Исследование динамического (кинетического) праксиса

К пробам на динамический праксис относится проба «Кулак-ребро-ладонь». Начинаем с показа двигательного навыка, состоящего из трех указанных движений. Демонстрируем без перерыва троекратное выполнение трех движений и просим испытуемого повторить. Исследователь, как обычно, сидит напротив испытуемого. Если обследуемый не может повторить показанный набор движений, осуществляем показ вместе с речевой инструкцией. Если испытуемый совершает ошибки, предлагаем сопровождать выполнение собственным проговариванием действий. Введение речевой регуляции позволяет дифференцировать очаги в премоторной области (при этом выполнение облегчается) от очагов более обширных или находящихся кпереди от премоторной зоны (что может привести к «лобному» синдрому).

Перебор пальцев: 1–2–1–5–1–2–1–5 и т.д. Выполняется аналогично пробе, охарактеризованной выше, но двигательный навык представляет собой поочередное «переступание» на горизонтальной поверхности с 1-го на 2-й, затем с 1-го на 5-й палец сначала одной, а затем другой руки.

Пробы на реципрокную координацию (Кулак-ладонь-кулак-ладонь и т.д.). Нарушения при выполнении этого задания чаще всего возникают у испытуемых с дисфункцией премоторных областей или передних отделов мозолистого тела (затруднена одновременность выполнения, выполнение одной рукой может и не пострадать). Характерно отставание одной руки, противоположной очагу поражения.

Асимметричные постукивания. Выполняется обеими руками последовательно, сначала одной рукой совершаем 2 удара (стука), затем второй рукой — один удар, то есть 2–1–2–1, и наоборот — 1–2–1–2. При поражении премоторных отделов движения теряют свою плавность перехода от одного движения к другому. Испытуемый делает лишние удары или каждая рука начинает совершать одинаковое количество постукиваний. При анализе ошибок выполнения данной пробы необходимо учитывать, что способность к воспроизведению последовательностей ударов связана с сохранностью височных и теменно-затылочных отделов коры полушарий.

При исследовании динамического праксиса информативными могут быть и графические пробы.

Рисование простого узора, в котором чередуются одни и те же серийно организованные графические контуры. Просим рисовать, не отрывая руки от бумаги. При поражениях премоторных отделов будут наблюдаться различные изменения рисунка. Испытуемый вырисовывает каждый элемент отдельно или повторяет в рисунке один элемент (то есть не останавливает раз начавшееся действие, которое становится персевераторным).

Рисование серий геометрических фигур. По наглядному образцу. В одной серии фигур — один их набор. В другой — другой. Например, два креста, один кружок, треугольник. У больных с поражением лобных долей первая серия воспроизводится, а во второй часть входящих в нее элементов начинает заменяться на те, что входили в первую (Лурия А.Р., 2018).

По вербальной инструкции. Это — сенсибилизированная проба. Учитываем наличие отчуждения смысла слов (лобно-височные поражения). Использование проговаривания улучшает выполнение у «височных» больных, а у «лобных» — нет.

Исследование регуляторного праксиса

Пробы на выполнение предметных действий. Предлагаем показать, как выполняется действие с тем или иным предметом при его отсутствии.

Пробы на выполнение символических действий. Предлагаем показать, как выполняется то или иное символическое действие (погрозить, поманить и др.).

Пробы на выполнение условных действий. Простые и реакции выбора. «Лобные» нарушения — правильно выполняют движения на первые 1–2 стимула, а затем стереотипно повторяют движения. «Застревания» на активной части двигательного акта обнаруживаются при поражениях передних отделов.

Пробы на выполнение конфликтных действий. «Конфликтность» заключается в том, что движение–стимул и движение–реакция одни и те же. Все перечисленные пробы выполняют с персевераторными ошибками, ошибками стереотипии больные с лобной локализацией поражения (Лурия А.Р., 2018).

Исследование мнестических функций

Начать можно с просьбы вспомнить события и их последовательность непосредственно перед исследованием. После этого просим испытуемого припомнить, что происходило в более далеком прошлом (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018). Результаты отражают общее состояние мнестических процессов, соотношение информации, содержащейся в кратковременной и долговременной памяти. Учитываем особенности «лобных» нарушений, анализируем выявленные особенности в контексте дисфункций лимбической системы (гиппокамп).

Для исследования памяти на упроченные знания предлагаем перечислить месяцы, дни недели — в прямом и обратном порядке, задаем вопросы по таблице умножения и т.п.

На следующем этапе исследования памяти анализу подлежат разные виды модально-специфической памяти: слухоречевая, зрительная, двигательная.

Слухоречевая память. В схеме нейропсихологического исследования первой представлена проба на запоминание цифр (Хомская Е.Д., 2021). Испытуемому последовательно зачитываются увеличивающиеся по длине числовые ряды — начиная с 3 цифр. Предлагается воспроизвести через 10–15 с. Дается 3 попытки. Если очередной ряд цифр (их может быть уже не 3, а 4 или 5 и т.д.), после 3 попыток не воспроизводится, первая часть исследования прекращается, и инструкция меняется: теперь цифровой ряд требуется воспроизводить не в прямой, а в обратной последовательности.

Первая часть заданий преимущественно характеризует иконическую сукцессивную слухоречевую память, вторая — оперативную память. Помимо этого, выполнение второй части во многом обусловлено эффективностью внимания. Обычно количество цифр в последнем правильно воспроизведенном ряду при прямом счете является показателем объема кратковременной памяти. Количество цифр, правильно названных при обратном счете, — показатель концентрации внимания.

Эффективность выполнения данной пробы связана с ресурсами слухоречевой памяти (сукцессивный режим), которая обеспечивается височными отделами левого полушария у правшей. Использование в данной пробе интерференции отрицательно сказывается на результатах ее выполнения при дисфункции зон мозга, входящих в лимбическую систему.

Пробы на запоминание серии слов. Методика А.Р. Лурия. Испытуемому предлагается запомнить серию из 6–10 слов (стимульный материал содержится в альбоме нейропсихологической диагностики). Дается до 4 предъявлений. Фиксируются результаты непосредственного воспроизведения. Строим кривую заучивания (кривую памяти). Возможно использование интерференции (гетерогенной в виде счета). При дисфункциях задних отделов кривая заучивания растет медленно. Возможно, после достижения «вершины» будет наблюдаться истощение, в результате после нее объем воспроизведения не увеличится, а уменьшится. Посторонних слов практически не отмечается, ошибки многократно не повторяются. При лобном синдроме запомненный ряд воспроизводится хаотично. Встречаются случайные слова. Ошибка может повторяться многократно. Может при одном и том же воспроизведении повторяться дважды одно и то же слово (Лурия А.Р., 2018).

Возможность удержания следов испытуемым с нарушениями слухоречевой памяти ограничивается 2–4 элементами, причем повторные предъявления не приводят к улучшению результатов (что связано с дисфункцией задне- и нижневисочных отделов коры левого полушария). Если воспроизведение сопровождается персеверациями, которые являются признаками патологической инертности нервных процессов, типичной для больных с органическими поражениями мозга, контаминациями (смешениями при воспроизведении элементов 2 групп), то это в большей степени характерно для лобно-височных и лобнодиэнцефальных поражений (инертное повторение ранее запомненных слов с отсутствием критичности по отношению к этому).

Пробы на запоминание двух серий слов (стимульный материал представлен в альбоме нейропсихологической диагностики). Зачитываем 1-ю группу слов. Просим повторить. Зачитываем 2-ю. Просим повторить. Две группы выступают взаимно интерферирующими. Помимо этого, после 2-й группы предлагаем гетерогенную интерференцию (серийный счет: отнимание от 100 по 7). Затем просим вспомнить 1-ю и 2-ю группы слов (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018).

Проба на запоминание фраз. Используем две фразы. Методика аналогичная. Фиксируем точность воспроизведения не только самих слов, но и их порядка в фразе. Помимо гомогенной интерференции (которая моделируется наличием двух фраз) используется гетерогенная интерференция.

Проба на запоминание рассказов. Используем 2 рассказа (из альбома нейропсихологической диагностики). Помимо воспроизведения самих рассказов просим испытуемого сказать, какова мораль в каждом.

Невозможность повторить рассказ наблюдается при грубых амнестических расстройствах, связанных с общемозговыми поражениями. При дисфункциях левой височной области материал не удерживается, персонажи заменяются. При вспоминании 1-го рассказа больные способны вспомнить только отдельные его фрагменты. При дисфункциях лобных и лобно-височных областей уже при воспроизведении 1-го рассказа наблюдаются нарушения избирательности сохранения следов, в рассказе появляются побочные ассоциации, описание деталей, которых не было. При воспроизведении 2-го обнаруживаются контаминации (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018).

Зрительная память. Пробы на запоминание зрительных эталонов. Используем изображения или геометрические фигурки, представленные в качестве стимульного материала в альбоме нейропсихологической диагностики («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017). Процедура может варьироваться — срисовать, затем воспроизвести по памяти. Запомнить — отыскать среди эталонов. Анализируем непосредственное и отсроченное воспроизведение. В случае стертых дефектов используем фигуру Тейлора (см. в разделе, посвященном методикам исследования зрительнопространственного гнозиса).

Исследование речи

В данном изложении мы охарактеризуем методики исследованная речевых функций достаточно кратко, рекомендовав читателю обратиться к специальным изданиям (Бизюк А.П., 2005; «Нейропсихологическая диагностика, обследование письма и чтения младших школьников», 2013; Цветкова Л.С., Цветков А.В., 2017 и др.).

Анализ спонтанной речи. Беседа (спонтанная речь). Диалог. Учитывая простоту данной пробы, ее можно использовать в начале исследования речи. При дисфункции височных отделов — парафазии вместо ответов на вопросы, поиск слов. При дисфункции премоторных отделов — распад высокоавтоматизированных речевых процессов, речь замедлена, нарушена ее плавность.

Исследование повторной речи

Пробы на повторение звуков: гласных и согласных.

Гласные — а, о, у, и, э, ы, е, ю, е, я.

Согласные. Данное повторение может рассматриваться и в качестве проб на артикуляцию. Предлагаем повторять звуки, различающиеся по артикуляции: м-б-п; д-н-л; с-ш-ж; к-х-г.

Предъявляем изолированно или группами. Анализируем четкость произнесения, переключение с одного звука на другой. Смешение близких по звучанию, а тем более — различающихся фонем из-за нарушения слухового анализа звуков связано с дисфункцией левой височной доли на фоне относительно сохранной артикуляции. Грубые расстройства артикуляции со смешением близких артикулем — отражают дисфункцию кинестетической основы речевого акта и связаны с дисфункцией нижних отделов сенсомоторной области и постцентральных отделов. При поражении премоторных отделов — затруднения в переключении одной артикулемы на другую (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018).

Повторение дизъюнктных пар звуков. Далекие по звучанию звуки: б/н, к/с, с/б, ш/р.

Повторение серий оппозиционных фонем. Близкие по звучанию звуки: б/п, п/б, д/т.

В случае затруднений произнесения просим обследуемого записывать их.

Повторение серий оппозиционных слогов. Используем различающиеся слоги, но близкие по позиции артикуляционного аппарата: ба/па, ка/ха. В случае височных дисфункций — больной произносит одинаковые звуки или слоги.

Повторение серий звуков. Серии состоят из 3 одинаковых согласных с меняющимися гласными (би-ба-бо). Оцениваем серийную организацию речевых движений и особенности фонематического восприятия. При дисфункции нижних участков премоторной области на фоне эфферентной моторной афазии больные не обнаруживают отчетливых признаков нарушения различения близких фонем, но у них возникают затруднения в переключении от одной фонемы к другой, приобретающие форму персевераций. Кроме того, они не могут переключиться с одного стимульного набора на другой, инертно возвращаясь к нему.

Пробы на повторение слогов. Слоги могут быть из 3 звуков (шом, бун, кет). Затем используем группы слогов.

Повторение комбинаций гласных звуков (а-о-у, у-а-о, у-о-а).

Пробы на повторение слов. Простые и сложные слова. Предлагаемые слова могут различаться лишь одним фонематическим признаком, что позволяет анализировать нарушения фонематической основы отраженной речи. Слова предъявляем одинаковым голосом с интервалом 1–2 с. Сенсибилизация — использование интерференции перед воспроизведением или ускорение/замедление темпа предъявления слов.

При грубых поражениях левой височной доли, приводящих к возникновению сенсорной афазии, больные не могут повторить даже простые по своему звуковому составу слова, но произносят побочные реплики. Больной прислушивается, произносит слово с парафазиями, иногда не усваивая его значения. Уловив его, но не будучи в состоянии сохранить его звуковой состав, больной заменяет его вербальной парафазией, которая тоже может произноситься неправильно. При стертой сенсорной афазии — затруднения проявляются при сенсибилизированных вариантах пробы.

При поражении нижних отделов левой постцентральной области (афферентная моторная афазия) — выраженные трудности проявляются уже при повторении изолированных звуков и трудных по артикуляции слов. При автоматизированном назывании, например, при ответе на вопрос, когда нет необходимости в специальном анализе звукового состава слова, больной правильно называет предмет, но не может повторить данное слово при его изолированном предъявлении.

При поражении нижних премоторных отделов (эфферентная моторная афазия) — больной может повторить отдельные звуки, но не может повторить целое слово из-за патологической инертности. Резко затруднено переключение от одной артикулемы к другой. При лобных и лобно-височных поражениях больной не в состоянии удержать нужный порядок предъявления слов, повторяя все слова, но в измененном порядке.

Повторение фраз, предложений. Предлагаем повторить короткие двух-трехсложные предложения. Выявляем степень сохранности речевых следов в усложненных условиях и сохранность структуры целого предложения. Обращаем внимание на контаминации. После простых предложений используем сложные.

При поражении височных областей — отдельные слова больной повторяет, а предложения нет. Теряет последовательность слов, возможны контаминации. При поражении нижней постцентральной области — повторение предложений сохранно. При поражении премоторных отделов (эфферентная моторная афазия) — повторение отдельных слов возможно, а серий слов нет. Первичных нарушений в удержании ряда нет.

Пробы на повторение скороговорок. Позволяют оценить эффективность восприятия и артикуляции ряда звуков.

Ухудшение артикуляторных функций может свидетельствовать о дисфункции передних участков теменной области, а также премоторных отделов (при отсутствии мнестических расстройств).

Пробы на репродуктивную и продуктивную повествовательную речь.

Репродуктивная речь. Зачитываем небольшой рассказ. Просим в развернутой повествовательной форме передать сюжет. Обращаем внимание на замену связного изложения на перечисление предметных деталей, а также способность испытуемого оставаться в пределах предложенной фабулы.

При дисфункции височных отделов — сохранена интонационная схема высказывания, а словарный состав грубо нарушен. При дисфункции премоторных отделов — на фоне эфферентной моторной афазии невозможна плавная повествовательная речь. Типичен «телеграфный стиль» — то есть рассказ состоит из одних номинативных слов. При контрольных или наводящих вопросах — эхолаличное повторение или отсутствие ответа. При вовлечении префронтальных участков левой лобной доли испытуемый не может развернуто передать содержание, ограничиваясь изолированными фрагментами, говоря, что он все забыл. Если разбить рассказ на фрагменты, можно получить отдельные ответы. Нарушена активность высказывания.

Продуктивная речь. Предлагаем рассказать что-либо по памяти или составить короткий рассказ по сюжетной картинке, либо на некую тему. При лобных очагах — невозможность составить рассказ или использование в нем привычных штампов (отражают общую инактивность или аспонтанность).

Пробы на автоматизированную речь. Предлагаем перечислить привычный ряд чисел или дней недели, месяцев года.

При дисфункции премоторных отделов — перечисление лишено плавности, появляются паузы между словами. При вовлечении префронтальных отделов может наблюдаться эхолалическое повторение предложенного исследователем для продолжения ряда (1-2-3…1-2-3…1-2-3).

Пробы на дезавтоматизированную речь. Дни недели, месяцы в обратном порядке. Ошибки связаны с инертностью ранее упроченных стереотипов, что отражает дисфункцию лобных долей, а также, возможно, неспецифической системы.

Исследование называния

Называние реальных предметов. При дисфункции височных областей на фоне сенсорной афазии затруднено подыскивание нужных названий, нарушен анализ звуковой структуры слова, что приводит к литеральным парафазиям (замена букв, звуков). На фоне амнестической афазии — вербальные парафазии или описание назначения предмета. Подсказка не оказывает помощи. При лобных и особенно заднелобных очагах называние предметов возможно, а вот развернутое высказывание затруднено из-за трудностей нахождения нужных слов. При общемозговых поражениях (особенно при диэнцефальной патологии, приводящей к общему снижению тонуса коры) — дефекты называния на фоне общей истощаемости и снижения мнестических функций в целом.

Называние предметов по их описанию. Используем только при сохранности понимания обращенной речи. «Как называется предмет, которым расчесывают волосы?»

Называние частей тела. Экспериментатор показывает на себе части тела и просит назвать их. Можно использовать картинки или фотографии.

Затруднения в понимании инструкций — свидетельство нарушения понимания речи. Неспособность к показу предметов или частей тела может быть связана с отчуждением смысла слов (сенсорная афазия, поражение левой височной области).

Исследование понимания речи

Понимание значений отдельных слов. Предлагаем последовательно показывать:

Сенсибилизированными вариантами являются:

О понимании судим по правильности выполняемого действия. При дисфункции левой височной доли (синдроме сенсорной афазии) может отмечаться симптом отчуждения смысла слов. Если он наступает после увеличения количества предъявляемых сразу слов, это может отражать функциональную неполноценность средних отделов левой височной области, сопровождающуюся акустико-мнестической афазией. При дисфункции лобных и лобно-височных отделов пациенты могут понимать отдельные изолированно предъявляемые слова, но испытывать затруднения при переходе от одного слова к другому — инертно застревают на одном значении предъявленного слова, в результате приписывают новому слову смысл предшествующего.

Понимание значений малочастотных слов. Предлагаем объяснить значение слов с невысокой частотой встречаемости (гусеница, всполох и др.).

Понимание простых команд. Команды должны включать слова, а также системы отношений, заложенные в короткие фразы, от понимания которых зависит их выполнение.

Обычно подобные задания, опирающиеся на привычные и хорошо упроченные действия, не вызывают трудностей у больных, но увеличение длины команды для больных с обширными поражениями височных отделов коры может стать невыполнимым, так как предложение перестает восприниматься как целое, отдельные слова выпадают.

Понимание инструкции. Предъявляются простые по своей структуре, но вступающие в конфликт с привычными связями предложения, в которых один фрагмент никак в реальности не связан со вторым, то есть догадка о смысле второй половины предложения становится невозможной (например, «В ответ на поднятый кулак поднимите палец»).

Нарушения выполнения заданий по конфликтной инструкции могут быть связаны с дисфункцией височных или лобных отделов (Лурия А.Р., 2018).

Понимание сложных логико-грамматических конструкций.

Понимание флективных отношений. Перед испытуемым выкладываются 3 небольших предмета (карандаш, ключ, расческа) и последовательно предлагается 3 варианта инструкций, каждая из которых включает свою форму логико-грамматических отношений (Лурия А.Р., 2018; Хомская Е.Д., 2021):

При дисфункции височных отделов левого полушария на фоне сенсорной афазии больные часто оказываются не в состоянии выполнить уже первую из описанных инструкций и показывают несоответствующие словам предметы. Поэтому можно не продолжать исследование. При дисфункции теменно-затылочных отделов левого полушария больные могут справиться с первым из заданий, но при грубых дефектах не могут уловить разницу между конструкциями карандаш–ключ и карандашом– ключ. При поражении передних отделов справляются с двумя первыми заданиями, но затрудняются в третьем (эхопраксическое выполнение в том порядке, в каком следуют слова в предложении).

Понимание конструкций родительного падежа. Предлагаем рисунки с двумя участниками — просим показать, где изображена дочкина мама и мамина дочка.

Другой вариант — понимание словосочетаний типа «брат отца — отец брата» и т.п.

При дисфункции зоны ТПО — больной не в состоянии понять подобные конструкции как единое смысловое целое.

Понимание инвертированных конструкций. Предлагаем грамматические конструкции с непривычным расположением элементов, в которых порядок слов противоположен порядку действия. Например, просим ответить, что правильно: «Земля освещается солнцем» или «Солнце освещается землей»? Или — что я сделал раньше: «Я позавтракал после того, как прочитал газеты». Сходный анализ необходим, если в предложении содержатся временные отношения. Предлагаем оценить правильность высказываний типа: «Весна бывает перед летом» или «Лето бывает перед весной».

Неспособность мысленно идентифицировать и преобразовывать пространственно-временные отношения свойственна больным с дисфункцией теменно-затылочной коры левого полушария, но может встречаться и при поражении лобной коры, являясь следствием дефектов в звене целенаправленной интеллектуальной деятельности.

Понимание пространственных отношений между предметами. Анализ понимания подобных отношений, выраженных в вербальной форме, возможен с помощью ряда схожих по направленности проб.

Затруднения при выполнении данных проб испытывают больные с семантической афазией (при поражении зоны ТПО). Больной не способен уловить пространственные отношения, задаваемые инструкцией, и выполняет действия в последовательности, аналогичной последовательности слов в фразе. Необходимо отличать больных с данной локализацией очага поражения от больных с дисфункцией височных отделов, которые могут понять логико-грамматические отношения, но при выполнении задания теряют правильное обозначение фигур или предметов и заменяют один другим (одну другой). Больные с поражением передних отделов мозга, усваивая нужную систему отношений, не в состоянии перейти к решению измененной задачи, даже если она является более легкой. Уже актуализированный способ решения начинает инертно повторяться, хотя инструкция уже звучит по-другому, либо персевераторно повторяется изображение одной и той же фигуры (Цветкова Л.С., Цветков А.В., 2017).

Понимание сравнительных конструкций. Предлагаем фразы, в которых выражены некоторые стороны количественных отношений между объектами. «Ваня выше Пети» — кто ниже? Можно использовать фразы с двойным сопоставлением.

Буквенный гнозис и чтение

Проба на узнавание букв. Предшествует остальным методикам исследования речи.

(«Нейропсихологическая диагностика, обследование письма и чтения младших школьников», 2013).

Предъявляем ряд отдельно изображенных букв разных начертаний. Предлагаем назвать (прочитать), а если есть речевые дефекты, указать на подобную букву, но написанную другим шрифтом. Для определения причин затрудненного опознания буквы предлагаем ее обвести, списать или ощупать ее объемное изображение, вырезанное из картона или др.

При поражении затылочных долей мозга или зоны ТПО левого полушария у праворуких — ошибки визуального опознания букв (литеральная алексия). Смешиваются буквы, близкие по начертанию и имеющие сходные пространственные детали (м-н-п, к-х и т.п.), особенно трудно воспринимаются стилизованные буквы (Бизюк А.П., 2005).

При поражении нижнетеменной коры левого полушария оптическое узнавание буквы нарушается вторично из-за нарушений четкости произнесения буквы на основе дефектности афферентной основы артикуляции звука, соответствующего данной букве.

Проба на нахождение буквы среди сходных. Предлагаем рассмотреть таблицу с наборами букв одного шрифта, написанными попарно и близко по начертанию. Необходимо найти называемую букву среди предлагаемого набора. Для сенсибилизации можно ограничивать время ответа. Ошибки будут отмечаться при дисфункции затылочных и затылочно-височных зон коры левого полушария.

Проба на классификацию букв из разных шрифтов. Предлагаем карточки с 30–40 буквами, написанными 4–5 шрифтами.

Необходимо отобрать разные буквы, написанные одним и тем же шрифтом.

При дисфункции затылочных и стыка затылочно-височных отделов наблюдаются проявления литеральной оптической агнозии.

Для выявления «стертых» нарушений используются сенсибилизированные пробы, приведенные ниже.

Пробы на узнавание «зашумленных», перечеркнутых, «зеркальных», перевернутых, наложенных букв и т.п. Требуется специальный стимульный материал. Степень «зашумления» может быть разной (перечеркнутые и наложенные можно рассматривать в этом ряду).

Для зеркальных букв просим указать верно и неверно написанную букву. Поворот возможен не только в горизонтальной, но и в вертикальной плоскости.

Ошибки выявляются при дисфункции теменно-затылочных и затылочно-височных отделов левого полушария.

Исследование чтения

Проба на чтение вслух слогов и псевдослов. Предлагаем прочесть слоги или слова, не имеющие значения.

Анализируем, есть ли сужение зрительного восприятия до одной буквы, способен ли испытуемый воспринять целый графический комплекс и перешифровать его в систему звуков, есть ли трудности слияния отдельных звуков в слоги, замены бессмысленных слов осмысленными.

Выраженные ошибки встречаются при поражении нижних премоторных отделов, которое нарушает кинетическую составляющую, что приводит к невозможности слияния звуко-букв в слоги. Слоги прочитываются отдельными буквами, чтение заменяется угадыванием.

Пробы на чтение слов (Бизюк А.П., 2005). Включают несколько этапов.

Чтение вслух знакомых слов (идеограмм) — привычных слов, часто встречающихся в бытовой речи и письме.

Чтение слов, написанных печатными (чтобы уменьшить трудности за счет зрительного восприятия) буквами, обозначающих предметы (реже — действия).

Чтение малознакомых слов — «кораблекрушение», «трансплантация» и т.п.

Можно предлагать читать вслух или «про себя». В последнем случае просим отыскать изображение, соответствующее прочитанному слову.

Сенсибилизация осуществляется изменением начертания букв, наложением, перечеркиванием.

Другой вариант — кратковременное предъявление слов с помощью тахистоскопа или на мониторе компьютера. Данный прием позволяет исключить движения глаз и помогает определить сужение зрительного внимания или явления симультанной агнозии.

Чтение неверно написанных слов — с пропущенными или переставленными буквами. Предлагаем найти ошибку. Анализируем, наблюдается подлинное прочитывание или лишь непосредственное узнавание слова. Если испытуемый читает, то он может произнести слово, замечает и исправляет допускаемые ошибки, хотя при чтении испытывает затруднения в артикуляции. Во втором случае понимает значение слова, дает его описание, может показать на картинке, но не может ни произнести, ни прочитать его фрагмент. Чтение малознакомых слов недоступно.

При поражении теменно-затылочных отделов нарушено симультанное восприятие целостной зрительной структуры слова, наблюдается побуквенное складывание даже простых слов. При правостороннем или двустороннем поражении — возможен эффект игнорирования левой стороны. Если слово расположить вертикально, дефект исчезает. При поражении левой височной области (на фоне сенсорной афазии) возможно чтение идеограмм, узнавание их смысла, но чтение слога из такого слова невозможно, так же, как и чтение малознакомых слов. При поражении нижней постцентральной области — нарушения артикуляции, которые обусловливают искажения произнесения звуков при чтении слов («л» и «н» как «д», «б» как «м» и т.п.).

Чтение фраз. Используем простые короткие фразы. Анализируем, читает ли больной или угадывает смысл. Для этого предлагаем прочитать фразы, не соответствующие ожидаемому смыслу («У меня очень болит голень» — вместо «голова»).

При стертых формах сенсорной афазии (поражение левой височной области) узнавание отдельных слов может быть сохранно, а процесс чтения целых фраз нарушен.

При поражении префронтальных отделов левого полушария у правшей нарушается избирательность процессов, регулируемых с помощью речи. Чтение превращается в неконтролируемую последовательность догадок, побочных связей и персевераций.

Чтение вслух коротких рассказов. Предлагаем прочесть короткий рассказ. Анализируем движения глаз больного, отслеживающие строку, а также то, насколько легко он переходит с одной строки на другую.

Особенно важно обращать внимание на случаи, когда, легко читая отдельные слова, больной оказывается не в состоянии читать целый текст, теряя строку и беспорядочно выхватывая отдельные слова (симультанная агнозия и оптическая атаксия).

Не менее важно выявление игнорирования одной (чаще левой) стороны текста. В этих случаях (левосторонняя гемианопсия) больной начинает читать текст не с начала, а с середины строки, прочитывая лишь ту часть текста, которая попадает в правую половину поля зрения — при правополушарном поражении. При лобном синдроме — возможно сочетание чтения с подменой этого процесса угадыванием и побочными ассоциациями (Поддъякова О.С., Челышева М.В., 2014).

Исследование письма

Списывание букв. Предлагаем списывать буквы, изображенные разными шрифтами. Для усложнения можно предъявлять букву на 3–5 (Бизюк А.П., 2005).

При дисфункциях височно-затылочных отделов левого полушария — больной может выполнять не списывание, а копирование с воспроизведением несущественных деталей так же тщательно, как и существенных. При поражении теменно-затылочных отделов наблюдаются пространственные искажения букв, их зеркальное изображение, неадекватность соотношений входящих в них элементов. При поражении префронтальных и премоторных отделов на первый план выступают снижение активности больного и эхопраксичный характер его действий.

Списывание слов. Списывание коротких фраз. Используем стимульный материал, представленный в альбоме нейропсихологической диагностики («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017).

Автоматизированное письмо — идеографическое письмо. Предлагаем написать хорошо упроченные речевые стереотипы (имя, фамилию, город…).

Письмо под диктовку: букв, слогов и слов. Необходимо исключить чтение по губам.

Варианты могут быть разными — от диктовки четких фонем до недостаточно ясно произносимых звуков (в этом случае больной должен перешифровать звук в фонему, а затем — в графему).

Затруднения наблюдаются при поражении задневисочных или нижне-теменных (постцентральных) отделов левого полушария. В последнем случае нарушена кинестетическая основа письма. При поражении височно-затылочных или теменно-затылочных отделов будут отмечаться затруднения в нахождении образа нужной графемы, неправильное изображение ее элементов (симптомы оптической аграфии или конструктивно-пространственных синтезов).

Используем: слоги — простые открытые и закрытые, слоги со стечением согласных. Слова — простые и фонетически сложные, а также малознакомые. Анализируем пропуски и замены букв, изменения в последовательности букв, повторение отдельных букв и слогов, наличие лишних штрихов.

При поражении левой височной области (нарушение фонематического слуха) — списывание как копирование достаточно сохранно, но вызывает затруднения письмо под диктовку слогов, особенно имеющих сложное акустическое строение (при дефектах слухоречевой памяти). Еще хуже осуществляется под диктовку написание слов, за исключением хорошо упроченных, часто повторяемых. В этом случае часто наблюдается воспроизведение только их фрагментов. Из-за слабости фонематического анализа возникают пропуск букв, их перестановки, смешение букв, за которыми скрываются сходные акустические образы. При поражении лобных отделов на фоне инактивности и истощаемости больной, начиная писать нужное слово, либо прерывает его, либо постепенно к окончанию слова переходит ко все более неразборчивым буквам. Нужные письменные действия при потере намерения писать замещаются персеверациями.

Письмо под диктовку фраз. Диктуем сначала простые, а потом сложные фразы. Проба предусматривает перешифровку устной речи в письменную при дополнительных трудностях, возникающих в связи с техникой написания.

Слабым звеном является способность больного удерживать следы продиктованного, то есть оперативно и в нужной последовательности воспроизводить их в письменной речи.

При поражении средне- и нижневисочных областей на первый план выступают мнестические дефекты, сопровождаемые парафазиями и контаминациями. При поражении лобных и лобно-височных отделов на первый план выступает инертность всей психической деятельности — больной не в состоянии удержать нужный порядок слов в предложении. Появляются персеверации и проявления спонтанности, проецируемые на письмо. На фоне неспецифического лобного синдрома возникают письменные повторения одной раз продиктованной фразы.

Самостоятельное письмо. Предлагаем написать 2–3 фразы на заданную тему или по картинке («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017).

Исследование счетной деятельности

Цифровой гнозис и счет

Начинаем с оценки состояния цифрового гнозиса («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017).

Идентификация простых чисел. Предлагаем прочитать однозначные числа на заранее подготовленных карточках. Если нарушена речь, просим показать на пальцах. Анализируем, возникают ли затруднения при понимании вербального обозначения числа, при написании цифры или в ее зрительном узнавании.

При поражении затылочных областей (на фоне оптической алексии) больной не может ни прочесть, ни написать предложенное число, но способен показать его на пальцах или назвать, сколько пальцев ему показано. При поражении височных отделов левого полушария (при сенсорной афазии) больной не понимает произнесенное слово, обозначающее цифру, но легко узнает ее в написанном виде и тогда может оперировать ею.

Узнавание арабских и римских цифр. Ошибки (при умении копировать цифры как рисунки) возникают при дисфункции теменнозатылочных зон левого полушария. Если отмечаются затруднения и в срисовывании, то в большей степени вовлечены затылочные отделы (Бизюк А.П., 2005).

Усложнение данных проб заключается в узнавании наложенных, зеркально изображенных и перечеркнутых цифр. Предлагаем таблицу с по-разному расположенными и изображенными цифрами.

При поражении затылочных и теменно-затылочных отделов левого полушария возможно возникновение агнозии на цифры («символической»). При менее выраженных дефектах можно предложить опознавать пары цифр, имеющих общие черты написания (например, 1 и 4 или 5 и 6 и т.п.), предъявляя их на короткое время (3 с). Ошибки наблюдаются при дисфункциях затылочных и теменно-затылочных областей коры.

Составление чисел. Необходим набор карточек с написанными на них цифрами. Называем различающиеся по разрядности и по словесному выражению числа, которые необходимо сложить из карточек.

Идентификация разрядных чисел. Анализируем, насколько сохранно у испытуемого понимание разрядного строения числа, опирающееся на систему пространственных координат. Сначала предлагаем числа, состоящие из 2–3–4 цифр, а потом многозначные. Необходимо их написать или прочитать на карточках. Данная проба должна включать чтение чисел с нулями, симметричных чисел (17 и 71), особенно эффективно использование римских чисел.

К этому же типу исследования относится анализ сравнения чисел: какое больше — «10 или 150», «14 и 68»… В этих парах конфликта между восприятием меньших и больших числовых значений нет. А если использовать пары, которые включают такой конфликт в своей разрядности и внешней величине входящих в него цифр (501 и 105, 189 и 201 и т.п.), то могут выявляться ошибки.

Сенсибилизированной пробой является идентификация чисел в необычном написании по своему расположению: вертикально или справа налево.

При поражении нижнетеменных и теменно-затылочных отделов преимущественно левого полушария выявляются ошибки при выполнении данных проб. Больной не дифференцирует правую и левую стороны разрядного числа.

При поражении лобных долей наблюдается эхопраксичное написание и прочтение чисел, словесное выражение и разрядное строение которых не совпадают.

Исследование счета. Элементарный счет. Используем для выявления самых грубых дефектов счетных операций при наиболее выраженных формах распада понятия числа, источником которых могут быть и афазические расстройства. Предлагаем устно и письменно произвести сложение и вычитание в пределах первого-второго десятка.

При поражении теменных отделов левого полушария отмечаются первичные нарушения, особенно при счете с переходом счетных операций через десяток. При акустико-мнестической афазии также отмечаются ошибки в счете. При поражении нижних премоторных отделов левого полушария — дезавтоматизация счета (Бизюк А.П., 2005).

Проба на автоматизированный счет. Умножение или деление на основе упроченных навыков, выработанных при запоминании таблицы умножения.

При поражении зоны ТПО правого полушария — ошибки в автоматизированном счете (при правильном переходе через десятки).

Проба на серийный счет. Предлагаем производить многократное отсчитывание (обычно вычитание) какого-то одного числа, начиная от заданного (например, от 100 по 7).

При поражении зоны ТПО правого полушария фиксируем специфические ошибки перехода через десяток. При лобных поражениях — больной может начать правильное выполнение, но затем пропускает звенья или заменяет счет персевераторным повторением результата, который уже был (100-93-83-73 и т.д.).

Сложный счет в уме. Предполагает выполнение сложных вычислительных операций, сложения и вычитания с переходом через десяток. Если выполнение в уме недоступно, делаем письменно, сначала в строчку, а потом — в столбик. Анализируем, сохранно ли понимание разрядного строения числа, не упрощаются ли операции, не пропускаются ли звенья.

При поражении височных отделов левого полушария (на фоне сенсорной афазии) — ошибки в таком счете отражают вторичные нарушения. Сложнее их выполнить устно или в уме. В письменном виде — легче. Но письменный счет также будет нарушаться при более грубых поражениях, особенно сопряженный с переходом через десяток и в строчку. При поражении нижних премоторных отделов (на фоне моторной афазии) — страдает счет в уме, хотя разрядное строение числа сохранно. При лобных очагах — отдельные фрагменты могут выполняться, а целиком задание недоступно из-за всплытия побочных связей и утраты конечной цели (Лурия А.Р., 2018).

Сенсибилизированный вариант рассмотренной пробы — устное вычисление результата в примерах, включающих несколько звеньев.

Аналогичные задания могут выполняться письменно.

Заполнение в примерах пропущенных знаков или чисел. Анализируем степень осознанности выполнения счетных операций.

Счет с учетом приоритета операций. Устно или письменно предлагаем решить примеры, в которых необходим учет приоритетности операций.

При дисфункциях теменно-затылочных отделов отмечаются попытки выполнения операций справа налево. При лобных поражениях — хаотичные действия или отсутствие учета правил.

Решение задач. Предлагаем арифметические задачи. От простых к сложным: простые, простые составные (на… больше), сложные составные, сложные составные с инвертированным ходом решения, конфликтные и т.д.

Анализируем избирательность нарушений счета: обусловлены ли они собственно нарушениями счета или речевыми (отчуждение смысла слов), или мнестическими расстройствами. При поражении теменно-затылочных отделов — дефекты понимания идут в синдроме семантической афазии, в основе трудностей — дефекты понимания логико-грамматических конструкций. При поражении лобных отделов — при повторении условий задачи отмечается тенденция к их упрощению, возникают персеверации. Арифметические операции носят непоследовательный, вырванный из контекста характер. Решение заменяется стереотипами и шаблонами или импульсивными действиями, вызываемыми непосредственными впечатлениями.

Исследование интеллектуальной деятельности

Анализ дискурсивного мышления (Бизюк А.П., 2005)

Продолжение числового ряда. Предлагаем несколько числовых рядов, подчиненных некоей математической закономерности. В ряду отсутствует последняя цифра. Ее требуется вычислить. Фиксируется время работы и количество правильно решенных рядов.

Решение арифметических примеров. Используем набор примеров нарастающей сложности.

Качество выполнения отражает работу стыка задних нижнетеменных и височных отделов левого полушария.

Заполнение в примерах пропущенных знаков или чисел. Примеры с пропусками постепенно усложняются.

Эффективность выполнения пробы обеспечивается совместной работой теменно-затылочных отделов (комбинаторные действия) и лобных отделов (анализ закономерностей изменений).

Анализ логико-количественных отношений. Предлагаем выполнить в уме сопоставление величин и определить, какая из них больше или меньше другой.

Эффективность выполнения свидетельствует о функциональной сохранности теменно-затылочных и лобных отделов коры.

Решение арифметических задач. Предлагаем арифметические задачи. Они должны быть доступны по возрасту и уровню интеллекта. Переходим от простых к сложным задачам (Бизюк А.П., 2005).

Задачи могут подразделяться на:

Сложные составные задачи предполагают усмотрение и выделение промежуточного звена, что возможно лишь на основе понимания сути задачи, ее смысла и логики построения, взаимодействия данных. Сложные составные задачи требуют выполнения ряда промежуточных операций, которые непосредственно не сформулированы в задаче, но включены в ее смысл. Решение задач на части предполагает не просто удержание данных, а данных в их взаимосвязи.

Анализируем избирательность нарушений счета при решении задач: обусловлены ли они акалькулией или речевыми (отчуждение смысла слов), или мнестическими расстройствами.

При поражении нижнетеменных или теменно-затылочных отделов коры — дефекты понимания идут в синдроме семантической афазии, в основе трудностей — дефекты понимания логико-грамматических конструкций, а также целостного «схватывания» всех условий задачи. Больной с указанной локализацией очага поражения может решить задачу, если разделит ее на последовательные части и запишет их, но не может решить ее в уме. При поражении височных отделов на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии возникает отчуждение смысла, отмечается легкое угасание словесных следов. В результате усвоение условий и выполнение необходимой последовательности операций недоступно. Однако если предложить «короткую» задачу или использовать наглядные опоры, то решение будет более успешным. При поражении лобных отделов (исключая тяжелый лобный синдром) — относительно сохранные отдельные интеллектуальные операции, но распадается ориентировочная основа действия, в результате чего к решению задачи больной приступает без анализа конкретных условий. При повторении условий задачи отмечается тенденция к их упрощению, к искажению задачи, пропускается вопрос, возникают персеверации с вопросом предыдущей задачи. Хотя в целом условия задачи такие больные относительно легко могут повторить. Тем не менее предложенные условия не подвергаются нужному анализу. Системы связей, которые заключают условия, не определяют последующего хода выполнения операций. Часто упускается основной вопрос задачи, который замещается эхолалическим воспроизведением какого-то элемента, заданного в условиях. Предварительная ориентация в условиях задачи отсутствует или ослаблена. Не строится план решения. Арифметические операции носят бессмысленный, вырванный из контекста характер, совершаются хаотично и импульсивно. Операции не наполняются смыслом и не соотносятся с конечной целью. Решение заменяется стереотипами и шаблонами или импульсивными действиями, вызываемыми непосредственными впечатлениями. Конечный вопрос замещается одним из условий (такое нарушение отмечается чаще при заднелобных очагах поражения). В отдельных случаях больным доступно решение самых простых задач, но решение задач, включающих промежуточное, не сформулированное в инструкциях звено, является трудным. Если больной усвоил объяснение решения одной задачи, то он продолжает использовать это решение как инертный стереотип, игнорируя изменения, которые вводятся в условия новой задачи.

Неспособность решить задачу может наблюдаться и у здоровых испытуемых при ознакомлении с задачей при неверном ее прочтении. Отмечаем это чаще при решении сложных задач, при этом здоровые правильно понимают задачу, улавливают ее содержание и смысл, хотя не могут найти нужную тактику решения.

Понимание сюжетных картин. Как упоминалось при рассмотрении проб, используемых для исследования зрительного восприятия, результаты выполнения проб на понимание сюжетных картинок используются для заключений о состоянии интеллектуальной сферы больного. Напомним, что картинки различаются по сложности понимания их смысла («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017). Анализируем: умение дать точное словесное описание изображенного на картине события, развернутость и подробность описания, выделение существенных признаков изображения (в отличие от импульсивных заключений на основе случайно выхваченных деталей), умение устанавливать причинно-следственные зависимости. Учитываем: правильность употребления грамматических конструкций, неразвернутость фраз, завершенность фраз, пояснение рассказа показом, жестикуляцией.

Картинки предлагаются без ограничения по времени рассматривания. Предварительно анализируем состояние зрительного восприятия. При зрительных агнозиях (очаг в затылочных областях) трудности понимания картинок не отражают общего снижения интеллекта.

Наиболее грубые нарушения понимания смысла сюжетных картин наблюдаются при поражении лобных долей. Невозможны общая ориентировка в картине и последовательный анализ ее деталей. Рассматривание картинки и понимание сюжета заменяются импульсивными суждениями, возникающими на основе непосредственных впечатлений от отдельных фрагментов.

Нет адекватной оценки эмоционального состояния персонажей, общего эмоционального фона изображаемого.

В клинической литературе имеются сведения о том, что правополушарные очаги височно-затылочных отделов могут сопровождаться неузнаванием пола и возраста персонажей (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018).

Понимание серий сюжетных картин (стимульный материал из альбома нейропсихологической диагностики).

Предлагаем несколько картинок, изображающих событие, развертывающееся во времени. Испытуемому необходимо разложить их последовательно и изложить узнанный сюжет. Или необходимо из предлагаемых вариантов выбрать последнюю картинку и завершить серию. Анализируем, может ли больной понять то, что отдельные картинки изображают лишь моменты общего развертывающегося сюжета, или же описывает каждую картинку отдельно, опирается ли на то, что на картинках есть одни те же участники, понимает ли мотивы действий изображенных лиц и т.п.

Интерпретация результатов аналогична предыдущей пробе. При сохранности речевых функций и зрительного гнозиса неспособность выполнить данное задание отражает недостаточность в работе лобных долей.

Понимание отдельных понятий. Используем стимульный материал из теста Векслера (учитываем нормативы). Предлагаем объяснить значения ряда слов.

Ошибки связаны, в частности, с дисфункцией задних и задненижних отделов левой височной области.

Понимание смысла фразы, или Заполнение пропущенных слов во фразе. Фразы могут различаться вероятностью слов, которые надо подставить на место пропуска. Понимание рассказов. Предлагаем прослушать или прочитать рассказ, а затем повторить и рассказать, в чем его смысл.

При поражении зоны ТПО на фоне семантической афазии важны объем отрывка, количество деталей и сложность логикограмматических отношений, в которые включены эти детали. Компенсация — за счет длительного анализа текста. Смысл понимают. При поражении височной области на фоне акустико-мнестической афазии повторение длинного текста затруднено неспособностью удержания вербального ряда. Компенсация — запись отдельных деталей. Общий смысл схватывают. При поражении лобных долей интеллектуальная деятельность, направленная на анализ содержания текста, сопоставление деталей и проверку гипотез, нарушена. Вместо этого возникают импульсивные догадки, построенные на случайном схватывании отдельных фрагментов. Также отмечаются побочные ассоциации, персеверации и непонимание переносного смысла. При заднелобных очагах — трудности переключения с одного рассказа/отрывка или вопроса (если задаем вопросы) на другой. Возможно привнесение деталей. Протекает на фоне инактивности (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2018).

Понимание переносного смысла пословиц, поговорок, метафор (или Трактовка смысла пословиц). Предлагаем известные пословицы и поговорки, просим разъяснить, что они обозначают («Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы», 2017).

Возможен свободный вариант толкования или подбор к пословице соответствующей фразы, выражающей ее смысл. Не ко всем пословицам есть фразы и наоборот — есть фразы, которые не подходят ни к одной пословице.

Неспособность понимания переносного смысла связана с дисфункцией лобных долей.

Сравнение понятий. Предлагаем пары понятий. Надо найти общее и обозначить его одним словом или указать различия. Среди стимульного материала могут быть пары несравнимых понятий. Неумение выделить признаки сходства или различия отражает слабость обобщений больного, склонность к конкретному мышлению (Бизюк А.П., 2005).

Подбор аналогий. Свободное выполнение или выбор из альтернатив (Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы, 2017).

Методика «4-й лишний». Методика моделирует процессы анализа и синтеза в мышлении. При поражении лобных долей возможна потеря избирательности связей и замена их побочными вариантами или инертными стереотипами (Лурия А.Р., 2018).

Список литературы

Контрольные вопросы для самопроверки

(И.Н. Абросимов, В.М. Ялтонский, Н.А. Сирота)

Клиническая психология является психологической специальностью широкого профиля, имеющей межотраслевой характер в решении комплекса задач не только в здравоохранении, но и в сферах образования, профессиональной занятости и социальной помощи населению.

К ее основным задачам, наряду с оказанием психологической помощи в рамках реабилитационной работы, также относят проведение психодиагностики, как одного из инструментов оценки факторов риска или протективных факторов тех или иных негативных состояний и расстройств.

Так, например, психосоматика как область знаний в клинической психологии и медицине фокусирует свое внимание как на психологических факторах, приводящих к тем или иным соматическим расстройствам (собственно психосоматика), так и на влиянии соматического заболевания на показатели психологического благополучия и функционирования (соматопсихика).

В данной части пособия собраны количественные психодиагностические методики, направленные на диагностику психических и психологических конструктов, играющих особую роль в адаптации и дезадаптации пациента в условиях прохождения им лечебного процесса.

Так как данный материал подобран для реализации как учебных, так и практических задач, то особое внимание в нем отведено описанию необходимых сведений по каждой методике, технологии ее проведения, нормативным данным, психологической интерпретации полученных результатов, ссылкам на первоисточники и методическую литературу.

Данный раздел включает в себя комплект признанных в профессиональном сообществе, проверенных на практике и в исследовательской работе, активно используемых в клинической психологии психодиагностических методик, предназначенных для оценки факторов риска и факторов-барьеров для развития неблагоприятных феноменов и расстройств.

Все методики предназначены для психодиагностического обследования взрослых лиц (в возрасте от 14–18 до 60–65 лет), в том числе проходящих плановое или внеплановое стационарное или амбулаторное лечение, без каких-либо ограничений по половым, социальным, профессиональным, образовательным и т.п. признакам. Данные методики являются стандартизированными тестами-самоотчетами, поскольку данный тип методов является наиболее актуальным и полноценно отвечающим задачам в клинической психологии благодаря своей относительной однозначности интерпретаций полученных данных и скорости обработки результатов.

Ряд предложенных в сборнике методик позволяет наблюдать за динамикой тех или иных психологических феноменов личности пациента, если повторять исследования через определенные промежутки времени.

Психологическая диагностика аффективной сферы

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

(Hospital Anxiety & Depression Scale, Zigmond A.S. и Snaith R.P., 1983, в адаптации Дробижева М.Ю., Изнак А.Ф., 1993)

Шкала разработана для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Опросник обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Для более детальной квалификации состояния и отслеживания его дальнейшей динамики рекомендуется пользоваться более чувствительными клиническими шкалами.

Инструкция. Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот опросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой и правой частях опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение и отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной.

Подсчет результатов. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).

Для интерпретации необходимо суммировать баллы по каждой подшкале (Д и Т) в отдельности:

Шкала депрессивности А. Бека

(Beck A., 1961)

Шкала предложена А.Т. Беком в 1961 г. и разработана на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. После соотнесения этого списка параметров с клиническими описаниями депрессии, содержащимися в соответствующей литературе, был разработан опросник, включающий в себя 21 категорию симптомов и жалоб.

Инструкция. Этот опросник состоит из 21 групп утверждений. Прочтите внимательно и обведите кружком номер (0, 1, 2 или 3) утверждения, наилучшим образом отражающего Ваше самочувствие в течение ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ, включая СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ. Если подходящими Вам кажутся несколько утверждений в группе, обведите каждое из них. Убедитесь, что Вы прочитали все утверждения в каждой группе, прежде чем сделать выбор (табл. 4-7).

Подсчет результатов производится путем суммирования общего количества баллов в соответствии с выбранными утверждениями:

Отдельные симптомы. Также возможно оценить отдельно выраженность 21 симптома депрессии по номерам утверждений: 1. Настроение, 2. Пессимизм, 3. Чувство несостоятельности, 4. Неудовлетворенность, 5. Чувство вины, 6. Ожидание наказания, 7. Отвращение к самому себе, 8. Идеи самообвинения, 9. Суицидальные мысли, 10. Слезливость, 11. Раздражительность, 12. Нарушение социальных связей, 13. Нерешительность, 14. Образ тела, 15. Утрата работоспособности, 16. Нарушение сна, 17. Утомляемость, 18. Утрата аппетита, 19. Потеря веса, 20. Охваченность телесными ощущениями, 21. Утрата либидо.

1–13 пункты — когнитивно-аффективная субшкала (C-A).

14–21 пункты — субшкала соматизации (S-P).

Интегративный тест тревожности

(Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1997)

Интегративный тест тревожности является экспресс-диагностическим медико-психологическим инструментом для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики.

Цель применения — первичная профилактика психической дезадаптации. Диагностика тревоги и тревожности должна проводиться в рамках комплексного (многомерного) исследования, а анализ результатов — учитывать и другие данные клиникопсихологических исследований.

Методика представляет собой два бланка с утверждениями, степень согласия с которыми испытуемый должен оценить в отношении как актуального, так и длительного своего состояния.

Опросник позволяет провести выраженность ситуативной и личностной тревожности по субшкалам:

Шкала ситуативной тревоги

Ниже Вам предложены несколько утверждений, касающихся Вашего эмоционального состояния.

В отношении каждого из них нужно решить — насколько данное состояние выражено именно СЕЙЧАС, В ДАННЫЙ МОМЕНТ, СЕГОДНЯ. В зависимости от этого поставьте «+» в одну из четырех граф (табл. 4-8, 4-9).

Шкала личностной тревожности

Ниже Вам предложены несколько утверждений, касающихся Вашего эмоционального состояния.

В отношении каждого из них нужно решить — КАК ЧАСТО на протяжении последнего времени (например, на протяжении последнего года) Вы его испытывали. В зависимости от этого поставьте знак «+» в одну из четырех граф (табл. 4-10, 4-11).

Подсчет результатов. Для подсчета показателей ситуативной и личностной тревожности по каждой шкале суммируются «сырые» баллы по конкретным утверждениям. За каждый вариант утвердительного ответа по конкретному утверждению начисляется определенная сумма баллов. За «совсем нет» и «почти никогда» баллы не начисляются. Подсчет проводится отдельно по бланку ситуативной и по бланку личностной тревожности.

Шкала эмоционального дискомфорта — утв. 1 (слабо выражено/редко — 25; выражено/часто — 49; очень выражено/почти все время — 74), утв. 2 (слабо выражено/редко — 24; выражено/часто — 49; очень выражено/почти все время — 73), утв. 4 (слабо выражено/редко — 27; выражено/часто — 53; очень выражено/почти все время — 80), утв. 6 (слабо выражено/редко — 24; выражено/часто — 49; очень выражено/почти все время — 73).

Шкала астенического компонента — утв. 8 (слабо выражено/редко — 30; выражено/умеренно выражено — 61; очень выражено/почти все время — 91), утв. 13 (слабо выражено/редко — 41; выражено/часто — 81; очень выражено/почти все время — 122), утв. 14 (слабо выражено/редко — 29; выражено/часто — 58; очень выражено/почти все время — 87).

Шкала фобического компонента — утв. 7 (слабо выражено/редко — 37; выражено/часто — 74; очень выражено/почти все время — 111), утв. 9 (слабо выражено/редко — 28; выражено/часто — 56; очень выражено/почти все время — 85), утв. 12 (слабо выражено/редко — 29; выражено/часто — 58; очень выражено/почти все время — 87).

Шкала тревожной оценки перспектив — утв. 3 (слабо выражено/редко — 37; выражено/часто — 74; очень выражено/почти все время — 110), утв. 5 (слабо выражено/редко — 32; выражено/часто — 65; очень выражено/почти все время — 98), утв. 15 (слабо выражено/редко — 31; выражено/часто — 61; очень выражено/почти все время — 92).

Шкала социальной защиты — утв. 10 (слабо выражено/редко — 57; выражено/часто — 114; очень выражено/почти все время — 171), утв. 11 (слабо выражено/редко — 43; выражено/часто — 86; очень выражено/почти все время — 129).

Общий показатель — суммируются утвердительные ответы по всему бланку (совсем нет/почти никогда — 0; слабо выражено/редко — 1; выражено/часто — 2; очень выражено/почти все время — 3).

Далее полученные суммы «сырых» баллов по каждой шкале переводятся в станайны согласно ключам, указанным в табл. 4-12.

Интерпретация результатов:

Психологическая диагностика защитно-совладающего поведения

Методика диагностики механизмов психологической защиты «Индекс жизненного стиля»

(Вассерман Л.И. и соавт., 2005)

Опросник «Индекс жизненного стиля» представляет собой текст инструкции и 97 утверждений. Испытуемый должен отметить те высказывания, которые соответствуют его поведению или состоянию. Время заполнения опросника составляет от 15 до 20 мин.

Методика демонстрирует одно из основных теоретических положений, лежащих в основе методики, — попарную полярность измеряемых механизмов и позволяет провести оценку механизмов психологической защиты личности по следующим шкалам.

Инструкция. Прочтите следующие утверждения. Эти утверждения описывают чувства, которые человек ОБЫЧНО испытывает, или действия, которые он ОБЫЧНО совершает. Если утверждение Вам не соответствует, следует ответить «Нет». Если утверждение Вам соответствует, следует ответить «Да».

Обработка результатов. Подсчитывается сумма утвердительных ответов согласно списку утверждений по шкалам.

Отрицание — 1, 16, 22, 28, 34, 42, 51, 61, 68, 77, 82, 90, 94.

Норма — 3–7 баллов. 2 балла и меньше — слабость защиты. 8–13 баллов — ригидность защиты.

Вытеснение — 6, 11, 19, 25, 35, 43, 49, 59, 66, 75, 85, 89.

Норма — 2–7 баллов. 0–1 балла — слабость защиты. 8 баллов и выше — ригидность зашиты.

Регрессия — 2, 14, 18, 26, 33, 48, 50, 58, 69, 78, 86, 88, 93, 95.

Норма — 3–7 баллов. 0–2 балла — слабость защиты. 8 баллов и выше — ригидность защиты.

Компенсация — 3, 10, 24, 29, 37, 45, 52, 64, 65, 74.

Норма — 2–5 баллов. 0–1 балла — слабость защиты. От 6 и больше баллов — ригидность защиты.

Проекция — 7, 9, 23, 27, 38, 41, 55, 63, 71, 73, 84, 92, 96.

Норма — 4–7 баллов. 0–3 балла — слабость защиты. От 8 баллов и выше — ригидность защиты.

Замещение — 8, 15, 20, 31, 40, 47, 54, 60, 67, 76, 83, 91, 97.

Норма — 3–6 баллов. 0–2 балла — слабость защиты. От 7 баллов и выше — ригидность защиты.

Интеллектуализация — 4, 13, 17, 30, 36, 44, 56, 62, 70, 80, 81, 87.

Норма — 4–8 баллов. 0–3 балла — слабость защиты. 9 и более баллов — ригидность защиты.

Реактивное образование — 5, 12, 21, 32, 39, 46, 53, 57, 72, 79.

Норма — 2–5 баллов. 0–1 балла — слабость защиты; 6 и выше баллов — ригидность защиты.

Опросник «Индикатор копинг-стратегий»

(Дж. Амирхан, 1990; адаптация Н.А. Сирота, В.М. Ялтонский, 1994)

Инструкция. Мы интересуемся, как люди справляются с проблемами, трудностями и неприятностями в их жизни. На бланке приведены некоторые возможные пути преодоления жизненных проблем, неприятностей. Ознакомившись с утверждениями, Вы сможете определить, каким из предложенным вариантов пользуетесь Вы. Все Ваши ответы останутся неизвестными посторонним.

Ответьте на нижеприведенные утверждения в бланке ответов (табл. 4-13), отметив приемлемый для Вас ответ крестиком.

Подсчет результатов. Суммируются «сырые» баллы по трем шкалам в соответствии с ключом: нет — 1 балл, скорее да, чем нет — 2 балла, да — 3 балла (табл. 4-14).

Нормы для оценки результатов теста (табл. 4-15).

Копинг-стратегия решения проблем — эффективное взаимодействие с окружающей действительностью путем принятия ответственности и способности самостоятельно принимать решения.

Копинг-стратегия поиска социальной поддержки — от значимых людей ожидается социальная и психологическая поддержка; важнее прислушиваться к мнению окружающих, прежде чем решать проблему.

Копинг-стратегия избегания — система регуляторных механизмов стабилизации личности, направленных на ограждение сознания от неприятных, травмирующих переживаний, сопряженных с внутренними конфликтами, состояниями тревоги и дискомфорта. Легче избежать неприятной ситуации, чем сталкиваться с ней и решать ее.

Методика для психологической диагностики способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями

(Вассерман Л.И. и соавт., 2009)

Области применения:

Противопоказания: возраст испытуемого младше 14 и старше 60 лет, низкая степень понимания испытуемым смысла утверждений опросника, а также отчетливые признаки установочного поведения.

Опросник стратегий совладающего поведения включает 50 утверждений, каждое из которых отражает определенный вариант поведения в трудной или проблемной ситуации. Утверждения оцениваются испытуемым по 4-балльной шкале в зависимости от частоты использования предложенной стратегии поведения.

Инструкция. Вам будет предложен ряд утверждений, касающихся особенностей Вашего поведения в затруднительных ситуациях. Прочитав каждое из утверждений, решите, верно оно по отношению к Вам или нет. Вы можете выбрать четыре варианта ответа на этот вопрос в зависимости от того, насколько часто Вы используете указанный в утверждении способ поведения: 0 — «никогда», 1 — «редко», 2 — «иногда», 3 — «часто». Выбранный Вами ответ отметьте в соответствующей графе опросного листа (табл. 4-16).

Будьте внимательны и старайтесь отвечать искренне. Правильных и неправильных («плохих» и «хороших») ответов здесь нет.

Подсчет результатов. Для определения «сырых» значений по шкалам методики необходимо вычислить сумму показателей по утверждениям, входящим в каждую из шкал, с учетом следующего соотношения между ответом и начисляемыми баллами: никогда — 0 баллов, редко — 1 балл, иногда — 2 балла, часто — 3 балла (табл. 4-17).

После расчета «сырых» показателей по шкалам необходимо осуществить их перевод в стандартные Т-баллы с использованием представленных ниже таблиц (табл. 4-18).