Физиотерапия

Физиотерапия : учебник / Г. Н. Пономаренко. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 г. - 272 с. - ISBN 978-5-9704-7358-0, DOI: 10.33029/9704-7358-0-FIZ-2023-1-272.

Аннотация

В третьем издании учебника рассмотрены основные разделы физиотерапии, приведены сведения о физических методах, часто используемых для лечения больных, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации. Приведены показания и противопоказания к назначению физических методов лечения, параметры и методики наиболее распространенных процедур, принципы дозирования и сочетания процедур, базовые модели физиотерапевтической аппаратуры. Представлены основы нормативного правового регулирования физиотерапевтической помощи и санаторно-курортного лечения.

Учебник соответствует федеральной программе по физиотерапии и предназначен учащимся медицинских техникумов и колледжей, практикующим медицинским работникам среднего звена.

Предисловие к третьему изданию

За прошедшие с момента выхода второго издания настоящего учебника семь лет произошли кардинальные изменения. Ушел из жизни мой соавтор — классик отечественной физиотерапии академик В.С. Улащик. Однако бег времени не остановить В связи с появлением новой врачебной специальности «Физическая и реабилитационная медицина» изменились и компетенции медицинских сестер по физиотерапии. В арсенал физиотерапии вошли новые физические методы лечения. Эти обстоятельства побудили меня в память о моем друге и соратнике качественно переработать и дополнить новое издание учебника, сохранив основные принципы построения учебного материала.

Устойчивой тенденцией развития физиотерапии является активное применение инновационных восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью и экономической привлекательностью. За прошедшие годы в реабилитационный процесс были внедрены аппараты и устройства, по совокупности технических характеристик составившие три поколения. Технологии последнего поколения реализованы на базе современных микропроцессорных информационных устройств управления цифровыми облачными данными и включают виртуальные, телемедицинские, биоуправляемые и роботизированные системы. По результатам проведенных исследований в последние десятилетия в клиническую практику были успешно внедрены инновационные технологии центральной импульсной электромагнитотерапии, направленной диатермии, ударно-волновой терапии, биорегулируемой аэроионотерапии, сложномодулированной электротерапии и некоторые другие. Широкий диапазон взглядов на становление физиотерапии как самостоятельного вида специализированной помощи и соответствующие компетенции специалистов определили необходимость подготовки квалифицированных специалистов среднего медицинского звена. Их подготовка является ключевым моментом в достижении целей национальных проектов по развитию здравоохранения в Российской Федерации. Она должна быть основана на методологической платформе целостного (системного) подхода в рамках современных образовательных стандартов.

Изложенные в настоящем издании учебника сведения могут служить методической основой для преподавателей при подготовке медицинских сестер по медицинской реабилитации для работы в мультидисциплинарной реабилитационной команде.

Я глубоко убежден, что новый учебник станет очередной вехой на пути плодотворного развития нашей специальности, и с благодарностью приму советы и пожелания по его совершенствованию.

Член-корреспондент РАН, профессор Г.Н. Пономаренко

Предисловие ко второму изданию

Инновационные технологии обеспечивают стремительный научно-технический прогресс в физиотерапии, инициируют формирование новых направлений ее развития. Вместе с тем эффективность применения физических методов лечения во многом определяется базовой теоретической подготовкой и практическими навыками медицинских работников среднего звена, которые являются одними из ключевых сотрудников физиотерапевтической службы. Базовый уровень профессиональных компетенций среднего медицинского персонала во многом зависит от учебных пособий, по которым учащиеся начинают осваивать специальность. Существующий учебник Л.М. Клячкина и М.В. Виноградовой «Общая физиотерапия» для учащихся средних медицинских учебных заведений был написан более пятнадцати лет назад. Сегодня этот учебник не отражает современное развитие специальности «Физиотерапия».

Для изучения учащимися новых данных о механизмах и особенностях лечебного действия физических факторов, развитии аппаратного и организационного аспектов физиотерапии необходим современный оригинальный учебник, которым и является настоящее издание.

Основой его подготовки стали опыт работы над учебными пособиями различного уровня, а также наша многолетняя научнопедагогическая и клиническая практика. В учебнике отражены необходимые среднему медицинскому персоналу сведения о механизмах действия лечебных физических факторов, аппаратуре, показаниях и противопоказаниях к применению, технике и методиках проведения процедур, дозировании и безопасной работе, организационных основах физиотерапевтической службы. Физиотерапии посвящена обширная и ставшая уже труднообозримой литература. Однако, понимая, что учебник не сумма накопленных знаний, а определенная система их изложения, мы попытались отобрать для него наиболее важные сведения, систематизировать их в доступной форме и в едином стиле изложить все разделы учебной программы. Учебник может служить методическим пособием для преподавателей при подготовке и проведении учебных занятий по дисциплине «Медицинская реабилитация» и профессиональной переподготовке по специальности «Физиотерапия».

Идея написания совместного учебника родилась во время нашего знакомства на курорте Хмельник в 1997 г., однако понадобилось полтора десятилетия для ее практической реализации. За эти годы сотрудники возглавляемых нами научнопедагогических коллективов выполнили ряд фундаментальных исследований в различных областях современной физиотерапии. Их достижения стали основой нового подхода к структуре и содержанию представленного в учебнике материала. По нашему глубокому убеждению, они закладывают фундамент нового здания физической и реабилитационной медицины, которая имеет гигантские перспективы развития в нынешнем веке.

Профессор Г.Н. Пономаренко, академик B.C. Улащик

Список сокращений и условных обозначений

♠ — торговое наименование лекарственного средства

℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АУФОК — аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови

БеМП — бегущее магнитное поле

ВК — врачебная комиссия

ВЛОК — внутривенное лазерное облучение крови

ВЧМП — высокочастотная магнитотерапия

ДВ — двухполупериодный (двухтактный) волновой (ток)

ДВ’ — двухполупериодный волновой укороченный (ток)

ДДТ — диадинамотерапия

ДМВ — дециметроволновая (терапия)

ДН — двухполупериодный непрерывный (ток)

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ДП — длинный период

ДУФ — длинноволновое ультрафиолетовое излучение

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИМП — импульсное магнитное поле

КВЧ — крайневысокочастотная (терапия)

КП — короткий период

КУФ — коротковолновое ультрафиолетовое излучение

КЭА — короткоимпульсная электроаналгезия

ЛОК — лазерное облучение крови

ММВ — миллиметроволновая (терапия)

МП — магнитное поле

МЭД — минимальная эритемная доза

НЛОК — надвенное лазерное облучение крови

ОВ — однополупериодный (однотактный) волновой (ток)

ОВ’ — однополупериодный волновой укороченный (ток)

ОН — однополупериодный непрерывный (ток)

ОР — однополупериодный ритмический (ток)

ПеМП — переменное синусоидальное магнитное поле

ПМ — постоянная модуляция

ПМП — постоянное магнитное поле

ПН — посылки–несущая частота

ПП — посылки–паузы

ПуМП — пульсирующее магнитное поле

ПЧ — перемежающиеся частоты

ПЧП — перемежающиеся частоты–паузы

РНК — рибонуклеиновая кислота

РР — род работы

СМВ — сантиметроволновая (терапия)

СМТ — синусоидальные модулированные токи

СУФ — средневолновое ультрафиолетовое излучение

УВЧ — ультравысокая частота

УФ — ультрафиолетовый

ФК — функциональный класс

ФТО — физиотерапевтическое отделение

ФХТ — фотохимиотерапия

ЦНС — центральная нервная система

ЭЛОК — экстракорпоральное лазерное облучение крови

ЭП — электрическое поле

HV — high voltage current (ток высокого напряжения)

PUVA (ПУВА) — P — псорален; UVA — ультрафиолетовое излучение зоны А

TENS — transcutaneous electroneurostimulation (чрескожная электронейростимуляция)

Введение. Основные понятия и принципы физиотерапии

Физиотерапия (от греч. φuσιζ — природа и ϑεραπεια — терапия, лечение) — область практической медицины, изучающая действие на организм человека природных или искусственных физических факторов, используемых для лечения больных, медицинской реабилитации и профилактики заболеваний.

С физических методов начался медицинский опыт древнего человека. Эмпирический опыт такого общения сначала устно, а затем и письменно передавался новым поколениям, расширяя и обогащая достижения медицины. В трудах всех выдающихся медиков Древнего мира утверждалось, что природа — лучший врач. В Древней Греции и Риме доктора активно применяли солнечные ванны, морские и речные купания и тепло огня для лечения заболеваний и укрепления здоровья воинов. В период бурного развития естествознания, физики и техники (XVI–XVII вв.) были сделаны попытки лечения искусственными физическими факторами, которые получали при помощи специальных устройств, приспособлений и аппаратов. Значимые исторические события — Возрождение, Великая Французская революция, мировые войны — послужили мощным толчком к развитию естественных и точных наук, в том числе и физиотерапии.

В конце XIX — начале ХХ в. физиотерапия выделилась в самостоятельную учебную дисциплину, науку и клиническую специальность. В ее становлении и развитии в прошлом веке выдающуюся роль сыграли А. Шарко, К. Винтерниц, А. д’Арсонваль, Н.Р. Финзен, А.Е. Щербак, С.И. Бруштейн, П.Г. Мезерницкий, А.В. Александров, А.Н. Обросов, В.С. Улащик, В.М. Боголюбов и др.

Интерес врачей к физическим методам лечения определяется их преимуществами перед другими лечебными средствами, среди которых существенное расширение диапазона методов лечебного воздействия, сокращение сроков лечения больных и потенцирование действия большинства лекарственных веществ. При применении лечебных физических факторов не возникают аллергия и лекарственная болезнь, не наблюдается побочное воздействие на другие органы и ткани.

Важными достоинствами физических методов лечения являются мягкие и безболезненные лечебные эффекты, неинвазивность воздействия, более продолжительный период ремиссии хронических заболеваний, возможность последействия курса лечения, когда отдаленные результаты лучше непосредственных. К преимуществам физических методов лечения относят их хорошую совместимость с другими лечебными средствами, доступность и сравнительную дешевизну. Вместе с тем физические факторы являются активными, а иногда и высокоинтенсивными лечебными средствами, которые при некорректном использовании могут вызывать ухудшение состояния пациента. Именно поэтому средние медицинские работники должны иметь четкое представление о механизмах их действия, показаниях и противопоказаниях к применению, знать методы и владеть техникой проведения физиотерапевтических процедур.

В физиотерапии используют три базовых понятия (категории) — лечебный физический фактор, физический метод лечения и методика физиотерапевтической процедуры.

Лечебный физический фактор — физическая форма движения материи, определяющая характер воздействия на различные органы и системы организма, в том числе и в условиях патологии. В клинической медицине применяют естественные (природные) и искусственно получаемые лечебные физические факторы. К первым относят климат, минеральные воды, лечебные грязи (пелоиды); ко вторым — генерируемые при помощи специальных аппаратов различные формы электромагнитной, тепловой и механической энергии, приемлемые для воздействия на человека.

В соответствии с видами энергии и типами ее носителей лечебные физические факторы делят на две группы: природные и искусственные (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1996). В соответствии с классами изучаемых лечебных физических факторов выделяют различные разделы физиотерапии: электротерапию, магнитотерапию, фототерапию, гидротерапию, термотерапию и т.д.

Физический метод лечения — способ применения конкретного лечебного физического фактора. Выделяют четыре основных группы физических методов лечения (Пономаренко Г.Н., 2011).

Физические методы лечения:

методы модуляции типовых патологических процессов;
системотропные методы;
органотропные методы;
методы коррекции функционального состояния организма.

Лечебные физические факторы

Искусственные	Природные
Электролечебные Магнитолечебные Фотолечебные Механолечебные Термолечебные Гидролечебные Радиолечебные	Климатолечебные Бальнеолечебные Грязелечебные

Искусственные

Природные

Электролечебные
Магнитолечебные
Фотолечебные
Механолечебные
Термолечебные
Гидролечебные
Радиолечебные

Климатолечебные
Бальнеолечебные
Грязелечебные

Методика физиотерапевтической процедуры — совокупность приемов (операций) практического использования конкретного физического метода лечения.

Законы физиотерапии определяют необходимую, объективно существующую, устойчивую и повторяющуюся связь между характеристиками действующего лечебного физического фактора и формирующимися лечебными эффектами. Закон — это форма всеобщности, которая выражает общие отношения, присущие всем явлениям данного класса. Именно познание законов составляет основу любой науки, в том числе физиотерапии, и определяет возможности ее практического использования и развития.

Установленный феномен избирательного поглощения энергии физических факторов различными по происхождению и функциям типами воспринимающих клеток и биологических структур свидетельствует о разнородности (гетерогенности) лечебного воздействия физических факторов разной природы и формируемых ими лечебных эффектов. На этой основе был сформулирован закон гетерогенности физиотерапии, в соответствии с которым разномодальные лечебные физические факторы имеют разнородные воспринимающие структуры (мишени), молекулярные, клеточные и системные механизмы лечебного действия.

Специфичность реакций организма наиболее отчетливо проявляется при применении низкоинтенсивных факторов, энергии которых недостаточно для нагревания тканей (свыше 0,1 °C) или изменения их функций. Привносимая низкоинтенсивными физическими факторами в биологические структуры энергия служит своеобразным триггером перераспределения свободной энергии клеток и тканей, существенно изменяющим их метаболизм и функциональные свойства, то есть несет в себе черты информационного воздействия. При воздействии высокоинтенсивных физических факторов электромагнитной и механической природы избыток их энергии трансформируется в тепло, что определяет действие большинства термических факторов.

Различными школами исследователей доказано избирательное воздействие низкочастотных импульсных токов на нервные проводники разных типов, высокочастотных электромагнитных колебаний — на микроструктуры клеток, оптического излучения разной частоты — на определенные типы химических связей и соединений, вибростимулов — на разные типы механорецепторов и т.д. Накапливается все больше фактов избирательного поглощения клетками и тканями энергии низкоинтенсивных физических факторов и генерализованного — высокоинтенсивных. Многократно и надежно установленные феномены составили основу закона (правила) интенсивности: высокоинтенсивные физические факторы оказывают преимущественно неспецифическое действие на организм, а низкоинтенсивные — преимущественно специфическое действие на органы и ткани.

Необходимым условием специфического действия лечебного физического фактора является соответствие формы энергии используемого низкоинтенсивного фактора природе воспринимающих структур тканей-мишеней, а достаточным условием — высокая направленность действующего фактора на соответствующий орган-мишень, зависимость от пространственного распределения энергии фактора и отсутствие продолжительного латентного периода развития ответных реакций.

На этой основе сформулирован закон специфичности: специфическое действие лечебного физического фактора на определенные органы и ткани обусловлено высокой избирательностью чувствительных биологических структур (молекул, органоидов, белков-рецепторов и др.) к данному фактору, запускающего реакции выделения свободной энергии в клетках.

Общие законы физиотерапии базируются на закономерностях, установленных в биофизике и физиологии — прочном научном фундаменте физиотерапии. Вместе с тем они отражают специфику различных механизмов действия лечебных физических факторов и имеют большое практическое значение.

Основные принципы лечебного применения физических факторов. Рациональное применение лечебных физических факторов для конкретного больного предполагает дифференцированный выбор вида используемой энергии и конкретных методик проведения процедур.

Принцип единства синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов. Реализуется на основе специфических и неспецифических свойств каждого лечебного физического фактора и его влияния на определенные функции организма больного. Синдромно-патогенетический подход предполагает назначение лечебных физических факторов с учетом специфических особенностей их преимущественного действия на основные патологические процессы и системы организма. Клинико-функциональный подход представляет собой целенаправленный выбор факторов, действие которых направлено на регенерацию поврежденных тканей, разрешение патологического процесса, ликвидацию его остаточных проявлений и восстановление нарушенных функций различных органов и систем. Используя данный принцип, медицинская сестра, варьируя небольшим набором лечебных физических факторов разной интенсивности, может прогнозировать специфическое действие низкоинтенсивного фактора в острый период заболевания и неспецифическое действие высокоинтенсивного фактора в его заключительной стадии или в периоде медицинской реабилитации.

Принцип индивидуального лечения физическими факторами. Принцип индивидуального лечения физическими факторами восходит к основному клиническому правилу С.П. Боткина «лечить не болезнь, а больного». Врач обязан учитывать возраст, пол и конституцию пациента, наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальных противопоказаний к применению конкретной физиотерапевтической процедуры, реактивность организма и степень тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов, биоритмическую активность основных функций организма, базисную медикаментозную терапию, генетический полиморфизм основных патогенетических механизмов развития патологического процесса, уровень исходного состояния функций и диссоциацию лечебных эффектов.

Принцип курсового лечения физическими факторами. Наиболее выраженный лечебный эффект большинства физических факторов развивается в результате проведения курсового лечения. При курсовом лечении в организме включаются механизмы долговременной адаптации, «структурный след» которой определяет усиление эффектов повторяющихся лечебных воздействий. В ее основе лежат эффекты суммации возбуждения в нервных центрах и экспрессии генов синтеза низкомолекулярных белков (белки теплового шока HSP и др.). Продолжительность курсового лечения составляет при одних нозологических формах 6–8, при других — 8–12, реже 14–20 процедур. Следует также учитывать, что периоды последействия большинства электро- и фотолечебных факторов составляют от 2 нед до 4 мес, а при использовании природных лечебных факторов достигают 6 мес (лечебные грязи) или 1 года (климат).

Принцип оптимального лечения физическими факторами. Физические факторы обладают неодинаковой эффективностью при различных заболеваниях. При этом выбор оптимального метода количественно определяется его эффективностью. Выбор эффективного метода должен быть синдромно-патогенетическим. Необходимо помнить, что в клинической практике существуют синдромы, при которых лечебные физические факторы противопоказаны или не рекомендуется. К общим противопоказаниям к применению физиотерапии относятся: геморрагический, миелопластический, гипертермический (лихорадка, температура тела больного свыше 38 °С) синдромы; системная (сердечная, сосудистая, дыхательная, почечная и печеночная) и полиорганная (общее тяжелое состояние больного) недостаточность высоких степеней, кахексический (резкое общее истощение), эпилептический (судорожный), истерический, психомоторный синдромы, дисциркуляторная энцефалопатия III степени.

Большинство лечебных физических факторов не рекомендуется применять при злокачественных новообразованиях (высокоинтенсивные факторы), наркотических состояниях или опьянениях (сложности дозирования и немотивированное поведение пациентов), острых расстройствах жизнедеятельности, беременности первого триместра (угроза прерывания при воздействии на область малого таза).

Принцип динамического лечения физическими факторами. Технология лечебного применения физических факторов должна соответствовать текущему состоянию больного, что требует постоянной коррекции их параметров.

Необходимо также учитывать возможность проявления неблагоприятной реакции со стороны патологически измененных органов, которая может возникать при неграмотном назначении физиотерапевтических процедур. Такие реакции могут быть выявлены и нивелированы только при постоянном наблюдении за пациентом.

Принцип комплексного лечения физическими факторами. Полисистемность патологического процесса диктует необходимость комплексного использования лечебных физических факторов, которое осуществляется в сочетанной и комбинированной формах. Сочетанное лечение предполагает одновременное воздействие на патологический очаг несколькими физическими факторами и может быть потенцирующим (действие одного физического фактора на орган или ткань потенцируется другим — магнитолазерная терапия, лекарственный электрофорез) или компарантным (физические факторы действуют на различные звенья патогенеза — индуктопелоидотерапия, интерференцпелоидотерапия). Необходимо помнить и о правилах совместимости различных физиотерапевтических процедур.

Таким образом, для получения выраженного клинического эффекта врач должен следовать принципам рационального назначения физических методов лечения.

Физиотерапия остается одной из наиболее привлекательных и динамично развивающихся областей медицины. Несмотря на то, что большинство лечебных физических факторов обладает преимущественно патогенетическим, а не этиотропным действием, они активно включаются в схемы лечения больных с различными заболеваниями. Такие факторы имеют исключительное значение для повышения неспецифической резистентности организма и восстановления механизмов регуляции его функций, нарушение которых лежит в основе патогенеза большинства заболеваний. Все активнее развивающаяся индустрия производства физиотерапевтических аппаратов и устройств в России и за рубежом косвенно свидетельствует о высокой эффективности применяемых с их помощью физических методов лечения.

Глава 1. Электромагнитотерапия

Электромагнитотерапия — методы лечебно-профилактического действия на организм электрических токов, электрических, магнитных и электромагнитных полей различных характеристик. Является одним из наиболее значимых разделов физиотерапии как по количеству применяемых физических факторов, так и по числу физиотерапевтических методик.

Кожа человека обладает высоким сопротивлением току, поэтому в организм он проникает преимущественно через выводные протоки потовых желез, волосяные фолликулы, межклеточные щели. Из-за их малой суммарной площади (не более 0,5% поверхности кожи) в эпидермисе происходит поглощение большей части энергии тока. Возникающие при этом локальные изменения содержания ионов вызывают раздражение нервных проводников кожи, и в ней происходят наиболее выраженные первичные (физико-химические) изменения. Вглубь тканей ток распространяется по пути наименьшего сопротивления (которое присуще жидким средам), преимущественно по кровеносным и лимфатическим сосудам, межклеточным пространствам, оболочкам нервов и мышцам, значительно отклоняясь от прямой, которой можно условно соединить два электрода.

Ткани организма человека являются проводниками второго рода, в которых носителями тока являются электрически заряженные частицы — ионы. Ток называется постоянным, когда электрические заряды перемещаются только в одном направлении. При этом если ток не меняет своей величины (силы), он называется постоянным (рис. 1-1, а), если периодически меняет ее — пульсирующим (рис. 1-1, б). Периодически прерывающийся ток называется импульсным. При этом выделяют импульсы различной формы: треугольные, при которых ток достигает максимума и убывает до нулевого значения за одинаковый промежуток времени (рис. 1-1, в); прямоугольные, при которых ток, мгновенно достигнув максимума, удерживается некоторое время на нем и затем так же мгновенно обрывается (рис. 1-1, г); экспоненциальные, характеризующиеся плавным нарастанием тока до максимума и плавным, особенно к концу импульса, уменьшением его (рис. 1-1, д); полусинусоидальные (рис. 1-1, ж). Электрический ток, периодически меняющий свое направление на обратное, называется переменным (рис. 1-1, е; приведен ток осветительной сети частотой 50 Гц). Особенности действия на организм указанных разновидностей токов, а также использующих их методов рассматриваются в соответствующих разделах данной главы.

Рис. 1-1. Виды токов, используемых в электротерапии: а — постоянный, б — пульсирующий; в — импульсный (треугольные импульсы); г — импульсный (прямоугольные импульсы); д — импульсный (экспоненциальные импульсы); е — переменный; ж — импульсный (полусинусоидальные импульсы)

1.1. Электротерапия постоянным током

1.1.1. Гальванизация

Гальванизация — применение с лечебной целью постоянного непрерывного электрического тока, подводимого к телу пациента обычно через контактно наложенные электроды.

Постоянный ток, проходя через биологические ткани, вызывает поляризацию мембран, электроосмос, электролиз и электродиффузию ионов. В результате в тканях нарастает содержание биологически активных веществ (кининов, простагландинов), вазоактивных медиаторов (ацетилхолина, гистамина), а также факторов расслабления сосудов (оксида азота, эндотелинов), что вызывает гиперемию кожи, наиболее выраженную в области катода. Улучшается обмен веществ, усиливается резорбционная способность тканей, уменьшается воспалительный отек (под анодом).

В формируемом в межэлектродном пространстве электрическом поле (ЭП) нарастает фагоцитарная активность лейкоцитов, повышается активность ретикулоэндотелиальной системы и гуморальных факторов иммунитета, усиливается выработка антител, увеличивается содержание в крови свободных форм гормонов. Повышение лимфооттока уменьшает компрессию нервных проводников, усиливает микроциркуляцию и уменьшает ишемию тканей, что приводит к снижению болевой чувствительности нервных проводников кожи.

В зависимости от выбранной методики воздействия и параметров постоянного тока при гальванизации у больного формируются местные, сегментарные или генерализованные реакции. Локальные реакции происходят в органах и тканях области воздействия.

Реакции системного характера возникают при гальванизации рефлексогенных зон, общих и трансцеребральных воздействиях.

Под действием токов сверхмалой плотности на различные корковые структуры происходит избирательное вовлечение в системный эффект дистантно расположенных структурных образований, выраженность которого определяется наличием кортикофугальных и транссинаптических связей. В результате дозозависимого изменения уровней возбудимости нейролеммы и синаптического аппарата повышается их чувствительность к восприятию восходящих афферентных потоков. При этом действие сверхнизкоинтенсивного тока имеет более выраженный и длительный характер по сравнению с обычной электростимуляцией (транскраниальная микрополяризация).

1.1.2. Лекарственный электрофорез

Лекарственный электрофорез — сочетанное воздействие на организм постоянного тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ. Чаще других для электрофореза используют постоянный ток. В последние годы для электрофореза применяют также различные виды постоянных импульсных и выпрямленных переменных (диадинамических, синусоидальных, модулированных и др.) токов.

Молекулы лекарственных веществ являются электролитами и при растворении в различной степени диссоциируют на положительные и отрицательные ионы, которые направленно перемещаются в постоянном ЭП. Исходя из этого лекарственные вещества вводят в организм в соответствии с их полярностью: катионы — с анода, анионы — с катода.

Основными «воротами» перемещения ионов лекарственных веществ в организм являются выводные протоки потовых желез, а также межклеточные щели и, в меньшей степени, плазмолемма. Количество вводимого лекарственного вещества невелико — 2– 10% исходного. Лекарства проникают на небольшую глубину и в основном накапливаются в эпидермисе и дерме, образуя так называемое кожное депо ионов, где могут находиться от 1–2 до 15–20 сут. Затем лекарственное вещество постепенно диффундирует в лимфатические и кровеносные сосуды и разносится по всему организму.

Форетируемые в ткани лекарственные вещества действуют несколькими способами. Во-первых, они вызывают непрерывное и продолжительное раздражение рецепторов кожи, формирующих рефлекторные реакции метамерного или генерализованного характера. Во-вторых, лекарственные вещества модулируют местные обменные процессы, физиологические и патологические реакции в тканях области воздействия. В-третьих, поступая из «депо» в кровь и лимфу, лекарственные вещества оказывают специфическое действие на ткани.

Основные количественные закономерности лекарственного электрофореза:

введение в организм лекарственных веществ постоянным электрическим током уменьшается с увеличением размеров и заряда вводимых ионов, снижением степени чистоты лекарственных растворов;
в катионной форме лекарственные вещества (при прочих равных условиях) вводятся в организм в большем количестве, чем в анионной. Практическое значение это имеет при электрофорезе лекарственных веществ с амфотерными свойствами (белков, аминокислот и др.);
влияние содержания вещества в растворе (на прокладке) на введение его в организм носит относительный характер и значимо лишь в области малых и средних концентраций (до 2–5%), поэтому применение в лечебной практике растворов высокой концентрации (выше 3–5%) не имеет смысла и способствует лишь нерациональному расходованию лекарств;
количество вводимого постоянным током в организм вещества прямо пропорционально количеству электричества, прошедшего через ткани пациента во время процедуры;
наибольшей проницаемостью для вводимых электрофорезом лекарств обладает кожа живота, за которой в убывающем порядке следуют межлопаточная область, грудь, бедро, плечо, предплечье, голень, кисть и стопа;
проникновение при электрофорезе лекарств через слизистые оболочки происходит в большем (на 15–30%) количестве, чем через кожу.

Некоторые лекарственные вещества под действием постоянного тока изменяют структуру и фармакологические свойства, другие очень плохо проникают через кожу и т.д. Необходимые сведения о препаратах, наиболее часто применяемых для электрофореза, приведены в табл. 1-1.

Таблица 1-1. Лекарственные вещества, наиболее часто используемые для электрофореза
Катионные формы (вводят с анода [+])
Холиномиметики: ацетилхолина хлорид℘ 0,1–0,5%, карбахолин℘, 0,1%	Местная
пилокарпина гидрохлорид 0,05–0,1%	По Бургиньону
Антихолинэстеразные средства: Прозерин♠ 0,1%, галантамин 0,5%	Местная
Холинолитики: Платифиллина гидротартрат♠ 0,03%, апрофен℘ 0,5%	Сегментарная
Адреномиметики: Адреналина гидрохлорид♠ 0,1%, Эфедрина гидрохлорид♠ 0,1%, Мезатон♠ 1–2%	Местная
Адреноблокаторы: Анаприлин♠ 0,5%	Местная
Ганглиоблокаторы: бензогексоний℘ 1–2%, Пентамин♠ 5%	Местная
Транквилизаторы: хлордиазепоксид 1%, диазепам 0,5%, Фенибут♠ 2–5%	По Бургиньону
Психостимулирующие: кофеин 5%	По Бургиньону
Нейролептики: Аминазин♠ 1%, галоперидол 0,5%	По Бургиньону
Ноотропы: пирацетам 5%, Трентал♠ 2%	Эндоназальная
Местные анестетики: прокаин (Новокаин♠) 2–5%, дикаин℘ 0,5%, ксикаин℘ 2–5%, прокаин 1–5%, тримекаин 0,5–2%	Местная, сегментарная
Противовоспалительные: гидрокортизон (1 ампулу растворяют в 0,2% растворе натрия гидрокарбоната или подщелоченной до pH 9,0 воде), напроксен (0,5 г растворяют в дистиллированной воде), ацетилсалициловая кислота (5–10% в 50% растворе диметилсульфоксида), метамизол 0,25%	Местная
Противотуберкулезные: изониазид 1–3%, ПАСК♠ 1–2%	Сегментарная
Спазмолитики: папаверин 0,1%	Местная, сегментарная
Антиаритмические: Новокаинамид♠ 2–5%	Сегментарная
Антибиотики: окситетрациклин 1 г, Левомицетин♠ 100 000 ЕД	По Бургиньону
Антисептики: Мирамистин♠ 0,01%	Местная
Антигистаминные: Димедрол♠ 1%, Дипразин℘ 1%, Фенкарол♠ (0,5% в 25% растворе диметилсульфоксида)	Местная
Иммуносупрессивные: гидроксихлорохин 2%, Кризанол℘ 5%	Местная
Ферменты: Лидаза♠, гиалуронидаза, ронидаза (0,1–0,5 г в 30 мл подкисленной до pH 5,2 воде), папаин♠ 17 ЕД/мл, ферменкол℘ (содержимое флакона разводят в 1% растворе калия хлорида до концентрации 1 мг/мл, а перед употреблением — в 5 раз в подкисленной HCI до pH 5,0 воде); Карипазим♠ (содержимое флакона разводят в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, добавляют 2–3 капли диметилсульфоксида)	Местная
Ингибиторы фибринолиза: апротинин (Контрикал♠, Гордокс♠; 50 000–100 000 ЕД), фибринолизин (содержимое 1 флакона — 20 000 ЕД — разводят в 200 мл подкисленной до pH 5,0–5,2 воды, или ацетатном буфере, или подщелоченной до pH 8,6–8,8 воде; на процедуру — 30 мл), аминокапроновая кислота 5%	Местная
Ионы металлов: кальция хлорид 2–3%, меди сульфат 0,5%, цинка сульфат 1–2%, серебра нитрат 2%, лития бензоат (карбонат) 2%, кобальта гидрохлорид 1%	Местная
Калия хлорид 1–5%, марганца сульфат 2–5%	Общая
Кальция хлорид 2%, магния сульфат 2–5%	Воротниковая
Иммуностимуляторы: Ксимедон♠ (1,5 г в 20 мл дистиллированной воды)	Эндоназальная
Вазоактивные: Кавинтон♠ [1 мл (5 мг) 0,5% раствора разводят в 1 мл диметилсульфоксида]	Эндоназальная
Вазодилататоры: нитроглицерин (0,5 мл 1% спиртового раствора разводят в 99,5 мл дистиллированной воды), Но-шпа♠, 1–2% раствор, ксантинола никотинат 5%	Местная
Витамины и витаминоподобные вещества: растворы витаминов В1 (тиамина хлорид) 1%, В6 (пиридоксин) 3%, В12 (цианокобаламин) 1–2%, U (метилметионин-сульфония хлорид); Токоферола ацетат♠ (0,5 мл 2% раствора в 5% растворе диметилсульфоксида), В2 (рибофлавин) 0,12% раствор, Мильгамма♠ (2 мл растворяют в 10 мл дистиллированной воды)	Эндоназальная Местная
Антитромботические: дипиридамол 2%, Трентал♠ 2%	Сегментарная
Пептиды: Даларгин♠ (1 мг порошка растворяют в 3 мл подкисленной до pH 5,5 воды)	Сегментарная, местная
Антиоксиданты: Мексидол♠ (2,5%)	Эндоназальная
Анионные формы (вводят с катода [–])
Ионы металлоидов: бромид натрия 2–5% раствор, йодид калия 2–5% раствор	Сегментарная
Хлорид (фосфат) натрия 2–5% раствор, фторид натрия 2–4% раствор, препараты серы (Ихтиол♠ 10–30%)	Местная
Детоксицирующие: унитиол 5%, тиосульфат натрия 2–5%, глутаминовая кислота 0,5–2%	Сегментарная
Иммуномодуляторы: интерферон α2b, β1a, (содержимое 1 ампулы разводят в 2 мл воды), Тималин♠ (1 мл 0,01% раствора), глицерризиновая кислота 3%	Эндоназальная, местная
Мембраностабилизаторы: интал℘ (содержимое 1 капсулы растворяют в 3 мл воды)	Эндоназальная
Антигипоксанты: Милдронат♠ (100 мг в 1 мл 10% раствора для инъекций), Кортексин♠ (10 мг в 1–2 мл 0,9% раствора натрия хлорида)	Эндоназальная
Бронхолитики: Эуфиллин♠ (2,4% раствор на подщелоченной до pH 8,5–8,7 воде)	Местная
Витамины: никотиновая кислота 1%, аскорбиновая кислота 2–5%	Эндоназальная,местная
Противовоспалительные: преднизолон (5 мг растворяют в дистиллированной воде)	Местная
Вазодилататоры: никотиновая кислота 0,5–1%	Местная
Антитромботические: Гепарин♠ 5000–10 000 ЕД	Местная
Аминокислоты: аспарагиновая кислота (1–2% в подщелоченной до pH 8,9 дистиллированной воде), Панангин♠ 1–2%, Ацетицистеин♠ 2–5%, Карбоцистеин♠ 2–5%	Сегментарная
Аналгетические: Баралгин♠ 2%	Местная
Гиполипидемические: Берлитион♠ 12 мл	Сегментарная
Противомикробные: сульфаметоксипиридазин-натрий℘ 1–2%, фурагин℘ растворимый (Солафур℘) 0,1–0,2%; Фурадонин♠ (1–2% на подщелоченной до pH 8,4–8,8 воде)	Местная
Цитостатики: 5-фторурацил♠ 1–2%	Местная
Ноотропы: натрия оксибутират 2–5%	Воротниковая
Прочие группы (вводятся с разных полюсов [+/–])
Аминокислоты и их соли: гистидин℘ 1–4%, метионин 0,5–2%, глутамат кальция 1–2%	Местная,по Бургиньону
Иммуностимулирующие: левамизол (100 мг растворить в 2,5 мл диметилсульфоксида и 2,5 мл дистиллированной воды), гамма-глобулин	Местная
Иммуносупрессивные: Фторафур♠ 2%	Местная
Аналгетики: ацетилсалициловая кислота (5–10% в 50% растворе диметилсульфоксида), метамизол (Анальгин♠) 2–5%	Местная
Биогенные препараты: нафталан, пчелиный и змеиный яд, билярин, экстракт алоэ (1:3), ФиБС 0,5–1%, «Элкорапан», «Пантоник»	Местная
Противовирусные: интерферон-α, -γ (содержимое 2 ампул растворяют в 5 мл дистиллированной воды)	Эндоназальная
Бальнеогрязевые препараты: нативная грязь, грязевой раствор, пелоидин, минеральные воды, бишофит (5%), гумат натрия	Местная

Помимо классической (чрескожной) методики электрофореза, разработаны методики внутриполостного, пролонгированного и внутритканевого электрофореза, микроэлектрофореза и другие, позволяющие повысить его эффективность.

Лечебное применение. Показаниями к электротерапии постоянным током являются травмы и заболевания периферической нервной системы (моно- и полиневропатии, невралгии и др.); травмы и заболевания центральной нервной системы — ЦНС (черепно-мозговые и спинномозговые травмы, расстройства мозгового и спинального кровообращения, менингит, энцефалит и др.); вегетососудистая дистония, неврастения и другие невротические состояния; заболевания органов пищеварения, протекающие с нарушением моторной и секреторной функций (хронический гастрит, колит, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки); артериальная гипертензия и гипотензия, стенокардия, атеросклероз в начальных стадиях; хронические воспалительные процессы в различных органах и тканях; некоторые стоматологические заболевания (пародонтоз, глоссалгия и др.); заболевания глаз (кератиты, увеиты, глаукома и др.); хронические артриты и периартриты травматического, ревматического и обменного происхождения, переломы костей, хронический остеомиелит и др.

Противопоказаниями служат новообразования или подозрения на них, острые воспалительные и гнойные процессы, системные заболевания крови, резко выраженный атеросклероз, декомпенсация сердечной деятельности, лихорадка, экзема, дерматит, обширные нарушения целостности кожного покрова и расстройства кожной чувствительности в местах наложения электродов, беременность, кахексия, индивидуальная непереносимость постоянного тока (гальванизация), противопоказания к использованию вводимого препарата (лекарственный электрофорез).

Аппараты. Для гальванизации используют автономные аппараты «Элфор», «Поток-1», многофункциональные аппаратыкомбайны низкого класса «ЭлЭСКУЛАП-1», «Магнон-СКИФ», «ЭГСАФ-01», «ИРГА+», «МУСТАНГ-МЭЛТ-2», среднего класса — «МЕД-Комби», высокого класса — «ЭлЭСКУЛАП-2», Duo, Endomed, Intellect-Advanced, PhySys, Physyodin и др. Общую гальванизацию проводят в четырехкамерных ваннах с устройством ГК-2 и гидрогальванических ваннах «Аква-Гальваника» и др.

Аппарат «ЭлЭСКУЛАП-1» (рис. 1-2) сконструирован на современной микропроцессорной элементной базе. Режим работы (амплитуда, частота повторения, форма импульсов) задается с помощью контроллера, усиливается, и генерируемые токи подаются на гибкие электропроводящие резиновые электроды различной формы. На передней панели электронного блока расположены переключатель «Сеть», жидкокристаллический дисплей, клавиши выбора режимов, регулятор тока. К аппарату присоединяются электропроводящие электроды при помощи соединительных кабелей. Все задаваемые режимы, текущие параметры процедуры (время, ток, напряжение, частота, форма импульсов) индуцируются на жидкокристаллическом табло. Для удобства пользования список возможных комбинаций задаваемых электрических параметров сгруппирован по основным методам электротерапии. В аппарате предусмотрен режим произвольного выбора любой комбинации параметров электрических импульсов. Постоянный ток, подводимый к электродам, составляет 100 мА, форма импульсов — синусоидальная, треугольная, прямоугольная, экспоненциальная. Частота несущих колебаний синусоидальной формы — 2, 4, 5 кГц, прямоугольной формы — 0,2–5000 Гц, треугольной и экспоненциальной, синусоидальных и трапециевидных импульсов — 0,2–500 Гц, продолжительность импульсов 0,05–1000 мс. Время нарастания и спада тока при импульсной прямоугольной модуляции не более 15 мкс, площадь электродов 4–600 см2.

Рис. 1-2. Общий вид аппаратов «ЭлЭСКУЛАП-1» и «ЭлЭСКУЛАП-2»

Методика проведения процедур. Для проведения процедур гальванизации на соответствующем участке тела размещают специальные электроды одноразового или многоразового использования (рис. 1-3).

Рис. 1-3. Классификация электродов

Основу одноразовых электродов составляют углеродные токопроводящие нити, формирующие электрораспределительный слой на высокопористой бумаге, смоченной водопроводной водой (рис. 1-4, а, см. цв. вклейку). Одноразовые полостные (эндоназальные, эндоуральные, ректальные, влагалищные — стерильные, в герметичной упаковке) и точечные липкие электроды изготавливают из токопроводящих высокопористых материалов (вискозы, пенопласта) (рис. 1-4, б, см. цв. вклейку). Такие электроды имеют ряд преимуществ, возможность коррекции формы путем вырезания ножницами, фиксируются на теле пациента простыми общепринятыми способами (эластичные бинты, масса тела, мешочки с песком), изготовлены из дешевого материала, при их использовании исключен риск переноса инфекционных заболеваний и возможно многократное индивидуальное использование при электрофорезе лекарственных веществ.

Основу многоразовых электродов составляют токопроводящие материалы — углеграфитовая ткань, токопроводящая резина и оловянная жесть. В состав электродов из углеграфитовой ткани входит также гидрофильная прокладка из фланели или бязи (толщиной 1 см), которую размещают между их основой и телом пациента. С наружной стороны фланелевого чехла для контакта электрода с кабелем аппарата размещают токопроводящую станиолевую пластинку-флажок (токопровод), а гидрофильные прокладки смачивают теплой водой, отжимают и размещают на соответствующем участке тела. При помощи прокладок уменьшают сопротивление эпидермиса электрическому току, создают хороший контакт электрода с тканями больного, а его кожу и слизистые оболочки предохраняют от воздействия продуктов электролиза (кислот и щелочей) (см. рис. 1-4, в, см. цв. вклейку). Для проведения процедур используют электроды различной формы площадью от 8–15 до 400–600 см2. На практике применяют три типоразмера — 20, 40 и 60 см2 (6×8, 5×10 и 15×20 см). Электроды фиксируют к коже пациента эластичными лентами (бинтами), массой тела, мешочками с песком, бандажами, жилетами и пр.

Внутри резиновых электродов находится слой токопроводящей ткани или металлическая сетка. Их рабочая поверхность выполнена из токопроводящей резины, наружная — из диэлектрической. Они имеют гнездо для подключения штырька соединительного проводника. Контакт электрода с тканями осуществляют при помощи специальных липких контактных составов (гель, паста) (рис. 1-4, г, см. цв. вклейку).

Присасывающиеся электроды состоят из вакуумной чашки, из которой откачивают воздух, и смоченной в водопроводной воде губки, которая обеспечивает надежный контакт электрода с тканями на поверхностях тела со сложным рельефом (рис. 1-4, д, см. цв. вклейку).

Наряду с электродами прямоугольной формы, для местной гальванизации применяют электроды в виде круга или полумаски (для лица), воротника (для верхней части спины и надплечий), а также специальные электроды: глазной электрод-ванночку, вагинальный, десневый и ротовой. В глазной электрод-ванночку (рис. 1-4, е, см. цв. вклейку) впрессован угольный электрод для подсоединения к аппаратам, контактная среда заливается через дренажную трубку, расположенную в ее верхней стенке, а вагинальный смачивают в токопроводящей среде.

В состав электрода, применяемого для электрофореза, дополнительно входит лекарственная прокладка, в качестве которой используют фильтровальную бумагу (один-два слоя) или марлю (два-четыре слоя). Лекарственная прокладка служит для нанесения раствора лекарственного вещества, и при проведении процедуры она помещается между телом и гидрофильной прокладкой. По площади и форме она должна соответствовать гидрофильной прокладке.

Электроды на теле больного размещают (рис. 1-5) поперечно, продольно или поперечно-диагонально. При продольном расположении электроды размещают на одной стороне поверхности тела. Воздействию подвергают преимущественно поверхностно расположенные ткани. При поперечном расположении электроды находятся друг против друга на противоположных участках тела и воздействию подвергают глубоко расположенные ткани. Иногда применяют смешанное поперечно-диагональное расположение электродов, когда их размещают на разных поверхностях тела: один — в проксимальном отделе, другой — в дистальном.

Рис. 1-5. Схема хода силовых линий постоянного тока через биологические ткани при поперечном (а), продольном (б) и поперечно-диагональном (в) расположении электродов на поверхности тела

Площадь электрода определяется площадью гидрофильной прокладки. При гальванизации используют электроды одинаковой или разной площади; в последнем случае электрод меньшей площади называют активным, а электрод, имеющий большую площадь, — индифферентным («направляющим»). Расстояние между ближайшими сторонами электродов при их размещении на поверхности тела должно быть не менее половины ширины меньшего электрода. При проведении некоторых процедур применяют 3–4 электрода, используют раздвоенные провода для соединения одновременно двух электродов с одним из полюсов аппарата.

В качестве электродов применяют также специальные четырехкамерные фаянсовые ванны и гидрогальванические ванны, заполненные теплой водой, в которых используют обычные металлические пластины, размещенные на стенках ванны.

В зависимости от задач применяют различные методики лекарственного электрофореза.

Электрофорез лекарственных веществ из растворов, которыми смочены гидрофильные прослойки толщиной 0,1–0,2 см,помещенные между металлической частью электрода с прокладкой и телом человека, изготовленные из 2–3 слоев фланели, марли, ваты гигроскопической, фильтровальной бумаги и т.п.
Электрофорез лекарственных веществ из раствора, налитого в ванночки (стеклянные, фаянсовые, пластмассовые); в ванночкупогружают участок тела (руку, ногу), предназначенный для введения лекарственного вещества методом электрофореза.
Электрофорез лекарственных веществ из растворов, которыми предварительно заполняют полые органы больного (желудок,прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь), а затем вводят электрод, соединенный с источником электрического тока.
Внутритканевой электрофорез, при котором одним из общепринятых способов (внутривенно, подкожно, ингаляционным путем) вводят лекарственное вещество, а затем, когда концентрация его в крови будет максимальной, проводят поперечную гальванизацию на область патологического очага или вовлеченного в патологический процесс органа. Важным достоинством этого варианта электрофореза является использование всей терапевтической дозы лекарственного вещества, возможность применения смеси лекарственных веществ.

Существуют и иные модификации лекарственного электрофореза для повышения его эффективности (пролонгированный и лабильный электрофорез, микроэлектрофорез, трансдермальные электротерапевтические системы и др.).

Дозирование. Производят по плотности тока и продолжительности воздействия. Допускается плотность тока для взрослых 0,05–0,1 мА/см2, для детей — 0,02–0,07 мА/см2. При общих и сегментарно-рефлекторных воздействиях плотность тока меньше, чем при локальных, — 0,01–0,05 мА/см2. При разной площади электродов плотность тока определяют по площади меньшего электрода. При применении трех или четырех электродов величину тока рассчитывают по сумме площадей двух электродов наименьшего размера, соединенных с одним полюсом аппарата. Величина плотности тока зависит от сопротивления кожи на участке воздействия. Имеются различия и в региональной чувствительности кожи к постоянному току. В области головы, лица и шеи чувствительность выше, поэтому плотность тока при гальванизации на этих участках должна быть меньше, чем в других областях тела.

Во время процедуры больной должен ощущать легкое покалывание (жжение). При появлении сильного жжения или боли под электродом следует уменьшить силу тока, а при возникновении их на ограниченном участке кожи под электродом необходимо временно прекратить процедуру и выяснить причину (соприкосновение металлической части электрода с кожей, неплотное прилегание электрода, нарушение целостности кожи и т.п.).

Продолжительность процедуры гальванизации составляет 10–20 мин, при некоторых локальных процедурах — 30–40 мин. При рефлекторно-сегментарных методиках длительность воздействия меньше — от 6 до 16 мин. Курс гальванизации — 10–20 процедур, ежедневно или через день. По окончании процедуры больным рекомендуют отдых в течение 30–60 мин в комнате отдыха или в палате.

Техника проведения процедур. Непосредственно перед размещением электродов на кожу или слизистую оболочку медицинская сестра должна убедиться в отсутствии на ней ссадин, царапин, мацерации, сыпи. Загрязненную или жирную кожу необходимо обмыть теплой водой с мылом или для обезжиривания протереть ватой, смоченной этиловым спиртом. При наличии на коже в области размещения электродов ссадин, царапин или других дефектов могут возникнуть электрохимические ожоги за счет снижения сопротивления электрическому току на этом участке. Для их предупреждения место повреждения кожи следует накрывать кусочком медицинской клеенки, полиэтиленовой пленкой или заклеивать липким пластырем.

После подсоединения аппарата «ЭлЭСКУЛАП» к сети медицинская сестра устанавливает ручку «Ток» в крайнее левое положение, смачивает гидрофильные прокладки в теплой водопроводной воде, умеренно отжимает и размещает их с металлическими пластинами электродов, подсоединенные к токонесущим проводам, соединенным с противоположными полюсами в зоне воздействия, накрывает их кусочками клеенки и фиксирует на теле пациента. Переводом переключателя «Сеть» в положение «I» она включает аппарат, нажатием кнопок-навигаторов «Выбор» выводит на экран главное меню и выбирает опцию «Гальванизация» или «Лекарственный электрофорез», затем нажатием кнопки «Ввод» входит в меню и кнопками-навигаторами устанавливает параметры процедуры. Нажатием кнопки «Меню» входит в меню команд и при помощи кнопок-навигаторов на табло выбирает опцию «Начать процедуру» и нажимает кнопку «Далее» (при этом на дисплее начнется обратный отсчет времени процедуры). Вращая ручку «Ток» вправо, медицинская сестра добивается ощущения пациентом незначительного пощипывания (при этом сила тока отображается на дисплее) и проводит процедуру, по окончании которой раздается звуковой сигнал. После этого медицинская сестра поворачивает ручку «Ток» в крайнее левое исходное положение, отключает аппарат от сети, переведя клавишу «Сеть» в положение «0», ослабляет резиновый (эластичный) бинт, снимает с пациента электроды, осматривает участки кожи в области воздействия.

При проведении процедур лекарственного электрофореза на кожу перед прокладкой размещают лекарственную прослойку. Для электрофореза используют лекарственные вещества, молекулы которых при растворении диссоциируют на ионы или приобретают заряд. В качестве растворителя обычно используют дистиллированную воду, иногда — органические растворители (диметилсульфоксид, этиловый спирт) (см. табл. 1-1). Лекарственные вещества белковой природы (аминокислоты, ферменты) относятся к амфотерным полиэлектролитам; в щелочной среде они обычно приобретают отрицательный заряд, в кислой — положительный. Для электрофореза таких соединений готовят растворы, в которых в качестве растворителя используют кислые или щелочные буферные растворы.

Для растворения лекарственных веществ белковой природы используют дистиллированную воду, подкисленную 5–10% хлористоводородной кислотой до рН 5,2 (для введения лекарственных веществ с анода) или подщелоченную 5–10% раствором натрия гидроксида до рН 8,0 (для введения с катода). Наиболее часто сложные органические соединения белковой природы растворяют в подкисленной дистиллированной воде и вводят с анода.

Концентрация применяемых для электрофореза растворов лекарственных веществ составляет от 0,5 до 5%. Лекарственным веществом можно также смачивать всю гидрофильную матерчатую прокладку или несколько ее нижних слоев, если нет возможности пользоваться лекарственной прослойкой.

При проведении процедуры электрофореза одного лекарственного вещества им смачивают одну лекарственную прослойку, размещают ее с гидрофильной прокладкой в области патологического очага под электродом, который соединяют с клеммой аппарата соответствующей полярности, а другую гидрофильную прокладку такой же или большей площади смачивают теплой водопроводной водой, размещают под электродом и соединяют с другой клеммой аппарата. При необходимости одновременного введения в организм двух различных одноименно заряженных лекарственных веществ ими смачивают каждую из одинаковых прослоек, размещают с гидрофильными прокладками под электродами и соединяют с соответствующим полюсом аппарата, а другой электрод, площадью не меньше суммы площадей двух первых электродов, присоединяют к противоположному полюсу аппарата. При введении одновременно двух лекарственных веществ различной полярности («биполярный электрофорез») ими раздельно смачивают прослойки, размещают их с гидрофильными прокладками под электродами, каждый из которых соединяют с соответствующим полюсом аппарата.

Правила техники безопасности. В случае нарушения работы аппаратов их необходимо немедленно выключить и отключить от питающей сети. При этом запрещается протирать панель управления и корпус аппарата, заменять предохранитель и устранять неисправности при включенном аппарате. При проведении процедуры больного необходимо располагать в удалении от заземленных металлических предметов (радиаторов отопления и др.); при проведении процедуры на кровати (в палате или на дому) металлические части ее необходимо покрыть шерстяным одеялом, 3–4 слоями прорезиненной ткани и простыней. Размещать электроды на теле больного и снимать их следует только после уменьшения силы тока до нулевого значения и перевода клавиши включения сети в положение «отключено» («Откл.»). Необходимо также систематически следить за состоянием электродов, целостностью изоляции электродных проводов, проверять состояние кожи больного на участке воздействия; на ней не должно быть ссадин, царапин, сыпи, трещин и других повреждений. Электроды на теле больного тщательно фиксируют для предупреждения их сползания, при котором может возникнуть электрохимический ожог на участке воздействия. Во время процедуры запрещается переключать шунт миллиамперметра без предварительного снижения величины тока до «0» поворотом влево до упора регулятора величины тока. Медицинской сестре запрещается отлучаться из кабинета во время приема больным процедуры.

При повышении силы тока у больного может возникнуть ощущение резкого жжения или боли даже на ограниченных участках кожи. У больных может возникать и ожог кожи. В этом случае место ожога смазывают 10% спиртовым раствором танина или 5% раствором перманганата калия. При непосредственном контакте больного или медицинской сестры с токонесущими элементами аппаратов или их неправильной эксплуатации может возникнуть поражение электрическим током — электротравма. При поражении электрическим током требуются немедленные реанимационные мероприятия (см. главу 10).

Наиболее часто используемые методики

Гальванизация (лекарственный электрофорез) воротниковой зоны (по А.Е. Щербаку) (рис. 1-6, а, см. цв. вклейку). Положение больного — лежа на спине. Один электрод в форме шалевого воротника площадью 400–600 см2 или 800–1200 см2 помещают на верхнюю часть спины так, чтобы его концы покрывали надплечья и ключицы до второго межреберного промежутка спереди. Второй электрод площадью 300 см2 помещают на пояснично-крестцовую область. Воротниковый электрод чаще всего соединяют с положительным полюсом аппарата для гальванизации. Через каждую процедуру длительность воздействия увеличивают на 2 мин, а силу тока — на 2 мА, начиная с 6 мин и 6 мА и доводя их до 16 мин и 16 мА.

Четырехкамерная гидрогальваническая ванна (рис. 1-6, б, см. цв. вклейку). При проведении процедуры больной погружает конечности в фаянсовые ванночки (камеры), заполненные теплой (36–37 °С) водопроводной водой. На внутренней стенке каждой камеры находятся закрытые от прямого контакта с телом пациента угольные электроды. Полюса от электродов соединяют с соответствующими клеммами устройства для гальванизации, снабженного коммутатором для изменения направления подаваемого на больного электрического тока. Сила тока достигает 30 мА, продолжительность проводимых через день процедур — 15–20 мин, курс — 10–15 процедур.

Гальванизация (лекарственный электрофорез) при глазнично-затылочном расположении электродов (по Бургиньону). Два электрода круглой формы диаметром по 5 см помещают на область глазниц при закрытых глазах и соединяют с одним полюсом аппарата раздвоенным проводом. Третий электрод размером 5×10 см соединяют с другим полюсом с анодом при размещении его в области верхних шейных позвонков, или с катодом — при размещении в области нижних шейных позвонков. Сила тока составляет 1–4 мА, продолжительность процедуры — 10–20 мин, ежедневно или через день, курс — 10–20 процедур.

Гальванизация (лекарственный электрофорез) области лица. Трехлопастный электрод в виде полумаски (Бергонье) площадью 200 см2 размещают на пораженной половине лица так, чтобы рот и глаза были свободны, и соединяют с одним полюсом, другой — прямоугольной формы электрод размером 10×20 см, располагают на противоположном плече (предплечье) и соединяют с другим полюсом аппарата. При необходимости в наружный слуховой проход пораженной стороны лица вводят турунду, смоченную лекарственным раствором с учетом полярности; свободный конец турунды закладывают под полумаску. Сила тока составляет 4–6 мА, продолжительность процедуры — 10–20 мин, ежедневно или через день, курс — 15–20 процедур. При назначении процедур на обе половины лица воздействуют поочередно на каждую сторону.

Лекарственный электрофорез в области слизистой оболочки полости носа. Носовые электроды в виде двух опаянных концов провода диаметром 2 мм обертывают ватой, смачивают теплым раствором лекарственного вещества, вводят в каждый из носовых ходов на глубину 2–3 см и присоединяют раздвоенным проводом к соответствующему полюсу аппарата. Другой электрод размером 8×10 см помещают на задней поверхности шеи в области верхних или нижних шейных позвонков (с учетом полярности эндоназального электрода) и соединяют с противоположным полюсом аппарата. Для эндоназального электрофореза, как правило, применяют 2% раствор витамина В1; 0,5% раствор димедрола и 1–2% раствор кальция хлорида в равных частях; 5 мл 2% раствора новокаина + 0,5 мл 1% раствора тиамина бромида (витамин В1). Сила тока составляет от 0,5 мА с постепенным увеличением на 0,2–0,3 мА при каждой последующей процедуре до 2 мА, продолжительность процедуры — 10–30 мин, ежедневно или через день, курс — 20 процедур.

Параметры процедур гальванизации (лекарственного электрофореза) области органов малого таза одинаковы; сила тока составляет 15–20 мА, продолжительность процедуры — 20–30 мин, ежедневно или через день, курс — 10–15 процедур.

Особенности развития нервной системы и строения кожи ребенка, а также высокая чувствительность детского организма к внешним воздействиям требуют соблюдения некоторых дополнительных предосторожностей при проведении процедур у детей:

гальванизацию и лекарственный электрофорез детям можно проводить с 4–6-й недели после рождения;
до процедуры надо тщательно проверить, нет ли на коже проявлений диатеза, пиодермии, царапин, ссадин;
электроды на теле ребенка обязательно фиксируют эластичными бинтами;
необходимо внимательно следить за поведением ребенка во время процедуры и за общими реакциями (сон, аппетит, масса тела, беспокойство) в процессе курсового лечения;
у детей используют электроды меньшего размера, чем у взрослых;
плотность тока при лечении детей в возрасте до 4–5 мес должна составлять не более 0,02 мА/см2, с 5 до 12 мес — 0,03 мА/см2, а в дальнейшем она может с возрастом постепенно увеличиваться до 0,07–0,08 мА/см2;
продолжительность процедуры у детей по сравнению со взрослыми уменьшают на 1/3–1/4; на курс лечения детям назначают от 8–10 до 16–20 процедур.

1.2. Транскраниальная импульсная электротерапия

Транскраниальная импульсная электротерапия включает методы воздействия на гипногенные (электросонтерапия) и антиноцицептивные системы головного мозга (транскраниальная электроаналгезия).

При действии на гипногенные центры ствола головного мозга (гипоталамус, гипофиз, внутреннюю область моста мозга, ретикулярную формацию) импульсные токи угнетают импульсную активность аминергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации, что уменьшает восходящее активирующее влияние на кору головного мозга. Вместе с тем импульсные токи активируют серотонинергические нейроны дорсального ядра шва. Благодаря нарастанию уровня серотонина в подкорковых структурах головного мозга замедляется условно-рефлекторная деятельность и спадает эмоциональная активность, у пациента наступает дремота, а в ряде случаев и сон. При синхронизации частоты следования импульсов тока с медленными ритмами биоэлектрической активности головного мозга (ω- и Q-волны) у пациентов усиливается внутреннее торможение, ограничивается восходящий сенсорный поток из болевого очага и восстанавливается уровень серотонина при хронической боли, препятствуя развитию депрессии.

Селективное воздействие импульсных токов на мезодиэнцефальные структуры ствола головного мозга (ядра гипоталамуса и аденогипофиза) усиливает нейросекрецию АКТГ, ФСГ, СТГ и МТГ, что приводит к активации эндокринных желез, подкорковых центров регуляции, восстановлению вегетативной регуляции функций внутренних органов и повышению уровня резервов адаптации (электросонтерапия).

Импульсные токи проходят по ликворному пространству и селективно возбуждают эндогенную опиоидную систему ствола головного мозга (дорсомедиальные ядра гипоталамуса, латеральная септальная область, цингулярный пучок, дорсальная и вентральная части околоводопроводного серого вещества, дорсальный гиппокамп, габенулоинтерпедункулярный тракт и ядра шва) и стимулируют выделение из нейронов ствола головного мозга β-эндорфина и энкефалина, содержание которых в среднем мозге увеличивается в 2,5 раза, а в ликворе — в 3,5 раза. Опиоидные пептиды блокируют проведение импульсации из болевого очага на уровне задних рогов спинного мозга (транскраниальная электростимуляция).

Транскраниальное воздействие импульсными токами прямоугольной формы применяют также в методах мезодиэнцефальной модуляции (20–10 000 Гц) и транскраниальной электростимуляции (77±1 Гц, длительность импульсов — 3,0–4,0 мс).

Лечебное применение. Показаниями к лечению являются: неврозы, вегетативная дистония, черепно-мозговая травма и ее последствия, мигрень, начальные стадии атеросклероза мозговых сосудов, фантомные боли, последствия воспалительных поражений головного мозга, энурез, артериальная гипертензия I–II степени, первичная артериальная гипотензия, ишемическая болезнь сердца, в том числе в период реабилитации после инфаркта миокарда, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (неосложненные формы), дискинезии, экзема, нейродермит, вибрационная болезнь, токсикозы второй половины беременности, подготовка беременных к родам и др.

Метод противопоказан при индивидуальной непереносимости тока, воспалительных заболеваниях глаз, высокой степени близорукости, отслойке сетчатки, экземе и дерматите на коже лица, истерическом неврозе, арахноидите, эпилепсии, наличии металлических предметов в тканях мозга и глазного яблока, а также при наличии общих противопоказаний к применению физиотерапии.

Аппараты. Процедуры электросонтерапии выполняют при помощи автономных аппаратов «ЭС-10-5», «Электросон-5». Транскраниальную электростимуляцию проводят при помощи аппаратов «Трансаир», а также аппарата-комбайна «ЭлЭСКУЛАП1». Методы центральной электротерапии постоянным и импульсным токами реализуют при помощи аппаратов-комбайнов низкочастотной электротерапии «Эл- ЭСКУЛАП-1» и «Магнон-ДКС». Они генерируют токи с различными соотношениями импульсного и постоянного токов, дискретно меняющейся частотой и амплитудой.

Аппарат «Магнон-ДКС» (рис. 1-7) является одноблочным устройством с наклонной панелью управления и фронтально расположенной задней панелью. Он смонтирован в пластмассовом корпусе и состоит из двух плат каналов, блока питания, платы индикации и управления. На верхней панели расположены средства управления аппаратом: символьный двухстрочный дисплей, кнопки установки начальных режимов и выбора параметров, световой индикатор режимов, установки и управления параметрами импульсов, включения/выключения выходного сигнала, разъемы каналов для подключения кабеля пациента. Аппарат позволяет производить регулировку тока в каждом канале при кольцевом режиме работы.

Рис. 1-7. Аппарат «Магнон-ДКС». Пояснения в тексте

На задней панели расположены сетевой выключатель, разъемы для подключения двухканальной гарнитуры к разным каналам аппарата и сетевого шнура. На боковой панели аппарата расположен разъем для подключения компьютерного кабеля.

Гарнитура состоит из четырех круглых чашечных электродов (по два для каждого канала), скрепленных лентами, и предназначена для фиксации на голове пациента. Гарнитуру фиксируют на голове пациента с помощью липких лент так, чтобы сформировать перекрестные токи через голову (рис. 1-8, см. цв. вклейку).

Методика проведения процедуры. Процедуру проводят в специально оборудованной комнате, полузатемненной или освещенной синим светом, с хорошей звукоизоляцией стен и мягким покрытием пола. Больной находится в удобном положении лежа на кушетке. На закрытые глаза и области сосцевидных отростков височных костей помещают резиновую манжетку-маску, в которую вмонтированы две пары электродов в виде металлических чашечек с гидрофильными прокладками из ваты, смоченными теплой водой или 0,9% раствором натрия хлорида. Глазничный раздвоенный электрод соединяют с отрицательным полюсом аппарата, а затылочный раздвоенный электрод — с положительным полюсом. Электроды должны хорошо прилегать к коже, но без выраженного давления, иначе у пациента могут возникнуть неприятные ощущения. Силу подводимого импульсного тока дозируют по ощущению больным легких покалываний, постукиваний или безболезненной вибрации. В некоторых лечебных учреждениях эту процедуру сочетают с психо- и музыкотерапией.

Предусмотренные ощущения пациента усиливаются при включении дополнительной постоянной составляющей, увеличивающей количество проходящего через ткани больного электричества. Обычно сила тока при проведении процедуры не должна превышать 8 мА. При возникновении неприятных ощущений жжения под электродами необходимо снизить силу подводимого тока. При проведении процедуры с адекватно подобранной дозировкой импульсного воздействия у больного появляется дремота, сонливость, постепенно переходящая в сон. По окончании процедуры величину тока снижают до нуля и выключают аппарат. Больной может продолжать спать до самостоятельного пробуждения. После снятия электродов ему не следует сразу открывать глаза и смотреть на яркий свет, адаптироваться к нему надо постепенно.

Дозирование. Частоту следования импульсов выбирают с учетом состояния больного. Импульсы низкой частоты (5–20 в секунду) применяют при повышенном возбуждении ЦНС, а более высокой (40–100 в секунду) — при ее угнетении. Эффективность импульсного воздействия возрастает при включении дополнительной постоянной составляющей. При проведении первых процедур врач совместно с медицинской сестрой определяет наиболее эффективную частоту импульсного тока, при которой наступает сон. Она различна у разных больных и зависит от функционального состояния ЦНС. Обычно применяют частоту от 5 до 40 или от 80 до 120 в секунду.

Процедуру проводят в удобной для сна больного позе в постели. При лечении в стационарном лечебном учреждении пациент раздевается и ложится в постель, принимая соответствующую позу. При поликлиническом лечении больной освобождается от стесняющей его одежды, ложится в постель.

Техника проведения процедуры. При проведении процедуры с помощью аппарата «ЭлЭСКУЛАП-1» два соединенных между собой электрода, вмонтированных в резиновую манжетку-маску в виде металлических чашечек, заполняют гидрофильными прокладками, смоченными теплой водопроводной водой (0,9% раствором натрия хлорида), и размещают на сомкнутых веках обоих глаз. Два других соединенных между собой электрода, смонтированных на этой же резиновой манжетке, после заполнения их влажными гидрофильными прокладками, размещают в области обоих сосцевидных отростков. После фиксации электродов на голове пациента его укладывают в удобное для сна положение на кушетку или кровать, нажимают кнопку «Сеть» и подсоединяют аппарат к сети. С помощью кнопок-навигаторов в главном меню выбирают программу «Электросонтерапия», устанавливают параметры процедуры, регулятор тока выводят в крайнее левое положение, нажатием кнопки «Меню» входят в меню команд и при помощи кнопки «Выбор» выбирают на табло опцию «Начать процедуру» (при этом на дисплее начинается обратный отсчет времени процедуры). Далее вращают ручку «Ток» вправо до ощущения пациентом незначительного пощипывания (сила тока при этом отображается на дисплее), проводят процедуру, по окончании которой раздается звуковой сигнал. Затем ручку «Ток» выводят в крайне левое исходное положение, отключают аппарат от сети, снимают электроды и осматривают участки кожи век в местах размещения электродов.

На аппарате «Магнон-ДКС» после подсоединения аппарата к сети два соединенных между собой электрода, вмонтированных в резиновую манжетку в виде металлических чашечек, заполняют гидрофильными прокладками, смоченными теплой водопроводной водой, и размещают в соответствующей части головы. Переводом переключателя «Сеть» включают аппарат и с помощью кнопки «Выбор» выбирают программу «Терапия», в которой кнопками «Меньше» и «Больше» осуществляют выбор требуемого режима или набор числового значения параметра. Активизация режима или параметра характеризуется миганием соответствующего светового индикатора с частотой 2 Гц. При этом на дисплее во второй строке отображается название режима или параметра, его значение и единицы измерения. При нажатии кнопки «Пуск/Стоп» в основном рабочем режиме запускается подача выходного сигнала; амплитуда тока плавно нарастает до заданного значения со скоростью не более 1 мА/сек, а световые индикаторы тока работают в мигающем режиме и запускается обратный отсчет таймера фазы, отключаются световые индикаторы тока и индикатор «Таймер». При этом на дисплее отображаются номер текущей фазы, количество фаз в процедуре, остаточное время таймера фазы. После окончания программы (сработал таймер) кнопкой «Сброс» аппарат может быть переведен в исходное состояние, запущен вновь или перепрограммирован. При нажатии кнопки «Ввод» в программе установки параметров в память аппарата могут быть занесены значения режимов и параметров текущей фазы. В аппарате имеется возможность записи режимов и параметров процедур 128 программ терапии и диагностики. Для записи программы в память необходимо в программе установки параметров нажать кнопку «Память». При этом на дисплее отображается количество программ, введенных в память, и номер, под которым предлагается записать программу.

Длительность процедуры составляет от 30–40 до 60–90 мин, ее проводят ежедневно или через день, на курс назначают 10–15 воздействий. У детей электросонтерапию обычно используют с 4–5 лет, применяя низкие частоты тока, меньшую его силу и меньшую продолжительность (до 40–60 мин) процедур.

1.3. Периферическая импульсная электротерапия

1.3.1. Электроимпульсная терапия

Электроимпульсная терапия (нейроэлектростимуляция) — применение импульсных токов для восстановления деятельности органов и тканей, утративших нормальную функцию.

Наиболее часто применяется и успешно развивается электростимуляция двигательных нервов и скелетных мышц, в меньшей степени — гладких мышц внутренних органов. При прохождении через возбудимые ткани импульсного тока происходит стимуляция нейролеммы чувствительных и двигательных нервных проводников. Ритмический постоянный ток и различной длительности одиночные импульсы экспоненциальной или прямоугольной формы при пороговой силе тока вызывают одиночное сокращение мышц в момент его замыкания. Стимуляция нервно-мышечного аппарата серией импульсов с частотой от 5–15 до 150 имп/с ведет к тетаническому сокращению мышц, близкому по форме к произвольным движениям.

В силу сегментарно-рефлекторного характера соматической иннервации, наряду с улучшением функциональных свойств стимулируемых нервов и мышц, электрические импульсы усиливают тканевое дыхание в симметричных мышцах, активируют нейрогуморальную регуляцию органов и тканей. Такие сокращения формируют в вышележащих отделах мозга адаптивный динамический двигательный стереотип.

Лечебное применение. Показания: двигательные нарушения (парезы, параличи) вследствие заболеваний и травм центральной и периферической нервной системы, нарушения двигательной или замыкательной функции желудка, кишечника, атонические состояния гладкой мускулатуры внутренних органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря и др.), желчевыводящих путей, мочевого пузыря, мочеточников, матки и ее придатков, стимуляция мышц с целью улучшения периферического артериального и венозного кровообращения, лимфооттока, стимуляция диафрагмы и мышц передней брюшной стенки для улучшения дыхания, увеличение и укрепление мышечной массы у спортсменов.

Противопоказания. Мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия, высокая артериальная гипертензия, частые сосудистые кризы, наклонность к кровотечению и кровоточивость, острые воспалительные процессы, лихорадка, переломы костей до их консолидации, а также общие противопоказания к проведению физиотерапевтических процедур.

Аппараты. В настоящее время для электростимуляции используют аппараты «Элем», «Стимул», Neuroton, Myodyn, многофункциональные аппараты-комбайны низкого класса «ЭлЭСКУЛАП-1», «Магнон-29Д», «МУСТАНГ-МЭЛТ-2», среднего класса — «МЕД-Комби», высокого класса — «ЭлЭСКУЛАП-2», Duo, Intellect-Advanced и др. Для нейроэлектростимуляции применяют также аппараты для диадинамотерапии и амплипульстерапии, причем последние используют в выпрямленном режиме. Генерируемые этими электростимуляторами импульсы имеют различную длительность, частоту и амплитуду.

Импульсы тока прямоугольной формы (токи Ледюка) продолжительностью 0,1–100 мс, частотой 0,5–160 имп/с и скважностью от 1:2 (рис. 1-9, а) до 1:10 (рис. 1-9, б).
Импульсы тока экспоненциальной формы (токи Лапика) продолжительностью 1,6–60 мс и частотой 0,5–120 имп/с (рис. 1-9, в).
Импульсы тока треугольной остроконечной формы (тетанизирую¬щие токи) с продолжительностью импульса 1–1,5 мс, которые следуют «пачками» продолжительностью 30 мс (IG 30) и 50 мс (IG 50) и длительностью 50 и 70 мс (12 и 8 Гц) (рис. 1-9, г) — вызывают тетанические сокращения мышц.
Импульсы тока трапециевидной формы (токи Трауберта) частотой 143 имп/с, продолжительностью импульса 2 мс, продолжиельностью «пачки» 5 мс (рис. 1-9, д) (UR , от англ. ultrastimulating current — ток ультрастимулирующий); вызывают торсионное скручивание мышцы во время сокращения (стимулирующий массаж).
Импульсы тока полусинусоидальной формы с затянутым по экспоненте задним фронтом частотой 50 и 100 Гц и амплитудой от 2–5 до 15–20 мА — диадинамические токи (рис. 1-9, е), которые используют для миостимуляции и лимфодренажа.
Двойные треугольные импульсы продолжительностью 80–300 мкс и с переменной частотой (5–200 Гц), значительной амплитудой импульсов (>150 В в незамкнутой цепи) и короткой продолжительностью одиночных и двойных импульсов (HV, от англ. high voltage current — ток высокого напряжения (рис. 1-9, ж).
Набор коротких треугольных импульсов продолжительностью 1 мс, интервал между которыми составляет 10–100 мс и выбирается случайным образом в частотном диапазоне 10–100 Гц (STQCН, от англ. stochastic current — стохастический ток) — вызывает анестезию и улучшает кровоток в поверхностных тканях (рис. 1-9, з).
Последовательность (бурст) из коротких импульсов треугольной или прямоугольной формы (Т = 0,1–10 мс, R = 10–150 мс) (FaS, от англ. Faradic surge current — импульсный ток Фарадея) (рис. 1-9, и); длительность бурста и пауза могут быть заданы произвольно с использованием пульта ручного управления — ток проходит при нажатии и удержании кнопки; используется для лечения атрофии и укрепления мышц.

Рис. 1-9. Виды токов, используемых для электростимуляции. Пояснения в тексте

Методика проведения процедуры. Электростимуляция проводится после исследования возбудимости нервно-мышечного аппарата с помощью различных видов электрического тока — электродиагностики.

Подвергаемый электростимуляции участок тела должен быть освобожден от одежды, достаточно освещен, чтобы сокращения мышц были хорошо видны. Медицинская сестра должна предупредить больного о характере ощущений во время процедуры.

Независимо от вида аппарата, используемого для электростимуляции, порядок ее проведения должен быть следующим. После проверки исправности аппарата, правильности его включения и наложения электродов приступают к установке параметров воздействия в соответствии с врачебным назначением. Затем, предупредив больного о начале процедуры, начинают плавное вращение ручки, регулирующей силу тока, до появления у него безболезненного четкого мышечного сокращения.

Для электростимуляции используют пластинчатые электроды различных размеров (от 4–8 до 400 см2), электроды с кнопочным прерывателем, а также специальные полостные электроды для стимуляции внутренних органов (дуоденальные, ректальные, вагинальные и др.).

Выбор электрода зависит от области воздействия и массы мышцы. Стимуляцию мышц конечностей, туловища, внутренних органов осуществляют пластинчатыми электродами, а мимических мышц — кнопочными или игольчатыми. При стимуляции нервов и мышц электроды располагают в двигательных точках (точках Эрба).

При проведении электростимуляции ослабленных мышц необходимо, чтобы больной в течение процедуры сочетал действие тока с волевыми усилиями, направленными на выполнение сокращения мышц — активно-пассивная электростимуляция. Электростимуляцию внутренних органов проводят по локальной и рефлекторно-сегментарной методикам, используя чаще всего синусоидальные модулированные токи — СМТ (II род работы — РР).

Для электростимуляции нервов и мышц при их выраженных патологических изменениях используют биполярную методику, при которой два равновеликих электрода площадью по 6 см2 каждый располагают: один (катод) — на двигательной точке, другой (анод) — в области перехода мышцы в сухожилие, в дистальном отделе. При биполярной методике оба электрода располагают вдоль стимулируемой мышцы и фиксируют бинтом так, чтобы сокращение мышцы было беспрепятственным и видимым. При электростимуляции не должно быть неприятных болевых ощущений; после сокращения мышцы ей необходим отдых. Чем больше степень поражения мышцы, тем реже должны быть ее сокращения (от 1 до 12 сокращений в минуту), то есть продолжительнее отдых после каждого ее сокращения. По мере восстановления движений мышцы частоту сокращений постепенно увеличивают. При активной стимуляции, когда ток включают одновременно с попыткой больного произвести волевое сокращение мышцы, число и продолжительность импульсов регулируют ручным модулятором.

Дозирование процедур. Амплитуду импульсов регулируют во время процедуры, при этом добиваются выраженных безболезненных сокращений мышц. Сила тока колеблется в зависимости от группы мышц — от 3–5 до 10–15 мА. Продолжительность процедуры и курса электростимуляции мышц зависит от характера и степени тяжести поражения мышцы. Процедуры проводят 1–2 раза в день или через день, курс — 10–15 процедур. При необходимости повторные курсы электростимуляции проводят с интервалом в 2–3 нед. При проведении электростимуляции мышц и нервов на разных аппаратах используют импульсы различных параметров.

Техника проведения процедуры. При выполнении процедуры на аппарате «ЭлЭСКУЛАП» больного размещают в удобном положении так, чтобы мышцы в области воздействия были максимально расслаблены. Находят по таблице двигательную точку мышцы или нерва и на ней располагают катод, а анод — по ходу мышцы или нерва. Подсоединяют аппарат к сети, вставив вилку в сетевую розетку, и с помощью клавиши «Сеть» положение «I» включают аппарат, в котором при нажатии на любую кнопку выводится список режимов. После этого с помощью кнопок-навигаторов выбирают режим работы «Электростимуляция», устанавливают регулятор «Ток» в крайнее левое положение и при помощи кнопки «Ввод» входят в меню, где кнопкаминавигаторами устанавливают согласно назначению соответствующий вид импульсов и их полярность. После этого нажатием кнопки «Меню» входят в меню команд и при помощи кнопки «Выбор» выбирают на табло опцию «Начать процедуру», которую подтверждают нажатием кнопки «Далее» (при этом на дисплее начинается обратный отсчет времени процедуры). Плавным вращением ручки «Ток» устанавливают необходимую силу тока и выполняют процедуру, по окончании которой раздается звуковой сигнал. Затем медицинская сестра поворачивает ручку «Ток» в крайнее левое исходное положение и отключает аппарат, переведя клавишу «Сеть» в положение «0».

Лечебные методики электростимуляции

Электростимуляция лучевого нерва (рис. 1-10, а, см. цв. вклейку). Точечный электрод фиксируют на двигательной точке нерва, второй электрод размером 10×15 см — между лопатками. Локтевой сустав полусогнут. Используют тетанизирующий ток или СМТ (ПП до 4 с, частота модуляций 100 Гц) — при легком поражении; экспоненциальный ток длительностью импульсов до 60 мс или СМТ (режим I, ПП, 20–10 Гц) — при выраженном поражении. Сила тока — до появления сокращения мышц — разгибание предплечья, кисти и пальцев, частота модуляций — 24–36 в минуту. Продолжительность процедуры составляет 15 мин, с перерывами на 2 мин через каждые 3 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

Электростимуляция четырехглавой мышцы бедра (рис. 1-10, б, см. цв. вклейку). Один электрод размером 4×6 см фиксируют на двигательной точке мышцы, второй размером 15×20 см на мешочке с песком размещают под поясницей; или два электрода размером 3×4 см фиксируют в верхней и нижней трети бедра спереди на проекции мышцы. Положение больного — на спине, коленный сустав согнут до 145°. Используют тетанизирующий ток или СМТ (ПП до 4 с, частота модуляций 100 Гц) — при легком поражении; экспоненциальный ток длительностью импульсов до 60 мс или СМТ (режим I, ПП, 20–10 Гц) — при выраженном поражении. Сила тока — до 20 мА, в первых процедурах добиваются подтягивания надколенника, частота модуляций — 24–36 в минуту. Продолжительность процедуры составляет 15–20 мин с перерывами на 2 мин через каждые 3 мин, 1–2 раза в день. Функция мышц — разгибание в коленном суставе, ежедневно, курс — 10 процедур.

Электростимуляция желудка и толстого кишечника. Положение больного — на спине. Электрод размером 15×20 см (анод) располагают на пояснице, другой размером 8×12 см (катод) — в области желудка или поочередно на проекциях восходящего, поперечного и нисходящего отделов толстого кишечника. Используют импульсы тока экспоненциальной формы частотой 8–12 Гц, длительностью 40–60 мс или СМТ (ПП по 5 с, ЧМ 20–10 Гц, ГМ 100%). Сила тока — до сокращения брюшной стенки, частота модуляций — 8–12 в минуту. Продолжительность процедуры составляет 15–20 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

Электростимуляция матки. Перед процедурой опорожняют мочевой пузырь. Один электрод размером 6×8 см (катод) размещают над лобком, другой (анод) размером 10×15 см — в крестцово-копчиковой области. Используют тетанизирующий ток или СМТ (ПП по 5 с, ЧМ 40 Гц, ГМ 75%) или экспоненциальный с частотой 8–12 Гц. Сила тока — до выраженного ощущения вибрации (от 10 до 25 мА), частота модуляций — 8–12 в минуту. Продолжительность процедуры составляет 10–15 мин, ежедневно, курс — 5–15 процедур. Электротонизацию матки проводят при помощи аппарата ЭТМ-1, частота составляет 150 Гц, сила тока — 3–6 мА, продолжительность — 1–2 мин; выполняются 1–3 воздействия с перерывом 2–3 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

1.3.2. Диадинамотерапия

Диадинамотерапия — воздействие низкочастотными импульсными токами (частотой 50 и 100 Гц) полусинусоидальной формы, подводимыми к организму раздельно, в различных комбинациях, модулированными в прерывистом режиме.

Для уменьшения адаптации к воздействиям и повышения эффективности лечения предложен ряд разновидностей тока, представляющих собой последовательное чередование токов частотой 50 и 100 Гц или чередование их с паузами.

Наиболее характерным клиническим эффектом диадинамических токов является аналгетический, который обусловлен действием ряда факторов. Вместе с тем при продолжительном применении одного вида тока наступает адаптация (привыкание) периферических рецепторов, в том числе болевых, что приводит к повышению порога болевого восприятия и, следовательно, к уменьшению болей. Аналгезирующий эффект диадинамических токов обусловлен также процессами, происходящими на уровне спинного и головного мозга. В настоящее время полагают, что раздражение ритмическим импульсным током большого количества рецепторов приводит к блокаде болевых импульсов на уровне желатинозной субстанции спинного мозга. Длительное обезболивающее действие диадинамических токов обеспечивается также выработкой структурами мозга эндогенных морфинов, прежде всего эндорфинов и энкефалинов, обладающих нейротрансмиттерными и нейромодуляторными свойствами. Аналгезирующий эффект в значительной степени связан и с противоотечным действием диадинамических токов, уменьшением компрессии нервных стволов, стимуляцией трофики и кровообращения, устранением гипоксии в тканях. Наиболее выраженным обезболивающим действием обладают диадинамические токи, модулированные короткими и длинными периодами.

Действие диадинамических токов на тонус мышц зависит от исходных свойств нервно-мышечного аппарата, локализации электродов и параметров тока. При продольном расположении электродов происходит повышение тонуса и сократительной способности мышц, снижается выраженность двигательных расстройств, а при поперечном — снижается тонус гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. Диадинамические токи активно влияют на кровоснабжение тканей. При поперечном расположении электродов снижается тонус спазмированных сосудов, улучшается капиллярный кровоток, при продольном — скорость кровотока увеличивается в 2–3 раза. Установлено положительное влияние диадинамических токов на процессы репаративной регенерации тканей, заживление ран, язв и пролежней, дренажную функцию легких, сократительную способность миокарда, моторно-эвакуаторную активность желудка, функции печени и почек.

При помощи диадинамических токов в организм можно вводить лекарственные вещества (диадинамофорез), что активно используется при лечении болевых синдромов и вегетативно-сосудистых нарушений.

Лечебное применение. Показания: острые болевые синдромы при поражении периферического отдела нервной системы (неврологические проявления остеохондроза позвоночника, невралгии, моно- и полиневропатии, ганглиониты, плекситы); заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата (миозиты, периартриты, эпикондилиты, артрозы, тугоподвижность в суставах после травм и оперативных вмешательств и др.); заболевания органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, колиты, дискинезия желчных путей, панкреатит и др.) и дыхания (пневмония в стадии реконвалесценции, бронхиальная астма), хронические воспалительные заболевания придатков матки, альгодисменорея, энурез, сексуальные дисфункции, простатит, начальные стадии артериальной гипертензии и облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, мигрень, отек Квинке, заболевания лор-органов (ларингиты, отиты, синуситы, риниты, парез голосовых связок), пародонтоз и др.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость тока, острые воспалительные процессы, наклонность к кровотечению, частые сосудистые кризы, высокое артериальное давление, наличие нефиксированных костных отломков при переломах, острые внутрисуставные повреждения, разрывы связок, тромбофлебит, моче- и желчнокаменная болезнь, а также общие противопоказания для физиотерапии.

Аппараты для диадинамотерапии. Для проведения процедур диадинамотерапии применяют многофункциональные аппаратыкомбайны низкого класса «ЭлЭСКУЛАП», «МУСТАНГ-МЭЛТ-2», среднего класса — «МЕД-Комби», высокого класса — «ЭлЭСКУЛАП-2», Duo, Endomed, Intellect-Advanced, PhySys, Physyodin, а также аппараты ДТ-50-3 («Тонус-1»), ДТ-50-04 («Тонус2») и др. Они генерируют импульсы тока разной продолжительности, частоты, формы с различной длительностью пауз между импульсами и полярностью. В них имеется постоянная составляющая, усиливающая действие диадинамических токов.

Основу диадинамических токов составляют два тока с полусинусоидальной формой импульсов, следующих с частотой 50 или 100 Гц, которые образуются в результате одно- и двухполупериодного выпрямления сетевого синусоидального тока. Каждым из этих токов можно воздействовать на тело человека непрерывно, с паузами или при непрерывном чередовании их в составе периодов различной длительности. В настоящее время в лечебной практике применяют следующие разновидности диадинамических токов (рис. 1-11).

Рис. 1-11. Графическое изображение видов диадинамических токов. Пояснения в тексте

Однополупериодный непрерывный (ОН) ток представляет собой полусинусоидальный ток частотой 50 Гц. Обладает выраженным раздражающим и миостимулирующим действием до тетанического сокращения мышц. Вызывает крупную неприятную вибрацию.

Двухполупериодный непрерывный (ДН) ток представляет собой полусинусоидальный ток частотой 100 Гц. Обладает выраженным аналгетическим и вазоактивным действием, вызывает фибриллярные подергивания мышц, мелкую разлитую вибрацию.

Однополупериодный ритмический (ОР) ток представляет собой ток, посылки которого чередуются с паузами равной длительности (1,5 с). Оказывает наиболее выраженное миостимулирующее действие во время посылок тока, которое сочетается с периодом полного расслабления мышц во время паузы.

Ток, модулированный коротким периодом (КП), представляет собой последовательное сочетание токов ОН и ДН, следующих равными посылками (1,5 с). Чередование существенно снижает адаптацию к ним. Этот ток первоначально оказывает нейромиостимулирующее действие, а через 1–2 мин вызывает аналгезию. Вызывает у больного ощущение чередования крупной и мягкой нежной вибрации.

Ток, модулированный длинным периодом (ДП), — одновременное сочетание посылок тока ОН длительностью 4 с и тока ДН длительностью 8 с. При этом импульсы тока ОН в течение 4 с дополняются плавно нарастающими и убывающими в течение 2 с импульсами тока ДН. У таких токов уменьшается нейромиостимулирующее действие и плавно нарастает аналгетический, сосудорасширяющий и трофический эффекты. Ощущения больного аналогичны таковым при предыдущем режиме воздействия.

Однополупериодный (однотактный) волновой (ОВ) ток представляет собой серию импульсов однополупериодного тока (50 Гц), амплитуда которых нарастает в течение 2 с от 0 до максимального значения, держится на этом уровне 4 с, а затем в течение 2 с уменьшается до 0. Общая продолжительность такой волны — 8 с, а всего периода — 12 с. Обладает выраженным нейромиостимулирующим действием.

Двухполупериодный (двухтактный) волновой (ДВ) ток представляет собой серию импульсов двухполупериодного тока (100 Гц), амплитуда которых изменяется так же, как у тока ОВ. Общая продолжительность периода равна также 12 с. Обладает выраженным трофостимулирующим и сосудорасширяющим действием.

Однополупериодный волновой укороченный (ОВ’) ток представляет собой серию импульсов однополупериодного тока (50 Гц), амплитуда которых увеличивается в течение 1 с от 0 до максимального значения, держится на этом уровне 2 с, а затем в течение 1 с уменьшается до 0. Общая продолжительность волны — 4 с, а всего периода — 6 с.

Двухполупериодный волновой укороченный (ДВ’) ток представляет собой серию импульсов двухполупериодного тока (100 Гц), амплитуда которых изменяется так же, как и у ОВ. Общая продолжительность периода составляет также 6 с.

Методика выполнения процедур. При проведении процедур используют такие же электроды, как и при гальванизации (из металлической пластины и гидрофильной прокладки). При выполнении процедуры чаще всего применяют два электрода, которые размещают продольно или поперечно в зоне воздействия и фиксируют ремнями посредством кнопок или мешочками с песком (рис. 1-12, см. цв. вклейку).

Чашечные электроды размещают в области максимально выраженных болевых ощущений и удерживают рукой во время проведения процедуры за ручку электрододержателя. На болевую точку помещают электрод, соединенный с катодом; другой электрод такой же площади располагают рядом с первым на расстоянии, равном или более его поперечника. При электродах разной площади меньший электрод (активный) помещают на болевую точку, больший (индифферентный) располагают на значительном расстоянии (в проксимальном отделе нервного ствола или конечности). При воздействии диадинамическими токами на область мелких суставов кисти или стопы в качестве активного электрода можно использовать воду (36–37 °С), которой наполняют стеклянную или эбонитовую ванночку и соединяют с отрицательным полюсом аппарата через угольный электрод.

В зависимости от тяжести патологического процесса, стадии болезни, реактивности больного, индивидуальных особенностей организма и решаемых терапевтических задач применяют тот или иной вид ДДТ, а также их сочетания. Для уменьшения явлений привыкания и постепенного наращивания интенсивности воздействия на одном и том же участке тела применяют 2–3 вида ДДТ. Как правило, процедуру начинают с воздействия током ДН в течение 30 с — 1 мин. Этот вид тока оказывает наименее выраженное раздражающее действие, легче переносится больным, повышает электропроводность кожи и тем самым подготавливает ткани к воздействию другими видами ДДТ. После этого в течение 2–3 мин воздействуют током КП и, если нет опасности вызвать обострение патологического процесса вследствие перераздражения, процедуру заканчивают током ДП (1–3 мин). При резко выраженном болевом синдроме первые 2–3 процедуры проводят только одним током — ДВ или ДН (4–5 мин). По мере снижения болевых проявлений добавляют воздействие током КП, а затем и ДП. Если после воздействия катодом — токи ДП (1 мин) + + КП (4 мин) — боль не уменьшилась (не исчезла), то необходимо изменить полярность и провести воздействие анодом в течение половинного времени (КП, 2 мин). Рекомендуется также изменить полярность в середине процедуры при воздействии двумя малыми или среднего размера чашечными электродами, находящимися в зоне проекции боли. Для электростимуляции нервов и мышц применяют токи ОР, ОВ, ОН.

Дозирование процедур. Силу тока подбирают индивидуально, с учетом субъективного ощущения больного. Это ощущение зависит от места расположения электродов, их площади, вида применяемого ДДТ, чувствительности к нему больного и ряда других факторов. При этом больной может испытывать легкое покалывание, жжение, чувство сползания электрода, вибрации, прерывистого сжатия или сокращения мышц в области воздействия. При диадинамотерапии болевого синдрома подбирают такую силу тока, при которой больной ощущает выраженную безболезненную вибрацию. В зависимости от площади электродов и других условий воздействия сила тока колеблется от 2–5 мА (при чашечных электродах) до 15–30 мА (при пластинчатых электродах). Во время процедур отмечается «привыкание» к действию ДДТ, поэтому медицинская сестра должна стоять с секундомером у принимающего процедуру больного и периодически спрашивать у него об ощущениях. При уменьшении чувства вибрации и других проявлений действия ДДТ она должна постепенно увеличивать силу тока, добиваясь каждый раз появления у больного чувства выраженной вибрации.

Воздействие токами одного вида на одном участке осуществляют в течение 4–6 мин. При необходимости воздействия на несколько болевых зон (3–4) продолжительность процедуры диадинамотерапии увеличивают до 15–20 мин. На одном и том же участке в течение дня можно провести 2–3 процедуры с интервалом между ними в несколько часов (повторные воздействия обычно проводят при появлении боли). Как правило, процедуры диадинамотерапии проводят ежедневно или 2 раза в день (при сильных болях). На курс лечения назначают 5–6 процедур. При упорных болях на этом же участке можно провести 2–3 курса диадинамотерапии с интервалами между ними 7–10 дней.

Техника выполнения процедур. Процедуры проводят в положении больного сидя или лежа в зависимости от зоны воздействия. Больного предупреждают об ощущениях, которые он будет испытывать во время процедуры. При выполнении процедуры на аппарате «ЭлЭСКУЛАП» его подсоединяют к сети, смачивают гидрофильные прокладки теплой водопроводной водой и размещают их на соответствующих участках тела. Сверху прокладок располагают электропроводящие силиконовые электроды, подсоединенные к токоведущим проводам, накрывают их кусочками клеенки и фиксируют электроды на теле резиновым бинтом (или мешочками с песком). С помощью клавиши «Сеть» включают аппарат, выводят список режимов и с помощью кнопок-навигаторов выбирают режим «Диадинамотерапия», устанавливают регулятор «Ток» в крайнее левое положение. Затем нажатием кнопки «Ввод» входят в меню и кнопками-навигаторами устанавливают соответствующий вид тока (ОН, ДН и т.д.) и полярность электродов. После этого нажатием кнопки «Меню» входят в меню команд, при помощи кнопокнавигаторов выбирают на табло опцию «Начать процедуру» и нажатием кнопки «Далее» начинают процедуру (при этом на дисплее начинается обратный отсчет времени процедуры), плавным вращением ручки «Ток» устанавливая нужную силу тока, вызывающего крупную безболезненную вибрацию у пациента в области воздействия. После окончания действия тока определенного вида ручку «Ток» возвращают в крайнее левое положение (нажатием кнопки «Стоп»), устанавливают другой вид тока и вновь увеличивают его амплитуду до получения предусмотренных ощущений. По окончании процедуры и после звукового сигнала поворачивают ручку «Ток» в крайнее левое исходное положение, отключают аппарат, переведя клавишу «Сеть» в положение «0», ослабляют резиновый (эластичный) бинт, снимают с пациента электроды, осматривают участки кожи в местах размещения электродов.

Лечебные методики диадинамотерапии представлены в разделе 1.5.1.

1.3.3. Короткоимпульсная электроаналгезия

Короткоимпульсная электроаналгезия (КЭА, чрескожная электронейростимуляция, ЧЭНС, англ. transcutaneous electroneurostimulation — TENS) — воздействие на болевые зоны тела очень короткими (20–500 мкс) импульсами тока частотой от 2 до 400 Гц.

Используемые для воздействия импульсы тока сопоставимы по длительности и частоте с импульсами, проходящими по толстым миелинизированным Аβ-волокнам. Создаваемый в ходе процедуры поток ритмической упорядоченной афферентной импульсации способен возбуждать нейроны желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга и блокировать на их уровне проведение болевых импульсов, поступающих по тонким немиелинизированным волокнам Аδ- и С-типов. Определенную роль играет и активация при КЭА серотонин- и пептидергической систем мозга. Кроме того, возникающая в ответ на ритмическую стимуляцию фибрилляция мышц кожи и гладких мышц артериол активирует процессы разрушения в болевом очаге алгогенных веществ (брадикинин) и медиаторов (ацетилхолин, гистамин). Болеутоляющий эффект КЭА обусловлен также и ее способностью усиливать локальный кровоток, активировать трофику и защитные свойства тканей, уменьшать периневральный отек. Эти же процессы лежат в основе восстановления нарушенной тактильной чувствительности в зоне болей. В формировании лечебного эффекта КЭА большое значение имеет и суггестивный фактор.

Лечебное применение. Процедуры показаны больным с заболеваниями периферической нервной системы (радикулитом, невритом, невралгией, фантомной болью, каузалгией) и опорно-двигательного аппарата (эпикондилитом, артритом, бурситом, растяжением связок, спортивной травмой, переломами костей).

Противопоказания. Острый, гнойный воспалительный процесс, тромбофлебит, острые дерматозы, кровотечение или подозрение на него, наличие металлических осколков в зоне воздействия, злокачественные новообразования, лихорадка, активный туберкулез, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.

Аппараты. Для проведения процедур применяют большое количество малогабаритных аппаратов — «Стрела-01», Trio, Tenscaro, TENS, «Галатея», а также многофункциональные аппараты-комбайны низкого класса — «ЭлЭСКУЛАП», среднего класса — «МЕД-Комби», высокого класса — «ЭлСКУЛАП-2», Duo, Endomed, Intellect-Advanced, PhySys, Physyodin и др.

Используют два основных вида короткоимпульсной электроаналгезии. В первом из них используют импульсы тока 5–10 мА с частотой 40–400 имп/с. Такие импульсы через 2–3 мин от начала воздействия вызывают быструю гипоалгезию соответствующего метамера, которая продолжается не менее 1 ч. Во втором случае применяют импульсы тока 15–30 мА, следующие с частотой 2–12 имп/с. Гипоалгезия развивается через 15–20 мин и захватывает, помимо области воздействия, и соседние метамеры. Такую разновидность короткоимпульсной электроаналгезии используют и при воздействии на биологически активные точки (электропунктура).

Для короткоимпульсной электроаналгезии используют моно- и биполярные импульсы прямоугольной и треугольной формы, обычно подаваемые сериями по 20–100 импульсов. Для таких воздействий применяют и более сложные биорегулируемые импульсные токи (аппараты ДЭНАС и др.).

Методика проведения процедур. Во время проведения процедур на коже пациента в области проекции болевого очага размещают и фиксируют электроды. При периферическом воздействии электроды размещают в зонах локальной болезненности, точках выхода или проекции соответствующих нервов и в рефлексогенных зонах. Сегментарную методику выполняют путем размещения электродов в области паравертебральных точек на уровне соответствующего спинномозгового сегмента. Лечебные процедуры проводят в течение 20–40 мин до 3–4 раз в день, так как аналгетический эффект однократного воздействия продолжается не более 1–2 ч. Продолжительность курса определяют по эффективности купирования болевых ощущений больного (от 6–10 до 16–20 процедур). При необходимости повторный курс короткоимпульсной электроаналгезии назначают через 15–30 дней.

Дозирование. Процедуры дозируют по амплитуде, частоте следования и скважности с учетом стадии развития болевого синдрома. Наряду с этим учитывают также появление у больного ощущений гипоалгезии, выраженных мышечных фибрилляций в областях расположения электродов.

Лечебные методики короткоимпульсной электроаналгезии. Короткоимпульсная электроаналгезия области иннервации передних кожных ветвей бедренного нерва. Электроды фиксируют в проекции пораженной ветви бедренного нерва либо непосредственно в области гипералгезии. Используют импульсные токи, параметры которых (длительность импульсов, частоту и амплитуду) подбирают индивидуально. При их оптимальном выборе у больного в зоне воздействия должно появиться ощущение отчетливой безболезненной вибрации. Продолжительность процедуры составляет 30–50 мин, ежедневно, курс — 7–10 процедур.

1.4. Низкочастотная электротерапия

1.4.1. Амплипульстерапия

Амплипульстерапия — метод воздействия на пациента переменными СМТ, которые сочетают в себе свойства токов высокой и низкой частот.

Для лечения пациентов применяют переменный синусоидальный ток частотой 5000 Гц, модулированный низкими частотами от 10 до 150 Гц. В результате модуляции, заключающейся в периодическом изменении амплитуды колебаний тока, образуются «пачки», или серии импульсов тока (амплитудные пульсации), отделенные друг от друга промежутками с нулевой амплитудой. Воздействие таких серий на ткани, носящее прерывистый характер, значительно повышает их возбуждающее действие и уменьшает привыкание к ним организма.

Амплипульстерапия оказывает выраженный аналгетический эффект, механизм развития которого сходен с аналгетическим действием диадинамических токов. Под влиянием СМТ происходит улучшение кровотока, усиление трофики тканей и функций ЦНС и внутренних органов, активизация обменных процессов, нормализация эндокринной, гормональной и медиаторной систем. В зависимости от локализации воздействия активизация кровообращения может быть достигнута в любых органах и тканях. Так, например, при воздействии СМТ на область воротниковой зоны или шейные симпатические узлы отмечается нормализация кровенаполнения сосудов мозга. Одновременно с активизацией кровообращения отмечается и усиление лимфооттока.

В зависимости от способа и параметров применяемых воздействий синусоидальные модулированные токи могут оказывать разнонаправленное влияние на тонус и сократительную способность мышц. Их используют как при патологии нервно-мышечной системы (электростимуляция нервов и мышц), так и для восстановления функции многих органов и систем. Последние применяются для повышения тонуса атоничного желчного пузыря при холециститах, атонии желудка и кишечника, для изгнания камней из мочеточников, восстановления двигательной активности маточных труб при трубном бесплодии и др. Для электростимуляции используют II РР, а параметры воздействия (частота, глубина и амплитуда модуляции, длительность посылок и пауз) и места локализации электродов определяются типом пареза или паралича. В выпрямленном режиме СМТ обладают электрофоретической способностью и используются для электрофореза лекарственных веществ. Способность СМТ глубоко проникать в ткани, не вызывая при этом неприятных ощущений и ожогов, активно используется при проведении процедур у детей, а также при воздействии на слизистые оболочки.

Лечебное применение. Показания: травмы и заболевания периферической нервной системы с рефлекторно-тоническими и болевым синдромами, заболевания вегетативного отдела нервной системы с нейротрофическими и сосудистыми расстройствами, заболевания нервной системы с двигательными нарушениями в виде центральных, периферических и смешанных парезов и параличей, артериальная гипертензия I–II степени, ишемическая болезнь сердца I–II ФК, атеросклеротическая облитерация сосудов конечностей, хронический лимфостаз, заболевания органов пищеварения (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения и неполной ремиссии, рефлюкс-эзофагит, гипотонические и гипокинетические расстройства желчевыводящих путей и желчного пузыря в отсутствие камней и др.), нарушения жирового обмена экзогенно-конституционного характера, сахарный диабет, заболевания органов дыхания (затяжные обострения хронической пневмонии, хронический бронхит и бронхоэктазы вне стадии обострения, бронхиальная астма легкой и среднетяжелой степени), ревматоидный артрит с минимальной и средней степенью активности процесса, артрозы, периартриты, хронические воспалительные заболевания органов женской половой сферы, импотенция мужчин функционального характера, хронические простатиты, цисталгия, ночное недержание мочи у детей, мочекаменная болезнь (с целью изгнания камней мочеточника), воспалительные и дистрофические заболевания переднего и заднего отделов глаз.

Противопоказания к назначению СМТ такие же, что и для диадинамотерапии.

Аппараты. Процедуры проводят с помощью аппаратов «Амплипульс-7», «Амплипульс-8», а также многофункциональных аппаратов-комбайнов низкого класса «ЭлЭСКУЛАП», «МУСТАНГ-МЭЛТ-2», среднего класса — «МЕД-Комби», высокого класса — «ЭлЭСКУЛАП-2», Duo, Endomed, Intellect-Advanced, PhySys, Physyodin и др.

Амплипульстерапию осуществляют отдельными сериями колебаний тока, следующими в определенной последовательности, которые в современных аппаратах обеспечивают набор токов для пяти родов работы (рис. 1-13).

Рис. 1-13. Графическое изображение синусоидальных модулированных токов. I — выпрямленный режим; II — невыпрямленный режим. Пояснения в тексте

Первый род работы (I PP, постоянная модуляция, ПМ) — модуляция тока основной (несущей) частоты токами фиксированной частоты (в диапазоне 10–150 Гц) и глубины модуляции (см. рис. 1-13, а-в). Сила возбуждающего эффекта нарастает с уменьшением частоты модуляции и увеличением ее глубины.

Второй род работы (II РР, посылки — паузы, ПП) — сочетание посылок тока несущей частоты, модулированных одной частотой (в диапазоне 10–150 Гц) с паузами (см. рис. 1-13, г). Продолжительность посылок тока и пауз дискретна в пределах 1–6 с. Такой режим обеспечивает выраженную контрастность воздействия СМТ на фоне пауз и обладает наиболее выраженными нейромиостимулирующими свойствами.

Третий род работы (III РР, посылки — несущая частота, ПН) — сочетание посылок тока, модулированного определенной частотой (в диапазоне 10–150 Гц) с посылками немодулированного тока с частотой 5 кГц (см. рис. 1-13, д). Продолжительность посылок тока дискретна в пределах 1–6 с. Стимулирующее действие СМТ при таком сочетании выражено меньше, чем при предыдущем режиме, но начинает проявляться аналгетический эффект.

Четвертый род работы (IV РР, перемежающиеся частоты, ПЧ) — сочетание чередующихся посылок тока с частотой модуляции 150 Гц и другой частотой в диапазоне 10–150 Гц (см. рис. 1-13, е). СМТ в таком режиме обладают максимальным аналгетическим эффектом, который возрастает при уменьшении разности между частотой 150 Гц и избранной частотой модуляции.

Пятый род работы (V РР, перемежающиеся частоты — паузы, ПЧП) — сочетание чередующихся посылок тока с различными частотами модуляции в диапазоне 10–150 Гц и пауз между ними (см. рис. 1-13, ж). Такой режим обеспечивает слабо выраженную контрастность воздействия СМТ на фоне пауз и обладает мягким нейромиостимулирующим и трофическим свойством.

Стимулирующий эффект и возбуждающее действие СМТ увеличиваются в выпрямленном режиме при использовании II и V РР. В этом режиме СМТ по своим эффектам в наибольшей степени сходны с ДДТ. Кроме того, в выпрямленном режиме возможно проведение амплипульсфореза лекарственных веществ.

Методика проведения процедуры. Процедуры выполняют при помощи таких же электродов, как и при диадинамотерапии (прямоугольные или круглые). При этом мышцы в зоне воздействия должны быть максимально расслаблены, а размеры электродов должны соответствовать зоне патологического очага. После определения болевых точек один электрод размещают на коже в зоне проекции боли, а второй — рядом, на расстоянии, равном поперечнику первого электрода, или с противоположной стороны (поперечно).

Электроды фиксируют резиновым бинтом, мешочками с песком или весом тела больного. При использовании круглых электродов на ручных держателях медицинская сестра фиксирует их рукой. Возможно применение полостных электродов. Воздействие СМТ производят с использованием нескольких родов работы. Основная схема воздействия: в течение 3–5 мин режим переменный, III РР, частота — 100 Гц, глубина модуляции — 75%, длительность посылок — 2–3 с. После этого воздействуют в течение такого же времени: V РР, частота — 70 Гц, глубина модуляции — 75–100%, длительность посылок — 3 с. Чем больше выражен болевой синдром, тем в большей степени увеличивают частоту модуляций тока в III PP, которым воздействуют в течение 3–5 мин. Напротив, при IV РР разница частот должна быть небольшой (обычно используют частоты модуляции 90 и 120 Гц), длительность посылок — 1–2 с, а воздействие ограничивают 3–4 мин. С уменьшением болевого синдрома к 3–4-й процедуре частоту модуляции уменьшают до 30–60 Гц, а глубину модуляции увеличивают до 50–75%. При нерезко выраженных болях с атрофией мышц на пораженные ткани воздействуют II РР, а затем I РР по 3–5 мин.

Для электростимуляции мышц применяют II PP. При этом место локализации электродов определяется типом пареза или паралича с индивидуализацией воздействия (частота, глубина и амплитуда модуляции, длительность посылок и пауз). При периферических парезах электроды размещают в зоне проекции двигательных точек пораженных нервов и мышц. При центральных парезах производят электростимуляцию антагонистов спастичных мышц.

Дозирование процедур. Процедуры амплипульстерапии дозируют по плотности тока, частоте и глубине модуляции, длительности его посылок. При этом плотность тока не должна превышать 0,1 мА/см2. Кроме субъективных показателей, учитывают также ощущение больным мягкой безболезненной вибрации под обоими электродами.

Продолжительность воздействий, проводимых ежедневно или через день, составляет 20–25 мин. На курс лечения назначают 8– 10 процедур, которые проводят в некоторых случаях (например, выраженный болевой синдром) 2 раза в день. Чаще всего за время одной процедуры воздействуют в течение 20–30 мин на 2–3 зоны. СМТ-форез проводят с использованием I PP в выпрямленном режиме при частоте модуляции 150 Гц глубине 75–100%. Процедуры продолжительностью 10–15 мин проводят ежедневно или через день. При работе в выпрямленном режиме вибрация будет более выраженной под катодом.

Техника проведения процедуры. При проведении процедуры на аппарате «ЭлЭСКУЛАП-1» электроды закрепляют в области воздействия, с помощью клавиши «Сеть» включают аппарат, нажатием на любую кнопку выводят главное меню и с помощью кнопок-навигаторов выбирают режим работы «Амплипульстерапия». Затем кнопкой «Ввод» входят в меню и кнопкаминавигаторами устанавливают параметры процедуры, нажатием кнопки «Меню» входят в меню команд и при помощи кнопокнавигаторов выбирают опцию «Начать процедуру», нажимая кнопку «Далее» (при этом на дисплее начнется обратный отсчет времени процедуры). Плавным вращением ручки «Ток» устанавливают нужную силу тока, вызывающего крупную безболезненную вибрацию у пациента в области воздействия. После окончания действия тока одного вида возвращают ручку «Ток» в крайнее левое положение, кнопками-навигаторами устанавливают новые параметры и при помощи кнопок-навигаторов продолжают процедуру, по окончании которой раздается звуковой сигнал и медицинская сестра поворачивает ручку «Ток» в крайнее левое исходное положение, отключает аппарат и снимает с пациента электроды.

Лечебные методики амплипульстерапии и диадинамотерапии. Расположение электродов и их размеры при воздействии СМТ и ДДТ при многих методиках лечения одинаковы. Однако при диадинамотерапии воздействуют током постоянного направления и при одной локализации нередко применяют несколько видов тока, увеличивая при этом интенсивность воздействия. При острой боли на этот участок обычно помещают катод и воздействуют первоначально током ДН в течение 30–60 с, после чего применяют ток КП в течение 2–3 мин и заканчивают процедуру воздействием тока ДП в течение такого же времени. При очень острой боли воздействие в первые 2 дня ограничивают током ДН или током ДВ (двухполупериодным волновым) в течение 2–3 мин. Амплипульстерапию проводят, как правило, невыпрямленным переменным током и воздействуют по 3–5 мин III и IV PP. Длительность воздействия током каждого рода работ может быть значительно увеличена по мере стихания патологического процесса (боли). Используют и другие комбинации СМТ.

Диадинамотерапия (СМТ-терапия) плечевого сустава (рис. 1-14, а, см. цв. вклейку). Пластинчатые электроды размером 10×15 см располагают поперечно на передней и задней поверхности сустава (катод — на месте проекции боли). Применяют три вида токов: ДВ (или ДН) — 2–3 мин, КП — 2–3 мин, ДП — 3 мин. При болях под обоими электродами меняют полярность на обратную в середине воздействия каждым видом тока. Сила тока — до выраженной безболезненной вибрации, ежедневно или через день, курс — 8–10 процедур. СМТ: III и IV РР по 5 мин каждый, частота модуляции — 30–100 Гц, глубина — 25–75%, режим переменный, посылки по 2–4 с, ежедневно, курс 10–12 процедур.

Диадинамотерапия (амплипульстерапия) поясничного отдела позвоночника (рис. 1-14, б, см. цв. вклейку). Два пластинчатых электрода размером по 5×12 см размещают паравертебрально слева и справа в области поясничного отдела позвоночника. Воздействуют токами ДН — 1 мин, КП — 3 мин со сменой полярности, ежедневно, курс — 6 процедур. Режим воздействия СМТ — переменный. Начинают воздействие током несущей частоты в течение 30–60 с. Затем применяют ток ПН в течение 1 мин и заканчивают воздействие током ПЧ в течение 4 мин. Сила тока — до ощущения выраженной, но безболезненной вибрации. При действии двумя последними видами тока частота модуляции составляет 80–100 Гц, глубина модуляции — 50%, длительность посылок — 1 с. Процедуры проводят ежедневно, курс лечения — 8–12 процедур.

Амплипульстерапия области толстого кишечника (рис. 1-14, в, см. цв. вклейку). Пластинчатые электроды площадью 150 см2 размещают в области восходящей и нисходящей ободочной кишки. Электрод на месте проекции восходящей кишки соединяют с катодом, нисходящей — с анодом. Воздействуют током ДН — 1 мин, а затем ОВ — 5–7 мин со сменой полярности. Используют импульсы тока силой 4–8 мА. Продолжительность процедуры составляет 11–15 мин, ежедневно, курс — 8–10 процедур.

Амплипульстерапия области матки (рис. 1-14, г, см. цв. вклейку). Один пластинчатый электрод (катод) площадью 120 см2 располагают над лонным сочленением, другой равновеликий (анод) — в пояснично-крестцовой области. В первых 3–4 процедурах используют выпрямленный режим I и III PP по 5–7 мин каждый, частота модуляции — 100–150 Гц, глубина — 25– 50%, длительность посылок — 1–1,5 с. При снижении остроты процесса применяют III и IV или III и V РР по 7–10 мин каждый, частота модуляции — 30–60 Гц, глубина — 50–75%, длительность посылок — 4–6 с. Силу тока увеличивают до появления у больного ощущения выраженной безболезненной вибрации, курс — 10–12 процедур.

1.4.2. Миоэлектростимуляция

Миоэлектростимуляция — лечебное воздействие на скелетные мышцы низкочастотными токами. Подводимые к телу больного серии (син.: пачки, бурсты) коротких низкочастотных токов вызывают в глубоколежащих скелетных мышцах значительные токи проводимости. При раздражении электрическим током мышцы изменяется их биоэлектрическая активность и формируются спайковые ответы в иннервирующих тонические и фазные волокна нервных проводниках группы, которые приводят к сокращению мышц. Электростимуляция токами низкой частоты (до 20 имп/с) вызывает сокращение преимущественно тонических («красных») мышечных волокон, а более высокой частоты (20–150 имп/с) — фазных («белых») волокон.

Импульсные электрические токи, вызывая двигательное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлекторно усиливают крово- и лимфообращение, а также весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на энергетическое и пластическое обеспечение работающих мышц. У больных с периферическими парезами электростимуляция способствует предотвращению мышечной атрофии, повышению сократительной способности, тонуса мышц, улучшению проводимости нервных стволов и электровозбудимости нервно-мышечного аппарата, восстановлению объема движений. У больных с центральными парезами вследствие поражения головного или спинного мозга она способствует формированию нового динамического стереотипа, снижению повышенного мышечного тонуса, увеличению объема движений и улучшению координации.

Стимуляция гладкой мускулатуры внутренних органов не только улучшает их функцию, но и восстанавливает активность систем их регуляции, способствует улучшению ослабленной функции сфинктеров.

Лечебное применение. Показания к применению: алиментарно-конституциональное ожирение, целлюлит, заболевания периферической нервной системы с болевым синдромом (каузалгия, нейромиозит, невралгия, люмбаго, радикулит, симпаталгия), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (функциональные расстройства желудка, дискинетические запоры, дискинезия желчевыводящих путей), нарушения осанки, деформирующий артроз.

Противопоказания. Острые и подострые воспалительные заболевания кожи и внутренних органов, желче- и мочекаменная болезнь, повышенная чувствительность к электрическому току, психоз, рассеянный склероз, варикозная болезнь.

Аппараты. Для миоэлектростимуляции используют аппараты «Стимул-1 ЭМС-30-3», «Миоволна», «Миотон», «Стимул-2» (Россия), а также многофункциональные аппараты-комбайны («ЭлЭСКУЛАП-2», «Магнэлит-М», Duo, Intellect-Advanced, PhySys), позволяющие генерировать токи, модулированные серией би- и монополярных импульсов низкой частоты. Для мышц лица и кисти сила тока составляет 3–5 мА, а для мышц плеча, голени и бедра — до 40–45 мА. Электростимуляцию гладких мышц внутренних органов проводят с использованием аппаратов «Эндотон-1», предстательной железы — «Интратон», стимуляцию роста костной мозоли — Osteotron, мышечную контрпульсацию — CardioLa (длительность бифазных импульсов тока низкой частоты 400 Гц — 100 мс, амплитуда — 30 В). Генерируемые этими аппаратами импульсы имеют различную длительность, частоту и амплитуду. Процедуры проводят следующими видами токов (рис. 1-15).

Рис. 1-15. Виды токов, используемых для миостимуляции. Пояснения в тексте

Очень низкочастотно-модулированный ток — ток с «игольчато-подобными» треугольными импульсами продолжительностью 1 мс; за счет постоянного изменения частоты в диапазоне 7–14 Гц возникают относительно длительные и стабильные изменения пауз в диапазоне 70–150 мс (FM — Frequency Modulated current); вызывает неприятные ощущения с циклическими мышечными сокращениями на исключительно короткое время (рис. 1-15, а).
Посылки (син. серии, пакеты, бурсты, цуг) низкочастотного модулированного тока продолжительностью 0,1 мс с дискретными паузами 1–6 с и частотой 2–200 Гц (HVS — high voltage surge current); обладают наиболее выраженным миостимулирующим эффектом из-за выраженной контрастности воздействия токов на фоне пауз; используется для лечения атрофии, укрепления мышц, аналгезии, при ненарушенной иннервации этот ток используется также для мышечной стимуляции (рис. 1-15, б).
Амплитудно-модулированный ток с несущей частотой 2–9,5 кГц, частотной модуляцией в диапазоне 0–250 Гц (одна из ритмических частотных полос: 0,1–1 Гц, 1–25 Гц, 1–50 Гц, 1–250 Гц, 100–250 Гц) с различной глубиной модуляции (до 100%).
Низкочастотный модулированный ток — ток несущей частоты модулирован токами очень низкой частоты (в диапазоне 10– 150 Гц) и глубины модуляции (МТ — среднечастотная мышечная стимуляция); миостимулирующий эффект нарастает с уменьшением частоты модуляции и увеличением ее глубины; несущая частота 2–9,5 кГц с модуляцией синусоидальным током в частотном диапазоне 0–125 Гц; вторичная модуляция импульсами длительностью 1–60 с (рис. 1-15, в).
Частотно-модулированный ток несущей частоты 2–9,5 кГц с модуляцией импульсным сигналом синусоидальной/треугольной/прямоугольной формы с частотой в диапазоне 0–95 Гц (длительность импульса равна длительности паузы) (КOTS, Russian stimulation, «русская методика») — вторичная модуляция осуществляется импульсным сигналом с длительностью 1–60 с или с помощью пульта ручного управления и с паузой 1–60 с, форма импульса (бурста) может также быть выбрана из предложенных вариантов (рис. 1-15, г); применяют также мышечную стимуляцию одновременно с вынужденными сокращениями (MT/KOTS).

Методика. Процедуры проводят пациенту в условиях максимального расслабления его мышц. Электроды фиксируют при помощи эластичных бинтов, повязок, мешочков с песком или телом больного (рис. 1-16, см. цв. вклейку). Ввиду значительного разброса электрических характеристик мышечных волокон оптимальная частота сокращений для каждой мышцы различна. Эффективность воздействия пропорциональна квадрату числа используемых каналов стимуляции. В связи с быстрой адаптацией организма к низкочастотным токам в ходе процедуры увеличивают силу тока или частоту. При этом необходимо учитывать, что токи очень низкой несущей частоты (200–400 Гц) вызывают преимущественно усиление липолиза, а более высокой (600–800 Гц) — быстрое укрепление мышечного тонуса поверхностных мышц (мышц живота и верхних конечностей).

Дозирование процедур. Осуществляют по плотности тока, частоте и глубине модуляции, длительности его посылок. Плотность тока, подводимого к тканям больного, не должна превышать 0,1 мА/см2. Продолжительность воздействия может достигать 60 мин (чаще 15–25 мин) ежедневно или через день, курс — 12–15 процедур. При необходимости повторный курс электромиостимуляции назначают через 1–2 мес.

1.4.3. Интерференцтерапия

Интерференцтерапия — воздействие на ткани пациента двумя (тремя) переменными токами средней частоты, подводимыми к телу пациента при помощи двух (или более) пар электродов таким образом, чтобы они могли между собой взаимодействовать (интерферировать).

Интерференционные токи формируются в области перекрещивания силовых линий двух токов (один переменный ток с частотой 4000 Гц, другой — с частотой, способной изменяться в пределах от 4000 до 4100 или 3900 Гц) внутри тканей возникает один активно действующий ток с частотой колебаний, равной разности исходных токов (от 0 до 100 Гц). Частота интерференционного тока может быть постоянной или периодически меняться по заданной программе. Интерференционные токи легко проникают в глубину тканей, не вызывая раздражения рецепторов кожи.

Интерференционные токи улучшают кровоток, повышают возбудимость нервов и мышц, активируют обмен веществ и стимулируют трофику тканей. Они активируют микроциркуляцию, уменьшают отек и купируют воспаление тканей. В зависимости от частоты биений интерференционные токи вызывают ритмическое сокращение гладких мышц сосудов и внутренних органов, что приводит к усилению их кровоснабжения и лимфооттока. Происходящие при этом изменения регионарной гемодинамики усиливают кислородное снабжение внутренних органов, устраняют тканевую гипоксию и повышают интенсивность тканевого дыхания. Этому способствует и существенное уменьшение спазма сосудов внутренних органов, усиление венозного оттока, что приводит к снижению отеков и улучшению их трофики. Кроме того, интерференционные токи стимулируют дифференцировку остеобластов, созревание грануляционной ткани, регенерацию проводников периферической нервной системы. Интерференцтерапия более эффективна в острой стадии заболевания.

Лечебное применение. Показана при лечении детей, пожилых пациентов и ослабленных больных с вегетативными дистониями, артериальной гипертензией в начальных стадиях, атеросклерозом сосудов конечностей, варикозным расширением вен, травмами опорно-двигательного аппарата, артрозами, артритами, остеохондропатиями, контрактурами суставов, неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, невритами, невралгиями, воспалительными заболеваниями придатков матки, кожными болезнями и др.

Метод противопоказан при злокачественных новообразованиях, острых воспалительных процессах, гемартрозах, наклонности к кровотечению, лихорадке, активном туберкулезе, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, беременности.

Аппараты. Для проведения процедур используют многофункциональные аппараты-комбайны низкого («ЭлЭСКУЛАП-МедТеКо»), среднего («МЕД-Комби») и высокого («ЭлЭСКУЛАП-2», Duo, Endomed, Intellect-Advanced, PhySys, Physyodin) классов, а также аппарат АИТ-01.

Методика проведения процедур. Для проведения процедур интерференцтерапии на коже больного размещают две или три пары электродов таким образом, чтобы силовые линии подводимых одной парой электродов электромагнитных полей перекрещивались с силовыми линиями полей, подводимых другими парами, в области патологического очага. К одной цепи присоединяют диагонально расположенные электроды. В зависимости от локализации очага каждую пару электродов размещают либо на противоположных участках тела (поперечно), либо на одной стороне (продольно). Применяют токопроводящие электроды площадью от 2 до 300 см2 с тонкими (до 0,5 см) гидрофильными прокладками либо вакуумные электроды-чашечки (с давлением до 1–2×10–4 Па). Площадь электродов выбирают в зависимости от размеров участка, подлежащего воздействию. Во избежание ожога они не должны соприкасаться друг с другом, а находиться на расстоянии, превышающем их линейные размеры (рис. 1-17, см. цв. вклейку).

Интерференционные токи максимальной частоты (90–100 Гц) оказывают наиболее выраженное аналгетическое и спазмолитическое действие. Нейромиостимулирующий эффект проявляется при уменьшении частоты биений до 25–50 Гц. Ритмически изменяемые интерференционные токи в диапазоне 1–5 Гц вызывают периодические сокращения мышц и возбуждение вегетативных нервных волокон. Для снижения адаптации организма к интерференционным токам используют более широкий диапазон биений, а также в течение процедуры периодически увеличивают силу тока.

Дозирование. Силу тока в парах электродов выбирают в зависимости от их площади и индивидуальной чувствительности больного. Из-за особенностей метода она может быть значительно больше, чем при применении других импульсных токов, и достигать 30–50 мА. Во время процедуры силу тока увеличивают до ощущения мягкой, отчетливо выраженной вибрации в зоне интерференции. Продолжительность процедуры интерференцтерапии составляет 5–15 мин (в острую фазу заболевания) или 20–30 мин (в хроническую фазу), ежедневно или через день, курс — 10–15 процедур. При необходимости повторный курс интерференцтерапии назначают через 15–30 дней.

Техника проведения процедуры. При использовании аппарата «ЭлЭСКУЛАП-1» медицинская сестра заранее готовит назначенные врачом электроды и смазывает область воздействия токопроводящим гелем. Затем она размещает на теле больного одну пару электродов, фиксирует и подключает их к соответствующему входу на боковой панели; фиксирует вторую пару электродов в плоскости, перпендикулярной плоскости первой пары, и подключает их ко второму входу аппарата и закрепляет их, подсоединяет аппарат к сети, вставив вилку в сетевую розетку. После включения аппарата с помощью выключателя «Сеть» — положение «I» на табло высвечивается основное меню и строка функций клавиш, а в нижней части экрана — строка функционального назначения кнопок: «Меню/Пауза-Выбор/Установка-Ввод/Стоп». С помощью кнопок «Выбор/Установка» медицинская сестра выбирает функцию «Интерференцтерапия», сканируя по списку с помощью клавиши «Выбор» и фиксирует выбранный режим клавишей «Ввод». При этом на табло основное меню сменяется списком конкретных параметров, характерных для выбранной процедуры. Медицинская сестра выбирает необходимые параметры и проводит процедуру, а по ее окончании выключает аппарат и снимает электроды с тела больного.

Лечебные методики интерференцтерапии

Интерференцтерапия поясничного отдела позвоночника (рис. 1-14, б, см. цв. вклейку). Четыре пластинчатых электрода площадью 80 см2 располагают попарно справа и слева в верхнепоясничной области позвоночника и на ягодицах. К одной цепи присоединяют диагонально расположенные электроды (один в верхнепоясничном отделе справа, второй — на ягодице слева и наоборот). Частоту биений устанавливают в зависимости от стадии процесса, а силу тока в обеих цепях увеличивают до появления у больного ощущения безболезненной вибрации в интерполярной зоне. Продолжительность воздействия составляет 8–15 мин, ежедневно или через день, курс — до 10–15 процедур.

Интерференцтерапия органов брюшной полости. Пластинчатые электроды размером 10×2 см размещают поперечно. Первый электрод первой пары устанавливают на брюшной стенке слева, второй — на спине справа, первый электрод второй пары устанавливают на брюшной стенке справа, второй — на спине слева. Электроды размещают так, чтобы орган, подлежащий воздействию, находился в области пересечения токов. При атонии и гипомоторной дискинезии используют ток частотой 5–10 Гц, сила тока — до отчетливой вибрации, а при гипермоторной дискинезии и спастических состояниях применяют ток частотой 70– 100 Гц, сила тока — до легкой вибрации. Продолжительность процедуры составляет 15–20 мин, ежедневно, курс — 10–12 процедур.

1.5. Среднечастотная электротерапия

1.5.1. Местная дарсонвализация

Местная дарсонвализация — лечебное воздействие на организм переменным импульсным электрическим током средней частоты (50–110 кГц), высокого напряжения (до 25 кВ) и малой силы (до 0,02 мА), модулируемым короткими импульсами (50–100 мкс) колоколообразной формы с частотой модуляции 50 Гц. Метод предложен в 1892 г. французским физиологом и физиком Ж.А. д’Арсонвалем, в честь которого он и назван.

При проведении процедуры между электродом и кожей образуется разряд, который может изменяться по интенсивности от тихого, почти не вызывающего особых ощущений, до слабого искрового, оказывающего даже прижигающее действие. Интенсивность разряда зависит от напряжения тока, подаваемого на электрод, величины воздушного зазора между телом пациента и электродом, а также от площади его активной поверхности. Определенное значение в механизме действия дарсонвализации имеют озон и окислы азота, образующиеся в небольшом количестве во время процедуры. Из-за малой силы тока и импульсного характера воздействия тепловой эффект при дарсонвализации (в отличие от ультратонотерапии) почти отсутствует. Лишь при внутриполостных процедурах пациенты могут ощущать легкое тепло.

Тихий и искровой разряды, модулированные низкой частотой, раздражают рецепторы кожи и слизистых оболочек и оказывают обезболивающее и противозудное действия. Одним из наиболее характерных эффектов для местной дарсонвализации считают вегетососудистую реакцию, которая развивается по механизму аксон-рефлекса и характеризуется улучшением микроциркуляции, снижением тонуса мелких и средних артерий при одновременном повышении тонуса вен, снижением артериального давления, изменением сосудистой проницаемости. Это, а также стимуляция клеток ретикулоэндотелиальной системы определяют противовоспалительное и противоотечное действия метода. Искровой разряд приводит к возникновению на коже участков микронекроза, что сопровождается накоплением продуктов белкового распада, стимулирующих обменные и трофико-регенераторные процессы. Кроме того, искровой разряд, а также образующиеся в околоэлектродном пространстве озон и оксиды азота способны оказывать бактериостатический и бактерицидный эффекты. Методу присуще антиспастическое действие, которое проявляется не только в прекращении спазма сосудов и сфинктеров, но и в уменьшении обусловленных ими болей.

В лечебной практике также применяют среднечастотный переменный синусоидальный ток высокого напряжения (3–5 кВ) и небольшой силы (ультратонотерапия).

Лечебное применение. Метод показан при сердечно-сосудистых заболеваниях (варикозном расширении вен, хронической венозной недостаточности, облитерирующем атеросклерозе и эндартериите сосудов, синдроме Рейно, кардиалгиях экстракардиального генеза, стенокардии напряжения и др.), заболеваниях периферической (невралгиях, невропатиях, вегетативных полиневропатиях, остеохондрозе позвоночника с неврологических проявлениях) и центральной (неврастении, ночном недержании мочи, мигрени) нервной системы, некоторых хирургических болезнях (геморрое, трещине заднего прохода, трофических язвах, последствиях ожогов и отморожений, вялозаживающих ранах), стоматологических (пародонтозе, гингивитах, глоссалгии, периодонтите, афтозном стоматите) и кожных (зудящих дерматозах, себорее, алопеции, угревой сыпи, хронической экземе) болезнях, воспалительных заболеваниях женских половых органов, простатите, импотенции и др.

Противопоказания. Злокачественные новообразования, декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы, гипотония, наклонность к кровотечению, расстройства кожной чувствительности, истерия, а также индивидуальная непереносимость тока. Не рекомендуется назначение местной дарсонвализации детям до 5 лет.

Аппараты. Местная дарсонвализация проводится с помощью переносных («Ультрадар», «МедТеКо», «Искра-4Д») и портативных («ЭладМедТеКо», «Импульс-1», «Искра-3», «Корона») аппаратов.

На передней панели аппарата «Ультрадар» имеются: включатель (выключатель) сети, сигнальная лампочка включения сети, ручка регулировки «Мощность» с условными цифровыми обозначениями от 1 до 12, гнездо на боковой стенке аппарата справа для подключения штекера электрододержателя, рукоятка электрододержателя с гнездом для подключения электродов; на задней стенке аппарата — сетевой кабель с вилкой и контактами заземления для включения в розетку питающей электросети. Все аппараты оснащены набором вакуумных электродов в разной комплектации: гребешковым, ушным, грибовидными, полостными (рис. 1-18).

Рис. 1-18. Аппарат «Ультрадар» с набором вакуумных электродов. Пояснения в тексте

Методика проведения процедур. Процедуры выполняют в положении больного лежа (на кушетке) или сидя, в зависимости от области воздействия, по контактной или дистанционной методике. При контактном воздействии электрод, предварительно продезинфицированный ваткой, смоченной 70% этиловым спиртом, прикладывают к участку кожи или вводят в полость носа, прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход. После этого ручкой «Мощность» постепенно увеличивают интенсивность воздействия до появления «тихих» разрядов, что сопровождается ощущением покалывания или слабого тепла (при полостных процедурах). При дистанционном воздействии электрод располагают над участком кожи (раной, язвой) с воздушным зазором 1–8 мм, что приводит к возникновению искровых разрядов между электродом и поверхностью кожи.

При лабильной методике воздействия участок кожи предварительно посыпают тальком (за исключением лица и волосистой части головы), после чего электрод плавно, линейными или круговыми движениями перемещают по поверхности кожи, не отрывая от нее. Стабильную методику применяют, как правило, при внутриполостных процедурах, фиксируя электрод мешочками с песком.

В ректальных и вагинальных процедурах электроды смазывают стерильным вазелиновым маслом и вводят в прямую кишку на глубину 4–6 см, во влагалище — на 8–10 см. При воздействии на слизистую оболочку носа и ротовой полости и кожу наружного слухового прохода электроды вазелином не смазывают. При полостных воздействиях электрод должен удерживаться медицинской сестрой или больным в одном определенном положении или фиксироваться другим способом. Дарсонвализацию следует проводить на свободные от металлических предметов участки тела больного. Местные (локальные) воздействия иногда дополняют применением дарсонвализации на соответствующие отделы позвоночника.

Дозирование. Процедуры местной дарсонвализации дозируют по интенсивности воздействия, количеству процедур на курс лечения и их чередованию в процессе лечения. Интенсивность воздействия определяют по субъективным ощущениям и изменяют поворотом ручки «Мощность». Различают малую (1–4-е деления ручки «Мощность»), среднюю (5–6-е деления) и большую (7–8-е деления) интенсивность воздействия. Продолжительность процедуры на отдельном участке составляет 3–5 мин, а общая продолжительность процедуры на участке площадью 500–600 см2 — 10–15 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день, курс — 10–15 процедур.

Техника проведения процедуры. При выполнении процедуры на аппарате «Ультрадар» до начала работы проверяют установку клавиши «Сеть» в исходном положении — «Выключено» («0»), выбирают необходимый для процедуры вакуумный электрод, протирают его спиртом, вставляют в гнездо держателя до упора, следя за тем, чтобы выпуклости на цоколе электрода и канавки в гнезде держателя электрода совпадали. Затем включают вилку сетевого шнура в розетку питающей электросети с клеммой заземления, переводят клавишу «Сеть» в положение «Вкл.» (при этом загораются индикаторы) и с помощью клавиши «U/D» выбирают необходимый режим — «Местная дарсонвализация» (D) или «Ультратонтерапия» (U), буква обозначения которого высвечивается в окне индикатора режима. После этого при помощи кнопки таймера устанавливают необходимую длительность процедуры, которая отображается в окне индикатора таймера, и нажатием клавиши «Пуск/Стоп» начинают процедуру, касаясь вакуумным электродом выбранного участка тела и перемещая ручку регулятора тока на рукоятке электрододержателя, устанавливают необходимую интенсивность воздействия. При этом газ, наполняющий электрод, начинает светиться ярко-оранжевым или светло-малиновым цветом. Процедуру проводят контактно или дистантно, возвратнопоступательными движениями вакуумного электрода в зоне воздействия. По окончании процедуры таймер издает звуковой сигнал, и медицинская сестра плавно переводит ручку регулятора тока в крайнее нижнее положение (до упора), убирает электрод с поверхности тела и отключает аппарат от сети.

Лечебные методики местной дарсонвализации. При дарсонвализации применяют две методики воздействия — контактную и дистанционную (с воздушным зазором), используя при этом лабильный и стабильный способы проведения процедуры.

Местная дарсонвализация волосистой части головы. Перед началом процедуры удаляют заколки и расчесывают волосы редкой расческой. Методика воздействия — контактная, способ — лабильный. Гребешковый электрод вставляют в гнездо ручки электрододержателя (резонатора) и медленно перемещают его по волосистой части головы от лба к затылку. При коротко остриженных волосах электрод можно перемещать и в обратном направлении. Мощность — малая, продолжительность процедуры составляет 8–10 мин, ежедневно или через день, курс — 20–25 процедур.

Местная дарсонвализация (ультратонотерапия) области межреберных нервов. Методика воздействия — лабильная. Большим грибовидным электродом воздействуют продольными и кругообразными движениями в направлении от позвоночника до грудины по межреберьям, с воздушным зазором 2–4 мм (при дарсонвализации). Первоначально воздействуют до средней подмышечной линии, а после поворота больного на другой бок — до грудины. Мощность — средняя (или малая), продолжительность процедуры составляет 8–10 мин, ежедневно, курс — 10–12 процедур.

1.5.2. ТЕКАР-терапия

ТЕКАР-терапия (направленная диатермия, T-CaRe, от англ. Capacitive Resistive, TR) — метод лечебного воздействия на ткани переменных электрических токов высокой частоты.

Высокочастотные токи при прохождении через ткани организма избирательно поглощаются гидратированными молекулами белков высокогидратированных тканей (легкие, печень, эндотелий, лимфатические узлы), что приводит к конформационным изменениям плазмолеммы эндотелиоцитов. Происходящая при этом активация крово- и лимфооттока приводит к дегидратации очага воспаления, уменьшению периневрального отека и купированию обусловленного им болевого синдрома, снижению отека скелетных мышц (противоотечный эффект).

Протекание токов через ткани организма по закону Джоуля–Ленца сопровождается эндогенным теплообразованием в тканях с высокой электропроводностью (кожа, скелетные мышцы, подкожная клетчатка, сухожилия, хрящи). Повышение температуры в зоне действия (на 0,1–0,2 °С) вызывает расширение капилляров (в 3–10 раз), продолжительную активацию микроциркуляторного русла с активацией метаболизма, формированием артериальных коллатералей и анастомозов, увеличивает скорость дренажной лимфоперфузии продуктов метаболизма. Образующееся тепло снижает тонус гладкомышечных волокон и купирует спазм скелетных мышц, активирует регенерацию тканей.

Под действием высокочастотных токов активируется эвакуаторная функция желудка, повышается кислотообразующая функция желудка, секреция желчи, увеличивается диурез.

Лечебное применение. Показания: заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата (ревматический артрит, артроз, миозит, тендовагинит, бурситы, тендиниты, синовииты, растяжения, переломы, повреждения мягких тканей капсульно-связочного аппарата суставов), заболевания периферической нервной системы (невралгия, дорсопатии, люмбаго, цервикалгия, радикулопатии), спортивные травмы, профилактика разрывов связок и растяжений мышц, мышечные боли после тренировок.

Противопоказания. Тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, наличие кардиостимулятора, слухового аппарата, металлических имплантатов, беременность, заболевания периферических сосудов (артериол и вен), заболевания и травмы головного мозга, склонность к кровотечениям, воздействия в области головы и сердца, индивидуальная непереносимость токов.

Аппараты. Применяют аппараты BTL-6000 TR-Therapy Elite, ThermoTK*, INDIBA® Activ 701, Human Tecar, Tekra XCRT, HR Tek, которые генерируют электромагнитные колебания частотой 450–520 кГц, мощностью излучения 300 Вт.

Методика проведения процедур. В зависимости от локализации очага используют емкостные (мышцы, сосудистая/лимфатическая система) и резистивные (кожа, костная, хрящевая ткань, сухожилия) электроды, которые размещают поперечно в области патологического очага. Активный электрод диаметром 30–50 мм размещают в проекции очага неподвижно (стабильная методика) или медленно перемещают (лабильная методика).

Дозирование процедур осуществляют по амплитуде генерируемых электромагнитных колебаний. Продолжительность ежедневно проводимых процедур — 10–20 мин в зависимости от площади и локализации поврежденного участка, курс — 10–12 процедур.

1.6. Ультравысокочастотная терапия

Ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия) — воздействие на организм электромагнитными колебаниями ультравысокой частоты (40,68 и 27,12 МГц).

Действующим фактором УВЧ-терапии является электрическая составляющая электромагнитных колебаний или ЭП ультравысокой частоты (выше 30 МГц). Оно возникает в результате преобразования энергии электромагнитных волн конденсаторными пластинами-электродами УВЧ, поэтому для проведения воздействия ЭП УВЧ участок тела помещают между двумя конденсаторными пластинами. Важную роль в распределении энергии ЭП в организме больного играет величина воздушного зазора между телом и электродами. Общий суммарный зазор для портативных аппаратов не должен превышать 6 см, для стационарных — 10 см и не должен меняться в процессе процедуры.

Энергия ЭП УВЧ избирательно поглощается как тканями-проводниками (кровь, лимфа, межклеточная жидкость, мышцы, паренхиматозные органы), так и преимущественно тканями-диэлектриками (жировая, костная, нервная, хрящевая, соединительная и др.). В результате поглощения тканями энергии ЭП УВЧ возникают два основных эффекта: тепловой и нетепловой (осцилляторный). Изолировать их друг от друга практически невозможно, поэтому ответные реакции организма следует рассматривать как их суммарное действие. Вместе с тем в последние годы четко проявилась тенденция использования ЭП УВЧ низкой (или нетепловой) интенсивности, при которой доминирующим является осцилляторный эффект.

УВЧ-терапия оказывает выраженное противовоспалительное действие в острой и подострой стадиях как серозного, так и гнойного воспаления. Она оказывает бактериостатическое действие, усиливает иммунологические процессы, стимулирует функцию ретикулоэндотелиальной системы, повышает активность фагоцитов, обладает дозозависимым влиянием на ЦНС, особенно на вегетативную нервную систему. В очаге воспаления усиливаются кровоток и лимфоотток, наблюдается дегидратация, обусловленная увеличением онкотического давления плазмы и увеличением проницаемости сосудистых стенок для мелкодисперсных веществ. Для грубодисперсных веществ (токсинов, микробов) проницаемость понижается, что способствует дезинтоксикации. Вокруг очага воспаления образуется защитный барьер из элементов соединительной ткани. ЭП УВЧ обладает обезболивающим эффектом, понижает чувствительность периферических рецепторов, оказывает антиспастическое и гипотензивное действие, уменьшает секрецию бронхиальных желез, стимулирует желчеотделение и диурез. Под его действием улучшаются трофические процессы, ускоряется эпителизация поврежденных тканей и регенерация нервных стволов, активизируются нейрогуморальные процессы. При трансцеребральном (битемпоральном) воздействии наблюдается нормализация нейроэндокринных функций, стимулируется гемопоэз и иммуногенез, повышается неспецифическая резистентность организма.

В лечебной практике также широко используют импульсное ЭП УВЧ, при котором на ткани действуют посылками ЭП УВЧ в виде импульсов, не вызывающих теплового эффекта при сохранении осцилляторного. В связи с этим ему присуще более выраженное противовоспалительное, метаболическое, болеутоляющее и спазмолитическое действие, а также более мягкое влияние на сердечно-сосудистую систему. С помощью зарубежных аппаратов УВЧ-терапия может проводиться как в непрерывном, так и в импульсном режимах.

Лечебное применение. УВЧ-терапия показана при воспалительных, в том числе и острых гнойных процессах в различных органах и тканях, воспалительных заболеваниях матки и ее придатков, острых и подострых воспалительных заболеваниях уха, глаз, зубов, миндалин и др., травматических повреждениях и заболеваниях нервной системы (невралгии, каузалгии, плекситы, фантомные боли, вибрационная болезнь, травмы спинного мозга, полиомиелит и др.), сосудистых заболеваниях (облитерирующий эндартериит, острые и подострые тромбофлебиты, гипертоническая болезнь I стадии), при трофических язвах, пролежнях, длительно не заживающих ранах, отморожениях и их последствиях, бронхиальной астме, ревматоидном артрите, климактерическом и постклимактерическом синдромах, бесплодии, импотенции и других заболеваниях.

Импульсное ЭП УВЧ применяют для лечения артериальной гипертензии, остеохондроза позвоночника с неврологическими проявлениями, язвенной болезни, хронических гепатитов, обменных поражений суставов, аллергических дерматозов, токсидермий, экземы, ревматоидного артрита, воспалительных инфильтратов, воспалительных заболеваниях женских половых органов и др.

Противопоказания. Ограниченные осумкованные гнойные процессы, сепсис, лихорадка, активные формы туберкулеза, злокачественные новообразования, системные заболевания крови, кровотечения и наклонность к ним, выраженная гипотензия, спаечная болезнь, беременность, декомпенсированные функциональные состояния органов и систем, наличие металлических инородных тел размером 2×2 см и более и кардиостимуляторов в зоне воздействия (не более 50 см).

Аппараты. Для проведения процедур УВЧ-терапии используют аппараты малой, средней и большой мощности. К аппаратам малой мощности (до 30 Вт) относят аппараты с выходной мощностью: УВЧ-30/60 «МедТеКо», УВЧ-5-2 «Минитерм» (до 5 Вт), УВЧ-30. Среднюю выходную мощность (до 80 Вт) имеют аппараты: УВЧ-50–02 (50 Вт); УВЧ-70 «Стрела+» (до 70 Вт); УВЧ 80 (до 80 Вт). К аппаратам большой мощности (до 500 Вт) относятся аппараты для воздействия УВЧ-полем в непрерывном и импульсном режимах: «Терматур 200» и Curapuls 670 (до 200 Вт); SW 500 Cosmogamma, Intelect, Radiotherm, Megapuls, Megatherm, Sintomatik (до 400 Вт); Therma 2000 (до 500 Вт). При проведении импульсной УВЧ-терапии используют серии импульсов, следующих с дискретными частотами от 50 до 800 имп/с, мощностью в импульсе до 150 Вт и продолжительностью импульса от 2 до 400 мкс. Для подведения УВЧ-поля к пациенту в аппаратах малой и средней мощности в зависимости от локализации патологического процесса используют парные конденсаторные пластины трех размеров с диаметром 4,2 (3,6), 8 и 11,3 см (соответственно №№ 1, 2, 3). Аппараты большой мощности имеют комплекты жестких и гибких конденсаторных пластин круглой (диаметром 8, 12 и 16 см) и прямоугольной формы, резонансный индуктор и индукционный кабель.

Аппарат УВЧ-30/60 «МедТеКо» (рис. 1-19) позволяет генерировать УВЧ-колебания с частотой 27,12 МГц и мощностью до 60 Вт. Настройка в резонанс осуществляется в ручном (УВЧ-60) и автоматическом (УВЧ-60А) режимах. Режимы работы задают с помощью удобного информационного табло. На верхней панели аппарата расположены клавиша «Сеть», индикатор и переключатель мощности, таймер, регулятор настройки, индикатор настройки, гибкий электродержатель, шарнир электродержателя, винт зажима электродержателя, конденсаторные электроды, индикатор мощности. Номинальная выходная мощность задается от 5 до 60 Вт с интервалом 5 Вт. Особенностями аппарата являются гибкие держатели электродов с беспроводными фидерами, небольшая масса и современное исполнение.

Рис. 1-19. Аппарат УВЧ-30/60 «МедТеКо». Пояснения в тексте

Методика проведения процедур. При проведении процедур УВЧ-терапии соответствующий участок тела больного помещают между двумя конденсаторными пластинами необходимого размера, закрепленными в держателях с шарнирами. Как правило, применяют конденсаторные пластины одинакового размера. Между телом и пластинами на участке воздействия устанавливают воздушный или заполненный войлочными прокладками (сложенными полотенцами или простынями) зазор. Величина зазора между телом больного и обеими конденсаторными пластинами в сумме не должна превышать 6 см, при этом воздушный зазор у одной пластины может быть 2 см, у другой — 4 см; под одной пластиной — 1 см, а под другой — 4–5 см, а может быть одинаковым — по 3 см у каждой пластины. Зазор устанавливают с учетом характера патологического процесса и области расположения воспалительного очага. При поверхностных процессах зазор составляет 0,5–1 см, так как поверхностные ткани при этом поглощают энергию УВЧ-поля в большей степени, нежели глубокорасположенные. При больших зазорах (3 см), наряду с увеличением рассеивания в окружающем пространстве, энергия поля равномерно поглощается тканями.

Используют два способа расположения конденсаторных пластин — поперечный и продольный. При продольном способе размещения пластин края их должны отстоять друг от друга на расстояние, не меньшее, чем их диаметр. Воздействие полем УВЧ можно проводить через одежду, гипсовую и марлевую повязки, если они сухие. Влажные повязки и сырой гипс будут поглощать часть энергии УВЧ-поля и нагреваться, что может привести к снижению эффективности процедуры или возникновению ожога. Слезотечение также опасно при воздействии полем УВЧ на область глаз, поэтому непосредственно перед процедурой их необходимо вытереть насухо. При необходимости воздействия на рану с промокшей повязкой последнюю следует снять и высушить рану стерильной салфеткой. Только после этого можно проводить УВЧ-терапию раневой поверхности с достаточным эффектом. Наличие металлических конструкций в тканях после металлоостеосинтеза костей не является противопоказанием к применению поля УВЧ низкой интенсивности. Не следует проводить процедуры УВЧ-терапии при наличии в зоне воздействия металлических предметов (осколки, пули) размером более 2×2 см, особенно если они расположены вблизи крупных кровеносных сосудов и нервных проводников.

Дозирование процедур. Производят по мощности, поглощаемой участком тела, по ощущению тепла и времени воздействия. Воздействие полем УВЧ в области головы, лица и шеи производят при выходной мощности 15–40 Вт, в области органов грудной, брюшной полости и малого таза — 70 Вт. По свечению неоновой лампочки, а также по показаниям стрелочного индикатора судят о наличии поля УВЧ и о настройке терапевтического контура в резонанс с генераторным. Интенсивность воздействия подразделяют следующим образом: «без ощущения тепла», «слаботепловая», «с ощущением умеренного тепла», «с ощущением выраженного тепла». Нетепловая доза может быть получена при выходной мощности 15 и 20 Вт, с использованием конденсаторных пластин № 1, или при мощности 30 Вт, с использованием конденсаторных пластин № 2 и № 3. Доза с легким ощущением тепла может быть обеспечена при выходной мощности переносных аппаратов 30–40 Вт, а умеренного тепла — 70 Вт.

Продолжительность процедур УВЧ-терапии составляет 7–15 мин, ежедневно или через день (при острых воспалительных процессах — 2 раза в день с интервалом 4–5 ч между процедурами), курс — 5–10 процедур. Выбор доз воздействия зависит от характера патологического процесса, стадии (фазы) заболевания и его клинических проявлений. При острых воспалительных процессах, в том числе гнойных, как правило, применяют нетепловые дозы воздействия. При подостром негнойном воспалении назначают слаботепловые дозы, а при хронических воспалительных или при дистрофических процессах — тепловые.

Техника проведения процедуры. При использовании аппаратов УВЧ-30 и УВЧ-30/60 «МедТеКо» перед началом процедуры необходимо снять с пациента металлические предметы (часы, кольца, шпильки и др.), которые могут оказаться в зоне ЭП УВЧ. Пациента необходимо посадить на деревянный стул или уложить на кушетку, проинструктировав его о необходимости находиться в статичном положении для сохранения установленного расстояния электродов до поверхности тела, закрепить в обоих электрододержателях конденсаторные пластины (электроды), не снимая одежды, перемещая в разных направлениях гибкие электрододержатели, подвести электроды к участку тела с зазором по 2 см между телом и поверхностью каждого из них, вставить вилку шнура питания в сетевую розетку с клеммой заземления, включить аппарат клавишей переключения «Сеть» в положение «1», после чего загорятся индикаторы «Мощность» и «Таймер». Затем кнопками-навигаторами установить необходимую мощность 40 Вт, которая отразится в окне индикатора, и нажатием клавиш-навигаторов перевести аппарат в режим установки времени процедуры, задав продолжительность процедуры (при этом выбранное значение отражается в окне индикатора времени). После этого клавишей «Пуск/Стоп» произвести запуск аппарата, о чем свидетельствует мигание точки на индикаторе времени. При этом включается генератор высокочастотных колебаний и произойдет автоматическая настройка в режим установленной мощности (резонансу соответствует наибольшая яркость свечения светодиода), при этом таймер начнет обратный отсчет времени.

Во время проведения процедуры необходимо проверить наличие УВЧ-поля в межэлектродном пространстве с помощью неоновой лампочки, в которой оно вызывает появление тлеющего разряда и фиолетового свечения. По окончании установленного времени процедуры таймер издаст звуковой сигнал, автоматически отключив генератор. После этого необходимо перевести клавишу переключателя «Сеть» в положение «0» — выключено, отвести электроды от пациента и отсоединить вилку шнура питания от розетки.

При УВЧ-терапии важно соблюдать следующие методические условия и правила.

При проведении процедур технический и терапевтический колебательные контуры должны обязательно настраиваться в резонанс, который периодически проверяют. Настройку в резонанс контролируют по максимальному свечению неоновой лампочки или по максимальному отклонению стрелки измерительного прибора. В некоторых современных аппаратах предусмотрена автоматическая настройка контуров в резонанс.
Следить за тем, чтобы провода (фидера), идущие от аппарата к пластинам, не касались больного, каких-либо предметов или друг друга.
Вода и конденсаторные пластины не должны иметь дефектов изоляции, так как прикосновение телом к этим местам может вызвать ожог. Проведение УВЧ-терапии детям имеет ряд методических особенностей:
- конденсаторные электроды лучше прибинтовывать, а воздушный зазор создавать с помощью прокладок нужной толщины;
- следует использовать только аппараты малой мощности (до 40 Вт);
- УВЧ-терапию можно назначать практически с первых дней жизни;
- процедуры проводят при нетепловых и слаботепловых дозах, а продолжительность процедуры в зависимости от возраста увеличивается от 5 до 10 мин;
- при применении УВЧ-терапии на область легких курс лечения не должен превышать 6–8 процедур.

Лечебные методики УВЧ-терапии

УВЧ-терапия области лобных и верхнечелюстных пазух. Конденсаторные пластины диаметром 36 мм располагают одну — в области левой, другую — в области правой верхнечелюстных пазух с зазором по 2 см (рис. 1-20, см. цветную вклейку); доза — слаботепловая или с ощущением тепла средней интенсивности (не более 40 Вт), продолжительность процедуры составляет 8– 15 мин, ежедневно, курс — 6–10 процедур. При поражении лобных пазух параметры и условия воздействия такие же, как и при воздействии на верхнечелюстные пазухи.

УВЧ-терапия области легких. Первая методика. Больной сидит на деревянном стуле. Конденсаторные пластины диаметром 150 мм или 180 мм каждая устанавливают на задней и передней поверхности грудной клетки: одну — в области корней легких (на уровне позвонков Th –Th ), другую — в области передней грудной стенки (за исключением области сердца). IV VIII

Вторая методика. На указанные зоны грудной клетки помещают прямоугольные конденсаторные пластины размером 180×110 мм с войлочными прокладками. Воздушный зазор — 3 см. Доза — слаботепловая или тепловая. Продолжительность процедуры составляет 10–15 мин, ежедневно или через день, курс — 15 процедур.

УВЧ-терапия области плечевого сустава (рис. 1-21, см. цв. вклейку). Конденсаторные пластины диаметром 80 мм устанавливают с зазором 1–2 см у наружной и внутренней поверхности сустава. Доза — без ощущения тепла или слаботепловая. Продолжительность процедуры составляет 10–12 мин, ежедневно или через день, курс — 12–14 процедур.

УВЧ-терапия на височные области головы (битемпоральная или транскраниальная УВЧ-терапия). Конденсаторные пластины диаметром 36 или 80 мм располагают у височных областей. Зазор — по 3 см с каждой стороны. Доза — без ощущения тепла или слаботепловая. Продолжительность процедуры составляет 7–9 мин; первоначально — через день, после 3–4 процедур — через 2 дня, курс — 10 процедур.

1.7. Магнитотерапия

Магнитотерапия — применение в лечебных целях импульсных, низкочастотных и высокочастотных магнитных полей (МП).

Магнитное поле — особый вид материи, посредством которой осуществляется связь и взаимодействие между движущимися электрическими зарядами. Везде, где существует движущийся электрический заряд или ток, возникает МП. Различают постоянное, переменное и импульсное (пульсирующее) МП. Постоянное магнитное поле (ПМП) в данной точке пространства не изменяется во времени и по величине, ни по направлению. Его получают с помощью индукторов-электромагнитов, питаемых постоянным электрическим током, или неподвижных постоянных магнитов. Переменное синусоидальное магнитное поле (ПеМП) — это магнитное поле, изменяющееся во времени по величине и направлению. Его получают с помощью индукторов, питаемых переменным электрическим током, или вращающихся магнитов. Пульсирующее магнитное поле (ПуМП) изменяется во времени по величине, но постоянно по направлению. Его получают с помощью индукторов, питаемых пульсирующим током, или перемещающихся постоянных магнитов. В физиотерапии используются ПМП, ПеМП и ПуМП в непрерывном или прерывистом режимах. Понятие «прерывистое МП» приближается к понятию импульсное МП (ИМП). Последнее может иметь различную форму (синусоидальную, прямоугольную, экспоненциальную и др.).

В организме МП взаимодействуют с молекулами и структурами, обладающими диа- и парамагнитными свойствами. В результате этого взаимодействия возникают первичные физико-химические сдвиги, определяющие биологические эффекты МП. Среди них следует назвать наведение электродвижущей силы в токе крови и лимфы, изменение пространственной ориентации макромолекул и скорости свободнорадикальных реакций, изменение свойств и структуры воды, увеличение ионной активности в тканях. ПеМП индуцирует в тканях организма электрический ток, обладающий, как известно, многообразным биологическим действием.

МП малой индукции не обладают седативным, гипотензивным, противовоспалительным, противоотечным, антиспастическим и трофостимулирующим и регенераторным эффектами. МП низкой частоты оказывают дезагрегационное и гипокоагуляционное действие, улучшают микроциркуляцию и регионарный кровоток, активируют иммунореактивные и нейровегетативные процессы.

Для дифференцированного использования МП можно ориентироваться на некоторые различия в их лечебных эффектах:

импульсное МП — нейромиостимулирующий, сосудорасширяющий, трофостимулирующий, аналгетический, противовоспалительный;
низкочастотное МП — вазоактивный, противоотечный, гипокоагулирующий, актопротекторный;
высокочастотное МП — репаративно-регенеративный, противовоспалительный, рассасывающий, антиспастический, миорелаксирующий, сосудорасширяющий и гипотензивный.

1.7.1. Импульсная магнитотерапия

Импульсная магнитотерапия — лечебное применение импульсов МП высокой интенсивности.

Импульсные поля индуцируют в тканях вихревые ЭП и вызывают круговые движения зарядов, которые при значительной плотности возбуждают волокна периферических нервов и ритмические сокращения миофибрилл скелетной мускулатуры, гладких мышц сосудов и внутренних органов (феномен магнитостимуляции), обладающих максимальной чувствительностью (0,1 мТл) к импульсным МП (для постоянных МП она составляет 8 мТл, а для низкочастотных — 3 мТл). Токи значительной амплитуды возникают на глубине свыше 4–5 см, что позволяет воздействовать на возбудимые структуры глубоко расположенных тканей.

При периферическом воздействии вследствие активации слабомиелинизированных нервных волокон индуцированные электрические токи очень низкой частоты блокируют афферентную импульсацию из болевого очага по механизму периферического «воротного блока», а также возбуждают толстые миелинизированные эфференты и вызывают сокращение иннервируемых ими скелетных мышц. Импульсные МП также активируют локальный кровоток, что приводит к уменьшению отека и удалению из очага воспаления продуктов аутолиза клеток. Улучшение микроциркуляции области воздействия стимулирует процессы репаративной регенерации поврежденных тканей и их метаболизм.

Лечебное применение. Показания: заболевания и повреждения периферической нервной системы (плексит, радикулит и др.), дегенеративно-дистрофические заболевания костей и суставов (остеохондроз, деформирующий спондилез позвоночника, плечелопаточный периартрит), последствия черепно-мозговой травмы с двигательными расстройствами, вяло заживающие раны, трофические язвы, периферические невропатии.

Противопоказания. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III ФК, диффузный токсический зоб III степени, желчнокаменная болезнь, тромбофлебит, наличие искусственных кардиостимуляторов в зоне воздействия, острые и гнойные воспалительные процессы.

Аппараты. Импульсные МП создают при помощи аппаратов «Тесламед», «НЕЙРОСОФТ Нейро-МС», «АМТ-АГС», Magstim-2000 и других, в которых используют одно- и двухкатушечные индукторы диаметром до 12 см. Для лечения используют импульсные МП с индукцией от 0,2 до 1,5 Тл, следующие одиночными или сдвоенными импульсами или пачками импульсов магнитного поля длительностью 100–180 мкс с частотой 0,3–0,5 до 25 имп/с (общее количество импульсов за процедуру — до 500).

Методика. При импульсной магнитотерапии индукторы располагают в проекции стволов нервов и иннервируемых ими мышц или патологического очага головного мозга (рис. 1-22, см. цв. вклейку). Применяют стабильную и лабильную методики лечебного воздействия. В первом случае индукторы устанавливают неподвижно в проекции патологического очага, а во втором — плавно перемещают вокруг зоны повреждения. При размещении индукторов над правым полушарием вектор магнитной индукции направлен против часовой стрелки, а над левым — по часовой стрелке.

Продолжительность воздействия составляет 5–15 мин, ежедневно или через день, курс — 10–12 процедур. При необходимости повторный курс импульсной магнитотерапии назначают через 1–2 мес.

Дозирование лечебных процедур. Осуществляют по амплитуде магнитной индукции, частоте следования импульсов, межимпульсному интервалу и продолжительности воздействия.

1.7.2. Низкочастотная магнитотерапия

Низкочастотная магнитотерапия — лечебное применение МП низкой частоты. Индуцируемые им в организме электрические токи увеличивают скорость проведения импульсов по нервным проводникам и уменьшают периневральный отек, что приводит к ослаблению, а затем и к прекращению импульсации из болевого очага. За счет увеличения колебательных движений форменных элементов и белков плазмы крови происходит активация локального кровотока и усиление кровоснабжения различных органов и тканей. Пространственная неоднородность МП вызывает в электропроводящих движущихся средах (кровь, лимфа) формирование магнитогидродинамических сил, снижает вязкость мембран, существенно увеличивает скорость крови и активирует метаболизм тканей.

Импульсное МП высокой интенсивности индуцирует в тканях вихревые ЭП и вызывает круговые движения зарядов, которые возбуждают волокна периферических нервов и стимулируют ритмические сокращения миофибрилл скелетной мускулатуры, гладких мышц сосудов и внутренних органов, что позволяет использовать их для магнитостимуляции. Индуцированные электрические токи очень низкой частоты ослабляют афферентную импульсацию из болевого очага, активируют локальный кровоток, что приводит к уменьшению отека, стимулируют процессы репаративной регенерации поврежденных тканей и их метаболизм.

Пространственная неоднородность бегущего МП вызывает в электропроводящих движущихся средах (кровь, лимфа) формирование магнитогидродинамических сил и снижает вязкость мембран эритроцитов. Эти феномены вызывают дополнительное перемещение ионов в потоке, что существенно увеличивает вероятность их участия в химических реакциях. Пространственно-временная неоднородность поля приводит к возникновению разнонаправленных механических моментов во время первой и второй фазы периода колебаний МП, в результате чего эндотелиальные клетки лимфатических капилляров своими свободными кромками открываются внутрь капилляра и в него поступает интерстициальная жидкость вместе с взвешенными в ней частицами, усиливаются конвекционные процессы в клетках, движущихся биологических жидкостях и активируется их метаболизм.

Лечебное действие. Низкочастотная магнитотерапия показана при последствиях закрытых травм головного мозга и ишемического инсульта, заболеваний и травм периферической нервной системы, мигрени, фантомной боли, каузалгии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии I и II степени, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, воспалительных заболеваниях внутренних органов, переломах костей, остеомиелите, артритах и артрозах, периартритах, повреждениях околосуставных тканей, вазомоторных ринитах, ларингитах, пародонтозе, трофических язвах и ранах, зудящих дерматозах, склеродермии и др.

Противопоказания. Наклонность к кровотечению, системные заболевания крови, гипоталамический синдром, выраженная гипотензия, повышенная температура тела, тяжелое течение ишемической болезни сердца, ранний постинфарктный период, выраженный тиреотоксикоз, беременность, наличие кардиостимуляторов, индивидуальная повышенная чувствительность, острый психоз, острое нарушение мозгового кровообращения. Кроме того, не рекомендуется для лечения лиц, профессионально контактирующих с МП.

Аппараты. Импульсные МП создают при помощи аппаратов «Тесламед», «НЕЙРОСОФТ Нейро-МС», АМТ-АГС, Magstim-2000 и других, в которых используют одно- и двухкатушечные индукторы диаметром до 12 см. МП низкой частоты создают при помощи аппаратов «Магнит-МедТеКо», «Полюс-2», «Градиент-2» и др. На индукторы некоторых из них можно подавать как переменный, так и пульсирующий однополупериодный ток, то есть формировать ПуМП, а наличие в их составе некоторых аппаратов блока соленоидов позволяет осуществлять воздействие бегущим магнитным полем.

Аппарат «Магнит-МедТеКо» является источником переменного, импульсного и бегущего МП с частотами 50 и 100 Гц. В комплект аппарата входят четыре вида индукторов — два комплекта круглых с рабочей поверхностью 78 и 122 см2, индукторы-соленоиды бегущей волны и внутриполостной. Максимальная амплитуда магнитной индукции на рабочей поверхности первых индукторов при генерации низкочастотного МП — 50 мТл, импульсного — 80 мТл, модулируемых частотами 0,5; 1; 5; 10 Гц. Установку значения магнитной индукции производят четырьмя ступенями в соотношении 25, 50, 75 и 100% от ее максимальной амплитуды со скважностью 1:1; 1:2; 1:5; 1:10 и коэффициентом модуляции 0; 25; 50; 75; 100%.

На передней панели аппарата (рис. 1-23) расположены переключатель «Сеть», жидкокристаллический дисплей и клавиши выбора режимов. К аппарату присоединяют при помощи соединительных кабелей необходимые индукторы. Все задаваемые режимы, текущие параметры процедуры (время, вид поля, индукция, частота, форма, несущая частота, скважность, коэффициент модуляции, импульсов) индицируются на жидкокристаллическом табло. Для удобства пользования список возможных комбинаций задаваемых параметров сгруппирован, а также предусмотрен режим произвольного выбора и запоминания любой комбинации параметров МП.

Рис. 1-23. Аппарат «Магнит-МедТеКо». Пояснения в тексте

Широким набором генерируемых МП различной структуры обладают мультифункциональные аппараты-комбайны «Магнит-2МедТеКо», Cosmogramma и Magnet. Для сложномодулированной низкочастотной магнитотерапии используют комплекс аппаратно-программный восьмиканальный «КАП МТ/8-МУЛЬТИМАГ», аппараты «Колибри» и «Магнитотурботрон».

Методика проведения процедур. При проведении процедур индукторы размещают в проекции патологического очага или сегментарных зонах. Используют продольное и поперечное расположение индукторов. При этом в индукторах-соленоидах органы и конечности располагают в продольном направлении магистральных сосудов по его длине, а индукторы-электромагниты размещают поперечно (рис. 1-24, см. цв. вклейку). Бегущее МП создают путем подключения к многоканальному генератору системы из разнесенных в пространстве плоских магнитных катушек, образующих пирамиду и цилиндр.

В последние годы достаточно широкое распространение получили сочетанные методы магнитотерапии — магнитолазеротерапия, магнитофонотерапия и магнитофорез. Последний чаще всего применяется в офтальмологии. При этом не требуется непосредственного контакта индуктора с поверхностью глаза, а при необходимости процедуру можно проводить через повязку.

Дозирование. Осуществляют по величине магнитной индукции. Степень неоднородности и глубину проникновения МП в ткани рассчитывают по распределению магнитной индукции в воздухе. Продолжительность воздействия составляет 15–30 мин, ежедневно или через день, курс — 20–25 процедур. При необходимости повторный курс низкочастотной магнитотерапии назначают через 1–2 мес.

Техника выполнения процедур. При выполнении процедуры на аппарате «Магнит-МедТеКо» необходимо выбрать индуктор, необходимый для проведения процедуры, с помощью соединительного кабеля соединить индуктор с аппаратом, вставив один конец кабеля в гнездо на индукторе, а другой конец — в гнездо на аппарате, вставить вилку сетевого кабеля в розетку, расположить индуктор над поверхностью участка воздействия больного, находящегося в удобном положении и при помощи клавиши «Сеть» включить аппарат (при этом на экране дисплея отображается меню выбора параметров). Плавным вращением ручки инкодера необходимо выбрать нужный параметр, который выделяется белым цветом, нажать на ручку инкодера и затем, плавно вращая, установить численное значение параметра. После установки всех параметров, необходимых для проведения процедуры, необходимо нажать кнопку «Пуск/Стоп», при этом включится генератор и таймер начнет обратный отсчет времени. По окончании процедуры таймер отключит генератор и аппарат издаст звуковой сигнал. Медицинская сестра переводит кнопку сетевого выключателя в положение «0» и плавно выводит индуктор из процедурного поля.

Лечебные методики низкочастотной магнитотерапии

Низкочастотная магнитотерапия коленного сустава (рис. 1-25, а, см. цв. вклейку). Индукторы размещают на боковых поверхностях коленного сустава, обычно разноименными полюсами друг к другу. Используют ПеМП или ПуМП, режим непрерывный, магнитная индукция — 25–50 мТл, продолжительность процедуры — 15–20 мин на одно поле (суммарно 45 мин), ежедневно, курс — 10–15 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия сосудов нижней конечности (рис. 1-25, б, см. цв. вклейку). Пораженную конечность помещают внутрь блока соле ноидов таким образом, чтобы расстояние от внутренних стенок соленоида до поверхности тела было примерно одинаковым со всех сторон. Используют бегущее МП частотой 10 имп/с и индукцией до 10 мТл. Продолжительность воздействия составляет до 30 мин, ежедневно или через день, курс лечения — 20–30 процедур.

Сложномодулированная магнитотерапия. Пациента размещают на кушетке (рис. 1-26, см. цв. вклейку) и воздействуют на различные сегменты путем формирования МП со сложными пространственно-временными соотношениями параметров. Продолжительность воздействия составляет до 20 мин, ежедневно или через день, курс — 10–12 процедур.

1.7.3. Высокочастотная магнитотерапия

Высокочастотная магнитотерапия (индуктотермия) — метод лечебного применения ПеМП высокой частоты (13,56 МГц).

Суть метода заключается в том, что по расположенному на теле больного кабелю или специальной спирали, называемыми индуктором, протекает высокочастотный ток, в результате чего вокруг них образуется действующее на организм переменное МП высокой частоты, и в теле пациента на глубине 6–8 см появляются наведенные (индукционные) вихревые токи, которые вызывают тепловой и осцилляторный эффекты. Тепловой эффект индуктотермии проявляется главным образом в тканях с хорошей электропроводностью (кровь, лимфа, мышцы, ткани паренхиматозных органов). Осцилляторный эффект выражен меньше, однако его роль в биологическом действии индуктотермии весьма значительна, особенно при использовании малых дозировок.

Результатами интеграции и взаимодействия этих эффектов являются наблюдавшиеся при индуктотермии в месте воздействия гиперемия, расширение сосудов, ускорение кровотока в них, снижение артериального давления, понижение мышечного тонуса, особенно при спазме гладкой мускулатуры. МП высокой частоты усиливает тормозные процессы в нервной системе, понижает возбудимость нервных рецепторов, повышает проницаемость гистогематических барьеров. Под влиянием индуктотермии улучшаются ферментативные и обменно-трофические процессы в тканях, иммунологическая реактивность организма. При воздействии на область надпочечников стимулируется их глюкокортикоидная функция. Индуктотермия также стимулирует синтез гормонов в поджелудочной и щитовидной железах. В больших дозах она может оказывать бактериостатическое действие, особенно на термолабильные микроорганизмы. Весьма благоприятно индуктотермия влияет на вентиляционно-дренажную функцию бронхов, улучшает отделение мокроты, снижает ее вязкость, снимает бронхоспазм и ликвидирует воспалительные изменения в бронхолегочной системе.

Таким образом, для лечебного применения высокочастотной магнитотерапии наибольшее значение имеет ее противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое, седативное, антиспастическое, миорелаксирующее, сосудорасширяющее и гипотензивное действие.

Лечебное применение. Основными показаниями являются подострые и хронические воспалительные процессы в различных органах и тканях, посттравматические состояния и заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечнососудистой системы, травмы и воспалительные заболевания периферической нервной системы, спастические состояния, бронхиальная астма, язвенная болезнь, мочекаменная болезнь, зудящие дерматозы, склеродермия, хроническая экзема и др.

Противопоказано назначение при острых гнойных воспалительных процессах, новообразованиях, декомпенсированных состояниях органов и систем, склонности к кровотечению, выраженной гипотензии, нарушениях температурной чувствительности, беременности, наличии металлических инородных тел и кардиостимуляторов в зоне воздействия (на расстоянии не менее 50 см).

Аппараты. Для проведения процедур используют аппараты «Магнит-ВЧ» (частота 13,56 МГц, выходная мощность 200 Вт), в состав которых входят кабельный и резонансные индукторы (диаметром 22 и 12 см). В лечебной практике применяют также аппараты для УВЧ-терапии (частота 27,12 МГц) — «УВЧ-80-30 Ундатерм», Megatherm, SW-500 и Ultratherm с кабельным и резонансным индукторами (последний ранее называли аппликатором или электродом вихревых токов ЭВТ-1).

Аппарат «Магнит-ВЧ» генерирует непрерывные МП частотой 13,56 МГц, импульсные, модулируемые частотой 10 и 50 Гц. Выходная мощность аппарата достигает 200 Вт. Он имеет большой и малый резонансные индукторы диаметром 12 и 22 см и резонансный индуктор.

Аппарат смонтирован в пластиковом корпусе, на верхней панели которого расположены (рис. 1-27) кнопки управления, световое табло мощности и продолжительности процедур, переключатели режима модуляции, частоты модуляции (10 и 50 Гц), скважности (1:5, 1:10) со светодиодными индикаторами, а на задней панели — клавиша включения сетевого напряжения (зеленого цвета). На боковой панели расположены гнезда подключения индукторов и держатель.

Рис. 1-27. Аппарат «Магнит-ВЧ-МедТеКо». Пояснения в тексте

Методика проведения процедуры. В зависимости от решаемых задач используют резонансный индуктор цилиндрической формы или индуктор-кабель, который размещают и фиксируют на расстоянии 1–1,5 см от поверхности тела. Чтобы выдержать такое расстояние, между индуктором и телом (одеждой) больного прокладывают сложенное в несколько раз махровое полотенце (или им обертывают соответствующий участок конечности). Воздействие можно проводить не только через одежду, но и через сухую гипсовую повязку. Индуктор-диск можно помещать прямо на одежду (без махрового полотенца) с учетом зазора в 1–1,5 см внутри индуктора-диска, который устанавливают при его настройке.

При воздействии на участки тела с неровной поверхностью используют индуктор-кабель, который размещают в виде: спирали в один виток — при продольном воздействии на руку, ногу, оба плечевых сустава, позвоночник; плоской продольной петли в 2 витка — при воздействии на грудную клетку, подреберье, проекцию почек; плоской круглой спирали в 3 витка — при воздействии на молочную железу, межлопаточную область, кишечник; цилиндрической спирали в 3 витка — при воздействии на локтевой сустав, оба лучезапястных сустава, коленный сустав.

Чтобы расстояние между витками было не менее 2–3 см, их фиксируют специальными разделителями («гребенками»), изготовленными из пластмассы. Для предохранения кабеля от перегрева в месте пересечения витков с его отводящим концом прокладывают медицинскую клеенку в несколько слоев. Можно надевать на кабель передвигающуюся вдоль него изолирующую втулку. На аппаратах для УВЧ-терапии процедуры с применением индуктора с настроенным контуром (УВЧ-индуктотермия) проводят так же, как и УВЧ-терапию.

Дозирование. Процедуры дозируют по выходной мощности аппарата, частоте импульсного поля, длительности воздействия. Продолжительность воздействия составляет 15–30 мин, ежедневно или через день, курс — 10–15 процедур.

Техника проведения процедуры. Перед процедурой медицинская сестра укладывает больного в удобное положение, подключает к гнездам боковой стенки соответствующий индуктор, устанавливает его в области лечебного воздействия, подключает блок питания к сети, кнопкой «Вкл» на передней стенке включает аппарат. Далее при помощи кнопок регуляции на передней панели устанавливают параметры МП и с помощью таймера указывают необходимую продолжительность процедуры, которая высвечивается на дисплее. Далее нажатием кнопки «Пуск» медицинская сестра включает режим генерации высокочастотного МП (при этом на дисплее начинается отсчет времени процедуры). После окончания процедуры нажатием кнопки «Сеть» медицинская сестра выключает аппарат.

Лечебные методики высокочастотной магнитотерапии

Высокочастотная магнитотерапия области легких (рис. 1-28, см. цв. вклейку). На область легких помещают большой резонансный индуктор-диск без зазора на уровне позвонков ThII–ThIX. При этом больного, лежащего на животе, не раздевают. Режим импульсной генерации, частота модуляции — 10 Гц, выходная мощность — 40 Вт, скважность — 1:5, продолжительность процедуры составляет 20–40 мин, ежедневно, курс — 8–10 процедур.

Высокочастотная магнитотерапия голеностопного сустава (рис. 1-29, см. цв. вклейку). Больному, лежащему на деревянной кушетке, помещают непосредственно на сухую гипсовую повязку индуктор-кабель в виде цилиндрической спирали в 3 витка. Используют режим непрерывной генерации, мощность — 60–120 Вт. Применяют также малый резонансный индуктордиск, режим импульсной генерации, частота модуляции — 10 Гц, скважность — 1:5, выходная мощность — 60 Вт. Продолжительность процедуры составляет 15–20 мин, ежедневно, курс — 8–12 процедур.

Высокочастотная магнитотерапия области позвоночника. Лежащему на животе больному кладут на спину сложенную в несколько слоев простыню. Поверх нее паравертебрально вдоль всего позвоночника (от I шейного позвонка до копчика) помещают индуктор-кабель в виде длинной петли. Режим непрерывной генерации, мощность до 240 Вт, продолжительность процедуры составляет 20–25 мин, ежедневно или через день, курс — 15–20 процедур.

1.8. Сверхвысокочастотная электротерапия

Сверхвысокочастотная терапия (микроволновая терапия) — метод лечебного воздействия на больного электромагнитными колебаниями сверхвысокой частоты. В физиотерапии используют микроволны дециметрового (частота 460 МГц, длина волны 65 см) и сантиметрового (частота 2375 МГц, длина волны 12,6 см или 2450 мГц, длина волны 12,2 см) диапазонов, составляющие основу дециметроволновой (ДМВ) и сантиметроволновой (СМВ) терапии. До 60–75% микроволн отражается на границе «воздух– кожа» человека. Сантиметровые волны способны отражаться, кроме того, и от границ раздела глубоколежащих тканей. В связи с этим внутри организма падающая и отраженная энергия могут суммироваться и образовывать «стоячие волны», что создает опасность локального перегрева тканей и возникновения внутренних ожогов при СМВ-терапии.

Поглощение микроволн сопровождается выделением тепла, а также физико-химическими и электрохимическими процессами в биоколлоидах, резонансными явлениями в белковых молекулах, липидах и мембранах (осцилляторный эффект). Наиболее интенсивно микроволны поглощаются тканями с большим содержанием воды (кровью, лимфой, паренхиматозными органами, мышцами и др.).

Микроволны обладают противовоспалительным, бронхолитическим, спазмолитическим и десенсибилизирующим эффектом, стимулируют микроциркуляцию и регионарное кровообращение, обмен веществ и процессы регенерации, повышают проницаемость сосудов, оказывают иммунодепрессивное действие. Общеизвестна высокая чувствительность нервной и эндокринной систем к микроволнам. Они оказывают нормализующее действие на функциональное состояние других органов и систем организма, активизируют его адаптационные механизмы и повышают неспецифическую резистентность.

Существуют определенные различия в действии на организм микроволн дециметрового и сантиметрового диапазонов. Дециметровые волны в меньшей степени отражаются поверхностью кожи, проникают на глубину до 10–12 см, более равномерно поглощаются тканями. Энергия СМВ проникает в ткани на глубину 5–6 см и их действие более выражено в поверхностных слоях тканей.

Особенностью ДМВ является «мягкое», не вызывающее резких гемодинамических сдвигов действие на сердечно-сосудистую систему. Они улучшают обменные процессы в миокарде и его сократительную функцию, снижают периферическое сопротивление сосудов, нормализуют микроциркуляцию. ДМВ присуще более выраженное влияние на иммунобиологические процессы, особенно при воздействии на область надпочечников. В свою очередь, сантиметровые волны обладают более заметными противовоспалительным и болеутоляющим эффектами, что позволяет шире использовать их при острых воспалительных процессах.

Лечебное применение. Показания: дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания с выраженным аллергическим компонентом в патогенезе (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др.), заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ИБС, атеросклероз мозговых сосудов и др.), черепно-мозговая травма, затяжные и хронические пневмонии, бронхиты, язвенная болезнь, хронический гастрит, подострые и хронические воспалительные заболевания половых органов, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и др.

Противопоказания. Злокачественные и доброкачественные новообразования, системные заболевания крови, тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания, лихорадочные состояния больного, эпилепсия, осложненная язвенная болезнь, беременность (для воздействия на низ живота).

Аппараты. Для проведения процедур ДМВ-терапии применяют преимущественно переносные аппараты с максимальной мощностью излучения до 25 Вт: «Ирма» (до 7 Вт), «ДМВ-15 Ромашка» (до 15 Вт), «ДМВ 20-1 Ранет» (до 25 Вт), «ДМВ-01 Солнышко», «Электроника-терма» (до 20 Вт). При проведении процедур высокой интенсивности используют передвижные аппараты с максимальной выходной мощностью до 200 Вт: «Волна-2М» (до 100 Вт), Radiotherm 906 (до 200 Вт), Miсroradar puls, Sirotherm, Erbotherm и другие (до 250 Вт).

Для проведения процедур сантиметроволновой терапии применяют переносные аппараты «СМВ-20-2 Луч-2», «СМВ-20-3 Луч-3», «СМВ-20-4 Луч-4», «Вариация», Thermatur m20, Curadar, PM-7S (выходная мощность до 20 Вт), «Электроника ТЕРМА-50-1» (выходная мощность до 50 Вт) и «СМВ-150-1 Луч-11» (выходная мощность до 150 Вт). В комплект к аппаратам входят цилиндрические и полостные керамические излучатели различных размеров, а также излучатель волноводного типа (диаметром 11,5 см).

Из аппаратов с большой выходной мощностью (до 250 Вт), генерирующих СВЧ-колебания в непрерывном и импульсном режимах используют «СМВи-200-МедТеКо», «Физиотерм-М», Radarmed 650+, Thermatur m250, Erboterm 12-240, Curapals 970, РМ-800 S/W (до 250 Вт).

Аппарат «СМВи-200-МедТеКо» (рис. 1-30) генерирует СВЧ-колебания сантиметроволнового диапазона частотой 2450 МГц в непрерывном и импульсном режимах мощностью 15–200 Вт. Аппарат укомплектован тремя цилиндрическими излучателями диаметром 9, 11 и 14 см, прямоугольным размерами 20,5×9,5 см и облегающим. На верхней панели аппарата расположены жидкокристаллический дисплей, отражающий параметры процедуры, кнопки управления, на задней панели — клавиша выключения сетевого напряжения, а на боковой — гнездо подключения излучателя и держатель.

Рис. 1-30. Аппарат «СМВи-200-МедТеКо». Пояснения в тексте

Методика проведения процедуры. По указанию медицинской сестры больной перед процедурой снимает с себя все металлические предметы (кольца, браслеты, часы, серьги и т.п.), а также одежду с участка воздействия СМВ. Больного укладывают на кушетку или усаживают на деревянное кресло в удобном положении.

Медицинская сестра выбирает излучатель с необходимыми параметрами в соответствии с назначением врача, присоединяет к держателю и устанавливает его с зазором 5 см (дистанционная или контактная методика) над участком воздействия, после чего проводит процедуру согласно параметрам, установленным на панели управления аппарата (рис. 1-31, см. цв. вклейку). После автоматического выключения (таймер) высокого напряжения аппарата уменьшает мощность до «0», отводит в сторону излучатель и завершает процедуру.

Процедуры с помощью аппарата проводят в положении сидя или лежа. При применении излучателей с керамическим диэлектриком (контактные методики) их нельзя сильно прижимать к телу, чтобы не уменьшить кровообращение в облучаемой зоне.

Дозирование процедур. Проводят по выходной мощности аппарата с учетом теплоощущения больного. Слаботепловое воздействие осуществляют при выходной мощности до трети от диапазона шкалы аппарата, среднетепловое — до двух третей, а сильнотепловое — последней трети шкалы аппарата. Продолжительность воздействий составляет 5–15 мин, ежедневно или через день, курс — 5–15 процедур.

Техника выполнения процедур. При проведении процедур на аппарате «СМВи-200-МедТеКо» кнопкой «Сеть» включают аппарат и кнопками на передней панели выбирают необходимые параметры процедуры (продолжительность, режим, частоту модуляции), при этом таймер начнет отсчет времени, а генератор включится на минимальную мощность. Затем кнопкой «Мощность» увеличивают мощность генератора до выбранного значения. По истечении установленного времени таймер отключит генератор и аппарат издаст звуковой сигнал.

Лечебные методики сверхвысокочастотной терапии

СМВ-терапия на область голеностопного сустава. Положение больного — лежа на спине, первоначально воздействуют на переднюю поверхность обоих суставов продолговатым излучателем с зазором 3–4 см, мощностью 30–50 Вт, продолжительность процедуры составляет 7–10 мин, ежедневно или через день, курс — 12–18 процедур. После этого в положении больного лежа на животе воздействуют на заднюю поверхность коленных суставов; условия и параметры воздействия такие же, как и при воздействии на переднюю поверхность коленных суставов.

СМВ-терапия на органы малого таза влагалищным излучателем. Положение больной — лежа на спине, ноги разведены. Влагалищный излучатель аппарата «Ранет», протертый предварительно ваткой, смоченной этиловым спиртом, с надетым на него простерилизованным кипячением в течение 30 мин колпачком, вводят во влагалище. Ручку излучателя фиксируют (привязывают бинтом) к бедру. Доза воздействия — слаботепловая (мощность 5–7 Вт), продолжительность процедуры составляет 12–15 мин, ежедневно или через день, курс — 10–14 процедур.

СМВ-терапия на область малого таза у женщин (рис. 1-32, см. цв. вклейку). Положение больной — лежа на спине. Цилиндрический излучатель располагают над очагом поражения внизу живота. Доза воздействия — слаботепловая или тепловая (80–120 Вт), воздушный зазор — 2–3 см. Продолжительность процедуры составляет 10–15 мин, ежедневно, курс — 10–12 процедур.

СМВ-терапия влагалища. Излучатель с керамическим диэлектриком после протирания его спиртом и 30-минутной стерилизации вводят во влагалище и фиксируют к бедру. Доза воздействия — слаботепловая (4–6 Вт), продолжительность процедуры составляет 10–12 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

Глава 2. Фототерапия

Фототерапия — лечебное и профилактическое применение электромагнитных колебаний оптического диапазона (света), включающих три вида излучения: инфракрасное, видимое и ультрафиолетовое (УФ). Отдельным разделом фототерапии является лазеротерапия.

Свет является одной из форм материи, обладающей одновременно свойствами частиц (фотонов) и волн. Волновые свойства света проявляются преимущественно при его распространении и с ними связывают явления отражения, преломления, дифракции, интерференции, поляризации. Поглощение света в основном определяется свойством его частиц и зависит от их энергии, длины волны, а также от среды, через которую проходит свет.

Излучение и поглощение света происходит отдельными порциями, или квантами. Квант — это минимальная порция электромагнитного излучения. Квант энергии света прямо пропорционально зависит от частоты колебаний электромагнитной волны и обратно — от ее длины. Поскольку частота и длина волны являются постоянными величинами, то квант энергии возрастает от длинноволнового к коротковолновому излучению, то есть от инфракрасных к УФ-лучам.

Биологическое действие оказывает только поглощенная энергия. Известно, что при попадании на кожу до 60% инфракрасных лучей отражается. Для видимого и УФ-излучения эта цифра составляет соответственно 40 и 10%. Глубина же проникновения того или иного вида излучения в организм с уменьшением длины волны уменьшается и ориентировочно составляет 3–4 см для инфракрасного излучения, 1–3 мм для видимого и 0,1–0,6 мм для УФ-излучения.

2.1. Хромотерапия

Хромотерапия — лечебное применение полихроматического видимого излучения.

Основу местного действия полихроматического излучения составляет селективное поглощение его компонентов молекулами различных хроматофоров кожи, что вызывает фотохимические реакции их превращения. Поглощение излучения молекулами хромофоров различных типов вызывает транскутанную фотомодификацию компонентов крови и эндотелия в сосудах микроциркуляторного русла, структурные изменения мембран эритроцитов, улучшение их реологических и транспортных свойств, а также усиление кровотока (за счет активации NO-синтазы), дезагрегацию тромбоцитов, активирует антикоагулянтную и фибринолитическую системы крови. Улучшение микроциркуляции и активация миграции полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов в очаг воспаления способствуют ускорению заключительных фаз воспалительного процесса — пролиферации, дифференцировки фибробластов и репаративной регенерации. Вызываемые излучением конформационные перестройки элементов кожи активируют иммуногенез кожи и локальную гуморальную регуляцию обменных процессов.

В зоне облучения усиливается фагоцитоз моноцитов и нейтрофилов и синтез ими бактерицидных белков, продукция иммуноглобулинов M и A и активатора клеточного звена иммунитета, уменьшается повышенное содержание провоспалительных цитокинов и возрастает уровень противовоспалительных цитокинов и ростовых факторов, усиливается пролиферация клеток дермы (кератиноцитов и эндотелиоцитов) и соединительной ткани (фибробластов).

Воздействие полихроматическим поляризованным светом вызывает активацию антиоксидантной системы эритроцитов, в результате которой снижается содержание в крови свободных радикалов. Стимуляция выброса эндорфинов и энкефалинов приводит к изменению чувствительности болевых рецепторов и купированию мышечного спазма. Такое излучение усиливает ваготонические влияния на внутренние органы, снижает тонус периферических сосудов, усиливает венозный отток, активирует антисвертывающую систему крови и стимулирует процессы ангиогенеза.

Неселективная хромотерапия обладает репаративно-регенеративным, противовоспалительным, сосудорасширяющим, лимфодренирующим, аналгетическим, иммуномодулирующим, липолитическим и гипоалгезивным действием.

Лечебное действие. Метод показан при травмах, послеоперационных и посттравматических ранах, ожогах, трофических язвах, пролежнях, «диабетической стопе», заболеваниях суставов различного генеза, заболеваниях дыхательной системы и ЛОРорганов, заболеваниях пародонта, дерматозах, дерматитах, псориазе, невропатиях.

Противопоказания. Опухоли мозга, фотоофтальмия (центральная хромотерапия), фотоэритема, злокачественные новообразования кожи, активная форма туберкулеза.

Аппараты. Для проведения процедур применяют источники низкоинтенсивного поляризованного интегрального излучения — лампы «BIOPTRON», излучающие в диапазоне 480–3400 нм. «Биоптрон Компакт III» (диаметр излучателя 4 см, мощность 20 Вт), «Биоптрон ПРО 1» (11 см, 50 Вт) и «Биоптрон 2» (15 см, 90 Вт).

Методика. Воздействие аппаратами «Биоптрон» проводят с расстояния 10 см перпендикулярно к поверхности облучаемого участка (рис. 2-1, см. цв. вклейку). Продолжительность процедуры составляет 2–10 мин, 1–2 раза в день, курс — от 10 до 20–25 процедур.

Дозирование лечебных процедур осуществляют по интенсивности излучения, продолжительности воздействия и ощущению больным легкого и приятного тепла. Продолжительность процедуры составляет от 30 мин до 2 ч, курс — 10–12 процедур. Повторные курсы хромотерапии назначают через 1 мес.

2.2. Ультрафиолетовое облучение

Ультрафиолетовое облучение — лечебное применение УФ-излучения (длина волны от 180 до 400 нм). По биологическому действию на организм и в зависимости от длины волны. Спектр УФ-излучения делят на три зоны: А (400–320 нм) — длинноволновое (ДУФ); В (320–280 нм) — средневолновое (СУФ); С (280–180 нм) — коротковолновое (КУФ) излучение. Наибольшей проникающей способностью обладает ДУФ-излучение (до 1 мм).

2.2.1. Длинноволновое облучение

Длинноволновое ультрафиолетовое облучение — лечебное применение длинноволнового УФ-излучения. Оно стимулирует транспорт гранул меланина из сомы расположенных среди клеток базального слоя эпидермиса меланоцитов. Меланин является мощным антиоксидантом и подавляет активацию перекисного окисления липидов токсическими метаболитами кислорода. Продукты фотодеструкции проникают в дерму, связываются с белками кожи и образуют антигенные пептиды, которые активируют местный иммунитет кожи. Запуск описанных выше процессов происходит через 15–16 ч и достигает максимума через 24–48 ч после инициации антигенного пептида. В зависимости от состояния организма и продолжительности облучения состав клеточной популяции иммунного ответа может существенно изменяться.

Регулярные ДУФ-облучения увеличивают фагоцитарную активность Т-лимфоцитов, повышают уровень иммунорезистентности организма к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. ДУФ-излучение оказывает десенсибилизирующее действие, снижает повышенное артериальное давление, стимулирует регионарный кровоток, усиливает секреторную функцию надпочечников и щитовидной железы.

Лечебное применение. Показания: воспалительные заболевания внутренних органов (особенно дыхательной системы), заболевания суставов и костей различной этиологии, вялозаживающие раны и язвы, нарушения нормальной пигментации кожи, сниженная резистентность организма.

ДУФ-облучение противопоказано при злокачественных новообразованиях, заболеваниях печени и почек с выраженным нарушением функций, гипертиреозе, повышенной чувствительности к УФ-излучению.

Аппараты. Для лечебного воздействия используют ДУФ-излучение (длина волны 320–400 нм) с плотностью энергии (0,15–15)×104 Дж/м2, в спектре которых содержится до 5–10% средневолнового УФ-излучения. Используют источники, которые размещаются на панелях специальных облучателей — солярии: горизонтальные (Heliotec, Кetler, Ergoline, Nemeсtron и др.) и вертикальные (Heliotec, Alpha Industries A.W.T., UWE, KBL, Ergoline, HARPO, Gardasun, Cerri, «ПРОФИТ», УФО-ИК-250 «СОЛИС». Они содержат различное количество инсоляционных рефлекторных ламп дугового и тлеющего разрядов.

Облучатель ультрафиолетовый настольный ОУН-1 предназначен для местных ДУФ-облучений в лечебно-профилактических, санаторно-курортных учреждениях и в домашних условиях. Облучатель представляет настольную модель с возможностью поворота светооптической системы на угол не менее 30° от вертикального положения. Две люминесцентные УФ-лампы типа ЛУФ-15 (320–400 нм) закрыты двумя решетками, исключающими случайное прикосновение к ним. В отверстиях нижней решетки выведены циферблат и ручка процедурных часов, с помощью которых медицинская сестра выставляет время процедуры, а также включение и выключение облучателя.

Методика. Приняты три схемы общего ДУФ-облучения в соответствии с типом пигментации кожи и состоянием пациента: замедленная (для светлой кожи), основная (для нормальной кожи) и ускоренная (для смуглой кожи). Расстояние от источника ДУФ-излучения до тела составляет не менее 10–15 см. Продолжительность ежедневно проводимых процедур — от 5 до 30 мин. ДУФ-облучение несовместимо со средневолновым облучением, неселективной хромотерапией и солнечными ваннами. При местном облучении воздействию подвергается поверхность кожи площадью не более 600 см2, чаще в эритемных дозах.

Дозирование процедур. Проводят по интенсивности и продолжительности облучения с учетом индивидуальной и регионарной чувствительности к УФ-излучению.

Техника выполнения процедур. При использовании облучателя «ОУН-1» необходимо перевести кожух облучателя в положение, при котором плоскость решетки будет параллельна облучаемой части тела (лицо, шея, плечи и др.), затем повернуть ручку процедурных часов по часовой стрелке до упора и плавным движением против часовой стрелки установить необходимое время процедуры. При этом лампы облучателя должны загореться. По истечении установленного времени лампы автоматически выключаются.

В солярии перед процедурой больному необходимо раздеться и отдохнуть 5–10 мин. Его кожа должна быть очищена от различных мазей и кремов. В зависимости от конструкции аппарата облучают поочередно различные поверхности тела больного или одновременно все его тело по круговой методике. Расстояние от источника ДУФ-излучения до тела составляет не менее 10– 15 см. Глаза больного во время процедуры должны быть защищены специальными очками.

2.2.2. ПУВА-терапия

ПУВА-терапия (PUVA, от P — псорален, UVA — УФ-излучение зоны А, син.: фотохимиотерапия — ФХТ) — лечебное применение длинноволнового УФ-излучения в комбинации со специальными фотосенсибилизаторами.

При предварительном приеме внутрь некоторые химические соединения фурокумаринового ряда (фотосенсибилизаторы) способны сенсибилизировать кожу больных к ДУФ-излучению и стимулировать синтез меланина. Принимаемые внутрь препараты при последующем облучении соединяются с тимидиновыми основаниями ДНК клеток дермы и образуют С-4циклобутанфотоаддитивные соединения. Эти продукты подавляют митозы быстроделящихся клеток дермы и дифференцировку кератиноцитов базального слоя эпидермиса. В результате у больных псориазом и витилиго возникает пигментация кожи и исчезают бляшки на пораженных участках кожи. В процессе курсового лечения по определенной схеме происходит полное восстановление структуры кожи.

Лечебное применение. ПУВА-терапия показана при псориазе, экземе, витилиго, себорее, нарушениях пигментации кожи.

Противопоказания. Злокачественные новообразования, заболевания печени и почек с выраженным нарушением функций, индивидуальная непереносимость фотосенсибилизатора, повышенная чувствительность к УФ-лучам, гипертиреоз, острые желудочно-кишечные заболевания, острый и хронический нефрит, диабет, кахексия, артериальная гипертензия, беременность, заболевания ЦНС.

Аппараты. Для лечебного воздействия используют ДУФ-излучение (длина волны 320–400 нм) с плотностью энергии 0,15–15×104 Дж/м2. Используют УФ-установки длинноволновые УУД-1, УУД-1-А, УФО 1500, УФО 2000 с газоразрядной лампой ЛУФ-153, облучатели ОУГ-1, ОУН-1 и ОУК-1, а также облучатели ЭОД 10, ЭГД 5 с люминесцентными лампами ЛУФ-80. За рубежом выпускают установки для общих и локальных облучений UV, PUVA, UV-1000K Waldmann, UV-Cabins Saalmann Cabine и др. Для ПУВА-терапии применяют как установки интегрального, так и узкополосного средневолнового УФ-излучения (длина волны 311 нм).

Установка ультрафиолетовая длинноволновая УУД-1-А. Предназначена для кругового облучения пациента в положении стоя. Облученность в центре установки составляет 90–150 Вт/см2, потребляемая мощность 4 кВт.

Методика. Облучению подвергают часть или все тело больного. При местном воздействии облучают непигментированный участок тела. Кожа больного должна быть очищена от различных мазей и кремов. Облучают поочередно различные поверхности тела больного или одновременно все его тело (за исключением половых органов, которые защищают экраном) по круговой методике. Перед облучением больные принимают перорально фотосенсибилизаторы Аммифурин♠, Метоксален℘, Меладинин℘. Их назначают из расчета 0,6 мг/кг. На ограниченных участках втирают раствор или аналог витамина D3 — мазь кальципотриол — в очаги поражения.

Дозирование. Проводят по интенсивности и продолжительности облучения с учетом фототипа кожи или путем определения индивидуальной минимальной фототоксической дозы для кожи без приема фотосенсибилизатора. В первом варианте облучение начинают с плотности энергии 15–25 Дж/м2, а затем через каждые 2–3 процедуры увеличивают на 15–25 Дж/м2, доводя кумулятивную дозу до 250 Дж/м2. Во втором варианте начальная доза ДУФ-излучения составляет у больных с I–II фототипами 25–30% МФД, больных с III–IV типом — 30–50% МФД. В течение курса разовую дозу увеличивают через процедуру на 20–50% МФД. Продолжительность курса — 20–25 процедур; повторный курс — через 6–8 недель.

Техника выполнения процедур. Нажать до фиксации в утопленном положении на кнопочные выключатели, расположенные на лицевой панели пульта управления и вставить вилку сетевого шнура в сетевую розетку, при этом должна зажечься сигнальная лампа на лицевой панели пульта управления. Затем установить на процедурных часах время облучения, при этом лампы должны зажечься, а их выключение по окончании процедуры производится автоматически. После облучения последнего пациента необходимо выключить облучатель из сети.

2.2.3. Средневолновое облучение

Средневолновое ультрафиолетовое облучение — лечебное применение средневолнового УФ-излучения.

СУФ-излучение в субэритемных дозах вызывает в липидах поверхностных слоев кожи неферментативное превращение 7-дегидрохолестерина (провитамин D3) в гормон кальцитриол витамин D3. Количество образующегося витамина D3 составляет 0,4–1,0 МЕ/см2 в сутки (17 000 МЕ на все тело).

D-гормон как и другие стероидные гормоны, взаимодействует со специфическими клеточными витамин D-рецепторами (VDR — vitamin D-receptors) клеточного ядра или плазмолеммы клеток различных органов и тканей. Через последние регулируются быстрые (в течение минут) процессы всасывания ионов кальция в кишечнике и их экскреции с мочой. Через ядерные VDR происходит медленная (в течение часов, суток) модуляция транскрипции генов в клетках-мишенях, что вызывает активацию синтеза белков-регуляторов кальций-фосфорного обмена в организме, определяющего формирование скелета, ремоделирование и минерализацию костей, нарушение которых ведет к развитию рахита у детей и остеопороза у взрослых, и восстанавливается их оптимальный баланс в тканях.

С увеличением интенсивности СУФ-излучения (эритемные дозы) продукты фотодеструкции активируют иммунный ответ кожи (см. ДУФ-облучение), выделение биологически активных веществ (плазмокинины, простагландины, дериваты арахидоновой кислоты, гепарин) и вазоактивных медиаторов (ацетилхолин и гистамин) в прилежащих слоях кожи и сосудах. В результате в области облучения через 3–12 ч возникает ограниченная гиперемия кожи — эритема (от лат. erythema — краснота). Она имеет четкие границы, ровный красно-фиолетовый цвет, который сохраняется до 3 сут. В сегментарно связанных с областью облучения подлежащих тканях и внутренних органах вследствие эритемы происходит дегидратация, уменьшение отека и альтерации, подавление импульсации в подлежащих чувствительных и болевых проводниках кожи.

Лечебное применение. Заболевания периферической нервной системы с выраженным болевым синдромом (радикулит, плексопатия, невралгия, миозит), заболевания суставов и костей, острые и подострые воспалительные заболевания кожи, D3-гиповитаминоз, рожа.

Противопоказания к проведению местных и общих УФ-облучений: злокачественные и доброкачественные новообразования, системная красная волчанка, активная форма туберкулеза легких, лихорадочные состояния, наклонность к кровотечению, недостаточность кровообращения II–III степени, выраженный атеросклероз, гипертиреоз, заболевания почек и печени с недостаточностью функции, кахексия, малярия, повышенная чувствительность к УФ-излучению.

Аппараты. Для лечебного воздействия используют средневолновое УФ-излучение (длина волны 280–320 нм) от источников «ОРКш-МедТеКо» и «ОРКн-МедТеКо».

В зависимости от интенсивности облучения различают малые эритемные дозы (1–2 биодозы), средние (3–4 биодозы), большие (5–8 биодоз) и гиперэритемные (свыше 8 биодоз).

Облучатели ртутно-кварцевый на штативе ОРКш и настольный ОРКн состоят из основания, вертикальной штанги (в облучателе ОРКш, состоящей из нижней и верхней штанг), закрепленного на горизонтальной штанге рефлектора, поворотного кулачка, ручки фиксации и блока питания облучателя. На панели блока питания расположен выключатель «Сеть» со световой индикацией наличия напряжения и кнопка пуска. Лампа ДРТ-400 установлена без металлических скоб между двумя пружинами контактамидержателями, которые закрыты защитными колпачками.

Методика. Используют две методики УФ-облучения — местную (в эритемных дозах) и общую (в субэритемных дозах). Приняты три схемы общего облучения: основная, ускоренная и замедленная (табл. 2-1).

Таблица 2-1. Схемы общих ультрафиолетовых облучений
Номер процедуры	Основная		Ускоренная		Замедленная
Номер процедуры	кол-во биодоз	расстояние от лампы, см	кол-во биодоз	расстояние от лампы, см	кол-во биодоз	расстояние от лампы, см
1	1/4	100	1/2	100	1/8	100
2	1/4	100	1/2	100	1/4	100
3	1/2	100	1	100	3/8	100
4	1/2	100	1	100	1/2	100
5	3/4	100	1 1/2	100	5/8	100
6	3/4	100	2	100	3/4	100
7	1	100	2 1/2	100	7/8	100
8	1	100	3	70	1	100
9	1 1/4	100	3 1/2	70	1 1/8	100
10	1 1/2	100	4	70	1 1/4	100
11	1 3/4	100	4	70	1 3/8	100
12	2	100	4	70	1 1/2	100
13	2 1/4	100	4	70	1 5/8	100
14	2 1/2	100	4	70	1 3/4	100
15	2 3/4	100	4	70	1 7/8	100
16	3	70	–	–	2	100
17	3	70	–	–	2 1/8	100
18	3	70	–	–	2 1/4	100
19	3	70	–	–	2 3/8	100
20	3	70	–	–	2 1/2	100
21	–	–	–	–	2 5/8	100
22	–	–	–	–	2 3/4	100
23	–	–	–	–	2 7/8	100
24	–	–	–	–	3	70
25	–	–	–	–	3	70

При местном воздействии применяют средневолновое облучение в эритемных дозах на участке площадью не более 600 см2 с повышением дозы облучения на 25–50% через каждые 2–3 дня. Курс лечения составляет 3–6 процедур, проводимых через каждые 2–3 дня, повторный курс — через 1 мес.

Фракционное СУФ-облучение применяют для одномоментного воздействия на большую поверхность тела, площадь которой превышает допустимую для разового облучения. Для этого облучаемый участок закрывают клеенкой площадью 30×30 см, в которой на равных расстояниях друг от друга выбиты 150–300 перфорационных отверстий диаметром 1 см. При последующих процедурах клеенку-локализатор располагают так, чтобы воздействовать на необлученные участки.

Дозирование. Дозирование лечебных процедур осуществляют биологическим методом Р. Дальфельда, основанным на свойстве УФ-лучей вызывать при облучении кожи эритему. Единицей дозы при этом методе является 1 биологическая доза (1 биодоза, минимальная эритемная доза МЭД) — наименьшее время (в секундах), за которое УФ-лучами облучают кожу данного больного на определенном участке тела (обычно внизу живота) и на фиксированном расстоянии от облучателя (обычно 50 см), что обусловливает развитие эритемы минимальной интенсивности через 12–24 ч. Для пациентов со II типом кожи 1 МЭД составляет 25 мДж/м2, с III типом — 50 мДж/м2.

Порядок определения биодозы. Биодозиметр фиксируют на коже нижней части живота и направляют на него УФ-излучение от источника, расположенного на расстоянии 50 см от облучаемого участка. Последовательно, с интервалом в 10 с, открывают по одному отверстию пластины. В результате кожа в первом отверстии облучается 60 с, в последнем — 10 с. Через 12–24 ч по пороговой эритеме (розовая полоска с четырьмя четкими углами) устанавливают биодозу, которая равна времени облучения кожи в секундах над этим отверстием.

Чувствительность слизистых оболочек к УФ-излучению определяют при помощи биодозиметра БУФ1. Он представляет собой пластину с 4 отверстиями, которую надевают на тубус излучателя, расположенного контактно над соском, где чувствительность пигментированной кожи приближается к чувствительности слизистых оболочек. Отверстия пластины открывают по одному с интервалом 30 с, а биодозу определяют через 12 ч по минимальной эритеме.

Техника выполнения процедур. При использовании облучателей ОРКн и ОРКш необходимо повернуть на себя ручку и, придерживая рукой кронштейн-тройник, опустить плавно вниз и отвести в сторону рефлектор, чтобы после зажигания лампы поток УФ-излучения падал на пол. Для установки рабочего режима лампы ДРТ-400 необходимо выждать 10–15 мин после ее зажигания. При местном воздействии в эритемной дозе больной не должен изменять положение тела, а при общем УФоблучении больной должен поворачиваться по команде медицинской сестры. Больному предлагают частично или полностью раздеться (в зависимости от назначенных врачом условий облучения), надеть защитные очки и лечь (сесть) на кушетку. Медицинская сестра также должна надеть защитные очки. Для проведения местного облучения в эритемной дозе медицинская сестра ограничивает простыней поле воздействия, закрывая участки тела, не подлежащие облучению. Затем она прикрывает салфеткой облучаемый участок кожи, устанавливает на заданном расстоянии лампу, снимает с облучаемого участка тела салфетку и отмечает время начала облучения (запускает секундомер нажатием на его головку). По окончании времени воздействия медицинская сестра отводит в сторону рефлектор облучателя, снимает с тела пациента/больного простыню, предлагает ему встать, одеться и снять защитные очки. При наличии больных можно продолжать проводить облучение, не выключая облучатель в течение нескольких часов. После 5–6 ч работы необходимо сделать перерыв на 30 мин, выключив при этом облучатель. Следует помнить, что лампа ДРТ-400 зажигается только после ее полного остывания.

Техника безопасности. При проведении процедур рефлектор облучателя следует протирать от пыли ежедневно сухой тряпкой перед началом работы, при этом вилка сетевого шнура должна быть вынута из розетки питающей сети, одновременно необходимо проверить крепление лампы, надежность ее контактов, изоляцию проводов. Трогать кварцевую трубку лампы руками не рекомендуется, периодически ее следует протирать марлевой салфеткой, слегка смоченной чистым спиртом, при отключенном от сети облучателе. Светолечебный кабинет должен быть оборудован кабинками с портьерами из светонепроницаемой ткани для защиты медперсонала от УФ-лучей, во время загорания лампы ДРТ или в период между процедурами рефлектор облучателя следует опускать вниз по штанге для направления потока УФ-излучения на пол, защиты медперсонала и больных от УФ-излучения целесообразно использовать «юбку» (длиной 50 см из белой ткани-стеклопластика, снаружи из темной светонепроницаемой ткани, которая надевается на края рефлектора), для этих же целей можно применять защитные шторки из стеклоткани, которые одеваются на специальные стержни, расположенные горизонтально на кожухе рефлектора-облучателя. Глаза обслуживающего медперсонала и больных необходимо защищать очками с дымчатыми стеклами (С-13 и С-14 ТУ64-1-129-73) и боковой защитой; на закрытых глазах больного для защиты от УФ-лучей можно размещать ватные тампоны, смоченные водой, салфетку или простыню. Не подлежащие СУФ-облучению участки тела больного необходимо покрывать простыней или другой светонепроницаемой тканью белого цвета. Следует помнить, что после выключения повторное зажигание лампы типа ДРТ возможно лишь после ее полного остывания.

Лечебные методики СУФ-облучения

Общее СУФ-облучение. В положении больного лежа (рис. 2-2, см. цв. вклейку) облучают поочередно переднюю, заднюю и боковые поверхности тела. Приняты три схемы общего средневолнового УФ-облучения в субэритемных постепенно нарастающих дозах: основная, ускоренная и замедленная (см. табл. 2-1).

СУФ-облучение очага поражения. Применяют при повреждении мягких тканей (раны), фурункулах, рожистых воспалениях и т.д. При этом площадь облучения ограничивается зоной, превышающей площадь пораженного участка кожи. Доза — от 3 до 5 биодоз, через 1–2 дня, курс — 4–5 процедур.

СУФ-облучение рефлекторных зон. Воздействие УФ-лучами в эритемных дозах (3–5 биодоз) на участки кожи, лежащие в пределах иннервации соответствующего сегмента спинного мозга, приводит к возникновению вегетативных кожно-висцеральных рефлексов. С лечебной целью наиболее часто производят облучение «воротниковой зоны», рефлексогенной зоны желудка и двенадцатиперстной кишки, «трусиковых зон».

2.2.4. Коротковолновое облучение

Коротковолновое ультрафиолетовое облучение — лечебное применение коротковолнового УФ-излучения.

УФ-излучение коротковолнового диапазона вызывает денатурацию и фотолиз нуклеиновых кислот и белков, что приводит к инактивации генома и белоксинтетического аппарата клеток. Происходящие при этом летальные мутации с ионизацией атомов и молекул приводят к инактивации и разрушению структуры микроорганизмов и грибов. Коротковолновое УФ-излучение вызывает в начальный период облучения кратковременный спазм капилляров с последующим более продолжительным расширением субкапиллярных вен. В результате на облученном участке формируется коротковолновая эритема красноватого цвета с синюшным оттенком, которая развивается через несколько часов, исчезает в течение 1–2 суток и оказывает разнообразное влияние на организм.

При коротковолновом УФ-облучении крови (аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови, АУФОК) происходит стимуляция клеточного дыхания форменных элементов крови, увеличивается ее ионная проницаемость, что вызывает увеличение количества оксигемоглобина и повышение кислородной емкости крови. В результате активации процессов перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов и лейкоцитов, а также разрушения тиоловых соединений и a-токоферола в крови появляются реакционно-активные радикалы и гидроперекиси, которые способны нейтрализовать токсичные продукты. При коротковолновом УФ-облучении изменяются агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов, содержание иммуноглобулинов, повышается бактерицидная активность крови.

Лечебное действие. Показания: острые и подострые воспалительные заболевания кожи, носоглотки (слизистых оболочек носа, миндалин), внутреннего уха, раны с опасностью присоединения анаэробной инфекции, туберкулез кожи. АУФОК применяют для лечения гнойно-воспалительных процессов (перитонит, сепсис, остеомиелит, флегмоны мягких тканей, острый панкреатит), хронических неспецифических заболеваний легких, женских и мужских половых органов, бактериального эндокардита, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии I–II степени, тромбофлебита, эндартериита, сахарного диабета, язвенной болезни, диффузного токсического зоба, гипотиреоза, эндокринных форм бесплодия у мужчин и женщин, дисфункции яичников, патологического климакса, импотенции, нейродермита, псориаза, гнойничковых заболеваний кожи.

Противопоказания. Повышенная чувствительность кожи и слизистых оболочек к УФ-облучению, заболевания, сопровождающиеся выраженной дистрофией и нарушением обмена веществ. АУФОК противопоказана при порфирии, тромбоцитопении, психических заболеваниях, гепато- и нефропатии, каллезных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, гипокоагуляционном синдроме различной этиологии, ревматоидном артрите, остром нарушении мозгового кровообращения в остром периоде инфаркта миокарда.

Аппараты. КУФ-облучение проводят излучением с длиной волны 180–280 нм. Используют интегральные источники с газоразрядными лампами (см. раздел 2.2.3), а также селективные — ртутно-кварцевую лампу ВРМ-1 (230–290 нм) в облучателе БОП-01/27 и дуговую бактерицидную ДРБ-8-1 в аппарате «Солнышко» ОУФк-01, 02, 03.

Для процедур АУФОК используют аппараты МД-73М «Изольда», «Надежда» и ОВК-03 с источником УФ-излучения лампой низкого давления ЛБ-8. Энергия излучения ламп низкого давления ЛБ-8, применяемых для АУФОК, сосредоточена преимущественно (84%) в диапазоне 200–280 нм. В аппарате предусмотрена регулировка площади облучения поверхности и дозы облучения. Энергия излучения ламп низкого давления ЛБ-8, применяемых для АУФОК, сосредоточена преимущественно (84%) в диапазоне 200–280 нм.

Бактерицидный облучатель портативный БОП-01/27 предназначен для индивидуальных местных (локализованных) КУФоблучений участков кожи или слизистой оболочки коротковолновым УФ-излучением. Облучатель представляет собой генератор высокой частоты, питающий ртутно-кварцевую лампу, размещен в металлическом корпусе, в котором предусмотрено отделение для укладки головки излучателя. На лицевой панели расположены тумблер «Вкл.» для включения облучателя в сеть, лампочка, сигнализирующая о включении облучателя в сеть, два штыря для установки металлической гибкой стойки, кабель с разъемом служит для подключения головки излучателя, предохранитель.

Методика. Используют местное облучение пораженных участков кожи или слизистых оболочек пораженных органов по схеме для средневолнового УФ-излучения. В первых процедурах АУФОК кровь облучают из расчета 0,5–0,8 мл на 1 кг массы больного в течение 10–15 мин, а затем количество крови увеличивают до 1–2 мл/кг.

Дозирование. Осуществляют путем определения биодозы так же, как и для средневолнового УФ-облучения слизистых оболочек. При остром воспалении облучение начинают с 1–1,5 биодоз, увеличивают на 1 биодозу и доводят до 3 биодоз. Продолжительность облучения крови не превышает 10–15 мин, курс 7–9 процедур. Повторные КУФ-облучения назначают через 1 мес, АУФОК — через 3–6 мес.

Техника проведения процедур. При использовании облучателя БОП-01/27 медицинская сестра устанавливает гибкую стойку, соединяет головку излучателя с кабелем и вставляет в гнездо излучателя тубус. После подготовки тубуса она вставляет вилку сетевого кабеля в сетевую розетку и переводит тумблер на лицевой панели в положение «Вкл.» (при этом должна загореться сигнальная лампочка) и проводит процедуру. Через 1–2 мин после зажигания лампы облучатель используют для проведения процедуры, а затем выключают тумблер «Вкл.» и вынимают вилку сетевого кабеля из сетевой розетки.

Лечебные методики КУФ-облучения

КУФ-облучение слизистой оболочки носа. В положении больного сидя на стуле со слегка отклоненной назад головой вводят тубус излучателя (с узким отверстием и прямым срезом) поочередно в правую и левую ноздрю (рис. 2-3, см. цв. вклейку).

При остром воспалении облучение начинают с 1–1,5 биодоз, увеличивают на 1 биодозу и доводят до 3 биодоз на каждую миндалину. При хроническом воспалении облучение начинают с 1 биодозы, увеличивают на 1/2 биодозы и доводят до 2–3 биодоз. В зависимости от реакции слизистой оболочки процедуры проводят ежедневно или через день, курс лечения — 6–10 процедур.

Аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови (АУФОК). Из локтевой вены больного забирают кровь со скоростью 12 мл/мин из расчета 1–2 мл на 1 кг массы тела больного. Затем ее облучают в аппарате МД-73М «Изольда» лампой ДРВ-8 длиной волны 254 нм в течение 7–10 мин. Затем облученную кровь реинфузируют в ту же вену. Проводят повторно АУФОК через 1–2 дня, курс — от 3 до 8 процедур.

2.3. Лазеротерапия

2.3.1. Низкоинтенсивная лазеротерапия

Низкоинтенсивная лазеротерапия — лечебное действие низкоинтенсивного лазерного излучения.

Лазерное излучение — электромагнитное излучение оптического диапазона, которое способно нести высокую энергию, является монохроматичным (одноцветным), когерентным (то есть характеризуется упорядоченностью в пространстве и времени) и поляризованным, хорошо фокусируется. В медицине применяют высокоинтенсивное лазерное излучение для разрушения или рассечения тканей (хирургическое направление) и низкоинтенсивное лазерное излучение — для формирования биостимулирующих эффектов (физиотерапевтическое направление).

Низкоинтенсивное лазерное излучение является неспецифическим биостимулятором репаративных и обменных процессов в различных тканях. Оно ускоряет заживление ран, оказывая при этом бактериостатический эффект в отношении возбудителей раневой инфекции, улучшает регенерацию нервной и костной ткани, оказывает обезболивающее действие, стимулирует костномозговое кроветворение, повышает антиоксидантную защиту организма. Лазерное излучение обладает выраженным противовоспалительным эффектом, который обусловлен улучшением кровообращения и нормализацией нарушенной микроциркуляции, активацией трофических процессов в очаге воспаления, уменьшением отека тканей, непосредственным влиянием на микробный фактор, а также стимулирующим действием на клеточный и гуморальный иммунитет, иммунокомпетентные органы, эритропоэз. Следует отметить, что при бактериальном загрязнении раневой поверхности и при обострении хронического воспалительного процесса более целесообразно применение лазера УФ-диапазона. При вялотекущих воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессах необходимо воздействовать излучением красного или инфракрасного спектра. Лазерное излучение повышает энергетический потенциал клеток, способствует повышению устойчивости организма к действию неблагоприятных факторов.

Одним из видов лазеротерапии является лазерное облучение крови (ЛОК). Лазерная гемотерапия оказывает дезинтоксикационный, противовоспалительный, иммунокорригирующий, тромболитический, метаболический, трофостимулирующий и репаративно-регенеративный эффекты, повышает резистентность и функциональную активность различных систем организма, нормализует микроциркуляцию, перекисное окисление липидов и кислотно-основной баланс, улучшает утилизацию кислорода в тканях, стимулирует общий жизненный тонус.

Лечебное применение. Показания: хирургические болезни (трофические язвы, длительно незаживающие и инфицированные раны, гнойные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, проктит, парапроктит, трещины заднего прохода, геморрой, простатит, облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия артерий нижних конечностей, флебиты, тромбофлебиты, варикозное расширение вен, ожоги, остеомиелиты, переломы костей с замедленной консолидацией, деформирующий остеоартроз, артрит, периартрит, пяточная шпора, эпикондилит), кожные болезни (зудящие дерматозы, экзема, токсидермия, красный плоский лишай, рецидивирующий герпес, фурункулез, липоидный некробиоз, келоидные рубцы), стоматологические заболевания (пародонтоз, пульпиты, альвеолиты, периодонтиты, гингивиты, стоматиты, глоссалгия, травматические повреждения слизистой оболочки полости рта, многоформная экссудативная эритема), заболевания внутренних органов (бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, миокардиты, артериальная гипертензия I–II степени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезии желчевыводящих путей, холециститы, колиты, ревматоидный артрит), болезни нервной системы (неврологические проявления остеохондроза позвоночника, нейвропатия лицевого нерва, невралгия тройничного нерва, герпетические симпатоганглиониты, травматические повреждения периферических нервов, вегетативная дистония с симпатоадреналовыми кризами, мигрень, детский церебральный паралич, рассеянный склероз, сирингомиелия), гинекологические заболевания (хронические и острые воспалительные заболевания, эрозии шейки матки, дисфункциональные маточные кровотечения, маститы, трещины и отек сосков молочных желез), заболевания ЛОР-органов.

Лазерное облучение крови показано при гнойно-воспалительных заболеваниях в хирургии, ожоговой болезни, облитерирующих заболеваниях сосудов, воспалительных заболеваниях внутренних органов, ишемической болезни сердца, бронхиальной астме, экземе, атопическом дерматите, фурункулезе и др.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания, активный туберкулез, злокачественные и доброкачественные новообразования, системные заболевания крови, инфекционные болезни, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, тиреотоксикоз, индивидуальная непереносимость фактора.

Аппараты. В клинической практике в настоящее время наиболее распространены полупроводниковые лазеры второго поколения (длительность импульсов 10–4–10–6 с) — «Узор», Vita, «ШАТЛ-КОМБИ», Endolaser, IR-6, «ЛАЗ-Эксперт» и третьего поколения (длительность импульсов — 10–7–10–8 с, суммарная энергия излучения –2–3 Дж) — АЗОР-2К, «Милта», «МУСТАНГ», «Рикта», «Матрикс» и др. Для внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) используют аппараты «Матрикс», «Мулат», «Иволга», «Алок».

Аппарат магнито-инфракрасно-лазерный терапевтический «Рикта». Представляет собой портативное устройство, состоящее из базового блока (питания и управления) и 3 выносных излучателей (конусного и матричного), генерирующих лазерное излучение в импульсном и непрерывном режимах (рис. 2-4). Аппарат состоит из электронного блока управления, соединенного кабелями с излучателями. Корпуса электронного блока управления и излучателей выполнены из ударопрочной пластмассы. На лицевой панели электронного блока расположены кнопки управления режимами работы аппарата и соответствующие световые индикаторы. В электронном блоке управления установлен датчик встроенного контроля наличия излучений с фотоприемником.

Рис. 2-4. Аппарат «Рикта-04» с излучателями. Пояснения в тексте

На лицевую панель электронного блока выведена шайба датчика контроля наличия излучения. Тест осуществляется автоматически, и его результаты отображаются на световых индикаторах. Внутри корпусов излучателей и излучателя «Душ 1» расположен постоянный магнит. Для крепления оптических насадок (светодиодов) в выходном отверстии излучателей имеется резьбовое соединение. Конусный излучатель генерирует инфракрасное излучение с длиной волны 860–960 нм, ступенчато модулированное частотами 5, 50 и 1000 Гц, мощностью 8 Вт. Излучатель-матрица («душ») генерирует инфракрасное излучение с длиной волны 860–960 нм, ступенчато модулируемое частотами 5, 50 и 1000 Гц, с мощностью импульсного излучения 30 Вт. Магнитная индукция постоянного магнитного поля 35 мТл.

Методика проведения процедур. Используют лазерное облучение очага поражения и расположенных рядом тканей, рефлексогенных и сегментарно-метамерных зон (расфокусированным лучом), а также областей проекции пораженного органа, задних корешков, двигательных нервов и биологически активных точек. При дистантном воздействии зазор между излучателем и телом больного составляет не более 25–30 мм, а при контактном излучатель устанавливают непосредственно на кожу или слизистые оболочки больного. По технике облучения выделяют стабильную и лабильную методики лазеротерапии. Стабильная методика осуществляется без перемещения излучателя, а при лабильной излучатель произвольно перемещают по 3–5 полям, общая площадь которых не должна превышать 400 см2.

Лазерное облучение крови осуществляют тремя методиками.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), при котором воздействуют через световод, проведенный через иглу,помещенную в локтевую вену на глубину 2–7 см, или через катетер в подключичной вене. В настоящее время разработаны также способы внутрисердечного и внутриартериального лазерного облучения крови.
Экстракорпоральное лазерное облучение крови (ЭЛОК) проводят путем воздействия лазерным излучением на кровь,депонированную в какой-либо емкости или протекающую по проточной системе типа искусственной почки или аппарата для АУФОК «Изольда» со скоростью прокачки 20 мл/мин, с последующим ее введением в сосудистое русло пациента.
Надвенное лазерное облучение крови (НЛОК) осуществляют с помощью световода или излучателя, направленногоперпендикулярно к облучаемому крупному кровеносному сосуду (наиболее часто лучевой артерии или каротидному синусу). Облучение лучше проводить инфракрасным лазером, характеризующимся более глубоким проникновением в биологические ткани.

Дозирование. Дозирование воздействий осуществляют по плотности потока энергии лазерного излучения. Продолжительность лазерной терапии строго индивидуальна — от 20 с до 5 мин на поле; суммарно — до 20 мин. Время воздействия при лазеропунктуре на каждую точку 20 с, а суммарная продолжительность процедуры не превышает 2 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день, курс — 10–20 процедур. При необходимости повторный курс лазеротерапии назначают через 2–3 мес.

Техника проведения процедур. Подключить аппарат к сети и вывести выключатель сетевого напряжения в положение «0», а излучатели подсоединить к электронному блоку управления. После включения аппарата в сеть медицинская сестра выставляет на передней панели параметры лазерного воздействия и проверяет наличие излучения при помощи датчика или измерителя мощности. После этого располагает излучатель над поверхностью участка воздействия больного, нажимает кнопку «Пуск/Стоп» и проводит процедуру, по окончании которой гаснет световой индикатор и включается звуковой сигнал. Затем она выключает питание аппарата переводом выключателя «Сеть» в положение «0» и вынимает вилку из сетевой розетки.

При выполнении процедуры ВЛОК пациенту в лежачем положении закрепляют излучающую головку на запястье с помощью ремешка, устанавливают необходимое время процедуры. На предплечье больного фиксируют жгут и вводят в вену одноразовый стерильный световод с иглой ОС-2 (КИВЛ-01). После появления крови в отверстии вставляют иглу в «бабочку» до упора и фиксируют «бабочку» на руке пластырем. После этого жгут снимают и наконечник световода ОС-2 (КИВЛ-01) вставляют в разъем-защелку выносной излучающей головки до упора и нажимают кнопку «Пуск» на аппарате. По окончании процедуры (аппарат автоматически отключается и раздается звуковой сигнал) из вены извлекают иглу и обрабатывают место прокола. Световод ОС-2 (КИВЛ-01) вынимают из разъема-защелки и утилизируют, а аппарат выключают.

Правила техники безопасности. Перед процедурой медицинская сестра проверяет исправность источника питания, целостность корпусов электронного блока, излучателя и соединительного кабеля. К работе с аппаратом допускаются лица, изучившие аппарат и инструкцию по его применению. Категорически запрещается отсоединять излучатели от электронного блока управления во включенном состоянии. Запрещено включать аппарат в сеть, если шнур сетевого питания скручен, связан или поврежден. Нельзя допускать повреждений, модификаций, растягивания и сильного скручивания шнура сетевого питания и соединительного кабеля излучателя. Вставлять вилку в розетку сети следует полностью, до упора. Запрещается разбирать электронный блок управления и излучатель, включать аппарат в сеть влажными руками во избежание удара электрическим током, эксплуатировать аппарат при обнаружении дыма или необычных запахов, исходящих из аппарата.

При работе с аппаратом необходимо избегать попадания на глаза прямого или зеркального отраженного излучения. Включение излучения должно производиться после установки излучателя на зону воздействия. Медицинскому персоналу рекомендуется работать в защитных очках с непрямой вентиляцией (ТУ 92 0480 565 002-90).

Одиночные процедуры можно проводить без защитных очков при условии плотного прилегания выходного отверстия излучателей к телу пациента. При проведении процедур с использованием оптических насадок в области лица следует надевать защитные очки. Для защиты от инфицирования при облучении открытых ран на излучатели или установленную оптическую насадку следует надевать презерватив. Для дезинфекции необходимо использовать 3% раствор Перекиси водорода♠ по ГОСТ 177-88 с добавлением 0,5% моющего средства типа «Лотос», «Астра» по ГОСТ 25644. При нарушении работоспособности аппарата и в аварийных ситуациях следует сразу же выключить аппарат и отсоединить его от сети питания.

Лечебные методики лазеротерапии

Лазеротерапия плечевого сустава (рис. 2-5, см. цв. вклейку). Излучатель располагают в области плечевого сустава. Методика лабильная, контактная. Мощность — 8 Вт (100%), частота — 50 Гц. Продолжительность процедуры составляет 10–12 мин, ежедневно, курс — до 15 процедур.

Транскутанное лазерное облучение крови (рис. 2-6, см. цв. вклейку). Методику используют у ослабленных хирургических больных и реконвалесцентов. Пучок инфракрасного излучения от излучателя-«конуса» направляют на проекцию кубитальной или подключичной вены (рис. 2-6, см. цв. вклейку). Частота модуляции — 5 имп/с. Методика стабильная. Мощность излучения — 2 Вт. Продолжительность облучения составляет 8–10 мин, ежедневно, курс лечения — 10 процедур.

Лазеротерапия паравертебральных зон. Излучателем-конусом воздействуют на уровне соответствующих сегментов позвоночника или на область верхних шейных симпатических узлов. Амплитуда импульсов — 4 Вт (50%), частота — 50 Гц, методика лабильная. Продолжительность воздействия составляет 6–8 мин, ежедневно, курс — 8–10 процедур.

2.3.2. Высокоинтенсивная лазеротерапия

Высокоинтенсивная лазеротерапия (HILT-терапия, от англ. HILT — High Energy Laser Therapy — метод лечебного воздействия на ткани короткими, пульсирующими импульсами лазерного излучения).

Импульсы лазерного излучения высокой интенсивности угнетают тактильную чувствительность в облучаемой зоне, что приводит к снижению болевой чувствительности, вызывают изменение механических свойств облученных тканей. В облученных тканях ускоряются метаболические процессы, активируется формирование новых сосудов.

Вследствие повышения сосудистой проницаемости и активации Т-лимфоцитов импульсы инфракрасного лазерного излучения увеличивают неспецифическую иммунологическую резистентность организма. Активация мембранных энзимов и деполимеризации гиалуроновой кислоты способствуют уменьшению и рассасыванию отеков, снижению компрессии ноцицепторных нервных проводников в зоне воздействия.

Лечебное применение. Процедуры показаны при заболеваниях и повреждениях костно-мышечной (консолидированных переломах костей, деформирующем остеоартрозе, плечелопаточном периартрите, бурсите, тендовагините, тендопатии, артрите) и периферической нервной системы (травмах периферических нервных стволов, невропатиях, остеохондрозе позвоночника с корешковым синдромом, туннельных синдромах).

Противопоказания. Злокачественные новообразования, туберкулез легких в активной фазе, острые воспалительные заболевания внутренних органов, гипертиреоз, беременность на ранних сроках (при воздействии на нижнюю треть живота), нарушения целостности кожи в области воздействия.

Аппараты. Параметры. Для выполнения процедур применяют аппараты btl-6000 hil 7 и 12 W, SH1, HIRO 3.0, выполненные на основе твердотельных Nd:YAG диодных лазеров. У них имеется возможность ручного выбора и контроля всех основных параметров лазерного излучения, а также библиотека встроенных терапевтических программ с автоматическим выбором параметров. По соображениям безопасности источник лазерного излучения может быть активирован только посредством нажатия на ножную педаль, а область излучения локализуется путем пилотного красного излучения (длина волны 650 нм) низкой интенсивности (5 мВт).

Используют импульсы инфракрасного излучения длиной волны 0,89–0,91 мкм и 1,064 мкм, амплитудой до 3 Вт, продолжительностью 2,5–250 мс с плотностью мощности 10 Дж/см2, следующих с частотой 1–100 Гц.

Методика проведения процедур. Излучатель с насадкой определенного диаметра размещают непосредственно на кожной проекции болевого очага или очага поражения перпендикулярно поверхности воздействия. Излучатель устанавливают соответственно локализации очага поражения и удерживают в таком положении в течение всей процедуры. Используют стабильную и лабильную методики воздействия.

В зависимости от диагноза медицинская сестра при помощи сенсорных иконок на цветном дисплее выбирает параметры: мощность, режим работы (при импульсном воздействии — частоту и коэффициент заполнения, плотность энергии и продолжительность процедуры).

Дозирование процедур. Продолжительность процедуры составляет 10–20 мин, ежедневно или через день, курс — 8–12 процедур. При необходимости повторный курс высокоинтенсивной лазерной терапии назначают через 1–2 мес.

Глава 3. Лечебное применение механических факторов

3.1. Ударно-волновая терапия

Ударно-волновая терапия (дистанционная ударно-волновая терапия) — лечебное воздействие на костную и соединительную ткань акустическими импульсами значительной амплитуды.

Под действием фокусированной ударной волны (экстракорпоральная ударно-волновая терапия) возникают разрывы связей микроструктурных компонентов биологических тканей и изменяются их механические свойства, которые усиливаются в гидрофильных тканях. Кавитационные явления вызывают разрушение кальцификатов (оссификаты) костей и разрастаний соединительной ткани в сухожилиях и фасциях, стимулируют обмен веществ и обмен ионов кальция в зоне поражения, нервные окончания в триггерных точках. В результате дезинтеграции и последующего лизиса остеобластов макрофагами уменьшается компрессия подлежащих к ним нервных проводников и снижается выраженность болевого синдрома у пациентов.

При расфокусированном воздействии (радиальная ударно-волновая терапия) ударные волны малой и средней интенсивности вызывают «эффект сдвига» в клетках эндотелия сосудов, который приводит к увеличению продукции оксида азота, улучшению регионарного кровотока и микроциркуляции тканей, ускорению синтеза коллагена и активности жирорасщепляющих ферментов — липаз.

Под влиянием радиальных ударных волн повышается активность макрофагов, усиливается распад медиаторов воспаления, увеличивается синтез противовоспалительных цитокинов, изменяется активность тучных клеток, улучшается лимфоотток, что определяет противовоспалительное и противоотечное действие ударно-волновой терапии. Активация ангиогенных факторов приводит к формированию новых сосудов (неоангиогенез), улучшение трофики ткани, а блокада ионных стретч-каналов болевых рецепторов — к гипоалгезии.

Ударные волны усиливают дифференцировку остеобластов в областях переломов и повреждений, что ускоряет консолидацию костной мозоли.

Лечебное применение. Хронические дегенеративные и воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата — подошвенный бурсит, плантарный фасциит («пяточная шпора»), эпикондилит, кальцинированная тендопатия, ложные суставы (экстракорпоральная ударно-волновая терапия), бурсит, плечелопаточный периартрит, медленно консолидирующаяся костная мозоль, повреждение вращательной манжеты плеча, тендопатии и лигаментопатии различной локализации, переломы с замедленной консолидацией, болезнь Пейрони (радиальная ударно-волновая терапия).

Противопоказания. Незакрытые зоны роста у детей, разрывы мышц и сухожилий, повреждения капсульно-связочного аппарата суставов, деформирующий артроз, беременность, коагулопатии, коллагенозы, хронические заболевания нервной и сердечнососудистой системы.

Аппараты. Применяют аппараты ShockMaster 500, Piezoson, enPuls, Wellwawe, Orthospec, DolorClast, Dornier AR2, Duolith SD1, генерирующие непрерывные и одиночные импульсы пьезоэлектрическим, электромагнитным и пневматическим способами. Используют фокусированные ударные волны с давлением в фокусе до 35–140 МПа, с короткой ударной волной (менее 10 мкс) и плотностью потока энергии от 0,08 до 0,6 мДж/мм2. Площадь эффективного воздействия составляет 20 мм2, глубина эффективного действия таких волн — 80 мм. Частота следования импульсов — 1–15 имп/с, плотность потока энергии радиальных волн — 0,01–0,03 мДж/мм2, общее число импульсов в течение одной процедуры достигает 2500–3000. Ультразвуковое наведение осуществляют при помощи встроенного секторного сканера частотой 3,5–10 МГц.

Методика. Для проведения процедур пациентов размещают в положении лежа или сидя. На область очага поражения наносят гель, фиксируют головку излучателя и осуществляют воздействие.

Дозирование. Процедуры дозируют по плотности энергии и количеству импульсов. Продолжительность процедур составляет, как правило, 5–8 мин, курс лечения — 3–5 процедур один раз в неделю.

3.2. Ультразвуковая терапия

Ультразвуковая терапия — лечебное применение механических колебаний ультравысокой частоты. В физиотерапевтической практике ультразвук используется на фиксированных частотах, преимущественно в диапазоне от 800 до 3000 кГц. В последние годы начали применять ультразвук более низкой частоты — 22/44 кГц (реже 100 кГц). Этот метод воздействия стали называть низкочастотной ультразвуковой терапией.

Ультразвук получают с помощью обратного пьезоэлектрического эффекта, физическая сущность которого состоит в том, что при действии переменным электрическим током высокого напряжения и высокой частоты на некоторые кристаллы (кварц, титанат бария и др.), называемые пьезокристаллами, они начинают периодически изменять свою толщину. В результате в прилегающих к ним слоях окружающей среды возникает то разрежение, то сгущение частиц среды, то есть образуются механические колебания ультразвуковой частоты. Ультразвуковые колебания способны отражаться от границ разнородных сред. Они обладают свойствами фокусирования, дифракции и интерференции. Если акустическое сопротивление сред отличается резко, то отражение ультразвука сильно возрастает. Так происходит на границе биологических тканей и воздуха. К тому же воздух сильно поглощает ультразвук. Отсюда вытекает важнейшее требование к методике ультразвуковой терапии — обеспечение безвоздушного контакта ультразвукового излучателя с подвергающимся воздействию участком тела. Для этих целей используют так называемые контактные среды: вазелин, глицерин, ланолин, дегазированную воду. Кроме того, для максимальной передачи энергии ультразвука тканям излучатель должен прикасаться к коже всей своей поверхностью.

Проникающая способность ультразвука зависит от его частоты и механических свойств тканей. В целостном организме ультразвук частотой 800–1000 кГц распространяется на глубину 5–6 см, а при частоте 2500–3000 кГц — на 1,5–2 см. Ультразвук поглощается тканями неравномерно: чем выше акустическая плотность, тем меньше поглощение.

На организм человека при проведении ультразвуковой терапии действуют три фактора: механический, тепловой и физикохимический.

Механический фактор, обусловленный переменным акустическим давлением вследствие чередования зон сжатия и разряжения вещества, проявляется в вибрационном микромассаже тканей на клеточном и субклеточном уровнях. При этом происходит повышение проницаемости клеточных мембран и гистогематических барьеров, изменение микроциркуляции и коллагеновой структуры тканей. Ультразвук вызывает акустические микропотоки в протоплазме, перемещение внутриклеточных включений, что сопровождается стимуляцией функций клеточных элементов и клетки в целом.

Тепловой фактор обусловлен переходом поглощенной механической энергии ультразвуковых волн в тепло. Повышение температуры тканей изменяет скорость метаболических реакций и диффузионных процессов, улучшает микроциркуляцию.

Физико-химический фактор проявляется изменением физико-химических, биохимических и биофизических процессов, в которых ультразвук является катализатором. Под его влиянием увеличивается количество биологически активных веществ и свободных радикалов, стимулируются окислительно-восстановительные процессы, изменяются рН, ферментативная активность и т.д.

Действие всех трех факторов тесно взаимосвязано. В формировании ответных реакций организма участвуют как местные, так и общие гуморально-рефлекторные механизмы. Биологическое действие ультразвука зависит от его дозы, которая может быть для тканей стимулирующей, угнетающей или даже разрушающей. Наиболее распространенным для использования является ультразвук низкой интенсивности (до 1,2 Вт/см2), особенно в непрерывном режиме. Он способен вызывать болеутоляющее, рассасывающее, трофико-регенераторное, противовоспалительное, десенсибилизирующее действие. При их применении в зоне воздействия активируется крово- и лимфообращение, повышается фагоцитоз, активируются механизмы общей и иммунологической реактивности организма. Отмечаются гипотензивный эффект, нормализация функции внешнего дыхания, улучшение моторной, эвакуаторной и всасывательной функций желудка и кишечника, увеличение диуреза, стимуляция функций эндокринных органов, повышение проницаемости кожи и сосудов. Наиболее чувствительна к ультразвуку нервная система. Низкоинтенсивные воздействия вызывают оживление энергетических процессов в нейронах, улучшают проводимость по нервному волокну, ускоряют регенерацию поврежденного периферического нерва.

Формирующиеся под влиянием ультразвука многообразные изменения со стороны различных органов и систем носят компенсаторно-адаптивный характер и обусловливают повышение неспецифической резистентности организма и его устойчивости к неблагоприятным факторам среды. Низкочастотный ультразвук глубже проникает в ткани, оказывает более выраженное бактерицидное, противовоспалительное, разрыхляющее и деполимеризующее действие, способствует при ультрафонофорезе введению большого количества лекарства.

Лечебное применение. Показания: неврологические проявления остеохондроза позвоночника (корешковые и рефлекторнотонические синдромы, миелопатия и др.), последствия заболеваний и травм периферической нервной системы, невропатии, невралгии, ганглиониты, травмы позвоночника и спинного мозга, рассеянный склероз, заболевания и последствия травм суставов, мышц, сухожилий, сумочно-связочного аппарата, хронические неспецифические воспалительные заболевания бронхов и легких (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма), профессиональные заболевания легких, туберкулез легких и внелегочных локализаций (за исключением активного прогрессирующего туберкулезного процесса), заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, дискинезия кишечника, хронический гепатит), заболевания кожи, ЛОР-органов, заболевания и последствия операций и травм глаза, хронические воспалительные заболевания женских и мужских половых органов, стоматологические заболевания, послеоперационные и постинъекционные инфильтраты, мастит, гидраденит, келоидные рубцы, начальные стадии облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, синдром Рейно и др.

Противопоказания. Артериальная гипертензия III степени, артериальная гипотензия, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии и нарушениями сердечного ритма, демпинг-синдром, осложненная язвенная болезнь, острые и хронические гнойные воспалительные процессы, выраженные эндокринные расстройства, остеопороз, тромбофлебит, а также общие противопоказании к применению физических факторов.

Основные показания к низкочастотной ультразвуковой терапии: гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы женских половых органов, эпителиальные дисплазии шейки матки, истинные доброкачественные эрозии шейки матки, трубное бесплодие, крауроз наружных половых органов); урологические заболевания (простатит, везикулиты, циститы, уретриты, дисфункции мочевого пузыря, стриктуры и рубцовые изменения мочеиспускательного канала).

Противопоказаниями к низкочастотной ультразвуковой терапии являются общие противопоказания к ультразвуковой терапии, а также острые воспалительные заболевания и туберкулез половых органов, киста и кистома яичников, маточное кровотечение, индивидуальная непереносимость фактора.

Аппараты. Процедуры проводят при помощи аппаратов УЗТ. Первая из следующих за аббревиатурой УЗТ цифра указывает на округленную частоту генерируемых колебаний (1 МГц ≈ 880 кГц, 3 МГц ≈ ≈ 2640 кГц), а последняя буква — область применения (Ф — терапевтический, С — стоматологический, У — урологический, Л — оториноларингологический, Г — гинекологический). Кроме них, используют аппараты импульсной ультразвуковой терапии «УЗТ-МедТеКо», «УЗТ-13 Гамма», Sonostim, Sonopuls, INTELECT Mobile Ultrasound, Sonotur, «Физиосон-Эксперт», «Ионосон-Эксперт», «Физиоактив» (комбинированный с электротерапией), которые генерируют ультразвуковые колебания обеих частот. Применяют также аппараты низкочастотной ультразвуковой терапии (22–44 кГц): «УЗТН-22/44.02Г Барвинок Г», «Гинетон-1», «Гинетон-2 (гинекологический)», «УЗТН22/44.01У Барвинок У (урологический)», «Проктон-1 (проктологический)», а также «Тонзиллор (отоларингологический)» и «Стоматон-1 (стоматологический)».

Импульсные режимы используют для достижения нетепловых эффектов. Соотношение нетеплового и теплового компонентов лечебного действия ультразвуковых колебаний определяется по интенсивности излучения или режиму (непрерывному или импульсному) воздействия. Интенсивность генерируемых ультразвуковых колебаний в непрерывном режиме составляет 0,05–2,0 Вт/см2, в импульсном — 0,1–3,0 Вт/см2. Эффективная площадь излучения колеблется от 0,7 до 5,4 см2.

Аппарат «УЗТ МедТеКо» (рис. 3-1) состоит из электронного блока и сменных излучателей, которые подключаются к разъему на задней панели аппарата с помощью соединительного кабеля. Управление режимом работы электронного блока осуществляется с помощью клавиши «0/1» — включение/выключение аппарата и клавиш управления, расположенных под жидкокристаллическим дисплеем.

Рис. 3-1. Аппарат «УЗТ-МедТеКо». Пояснения в тексте

Индикация программирования режимов работы и контроль работы осуществляется с помощью жидкокристаллического дисплея, расположенного по центру лицевой панели. С помощью клавиш управления и жидкокристаллического дисплея в режиме «Меню» задается режим работы аппарата: частота генерации, мощность, импульсный и непрерывный режимы работы, продолжительность процедуры, контроль наличия контакта УЗ-излучателя с поверхностью тела. В нижней строке дисплея обозначаются функциональные назначения клавиш управления. В режиме программирования: «Выбор», «Меньше», «Больше», «Пуск». В режиме работы: «Пауза», «Стоп». В режиме «Пауза»: «Продолжение», «Стоп». В режиме работы на дисплее отображается текущее время, наличие или отсутствие контакта.

Методика проведения процедур. При стабильной методике ультразвуковой терапии излучатель фиксируют в одном положении (рис. 3-2, см. цв. вклейку), а при лабильной — постоянно перемещают в зоне воздействия короткими поглаживаниями или малыми круговыми движениями. Из-за опасности локального перегрева тканей последняя методика предпочтительна и ее применяют при озвучивании кожи в области сердца, паренхиматозных органов и эндокринной системы. Воздействию ультразвука не подвергают области головы (за исключением височно-нижнечелюстного сустава), сердца, печени, подколенной и подмышечной ямок, симпатических узлов, костных выступов и зон эпифиза, живота у беременных и мошонки.

Из-за сильного затухания ультразвуковых колебаний воздействие осуществляют через водную или масляную контактную среду. Она должна быть не слишком жидкой и быстро поглощаемой кожей, без заметного охлаждающего и раздражающего действия на кожу, химически инертной, прозрачной, без микрогазовых пузырьков, микроорганизмов и грибов. Обычно при выполнении процедур используют вазелиновое и растительные масла или гели. После нанесения контактной среды головку излучателя устанавливают в проекции пораженного органа и плавно перемещают (со скоростью 1–2 см/с) круговыми движениями малого радиуса без отрыва от кожи. При ультразвуковом воздействии на части тела сложных конфигураций (суставы стопы и кисти) озвучивание проводят в ванночке с кипяченой водой (рис. 3-3, см. цв. вклейку) или через резиновый мешочек с водой («водяная подушка»). Одна его поверхность принимает форму облучаемого участка, а вторая контактирует с излучателем.

Дозирование процедур. Проводят по плотности потока энергии (интенсивности). Ее пороговая величина при различных методиках не превышает 2 Вт/см2, чаще 1,2 Вт/см2. Врачу необходимо помнить, что нижняя граница теплового действия ультразвука составляет 0,4–0,5 Вт/см2 для непрерывных и 0,8 Вт/см2 — для импульсных ультразвуковых колебаний. Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет 10–15 мин, курс — 8–12 процедур. При необходимости повторный курс ультразвуковой терапии назначают через 2–3 мес.

Техника выполнения процедур. Медицинская сестра подключает аппарат к сети и устанавливает сетевую клавишу «0/1» в положение «1». Нажатием на любую клавишу аппарат переводят в режим программирования и далее клавишей «Выбор» выбирают изменяемый параметр, а другими клавишами — его необходимое значение. После установки всех параметров клавишей «Пуск» запускают генератор ультразвуковых колебаний. По истечении 1–2 с на экране появится сообщение: «Поиск контакта» и прозвучит сигнал готовности. После этого излучатель прикладывают к смазанному гелем участку тела пациента. Если в процессе процедуры нарушается контакт излучателя с телом пациента, то аппарат издает периодические, с интервалом 1 с, звуковые сигналы, свидетельствующие об отсутствии контакта, на дисплее появится надпись «Нет контакта», а генератор ультразвуковых колебаний переходит в редкоимпульсный режим ожидания контакта. Время отсчета процедуры приостанавливается. При возобновлении контакта аппарат переходит в режим генерации УЗ-колебаний. По окончании установленного времени процедуры в аппарате прозвучит звуковой сигнал, после которого медицинская сестра выключает аппарат, переведя сетевую клавишу в положение «0».

Техника безопасности. Медицинской сестре запрещается: включать аппарат в сеть, не убедившись в исправности источника питания, целостности корпусов электронного блока, излучателя и соединительного кабеля, эксплуатация аппарата при снятой крышке корпуса электронного блока, нарушении естественного теплоотвода корпуса электронного блока и укрытии его теплоизолирующими материалами, включение аппарата при попадании влаги внутрь электронного блока или излучателя. При нарушении работоспособности аппарата и в аварийных ситуациях следует сразу же выключить аппарат и отсоединить его от сети питания.

Один раз в день перед работой медицинская сестра должна проверять работоспособность ультразвукового излучателя. Для этого существуют два способа. При первом способе устанавливают непрерывный режим работы аппарата и интенсивность ультразвука 0,4–0,6 Вт/см2, а излучатель помещают в стакан с водой. Если аппарат исправен, то в воде должны появиться пузырьки воздуха, оседающие на поверхности излучателя. При втором способе проверки на рабочую поверхность излучателя наносят несколько капель воды или вазелинового масла. Если аппарат исправен, то после его включения наблюдается подпрыгивание, «кипение» этих капель. Помимо описанного текущего контроля, один раз в месяц каждый аппарат должен быть проверен техником с помощью измерителя мощности ультразвукового излучения ИМУ-3.

Лечебные методики ультразвуковой терапии приведены в разделе 3.3.

3.3. Лекарственный ультрафонофорез

Лекарственный ультрафонофорез — сочетанное воздействие на определенные участки тела больного ультразвуком и нанесенным на кожу или слизистые оболочки лекарственным веществом.

В основе метода лежит способность ультразвука разрыхлять соединительную ткань, повышать проницаемость кожи и гистогематических барьеров, увеличивать диффузию и действие лекарств, усиливать транскапиллярный транспорт жидкостей. При проведении процедуры лекарственное вещество включают в состав контактной среды. Оно должно сохранять свою структуру и фармакотерапевтическую активность, а действие его должно быть однонаправленным с действием ультразвука для обеспечения синергизма их влияния на организм. Для ультрафонофореза используют в основном глюкокортикоидные гормоны, аналгетики, спазмолитики, препараты фибринолитического и сосудорегулирующего действия, которые способны вызывать характерные и для ультразвука клинические эффекты. Поступление лекарственных веществ в организм происходит в основном через выводные протоки потовых и сальных желез.

Лечебное применение. Показания определяются фармакотерапевтическими свойствами лекарственного вещества и показаниями к использованию ультразвука. Наиболее часто его применяют при заболеваниях и травмах суставов, остеохондрозе позвоночника с неврологическими проявлениями, заболеваниях и травмах периферической нервной системы, спортивных травмах, травмах глаза, зудящих дерматозах, облитерирующих заболеваниях сосудов и др.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость лекарственного вещества, а также противопоказания к применению ультразвука и лекарства.

Методика. Для проведения процедур ультрафонофореза используют аппараты для ультразвуковой терапии. Процедуры проводят двумя основными способами: контактным и дистантным. При первом способе на зону воздействия наносят лекарственные вещества в виде растворов, суспензий и мазей (табл. 3-1), а затем неподвижно устанавливают излучатель (стабильная методика) или перемещают его без отрыва от поверхности кожи (лабильная методика).

Таблица 3-1. Лекарственные вещества и контактные среды, наиболее часто применяемые для ультрафонофореза
Вводимое лекарственное вещество	Состав и форма контактной среды (смеси)
Аналгетические
Анальгин♠	Смесь из Анальгина♠ (30 г), вазелина, ланолина (по 150 г) и дистиллированной воды, 10% мазь
Анестезин℘	5–10% мазь
Баралгин♠	2,0–2,5 мл ампульного раствора Баралгина♠ втирают в кожу и покрывают глицерином
Фастум-гель♠	2,5% кетопрофен, 30 или 50 г в тубах
Вольтарен-гель♠	2,5% гель, 50 г в тубах
Тиодин℘	Натрия йодид 1 мл, тиамина бромид 1,2 мл, дистиллированная вода 32 мл (или 10 мл ампульного раствора)
Троксевазин♠	Ампульный раствор 2,0–2,5 мл на процедуру, 2% гель или мазь Троксевазина♠
Реокорригирующие
Гепарин♠	Официальная гепариновая мазь: 2500 ЕД, анестезина℘ 1 г, бензилового эфира никотиновой кислоты 0,02 г, ланолина до 25 г. Водный раствор Гепарина♠ (5000–10 000 ЕД) наносят на кожу и покрывают слоем вазелинового или растительного масла
Компламин♠ (ксантинола никотинат)	Эмульсия: ампульного раствора компламина 5 мл, ланолина 5 г и вазелина 90 г; 2 мл ампульного раствора компламина наносят на кожу и покрывают слоем вазелинового или растительного масла
Противовоспалительные
Гидрокортизон	1% мазь; эмульсия, состоящая из 5 мл суспензии гидрокортизона, вазелина и ланолина по 25 г
Йод	2% спиртовой раствор йода
Фторированные глюкокортикоиды	0,3–0,5 г мази «Локакортен» (флуметазона пивалат℘, триамцинолон, Синалар℘, Флуцинар♠ ), добавляют 1–2 капли растительного масла
Кортан℘	Эмульсии гидрокортизона 20 мл, Анальгина♠ 50% раствора 25 мл, ланолина 45 г, вазелина 10 г
Преднизолон	0,5% мазь
ДИП Рилиф♠	Гель на основе ибупрофена и ментола, 50 г в тубе
Ферменты и дефиброзирующие (рассасывающие)
Лидаза♠	64 УЕ растворяют в 1 мл 1% раствора новокаина, наносят на зону воздействия и покрывают вазелиновым или растительным маслом
Лонгидаза♠	Мазь 3000 ME
Солкосерил♠	20% гель или мазь
Трилон Б♠	Эмульсия, состоящая из 5 г трилона Б♠, вазелина и ланолина по 25 г
Ферменкол℘	Флаконы по 1 и 4 мг лиофилизированного вещества, разведенного в 0,9% растворе натрия хлорида либо в эмульсионной основе
Коллагеназа℘ (Ируксол℘)	1 г лиофилизированного порошка по 250 и 500 ЕД
Хондроксид♠	Мазь, содержащая 0,02% хондроитина-сульфата и 0,04% диметилсульфоксида
Контратубекс♠	Содержит аллантоин, гепарин и экстракт луковиц Серае, по 20 и 50 г в тубах
Папаин℘ (Лекозим℘)	1–2 мг в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида pH 7,0
Хлорофиллипт♠	0,25% масляный раствор
Гипотензивные
Апрессин℘	2% мазь (на ланолиновой основе)
Обзидан℘ (Анаприлин℘)	0,1% раствор обзидана℘ наносят на кожу и покрывают слоем вазелинового или растительного масла
Эуфиллин♠	Смесь Эуфиллина♠ 1,5 г, дистиллированной воды 20 г, вазелина и ланолина по 15 г
Противовирусные
Интерферон	1 ампула сухого вещества на 2 мл дистиллированной воды
Фибринолитические
Фибринолизин	10 000–20 000 ЕД в дистиллированной воде на процедуру
Гормональные
Оксипрогестерон	2 мл 12,5% масляной эмульсии ввести в предварительно очищенную прямую кишку и озвучивать проекцию предстательной железы
Идоксуридин℘	0,1% водный раствор (инстилляции)
Антиоксидантные
Дибунол℘	10% раствор в подсолнечном масле
Гемостатические
Кальция хлорид	10% водный раствор
*Пептиды*
Даларгин♠	1 мг растворяют в 2 мл воды или 0,9% раствора натрия хлорида

Второй способ проводят в ванночке с раствором лекарственного вещества в дегазированной воде при температуре 35–36 ^оС. Излучатель перемещают малыми круговыми движениями на расстоянии 1–2 см от поверхности кожи. Лекарственный ультрафонофорез сочетают с электрофорезом (ультрафоноэлектрофорез), диадинамотерапией (ультрадиадинамофорез).

Дозирование процедур. Определение количества вводимого лекарственного вещества осуществляют с учетом количества используемого препарата и его форетической подвижности в ультразвуковом поле. Подводимые к больному ультразвуковые колебания дозируют по интенсивности.

Лечебные методики ультразвуковой терапии и лекарственного ультрафонофореза

Ультразвуковая терапия (ультрафонофорез) очага подострого воспаления (инфильтрат, гидраденит, карбункул и др.). Больной принимает наиболее удобное положение. Интенсивность — 0,4–0,8 Вт/см2, режим непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой или подводный для стопы и кисти, продолжительность 3–5 мин, ежедневно или через день, курс — 8–10 процедур.

Ультразвуковая терапия (ультрафонофорез) области рубца. Воздействуют непосредственно на рубец. Интенсивность — 0,6–0,8 Вт/см2, режим непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность — 3–5 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

Ультразвуковая терапия (ультрафонофорез) паравертебральных зон. Положение больного — лежа на кушетке или сидя, с опорой на руки. Воздействуют паравертебрально вдоль позвоночника или какого-либо его отдела. Интенсивность — 0,2–0,4 Вт/см2, режим непрерывный или импульсный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность — 5–8 мин — для всего позвоночника и 3–5 мин — для одного отдела; через день или ежедневно, курс — 10 процедур.

Ультразвуковая терапия (ультрафонофорез) голеностопного сустава. Положение больного — сидя. Интенсивность составляет 0,6–1,0 Вт/см2, режим непрерывный, контакт излучателя — подводный, методика лабильная, продолжительность процедуры — 5–8 мин, ежедневно, курс — 8–10 процедур.

Глава 4. Лечение искусственно измененной воздушной средой

4.1. Ингаляционная терапия

Ингаляционная терапия — лечебное воздействие на респираторный тракт путем вдыхания лекарственных веществ в виде аэрозолей.

Аэрозоль — двухфазная система, состоящая из газовой (воздушной) дисперсионной среды и взвешенных в ней жидких или твердых частиц. В виде аэрозолей в физиотерапии могут использоваться растворы лекарственных веществ, минеральные воды, фитопрепараты, масла, иногда порошкообразные лекарства. Измельчение лекарственных веществ приводит к появлению у них новых свойств, повышающих их фармакологическую активность. К ним относится увеличение общего объема лекарственной взвеси и поверхности контакта лекарственного вещества, быстрая всасываемость и поступление к тканям, абсолютная безболезненность введения лекарств, исключение их разрушения в желудочно-кишечном тракте, уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов лекарственных препаратов.

В механизме действия аэрозоля наибольшее значение имеют два фактора: фармакотерапевтические свойства лекарственного вещества и температура ингаляции. Действие на организм преимущественно определяется применяемым лекарственным веществом, выбор которого определяется характером патологического процесса и целью воздействия. При этом происходит как местное действие аэрозоля на слизистую оболочку дыхательных путей, так и общее, связанное с поступлением препарата в кровь. Большое значение имеет температура аэрозоля. Горячие растворы (выше 40 °С) подавляют функцию мерцательного эпителия, тогда как холодные (25–28 °С и ниже) вызывают охлаждение слизистой оболочки дыхательных путей, что может вызвать приступ удушья у больных бронхиальной астмой. Оптимальная температура аэрозолей чаще всего равна 37–38 °С, а концентрация лекарства в аэрозолях не превышает 4%.

Лечебное применение. Показания: острые, подострые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, бронхов и легких, профессиональные заболевания органов дыхания (для лечения и профилактики), туберкулез верхних дыхательных путей и легких, бронхиальная астма, острые и хронические заболевания среднего уха и околоносовых пазух, грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции, острые и хронические заболевания полости рта, заболевания кожи, ожоги, трофические язвы.

Противопоказания. Спонтанный пневмоторакс, гигантские каверны в легких, распространенная и буллезная форма эмфиземы, бронхиальная астма с частыми приступами, легочно-сердечная недостаточность III степени, легочное кровотечение, артериальная гипертензия III степени, выраженный атеросклероз коронарных и мозговых сосудов, вестибулярные расстройства, эпилепсия, индивидуальная непереносимость ингалируемого лекарственного вещества.

Виды используемых аэрозолей. Используют аэрозоли различной степени дисперсности частиц: высокодисперсные (0,5–5 мкм), среднедисперсные — спреи (5–25 мкм), низкодисперсные (25–100 мкм), мелкокапельные (100–250 мкм) и крупнокапельные (250–400 мкм) аэрозоли. Линейные размеры частиц лекарственного вещества влияют на физические свойства аэрозолей — устойчивость и глубину проникновения в различные отделы бронхолегочного дерева. С увеличением размеров аэрозольных частиц суммарная масса переносимого ими лекарственного вещества будет нелинейно и быстро нарастать за счет более крупных частиц. Таким образом, регулируя размеры частиц аэрозоля и режимы дыхания, можно добиться осаждения аэрозолей в определенных отделах респираторного тракта.

Наибольшей стабильностью состояния отличаются высоко- и среднедисперсные аэрозоли. Частицы лекарственного вещества величиной до 0,3 мкм свободно циркулируют в дыхательных путях и не оседают на слизистых оболочках. При их увеличении снижается глубина проникновения аэрозолей в респираторный тракт. Высокодисперсные аэрозоли величиной 2–4 мкм оседают преимущественно на стенках альвеол и бронхиол, среднедисперсные (величиной 5–20 мкм) — на слизистых оболочках крупных бронхов и трахее. Вместе с тем следует учитывать, что 50% ингалируемых аэрозолей выносятся из дыхательных путей потоком выдыхаемого воздуха. Низкодисперсные частицы (спрей) проникают в глотку, а мелкокапельные аэрозоли полностью оседают в носовой и ротовой полостях. По температуре аэрозоли делят на холодные (25–28 °С и ниже), индифферентные (28–35 °С), теплые (35–40 °С) и горячие (40 °С и выше). Всасывание аэрозолей зависит от рН слизи (в норме 5,7–5,8) и при рН >8,0 резко снижается.

Для ингаляционной терапии используют вещества различных фармакологических групп (табл. 4-1). Они воздействуют на стенки дыхательных путей, модулируют отхождение мокроты и альвеоло-капиллярный транспорт газов.

Таблица 4-1. Лекарственные вещества, используемые для ингаляционной терапии
Препараты	Дозировка
Бронхолитические препараты
I. Селективные β2-адреномиметики
Сальбутамол (Вентолин♠, Саламол Стери-Неб♠) Сальгим♠	2,5 мг в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в небулах) 1,0 мл в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в небулах) по 2,5 мл в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Фенотерол (Беротек♠)	1–2 мг в 1–2 мл 0,9% раствора натрия хлорида (флакон по 20 мл)
II. Холинолитики
Ипратропиум бромид (Атровент♠)	0,25 мг в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида (флакон по 20 мл)
III. Комбинированные бронхолитики
Беродуал♠	1 мл 0,05% раствора Беродуала♠ (500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида)
Средства базисной противовоспалительной терапии
I. Ингаляционные глюкокортикоиды
Будесонид (Пульмикорт♠)	0,25, 0,5 мкг в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Гидрокортизон	1 мл суспензии в 3 мл дистиллированной воды
II. Мембраностабилизаторы (ингаляционные кромоны)
Кромолин-натрий (Бикромат♠, Интал♠, Кромосол♠, Кромогексал-небулы♠)	2,5 мг в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида
III. Антагонисты ионов кальция
Магния сульфат	2 мл 6,2% раствор
Гепарин♠	5000–10 000 ЕД гепарина, разведенного в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 50 мг клексана
IV. Иммуномодуляторы
Ронколейкин♠	250 000 МЕ в сутки
Лейкинферон℘	1 мл раствора разводят в 5 мл дистиллированной воды
Деринат♠	1–2 мл 0,25% раствора
Средства, воздействующие на мокроту и мукокинез
I. Влажные аэрозоли
Натрия хлорид	2–3 мл 3–5% раствора
Натрия гидрокарбонат	2–3 мл 1–2% раствора
II. Муколитики
Ацетилцистеин	2–5 мл 10% раствора
Амброксол (Амброгексал♠, Амбросан♠, Амбробене♠, Лазолван♠ и др.)	2–3 мл 0,75% раствора во флаконах
Лазолван♠	1–2 мл разводят в 2 мл подогретого 0,9% раствора натрия хлорида
III. Протеолитические ферменты
Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, лизоцим	0,005 г в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Сосудосуживающие средства
Ксилометазолин (оксиметазолин, нафазолин℘, тетризолин)	4–5 капель 0,01–0,05% раствора разводят в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Разбавители и увлажнители дыхательной смеси
Муколитические смеси	2 мл смеси 1% раствора натрия хлорида и 2% раствора гидрокарбоната натрия или 2 мл 1% растворов натрия гидрокарбоната и натрия тетрабората, 0,025% раствора калия йодида
Минеральные воды бутылочного разлива: «Ессентуки № 4», «Ессентуки № 17», «Смирновская», «Нарзан»	2–3 мл
Стимуляторы кашлевого рефлекса
Натрия хлорид, пропиленгликоль	2–3 мл 5–10% раствора
Противовирусные препараты
Человеческий лейкоцитарный интерферон	Содержимое ампулы растворяют в 2–3 мл дистиллированной воды температуры 37 °С
Полудан♠ (индуктор интерферона)	Содержимое ампулы растворяют в 2 мл дистиллированной воды температуры 37 °С
Аминокапроновая кислота	2 мл 5% раствора
Антибактериальные препараты
Изофра♠	Одна доза спрея в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Флуимуцил♠	0,25 г в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Амикацин	250 мг в 2–3 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Антисептические препараты
Диоксидин♠	Одна ампула в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Йодинол♠	2–5 мл 1% раствора
Фурацилин♠	2–5 мл раствора в разведении 1:5000
Детоксицирующие препараты
Натрия тиосульфат	2 мл 5% раствора

Аппараты. По способу генерации аэрозоля различают три основных типа ингаляторов: ультразвуковые, компрессорные (струйные) и электронно-сетчатые (Vibrating Mesh Technology; Mesh, англ. ячейка). По функциональным характеристикам выделяют профессиональные и бытовые (домашние) ингаляторы. Первые из них предназначены для использования в лечебных учреждениях, имеют высокую и регулируемую производительность аэрозолей различных линейных размеров, антибактериальные фильтры, возможность деконтаминации и кислородотерапии, а также дисплей, отображающий параметры процедуры.

В компрессорных небулайзерах генерация аэрозоля осуществляется за счет сжатого воздуха или кислорода, подаваемого компрессором в небулайзер с жидким лекарственным веществом. С их помощью можно вводить все классы ингалируемых препаратов. Недостатками являются невозможность бесшумной работы и необходимость периодической замены небулайзерных камер из-за износа распылителя. К ним относятся ингаляторы «ИНКО-МедТеКо», Pari, De Vilbiss, Medplus, Microlife, PulmoAide, Omron, Medel-Pro, Nebulflaem super, FLAEM-NUOVA Boreal, UltraNeb-2000, «Вояж».

Аппарат «ИНКО-МедТеКо» формирует высокодисперсное аэрозольное облако любых жидких препаратов. Объем рабочей камеры составляет 50 мл. Ингалятор (рис. 4-1) состоит из компрессора, на передней панели которого имеется кнопка включения сети, а на верхней панели размещена распылительная камера с загубником. На передней панели имеется переключатель интенсивности распыления и формирования низко- и высокодисперсных аэрозолей, а также цифровой индикатор объема аэрозольного раствора в распылительной камере.

Рис. 4-1. Ингалятор «ИНКО-МедТеКо». Пояснения в тексте

В ультразвуковых небулайзерах используется энергия ультразвуковых колебаний для превращения жидкости в аэрозоль. Распыление жидкости осуществляется в результате высокочастотной вибрации пьезоэлектрических кристаллов, расположенных на дне небулайзерной камеры с жидким лекарственным препаратом. Основным недостатком таких небулайзеров является узкий спектр ингалируемых препаратов из-за возможности их разрушения. К ним относят ингаляторы «ИНГпорт», B.Well WN-116 U, Fiosonic, Beurer IH30, CITIZEN CUN60U1.

В электронно-сетчатых небулайзерах, основанных на принципе МЭШ-технологий, происходит преобразование лекарственных средств в аэрозоль посредством низкочастотного ультразвукового (180 кГц) пьезоэлемента. Формирует низкодисперсные аэрозоли (3,4–6 мкм) различных препаратов, включая антибиотики и глюкокортикоиды. Закрытый тип небулайзера позволяет проводить ингаляции под любым углом у лежачих больных, а также использовать малые объемы лекарственного препарата (от 0,5 мл). К таким небулайзерам относятся Pari eFlow rapid, OMRON MicroAIR U-22, WN-114 и др.

Наряду с индивидуальными, применяют ингаляционные установки для группового использования (камерные) «Альбедо-ИН» (ультразвуковая), ИАИ, НИКО, «Этон», «Аэрозоль», «Салина», «ПариИнхел» (компрессорные). При применении этих установок затруднены стерилизация и дозирование лекарственных веществ, а также увеличивается их расход.

Паровые (тепловлажные) ингаляторы используют для ингаляции эфирными маслами, травяными отварами, а также подогретой минеральной водой. Пар при перемещении вверх захватывает растворенные в резервуаре лекарственные вещества, через керамическую вставку диспергирует в крупнокапельный аэрозоль с малой респирабельной фракцией. Такой аэрозоль через маску подается в верхние дыхательные пути пациента и широко применяется при заболеваниях ЛОР-органов. Используют ингаляторы Bremed BD, B. Well WN, HICOTHERM и «Запахи Здоровья».

Методика выполнения процедуры. Ингаляции проводят не ранее чем через 1,5 ч после приема пищи, в спокойном состоянии больного, без затруднения его дыхания. При заболеваниях носоглотки во время ингаляции больной производит равномерный вдох и выдох (рис. 4-2, см. цв. вклейку). Правильное выполнение техники ингаляции имеет решающее значение для эффективности ингаляционной терапии, поскольку при всех типах бронхиальной обструкции место оседания медикаментов смещается в сторону проксимальных отделов бронхиального дерева.

Только медленный вдох (инспираторный поток около 30 л/мин) при этом позволяет частицам аэрозоля достигнуть пораженных участков бронхиального дерева. Чем быстрее пациент делает вдох, тем большая часть аэрозоля задерживается во рту, глотке и крупных дыхательных путях и тем хуже аэрозоль проникает в пораженные участки бронхиального дерева. Задержка дыхания на высоте вдоха также является значимым моментом для повышения депозиции аэрозоля в глубоких отделах дыхательных путей. Отсюда следуют рекомендации по дыхательному маневру в период ингаляции, которые обязательно должны быть доведены медицинской сестрой до пациента при назначении процедуры.

Для повышения проникающей способности аэрозолей перед ингаляцией следует принимать средства, улучшающие бронхиальную проходимость (бронходилататоры), но не полоскать горло растворами калия перманганата, раствором Перекиси водорода♠ и борной кислоты. После ингаляции необходим отдых в течение 10–15 мин. В течение часа не рекомендуют прием пищи, разговоры и курение. При групповых ингаляциях больных располагают на расстоянии 75–120 см от аэрозольного генератора. Ингаляции электроаэрозолей производят через респираторную маску. При сухих ингаляциях распыляемый порошок лекарственного вещества смешивается с водяным паром и свободно проникает в мелкие бронхи.

Дозирование процедур. Осуществляют по степени дисперсности частиц (которую определяют по величине давления, расходу воздуха и распыляемых растворов в ингаляторах), глубине вдоха, концентрации лекарственного вещества и длительности процедуры. Оптимальной считается концентрация 100–150 млрд частиц аэрозоля за 10 мин. Продолжительность ежедневно проводимых ингаляций составляет 5–15 мин, курс лечения — 10–20 процедур.

Техника выполнения процедур. При применении компрессорных ингаляторов во время процедуры пациент должен находиться в положении сидя или лежа с высоким изголовьем, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. В качестве растворителя необходимо использовать стерильный 0,9% раствор натрия хлорида, а для заправки ингаляционного раствора — стерильные иглы и шприцы (рекомендуемый объем наполнения распылительной камеры 2–5 мл). Во время ингаляции больной должен стараться дышать глубоко, медленно, через рот (особенно важно при использовании маски), стараться задерживать дыхание на 1–2 с перед каждым выдохом (это часто невозможно у тяжелых больных, им рекомендуют дышать спокойно). Медицинская сестра должна следить, чтобы больной продолжал ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 10–15 мин). После ингаляции глюкокортикоидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот. По окончании процедуры необходимо промыть небулайзер чистой водой и высушить, используя салфетки и струю газа (фен) (частое промывание необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения).

При применении ультразвуковых и электронно-сетчатых ингаляторов в распылительную камеру заливают 25 мл свежекипяченной воды, укладывают в канавку на генераторе резиновое кольцо из упаковки распылительной камеры, устанавливают на генератор распылительную камеру и поворачивают ее по часовой стрелке до упора, заливают в камеру необходимое количество лекарственного средства, надевают на один из штуцеров распылительной камеры дыхательный шланг, а на другом конце — закрепляют клапан и мундштук; другой штуцер камеры при помощи короткого шланга соединяют с патрубком вентилятора. После подготовительных операций медицинская сестра включает ингалятор в сеть, нажимает кнопку включения и при появлении плотного тумана в распылительной камере можно приступать к выполнению процедуры. Медицинская сестра должна следить, чтобы при проведении процедуры через мундштук больной плотно держал его губами и производил вдох через рот. В конце вдоха больной делает короткую задержку, после чего осуществляет плавный выдох через нос, а по окончании процедуры медицинская сестра повторным нажатием клавиши включения выключает ингалятор.

Техника безопасности при проведении процедур. При проведении ингаляции запрещено прикасаться к корпусу работающего ингалятора руками, трогать сопло форсунки руками при выходе из нее струи пара, оставлять без присмотра включенный в сеть ингалятор. Если на генератор пролилась жидкость, следует отключить ингалятор от сети, осушить поверхность салфеткой. После процедуры раствор ингалируемого вещества необходимо вылить из распылительной камеры, а саму камеру промыть и простерилизовать.

4.2. Галотерапия

Галотерапия — лечебное применение сухого аэрозоля поваренной соли (натрия хлорида). Данный аэрозоль является высокодисперсным — более 80% его частиц имеют размеры менее 5 мкм.

Аэрозоли натрия хлорида способны максимально глубоко проникать по дыхательным путям и стимулировать двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, изменять его проницаемость до уровня бронхиол. Одновременно за счет восстановления нормальной осмолярности снижается продукция секрета слизистой оболочки бронхов, улучшаются его реологические свойства. Происходящее на этом фоне восстановление внутриклеточного рН стимулирует репаративные процессы в бронхиолах. Проникающие по межклеточным щелям в подслизистую оболочку дыхательных путей ионы натрия способны деполяризовать мембрану расположенных там рецепторов и вызвать снижение повышенного тонуса бронхов. Все эти саногенетические процессы лежат в основе муколитического и противовоспалительного эффектов галотерапии. На фоне ее проведения у больных уменьшается одышка и количество хрипов в легких, улучшаются показатели газообмена и функции внешнего дыхания, общее состояние больных.

Галотерапия оказывает выраженное иммуносупрессивное действие, которое определяет ее широкое использование при заболеваниях с выраженным аллергическим компонентом (бронхиальная астма, атопический дерматит и др.).

Лечебное применение. Показания: хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония в фазе реконвалесценции, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, патология ЛОР-органов, кожные болезни (экзема, атопический и аллергический дерматиты, гнездная алопеция). В качестве профилактических мероприятий галотерапия назначается пациентам с угрозой развития хронической бронхолегочной патологии, а также при полинозах.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания бронхов и легких, тяжелая бронхиальная астма с частыми приступами, выраженная эмфизема легких, легочно-сердечная недостаточность III степени, заболевания почек в стадии декомпенсации.

Аппараты. Галотерапию проводят в специально приспособленных помещениях — галокамерах, условия в которых максимально приближены к микроклимату соляных пещер (рис. 4-3, см. цв. вклейку). На стены, пол и потолок в таких помещениях может быть нанесено специальное солевое покрытие. В лечебном помещении галокамеры создается аэродисперсная среда, насыщенная сухим аэрозолем хлорида натрия. Аэродисперсная среда хлорида натрия создается при помощи галогенераторов АСА-01.3, АСГ-01 с обратной связью, обеспечивающих дозирование и контроль содержания солевого аэрозоля в воздухе помещения в режиме мониторирования.

Процедуры галоингаляционной терапии осуществляют при помощи индивидуальных галоингаляторов ГИСА-01 («Галонеб») (рис. 4-4).

Рис. 4-4. Аппарат ГИСА-01, «Галонеб». Пояснения в тексте

Аэродисперсная среда сухого аэрозоля образуется в плотно закрытой верхней камере галоингалятора и подается к пациенту через трубку, соединенную с загубником и клапанами вдоха/выдоха или лицевой маской. В нижней части корпуса галоингалятора расположены: электропривод узла измельчения, микрокомпрессор, микрокомпрессорный блок, управляющий режимами работы аппарата, устройство индикации режимов работы и органы управления, кнопки «Режим», «Время», «Пуск/Стоп» и индикационное табло. Ингалятор «Галонеб» способен обеспечить два режима производительности галоаэрозоля: 1-й режим — 0,4–0,6 мг/мин и 2-й режим — 0,8–1,2 мг/мин и три временных режима ингаляции (5, 10 и 15 мин). Генерируемая лечебная среда содержит преимущественно (до 80%) респирабельную (1–5 мкм) фракцию сухого солевого аэрозоля.

Методика. Пациенты принимают процедуры в галокамерах, сидя в удобных креслах. Одежда больных не должна стеснять дыхательные пути, чтобы обеспечивать свободный вдох и выдох. В зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости используют 4 режима галотерапии с концентрацией аэрозоля, соответственно, 0,5–1, 1–3, 3–5 и 7–9 мг/м3. Первый режим используют у больных эмфиземой, бронхиальной астмой атопической формы, второй — при хронических неспецифических заболеваниях легких со сниженным объемом форсированного выдоха до 60% от должного, третий — более 60% от должного, а четвертый — при бронхоэктатической болезни и муковисцидозе.

Важным условием эффективности галоингаляционной терапии является точное соблюдение пациентами правил дыхательного маневра — медленные и спокойные дыхательные движения.

Поток создаваемого такими галогенераторами сухого аэрозоля хлорида натрия — 0,25–0,7 мг/мин, температура воздуха в галобоксе — 20–22 °С, а относительная влажность 40–70%. Стерилизацию воздуха в галобоксе осуществляют при помощи коротковолнового УФ-излучения. Использование индивидуальных галобоксов позволяет существенно упростить методику галотерапии и снизить риск присоединения суперинфекции у больных с заболеваниями легких.

Дозирование процедур. Проводят по счетной концентрации аэрозоля, производительности галогенератора и продолжительности лечебного воздействия. Продолжительность ежедневно проводимых воздействий составляет 15–30 мин, курс лечения — 12–25 процедур.

Техника выполнения процедур. Перед началом процедуры пациент регистрируется у оператора, затем поверх своей одежды надевает выдаваемый ему халат, колпак и бахилы. Пациентам запрещают использовать косметические средства, особенно имеющие запах. Одежда используется пациентом в течение всего курса лечения и обрабатывается обычным способом.

При работе с аппаратом АСА-01.3 необходимо открыть дверцу рабочей камеры галогенератора, поднять трубу камеры измельчения, откинуть накидную гайку, подготовить 50±5 г хлорида натрия (соль поваренная пищевая, ГОСТ 13830), засыпать его в нижнюю чашку, установить на место верхнюю чашку, трубу и, плотно притянув ее к нижней чашке с помощью накидной гайки, закрыть дверцу камеры измельчения. После подготовки установить автоматический выключатель на задней стенке аппарата в положение «1», выключить кнопку «Авт./Ручн.», после чего загорятся индикаторы рядом с кнопками «Освещение», «Вентиляция», «Время», на табло появится сообщение «20» с мигающей точкой и индикация времени вентиляции лечебного помещения в минутах. После этого нажать кнопки «Ввод» и «Концентрация» и при помощью кнопок «>» и «<» установить на табло необходимый режим. Затем медицинская сестра нажимает кнопку «Время» и устанавливает продолжительность процедуры, а кнопками «Температура» и «Влажность» — значения температуры и влажности. После предварительных манипуляций медицинская сестра нажимает кнопку «Пуск» и проводит процедуру, по окончании которой загораются индикаторы «Освещение», «Вентиляция» и «Время», на табло появятся сообщение «25» и мигающая точка в правом нижнем углу.

При работе с аппаратом ГИСА-01 медицинская сестра снимает крышку съемного стакана, засыпает 15 г препарата хлорида натрия в углубление основания, закрывает откидную крышку и затягивает ее винтами. Затем она подсоединяет вилку и подключает аппарат к сети, включает переключатель «Сеть» на задней стенке ингалятора и кнопкой «Время» устанавливает продолжительность процедуры, а кнопкой «Режим» — выбранный режим работы и присоединяет к штуцеру гофрированную трубку с загубником и клапанами. После проведения предварительных манипуляций медицинская сестра нажимает кнопку «Пуск» для проведения ингаляции, а после ее прекращения выключает питание аппарата и устанавливает выключатель в положение «0».

4.3. Аэроионотерапия

Аэроионотерапия — метод лечебно-профилактического воздействия на организм ионизированным воздухом (аэроионами).

Аэроионы — частицы атмосферного воздуха, несущие положительный или отрицательный заряд и получаемые с помощью ионизаторов. В обычных природных условиях также имеется небольшое количество аэроионов, образующихся под влиянием космических или УФ-лучей, атмосферных разрядов, радиоактивности почвы и др. При этом отношение числа положительных ионов к числу отрицательных в 1 см3 воздуха (коэффициент униполярности) составляет 1,1–1,2. В лечебной практике используют преимущественно отрицательно заряженные аэроионы, при этом коэффициент униполярности равняется 0,1–0,2. С этой же целью применяют и заряженные гидроаэроионы, образующиеся при распылении воды (гидроаэроионотерапия).

При попадании аэроионов на кожу или слизистые оболочки в тканях образуется постоянный, слабой силы ток, а тело пациента приобретает положительный или отрицательный потенциал по отношению к земле. Это вызывает раздражение рецепторов кожи и интерорецепторов бронхолегочного аппарата, что, в свою очередь, приводит к ряду нервно-рефлекторных и гуморальных реакций. Большое значение придается образующимся химически активным аэроионам озона и диоксида азота. Лечебное действие оказывают отрицательные аэроионы: повышают активность мерцательного эпителия трахеи и легочную вентиляцию, увеличивают потребление кислорода и выделение углекислоты, усиливают окислительно-восстановительные процессы в тканях. Под их влиянием увеличивается содержание гемоглобина и количество эритроцитов, уменьшается СОЭ, снижаются артериальное давление и частота сердечных сокращений. Терапия отрицательными аэроионами улучшает общее самочувствие, нормализует сон, повышает умственную и физическую работоспособность. В процессе лечения повышается устойчивость к различным неблагоприятным факторам внешней среды, стимулируются защитные силы организма.

Положительные аэроионы вызывают в организме в основном противоположные сдвиги. Так, под их влиянием понижается активность окислительно-восстановительных процессов, увеличивается СОЭ, повышается свертываемость крови, подавляется активность мерцательного эпителия легких, повышается возбудимость ЦНС, снижается работоспособность и т.д.

Лечебное применение. Процедуры показаны больным бронхиальной астмой с нечастыми и легкими приступами, хронической обструктивной болезнью легких, неактивным туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, профессиональными заболеваниями легких, заболеваниями периферической нервной и сердечно-сосудистой систем, неврастенией и расстройствами сна.

Противопоказания. Депрессивные состояния, органические заболевания ЦНС, состояние после инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмония в острой фазе, выраженная эмфизема легких, бронхиальная астма с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, ревматоидный артрит (в острой фазе), повышенная чувствительность к ионизированному воздуху.

Аппараты. Для лечебного воздействия чаще применяют отрицательные аэроионы, которые получают при помощи аппарата «Аэровион», который позволяет дозировать процедуру по числу поглощенных аэроионов и контролировать поглощенную дозу (биоуправляемая аэроионотерапия). Лечебная доза легких аэроионов составляет 1–1,5×1011 ионов. Постоянное напряжение в генерирующих их высоковольтных аэроионизаторах достигает 4 кВ. Поток генерируемых этими аппаратами аэроионов достигает (1,3–6) ×106 см^-3/мин.

Аппарат «Аэровион» состоит из блока управления и блока пациента. На лицевой панели блока управления аппарата (рис. 4-5) находятся: индикационное табло, кнопки управления и надписи к ним, светодиоды индикации. На задней стенке блока управления аппарата расположены: три розетки для подключения кабелей блоков пациентов, сетевой выключатель и сетевой кабель. Сетевые предохранители расположены снизу и закрыты пластиной с надписью «Сетевые предохранители». На лицевой панели блока пациента расположены: кабель подключения к блоку управления, светодиод индикации работы и розетка для подключения кабеля электрода пациента. На верхней панели блока пациента расположен излучающий электрод в виде цилиндрической пружины.

Рис. 4-5. Аппарат «Аэровион». Пояснения в тексте

Аппарат формирует направленный поток аэроионов (за счет полевого взаимодействия пациента с ионизатором) определенной плотности и контролирует назначенную дозу аэроионов (поглощенную дозу). Отрицательные аэроионы, которые генерирует аппарат, переносятся на тело пациента и оседают на нем. По достижении заданной дозы аппарат автоматически выключается и прекращает генерацию аэроионов. Блок управления аппарата контролирует процесс генерации аэроионов в блоке пациента и подсчитывает дозу, поглощенную пациентом. Из блока пациента информация о дозе аэроионов, полученной пациентом, поступает на блок управления. При этом суммарная доза учитывает аэроионы, воздействующие как на дыхательные пути, так и на открытые участки кожного покрова (лицо, шея). Максимальная производительность аэроионов — 102 в секунду, ток накала нити ионизатора — 0,2 мкА. Минимальная поглощенная доза, предусмотренная конструкцией аппарата, составляет 109 аэроионов.

Методика проведения процедур. Процедуры проводят по индивидуальному и групповому методам.

Дозирование процедур. Осуществляют по выходному напряжению аппарата или температуре спирали, с последующим расчетом количества генерируемых аэроионов по специальным таблицам. Продолжительность воздействий составляет 10–20 мин, ежедневно или через день, курс лечения — 15–20 процедур.

Техника выполнения процедур. Процедуры проводят в отдельном предварительно хорошо проветренном помещении, аэроионизатор устанавливают на столе на расстоянии 20–30 см от пациента, положение пациента — сидя на стуле. Методы проведения процедуры предусматривают спокойное, нефорсированное дыхание в обычном ритме. Кабели блоков пациентов соединяют с блоком управления, блоком пациента и электродами. Электрод следует закрепить на руке пациента и включить переключатель на задней панели аппарата. Установить нужную величину дозы, затем подтвердить правильность введенных параметров и нажать кнопку начала процедуры. Воздействие заканчивается по достижении пациентом заданной дозы. При этом включается прерывистый звуковой сигнал, а на табло появляется мигающий номер канала, для которого окончена процедура. По окончании процедуры включается прерывистый звуковой сигнал. Средняя продолжительность процедуры может составлять в зависимости от назначенной дозы аэроионов и физиологического состояния пациента от 2,5 до 15 мин. При определенных условиях (наличие сквозняков, влажность воздуха, превышающая 80%) продолжительность процедуры может увеличиваться в два и более раза.

Проветривание помещения должно проводиться только во время перерывов между процедурами. Наличие сквозняков или работа вентиляционных устройств во время выполнения процедур должны быть исключены.

Перед началом процедуры в кабинете необходимо провести влажную уборку. Размер помещения должен обеспечивать возможность размещения пациента на расстоянии 0,3–1 м от аппарата и не ближе 0,5 м от стен помещения, которые не должны иметь сплошных металлических покрытий. Температура воздуха в помещении должна быть комфортной (18–22 ^оС), а относительная влажность воздуха — не более 80%. Перед процедурой пациент должен снять с себя все металлические вещи — часы, заколки, булавки и пр. Медицинская сестра должна проинструктировать пациента перед процедурой, что его поза должна быть удобной, дыхание спокойным, в привычном ритме, желательно грудного типа; периодически следует делать глубокие вдохи. Во время проведения процедур аэроионотерапии медицинский персонал не должен прикасаться к пациенту.

Глава 5. Гидротерапия

Гидротерапия — лечебное применение пресной воды.

Пресная вода издавна применяется человеком и является испытанным методом лечения и профилактики многих заболеваний, а также средством тренировки и закаливания организма. Среди методов гидротерапии выделяют души, ванны, кишечные промывания (колоногидротерапия), бани и др.

5.1. Души

Души — лечебное действие на тело человека струями воды различной формы, температуры и давления.

Основными действующими факторами душей являются термический и механический. Их физиологическое действие на организм зависит от силы механического раздражения, степени отклонения температуры воды от так называемой индифферентной (34–36 °С) температуры, а также от продолжительности процедуры. Температуру воды подбирают с учетом особенностей заболевания и преследуемой цели. Кратковременные холодные и горячие души оказывают тренирующее действие на сердечнососудистую и мышечную системы организма. Продолжительные холодные и горячие души понижают возбудимость нервных стволов, повышают обмен веществ, а теплые души оказывают седативное действие, снижают тонус сосудов и артериальное давление.

Лечебное применение. Показания: последствия заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата, заболевания периферической нервной системы (плексит, невралгия, миозит), неврастения (гипостеническая форма), депрессивные состояния, вегетососудистые дисфункции, вялогранулирующие раны, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, гипертоническая болезнь I–II стадии, постинфарктный кардиосклероз, хронический гастрит, хронический колит, синдром раздраженного кишечника, хронический аднексит, дисменорея, климакс, геморрой, сексуальный невроз, заболевания сосудов, ожирение I степени.

Противопоказания. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III ФК, заболевания дыхательной системы, мочекаменная болезнь, калькулезный холецистит, истерия, атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания кожи.

Аппараты. Для проведения душей применяют водолечебные кафедры «Вуокса», ВК-3, КВ-1, КВЛ, КВУ, КГ-1, Сockpit, специальные установки для других видов душей (VO-6, VN-5,VE-4), душевые циркулярные настенные панели, а для подводного душа-массажа — гидромассажные ванны — прямоугольные, угловые, круглые и овальные — «Гольфстрим». Температуру подаваемой на душевые установки воды определяют по термометру на панели душевой кафедры, а давление воды — при помощи манометра водолечебной кафедры. Паровой душ и душ Виши сочетают с неселективной хромотерапией и фитоароматерапией в специальных SPA-капсулах.

Водолечебная кафедра «Вуокса» представляет собой пластиковый шкаф прямоугольной формы со съемными боковыми панелями. На верхней панели расположен пульт управления (рис. 5-1, см. цв. вклейку), а также выведены отводы со шлангаминаконечниками двух струевых душей, термометры, манометры, распределительные краны и краны-смесители.

Внутри кафедры смонтированы трубопроводы, смесители, краны, фильтры — система, состоящая из двух самостоятельных узлов. Правый узел обеспечивает подачу воды на струевой, восходящий и циркулярный душ, левый узел — на струевой, дождевой души и один запасной. От кафедры отходят трубы, подводящие воду необходимой температуры и давления к смонтированным у стен различным душевым установкам, отделенным друг от друга перегородками. Давление воды и ее температура должны быть постоянными, одинаковыми в подводящих трубах холодной и горячей воды, не ниже 2,5 атм. Каждый из душей имеет на панели управления свой отдельный вентиль. Наличие на панели управления двух струевых душей позволяет проводить контрастное воздействие (шотландский душ).

По виду воздействия выделяют местные и общие души. По возрастающей интенсивности механического воздействия общих душей (в форме струи) последовательно выделяют пылевой, дождевой, игольчатый, циркулярный, веерный, струевые (Шарко, шотландский) души и подводный душ-массаж. Из местных душей наиболее часто применяют промежностный (восходящий). Кроме непрерывных, используют импульсные души с частотой подачи воды до 300 имп/мин.

По давлению струи воды различают души низкого (30–100 кПа), среднего (100–200 кПа) и высокого (200–400 кПа) давления. В зависимости от температуры воды выделяют холодные (ниже 20 °С), прохладные (20–34 °С), индифферентные (35–37 °С), теплые (38–39 °С) и горячие (40 °С и выше) души. Наряду с душами постоянной температуры, применяют контрастный (шотландский) душ переменной температуры — от 15 до 45 °С. По направлению и форме водяной струи различают нисходящие (падающие), восходящие, циркулярные и струевые души.

Подводный душ-массаж проводят в ванне емкостью 400–600 л, наполненной водой температуры 35–37 °С. Давление воды в струе составляет 100–400 кПа.

Методика проведения процедур. На душевые установки подводят воду фиксированной температуры и давления. При этом сначала открывают входные вентили холодной и горячей воды, а затем краны смесителя соответствующего душа и регулируют температуру и давление струй воды. После этого приступают к проведению различных видов душей.

Дождевой, игольчатый и пылевой души являются душами низкого давления. При дождевом душе вода проходит через специальную сетку и, разбиваясь на отдельные струйки, падает на тело больного в виде дождя. Для получения игольчатого душа используют сетку с меньшим количеством отверстий со вставленными в них металлическими трубками малого диаметра (выходной диаметр 0,5–1 мм), пройдя через которые вода падает на тело в виде отдельных струек. Пылевой душ получают с помощью специального наконечника в виде шара, от которого под углом 90° отходят 4 изогнутые трубки, несколько расширенные на конце. В этих расширениях расположены мельчайшие отверстия, из которых вода выходит в виде мелкой водяной пыли. Все эти души применяют при разной температуре воды: теплой, индифферентной, прохладной и холодной. Продолжительность их колеблется от 1 до 5 мин. Курс лечения состоит из 15–25 ежедневных процедур. Применяют с гигиеническими и закаливающими целями, а также для лечения ожирения, гипотонии, неврастении.

Циркулярный душ является душем среднего давления. Для его получения используют специальную установку, состоящую из системы вертикальных труб, расположенных по кругу и замыкающихся вверху и внизу неполным кольцом (рис. 5-2, см. цв. вклейку). На внутренней поверхности труб имеются мелкие отверстия, через которые подают воду на больного. Принимая циркулярный душ, больной подвергается воздействию большого количества тонких горизонтальных струек, направленных на его тело под повышенным давлением. Они оказывают выраженное возбуждающее действие на периферические рецепторы и тонизируют ЦНС. В процессе лечения улучшается вегетативная регуляция функций, активизируются компенсаторноприспособительные механизмы. Основными показаниями к назначению циркулярного душа являются неврозы, нейроциркуляторная дистония, начальная степень артериальной гипертензии, переутомление.

Циркулярный душ начинают с температуры воды 34–36 °С, которую затем постепенно снижают к концу лечения до 25 °С. Курс лечения состоит из 15–20 процедур продолжительностью 2–5 мин каждая, проводимых ежедневно или через день.

Душ Шарко (струевой) является душем высокого давления. При его выполнении пациент стоит у стены, держась за поручень, на расстоянии 3,5–4 м от душевой кафедры. Струю воды поочередно направляют на ноги, заднюю, переднюю и боковые поверхности тела снизу вверх, воздействуя сначала веерной, затем компактной струей (рис. 5-1., см. цв. вклейку). Для получения необходимого эффекта указанные манипуляции в таком же порядке проводят несколько раз. Заканчивают процедуру веерной струей оптимальной температуры.

При специальных показаниях живот массируют круговыми движениями по ходу толстого кишечника (по часовой стрелке) компактной струей. Избегают ее попадания на голову, позвоночник, область сердца, молочные железы, половые органы. Температура воды в начале курса лечения– 32–35 °С (при необходимости — 39–41 °С), в конце — 20–15 °С; давление от 150– 200 до 250–300 кПа (от 1,5–2 до 2,5–3 атм). Продолжительность процедуры составляет от 1–2 до 3–5 мин; курс — 15–20 процедур. Душ Шарко используют для повышения тонуса мускулатуры и уменьшения толщины жирового слоя, при остеохондрозе позвоночника и первичных остеоартрозах (особенно крупных суставов), в комплексной терапии неврозов, нейроциркуляторной дистонии, артериальной гипертензии I и II степени, нейрогенных формах импотенции, бессоннице, при шпорах, а также как метод физиопрофилактики.

Шотландский душ — струевой душ высокого давления, при котором на тело больного поочередно воздействуют двумя струями воды: горячей (37–45 °С) и холодной (25–10 °С). Продолжительность воздействия горячей струи составляет 30–60 с, холодной — 20–40 с. Такую смену воды выполняют 1–6 раз в течение 3–5 мин. Первые процедуры проводят при меньшей разнице температур воды, далее ее постепенно увеличивают, доводя к концу курса лечения до 35 °С. Всего на курс лечения — 15–20 общих и до 30 местных процедур, ежедневно или через день. Применяют при ожирении, атонических запорах, остеохондрозе позвоночника, для закаливания.

Веерный душ получают, разбрызгивая струю воды с помощью специальной лопатки или пальца руки. В результате он оказывает менее раздражающее действие, чем душ Шарко, и его применяют обычно в виде общей процедуры. Больной, стоя перед душевой кафедрой на расстоянии 2,5–3 м, делает 2–3 медленных поворота, на что требуется 2–3 мин. Давление воды во время курса лечения повышают от 150 до 300 кПа (от 1,5 до 3 атм), температуру воды понижают от 35 до 25 °С, курс — 15–20 ежедневных процедур.

Душ Виши. Воздействуют на больного струями воды из 4–6 индивидуально регулируемых гидрораспылителей, установленных на горизонтальной раме с поворотными шарнирами (на 180°) (рис. 5-3, см. цв. вклейку), под давлением до 200 кПа.

Промежностный (восходящий) душ. Обнаженный пациент садится на треногий стул с вырезом в сиденье, под которым находится сетчатый наконечник (подобный тому, который используется для дождевого душа, но обращенный отверстиями вверх). Поступающая через сетку вода попадает на промежность (рис. 5-4, см. цв. вклейку). При этом прохладный и холодный восходящий душ повышает тонус мускулатуры промежности, тонизирует эрогенные зоны, теплый душ улучшает кровоснабжение тазовой области и ускоряет рассасывание воспалительных процессов.

Холодные души кратковременны, теплые — более продолжительны. Курс — 15–20 ежедневных процедур длительностью 2–5 мин каждая. Показаниями к назначению восходящего душа являются простатит, цистит, трещины прямой кишки, слабость мышц промежности с выпадением прямой кишки, геморрой, сексуальный невроз, слабость анального сфинктера и др.

Подводный душ-массаж — лечебное воздействие на тело больного, находящегося в ванне, струей воды, подаваемой под давлением через шланг от специальных насосов (рис. 5-5, см. цв. вклейку). Шланг снабжен набором наконечников различной формы и диаметра с одним или несколькими отверстиями, позволяющими направлять на тело больного одну или несколько струй воды под различным давлением. Общий или местный подводный душ-массаж проводят в ванне емкостью 400–600 л или в специально приспособленном бассейне, наполненном водой температуры 35–37 °С. Процедуру начинают после пятиминутной адаптации больного к воде и проводят по методике, которую избирают в зависимости от характера заболевания и индивидуальных особенностей пациента. При этом строго соблюдают общие правила массажа. Пребывание больного в теплой ванне вызывает расслабление мышц и уменьшение болей, что позволяет энергичнее проводить механическое и температурное воздействия и влиять на более глубокие ткани. Массаж водяной струей вызывает выраженное покраснение кожи, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует обмен веществ в тканях, способствует быстрейшему рассасыванию в них воспалительных очагов, нормализует реципрокные отношения мышц-антагонистов. Душ-массаж считается одной из лучших сочетанных процедур. Подводный душ-массаж применяется для лечения последствий заболеваний и травм опорнодвигательного аппарата, периферической нервной системы, болезни Бехтерева, детского церебрального паралича, прогрессирующих мышечных дистрофий, нарушений жирового обмена и др.

Применяют массирующую струю температуры такой же, как и температура воды в ванне. Однако для усиления эффекта процедуры больного можно массировать более холодной (25–28 °С) и более горячей (38–39 °С) струей воды или чередовать их, что осуществляется при помощи специальных приспособлений, позволяющих одновременно поддерживать постоянную температуру воды, в ванне. Давление воды массирующей струи составляет от 100 до 300–400 кПа (от 1 до 3–4 атм). Струей максимального давления массируют преимущественно конечности, а массаж остальных частей тела выполняют более осторожно, удерживая наконечник на расстоянии 12–15 см от тела больного. Не направляют струю на область сердца, молочных желез и мошонки. Средняя продолжительность процедуры составляет 10–20 мин, максимальная — до 45 мин, курс — 10–15 процедур, ежедневно или через день.

Во время подводного душа-массажа используют четыре основных приема, имитирующие приемы классического ручного массажа: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Поглаживание оказывает мягкое нежное действие за счет скольжения множества водяных струек или одной компактной струи по поверхности кожи. Процедуру проводят, как правило, при помощи дождевого наконечника. Давление струи 100–150 кПа (1–3 атм), угол наклона 25–30°, зазор 10–15 см. Растирание — более интенсивный по сравнению с поглаживанием прием, который выполняют кругообразными или спиралевидными движениями цилиндрического наконечника либо щелевидной лопатки. При этом применяют также штрихование. Давление струи 150–300 кПа (1,5–3 атм), угол наклона 60–90°, зазор 5–10 см (в некоторых случаях до 15 см). Разминание оказывает выраженное механическое воздействие на глубоко расположенные ткани, главным образом на мышечную ткань. Этот прием выполняют чаще всего с помощью цилиндрического наконечника при подводном массаже мышц конечностей. Давление струи разнообразное, чаще всего в пределах 200–400 кПа (2–4 атм), угол наклона 60–90°, зазор 5–10 см.

Вибрация вызывает колебания тканей, характер и ритм которых соответствуют колебательным движениям руки массажиста. При выполнении приема находящийся в руке шланг с наконечником приближают к поверхности тела, а затем удаляют. При этом изменяют величину зазора и угол наклона массирующей струи воды; вибрацию проводят при давлении струи 100–150 кПа (1–1,5 атм). Продолжительность подводного душа-массажа составляет 15–30 мин. Применяют воду индифферентной температуры (35– 36 °С), а более теплую воду (37–38 °С) используют при остеохондрозе позвоночника, остаточных явлениях полиомиелита, диффузных нейродермитах (40–42 °С).

Дозирование процедур. Производят по температуре воды, давлению струи и продолжительности процедуры. Температуру подаваемой на душевые установки воды определяют по термометру на панели душевой кафедры, а давление воды — при помощи манометра водолечебной кафедры. Продолжительность ежедневно или через день проводимых душей — от 2 до 20 мин, курс лечения — до 15–20 процедур. Повторное использование всех душей допускается через 1 мес, душа-массажа — через 2–3 мес.

Техника проведения процедур. При проведении процедур медицинская сестра открывает вентили подачи холодной и горячей воды на кафедру, проверяет показания манометров и термометров, действие вентилей, кранов-смесителей, после чего открывает кран-вентиль соответствующего душа и краном-смесителем горячей и холодней воды устанавливает заданные температуру и давление. После проверки медицинская сестра предлагает раздетому больному (в плавках, резиновых тапочках на ногах и резиновой шапочке на голове) проверить вытянутой рукой ориентировочно температуру воды душа, встать под струю душа. При этом она фиксирует с помощью процедурных часов начало проведения душевой процедуры и наблюдает за больным. По сигналу процедурных часов медицинская сестра закрывает душевой кран, больной идет в кабину для раздевания, вытирается махровой простыней насухо и одевается. Медицинская сестра делает отметку о проведенной водолечебной процедуре в процедурной карте, указывает время посещения в последующие дни. Больной направляется в комнату отдыха, где отдыхает на кушетке в течение 20–30 мин.

При необходимости проведения двух процедур одновременно на второй половине кафедры медицинская сестра открывает кранвентиль соответствующего душа, краном-смесителем устанавливает назначенные температуру и давление и проводит водолечебную процедуру в указанной ранее последовательности. По окончании рабочего дня вентили подачи горячей и холодной воды на кафедру закрывают.

При проведении подводного душа-массажа переднюю поверхность грудной клетки, живот, левую половину спины, внутреннюю поверхность бедер и голеней массируют осторожно, с расстояния 12–15 см, при давлении струи 100–150 кПа (1–1,5 атм). Воротниковую и паравертебральные рефлексогенные зоны массируют осторожно, постепенно увеличивая интенсивность воздействия; верхние и нижние конечности массируют интенсивно, с расстояния 5–10 см, при давлении струи 300–400 кПа (2–3 атм) и различных углах наклона. Массажные движения (струей воды) следует проводить от периферии к центру, а на конечностях массаж проводить по типу отсасывающего, то есть на руках начинать с надплечья и плеча, а на ногах — с области тазобедренного сустава и бедра. После процедуры подводного душа-массажа необходим отдых в течение 30–60 мин.

5.2. Ванны

Ванны — лечебные воздействия на больного, погруженного в воду определенного состава и температуры. При их проведении на больного, в отличие от душей, механический, термический и химический факторы действуют в течение всей процедуры (постоянно). В зависимости от химического состава и температуры воды выделяют различные виды ванн — пресные, ароматические, газовые и минеральные.

Пресные ванны — лечебное воздействие на тело больного, погруженного в пресную воду. В силу различия температур воды в ванне и внутренних органов больного при его погружении вследствие активации нейрогуморальных механизмов регуляции теплопродукции и теплоотдачи изменяется структура теплообмена организма с внешней средой.

Холодная вода ванны усиливает физическую теплопродукцию и гидролиз макроэргических соединений в печени и скелетных мышцах. В результате происходят фазовые изменения тонуса сосудов кожи — кратковременный спазм и побледнение кожи сменяется расширением сосудов и активной гиперемией к 3–5 мин. Теплая вода ванны увеличивает интенсивность теплового потока внутрь организма, которая нарастает с повышением температуры воды до 34,9 кДж/мин (при 40 °C). В результате возрастает теплоотдача организма, ведущую роль в которой начинает играть испарение с поверхности лица, шеи и верхней трети грудной клетки. Возникающие вследствие возбуждения термомеханочувствительных структур восходящие импульсные потоки по спиноталамическим и спиноретикулярным трактам достигают термосенсорных структур головного мозга, которые регулируют сосудистый и мышечный тонус, изменяют функциональную активность внутренних органов. Кроме того, теплая вода усиливает тормозные процессы в коре головного мозга и активирует серотонинергические нейроны стволовых структур. В результате у больного снижается частота сердечных сокращений, урежается и углубляется внешнее дыхание, усиливается степень поглощения кислорода в альвеолах. Увеличивается суточный диурез и количество выводимых с мочой ионов калия.

Ароматические ванны — лечебное воздействие на тело больного пресной воды с растворенными в ней ароматическими веществами. Содержащиеся в них эфирные масла и терпены в силу высокой липофильности хорошо проникают через сальные железы и волосяные фолликулы в поверхностные слои кожи и оказывают неспецифическое раздражающие действие на расположенные здесь немиелинизированные нервные проводники, что приводит к изменению кожной чувствительности, понижает сосудистый тонус, расширяет просвет артериол и венул, увеличивает количество функционирующих капилляров, способствует повышению локальной температуры тканей, повышает устойчивость и неспецифическую резистентность организма.

Ароматические вещества рефлекторно повышают кровоток в скелетных мышцах и внутренних органах, что обусловливает понижение общего периферического сопротивления сосудистой сети, увеличение систолического объема сердца и снижение частоты его сокращений. Внешнее дыхание становится редким и глубоким, что способствует повышению оксигенации крови. Повышается интенсивность углеводного, жирового и минерального обмена в организме, в результате чего в крови больного уменьшается содержание холестерина и b-липопротеидов низкой плотности. Пары растворенных летучих ароматических веществ поднимаются с поверхности воды в ванне и возбуждают обонятельные рецепторы полости носа. В зависимости от структуры химических веществ такие рецепторные реакции вызывают усиление тормозных либо возбудительных процессов в коре головного мозга. Создаваемый некоторыми из этих веществ (хвоя, шалфей, миндаль) специфический приятный аромат обусловливает выраженный психотерапевтический эффект.

Минеральные ванны — ванны из природных минеральных вод или из их минеральных аналогов, приготовленных искусственным путем. Каждая минеральная вода характеризуется общей минерализацией, ионно-солевым составом, содержанием микроэлементов, биологически активных компонентов и другими свойствами. Один из входящих в состав минеральной воды химических ингредиентов определяет ведущие лечебные эффекты процедуры. Такие ванны, наряду с термическим и механическим действием, характерным и для пресных ванн, оказывают на организм и химическое действие. Используют искусственно приготовленные хлоридные натриевые (соляные), йодобромные и бишофитные минеральные ванны, а также близкие к ним по составу и терапевтическому действию соляно-хвойные и соляно-щелочные ванны.

Газовые ванны — лечебное воздействие на тело больного пресной воды, перенасыщенной воздухом (жемчужные ванны). Она оказывает на организм механическое, термическое и химическое действие.

В процессе погружения больного в перенасыщенную воздухом воду на его коже оседают пузырьки газа, которые в последующем отрываются от поверхности тела и производят тактильный массаж, снижающий болевую и тактильную чувствительность кожи. Его интенсивность зависит от величины и подвижности пузырьков. Двухфазная среда «вода-газ» в силу различной индифферентной температуры воды и растворенных в ней газов оказывает контрастное воздействие и потенцирует действие на организм термического фактора. Величина теплового потока в организм у жемчужных ванн в 1,3 раза выше, чем у пресных ванн.

Бурлящие пузырьки воздуха возбуждают механорецепторы кожи, восходящие афферентные потоки с которых активируют подкорковые центры вегетативной нервной системы и усиливают процессы возбуждения в коре головного мозга. За счет повышения тонуса симпатической нервной системы увеличивается частота сердечных сокращений и объем циркулирующей крови, увеличивается частота дыхания. В последующем происходит расширение сосудов микроциркуляторного русла и возникает гиперемия поверхностных тканей.

Лечебное применение ванн. Общие и местные холодные, прохладные и контрастные ванны используют для профилактики заболеваний и закаливания организма, при неврастении, гипотонии. Ванны индифферентной температуры применяют у пациентов при неврозах, кожном зуде, бессоннице. Теплые ванны используют при нейроциркуляторной дистонии, артериальной гипертензии в начальной стадии, заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы и опорнодвигательного аппарата. Горячие ванны и ванны с постепенно повышаемой температурой применяют при заболеваниях нервной системы, болезни Бехтерева, мочекислом диатезе, ожирении, заболеваниях верхних дыхательных путей. Ванны по Гауффе применяют при атеросклерозе, артериальной гипертензии, бессоннице. Ванны с химическим компонентом действия имеют дополнительные показания к применению.

Противопоказания. Острые воспалительные процессы, тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания, хроническая почечная недостаточность, кровотечение или подозрение на него, инфекционные заболевания, глаукома, мокнущая экзема, пемфигус, вторая половина беременности, индивидуальная непереносимость процедуры.

Аппараты. Процедуры проводят в специальных емкостях из фаянса, пластмассы, нержавеющей стали или чугуна с внутренним эмалевым покрытием (ванна), которые наполняют пресной водой определенной температуры. Для проведения процедур используют обычные ванны, а также устройства для проведения общих ванн «Оккервиль», VOD-31, и местных «Истра», «Гидровит», «Стабил АГ», «Гейзер» (для рук), «Успех» и «Эффект» (ножные ванны). Ванны «Атланта» имеют комплекс вытяжения позвоночника. У ослабленных пациентов применяют ванны для сухого бесконтактного гидромассажа «Акварелакс», Hydro Stream, VOD и другие.

Температура воды в пресных ваннах колеблется от 15 до 40 °С. В зависимости от ее значения ванны разделяют на холодные (ниже 20 °C), прохладные (20–34 °C), индифферентные (35–37 °C), теплые (38–39 °C) и горячие (40 °С и выше). Наряду с ними применяют контрастные ванны и ванны постепенно повышаемой температуры. Исходя из объема погруженного в ванну тела различают мес_тные, поясные и общие_ ванны. Объем используемой для их проведения пресной воды составляет соответственно 30, 120–150 и 200–250 л.

Методика и техника проведения процедур. Водолечебный зал лечебно-профилактического учреждения должен располагаться в выделенном изолированном помещении высотой 3 м, стены и пол которого должны быть покрыты плиткой, а потолок — водостойкой краской. Температура воздуха в зале составляет 23–25 °С, относительная влажность — не выше 60–65%, самостоятельная приточно-вытяжная вентиляция с кратностью обмена +3–5. На каждую ванну выделяют площадь 6 м2 и помещение для раздевания и одевания из расчета 2 места на каждую ванну. На полу у ванны должна быть деревянная решетка или резиновый коврик, чтобы больной смог становиться на них босыми ногами при раздевании и одевании. Не следует находиться босиком на полу ванной комнаты, покрытом метлахской плиткой.

Ванну наполняют из смесителя водой необходимой температуры. При отсутствии смесителя и наличии двух раздельных кранов (горячей и холодной воды), во избежание скопления пара в ванной комнате, первоначально в ванну наливают холодную, а потом дополняют горячей водой до необходимой температуры. После измерения температуры воды специальным водяным термометром в течение 1–2 мин, с определением ее уровня по шкале погруженного в воду термометра, больной заходит в ванну и усаживается в ней. После этого он медленно разгибает тело и ложится так, чтобы затылок опирался о борт ванны.

Пресные ванны

Общие пресные ванны готовят из обычной водопроводной воды, которой наполняют ванну. Путем смешивания холодной и горячей воды температуру доводят до назначенной. Больной погружается в ванну до уровня подмышечных впадин, принимает удобное полулежащее положение. Применяют ванны различной температуры, чаще индифферентные и теплые продолжительностью 10–15 мин, ежедневно или через день, курс — 10–15 процедур.

Общие пресные ванны с постепенно повышаемой (от 37 до 42 °С) температурой и продолжительностью до 20 мин вызывают выраженную кожную гиперемию, обильное потоотделение, ускоряют обменные процессы.

Контрастные ванны проводят в двух ваннах большой емкости или в небольших бассейнах (писцинах). В них больной должен иметь возможность свободно передвигаться, особенно в бассейне с холодной водой. Температура воды в одном из бассейнов может достигать 38–42 °С, во втором — 10–24 °С; разница температур в начале курса лечения не должна превышать 5–10 °С. Продолжительность пребывания в горячей воде составляет 2–3 мин, в холодной — до 1 мин. Так повторяют 3–6 раз, заканчивая процедуру холодной ванной, если нужно оказать тонизирующее действие, или горячей, если эффект должен быть успокаивающим. Контрастные ванны существенно повышают метаболизм, тренируют механизмы регуляции кровообращения, являются активным закаливающим фактором.

Местные ванны различной температуры применяют более продолжительно: холодные и прохладные — 5–6 мин, теплые и горячие — 20–30 мин. При проведении местных ручных или ножных ванн постепенно повышаемой температуры (ванны по Гауффе) больной, сидящий на стуле, помещает руки (или одну руку), ноги или все конечности в ванночки, используемые обычно для камерных ванн, в которые налита вода температурой 37 °С. При этом всего пациента, за исключением головы, вместе с ванночками укутывают одеялом. Постепенно добавляя в ванночки горячую воду в течение 10–15 мин, медицинская сестра доводит температуру воды в них до 42 °С. При появлении пота на лице больного добавление горячей воды прекращают. После этого процедуру проводят еще 10–15 мин. По окончании процедуры больного насухо вытирают, укутывают простыней или одеялом, и в положении лежа он отдыхает 30–40 мин.

Лечебный эффект пресных ванн усиливают химическим фактором при добавлении в воду ароматических и лекарственных веществ. Раздражая рецепторы кожи, они оказывают рефлекторное действие, а некоторые из них, проникая через кожу, могут оказывать и специфическое действие. Некоторые вещества положительно воздействуют также на зрительный и обонятельный анализаторы, обусловливая благоприятный психотерапевтический эффект.

Ароматические ванны

Хвойные ванны готовят путем добавления порошкообразного или жидкого хвойного экстракта. Температура воды индифферентная — 34–36 °С, продолжительность — 10–15 мин, курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно или через день.

Шалфейные ванны получают, растворяя в воде жидкий (№ 1) или сгущенный (№ 2) конденсат мускатного шалфея. Температура ванны — 35–37 °С, продолжительность — 8–15 мин. Курс лечения — 12–15 процедур, проводимых с частотой 2–3 раза в неделю.

Горчичные ванны могут быть местными и общими. Температура общих горчичных ванн — 36–38 °С, местных — до 39–40 °С, продолжительность соответственно 5–10 и 10–15 мин. После ванны больного обмывают теплой водой и укутывают на 30–60 мин.

Ванны с розмарином. Используют жидкий концентрат эфирного масла розмарина для ванн, 10 мл которого под струей воды разводят в ванне объемом до 200 л. Температура воды в ванне — 35–37 °С, продолжительность процедуры — 10–15 мин, ежедневно, курс — 10–12 процедур.

Ванны с валерианой. Для приготовления ванны 10 мл жидкого концентрата для ванн разводят под струей в 200 л воды в ванне. Температура воды в ванне — 35–37 °С, продолжительность процедуры — 10–15 мин, ежедневно, курс — 10–12 процедур.

Ванны с эвкалиптовым маслом. Готовят путем разведения 30 мл жидкого концентрата «Пиниментол детский» под струей в ванне объемом до 200 л. Температура воды в ванне составляет 35–37 °С, продолжительность процедуры — 10–12 мин, через день, курс — 10–12 процедур.

Ванны с конским каштаном. Жидкий концентрат для ванн в объеме 30 мл под струей воды разводят в ванне объемом 200 л. Температура воды в ванне составляет 35–37 °С, продолжительность процедуры — 10–12 мин, через день, курс — 8–10 процедур.

Ванна с мелиссой. Растворяют 10 мл жидкого концентрата для ванн «Мелисса» (содержит эфирное масло из побегов и соцветий мелиссы) в ванне объемом 200 л. Температура воды в ванне составляет 35–37 °С, продолжительность процедуры — 10–12 мин, ежедневно, курс — 8–10 процедур.

Ванна с ромашкой. Растворяют 30 мл жидкого концентрата в ванне объемом 200 л. Температура воды в ванне составляет 36–37 °С, продолжительность процедуры — 10–15 мин, ежедневно или через день, курс — 10–12 процедур.

_Ванна с лава_ндой. Готовят путем разведения под струей 30 мл жидкого концентрата в ванне объемом 200 л. Температура воды в ванне составляет 36–37 °С, продолжительность процедуры — 10–15 мин, ежедневно или через день, курс — 10–12 процедур.

Хвойно-салициловая ванна. Используют жидкий концентрат, содержащий масло сосновой хвои и салицилаты «Тонус мышц и суставов». Готовят путем разведения под струей воды 30 мл концентрата в ванне объемом 200 л. Температура воды в ванне составляет 36–37 °С, продолжительность процедуры — 12–15 мин, через день, курс — 10–12 процедур.

Серная ванна. Готовят путем растворения 100 мл жидкого концентрата «Серная ванна» в ванне объемом 200 л. При приеме ванны необходимо снять металлические украшения (особенно из серебра). После ванн пациенту рекомендуют не принимать душ. Температура воды в ванне составляет 35–36 °С, продолжительность процедуры — 10–12 мин, через день, курс — 10–12 процедур.

Ванна из бобов сои. Готовят путем разведения 20 мл жидкого концентрата «Дермаванна» (содержит масло бобов сои) в ванне объемом 200 л. Температура воды в ванне составляет 35–36 °С, продолжительность процедуры — 10–15 мин, ежедневно, курс — 10–12 процедур.

Ванны с можжевельником, тимьяном и арникой. Готовят путем разведения 20 мл жидких концентратов в ванне объемом 200 л. Температура воды в ванне составляет 35–36 °С, продолжительность процедуры — 10–15 мин, ежедневно, курс — 10–12 процедур.

Минеральные ванны

Хлоридно-натриевые ванны. Для приготовления ванны 2–4 кг порошка натрия хлорида или морскую соль насыпают в мешочек из тонкой холщовой ткани, который подвешивают в ванне на кран и пропускают через него горячую воду. При этом соль растворяется, а примешанные к ней нерастворимые частицы остаются в мешочке. По мере растворения соли в ванну доливают холодную воду до назначенной температуры. Больной принимает ванну, обтирается насухо и отдыхает в постели 30–60 мин. Используют хлоридно-натриевые ванны при 35–38 °С, продолжительность процедуры — 10–15 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, курс — 12–15 процедур.

Йодобромные ванны. Для приготовления таких ванн необходимо приготовить в аптеке раствор: калия (натрия) бромид — 125 г + натрия (калия) йодид — 50 г + вода дистиллированная — 500 мл. Данный раствор хранят в бутылке из темного стекла не более 7 сут, после чего готовят повторно. В ванне с пресной водой назначенной температуры растворяют 2 кг поваренной или морской соли, а затем 100 мл указанного раствора, содержащего калия бромид и натрия йодид, вливают в ванну и тщательно размешивают. Больной принимает ванну, обтирается насухо и отдыхает в постели 30–60 мин. Применяют йодобромные ванны, температура воды — 35–37 °С, продолжительность процедуры — 10–16 мин, через день или два дня подряд, на 3-й день — отдых, курс — 12–20 процедур.

Дозирование. Осуществляют по концентрации растворенного вещества, температуре воды, ее объему и продолжительности процедуры. Продолжительность процедуры составляет 10–20 мин, через день или два, курс — 12–15 ванн. Повторные курсы минеральных ванн проводят через 2–3 мес.

Газовые ванны

Жемчужные ванны. Ванны готовят путем пропускания воздуха под давлением 1–2 атм через решетку, уложенную на дно ванны с пресной водой. Поступающие вверх пузырьки воздуха переливаются как жемчуг, бурлят и оказывают механическое воздействие на кожу. В этом случае больной подвергается контрастному термическому воздействию воды (35–36 °С) и воздуха, температура которого в пузырьках составляет 18–20 °С. Используют ванны продолжительностью 10–15 мин, которые проводят ежедневно или через день, курс — 12–15 процедур.

Дозирование. Осуществляют по концентрации растворенного газа и величине пузырьков, которые зависят от его давления, а также по температуре воды, ее объему, продолжительности процедуры и их количеству. Продолжительность газовых ванн составляет 10–15 мин. Процедуры проводят с перерывом на 3-й день. Курс — 10–20 ванн. Повторные курсы газовых ванн проводят через 2–3 мес.

5.3. Колоногидротерапия

Колоногидротерапия — периодическое орошение стенок толстого кишечника жидкостью. Введенная в толстую кишку жидкость проникает до илеоцекальной заслонки. При повышении давления жидкости в прямой кишке до 4–5 кПа происходит раздражение механорецепторов подслизистого слоя, что приводит к формированию афферентных импульсных потоков, которые возбуждают центр дефекации, расположенный в крестцовых сегментах спинного мозга (S1–S3). Возбуждение данного центра усиливает тонус гладкомышечного внутреннего сфинктера и реципрокно ослабляет тонус наружного анального сфинктера, в результате чего наступает дефекация. Теплая вода ванны, в которую погружается больной, снижает тонус мышц брюшной стенки и толстой кишки и частично ослабляет внутрибрюшное давление. Промывная жидкость очищает стенки кишечника от клеток отторгшегося эпителия, слизи, шлаков, токсинов, экскретов и гнилостных анаэробных бактерий. Она восстанавливает нормальное соотношение микроорганизмов кишечной микрофлоры, которые расщепляют питательные вещества химуса, обусловливают естественный иммунитет, синтезируют витамины группы В и другие биологически активные вещества. Это приводит к усилению местного кровотока слизистой оболочки толстой кишки и восстанавливает нарушенное при болезни всасывание газов и минеральных веществ в кровь. Опорожнение нижних отделов толстой кишки от экскрементов существенно ослабляет токсическое действие их продуктов на слизистую оболочку и восстанавливает ее моторную и секреторную функции.

Аппараты. Для проведения процедуры в настоящее время используют аппараты АМОК (аппарат мониторной очистки кишечника) и Hydro-Colon. Для промывания используют кислые минеральные воды с минерализацией 2–8 г/дм3 (препятствующие развитию процессов гниения в толстой кишке), а также добавляют в пресную воду поваренную, английскую и карловарскую соль, сернокислую магнезию, отвары трав, ароматических веществ (ромашка, валериана, мята, отвар александрийского листа, касторовое масло) и антисептики. Пресную воду с лекарственными веществами или минеральную воду забирают из канистры с помощью трубопроводов и под давлением подают на ректальный зонд, который вводят в толстую кишку под давлением 12–15 кПа увеличивающимися порциями от 0,5 до 1,5 л. При проведении колоногидротерапии используют изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера–Локка♠, Мафусол♠, Ацесоль♠, Квинтасоль♠, 5% раствор Глюкозы♠ и другие кристаллоидные растворы, многокомпонентный раствор, включающий АТФ, глюкозу, гепариновую и лимонную кислоты, ионы Na+ и К+, НСO–3, Cl–, минеральные воды («Ессентуки», «Лазаревская», «Нарзан» и др.), а также мелкодисперсные смеси сорбитов. Общий объем вводимой воды составляет 10–15 л, температура — 37–39 °С. После промывания воду через отводящие сопла зонда по трубопроводам сливают в канализацию.

Общее время процедуры при применении солевых растворов составляет 30–35 мин, количество используемой жидкости — 10– 20 л. Необходимо стремиться к тому, чтобы количество выведенного из кишки содержимого было больше введенного количества или равнялось ему. Контроль обеспечивается взвешиванием больного до и после процедуры.

Методика проведения процедур. Перед проведением процедур выполняют общее клиническое обследование органов малого таза и прямой кишки (осмотр гинекологом и проктологом, ректороманоскопию, ирригоскопию, анализ кала на скрытую кровь — реакция Грегерсена). Непосредственно перед промыванием больной опорожняет кишечник и мочевой пузырь. После разъяснения последовательности действий больному в прямую кишку на глубину 12–15 см вводят смазанный растительным маслом или вазелином специальный зонд, соединенный с системой пальчиковых насосов.

После введения первой порции промывной жидкости, нагретой до 37 °С путем прокачки через поточный нагреватель, больной напряжением мышц передней брюшной стенки и диафрагмы изгоняет ее в течение 2–3 мин вместе с каловыми массами через откачивающий трубопровод зонда с помощью насоса-откачки в отстойник и далее в канализацию. При этом по соответствующим индикаторам блока контроля измеряется внутрикишечное давление в нагнетающем трубопроводе.

Дозирование процедур. Осуществляют по давлению промывной жидкости, ее объему и количеству промываний. Лечебные воздействия осуществляют 1–2 раза в неделю, курс — 6–10 процедур.

Техника выполнения процедуры. При нахождении зонда в прямой кишке производительность насосов подачи и элиминации должна быть 1200 и 1100 мл/мин, при этом каловые массы хорошо размываются, а адекватная элиминация поддерживает внутрикишечное давление в пределах 16–18 мм рт.ст. При продвижении зонда в сигмовидную кишку производительность насосов подачи и элиминации должна составлять 600–700 мл/мин, с внутрикишечным давлением 14–15 мм рт.ст. Медицинская сестра должна знать, что основным критерием адекватности кишечного промывания является уровень внутрикишечного давления, зависящий от соответствия подачи и элиминации содержимого толстой кишки. Оптимизация процедуры кишечного лаважа достигается изменением положения тела больного в пространстве во время процедуры.

5.4. Бани

Баня — лечебно-профилактическая и гигиеническая процедура, основанная на использовании горячего воздуха в комплексе с различными водолечебными воздействиями. Процедуры проводят в специально оборудованных помещениях, в состав которых входят термальная камера (парилка), температура и влажность воздуха которой могут регулироваться, раздевалка, комнаты для приема водолечебных, массажных и других процедур.

Наибольшее распространение получили:

паровая (русская) баня, отличающаяся сравнительно низкой температурой воздуха (45–60 °С) и высокой влажностью (до 90–100%);
суховоздушная баня (финская баня, сауна), характеризующаяся высокой температурой воздуха (до 90–100 °С) и низкой относительной влажностью (10–15%) (рис. 5-6, см. цв. вклейку).

С лечебными целями чаще используют сауну, а с гигиеническими и профилактическими — паровую баню.

Банная процедура активирует терморегуляцию, вызывает расширение периферических сосудов и стимулирует потоотделение. С потом выделяются электролиты, продукты метаболизма. Происходит очищение кожи, возрастают ее тонус и эластичность. Систематический прием банной процедуры тренирует сердечно-сосудистую систему, улучшает кардиогемодинамику, способствует нормализации артериального давления. Пребывание в сауне вызывает углубление дыхания, расслабление дыхательной мускулатуры, бронхоспастический эффект. Прием сауны несколько повышает жизненную емкость легких и улучшает газообмен. Банная процедура, особенно сауна, повышает эластичность мышц и подвижность суставов, уменьшает отеки, вызывает перераспределение жидкости в организме, тормозит мочеотделение, влияет на вязкость крови. Пребывание в сауне усиливает тормозные процессы в ЦНС, что определяет ее седативный эффект, ведет к психическому расслаблению, повышает приспособительные возможности организма. Одновременно происходит стимуляция деятельности ряда эндокринных желез. Курсовой прием банных процедур способствует повышению общей и иммунологической реактивности организма, развитию компенсаторно-приспособительных процессов, ослаблению или исчезновению воспалительных реакций, улучшению трофики тканей, повышению умственной и физической работоспособности.

Действие парной бани сходно с действием сауны. Вместе с тем сауна вызывает большую нагрузку на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную систему и поэтому более пригодна для лечебного использования. Для профилактических целей используют релаксирующее действие бани, которая влияет на тренировку терморегуляционных механизмов, стимулирует иммунитет и защитные способности организма, а также способствует закаливанию, помогает бороться с метеолабильностью и ожирением.

Лечебное применение. Показания: склонность к хроническим простудным заболеваниям, хронические неспецифические заболевания дыхательных путей, вегетативные и психосоматические дисфункции, нарушения периферического кровообращения, гипотония и начальная стадия артериальной гипертензии, хронические расстройства деятельности желудочнокишечного тракта, нарушения жирового обмена, хронические заболевания кожи, хронические заболевания опорно-двигательного аппарата, хронические воспалительные заболевания мочеполовых органов, экссудативный диатез.

Показания к назначению парной бани: хронический бронхит в фазе ремиссии, бронхиальная астма инфекционно-аллергической формы с редкими приступами или в межприступном периоде, хроническая пневмония в фазе ремиссии или минимальной активности воспалительного процесса, пояснично-крестцовые радикулиты, полиартриты обменного и дистрофического характера, дискинезии желчного пузыря и желчных путей, неврозы, начальная стадия артериальной гипертензии.

Относительные противопоказания к назначению сауны: возраст свыше 60 лет (если пациент раньше не посещал сауны), хронические заболевания в стадии декомпенсации, артериальная гипертензия с артериальным давлением 220/120 мм рт.ст. и выше, мочекаменная болезнь и мочекаменный диатез, климакс, гипертиреоз.

Абсолютные противопоказания к назначению сауны: страх и негативное отношение к посещению сауны, все острые и сопровождающиеся повышением температуры заболевания, декомпенсация хронических заболеваний, инфекционные заболевания, бациллоносительство и паразитарные заболевания, активный туберкулез, посттромбофлебитический синдром, кахексия, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, лабильная форма сахарного диабета с ацидозом, эпилепсия, хронические заболевания почек, злокачественные новообразования, психозы и психопатии, тяжелые вегетативные расстройства с частой декомпенсацией.

Паровая баня противопоказана при активном воспалительном процессе внутренних органов, эпилепсии, онкологических заболеваниях, недостаточности кровообращения выше II А степени, инфаркте миокарда (в течение 6 мес), реноваскулярной гипертензии, митральном стенозе, бронхиальной астме с частыми приступами (3–4 в день и более), инфекционных заболеваниях в остром периоде.

Параметры. Температура воздуха в потельне сауны составляет 60–90 °С, паровой бани — 80–110 °С и зависит от высоты полок. На нижней она составляет 60 °С, а на уровне верхней полки — 90–110 °С. Современная сауна имеет следующие помещения: раздевалку, термальную камеру (потельня) и помещение для охлаждения тела (с душами и бассейном). Абсолютная влажность воздуха в термальной камере зависит от температуры и составляет 40–60 г/м3, а относительная — 5–20%.

Методика и техника проведения бани. Перед процедурой паровой бани больной должен раздеться в раздевалке, после чего отдохнуть 5–10 мин в ожидальне. Затем принять в течение 2–4 мин теплый (35–38 °С) душ, чтобы разогреться и подготовить организм к действию воздуха высокой температуры. Пожилые люди и больные (по рекомендации врача) могут принять теплую ножную ванну. Под душем не рекомендуется мыться с мылом, так как при этом удаляется с поверхности кожи жир, который предохраняет ее от излишней сухости. После душа больной заходит в парильню, где размещается на нижней полке и, при хорошем самочувствии, через 1–2 мин переместится на расположенную выше полку. При первом посещении бани в парильню рекомендуется заходить один раз на 5–7 мин и не пользоваться веником, к этому сроку появляется пот, который стекает по телу в виде струй. При последующих заходах продолжительность пребывания в парильне увеличивают на 1–2 мин и в течение курса переходят к 2–3 заходам по 5–7 мин каждый. Периодически следует выливать ковшиком на раскаленные камни печки-каменки по 100–200 мл воды или ароматических растворов (отваров) эвкалипта, мяты, зверобоя, чабреца, ромашки, шалфея и проч. Возникающий при этом «паровой толчок» повышает влажность в парильне. После выхода из парильни больной охлаждается под холодным душем или в бассейне с холодной водой (8–15 °С) в течение 1–3 мин. Продолжительность пребывания в парильне составляет 5–7 мин, количество заходов — не более трех.

Перед каждым заходом в парильню необходимо отдыхать в течение 12–15 мин. После последнего захода в парильню больной идет в мыльную, где обмывает тело мылом с мочалкой. После этого он вытирается досуха, переходит в комнату отдыха, в которой отдыхает лежа на кушетке в течение 20–30 мин.

При проведении сауны больной должен раздеться в раздевалке и, отдохнув 5–7 мин, обмыть свое тело с мылом под теплым (36–37 °С) душем в течение 3–4 мин, вытереться насухо, зайти в потельню и разместиться на нижней полке. При хорошем самочувствии через 1–2 мин переместиться на вышерасположенную полку, с появлением ощущения жжения во время вдыхания горячего воздуха следует опуститься ниже. За 2–3 мин до выхода из потельни вылить из ковшика на раскаленные камни 250–500 мл пресной воды или раствора ароматических веществ для кратковременного резкого увеличения количества пара («паровой толчок»). Находиться в потельне следует 5–12 мин (5–6 мин больным, 8–12 мин здоровым), затем выйти и охладить тело холодной водой (обливание, душ, ванна, бассейн) в течение 3–10 мин (можно также охлаждать свое тело на воздухе до появления желания согреться). После охлаждения рекомендуется отдых в течение 15–20 мин, после которого вновь необходимо зайти в потельню (всего делают 1–3 таких захода). После последнего захода в потельню обмыть тело с мылом под душем, вытереться досуха и отдыхать в комнате отдыха 15–30 мин. Во время приема сауны желательно добиться максимального мышечного расслабления и психоэмоционального покоя. Некоторым больным перед посещением потельни и после нее можно рекомендовать теплую (36–40 °С) ножную ванну в течение 3–5 мин.

Сауну сочетают с массажем, мануальной терапией, УФ-облучением. Общая продолжительность проводимых через 6–7 дней процедур составляет 1–1,5 ч, курс — 6–8 процедур. Повторный курс лечения сауной проводят через 2–3 мес. Необходимо контролировать свое состояние, в особенности при первых посещениях сауны. Оценку состояния организма обычно проводят по частоте сердечных сокращений (частота пульса). Перед посещением сауны частота пульса у большинства людей составляет 60– 80 уд/мин. На 8–10-й минуте первого захода в потельню она может возрастать до 100–120 уд/мин, а на 10–12-й минуте второго захода — до 120–140 уд/мин. После выхода из потельни и отдыха в течение нескольких минут пульс урежается до исходной частоты — 60–80 уд/мин.

При отрицательном влиянии сауны на организм, а также при неправильном пользовании ею возможно ухудшение самочувствия, поэтому при появлении общей слабости, тяжести в голове, возникновении головокружения необходимо выйти из потельни (парильни). Попытка перетерпеть, преодолеть усилием воли возникающее ухудшение самочувствия может привести к обмороку или тепловому удару. Соответственно, каждый принимающий банную процедуру должен знать симптомы обморока и теплового удара, а также уметь оказать первую помощь при их возникновении.

Первая помощь при обмороке: вывести (вынести) пострадавшего в помещение с прохладным свежим воздухом, уложить горизонтально на кушетку или топчан, смочить нашатырным спиртом кусочек ваты и поднести его к носу и растереть ноги и руки в направлении от периферии к центру.

Первая помощь при тепловом ударе: вывести (вынести) пострадавшего в помещение с прохладным свежим воздухом, уложить на кушетку, топчан, положить на лоб холодный компресс (пузырь со льдом), дать обильное питье, обеспечить покой, вызвать врача.

Для оказания первой доврачебной помощи в банях должна быть медицинская аптечка. Кроме того, следует неукоснительно выполнять правило: в потельне (парильне) одновременно должно находиться не менее 2–3 человек. Это позволит своевременно оказать доврачебную медицинскую помощь.

Глава 6. Термотерапия

Термотерапия — лечебное применение различных теплоносителей, наиболее распространенными из которых являются парафин и озокерит.

6.1. Теплотерапия

Теплотерапия — лечебное действие теплового фактора.

Основным местом приложения теплового действия теплолечебных процедур является кожа. Она, с одной стороны, препятствует распространению тепла внутрь организма, а с другой — способствует сохранению постоянной температуры внутренними органами. В результате непосредственного действия температурного фактора в коже и прилежащих к ней слоях изменяется кровоток, проницаемость гистогематических барьеров, активность ферментативных и диффузионных процессов. Известно, что нагревание тканей приводит к уменьшению или исчезновению болей, ослаблению напряженности мышц, размягчению рубцов, увеличению объема движений в суставах. Понижение температуры, как правило, уменьшает проницаемость клеток, повышает барьерные свойства тканей. Кроме того, происходит раздражение терморецепторов кожи. В зависимости от интенсивности и характера раздражения, а также площади воздействия ответные реакции организма могут быть местными, сегментарными (метамерными) или общими, захватывающими почти все органы и системы.

Рефлекторная реакция на термический фактор характеризуется прежде всего мобилизацией системы терморегуляции в организме, что проявляется изменением деятельности сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем, обмена веществ и др. Направленность и выраженность этих сдвигов зависят прежде всего от температурного режима. Наиболее ярко на действие тепла и холода реагирует сердечно-сосудистая система. Установлено, что кровоток в сосудах кожи при температурном раздражении может изменяться (ускоряться) в 100 раз и более. В результате перераспределения крови в них может помещаться до 1/3 всего объема циркулирующей крови в организме. Холодные и горячие процедуры вызывают фазовую сосудистую реакцию: кратковременный спазм сосудов кожи сменяется рефлекторным их расширением.

Местное действие тепла или холода не ограничивается влиянием на сосуды кожи в зоне воздействия, а выявляется во всех частях тела, относящихся к тому же метамеру. Кратковременное воздействие тепловым и холодовым фактором повышает возбудимость нервной системы, а длительное — угнетает. Курс теплолечебных процедур восстанавливает процессы возбуждения и торможения в нервной системе, регулирует сон. Под влиянием холодных процедур отмечается урежение и углубление дыхания с постепенным переходом к норме. Тепловые процедуры, наоборот, делают дыхание более поверхностным и учащают его. Короткие холодные и горячие процедуры вызывают повышение мышечного тонуса, а продолжительные воздействия приводят к расслаблению мышц.

Механический и химический эффекты теплолечебных процедур в значительно большей степени, чем тепловой, определяются природой физического фактора. В связи с этим они будут рассмотрены в соответствующих разделах главы.

Лечебное применение. Показания: воспалительные, обменные и травматические поражения опорно-двигательного аппарата (в подострой и хронической стадии болезни), острый и хронический бронхит, трахеит, пневмония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения, хронический колит, холецистит, последствия заболеваний и травм центральной и периферической нервной системы, детский церебральный паралич, воспалительные заболевания половой сферы, кожные заболевания, косметологическая практика.

Противопоказания. Острые воспалительные и гнойные процессы, лихорадочное состояние, наклонность к кровотечению, злокачественные и доброкачественные новообразования, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности.

Аппараты. При проведении процедур применяют жидкий парафин, нагретый до температуры 60–90 °С в специальных парафинонагревателях ПЭ, ЭПН-6-01, Varitherm, Wax Bath. Продолжительность плавления и нагрева парафина в них составляет 1–2 ч.

Парафин — смесь высокомолекулярных углеводородов, получаемых при перегонке нефти, с температурой плавления 50–55 °С. Это химически и электрически нейтральное вещество, обладающее высокой теплоемкостью, низкой теплопроводностью, с практически полным отсутствием конвекции. Благодаря этому парафин даже при высокой температуре (60 °С и выше) не вызывает ожогов.

Озокерит (горный воск) — группа нефтяных битумов с температурой плавления 52–70 °С, в состав которой входят церезин, парафин, минеральные масла, нафтеновые смолы, механические примеси, газы. Обладает большей по сравнению с парафином и лечебными грязями теплоудерживающей способностью. Для лечебных целей используют высокоочищенные и обезвоженные озокерит и парафин.

Методики и техника процедур. Перед процедурой парафин предварительно стерилизуют (при 110–140 °С) в течение 10–15 мин. После охлаждения до 55–65 °С расплавленный парафин наносят на предварительно смазанную вазелином или кремом область тела плоской кистью слоем толщиной 1–2 см (методика наслаивания). После предварительного наслаивания парафина температуры 50–55 °С кисть и стопу погружают в специальные ванночки с расплавленным парафином при 60–65 °С (методика погружения). В другом варианте после нанесения 1–2 слоев парафина (толщиной 0,5 см) в области воздействия размещают пропитанные парафином (65–70 °С) салфетки из 8–10 слоев марли (салфетно-аппликационная методика) или блоки застывающего парафина толщиной 1–2 см при 48–50 °С (кюветно-аппликационная методика) (рис. 6-1, см. цв. вклейку).

Озокерит может применяться и в виде вагинальных тампонов. Для этого, пользуясь корнцангом, ватный тампон смачивают в простерилизованном жидком озокерите, охлажденном до 45–55 °С, и через эбонитовое зеркало вводят во влагалище, оставляя там на несколько часов. По окончании процедуры тампон извлекают. Последующее спринцевание не проводят. Влагалищные тампоны применяют либо самостоятельно, либо в сочетании с аппликациями озокерита на область малого таза.

В целях стерилизации озокерит нагревают до 100 °С в течение 10–15 мин. Перед повторным использованием добавляют 25% озокерита, не бывшего в употреблении. Иногда озокерит и парафин смешивают и применяют совместно.

Дозирование. Осуществляют по температуре применяемого озокерита (парафина), площади и продолжительности воздействия. Продолжительность проводимых с перерывом на 3-й день воздействий составляет 30–60 мин, курс — 12–15 процедур. Повторный курс парафино- и озокеритотерапии проводят через 1–2 мес.

Правила техники безопасности. Парафин и озокерит нельзя подогревать на открытом огне, поскольку они горючи и легко воспламеняются. В помещении, где с ними работают, должен быть огнетушитель. Парафинонагреватель, предназначенный для разогревания парафина и озокерита, должен быть заземлен. Вода в его водяной рубашке должна быть налита до необходимого уровня, указанного на трубке с водомерным стеклом. Отверстие для заливки воды не должно быть закрыто пробкой. Сам парафинонагреватель во время работы должен быть покрыт крышкой для предупреждения попадания в расплавленный парафин и озокерит влаги. Стол, на котором разливают парафин и озокерит, должен быть покрыт огнеупорным материалом. Наносить озокерит и парафин можно только на сухую кожу во избежание ожогов.

6.2. Криотерапия

Криотерапия (от греч. κρυος — лед) — лечебное воздействие на ограниченные участки тела холодовых факторов, которые снижают температуру тканей не ниже пределов их криоустойчивости.

В области воздействия холодового фактора быстро уменьшается температура подлежащих тканей. В результате в них снижаются интенсивность метаболизма, потребление кислорода и скорость переноса различных веществ через мембраны. Холодовой фактор вызывает выраженное рефлекторное сужение сосудов микроциркуляторного русла, спазм скелетных мышц, повышение вязкости крови. Снижение тонуса сокращенных мышечных волокон устраняет спастический компонент болевого синдрома (разрыв «порочного болевого круга»).

Понижение температуры очага воспаления ингибирует активность выделяющихся из лизосом базофилов протеаз и тормозит размножение микроорганизмов. При этом уменьшается альтерация и отек поврежденных тканей, ускоряются некролиз и очищение гнойно-некротических ран от омертвевших тканей, тормозится всасывание токсических продуктов в ожоговых ранах. Холод активирует различные сегментарно-рефлекторные реакции в реципрокно связанных внутренних органах и тканях. Воздействие на воротниковую область вызывает рефлекторную вазоконстрикцию сосудов кожи кистей и предплечий, а на пояснично-крестцовую — кожи голеней и стоп.

Лечебное действие. Показания: травмы суставов, связок и сухожилий, раны, ожоги, пролежни, острые воспалительные заболевания кожи и поверхностных тканей, заболевания и травмы нервной системы, ревматоидный артрит, острый панкреатит, рожистое воспаление.

Противопоказания. Гиперчувствительность к холодовому фактору, заболевания периферических сосудов (болезнь Рейно, варикозная болезнь, облитерирующий эндартериит), серповидно-клеточная анемия, заболевания, связанные с повышенной свертываемостью крови.

Параметры. Для локальной криотерапии используют криоагенты.

Водосодержащие криоагенты: ледяные аппликации и обертывания, массаж кубиками льда (+4–0 °С); общие и местные холодные пресные ванны (+19–4 °С); аппликации синтетических криопакетов Cryogel, криоаппликаторов Kryoberg, Pino и гипотермические термопрокладки Cold Packs (–10…–20 °С).
Холодный металлический спай термоэлектрического контакта аппаратов (Cryotur-600, Cryoderm, «Гипотерм-1», «Холод-2Ф», АЛГ-02, «Иней-2», «Гипоспаст-1», «Термод» и т.д.), использующих эффект Пельтье. При пропускании электрического тока через специальный биметаллический контакт один спай нагревается, другой охлаждается до температуры от +4 до –20 °С.
Газы или их смеси — хлорэтил, углекислый газ, азот и воздух — позволяют получать самые низкие из используемых сегодня в криотерапии температуры (до –30…–60 °С) (СryoPen и др.). Для локальной воздушной криотерапии используют установки CryoJet и Kryo. Они имеют замкнутый холодильный цикл и обеспечивают стабильное охлаждение атмосферного воздуха до низких температур (–30 °С) и подачу охлажденной осушенной воздушной струи с помощью специального гибкого шланга на любой участок тела.

Методика. Процедуры локального воздействия выполняют в виде криоаппликации, криомассажа, местных холодных воздушных ванн. При этом на пораженный участок тела наносят или контактно располагают холодовой агент в гибкой или жесткой оболочке или распыляют струю холодного воздуха или газа (рис. 6-2, см. цв. вклейку). Применяют лабильную, стабильную и комбинированную методики. Расстояние от насадки до поверхности тела составляет 2–15 см. Процедуры общего воздействия проводят в специально оборудованных камерах — криосаунах.

Дозирование. Осуществляют по объемной скорости потока, его температуре, расстоянию от насадки, ее диаметру, продолжительности процедуры, площади охлаждаемой поверхности, количеству и расстановке процедур. Интенсивность лечебного воздействия зависит от скорости и глубины охлаждения тканей. Неравномерное распределение тепла в тканях создает трудности в дозировании процедур, опасность переохлаждения поверхностных тканей и усиления некробиотических процессов. Продолжительность процедур локальной криотерапии контактными криоагентами составляет 5–30 мин, воздушной — 5–15 мин. Процедуры проводят ежедневно или два раза в день с интервалом не менее 6 ч. Продолжительность курса — от 3 сут до 4 нед; повторный курс проводится через 1 мес.

Глава 7. Климатотерапия

Климатотерапия — использование специфических свойств различных видов климата (лесного, степного, пустынного, средиземноморского типа и др.), а также отдельных метеорологических комплексов и различных физических свойств воздушной среды в лечебно-профилактических целях.

Под климатом понимают многолетний режим погоды, свойственный данной местности. К климатотерапии относят кратковременную смену климата, пребывание в условиях загородной местности различных городов, расположенных в различных климатогеографических зонах, различные виды климатопроцедур: аэро-, гелио-, талассотерапию, спелеотерапию.

Климатолечебное воздействие является во всех случаях элементом правильно организованного санаторного лечения. Всегда можно подобрать для больного такое воздействие климатических факторов, которое соответствует его общему состоянию, характеру заболевания, степени тренированности и т.д. Для профилактики различных заболеваний, оздоровления организма рекомендуют кратковременную смену привычных климатических условий на более контрастные. Для лечения хронических заболеваний (дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем, болезней почек, суставов и др.) используют специфические особенности различных типов климата (приморского, степного, горного, пустынного и др.). В процессе акклиматизации в организме человека под влиянием сложного комплекса воздействий (климатического, гигиенического, психоэмоционального) развивается ряд физиологических, биохимических, морфологических изменений, положительно влияющих на патогенетические звенья того или иного заболевания.

7.1. Воздушные ванны

Воздушные ванны — дозированное воздействие воздуха открытых пространств на полностью или частично обнаженного больного.

Холодные воздушные ванны являются интенсивными термическими раздражителями и вызывают усиленную оксигенацию тканей и стимуляцию симпатоадреналовой системы с активацией клеточного дыхания и различных видов обмена. Вследствие сильного раздражения термомеханосеносорного поля обнаженного тела ведущую роль в структуре теплопродукции начинают играть изменения метаболизма тканей, усиливающиеся под действием выделяющихся катехоламинов, кортикоидов и тиреоидных гормонов.

Под действием воздушных ванн происходят фазные изменения терморегуляции больного. В первую нейрорефлекторную фазу (первичного озноба) у больного снижается температура кожи и активируется терморегуляторный тонус мышц. Активация сократительного термогенеза мышц сопровождается учащением дыхания, рефлекторной тахикардией, ощущением зябкости и холода. Во вторую (реактивную) фазу за счет активации различных видов обмена в организме повышается удельный вес метаболической теплопродукции, возникает гиперемия кожи и появляется ощущение теплового комфорта. При продолжительном приеме ванны наступает третья фаза (вторичного озноба) с парезом сосудов кожи, застойной венозной гиперемией (цианозом), симпатическим пиломоторным рефлексом («гусиная кожа»). Перенапряжение механизмов термоконсервации в эту фазу может привести к переохлаждению больного и обострению болезни.

Лечебное действие. Показания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I–II ФК, заболевания миокарда и клапанного аппарата сердца без нарушения ритма, постинфарктный кардиосклероз (с 5–6 мес), гипертоническая болезнь I–II стадии, хроническая обструктивная болезнь легких, хронические заболевания органов пищеварения и обмена веществ вне обострения, последствия заболеваний и травм костно-мышечной системы, последствия травм центральной и периферической нервной системы, хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, болезни крови, заболевания кожи, хронические заболевания ЛОР-органов, расстройства сна.

Противопоказания. Острые респираторные заболевания, обострения хронических заболеваний периферической нервной системы (неврит, невралгия, радикулит), суставов, почек, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II–III стадии, пневмония, бронхиальная астма с частыми приступами, бронхоэктатическая болезнь, частые рецидивирующие ангины, ревматизм.

Устройство климатопавильонов. Выделяют сезонные и стационарные климатопавильоны. Сезонные павильоны, используемые для аэротерапии в теплый период года, представляют собой легкие каркасные сооружения высотой не менее 3 м с крышей из теплоизоляционного материала, с деревянным полом без стен. В случае плохой погоды боковые стороны закрываются полотняными шторами. Павильон оборудуется кроватями с необходимыми постельными принадлежностями, прикроватными ковриками, шезлонгами, в непосредственной близости от него располагается санузел с туалетами, умывальниками и душами. В таком павильоне размещается 25–30 человек из расчета 3–4 м2 на одно место.

Стационарные климатопавильоны предназначены для круглосуточного пребывания больных во все сезоны года, в них проводятся дневной и ночной сон на воздухе, воздушные и солнечные ванны. Они являются капитальными сооружениями высотой 3,5–4 м, разделяемые постоянными или съемными, жалюзийного типа перегородками на отсеки (палаты), рассчитанные на 2–4 человека. Передняя сторона павильона, ориентированная на юг, должна иметь раздвижные стены, в верхней части задней стены оборудуются фрамуги, обеспечивающие возможность хорошего проветривания. Павильон должен иметь электрическое (калориферное) или водяное отопление, он оборудуется кроватями, прикроватными тумбочками, шкафами для одежды, стульями, шезлонгами, прикроватными ковриками, постельными принадлежностями (два матраца, шерстяные, ватные, меховые одеяла), шторами. Условия пребывания больных в павильоне должны быть такими же комфортными, как в спальном корпусе. По фасаду павильона располагается открытая веранда для приема в прохладный период года солнечных ванн.

В стационарном климатопавильоне выделяют следующие помещения: спальные (мужские и женские) помещения на 25–30 человек из расчета 4–5 м2 на одно место; медицинская комната — 12 м2; помещение для хранения постельных принадлежностей — 9–10 м2; комната отдыха — 24–30 м2; санитарные узлы.

Аэросолярий (рис. 7-1) представляет собой специально оборудованную площадку или помещение, предназначенное для проведения воздушных и солнечных ванн. При выборе места для аэросолярия необходимо учитывать микроклиматические условия, максимально использовать благоприятно влияющие метеорологические факторы, иметь возможность применить корригирующие сооружения с целью ограничения отрицательного действия неблагоприятных погодных факторов.

Рис. 7-1. Аэросолярий

Методика. Частично или полностью обнаженных больных размещают в палатах при открытых окнах, верандах и балконах. При холодных или прохладных ваннах больные во время процедур выполняют физические упражнения, интенсивность которых зависит от погодных условий. В зависимости от степени обнажения тела различают полные воздушные ванны (с полным обнажением тела) и полуванны (с обнажением тела до пояса). По термической характеристике различают холодные воздушные ванны (при ЭЭТ 1–8 °С), умеренно холодные (9–16 °С), прохладные (17–20 °С), индифферентные (21–22 °С) и теплые (свыше 22 °С). ЭЭТ определяют по специальным номограммам. Медицинская сестра должна следить за выполнением параметров воздушных ванн, назначенных пациенту.

Дозирование. Осуществляют по холодовой нагрузке — разнице между теплоотдачей и теплопродукцией, отнесенной к единице поверхности тела. В зависимости от ЭЭТ для обнаженного больного ее достигают при различной продолжительности воздействия. Для определения продолжительности воздействия следует при фиксированной ЭЭТ найти по разработанным таблицам время, соответствующее назначенной холодовой нагрузке. Для курсового проведения воздушных ванн используют несколько режимов воздействия. Курс лечения — 10–20 процедур. Повторный курс воздушных ванн проводят через 1–2 мес.

7.2. Солнечные ванны

Солнечные ванны (гелиотерапия) — лечебное применение солнечного излучения. Оно включает воздействие солнечных лучей на полностью или частично обнаженного больного.

Лечебное действие солнечного излучения характеризуется одновременным воздействием излучений отдельных диапазонов — инфракрасного, видимого и ультрафиолетового (см. главу 2). В основе лечебного действия солнечных ванн лежат фотофизические и фотохимические процессы, происходящие при поглощении различных квантов оптического излучения. Вместе с тем при оценке физиологического действия суммарного излучения Солнца необходимо учитывать взаимное ослабление эффектов инфракрасного и УФ-излучений (феномен фотореактивации).

Энергия инфракрасного излучения трансформируется в тепло и вызывает активацию клеточного метаболизма и расширение поверхностных сосудов кожи. Видимое излучение через зрительную систему модулирует баланс важнейших регуляторов эндокринной системы — мелатонина и серотонина — и влияет на биоритмические процессы в организме.

УФ-излучение вызывает фотохимические превращения биологических молекул — образование меланина (длинноволновое излучение), свободных радикалов, метаболитов кислорода, витамина D (средневолновое излучение), дает ряд других важных эффектов.

Фазность реакций на солнечное излучение обусловлена сочетанным воздействием всех участков оптического спектра. После солнечной ванны возникает гиперемия кожи, вызванная инфракрасным и видимым излучением, затем (через 6–12 ч) появляется эритема, обусловленная средневолновым УФ-излучением, а через 3–4 сут проявляется коричневая пигментация кожи (загар), вызванная преимущественно длинноволновым УФ-излучением. Видимое излучение ослабляет эритемную реакцию кожи в 1,6 раза.

Лечебное действие. Показания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I–II ФК, заболевания миокарда и клапанного аппарата сердца без нарушения ритма, постинфарктный кардиосклероз (с 5–6 мес), нейроциркуляторная дистония всех форм, гипертоническая болезнь I–II стадии, последствия заболеваний и травм костно-мышечной системы, хронические заболевания органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония в стадии реконвалесценции, ограниченный вялотекущий туберкулез легких, функциональные заболевания нервной системы с умеренно выраженными нарушениями, заболевания почек (хронический гломерулонефрит и пиелонефрит), последствия заболеваний и травм центральной и периферической нервной системы, болезни кожи (экзема, нейродермит, псориаз), плохогранулирующие раны и язвы, гиповитаминоз D , хронические заболевания ЛОР-органов (отит, ринит, фарингит, ларингит). 3

Противопоказания. Инфекционные заболевания в стадии неустойчивой ремиссии, герпес, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III–IV ФК, прогрессирующие формы туберкулеза, ревматизм, системная красная волчанка, бронхиальная астма с частыми приступами, острые респираторные заболевания, обострения хронических заболеваний периферической нервной системы (неврит, невралгия, радикулит), суставов, почек, органические поражения ЦНС, фотодерматит, заболевания эндокринных органов с выраженными нарушениями их функции.

Устройство лечебного пляжа. Лечебный пляж — участок побережья естественного или искусственного водоема, оборудованный и пригодный по санитарно-гигиеническим, геологическим и физико-географическим показателям для проведения лечебно-профилактических процедур, включая солнечные ванны, и купаний под контролем медицинского персонала. Является основным местом проведения климатотерапии в санаториях, расположенных около различных водоемов (море, река, озеро) (рис. 7-2).

Рис. 72. Лечебный пляж

Лечебные пляжи по характеру грунта подразделяются на песчаные (размер песчинок от 0,1 до 1 мм), гравийные или ракушечные (от 1 до 10 мм), галечные (от 10 до 100 мм), валунные (более 100 мм), а также смешанные, содержащие песок, галечник, валуны. По степени благоустройства и оборудования они подразделяются на лечебные пляжи высшей, первой и второй категории. Требования к устройству лечебного пляжа, представленные в СанПиН 4060-85 «Организация и зонирование лечебного пляжа», должны обеспечить оптимальные условия для использования природных факторов в лечебных целях. Для организации климатолечения, создания необходимого режима в обслуживании больных на пляже выделяются функциональные зоны — лечебная и обслуживания.

Параметры. Солнечные ванны принимают при различных значениях температуры и влажности воздуха, скорости ветра и плотности суммарного солнечного излучения. Для комплексной оценки тепловых условий солнечных ванн вводят понятие «радиационно-эквивалентно-эффективная температура» (РЭЭТ), величину которой находят по номограмме.

Методика. Для приема солнечных ванн больных располагают лежа на топчанах. Их головы должны находиться в тени, а на глаза необходимо надевать солнцезащитные очки. В лечебной практике применяют общие и местные солнечные ванны. При общих ваннах облучают все тело человека, а при местных — отдельные участки — воротниковую, поясничную зону, конечности. В зависимости от условий облучения выделяют солнечные ванны суммарной, рассеянной и ослабленной радиации. Ванны рассеянной радиации проводят в облачные дни, а ослабленной — под тентами и экранами (жалюзийными или решетчатыми). С учетом сезона и погоды солнечные ванны принимают в специально оборудованных соляриях, на открытых площадках, пляжах, под навесами и зонтами. В средней полосе гелиотерапию проводят в закрытых аэросоляриях, климатокабинах (рис. 7-3) и на специально оборудованных топчанах.

Рис. 7-3. Климатокабина

Продолжительность солнечных ванн зависит от фототипа кожи, возраста, пола, сезона (времени года) и времени суток. Она неодинакова для различных географических широт. Курс лечения составляет 12–24 процедуры. Повторный курс солнечных ванн проводят через 2–3 мес.

Дозирование. Осуществляют по плотности энергии суммарного излучения. В зависимости от географической широты, времени года и суток ее достигают при различной продолжительности процедур.

7.3. Морские ванны

Морские ванны (талассотерапия, от греч. ταλαχχα — море) — лечебное использование физических факторов, связанных с пребыванием на побережье морей (рек, озер и других водоемов). При купаниях на организм одновременно действуют термические, механические и химические факторы морской воды.

Из-за значительной теплопроводности воды при купаниях возрастает теплоотдача организма, повышается температура кожного покрова, а гидростатическое давление воды стимулирует кожный кровоток. Растворенные в морской воде химические вещества (Са2+, Mg2+, K+, Cl–, Br–, I–, фитонциды морских водорослей) во время купаний оседают на коже и вызывают химическое раздражение ее нервных рецепторов. Накапливаясь в сальных и потовых железах при испарении воды, они диффундируют в кожу в течение продолжительного времени и потенцируют лечебные эффекты аэро- и гелиотерапии.

Морские ванны вызывают фазные изменения терморегуляции больного. В первую фазу (нейрорефлекторную или первичного охлаждения) из-за быстрого охлаждения тела у больного возникает спазм сосудов кожи и расширяются сосуды внутренних органов. В последующем рефлекторное возбуждение преимущественно парасимпатической нервной системы приводит к брадикардии и брадипноэ, повышению кровяного давления. Во вторую фазу (реактивную) за счет активации различных видов обмена в организме повышается удельный вес метаболической теплопродукции и наступает гиперемия кожи, учащается и углубляется дыхание, в 2–3 раза увеличивается степень утилизации кислорода и повышается интенсивность клеточного дыхания тканей. При продолжительном пребывании в воде наступает третья фаза (вторичного охлаждения), которая характеризуется ознобом, дрожью, симпатическим пиломоторным рефлексом («гусиная кожа»). Нарастающий парез сосудов кожи приводит к застойной венозной гиперемии (цианозу) и охлаждению тела, которое может привести к переохлаждению больного и обострению болезни. Необходимо предупреждать развитие третьей фазы реакции терморегуляции при купаниях при помощи простых методов оценки функционального состояния пациента (измерение частоты пульса, дыхания, артериального давления и температуры).

Лечебное применение. Показания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I–II ФК, постинфарктный кардиосклероз (1 год), нейроциркуляторная дистония по гипертоническому и смешанному типам, гипертоническая болезнь I–II стадии, последствия заболеваний и травм костно-мышечной системы (переломы костей, разрывы связок и сухожилий и др.) и периферической нервной системы, хронические неспецифические заболевания легких в фазе ремиссии, заболевания органов пищеварения и обмена веществ, функциональные заболевания ЦНС с нерезко выраженными проявлениями.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания и обострения хронических заболеваний внутренних органов и периферической нервной системы (неврит, невралгия, радикулит), суставов, ревматизм, нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз сосудов нижних конечностей, органические заболевания ЦНС.

Параметры. Лечебные купания проводят при различной температуре воды и эквивалентно-эффективной температуре воздуха. Процедуры выполняют в воде морей, рек, озер, лиманов, искусственных водоемов (бассейнов и пр.). После купаний больные отдыхают на лежаках лечебных пляжей, в климатопавильонах и аэросоляриях. В прохладный период года купания проводят в искусственных закрытых и открытых водоемах (бассейнах) с подогревом воды. Температура воды 21–24 °С, воздуха 22–24 °С.

Методика. Купания включают плавание вольным стилем, брассом или на спине в спокойном медленном темпе (15–30 движений в минуту). Больные, не умеющие плавать, передвигаются по дну и выполняют плавательные движения руками стоя на дне. Перед процедурой больной в течение 10–15 мин отдыхает. Продолжительность проводимых 2–3 раза в день купаний — от 30 с до 30 мин, курс — 12–20 процедур. Повторный курс морских купаний проводят через 1–2 мес.

Дозирование купаний осуществляют по холодовой нагрузке — разнице между теплоотдачей и теплопродукцией, отнесенной к единице поверхности тела. В зависимости от температуры воды ее достигают при различной продолжительности воздействия, определяемой по специальным таблицам.

Глава 8. Бальнеотерапия

Бальнеотерапия — лечебно-профилактическое применение природных минеральных вод или их искусственно приготовленных аналогов.

Основу бальнеотерапии составляет наружное применение минеральных вод: общие и местные ванны, вытяжение позвоночника в воде, купание и плавание в бассейне и т.д. Другой составляющей бальнеотерапии является внутреннее применение минеральной воды (питье, промывание желудка, дуоденальный дренаж, различные методики промывания и орошения кишечника, капельные клизмы, ингаляции и др.). Для их проведения применяются природные минеральные воды.

Лечебные минеральные воды характеризуются либо повышенным содержанием минеральных или органических компонентов и газов, либо какими-то особыми физическими свойствами (радиоактивность, показатель рН и др.), оказывающими определенное влияние на организм и отличающими их от действия пресной воды.

Общая минерализация отражает сумму всех ионов, растворенных в воде. В природных минеральных водах он может составлять от 2 до 500 г/л и более. Воды с минерализацией 2–15 г/л используют обычно для приема внутрь, при минерализации 15 г/л и выше — в основном для наружного воздействия в виде ванн, купания в бассейнах и др.

В минеральных водах содержится до 50 различных элементов, однако чаще встречаются анионы: хлор, сульфат, гидрокарбонат и катионы: натрий, кальций и магний. По преобладающим в воде ионам она обычно и называется: хлоридная натриевая, гидрокарбонатная натриевая и т.д. Особую группу составляют минеральные воды, содержащие газы (углекислый газ, сероводород, азот, радон). Из микроэлементов в минеральных водах наиболее часто присутствуют железо, йод, бром, мышьяк, кремний. Органические соединения в минеральных водах представлены веществами типа гуминов, битумов, нафтеновых кислот, фенолсодержащих соединений и др. Полагают, что органические вещества и микрофлора воды определяют ее бактерицидные и биостимулирующие свойства. По величине рН минеральные воды делят на кислые (рН 3,5–6,8), нейтральные (6,8–7,2) и щелочные (7,2–8,5 и выше).

По бальнеологической значимости минеральные воды делят на 7 основных групп:

1) без специфических компонентов и свойств (хлоридные натриевые);
2) углекислые;
3) сероводородные;
4) железистые, мышьяковистые и с высоким содержанием марганца, меди, цинка, алюминия;
5) бромные, йодные и с высоким содержанием органических веществ;
6) радоновые;
7) кремнистые термы.

8.1. Минерально-газовые ванны

На курортах и во внекурортных условиях широко распространено применение минеральных ванн. Для них используют природные или искусственно приготовленные воды с минерализацией не менее 2 г/л. Такие ванны оказывают на организм как термическое и механическое, так и химическое действие. Содержащиеся в них газы, микроэлементы, биологически активные вещества действуют на экстерорецепторы кожи и слизистых оболочек, интерорецепторы сосудов и внутренних органов, а также непосредственно включаются в метаболические процессы после проникновения в организм. К минеральным ваннам относят сероводородные, хлоридные натриевые, йодобромные и др.

8.1.1. Сероводородные ванны

Сероводородные ванны — лечебное воздействие на организм сероводородной минеральной воды. Основной действующий фактор ванн — сероводород, активно проникает в организм через кожу (до 90%), слизистые оболочки и верхние дыхательные пути. В организм за одну процедуру поступает до 70 мг сероводорода, который в последующем диссоциирует с образованием сульфидов. Циркулируя некоторое время в крови, сероводород преодолевает естественные биологические барьеры (печень, гематоэнцефалический барьер) и обнаруживается в цереброспинальной жидкости в свободном и связанном виде. Будучи активным химическим агентом (природным антиоксидантом и сильнейшим восстановителем), сероводород превращает дисульфидные группы белков и ферментов в сульфгидрильные. Вследствие этого активизируются окислительновосстановительные и ферментативные процессы, повышаются энергетические ресурсы в клетках тканей, в том числе и в миокарде.

Под влиянием проникающего в кровь сероводорода снижается синтез атерогенных липопротеидов низкой плотности, уменьшается агрегационная способность тромбоцитов и вязкость крови, активируется гликолиз. Сульфиды принимают участие в синтезе аминокислот, стимулируют пролиферативные и репаративные процессы в коже. Кроме того, сульфиды повышают митотическую активность гепатоцитов и через активацию цитохрома усиливают синтез белков и гликопротеидов. В крови и коже повышается содержание биологических и вазоактивных веществ (медиаторов), что приводит к улучшению микроциркуляции и гиперемии кожи.

К сероводороду особенно чувствительны структуры нервной системы. Сероводородные ванны повышают пороги возбудимости рецепторов кожи и чувствительных нервов. Через каротидные хеморецепторы и центральные хемосенсорные структуры головного мозга сульфиды оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему: скорость кровотока и объем циркулирующей крови увеличиваются, возрастает сила сердечных сокращений на фоне урежения их частоты; улучшается кровоснабжение мозга, сердца и почек; дыхание замедляется и становится более глубоким. Рефлексы с хеморецепторов стимулируют функцию селезенки и приводят к увеличению содержания эритроцитов в крови, активируют глюкокортикоидную функцию надпочечников.

Сероводородные ванны повышают уровень адаптационно-приспособительных процессов в организме, ускоряют рассасывание воспалительных очагов, стимулируют метаболизм, оказывают обезболивающее, кардиотоническое и общее десенсибилизирующее действие, вызывают иммунобиологическую перестройку в организме, активизируют гемопоэз и регенераторные процессы.

Лечебное применение. Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы (неосложненные формы инфаркта миокарда в период реабилитации через 1,5–2 мес при использовании методики двух- или четырехкамерных ванн, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I–II ФК, артериальная гипертензия I степени, ревматизм, спустя 6–8 мес после активной фазы, облитерирующие заболевания сосудов конечностей, сифилитическое поражение сердца и сосудов и др.), хронические вялотекущие заболевания печени и желчевыводящих путей в стадии ремиссии, заболевания и травмы периферической и центральной нервной системы, заболевания опорно-двигательного аппарата воспалительного и обменно-дистрофического характера, воспалительные заболевания половой сферы у женщин и мужчин, хронические отравления солями тяжелых металлов (свинец, ртуть), кожные заболевания (экземы, псориаз, нейродермиты, профессиональные дерматозы и др.).

Противопоказания. Острые и хронические заболевания печени, желчевыводящих путей и почек, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III ФК, токсико-аллергические реакции на сероводород, вегетососудистые дисфункции, наклонность к тромбозам.

Для приготовления сероводородных ванн используют природную и искусственно полученную сероводородную минеральную воду. Природные источники сероводородных вод эксплуатируют на таких курортах, как Сочи (Мацеста), Сергиевские минеральные воды, Пятигорск, Серноводск, Усть-Качка и др. И на курортах, и особенно во внекурортных условиях применяют искусственно приготовленные сероводородные (сульфидные) ванны.

Искусственные сероводородные ванны готовят, используя реакцию соляной кислоты с сульфидом натрия, гидрокарбонатом и поваренной солью. С учетом высокой реакционной способности свободного сероводорода применяют чугунные минералопроводы и фаянсовые или эмалированные емкости. Для лечебного воздействия используют сероводородную минеральную воду, содержащую свыше 10 мг/л общего сероводорода. В зависимости от концентрации различают слабосероводородные (содержание H2S 10–50 мг/л), средней концентрации (50–100 мг/л), крепкие (100–250 мг/л) и очень крепкие (свыше 250 мг/л) минеральные воды.

Методика проведения процедур. Перед проведением процедуры в емкость наливают 150 л горячей пресной воды, в которую последовательно добавляют необходимые химические вещества и холодную воду до получения заданной температуры воды, в которую погружается больной. После ванны он промакивает тело полотенцем (без растирания), укутывается простыней и отдыхает 30–40 мин. Сероводородные ванны сочетают с минеральными (хлоридными натриевыми) и минерально-газовыми (углекислыми) ваннами. Кроме местных и общих ванн, сероводородную минеральную воду используют для спринцеваний, орошений, ингаляций, душей, промываний, полосканий и микроклизм.

Дозирование. Осуществляют по концентрации сероводорода (50–150 мг/дм3), а также температуре воды (35–37 °С), ее объему и продолжительности процедуры, которая составляет 8–12 мин. Процедуры проводят с перерывом через день или два. На курс лечения назначают 12–14 ванн. Повторные курсы — через 4–6 мес.

Техника выполнения процедур. При проведении сероводородных ванн необходимо учитывать, что в зимний период температура воды в ванне должна быть на 1 °С выше, чем летом (при отсутствии у больных гипотензии и тахикардии). При необходимости проводят медикаментозную противорецидивную подготовку десенсибилизирующими препаратами.

8.1.2. Углекислые ванны

Углекислые ванны — лечебное (наружное) применение углекислых вод.

Воздействие на организм каждого из трех действующих факторов (термического, механического и химического) в углекислой ванне отличается своей спецификой. Раздражение тепловых рецепторов пузырьками углекислого газа, имеющими температуру 12–13 °С, формирует комфортные условия для организма при более низкой температуре воды (до 32–33 °С), чем в любой другой. Такое действие эффективно для больных с сердечно-сосудистой патологией, поскольку обеспечивает более щадящую нагрузку на систему кровообращения. Особенность механического действия углекислых ванн состоит в своеобразном тактильном раздражении (микромассаже) кожи пузырьками углекислого газа, то садящимися на кожу, то отрывающимися от нее.

Углекислота проникает в организм через неповрежденную кожу и ингаляционным путем. Одним из наиболее известных эффектов углекислых ванн является сосудорасширяющий, который, в свою очередь, способствует перераспределению крови в организме (отток из депо) и увеличению количества циркулирующей крови (в среднем на 30%). Наряду со снижением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, это приводит к увеличению минутного и ударного объема сердца и силы сердечных сокращений, урежению их частоты, создает благоприятные условия для улучшения коронарного кровотока, а следовательно, и метаболизма миокарда. Артериальное давление имеет четкую тенденцию к нормализации. Действие углекислоты на дыхательную систему проявляется углублением дыхания, усилением вентиляционной функции и повышением использования кислорода в легких. Углекислые ванны стимулируют гемопоэз, активизируют механизмы клеточного иммунитета и репаративной регенерации. После приема углекислой ванны у пациентов появляется чувство бодрости, повышаются настроение и работоспособность. Влияние ванн на нейроэндокринную систему, а также различные виды обменов в организме в целом можно охарактеризовать как нормализующее.

Лечебное применение. Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации, болезни органов дыхания вне обострения, неврозы, последствия черепно-мозговой травмы, при длительно незаживающих трофических ранах и язвах, ожирении, гипофункции половых желез, гипер- и гипотиреозе легкой степени, а также являются эффективным средством закаливания организма. У больных кардиологического профиля со сниженной сократительной способностью миокарда целесообразно использовать полуванны или местные углекислые ванны либо применять «сухие» углекислые ванны.

Противопоказания. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III–IV ФК, митральные пороки сердца, бронхоэктатическая болезнь, плохая переносимость лечебной среды (потливость, головокружение и пр.) при приеме ванн, хронический диффузный гломерулонефрит.

Природные углекислые минеральные воды используют на следующих отечественных курортах: Кавказские Минеральные Воды, Дарасун, Шмаковка, Шиванда, Ямаровка и др. Наряду с природными, широко применяют искусственные углекислые ванны с концентрацией СО2 1–1,4 г/л.

Аппараты. Для лечебного воздействия используют углекислую минеральную воду, содержание диоксида углерода в которой не менее 0,75 г/л. Концентрация СО2 в искусственных углекислых ваннах не превышает 1,2–1,4 г/л, а количество проникающего в кожу СО2 нарастает с увеличением температуры воды. Температуру воды постепенно снижают в процессе курса лечения с 35 до 33 °С. Для приготовления искусственных углекислых ванн применяют аппараты для насыщения воды газом АН-9, ЕНТ и др. Углекислый газ поступает в ванну через газовую решетку с большим количеством отверстий, расположенных на ее дне. Для усиления специфического химического действия углекислоты и устранения механической нагрузки водной среды ванн у больных с выраженной патологией применяют суховоздушные и паровоздушные углекислые ванны, которые выполняют при помощи газовых боксов «Гейзер» и «Оккервиль-Комби» (рис. 8.1, см. цв. вклейку). В них на тело больного воздействуют насыщенной смесью атмосферного воздуха и диоксида углерода температурой 38–40 °С.

Методика выполнения процедур. Перед процедурой в заполненную на треть горячей водой (70–80 л) ванну подают насыщенную диоксидом углерода воду, затем добавляют холодную воду и доводят до необходимой температуры и объема. После этого больной погружается в ванну до уровня подмышечных впадин. Углекислые минеральные воды применяют также для кишечных промываний, орошений, полосканий и ингаляций.

При проведении углекислых ванн с помощью аппарата «Гейзер» на тело больного воздействуют насыщенной смесью атмосферного воздуха и диоксида углерода температурой 38–40 °С. В этих ваннах углекислый газ увлажняется паром и действует без термического раздражения и гидростатического давления, связанных с водной средой. В них точно дозируют подачу СО2, степень нагрева и автоматического поддержания заданной температуры ванны, а также увлажнения углекислоты. «Сухие» углекислые ванны проводят при скорости потока СО2 15–20 л/мин. Температура газовой смеси 37–38 °С. Продолжительность процедуры составляет 15–20 мин, ежедневно, курс — 10–15 процедур.

Дозирование ванн. Осуществляют по концентрации диоксида углерода, температуре воды, ее объему и длительности процедуры, которую увеличивают с 5–7 до 12–15 мин в конце курса лечения. На курс проводимых через день процедур назначают 12–15 ванн. Повторные курсы углекислых ванн проводят через 3–4 мес.

Техника выполнения процедур. Для приготовления углекислых ванн физическим способом предварительно наполняют на 1/3 объема ванну горячей водой (температура воды +60–70 °С) и опускают в нее резиновый шланг от аппарата насыщения с металлическим наконечником. После открытия соответствующих вентилей аппарата насыщения АН-9 устанавливают на редукторе необходимое давление и в ванну подают холодную воду, перенасыщенную диоксидом углерода. Подача холодной воды прекращается по достижении назначенной врачом температуры углекислой воды в ванне. После удаления шланга из ванны больной осторожно опускается в нее и принимает процедуру. Приготовленные углекислые ванны содержат от 18,4 до 30 ммоль/л диоксида углерода (от 0,8–0,9 до 1,3 г/л).

При выполнении углекислой ванны химическим способом в ванну емкостью 200 л наливают воду температуры 35–36 °С, в которую насыпают определенное количество натрия гидрокарбоната (с учетом желательного содержания свободной углекислоты в 1 л воды ванны — 1000, 1500 или 2000 мг/л). После полного растворения натрия гидрокарбоната в ванну осторожно вливают необходимое количество технической соляной кислоты с относительной плотностью 1,14–1,15.

Начальная температура углекислой ванны 35–36 °С, она постепенно снижается к концу курса лечения до 32 (28) °С. Параллельно увеличивается продолжительность ванн с 5–7 мин до 12–15 мин. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, курс — 12–15 ванн. Повторный курс — через 3–4 мес.

8.1.3. Радоновые ванны

Радоновые ванны — лечебное применение радоновых минеральных вод.

Основным действующим фактором в них является энергия альфа-излучения, образующегося при распаде радиоактивного инертного газа радона. В основе действия радоновых ванн лежит ионизация воды и других молекул, а также образование активных форм кислорода, что приводит к изменению биохимических процессов в тканях, активации окислительновосстановительных реакций, стимуляции механизмов адаптации организма.

Радоновым ваннам присуще седативное и аналгезирующее действие, нормализация обменных процессов и функций вегетативной нервной системы и эндокринных органов, улучшение коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда, гипотензивное, дезагрегационное и липотропное действие, а также четко выраженный противовоспалительный, кровоостанавливающий и десенсибилизирующий эффекты, стимуляция иммунитета и регенерации.

Лечебное применение. Показания: заболевания и травмы центральной и периферической нервной системы, опорнодвигательного аппарата, заболевания внутренних органов (артериальная гипертензия, коллагенозы, полиартриты, гастриты, язвенная болезнь и др.), хронические воспалительные процессы женских и мужских половых органов, эндокринопатии (гипертиреоз, сахарный диабет, ожирение), кожных болезней (нейродермит, экзема, псориаз и др.).

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения IV ФК, лейкопения, гипертиреоз, плохая переносимость радоновой минеральной воды (потливость, одышка, головокружение и пр.), профессиональные контакты с ионизирующими излучениями, доброкачественные опухоли, вегетососудистые дисфункции.

Ванны из естественных радоновых вод применяют на курортах Пятигорск, Белокуриха, Молоковка, Кармадон, Увильды, Ямкун и др. В лечебных учреждениях используют искусственно приготовленные радоновые ванны.

Искусственные радоновые ванны готовят из концентрированного водного раствора радона, который получают в барботере с раствором соли радона, находящемся в свинцовом контейнере. Радоновую ванну готовят путем вливания и размешивания порции (100 мл) концентрированного раствора радона в пресную (или минеральную) воду ванны (200 л) заданной температуры. Учитывая высокую радиоактивность концентрата радона, его разведение проводят по специальным методикам с соблюдением норм радиационной безопасности НРБ-99/2009, гигиенических нормативов ГН 2.2.5.3532-18 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны» и санитарных правил СП 2.6.1.3247-15 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации радоновых лабораторий, отделений радонотерапии».

Для лечебного воздействия используют минеральную воду, содержащую радон (период полураспада 3,825 сут), дочерние продукты его распада (эманации) — Po(RaA), Pb(RaB), Bi(RaC) и его изотопы — торон Tn и актион An. Объемная активность радона в используемой минеральной воде должна превышать 37 Бк/л. В зависимости от содержания радона различают очень слаборадоновые, слаборадоновые, радоновые средней концентрации и высокорадоновые воды. Температура воды радоновых ванн — 34–36 °С.

Методика выполнения процедур. Перед процедурой разводят водный раствор концентрата радона в пресной воде. Затем больной погружается в ванну до уровня подмышечных впадин. После ванны кожу больного обсушивают полотенцем (без растирания), что способствует сохранению на коже дочерних продуктов распада радона. После процедуры больной отдыхает в течение 30–60 мин. Наряду с водными, применяют суховоздушные радоновые ванны, при проведении которых на тело больного действуют смесью атмосферного воздуха и радона. Радоновые ванны сочетают с минеральными ваннами (радоновые хлоридные натриевые ванны), углекислыми ваннами (углекисло-радоновые ванны).

Техника проведения процедур. Искусственные радоновые ванны готовят из концентрированного водного раствора, который получают в барботере с раствором радона, находящимся в свинцовом контейнере. В специальных лабораториях концентрат радона разливают в порционные склянки (бутылочки емкостью 100 мл), чтобы из каждой можно было приготовить ванну на пресной воде объемом 200 л с концентрацией радона 1,5; 3,0; 4,5 и 7,5 кБк/л (соответственно 40, 80, 120 и 200 нКи/л). При этом концентрированный раствор радона выпускают из бутылочки через сифон у дна ванны и осторожно тщательно перемешивают.

Дозирование. Осуществляют по продолжительности процедуры, радиоактивности радона (1,5–7,5 кБк/л), а также температуре (35–37 °С) воды, ее объему. Длительность проводимых ежедневно или через день ванн составляет 12–15 мин. Курс лечения — 10–15 ванн, повторные курсы радоновых ванн проводят через 6–12 мес.

8.2. Питьевое лечение минеральными водами

Питьевое лечение — использование минеральных вод для питьевого лечения.

Физиологическое действие минеральной воды на организм начинается уже с момента попадания ее в ротовую полость. Раздражая рецепторы слизистой оболочки полости рта, минеральные воды повышают количество слюны, рефлекторно влияют на функции желудочно-кишечного тракта. При этом продолжительная задержка минеральной воды в полости рта усиливает раздражение рецепторов, поэтому для увеличения секреторной и моторной функции пищеварительного тракта минеральные воды следует пить медленно, небольшими глотками. В случае гиперсекреции желудочного сока и повышения моторики желудка минеральную воду рекомендуется пить залпом, большими глотками.

Существенное значение имеет температура воды. Холодные минеральные воды усиливают двигательную активность желудка и кишечника, стимулируют секрецию. Горячие и теплые минеральные воды обладают противоположным действием. В связи с этим холодные минеральные воды назначают при склонности к запору, а горячие и теплые — при поносах.

Ведущую роль в действии минеральной воды на функцию органов пищеварения играет непосредственное раздражение рецепторов слизистой оболочки желудка. Через 15–30 мин после употребления воды внутрь наблюдается стимуляция желудочной секреции, рефлекторно активируется функция печени и поджелудочной железы. Поступление воды из желудка в двенадцатиперстную кишку, происходящее через 1–1,5 ч после приема, сопровождается противоположным эффектом. В связи с этим при гипосекреторных состояниях минеральные воды необходимо назначать непосредственно перед едой или за 20–30 мин до приема пищи, при гиперсекреции — за 1–1,5 ч до еды. При нормацидных состояниях минеральную воду рекомендуют пить за 30–45 мин до приема пищи.

Реакция организма на питьевую минеральную воду зависит от их физико-химического состава. Так, гидрокарбонатные воды типа «Ессентуки» отличаются универсальным действием. Они восстанавливают двигательную и секреторную функции пищеварительного тракта, уменьшают явления диспепсии, разжижают и способствуют удалению патологической слизи со слизистой оболочки желудка, дыхательных и мочевыводящих путей. В зависимости от методики питья минеральные гидрокарбонатные воды могут и повышать, и уменьшать секреторную и двигательную функцию желудка и кишечника. Хлоридные натриевые воды повышают обменные процессы, оказывают заметный желчегонный дефект, повышают кислотность желудочного сока, стимулируют функцию поджелудочной железы, секрецию кишечных ферментов. Хлоридные кальциевые воды оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, снижают проницаемость клеточных мембран, уменьшают кровоточивость, оказывают благоприятное действие на рост костной ткани и зубов.

Минеральные воды, содержащие соли магния сульфата и натрия сульфата (типа «Джермук», «Славяновская» и др.), действуют преимущественно на двигательную функцию желудка и кишечника, дают послабляющий эффект. Ионы магния (вода «Ессентуки № 17») активно влияют на желчевыделительную функцию, усиливают пузырный рефлекс, изменяют физико-химические свойства желчи, увеличивают содержание желчных кислот.

Железистые минеральные воды способствуют образованию эритроцитов и увеличивают количество гемоглобина, стимулируют образование витамина D. Ионы йода и брома нормализуют функциональное состояние ЦНС и щитовидной железы.

Минеральные воды, содержащие кремний, оказывают седативное, противовоспалительное, болеутоляющее и антитоксическое действие. Минеральные воды, содержащие фтор, используют при лечении кариеса. Радоновые воды, принимаемые внутрь в небольших дозах, оказывают болеутоляющее действие, улучшают обменные процессы, двигательную и секреторную функцию желудка, кишечника, желчных путей. Их применяют также для лечения хронического пиелонефрита. Минеральная вода повышает мочеотделение, способствует растворению и выделению слизи из мочевыводящих путей, нормализует состав мочи, приводит к уменьшению воспалительных явлений, интоксикации и болевого синдрома, способствует выведению так называемого мочевого песка, а иногда и отхождению мочевых камней.

Мышьяксодержащие минеральные воды активно влияют на активность ферментов, стимулируют биоэнергетические процессы, повышают общую резистентность организма. Присутствующие в минеральных водах органические вещества, прежде всего гуминовые кислоты, влияют на секреторную функцию желудка, усиливают моторно-эвакуаторную функцию кишечника и желчевыводящих путей.

Таким образом, питьевые минеральные воды оказывают многостороннее влияние на организм. Наряду с местным действием на процессы пищеварения, они изменяют состояние внутренней среды, функцию выделительных органов, взаимоотношения физиологических систем организма.

Лечебное применение. Питье минеральных вод показано при лечении: хронических гастритов с повышенной, нормальной и пониженной секреторной функцией желудка, хронических энтеритов и колитов с нарушениями секреторной и моторной функции, болезней печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, хронического панкреатита, нарушениях органов пищеварения после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни, постхолецистэктомических синдромах (гидрокарбонатнохлоридно-сульфатные, натрий-магниевые воды), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнях кишечника (синдром раздраженного кишечника, дискинезия кишечника), хронических заболеваний верхних дыхательных путей — ларингиты, трахеиты, бронхиты (гидрокарбонатно-сульфатные воды), заболеваний (кроме туберкулезной этиологии) почек и мочевыводящих путей — хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический цистит, уретрит (гидрокарбонатно-сульфатные, минерально-органические воды), заболеваниях обмена веществ — сахарный диабет, ожирение, нарушение солевого и липидного обмена (хлоридно-сульфатные, натрий-кальций-магниевые воды), анемий, кроме гемолитической (железистые воды), тиреотоксикоза (гидрокарбонатно-йодные воды), пародонтоза, остеопороза (кальциевые воды).

Противопоказаниями к назначению питьевых минеральных вод являются: обострения воспалительного процесса в желудке или кишечнике, сопровождающиеся рвотой, поносом, кровотечением, резким болевым синдромом, желчнокаменная болезнь и острый холецистит, требующие хирургического лечения, стеноз пищевода и привратника, резкое опущение желудка, недостаточность кровообращения II–III степени, нефротический синдром, почечная недостаточность, цирроз печени.

Характеристика питьевых вод. Минеральные питьевые воды — природные воды с общей минерализацией не менее 1 г/дм3 или воды с минерализацией менее 1 г/дм3, но содержащие биологически активные микроэлементы, органические вещества в количествах не ниже бальнеологических норм (углекислота — не менее 0,5 г/дм3, железо — 20 мг/дм3, йод — 5 мг/дм3 и т.д.).

В соответствии с ГОСТ Р 54316-2020 «Воды минеральные природные питьевые» минеральные воды по назначению подразделяют на столовые (с минерализацией до 1 г/дм3 включительно), лечебно-столовые (от 1 до 10 г/дм3 или меньшей при наличии в них биологически активных компонентов не ниже бальнеологических норм) и лечебные (10–15 г/дм3 или меньшей при наличии в них биологически активных компонентов не ниже бальнеологических норм). К лечебно-столовым и лечебным относят также воды с меньшей минерализацией при наличии в них биологически активных компонентов, массовая концентрация которых не ниже бальнеологических норм. Минеральные питьевые воды по минерализации делят на пресные (1 г/дм3), слабоминерализованные (1–2 г/дм3) маломинерализованные (2–5 г/дм3), среднеминерализованные (5–10 г/дм3) и высокоминерализованные (10–15 г/дм3 и выше). По анионному составу выделяют гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-сульфатные, гидрокарбонатно-хлоридные, гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридные, сульфатные, сульфатно-хлоридные и хлоридные питьевые минеральные воды. Выделяют также железистые воды и воды, содержащие органические вещества.

Таблица 8-1. Методика приема минеральных питьевых вод
Заболевание	Наименование наиболее распространенных минеральных вод	Температура воды, °С	Время приема перед пищей, мин	Способ приема
Хронический гастрит, язвенная болезнь с повышенной секрецией желудка	«Азовская», «Варзи-Ятчи», «Дарасун», «Славяновская», «Смирновская», «Боржоми»	38–45	60–90	Быстро, большими глотками
Хронический гастрит, язвенная болезнь с нормальной секрецией желудка	«Азовская», «Варзи-Ятчи», «Дарасун», «Славяновская», «Смирновская»	28–35	45–60	Медленно, небольшими глотками
Хронический гастрит, язвенная болезнь с пониженной секрецией желудка	«Ессентуки № 4», «Ессентуки № 17», «Железноводская», «Нарзан», «Ижевская», «Карачинская»	18–25	20	Медленно, небольшими глотками
Хронический колит с повышенной двигательной функцией кишечника	«Охтинская», «Краинка», «Нарзан», «Славяновская», «Смирновская»	40–45	35–60	Медленно, небольшими глотками
Хронический колит с пониженной двигательной функцией кишечника	«Ессентуки № 17», «Армадон», «Липецкая», «Семигорская», «Баталинская», «Лысогорская», «Галицкая»	18–25	40	Медленно, небольшими глотками
Хронические заболевания почек	«Березовская», «Нарзан», «Славяновска», «Смирновская», «Ундорская»	35–45	За 20 до и после еды	В зависимости от секреции желудка
Хронические заболевания печени и поджелудочной железы	«Ессентуки № 4», «Ессентуки № 17», «Борская», «Смирновская», «Угличская», «Московская», «Обуховская»	35–45	В зависимости от секреции желудка
Хронические заболевания органов дыхания	«Дарасун», «Славяновская», «Смирновская»	40–45	В зависимости от секреции желудка

Методика приема минеральных вод. Минеральную воду пьют натощак перед приемом пищи 3–4 раза (при заболеваниях мочевыводящих путей 6–8 раз) в день с учетом секреторной и моторной функции желудка. Как правило, начинают со 100 мл и постепенно увеличивают количество выпитой за один прием воды до 200–250 мл (3–3,3 мл на кг массы больного).

Минеральную воду принимают за 20–90 мин до приема пищи. Курс лечения минеральными питьевыми водами на курорте составляет 21–26 дней, в амбулаторных условиях — 28–40 дней. Повторный курс питьевого лечения проводят через 3–4 мес. Методика приема минеральной воды определяется видом заболевания (табл. 8-1). Столовые минеральные воды как экологически чистые можно использовать для приготовления пищи и в качестве прохладительного напитка.

Дозирование питьевого лечения осуществляют по количеству однократно принимаемой воды (из расчета 3–3,2 мл на 1 кг массы тела), количеству приемов, температуре воды и временному интервалу перед приемом пищи. Контроль качества и безопасности минеральных вод по химическим и микробиологическим показателям производится в соответствии с Методическими рекомендациями Минздрава России № 96/225 (1997).

Глава 9. Пелоидотерапия

Пелоидотерапия — лечебное применение грязей.

Лечебные грязи (пелоиды) — природная однородная пластическая масса, образовавшаяся под влиянием геохимических, климатических и биологических процессов и пригодная в силу ее особых теплофизических свойств для лечебного использования.

В структуре лечебной грязи выделяют три компонента: кристаллический «скелет» (остов), коллоидный комплекс и грязевой раствор. Кристаллический «скелет» состоит из неорганических частиц размером более 0,01 мм, грубых органических остатков растительного и животного происхождения (гипс, кальцит, доломит, фосфаты, силикатные и карбонатные частицы и др.). Коллоидный комплекс — тонкодисперсная часть грязи, представленная частицами размером менее 0,01 мм (органические вещества, органоминеральные соединения, сера, гидроксиды железа, алюминия и др.). Грязевой раствор — жидкая фаза грязи, являющаяся наиболее активной в терапевтическом отношении частью пелоида и состоящая из воды и растворенных в ней минеральных солей, органических веществ и газов. Именно содержащиеся в растворе вещества способны в первую очередь оказывать действие на кожу и проникать через нее в организм.

Лечебные грязи по происхождению делят на четыре основных типа: торфяные, сапропелевые, иловые сульфидные, сопочные.

Торфяные грязи образуются в болотистых местах в результате частичного бактериального разложения простейших растений в условиях обильного увлажнения и слабого доступа кислорода.

Сапропелевые грязи — илы пресных водоемов с высоким содержанием (28–70%) органических веществ и воды, образовавшиеся в результате многократной макро- и микробиологической переработки водных растений и животных.

Иловые сульфидные грязи — илы соленых водоемов, относительно бедные органическим веществом (менее 10%) и, как правило, богатые сульфидами железа и водорастворимыми солями.

Сопочные грязи — измельченные полужидкие глинистые образования серого цвета, содержащие мало органических веществ и много микроэлементов. Они образуются в районах с активной вулканической деятельностью.

В основе действия применяемых лечебных грязей лежит сложное и взаимосвязанное влияние на организм температурного, механического и химического факторов. Высокая теплоемкость, низкая теплопроводность, незначительная конвекционная способность, присущие грязям, обеспечивают значительное сохранение тепла, постепенную отдачу его организму, глубокое проникновение в ткани. В свою очередь, это приводит к ускорению обменных и окислительно-восстановительных процессов. Лечебная грязь вызывает активную гиперемию не только кожи, но и глубоко расположенных органов, улучшение кровообращения, изменение проницаемости мембран. Механический фактор проявляется главным образом при назначении общих грязевых процедур. Вызываемая компрессия венозных сосудов влияет на микроциркуляцию и гемодинамику, перераспределение крови в организме, работу сердца и лимфообращение. Химический фактор в действии грязей обусловлен наличием в них биологически активных веществ, которые могут действовать как непосредственно на кожу и ее структуры, так и рефлекторно вследствие химического раздражения экстерорецепторов кожи или некоторых дистантных рецепторов, а также гуморальным путем при проникновении через кожу и циркуляции их в крови. Для усиления действия химического фактора грязей их сочетают с постоянными и импульсными токами (электрогрязелечение), индуктотермией (грязьиндуктотермия), ультразвуком (пелофонотерапия) и др.

Пелоиды оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние нервной системы, нейрогуморальные процессы, стимулируют иммунные и адаптационные реакции, уменьшают степень сенсибилизации организма. Лечебным грязям присущи выраженные противовоспалительный, рассасывающий, трофико-регенераторный эффекты, активное влияние на кровообращение и микроциркуляцию, биоэнергетику тканей. Они обладают аналгезирующим действием, а также, благодаря сорбционным свойствам, инактивируют патогенные микроорганизмы на поверхности кожи. Вместе с тем пелоидотерапия является высоконагрузочной процедурой, способной при передозировке или недоучете противопоказаний к ней вызвать обострение основного заболевания и негативные проявления, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы.

Лечебное применение. Показания: болезни воспалительного характера, преимущественно в хронической стадии, заболевания опорно-двигательного аппарата, ревматоидный артрит, заболевания и последствия травм центральной и периферической нервной системы, заболевания женской и мужской половой сферы, органов дыхания и пищеварения, ЛОР-органов, заболевания кожи, ожоги и отморожения.

Противопоказания. Острые воспалительные процессы, злокачественные новообразования, миомы, фибромиомы, кисты яичников, болезни крови, кровотечения и наклонность к ним, туберкулез, заболевания сердечно-сосудистой системы, выраженные формы атеросклероза и эндокринных заболеваний, все сроки беременности, психические заболевания, эпилепсия, кахексия, индивидуальная непереносимость.

Устройство грязелечебницы. Грязелечебница — медицинское учреждение для проведения процедур с использованием лечебных грязей. В состав грязелечебницы входят: вестибюль с регистратурой и гардеробом, кабинеты врача, зал ожидания, процедурный зал с грязевыми кабинами, помещения для гинекологических, электрогрязевых процедур, комната отдыха, административно-хозяйственные и производственные помещения («грязевая кухня», хранилища для свежей грязи и специальные бассейны для ее регенерации, моечные для мойки брезентов и простыней с сушильной камерой, лаборатория для анализа грязей). В помещении предусмотрено центральное отопление, приточно-вытяжная вентиляция, холодное и горячее водоснабжение. Для длительного хранения грязи предусмотрены бетонные бункеры и регенерационные бассейны. Все трудоемкие процессы (подача грязи, транспортировка, нагревание, удаление отработанной грязи) механизированы.

Температура воздуха в грязелечебнице 18–25 °С, относительная влажность 60–80%. Грязевую кухню лучше размещать в подвале, в отдельном помещении, стены которого должны быть облицованы плиткой на высоту 1,8 м, на полу — рифленая плитка. Площадь кабины на одну грязевую кушетку в аппликационных залах должна составлять 6,25 м2, ширина коридоров — не менее 2,6 м. В помещении должно быть хорошее освещение и проветривание, иметься один дождевой душ на 3 кушетки в аппликационном зале. Применяют либо деревянные, либо из винипласта кушетки, размером 180×60×70 см, могут быть с подогревом. Для электрогрязелечения оборудуют кабинет для приготовления грязевых лепешек в марлевых мешочках. Грязь нагревают до температуры 36–48 °С.

Температура наружно применяемой иловой грязи составляет 38–40 °С, торфяной — 42–44 °С. Для полостного грязелечения применяют грязь температуры 40–48 °С. В настоящее время успешно применяют и грязи меньшей температуры — 34–38 °С, а в некоторых методиках — до 20 °С (холодная, или митигированная пелоидотерапия). Нагревание грязей производят на водяных банях, термостатах и грязенагревателях. Грязевые пакеты представляют собой тонкослойную массу толщиной 5–7 см в двустороннем закрытом «кармане» размерами 270×350 мм, одна сторона которого состоит из прочной непроницаемой мембраны, а вторая — из тонкой полупроницаемой (для транспорта биологически активных веществ) грязи. Пакетированную грязь нагревают в термошкафах Fangotherm, а обычную нативную грязь — в алюминиевых или стальных котлах Fangomat объемом 50–100 л, в которых перемешивают грязь с помощью гряземешалок VA-OIL в режиме интервального и постоянного перемешивания с таймером на 60 мин. Рабочая температура в котлах поддерживается управляющим термостатом 60 °С.

Методика и техника выполнения процедур. Грязи применяют в виде аппликаций, полостных воздействий и реже — общих грязевых ванн. В зависимости от лечебных задач различают общие, сегментарно-рефлекторные и местные грязевые аппликации. При общих аппликациях (захватывают более 1/4 части тела больного) лечебную грязь наносят ровным слоем толщиной 3–4 см на тело больного, исключая шею, голову и область сердца. Сегментарно-рефлекторную аппликацию проводят путем нанесения грязи на области проекции соответствующих спинномозговых сегментов. Местные аппликации включают наслаивание грязи (толщина 4–6 см) как непосредственно на область проекции очага поражения или какую-либо часть тела — грязевые «перчатки», «брюки», «носки» и «сапожки».

При проведении аппликаций на брезентовую простыню в зоне предполагаемого расположения области воздействия больного размещают слой грязи толщиной 3–4 см. Затем эту область смазывают тонким слоем грязи и укладывают больного на грязевую массу. Подвергнутый воздействию лечебной грязи участок тела последовательно укутывают брезентовой простыней, клеенкой и одеялом. Во время проведения процедуры медицинская сестра должна периодически контролировать пульс и дыхание больного. После окончания процедуры больного раскутывают и снимают с него поверхностный слой грязи. Затем больной обмывается под душем (температура 36–38 °С), одевается и отдыхает 30–40 мин в постели.

Дозирование. Осуществляют по температуре лечебной грязи или грязевого раствора, площади и продолжительности воздействия. Продолжительность проводимых через день или с перерывом на 3-й день процедур составляет от 15–20 мин (сульфидная грязь) до 25–30 мин (сапропелевая и торфяная), курс — 12–18 процедур. Повторный курс пелоидотерапии проводят через 5–6 мес. Детям пелоидотерапия может проводиться с двухлетнего возраста по щадящим методикам продолжительностью от 7–10 до 20 мин.

Лечебные методики пелоидотерапии

Общие аппликации. На процедурной кушетке расстилают байковое одеяло, поверх него кладут клеенку, а на нее — простыню. На простыню накладывают слой грязи, нагретой на водяной бане или в аппаратах для нагрева теплоносителей до заданной температуры. Больного укладывают на эту грязь и дальше покрывают слоем грязи толщиной 3–4 см почти все тело, за исключением головы, шеи и области сердца. Затем его последовательно укутывают простыней, клеенкой и одеялом.

Местные аппликации. Грязь размещают на область проекции патологического процесса или (и) сегментарную зону (рис. 9-1, см. цв. вклейку). По локализации воздействий на организм различают грязевые «брюки», «трусы», «перчатки», «сапоги», «куртку» и др. Толщина местной грязевой аппликации — 4–8 см. Температура грязи может колебаться от 37 до 46 °С. Грязи более высокой температуры (42–46 °С) назначают при подостром и хроническом течении заболевания с умеренным или слабовыраженным болевым синдромом.

Грязи температурой 32–35 °С (митигированное грязелечение) используют при выраженном или умеренном болевом синдроме, рецидивирующем течении процесса, наличии сопутствующих заболеваний, в педиатрии и др. Продолжительность процедуры — 15–20 мин, через день или 2–3 дня подряд с днем отдыха. Курс — 10–15 процедур. По окончании процедуры больного освобождают от укутывания, снимают грязь, затем он обмывается под теплым душем (36–37 °С), одевается и лежит на кушетке 30–40 мин в комнате отдыха.

Влагалищные грязевые тампоны. Предварительно проводят тщательное очищение грязи от посторонних примесей путем протирания через мелкое металлическое сито. Кроме того, следует пользоваться только свежей (нерегенерированной) грязью, прошедшей строжайший бактериологический контроль. Грязь температурой 38–44 °С вводится во влагалище через тонкостенную (диаметром 3–4 см) резиновую трубку или специально изготовленные из синтетической ткани мешочки, открытые с двух сторон. Продолжительность процедуры — 40–60 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Курс — 12–18 воздействий. По окончании процедуры грязь удаляют из влагалища пальцами с последующим спринцеванием минеральной водой или какимнибудь дезинфицирующим раствором температурой 38–40 °С.

Грязевые разводные ванны. Готовят, добавляя в ванну с пресной или минеральной водой 2–3 ведра грязи. Температура ванн составляет 40–42 °С, продолжительность процедуры — 10–15 мин.

Грязевые препараты. Приготовленные из грязи механическим путем (отжим, водный экстракт, центрифугат) нефармакопейные препараты вводят в организм парентерально, используют для наружного применения или в качестве фармакологического средства в методиках современной физиотерапии (электрофорез, фонофорез, аэрозольтерапия и др.).

Глава 10. Санаторно-курортное лечение

10.1. Организация санаторно-курортного лечения

В комплексе лечебно-оздоровительных, реабилитационных и профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья человека, особое место занимает санаторно-курортное лечение. Оно основано на широком использовании природных целебных факторов, давно и заслуженно пользуется большой популярностью.

Курорт — особо охраняемая природная территория, в пределах которой имеются естественные или выведенные на поверхность искусственным путем минеральные воды, запасы лечебных грязей, целебный климат, водоемы с удобными пляжами, благоприятный ландшафт, а также необходимые для санаторно-курортного лечения учреждения и сооружения. К последним относятся санатории, дома отдыха, курортные поликлиники, галереи и бюветы минеральных вод, водо- и грязелечебницы, солярии, аэрарии, бассейны для лечебного плавания и другие объекты инфраструктуры (культурно-бытовые учреждения, магазины). Обязательным условием нормального функционирования курорта является наличие специально обученного медицинского и обслуживающего персонала.

Все курорты в зависимости от ведущего природного лечебного фактора делятся на три основные группы:

климатолечебные, в лечении пациентов на которых используют различные климатолечебные факторы;
бальнеолечебные, основу лечения на которых составляет наружное и внутреннее применение природных минеральных вод;
грязелечебные, основным лечебным фактором которых являются различные типы грязей.

Нередко на курортах имеется несколько природных лечебных факторов, и поэтому выделяют еще смешанные курорты: бальнеогрязелечебные, бальнео-климатолечебные, климато-грязелечебные, климато-бальнео-грязелечебные.

Санаторий — ведущее лечебно-профилактическое учреждение на курорте. Каждый санаторий имеет определенный медицинский профиль в зависимости от природных лечебных факторов курорта и утвержденных для него медицинских показаний. Лечение больных в санатории осуществляется преимущественно природными физическими факторами (климат, минеральные воды, лечебные грязи) в сочетании с физиотерапией, лечебной физкультурой, массажем, лечебным питанием и психотерапией при условии соблюдения установленного режима, обеспечивающего полноценное лечение и отдых больного. Для этого санаторий должен располагать необходимыми сооружениями, в которых пациенты могут получить физио-, климато-, бальнео- и грязелечебные процедуры, а также обеспечивать комфортабельные условия их проживания.

Наряду с санаториями, находящимися на курортах, существует сеть местных санаториев, организуемых преимущественно неподалеку от крупных городов в благоприятных ландшафтных, микроклиматических условиях. Эти санатории предназначены для пациентов, которым поездка на курорты по медицинским показаниям может быть вредна, а также для более тяжелых больных, в том числе и после пребывания в стационаре. Сегодня они активно используются для реабилитации больных.

С учетом структуры заболеваемости населения созданы специализированные санатории для лечения больных с заболеваниями органов кровообращения, пищеварения, болезнями органов дыхания неспецифического характера, опорно-двигательного аппарата, нервной системы, гинекологическими, дерматологическими, урологическими заболеваниями, нарушениями обмена веществ. Кроме того, функционируют специализированные санатории (санаторные отделения) более узкого профиля: для лечения больных туберкулезом, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, глаукомой, заболеваниями и последствиями травм спинного мозга, некоторыми профессиональными заболеваниями, болезнями периферических сосудов конечностей.

Санатории могут быть однопрофильными (для лечения больных с однородными заболеваниями) и многопрофильными (с двумя и более специализированными отделениями). В зависимости от возрастного состава обслуживаемых больных различают санатории для взрослых, детей, подростков, родителей с детьми.

Санаторно-курортное лечение — разновидность специализированной помощи, оказываемой специалистами пациентам с использованием природных и искусственных лечебных физических факторов в условиях санаторно-курортных учреждений. Порядок организации санаторно-курортного лечения определяет приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 279н и осуществляется в одной из двух организационных форм — санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации на курорте.

Санаторно-курортное лечение больных в соответствии с показаниями осуществляется в санаторно-курортных организациях (СКО). В зависимости от наличия природных физических факторов, условий их лечебного применения и квалификации кадров каждый санаторий имеет медицинский профиль — состав больных с заболеваниями определенных органов и систем, подлежащих направлению в данный санаторий. Большинство санаториев профилировано для лечения больных с заболеваниями системы кровообращения, органов дыхания (в том числе и нетуберкулезного характера), органов пищеварения и обмена веществ, нервной системы, костно-мышечной системы, мочеполовых органов, женских половых органов, кожи и крови. В СКО предусмотрено выполнение работ (услуг) по физиотерапии в рамках специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, перечень которых входит в классификатор работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, и утвержден приказом Минздрава России от 19.08.2021 № 866н.

10.2. Порядок отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение

Преемственность между стационарным (поликлиническим) и санаторно-курортным лечением достигается путем организации строгого медицинского отбора больных, нуждающихся в курортном лечении и оздоровительном отдыхе. Отбор больных на санаторно-курортное лечение должен учитывать, кроме общепринятых показаний и противопоказаний, изложенных в виде диагностических формулировок в санаторно-курортных картах, существование реальных целей, которые можно достигнуть в условиях санатория в сроки курортного лечения.

Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляют лечащий врач и заведующий отделением (при его отсутствии — главный врач или его заместитель) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения по месту жительства или медико-санитарной части по месту работы, учебы больного). Отбор и направление граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия (ВК) лечебно-профилактического учреждения по месту жительства. В своей работе они руководствуются «Порядком медицинского отбора и направления больных на санаторнокурортное лечение», утвержденными приказом Минсоцразвития России от 22.11.2004 № 256.

На основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований лечащий врач определяет у пациента медицинские показания к санаторно-курортному лечению, отсутствие противопоказаний, в первую очередь для климатолечебных факторов.

В решении вопроса о целесообразности лечения на курортах необходимо учитывать сопутствующие заболевания, которые не должны являться противопоказаниями к направлению в данный санаторий, контрастность климатогеографических условий, особенности гидроминеральных ресурсов курорта и тяжесть переезда для больного. При наличии тяжелого заболевания или малых сроках реабилитации показано направление больных преимущественно в местные санатории.

При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к санаторно-курортному лечению больному выдается на руки справка для получения путевки по форме № 070/у-04 с рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного.

Гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, справка для получения путевки выдается на основании заключения ВК лечебно-профилактического учреждения, а инвалидам — также при наличии рекомендации санаторно-курортного лечения в индивидуальной программе реабилитации инвалида. Срок действия справки для получения путевки — 6 мес. Справка носит предварительный информационный характер и представляется больным вместе с заявлением о выделении путевки на санаторно-курортное лечение по месту предоставления путевки, где и хранится в течение трех лет.

На основании справки больному исполнительными органами Фонда страхования (по месту жительства) или медико-санитарными частями (по месту работы, учебы) выдается путевка — документ, удостоверяющий право граждан на получение комплекса санаторно-курортных услуг (лечение, проживание, питание). Справка является медицинским основанием для получения путевки, а не для поступления в санаторий.

Санаторно-курортная путевка обязательно должна быть оформлена на бланках строгой отчетности, утвержденных приказом Минфина России от 10.12.1999 № 90н.

После получения путевки больной обязан не ранее чем за 2 мес до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку для получения путевки, с целью проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля СКУ, указанного в путевке, ранее данной рекомендации лечащий врач заполняет и выдает больному санаторно-курортную карту (форма № 072/у-04) установленного образца, подписанную им и заведующим отделением. Для детей заполняют санаторно-курортную карту установленного образца. Порядок их оформления определен Методическими указаниями МЗ СССР (1987). При решении вопроса о направлении больных в санатории лечащий врач должен учитывать медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения, перечень которых утвержден приказом Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н.

При отборе больных на санаторно-курортное лечение врач должен учитывать медицинские противопоказания к санаторнокурортному лечению:

1) заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции;
2) заболевания, передающиеся половым путем;
3) хронические заболевания в стадии обострения;
4) бактерионосительство инфекционных заболеваний;
5) заразные болезни глаз и кожи;
6) паразитарные заболевания;
7) заболевания, сопровождающиеся стойким болевым синдромом, требующим постоянного приема наркотических средств ипсихотропных веществ, включенных в списки I и II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов;
8) туберкулез любой локализации в активной стадии (для СКО нетуберкулезного профиля);
9) новообразования неуточненного характера (при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документациипациента о том, что пациент или его законный представитель предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторно-курортным лечением);
10) злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии;
11) эпилепсия с текущими приступами, в том числе резистентная к проводимому лечению;
12) эпилепсия с ремиссией менее 6 мес (для СКО не психоневрологического профиля);
13) психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения или нестойкой ремиссии, в том числепредставляющие опасность для пациента и окружающих;
14) психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ;
15) кахексия любого происхождения;
16) неизлечимые прогрессирующие заболевания и состояния, требую щие оказания паллиативной медицинской помощи.

Перед началом лечения больной подписывает информированное согласие на санаторно-курортное лечение. На основании первичного и последующего углубленного осмотра врачами больному заполняют историю болезни и выдают санаторную книжку, в которой отмечают порядок и последовательность приема процедур, необходимый двигательный режим и диету. Характер и результаты проведенного лечения, а также рекомендации по дальнейшей реабилитации больного отражают в отрывном талоне санаторно-курортной карты, который по возвращении из санаторно-курортного учреждения предъявляется больным в лечебное учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.

По завершении курса санаторно-курортного лечения больному выдается отрывной талон санаторно-курортной карты и санаторная книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, рекомендациями по здоровому образу жизни. Отрывной талон санаторно-курортной карты больной обязан представить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту, или в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства больного после завершения курса долечивания.

В случае установления у больного противопоказаний врачебная комиссия СКО составляет акт о противопоказанности больному санаторно-курортного лечения в 3 экземплярах, один из которых направляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй — в адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту, для разбора на врачебной комиссии, а третий экземпляр акта остается в санатории.

Глава 11. Физиопрофилактика

Многовековой опыт медицины свидетельствуют, что только предупреждение (профилактика) болезней существенно уменьшает их частоту и улучшает здоровье населения. Вместе с тем одного признания этого очевидного факта недостаточно. Профилактика является сложной комплексной проблемой, требующей решения как медицинских, так и социальных вопросов (улучшение экологической обстановки, создание благоприятных условий для труда, быта и отдыха человека и др.). Она будет эффективной лишь при стремлении каждого человека и общества в целом к здоровому образу жизни, который предполагает правильное питание, отказ от вредных привычек, регулярные занятия физкультурой, рациональное сочетание труда и отдыха и т. д.

Важную роль в предупреждении болезней играет физиопрофилактика — оздоровление и предупреждение заболеваний человека путем использования естественных и искусственно создаваемых физических факторов. Она основывается, с одной стороны, на хорошо известной способности физических факторов повышать общую сопротивляемость и реактивность организма, а с другой — на возможности с их помощью устранять тот или иной фактор риска возникновения заболевания (например, дефицит УФ-излучения или гиперхолестеринемию). Различают первичную и вторичную физиопрофилактику.

Первичная физиопрофилактика используется для повышения сопротивляемости организма к острым респираторным заболеваниям, совершенствования адаптационных возможностей организма и его устойчивости к неблагоприятным внешним факторам, в том числе и радиационному, повышения работоспособности и закаленности здоровых лиц, компенсации УФнедостаточности и др.

Вторичная физиопрофилактика применяется у больных и имеет целью предупреждение обострений или дальнейшего прогрессирования заболевания, укрепление организма, более быстрое восстановление его нормальной жизнедеятельности и трудоспособности. Этот вид физиопрофилактики вполне можно рассматривать как один из компонентов медицинской реабилитации. Наибольшими возможностями для вторичной физиопрофилактики располагают санаторно-курортные учреждения.

Промежуточное положение между первичной и вторичной физиопрофилактикой занимает предупреждение с помощью методов физиотерапии осложнений при острых заболеваниях и травмах.

В широком определении физиопрофилактики к ней относятся многие искусственные лечебные физические факторы, однако ведущую роль играют факторы природные. Последние составляют основу наиболее доступных и распространенных методов физиопрофилактики — оздоровительных и восстановительных технологий.

11.1. Оздоровительные технологии

Оздоровительные технологии — комплекс мер целенаправленного повышения функциональных резервов организма и его устойчивости к неблагоприятному действию факторов окружающей среды путем систематического тренирующего дозированного воздействия.

В основе оздоровления лежат тренировка термоадаптационных механизмов организма. Для того чтобы с наибольшей эффективностью использовать природные факторы для оздоровления и закаливания, необходимо придерживаться определенных правил и принципов:

постепенность увеличения интенсивности закаливающих воздействий;
регулярность (или непрерывность) использования закаливающих процедур, обязывающая систематически повторять их на протяжении всей жизни; короткие, но частые применения фактора более эффективны, чем длительные, но редкие;
необходимость обязательного учета индивидуальных особенностей организма, восприимчивости и переносимости оздоравливаю¬щих процедур;
принцип адекватности дозировки закаливающих факторов функциональным возможностям организма; в связи с этим закаливание должно проводиться под систематическим руководством и контролем врача;
принцип многофакторности, заключающийся в одновременном использовании нескольких закаливающих факторов;
принцип прерывистости, согласно которому следует делать перерывы между несколькими закаливающими воздействиями, применяющимися в течение одного дня;
принцип комбинирования общего и местного закаливания.

Несоблюдение указанных принципов закаливания может привести к напрасной трате времени, а в ряде случаев вызвать даже патологические реакции организма. Закаливание требует от человека не только систематического применения закаливающих процедур, но и ведения здорового образа жизни в целом, сознательного отношения ко всем оздоровительным мероприятиям.

Абсолютных противопоказаний к оздоровлению нет. Каждый человек должен закаляться всю жизнь. Важно только правильно дозировать закаливающие процедуры. Временными противопоказаниями к закаливанию считаются: лихорадка, острые психические расстройства, декомпенсированнoe состояние сердечно-сосудистой системы, гипертонический криз, приступ бронхиальной астмы, кровотечение, тяжелая травма, обширные ожоги, пищевая токсикоинфекция. После выздоровления или в состоянии стойкой ремиссии можно приступить к закаливанию, используя вначале местные, а затем общие воздействия.

Закаливание воздухом — это наиболее доступная и легко выполнимая форма закаливания. Для закаливания воздухом используют пребывание на открытом воздухе: прогулки, спортивные занятия и игры, сон на веранде или в климатопавильоне, в том числе у моря. Основным методом этого вида закаливания являются воздушные ванны.

Воздушные ванны с целью закаливания надо принимать обнаженными или в одежде, хорошо пропускающей воздух. Лучшее время для их приема — утренние часы, когда воздух наиболее чист и насыщен солнечными УФ-лучами. Не следует принимать воздушные ванны натощак или сразу после еды. Продолжительность и нагрузочность процедур должна нарастать постепенно. Закаливание лучше начинать в теплое время года. В табл. 11-1 приведены данные о рекомендуемой продолжительности воздушных ванн для начинающих закаливание в зависимости от температуры воздуха.

Таблица 11-1. Продолжительность воздушных ванн при различной температуре воздуха
Температура воздуха,°С	Продолжительность первыхпроцедур, мин	Ежедневное увеличение времени воздушной ванны, мин	Продолжительность процедур к концу курса, мин
16–18	2–4	2	20–40
19–21	3–6	3	30–60
22–24	5–10	5	60–120
25–27	20–30	10	120–240

Воздушные ванны хорошо дополняются хождением босиком. При этом следует учитывать, что горячий песок, острые камни, снег, лед, хвойные иголки возбуждают нервную систему, а мягкая трава, теплый песок, дорожная пыль действуют, наоборот, успокаивающе. После воздушной ванны желателен теплый душ.

К наиболее простым формам закаливания водой относятся обтирания, обливания, ножные ванны. Их проводят с понижением температуры воды и увеличением времени процедур.

Обтирание заключается в том, что махровым полотенцем, губкой или специальной рукавицей, смоченной водой индифферентной температуры (34–36 °С) и хорошо отжатой, последовательно обтирают руки, спину, грудь, ноги. После этого сухим полотенцем тело растирают до легкого покраснения. Через каждые 3–5 дней температуру воды снижают на 1–2 °С, доводя ее в течение 2–3 мес до 10–12 °С. Иногда рекомендуют температуру воды довести до 24–25 °С, а дальше обтираться такой водой в течение 2–3 мес. При благоприятном течении закаливания можно перейти к дальнейшему снижению температуры воды до 10–12 °С (на 1 °С через каждые 8–10 дней).

В профилактике простудных заболеваний хороший эффект имеет закаливание стоп. Для этого их обмывают водой ежедневно перед сном в течение года. Начинают с воды температурой 28–25 °С, а заканчивают — 15–14 °С. После обмывания стопы надо тщательно растереть полотенцем.

Обливание водой — более сильнодействующая процедура по сравнению с обтиранием. Ее обычно начинают после 1–2 мес закаливания обтиранием. Начинать обливание желательно с температуры воды 36–34 °С. Последовательно обливают верхние конечности, грудь, спину, голову и далее остальные части тела. Можно делать обливание водой контрастной температуры (разность 5–7 °С). Постепенно температура воды понижается до 12–14 °С. После обливания необходимо сделать растирание и самомассаж. Для закаливания используют также различные виды душей, в том числе дождевой, пылевой, игольчатый, циркулярный, веерный, Шарко, а также контрастный со сменой температуры воды каждые 15–30 с от 37–45 до 10–25 °С.

Можно пользоваться для закаливания и водными ваннами. Начинают с ванн индифферентной температуры, а затем переходят к прохладным ваннам с медленно возрастающей холодовой нагрузкой. Нижний предел температуры воды ванн — 12–14 °С. Хорошим закаливающим эффектом обладают прохладные ножные ванны. В бак или большое ведро наливают воду температурой 18–20 °С, а затем в нее опускают обе ноги (до колен). Длительность первых ванн — 1–2 мин, а затем ее к 5–6-й процедуре увеличивают до 3 мин. В дальнейшем, не удлиняя процедуры, снижают температуру воды на 1 °С через каждые 2–3 дня и доводят ее до 13–14 °С.

Как закаливающие и тренирующие процедуры высоко ценятся купания в бассейне, различные виды бань.

Весьма эффективны купания в открытых водоемах. Их следует начинать при температуре воды не ниже 18–19 °С и температуре воздуха 20–22 °С и продолжать систематически не реже 2–3 раз в неделю. Во время купания необходимо плавать или энергично двигаться. Продолжительность купания зависит от температуры воды, состояния здоровья и тренированности человека. Лучшее время для купания — 10–12 ч и 15–18 ч.

Систематические купания в открытом водоеме позволяют перейти к высшей форме закаливания — зимнему плаванию или так называемому моржеванию. Заниматься им нужно организованно, в составе групп закаливания и под постоянным врачебным контролем. Выраженным закаливающим действием обладают также обтирание снегом и криомассаж.

При закаливании солнцем (гелиопрофилактике) в профилактических целях чаще всего используют солнечные ванны суммарной радиации. Пожилым и ослабленным людям, детям вначале назначают солнечные ванны рассеянной или прямой ослабленной радиации. Требуется особая осторожность при проведении солнечных облучений лицам с явлениями иммунодефицита, заболеваниями кожи, щитовидной железы и др.

При проведении гелиопрофилактики используют тот же принцип дозирования, что и при проведении лечебных УФ-облучений, то есть принцип постепенного увеличения нагрузки. После каждой солнечной ванны необходимо отдохнуть лежа в тени на протяжении 10–20 мин. Завершить солнечную ванну целесообразно водной процедурой — купанием, душем, обливанием или обтиранием.

Процедуры закаливания у детей, а также у лиц пожилого возраста следует проводить, руководствуясь приведенными выше принципами. Вместе с тем необходимо учитывать несовершенство у них приспособительных механизмов. Особое значение приобретают индивидуальный подбор интенсивности и продолжительности действия закаливающих факторов, большая постепенность увеличения силы раздражителя. Эффективность закаливания повышается при использовании массажа (самомассажа) и лечебной физической культуры.

11.2. Профилактическое действие физических факторов

Для профилактики заболеваний, наряду с природными, широко применяют искусственные лечебные физические факторы — УФизлучение, водолечебные процедуры, ингаляции и др.

Профилактическое действие ультрафиолетового излучения. Одним из наиболее эффективных и распространенных методов физиопрофилактики является дозированное искусственное общее СУФ-облучение. Его проводят для предотвращения авитаминоза и гиповитаминоза D у детей, беременных и кормящих матерей, профилактики «солнечного голодания» у лиц, испытывающих дефицит солнечной радиации в силу производственных условий (работа в шахтах, на Крайнем Севере и др.). Общее УФО используется для повышения сопротивляемости организма к различным инфекциям (в том числе и гриппозной), а также как общеукрепляющее средство у больных, страдающих хроническими вялотекущими воспалительными заболеваниями.

Профилактические общие УФО проводят как по индивидуальной, так и по групповой методике. Для групповых облучений оборудуют так называемые фотарии, представляющие собой комнату площадью 40–50 м2, в центре которой установлен облучатель маячного типа (УГД-2 или УГД-3). Вокруг облучателя на расстоянии 2,5–3 м расставляют 10–15 человек. Пропускная способность такого фотария — 75–120 человек в 1 ч, и он должен быть оборудован приточно-вытяжной вентиляцией. При проведении облучений небольшой группы людей (10–12) можно использовать облучатель ультрафиолетовый длинноволновой типа ЭГД-5. В этом случае площадь фотария должна составлять 15–18 м2, а облучение проводиться с расстояния 70–100 см. Профилактическое УФО можно проводить в физкультурных залах и плавательных бассейнах детских садов и школ, в климатолечебном павильоне и других приспособленных помещениях. Сегодня УФО активно используется также для искусственного загара и с косметическими целями в соляриях (салонах загара). Наиболее целесообразно массовое УФО в зимне-весенний период, а также перед или во время эпидемий респираторных инфекций. Вопросы дозирования и рекомендации по дифференцированному применению различных схем облучений рассмотрены ранее. Уместно подчеркнуть, что УФО — весьма активное воздействие, передозировка которого или использование не по показаниям может оказать повреждающее действие.

Местное УФО с профилактической целью применяют в период неблагоприятной эпидемиологической обстановки, вспышки острых респираторных заболеваний, особенно в детских коллективах. Для этого проводят УФО слизистой оболочки носа и зева. Локальные облучения используют также для профилактики гнойных осложнений при ранах, ожогах, отморожениях.

Важным профилактическим мероприятием, направленным на борьбу с воздушно-капельными инфекциями в детских и лечебных учреждениях, на производстве, в общественных местах является обеззараживание воздуха с помощью коротковолнового УФизлучения. Для этого используют бактерицидные лампы типа ДБ, которые обычно монтируются на стенах или потолке на высоте 2–2,5 м от пола. С этой же целью можно применять и передвижные УФ-облучатели. Достаточный бактерицидный эффект наступает в течение 40–60 мин облучения.

Профилактическое применение ингаляций. Имеющие глубокие корни в народной медицине, ингаляции фитонцидов (лук, чеснок, сок коланхоэ и др.), а также различных лекарственных препаратов являются важным звеном в профилактике острых респираторных заболеваний. С этой же целью полезны ингаляции отваров из лекарственных трав. Можно применять ингаляции и для профилактики различных аллергических заболеваний, например, поллинозов.

Ингаляции весьма эффективны и для предупреждения бронхолегочных заболеваний у людей, занятых на производстве с высокой запыленностью и загазованностью, наличием в воздухе вредных химических веществ. В таких случаях ингалятории оборудуют в здравпунктах на территории предприятий или даже непосредственно в цехах.

С профилактической (как и с лечебной) целью используются различные виды ингаляторов и устройств — от индивидуальных до камерных ингаляторов. Вид ингаляций выбирается индивидуально в зависимости от действующего патогенного фактора. Масляные ингаляции применяются там, где в воздухе рассеяны частицы свинца, ртути, аммиака, хрома и др. Растительные масла покрывают слизистую оболочку дыхательных путей тонким защитным слоем, препятствующим ее раздражению и всасыванию через нее вредных веществ в организм. Если в воздухе содержится большое количество сухой пыли (мучной, асбестовой, табачной и др.), применение масляных ингаляций противопоказано, поскольку масла, смешиваясь с пылью, образуют плотные пробки, закупоривающие просвет бронхов и способствующие возникновению воспалительных заболеваний. На таком производстве следует применять тепловлажные щелочные ингаляции.

Для профилактических целей успешно используют сауну, которая является важным средством борьбы с утомлением, восстанавливает защитные силы организма, предупреждает простудные заболевания, оказывает тренирующее действие на сердечно-сосудистую систему.

Гидропроцедуры, дополненные физическими упражнениями, эффективно снимают утомление, повышают физическую и умственную работоспособность, улучшают регуляцию артериального давления и тонуса сосудов, увеличивают функциональные резервы различных систем организма, прежде всего сердечно-сосудистой системы.

Профилактическим действием обладают многие бальнеолечебные процедуры: они тонизируют нервную, дыхательную и сердечно-сосудистую системы, способствуют развитию коллатерального кровообращения, компенсаторно-приспособительных механизмов и устойчивости организма к неблагоприятным факторам среды и этиологическим факторам болезней.

В профилактике многих заболеваний могут использоваться и такие факторы и методы, как АУФОК, электросонтерапия, оксигенобаротерапия, криотерапия, аэроионы, магнитное поле и др.

Рациональное использование физических факторов должно занимать существенное место в предупреждении заболеваний и повышении здоровья населения.

Глава 12. Организация работы физиотерапевтических подразделений

Физические методы лечения активно используются на всех этапах оказания медицинской помощи населению в различных формах отечественной системы здравоохранения. В зависимости от мощности лечебно-профилактического или санаторнокурортного учреждения в нем могут использоваться либо отдельные физические методы, либо весь спектр современных методов физиотерапии. Физиотерапевтическая помощь является разновидностью специализированной медицинской помощи, оказываемой населению врачами-физиотерапевтами или под их руководством средним медицинским персоналом с использованием природных и искусственных лечебных физических факторов. В ней нуждается примерно 80% больных, находящихся на стационарном лечении, не менее 60% больных, находящихся на амбулаторном лечении, и практически все больные, направленные в санаторий.

Физиотерапевтическая помощь является составной частью и включена в перечень работ (услуг) при оказании первичной, специализированной и паллиативной медицинской помощи, оказываемой амбулаторно, в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, перечень которых входит в классификатор работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, и утвержден приказом Минздрава России от 19.08.2021 № 866н.

Основной структурной единицей в системе оказания физиотерапевтической помощи является физиотерапевтическое отделение (ФТО) или кабинет. Физиотерапевтический кабинет может функционировать самостоятельно (в здравпунктах, во врачебных амбулаториях и др.), а ФТО может входить в состав отделений восстановительного лечения, или медицинской реабилитации.

Основными задачами отделения (кабинета) физиотерапии являются: проведение лечебных, восстановительных и профилактических мероприятий с применением физических факторов, контроль выполнения назначенных физиотерапевтических процедур и анализ ошибок в назначениях физиотерапевтических процедур врачами других специальностей, организация мероприятий по подготовке и повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала в области физиотерапии, внедрение в практику новых методов физиотерапии, физиопрофилактики, организация пропаганды методов физиотерапии среди медицинских работников, ведение учетной и отчетной документации отделения (кабинета).

Состав физиотерапевтического отделения. Современное физиотерапевтическое отделение состоит из целого ряда кабинетов (электро- и светолечебных, озокерито- и парафинотерапии, водолечебницы с ваннами и душами, ингалятория, кабинета лечебного массажа и др.). Кроме того, в ФТО имеются врачебные кабинеты, подсобные помещения, комнаты отдыха для больных, а в крупных больницах и санаториях в их состав могут входить кабинеты для бальнеотерапии и грязелечения.

Организация, структура, объем и содержание работы физиотерапевтических подразделений медицинских организаций определены Порядком оказания помощи по медицинской реабилитации и приказом Минздрава СССР от 21.12.1984 № 1440. Организация работы медицинских сестер по физиотерапии в составе междисциплинарных реабилитационных команд реабилитационных подразделений определена Порядками организации медицинской реабилитации взрослых (приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н) и детей (приказ Минздрава России от 23.10.2019 № 878н).

Организация физиотерапевтических подразделений и требования к их устройству

Размещение и устройство помещений должны соответствовать действующим санитарным правилам СП 2.1.3678-20 «Санитарноэпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» (утв. Постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.12.2020 № 44) и отраслевому стандарту ОСТ 42-21-16-86 «ССБТ. Отделения, кабинеты физиотерапии, общие требования безопасности» (1986), введенному в действие приказом Минздрава СССР от 04.11.1986 № 1453.

Все вновь строящиеся, реконструируемые и действующие лечебные учреждения, в том числе и дневные стационары, должны быть оборудованы водопроводом, канализацией, централизованным горячим водоснабжением.

Согласно требованиям санитарных правил, площадь рабочего места кабинетов электросветолечения, теплолечения, лазерной терапии, магнитотерапии, лечения электросном должна быть не менее 6 м2 на одно место, при наличии одной кушетки — не менее 12 м2. Кабинет для проведения полостных процедур выделяется отдельно, площадь на одно гинекологическое кресло — 18 м2.

В ФТО разрешается использование аппаратов, зарегистрированных в установленном порядке Минздравсоцразвития России (п. 4 ст. 38 Федерального закона РФ от 31.10.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») и имеющим статус легальности — действующее регистрационное удостоверение. Перечень разрешенного к использованию в медицинской деятельности оборудования приведен в Реестре изделий медицинской техники (roszdravnadzor.ru)

На каждое отделение (кабинет) должен быть оформлен технический паспорт, содержащий перечень помещений, их оснащение и защитные устройства. В кабинете находится рабочее место медицинской сестры.

В каждом помещении для электросветолечения в легкодоступном месте устанавливают групповой щит с общим рубильником или пускателем, имеющим обозначенное положение «включено — выключено». В каждой процедурной кабине для подключения аппаратов на высоте 1,6 м от уровня пола устанавливается пусковой щиток. Провода, служащие для подключения аппаратов к сети, должны быть изготовлены из гибкого кабеля. Провода, отходящие от аппарата к больному, должны иметь высококачественную изоляцию, целостность которой необходимо проверять перед каждой эксплуатацией. Электрическая проводка и пусковые устройства в помещениях, предназначенных для проведения водных процедур, должны быть сделаны из специальных материалов, обеспечивающих герметичность.

Для подогрева парафина, озокерита и других теплолечебных сред также выделяется специальная комната (кухня — не менее 8 м2), оборудованная вытяжным шкафом. Подогрев сред производится только в специальных нагревателях или на водяной бане. Отраслевым стандартом предусматриваются специальные требования к размещению и эксплуатации кабинетов (отделений) радонотерапии, грязелечения, бальнеотерапии и др.

Обязательным элементом при рациональной организации физиотерапевтических отделений (кабинетов) является соблюдение соответствующих гигиенических требований, касающихся освещенности, влажности, температуры, чистоты воздуха и др., определенных санитарными правилами СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг».

Кабинеты по возможности должны освещаться естественным светом. Для искусственного освещения лучше пользоваться люминесцентными лампами. Кушетку в кабине, особенно при проведении электродиагностики и электростимуляции, целесообразно располагать так, чтобы свет падал на больного. Уровень шума в кабинетах физиотерапии не должен превышать 50 дБ.

Температура воздуха в электро- и светолечебных кабинетах поддерживается на уровне 20–22 °С при относительной влажности до 70%, в водогрязелечебнице — 25 °С при влажности не более 75%. В большинстве случаев создание воздушной среды, отвечающей санитарно-гигиеническим нормам, достигается за счет приточно-вытяжной вентиляции. С этой целью помещения для электро- и светолечения должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией с подачей подогретого воздуха, обеспечивающей 3–4-кратный обмен воздуха в час, и оконными фрамугами. Приточно-вытяжная вентиляция в ингаляториях должна обеспечивать 8–10-кратный, а в водолечебницах — 3–5-кратный обмен воздуха в час. В кабинетах теплолечения требуется обеспечить 4–5-кратный, а в кабинетах грязелечения — 6–10-кратный обмен воздуха в час. Для создания нормальной воздушной среды в физиотерапевтических кабинетах можно пользоваться и кондиционированием.

Документация физиотерапевтического отделения. Физиотерапевтическое отделение (кабинет) должно иметь следующую документацию: процедурную карту (форма № 44у, Приложение 1), журнал для регистрации первичных больных, дневник ежедневного учета работы медицинской сестры, журнал регистрации вводного инструктажа при приеме на работу, журнал инструктажа на рабочем месте, контрольно-технический журнал технического обслуживания, паспорт физиотерапевтического отделения (кабинета).

Основные показатели работы. Оценку работы физиотерапевтического отделения (кабинета) оформляют по формам федерального государственного статистического наблюдения, утвержденным Постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 № 175. Оценку проводят по следующим показателям — общему числу лиц, закончивших лечение (в том числе в поликлинике и на дому), количество детей 0–17 лет (в том числе в поликлинике и на дому) и числу выполненных процедур (в том числе амбулаторным больным).

Организация работы персонала физиотерапевтических отделений

Руководство работой физиотерапевтических отделений (кабинетов) и ответственность за качество лечения несет заведующий отделением (врач кабинета), а при его отсутствии — один из врачей, прошедших специальную подготовку по физиотерапии.

Физиотерапевтические процедуры назначает лечащий врач, при необходимости согласуя их с врачом-физиотерапевтом, после чего вписывает назначенные процедуры в соответствующую графу истории болезни (санаторную книжку) с указанием наименования процедуры, области воздействия, дозировки, периодичности и количества процедур.

На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте в физиотерапевтическом отделении (кабинете) врачомфизиотерапевтом заполняется процедурная карта формы № 44/у. В ней медицинская сестра ведет учет каждой проведенной процедуры с указанием фактических дозировок физических факторов и продолжительности воздействия. После окончания курса лечения процедурная карта хранится в физиотерапевтическом отделении в течение года. Для количественного и структурного анализа работы физиотерапевтического отделения (кабинета) медицинские сестры ведут журналы ежедневного учета работы отдельных кабинетов.

Физиотерапевтические процедуры проводят средние медицинские работники, прошедшие специальную подготовку и имеющие удостоверение об окончании курсов специализации по физиотерапии. Перед началом курса лечения первичных больных знакомят с правилами приема процедур. Отмечают, что их нецелесообразно проводить сразу после еды (в первые 1–2 часа) или натощак. Во время процедуры больной не должен спать, читать, притрагиваться к аппаратам, регулировать параметры лечебного воздействия факторов. После процедуры больному рекомендуют отдых в течение 30–40 мин в холлах отделения или оборудованной для этого комнате. Пациента знакомят с характером возникающих при проведении процедуры ощущений, а при необходимости — разъясняют цель лечения.

Официальным документом, которым руководствуется медицинская сестра при выполнении врачебного назначения, является процедурная карта (форма № 44/у). В ней указывается методика и параметры воздействия, а на схеме-силуэте человека графически отмечается локализация воздействия (см. Приложение 1).

Внимательно изучив назначение врача, медицинская сестра готовит больного к процедуре: кратко знакомит с ее сутью, сообщает о возможных ощущениях в процессе лечения и после него, инструктирует о правилах поведения во время процедуры, помогает принять рекомендуемое положение тела, обеспечивает при необходимости защиту глаз или других участков тела, не подлежащих воздействию. После этого она накладывает электроды или устанавливает аппарат в рабочее положение, запускает процедурные часы и включает аппарат.

Во время проведения процедуры медицинская сестра должна находиться в физиотерапевтическом кабинете, вести наблюдение за состоянием больного, а в случае его ухудшения — прекратить воздействие и вызвать врача-физиотерапевта, а при необходимости — оказать неотложную медицинскую помощь.

После окончания процедуры медицинская сестра отключает аппарат, снимает электроды, направляет больного в комнату отдыха и делает отметку в процедурной карте. По окончании работы кабинета медицинская сестра должна отключать все аппараты, выключать общий сетевой рубильник, закрывать окна и все водопроводные краны.

Медицинская сестра обязана регулярно контролировать работу приборов и аппаратов, при их неисправности делать соответствующие отметки в журнале технического учета и сообщать врачу-физиотерапевту. Она должна следить за сохранностью медицинского оборудования, после окончания работы проверять выключение электросистем и водоснабжения. Медицинская сестра организует работу младшего медицинского персонала по подготовке и проведению процедур, поддержанию должного санитарно-гигиенического состояния кабинета (отделения). В обязанности медицинской сестры входит также ведение учета и представление отчета о проделанной работе.

Квалификационная характеристика медицинской сестры физиотерапевтического отделения

Специальность «медицинская сестра по физиотерапии» входит в номенклатуру специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, утвержденного приказом Минздрава России от 19.08.1997 № 249.

Обобщенная трудовая функция медицинской сестры по физиотерапии — оказание доврачебной медицинской помощи и осуществление специализированного медицинского ухода за пациентами по профилю «физиотерапия». Она включает трудовые функции по проведению подготовительных работ к физиотерапевтическим процедурам, выполнение физиотерапевтических и бальнеотерапевтических медицинских процедур, наблюдение за состоянием пациентов, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала, оказание медицинской помощи в экстренной форме, оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи населению в условиях чрезвычайных ситуаций на догоспитальном этапе.

Обязанности медицинской сестры физиотерапевтического отделения

Деятельность медицинской сестры физиотерапевтического кабинета должна регулироваться положением о специалисте со средним медицинским образованием по специальности «Физиотерапия». К профессиональной деятельности в качестве специалиста в области физиотерапии допускаются лица, получившие высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело» или среднее медицинское образование и прошедшие специальную подготовку по физиотерапии. Одна из наиболее опытных медицинских сестер отделения назначается на должность старшей медицинской сестры. В круг ее обязанностей помимо выполнения работы медицинской сестры входит руководство всем средним и младшим персоналом, составление графика работы, выписка в аптеке необходимых лекарственных средств и материалов, контроль исправности аппаратуры.

Старшая медицинская сестра отделения (кабинета) физиотерапии медицинской организации

На должность старшей медицинской сестры отделения (кабинета) физиотерапии назначается одна из опытных медицинских сестер, имеющая законченное среднее медицинское образование, обладающая организаторскими способностями, со специальной подготовкой и опытом работы по физиотерапии.
Старшая медицинская сестра отделения (кабинета) физиотерапии подчиняется заведующему отделением, а при его отсутствии — врачу-физиотерапевту.
Старшая медицинская сестра отделения (кабинета) физиотерапии назначается и увольняется руководителем лечебно-профилактического учреждения.
Старшая медицинская сестра полностью выполняет работу медицинской сестры по физиотерапии.
В непосредственном подчинении старшей медицинской сестры находится средний и младший медицинский персонал отделения (кабинета) физиотерапии.
Основными задачами старшей медицинской сестры являются: обеспечение своевременного выполнения врачебных назначений больным; рациональная организация труда среднего и младшего персонала.
Для выполнения этих задач старшая медицинская сестра отделения (кабинета) физиотерапии обязана обеспечить: составление рациональных графиков работы и правильную расстановку среднего и младшего медицинского персонала, систематический контроль своевременного и квалифицированного выполнения медицинскими сестрами физиотерапевтических процедур, а также инструктаж среднего и младшего медицинского персонала по соблюдению правил охраны труда и техники безопасности, контроль исправности и сохранности медицинского оборудования и аппаратуры, своевременности их ремонта и списания, своевременное составление заявок на необходимое оборудование, аппаратуру, запчасти к ним, инструментарий и медикаменты, качественное ведение медицинской и учетно-отчетной документации, вводный инструктаж принимаемых на работу средних и младших медицинских работников по охране труда и технике безопасности, по противопожарной безопасности, а также ознакомление их с должностными инструкциями, правилами внутреннего трудового распорядка и другими обязательными документами.
Старшая медицинская сестра осуществляет постоянную работу по воспитанию среднего и младшего медицинского персонала.
Старшая медицинская сестра информирует заведующего отделением или врача-физиотерапевта о ходе работы отделения (кабинета) физиотерапии, об имеющихся недостатках.
Старшая медицинская сестра отделения (кабинета) физиотерапии совместно с заведующим отделением разрабатывает и проводит мероприятия по повышению квалификации средних медицинских работников, а также специальную подготовку младшего медицинского персонала.

Медицинская сестра по физиотерапии медицинской организации

На должность медицинской сестры по физиотерапии назначается медицинская сестра, имеющая законченное среднеемедицинское образование и специальную подготовку по физиотерапии.
Медицинская сестра по физиотерапии работает под непосредственным руководством врача-физиотерапевта и старшеймедицинской сестры отделения (кабинета) физиотерапии.
Основными задачами медицинской сестры по физиотерапии являются: проведение физиотерапевтических процедур поназначениям врача-физиотерапевта или другого врача, в том числе и на дому; проведение санитарно-просветительной работы среди населения.
В соответствии с этими задачами медицинская сестра по физиотерапии обязана: выполнять назначения в соответствии сметодикой, во время проведения физиотерапевтической процедуры находиться в лечебном кабинете, наблюдать за состоянием больного, а в случае ухудшения — прекратить процедуру и вызвать врача-физиотерапевта или лечащего врача, регулировать посещение кабинета больными, знать правила по технике безопасности и основные правила оказания неотложной медицинской помощи больным и в случае необходимости оказывать ее до прихода врача, контролировать работу приборов и аппаратов: при неисправности приборов, аппаратов делать соответствующие отметки в журнале технического учета и сообщать о них врачуфизиотерапевту или другому медицинскому работнику по подчиненности, следить за сохранностью состояния медицинского оборудования и хозяйственного инвентаря кабинета, после окончания работы в кабинете проверить выключение электросистем и водоснабжения, поддерживать санитарно-гигиеническое состояние кабинета, повышать свою квалификацию и проходить усовершенствование по специальности через 5 лет, обучать младший медицинский персонал отделения (кабинета) правилам подготовки и проведению процедур, вести учет и представлять отчет о работе в сроки и по форме, указанные врачомфизиотерапевтом.
В начале рабочей смены медицинская сестра проверяет исправность аппаратуры, заземление, целостность электродов,изоляцию на проводах. Неисправные аппараты, электроды с трещинами, надрывами и провода с поврежденной изоляцией исключаются из работы. Особое внимание обращают на места соединений, пайки, контакта. При поступлении в кабинет нового аппарата медицинская сестра должна пройти инструктаж по методике и технике его эксплуатации.
Перед процедурой медицинская сестра знакомит больных с правилами поведения в кабинете, ощущениях при выполнениипроцедуры, не допускает, чтобы во время процедуры больные дремали, спали или читали книгу. Она должна находиться в кабинете в течение всей процедуры, контролировать самочувствие больного, показания приборов аппарата и в случае необходимости вносить соответствующие коррективы. Кабинеты, в которых отсутствуют больные и персонал, должны быть закрыты на ключ.
При проведении процедуры электроды фиксируют на теле больного без возможности их смещения. Размещать, менять илипоправлять электроды можно только после выключения тока в цепи пациента. Прокладка от электродов (вилки) должны плотно входить в гнезда крепления во избежание произвольного разрыва цепи больного во время приема процедуры. Перед включением аппарата проверяют установку всех выключателей на нулевое положение. Переключать форму и режим работы, выходное напряжение и разрывать цепь больного можно только при нулевом положении ручек напряжения, мощности и интенсивности. Выключение аппарата производят только после уменьшения тока в цепи больного до нуля. При работе с высокочастотной аппаратурой с особой тщательностью следует соблюдать все указанные требования. Помимо этого, из ЭМП убирают все металлические предметы как с больного, так и с кушетки.
Медицинский персонал без необходимости не должен находиться в зоне действия ЭМП. Категорически запрещено устранятьнеисправности, менять предохранители, переключать тумблеры, протирать панели на аппарате, включенном в сеть. Во избежание порчи аппарата нельзя оставлять его под высоким напряжением в нерабочем состоянии. Обо всех неполадках в работе аппаратов и нарушении самочувствия больных медицинская сестра должна срочно информировать врачафизиотерапевта. После окончания процедуры проводят выключение аппарата в порядке, обратном включению, и снимают с больного электрод. По окончании рабочего дня медицинская сестра выключает пусковые щитки, распределительный щит, водопроводную и электрическую сеть кабинета.

Проведение физиотерапевтических процедур на дому, в перевязочной палате требует особого внимания и тщательности. Процедуры проводят с использованием переносных портативных моделей аппаратов. Перед процедурой проводят подготовку рабочего места. Если пол каменный, то его накрывают резиновым ковриком 1×1 м. Кровать ставят вдали от труб батарей водяного отопления или изолируют их подручным материалом. Металлические части кровати или операционного стола покрывают матрацем, шерстяным одеялом или прорезиненной тканью и простыней так, чтобы они свешивались до пола с обеих сторон.

Расчетные нормы. Норма нагрузки медицинской сестры по физиотерапии — 15 000 условных единиц в год. За одну единицу принято время подготовки (подготовка рабочего места, обработка, размещение и снятие электродов и гидрофильных прокладок, запись в процедурной карте 044/у, обработка электродов и пр.), и выполнения процедуры равное 8 мин и умноженного на коэффициенты сложности процедуры и детства (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н).

Норма загрузки медицинской сестры по массажу составляет 30 условных единиц на выполнение массажных процедур за рабочий день. За одну условную единицу принята массажная процедура время проведения процедуры 10 мин, умноженное на коэффициенты зоны воздействия и детства (приказ МЗ СССР от 18.07.1987 № 817).

Аккредитация персонала ФТО. В соответствии со статьей 72 Федерального закона Российской Федерации от 31.10.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное знание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, — также свидетельство об аккредитации и лицензию.

К проведению физиотерапевтических процедур допускаются медицинские сестры (фельдшеры), имеющие дополнительное профессиональное образование по физиотерапии (не менее 288 ч), диплом и свидетельство об аккредитации. Порядок и сроки совершенствования медицинскими сестрами профессиональных знаний и навыков по дополнительным образовательным программам определен приказом Минздрава России от 03.08.2012 № 66н, а условия и порядок аккредитации медицинских сестер определяет Положение об аккредитации специалистов, утвержденное приказом Минздрава России от 22.11.2021 № 1081н.

Квалификационные категории. Аттестация медицинских сестер проводится в целях реализации права на получение квалификационной категории (п. 4, ч. 1. ст. 72 № 323-ФЗ, 2011) по специальностям Номенклатуры специальностей. По результатам работникам присваивают квалификационные категории.

В соответствии с приказом Минздрава России от 07.02.2022 № 59н вторая квалификационная категория по физиотерапии присваивается медицинским сестрам после 3 лет работы, первая — через 5 лет работы, а высшая — через 7 лет работы по специальности.

Льготы персоналу физиотерапевтических подразделений. Работникам физиотерапевтических подразделений предоставляются следующие виды льгот: дополнительные отпуска, надбавки к должностному окладу, бесплатные обеды и выдача молока или обогащенных пищевых продуктов.

Сокращенный рабочий день. Согласно статье 350 Трудового кодекса РФ от 30.12.2001 № 197-ФЗ, медицинским сестрам ФТО установлен сокращенный рабочий день — 39 ч в неделю, среднему, младшему медицинскому персоналу, непосредственно занятому полный рабочий день в специальных помещениях радоновых, сернистых, сероводородных, углеводородных и озокерито-грязеторфо-лечебных кабинетах с подогревом грязи — 36 ч в неделю (Постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2003 № 101), медицинским сестрам, работающим с аппаратами УВЧ мощностью более 200 Вт — 33 часа в неделю (Постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2003 № 101).

Отпуска. Работникам, занятым на работах с вредными условиями труда, предоставляется дополнительный отпуск — работникам ФТО при лечении заболеваний III и IV групп патогенности (пневмонии, ОРЗ, рожа, язвенная болезнь, герпес, гнойничковые инфекции кожи, паротит, воспалительные заболевания урогенитального тракта, хронический гепатит В, С, эндокардит, эндометрит) с 3.1–3.2 подклассами условий труда — 12 дней (приказ Минтруда России от 24.12.2014 № 33н), медицинским сестрам по массажу, младшему медицинскому персоналу, работающему в электросветолечебных кабинетах и младшему медицинскому персоналу, непосредственно занятому проведением водных процедур — не менее 7 рабочих дней (Раздел V, глава 19, статья 117 ТК РФ).

Надбавки к должностным окладам в связи с вредными условиями труда. Работникам ФТО при лечении заболеваний III и IV групп патогенности установлен дополнительный отпуск 12 дней (приказ Минтруда России от 24.12.2014 № 33н).

Обеды и пенсии. В соответствии с Трудовым кодексом РФ от 30.12.2001 № 197-ФЗ работники радоновых лабораторий имеют право на бесплатные обеды и выход на пенсию по достижении 50 лет (женщины — 45 лет), при стаже работы не менее 20 лет (женщины — 15 лет), в том числе 10 лет (женщин — 7,5 лет) в контакте с профессиональными вредностями.

Бесплатная выдача молока. Медицинскому персоналу, работающему со свинцом 0,01 мг/м , с углеводородами ряда метана (парафины), с калия йодидом и натрия бромидом положена бесплатная выдача 0,5 л молока или 2 г пектина за смену (ст. 222 Трудового кодекса, приказ Минздравсоцразвития России от 16.02.2009 № 45н, ред. от 20.02.2014).

Санитарно-гигиенический контроль и противоэпидемический режим

Противоэпидемический режим в физиотерапевтическом отделении или кабинете организуется согласно требованиям нормативных актов.

Инструменты после использования подвергаются дезинфекции. Все предметы, инструменты, подлежащие дезинфекции или стерилизации, должны быть предварительно очищены от всех органических материалов (кровь, слизь и т.д.) и других остатков. Возможно совмещение дезинфекции и очистки при использовании метода кипячения в 2% растворе питьевой соды или в 1,5% растворе синтетических моющих средств «Лотос», «Лотос-автомат», «Прогресс», «Маричка», «Астра» или «Айна» в течение 15 мин, при применении препарата «Лизетод АФ», а также нейтрального анолита, полученного на установке СТЭЛ. Медицинские инструменты и оборудование, проникающие в стерильные ткани, полости, сосудистую систему или соприкасающиеся с раневыми поверхностями кожи и слизистых оболочек, должны подвергаться стерилизации перед каждым использованием. В начале и в конце каждой смены медицинский персонал моет руки под теплой проточной водой с двукратным намыливанием в течение не менее 10 с. Для мытья рук используют мыло в мелкой расфасовке на одноразовое пользование, жидкое мыло в дозаторах (дозаторы перед каждым заполнением моются и дезинфицируются) или мыло в куске (в мыльнице, позволяющей стекать воде). Для сушки рук используют разовые бумажные полотенца или индивидуальные полотенца, которые сдаются в прачечную после каждой смены.

Гигиеническая дезинфекция проводится до мытья рук и направлена на уничтожение патогенных микроорганизмов, проводится после манипуляций, которые могут повлечь за собой загрязнение рук (наличие воспалительных процессов на коже или слизистых оболочках, гнойных ран, обработка инфицированного инструментария, выполнение «грязных» манипуляций и т.д.). Гигиеническая дезинфекция рук должна проводиться и в тех случаях, когда медицинский персонал работал в перчатках. В качестве средства для дезинфекции применяют 70% этиловый спирт, 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствор хлорамина.

Руки, не загрязненные биологическими жидкостями пациентов, можно дезинфицировать протиранием 1% раствором йодопирона или 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата по указанной выше методике. Если предполагается микробное (вирусное) загрязнение или контакт с поврежденной кожей или слизистой оболочкой, необходимо использование резиновых перчаток.

Обработка изделий медицинского назначения

Матерчатые гидрофильные прокладки: промыть под проточной водой в течение 5–10 мин и кипятить в дистиллированной воде в течение 30 мин. Прокладки для каждого вида лекарств кипятить отдельно.

Матерчатые гидрофильные прокладки, используемые в процедуре на рану: использованные марлевые салфетки погрузить в 3% раствор хлорамина на 60 мин, а затем утилизировать. Матерчатые прокладки замочить в другой емкости с 3% раствором хлорамина на 60 мин, затем промыть под проточной водой в течение 5–10 мин и прокипятить в дистиллированной воде в течение 30 мин. Прокладки для каждого вида лекарств кипятить отдельно.

Контактные накожные излучатели (электроды), неконтактные излучатели (электроды, индукторы), клеенки для изоляции электродов, резиновые бинты для фиксации: двукратно с интервалом 15 мин протирать 1% раствором хлорамина, или 3% раствором Перекиси водорода♠ с 0,5% моющим средством, или 0,5% раствором «Лизоформина-3000», или 2% раствором «Виркона». Затем промыть водой до удаления запаха дезинфектанта и просушить. Перед каждым проведением процедуры — протирать 70% этиловым спиртом.

Резиновые маски для процедур электросна, защитные очки для светолечения: двукратное протирание 70% этиловым спиртом с интервалом 2–5 мин.

Тубусы, аэрозольные наконечники, полостные электроды (ректальные), используемые без дополнительной защиты. Дезинфекция: промывание в первой емкости с дезинфекционным раствором в течение 5 мин для удаления биологических загрязнений с помощью ватно-марлевого тампона в резиновых перчатках. Затем погрузить изделия во вторую емкость с дезраствором. В качестве дезинфицирующих растворов применять 0,75% раствор «Лизорформина-3000» с экспозицией 60 мин, или 1,5% раствор «Лизоформина-3000» — 30 мин, или 2% раствор «Лизоформина-3000» — 15 мин, или 4% раствор «Лизетола АФ» — 15 мин, или 5% раствор «Лизетола АФ» — 5 мин, или 1% раствор «Виркона» — 10 мин, или 0,05% нейтральный анолит, полученный на установке СТЭЛ — 60 мин, или 3% раствор хлорамина — 60 мин, или 6% раствор Перекиси водорода♠ — 60 мин. Изделия из стекла и металла могут быть обеззаражены путем кипячения в дистиллированной воде в течение 30 мин или «Дезэффект» 2–3% — 60 мин. После дезинфекции изделия промыть в проточной воде до исчезновения запаха дезинфектанта.

Предстерилизационная очистка: погружение в 0,5% моющий раствор (5 мл моющего средства «Прогресс», «Астра», «Лотос», 20 мл пергидроля, 975 мл водопроводной воды) при 50 °С на 15 мин. Раствор можно подогревать до 50 °С и использовать до 6 раз в сутки, если он не изменил своей окраски. Промывание каждого изделия — в моющем растворе ватно-марлевым тампоном в течение 0,5 мин. Ополаскивание проточной водой в течение 5 мин после применения CMC «Прогресс» и не менее 10 мин после применения других CMC. Ополаскивание в дистиллированной воде в течение 0,5 мин. Просушивание до исчезновения влаги. При применении для целей дезинфекции «Лизетола АФ», 0,05% нейтрального анолита, полученного на установке СТЭЛ, возможно совмещение дезинфекции и предстерилизационной обработки в одном растворе.

Стерилизация: все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, слизистыми оболочками, при возможности травмирования слизистой оболочки должны подвергаться стерилизации. В этих случаях нетермостойкие пластмассовые и стеклянные тубусы и наконечники подлежат химической стерилизации путем погружения в стерильную тару с крышкой, наполненную 6% раствором Перекиси водорода♠ на 6 ч при комнатной температуре или на 3 ч при возможности подогрева раствора Перекиси водорода♠ до 50 °С (в течение экспозиции температуру 50 °С не поддерживать). Для стерилизации используются также активированный раствор препарата «Сайдекс» с экспозицией 10 ч, 8% раствор «Лизоформина-3000» с экспозицией 1 ч, а также 0,03% нейтральный анолит, полученный на установке СТЭЛ, с экспозицией 2 ч при комнатной температуре. После окончания стерилизационной экспозиции каждое изделие промывается стерильной дистиллированной водой в двух стерильных емкостях по 5 мин в каждой емкости. После ополаскивания изделия просушивают стерильной салфеткой, хранят до использования завернутыми в стерильную простыню. Для проведения процедур во всех других случаях обработка тубусов и наконечников заканчивается двукратным протиранием 70% этиловым спиртом дважды с интервалом 2–5 мин и последующим размещением на чистой салфетке.

Полостные электроды, используемые с защитой в виде презерватива. Использованный презерватив замочить в 3% растворе хлорамина на 60 мин или в одном из дезрастворов, предложенных выше, на указанную экспозицию, а затем утилизировать. Излучатель (электрод) протереть таким же раствором двукратно с интервалом 15 мин, затем промыть проточной водой или протереть тампоном, смоченным водой, просушить. Перед использованием обработать излучатель 70% этиловым спиртом и надеть новый презерватив.

Полостные электроды, используемые с защитой в виде марлевой салфетки: десневые, эндоназальные и т.д. Без контакта с раневой поверхностью, кровью, травмированной слизистой оболочкой — проведение только этапа дезинфекции. Использованную марлевую салфетку погрузить в 3% раствор хлорамина на 60 мин и выбросить. Сам электрод протереть двукратно с интервалом 15 мин 1% раствором хлорамина, или 3% раствором Перекиси водорода♠ с 0,5% моющим средством, или 0,5% раствором «Лизоформина-3000», или 2% раствором «Виркона», затем промыть проточной водой до полного уничтожения запаха дезинфектанта. Резиновую часть десневого электрода и изолирующую клеенку погрузить в один из растворов дезинфектантов, затем промыть под проточной водой, просушить, уложить на стерильную салфетку, прикрыть сверху. Перед использованием протереть электрод, резиновую часть и клеенку 70% этиловым спиртом. В случаях травмирования слизистой оболочки перед использованием резиновую часть и клеенку подвергать всем этапам обработки: дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации (паровой при 120 °С в течение 45 мин или химической).

Ванны. После процедуры стенки и дно ванны двукратно с интервалом 15 мин протереть или оросить 1% раствором хлорамина или 0,5% раствором «Лизоформина-3000», затем очистить с помощью чистящей пасты и промыть горячей проточной водой. После лечения больного с микозом боковые стенки ванны двукратно с интервалом 15 мин протереть, а дно ванны залить 1% активированным раствором хлорамина, или 5% раствором хлорамина на 60 мин, или 0,5% раствором «Лизоформина-3000» на 90 мин (возможно также применение 0,25% раствора «Лизоформина-3000» с экспозицией 240 мин), или 0,05% нейтральным анолитом, полученным на установке СТЭЛ, с экспозицией 90 мин. Приготовление 1% активированного раствора хлорамина: хлорамин — 10 г, аммонийная соль — 2,6 г, аммиак — 0,324 г, вода водопроводная — до 1 л. Активированные растворы хлорамина не подлежат хранению и готовятся непосредственно перед приготовлением.

Инструктажи персонала физиотерапевтических подразделений. К работе в физиотерапевтическом отделении (кабинете) допускаются лица, прошедшие инструктаж по охране труда (абз. 8, ч. 3 ст. 212, абз. 4 ст. 214 ч. 2 ст. 225 Трудового кодекса Российской Федерации): вводный — при поступлении на работу, первичный — на рабочем месте, повторный — не реже двух раз в год, внеплановый — при изменении условий труда, нарушениях требований безопасности труда, несчастных случаях, целевой — при изменении условий труда (ГОСТ 12.0.004-2015).

Техника безопасности при проведении физиотерапевтических процедур. Современные аппараты и приборы для физиотерапии являются источниками электрических токов и электромагнитных полей, которые при неосторожном и неумелом использовании могут вызывать повреждение тканей организма и нежелательные изменения здоровья как больных, так и обслуживающего персонала. Пренебрежение правилами их эксплуатации может привести к поражению организма электрическим током (электротравме), отморожению, ожогам, баротравме, отравлению химическими веществами (сероводородом), облучению радиоактивными веществами (радон). Среди лечебных физических факторов, превышение интенсивности воздействия которых на пациента и персонал может привести к заболеванию, к вредным производственным факторам, могут быть отнесены вибрация, ультразвук, радон, лазерное излучение, аэрозоли, а к опасным (воздействие которых на пациента и персонал может привести к травме или ожогу) — электрические токи, инфракрасное и УФ-излучение, теплоносители и горячая вода.

Для профилактики таких нежелательных последствий необходимо строгое соблюдение и выполнение персоналом физиотерапевтических отделений (кабинетов) «Правил техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования», утвержденных Министерством здравоохранения СССР 27.08.1985. Для проведения процедур следует использовать оборудование и аппаратуру, разрешенные к применению Министерством здравоохранения РФ и соответствующие нормативно-технической документации на данные изделия медицинской техники.

Безопасность работы в отделении, согласно Федеральному закону от 17.07.1999 № 181-ФЗ и ОСТ 42-21-16-86, достигается: технологически и санитарно-гигиенически обоснованным размещением, планировкой и отделкой помещений, рациональной организацией работы, рациональной организацией рабочих мест, соблюдением безопасных условий труда на каждом рабочем месте, использованием исправной аппаратуры и защитного оборудования, отвечающих требованиям безопасности, регулярным проведением инструктажа по охране труда, стажировки на рабочих местах работников и проверкой знаний требований охраны труда, обучением персонала безопасным методам и приемам выполнения работ, применением эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты.

Ответственность за обеспечение безопасной работы на физиотерапевтической аппаратуре несет заведующий отделением или врач, ответственный за работу отделения (кабинета).

Заведующий отделением (кабинетом) обязан разработать инструкции по технике безопасности для каждого кабинета. Они должны быть утверждены администрацией учреждения и вывешены на видном для персонала месте (приложение 2). В ФТО должна находиться аптечка первой помощи с необходимым набором медикаментов.

Электротравма. При непосредственном контакте больного или медицинской сестры с токонесущими элементами аппаратов или их неправильной эксплуатации может возникнуть поражение электрическим током — электротравма. Она проявляется судорожными сокращениями мышц, болями, резким побледнением видимого кожного покрова. В последующем в зависимости от плотности проходящего через ткани пострадавшего тока может развиваться остановка дыхания и кровообращения и (отсутствие) потеря сознания, которые могут привести к смерти больного. Такие состояния входят в Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь (приказ Минздравсоцразвития России от 04.03.2012 № 477н).

При электротравме медицинский персонал ФТО оказывает первичную медико-санитарную помощь в неотложной и (или) экстренной формах (ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Примерные программы учебного курса по оказанию первой помощи разрабатываются и утверждаются уполномоченным органом исполнительной власти. Разработанное учебное пособие Минздрава России по алгоритмам первой помощи размещено на сайте Минздрава по адресу: http://www/rosminzdrav.ru/dokumaents/7188-algoritmy-pervoy-pomoshi.

При первичной помощи выполняют мероприятия, которые осуществляются в строгом соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н. Необходимо прекратить контакт пострадавшего с источником тока (разомкнуть электрическую цепь, выключить рубильник), вызвать скорую медицинскую помощь, определить наличие сознания, дыхания и кровообращения у пострадавшего. В случае расстройств дыхания и сердечной деятельности пострадавшему в соответствии с правилом ABC: отсасывают секрет трахеобронхиального дерева, обеспечивают проходимость воздухоносных путей (Airway open), проводят искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос» (Breath support) и поддерживают циркуляцию крови путем непрямого массажа сердца (Circulation support), контролируя состояние пострадавшего до его передачи бригаде скорой медицинской помощи.

Во избежание термических ожогов при разогревании парафина и озокерита необходимо исключить попадание в них воды. Перед проведением процедур водо- и теплолечения следует строго контролировать температуру лечебной среды, которая не должна превышать критического предела (для воды — 38–40 °С, для парафина — 55–60 °С).

Первая помощь при возникновении ожога состоит прежде всего в прекращении действия фактора, его вызывающего. Затем при термических ожогах необходимо немедленно смочить обожженную часть тела холодной водой, обработать спиртом (можно 10% спиртовым раствором танина или 5% раствором калия перманганата), затем покрыть область ожога стерильной повязкой и направить больного к врачу.

Если медицинская сестра обнаружила передозировку УФ-излучения во время лечения, она может предотвратить ожоговую реакцию, облучая зону поражения инфракрасным излучением в слаботепловой дозе в течение 45–60 мин. При возникновении ожога его поверхность рекомендуется обработать масляно-бальзамической эмульсией Вишневского или маслом шиповника, рыбьим жиром и т.д., после чего пострадавшего направляют к хирургу для получения квалифицированной помощи в зависимости от степени ожога и его причины.

Анафилактический шок развивается при контакте больного с лекарственными средствами, к которым он имеет повышенную индивидуальную чувствительность (непереносимость). В ряде случаев тяжелая анафилактическая реакция может наступить даже при проведении лекарственного электрофореза или ингаляций.

Профилактика анафилактического шока состоит в обязательном выяснении у каждого больного переносимости лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. Во всех сомнительных случаях проведение физиотерапевтических процедур возможно только после проведения соответствующих аллергологических проб.

Симптомами анафилактического шока являются удушье, кожный зуд, беспокойство, снижение артериального давления (вплоть до коллапса), резкое побледнение кожного покрова, расширение зрачков, и, наконец, потеря сознания. Первая помощь при анафилактической реакции: медицинская сестра должна сразу прекратить процедуру, уложить больного, ввести подкожно 0,5 мл 0,1% раствора Адреналина гидрохлорида♠ и вызвать врача. Затем меры по оказанию неотложной помощи применяются по указаниям врача. Они включают повторные внутривенные инъекции глюкокортикоидных гормонов (преднизолона, дексаметазона и др.), 10–20 мл 2,4% раствора Эуфиллина♠ на 0,9% растворе натрия хлорида, подкожно — 2 мл Кордиамина♠. В дальнейшем при сохранении симптомов лечение проводят в реанимационном отделении.

Тестовые задания к главе 1