Эндометрий в репродукции: оценка функции и возможности коррекции : руководство для врачей

Основные регуляторные эффекты эстрогенов на клетки эндометрия и других тканей реализуются посредством их взаимодействия с двумя ядерными рецепторами — ESR1/ERα и ESR2/ERβ, которые кодируются разными генами и существенно различаются по структуре функциональных доменов и механизмам их регуляции (Vasquez Y.M., DeMayo F.J., 2013; Hantak A.M. et al., 2014; Hewitt S.C. et al., 2016; Hewitt S.C., Korach K.S., 2018; Fuentes N., Silveyra P., 2019).

Эстрадиол, проникнув в цитоплазматическое пространство, специфически связывается с молекулой эстрогенового рецептора, который находится в комплексе с белком теплового шока HSP90 и потому не активен. Связывание с эстрадиолом меняет конформацию рецептора таким образом, что его связывание с HSP90-белком ослабевает, он диссоциирует от него и образует димерный комплекс с другой молекулой эстрогенового рецептора. Образовавшийся гомодимерный рецепторный комплекс преодолевает ядерную мембрану клетки и достигает молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), где эстрогеновый рецептор, наделенный активностью транскрипционного фактора, связывается со специфичным для него участком гена — так называемым ERE-сегментом. Этот сегмент располагается в промоторных участках большого числа генов, и связывание с ним димерного рецепторного комплекса способно как активировать, так и подавлять транскрипцию генов (Fuentes N., Silveyra P., 2019). Важно отметить, что на протяжении всех вышеописанных процессов эстрадиол не покидает рецептор, поскольку его отсоединение тут же приведет к дестабилизации гомодимерного рецепторного комплекса и прекращению его регуляторного воздействия на генную транскрипцию. Таким образом реализуется геномный эффект эстрогенов, для чего требуется определенное время. Функциональное значение рецепторов ESR1/ERα и ESR2/ERβ в матке установлено на основе экспериментальных исследований с нокаутными грызунами и на линиях клеток с экспрессированными в них эстрогеновыми рецепторами. Так, у мышей, нокаутных по рецептору ESR1/ERα, отсутствует ответ матки на эстрогены, отмечается гипоплазия матки и нарушается процесс имплантации (Lubahn D.B. et al., 1993).

Наряду с прямыми геномными эффектами, реализуемыми через ERE-элементы, эстрогеновые рецепторы могут вызывать и непрямые геномные эффекты, в основе которых лежит взаимодействие активированного эстрадиолом димерного эстрогенового рецептора с другими транскрипционными факторами и регуляторами транскрипции, в том числе со стимулирующим белком 1 (SP-1), фактором c-Jun и активирующим белком 1 (AP-1), активность которых при этом меняется (O’Lone R. et al., 2004; Marino M. et al., 2006). Через посредство фактора AP-1 эстрогеновый рецептор может усиливать экспрессию мощного митогена — ИФР-1, а также специфичного к нему рецептора ИФР-1, наделенного тирозинкиназной активностью. ИФР-1, связываясь со своим рецептором или с гомологичным ему рецептором инсулина, активирует в клетках-мишенях сигнальный путь, включающий инсулинорецепторный субстрат 1 (IRS-1), фермент фосфатидилинозитол-3-киназу (PI-3K), катализирующую образование 3-фосфоинозитидов, и две серин/треониновых протеинкиназы — Akt-киназу и чувствительную к рапамицину киназу mTOR (Klotz D.M. et al., 2002; Zhu L., Pollard J.W., 2007; Hewitt S.C. et al., 2019). Наряду с этим ИФР-1 запускает в клетках-мишенях каскад митоген-активируемых протеинкиназ (MAPK), в наибольшей степени активируя один из его основных компонентов — ERK1/2-киназы. Поскольку PI-3K- и MAPK-пути отвечают за пролиферативную активность клеток и предотвращают их апоптоз, этим во многом обусловлена способность эстрогенов усиливать митотическую активность эпителия и повышать выживаемость эпителиальных клеток. Наряду с ИФР-1, эстрогены также повышают генную экспрессию других митогенов — представителей семейства факторов роста фибробластов (FGF), которые, подобно ИФР-1, активируют в клетке-мишени сигнальные пути, включающие PI-3K и MAPK. Показано, что эстрадиол в строме эндометрия в значительной степени повышает экспрессию фактора FGF9, относящегося к FGF-семейству, и усиливает тем самым пролиферативную активность эпителиальных клеток (Tsai S.J. et al., 2002) (рис. 3-1).

Регуляторные воздействия эстрогенов на клетки, в том числе на их митогенную активность и дифференцировку, могут реализовываться не только через геномные, медленные, механизмы, но и через негеномные механизмы, которые осуществляются значительно быстрее, в течение десятков секунд — нескольких минут. Негеномные эффекты реализуются либо путем взаимодействия активированных эстрадиолом рецепторов ESR1/ERα и ESR2/ERβ с внутриклеточными эффекторными белками, участниками других сигнальных каскадов, в том числе с рецепторными формами тирозинкиназ, либо посредством взаимодействия эстрадиола с формами ESR1/ERα и ESR2/ERβ, закрепленными в плазматической мембране с помощью жирнокислотных радикалов, что не требует проникновения молекулы гормона внутрь клетки. Альтернативным путем реализации негеномных эффектов является функциональное взаимодействие эстрадиола с расположенным в клеточной мембране рецептором GREP-1 (GPR30), что приводит к активации G-белков, преимущественно стимулирующего типа (Gs), и запуску сигнальных каскадов, вызывающих повышение внутриклеточного уровня цАМФ, ионов кальция и активацию MAPK (Prossnitz E.R., Barton M., 2011, 2014; Hewitt S.C., Korach K.S., 2018; Fuentes N., Silveyra P., 2019). Повышение активности MAPK лежит в основе опосредуемой через GPR30 регуляции пролиферативной активности, дифференцировки, апоптоза и ряда метаболических путей в клетках-мишенях (Stefkovich M.L. et al., 2018). Показано, что MAPK-каскад, включающий ERK1/2-киназы, играет важную роль в обеспечении пролиферативной активности эпителия и в децидуализации клеток стромы эндометрия (Lee C.H. еt al., 2013).

Важную роль в обеспечении пролиферативной активности эпителия играет фактор, ингибирующий лейкемию (LIF, от англ. leukaemia inhibitory factors) (Roe C., 2017). Он взаимодействует со специфичным к нему рецептором цитокинового типа, представляющим собой гетеродимер, состоящий из связывающей α-субъединицы и сигналпередающего белка gp130. Связывание фактора LIF с рецептором приводит к фосфорилированию нерецепторной тирозинкиназы JAK2 с последующим фосфорилированием, димеризацией и активацией транскрипционного фактора STAT3 (Cheng J.G. et al., 2001; Song H., Lim H., 2006). Активированный фактор STAT3 транслоцируется в ядро и стимулирует экспрессию большого числа STAT3-зависимых генов. Наряду с этим LIF может стимулировать и другие сигнальные каскады, включающие ERK1/2-киназы, компоненты 3-фосфоинозитидного и Wnt/β-катенинового путей (Rosario G.X., Stewart C.L., 2016). Установлено, что в эпителии желез эндометрия эстрогены являются одними из основных индукторов генной экспрессии фактора LIF, стимулируя LIF-зависимый сигналинг (Cha J. et al., 2012; Rosario G.X., Stewart C.L., 2016). Показано также, что вызываемое эстрогенами повышение экспрессии фактора LIF приводит к активации ERK1/2-киназ, что, в свою очередь, вызывает стимуляцию генной экспрессии фактора IHH (Indian hedgehog homolog) и его рецептора, которые ответственны за децидуализацию эндометрия (Pawar S. et al., 2015). Свои эффекты на экспрессию LIF эстрогены реализуют через активацию внутриклеточного рецептора ESR1/ERα (Pawar S. et al., 2015).

Регуляторные эффекты прогестерона на клетку, как и в случае эстрогенов, могут реализовываться как через два внутриклеточных прогестероновых рецептора — PR-A и PR-B, так и через мембранно-связанные формы прогестероновых рецепторов, в том числе через различные изоформы рецептора mPR, относящегося к семейству GPCR (Garg D. et al., 2017; Boonyaratanakornkit V. et al., 2018; Wu S.P. et al., 2018). Рецепторы PR-A и PR-B кодируются одним геном, который у человека локализован в хромосоме 11, и генерируются в результате альтернативного сплайсинга. Рецептор PR-B, в отличие от PR-A, имеет дополнительную последовательность длиной 164 аминокислотных остатка на N-конце молекулы (Bhurke A.S. et al., 2016). Прогестероновые рецепторы, как и внутриклеточные эстрогеновые рецепторы, расположены в цитоплазме и в неактивном состоянии находятся в комплексе с белками теплового шока. Поскольку по активности и регуляторным свойствам рецепторы PR-A и PR-B заметно различаются и их активность сильно меняется при образовании гомодимерных (PR-A/PR-A, PR-B/PR-B) и гетеродимерных (PR-A/PR-B) комплексов, функциональный ответ клетки на прогестерон во многом зависит от соотношения этих форм рецептора (Khan J.A. et al., 2012) (см. рис. 3-1).

Активируя рецепторы PR-A или PR-B, прогестерон реализует свои геномные, медленные, эффекты. Как и в случае эстрадиола, на первом этапе прогестерон внутри клетки связывается с прогестероновым рецептором, что вызывает его диссоциацию от белков теплового шока, формирование комплекса между двумя молекулами рецептора и поступление образовавшегося гомодимера через ядерную мембрану в ядро клетки. Там активированный гормоном прогестероновый рецептор образует комплекс с активаторами транскрипции и специфично взаимодействует с промоторными участками генов, содержащими PRE-сегменты, активируя или, напротив, подавляя экспрессию определенных генов (Bhurke A.S. et al., 2016; Wu S.P. et al., 2018; DeMayo F.J., Lydon J., 2020) (рис. 3-2). Процесс зависимой от прогестерона генной транскрипции является тканеспецифичным и зависит, как отмечалось выше, от соотношения изоформ PR-A и PR-B, поскольку эти изоформы рецептора различаются по паттерну корегуляторных белков (Grimm S.L. et al., 2016).

Показано, что через геномные механизмы прогестерон существенно меняет экспрессию большого числа генов, которые кодируют сигнальные и эффекторные белки, участвующие в процессах преобразования эндометрия. Среди них белок IHH (Indian hedgehog homolog), вовлеченный в процессы пролиферации и клеточной дифференцировки (Matsumoto H. et al., 2002; Takamoto N. et al., 2002; Lee K. et al., 2006); фактор роста BMP2 (bone morphogenetic protein 2), относящийся к семейству TGFβ с мощным митогенным потенциалом (Lee K.Y. et al., 2007; Li Q. et al., 2007); белки Wnt-семейства, в том числе белок WNT4, регуляторы катенинового пути Wnt/β (Angers S. et al., 2009; Jeong J.W. et al., 2009); гомеобокс-белки А10 и А11 (HOXA10, HOXA11), вовлеченные в регуляцию децидуализации эндометриальных стромальных клеток, а также ряд других белков и транскрипционных факторов — SOX17, HAND2, FOXO1 (Forkhead box O1), STAT3, GATA2 (Li Q. et al., 2011; Rubel C.A. et al., 2012; Lee J.H. et al., 2013). Наряду с этим прогестерон в эндометрии контролирует экспрессию и функциональную активность ряда других регуляторов сигнальных путей и генной экспрессии, включая ИФР-1-связывающий белок IGFBP-1 (insulin-like growth factor binding protein 1) (Eswarakumar V.P. et al., 2005), белок C/EBPβ (CCAAT enhancer binding protein beta), белок PLZF (promyelocytic leukaemia zinc finger protein), белок MIG6 (mitogen-inducible gene 6 protein) (Brosens J.J., Gellersen B., 2006; Huyen D.V., Bany B.M., 2011; Yoo J.Y. et al., 2015), белок CRISPLD2 (cysteine rich secretory protein LCCL domain containing 2) (Yoo J.Y. et al., 2014).

Быстрые, негеномные эффекты прогестерона могут реализовываться путем взаимодействия внутриклеточных рецепторов PR-A или PR-B с нерецепторными тирозинкиназами Src-семейства, через которые осуществляется регуляция активности MAPK (см. рис. 3-2). Однако наиболее часто эти эффекты осуществляются при связывании прогестерона с мембранными рецепторами mRP, которые, как и эстрогеновый рецептор GPR30, сопряжены с гетеротримерными G-белками стимулирующего типа (Gs). При этом имеются три основные изоформы рецептора mRP — mRP-α, mRP-β и mRP-γ. После активации гормоном этих рецепторов они опосредуют стимуляцию аденилатциклазы и цАМФ-зависимых сигнальных путей, активацию ERK1/2-киназ, компонентов каскада MAPK, а также влияют на 3-фосфоинозитидный путь и его основной эффекторный компонент Akt-киназу, которые могут стимулироваться через другие рецепторы и сигнальные каскады, например через рецепторы инсулина и ИФР-1 (Boonyaratanakornkit V. et al., 2001, 2018; Leonhardt S.A. et al., 2003; Boonyaratanakornkit V., Edwards D.P., 2007; Garg D. et al., 2017; Wu S.P. et al., 2018). Рецептор mRP-α обнаружен в матке (миометрии, эндометрии), плаценте и яичниках. Наряду с mRP-рецепторами охарактеризованы два близкородственных мембранных рецептора PGMRC1 и PGMRC2 (progesterone receptor membrane component 1/2), которые только один раз пронизывают мембрану и не сопряжены с гетеротримерными G-белками (Thomas P., 2008). Функциональное значение и механизмы действия PGMRC, которые экспрессируются в тканях репродуктивной системы, остаются малоизученными (Garg D. et al., 2017; Wu S.P. et al., 2018). Показано, что PGMRC1 регулирует метаболизм стероидных гормонов и опосредует антиапоптотический эффект прогестерона в клетках гранулезы яичников. Необходимо отметить, что мембранные формы прогестероновых рецепторов могут активироваться не только прогестероном, но и некоторыми его метаболитами, сродство и активность которых к прогестероновым рецепторам, как правило, существенно ниже, чем прогестерона. Эти метаболиты могут модулировать активность прогестероновых рецепторов и конкурировать с прогестероном за связывание с ними. Некоторые клетки-мишени прогестерона экспрессируют ферменты 5α-редуктазу и 20α-гидроксистероиддегидрогеназу, которые метаболизируют прогестерон в его менее активные метаболиты и тем самым осуществляют дополнительный контроль прогестероновых сигнальных каскадов.

Экспрессия гена, кодирующего внутриклеточные прогестероновые рецепторы, стимулируется эстрогенами через активацию ими рецепторов ERα. Вследствие этого для обеспечения чувствительности ткани эндометрия к прогестерону необходимо оптимальное воздействие на него эстрогенов (Tsai S.J. et al., 2002). Напротив, экспрессия ERα ингибируется прогестероном посредством его взаимодействия с прогестероновыми рецепторами, как это показано в матке. Эти данные свидетельствуют в пользу наличия функциональной взаимосвязи и баланса между системами прогестерон/прогестероновые рецепторы и эстроген/эстрогеновые рецепторы, которые необходимы для реализации основной функции матки и эндометрия — имплантации и развития эмбриона.

Значительные уровни экспрессии прогестероновых рецепторов PR-A и PR-B выявлены во всех органах и тканях репродуктивной системы, в том числе во всех морфологических структурах эндометрия — эпителии желез, клетках стромы, сосудах. При этом соотношение экспрессии PR-A и PR-B зависит от типа клеток и их функционального состояния. Необходимо отметить, что количественная оценка экспрессии и распределения рецепторов PR-A и PR-B в разных клетках сопряжена с рядом трудностей, что обусловлено их значительным структурным сходством, как продуктов одного и того же гена. Специфические антитела к PR-A отсутствуют, а транскрипты матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) для рецептора PR-A не могут быть идентифицированы с помощью количественной RT–PCR. Единственным подходом для оценки соотношения PR-A/PR-B является применение технологии полуколичественного вестерн-иммуноблоттинга. Именно поэтому основные сведения о соотношении PR-A/PR-B и его функциональном значении для прогестеронового сигналинга были получены при изучении генетически модифицированных клеток или с использованием нокаутных экспериментальных животных. Показано, что экспрессия PR-A и PR-B в клетках эпителия усиливается в течение первой фазы МЦ. Позднее, в секреторную фазу цикла, уровень экспрессии PR-A в эпителии снижается, в то время как экспрессия PR-B сохраняется на одном и том же уровне, что свидетельствует об участии изоформы рецептора PR-B в регуляции секреторной активности желез. Стромальные клетки, напротив, экспрессируют в течение всего цикла преимущественно PR-A, что указывает на важную роль этой изоформы рецептора в регуляции прогестероном клеток стромы (Mote P.A. et al., 1999; Attiа G.R. et al., 2000).

Эпителиальные клетки желез : в лютеиновую фазу цикла ингибирует эстроген-индуцированную пролиферативную активность, предотвращая развитие их гиперплазии, а также вызывает их секреторную дифференциацию.

Клетки стромы : усиливает пролиферацию в течение фолликулярной и лютеиновой фаз цикла посредством активации сигнального пути ERK/AKT (Sun Y. et al., 2015); вызывает их децидуализацию (Okada H., 2018); достаточная экспрессия PR играет ключевую роль в процессе децидуализации клеток стромы и имплантации бластоцисты (Fernandez-Valdivia R. et al., 2010).

Сосуды : посредством стимуляции выделения СЭФР-А и СЭФР-В способствует пролиферации и миграции эндотелиальных клеток, обеспечивает индукцию сосудистой проницаемости.

Иммунокомпетентные клетки : снижение активности NK-клеток (Tilburgs T. et al., 2015; Vacca P. et al., 2018); увеличение продукции HLA-G в клетках трофобласта (Ferreira L.M.R. et al., 2017); ингибирование цитотоксической активности T-лимфоцитов (Lee J.Y. et al., 2011); стимуляция перехода паттерна иммунного ответа с Th1 на Th2 (Saito S. et al., 2010). Механизм такого влияния до настоящего времени непонятен; возможно, это определяется продукцией HLA-G (Bogdan A. et al., 2017; Tilburgs T. et al., 2015) или прогестерон-индуцированного блокирующего фактора.

Специфические полиморфизмы PR были зарегистрированы у пациенток с идиопатическим привычным невынашиванием беременности (ПНБ) (Su M.T. et al., 2011). Особый интерес представляет полиморфизм интрона G гена PR в положении 306 (Mojarrad M. et al., 2013).

Список литературы

Довжикова И.В., Луценко М.Т. Современные представления о роли прогестерона (обзор литературы) // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2016. № 60. С. 94–104.

Angers S., Moon R.T. Proximal events in Wnt signal transduction // Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2009. Vol. 10. P. 468–477.

Attia G.R., Zeitoun K., Edwards D., Johns A., Carr B.R. et al. Progesterone receptor isoform A but not B is expressed in endometriosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85, N 8. P. 2897–2902. DOI: 10.1210/jcem.85.8.6739.

Bahia W., Finan R.R., Al-Mutawa M., Haddad A., Soua A., Janhani F. et al. Genetic variation in the progesterone receptor gene and susceptibility to recurrent pregnancy loss: a case-control study // BJOG. 2018. Vol. 125, N 6. P. 729–735.

Bhurke A.S., Bagchi I.C., Bagchi M.K. Endometrial factors controlling implantation // Am. J. Reprod. Immunol. 2016. Vol. 75, N 3. P. 237–245.

Bogdan A., Berta G., Szekeres-Bartho J. PIBF positive uterine NK cells in the mouse decidua // J. Reprod. Immunol. 2017. Vol. 119. P. 38–43.

Boonyaratanakornkit V., Edwards D.P. Receptor mechanisms mediating non-genomic actions of sex steroids // Semin. Reprod. Med. 2007. Vol. 25. P. 139–153.

Boonyaratanakornkit V., Hamilton N., Márquez-Garbán D.C., Mah V.H., Elshimali Y. et al. Extranuclear signaling by sex steroid receptors and clinical implications in breast cancer // Mol. Cell. Endocrinol. 2018. Vol. 466. P. 51–72.

Boonyaratanakornkit V., Scott M.P., Ribon V., Sherman L., Anderson S.M. et al. Progesterone receptor contains a proline-rich motif that directly interacts with SH3 domains and activates c-Src family tyrosine kinases // Mol. Cell. 2001. Vol. 8. P. 269–280.

Brosens J.J., Gellersen B. Death or survival — progesterone-dependent cell fate decisions in the human endometrial stroma // J. Mol. Endocrinol. 2006. Vol. 36. P. 389–398.

Cha J., Sun X., Dey S.K. Mechanisms of implantation: strategies for successful pregnancy // Nat. Med. 2012. Vol. 18. P. 1754–1767.

Cheng J.G., Chen J.R., Hernandez L., Alvord W.G., Stewart C.L. Dual control of LIF expression and LIF receptor function regulate Stat3 activation at the onset of uterine receptivity and embryo implantation // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001. Vol. 98. P. 8680–8685.

DeMayo F.J., Lydon J. 90 years of progesterone: new insights into progesterone receptor signaling in the endometrium required for embryo implantation // J. Mol. Endocrinol. 2020. Vol. 65, N 1. P. T1–T14. doi: 10.1530/JME-19-0212.

Eswarakumar V.P., Lax I., Schlessinger J. Cellular signaling by fibroblast growth factor receptors // Cytokine Growth Factor Rev. 2005. Vol. 16. P. 139–149.

Fernandez-Valdivia R., Jeong J., Mukherjee A., Soyal S.M., Li J. et al. A mouse model to dissect progesterone signaling in the female reproductive tract and mammary gland // Genesis. 2010. Vol. 48, N 2. Р. 106–113.

Ferreira L.M.R., Meissner T.B., Tilburgs T., Strominger J.L. HLA-G: at the interface of maternal–fetal tolerance // Trends Immunol. 2017. Vol. 38, N 4. P. 272–286.

Fleisch M.C., Chou Y.C., Cardiff R.D., Asaithambi А., Shyamala G. et al. Over expression of progesterone receptor A isoform in mice leads to endometrial hyper proliferation, hyperplasia and atypia // Mol. Hum. Reprod. 2009. Vol. 15. P. 241–249.

Franco H.L., Rubel C.A., Large M.J., Wetendorf М., Fernandez-Valdivia R. et al. Epithelial progesterone receptor exhibits pleiotropic roles in uterine development and function // FASEB J. 2012. Vol. 26. P. 1218–1227.

Fu B., Wei H. Decidual natural killer cells and the immune microenvironment at the maternal-fetal interface // Science China Life Sciences. 2016. Vol. 59, N 12. P. 1224–1231.

Fuentes N., Silveyra P. Estrogen receptor signaling mechanisms // Adv. Protein Chem. Struct. Biol. 2019. Vol. 116. P. 135–170.

Ganesh V., Venkatesan V., Koshy T., Reddy S.N., Muthumuthiah S., Durairaj S.F.P. Association of estrogen, progesterone and follicle stimulating hormone receptor polymorphisms with in vitro fertilization outcomes // Syst. Biol. Reprod. Med. 2018. Vol. 64, N 4. P. 260–265.

Garg D., Ng S.S.M., Baig K.M., Driggers Р., Segars J. Progesterone-Mediated Non-Classical Signaling // Trends Endocrinol. Metab. 2017. Vol. 28, N 9. P. 656–668.

Gong H., Chen Y., Xu J., Xie Х., Yu D. et al. The regulation of ovary and conceptus on the uterine natural killer cells during early pregnancy // Reprod. Biol. Endocrinol. 2017. Vol. 15, N 1. doi: 10.1186/s12958-017-0290-1.

Grimm S.L., Hartig S.M., Edwards D.P. Progesterone Receptor Signaling Mechanisms // J. Mol. Biol. 2016. Vol. 428, N 19. Р. 3831–3849.

Hantak A.M., Bagchi I.C., Bagchi M.K. Role of uterine stromal-epithelial crosstalk in embryo implantation // Int. J. Dev. Biol. 2014. Vol. 58. P. 139–146.

Hewitt S.C., Korach K.S. Estrogen Receptors: New Directions in the New Millennium // Endocr. Rev. 2018. Vol. 39, N 5. P. 664–675.

Hewitt S.C., Lierz S.L., Garcia M., Hamilton K.J., Gruzdev А. et al. A distal super enhancer mediates estrogen-dependent mouse uterine-specific gene transcription of Insulin-like growth factor 1 (Igf1) // J. Biol. Chem. 2019. Vol. 294, N 25. P. 9746–9759.

Hewitt S.C., Winuthayanon W., Korach K.S. What’s new in estrogen receptor action in the female reproductive tract // J. Mol. Endocrinol. 2016. Vol. 56. P. R55–R71.

Huyen D.V., Bany B.M. Evidence for a conserved function of heart and neural crest derivatives expressed transcript 2 in mouse and human decidualization // Reproduction. 2011. Vol. 142. P. 353–368.

Jeong J.W., Lee H.S., Franco H.L., Broaddus R.R., Taketo M.M. et al. Beta-catenin mediates glandular formation and dysregulation of beta-catenin induces hyperplasia formation in the murine uterus // Oncogene. 2009. Vol. 28. P. 31–40.

Jeong J.W., Lee H.S., Lee K.Y., White L.D., Broaddus R.R. et al. Mig-6 modulates uterine steroid hormone responsiveness and exhibits altered expression in endometrial disease // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2009. Vol. 106. P. 8677–8682.

Kelsey E.A., Njeru J.W., Chaudhry R., Fischer K.M., Schroeder D.R., Croghan I.T. Understanding User Acceptance of Clinical Decision Support Systems to Promote Increased Cancer Screening Rates in a Primary Care Practice // J. Prim. Care Community Health. 2020. Vol. 11. Р. 2150132720958832 [Electronic resource]. doi: 10.1177/2150132720958832 (date of access: April 30, 2020).

Khan J.A., Bellance C., Guiochon-Mantel A., Lombès М., Loosfelt Н. Differential regulation of breast cancer-associated genes by progesterone receptor isoforms PRA and PRB in a new bi-inducible breast cancer cell line // PLoS One. 2012. Vol. 7. Р. e45993. [Electronic resource]. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3639048 (date of access: February 21, 2020).

Klotz D.M., Hewitt S.C., Ciana P., Raviscioni М., Lindzey J.K. et al. Requirement of estrogen receptor-alpha in insulin-like growth factor-1 (IGF1)-induced uterine responses and in vivo evidence for IGF1/estrogen receptor cross-talk // J. Biol. Chem. 2002. Vol. 277. P. 8531–8537.

Kurita T., Lee K.J., Cooke P.S., Lydon J.P., Cunha G.R. Paracrine regulation of epithelial progesterone receptor and lactoferrin by progesterone in the mouse uterus // Biol. Reprod. 2000. Vol. 62. P. 831–838.

Lee C.H., Kim T.H., Lee J.H., Oh S.J., Yoo J.-Y. et al. Extracellular signal-regulated kinase 1/2 signaling pathways required for endometrial decidualization in mice and human // PLoS One. 2013. Vol. 8. Article ID e75282. [Electronic resource]. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3782496 (date of access: February 18, 2020).

Lee J.H., Kim T.H., Oh S.J., Yoo J.-Y., Akira Sh. et al. Signal transducer and activator of transcription-3 (Stat3) plays a critical role in implantation via progesterone receptor in uterus // FASEB J. 2013. Vol. 27. P. 2553–2563.

Lee J.Y., Lee M., Lee S.K. Role of endometrial immune cells in implantation // Clin. Exp. Reprod. Med. 2011. Vol. 38, N 3. P. 119–125.

Lee K., Jeong J., Kwak I., Yu Ch.-T., Lanske B. et al. Indian hedgehog is a major mediator of progesterone signaling in the mouse uterus // Nat. Genet. 2006. Vol. 38. P. 1204–1209.

Lee K.Y., Jeong J.W., Wang J., Ma L., Martin J.F. et al. Bmp2 is critical for the murine uterine decidual response // Mol. Cell. Biol. 2007. Vol. 27. P. 5468–5478.

Leonhardt S.A., Boonyaratanakornkit V., Edwards D.P. Progesterone receptor transcription and non-transcription signal in mechanisms // Steroids. 2003. Vol. 68. P. 761–770.

Li J., Hong X., Mesiano S., Muglia L.J., Wang Х. et al. Natural Selection Has Differentiated the Progesterone Receptor among Human Populations // Am. J. Hum. Genet. 2018. Vol. 103, N 1. P. 45–57.

Li Q., Kannan A., DeMayo F.J., Lydon J.P., Cooke P.S. et al. The antiproliferative action of progesterone in uterine epithelium is mediated by Hand2 // Science. 2011. Vol. 331. P. 912–916.

Li Q., Kannan A., Wang W., Demayo F.J., Taylor R.N. et al. Bone morphogenetic protein 2 functions via a conserved signaling pathway involving Wnt4 to regulate uterine decidualization in the mouse and the human // J. Biol. Chem. 2007. Vol. 282. P. 31725–31732.

Lubahn D.B., Moyer J.S., Golding T.S., Couse J.F., Korach K.S. et al. Alteration of reproductive function but not prenatal sexual development after insertional disruption of the mouse estrogen receptor gene // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993. Vol. 90. P. 11162–11166.

Marino M., Galluzzo P., Ascenzi P. Estrogen signaling multiple pathways to impact gene transcription // Curr. Genomics. 2006. Vol. 7, N 8. P. 497–508.

Matsumoto H., Zhao X., Das S.K., Hogan B.L.M., Dey S.K. et al. Indian hedgehog as a progesterone-responsive factor mediating epithelial-mesenchymal interactions in the mouse uterus // Dev. Biol. 2002. Vol. 245. P. 280–290.

Mojarrad M., Hassanzadeh-Nazarabadi M., Tafazoli N. Polymorphism of genes and implantation failure // Int. J. Mol. Cell. Med. 2013. Vol. 2, N 1. P. 1–8.

Mote P.A., Balleine R.L., McGowan E.M., Clarke C.L. Colocalization of progesterone receptors A and B by dual immunofluorescent histochemistry in human endometrium during the menstrual cycle // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84, N 8. P. 2963–2971.

Mulac-Jericevic B., Lydon J.P., DeMayo F.J., Conneely O.M. Defective mammary gland morphogenesis in mice lacking the progesterone receptor B isoform // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2003. Vol. 100. P. 9744–9749.

Mulac-Jericevic B., Mullinax R.A., DeMayo F.J., Lydon J.P., O‘Malley B.W. et al. Subgroup of reproductive functions of progesterone mediated by progesterone receptor-B isoform // Science. 2000. Vol. 289. P. 1751–1754.

O’Brien J.E., Peterson T.J., Tong M.H., Lee E.-J., Pfaff L.E., Hewitt S.C. et al. Estrogen-induced proliferation of uterine epithelial cells is independent of estrogen receptor alpha binding to classical estrogen response elements // J. Biol. Chem. 2006. Vol. 281. P. 26683–26692.

O’Lone R., Frith M.C., Karlsson E.K., Hansen U. Genomic targets of nuclear estrogen receptors // Mol. Endocrinol. 2004. Vol. 18, N 8. P. 1859–1875.

Okada H., Tsuzuki T., Murata H. Decidualization of the human endometrium // Reprod. Med. Biol. 2018. Vol. 17, N 3. P. 220–227.

Patel B., Elguero S., Thakore S., Dahoud W., Bedaiwy М., Mesiano S. Role of nuclear progesterone receptor isoforms in uterine pathophysiology // Hum. Reprod. Update. 2015. Vol. 21. P. 155–173.

Pawar S., Laws M.J., Bagchi I.C., Bagchi M.K. Uterine epithelial estrogen receptor-alpha controls decidualization via a paracrine mechanism // Mol. Endocrinol. 2015. Vol. 29. P. 1362–1374.

Prossnitz E.R., Barton M. Estrogen biology: new insights into GPER function and clinical opportunities // Mol. Cell. Endocrinol. 2014. Vol. 389, N 1–2. P. 71–83.

Prossnitz E.R., Barton M. The G-protein-coupled estrogen receptor GPER in health and disease // Nat. Rev. Endocrinol. 2011. Vol. 7, N 12. P. 715–726.

Roe C. Unwrapping Neurotrophic Cytokines and Histone Modification // Cell. Mol. Neurobiol. 2017. Vol. 37, N 1. P. 1–4.

Rosario G.X., Stewart C.L. The multifaceted actions of leukaemia inhibitory factor in mediating uterine receptivity and embryo implantation // Am. J. Reprod. Immunol. 2016. Vol. 75. P. 246–255.

Rosenfeld C.S., Cooke P.S. Endocrine disruption through membrane estrogen receptors and novel pathways leading to rapid toxicological and epigenetic effects // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2019. Vol. 187. Р. 106–117.

Rubel C.A., Franco H.L., Jeong J.W., Lydon J.P., DeMayo F.J. GATA2 is expressed at critical times in the mouse uterus during pregnancy // Gene Exp. Patterns. 2012. Vol. 12. P. 196–203.

Saito S., Nakashima A., Shima T., Ito M. Th1/Th2/Th17 and regulatory T-cell paradigm in pregnancy // Am. J. Reprod. Immunol. 2010. Vol. 63, N 6. P. 601–610.

Song H., Lim H. Evidence for heterodimeric association of leukemia inhibitory factor (LIF) receptor and gp130 in the mouse uterus for LIF signaling during blastocyst implantation // Reproduction. 2006. Vol. 131. P. 341–349.

Stefkovich M.L., Arao Y., Hamilton K.J., Korach K.S. Experimental models for evaluating non-genomic estrogen signaling // Steroids. 2018. Vol. 133. P. 34–37.

Su M.T., Lin S.H., Chen Y.C. Association of sex hormone receptor gene polymorphisms with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96, N 6. P. 1435–1444.e1.

Sun Y., Liu W.Z., Liu T., Xu Feng Х., Yang N., Zhou H.-F. Signaling pathway of MAPK/ERK in cell proliferation, differentiation, migration, senescence and apoptosis // J. Recept. Signal Transduct. Res. 2015. Vol. 35, N 6. P. 600–604.

Takamoto N., Zhao B., Tsai S.Y., DeMayo F.J. Identification of Indian hedgehog as a progesterone-responsive gene in the murine uterus // Mol. Endocrinol. 2002. Vol. 16. P. 2338–2348.

Thomas P. Characteristics of membrane progestin receptor alpha (mPRalpha) and progesterone membrane receptor component 1 (PGMRC1) and their roles in mediating rapid progestin actions // Front. Neuroendocrinol. 2008. Vol. 29, N 2. P. 292–312.

Tilburgs T., Crespo Â.C., van der Zwan A., Rybalov В., Raj Т. et al. Human HLA-G⁺ extravillous trophoblasts: Immune-activating cells that interact with decidual leukocytes // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2015. Vol. 112, N 23. P. 7219–7224.

Tilburgs T., Evans J.H., Crespo Â.C., Strominger J.L. The HLA-G cycle provides for both NK tolerance and immunity at the maternal-fetal interface // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2015. Vol. 112, N 43. P. 13312–13317.

Toth B., Zhu L., Karakizlis H., Weimer R., Morath С. et al. NK cell subsets in idiopathic recurrent miscarriage and renal transplant patients // J. Reprod. Immunol. 2020. Vol. 138. Р. 103098. [Electronic resource]. www.europepmc.org/article/med/32045760 (date of access: February 20, 2020).

Tsai S.J., Wu M.H., Chen H.M., Chuang Р.-С., Wing L.-Y.C. Fibroblast growth factor-9 is an endometrial .stromal growth factor // Endocrinology. 2002. Vol. 143. P. 2715–2721.

Vacca P., Vitale C., Munari E., Cassatella М.А., Mingari М.С., Moretta L. Human innate lymphoid cells: their functional and cellular interactions in decidua // Front. Immunol. 2018. Vol. 9. P. 1897.

Vasquez Y.M., DeMayo F.J. Role of nuclear receptors in blastocyst implantation // Semin. Cell Dev. Biol. 2013. Vol. 24. P. 724–735.

Wetendorf M., Wu S.P., Wang X., Creighton C.J., Wang Т. et al. Decreased epithelial progesterone receptor A at the window of receptivity is required for preparation of the endometrium for embryo attachment // Biol. Reprod. 2017. Vol. 96. P. 313–326.

Wu S.P., Li R., DeMayo F.J. Progesterone Receptor Regulation of Uterine Adaptation for Pregnancy // Trends Endocrinol. Metab. 2018. Vol. 29, N 7. P. 481–491.

Yoo J.Y., Kim T.H., Lee J.H., Dunwoodie S.L., Ku B.J., Jeong J.-W. Mig-6 regulates endometrial genes involved in cell cycle and progesterone signaling // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2015. Vol. 462. P. 409–414.

Yoo J.Y., Shin H., Kim T.H., Choi W.-.S., Ferguson S.D. et al. CRISPLD2 is a target of progesterone receptor and its expression is decreased in women with endometriosis // PLoS One. 2014. Vol. 9. Article ID e100481. [Electronic resource]. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4067330 (date of access: January 11, 2020).

Yudt M.R., Berrodin T.J., Jelinsky S.A., Hanna L.A., Brown E.L. et al. Selective and opposing actions of progesterone receptor isoforms in human endometrial stromal cells // Mol. Cell. Endocrinol. 2006. Vol. 247. P. 116–126.

Zhou J., Tian Z., Peng H. Tissue-resident NK cells and other innate lymphoid cells // Adv. Immunol. 2020. Vol. 145. P. 37–53.

Zhu L., Pollard J.W. Estradiol-17 beta regulates mouse uterine epithelial cell proliferation through insulin-like growth factor 1 signaling // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2007. Vol. 104. P. 15847–15851.

Кровоснабжение матки осуществляется из бассейна внутренней подвздошной артерии двумя маточными артериями (правой и левой). Маточная артерия, как правило, отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии и на уровне перешейка подходит вплотную к телу матки. Затем она отдает нисходящую ветвь и направляется вверх, к маточному углу (рис. 5-1).

В миометрии с поверхности матки вглубь идут аркуатные артерии, от них в средней трети толщины мышечной стенки матки отходят радиальные, от которых на границе миометрия и базального слоя эндометрия перпендикулярно ответвляются базальные артерии, дающие начало спиральным артериям, снабжающим функциональный слой эндометрия (рис. 5-2).

В конце фазы пролиферации спиральные артерии достигают поверхности эндометрия. Под воздействием прогестерона они достигают максимального развития, приобретая характерный вид спиралей. В середине фазы секреции клубки артерий эндометрия выражены наиболее четко. Наличие развитых спиральных сосудов в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков полноценного прогестеронового эффекта и наибольшей готовности матки к имплантации бластоцисты (Топчиева О.И. и др., 1978).

Спиральные артериолы по строению отличаются от других артериол меньшим количеством эластина в составе внутренней стенки сосуда. Гормоны яичников, в первую очередь эстрогены, способствуют росту спиральных артерий. Непосредственно под поверхностью эндометрия спиральные артериолы разветвляются и образуют подэпителиальное капиллярное сплетение. Характерный вид спиральных артериол становится более явным в течение секреторной фазы МЦ. Кровоснабжение базальной части эндометрия остается относительно неизменным на протяжении всего цикла. Функциональный слой эндометрия и архитектура его кровоснабжения постоянно изменяются под воздействием половых стероидов в зависимости от фазы МЦ. В поздней стадии фазы секреции спирализация артерий становится максимальной, что вызывает замедление кровотока, стаз и тромбоз. Это является причиной некроза эндометрия и дистрофических изменений сосудов, приводящих к менструальному кровотечению (Хмельницкий О.К., 1994).

Параллельно повышению уровня эстрадиола возрастает содержание в эндометрии таких вазодилататоров, как оксид азота, простациклин, и снижается продукция сильнейшего вазоконстриктора эндотелина-1. Повышение уровня эстрогенов вызывает снижение числа α₁ -адренорецепторов сосудистой стенки, что сопровождается расширением крупных сосудов малого таза, обеспечивая усиление кровоснабжения (White M.M. et al., 1995; Wilcox J.G. et al.,1997).

Изменения гемодинамики в сосудах матки и яичников в течение МЦ можно изучать с помощью высокоинформативного неинвазивного метода — допплерометрии кровотока с цветовым допплеровским картированием. Впервые использование допплерометрии кровотока в гинекологии было описано в 1985 г. С середины 90-х годов XX в. этот метод постепенно все шире стал использоваться в исследовательских целях (Sladkevicius P. Valentin L., 1995). Под кривыми скоростей кровотока подразумевается графическое отражение изменений средней моментальной или максимальной скорости на протяжении сердечного цикла. В яичниковых и маточных сосудах в течение МЦ регистрируются изменения показателей сосудистой резистентности и скорости кровотока.

Применение трансвагинального ультразвукового датчика с частотой 4–9 мГц с использованием цветового допплеровского картирования позволяет отчетливо определять практически любые сосуды малого таза. Визуализация маточных артерий, как правило, выполняется на уровне перешейка матки, до вступления сосуда в миометрий, аркуатных артерий — в наружной трети миометрия; радиальных артерий — в средней трети миометрия; спиральных артерий — в толще эндометрия. Исследование яичниковой ветви маточной артерии и яичниковой артерии проводится на уровне ворот яичника. После определения локализации исследуемого сосуда с помощью цветового допплеровского картирования осуществляется регистрация кривых скоростей кровотока. Для выполнения измерения необходимо получить стабильное изображение кривых в течение как минимум трех сердечных циклов.

При анализе кривых скоростей кровотока проводят оценку количественных (уголзависимых) и качественных (уголнезависимых) кривых скоростей кровотока (КСК).

К количественным КСК относятся:

Эти уголзависимые показатели не являются высоковоспроизводимыми, так как зависят от угла инсонации (угол между сосудом и ультразвуковым лучом). Для стандартизации результатов исследований используются качественные (уголнезависимые) показатели, которые позволяют нивелировать погрешности, связанные с изменением угла сканирования:

ПИ определяется как частное от деления разности МСС и КДС на Ссред.

ИР вычисляют как отношение разности МСС и КДС к МСС.

S/D отражает отношение МСС к КДС.

Частота регистрации мелких артерий миометрия по мере уменьшения их диаметра уменьшается. В позднюю пролиферативную фазу цикла (после 8–10-го дня МЦ) базальные артерии визуализируются у 60–70%, спиральные — не более чем у 30% здоровых женщин, в секреторную фазу МЦ — у 85 и 45–50% соответственно (рис. 5-4).

При проведении исследования с использованием аппаратуры экспертного класса визуализация внутренних подвздошных, маточных, аркуатных и радиальных артерий в пролиферативную и секреторную фазы МЦ достигается в 100% случаев. По мере уменьшения диаметра сосуда индексы периферического сосудистого сопротивления снижаются (рис. 5-5 - 5-9).

Существенные изменения гемодинамики отмечаются при исследовании сосудов матки на протяжении овуляторного МЦ, отражая усиление кровоснабжения эндометрия к моменту возможной имплантации. При допплерометрии кровотока как в основном стволе маточной артерии, так и в спиральных артериях отмечается снижение показателей сопротивления в периовуляторный период и особенно в середине фазы секреции по сравнению с ранней фолликулярной фазой (Джемлиханова Л.Х. и др., 2001; Agrawal R. et al., 1999) (рис. 5-10).

В монографии И.А. Озерской (2013) предложены нормативные показатели ИР маточной артерии и ее ветвей, исследуемые у женщин репродуктивного возраста во второй фазе МЦ:

При оценке ПИ в маточной артерии предлагается классификация по его уровню: 0,0–1,99 — низкий, 2,0–2,99 — средний, более 3,0 — высокий (Martins R. et al., 2019).

При изучении кровотока в маточных артериях у девочек препубертатного возраста отмечалось усиление кровоснабжения матки за год до наступления менархе (снижение сопротивления и повышение систолической скорости кровотока) (Захарова Л.В., 2000).

Существенных различий в показателях допплерометрии между правой и левой маточными артериями у женщин без патологии миометрия нет, при этом в яичниковой ветви маточной артерии после овуляции определяется снижение показателей сосудистой резистентности на стороне доминантного фолликула.

Важно отметить наличие циркадных ритмов кровотока в маточных артериях, наиболее выраженное в периовуляторный период. Эти ритмы диаметрально противоположны колебаниям внутрияичникового кровотока: в 06:00 отмечается максимальное снижение сопротивления кровотоку и повышение скорости; тогда как снижение кровотока происходит к 18:00 (Zaidi J. et al., 1995).

Очевидно, что относительно высокое сопротивление кровотоку в маточных артериях в ранней фолликулярной фазе коррелирует с низким уровнем эстрадиола в крови. Снижение показателей сосудистой резистентности в маточных артериях, определяющееся к середине фазы секреции, при сравнении с ранней фолликулярной фазой коррелирует с повышением уровня эстрадиола и прогестерона в этот период и достигает минимальных значений в период предполагаемого «окна имплантации» (Озерская И.А., 2013; Tan S.L. et al., 1996).

При недостаточности лютеиновой фазы и ановуляции динамика показателей сопротивления незначительная, что подтверждается известными морфологическими изменениями — только полноценная лютеиновая фаза МЦ характеризуется максимальным развитием спиральных артерий, образованием синусов на месте микрососудов компактного слоя эндометрия. Даже небольшое снижение уровня прогестерона при недостаточности лютеиновой фазы сопровождается нарушением васкуляризации эндометрия, что подтверждается выявленным нами повышением сопротивления кровотоку в спиральных артериях на 21–23-й день МЦ у всех больных с овариальной недостаточностью по сравнению со здоровыми женщинами. При этом показатели сопротивления кровотоку у здоровых женщин и у больных с недостаточностью лютеиновой фазы и ановуляцией на 3–5-й день МЦ не различаются.

Изменение условий перфузии эндометрия оказывает влияние на успех имплантации. Показано снижение фертильности на фоне ухудшения маточного кровотока (повышение индексов сопротивления в маточных артериях и их ветвях). В частности, у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) при хронической ановуляции повышены показатели сопротивления кровотоку в маточной артерии.

На фоне снижения продукции эстрогенов при истощении овариального резерва и в перименопаузальном периоде происходит повышение сосудистой резистентности во всех звеньях кровоснабжения матки: маточных, аркуатных, радиальных, базальных артериях. Спиральные артерии в пременопаузальном возрасте не визуализируются, а частота визуализации аркуатных, радиальных и базальных артерий снижается.

При гипергонадотропной и гипогонадотропной недостаточности яичников имеется значительная гипоэстрогенемия. Снижение уровня эстрогенов в крови при этих видах нарушения функции яичников сопровождается существенным ухудшением кровотока в матке и яичниках при повышении показателей сосудистой резистентности (Despot A. et al., 1997). На фоне значительного снижения уровня эстрадиола в крови отмечается повышение уровня вазоконстрикторов, в частности эндотелина-1, в эндометрии (Kubota T. et al.,1995), ассоциированное с повышением ИР и ПИ.

Также повышенными определяются индексы периферического сосудистого сопротивления (индекс резистентности, пульсационный индекс) при аденомиозе — по сравнению с этими показателями у здоровых женщин — как в секреторной фазе МЦ, так и на протяжении всего цикла, на всех уровнях сосудистого русла матки, а степень их повышения соотносится со степенью распространенности аденомиоза (Макухина Т.Б., 2004).

Изучение допплерометрических параметров сопротивления кровотоку при спонтанной физиологически протекающей беременности у здоровых женщин выявило достоверное снижение ИР и ПИ в маточных, аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артериях на ранних сроках по сравнению с аналогичными показателями у женщин с беременностью, завершившейся самопроизвольным абортом. Одной из возможных причин физиологического снижения индексов резистентности является увеличение концентрации эстрадиола и прогестерона в постовуляторный период и продолжительность их действия при наступившей беременности.

Применение Кломифена цитрата^♠ вызывает изменения кровотока в яичниках и в матке. При закономерном повышении кровотока в яичниках в ответ на стимуляцию фолликулогенеза в артериях бассейна маточной артерии определяются дозозависимое повышение индексов сосудистой резистентности и, соответственно, ухудшение кровоснабжения эндометрия, в том числе в периовуляторный период, частично компенсирующееся в фазе секреции.

Очевидно, что адекватные изменения в сосудистой системе матки необходимы для формирования рецептивного эндометрия, а нарушение кровообращения в сосудах матки является одной из причин бесплодия и неудач в циклах ЭКО (Ng E.H.Y., 2008). Особенности кровоснабжения матки в целом и эндометрия в частности на протяжении циклов ВРТ [ЭКО (ЭКО + ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), перенос криоконсервированных эмбрионов] по праву считаются одними из факторов, влияющих на результативность, а оценка кровотока в сосудах матки в циклах ЭКО при допплерометрии кровотока в маточной артерии и артериях эндометрия вошла в клиническую практику.

Один из актуальнейших вопросов, касающийся оценки кровоснабжения матки и эндометрия, — выявление корреляций между толщиной, структурой эндометрия и частотой наступления имплантации в циклах ЭКО.Как правило, снижение частоты наступления беременности отмечается при пограничных значениях величины М-эхо, измеренного в день трансвагинальной пункции фолликулов и/или в день переноса эмбрионов, — менее 7 мм и более 14 мм. Однако описаны наблюдения достижения беременности при толщине эндометрия как 4–5 мм, так и более 14 мм. K.S. Richter (2007), обследовав 1294 женщины на протяжении цикла стимуляции суперовуляции в программе ЭКО, показал, что частота наступления клинической беременности значительно возрастает с увеличением толщины эндометрия (43% при толщине эндометрия менее 9 мм и 68% — при 16 мм и более), независимо от возраста женщины и качества эмбрионов.

L.W. Chien и соавт. (2002) показали связь толщины эндометрия и интенсивности его кровообращения в программах ЭКО. С уменьшением толщины эндометрия отмечено снижение частоты визуализации артерий в эндометрии и снижение частоты наступления беременности. У женщин с «тонким» эндометрием имеется ухудшение условий кровоснабжения эндометрия — повышение индекса резистентности в радиальных артериях, что также коррелирует со снижением экспрессии в железах эндометрия сосудистого эндотелиального фактора роста (одного из основных факторов ангиогенеза).

Несомненно, что драматическое повышение уровня эстрадиола и прогестерона в циклах стимуляции овуляции оказывает влияние на формирование рецептивности эндометрия в период «окна имплантации», а неинвазивная оценка рецептивности эндометрия позволит повысить эффективность прогнозирования результатов программ переноса эмбрионов и оптимизировать их планирование. В литературе приводятся противоречивые данные по оценке толщины и структуры эндометрия и различных допплерометрических показателей кровотока сосудов матки в программах ЭКО (ЭКО + ИКСИ) и их связи с результативностью программ. Нормативы показателей допплерометрии, используемых для оценки гемодинамики в сосудах матки в циклах ВРТ, до настоящего время однозначно не определены.

В 1997 г. A.C. Fleisher и соавт. описали четыре типа визуализации сосудов матки при допплерографии: 0 — сосуды визуализируются только в зоне миометрия; 1 — сосуды проникают за гиперэхогенный край эндометрия; 2 — сосуды достигают внутреннего гиперэхогенного края; 3 — сосуды достигают внутреннего края эндометрия. Наибольшее количество беременностей, по данным авторов, было у пациенток с проникновением сосудов к внутреннему краю эндометрия; отсутствие сосудов в эндометриальной зоне, напротив, оценивается как абсолютный показатель негативного имплантационного прогноза. Однако достоверной корреляции прогноза исхода цикла ЭКО с параметрами кровотока и толщиной эндометрия авторам установить не удалось. Также нет единого мнения относительно наиболее информативного периода стимулированного цикла для оценки кровотока в эндометрии с точки зрения его рецептивности (день введения триггера овуляции, день трансвагинальной пункции фолликулов или день переноса эмбрионов). E.H.Y. Ng и соавт. (2007) пришли к выводу, что допплерометрические показатели кровотока в сосудах матки не являются информативными при их однократном измерении в течение цикла ЭКО, так как существенно изменяются на протяжении цикла.

В опубликованном в 2019 г. исследовании S. Martins и соавт. показали достоверные отличия по величинам ИР и ПИ в маточной артерии и в субэндометриальных (базальных) артериях в зависимости от результата программы ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ) — при наступлении беременности показатели сопротивления кровотоку были достоверно ниже на протяжении цикла стимуляции, в день введения триггера овуляции и ПЭ. Однако при измерении на 2–3-й день МЦ авторы не выявили достоверных отличий в зависимости от наступления беременности. Интересно отметить, что на протяжении периода стимуляции препаратами гонадотропинов ИР и ПИ увеличивались по сравнению с измеренными на 2–3-й день МЦ, и только после введения триггера овуляции и позже — в день ПЭ существенно снижались относительно исходных показателей. Возможно, это связано с увеличением экспрессии СЭФР под влиянием ХГЧ, который применялся в качестве триггера овуляции.

В исследовательской работе, проведенной на базе отделения ВРТ НИИАГиР им. Д.О. Отта, были выполнены оценка показателей кровотока на протяжении цикла стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и сравнительная оценка этих показателей в зависимости от наступления беременности (Гзгзян А.М. и др., 2013; Шарфи Ю.Н., 2014). В исследование включены женщины, которым стимуляция суперовуляции была проведена в «коротком» протоколе с применением антагонистов ГнРГ (анта-ГнРГ). Обследованные женщины разделены на две группы в зависимости от исхода программы ЭКО: группа I — беременность наступила, группа II — беременность не наступила.

При оценке показателей кровотока (S/D, ИР, ПИ) на старте стимуляции суперовуляции на 2–3-й день МЦ не выявлена корреляция с частотой наступления беременности, но все изученные показатели в маточных, аркуатных и радиальных артериях у женщин с наступившей в последующем беременностью были ниже. Приведенные данные свидетельствуют, вероятно, об изначально лучшем кровоснабжении матки у женщин с наступившей после ЭКО беременностью. Вместе с тем допплерометрия кровотока сосудов матки на 2–3-й день МЦ не может являться прогностическим критерием имплантационной способности эндометрия (табл. 5-1).

Примечание : здесь и в табл. 5-2, 5-3: S/D — систолодиастолическое отношение; ИР — индекс резистентности; ПИ — пульсационный индекс.

Исследование допплерометрических показателей (S/D, ИР, ПИ) в спиральных артериях в день введения триггера овуляции выявило их достоверное снижение в группе женщин с клинически диагностированной беременностью по сравнению с женщинами, у которых беременность не наступила (табл. 5-2). Эти данные демонстрируют прогностическую ценность изучаемых параметров. Согласно результатам, полученным Н. Dechaud и соавт. (2008), наиболее значимым оказалось изучение показателей гемодинамики базальных и спиральных артерий именно в день введения триггера овуляции по сравнению с данными, полученными в день ПЭ.

* р <0,05.

** р <0,01.

На рис. 5-11 представлено изображение кривых скоростей кровотока в базальных и спиральных артериях в день введения триггера овуляции.

Исследование базальных и спиральных артерий не всегда представляется возможным как в день введения триггера овуляции, так и в день ПЭ ввиду слабой и нестойкой силы их допплеровских сигналов, но при устойчивой визуализации и наличии возможности измерения в день ПЭ более низкие показатели всех индексов сопротивления ассоциированы с наступлением беременности. При измерении показателей допплерометрии в артериях матки и эндометрия в день ПЭ отмечено, что в группе женщин, у которых беременность в последующем наступила, индексы сопротивления кровотоку в базальных и спиральных артериях были достоверно ниже, чем в группе женщин с неудачным исходом программы ЭКО (табл. 5-3).

* р <0,05.

Визуализация и базальных, и спиральных артерий в день ПЭ была возможна более чем в 95% случаев; кривые скоростей кровотока регистрировались отчетливо (рис. 5-12).

Таким образом, определение показателей сосудистой резистентности в артериях матки и эндометрия на этапе прегравидарной подготовки может быть использовано в качестве одного из методов косвенной оценки полноценной секреторной трансформации эндометрия. Результаты допплерометрии кровотока в программах ЭКО (ЭКО + ИКСИ) в день введения триггера овуляции и в день ПЭ могут рассматриваться в качестве прогностического фактора относительно наступления беременности. Комплексная оценка клинической ситуации с учетом показателей кровотока в эндометрии и субэндометриально позволит выбирать оптимальную тактику в исследуемом цикле; выявление неблагоприятных показателей кровоснабжения эндометрия может быть основанием для отмены ПЭ. Это позволит избежать неоправданной эмоциональной нагрузки, отказаться от интенсивной медикаментозной поддержки в посттрансферном периоде и сохранить качественные эмбрионы для отсроченного их переноса в благоприятных условиях после подготовки эндометрия.

К сожалению, учитывая, что показатели допплерометрии не всегда однозначно демонстрируют состояние эндометрия с позиции готовности к имплантации бластоцисты, в последние годы все больше внимания уделяется изучению кровоснабжения эндометрия с помощью энергетической объемной допплерометрии. Метод позволяет оценивать плотность сосудистого русла в исследуемых структурах. Для выполнения энергетической объемной допплерометрии требуется специфическое оборудование для трехмерной сонографии и соответствующее программное обеспечение.

Показатели, оцениваемые при энергетической объемной допплерометрии:

Измеряют объем эндометрия при включении режима 3D с активацией энергетического допплеровского сканирования. Используется продольное сканирование с углом поворота 90°, при котором проводится измерение указанных показателей (рис. 5-13).

ИВ показывает присутствие сосудов в эндометрии, измеряется как отношение количества цветовых точек к общему количеству точек и определяется относительно объема эндометрия в процентах.

ПтИ показывает значение интенсивности сигнала энергетической допплерометрии в эндометрии, определяется как средняя величина потока.

ПИВ показывает результат комбинированной оценки васкуляризации и интенсивности потока.

Аналогичные измерения проводятся субэндометриально — в зоне 2-мм контакта эндометрия и миометрия.

А. Kim и соавт. (2010), V. Engels и соавт. (2011) продемонстрировали, что более высокие показатели ИВ, ПтИ и ПИВ в день выполнения искусственной инсеминации ассоциированы с более высокой частотой достижения беременности. При этом показатели субэндометриального кровотока, измеренные с применением 2D-допплерометрии, — индексы сосудистой резистентности (ПИ, ИР, S/D) в маточной артерии — не отличались в зависимости от наступления беременности.

Метаанализ V.V. Mishra и соавт. (2016) показали, что при сравнении групп женщин в зависимости от наступления беременности в программах переноса криоконсервированных эмбрионов объем эндометрия не отличается. В то же время ИВ и ПИВ оказываются достоверно выше в группе женщин с наступившей беременностью, ПтИ достоверно не отличается.

Оценка показателей энергетической объемной допплерометрии в день введения триггера овуляции в программах ЭКО и ПЭ также показала ассоциацию более высоких значений индексов с частотой наступления беременности (Wang J. et al., 2018).

Таким образом, постепенно накапливается объем данных, позволяющий использовать показатели энергетической объемной допплерометрии в качестве предиктора наступления беременности в программах ЭКО и ПЭ, а также при определении оптимального времени для ПЭ в программах с применением криоконсервированных эмбрионов.

Список литературы

Гзгзян А.М., Ниаури Д.А., Коган И.Ю., Джемлиханова Л.Х., Крихели И.О. и др. Допплерометрические показатели сосудов матки в оценке имплантационной способности эндометрия при проведении программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) // Журнал акушерства и женских болезней. 2013. Т. LXII, вып. 4. С. 25–29.

Джемлиханова Л.Х., Богданова М.Н., Коган И.Ю. Кровоснабжение матки и яичников у здоровых женщин и больных с овариальной недостаточностью // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. № 1. С. 52–57.

Захарова Л.В. Клинико-эхографическая диагностика становления и развития репродуктивной системы: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 2000. 35 с.

Макухина Т.Б. Клинико-эхографическая диагностика внутреннего эндометриоза тела матки: автореф. дис. …​ канд. мед. наук. Краснодар, 2004. 24 с.

Озерская И.А. Эхография в гинекологии. Москва : Видар-М, 2013. 564 с.

Побединский Н.М., Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Липман А.Д. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия артерий миометрия и эндометрия // Ультразвуковая диагностика. 2000. № 1. С. 54–62.

Топчиева О.И., Прянишникова В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. Москва, 1978. 232 с.

Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. Санкт-Петербург : Сотис, 1994. 476 с.

Шарфи Ю.Н. Роль гемодинамических и молекулярно-биологических факторов рецептивности эндометрия в программах экстракорпорального оплодотворения : автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 2014. 35 с.

Agrawal R., Conway G.S., Tan S.L., Sladkevicius P., Engmann L. et al. Serum vascular endothelial growth factor (VEGF) in the normal menstrual cycle: association with changes in ovarian and uterine Doppler blood flow // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 1999. Vol. 50, N 1. P. 101–106.

Chien L.W., Au Н.К., Chen P.L., Xiao J., Tzeng C.R. Assessment of uterine receptivity by the endometrial-subendometrial blood flow distribution pattern in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer // Fertil. Steril. 2002. Vol. 78. P. 245–251.

Dechaud H., Bessueille E., Bousquet P.J., Reyftmann L., Hamamah S., Hedon B. Optimal timing of ultrasonographic and Doppler evaluation of uterine receptivity to implantation // Reprod. Biomed. 2008. Vol. 16, N 3. P. 368–375.

Despot A., Bukovic D., Rubala D., Votava-Raic A. Transvaginal color flow imaging of the uterine artery during fertile period and postmenopause // Collegium Antropologicum. 1997. Vol. 21, N 2. P. 525–530.

Engels V., Sanfrutos L., Pérez-Medina T., Álvarez P., Zapardiel I., Bueno В. et al. Evaluation of endometrial and subendometrial vascularization and endometrial volume by 3D power Doppler ultrasound and its relationship with age and pregnancy in intrauterine insemination cycles // Gynecol. Obstet. Invest. 2011. Vol. 72, N 2. Р. 117–122.

Fleisher A.C., Applebaum M.I., Parsons A.K. Transvaginal sonography of the normal endometrium. New York ; London, 1997. P. 1–16.

Gray Н. Anatomy of the human . 20th ed., thoroughly rev. and re-edited by Warren H. Lewis. Philadelphia : Lea & Febiger, 1918. 1396 р.

Kim A., Han J.E., Yoon T.K., Lyu S.W., Seok H.H., Won H.J. Relationship between endometrial and subendometrial blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound and pregnancy after intrauterine insemination // Fertil. Steril. 2010. Vol. 94, N 2. Р. 747–752.

Kubota T., Taguchi M., Kamada S., Imai T., Hirata Y. et al. Endothelin synthesis and receptors in human endometrium throughout the normal menstrual cycle // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10, N 8. P. 2204–2208.

Martins R., Oliani A., Oliani D., Oliveira J. Subendometrial resistence and pulsatility index assessment of endometrial receptivity in assisted reproductive technology cycles // Reprod. Biol. Endocrinol. 2019. Vol. 17, N 1. Р. 62. doi: 10.1186/s12958-019-0507-6.

Mishra V.V., Agarwal R., Sharma U., Aggarwal R., Choudhary S., Bandwal P. Endometrial and Subendometrial Vascularity by Three-Dimensional (3D) Power Doppler and Its Correlation with Pregnancy Outcome in Frozen Embryo Transfer (FET) Cycles // J. Obstet. Gynecol. of India. 2016. Vol. 66, N S1. Р. 521–527.

Ng E.H., Chan C.C., Tang O.S., Yeung W.S.B., Ho P.C. The role of endometrial blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound in the prediction of pregnancy during in vitro fertilization treatment // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007. Vol. 135, N 1. Р. 8–16. doi: 10.1016/j.ejogrb.2007.06.006. Epub 2007 Jul 20. PMID: 17658677.

Ng E.H.Y., Ho P.C. Ultrasound parameters in the prediction of pregnancy during IVF treatment (Review) // J. Obstetrics and Gynecology. 2008. Vol. 3, N 4. Р. 503–514.

Richter K.S. Relationship between endometrial thickness and embryo implantation, based on 1,294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos // Fertil. Steril. 2007. Vol. 87, N 1. P. 53–59.

Robertson W.B. Uteroplacental vasculature // J. Clin. Pathol. Suppl (R. Coll. Pathol.). 1976. Vol. 10. P. 9–17.

Sladkevicius P., Valentin L. Reproducibility of Doppler measurements of blood flow velocity in the uterine and ovarian arteries in premenopausal women // Ultrasound Med. Biol. 1995. Vol. 21. Р. 313–319.

Tan S.L., Zaidi J., Campbell S., Doyle P., Collins W. Blood flow changes in the ovarian and uterine arteries during the normal menstrual cycle // Amer. J. Obstetrics and Gynecology. 1996. Vol. 175, N 3, Pt 1. P. 625–631.

Wang J., Xia F., Zhou Y., Wei Х., Zhuang Y., Huang Y. Endometrial/Subendometrial Vasculature and Embryo Transfer Outcome // J. Ultrasound. Med. 2018. Vol. 37, N 1. Р. 149–163. doi: 10.1002/jum.14319.

White M.M., Zamudio S., Stevens T., Tyler R., Lindenfeld J. et al. Estrogen, progesterone, and vascular reactivity: potential cellular mechanisms // Endocrine Reviews. 1995. Vol. 16, N 6. P. 739–751.

Wilcox J.G., Hatch I.E., Gentzschein E., Stanczyk F.Z., Lobo R.A. Endothelin levels decrease after oral and nonoral estrogen in postmenopausal women with increased cardiovascular risk factors // Fertil. Steril. 1997. Vol. 67, N 2. P. 273–277.

Zaidi J., Jurkovic D., Campbell S., Okokon Е., Tan S.L. Circadian variation in uterine artery during the follicular phase of the menstrual cycle // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 1995. Vol. 5, N 6. P. 406–410.

Показаниями к выполнению гистероскопии в большинстве случаев является подозрение на наличие внутриматочной патологии либо уточнение диагноза при различных патологических состояниях или синдромах (аномальные маточные кровотечения, бесплодие).

Наиболее частые показания к выполнению гистероскопии:

Предметом дискуссии остается безопасность выполнения гистероскопии при подозрении на злокачественные новообразования тела и шейки матки. С одной стороны, гистероскопия позволяет точно определить локализацию, размеры опухоли и выбрать локус для прицельной биопсии. С другой стороны, само внутриматочное вмешательство и сопутствующий ток жидкости могут способствовать распространению патологического процесса, а при проходимых маточных трубах даже способствовать переносу опухолевых клеток из цервикального канала или полости матки в брюшную полость.

Показаниями к гистероскопии в этом случае остаются:

Для выполнения гистероскопии необходимы видеосистема (камера, монитор, освещение), помпа для подачи или подачи и аспирации жидкости, генератор высокочастотного тока для электрохирургических вмешательств. Дополнительными полезными устройствами могут быть морцеллятор для гистероскопического шейвера («холодная» резка при гистероскопии), система для записи фото- и видеоматериалов. На сегодняшний день под термином «гистероскопия» в подавляющем большинстве случаев подразумевается жидкостная гистероскопия. Введение газовых сред для расширения полости матки не используется ввиду опасности развития такого тяжелого осложнения, как газовая эмболия. В качестве жидкости могут быть использованы как электролитные, так и неэлектролитные растворы. Для гистероскопии наиболее часто применяется «угловая» («косая») оптика 12–30° с диаметром 4 мм.

Следует отметить, что в настоящее время набирает заслуженную популярность так называемая офисная гистероскопия (Bettocchi S. et al., 2004). Подобным термином, как правило, называются лечебные или лечебно-диагностические вмешательства, для которых характерны следующие признаки:

Подобные операции позволят сделать гистероскопию доступным вмешательством для множества пациенток, а этот метод лечения — по-настоящему массовым. При этом особое внимание в контексте профилактики осложнений должно быть уделено подготовке и квалификации медицинского персонала, стерилизации инструментов и тщательному отбору больных для подобных вмешательств.

На сегодняшний день все больше гистероскопических вмешательств становятся амбулаторными процедурами. Эта положительная тенденция позволяет сократить время пребывания пациенток в медицинском учреждении, уменьшить стоимость вмешательства, снизить риск возможных осложнений, что в конечном итоге и делает подобную операцию более доступной.

При этом возможности офисной гистероскопии весьма обширны. Так, амбулаторно могут быть выполнены биопсия эндометрия, полипэктомия и миомэктомия при небольших размерах образований, рассечение синехий в полости матки и цервикального канала, рассечение внутриматочной перегородки, удаление инородных тел (внутриматочные контрацептивы или их фрагменты, лигатуры). Как правило, размер удаляемых патологических образований или инородных тел не должен превышать 1 см. При более крупных размерах могут возникнуть технические трудности или необходимость проведения анестезиологического пособия.

На современном этапе существует возможность при использовании тонкого (4 мм) офисного гистероскопа контролировать приток и отток жидкости, использовать канал для инструментов, при этом не имея потерь в качестве изображения. Хорошим примером подобной технологии является гистероскоп B.I.O.H. компании Karl Storz или AlpaScope компании Ethicon Gynecare (рис. 6-1). Рабочий канал позволяет использовать полужесткие инструменты для выполнения биопсии, разделения синехий, удаления полипов в амбулаторных условиях.

Спектр инструментов для операционной гистероскопии довольно широк и включает механические зажимы и ножницы, а также электроды для моно- и биполярной коагуляции и резки (рис. 6-2).

При проведении гистероскопических оперативных вмешательств могут быть использованы различные виды энергии:

При необходимости резекции полипов или удаления узлов миомы матки следует помнить о наличии гистерорезектоскопов диаметром 5 мм, которые могут быть применены у нерожавших женщин.

Отдельного упоминания заслуживает возможность применения гибких гистероскопов — гистерофиброскопов (рис. 6-3). Использование подобных устройств может быть оправдано при анатомических препятствиях для использования жесткой оптики, а их преимуществами являются возможность введения в цервикальный канал без его расширения (диаметр инструмента около 3 мм), лучшая визуализация устьев маточных труб при отклонении дистального конца, возможность использования гибких инструментов.

Следующим перспективным шагом является интеграция нескольких частей устройства или нескольких устройств в одно (так называемая технология all in one). Примером подобного устройства может быть фиброгистероскоп с интегрированным экраном Endosee (рис. 6-4).

Время осуществления биопсии эндометрия относительно фаз МЦ до настоящего времени является предметом научно-практических дискуссий. Так, например, многие авторы для диагностики хронического эндометрита и другой патологии эндометрия предлагают выполнять биопсию эндометрия в первую фазу цикла (на 8–11-й день), мотивируя это наличием в строме эндометрия наименьшего количества иммунокомпетентных клеток (Кондриков Н.И., 2008; Тапильская Н.И. и др., 2014; Шуршалина А.В., 2014; Eckert L.O. et al., 2002; Kitaya K., Yasuo Т., 2011; Kitaya K. et al. 2018; Yang R. et al., 2018; Puente E. et al., 2020). Биопсия эндометрия в указанные сроки не подлежит сомнению в случае подозрения на иммунологический дисбаланс как причину патологии репродуктивной функции и необходимости оценки количества CD16⁺ , CD56⁺ и HLA-DR, поскольку количество данных клеток физиологически увеличивается в фазу секреции после овуляции.

Во всех других случаях диагностическая оценка патологии эндометрия в первую фазу цикла не столь информативна, поскольку нормальное течение первой фазы не является гарантией полноценности трансформации эндометрия во второй фазе цикла, а проводить повторную биопсию эндометрия дважды за цикл неприемлемо.

Результаты наших многолетних исследований по изучению эндометрия показали преимущества проведения биопсии во вторую фазу МЦ:

В зависимости от вариации МЦ (длительности цикла) и клинической картины оптимальным сроком для биопсии эндометрия является:

Морфологический анализ эндометрия при артифициальном цикле (если возникает необходимость определения оптимального режима приема эстрогенов и прогестерона/прогестагенов) возможен на 19–22-й день. Выбор данных временных интервалов связан прежде всего с морфофункциональным состоянием эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации», которое соответствует средней стадии фазы секреции.

По нашим данным, оптимальным для выполнения биопсии является период через 4–6 мес после протокола. В то же время при проведении протокола ВРТ в естественном цикле или криопротоколе временной интервал может быть меньшим (до 2 МЦ). Данный временной промежуток обусловлен тем, что после неудачного протокола ВРТ несколько МЦ протекают с нарушениями морфофункциональных характеристик эндометрия, как по типу гиперплазии без атипии, «лечебного патоморфоза», так и гипопластических изменений вплоть до функционально неактивного (индифферентного) эндометрия (Толибова Г.Х. и др., 2015, 2016).

Существующие способы получения материала из полости матки, в том числе имеющие в настоящее время историческое значение, представлены в табл. 7-1. Каждый из этих способов имеет преимущества и недостатки. Основным недостатком таких методов, как выскабливание полости матки, являются высокая степень травматизации базального слоя и повреждение цервикального канала при его дилатации. В современных условиях оптимальным способом считается проведение вакуум-аспирации содержимого полости матки.

Пайпель-биопсия — процесс получения фрагментов эндометрия путем введения в полость матки гибкой пластмассовой трубки диаметром 3 мм и забора материала за счет создания отрицательного давления в трубке. Преимущества пайпель-биопсии: малоинвазивность и кратковременность процедуры, низкая травматичность, что позволяет проводить манипуляцию в поликлинических условиях; не требует обезболивания, расширения цервикального канала.

Объем материала для морфологического исследования. Для морфологического исследования эндометрия объем материала должен быть не менее 1,0 см ³ . Необходимость достаточного объема материала продиктована большим количеством микротомных срезов (3–4 среза) и дальнейшей формулировкой адекватного гистологического заключения о наличии патологического процесса на основании достаточного объема материала.

Клиническая информация, необходимая для осуществления морфологического исследования. Качество и полнота морфологического исследования во многом зависят от следующей информации:

В направлении на морфологическое исследование важно отразить основные позиции, изложенные выше.

На современном этапе морфологическая диагностика состояния эндометрия в репродуктивной медицине базируется на следующих основных вариантах морфологического исследования:

Несмотря на известные ограниченные возможности гистологического исследования для изучения молекулярных механизмов трансформации эндометрия, данный метод на сегодняшний день является «золотым стандартом» и начальным этапом оценки состояния эндометрия. Действительно, при использовании новых современных молекулярных методов исследования может сложиться впечатление, что в настоящее время метод рутинной гистологии уже не столь актуален, однако это впечатление неверно. Проведение гистологического исследования является базовым уровнем оценки эндометрия, объективизирующим дальнейшие высокотехнологичные методы диагностики, окончательное заключение при которых часто формулируется по совокупности гистологического исследования и ИГХ.

Кроме того, следует отметить, что в ряде случаев необходимо прекращение проведения дальнейшего исследования при выявлении неопластической трансформации эндометрия, гиперплазии с атипией и наличия полипа эндометрия с атипией. Материал направляется в лечебное учреждение онкологического профиля для консультации с онкоморфологом и проведения уточняющей и дифференциальной диагностики.

Принципы гистологического исследования эндометрия не претерпели существенных изменений за последние десятилетия.

Цель гистологического исследования эндометрия сводится к детекции следующих позиций:

Половина успеха диагноза зависит от первичного подготовительного комплекса: правильного забора материала и его макроскопического исследования на этапе гистологической лаборатории (преаналитический этап). Нарушение правил преаналитического этапа ведет к трудностям оценки материала на морфологическом уровне и, как следствие, неполноценной, а иногда даже ошибочной, интерпретации результатов морфологом.

Диагностика патологических состояний эндометрия играет важную роль для уточнения и установления основного диагноза, поскольку перенесенные заболевания, повлекшие за собой хроническую воспалительную или структурную патологию эндометрия, значительно снижают шансы женщины на самостоятельное зачатие.

После забора материал помещают в 10% нейтральный формалин и отправляют в лабораторию. Зачастую возникает необходимость дальнейших исследований, в том числе ИГХ, количество срезов при которых составляет от 6 и более.

Материал категорически запрещается «делить» по разным лабораториям. Если лаборатория не имеет возможности проведения ИГХ, выполняют гистологическое исследование, и потом готовый парафиновый блок отправляют в лабораторию, где возможно проведение ИГХ.

При отправке материала на исследование заполняют бланк, где, помимо паспортной части, обязательно указывают, данные гинекологического анамнеза: дата последней менструации, длительность цикла, день цикла и особенности МЦ. Необходимым условием при заполнении направления являются данные о приеме гормональных препаратов за последние 6 мес с указанием названия, дозы и длительности приема. Изложение краткого гинекологического анамнеза крайне важно для правильной оценки гистологического строения эндометрия и необходимо для интерпретации результатов ИГХ, как рецепторного профиля, так и воспалительного процесса в эндометрии.

Гистологическое исследование эндометрия состоит из нескольких этапов:

В зависимости от оснащенности лаборатории современным морфологическим оборудованием срок гистологического исследования с учетом особенностей заключения ограничен, регламентируется обычно нормативными документами (до 4 рабочих дней согласно приказу МЗ РФ № 179н от 24.03.2016 «О Правилах проведения патологоанатомических исследований»). При просмотре гистологических препаратов эндометрия с помощью световой микроскопии оценивают адекватность и достаточность объема взятого материала.

Заключения, которые может сделать морфолог при гистологическом исследовании эндометрия у женщины в репродуктивном возрасте:

При этом надо помнить о том, что даже в случае соответствия морфологической структуры эндометрия фазе МЦ возможно нарушение его функциональных свойств, необходимых для процессов имплантации и нормального развития эмбриона.

Иммуногистохимическое исследование эндометрия. ИГХ представляет собой метод выявления искомых веществ (антигенов) путем соединения со специфическими антителами и формирования антитело-антигенного комплекса, визуализируемого при световой микроскопии. Преимуществом этого вида морфологического исследования являются высокая чувствительность и специфичность.

С помощью ИГХ проводится оценка экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии (ER, PR), ряда факторов имплантации, а также возможна визуализация иммунокомпетентных клеток, не выявленных при рутинной световой микроскопии.

ИГХ можно разделить на ряд важных этапов:

Иммунофлюоресцентное исследование эндометрия с использованием конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. В последние годы конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ) активно внедряется в клиническую практику в различных областях медицины (дерматология, гастроэнтерология, офтальмология, гинекология и др.). Метод конфокальной микроскопии был разработан для преодоления одного из существующих недостатков обычного светового микроскопа — наличия внефокусных лучей, которые снижают контраст изображения.

КЛСМ позволяет получить изображение с объекта толщиной от 1,3 мкм. Благодаря возможности сканирования серии оптических срезов можно провести объемную реконструкцию объекта и получить его трехмерное изображение, не используя трудоемкую методику изготовления и фотографирования серийных гистологических срезов.

Современные конфокальные микроскопы могут работать в мультиспектральном режиме, при котором можно получать изображение одного и того же объекта, окрашенного несколькими красителями в разных спектральных областях. Типичным и наиболее распространенным использованием мультиспектрального режима работы КЛСМ является исследование в клетке или ткани ко-локализации двух веществ и более, например белков. В то же время стоит отметить, что, несмотря на несомненные преимущества применения конфокальной микроскопии в клинической практике, в проведении подобных исследований существуют определенные сложности, сопряженные с высокой стоимостью оборудования и его эксплуатации, а также невозможности повторного исследования в связи с нестабильностью флюорохромов.

Выбор комплекса антител для ИГХ и иммунофлюоресцентного исследования зависит от результатов гистологического заключения, анамнестических и клинических данных, целей исследования. Каких-либо стандартов по такому выбору до настоящего времени не существует. В табл. 7-2 приведены основные наборы антител (маркеров), которые могут быть применены с целью дополнительного исследования эндометрия.

Примечания . ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии; ЕR — эстрогеновые рецепторы; PR — прогестероновые рецепторы (оценка экспрессии эстрогеновых и прогестроновых рецепторов является самым значимым индикатором, характеризующим полноценную трансформацию эндометрия); CD8⁺ — цитотоксические Т-лимфоциты (провоспалительный маркер); CD20⁺ — В-лимфоциты (провоспалительный маркер); CD138⁺ — плазмоциты (провоспалительный маркер); CD4⁺ — Т-хелперы (по совокупности комбинации провоспалительных маркеров CD8⁺ , CD20⁺ , CD4⁺ и CD138⁺ возможна верификация степени выраженности хронического эндометрита); CD34⁺ — молекула клеточной адгезии (маркер для оценки патологического неоангиогенеза в эндометрии); p16^ink4a — ингибитор циклинзависимых киназ (маркер для исключения нарушения клеточного цикла вследствие цитопатического действия вируса); CD56⁺ — натуральные киллеры (маркер, отражающий иммунологический дисбаланс в эндометрии); CD16⁺ — натуральные киллеры (маркер, отражающий иммунологический дисбаланс в эндометрии); CD68⁺ — макрофаги (маркер для верификации макрофагов в эндометрии); HLA-DR — маркер гистосовместимости; VEGF-A — сосудистый эндотелиальный фактор роста (маркер для оценки ангиогенеза); KISS1 и KISS1R — белок кисспептин и его рецептор (маркер для оценки трофобластической инвазии).

Таким образом, квалифицированный подход к морфологической диагностике состояния эндометрия, стандартизация морфологического исследования и единый алгоритм оценки эндометрия позволяют достичь единого мнения относительно морфофункционального состояния эндометрия в норме и при патологии и подобрать патогенетически обоснованную терапию, нацеленную на реализацию репродуктивной функции.

Список литературы

Айламазян Э.К., Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Коган И.Ю., Ярмолинская М.И. и др. Новые подходы к оценке эндометриальной дисфункции // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. Т. 6, № 3. С. 8–15.

Кондриков Н.И. Патология матки. Москва : Практическая медицина, 2008.

Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза // Гинекология. 2014. № 1. С. 104–109.

Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Клещев М.А., Кветной И.М., Айламазян Э.К. Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования // Журнал акушерства и женских болезней. 2015. Т. 64, № 4. С. 69–77.

Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Клещев М.А. Эндометриальная дисфункция: алгоритм клинико-морфологического исследования. Санкт-Петербург, 2016. 44 с.

Шуршалина А.В. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции // Гинекология. 2014. № 4. С. 4–6.

Eckert L.O., Hawes S.E., Wölner-Hanssen P.K., Kiviat N.B., Wasserheit J.N. et al. Endometritis: the clinical-pathologic syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 186. Р. 690–695.

Kitaya К., Yasuo Т. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic cndometritis // Am. J. Reprod. Immunol. 2011. Vol. 66. Р. 410–415.

Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S., Matsubayashi М., Tomomoto I. et al. Endometritis: new time, new concepts // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110, N 3. Р. 344–350.

Puente E., Alonso L., Laganà A.S., Ghezzi F., Casarin J., Carugno J. Chronic Endometritis: Old Problem, Novel Insights and Future Challenges // Int. J. Fertil. Steril. 2020. Vol. 13, N 4. С. 250–256.

Yang R., Du X., Wang Y., Song X., Yang Y., Qiao J. The hysteroscopy and histological diagnosis and treatment value of chronic endometritis in recurrent implantation failure patients // Arch. Gynecol. Obstet. 2014. Vol. 289. Р. 1363–1369.

Основной функцией эндометрия является обеспечение имплантации и развития эмбриона, а также формирование плаценты. Имплантация у человека возможна только во время короткого промежутка времени в течение МЦ («окно имплантации» , «окно фертильности»), когда эндометрий характеризуется особыми свойствами (фаза рецептивности ). Наступает данный период в среднем через 7 дней после овуляторного пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) в естественном цикле или в среднем через 5 полных дней применения прогестерона в циклах с заместительной гормональной терапией (Harper M.J., 1992; Wilcox A.J. et al., 1999). Длительность фазы рецептивности индивидуальна. У большинства женщин репродуктивного возраста она составляет 12–48 ч, реже — до 3 дней. В это время эмбрион достигает стадии бластоцисты и готов к имплантации. Таким образом достигается синхронизация развития эмбриона и эндометрия, что является необходимым условием начала имплантации у человека.

В фазу рецептивности в эндометрии происходят сложные изменения на клеточном, субклеточном и молекулярном уровне. Формирование такого состояния эндометрия (переход из нерецептивного состояния в рецептивное) до сих пор изучено недостаточно. Конечно, ключевую роль здесь играют воздействие овариальных стероидных гормонов на соответствующие рецепторы и активация сигнальных путей, что приводит к трансформации содержания в эндометрии множества факторов, участвующих в процессах адгезии клеток, инвазии, апоптоза, роста, ангиогенеза, протеолиза, дифференцировки и иммуномодуляции.

До 2/3 неудач имплантации обусловлены нарушением рецептивности эндометрия (Achache Н., Revel A., 2006; Haouzi D. et al., 2012). Приблизительно у 25–30% женщин, имеющих неудачи при проведении протоколов ВРТ, фаза рецептивности эндометрия формируется раньше или позже обычного срока, у некоторых пациенток она укорочена по времени (Ruiz-Alonso М. et al., 2014). Это приводит к десинхронизации между функциональным состоянием эндометрия и зрелостью эмбриона и срыву процесса имплантации. Возможно, что у части пациенток эндометрий вообще не имеет фазы рецептивности, что также может быть причиной бесплодия и неоднократных неэффективных протоколов ВРТ (рис. 8-1).

Какова утилитарная цель определения наличия фазы рецептивности эндометрия, времени ее наступления и, возможно, длительности? По нашему мнению, ответ на этот вопрос позволит решить следующие задачи:

Изучение состояния эндометрия в период «окна имплантации» началось с середины прошлого века. Нужно сразу отметить, что УЗИ эндометрия и допплерометрия кровотока в сосудах матки не стали методами, которые смогли бы решить эту задачу. Не было выявлено также четкой взаимосвязи между гистологической картиной эндометрия и комплексом его молекулярных характеристик, отражающих интересующую нас фазу. Не оправдало ожиданий в этой области и изучение с помощью электронной микроскопии пиноподий (микроворсинок) люминального эпителия (Ordi J. et al., 2004).

К началу XXI в. был получен достаточно большой объем информации о содержании в эндометрии отдельных белков (или их групп), вовлеченных в процесс имплантации бластоцисты. Наиболее изученными были молекулы адгезии (интегрины β₁ , β₃ , β₄ , кадгерины, селектины, муцины), циклины (в частности, Е), р27, факторы роста (сосудистого эндотелиального фактора роста А, эпидермальный фактор роста, ТФР-β₁ , ТФР-β₂ , ТФР-β₃ , протеины семейства Wnt), цитокины (ИФЛ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-11, ИЛ-17, ИЛ-18, ФНОα), пролактин, остеопонтин, гликоделин, протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста, компоненты внеклеточного матрикса (ламинин, коллаген IV типа, фибронектин, гепарина сульфат, протеогликан). Имеются также исследования, посвященные определению некоторых цитокинов и факторов роста (например, ИФЛ) в сыворотке крови. К сожалению, полученных сведений оказалось недостаточно для создания эффективных диагностических методов идентификации фазы рецептивности эндометрия.

Новая эра в изучении эндометрия в период имплантации началась около 15 лет назад и связана с применением омиксных технологий.

Омиксные технологии — это комплекс современных технологий, позволяющих проводить единовременный анализ всей совокупности молекул определенного типа в биологическом образце. Появление омиксных технологий предоставило значительно больше информации о биологических процессах, связанных с функционированием эндометрия. Эти методы имеют большой потенциал для разработки новых диагностических панелей и методик оценки состояния эндометрия.

Современным трендом изучения рецептивности эндометрия с помощью высокопроизводительных технологий являются исследования:

В литературе представлено несколько вариантов исследований:

Материалом исследований чаще всего служит биоптат эндометрия, реже — определенный компартмент эндометрия (стромальные клетки, железы, люминальный эпителий), в ряде работ используется эндометриальная жидкость (Yanaihara А. et al., 2005; Evans G.E. et al., 2012; Ulbrich S.E. et al., 2013). Образцы эндометрия используются для всех типов исследований, эндометриальная жидкость — для изучения профиля микроРНК, белков и липидов, а также микробиома.

Наибольший удельный вес имеют работы по изучению транскриптома эндометрия. Для исследований, как правило, используются микрочипы (Microarray-based expression profiling) или секвенирование следующего поколения (Next Generation Sequencing, NGS) с последующим анализом полученных данных с помощью методов биоинформатики.

На сегодняшний день накоплено много данных о содержании мРНК в эндометрии. Анализ мРНК позволяет определить экспрессию всех белоккодирующих генов в эндометрии в разные фазы МЦ, в норме и при патологии. Применение микрочипов и секвенирования следующего поколения позволило одновременно оценить изменения экспрессии нескольких сотен или даже тысяч генов в эндометрии. С 2003 по 2019 г. опубликовано более 20 значимых, крупных зарубежных работ, посвященных данной проблематике (Messaoudi S. et al., 2019). Получены сведения о профиле мРНК у фертильных женщин в натуральном цикле и в цикле стимуляции яичников, проведены исследования эндометрия у пациенток с бесплодием.

В натуральном цикле у фертильных женщин период рецептивности по сравнению с пререцептивной стадией характеризуется изменением экспрессии сотен генов (по данным разных источников, от 107 до 2878). Так, например, в работе S. Talbi и соавт. (2006) определена дифференциальная экспрессия генов в пролиферативную, раннюю, среднюю и позднюю секреторную фазы цикла. Авторы показали, что в среднюю секреторную фазу (период предполагаемого «окна имплантации») по сравнению с ранней секреторной фазой 1415 генов находятся в состоянии up-регуляции, а 1463 — в состоянии down-регуляции.

Спектр анализируемых генов в разных работах значительно различается, даже при анализе однородных групп пациентов. Так, в работах А. Riesewijk (2003), D. Haouzi и соавт. (2009), D. Carson и соавт. (2002), S. Mirkin и соавт. (2004) и S. Talbi и соавт. (2006) был проведен анализ изменения профиля экспрессии генов в эндометрии в раннюю (LH+2/3) и среднюю лютеиновую фазы (LH+7/8), причем в двух работах — А. Riesewijk (2003) и D. Haouzi и соавт. (2009) — проанализированы парные образцы, полученные от нескольких пациенток в разные фазы цикла. Однако при сравнении данных, полученных разными группами исследователей, отмечается низкая воспроизводимость результатов: только два гена с повышенной экспрессией выявлены во всех проведенных исследованиях. Это остеопонтин (SPP1 — secreted phosphoprotein-1, секретируемый фосфопротеин-1) и цитокин ИЛ-15. Остеопонтин, как известно, участвует в процессах адгезии и миграции клеток во время имплантации, а ИЛ-15 играет важную роль в пролиферации и дифференцировке NK-клеток. Экспрессия генов как остеопонтина, так и ИЛ-15 регулируется прогестероном.

Еще 11 генов с повышенной и 1 ген с пониженной экспрессией были выявлены в 4 из 5 проанализированных работ (Haouzi D. et al., 2009).

Получены данные о том, что профиль мРНК эндометрия в стимулированном цикле отличается от такового в натуральном цикле. Так, гены, находящиеся во время фазы рецептивности в натуральном овуляторном цикле в состоянии up-регуляции, в аналогичный период стимулированного цикла имеют пониженную экспрессию (Horcajadas J.A. et al., 2005, 2007). В обзоре D. Haouzi и соавт. (2012) имеются сведения о том, что сдвиг транскриптомного профиля с пререцептивной к рецептивной фазе при нормальном овуляторном цикле и при стимулированном цикле характеризуется активацией ряда генов (632 и 416 генов соответственно); при этом только 361 из этих генов совпадает. Авторы данного исследования полагают, что витрификация эмбрионов и перенос их в следующих естественных циклах могут приводить к более эффективной имплантации эмбрионов по сравнению с переносом в свежем стимулированном цикле вследствие более адекватного состояния эндометрия при отсутствии стимуляции.

Данные о преимуществах протоколов с а-ГнРГ и анта-ГнРГ остаются противоречивыми. Есть отдельные работы, свидетельствующие о более «физиологическом» профиле экспрессии генов в протоколах с анта-ГнРГ (Mirkin S. et al., 2004; Simon С. et al., 2005).

Получено значительное количество сведений о состоянии эндометрия у пациенток с бесплодием. Очевидно, что нерецептивное состояние эндометрия может быть одной из причин идиопатического бесплодия или повторяющегося отсутствия имплантации в циклах ЭКО (англ. repited implantation failure, RIF). Следует отметить, что критерии RIF до сих пор четко не определены. Большинство авторов считают, что об отсутствии имплантации, связанном с функциональным состоянием эндометрия, можно говорить после трех неудачных попыток ПЭ хорошего качества и/или эуплоидных эмбрионов, а также после переноса 10 донорских эмбрионов хорошего качества.

Перечислить и обозначить изменение экспрессии и значение отдельных генов, а также возможные их взаимодействия практически невозможно, да и не имеет сегодня большого клинического смысла. Сегодня мы говорим не об анализе экспрессии одного, группы или десятков генов, а о проведении оценки «профиля экспрессии генов» или «индивидуального фенотипа эндометрия», характерной для той или иной фазы развития эндометрия. Результаты исследований продемонстрировали, что профиль экспрессии эндометрия можно использовать для определения уровня рецептивности и периода «окна имплантации».

В ряде исследований был осуществлен отбор наиболее информативных генов. Например, в работе S. Hamamah и D. Haouzi (2011) из 1012 дифференциально экспрессирующихся генов в эндометрии в пререцептивную (ЛГ+2) и рецептивную (ЛГ+7) фазы цикла у фертильных женщин отобрали 11 генов (MFAP5, ANGPTL1, PROK1, NLF2, LAMB3, BCL2L10, CD68, TRPC4, SORCS1, FST и KRT80 ) для создания перспективной диагностической панели. Все они функционально вовлечены в ремоделирование внеклеточного матрикса, ангиогенез и фенестрацию эндотелия. Экспрессия данных генов значительно усиливается в период ЛГ+7 (Haouzi D. et al., 2009; Hamamah S., Haouzi D., 2011).

В работе Р. Diaz-Gimeno и соавт. (2011) были отобраны 238 генов, дифференциально экспрессирующихся в образцах пререцептивного, рецептивного и пострецептивного эндометрия [изменение уровня экспрессии (FC — fold change) >3 при скорректированном уровне значимости <0,05]. При попарном сравнении образцов рецептивного/пререцептивного и рецептивного/пролиферативного (8–12-й дни цикла) эндометрия были идентифицированы 134 гена, специфичные для периода «окна имплантации» (Diaz-Gimeno Р. et al., 2011).

M.Enciso и соавт. (2018) отобрали 40 генов, активность которых изменяется при наступлении средней лютеиновой фазы и о продуктах которых известно, что они функционально вовлечены в различные процессы, протекающие в эндометрии в период «имплантационного окна» и на этапе подготовки к нему. Предложенная выборка генов позволяет классифицировать образцы в соответствии с состоянием эндометрия («пролиферативный», «рецептивный», «пре-» или «пострецептивный») как у фертильных женщин, так и у женщин с бесплодием.

Ряд транскриптомных исследований, выполненных на материале пациенток с повторным отсутствием имплантации (RIF) (Macklon N., 2017; Koot Y.E.M. et al., 2016; Valdes C.T. et al., 2017; Sebastian-Leon Р. et al., 2018), позволил предложить новую классификацию этой патологии (рис. 8-2, по Р. Sebastian-Leon и соавт., 2018). Так, повторяющееся отсутствие имплантации может быть вызвано двумя причинами — сдвигом или укорочением «окна имплантации» («displaced WOI») или неправильным, патологическим формированием «окна имплантации» («disrupted or pathological WOI»). В случае если у пациентки программ ВРТ будет выявлено смещение нормально сформированного «окна имплантации» (фенотип DN) (на рис. 8-2), ей может быть рекомендован персонализированный ПЭ, раньше или позже стандартного срока. Патология «окна имплантации» может быть выявлена как изолированное нарушение (фенотип OP), но также может развиваться в сочетании со сдвигом фазы цикла (фенотип DP). Причины появления таких фенотипов могут быть весьма гетерогенны и требуют дальнейшего изучения и разработки соответствующей терапии. Наконец, если у женщины с RIF мы не наблюдаем ни сдвига, ни патологии «окна имплантации» (фенотип ON), могут быть заподозрены другие причины развития этой патологии (например, нарушения микробиома, иммунной системы, аномалии эмбрионов и т.д.).

Негативное влияние на процесс имплантации могут оказывать как экстрагенитальная патология, так и гинекологические заболевания, в частности эндометриоз (Benaglia L. et al., 2011). Так, например, в исследовании К.R. Hwang и соавт. (2017) установлено, что в эутопическом эндометрии пациенток с эндометриозом по сравнению с контролем значительно повышена экспрессия 462 генов, тогда как экспрессия 643 генов снижена. Наибольший уровень экспрессии продемонстрировали гены матриксных металлопротеиназ (ММП) 3-го типа (ММР3 ) и 10-го типа (ММР10 ), 24-гидроксилазы (CYP24A1 ), хемокинов, интерлейкина-1-бета (IL1P) и белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста 1 (IGFBP1) (Hwang K.R. et al., 2017).

При транскриптомном исследовании эутопического и эктопического эндометрия пациенток с эндометриозом идентифицирован ряд генов, гиперэкспрессированных в эктопическом эндометрии по сравнению с эутопическим, среди которых особенно выделялись четыре (С7, FABP4, ADH1B и PLA2G2A ) (Predeus A.V. et al., 2018). Для верификации полученных результатов проведено исследование экспрессии этих генов в брюшине пациенток с эндометриозом и здоровых женщин с помощью методов ПЦР в реальном времени и иммуногистохимии. Оказалось, что высокий уровень экспрессии исследованных генов характерен для эндометриоидных гетеротопий и клеток брюшины, но не для эутопического эндометрия. Белки, кодируемые исследованными генами, известны как маркеры адипогенеза (FABP4, PLA2G2A, ADH1В), а белок С7 вовлечен и в дифференцировку стволовых клеток жировой ткани. Одинаково высокий уровень экспрессии исследованных генов в очагах эндометриоза и подлежащей брюшине может говорить об общности происхождения этих тканей, свидетельствуя в пользу метапластической теории происхождения очагов эндометриоза. Кроме того, полученные нами данные могут быть интерпретированы как указание на возможную роль стволовых клеток адипогенного ряда в патогенезе эндометриоза (Малышева О.В. и др., 2019).

Оценка профиля мРНК в эндометрии является стремительно развивающимся направлением репродуктивной медицины, показана возможность достоверной классификации образцов эндометрия по признаку рецептивности. Новые технологические платформы, в частности секвенирование нового поколения, биоинформатическое обеспечение получаемых результатов, контроль качества проведения и стандартизация исследований помогут имплементировать в недалеком будущем данную стратегию в практику центров ВРТ.

Еще одним интенсивно развивающимся направлением транскриптомики является изучение профиля микроРНК в норме и при патологии. МикроРНК — класс малых некодирующих молекул РНК длиной 19–22 нуклеотида, основной функцией которых является регуляция процессов трансляции мРНК (Chen D.B., Wang W., 2013; Lycoudi A. et al., 2015; Poirier J.P. et al., 2017). МикроРНК способны приводить к деградации регулируемой мРНК или блоку ее трансляции. К настоящему времени идентифицировано более 2000 микроРНК человека (http://www.mirbase.org, Release 22). По разным оценкам, микроРНК регулируют синтез более 30% всех белков организма и вовлечены практически во все биологические процессы, включая пролиферацию, дифференцировку, апоптоз, ангиогенез, иммунный ответ, эмбриональное развитие и др. (Lv Y. et al., 2019). Можно предположить, что микроРНК могут принимать активное участие в регуляции установления рецептивного статуса эндометрия.

МикроРНК присутствуют как внутри, так и вне клетки (так называемые внеклеточные или циркулирующие микроРНК). МикроРНК присутствуют практически во всех биологических жидкостях. Их уровень меняется соответственно содержанию аналогичных РНК в тканях. МикроРНК устойчивы к РНКазам и стабильны во внеклеточной среде (Chen X. et al., 2008; Mitchell P.S. et al., 2008). С помощью рутинных лабораторных методов они могут быть определены количественно. Все это делает микроРНК весьма перспективными для разработки новых методов обследования. На сегодняшний день некоторые микроРНК уже зарекомендовали себя как многообещающие биомаркеры онкологических (Heneghan H.M. et al., 2010; Brase J.C. et al., 2011), сердечно-сосудистых (D’Alessandra Y. et al., 2010; Wang G.K. et al., 2010) и гинекологических заболеваний (Santamaria X., Taylor H., 2014), осложнений беременности и других патологий (Zhao Z. et al., 2013; Lycoudi А. et al., 2015; Poirier С. et al., 2017).

Ряд исследований посвящен изучению профиля микроРНК в эндометрии. Выявлены микроРНК, содержание которых меняется в течение менструального цикла (Pan Q., Chegini N., 2008; Hull M.L., Nisenblat V., 2013; Vilella F. et al., 2015; Katzorke N. et al., 2016). Уже проведено несколько исследований для поиска микроРНК, связанных с рецептивностью эндометрия (Kuokkanen S. et al., 2010; Revel А. et al., 2011; Sha A.G. et al., 2011; Altmae S. et al., 2013; Vilella F. et al., 2015; Choi Y.М. et al., 2016; Shi C. et al., 2017). В табл. 8-1 представлены результаты этих исследований.

Примечания. Приведены микроРНК, для которых p <0,05. Полужирным шрифтом выделены микроРНК, для которых выявлена связь с рецептивностью эндометрия в двух исследованиях и более.

РНК — рибонуклеиновая кислота; ЛГ — лютеинизирующий гормон; ХГЧ — хорионический гонадотропин человека; NGS (next generation sequencing) — секвенирование следующего поколения.

Интересно отметить, что по крайней мере в двух работах разных авторов сообщается об изменении в содержании 20 микроРНК (miR-21, 23b, 29b, 29c, 30b, 30d, 31, 34b, 203, 210, 370, 424, 503, 193a-3p, 199b-5p, 200c, 320a, 455-3p, 455-5p и 485-5p) (в табл. 8-1 выделены полужирным шрифтом). Функциональное значение этих микроРНК точно не выяснено. Наибольшее внимание было уделено микроРНК miR-30b, 30d и 31. Ученые из Китая (Sha A.G. et al., 2011) составили список потенциальных мишеней микроРНК miR-30b и miR-30d, используя три вычислительных алгоритма: TargetScan 5.1 (www.targetscan.org), MicroCosm (www.microrna.sanger.ac.uk) и PicTar (www.pictar.mdc-berlin.de). Предсказано, что эти микроРНК могут регулировать экспрессию генов, отвечающих за регуляцию клеточного цикла и метаболизм. J.D.K. Kresowik и соавт. (2014) показали, что у фертильных женщин в период «окна имплантации» уровень miR-31 значительно повышен не только в эндометрии, но и в сыворотке крови. Механизм действия miR-31 может быть связан с подавлением трансляции генов иммуномодуляторных факторов FOXP3 и CXCL12 (Kresowik J.D.K. et al., 2014).

Изучение ассоциаций микроРНК с рецептивностью эндометрия начато сравнительно недавно. Тем не менее уже найдены микроРНК, которые могут иметь отношение к установлению рецептивности эндометрия. Имеются доказательства перспективности изучения циркулирующих микроРНК как маркеров рецептивности эндометрия. Дальнейшие исследования микроРНК являются актуальными и могут способствовать уточнению молекулярных механизмов, лежащих в основе функционирования эндометрия.

В последние годы большое внимание уделяется протеомным исследованиям при изучении рецептивности эндометрия. Применяются методики одно- и двумерного электрофореза в полиакриламидном геле, высокочувствительная жидкостная хроматография и масс-спектрометрия.

Проведено несколько протеомных исследований для идентификации белков, ассоциированных с рецептивностью эндометрия у фертильных женщин (Chen J.I. et al., 2009; Domínguez E. et al., 2009; Parmar T. et al., 2009; Rai P. et al., 2010; Li J. et al., 2011). В этих исследованиях сравнивались белковые профили эндометрия между ранней и средней секреторной фазой цикла (Domínguez Е. et al., 2009; Li J. et al., 2011), поздней пролиферативной и средней секреторной фазой цикла (Parmar Т. et al., 2009), а также средней пролиферативной и средней секреторной фазой цикла (Chen J.I. et al., 2009; Rai P. et al., 2010). Были найдены от 2 до 216 белков, уровень которых меняется в зависимости от фазы цикла. Спектр этих белков в разных работах значительно отличается. Интересно, что сразу в четырех работах в рецептивном эндометрии был повышен уровень белка аннексина 4, кодируемого геном ANXA4 (Chen J.I. et al., 2009; Domínguez Е. et al., 2009; Rai P. et al., 2010; Li J. et al., 2011). Точная функция ANXA4 в эндометрии неизвестна. Установлено, что ANXA4 экспрессируется в железистом и люминальном эпителии в течение всего МЦ, за исключением ранней секреторной фазы (Ponnampalam A.P., Rogers P.A., 2006). В экспериментах на культурах клеток показано, что прогестерон усиливает экспрессию мРНК и белка ANXA4 в пролиферативном эндометрии (Ponnampalam A.P., Rogers P.A., 2006). Высокий уровень экспрессии мРНК ANXA4 в эндометрии во время средней секреторной фазы цикла ассоциирован с повышением частоты наступления естественной беременности и после протоколов ИКСИ (Allegra А. et al., 2012). Все эти данные позволяют предполагать, что ANXA4 играет важную роль в функционировании эндометрия и может быть потенциальным прогностическим биомаркером наступления беременности.

Получены первые данные о протеомном профиле эндометрия у женщин с неудачами ЭКО. Так, G. Gómez и соавт. (2014) выявили 24 белка, уровень которых меняется в рецептивном эндометрии по сравнению с нерецептивным. С помощью биоинформатического ресурса «GeneMANIA» показано, что большинство из этих белков участвуют в биосинтезе углеводов и процессах сплайсинга ядерной мРНК.

В работе китайских авторов исследовано влияние протоколов с а-ГнРГ и анта-ГнРГ на протеом эндометрия (Chen Q. et al., 2019). При применении как а-ГнРГ, так и анта-ГнРГ в эндометрии в период «окна имплантации» наблюдалась дизрегуляция белков, вовлеченных в энергетический обмен и формирование цитоскелета. Анта-ГнРГ также оказывали влияние на уровень белков иммунного ответа. На основании полученных данных сделано предположение, что применение анта-ГнРГ оказывает более негативное влияние на эндометрий по сравнению с а-ГнРГ (Chen Q. et al., 2019).

В литературе появляется все больше данных о белковом составе эндометриальной жидкости. По разным оценкам, в эндометриальной жидкости содержится от 600 до 1500 белков (Parmar Т. et al., 2008; Casado-Vela J. et al., 2009; Hannan N.J. et al., 2012; Fitzgerald Н.С. et al., 2018). Получены сведения о качественных и количественных изменениях белкового профиля эндометриальной жидкости в течение МЦ у фертильных женщин и пациенток с бесплодием (Scotchie J.G. et al., 2009; Hannan N.J. et al., 2010; Fitzgerald Н.С. et al., 2018; Kasvandik S. et al., 2020).

С помощью трех различных методических подходов изучен состав белков, присутствующих в эндометриальном аспирате у здоровых женщин в секреторную фазу цикла. На основе полученных данных составлен каталог, включающий 803 белка (Casado-Vela J. et al., 2009). В соответствии с классификацией GO большинство из этих белков участвуют в процессах метаболизма, ответов на стимулы, клеточной организации и транспорта, а также в регуляции биологических процессов (Casado-Vela J. et al., 2009).

Установлено, что пролиферативная фаза цикла пациенток с бесплодием характеризуется снижением уровня четырех белков (ТФРβ1, SFRP4, CD44 и ECM1) и повышением уровня двух белков (TGM2 и IGHG4) в эндометриальной жидкости. Выявлено 7 белков (FLNA, PZP, OVGP1, HSP90B1, ANXA6 и RPS3), которые присутствуют только в эндометриальной жидкости фертильных женщин, и 6 белков (AHNAK, ASRGL1, CMPK1, PGM1, CRNN, SBSN), обнаруживаемых только у пациенток с бесплодием (Fitzgerald Н.С. et al., 2018).

В работе J.G. Scotchie и соавт. (2009) проведен сравнительный анализ протеомного профиля эндометриальной жидкости в пререцептивную (LH+4) и рецептивную (LH+9) фазу цикла у фертильных женщин. Показано, что при переходе от пререцептивной к рецептивной фазе в эндометриальной жидкости меняется содержание около 82 белков, которые вовлечены в различные биологические процессы, включая апоптоз, коагуляцию, молекулярный транспорт, метаболизм, иммунный и воспалительный ответ (Scotchie J.G. et al., 2009).

В работе N.J. Hannan и соавт. (2010) показано, что ранняя и средняя секреторная фаза у фертильных женщин различаются по содержанию 7 белков в эндометриальной жидкости. Также авторы установили, что у пациенток с бесплодием в сравнении с фертильными женщинами изменено содержание 18 белков в среднюю секреторную фазу (Hannan N.J. et al., 2010).

Согласно результатам S. Kasvandik и соавт. (2020), у фертильных женщин ранняя и средняя секреторная фазы отличаются по содержанию 367 белков. При этом средняя секреторная характеризуется повышенным содержанием белков, функции которых связаны с иммунным ответом, коагуляцией крови и гликолизом, и сниженным содержанием белков, вовлеченных в процессы репликации ДНК, сплайсинга мРНК и везикулярного транспорта от эндоплазматического ретикулума к аппарату Гольджи. В результате исследования сформирована панель из четырех белков (PGR, NNMT, SLC26A2 и LCN2), которая позволила дифференцировать образцы в соответствии со статусом эндометрия «соответствует ранней секреторной фазе цикла» или «соответствует средней секреторной фазе цикла». Специфичность и чувствительность панели составили по 91,7%. В работе S. Kasvandik и соавт. (2020) также изучен протеомный профиль женщин с бесплодием в среднюю секреторную фазу цикла. Оказалось, что он похож на белковый профиль ранней секреторной фазы фертильных женщин, что, вероятно, свидетельствует о смещении «окна имплантации» у пациенток с бесплодием. Оценена возможность использования разработанной панели для выявления пациенток с бесплодием. Специфичность метода составила 91,7%, чувствительность — 96,6% (Kasvandik S. et al., 2020).

В настоящее время идет активное накопление сведений о протеомном профиле эндометрия. Эти данные важны для понимания молекулярных механизмов, вовлеченных в процессы имплантации эмбриона. Помимо этого, на сегодняшний день получены перспективные данные о возможности использования протеомных маркеров для определения уровня рецептивности эндометрия и периода «окна имплантации». Для определения состояния эндометрия может использоваться эндометриальная жидкость. Именно поэтому не вызывает сомнений необходимость дальнейших исследований в этой области.

Практическим итогом исследований с помощью омиксных технологий стало создание первых коммерческих тестов для определения готовности эндометрия к имплантации эмбриона. Большинство из них основано на анализе профиля экспрессии генов эндометрия, также разработаны тесты для оценки микробиома эндометрия.

Наиболее распространенными являются следующие.

Алгоритм диагностики. Согласно рекомендациям разработчиков тестов для исследования, как правило, необходимо провести пайпель-биопсию эндометрия. Взятие образца необходимо осуществить на 7-й день после пика ЛГ в естественном цикле или на 5-й день назначения прогестерона в цикле с применением заместительной гормональной терапии. После биопсии образец эндометрия необходимо немедленно поместить в пробирку, содержащую консервант для стабилизации РНК, и отправить в диагностическую лабораторию для исследования. После выделения РНК образцы анализируют либо с помощью обратной транскрипции и количественной ПЦР, либо с помощью технологий высокопроизводительного секвенирования. Последующая биоинформатическая обработка полученных данных позволяет оценить профиль экспрессии генов в исследуемом образце и определить состояние эндометрия.

Интерпретация результатов. «Рецептивный» статус эндометрия означает, что «окно имплантации» соответствует дню биопсии эндометрия. Перенос может быть осуществлен в последующих циклах в тот же день цикла. «Пререцептивный» или «пострецептивный» статус эндометрия свидетельствует о смещении «окна имплантации». В случае «пререцептивного» состояния ПЭ может быть рекомендован позже стандартного срока, в случае «пострецептивного», наоборот, раньше.

Показания. Исследование эндометрия на рецептивность может быть рекомендовано в случае неудачных попыток ЭКО, при бесплодии, ПНБ, при лечении в рамках программ ВРТ, при желании женщины.

Ограничения и недостатки. Необходимо отметить, что тесты на основе анализа мРНК имеют ряд недостатков и ограничений. К недостаткам относятся высокие требования к качеству биологических образцов, разрозненный характер результатов исследований разных авторов (диагностические панели отличаются по набору генов), что, вероятно, связано с особенностями транскриптомных исследований. Состояние рецептивности/нерецептивости по данным тестов слабо коррелирует с такими показателями, как толщина эндометрия при УЗИ и его гистологические характеристики (Mahajan N., 2015; Bassil R. et al., 2018). Не существует единого мнения относительно целесообразности назначения подобных тестов, поскольку данные о клинических результатах весьма противоречивы (Bassil R. et al., 2018; Neves A.R. et al., 2019). Тесты подходят для оценки состояния эндометрия, но не предсказывают исходы программ ВРТ (наступление или ненаступление беременности). К ограничениям можно отнести высокую стоимость, отсутствие отечественных тестов и необходимость транспортировки биологического материала за границу (табл. 8-2).

Примечание : NGS (next generation sequencing) — секвенирование следующего поколения; ОТ-ПЦР РВ — полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени.

Подводя итог, можно сказать, что в настоящее время разработаны тесты определения состояния эндометрия. Однако они имеют ряд ограничений и недостатков. В связи с этим необходим дальнейший поиск маркеров оценки состояния эндометрия, с помощью которых можно было бы предсказать наступление беременности в программах ВРТ.

Список литературы

Зиганшина М.М., Абдурахманова Н.Ф., Павлович С.В., Гвоздева А.Д., Бовин Н.В., Сухих Г.Т. Гликом эндометрия в менструальном цикле и рецептивность эндометрия // Акушерство и гинекология. 2017. № 12. С. 17–24.

Малышева О.В., Коптева О.С., Крылова Ю.С., Молотков А.С., Осиновская Н.С., Швед Н.Ю. и др. Экспрессия белковых маркеров адипогенеза в эндометриоидных гетеротопиях // Цитология. 2019. № 11. С. 872–882.

Achache H., Revel A. Endometrial receptivity markers, the journey to successful embryo implantation // Hum. Reprod. Update. 2006. Vol. 12, N 6. Р. 731–746.

Allegra A., Marino A., Coffaro F., Lama А., Rizza G., Scaglione Р. et al. Is there a uniform basal endometrial gene expression profile during the implantation window in women who became pregnant in a subsequent ICSI cycle? // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24, N 10. Р. 2549–2557.

Allegra A., Marino A., Peregrin P.C., Lama А., García-Segovia А., Forte G.I. et al. Endometrial expression of selected genes in patients achieving pregnancy spontaneously or after ICSI and patients failing at least two ICSI cycles // Reprod. Biomed. Online. 2012. Vol. 25, N 25. Р. 481–491.

Altmae S., Martinez-Conejero J.A., Esteban F.J., Ruiz-Alonso М., Stavreus-Evers А., Horcajadas J.A., Salumets А. MicroRNAs miR-30b, miR-30d, and miR-494 regulate human endometrial receptivity // Reproductive Sciences. 2013. Vol. 20, N 3. Р. 308–317.

Bassil R., Casper R., Samara N., Hsieh T.B., Barzilay E., Orvieto R., Haas J. Does the endometrial receptivity array really provide personalized embryo transfer? // J. Assist. Reprod. Genet. 2018. Vol. 35, N 7. Р. 13011305 [Electronic resource]. doi: 10.1007/s10815-018-1190-9 (date of access: July 01, 2020)

Benaglia L., Somigliana E., Santi G., Scarduelli Cl., Ragni G., Fedele L. et al. IVF and endometriosis-related symptom progression: insights from a prospective study // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26, N 9. Р. 2368–2372.

Brase J.C., Johannes M., Schlomm T., Fälth М., Haese А., Steuber T. et al. Circulating miRNAs are correlated with tumor progression in prostate cancer // Int. J. Cancer. 2011. Vol. 128, N 3. P. 608–616.

Carson D.D., Lagow E., Thathiah A., Al-Shami R., Farach-Carson M.C. et al. Changes in gene expression during the early to mid-luteal (receptive phase) transition in human endometrium detected by high-density microarray screening // Mol. Hum. Reprod. 2002. Vol. 8, N 9. Р. 871879 [Electronic resource]. doi: 10.1093/molehr/8.9.871 (date of access: May 30, 2020).

Casado-Vela J., Rodriguez-Suarez E., Iloro I., Ametzazurra A., Alkorta N. et al. Comprehensive proteomic analysis of human endometrial fluid aspirate // J. Proteome Res. 2009. Vol. 8, N 10. Р. 46224632 [Electronic resource]. doi: 10.1021/pr9004426 (date of access: April 11, 2020).

Chen D.B., Wang W. Human placental microRNAs and preeclampsia // Biol. Reprod. 2013. Vol. 88, N 5 (130). P. 1–11.

Chen J.I., Hannan N.J., Mak Y., Nicholls P.K., Zhang J., Rainczuk А. et al. Proteomic characterization of midproliferative and midsecretory human endometrium // J. Proteome Res. 2009. Vol. 8. Р. 2032–2044.

Chen Q., Yu F., Li Y., Zhang A.-J., Zhu X.-B. Comparative proteomics reveal negative effects of gonadotropin-releasing hormone agonist and antagonist on human endometrium // Drug Des. Devel. Ther. 2019. Vol. 13. Р. 1855–1863.

Chen X., Ba Y., Ma L., Cai Х., Yin Y., Wang K. et al. Characterization of microRNAs in serum: a novel class of biomarkers for diagnosis of cancer and other diseases // Cell. 2008. Vol. 18, N 10. P. 997–1006.

Choi Y.М., Kim H.R., Lim E.J., Park M., Yoon J.A., Kim Y.S. et al. Integrative analyses of uterine transcriptome and microRNAome reveal compromised LIF-STAT3 signaling and progesterone response in the endometrium of patients with recurrent/repeated implantation failure (RIF) // PLoS ONE. 2016. Vol. 11. e0157696.

Clemente-Ciscar M., Ruiz-Alonso M., Blesa D. et al. Endometrial receptivity analysis (ERA) using a next generation sequencing (NGS) predictor improves reproductive outcome in recurrent implantation failure (RIF) patients when compared to ERA arrays // 34^th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology. 2018. P. i8.

D’Alessandra Y., Devanna P., Limana F., Straino S., Di Carlo A., Brambilla P.G. et al. Circulating microRNAs are new and sensitive biomarkers of myocardial infarction // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, N 22. P. 2765–2773. doi: org/10.1093/eurheartj/ehq167.

Diaz-Gimeno P., Horcajadas J.A., Martinez-Conejero J.A., Esteban F.J., Alamá Р., Pellicer А., Simón С. A genomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the transcriptomic signature // Fertil. Steril. 2011. Vol. 95, N 1. Р. 50–60, e1–15.

Domínguez E., Garrido-Gómez T., López J.A., Camafeita E., Quiñonero A., Pellicer А. et al. Proteomic analysis of the human receptive versus non-receptive endometrium using differential in-gel electrophoresis and MALDI-MS unveils stathmin 1 and annexin A2 as differentially regulated // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24. Р. 2607–2617.

Enciso M., Carrascosa J.P., Sarasa J., Martínez-Ortiz P.A., Munné S. et al. Development of a new comprehensive and reliable endometrial receptivity map (ER Map/ER Grade) based on RT-qPCR gene expression analysis // Hum. Reprod. 2018. Vol. 33, N 2. Р. 220228 [Electronic resource]. doi: 10.1093/humrep/dex370 (date of access: July 26, 2020).

Evans G.E., Martinez-Conejero J.A., Phillipson G.T., Simón С., McNoe L.A., Sykes P.H. et al. Gene and protein expression signature of endometrial glandular and stromal compartments during the window of implantation // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97. Р. 1365–1373.

Fitzgerald H.C., Evans J., Johnson N., Infusini G., Webb А., Rombauts L.J.R. et al. Idiopathic infertility in women is associated with distinct changes in proliferative phase uterine fluid proteins // Biol. Reprod. 2018. Vol. 98, N 6. Р. 752–764.

Franasiak J.M., Werner M.D., Juneau C.R., Tao Х., Landis J., Zhan Y. et al. Endometrial microbiome at the time of embryo transfer: next-generation sequencing of the 16S ribosomal subunit // J. Assist. Reprod. Genet. 2016. Vol. 33, N 1. Р. 129–136.

Gaide Chevronnay H.P., Galant C., Lemoine P., Courtoy P.J., Marbaix Е., Henriet Р. Spatiotemporal coupling of focal extracellular matrix degradation and reconstruction in the menstrual human endometrium // Endocrinology. 2009. Vol. 150. Р. 5094–5105.

Galliano D., Bellver J., Diaz-Garcia C., Simón С., Pellicer А. ART and uterine pathology: How relevant is the maternal side for implantation? // Hum. Reprod. Update. 2014. Vol. 21. Р. 13–38.

Garrido-Gómez T., Quiñonero A., Antúnez O., Díaz-Gimeno Р., Bellver J., Simón С., Domínguez F. Deciphering the proteomic signature of human endometrial receptivity // Hum. Reprod. 2014. Vol. 29. Р. 1957–1967.

Gomez Е., Ruiz-Alonso М., Miravet J., Simon С. Human endometrial transcriptomics: implications for embryonic implantation cold spring // Harb. Perspect. Med. 2015. Vol. 5, N 7. Р. a022996. [Electronic resource]. doi: 10.1101/cshperspect.a022996 (date of access: July 12, 2020).

Gu J., Isaji Т., Xu Q., Kariya Y., Gu W., Fukuda T., Du Y. Potential roles of N-glycosylation in cell adhesion // Glycoconj. J. 2012. Vol. 29, N 8–9. P. 599–607.

Hamamah S., Haouzi D. Methods for assessing endometrium receptivity of a patient. U.S. US9260748B2, 2011.

Hannan N.J., Stephens A.N., Rainczuk A., Hincks С., Rombauts L.J.F., Salamonsen L.A. et al. 2D-DiGE analysis of the human endometrial secretome reveals differences between receptive and nonreceptive states in fertile and infertile women // J. Proteome Res. 2010. Vol. 9. Р. 6256–6264.

Hannan N.J., Nie G., Rainzcuk A., Rombauts L.J.F., Salamonsen L.A. Which View of the Intrauterine Environment? // Reproductive Sciences. 2012. Vol. 19, N 10. Р. 1125–1132.

Haouzi D., Dechaud H., Assou S., De Vos J., Hamamah S. Insights into human endometrial receptivity from transcriptomic and proteomic data // Reprod. BioMed. Online. 2012. Vol. 24, N 1. Р. 23–34.

Haouzi D., Mahmoud K., Fourar M., Bendhaou K., Dechaud Н., De Vos J. et al. Identification of new biomarkers of human endometrial receptivity in the natural cycle // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24, N 1. Р. 198–205.

Haouzi D., Assou S., Mahmoud K., Tondeur S., Rème T., Hedon B. et al. Gene expression profile of human endometrial receptivity: comparison between natural and stimulated cycles for the same patients // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24, N 6. Р. 1436–1445.

Harper M.J. The implantation window // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1992. Vol. 6, N 2. Р. 351–371.

Heneghan H.M., Miller N., Lowery A.J., Sweeney K.J., Newell J., Kerin M.J. Circulating microRNAs as novel minimally invasive biomarkers for breast cancer // Ann. Surg. 2010. Vol. 251, N 3. P. 499–505.

Horcajadas J.A., Riesewijk A., Polman J., van Os R., Pellicer А., Mosselman S., Simón C. Effect of controlled ovarian hyperstimulation in IVF on endometrial gene expression profiles // Mol. Hum. Reprod. 2005. Vol. 11, N 3. Р. 195–205.

Horcajadas J.A., Pellicer A., Simon C. Wide genomic analysis of human endometrial receptivity: new times, new apportunities // Hum. Reprod. Update. 2007. Vol. 13, N 1. Р. 77–86.

Hwang K.R., Choi Y.M., Kim J.J., Jeon H., Hong M. DNA microarray analysis of gene expression in eutopic endometrium from patients with endometriosis // Advances in Reproductive Sciences. 2017. [Electronic resource]. doi: 10.4236/arsci.2017.54009 (date of access: July 29, 2020).

Hull M.L., Nisenblat V. Tissue and circulating microRNA influence reproductive function in endometrial disease // Reprod. Biomed. Online. 2013. Vol. 27, N 5. Р. 515–529.

Kasvandik S., Saarma M., Kaart T., Rooda I., Velthut-Meikas А., Ehrenberg А. et al. Uterine fluid proteins for minimally invasive assessment of endometrial receptivity // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2020. Jan 1. Vol. 105, N 1. [Electronic resource]. doi: 10.1210/clinem/dgz019 (date of access: September 11, 2020).

Katzorke N., Vilella F., Ruiz M., Krüssel J.-S., Simón С. Diagnosis of endometrial-factor infertility: Current approaches and new avenues for research // Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2016. Vol. 76, N 6. Р. 699–703.

Kimber S.J. Molecular Interactions at the Maternal-Embryonic Interface During the Early Phase of Implantation // Semin. Reprod. Med. 2000. Vol. 18, N 3. P. 237–254.

Koot Y.E.М., van Hooff S.R., Boomsma C.M., van Leenen D., Groot Koerkamp M.J. et al. An endometrial gene expression signature accurately predicts recurrent implantation failure after IVF // Sci. Rep. 2016. Vol. 6. 19411 [Electronic resource]. doi: 10.1038/srep19411 (date of access: July 12, 2019).

Kresowik J.D.K., Devor E.J., Van Voorhis B.J., Leslie K.K. MicroRNA-31 Is Significantly Elevated in Both Human Endometrium and Serum During the Window of Implantation: A Potential Biomarker for Optimum Receptivity // Biol. Reprod. 2014. Jul. Vol. 91, N 1. Р. 17.

Kuokkanen S., Chen B., Ojalvo L., Benard L., Santoro N., Pollard J.W. et al. Genomic profiling of microRNAs and messenger RNAs reveals hormonal regulation in microRNA expression in human endometrium // Biol. Reprod. 2010. Vol. 82, N 4. Р. 791–801.

Labarta E., Martínez-Conejero J.A., Alamá P., Horcajadas J.A., Pellicer А., Simón С. et al. Endometrial receptivity is affected in women with high circulating progesterone levels at the end of the follicular phase: a functional genomics analysis // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26, N 7. Р. 1813–1825.

Li J., Tan Z., Li M.Т., Y.L., Liu Q., Gu X.F. et al. Proteomic analysis of endometrium in fertile women during the prereceptive and receptive phases after luteinizing hormone surge // Fertil. Steril. 2011. Vol. 95. Р. 1161–1163.

Lv Y., Lu C., Ji X., Miao Zh., Long W., Ding Н., Lv М. Roles of microRNAs in preeclampsia // J. Cell Physiol. 2019. Vol. 234, N 2. P. 1052–1061.

Lycoudi A., Mavreli D., Mavrou A., Papantoniou N., Kolialexi А. MiRNAs in pregnancy-related complications // Expert. Rev. Mol. Diagn. 2015. Vol. 15, N 8. P. 999–1010.

Macklon N. Recurrent implantation failure is a pathology with a specific transcriptomic signature // Fertil. Steril. 2017. Vol. 108, N 1. Р. 914 [Electronic resource]. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.05.028 (date of access: December 22, 2019).

Mahajan N. Endometrial receptivity array: Clinical application // J. Hum. Reprod. Sci. 2015. Vol. 8, N 3. Р. 121129 [Electronic resource]. doi: 10.4103/0974-1208.165153 (date of access: July 29, 2020).

Messaoudi S., Kasmi E.L., Bourdiec F. et al. 15 years of transcriptomic analysis on endometrial receptivity: what have we learnt? // Fertility Research and Practice. 2019. Vol. 5, N 1. Р. 9.

Mirkin S., Nikas G., Hsiu J.G., Díaz J., Oehninger S. et al. Gene expression profiles and structural/functional features of the peri-implantation endometrium in natural and gonadotropin-stimulated cycles // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89, N 11. Р. 5742–5752.

Mitchell P.S., Parkin R.K., Kroh E.M., Fritz B.R., Wyman S.K., Pog E.L. et al. Circulating microRNAs as stable blood-based markers for cancer detection // PNAS USA. 2008. Vol. 105, N 30. P. 10513–10518.

Mouillet J.F., Ouyang Y., Coyne C.B., Sadovsky Y. MicroRNAs in placental health and disease // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 4. Suppl. P. S163–S172.

Neves A.R., Devesa M., Martínez F., Garcia-Martinez S., Rodriguez I., Polyzos N.P., Coroleu B. What is the clinical impact of the endometrial receptivity array in PGT-A and oocyte donation cycles? // J. Assist. Reprod. Genet. 2019. Vol. 36, N 9. Р. 19011908 [Electronic resource]. doi: 10.1007/s10815-019-01535-5 (date of access: May 30, 2020).

Ordi J., Creus M., Quintó L., Casamitjana R., Cardesa А., Balasch J. et al. Within-subject between-cycle variability of histological dating, alpha v beta 3 integrin expression, and pinopod formation in the human endometrium // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88, N 5. Р. 2119–2125. [Electronic resource]. doi: 10.1210/jc.2002-021659 (date of access: July 17, 2020).

Pan Q., Chegini N. MicroRNA signature and regulatory functions in the endometrium during normal and disease states // Seminars in Reproductive Medicine. 2008. Vol. 26, N 6. Р. 479–493.

Parmar T., Sachdeva G., Savardekar L., Katkam R.R., Nimbkar-Joshi S., Gadkar-Sable S. et al. Protein repertoire of human uterine fluid during the midsecretory phase of the menstrual cycle // Hum. Reprod. 2008. Vol. 23, N 2. Р. 379–386.

Parmar T., Gadkar-Sable S., Savardekar L., Katkam R., Dharma Sh., Meherji Р. et al. Protein profiling of human endometrial tissues in the midsecretory and proliferative phases of the menstrual cycle // Fertil. Steril. 2009. Vol. 92. Р. 1091–2003.

Poirier C., Desgagné V., Guérin R., Bouchard L. MicroRNAs in pregnancy and gestational diabetes mellitus: emerging role in maternal metabolic regulation // Curr. Diab. Rep. 2017. Vol. 17, N 5. P. 35.

Ponnampalam A.P., Rogers P.A. Cyclic changes and hormonal regulation of annexin IV mRNA and protein in human endometrium // Mol. Hum. Reprod. 2006. Vol. 12. Р. 661–669.

Predeus A.V., Vashukova E.S., Glotov A.S., Danilova M.M., Osinovskaya N.S., Malysheva O.V. et al. Next-Generation Sequencing of Matched Ectopic and Eutopic Endometrium Identifies Novel Endometriosis-Related Genes // Russian Journal of Genetics. 2018. Vol. 54. Р. 1358–1365.

Rai P., Kota V., Sundaram C.S., Deendayal М., Shivaji S. et al. Proteome of human endometrium: identification of differentially expressed proteins in proliferative and secretory phase endometrium // Proteomics Clin. 2010. Appl. 4. Р. 48–59.

Revel A., Achache Н., Stevens J., Smith Y., Reich R. et al. MicroRNAs are associated with human embryo implantation defects // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26, N 10. Р. 2830–2840.

Riesewijk A. Gene expression profiling of human endometrial receptivity on days LH+2 versus LH+7 by microarray technology // Mol. Hum. Reprod. 2003. Vol. 9, N 5. Р. 253–264.

Ruiz-Alonso M., Galindo N., Pellicer A., Simón C. What a difference two days make: «person-alized» embryo transfer (pET) paradigm: a case report and pilot study // Hum. Reprod. 2014. Vol. 29, N 6. Р. 1244–1247.

Santamaria X., Taylor H. MicroRNA and Gynecological Reproductive // Diseases Fertil. Steril. 2014. Vol. 101, N 6. P. 1545–1551.

Scotchie J.G., Fritz M.A., Mocanu M., Ren J.-Z., Ma С.Н., Lei W. et al. Proteomic analysis of the luteal endometrial secretome // Reprod. Sci. 2009. Vol. 16. Р. 883–893.

Scott D.W., Patel R.P. Endothelial heterogeneity and adhesion molecules N-glycosylation: Implications in leukocyte trafficking in inflammation // Glycobiology. 2013. Vol. 23, N 6. P. 622–633.

Sebastian-Leon P., Garrido N., Remohí J., Pellicer A., Diaz-Gimeno P. Asynchronous and pathological windows of implantation: two causes of recurrent implantation failure // Hum. Reprod. 2018. Vol. 33, N 4. Р. 626635 [Electronic resource]. doi: 10.1093/humrep/dey023 (date of access: May 18, 2020).

Sha A.G., Liu J.L., Jiang X.M. et al. Genome-wide identification of micro-ribonucleic acids associated with human endometrial receptivity in natural and stimulated cycles by deep sequencing // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96, N 1. Р. 150–155.

Shi C., Shen Н., Fan L.-J., Guan J., Zheng Х.В., Chen Х. et al. Endometrial MicroRNA signature during the window of implantation changed in patients with repeated implantation failure // Chinese Med. J. 2017. Vol. 130, N 5. Р. 566–573.

Simon C., Oberye J., Bellver J., Vidal С., Bosch Е., Horcajadas J.A. et al. Similar endometrial development in oocyte donors treated with either high- or standard-dose GnRH antagonist compared to treatment with a GnRH agonist or in natural cycles // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20, N 12. Р. 3318–3327.

Talbi S., Hamilton A.E., Vo K.C., Tulac S., Overgaard M.T., Dosiou С. et al. Molecular phenotyping of human endometrium distinguishes menstrual cycle phases and underlying biological processes in normo-ovulatory women // Endocrinology. 2006. Vol. 147, N 3. Р. 1097–121.

Tao X., Franasiak J.M., Zhan Y., Scott R.T., Rajchel J., Bedard J. et al. Characterizing the endometrial microbiome by analyzing the ultra-low bacteria from embryo transfer catheter tips in IVF cycles: next generation sequencing (NGS) analysis of the 16S ribosomal gene // Hum. Microb. J. 2017. Vol. 3. Р. 15–21.

Taylor H.S., Daftery G.S., Selam B. Endometrial HOXA 10 expression after controlled ovarian hyperstimulation with recombinant follicle-stimulating hormone // Fertil. Steril. 2003. Vol. 80, N 2. Р. 839–843.

Teder Н., Koel М., Paluoja Р., Jatsenko Т., Rekker K., Laisk-Podar Т. et al. TAC-seq: targeted DNA and RNA sequencing for precise biomarker molecule counting // NPJ Genom Med. 2018. Dec. 18; N 3. Р. 34.

Ulbrich S.E., Groebner A.E., Bauersachs S. Transcriptional profiling to address molecular determinants of endometrial receptivity — Lessons from studies in livestock species // Methods. 2013. Vol. 59. Р. 108–115.

Van Vaerenbergh I., Fatemi H.M., Blockeel C., Van Lommel L., In’t Veld Р., Schuit F. et al. Progesterone rise on HCG day in GnRH antagonist/rFSH stimulated cycles affects endometrial gene expression // Reprod. Biomed. Online. 2011. Vol. 22, N 3. Р. 263–271.

Van Vaerenbergh I., Van Lommel L., Ghislain V., In’t Veld Р., Schuit F., Fatemi Н.М. et al. In GnRH antagonist/rec-FSH stimulated cycles, advanced endometrial maturation on the day of oocyte retrieval correlates with altered expression // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24, N 5. Р. 1085–1091.

Verstraelen H., Vilchez-Vargas R., Desimpel F., Jauregui R., Vankeirsbilck N., Weyers S. et al. Characterisation of the human uterine microbiome in nonpregnant women through deep sequencing of the V1-2 region of the 16S rRNA gene // Peer J. 2016. Vol. 4. e1602.

Vilella F., Moreno-Moya J.M., Balaguer N., Grasso А., Herrero M., Martínez S. et al. Hsa-miR-30d, secreted by the human endometrium, is taken up by the pre-implantation embryo and might modify its transcriptome // Development. 2015. Vol. 142, N 18. Р. 3210–3221.

Vitielle D., Kodaman P.H., Taylor H.S. HOX genes in implantation // Semin. Reprod. Med. 2007. Vol. 25, N 6. Р. 431–436.

Wang G.K., Zhu J.Q., Zhang J.T., Li Q., Li Y., He J. et al. Circulating microRNA: a novel potential biomarker for early diagnosis of acute myocardial infarction in humans // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, N 6. P. 659–666.

Wilcox A.J., Baird D.D., Weinberg C.R. Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340, N 23. Р. 1796–1799.

Yanaihara A., Otsuka Y., Iwasaki S., Aida Т., Tachikawa Т., Irie Т. Okai Т. Differences in gene expression in the proliferative human endometrium // Fertil. Steril. 2005. Vol. 83. Р. 1206–1215.

Zhao Z., Moley K.H., Gronowski A.M. Diagnostic potential for miRNAs as biomarkers for pregnancy-specific diseases // Clin. Biochem. 2013. Vol. 46, N 10–11. P. 953–960.

Основной ответ на многие вопросы лежит в буквальном смысле слова «на поверхности» клеточной мембраны, которая является динамично развивающейся средой с рецепторным аппаратом, липидными рафтами, сфинголипидами и т.д. Именно поверхности мембран эмбриона и эндометрия начинают взаимодействовать, после чего происходят процессы инвазии (Hurst L.R., Fratti R.A., 2020; Wu A. et al., 2020). При инвазии эмбриона в эндометрий срабатывают механизмы, идентичные вариантам опухолевой прогрессии, из которых ключевыми являются неоангиогенез, иммунологическая толерантность в отношении инвазирующегося эмбриона или агрессивной опухоли и взаимодействие на уровне молекул клеточной адгезии (Тапильская Н.И., 2002). Если механизмы VEGF- и неVEGF-зависимого ангиогенеза достаточно изучены, вопросы иммунологической толерантности в отношении полуаллогенного эмбриона уже начинают разбираться с точки зрения фармакологической коррекции, то вопросы межклеточного взаимодействия являются крайне сложными как методологически, так и на уровне интерпретации полученных знаний (Zhang Y. et al., 2020). Основная причина данных трудностей — небелковая структура «участников» этих взаимодействий, так как идентификация молекул вне генетического трио «ДНК–РНК–белок» является крайне сложной задачей.

Итак, основа настоящего понимания вопроса — тезис о том, что инвазирующийся эмбрион подобен агрессивной злокачественной опухоли, как и наоборот, с отличием в том, что рост и развитие эмбриона запрограммированы (Lou C. et al., 2020). Данный тезис подтверждается тем, что все определяемые в клинической практике опухоль-ассоциированные маркеры (АФП, ХГЧ, СА-125, СА 72-4 и т.д.) являются белками, гены которых в норме экспрессируются в период раннего эмбриогенеза (Schumacher T.N., Schreiber R.D., 2015; Liu C.C. et al., 2017). При этом относительно поверхности клеток трофобласта следует отметить, что доля поверхности, имеющая молекулы исключительно белковой структуры, составляет менее 5%, поэтому все остальное взаимодействие между инвазирующимся эмбрионом и эндометрием представлено небелковыми структурами (Kim B.H. et al., 2019).

К настоящему времени опубликовано значительное количество данных об опухолевых антигенах гликолипидной природы. Наиболее изученная часть этих соединений представлена ганглиозидами — гликосфинголипидами, содержащими один или несколько остатков сиаловой кислоты (Зиганшина М.М. и др., 2017; Schnaar R.L., 2019). При злокачественном росте наблюдается ряд изменений в экспрессии клетками опухоли таких гликолипидов, как ганглиозиды, что приводит к нарушению межклеточных контактов и изменению иммуногенных свойств трансформированных клеток (Hakomori S., 2003). Опухоли, характеризующиеся высоким уровнем экспрессии определенных типов, ассоциированных с опухолью антигенов углеводной природы (TACAs — tumor-associated carbohydrate antigens), демонстрируют меньший метастатический потенциал и склонность к прогрессированию, чем опухоли с более низким уровнем TACAs, что отражается на выживаемости пациентов (Глушаков Р.И., 2012). Хорошо документированные примеры таких TACAs — это моносиалоганглиозиды GM3, GM2 и дисиалоганглиозиды GD2 и GD3 в опухолях эпителиального происхождения (Tolomeo M., Simoni D., 2002; Cavdarli S. et al., 2020). Сегодня роль каждого из многочисленных ганглиозидов уточняется, в том числе и в репродуктивной медицине. К настоящему времени установлено, что данные соединения защищают гаметы от токсического воздействия реактивных форм кислорода (Kim B.H. et al., 2019).

Биохимические и молекулярные механизмы, посредством которых вышеупомянутые изменения состава гликозидов увеличивают или снижают метастатический потенциал опухоли и инвазию, в полной мере неизвестны. Хотя многие авторы признают, что биологическая агрессивность опухолей, проявляющаяся в инвазивном росте и метастазировании, тесно связана с изменением адгезивных свойств опухолевых клеток (Лисянская А.С. и др., 2011). Имеются данные, что некоторые ганглиозиды функционируют как эпитопы E-селектина, вызывая взаимодействие опухолевых клеток с эндотелиальными, некоторые опухолевые клетки взаимодействуют через связывание TACA с определенными белками (кроме селектинов) или углеводными остатками, экспрессирующимися на эндотелиальных клетках или других клетках-мишенях (углеводно-углеводное взаимодействие) (Zheng C. et al., 2019). Также ганглиозиды принимают участие в функциональной модификации адгезивных рецепторов (интегрин, кадерин, CD44), обеспечивающих инвазию опухоли (Saqr H.E. et al., 1993).

Таким образом, экстраполируя имеющиеся данные на инвазию эмбриона, можно отметить, что экспрессирующиеся на поверхности трофобласта небелковые молекулы обеспечивают моделирование ангиогенеза за счет влияния на эндотелиоциты в месте инвазии трофобласта (Kim B.H. et al., 2019; Fujiwara H. et al., 2020).

В процессе опухолевого роста изменяется качественный и количественный состав антигенов небелковой природы, при этом происходит избирательная секреция (шеддинг) некоторых молекул, часть из которых в свободной форме обладает иммуносупрессивными и/или иммуномодулирующими свойствами, с поверхности опухолевых клеток (Santin A. et al., 2004). Секреция данных молекул может играть важную роль в ингибировании противоопухолевого иммунитета, который обычно имеет место при ее локальном распространении (Ladisch S. et al., 1994). Подобно вышеописанному процессу, в период инвазии трофобласта в эндометрий происходит секреция митохондрий и различных молекул белковой и небелковой структуры с поверхности трофобласта, которые модулируют иммунный ответ, ангиогенез и формируют «границы инвазии» в эндометрий (Ashary N. et al., 2018). Также секреция антигенов небелковой природы с поверхности трофобласта уменьшает его иммуногенный потенциал, «ускользая» от иммунокомпетентных клеток эндометрия, а данные молекулы в свободной форме блокируют некоторые звенья в цепи последовательных иммунных реакций, способствуя нормально развивающейся беременности (Абдурахманова Н.Ф., 2019; Moser G. et al., 2018).

В настоящее время накоплены данные о том, что злокачественные новообразования, распространяющиеся преимущественно имплантационно, например рак яичников или плоскоклеточный рак эпителия различной топической локализации, характеризуются изменением экспрессии различных ганглиозидов, содержания лактозилцерамидов, причем определенные уровни тех или иных маркеров небелковой структуры коррелируют с изменением инвазивного потенциала опухоли, чувствительностью к противоопухолевым препаратам и, что имеет решающее значение для исхода имплантации, уровнем экспрессии ММП (Лисянская А.С. и др., 2011; Prinetti A. et al., 2003, 2010). Как уже отмечалось выше, опухоли с высоким уровнем экспрессии определенных типов, ассоциированных с опухолью антигенов углеводной природы, демонстрируют меньший метастатический потенциал и склонность к прогрессированию, чем опухоли, обладающие более низким уровнем этих антигенов, что отражается на выживаемости пациентов. При инвазии эмбриона уровни экспрессии ММП в эндометрии также коррелируют с уровнем имплантации (Глушаков Р.И., 2012; Marquina G. et al., 1996; Prinetti A. et al., 2006; Ravindranath M.H. et al., 2007). Одним из ключевых ферментов, влияющих на состав гликолипидов клеточной мембраны, является глюкозилцерамидсинтаза, катализирующая стадию начального гликозилирования в биосинтезе гликосфинголипидов на основе глюкозилцерамидов, а именно путем ключевого переноса глюкозы от UDP-глюкозы (UDP-Glc) к церамиду для образования глюкозилцерамида. Глюкозилцерамидсинтаза является трансмембранным интегральным белком типа III, локализованным в цис- и медиальных цистернах аппарата Гольджи. Имеются данные, что активность глюкозилцерамидсинтетазы (Hakomori S., 2003; Sun Y. et al., 2010) на начальных этапах эмбриогенеза и на этапах опухолевой прогрессии коррелирует с успехом имплантации и биологической агрессивностью опухоли соответственно (Moser G. et al., 2018; Early pregnancy loss…, 2020; Hurst L.R., Fratti R.A., 2020; Idelevich A., Vilella F., 2020).

Постовуляторные изменения в эндометрии происходят за счет гликозилирования эндометриальных и секреторных белков, обеспечивая «окно имплантации», при этом, так как гликаны являются функциональной частью некоторых рецепторов, именно гликозилированные белки обеспечивают формирование межклеточных контактов, адгезию и процессы инвазии трофобласта (Sharma S. et al., 2016; Aplin J.D., Ruane P.T., 2017; Ashary N. et al., 2018; Moser G. et al., 2018).

Совокупность посттрансляционных изменений эндометриальных протеинов по отношению к процессам гликозилирования вместе с качественным и/или количественным составом мембранных компонентов небелковой природы (гликаны, гликолипиды, сфинголипиды, ганглозиды и т.д.) объединяют термином «паттерн гликозилирования» или «гликом» (Зиганшина М.М. и др., 2017; Абдурахманова Н.Ф., 2019). Следует отметить, что при гаметообразовании паттерн (гликотип) гликозилирования ооцитов и сперматозоидов имеет определенную видоспецифичную «норму реакции», при этом существует высокая гомология у близкородственных видов (Moser G. et al., 2018; Early pregnancy loss…​, 2020; Hurst L.R., Fratti R.A., 2020; Idelevich A., Vilella F., 2020). Данные свойства крайне пристально изучаются в животноводстве для возможности межвидового скрещивания. Имеющиеся научные данные демонстрируют, что низкая гомология в антигенах небелковой структуры делает невозможной пенетрацию сперматозоидом ооцита (Jones C.J.P., Aplin J.D., 2009). Уменьшение содержания ганглиозида GM1 в липидных рафтах снижает возможность оплодотворения нормальными сперматозоидами мейотически зрелых ооцитов in vitro (Van Blerkom J., Caltrider K., 2013). Ганглиозиды GM1 и GM3 экспрессируются тека-клетками в период активного фолликулогенеза, а ганглиозид GM1 экспрессируется кумулюсными клетками и клетками гранулезы под влиянием гонадотропинов (Choo Y.K. et al., 1995; Choo Y.K., 1999).

Кроме оплодотворения, процессы имплантации и плацентации также определяются комплементарностью гликозилированных поверхностей контактирующих клеток — их так называемым гликокодом (Jones C.J.P., Aplin J.D., 2009). По данным некоторых исследователей, количество закодированной в углеводах информации гораздо больше, чем этого требуется для выполнения структурно-механической и энергетической функций. Например, две одинаковые аминокислоты или нуклеотида могут связываться друг с другом лишь одним способом, в то время как только две молекулы глюкозы, соединяясь друг с другом по-разному, могут образовывать 9 дигликозидов. При этом углеводы, в отличие от белков, способны образовывать не только линейные, но и пространственные полимеры (Hatanaka K., 2012). Именно поэтому биологическую информацию, закодированную в совокупности углеводных остатков, принято называть гликокодом (Зиганшина М.М. и др., 2017; Абдурахманова Н.Ф., 2019). Следует отметить, что с этой точки зрения гликокод ооцита содержит определенный набор наследуемой информации и подобен цитоплазматической наследственности (Hurst L.R., Fratti R.A., 2020; Idelevich A., Vilella F., 2020). Сенсором закодированной в углеводах информации являются белки лектины, являющиеся частью иммунной системы хозяина и распознающие углеводные антигены микроорганизмов, а в случае имплантации и/или плацентации подавляющие иммунный ответ или модулирующие действие сигнальных молекул на инвазию полуаллогенного эмбриона (Тапильская Н.И., 2002; Sharma S. et al., 2016; Aplin J.D., Ruane P.T., 2017). Каждому лектину соответствуют комплементарные углеводы, при этом как одни, так и другие соединения в норме должны быть представлены на наружных поверхностях мембран половых клеток, эндометрия и бластоцисты. Химически наиболее часто это взаимодействие осуществляется за счет остатков N-ацетиллактозамина и олигосахарида sialyl LeX (Kim B.H. et al., 2019; Fujiwara H. et al., 2020). Таким образом, молекулярные основы имплантации основаны на углевод-белковом и углевод-углеводном взаимодействиях между клетками эндометрия и эмбриона (Bucior I., Burger M.M., 2004; Gu J. et al., 2012). В частности, представлены данные, что шеддинг с поверхности эмбриона углеводов и гликолипидов приводит к апоптозу, снижению цитотоксичности и иммуномодулирующему эффекту в различных клетках иммунной системы соответственно (Płusa B., Piliszek A., 2020).

Установлено, что молекулярные основы ранних взаимодействий при имплантации аналогичны таковым при воспалении между лейкоцитами и эндотелием и базируются на углевод-опосредованной адгезии (Rajendran P. et al., 2013). Установлено, что на поверхности трофэктодермы экспрессируются галектины, которые также являются углевод-связывающими белками, специфически взаимодействующими с гликанами (Kimber S.J., 2000; Schnaar R.L., 2019). Галектины — семейство эволюционно законсервированных белков, которые широко распределены в природе от беспозвоночных до млекопитающих. Наиболее изучены галектин-1 и галектин-3. Активность галектинов регулируется с помощью фосфорилирования. В эксперименте на лабораторных животных (мыши) установлено, что галектин-1 и -3 экспрессируются на мембране бластоцисты сразу же после хетчинга, но отсутствуют во внутренней клеточной массе (Kim B.H. et al., 2019; Hurst L.R., Fratti R.A., 2020). Данные галектины способны специфически связываться с олигосахаридом Н типа 1, который экспрессируется в период «окна имплантации» в клетках люминального эпителия эндометрия (Idelevich A., Vilella F., 2020). Галектины способны связываться с ключевой молекулой клеточной адгезии ламинином, который по химической структуре является гликопротеином, при этом углеводная его часть представлена сложными N-цепями с терминальными остатками галактозы и лактозамина (Jin F. et al., 1995). В эндометрии человека повышение экспрессии дисахарида Galβ1-3GalNAc (антигена Томсена–Фриденрайха), являющегося лигандом галектинов, отмечается в период «окна имплантации» (Jeschke U. et al., 2009; Fujiwara H. et al., 2020). Также в период Jeschke в эндометрии экспрессируется олигосахарид сиалил-Le^X (Sialyl Lewis X), который комплементарен селектинам трофоэктодермы: у человека это L-селектин, у других млекопитающих — L- и/или Е-селектины (Aplin J.D., Ruane P.T., 2017; Ashary N. et al., 2018; Wielgat P. et al., 2020). На поверхности лейкоцитов данный олигосахарид, конъюгированный с сиаловой кислотой, является адгезивной молекулой, посредством которой осуществляются первоначальное прикрепление и «роллинг» циркулирующих лейкоцитов к клеткам эндотелия. Таким образом, селектины, кроме активации неоангиогенеза, миграции эндотелиоцитов и иммуномодулирующего эффекта, экспрессируясь на наружной части трофоэктодермы, отвечают за инвазию эмбриона (Jones C.J.P., Aplin J.D., 2009; Early pregnancy loss…​, 2020). Олигосахарид Le^Y представлен на поверхностях бластоцисты и эндометриального эпителия мыши; у человека — только на люминальном эпителии (Зиганшина М.М. и др., 2015; Sharma S. et al., 2016). Кроме вышеописанных углевод-белковых взаимодействий, продемонстрированы углевод-углеводные взаимодействия между олигосахаридом Le^Y , который входит в состав углеводных цепей гликолипидов бластоцисты и Н типа 1 и Н типа 2 терминированными гликолипидами люминального эпителия (Chiodelli P. et al., 2018; Kimber S.J., 2000). Олигосахарид Le^Y может выступать в качестве лиганда, инициирующего активацию сигнального каскада DAG/PKC, который, в свою очередь, регулирует рост, деление и дифференцировку клеток, участвуя в процессах имплантации. Молекулярные углевод-опосредованные взаимодействия инициируют активацию клеточных сигнальных систем, результатом которой являются межклеточные контакты трофобласт-эндометрий/строма при имплантации и инвазия трофобласта (Абдурахманова Н.Ф., 2019; Зиганшина М.М. и др., 2017).

Многочисленные исследования паттерна гликозилирования эндометрия позволили выявить общую тенденцию, свидетельствующую, что экспрессия высокогликозилированных продуктов повышается в секреторную фазу цикла под воздействием прогестерона (Абдурахманова Н.Ф., 2019; Зиганшина М.М. и др., 2017). Структуры гликанов с терминальными остатками маннозы и лактозамина конститутивно присутствуют в эндометриальной ткани во всех фазах цикла, однако достоверное повышение их содержания наблюдается в отделяемом эндометриальных желез сразу после овуляции (Корхов В.В., Тапильская Н.И., 2005; Aplin J.D. et al., 1997), причем в данный период в эндометрии отмечается снижение толщины гликокаликса (Kirn-Safran C., Carson D., 1999). Установлено, что максимальная экспрессия гликанов, детектируемых указанными антителами, выявлена в период «окна имплантации» (Зиганшина М.М. и др., 2017; Fujiwara H. et al., 2020; Hurst L.R., Fratti R.A., 2020). Одновременно было установлено, что на поверхности бластоцисты после стадии хетчинга детектируется интенсивная экспрессия L-селектина, которая до хетчинга практически отсутствовала, что свидетельствует об экспрессии L-селектина клетками трофобласта исключительно в преимплантационный период (Genbacev O.D. et al., 2003).

Изменение паттерна гликозилирования в динамике МЦ и отличие экспрессии в период «окна имплантации» проливают свет на роль отдельных гликанов, их функциональных групп, их пространственную конфигурацию, а также роль высокогликозилированных протеинов (например, синдеканов) в процессах имплантации и плацентации (Абдурахманова Н.Ф., 2019; Зиганшина М.М. и др., 2017).

Экспрессия терминальных и субтерминальных остатков фукозы и сиаловой кислоты в составе сложных гликанов также подвержена циклической регуляции в течение МЦ (Wielgat P. et al., 2020). Изучение распределения терминальных остатков сиаловой кислоты в тканях эндометрия лабораторных животных (мыши) продемонстрировало, что α_2,3 -связанная сиаловая кислота не выявляется в эпителии в пролиферативную фазу, но накапливается в стромальном компоненте (Hurst L.R., Fratti R.A., 2020; Wu A. et al., 2020). В эндометриальном эпителии количество α_2,3 -связанной сиаловой кислоты увеличивается с преимплантационного периода и достигает максимума в фазе поздней секреции, при этом данный процесс является прогестеронзависимым (Chiodelli P. et al., 2018). С другой стороны, эндометриальная экспрессия гликана Н типа 1, несущего терминальный остаток фукозы, регулируется эстрогенами, при этом максимальный уровень детектируется в овуляцию, но снижается до минимума после имплантации (Hakomori S., 2003; Kim B.H. et al., 2019; Suciu S.K., Caspary T., 2020). В эксперименте установлено, что нормальная экспрессия гликана Н типа 1 является обязательным условием для инвазии бластоцисты (Kimber S.J. et al., 2001).

Экспрессия α-N-ацетилгалактозамин (α-GalNAc)-содержащих гликанов в составе гликокаликса эндометрия человека также меняется на протяжении МЦ: экспрессия гликанов, несущих терминальные остатки α-GalNAc и имеющих простую неразветвленную структуру, существенно не меняется во всех исследованных структурах: цитоплазме, железах, люминальном эпителии и гликокаликсе во все фазы цикла. Экспрессия «ветвящегося» фукозилированного сахарида, который является фрагментом антигена группы крови А (II) и имеет два терминальных остатка (GalNAcα1,3 и Fucα1,2), отсутствует в пролиферативную и раннюю секреторную фазы цикла, но значительно возрастает в период «окна имплантации» в гликокаликсе и железах и сохраняется практически до начала менструации (Jones C.J.P. et al., 2009).

У макак-резусов (Macaca mulatta ) отмечается усиление экспрессии олигосахарида Le^Y в эндометриальном эпителии в пролиферативную, периовуляторную и постовуляторную стадии цикла с максимальной экспрессией данного гликана в период «окна имплантации» (Jones C.J.P., Aplin J.D., 2009; Sharma S. et al., 2016; Aplin J.D., Ruane P.T., 2017). Экспрессия олигосахарида Le^Y позитивно регулируется прогестероном и подавляется селективным модулятором прогестероновых рецепторов — мифепристоном (Ghosh D. et al., 1998). Ингибирование экспрессии фермента FUT1, участвующего в биосинтезе олигосахарида Le^Y , эпителиальными клетками эндометрия снижает, а обработка клеток LIF, напротив, усиливает процессы имплантации мышиной бластоцисты (Абдурахманова Н.Ф., 2019; Зиганшина М.М. и др., 2017).

При изучении дифференциальной экспрессии сульфатированных олигосахаридов, которые в то же время являются лигандами L-селектина, в эндометрии в течение МЦ продемонстрировано, что минимальная экспрессия лигандов определяется в пролиферативную фазу цикла, однако в эндометриальном эпителии максимальные уровни экспрессии сульфоолигосахаридов определяются в периовуляторную фазу и сохраняются до поздней стадии секреции (Зиганшина М.М. и др., 2017). В железистом эпителии максимальные уровни экспрессия сульфатированных олигосахаридов определяются в период «окна имплантации» (Idelevich A., Vilella F., 2020; Wu A. et al., 2020). Примечательны данные о том, что уровни экспрессии сульфотрансферазы GlcNAc6ST-2 и сульфатированных олигосахаридов в секреторной фазе естественного цикла различаются у фертильных и инфертильных женщин с тенденцией к снижению при бесплодии. Изменения экспрессии данных маркеров отмечаются также при эндометриозе и СПЯ (Margarit L. et al., 2009).

Муцины, такие как MUC1, MUC16, и MUC15, являются антиадгезивными молекулами и обеспечивают модулирование клеточного матрикса в месте имплантации эмбриона (Bojić-Trbojević Ž. et al., 2016). Муцин MUC1 — высокомолекулярный высокогликозилированный протеин, синтезируемый железистыми клетками эндометрия, является основным компонентом слизи, локализованной в апикальной поверхности клеток и в секретах эндометриальных желез (Fox C. et al., 2016). Данный гликопротеин служит барьером для имплантации бластоцисты и во временных рамках «окна имплантации» регулирует экспрессию различных интегринов (Gnainsky Y. et al., 2014). Например, снижение экспрессии MUC1 препятствует нормальной адгезии и «заякориванию» клеток трофобласта с поверхностью клеток эндометриального эпителия (Bojić-Trbojević Ž. et al., 2016).

Имеются данные, что MUC1 участвует в молекулярном узнавании и контакте бластоцисты с эндометрием, опосредуя стадии аппозиции и адгезии (Bojić-Trbojević Ž. et al., 2016). Это подтверждают факты, свидетельствующие, что экспрессия MUC1 регулируется половыми стероидными гормонами, прежде всего прогестероном (Horne A.W. et al., 2006). Изучение углеводных цепей MUC1 продемонстрировало, что в составе О- и N-связанных гликанов муцина присутствуют гликаны сиалил-Tn, сиалил-Le^X , сиалил-Le^A , кератан-сульфат и антиген Томсена–Фриденрайха (TF-антиген) (Jin F. et al., 1995; Kimber S.J., 2000; Fujiwara H. et al., 2020; Hurst L.R., Fratti R.A., 2020), которые являются лигандами для эндогенных лектинов — селектинов и галектинов и способны опосредовать межклеточные взаимодействия и участвовать в иммунорегуляции (Hakomori S., 2003; Fujiwara H. et al., 2020). В исследованиях in vitro при совместном культивировании клеток эндометрия человека с аутологичной бластоцистой установлено, что экспрессия MUC1 коррелирует с уровнем экспрессии стероидных гормонов эндометриальными клетками, при этом на стадии аппозиции MUC1 экспрессируется как в эндометриальных клетках, так и в трофоэктодерме, однако на стадии адгезии происходит локальная даун-регуляция MUC1 исключительно в месте имплантации (Kim B.H. et al., 2019; Schnaar R.L., 2019). Обнаружены различные гликоформы MUC1 у фертильных женщин и пациенток с бесплодием (Hakomori S., 2003; Ashary N. et al., 2018; Early pregnancy loss…, 2020).

В программах ВРТ с использованием длинного протокола с а-ГнРГ частота наступления беременности и частота имплантации были выше при высоком уровне экспрессии гликанов в железах и люминальном эпителии эндометрия: 53,6 против 25,0% и 27,1 против 12,1% соответственно (р <0,05) (Wang B. et al., 2008). Также частота наступления беременности у пациенток в программах ВРТ с донацией ооцитов была выше в случае высокого уровня экспрессии сульфатированных олигосахаридов (Shamonki M. et al., 2006). При анализе результатов ИГХ биоптатов эндометрия, полученных от пациенток из протоколов ВРТ и различающихся по уровням экспрессии α_2,3 -сиалогликана MECA-79, являющегося лигандом L-селектина и опосредующего межклеточные взаимодействия, установлено, что предсказательная ценность отрицательного результата составляла 100% с чувствительностью 50% и специфичностью 100%, а предсказательная ценность положительного результата у пациенток с высокой экспрессией — 87% (Куликова Г.В. и др., 2019). Результаты свидетельствуют о перспективах использования экспрессии α_2,3 -сиалогликана МЕСА-79 в качестве маркера рецептивности эндометрия (Foulk R.A. et al., 2007).

В исследовании Н.Ф. Абдурахмановой при обследовании пациенток с синдромом «тонкого» эндометрия и неудачами имплантации было установлено, что при сопоставлении с фертильными женщинами в данном случае имеется измененный паттерн гликозилирования эндометриальной ткани, который проявляется повышенной экспрессией α_2,6 -сиалогликанов (SNA), маннозобогатых гликанов (ConA) и гликана сиалил-Le^Y в поверхностном эпителии по сравнению с эпителием желез эндометрия. Также в случае синдрома «тонкого» эндометрия характерна тенденция к снижению экспрессии α_2,3 -сиалогликана MECA-79 в поверхностном эпителии эндометрия. В продолжении данного исследования было установлено, что пациентки с неудачами в имплантации в МЦ, предшествующем циклу овариальной стимуляции и ПЭ, имели тенденцию к повышению уровня экспрессии маннозобогатых гликанов (ConA) в поверхностном эпителии эндометрия и функциональных остатков N-ацетилгалактозамина (VVL) в эпителии эндометриальных желез. Эти изменения автор связывает с признаками нарушенной рецептивности и иммунологической толерантности эндометрия, поскольку данные гликаны являются лигандами лектинов С-типа, которые входят в систему распознавания паттернов врожденного иммунитета и инициируют развитие эффекторных реакций, что негативно влияет на рецептивность эндометрия (Зиганшина М.М. и др., 2017; Абдурахманова Н.Ф. и др., 2019; Asaturova A. et al., 2019).

Следует отметить, что именно углеводы и липиды как класс химических соединений отвечают за устойчивость к криогенному стрессу, за счет структурной организации мембраны защищая клетки репродуктивной системы от повреждений в период криоконсервации и разморозки (James P.S. et al., 1999; Chakrabarty J. et al., 2007).

Чрезмерное образование реактивных форм кислорода увеличивает степень повреждения ДНК в сперматозоидах, ооцитах и эмбрионах. Было продемонстрировано, что моно-, ди- и трисиалоганглиозиды, экспрессирующиеся на мембране, снижают процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Chiodelli P. et al., 2018; Wielgat P. et al., 2020) и удаляют свободные радикалы (Avrova N.F. et al., 1998). Добавление ганглиозида GT1b в клеточную культуру снижает степень повреждения митохондриальной ДНК (Chiodelli P. et al., 2018; Wielgat P. et al., 2020). Экзогенно добавленные ганглиозиды GD1b и GT1b снижали уровень супероксидных анионов, вырабатываемых стимуляторами реактивных форм кислорода в сперме человека (Hakomori S., 2003). М. Gavella и соавт. (2010) сообщили, что ганглиозидные мицеллы находятся на мембране сперматозоида, чтобы обеспечить диффузионный барьер и снизить действие активных форм кислорода. Экзогенный ганглиозид GT1b увеличивает скорость ядерного созревания ооцитов в протоколах IVM (Hwang S.U. et al., 2015).

Ганглиозид GT1b подавляет повреждение ДНК в процессах криоконсервации и разморозки репродуктивного материала и участвует в выживании и росте эмбрионов. Во время криоконсервации основным местом повреждения является плазматическая мембрана (Gavella M. et al., 2010). Таким образом, накоплено значительное количество данных о том, что нормальная экспрессия ганглиозидов на клеточной мембране ооцитов и сперматозоидов за счет антиоксидантного эффекта снижает проявления оксидативного стресса. М. Gavella и соавт. (2010) продемонстрировали, что обработка GM1 и GT1b защищала целостность ДНК сперматозоидов человека, их выживаемость и функциональность во время нескольких процедур криоконсервации-разморозки.

Список литературы

Абдурахманова Н.Ф. Диагностика рецептивности эндометрия в программах вспомогательных репродуктивных технологий на основании иммуноморфологического исследования гликанов эндометрия : дис. …​ канд. мед. наук. Москва, 2019. 155 с.

Абдурахманова Н.Ф., Гвоздева А.Д., Зиганшина М.М., Долгушина Н.В. Результаты программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с «тонким» эндометрием // Гинекология. 2019. Т. 21, № 1. С. 23–27.

Глушаков Р.И. Маркеры биологической агрессивности гормонально-зависимых опухолей при измененном тиреоидном статусе : дис. …​ канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2012. 155 с.

Зиганшина М.М., Абдурахманова Н.Ф., Павлович С.В., Гвоздева А.Д., Бовин Н.В., Сухих Г.Т. Гликом эндометрия в менструальном цикле и рецептивность эндометрия // Акушерство и гинекология. 2017. № 12. С. 17–24.

Корхов В.В., Тапильская Н.И. Гестагены в акушерско-гинекологической практике : руководство для врачей. Санкт-Петербург : СпецЛит, 2005. 144 с.

Куликова Г.В., Абдурахманова Н.Ф., Файзуллина Н.М., Назаренко Т.А., Коган Е.А. Рецептивность «тонкого» эндометрия у пациенток в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Акушерство и гинекология. 2019. № 10. С. 100–107.

Лисянская А.С., Манихас Г.М., Глушаков Р.И. Экспрессия ароматазы и ганглиозидов в ткани опухоли при раке яичника — предиктор опухолевой прогрессии или новая мишень противоопухолевой терапии? // Медицинский алфавит. 2011. Т. 4, № 20. С. 12–15.

Тапильская Н.И. Роль иммунной системы в патогенезе невынашивания беременности: предпосылки для фармакологической коррекции // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2002. Т. 1, № 2. С. 15–26.

Тапильская Н.И., Коган И.Ю., Гзгзян А.М. Ведение беременности ранних сроков, наступившей в результате протоколов ВРТ. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 144 с.Aplin J.D., Jones C.J.P., McGinlay P.B., Croxatto H.B., Fazleabasg A.T. Progesterone regulates glycosylation in endometrium // Biochem. Soc. Trans. 1997. Vol. 25, N 4. P. 1184–1187.

Aplin J.D., Ruane P.T. Embryo-epithelium interactions during implantation at a glance // J. Cell Sci. 2017. Vol. 130, N 1. Р. 15–22.

Asaturova A., Abdurakhmanova N., Kulikova G. et al. Glycans expression in endometrium of infertile patients // Abstracts of 31^st European Congress of Pathology. Nice, 7–11 September 2019. [Electronic resource]. doi: 10.1007/s00428-019-02631-8 (date of access: September 24, 2020).

Ashary N., Tiwari A., Modi D. Embryo Implantation: War in Times of Love // Endocrinology. 2018. Vol. 159, N 2. Р. 1188–1198.

Avrova N.F., Victorov I.V., Tyurin V.A. et al. Inhibition of glutamate-induced intensification of free radical reactions by ganglioside: Possible role in their protective effect in rat cerebella granule cells and phagocytic cell // Neurochem. Res. 1998. Vol. 23. Р. 945–952.

Bagrov Y.Y., Manusova N.B., Frolova E.V., Egorova I.A., Kashkin V.A., Tapilskaya N.I. et al. Endogenous sodium pump inhibitors diabetes mellitus and preeclampsia, preliminary observations and a hypothesis // Pathophysiology. 2007. Vol. 14, N 3–4. Р. 147–151.

Bojić-Trbojević Ž., Krivokuća J.M., Kolundžić N., Kadoya Т., Radojčić L., Vićovac L. Interaction of extravillous trophoblast galectin-1 and mucin(s) — Is there a functional relevance? // Cell Adh. Migr. 2016. Vol. 10, N 1–2. Р. 179–188.

Bucior I., Burger M.M. Carbohydrate-carbohydrate interactions in cell recognition // Curr. Opin. Struct. Biol. 2004. Vol. 14, N 5. P. 631–637.

Cavdarli S., Delannoy P., Groux-Degroote S. O-acetylated gangliosides as targets for cancer immunotherapy // Cells. 2020. Vol. 9, N 3. Р. 741.

Chakrabarty J., Banerjee D., Pal J., De J., Ghosh A., Majumder G.C. Shedding off specific lipid constituents from sperm cell membrane during cryopreservation // Cryobiology. 2007. Vol. 54. Р. 27–35.

Chiodelli P., Urbinati C., Paiardi G., Monti Е., Rusnati М. Sialic acid as a target for the development of novel antiangiogenic strategies // Future Med. Chem. 2018. Vol. 10, N 24. Р. 2835–2854.

Choo Y.K. Distribution of ganglioside GM3 in the rat ovary after gonadotropin stimulation // Mol. Cells. 1999. Vol. 9. Р. 365–375.

Choo Y.K., Chiba T.C., Tai T., Ogiso М., Hoshi М. Differential distribution of gangliosides in adult rat ovary during the oestrous cycle // Glycobiology. 1995. Vol. 5. Р. 299–309.

Early pregnancy loss: the default outcome for fertilized human oocytes / Ann. Capri Workshop Group // J. Assist. Reprod. Genet. 2020. Vol. 37, N 5. Р. 1057–1063.

Figlia G., Willnow P., Teleman A.A. Metabolites regulate cell signaling and growth via covalent modification of proteins // Dev. Cell. 2020. Vol. 54, N 2. Р. 156–170.

Foulk R.A., Krtolica A., Ilic D., Singer M.S., Yang Z.-Q., Kiessling L.L. et al. Expression of L-selectin ligand MECA-79 as a predictive marker of human uterine receptivity // J. Assist. Reprod. Genet. 2007. Vol. 24, N 7. P. 316–321.

Fox C., Scott M., Jeong J.-W., Scott R.T., Jr., Lessey B.A. Local and systemic factors and implantation: what is the evidence? // Fertil. Steril. 2016. Vol. 105, N 4. P. 873–884.

Fujiwara H., Ono M., Sato Y., Imakawa К., Iizuka Т., Kagami К. et al. Promoting roles of embryonic signals in embryo implantation and placentation in cooperation with endocrine and immune systems // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21, N 5. Р. 1885.

Gavella M., Kveder M., Lipovac V. Modulation of ROS production in human leukocytes by ganglioside micelles // Braz. J. Med. Biol. Res. 2010. Vol. 43. Р. 942–949.

Genbacev O.D., Prakobphol A., Foulk R.A., Krtolica A.R., Ilic D., Singer M.S. et al. Trophoblast L-selectin-mediated adhesion at the maternal-fetal interface // Science. 2003. Vol. 299, N 5605. P. 405–408.

Ghosh D., Liu N., Zhu Zh.M., Sengupta J. Immunolocalization of Le(y) oligosaccharide in endometrium during menstrual cycle and effect of early luteal phase mifepristone administration on its expression in implantation stage endometrium of the rhesus monkey // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13, N 5. P. 1374–1379.

Gnainsky Y., Dekel N., Granot I. Implantation: mutual activity of sex steroid hormones and the immune system guarantee the maternal–embryo interaction // Semin. Reprod. Med. 2014. Vol. 32, N 5. P. 337–345.

Gu J., Isaji T., Xu Q., Imakawa К., Iizuka Т., Kagami К. et al. Potential roles of N-glycosylation in cell adhesion // Glycoconj. J. 2012. Vol. 29, N 8–9. Р. 599–607.

Hakomori S. Structure organization and function of glycosphingolipids in membrane // Curr. Opin. Hematol. 2003. Vol. 10, N 1. P. 16–24.

Hatanaka K. Incorporation of fluorous glycosides to cell membrane and saccharide chain elongation by cellular enzymes // Top. Curr. Chem. 2012. Vol. 308. Р. 291–306.

Horne A.W., Lalani E.-N., Margara R.A., White J.O. The effects of sex steroid hormones and interleukin-1-beta on MUC1 expression in endometrial epithelial cell lines // Reproduction. 2006. Vol. 131, N 4. P. 733–742.

Hurst L.R., Fratti R.A. Lipid rafts sphingolipids and ergosterol in yeast vacuole fusion and maturation // Front. Cell Dev. Biol. 2020. Vol. 8. Р. 539.

Hwang S.U., Jeon Y., Youn J.D., Cai L., Kim Е., Yоо Н. et al. Effect of ganglioside GT1b on the in vitro maturation of porcine oocytes and embryonic development // J. Reprod. 2015. Vol. 61. Р. 549–557.

Idelevich A., Vilella F. Mother and embryo cross-communication // Genes (Basel). 2020. Vol. 11, N 4. Р. 376.

James P.S., Wolfe C.A., Mackie A., Ladha S., Prentice A., Jones R. Lipid dynamics in the plasma membrane of fresh and cryopreserved human spermatozoa // Hum. Reprod. 1999. Vol. 14. Р. 1827–1832.

Jeschke U., Walzel Н., Mylonas I., Papadopoulos Р., Shabani N., Kuhn Ch. et al. The human endometrium expresses the glycoprotein mucin-1 and shows positive correlation for Thomsen-Friedenreich epitope expression and galectin-1 binding // J. Histochem. Cytochem. Histochemical Society. 2009. Vol. 57, N 9. P. 871–881.

Jin F., Chammas R., Engel J., Reinhold V. Structure and function of laminin 1 glycans, glycan profiling // Glycobiology. 1995. Vol. 5, N 2. P. 157–158.

Jones C.J.P., Aplin J.D. Glycosylation at the fetomaternal interface: does the glycocode play a critical role in implantation? // Glycoconj. J. 2009. Vol. 26, N 3. P. 359–366.

Jones C.J.P., Aplin J.D. Reproductive Glycogenetics — A Critical Factor in Pregnancy Success and Species Hybridisation // Placenta. 2009. Vol. 30, N 3. P. 216–219.

Jones C.J.Р., Fazleabas A.T., McGinlay P.B., Aplin J.D. Cyclic modulation of epithelial glycosylation in human and baboon (Papio anubis) endometrium demonstrated by the binding of the agglutinin Dolichos biflorus // Biol. Reprod. 1998. Vol. 58, N 1. P. 20–27.

Kim B.H., Ju W.S., Kim J.S., Kim S.-U., Park S.J., Ward S.M. et al. Effects of Gangliosides on Spermatozoa Oocytes and Preimplantation Embryos // Int. J. Mol. Sci. 2019. Vol. 21, N 1. Р. 106.

Kim B.H., Jung J.U., Ko K., Kim S.-U., Park S.J., Ward S.M. et al. Expression of ganglioside GT1b in mouse embryos at different development stages after cryopreservation // Arch. Pham. Res. 2008. Vol. 31. Р. 88–95.

Kimber S.J. Molecular Interactions at the Maternal-Embryonic Interface During the Early Phase of Implantation // Semin. Reprod. Med. 2000. Vol. 18, N 3. P. 237–254.

Kimber S.J., Stones S.S. Sidhu Glycosylation changes during differentiation of the murine uterine epithelium // Biochem. Soc. Trans. 2001. Vol. 29, Pt. 2. P. 156–162.

Kirn-Safran C., Carson D. Dynamics of Uterine Glycoconjugate Expression and Function // Semin. Reprod. Med. 1999. Vol. 17, N 3. P. 217–227.

Ladisch S., Li R., Olson E. Ceramide structure predicts tumor ganglioside immunosuppressive activity // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. Vol. 91, N 5. Р. 1974–1978.

Lai T., Shih I.-M., Vlahos N., Chung-Liang Ho, Wallach E., Zhao Y. et al. Differential expression of L-selectin ligand in the endometrium during the menstrual cycle // Fertil. Steril. 2005. Vol. 83, N 4. P. 1297–1302.

Liu C.C., Yang H., Zhang R., Zhao J.-J., Hao D.-J. et al. Tumour-associated antigens and their anti-cancer applications // Eur. J. Cancer Care (Engl.). 2017. Vol. 26, N 5. [Electronic resource]. doi: 10.1111/ecc.12446 (date of access: June 24, 2020).

Lou C., Goodier J.L., Qiang R. A potential new mechanism for pregnancy loss: considering the role of LINE-1 retrotransposons in early spontaneous miscarriage // Reprod. Biol. Endocrinol. 2020. Vol. 18, N 1. Р. 6.

Margarit L., Gonzalez D., Lewis P.D., Hopkins L., Davies C., Conlan R.S. et al. L-Selectin ligands in human endometrium: comparison of fertile and infertile subjects // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24, N 11. P. 2767–2777.

Marquina G., Waki H., Fernandez L.E., Kon К., Carr А., Valiente O. et al. Gangliosides expressed in human breast cancer // Cancer Res. 1996. Vol. 56, N 22. Р. 5165–5171.

Moser G., Windsperger K., Pollheimer J., de Sousa Lopes S.Ch., Huppertz В. et al. Human trophoblast invasion: new and unexpected routes and functions // Histochem. Cell Biol. 2018. Vol. 150, N 4. Р. 361–370.

Płusa B., Piliszek A. Common principles of early mammalian embryo self-organisation // Development. 2020. Vol. 147, N 14. [Electronic resource]. doi: 10.1242/dev.183079 (date of access: December 24, 2020).

Prinetti A., Aureli M., Illuzzi G., Prioni S., Nocco V., Scandroglio F. et al. GM3 synthase overexpression results in reduced cell motility and in caveolin-1 upregulation in human ovarian carcinoma cells // Glycobiology. 2010. Vol. 20, N 1. Р. 62–77.

Prinetti A., Basso L., Appierto V., Villani М.G., Valsecchi M., Loberto N. et al. Altered sphingolipid metabolism in N-(4-hydroxyphenyl)-retinamide-resistant A2780 human ovarian carcinoma cells // J. Biol. Chem. 2003. Vol. 278, N 8. Р. 5574–5583.

Prinetti A., Millimaggi D., D’Ascenzo S., Clarkson M., Bettiga A., Chigorno V. et al. Lack of ceramide generation and altered sphingolipid composition are associated with drug resistance in human ovarian carcinoma cells // Biochem. J. 2006. Vol. 395, N 2. Р. 311–318.

Rajendran P., Rengarajan T., Thangavel J., Nishigaki Y., Sakthisekaran D., Sethi G., Nishigaki I. et al. The vascular endothelium and human diseases // Int. J. Biol. Sci. 2013. Vol. 9, N 10. Р. 1057–1069.

Ravindranath M.H., Muthugounder S., Presser N. et al. Immunogenic gangliosides in human ovarian carcinoma // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2007. Vol. 353, N 2. Р. 251–258.

Santin A., Ravindranath M., Bellone S. et al. Increased levels of gangliosides in the plasma and ascitic fluid of patients with advanced ovarian cancer // J. Obstet. Gynaec. 2004. Vol. 111. Р. 613–618.

Saqr H.E., Pearl D.K., Yates A.J. A review and predictive models of ganglioside uptake by biological membranes // J. Neurochem. 1993. Vol. 61. Р. 395–411.

Schnaar R.L. The Biology of Gangliosides // Adv. Carbohydr. Chem. Biochem. 2019. Vol. 76. Р. 113–148.

Schumacher T.N., Schreiber R.D. Neoantigens in cancer immunotherapy // Science. 2015. Vol. 348, N 6230. Р. 69–74.

Shamonki M.I., Klingman I., Shamonki J.M., Schattman G.L., Hyjek E., Spandorfer S.D., Zaninovic N., Rosenwaks Z. Immunohistochemical expression of endometrial L-selectin ligand is higher in donor egg recipients with embryonic implantation // Fertil. Steril. 2006. Vol. 86, N 5. P. 1365–1375.

Sharma S., Godbole G., Modi D. Decidual Control of Trophoblast Invasion // Am. J. Reprod. Immunol. 2016. Vol. 75, N 3. Р. 341–350.

Suciu S.K., Caspary T. Cilia neural development and disease // Semin. Cell Dev. Biol. 2021. Vol. 110. Р. 34–42.

Sun Y., Zhang T., Gao P., Meng В., Gao Y., Wang X. et al. Targeting glucosylceramide synthase downregulates expression of the multidrug resistance gene MDR1 and sensitizes breast carcinoma cells to anticancer drugs // Breast Cancer Res. Treat. 2010. Vol. 121, N 3. Р. 591–599.

Tolomeo M., Simoni D. Drug resistance and apoptosis in cancer treatment: development of new apoptosis-inducing agents active in drug resistant malignancies // Curr. Med. Chem. Anti-Canc. Agents. 2002. Vol. 2. Р. 387–401.

Van Blerkom J., Caltrider K. Sperm attachment and penetration competence in the human oocyte: A possible aetiology of fertilization failure involving the organization of oolemmal lipid raft microdomains influenced by the DYm of subplasmalemmal mitochondria // Reprod. Biomed. Online. 2013. Vol. 27, N 27. Р. 690–701.

Wang B., Sheng J.-Zh., He R.H., Qian Y.-L., Jin F., Huang H.-F. et al. High Expression of l-Selectin Ligand in Secretory Endometrium is Associated with Better Endometrial Receptivity and Facilitates Embryo Implantation in Human Being // Am. J. Reprod. Immunol. 2008. Vol. 60, N 2. P. 127–134.

Wielgat P., Rogowski K., Niemirowicz-Laskowska K., Car H. Sialic Acid-Siglec Axis as Molecular Checkpoints Targeting of Immune System: Smart Players in Pathology and Conventional Therapy // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21, N 12. Р. 4361.

Wu A., Wojtowicz K., Savary S., Hamon Y., Trombik Т. Do ABC transporters regulate plasma membrane organization? // Cell Mol. Biol. Lett. 2020. Vol. 25. Р. 37.

Zhang Y., Wang J., Ding Y., Zhang J., Xu Y., Xu J. et al. Migrasome and Tetraspanins in Vascular homeostasis: Concept Present and Future // Front. Cell Dev. Biol. 2020. Vol. 8. Р. 438.

Zheng C., Terreni M., Sollogoub M., Zhang Y. Ganglioside GM3 and Its Role in Cancer // Curr. Med. Chem. 2019. Vol. 26, N 16. Р. 2933–2947.

Различные недавние обзоры литературы были посвящены корреляции между комменсальной колонизацией матки, проблемами фертильности и осложнениями беременности. Известно, что микроорганизмы влияют на иммунную среду матки до беременности, а также на способность правильно инициализировать формирование плаценты (Franasiak J.M., Scott R.T., 2017; Moreno I., Franasiak J.M., 2017; Power M.L. et al., 2017).

Имеются убедительные доказательства того, что внутриутробная инфекция играет важную роль в преждевременных родах (Goldenberg R.L. et al., 2000). Считается, что проблема диагностики этих инфекций связана в первую очередь с субклиническим течением заболевания, а также с трудностями культивирования микроорганизмов (Romero R. et al., 2001). Одними из таких представителей являются бактерии рода микоплазм, которые наиболее часто ассоциированы с риском возникновения преждевременных родов (Yoon B.H. et al., 2004).

Так, в независимом исследовании 1969 г. была обнаружена связь между наличием Mycoplasma hominis в амниотической жидкости и частотой самопроизвольных абортов. Авторы подтвердили мнение, что присутствие бактерий в околоплодных водах следует считать инфекцией (Harwick H.J. et al., 1969).

В работе F.J. Bartizal и соавт. (1974) при культивировании микроорганизмов из образцов ткани плаценты 47 пациенток с самопроизвольным выкидышем Mycoplasma hominis не была идентифицирована. Авторы обнаружили значительный рост следующих микроорганизмов: Staphylococcus epidermidis определялся в 36% случаев, Corynebacterium spp. — в 34%, Peptococcus — в 34%, Streptococcus — в 26%, Peptostreptococcus — в 17%, Bacteroidacaea — в 15%, Escherichia coli — в 15%, Streptococcus группы D — в 13%, Lactobacillus — в 11%. Авторами также отмечено наличие сразу нескольких микроорганизмов в положительных образцах.

В ретроспективном когортном исследовании D.B. DiGiulio и соавт. (2008) изучили образцы околоплодных вод от 166 пациентов с невынашиванием беременности и угрозой преждевременных родов в сроке от 18 до 35 нед беременности. Полученный материал исследовали с использованием метода ПЦР в реальном времени, секвенирования и культурального метода. Микроорганизмы были выявлены у 15% пациенток (n =25). Идентифицировано 17 видов бактерий (принадлежащих к 5 типам): Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Streptococcus agalactiae, Lactobacillus spp., Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Staphylococcus spp., Bacillus spp. not anthracis, Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Streptococcus mitis, Bacteroidetes bacterium, Delftia acidovorans, Neisseria cinerea, Sneathia ( Leptotrichia) sanguinegens, Leptotrichia amnionii и один вид грибов Candida albicans . Увеличение видового состава микроорганизмов обратно коррелировало со сроком родоразрешения.

Согласно данным H. Verstraelen и соавт. (2016) у пациенток с ПНБ, как и у женщин с неудачами имплантации, в эндометрии доминируют грамотрицательные анаэробные микроорганизмы семейства Bacteroides.

L.Yingyu и соавт. (2018) на базе Гонконгского университета исследовали микробиотоп эндометрия у 25 пациенток, имеющих в анамнезе три потери беременности (до 24 нед) и более. Материалом для исследования являлся биоптат эндометрия, полученный с помощью пайпеля, и эндометриальная жидкость, полученная с помощью специального двойного катетера. Результаты указывают на различия между таксонами микроорганизмов, содержащихся в эндометрии и эндометриальной жидкости (рис. 11-3). Возможное объяснение различия в бактериальных таксонах между жидкостью эндометрия и тканью эндометрия состоит в том, что бактерии, присутствующие на поверхности эпителия, несколько отличаются от бактерий, находящихся глубже в ткани эндометрия, включая строму.

В ряде исследований показано наличие микроорганизмов в окружающей среде плода при здоровой доношенной беременности (Nuriel-Ohayon M. et al., 2016; Perez-Muñoz M.E. et al., 2017), которые формируют микробиом плаценты и запускают процесс микробной колонизации плода, что является частью нормального процесса развития. В связи с этим можно предположить, что матка содержит собственный микробиом, который также участвует в колонизации плода (Argenio V., 2018).

В проспективном когортном исследовании А.А. Синяковой и соавт. (2019) были изучены микробиологические факторы невынашивания беременности. Исследована микрофлора влагалища 159 беременных женщин с использованием микроскопического, бактериологического метода и метода количественной ПЦР в реальном времени. У 21 пациентки (13%) отмечено досрочное прерывание беременности. Значимым предиктором невынашивания беременности на ранних сроках было преобладание нелактобациллярных видов микроорганизмов в вагинальном отделяемом, которое повышало риск прерывания беременности в 4,5 раза (95% ДИ 1,02–19,69). Установлено, что статистически значимым предиктором невынашивания беременности на ранних сроках является доминирование Lactobacillus iners , которое повышает риск потери беременности в 8,5 раза (95% ДИ 2,07–35,05). Напротив, доминирование в составе вагинальной микрофлоры Lactobacillus crispatus явилось фактором, способствующим пролонгированию беременности на поздних сроках (ОШ 0,20; 95% ДИ 0,04–0,99). Авторы также отмечают взаимосвязь неблагоприятных исходов беременности с данными гинекологического анамнеза, в особенности с хроническим эндометритом (ОШ 10,54; 95% ДИ 2,54–43,64).

Современные ВРТ позволяют достичь долгожданной беременности 40–43% бесплодных пар. Совершенствование методов культивирования клеток и тканей in vitro , применение преимплантационного генетического тестирования способствует уменьшению неудачных протоколов. В связи с этим растет понимание значимости роли эндометрия в процессе имплантации.

Процесс зачатия происходит через 6–10 дней после овуляции, когда формируется рецептивное состояние эндометрия (как уже говорилось в начале книги, это называется «окном имплантации»), инвазия и дифференцировка клеток трофобласта. Имплантация эмбриона в полости матки — многоэтапный процесс, регуляция которого осуществляется путем межмолекулярных и межклеточных взаимодействий. В результате взаимодействия эмбриона и эндометрия экспрессируется большое количество сигнальных молекул, осуществляющих паракринную, аутокринную, интракринную и юкстакринную регуляцию внутри- и межклеточных взаимодействий (Крылова Ю.С. и др., 2013). Эти взаимодействия модулируют дальнейшее развитие беременности, правильное развитие ворсин и формирование плаценты и, возможно, зависят от состава микробиоты эндометрия (Benner M. et al., 2018).

Еще в 1996 г. P.E. Egbase и соавт. определили отрицательную взаимосвязь между ростом условно-патогенной микрофлоры и наступлением беременности в циклах ЭКО (n =54). После ПЭ участок катетера, введенного в полость матки, исследовался культуральным методом. Наиболее часто выявлялись Streptococcus D (n =27), Escherichia coli (n =14), Streptococcus B (n =6), Klebsiella pneumonia (n =5). Показатель клинической беременности для пациенток с выявленными микроорганизмами составил 29,6% по сравнению с группой без микроорганизмов — 57,1%.

В более позднем исследовании I. Moreno и соавт. (2016) использовался современный метод секвенирования гена 16 S рибосомальной РНК для оценки влияния состава микробиоты эндометрия на имплантацию. Группа пациенток со снижением количества лактобактерий (менее 90%) и преобладанием условно-патогенной микрофлоры (более 10%) в эндометрии, по сравнению с группой с преобладанием лактобактерий (более 90%), имела достоверно более низкую частоту имплантации (60,7 против 23,1%, p =0,02), наступления беременности (70,6 против 33,3%, p =0,03), прогрессирующей беременности (58,8% против 13,3%, p =0,02) и частоту родов (58,8 против 6,7%, p =0,002) (рис. 11-4).

Влияние состава микробиоты эндометрия на исход беременности в протоколах ЭКО также продемонстрировано в работе K. Kyono и соавт. (2019). Авторы исследовали микробиоту эндометрия у 92 пациенток методом секвенирования. У 47 пациенток (51,1%) в эндометрии преобладали лактобактерии (>90%), у 45 пациенток (48,9%) выявлено снижение количества лактобактерий (<90%) и увеличение числа других микроорганизмов (>10%). Частота наступления беременности в группе с доминированием лактобактерий в эндометрии по сравнению со второй группой была выше (58,9 против 47,2%).

В работе отечественных исследователей М.Н. Чертовского и С.И. Кулинича в 2013 г. проведена оценка состояния полости матки с последующим культуральным исследованием полученного с помощью пайпель-биопсии материала эндометрия у 287 пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия после неудачных попыток ЭКО. Патология эндометрия, не выявленная перед ЭКО по УЗИ и пайпель-биопсии, обнаружена у 252 (87,9%) больных, хронический эндометрит преобладал и составил 78,7%. Микрофлора эндометрия определялась преобладанием условно-патогенных микроорганизмов, при этом полимикробный состав микрофлоры был практически у всех пациенток (n =238).

Бельгийские исследователи определяли состав микробиоты полости матки у бесплодных женщин с помощью секвенирования V1-2 участков гена 16S рибосомальной РНК. Клиническую группу составили 19 пациенток с различными репродуктивными заболеваниями, в частности неудачами имплантации (n =11), ПНБ (n =7), и одна пациентка имела обе патологии. В результате проведенного исследования 15 филотипов были представлены во всех образцах. У 90% женщин был выявлен схожий состав микробиоты, в котором преобладали B. xylanisolvens , B. thetaiotaomicron , B. fragilis . На другом филотипическом уровне у 6 пациенток было отмечено преобладание L. crispatus или L. iners при наличии Bacteroides . Два эндометриальных сообщества имели сильные различия. Так, при отсутствии Bacteroides в одном случае преобладали L. crispatus , в другом — Prevotella spp., Atopobium vaginae и Mobiluncus curtisii (Verstraelen H. et al., 2016).

В работе X. Tao и соавт. (2017) проводилась оценка состава микробиоты эндометрия у пациенток в протоколе ЭКО с использованием метода секвенирования нового поколения (NGS) 16 S рибосомальной РНК. Материалом для исследования являлся наконечник катетера при ПЭ. Lactobacillus spp. были обнаружены во всех 70 образцах. Среди 70 образцов 33 содержали более 90% численности Lactobacillus , а 50 образцов — более 70% численности Lactobacillus (рис. 11-5).

Основной причиной нарушения морфофункциональных свойств эндометрия и, как следствие, бесплодия, неоднократных попыток ЭКО, самопроизвольных выкидышей являются воспалительные заболевания органов малого таза, в первую очередь хронический эндометрит (ХЭ) (Savaris R.F. et al., 2006; Bouet P.E. et al., 2016). Хронический эндометрит — это клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки (Котиков А.Р., Хоржевский В.А., 2005; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). С 1975 г. в МКБ 9-го пересмотра ХЭ выделен как самостоятельная нозологическая форма, а в МКБ-10 классифицируется как хроническая воспалительная болезнь матки.

Распространенность ХЭ при бесплодии, по мнению ряда авторов, варьирует от 0,2 до 46% (Тапильская Н.И. и др., 2016; Johnston-MacAnanny E.B. et al., 2010). Неспецифическое качество симптомов и важность выполнения биопсии эндометрия для подтверждения диагноза затрудняют оценку распространенности этого состояния. Отсутствие общепринятых критериев диагностики и лечения ХЭ представляет сложность для клиницистов и приводит к недооценке роли заболевания в развитии нарушений репродуктивной функции (Kasius J.C. et al., 2011; Kimura F. et al., 2019).

По данным многочисленных исследований, острый эндометрит и воспалительные заболевания органов малого таза вызываются микроорганизмами из нижних отделов полового тракта, в частности Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, их можно считать основными патогенными микроорганизмами при ХЭ (Vicetti M.R.D. et al., 2011). Однако у пациентов с ХЭ сообщалось о более низком уровне обнаружения этих бактерий. В полости матки при ХЭ обычно присутствуют условно-патогенные микроорганизмы, такие как Streptococcus spp., Escherichia coli , Enterococcus faecalis , Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus spp., Corynebacterium ,Mycoplasma/Ureaplasma spp. (Polisseni F. et al., 2003; Haggerty C.L. et al., 2004; Cicinelli E. et al., 2009; Benner M. et al., 2018).

В обзорной статье американские авторы отмечают, что наличие M. genitalium повышает риск развития ХЭ в 13 раз. По многочисленным данным, M. genitalium ассоциируется с воспалительные заболевания органов малого таза независимо от C. trachomatis и N. gonorrhoeae ( Haggerty C.L. et al., 2011). Согласно метаанализу результативности программ ЭКО у пациенток с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции, риск «неудачи» в лечении бесплодия методом ЭКО, рассчитанный по отношению к успешному протоколу, в 1,68 раза выше (95% ДИ 1,12–2,36, p =0,003) (Савичева А.М. и др., 2015; Mount S. et al., 2001).

В исследовании E. Cicinelli и соавт. (2008) у пациенток с признаками ХЭ (n =438) в 3 раза чаще по сравнению с пациентами, имеющими интактный эндометрий (n =320), определялись следующие микроорганизмы: Streptococcus spp. (38%), Enterococcus faecalis (19,4%), Escherichia coli (15,6%), U. urealyticum (13,7%), Candida spp. (8,1%), Staphylococcus spp. (6,2%), C. trachomatis (3,7%).

В более позднем исследовании этих же авторов у пациенток с ХЭ (n =181) в 74,6% случаев пробы были положительные, тогда как в контрольной группе (n =100) эндометриальные культуры были позитивны в 5% случаев (p <0,000001). В большинстве случаев (59,7%) выявлялись аэробные микроорганизмы: Escherichia coli (11%), Streptococcus spp. (11%),Enterococcus faecalis (11%),Staphylococcus spp. (11%),U. urealyticum (11%),C. trachomatis (2,8%) (Cicinelli E. et al., 2009).

На базе отделения ВРТ ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» выполнены микробиологическое исследование ИГХ биоптатов эндометрия у 107 пациенток с одной попыткой ЭКО и более в анамнезе. В зависимости от выраженности морфологических изменений в эндометрии (Толибова Г.Х. и др., 2015) пациентки были разделены на три группы сравнения: первую группу составили пациентки, не имеющие признаков ХЭ (n =14), вторую — пациентки, имеющие признаки слабовыраженного ХЭ (n =20), третью — пациентки с ХЭ умеренной и выраженной степени тяжести (n =73).

Результаты микробиологического исследования были положительными в 100% случаев, что согласуется с данными зарубежных авторов (Hillier S.L. et al., 2013; Swidsinski A. et al., 2013; Cicinelli Е. et al., 2015). В группе без признаков ХЭ (первой группе) наиболее часто обнаруживались (более 50% случаев) Lactobacillus spp. (85,7%) и Eubacterium spp. (78,6%) (рис. 11-6) (Цыпурдеева Н.Д., 2018).

Высокая частота детекции Lactobacillus spp. выявлена также в работах Н.А. Гомболевской и соавт. (2012), как у пациенток с гистологически подтвержденным ХЭ (38%), так и в группе контроля (48%). Вероятно, лактобактерии, являясь представителями нормальной вагинальной микрофлоры, могут контаминировать полость матки, не вызывая развития воспалительного процесса и препятствуя колонизации условно-патогенной микрофлоры (Moreno I. et al., 2016).

У пациенток со слабыми признаками ХЭ (вторая группа) рейтинг частоты выявления микроорганизмов был иным: в 80% случаев определялись Staphylococcus spp., в 55% случаев — Streptococcus spp. (рис. 11-7). В третьей группе чаще других микроорганизмов выявлялись Staphylococcus spp. (67,1%), бактерии семейства Enterobacteriaceae (64,4%), Streptococcus spp. (56,2%) (рис. 11-8) (Цыпурдеева Н.Д., 2018).

Таким образом, согласно проведенному в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта исследовании (Цыпурдеева Н.Д., 2018) микробиота при ХЭ характеризовалась значительным увеличением частоты выявления стрептококков (в 8 раз; до 56%), стафилококков (в 1,5 раза; до 80%) и энтеробактерий (в 1,5 раза; до 60%). Данное изменение состава микробиоты сочеталось со снижением частоты выявления Lactobacillus spp. (до 50%). Кроме того, количественное содержание энтеробактерий и стрептококков было значительно выше у женщин с ХЭ, чем у женщин без ХЭ (табл. 11-2).

* p =0,03 по сравнению со второй группой, p =0,006 по сравнению с третьей группой.

** p =0,002 по сравнению со второй группой, p =0,003 по сравнению с третьей группой.

^α p =0,004 по сравнению с первой группой.

^β p =0,04 по сравнению с первой группой.

^ββ p =0,006 по сравнению с первой группой.

С целью определения структуры взаимосвязи между выявляемыми в эндометрии микроорганизмами нами был проведен факторный анализ. У пациенток без морфологических признаков ХЭ (первая группа) была выявлена устойчивая взаимосвязь микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом: Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp., A. vaginae , Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Mobiluncus spp. + Corynebacterium spp. (рис. 11-9).

При слабовыраженных морфологических признаках ХЭ (вторая группа) в эндометрии была выявлена следующая ассоциация: Mobiluncus spp. + + Corynebacterium spp. и Eubacterium spp. (рис. 11-10).

У пациенток с умеренными и выраженными морфологическими признаками ХЭ (третья группа) была выявлена ассоциация между стафилококками, стрептококками и энтеробактериями, также была выявлена взаимосвязь между бактериями, ассоциированными с бактериальным вагинозом (Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Megasphaera spp. + Veillonella spp. + Dialister spp., Eubacterium spp.) (рис. 11-11) (Цыпурдеева Н.Д., 2018).

Таким образом, микробиота эндометрия при хроническом воспалении представляет собой совокупность функционально связанных условно-патогенных микроорганизмов. При этом состав группы микроорганизмов, находящихся в функциональной взаимосвязи, и степень морфофункциональной трансформации эндометрия взаимосвязаны (Цыпурдеева Н.Д., 2018).

Полученные нами данные подтверждаются также результатами исследований, посвященных формированию биопленок в эндометрии (Machado A. еt аl., 2013; Swidsinski А. et al., 2013).

Бактерии в биопленках имеют измененные физиологические свойства. По роли, которую играют биопленки в организме человека, их можно разделить на нормальные и патологические. Нормальные биопленки в организме человека представлены микробными сообществами, формирующими физиологическую микрофлору. Так, огромное количество исследований, посвященных микробиоте кишечника, доказали необходимость комменсальной колонизации для достижения базального, здорового иммунного состояния (Cho I., Blaser M.J., 2012; Geva-Zatorsky N. et al., 2017).

Наличие функциональной системы микробиоты также подтверждается работой И.Д. Клабукова и соавт. (2017) по исследованию роли билиарной микробиоты в развитии заболеваний желчных путей. Полученные данные позволили авторам выдвинуть предположение о метаболической активности и функциях билиарной микробиоты, которая в норме обеспечивает предотвращение колонизации желчных путей экзогенными микроорганизмами и иммунологическую толерантность, а также способна как ингибировать инфицирование эпителиальных клеток ротавирусами, так и способствовать репликации энтеро- и реовирусов.

Таким образом, полученные нами данные позволили предположить наличие функциональной системы «микробиота–эндометрий», которая характеризуется преобладанием лактобактерий. В результате действия факторов риска возможно изменение ее состава с формированием устойчивых ассоциаций условно-патогенной микрофлоры, что, в свою очередь, может приводить к нарушению морфофункционального состояния эндометрия, повреждению трофобласта, нарушению процессов имплантации и неэффективным протоколам ЭКО (рис. 11-12).

Данное предположение согласуется с исследованием J. Espinoza и соавт. (2006), по результатам которого можно предположить, что наличие определенного микробного состава не оказывает отрицательного влияния на имплантацию до тех пор, пока не начнется патологическая провоспалительная реакция против микроорганизмов слизистой оболочки эндометрия.

Обзор научных исследований, посвященных ХЭ, позволяет сделать вывод, что контаминированный микроорганизмами эндометрий при наличии подтвержденного субклинического воспаления является причиной, приводящей к снижению фертильности.

Большинство отечественных и зарубежных исследований не отражают предполагаемого нормального состояния микробиома эндометрия. Только оценка микробного состава эндометрия у здоровых женщин, успешно реализовавших свое репродуктивную функцию, сможет дать представление о микробиоме фертильного, восприимчивого эндометрия. Тем не менее без каких-либо медицинских причин отбор проб у здоровых женщин неэтичен и, следовательно, является основным ограничением при исследовании микробиоты матки (Benner M. et al., 2018).

Один из тестов для оценки микробиома — EMMA, Endometrial Microbiome Metagenomic Analysis (метагеномный анализ микробиома эндометрия) — разработан для определения количества лактобактерий в составе микробиоты эндометрия с помощью технологии секвенирования нового поколения (Moreno I. et al., 2016).

Алгоритм диагностики. Для исследования необходимо провести пайпель-биопсию эндометрия между 15-м и 25-м днем цикла, предшествующего циклу ЭКО. После биопсии образец помещается в пробирку, содержащую консервант для стабилизации ДНК, и отправляется в диагностическую лабораторию для исследования. Из образца выделяется ДНК и проводится секвенирование гена 16S рРНК. С помощью методов биоинформатики проводится анализ данных секвенирования и определяется состав микробиома.

Интерпретация результатов. Преобладание лактобактерий означает, что бактериальный состав эндометрия оптимален для имплантации эмбриона и ПЭ можно выполнять в следующем цикле. Низкое количество лактобактерий означает, что микробиом эндометрия неблагоприятен для наступления беременности, ПЭ рекомендуется проводить после корректировки микробиома. После терапии необходимо выполнить повторное исследование.

Показания. Проведение теста может быть рекомендовано в случае повторных неудач ЭКО, при лечении в рамках программ ВРТ, всем женщинам, планирующим беременность.

Ограничения и недостатки. К ограничениям теста относятся высокая стоимость и необходимость транспортировки биологического материала за границу.

Таким образом, подводя итог этой главы, следует отметить, что исследования микробиоты эндометрия находятся в начале пути. Видимо, предстоит еще много сделать для того, чтобы исключить контаминацию проб эндометрия вагинальным содержимым, а также применить более чувствительные методы выявления труднокультивируемых микроорганизмов, в том числе вирусов.

Список литературы

Гомболевская Н.А. Совершенствование диагностики и терапии хронического эндометрита у женщин в репродуктивном периоде : автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2016. 19 с.

Гомболевская Н.А., Марченко Л.А. Современные критерии диагностики хронического эндометрита // Проблемы репродукции. 2012. № 1. С. 42–46.

Клабуков И.Д., Люндуп А.В., Дюжева Т.Г., Тяхт А.В. Билиарная микробиота и заболевания желчных путей // Вестник РАМН. 2017. № 3. С. 172–179.

Костин И.Н., Куванкина Л.Ю., Симоновская Х.Ю. Значение и результаты международного исследовательского проекта «Микробиом человека» // Status Praesens. 2013. Т. 5, № 16. С. 9–15.

Котиков А.Р., Хоржевский В.А. Хронический эндометрит и нарушения репродукции // Сибирское медицинское обозрение. 2005. Т. 37, № 4. С. 9–12.

Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева Н.В., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н., Позднякова Т.И. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. Т. 4, № 5. С. 11–29.

Крылова Ю.С., Кветной И.М., Айламазян Э.К. Рецептивность эндометрия: молекулярные механизмы регуляции имплантации // Журнал акушерства и женских болезней. 2013. Т. LXII, № 3. С. 63–74.

Савичева А.М., Коган И.Ю., Мюллер В.С., Тапильская Н.И., Шипицына Е.В. Хламидийная инфекция: репродуктивные потери, неудачи ЭКО. Санкт-Петербург : Свое издательство, 2015. 108 с.

Синякова А.А., Шипицына Е.В., Будиловская О.В., Болотских В.М., Савичева А.М. Клинико-анамнестические и микробиологические предикторы невынашивания беременности // Журнал акушерства и женских болезней. 2019. Т. 68, № 2. С. 59–70.Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит : руководство. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 64 с.

Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза // Гинекология. 2014. № 1. C. 104–109.

Тапильская Н.И., Савичева А.М., Рыжкова О.С., Синицына О.В. Эффективность препарата Вирутер^® в лечении хронического эндометрита // Медицинский алфавит. 2016. Т. 1, № 7. С. 10–14.

Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Коган И.Ю., Ярмолинская М.И., Цыпурдеева А.А., Родичкина В.Р., Кветной И.М. Молекулярные аспекты эндометриальной дисфункции. Методологические и прикладные аспекты нейроиммуноэндокринологии // М.А. Пальцев, И.М. Кветной, В.О. Полякова и др. Молекулярная морфология. Москва : ШИКО, 2015. С. 239–252.

Цыпурдеева Н.Д. Оптимизация лечения хронического эндометрита у пациенток с неэффективными протоколами экстракорпорального оплодотворения в анамнезе : автореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2018.

Цыпурдеева Н.Д., Шипицына Е.В., Савичева А.М., Гзгзян А.М., Коган И.Ю. Состав микробиоты эндометрия и степень выраженности хронического эндометрита у пациенток с неэффективными протоколами экстракорпорального оплодотворения. Есть ли связь? // Журнал акушерства и женских болезней. 2018. Т. 67, № 2. С. 5–15.

Чертовских М.Н., Кулинич С.И. Оптимизация прегравидарной подготовки больных с неудачными программами ВРТ при бесплодии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013. № 2 (90), ч. 2. С. 83–86.

Aagaard K., Ma J., Antony K.M., Ganu R., Petrosino J., Versalovic J. The placenta harbors a unique microbiome // Sci. Transl. Med. 2014. Vol. 6. Р. 237–265.

Andrews W.W., Goldenberg R.L., Hauth J.C., Cliver S.P., Conner M., Goepfert A.R. Endometrial microbial colonization and plasma cell endometritis after spontaneous or indicated preterm versus term delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 193. P. 739–745.

Ansbacher R. Sterility of the uterine cavity / R. Ansbacher, W.A. Boyson, J.A. Morris // Am. J. Obstet. Gynecol. 1967. Vol. 99. P. 394–396.

Baker J.M., Chase D.M., Herbst-Kralovetz M.M. Uterine Microbiota: Residents, Tourists, or Invaders? // Front. Immunol. 2018. Vol. 9. Р. 208.

Bartizal F.J., Pacheco J.C., Malkasian G.D., Washington J.A. Microbial flora found in the products of conception in spontaneous abortions // Obstet. Gynecol. 1974. Vol. 43. Р. 109–112.

Benner M., Ferwerda G., Joosten I., van der Molen R.G. How uterine microbiota might be responsible for a receptive, fertile endometrium // Hum. Reprod. Update. 2018. Vol. 24, N 4. Р. 393–415.

Bouet P.E., Hachem E.H., Monceau E., Gariépy G., Kadoch I.J., Sylvestre C. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: Prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis // Fertil. Steril. 2016. Vol. 105, N 1. P. 106–110.

Chen C., Song X., Wei W. et al. The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases // Nat. Commun. 2017. Vol. 8. Р. 875.

Cho I., Blaser M.J. The human microbiome: at the interface of health and disease // Nat. Rev. Genet. 2012. Vol. 13. Р. 260–270.

Chow J., Lee S.M., Shen Y., Khosravi A., Mazmanian S.K. Host-bacterial symbiosis in health and disease // Adv. Immunol. 2010. Vol. 107. Р. 243–274.

Cicinelli E., Ballini A., Marinaccio M., Poliseno A., Coscia M.F., Monno R., De Vito D. et al. Microbiological findings in endometrial specimen: our experience // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 285, N 5. P. 1325–1329.

Cicinelli E., Matteo M., Tinelli R., Pinto V., Marinaccio M., Indraccolo U. et al. Chronic endometritis due to common bacteria is prevalent in women with recurrent miscarriage as confirmed by improved pregnancy outcome after antibiotic treatment // Reprod. Sci. 2014. Vol. 21, N 5. P. 640–647.

Cicinelli E., Matteo M., Tinelli R., Lepera A., Alfonso R., Indraccolo U. et al. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy // Hum. Reprod. 2015. Vol. 30, N 2. P. 323–330.

Cicinelli E., Ziegler D., Nicoletti R., Colafiglio G., Saliani N., Resta L. et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies // Fertil. Steril. 2008. Vol. 89, N 3. P. 677–684.

Cicinelli Е., De Ziegler D., Nicoletti R., Tinelli R., Saliani N., Resta L. et al. Poor reliability of vaginal and endocervical cultures for evaluating microbiology of endometrial cavity in women with chronic endometritis // Gynecol. Obstet. Invest. 2009. Vol. 68. P. 108–115.

Cohen C.R., Manhart L.E., Bukusi E.A., Astete S., Brunham R.C., Holmes K.К. et al. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis // Lancet. 2002. Vol. 359, N 9308. P. 765–766.

D’Argenio V. The Prenatal Microbiome: A New Player for Human Health // High-Throughput. 2018. Vol. 7. Р. 38.

DiGiulio D.B., Romero R., Amogan H.P., Kusanovic J.P., Bik E.M., Gotsch F. et al. Microbial prevalence, diversity and abundance in amniotic fluid during preterm labor: a molecular and culture-based investigation // PLoS One. 2008. Vol. 3. e3056.

Egbase P.E., al-Sharhan M., al-Othman S., al-Mutawa M., Udo E.E., Grudzinskas J.G. Incidence of microbial growth from the tip of the embryo transfer catheter after embryo transfer in relation to clinical pregnancy rate following in-vitro fertilization and embryo transfer // Hum. Reprod. 1996. Vol. 11. Р. 1687–1689.

Espinoza J., Erez O., Romero R. Preconceptional antibiotic treatment to prevent preterm birth in women with a previous preterm delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194. Р. 630–637.

Franasiak J.M., Scott R.T. Endometrial microbiome // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 29. Р. 146–152.

Geva-Zatorsky N., Sefik E., Kua L., Pasman L., Tan T.G., Ortiz-Lopez A. et al. Mining the human gut microbiota for immunomodulatory organisms // Cell. 2017. Vol. 168. Р. 928–943.e11.

Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infection and preterm delivery // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. Р. 1500–1507.

Haggerty C.L., Hillier S.L., Bass D.C., Astete S.G., Ferris M.J., Norori J. et al. Identification of novel microbes associated with pelvic inflammatory disease and infertility // Sex. Transm. Infect. 2016. Vol. 92, N 6. P. 441–446.

Haggerty C.L., Hillier S.L., Bass D.C., Ness R.B. Evaluation and Clinical Health study investigators. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis // Clin. Infect. Dis. 2004. Vol. 39, N 7. P. 990–995.

Haggerty C.L., Taylor B.D. et al. Mycoplasma genitalium: an emerging cause of pelvic inflammatory disease // Infec. Dis. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 2011. Р. 959816.

Hansen L.K., Becher N., Bastholm S., Glavind J., Ramsing M., Kim C.J. et al. The cervical mucus plug inhibits, but does not block, the passage of ascending bacteria from the vagina during pregnancy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2014. Vol. 93. Р. 102–108.

Harwick H.J., Iuppa J.B., Fekety F.R. Microorganisms and amniotic fluid // Obstet. Gynecol. 1969. Vol. 33. Р. 256–259.

Hillier S.L., Rabe L.K., Meyn L., Macio I., Trucco G., Amortegui А. et al. Endometrial Gardnerella vaginalis and Atopobium Vaginea are associated with histologic endometritis among women with clinically diagnosed pelvic inflammatory disease (PID) // Sex Transm. Infect. 2013. Vol. 89, N 1. P. A36.

Johnston-MacAnanny E.B., Hartnett J., Engmann L.L., Nulsen J.C., Sanders M.M, Benadiva C.A. et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilisation // Fertil. Steril. 2010. Vol. 93, N 2. P. 437–441.

Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C., Sie-Go D.M., Eijkemans R.J., Fauser B.C. et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96, N 6. P. 1451–1456.

Khan K.N., Fujishita A., Masumoto H., Muto H., Kitajima M., Masuzaki H., Kitawaki J. Molecular detection of intrauterine microbial colonization in women with endometriosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016. Vol. 199. Р. 69–75.

Kimura F., Takebayashi A., Ishida M., Nakamura A., Kitazawa J., Morimune A. et al. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2019. Vol. 45, N 5. Р. 951–960.

Kiviat N.B., Wolner-Hanssen P., Eschenbach D.A., Wasserheit J.N., Paavonen J.A., Bell T.A. et al. Endometrial histopathology in patients with culture-proved upper genital tract infection and laparoscopically diagnosed acute salpingitis // Am. J. Surg. Pathol. 1990. Vol. 14, N 2. P. 167–175.

Kyono K., Hashimoto T., Kikuchi S., Nagai Y., Sakuraba Y. A pilot study and case reports on endometrial microbiota and pregnancy outcome: An analysis using 16S rRNA gene sequencing among IVF patients, and trial therapeutic intervention for dysbiotic endometrium // Reprod. Med. Biol. 2019. Vol. 18. Р. 72–82.

Kyono K., Hashimoto T., Nagai Y., Sakuraba Y. Analysis of endometrial microbiota by 16S ribosomal RNA gene sequencing among infertile patients: a single-center pilot study // Reprod. Med. Biol. 2018. Vol. 17, N 3. Р. 297–306.

Liu Y., Wong K. Ka-Wing, Ko E. Yee-Ling, Chen X., Huang Jin, Tsui S. Kwok-Wing et al. Systematic comparison of bacterial colonization of endometrial tissue and fluid samples in recurrent miscarriage patients: implications for future endometrial microbiome studies / / Clinical Chemistry. 2018. Vol. 64, issue 12. P. 1743–1752.

Machado A., Jefferson K., Cerca N. Interactions between Lactobacillus crispatusand bacterial vaginosis (BV)-associated bacterial species in initial attachment and biofilm formation // Int. J. Mol. Sci. 2013. Vol. 14. P. 12004–12012.

Mitchell C.M., Haick A., Nkwopara E., Garcia R., Rendi M., Agnew K. et al. Colonization of the upper genital tract by vaginal bacterial species in nonpregnant women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212, N 5. P. 611.

Mitter V. R, Meier S., Rau T. T., et al. Treatment following hysteroscopy and endometrial diagnostic biopsy increases the chance for live birth in women with chronic endometritis //Am. J. Reprod. Immunol. 2021. Vol. 86, N 13 482.

Møller B.R., Kristiansen F.V., Thorsen P., Frost L., Mogensen S.C. Sterility of the uterine cavity // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1995. Vol. 74, N 3. P. 216–219.

Moreno I., Codoñer F.M., Vilella F., Valbuena D., Martinez-Blanch J.F., Jimenez-Almazán J. et al. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 215. P. 1–20.

Moreno I., Franasiak J.M. Endometrial microbiota — new player in town // Fertil. Steril. 2017. Vol. 108. Р. 32–39.

Moreno I., Simon C. Relevance of assessing the uterine microbiota in infertility // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110. Р. 337–343.

Mount S., Mead P., Cooper K. Chlamydia trachomatis in the endometrium: can surgical pathologists identify plasma cell // Adv. Anat. Pathol. 2001. Vol. 8, N 6. P. 327–329.

Nuriel-Ohayon M., Neuman H., Koren O. Microbial Changes during Pregnancy, Birth, and Infancy // Front. Microbiol. 2016. Vol. 7. Р. 1031.

Paavonen J., Aine R., Teisala K. et al. Chlamydial endometritis // J. Clin. Pathol. 1985. Vol. 38, N 7. P. 726–732.

Perez-Muñoz M.E., Arrieta M.C., Ramer-Tait A.E., Walter J. Acritical assessment of the “sterilewomb” and “in utero colonization” hypotheses: Implications for research on the pioneer infant microbiome // Microbiome. 2017. Vol. 5. Р. 48.

Peric A., Weiss J., Vulliemoz N., Baud D., Stojanov M. Bacterial Colonization of the Female Upper Genital Tract // Int. J. Mol. Sci. 2019. Vol. 20. Р. 3405.

Pezzlo M.T., Hesser J.W., Morgan T., Valter P.J., Thrupp L.D. Improved laboratory efficiency and diagnostic accuracy with new double-lumen-protected swab for endometrial specimens // J. Clin. Microbiol. 1979. Vol. 9. P. 56–59.

Polisseni F., Bambirra E.A., Camargos A.F. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients // Gynecol. Obstet. Invest. 2003. Vol. 55. Р. 205–210.

Power M.L., Quaglieri C., Schulkin J. Reproductive microbiomes // Reprod. Sci. 2017. Vol. 24. Р. 1482–1492.

Prince A.L., Ma J., Kannan P.S., Alvarez M., Gisslen T., Harris R.A. et al. The placental membrane microbiome is altered among subjects with spontaneous preterm birth with and without chorioamnionitis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 214. Р. 627. e621–627.

Ravel J., Moreno I., Simón C. Bacterial vaginosis and its association with infertility, endometritis, and pelvic inflammatory disease // Am. J. Obstet. Gynecol. 2021, march. Р. 249–257.

Romero R., Gomez R., Chaiworapongsa T., Conoscenti G., Kim J.C., Kim Y.M. The role of infection in preterm labour and delivery // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2001. Vol. 15, suppl. 2. Р. 41–56.

Savage D.C. Microbial ecology of the gastrointestinal tract // Annu. Rev. Microbiol. 1977. Vol. 31. P. 107–133.

Savaris R.F., Pedrini J.L., Flores R., Fabris G., Zettler C.G. Expression of alpha 1 and beta 3 integrins subunits in the endometrium of patients with tubal phimosis or hydrosalpinx // Fertil. Steril. 2006. Vol. 85, N 1. P. 188–192.

Swidsinski А., Verstraelen H., Loening-Baucke V. et al. Presence of a Polymicrobial Endometrial Biofilm in Patients with Bacterial Vaginosis // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 1. Р. e53997.

Tao X., Franasiak J.M., Zhan Y., Scott R.T. III, Rajchel J., Bedard J. et al. Characterizing the endometrial microbiome by analyzing the ultra-low bacteria from embryo transfer catheter tips in IVF cycles: next generation sequencing (NGS) analysis of the 16S ribosomal gene // Hum. Microbiome J. 2017. N 3. Р. 15–21.

Teisala K. Endometrial microbial flora of hysterectomy specimens // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1987. Vol. 26, N 2. P. 151–155.

Tissier H. Recherches sur la flore intestinale normale et pathologique du nourrisson: Doctoral Dissertation. Paris : University of Paris, 1900.

Verstraelen H., Vilchez-Vargas R., Desimpel F., Jauregui R., Vankeirsbilck N., Weyers S. et al. Characterisation of the human uterine microbiome in non-pregnant women through deep sequencing of the V1-2 region of the 16S rRNA gene // Peer J. 2016. Vol. 4. Р. e1602.

Vicetti M.R.D., Chivukula M., Krishnamurti U., Amortegui A.J., Kant J.A., Sweet R.L. et al. Limitations of the criteria used to diagnose histologic endometritis in epidemiologic pelvic inflammatory disease research // Pathol. Res. Pract. 2011. Vol. 207. Р. 680–685.

Wang W.-J. , Zhang H., Chen Z.-Q. et al. Endometrial TGF-β, IL-10, IL-17 and autophagy are dysregulated in women with recurrent implantation failure with chronic endometritis // Biol. Endocrinol. 2019. Vol. 17, N 2.

Yasuo T., Kitaya K. Challenges in Clinical Diagnosis and Management of Chronic Endometritis // Diagnostics. 2022. Vol. 12, N 2711.

Yingyu Liu, Karen Ka-Wing Wong, Elaine Yee-Ling Ko, Xiaoyan Chen, Jin Huang, Stephen Kwok-Wing Tsui et al. Systematic Comparison of Bacterial Colonization of Endometrial Tissue and Fluid Samples in Recurrent Miscarriage Patients: Implications for Future Endometrial Microbiome Studies // Clin. Chem. Vol. 64. Issue 12. P. 1743–1752. DOI: 10.1373/clinchem.2018.289306.

Yoon B.H., Romero R., Lim J.H., Shim S-S., Hong J.-S., Shim J.-Y. et al. The clinical significance of detecting Ureaplasma urealyticum by the polymerase chain reaction in the amniotic fluid of patients with preterm labor // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 189. Р. 919–924.

Zervomanolakis I., Ott H.W., Hadziomerovic D., Mattle V., Seeber B.E., Virgolini I. et al. Physiology of upward transport in the human female genital tract // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2007. Vol. 1101. Р. 1–20.

Для подготовки эндометрия могут использоваться различные сопоставимые по эффективности пути введения эстрогенных препаратов — прием внутрь, трансдермальный или трансвагинальный (Glujovsky D. et al., 2010).

Прием внутрь эстрогенных препаратов прост и удобен. В этом случае эстрадиол подвергается метаболическим превращениям в стенке кишечника и печени. Эстрадиол при этом конвертируется в эстрон (имеет меньший аффинитет к эстрогенным рецепторам) и эстрон сульфат, в результате чего возрастает соотношение уровня эстрона и эстрадиола. Однако нормальный уровень эстрадиола достигается с помощью метаболических реакций между вышеперечисленными эстрогенами с участием ферментов 17β E2-дегидрогеназы, сульфотрансферазы, арилсульфатазы. Эти превращения наблюдаются как в печени, так и в эндометрии. В эндометрии активность ферментов модулируется прогестероном. Минимизация первичных метаболических превращений эстрадиола в печени может быть достигнута при трансдермальном и вагинальном применении (Schiff I. et al., 1977; Chetkowski R.J. et al., 1986; Kuhl Н., 1990; Miles R.A. et al., 1994; Krasnow J.S. et al., 1996; Tourgeman D.E. et al., 1999, 2001; Cicinelli Е. et al., 2000; Fanchin R. et al., 2001). Отсутствие первичного прохождения через печень при поступлении в организм сближает эти пути введения с эндогенной секрецией эстрогенов яичниками в отношении поступления в общий кровоток. Результатом является быстрое достижение терапевтической концентрации и близкое к «физиологическому» соотношение эстрадиола и эстрона в плазме крови.

Постепенное (прогредиентное) поступление активного вещества при трансдермальном пути введения предохраняет от возникновения выраженных пиков активного вещества и гарантирует поддержание необходимой терапевтической концентрации в крови в течение суток (отсутствие ярко выраженного эстрогенного пика).

При трансдермальном применении менее выражено воздействие на систему гемостаза (повышается прокоагулянтная активность крови, которая ассоциируется с возрастанием риска тромбоза), чем при приеме внутрь; не наблюдается повышения концентрации триглицеридов. Это придает трансдермальным формам преимущества при назначении определенным группам пациенток (Громова О.А. и др., 2014).

Если достигается желаемый результат по данным мониторирования (адекватное изменение толщины и структуры эндометрия), имеется комплаентность пациентки, то выбор препарата можно считать оптимальным.

Длительность эстрогенной подготовки эндометрия, как правило, составляет около 2 нед. Действительно, по данным ряда исследований, частота наступления беременности при подготовке эндометрия реципиента с помощью эстрогенов и прогестерона в протоколах с использованием донорских ооцитов была оптимальной при применении эстрогенов от 12 до 19 дней (Check J.H. et al., 1992; Younis J.S. et al., 1992; Shapiro Н. et al., 1993).

Подобный выбор длительности эстрогенного прайминга частично обусловлен желанием приблизиться к нормальной длительности первой фазы естественного овуляторного цикла (Lutjen Р. et al., 1984). Уже давно показано, что вариативность длительности МЦ детерминируется в основном его фолликулярной фазой (до 84% случаев) (Waller К. et al., 1998). При этом в естественном овуляторном цикле «короткая» первая фаза (менее 11 дней) ассоциирована со снижением частоты наступления беременности (Check J.H. et al., 1992). Однако в данном случае негативный эффект может быть связан не только с недостаточной трансформацией эндометрия, но также с нарушением роста фолликула (вплоть до ановуляции) и созревания ооцита (Check J.H. et al., 2003). Кроме этого, известно, что укорочение цикла ассоциировано с увеличением возраста женщины, и снижение шансов наступления беременности в этом случае связано скорее с возрастанием частоты анэуплоидии у потомства (Kolstad H.A. et al., 1999; Windham G.C. et al., 2002; Check J.H. et al., 2003; Small C.M. et al., 2006). В редких случаях укорочение первой фазы может определяться недостаточностью желтого тела, сочетающейся с нарушениями пульсирующей секреции гонадотропинов, что, в свою очередь, негативно влияет на фолликуло- и оогенез. Все эти данные свидетельствуют, что сопоставление длительности артифициального протокола с использованием гормональных препаратов для подготовки эндометрия и естественного овуляторного цикла не вполне корректно.

Экзогенные эстрогены в артифициальных циклах уже в течение 5–7 дней способны вызывать адекватную пролиферацию эндометрия, достаточную для «старта» прогестерона. Считается, что такая короткая подготовка существенно не влияет на частоту имплантации и клинической беременности. Тем не менее имеются сведения и о том, что подобное уменьшение длительности эстрогенного прайминга (менее 11 дней) связано с риском ранней потери беременности (Rodriguez-Rigau L.J. et al., 1983; Navot D. et al., 1991; de Ziegler D., 1995; Borini А. et al., 2001; Soares S.R. et al., 2005). Предполагается, что кратковременная экспозиция эстрогенов не обеспечивает полноценных морфофункциональных изменений эндометрия.

В практике применяется как протокол с постоянной дозой эстрогенов, так и протокол с повышением дозы эстрогенов (протокол «step up») (Soares S.R. et al., 2005; Escribá M.-J. et al., 2006; van de Vijver А. et al., 2014). Стандартная доза эстрадиола валерата составляет 6 мг/сут (Cobo А. et al., 2012). Конверсия между различными способами доставки эстрогенов может быть представлена следующим образом: 0,75 мг микронизированного эстрадиола (прием внутрь) = 1,25 г геля эстрадиола (трансдермальный путь введения) (Эстрожель^♠ ) = 1 мг эстрадиола валерата (прием внутрь или вагинальный путь введения).

Описаны варианты пролонгированного приема эстрогенов (до 100 дней до старта прогестерона). По данным J. Remohi и соавт. (1995), S.R. Soares и соавт. (2005), эти варианты подготовки эндометрия не приводят к значительному снижению частоты наступления беременности. Так, в исследовании S.R. Soares и соавт. (2005) снижение эффективности циклов происходило только при длительности такого воздействия более 7 нед. Необходимость длительного приема эстрогенов в протоколах подготовки эндометрия ранее была обусловлена необходимостью координации циклов реципиента и донора ооцитов. В настоящее время в связи с совершенствованием систем витрификации ооцитов такая надобность почти отпала. Однако подобный подход представляет научный интерес, поскольку доказывает высокую способность эндометрия формировать рецептивность к эмбриону в ответ на чрезвычайно широкий спектр подходов в длительности и дозе овариальных стероидов.

Мониторинг артифициального цикла обычно осуществляется с помощью УЗИ. При этом оцениваются толщина и паттерн (структура) эндометрия. Кроме того, важно оценить состояние яичников — имеет ли место рост доминантного фолликула. Это важный момент мониторинга, поскольку спонтанная активность яичников, рост и овуляция фолликула могут существенно изменить «гормональные реалии» лечебного цикла и привести к нарушению нормального хода трансформации эндометрия.

Как правило, первое УЗИ выполняется в начале протокола подготовки эндометрия, для того чтобы оценить имеющиеся условия его запуска (характеристика эндометрия, полости матки, оценка структуры яичников).

Второе УЗИ целесообразно выполнять не ранее чем через 7–10 дней от начала приема эстрогенов. Именно в этот период можно ответить на вопрос, имеются ли адекватные изменения толщины и структуры эндометрия в ответ на выбранную дозу и режим применения эстрогенных препаратов. Если при этом толщина эндометрия достигает ≥7 мм и он имеет трехслойную структуру, то возможно назначение прогестерона. Если толщина эндометрия не достигает величины 7 мм, то прием эстрогенов продолжается (возможно изменение дозы препарата).

Эстрогены в течение первой фазы натурального МЦ в основном обеспечивают увеличение показателя «толщины эндометрия». Именно поэтому реакция эндометрия на применение эстрогенных препаратов является важным диагностическим тестом «тонкого» эндометрия (или гипопластичного эндометрия). Если при применении эстрогенных препаратов толщина эндометрия при ультразвуковом мониторинге не увеличивается (в течение 10–14 дней не достигает оптимальной величины 7 мм), то встает вопрос о резистентности ткани к эстрогенным препаратам и возможном наличии синдрома «тонкого» эндометрия. Для того чтобы полностью использовать имеющийся фармакологический ресурс препаратов эстрогенов, в практической деятельности прибегают к некоторым тактикам. Чаще всего применяются три основных подхода (Ranisavljevic N. et al., 2019):

Оптимальной толщиной эндометрия для наступления беременности является 9–14 мм (El-Toukhy Т. et al., 2008). Негативное влияние толщины эндометрия ≤7 мм на частоту наступления беременности было доказано для протоколов с ПЭ (Kasius А. et al., 2014).

Что касается гормонального мониторинга , то информации по данному вопросу гораздо меньше. Определение уровня эстрадиола и ЛГ в конце пролиферативной фазы цикла не является информативным (Remohi J. et al., 1995; Griesinger G. et al., 2007). Определение уровня прогестерона в конце пролиферативной фазы цикла может быть полезным для детекции возможной спонтанной овуляции, что встречается в 1,9–7,4% в артифициальных циклах без супрессии гипофиза агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) (van de Vijver А. et al., 2016).

С целью предотвращения спонтанного роста доминантного фолликула и овуляции у пациенток с функционирующими яичниками, что может дисинхронизировать подготовку эндометрия, ранее предлагалось введение депо формы а-ГнРГ во вторую фазу предыдущего МЦ. Однако, согласно данным некоторых работ, такой подход преимуществ не имеет (Ghobara T., Vandekerckhove P., 2008; Glujovsky D. et al., 2010; van de Vijver А. et al., 2017; Kang J. et al., 2018; Dong М. et al., 2020). Кроме этого, известно, что эстрогены в ежедневной дозе 4 мг и выше по механизму отрицательной обратной связи в большинстве случаев надежно предотвращают возрастание уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в начале цикла и рост доминантного фолликула. В одной работе (Qianrong Qi. et al., 2020) выявлена эффективность такого подхода у пациенток с эндометриозом (повышение частоты наступления клинической беременности), СПЯ (снижение частоты самопроизвольных выкидышей).

После эстрогенного прайминга с целью секреторной трансформации и децидуализации эндометрия наступает очередь назначения прогестерона или прогестагенов. Могут быть использованы следующие препараты:

Суточная доза Крайнона^♠ в разных исследованиях составляет 90 мг, Утрожестана^♠ — от 400 до 600 мг, реже — 800 мг (без существенной разницы в эффективности). Результаты исследований, касающихся фармакокинетических особенностей интравагинального применения и приема внутрь микронизированного прогестерона, опубликованы еще в 90-х годах прошлого века и свидетельствуют о преимуществах первого пути. Так, в работе K. Nahoul и соавт. (1993) выявлено, что максимальная концентрация прогестерона в плазме при интравагинальном приеме 100 мг Утрожестана^♠ соответствует 4,7±0,8 нг/мл, тогда как при приеме внутрь — 1,5±0,2 нг/мл. При этом время достижения максимальной концентрации составило 2 и 6 ч соответственно. В работе K. Nahoul и соавт. (1993) также показано, что при интравагинальном использовании препарата концентрация прогестерона в плазме крови превышает базальный уровень в течение 48 ч, тогда как при приеме внутрь возвращается к базальному уровню через 6 ч.

Конечно, уровень прогестерона в сыворотке крови при интравагинальном применении препаратов, содержащих микронизированный прогестерон, имеет относительное клиническое значение, поскольку при данном пути введения возникает прежде всего эффект «первичного прохождения прогестерона в матку». По данным R.A. Miles и соавт. (1994), несмотря на разницу концентрации прогестерона в крови после интравагинального введения микронизированного прогестерона и внутримышечных инъекций его масляного раствора, концентрация прогестерона в эндометрии при вагинальном введении прогестерона была выше, чем при внутримышечном введении (1,50±2,6 и 0,30±0,1 нг/мг соответственно), а при последующем гистологическом исследовании эндометрия через 7 сут после терапии различия между тем или иным режимом лечения выявлены не были. Действительно, данный эффект сопровождается высокими концентрациями гормона в матке и относительно низкими — в периферическом кровотоке.

Возможны четыре механизма «первичного прохождения прогестерона в матку» при его интравагинальном введении:

Наличие прямой диффузии прогестерона из влагалища в матку было продемонстрировано в исследовании C. Buletti и соавт. (1997) на экстирпированных матках, подключенных к перфузионной системе без рециркуляции. Суть данного эксперимента сводилась к следующему: производили экстирпацию матки с верхней третью влагалища; затем смесь меченого (³ Н-прогестерона) и интактного прогестерона помещали в верхнюю треть влагалища; через 1–2 ч после аппликации стала возможной детекция ³ Н-прогестерона в сосудах матки (венах). Максимальная концентрация вещества в матке была установлена через 5 ч от момента аппликации. При этом концентрация прогестерона в матках, экстирпированных во время лютеиновой фазы цикла, была выше таковой, если операция производилась во время пролиферативной фазы.

Принципиальная возможность пассажа некоторых веществ через цервикальный канал в матку показана в исследованиях G. Kunz и соавт. (1996). Так, гель, содержащий меченный технецием (^99m Tc) сывороточный альбумин, наносили в область цервикального канала в позднюю фолликулярную фазу цикла. Через несколько минут исследователи отмечали перемещение меченых частиц из цервикального канала в полость матки.

Транспорт через венозную и лимфатическую системы осуществляется благодаря всасыванию вещества через слизистую оболочку влагалища. Лимфатические сосуды, начинающиеся от верхней трети влагалища, направляют ток лимфы совместно с лимфатическими сосудами, начинающимися от шейки матки, к подвздошным лимфатическим узлам. Лимфатическая система верхней части влагалища, находясь в непосредственном взаимодействии с лимфатической системой тела матки, может представлять собой возможный путь поступления в матку препаратов, использованных интравагинально. Этот путь транспорта описан для некоторых стероидных гормонов.

Обмен веществ между интимно расположенными артериями и венами или лимфатическими сосудами с противоположными направлениями потоков является одним из вероятных механизмов поступления прогестерона в матку. Такой обмен возможен при более высокой концентрации прогестерона в лимфатических протоках (или венах) по сравнению с таковой в артериях. Условия для данного вида обмена создают сплетения вен матки и яичников на поверхности яичниковой артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, соприкасающееся с маточными артериями, и переплетение маточной артерии с венами в параметриях. Вследствие этого концентрация прогестерона в артериях, участвующих в таком обмене, будет значительно выше, чем в артериях, кровоснабжающих другие органы. Так, по данным E. Cicinelli и соавт. (2000), концентрация прогестерона в маточной артерии (9,75±3,21 нг/мл) превышала таковую в лучевой артерии (5,12±2,06 нг/мл) через 45 мин после однократного использования прогестерона вагинально.

При вагинальном применении микронизированного прогестерона нужно иметь в виду, что половой акт является фактором снижения эффективности препарата, поскольку оказывает негативный эффект на процесс абсорбции препарата у пациентки. При этом организм партнера может абсорбировать часть препарата, и небольшой его уровень определяется в сыворотке крови мужчины спустя несколько часов после полового акта (Merriam et al., 2015). Кстати, это тоже свидетельствует о возможности хорошей абсорбции препарата при локальном применении.

Особенностью приема внутрь препаратов микронизированного прогестерона является его седативный (транквилизирующий) и диуретический эффект. Это обусловлено метаболитами микронизированного прогестерона, идентичными прогестерону натуральному (прегнандиол, прегнанолон, прегнандион, 20-α-дигидропрогестерон, 17-ОН-прогестерон), влияющими на центральную нервную систему и оказывающими антиальдостероновое действие. Доза 200 мг микронизированного прогестерона эквивалентна 25–50 мг спиронолактона.

R.J. King и M.I. Whitehead (1986) показали, что после эстрогенного прайминга эндометрия 6-дневный курс применения дидрогестерона в дозе 10 мг приводит к секреторным преобразованиям эндометрия, соответствующим при аналогичной длительности использования 200 мг микронизированного прогестерона. Позднее было доказано, что дидрогестерон в дозе 10–20 мг/сут в течение 12–14 дней в комбинации с эстрогенами обеспечивает адекватные секреторные преобразования эндометрия (Siddle N.C. et al., 1990; Rees М. et al., 1991).

Эффективность дидрогестерона в посттрансферной поддержке в протоколах ЭКО с переносом эмбрионов хорошо изучена. В последних метаанализах не было выявлено существенной разницы в эффективности приема внутрь дидрогестерона и микронизированного прогестерона интравагинально (Van der Linden M. et al., 2011; Barbosa M.W. et al., 2016). Средняя суточная доза дидрогестерона в РКИ составляла от 20 до 40 мг. Дидрогестерон имеет достаточно высокий аффинитет к прогестероновым рецепторам, а следовательно, и невысокую среднюю дозу, вызывающую секреторную трансформацию эндометрия. Дидрогестерон метаболизируется в печени, его метаболит 20-α-дигидродидрогестерон является биологически активным веществом (Griesinger G. et al., 2019).

Согласно исследованию, в котором принимали участие 38 исследовательских центров (1031 пациентка), прием дидрогестерона в дозе 30 мг/сут сопоставим по эффективности, переносимости и безопасности с интравагинальным применением микронизированного прогестерона 600 мг/сут (Tournaye Н. et al., 2017), а также интравагинальным использование 8% геля микронизированного прогестерона (90 мг 1 раз в сутки) (Griesinger G. et al., 2018, 2020).

Использование дидрогестерона также было проанализировано в протоколах подготовки эндометрия в артифициальных циклах (Rashidi B.H. et al., 2016; Zarei А. et al., 2017). B.H. Rashidi и соавт. (2016) не выявили разницы в частоте наступления беременности между использованием с этой целью дидрогестерона 40 мг/сут и микронизированного прогестерона 800 мг/сут. В исследовании А. Zarei и соавт. (2017) при сравнении двух групп препаратов применены не эквивалентные дозировки (20 и 800 мг/сут соответственно), что могло повлиять на результаты данной работы.

Масляный раствор прогестерона для внутримышечного введения обладает высокой биодоступностью, но его применение связано с болевыми ощущениями и риском инфекционных осложнений. Средняя суточная доза этой формы препарата колеблется в исследованиях от 25 до 100 мг без существенной разницы в эффективности (Pritts E. et al., 2002). При внутримышечном введении препарата уровень прогестерона в крови быстро достигает высоких значений.

Необходимость определения уровня прогестерона в течение лютеиновой фазы нуждается в дальнейшем обсуждении. Данные об информативности этого подхода неоднозначны. При такой оценке важно учитывать тип препарата (прогестерон или прогестаген), способ введения, дозу.

Ранее в России и за рубежом проводились работы по оценке функциональной активности желтого тела в естественном МЦ, и в некоторых из них было определено, что в нормальных условиях оптимальным уровнем прогестерона в крови является 30–40 нмоль/л (Исакова Э.В., 1993; Abdulla U. et al., 1983; van Zonneveld Р. et al., 1994; Li R. et al., 2008). Для адекватной трансформации эндометрия и обеспечения его рецептивности необходимо небольшое количество прогестерона (Young S.L., 2013). Выявлено, что минимальный пороговый уровень для обеспечения фертильности в естественном цикле соответствует 9,4 нг/мл (Hull M.G. et al., 1982). Однако однократная оценка концентрации в крови прогестерона для оценки функциональной способности желтого тела является не вполне точной, поскольку в лютеиновую фазу цикла имеет место флюктуация значений уровня гормона (Исакова Э.В., 1993; Filicori М. et al., 1984).

В естественном цикле уровень прогестерона в фолликулярной фазе обычно не превышает 0,5 нг/мл (тем не менее это выше содержания циркулирующего в это время эстрадиола — 20–300 пг/мл). Для обеспечения секреторных преобразований эндометрия уровень прогестерона должен соответствовать некоторой пороговой величине, по разным оценкам — от 1 до 10 нг/мл (Stone S. et al., 1971; Hull M.G. et al., 1982). Согласно некоторым исследованиям, даже уровень прогестерона 5 нг/мл вызывает такие же секреторные гистологические изменения эндометрия, которые наблюдаются при концентрации 19,2±6,6 нг/мл. Более того, не обнаружено разницы в экспрессии девяти факторов рецептивности эндометрия у пациенток с уровнем прогестерона в сыворотке крови 1 и 5 нг/мл. Вероятно, содержание прогестерона в сыворотке крови более 5 нг/мл является достаточным для его морфофункциональных преобразований (Usadi R.S. et al., 2008; Young S.L. et al., 2011).

В обзоре Y.C. Andersen и V.K. Andersen (2014) описано, что в стимулированных циклах концентрация прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла в пределах 80–100 нмоль/л является наилучшей для прогнозирования исхода лечения. По данным мультицентрового проспективного исследования также установлено, что оптимальным уровнем для наступления беременности в протоколах ЭКО с ПЭ при посттрансферной поддержке микронизированным прогестероном (300 мг/сут) является: 60–100 нмоль/л — в раннюю лютеиновую фазу; 50–250 нмоль/л — в среднюю лютеиновую фазу. В более раннем исследовании Р. Humaidan и соавт. (2005) было показано, что низкий уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла ассоциирован с высокой частотой ранних потерь беременности.

В последние годы появились данные, что уровень прогестерона в сыворотке крови может обладать информативностью в отношении прогнозирования эффективности не только протокола ЭКО с ПЭ, но также при реализации программ подготовки эндометрия в криопротоколах (Labarta Е. et al., 2017; Labarta E., 2020; Boynukalin F.K. et al., 2019; Alsbjerg В. et al., 2020; Volovsky М. et al., 2020).

По данным отдельных исследований, имеется некоторый коридор значений данного показателя, оптимальный для наступления беременности, выше и ниже которого эффективность лечебного цикла снижается. Так, например, J.L. Yovich и соавт. (2015) при анализе 529 артифициальных циклов подготовки эндометрия в криопротоколе и переносе одной бластоцисты определили, что такими значениями содержания прогестерона в сыворотке крови являются 70–99 нмоль/л (кровь для исследования получают на 3-й день после ПЭ, при суточной дозе микронизированного прогестерона 800 мг). Ниже и выше этих значений частота наступления беременности снижается с 64 до 44%.

В первом проспективном исследовании на данную тему (Labarta Е. et al., 2017) также было установлено, что у пациенток, у которых содержание в крови прогестерона не достигало 9,2 нг/мл в день ПЭ в артифициальном протоколе, частота прогрессирующей беременности снижалась. L.H. Thomsen и соавт. (2018) показали, что уровень прогестерона в день ПЭ менее 34 нмоль/л (использовался препарат микронизированного прогестерона в виде вагинальных свечей 90 мг/сут) ассоциирован со снижением частоты наступления беременности.

Данный подход имеет большое практическое значение, поскольку уводит нас от многолетней парадигмы «всем одна и та же доза препарата» и позволяет постепенно подойти к индивидуализации практик в этой части ВРТ. Сегодня становится ясным, что рецептивность эндометрия обеспечивается не только временем экспозиции прогестерона, но и эффективным уровнем его в сыворотке крови. При этом во всех исследованиях, посвященных оценке уровня прогестерона в крови пациенток, наблюдался достаточно высокий разброс данных, свидетельствующих об индивидуальных особенностях абсорбции и метаболизма препарата, а поэтому и достижения гормонами тканей-мишеней (в том числе эндометрия). Вероятно, уровень прогестерона в сыворотке крови является закономерным свидетельством индивидуального характера этих процессов.

Кроме этого, R. Fanchin и соавт. (1998, 2001), J.M. Ayoubi и соавт. (2001) с помощью М-режима УЗИ показали, что низкий уровень прогестерона в сыворотке крови в день переноса эмбрионов приводит к повышению частоты сокращений миометрия. Именно поэтому адекватное содержание прогестерона в сыворотке крови может значительно влиять и на действие прогестерона на миометрий.

Назначение эстрогенов (вернее, продолжение их приема), совместное с прогестероном, в лютеиновую фазу цикла имитирует физиологические условия продукции желтым телом обоих стероидов (Fritz M.A. et al., 1987; de Ziegler D. et al., 1992; Chantilis S.J. et al., 1999; Groll J.M. et al., 2009). Опыт некоторых авторов свидетельствует, что в большинстве случаев после эстрогенного прайминга назначение только препаратов прогестерона (без эстрогенов) не нарушает секреторные преобразования эндометрия. Предполагается, что в этот период количество эстрадиола может быть небольшим. Это достигается в том числе эндогенной конверсией части прогестерона в эстрадиол. Однако подобный вариант подготовки приводил в ряде случаев к более ранней менструальной реакции или к кровянистым выделениям в секреторную фазу цикла (Younis J.S. et al., 1994; Yanushpolsky et al., 2011). Именно поэтому в практической деятельности чаще все-таки применяется сочетание препаратов прогестерона и эстрогенов (рис. 14-1 - 14-6).

В естественном МЦ имплантация происходит приблизительно через 7 дней после овуляции. При этом содержание в сыворотке крови прогестерона начинает возрастать еще в позднюю фолликулярную фазу цикла перед пиком ЛГ (за 2–3 дня до пика ЛГ). Однако уровень прогестерона во время овуляции не высок и находится в пределах 1 нг/мл, что ниже порога секреторной трансформации эндометрия. Поэтому имплантация происходит в среднем только через 7–8 дней после экспозиции более высоких концентраций прогестерона. Экстраполируя эти данные на артифициальный цикл, получаем следующее правило определения оптимального дня переноса эмбрионов (Escribá M.-J. et al., 2006; Soares S.R. et al., 2005; Cobo А. et al., 2012; van de Vijver А. et al., 2016, 2017; Mackens S. et al., 2017):

Идеология персонифицированного переноса с применением теста, оценивающего рецептивность эндометрия, представлена в главе 8.

Список литературы

Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К., Лиманова О.А., Серов В.Н. Молекулярно-фармакологические механизмы стимуляции гиперкоагуляции препаратами пероральных и трансдермальных эстрогенов // Гинекология. 2014. Т. 16, № 2. С. 22–28.

Исакова Э.В. Диагностика недостаточности лютеиновой фазы цикла // Тезисы докладов XXI научной сессии НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН. Санкт-Петербург, 1992. С. 70–81.

Исакова Э.В. Патогенез и диагностика недостаточности лютеиновой фазы цикла : автореф. дис. …​ канд. мед. наук : 14.00.01. Санкт-Петербург, 1993. 22 с.

Эстрогены в репродуктивной медицине. Рекомендации для практического применения / под ред. Т.А. Назаренко, В.С. Корсак. Москва : МЕДпресс-информ, 2017. 56 с.Abdulla U., Diver M.J., Hipkin L.J., Davis J.C. Plasma progesterone levels as an index of ovulation // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1983. Vol. 90. Р. 543–548.

Alsbjerg B., Labarta E., Humaidan P. Serum progesterone levels on day of embryo transfer in frozen embryo transfer cycles-the truth lies in the detail // J. Assist. Reprod. Genet. 2020. Vol. 37, N 8. Р. 2045–2046.

Alsbjerg Th.L.H., Elbaek H.O., Laursen R., Povlsen B.B., Haahr T., Humaidan P. Progesterone levels on pregnancy test day after hormone replacement therapy frozen embryo transfer cycles are related with the reproductive outcome — An observational cohourt study and mini review // Reprod. Biomed. Online. 2018. Vol. 17. Р. 676–683.

Andersen Y.C., Andersen V.K. Improving the luteal phase after ovarian stimulation: reviewing new options // Reprod. Biomed. Online. 2014. Vol. 29. Р. 552–559.

Ayoubi J.M., Fanchin R., Kaddouz D., Frydman R., de Ziegler D. Uterorelaxing effects of vaginal progesterone: comparison of two methodologies for assessing uterine contraction frequency on ultrasound scans // Fertil. Steril. 2001. Vol. 76. Р. 736–740.

Barbosa M.W., Sotiriadis A., Papatheodorou S.I., Mijatovic V., Nastri C.O., Martins W.P. High miscarriage rate in women treated with Essure® for hydrosalpinx before embryo transfer: a systematic review and meta-analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 48, N 5. Р. 556–565.

Borini A., Dal Prato L., Bianchi L., Violini F., Cattoli M., Flamigni C. Effect of duration of estradiol replacement on the outcome of oocyte donation // J. Assist. Reprod. Genet. 2001. Vol. 18. Р. 185–190.

Boynukalin F.K., Gultomruk M., Turgut E., Demir B., Findikli N., Serdarogullari M. et al. Measuring the serum progesterone level on the day of transfer can be an additional tool to maximize ongoing pregnancies in single euploid frozen blastocyst transfers // Reprod. Biol. Endocrinol. 2019. Vol. 17, N 1. Р. 102.

Bulletti С., de Ziegler D., Flamigni C., Giacomucci E., Polli V., Bolelli G., Franceschetti F. Targeted drug delivery in gynaecology: the first uterine pass effect // Hum. Reprod. 1997. Vol. 12, N 5. Р. 1073–1079.

Chantilis S.J., Zeitoun K.M., Patel S.I., Johns D.A., Madziar V.A., McIntire D.D. Use of Crinone vaginal progesterone gel for luteal support in in vitro fertilization cycles // Fertil. Steril. 1999. Vol. 72. Р. 823–829.

Check J.H., Adelson H., Lurie D., Jamison T. Effect of the short follicular phase on subsequent conception // Gynecol. Obstet. Investigation. 1992. Vol. 34. Р. 180–183.

Check J.H., Graziano V., Lee G., Nazari A., Choe J.K., Dietterich C. Neither sildenafil nor vaginal estradiol improves endometrial thickness in women with thin endometria after taking oral estradiol in graduating dosages // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 31. Р. 99–102.

Check J.H., Liss J.R., Shucoski K., Check M.L. Effect of short follicular phase with follicular maturity on conception outcome // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 30, N 4. Р. 195–196.

Chen M.J., Yang J.H., Peng F.H., Chen S.U., Ho H.N., Yang Y.S. Extended estrogen administration for women with thin endometrium in frozen-thawed in-vitro fertilization programs // J. Assist. Reprod. Genet. 2006. Vol. 23, N 7–8. Р. 337–342.

Chetkowski R.J., Meldrum D.R., Steingold K.A., Randle D., Lu J.K., Eggena P. et аl. Biological effects of transdermal estradiol // N. Engl. J. Med. 1986. Vol. 314. Р. 1615–1620.

Cicinelli E., Ziegler D., de, Bulletti C., Matteo M.G., Schonauer L.M, Galantino P. Direct transport of progesterone from vagina to uterus // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 95. Р. 403–406.

Cobo A., de los Santos M.J., Castellò D, Gámiz P., Campos P., Remohí J. Outcomes of vitrified early cleavage-stage and blastocyst-stage embryos in a cryopreservation program: evaluation of 3,150 warming cycles // Fertil. Steril. 2012. Vol. 98. Р. 1138–1146.e1.

De Ziegler D. Hormonal control of endometrial receptivity // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10. Р. 4–7.

De Ziegler D., Bergeron C., Cornel C., Medalie D.A., Massai M.R., Milgrom E. et al. Effects of luteal estradiol on the secretory transformation of human endometrium and plasma gonadotropins // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. Vol. 74. Р. 322–331.

De Ziegler D., Cornel C., Bergeron C., Hazout A., Bouchard P., Frydman R. Controlled preparation of the endometrium with exogenous estradiol and progesterone in women having functioning ovaries // Fertili. Steril. 1991. Vol. 56. Р. 851–855.

Dmowski W.P., Michalowska J., Rana N., Friberg J., McGill-Johnson E., DeOrio L. Subcutaneous estradiol pellets for endometrial preparation in donor oocyte recipients with a poor endometrial response // J. Assist. Reprod. Genet. 1997. Vol. 14. Р. 139–144.

Dong M., Sun L., Huang L. Gonadotropin-releasing hormone agonist combined with hormone replacement therapy does not improve the reproductive outcomes of frozen-thawed embryo transfer cycle in elderly patients: a retrospective study // Reprod. Biol. Endocrinol. 2020. Vol. 18, N 1. Р. 73.

Escribá M.-J., Bellver J., Bosch E., Sánchez M., Pellicer A., Remohí J. Delaying the initiation of progesterone supplementation until the day of fertilization does not compromise cycle outcome in patients receiving donated oocytes: a randomized study // Fertil. Steril. 2006. Vol. 86. Р. 92–97.

El-Toukhy T., Coomarasamy A., Khairy M., Sunkara K., Seed P., Khalaf Y., Braude P. The relationship between endometrial thickness and outcome of medicated frozen embryo replacement cycles // Fertil. Steril. 2008. Vol. 89, N 4. Р. 832–839.

Fanchin R., Righini C., de Ziegler D., Olivennes F., Ledée N., Frydman R. Effects of vaginal progesterone administration on uterine contractility at the time of embryo transfer // Fertil. Steril. 2001. Vol. 75. Р. 1136–1140.

Fanchin R., Righini C., Olivennes F., Taylor S., de Ziegler D., Frydman R. Uterine contractions at the time of embryo transfer alter pregnancy rates after in-vitro fertilization // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13. Р. 1968–1974.

Fanchin R., Righini C., Schönauer L.M., Olivennes F., Cunha Filho J.S., Frydman R. Vaginal versus oral E(2) administration: effects on endometrial thickness, uterine perfusion, and contractility // Fertil. Steril. 2001. Vol. 76. Р. 994–998.

Filicori M., Butler J.P., Crowley W.F.Jr. Neuroendocrine regulation of the corpus luteum in the human. Evidence for pulsatile progesterone secretion // J. Clin. Invest. 1984. Vol. 73. Р. 1638–1647.

Fritz M.A., Westfahl P.K., Graham R.L. The effect of luteal phase estrogen antagonism on endometrial development and luteal function in women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. Vol. 65. Р. 1006–1613.

Ghobara T., Vandekerckhove P. Cycle regimens for frozen-thawed embryo transfer // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. 1. Аrt. N CD003414.

Glujovsky D., Pesce R., Fiszbajn G., Sueldo C., Hart R.J., Ciapponi A. Endometrial preparation for women undergoing embryo transfer with frozen embryos or embryos derived from donor oocytes // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 1. Аrt. N CD006359.

Griesinger G., Blockeel C., Kahler E., Pexman-Fieth C., Olofsson J.I., Driessen S., Tournaye H. Dydrogesterone as an oral alternative to vaginal progesterone for IVF luteal phase support: A systematic review and individual participant data meta-analysis // PLoS One. 2020. Nov 4. Vol. 15, N 11. Р. e0241044.

Griesinger G., Blockeel C., Sukhikh G.T., Patki A., Dhorepatil B., Yang D.Z. et al. Oral dydrogesterone versus intravaginal micronized progesterone gel for luteal phase support in in vitro fertilization: a randomized clinical trial // Hum. Reprod. 2018. Vol. 33. Р. 2212–2221.

Griesinger G., Macklon P., Blockeel А., Petraglia F., Arck P., Blockeel C. et al. Dydrogesterone: pharmacological profile and mechanism of action as luteal phase support in assisted reproduction // Reprod. Biomed. Online. 2019. Vol. 38, N 2. Р. 249–259.

Groll J.M., Usadi R.S., Lessey B.A., Lininger R., Young S.L., Fritz M.A. Effects of variations in serum estradiol concentrations on secretory endometrial development and function in experimentally induced cycles in normal women // Fertil. Steril. 2009. Vol. 92. Р. 2058–2061.

Hull M.G., Savage P.E., Bromham D.R., Ismail A.A., Morris A.F. The value of a single serum progesterone measurement in the midluteal phase as a criterion of a potentially fertile cycle (‘ovulation’) derived from treated and untreated conception cycles // Fertil. Steril. 1982. Vol. 37. Р. 355–360.

Humaidan P., Bredkjaer H.E., Bungum L., Bungum M., Grøndahl M.L., Westergaard L., Andersen C.Y. GnRH agonist (buserelin) or hCG for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles: a prospective randomized study // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20. Р. 1213–1220.

Kang J., Park J., Chung D., Lee S.H., Park E.Y., Han K.H. et al. Comparison of the clinical outcome of frozen-thawed embryo transfer with and without pretreatment with a gonadotropin-releasing hormone agonist // Obstet. Gynecol. Sci. 2018. Vol. 61, N 4. Р. 489–496.

Kasius A., Smit J.G., Torrance H.L., Eijkemans M.J., Mol B.W. et al. Endometrial thickness and pregnancy rates after IVF: a systematic review and meta-analysis // Hum. Reprod. Update. 2014. Vol. 20, N 4. Р. 530–541.

King R.J., Whitehead M.I. Assessment of the potency of orally administered progestins in women // Fertil. Steril. 1986. Vol. 46. Р. 1062–1066.

Kolstad H.A., Bonde J.P., Hjøllund N.H., Jensen T.K., Henriksen T.B., Ernst E. et al. Menstrual cycle pattern and fertility: a prospective follow-up study of pregnancy and early embryonal loss in 295 couples who were planning their first pregnancy // Fertil. Steril. 1999. Vol. 71, N 3. Р. 490–496.

Krasnow J.S., Lessey B.A., Naus G, Hall L.L., Guzick D.S., Berga S.L. Comparison of transdermal versus oral estradiol on endometrial receptivity // Fertil. Steril. 1996. Vol. 65. Р. 332–336.

Kuhl H. Pharmacokinetics of oestrogens and progestogens // Maturitas. 1990. Vol. 12. Р. 171–197.

Labarta E. Relationship between serum progesterone (P) levels and pregnancy outcome: lessons from artificial cycles when using vaginal natural micronized progesterone // J. Assist. Reprod. Genet. 2020. Vol. 37, N 8. Р. 2047–2048.

Labarta E., Mariani G., Holtmann N., Celada P., Remohí J., Bosch E. Low serum progesterone on the day of embryo transfer is associated with a diminished ongoing pregnancy rate in oocyte donation cycles after artificial endometrial preparation: a prospective study // Hum. Reprod. 2017. Vol. 32. Р. 2437–2442.

Lelaidier C., de Ziegler D., Gaetano J., Hazout A., Fernandez H., Frydman R. Controlled preparation of the endometrium with exogenous oestradiol and progesterone: a novel regimen not using a gonadotrophin-releasing hormone agonist // Hum. Reprod. 1992. Vol. 7. Р. 1353–1356.

Li R., Qiao J., Wang L., Zhen X., Lu Y. Serum progesterone concentration on day of HCG administration and IVF outcome // Reprod. Biomed. Online. 2008. Vol. 16. Р. 627–631.

Liao X., Li Z., Dong X., Zhang H. Comparison between oral and vaginal estrogen usage in inadequate endometrial patients for frozen-thawed blastocysts transfer // Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2014. Vol. 7. Р. 6992–6997. Lutjen P., Trounson A., Leeton J., Findlay J., Wood C., Renou P. The establishment and maintenance of pregnancy using in vitro fertilization and embryo donation in a patient with primary ovarian failure // Nature. 1984. Vol. 307, N 5947. Р. 174–175.

Mackens S., Santos-Ribeiro S., Orinx E., De Munck N., Racca A., Roelens C. et al. Impact of Serum Estradiol Levels Prior to Progesterone Administration in Artificially Prepared Frozen Embryo Transfer Cycles // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2020. Apr 30. Vol. 11. Р. 255.

Mackens S., Santos-Ribeiro S., van de Vijver А., Racca A., Van Landuyt L., Tournaye H., Blockeel C. Frozen embryo transfer: a review on the optimal endometrial preparation and timing // Hum. Reprod. 2017. Vol. 32, N 11. Р. 2234–2242.

Merriam K.S., Leake K.A., Elliot M., Matthews M.L., Usadi R.S., Hurst B.S. Sexual absorption of vaginal progesterone: a randomized control trial // Int. J. Endocrinol. 2015. Vol. 2015. Р. 685281 [Electronic resource]. DOI: 10.1155/2015/685281 (date of access: May 21, 2020).

Miles R.A., Paulson R.J., Lobo R.A., Press M.F., Dahmoush L., Sauer M.V. Pharmacokintecis and endometrial tissue levels of progesterone after administration by intramuscular and vaginal routes: a comparative study // Fertil. Steril. 1994. Vol. 62. Р. 485–490.

Nahoul K., Dehennin L., Jondet M., Roger M. Profiles of plasma estrogens, progesterone and their metabolites after oral or vaginal administration of estradiol or progesterone // Maturitas. 1993. Vol. 16, N 3. Р. 185–202.

Navot D., Anderson T.L., Droesch K., Scott R.T., Kreiner D., Rosenwaks Z. Hormonal manipulation of endometrial maturation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989. Vol. 68. Р. 801–807.

Navot D., Bergh P.A., Williams M., Garrisi G.J., Guzman I., Sandler B. et al. An insight into early reproductive processes through the in vivo model of ovum donation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. Vol. 72. Р. 408–414.

Navot D., Laufer N., Kopolovic J., Rabinowitz R., Birkenfeld А., Lewin А. et al. Artificially induced endometrial cycles and establishment of pregnancies in the absence of ovaries // N. Engl. J. Medicine. 1986. Vol. 314. Р. 806–811.

Paulson R.J. Hormonal induction of endometrial receptivity // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96. Р. 530–535.

Paulson R.J., Collins M.G., Yankov V.I. Progesterone pharmacokinetics and pharmacodynamics with 3 dosages and 2 regimens of an effervescent micronized progesterone vaginal insert // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014. Vol. 99. Р. 4241–4249.

Pritts E.A. Treatment of the infertile patient with polycystic ovarian syndrome // Obstet. Gynecol Surv. 2002. Vol. 57, N 9. Р. 587–597.

Qianrong Qi., Jin L., Wang Y., Xie Q. Effects of artificial cycles with and without gonadotropin-releasing hormone agonist pretreatment on frozen embryo transfer outcomes // J. Int. Med. Res. 2020. Vol. 48, N 6. [Electronic resource]. DOI: 10.1177/0300060520918474. (date of access: December 03, 2020).

Ranisavljevic N., Raad J., Anahory T., Grynberg M., Sonigo C. Embryo transfer strategy and therapeutic options in infertile patients with thin endometrium: a systematic review // J. Assist. Reprod. Genet. 2019. Vol. 36, N 11. Р. 2217–2231.

Rashidi B.H., Ghazizadeh M., Tehrani Nejad E.S., Bagheri М. Oral dydrogesterone for luteal support in frozen-thawed embryo transfer artificial cycles: A pilot randomized controlled trial // Asian Pacific J. Reprod. 2016. Vol. 5. Р. 490–494.

Rees M., Leather A., Pryse-Davies J., Collins S.A., Barlow D.H., Studd J.W. A first study to compare two dosages of dydrogesterone in opposing the 50 mg oestradiol implant // Maturitas. 1991. Vol. 14. Р. 9–15.

Remohi J., Gutierrez A., Cano F., Ruiz A., Simón C., Pellicer A. Long oestradiol replacement in an oocyte donation programme // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10. Р. 1387–1391.

Rodriguez-Rigau L.J., Shenoi P.N., Smith K.D., Steinberger E. The relationship between the lengths of the follicular and luteal phases of the menstrual cycle and the fertility potential of the female // Fertil. Steril. 1983. Vol. 39. Р. 856–857.

Schiff I., Tulchinsky D., Ryan K.J. Vaginal absorption of estrone and 17b-estradiol // Fertil. Steril. 1977. Vol. 28. Р. 1063–1066.

Shapiro H., Cowell C., Casper R.F. The use of vaginal ultrasound for monitoring endometrial preparation in a donor oocyte program // Fertil. Steril. 1993. Vol. 59. Р. 1055–1058.

Shen M.S., Wang C.W., Chen C.H., Tzeng C.R. New horizon on successful management for a woman with repeated implantation failure due to unresponsive thin endometrium: use of extended estrogen supplementation // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2013. Vol. 39, N 5. Р. 1092–1094.

Siddle N.C., Fraser D., Whitehead M.I., Jesinger D.K., Endacott J., Prescott P., Pryse-Davies J. Endometrial, physical and psychological effects of postmenopausal oestrogentherapy with added dydrogesterone // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1990. Vol. 97. Р. 1101–1107.

Small C.M., Manatunga A.K., Klein M., Feigelson H.S., Dominguez C.E., McChesney R., Marcus M. Menstrual cycle characteristics: associations with fertility and spontaneous abortion // Epidemiology. 2006. Vol. 17, N 1. Р. 52–60.

Soares S.R., Troncoso C., Bosch E., Serra V., Simón C., Remohí J., Pellicer A. Age and uterine receptiveness: predicting the outcome of oocyte donation cycles // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. Р. 4399–4404.

Steingold K., Stumpf P., Kreiner D., Liu H.C., Navot D., Rosenwaks Z. Estradiol and progesterone replacement regimens for the induction of endometrial receptivity // Fertili. Steril. 1989. Vol. 52. Р. 756–760.

Stone S., Kharma K., Nagata Y., Stone S., Kharma K., Nagata Y., Thorneycroft I.H. Serum gonadotropin and steroid patterns during the normal menstrual cycle // Am. J. Obstet. Gynecol. 1971. Vol. 111. Р. 60–65.

Thomsen L.H., Kesmodel U.S., Erb K., Bungum L., Pedersen D., Hauge B. et al. The impact of mid-luteal serum progesterone levels on live birth rates — A prospective study of 602 IVF/ICSI cycles // Human Reprod. 2018. Vol. 33. Р. 1506–1516.

Tourgeman D.E., Gentzchein E., Stanczyk F.Z., Paulson R.J. Serum and tissue hormone levels of vaginally and orally administered estradiol // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 180. Р. 1480–1483.

Tourgeman D.E., Slater C.C., Stanczyk F.Z., Paulson R.J. Endocrine and clinical effects of micronized estradiol administered vaginally or orally // Fertil. Steril. 2001. Vol. 75. Р. 200–202.

Tournaye H., Sukhikh G.T., Kahler E., Griesinger G. A Phase III randomized controlled trial comparing the efficacy, safety and tolerability of oral dydrogesterone versus micronized vaginal progesterone for luteal support in in vitro fertilization // Hum. Reprod. 2017. Vol. 32, N 5. Р. 1019–1027.

Usadi R.S., Groll J.M., Lessey B.A., Lininger R.A., Zaino R.J., Fritz M.A., Young S.L. Endometrial development and function in experimentally induced luteal phase deficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 93. Р. 4058–4064.

Van de Vijver A., Drakopoulos P., Polyzos N.P. et al. Vitrified-warmed blastocyst transfer on the 5^th or 7^th day of progesterone supplementation in an artificial cycle: a randomised controlled trial // Gynecol. Endocrinol. 2017. Vol. 33, N 10. Р. 1–4.

Van de Vijver A., Polyzos N.P., Van Landuyt L., Mackens S., Stoop D., Camus M. et al. What is the optimal duration of progesterone administration before transferring a vitrified-warmed cleavage stage embryo? A randomized controlled trial // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31. Р. 1097–1104.

Van der Linden M.H., Kruyt M.C., Sakkers R.J., de Koning T.J., Oner F.C., Castelein R.M. Orthopaedic management of Hurler’s disease after hematopoietic stem cell transplantation: a systematic review // J. Inherit. Metab. Dis. 2011. Vol. 34, N 3. Р. 657–669.

Van Zonneveld P., Te Velde E.R., Koppeschaar H.P.F. Low luteal phase serum progesterone levels in regularly cycling women are predictive of subtle ovulation disorders // Gynecol. Endocrinol. 1994. Vol. 8. Р. 169–174.

Volovsky M., Pakes C., Rozen G., Polyakov A. Do serum progesterone levels on day of embryo transfer influence pregnancy outcomes in artificial frozen-thaw cycles? // J. Assist. Reprod. Genet. 2020. Vol. 37, N 5. Р. 1129–1135.

Waller K., Swan S.H., Windham G.C., Fenster L., Elkin E.P., Lasley B.L. Use of urine biomarkers to evaluate menstrual function in healthy premenopausal women // Am. J. Epidemiol. 1998. Vol. 147. Р. 1071–1080.

Windham G.C., Elkin E., Fenster L., Waller K., Anderson M., Mitchell P.R. et al. Ovarian hormones in premenopausal women: variation by demographic, reproductive and menstrual cycle characteristics // Epidemiology. 2002. Vol. 13, N 6. Р. 675–684.

Yanushpolsky E., Hurwitz S., Greenberg L., Racowsky C., Hornstein M. Patterns of luteal phase bleeding in in vitro fertilization cycles supplemented with Crinone vaginal gel and with intramuscular progesterone — impact of luteal estrogen: prospective, randomized study and post hoc analysis // Fertil. Steril. 2011. Vol. 95. Р. 617–620.

Young S.L. Oestrogen and progesterone action on endometrium: a translational approach to understanding endometrial receptivity // Reprod. Biomed. Online. 2013. Vol. 27. Р. 497–505.

Young S.L., Lessey B.A., Balthazar U., Zaino R.J., Jin J.P., Sherwin J.R.A. et al. Defining the relationship between progesterone dose, endometrial histology and gene expression using an in vivo luteal phase defect model // Reprod. Sci. 2011. Vol. 18. Р. 273A.Younis J.S., Ezra Y., Sherman Y., Simon A, Schenker J.G., Laufer N. et al. The effect of estradiol depletion during the luteal phase on endometrial development // Fertil. Steril. 1994. Vol. 62. Р. 103–107.

Younis J.S., Mordel N., Lewin A., Simon A., Schenker J.G., Laufer N. Artificial endometrial preparation for oocyte donation: the effect of estrogen stimulation on clinical outcome // J. Assisted Reprod. Gen. 1992. Vol. 9. Р. 222–227.

Younis J.S., Simon A., Laufer N. Endometrial preparation: lessons from oocyte donation // Fertil. Steril. 1996. Vol. 66. Р. 873–884.

Yovich J.L., Conceicao J.L., Stanger J.D., Hinchliffe P.M., Keane K.N. Mid-luteal serum progesterone concentrations govern implantation rates for cryopreserved embryo transfers conducted under hormone replacement // Reprod. Biomed. Online. 2015. Vol. 31. Р. 180–191.

Zarei A., Sohail P., Parsanezhad M.E., Alborzi S., Samsami A., Azizi M. Comparison of four protocols for luteal phase support in frozenthawed Embryo transfer cycles: a randomized clinical trial // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 295. Р. 239–246.

Zolghadri J., Haghbin H., Dadras N., Behdin S. Vagifem is superior to vaginal Premarin in induction of endometrial thickness in the frozen-thawed cycle patients with refractory endometria: a randomized clinical trial // Iran J. Reprod. Med. 2014. Vol. 12. Р. 415–420.