Иммунопрофилактика-2018 (Справочник, 13-е издание, расширенное)

Иммунопрофилактика, начатая Э. Дженнером в 1796 г., вступила в свой четвертый календарный век. Из 30 лет, на которые возросла средняя продолжительность жизни в развитых странах в ХХ веке, 25 лет приходятся на ее долю. В начале XXI века ускорился процесс создания новых вакцин, стоимость производимых в мире вакцин за первое десятилетие утроилась, достигнув $17 млрд. Развитые страны активно внедряют новые дорогостоящие вакцины, они становятся доступны и для развивающихся стран благодаря усилиям ВОЗ и ЮНИСЕФ, частным пожертвованиям. Так, Фонд Билла и Мелинды Гейтс на ближайшее 10 лет выделил 10 млрд долл.

Эффективность вакцинации во всем мире общепризнанна, ни одна другая программа здравоохранения не дала столь впечатляющих результатов. При всей эффективности санитарных мер, улучшения водоснабжения, антибиотиков и т.д. не удается взять под полный контроль целевые инфекции. Благодаря иммунопрофилактики в течение жизни одного поколения были ликвидированы или сведены к минимуму более десятка тяжелых инфекций. В табл. 1-1 это иллюстрируется весьма наглядно, причем и за последние 15 лет достижения иммунопрофилактики внушительны. В мире ежегодное число случаев смерти детей 0–5 лет от управляемых инфекций снизилось за эти годы с 0,9 до 0,4 млн.

Правда, есть еще страны, где не все дети вакцинируются от «острых инфекций», пока не всем доступны новые вакцины, в связи с чем в мае 2012 г. 194 страны на Всемирной ассамблее здравоохранения приняли новый Глобальный план действия в области вакцинации, имеющий в виду предотвращение миллионов смертей к 2020 г. путем создания условий равной доступности к существующим вакцинам населения всех стран и общин. В План включены шесть основных стратегических целей, подробный обзор Плана приведен в предыдущем, 12-м издании Справочника.

Россия с начала XIX века была в первых рядах стран, внедрявших оспопрививание, в СССР массовые прививки включались в Календарь сразу после появления соответствующих вакцин. Но в конце ХХ века интервал между появлением новых вакцин и их внедрением удлинился, что задерживает снижение заболеваемости. Есть надежда, что массовая вакцинация против ротавирусной инфекции, ветряной оспы, гемофильной инфекции типа B и ВПЧ будет внедрена в ближайшие годы.

Перечень инфекций, управляемых иммунопрофилактикой, не закрыт, нижеследующий список составлен ВОЗ, в него входят вакцины против инфекций как глобального, так и регионального распространения.

Производство и испытание вакцин требует огромных расходов, что делает вакцины недоступными для многих стран тропического пояса, для которых значительная часть их и предназначена; это делает их производство невыгодным для производителей. Чтобы преодолеть это препятствие, сообществом государственных и частных организаций создана Коалиция инноваций, обеспечивающих эпидготовность (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations – CEPI), которая будет рассматривать не только предложения от независимых исследователей, но и сама формировать запросы, направленные на достижение конкретных целей. Первоначально специалисты планируют сосредоточиться на вакцинах против Конго-крымской геморрагической лихорадки, болезни, вызываемой вирусом Нипа, на тяжелом остром респираторном синдроме и Чикунгунье; приоритетом для CEPI является вакцина против вируса лихорадки Эбола, которой до сих пор нет на рынке.

Национальный календарь России введен в действие Федеральным законом об иммунопрофилактике, Приказами МЗ РФ, он обновлялся в 1973, 1980, 1997, 2001, 2011, 2014 гг. Эта же практика существовала в прошлом веке в большинстве стран, сейчас в связи с увеличением числа вакцин многие страны стали пересматривать Календарь чаще, в т.ч. ежегодно. Изложение Календаря в виде таблицы сопровождается обычно подробным описанием схем и особенностей применения каждой из вакцин в разных возрастных группах, при этом подготовку предложений и редакцию проводят группы специалистов. В Великобритании данную работу выполняет Объединенный комитет по актуальным направлениям. В Германии это функция Постоянного комитета по вакцинации (STIKO) при Институте Роберта Коха (12–18 специалистов назначаются на трехлетний срок). Во Франции эту работу ведет Технический комитет по вакцинации (CTV) из 18 членов. В США рекомендации по Национальному календарю разрабатывает Консультативный комитет по иммунизации (ACIP) из 15 постоянных членов, в его работе участвуют члены рабочих групп, представители комитетов по иммунопрофилактике Академии педиатрии, Академии семейной медицины, Колледжем акушерства и гинекологии и ряда других профессиональных организаций.

Вопрос о создании постоянного консультативного комитета по иммунопрофилактике рассматривается МЗ РФ много лет, но решение по нему пока не принято.

Во многих странах издаются официальные рекомендации по отдельным аспектам вакцинации, публикуются фактические данные о ее эффективности.

В России издаются лишь редко обновляемые Санитарные правила, касающиеся проведения вакцинопрофилактики отдельных инфекций, которые не могут заменить текущую информацию. Что касается пропаганды вакцинации, то здесь инициатива прочно отдана ее противникам.

В действующий Календарь иммунопрофилактики РФ включает 12 инфекций (прививки против Хиб-инфекции пока остаются только для групп риска) (см. табл. 1-2). Схема выполнения календарных прививок при использовании многокомпонентных вакцин представлена в табл. 1-3.

Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (с изменениями и дополнениями от 13.04.2017)

Вакцинация против полиомиелита по эпидемическим показаниям проводится в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача субъекта Российской Федерации, которым определяются возраст детей, подлежащих вакцинации, сроки порядок и кратность ее проведения.

***

В соответствии с инструкциями допускается одновременное введение:

Здоровые дети. Расширение спектра массовых прививок лицензированными в РФ вакцинами на основе альтернативных схем финансирования можно лишь приветствовать. В ряде регионов России дополнительные вакцины включены в Региональные календари иммунопрофилактики, В табл. 1-3 показано, как можно «вписать» дополнительные вакцины в Календарь для детей 0–2 лет. Для вакцин гепатита А и клещевого энцефалита с учетом сезона можно выбрать и другие сроки с возраста 6 мес, в т.ч. сочетая с другими вакцинами. Еще больше возможностей для введения ВПЧ – в возрасте после 9 лет.

Лица с хроническими заболеваниями. Прививки перестали считать «серьезным иммунологическим вмешательством» не только у здоровых детей, но и у больныххроников, имеющих такое же право на защиту от управляемых инфекций. Материалы по эффективности и безопасности вакцинации больных-хроников представлены в работах М.П. Костинова, С.М. Харит, Л.С. Намазоввой-Барановой, М.Г. Галицкой, Н.Ф. Снеговой, А.А. Тарасовой и зарубежных источниках (подробно – см. Главу 4). В большинстве стран Запада рекомендации по прививкам больных-хроников входят составной частью в Национальные календари; в них указываются (отдельно для детей до 18 лет и взрослых) основные категории хронической патологи, календарные и дополнительные прививки, показанные или противопоказанные им. Соответствующие рекомендации в России по большинству патологий в РФ сделаны разными проблемными комиссиями и Советами экспертов, а в Национальном календаре внесен пункт о прививках против пневмококковой инфекции лиц старше 60 лет с хроническими болезнями легких – это хорошее начало расширения Календаря в данном направлении.

В Главе 4 мы свели большую часть информации по этому вопросу, содержащуюся в отечественных изданиях и зарубежных руководствах и рекомендациях, ссылки на которые в дальнейшем мы опускаем из-за их частоты. в частности, мы использовали:

Костинов М.П. (ред.) Вакцинация детей с нарушениями состояния здоровья. 4-е изд. М: М-пресс. 2013. 432 с.

Костинов М.П., Чучалин А.Е. (ред.). Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине. М.: Атмосфера. 2016.

Лобзин Ю.В. Вакцинопрофилактика. Лекции для врачей. СПб, 2012.

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). General recommendations on immunization MMWR. Recommendations and Reports 2011;60 (2) 5-62.

Marshall G.S. The vaccine book оf practical guide for clinicians. 4^th ed. Professional communication, 2012.

Rubin L. G., Levin M.J., Ljungman et all. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. CID 2014:58: e44-100.

Robert Koch Institute. Ständigen Impfkommission STIKO Impfempfehlungen 2016/2017.

Вакцинация путешественников

Список обязательных прививок для международных путешественников сокращен. Прививка против желтой лихорадки обязательна для выезжающих в эндемичные зоны (Центр., Зап. и Вост. Африка, Центр. и Ю. Америка, Карибы), особенно если планируется длительное пребывание с разъездами вне мегаполисов. Обязательна прививка против менингококковой инфекции (типов А, С, Y и W) и полиомиелита для совершающих хадж в Саудовскую Аравию. Менингит эндемичен в Зап. и Центр. Африке, так что прививка против него выезжающим туда вполне обоснованна. Ряд стран требуют сертификат о прививках только для лиц, въезжающих из зон эндемии, освобождая от этого путешественников из неэндемичных стран и въезжающих не более чем на 2 недели. Выезжающим в Центральную и Западную Африку, Афганистан и Пакистан следует ввести одну дозу ОПВ, а в Южную и Юго-Восточную Азию – сделать прививку от японского энцефалита (в России вакцины не зарегистрированы).

При этом очень важно, чтобы выезжающий за рубеж ребенок или взрослый был привит согласно Календарю, поскольку корь, краснуха, паротит, коклюш, а кое-где и дифтерия еще контролируются не полностью. Примером могут служить множественные заболевания корью непривитых детей и взрослых, выезжавших в страны Европы, Китай, другие страны в 2010–2015 гг.

При выезде в эндемичный по кори регион коревую вакцину стоит ввести ребенку начиная с возраста 6 месяцев (с последующей повторной вакцинацией после года), а ребенку старше 1 года, привитому однократно, ввести 2-ю дозу вакцины.

Для выезжающих в развивающиеся страны всех континентов, особенно в сельские местности, актуальны прививки от гепатита А. Детям 1-ю дозу можно вводить со второго полугодия, повторная доза через 1–3 года дает пожизненный иммунитет. Прививки от гепатита А нужны и при путешествиях по России – гепатит А эндемичен в сельских местностях (местные жители болеют в раннем детстве); вообще, прививка против гепатита А показана всем неболевшим детям и взрослым.

Ветряная оспа – неконтролируемая инфекция в большинстве развивающихся стран, поэтому выезд на курорт с не болевшим ветрянкой ребенком чреват инфицированием. Поэтому планируя путешествия, есть смысл сделать эту внекалендарную прививку ребенку с возраста 1 года.

Ротавирусная инфекция повсеместна, поэтому в семьях с ребенком первых месяцев жизни, собирающихся за рубеж, прививка вакциной РотаТек позволит избежать заболевания гастроэнтеритом, предупредить который другими способами не удается.

Клещевой энцефалит распространился в России довольно широко, так что жителям городов, выезжающих в эндемичные районы, следует заранее привиться от этой инфекции; экстренные схемы иммунной защиты менее надежны.

Особо следует сказать о прививках против гриппа: в самолетах, аэропортах и других местах скопления людей в гриппозный сезон трудно избежать этой инфекции. И хотя от гриппа должны прививаться все, к путешественникам это относится особенно. Гриппозные сплити субъединичные вакцины можно вводить с 6-месячного возраста, это особенно важно при длительных перелетах.

Получить информацию об эпидемической ситуации в разных регионах мира можно в Интернете. Наиболее полный сайт – CDC, Атланта: «Желтая книга» (www.cdc.gov/travel/yb/index.htm), обновляемая каждые 2 года, и «Голубые листы» (www.cdc.gov/travel/blusheet.htm) – дополнения к ней. Кроме того, информацию предоставляют ВОЗ (www.who.int/ith), Международное общество медицины путешественников (www.istm.org), а также сайт www.mdtravelhealth.com.

Противопоказания к вакцинации – состояния, вакцинация на фоне которых:

К первому типу противопоказаний (абсолютных) относят тяжелые аллергические реакции и энцефалопатию на предыдущие дозы вакцины, наличие анафилактического типа аллергии к компонентам вакцин, тяжелые формы иммунодефицита, беременность для живых вакцин и кишечную инвагинацию в анамнезе для ротавирусной вакцины.

Наличие риска обострения (в международной практике обозначается как «предостережение») в качестве противопоказания имеет в виду возможность проведения вакцинации в последующем (например, после выздоровления от острого заболевания или медикаментозного контроля афебрильных судорог). К этой категории относятся прежде всего тяжелые и среднетяжелые острые заболевания и обострения хронические, при которых возможно неблагоприятное развитие самой болезни. Как показал опыт, прививки многим из этих больных безопасны, однако в возникновении осложнений основного заболевания могут обвинить медицинского работника, назначившего вакцинацию. Живые вакцины противопоказаны лицам с иммунодефицитом, однако при определенных условиях могут вводиться таким больным (см. Главу 4).

К каждой вакцине есть список противопоказаний, требующих неукоснительного соблюдения; их перечень (табл. 1-5) определяется Минздравом РФ и содержится в инструкциях по применению вакцин и других документах по вакцинопрофилактике ^[13].

Число лиц с абсолютными противопоказаниями крайне невелико (менее 1%), сокращение числа противопоказаний стало возможным благодаря расширению знаний о причинах осложнений и освобождению вакцин от балластных веществ, консервантов и аллергенов.

Лицам, перенесшим острые заболевания, плановую вакцинацию обычно проводят через 2−4 недели после выздоровления: решение лечащий врач базирует на оценке риска возникновения осложнений. Так, наличие у больного при гладком течении пневмонии остаточных явлений на рентгенограмме через 3 недели не должно препятствовать вакцинации. При нетяжелых ОРВИ и ОКИ прививки проводятся сразу же после нормализации температуры, а если прививка нужна по эпидпоказаниям или ввиду отъезда ребенка – при субфебрильной температуре и отсутствии выраженного нарушения общего состояния.

Повышают безопасность и излагаемые в Главе 4 правила вакцинации лиц с отклонениями в состоянии здоровья, с временными противопоказаниями. Речь идет о подборе вакцины, времени вакцинации, лекарственном «прикрытии», а не о «щадящей вакцинации» или «подготовке к вакцинации», терминах, создающих иллюзию опасности вакцин для таких детей. Обеспечение возможности вакцинации лиц особых групп достигается лечением патологических состояний, выводом больного в ремиссию, поддерживающей терапией, когда будет возможно провести вакцинацию. При хронических заболеваниях, которым несвойственны обострения (анемия, гипотрофия, рахит, астения и т.д.), следует привить ребенка, а затем назначить или продолжить лечение.

Перенесших менингит прививают через 6 мес от начала болезни после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть истолкованы как ее последствие (Приложение 4 к Приказу МЗ РФ № 375).

Плановая вакцинация проводится после стихания обострения хронической болезни в период ремиссии – полной или максимально достижимой, в том числе на фоне поддерживающего лечения (кроме активного иммуносупрессивного). Маркером неактивной стадии болезни и возможности проведения вакцинации, помимо клинических и лабораторных данных, может быть гладкое течение ОРВИ – например, у больного с хроническим гломерулонефритом. По эпидпоказаниям прививают и на фоне активной терапии, сопоставив риск возможного осложнения вакцинации и инфекции.

Отвод от прививок должен документироваться в отношении состояния, указанного в табл. 1-5, никакие другие диагнозы не могут служить причиной отвода. В случае временного противопоказания должен быть указан реалистичный срок проведения прививки: сроки 6-12-24 мес, часто назначаемые аллергологами и невропатологами, говорят лишь о некомпетентности врача.

«Ложные показания» встречаются у многих детей, наиболее часто используемые разбираются в Главе 4.

Учет и планирование

Организация иммунопрофилактики регламентируется большим числом нормативных документов; они собраны в сборнике, изданном в 2007 г. ^[15], и СП ^{[16] [17]}, поэтому мы опускаем многие детали

Основные положения. Хотя прививки проводят в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем, их планирование, учет и отчетность осуществляет прививочный кабинет детской поликлиники, ЦРБ. За полноту прививок детям в календарные сроки отвечает в первую очередь персонал педиатрического участка, детского учреждения, сельского участка, а за вакцинацию по эпидпоказаниям – территориальный центр Роспотребнадзора.

Учет детского населения проводится силами участковой службы 2 раза в год. В прививочном кабинете учитывают всех детей, подлежащих прививкам по возрасту и не привитых в срок. Карты прививок (ф.063у) раскладываются по месяцам года; карты на детей, не подлежащих вакцинации в текущем году, хранят в отдельной ячейке. Отдельно ведется картотека на организованных детей.

Отбор на прививку

Прививаемые лица осматриваются врачом (фельдшером), который должен собрать анамнез о заболеваниях, реакциях или осложнениях на прививки, аллергических реакциях, уточнить сроки предшествующих прививок, у женщин – наличие беременности. Перед прививкой проводят термометрию, информируют родителей и получают их согласие на введение вакцины, фиксируют причина отвода. Беседа с матерью, термометрия и осмотр – вполне надежный скрининг.

В отсутствие противопоказаний или подозрения на их наличие не требуется проведение анализов (мочи, крови и тем более – «иммунологического скрининга», на чем часто настаивают антипрививочники, см. Главу 7) и консультаций специалистов.

Проверка наличия специфических антител перед вакцинацией (например, для лиц с неизвестным прививочным анамнезом) имеет смысл только в группах риска по прививочным осложнениям. Для остальных эта мера неоправданна, т.к. введение вакцины иммунному будет лишь дополнительной ревакцинацией.

Центры (кабинеты) иммунопрофилактики

Вакцины от инфекций, не входящих в Календарь, а также бесклеточные и комбинированные доступны в Центрах иммунопрофилактики, они также могут быть приобретены по рецепту в аптеках и вводиться в прививочных кабинетах поликлиник, что снизит расходы на прививку (соблюдение температурного режима обязательно).

Центры иммунопрофилактики (обычно на уровне области) осуществляют координацию и консультации с целью повышения охвата прививками детей, в т.ч. с отклонениями в состоянии здоровья. Они также участвуют в расследовании побочных явлений.

Организация прививочного кабинета и проведения прививок ^[18]

В каждом прививочном кабинете должны быть холодильник – только для хранения вакцин с 2 термометрами и хладоэлементами; количество вакцин должно соответствовать текущей потребности; расположение вакцин и хладоэлементов – см. рис. 1-1.

Кабинет должен иметь медикаменты для лечения обморока и шока:

Список оборудования и инструментов – см. в официальных документах ^[17].

Перед проведением прививки медицинская сестра обязана проверить наличие заключения врача о состоянии здоровья прививаемого, сверить наименование препарата с назначением врача, срока годности препарата, отсутствие повреждения первичной упаковки, вымыть и обработать руки спиртосодержащим антисептиком, подготовить препарат (встряхивание сорбированной и растворение лиофилизированной вакцины, обработка ампулы антисептиком перед ее вскрытием).

Растворение лиофилизированных вакцин. Растворитель должен иметь температуру 2–8 ⁰С, время растворения и физические свойства регидратированного препарата должны соответствовать таковым инструкции по его применению.

Согласно СП 3.3.2342-08, п. 3.23, «для восстановления вакцины в каждом флаконе используется отдельный стерильный шприц со стерильной иглой; повторное применение шприца и иглы, уже использованных для смешивания растворителя и вакцины, не допускается». Однако доказано, что проведение инъекции шприцом, в котором был растворитель, и иглой, использованной для растворения/диспергирования, не нарушает стерильности, но уменьшает потребность в иглах и риск уколочных травм медперсонала. Инъекции иглой, которой прокалывают пробки 2 стерильных флаконов, также безопасны, это рекомендуется при введении вакцин Пентаксим. Не разрешаются повторные инъекции теми же шприцами и иглами, как и заблаговременный набор и последующее хранение вакцины в шприцах. В сорбированных препаратах и БЦЖ плохое перемешивание изменяет дозу, «тщательное встряхивание»» очень важно.

ОПВ, ВГВ, АКДС, АДС, АДС-М, АС в многодозовых флаконах могут использоваться в течение рабочего дня, если она хранится при 2–8 ⁰С, резиновые пробки обтирают 70%-м раствором спирта перед введением иглы во флакон. По окончании рабочего дня уничтожают вскрытые флаконы с вакцинами БЦЖ, ЖКВ, против желтой лихорадки. Флакон с вакциной немедленно уничтожают при нарушении правил стерильности или подозрении о контаминации вскрытого флакона.

Инструментарий для вакцинации (шприцы, иглы, скарификаторы) должен быть одноразового пользования и приводиться в негодность в присутствии прививаемого.

Саморазрушающиеся (самоблокирующиеся) шприцы ^[19] предпочтительны – например, шприцы фирмы BD – «Бектон Дикинсон».

Обработку места введения вакцины производят кожным антисептиком, например 70%-м спиртом. Прививку проводят в положении лежа или сидя во избежание падения при обмороках, которые иногда возникают у подростков и взрослых.

Наблюдение за привитыми осуществляется в течение 30 минут после прививки, когда теоретически возможно развитие реакций анафилактического типа. Родителей информируют о возможных реакциях и симптомах, требующих обращения к врачу. Далее привитой должен наблюдаться патронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной и 10 дней – живой вакцины.

Вакцинация БЦЖ новорожденных. За организацию вакцинации новорожденных ответственность несет главный врач родильного дома (завотделением). Он выделяет не менее двух медсестер, которые должны пройти подготовку по технике введения вакцины и иметь сертификат.

Вакцинация в палате допускается в присутствии врача, в этот день другие парентеральные манипуляции не проводят. Детей, не привитых БЦЖ в первые 3–7 дней жизни, прививают в отделениях 2-го этапа перед выпиской или в детской поликлинике.

Ревакцинация БЦЖ. Постановка пробы Манту с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л осуществляется для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации, а также при первичной вакцинации в возрасте старше 2 мес. Она, как и ревакцинация, осуществляется специально подготовленными средними медработниками детских поликлиник, в бригадах по 2 человека: пробы ставит один, ее оценку – оба. Инструментарий для ревакцинации и пробы Манту должен быть раздельным. Перед ревакцинацией врач информирует родителей о возможной местной реакции.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными БЦЖ проводится в общей лечебной сети, проверяют реакцию с регистрацией через 1, 3, 6, 12 месяцев.

Реакцию Манту проводят Аллергеном туберкулезным очищенным жидким для в/к применения (готовая форма) – 2 ТЕ в 0,1 мл 0,85%-го натрия хлорида с фосфатным буфером, твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант). Применяют разовые однограммовые шприцы. Из ампулы набирают 0,2 мл (т.е. 2 дозы) туберкулина, выпускают через иглу в стерильную вату до метки 0,1. Вскрытую ампулу хранят не более 2 ч. Технику в/к введения – см. ниже. Результат пробы через 72 ч измеряют пластмассовой линейкой: поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в мм (или гиперемии при его отсутствии). Различают реакции отрицательные (только уколочная реакция 0–1 мм), сомнительные (папула 2–4 мм или только гиперемия любого размера), слабоположительные (папула 5–9 мм), средней интенсивности (10–14 мм), выраженные (15–16 мм), гиперэргические (≥17 мм, везикулы, некроз, лимфангоит).

Интервал между постановкой реакции Манту и прививкой БЦЖ должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Хотя ВОЗ рекомендует введение вакцины БЦЖ без предварительной р. Манту, в России ее вводят детям только с отрицательной р. Манту.

Стандартный туберкулин не различает инфекционную аллергию от поствакцинальной. Для этого в России разработан Диаскинтест – рекомбинантный аллерген (для в/к реакции), содержащий 2 антигена микобактерий человеческого типа, отсутствующие в M. bovis БЦЖ. Диаскинтест, однако, может не выявлять латентную инфекцию.

Внутрикожное введение (рис. 1-2) проводится одноразовыми туберкулиновыми шприцами емкостью 1,0 мл и тонкими иглами (№ 0415) с коротким срезом. Вакцину вводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности плеча. Иглу вводят параллельно поверхности кожи срезом вверх до его скрытия в верхнем ее слое. Для того чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, сначала вводят незначительное количество, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике должна образоваться папула белого цвета («лимонная корочка») диаметром 7–9 мм, исчезающая через 15–20 мин.

Внутримышечная вакцинация обязательна для введения сорбированных (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ) препаратов и антирабической вакцины, что снижает риск развития гранулем – реакции на алюминия гидроксид. Местом введения для детей 0–3 лет является верхненаружная поверхность средней части бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы), для старших детей и взрослых – дельтовидная мышца. Иглу вводят под углом 90⁰ (рис. 1-3). Исключено введение препаратов в ягодичную мышцу. На бедре толщина подкожного слоя до возраста 18 мес равна 8–12 мм, а толщина мышцы – 9–12 мм, так что иглы длиной 22–25 мм вполне достаточно для введения вакцины глубоко в мышцу при взятии ее в складку. У детей первых месяцев иглу длиной 16 мм используют только при растяжении кожи, при этом местные реакции наблюдаются существенно чаще, чем длиной 25 мм.

На руке толщина жирового слоя меньше, однако иглы 16 мм можно использовать только у подростков с нормальным весом до 60 кг; лучше использовать иглы длиной 25 мм (табл. 1-6). У подростков с избыточным весом более глубокое введение ВГВ в дельтовидную мышцу иглой длиной 38 мм дает более выраженный иммунный ответ, чем при использовании стандартной иглы длиной 25 мм. При необходимости трех в/м инъекций за одно посещение 1 вакцина вводится в мышцу бедра одной ноги, а две другие – в мышцу бедра другой ноги: расстояние между ними должно быть не менее 3 см, с тем чтобы можно было раздельно отметить местную реакцию.

При отказе родителей от трех инъекций вводят 2 вакцины, а третью прививку можно ввести через несколько дней, если нужно срочно завершить вакцинацию (соблюдая интервал в 1 мес для живых вакцин).

Подкожно вводят несорбированные вакцины (гриппозные, корь-паротит, краснушную, менингококковую и другие полисахаридные).

При инъекции в подлопаточную область реже развиваются реакции, подкожное введение возможно и в область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети). Иглу вводят под углом 45⁰.

Накожная (скарификационная) вакцинация живыми вакцинами проводится против особо опасных инфекций – чумы, туляремии и др. На кожу внутренней поверхности предплечья после испарения антисептика наносят капли разведения вакцины и через них скарификатором, перпендикулярно к натянутой коже, делают поверхностные насечки, по ходу которых должны выступать лишь мелкие капельки крови (число капель и насечки, их длина определяются инструкциями). На место скарификации нельзя накладывать повязку и обрабатывать его антисептиками.

Оральная вакцинация проводится против полиомиелита, ротавирусной инфекции, чумы, холеры. ОПВ закапывают в рот стерильной пипеткой или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение 1 часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или его вырвало сразу после прививки, ему следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу дают лишь при следующем визите.

Снижение болезненности внутримышечных инъекций

При том количестве инъекций, которое предусматривает Календарь, снижение их травматичности имеет большое значение. ВОЗ отмечает неэффективность таких мер, как подогревание вакцины, ручная стимуляция места инъекции, использование оральных анальгетиков. Рекомендуется для грудных детей проведение инъекций во время кормления грудью, для детей до 6 лет – положение на руках родителей, метод отвлечения (этот метод для подростков неэффективен) ^[20].

Снижает болезненность инъекций введение ребенку 1 ч.л. – 2–3 мл 24%-го раствора сахара за 2 мин до инъекции для старших. Метод отвлечения детализирован в публикации Детской больницы Филадельфии ^[21].

Для снижения болезненности важно использование быстрого метода инъекции:

«быстро ввести иглу – быстро ввести вакцину – быстро извлечь иглу», вместо стандартного метода («медленно ввести иглу – оттянуть поршень, исключив попадание в сосуд, – медленно ввести вакцину, щадя ткани, – медленно извлечь иглу»). Быстрый метод вполне безопасен, целесообразность аспирации не доказана.

Использование крема Эмла снижает болезненность, но ожидание его действия (25–30 мин) в условиях поликлиники трудновыполнимо, если только родители сами не применят ее перед прививкой. У старших детей оправданно применение охлаждающих спреев в комбинации с вербальными методами мотивации.

Снижает травматичность одномоментное проведение 2 инъекций 2 сестрами в разные бедра. Рекомендован и комплекс маневров после инъекции, включающий тугое пеленание, позу на животе или на боку, «качели», наряду с голосовым успокоением ^[22].

Многие родители испытывают страх и неуверенность в отношении прививок, облегчить которые путем предоставления объективной информации – первостепенная обязанность врача (или сестры). Тем не менее степень решимости большинства родителей ко времени прививки ребенка снижается, так что результат во многом зависит от метода ведения разговора медицинским работником.

Существует два основных подхода к разговору перед непосредственным проведением прививки. Презумптивный (предполагающий, presumptive) подход состоит в том, что врач «с порога» ставит вопрос о проведении прививки, выражая уверенность в готовности на это родителя: «Так, сегодня мы сделаем ребенку прививку». Другой стиль разговора – обсуждающий (participatory), как бы вовлекающий родителей в рассмотрение вопроса о том, делать прививку или нет: «Что вы думаете насчет прививки? Давайте сегодня сделаем?» Эти методы очень влияют на результаты беседы.

Так, согласие на введение календарных прививок высказали 89,9% родителей, беседа с которыми велась в презумптивном стиле, и лишь 16,7% – в обсуждающем стиле; характерно, что высокое качество беседы с врачом отметили почти все, с кем велось обсуждение, и лишь 2/3 родителей, к которым был применен презумптивный подход ^[23].

При презумптивном подходе согласие на вакцинацию от гриппа детей раннего возраста дали 94% родителей против 28% при обсуждающем стиле разговора ^[24].

Презумптивный метод ведения беседы с родителями показывает уверенность врача в необходимости прививки, которая чаще всего передается родителям. К сожалению, обычна ситуация, когда прививки, по словам родителей, не были сделаны, так как педиатр сам не выглядел уверенным в их своевременности и даже необходимости.

Государственным стандартом, определяющим требования к качеству медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) и методы их контроля, является Фармакопейная статья (ФС), утверждаемая после разработки технологии и методов контроля. Одновременно утверждается Инструкция по медицинскому применению препарата.

За качество МИБП отвечает предприятие-изготовитель, помимо этого, осуществляется государственный надзор (сертификационный контроль серий вакцин, периодическое обследование производств по соблюдению GMP). За последние 45 лет в нашей стране не выявлено ни одного случая побочных реакций, связанных с нарушением технологии производства вакцин.

Разрешается ввозить и применять только те зарубежные МИБП, которые зарегистрированы в России. Ответственность за применение незарегистрированной зарубежной вакцины в случае развития осложнения и компенсацию за ущерб выплачивает лицо, которое ее назначило. Рекламации на качество МИБП следует направлять в Росздравнадзор и производителю.

Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» обеспечивает:

Закон четко определяет право граждан на:

Отказ от прививки оформляется за подписью прививаемого или его опекуна, при отказе от подписи – подписью двух медработников. Это положение соответствует Хельсинкской декларации, но оно обязывает врача разъяснять опасность отказа от прививок, нарушающее право на жизнь и здоровье (Венская декларация 1993 г., Оттавская декларация, принятая Всемирной медицинской ассоциацией в 1998 г.). Необоснованный отвод ребенка от вакцинации может быть приравнен к неоказанию необходимой медицинской помощи. В случае отказа граждан от профилактических прививок закон предусматривает определенные права государства; к ним относятся:

Закон обеспечивает социальную защиту граждан при возникновении тяжелых и/или стойких нарушений здоровья вследствие прививок, при развитии которых выплачивается государственное единовременное пособие.

Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на ежемесячную компенсацию в размере 1000 рублей. Гражданин (или один из родителей ребенка), у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на пособие в размере 100% среднего заработка независимо от стажа работы.

Постановление Правительства РФ от 27.12.2000 № 1013 возлагает эту работу на органы социальной защиты субъектов Федерации. Выплаты осуществляются за счет средств федерального бюджета, для их получения представляются в орган социальной защиты по месту жительства заявления о назначении и выплате пособия и заключения об установлении факта поствакцинального осложнения, справку об инвалидности или свидетельство о смерти.

В случае отказа органа социальной защиты в 5-дневный срок заявителю направляется извещение с указанием причин отказа и возвращаются документы.

Государственное единовременное пособие выплачивается со дня установления факта поствакцинального осложнения, ежемесячная денежная компенсация – со дня установления инвалидности. МЗ РФ поручено обеспечить учет поствакцинальных осложнений, включая случаи инвалидности и смертности. Для реализации положений закона следует строго придерживаться требований по регистрации и расследованию поствакцинальных осложнений, изложенных в Главе 6.

Перегрев вакцины при нарушении температурного режима приводит к снижению ее иммуногенности, замораживание адсорбированных вакцин – к десорбции и быстрым поступлением антигенов в кровь с возможным развитием аллергической реакции. Замораживание и перегрев иммуноглобулина приводят к агрегации белка, что вызывает коллаптоидные реакции. Замораживание растворителей приводит к образованию микротрещин в ампуле и контаминации ее содержимого. Оптимальна температура 2–8 ⁰С, для длительного хранения лиофилизированных живых вирусных вакцин – минус 20 ⁰С. Вакцины, транспортированные или хранившиеся с нарушениями температурного режима, применению не подлежат.

Холодовая цепь

Холодовая цепь включает холодильное оборудование, специально обученный персонал по его обслуживанию и систему контроля за режимом температуры на всех ее этапах вплоть до амбулатории, поликлиники, родильного дома, ФАП.

На всех уровнях холодовой цепи регистрируются поступления и отправления вакцин с фиксацией их количества, дат, номеров серий, срока годности, Ф.И.О. ответственного. Не реже 2 раз в сутки назначенный приказом сотрудник фиксирует в специальном журнале температуру хранения (термометр располагают посередине средней полки) и показания термоиндикаторов. В каждом учреждении должен иметься план экстренных мероприятий на случай проблем в холодовой цепи.

В холодильнике (см. рис. 1-1) расположение упаковок должно обеспечить доступ охлажденного воздуха к каждой из них, а препарат, имеющий меньший срок годности, использоваться в первую очередь. Если живые вакцины хранятся замороженными – только при минус 20 ⁰С (срок годности тот же, что и при температуре 2–8 ⁰С); допускается ее повышение не более 48 ч до 2–8 ⁰С при транспортировке. Срок годности ОПВ при минус 20±1 ⁰С составляет 2 года, а при 2–8 ⁰С – 6 мес, ее рекомендуется хранить при постоянной температуре, допуская замораживание-оттаивание не более 3 раз.

Хотя живые вирусные вакцины выпускают с стабилизатором, однако это не означает возможность нарушения режима хранения.

Продолжительность хранения вакцины в учреждениях первичного звена (на 4-м уровне холодовой цепи) – до 1 мес. Ограничивают открывание холодильника: даже за 30 сек температура в нем повышается на 8 ⁰С, и для снижения ее требуется около получаса; вакцины не следует хранить на дверце холодильника. Разгрузка и загрузка термоконтейнеров должна осуществляться в течение не более 10 мин.

Не допускается замораживание вакцин и анатоксинов, в состав которых входит адъювант, а также растворителей для лиофилизированнных вакцин. При их транспортировании в термоконтейнерах применяют охлажденные (от 2 до 8 ⁰С), но незамороженные хладоэлементы.

При совместном транспортировании лиофилизированных и адсорбированных вакцин перед загрузкой термоконтейнера хладоэлементы подвергают частичному размораживанию для предотвращения замораживания адсорбированных МИБП.

МИБП в аптеках отпускаются по рецепту врача (любой формы собственности) при условии доставки препарата до места использования в термоконтейнере или термосе со льдом в сроки до 48 часов. На упаковке проставляются дата и время продажи.

Есть прогресс в разработке методов хранения вакцин при обычной температуре. Методом энсиликации (ensilication) белковые молекулы окружаются плотной полимерной оболочкой, поддерживаемой ковалентными связями и препятствующей денатурации белка в результате сохранения его пространственных структур, поддерживаемых слабыми водородными связями, нарушающимися при нагревании ^[25].

Содержимое ампул, флаконов, одноразовых шприцев с остатками инактивированных и живых коревой, паротитной и краснушной вакцин, ИГ и сывороток не требует специальной обработки; стекло, иглы и шприцы помещают в контейнер без обработки (не надевая на иглу колпачок). Ампулы с остатками других живых вакцин, тампоны перед помещением в контейнер автоклавируют или помещают на 1 час в 3%-й раствор хлорамина, а с БЦЖ и БЦЖ-М – в 5%-й раствор хлорамина или в 3%-й раствор перекиси водорода. Заполненные контейнеры герметично упаковывают и направляют для сжигания. Неиспользованные серии препаратов, в т.ч. с истекшим сроком годности, следует направлять на уничтожение в районное управление Роспотребнадзора.

Туберкулез – важнейшая проблема в мире, туберкулезом инфицирована треть населения земли, заболеваемость туберкулезом в мире достигла пика в 2004 г – 8,9 млн новых случаев (в 1997 г. – 8,0 млн) с 1,46 млн летальных случаев. Около 15% (а в странах Южной Африки – 50–60%) всех больных заражены ВИЧ. Неспособность контролировать туберкулез в значительной степени связана с ограниченной защитой, предоставляемой вакциной БЦЖ.

По оценке ВОЗ, Россия входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза, одна из причин которого – распространение множественной лекарственной устойчивости возбудителя. По данным 2013 г., у каждого пятого впервые выявленного больного и у каждого третьего с рецидивом имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на ситуацию: каждый вновь выявленный больной туберкулезом был ВИЧ-инфицирован, туберкулез – лидирующая причина смерти лиц, живущих с ВИЧ.

Заболеваемость туберкулезом в России выросла с 34 в 1991 г. до 85,4 на 100 000 в 2002 г., в 2015 г. она составила 53,24 на 100 000, у детей 0–14 лет – 12,54 (динамика – см. табл. 1-1), среди всех заболевших туберкулезом они составляют 3,7%, причем у детей имеет место гипердиагностика за счет «малых форм».

Вакцинацию против туберкулеза проводят в большинстве развивающихся стран, в развитых странах с низкой (менее 25 на 100 000) заболеваемостью туберкулезом (США, Канада, Италия, Испания, ФРГ) прививают только в группах риска.

В России массовая вакцинация БЦЖ необходима, прививки только детей групп социального риска, как в странах с низкой заболеваемостью, для нас пока неприемлемы, хотя, с учетом частоты БЦЖ-остеитов (см. ниже), напрашивается перенос прививки в более благополучных по туберкулезу районах на более старший возраст.

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, показания

Вакцина БЦЖ содержит как живые, так и неживые микробные клетки. В вакцине БЦЖ-М доля живых клеток выше, что позволяет меньшей дозой получить удовлетворительный результат и снизить частоту нежелательных реакций. Обе вакцины из субштамма M. bovis – БЦЖ (BCG-1 Russia), имеющего при высокой иммуногенности среднюю остаточную вирулентность. Оба препарата БЦЖ отвечают требованиям ВОЗ, препараты хранят при температуре не выше 8 ⁰С: БЦЖ – 2 года, БЦЖ-М – 1 год.

Вакцинация проводится здоровым новорожденным вакциной БЦЖ-М в возрасте 3-7 дней. Вакцина БЦЖ используется у новорожденных в субъектах РФ с показателями заболеваемости >80 на 100 тыс и при наличии в окружении больных туберкулезом.

Новорожденных, имеющих противопоказания, вакцинируют в отделениях патологии новорожденных (2-го этапа) перед выпиской, что сокращает число детей, прививаемых в поликлинике; последниедолжны прививаться в течение 1-6 мес. жизни, дети старше 2 мес. прививаются только при отрицательном результате р. Манту.

Ревакцинация проводится не инфицированным туберкулезом туберкулиноотрицательным детям в возрасте 7 лет. В субъектах РФ с показателями заболеваемости туберкулезом <40 на 100 тыс., ревакцинация в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.

Вакцинация новорожденного ведет к длительному (≥10 лет) сохранению иммунитета с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину.

Способ применения и дозировка

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М вводят в/к в дозе 0,1 мл, для получения которой в ампулу переносят стерильным шприцем с длинной иглой указанное в Табл. 2-1 количество растворителя. Вакцина образует суспензию в течение 1 минуты после 2-3 кратного встряхивания, ее предохраняют от света (цилиндр из черной бумаги) и употребляют сразу.

Перед каждым набором вакцину тщательно перемешивают с помощью шприца 2-3 раза. Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы), затем выпускают через иглу в ватный тампон 0,1 мл вакцины, подводя поршень шприца под нужную градуировку 0,1 мл. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку. Запрещается применять безыгольные инъекторы. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после обработки 70% спиртом. Техника введения – см. раздел 1.5. Запрещаются повязки и обработка места введения йодом и другими дезрастворами.

Эффективность

Вакцина БЦЖ, разработанная в 1921 г., практически в неизмененном виде используется в наше время. Микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме, через 68 недель создают длительный иммунитет к туберкулезу, обеспечивая защиту (64–78%) генерализованных форм первичного туберкулеза. Но БЦЖ не предохраняет от заболевания в случае тесного контакта с бацилловыделителем и не предотвращает развитие вторичных форм туберкулеза. Есть данные и о том, что БЦЖ снижает инфицированность контактов. 60-летнее наблюдение за группой высокого риска по туберкулезу (индейцев и эскимосов США) показало 52%-е снижение заболеваемости вакцинированных за весь период по сравнению с получившими плацебо (66 и 132 на 100 000 человеко-лет).

Недостаточная эффективность БЦЖ и ее относительно высокая реактогенность заставляет искать новые подходы к разработке новой вакцины. Создаются цельноклеточные рекомбинантные живые и инактивированные вакцины, белковые вакцины из разных штаммов микобактерий с разными адъювантами – всего их около 15 в разных стадиях апробации, некоторые – во 2-й или 3-й фазе клинических испытаний.

Противопоказания

Противопоказанием к вакцинации БЦЖ является недоношенность (а также внутриутробная гипотрофия 3–4-й степени) – масса тела при рождении менее 2500 г. Применение вакцины БЦЖ-М допустимо начиная с веса 2000 г. Недоношенных детей прививают при восстановлении первоначальной массы тела – за день перед выпиской. У новорожденных отвод от БЦЖ обычно связан с гнойно-септическим заболеванием, гемолитической болезнью, тяжелыми поражениями ЦНС.

Противопоказание к вакцинации – первичный иммунодефицит: о нем надо помнить, если у других детей в семье была генерализованная форма БЦЖ или смерть от неясной причины (вероятность иммунодефицита). ВОЗ не рекомендует прививать детей инфицированных ВИЧ матерей до выяснения их ВИЧ-статуса. Важно избегать неоправданных отводов новорожденных от БЦЖ, в т.ч. на втором этапе выхаживания, т.к. основная масса тяжелых форм туберкулеза и до 70–80% из всех случаев смерти регистрируется у непривитых детей (их всего 2–4%).

Противопоказаниями для ревакцинации являются:

При наличии острого или обострения хронического заболевания прививку проводят через 1 месяц после его окончания. При контакте с инфекционным больным прививки проводят по окончании срока карантина (или максимального срока инкубации).

Реакция на введение вакцины и осложнения

В данном разделе описывается частота реакций и осложнений. Клиническая картина и их лечение приводятся в Главе 5.

Реакции. На месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается инфильтрат размером 5–10 мм с узелком в центре и корочкой по типу оспенной, иногда пустула или небольшой некроз со скудным серозным отделяемым. У новорожденных реакция появляется через 4–6 недель; после ревакцинации – иногда уже на 1-й неделе. Обратное развитие происходит в течение 2–4 мес, иногда больше, у 90–95% привитых остается рубчик размером 3–10 мм.

Осложнения делятся на 4 категории:

БЦЖ в России обуславливает основную часть поствакцинальных осложнений (см. Главу 5). В структуре осложнений (табл. 2-2) 77% выявляются в первые 6 месяцев после вакцинации и в 76% – в первые 3 месяца после ревакцинации. Частота осложнений составила в 2007 г. 28,1 на 100 000 вакцинированных и 6,1 – на 100 000 ревакцинированных, несколько снизившись в 2012 г.

Среди детей с осложнениями в 2011 г. привитых БЦЖ и БЦЖ-М было одинаковое число, в т.ч. с остеитами, но точных данных о доле привитых разными вакцинами нет.

Из числа привитых детей с осложнениями 15% были привиты в поликлинике, хотя там прививается всего 3% детей. Очевидно, что это связано с меньшим опытом в/к инъекций у сестер поликлиник; риск осложнений у специально обученного персонала в 4 раза ниже, чем у не прошедших подготовку. Детальные описания осложнений – см. Главу 5.

Взаимовлияния вакцин БЦЖ и гепатита В при введении в периоде новорожденности при самом тщательном влиянии отметить не удалось. Это положение было закреплено Приказом от 30.10.2007 № 673, прививки гепатита В новорожденных проводятся почти в 100 странах мира.

Вирус гепатита В в 50–100 раз контагиознее ВИЧ, с чем и связано широкое распространение заболевания. В мире 350 млн человек страдают хроническим гепатитом В, в 2002 г. от него умерли 600 тыс. человек. Эпидемия гепатита В в России была остановлена массовой вакцинацией новорожденных и подростков (рис. 2-1). В 2015 г. было всего 15 случаев острого гепатита В у детей 0–14 лет. Ликвидации этой инфекции препятствует большое число носителей вируса гепатита В (более 3 млн) и ежегодно выявляемых больных-хроников (15 739 в 2015 г.), которые еще десятилетия будут служить источниками инфекции.

Тактику вакцинации определяет и высокий (70–90%) риск вертикальной передачи инфекции новорожденным, особенно от матерей – носителей HBеAg; в случае носительства матерью только HBsAg риск передачи вируса в родах ниже, но он повышается при грудном вскармливании и контакте с матерью. У новорожденных гепатит В течет хронически в 90%, при заражении на 1-м году – в 50%, у взрослых – в 5–10%.

Вакцинация против гепатита В внедрена практически во всех странах – членах ВОЗ, в 1-й день жизни вакцинируют около 80% из них, в т.ч. с низкой эндемичностью ВГВинфекции (США, Швейцария, Италия, Испания, Португалия). Полагаться на результаты тестирования беременных на HBsAg и прививать только детей от матерей-носителей малонадежно: как показали проведенные в России исследования, с помощью рутинного теста не было выявлено около 40% носителей (в масштабах страны это 8–10 тыс. детей) - и это при очень высоком качестве обследования (всего 0,5% ошибок). Поэтому вполне обоснованна 1-я прививка ВГВ в первые 12 часов жизни ребенка, как это предусмотрено Национальным календарем РФ. ВОЗ считает учет процента детей, привитых в первые 24 часа жизни, важнейшим показателем качества программ вакцинации.

Возражения против прививки в 1-й день жизни сводились к возможным осложнениям, в т.ч. длительной желтухе. Отсутствие их учащения показано в контролируемом исследовании в Перми: после введения плановой вакцинопрофилактики ГВ частота конъюгационных желтух оказалась не только не выше, а наоборот, достоверно ниже, чем до начала массовой иммунизации (128,2 против 155,6 на 1000 соответственно) ^[26].

Взаимовлияние БЦЖ и ВГВ в периоде новорожденности также не подтвердилось. Случаи кровоточивости из места введения 2-й дозы ВГВ в возрасте 1 месяца, имевшие место в одном из регионов, были обусловлены геморрагической болезнью новорожденных, не получивших профилактически витамина К.

Цели программ вакцинации

Цель Европейского бюро ВОЗ по борьбе с гепатитом В – «к 2005 г. или раньше все страны должны достичь 90% охвата 3 прививками против гепатита В в группах, подлежащих поголовной вакцинации» – в России достигнута. Массовая вакцинация новорожденных резко снижает заболеваемость детей раком печени, хроническим гепатитом и циррозом печени. Массовая вакцинация в России всех лиц до 55-летнего возраста снижает риск передачи инфекции, резервуаром которой является все еще большое число носителей HBsAg и больных ХГВ.

Вакцинные препараты

Генно-инженерные вакцины (табл. 2-3) содержат лишь вакцинный белок. Они сорбированы на алюминия гидроксиде, консервант – мертиолят – в ряде вакцин не используется, ими следует прививать детей и беременных. Комбинированные вакцины ВГВ+АКДС (БубоКок, Инфанрикс-Гекса – табл. 2-4) предпочтительны вне периода новорожденности. Вакцина ВГВ+АДС-М (БубоМ) у взрослых сочетает вакцинацию против гепатита В и ревакцинацию против дифтерии. Хранят вакцины при 2–8 ⁰С. Даже однократная экспозиция вакцины температуре ниже 0,5 ⁰С приводит к ее инактивации.

Вакцины гепатита В высокоиммуногенны, антитела в защитном титре (≥10 мЕ/мл) образуются у 95–99% привитых, длительность защиты ≥20 лет. Недоношенные с весом ≤2 кг могут давать ослабленный иммунный ответ, правила их прививки – см. в Главе 4.

Вакцины, методы и схемы вакцинации

Все вакцины гепатита В вводят в/м, детям до 2 лет – в бедро, старше – в дельтовидную мышцу (см. Главу 1); подкожное введение существенно снижает иммунный ответ, поэтому у подростков и взрослых с избыточным весом и ожирением следует использовать иглу длиной 38 мм для надежного попадания в мышцу.

Все вакцины взаимозаменяемы. С 2010 г. в России детей 1-го года вакцинировали по схеме 0-1-6 мес, детей групп риска – 0-1-2-12 мес. Введение 4 доз вакцины при использовании Инфанрикс-Гекса (3 дозы) дает 100%-ную сероконверсию.

Непривитые дети, подростки и взрослые прививаются по схеме 0-1-6 мес. Удлинение интервала перед 2-й дозой до 8–12 недель не способствует усилению иммунного ответа, важнее соблюсти интервал между 2-й и 3-й дозой более 2 месяцев (см. ниже).

При прививке новорожденных в первые 12 часов жизни риск (очень малый) инфицирования от матери с ложноотрицательным результатом теста на HBsAg сохраняется, но хроническая инфекция весьма маловероятна. Недоношенных детей с весом ≥2000 г прививают ВГВ при рождении, прививки детей с весом <2000 г – см. Главу 4.

Если HBsAg-статус матери неизвестен, дети любого веса прививаются после родов, при весе <2000 г – одновременно с введением ГВИГ. При выявлении HBsAg у матери ребенка весом ≥2000 г ГВИГ вводят не позднее 7-го дня после родов.

Не привитые при рождении дети прививаются по схеме 0-1-6 мес.

Ответ лиц ВИЧ+ зависит от их иммунного статуса, им рекомендуется возможно более ранняя вакцинация обычными дозами. При отсутствии адекватного ответа после последней дозы используют 2–3-дозовые схемы ревакцинации.

Экстренная вакцинация (перед операцией с массивной гемотрансфузией) вакциной Энджерикс В проводится по схеме 0-7-21 день с введением 4-й дозы через 12 мес.

Специфический иммуноглобулин – ГВИГ – вводят одновременно с вакциной (в/м, в разные части тела) для пассивной иммунопрофилактики. Детям, родившимся от HBsAg-позитивных матерей, доза Антигеп – 100 МЕ, Неогепатект – 20 МЕ/кг (0,4 мл/кг, не менее 2 мл). Для постэкспозиционной профилактики Антигеп применяют в дозе 0,1 мл/кг, Неогепатект – 8–10 МЕ/кг (0,16-0,2 мл/кг) не позднее 72 часов.

Серологический скрининг перед вакцинацией не требуется, т.к. введение вакцины носителям HBsAg не опасно, а для лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита В, вакцинация может играть роль бустера. Тестирование на HBsAg и анти-HBs необходимо детям от матерей-носителей – через 1 и 3 мес после введения последней дозы; при отсутствии HBsAg и уровне анти-НBs <10 мМЕ/мл вводят еще 3 дозы вакцины по схеме 0-1-6 мес. Тестирование оправданно и в группах риска (иммунодефицит).

Ревакцинация рекомендуется детям групп риска (гемодиализ, иммунодефицит) по окончании полного курса вакцинации, если титры анти-HBs у них ≤10 мЕ/мл. Обычно проводят повторную серию из 3 доз. Ревакцинация может быть показана медработникам (каждые 7 лет).

Прерванная вакцинация. В любой возрастной группе перерыв в схеме вакцинации не требует возобновления всего курса прививок. Если первичный курс прерван после 1-й дозы, 2-я должна быть введена как можно раньше, а интервал между 2-й и 3-й дозами должен быть как минимум 4 недели. Если задержано только введение 3-й дозы, она должна быть введена как можно раньше ^[27].

Иммуногенность и эффективность вакцинации

Введение 2-й дозы вакцины через 1 месяц после 1-й защищает детей, чьи матери были носителями HBsAg, намного лучше, чем более позднее введение. Удлинение интервала до 2,5 мес и более повышает риск хронического гепатита В в 4 раза ^[28]. Интервал между 2-й и 3-й дозами важен для достижения максимальной концентрации антител ^[29], от которой зависит длительность защита от гепатита В ^[30]. Введение >3 доз вакцины лицам, получающих препараты крови, безопасно; эти наблюдения должны успокоить тех, кто опасается введения дополнительных доз при использовании комбинированных вакцин.

Защитным уровнем антител к гепатиту В считается 10 МЕ/л, вакцинация вызывает образование антител, превышающих этот уровень на 3 порядка (до 10 000 МЕ/л). Поствакцинальный иммунитет сохраняется минимум 22 года за счет иммунологической памяти; даже при отсутствии антител ВОЗ не рекомендует рутинную ревакцинацию ^[31].

Эпидемиологическая эффективность вакцинации очевидна при взгляде на динамику заболеваемости (рис. 1-1). Эффективна и профилактика гепатита В у новорожденных, чьи матери являются носителями HBsAg: подобная Перинатальная программа в США снизила уровень их инфицированности с 2,1% в 1999 г. до 0,8% в 2008 г. ^[32]

Вакцинация против гепатита В эффективно предотвращает развитие рака и цирроза печени. Уникальны 30-летние наблюдения в одной из провинций Китая: эффективность вакцинации новорожденных в отношении первичного рака печени составила 84%, терминальной болезни печени – 70%, фульминантного гепатита – 69% ^[33].

Прививочные реакции и осложнения

Вакцины гепатита В малореактогенны, у части привитых (до 17%) могут развиться гиперемия и уплотнение в месте введения, кратковременное нарушение самочувствия; повышение температуры отмечается в 1–6%. Различий в частоте реакций, интеркуррентной заболеваемости и физическом развитии при введении на 1-м году жизни АКДС+ ОПВ + ВГВ и только АКДС + ОПВ не выявлено.

С 1980 г. введено более 1 млрд доз вакцин гепатита В, при этом описаны единичные случаи анафилактического шока (1:600 000), крапивницы (1:100 000), сыпи (1:30 000), артралгии, миалгии, узловатой эритемы. Мы наблюдали анафилактоидную реакцию у ребенка с непереносимостью дрожжей (аллергией на хлеб). Описан случай IgАгломерулонефрита мезангиально-пролиферативного типа с отложением HBsAg в клубочке и канальцах, начавшегося с гематурии через 2 недели после 2-й дозы ВГВ.

Имевшие место публикации о связи вакцинации против гепатита В с развитием рассеянного склероза и других демиелинизирующих болезней, синдромом хронической усталости, синдромом Гийена – Барре, синдромом внезапной смерти детей, астмой и диабетом при многократной тщательной проверке были отвергнуты (см. Главу 5).

Бубо-Кок по реактогенности сопоставима с АКДС (см. Раздел 2.5). На введение специфического иммуноглобулина могут развиться покраснение в месте введения и температура до 37,5 ⁰С, крайне редко – анафилактический шок.

Постэкспозиционная профилактика

ВГВ предупреждает инфицирование при введении в ранние сроки после контакта. Невакцинированных лиц после контакта с кровью или выделениями носителя (неизвестный статус трактуется как HBsAg+) вакцинируют в 1-е сутки с введением ГВИГ (не позднее 48 ч) в разные участки тела. Схема вакцинации – 0-1-2-6 мес, лучше с контролем за маркерами ВГВ (не ранее 3–4 мес после введения ГВИГ). У вакцинированного ранее медработника при контакте следует немедленно определить уровень антител; при титрах ≥10 МЕ/л вакцину не вводят, при их отсутствии или меньшей концентрации вводят по 1 дозе вакцины и ГВИГ (или 2 дозы ГВИГ, интервал – 1 мес).

Половой партнер больного острым гепатитом В, если он не имеет маркеров гепатита, должен получить 1 дозу ГВИГ (его эффект вряд ли длится более 2 недель) и незамедлительно начать вакцинацию. Эффективность этой меры оценивается в 75%.

Частично вакцинированные грудные дети из семейного контакта с острым гепатитом В должны продолжить вакцинацию по календарю. Непривитым следует ввести ГВИГ и вакцину. Остальных контактных лиц вакцинируют, но тем из них, кто имел контакт с кровью больного, рекомендуются те же меры, что и медработникам.

Противопоказания

Для всех вакцин – повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата. Лиц с острыми инфекциями вакцинируют после выздоровления. Для БубоКок и Бубо-М противопоказаниями являются также сильные и необычные реакции на эти вакцины или АКДС и АДС-М соответственно (тактика прививок – см. Главу 4).

Антигеп противопоказан лицам, имевшим тяжелые реакции на препараты крови. Лицам с аллергическими реакциями в анамнезе за 2 дня до и в день введения назначают противогистаминные препараты.

Вакцинация лиц с хроническими и онкогематологическими болезнями

Лиц с хроническими болезнями прививают в периоде ремиссии, есть опыт прививок детей с хроническим гломерулонефритом, хроническими бронхолегочными заболеваниями и др. Специальным показанием является хронический гепатит С.

При онкогематологических болезнях с повторными гемотрансфузиями ВГВ в остром периоде не вызывает должного иммунного ответа, но повторные прививки приводят к сероконверсии более чем в 60% случаев. Поэтому начинать следует с пассивной защиты специфическим иммуноглобулином, вакцинируя в периоде ремиссии.

После беспрецедентной эпидемии дифтерии 1990-х гг., связанной с низким охватом детей прививками АКДС в СССР в 1980-х («щадящая» вакцинация АДС-М), ЕРБ ВОЗ поставила цель «к 2010 г. или раньше снизить заболеваемость дифтерией до 0,1 и менее на 100 000 населения». Эта цель в России быстро была достигнута благодаря поголовной вакцинации детей и взрослых; в 2012 г. было выявлено 7 случаев (заболеваемость <0,01 на 100 000), в 2015 г. выявлено всего 2 случая дифтерии. Поскольку с момента массовой вакцинации взрослых прошло более 10 лет, с учетом снижающегося в последние годы охвата прививками детей, представляется необходимым поставить вопрос о массовой ревакцинации взрослого населения. Для повышения охвата взрослых прививками предлагается проводить постэкспозиционную профилактику столбняка АДС-М анатоксином (вместо АС); больший эффект может иметь массовая вакцинация подростков и расширение использования у взрослых коклюшных вакцин, в комбинации с дифтерийными и столбнячным анатоксинами.

Характеристика препаратов

Лицензированные в России дифтерийные анатоксины (табл. 2-5) адсорбированы на алюминия гидроксиде, консервант – мертиолят (0,01%). Хранение при 2–8 ⁰С. Подвергшиеся замораживанию препараты непригодны. Срок годности – 3 года. Также анатоксин входит в состав АКДС, Инфанрикс, Пентаксим, Инфанрикс – Гекса и Адасель (см. Раздел «Коклюш»), а также Бубо-М, Бубо-Кок (см. Раздел «Гепатит В»).

Показания и метод введения

Введение препаратов по указанным ниже схемам приводит к образованию антитоксических антител, препятствующих развитию клинических проявлений дифтерии (или резко смягчающих их) и столбняка у 95–100% привитых.

Анатоксины (все препараты) вводят детям раннего и дошкольного возраста только в/м в дозе 0,5 мл, старшим детям и взрослым их можно вводить глубоко п/к.

АДС вводят детям от 3 мес до 6 лет, имеющим противопоказания к введению АКДС или переболевшим коклюшем. Курс вакцинации – 2 дозы с интервалом 30–45 дней, ревакцинация – однократно через 9–12 мес (достигших возраста 7 лет ревакцинируют АДС-М). Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил 1 прививку АКДС, ему вводят 1 дозу АДС с ревакцинацией через 9–12 мес, если получил 2 прививки АКДС, проводят только ревакцинацию АДС через 9–12 мес.

АДС-М применяют для ревакцинации детей в 7 лет, подростков 14 лет и взрослых каждые 10 лет, а также для вакцинации ранее не привитых лиц ≥7 лет (2 прививки с интервалом 30–45 дней, первая ревакцинация – через 6–9 мес, вторая – через 5 лет, далее – каждые 10 лет). АДС-М применяют и в очагах дифтерии (см. ниже).

АД-М применяют для ревакцинации лицам, получившим АС при травме.

Адасель зарегистрирована для ревакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша лиц в возрасте от 4 до 64 лет. Замена плановой (согласно Календарю) ревакцинации детей, подростков и взрослых вакциной АДС-М на Адасель позволила бы осуществлять дополнительную защиту от коклюша.

Вакцинация переболевших дифтерией. Дифтерия не оставляет стойкого иммунитета, реконвалесценты нуждаются в вакцинации. Согласно СП 3.1.2.1108-02, дифтерия любой формы у непривитых расценивается как 1-я вакцинация, у получивших ранее 1 прививку – как 2-я доза. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему Календарю. Полностью вакцинированные дети и взрослые после легкой дифтерии не подлежат дополнительной прививке. Дети, привитые ≥2 раз после тяжелой формы, получают 1 дозу 0,5 мл, а взрослые – двукратно, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации во всех случаях следует проводить согласно Календарю.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет. При развитии аллергических реакций следующую дозу вводят на фоне кортикостероидных препаратов. Не рекомендуются плановые прививки беременных. Прививки хронических больных проводят в периоде ремиссии, в том числе на фоне поддерживающей терапии.

Побочные явления и осложнения

Анатоксины слабореактогенны, редкие реакции – местная гиперемия и уплотнение, кратковременный субфебрилитет и недомогание. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе при повышении температуры следует дать парацетамол. Отмечаются отдельные случаи анафилактического шока (у взрослых), неврологических реакций. Местная аллергическая реакция встречается у лиц, многократно получавших АС.

Постэкспозиционная профилактика

Немедленной вакцинации при тесном контакте с больным дифтерией подлежат не привитые против дифтерии лица, а также дети и подростки, у которых наступил срок очередной ревакцинации, и взрослые, привитые 10 и более лет назад. Вакцинации подлежат и лица, у которых при скрининге не обнаружены защитные титры противодифтерийных антител (1: 20 и более).

ВОЗ рекомендует химиопрофилактику при тесном (семейном, половом) контакте с больным дифтерией до получения отрицательных результатов посева, что предупреждает распространение инфекции. Назначают оральные V-пенициллин, макролиды, которые при положительном посеве вводят 10 дней, или бензатин-бензилпенициллин в/м однократно в дозе 600 000 ЕД детям до 6 лет и 1 200 000 ЕД – старшим.

Заражение столбняком происходит при загрязнении ран, ожоговых поверхностей; инфекции благоприятствует наличие некротизированных тканей. Новорожденные заражаются через пупочную ранку, в т.ч. при перерезке пуповины. Симптомы вызывает столбнячный нейротоксин.

Вакцинация создает невосприимчивость и иммунологическую память, поэтому у адекватно привитых лиц в случае ранения используют бустерную дозу вакцины вместо противостолбнячной сыворотки. Цель Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ – к 2005 г. или раньше элиминировать столбняк новорожденных. Заболеваемость столбняком в России сведена к единичным случаям, столбняка новорожденных нет. В развивающихся странах для профилактики столбняка новорожденных проводят двукратную вакцинацию беременных.

Препараты

Дифтерийно-столбнячные анатоксины описаны в Разделе 2.3, комбинированные вакцины – в Разделе 2.5. Для экстренной профилактики используют как моновалентный анатоксин, так и препараты антитоксических антител (ПСЧИ, ПСС).

Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный (АС) – «Микроген», Россия) – содержит в 1 мл 20 ЕС, в ампулах по 1 мл (2 дозы), с мертиолятом и без него.

Иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ) – ампулы по 250 и 500 МЕ. «Микроген», Россия, и «Сычуань Юанда Шуян», Китай – ТД Аллерген.

Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная (ПСС) – Россия, в ампулах по 3000 МЕ (1 доза).

Срок годности: АС и ПСС – 3 года, ПСЧИ – 2 года, хранят при температуре 2–8 ⁰С.

Экстренная постэкспозиционная профилактика

Проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожениях и ожогах 2–4-й степени, внебольничных абортах и родах, гангрене и некрозе тканей, проникающих ранениях ЖКТ, укусах животных (табл. 2-6).

Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой – 0,1 мл (находится в коробке с препаратом – маркирована красным цветом). Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии 1 см и более) введение ПСС противопоказано. Лицам с отрицательной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин – остальную дозу. Наготове следует иметь шприц с адреналином.

Прививочные реакции и осложнения

Введение АС может вызвать такую же реакцию, как и АДС (АДС-М). ПСЧИ малореактогенен. На введение ППС возможны немедленные аллергические реакции (в т.ч. анафилактический шок) – сразу после введения или через несколько часов: ранние – на 2–6-е сутки и отдаленные – на 2-й неделе и позднее (синдром сывороточной болезни). Учитывая возможность шока и у лиц с отрицательной кожной пробой, за каждым привитым предусмотрено наблюдение в течение 1 часа. Ежегодные прививки против столбняка, проводившиеся раньше скаутам в США перед выездом в лагеря, приводили к развитию брахиальных невритов (единственное следствие «гипериммунизации»).

Современная эпидемиология коклюша

Частота этой управляемой бактериальной инфекции после внедрения массовой вакцинации снизилась в десятки и сотни раз, однако в последние 15–20 лет во многих странах отмечается рост заболеваемости, в основном среди детей школьного возраста, подростков и взрослых. Такая ситуация служит поводом постановки вопроса об эффективности разных вакцин (и даже вообще прививок) при самых разных оценках ее причин. Стратегия борьбы с коклюшем поэтому требует подробного рассмотрения.

Необходимость введения массовой вакцинации против коклюша диктовалась крайней тяжестью этой инфекции у детей первых лет жизни. Контроль коклюша в раннем детстве был достигнут введением инактивированных вакцин, которые, хотя и вызывают ограниченный во времени иммунный ответ с одной ревакцинацией, защищали этот основной контингент риска. В первые годы массовых прививок в условиях широкой циркуляции возбудителя среди населения происходило естественное бустирование, так что привитые и через 10–20 лет оставались иммунными к коклюшу. Более того, основная масса взрослых была невосприимчива к коклюшу, т.к. переболела им в годы до введения вакцинации. Все это создавало иллюзию того, что вакцинация грудных детей с одной ревакцинацией в 18 месяцев достаточна для поддержания низкой заболеваемости среди всего населения. Предложение о проведении 2-й ревакцинации перед школой в СССР принято не было, хотя и была создана вакцина для этой цели (АКДС-М).

Но, как говорится, фокус не удался, угасание вакцинального иммунитета и снижение естественного бустирования способствовало восстановлению восприимчивости к коклюшу начиная с возраста 5–7 лет. Росла заболеваемость коклюшем подростков и взрослых, что и было отмечено во многих странах к концу ХХ века. Средний возраст заболевших коклюшем в Европе возрос с 7 лет в 1998 г. до 11 лет в 2002 г., доля лиц старше 14 лет увеличилась с 16 до 35%. В США в 2005 г. 30% всех случаев коклюша были зарегистрированы в группе лиц 21 года и старше.

Атипичное течение коклюша у подростков и взрослых, недостаточная настороженность врачей в этих возрастных группах, сложности его лабораторной диагностики затрудняют контроль заболеваемости и имеют следствием рост передачи возбудителя детям до 1 года, еще не защищенных вакцинацией. Так, в 1998–2002 гг. показатели заболеваемости для этого возраста на 100 000 были: в Дании – 253,1, Швейцарии – 123,9, Норвегии – 172,5, Исландии – 155,3, в США в 2005-2010 гг. – 117,7 ^[42]. А в этом возрасте коклюш течет особенно тяжело – с приступами апноэ, пневмонией, ателектазами (25%), судорогами (3%), энцефалопатией (1%) и летальными исходами.

На ситуацию с коклюшем оказал влияние еще один фактор – реактогенность цельноклеточной вакцины, отпугивающая многих родителей; это привело в ряде стран к крупным вспышкам. В Англии снижение охвата с 77% в 1974 г. до 30% в 1978 г. привело к эпидемии с 102 500 случаями коклюша, в Японии в 1979 г., через 4 года после прекращения прививок (из-за нападок на цельноклеточную вакцину), было зарегистрировано 13 105 случаев с 41 летальным исходом. Это стимулировало создание менее реактогенных ацеллюлярных (бесклеточных) вакцин, применение которых способствовало повышению охвата прививками и купирования эпидемий коклюша.

Бесклеточные вакцины позволили сократить частоту таких ярких осложнений, как фебрильные судороги. Более того, число всех обращений в отделения неотложной помощи детей в первые 3 дня после введения ребенку бесклеточной вакцины снизилось (по сравнению с цельноклеточной – в расчете на 100 000 привитых) на 879 случаев, а госпитализации – на 92 случая, частота фебрильных судорог снизилась более чем 10-кратно – до 23 на 100 000 ^[43].

Однако в ряде стран, перешедших на бесклеточные вакцины (более 50, по данным ВОЗ), стал особенно заметен подъем заболеваемости коклюшем у детей 6–9 лет. Это наглядно иллюстрирует рис. 2-2: в 2012 г. в США зарегистрировано 4800 случаев коклюша с 20 летальными исходами, в основном у детей 0–3 мес.

Многие страны ввели в Календари 2-ю, а затем и 3-ю ревакцинации против коклюша в возрасте 4–6 и 10–12 лет, для чего была создана менее реактогенная бесклеточная вакцина Tdap (со сниженным содержанием дифтерийного и бесклеточного коклюшного компонента). Но и это не спасало: так, в Миннесоте заболеваемость (на 100 000) детей, полностью привитых ацеллюлярной вакциной, возросла с 15,6 в 1-й год после 2-й ревакцинации до 158,4 в последующем. Те же цифры в Орегоне были 6,2 и 24,4 ^[44]. В Калифорнии дети, получившие 5 доз ацеллюлярной вакцины, подвержены ежегодно возрастающему на 42% риску заражения коклюшем ^[45].

Были рассмотрены и иные возможные причины роста заболеваемости коклюшем. Так, улучшение диагностики более чувствительными серологическими методами и ПЦР намного повысило регистрируемую заболеваемость, особенно у привитых, у которых заболевание проявляется лишь длительным кашлем (табл. 2-7),

Определенную роль играет и изменчивость возбудителя, хотя, например, в СанктПетербурге в 1996–2003 гг. быстрый рост доли (до 90%) серовара 1.0.3 не повлиял на эффективность вакцинации ^[46]. И в США преобладание в последние годы возбудителя с аллелем fim3B не интерпретируют как результат селекционного давления новых вакцин ^[47]. Появление пертактин-отрицательных возбудителей ^[48] также не рассматривается как основная причина роста заболеваемости коклюшем. Однако совпадение роста заболеваемости с изменениями генома возбудителя, как это имело место в Голландии, не исключает роли этого фактора ^[49].

Роль других представителей Bordetella возможна в ряде регионов, как, например, вспышка синдрома коклюша (чаще у подростков 11–18 лет), вызванного Bordetella holmesii в штате Онтарио (918 случаев, 80/100 000). Tdap была более эффективна в отношении B. pertussis, чем B. holmesii (67 и 36% соответственно) ^[50].

Естественно, на уровень заболеваемости влияет уровень привитости детей против коклюша, в т.ч. 10–15 лет тому назад. Вот факты: от вакцинации отказывались 18% родителей детей, заболевших коклюшем в Калифорнии в 1996–2007 гг.

В этом штате в последние годы случаи коклюша концентрировались (встречались в 2,5 раза чаще) вокруг географических кластеров, в которых доля детей, не получивших прививки «по немедицинским показаниям», была выше средней по штату ^[51].

«Возвращение коклюша» бросило тень на эффективность ацеллюлярных вакцин. Подростки, прививки которым были начаты цельноклеточной вакциной, болели реже, до возраста 12–14 лет, даже если получили ее только однократно, а остальные прививки – ацеллюлярной вакциной ^[52]. Эти данные стали для многих неожиданными, хотя при апробации ацеллюляров в 1990-х гг. были выявлены различия в иммунном ответе между двумя типами вакцин (см. табл. 2-8, 2-9). Высказываются мнения о меньшей длительности иммунитета при применении ацеллюлярных вакцин. В опытах на приматах (бабуинах) они как будто не предотвращали передачу инфекции, однако их отличия от цельноклеточных очевидны.

Прямое сравнение заболеваемости коклюшем детей 1997/99 г.р. (когда осуществлялся переход на бесклеточную вакцину) показало большую эффективность прививок, начатых цельноклеточной вакциной, даже если остальные дозы были бесклеточные ^[53]. В Голландии введение ацеллюлярной вакцины в возрасте 4 лет после 4 доз цельноклеточной создавало достаточно выраженные специфические Th1и Th2-ответы и накопление эффекторных клеток памяти (CCR7-CD45RA-); этот ответ усиливается в течение последующих пяти лет. Но подростки, вакцинированные цельноклеточной вакциной, не получившие бустера в возрасте 4 лет, имели высокую заболеваемость коклюшем ^[54].

Рост заболеваемости коклюшем наблюдался и в других странах, использовавших цельноклеточную вакцину, – в Пакистане ^[55], Польше ^[56] и ряде других.

В ряде стран, использовавших бесклеточные вакцины, заболеваемость не повысилась. В Дании с начала ХХ1 века прививают моновалентной вакциной (коклюшный анатоксин 40 мкг – 4 дозы), и вспышки коклюша у подростков не наблюдались после того, как ввели в календарь 5-ю дозу вакцины (25 мкг) перед школой ^[57].

Не снизилась эффективность бесклеточных вакцин и в Швеции, где массовая вакцинация была начата с 1997 г. В Новой Зеландии была показана 93%-ная эффективность этих вакцин (по схеме 2-4-6 мес) в отношении госпитализации по поводу коклюша в возрасте 5–11 месяцев, которая сохранялась (>91%) до 4 лет (возраст 1-й ревакцинации). В отношении негоспитализируемых случаев коклюша эффективность составила 84% (82% до 4 лет) ^[58].

Изолированная вспышка коклюша во Флориде вряд ли опровергает данные о способности ацеллюляров предотвращать коклюш у детей первых 4–6 лет жизни. ^[59]

Ситуация в России

Официальная статистика заболеваемости коклюшем (в 2011 г. – 3,34 на 100 000 общая и 29,89 на 100 000 детей 0–14 лет, в 2012 г. – 5,05 и 30,85, в 2015 г. – 4,42 и 25,06 соответственно) как будто отражает высокий уровень охвата прививками (>95%). Эти благополучные цифры, однако, противоречат фактам. В частности, коклюш у подростков и взрослых практически не диагностируется (всего 205 случаев у 15–17-летних в 2015 г.), тогда как у детей грудного возраста заболеваемость превышает 100 на 100 000, а летальные случаи есть во многих регионах. Величину недоучета заболеваемости можно оценить, сопоставив данные российские и Санкт-Петербурга, где в 2014–2015 диагноз был подтвержден серологически (34%) и с помощью ПЦР (55%) (рис. 2-3).

Заболеваемость коклюшем в городе выше в 4 раза официальной по России; очевидно, что такие различия отражают неполноту регистрации по стране. В СанктПетербурге заболеваемость детей 1-го года жизни с 2004 г. только 1 раз опускалась ниже 200, достигнув в 2011 г. 321,7/100 000. Заболеваемость детей 1–2 и 7–14 лет в последние годы там колеблется в пределах 100–200 (на 100 000 соответствующего возраста). Общая заболеваемость (14,90/100 000 в 2014 г.) превышает таковую в США (13,3/100 000 в 2012 г.), которая рассматривается как эпидемическая. Обращает на себя внимание рост заболеваемости детей старше 7 лет (в 2014–2015 гг. >40% всех заболевших детей падает на возраст 7–17 лет), чего не наблюдалось в первые годы массовой вакцинации; это наглядно видно на рис. 2-4. Высокая заболеваемость детей 1–2 лет показывает, что цифры охвата АКДС у нас завышены, часть родителей уклоняется от введения вакцины, о чем говорят и серологические данные (рис. 2-5): в возрасте 3–4 лет более 1/4 детей имеет нулевые или очень низкие цифры противококлюшных антител, а защитные уровни (1:160 и более) имеют только около 30%. Из этой диаграммы видно, что в группе 6–7-летних процент защищенных падает, возрастая у подростков благодаря естественному бустированию за счет инфицирования или заболевания коклюшем.

Тактика иммунопрофилактики коклюша в современных условиях

Приведенные выше данные о сохранении довольно высокой заболеваемости коклюшем, несмотря на массовую вакцинацию, диктуют необходимость поисков новых схем вакцинации (а не ее огульного очернения, как это иногда звучит в выступлениях противников вакцинации). Надо помнить, что массовая вакцинация имела в виду защиту детей раннего возраста, а не ликвидацию инфекции во всех возрастах. И то, что в течение десятилетий надежно защищались также и подростки, можно рассматривать как дополнительный бонус программы. И сейчас вакцинация позволяет ежегодно предотвращать 35 млн случаев коклюша и 600 тыс. летальных исходов в мире, хотя поставленная ранее цель ВОЗ в Европе сократить заболеваемость к 2010 г. до уровня <1 на 100 000 населения в большинстве странах достигнута не была.

Поддержание низкой заболеваемости с помощью цельноклеточной вакцины оказалось сложным из-за ее реактогенности. Переход на бесклеточные вакцины снизил реактогенность прививок, позволив резко повысить охват ими. Но этот шаг скоро потребовал введения 2-й ревакцинации, что также оказалось во многих странах недостаточным. Третья ревакцинация в 10–12 лет также не решила проблем.

Для повышения эффективности вакцинации высказываются предложения сочетать оба типа вакцин, однако эффективность такой схемы пока не продемонстрирована – на это уйдут годы. Другое предложение – проводить регулярную ревакцинацию не только детей и подростков, но и взрослых с целью подавления циркуляции у них возбудителя ^[60] не апробирована, да и малореалистична.

Анализ российских данных свидетельствует о том, что продолжение прививок цельноклеточной вакциной АКДС не позволят повысить (скорее снизит) охват прививками; есть основания полагать, что введение бесклеточных вакцин в Национальный календарь позволит повысить охват прививками. Но такой шаг, по мнению ВОЗ, должен сопровождаться выделением ресурсов для введения 2-й ревакцинации в возрасте 4–6 лет. Эти меры позволили бы существенно сократить заболеваемость коклюшем подростков, а вместе с ними – грудных детей. В России зарегистрирована вакцина Адасель, которая подходит для прививки в 4–6 лет, заменяя при этом дозу АДС-М.

Защита детей первых месяцев жизни от коклюша

Снижение заболеваемости детей первых месяцев жизни возможно двумя путями: повышением их иммунитета (пассивного, за счет вакцинации матерей), а также снижением уровня циркуляции возбудителя в их окружении.

Вакцинация беременных против коклюша имеет целью защиту матери и новорожденного за счет трансплацентарного переноса антител. Tdap вводят в конце 2-го/ начале 3-го триместра, антитела у новорожденного сохранялись до введения 1-й дозы АаКДС, ответ на которую был несколько ниже обычного, достигая такового после бустера ^[61]. Вакцинация беременных эффективна и безопасна во все сроки (см. Главу 4).

Другой подход к защите новорожденных от коклюша – создание «кокона»: вакцинация всех членов семьи, чтобы исключить заражение младенца. Вакцина Tdap вводится родителям, непривитым братьям и сестрам, лицам старшего поколения. Это позволяет защитить ребенка в первые полгода его жизни от заражения, до того как он выработает вакцинальный иммунитет. Существуют расчеты, показывающие эффективность такой схемы, австралийское исследование по методу «случай – контроль» показало, что эффективность вакцинации против коклюша обоих родителей в предотвращении случаев коклюша у их детей в возрасте до 4 мес составила 51% ^[62].

Вакцины и схемы вакцинации (табл. 2-10)

Цельноклеточные и бесклеточные вакцины рекомендованы ВОЗ как основное средство профилактики коклюша. Эффективность 2(Тетраксим и Пентаксим) и 3 (Инфанрикс и Инфанрикс-Гекса) компонентных ацеллюлярных вакцин сходна.

В России курс вакцинации состоит из 3 доз + ревакцинация в 18 мес. Вызывает недоумение утверждение Минздравом возможности по совету врача использовать 2-дозовую схему первичной вакцинации, указанную в инструкции к вакцине Инфанрикс-Гекса.

Все вакцины вводят глубоко в наружную мышцу бедра в дозе 0,5 мл.

Вторую ревакцинацию в 4–6 лет с успехом проводили вакциной Инфанрикс ^[63]. С регистрацией в России вакцины Адасель именно она должна использоваться для этой цели. Схемы догоняющей вакцинации приведены в Главе 1.

¹ Пентаксим (АаКДС/ИПВ/Хиб)

² Пентакок (АКДС/ИПВ/Хиб)

* Достоверное различие

Адасель – вакцина типа АдСак (Tdap) с уменьшенными дозами дифтерийного анатоксина и бесклеточного коклюшного компонента. Ее можно вводить и при сроке от предыдущей дозы АДС (АДС-М) <5 лет лицам в возрасте до 65 лет.

Эффективность вакцины Адасель изучалась как в отношении коклюша, так и столбняка и дифтерии. При использовании в качестве бустера у детей 4-6 лет, поддростков 11-18 лет (в т. ч. получавших одновременно менингококковую и ВПЧ вакцины) и взрослых (в т. ч. получавших одновременно гриппозную вакцину) иммунный ответ не отличался от такового для другой вакцины с 85%-ной эффективностью, практически все привитые имели защитные уровни антител. Введение этой вакцины вызывало во всех группах 4-130кратный подъем уровней антител ко всем коклюшным антигенам, сохранявшимся ≥5 лет.

Эпидемиологическая эффективность вакцин типа Адасель в качестве бустера составила 78%, а в отношении подтвержденных случаев – 85,4% ^[64]. Эффективность подтверждена в когортах детей и подростков, в т. ч. детей, привитых только бесклеточными вакцинами. ^[65] Длительность защиты определена в 3 года, после чего она снижается, однако уровни антител на грани защитных сохраняются до 10 лет ^[66]. Регистрация в России вакцины Адасель делает возможным вакцинацию беременных (в инструкцию вносят соответствующие поправки).

Адасель вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу.

Реакции (см. также Главу 5)

Низкая реактогенность бесклеточных вакцин – более (Табл. 2-11) подтверждена многими исследовниями, в т.ч. в России. ^[67] Их использование в популяции привело к сокращению обращаемости в неотложную помощь и госпитализации в связи с вакцинацией, по сравнению с предыдущими годами, когда использовали АКДС

Хотя частота местных реакций на 4-ю дозу АаКДС у детей, получивших ранее 3 дозы этой вакцины, оказалась выше, чем на предыдущие, в целом реактогенность 4-й дозы АаКДС была намного ниже, чем 4-й дозы АКДС.

Отек мягких тканей ≥8 см, в т.ч. с резкой гиперемией кожи в месте введения АКДС, наблюдается крайне редко, обычно на повторные дозы.

Отек всей конечности, обычно без покраснения и/или болезненности, возникал у 20 из 1015 детей (2%), после 4-й дозы АаКДС, который вводился и в качестве предыдущих 3 доз. Никто из получивших 3 дозы АКДС, а затем АаКДС такой реакции не дал. Считается, что причина отеков конечности – высокий уровень IgG-антител перед бустером. Отек после 4-й дозы не является препятствием для введения 5-й дозы ^[68]. Мы наблюдали отек всей руки после введения в дельтовидную мышцу 4-й дозы АаКДС (той же, что и первые 3 дозы) ребенку 4,5 года. Цвет кожи был изменен до буроцианотичного, но температурной реакции и болей не было, общее состояние не страдало, и ребенок активно двигал рукой. Уменьшение отека началось через 2 недели, нормализация – через 5 недель.

Отек всего плеча в 1–2-й день и исчезающий бесследно к 4-му дню отмечен также и у небольшого числа детей, получивших 5-ю дозу АаКДС.

Общие реакции после АКДС наблюдаются часто (15–20%) – с повышением температуры, недомоганием, потерей аппетита, сонливостью, раздражительностью. АаКДС сопровождается общими нарушениями намного реже, чем АКДС.

Назначения жаропонижающих (обычно на 1–2 дня) при повышении температуры обычно достаточно. Профилактическое назначение парацетамола сразу после прививки нежелательно из-за возможности снижения иммунного ответа. Фебрильные судороги не отличаются по генезу от таковых при лихорадке любого генеза.

К чрезмерно сильным общим реакциям относятся гипертермия (≥40⁰), она после введения разных бесклеточных вакцин наблюдалась с частотой 0,06–0,36 на 1000 доз, в 3–15 раз реже, чем после цельноклеточных вакцин. В Канаде при переходе на АаКДС она стала наблюдаться на 82% реже, чем при применении цельноклеточной вакцины.

Нетяжелые аллергические реакции у предрасположенных детей, обострения атопического дерматита развиваются у 5–7% привитых; таким детям целесообразно профилактически назначать антигистаминные средства. Однако мнение об «аллергизирующем» влиянии АКДС неправомерно.

Фебрильные судороги возникают в основном после АКДС. Переход на АаКДС в Канаде сократил частоту этих реакций на 86%. В течение 4 дней после АаКДС судороги возникали с той же частотой, что и у непривитых детей, – см. Раздел 5.7.

Пронзительный крик (визг) в течение трех и более часов после прививки наблюдается после АКДС с частотой 4–8, АаКДС – 0,12–2,0 на 1000 доз. Его связывали с повышением внутричерепного давления, но скорее это результат болевой реакции.

Осложнения

Данные всероссийской регистрации опровергают мнение о высокой частоте осложнений на АКДС (см. табл. 5-3), ежегодно поступает 15–20 извещений, из которых подтверждается лишь 4–5. Летальных случаев после АКДС за последние 15 лет не было. При переходе на АаКДС отмечено снижение частоты осложнений. Так, в США система VAERS зафиксировала снижение частоты лихорадки, судорог и госпитализации с 1,7 до 0,5 на 100 000 вакцинаций. Бесклеточные вакцины, по оценке, сокращают частоту серьезных побочных явлений (судорог, шоковых реакций и т.д.) на 2/3. Их применение возможно и у детей с различной патологией ^[69].

Анафилактический шок и аллергические реакции немедленного типа развиваются через несколько минут после прививки, реже – спустя 3–4 часа, поэтому помимо 30-минутного наблюдения за привитым важно информировать мать о возможности появления симптомов шока в эти сроки и необходимости срочного обращения к врачу. За 2008–2012 гг. в России сообщено о 7 случаях шока – 3 на АДС-М, 2 на АКДС-гепВ, по 1 на АКДС и АС. Отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь (с частотой 2 на 100 000 доз АКДС) возникают чаще у детей, имевших подобные реакции на предыдущие дозы (частота для АаКДС неизвестна). Бронхиальная обструкция, круп после введения АКДС, обычно при повышении температуры, связаны с интеркурентной ОРВИ.

Коллаптоидные (гипотензивно-гипореспонсивные) реакции у детей первого года жизни являются, по-видимому, эквивалентом анафилактического шока, они наблюдаются при применении большинства цельноклеточных вакцин с частотой 0,56–0,81 на 1000 доз, бесклеточных вакцин – 0–0,47. Переход на АаКДС в Канаде сократил частоту этого осложнения на 75%.

Афебрильные судороги (в т.ч. инфантильный спазм) в первые 48 часов наблюдаются для АКДС с частотой 0,18–0,26, АаКДС – 0–0,07 на 1000 доз. Обычно это первая манифестация эпилепсии, что подтверждается в последующем с помощью ЭЭГ и наблюдения; в этих случаях прививка выступает в качестве триггера. Установление истинной причины афебрильных судорог (родители часто возражают против снятия диагноза «осложнение вакцинации») важно для последующего лечения ребенка.

Энцефалическая реакция (энцефалопатия) наблюдается намного реже, чем афебрильные судороги без длительного нарушения сознания. По современным данным, они развиваются у детей с тяжелыми формами наследственной эпилепсии (см. Главу 5).

Энцефалит, с гипертермией, рвотой, судорогами, потерей сознания, гиперкинезами, развитием автоматизмов, парезов, других очаговых симптомов, обычно с грубыми остаточными явлениями вошел во многие учебники и справочники как осложнение АКДС. В настоящее время эти случаи обычно расшифровывается как имеющие иную этиологию. Из 4 сообщений об энцефалитах после АКДС в 1997–2002 гг. оказались 3 случая вирусного энцефалита, 1 случай пневмонии с отеком мозга. Доказано также отсутствие связи вакцинации АКДС с синдромами внезапной смерти и Рея.

Противопоказания и прививки в группах риска

Сильные реакции и осложнения на предыдущую дозу АКДС, а также известная гиперчувствительность к любому ее компоненту являются противопоказаниями к повторному введению вакцин. В этих случаях прививки продолжают АаКДС или анатоксинами. Если ребенок дал сильную реакцию на 1-ю дозу вакцины, АДС вводят однократно, не ранее чем через 3 месяца – и курс прививок против дифтерии и столбняка считают законченным; первую ревакцинацию проводят АДС через 12 мес после последней прививки. После 3-й дозы ревакцинацию проводят АДС через 12–18 мес, АаКДС после сильной реакции на АКДС применяют как обычно.

Если реакция или осложнение возникли на АаКДС, ограничения менее строгие: ее повторно не вводят только при развитии немедленной аллергической реакции. Однако считается возможным при высокой вероятности заражения коклюшем повторно вводить АаКДС, если после предыдущей дозы ребенок давал:

Прогрессирующие заболевания ЦНС в качестве противопоказания указаны для вакцин АКДС и Пентаксим, афебрильные судороги в анамнезе – для АКДС. Энцефалопатия, развившаяся в течение 7 дней после предыдущего введения любой вакцины (цельноклеточной или бесклеточной), содержащей антигены Bordetella pertussis», как противопоказание указывается для вакцин Инфанрик и Пентаксимс. Тем не менее при всех этих ситуациях лучше воздержаться от введения коклюшной вакцины до уточнения диагноза. Решение о продолжении прививок в подобных случаях принимается индивидуально; с учетом невысокого риска заражения дифтерией и столбняком на 1-м году, введение АДС также можно отложить до окончательного решения.

Детям с фебрильными судорогами на предыдущую дозу АКДС не противопоказана (на фоне парацетамола 15 мг/кг, вводимого через 4 и 8 часов после прививки, при необходимости его продолжают на 2–3-й дни – не более 60 мг/кг/сут), однако таким детям намного безопаснее ввести АаКДС. Детей с так называемой судорожной готовностью прививают обычно, в т.ч. на фоне успокаивающих средств и дегидратации.

При наличии судорог в семейном анамнезе нет оснований откладывать вакцинацию, поскольку если она у них и вызывает судороги, то, как правило, фебрильные; в этих случаях предпочтительна АаКДС.

На практике у родителей детей с непрогрессирующей патологией ЦНС, обычно перинатальной, возникают сомнения относительно АКДС; такие опасения легко удовлетворить, заменив АКДС на АаКДС, – на фоне рекомендованной терапии.

Недоношенность, стабильные аллергические проявления (локализованные кожные, скрытый или умеренный бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказаниями к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.

В семьях, где планируется рождение ребенка, желательно привиться от коклюша всем взрослым, особенно матери (до, во время беременности или сразу после родов) вакциной Адасель.

Произвольное расширение групп риска, обычно из-за опасений в связи с перенесенными ОРВИ, снижением уровня гемоглобина (физиологического – в возрасте 2–3 месяцев) или других нетяжелых отклонений в здоровье ребенка («ослабленный ребенок») часто ведет к отсрочке вакцинации родителями (и к сожалению, также и врачами). Это лишает ребенка защиты от коклюша в течение всего 1-го года жизни, когда он особенно опасен. Оппонируя такой практике, исследователи в США провели интересные подсчеты. Оказалось, что вакцинация АаКДС в настоящее время проводится с задержкой относительно предписываемых календарем сроков (60, 120 и 180 дней) в 16, 27 и 44 дня соответственно для первых 3 доз. Прививка всех детей в календарные сроки позволила бы предотвратить 278 случаев коклюша у детей 1-го года, 1 летальный исход и получить дополнительно 38 QALY и экономию в 1,03 млн долл. ^[70]

Что касается защитной роли грудного вскармливания как аргумента для отсрочки вакцинации, то коклюшем заболевают одинаково часто непривитые дети, вскармливаемые как грудью, так и искусственно ^[71].

Постэкспозиционная профилактика

Экстреннная профилактики в любом возрасте вне зависимости от наличия прививок используют макролиды (азитромицин 5 дней, кларитромицин 10 дней) или ко-тримоксазол 14 дней; у новорожденных следует применять 16-членные макролиды (Вильпрафен Солютаб), т.к. 14- и 15-членные могут вызвать у них пилоростеноз. Рекомендация по использованию ИГ не имеет доказательств эффективности.

Контактных непривитых детей не прививают, частично привитым детям вакцинацию продолжают по Календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 мес назад, целесообразно провести ревакцинацию. Макролиды при коклюше эффективны только при раннем назначении, но они быстро прекращает выделение возбудителя и распространение инфекции, в т.ч. у подростков и взрослых с длительным кашлем.

Окончание программы эрадикации полиомиелита, хотя и затянулось, уже не за горами. В трех эндемичных странах (Афганистан, Нигерия, Пакистан), где в 2012 г. было зарегистрировано 217 паралитических случаев из 223, выявленных в мире (ср. с 350 000 в 1998 г.), за 2016 год в Пакистане и Нигерии наблюдалось всего 37 случаев, вызванных диким полиовирусом и 5 – вакцинородственными штаммами с реверсией вирулентных свойств (ревертанты – cVDPV). Полиовирус 2-го типа не регистрируется с октября 1999 г., в 2015 г. он был объявлен ликвидированным. Полиовирус 3-го типа циркулирует в весьма ограниченных районах. Крупнейший остаточный очаг – Индия – остается свободноым от полиомиелита.

Третий план Программы ликвидации полиомиелита на 2013–2018 гг. – «заключительная игра» – предусматривает полную победу над полиомиелитом. Его цель – прекращение циркуляции не только 1-го типа дикого полиовируса, но и возникших за эти годы вакцинордственных штаммов – cVDPV. Об их значении говорит тот факт, что в 2015–2016 гг. ими было вызвано 25% всех случаев паралитических заболеваний. В целях прекращения циркуляции вакцинородственных штаммов в конце апреля 2016 г. в большинстве стран мира, в т.ч. и в России, было прекращено применение трехвалентной ОПВ и начато использование бивалентной вакцины (бОПВ), не содержащей 2-й тип полиовируса. В то же время, с учетом циркуляции cVDPV 2-го типа, рекомендовано всем странам использовать 3-валентную ИПВ.

В России в 2010 г. при заносе из Таджикистана дикого полиовируса 1-го типа в двух южных федеральных округах были проведены два тура вакцинации ОПВ. В Календаре, вопреки мнению ряда экспертов, 3-ю прививку ИПВ заменяли на ОПВ (о нецелесообразности такого недоверия к ИПВ свидетельствовало отсутствие вторичных случаев у привитых 3 дозами этой вакцины). Несмотря на то что схема 2 ИПВ +1 ОПВ позволяет ликвидировать случаи ВАПП у привитых, случаи ВАПП у непривитых контактов возможны, пока ОПВ является источником живых ослабленных вирусов, которые могут восстановить вирулентность. Подобные случаи ВАПП есть и после 2010 г.

Полный отказ от использования ОПВ во всех странах с целью ликвидации всех полиовирусов, которые могут попадать в окружающую среду, планируется ВОЗ до 2019 г. После прекращения циркуляции диких вирусов возникнет риск распространения вирусо-ревертантов. ВОЗ оценивает период такого риска в 3–5 лет, эти вспышки могут быть локализованы моновалентными вакцинами (мОПВ) – они более иммуногенны и не несут риска циркуляции вакцинных вирусов другого типа. Более надежен переход на использование ИПВ при полном исключении ОПВ. Оказалось, что повсеместное применение ИПВ в мире будет стоить даже меньше, чем текущая стоимость программ с применением ОПВ. В настоящее время ведутся работы по созданию «безопасной» инактивированной оральной вакцины ^[72].

Препараты и показания, сроки, дозы и методы вакцинации

Характеристика вакцин дана в табл. 2-12, ИПВ используют у грудных детей для основной серии прививок, бОПВ – для ревакцинации. Невакцинированных взрослых прививают бОПВ при выезде в эндемичные зоны (минимум за 4 недели до выезда).

Имовакс Полио входит в состав вакцин Тетраксим и Пентаксим, Полиорикс – в состав Инфанрикс Гекса (см. Раздел 2.4).

По Календарю ИПВ начинают с возраста 3 мес двукратно и бОПВ – однократно с интервалом 6 недель; ревакцинация – в 18 и 20 мес, а также в 14 лет – бОПВ. Если интервалы между первыми 3 прививками были удлинены, интервал между 3-й и 4-й прививками может быть сокращен до 3 мес. Введение 4-й дозы ИПВ осуществляется по инструкции через 12 мес от третьей, доза бОПВ – 4 капли (0,2 мл) вакцины на прием. Вскрытый флакон допускается использовать в течение 2 рабочих дней (при условии хранения при температуре 4–8 ⁰С, плотно закрытым капельницей или резиновой пробкой). бОПВ и ИПВ сочетаются со всеми другими вакцинами.

Вакцинацию ИПВ непривитых взрослых можно провести двукратным введением одной дозы с интервалом 1–2 мес, ревакцинация проводится через 1 год. Дети, получившие 4 первые прививки ИПВ (как моновакциной, так и в составе, например, Пентаксима), могут далее прививаться против полиомиелита как бОПВ, так и ИПВ в календарные сроки.

Первичный курс ИПВ формирует системный иммунитет у 96–100% привитых после 3 инъекций; ИПВ формирует иммунитет к полиовирусам всех 3 типов, защищая и от cVDPV , если он циркулирует среди населения ^[73]. В странах, использующих только ИПВ, обычно применяют первичную серию из 2 (или 3 – при использовании комбинированных вакцин) доз с ревакцинацией в возрасте 6–18 мес с последующей ревакцинацией в 4–6 лет.

Для вакцинированных в детстве любой вакциной лиц, выезжающих в эндемичные по полиомиелиту регионы, рекомендуется введение 1 дозы ИПВ. Для лиц, не получивших вакцинации или с неясным статусом, рекомендуется полный курс ИПВ по схеме 0-1-12 мес, а при невозможности ее проведения – по схемам 0-1-2, 0-1 или однократно с последующей ревакцинацией (таких схем в инструкциях к ИПВ не указано).

Прививочные реакции и осложнения

ИПВ редко вызывает реакции при аллергии к стрептомицину (сыпи, крапивница, отек Квинке), еще реже они возникают после ОПВ. Вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) в России с 1998 по 2009 г. имел место у 109 детей, в основном с гуморальным иммунодефицитом (см. табл. 5-3).

В 2010 г. к ним прибавилось еще 5 контактных случаев ВАП, в 2014 г – еще 5, в настоящее время верифицируются случаи 2016 г. Именно борьба с ВАП заставила развитые страны перейти на ИПВ, снижение числа случаев ВАП в России с 2007 г. – следствие частичного перехода на ИПВ, при этом полное отсутствие ВАПП возможно только при полном прекращении использования ОПВ.

Эти три инфекции имеют как сходную во многом эпидемиологию, так и характеристики вакцин, допускающие их совмещение.

Корь в мире

Корь остается серьезной проблемой, 1 из 4 заболевших требует госпитализации, энцефалит развивается с частотой 1:1000, погибает 1–2 на 1000. Частота подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ), по недавним данным (1990-е годы в Калифорнии), у детей, перенесших корь в возрасте до 1 года, составила 1:1387, а у болевших корью в возрасте старше 1 года – 1:600. И хотя средний возраст развития ПСПЭ – 12 лет, диапазон возрастов – 3–35 лет. Так что корь оставляет после себя бомбу замедленного действия в виде ПСПЭ ^[75].

Заболеваемость корью в мире уменьшилась на 75%, с 853,5 тыс. в 2000 г. до 200 тыс. случаев в 2013 г. (со 146 до 36 случаев на 1 млн населения), за это время предотвращено вакцинацией 146 000 смертей. По оценкам, глобальный охват 1-й дозой вакцины возрос с 72% в 2000 г. до 84% в 2011 г. Число стран, предоставляющих 2-ю дозу вакцины через службы иммунизации, возросло от 97 в 2000 г. до 141 в 2011 г. Тем не менее в 2015 г. около 20 млн детей не были привиты против кори, охват иммунизацией корь-содержащей вакциной составил 61%.

ВОЗ, однако, отметила ухудшение положения в 2013 г. в ДР Конго, Эфиопии, Индии, Индонезии, Нигерии, Анголе и Пакистане, где живет почти половина всех непривитых детей и регистрируется 75% всех случаев смерти от кори. В 2015 г. произошли крупные вспышки кори в Египте, Эфиопии. В Европейском регионе в 2013–2014 гг. было зарегистрировано более 30 тыс. случаев кори: в Грузии (7830 случаев), в Германии (626), в Казахстане (220), Кыргызстане (≥7 тыс.). В 2013 г. в Болгарии умерло 24 человека, во Франции – 10 человек. В 2017 г. в Европейском регионе от кори умерло 35 человек ^[76], статус элиминации был достигнут лишь в 33 странах, прервана передача в течение 12 мес в 7 и 24 мес – в 2 странах, эндемичными оставались Бельгия, Босния и Герцеговина, Грузия, Казахстан, Румыния, Украина, Франция ^[77].

Американский регион ВОЗ в 2002 г. достиг статуса элиминации, однако крупные вспышки ставят под угрозу прогресс. Вспышки кори в странах Европы и США происходят в основном из-за низкого охвата вакцинацией, в т.ч. под влиянием антипрививочного лобби. В США в 2011 г. было 17 вспышек кори, в основном связанных с завозом; из числа заболевших 65% не имели прививки против, обычно по «философским» и религиозным мотивам – чаще в штатах с «либеральным» подходам к отводам от прививок. Метаанализ вспышек кори в США за 2000-е гг. показал, что 56,8% всех случаев кори были у детей, чьи родители отказывались от прививки ^[78].

Корь в России

Цель ЕРБ/ВОЗ – «к 2010 г. или раньше заболеваемость корью в регионе не должна превышать 1 случай на 1 млн населения» – в России в целом выполнена, поскольку заболеваемость снизилась до 0,2–0,7 на 1 млн в 2008–2009 гг. В 2008 г. кори не было в 74 субъектах РФ. Достижению этой цели способствовал высокий (более 98%) охват прививками детского населения, а также проводимые с 2008 г. прививки лиц в возрасте 18–35 лет (привито 33,93 млн из 35 млн человек).

В 2011–2014 гг. эпидситуация в России ухудшалась, в т.ч. за счет завозных случаев (76 в 2015 г.), вокруг которых формировались очаги. Это связано с неблагополучием в Европейском регионе, откуда была основная масса завозов.

Показатель заболеваемости корью в России на 100 000 населения составил в 2011 г. 0,44, в 2012 г. – 1,49 (2123 случая), в 2014 – 3,28 (4690 случаев), в 2015 г. – 0,58 (840 случаев), в 2016 г. – 0,12 (178 случаев). В 2016 г. 78,7% очагов вокруг завозных случаев не дали распространения, в 62 регионах кори не было, в 21 – менее 1 случая на 100 000. В структуре заболевших преобладают взрослые – 58,1%, на долю детей приходится 41,9%. Показатель заболеваемости (на 100 0000 детей соответствующего возраста) в возрасте 0–17 лет составил 1,26, высокая заболеваемость детей 1–2 лет (2,79) говорит о несвоевременном проведении прививок, а еще более высокая грудных детей (3,75) – о низком уровне трансплацентарного иммунитета, вследствие менее напряженного иммунитета у привитых от кори матерей (см. ниже), а также из-за непривитости женщин детородного возраста. Несмотря на рост заболеваемости в России, возобновление эндемичной передачи не установлено, молекулярно-генетический мониторинг не выявил эндемичный штамм.

По отчетам, своевременность прививок от кори достаточно высокая (97,9% к 24 месяцам и 97,3 к 6 годам), но возникновение очагов вокруг завозных случаев говорит о существовании недопривитых групп населения, в т.ч. медработников. Тем не менее, как видно из рис. 2-7, периодичность роста заболеваний корью прослеживается, хотя интервалы между пиками удлинились до 6–7 лет.

Данные о возрасте и привитости заболевших корью в 2015 г. представлены в табл. 2-13. Число получивших 2 дозы вакцины увеличивается с возрастом, что говорит об угасании иммунитета у небольшого числа привитых.

Из числа заболевших, получивших 1 прививку, 40% – дети 1–9 лет; очевидно, что в значительной степени сохранению восприимчивости в этом возрасте способствует принятая у нас схема введения 2-й дозы с 5-летним интервалом после первой. Видимо, следует рассмотреть вопрос о переносе 2-й дозы на конец 2-го года, что существенно повысит иммунную прослойку; такая схема принята в ряде стран.

Половина случаев кори падает на непривитых, среди них дети 1–4 лет составляют 33%, а 5–9 лет – 13%, что указывает на рост числа отказов родителей в последние годы. Серологический мониторинг подозрительных на корь больных в РФ проводится активно (выше требуемого уровня 2 на 100 000 населения), только около половины проб положительные, что указывает на высокий уровень бдительности.

В условиях элиминации кори уровни материнских антител и длительность их сохранения у новорожденных значительно уменьшились. Так, в Бельгии антитела в защитном титре у детей, матери которых болели ранее корью, определялись в возрасте 3 мес лишь в 60%, а у вакцинированных – всего в 29% случаев. В 6 мес практически все дети были восприимчивы к кори. Это следует учитывать при подавлении вспышек.

Эпидемический паротит

Паротит – далеко не безобидная инфекция; помимо серозного менингита, панкреатита и орхита в Японии описаны случаи внезапно развивающейся глухоты, частота которых достигает 1:1000 с пиком в возрасте 4 года (низкий охват прививками в Японии в немалой степени связан с тем, что тривакцина японского производства использует штамм вируса, дающего до 1 случая менингита на 1000 привитых ^[79].

Несмотря на высокую привитость, паротит продолжает поднимать голову. Так, в США в 2009 г. было всего 229 случаев паротита, в 2016 г. – более 5000, в основном в общежитиях студентов (в 19 штатах, в Арканзасе с 2815 случаями). В отличие от вспышек кори паротитом болеют и дважды привитые: во время вспышки в США в школах для детей ортодоксальных евреев (3500 случаев) среди заболевших 89% были полностью привиты. В США считается, что 2 прививки тривакциной создают иммунитет у 88%, 1 прививка – у 78%, тесные контакты способствуют преодолению иммунной защиты ^[80]. Ряд вспышек, в т.ч. в Нью-Йорке в 2016 г., были погашены введением 3-й дозы вакцины (по Календарю США тривакцина вводится дважды).

В России достигнута цель ВОЗ – сократить заболеваемость паротитом к 2010 г. или раньше до уровня 1 или меньше на 100 000 населения (в 2012 г. заболеваемость 0,28 на 100 000, в 2015 г. – 0,13). Значительная часть всех случаев паротита приходится на лиц в возрасте старше 15 лет (в 2012 г. – 57%, в 2015 г. – 53%), что указывает на сохранение значительного пула восприимчивых лиц, получивших менее 2 прививок. В 2015 г. из 193 заболевших лишь 83 (47%) были в возрасте менее 14 лет. За 10 месяцев 2016 г. зарегистрировано 41 заболевание, из них лишь 4 – у детей до 15 лет, а за первые 56 мес 2017 г., по данным Роспотребнадзора, заболеваемость выросла в 12 раз.

Для преодоления сдвига заболеваемости на подростковый возраст (с более тяжелым течением инфекции) важно вакцинировать всех детей и подростков до 15 лет, привитых менее 2 раз, а при вспышках возможно вводить и 3-ю дозу. Логично при «подчистке» кори у лиц старших возрастов использовать дивакцину корь-паротит, поскольку не привитые от кори лица, скорее всего, не прививались и от паротита.

Вспышки паротита, в т.ч. среди вакцинированных, поставили вопрос о сравнительной эффективности разных вакцин. Возможно, некоторые вспышки зависели от качества вакцины, однако гораздо важнее полнота охвата. Элиминация паротита в Финляндии в 1999 г. – результат высокого охвата 2 дозами MMR с 1983 г.

Краснуха

Региональный комитет ВОЗ для Европы в 1998 г. принял в качестве одной из целей: «к 2010 г. или раньше заболеваемость краснухой в регионе не должна превышать 1 случая на 1 млн населения». В апреле 2015 г. ВОЗ объявила Американский регион первым регионом мира, ликвидировавшим краснуху. До начала массовой вакцинопрофилактики в странах Северной и Южной Америки ею ежегодно переболевали сотни тысяч человек и рождалось 16–18 тыс. детей с синдромом врожденной краснухи (СВК). По данным из ряда регионов мира, частота СВК составляет 3,5 на 1000 живорожденных (при 16,5% восприимчивых беременных), обуславливая 15% всех врожденных пороков развития. В 1964–1965 гг. только в США краснухой переболели более 1,5 млн человек и родилось около 20 тыс. детей с СВК.

Ситуация с краснухой в Европе несколько хуже, чем с корью: она остается эндемичной в 14 странах – в тех же, что и корь, а также в Германии, Дании, Польше, Турции, Швейцарии (см. сноску 46). В России в 1986 г. краснуху перенесли 484 987 человек, но с начала массовой вакцинации в 2002–2003 гг. были достигнуты большие успехи. В 2012 г. заболеваемость упала до 0,67 на 100 000, в 2016 г. – до 0,03 (всего 38 случаев в 3 регионах, 95% из них – взрослые в возрасте 25–39 лет). Преобладали очаги без распространения инфекции – в основном среди студентов. Среди больных большинство не были привиты. В 1915 г. имел место 1 случай синдрома врожденной краснухи, в 2016 г. – ни одного. Опыт стран Латинской Америки показал, что полный контроль может потребовать проведения вакцинации и мужского населения.

Планы на будущее

В России принята программа «Элиминация кори и краснухи (2016–2020 гг.)», основанная на стратегическом плане ВОЗ по глобальной ликвидации кори и краснухи на 2011–2020 гг. Целью программы являются достижение и поддержание устойчивой спорадической (единичной, без множественных очагов) заболеваемости корью и краснухой во всех регионах РФ и в дальнейшем – верификация (документальное подтверждение) элиминации, т.е. отсутствия местных случаев кори и краснухи при возможных завозах инфекции из других стран. Выполнение программы планируется провести в два этапа:

1-й этап, 2016–2018 гг. – достижение и поддержание, устойчивой спорадической заболеваемости корью и краснухой во всех регионах Российской Федерации.

2-й этап, 2019–2020 гг. – верификация элиминации кори и краснухи на территории Российской Федерации.

Поддержанию элиминационного статуса по кори поможет поправка к Национальному календарю, предусматривающая расширение возрастного диапазона для контингентов риска до 55 лет.

Вакцинные препараты

В целях активной профилактики кори, паротита и краснухи применяются лиофилизированные живые аттенуированные вакцины, в т.ч. комбинированные. Отечественные коревой и паротитный вакцинные штаммы культивируются на фибробластах эмбрионов японских перепелов, зарубежные – куриных эмбрионов, краснушный – на диплоидных клетках человека. Вакцины выпускают в комплекте с растворителем, их хранят при температуре 2–8 ⁰С или в морозильной камере, растворитель хранят при температуре 2–25 ⁰С, замораживание растворителя не допускается.

Иммуноглобулин человека нормальный используется для пассивной профилактики, не содержит HBsAg, а также антител к ВИЧ и вирусу гепатита С.

Сроки и методы введения

Все вакцины вводят в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча, моновакцины вводят одновременно в разные участки тела; использование дии тривакцины сокращает число инъекций. Поскольку вакцинные вирусы инактивируются эфиром, спиртом и детергентами, необходимо не допускать контакта препарата с этими веществами, давая им высохнуть перед инъекцией.

В России живые вакцины вводят в возрасте 12 мес и 6 лет. Вакцинация против кори в странах с высокой заболеваемостью проводится в возрасте 9 мес и даже 6 мес с целью защиты грудных детей, у которых она протекает особенно тяжело. У части детей иммунитет может не выработаться ввиду нейтрализации вакцинного вируса материнскими антителами, поэтому таких детей повторно прививают на 2-м году.

Вторая прививка против этих инфекций не является ревакцинацией, а имеет целью защиту детей, не давших сероконверсии после 1-й прививки. Поэтому интервал между двумя прививками может быть любым, превышающим 1 мес, хотя, конечно, в ранние сроки велика вероятность того, что фактор, снизивший иммунный ответ, еще не прекратит своего действия. Поскольку, как указано в СП 3.1.2. 1176–02, интервал между прививками должен быть не менее 6 мес, практически 2-ю прививку перед школой можно делать всем детям, получившим 1-ю прививку в возрасте 1–5,5 года. В разных странах 2-ю прививку делают в возрасте 1,5–12 лет.

При проведении «подчищающей» вакцинации против краснухи есть полный смысл привить повторно всех детей, получивших 1-ю прививку в возрасте 6 лет (в основном в 2002–2006 гг.), а также девочек, привитых в эти годы в возрасте 13 лет. Если для этого используется тривакцина, дважды привитые против кори и паротита школьники получат третью дозу этих вакцин, что не должно смущать, поскольку это не приносит никакого вреда и может способствовать бустированию.

При нарушении графика следует проводить одновременную вакцинацию живыми вакцинами с любой другой вакциной, введение которой показано в данное время, в т.ч. с АКДС, АаКДС, АДС или ВГВ. Сочетаются с ними и другие вакцины (кроме БЦЖ, вводимой отдельно от всех вакцин). Привитые живой вакциной дети могут получить повторную прививку инактивированной вакциной через любой срок, тогда как между введениями живых вакцин необходимо соблюдать месячный интервал.

Коревая вакцина и туберкулиновая проба

Туберкулиновую пробу следует проводить до вакцинации против кори (в крайнем случае – одновременно с ней) или через 6 недель после нее, поскольку коревой (а возможно, и паротитный) вакцинальный процесс может вызвать временное снижение чувствительности к туберкулину, что даст ложноотрицательный результат.

* после MMR

Эффективность

Защитный титр противокоревых антител определяется у 95–98% вакцинированных уже с начала 2-й недели, что позволяет вводить вакцину контактам (до 72 ч). Иммунитет к кори держится более 25 лет, лишь у небольшого числа вакцинированных он может угасать, но со временем заболеваемость корью вакцинированных не повышается. Элиминация кори и снижение вероятности естественного бустирования может в будущем поставить вопрос о введении 3-й дозы вакцины, но пока об этом речи нет.

Иммунитет к паротиту после успешной вакцинации держится долго, более 10 лет, возможно пожизненно. Вспышка паротита в Англии позволила уточнить эффективность прививок: у детей, получивших 1 дозу, она составила 96% в возрасте 2 года, снижаясь до 66% к возрасту 11–12 лет. У получивших две прививки эффективность в 5–6 лет была 99%, снижаясь до 85% к 11–12 годам.

Иммунитет к краснухе развивается через 15–20 дней; показатель сероконверсии составляет почти 100% и сохраняется более 20 лет. При введении комбинированных вакцин уровни сероконверсии и эффективность равна таковой при введении моновакцин.

Описаны и дополнительные эффекты введения коревой вакцины. Так, в Германии было отмечено, что cреди больных отосклерозом было достоверно меньше привитых от кори ^[81]. В Дании подсчитали, что дети, привитые согласно Календарю АаКДС + ХИБ в 3, 5 и 12 месяцев и ММR в 15 месяцев, госпитализировались на 2-м году жизни по поводу интеркуррентных болезней (в основном респираторных) реже, чем дети, получившие ММR в 12 месяцев и 3-ю прививку АаКДС – в 15 мес (8,9 и 12,4 на 100 человеко-лет) ^[82].

Прививочные реакции и осложнения

Реактогенность вакцин полезно сравнить с частотой осложнений при естественной инфекции (табл. 2-15).

Специфические реакции. На ЖКВ реакция у 5–15% детей с 5–6 по 15-й день: температура (редко ≥39 ⁰С), катар (кашель, конъюнктивит, ринит), у 2–5% – бледно-розовая кореподобная сыпь между 7-м и 12-м днями. Реакции на 2-ю дозу возникают реже.

На ЖПВ реакции редки, иногда с 4-го по 10-й день появляется температура и катар в течение 1–2 дней. Увеличение околоушных слюнных желез (через 10–14 дней, но не позже 42-го дня) возникает у 0,5% вакцинированных штаммом Jeryl Lynn, у 1,3% – штаммом Urabe и 3,1% – Leningrad-Zagreb. Поствакцинальный серозный менингит развивался достаточно часто при использовании вакцинного штамма Urabe в 1980-е гг., его в настоящее время не применяют. Описана вспышка серозного менингита при использовании штамма Leningrad-Zagreb в Бразилии (частота – 1 случай на 6200–19 259 доз в зависимости от критериев диагноза менингита) ^[83].

На краснушную вакцину реакции нетяжелые и встречаются редко: субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит; 1% привитых детей жалуется на артралгии. У 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет с 5-го по 12-й день после прививки отмечаются слабо выраженные симптомы краснухи: увеличение затылочных, шейных и заушных лимфоузлов, кратковременные сыпи. Артралгии и артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов) развиваются у женщин с частотой 0,3:1000, они длятся 2–4 недели и не хронизируются. При вакцинации после родов, а также через 7 дней от начала менструального цикла реакции наблюдаются реже.

Краснушная вакцинация беременных (случайная выявлена более чем у 1000 женщин) ведет к инфицированию плода в 10%; однако у этих женщин не было учащения по сравнению с группой контроля выкидышей и мертворождений, недоношенности, рождения детей с малым весом и с признаками СВК ^[84]. Несмотря на возможность развития артрита у вакцинированных, прививки больных идиопатическим ювенильным артритом безопасны (см. Главу 4).

Реакции на тривакцины наблюдаются ненамного чаще, чем на входящие в них моновакцины, специфические реакции наблюдаются в основном у подростков (в течение месяца после прививки – 1,7 на 1000 привитых).

Аллергические реакции. У склонных к аллергии детей (как в первые дни после вакцинации, так и в период разгара вакцинальной реакции) могут возникать аллергические сыпи; их частота не превышает 1:30 000, реже наблюдаются крапивница, отек Квинке, лимфаденопатия, синдром геморрагического васкулита. Их связывают с аллергией на неомицин или желатин (стабилизатор). Анафилактический шок развивается с частотой менее 1 случая на 1 млн, далеко не у всех детей с немедленными реакциями на яичный белок. Зарубежные вакцины, изготовляемые на клетках куриных эмбрионов, практически лишены овальбумина, они несут минимальный риск развития реакции, причем только у детей, реагирующих на него по немедленному типу. Отечественная коревая и паротитная вакцины готовятся на клетках перепелиных эмбрионов, краснушная – на культуре диплоидных клеток, так что риск анафилаксии на них еще меньше.

Фебрильные судороги – самая частая реакция на фоне специфической реакции на коревую вакцину. Они развиваются при температуре выше 39,5 ⁰С (порядка 1–2:10 000), обычно продолжительностью 1–2 мин (однократные или повторные). Частота судорог после тривакцины соизмерима, причем они наблюдаются реже при введении вакцины в возрасте 12–15 мес, чем в 16–23 мес ^[85] (4 и 9,5 на 10 000 соответственно). Их прогноз благоприятен, у детей с соответствующим анамнезом следует назначить парацетамол с 5-го дня после прививки. Риск развития судорог у детей, имевших афебрильные судороги в анамнезе, низок (в семейном анамнезе – еще ниже), обычно к году их причина выясняется, так что они не являются противопоказанием.

Синдром Гийена – Барре описан у привитых вакцинами из других, нежели RA 27/3М, штаммов; при использования последнего это осложнение крайне редко.

Нарушение походки и/или нистагм после введения тривакцины наблюдаются в течение нескольких дней с частотой 1:17 000, эти явления проходят бесследно.

Менингит. При применении паротитной вакцины из штамма Л-3 серозный менингит регистрируются крайне редко (1:150 000).

Энцефалит (типа постинфекционного) после коревой прививки встречается чрезвычайно редко (1:1 000 000), в основном у лиц с иммунодефицитом – даже реже, чем среди населения в целом. У ВИЧ-инфицированных энцефалит развивается в сроки от 2 до 6 мес, в мозговой ткани выявляется вакцинный вирус или «дикий» вирус кори.

Частота энцефалита после паротитной вакцинации еще ниже – 0,4 на 1 млн доз.

Коревая вакцина не вызывает подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ), а также не является триггером его развития у лиц с персистирующей коревой инфекцией ^[86]. Защищая от кори, массовая вакцинация снижают частоту ПСПЭ, так что ликвидация кори позволит ликвидировать и это заболевание.

Боли в животе (панкреатит) развиваются крайне редко после паротитной вакцины.

Орхит после прививки от паротита редок (1:200 000), он развивается до 42-го дня и имеет благоприятный исход.

Тромбоцитопения. Коревая вакцинация вызывает некоторое снижение числа тромбоцитов, ИТП наблюдается на 17–20-й день с частотой 1:22 300 доз тривакцины – вероятно, под влиянием краснушного компонента.

Противопоказания

Противопоказания к вакцинации против кори, краснухи и паротита следующие:

Прививки проводят по окончании острого заболевания или обострения хронического. Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости избегать беременности в течение трех месяцев; наступление беременности в этот период, однако, не требует ее прерывания (см. Главу 4). Кормление грудью не является противопоказанием к прививке.

Вакцинация особых групп

Аллергия. Аллергия к куриному белку и аминогликозидам (кроме тяжелых форм) не является противопоказанием к вакцинации монои тривакцинами. Проведение кожных проб перед вакцинацией также не требуется. Детям, давшим тяжелую аллергическую реакцию на 1-ю дозу, перед введением 2-й дозы следует определить наличие антител, в случае их отсутствия оправданно проведение кожной пробы.

Иммунодефициты. Живые вакцины детям с первичными формами противопоказаны. Инфицированных ВИЧ детей (с симптомами и бессимптомным течением), но без выраженной иммуносупрессии (по показателю CD4-лимфоцитов) прививают в возрасте старше 12 мес (при неадекватном антительном ответе – повторно).

После лекарственной или радиационной иммуносупрессии живые вакцины вводят не ранее чем через 3 мес, после применения системных кортикостероидов в высоких дозах (более 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут в течение 14 дней и более) – не ранее чем через 1 мес после окончания курса лечения.

Туберкулез. Хотя корь нередко провоцирует обострение туберкулезной инфекции, такого влияния вакцинации не отмечено; введение ЖКВ и других вакцин не требует предварительной постановки туберкулиновой пробы. У больных активным туберкулезом следует начать специфическую терапию перед вакцинацией.

Тромбоцитопения после 1-й дозы моноили тривакцины требует индивидуальной оценки тяжести имевшего место эпизода, риска инфекции и введения повторной дозы.

Судороги в анамнезе (в т.ч. в семейном): с учетом минимального риска, прививку откладывать не следует, ее проводят на фоне необходимой терапии.

Беременность. Прививки при планировании беременности.

Больные, получающие препараты крови, прививаются против кори, краснухи и паротита не ранее чем через 3 мес (см. Главу 4). При введении препаратов крови менее чем через 2 недели после введения этих вакцин вакцинацию следует повторить.

Постэкспозиционная профилактика

Контактным лицам по кори старше 12 мес, не болевшим корью и не привитым, вводят ЖКВ в первые 3 дня от момента контакта. Целесообразно ввести 2-ю дозу вакцины контактным лицам, получившим ранее 1-ю прививку. У детей в возрасте 6–12 мес также возможна постэкспозиционная вакцинопрофилактика. Альтернативой ей, как и для лиц с противопоказаниями к прививке, является введение 1 или 2 доз (1,5 или 3,0 мл) иммуноглобулина человека нормального в зависимости от времени, прошедшего от момента контакта (эффективен при введении до 6-го дня).

Постэкспозиционная профилактика паротита менее эффективна, однако регламентировано введение ЖПВ по контакту в очагах ранее не привитым и не болевшим не позднее 7-го дня с момента выявления первого больного (СП 3.1.2 1176–02). Очевидно, что следует привить и получивших 1-ю прививку. Введение иммуноглобулина человека нормального при контакте не гарантирует предупреждения заболевания.

Прививкам против краснухи в очаге, согласно Письму Минздрава России от 29.09.97 №13-01/8-96, подлежат все не иммунные по краснухе лица, за исключением беременных: вакцинация в первые три дня от начала контакта снижает (хотя и непостоянно) риск развития болезни. Однако, с учетом ранней контагиозности инфекции (см. выше), данная рекомендация вряд ли будет эффективной.

В случае контакта беременной с больным краснухой ее восприимчивость должна быть определена серологически. В случае наличия IgG-антител женщина считается иммунной. При отсутствии антител анализ повторяют через 4–5 нед: при положительном результате предлагают прерывание беременности, если вторая проба не содержит антител, анализ повторяют еще через 1 мес – интерпретация та же.

Использование иммуноглобулина человека нормального в целях постэкспозиционной профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прервать беременность. Ограниченные наблюдения свидетельствуют, что введение 16%-го раствора иммуноглобулина в дозе 0,55 мл/кг может предотвратить инфицирование или изменить течение заболевания. Однако определенная часть беременных, получивших препарат, может остаться незащищенной, а рожденные ими дети – иметь СВК.

Грипп – инфекция, вызывающая ежегодные эпидемии (когда заболевает 5–10% взрослых и 20–30% детей) и, периодически, пандемии со значительно более выраженным уроном. Последняя из них – А(Н1N1) – началась в 2009 г. в Мексике и продолжилась в сезоне 2010–2011 гг., она унесла более 18 тыс. жизней, но до 30% случаев были субклиническими, большинство заболевших выздоравливали без медицинской помощи.

Летальность в разных странах отличается – от 0,0004 до 1,47%. В отличие от сезонного гриппа, от пандемического умирали в основном молодые (более 90% в возрасте до 65 лет) и преморбидно здоровые (в половине случаев) лица. Беременные, доля которых - 1–2% среди населения, составляли 7–10% среди госпитализированных и 6–9% среди умерших. Доля лиц с ожирением (ИМТ ≥35) среди заболевших была в 5–15 раз выше, чем среди населения. Особенностью вируса А (Н1N1) было быстрое проникновение в легкие (у 2/3 лиц, умерших в первые 10 дней болезни) с развитием респираторного дисстрес-синдрома. Бактериальная коинфекция выявлена у 26–38% умерших.

За два года последней пандемии в США умерло от гриппа 115 детей в 33 штатах. Из этого числа 49% не имели каких-либо факторов риска, 35% умерли дома ^[87].

Заболеваемость гриппом в России в эпидсезон 2014–2015 гг. составила 64,1 на 100 000 и в эпидсезон 2015–2016 гг. – 31,3 на 100 000. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей раннего возраста и лиц старше 60 лет. При этом основная часть летальных исходов приходится на непривитых.

Вакцинация против гриппа

Эффективность календарных прививок от сезонного гриппа в России не вызывает сомнений. К сожалению, прививки эти не столь популярны, поскольку население возникновение ОРВИ в сезон гриппа считают показателем неэффективности вакцины. Да и врачи считают каждый эпизод ОРВИ серьезной угрозой здоровью детей, не разъясняя родителям различий между гриппом, от которого можно умереть, и ОРВИ, которые серьезного вреда здоровью не наносят. В плацебо-контролируемых исследованиях показано снижение на 13% всех фебрильных респираторных эпизодов у привитых против гриппа детей, а у привитых против гриппа и пневмококковой инфекции – на 24%.

Вакцинация школьников способствует снижению распространения эпидемии среди всего населения, поскольку они являются группой, вносящей наибольший вклад в распространение инфекции.

Вакцинировать детей следует начиная со 2-го полугодия жизни, когда у большинства из них исчезают материнские антитела. Из числа заболевших гриппом детей в возрасте 2–5 лет госпитализируется каждый 250-й, 6–24 мес – каждый 100-й, а 0–6 мес – каждый 10-й. По данным Американской академии педиатрии, частота госпитализации по поводу гриппа составляет 240–720 на 100 000 детей 0–6 мес и 17–45 на 100 000 детей 2–5 лет. У детей первого года летальность составляет 0,88 на 100 000 за счет крупа, бронхиолита, обострения астмы, среднего отита и пневмонии, иногда энцефалита. Частота отита у детей с гриппом составляет 18–40%, по данным разных авторов, намного чаще у детей до 2 лет.

Национальный календарь предписывает обязательные ежегодные прививки против гриппа практически всему населению страны: детям с 6-месячного возраста, учащимся 1–11 классов; студентам высших и средних профессиональных учебных заведений; взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям (в медицинских и образовательных учреждениях, на транспорте, в коммунальной сфере и др.); лицам старше 60 лет, а также лицам, подлежащим призыву на военную службу.

Вакцинация показана практически всем больным, страдающим хроническими болезнями, метаболическими нарушениями и ожирением, с иммунными дефектами.

Вакцины

Все гриппозные вакцины производят из актуальных штаммов вирусов A/H₁N₁, A/H₃N₂ и В, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. Гриппозные вакцины, перечисленные ниже, не активны в отношении вирусов птичьего гриппа и возможных его мутантов.

Живые интраназальные вакцины готовят из аттенуированных – адаптированных к холоду мутантов, вызывающих продукцию IgA-антител. В США такую вакцину использовали в течение ряда лет, с 2017 г. ее исключили из Календаря прививок.

Ультравак – вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая для детей от 3 лет и взрослых («Микроген», Россия) – лиофилизат. Содержимое ампулы растворяют в 0,5 мл (1 доза) кипяченой водой (остуженной), вводят однократно по 0,25 мл в каждый носовой ход на глубину 0,5 см прилагаемым распылителемдозатором типа РД одноразового применения. Вакцина слабореактогенна. Хранение при температуре от 2 до 8 ⁰С. Срок годности – 1 год.

Субъединичные и сплит-вакцины содержат по 15 мкг/доза каждого из 3 штаммов гриппа, однако вакцины Гриппол и Совигрипп содержат уменьшенное количество антигена, их иммуногенность повышается за счет иммуномодулятора Полиоксидония (МНН – азоксимера бромид) или адъюванта Совидона (сополимер Nвинилпирролидона и 2-метил-5-винилпиридина). Согласно приказу МЗ РФ, у детей и беременных применяют только вакцины без мертиолята; таких вакцин зарегистрировано 4. Вакцины с повышенным содержанием антигенов (60 мкг каждого штамма вместо 15 мкг) изучаются в ряде стран у лиц старше 65 лет. Все вакцины хранят при 2–8 ⁰С. Инструкцией по применению допускается транспортирование Инфлювак в течение 24 часов при 9–25 ⁰C.

Сроки и методы введения

Инактивированные вакцины вводятся маленьким детям в/м, подросткам и взрослым также глубоко п/к в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Прививки проводят осенью, до начала повышения заболеваемости. Детям (до возраста, указанного в табл. 2-13), прививаемым впервые и не болевшим гриппом, а также больным с иммунодефицитом рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 нед, в последующие годы – однократно. В особых ситуациях (как в 2010 г. с пандемическим гриппом) одна доза может быть введена весной и одна – осенью.

Сочетание с другими вакцинами

Гриппозные, как и другие инактивированные, вакцины можно вводить одновременно в любом сочетании – это не отражается ни на их иммуногенности, ни на частоте и выраженности побочных явлений. При наличии показаний рекомендуется прививку от гриппа сочетать с одновременным введением пневмококковой и ХИБ-вакцин. Есть позитивный опыт введения гриппозной вакцины с так называемыми бактериальными лизатами (ВП-4, Бронховаксом, ИРС-19), что имеет целью развитие профилактического эффекта в отношении ОРВИ.

Иммуногенность

Типоспецифический иммунитет развивается через 14 дней после вакцинации, его продолжительность 6-12 мес., что требует ежегодного повторения прививок, даже если циркулирует прошлогодний штамм вируса. Согласно критериям EMEA, (CPMP/EWP/1045/01), уровень сероконверсии (% лиц, у которых СГТ антител повысился в ≥4 раза) должен быть не мене 40% (у лиц старше 60 лет – 30%), уровень серопротекции (% лиц с СГТ антител ≥1:40 – 70 (60)%, фактор сероконверсии (кратность прироста СГТ антител) 2,5 (2,0). Для маленьких детей достаточной считается серопротекция с СГТ ≥1:32. Антигены гриппа А более иммуногенны, чем гриппа В.

Рекомендация о прививках от гриппа детей с возраста 6 месяцев основана на том, что вакцины достаточно иммуногенны и в этом возрасте. У детей 6-24 месяцев двукратное введение сплит-вакцины позволило достичь титра антител 1:32 и выше к H1N1 у 85,7% привитых при СГТ 69,1, к H3N2 – 84% и 53,7, к В – 86% и 49,1 соответственно ^[88].

Эффективность вакцинации детей

Эффективность гриппозных вакцин в отношении «вакцинных» штаммов несомненна, хотя необходимость верификации гриппа затрудняет исследования. Тем не менее и более ограниченные по объему исследования достаточно убедительны. Наши данные 1995–1997гг. (3400 взрослых и 400 детей) показали, что в течение 6 мес после вакцинации гриппом болели менее 1%, а ОРВИ – менее 10% привитых.

Ежегодная вакцинация снижает госпитализацию по поводу гриппа детей в возрасте 6–23 мес на 75%, а смертность – на 41%. Вакцинация снижает также заболеваемость детей острым средним отитом (на 23–52%) и экссудативным отитом (на 22,8–31,1%). Вакцинация школьников сопровождается резким снижением заболеваемости гриппом всего населения, при этом смертность привитых взрослых от внебольничной пневмонии во время гриппозного сезона снижается в 2,5–3 раза, а пожилых – в 2 раза ^[89].

Среди больных с гриппом/внебольничной пневмонией эффективность прививки составила 56,7% (у детей – 75%) ^[90]. Вакцинация против гриппа на 3/4 сокращает риск заболевания, требующего помещение в отделение интенсивной терапии ^[91].

У детей 6–36 мес данных меньше, но и они показывают высокую эффективность вакцинации. В отношении гриппа А она составила у детей 6–24 мес и 24–36 мес соответственно 79 и 100%, гриппа В – 32 и 38%, в отношении любого типа – 67 и 71% ^[92].

Вопрос об эффективности вакцины при несовпадении ее штаммов с актуальными изучается давно. Показано, что эффективность вакцины снижается, но не до нуля: даже во время пандемии 2009 г. лица, привитые сезонной вакциной, болели меньше и легче, чем непривитые ^[93]. В США в сезон 2016–2017 гг. большинство вирусов гриппа были похожи на представленные в вакцинах, эффективность которых составила 43% (вместо предсказанных 48%); эффективность в отношении вируса А(H3N2) составила 34%, вирусов А(H1N1), B/Yamagata и B/Victoria – 54, 55 и 60% соответственно. Наибольшая эффективность отмечена у детей 6 мес – 8 лет, на уровне 61% ^[94].

Прививочные реакции и осложнения

Живые вакцины в течение 3 суток после вакцинации у 2% привитых могут вызывать температуру до 37,5 ⁰С, легкое недомогание, головную боль, катаральные явления. При подкожном введении цельновирионных вакцин допускается кратковременная температура выше 37,5 ⁰С или инфильтратов до 50 мм не более чем у 3% привитых.

Субъединичные и сплит-вакцины дают слабые кратковременные (48–72 ч) реакции не более чем у 3% привитых. Температура выше 38 ⁰С в течение 24 ч после Ваксигриппа отмечена у 1,2%, Инфлювака – 5% , Флюарикса – 0,2%, выше 39 ⁰С соответственно у 0,4, 2,0 и 0,2% ^[95]. В Англии (34 тыс. привитых, из них 75% – с хронической патологией) показана низкая частота (1–3%) как всех, так и аллергических реакций на разные вакцины. Наш опыт подтверждает низкую реактогенность сплити субъединичных вакцин у детей 2-го полугодия.

Поскольку гриппозные вакцины готовятся на куриных эмбрионах, изучалась их переносимость у лиц с аллергией к куриному белку. Из их числа 97% не имели выраженных реакций при введении вакцины (обычно только местную реакцию по типу крапивницы), что позволило в США отменить дробное введение вакцины таким детям ^[96]. Тяжелые анафилактические реакции на тривакцины встречаются крайне редко – с частотой 10 на 7,5 млн доз ^[97]. В Великобритании и Ирландии в течение 1-го года не было выявлено ни одной подобной реакции при проведении 5 млн прививок детей грудного, раннего и дошкольного возраста.

Связь синдрома Гийена – Барре была выявлена в США в 1976 г. при вакцинации против свиного гриппа вакциной, снятой сейчас с производства. Частота этого синдрома при применении современных вакцин не превышает 1 случая на 1 млн привитых, т.е. равна таковой среди всего населения.

В Швеции, Финляндии и Норвегии у детей и подростков 4–19 лет, привитых вакциной H1N1 Pandemrix, содержавшей адъювант AS03, были выявлены случаи нарколепсии – повышенной сонливости среди дня и снижение в ликворе концентрации регулирующего бодрствование пептида – орексина (гипокретина). Частота нарколепсии в Норвегии в 1-й год применения этой вакцины – минимум 10:100 000 привитых, но на 2-й год – всего 1:100 000, как и у непривитых. У всех детей с нарколепсией был выявлен генотип HLADQB1*06:02, характерный для этой аутоиммунной патологии ^[98]. Очевидно, что вакцина (или адъювант) сыграли роль триггера аутоиммунного процесса у предрасположенных лиц. Описана связь нарколепсии и с гриппом H1N1 ^[99].

Противопоказания

Все гриппозные вакцины: тяжелые анафилактические реакции немедленного типа на белок куриного яйца, аминогликозиды (для вакцин, их содержащих).

Цельноклеточные вакцины: прогрессирующие заболевания нервной системы, иммунодефицитные состояния, болезни крови, хронический ринит, ранний возраст.

Сплити субъединичные вакцины: постоянных противопоказаний нет, не следует прививать лиц, перенесших синдром Гийена – Барре. Возможно прививать лиц с хронической патологией, сочетать с другими вакцинами (в разных шприцах).

Живые вакцины – иммунодефицитные состояния, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность, обострения хронических болезней, болезни легких и верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая недостаточность 2-й и 3-й степени, гипертоническая болезнь II и III ст., бронхиальная астма и др. респираторные аллергозы, болезни центральной нервной системы, почек, эндокринной системы, крови.

Вакцинация особых групп

Контингенты, указанные в Национальном календаре, не включают ряд групп, вакцинация которых дает эффект и может быть настоятельно рекомендована.

С эпидемиологической точки зрения наиболее надежна «семейная вакцинация» детей и их родителей.

Беременные женщины тяжело переносят грипп, во время последней пандемии отмечена их повышенная смертность, грипп вызывает фетои эмбриопатии (подробнее см. Раздел о вакцинации беременных).

Введение сплитили субъединичной вакцины беременным безопасно. В большом исследовании в Южной Африке было показано, что уровни специфических антител у привитых матерей и их новорожденных детей были намного выше, чем у непривитых, а заболеваемость подтвержденным гриппом в течение 6 мес после родов – в 2 раза ниже (3,6% – у непривитых женщин и их детей, 1,8% – у привитых женщин и 1,9% – у их детей). Эти цифры у ВИЧ-инфицированных матерей и их детей были соответственно 17 и 7% (эффективность – 57,7%) ^[100]. Вакцинация беременных на 51% снижает частоту мертворождений ^[101]; этот результат требует подтверждения.

Бронхиальная астма на фоне гриппа течет тяжело, необходимость вакцинации этих больных является общепризнанной.

Вирусы гриппа и ОРВИ во время приступа астмы выделяются в 14–60%, тогда как в спокойном периоде – в 2–4%. У детей грудного и раннего возраста среди вирусов, вызывающих обструкцию, преобладают РСи парагриппозные вирусы, у старших детей и взрослых – гриппозные и риновирусы. Среди причин госпитализации при гриппе в 15% - это дети с картиной приступа астмы.

Гриппозные вакцины (инактивированные) не вызывают обострения астмы; в течение 2 недель после их введения не наблюдается и изменений ФЖЕЛ, ОФВ₁, теста Тиффно. Есть опыт успешной вакцинации детей в приступном периоде астмы (детей, чья последующая явка для вакцинации не была гарантирована по социальным причинам) ^[102].

Хотя данные одного строго контролируемого испытания у детей показали, что частота обострений астмы, связанных с гриппом, в группе вакцинированных сократилась незначительно, многие исследования – как в России, так и за рубежом – показали положительные результаты. В частности, анализ, проведенный CDC в США, показал, что частота обострений у вакцинированных детей 1–6 лет с астмой за три гриппозных сезона была ниже, чем у невакцинированных, на 22, 41 и 35%.

Иммунный ответ у больных астмой, получающих поддерживающую терапию системными стероидами или большими дозами ИКС, не отличается от такового у больных астмой, не получающих этой терапии (исключение – незначительное снижение ответа на антиген вируса гриппа В у больных, получавших высокие дозы ИКС).

В ситуации, когда больного астмой к сезону гриппозных прививок не удается вывести в ремиссию, следует усилить терапию, в т.ч. стероидную, и, добившись улучшения в симптоматике, сделать прививку.

Сердечные больные в нестабильном состоянии должны быть привиты из-за повышенного риска, связанного с гриппом. Смертность привитых в течение поствакцинального периода была ниже, чем невакцинированных.

Больные с органическими поражениями ЦНС, эпилепсией, нейромышечными болезнями, отставанием психического развития тяжело переносят грипп из-за расстройства дыхания с угрозой аспирации и застоя мокроты.

У больных рассеянным склерозом обострение процесса в течение 6 нед после вакцинации наблюдалось в 5%, у невакцинированных в течение того же срока после перенесенного гриппа – в 33%, что указывает на важность вакцинации этих больных.

Иммунодефицитные состояния. Этим больным инактивированные вакцины не противопоказаны, но они могут вызывать слабый ответ; поэтому вопрос о 1или 2-кратной схеме вакцинации следует решать индивидуально.

Иммуносупрессия также может снижать иммунный ответ, поэтому вводят вакцину через ≥3 нед после ее окончания, при числе лимфоцитов и гранулоцитов ≥1000 в мкл.

Кортикостероидная терапия – при приеме доз ≥2 мг/кг/сут или ≥20 мг/сут не вакцинируют до окончания курса терапии.

Трудно назвать хроническую болезнь, при которой нет пользы от вакцинации против гриппа, наряду с болезнями, требующими длительной терапии ацетилсалициловой кислотой (ревматоидные болезни, синдром Кавасаки) для профилактики синдрома Рея.

Постэкспозиционная профилактика

У непривитых эффективны озельтамивир: 1–2 мг/кг/сут (75–150 мг/сут – для взрослых) внутрь или занамивир: 2 ингаляции 1 раз в день, не позднее 36 часов после контакта с больным, курс – 7 дней; во время эпидемии гриппа – до 6 недель. Менее надежны Интерферон-α – капли в нос, не доказано профилактическое действие Арбидола (>2 лет), Тилорона (>7 лет), химических иммуномодуляторов, Оцилококцинума, позиционируемых как гомеопатические Анаферона, Реаферона, Афлубина.

Возбудителем гемофильной инфекции является грамотрицательная, факультативно аэробная палочка Haemophilus influenzae, ее полисахаридные капсулы разделяют на 6 серотипов: a, b, c, d, e, f, вызывающие инвазивные формы, в 95% случаев относящийся к серотипу b, остальная часть заболеваний приходится на долю пяти других капсульных форм. Бескапсульные формы H. influenzae – обычные обитатели носоглотки, вызывающие отит, синусит, а также воспаление при хронических формах бронхита.

H. influenzae типа b (Хиб) – возбудитель тяжелых инфекций, в довакцинальном периоде инвазивные формы этой инфекции были широко распространены у детей до 5 лет. Их частота составляла в Финляндии – 5, Франции – 25, Великобритании – 34, Швеции – 41, Германии – 46 случаев на 100 000 детей этой возрастной группы. В странах Африки частота менингита у детей в возрасте до 1 года достигала 158 (Мали) и 200 (Нигер) случаев на 100 000 с летальностью до 40% ^[103]. В мире в 2000 г. этой инфекцией болели 8,1 млн детей 0–5 лет с 363 тыс. летальными случаями.

Наиболее тяжелой формой заболевания является гнойный менингит, часто сопровождающийся бактериемией. Его удельный вес составлял до 60% от общего числа инвазивных форм этой инфекции, 10–15% приходится на эпиглоттит, 6–10% – на сепсис, остальные формы представлены целлюлитом, пневмонией, гнойным артритом, остеомиелитом, перикардитом.

В России Хиб-инфекция регистрируется с 2007 г (фиксируются единичные сообщения, что связано со сложностями изоляции возбудителя и отсутствием в большинстве регионов систематического тестирования клинических образцов на Хибинфекцию. В Москве в 2005–2007 гг. из расшифрованных 83 случаев гнойного менингита 47 (57%) были вызваны Хиб (данные проф. Л.Н. Мазанковой), в Ярославле и Екатеринбурге этот показатель равен 45%, Казани и Краснодаре – 38 и 33%. Заболеваемость Хиб-менингитом в Ярославле оценивается как 15 на 100 000 детей 0–5 лет ^[104], летальность при нем – 5–15%, среди выживших у 35% развиваются стойкие дефекты ЦНС. По расчетам, в целом по России за один год число заболевших Хиб-менигитом находилось на уровне 300 случаев; 200 случаев приходились на другие инвазивные формы инфекции. ХИБ-инфекция вызывает 5–10% плевропневмоний у детей 0–5 лет, 80% эпиглоттитов.

Первая Хиб-вакцина на основе капсульного полисахарида – полирибозилрибитофосфата (PR) была лицензирована в США в 1985 г., но оказалась неэффективной у детей до 18 мес. Новые вакцины – конъюгированные с белками-носителями: столбнячным анатоксином (PRP-Т), нетоксичным вариантом дифтерийного токсина (PRPCRM₁₉₇), белком внешней мембраны Neisseria meningitides тип B (PRP-OMT) Хибвакцина включена в комбинированные вакцины Пентаксим и Инфанрикс-Гекса.

ВОЗ рекомендует включение конъюгированных Хиб-вакцин во все программы иммунизации, цель, поставленная в Европе, – «снижение к 2010 г. или раньше частоты инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b, в регионе до <1 на 100 000 населения». Вакцинация проводится в большинстве стран мира, она позволяет практически ликвидировать Хиб-менингиты, эпиглоттит и бактериемию, снизить заболеваемость тяжелой пневмонией на 20–25% (см. «Эффективность»).

В России Хиб-вакцинация проводится с 2014 г., однако пока не всем детям 1-го года жизни, что не позволяет повлиять на заболеваемость. Хиб-вакцины перечислены в табл. 2-15, все они конъюгированы со столбнячным анатоксином.

При 3-кратном курсе первичной вакцинации в первом полугодии интервалы между прививками должны быть не менее 4 недель, при двукратном (во втором полугодии) – не менее 8 недель. Ревакцинацию (в обоих случаях) осуществляют не ранее чем в возрасте 18 мес. У непривитых детей старше 12 мес вакцинация проводится однократно, без ревакцинации.

Недоношенных детей в стабильном состоянии с адекватным развитием вакцинируют в соответствии с хронологическим возрастом по стандартной схеме. Детей с ГВ <28 недель или с весом <1500 г возможно прививать по схеме 2, 4, 6, 12 мес. Введение вакцины ребенку в возрасте менее 6 недель может привести к развитию иммунологической толерантности и, как следствие, сниженному антителообразованию на последующие прививки. В связи с этим комбинированные вакцины с Хиб-компонентом не допускается вводить детям младше 6 недель.

В 61 стране мира Хиб-вакцинацию начинают с 6-недельного возраста. В большинстве стран для прививок применяют комбинированные вакцины с Хиб-компонентом. Эффективность Хиб-вакцин – 95–100%, защитный титр антител сохраняется не менее 4 лет. Среди вакцинированных (данные 10 стран Европы, Израиля и Австралии) Хибинфекция развилась с частотой всего 2 на 1 млн; у 18% этих детей имелись проблемы, в т.ч. недоношенность, у 33% отмечались низкие уровни иммуноглобулинов ^[105].

Прививки в России проводятся трехкратно вместе с АКДС, ВГВ. ПКВ и ИПВ (вводить раздельно, но Хиберикс + Инфанрикс и Акт-ХИБ и Тетраксим) вводят в одном шприце. Ревакцинацию проводят через 12 мес после 3-й прививки.

Группы риска для приоритетной Хиб-вакцинации включают, согласно Национальному календарю (см. Примечание 5), недоношенных и маловесных детей, детей от матерей ВИЧ+, детей в домах ребенка, а также с рядом состояний, которые обычно выявляются в более старшем возрасте.

Эффективность

Хиб-вакцины после однократного введения индуцируют образование антител в концентрации 0,15–0,1 мкг/мл у большинства детей. Включение Хиб-вакцины в программы массовой иммунизации привело к резкому снижению заболеваемости инвазивными формами инфекции (на 100 000 детей 0–5 лет): в Великобритании с 34 до 0,65, в Австралии до 0,09 ^[106], в США до <2, при этом в 2012 г. из 3418 заболевших менингитом всех возрастов только у 30 детей младше 5 лет этиологическим фактором заболевания явилась гемофильная палочка тип b ^[107]. В Канаде заболеваемость снизилась на 95% ^[108].

К 2008 г. число стран, включивших вакцинацию против Хиб-инфекции в Национальный календарь, достигло 136, число летальных исходов в мире сократилось до 203 000 ^[109]. С марта 2013 г. вакцину применяли уже в 184 странах, полный 3-кратный курс по регионам ВОЗ получили в: Американском – 90%; Европейском – 83%, Африканском – 72%, Средиземноморском – 60% детей до 1 года жизни. Несмотря на это, в мире продолжает ежегодно регистрироваться до 199 000 летальных исходов Хибинфекции, что ставит ее по показателю летальности на 3-е место после пневмококковой и ротавирусной инфекций. Низкий процент привитых в Азиатско-Тихоокеанском регионе связан с отсутствием Хиб-вакцинации в Китае, Республике Корее, КНДР, Индонезии и небольшим охватом в Индии. В России, как указано выше, вакцинация проводится выборочно, так что случаи гемофильной инфекции встречаются достаточно часто, для того чтобы сделать эти прививку календарной в полной мере.

Прививочные реакции и противопоказания

Монои ассоциированные препараты конъюгированной Хиб-вакцины обладают низкой реактогенностью, их введение лишь у 20–25% привитых приводит к развитию умеренных местных реакций продолжительностью не более 3 дней, которые не требуют медицинского вмешательства. У 2% привитых вакцинация сопровождается повышением температуры. В контролируемых исследованиях не были установлены различия в частоте тяжелых системных реакций в группах детей, получивших Хиб-вакцину и плацебо. Частота анафилактических реакций после вакцинации находится на уровне «фоновых» показателей: 0,65–3 случая на 1 млн доз. Крайне низкая реактогенность вакцины подтверждена данными мегаанализа результатов вакцинации в Канаде у 257 тыс. детей⁷⁶, а также наблюдениями отечественных специалистов.

Вакцины не имеют специальных противопоказаний, кроме гиперчувствительности к ее компонентам и сильной реакции на предыдущую дозу. Единственным дополнительным постоянным противопоказанием для Хиб-вакцин, выпускаемых во флаконах с пробками из натурального латекса, являются тяжелые аллергические реакции пациента на этот продукт. Включение Хиб-компонента в комбинированные вакцины не привело к повышению реактогенности препарата и появлению непредвиденных реакций.

ВИЧ-инфекция не только не считается противопоказанием для Хиб-вакцинации, но является дополнительным показанием для нее.

Инфекция, вызванная Streptococcus pneumoniae (пневмококком, ПИ), является самой частой бактериальной инфекцией человека во всем мире. От заболеваний, вызванных пневмококком, в мире в 2005 г. умерло 1,6 млн человек, из которых 0,7–1 млн составили дети в возрасте 0–5 лет ^[110]. Большинство из этих смертей происходит в бедных странах, однако и в развитых странах S. pneumoniae – наиболее частый возбудитель бактериемии и внебольничной пневмонии, как у детей, так и у взрослых, особенно пожилых, нанося громадный ущерб здоровью. Инвазивные заболевания, вызываемые пневмококками (пневмония с плевритом или деструкцией, фебрильная бактериемия без видимого очага инфекции, менингит) встречаются в отсутствие вакцинации с частотой порядка 100–150 случаев на 100 000 населения ^[111]. Пневмококки вызывают и неинвазивные – т.н. мукозальные, инфекции, протекающие легче, чем бактериемические; но из-за их большей частоты и нередко достаточной тяжести именно они обуславливают большинство смертей, вызываемых пневмококками в развивающихся странах.

Вместе с диарейными болезнями ПИ ответственна за половину смертности детей 0–5 лет в развивающихся странах. ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали Интегрированный глобальный план действий по борьбе с пневмонией и диареей, в котором вакцинация является одним из ключевых элементов.

Пневмококки – основные возбудители внебольничных пневмоний, популяционные исследования показали, что в их этиологической структуре у детей 0–5 лет пневмококки занимают более 80%, в школьном и подростковом возрасте, у взрослых – около 50% ^[112]. Значение пневмококковых пневмоний вновь возрастает у пожилых ^[113], их частота возрастает с 1:1000 у взрослых до 12:1000 у лиц старше 75 лет ^[114].

По данным официальной статистики, в России наблюдается около 0,5 млн внебольничных пневмоний в год (у детей 0–14 лет в 2015 г. – 157 106), заболеваемость на 100 000 – соответственно 337,77 и 669,74.

Согласно данным иссследования Papirus, заболеваемость пневмонией у детей 0–5 лет составляет 5,3 на 1000 в год, т.е. 65–70 тыс. случаев в год, из которых большинство вызывается пневмококками; 10% из них – бактериемические, осложненные ^[115]. Эти данные согласуются и с результатами зарубежных исследований у детей, учитывающих частоту «рентгеноположительных пневмоний»: на 1000 детей – 4,3 в США ^[116] и 3,4 в Великобритании ^[117]. Среди осложненных пневмоний пневмококковая этиология подтверждается в 88% случаев ^[118].

Пневмонии составляют незначительную долю ОРЗ, естественно, в стационарах их доля выше, хотя среди детей, поступающих с диагнозом пневмонии, она подтверждается в 15–20% случаев. В нашей клинике за период 1979–1991 гг., когда госпитализация больных пневмонией была обязательной, из поступивших 17 350 детей с ОРЗ было 2457 (14,2%) с внебольничной пневмонией (74% из них – в возрасте 0–5 лет), что позволяет оценить долю пневмококковых пневмоний среди всех ОРЗ не менее чем в 10–12%⁸⁸. По нашим наблюдениям, и сейчас среди детей, получающих лечение в разных стационарах по поводу пневмонии, анализ рентгенограмм не подтверждает этот диагноз в 73% случаев (см. сноску 84). Такая ситуация, чем бы она ни была обусловлена, существенно искажает статистику, затрудняя оценку эффективности вакцинации.

Особой тяжестью отличается пневмококковый менингит, частота которого, по данным А.Е. Платонова, составляет порядка 8 на 100 000 детей до 5 лет.

Пневмококки – основной возбудитель острого среднего отита. По данным исследования Papirus, в России она достигает 27 на 100 детей до 5 лет (см. сноску 84). Далеко не все они обусловлены пневмококком, но если взять вполне реальную цифру – 30%, то общее число пневмококковых отитов в этой возрастной группе детей составит около 0,5 млн в год. Пневмококковые отиты отличаются большей тяжестью, чем вызванные бескапсульным гемофилюсом и моракселлой, склонностью к перфорации барабанной перепонки и развитию отогенных осложнений.

Менее известен в России диагноз бактериемии, которая обуславливает у детей первых лет жизни заболевание, поначалу без видимого очага инфекции (ЛБОИ), сопровождающееся только высокой лихорадкой. Частота бактериемии у детей 3–36 месяцев с ЛБОИ составляла (до введения вакцинации против ПИ) 3–8% ^[119], при температуре выше 40 ⁰С – 11,6% ^[120], у детей 0–3 месяцев – 5,4–22% ^{[121] [122]}. По нашим, в основном клиническим, данным (положительные посевы крови единичны), частота бактериемий среди всех лихорадящих детей 0–3 лет в стационаре составляет 4,5%, в группе ЛБОИ – около 40% ^[123]. Отсутствие локальной симптоматики дало основание считать такую бактериемию скрытой (оккультной), она нередко является ранней фазой пневмонии, менингита, остеомиелита, гнойного синусита, пиелонефрита. Ведущим возбудителем оккультной бактериемии у детей 0–3 лет является пневмококк, его доля составляет 80%. Недоучет этой патологии также затрудняет оценку эффективности пневмококковой вакцинации.

Возбудитель

Пневмококк – грамположительный стрептококк, его полисахаридная капсула определяет серотип. Из ≥90 серотипов у человека циркулирует около 40.

Серотиповой пейзаж пневмококков (рис. 2-8): у носителей преобладают серогруппы 6 и 19, они часто встречаются и у больных пневмонией. Ряд серотипов (1, 3, 5, 14, 15) чаще встречаются у больных, чем у носителей. Более того, некоторые серотипы чаще вызывают плеврит и легочную деструкцию (табл. 2-18), что надо учитывать, оценивая эффективность поливалентных вакцин.

Как показали исследования в России ^[124], в начале ХХI века циркулировали те же серотипы пневмококка, что и в 90-х: 6B, 14, 19F и 23F. При инвазивных инфекциях в 25% выделялся серотип 19F, в 19% – 14. Из-за небольшого числа обследованных реже выделялись серотипы 1, 5 и 7F, что снизило охват серотипов вакциной ПКВ10 (41,0–78,5%); для ПКВ13 этот показатель составил 66,2–90,2%.

Аргумент в пользу расширения иммунопрофилактики ПИ – выработка пневмококком устойчивости к антибиотикам. Как и в других странах, в России пневмококки за последние 20–25 лет приобрели устойчивость ко многим антибиотикам: в 1980-е гг. – к тетрациклинам, в 1990-е гг. – к ко-тримоксазолу, исключив их из арсенала средств лечения респираторных болезней. В 2000-е гг. значительно повысилась резистентность кокков к пенициллину и особенно – к макролидам и оральным цефалоспоринам (рис. 2-10). Доказана и их низкая клиническпя эффективность (как и низких доз амоксинов) при лечении типичных внебольничных пневмоний и отитов (табл. 2-19).

Среди пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину в указанном выше исследовании в России лидировали серотипы 23F, 19F и серогруппа 6, что показывает важность иммунопрофилактики ПИ и высокий охват серотипов имеющимися вакцинами.

* всего больных/без эффекта

** парацентез

Иммунный ответ

Новорожденные дети получают от матери антитела к пневмококку, уровни антител у матерей, перенесших за 1–2 месяца до родов ОРВИ, существенно выше, чем у неболевших, что дает дополнительную защиту. Пневмококковые IgAантитела содержатся в грудном молоке. Снижение уровней материнских антител ведет к взрывоподобному повышению пневмококковой заболеваемости во 2-м полугодии. И хотя носительство пневмококков сопровождается естественной типоспецифической иммунизацией, о чем говорит частая смена серотипа у носителей, до возраста 3 лет уровни антител остаются низкими, достигая показателей взрослых только в школьном возрасте ^[125]. Это отражает низкую способность детей 0–2 лет вырабатывать антитела к полисахаридным антигенам и делает детей раннего возраста особо восприимчивыми к пневмококковой инфекции.

Дети раннего возраста – основной источник заражения взрослых. При обычной частоте носительства у взрослых в 5–7% среди проживающих с детьми она достигает 30%. Возрастает частота носительства в ДДУ и среди новобранцев в армии, где она может достигать 45%. Обилие серотипов пневмококков снижается с возрастом, отражая естественную иммунизацию; это сопровождается уменьшением частоты ПИ, особенно инвазивных. Группой высокого риска по ПИ являются пожилые люди (угасание иммунитета), а также категории лиц, перечисленных в Разделе «Стратегия вакцинации групп риска».

Иммунная защита обеспечивается видоспецифическими антителами, минимальный защитный уровень которых принят за 0,35 мкг/мл. Функциональность антител проверяется в реакции опсонофагогцитоза (минимальный защитный титр – 8). Дети, имеющие более низкий титр антител к серотипу, могут заболеть отитом или пневмонией, вызванными тем же серотипом, хотя при этом тяжесть процесса может быть меньше. Об этом свидетельствует быстрое (уже на 1-й неделе болезни) нарастание титра типоспецифических IgG-антител – свидетельство иммунологической памяти – у многих детей с неосложненной пневмонией. При тяжелых, осложненных пневмониях выработка антител (IgM) происходит лишь на 2–3-й неделе болезни (первичный иммунный ответ) ^[41]. Это может объяснять и развитие неинвазивных ПИ у части привитых против пневмококка.

Единственным способом повлиять на заболеваемость ПИ является универсальная массовая вакцинации конъюгированной вакциной (ПКВ), что дополняется использованием ПКВ13 у лиц групп риска без ограничения возраста.

Конъюгированные с белком вакцины (ПКВ).

Превенар13 (ПКВ13 - Пфайзер, США) применяется с возраста 2 мес., входящие в нее 13 серотипов охватывают более 85% штаммов пневмококков от больных детей в Европе и России. Превенар13 содержит в 1 дозе (0,5 мл) конъюгированные с белкомносителем CRM₁₉₇ (дифтерийным анатоксином) и адсорбированные на алюминия фосфате (0,5 мг) полисахариды 13 серотипов (см. Табл. 3-9). Вакцина используется с возраста 2 мес. и не имеет возрастных ограничений.

После введения 2 доз Превенар 13 отмечен значительный подъем уровня антител ко всем серотипам, но уровень IgG ≥0.35 мкг/мл для серотипов 6В и 23F определялся у меньшего процента детей. Концентрация антител после ревакцинирующей дозы увеличивается для всех 13-ти серотипов, как и формирование иммунной памяти. Концентрации антител к серотипу 3 после первичной серии и бустера были аналогичными.

У недоношенных детей (в т. ч. с ГВ <28 нед) после законченного курса вакцинации титры антител и их ОФА были выше защитных у 87-100 % ко всем 13 серотипам.

У ранее не вакцинированных детей и подростки в возрасте до 17 лет после 1 дозы Превенар13 иммунный ответ на все 13 серотипов был эквивалентен таковому у детей 12-15 месяцев после 4 доз. У взрослых ≥18 лет Превенар13 дает более выраженный иммунный ответ по сравнению с ППВ23, и в возрасте ≥50 лет доказана функциональная опсоно-фагоцитирующая активность поствакцинальных антител ОФА У лиц, ранее вакцинированных ППВ23, продемонстрирован более высокий иммунный ответ после введения ПКВ13 на 8 общих с ППВ23 серотипов и серотип 6A..

У ВИЧ-инфицированных титры антител после 1-й дозы Превенар13 были достоверно выше довакцинальных, на 23-ю дозы (через 6 и 12 мес) ответ был еще выше, в одном исследовании. По сравнению с Превенар13 в Синфлорикс не включены серотип 3, 6А и 19А. Вакцина используется с возраста 6 нед до 5 лет.

Синфлорикс (ПКВ10 - ГлаксоСмитКляйн, Бельгия) 10-валентная вакцина отличается тем, что ее полисахариды конъюгированы с протеином D бескапсульной H. influenzae, что имело целью создать некоторую меру невосприимчивости и к этому возбудителю (но не к H. influenzae типа b – Хиб); этот эффект был, однако, показан только в одном исследовании. По сравнению с Превенар13, в Синфлорикс не включены серотип 3, 6А и 19А. Вакцина используется с возраста 6 нед до 5 лет.

Синфлорикс вызывает иммунный ответ к 10 вакцинным серотипам, а также к серотипу 19А, не входящему в состав вакцины: через 1 месяц после ревакцинации СГК антител и СГТ в ОФА к нему увеличиваются в 6,1 раза. Высокая иммуногенность Синфлорикс имеет место как при трех-, так и двудозовой схеме.

Персистенция антител к 10 вакцинным серотипам сохранялась в возрасте 36–46 мес у детей, привитых по схеме 2+1, при этом 83,7% оставались серопозитивными к вакцинным серотипам и серотипу 19А, а при схеме 3+1 – соответственно 96,5 и 86,4%.

Полисахаридные вакцины (ППВ)

Обе вакцины – Пневмо23 и Пневмовакс23 – включают по 23 серотипа пневмококка (к ним относится 90% штаммов, циркулирующих в России) и 1,25 мг фенола в качестве буфера и консерванта. Выпускается в шприцах по 1 дозе. Хранят при 2–8 ⁰С, срок годности – 2 года. Прививка однократно – 1 доза с возраста 2 лет для всех возрастов п/к или лучше – в/м, что снижает частоту местных реакций. ППВ формируют защитные уровни антител к 3–4-й неделе, сохраняющиеся до 5–8 лет, они могут применяться в один день с инактивированной вакциной против гриппа и с другими вакцинами (кроме БЦЖ) – в разные участки тела разными шприцами. Ревакцинация (однократно 0,5 мл) показана пожилым и больным с иммунными дефектами не ранее чем через 3 года. Перенесенная в прошлом ПИ не является противопоказанием к вакцинации.

Схема массовой иммунизации ПКВ

Массовая вакцинация детей в РФ проводится ПКВ с возраста 2 мес до 60 мес. Первичная серия состоит из 2 доз по 0,5 мл, вводимых в/м с интервалом между дозами в 2 месяца, 3-ю дозу (ревакцинацию) вводят в возрасте 15 мес (не менее 4 мес после 2-й дозы). Схема 3+1 используется для вакцинации недоношенных детей и детей, имеющих иммунодефицитные состояния.

Схемы при начале вакцинации в возрасте:

Недоношенным детям первую серию из 3 доз вводят начиная с возраста 2 месяцев независимо от массы тела ребенка с интервалом 1 месяц между дозами.

ПКВ могут вводиться одновременно (в разных шприцах в разные участки тела) с инактивированными и живыми вакцинами (кроме БЦЖ), в любые сроки до или после их введения. При введении ПКВ вместе с АКДС увеличивается реактогенность прививки (при необходимости следует сначала ввести АКДС, а затем ПКВ, что снижает болевую реакцию). ПКВ лучше сочетать с содержащими АаКДС вакцинами по достижении возраста 2 мес (1-я доза гексавакцины заменяет ВГВ в возрасте 1 мес).

Схемы иммунизации групп риска вакцинами ППВ и ПКВ

Рекомендовавшаяся ранее иммунизация лиц групп риска ≥2 лет предусматривала введение ППВ23 в виде 1 инъекции 0,5 мл. Снятие возрастных ограничений для Превенар13 позволяет использовать ее для всех возрастов в качестве стартовой вакцины с возможным последующим введением ППВ23, что создает наряду с расширением спектра серотипов активацию клеток памяти (после введения ПКВ13) и, следовательно, более стойкий иммунитет. Дети >5 лет, имеющие показания к пневмококковой вакцинации, должны получить первой вакцину ПКВ13, далее – ППВ23 вне зависимости, получали они ранее конъюгированную вакцину любой валентности или нет.

Группы риска у детей 2–18 лет включают:

Полностью привитым Превенар13 детям групп риска вводят 1 дозу ППВ23 с интервалом не менее 8 недель после последней дозы Превенар13. Если ребенок не получил полного курса из 3 доз Превенар13, ему вводят дополнительно 1 дозу и затем 1 дозу ППВ23 с интервалом не менее 8 недель. Для детей 2–5 лет из группы высокого риска, уже получивших ППВ и не привитых ранее ПКВ, может оказаться полезным Т-клеточный ответ, индуцируемый ПКВ, – их следует вакцинировать 1 дозой ПКВ13 с интервалом ≥2 мес от введения ППВ23.

Вакцинации взрослых (>18 лет) проводятся следующим категориям групп риска:

У ранее не привитых предпочтительно начать с введения Превенар13, затем через 1 год ввести ППВ23, ревакцинация ППВ23 проводится через 5 лет после предыдущей дозы ППВ. Если вакцинация начата ППВ23, то следует ввести Превенар13, ревакцинацию ПКВ23 проводят через 5 лет (но нее ранее чем через 1 год после Превенар13).

У больных с иммунными дефектами интервал между прививками ПКВ13 и ППВ23 сокращается до ≥8 недель, 2 ревакцинации ПКВ23 проводят с интервалом в 5 лет.

Пневмококковые вакцины и вакцинация против гриппа

К группам риска по тяжелой форме гриппа, а также его основного осложнения (пневмококковая пневмония) относятся беременные женщины, а также лица с ожирением, хроническими заболеваниями, особенно легких (включая астму), сердца, диабетом и сниженным иммунным ответом. Пневмококковые вакцины могут быть эффективны в предотвращении вторичных инфекций и снижения уровня смертности. Поэтому их использование вместе с гриппозными у непривитых целесообразно.

Комбинация Инфлювак + Превенар (осенью двукратно с интервалом 4–8 нед) у детей 18–72 мес привела к снижению частоты фебрильных эпизодов во время гриппозного эпидсезона на 25%, тогда как в группе получивших только Инфлювак – на 13%. При этом снижение числа подтвержденных случаев гриппа в обеих группах было сходным (51 и 52%) ^[126].

Эпидемиологическая эффективность ПКВ

Первоначальная оценка эффективности ПКВ была проведена для вакцины Превенар7 (схема 3+1) на контингенте 18 925 детей в Калифорнии, эти данные были затем проверены в 9 контролируемых исследованиях в 2000–2008 гг. Лицензирование Превенар13 и Синфлорикс проводилось на основании сопоставления лабораторных – серологических данных с таковых для Превенар7.

Ниже приводятся основные данные по Превенар7, а затем накопившиеся данные и об эпидемиологической эффективности Превенар13 и Синфлорикс.

Эффективность вакцин Превенар

Инвазивная пневмококковая инфекция (ИПИ). Эффективность Превенар7 в отношении ИПИ, вызванных вакцинными серотипами, составила 94%, в отношении бактериемических пневмоний – 87,5–89% (63–74% для отдельных серотипов). В США массовая иммунизация в течение 5 лет снизила частоту всех ИПИ у детей 0–5 лет, вызванных 7 вакцинными серотипами, в 45 раз (с 81,9 до 1,7 на 100 000), общее число бактериемий снизилось с 98,7 до 23,4 на 100 000.

В США в 1-й год применения Превенар13 число ИПИ, державшееся в предыдущие 4 года на уровне 140–180 случаев в год, снизилось до 40 ^[127]. Снижение частоты ИПИ, вызванных дополнительными вакцинными серотипами, составило от 76% в возрасте 0–2 до 91% в 5–14 лет. Эффективность у детей в возрасте ≤5 лет для серотипа 3 составила 68%, 6А – 100%, 1, 7F и 19А – 91%. Меньшая эффективность вакцины в отношении серотипа 3 проявляется, например, значительной долей вызванных им парапневмонических плевритов у вакцинированных детей ^[128]. Меньшая эффективность ПКВ в отношении 3-го серотипа может быть связана с тем, что синтез полисахарида этого серотипа идет не с wzy-, а синтазe-зависимым путем, и он не связывается ковалентно с пептидогликаном, а переходит в раствор, что снижает активность антител ^[129]. Всего за время применения Превенар частота бактериемий у детей 3 мес – 3 лет снизилась на 95% ^[130].

В Испании за год применения Превенар13 частота ИПИ у детей до 15 лет снизилась на 34%, а 0–2 лет – на 43%, прежде всего за счет серотипа 19А, а также 1, 5 и 7F. В США был показан эффект коллективного иммунитета в отношении серотипа 19А – снижение частоты ИПИ у лиц старше 50 лет ^{[131] [132] [133]}.

Пневмококковый менингит в США после введения Превенар 7 во всех возрастах стал реже на 73,3% (вакцинные серотипы) и на 32,1% (серотипы, родственные вакцинным). Частота менингитов, вызванных невакцинными серотипами, повысилась на 60,5%, в основном за счет вызванных серотипом 19А. При этом заболеваемость детей и взрослых упала на 30,1% (с 1,13 до 0,79 на 100 000), детей 0–2 лет – на 64% (с 10,16 до 3,66), лиц старше 65 лет – на 54% (с 1,90 до 0,87). Смертность детей до 2 лет упала на 50% (с 0,37 до 0,18 на 100 000), а смертность пожилых – на 44%. В Испании Превенар13 снизил госпитализацию детей 0–5 лет с менингитом почти вдвое ^[134].

Пневмонии. Эффективность Превенар7 в отношении пневмоний (все формы) составила 29–32%, в отношении пневмококковых пневмоний – 60–80%. Госпитализация детей 0–2 лет по поводу пневмонии снизилась с 12,5 случая до 8,1 на 1000. Превенар13 обусловил в первый год снижение частоты всех случаев внебольничной пневмонии (ВБП) у детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет на 16%, ВБП с плевральным выпотом – на 53%, пневмококковых ВБП – на 63%. Во второй год отмечено 74% снижения частоты ВБП, вызванных 6 дополнительными серотипами. У детей в возрасте ≤5 лет на 68% снизилось число амбулаторных визитов и на 32% – госпитализация по поводу ВБП с альвеолярным инфильтратом любой этиологии. Показана эффективность Превенар13 у лиц в возрасте 65 лет и старше в отношении вызванных вакцинными серотипами внебольничной пневмококковой пневмонии (45%) и ИПИ (75%).

Острый средний отит (ОСО). Роль вакцинных серотипов пневмококков в его этиологии 6-13%, Превенар7 снизил частоту всех ОСО на 6-7%, пневмококковых ОСО – на 57%, тяжелых форм на 18% 23%, а ОСО с частыми рецидивами на 50%. После перехода на Превенар13 по схеме 2+1 на 95% снизилась частота ОСО, вызванных серотипами 4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F, 23F и 6А, а также на 89% 1, 3, 5, 7F и 19A.

В г. Кемерово у детей 2-5 лет с хронической патологией носоглотки продемонстрирован эффект ПКВ13 относительно пневмонии и ОСО – у привитых детей отмечено снижение частоты пневмоний и отитов в 2,5 раза по сравнению с непривитыми ^[135].

Носительство вакцинных серотипов у вакцинированных детей снижается (с 42 до 25%), тогда как в группе контроля оно нарастает (с 39 до 46%). Хотя носительство штаммов не вакцинных серотипов нарастает, общее число носителей уменьшилось. Превенар13 снизил носительство в носоглотке серотипов, как общих с вакциной Превенар7, так и 6 дополнительных, а также и родственного серотипа 6С.

Популяционный эффект и замещение вакцинных штаммов невакцинными. Популяционный эффект серотип-специфическое снижение заболеваемости не вакцинированных лиц отмечен во всех исследованиях. Массовая вакцинация детей дала выраженный эффект в остальных группах. Бактериемические пневмонии стали реже наблюдаться и у не вакцинированных детей 5-15 лет на 38%, и у взрослых на 47% в возрасте 15-45 лет, на 20% у 45-65 летних и на 36% у лиц старше 65 лет. В странах, где провели замену Превенар 7 вакциной Превенар13 с высоким охватом в течение ≥3 лет у не вакцинированных лиц ≥65 лет частота ИПИ снизилась на 25%, при этом частота ИПИ, вызванных 7 серотипами Превенар7 снизилась на 89%. а 6 дополнительными серотипами – на 64%. Частота инфекций, вызванных серотипом 3, снизилась на 44%, серотипом 6А – на 95%, серотипом 19А – на 65%. Через 5 лет после введения Превенар13 в Германии частота выделения вакцинных серотипов у больных ИПИ взрослых снизилась с 67,7% до 25,2% и у детей с 75,1% до 18,5%, – выраженный популяционный эффект; в обеих группах набольшие снижение было в отношении серотипов 7F и 19A, серотип 3 снизился только у детей ^[136], что свидетельствует о сохранении важности прямой защиты других возрастных групп путем вакцинации

Замещение вакцинных штаммов невакцинными имеет место. Увеличении роли невакцинных серотипов особенно заметно на 8-м году массовой вакцинации ^[137].

Эффективность вакцины Синфлорикс

Вакцина Синфлорикс прошла испытание в Финляндии, в исследовании приняли участие 47 тысяч детей младше 19 месяцев. Детей младше 7 мес. вакцинировали по схемам 3+1, старше 2+1, в контрольных группах вводили вакцины гепатита А или В.

Результаты показали: при схеме 3+1 на протяжении 25 мес ни у одного из участников не было ни одного случая пневмококковой инфекции (эффективность – 100%). При схеме 2+1, т.е. более позднем начале вакцинации, был зарегистрирован всего 1 случай инфекции (эффективность – 92%), тогда как в контрольных группах заболели 12 детей: эффективность ПКВ10 – как минимум не ниже эффективности ПКВ7 ^[138].

Эффективность Синфлорикс в снижении числа случаев пневмонии изучена в большом (24 тыс. детей) двойном слепом рандомизированном исследовании в Панаме, Колумбии и Аргентине. Вакцина вводилась по схеме 3+1 (в 2, 4, 6 и 15–18 мес.). Эффективность вакцины в отношении внебольничной пневмонии по критериям ВОЗ (альвеолярный инфильтрат на рентгенограмме) составила 25,7%, в отношении всех бактериальных пневмоний (любой инфильтрат + СРБ ≥40 мг/л) – 22,9%. В отношении ИПИ эффективность составила 100% (вакцинные серотипы) и 65% (все серотипы), в отношении отитов – 67,1% (вакцинные серотипы) и 16,1% (все серотипы) ^[139].

Среди привитых детей отмечено отсутствие роста числа случаев ОСО, вызванных невакцинными и неродственными серотипами.

В Свердловской области (11 142 детей до 5 лет) эффективность Синфлорикс (вместе с Хиби гриппозной вакциной) в отношении ОСО составила 75,9% и внебольничных пневмоний – 81,2% ^[140].

Эффективность в профилактике ИПИ, вызванных серотипом 19А, в течение первых 2 лет иммунизации в вакцинированной группе составила, по данным Национального регистра Финляндии, 62% ^[141], в программе массовой вакцинации в Канаде – 71% ^[142]. В Бразилии в 2012–2013 гг. в отношении ИПИ у детей 2 мес – 4 г. эффективность Синфлорикс (>1 дозы) – 85% для вакцинных серотипов, 82,2% – в отношении «родственных» серотипов 6А и 19А и 71% – в отношении всех серотипов ^[143].

Эффект коллективной защиты и замещение вакцинных штаммов невакцинными отмечен в ряде национальных исследований. В Финляндии заболеваемость ИПИ, вызванных вакцинными серотипами, сократилась на 41–51% во взрослых возрастных группах. Однако показатель заболеваемости ИПИ у них остался не уровне 16 на 100 000 за счет роста случаев, вызванных невакцинными серотипами, в т.ч. 3, 19А и 22F, при отсутствии роста серотипа 6А ^[144]. В Бразилии при выраженном снижении частоты ИПИ, вызванных вакцинными серотипами, во всех возрастах, а особенно в группах детей раннего возраста, отмечено повышение числа ИПИ у взрослых, особенно пожилых, за счет невакцинных серотипов (на 75% – с 26,7 до 46,8%), в меньшей степени за счет трех дополнительных серотипов ПКВ13 (на 62,8% – с 13,5 до 23,6) ^[145].

Изучение флоры среднего уха у детей после введения вакцинации ПКВ10 показало снижение частоты выделения вакцинных серотипов на 72%, при увеличении частоты невакцинных штаммов на 58%. При этом частота серотипов 3, 6А, и 19А повысилась недостоверно на 1–1,5% ^[146]. Прямое сравнение в группах детей, вакцинированных ПКВ10 и ПКВ13, показало небольшую разницу в частоте выделения пневмококков из полости носа (62 и 51% соответственно), и, хотя у привитых ПКВ13 было меньше серотипа 19А, серотипы 19F и 23F персистировали ^[147]. В Кении, использующей ПКВ10, частота носительства вакцинных штаммов в носоглотке снизилась с 34 до 13%, при повышении частоты невакцинных штаммов с 42 до 57% и снижении частоты бескапсульной H.influeenzae c 54 до 40% ^[148].

***

Опубликованные данные однозначно показывают, что обе ПКВ высокоэффективны в предотвращении инфекций, особенно ИПИ, вызванных вакцинными штаммами. Метаанализ сравнительной эффективности разных вакцин (46 источников) показал, что ПКВ10 и ПКВ13 имели четко более высокую эффективность, чем ПКВ7 ^[149].

Изучение использования пневмококковых вакцин в группах «бедных» и «небедных» стран позволило экспертам говорить об одинаковой эффективности в обеих из них за счет безусловного и однозначного снижения заболеваемости ИПИ благодаря исчезновению вакцинных серотипов в любых условиях. Как и ожидалось, снижение общей заболеваемости ИПИ подвергается эрозии, в частности за счет роста ИПИ, вызванных невакцинными штаммами ^[150]].

В независимом анализе данных из шести стран Латинской Америки об эффективности Превенар-13 и Синфлорикс ^[151] были получены следующие цифры для обеих вакцин: для «рентгеноположительных» пневмоний – 8,8–37,8%, для «клинических» пневмоний – 7,4–20,6%, для менингитов – 13,3–87,7%, для ИПИ – 56–83,3%, в зависимости от возраста, дефиниций, типа вакцин и схемы исследования. На этом основании в 2016 г. Панамериканской организацией здравоохранения было сделано заключение, что «в настоящее время не существует доказательства превосходства одной ПКВ над другой в показателях снижения госпитализаций по причине пневмонии, ИПИ, менингита и сепсиса среди детей в возрасте до 5 лет».

География использования ПКВ в национальных программах иммунизации расширяется, на начало 2017 г. используют для массовой иммунизации только Синфлорикс в 30 странах, только Превенар13 – в 109 и обе вакцины – в 7 странах ^[152].

Эпидемиологическая эффективность Пневмо23

Пневмо23 у лиц 18–21 лет в коллективах (в т ч. воинских) в течение 2–5 месяцев после прививки снижала заболеваемость ОРЗ в 2,2 раза, бронхитами – в 13 раз, пневмониями – в 6,1 раза. Эффективность вакцины в отношении инвазивных форм составляет от 56 до 81%. Эффективность вакцины в отношении ИПИ у лиц в возрасте до 55 лет составила 93%, 55–64 года – 88%, 65–74 года – 80%, ≥75 лет – 67%.

Защитная эффективность в отношении ИПИ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями сходна с таковой у здоровых – около 69%, а у лиц с аспленией – 77%; у взрослых с ХОБЛ отмечено 5-кратное снижение частоты обострений. У вакцинированных два и более года тому назад на 50% сокращается риск инфарктов миокарда.

В исследовании в Испании ППВ-вакцинации лиц >65 лет (более 11 тыс.) показано снижение риска госпитализации по поводу пневмонии (ОР 0,74), заболеваемости пневмонией (0,79), пневмококковой пневмонией (0,55), смерти от пневмонии (0,41), ИПИ (0,6, статистически недостоверно). Эффективность Пневмо23 была подтверждена как среди взрослых ≥50 лет, так и в домах престарелых ^[153].

После применения Пневмо23 (как и Превенар) в домах ребенка отмечено снижение частоты носительства пневмококков с 40 до 15%, а среди часто болеющих детей – с 64 до 12% ,наряду со снижением заболеваемости в 2–3 раза (а при применении Превенар – в 9 раз). Снижается и частота ОРЗ и обострений у детей с хроническими заболеваниями легких и астмой. В туберкулезном санатории отмечено 7-кратное снижение частоты ОРЗ, а при сочетании Пневмо23 с Ваксигрип – на 92,8%. Такое сочетанное введение рекомендовано НИИ физиопульмонологии 1-го ММУ им. Сеченова.

ППВ23 у детей с частыми респираторными заболеваниями – вакцинированных и не вакцинированных ПКВ, дает достаточный иммунный ответ, который сопровождается клиническим улучшением ^[154].

Противопоказания и прививочные реакции

Противопоказания для обеих вакцин – сильные реакции на предыдущую дозу и гиперчувствительность к их компонентам. При нарушении свертываемости их вводят с учетом риска в/м инъекции. Пневмо23 вводят за ≥10 дней до начала иммуносупрессии.

ПКВ, как правило, не вызывают серьезных осложнений. Чаще других (10% и выше) наблюдаются покраснение, уплотнение/отек, болезненность; температура >38 ⁰С, раздражительность, сонливость, расстройства сна. Столь же часто наблюдаются рвота, диарея, снижение аппетита. Отек/уплотнение места инъекции и покраснение >2,5 см, температура >39° наблюдается с частотой 1–10%.

Выраженного усиления местных или системных реакций на повторные дозы ПКВ не наблюдалось, кроме появления болезненности в месте инъекции после ревакцинации. Более высокая частота скоропроходящих болезненности, покраснения и уплотнения >2 см в месте инъекции наблюдалась у детей старше 2 лет на однократную дозу.

При введении Превенар7 с гексавакцинами (АКДС/ХИБ/ИПВ/ВГВ) Т≥38° наблюдалась у 28,3–48,3% детей, по сравнению с 15,6–23,4% у детей, получавших только гексавакцину. Т >39,5° наблюдалась всего у 0,6–2,8% детей до 1,5 года, получавших Превенар и гексавакцину. Реактогенность Превенар13 и Превена7р не отличается.

Серьезные осложнения при использовании ПКВ в целом редки, не указаны в инструкции к препаратам. У больных с ремиссией тромбоцитопенической пурпуры очень редко возникают рецидивы через 2–14 дней после вакцинации длительностью до 2 нед. Реакции на Синфлорикс наблюдаются чаще при начале вакцинации после года.

На введение ППВ23 в 5% возможна местная реакция, обычно слабая (покраснение, болезненность) – до 48 часов, редко – кратковременное повышение температуры. Описаны сильные реакции по типу феномена Артюса – обычно у перенесших ранее ПИ.

БЦЖ

1. Какую степень защиты дает вакцинация БЦЖ?

БЦЖ на 80–85% защищает от туберкулеза, в первую очередь от генерализованных его форм, в т.ч. от менингита. Иммунитет развивается через 2 мес после прививки и длится 7 лет и более. Хотя БЦЖ не полностью защищает от вторичных форм туберкулеза, доказано 50%-ное снижение заболеваемости в течение жизни у привитых, по сравнению с непривитыми. Но тесный контакт с больным может «прорвать» иммунитет и вызвать заболевание.

2. На какой день предпочтительно вакцинировать новорожденных?

Оптимально по Календарю – в возрасте 3–7 дней. Не привитых в роддоме (недоношенные, больные) вакцинируют перед выпиской из отделения 2-го этапа выхаживания.

3. Как привить БЦЖ ребенку из домашнего контакта по туберкулезу?

Такого ребенка прививают и изолируют на 6-8 нед. Если он имел контакт с бациллярным больным до вакцинации, ему следует провести превентивное лечение и поставить р. Манту, при отрицательном результате которой – ввести БЦЖ и изолировать на 8 нед. При положительном результате р. Манту продолжают химиотерапию.

4. Если после БЦЖ нет рубчика, надо ли ребенка ревакцинировать?

Рубчик образуется у 90% детей, если его нет, а р. Манту положительная, повторно БЦЖ не вводят. Отрицательная р. Манту часто говорит о инфрааллергии, которая не выявляется этой пробой, но может быть выявлена более «крепкой» туберкулиновой пробой, например с 5 ТЕ или выявлением антител. Поэтому ребенка ревакцинируют, если р. Манту остается отрицательной до 7 лет.

5. Насколько эффективна ревакцинация БЦЖ?

Ревакцинация дает некоторую степень защиты детям, которые не ответили на первую дозу БЦЖ или чей иммунитет снизился, о чем судят по угасанию туберкулиновой пробы. ВОЗ не рекомендует в рамках РПИ ревакцинацию БЦЖ. В России ревакцинация предусмотрена не инфицированным туберкулезом детям с отрицательной р. Манту в 7 лет или детям, не получившим вакцину в 7 лет, в 14 лет. В ряде регионов делают 2 ревакцинации – в 7 и 14 лет, но доказательств эффективности этой схемы нет.

6. Что делать в случае передозировки БЦЖ или подкожной инъекции?

Системная химиотерапия, предлагалась местная инъекция аминогликозидов.

7. Можно ли вакцину БЦЖ вводить вместе с другими вакцинами?

Иммунологических причин запрета вводить БЦЖ другими вакцинами нет, всех новорожденных прививают от гепатита В и БЦЖ. Вне периода новорожденности запрет на введение БЦЖ одновременно с другими вакцинами связан с тем, что случайное попадание даже ее ничтожного количества под кожу или в мышцу при путанице со шприцами и иглами может вызвать серьезное осложнение. Но предписываемый интервал между введениями БЦЖ и других вакцин (1 месяц) научного обоснования не имеет.

8. Как проводится вакцинация ребенка, не привитого в роддоме?

В поликлинике – в возрасте старше 3 мес после р. Манту (для диагностики возможного инфицирования туберкулезом); детям моложе 3 мес р. Манту не ставят.

9. При каких заболеваниях противопоказана прививка БЦЖ?

При иммунодефицитных состояниях – первичных Т-клеточных (хроническая гранулематозная болезнь, тяжелый комбинированный иммунодефицит), дефиците интерферона-гамма и его рецепторов, лекарственной иммуносупрессии, ВИЧ-инфекции. Скрининг новорожденных на первичный иммунодефицит невозможен, но следует воздержаться от прививки детям из семей с похожими на иммунодефицит заболеваниями.

10. Как влияет вакцинация БЦЖ па дальнейшее здоровье ребенка?

Вакцина БЦЖ действует как сильный адъювант, стимулируя иммунную систему.

Общая заболеваемость (в т.ч. ОРВИ) привитых БЦЖ ниже, чем непривитых.

Дифтерия

1. Зачем прививать от дифтерии, когда ее практически нет в стране?

Цель вакцинации – создание большой (≥85%) иммунной прослойки населения, особенно детского, что снижает заболеваемость дифтерией до единичных случаев, что наблюдалось в СССР до конца 70-х годов. Снижение охвата прививками детей в 80-х годах привело к росту не иммунной прослойки, ежегодным удвоением числа случаев дифтерии и развитию беспрецедентной эпидемии в 90-е годы (более 100 000 больных и более 5000 – умерших). Эпидемия прекратилась после иммунизации всего населения.

2. Какова современная ситуация с дифтерией в России?

Со времени массовой вакцинации середины 90-х годов прошло более 20 лет, в течение которых следовало бы провести хотя бы одну ревакцинацию взрослого населения. В отсутствие эпидемии такую задачу выполнить сложно, без нее надежность контроля за инфекцией связана с полнотой охвата прививками детей и подростков. Наблюдаемая сейчас тенденция отказа от прививок у значительной части родителей может окончиться вспышкой дифтерии.

3. Нуждается ли перенесший дифтерию больной в вакцинации?

Да, дифтерия не оставляет стойкого иммунитета у 50% переболевших, повторные заболевания не редкость. Дело в том, что иммунизирующая доза дифтерийного токсина, если она будет выделена во время болезни, смертельна для больного.

4. Есть ли противопоказания для введения дифтерийного анатоксина?

Абсолютных противопоказаний нет, плановое введение откладывается до окончания острого заболевания. В случае анафилактической реакции на 1-ю дозу анатоксина 2-ю дозу следует вводить на фоне стероидной терапии.

5. Вакцины против Хиб-инфекции содержат дифтерийный анатоксин. Создает ли ее введение иммунитет против дифтерии?

Нет, не создает: дифтерийного анатоксина в Хиб-вакцинах и менингококковых вакцинах ничтожно мало, и он не вызывает сколь-нибудь заметного иммунного ответа.

Коклюш

1. В России от коклюша прививают цельноклеточную АКДС, а в большинстве развитых стран – вакцины с бесклеточным компонентом. Что лучше?

Бесклеточные вакцины менее реактогенны, и вследствие этого – большая приемлемость для родителей. Но цельноклеточные вакцины создают более длительный иммунитет, так что высказываются предложения комбинировать эти два типа вакцин.

2. Насколько безопаснее бесклеточные вакцины цельноклеточных?

Оба типа вакцин одинаково безопасны, речь идет о реактогенности: АКДС чаще повышает температуру, чем бесклеточные вакцины. Но и при введении АКДС температура выше 38 ⁰С бывает всего у 5–8% детей (≥38,5 ⁰С – у 1%), по сравнению с 2–3% у привитых бесклеточными вакцинами. Применение жаропонижающих позволяет справиться с ней. В России ежегодно регистрируется порядка 10–12 случаев более серьезных реакций на АКДС (коллаптоидные реакции, энцефалопатия), причем ни летальных случаев, ни энцефалитов за последние 40 лет не зарегистрировано. Согласно рекомендации ВОЗ, цельноклеточная коклюшная вакцина безопасна и остается основным инструментом борьбы с коклюшем в мире.

3. В последние десятилетия во многих странах, в т.ч. в России, наблюдается рост заболеваемости коклюшем, несмотря на высокий охват вакцинацией. Не говорит ли это о низкой эффективности его иммунопрофилактики?

Нет, не говорит, поскольку основная цель вакцинации – предупреждение коклюша у детей грудного и раннего возраста, у которых он протекает особенно тяжело. Эта цель достигнута – эта группа надежно защищается прививками, если, конечно, родители не отказываются от них. Но последняя прививка у нас – в возрасте 18 месяцев, так что 6–10-летки оказываются вновь восприимчивыми к коклюшу и часто переносят его, хотя обычно в «облегченно» – в виде длительного (3–6 недель) кашля без температуры. Прибавьте к ним растущее число непривитых, и вот вам достаточный пул для передачи инфекции. Многие страны ввели 2-ю и даже 3-ю ревакцинации, в России они не включены в Календарь из-за высокой реактогенности АКДС. Сейчас зарегистрирована вакцина Адасель, что открывает возможность ревакцинации школьников.

4. В чем усматривается причина роста заболеваемости коклюшем в странах, использующих бесклеточные вакцины и применяющих дополнительные ревакцинации?

Рост заболеваемости подростков и взрослых часто связывают с недостаточно стойким иммунитетом, создаваемым бесклеточными вакцинами. Однако в странах, недавно начавших (возобновивших) прививки против коклюша, такого роста заболеваемости не наблюдается. Эти различия связывают с тем, что в странах, давно прививающих против коклюша, взрослое население со стойким иммунитетом к коклюшу вследствие заболевания заменяется когортами привитых, которые более восприимчивы к инфекции. Влияет и совершенствовании диагностики (ПЦР, серология). Кстати, во многих странах, применяющих цельноклеточные вакцины, в т.ч. в России, также наблюдается рост заболеваемости коклюшем, обусловенный менее стойким поствакцинальным иммунитетом, чем постинфекционным.

5. Рост общей заболеваемости коклюшем сопровождается ростом заболеваемости детей первых месяцев жизни, в т.ч. с летальным исходом. С чем это связано?

Высокая заболеваемость коклюшем детей первых месяцев жизни, еще не имеющих прививочного иммунитета, связана с ростом заболеваемости подростков и взрослых, которые их и заражают, сами болея нетяжелым бронхитом с длительным кашлем.

6. Как защитить новорожденных от заражения коклюшем?

Существует два подхода. Первый – создание «кокона» – иммунизация всех членов семьи новорожденного. Второй подход – вакцинация беременных: в Англии в 1-й год программа вакцинация беременных (охват – около 2/3 всех беременных) снизила заболеваемость коклюшем детей 0–3 месяцев на 91%.

7. Введение коклюшной вакцины беременной приводит к выработке антител, которые она передает новорожденному. Не помешает ли наличие у ребенка материнских антител выработке собственных антител в ответ на вакцину?

Нет. Хотя в этом случае иммунный ответ несколько ниже, чем у детей невакцинированных матерей, он был достаточным, и дети были надежно защищены от коклюша.

Полиомиелит

1. Полиомиелит ликвидирован во всем мире, кроме 2–3 стран. Есть ли смысл в продолжении прививок в России?

Прививать следует до полной ликвидации дикого полиовируса в мире. Этот вирус не только крайне заразен, но и коварен: у большинства заразившихся параличи не развиваются, так что диагноз не выставляется, они-то и распространяют инфекцию. Пока очаги инфекции сохраняются, постоянно возникают ее заносы в другие страны, и там, где охват вакцинацией не полный, есть паралитические случаи. О распространении вируса судят и по анализам сточных вод, где он появляется при заносе инфекции.

2. В России прививки проводят двумя вакцинами – почему?

Живая вакцина ОПВ создает иммунитет и препятствует заселению кишечника полиовирусом, что важно для программы ликвидации. Но ОПВ способна вызывать у детей с иммунными дефектами паралитическое заболевание – их в России имели ежегодно 8–12 детей. Переход на инактивированную вакцину (ИПВ) позволил избавиться от этих осложнений. ОПВ, вводимая после 2 доз ИПВ, осложнений вызвать не может, но она предотвращает заселение кишечника полиовирусом, для чего ИПВ нужно 4–5 доз.

3. В 2017 г. изменился состав живой вакцины – с чем это связано?

С апреля 2017 г. во всем мире перешли с 3-валентной ОПВ на 2-валентную – из нее был исключен 2-й серотип, который ликвидирован и с 1999 г. больше не циркулирует.

4. Есть данные о том, что живой вакцинный вирус может вызывать паралитические заболевания не только у иммунодефицитных. Так ли это?

Да, живой вакцинный вирус, пройдя через кишечник привитого и попав в кишечник непривитого ребенка, а от него к третьему и т.д., восстанавливает способность вызывать паралич, становясь столь же опасным, как и дикий полиовирус. Основная причина - низкий охват населения прививками, когда вакцинному вирусу есть у кого циркулировать. И он вызывает паралитическое заболевание там, где охват ОПВ не превышал 50–60%, в 2016 г. им обусловлено до 1/4 всех случаев полиомиелита. Борьба с ним – поголовная вакцинация, делающая кишечник всех детей иммунным.

5. Опасны ли такие «вакцинородственные» вирусы для России?

К сожалению, мы не застрахованы от них в тех регионах, где охват прививками снижается; за этим следит санитарная служба, проводя анализ сточных вод. Опасность заражения таким вирусом подстерегает непривитого ребенка, если он попадает в коллектив с недавно привитыми ОПВ детьми. И такие случаи, пусть единичные, у нас были. Поэтому непривитых детей не пускают в детские учреждения, где есть недавно привитые ОПВ дети – это не дискриминация, а их защита от возможного заражения.

6. Когда ликвидируют полиомиелит в мире?

Свет в конце туннеля виден, за январь – май 2017 г. было всего 5 случаев полиомиелита в двух странах со сложной политической обстановкой. После этого возвращение дикого полиовируса маловероятно, гасить возможные вспышки, вызванные «вакцинородственными штаммами», согласно ВОЗ, будут массовыми прививками моновалентных вакцин (мОПВ), чтобы ограничить распространение другого типа вакцинного вируса. Потребуется также переход на прививки ИПВ во всем мире с последующим их прекращением.

Корь, краснуха, паротит

1. Я читала, что Россия достигла статуса элиминации кори. Зачем тогда Минздрав расширил возрастные рамки прививок против кори?

Недавний рост заболеваемости корью в связи с ее заносом показал, что вакцинация лиц в возрасте от 1 года до 35 лет недостаточна, поскольку среди заболевших было много взрослых 36–55 лет – работников медицинских и образовательных организаций, торговли, транспорта, коммунальной и социальной сфер. С учетом неблагополучия по кори в соседних странах данная метра призвана защитить эти категории риска.

2. С чем связано положение о приоритетной вакцинации против краснухи всех девушек и молодых женщин?

Прививки против краснухи начаты в России недавно, так что в течение ряда лет многие женщины детородного возраста останутся непривитыми, что повышает риск синдрома врожденной краснухи (СВК). Их вакцинация позволила резко снизить как общую заболеваемость до спорадических случаев, так и частоту СВК.

3. Вакцинация живыми вакцинами вызывает вопросы у лиц, которые не помнят о своих прививках. Не возникнут ли осложнения на 3-ю и 4-ю дозы?

Ответ простой: если прививаемый ранее получил 1 или 2 дозы вакцины, новые дозы будут инактивированы имеющимся у него антителами и никакой реакции не вызовут. Если же у него иммунитета нет, то прививка сделает свое дело.

4. При вакцинации подростков и взрослых интервал между прививками может быть укорочен до 1 месяца, тогда как по Календарю их делают с интервалом в 5 лет. Не пострадает ли иммунный ответ при этом?

Вторую дозу живой вакцины можно вводить через 1 месяц после предыдущей – не для усиления иммунитета (как это делают при введении инактивированных вакцин), а для страховки тех, у кого предыдущая доза по каким-либо причинам не привилась. Поэтому 1 мес вполне достаточен, да и детям 2-ю дозу можно вводить раньше (например, в 18 мес), как это уже стали делать в ряде стран.

5. Каков минимальный интервал между двумя дозами разных живых вакцин?

Любые две и более живые вакцины могут вводиться одновременно, либо, в случае раздельного введения, исходя из теоретических предпосылок, с интервалом в 4 нед. При более раннем введении вторая живая вакцина может «не привиться» под влиянием интерферона, продукцию которого стимулировала первая вакцина.

6. Насколько эффективны живые вакцины в предотвращении вспышек соответствующих инфекций среди контактных лиц?

Коревая вакцина, введенная менее чем через 72 часа после контакта, защищает от заболевания корью. До 70% контактов, привитых в эти сроки, паротитом не заболевают. Краснушная вакцина не предотвращает заболевания контактных лиц, поскольку заболевшие становятся заразными за несколько дней до проявления инфекции. Тем не менее краснушную вакцину (или К-П-К) рекомендуется вводить неиммунным контактным лицам для предупреждения у них (если они не заразились при данном контакте) заражения от вторичных случаев в очаге, а также и в будущем. Каких-либо побочных действий вакцины, введенной во время инкубации краснухи, не описано.

7. Живые вакцины противопоказаны беременным. Что делать, если вакцина была непреднамеренно введена беременной?

Осторожность с прививками беременных связана с тем, что и без прививок определенный процент родов заканчивается рождением детей с пороками развития. Эти случаи легко могут быть приписаны действию вакцины. За всю историю вакцинации не было описано ни одного случая уродств и т.д., связанных с введением (нечаянным) беременной живой вакцины. Вакцинный вирус краснухи может выделяться от новорожденного, но развития патологий плода, связанных с вакцинным вирусом, ни разу не было.

8. У моего ребенка после прививки корь-паротит на 9-й день поднялась температура и появилась сыпь. Участковый врач сказал, что это нормальная реакция.

В отличие от АКДС, дающей реакцию в 1–2-й дни после прививки, коревая вакцина может давать реакции (температуру, сыпь, недомогание) через 5–15 дней от момента вакцинации. Краснушная вакцинация, в основном у молодых женщин, может сопровождаться артралгиями (между 5-м и 15-м днями); после вакцинации в послеродовом периоде, а также через 7 дней от начала менструального цикла, осложнения наблюдаются реже. После введения паротитной вакцины в сроки до 42 дней может возникнуть увеличение околоушных слюнных желез. Описаны редкие (1:200 000) случаи орхита с благоприятным исходом. Единичные (1:1 000 000) случаи серозного – доброкачественного – менингита регистрируются на 3-й неделе после паротитной прививки.

9. Насколько достоверны сообщения о связи коревой вакцинации (или К-П-К) с развитием аутизма и болезни Крона?

Данное сообщение в журнале «Ланцет» впоследствии дезавуированное редакцией, оказалось сфабрикованным. Эта публикация стимулировала исследования в разных странах мира, которые не выявили никакой связи между введением коревой или других живых вакцин с развитием аутизма и других близких состояний, а также расстройств в деятельности кишечника. Они закрыли проблему для тех, кто принимает только факты, но противники вакцинации эту тему продолжают муссировать.

Грипп

1. Какие вакцины против гриппа предпочтительны?

Предпочтительны инактивированные вакцины – расщепленные (сплит-вакцины) и субъединичные, поскольку они очищены от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции. В России производится субъединичная вакцина Гриппол и Гриппол-плюс с иммуномодулятором полиоксидонием. Имеется и ряд вакцин этих классов иностранного производства, все они имеют одинаковый состав – штаммы вируса указываются ВОЗ на основании мирового прогноза.

2. Мне нередко приходится слышать, что человек привился и все равно заболел гриппом.

Эффективность вакцинации против гриппа при использовании тестов на грипп достигает 70–90% в отношении заболеваний, вызванных вакцинными штаммами, и 42–58%, если циркулирует штамм, не входящий в состав вакцины. Впечатление о низкой эффективности вакцинации создается при гриппоподобном заболевании (ОРВИ), которое бывает трудно отличить от гриппа. В регионах, где прививается значительная часть населения, эпидемия гриппа не развивается, среди госпитализированных по поводу гриппа больных обычно отсутствуют привитые.

3. Нужно ли прививать годовалых детей?

Наиболее восприимчивы к гриппу дети начиная со 2-го полугодия жизни, еще не вступавшие в контакт с гриппом (до этого они защищены материнскими антителами). Большая восприимчивость сохраняется и в школьном возрасте, что обуславливает взрывоподобные вспышки, распространяющиеся среди остального населения. Высока восприимчивость и пожилых лица из-за ослабления иммунитета. Но грипп опасен для каждого: так, во время эпидемии 2010 г. погибали и вполне здоровые молодые люди.

4. Мой ребенок страдает астмой, а его хотят прививать против гриппа. Возможно ли это?

Не только возможно, но и обязательно, грипп особенно опасен для лиц с хроническими болезнями – для детей с поражениями ЦНС и сердца, почечными и метаболическими заболеваниями, болезнями крови, диабетом, рассеянным склерозом, находящиеся на иммуносупрессии. Особо опасен грипп для лиц с патологией органов дыхания (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, ХОБЛ) и, конечно, с бронхиальной астмой, которая после гриппа течет намного тяжелее. Вакцинация этих больных (как и членов их семей) приоритетна и должна входить в Национальный календарь, как это делается в США.

5. Почему мне ввели одну дозу вакцины, а моему сыну 3 лет – 2 дозы?

У большинства взрослых сохраняется иммунологическая память о разных вирусах гриппа, так что 1 инъекции достаточно для ее «освежения». Детям, ранее не болевшим гриппом, вводят 2 дозы только в 1-й год, в последующие годы им делают 1 прививку.

6. Я читала, что гриппозные вакцины защищают и от ОРВИ?

Многими исследованиями показано снижение общей респираторной заболеваемости у вакцинированных против гриппа. Этот эффект неспецифический. Так, повышение уровня интерферона после введения вакцины может предотвратить инфекцию другим респираторным вирусом. Вакцина активирует иммунологическую память в отношении как гриппа, так и других возбудителей. Поскольку 20% случаев ОРЗ вызывается смешанной инфекцией с участием гриппозного вируса, у вакцинированных в отсутствие вируса гриппа она может протекать стерто, так что больной не обратится к врачу.

7. Меня заверили в поликлинике, что противопоказаний к введению гриппозных вакцин нет, так ли это?

Действительно, в отсутствие общих для всех вакцин противопоказаний (острые состояния, аллергия на компоненты вакцин, сильная реакция на предыдущую дозу вакцины) специальных противопоказаний для гриппозных вакцин нет.

8. Как часто наблюдаются побочные реакции на введение гриппозных вакцин?

При применении субъединичных и сплит-вакцин – крайне редко, обычно речь идет о покраснении кожи в месте введения и о невысокой температуре в течение 1–2 дней.

9. Вакцинацию против гриппа связывают с развитием полирадикулонейропатии Гийена – Барре и нарколепсией. Какие данные имеются по этому поводу?

Синдром Гийена – Барре участился у лиц, привитых в США в 1976 г. вакциной против свиного гриппа, эта вакцина снята с производства. Этот синдром при использовании современных вакцин не учащается (1:1 млн как в популяции, так и у привитых).

Нарколепсия, повышенная сонливость среди дня, наблюдалась среди детей 4–19 лет, привитых H1N1-вакциной Pandemrix с адъювантом AS03, в Швеции, Финляндии и Норвегии с частотой 10:100 000 в 1-й год вакцинации привитых и 1:100 000 – во 2-й год. У всех заболевших был выявлен генотип HLADQB1*06:02, характерный для этой аутоиммунной патологии. Очевидно, что вакцина (или адъювант) сыграли роль триггера у предрасположенных лиц. Есть связь нарколепсии и с гриппом H1N1.

10. Моего сына привили от гриппа в школе, не спросив меня, так можно?

Нет, прививают только с согласия родителей, имеющих по закону право от них отказаться. Нельзя и принуждать к прививке подростка, чьи родители не дали согласия.

11. Я отказываюсь от прививок против гриппа, т.к. полагаюсь на иные средства профилактики, рекламируемые в Интернете. Насколько это обоснованно?

Профилактическое действие в отношении группа приписывается огромному числу средств и методов – интерферонам (Виферон, Грипферон и др.), интерфероногенам (Арбидол, Амиксин), ремантадину (Альгирем), лизатам (ИРС19, Рибомунил, Имудон, Бронхомунал и др.), эхинацее (Иммунал), гомеопатии (Анаферона, Реаферона, Афлубина, Оцилококцинум), витамину С, луку, чесноку и т.д. Доказательств их эффективности нет. Закаливание не защищает от гриппа, но может уменьшить нагрузку вирусом и облегчить его течение. Эффективны озельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза), их рекомендуют лицам, которые по состоянию здоровья не могут быть привиты. Имея безопасные и эффективные вакцины, думать о других методах вряд ли стоит.

Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae типа b (Хиб-инфекция)

1. Какова цель прививок от инфекции малоизвестным возбудителем – Хиб?

Прежде всего – профилактика менингита, на долю которого приходится 15–64% всех гнойных менингитов. В США, Западной Европе заболеваемость Хиб-менингитом была 15–29 на 100 000 детей, сходные данные получены в России. Это является достаточным основанием для введения массовой вакцинации. А Хиб вызывает еще тяжелые пневмонии, бактериемию, эпиглоттиты – тяжелейшие стенозы гортани, целлюлит – всего 100–200 тяжелых заболеваний на 100 000 детей в год.

2. Как оцениваются результаты массовой Хиб-вакцинации в странах, включивших ее в свой Календарь?

Результат – практические элиминации этой инфекции, в этих странах нет больше Хиб-менингита, эпиглоттита, целлюлита, на 20% сократилась заболеваемость осложненной пневмонией. Они достигли цели, поставленной ВОЗ в 1998 г. для Европы, – снижение к 2010 г. частоты Хиб-инфекции до 1 случая на 100 000 населения.

3. Известно, что капсульная гемофильная палочка имеет помимо типа b еще ряд серотипов. Не произошло ли под влиянием массовой вакцинации замещение Хиб другими серотипами?

Заболевания, вызванные H. influenzae иного, нежели b-типа, постоянно наблюдаются как спорадические и очень редкие. Несмотря на 20-летний срок вакцинации в ряде стран, учащения заболеваемости ими не отмечено.

4. Что известно о частоте Хиб-инфекции в России?

До начала 90-х годов эту инфекцию у нас выявляли редко из-за методических трудностей. Сейчас мы знаем, что эта инфекция – серьезная проблема и в России: на ее долю приходится 20–40% всех гнойных менингитов, заболеваемость им – 5–28 на 100 000 детей 0–5 лет. Хиб-пневмонии составляют 5–10% всех осложненных пневмоний. Хибэпиглоттиты – это 1–2% случаев стенозов гортани и 100% смерти от них.

5. Хиб-вакцинация в России проводится выборочно, каковы ее результаты и перспективы?

Вакцинация против Хиб-инфекции в Национальном календаре предписана небольшим группам риска, некоторых детей прививают комбинированными вакцинами с Хибкомпонентом. Но это не может повлиять на общую картину. Перспективы массовой Хиб-вакцинации связаны с федеральным финансированием ее проведения.

6. В детском саду, куда ходит моя дочь, провели Хиб-вакцинацию, воспитатели говорят, что дети стали реже болеть ОРЗ. Как объяснить этот эффект?

Хиб-вакцина содержит полисахарид микроба, конъюгированный с белкомносителем, который и вызывает образование специфических антител. Однако полисахариды стимулируют иммунную систему ребенка, что давно используется в создании стимуляторов иммунитета – бактериальных лизатов (ИРС19, КП-4, Бронхомунала и др.), используемых не без успеха у часто болеющих детей. Полисахариды Хибвакцины, вводимые к тому же парентерально, обладают сходным неспецифическим влиянием на респираторную заболеваемость. Но это действие – как бы побочное, массовая вакцинация грудных детей призвана контролировать Хиб-инфекции.

Пневмококковая инфекция

1. Уже давно в России используется вакцина Пневмо23, с чем связан энтузиазм в отношении новых пневмококковых вакцин?

Вакцина Пневмо23 – полисахаридная, она не вызывает иммунитета у детей до 2 лет, у которых наблюдается высокая заболеваемость пневмококковой инфекцией. Потому она не применяется для массовой вакцинации, а только для вакцинации лиц из групп риска. Пневмо23 не вызывает образование клеток памяти, что при ревакцинации может даже уменьшить содержание антител (поэтому ревакцинация рекомендуется только лицам с иммунными дефектами). Этих недостатков лишены конъюгированные вакцины.

2. Массовая вакцинация против пневмококковой инфекции проводится в мире уже 15 лет, как можно оценить ее результаты?

Вакцина Превенар7 продемонстрировала отличные результаты в снижении частоты наиболее тяжелых – инвазивных форм инфекции, вызванных вакцин-специфичными серотипами пневмококков – менингита, бактериемии, тяжелых пневмоний. Также было показано снижение заболеваний, вызванных этими серотипами, и у непривитых. Те же результаты, но для большего числа серотипов пневмококка получены при применении Превенар13 и Синфлорикс.

3. Каковы результаты вакцинации в отношении отита и пневмонии?

Оценка эффективности вакцин требует установления этиологии, что при отите и пневмонии сделать довольно трудно. Там, где это сделали, в отношении пневмоний показана высокая эффективность вакцинации (50% и выше). В отсутствие этиологической расшифровки эффективность в отношении пневмоний оценивается в 25–35%, отитов – 10–25%. Оба эти заболевания вызываются и другими серотипами пневмококка, и другими возбудителями, так что данные результаты следует признать отличными, поскольку именно пневмококковые отиты и пневмонии таят опасность для больного.

4. Появляются сообщения о сохранении высокой заболеваемости тяжелыми формами пневмококковой инфекции, несмотря на вакцинацию. С чем это связано?

Прежде всего с некачественной оценкой эффективности без учета охвата прививками и серотипов пневмококков, вызвавших заболевание, полноты госпитализации и объема микробиологических исследований больных в разные периоды и их качество. Меняется и серотиповой пейзаж пневмококков, в том числе и под влиянием вакцинации. Существующие вакцины содержат лишь наиболее важные серотипы пневмококка, вызывающие болезни у человека. Ведутся дальнейшие разработки расширенных вакцин, но защитить от наиболее опасных разновидностей микроба можно и нужно уже сейчас.

5. Мой ребенок получил все три прививки, но через год заболел пневмонией, которую врачи сочли пневмококковой; он получал амоксициллин с эффектом в течение 5 дней. Значит, прививка помогает не всем?

Степень получаемой при вакцинации защиты зависит от иммуногенности вакцины и соблюдения схемы иммунизации, вирулентности (опасности) отдельного серотипа и формы инфекции. Достаточным для защиты от инвазивных форм инфекции считается уровень серотип-специфических антител не менее 0,35 мкг/мл, но для защиты от неинвазивных форм – пневмонии, отита, синусита, как это ни странно, требуется более высокий уровень антител. Важно, что у вашего ребенка была именно неосложненная (неинвазивная) пневмония, которую вылечили за пять дней антибиотиком внутрь, тогда как у непривитого ребенка, скорее всего, развилась бы тяжелая плевропневмония. Возможно также, пневмонию вызвал невакцинный серотип.

6. Календарь прививок предусматривает пневмококковую вакцинацию только маленьких детей, ну а как быть со старшими, для них пневмококк тоже опасен?

Календарь по эпидпоказаниям указывает на следующие контингенты: дети в возрасте от 2 до 5 лет, взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, а также лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями легких. Поскольку пневмококковая инфекция страшна для всех, прививку Превенар13 можно рекомендовать всем детям и взрослым.

7. Моему ребенку 12 лет год назад удалили селезенку после травмы и ввели вакцину Пневмо23, а сейчас предлагают добавить Превенар13. Стоит ли это делать?

Стоит, поскольку вакцина Превенар13 вызывает образование клеток памяти, обеспечивающих длительность иммунитета.

8. Ребенок моей соседки после прививки Превенар13 в течение 2 дней температурил и отказывался от еды. Насколько часто бывают такие реакции?

Дело в том, что сейчас вводят сразу 2 (а то и 3) вакцины, так что реакцию на каждую вакцину оценить сложно. На Превенар 25% детей дают Т≥38 ⁰С, 1–3% – ≥39,5 ⁰С, со снижением аппетита, сонливостью: жаропонижающие облегчают эти реакции. В инструкции к вакцине указаны и редкие реакции, серьезные осложнения мы не регистрировали.

9. Когда появится вакцина, предохраняющая от всех серотипов пневмококка?

Есть два пути решения этой проблемы – количественный и качественный. Первый, увеличение числа серотипов в вакцине, – более вероятный и быстрый, но при этом вероятно увеличение ее реактогенности. Другой путь – выделение общего для всех серотипов антигена, такая работа идет, но это более долгий путь. Но вот вопрос – что будет, если мы полностью освободим детей от пневмококков, ведь они часто присутствуют в носоглотке, играя и защитную роль, препятствуя проникновению таких возбудителей, как стафилококк или дифтерийная палочка. Поэтому важно правильно использовать те вакцины, которые доступны сегодня.