Цистит и беременность : руководство для врачей

Основными задачами современного практического акушерства и перинатологии являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового потомства.

В настоящее время доминирует перинатальное акушерство, что во многом обусловлено социальными причинами. Увеличение числа женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, осложнениями течения беременности (привычное невынашивание, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности и др.), рост частоты операции кесарева сечения, нерациональное применение антибиотиков привели к отсутствию тенденции снижения частоты возникновения гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве. Последние как в России, так и во всем мире остаются в числе основных причин материнской смертности и вносят несоизмеримый вклад в материнскую заболеваемость. Острые и хронические очаги инфекции во время беременности и родов предрасполагают к возникновению инфекционных осложнений у родильниц, а также оказывают негативное влияние на развитие плода и перинатальные исходы. Необходимо отметить, что в современных реалиях условно-патогенная флора является основным этиологическим фактором развития послеродовых воспалительных заболеваний и причиной неблагоприятных исходов беременности.

Заболевания почек и мочевыводящих путей являются актуальной проблемой современного акушерства, так как, несмотря на значительное многообразие методов профилактики и терапии, не имеют тенденции к снижению. Многочисленные научные исследования, внедрение современных методов диагностики, профилактики и раннего выявления заболеваний почек и мочевыводящих путей привели к значительному снижению частоты тяжелых клинических форм, между тем частота развития бессимптомной бактериурии, цистита и пиелонефрита остается на прежнем уровне. При этом одной из основных, наиболее часто встречающихся экстрагенитальных инфекционных патологий мочевыводящих путей в акушерской практике является цистит, частота которого в период беременности достигает 3%.

Наличие острых и хронических очагов инфекции во время беременности и родов предрасполагает к возникновению цистита у родильниц, при этом условно-патогенная флора может являться основным этиологическим фактором и причиной неблагоприятных исходов беременности.

В основе современных принципов ведения пациенток с данной патологией лежат широкое использование дополнительных лабораторных, инструментальных методов диагностики и выбор оптимального сочетания общих и местных лечебных воздействий, позволяющих предупредить переход локализованных форм в генерализованный процесс. Лечение пациенток как с острым, так и с хроническим циститом всегда должно быть комплексным. Главным компонентом противовоспалительной терапии является применение антибактериальных средств с учетом чувствительности возбудителей.

Особое внимание отведено разработке комплекса лечебно-диагностических и профилактических мер, без которых невозможна разработка стратегии и тактики ведения пациенток с данной патологией.

В связи с накопленным за последние десятилетия клиническим опытом сотрудниками ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (директор — академик РАН Г.Т. Сухих), созданием и применением современных методов и средств диагностики, профилактики и лечения беременных, рожениц и родильниц с эпизодами острого и хронического рецидивирующего цистита возникла необходимость обобщения этих данных для рационального их использования в акушерской практике и перинатальной медицине.

С 1 января 2021 г. оказание медицинской помощи регламентируется:

В последнее десятилетие в клиническую практику активно внедряются и широко используются клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах, структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (п. 23 ч. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Следует отметить, что в настоящем руководстве обобщены данные, представленные в клинических рекомендациях, разработанных российскими обществами акушеров-гинекологов, урологов, нефрологов и утвержденных Научно-практическим советом Минздрава России.

Данное руководство подготовили специалисты с большим клиническим опытом, которые обобщили результаты научных исследований во всех представленных разделах. Книга поможет врачам различных специальностей проводить адекватную профилактику, а также оказывать своевременную высококвалифицированную помощь при цистите в акушерской практике.

За внимание и помощь в исследованиях авторы выражают глубокую благодарность руководителям и сотрудникам всех отделений и лабораторий Центра, в которых на современном научно-методологическом уровне были обеспечены необходимые условия для обобщения результатов научных исследований во всех представленных разделах.

Авторы надеются, что данная книга дополнит знания читателей по проблеме цистита в период беременности и в послеродовом периоде, будет полезна в ежедневной деятельности практикующим врачам: акушерам-гинекологам, терапевтам, нефрологам, урологам, врачам общей практики и семейным врачам, анестезиологам-реаниматологам, неонатологам, преподавателям соответствующих кафедр медицинских вузов, организаторам службы охраны материнства и детства, а также обучающимся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования — программам подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре, аспирантам, студентам медицинских вузов в их повседневной работе, поможет добиться снижения материнской и перинатальной заболеваемости. Авторы будут также весьма признательны за все замечания и пожелания, отнесутся к ним с вниманием и примут с благодарностью.

Cотрудники ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России:

Кан Наталья Енкыновна ^^ — доктор медицинских наук, профессор;

Тютюнник Виктор Леонидович ^^ — доктор медицинских наук, профессор;

Михайлова Ольга Игоревна — кандидат медицинских наук.

За оказанное внимание и помощь авторы выражают глубокую благодарность руководителям и сотрудникам всех отделений и лабораторий ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, в которых на современном научно-методологическом уровне были обеспечены необходимые условия для обобщения результатов научных исследований во всех представленных разделах.

В обобщении материалов, подготовке отдельных глав участвовали: Джамиля Джарулаевна Мирзабекова, Анастасия Александровна Леонова, Екатерина Евгеньевна Солдатова.

Авторы искренне признательны и благодарны им за помощь.

^♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^⊗ — лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, или срок его регистрации истек

КОЕ — колониеобразующая единица

В настоящее время в мире заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных после сердечно-сосудистой патологии. Следует отметить, что одной из основных инфекционных патологий мочевыводящих путей в акушерской практике является цистит. Данным заболеванием болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму. Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т.е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом.

Встречаемость эпизодов острого цистита в период беременности составляет около 3% и сопровождается повышенным уровнем материнской и перинатальной заболеваемости. Кроме того, актуальность проблемы обусловлена ростом удельного веса данного заболевания, изменением характера микрофлоры и ее резистентностью к антибактериальным препаратам, разработкой и применением новых современных методов диагностики и лечения инфекций органов мочеполовой системы.

По данным мировой статистики, к соматически здоровым относятся лишь 38,8% женщин. В любых возрастных периодах жизни инфекция мочевыводящих путей преобладает у лиц женского пола, что больше связано с анатомическими особенностями мочевой системы у женщин, а также с бактериальной обсемененностью периуретральной области кишечной, вагинальной флорой и др. Беременность является предрасполагающим фактором для присоединения и развития инфекции мочевыводящих путей в связи с происходящими в этот период в организме женщины сложными эндокринными, нейрогуморальными, иммунологическими и анатомо-физиологическими сдвигами в мочевой системе, делающими ее более уязвимой для внедрения инфекции. Кроме того, развитию инфекционного процесса способствуют наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима и др. Также предпосылкой для развития инфекции мочевыводящих путей при беременности является прогестерон-индуцированное изменение уродинамики.

Рост числа врожденной патологии, недостаточные меры первичной и вторичной профилактики инфекций мочеполовых путей у беременных и в связи с этим неблагоприятное исходное состояние здоровья женщин делают проблему еще более значимой.

Основные возбудители цистита в период беременности — условно-патогенные микроорганизмы (аэробные и неспорообразующие анаэробные бактерии, определяемые, как правило, в различных ассоциациях). В последние годы возросла роль стрептококка группы B, а также хламидий, микоплазм, вирусов. В условиях широкого применения антибиотиков в связи с изменением характера и свойств основных возбудителей клиническая картина заболеваний мочевыводящих путей претерпела определенные изменения. Встречаются стертые, субклинические формы, для которых характерно несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями и тяжестью заболевания, замедленное развитие патологического процесса, а также невыраженность клинических симптомов. Ранняя диагностика и рациональная терапия цистита у беременных способствуют предупреждению дальнейшего поэтапного распространения воспалительного процесса.

Сочетание беременности и цистита (особенно на фоне аномалий их развития) всегда сопровождается целым спектром осложнений основного заболевания, акушерской и перинатальной патологии (невынашиванием, плацентарной недостаточностью, гипоксией и задержкой роста плода, преэклампсией, преждевременными родами, внутриутробной инфекцией, неврологическими нарушениями со стороны новорожденного и др.). Знания теоретических основ об особенностях строения и функциях мочевыводящих органов вне и во время беременности, изложенные в данном руководстве, будут способствовать пониманию особенностей этиологии и патогенеза инфекционно-воспалительных заболеваний.

Аномалии развития мочевыводящих путей составляют >30% всех врожденных пороков развития человека. Пороки развития почек, занимая одно из первых мест среди всех аномалий человека, часто встречаются у беременных и относятся к наиболее значимым факторам риска инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, акушерских и перинатальных осложнений. При этом достаточно часто пороки развития почек не диагностируются и случайно обнаруживаются при обследовании во время беременности. В большинстве случаев при аномалиях мочевыводящих путей имеет место нарушение уродинамики, что способствует развитию воспалительных заболеваний, гидронефроза, камнеобразованию и др.

В руководстве для врачей представлены наиболее актуальные проблемы, заслуживающие пристального внимания практикующих врачей и требующие принятия своевременных, а иногда неотложных мер по оказанию высококвалифицированной помощи на междисциплинарном уровне. Отдельные главы посвящены этиологии, патогенезу, эпидемиологии, клинической картине, диагностике, профилактике и лечению цистита.

Мочевыделительная система человека представлена почками, отходящими от них мочеточниками, мочевым пузырем, являющимся резервуаром для накапливающейся мочи, уретрой (рис. 1-1).

Почки относятся к важным органам, благодаря деятельности которых осуществляются выведение конечных продуктов обмена веществ, регуляция водного и электролитного баланса, осмотического давления, кислотности, уровней глюкозы, гормонов, витаминов, ряда лекарственных веществ, а также регуляция объема жидкостей, артериального давления, температуры тела и эритропоэза в нормальных границах. Все это определяет место почек как центрального органа поддержания гомеостаза.

Почки — парные органы бобовидной формы, расположенные по обеим сторонам позвоночника в боковых отделах забрюшинного пространства (рис. 1-2). Кпереди почка отделена от брюшной полости листками забрюшинной фасции и париетальной брюшиной.

Мочеточник представляет собой узкую полую трубку длиной 28–30 см. Диаметр его просвета в среднем равен 5 мм. По ходу мочеточника имеется три физиологических сужения. В местах сужения диаметр мочеточника уменьшается до 2–3 мм. В связи с этим создаются благоприятные условия для задержки в этих областях конкрементов при их миграции из лоханки. Сокращениями мышечной стенки мочеточника моча продвигается в мочевой пузырь — полый орган с хорошо развитым мышечным слоем в его стенке. Вместимость мочевого пузыря около 750 мл.

Периодические сокращения стенок пузыря выводят мочу через мочеиспускательный канал наружу. Согласно цистоидной теории Фукса (1931), почечные чашки, лоханки и мочеточники опорожняются путем поочередного синхронного сокращения отдельных сегментов — секций, каждая из которых функционирует по сфинктерно-детрузорному принципу, характерному для мочевого пузыря.

Основным структурным и функциональным элементом почки, в котором образуется моча, является нефрон (рис. 1-3). Он представляет собой тончайший эпителиальный каналец, расширенный конец которого в виде микроскопически маленькой двустенной чашечки (капсулы, которая впервые была описана в 1782 г. российским ученым А.М. Шумлянским, а затем в 1842 г. Боуменом, поэтому носит название капсулы Шумлянского–Боумена) слепо замкнут, а другой открыт в лоханку. Между эпителиальными стенками чашечки находится узкая полость, переходящая в просвет извитого канальца первого порядка. В мозговом веществе почки каналец выпрямляется и в середине изгибается на 180°, образуя петлю Генле. В петле выделяют две части: нисходящее и восходящее колена. Конец восходящего колена петли Генле, достигнув коркового слоя, извивается рядом с чашечкой своего же нефрона, образуя извитой каналец второго порядка, который переходит в собирательную трубочку. Собирательные трубочки от нескольких рядом расположенных нефронов сливаются в более крупные собирательные протоки и открываются в почечную лоханку. Моча из лоханок поступает в мочеточники, а из них — в мочевой пузырь.

К каждой чашечке подходит приносящая артериола, которая в ее углублении распадается на капиллярную сеть, называемую сосудистым, или мальпигиевым клубочком. Эти капилляры, сливаясь, образуют выносящую артериолу, диаметр которой в 2–2,5 раза меньше, чем у приносящей. После выхода из чашечки выносящая артериола, в свою очередь, распадается на капиллярную сеть, оплетающую извитые канальцы и петлю Генле.

Таким образом, одной из важнейших особенностей кровообращения почки является наличие двойной сети капилляров. Кровь капилляров второй сети, отдав кислород и обогатившись углекислотой, превращается в венозную и поступает в мелкие вены. Последние, сливаясь, образуют почечную вену, впадающую в нижнюю полую вену.

Гомеостатические функции почки обеспечиваются ультрафильтрацией в клубочках, реабсорбцией и секрецией веществ в канальцах, синтезом в почке новых веществ, а также своеобразной гемодинамикой, являющейся основой функционирования органа.

Одним из основных процессов мочеобразования является клубочковая фильтрация, вследствие которой из плазмы крови в сосудистом клубочке образуется первичная моча. Благодаря большому давлению крови через стенки его капилляров, имеющих фильтрационную поверхность, в полость чашечек поступает часть плазмы крови. При этом все соли, глюкоза, аминокислоты и другие вещества с низкой молекулярной массой, содержащиеся в плазме, свободно переходят в клубочковый фильтрат, называемый первичной мочой. Клетки крови и белки плазмы, имеющие размеры, превышающие диаметр пор фильтра, остаются в крови. В организме человека за сутки в среднем образуется примерно 150–180 л первичной мочи. Это означает, что весь объем плазмы крови фильтруется через почки 50–60 раз в сутки.

Первичная моча — ультрафильтрат, образующийся из плазмы крови. Он претерпевает значительные изменения, как в количественном, так и в качественном составе, и резко отличается от пузырной мочи. Сложный процесс образования окончательной мочи складывается из активной канальцевой реабсорбции, простой диффузии, а также канальцевой экскреции и секреции.

Образующаяся первичная моча продвигается по почечным канальцам, в которых выстилающие их клетки обеспечивают всасывание (процесс реабсорбции) в кровь второй капиллярной системы веществ, необходимых организму (воды, солей, аминокислот, глюкозы и др.). При этом в канальцевой части нефрона остаются вещества, которые подлежат экскреции (мочевина, мочевая кислота, фосфаты, сульфаты). Кроме того, клетки канальцевой части нефрона обладают способностью выделять некоторые вещества непосредственно из крови (процесс секреции). В результате образуется и выводится из организма вторичная, или конечная, моча, объем которой составляет около 1–2 л/сут.

Почки участвуют в поддержании гомеостаза организма не только за счет их экскреторной функции, но также вследствие метаболической активности клеток эпителия канальцев. Последний имеет отношение не только к механизмам канальцевого транспорта, но и к синтезу гормонов, распаду низкомолекулярных белков пептидов, а также к метаболическим превращениям, направленным на регуляцию состава жидкостей организма.

Основная функция почек состоит в том, чтобы, фильтруя кровь, выводить из нее конечные продукты обмена, избыток натрия и воды. Почки также участвуют в регуляции артериального давления и выработке эритроцитов. Под большим давлением кровь поступает в клубочковую зону почки. Основная часть плазмы крови, за исключением форменных элементов и большинства крупных молекул, например белков, фильтруется через маленькие поры в стенках кровеносных сосудов клубочка и внутреннего слоя капсулы Шумлянского–Боумена. Ультрафильтрат поступает в боуменово пространство (находящееся между внутренним и наружным слоями капсулы Шумлянского–Боумена) и переходит в извитой канал, выходящий из данной капсулы. В первой части нефрона (проксимальном извитом канальце) основная часть натрия, воды, глюкозы и других профильтрованных веществ активно всасывается и возвращается в кровь. Некоторые крупные молекулы (исключая белки), в том числе некоторые лекарства (например, пенициллин), также перемещаются в каналец. Во второй части нефрона — петле Генле — соли натрия и другие электролиты всасываются обратно, вследствие чего их концентрация в остающейся жидкости резко снижается. Разведенная жидкость попадает в третью часть нефрона — дистальный извитой каналец, где основная часть натрия выводится и заменяется на калий. Жидкость от нескольких нефронов поступает в собирательную трубку. В этой трубке жидкость может дальше не всасываться и выйти из почки в виде разведенной мочи, или при частичном ее всасывании моча может быть более концентрированной. С помощью регулирующих функцию почек гормонов организм контролирует концентрацию мочи в соответствии со своими потребностями.

С эндокринной функцией почек связаны три гуморальные системы: калликреин-кининовая, почечные простагландины, ренин-альдостероновая. Эти системы регулируют транспорт натрия и воды почками, тем самым поддерживают в организме водно-электролитный гомеостаз и участвуют в регуляции системного артериального давления.

Моча, образовавшаяся в почках, поступает по мочеточникам в мочевой пузырь. За счет волнообразных сокращений стенок мочеточники проталкивают мочу небольшими порциями в мочевой пузырь. В месте соединения с мочевым пузырем мочеточник снабжен сфинктером — кольцевой мышечной структурой, препятствующей обратному поступлению мочи из пузыря. Во время мочеиспускания открывается другой сфинктер, расположенный в месте соединения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что позволяет моче поступать в этот канал под давлением, создаваемым сокращением стенок мочевого пузыря и мышц брюшной стенки. Сфинктеры мочеточников, через которые моча поступает в мочевой пузырь, при мочеиспускании остаются плотно закрытыми, что препятствует обратному току мочи в мочеточники и возникновению пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Эмбриональное развитие мочевого пузыря протекает довольно сложно уже на ранних стадиях. Мочевой пузырь является органом сложного происхождения, так как развивается из трех эмбриональных зачатков: энтодермы, эктодермы и мезодермы. Из энтодермального листка возникают задняя и боковые стенки мочевого пузыря. Мочепузырный треугольник и задняя часть уретры развиваются из мезодермы. Передняя стенка и верхушка мочевого пузыря образуются из эктодермального листка. Уже в течение первых 2 мес внутриутробного развития идет формирование мочевого пузыря. Происходит его обособление от мочеполового синуса и мочеиспускательного канала. К середине 3-го месяца мочевой пузырь изнутри выстилается переходным эпителием. Формирование сфинктера мочеиспускательного канала заканчивается к 12 годам. Мочевой пузырь занимает срединное положение по ходу мочевыводящих путей и располагается в полости малого таза на мочеполовой диафрагме. У женщин сзади к нему прилежат матка и верхняя часть влагалища. Выше мочевого пузыря находятся брюшина и петли тонкой кишки, а ниже у женщин — мочеиспускательный канал. Мочевой пузырь — это полый мышечный орган, который служит резервуаром для накопления мочи и выделения ее наружу (рис. 1-4). Он имеет три отверстия: два из них представлены устьями мочеточников, третье — это внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Моча поступает в мочевой пузырь через парные устья мочеточников, а выделяется через внутреннее отверстие уретры, которое открывается в мочеиспускательный канал. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку, которая переходит в мочеиспускательный канал. Верхушка — суженная часть мочевого пузыря, обращена кверху и кпереди. Дно (основание) мочевого пузыря представляет собой наиболее расширенную его часть, обращенную у женщин к шейке матки и верхней части передней стенки влагалища. Между верхушкой мочевого пузыря и дном располагается тело мочевого пузыря. В области дна между отверстиями располагается участок, имеющий форму треугольника (мочепузырный треугольник), названный по имени автора, впервые описавшего его, — треугольник Льето. Особенностями фиксирующего аппарата мочевого пузыря объясняется его способность изменять свою форму и величину при наполнении и опорожнении. Из-за периодического наполнения и опорожнения он не имеет постоянной формы и величины. Конфигурация мочевого пузыря у женщин может меняться в зависимости от заболеваний матки, параметральной клетчатки и яичников. Мочевой пузырь у женщин имеет более низкое, почти горизонтальное расположение. Емкость мочевого пузыря у женщин в среднем составляет 250–500 мл.

Функции мочевого пузыря обусловлены его морфологическим строением. Стенка мочевого пузыря состоит из трех оболочек: внутренней, выстланной уротелием, средней — мышечной и наружной — адвентициальной (соединительнотканной) (рис. 1-5). Слизистая оболочка образована переходным эпителием и собственным слоем (подслизистой основой). Собственная пластинка слизистой оболочки мочевого пузыря, слившаяся с подслизистой основой, богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Собственный слой слизистой оболочки содержит большое количество коллагеновых волокон и единичные эластические волокна. Коллагеновые волокна придают тканям прочность. Эластические волокна позволяют принимать исходную форму после ее изменения в результате воздействия деформирующей силы. Изменение с возрастом эластичности тканей мочевого пузыря может отразиться на частоте мочеиспусканий (увеличивать или уменьшать). Расположенная ниже самая глубокая часть этого слоя хорошо развита, состоит из более рыхлой ткани с высоким содержанием эластических волокон. Иногда ее выделяют в отдельную оболочку — подслизистую основу мочевого пузыря. Наряду с переходным эпителием она участвует в образовании складок в сокращенном мочевом пузыре, а затем растягивается с расправлением их при наполнении пузыря мочой, не допуская просачивания мочи. Только над мочепузырным треугольником уротелий плотно срастается с мышечной оболочкой, так как здесь отсутствует подслизистая основа, имеет гладкую поверхность и не смещается.

Детрузор (мышца мочевого пузыря) представляет собой единую систему взаимосвязанных спирально ориентированных, пересекающихся и переплетающихся гладкомышечных волокон. Такое строение детрузора, как функциональный синцитий гладкомышечных клеток, позволяет обеспечивать пластический тонус, активную дилатацию и полноценное сокращение. Замыкательный аппарат мочевого пузыря формируется из гладкомышечных волокон детрузора, которые непосредственно переходят и сливаются с мускулатурой задней уретры. Волокна в области заднего сегмента шейки пузыря образуют утолщение, которое носит условное название sphincter trigonalis. В момент его сокращения выход из мочевого пузыря замыкается вследствие прижатия задней утолщенной части (uvula vesiae — язычок пузыря) шейки пузыря к передней стенке мочеиспускательного канала. Мочеиспускательный канал у женщин короткий, широкий и имеет почти прямое направление, описывая небольшую дугу под лобковыми костями. Средняя длина его 3,5–4 см. Диаметр наружного отверстия варьирует от 3 до 9 мм, составляя в среднем 5 мм. Наружное отверстие уретры у женщин открывается в преддверие влагалища, где обитает микробная флора. Эта анатомическая особенность строения уретры способствует более частому возникновению у женщин воспалительных заболеваний мочевого пузыря и верхних мочевых путей. Короткая, прямая уретра облегчает проникновение восходящей инфекции. Ткани женской уретры обладают значительной растяжимостью, поэтому мочеиспускание у женщин происходит легче и реже наблюдается задержка мочи по сравнению с мужчинами. Наружный сфинктер мочевого пузыря является частью тазового дна. Мышцы таза и мочеполовая диафрагма выполняют роль поддерживающего аппарата для обеспечения нормального положения мочевого пузыря, уретры и половых органов. В области дистальной уретры интрауретрально (чаще) или экстрауретрально (реже) открываются выводные протоки парауретральных желез (железы Скене), которые выделяют слизь, увлажняющую слизистую оболочку наружного отверстия уретры и обволакивающую патогенные бактерии, снижая их вирулентность и препятствуя их транспорту в мочевой пузырь, а также секретируют иммуноглобулин А, уменьшающий бактериальную адгезию. Эти железы достигают максимального развития к периоду полового созревания, во время беременности увеличиваются, а после родов уменьшаются. В климактерическом периоде железы атрофируются. Парауретральные железы могут быть источником инфицирования мочевых путей при развитии в них воспаления. Наличие в них хронической инфекции может являться причиной рецидивирующих уретритов и циститов. Этот очаг воспаления трудно поддается санации, а закупорка парауретральных желез может приводить к формированию кисты, что может требовать хирургического лечения.

Мочевые и половые органы женщины находятся в тесной, интимной анатомической связи. Так, дистальные отделы мочеточников у женщин проходят вблизи от матки, перекрещиваются с ее широкими связками и маточными сосудами. Перед впадением в мочевой пузырь мочеточники соприкасаются с передней стенкой влагалища. Задняя стенка мочевого пузыря в области нижнего сегмента лежит на передней стенке влагалища и шейки матки. Боковые стенки мочевого пузыря находятся в непосредственной близости от широких связок матки. Задняя стенка мочеиспускательного канала лежит непосредственно на передней стенке влагалища. Интимное анатомическое расположение этих органов повышает риск повреждения мочевых органов при акушерских и гинекологических операциях.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется пупочной, внутренней подвздошной, маточной и средней прямокишечной артериями (рис. 1-6). Верхние пузырные артерии, отходящие от необлитерированной части пупочной артерии, снабжают кровью верхушку и боковые стенки мочевого пузыря, нижние — пузырный треугольник и шейку мочевого пузыря. Вены мочевого пузыря выражены обильно, идут самостоятельно, не сопровождают артерии, снабжены многочисленными клапанами, образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Мочепузырные вены образуют три сплетения: пузырное, срамное и ректальное.

У женщин еще имеется и маточное венозное сплетение. Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, которое является частью мочеполового венозного сплетения. Мочеполовое венозное сплетение является мощным регулятором кровотока и местом депонирования крови. Вены органов таза тесно связаны между собой анастомозами и образуют мощно развитые венозные сплетения вокруг органов таза. Так, вены мочевого пузыря имеют множество анастомозов с венами матки, влагалища и прямой кишки. Исследованиями доказано, что венозная система мочевого пузыря превышает артериальную в 15–20 раз. Этот факт способствует депонированию в ней значительного количества крови и выключению ее из циркуляции, развитию расстройства кровообращения и конгестии.

Лимфатическая система мочевого пузыря представлена сетью лимфатических капилляров и сосудов, расположенных в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях. Отток лимфы от мочевого пузыря осуществляется по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности крестца, по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и вен. Собственная пластинка мочевого пузыря, слившаяся с подслизистой основой, богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Лимфатические сосуды мочевого пузыря залегают также в фасции и окружают мочевой пузырь со всех сторон. Эти сосуды собирают лимфу от капиллярных и лимфатических сетей. Имеется прямая лимфатическая связь между шейкой матки и треугольником мочевого пузыря. Артериальная, венозная и лимфатическая сети половых и мочевых органов женщины представляют собой единую систему, поэтому расстройства крово- и лимфообращения в одних органах немедленно отражаются на других.

В иннервации мочевого пузыря участвуют верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, а также симпатический ствол и нижний брыжеечный ганглий. Чувствительная (афферентная) и двигательная (эфферентная) регуляция нижних мочевых путей осуществляется тремя группами периферических нервных волокон: симпатическими, идущими в составе подчревного нерва (n. hypogastricus , Th₁₀ –L₂ ), парасимпатическими нервными волокнами в составе тазового нерва (n. pelvis , S₂ –S₄ ) и соматическими нервными волокнами, идущими в составе срамного нерва (n. pudendus , S₁ –S₂ ). Мочевой пузырь имеет и автономную иннервацию, которая представлена пристеночными ганглиями и интрамуральными нейронами. Основная физиологическая функция мочевого пузыря заключается в накоплении, удерживании и эвакуации мочи и определяется анатомическим строением и иннервацией тазовых органов. Нормальная функция мочевого пузыря зависит от взаимодействия симпатической, парасимпатической, соматической и сенсорной иннервации. Симпатическая нервная система, за счет релаксации детрузора и сокращения уретры, обеспечивает накопление мочи (резервуарная функция), а парасимпатическая — эвакуацию мочи, вызывая сокращение детрузора. В структуре иннервации мочевого пузыря различают холинергические нервы, α- и β-адренергические нейрорецепторы и мускариновые рецепторы. Нейрорецепторы играют важную роль в передаче нейромышечных импульсов. Стимуляция α-адренергических рецепторов вызывает сокращение гладкомышечных волокон, β-адренергические рецепторы вызывают расслабление гладкомышечных волокон. Холинергические и β-адренергические нейрорецепторы преобладают в области тела и дна мочевого пузыря, а α-адренергические рецепторы — в основании пузыря, шейке и уретре. Мускариновые рецепторы влияют на сокращение детрузора предположительно путем прямого влияния на ацетилхолин, функциональная роль различных субтипов мускариновых рецепторов остается не до конца ясной и является предметом исследования.

Инфекция мочевыводящих путей — инфекционный процесс, возникающий на любом участке мочевой системы: от наружного отверстия мочеиспускательного канала до перинефральной клетчатки.

В настоящее время предложены различные системы классификации инфекции мочевыводящих путей, при этом в клинической практике наиболее широко используются разработанные центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Американским обществом инфекционистов (IDSA), Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID), а также Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). В 2011 г. Европейской ассоциацией урологов (EAU) была предложена классификация инфекций мочевыводящих путей, известная как ORENUC. Классификация основывается на клинической картине, анатомическом уровне поражения, степени тяжести инфекции, категоризации факторов риска и доступности соответствующей антимикробной терапии.

В современных руководствах по инфекционной патологии мочевыводящих путей часто используется понятие неосложненной и осложненной инфекции с рядом модификаций. Классификация инфекций мочевыводящих путей представлена на рис. 2-1.

Выбор врачебной тактики при воспалительном поражении мочевого пузыря зависит от формы патологии. Систематизация циститов, возникающих у беременных, проводится на основании тех же критериев, что и вне периода гестации. С учетом особенностей течения воспаление может быть острым (с яркой клинической картиной) и хроническим (протекающим латентно с периодическими рецидивами).

Острый цистит разделяют на неосложненный (учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия) и осложненный (учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия, лихорадка и тазовая боль). Хронический рецидивирующий цистит характеризуется тремя эпизодами цистита за последние 12 мес или двумя эпизодами за последние 6 мес.

Некоторые специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят острый воспалительный процесс, поражающий мочевой пузырь при беременности, родах и в послеродовом периоде, к вторичным циститам внепузырного происхождения.

Кроме того, различают следующие формы заболевания.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, к инфекциям мочевого пузыря относятся следующие.

В настоящее время осуществляется переход на новую Международную классификацию болезней 11-го пересмотра, которая была представлена на 144-м заседании Исполнительного совета Всемирной организации здравоохранения в январе 2019 г. и утверждена в рамках 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 29 мая 2019 г.

Международная классификация болезней 11-го пересмотра рекомендована Всемирной организацией здравоохранения к внедрению с 1 января 2022 г., а переходный период продлен до 2027 г. По мнению Всемирной организации здравоохранения, страны не сразу могут перейти на нее из-за подготовки специалистов и в связи с тем, что некоторые страны до сих пор используют классификаторы предыдущих версий. Главной целью ввода новой редакции Международной классификации болезней было упростить ее использование. 11-я редакция обновлена в соответствии с достижениями в науке и медицинской практике.

К осложнениям, связанным преимущественно с заболеваниями мочевого пузыря, согласно Международной классификации болезней 11-го пересмотра, относится класс 16 — болезни мочеполовой системы.

В данном разделе рассматриваются подклассы определенных заболеваний мочевыделительной системы.

Как было изложено выше, среди инфекций нижних мочевых путей ведущее место занимает воспаление мочевого пузыря. Это самая частая инфекция в урологии, которая встречается как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. Она может протекать в неосложненной и осложненной формах, что требует различного подхода к диагностике и лечению данных патологических состояний. Наиболее частым проявлением инфекции нижних отделов мочевых путей является острый цистит. Он возникает у пациенток при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, без серьезных сопутствующих заболеваний. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей чаще выявляется у женщин с анатомически и функционально нормальным мочевым пузырем. Хронический цистит — осложненная инфекция мочевого пузыря, возникающая на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря, у беременных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения), а также на фоне инструментальных методов обследования и лечения.

Важность выделения осложненных и неосложненных инфекций мочевых путей определяется существенными различиями их этиологии. Острый цистит более чем в 95% случаев вызывается одним микроорганизмом, преимущественно из семейства Enterobacteriaceae , чаще всего Escherichia coli (85–90%) и значительно реже другими возбудителями — Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus.

Преобладание в посевах мочи во время беременности кишечной палочки, по-видимому, связано с предрасполагающими факторами, характерными для беременности — атонией кишечника и запорами.

У некоторых больных при наличии лейкоцитурии и клинических признаков цистита рутинные бактериологические методы дают отрицательные результаты. В этих случаях причиной заболевания может явиться инфекция, вызванная микоплазмами и L-формами бактерий.

У L-форм отсутствует свойственная бактериям клеточная оболочка, которая выполняет ряд важных функций: поддерживает внутриклеточное давление, защищает клетку от воздействия внешних физических факторов, препятствует проникновению антибиотиков, несет в себе видоспецифические антигены. Превращение возбудителя заболевания в L-форму становится возможным при длительно существующей инфекции и применении бактериальных препаратов, некоторые из них обладают трансформирующими свойствами. Такие микроорганизмы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах — в результате их очень трудно идентифицировать. Однако при возникновении благоприятных условий они вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболевания. Способность к реверсии обусловливает определенное патогенетическое значение L-форм.

Большинство штаммов выделенных микроорганизмов обладают множественной резистентностью к антибактериальным средствам, что существенно затрудняет выбор препарата для эмпирической терапии. В настоящее время обнаруживается высокая чувствительность Escherichia coli только к ингибиторозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам II и III поколений, фторхинолонам. Среди штаммов рода Рroteus наиболее высокая чувствительность отмечена к ампициллину, аминогликозидам, умеренная — к карбенициллину, цефалоспоринам, нитроксолину. Штаммы Pseudomonas spp. , Klebsiella spp. обладают высокой чувствительностью лишь к аминогликозидам, цефалоспоринам II–III поколений и ингибиторозащищенным аминопенициллинам.

Уропатогенность различных групп микроорганизмов определяется их тропизмом к паренхиме почек, феноменом «прилипания» грамотрицательных бактерий к эпителию мочевых путей. Определенное значение в этиологии урогенитальных инфекций имеют и атипичные микроорганизмы — Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum , что необходимо учитывать при выборе антибактериального препарата.

Однако общее мнение о стерильности мочевыводящих путей недавно было поставлено под сомнение после открытия женской мочевой микробиоты. Термин «микробиота мочи» подразумевает микроорганизмы, которые существуют в мочевом пузыре, а микробиом мочи представляет собой совокупность всех их геномов. В организме человека на каждую человеческую клетку приходится 10 бактериальных клеток.

Проект микробиома человека был первым крупномасштабным картографированием микробиома. Стандартное исследование мочи ограничивает обнаружение определенных микроорганизмов, например, посев мочи не сможет выявить медленно растущие бактерии, которые, как правило, погибают в присутствии кислорода. Важно отметить, что появилось два новых метода, к которым относят расширенное количественное культуральное исследование мочи (EQUC) и секвенирование генов рибосомной рибонуклеиновой кислоты 16S. Данные исследования позволяют обнаруживать ранее не распознанные микроорганизмы с большей чувствительностью, чем традиционные методы. EQUC может идентифицировать многие бактерии, которые стандартное микробиологическое исследование мочи пропускает. Более того, разработка EQUC показала, что дезоксирибонуклеиновая кислота, обнаруженная при секвенировании, представляет собой живые бактерии, при этом многие из них могут быть выращены только с помощью нового передового метода культивирования EQUC.

Прямое сравнение между EQUC и стандартным микробиологическим исследованием мочи (рис. 2-2) выявило впечатляющий уровень ложноотрицательных результатов в 90% случаев использования рутинного исследования. С помощью нового подхода было обнаружено, что резидентные мочевые бактерии отличаются от бактерий, вызывающих явную клиническую картину инфекций мочевыводящих путей, а мочевое бактериальное сообщество (микробиота) может быть связано с определенным состоянием бактерий в мочевом пузыре в норме и при заболевании.

Точная роль микробиома мочевого пузыря в настоящее время неизвестна, и следует признать, что большая часть существующих в настоящее время знаний, вероятно, нуждается в пересмотре. Нарушения в микробиоме материнской мочи могут быть связаны как с осложнениями беременности, так и со здоровьем самой матери и плода.

Возникновению цистита в период гестации способствуют анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, бессимптомные бактериурия у беременной и бактериоспермия у мужа, а также инфекционные заболевания в анамнезе и при беременности.

Воспаление мочевого пузыря может быть первым проявлением любого урологического заболевания или осложнять его течение. В таком случае клиническая картина цистита во многом зависит от характера основного заболевания. Хронический цистит может стать причиной развития воспалительного процесса в почках. При хроническом воспалении стенки мочевого пузыря и интрамурального отдела мочеточника развивается несостоятельность уретровезикальных соустий, возникают пузырно-мочеточниковый и мочеточниково-лоханочный рефлюксы. Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути способствует развитию в них гнойно-воспалительного процесса. Острый воспалительный процесс у женщин, который начинается с мочевого пузыря, а через несколько дней переходит на почки, носит название цистопиелонефрита (пиелоцистита). Это серьезное осложнение, которое возникает после обыкновенного запущенного цистита. Воспалительный процесс поражает почечные лоханки и слизистые оболочки внутренней части мочевого пузыря. Данная патология протекает достаточно болезненно, трудно поддается лечению и в большинстве случаев быстро переходит в хроническое заболевание.

Особенности строения мочеиспускательного канала (женская уретра значительно короче и шире: длина — от 3 до 5 см, ширина — около 1 см), более низкое, почти горизонтальное положение мочевого пузыря у женщин, а также тенденция к увеличению его объема с прогрессированием беременности предрасполагают к инфицированию органов мочевыводящей системы восходящим путем.

Как было указано выше, важную роль в реализации восходящей инфекции, особенно в I триместре беременности, играет нарушение функционального состояния мочевого пузыря: снижение его тонуса, увеличение емкости и остаточного объема мочи, ухудшение эвакуации мочи из верхних мочевых путей.

Возникновение уродинамических изменений, гипотония только верхних отделов мочеточников, начинающиеся с ранних сроков беременности, когда еще отсутствует компрессионное воздействие матки в связи с малыми ее размерами в этот период, могут быть обусловлены действием гормонов, которые вызывают и регулируют необходимые для развития беременности изменения со стороны различных органов и систем, мочевых путей в частности.

Общность эмбриогенеза, особенности кровоснабжения и иннервации, топографо-анатомическая близость мочевой и половой систем женщины предрасполагают к возможному вовлечению их в патологические процессы.

Снижение тонуса мочеточников в верхних двух третях в ранние сроки беременности у всех женщин может быть связано с воздействием гормонов на адренергические (симпатические) и холинергические (парасимпатические) рецепторы, имеющиеся в большом количестве именно в этих отделах мочеточников. Это и будет объяснять развивающиеся на ранних сроках беременности уродинамические изменения со стороны мочеточников.

На определенных стадиях гестации возрастает секреция прогестерона, эстрадиола, глюкокортикоидов и гонадотропинов. В различные сроки беременности не только увеличивается содержание этих гормонов, но и изменяется соотношение их концентраций. В первые 5–6 нед содержание эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови незначительно превышает их уровень по сравнению с небеременными женщинами. До 13–14 нед повышение уровня эстрадиола у здоровых беременных выражено в меньшей степени, чем темп прироста прогестерона, а затем, в период от 15–16 до 21–22 нед, он прогрессивно увеличивается. Во II триместре, напротив, темп прироста прогестерона снижается по сравнению с более ранними сроками беременности. Резко возрастает содержание хорионического гонадотропина. Уровень кортизола увеличивается постепенно с середины I триместра беременности, достигая своего максимума к концу II триместра. В III триместре (37 нед и более) количество стероидных гормонов в плазме в 100 раз превышает содержание их в начале беременности.

Гормональные дискорреляции, присущие беременности, вызывают нарушения функции мочевого пузыря — снижение тонуса, увеличение емкости, нарушение мочеиспускания, что ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей. Кроме того, нередко возникают пузырно-мочеточниковые рефлюксы, создающие предпосылки для развития воспалительного процесса в почках.

Исходя из особенностей эмбрионального происхождения мочеполовой системы, можно предположить, что гормональные изменения, происходящие во время беременности, способствуют физиологической релаксации матки и патологической релаксации отделов мочевыделительной системы, приводя таким образом к гипотонии, гипокинезии и дискинезии верхних мочевых путей.

Под воздействием каждого из перечисленных гормонов (эстрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов, хорионического гонадотропина) и их фракций, в зависимости от индивидуальной устойчивости организма к запредельной концентрации соответствующего гормона, могут возникнуть расстройства уродинамики верхних мочевых путей, а именно гипотония, гипокинезия и дискинезия, которые в дальнейшем вследствие присоединившейся гипоксии чашечно-лоханочной системы и мочеточников будут только прогрессировать. Резкое увеличение концентрации кортикостероидов в плазме беременных на фоне имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевых путей является своеобразным, биологически обусловленным «преднизолоновым» тестом, способствующим выявлению латентно протекающего пиелонефрита или возникновению так называемого первичного пиелонефрита.

Нарушение уродинамики, обусловленное гормональными изменениями, различными механическими факторами, повышенной подвижностью почек, приводит к застою инфицированной мочи и массивной колонизации бактериями. Немаловажную роль в возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики у беременных играет механический фактор, связанный с топографическими взаимоотношениями между передней брюшной стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками. Сдавление мочеточников растущей и ротированной вправо маткой присоединяется к уже имеющимся уро- и гемодинамическим нарушениям во II и III триместрах беременности.

К факторам, также способствующим механическому давлению матки на мочеточники, относятся многоводие, многоплодие, узкий таз, крупный плод и др. Интересны данные корреляционной зависимости частоты расширения почечных лоханок от массы тела детей при рождении.

В настоящее время описано несколько механизмов развития интерстициального цистита. В некоторых исследованиях основная роль отводится дефициту гликозаминогликанов, которые покрывают поверхность эпителия мочевого пузыря. При снижении их содержания на поверхности клеток возникают участки «особого реагирования». Потеря гликозаминогликанов происходит в результате нарушения поверхностного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря любыми биологическими процессами, например таким, как инфекция и воспаление, или физиологическими агентами. Регенерация слоя гликозаминогликанов является патогенетически обоснованным подходом к лечению интерстициального цистита у пациентов, которые неадекватно реагируют на традиционную терапию. В этиологии данной патологии мочевого пузыря также важную роль играют следующие факторы: вирусные, бактериальные, их сочетания, а также иммунологические.

Повышенная проницаемость уротелия способствует инфильтрации содержимого мочи в субуротелий с последующей стимуляцией афферентных путей мочевого пузыря и воспалительных реакций, увеличению уровня провоспалительных цитокинов, вызывающих императивные позывы к мочеиспусканию и/или боль в области мочевого пузыря (рис. 2-3).

Эти факторы могут также снизить порог активации нервных окончаний в ответ на периферические раздражители, что приводит к болезненному состоянию. Синаптическая пластичность и повторяющаяся активация ноцицепторов стимулируют центральную сенсибилизацию, которая изменяет экспрессию генов данных сенсорных нейронов — «болевых рецепторов», посылая сигналы «возможной угрозы» к спинному и головному мозгу, вызывая длительные болевые ощущения.

Патогены, такие как бактерии или вирусы, ацетилхолин, нейропептиды, а также провоспалительные цитокины могут активировать тучные клетки, высвобождая провоспалительные медиаторы, такие как гистамин, протеазы, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), простагландины, интерлейкины и др. (рис. 2-4).

Иммунные, эндотелиальные и паренхиматозные клетки концентрируются в местах повреждения или воспаления и выделяют воспалительные химические вещества. При этом провоспалительные молекулы играют важную роль в заживлении области повреждения или воспаления, а также в повышении чувствительности ноцицептивных нейронов, усиливая, таким образом, болевой ответ, чтобы предотвратить дальнейшее раздражение при хроническом болевом синдроме. Наличие таких аутоиммуноподобных признаков, как эпизодическое проявление, более высокая распространенность у женщин, рецидивирующий характер течения и низкая приверженность к традиционному медикаментозному лечению антибактериальными препаратами, подтверждают иммунную теорию возникновения интерстициального цистита.

Таким образом, цистит представляет собой гетерогенное заболевание, патогенез которого мало изучен. Уточнение механизмов формирования данного синдрома может позволить выделить новые доступные методы молекулярной диагностики и способствовать разработке новых профилактических и терапевтических стратегий.

В большинстве случаев диагностика цистита не представляет существенной сложности. Диагностический поиск складывается из следующих моментов: анамнеза, клинической симптоматики, лабораторных и инструментальных методов исследований.

Тщательный сбор анамнеза является основополагающим в верификации цистита у беременных и способствует выявлению пациенток с предрасполагающими факторами риска развития острого цистита. Пациентку необходимо опросить на наличие очагов хронической инфекции, пороков развития или структурных изменений почек и мочевыводящих путей, сопутствующих заболеваний, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек, наличие иммунодефицита, нарушений углеводного обмена. Необходимо обратить внимание на остроту возникновения клинических проявлений и скорость их нарастания, максимальная выраженность симптоматики в первые дни характерна для острого цистита, вялотекущее начало отмечается при его хроническом течении.

При физикальном обследовании пациенток с циститом температура тела чаще нормальная, реже субфебрильная, лихорадка отсутствует, выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря. При осмотре промежности обращают внимание на наличие или отсутствие высыпаний на слизистой оболочке, зуда, выделений из влагалища и их характер (слизистые, гнойные, творожистой консистенции и т.д.), наличие или отсутствие остроконечных кондилом, расположение наружного отверстия уретры по отношению к передней стенке влагалища. Заподозрить заболевания женских половых органов возможно при наличии выделений и болезненности при влагалищном исследовании. При бимануальном влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала (особенно у пациенток с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей) и болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря.

Наиболее характерными при цистите жалобами являются: частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, императивные и ложные позывы к мочеиспусканию, примесь крови в моче (терминальная гематурия), боли в проекции мочевого пузыря, усиливающиеся при наполнении и пальпации мочевого пузыря.

К диагностическим критериям острого цистита относят следующие.

Лабораторные методы исследования включают общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, исследование микрофлоры влагалища, ПЦР-анализ (ПЦР — полимеразная цепная реакция) на наличие дезоксирибонуклеиновой кислоты возбудителей инфекций, передаваемых половым путем: хламидий, гонококков и трихомонад.

Общепринято, что в норме у здорового человека моча стерильна, а ее обсеменение микроорганизмами нормальной микрофлоры уретры и периуретральной области (дифтероиды, лактобациллы, зеленящие стрептококки, коагулазонегативные стафилококки) может происходить при мочеиспускании, что приводит к ошибочным результатам бактериологического исследования. При возникновении воспалительного процесса в органах мочевой системы в моче обнаруживаются бактерии вместе с лейкоцитами (пиурией). Содержание небольшого количества лейкоцитов возможно в норме у здорового человека, однако при содержании 10 и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа принято говорить о лейкоцитурии. В общем анализе мочи определяются выраженная лейкоцитурия, являющаяся одним из основных лабораторных признаков цистита, а также бактериурия, незначительная протеинурия, редко гематурия различной степени выраженности.

Подсчет числа лейкоцитов в поле зрения микроскопа является грубым полуколичественным методом, который при небольшом количестве клеток не позволяет решить вопрос о характере лейкоцитурии (нормальная или патологическая), поскольку источником лейкоцитов могут быть другие очаги воспаления, чаще всего женские половые органы. Тогда было предложено производить подсчет лейкоцитов в градуированных камерах, что является более точным в отличие от подсчета в поле зрения микроскопа.

Встречаются ситуации, когда у пациентки есть клиническая симптоматика цистита, при этом общий анализ мочи характеризуется нормальными показателями. В таком случае исследуется средняя порция нецентрифугированной мочи с помощью простого гемоцитометра. Содержание >10 лейкоцитов в 1 мкл мочи указывает на наличие инфекции, а <10 клеток — на колонизацию. Это исследование обладает высокой чувствительностью и позволяет верифицировать инфекцию мочевого пузыря у пациенток с нормальным общим анализом мочи.

При бактериоскопии возможно установить факт наличия видимых в световой микроскоп возбудителей в моче. Микроскопическое исследование мочи рекомендуется в качестве рутинного исследования в силу своей относительной дешевизны и достаточной быстроты верифицирования инфекции мочевых путей. Общий анализ мочи позволяет диагностировать острый цистит только у 50% больных. При микроскопическом исследовании мочи обнаружение >5 бактерий в поле зрения микроскопа свидетельствует о том, что в уринокультуре вырастет 100 000 КОЕ/мл. Отсутствие бактерий или наличие <5 бактерий в поле зрения не исключает инфекции. Микроскопическое исследование нативной мочи или после окраски по Граму позволяет определить бактериурию выше 100 000 КОЕ/мл, а при остром цистите диагностически значимым считается показатель 100 КОЕ/мл и выше, и лишь у 50% больных бактериальное число превышает 10 КОЕ/мл, то есть клинический анализ мочи у 50% больных острым циститом не выявляет бактериурию с низким микробным числом, а потому имеет низкую чувствительность. Поэтому чрезвычайно важным является посев мочи с определением культуры бактерий и ее чувствительности к антибиотикам.

Таким образом, именно микробиологическое исследование мочи становится ключевым в диагностике цистита. Диагностически значимым при остром цистите является однократное обнаружение не >2 видов бактерий, один из которых ≥10⁵ КОЕ/мл в средней порции мочи без контрольного микробиологического исследования. Кроме того, при посеве мочи возможно определить структуру возбудителей, получить данные о чувствительности и антибиотикорезистентности микроорганизмов. В случае если при описанной клинической картине острого цистита нет бактериологического подтверждения, речь идет об остром уретральном синдроме. Поэтому именно наличие бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита.

При сдаче анализа мочи для получения достоверных результатов необходимо перед сбором мочи произвести тщательный туалет наружных половых органов, при этом не рекомендуется использование антисептиков, так как это может привести к искусственному снижению числа КОЕ, а значит — к недостоверным результатам. Для исследования в стерильную посуду собирается около 5 мл средней порции свободно выпущенной мочи, которая должна быть исследована в течение 1 ч от момента сбора, так как в теплой моче происходит продолжение размножения бактерий. Наиболее распространенными методами забора мочи для бактериологического исследования являются взятие средней порции во время обычного мочеиспускания, получение мочи путем катетеризации мочевого пузыря и, в крайних случаях, надлобковой пункции (загрязнение мочи исключается, но метод инвазивен). При остром неосложненном цистите и при рецидивирующем цистите анализ мочи может быть выполнен с помощью тест-полосок в качестве альтернативы общему анализу мочи — положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу.

Выполнение общего (клинического) и биохимического (общетерапевтического) анализов крови позволяет уточнить активность воспалительного процесса и вовлеченность в патологический процесс почек.

При рецидивирующем цистите необходимо провести молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы — маркеры бактериального вагиноза и аэробного вагинита, которые могут влиять на дисбиоз влагалища и тем самым снижать их защитную функцию при восходящем пути инфицирования мочевых путей.

Инструментальные исследования включают следующие.

С помощью ультразвукового исследования при цистите можно увидеть утолщенную, отечную слизистую оболочку мочевого пузыря, однако в рутинной практике для диагностики неосложненного острого цистита ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря не применяется. При хроническом рецидивирующем цистите ультразвуковое исследование становится необходимым для дифференциального диагноза осложненных форм с целью уточнения анатомо-функционального состояния почек, исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов. Выполнение данного инструментального метода позволяет выявить деструктивные изменения паренхимы почки, а также предположить наличие обструкции при четко визуализируемом конкременте с эхо-негативной дорожкой в проекции верхней трети мочеточника и ниже для диагностики острого восходящего пиелонефрита у пациентов с циститом и подозрением на восходящую инфекцию (гипертермия свыше 38 °С, боли в поясничной области, боли при пальпации почек). Однако главная задача ультразвукового исследования — исключение опухоли мочевого пузыря, камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию, остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин и нейрогенных расстройствах мочевого пузыря.

Цистоскопию при остром цистите обычно не проводят во избежание обострения процесса. Цистоскопия, а также введение любого инструмента в мочевой пузырь при остром цистите противопоказаны. Эндовезикальное исследование является крайне болезненным и травматичным методом диагностики и способствует прогрессированию воспалительного процесса в мочевой системе. Результаты цистоскопии при остром цистите редко влияют на выбор лечебной тактики, а диагноз его может быть установлен на основании характерных признаков заболевания. Проведение цистоскопии при остром цистите допустимо в двух случаях: при наличии инородного тела в мочевом пузыре и при затянувшемся течении острого цистита (более 10–12 дней).

При остром цистите постановка диагноза при правильно собранном анамнезе и данных лабораторного обследования не вызывает существенной сложности в отличие от диагностики хронического цистита, представляющей определенные трудности.

Диагностические исследования, требующиеся для верификации диагноза.

В табл. 3-1 представлены методы обследования и критерии постановки диагноза «цистит».

Для цистита характерно острое и хроническое течение. Острый цистит возникает обычно внезапно, под воздействием провоцирующего фактора, например, после переохлаждения, перенесенного инфекционного заболевания или в результате коитуса, травмы и после инструментального вмешательства.

Центральное место в симптомокомплексе цистита занимает дизурия — болезненное мочеиспускание, остальные симптомы могут присутствовать в разной степени выраженности: частое мочеиспускание, дискомфорт и боль в надлобковой области, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря, лейкоцитурия. Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает, боль может принимать почти постоянный характер, но чаще связана с актом мочеиспускания и возникает в начале, в конце или на протяжении всего акта. В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать мочу. Расстройства акта мочеиспускания при остром цистите связаны с повышением возбудимости нервно-рефлекторной дуги мочевого пузыря продуктами воспаления, сдавлением нервных окончаний. Резкое повышение чувствительности слизистой оболочки мочевого пузыря сопровождается повышением его тонуса и уменьшением его объема в несколько раз.

Острый цистит характеризует быстрое нарастание симптомов расстройств мочеиспускания в течение первых нескольких суток.

Поллакиурия является самым ранним признаком цистита, характеризующимся сокращением интервалов между мочеиспусканием до 5–15 мин. Объем отдельных порций мочи небольшой, так как моча не успевает накапливаться в мочевом пузыре. Рези в конце акта мочеиспускания объясняются ущемлением чувствительных нервных окончаний в отечной стенке, особенно в шейке мочевого пузыря. Дизурия выражена тем сильнее, чем ближе к шейке мочевого пузыря локализуется воспалительный процесс. Из-за спастических сокращений детрузора отмечается ложное недержание мочи, больные не успевают добежать до туалета. Повышенный синтез простагландинов у беременных усиливает сократительную функцию детрузора. Длительность острого цистита даже при своевременно начатой терапии длится 6–8 дней, иногда 10–15. Более продолжительное течение свидетельствует о наличии сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс, в этом случае необходимо дополнительное обследование. Для тяжелых форм острого цистита характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация, олигурия. Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжелых осложнений. Помимо пиурии, при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия. Гематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), связана с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря.

При хроническом цистите клинические проявления менее выражены, чем при остром. Характерна разнообразная клиническая картина: от незначительного дискомфорта и легких болевых ощущений при мочеиспускании до резко выраженных болей в проекции мочевого пузыря, поллакиурии, повелительных позывов на мочеиспускание. Частота позывов на мочеиспускание при хроническом цистите позволяет сохранять повседневный образ жизни, боль при мочеиспускании носит терпимый характер.

Течение хронического цистита в зависимости от степени выраженности симптомов можно поделить на две группы. Первая характеризуется «волнообразным» течением заболевания с периодами обострения, протекающими по типу острого цистита, с различной периодичностью рецидивов и периодов ремиссии, при этом клинико-лабораторные данные об активном процессе отсутствуют. Вторая группа включает пациенток с перманентно активным хроническим воспалением в мочевом пузыре, что подтверждается клиническими и лабораторными данными.

Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей в руководствах определяется как 2 или более эпизода симптоматической инфекции в течение 6 мес или 3 или более рецидивов инфекции мочевыводящих путей в течение 12 мес. В рекомендациях некоторых сообществ (AUA/CUA/SUFU) дополнительно включены культурально подтвержденные эпизоды острого бактериального цистита и сопутствующие симптомы. Микробиологическая позитивность определялась >10⁵ КОЕ/л, или >10³ КОЕ/л для пациентов с клиническими проявлениями.Тактика ведения при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей представлена в табл. 4-1.

Примечание . рИМТ — рецидивирующая инфекция мочевыводящего тракта; ОМ-89 — иммуномодулятор (уро-ваксом).

В первую очередь лечение цистита должно быть этиологическим и патогенетическим, подобранным индивидуально с учетом течения заболевания и срока беременности. Санация очага инфекции, элиминация возбудителя, восстановление защитных свойств организма — главные цели терапии, поскольку своевременное лечение цистита снижает риск соматических и акушерских осложнений.

Учитывая инфекционную природу цистита, антибактериальная терапия является главным компонентом терапии, имеющим доказательное обоснование. При выборе антимикробного лекарственного препарата следует учитывать следующие критерии.

Федеральные клинические рекомендации предлагают следующие схемы антибактериальной терапии при остром цистите. У беременных наиболее часто инфекцию мочевыводящих путей вызывает Escherichia coli. Максимальную активность из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) и нитрофурантоин (98,1%).

Терапия выбора включает:

Чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам 3-го поколения (цефиксим) составляет >90%, данная группа также относится к препаратам выбора в эмпирической терапии инфекции мочевыводящих путей:

Альтернативная терапия:

Среди внебольничных инфекций мочевыводящих путей чувствительность Escherichia coli для российской популяции к амоксициллину + клавулановой кислоте и ампициллину составляет 68,2 и 49,8% соответственно, поэтому указанные препараты могут применяться при установленной чувствительности.

Терапия только при известной чувствительности возбудителя включает:

Продолжительность антибактериальной терапии острого цистита должна быть настолько короткой, насколько это возможно (обычно не более 7 дней).

При положительном результате микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы после терапии (рост бактерий того же вида ≥105 КОЕ/мл) рекомендован повторный курс антибактериальной терапии на 7 дней (с учетом данных о чувствительности микроорганизма) с целью эрадикации возбудителя. Беременным с сохраняющейся бактериурией после двух или более курсов терапии рекомендована пролонгированная антибиотикотерапия в течение беременности для подавления инфекции и профилактики рецидивов. Проведение пролонгированной антибиотикотерапии с учетом чувствительности микроорганизмов в микробиологическом (культуральном) исследовании мочи рекомендовано до 37 нед беременности. В случае высокого риска преждевременного родоразрешения в ближайшие 2 нед не рекомендовано использовать антибактериальную терапию ввиду возможного развития некротизирующего энтероколита у новорожденных.

С целью купирования болевого синдрома могут использоваться анальгетические ненаркотические или нестероидные противовоспалительные средства. В этом случае препаратом выбора считается парацетамол (Ацетаминофен^{♠ ⊗} ), который, согласно большинству руководств, можно назначать при беременности в стандартной дозировке. Ибупрофен и диклофенак в качестве обезболивающих препаратов возможно использовать в I и II триместрах беременности. С 30-й недели гестации следует отказаться от приема данных нестероидных противовоспалительных средств, что связано с возможным развитием олигогидрамниона, риском преждевременного закрытия артериального протока у плода, нарушения функции почек у новорожденного.

При мочевой инфекции и восстановленном пассаже мочи беременным с инфекцией мочевыводящих путей рекомендован прием достаточного количества жидкости под контролем диуреза, а также режим частого мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря каждые 3 ч) для снижения частоты рецидивов. Объeм выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

На сегодняшний день, помимо антибактериальной терапии, в лечении хронического цистита успешно используются фитотерапия и иммуномодулирующие препараты, приоритетом является безвредность средств для плода и матери (табл. 5-1).

Одним из новых звеньев в терапии хронического рецидивирующего цистита является иммуномодулирующая терапия. При рецидивирующем течении цистита происходят изменения иммунной системы, дисбаланс в системе цитокинов. Повышение продукции провоспалительных цитокинов приводит к хронизации инфекции и иммунопатологическим процессам в тканях.

В данном отношении одним из наиболее эффективных препаратов является Суперлимф^♠ , обладающий широким спектром иммуномодулирующего действия на клетки, участвующие в иммунном ответе, воспалении и регенерации. Препарат обладает антиоксидантной активностью, прямым противовирусным и противобактериальным действием, снижает развитие воспалительных реакций. Под действием данного лекарственного средства активизируются фагоцитоз и выработка противовоспалительных цитокинов, усиливаются активность естественных киллеров и их миграция в очаг воспаления.

Включение в комплексную терапию наряду с антибактериальными средствами препарата Суперлимф^♠ позволяет добиться снижения частоты и длительности рецидивов цистита в течение 3 и более месяцев. Кроме того, препарат не оказывает побочного и токсического эффектов и при его применении отмечается высокая приверженность пациенток к лечению.

При применении препарата Суперлимф^♠ в комплексной терапии рецидивирующего цистита при беременности отмечается снижение частоты преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, а также рождения детей с внутриутробной инфекцией.

С июля 2022 г. препарат Суперлимф^♠ зарегистрирован в качестве стимулятора репарации и эпителизации тканей, данное свойство способствует снижению развития воспалительных реакций.

Схема приема препарата при хроническом рецидивирующем цистите: Суперлимф^♠ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки (10 ЕД) или 1 раз в сутки (25 ЕД) в течение 10 дней.

Фитотерапия назначается в фазе активного воспаления в комбинации с антибактериальными лекарственными средствами и в фазе ремиссии для пролонгирования терапевтического эффекта, а также с целью профилактики развития цистита у беременных, имеющих воспалительные урологические заболевания в анамнезе.

Наиболее распространенным фитопрепаратом, используемым при цистите у беременных, является Канефрон Н^♠ , представляющий собой комбинированное лекарственное средство растительного происхождения с оптимальным комплексным действием, высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью. В его состав входят золототысячника трава + любистока лекарственного корень + розмарина обыкновенного листья. Благодаря содержанию нескольких активных веществ (фенолкарбоновые кислоты, эфирные масла, фталиды, флавоноиды) Канефрон Н^♠ обладает целым комплексом эффектов: диуретическим, спазмолитическим, антибактериальным, сосудорасширяющим, противовоспалительным, антиоксидантным, а также антиадгезивным (подавляет адгезию уропатогенной кишечной палочки к клеткам мочевого пузыря) и нефропротективным действием.

Анализ безопасности и клинической эффективности Канефрона Н^♠ в акушерской практике показал отсутствие тератогенного, эмбриотоксического и фетотоксического эффектов, что делает обоснованным его применение в комплексном лечении инфекции мочевыводящих путей при любых сроках беременности. При этом следует помнить, что у беременных для лечения бессимптомной бактериурии и рецидивирующего цистита Канефрон Н^♠ назначается только в составе комплексной терапии вместе с антибактериальными лекарственными средствами. Назначение Канефрона Н^♠ показано в следующих ситуациях.

Схема приема: Канефрон Н^♠ по 2 таблетки 3 раза в сутки.

При этом следует учитывать, что лечение должно быть продолжительным: курсами по 1–2 мес с перерывами в 1–2 нед.

Помимо Канефрона Н^♠ , в фазе активного воспаления могут применяться травы, особенно сборы трав, состоящие из нескольких растений. В основном фитотерапия включает в себя прием травяных отваров, оказывающих спазмолитическое и мочегонное действие (табл. 5-2). Обычно для приготовления травяных сборов используют толокнянку, ромашку обыкновенную, подорожник, шалфей, шиповник, зверобой, крапиву, хвощ полевой и др.

В сочетании с бессолевой диетой фитотерапия оказывается эффективным методом лечения острого цистита, а также профилактическим способом, направленным на избежание обострений при рецидивировании заболевания. Улучшение самочувствия обычно наступает после 2 нед регулярного приема лекарственных трав.

С целью своевременного выявления бессимптомной бактериурии и/или профилактики цистита необходимо направлять беременную пациентку при первом визите на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно. Повторное обследование у женщин с низким риском развития инфекции мочевыводящих путей, у которых не было бактериурии в первом тесте, обычно не проводится. При этом целесообразно повторно обследовать женщин с высоким риском инфицирования (например, наличие инфекции мочевыводящих путей в анамнезе или аномалий развития мочевыводящих путей, сахарного диабета и т.д.).

С целью профилактики мочевой инфекции также рекомендуется местное лечение и/или санация влагалища у беременных. Профилактика осложнений цистита состоит в рациональном лечении острого цистита, а также в своевременной диагностике и лечении заболеваний мочеполовой системы.

В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при цистите. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов, что позволяет признать профилактическое назначение антибиотиков у беременных необоснованным.

Более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим, применение фитотерапии, выявление и лечение бессимптомной бактериурии у беременных и др.

Алгоритм ведения беременных с циститом

Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенной бактериальной инфекцией во время беременности, увеличивая риск материнской и неонатальной заболеваемости. Факторы риска, диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей различаются в зависимости от периода жизни. При беременности основным фактором риска является бессимптомная бактериурия, которая повышает риск развития острого цистита или пиелонефрита.

Проведенные в последние годы исследования показали, что провоспалительные маркеры, иммунный ответ, центральная нервная система и гликозаминогликаны играют важную роль в патогенезе цистита. В настоящее время наши знания о микробиоме мочи, дополненные экспериментальными и интервенционными исследованиями, выявили глубокие причинно-следственные связи с ассоциациями микроорганизмов и лежат в перспективе выделения сигнатуры микробиома дифференциально-диагностического значения.

Общепринято, что терапия цистита должна быть комплексной. В последние годы эмпирические или таргетные противоинфекционные препараты вместе с длительным профилактическим назначением низких доз антибиотиков стали краеугольным камнем в лечении и профилактике цистита. В современных руководствах рекомендуются короткие (<7 дней), а не длительные курсы приема антибактериальных препаратов для лечения острых эпизодов. Однако на фоне растущей лекарственной устойчивости уропатогенов альтернативные неантибиотические стратегии становятся чрезвычайно привлекательным и разумным решением.

Немало внимания отводится альтернативным методам лечения и профилактики (фитотерапии, иммуноактивной профилактике и др.).

Несмотря на высокую распространенность цистита среди беременных, большинство руководств ограничили свои рекомендации здоровыми небеременными женщинами с неосложненным циститом, в связи с чем авторы выражают надежду, что данное руководство поможет обеспечить современный подход к оценке и лечению данного заболевания при беременности.

Авторы надеются, что данное руководство поможет врачам акушерам-гинекологам, терапевтам, нефрологам, урологам, врачам общей практики и семейным врачам в их повседневной работе.

Актуальные вопросы нефрологии. Учебное пособие / под ред. С.С. Якушина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 176 с.

Акушерство. Национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 1080 с.

Архипов Е.В., Сигитова О.Н. Инфекции мочевых путей у беременных: современные рекомендации по диагностике и лечению // Вестник современной клинической медицины. 2016; 9 (6): 109–114.

Балушкина А.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Современный взгляд на терапию инфекций мочевыводящих путей у беременных // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2018; 8 (I): 37–40.

Ветчинникова О.Н., Никольская И.Г., Бычкова Н.В. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Учебное пособие. М.: МОНИКИ, 2016. 56 с.

Дементьев А.С., Журавлева Н.И., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю. Урология. Стандарты медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 224 с.

Зайцев А.В., Аполихина И.А., Ходырева Л.А. и др. Роль нарушения микробиоты влагалища в патогенезе рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему // Акушерство и гинекология. 2021; 5: 40–46.

Зайцев А.В., Перепанова Т.С., Гвоздев М.Ю., Арефьева О.А. Инфекции мочевыводящих путей. Учебно-методические рекомендации. № 57 (часть 1). М.: Издательский дом «АБВ-пресс», 2017. 26 с.

Зайцев А.В., Перепанова Т.С., Пушкарь Д.Ю. и др. Инфекции мочевыводящих путей. Учебно-методические рекомендации. № 58 (часть 2). М.: Издательский дом «АБВ-пресс», 2018. 23 с.

Инфекция мочевых путей при беременности. Клинические рекомендации Минздрава России. М., 2021. 47 с.

Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Ломова Н.А. и др. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей у беременных. Учебное пособие. М.: Центр полиграфических услуг «Радуга», 2016. 80 с.

Каптильный В.А. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2015; 2 (4): 10–19.

Лекарственное обеспечение клинических протоколов. Акушерство и гинекология / под ред. В.Е. Радзинского. 4-е изд., перераб и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 264 с.

Локшин К.Л. Актуальные вопросы диагностики и лечения бессимптомной бактериурии и острых циститов у беременных // Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2014; 3 (32): 32–34.

Лоран О.Б., Синякова Л.А. Современная антибиотикотерапия инфекций нижних мочевых путей у женщин в схемах и таблицах: пособие для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2016. 36 с.

Муртазин А.И. Нефрология. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества. Фармакологический справочник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 272 с.

Набер К.Г., Алиджанов Ж.Ф. Cуществуют ли альтернативные методы антибактериальной терапии и профилактики неосложненных состояний мочевыводящих путей? // Урология. 2014, 6: 5–13.

Неймарк А.И., Раздорская М.В., Неймарк Б.А., Ноздрачев Н.А. Лечение и профилактика хронического цистита у женщин // Урология. 2021; (2): 51–56.

Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 856 с.

Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 608 с.

Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В. и др. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей в России, Беларуси и Казахстане: результаты международного многоцентрового исследования Darmis-2018 // Урология. 2020; (1): 19–31.

Попов С.В., Страчук А.Г., Тедорадзе Р.В., Бериша А., Фрейре Да Сильва Т. Антимикробная терапия острого цистита у беременных // Фарматека. 2019; 6: 8–13.

Поселюгина О.Б. Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике // Лечащий врач. 2018; 9: 14–15.

Приказ Минздрава России от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"».

Рациональная фармакотерапия в урологии: Руководство для практикующих врачей. 2-е изд., испр. и доп. / под общ. ред. Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой. М.: Литтерра, 2012. 800 с.

Серов В.Н., Балушкина А.А., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е. Особенности и эффективность терапии неосложненного цистита у беременных и родильниц // Акушерство и гинекология. 2019; 5: 120–124.

Тактика врача-уролога. Практическое руководство / под ред. Д.Ю. Пушкаря. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 96 с.

Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Кан Н.Е., Мирзабекова Д.Д. Комплексный подход к лечению хронического рецидивирующего неосложненного цистита при беременности // Акушерство и гинекология. 2022; 8: 124–130.

Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 496 с.

Цистит у женщин. Клинические рекомендации Минздрава России. М., 2021. 35 с.

Acuña-Ruíz A.M., Molina-Torres F.A. Associated epidemiologic factors with recurring infection of the lower urinary tract in pregnant women // Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2022 Jul 4; 60 (4): 411–417.

Anger J., Lee U., Ackerman A.L, Chou R. et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline // J. Urol. 2019 Aug; 202 (2): 282–289. doi: 10.1097/JU.0000000000000296.

Ansaldi Y., Martinez de Tejada Weber B. Urinary tract infections in pregnancy // Clin. Microbiol. Infect. 2022 Aug 25: S1198-743 X (22) 00431-1. doi: 10.1016/j.cmi.2022.08.015.

Argüelles Rojas S., Oviedo Ortega J.G., Velasco Sordo R. Interstitial Cystitis: Diagnosis and Treatment in a Pregnant Patient // Cureus. 2021 Apr 18; 13 (4):e14549. doi: 10.7759/cureus.14549.

Aziminia N., Hadjipavlou M., Philippou Y. et al. Vaccines for the prevention of recurrent urinary tract infections: a systematic review // BJU Int. 2019 May; 123 (5): 753–768. doi: 10.1111/bju.14606.

Bader M.S., Loeb M., Leto D., Brooks A.A. Treatment of urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance and new antimicrobial agents // Postgrad. Med. 2020 Apr; 132 (3): 234–250. doi: 10.1080/00325481.2019.1680052.

Betschart C., Albrich W.C., Brandner S. et al. Guideline of the Swiss Society of Gynaecology and Obstetrics (SSGO) on acute and recurrent urinary tract infections in women, including pregnancy // Swiss Med. Wkly. 2020 May 4; 150: w20236. doi: 10.4414/smw.2020.20236.

Bono M.J., Leslie S.W., Reygaert W.C. Urinary Tract Infection. 2022 Jun 15. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 29261874.

Bruyère F., Cariou G., Boiteux J.P. et al.; le CIAFU. Acute cystitis // Prog. Urol. 2008 Mar; 18 Suppl. 1: 9–13. doi: 10.1016/S1166-7087(08)70506-2.

Caron F., Galperine T., Flateau C. et al. Practice guidelines for the management of adult community-acquired urinary tract infections // Med. Mal. Infect. 2018 Aug; 48 (5): 327–358. doi: 10.1016/j.medmal.2018.03.005.

Cho Y.H., Jung S.I., Chung H.S. et al. Antimicrobial susceptibilities of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in health care-associated urinary tract infection: focus on susceptibility to fosfomycin // Int. Urol. Nephrol. 2015 Jul; 47 (7): 1059–1066. doi: 10.1007/s11255-015-1018-9.

Choe H.S., Lee S.J., Yang S.S. et al.; Committee for Development of the UAA-AAUS Guidelines for UTI and STI. Summary of the UAA-AAUS guidelines for urinary tract infections // Int. J. Urol. 2018 Mar; 25 (3): 175–185. doi: 10.1111/iju.13493.

Chu C.M., Lowder J.L. Diagnosis and treatment of urinary tract infections across age groups // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018 Jul; 219 (1): 40–51. doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.231.

de Cueto M., Aliaga L., Alós J.I. et al. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC) // Enferm. Infec. Microbiol. Clin. 2017 May; 35 (5): 314–320. doi: 10.1016/j.eimc.2016.11.005.

Droupy S. The therapeutic approach to different forms of cystitis: impact on public health // Urologia. 2017 Sep 14; 84 (Suppl 1): 8–15. doi: 10.5301/uj.5000262.

Erickson D.R., Propert K.J. Pregnancy and interstitial cystitis/painful bladder syndrome // Urol. Clin. North Am. 2007 Feb; 34 (1): 61–69. doi: 10.1016/j.ucl.2006.10.006.

Falagas M.E., Vouloumanou E.K., Togias A.G. et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Antimicrob. Chemother. 2010 Sep; 65 (9): 1862–1877. doi: 10.1093/jac/dkq237.

Flores-Mireles A.L., Walker J.N., Caparon M., Hultgren S.J. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options // Nat. Rev. Microbiol. 2015 May; 13 (5): 269–284. doi: 10.1038/nrmicro3432.

Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden // Infect. Dis. Clin. North. Am. 2014 Mar; 28 (1): 1–13. doi: 10.1016/j.idc.2013.09.003.

Gebäck C., Hansson S., Martinell J. et al. Obstetrical outcome in women with urinary tract infections in childhood // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2016 Apr; 95 (4): 452–457. doi: 10.1111/aogs.12853.

Geerlings S.E. Clinical Presentations and Epidemiology of Urinary Tract Infections // Microbiol. Spectr. 2016 Oct; 4 (5). doi: 10.1128/microbiolspec.UTI-0002-2012.

Ghouri F., Hollywood A., Ryan K. A systematic review of non-antibiotic measures for the prevention of urinary tract infections in pregnancy // BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Apr 13; 18 (1): 99. doi: 10.1186/s12884-018-1732-2.

Ghouri F., Hollywood A., Ryan K. ‘There is no choice apart from antibiotics…’: Qualitative analysis of views on urinary infections in pregnancy and antimicrobial resistance // Health Expect. 2020 Jun; 23 (3): 644–650. doi: 10.1111/hex.13044.

Glaser A.P., Schaeffer A.J. Urinary Tract Infection and Bacteriuria in Pregnancy // Urol. Clin. North Am. 2015 Nov; 42 (4): 547–560. doi: 10.1016/j.ucl.2015.05.004.

Guglietta A. Recurrent urinary tract infections in women: risk factors, etiology, pathogenesis and prophylaxis // Future Microbiol. 2017 Mar; 12: 239–246. doi: 10.2217/fmb-2016-0145.

Gupta K., Grigoryan L., Trautner B. Urinary Tract Infection // Ann. Intern. Med. 2017 Oct 3; 167 (7): ITC49–ITC64. doi: 10.7326/AITC201710030.

Huang S.Y., Hsiao C.H., Zhang X.Q. et al. Serum procalcitonin to differentiate acute antepartum pyelonephritis from asymptomatic bacteriuria and acute cystitis during pregnancy: A multicenter prospective observational study // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2022 Jul; 158 (1): 64–69. doi: 10.1002/ijgo.13955.

Johnson C.Y., Rocheleau C.M., Howley M.M. et al. Characteristics of Women with Urinary Tract Infection in Pregnancy // J. Womens Health (Larchmt). 2021 Nov; 30 (11): 1556–1564. doi: 10.1089/jwh.2020.8946.

Kalinderi K., Delkos D., Kalinderis M., Athanasiadis A., Kalogiannidis I. Urinary tract infection during pregnancy: current concepts on a common multifaceted problem // J. Obstet. Gynaecol. 2018 May; 38 (4): 448–453. doi: 10.1080/01443615.2017.1370579.

Karamali M., Shafabakhsh R., Ghanbari Z., Eftekhar T., Asemi Z. Molecular pathogenesis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome based on gene expression // J. Cell. Physiol. 2019 Aug; 234 (8): 12301–12308. doi: 10.1002/jcp.28009.

Khojah M.I., Badeghiesh A.M., Ismail S. et al. Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome’s Correlations with Pregnancy and Neonatal Outcomes: A Study of a Population Database // J. Urol. 2021 Oct; 206 (4): 978–985. doi: 10.1097/JU.0000000000001875.

Kolman K.B. Cystitis and Pyelonephritis: Diagnosis, Treatment, and Prevention // Prim. Care. 2019 Jun; 46 (2): 191–202. doi: 10.1016/j.pop.2019.01.001.

Kranz J., Schmidt S., Lebert C. et al. The 2017 update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients: Part II, Therapy and Prevention // Urol. Int. 2018; 100 (3): 271–278. doi: 10.1159/000487645.

Leeper C., Lutzkanin A. 3rd. Infections During Pregnancy // Prim. Care. 2018 Sep; 45 (3): 567–586. doi: 10.1016/j.pop.2018.05.013.

Lucas M.J., Cunningham F.G. Urinary infection in pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. 1993 Dec; 36 (4): 855–868. doi: 10.1097/00003081-199312000-00009.

Mannucci C., Dante G., Miroddi M. et al. Vigilance on use of drugs, herbal products, and food supplements during pregnancy: focus on fosfomycin // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2019 Jan; 32 (1): 125–128. doi: 10.1080/14767058.2017.1373761.

Marcon J., Stief C.G., Magistro G. Urinary tract infections: What has been confirmed in therapy? // Internist (Berl.). 2017 Dec; 58 (12): 1242–1249. doi: 10.1007/s00108-017-0340-y.

Marcu I., Campian E.C., Tu F.F. Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome // Semin. Reprod. Med. 2018 Mar; 36 (2): 123–135. doi: 10.1055/s-0038-1676089.

Matuszkiewicz-Rowińska J., Małyszko J., Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems // Arch. Med. Sci. 2015 Mar 16; 11 (1): 67–77. doi: 10.5114/aoms.2013.39202.

Mittal P., Wing D.A. Urinary tract infections in pregnancy // Clin. Perinatol. 2005 Sep; 32 (3): 749–764. doi: 10.1016/j.clp.2005.05.006.

Moussa M., Abou Chakra M., Dellis A., Moussa Y., Papatsoris A. Pharmacotherapeutic advances for recurrent urinary tract infections in women // Expert Opin. Pharmacother. 2020 Nov; 21 (16): 2011–2026. doi: 10.1080/14656566.2020.1795128.

Ny S., Edquist P., Dumpis U. et al.; NoDARS UTIStudy Group. Antimicrobial resistance of Escherichia coli isolates from outpatient urinary tract infections in women in six European countries including Russia // J. Glob. Antimicrob. Resist. 2019 Jun; 17: 25–34. doi:10.1016/j.jgar.2018.11.004.

O’Leary B.D., Armstrong F.M., Byrne S., Talento A.F., O’Coigligh S. The prevalence of positive urine dipstick testing and urine culture in the asymptomatic pregnant woman: A cross-sectional study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020 Oct; 253: 103–107. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.08.004.

Peck J., Shepherd J.P. Recurrent Urinary Tract Infections: Diagnosis, Treatment, and Prevention // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2021 Sep; 48 (3): 501–513. doi: 10.1016/j.ogc.2021.05.005.

Peng Z., Hayen A., Hall J., Liu B. Microbiology testing and antibiotic treatment for urinary tract infections in general practice: a nationwide observational study // Infection. 2021 Apr; 49 (2): 249–255. doi: 10.1007/s15010-020-01512-6.

Philipps W., Fietz A.K., Meixner K. et al. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to fosfomycin for the treatment of urinary tract infection: an observational cohort study // Infection. 2020 Feb; 48 (1): 57–64. doi: 10.1007/s15010-019-01342-1.

Pigrau C., Escolà-Vergé L. Recurrent urinary tract infections: from pathogenesis to prevention // Med. Clin. (Barc.). 2020 Aug 28; 155 (4): 171–177. doi: 10.1016/j.medcli.2020.04.026.

Prakash J., Ganiger V.C. Acute Kidney Injury in Pregnancy-specific Disorders // Indian J. Nephrol. 2017 Jul–Aug; 27 (4): 258–270. doi: 10.4103/0971-4065.202406.

Rank E.L., Lodise T., Avery L. et al. Antimicrobial Susceptibility Trends Observed in Urinary Pathogens Obtained From New York State // Open Forum Infect. Dis. 2018 Nov 16; 5 (11): ofy297. doi: 10.1093/ofid/ofy297.

Rosett H.A., Krischak M.K., Sachdeva S. et al. Lower Urinary Pathogens: Do More Pathogenic Bacteria Increase the Risk of Pyelonephritis? // Am. J. Perinatol. 2022 Apr; 39 (5): 473–478. doi: 10.1055/s-0040-1717093.

Sabih A., Leslie S.W. Complicated Urinary Tract Infections. 2022 May 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 28613784.

Schmiemann G., Kniehl E., Gebhardt K., Matejczyk M.M., Hummers-Pradier E. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review // Dtsch Arztebl Int. 2010 May; 107 (21): 361–367. doi: 10.3238/arztebl.2010.0361.

Schulz G.S., Schütz F., Spielmann F.V.J. et al. Single-dose antibiotic therapy for urinary infections during pregnancy: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2022 Oct; 159 (1): 56–64. doi: 10.1002/ijgo.14087.

Sihra N., Goodman A., Zakri R., Sahai A., Malde S. Nonantibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection // Nat. Rev. Urol. 2018 Dec; 15 (12): 750–776. doi: 10.1038/s41585-018-0106-x.

Stamatiou K., Samara E., Alidjanov J.F. et al. Clinical Validation of the Greek Version of the Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) // Antibiotics (Basel). 2021 Oct 15; 10 (10): 1253. doi: 10.3390/antibiotics10101253.

Stella P., Miranda A., Lopez S. et al. Hemorrhagic cystitis in pregnancy: Case report and review of the literature // J. Neonatal Perinatal Med. 2017; 10 (3): 325–327. doi: 10.3233/NPM-16116.

Szweda H., Jóźwik M. Urinary tract infections during pregnancy an updated overview // Dev. Period. Med. 2016; 20 (4): 263–272.

Ten Doesschate T., Groenwold R.H.H., Bonten M.J.M., van Werkhoven C.H. Effectiveness of extended- versus normal-release nitrofurantoin for cystitis: an instrumental variable analysis // J. Antimicrob. Chemother. 2019 Nov 1; 74 (11): 3337–3343. doi: 10.1093/jac/dkz350.

Ternes B., Wagenlehner F.M.E. Guideline-based treatment of urinary tract infections // Urologe A. 2020 May; 59 (5): 550–558. doi: 10.1007/s00120-020-01174-0.

Truong W.R., Yamaki J. Re: Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline // J. Urol. 2019 Dec; 202 (6): 1273–1274. doi: 10.1097/JU.0000000000000502.

Vahlensieck W., Scheffer K. Uncomplicated urinary tract infections: Use of mustard oils // Urologe A. 2021 Jan; 60 (1): 52–58. doi: 10.1007/s00120-020-01289-4.

Wagenlehner F.M., Abramov-Sommariva D., Höller M., Steindl H., Naber K.G. Non-Antibiotic Herbal Therapy (BNO 1045) versus Antibiotic Therapy (Fosfomycin Trometamol) for the Treatment of Acute Lower Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: A Double-Blind, Parallel-Group, Randomized, Multicentre, Non-Inferiority Phase III Trial // Urol. Int. 2018; 101 (3): 327–336. doi: 10.1159/000493368.

Wang T., Wu G., Wang J. et al. Comparison of single-dose fosfomycin tromethamine and other antibiotics for lower uncomplicated urinary tract infection in women and asymptomatic bacteriuria in pregnant women: A systematic review and meta-analysis // Int. J. Antimicrob. Agents. 2020 Jul; 56 (1): 106018. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106018.

Wawrysiuk S., Naber K., Rechberger T., Miotla P. Prevention and treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the era of increasing antimicrobial resistance-non-antibiotic approaches: a systemic review // Arch Gynecol. Obstet. 2019 Oct; 300 (4): 821–828. doi: 10.1007/s00404-019-05256-z.

Werter D.E., Kazemier B.M., van Leeuwen E. et al. Diagnostic work-up of urinary tract infections in pregnancy: study protocol of a prospective cohort study // BMJ Open. 2022 Sep 14; 12 (9): e063813. doi: 10.1136/bmjopen-2022-063813.

Yan L., Jin Y., Hang H., Yan B. The association between urinary tract infection during pregnancy and preeclampsia: A meta-analysis // Medicine (Baltimore). 2018 Sep; 97 (36): e12192. doi: 10.1097/MD.0000000000012192.

Zhanel G.G., Zhanel M.A., Karlowsky J.A. Oral and Intravenous Fosfomycin for the Treatment of Complicated Urinary Tract Infections // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 2020 Mar 28; 2020: 8513405. doi: 10.1155/2020/8513405.