Интервенционная холецистостомия при остром холецистите в лечении пациентов старших возрастных групп

Современная история хирургического лечения холецистита насчитывает более 120 лет с момента, когда в 1882 г. C. Langenbuch выполнил первую холецистэктомию. До сих пор его фраза: «Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует» считается догмой, и основным методом лечения калькулезного холецистита остается хирургический.

Нет ни одного раздела хирургии, в котором мнения хирургов расходились бы столь значительно, как в определении хирургической тактики при ОХ. Еще в 30-е годы ХХ в. были высказаны противоположные точки зрения, когда M. Behrend сказал: «Хирург, оперирующий немедленно из-за начала симптомов эмпиемы желчного пузыря, только играет со смертью». Ему возразил C. Heyd: «Те, кто советует выжидать, играют в азартную игру».

Изучение проблемы хирургической тактики при ОХ насчитывает множество работ, доказывающих эффективность того или иного, зачастую диаметрально противоположного подхода к срокам хирургического вмешательства. Парадоксальность ситуации усугублялась тем, что «…​как хирурги, сменявшие "выжидательную" тактику на "активную", так и сменявшие "активную" на "выжидательную", добивались снижения летальности» (см. цв. рис. 1-3 на вклейке).

Э.И. Гальперин дал объяснение этому парадоксу: «Это снижение, по-видимому, было связано не с изменением тактики, а с накоплением опыта и усовершенствованием методов диагностики».

При анализе медицинской литературы, посвященной проблемам лечения больных ОХ, не остается сомнений в необходимости хирургического вмешательства. Существует лишь выбор сроков и характера его проведения. Все тактические варианты лечения ОХ можно классифицировать как активную, выжидательную и этапную лечебные тактики.

В те годы, когда операции при ОХ были редким событием, незыблемым оставалось мнение С.П. Федорова, который указывал: «Я избегал, по возможности, и продолжаю избегать операций во время приступа холецистита, и думаю, что поэтому имею отдельные сотни операций почти без смертности». В 60-80-х годах ХХ в. основным видом вмешательств были операции, которые выполняли после дооперационного обследования и консервативного лечения, требующего не менее 5-7 сут (рис. 1-4). Такая тактика сопровождалась летальностью, достигавшей 7,2-11,6%.

Положительными сторонами «выжидательной» тактики называют возможность купировать приступ консервативными мероприятиями в течение 1-2 сут без развития каких-либо осложнений не менее чем у половины больных.

Во время операции, предпринимаемой в ранние сроки в остром периоде заболевания, воспалительный инфильтрат затрудняет выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, а разрушение «инфильтрата» может осложниться микробной контаминацией брюшной полости.

При «экстренных» операциях повышается опасность ятрогенных повреждений сосудов и общего желчного протока в результате обширных инфильтративных изменений и, как следствие, изменения топографии подпеченочного пространства. Кроме того, больные старших возрастных групп требуют длительной предоперационной подготовки из-за высокой частоты и тяжести сопутствующих заболеваний.

Наиболее последовательными противниками активной тактики и «ранних» операций были В.В. Виноградов, а также ряд других советских хирургов.

При применении в 1950-е годы тактики лечения ОХ летальность достигала 40%, так же как при остром аппендиците. Вопрос о тактике и сроках операции при ОХ обсуждался на конференции хирургов в Саратове (1967), пленуме Всероссийского общества хирургов в Калининграде (1968), на конференции гепатологов в Кемерово (1969) и на ХХIV конгрессе Международного общества хирургов в Москве (1971). На этих симпозиумах звучал призыв к отказу от активной тактики и «ранних» операций. На высоте приступа ОХ рекомендовано оперировать только больных перитонитом, всем же остальным больным было рекомендовано проводить консервативное лечение, а операцию выполнять после стихания острых воспалительных явлений, поскольку дифференцировать элементы печеночно-двенадцатиперстной связки в условиях инфильтрата практически невозможно. Нормальное расположение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и патологические изменения при ОХ показаны на цв. рис. 1.5 и 1.6 на вклейке. При этом резко возрастает риск повреждения v. portae, a. hepatiсa и ductus choledochus.

Сторонники выжидательной тактики полагают, что главным преимуществом операций, выполняемых в «холодном» интервале, является тот факт, что их производят в условиях, когда воспалительные изменения в гепатодуоденальной зоне стихают. Принято считать, что это происходит примерно через 2-3 нед после ликвидации острого приступа, что демонстрирует рис. 1-7. Эти сроки весьма относительны. Было показано, что на фоне клинического благополучия могут сохраняться тяжелые воспалительно-деструктивные изменения в области желчных путей, в прилегающих органах и тканях. Перипузырные абсцессы, плотный инфильтрат, захватывающий гепатодуоденальную связку, двенадцатиперстную кишку, ободочную кишку, осложняют операцию, резко затрудняют выполнение диссекции тканей. Анализируя причины этого явления, многие авторы указывают, что применяемые в консервативном лечении ОХ мощные антибиотики создают условия для появления атипично протекающих вариантов заболевания, которые сопровождаются бессимптомным формированием гнойных экстрапузырных осложнений.

Установлено, что в тех случаях, когда во время хирургического вмешательства в «холодном» периоде обнаруживали тяжелые деструктивные изменения в зоне хирургического вмешательства, желчный пузырь был, как правило, блокирован, то есть обтурация к моменту операции не разрешилась.

До настоящего времени в определении тактики лечения большая часть хирургов ориентировалась на возраст пациента и сроки заболевания как простые и объективные критерии. Сроки заболевания, несомненно, играют важную роль в развитии перивезикальных воспалительных изменений и при сложностях выполнения операции. Каждому хирургу на практике приходится констатировать, что прямой временной закономерности в стадийности течения острого холецистита нет. Нередко не возникает никаких технических трудностей при выполнении холецистэктомии через 7-10 сут от начала заболевания. В то же время не являются редкостью находки плотного перивезикального инфильтрата, а то и перивезикального абсцесса через несколько недель после «купированного» приступа ОХ. Также нет прямой связи между возрастом пациента и тяжестью его физического состояния. В настоящее время сформулировано положение, согласно которому тяжесть состояния больного определяют лишь интенсивность консервативной терапии, которая одновременно является предоперационной подготовкой, и выбор способа хирургического лечения.

На протяжении всей истории хирургии операции на высоте приступа ОХ не были популярны, но всегда были необходимы. Непопулярность их объясняется высокой летальностью, а необходимость производства диктуется жизненными показаниями. Интерес к активизации лечебных мероприятий с выполнением «ранних» операций у больных ОХ (в течение 24-48 ч от момента манифистации приступа) возрос после широкого внедрения лапароскопических операций и проведения в 70-х годах ХХ в. четырех рандомизированных клинических исследований. В результате этих исследований было установлено, что у абсолютного большинства больных возможно выполнение операции в срок до 48 ч от начала приступа. Было убедительно доказано, что активная тактика безопасна и приводит к достоверному снижению летальности и частоты осложнений, связанных с развитием осложнений ОХ. В нашей стране, несмотря на то, что основной причиной летальных исходов при хирургическом лечении больных ОХ практически все исследователи называли «запоздалое» выполнение операции, господствовала «выжидательная» тактика. Большинство больных после купирования острых явлений просто выписывали из стационара без операции [в результате модернизации здравоохранения (низкая квалификация сельских хирургов, ликвидация центральных районных больниц с созданием межрайонных центров)], что является недопустимым. В ряде стационаров такая ситуация сохраняется и в наше время.

Сторонники «активной» тактики считают, что:

Послеоперационная летальность при ранних операциях мало чем отличается от таковой при плановых операциях. Целесообразность активной хирургической тактики у больных ОХ, по мнению ее сторонников, обусловлена, во-первых, тем, что морфологические изменения в ЖП, возникающие на фоне гипертензии и обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию экстрапузырных осложнений; во-вторых, тем, что улучшение состояния больного, наступающее при инфузионной терапии, зачастую является только кажущимся, так как не всегда объективно отражает обратимость воспалительного процесса. В клинической практике любого хирурга регулярно встречаются наблюдения, когда при длительно проводимой консервативной терапии, включающей и антибиотики, на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена ЖП, его перфорация или формирование околопузырных абсцессов. У 64,6% больных, оперированных на 8-12-й день консервативного лечения, обнаруживали деструктивный ОХ с гнойными осложнениями. Следует признать, что увлечение длительным консервативным лечением ведет преимущественно к выполнению операции в условиях инфицированных тканей и сложных топографо-анатомических изменений. По мнению сторонников активной тактики, «выжидание со скальпелем в руках» ничего не меняет.

Существенным моментом следует признать выделение так называемой «скрытой формы» деструктивного холецистита. Суть этого явления заключается в том, что больной, поступивший в стационар с приступом ОХ, сразу начинает получать анальгетики, антибиотики, инфузионную терапию, что приводит к клиническому мнимому стиханию приступа и отказу от срочной операции. В то же время сохраняется обтурация и продолжается деструкция в стенке пузыря.

Так, в клинике А.Г. Бебуришвили при плановой операции после стихания острых явлений ОХ у 7,2% больных отмечено деструктивное воспаление, которое в предоперационном периоде ничем себя не проявляло. Автор пришел к твердому выводу, что в настоящее время не существует признаков, по которым на протяжении первых суток наблюдения можно было бы предсказать исход приступа ОХ. Вместе с тем важным выводом практически всех исследований было установление факта, что выполнение операции в ранние сроки от момента развития ОХ не увеличивает частоту главного осложнения холецистэктомии - ятрогенной травмы желчных протоков. В период всеобщего увлечения хирургов эндоскопическими технологиями в лечении ОХ активная тактика вновь подтвердила свои позиции.

Однако результаты экстренных операций при ОХ нельзя признать вполне удовлетворительными для всех категорий пациентов.

По данным сторонников активной тактики, послеоперационная летальность при ОХ колеблется в довольно широких пределах, от 0,2 до 15,3%, что можно объяснить неоднородным составом сравниваемых групп больных. Сторонники выжидательной тактики при ОХ неоднократно указывали, что показатель послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста при расширении показаний к экстренным операциям не только не снижается, а неуклонно растет (рис. 1-8).

Таким образом, по данным литературы, среди больных с клинической картиной ОХ большинство больных нуждаются в оперативном лечении на протяжении 1-2 сут с момента поступления. По мнению большинства хирургов, пожилой возраст и сопутствующие заболевания при ОХ должны побуждать хирурга к более ранней операции, но в старческом и преклонном возрасте такая тактика не срабатывает, результаты ухудшаются.

С 1986 г. началась, пожалуй, самая продолжительная дискуссия о хирургической тактике при остром холецистите с выходом в журнале «Хирургия» статьи Н.А. Баулина и А.А. Баулина. Основным предложением авторов было признать ОХ таким же неотложным хирургическим заболеванием, как и острый аппендицит. Они считали, что при осложненном ОХ следует использовать тактику, как при аппендиците, и выполнять «экстренную» (в ближайшие 2-3 ч от момента поступления) операцию. В дальнейшем Н.А. Баулин в значительной мере изменил свое отношение к описываемой проблеме. При остром холецистите у больного пожилого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском он стал считать целесообразным выполнение холецистостомии как первого этапа лечения. Затем в плановом порядке после коррекции соматической патологии и предоперационной подготовки выполнялась холецистэктомия. Большинство отечественных хирургов не откликнулись на предложение этапной хирургической тактики, несмотря на полученные ее авторами хорошие результаты. Видимо, перспектива повторных полостных операций у больных старших возрастных групп в большинстве случаев выглядела особенно удручающе.

Этапная тактика получила новое воплощение при появлении современных малоинвазивных технологий в экстренной хирургии. Р.Т. Меджи-дов (1988) сообщил о лечебной лапароскопии у 475 больных: из них у 12 выполнялось длительное дренирование желчного пузыря, а 355 пациентам произведены одномоментная декомпрессия и санация желчного пузыря.

Эффективность двухэтапного хирургического лечения больных ОХ и повышенным операционным риском с применением малоинвазивных вмешательств показали А.Г. Бебуришвили и соавт. (2015). Авторы в период 1987-2014 гг. выполнили 344 лапароскопические холецистостомии у больных в возрасте от 61 до 89 лет с обтурационным холециститом и повышенным операционным риском, послеоперационная летальность составила 5,5%. Во втором этапе холецистэкто-мия была выполнена 278 пациентам, контактный литолиз - 43. Для второго этапа операции авторы определили временной интервал в 10 сут. Получившие распространение малотравматичные декомпрессивные вмешательства на желчевыводящих путях в виде эндоскопической папиллосфинктеротомии, микрохолецистостомии под контролем лапароскопии и сонографии, а также возрождающийся интерес к хирургической холе-цистостомии с холецистолитотомией открыли новые возможности к улучшению результатов оперативного лечения осложненных форм ЖКБ (рис. 1-9).

Рост числа больных хирургического профиля пожилого и старческого возраста в последние годы отмечен в первую очередь за счет больных ОХ. Так, в исследовании А.Г. Бебуришвили доля пациентов данной возрастной категории среди оперированных по поводу ОХ достигла 40-42%. Автор отметил, что в структуре смертности преобладали летальные исходы у больных пожилого и старческого возраста. Причины смерти были обусловлены запущенностью патологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний. Характеризуя рассматриваемую группу хирургических больных, необходимо выделить следующие ее особенности: у пожилых больных неосложненная ЖКБ может протекать бессимптомно, однако по мере увеличения возраста возрастает количество симптомов заболевания и его осложнений, особенно ОХ и холангита, с 26 до 43%. С повышением возраста резко возрастает число запущенных форм ЖКБ с высокой летальностью. В 16-40% случаев болезнь у пожилых пациентов протекает с выраженным обострением, осложняется холедохолитиазом, механической желтухой или билиарным панкреатитом. Наличие тяжелой соматической патологии также характерно для этой возрастной группы. В более 50% случаев неблагоприятный результат оперативного лечения связан с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Риск неблагоприятного исхода при хирургическом лечении ЖКБ из-за сопутствующих заболеваний значительно повышается у больных в возрасте 70 лет и старше. Многие авторы полагают, что возраст 65 лет является критическим в клиническом течении ЖКБ, ее субклиническое течение видоизменяется в агрессивную сторону. Развиваются тяжелые хирургические проявления с частыми атаками ОХ, формированием синдрома Мирризи, холедохолитиаза, механической желтухи, холангита.

Наилучшим определением взаимоотношений основной и сопутствующих болезней является понятие «коморбидность». Оно дано в Национальных клинических рекомендациях «Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения» под ред. Р.Г. Оганова и соавт. (2019): это «сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этио-патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них» (табл. 1-1).

Сочетание двух сопутствующих заболеваний наблюдалось у 64 (12%), трех - у 33 (6,1%), четырех - у 21 (3,9%), пяти - у 10 (1,9%) пациентов.

Возникающие в таких случаях вопросы по оценке тяжести больного пока не имеют полноценных ответов.

Дискуссия о целесообразности использования того или иного варианта лечебной тактики у больных ОХ пожилого и старческого возраста не окончена до сих пор. Она то затихает, то разгорается вновь, тем самым подтверждая «спиралевидность» интереса к проблеме лечения таких больных.

С целью снижения летальности при ОХ у больных пожилого и старческого возраста ряд авторов рекомендуют активную хирургическую тактику, основываясь на том, что длительное наблюдение и консервативное лечение этой группы больных опасны возможностью быстрого развития осложнений. Особую опасность представляет проведение длительного консервативного лечения ОХ у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне сахарного диабета. Заболевание у этой категории больных иногда не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, несмотря на преобладание деструктивных форм воспаления ЖП. Поэтому показания к экстренным и срочным операциям у этой категории больных должны не ограничиваться, а расширяться. Промедление же с операцией приводит к развитию инфекционных осложнений, вплоть до «молниеносной» формы билиарного сепсиса.

Многие авторы в начале XXI в. отмечали новый виток «спирали» в пользу активной хирургической тактики у больных ОХ пожилого и старческого возраста. При этом выполнение лапароскопической холецистэктомии и холецистостомии из мини-доступа, по мнению многих хирургов, являлось залогом успешного лечения. Именно применение малоинвазивных технологий позволяло снизить операционную «агрессию» и улучшить качество жизни больных.

Тем не менее целый ряд исследователей полагали, что стоит провести более детальный анализ последнего «витка» в лечении ОХ у больных пожилого и старческого возраста. Детальный анализ подобных сообщений показывает, что успешное применение в последние годы мини-инвазивных методик холецистэктомии в первую очередь отмечено в клиниках после относительно недавнего внедрения малоинвазивных технологий, а ключевым моментом успеха является необходимость оценки факта владения эндохирургической техникой. Такие факторы, как возраст, операционно-анестезиологический риск, общее состояние больного, форма ОХ и срок заболевания, во многих исследованиях не отражались. Между тем логичным является утверждение ряда исследователей о ведущей роли общего состояния больных и необходимости объективизации их состояния при определении хирургической тактики.

В последнее время хирурги стали меньше обсуждать технические детали операций, но возрос их интерес к обсуждению вопросов дифференцированного выбора лечебной тактики. Очевидно, это связано с тем, что они в значительной мере охладели к дифирамбам по поводу «поточно-конвейерного» применения лапароскопической холецистэктомии и осознали, что для успеха важно не только рутинное внедрение новых технологий. Особенно это актуально для больных ОХ на фоне тяжелых заболеваний жизненно важных систем органов. Летальность в этой группе больных до сих пор снизить не удалось, удельный же ее вес достигает 22-25% среди тех, кого госпитализируют в стационар с диагнозом ОХ.

Именно с учетом вышеописанных особенностей данной категории больных, прошедших в крупных клиниках этап «конвейерной» лапароскопической холецистэктомии, в последние годы идут поиски оптимальной хирургической тактики; активно внедряются в лечебную тактику этапные малоинвазивные декомпрессионные вмешательства.

Некоторые исследователи указывают, что этапность в лечении больных ОХ пожилого и старческого возраста с применением мини-инвазивных декомпрессионных методик с последующим выполнением лапароскопической холецистэкто-мии постепенно определяет хирургическую тактику у данной категории больных.

Однако четкого единого мнения о показаниях к использованию мини-инвазивного декомпресси-онного вмешательства в настоящее время нет. Так, ряд авторов считают достаточным применение пункционных методов. Предлагаются различные методики облитерации ЖП. Отмечается и скептическое отношение хирургов к данным методикам с указанием на высокую частоту рецидивов заболевания и снижение качества жизни больных.

Таким образом, в настоящее время сформировались неоднозначные активно-выжидательные подходы в лечении ОХ у пациентов старших возрастных групп, основанные на компромиссе между радикальностью срочных хирургических методов лечения и относительной безопасностью консервативного лечения этого заболевания. Вместе с тем для качественного улучшения результатов лечения больных ОХ пожилого и старческого возраста необходим переход на новые технологии, позволяющие сочетать эффективность хирургического лечения и безопасность консервативных мероприятий. Разумеется, что для объективного решения вопроса о выборе хирургического лечения или об отказе от него существенную роль играет определение операционно-анестезиологического риска.

В настоящее время не вызывает сомнений положение о том, что преклонный возраст и сопутствующая патология сами по себе не являются определяющими факторами оценки прогноза и выбора тактики лечения. Решающее значение имеет декомпенсация общесоматических заболеваний с развитием тяжелых системных осложнений.

Определение операционно-анестезиологическо-го риска является сложной задачей. Известно, что риск анестезии и операции обусловлены физическим состоянием больного, зависящим от возраста, характера основного (хирургического) и сопутствующих заболеваний; видом хирургического вмешательства; квалификацией хирурга и анестезиолога и т.д. За рубежом наиболее популярна оценка степени риска общей анестезии по классификации, утвержденной Американской ассоциацией анестезиологов и основанной только на градации физического состояния больных, что является ее существенным недостатком.

Учитывая обширный диапазон существующих хирургических вмешательств, от малых внеполостных до обширных полостных, была необходима градация и по степени тяжести этих операций. Оба важнейших фактора - состояние больного и тяжесть предстоящей операции были учтены В.А. Гологорским в классификации, которая применяется в анестезиологической практике до настоящего времени. В 1989 г. Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов была принята и рекомендована к практическому применению новая классификация, предусматривающая количественную (в баллах) оценку операционно-анестезиологического риска по трем критериям: 1) общее состояние больного; 2) объем и характер хирургической операции; 3) характер анестезии.

Следует отметить, что ни одна из применяемых классификаций не затрагивает оценки особенностей течения основного заболевания с позиций исходного наличия или отсутствия синдрома системной воспалительной реакции и предполагаемого метаболического ответа организма на операционный стресс, который определяет хирургическую тактику и прогноз исхода основного заболевания.

Существующие классификации операционно-анестезиологического риска не удовлетворяют всем клиническим требованиям. Так, например, в классификации операционно-анестезиологиче-ского риска Американской ассоциации анестезиологов принимается во внимание только общее состояние больного, но исключается характер операционной патологии. Классификация Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов громоздка и сложна для практического использования.

В настоящее время не вызывает сомнения, что объективная интегральная количественная оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии, в том числе и при ОХ, не может быть выполнена без использования объективных систем-шкал оценки функциональных нарушений - системы-шкалы APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II - шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния II), а у хирургических больных возникает вопрос об объективизации риска хирургического вмешательства - в этом случае используется система-шкала физиологической и операционной тяжести пациента для обозначения степени патологических изменений и смертности Американской ассоциации анестезиологов (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity - POSSUM).

В 1985 г. Knaus и соавт. опубликовали модифицированную систему APACHE II. Авторы уменьшили число физиологических параметров с 34 до 12, применив мультивариантный анализ с использованием базы данных по 5030 пациентам отделений реанимации США в период с 1979 по 1982 г. В отличие от шкалы физиологического состояния организма (Acute Physiology Score), все 12 параметров в APACHE II могут быть просчитаны. Общее число баллов складывается из суммы физиологических параметров (от 0 до 4 баллов для каждого), за исключением шкалы комы Глазго (Glasgow Coma Score), для которой количество баллов в системе APACHE II равно 15 минус шкалы комы Глазго. Общее количество «физиологических» баллов суммируется с баллами за возраст (от 0 до 6) и баллами за оценку хронических заболеваний для пациентов с органной недостаточностью (от 2 до 5 в зависимости от необходимости и срочности оперативного лечения).

Постоянная оценка тяжести состояния пациента имеет более широкое практическое значение, чем прогнозирование вероятности летального исхода, и ни одна из вышеописанных интегральных систем не может с высокой достоверностью выполнить эту задачу.

Несмотря на то что вышеописанные системы рассчитаны на их применение в основном в течение первых суток с момента поступления, серийные измерения по системам APACHE II и SAPS II (Simplified acute physiology score - упрощенная шкала оценки физиологических расстройств) широко распространены в литературных источниках и в клинической практике, а шкала APACHE II является золотым стандартом оценки состояния больных и продолжает оставаться базисной в ходе исследований по настоящее время; она позволяет распределить неоднородные группы больных и оценить вероятный прогноз течения заболевания. Это, в свою очередь, играет важную роль в оптимизации лечебной тактики и в выборе необходимых и оправданных методов лечения. Немногочисленные публикации по оценке APACHE II ОХ свидетельствуют о прогностической значимости этой системы и позволяют выявить различия в эффективности выбранных методов лечения ОХ.

Шкалу АРАСНЕ II наиболее часто используют для динамической оценки тяжести состояния больного, эффективности лечения, прогнозирования возможных осложнений и исхода болезни. Шкала состоит из трех блоков:

Данные по блоку оценки острых физиологических изменений собираются в течение первых 24 ч поступления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В таблицу вносится наиболее худший вариант оценки, полученный в течение этого временного промежутка.

Известно, что критериальная шкала APACHE II позволяет объективно определить тяжесть состояния пациента и указать на риск возможной операции. Корреляция прогноза в зависимости от показателя системы APACHE II показана в табл. 1-2.

В хирургической практике постоянно возникает необходимость оценки риска развития послеоперационных осложнений и прогноза возможного летального исхода. С этой целью достаточно широкую распространенность и высокую чувствительность в различных областях хирургии получило использование шкалы POSSUM и созданных на ее основе специальных шкал для применения в онкологии, сосудистой и детской хирургии. В том числе имеются работы об использовании шкалы POSSUM в группах прогноза холецистэктомии у больных пожилого возраста. Шкала является балльной системой оценки тяжести хирургического пациента с целью ретроспективного прогноза его состояния во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Данная система может быть также использована для сравнительной оценки эффективности хирургического лечения больных в различных лечебных учреждениях. Авторами ее являются сотрудники больницы Broadgreen Hospital в г. Ливерпуль, Великобритания.

Система состоит из поэтапной оценки состояния пациента по двум основным шкалам: 1) физиологической шкале и 2) операционной шкале с оценкой осложнений и последующим вычислением показателя возможности (риска) наступления неблагоприятного исхода (смерти).

Состояние пациента по физиологической шкале проводится перед оперативным вмешательством. Параметры оценки включают: 1) возраст; 2) признаки со стороны сердечно-сосудистой системы; 3) анамнез системы дыхания; 4) систолическое артериальное давление; 5) частоту пульса; 6) оценку состояния сознания по шкале комы Глазго; 7) гемоглобин; 8) лейкоциты периферической крови; 9) мочевину плазмы; 10) натрий плазмы; 11) калий плазмы; 12) электрокардиограмму.

При оценке по данной шкале учитывают следующие основные параметры: 1) тяжесть операции; 2) число процедур (манипуляций), которое было выполнено; 3) общую потерю крови; 4) поражение брюшной полости; 5) присутствие (выявление) злокачественной опухоли; 6) тип оперативного пособия.

Каждый параметр имеет свое балльное выражение, кроме того, определена прогностическая значимость объема хирургического вмешательства:

Разрешающим фактором, ликвидирующим интравезикальную гипертензию и сам субстрат гнойного воспаления, может стать пункция с последующей аспирацией содержимого и дренированием ЖП при остром обтурационном холецистите.

Малоинвазивные манипуляции под УЗ-контролем в литературе обозначаются терминами «ультразвуковая диапевтика» или «навигационная хирургия». Навигационная пункционная хирургия под контролем УЗИ - новое направление в мало-инвазивной хирургии, позволяющее излечивать некоторые заболевания органов брюшной полости без рассечения покровов. При ОХ применяются декомпрессивные вмешательства под контролем УЗИ или при лапароскопии. Впервые об успешном применении ЧЧМХС под сонографическим наведением сообщили М. Makuuchi и соавт. в 1998 г., в нашей стране стали классическими работы В.Г. Ившина и представителей его школы.

Используемые методики чрескожной пункции ЖП основываются на соблюдении двух правил: 1) пункционный канал должен проходить через ткань печени; 2) пункция стенки ЖП должна производиться в ее внебрюшинной части со стороны ложа ЖП. Соблюдение этих условий необходимо для исключения подтекания желчи из отверстия в стенке ЖП.

Более эффективным и менее опасным вмешательством по сравнению с пункцией ЖП под контролем лапароскопии стала микрохолецистостомия под контролем УЗИ. Преимущества микро-холецистостомии перед однократной санационной пункцией ЖП состоят в следующем.

В то же время УЗ-манипуляции значительно легче переносятся тяжелыми больными, менее травматичны и требуют для своего выполнения меньше времени, что в ряде случаев позволяет применять их у нетранспортабельных больных прямо в палате.

Диагностическая ценность данной операции чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента, не опасаясь прогрессирования воспалительного процесса в ЖП и/или нарастания желтухи (при наличии таковой), так как микрохолецистостома позволяет длительно и адекватно декомпрессировать ЖП и через него весь желчный тракт.

В настоящее время во многих клиниках выполняются различные варианты диапевтических операций. На базе хирургических отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина (Москва) ежегодно проводится более 700 подобных операций, которые стали методом выбора в лечении целого ряда экстренных заболеваний органов брюшной полости.

С целью декомпрессии ЖП используются три методики: одномоментная пункционная санация, катетеризация по методике Сельдингера и ЧЧМХС по методике стилет-катетера. В настоящее время в декомпрессивных операциях предпочтение отводится ЧЧМХС под УЗ-наведением. При относительной простоте и малой инвазивности ЧЧМХС у 94% больных удается быстро купировать воспалительно-деструктивные изменения в ЖП.

Существуют методики применения специальных пункционных датчиков и насадок, позволяющих виртуально моделировать направление и глубину предполагаемой чрескожной пункции; но есть и методики навигационных вмешательств способом «свободной руки». Некоторые хирурги утверждают, что выполнение манипуляций методом «свободной руки» является наиболее мобильным и позволяющим на любом этапе менять траекторию движения иглы в необходимом направлении.

В настоящее время диапевтические методики лечения ОХ нередко применяются во многих клиниках как за рубежом, так и в России, где необходимость их использования включена в ряд нормативных документов.

Санационные методики, применяемые под эхосонографическим контролем, позволяют отказаться от необходимости экстренной операции и получить возможность предоперационной подготовки. Разрыв патогенетического звена внепу-зырных осложений, прогрессирования деструкции стенки ЖП и развития перитонита посредством микрохолецистостомии создает возможность коррекции сопутствующей патологии. Все это способствует выполнению холецистэктомии в плановом порядке. Таким образом, многие хирурги считают целесообразным включение навигационных диапевтических методик в алгоритм этапного хирургического лечения больных ОХ.

Учитывая высокую лечебно-диагностическую эффективность, а также очевидные преимущества диапевтических декомпрессивных методик, становится очевидной перспективность их использования именно у пациентов старших возрастных групп. Однако четкого единого мнения о показаниях к использованию, а также к способу мини-инвазивного декомпрессионного вмешательства в настоящее время нет. Так, ряд авторов считают достаточным применение пункционных методов; предлагаются различные методики облитерации ЖП. Отмечается и скептическое отношение хирургов к данным методикам с указанием на высокую частоту рецидивов заболевания и снижение качества жизни больных.

Таким образом, роль и место навигационной хирургии ОХ у больных пожилого и старческого возраста недостаточно освещены в литературе и требуют дальнейшего изучения.

В основе исследования лежит анализ результатов лечения 1458 пациентов с ОХ, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГУЗ СГКБ № 2 и ГУЗ СКБ № 6 г. Саратова в 2006-2013 гг., причем 47,9% (699) из них составляли люди, возраст которых превышал 65 лет.

Всемирная организация здравоохранения (2012) рекомендует определять возраст от 60 лет пожилым, 75-89 лет - старческим, а людей 90 лет и более считать долгожителями. Иногда возраст больных старше 60 лет (65-79 лет) классифицируют как пожилой, а старше 80 лет - как старческий. Другие авторы считают целесообразным выделять группы в возрасте до 70 лет и старше 70 лет.

В своей работе мы отдавали предпочтение классификации Всемирной организации здравоохранения, однако, анализируя возрастной состав наблюдавшихся нами пациентов, установили, что, начиная с 65 лет, у всех больных имелись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, часто наблюдалась эндокринная патология. Поэтому в соответствии с целью и задачами исследования были изучены результаты лечения больных, чей возраст превышал 65 лет (далее - больные старших возрастных групп).

В ходе работы над исследованием разрабатывалась и внедрялась методика малоинвазивного декомпрессионного метода лечения больных ОХ. Соответственно формировались три группы больных. Исследуемые группы формировались проспективно, по мере освоения диапевтических методик. Основную группу составили 113 пациентов, в лечении которых были применены малоинвазив-ные декомпрессионные методики лечения. Первая группа сравнения была представлена оперированными пациентами. Показания к хирургическому лечению были поставлены 198 больным. Во второй группе сравнения оказалось 388 неоперированных пациентов. Возрастно-половой состав групп наблюдения представлен в табл. 2-1.

Сопутствующая патология в группах больных представлена в табл. 2-2.

Из данных табл. 2-2 отчетливо видно, что у всех пациентов старших возрастных групп имелись сопутствующие заболевания с преобладанием патологии сердечно-сосудистой системы атеро-склеротического генеза и нарушения углеводного обмена, при этом все больные имели более одной сопутствующей патологии, но достоверных различий в частоте встречаемости той или иной патологии в группах больных не отмечено.

Примечание: p >0,05 (х² -кpитepий, Z-кpитepий, отсутствие достоверных различий вoзpacтнo-пoлoвoгo состава в группах наблюдения).

Примечание: pp >0,05 (x² -критерий, Z-критерий, отсутствие достоверных различий структуры сопутствующей патологии состава в группах наблюдения).

В процессе клинической деятельности произошли изменения в хирургической тактике, соответствующие накоплению опыта применения малоинвазивных декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств. Начиная с 2010 г. нам удалось сформулировать четкие клинические показания к диапевтическим мероприятиям при остром холецистите у больных старших возрастных групп. Указанное обстоятельство позволило выделить клинические периоды наблюдения. Первый клинический период включал 2006-2009 гг. и характеризовался внедрением диапевтических методик в клиническую практику при бессистемности их применения. Второй клинический период включал 2010-2013 гг. и характеризовался применением разработанного алгоритма лечения больных старших возрастных групп с ОХ. Возрастной состав пациентов клинических периодов наблюдения представлен в табл. 2-3.

Примечание: p >0,05 (х² -критерий, Z-критерий, отсутствие достоверных различий возрастного состава групп в периодах наблюдения).

Для оценки тяжести состояния больных и определения прогноза в нашем исследовании использовали системы APACHЕ II и POSSUM. С помощью этих систем предполагали объективно оценить тяжесть состояния обследуемых больныx по различным проявлениям декомпенсации сопутствующей патологии. При этом мы учитывали, что объективные системы оценки позволят установить тяжесть состояния и определить вероятность летального исхода в наблюдаемых группаx, однако не являются инструментом принятия окончательного решения по каждому конкретному больному. Этот важный для практики вывод содержится и в решениях Европейской согласительной конференции по прогнозу результатов лечения больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, которые были опубликованы в 1994 г. и изданы в качестве практических рекомендаций Европейского общества интенсивной медицины в 1998 г.

Использовали компьютерные программы, рассчитывающие значения APACHE II в баллах и POSSUM в процентах. Компьютерные программы являются html-файлами, полученными в свободном доступе из сайтов: http://www.sfar.org/scores2/apache22.html; http://www.sfar.org/scores/ possum.php. Примеры формы заполнения таблиц с сайта представлены на цв. рис. 2-5, 2-6 на вклейке.

Литературные данные свидетельствуют о высокой прогностической значимости системы APACHE II. Установлено, что прогностическая значимость APACHE II равна 0,85 (1,0 - перфектный предиктор). Ее ограничения очевидны - параметры, необходимые для ввода в базу данных, можно получить лишь в условиях многокомпонентного мониторинга и лабораторного контроля, доступного лишь для современных лечебных учреждений с хорошим уровнем оснащенности лабораторным оборудованием.

В нашем исследовании использование шкалы APACHE II в ряде случаев было затруднено слабостью лабораторной диагностики и ретроспективным анализом данных медицинской карты. Выходом из затруднений по обработке таких лабораторных показателей, как градиент О₂ , гидрокарбонат в сыворотке крови и рН артериальной крови, был табличный пересчет с использованием номограмм сайта http://www.criticare.chat.ru (сайт находится в свободном доступе).

У всех больных определена тяжесть состояния и рассчитан прогноз результата хирургической операции по критериальным шкалам APACHE II и POSSUM. Оценка тяжести состояния больных и прогноза исхода хирургического лечения представлена в табл. 2-4.

*Распределение не является нормальным; в скобках указана медиана распределения.

Распределение тяжести больных в группах клинического наблюдения является непараметрическим. Очевидно, что группы клинического наблюдения оказались неоднородными. Причины этого явления будут указаны ниже.

Клинико-лабораторную диагностику ОХ выполняли по общепризнанным критериям. Несмотря на значимость самого тщательного сбора жалоб и анамнеза, мы полагали, что решающее значение в диагностике заболевания принадлежит УЗИ. В своей работе использовали клинико-сонографическую классификацию В.М. Буянова (1994).

Распределение клинических наблюдений в соответствии с классификацией В.М. Буянова представлено в табл. 2-5.

В I клинико-сонографический класс по В.М. Буянову вошли 335 больных без признаков деструкции стенки ЖП (рис. 2-7). Этим пациентам проводили консервативную терапию. Неотложных показаний к хирургическому лечению в этой группе не было.

Лишь некоторым предлагали плановую холецистэктомию после медикаментозной коррекции сопутствующей патологии. Без выписки из стационара оперированы 23 человека. Послеоперационной летальности и осложнений не отмечено. Еще 4 больных были переведены в терапевтическое отделение для лечения сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что значительная часть пациентов (61 больной) отказались от предложенного хирургического лечения.

II класс больных ОХ (рис. 2-8) по В.М. Буянову диагностирован у 191 человека. Линейные размеры ЖП при ОХ обычно превышали 100 мм.

В 39,9% наблюдений при ОХ в шейке ЖП находили фиксированный конкремент. Признаком эмпиемы ЖП считали симптом «гепатизации», при котором в его полости обнаруживали гиперэхогенную взвесь. Плохим прогностическим признаком при динамической ультрасонографии считали прогрессирование эхосимптомов и появление нечеткости и удвоения контуров стенки ЖП или расслоения его стенки.

О выходе патологического процесса за пределы стенки ЖП при остром деструктивном холецистите свидетельствовало выявление симптома «двойного контура». Дальнейшая синдромная дифференцировка зависела от состояния паравезикальных тканей. При отсутствии признаков экстравезикальных осложнений ОХ трактовался как острый деструктивный без внепузырных осложнений. Если у больных ОХ выявлялись УЗ-признаки локального (абсцесс, инфильтрат) экстравезикального осложнения, холецистит расценивали как острый деструктивный с внепузырными осложнениями, а пациентов относили к III клинико-сонографическому классу.

III класс ОХ (рис. 2-9) по В.М. Буянову был обнаружен у 161 человека. У 100 из них был диагностирован перивезикальный инфильтрат; у 61 - перивезикальный абсцесс. Перивезикальные абсцессы локализовались в ложе ЖП и визуализировались в виде гипоэхогенных зон неправильно округлой формы с нечеткими контурами и зоной перифокальной эхогенности.

IV клинико-сонографический класс ОХ (рис. 2-10) с распространенным перитонитом выявлен у 12 пациентов. Развитие перитонита предполагали при выявлении эхопризнаков свободной жидкости в виде плащевидных и треугольных эхо-негативных структур в подпеченочном пространстве, поддиафрагмальном пространстве и малом тазу, а также в синусе Мориссона.

Диагноз «перитонит» подтверждался клинически и интраоперационно. Все пациенты с IV клинико-сонографическим классом ОХ были оперированы в экстренном порядке. Из этих 12 больных 7 умерли от сепсиса и прогрессирующей полиорганной недостаточности.

При диагностике I и/или IV клинико-сонографических класса ОХ по В.М. Буянову нет тактической неопределенности. Кроме того, понятно, что тяжесть состояния пациентов в разных клинико-сонографических классах по В.М. Буянову должна отличаться. Нет необходимости сравнивать тяжесть состояния больных ОХ при отсутствии деструктивных изменений ЖП и при распространенном перитоните.

Таким образом, из дальнейшего исследования были исключены больные острым простым холециститом без признаков деструкции ЖП, а также пациенты, поступившие в стационар с признаками распространенного перитонита. С учетом вышеизложенного был сформирован дизайн исследования (табл. 2-6).

Несмотря на то что в настоящее время мы обладаем опытом применения методик навигационной хирургии при механической желтухе, сочетании ОХ с острым панкреатитом и панкреонекрозом, у пациентов с бескаменным холециститом, считаем, что анализ данного материала не соответствует цели и задачам настоящего исследования. Достоверных различий в сроках камненосительства у пациентов в группах нами также не выявлено, все больные страдали ЖКБ не менее 3 лет.

Проблема выбора лечебной тактики существует у больных II и III клинико-сонографических классов ОХ по В.М. Буянову.

Лечение всех больных старших возрастных групп с II и III классами ОХ начинали с консервативных мероприятий (локальная гипотермия, антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия). Проводили динамическую оценку эффективности лечения в течение 24 ч. В дальнейшем лечение этих больных могло проходить по трем направлениям, соответствующим формированию трех групп наблюдения. В соответствии с целью и задачами исследования наибольший интерес представляет исследование именно II и III клини-ко-сонографических классов ОХ по В.М. Буяно-ву. При исключении из дальнейших исследований больных Iи IV клинико-сонографических классов группы клинического наблюдения изменились (табл. 2-7).

Примечание: p >0,05 (x² -критерий, Z-критерий, отсутствие достоверных различий в ультрасонографических классах).

При изменении структуры групп клинического наблюдения в них изменилась и характеристика распределения тяжести больных. Распределение показателей критериальных систем-шкал стало параметрическим (табл. 2-8).

*p >0,05.

Статистическое исследование, проведенное с расчетом критериев χ² и Z, не выявило достоверных различий тяжести состояния больных в уточненных группах клинического наблюдения (р >0,05).

С 2006 г. в клинике больным старших возрастных групп с высоким операционно-анестезиологическим риском выполняли малоинвазивные вмешательства под контролем сонографии с постепенным уточнением показаний и приобретением врачебного опыта и мастерства.

В начальный период освоения методики дважды применяли катетеризацию желчного пузыря по двухмоментной методике Сельдингера. Данные попытки по существу следует признать неудачными по причине как технической трудности и неуверенности навигации полихлорвинилового катетера, так и по причине ранней его миграции. При дыхательных движениях происходила непроизвольная миграция катетера из просвета ЖП. Фиксация катетера только к коже не могла решить данной проблемы. В обоих наблюдениях миграция катетера произошла в течение первых суток, что оказалось недостаточным для купирования приступа ОХ.

Затем последовали 16 одномоментных пункционных санаций ЖП. Чрескожная чреспеченочная пункция выполнялась одноразовыми иглами Chiba 22G под местной анестезией (см. цв. рис. 2-11 на вклейке).

Операционная навигация осуществлялась определением предполагаемого места пункции, УЗ-сопровождением манипуляции и контролем опорожнения ЖП. Предполагаемое место пункции определялось сканированием правого подреберья конвексным 3,5 МГц датчиком ультразвукового аппарата Logic-400 или AlokaSSD-4000. Под контролем УЗИ выбиралась точка на поверхности кожи, соответствующая кратчайшему расстоянию между просветом ЖП и датчиком. При этом учитывалась необходимость чреспеченочного расположения пункционного канала. Как правило, точка предполагаемой пункции располагалась в межреберье над реберной дугой по передней аксиллярной линии. При низком расположении края печени под реберной дугой считали возможным выбирать место пункции в правом подреберье по нижнему краю реберной дуги. Место предполагаемой пункции маркировалось, оператор запоминал направление предстоящей пункции по направлению датчика. Затем УЗ-датчик перемещали в правое подреберье и при непрерывном сканировании добивались появления четкого изображения ЖП на экране монитора. После обработки операционного поля и анестезии 0,5% раствором прокаина (Новокаина^♠ ) скальпелем выполняли прокол кожи в месте пункции. Иглу Chiba 22G проводили через мягкие ткани грудной или брюшной стенки. После вхождения иглы в ткань печени выполняли уточняющую навигацию УЗ-сканированием. При этом уточнялись глубина и направление пункции.

Важно располагать в одной плоскости сканирования датчик УЗ-аппарата, ЖП и пункционную иглу. При правильном выполнении манипуляции пункционная игла четко видна на экране монитора. При ее отклонении от запланированного направления на экране наблюдается лишь точка пересечения иглой плоскости сканирования либо навигация становится неэффективной. Попадание иглы в просвет ЖП контролировали визуально на экране УЗ-аппарата. Для уточнения локализации иглы в просвете ЖП под давлением вводили небольшое количество раствора анестетика. Возникающая при этом турбуленция жидкости четко свидетельствовала о правильном расположении среза иглы в просвете ЖП. При потягивании поршня шприца начинали эвакуацию содержимого ЖП. Первую порцию содержимого забирали для последующего бактериологического исследования. Эвакуация содержимого характеризовалась уменьшением объема ЖП до минимальных значений и немедленным разрешением болевого синдрома.

В процессе освоения методики определенное значение придавали линейным размерам ЖП. В дальнейшем эта зависимость постепенно уменьшилась. Тем не менее диапевтические мероприятия эффективны именно при обтурационной форме ОХ. Соответственно при «сморщенном желчном пузыре» отсутствует смысл в его декомпрессии.

Важными требованиями, обеспечивающими возможность выполнения пункционной санации ЖП, служили однородность и эхонегативность его содержимого. Такие сонографические характеристики соответствовали жидкому содержимому ЖП, что позволяло опорожнять его просвет через иглу малого диаметра. В процессе своей деятельности мы столкнулись с техническими трудностями навигации иглы малого диаметра 22G, трудностями аспирации содержимого ЖП через малый просвет, а также с необходимостью повторных декомпрессионных санаций. Вследствие этого в последующем пришлось совершенно отказаться от этой методики в пользу ЧЧМХС по методике стилет-катетеризации.

В период освоения этой методики считали главным показанием к ней наличие симптома «гепатизации» полости ЖП (рис. 2-12). Затем стали считать ЧЧМХС единственной методикой, полностью удовлетворяющей требованиям к малоинвазивной декомпрессии при ОХ.

С целью выполнения ЧЧМХС намечали место пункции ЖП аналогично описанному выше. После обработки операционного поля и местной анестезии выполняли прокол кожи скальпелем. Собирали систему стилет-катетера и pigtail-дренажа. В качестве стилета использовали иглу Chiba 5,5G. Для холецистостомии использовали катетеры, имеющие изгиб дистальной части типа рigtail с диаметром дренажа 9 Fr («МИТ», Россия, Balton, Польша). Дренажи такого диаметра малотравматичны и позволяют осуществить дозированную декомпрессию (рис. 2-13).

Выполняли пункцию ЖП, руководствуясь описанными выше правилами (рис. 2-14).

После подтверждения нахождения среза катетера в просвете ЖП извлекали стилет, одновременно проводя pigtail дренаж в позицию его самофиксации. Эвакуировали содержимое ЖП, выполняя забор материала для микробиологического исследования. Диаметр pigtail катетера 9F позволял быстро и без трудностей эвакуировать содержимое даже при наличии некротического детрита. Сокращение объема ЖП контролировали при УЗ-сканировании. Убеждались в отсутствии кровотечения или желчеистечения, сканируя подпеченочное пространство и правый боковой канал. Зафиксировав pigtail дренаж к коже двумя капроновыми швами, присоединяли к нему устройство для постоянной вакуум-аспирации по Редону.

При диагностике перивезикального абсцесса (61 человек) старались отдельно выполнить пункцию абсцесса и дренирование ЖП. Практически всегда (55 больных) удавалось отдельно опорожнить гнойник и дренировать ЖП, у остальных больных наблюдалась отчетливая положительная динамика в ходе санационных мероприятий при дренировании ЖП. После установки микро-холецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию ОХ сочетали с промыванием полости ЖП растворами антисептиков [хлоргексидина, гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина^♠ )].

После осуществления диапевтического этапа в комплексном лечении ОХ проводили УЗ-мониторинг ЖП с традиционной оценкой его размеров, состояния стенки, полости и окружающих тканей. Сонографическую динамику оценивали ежедневно в первые 2-3 дня после манипуляции, а затем - по клинической необходимости. Дренирующий катетер удаляли после клинического улучшения состояния больного, стихания клинико-лабора-торных признаков воспаления ЖП, визуальной нормализации выделяемой желчи (см. цв. рис. 2-15 на вклейке).

В нашем исследовании была изучена чувствительность микробных ассоциаций желчи к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам при деструктивных формах ОХ у людей пожилого и старческого возраста.

У 113 больных содержимое ЖП, полученное при его пункции или дренировании, было подвергнуто микробиологическому исследованию. Исследование проводилось в лицензированной лаборатории ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет имени Н.Г. Чернышевского» (заведующая лабораторией доктор биологических наук О.В. Ульянова).

Пункционный материал забирался в стерильный шприц с соблюдением всех правил асептики. В течение 10 мин пунктат из стерильного шприца засевали в бульон-накопитель. Засеянный бульон инкубировали в термостате при температуре 37 °С в течение 2 сут для накопления бактериальной ассоциации. По истечении 2 сут полученный материал исследовали диско-диффузионным методом. Использовали диски, пропитанные цефоперазоном + сульбактамом (Суль-перазоном^♠¤ ), цефтриаксоном, амикацином, ампициллином, хлорамфениколом (Левомицетином^♠ ) и гентамицином. Исследования проводили in vitro диско-диффузионным методом, используя питательную среду АГВ [№ ФСР 2008/03595, 2012-02-03 от НПО ФГУП «Микроген» МЗ РФ (Россия); производитель: «Микроген»НПО ФГУП НПО «Питательные среды» (Россия)] для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. На поверхность агара в чашке Петри наносили бактериальную суспензию, эквивалентную стандарту мутности 0,5 по McFarland, затем помещали диски, содержащие определенное количество антибиотика. Диффузия антибиотика в агар приводила к формированию зоны подавления роста микроорганизмов вокруг дисков. После инкубации чашек в термостате при температуре 35-37 °С в течение ночи учитывали результат путем измерения диаметра зоны вокруг диска в миллиметрах (рис. 2-16).

Аналогичное исследование с выделением микробной культуры и определением ее чувствительности к антибиотикам выполняли и у 163 открыто оперированных пациентов.

Статистическую обработку результатов проводили вариационно-статистическим методом на IBMPC/AT Pentium-IV и iCore 7 в среде Windows 7 с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0, BioStat (StatSоftInc., USA) и Micrоsoft Office Excеl 2013, а также Mathcad 14.0.

По результатам анализа распределений значений изучаемых признаков принимали нулевую (распределение исследуемого признака в генеральной совокупности соответствует закону нормального распределения) или альтернативную (распределение исследуемого признака в генеральной совокупности не соответствует закону нормального распределения) гипотезу распределения признака. Нулевую гипотезу отвергали при α ≥95% (p <0,05). Проверку нормальности распределения осуществляли с помощью расчета критерия согласия К. Пирсона и/или по методу Колмогорова-Смирнова. Для изученных количественных параметров определяли минимальное (Min) и максимальное (Max ) значения, среднюю арифметическую (M ), ошибку средней арифметической (m ), стандартное отклонение (s ), медиану (Me), 25-й и 75-й процeнтили.

Для определения значимости различий между исследуемыми признаками использовали параметрические и непараметрические методы статистики: дисперсионный анализ, t -критерий Стьюдента - для количественных признаков и критерий Z, Хи-квадрат (χ² ) - для качественных признаков. Из непараметрических методик использовался критерий Фридмана. При обработке статистических данных, анализирующих отдаленные результаты лечения больных ОХ, использовали коэффициент контингенции для проверки связи признаков и G-критерий Вулфа. Различия считались статистически значимыми при p <0,05.

Оперировали 163 больных старших возрастных групп, и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузыря в разных стадиях развития. Давность заболевания варьировала от 5 ч до 7 сут и более. Лишь 17,9% были госпитализированы в сроки до 6 ч от начала заболевания. У 36,1% пациентов давность заболевания составляла 6-24 ч, а 46,0% больных поступили в хирургическое отделение позже 24 ч с момента развития ОХ. Вместе с тем анамнез ЖКБ с перенесенными в прошлом приступами ОХ прослеживался у 155 (95,0%) человек. Средний срок камненосительства составил 4,5 года, а доля пациентов, страдавших ЖКБ более 10 лет, составила 46,8%. Данные обстоятельства предопределяли наличие выраженных патоморфологических изменений перивезикальной области. Выбор лечебной тактики определялся патоморфологической формой ОХ, наличием его осложнений и степенью операционно-анестезиологического риска.

Считали показанным выполнение экстренной операции при безуспешности консервативного лечения в течение 24 ч. Под безуспешностью консервативного лечения подразумевали сохраняющийся болевой синдром, интоксикационный синдром (лейкоцитоз, лихорадка) при выявленных УЗ-признаках деструктивного холецистита, соответствующих II и III клинико-сонографическим классам ОХ по В.М. Буянову.

Некоторым больным при несомненных показаниях к операции требовались дообследование, консультации специалистов, предоперационная подготовка и коррекция декомпенсированной соматической патологии. Такая подготовка занимала 2-3 сут. Этой категории больных выполнялись срочные операции. Следует отметить, что при срочных операциях предоперационное время отводится хирургу не столько для наблюдения за течением ОХ и оценки эффективности консервативной терапии, сколько для обследования больного, проведения дезинтоксикационной терапии и коррекции нарушенных функций жизненно важных систем организма. Как показывает опыт, для этих целей обычно достаточно 1 сут. Дальнейшая предоперационная подготовка, как правило, не улучшает состояние пациентов без устранения причины заболевания. Необходимость в удлинении предоперационного периода обычно возникает лишь при сочетании ОХ с острым панкреатитом и различными видами поражений внепеченочных протоков, которые необходимо стремиться устранить до операции эндоскопическими вмешательствами.

Срочные операции также выполнялись больным с прогрессированием деструктивных изменений и развивающимся местным перитонитом. Развитие перитонита в процессе лечения зарегистрировано у 4 пациентов, что было подтверждено интраоперационно (они не включены в исследование).

Еще у части больных при положительной динамике заболевания и купировании острого болевого синдрома предполагалась операция в отсроченном периоде - через 7-10 сут после госпитализации. Эта группа немногочисленна по нескольким причинам. Во-первых, у большей части пациентов старших возрастных групп субкомпенсированная соматическая патология не позволяла вообще планировать хирургическое лечение без жизненных показаний. Во-вторых, коррекция сопутствующей патологии, как правило, занимала значительное время, не позволяющее предлагать хирургическое лечение при данной госпитализации. В-третьих, при наличии перивезикального инфильтрата срок хирургического лечения на 7-10-е сутки после приступа явно являлся неблагоприятным. Лишь сохраняющиеся болевой и интоксикационный синдромы, сохраняющаяся УЗ-картина деструкции стенки ЖП при безуспешности консервативных мероприятий заставляли прибегать к отсроченным операциям при ОХ у больных старших возрастных групп с высоким операционно-анестезиологиче-ским риском.

Средняя продолжительность предоперационного периода составила 2,6 койко-дня, а общая продолжительность лечения - 22,3 койко-дня.

Из 163 человек оперированы в экстренном порядке 92 (56,4%), в срочном порядке - 65 (39,8%), а 6 (3,7%) - в отсроченном периоде. Виды хирургичecкoгo вмешательства, сроки их выполнения и послеоперационная летальность представлены в табл. 3-2.

*В скобках указаны умершие.

Послеоперационная летальность составила 13,5%. Летальные случаи регистрировались только после экстренных или срочных операций и только после открытой холецистэктомии. Такие особенности свидетельствовали о том, что открытая холецистэктомия выполнялась только тяжелым больным при неблагоприятной операционной ситуации - наличии перивезикального инфильтрата или абсцесса. Именно характер морфологических изменений при остром холецистите у больных старших возрастных групп технически не позволял выполнить операцию каким-либо малоинвазивным способом.

Осложнения были зарегистрированы у 38 больных (23,3%). Отмечались как интраабдоминальные осложнения, так и осложнения системного характера.

Структура послеоперационных осложнений показана в табл. 3-3.

Как следует из данных табл. 3-3, наиболее частыми осложнениями у больных первой группы сравнения были послеоперационный психоз, острые кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и послеоперационная пневмония. Инфаркт мозга, инфаркт миокарда, послеоперационный перитонит почти облигатно ассоциировались с летальным исходом. У большинства больных отмечали одновременно несколько послеоперационных осложнений.

Послеоперационный психоз в данной группе наблюдался более чем в половине случаев и носил смешанный характер. Длительная фиксация возбужденного пациента в реанимационной кровати способствовала развитию последующих осложнений: пневмонии, пролежней, эвентрации. Следует отметить низкую эффективность обычных седативных транквилизаторов в купировании психоза. По нашим наблюдениям, несмотря на значимость интоксикации, в большинстве случаев психоз у пожилых и старых больных носил ситуационный характер (о чем имелась запись психиатра). Перемещение пациента в общую палату под контроль родственников, отказ от фиксации и ограничения подвижности приводили к положительным результатам в большинстве наблюдений при отсутствии других осложнений.

Развитие острых кровоточащих гастродуоденальных язв всегда свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе. Их симптоматический гипоксический характер не вызывал сомнений ни в одном наблюдении. Отмечено, что периопера-ционная профилактика поражения слизистой оболочки желудка с помощью Н₂ -блокаторов (квамател) далеко не всегда приводила к положительному эффекту. Часто желудочно-кишечное кровотечение из острых гипоксических язв было финалом предшествующих послеоперационных осложнений.

При морфологическом исследовании удаленного препарата ЖП в 64 (39%) наблюдениях диагностирован гангренозный, а в 99 (61%) - флегмонозный холецистит. Сроки заболевания при ОХ, несомненно, играют важную роль в развитии перивезикальных воспалительных изменений, возникновении осложнений и сложностях выполнения оперативного пособия. Проведенный анализ показал, что холецистэктомия при ОХ у больных старших возрастных групп в преобладающем большинстве наблюдений сопровождается серьезными техническими трудностями. Ситуация осложняется невозможностью точного определения трудности предстоящей операции. При рыхлом инфильтрате обычно удавалось выделить ЖП и элементы его шейки. В то же время у больных, оперированных спустя 7-10 дней после острого приступа, технические сложности при удалении ЖП встречались не реже, чем в остром периоде. В отсроченном периоде во всех шести наблюдениях хирурги встречались со значительно выраженным рубцово-спаеч-ным процессом в области шейки ЖП. В четырех случаях при отсроченной операции был обнаружен флегмонозный, а в двух - гангренозный холецистит. В одном наблюдении наряду с деструктивным холециститом выявлен перивезикальный абсцесс. Две удавшиеся лапароскопические операции и две операции из мини-доступа были выполнены в относительно благоприятной обстановке, однако сопровождались травматическим выделением шейки ЖП из инфильтрата. Еще в двух наблюдениях попытки выполнения лапароскопической холецистэктомии в отсроченном периоде привели к конверсии. Один из больных умер вследствие развития в послеоперационном периоде тромбоэмболии легочной артерии.

Анализируя технические аспекты выполнения операций, необходимо отметить, что применение малоинвазивных хирургических вмешательств в большинстве случаев было сопряжено с техническими трудностями. Всего успешно выполнено лишь 11 (6,7%) лапароскопических холецистэктомий и 14 (8,6%) холецистэктомий из мини-доступа.

Причиной конверсии стали выраженные инфильтративно-воспалительные изменения в области шейки ЖП. Частота выполнения конверсии при операциях по поводу ОХ у больных старших возрастных групп, по нашим данным, составила 40,6%. Можно сделать вывод, что применение высокотехнологичных малоинвазивных методик в хирургическом лечении ОХ у больных старших возрастных групп не может быть осуществлено в полной мере по причине технической сложности реализации при выраженных морфологических изменениях в ЖП и перивезикальной области.

Бактериологическое исследование посевов желчи из удаленного ЖП показало результаты, схожие с результатами такого исследования в основной группе. В 127 (78%) наблюдениях посевы не давали роста на обычных питательных средах. E. coli представляла доминирующий микроорганизм - она выделена в 34 (20%) посевах из 163. В 16 (9,8%) наблюдениях был высеян St. aureus, и в двух случаях - St. epidermidis. Во всех исследованиях указанные микроорганизмы образовывали ассоциации с E. coli. Исследование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам также показало их высокую резистентность к антибактериальным препаратам (табл. 3-4).

Из данных, представленных в табл. 3-4, видно, что наибольшая чувствительность in vitro отмечена к цефоперазону + сульбактаму (Сульперазону^♠¤ ) и амикацину; худшие результаты дало использование гентамицина и цефтриаксона; умеренную чувствительность показали пробы к хлорамфени-колу (Левомицетину^♠ ) и ампициллину. Однако ни к одному из антибиотиков флора не была чувствительна более чем на 70%.

Всем больным проводили стандартную периоперационную антибиотикопрофилактику с использованием цефалоспоринов. Часть больных получали ципрофлоксацин и метронидазол в стандартных дозах. Антибиотикопрофилактика заключалась в инфузии антибиотика во время операции с последующим его внутримышечным назначением на 2-3-и сутки послеоперационного периода. Несмотря на полученные данные бактериологического исследования, клинические результаты хирургического лечения не сопровождались каким-либо преобладанием гнойно-септических осложнений. Частота развития гнойных раневых осложнений (8,6%), послеоперационного перитонита (1,2%) не отличалась от частоты их развития при другой патологии у всего контингента хирургических больных в целом. Полученные данные подтверждают известное мнение о большем значении удаления субстрата хирургической инфекции, чем о необходимости погони за его развитием.

Из 163 больных первой группы сравнения умерли в течение первого года после операции 24 человека. Еще 24 человека умерли в течение последующих 2 лет. С жалобами на сохраняющуюся боль в животе в течение 3 лет повторно госпитализировали 8 пациентов. При обследовании у них был диагностирован хронический панкреатит.

Таким образом, хирургическое лечение больных ОХ старших возрастных групп сопровождалось значительной послеоперационной летальностью (13,5%) и высокой частотой развития послеоперационных осложнений (23,3%). Использование современных малоинвазивных технологий (лапароскопической холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа) ограничивалось тяжестью морфологических изменений ЖП и перивезикальной области. Малоинвазивные операции оказались возможны лишь у 15,3% оперированных больных. Частота конверсии составила 40,6%.

Консервативную терапию получали 76 больных старших возрастных групп с деструктивным ОХ без признаков перитонита. Средний возраст пациентов составлял 75,8 года. У всех пациентов были тяжелые сопутствующие заболевания. Давность заболевания ЖКБ была значительной практически у всех больных (90,7%). У 14 (17,4%) пациентов приступы холецистита отмечались в течение более чем 15 лет, а наибольшая длительность болезни составляла 43 года. Только 7 (9,3%) человек поступили в клинику с первым приступом заболевания.

Срок поступления в стационар от начала заболевания в этой группе был незначительно больше и составил 5,6 сут. По критериальным шкалам больные достоверно не отличались от пациентов основной группы.

Наличие тяжелой сопутствующей патологии удерживало хирургов от выполнения операции. Из 76 неоперированных пациентов в стационаре умер один человек от декомпенсированной соматической патологии - острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта головного мозга. При улучшении абдоминальной симптоматики больных выписывали на амбулаторное лечение. При этом лишь 3 из них были оперированы в течение полугода после лечения и коррекции сопутствующей патологии. Остальным были даны рекомендации по консервативному лечению и выполнению операции только по жизненным показаниям.

Отдаленные результаты удалось проконтролировать у 53 пациентов. Повторно госпитализированы с приступами острого холецистита 16 больных. Двое из них были прооперированы и умерли от послеоперационных осложнений. В течение первого года жизни умерли 18 человек. В течение последующих 2 лет умерли еще 10 пациентов (рис. 3-3).

Таким образом, консервативное лечение у больных с деструктивным ОХ хоть и позволило уменьшить летальность при первичной госпитализации, но при оценке отдаленных результатов в целом не избавляло пациентов от повторных приступов заболевания и не снижало общей летальности.

Период 2006-2009 гг. характеризовался бессистемным периодическим применением эхоконтролируемых вмешательств у больных ОХ. В этот период времени на лечении находились 215 пациентов старших возрастных групп с острым деструктивным холециститом II и III клинико-сонографических классов. Из них были оперированы 110 человек. Умерли 20 пациентов. Послеоперационная летальность составила 18,2%. В то же время с помощью малоинвазивных эхоконтролируемых технологий были пролечены 47 человек. Среди них умер лишь один пациент вследствие тяжелого осложнения с последующей операцией. Накопленный к этому периоду опыт применения мало-инвазивных эхоконтролируемых вмешательств позволял изменить лечебную тактику и требовал выработки определенных критериев, позволяющих отказаться от выполнения экстренных и срочных операций.

Для выработки объективного критерия, позволяющего судить о переносимости операции, был проведен математический анализ данных критериальных шкал (APACHE II, POSSUM) у 110 оперированных пациентов.

Значения показателей системы APACHE II были ранжированы. В каждом ранге значений было определено количество оперированных больных и количество умерших. Таким образом, были построены гистограммы и получены таблицы сопряженности для расчета критерия Хи-квадрат (рис. 3-4). Расчет значимой разницы в летальности между категориями значений шкалы APACHE II позволил выбрать необходимый критерий возможности хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Статистический анализ летальности между отдельными рангами значений шкалы APACHE II с использованием Хи-критерия и коэффициента контингенции не показал достоверной разницы (p >0,05). Однако при объединении рангов появляется достоверная разница летальности между значениями APACHE II 10-17 и более 18 баллов (p =0,012). Сравнение летальности в группах значений шкалы APACHE II менее и более 18 баллов показывает наличие достоверной разницы в результатах (p <0,01). Следовательно, с достоверностью, превышающей 95%, именно тяжесть состояния больного на уровне 18 баллов и более по шкале APACHE II является объективным критерием, позволяющим считать операционный риск при остром деструктивном холецистите без перитонита превышающим показания к операции.

Аналогичным образом выполнен расчет риска летального исхода хирургического лечения по шкале POSSUM (рис. 3-5).

Статистический анализ летальности с использованием Хи-критерия и коэффициента контингенции с учетом критериев шкалы POSSUM показал достоверную разницу в непосредственных результатах лечения между категориями больных с риском менее и более 32,0% (p <0,05). Анализ в категориях больных с операционным риском смерти 33,0-50,0 и более 50,0% имеет еще более высокую степень значимости различия (p <0,01).

Таким образом, именно значение риска смерти по шкале POSSUM более 50,0% является критическим в выборе тактики лечения больных старших возрастных групп с острым деструктивным холециститом без перитонита.

С 2010 г. считали выполнение ЧЧМХС показанным при ОХ у больных старших возрастных групп при высоком операционно-анестезиологическом риске. Критерием отбора пациентов для их применения считали критериальные шкалы определения тяжести состояния и прогноза APACHE II и POSSUM. При оценке тяжести состояния больного более 18 баллов по шкале APACHE II и более 50,0% риска летального исхода по шкале POSSUM считали хирургическое лечение чрезмерно опасным и прибегали к выполнению ЧЧМХС.

Эффективность диапевтических манипуляций контролировали с помощью совокупности клинико-лабораторных и инструментальных тестов, ориентируясь на клинические характеристики: купирование болевого синдрома, снижение температуры тела, нивелирование локальной объективной симптоматики ОХ; сонографические параметры: нормализацию размеров ЖП, регрессирование экссудативных изменений в его стенке и окружающих тканях; лабораторные показатели: снижение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы. Тяжесть состояния пациентов после хирургического лечения и выполнения малоинвазивных декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств определяли с помощью интегральной критериальной шкалы APACHE II. Результаты оценки тяжести состояния больных в послеоперационном периоде представлены на цв. рис. 3-6 на вклейке.

Улучшение состояния пациентов после эхокон-тролируемой декомпрессии ЖП по результатам оценки критериальной шкалы APACHE II статистически значимо (p <0,05).

Проведенные исследования (рис. 3-7) показали практически прямую корреляционную зависимость летальности от тяжести состояния пациентов, определенную по шкале APACHE II в первые сутки послеоперационного периода (p <0,05). Этот срок оценки выбран потому, что, по заключению экспертов Европейского общества интенсивной терапии, APACHE II значим для прогноза лишь при оценке в первые сутки поступления больных в отделение реанимации.

В первые сутки послеоперационного периода тяжесть состояния пациентов первой группы сравнения по шкале APACHE II составляла 26,5±2,6 балла, при этом послеоперационная летальность составила 13,5%. В то же время тяжесть состояния больных, перенесших эхоконтролируемую санацию ЖП, составляла 12,6±2,2 балла. Разница в тяжести состояния больных основной и I группы сравнения в первые послеоперационные сутки статистически значима (p <0,01). Это позволяет характеризовать ОХ у пациентов старших возрастных групп как тяжелый патологический процесс и объясняет высокие летальность и частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В период 2010-2013 гг. на лечении в хирургических отделениях клиники находились 66 пациентов старших возрастных групп с острым деструктивным холециститом II и III клинико-сонографических классов. В связи с объективной оценкой степени тяжести больных и дифференцированным подходом к выбору хирургической тактики характер лечебных мероприятий в этот временной период изменился (табл. 3-5).

*В скобках указаны умершие.

Анализ данных, представленных в табл. 3-5, показывает качественное изменение выбора тактики лечения пациентов старших возрастных групп с острым деструктивным холециститом. Уменьшилась доля больных, получавших консервативное лечение, при этом хирургическая активность при ОХ в старших возрастных группах увеличилась с 73 до 78,3% за счет выполнения малоинвазивных диапевтических вмешательств под эхосонографическим контролем, частота выполнения которых значимо возросла с 21,8 до 37,0% (p <0,05).

Внедрение разработанного алгоритма хирургической тактики привело к улучшению результатов лечения ОХ в данной категории больных (табл. 3-6).

*х-критерий. Разница показателей достоверна (р <0,05).

При этом летальности в основной группе в II периоде вообще не отмечено, как не отмечено и тяжелых осложнений малоинвазивных декомпрессионных вмешательств. Послеоперационная летальность в группе высокого операционно-анестезиологического риска была снижена с 13,5 до 1,7% (p <0,05). Главным результатом внедрения малоинвазивных диапевтических вмешательств стало достоверное снижение общей летальности при остром деструктивном холецистите у больных старших возрастных групп с 10,2 до 1,45% (p <0,05). Кроме того, при взвешенном определении показаний к холецистэктомии в экстренном порядке у данной категории больных нам удалось добиться практически 5-кратного снижения послеоперационной летальности.

Анализ ближайших результатов лечения больных ОХ старших возрастных групп показывает значительное преимущество использования мало-инвазивных декомпрессивных эхоконтролируемых вмешательств перед хирургическим лечением. Однако консервативное лечение больных ОХ также не сопровождается высокой летальностью. Прогрессирование деструктивных изменений в стенке ЖП отмечено только у 4 пациентов (5,0%); от сопутствующих заболеваний умер лишь один человек. Срок госпитализации при консервативной терапии (12,4 койко-дня) формально незначительно отличается от аналогичного показателя в основной группе (8,2 койко-дня) и в первой группе сравнения (11,6 койко-дня). Тем не менее имеется веская разница результатов лечения больных в группах клинического наблюдения.

С учетом полученных данных микробиологического исследования можно полагать, что антибактериальная терапия и антибиотикопрофилактика не имеют значимой роли в улучшении результатов лечения больных ОХ без удаления субстрата хирургической инфекции.

После его устранения дальнейшее развитие морфологических изменений в ЖП проходит по пути формирования перивезикального инфильтрата. Его судьбу можно было проследить, только проанализировав отдаленные результаты лечения ОХ у больных старших возрастных групп.

В результате проведенных сравнительных клинических и морфологических исследований ранее было установлено, что тяжелые деструктивные формы ОХ в ранние (до 3 сут) сроки заболевания встречаются не более чем у 3,0% больных. Даже флегмонозные формы воспаления ЖП у абсолютного большинства больных под влиянием лечения подвергаются обратному развитию, и только у 5,0% из них развивается эмпиема ЖП или другие осложнения.

Анализ отдаленных результатов лечения больных ОХ старших возрастных групп показал значимую разницу в продолжительности и качестве жизни пациентов клинических групп наблюдения (табл. 3-7).

* х-критерий. Разница показателей достоверна (р <0,05). ** Численность групп после выписки из стационара.

В течение первого года есть достоверные различия в выживаемости пациентов основной группы и II группы сравнения при использовании обоих критериев (p <0,01). У пациентов, перенесших эхоконтролируемые диапевтические вмешательства, выживаемость первого года составила 93,0%, в группе пациентов после консервативной терапии - 76,4%. Следует отметить, что во второй группе сравнения при вынужденных экстренных операциях в случаях повторных госпитализаций послеоперационная летальность достигала 75% (6 умерших из 8 оперированных, p >0,05). Через 3 года после госпитализации есть значимые различия выживаемости при использовании обоих критериев (p <0,01). При использовании диапевтических методик выживаемость составила 79,3%; после консервативной терапии - 58,3%. При анализе причин смерти у пациентов групп клинического наблюдения обращает на себя внимание, что в течение первого года из 18 умерших после консервативной терапии 6 погибли в результате операции при повторных обращениях. В основной группе после операции при повторной госпитализации умер один человек. Разница в причинах смерти значима (p <0,05). В течение 3 лет во второй группе сравнения при тех же обстоятельствах умерли 8 человек из 31. Разница в причинах смерти к 3 годам наблюдения перестает быть значимой.

Через 5 лет наблюдения есть значимые различия выживаемости при использовании обоих критериев (p <0,05), однако причины смерти, не связанные с хирургической патологией, одинаковы для обеих групп клинического наблюдения. Актуарная кривая выживаемости представлена на цв. рис. 3-8 на вклейке.

Анализ повторных госпитализаций по поводу осложнений ЖКБ показывает значимое преимущество малоинвазивных диапевтических манипуляций. В первый же год наблюдения 12 неоперированных пациентов вновь поступили в хирургическую клинику с приступом ОХ, а всего в течение 3 лет повторно был госпитализирован каждый пятый больной второй группы сравнения. Из этих 16 человек 12 были экстренно прооперированы по поводу осложнений ЖКБ, 8 из них умерли. В первой группе сравнения в течение 5 лет умерли практически 50,0% больных, что свидетельствует о непереносимости операционной травмы в старческом возрасте, несмотря на ближайшие, казалось бы, удовлетворительные результаты, при этом результаты консервативной тактики еще более пессимистичные. Так, лишь 2 больных (2,7%) пережили пятилетний рубеж. В основной группе лишь 6 (5,3%) пациентов обращались за медицинской помощью повторно, оперирован был лишь один. Разница в отдаленных результатах лечения по сравнению со второй группой сравнения достоверна (p <0,05).

Данные наблюдения показывают, что клиническое течение ЖКБ у больных старших возрастных групп после эхоконтролируемых декомпрессионных вмешательств не сопровождается прогрессированием деструктивных изменений в ЖП, а напротив, имеет тенденцию к абортивному течению. На протяжении 5 лет нам удалось постоянно наблюдать пациентов основной группы. У всех них отсутствовали клинические проявления ЖКБ. При контрольных УЗ-исследованиях определялся сморщенный ЖП без признаков перивезикальной инфильтрации.

Закономерным является вопрос о причинах улучшения состояния больных с фактически не устраненным патологическим очагом. Ряд больных, перенесших эхоконтролируемую санацию ЖП под УЗ-навигацией, были госпитализированы в период наблюдения в другие отделения (неврологическое, гнойно-хирургическое, кардиологическое), где некоторые из них умерли от осложненного течения атеросклероза, сахарного диабета и другой соматической патологии, при этом проявления манифестации ОХ не отмечались. Поэтому нам удалось отследить ряд результатов по данным аутопсии. Так, у 7 больных на вскрытии отмечали наличие отключенного сморщенного, находящегося в рубцовых сращениях ЖП, в одном случае пузырь не был отключенным и перипузырные сращения были умеренными.

Таким образом, постепенное рассасывание инфильтрата с одновременной облитерацией пузырного протока у людей пожилого и старческого возраста может расцениваться как благоприятный исход лечения ЖКБ, не требующего выполнения опасных жизнеугрожающих операций.