Пропедевтика детских болезней

Педиатрия как самостоятельная медицинская специальность возникла сравнительно недавно. Отдельные высказывания и советы по вскармливанию детей, уходу за ними и лечению имеются в древних рукописях армянского государства Урарту, а также Древнего Египта, Индии, Китая, Вавилона, Ассирии.

В книге Гиппократа "О природе ребенка" содержатся сведения о закономерностях правильного и стабильного роста и нормального развития детей. В XV-XVI вв. появились первые книги, посвященные детским болезням. В них были указания о высокой смертности детей, но отсутствовали практические рекомендации по ее снижению.

На огромную детскую смертность в России обpaтил внимание Михаил Васильевич Ломоносов. В письме "О сохранении и размножении народа российского" он предлагал ряд мер борьбы со смертностью. В 1721 г. был издан сенатский указ "О строении госпиталей для помещения незаконнорожденных младенцев и о даче им и их кормилицам денежного жалования". Однако воспитательные дома были открыты только в 1763 г. в Москве и в 1771 г. в Петербурге благодаря деятельности И.И. Бецкого.

Корифеи педиатрии

Передовые ученые того времени Семен Герасимович Зыбелин, Нестор Максимович Максимович-Амбодик понимали, что большое значение для здоровья ребенка имеют уход за ним и питание. Они были горячими сторонниками грудного вскармливания, распространяли среди врачей и населения правила гигиены матери и ребенка. В своем классическом труде "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" Н.М. Максимович-Амбодик посвятил целый раздел уходу за ребенком, его питанию, болезням, свойственным детям, и методам их лечения от рождения до отроческого возраста.

Н.М. Максимович-Амбодик (1744-1812)

Долгий и продолжительный процесс обособления педиатрии как самостоятельной научной дисциплины совпадает с открытием первых детских больниц. Первая больница для детей 2-15 лет была открыта в Париже в 1802 г. Она стала центром подготовки специалистов по детским болезням в Европе. В 1834 г. была открыта первая детская больница в Петербурге, а через год в программу обучения врачей в России ввели специальный курс детских болезней.

В Медико-хирургической академии первый курс детских болезней читал Степан Фомич Хотовицкий. В своих лекциях он излагал анатомо-физиологи-ческие особенности детей всех возрастов и их заболевания, включая острые инфекции. С.Ф. Хотовицкий написал первый русский учебник по детским болезням "Педиятрика" (1847 г.), в котором приведены передовые для того времени данные о профилактике, лечении ряда заболеваний детей, причинах детской смертности, описаны меры борьбы с ней и др.

С.Ф. Хотовицкий (1796-1885)

Дальнейшее развитие педиатрии связано с созданием в 1865 г. кафедры детских болезней в Петербургской медико-хирургической академии, которую возглавил Василий Маркович Флоринский. В Европе первая кафедра педиатрии была создана позже, в 1879 г., в Париже. Николай Иванович Быстров организовал первое в России общество детских врачей в Петербурге (1885 г.). Он подготовил много учеников, основавших другие кафедры педиатрии в стране, сотрудники которых сделали очень многое в вопросах лечения детей и снижения высокой смертности детского населения.

В.М. Флоринский (1834-1899)

Н.И. Быстров (1841-1906)

Большой вклад в организацию педиатрической помощи в России внес Карл Андреевич Раухфус. По его проектам были построены две детские больницы и первый санаторий для выздоравливающих детей. Ему принадлежат исследования о гнойных поражениях суставов грудных детей, врожденных пороках сердца, выпотных плевритах, он впервые описал клинический симптом при плевритах, впоследствии названный "треугольник Раухфуса".

К.А. Раухфус (1835-1915)

В 1861 г. Николай Алексеевич Тольский, основатель Московской школы педиатров России, начал читать самостоятельный курс детских болезней в Московском университете. Он открыл детскую клинику с амбулаторией, организовал кафедру детских болезней. Н.А. Тольский понимал задачи педиатрии и считал, что она должна быть не только наукой о лечении, но и о предупреждении детских болезней.

Н.А. Тольский (1832-1891)

Основоположником отечественной клинической педиатрии является Нил Федорович Филатов. Он описал неизвестное до того времени острое инфекционное заболевание детского возраста - скарлатинозную краснуху, идиопатическое воспаление шейных лимфатических желез (железистую лиxopaдкy Филатова - инфекционный мoнoнyклeoз), ранний признак кори - отрубевидное шелушение эпителия на слизистой оболочке губ и щек (симптом Филатова). Впервые Филатовым создан кружок детских врачей в Москве, реорганизованный в Московское общество детских врачей.

Н.Ф. Филатов (1847-1902)

С 1898 по 1908 г. кафедру педиатрии в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге возглавлял Николай Петрович Гундобин. Он был одним из основателей и активных членов союза борьбы с детской смертностью в России.

Н.П. Гундобин (1860-1908)

Изучением туберкулеза, ревматизма, малярии у детей, подготовкой педиатрических кадров занимался Александр Андреевич Кисель, который решающее значение придавал профилактике заболеваний, был активным поборником оздоровления бытовых условий детей, создания для них правильного режима питания. Дмитрий Александрович Соколов в 1911 г. основал первый в России научный журнал "Педиатрия".

А.А. Кисель (1859-1938)

Георгий Несторович Сперанский изучал физиологические особенности, диететику и патологию новорожденных и детей раннего возраста, являясь активным организатором детского здравоохранения. Ему принадлежат работы по расстройствам питания и пищеварения, пневмонии, сепсису, дизентерии.

Г.Н. Сперанский (1873-1969)

Василий Иванович Молчанов изучал роль надпочечников в генезе токсической дифтерии, вегетативных нарушений при скарлатине и других острых детских инфекциях, влияние социально-бытовых факторов на этиологию и патогенез заболеваний детского возраста и др. Вместе с Ю.Ф. Домбровской и Д.Д. Лебедевым он написал учебник "Пропедевтика детских болезней".

В.И. Молчанов (1868-1959)

Большой вклад в педиатрию внес Михаил Степанович Маслов - один из основоположников советской педиатрической школы, действительный член АМН СССР, генерал-майор медицинской службы, один из первых организаторов Института охраны материнства и младенчества в Ленинграде. Он возглавлял кафедру физиологии, гигиены и диететики раннего детского возраста - первую кафедру пропедевтики детских болезней. Ему принадлежат работы по хроническим расстройствам питания и пищеварения, болезням почек, печени, диатезам и др. Он продолжал исследования Н.П. Гундобина о возрастных физиологических особенностях ребенка, изучал биохимические показатели у здоровых и больных детей.

М.С. Маслов (1885-1961)

Александр Федорович Тур - советский педиатр, доктор медицинских наук, профессор, академик АМН СССР, разработчик методологии преподавания пропедевтики детских болезней. Возглавлял кафедру пропедевтики детских болезней в Ленинградском педиатрическом институте после И.С. Маслова. Гематология, неонатология, возрастная физиология и диететика стали основными проблемами кафедры на многие годы. А.Ф. Тур подготовил 28 докторов и 110 кандидатов медицинских наук, он по праву считается создателем крупнейшей педиатрической школы. Его перу принадлежит учебник "Пропедевтика детских болезней".

А.Ф. Тур (1894-1974)

А.В. Мазурин и И.М. Воронцов - выдающиеся педиатры, авторы учебника "Пропедевтика детских болезней".

Андрей Владимирович Мазурин - чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки России, участник Великой Отечественной войны, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней Второго Московского государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова (ныне Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова), выдающийся отечественный педиатр, гематолог и гастроэнтеролог. Заслуженный деятель науки России

Воронцов Игорь Михайлович - авторитетный специалист в области детской гематологии и эпидемиологии острых лейкозов, физиологии роста и развития, проблем питания, пограничных состояний здоровья и многих др.

А.В. Мазурин (1923-2001)

И.М. Воронцов (1935-2007)

Направления научной деятельности академика АМН СССР

Людмилы Александровны Исаевой - изучение бронхолегочных заболеваний у детей, эндоскопия в педиатрии. Она является одним из основоположников учения о системных заболеваниях соединительной ткани у детей, а также основателем первого в СССР отделения для больных детей с такими заболеваниями в клинике детских болезней Первого Московского медицинского института.

Л.А. Исаева (1925-1991)

Достижения российской педиатрии

В России впервые в мире было введено обязательное преподавание педиатрии на медицинских факультетах.

После Великой Октябрьской социалистической революции забота о матери и ребенке впервые в мире стала государственным делом. В 1918 г. создан отдел охраны материнства и детства, который начал свою деятельность с организации детских учреждений: домов матери и ребенка, детских консультаций и ясель.

После Великой Октябрьской социалистической революции забота о матери и ребенке впервые в мире стала государственным делом.

Главным итогом стала система бесплатной и общедоступной медицинской помощи матерям и детям, которая неоднократно признавалась во всем мире.

Уровень заболеваемости детей неуклонно снижается, ликвидированы полиомиелит и дифтерия, резко снизилась заболеваемость туберкулезом.

В соответствии с отечественными традициями высшей медицинской школы сохраняется практическая направленность обучения у "постели больного", и только контроль навыков и умений происходит в симуляцион-ных центрах компьютеризированно.

Современное направление российской педиатрии, сохраняя традиции и ценности предыдущих поколений, имеет практическую направленность, целью которой является охрана здоровья и предупреждение заболеваний у подрастающего поколения.

Соблюдение законов этики и деонтологии в педиатрии связано с учетом психологических особенностей ребенка, особенно больного. Ребенок является маленьким, но не беспомощным. Его жизнь строится на социальных контактах, контактах со взрослыми людьми и общении с другими детьми (табл. 1-1).

Больничная обстановка, отрыв от семьи, сама болезнь, протекающая тяжело, являются факторами, перестраивающими личность, формирующими своеобразную реакцию на болезнь, выражающуюся в появлении симптомов и синдромов, мешающих обследованию и лечению.

Сложности коммуникаций и доверие

Не существует, пожалуй, врача-педиатра, который сказал бы, что в его работе не важна коммуникация. Педиатр - не просто врач, который лечит ребенка. В идеале это соратник родителей в непростом и очень важном деле поддержания здоровья, и это сотрудничество будет продолжаться много лет.

Сложности, с которыми сталкиваются врачи-педиатры, схожие:

Общение с ребенком и его родителями начинается со сбора анамнеза (см. гл. 2).

Ключевыми моментами при сборе анамнеза считают возраст ребенка, поскольку он определяет:

Особенность расспроса в педиатрии: педиатр ведет диалог с "комплексным пациентом" - родителями или другим лицом, сопровождающим ребенка, и лишь дополняет анамнез вопросами, заданными ребенку с учетом его возраста.

Формулирование жалоб, разъяснение и понимание зависит от возраста ребенка.

В 3-7 лет пациент не может осознать опыт болезни и даже описать свои жалобы, поэтому значительную роль в описании картины его болезни играет родитель (законный представитель) или врач. В 9-11 лет почти половина детей не смогут описать свои болевые ощущения. В 13-15 лет через эмоции и сравнения возможно объяснение боли. У 17-19-летних подростков описания становятся четкими, определенными, с использованием медицинских терминов, указанием на интенсивность и длительность ощущений.

В педиатрической практике отмечена критически важная роль доверия. Доверие к врачу приводит:

Для того чтобы оказать качественную медицинскую помощь, педиатру нужно построить с ребенком и родителями отношения, основанные на доверии и уважении. Общение, вызывающее доверие и уважение пациента/ родителя, складывается из двух составляющих:

Как строить общение в ходе обследования

Для понимания, как строится общение в ходе педиатрического приема, можно воспользоваться Калгари-Кембриджской моделью коммуникации (1996), которая имеет надежную доказательную базу, прошла проверку временем во всем мире, является моделью при обучении навыкам общения в медицине. В ней выделяют пять этапов и два непрерывных процесса, идущих от начала до конца консультации (рис. 1-1). Подробнее описание сбора анамнеза и физикального обследования представлено в гл. 2.

Успешность реализации модели зависит от применения врачом соответствующих навыков, так как на каждом этапе есть определенные задачи.

На этапе сбора информации врачи чаще сосредоточены на выяснении биомедицинских аспектов - клинических данных, полученных в результате осмотра, перкуссии, пальпации, лабораторных, аппаратных и других исследований. В то же время врачи могут упускать так называемый ICE пациента (табл. 1-3).

Консультации, в ходе которых врач выясняет внутреннюю картину болезни - ICE пациента, - связаны с уменьшением дискомфорта и тревоги и с меньшим количеством обследований и направлений.

Ключевым элементом в формировании доверия в триаде педиатр-ребенок-родитель является эмпатия врача.

Эмпатия - личностная характеристика, позволяющая врачу "встать на место" пациента и ощутить его ситуацию, мысли и состояние, - профессионально важное качество педиатра, одно из требований профессии.

Врачу нужно создать комфортную атмосферу для обсуждения подобных тем, показать, что он не боится этого разговора и не откладывает его.

При наличии жалоб у ребенка и/или его представителей/родителей имеются четыре группы активного выслушивания (рис. 1-2).

Эффективные вопросы - вопросы для получения информации обеими сторонами, среди которых выделяют открытые, закрытые, уточняющие, альтернативные и др.

Открытые вопросы используются чаще, они позволяют получить полную информацию. Они не ограничивают ответы и заранее не прогнозируют их. На открытые вопросы нельзя ответить словами "да", "нет". В основном часто используемыми словами для открытых вопросов являются "Когда?", "Где?", "Как?". Процесс осознанного выявления всех жалоб, скрининга с помощью открытых вопросов не должен заканчиваться до тех пор, пока больной не скажет, что больше его ничего не беспокоит. Далее необходим переход к более конкретным вопросам, если предыдущие вопросы были неинформативными. Это так называемая воронка вопросов, которая позволит обобщить и понять, почему пришел пациент к конкретному врачу. Закрытые вопросы позволяют ответить на вопрос только "да", "нет" или другими односложными словами. Они эффективны, когда необходимо прояснить какую-либо конкретную деталь.

Обобщение - прием, когда врач пересказывает вкратце то, что было уже озвучено. Врач-педиатр реализует несколько ролей - не только врача, но и психолога, семейного консультанта, отчасти и воспитателя. Такая работа требует от врача терпения, гибкости и управления своими эмоциями.

"Каждое человеческое существо, не достигшее возраста 18 лет, считается ребенком и имеет право на имя", - так записано в Конвенции о правах ребенка (1959). Детство составляет не менее 20% физиологической длительности жизни. Минимальные временные промежутки, за которые в растущем организме происходят значимые качественные изменения, называются возрастными интервалами. Они используются в профилактическом наблюдении или мониторинге состояния детей (табл. 1-4).

Не менее важен момент рождения (момент пережатия пуповины и начало постнатальной жизни). Действительно, по правилам, принятым ВОЗ и в РФ в настоящее время, ребенком считают каждый продукт зачатия, который родился с массой тела 500 г и выше, т.е. это примерно 22-я нед беременности. Если рассматривать возраст человека как возраст его биологической жизни, начавшейся во внутриутробном периоде, то и отсчет срока этой жизни можно проводить как отсчет родительской яйцеклетки. Такое определение возраста чрезвычайно важно и в акушерстве, и в педиатрии, особенно при выхаживании детей с низкой и экстремально низкой массой тела или недоношенных. В этих случаях говорят о гестационном, или чаще о постконцепционном возрасте. Для прослеживания роста и развития детей, родившихся с малой массой тела, или недоношенных принято суммировать возраст гестационный и хронологический, выражая тот и другой в неделях (пример: ребенок родился на 27-й нед гестации, в настоящее время ему 4 нед, т.е. его постконцепционный возраст равен 31 нед). Этот суммарный возраст и называют постконцепционным, который является одной из форм выражения календарного возраста.

Периоды детства

В процессе онтогенеза человека выделяют ряд периодов (этапов) развития. Самыми наиболее отличающимися являются три: подготовительный этап, внутриутробное и постнатальное развитие (или собственно детство).

Классификация пеиодов

В понятие подготовительного этапа входят: самый отдаленный от зачатия генеалогический период формирования наследственного набора генов у предков родителей, охрана репродуктивного здоровья и здоровья в целом биологических родителей ребенка и предконцепционный период, самый близкий к возникновению беременности.

Внутриутробный этап характеризуется морфогенезом, который воплощает в себе органогенез различных систем организма и проявляется очень резкими и значительными изменениями формы и строения opганов при чрезвычайно интенсивном и дифференцированном росте.

Постнатальный этап , или собственно детство, характеризуется продолжающимся ростом, дифференцировкой и совершенствованием функций отдельных органов и систем организма в целом, их интеграцией и взаимообусловленностью функционального состояния применительно к усложняющейся роли в семье и обществе.

Среди многочисленных классификаций возрастных периодов развития человека в педиатрии наиболее распространенной и проверенной временем и практикой является классификация Н.П. Гундобина (1906); модифицированная А.Ф. Туром (1930) и И.М. Воронцовым (1985).

Дополнительно выделяют интранатальный этап - от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки (пережатия) пуповины, который длится от 2 до 18 ч.

Подготовительный этап

В подготовительном этапе происходят нарушения гаметогенеза, включающие спорадические или наследственные изменения типа мутаций. Именно на этом этапе могут быть скрыты истоки наследственных аномалий. Их необходимо искать современными молекулярно-генетическими методами исследования в процессе планирования зачатия ребенка. Гаметопатии могут быть причиной половой стерильности, спонтанных абортов, врожденных пороков и наследственных заболеваний.

Статистика течения беременности с отклонениями, осложненных и преждевременных родов, рождения маловесных детей, врожденных аномалий развития и детской смертности свидетельствует о высоком уровне значимости алиментарного фактора и хронических инфекций у женщины, в том числе имеющих место к моменту зачатия. Предконцепционный период - время возможной коррекции перечисленных факторов риска.

Внутриутробный этап

Жизнь ребенка начинает свой отсчет отнюдь не с момента рождения. Внутриутробный этап (от момента зачатия до рождения) продолжается в среднем 270 дней, но на практике расчет обычно ведут на 280 дней (10 лунных месяцев), начиная счет с первого дня последней менструации у женщины. Срочными считаются роды, происходящие на 38-41-й нед беременности, преждевременными - ранее 37-й нед и запоздалыми - при сроке 42 нед и более.

Во внутриутробном периоде выделяют герминальный и период имплантации . Эмбриональный период длится 5-6 нед. Важнейшей его особенностью являются закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка. Именно поэтому воздействие тератогенных факторов (экзогенных и эндогенных) вызывает эмбриопатии, которые представляют собой наиболее грубые анатомические и диспластические пороки развития.

Срок беременности от 3 до 7 нед принято считать критическим периодом развития. Правильно считать всю беременность критическим периодом развития будущего ребенка.

Неофетальный, или эмбриофетальный, период продолжается 2 нед. В это время формируется плацента, что совпадает с окончанием формирования большинства внутренних органов, кроме центральной нервной (ЦНС) и эндокринной систем. Этот период имеет большое значение, так как правильное формирование плаценты, а следовательно, и плацентарного кровообращения определяет дальнейшую интенсивность роста плода.

Фетальный период длится с 9-й нед до рождения. Он характеризуется тем, что развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием. В течение фетального периода целесообразно выделить два подпериода. Ранний фетальный подпериод (9-28 нед) характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов плода. Воздействие неблагоприятных факторов проявляется задержкой роста и дифференцировки органов или дисплазией. Совокупность изменений плода, возникающих в этом периоде, называется ранние фетопатии. После 28 нед беременности начинается поздний фетальный период и длится до начала родов. Поражения плода в этом периоде уже не влияют на процессы формирования органов и дифференцировки тканей, но могут вызвать преждевременное прекращение беременности с рождением маловесного и функционально незрелого ребенка.

Интранатальный этап - собственно процесс родов. В это время возможно возникновение травм центральной и периферической нервной системы, что создает непосредственную угрозу жизни; тяжелые нарушения пуповинного кровообращения или дыхания.

За 10 лунных месяцев происходит превращение оплодотворенной яйцеклетки в сформированный плод, его масса увеличивается в тысячи раз (рис. 1-3). Расчеты показывают, что если бы с такой интенсивностью продолжалось накопление массы тела и после рождения, то масса тела взрослого человека в несколько раз превысила бы массу Земли. За время беременности длина плода увеличивается приблизительно в 5000 раз.

Тератогенные факторы

Тератогенные факторы можно с большой степенью условности разделить на группы.

Факторы риска формирования пороков развития представлены на рис. 1-4.

Внеутробный этап

После перевязки пуповины начинается третий этап - внеутробный, или собственно детство, которое начинается с неонатального периода, или периода новорожденности. Он может быть разделен на ранний и поздний.

Ранний неонатальный период (рис. 1-5, а) - от момента перевязки пуповины до окончания 7-го дня жизни (всего 168 ч). Этот период является самым ответственным для адаптации ребенка к внеутробному существованию. Поздний неонатальный период соответствует 2-4 нед жизни ребенка (рис. 1-5, б и 1-5, в).

Поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды принято объединять под общим термином перинатальный период (с 28-й нед внутриутробного развития до 7-го дня жизни). Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов, прежде всего зрительного и слухового, начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью.

Грудной возраст. После периода новорожденности наступает грудной возраст (рис. 1-6), который длится от 29-го дня жизни до конца первого года. Само название подчеркивает, что в этот период контакт матери с ребенком наиболее тесен. Мать кормит своего ребенка грудью.

Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован и происходит очень интенсивное физическое и нервно-психическое развитие ребенка. В течение всего грудного возраста длина тела ребенка увеличивается на 50%, а масса тела - втрое. Такой темп роста обеспечивается высоким обменом веществ с преобладанием анаболических процессов. В этот период возникает и целый ряд проблем по обеспечению оптимального развития и предупреждению заболеваний ребенка. Это, прежде всего, проблема рационального вскармливания. Неадекватность питания в этом возрасте может быть причиной задержки ФР и нервно-психического развития (НПР), рахита, же-лезодефицитной анемии и др. Кроме того, повышенной проницаемостью слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) объясняется легкое проникновение в кровь пищевых аллергенов. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания (узость дыхательных путей, незрелость ацину-сов и др.) в этом возрасте часто способствуют возникновению бронхиолитов и пневмоний, течение которых отличается особой тяжестью. В то же время отсутствие контакта с другими детьми объясняет относительно редкую заболеваемость капельными и вирусными детскими инфекциями.

Для предупреждения заболеваний имеют значение индивидуальное домашнее воспитание детей этого возраста и разностороннее использование средств и методов закаливания, к которым относятся массаж, гимнастика и водные процедуры.

Преддошкольный период (см. рис. 1-7) характеризуется некоторым снижением темпов ФР детей, большей степенью зрелости основных физиологических систем. Мышечная масса в этот период интенсивно увеличивается. К концу второго года завершается прорезывание молочных зубов. Идет интенсивное формирование лимфоидной ткани носоглотки (миндалин, аденоидов) с часто возникающей гиперплазией. Возникает типичный морфологический тип - маленького ребенка со свойственной ему картиной пропорций тела, круглым цилиндрическим туловищем и конечностями, округлыми очертаниями лица и неглубоким его рельефом (см. рис. 1-7). Двигательные возможности расширяются крайне стремительно - от ходьбы до бега, лазания и прыжков. Двигательная активность огромная, а контроль адекватности движений и поступков минимальный. Именно поэтому резко возрастает опасность травматизации. В познании окружающего мира участвуют всевозможные анализаторы, в том числе и рецепторный аппарат полости рта (мелкие предметы берут в рот), поэтому высока частота аспирации инородных тел и случайных отравлений. Из заболеваний чаще всего наблюдаются острые респираторные вирусные инфекции, что объясняется значительным расширением контакта с другими детьми на фоне незавершенного формирования иммунитета. Особенностью этого же периода является формирование большей части аллергических болезней, в том числе бронхиальной астмы.

Дети первых 3 лет жизни относятся к периоду раннего детства.

Дошкольный период (рис. 1-8) начинается после 3 лет и длится до начала школьного обучения (как правило, до 7 лет). Для этого этапа характерен интенсивный линейный рост. Нарастание массы тела несколько замедляется, отчетливо увеличивается длина конечностей, углубляется рельеф лица. Постепенно выпадают молочные зубы, и начинается рост постоянных зубов. Происходит дифференцировка строения различных внутренних органов. Иммунная защита уже достигает известной зрелости.

К 5 годам интенсивно развивается интеллект, значительно усложняется игровая деятельность. Начинают проявляться половые различия в поведении мальчиков и девочек, активно формируются индивидуальные интересы и увлечения. Возникают сложные взаимоотношения с разными детьми и взрослыми, формируется самолюбие. Дошкольный возраст - период обучения навыкам трудовой деятельности, осуществляемой через игру. Воспитание постепенно становится главным элементом ухода за детьми.

Из заболеваний на первом месте по частоте стоят инфекционные болезни, что объясняется широким кругом контактов детей, а также болезни органов дыхания.

В младшем школьном возрасте (7-11 лет; рис. 1-9) происходит смена молочных зубов на постоянные. Появляется четкий половой диморфизм ФР. Имеются различия между мальчиками и девочками как по типу роста и созревания, так и по формированию телосложения, свойственного определенному полу. Быстро развиваются сложнейшие координационные движения мелких мышц, благодаря чему возможно письмо.

Обучение в школе дисциплинирует детей, стимулирует их самостоятельность и волевые качества, расширяет круг интересов. Дети начинают жить интересами коллектива. Вместе с тем ребенок теперь гораздо меньше времени проводит на воздухе, часто нарушается режим питания, возрастают нагрузки на нервную систему и психику. В этом возрасте количество обращений за врачебной помощью минимально, но в результате специальных врачебных осмотров выявляются дети с изменениями зрения, нарушениями осанки, кариесом зубов. Остается высокой частота инфекционных заболеваний, а также желудочно-кишечных, сердечных и аллергических болезней. Существенно увеличивается количество детей с избыточной массой тела (тучностью и ожирением).

Старший школьный возраст (с 12 до 18 лет) иногда называют отрочеством. Он характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Возникает препубертатный ростовой скачок со свойственной ему некоторой дисгармоничностью и развитием черт, характерных для пола. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Нередко это драматичный пересмотр всей системы жизненных ценностей, отношения к себе, к родителям, сверстникам и обществу в целом. Здесь и крайние суждения, и занятия экстремальными видами спорта (рис. 1-10), стремление к самоутверждению и конфликтам. Здоровье старших школьников также ставит перед врачами определенные проблемы. Для этого возраста характерны нарушения ФР и полового развития, неустойчивость вегетативной регуляции с возникновением иногда тяжело переносимых расстройств сосудистого тонуса. У девушек может нарушаться и терморегуляция. Широко распространены расстройства питания (ожирение) и заболевания ЖКТ (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Знание периодов развития детей и подростков позволяет предупредить функциональные отклонения и заболевания. Развивающийся эмбрион и плод очень чувствительны к тератогенным факторам, которые могут вызвать гибель (аборт, мертворождение) или пороки развития - от тяжелых, несовместимых с жизнью, до легких аномалий, а также функциональные нарушения, проявляющиеся либо сразу после рождения, или в дальнейшем, спустя годы и десятилетия. Детский организм отличается высокими темпами роста, обеспечивающийся высоким обменом веществ с преобладанием анаболических процессов, что требует выделения отдельной специальности врача-педиатра.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Правильные ответы: 1 - а, д; 2 - а; 3 - г, д; 4 - б; 5 - б; 6 - б; 7 - а, б, д; 8 - а, б; 9 - а, б; 10 - а, г, д.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЧТЕНИЯ

Составные части анамнеза:

Паспортные данные

Паспортные данные истории болезни несут первичную информацию о пациенте для доктора: имя и возраст ребенка, наличие родителей или опекуна, детское учреждение, которое посещает ребенок, для выявления возможных контактов с инфекционными больными.

Домашний адрес дает определенную информацию об эпидемическом окружении ребенка (санитарное состояние района: неудовлетворительные условия водоснабжения и канализации и т.п.).

Указанные на титульном листе истории болезни диагноз направившего учреждения, длительность заболевания (экстренность госпитализации) позволят врачу построить беседу с пациентом, акцентировать внимание на некоторых конкретных вопросах.

Жалобы

Жалобы (субъективные симптомы) - один из важных разделов для выявления конкретной патологии и сложная задача в общении с пациентом в силу его возрастных особенностей или состояния его сознания. Родители только констатируют факт появления тех или иных симптомов. Другой сложностью является то, что дети подросткового возраста могут сильно преувеличивать (агравировать) свои страдания, могут преуменьшать их (дезагравировать) или говорить заведомо неправду (симулировать).

При проведении расспроса необходимо использовать понятные как для родителей, так и для детей термины, лексические обороты. Не стоит строить вопрос так, чтобы в нем звучал сразу и ответ. С ребенком нужно разговаривать на понятном ему языке, но не "сюсюкая".

Анамнез заболевания

Выяснение и описание анамнеза заболевания имеет ряд особенностей при остром или хроническом патологическом процессе, при врожденных или наследственных заболеваниях.

Часто пациент или его родители связывают начало заболевания с длительностью конкретного обострения хронической патологии, поэтому иногда возникают неправильные выводы о течении заболевания. В связи с этим целесообразно знакомиться с имеющейся медицинской документацией (амбулаторной картой, выпиской из истории болезни, результатами проведенных обследований). Важно узнать о ранее проведенной терапии ребенка, ее эффективности, длительности применения препаратов, улучшении или ухудшении основных клинических симптомов болезни (температура тела, болевой синдром, сыпь, характер физиологических отправлений и т.д.), причине направления пациента в стационар педиатром или врачом скорой медицинской помощи.

После сбора анамнеза заболевания целесообразно высказать предположение о том, какой орган или система органов поражены у ребенка, каково течение болезни (острое или хроническое).

Анамнез жизни

Акушерский (биологический) анамнез позволяет обнаружить ряд факторов, влияющих на развитие и течение как настоящего заболевания, так и на риски появления осложнений при его лечении.

Акушерский анамнез включает:

Антенатальный период. Необходимо уточнить, от какой по счету беременности и родов ребенок. Если беременность не первая, то оценивается течение предыдущих беременностей. Так, спонтанные выкидыши у матери или угроза прерывания беременности могут свидетельствовать о генетической патологии или внутриутробной инфекции, способных привести к появлению аномалий, пороков развития органов.

Обращают внимание на экстрагенитальную патологию матери, наличие гестоза, анемии, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства во время беременности. У родителей уточняются профессиональные вредности, группа крови и отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител, посещение школы матерей по психопрофилактике родов.

Оценка интранатального периода включает характер течения родов (длительный безводный период, стремительные роды), пособие в родах, оперативное родоразрешение.

Для неонатального периода важна информация по массе и длине тела при рождении, оценке по шкале Апгар, крику ребенка, диагнозу при рождении и выписке из родильного дома, сроку прикладывания к груди и характеру лактации у матери, переводу на искусственное вскармливание.

Необходимо уточнить сроки вакцинации против туберкулеза и гепатита В, время отпадения остатка пуповины, наличие пограничных состояний, родовой травмы, асфиксии, недоношенности, гемолитической болезни новорожденного, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, состояние ребенка и матери при выписке из родильного дома.

В постнатальном периоде развития ребенка повторные острые инфекционные заболевания, наличие рахита, анемии, гипоили паратрофии, аномалии конституции могут послужить причиной тяжелого течения заболеваний в последующем возрасте.

Если факторы риска отсутствуют во всех периодах развития ребенка, то аку-шерско-биологический анамнез считается неотягощенным.

При сборе анамнеза жизни ребенка важна информация о его развитии по следующим параметрам: когда держит голову, сидит, стоит, ходит, говорит, сроки прорезывания зубов и характер вскармливания на первом году жизни (естественное, смешанное, искусственное), докорм, прикорм (характеристика прикорма по месяцам), применение витамина D (с лечебной или профилактической целью).

Сведения о профилактических прививках. Нужно уточнить, вакцинирован ли ребенок в срок или были медицинские отводы (указать их причины). Данные о проведенной вакцинации (профилактических прививках) позволят лечащему врачу сформировать мнение о состоянии здоровья ребенка (медицинские отводы, поствакцинальные реакции и осложнения), своевременно принять решение о противоэпидемических мероприятиях в случае возникновения вспышек инфекционных заболеваний. По результатам пробы Манту или диаскин-теста - судить об инфицированности микобактериями туберкулеза, напряженности противотуберкулезного иммунитета и диагностики туберкулеза.

Перенесенные заболевания. Следует выяснить, какие заболевания и хирургические вмешательства (возраст, лечение в стационаре) перенес ребенок. Полученная в разделе "Перенесенные заболевания" информация создаст общую картину реактивности организма и состояния иммунитета у ребенка.

Факт оперативного лечения и трансфузионный анамнез могут свидетельствовать о возможном инфицировании возбудителями гепатитов B или C, цитомегаловирусной инфекции, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилиса.

Аллергологический анамнез имеет значение при оценке генеза болезни и выборе лекарственного препарата, прогнозировании возможных осложнений или нежелательных реакций лекарств, назначении индивидуальной элиминационной диеты, режима. Следует уточнить, какие проявления аллергии есть у ребенка и с какого возраста; имеются ли экссудативный диатез, атопический дерматит, бронхиальная астма, крапивница, поллиноз, пищевая аллергия. Отмечались ли реакции на вакцинацию, лекарства, пищевые продукты, переливания крови, плазмы.

Семейный анамнез и анализ наследственности. Семейный анамнез расширяет представление о ребенке и его семье. Основной вывод, который может сделать врач после выяснения семейного анамнеза: имеет настоящее заболевание у ребенка наследственный характер или нет, возможно ли прогрессирование заболевания с развитием других его проявлений. Составление генеалогического древа является наглядным представлением о возможных заболеваниях наследственного происхождения.

При употреблении различных символов для обозначения определенных признаков к родословной обязательно прилагается описание обозначений (легенда; рис. 2-1).

После составления родословной анализ генеалогического анамнеза проводится в трех основных направлениях:

Социальный анамнез составляют следующие данные:

Информация о профессии и трудовой деятельности родителей косвенно свидетельствует об отношении родителей к заболеванию своего ребенка, возможности приобретать лекарственные препараты и проводить реабилитационные мероприятия после выписки из стационара. Профессиональные вредности могут быть фактором, влияющим на состояние здоровья родителей, особенно матери в периоде беременности, и способствуют формированию врожденной патологии у ребенка.

Эпидемиологический анамнез является заключительным в анамнезе жизни, который позволит составить картину о факторах риска болезни ребенка.

Характеристика условий проживания семьи расширяет информацию о возможных причинах болезни ребенка.

Характеристика продуктов питания, условий их приобретения и хранения свидетельствует о риске развития кишечных инфекций, позволяет определить возможный источник инфицирования.

Определение факта пребывания в другом регионе, за границей, конкретного контакта с инфекционным больным помогает врачу при выборе места лечения ребенка (стационар, на дому), уточнении сроков нахождения в стационаре (период безопасности), составлении плана реабилитации и проведении мероприятий в очаге.

После уточнения анамнеза жизни необходимо сделать общее заключение по анамнезу, указав предполагаемую патологию органа или системы органов, характер (наследственная, врожденная, приобретенная), особенности течения (острое, хроническое) и факторы, которые могли способствовать развитию заболевания у ребенка.

Перед началом осмотра ребенка необходимо вступить с ним в контакт, насколько это позволяет его состояние в этот момент (см. гл. 1).

С детьми раннего возраста необходимо быть уверенными, но деликатными, не спрашивать у них разрешения на обследование, потому что они, как правило, могут сказать "нет"; при необходимости можно отвлечь игрушкой (рис. 2-2).

Руки врача должны быть чистыми (вымытыми перед осмотром каждого ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями; внешний вид - аккуратным (чистый халат, волосы убраны под шапочку), с корректным употреблением косметики. Врач должен иметь ровное, спокойное настроение, быть исключительно терпеливым и выдержанным, не выражать раздражения по отношению к родственникам ребенка.

Во время осмотра ребенка необходимо соблюдение следующих условий:

Выявленный по данным расспроса факт вовлечения в патологический процесс конкретного органа или системы позволяет акцентировать на них внимание, но не освобождает врача от обязательного исследования всех систем организма.

Общий осмотр

Общий осмотр включает несколько характеристик:

Дальнейшее объективное обследование проводят методически и строго последовательно по системам (см. соответствующие главы), выявляя имеющиеся симптомы и завершая этот процесс заключением.

Этапы обследования ребенка

Кратко схему истории болезни можно свести к следующему:

Выделяют несколько форм медицинской записи:

Оформление истории болезни выполняется в соответствии с данными, изложенными в учебнике в разделах по органам и системам. При этом обращают внимание на заполнение первичного осмотра пациента врачом, в котором подробно излагают жалобы, анамнез заболевания и жизни, полное объективное обследование с оценкой состояния, физического, нервно-психического развития ребенка, с выделением симптомов, синдромов, оформлением син-дромального диагноза, плана проведения лабораторно-инструментальных методов обследования, диеты с определением меню и суточной потребности в пищевых ингредиентах и калориях.

Общий осмотр ребенка начинается с характеристики общего состояния, а также оценки сознания и самочувствия. Оценкой состояния ребенка определяются объем и очередность лечебных мероприятий, необходимость дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.

Общее состояние

Общее состояние - объективное заключение врача, основанное на данных анамнеза, объективного и дополнительного исследования.

Различают три степени тяжести общего состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. У детей, поступающих в реанимационное отделение, определяют крайне тяжелое состояние.

Об удовлетворительном состоянии говорят тогда, когда не выявляются значимые жалобы больного и симптомы, свидетельствующие о состоянии декомпенсации жизненно важных функций, и не нарушено качество жизни. Состояние средней тяжести характеризуется наличием значимых жалоб, умеренной интоксикации и субкомпенсации по функции жизненно важных органов. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, могут наблюдаться потеря сознания, ограничение подвижности, выраженные интоксикация и декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением этих явлений и проявлением признаков, угрожающих жизни ребенка.

Для оценки общего состояния используют два критерия: степень выраженности синдрома интоксикации и функциональных нарушений той или иной системы. При остро возникших заболеваниях интоксикация является доминирующим признаком оценки тяжести состояния, при длительно текущих заболеваниях на первое место выступают степень функциональных нарушений той или иной системы, признаки сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности. При патологии кроветворной системы большую значимость в установлении степени тяжести имеют дополнительные исследования - полный анализ крови, миелограмма и др.; при патологии почек - анализ мочи, функциональные пробы.

Для оценки состояния новорожденных применяется шкала Апгар (на 1-й и 5-й мин жизни), которая складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (табл. 2-1). Максимальная оценка по каждому признаку составляет два балла.

Состояние новорожденного:

Шкала Сильвермана применяется для недоношенных детей, шкала Даун-са - для доношенных.

Примечание. Первые буквы английских обозначений при сложении дают слово APGAR.

Самочувствие

Параллельно с оценкой общего состояния отмечается самочувствие ребенка, которое может быть хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным; оно зависит от настроения ребенка и является его субъективным ощущением. Настроение может быть ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое. Необходимо отметить реакцию ребенка на окружающих, его интерес к игрушкам.

Состояние и самочувствие могут не совпадать по характеристикам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя анамнез и результаты объективного обследования, необходимо:

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ.

Правильные ответы: 1 - в; 2 - б; 3 - а; 4 - б; 5 - а; 6 - в.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЧТЕНИЯ

Факторы, определяющие ФР детей и его темпы, можно условно разделить на эндогенные, экзогенные и неклассифицированные.

Эндогенные факторы

Определено более 100 генов, регулирующих скорость и предел роста человека. Влияние наследственности сказывается на росте после 2 лет жизни. Корреляция между ростом родителей и детей наиболее четко прослеживается в возрасте ребенка с 2 до 9 и с 13 до 18 лет.

Факторами, регулирующими и определяющими рост плода, являются маточный кровоток и плацентарная перфузия. В постнатальном периоде гормонами, способствующими росту, являются соматотропный гормон роста (СТГ) гормоны щитовидной железы и инсулин (табл. 3-1). Гормон роста стимулирует хондрогенез, а тиреоидные гормоны влияют на остеогенез.

Наибольший ростовой эффект тироксина (Т₄ ) определяется в первые 5 лет жизни, а затем в препубертатном и пубертатном периодах. Андроге-ны действуют преимущественно также в этих периодах, усиливая развитие мышечной ткани, энхондральное окостенение и хондропластический рост кости. После пубертатного ускорения роста андрогены влияют на закрытие эпифизарных зон роста и способствуют его прекращению.

Экзогенные факторы

Среди множества факторов, влияющих на скорость роста, наиболее важно питание (рис. 3-1). Качественный и количественный дисбаланс питания приводит к недостаточности незаменимых аминокислот, витаминов, минеральных компонентов, способствует задержке развития детей. Дефицит некоторых пищевых компонентов нарушает процессы роста, например, к ним относятся витамин A, Zn, I. Калорийное питание стимулирует рост при малом участии СТГ. Это явление получило название алиментарной акселерации.

Почти в 2 раза увеличился процент школьников с дефицитом и избытком массы тела, а также процент детей, преимущественно девочек, отстающих по биологическому возрасту от календарного.

Двигательная активность - важнейший стимулятор роста, особенно необходим для полноценного формирования структур скелета и гистологической дифференцировки костей.

Важным моментом для роста ребенка выступает качество и продолжительность сна (не менее 8 ч). Во сне происходят все основные метаболические и клеточные перестройки в тканях, ребенок растет.

Эмоциональное состояние отражается на реализации программы роста детей. Психическая напряженность, депрессия, травма приводят к активации симпато-адреналовой системы, приводящей к блокировке процессов роста и их развития.

Частые острые и хронические заболевания нарушают анаболические процессы в организме, что также вызывает задержку роста.

Доказано влияние климато-географических условий (сезонность, жаркий климат, проживание в условиях высокогорья и т.д.) на процессы роста.

Менее изучены так называемые неклассифицированные факторы, влияющие на рост ребенка. К ним относятся порядковый номер беременности и родов, возраст родителей, масса плода, сезон рождения ребенка и др.

Акселерация

Термин "акселерация" (ускоренное развитие) введен в 1935 г. немецким специалистом по школьной гигиене Р. Кохом. Было замечено, что дети рождались с большими длиной и массой тела: к концу первого года жизни длина тела детей была больше на 4-5 см и масса тела - 1-2 кг (в отличие от сверстников). Подростки были выше своих сверстников на 10-15 см.

Причины акселерации не совсем ясны. Во множестве теорий объясняются эти процессы физико-химическими воздействиями (солнечная радиация, удлинение светового дня, влияние магнитного поля, увеличение СО₂ в воздухе); улучшением условий жизни, питания и медицинского обслуживания; увеличением количества детей на искусственном вскармливании с завышением доли белка. В генетической теории указывается влияние постоянного смешивания населения, наличие гетеролокальных браков и социальных условий (в развитых странах процессы акселерации идут более интенсивно).

Среди детей-акселератов выделяют две подгруппы. При гармоничной акселерации происходит параллельное ускорение роста и биологического созревания. В итоге - более раннее завершение детства. При дисгармоничной акселерации отмечается увеличение одного из физических показателей роста или полового созревания.

Ретардация

Ретардация - замедление темпов роста и развития организма. Впервые описал немецкий ученый Й. Рихтер (1986) и назвал деселерацией. Затем данные изменения были описаны в большинстве стран Европы.

Причины ретардации также до конца не изучены. Снижение скорости роста и развития можно интерпретировать как возврат к историческим, биологически обоснованным размерам.

Одна из главных причин - снижение физической активности. Прыжки, бег, спортивные игры способствуют раздражению зон роста костей, что приводит к увеличению длины тела. В настоящее время основное времяпрепровождение детей и подростков - пребывание за компьютером и отсутствие подвижных игр. К ретардации ведут курение, алкоголизм и наркомания родителей, приводящие к рождению детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). Однако если раньше говорили только о вредных привычках родителей, то в настоящее время к ним прибавились вредные привычки детей. Это еще более усиливает ретардацию. Вот почему необходима большая работа педиатров и врачей других специальностей по пропаганде здорового образа жизни.

Секулярный тренд

Периоды акселерации и ретардации могут сменять друг друга, что носит название - секулярный тренд (от лат. secular trend - вековая тенденция). Общепризнанными считаются следующие проявления секулярного тренда:

Методика антропометрических измерений

Длину тела детей до года измеряют специальным горизонтальным ростомером в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см. На одной стороне доски нанесена сантиметровая шкала, у ее начала имеется неподвижная, а в конце шкалы - подвижная поперечная планка, легко передвигающаяся по шкале. Ребенка укладывают на спину таким образом, чтобы голова плотно прикасалась к поперечной неподвижной планке ростомера. Голову устанавливают в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной вертикальной плоскости. Помощник или мать плотно фиксируют голову. Ноги должны быть выпрямлены легким надавливанием правой руки на колени ребенка; левой рукой подвижную планку ростомера подводят плотно к пяткам, сгибая их до прямого угла. Расстояние между подвижной и неподвижной планкой будет соответствовать росту ребенка (рис. 3-3).

Измерение длины тела (роста) после года проводят в положении стоя на вертикальном ростомере (стадиометре), на стойке которого нанесены две шкалы делений в сантиметрах: одна (справа) - для определения роста стоя, другая (слева) - сидя. По ней скользит планшетка длиной 20 см. На уровне 40 см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерений роста сидя. Ребенок становится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в естественном выпрямленном положении, касаясь вертикальной стойки пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком, руки опущены вдоль тела, пятки вместе, носки врозь. Голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка прикладывается к голове без надавливания (рис. 3-4).

Определение массы тела детей с момента рождения до 3 лет проводится на электронных отка-либрованных весах с максимально допустимой нагрузкой до 15 кг (рис. 3-5). Порядок работы при взвешивании ребенка определяется техническими характеристиками электронных весов. Весы должны устанавливаться на горизонтальную устойчивую и достаточных размеров поверхность. При снятии ребенка с весов, из показателя массы тела необходимо вычесть вес пеленки.

Массу тела после 3 лет определяют на электронных напольных весах. Во время взвешивания раздетый до трусиков и носков ребенок должен встать неподвижно на середину площадки весов (рис. 3-6). Взвешивание следует проводить утром натощак и желательно после мочеиспускания и дефекации.

Измерение окружностей проводят с помощью сантиметровой ленты. Окружность головы измеряют наложением ленты, проводя ее сзади по затылочным буграм, а спереди - по надбровным дугам (рис. 3-7).

Окружность груди: измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток, а спереди - на уровне сосков (рис. 3-8).

Формулы физического развития

В табл. 3-2 приведены эмпирические формулы для расчета показателей ФР плода.

Рост или длина тела

Рост или длина тела имеет особое значение как показатель зрелости организма. У доношенного новорожденного рост составляет 46-56 см. На первом году жизни длину рассчитывают исходя из ежемесячных изменений. В первые 3 мес жизни она увеличивается примерно на 3 см ежемесячно, во II квартале - на 2,5 см/мес, в III - на 1,5-2 см/мес и в IV - на 1 см/мес. Общая прибавка длины тела за первый год составляет 25 см. После года скорость роста начинает замедляться. В течение второго и третьего года прибавки составляют соответственно по 12-13 см и 7-8 см, а затем становятся относительно равномерными.

Ориентировочный расчет роста у детей старше года можно проводить, зная следующие прибавки. В возрасте от года до 4 лет ежегодная прибавка составляет 8 см. В 4 года рост ребенка приблизительно равен 100 см ("метро-вичок"). С 4 до 8 лет ежегодная прибавка - 5-6 см. Рост ребенка в 8 лет равен 130 см. После 8 лет ежегодная прибавка - 5 см (табл. 3-3).

Таким образом, рост ребенка удваивается к 4 годам и утраивается к 12 годам по сравнению с длиной тела при рождении. В динамике выделяют несколько фаз. В возрасте от 4 до 5,5 лет у мальчиков и после 6 лет у девочек возникает первое ускорение роста. С 11-12 лет у мальчиков и с 9-10 лет у девочек начинается второе ускорение роста, в среднем по 8-10 см и более в год (см. табл. 3-2). Прекращение роста в длину происходит у юношей в 18-19 лет, у девушек в 16-17 лет.

Рост (длина тела) - ведущий, наиболее стабильный из всех критериев ФР, является суммарным показателем, характеризующим состояние пластических процессов в организме; на него надо ориентироваться в первую очередь при оценке ФР. Закономерности, характеризующие изменение роста, представлены в табл. 3-4.

Масса тела

Масса тела отражает развитие костно-мышечного аппарата, внутренних органов, жировой клетчатки; является довольно лабильным показателем, - изменяется под влиянием различных причин.

Масса тела доношенного новорожденного в среднем колеблется от 2600 до 4200 г.

Сразу после рождения масса тела ребенка несколько уменьшается - происходит так называемая физиологическая (транзиторная) убыль массы тела.

Максимальная потеря отмечается к 3-му дню жизни и составляет 5-8% от массы при рождении. Ее восстановление происходит к 7-10-му дню жизни. Эти изменения массы тела отмечаются практически у всех и обусловлены механизмами естественной адаптации ребенка, преобладанием ката-болических процессов обмена веществ в первые дни жизни. Потеря массы может быть связана со следующими причинами:

*по Штратцу (Stratz, 1903).

После восстановления масса тела увеличивается и скорость ее нарастания тем выше, чем меньше была при рождении. Средняя ежемесячная прибавка массы в течение первого полугодия составляет 800 г, а во втором полугодии - 400 г в мес. В год ребенок весит примерно 10-10,5 кг.

От 2 до 10 лет ежегодная прибавка составляет 2 кг, а после 10 лет - 4 кг. В 3-4 года наступает период первой полноты (округления); в 8-10 лет - второй полноты (преимущественное увеличение размеров тела в ширину).

Кроме возрастных стандартов необходимо оценивать соответствие массы длине тела. По мере роста масса на 1 см длины тела постоянно возрастает.

Окружность головы

При рождении окружность головы в среднем равна 34-36 см. В дальнейшем она растет достаточно быстро в первые месяцы и годы жизни и замедляет свой рост после 5 лет. Ориентировочно окружность головы у детей можно оценить по следующим формулам:

Окружность груди

Окружность груди при рождении несколько меньше, чем окружность головы, и в среднем равна 32-34 см. В 3 мес эти окружности уравниваются, а затем скорость увеличения окружности груди опережает рост головы. Для ориентировочной оценки развития грудной клетки можно использовать расчет по следующим формулам:

Индексы пропорциональности

В мировой практике принято оценивать ФР на основании двух показателей: длины тела и массо-ростового индекса (Child Growth Standards for children, 2006 г. и WHO Growth Reference, 2007 г.; программы для персональных компьютеров WHO Anthro и WHO AnthroPLUS, https://calculatorium.ru/ body/bsa).

Пропорции тела ребенка

У новорожденных высота головы составляет 1/4 длины тела, в 2 года -1/5, в 6 лет - 1/6, в 12 лет - 1/7, у взрослых - 1/8.

В результате изменений пропорций тела перемещается средняя точка его длины: у недоношенного ребенка она определяется над пупком, у доношенного - почти на пупке, у 6-летнего - на середине между пупком и симфизом, у взрослого - на симфизе (рис. 3-9).

Наступающие при первом ростовом сдвиге изменения пропорций тела улавливаются при проведении филиппинского теста. Правую руку ребенка при строго вертикальном положении головы кладут поперек середины темени, пальцы вытянуты в направлении левого уха. Рука и кисть плотно прилегают к голове (рис. 3-10).

Филиппинский тест считают положительным, если кончики пальцев достигают уха, в противном случае тест отрицательный. Наиболее раннее появление положительного теста - в 5 лет, самое позднее - в 8 лет. Положительная проба указывает на полное завершение первого ростового сдвига. Учитывая связь пропорций с биологическим возрастом, результат филиппинского теста может иметь прикладное значение. Считается, что с того момента, когда он становится положительным, ребенок готов к школьному обучению.

Поверхность тела

Поверхность тела ребенка по сравнению со взрослыми относительно большая. Так, у новорожденного на 1 кг массы тела приходится 0,06 м² поверхности, а у взрослого - 0,02 м. Способы расчета площади поверхности тела приведены в табл. 3-5.

Для определения площади поверхности тела ребенка пользуются специальными номограммами, в которых даны в качестве исходных параметров показатели длины и массы тела, так как дозы большинства лекарственных препаратов рассчитывают на поверхность тела.

В настоящее время в педиатрии общепринята оценка антропометрических показателей детей по Нормам роста детей, разработанным ВОЗ (2006). Они включают следующие индексы: масса для возраста, рост (длина тела) для возраста, масса тела для роста (длины тела), индекс массы тела для возраста, а также окружность головы, плеча, толщина кожных складок в области трехглавой мышцы и подлопаточной области для возраста.

Перцентильная шкала представлена семью колонками цифр, отражающими процентное распределение признака. Каждый измерительный признак: длина и масса тела, окружность головы и грудной клетки - могут быть помещены в свою область перцентильной шкалы. В практике производят чаще оценку длины тела, массы тела и соответствие массы тела росту (гармоничность ФР).

Рост (масса тела) определяется по перцентильной шкале определения роста (массы) тела по возрасту и полу ребенка (рост - рис. 3-11 и 3.12; масса тела - рис. 3-13, 3.14). Пространство между цифрами отражает диапазон величин признака (табл. 3-6).

Определение гармоничности развития с оценкой массы тела ребенка проводится по соответствию массы тела длине тела/росту (массо-ростовой индекс) - табл. 3-7, рис. 3-5 и 3-16.

Наиболее информативным является многократное измерение конкретного ребенка с нанесением точек показателей длины и массы тела на соответствующие графики для оптимальной оценки их динамики, выявления риска нарушений питания.

Известны заболевания, которые могут сопровождаться нарушением роста у детей как в сторону его увеличения, так и в сторону его уменьшения (табл. 3-8).

Крайнее уменьшение длины тела (ниже 3-го центиля) называется карликовостью, или нанизмом, увеличение длины тела (выше 97-го центиля) - гигантизмом.

Низкорослость, обусловленная ЗВУР, встречается у 1,0-1,5% всех новорожденных, родившихся с малыми относительно гестационного возраста параметрами тела. Задержка роста отмечена у 3-5% населения, чаще она наблюдается при эндокринной патологии.

Дефицит гормона роста (гипoпитyитapизм) обычно диагностируется в 2-4 года. Клинические признаки: перераспределение подкожной жировой клетчатки на груди и животе, "кукольное" лицо, инфантильное телосложение, окостенение скелета задерживается, часто гипогонадизм (рис. 3-17).

Низкорослость встречается при преждевременном половом развитии и адреногениталь-ном синдроме (раннем закрытии зон роста), болезни Иценко-Кушинга (тормозящем действии глюкокортикоидов на секрецию СТГ и их катаболическом эффекте), тяжелой форме инсулинозависимого сахарного диабета (рис. 3-18), гипогонадизме (дефиците андроге-нов, обладающих анаболическим эффектом).

Особую группу низкорослости составляют дети с врожденными аномалиями костной системы. Это легко распознаваемые формы диспластической карликовости. Она наблюдается при ахондроплазии, хондродистрофии, периостальной дисплазии, мукополисахаридозах, спондилоэпифизарной дисплазии (рис. 3-19). Непропорционально низкий рост характерен для детей с витамин D-независимыми (резистентными) формами рахита (рис. 3-20).

Нередко причиной нарушения роста в детском возрасте являются тяжелые формы соматических заболеваний. В этих случаях у ребенка нарушается образование соматомединов в печени, на фоне азотемии снижается активность рецепторов, отмечаются хроническая гипоксия и расстройства обмена. Отставание в росте и ФР нередко обнаруживается у детей из неблагоприятных семей.

Конституциональная низкорослость: задержка роста с раннего возраста, задержка полового развития, поздний подростковый скачок роста, аналогичные темпы физического и полового развития у одного из родителей.

Прогнозирование окончательного роста Для мальчиков = (рост матери + рост отца)/2 + 5 см Для девочек = (рост матери + рост отца) / 2 - 5 см

Высокорослость патологического характера встречается реже, чем низкорослость; может быть обусловлена гиперпродукцией СТГ (опухолью аденогипофиза), гиперфункцией щитовидной железы, наследственными заболеваниями (болезнью Марфана) (рис. 3-21), хромосомными заболеваниями (синдром Клайнфельтера - XXY) (рис. 3-22).

В свою очередь, у здоровых детей может быть конституционально высокий рост, особенно в семьях, в которых средний рост родителей и других ближайших родственников превышает 180 см. Уже при рождении длина тела таких детей выше средних показателей, хотя ускорение роста может отмечаться в любом возрасте.

Изменения массы тела

Причины изменений массы тела различны (табл. 3-7).

Дистрофия (от греч. Dys - расстройство, trophe - питание) - патологическое состояние, характеризующее хроническое расстройство питания с отклонениями в росте и развитии и снижением сопротивляемости организма.

Гипостатура - дистрофия с равномерным отставанием ребенка в росте и массе тела при удовлетворительной упитанности; обычно наблюдается в возрасте 6-24 мес жизни, но в настоящее время регистрируется и в первые месяцы жизни. Гипостатура типична для детей с пороками развития мозга и энцефалопатиями, эндокринной патологией и наследственными заболеваниями. Клинически отмечается отставание в психомоторном развитии, несоответствие биологического возраста паспортному. После устранения причины дети догоняют своих сверстников.

Белково-энерrетическая недостаточность

В РФ белково-энергетическую недостаточность питания (МКБ-10) у детей грудного возраста принято называть гипотрофией. Гипотрофия - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. Различают две группы по этиологии - экзогенную и эндогенную, возможны и смешанные варианты (рис. 3-23).

По тяжести выделяют три степени гипотрофии (табл. 3-9).

У детей старшего возраста может наблюдаться кахексия, обусловленная часто анорексией. Гипофизарная - в результате нарушения функционирования центров гипоталамуса и передней доли гипофиза; проявляется недостатком или полным отсутствием синтеза гормонов адено-гипофиза, что приводит к формированию: гипогонадизма, гипокортицизма и гипотиреоза. Алиментарная кахексия развивается вследствие неполноценного питания, недоедания, вынужденного или добровольного голодания; церебральная - при нарушениях в деятельности мозга; злокачественная - при онкологических заболеваниях.

Паратрофия

Паратрофия - хроническое расстройство питания без дефицита массы тела с нарушением обмена веществ. Педиатры же чаще расценивают паратрофию как тучность у детей первого года жизни с избытком массы тела от 5 до 10%. Различают две формы: преобладание массы тела над ростом; равномерный избыток массы и роста.

Основная причина паратрофии - избыточное, одностороннее, обычно углеводистое питание с дефицитом белка (рис. 3-24).

Клинические проявления паратрофии:

Ожирение

Ожирение - неоднородное по происхождению заболевание, проявляющееся избыточным жироотложением. Распространенность ожирения у дошкольников составляет 5-8%, у детей школьного возраста увеличивается до 15-20% (рис. 3-25). Избыток массы тела относительно длины тела при I степени ожирения составляет 15-24%, II - 25-49%, III - 50-99%, IV - более 100%.

К первичным формам относятся конституционально-экзогенная и алиментарная. Вторичное ожирение встречается при нейроэндокринных заболеваниях (гипоталамическом пубертатном синдроме, гипотиреозе, синдроме Иценко- Кушинга) и наследственных болезнях (синдромах Лоуренса-Муна, Прадера- Вилли и др.).

При тяжелых формах ожирения значительные изменения претерпевают:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Физическое развитие является одним из основных критериев здоровья ребенка. Для определения ФР необходимо провести антропометрию и оценить показатели по перцентильным диаграммам. Антропометрические методы - основа для оценки нутритивного статуса ребенка. Длина тела (рост) - наиболее важный генетически детерминированный показатель ФР.

Важно оценить уровень и гармоничность ФР, рассчитать индексы пропорциональности, определить соответствие биологического возраста паспортному. При значительном отклонении показателей от нормы необходимо определить вид нарушений питания. Это необходимо для предупреждения нарушений роста и ранней диагностики заболеваний, так как многие из них сопровождаются отставанием в ФР.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ.

Правильные ответы: 1 - в; 2 - б; 3 - б; 4 - г; 5 - б; 6 - а; 7 - г; 8 - г; 9 - а; 10 - б.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЧТЕНИЯ

Эмбриогенез

Закладка нервной системы ребенка происходит на 1-2-й нед внутриутробного развития. Из наружного зародышевого листка (эктодермы) образуется утолщение или медуллярная пластинка, преобразующаяся в мозговую трубку.

Из заднего конца трубки формируется спинной мозг; из переднего расширенного конца трубки путем перетяжек - три первичных мозговых пузыря, из которых в последующем развивается головной мозг. Развитие мозга плода происходит неравномерно: вначале наблюдается более активный рост спинного мозга, затем полушарий и коры. С 4-го по 9-й мес гестации происходит закладка всех главных постоянных борозд и образование вторичных и третичных извилин головного мозга. Чувствительные и двигательные нервы возникают из зачатков спинномозговых узлов, которые заметны уже по краям медуллярной бороздки.

Критический период развития мозга - 10-18-я нед гестации, период наибольшей интенсивности деления клеток головного мозга. К рождению у ребенка имеется 25% клеток ЦНС, к году - 90-95%, у взрослых же из 14 млн нейронов функционирует только 7-14%.

Развитие нервной системы в постнатальном периоде

К моменту рождения ребенка более законченными в своем развитии являются ядра гипоталамуса, продолговатый и спинной мозг. Поскольку кора головного мозга, пирамидные пути, полосатое тело к рождению ребенка развиты недостаточно и в функциональном отношении незрелы, деятельность всех жизнеобеспечивающих органов у новорожденного регулируется подкорковыми центрами.

Вес головного мозга у детей относительно велик: у новорожденного - 1/8, а у взрослого - 1/40 массы тела; удваивается к 9 мес, утраивается к 3 годам, увеличивается в 4-5 раз к 20 годам. У новорожденного вес мозга составляет 350-380 г, у мальчика - около 400 г, а у девочки - 350 г. У мужчины вес мозга в среднем 1400 г, у женщины - 1200-1300 г.

Развитие нервной системы происходит тем быстрее, чем младше ребенок. Особенно энергично оно протекает в течение первых 3 мес жизни. Диффе-ренцировка нервных клеток заканчивается к 3 годам, а к 7-8 годам кора головного мозга по строению почти не отличается от коры взрослого человека. Миелинизация нервов завершается к 3-5 годам.

Продолговатый мозг в раннем возрасте в функциональном отношении развит больше, чем другие отделы: действуют почти все его центры - дыхания, регуляции сердца и сосудов, сосания, глотания, кашля, чиханья. К трем годам миелинизация нервных волокон в основном заканчивается, но рост нервов в длину продолжается и после 3-летнего возраста.

Средний мозг, мозжечок и промежуточный мозг у новорожденного структурно-функционально менее зрелые, и их окончательное развитие происходит к 7, 14 и 16 годам соответственно. Хотя функция сенсорных ядер таламуса осуществляется у новорожденного и он различает вкусовые, температурные, тактильные и болевые ощущения, функция неспецифических ядер таламуса и ретикулярной формации ствола мозга незрелы, чем объясняется короткий промежуток периода бодрствования ребенка в первые месяцы.

Центры гипоталамуса созревают неравномерно, к 4-16 годам. Незрелостью центров гипоталамуса объясняется несовершенство терморегуляции, водно-электролитного и других видов обмена веществ. Более законченную структуру имеет таламопаллидарная система. Основные жизненные функции новорожденного регулируются подкорковыми центрами таламопаллидарной системы, что объясняет, в частности, бессознательные, хаотичные атетозопо-добные движения новорожденных. По мере развития стриопалидарной системы ребенок выполняет все более точные и координированные движения, создает двигательные программы произвольных движений. Одним из этапов организации движений является пирамидно-стриарный уровень, он включает все основные крупные произвольные движения, формируемые на 1-2-м году жизни ребенка: хватание, переворачивание, ползание, ходьбу, бег. Наиболее высокий уровень организации движений - кортикальный уровень моторики. От его влияния зависят движения пальцев от первого хватания в 10-11 мес до совершенствования взрослого человека в письме, рисовании, вязании, игре на музыкальных инструментах, хирургической технике и прочих искусствах.

Большие полушария мозга имеют возрастную особенность - извилины и крупные борозды малой высоты и глубины, поэтому поверхность мозга меньше. Мелких борозд мало, их число увеличивается уже в первые месяцы жизни ребенка, они формируются в течение первых 5-6 лет. Размеры лобной доли мозга относительно меньше, чем у взрослого человека, затылочной - наоборот, больше. Кора больших полушарий в раннем онтогенезе в структурно-функциональном отношении созревает позднее (рис. 4-1).

Твердая мозговая оболочка у новорожденных сращена с костями черепа и мозговой тканью, в результате чего высока возможность травмирования. Все мозговые оболочки тонкие, венозные пазухи тоньше и уже, уменьшены суб-дуральное и субарахноидальное пространства. У ребенка шире желудочки мозга и сильвиев водопровод по сравнению со взрослыми. Серое вещество плохо дифференцировано от белого, практически отсутствует миелиновая оболочка.

Характерны обильное кровоснабжение мозга ребенка, большая проницаемость гематоэнцефалического барьера, высокая потребность мозга в кислороде (в 7 раз выше, чем у взрослого), а также большое содержание воды (99,9% - у новорожденных, 77,3% - у взрослых). Мозг более устойчив к кислородному голоданию. Отток крови от головного мозга на первом году жизни замедлен, так как диплоические вены образуются лишь после закрытия родничков. Этим объясняется склонность младенцев к нейротоксикозу при инфекционных заболеваниях вследствие аккумулирования токсичных веществ и продуктов нарушенного метаболизма. Этому же способствует повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера.

Спинной мозг лежит в позвоночном канале и хорошо защищен позвоночником.

Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне L_I , у новорожденного относительно длиннее и доходит до L_III , к 5-6 годам, как у взрослого, до L_I . Это следует учитывать при спинномозговой пункции.

К рождению спинной мозг ребенка морфологически и функционально более совершенен, чем головной. К 2 годам строение спинного мозга почти такое же, как и у взрослого. Темп увеличения массы и размеров спинного мозга более медленный, чем головного мозга.

С момента рождения доношенный ребенок имеет ряд врожденных, или безусловных, рефлексов. К ним относятся сосание, глотание, мигание, кашель, чиханье, акты мочеиспускания, дефекации и т.д.

Врожденные реакции в форме безусловных рефлексов полностью обеспечивают существование ребенка лишь в первые дни жизни. В дальнейшем основными в жизнедеятельности ребенка являются приобретенные рефлексы, обеспечивающие необходимый уровень взаимодействия организма с внешней средой.

Деятельность внутренних органов регулирует вегетативная нервная система. Она подразделяется на симпатическую и парасимпатическую части, функционирует у ребенка с момента рождения. Медиатором симпатической нервной системы является норадреналин, парасимпатической - ацетилхо-лин. Для раннего возраста физиологичной является симпатикотония, которая на 3-4-м году сменяется на ваготонию. Далее устанавливается равновесие двух систем с некоторым преобладанием ваготонии, а в пубертатном возрасте нередко отмечается дисфункция вегетативной нервной системы на фоне активного роста и гормональной перестройки.

Органы чувств

С первых дней жизни ребенка функционируют все органы чувств, но их отличает недифференцированный характер реакций со склонностью к генерализации.

Орган зрения закладывается и развивается параллельно с ЦНС, первые 3 нед жизни у ребенка имеется светобоязнь, и глаза все время закрыты. Для детей первых месяцев жизни характерны косоглазие, нистагм, отсутствие расширения зрачка при болевых ощущениях. Глаза в раннем возрасте дальнозоркие с низкой остротой зрения до 4-5 лет. К 3 мес появляется бинокулярное зрение, слежение за движущимися предметами и различение красного и желтого цветов. Слезные железы к рождению не функционируют, первая секреция слезных желез (плач со слезами) начинается с 2-недельного возраста.

Орган слуха ребенка имеет анатомические особенности: узкий и короткий наружный слуховой проход; толстая барабанная перепонка, расположенная горизонтально; евстахиева труба короткая и широкая, с хорошей связью с носоглоткой, что может не только способствовать распространению инфекции, но и хорошему оттоку гноя; ушная сера жидкая и может симулировать гноетечение. Ребенок воспринимает звук с рождения, аудиологический скрининг необходимо проводить всем новорожденным в родильном доме.

Орган вкуса функционирует при рождении, к 4-5 мес дифференцируется полностью.

Орган обоняния: резкие запахи ребенок различает с 1-го мес жизни, а в 7-8 мес различает и слабые запахи.

Орган осязания: раздражение кожи у новорожденного вызывает общую реакцию в виде двигательного беспокойства, к 7-8 мес он может точно прикоснуться к месту раздражения, но болевые точки дифференцирует только после 7-8 лет.

НПР - один из главных компонентов общего развития ребенка. Оно включает становление локомоторных функций (движений головы и туловища, сидения, стояния, ходьбы), эмоционально-психической сферы, речи.

Локомоторные функции наиболее динамично развиваются в первые три года жизни. В это время ребенок удерживает голову в 2 мес; начинает ощупывать руками предметы - 4 мес; переворачивается - 5 мес; сидит - 6 мес; ползает - 7 мес; произвольно удерживает предметы - 8 мес; встает - 9 мес; ходит с поддержкой - 10 мес; стоит самостоятельно - 11 мес; ходит самостоятельно - 11,5-12 мес.

После года ребенок свободно управляет своим туловищем в пространстве.

Развитие речи проходит несколько этапов (табл. 4-1):

Проявлением качественных изменений в речевом развитии является феномен "речевого взрыва" - резкое увеличение словарного запаса; в 1,5-3 года моторная речь достигает запаса в 200-300 слов. Психоэмоциональное развитие ребенка подвержено общим закономерностям. Стимулируют психическое развитие положительные эмоции, врожденная потребность к впечатлениям, потребность к новой информации и феномен первого впечатления от полученной информации. Постоянное воздействие отрицательных эмоций может задерживать психоэмоциональное развитие ребенка.

Развитие эмоций представлено в табл. 4-2.

*Каприз является отрицательной эмоцией, имеющей социальную окраску.

Оценка нервно-психического развития

Показатели развития и методика их определения

НПР детей раннего возраста определяется с учетом его возраста по ведущим показателям (линиям) развития:

Формулы НПР для детей раннего возраста:

У детей старшего возраста необходимо оценить мышление и речь, моторное развитие, внимание и память, социальные контакты, психическое здоровье (для детей 4-11 лет); подростковый возраст (12-18 лет) требует дополнительной характеристики поведенческих реакций и интеллектуального развития (рис. 4-2).

Методика определения показателей НПР заключается в наблюдении за ребенком во время игры, самостоятельной деятельности, при выполнении заданий взрослого, общении посредством речи и т.д. В методике оценки НПР у детей дошкольного и школьного возраста используются оценочные тестовые задания, анкеты, беседы и др. При этом необходима уверенность в доступности понимания ребенком предлагаемых методов.

Развитие ребенка на первом году жизни

К концу 1-го мес ребенок фиксирует взгляд, следит за движущимся предметом (Аз), прислушивается к звуку (Ас), пытается поднимать и удерживать голову (До), издает горловые звуки, появляется первая улыбка (Э).

Для развития НПР младенца над кроваткой подвешивают игрушки на расстоянии 50-70 см, выкладывают его на живот.

В 2 мес ребенок рассматривает и следит за висящими игрушками (Аз), поворачивает голову на звук (Аз), прямо держит голову (До), гулит, отвечает улыбкой улыбающемуся лицу (Э).

В 3 мес - сосредотачивается в вертикальном положении на предмете (рис. 4-3) (Аз), оживленными движениями отвечает на обращение, демонстрирует комплекс оживления на близких людях (Э), хорошо удерживает головку лежа на животе и в вертикальном положении, упирается ногами, согнутыми в тазобедренных суставах (До), наталкивается руками на висящие над кроваткой игрушки (Др).

В 4 мес - поворачивает голову и находит глазами источник звука (Ас), громко смеется (Э), узнает мать (Аз), лежа опирается на руки, поднимает голову, переворачивается на бок (До), рассматривает и ощупывает висящие игрушки (Др), гулит (Ра), поддерживает бутылочку и грудь матери при кормлении (Н).

В 5 мес - отличает близких людей и чужих (Аз), удерживает игрушку, висящую над грудью (Др), подолгу лежит на животе, упираясь руками, поднимает корпус, устойчив при поддержке за подмышки (До) (рис. 4-4), певуче гулит (Ра), ест с ложки полугустую и густую пищу (Н).

В 6 мес - по-разному реагирует на свое и чужое имя (Ас), погремушку берет и перекладывает из рук в руки, кладет ее в рот (Др), сидит при поддержке, переворачивается с живота на спину, начинает ползать (До), произносит слоги (Ра), ест с ложки, пьет из чашки (Н).

В 7 мес - стучит, размахивает, бросает игрушки (Др), на вопрос "где?" ищет взором предметы (Рп), стоит, ходит с поддержкой, ползает (До), произносит слоги, подолгу лепечет (Ра), пьет из чашки, поддерживаемой взрослым (Н).

В 8 мес - подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослых (Др), садится и ложится из положения сидя, сам встает, стоит, переступает (До) (рис. 4-5), подолгу лепечет (Ра), выполняет разученные движения по просьбе, знает свое имя (Рп), сам ест печенье, пьет из чашки, поддерживаемой взрослым (Н).

В 9 мес - катит шар, вынимает один предмет из другого, сжимает и разжимает резиновые игрушки (Др), переходит от одного предмета к другому, придерживаясь руками (До), говорит "мама", "баба" (Ра), отыскивает предметы, оборачивается на зов по имени (Ра), пьет из чашки, придерживая руками (Н).

В 10 мес - проделывает разученные действия с предметами (Др), влезает на диван, ступеньку и слезает с них (До), повторяет отдельные слоги, слова (Ра), находит и подает предметы (Рп), демонстрирует навыки 9 мес (Н).

В 11 мес - овладевает новыми действиями с предметами (Др), стоит, делает первые шаги (До), употребляет первые слова-обозначения (Ра), делает первые обобщения понимаемой речи (Ра), пьет из чашки (Н).

В 12 мес - ходит, приседает, поднимает предметы (До), захватывает предмет большим и еще одним пальцем (рис. 4-6), переносит действия на предметы (кормит, баюкает и др.), удерживает два предмета (Др), употребляет 8-10 слов (Ра), подает игрушки, исполняет простые действия, проявляет доброжелательность (Рп), пьет из чашки, берет и ставит ее на стол (Н).

Оценка сенсорного развития

У ребенка в период с 1 года до 2 лет совершенствуются все линии развития НПР. Кроме того, приобретаются элементы сенсорного развития (С) - развитие восприятия и формирования представлений о важнейших свойствах предметов, их форме, цвете, величине, положении в пространстве, а также запахе и вкусе (табл. 4-3).

Ребенок преодолевает препятствия при ходьбе, чередуя шаг (Д), к 2 годам, воспроизводит в игре изученные действия (И) (рис. 4-7), расширяется словарный запас, появляются предложения в речи и понимание несложных рассказов (Рп), самостоятельно ест, начинает частично надевать одежду (Н).

В 3 года ребенок называет четыре основных цвета (С), переступает через препятствия высотой 10-15 см чередующим шагом (Д), в играх "использует" роль ("я - мама", "я - доктор") (И), начинает употреблять сложные предложения (Р) (рис. 4-8), одевается, но с помощью взрослого застегивает пуговицы и завязывает шнурки (Н).

Качественно-количественная оценка развития

Качественно-количественная оценка основных показателей НПР у детей до 3 лет представлена в табл. 4-4. НПР соответствует возрасту ребенка, если он:

Развитие ребенка предошкольного и школьного возраста

В 4 года дети сопоставляют предметы по длине, ширине, высоте, считают до 5; ориентируются в пространстве, знают время суток и времена года. Это возраст "почемучек". Умеют группировать предметы: мебель, одежда и т.д. (мышление и речь); играют в ролевые игры, соблюдают элементарные правила поведения (социальные контакты); реализуют фантазии в рисунках, знают шесть цветов и их оттенки, рисуют (С) (рис. 4-9), слушают музыку, подражают пению взрослых (внимание и память), делают ритмичные движения под музыку, подпрыгивают на двух ногах (моторика); в игровой форме помогают взрослым, пользуются вилкой, аккуратно едят, самостоятельно застегивают пуговицы, завязывают шнурки (Н).

В 5 лет дети считают до 5, сравнивают числа больше и меньше (М и Р); сочиняют сказки, запоминают стихи (внимание и память), в играх появляются любимые роли, формируют умения подчинять свои желания требованиям взрослых, зачатки ответственности (социальные контакты), проявляют трудолюбие, чистят зубы щеткой, проявляют элементы этикета, застегивают застежку-молнию, зашнуровывают ботинки (Н); прыгают на одной ноге (моторика).

В 6 лет дети понимают и выполняют поставленную задачу, считают до 10 (мышление и речь), играют в коллективе (социальные контакты), закрепляют и расширяют умения пользования предметами домашнего обихода (Н), прыгают в длину, аккуратно выполняют точные движения (моторика).

В этом возрасте важно обучение музыке, танцам, языкам и др.

К 7 годам заканчивается дифферен-цировка клеток мозга и установление связей между ними, ребенок воспринимает абстракцию, абстрактно мыслит и готов к обучению в школе (рис. 4-10).

В школьном и подростковом периодах у ребенка происходят психологическая перестройка, выработка воли, гражданственности, ответственности, стремления к самостоятельности, критическое отношение к окружающему и к самому себе.

Формируются сложные формы аналитико-синтетической деятельности, абстрактное мышление, воображение, самосознание, мировоззрение, система ценностей и интересов (второе рождение личности). Подростки ранимы, эмоционально нестабильны, могут быть упрямы с элементами негативизма и нигилизма и требуют повышенного внимания взрослых, так как могут развиться психопатии и девиантные формы поведения.

Оценку НПР ребенка необходимо дополнить характеристикой психического здоровья, которое складывается из следующих параметров: эмоциональный фон, настроение, сон, аппетит, особенности личности, привычки.

Врачебная оценка НПР детей в возрасте 4-6 лет возможна в двух вариантах: "соответствует возрасту" или "с отклонениями" (табл. 4-5).

Потребность во сне

В различные возрастные периоды ребенка потребность во сне различна (табл. 4-6).

Продолжительность сна влияет и на формирование режима дня ребенка, особенно в первые 3 года жизни. Режим - оптимальное чередование трех основных его составляющих: сна, бодрствования и кормления (питания).

*Допустимы отклонения на 1-2 ч при позитивном поведении ребенка.

**Многие дети обходятся без дневного сна, в этом случае ночной сон должен быть равен суточной норме сна.

Анамнез

При изучении нервной системы ребенка учитывают анамнез, жалобы, характер крика новорожденного, его двигательную активность, тонус мышц, безусловные рефлексы, патологические неврологические знаки, НПР. Неврологическое обследование касается пяти критериев: рефлекторной деятельности, двигательной активности и сенсорной сферы, чувствительности, функции черепных нервов.

При сборе анамнеза необходимо уточнить жалобы (головная боль, головокружение, нарушение интеллекта, памяти, настроения, сознания, движений, наличие судорог, вегетативные изменения, нарушения сна); особенности перинатального периода и новорожденности, развитие статических и психических функций. Расспрос родителей детей старше 5-6 лет следует проводить без присутствия ребенка.

Общий осмотр: крик, состояние сознания, наличие общемозговых и ме-нингеальных симптомов, оценка функции черепных нервов, наличие буль-барного и псевдобульбарного параличей.

Двигательная сфера: наличие/отсутствие сухожильных, надкостничных, суставных, кожных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек, патологических рефлексов, точность координации движений.

Чувствительная сфера (болевая, температурная, тактильная, проприоцеп-тивная чувствительность, стереогноз): определение симптомов натяжения, болевых точек, зон Захарьина-Геда.

Высшие корковые функции: оценка гнозиса, праксиса, речи, письма, чтения, памяти, внимания и интеллекта. Эмоциональная сфера: оценка сна, интересов и поведения.

При осмотре обращают внимание на реакцию ребенка, выражение лица, мимику, поведение, сознание, положение. Пальпируют большой родничок, черепные швы; исследуют черепные нервы, оценивают безусловные рефлексы и двигательные функции.

После внешнего осмотра ребенка пальпируют роднички, черепные швы и переходят к исследованию черепных нервов. Функции черепных нервов представлены в табл. 4-7.

Следующим этапом обследования детей раннего возраста является оценка его безусловных рефлексов и двигательных функций, составляющих основу неврологического статуса новорожденного, что изложено в соответствующей главе (см. гл. 15).

Выявление менингеальных симптомов

Напряжение родничка - выбухание и упругость при пальпации родничка у грудных детей.

Симптом Лессажа (симптом подвешивания) - при взятии грудного ребенка за подмышки ребенок подгибает ноги к туловищу.

Ригидность затылочных мышц - напряжение затылочных мышц и затруднения или боль при пассивном сгибании головы к груди в положении лежа.

Симптом Кернига - в положении лежа невозможно выпрямить ногу в коленном суставе, согнутую в тазобедренном.

Симптом Брудзинского: верхний - в положении лежа при пассивном сгибании головы рефлекторно ноги сгибаются в тазобедренном и коленном суставах; средний - при надавливании на область лобка - ноги рефлекторно сгибаются в тазобедренном и коленном суставах; нижний - при сильном пассивном сгибании одной ноги в положении лежа в тазобедренном и коленном суставах, рефлекторно сгибается другая.

Выявление симптомов скрытой спазмофилии

Симптом Xвостека (лицевой феномен) - легкий удар перкуссионным молоточком по скуловой дуге или fossa canina (по стволу лицевого нерва) вызывает сокращение мышц века, а иногда и верхней губы.

Симптом Труссо - сжатие нервно-мышечного пучка в области плеча вызывает судорожное сокращение кисти и образование так называемой "руки акушера".

Симптом Люста - удар молоточком по n.peroneus в области голени позади головки малой берцовой кости вызывает сокращение перонеальных мышц, что заметно по отведению стопы ("стопа балерины").

Исследование вегетативной нервной системы

Для определения вегетативной сферы оценивают: характер потоотделения, сальность, температуру, трофику, дермографизм и др.

Местный дермографизм (штриховой) вызывают раздражением кожи с помощью тупого предмета (шпателя, ручки). Необходимо дозировать силу раздражения, учитывать длительность латентного периода реакции, ее выраженность и продолжительность (учет времени скрытого и явного периодов). Белый дермографизм расценивается как симпатическая реакция, красный указывает на повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Красный дермографизм может перейти в возвышенный, или распространенный, когда после штрихового раздражения кожи (обычно на спине) появляется кожный валик. Такая реакция является признаком избыточного тонуса вагуса и указывает на повышенную проницаемость сосудистой стенки. В некоторых случаях при вегетативной дисфункции дермографизм может быть смешанным.

Исследование органов чувств

У детей начиная с периода новорожденности исследуют зрительную функцию, слуховой анализатор, обоняние, вкус, кожную, температурную, болевую чувствительность, используя для этого простые методики, на которые ребенок реагирует беспокойством, двигательной активностью, плачем, выражением ощущений словами и др.

Дополнительные методы исследования

Исследование цереброспинальной жидкости

Исследование цереброспинальной жидкости проводят посредством спинномозговой пункции в положении ребенка лежа на боку с приведенными к животу ногами или сидя на стуле. Пункцию производят в промежутке между L₃ и L₄ и между L₂ и L₃ у детей старшего возраста и ниже L₃ у детей раннего возраста под местным обезболиванием 1-2%-ным раствором новокаина 5-10 мл. В табл. 4-8 представлены возрастные особенности ликвора у детей.

Электрофизиологические методы

Электроэнцефалография - регистрация биоэлектрической активности головного мозга при снятии электрических потенциалов с кожи головы. Исследование помогает в дифференциальной диагностике различных заболеваний ЦНС и в первую очередь судорожных состояний; констатации смерти в терминальном состоянии.

Реоэнцефалография - исследование церебральной гемодинамики. Оценивается состояние сосудов мозга, наличие внутричерепной гипертензии, преходящие и органические нарушения церебральной гемодинамики.

Полисомнография - запись различных физиологических параметров во время сна.

Лучевые методы

Нейросонография - ультразвуковой метод исследования, проводят при наличии незакрывшегося родничка на своде черепа у новорожденных и грудных детей, выявляя кровоизлияния, кисты, опухоли, пороки развития, гидроцефалию, воспалительные процессы.

Эхоэнцефалография - исследование головного мозга с помощью ультразвуковой эхографии с целью обнаружения опухоли, гидроцефалии, атрофии мозга.

Обзорная краниография, спондиллография - рентгенологические методы, позволяющие выявить патологию черепа, головного и спинного мозга.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография - методы исследования состояния серого и белого вещества и желудочков мозга, позитронная эмиссионная томография - неинвазивный метод количественного определения регионального церебрального метаболизма, ишемии мозга.

Контрастные методы исследования головного и спинного мозга - ангиография, пневмография, вентрикулография, миелография.

Жалобы при патологии нервной системы описаны в разделе выше.

Объективные симптомы при осмотре ребенка характеризуют реакцию на окружающее (безразличие, апатия, сонливость, возбуждение), его положение (поза "легавой собаки" при менингите, опистотонус при бешенстве), форму и размер головы (гидроцефалия, микроцефалия, "башенный череп" и др.), наличие и характер судорог, степень развития мышц, нарушение координации движений, походку, стигмы дисэмбриогенеза (малые аномалии развития), количество которых не должно быть более пяти.

Объективное исследование ребенка позволяет выявить патологические симптомы (Хвостека, Труссо, Люста и др.) и установить особенности неврологического статуса:

Дополнительное исследование позволяет уточнить информацию о поражении нервной системы ребенка. Изменения ликвора зависят от характера патологии (табл. 4-9).

Основные синдромы

Синдром нарушенного сознания

Ясным сознанием называется состояние, когда ребенок адекватно реагирует на окружающее, охотно вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы. Синдром нарушенного сознания и его степени представлен в табл. 4-10.

Кома - значительной степени угнетение мозговой коры с потерей сознания, возбужденное с эйфорией или негативизмом. Особенности клинической симптоматики комы зависят от причины, вызвавшей ее появление. При алкогольной коме лицо цианотичное, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, АД низкое, запах алкоголя изо рта; при апоплексической коме (кровоизлиянии в мозг) лицо багрово-красное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий. Эпилептическая кома сопровождается цианозом лица, клоническими и тоническими судорогами, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией; пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое. Гипогликемическая кома может возникать при лечении диабета инсулином. Диабетическая (гипергликемическая) кома - при неадекватной терапии сахарного диабета. Печеночная кома - при острой или подострой дистрофии и некрозе печеночной паренхимы. Уремическая кома - при острых токсических и в терминальном периоде различных хронических заболеваний почек.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром наблюдается при всех формах острого менингита и складывается из общемозговых (повышение температуры тела, головная боль, рвота), локальных (менингеальные знаки, изменения ликвора) симптомов и изменений ликвора. Выявляются менингеальные симптомы (см. выше).

Синдромы органического поражения

Синдром органического поражения головного мозга включает синдром детского церебрального паралича, гидроцефалию, синдром нарушения функции мышления.

Детский церебральный паралич

Детский церебральный паралич - наиболее выраженная форма двигательных расстройств у детей, который проявляется сразу после рождения мышечной гипотонией, гипорефлексией, на 2-м месяце - мышечной дистонией, а далее - гипертонусом мышц (рис. 4-11).

Синдром гидроцефалии

Синдром гидроцефалии развивается при увеличении объема цереброспинальной жидкости и расширении ликворосодержащих пространств головного мозга и характеризуется увеличением размеров головы, расхождением черепных швов, расширением венозной сети на волосистой части головы, истончением кожи на висках (рис. 4-12); может быть открыт большой родничок, расширение вен глазного дна. Изменение тонуса мышц, тремор подбородка, рук, срыгивания, рвоты.

Синдромы с преимущественным нарушением функции мышления

К синдромам с преимущественным нарушением функции мышления относят микроцефалию; синдром умственной отсталости (олигофрения), имеющий три степени выраженности: дебильность, имбецильность, идиотию.

Синдром микроцефалии характеризуется уменьшением окружности головы более чем на 5 см, нарушением мышечного тонуса, спастическими парезами, судорогами, психическим недоразвитием. Наблюдаются малые размеры головы с рождения, закрыты роднички и швы, лицевая часть черепа преобладает над мозговой, лоб низкий, выступают надбровные дуги (рис. 4-13). Интеллект детей практически отсутствует, хотя эмоциональная сфера не нарушена.

Синдром умственной отсталости. Оценка интеллекта детей 5-15 лет проводится с помощью адаптированной методики Векслера по "коэффициенту интеллектуальности" (IQ - Intelligence Quotient). Средний нормальный интеллект составляет от 84 до 115 баллов, олигофрения - менее 84 баллов, которая является следствием органического поражения головного мозга.

Олигофрения характеризуется недоразвитием интеллекта, эмоциональными, волевыми, речевыми и двигательными нарушениями. Известны три формы олигофрении: с легкой выраженностью - дебильность; со средней степенью - имбецильность; с наиболее резко выраженным дефектом психического развития - идиотия (табл. 4-11).

Судорожный синдром

Судорожный синдром - непроизвольные сокращения мышц, которые внезапно появляются в виде судорог различной продолжительности. Различают клонические (сокращения мышц, которые быстро сменяют друг друга с короткими нерегулярными интервалами) и тонические судороги (длительные сокращения мышц).

У новорожденных часто развиваются клонические судороги, причинами которых могут быть пороки развития головного мозга, перинатальное поражение ЦНС, гипертермия, внутричерепные кровоизлияния, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипо- и гипер-натриемия, гипербилирубинемия, алкогольный синдром). Судороги в более старшем возрасте чаще связаны с приобретенными токсико-инфекционными заболеваниями (менингит, менингоэнцефалит, коклюш и т.д.). Приступы судорог у подростков возникают при кровоизлиянии в мозг, опухоли, эпилепсии.

Судороги могут быть:

Перинатальное поражение центральной нервной системы

Перинатальным поражением ЦНС, ранее называемым энцефалопатией, обозначают патологические состояния ЦНС новорожденных и детей первых месяцев жизни, родившихся с поражением головного мозга во внутриутробном или в периоде родов. Причинами энцефалопатии являются гипоксия (асфиксия), родовая травма, инфекции, интоксикации, врожденные нарушения обмена веществ.

Синдром гипо- и гипервозбудимости

Синдром гиповозбудимости характеризуют гиподинамия, мышечная гипотония, апатия, запаздывание развития локомоторных функций, понимание речи и активная речь, недостаточная активность общения. Синдром гипервозбудимости - двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, нарушение сна, усиление рефлексов, склонность к патологическим движениям, отставание в произвольном внимании.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром

Гипертензионно-гидроцефальный синдром наблюдается при сочетании гидроцефалии с повышением внутричерепного давления у детей раннего возраста и характеризуется наличием симптомов гидроцефалии и появлением гипервозбудимости, раздражительности, пронзительным криком, симптомом Грефе ("заходящего солнца"), сходящимся косоглазием, горизонтальным нистагмом, экзофтальмом. Вещество головного мозга очень чувствительно к повышению внутричерепного давления. Возрастание давления ликвора вызывает быстрое нарастание дегенеративных изменений нервных клеток, а более длительное существование гипертензии обусловливает их атрофию и гибель.

Синдром минимальной мозговой дисфункции

Основными проявлениями синдрома являются малые неврологические знаки: легкие нарушения мышечного тонуса по типу дистонии, непостоянные тремор и гиперкинезы, задержка сенсорно-моторного развития, гипертензионно-гидроцефальный синдром и вегетовисцеральные дисфункции, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, школьная дезадаптация, обусловленная синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

СДВГ - распространенное нарушение развития нервной системы (страдает 5% детей, чаще мальчики, чем девочки, с соотношением 3:1), характеризующееся патологической невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. Синдром часто затрагивает рабочую память, процессы торможения в ЦНС, механизмы планирования и вознаграждения.

Задержка психического (умственного) развития

Задержка психического (умственного) развития часто связана с нарушением двигательного развития в условиях информационного голода, социальной депривации, педагогической запущенности и не связана с органическими поражениями мозга. При задержке умственного развития способность детей к обучению остается на высоком уровне. При устранении причин, приводящих к задержке развития у ребенка, и при соответствующих педагогических и воспитательных мероприятиях показатели НПР соотве-ствуют возрасту.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нормальное течение беременности и родов является основой формирования мозговых структур и их функций ребенка. Ряд морфологических особенностей (меньшая зрелость и дифференцировка по сравнению с другими системами) лежит в основе всей жизни ребенка, его физического и психического развития, реакции на внешние факторы. НПР детей - одна из составных частей комплексного состояния здоровья. Владение методами неврологического обследования позволит педиатру своевременно выявить клинические симптомы и поставить диагноз.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Правильные ответы: 1 - а; 2 - в; 3 - б; 4 - в; 5 - а, б; 6 - а; 7 - г; 8 - б; 9 - д; 10 - б.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЧТЕНИЯ

Кожный покров и его придатки

Эпидермис идерма

В первые недели внутриутробного развития зародыша эпителий состоит из одного слоя плоских клеток, на 3-м мес он становится многослойным, и в наружных слоях начинаются процессы ороговения. Одновременно закладываются зачатки волос, желез, ногтей; в мезенхиме начинает формироваться густая сеть кровеносных сосудов, в которых местами появляются очаги кроветворения. К моменту рождения завершается дифференцировка слоев кожи.

В эмбриональной жизни с 20-й нед все тело плода покрыто пушковыми волосами (lanugo). Первичное эмбриональное оволосение считается атавистическим признаком. В норме рождающийся в срок ребенок должен от этих волос освободиться. К 40-й нед пушковые волосы остаются только в области лопаток, а к 42-й нед исчезают полностью.

Особенности кожи у детей. Эпидермис в 3-4 раза тоньше, чем у взрослого; граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. Вследствие слабого развития разделяющей их базальной мембраны при заболеваниях эпидермис легко отделяется от дермы, чем и объясняется возникновение эпидермолиза (легкое образование пузырей в местах давления, на слизистых оболочках), а также стрепто- и стафилодермии. К моменту рождения завершается дифференцировка всех слоев кожи.

Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток: базальными и меланоцитами. Вследствие недостаточного образования меланина в меланоцитах кожа у новорожденных более светлая.

Зернистый, блестящий, шиповатый слои у детей выражены слабо, поэтому кожа у новорожденных выглядит более прозрачной. Роговой слой у новорожденных тонкий и состоит из 2-3 рядов ороговевших клеток.

Структура клеток эпидермиса у детей более рыхлая, содержит много воды, что создает впечатление большей его толщины. Так, у взрослого в коже содержится 6% воды, у новорожденного - до 17%, в основном за счет внеклеточной жидкости. Высокое содержание воды и обильное кровоснабжение являются одними из факторов, обеспечивающих хороший тургор тканей.

Дерма у детей имеет преимущественно клеточную структуру, а у взрослых структура дермы волокнистая, с малым количеством клеточных элементов. Коллагеновые волокна тонкие, эластические волокна развиты слабо. Кровоснабжение кожи новорожденного на 50% больше, чем у взрослого.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному, - 6,3-5,8. Уже в течение первого месяца жизни величина рН значительно снижается и достигает 3,8. Это сопровождается существенным увеличением бактерицидности кожи.

Физиологическая роль кожи

Различают следующие функции кожи (табл. 5-1).

Потовые и сальные железы

Выделяют два вида потовых желез.

Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Их морфологическое развитие и функционирование начинается уже на 7-м мес внутриутробного периода и гистологически они не отличаются от структуры у взрослых. Сальные железы могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа, образуя мелкие бело-желтые образования (milia).

При рождении кожа ребенка покрыта толстым слоем сыровидной смазки, которая состоит из жира, холестерина, гликогенат и содержит слущива-ющийся эпидермис. Функция сыровидной смазки - защита кожи ребенка от действия околоплодных вод. У переношенного ребенка с исчезновением сыровидной смазки может возникнуть мацерация кожи.

Придатки кожи

Придатки кожи развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток. Зачатки образования волос и сальных желез возникают на 5-7-й нед внутриутробного развития и представляют собой продукт дифференциации клеток базального слоя эпидермиса.

Волосы на голове у новорожденных разной длины и цвета, что не определяют дальнейшую пышность волосяного покрова. В первые 2 года жизни волосы растут медленно, а их толщина увеличивается с возрастом. Окончательно структура волос формируется к 7 годам.

Типы оволосения представлены на рис. 5-1.

Ногти появляются на 5-й нед внутриутробного развития и представляют собой измененный эпидермис - без участия зернистого и стекловидного слоев. Ногти у доношенного новорожденного полностью покрывают ногтевое ложе и являются одним из критериев зрелости, а у недоношенного не доходят до конца дистальной фаланги.

Подкожная жировая клетчатка

Формирование жировой ткани

Формирование жировой ткани плода начинается при достижении им массы 125 г, а завершение ее клеточной дифференцировки - при массе плода 625 г во II триместре беременности. Отложение жира интенсивно происходит с 34-й нед внутриутробной жизни, что связано с огромной потребностью в пластических жирах, интeн- сивно развивающихся головного, спинного мозга и растущих нейронов. Именно фосфолипиды и эссенциальные жирные кислоты обеспечивают функционирование клеточных рецепторов. В конце гестации и на первом году жизни увеличение жировой ткани происходит за счет количества жировых клеток. Выделяют белую и бурую жировую ткань (рис. 5-2).

Бурый жир накапливается с 13-й нед внутриутробного развития и отличается от клеток белой жировой ткани малыми размерами, большим количеством митохондрий, преобладанием жирных кислот, триглицеридов.

У доношенного новорожденного общее количество бурой жировой ткани составляет от 30 до 80 г, или 1-3% всей массы тела. Наибольшие скопления находятся в задней шейной области, вокруг щитовидной и паращитовидных желез, в аксиллярной области, супраилеоцекальной зоне, вокруг почек и значительно меньшие в межлопаточном пространстве, в зонах трапециевидной и дельтовидной мышц, а также вокруг магистральных сосудов. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т.е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальная способность к теплопродукции бурой жировой ткани определяется в первые дни жизни. Запасы этой ткани у доношенного ребенка могут обеспечить защиту от умеренного охлаждения на протяжении 1-2 дней. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, бурая жировая ткань может полностью исчезнуть.

При голодании сначала исчезает белая жировая ткань, и только при больших сроках и степенях голодания - бурая. Именно поэтому у дистрофированных детей резко увеличивается склонность к охлаждению. При переохлаждении у недоношенного ребенка могут возникать жировые уплотнения (склерема - рис. 5-3).

Преждевременно родившиеся дети с экстремально низкой массой тела и малым запасом бурой жировой ткани очень легко охлаждаются и нуждаются в согревании.

К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице, конечностях, груди, спине. У новорожденного на собственно жир приходится только 35,5%, к первому году жизни жир составляет уже 56%, а у взрослых - от 60 до 90% состава жировой ткани.

Функции подкожно-жировой клетчатки

Функции подкожно-жировой клетчатки - табл. 5-2.

Периоды наибольшего накопления жировой массы - 1-3-й годы жизни и период полового созревания. В периоде полового созревания появляются особенности распределения жировой ткани - у мальчиков больше в верхней половине туловища и вокруг всех внутренних органов, у девочек - больше в нижней половине тела и на животе. У девочек малая выраженность мышечного рельефа тела и округлость форм объясняются тем, что более 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, а у мальчиков он составляет только около 50% общей жировой массы тела.

Методика исследования кожи и ее придатков

Анамнез

Исследование кожи и ее придатков начинают со сбора жалоб, например: зуд кожи, сыпь, температура, озноб, нарушение сна, аппетит, вялость, беспокойство.

В анамнезе заболевания и жизни важными являются время появления, локализация, характер высыпаний и изменения с течением времени; наличие контакта с инфекционными больными; с чем связывают родители появление сыпи на коже (прием пищи, лекарств, заболеванием), признаки поражения других органов и систем, а также эффективность ранее проведенного лечения.

Осмотр кожи

При осмотре необходимо описать:

Осмотр обычно проводят сверху вниз, начиная с тщательного осмотра кожи волосистой части головы, шеи, затем туловища, естественных складок, паховых и ягодичных областей, конечностей, ладоней, подошв, межпальцевых промежутков, области ануса.

Нормальная кожа ребенка имеет так называемый физиологический цвет: бледно-розовая окраска, смуглая, с желтоватым оттенком или темная, что зависит от этнической принадлежности.

У новорожденных необходимо осмотреть пупочную ранку, наличие геморрагической корочки, отделяемого из пупочной ранки, оценить состояние кожи вокруг пупка.

Осмотр придатков кожи

При оценке волосяного покрова учитывают равномерность роста волос, обращая внимание на избыточный рост, участки облысения, жесткость, истончение, ломкость, необычный цвет волос. При осмотре новорожденного иногда отмечают избыточную выраженность лануго (эмбрионального пушка), свойственную недоношенным детям.

При осмотре ногтей обращают внимание на их вид; здоровые ногти:

Осмотр слизистых оболочек

Осмотр видимых слизистых оболочек включает осмотр нижнего века, полости рта, ротоглотки, носа. Для осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется кровенаполнение слизистой оболочки, наличие выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оцениваются окраска и состояние склер, кожи век, ресниц.

Осмотр полости ротоглотки, как процедуру, неприятную для ребенка, пров одят в конце обследования при хорошем освещении. Детей младшего возраста лучше посадить на колени матери или помощника, ноги ребенка фиксируют между коленями взрослого, одной рукой держат туловище и руки, другой - голову (рис. 5-4).

При слегка открытой полости рта ребенка оценивают состояние углов рта и кожу каймы губ. Затем с помощью шпателя осматривают слизистые оболочки с внутренней стороны губ, щек, нёба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов. Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь при открытой ротовой полости ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта) легким надавливанием шпателя на корень языка проводят осмотр зева (вход в глотку), слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа "а-а-а"). Иногда дети, боясь осмотра, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин: они кажутся большими, чем в действительности.

Итак, при осмотре полости ротоглотки следует обратить внимание на:

Пальпация кожи

С помощью пальпации кожи определяют ее температуру, влажность, эластичность, чувствительность; состояние кровеносных сосудов (эндотели-альные симптомы); дермографизм (вид, скорость, длительность появления и исчезновения, размеры) (см. гл. 4).

Пальпаторно оценивают температуру кожи; наощупь она может быть теплой, горячей, холодной. Возможно как общее, так и местное повышение или понижение температуры.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи ладонной и тыльной поверхностью кисти на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность.

Для определения эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожного жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо разжать. Если кожная складка расправляется сразу, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, то эластичность кожи считается сниженной. Эластичность кожи исследуется на тыльной поверхности кисти (рис. 5-5, а), на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе, у грудных детей возможно и на животе при слабом развитии подкожной жировой клетчатки (рис. 5-5, б).

Выявить состояние кровеносных сосудов,

наличие геморрагического синдрома помогают несколько эндотелиальных симптомов (табл. 5-3).

Методика исследования подкожной жировой клетчатки Осмотр и пальпация

При осмотре подкожного жирового слоя определяют степень его развития, равномерность и симметричность распределения, наличие видимых отеков.

Для оценки подкожного жирового слоя требуется более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную жировую клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует на нескольких участках, так как в различных местах она может быть неодинакова; выделяют нормальное, избыточное или недостаточное отложение жира.

Определяют толщину подкожного жирового слоя в следующей последовательности:

Толщина складки в 1-2 см на уровне пупка считается нормальным отложением жира; ее измеряют сантиметровой лентой или калипером.

При пальпации оценивают консистенцию подкожно-жирового слоя (дряблая, плотная, упругая), наличие или отсутствие отеков, их распространение (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка, или локализованный). Для определения периферических отеков 2-3 пальцами производят надавливания на область большеберцовых костей голеней ног.

При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастоз-ности ткани свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, поясов, носков, тесной обуви. У здорового ребенка такие явления отсутствуют.

Помимо явных отеков существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра- Олдрича (0,2 мл 0,8%-ного стерильного раствора натрия хлорида вводят вну-трикожно на внутренней поверхности предплечья, получают волдырь с лимонной коркой). Продолжительность рассасывания у здоровых людей зависит от возраста: у взрослых - до 60 мин, у детей до 1 года - 29 мин, до 5 лет - 34 мин и до 13 лет - 52 мин).

Определение тургора мягких тканей проводят путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором (рис. 5-7).

Изменения кожи, слизистых и придатков кожи Осмотр

При осмотре следует в первую очередь обратить внимание на цвет кожного покрова.

Яркая гиперемия всей кожи как физиологическое явление - физиологический катар - может быть у новорожденных первых дней жизни и у недоношенных детей. Как симптом заболевания общая гиперемия кожи у детей наблюдается при скарлатине, эритроцитозе (увеличении числа эритроцитов). Ограниченная гиперемия с характерной локализацией может быть симптомом системной красной волчанки ("волчаночной бабочки" на лице), дерматомиозита (симптом очков). Местная гиперемия сопровождает ожоги, воспаленные суставы, инфильтрированные раны.

Диффузная бледность указывает на недостаточное кровенаполнение периферических сосудов, на низкое содержание Hb в крови, острую сердечную недостаточность. Бледность может возникать временно при спазме периферических сосудов под влиянием психических и других факторов. Ложная бледность отмечается у детей с лимфофильной конституцией и объясняется гидрофильностью тканей и глубоко расположенной капиллярной сетью (дети всегда бледны, у них нет румянца).

Цианоз кожи может быть симптомом патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой системы. Общий цианоз наблюдается при асфиксии новорожденного; внутричерепных кровоизлияниях; обширных ателектазах легких; декомпенсации сердечной деятельности (врожденных и приобретенных пороках, острой сердечной недостаточности); острых расстройствах дыхания (стенозирующем ларинготрахеите, заглоточном абсцессе, инородном теле, экссудативном плеврите).

Местный цианоз, особенно в области кистей и стоп, ушей, носа и губ (акроцианоз) может быть ранним проявлением общего цианоза при острых и хронических заболеваниях сердца, сосудов и легких (рис. 5-8). Синюшное окрашивание кожи появляется при мет-гемоглобинемии вследствие отравления угарным газом, нитратами (кровь при этом приобретает бледно-лиловый цвет).

Диффузная желтая окраска всей кожи наблюдается при желтухах новорожденных, желтухах гепатогенного и гематогенного происхождения.

При избыточном употреблении морковного сока, яичных желтков, апельсинов и других пищевых продуктов, богатых красящими пигментами, может развиться каротиновая желтуха с окрашиванием только кожи; при истинной желтухе возникает желтизна кожи и склер разной выраженности (ик-теричность, субиктеричность), нижней поверхности языка и мягкого нёба. Желтуха может иметь различные оттенки:

Значительно реже у детей можно встретить бронзовую окраску кожи (хроническая недостаточность надпочечников), грязный оттенок, особенно локтей (при гиповитаминозе РР, пеллагре).

При оценке состояния венозной сети описывают ее локализацию. Поверхностные кожные вены выступают на коже головы при рахите, сифилисе, гипертензионном синдроме, гидроцефалии, опухоли головного мозга, гипотрофии тяжелой степени.

Резко выраженная венозная сеть на груди и венозные капилляры в межлопаточной области ближе к 7-му шейному позвонку отмечаются у часто болеющих детей, при увеличении внутригрудных лимфоузлов. Венозная сеть на передней брюшной стенке появляется при затруднении тока крови в портальной системе; расширение боковых вен живота - при затруднении кровотока в нижней полой вене; при циррозе печени описывают "голову медузы" (расположение вен от пупка к периферии). Кожные сосуды могут образовывать сосудистые звездочки с многочисленными ответвлениями, которые в сочетании с красными (печеночными) ладонями и стопами (пальмарной эритемой) появляются при хронических заболеваниях печени. Округлой формы, слегка выступающие над уровнем кожи сосудистые звездочки - признак внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

При осмотре в складках кожи можно выявить гиперемию и мацерацию - опрелости, которые часто бывают у детей с атопическим дерматитом и при нарушении условий ухода за ребенком.

Пальпация

Пальпация позволяет выявить изменения влажности, температуры и наличие морфологических элементов.

Сухость кожи наблюдается при эксикозе, кахексии, гиповитаминозах, хронической интоксикации, ихтиозе, диабете, гипотиреозе и т.д. Нередко сухость сочетается с шелушением (при атопическом дерматите, ихтиозе, псориазе). Повышенная влажность кожи и усиленная потливость отмечаются у возбудимых детей, у больных рахитом, при нарушении вегетативной регуляции (у детей в препубертатном и пубертатном возрасте). Важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей препубертатного (10-12 лет) и пубертатного (13-18 лет) возраста.

Потливость появляется при полиомиелите в начальном периоде, критическом падении температуры тела (при малярии, возвратном тифе, крупозном воспалении легких и др.), гипогликемии, коллаптоидном состоянии, повышении функции щитовидной железы.

При исследовании температуры кожи, кроме выявления общего ее повышения или понижения, могут встречаться отклонения в сторону местного повышения температуры в области воспаленных участков, пораженных суставов, или понижения ее при спазмах сосудов с похолоданием конечностей и т.д.

Снижение эластичности кожи возможно при быстро наступающем обезвоживании (эксикозе), глубоких степенях дистрофии, длительно текущих тяжелых инфекциях, заболеваниях кожи (рис. 5-9).

Гиперестезия (расстройство кожной чувствительности) наблюдается при менингитах, поражениях спинного мозга (полиомиелит, миелит), истерии.

Морфологические элементы кожи

Морфологические элементы кожи - внешнее выражение патологического процесса, происходящего в коже. Они условно делятся на два вида:

Кроме того, на коже можно обнаружить и другие элементы.

Эритема - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурного или пурпурно-красного цвета. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему (рис. 5-10).

Геморрагии - кровоизлияния в кожу, имеющие вид точек, пятен различной величины и формы. Цвет геморрагий вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем они становятся желто-зелеными и желтыми.

Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм называют пурпурой; кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм - экхимозами. Кровоизлияние в мягкие ткани больших размеров называется гематомой (рис. 5-11).

Дистрофические изменения кожи

Дистрофические изменения на коже могут быть отражением дефектов питания (табл. 5-5).

Инфекционно-воспалительные поражения

Инфекционно-воспалительные поражения кожи и слизистых представлены изменениями, отраженные в табл. 5-6.

При экзантеме инфекционной этиологии

характерны специфические особенности на коже и слизистых (табл. 5-7).

Поражение видимых слизистых оболочек

Поражение видимых слизистых оболочек характерно для многих инфекционных и неинфекционных заболеваний. При стоматитах появляется гиперемия и исчезает ее блеск (катаральный стоматит); можно обнаружить дефекты слизистой оболочки в виде афт или язв (афтозный и язвенный стоматиты). В продроме кори появляется симптом Филатова-Бельского-Коплика (мелкие беловатые папулы на слизистой оболочке щек против вторых нижних моляров).

Можно обнаружить изменения десен - гингивиты от катарального до язвенно-некротического, поражение языка - глоссит.

При осмотре ротоглотки следует оценить наличие или отсутствие гиперемии, герпетических высыпаний (свойственных некоторым респираторным инфекциям). Резкая отграниченная гиперемия характерна для скарлатины ("пылающий зев"), далее изменения языка - симптом "малиновый язык".

Гиперемия задней стенки глотки и наличие лимфоидных фолликулов (гранул) свидетельствуют о фарингите. Всегда нужно обращать внимание, нет ли выпячивания заднебоковой стенки глотки, обычно отмечаемого при ретрофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе.

Поражение придатков кожи

Ногти могут изменяться как при их заболеваниях, так и в результате патологических процессов в других органах (табл. 5-8).

Нарушения характера роста волос может быть представлено патологическим типом оволосения (рис. 5-12) и очаговыми изменениями волосяного покрова (табл. 5-9).

Семиотика аллергических поражений кожи

Для себорейного дерматита характерны эритема и инфильтрация кожи, распространяющиеся на ягодицы и складки кожи. Сыпь пятнисто-папулезного характера, покрытая oтpyбeвидными чешуйками, на щеках - корочки. На волосистой части головы появляются жирные чешуйки - так называемый гнейс (рис. 5-13).

Атопический дерматит сопровождается появлением папул, микровезикул на гиперемированном и отечном фоне кожи. Микровезикулы вскрываются, образуя "экзематозные колодца" с выделением экссудата, далее появляются корочки, трещины, экскориации (расчесы) и лихенификации (утолщение кожи с усилением кожного рисунка) (рис. 5-14).

Аллергические состояния, требующие неотложной помощи, представлены в табл. 5-10.

Семиотика изменений подкожной жировой клетчатки

Нарушения подкожного жирового слоя связаны с недостаточным или избыточным его развитием, неравномерным распределением, нарушением консистенции и обусловлены алиментарным фактором, заболеваниями эндокринной системы и другими причинами. Нарушение отложения подкожного жира представлено на рис. 5-15.

При голодании у пациента снижается масса тела за счет преимущественного уменьшения количества жира в организме, и этот "сгорающий" жир способствует выживанию ребенка в условиях голода или болезни. Только после утраты значительной части этого энергетического депо начнутся уменьшение скорости роста и дистрофия внутренних органов. Развивается белково-энергетическая недостаточность, которую у детей грудного возраста принято называть гипотрофией. Постоянное перекармливание ребенка приводит к избыточному развитию подкожного жирового слоя, паратрофии, а затем - к ожирению.

Для гипофизарного типа ожирения, который встречается при гиперфункции АКТГ и гиперфункции надпочечников, характерно круглое, лунообразное лицо, жировой горб над седьмым шейным позвонком и так называемое "опоясывающее ожирение", которое касается верхней и средней части живота и в меньшей степени областей таза и ягодиц.

При гипотиреотоксическом типе ожирения имеется равномерное распространение ожирения по всему телу; оно особенно выражено в подключичных местах, на тыльных поверхностях кистей ("лапы"), над запястьем и лодыжкой - "жировой браслет". Кожа кажется более плотной, чем при других формах ожирения.

Нарушение консистенции жировой ткани может проявляться в виде ее уплотнений кожи и подкожной жировой клетчатки (табл. 5-11).

Отёки - накопление жидкости в подкожной клетчатке. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямки при надавливании не образуются. Кроме общих отеков, у детей наблюдаются ограниченные, или локализованные, отеки.

Изменение тургора мягких тканей имеет значение при острых инфекционных заболеваниях у детей. Если тургор ткани снижен, то при сдавливании определяется ощущение вялости или дряблости, нередко наблюдаемое при обезвоживании, кишечных инфекциях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Физиологическая роль кожного покрова, подкожной жировой клетчатки в жизни ребенка очень велика. Несовершенство многих функций кожи, в первую очередь функций защиты, терморегуляции и выделения, диктует необходимость создания особых условий гигиенического содержания и ухода за детьми. Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития, маркером многих инфекционных и неинфекционных заболеваний, поэтому при исследовании любой системы всегда особо тщательно необходимо оценивать состояние кожного покрова, слизистых оболочек, подкожного жирового слоя и придатков кожи.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Правильные ответы: 1 - а; 2 - б; 3 - д; 4 - в; 5 - а; 6 - а; 7 - б; 8 - в; 9 - а; 10 - д.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЧТЕНИЯ

Вилочковая железа

bodyВилочковая железа расположена в верхнем средостении (рис. 6-2), непосредственно за грудиной. Нижний край ее достигает уровня отходящих от сердца крупных кровеносных сосудов, верхний - уровня рукоятки грудины.

Развитие вилочковой железы начинается на 6-й нед внутриутробного развития в виде парного выпячивания 3-й и 4-й пары жаберных карманов.

Вилочковая железа окончательно формируется раньше других лимфоидных органов и к моменту рождения оказывается самым большим из них. Она является центральным органом лимфатической системы и одновременно эндокринным органом, принимающим участие в регуляции других функций организма.

На момент рождения вилочковая железа характеризуется преобладанием коркового вещества над мозговым и обилием капилляров. Каждая долька содержит 4-8 крупных эпителиальных телец. После рождения масса вилочковой железы быстро увеличивается, причем ее рост продолжается в постнатальном периоде.

Максимального развития вилочковая железа достигает к 9-12 годам, поскольку именно к этому возрасту организм ребенка уже встретился с основной массой окружающих его антигенов. После 20 лет происходит возрастная инволюция вилочковой железы, но ее остатки не исчезают полностью, а сохраняются до конца жизни.

У детей имеется высокая чувствительность вилочковой железы к неблагоприятным факторам (инфекционным заболеваниям, приему антибиотиков, гормонов и цитостатиков, экологическим факторам, стрессовым состояниям), которые могут вызвать обратимую инволюцию тимуса. Это особенно опасно в раннем детском возрасте и может привести к развитию вторичной иммунной недостаточности.

Селезенка

Селезенка - непарный орган, расположенный в брюшной полости, находящийся под реберной частью левой половины диафрагмы около желудка и левой почки на уровне IX-XII ребра. Она направлена продольной осью кзади и кверху, вперед и вниз (рис 6-3).

К моменту рождения селезенка не заканчивает своего полного развития, еще слабо развиты трабекула и капсула. У новорожденного селезенка округлая, имеет дольчатое строение.

Главная функция селезенки - иммунная - образование Т- и В-лимфоци-тов, которые через синусы попадают в систему кровообращения.

Масса селезенки с возрастом увеличивается и составляет у новорожденных 11 г, в 1 год - 26 г, в 12 лет - 94 г, у взрослых - 150 г. По отношению к общей массе тела она остается на протяжении детства постоянной, составляя 0,25-0,3%.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы (рис. 6-4) развиваются из мезенхимы возле формирующихся сплетений кровеносных и лимфатических сосудов начиная с 5-6-й нед жизни эмбриона.

Различают периферические (см. ниже) и внутренние лимфатические узлы: внутригрудные (см. гл. 9), брыжеечные (см. гл. 10).

Лимфатические узлы новорожденного и ребенка первых месяцев жизни состоят из паренхиматозной (лимфоидной) ткани, богатой лимфоидными элементами с крупными синусами, и ограничены очень нежной и тонкой капсулой. Элементы ретикулярной и соединительнотканной стромы узла (трабекулы, перегородки) и капсула практически отсутствуют. В связи с этим у новорожденных и детей грудного возраста пальпация лимфатических узлов затруднена.

К моменту рождения структурное и функциональное развитие лимфатических узлов не закончено и продолжается до 12-14 лет с последующей инволюцией в период полового созревания. Увеличение объема и дальнейшая дифференцировка лимфатических узлов происходят постепенно.

Лимфатическая система ребенка первых лет жизни лабильна и быстро реагирует метаплазией лимфоидной ткани на различные агенты инфекционного и токсического характера. Особенностями функций лимфатических узлов являются:

К 7-8 годам появляется возможность подавления инфекции в лимфатическом узле, поэтому у старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения.

Лимфоидные образования органов дыхания и желудочно-кишечного тракта

Лимфоидная ткань, связанная с органами, рассеяна практически по всему организму. Непосредственно под мукозным эпителием слизистых оболочек в тесной связи с эпителиальными клетками располагаются лимфоциты пейеровых бляшек кишечника, лимфоидных фолликулов аппендикса, миндалин глотки, лимфоидных фолликулов подслизистого слоя верхних дыхательных путей и бронхов, мочеполового тракта. Все эти лимфоидные скопления получили собирательное название - мукозно-ассоциированная лимфоидная ткань. Она тесно контактирует с внешней средой.

Большим скоплением лимфоидной ткани являются миндалины (рис. 6-5). Находясь на стыке дыхательной системы и пищеварительного тракта, они своей поверхностью, которая у взрослых достигает 300 см , контактируют с огромным количеством разнообразных антигенов, получая информацию об антигенной структуре микроорганизмов, находящихся в верхних отделах дыхательных путей и ЖКТ.

Глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейера "стоит на страже" входа в дыхательную систему и состоит из шести образований: парных нёбных и трубных, непарных язычной и глоточной миндалин.

Парные нёбные миндалины находятся на границе полости рта и глотки, между нёбными дужками. В толще миндалины расположены округлые плотные скопления лимфоидной ткани - лимфоидные узелки (см. рис. 6-5). Наибольшее количество их образуется в детском и подростковом возрасте (от 2 до 16 лет). Вокруг узелков расположена лимфоидная ткань, которая между узелками имеет вид клеточных тяжей толщиной до 1,2 мм. Стромой миндалины является ретикулярная ткань. В течение первого года жизни размеры миндалин удваиваются, а к 8-13 годам они имеют наибольшую величину и сохраняются такими примерно до 30 лет. После 25-30 лет происходит выраженная возрастная инволюция лимфоидной ткани, разрастание соединительной ткани.

Язычная миндалина непарная, расположена в слизистой оболочке корня языка. Она состоит из скопления лимфоидной ткани - лимфоидных узелков. Динамика развития язычной миндалины сходна с развитием небных миндалин.

Глоточная (аденоидная) миндалина непарная, находится в слизистой оболочке верхней стенки глотки, между глоточными отверстиями слуховых труб. Эта миндалина переходит из носовой части глотки в полость носа, где образует 4-6 поперечно и косо ориентированных толстых складок слизистой оболочки, внутри которых находится лимфоидная ткань. Иногда указанные складки выражены очень сильно, так что свисают со свода глотки позади хоан и соприкасаются с задним краем перегородки носа, закрывая сообщение полости носа с глоткой (аденоиды).

К рождению глоточная миндалина уже хорошо выражена. Лимфоидные узелки в миндалине появляются на первом году жизни, далее происходит ее инволюция.

Парная трубная миндалина обеспечивает защиту слуховой трубы и полости уха. Она расположена возле глоточного отверстия слуховой трубы на правой и левой стенке глотки. Поверхность миндалин неровная, складчатая. Эти складки называются криптами. Состоит миндалина из диффузной лимфо-идной ткани и немногочисленных лимфоидных узелков.

К рождению трубная миндалина, также состоящая из лимфоидных узелков, достаточно хорошо выражена, а своего наибольшего развития она достигает в 4-7 лет. Инволюция лимфоидной ткани начинается в подростковом возрасте.

Мукозно-ассоциированная лимфоидная ткань ЖКТ (GALT-система) содержит множество элементов.

В слизистой оболочке тонкой кишки лимфоидная ткань встречается не только в виде рассеянных фолликулов, но и в виде их скоплений - пейе-ровых бляшек. По внешнему виду они напоминают возвышающиеся над поверхностью пластины.

В начале толстой кишки находится червеобразный отросток (аппендикс), в слизистой оболочке которого размещено множество лимфоидных узелков.

Участок брюшины, который, как фартук, покрывает кишечник, называется большим сальником и содержит огромное количество лимфоидной ткани, собранной в узелки.

Лимфоидный аппарат ЖКТ играет важную роль в синтезе сывороточных иммуноглобулинов и в реализации местного иммунитета, который защищает организм от внедрения инфекционных агентов. Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает легкую восприимчивость детей к кишечным инфекциям, раннюю пищевую сенсибилизацию организма.

Жалобы

Наиболее характерными жалобами являются: увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов; частые рецидивирующие гнойные заболевания и инфекции верхних дыхательных путей; затрудненное носовое дыхание; нарушения дыхания во сне, сопение, храп; остановка дыхания во время сна.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие особенности:

Осмотр

При осмотре ребенка следует обратить внимание на наличие затрудненного носового дыхания, открытый рот, "аденоидное" выражение лица; гипертрофию нёбных миндалин при осмотре ротоглотки. У здоровых детей миндалины не выходят за передние дужки. При осмотре иногда обнаруживают резко увеличенные, поверхностно расположенные лимфатические узлы, обычно шейной группы.

Пальпация лимфатических узлов

Для клинического обследования могут быть доступны 12 основных групп периферических лимфатических узлов: затылочные, заушные, подбородочные, подчелюстные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые (рис. 6-6), подколенные.

Пальпацию проводят симметрично, прижимая лимфатические узлы к подлежащей более плотной ткани (мышцам, костям) нежными, поглаживающими (поперечными, продольными, круговыми) движениями II, III и IV пальцами рук.

Методика пальпации лимфатических узлов

Характеристика лимфатических узлов

Оценивать лимфатические узлы необходимо по определенным критериям.

Пальпация селезенки

Пальпацию селезенки проводят методом скользящей пальпации по Н.Д. Стражеско (см. гл. 10). При прощупывании селезенки пациент лежит на спине; левой рукой исследователь фиксирует левое подреберье, а правой, начиная снизу, проводит пальпацию, при этом постепенно смещает пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний ее полюс. У здоровых детей селезенка не прощупывается, так как ее передний край не доходит приблизительно 3-4 см до края реберной дуги; если размеры селезенки увеличены, то при глубоком вдохе селезенка смещается вниз и ее удается прощупать. Пальпация селезенки свидетельствует об ее увеличении по сравнению с нормой не менее чем в 1,5-2 раза. Если селезенку не удается прощупать на спине, то аналогичным способом ее пальпируют в положении пациента лежа на правом боку. В таком положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещается кпереди. Все это облегчает ее определение методом пальпации, даже при незначительном увеличении.

При пальпации селезенки определяют размер, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность.

Перкуссия селезенки

Для определения размера применяют тихую перкуссию, так как селезенка граничит с кишечником, дающим тимпанический перкуторный звук. Перкуссию слабой силы ведут от края реберной дуги непосредственно по Х ребру. На месте появления притупленного звука ставят точку по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. Затем палец-плессиметр переносят на заднюю подмышечную линию и располагают его перпендикулярно к Х ребру, проводят также тихую перкуссию. При появлении притупленного перкуторного звука ставят отметку по краю пальца, который обращен к ясному перкуторному звуку. Таким образом определяют длинник селезенки (табл. 6-1); далее переходят к определению ее поперечника. Для этого длинник селезенки делят пополам, палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, смещают его на два межреберья вверх и перкутируют по направлению к середине селезенки, отмечая границу по краю пальца, направленного в сторону ясного звука. По этой же вертикальной линии осуществляют перкуссию от края реберной дуги по направлению вверх к середине селезенки. Также отмечают границу по краю пальца, направленного в сторону ясного звука (иначе мы нарушаем общее правило перкуссии: идти от звука ясного к звуку тупому).

Перкуссия вилочковой железы

С ее помощью определяют увеличение тимуса (тимомегалию) у детей раннего возраста. Для этого перкутируют (тишайшей перкуссией) в первом и втором межреберье справа и слева от рукоятки грудины. В норме за пределами грудины притупления перкуторного звука нет, при наличии притупления можно предположить ее увеличение.

Дополнительные методы исследования

Синдром лимфаденопатии

Лимфатические узлы могут увеличиваться при различных инфекциях, болезнях крови, опухолевых процессах и т.д.

Наиболее частые причины увеличения периферических лимфатических узлов представлены в табл. 6-2.

Острое увеличение одной группы лимфатических узлов (регионарное) в виде местной реакции кожи над ними (гиперемии, отека), болезненности носит название лимфаденит. Диффузное увеличение лимфатических узлов отмечается при краснухе, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, ОРВИ. При острой воспалительной реакции увеличение лимфатических узлов не бывает длительным. Лимфаденит держится продолжительное время при хронических инфекциях, например при туберкулезе.

Лимфатические узлы при туберкулезе представляют собой плотный, безболезненный пакет, обнаруживающий тенденцию к казеозному распаду и образованию свищей, после которых остаются неровные рубцы. Узлы спаяны между собой, с кожей и подкожной клетчаткой. При диссеминированном туберкулезе и хронической туберкулезной интоксикации в пораженных лимфатических узлах развивается фиброзная ткань ("железы-камушки"), когда пальпируются множественные мелкие плотные узлы практически всех групп.

Бруцеллез сопровождается диффузным увеличением лимфатических узлов до 1-1,5 см, малоболезненных. Одновременно отмечается увеличение селезенки.

Значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается при заболеваниях крови: остром лейкозе, лимфосаркоме, лимфогранулематозе (болезни Ходжкина), неходжкинской лимфоме.

Спленомегалия

Спленомегалия - стойкое увеличение селезенки, может быть первичной (при заболеваниях селезенки) и вторичной (вследствие других заболеваний). Первичная спленомегалия наблюдается при опухоли и кистах селезенки. В большинстве случаев гепатоспленомегалия носит вторичный характер и присоединяется к другим болезням как один из симптомов.

Чаще наблюдается вторичная спленомегалия:

Спленомегалия нередко сопровождается гиперспленизмом, который сопровождает все заболевания, сопровождающиеся портальной гипертензи-ей: цирроз печени, хронический перипортальный гепатит, гранулематоз и диффузные болезни соединительной ткани. Для гиперспленизма характерны:

Тимомегалия

Выраженная гиперплазия тимуса (тимомегалия) может определяться с первых месяцев жизни, однако более типична для возраста 2-5 лет. Ранее трактовали как лимфатико-гипопластический диатез. Тимомегалия выявляется перкуторно или по данным рентгенограммы. Гипертрофия вилочковой железы может вызывать расстройство дыхания (одышку, диспноэ, апноэ, стридор) и раздражение пищевода. Часто сочетается с лимфаденопатией, аденоидитом, гепатоспленомегалией; в гемограмме - умеренный лейкоцитоз и лимфоцитоз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Знание особенностей лимфатической системы в различные возрастные периоды, владение методикой ее обследования и знание основных симптомов поражения имеют значение в распознавании и лечении многих инфек-ционно-воспалительных, иммунопатологических и онкогематологических заболеваний.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Правильные ответы: 1 - б; 2 - в; 3 - в; 4 - а; 5 - б; 6 - б, д; 7 - б; 8 - в; 9 - в; 10 - г.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЧТЕНИЯ

Эмбриогенез

Кости, хрящи, мышцы развиваются из мезенхимальной ткани. Основная дифференцировка происходит в эмбриональном периоде, на 4-8-й нед внутриутробного развития (рис. 7-1). Суставы формируются из мезенхимы на 6-9-й нед. Зубы происходят в конце 2-го мес гестации из двойного зачатка: из эпителия развивается эмаль и из мезенхимы - дентин.

Мышечная система

Мышечная система включает более 600 мышц, большинство из которых участвуют в выполнении различных движений и являются активной частью опорно-двигательного аппарата, состоит из скелетных и гладких мышц.

Различают ряд особенностей мышечной системы у детей первых месяцев жизни.

Интенсивность процесса прироста мышечной силы различна у мальчиков и девочек. Показатели динамометрии у мальчиков выше, чем у девочек. Способность к быстрым движениям достигает максимума к 14 годам.

Значение физического воспитания

Развитие мышц и связочного аппарата у детей идет неравномерно.

Допустимые физические нагрузки у детей различного возраста. Чрезмерное увлечение детей спортом, попытка достижения высоких результатов в короткое время представляют угрозу для их здоровья и жизни. Отсюда важность соблюдения возрастных ограничений на тот или иной вид специализации в спорте (табл. 7-1).

*И.М. Воронцов, А.В. Мазурин (2009).

Костная система

Кости составляют основу скелета человека, являясь каркасом и местом прикрепления мышц.

Функции костей следующие:

Ядра окостенения

К рождению намечаются точки или ядра окостенения в:

Далее в соответствии с возрастом они формируются в других костях (табл. 7-2). Ядра окостенения, образующиеся в запястье, образуются в определенной последовательности: к 6 мес - первое ядро, к 1-му году - второе, затем каждый год прибавляется по одному ядру. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения представляет характеристику уровня его биологического развития и называется костным возрастом.

*В.И. Пашкова, С.А. Буров (1980).

Трубчатые кости растут в длину до появления в эпифизах точек окостенения за счет ростковой хрящевой ткани, образующей концевые отделы костей. После появления точек окостенения удлинение происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани, находящейся между частично окостеневшим эпифизом и метафизом, т.е. в метаэпифизарной зоне. К периоду окончания роста происходит слияние эпифиза с диафизом.

Строение кости

Кость состоит из компактного (по периферии) и губчатого (внутри) вещества, между диафизом и эпифизом находится метафиз (зона роста) - рис. 7-3.

Во внутриутробном периоде и у новорожденных кости заполнены красным костным мозгом, содержащим клетки крови и лимфоидные элементы и выполняющим кроветворную и защитную функции. У взрослых красный костный мозг содержится только в ячейках губчатого вещества плоских, коротких губчатых костей и в эпифизах трубчатых костей. В костномозговой полости диафизов трубчатых костей находится желтый костный мозг.

В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом костного скелета происходит многократная перестройка структуры костной ткани от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гавер-совыми структурами.

Плотность костей зависит от степени замещения хрящевой ткани остео-идной и уровня ее минерализации. Костная ткань ребенка содержит меньше минеральных и больше органических веществ и воды.

Интенсивный рост и перемоделирование костной ткани поддерживаются специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением костей, особенно в зонах энхондральной осси-фикации. Кровоснабжение метафизов и эпифизов осуществляется хорошо развитыми метафизарными и эпифи-зарными артериями, что способствует более быстрому возникновению гематогенного остеомиелита (до 2-3 лет жизни чаще в эпифизах, а в более старшем возрасте - в метафизах).

Особенности детского скелета

Особенностями детского скелета являются и относительно большая толщина, и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей. Переломы происходят поднадкостнично - по типу "зеленой веточки".

После рождения кости ровные, выступы появляются по мере функционирования прикрепленных мышц. К 12 годам кости ребенка по внешнему и гистологическому строению приближаются к таковым взрослого человека.

Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей и швов (рис. 7-4). Швы (стреловидный, венечный, затылочный) открыты, они широкие и несросшиеся, закрытие их происходит к 3-4 мес, а полное сращение костей заканчивается к 3-4 годам.

У новорожденного мозговой отдел черепа по объему в 8 раз превосходит лицевой (у взрослых - только в 2 раза). Глазницы широкие, лобная кость разделена пополам, надбровные дуги не выражены, лобная пазуха не сформирована.

Челюсти недоразвиты, нижняя челюсть состоит из двух половин. В первый год жизни череп растет быстро и равномерно, толщина костей увеличивается в 3 раза. В 1-2-й год жизни срастаются половины нижней челюсти, во 2-3-й год ускоряется рост лицевого черепа, и к 7 годам его рост в длину в основном заканчивается. С 7 до 13 лет череп продолжает расти, но уже медленнее и равномернее.

Позвоночник новорожденного имеет вид дуги, вогнутой спереди, лишен физиологических изгибов, в течение всего детского возраста фиксация позвоночника несовершенна, легко возникают изменения позвоночного столба. Физиологические изгибы позвоночника формируются постепенно.

Возрастные особенности грудной клетки:

По форме таз у детей раннего возраста напоминает воронку. Изменение формы и размера происходит под влиянием массы тела, органов брюшной полости, мышц, под воздействием половых гормонов. Кости таза относительно малы у детей раннего возраста, их рост наиболее интенсивен в первые 6 лет, а у девочек эти кости дополнительно растут и в пубертатном периоде. Вертлужная впадина у новорожденных овальная, значительно меньшей глубины, чем у взрослого, вследствие чего большая часть головки бедренной кости расположена за ее пределами.

Конечности у новорожденных относительно короткие. В дальнейшем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних. У детей первого года жизни стопа плоская. Линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого S-образная), до 2 лет наблюдается физиологическое плоскостопие.

Зубы

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности (рис. 7-6).

Формула для определения числа молочных зубов: n - 4, где n - возраст ребенка в месяцах.

В первый период (от прорезывания до 3-3,5 лет) зубы стоят тесно, прикус ортогнатический (верхние зубы прикрывают нижние на одну треть) в связи с недостаточным развитием нижней челюсти, отсутствием стертости зубов. Второй период (от 3 до 6 лет) характеризуется переходом прикуса в прямой, появлением физиологических промежутков между зубами, стертостью зубов.

Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5,5 лет (табл. 7-3).

*И.М. Воронцов, А.В. Мазурин (2009).

Формула для определения числа постоянных зубов: 4n - 20, где n - возраст ребенка в годах.

Каждый зубной ряд содержит по 16 зубов. Зубы в зависимости от функции отличаются друг от друга. В центре зубного ряда находятся зубы, которые приспособлены к откусыванию и разрыванию пищи (резцы, клыки), а по бокам - для ее размалывания и растирания (малые коренные и большие коренные).

Порядок расположения зубов фиксируется в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы или их группы записываются арабскими порядковыми цифрами (рис. 7-7, а). Молочные зубы в полной формуле обозначают римскими цифрами (рис. 7-7, б).

Суставная система

Хрящевая ткань входит в состав скелета в виде хрящевых покрытий суставных поверхностей костей, хряща межпозвоночных дисков, реберных хрящей, а также формирует внескелетные опорные структуры (хрящи трахеи, бронхов и др.). Хрящевая ткань на ранних этапах внутриутробного развития составляет 45% массы тела и образует скелет. В процессе развития хрящевая ткань замещается костной.

Связки - соединительнотканные образования в виде тяжей и пластинок, представляющие один из видов непрерывного соединения костей (синдесмоз) и входящие в состав укрепляющего аппарата суставов, с которыми тесно связано их развитие. У новорожденных связки анатомически сформированы, но менее прочны (возможны подвывихи суставов) и более растяжимы, чем у взрослых. Связки характеризуются высокой упругостью, большей способностью к растяжению. Вместе с суставной капсулой и мышцами связки обеспечивают укрепление суставов, контакт суставных поверхностей костей.

Фосфорно-кальциевый обмен

Кальций - структурный компонент костной ткани, который необходим и для мышечного сокращения. Ca поступает в кровь из кишечника и из костной ткани (в процессе резорбции). В норме в организме сохраняется устойчивое равновесие Ca, т.е. количество Ca, поступившего с пищей, равно его количеству, которое выделяется преимущественно почками и кишечником.

Фосфор участвует в образовании нерастворимых фосфорнокислых солей кальция и магния, являющихся минеральной основой костной ткани.

Всасывание Ca зависит от многих диетических факторов, включая присутствие фосфатов, жирных кислот и фитатов, которые связывают Ca и препятствуют его абсорбции. Переносчиком Ca является зависимый от витамина D кальций-связывающий белок. Всасывание кальция в кишечнике определяется гормональной регуляцией системы активного транспорта Ca из просвета кишечника в кровь.

Физиологические колебания Ca - 2,25-2,75 ммоль/л; P - 1,3-1,8 ммоль/л.

Суточная потребность в Ca и P представлена в табл. 7-4.

Витамин D и его активные метаболиты являются структурными единицами гормональной системы, регулирующей фосфорно-кальциевый обмен. Регуляция обмена Ca и P осуществляется паратиреоидным гормоном (ПТГ), витамином D и кальцитонином. Имеется семь разновидностей витамина D, которые обнаружены в продуктах растительного и животного происхождения.

*Osborn et al. (2005);

**В.И. Смоляр (1991).

Наибольшей биологической активностью обладают 1,25(ОН)₂ D₃ (1,25-дигид-рохолекальциферол), холекальциферол (D₃ ) и эргокальциферол (D₂ ).

Провитамин D₂ (эргокальциферол) образуется в растениях под действием ультрафиолетового излучения и поступает в организм человека с растительной пищей (рис. 7-8). Провитамин D₃ (холекальциферол) синтезируется в базальном слое эпидермиса под действием спектра солнечных лучей с длиной волн от 280 до 310 нм. Источником поступления витамина D₃ в организм человека является животная пища (молоко, яйца, мясо, рыба и др.). Провитамины D₂ и D₃ обладают относительно невысокой биологической активностью, но, вступив в метаболизм, образуют высокоактивные соединения.

Анамнез