Инфекционные болезни у детей

Инфекционные болезни известны с глубокой древности. Описание клинической картины возвратного тифа, дизентерии, столбняка, рожи, сибирской язвы, эпидемического паротита, вирусного гепатита и других заболеваний можно найти в трудах Гиппократа (460-377 гг. до н.э.); чумы, полиомиелита, малярии - в древнегреческих папирусах (II-IV вв. до н.э.), натуральной оспы - в старинных китайских рукописях (XII в. до н.э.). У разных народов мира инфекционные заболевания описывались как повальные моровые болезни, поветрия. Названия отражали их массовость, быстрое распространение и высокую летальность.

Первоначально инфекции связывали с миазмами - ядовитыми испарениями, но уже в середине XVI в. возникло и широко распространилось учение о контагиях (Fracastoro D., 1546), согласно которому причиной инфекционных болезней считались живые возбудители - контагии. В XVII-XIX вв. была описана клиническая картина многих детских инфекций. Выделились в самостоятельные нозологические формы корь, скарлатина, ветряная оспа, полиомиелит, коклюш, краснуха и др.

Крупный вклад в изучение инфекционных болезней на этом этапе внесли отечественные ученые: Н.Ф. Филатов, С.Ф. Хотовицкий, С.П. Боткин, Д.Л. Романовский, И.В. Троицкий, Д.С. Самойлович, М.Я. Мудров, Н.П. Васильев, Г.Н. Минх, О.О. Мочутковский, Ф.А. Леш и др.

Подлинного расцвета учение об инфекциях достигло в конце XVIII в., когда были открыты микроорганизмы - возбудители многих инфекционных болезней. Успехи микробиологии способствовали окончательному выделению упомянутого учения в самостоятельную дисциплину, что в свою очередь привело к бурному развитию эпидемиологии, патологической анатомии, росту объема знаний о патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике соответствующих заболеваний. На этом этапе такие выдающиеся ученые, как Л. Пастер, Р. Кох и И.И. Мечников выполнили основополагающие исследования в области общей и медицинской микробиологии, теории иммунитета и специфической профилактики инфекционных болезней.

Большой вклад в разработку теоретических вопросов инфекционной патологии внесли также отечественные ученые Н.Ф. Гамалея, Д.К. Заболотный, П.Ф. Здродовский, Л.А. Зильбер, Л.В. Громашевский, В.Д. Тимаков, а в решение вопросов патоморфологии и патогенеза - И.В. Давыдовский, М.А. Скворцов, А.И. Абрикосов и др.

Вопросы инфекционной патологии в детском возрасте изучались школами А.А. Колтыпина, М.Г. Данилевича, Д.Д. Лебедева, М.С. Маслова, Н.И. Нисевич.

Под инфекцией, или инфекционным процессом, понимают взаимодействие микро- и макроорганизма в условиях влияния внешней среды. Однако не каждая встреча макроорганизма с микроорганизмом заканчивается инфекционной болезнью. О ней говорят лишь тогда, когда в результате такого взаимодействия происходит нарушение функции макроорганизма с формированием морфологического субстрата болезни и появлением клинических симптомов. Если инфекционный процесс не приводит к формированию патологического субстрата, появлению клинических симптомов болезни, а в крови нет нарастания титра специфических антител, говорят о здоровом носительстве.

Такая форма взаимодействия макро- и микроорганизма отмечается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или у лиц с врожденной естественной невосприимчивостью. Близко по сути к здоровому носительству (но не тождественно ему) так называемое реконвалесцентное носительство, которое формируется в исходе перенесенного клинически выраженного острого инфекционного процесса.

Своеобразной формой инфекционного процесса является инаппарантная инфекция. При этой форме взаимодействия микро- и макроорганизма клинические симптомы полностью отсутствуют, но в тропном органе (или органах) наблюдаются характерные морфологические изменения, а в крови накапливаются специфические антитела. Следовательно, инаппарантную форму болезни можно рассматривать как одно из проявлений инфекционного процесса. Такие формы болезни встречаются практически при всех инфекциях (вирусные гепатиты, дизентерия, сальмонеллез, полиомиелит, дифтерия, коронавирусная инфекция и др.) и играют важную роль в естественной иммунизации населения. Диагностика инаппарантных форм инфекции возможна лишь в очагах инфекционных заболеваний на основании специфических методов исследования (определение специфических IgM-антител, нарастания титра антител, морфологические исследования, аллергические пробы и др.).

Результатом взаимодействия микро- и макроорганизма может быть и так называемая персистентная (латентная) инфекция. По своей сути это хроническая инфекционная болезнь с доброкачественным течением. Такую форму особенно часто принимают гепатит B (ГB), герпетическая инфекция, цитоме-галия, брюшной тиф, энтеровирусные заболевания, аденовирусная инфекция и др. Актуальным остается изучение персистенции вируса кори, краснухи, паротита.

Персистентная инфекция обычно формируется у детей с угнетением клеточного и гуморального иммунитета и возможна в связи с репродукцией дефектных частиц микроорганизмов по типу L-форм. Процесс диссоциации патогенных микроорганизмов с образованием L-форм осуществляется под влиянием защитных иммунокомпетентных систем организма и лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. При этом образуются так называемые нетипичные штаммы с глубоко измененными морфологическими, биологическими, антигенными и патогенными свойствами. Однако при благоприятных условиях возможно восстановление их исходных свойств и усиление роли в эпидемическом процессе.

Принципиально иной формой взаимодействия микро- и макроорганизма является медленная инфекция - постепенное (в течение многих лет) прогрес-сирование болезни с тяжелыми органными поражениями и весьма частым неблагоприятным исходом. По типу медленных инфекций протекают подострый склерозирующий панэнцефалит, лимфоцитарный хориоменингит, вилюйский энцефалит, куру и др. Механизм развития таких заболеваний окончательно не установлен. По-видимому, имеют значение аутоиммунные процессы, реализуемые как гиперчувствительность замедленного типа. Разновидность медленной инфекции - заболевания, вызываемые прионами (инфекционными безнуклеиновыми белками): болезнь Крейтцфельдта-Якоба, болезнь куру, синдром Герстманна-Штреусслера и др.

Инфекционный процесс может возникать в результате активации сапрофитирующей симбионтной флоры (эндогенная инфекция, или аутоинфекция), что обычно наблюдается у детей, ослабленных предшествующими заболеваниями, длительно леченных антибактериальными и цитостатическими препаратами. У детей раннего возраста как аутоинфекция часто протекают кандидозная, стафилококковая, протейная, синегнойная, клебсиеллезная инфекции.

Таким образом, понятия "инфекционный процесс", "инфекционная болезнь", "инфекция" не следует отождествлять, так как инфекционная болезнь является лишь одной из форм инфекционного процесса. Инфекционной болезнью называют только тот инфекционный процесс, при котором имеются характерные клинические симптомы, типичный морфологический субстрат и нарастание в крови титра специфических антител.

Любое инфекционное заболевание начинается с внедрения возбудителя. Для того чтобы осуществилось такое внедрение, а затем развилась инфекционная болезнь, необходимо сочетание ряда условий. Важнейшим из них является состояние макроорганизма, зрелость его иммунокомпетентных систем, компенсаторные возможности организма, наличие хронической соматической патологии, в том числе врожденной. Существенное значение имеют и качественные характеристики возбудителя: патогенность, вирулентность, инва-зивность и токсигенность.

Патогенность - потенциальная способность микроорганизма вызывать заболевание. Она имеет выраженную специфичность, т.е. один вид микроорганизмов и вирусов вызывает вполне определенные клинические и морфологические изменения в организме.

Вирулентность - степень патогенности. В клинических условиях о вирулентности микроорганизмов судят по тяжести и исходу вызываемого ими заболевания, а в лабораторных - по величине дозы, вызывающей у 50% зараженных экспериментальных животных развитие инфекционного процесса или их гибель (DL₅₀ ).

Вирулентность определяют специфические компоненты клеточной поверхности микроорганизмов (капсула, оболочечные К-антигены, Vi-антиген и др.), а также генетически обусловленные компоненты бактерий, контролируемые плазмидами - внехромосомными факторами наследственности. Микроорганизмы, образующие капсулы (пневмококки, сибиреязвенные бактерии и др.), вызывают более тяжелое заболевание, чем аналогичные их бес-капсульные варианты, а бактерии, содержащие Vi-антиген, более вирулентны и устойчивы к фагоцитозу.

Благодаря изменчивости плазмид происходит постоянная селекция факторов патогенности без изменения их генома. С помощью этого механизма возможно формирование патогенных особей из сапрофитирующих микроорганизмов. Ряд вирусных патогенов способны быстро изменять свою структуру путем мутации и рекомбинации генов, в том числе с вирусами, выявляемыми в естественных животных резервуарах, например вирусы гриппа А, коронавирусы.

Инвазивность, или агрессивность, - способность возбудителя проникать через кожные покровы, слизистые оболочки внутрь органов и клеток. Это свойство микроорганизма образовывать различные ферменты (гиалуронидаза, фибринолизин, коллагеназа, нейраминидаза, дезоксирибонуклеаза и др.), с помощью которых он легко преодолевает естественные барьеры и обеспечивает свою жизнеспособность в условиях постоянного воздействия иммуно-компетентных систем макроорганизма.

Токсигенность - способность микроорганизмов вырабатывать токсичные вещества (экзо- и эндотоксины).

Экзотоксины - продукты метаболизма микроорганизмов, выделяемые в окружающую среду. Экзотоксины являются белковыми веществами, продуцируются в основном грамположительными микроорганизмами - возбудителями дифтерии, столбняка, газовой гангрены, ботулизма, скарлатины, менингококковой инфекции. Действие экзотоксина высокоспецифично, он имеет тропизм к определенным тканям и органам, что в конечном итоге обусловливает характерную клиническую картину заболевания. Так, например, дифтерийный токсин поражает прежде всего мышцу сердца и черепные нервы, токсин столбняка - мотонейроны передних рогов спинного мозга и т.д. Экзотоксины нарушают окислительные процессы в клетках, оказывают некротическое, гемолитическое действие и др. Они высокочувствительны к высоким температурам. При определенных условиях (например, при обработке формалином) экзотоксины могут терять токсические свойства, но сохранять антигенные - способность при введении в организм образовывать антитоксины. Такие обезвреженные препараты токсинов называют анатоксинами. Они широко используются при иммунизации против дифтерии, столбняка, стафилококковой инфекции.

К разновидностям экзотоксинов относят так называемые токсины частного приложения (лейкоцидин, лейкотоксин, гемолизин, стрептолизин и др.), вырабатываемые, например, стрептококками и стафилококками, или летальный экзотоксин, продуцируемый сибиреязвенной палочкой, и т.д.

Возбудитель, обладающий патогенными, вирулентными, инвазивными и другими свойствами, проникает в организм через так называемые ворота инфекции. Такие входные ворота для каждого возбудителя строго постоянны. Для одних микроорганизмов входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей [острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), корь, скарлатина], для других - желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) (шигеллезы, брюшной тиф, холера), для третьих - кожные покровы (малярия, сыпной тиф). Некоторые микроорганизмы могут проникать в организм как через кожу, так и через слизистые оболочки дыхательных путей или ЖКТ (стрептококки, стафилококки, коринебактерия дифтерии). На месте проникновения возбудителя формируется воспалительный очаг. При так называемых кровяных инфекциях в месте входных ворот возбудитель не размножается, а попадает непосредственно в кровь и гематогенным путем достигает тропных органов.

Учение о входных воротах инфекции и формировании местного очага воспаления имеет важное значение для понимания патогенеза, клиники и лечения инфекционного заболевания, так как местный очаг весьма часто определяет специфику и своеобразие патологического процесса, являясь его отличительным признаком.

На внедрение возбудителя организм отвечает сложной системой защитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение, элиминацию возбудителя, а в конечном итоге и на полную ликвидацию структурно-функциональных нарушений, возникающих в ходе инфекционного процесса. Исход такого взаимодействия зависит от ряда условий, среди которых наибольшее значение имеет состояние местной защиты (целость кожных покровов и слизистых оболочек, активность секреторных иммуноглобулинов, состояние аутофлоры и др.), а также специфических и неспецифических факторов защиты (клеточный и гуморальный иммунитет, фагоцитоз, система комплемента и интерферона и др.). Важны также массивность инфицирования, патогенность возбудителя, предшествующая сенсибилизация, состояние нервной и эндокринной систем ребенка, его возрастные особенности и характер питания, климатические, физические и химические факторы.

Если система защиты совершенна, инфекционный процесс может прерываться или оставаться локализованным и не сопровождается выраженными клиническими симптомами. В организме, высоковосприимчивом к данному возбудителю, не располагающем развитыми факторами специфической и неспецифической защиты, возбудитель и его токсины во все возрастающем количестве поступают из очага инфекции в кровь, обусловливая патогенез заболевания по трем линиям: токсической, аллергической и септической. Особенно отчетливо эти линии патогенеза прослеживаются при бактериальных инфекциях.

Токсическая линия патогенеза обусловлена поступлением из местного очага воспаления в кровь экзо- и эндотоксинов. Клинически это проявляется симптомами интоксикации (повышение температуры тела, рвота, ухудшение аппетита и др.) вплоть до появления нейротоксикоза с возможным возникновением гипертермического, судорожного, менингеального синдромов, отека и набухания мозга или развитием инфекционно-токсического шока с острой сердечно-сосудистой недостаточностью вследствие тяжелого поражения коры надпочечников и вегетативной нервной системы.

Развитие аллергической линии вызвано изменением чувствительности организма к микробному белку, а также продуктами распада пораженных тканей макроорганизма. Повышенную чувствительность к патогенным микроорганизмам и продуктам их жизнедеятельности называют инфекционной аллергией.

Поскольку токсический и аллергический компоненты приводят к резкому снижению всех видов иммунитета, повышению проницаемости мембран и сосудистой стенки, возникают благоприятные условия для инвазии микроорганизмов и реализации септической линии. Клинически это проявляется бактериемией (брюшной тиф, менингококковая инфекция, скарлатина, саль-монеллез и др.) с возможным метастазированием и формированием гнойных очагов и сепсиса.

Три линии патогенеза тесно связаны и взаимообусловлены, они отражают единый патогенетический процесс, но в каждом конкретном случае их выраженность неодинакова, что зависит от иммунореактивности, предшествующей сенсибилизации и возраста ребенка. Эти линии патогенеза отчетливо прослеживаются и при вирусных инфекциях, но здесь имеется ряд особенностей, обусловленных внутриклеточным паразитированием вируса. Бурная репликация вирусных нуклеиновых кислот внутри клеток приводит к тяжелым нарушениям метаболизма, присущего клеткам, и к их гибели. При одних инфекциях (ОРВИ, грипп, корь, натуральная оспа, ветряная оспа) результатом массового поражения клеток становится резкое снижение или даже исчезновение их барьерной функции, что облегчает наслоение бактериальной инфекции, при других (вирусные гепатиты) - тяжелые метаболические нарушения. При этом реакция иммунной системы в ответ на инвазию вирусного агента также может составлять значимую часть в патогенезе заболевания. В острой фазе гриппа и COVID-19 может возникать цитокиновый шторм, воздействие которого на макроорганизм зачастую носит даже более агрессивный характер, чем цитопатическое воздействие вирусного агента.

Инфекционные болезни, вызванные риккетсиями, по патогенезу занимают промежуточное положение между вирусными и бактериальными инфекциями. При риккетсиозах происходит поражение сосудистого эндотелия, сопровождающееся расстройством кровообращения и геморрагическими высыпаниями.

Решающее значение в возникновении инфекционного заболевания имеет состояние макроорганизма, в первую очередь зрелость иммунной системы и иммунного реагирования.

Под иммунной системой, или иммунитетом, понимают совокупность процессов и механизмов, направленных на сохранение невосприимчивости организма к инфекционным и неинфекционным агентам и веществам, обладающим антигенными свойствами. К органам иммунитета относятся вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) и другие лимфатические скопления, лимфоциты костного мозга и периферической крови.

Функция иммунной системы заключается в распознавании генетически чужеродных антигенов и специфическом реагировании на них с последующей нейтрализацией: разрушением и элиминацией. Следовательно, защита человека от микроорганизмов зависит в первую очередь от способности организма давать всегда высокоспецифический иммунный ответ. Однако сопротивляемость макроорганизма инфекции зависит еще и от так называемых неспецифических факторов защиты. К ним относятся проницаемость кожных покровов и слизистых оболочек; кислотность желудочного сока; присутствие в крови и других жидких средах организма лизоцима, пропердина, комплемента; активность фагоцитоза и системы интерферона и др.

Зрелость иммунореактивности и неспецифических факторов защиты связана с возрастом ребенка, что определяет особенности инфекционного процесса и инфекционной болезни в различных возрастных группах.

Детский организм нельзя рассматривать как организм взрослого в миниатюре. Реакция новорожденного на воздействие инфекционного агента принципиально отличается от таковой у детей старшего возраста и у взрослых. Это своеобразие определяется физиологической незрелостью всех компонентов как неспецифической защиты организма, так и специфической реактивности при встрече с инфекционным агентом.

Кожные покровы и слизистые оболочки являются важнейшим барьером на пути возбудителя инфекционной болезни. Они не только обеспечивают механическую защиту от него, но и благодаря своим бактерицидным свойствам способствуют быстрому и эффективному его удалению.

Кожные покровы новорожденных недостаточно защищают их от инфекции, что объясняется тонкостью, сухостью и рыхлостью поверхностного слоя кожи, незрелостью местного иммунитета, несовершенством обменных процессов. Кожные покровы не способны образовывать клеточный барьер вокруг очага инфекции. На месте входных ворот возбудителя преобладают деструктивно-некротические изменения.

Об анатомо-физиологической незрелости кожных покровов новорожденных и детей первых месяцев жизни свидетельствуют отрицательные кожные реакции на внутрикожное введение специфических токсинов (дифтерийного,

стрептококкового и др.) и менее интенсивные, чем у детей старшего возраста, местные реакции при внутрикожной иммунизации вакцинальными препаратами [вакцина для профилактики туберкулеза [Вакцина туберкулезная (БЦЖ)^♠ ] (БЦЖ) и др.].

Лимфатические узлы - следующий барьер на пути возбудителя инфекционной болезни. У новорожденных лимфатические узлы недостаточно дифференцированы, имеют рыхлую капсулу, слабо развитые фолликулы, трабекулы, строму, и вместе с тем они хорошо васкуляризированы. Благодаря этому поступающие с током лимфы бактерии почти не задерживаются в синусах и слабо захватываются макрофагами, что объясняет особую легкость развития генерализованных и септических форм инфекции у новорожденных.

Генерализация инфекционного процесса особенно легко наступает в условиях несовершенства нейроэндокринной регуляциии высокой проницаемости гематоэнцефалического барьера. У новорожденных вещество мозга недостаточно дифференцировано и очень хорошо кровоснабжается, а отток крови существенно затруднен из-за незавершенности развития венозной системы. Создаются благоприятные условия для кумулирования токсичных веществ, особенно бактериальных и вирусных токсинов, чем и объясняется довольно частое возникновение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных заболеваний.

Неспецифические факторы гуморальной защиты

Эти факторы играют ведущую роль в защитно-приспособительных реакциях новорожденного. Являясь филогенетически более древними, они выполняют основную функцию защиты до созревания более совершенных иммунных механизмов, обеспечивая относительную невосприимчивость новорожденного ко многим инфекционным заболеваниям.

Среди неспецифических факторов защиты важнейшее значение имеет фагоцитоз. Различают 2 фагоцитирующие популяции клеток: циркулирующие в крови гранулоциты (микрофагоциты) и тканевые макрофаги. Микрофагами являются нейтрофилы, а макрофагами - моноциты. Фагоцитарная функция нейтрофилов начинает формироваться уже на 15-25-й неделе внутриутробного развития. Ребенок рождается с достаточно выраженной фагоцитарной активностью лейкоцитов. Однако это касается лишь процесса хемотаксиса, движения и поглощения (3-я фаза), тогда как переваривание поглощенных микроорганизмов (4-я фаза) еще значительно снижено и развивается до уровня, свойственного взрослому, на 6-12-м месяце жизни. Система фагоцитоза может быть генетически дефектна, а кроме того, ряд микроорганизмов (пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др.) вообще не подвергается завершенному фагоцитозу. В этих случаях течение болезни может быть особенно тяжелым, с развитием деструктивных процессов или сепсиса.

Комплемент - система сывороточных белков, осуществляющих лизис сенсибилизированных антителами клеточных антигенов; обусловливает реакцию иммунного прилипания, участвует в опсонизации бактерий и вирусов, ускоряя их фагоцитоз.

Известно около 20 белков, составляющих систему комплемента. В их число входит 9 компонентов комплемента и 3 ингибитора. Все компоненты комплемента циркулируют в крови в виде предшественников. Их активация осуществляется с участием антигена и антитела (классический путь) или с помощью пропердинового механизма (альтернативный путь).

Система комплемента усиливает фагоцитоз, обеспечивает элиминацию из организма вирусов и бактерий. Ребенок рождается с низкой активностью системы комплемента (до 50% активности взрослого). Однако уже на 1-м месяце жизни активность системы комплемента быстро возрастает и достигает уровня взрослого человека. Встречаются случаи врожденной недостаточности различных компонентов системы комплемента. У таких детей наблюдаются рецидивирующие гнойные инфекции.

Пропердин - белок сыворотки крови, один из компонентов пропердиновой системы. Совместно с комплементом усиливает фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц, участвует в лизисе клеток и развитии воспалительных реакций. Пропердиновая система, обеспечивающая неспецифическую защиту организма, особенно важна тогда, когда специфические антитела, необходимые для активации комплемента, отсутствуют или их недостаточно. У новорожденного содержание пропердина низкое, но через 1-3 нед оно быстро нарастает, оставаясь высоким на протяжении всего детства.

Лизоцим - фермент, разрушающий мукополисахариды бактериальных оболочек и тем самым создающий антибактериальный барьер в организме. Лизо-цим содержится в лейкоцитах, слезной жидкости, слюне, крови, на слизистых оболочках дыхательных путей, кишечника, в грудном молоке, печени, сердце и др. Дети рождаются с высоким содержанием лизоцима, затем его концентрация несколько снижается.

Интерферон - низкомолекулярный белок с противовирусными свойствами, вырабатывается клетками организма, инфицированными вирусом, и продуцируется параллельно с размножением вируса. Наиболее активными индукторами интерферона являются миксо- и энтеровирусы.

Иногда его продуцирование может опережать или, наоборот, отставать от размножения вируса. Интерферон не обладает избирательной противовирусной активностью, а действует практически на все вирусы. Наиболее активными продуцентами интерферона являются лейкоциты.

Противовирусное действие интерферон оказывает на внутриклеточном этапе репродукции вируса. Способность к интерферонообразованию генетически детерминирована и передается по наследству, она существенно зависит от возраста ребенка. Сразу после рождения способность к образованию интерферона относительно низкая, затем она усиливается, достигая максимума к 12-16 годам.

Способность к интерфероногенезу существенно меняется при различных неблагоприятных воздействиях: гиперили гипофункции эндокринных желез, гипотрофии, повторных инфекционных заболеваниях и др. Интерферон вырабатывают практически все клетки организма, причем его образование начинается уже во входных воротах инфекции. Исход встречи микро- и макроорганизма зависит в определенной степени от активности интерфероногенеза уже на ранних этапах инфекционного процесса.

Наряду с оказанием противовирусного действия интерферон подавляет внутриклеточное размножение малярийных плазмодиев, хламидий, рик-кетсий. Показано, что в присутствии интерферона клетки более устойчивы к действию экзо- и эндотоксинов. Небольшие дозы интерферона стимулируют реакции клеточного иммунитета, а большие, наоборот, тормозят антите-логенез.

Интерферон усиливает фагоцитоз, подавляет трансформацию клеток он-когенными вирусами, тормозит рост опухолевых клеток, повышает цито-токсичность лимфоцитов. У детей 1-го месяца жизни интерферон тормозит дифференцировку нервной ткани.

Слабая способность к образованию интерферона у детей первых месяцев жизни предопределяет их высокую чувствительность к вирусным заболеваниям, особенно к ОРВИ.

Таким образом, существующие представления о полной иммунной аре-активности детей первых месяцев жизни не подтверждаются современными исследованиями. Ребенок рождается с относительно высоким содержанием основных факторов неспецифической защиты. Даже у недоношенных детей отмечаются высокие уровни комплемента, лизоцима, фагоцитоза, играющих важную роль в процессе адаптации в раннем постнатальном периоде. Однако в целом качественные показатели неспецифических факторов защиты у новорожденных, особенно у недоношенных и детей первых месяцев жизни, отражают незрелость организма и быстро истощаются. Их созревание происходит постепенно под влиянием различных антигенных стимулов. Разным периодам анатомо-физиологического развития ребенка соответствует конкретный уровень неспецифической защиты, определяющий в конечном итоге иммунологическое реагирование при встрече с возбудителями инфекционного заболевания.

Специфические иммунные реакции

Они связаны в первую очередь с Т- и В-системами иммунитета. Эти клетки совместно с макрофагами осуществляют иммунологическое реагирование главнейших типов, включая выработку антител и накопление сенсибилизированных лимфоцитов, распознающих и элиминирующих чужеродные субстанции.

Процесс созревания Т- и В-систем иммунитета ребенка начинается в ранние периоды внутриутробной жизни. Лимфоциты плода интенсивно размножаются в вилочковой железе, с 12-й недели гестации они уже относительно хорошо реагируют на фитогемагглютинин, т.е. являются функционально активными.

У новорожденных содержание в периферической крови Т- и В-лимфоцитов даже выше, чем у взрослых, но их функциональная способность отличается незрелостью. Иммунной компетентности клоны лимфоидных клеток достигают в разное время. Раньше всех появляется способность к иммунологическому реагированию на антигены вирусов, жгутиковый антиген сальмонелл, антиген стафилококков.

В процессе созревания иммунной системы плода имеют значение проникновение некоторого количества различных антигенов через плаценту и внутриутробная подготовка лимфоидных клеток плода к воздействию часто встречающихся бактериальных и вирусных антигенов. Особенно быстрое созревание иммунной системы ребенка происходит после его рождения в связи с массивным микробным обсеменением и многократным увеличением антигенной нагрузки. В этом процессе большую роль играют условно-патогенные бактерии, колонизирующие верхние дыхательные пути и кожные покровы, а особенно интенсивно - ЖКТ.

О состоянии специфического иммунологического реагирования судят по содержанию в сыворотке крови иммуноглобулинов различных классов (G, M, A, E, D).

Иммуноглобулин М составляет около 10% всего пула иммуноглобулинов в организме. В его состав входят антитела против грамотрицательных бактерий (эшерихии, клебсиеллы, шигеллы, сальмонеллы и др.), частично - против вирусов, растворимых антигенов и токсинов. Антитела класса IgM не проходят через плаценту, поэтому новорожденный может заболеть дизентерией, сальмонеллезом, респираторной вирусной инфекцией и др.

Антитела, относящиеся к IgM, обладают высокой агглютинирующей активностью и играют важную роль в антимикробном иммунитете. Синтез антител IgM начинается уже в 1-ю неделю жизни ребенка и быстро нарастает, достигая уровня взрослого на 12-24-м месяце жизни.

Иммуноглобулин G составляет до 80% всех иммуноглобулинов. В его состав входят очень многие противовирусные антитела (против кори, ОРВИ, вирусного гепатита, оспы и др.), а также противомикробные (против инфекций, вызываемых грамположительной флорой) и противориккетсиозные антитела. Важнейшей особенностью IgG является их способность проходить через человеческую плаценту. Процесс перехода IgG через плаценту особенно активно осуществляется в последние недели беременности, поэтому содержание IgG у недоношенных может быть низким или нулевым. У доношенного ребенка содержание IgG в пуповинной крови соответствует его уровню у матери, если мать была своевременно вакцинирована или ранее перенесла инфекционный процесс. Доношенный новорожденный, как правило, не заболевает корью, эпидемическим паротитом, гриппом, дифтерией и др.

Сразу после рождения начинается процесс катаболизма пассивно полученного IgG, его уровень постепенно снижается, достигая минимальных значений на 6-9-м месяце жизни. В этом возрасте ребенок наиболее восприимчив ко многим вирусным и бактериальным инфекциям.

Синтез собственных антител класса IgG обнаруживается уже у внутриутробного плода. Однако после рождения данный процесс блокируется из-за высокого содержания трансплацентарных антител этого класса. По мере ката-

болизма трансплацентарных антител нарастает синтез IgG у самого ребенка, достигая уровня взрослого человека на 5-6-м году жизни.

Иммуноглобулин А составляет около 15% всех иммуноглобулинов сыворотки крови. IgA присутствует в женском молозиве, слюне, слезной жидкости, носовом и бронхиальном секретах, а также в слизистой оболочке кишечника. Эти иммуноглобулины играют решающую роль в местном иммунитете, препятствуя инвазии бактерий и вирусов. Поскольку IgA не проходят через плаценту, у ребенка при рождении они почти отсутствуют. Этим можно объяснить особую восприимчивость новорожденных и детей первых месяцев жизни к бактериальным кишечным инфекциям, ОРВИ и различным кожным заболеваниям.

Синтез собственных IgA осуществляется медленно, их следы начинают обнаруживаться с конца 1-й недели, а к концу 1-го года жизни их уровень составляет около 20% уровня взрослого. Максимальное содержание IgA достигается лишь к 10-12 годам. Недостаточность секреторных иммуноглобулинов у новорожденных и детей первых месяцев жизни компенсируется грудным вскармливанием. Молозиво и свежее женское молоко содержат большое количество IgA, а также макрофаги, лимфоциты, ферменты и другие активные иммуно-компетентные субстанции. В связи с этим естественное вскармливание является важнейшим условием профилактики многих инфекционных заболеваний у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Оценивая динамику нарастания уровней основных классов иммуноглобулинов в организме по мере развития и роста ребенка, можно видеть, что наибольшая иммунологическая незащищенность отмечается в возрасте от 6 мес до 1,5-2 лет: ребенок полностью утрачивает пассивный иммунитет, а способность к выработке собственных антител находится лишь в стадии развития, сильно отставая от таковой взрослого человека. Этим объясняется высокая восприимчивость детей данного возраста к ОРВИ, желудочно-кишечным заболеваниям, другим вирусным и бактериальным инфекциям.

В практической работе необходимо учитывать, что процесс созревания иммунной системы иногда нарушен в связи с внутриутробным инфицированием ребенка. У таких детей синтез иммуноглобулинов начинается до рождения, особенно значимо повышается синтез IgM. Следовательно, высокое содержание IgM у новорожденного следует считать важнейшим признаком врожденной инфекции.

Процесс созревания иммунной системы порой тормозится в результате нарушения питания ребенка, повторных инфекционных заболеваний (вторичный иммунодефицит) или генетически детерминирован (первичный иммунодефицит). Состояние иммунодефицита может проявляться по клеточному, гуморальному и смешанному типу.

При клеточном иммунодефиците дети часто страдают генерализованным кандидозом, цитомегалией, герпетической инфекцией. Многие инфекционные болезни у таких детей принимают длительное рецидивирующее или хроническое течение. Дефицит IgA чреват частыми ОРВИ и кишечными инфекциями. При дефиците IgM нередки тяжелые инфекционные болезни, вызываемые грамотрицательными бактериями, а при дефиците IgG - грамположительной флорой.

Тотальный иммунодефицит (агаммаглобулинемия), возникающий после исчезновения трансплацентарного (пассивного) иммунитета (т.е. через 6-12 мес после рождения ребенка), характеризуется присоединением генерализованной бактериальной инфекции.

Таким образом, иммунный ответ у новорожденных и детей 1-го года жизни отражает недостаточную зрелость неспецифических факторов защиты, несовершенство иммунореактивности с преимущественным синтезом IgM и почти полным отсутствием секреторных иммуноглобулинов. С одной стороны, это не обеспечивает полноценной защиты от многих бактериальных и вирусных инфекций, а с другой - предопределяет слабый, непродолжительный и мало-дифференцированный иммунный ответ на различные антигенные раздражители. Это в конечном итоге существенно отражается на патоморфологических изменениях и клинических проявлениях многих инфекционных заболеваний, определяя атипичность их течения.

Без учета иммунологического реагирования невозможно понять особенности инфекционного процесса в возрастном аспекте. Например, показано, что чем младше ребенок, тем своеобразнее протекают у него скарлатина, корь, брюшной тиф, коклюш, менингококковая инфекция и др. Такое своеобразие в одних случаях объясняется остаточным трансплацентарным иммунитетом, в других - недостаточной зрелостью центральной нервной системы (ЦНС), эндокринной системы и связанной с этим невозможностью отвечать гиперер-гической реакцией с развитием нейротоксикоза. При многих инфекционных заболеваниях у детей раннего возраста часто возникают серьезные нарушения обмена веществ, что существенно изменяет клинические проявления и утяжеляет прогноз. Нередко инфекционные заболевания в данном возрасте протекают с осложнениями или как микст-инфекция. Приходится учитывать также, что многие вирусные агенты особенно хорошо размножаются в молодых недифференцированных тканях с интенсивным метаболизмом. Показано, что новорожденные животные (мыши, хомяки и др.) высоковосприимчивы ко многим вирусам, риккетсиям и хламидиям. В связи с этим становится понятным весьма частое возникновение эмбрио- и фетопатий при внутриутробном инфицировании плода вирусами краснухи, герпеса, цитомегалии и другими или рождение детей с тяжелой врожденной инфекцией [вирусный гепатит, энтеровирусная инфекция (ЭВИ), корь и др.].

Изучение особенностей инфекционных заболеваний в возрастном аспекте с учетом иммунореактивности и зрелости всех органов и систем является задачей детской инфектологии.

В развитии острого инфекционного заболевания последовательно сменяются периоды: инкубации, продромы (предвестников), разгара (развития) болезни, спада (угасания) и реконвалесценции (выздоровления).

Инкубационный период начинается с момента внедрения возбудителя в организм и продолжается до появления первых клинических симптомов болезни. Его продолжительность при разных инфекциях колеблется в широких пределах - от нескольких часов (при гриппе) до нескольких месяцев (при вирусном ГВ, некоторых формах малярии, цитомегалии). Однако даже при одной инфекции длительность инкубационного периода нередко бывает различной, что зависит от состояния макроорганизма, его реактивности, предшествующей сенсибилизации, инфицирующей дозы и патогенности возбудителя.

Во время инкубационного периода возбудитель обычно находится в троп-ном органе, где происходит его размножение. Признаков болезни в этом периоде еще нет, но при специальном исследовании можно обнаружить начальные проявления патологического процесса в виде характерных морфологических изменений, обменных и иммунных сдвигов, циркуляции возбудителя в периферической крови и др.

Продромальный период, или период предвестников, характеризуется появлением первых, во многом еще неопределенных признаков болезни (познабливание, повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль и др.) или вообще не свойственных данной инфекции симптомов, например скарлатиноподобной или кореподобной сыпи при ветряной оспе, расстройстве стула при вирусных гепатитах, гриппе, инфекционном мононуклеозе (ИМ).

Симптомы продромального периода обычно возникают в ответ на токсемию, их можно трактовать как первый неспецифический ответ макроорганизма на инфекцию. Выраженность и продолжительность продромального периода зависят от возбудителя инфекционного заболевания, тяжести клинических проявлений, темпа развития патологического процесса. В большинстве случаев период предвестников продолжается около 1-3 сут, но может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 5-10 дней. При гипертоксических формах продромальный период может вообще отсутствовать.

Период разгара, или развития, болезни сопровождается максимальной выраженностью неспецифических общих симптомов и появлением в определенной последовательности типичных, свойственных данной инфекции признаков болезни (желтуха, кожные высыпания, тенезмы и др.). Часто в периоде максимального развития болезни можно выделить фазу нарастания, разгара и угасания. В периоде разгара происходит дальнейшая перестройка иммунореактивности, следствием чего становится выработка специфических антител и их свободная циркуляция в крови, что знаменует конец разгара и начало угасания болезни.

В период реконвалесценции постепенно исчезают все клинические симптомы, восстанавливаются структура и функция пораженных органов. В виде остаточных явлений могут сохраняться симптомы постинфекционной астении: повышенная утомляемость, лабильность сердечно-сосудистой системы, потливость, головная боль или головокружения, общее астеническое состояние. В основе механизма их возникновения лежит выраженная ваготония как проявление 2-й фазы патологического процесса по А.А. Колтыпину.

Параллельно нарастанию титра специфических антител усиливаются процессы специфической сенсибилизации, что определяет неустойчивость организма в отношении различных вредных воздействий, а в ряде случаев формируется состояние анергии. Совокупность этих процессов предопределяет особую чувствительность детей в периоде реконвалесценции к реинфекции и суперинфекции, которые в свою очередь приводят к развитию осложнений.

Классификация и клинические формы

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра инфекционные и паразитарные заболевания включены в 1-й класс (А00-В99), который, в свою очередь, подразделяется на следующие:

В зависимости от механизма передачи возбудителя инфекционные болезни делят на 4 большие группы.

Принятое деление весьма условно, так как при многих инфекционных болезнях механизмы передачи возбудителя различны. Так, например, возбудители чумы, туляремии, арбовирусных энцефалитов, геморрагических лихорадок и других заболеваний способны проникать в организм не только трансмиссивным, но и воздушно-капельным (пылевым) и алиментарным путем. Возбудители дифтерии и скарлатины могут передаваться не только воздушно-капельным путем, но и через кожные покровы; при этом возникает дифтерия кожи или экстрафарингеальная скарлатина и т.д. Несмотря на недостатки, классификация инфекционных болезней по механизму передачи имеет важное значение, она наиболее приемлема для эпидемиологических целей.

Для клинических целей в детской практике инфекционную болезнь характеризуют типом, тяжестью и течением (А.А. Колтыпин). Этот принцип можно применить к любому инфекционному заболеванию.

Под типом принято понимать выраженность признаков, свойственных данной нозологической форме. К типичным относятся также клинические формы, при которых имеются ведущие симптомы и синдромы, свойственные данному заболеванию, например колитический синдром при шигеллезе, ангина и точечная сыпь при скарлатине, желтуха при вирусном гепатите и т.д.

К атипичным относятся клинические формы, при которых ведущие симптомы болезни выпадают. Среди атипичных наиболее часто встречаются стертые и инаппарантные (субклинические) формы. Атипичными считаются и заболевания, протекающие с чрезмерно выраженными симптомами (гипертоксические и геморрагические формы).

При стертых формах клинические симптомы выражены слабо и быстро проходят.

Инаппарантные формы протекают без клинических симптомов. Они диагностируются обычно в очагах инфекции с помощью лабораторных методов исследования (сероконверсия).

Своеобразной формой инфекционного процесса является носительство, когда, несмотря на присутствие в организме возбудителя болезни, полностью отсутствуют не только клинические признаки, но и иммунные сдвиги.

По тяжести клинических проявлений типичные варианты инфекционного заболевания делят на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Тяжесть необходимо оценивать на пике заболевания, но не раньше, чем максимально проявятся все клинические симптомы, свойственные данной инфекции. При этом учитывают выраженность общих и местных симптомов. Среди общих симптомов для оценки тяжести инфекционного заболевания основное значение имеют выраженность температурной реакции, общая интоксикация, рвота, адинамия, ухудшение аппетита, головная боль, сердечно-сосудистые и общемозговые нарушения.

К легким формам относят случаи заболевания, протекающие со слабо выраженными симптомами интоксикации, неярко выраженными местными изменениями и функциональными сдвигами. При среднетяжелой форме симптомы интоксикации выражены умеренно: температура тела 38-39,5 °С, головная боль, слабость, ухудшение аппетита, возможная повторная рвота и др. Тяжелые формы характеризуются высокой температурной реакцией, многократной рвотой, изменениями сердечно-сосудистой системы, выраженными местными проявлениями, тяжелыми метаболическими нарушениями и др. Показателями особой тяжести являются гипертермия, судорожный, менингеальный, энцефалический и другие синдромы.

Течение инфекционных заболеваний различают по характеру и длительности. По характеру течение может быть гладким, без обострений, рецидивов и осложнений, или негладким, с обострениями, рецидивами и осложнениями. По длительности течение инфекционной болезни может быть острым, когда процесс заканчивается в течение 1-3 мес, затяжным - с продолжительностью болезни до 4-6 мес и хроническим - более 6 мес.

Под обострением понимают усиление клинических симптомов, свойственных данному заболеванию в периоде стихания патологического процесса. Рецидив - возврат основного симптомокомплекса после исчезновения клинических проявлений болезни.

Рецидивы и обострения наблюдаются при многих инфекционных заболеваниях, но чаще они встречаются при брюшном тифе, малярии, скарлатине, бруцеллезе, вирусном гепатите и др. Рецидивы обычно протекают легче, чем манифестация болезни.

Обострения и рецидивы возникают тогда, когда в ходе инфекционного процесса не вырабатывается стойкий иммунитет в результате врожденной или приобретенной иммунной недостаточности, снижения общей резистентности организма, реверсий L-форм возбудителя с восстановлением патогенных свойств и др.

Осложнением называют такое патологическое состояние, которое возникает в ходе инфекционного процесса и связано с ним этиологически и патогенетически (специфические осложнения). Например, осложнениями дифтерии являются миокардит, полиневрит, токсический нефроз; скарлатины - гломе-рулонефрит, лимфаденит и др.; брюшного тифа - кишечное кровотечение, прободной перитонит и т.д. Частота возникновения таких осложнений зависит прежде всего от тяжести заболевания и сроков начала лечения. Имеют значение особенности иммунореактивности, явления сенсибилизации, уход и др.

В практической деятельности к осложнениям относят также различные патологические состояния, которые возникают в результате активации собственной условно-патогенной микробной флоры (аутоинфекция) или экзогенного заражения возбудителем, неродственным возбудителю основного заболевания (перекрестная инфекция). Они носят название неспецифических осложнений.

Среди осложнений такого рода у детей особенно часто наблюдаются пневмония, лимфаденит, ангина, пиелит, стоматит и др.

Осложнения в большинстве случаев возникают в условиях стационара при неудовлетворительном соблюдении противоэпидемического режима. Течение инфекционного заболевания при развитии осложнений, рецидивов и обострений существенно замедляется, при этом возможны затяжная и хроническая формы.

Непрерывную цепь последовательно возникающих и взаимосвязанных инфекционных заболеваний с клинически выраженными или скрытыми формами, сопровождающихся выходом возбудителя во внешнюю среду в определенных социальных и природных условиях, называют эпидемическим процессом. Сущностью эпидемического процесса является взаимодействие возбудителя-паразита и человека-хозяина на популяционном (видовом) уровне. Учение об эпидемическом процессе включает 3 взаимосвязанных раздела:

Если причиной развития эпидемического процесса является взаимодействие возбудителя и организма, то механизмы развития можно понять на основе теории внутренней регуляции (саморегуляции) эпидемического процесса (В.Д. Беляков), механизма передачи возбудителя (Л.В. Громашевский), теории природной очаговости для трансмиссивных и некоторых других инфекционных болезней (Е.Н. Павловский). Проявления эпидемического процесса выражаются заболеваемостью, распределяемой по территории, возрастам, сезонам, полу, а также соотношением групповой и спорадической заболеваемости, многолетней или годовой динамики и др. Для возникновения и непрерывного течения эпидемического процесса необходимо взаимодействие источника возбудителей инфекции, механизма ее передачи и восприимчивого организма.

Источник возбудителей инфекции

Под источником инфекции понимают объект естественного пребывания и размножения возбудителей, из которого они могут тем или иным путем заражать здоровых людей или животных.

По характеру источника инфекции все заразные болезни делят на антропонозы, зоонозы и протозоонозы.

Антропонозы (от греч. anthropos - человек, nosos - болезнь) - инфекционные болезни, возбудители которых способны паразитировать только в организме человека. К ним относятся шигеллезы, брюшной тиф, холера, малярия, сыпной тиф, дифтерия, скарлатина, корь, коклюш, полиомиелит, паротитная инфекция, менингококковая инфекция и др.

Источником инфекции при антропонозах является больной человек или носитель. Значение больного как источника инфекции в разные периоды болезни неодинаково. В инкубационном периоде возбудитель, как правило, находится в первичном очаге или в глубине поражаемого органа, его выделение в окружающую среду ограничено или невозможно. Однако при некоторых инфекциях (корь, скарлатина, шигеллезы, вирусные гепатиты, холера) в конце инкубационного периода выделение возбудителя во внешнюю среду может быть значительным, что представляет большую эпидемическую опасность из-за полного отсутствия клинических симптомов у ребенка.

Заразность больного резко возрастает с начала клинических симптомов и достигает максимума в разгар болезни. При этом массивному рассеиванию возбудителей способствуют, например, чиханье, кашель (ОРВИ, корь, коклюш) или частый жидкий стул (кишечные инфекции).

Особую опасность в качестве источника инфекции представляют больные с атипичными формами болезни. Стертые и субклинические формы зачастую своевременно не диагностируются, такие больные сохраняют активный образ жизни и могут заразить большое количество восприимчивых детей. Значение атипичных форм в эпидемическом процессе особенно велико при вирусных гепатитах, скарлатине, менингококковой инфекции, шигеллезах, дифтерии, полиомиелите, коклюше, гриппе и др.

В периоде реконвалесценции опасность заражения постепенно уменьшается, а затем и полностью исчезает. Окончание заразного периода при многих инфекционных заболеваниях совпадает с клиническим выздоровлением, что можно определить с помощью бактериологических и вирусологических исследований. Однако при некоторых инфекционных болезнях сохраняется длительное бактерио- и вирусоносительство.

По продолжительности выделения возбудителей различают носительство острое (до 3 мес) и хроническое (более 3 мес). Острое носительство часто бывает при шигеллезах, скарлатине, менингококковой инфекции, полиомиелите, а хроническое - при брюшном тифе, бруцеллезе, вирусном гепатите В, герпетической инфекции. Хотя носители выделяют во внешнюю среду меньше возбудителей, чем больные, их эпидемиологическое значение очень велико, так как они считают себя полностью выздоровевшими и не подозревают, какую опасность представляют для окружающих.

Заразительность носителей зависит от их санитарной культуры и санитарно-гигиенических условий, в которых они находятся. Наибольшую опасность представляют дети. Они легко инфицируют окружающую среду, так как еще не обладают достаточными санитарно-гигиеническими навыками и нередко очень активны даже при наличии клинических симптомов инфекционного заболевания.

Реконвалесцентное носительство может продолжаться многие годы, чему способствуют хронические воспалительные очаги при холецистите, холан-гите, гастродуодените (носительство брюшнотифозных бактерий), при хроническом тонзиллите, аденоидите, синусите (носительство коринебактерий дифтерии) и т.д. Отдельные случаи хронического носительства бывает трудно разграничить со случаями персистентной инфекции (вирусный ГB, шигелле-зы, сальмонеллез и др.).

Большое эпидемиологическое значение как источник инфекции имеют так называемые здоровые носители. Здоровое носительство обычно формируется в очаге инфекционного заболевания и бывает кратковременным. В большинстве случаев его можно трактовать как субклинические (инаппарантные) формы болезни со всеми эпидемиологическими особенностями.

Истинное здоровое носительство, по-видимому, встречается редко. Оно формируется лишь в иммунном организме. Возможность носительства у здоровых неиммунных людей многие авторы подвергают сомнению. Дифференцировать здоровое носительство со скрыто протекающей инаппарантной инфекцией без углубленных иммунологических исследований невозможно, поэтому его значение в эпидемическом процессе можно оценивать обобщенно.

Здоровые и хронические носители являются главным источником возбудителей многих инфекций, в первую очередь скарлатины, дифтерии, полиомиелита, менингококковой инфекции, острых кишечных инфекций (ОКИ) и др.

Инфекции, при которых источником возбудителя являются животные, называются зоонозами (от греч. soon - животное, nosos - болезнь). В настоящее время около трети всех зарегистрированных инфекционных болезней относится к зоонозам. Животные могут заражать человека, будучи больными или носителями. Наиболее опасны для людей домашние животные и грызуны. Различают зоонозы домашних и синантропных (живущих вблизи человека) животных и зоонозы синатропных (диких) животных, имеющие природную очаговость. Инфицирование детей (фелиноз, токсоплазмоз, ящур, риккет-сиозы, вирусные энцефалиты, бруцеллез) от домашних и синантропных животных происходит при уходе за ними, реже - при употреблении пищевых продуктов от больных животных. Заражение от диких животных чаще происходит через укусы кровососущих членистоногих (клещи, комары), реже - при случайных контактах с павшими грызунами, при употреблении мяса зараженных животных и инфицированной воды. Больной с зоонозной инфекцией не становится в большинстве случаев источником инфекции и, следовательно, является биологическим тупиком для возбудителей этих заболеваний. Если резервуаром инфекции служат факторы окружающей среды (земля, вода и пр.), говорят о сапронозах. Типичные сапронозы - легионел-лез, мелиноз, листериоз и др.

Особую группу инфекционных заболеваний составляют протозоозы (малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз), при которых источником инфекции являются животные и человек.

Механизмы передачи инфекции

Каждая инфекционная болезнь имеет свой путь передачи возбудителя. Он сформировался в процессе длительной эволюции и его можно трактовать как способ, при помощи которого возбудитель перемещается из зараженного организма в восприимчивый. Это основной механизм сохранения возбудителя как вида.

Различают 3 фазы перемещения возбудителя из одного организма в другой:

Механизм передачи заразного начала всегда осуществляется по этому универсальному пути, но в деталях он разнообразен, что определяется специфичностью первичной локализации возбудителя. Так, например, при локализации на слизистых оболочках дыхательных путей возбудитель может выделиться лишь с выдыхаемым воздухом, в котором он находится в составе аэрозолей (при кори, гриппе, ОРВИ, скарлатине, коклюше), тогда как при поражении ЖКТ он выделяется почти исключительно с испражнениями и рвотными массами (при холере, шигеллезе, сальмонеллезе). Если возбудитель находится в крови, его естественным переносчиком, а в отдельных случаях и передатчиком являются кровососущие членистоногие (при риккетсиозах, туляремии, арбовирусных энцефалитах и др.). Специфическая локализация возбудителя на кожных покровах обусловливает контактный механизм передачи (лейшма-ниоз, простой герпес и др.).

В соответствии с первичной локализацией возбудителя в организме различают 4 типа механизмов передачи:

Воздушно-капельный и пылевой (аэрозольный) путь - наиболее распространенный и чрезвычайно быстрый способ передачи инфекционных заболеваний. Таким путем передаются многие как вирусные, так и бактериальные инфекции. Катаральное состояние слизистых оболочек дыхательных путей способствует распространению возбудителя. При разговоре, крике, плаче и особенно при чиханье и кашле с капельками слизи выделяется огромное количество возбудителя. Мощность воздушно-капельного пути передачи зависит от размера аэрозольных частиц. Крупные аэрозольные частицы (100-200 мкм) способны рассеиваться на расстоянии 2-3 м и быстро оседать вокруг больного, а мелкие (1-10 мкм), хотя и пролетают при выдохе не более 1 м, могут долго находиться во взвешенном состоянии и, кроме того, перемещаться на большие расстояния благодаря броуновскому движению и электрическому заряду. Заражение восприимчивого человека происходит при вдыхании воздуха со взвешенными капельками слизи, содержащими возбудитель болезни. При таком пути передачи наибольшее количество возбудителя концентрируется в непосредственной близости от источника инфекции; по мере удаления от него концентрация возбудителя быстро снижается, но все же нередко бывает достаточной для возникновения заболевания, особенно если возбудитель обладает выраженной патогенностью, а организм ребенка высоковосприимчив. Так, например, известны случаи передачи кори, ветряной оспы, гриппа на большие расстояния - через лестничные клетки, вентиляционные ходы, открытые помещения и коридоры.

Эффективность воздушно-капельного пути передачи зависит от выживаемости возбудителя в окружающей среде. Многие микроорганизмы при высыхании аэрозолей быстро погибают (вирусы кори, ветряной оспы, гриппа), другие устойчивы и могут сохранять патогенные свойства в составе пыли в течение нескольких суток. Заражение ребенка может произойти во время уборки помещения, при игре с запыленными игрушками и т.д. Пылевой путь передачи возбудителя возможен при дифтерии, скарлатине, сальмонеллезе, эшерихиозе и др. Его значение в передаче инфекции недооценивается. Фекально-оральный, или алиментарный, путь передачи характерен для кишечных инфекций как бактериальной, так и вирусной этиологии. При этом способе передача возбудителя происходит через пищевые продукты, воду, загрязненные руки, мух, различные предметы обихода.

Пищевой путь передачи возбудителя является основным при шигеллезе, сальмонеллезе, стафилококковом энтероколите, кишечных инфекциях, вызываемых грамотрицательными условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллы, протей, кампилобактер, синегнойная палочка, цитробактер), несколько реже этим путем передаются возбудители полиомиелита, туляремии, бруцеллеза, ящура. Пищевым путем возможна передача возбудителя при скарлатине, дифтерии, часто - при гепатите А, иерсиниозе, ЭВИ, ротавирус-ном гастроэнтерите и др.

Человек порой заражается при употреблении мяса и молока больных животных, если эти продукты предварительно не подвергаются достаточной термической обработке. Таким путем передаются сальмонеллез, туляремия, сибирская язва, ящур, бруцеллез.

Загрязнение продуктов питания происходит на разных этапах их переработки и реализации (при контакте с содержимым кишечника забитых животных-бактерионосителей, через руки персонала, посуду, оборудование и т.д.), что обычно связано с нарушениями технологического процесса и ветеринар-но-санитарных правил.

Заражение детей чаще происходит через молоко и молочные продукты (сметана, сливки, мороженое, крем). Молочные вспышки характеризуются быстрым нарастанием заболеваемости, массовостью и поражением преимущественно детских коллективов.

Водный путь передачи играет большую роль в заражении брюшным тифом и паратифами, шигеллезом Флекснера, туляремией, лептоспирозом, гепатитом A (ГA), холерой. Возбудители в воде сохраняют не только патогенные свойства, но и способность к размножению.

Наибольшую эпидемическую опасность представляют закрытые водоемы (мелкие озера, пруды, запущенные колодцы). При водных вспышках быстро нарастает заболеваемость среди людей, пользующихся водой из одного источника.

Контактно-бытовой путь передачи реализуется при непосредственном общении (прямой контакт) или через зараженные предметы окружающей среды (непрямой контакт).

Посредством прямого контакта можно заразиться дифтерией, скарлатиной, сифилисом, герпетической инфекцией (при поцелуе), чесоткой, бруцеллезом, рожей.

Через предметы домашнего обихода (полотенце, посуда, белье, игрушки) часто передаются возбудители шигеллеза, брюшного тифа. Такой путь передачи возможен также при дифтерии, скарлатине, туберкулезе, но маловероятен из-за нестойкости возбудителя при кори, гриппе, ОРВИ.

Дети часто заражаются через грязные руки. Больной или носитель руками, загрязненными фекалиями, инфицирует дверные ручки, перила, стены помещений и т.д. Здоровый ребенок, дотрагиваясь до этих предметов, в свою очередь инфицирует руки, а потом заносит возбудитель в рот.

Почва как фактор передачи инфекции имеет самостоятельное значение при анаэробных раневых инфекциях (газовая гангрена, сибирская язва, столбняк). Возбудители болезни попадают в почву с выделениями людей и животных. В почве они образуют споры и в таком виде сохраняют жизнеспособность в течение многих лет. Заболевание возникает лишь тогда, когда споры попадают на раневую поверхность (столбняк, газовая гангрена) или в пищевые продукты (ботулизм). Значение почвы как фактора передачи инфекции возрастает в связи с тем, что она служит местом обитания и размножения мух, мышей, крыс, а также местом созревания яиц многих гельминтов.

Трансмиссивный путь передачи осуществляется живыми переносчиками, являющимися часто биологическими хозяевами возбудителей и реже - механическими переносчиками.

Живых переносчиков делят на специфических и неспецифических. К специфическим относят кровососущих членистоногих: блох, вшей, комаров, москитов, клещей и др. Они обеспечивают передачу строго определенной инфекции. В их организме возбудители размножаются или проходят половой цикл развития. Передача инфекции осуществляется при укусе или втирании содержимого раздавленного переносчика в скарифицированную кожу. Таким способом посредством блох передается чума, вшей - сыпной тиф, комаров - малярия, москитов - лихорадка паппатачи, лейшманиоз, клещей - арбовирусные энцефалиты, возвратный тиф и др. Неспецифические переносчики передают возбудителя в том виде, в каком его получили (механические переносчики). Например, мухи на лапках и теле переносят возбудителей ОКИ, вирус гепатита A (ВГА, Hepatitis A Virus, HAV), палочку брюшного тифа и паратифов. Эпидемиологическое значение механического пути передачи инфекции относительно невелико.

Трансплацентарный (внутриутробный) путь - передача возбудителя болезни через плаценту от матери плоду. У матери инфекция может протекать в явной или скрытой форме по типу здорового носительства. Особенно актуальна трансплацентарная передача вирусных инфекций. Доказана возможность внутриутробной передачи вирусов краснухи, цитомегалии, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, вируса гепатита B (ВГВ, Hepatitis В Virus, HBV), энтеровирусов. Бактериальные инфекции таким путем зачастую передаются при листериозе, эшерихиозе, лептоспирозе, стафилококкозе, стрептококкозе, а протозойные - при токсоплазмозе, лейшманиозе и малярии.

Исход внутриутробного заражения плода зависит от сроков инфицирования беременной. При заражении в первые 3 мес беременности может наступить гибель эмбриона (выкидыш) или родиться ребенок с пороками развития (эмбриопатия). При заражении после 3 мес беременности также возможны внутриутробная гибель плода или рождение ребенка с признаками врожденной инфекции. Внутриутробная инфекция представляет опасность в связи с тяжестью течения, высокой летальностью и большой вероятностью распространения в родильном доме или отделении для недоношенных.

Восприимчивость населения

Эпидемический процесс возникает и поддерживается только при наличии 3 компонентов: источника инфекции, механизма ее передачи и восприимчивого к данному заболеванию населения. Восприимчивость населения к конкретному инфекционному заболеванию выражают индексом восприимчивости. Это отношение числа заболевших к числу контактных, не заболевших данной инфекцией. Индекс восприимчивости выражается десятичной дробью или в процентах. При кори этот показатель приближается к 1, или 100%, при дифтерии он составляет 0,2, или 20%, при вирусном ГА - 0,4-0,6, или 40- 60%, и т.д. Восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям зависит от иммунитета, т.е. "способа защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности" (Р.В. Петров).

Различают естественный, или видовой (врожденный), приобретенный (активный) и пассивный иммунитет.

Естественным, или врожденным, иммунитетом называют такую невосприимчивость, которая обусловлена всей совокупностью биологических особенностей, присущих тому или другому виду живых существ и приобретенных ими в процессе эволюции.

Естественный иммунитет - генетически закрепленный признак организма. Таким иммунитетом можно объяснить невосприимчивость человека ко многим инфекциям, встречающимся у животных. В свою очередь животные невосприимчивы к возбудителям кори, скарлатины, брюшного тифа, менин-гококковой инфекции и др. Видовая невосприимчивость детерминирована аллельной парой генов. Так, например, у жителей некоторых районов Африки, где широко распространена малярия, обнаружен особый ген, который вызывает у них синтез аномального серповидно-клеточного гемоглобина. Лица, гетерозиготные по данному гену, малярией не болеют.

Приобретенный иммунитет формируется в процессе индивидуального развития организма в течение жизни. Такой иммунитет всегда специфичен. Он возникает в результате перенесенного заболевания (постинфекционный) или при иммунизации организма вакцинальными препаратами (поствакцинальный). Эти виды иммунитета можно назвать активно приобретенным иммунитетом.

Постинфекционный иммунитет порой сохраняется в течение всей жизни (после кори, полиомиелита, ветряной оспы и др.), но нередко бывает кратковременным (после ОКИ, ОРВИ и др.).

Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5-10 лет (у привитых против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита) или нескольких месяцев (у привитых против гриппа, шигеллеза, брюшного тифа). При своевременной ревакцинации он может поддерживаться всю жизнь.

Пассивный иммунитет возникает в результате введения в восприимчивый организм готовых антител, например специфических иммуноглобулинов (противокоревой, противогриппозный, антистафилококковый и др.) или сыворотки, плазмы и крови переболевших. Пассивный иммунитет сохраняется в течение 2-3 нед, его длительность определяется сроками распада белков-антител. Разновидностью пассивного иммунитета можно считать трансплацентарный иммунитет. Он возникает в результате передачи готовых антител от матери плоду через плаценту. Трансплацентарный барьер преодолевают только антитела класса IgG. Продолжительность трансплацентарного иммунитета - около 3-6 мес.

Невосприимчивость организма зависит также от местного, антимикробного, антитоксического, гуморального, клеточного иммунитета. Однако такое деление чисто условно, оно имеет больше дидактическое, чем биологическое значение. Все перечисленные выше виды иммунитета определяют индивидуальную невосприимчивость к инфекционным заболеваниям.

Социальный (коллективный) иммунитет определяет уровень невосприимчивости всего населения, или общества, к различным инфекционным болезням. Такая невосприимчивость создается с помощью специфической профилактики и комплекса защитных мероприятий, т.е. социальных факторов, включающих совокупность условий жизни населения: включая соответствие нормам жилищ, плотность застройки, коммунальное благоустройство (водопровод, канализация, очистка), материальное благосостояние, уровень культуры, характер питания, миграционные процессы, характер и условия труда, учебы, развитие медико-санитарного дела, организацию медицинского обслуживания детей и др. Очень важное значение для профилактики болезней имеет поддержание хорошего санитарного состояния мест общественного питания (столовых, буфетов, закусочных, кафе), в том числе пунктов детского питания в школах, детских садах, особенно в летнее время в выездных детских садах и лагерях для школьников, на дачах, в санаториях и т.п.

Повышать или снижать активность эпидемического процесса могут также климат и сезонность, воздействующие на источник инфекции, а еще факторы передачи возбудителей и восприимчивость организма людей.

Многим инфекционным заболеваниям свойственна природная очаговость. Она характеризуется тем, что возбудитель, специфический переносчик (членистоногие) и хозяин (теплокровное животное) долгое время существуют независимо от человека. Географическое распределение многих инфекций строго ограничено зоной обитания паразита-переносчика. Так, например, зоной распространения клещевого энцефалита являются таежные районы Дальнего Востока, Урала, Северного Казахстана, что определяется ареалом обитания иксодовых клещей, а зона распространения малярии соответствует активности комаров рода Anopheles и т.д.

Существенно влияет на эпидемический процесс климат. Известна большая группа так называемых болезней жарких стран (малярия, желтая лихорадка, лейшманиоз и др.). Некоторые инфекционные болезни (скарлатина, грипп, ОРВИ) встречаются преимущественно в странах с умеренным или холодным климатом. В одних случаях такое различие определяется зоной обитания переносчиков, в других решающее значение имеет холодовой фактор, предрасполагающий, например, к особенно частому возникновению инфекционных заболеваний дыхательных путей, рото- и носоглотки.

Заболеваемость многими инфекциями имеет сезонность. Так, максимальный подъем заболеваемости воздушно-капельными инфекциями отмечается осенью, иерсиниозом, бруцеллезом - весной, арбовирусными энцефалитами, малярией, геморрагическими лихорадками - летом.

Причиной сезонных подъемов в одних случаях становится биологическая активность переносчиков (вирусные энцефалиты, малярия), в других - резкое возрастание контактов с источником инфекции (бруцеллез), в третьих - изменение пищевого режима (шигеллезы, сальмонеллез и др.), в четвертых - снижение местной иммунной защиты (грипп, дифтерия, скарлатина и др.). Естественно, что действие предрасполагающих факторов не бывает изолированным. Например, высокую заболеваемость воздушно-капельными инфекциями в холодное время года можно объяснить не только снижением иммунитета, но и резким увеличением контактов в закрытых помещениях, изменением питания и др.

Многим инфекциям свойственны периодически возникающие эпидемические подъемы заболеваемости (периодичность), в 3-10 раз превышающей спорадическую заболеваемость в данной местности. Так, в естественных условиях эпидемические подъемы заболеваемости корью отмечаются через каждые 2-4 года, скарлатиной - через 4-5 лет, дифтерией - через 5-10 лет, коклюшем - через 2-3 года и т.д.

Периодичность эпидемических подъемов объясняется колебаниями уровня коллективного иммунитета. За время эпидемического подъема увеличивается количество людей с соответствующей иммунной защитой. В конечном итоге наступает такой период, когда дальнейшее распространение инфекции становится невозможным из-за отсутствия восприимчивых к данной инфекции лиц, и заболеваемость быстро снижается до уровня спорадической, свойственной данной местности.

Диагноз инфекционной болезни устанавливают на основании совокупности результатов клинических, эпидемиологических и лабораторных методов исследования.

Клинические методы

Клинические методы являются основными в диагностике большинства инфекционных болезней. В первую очередь уточняют анамнестические данные путем опроса родителей и ребенка. Необходимо установить характер начала заболевания, выраженность температурной реакции, состояние аппетита, наличие рвоты, катаральных явлений, головной боли, расстройства стула, болей в животе и др. Среди всего многообразия клинических симптомов важно выделить ведущие, опорные и наводящие.

Ведущие признаки имеют решающее значение для диагностики, так как встречаются только при одном каком-либо заболевании. Так, например, симптом Филатова-Коплика отмечается только при кори, звездчатая геморрагическая сыпь - при менингококкемии, опистотонус - при столбняке. Вместе с тем отсутствие патогномоничного признака не исключает диагноза данного заболевания: симптом Филатова-Коплика может не наблюдаться при мити-гированной кори, а сыпь при менингококкемии может быть не звездчатой, а в виде точечной геморрагии или пятнисто-папулезной, мелкоточечной, ро-зеолезной и т.д.

Опорные признаки хотя и характерны для определенного заболевания, но бывают и при некоторых других болезнях. Так, появление темной мочи и обесцвеченного кала в сочетании с иктеричностью кожных покровов и склер указывает на вирусный гепатит, но точно такое же сочетание встречается при механической желтухе и при гепатитах другой этиологии. Опорными симптомами можно считать: точечную сыпь - при скарлатине, колитический синдром - при дизентерии, увеличение затылочных лимфатических узлов - при краснухе, розеолезную сыпь - при брюшном тифе, увеличение заднешейных лимфатических узлов - при ИМ. Особенно большое диагностическое значение приобретают опорные признаки в сочетании с другими симптомами с учетом их взаимосвязи и последовательности появления. Увеличение задне-шейных лимфатических узлов хотя и типично для ИМ, но может встречаться при лимфогранулематозе, лейкозе и других заболеваниях, поэтому диагностическое значение этого симптома резко возрастает, если он сочетается с появлением ангины, увеличением печени и селезенки.

Наводящие признаки имеют относительное диагностическое значение, так как бывают при многих инфекционных заболеваниях. Так, повторная рвота, катаральные явления, жидкий стул и другие симптомы встречаются при многих инфекционных заболеваниях, но все же, например, при повторной рвоте следует в первую очередь предполагать ОКИ или менингит, а при выраженных катаральных явлениях - ОРВИ.

Для клинической диагностики особенно важно выделить ведущий клинический синдром (катаральный, кишечный, менингоэнцефалитический, желтушный), определить время его появления и динамику развертывания.

Эпидемиологические методы

Это прежде всего тщательный сбор сведений о контактах с инфекционными больными, о перенесенных инфекционных болезнях и профилактических прививках. Важное диагностическое значение имеет не только пребывание ребенка непосредственно в очаге инфекционного заболевания (корь, дифтерия, полиомиелит, скарлатина и др.), но и учет общей эпидемиологической ситуации в регионе (например, эпидемия гриппа, подъем заболеваемости скарлатиной, ветряной оспой, случаи холеры) или пребывание ребенка в природном очаге какой-либо инфекции [малярии, листериоза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)].

Важно учитывать принадлежность ребенка к группе повышенного риска в отношении той или иной инфекционной болезни. Так, например, дети раннего возраста особенно подвержены заболеванию ОРВИ, эшерихиозом, сальмонеллезом; у детей, леченных внутривенными вливаниями препаратов крови (плазма, цельная кровь), высок риск заболевания ГB.

Для диагностики инфекционных заболеваний у новорожденных большое значение имеют вынашивание беременности, состояние родовых путей, заболевания у матери. При инфекционном заболевании у матери особенно важно учитывать срок беременности, способность возбудителя болезни проникать через плаценту и оказывать тератогенное действие.

Лабораторные методы

Лабораторные методы играют весьма важную роль в подтверждении диагноза большинства инфекционных заболеваний (эшерихиозов, сальмонеллеза, полиомиелита, малярии, орнитоза), хотя остаются вспомогательными при диагностике кори, скарлатины, ветряной оспы и некоторых других заболеваний.

Среди многочисленных методов лабораторной диагностики инфекционных болезней особенно важны методы обнаружения возбудителя (бактериоскопический и бактериологический) и выявления (нарастания) титра специфических антител в динамике заболевания (серологический).

Бактериоскопический и бактериологический методы. Материалом для бактериоскопического и бактериологического исследований служат различные выделения больного (смывы из ротоглотки и носоглотки, кал, моча, слюна, мокрота, желчь, рвотные массы), а также кровь, спинномозговая жидкость, содержимое пустул, афт, язв, биопсийный и секционный материал.

Для обнаружения возбудителя проводят непосредственное микроскопи-рование материала от больного (при малярии, лептоспирозе, менингококковой инфекции, лямблиозе, возвратном тифе, амебиазе и др.). Для изучения микроорганизмов размером не менее 0,2 мкм применяют световую микроскопию, для более мелких (вирусы) - электронную. Разновидностями микроскопии являются фазово-контрастная, темнопольная, люминесцентная. При люминесцентной микроскопии микроорганизмы окрашивают флюоресцирующими красителями, этот метод широко используется для бактериоскопии возбудителей туберкулеза, дифтерии, внутриклеточных включений при вирусных инфекциях (натуральной оспе, герпетических, аденовирусной, кори и др.).

Основным методом обнаружения бактерий является бактериологический - посев клинического материала на селективные среды. Широко используется метод гемокультуры (посев крови) при брюшном тифе, паратифах, менингококкемии, лептоспирозе, септических состояниях, а также при заболеваниях, вызываемых условно-патогенной флорой. Обнаружение возбудителя в этих случаях указывает на этиологию заболевания. Высокоинформативно также обнаружение возбудителя в посевах из ротоглотки/носоглотки (при дифтерии), спинномозговой жидкости (при менингококковом менингите, сальмонеллезе), содержимом пузырьков (при ветряной и натуральной оспе), карбункуле (при сибирской язве), лимфатическом узле (при туляремии, чуме). Однако обнаружение в фекалиях сальмонелл, холерного вибриона, стафилококка и других возбудителей или в слизи из ротоглотки/носоглотки корине-бактерии дифтерии, β-гемолитического стрептококка, менингококка, вируса полиомиелита, аденовирусов не является абсолютным доказательством наличия соответствующей болезни, так как может быть и при носительстве возбудителей этих инфекций.

Для определения конечных продуктов метаболизма бактерий применяют газожидкостную хроматографию, чаще - для определения короткоцепочечных жирных кислот, образуемых облигатными анаэробами при утилизации глюкозы, так как каждый вид этих бактерий образует разные летучие жирные кислоты и в разных концентрациях. Газожидкостную хроматографию применяют и для количественного определения длинноцепочечных жирных кислот наружной мембраны и других компонентов клеточной стенки бактерий и грибов, для чего разработаны специальные компьютерные программы. Это один из лучших методов идентификации микроорганизмов по фенотипическим признакам, так как позволяет идентифицировать возбудителей уже через несколько часов после посева.

При вирусных инфекциях для выделения возбудителя культивируют вирусы в организме лабораторных животных, в развивающихся куриных эмбрионах и культурах клеток (тканей). Последующую индикацию вирусов проводят на основе выявления:

Однако процессы выделения и идентификации вирусов весьма трудоемки и требуют много времени, поэтому широкого распространения в повседневной работе они не получили и используются преимущественно в научных исследованиях.

Для идентификации простейших основным методом является микроскопическое исследование кала или содержимого абсцессов органов с окрашиванием мазков для дифференциации цист и трофозоитов.

Для выявления титра антител применяют серологические методы: реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА), иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию связывания комплемента (РСК) и др.

Для выявления микозов, вызываемых грибами, применяют микроскопический, микологический (посев культуры на питательные среды), серологический и биологический (заражая лабораторных животных) методы диагностики.

Серологические методы диагностики. Серологические методы основаны на иммунной реакции антиген-антитело, определяемых в сыворотке крови и других жидкостях. Серологические исследования применяют как для обнаружения в сыворотке больного антител против антигенов возбудителя, так и для выявления антигенов микроорганизмов, вирусов, тканевых и опухолевых, групп крови и др.

Для выявления антител или антигенов применяют следующие серологические методы: реакцию агглютинации (РА), РИГА, реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), коагглютинации, Кумбса, торможения гемагглютинации, преципитации, нейтрализации, РСК, иммунофлюоресценции (РИФ), ИФА, радиоиммунный анализ, иммуноблоттинг и др.

РА используется для определения неизвестных антител с помощью известного антигена (О-, Н-диагностикум) или для установления вида микроорганизма с помощью известных антител (агглютинирующей сыворотки). РА широко применяется для диагностики брюшного тифа, иерсиниоза, бруцеллеза, туляремии и др.

РИГА (РПГА) по чувствительности превышает РА, что достигается использованием эритроцитов, на поверхности которых сорбируются антигены (бактериальные или вирусные) - антигенный эритроцитарный диагностикум или антитела - антительный эритроцитарный диагностикум.

РИГА широко используют для диагностики гриппа, аденовирусной инфекции, брюшного тифа, паратифов, шигеллезов, сальмонеллеза, вирусных энцефалитов, вирусного ГB и др. Реакцию с антительным эритроцитарным диагностикумом называют РИГА. Например, используя эритроцитарный антительный ботулинический диагностикум, можно обнаружить ботулиниче-ский токсин.

Реакция торможения гемагглютинации основана на способности гемагглютининов некоторых вирусов (кишечные вирусы, вирус гриппа, арбовирусы и др.) склеивать эритроциты - вызывать агглютинацию. Реакция основана на предотвращении (торможении) иммунной сывороткой гемагглютинации эритроцитов вирусами. Реакция торможения гемагглютинации - основной метод серодиагностики кори, краснухи, паротитной инфекции, гриппа, клещевого энцефалита и других вирусных инфекций, возбудители которых обладают гемагглютинирующими свойствами.

Реакция преципитации - осаждение комплекса антигена с антителами в виде помутнения - преципитата. Применяют различные разновидности преципитации в пробирках, полужидких гелях агара или агарозы (метод иммунодиффузии, иммуноэлектрофорез, метод радиальной иммунодиффузии и др.). Реакция иммунодиффузии используется для выявления как антигенов, так и антител. Эту реакцию используют для диагностики гриппа, ГB, определения стафилококкового токсина, токсигенности коринебактерий дифтерии и др. Разновидности метода - радиоиммунофорез и иммуноэлектрофорез. В последние годы принцип иммунодиффузии широко применяют для раздельного определения специфических IgM и IgG в сыворотке крови. Метод позволяет одновременно устанавливать титры антител и их принадлежность к определенному классу иммуноглобулинов.

РСК позволяет титровать антигены или антитела по степени фиксации комплемента комплексом антиген-антитело. Реакция широко применяется для диагностики риккетсиозных, вирусных инфекций, сифилиса (реакция Вассермана).

Реакция нейтрализации основана на способности антител нейтрализовать бактериальные токсины и вирусные антигены. Широко используется для обнаружения и титрования антистрептолизина, антистафилолизина, дифтерийного токсина, для обнаружения практически всех известных вирусов. Результаты реакции учитывают in vitro или по биологическому эффекту (при использовании лабораторных животных).

Радиоиммунный анализ, или метод, основан на применении радиоизотопной метки антигенов или антител. Обычно используют твердофазовый вариант радиоиммунного анализа, при котором антигены или антитела (в зависимости от задачи исследования) адсорбируются на твердом носителе (целлюлоза, полистиролы и др.). Сущность метода заключается в определении количества известного меченого антигена (или антитела) до и после его контакта с гомологичными антителами (или антигенами). Если антиген или антитело соответствует меченому антигену (антителу) и использованным в опыте антителам (антигену), часть или все активные центры антител (антигенов) блокируются этим неизвестным антигеном (антителом), и добавленный затем меченый антиген (антитело) остается несвязанным или связанным лишь частично, что и регистрируется радиометрически. Радиоиммунный анализ - самый чувствительный в настоящее время метод определения антигенов и антител. Его используют для диагностики ГA и ГB, многих бактериальных, риккетсиозных, протозойных и других заболеваний.

ИФА основан на использовании антител, конъюгированных с ферментами (чаще с пероксидазой и щелочной фосфатазой). Особенно широко применяют разновидность ИФА - иммуносорбцию на твердом носителе (целлюлоза, различные пластмассы и др.), обладающем способностью сорбировать различные антигены и антитела.

ИФА - наиболее перспективный метод диагностики практически всех вирусных, бактериальных и других инфекций. В настоящее время метод широко используют для определения антигенов вируса гепатитов А, В, C, D, G, диагностики кори, краснухи, цитомегалии, герпетической инфекции и многих других.

Серологические методы исследования широко применяют для диагностики практически всех инфекционных заболеваний. Эти методы просты, чувствительны и доступны для практических лабораторий. Однако существенным недостатком серологической диагностики является ее ретроспективный характер, так как для точного подтверждения диагноза необходимо установить нарастание титра специфических антител в динамике заболевания, для чего первую сыворотку обычно берут в начале болезни, а вторую - через 7-14 сут и позже. Исключение составляет ИФА, с помощью которого можно раздельно определять антитела классов IgM и IgG. Обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM указывает на активно текущую инфекцию, тогда как выявление антител класса IgG свидетельствует о прошедшем заболевании.

Новый высокий уровень ИФА - хемилюминесцентный иммуноанализ на микрочастицах. Люминесценция - это эмиссия света при возвращении электрона на свою орбиту с меньшим уровнем энергии. А хемилюминесценция - "возбуждение" путем химических/электрохимических реакций. В отличие от ИФА при хемилюминесцентном иммуноанализе на микрочастицах в качестве рабочей поверхности (твердой фазы) используются не полистироловые планшеты или шарики, на которых протекает взаимодействие антигенов и антител, а парамагнитные частицы, покрытые антителами, имеющие большую площадь соприкосновения. Усиливает взаимодействие специальный магнит. В качестве конъюгата - акридиновая метка. В конечной стадии реакции вместо ферментной метки используется реакция хемилюминесценции. Такая технология используется, например, в современных автоматических анализаторах, таких как "Architect".

Иммуноблоттинг - высокочувствительный метод выявления белков, основан на сочетании электрофореза и ИФА или радиоиммунного анализа. Антигены возбудителя разделяют с помощью электрофореза в геле, затем переносят их на активированную бумагу или мембрану (различные фирмы выпускают полоски с "блотами" антигенов), на полоски наносят сыворотку больного и сыворотку против иммуноглобулинов человека, меченную ферментом, т.е. проявляют с помощью ИФА. Иммуноблоттинг широко используют для диагностики ВИЧ-инфекции и др.

Для экспресс-диагностики многих инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ, эшерихиозы, сальмонеллез и др.) применяют иммунофлюоресцентный метод. Он основан на явлении люминесценции при определении реакции антиген-антитело, происходящей на поверхности клеток или срезах ткани. Есть 3 модификации метода: прямой, непрямой, непрямой с комплементом.

Прямой метод. На взятый от больного материал, содержащий антиген, наносят специфическую люминесцирующую сыворотку (антитело). После реакции препарат промывают и изучают под люминесцентным микроскопом.

Иепрямой метод. Материал, содержащий искомый антиген, обрабатывают специфической немеченой сывороткой, несвязавшиеся белки отмывают и наносят люминесцирующую сыворотку к глобулинам немеченой сыворотки. В этом случае в качестве антигенов выступают связанные препаратом антитела первой сыворотки - немеченой. Преимущество непрямого метода заключается в большей его чувствительности по сравнению с прямым методом и возможности применения ограниченного набора люминесцирующих антител.

Иепрямой метод с комплементом. Суть этой модификации состоит в применении меченой антикомплементарной сыворотки, которая присоединяется к комплементу комплекса антиген-антитело.

Метод иммунофлюоресценции можно считать универсальным, сочетающим в себе точный морфологический анализ с высокой специфичностью и разрешающей способностью. Метод прост, высокочувствителен и позволяет получить положительный результат через несколько часов от начала исследования. С помощью этого метода можно идентифицировать практически любое антигенное вещество вирусной, бактериальной или другой природы. Он используется для обнаружения бактерий, простейших, риккетсий, вирусов в чистых и смешанных культурах, препаратах-отпечатках, срезах органов и тканей.

Также в качестве экспресс-метода используется иммунохроматографиче-ский анализ или метод.

Иммунохроматографический анализ - метод, основанный на разделении частиц методом парной связки и реакции между антигеном и соответствующим ему антителом в биологических материалах (моча, слюна, цельная кровь, сыворотка или плазма крови и т.п.). Данный вид анализа проводится с помощью специальных экспресс-тестов, тест-полосок или тест-кассет.

При погружении теста в кровь она начинает мигрировать вдоль полоски по принципу тонкослойной хроматографии. Вместе с ней движется жидкая фаза тест-полоски, содержащая антитела с красителем. Если в этой жидкости присутствует исследуемый антиген, то происходит его связывание как с первым типом антител, так и со вторым. При этом происходит накопление антител с красителем вокруг антител. При положительном результате визуально накопление антител с красителем проявляется в виде окрашивания тест-полоски (тестовая полоса). Свободные антитела с красителем мигрируют далее вдоль полоски и неизбежно взаимодействуют с вторичными антителами в контрольной зоне, где и наблюдается вторая окрашенная (контрольная) полоса. В этом случае окрашены 2 полоски - тестовая и контрольная.

В экспресс-тестах (например, для определения антигенов ОРВИ - гриппа, парагриппа, аденовирусной и RS-вируса) используются три варианта антител:

Взаимодействие (и окрашенная полоса) в контрольной зоне должно проявляться всегда, если анализ проведен правильно, независимо от присутствия/отсутствия исследуемого антигена в исследуемом субстрате. При отрицательном результате окрашивается только 1 полоска - контрольная.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Решающий шаг в диагностике инфекционных болезней был сделан в 1983 г., когда американский биохимик Кэрри Мюллес предложил принципиально новый метод, основанный на использовании ПЦР и позволяющий определить специфические участки де-зоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) среди биллионов других элементов. Теоретически стало возможно обнаружить единичные молекулы ДНК и рибонуклеиновой кислоты (РНК) возбудителя в любом образце биологического материала. Высочайшая чувствительность, высокая специфичность (при строгом соблюдении изоляции и стерильности на всех этапах) и быстрота получения результата (примерно через 3 ч) обеспечили скорое внедрение метода в практику. С его помощью диагностируют практически все широко распространенные инфекционные заболевания. Основой ПЦР является амплификация - значительное увеличение малых концентраций определенных фрагментов нуклеиновой кислоты ДНК и РНК в биологическом материале. ПЦР также широко используется для диагностики наследственных заболеваний.

Другие методы

Морфологические методы применяют преимущественно в гепатологии для установления стадии патологического процесса в случае формирования хронического гепатита.

Из инструментальных методов исследования в некоторой степени распространены ректороманоскопия - для диагностики шигеллезов и других острых кишечных заболеваний, а также реогепатография и эхогепатография - для диагностики хронических заболеваний печени и билиарной системы.

В последние годы распространение получил неинвазивный метод оценки фиброза печени, заменяющий пункционную биопсию печени - фибросканирование (эластометрия). Эластометрия печени проводится на аппарате "Фи-броскан" и измеряет скорость прохождения и вибрации звуковых волн через печень. Чем выше степень фиброза, тем с большей скоростью волны проходят через нее. Единица измерения - килопаскаль (кПа). Высокое значение здесь характеризует большую жесткость печеночных тканей.

Фибросканирование происходит в показательном пределе от 2,5 до 75 кПа. У людей со здоровой печенью этот показатель ниже 6 кПа. У больных с хроническим гепатитом, с превышением результата эластометрии выше 6 кПа и до 12-13 кПа, имеет место фиброз печени различной степени выраженности, что соответствует фиброзу F1-F3 по шкале Metavir. По эластографии превышение 14 кПа более чем в 90% случаев диагностирует цирроз (F4).

Эластография, как востребованный метод исследования, обладает следующими преимуществами:

Тем не менее этот метод имеет и недостатки: при высокой активности процесса в печени [значимо повышены уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)] результат некорректный; слабая чувствительность на первых стадиях фиброза; некротический процесс оценить невозможно; лишний вес в организме дает неточный результат.

Для решения конкретных диагностических задач широко используют электроэнцефалографию, лапароскопию, электрокардиографию (ЭКГ), рентгенологические, радиологические и другие методы исследования.

Применение комплекса диагностических методов существенно облегчает диагностику инфекционных болезней. С помощью современных высокочувствительных методов обнаружения антигенов и антител можно практически всегда точно и своевременно установить этиологию инфекционной болезни. Однако в практической работе использование всего комплекса лабораторных, инструментальных и других методов диагностики не всегда возможно и, кроме того, они пока остаются громоздкими, малочувствительными и часто ретроспективными. Отрицательный результат лабораторного исследования не может полностью исключать предполагаемый диагноз, а положительный не всегда может быть абсолютным доказательством конкретного инфекционного заболевания.

Следует подчеркнуть, что при обосновании диагноза инфекционной болезни все методы лабораторной диагностики считаются дополнительными. Диагноз инфекционного заболевания устанавливают в первую очередь на основании клинико-эпидемиологических данных, основное значение имеет клинический симптомокомплекс болезни.

Список литературы

Профилактика - это система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инфекционных болезней среди населения. Она включает проведение не только медицинских, но и общегосударственных мероприятий: вакцинопрофилактику, оздоровление внешней среды и т.д.

Немаловажное значение в предупреждении или ограничении распространения инфекционных заболеваний имеют санитарное просвещение и повышение санитарно-гигиенической культуры населения. Специальные профилактические мероприятия должны проводиться в отношении всех 3 зве-

ньев эпидемического процесса: источника инфекции, механизмов передачи (путей передачи) и восприимчивости организма.

Мероприятия в отношении источника инфекции

Поскольку основным источником инфекции является больной, необходима его ранняя изоляция от коллектива. Это зависит как от своевременного обращения больного к врачу, так и от правильного диагноза, который не всегда просто установить. Ранней изоляции (срок зависит от вида инфекции) подлежат не только дети с явными признаками инфекционной болезни, но и все дети с подозрением на нее. Нужно правильно определять, необходима ли госпитализация или возможно лечить инфекционного больного в домашних условиях. Своевременно проводимое лечение обеспечивает быстрое выздоровление и эрадикацию возбудителя.

Госпитализации подлежат не все инфекционные больные, а только те, кто представляет опасность для окружающих (пациенты с дифтерией, брюшным тифом, холерой и др.). При многих инфекционных болезнях (скарлатина, корь, ветряная оспа, коклюш и др.) изолируют и лечат больных на дому, а госпитализируют только по медицинским показаниям (тяжелая форма инфекции) или при невозможности изолировать ребенка дома и организовать за ним соответствующий уход.

Все случаи инфекционных болезней подлежат обязательной регистрации санитарно-эпидемиологической станцией, экстренное извещение с данными о каждом пациенте составляется и направляется туда незамедлительно. О заболевших и контактировавших с больными обязательно информируют детские учреждения, которые те посещают.

Источником инфекции, как известно, могут быть и здоровые бактерионосители. Их выявление и санация весьма трудны, но вполне реальны, особенно в детском коллективе. При появлении больного в детском коллективе бактериологическому обследованию и клиническому наблюдению подлежат все дети, контактировавшие с заболевшим, а также весь обслуживающий персонал. Выявленные здоровые носители, дети или обслуживающий персонал со стертыми, инаппарантными формами инфекций также подлежат изоляции, обследованию, а при необходимости и лечению.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя

Мероприятия, направленные на разрыв механизма (пути) передачи возбудителя, зависят от особенностей распространения конкретного инфекционного заболевания. Так, при кишечных инфекциях в связи с фекально-оральным механизмом их передачи здоровый человек может заразиться при употреблении продуктов питания или воды, инфицированных возбудителем, выделяемым с испражнениями больным или бактерионосителем. Эпидемические пищевые и особенно водные вспышки проявляются множеством заболеваний, возникших практически одновременно.

Противоэпидемические мероприятия при этом сводятся главным образом к предупреждению загрязнения пищевых продуктов на всех этапах заготовки, переработки, транспортировки, хранения. Важное значение в профилактике кишечных инфекций имеют контроль за состоянием школьных столовых, буфетов, пищеблоков детских учреждений, а также общесанитарные мероприятия и коммунальное благоустройство городов и сел (строительство водопроводов, канализации, очистных сооружений и другие виды деятельности, осуществляемые в общегосударственном масштабе).

Большую роль в возникновении и распространении кишечных инфекций среди детей играет контактный путь передачи инфекции через загрязненные руки, игрушки, предметы ухода. При передаче инфекции воздушно-капельным путем (корь, ветрянка, краснуха, паротитная инфекция, стрептококковая инфекция, дифтерия, коклюш, вирусные респираторные заболевания) основным профилактическим мероприятием становится быстрая изоляция заболевших. Очень важно не допускать скученности в детских учреждениях, следить за аэрацией помещений, применять ртутно-кварцевые лампы для дезинфекции воздуха.

При кровяных инфекциях возбудитель локализуется в кровеносной, лимфатической системе или во внутренних органах, и передача инфекции осуществляется с помощью кровососущих членистоногих или при переливании инфицированной крови, а также при медицинских манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожи (особенно часто - при проводимых с помощью игл). Противоэпидемические мероприятия в этих случаях направлены на уничтожение переносчиков различными инсектицидами, обязательное централизованное автоклавирование медицинского инструментария и тщательное обследование доноров крови.

При инфекциях наружных покровов механизм передачи многообразен и сложен. Поскольку в детских учреждениях при таких заболеваниях, как пиодермии, заражение в основном происходит через бытовые предметы, воздействие на механизм передачи инфекции сводится к строгому контролю за индивидуальным пользованием предметами обихода. Однако некоторые заболевания передаются при прямом контакте без участия факторов внешней среды (бешенство, содоку, раневые инфекции).

Таким образом, установление механизма передачи и пресечение путей распространения инфекции занимают большое место в комплексе противоэпидемических мероприятий. Объекты внешней среды, которые участвуют в передаче инфекции, уничтожают путем дезинфекции, дезинсекции и дератизации (уничтожение грызунов).

Текущая дезинфекция проводится при появлении инфекции в семье, детском учреждении до госпитализации больного, а при лечении больного на дому - до выздоровления.

Заключительная дезинфекция проводится в очагах тех инфекций, возбудители которых устойчивы к внешней среде (брюшной тиф, вирусный ГA, дифтерия, полиомиелит и др.). Она осуществляется после госпитализации больного или после выздоровления, если больной не был госпитализирован.

При заболеваниях, вызванных нестойким во внешней среде возбудителем (корь, коклюш, ветряная оспа и др.), ни текущей, ни заключительной дезинфекции не требуется. Достаточно хорошего проветривания помещения и влажной уборки.

Профилактическая дезинфекция не связана с эпидемическими очагами. Она проводится систематически в местах скопления людей (детские учреждения, поликлиники, общественные столовые, вокзалы и др.). Это ежедневная влажная уборка с помощью 0,5% осветленного раствора хлорной извести, хлорирование питьевой воды, кипячение посуды, игрушек и др. В лечебно-профилактических и детских учреждениях обеззараживают воздух, облучая его ультрафиолетовыми и ртутно-кварцевыми лампами.

Создание невосприимчивости к инфекционным болезням

Создание или повышение невосприимчивости к инфекционным болезням предполагает повышение неспецифической резистентности путем пассивной или активной иммунизации. Для повышения неспецифической резистентности организма ребенка нужны полноценное витаминизированное питание, закаливающие процедуры, физическая тренировка, правильный режим дня, прогулки на свежем воздухе, лечение хронических очагов инфекции.

Пассивная иммунизация проводится специфическими иммуноглобулинами и иммунными сыворотками с целью экстренной профилактики. Действие гамма-глобулиновой профилактики - не более 2-3 нед. В настоящее время человеческий гамма-глобулин применяется редко, только у детей и у лиц, имеющих в данный момент противопоказания для активной иммунизации.

В борьбе с инфекционными болезнями необходимо проводить одновременно весь комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении всех 3 звеньев эпидемического процесса.

Профилактика инфекций в детских учреждениях

Все дети с рождения и до 15 лет находятся под наблюдением врачей детской поликлиники, которые осуществляют как профилактическую, так и лечебную работу. Контакт с инфекционными больными в поликлинике должен быть исключен. Лечебное учреждение могут посещать только здоровые дети и дети с неинфекционными заболеваниями. Все больные с лихорадкой и дети с инфекционными болезнями наблюдаются, а нередко и лечатся в домашних условиях. Чтобы инфекционный больной не попал в поликлинику, при входе в нее обязательно должен быть фильтр, где работает опытная медсестра. Она осматривает кожу, зев каждого входящего ребенка, а при необходимости измеряет температуру. При малейшем подозрении на инфекцию детей направляют в бокс-изолятор с отдельным выходом на улицу, где их осматривает врач и при инфекционном заболевании направляет в больницу или домой. После осмотра бокс дезинфицируют, проветривают, делают влажную уборку.

С целью профилактики заносов инфекции в поликлинику важно регулировать и поток посетителей, для чего составляют четкое расписание приемов специалистами, посещений для профилактических осмотров и прививок. Кабинет здорового ребенка, где принимаются грудные дети, должен быть максимально изолирован от других кабинетов.

Профилактика заносов инфекционных болезней в детские учреждения и ограничение их распространения требуют специальных мероприятий, будущее проведение которых следует учитывать еще при строительстве детского учреждения. В современных яслях, домах ребенка, детских садах должны быть отдельные изолированные помещения для каждой группы, обязательно с отдельным входом. В приемной, где проводится осмотр детей, нужен бокс с выходом на улицу. В боксе осматривают ребенка с подозрением на инфекционное заболевание, а оттуда его отправляют домой или в больницу. Каждой группе детского сада необходимы отдельные раздевалка, игровая комната, столовая, закрытая веранда, туалетная с горшечной, душевая (желательно с мойкой для ног), площадка для прогулок, изолятор для временного (до прихода матери) содержания там заболевшего ребенка.

В домах ребенка и детских санаториях надо иметь изолятор (из расчета 10% полезной площади для детей младшего возраста и 2% - для детей старшего возраста), а в нем (в зависимости от численности детей данного учреждения) - 2-3 индивидуальных (мельцеровских) бокса. В изолятор помещают детей с легкими инфекционными заболеваниями, не нуждающихся в стационарном лечении, детей с подозрением на инфекцию до установления диагноза или реконвалесцентов для дополнительного наблюдения.

При направлении ребенка в детское учреждение участковый врач проводит тщательный осмотр и назначает лабораторные исследования, а затем выдает соответствующую справку. Требуется также справка от эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционным больным в последние 3 нед.

При ежедневном приеме ребенка в детское учреждение медсестра тщательно осматривает его кожу и слизистые оболочки полости рта, зева и измеряет температуру тела, выясняет у матери, имеются ли заболевания в семье, квартире. Эта процедура, а также информация из санитарно-эпидемиологической станции и поликлиники о контакте ребенка с инфекционным больным играют большую роль в профилактике заносов инфекции в детское учреждение.

Дети, имевшие контакт с инфекционным больным, не принимаются в детское учреждение в течение максимального инкубационного периода той или иной инфекционной болезни.

Большое значение в профилактике заносов инфекции в детское учреждение имеет санитарно-просветительная работа с родителями, а еще большее - с персоналом, непосредственно общающимся с детьми, и с персоналом пищеблока.

При приеме на работу в детское учреждение каждый сотрудник обязательно проходит медицинский осмотр и лабораторное обследование, после чего представляет соответствующую справку. В последующем медицинский осмотр и лабораторное обследование персонала должны проводиться регулярно.

При заносе инфекции в детское учреждение принимают меры по пресечению распространения заболевания. Выявленного больного изолируют. Своевременная изоляция особенно важна при воздушно-капельных инфекциях. Группа, в которой выявлен больной, подлежит карантину на срок инкубационного периода. В этот период новых детей, не болевших данной инфекцией, не принимают; не переводят детей и персонал из группы в группу. В течение всего карантина всех контактных детей обязательно осматривают, а при необходимости подвергают бактериологическому обследованию (например, при менингококковой инфекции, кишечных инфекциях, дифтерии) с целью выявления и изоляции бактерионосителей. При некоторых инфекциях (например, корь, ГA) детям, не болевшим и ранее не привитым, срочно проводят активную иммунизацию. При противопоказаниях к активной иммунизации детям в возрасте до 4 лет для профилактики вводят специфические иммуноглобулины. При возникновении ОРВИ контактным детям проводят профилактику препаратами интерферона путем закапывания его в нос не менее 5 раз в сутки в течение всей вспышки (2-3 нед).

При возникновении в коллективе инфекции, вызванной возбудителем, стойким во внешней среде, проводится дезинфекция всех предметов обстановки, игрушек. Строгое выполнение профилактических мероприятий наряду с повышением специфической невосприимчивости ребенка к инфекции, а также с усилением неспецифических факторов защиты обеспечит надежный заслон для возникновения и распространения инфекционных болезней среди детей.

Профилактика внутрибольничных нозокомиальных (от греч. nosokomeo - ухаживать за больным, nosocomium - госпиталь) инфекций - одна из важнейших задач детской больницы любого профиля, так как присоединение инфекции отягощает течение основного заболевания, становится причиной осложнений, затягивания реконвалесценции, а иногда и летального исхода.

Причиной внутрибольничных заболеваний могут быть как внебольничные заражения, когда больной поступает в больницу в инкубационном периоде инфекционного заболевания (заносы), так и внутрибольничные. Наиболее часто внутрибольничными инфекциями становятся инфекции с воздушно-капельным путем передачи (ОРВИ, ветряная оспа, краснуха, корь и др.).

Для профилактики заносов инфекции при направлении детей в больницу врач поликлиники, а затем приемного отделения выясняет возможные контакты ребенка с инфекционными больными и проводит тщательный осмотр. При малейшем подозрении на инфекцию пациента помещают в бокс, при явной инфекции - в соответствующее специализированное отделение (скарлатинозное, кишечное, гепатитное и т.д.), при смешанной инфекции - только в бокс.

Таким образом, приемное отделение детской больницы должно состоять из отдельных боксов. От четкой работы приемного отделения и квалификации врачей зависит эпидемиологическое благополучие больницы. При заносе в отделение инфекции срочно принимают меры, направленные на предупреждение ее распространения. В этом отношении ведущую роль играют ранняя диагностика и изоляция заболевшего. Важное значение для профилактики некоторых инфекций (корь, вирусный ГA) имеет своевременное введение иммуноглобулина как средства пассивной иммунизации. В отделении или палате, где был случай инфекционного заболевания, устанавливают карантин.

Новых детей, не болевших данным инфекционным заболеванием, в отделение (палату) не помещают.

Если в отделении (палате) мало контактировавших с инфекционным больным детей, не перенесших эту инфекцию, их следует перевести в бокс, и тогда карантин в отделении не устанавливают.

Борьба с распространением внутрибольничных респираторных вирусных инфекций весьма затруднительна, особенно в отделениях для детей раннего возраста ввиду их высокой восприимчивости. При приеме важно выявить такое заболевание и не допустить поступления больного в общее отделение.

М.Г. Данилевич значительно расширил понятие "внутрибольничная инфекция" и рекомендовал включать в эту группу перекрестную инфекцию, суперинфекцию и реинфекцию.

Перекрестная инфекция также является результатом внутрибольничного инфицирования, только при ней возникают не самостоятельные нозологические формы болезни, а различные осложнения (тонзиллит, отит, лимфаденит, пневмония и др.). Установлено, что эти осложнения вызываются не той микрофлорой, что основное заболевание, а другой, полученной преимущественно экзогенным путем от других больных или от персонала.

В перекрестном инфицировании велика роль пневмококков, стафилококков, стрептококков, а в последние годы возросла активность условно-патогенных микроорганизмов (клебсиелла, протей, энтерококк, синегнойная палочка и другие, полирезистентные к широко применяемым антибиотикам). Перекрестная инфекция в стационаре очень опасна для новорожденных, особенно недоношенных, а также для детей после хирургических вмешательств и др.

Профилактика перекрестной инфекции весьма сложна и не всегда эффективна. В основном она сводится к строгому соблюдению санитарно-гигиенических правил, недопущению перегрузки отделения, раннему выявлению детей с гнойными осложнениями и их своевременному лечению антибиотиками.

Суперинфекция - это заражение возбудителем того же вида (рода), который вызвал основную болезнь, но другими его сероварами.

Для профилактики суперинфекции большое значение имеет одновременное заполнение палаты, а в ряде случаев и поголовная санация больных антибиотиком или химиопрепаратами. Особенно эффективна эта мера профилактики при скарлатине. При дизентерии больных следует госпитализировать в диагностическую палату, пока не установлен возбудитель, а затем размещать в палатах соответственно виду возбудителя.

Значительно меньший эффект от одновременного заполнения палат отмечается при ОРВИ, особенно в отделениях для детей раннего возраста. Воздушно-капельный путь распространения заболевания, трудность его клинической и лабораторной диагностики и поголовная восприимчивость детей раннего возраста способствуют быстрому возникновению перекрестной инфекции, суперинфекции и реинфекции.

Реинфекция - это заражение тем же видом и типом возбудителя, которым вызвано основное заболевание. Она может быть причиной рецидива или обострения болезни. При этом очень легко возникают осложнения, связанные с экзогенным инфицированием какой-либо патогенной или условно-патогенной бактериальной флорой (стафилококк, стрептококк, кишечная инфекция и др.), либо вызванные усилением патогенных свойств собственной условно-патогенной флоры, т.е. аутоинфицированием. Реинфекция чаще возникает у детей раннего возраста, у которых выработка специфического иммунитета запаздывает или он недостаточно напряженный. В возникновении реинфекции играет роль и раннее применение антибиотиков, под влиянием которых возбудитель быстро исчезает, а слабое кратковременное воздействие антигена на организм не способствует выработке напряженного иммунитета.

Самой важной мерой профилактики внутрибольничного заражения являются правильный прием и размещение больных. Детей не только с инфекционными, но и с другими заболеваниями принимают в больницу в индивидуальном мельцеровском боксе с отдельным входом с улицы, чтобы ребенок не контактировал с другими больными. Прием инфекционных больных осуществляется также в мельцеровских боксах, оборудованных для каждого вида инфекции (бокс для приема больных кишечными инфекциями, для приема больных вирусным гепатитом, ОРВИ и др.).

Современная больница для детей раннего возраста должна состоять из полубоксов или маленьких палат на 1-2 больных, в каждой из них необходим свой санузел (унитаз, ванна, умывальник). Дети одной палаты не контактируют с детьми другой палаты. Все процедуры, кормление, туалет проводят в палате. Ребенка выносят из палаты только для тех процедур (рентгенологическое исследование, функциональные методы исследования и др.), которые в палате выполнить не всегда возможно. Отделениям для грудных детей и новорожденных следует быть полностью полубоксированными. Только в таких условиях при строгом соблюдении санитарно-гигиенического режима можно гарантировать отсутствие внутрибольничного инфицирования.

Детей с однотипными инфекционными заболеваниями (скарлатина, менингококковая инфекция, дизентерия, вирусный гепатит) можно госпитализировать в общие небольшие палаты (не более 2-4 человек) при условии их одновременного помещения туда и изоляции от больных из других палат. Детей (особенно раннего возраста) с корью, коклюшем, ангиной следует госпитализировать только в боксы или полубоксы, поскольку ОРЗ и ангины имеют разную этиологию, а при кори и коклюше велика опасность перекрестной инфекции, неизбежно приводящей к возникновению пневмонии, отита или другого осложнения. Этих больных необходимо тщательно оберегать и от внутрибольничного заражения другой инфекцией.

Детей раннего возраста (особенно 1-го года жизни) с кишечными инфекциями также не следует госпитализировать в общие отделения, так как при приеме больного без предварительного бактериологического обследования трудно установить этиологию кишечной инфекции.

Независимо от вида помещения (боксы, полубоксы, общие палаты) для профилактики внутрибольничного заражения необходимо тщательно соблюдать санитарно-профилактический и противоэпидемический режим в любой детской больнице, особенно в инфекционных отделениях (гигиеническое содержание больных, влажная уборка, проветривание помещений, ультрафиолетовое облучение палат, индивидуальные предметы ухода за больными, кипячение посуды, текущая дезинфекция предметов ухода, санитарная культура обслуживания больных, систематическое медицинское обследование персонала и др.). Все это предупреждает возникновение внутрибольничных заражений.

Лечение таких детей должно быть комплексным, одновременно влияющим на все факторы, участвующие в инфекционном процессе, т.е. обеспечивающим ликвидацию возбудителя и его токсинов (специфическая терапия), нормализацию нарушенных функций органов и систем (патогенетическая терапия), повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма. При этом учитывают индивидуальные особенности каждого больного (возраст, сопутствующие заболевания и др.), динамику развития его болезни и др.

М.Я. Мудров утверждал: "Врачевание не состоит в лечении болезни; врачевание состоит в лечении самого больного". Данное положение остается незыблемым правилом в современной медицине. В большей степени это относится к ребенку, поскольку каждый период его роста и развития имеет свои особенности реактивности. Весьма важным условием эффективного лечения является раннее начало, а также правильное питание, режим и уход, которые нередко определяют исход заболевания. Лечение инфекционных больных должно проводиться в условиях, исключающих перекрестное инфицирование.

Специфическая этиотропная терапия

Специфическая терапия, направленная на устранение возбудителя болезни и обезвреживание продуктов его жизнедеятельности (токсины), осуществляется с помощью химических, серологических, вакцинальных препаратов и специфических фагов.

Химиотерапия - лечение препаратами, направленными на обезвреживание возбудителя болезни. К химиотерапевтическим средствам относятся препараты растительного происхождения (например, противомалярийные), синтетические (сульфаниламиды), антибиотики как природного, так и полусинтетического происхождения, а также группа антивирусных препаратов.

Сульфаниламидные препараты. Сульфаниламиды действуют бактериоста-тически, подавляя жизнедеятельность и прекращая размножение микроорганизмов. Иногда их применяют для лечения больных пневмонией, гнойным менингитом (менингококковой и пневмококковой этиологии), дизентерией, скарлатиной, рожей, а также больных гонореей. Среди побочных токсических и аллергических эффектов сульфаниламидов известно угнетение гемопоэза, витаминообразования в кишечнике и др. Тем не менее и в настоящее время некоторые сульфаниламиды [сульфадимидин (Сульфадимезин^♠ ), сульфамоно-метоксин, сульфаэтидол (Этазол-натрий^♠ ), фталилсульфатиазол (Фталазол^♠ ), ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] (Бисептол^♠ ), сульфапири-дазин^ρ и др.] широко применяются в терапевтической практике, иногда в сочетании с антибиотиками.

Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофура-на [фуразолидон, фурадонин, нитрофурал (Фурацилин^♠ )]. Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также некоторых простейших. При кишечных инфекциях с успехом применяют производные хинолинового ряда (8-оксихинолина) - мексазу^ρ , мексаформ^ρ и др.

Антибиотики (от греч. anti - против, bios - жизнь) - специфические химические вещества микробного, животного или растительного происхождения.

Многие антибиотики получены полусинтетическим путем, а некоторые из них [хлорамфеникол (Левомицетин^♠ )] синтетические. Действуют бактерио-статически или бактерицидно на определенные виды микроорганизмов, подавляют активность ферментных процессов в микробной клетке.

После открытия и применения антибиотиков в борьбе с инфекционными болезнями началась новая эра в медицине. Антибиотики позволяют излечивать детей от заболеваний, которые ранее считались смертельными: например, от туберкулезного менингита, при котором стрептомицин дает поразительные результаты. В прежние годы диагноз "туберкулезный менингит" был равнозначен смертному приговору.

Широкое использование антибиотиков позволило в исторически короткий срок резко снизить летальность, уменьшить количество осложнений и тяжелых последствий. Раннее применение пенициллина при скарлатине в условиях, исключающих возможность перекрестной инфекции, привело не только к полной ликвидации летальных исходов, но и к резкому сокращению гнойных осложнений.

Выбор антибиотика определяется видом возбудителя, так как антибиотики действуют специфически в отношении определенных возбудителей. Очень важно своевременно уточнить этиологию и тяжесть заболевания, чтобы подобрать адекватный антибиотик, определить дозу и метод введения. Правильно подобранный антибиотик, принимаемый пациентом на ранних сроках заболевания и в достаточной дозе, быстро (в течение 2-3 дней) дает терапевтический эффект, сокращая длительность болезни, модифицируя клинические проявления и способствуя абортивному течению.

Антибиотики следует назначать не только в начале, но и в разгаре болезни. При позднем их применении рассчитывают на полную санацию организма от возбудителя. При обострении или осложнении, обусловленном наслоением новой инфекции или реинфекции, приходится прибегать к повторному назначению антибиотика. Возможно одновременное применение 2 или 3 антибиотиков или антибиотика и сульфаниламидного препарата (например, для лечения туберкулеза). При этом необходимо учитывать синергическое действие, когда бактериостатический и терапевтический эффекты комбинации препаратов суммируются и проявляются при меньших дозах, чем в случае раздельного приема препаратов.

Диапазон применения антибиотиков не ограничивается бактериальными инфекциями. Антибиотики широко используют и при вирусных инфекциях. При этом антибиотики не являются этиотропными средствами, так как не влияют на возбудитель. Их применение обосновано патогенетически и направлено на подавление патогенной и условно-патогенной флоры, активизирующейся под влиянием вирусной инфекции, в результате чего у детей раннего возраста многие вирусные заболевания с первых дней развиваются как смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Например, своевременное назначение антибиотиков при кори не только облегчает гнойные осложнения, но и полностью ликвидирует некоторые из них (нома, мастоидит). Эффективное лечение осложнений кори способствовало почти полной ликвидации летальности при этой инфекции. То же можно сказать и о гриппе, других ОРВИ, тяжесть и исход которых в большинстве случаев определяются присоединившимися бактериальными осложнениями (пневмония, круп и др.).

Клинические показания к применению антибиотиков для этих целей не всегда легко определить, и нередко в практической работе их назначают без достаточных оснований ("на всякий случай"), как бы с профилактической целью, при любой ОРВИ. Это иногда наносит большой вред ребенку, так как действие антибиотиков может сопровождаться различными патологическими реакциями, нередко весьма серьезными.

Побочные отрицательные явления и осложнения, возникающие в связи с нерациональным применением антибиотиков, имеют разный генез.

Прямое токсическое действие антибиотика. Известно явление стрептомицина и гентамицина на слуховой нерв (вплоть до необратимой глухоты) и вестибулярный аппарат, токсическое действие хлорамфеникола (Левомицетина^♠ ) на костномозговое кроветворение и лейкопоэз (агранулоцитоз, апластическое состояние). Антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин и др.) могут давать нефротоксический эффект. Тетрациклиновые препараты вызывают стоматиты, глосситы, диспепсические расстройства, неблагоприятно действуют на развитие костей и зубов. Особенно токсичен хлортетраци-клин^ρ , который в педиатрической практике применять не рекомендуется.

Токсические реакции чаще возникают при назначении больших доз антибиотиков длительными курсами, а также при нарушении выделительной функции почек и дезинтоксикационной способности печени. При появлении токсических реакций данный антибиотик немедленно отменяется. Помимо истинных токсических реакций, обусловленных самим антибиотиком, возможна интоксикация в результате усиленного распада микроорганизмов и освобождения при этом эндотоксина. Такие реакции бывают, например, при лечении менингококковой инфекции большими дозами бензилпенициллина (Бензилпенициллина калиевой соли кристаллической^♠¤ ).

Аллергические реакции могут проявляться синдромом сывороточной болезни, различными кожными высыпаниями, зудом, приступами удушья, коллаптоидным состоянием, отеком Квинке, ринитом, глосситом, конъюнктивитом и др. Редко возникают опасные для жизни реакции: анафилактический шок, ангионевротический отек гортани.

Анафилактический шок - наиболее тяжелая аллергическая реакция немедленного типа. Развивается очень быстро. Иногда анафилактическому шоку предшествуют продромальные явления: зуд, высыпания на коже, крапивница, ангионевротический отек, рвота, понос. Смерть от анафилактического шока порой наступает в первые минуты и часы после введения антибиотика.

Анафилактический отек (отек Квинке) может быть локальным (отек губ, век, лица, половых органов) или распространяться на гортань, трахею, легкие.

Синдром сывороточной болезни возникает немедленно, если ребенок был сенсибилизирован, или через 1 нед от начала лечения и (реже) на 2-5-й неделе после прекращения лечения антибиотиками.

Ранними симптомами сывороточной болезни являются набухание лимфатических узлов, кожные высыпания, артралгии, повышение температуры тела и др. Редко в месте введения антибиотика отмечается воспалительно-некротическая реакция (феномен Артюса).

Дисбактериоз - нарушение биоценоза кишечника. Антибиотики, подавляя чувствительную к ним нормальную микрофлору, создают благоприятные условия для роста антибиотикорезистентных микроорганизмов: стафилококков, протея, синегнойной палочки, клебсиеллы и др. При этом может снижаться общее количество кишечных палочек или нарушаются их ферментативные свойства, уменьшается количество бифидум- и лактобактерий.

Частота побочных реакций при антибиотикотерапии, по данным разных авторов, варьирует от 0,5 до 60%, что, вероятно, можно объяснить разными принципами их регистрации. В одних случаях учитывают только тяжелые реакции, в других - все, включая самые незначительные. Частота и характер побочных явлений неодинаковы у детей разного возраста, при разных инфекциях, а также при разной тяжести заболевания. Так, у детей раннего возраста, особенно отягощенных предшествующими заболеваниями, они встречаются значительно чаще, чем у детей старшего возраста.

Аллергические реакции чаще отмечаются у детей старшего возраста; дис-бактериоз, генерализованный кандидоз, стафилококковая эндогенная и другие инфекции - преимущественно у детей 1-го года жизни.

Для предупреждения побочных явлений и осложнений, связанных с ан-тибиотикотерапией, следует прежде всего тщательно собрать сведения о реакциях на применение антибиотиков и других лекарственных препаратов в прошлом, а также об аллергических заболеваниях. В истории развития ребенка и на титульном листе истории болезни должна быть отметка "Аллергия" с указанием вызывающих ее лекарственных препаратов. В дальнейшем необходимо воздерживаться от их назначения. В случаях крайней необходимости (тяжесть болезни) антибиотики следует вводить вместе со стероидными гормонами и антигистаминными препаратами. Необходимо избегать ненужных сочетаний антибиотиков и тем более смешивать в одном шприце 2 препарата и более.

Не рекомендуется начинать лечение с антибиотиков резерва, лучше использовать средние лечебные дозы и только по особым клиническим показаниям (менингококковая инфекция и др.) применять максимальные дозы. Во всех случаях при назначении антибиотиков необходимо четко обосновать показания и выбор препарата.

Неэффективность антибиотикотерапии и побочные реакции обычно отмечаются при нерациональном применении антибиотиков, особенно если их назначают вне комплекса патогенетической терапии (дезинтоксикацион-ной, регидратационной, противоаллергической, витаминной, терапии с помощью лечебного питания и др.). Весьма удачно характеризовал антибиотики Г.П. Руднев: "Антибиотики могучие, но не всемогущие". Они не могут заменить всего комплекса лечебных мероприятий.

Серотерапия - лечение сыворотками иммунизированных животных или иммунных людей. Лечебные сыворотки могут быть антитоксическими и антибактериальными. Антитоксические сыворотки получают путем иммунизации лошадей соответствующим токсином или анатоксином, в результате чего в их крови образуется специфический антитоксин. Специфические антитоксические сыворотки применяются для лечения больных дифтерией, столбняком, ботулизмом и газовой гангреной.

При раннем введении антитоксические сыворотки весьма эффективны. Они нейтрализуют только токсин, свободно циркулирующий в крови. Дозу сыворотки выражают в антитоксических единицах.

Введение антитоксических сывороток может сопровождаться побочными явлениями в виде сывороточной болезни или анафилактического шока. В настоящее время эти осложнения возникают редко, так как применяются сыворотки, максимально освобожденные от балластных белков путем диализа и ферментативной обработки (сыворотки "Диаферм"). С целью профилактики анафилактического шока сыворотку вводят по методу Безредки.

К серотерапии относится и применение иммуноглобулинов, приготовленных из нормальной сыворотки человека или из сыворотки предварительно иммунизированных людей (иммуноглобулин человека нормальный). Препарат применяют для профилактики кори, гриппа, коклюша, ГA, менингокок-ковой инфекции и др. Кроме того, используются иммуноглобулин человека противостолбнячный, иммуноглобулин против клещевого энцефалита, иммуноглобулин человека против ГB, варицелла-зостер, иммуноглобулин человека противоаллергический и др.

Иммуноглобулины для внутривенного введения представляют собой широкий спектр высокоочищенных антител, преимущественно IgG, от нескольких тысяч доноров. Благодаря этому они обладают нейтрализующей активностью против многих бактерий, вирусов, грибов и простейших. Применяются для лечения тяжелых форм инфекционных заболеваний. В педиатрической практике используют иммуноглобулины как отечественного (имбио), так и зарубежного производства [иммуноглобулин человека нормальный (Октагам^♠ , Интрагло-бин^♠ , Пентаглобин^♠ и др.)]. Для достижения этиотропного эффекта назначают высокие дозы - из расчета 400 мг/кг и выше - до 2 г/кг на курс лечения.

Фаготерапия основана на лизисе бактерий. Фаг - это вирус, поражающий бактерии. Он строго специфичен в отношении определенного вида микроорганизмов. В настоящее время имеется тенденция к более широкому применению фаготерапии. Используют стафилококковый, дизентерийный, сальмонеллезный, колипротейный фаги и др.

Вакцинотерапия в педиатрической практике не нашла широкого применения. Имеется опыт применения вакцины БЦЖ с целью иммунокоррекции при хроническом ГВ.

Неспецифическая патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия - это совокупность терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных функций различных органов и систем, нормализацию измененной реактивности макроорганизма, восстановление защитных, компенсаторных и общебиологических функций. Она должна строиться на основе современного учения о патогенезе инфекционной болезни и осуществляться с учетом периода, фазы и тяжести патологического процесса. С учетом токсической линии патогенеза при всех инфекционных заболеваниях имеют значение энтеросорбенты [фильтрум, повидон (Энтеродез^♠ ), смектит диоктаэдрический (Смекта^♠ ) и др.], способные поглощать из многокомпонентных растворов эндо- и экзотоксины, фиксировать на своей поверхности возбудителей бактериальной и вирусной природы, выключая их таким образом из патологического процесса.

Эфферентная терапия основана на усилении пассивного или активного выведения из организма токсических веществ, ксенобиотиков, продуктов метаболизма, а также возбудителей инфекционных заболеваний (эфферентную терапию можно относить и к этиопатогенетическим методам лечения). Используются инвазивные (гемосорбция, лимфосорбция, гемодиализ и т.д.) и неинвазивные (энтеросорбция) методы эфферентной терапии. Энтеросорбция - наиболее физиологичный метод детоксикации. Эффективность энтеросорбции существенно увеличивается в случае paннeгo ее применения. Необходимо учесть, что для длительного применения предпочтительнее использовать селективные сорбенты, не связывающие секреторный IgА, обладающие органической, выраженной гидрофобной поверхностью (не повреждают слизистую оболочку). Инвазивные методы целесообразно сочетать с энтеросорбцией, комбинация этих методов обеспечивает потенцирование эффекта дезинтоксикационной терапии.

Инфузионная терапия. У детей, особенно раннего возраста, при инфекционных болезнях, сопровождающихся токсикозом, быстро наступают глубокие нарушения водного и электролитного баланса.

В зависимости от характера нарушения водно-электролитного баланса ин-фузионная терапия может быть:

Для проведения регидратационной терапии определяют количество необходимой жидкости (дефицит жидкости + суточная возрастная потребность + продолжающиеся патологические потери). При эксикозе I-II степени проводят оральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами [декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Регидрон^♠ ), глюкосолан, гастролит и др.] в 2 этапа. На 1-м этапе (6 ч) количество жидкости рассчитывают по формуле:

m×p×10,

где m - масса тела ребенка, кг; p - дефицит массы тела по причине обезвоживания, %; 10 - коэффициент пропорциональности.

При эксикозе III степени проводят внутривенную регидратацию. Капель-но вводят растворы ориентировочно из расчета: детям до 1 года 150-200 мл/ (кг×сут), от 1 года до 2 лет - 120-150 мл/(кг×сут), старше 2 лет - 80-100 мл/ (кг×сут). Сначала вводят коллоидные препараты [5-10% раствор альбумина человека (Альбумина^♠ ) или синтетические плазмозаменители - Декстран (ср. мол.масса 50 000-70 000) (Полиглюкин^♠ ), калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + повидон-12,6 тыс. (Гемодез^♠¤ ), неокомпенсан^ρ из расчета 10 мл/кг и др.] в количестве, равном 1/3 суточной потребности. Остальные 2/3 необходимой жидкости восполняют глюкозо-солевыми, кристаллоидными растворами [1,5% раствор меглюмина натрия сукцинатреамберината (Реамберин^♠ )].

Коррекцию водного и электролитного баланса, а также кислотно-основного состояния проводят под контролем результатов лабораторных исследований (оределение гематокрита, гемоглобина, концентрации натрия, калия, хлоридов в плазме и показателей кислотно-основного состояния).

Для снятия явлений токсикоза целесообразно применение азоксимера бромида (Полиоксидония^♠ ), который, помимо иммуномодулирующих свойств, обладает выраженным антитоксическим и антиоксидантным действием.

Кортикостероидная терапия. Поскольку инфекционное заболевание обязательно сопровождается интоксикацией и аллергическими реакциями, применение стероидных гормонов в терапии инфекционных болезней можно считать патогенетически обоснованным.

Показаниями для назначения глюкокортикостероидов в комплексной терапии кишечных инфекций являются резко выраженный токсикоз, нейротоксикоз с гипертермией, потерей сознания, судорогами; токсикоз с эксикозом II-III степени при отсутствии эффекта от инфузионной терапии в течение 1-2 дней. Преднизолон в этих случаях назначают в дозе 1-2 мг/кг. Длительность курса лечения гормонами при кишечных токсикозах - 3-4 дня и не более 5-6 дней.

Абсолютным показанием для применения стероидных гормонов в комплексной терапии являются вирусные и поствакцинальные энцефалиты, в ге-незе которых большую роль играют аллергия и аутоиммунные реакции.

Иммуномодулирующая терапия. Рецидивирующие, длительно или тяжело текущие и плохо поддающиеся стандартным методам лечения инфекционные заболевания являются показанием для введения в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов [азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ ), глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид^♠ ), тимуса экстракт (Тактивин^♠ ), треонил-глутамил-лизил-лизил-аргинил-аргинил-глутамил-треонил-ва-лил-глутамил-аргинил-глутамил-лизил-глутамат (Гепон^♠ ) и др.].

Вакцинопрофилактика - искусственное воспроизведение иммунного ответа путем введения специфического антигена с целью создания невосприимчивости к инфекции.

Введение метода вакцинации в практику связано с именем английского врача Э. Дженнера (1749-1823), который после ряда экспериментов 14 мая 1796 г. провел первую вакцинацию. Он ввел содержимое пустулы на руке доильщицы коров Сары Нелмс мальчику Джеймсу Фиппсу, у которого развилась характерная реакция (головная боль, пустула) и наступило выздоровление к 10-му дню. Спустя 1,5 мес (1 июля) мальчик был заражен материалом оспы человека; реакция на заражение у него отсутствовала, что указывало на защищенность от натуральной оспы. Таким образом, человечество получило могучее средство в борьбе с болезнью: было наглядно показано, что заражение человека оспой коров формирует иммунитет к последующему его заражению натуральной оспой. Приводим даты внедрения в практику наиболее распространенных вакцин:

Создание вакцин стало возможным в результате достижений иммунологии в разработке теоретических основ вакцинопрофилактики. Начало было положено в 1891 г., когда Луи Пастер сделал гениальное открытие, доказавшее, что если понизить ядовитость микроорганизма, то он превращается в средство защиты от болезни, которую вызывает. Однако еще до открытия Луи Пастера в 1884 г. И.И. Мечников сделал доклад с обобщением своих исследований, подтверждавших, что фагоциты способны "пожирать" микроорганизмы. Наконец, в 1901 г. немецкий врач, микробиолог и биохимик Пауль Эрлих создал теорию образования антител. Согласно этой теории, у клеток имеются рецепторы, способные специфически распознавать антигены и связывать их.

В ответ на введение антигена - вакцины в организме закономерно происходит последовательная поэтапная активация иммунной системы в следующем порядке:

При введении вакцины развивается иммунная реакция, в которой условно можно выделить 3 фазы.

Имеются существенные различия в иммунной реакции на введение живых и инактивированных вакцин, на первичное и повторное введение вакцинных антигенов. При первичном введении (вакцинация) живой вирусной вакцины в неиммунном организме вакцинный штамм возбудителя попадает в тропный орган, где происходит его репродукция с последующим выходом в свободную циркуляцию и включением цепи иммунных реакций, идентичных таковым при естественной инфекции. В связи с этим реакция на введение живых вакцин особенно часто возникает по истечении как бы инкубационного периода и проявляется ослабленным симптомокомплексом естественной инфекции (увеличение затылочных лимфатических узлов после введения вакцины для профилактики краснухи, околоушных слюнных желез после введения вакцины для профилактики паротита и т.д.). Иммунный ответ в этом случае обусловливает появление в крови антител класса IgM с последующим переключением на синтез антител класса IgG. В ходе такого взаимодействия формируются и клетки иммунной памяти, отвечающей за иммунитет. При первом введении инактивированных вакцин [АКДС, анатоксин дифтерийно-столбнячный [Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АДС-анатоксин)^♠ ] (АДС)] также развивается первичный иммунный ответ, но с низкой и непродолжительной продукцией антител при формировании клеток памяти, что требует повторного введения препарата. Инактивированные вакцины обычно вводят троекратно с интервалом 1-2 мес и с ревакцинацией через 1 год после последней вакцинации. При этом формируется грундиммунитет. Впоследствии ревакцинацию можно проводить с уменьшенной антигенной нагрузкой [анатоксин дифтерийно-столбнячный [Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный c уменьшенным содержанием антигенов жидкий (АДС-М-анатоксин)^♠ ] (АДС-М)] или ацеллюлярную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину с уменьшенным количеством антигенов (аАКДС-М), в результате чего развивается так называемый бустерный эффект за счет включения клеток памяти.

Живые вирусные вакцины, действие которых рассчитано на размножение вируса в организме привитого, создают стойкий иммунитет уже после первого введения. Повторная вакцинация позволяет привить от инфекций тех лиц, у которых 1-я доза вакцины по той или иной причине не привела к выработке иммунитета.

Возможно, что ревакцинирующую дозу ввели ребенку, у которого сохранился достаточный уровень специфических антител после вакцинации, или ребенку с утерянным иммунитетом, но с сохранившимися клетками памяти. Первичная доза вакцины может оказаться некачественной, что нередко бывает при несоблюдении "холодовой цепи" или по другим причинам (гибель вакцинного штамма, отсутствие репликации в тропном органе и др.). Также повторная вакцинация позволяет сформировать стойкий иммунитет, если первая доза была введена ребенку до 1 года жизни по эпидемическим показаниям (например, в очаге коревой инфекции).

Надо полагать, что при 1-м варианте ревакцинирующую дозу вируса инактивируют циркулирующие в крови антитела и, вероятнее всего, не произойдет усиления специфического антителообразования или иммунный ответ будет слабым из-за его возможной стимуляции иммунными комплексами.

При 2-м варианте (ревакцинация ребенка с утерянным иммунитетом, но с клетками памяти) 2-я доза вакцины приведет к быстрому и высокоэффективному иммунному ответу.

В последнем случае у ребенка отсутствует не только иммунитет, но и клетки памяти, поэтому введение ревакцинирующей дозы вызовет цепь последовательных иммунных реакций, как при первой встрече с этим антигеном. Иммунная система ребенка адекватно отвечает и на одновременное введение нескольких антигенов, при этом продукция антител происходит так же, как при раздельном их введении. Более того, некоторые вакцины при одновременном введении способны оказывать адъювантное действие, т.е. усиливать иммунный ответ на другие антигены (например, адъювантное действие оказывает коклюшный антиген). Наконец, доказана безопасность ассоциированных вакцин. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает возможным одновременное введение всех вакцин, необходимых ребенку по возрасту.

Приобретенный антиинфекционный иммунитет является типоспецифическим, т.е. предохраняет от заболеваний, вызываемых конкретными видами микроорганизмов. Он может быть антитоксическим, антибактериальным, противовирусным к грибам, паразитам и гельминтам.

Различают естественный (врожденный) и искусственный, активный и пассивный иммунитет после перенесенных заболеваний, искусственный после вакцинации. Антитела класса IgG, передаваемые от матери плоду, обеспечивают пассивно приобретенный естественный иммунитет у детей 1-го года жизни. С материнским молоком ребенок получает также секреторные IgA и IgM.

Пассивно приобретенный искусственный иммунитет возникает в результате введения готовых антител в виде специфических иммуноглобулинов (противокоревой, противогриппозный, антистафилококковый и др.) или после введения сыворотки, плазмы и крови переболевших.

Пассивный иммунитет развивается быстрее, чем активный, что приобретает особое значение при постэкспозиционной профилактике ряда инфекций (ГB, кори, ветряной оспы и др.), в том числе у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию.

Состав вакцин

К вакцинам относятся препараты, получаемые из бактерий, вирусов, грибов, простейших, а также продуктов их жизнедеятельности, предназначенные для активной иммунизации с целью профилактики и терапии инфекционных, грибковых и паразитарных болезней.

В состав вакцин, помимо антигенов, обеспечивающих развитие специфической невосприимчивости, входят вещества, вносимые в препарат с целью обеспечения стабильности его антигенных свойств (стабилизаторы), для поддержания стерильности (консерванты) и повышения иммуногенности (адъюванты).

В качестве стабилизаторов используются исключительно вещества, на которые имеются фармакопейные статьи: сахароза, лактоза, альбумин человека, натрия глутамат. Их присутствие в препарате не влияет на его реактогенность.

Назначение консервантов - химических веществ, обладающих бактерицидными свойствами, - состоит в сохранении стерильности инактивированных вакцин. Стерильность может быть нарушена в результате образования микротрещин в ампулах, несоблюдения правил хранения препарата во вскрытой ампуле (флаконе) при проведении вакцинации. ВОЗ рекомендует использование консервантов прежде всего для сорбированных вакцин, а также препаратов, выпускаемых в многодозовой расфасовке. Наиболее распространенным консервантом как в России, так и за рубежом является мертиолят (тиомерсал), представляющий собой органическую соль ртути, не содержащую, естественно, свободной ртути. Мертиолята в препаратах АКДС-вакцины, анатоксинов, вакцине для профилактики вирусного гепатита В и других сорбированных препаратах не более 50 мкг в 1 дозе. Требования к его качеству и методы контроля в нашей стране не отличаются от таковых в США, Великобритании, Франции, Германии, Канаде и других странах.

По результатам постоянного мониторинга безопасности мертиолят-содержащих вакцин с 1930-х гг. по настоящее время, ВОЗ отмечает полную их безопасность. Мертиолят, попадая в организм, метаболизируется в этилртуть, которая активно выводится в неизмененном состоянии с мочой. Период полувыведения этилртути у новорожденных, в том числе недоношенных, составляет 3-7 дней. Через 30 дней после прививки уровень соединений ртути в крови возвращается к уровню до вакцинации. Результаты исследований показали, что отказ от вакцин, содержащих тиомерсал, не повлиял на частоту случаев аутизма, который выдвигался в качестве довода некоторыми сторонниками применения вакцин, не содержащих тиомерсал.

Поскольку мертиолят неблагоприятно влияет на антигены инактивированных полиовирусов, в зарубежных препаратах ИПВ в качестве консерванта используют 2-феноксиэтанол.

В качестве адъювантов чаще используют алюминия гидроксид или алюминия фосфат.

Добавление иммуноадъюванта в вакцины необходимо для достижения эффективного иммунного ответа на вакцинные антигены. В основе механизма действия иммуноадъювантов лежит создание депо антигена, замедление его всасывания. Они также стимулируют Т-клеточный ответ и продукцию антител. Первыми эффективными иммуноадъювантами, применяющимися в вакцинах, с 1930-х гг. являются гидроксид алюминия и гидроксифосфат алюминия. Они усиливают воспалительный ответ в месте введения вакцины, тем самым стимулируя иммунокомпетентные клетки, транспортирующие антигены вакцины в лимфоузлы. Известно, что мощнейшими стимуляторами цитокинового ответа, активации Th1/Th2 иммунитета являются липопо-лисахариды бактериальных клеток. На основании этого были разработаны имитаторы подобных веществ в виде адъювантов для вакцин, содержащие монофосфорил-липиды (AS04, RC529). Другим способом усиления иммунного ответа является введение в вакцины различных соединений масло-вода, наиболее часто используемый - сквален, входит в состав противогриппозных адъювантных вакцин в виде веществ MF59, AS03. Также иммунный ответ на инактивированные вакцины стимулируется добавлением в них липосом в качестве адъювантов. К числу других стимуляторов антителообразования можно отнести иммуноадъювант азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ ), который входит в состав инактивированной вакцины для профилактики гриппа, Гриппол (Вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная жид-кая^♠ ). Введение в вакцину иммуномодулятора азоксимера бромида позволяет в 3 раза снизить количество основного антигена гемагглютинина в вакцинирующей дозе. Вследствие наличия в вакцине полиоксидония вакцина не только защищает привитых от гриппозной инфекции, но и существенно снижает заболеваемость ОРЗ.

Официальная позиция ВОЗ по рекомендациям к производству гриппозных вакцин включает использование адъювантов, которые позволяют достигать иммуногенности даже с уменьшением дозы антигенов.

Перспективными адъювантами при энтеральной иммунизации являются холерный токсин и лабильный токсин E. coli, стимулирующие образование секреторных IgA-антител. Использование адъювантов позволяет снизить антигенную нагрузку в вакцине и тем самым уменьшить ее реактогенность.

Кроме того, вакцина включает вещества, соответствующие технологии производства (гетерологичные белки субстрата культивирования, антибиотики, вносимые в культуру клеток при производстве вирусных вакцин, компоненты питательной среды, вещества, используемые для инактивации). Современные методы очистки вакцин от этих балластных примесей позволяют свести их содержание к минимуму, регламентируемому нормативной документацией. Так, по требованиям ВОЗ, содержание гетерологичного белка в парентерально вводимых вакцинах не должно превышать 0,5 мкг в 1 прививочной дозе, а содержание антибиотиков (канамицина или мономицина) в вакцине для профилактики кори, вакцине для профилактики паротита и вакцине для профилактики краснухи не превышает 10 ЕД в прививочной дозе. При производстве вирусных вакцин запрещено использовать антибиотики с выраженными сенсибилизирующими или токсическими свойствами (пенициллин и его производные, стрептомицин, тетрациклины). При производстве бактериальных вакцин антибиотики вообще не используются.

Указания на аллергические реакции немедленного типа на вещества, входящие в состав конкретного препарата (сведения о них содержатся во вводной части инструкции по применению), в анамнезе прививаемого являются противопоказанием к его использованию.

Классификация вакцин

Все вакцины делят на инактивированные и живые. Различают следующие инактивированные вакцины.

Цельноклеточные (корпускулярные) вакцины представляют собой микроорганизмы, инактивированные путем химического (обработка формалином, ацетоном, спиртом) или физического (нагревание, ультрафиолетовое облучение и др.) воздействия или комбинацией нескольких факторов. Такие вакцины обладают полным набором иммунитетформирующих антигенов, включая реак-тогенные липиды. Примерами цельноклеточных вакцин являются коклюшная (компонент АКДС), вакцина для профилактики брюшного тифа, вакцина для профилактики лептоспироза, гриппозные цельновирионные и ряд других препаратов. Помимо цельноклеточных, в практике используют дезинтегрированные или расщепленные препараты (сплит-вакцины), в которых структурные компоненты вириона разъединены с помощью детергентов, а также удален липидный слой. Дезинтегрированными вакцинами являются вакцины против гриппа Ваксигрип^ρ , Флюарикс^♠¤ , Бегривак^♠ и др.

К последнему поколению можно отнести субъединичные вирусные вакцины, содержащие отдельные структурные компоненты вируса, например субъединичные гриппозные вакцины [вакцина для профилактики гриппа инактивированная + азоксимера бромид [Гриппол (Вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная жидкая^♠ )] и "Инфлювак"], состоящие из очищенных поверхностных антигенов гемагглютинина и нейраминидазы. Субъединичные вакцины отличает низкая реактогенность.

Химические вакцины представляют собой извлеченные из микробной клетки антигенные компоненты, обладающие протективной активностью и обеспечивающие развитие надежного иммунитета. Для их приготовления используют различные физико-химические методики. Такими вакцинами являются вакцина для профилактики менингококковых инфекций (Полисахаридная менингококковая вакцина А+С^♠ ), вакцина гемофильная тип b конъюгиро-ванная, вакцина для профилактики пневмококковых инфекций, вакцина для профилактики брюшного тифа - Vi-антиген брюшнотифозных бактерий и др. Поскольку бактериальные полисахариды - это тимуснезависимые антигены, для формирования Т-клеточной иммунной памяти используется их конъюгация с белковым носителем (менингококковым, анатоксином дифтерийным, анатоксином столбнячным) или с белком самого микроорганизма (например, наружной оболочкой пневмококка). Химические вакцины имеют относительно низкую реактогенность.

Рекомбинантные вакцины. Для их производства применяют рекомбинантную технологию. Участок гена микроорганизма, кодирующий синтез протективного антигена, встраивают в ДНК клеток-продуцентов (дрожжи, эшерихии коли и др.), которые, размножаясь, продуцируют данный антиген. Протективный белок выделяют из клеток-продуцентов путем разрушения последних и подвергают очистке с помощью физических и химических методов. В результате полученный препарат освобождается от ДНК клеток-продуцентов и содержит лишь их следовое количество.

Для создания полноценного иммунитета обычно необходимо двукратное или троекратное введение инактивированных вакцин. Развивающийся после этого иммунитет относительно кратковременный, для поддержания его на высоком уровне требуются ревакцинации.

Анатоксиновые вакцины представляют собой бактериальные экзотоксины, обезвреженные длительным воздействием формалина при повышенной температуре. Такая технология получения анатоксинов сохраняет их антигенные и иммуногенные свойства и делает невозможной реверсию их токсичности. В процессе производства анатоксины подвергаются очистке от балластных веществ (питательной среды, других продуктов метаболизма и распада микробной клетки) и концентрации. Эти процедуры снижают их реактогенность и позволяют использовать для иммунизации небольшие объемы препаратов.

Анатоксины выпускают в виде монопрепаратов (анатоксин дифтерийный, анатоксин столбнячный, анатоксин стафилококковый и др.) и ассоциированных препаратов [анатоксин дифтерийно-столбнячный, анатоксин ботулинический (Трианатоксин очищенный адсорбированный^♠ )].

В последние годы разработан препарат коклюшного анатоксина, который в ряде зарубежных стран вошел в число компонентов бесклеточной коклюшной вакцины. В России коклюшный анатоксин рекомендован к практическому применению в виде монопрепарата для вакцинации доноров, чья сыворотка (плазма) используется для изготовления коклюшного антитоксического иммуноглобулина человека, предназначенного для лечения тяжелых форм коклюша. Для достижения напряженного антитоксического иммунитета препараты анатоксинов вводят, как правило, дважды с последующей ревакцинацией. Их профилактическая эффективность достигает 95-100% и сохраняется в течение нескольких лет. Анатоксины обеспечивают сохранение в организме привитого стойкой иммунной памяти, при их повторном введении людям, полноценно привитым 10 лет назад и более, происходит быстрое образование специфических антител в высоких титрах. Анатоксины имеют относительно низкую реактогенность, что позволяет свести к минимуму перечень противопоказаний.

Живые вакцины изготавливаются на основе аттенуированных штаммов вирусов и бактерий со стойко закрепленной авирулентностью. Будучи лишенными способности вызывать инфекционную болезнь, они сохраняют способность к размножению в организме вакцинированного. Развивающаяся вследствие этого вакцинная инфекция протекает у большинства привитых без выраженных клинических симптомов, но приводит к формированию, как правило, прочного и длительного иммунитета к патогенным штаммам микроорганизмов. Вакцинные штаммы, применяемые в производстве живых вакцин, получают путем выделения аттенуированных мутантов от больных (вакцинный штамм вируса паротита Джерил Линн) или из внешней среды путем селекции вакцинных клонов (штамм СТИ сибирской язвы) и длительного пассирования в организме экспериментальных животных и куриных эмбрионах (штамм 17D вируса желтой лихорадки).

Живые вакцины имеют ряд преимуществ перед инактивированными. Живые вакцины создают прочный и длительный иммунитет, по напряженности приближающийся к постинфекционному. Так, после однократного введения вакцины для профилактики кори, вакцины для профилактики краснухи и вакцины для профилактики паротита продолжительность иммунитета достигает 20 лет, вакцины для профилактики желтой лихорадки - 10 и более лет и т.д. Этим определяются и значительные интервалы между первой и последующей прививками данными препаратами. К недостаткам живых вакцин можно отнести их высокую реактогенность и более широкий спектр противопоказаний.

Живые вакцины, за исключением вакцин для профилактики полиомиелита и ротавирусной инфекции, выпускаются в сухом лиофилизированном виде, что обеспечивает достаточно длительный (более 1 года) срок годности. В отличие от инактивированных живые вакцины не содержат консерванта, но в них может сохраняться незначительное количество антибиотиков.

Как живые, так и инактивированные вакцины чаще используют в виде монопрепаратов.

Комплексные (ассоциированные) вакцины обычно разработаны на основе существующих монопрепаратов. Использование ассоциированных вакцин сокращает число визитов к врачу, необходимое при раздельной иммунизации, обеспечивают более высокий (на 20%) охват детей прививками в декретируемые сроки. Помимо этого, при использовании ассоциированных препаратов в значительной степени снижаются травмирование ребенка и нагрузка на медицинский персонал.

Наиболее известными ассоциированными препаратами, выпускаемыми в России, являются АКДС-вакцина, БиВак полио (вакцина полиомиелитная пероральная, двухвалентная, живая аттенуированная 1, 3 типов), менингококковая А+С вакцина, а также АДС- и АДС-М анатоксины, вакцина для профилактики вирусного гепатита B, дифтерии и столбняка [Бубо-М (вакцина комбинированная гепатита В и анатоксина дифтерийно-столбнячного с уменьшенным содержанием антигенов адсорбированная жидкая)^♠ ], вакцина для профилактики вирусного гепатита B, дифтерии, коклюша и столбняка (Бубо-Кок^♠ ).

Среди зарубежных, зарегистрированных в России ассоциированных вакцин, широко применяются такие препараты, как Пентаксим® (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b конъюгированная), выпускается в России (Нанолек), и Ин-фанрикс Гекса (помимо вышеуказанных компонентов, содержит также Гепатит В-компонент, тем самым полностью соответствуя схеме вакцинации, предусмотренной национальным календарем профилактических прививок России, выпускается совместным предприятием ООО "СмитКляйн Бичем - Биомед"). Проведенные исследования показывают, что использование комплексных вакцин допустимо даже в случае, если отдельные ее компоненты (гепатит B) вводятся дополнительно три и более раз, с учетом вакцинации в родильном доме и на 2-м месяце жизни. Подобная схема полностью безопасна и не создает дополнительной иммунной нагрузки.

Форсифицированные вакцины представляют собой конъюгацию иммунизирующего антигена с синтетическим носителем, многократно усиливающим иммунный ответ. Первым удачным примером такой вакцины является отечественная вакцина для профилактики гриппа инактивированная + азоксимера бромид [Гриппол (Вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная жидкая^♠ )]. Это позволило снизить в 3 раза дозу гемагглютининов в каждом из 3 вакцинных штаммов по сравнению с таковой в зарубежных аналогах, повысить стабильность и активность антигенов.

В России производится более 40 видов вакцин. Практически все вакцины соответствуют требованиям ВОЗ.

Анатомические места и пути введения вакцин

Наиболее предпочтителен прием вакцин внутрь. Однако оральная иммунизация используется редко, преимущественно для профилактики тех заболеваний, при которых ЖКТ является тропным органом для возбудителя при естественной инфекции. Внутрь дают вакцину для профилактики полиомиелита Сэбина, вакцину для профилактики холеры, вакцину для профилактики брюшного тифа, вакцину для профилактики ротавирусной инфекции, пента-валентную, живую и некоторые другие. Значительно чаще препараты вводят парентерально: внутримышечно и подкожно, а также, как исключение, внутрикожно и накожно.

Метод иммунизации определяется реактогенностью и иммуногенностью вакцины. Очевидно, что высокореактогенные вакцины можно вводить только внутрикожно или даже накожно [вакцина для профилактики бруцеллеза, вакцина для профилактики туляремии, вакцина для профилактики чумы (Вакцина чумная живая^♠ ) и др.], тогда как слабореактогенные и низкоиммуногенные (вакцина для профилактики вирусного гепатита В, полисахаридная менингококковая В, АДС-М и др.) рекомендуется вводить внутримышечно, поскольку в этом случае быстрое распределение и усвоение иммунизирующего антигена обеспечивает более высокий иммунный ответ и, кроме того, при внутримышечном введении местная реакция бывает менее выраженной, чем при подкожном.

Живые вакцины (вакцина для профилактики кори, вакцина для профилактики паротита, вакцина для профилактики краснухи, вакцина для профилактики желтой лихорадки) предпочтительно вводить подкожно хотя бы потому, что этот путь менее болезненный и более безопасный. Васкуляризация и распределение иммунокомпетентных клеток в подкожной жировой клетчатке обеспечивают наиболее адекватный иммунный ответ на введение аттенуированных живых вакцин. Допускается и внутримышечное введение, однако категорически запрещается введение живых вакцин в системный кровоток.

При внутримышечном введении вакцины нужно исключить вероятность повреждения нервов и кровеносных сосудов. Современными инструкциями по применению отечественных сорбированных вакцин (АКДС, АДС, АДС-М, ГB) местом внутримышечного введения является переднебоковая область верхней части бедра у детей первых 1,5-2 лет жизни. Ацеллюлярные коклюшные вакцины у детей старшего возраста допускается вводить в латеральную область средней дельтовидной мышцы плеча.

В настоящее время накоплен обширный фактический материал, показывающий, что введение любых иммунных препаратов в ягодичную мышцу чревато опасностью повреждения седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактуры, провисания стопы и замедления роста ноги на стороне повреждения. Возможны повреждения и других нервов, иннервирующих ягодичную область или проходящих через нее (верхний ягодичный нерв, задний бедренный кожный, половой и нижний ягодичный нервы), в результате небрежного выполнения манипуляции или в случае их аномального расположения. Отказ от введения вакцины в ягодицу мотивируется еще и тем, что у новорожденных и детей раннего возраста ягодичная область состоит преимущественно из жировой ткани, а четырехглавая мышца бедра хорошо развита с первых месяцев жизни, кроме того, в переднебоковой области бедра нет важных нервов и кровеносных сосудов. Однако инъекция в среднебоковую область бедра может привести к попаданию вакцины близко к сосудисто-нервному пучку.

У детей старше 2-3 лет предпочтительнее вводить вакцину в дельтовидную мышцу (посредине между латеральным концом ости лопатки и дельтовидной бугристостью). Инъекций в трехглавую мышцу необходимо избегать из-за возможности травмирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глубокой артерии плеча. Иногда нарушение графика вакцинации требует одновременного введения нескольких вакцин. Как правило, их вводят в разные участки тела (в 2 плеча и 2 бедра). При необходимости введения более 4 вакцин одновременно допускается введение двух вакцин в одну часть тела (плечо или бедро), на расстоянии между инъекциями не менее 3 см (в зависимости от возраста ребенка и мышечной массы участка тела). Таким образом вводятся наименее реактогенные вакцины (противогриппозная, инактивированная полиомиелитная, вакцина против гепатита B).

Оптимальные способы применения конкретных зарубежных вакцин указаны в инструкции, прилагаемой к каждой упаковке вакцины. Эти рекомендации основаны на результатах клинических испытаний, в ходе которых была установлена максимальная эффективность иммунизации при указанном введении вакцины. Вместе с тем данные рекомендации не могут быть строго обязательными. Необходим индивидуальный подход к каждому ребенку в зависимости от количества инъекционного материала и размера мышцы, а также с учетом желания родителей и самого вакцинируемого.

Внутрикожные инъекции обычно делают в область наружной поверхности плеча (вакцина БЦЖ, БЦЖ-М) или внутренней поверхности предплечья. Накожная вакцинация часто применяется для введения живых вакцин против особо опасных инфекций (туляремия, чума, Ку-лихорадка).

Для вакцинации используют одноразовые шприцы и иглы. Осложнений, связанных непосредственно с инъекцией, как правило, не бывает, но все же при внутримышечных введениях возможны бактериальные абсцессы, внутримышечные кровоизлияния, кожные пигментации, тканевые некрозы, повреждения нерва и др. Технически неправильное внутрикожное введение вакцины БЦЖ способно вызвать холодные абсцессы, гранулему или некроз.

Важен размер иглы, которая определяет глубину введения препарата. Более длинная игла требуется при собирании кожи в складку и, наоборот, более короткая - при натягивании кожи. Большой диаметр иглы обеспечивает большую площадь всасывания и распространения вакцины, снижая, таким образом, риск появления гиперемии и отека в месте инъекции. Это особенно важно при оценке физического развития детей первых лет жизни, у которых может значительно различаться объем жировой ткани. У детей повышенного питания для внутримышечных инъекций необходимо использовать более длинные иглы для исключения подкожного введения вакцины (например, АКДС). При введении вакцины иногда бывает обморок, поэтому прививаемый должен лежать или сидеть. Кроме того, после введения вакцины ребенок остается под наблюдением в течение 30 мин на предмет оказания экстренной помощи в случае возникновения анафилактической реакции. Сведения о прививке заносят в сертификат с указанием серии вакцины, даты введения, характера реакции.

Календарь профилактических прививок (см. Приложение), или график иммунизации, - это инструктивно закрепленная возрастная последовательность прививок, обязательных в данной стране. В России обязательными являются прививки против 12 инфекций: гепатита В, туберкулеза, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи и гриппа. В других странах перечень обязательных прививок может быть другим. Так, например, в США, кроме указанных, обязательны прививки против гепатита А, менингококковой инфекции, вируса папилломы человека, ротавирусной инфекции, но не обязательны прививки против туберкулеза.

При построении графика профилактических прививок в расчет берутся способность организма к полноценному иммунному ответу и достижение защиты ребенка от конкретного инфекционного заболевания в определенном возрасте. Необходимость защитить детей от ряда инфекций требует декретировать сроки проведения прививок с учетом возможности даже относительно низкого иммунного ответа. Так, например, известно, что введение вакцины АКДС и вакцины для профилактики полиомиелита в раннем младенческом возрасте вызывает меньший иммунный ответ, чем введение в более поздние сроки, но почти во всех странах мира вакцинация против этих инфекций начинается с 2-месячного возраста, а в некоторых развивающихся странах вакцинацию против полиомиелита начинают сразу после рождения. Эти факторы также напрямую влияют на количество доз вводимой вакцины в календаре прививок. Так, например, схема введения коклюш-содержащих вакцин 2+1 (двукратная вакцинация с ревакцинацией через 12 мес), используемая в некоторых странах, предполагает необходимость более длительного интервала между первыми двумя дозами (2 и более месяцев), что потенциально может быть опасным с точки зрения возможной встречи недопривитого ребенка с коклюшной палочкой.

Согласно отечественному календарю профилактических прививок, живые вакцины (корь, паротит, краснуха) рекомендуется вводить начиная с 12-месячного возраста. Более раннее введение этих вакцин нежелательно, поскольку есть опасность нейтрализации вакцинного вируса антителами, полученными от матери трансплацентарно.

Однако если мать неиммунна против этих инфекций, то ее ребенок может быть вакцинирован и в более ранние сроки (использование коревой вакцины у детей 6-8 мес). После введения живых вакцин, как известно, формируется иммунитет, поскольку ребенок переносит активную вакциноассоциированную инфекцию, и вводить повторные дозы при вакцинации как бы нет необходимости. Однако контрольные исследования показали, что у ряда детей в ходе такой иммунизации вообще не формируется иммунитет, поэтому в календарях практически всех стран рекомендуется повторная прививка, но уже не столько с целью повышения иммунитета, сколько в расчете на серонегативных. Так, в связи с эпидемической ситуацией по кори в ряде стран вакцина против кори может быть введена детям с 6-месячного возраста, однако впоследствии они дополнительно вакцинируются еще два раза. В связи с этим по нашему календарю вакцина против эпидемического паротита, краснухи и кори вводится двукратно - в 12 мес и 6 лет. Возраст повторной иммунизации в 6 лет связан не столько с иммунологическими аспектами, требующими минимального интервала между двумя дозами живых вакцин в 6-10 нед, а с организационными процессами. Охват второй прививкой против кори, краснухи и эпидемического паротита в 6-летнем возрасте позволяет допривить практически все детское население перед плановым поступлением в школу.

В отличие от живых вакцин инактивированные вакцины вызывают менее напряженный иммунный ответ, поэтому для эффективности защиты их вводят несколько раз, а ревакцинацию делают на протяжении всей жизни (АДС-М, аАКДС-М, гриппозные вакцины).

Отдельного рассмотрения заслуживает вакцинация против туберкулеза. Дело в том, что заболеваемость туберкулезом зависит главным образом от социальных факторов, поэтому массовая вакцинация против этой инфекции в ряде стран не считается обязательной и не внесена в календарь прививок. В развитых странах вакцинацию против туберкулеза проводят только в группах риска. В нашей стране согласно принятому календарю вакцинируют всех детей в периоде новорожденности (3-7-й день жизни). Ревакцинация проводится неинфицированным детям в возрасте 7 лет при отрицательной туберкулиновой пробе Манту.

Одновременное введение вакцин

Одновременное введение всех вакцин, положенных по возрасту, безопасно и эффективно. В бюллетене Американской академии педиатрии сообщается, что одновременное введение вакцин против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, ГB и гемофильной инфекции типа b (9 компонентов) дает иммунологический эффект, аналогичный таковому при раздельной вакцинации. Частота побочных реакций не увеличивается. Есть мнение, что можно одновременно вводить до 15 компонентов вакцин и более. Естественно, это существенно облегчает соблюдение календаря профилактических прививок даже при его расширении.

По отечественному календарю, вакцину АКДС разрешается сочетать с по-лиомиелитной вакциной (ИПВ или оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ), вакциной для профилактики вирусного гепатита В. Нет возражений и против одновременного введения вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и ГB.

Если повторная явка ребенка невозможна или нужно восстановить календарь профилактических прививок у ребенка, ранее не вакцинированного (особенно в случае его выезда за пределы страны), ВОЗ рекомендует вводить одновременно все вакцины в соответствии с возрастом, включая АКДС, ИПВ, ОПВ, тривакцину против кори, краснухи, паротита и ГB.

В настоящее время во многих странах применяют различные комбинированные вакцины, среди которых заслуживают особого внимания следующие:

В табл. 2-1 приведены сочетания вакцин, разрешенные к одномоментному (в 1-й день) применению в РФ.

При проведении одномоментных прививок должны быть учтены противопоказания к каждому из препаратов.

Совмещение отечественных и зарубежных вакцин

Отечественные вакцины АКДС, ОПВ, ИПВ, вакцина для профилактики кори, вакцина для профилактики паротита, вакцина для профилактики вирусного гепатита В, БЦЖ полностью соответствуют международному стандарту как по иммуногенности, так и по безопасности, что многократно подтверждалось международными организациями, контролирующими их качество. Как в отечественных, так и в зарубежных вакцинах главным компонентом является иммунизирующий антиген. В отечественной вакцине АКДС иммунизирующий антиген представлен убитыми коклюшными бактериями, анатоксином дифтерийным и анатоксином столбнячным. В качестве консерванта эти вакцины содержат минимальное количество мертиолята, а в качестве адсорбента - алюминия гидроксид. Несущественные различия между препаратами отечественного и зарубежного производства в основном касаются количества иммунизирующих антигенов. Отечественные и зарубежные технологии изготовления живых вакцин против полиомиелита, кори, эпидемического паротита также не имеют принципиальных различий.

Во всех образцах отечественных и зарубежных живых вакцин в качестве иммунизирующего компонента выступают ослабленные вирусы. Различны лишь штаммы-изоляты, а также клеточные субстраты для культивирования вакцинного вируса. Так, например, по отечественной технологии, для выращивания вирусов кори и паротита используется эмбриональная культура фибробластов японских перепелов, тогда как в зарубежных аналогах - культура фибробла-стов куриного эмбриона. Эти технологические различия не могут иметь отношения к качеству вакцинного штамма вируса, но их необходимо учитывать при прогнозировании реакций и осложнений. Так, если у пациента имеется аллергия к овальбумину (белку куриных яиц), то ему противопоказаны живые вакцины против кори и паротита зарубежного производства, а вакцинация должна проводиться отечественными вакцинами.

Нет существенных различий и в качестве отечественных вакцин против ГB (комбиотех^ρ , ДНК рекомбинантная НПО "Вирион" и др.) и зарубежных аналогов [вакцина для профилактики вирусного гепатита В (Энджерикс В^♠¤ ) - Бельгия, НВ-VAX - США и вакцина для профилактики вирусного гепатита В (Эувакс В^♠¤ ) В - Южная Корея, вакцина для профилактики вирусного гепатита В (Шанвак-В^♠¤ ) - Индия и др.]. Во всех этих вакцинах иммунизирующий антиген представлен поверхностным антигеном вируса ГB, который получают рекомбинантным путем (участок гена вируса ГB, кодирующий HBsAg, встраивается в ДНК дрожжевой клетки). Различия между этими вакцинами выявляются лишь в степени очистки получаемого рекомбинантным путем HBsAg, что определяет их реактогенность.

Отечественная вакцина БЦЖ и ее зарубежные аналоги представляют собой микобактерии туберкулеза Кальметта-Герена (микобактерии туберкулеза бычьего типа). Хотя существуют некоторые антигенные различия, до настоящего времени не удалось выявить существенных различий в протективной активности используемых вакцинных штаммов. Выявляемые различия штаммов микроорганизмов, используемых для изготовления вакцин, не меняют формирующегося иммунитета (антитоксический, антимикробный и др.) и не сказываются на протективной активности. Таким образом, нет принципиальных возражений против использования отечественных и зарубежных вакцин для специфической профилактики той или иной инфекции. Вакцинацию, начатую отечественными препаратами, можно продолжать зарубежными вакцинами и наоборот. Например, взаимозаменяемы вакцины против дифтерии, столбняка, полиомиелита и коклюша [АКДС + полиомиелит и вакцина Пен-таксим для профилактики дифтерии, коклюша бесклеточная, полиомиелита, столбняка, гемофильной инфекции типа b], живые вакцина для профилактики полиомиелита, ИПВ, вакцины против ГB, ГA, вакцины против кори, паротита (как тривакцины, так и моновакцины), гриппа. При необходимости вакцинацию, начатую отечественным препаратом АКДС, можно продолжить вакциной Пентаксим и наоборот. Также можно применять зарубежные вакцины MMR, вакцину для профилактики кори, краснухи и паротита (MMR II^♠ ) и другие для ревакцинации у детей, получивших в качестве 1-й дозы отечественную вакцину для профилактики кори или вакцину для профилактики паротита. Аналогичным образом можно поступать при совместимости прочих отечественных и зарубежных вакцин [Комбиотех^ρ , вакцина для профилактики вирусного гепатита В (Энджерикс В^♠¤ , Эувакс В^♠¤ ) и др.], прошедших регистрацию в нашей стране. Отмена ограничений в этой области увеличивает число своевременно вакцинируемых без увеличения частоты побочных реакций, но с созданием такого же напряженного иммунитета, как и при использовании только отечественных или только зарубежных препаратов.

Вакцинация с нарушением календаря профилактических прививок

Декретированные календарем профилактических прививок схемы и дозы введения вакцин считаются оптимальными для достижения напряженного иммунитета при минимальных реакциях на вакцинацию. Однако в практической работе педиатрам постоянно приходится встречаться с нарушениями календаря профилактических прививок. Возникают различные вопросы: как поступить, если вакцинация не была проведена в декретированном возрасте, что делать, если прививки были пропущены, можно ли изменять дозу вакцинного препарата у неиммунизированного ребенка при эпидпоказаниях? Эти и многие другие проблемы, встающие перед педиатрами при нарушении календаря прививок, нужно решать в каждом случае индивидуально.

Отсроченная вакцинация. Если надо вакцинировать ребенка старше 1 года, не получившего ни одной прививки, то следует либо одновременно ввести все положенные по возрасту вакцины, либо осуществить вакцинацию по индивидуальному календарю. При этом желательно соблюсти интервал между разными прививками не менее 4 нед.

Пропущенные прививки. Если пропущен декретированный срок вакцинации, то пробел в последовательности прививок не требует повторения всей серии. Вакцинацию в этих случаях продолжают так же, как если бы график иммунизации не нарушался, при этом для ребенка следует составить индивидуальный календарь прививок. Если у врача есть сомнения в возможности следовать ему, можно одновременно ввести все вакцины, предусмотренные в этом возрасте, с учетом предыдущих и пропущенных вакцинаций.

Выбор очередности вводимых вакцин в рамках "догоняющей" иммунизации должен определяться комплексом факторов, из которых наиболее важным является эпидемиологическая обстановка по той или иной вакциноуправляемой инфекции. Так, в настоящее время всех детей старше 1 года жизни рекомендуется первично вакцинировать против кори. Если вакцинация проводится в предэпидемический по гриппу период, следует в первую очередь сделать прививку противогриппозной вакциной.

Если было пропущено введение АКДС, ИПВ, ОПВ или вакцины для профилактики вирусного гепатита В, прививать следует во время следующего посещения, как если бы прививки проводились строго по календарю. При утраченной информации о проведенных прививках детей надлежит считать неиммунными, им проводят вакцинацию по принятому календарю, если нет возможности определить уровень специфических антител. Вакцинацию БЦЖ-М выполняют только после туберкулиновой пробы. Это необходимо для профилактики специфического осложнения - БЦЖита - у детей, которые уже имели контакт с туберкулезной инфекцией до вакцинации. Дополнительная вакцинация не приносит вреда уже иммунным лицам. В связи с этим по эпидпоказаниям допускается введение вакцины, в том числе и повторное, лицам с сомнительными указаниями на перенесенную инфекцию. Теоретически в этих случаях правильнее определить уровень специфических антител в крови, но, по справедливому замечанию зарубежных педиатров, исследование антител может быть дороже вакцины, а дополнительный антигенный стимул может оказаться не лишним.

Изменение дозы вакцинных препаратов. Доза вакцины играет существенную роль в формировании полноценного иммунного ответа. Рекомендуемые в инструкциях по применению вакцин дозы устанавливались на основании экспериментальных данных и проверялись в многочисленных клинических испытаниях, поэтому их следует считать оптимальными в плане как иммуно-генности, так и реактогенности. Снижение рекомендованных доз может привести к созданию неполноценного иммунитета и к негативным последствиям.

Иммунный ответ на антигены вакцины имеет определенный дозозависимый эффект. Так, высокие дозы антигена индуцируют выработку большего количества антител и больше стимулируют Т-клетки памяти, однако именно низкие дозы бустер-вакцин обеспечивают высокую аффинность выработанных антител, в то время как чрезмерно высокая доза антигена бустер-вакцин может снижать качество аффинности. Так, существует мнение, что широкое использование в России бустер-вакцины АДС-М (с уменьшенной дозой дифтерийного антигена) явилось одной из причин эпидемии дифтерии 1990-х гг. в нашей стране. Проверочные исследования показали, что у лиц, вакцинированных АДС-М и анатоксином дифтерийным [Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов жидкий (АД-М-анатоксин)^♠ ], иммунитет часто бывает ниже протективного, а нередко вообще отсутствует.

Нежелательно и увеличение рекомендованной дозы, чреватое резким усилением как местной, так и общей реакции. Однако в ряде случаев для достижения полноценного иммунного ответа рекомендуется прибегать к более высоким дозам. Например, у больных с иммунодефицитом или у пролеченных иммунодепрессивными препаратами, находящихся на гемодиализе, для создания полноценного иммунитета против ГB рекомендуется 4-кратное увеличение дозы рекомбинантной вакцины.

Есть также основание полагать, что более высокая доза живой вакцины не умножает числа нежелательных побочных реакций и не усиливает их. Исключение составляют вакцина БЦЖ и вакцины против особо опасных инфекций (чума, бруцеллез, туляремия, желтая лихорадка). Столь же опасно и увеличение доз инактивированных вакцин (АКДС, вакцины для профилактики брюшного тифа, вакцины для профилактики холеры, вакцины для профилактики лептоспироза и др.).

При одновременном введении инактивированных вакцин и иммуноглобулина увеличение дозы соответствующих вакцин не показано.

Одновременное введение иммуноглобулина человека против гепатита B, полиомиелита или бешенства и соответствующей вакцины не ухудшает иммунный ответ и создает немедленную защиту в виде пассивно-активного иммунитета. Вместе с тем нельзя вводить одновременно с иммуноглобулинами живые вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита, поскольку возможна нейтрализация вакцинного вируса введенными антителами. И если ребенок по каким-либо причинам получал иммуноглобулин, ему следует вводить живую вакцину только спустя 3 мес после этого. А если в течение 2 нед после введения живой вакцины ребенок получил иммуноглобулин, ему рекомендуется повторить инъекцию вакцины через 3 мес.

Ряд исследований демонстрируют сохранение эффективности иммунизации при снижении интервала между введением двух доз вакцин менее 4 нед. Так, ребенок, привитый вакциной АКДС, по экстренным показаниям должен быть иммунизирован против бешенства, несмотря на возможное сокращение интервала между этими прививками. Тем не менее установленный по календарю интервал в 4 нед между вводимыми вакцинами позволяет диференциро-вать патологию поствакцинального периода от интеркуррентных заболеваний. Строгое сохранение 4-недельного интервала должно быть при парентеральном введении живых вакцин, например, против кори, краснухи, паротита и ветряной оспы, если они не вводятся одновременно. Это связано с возможным эффектом интерференции. Так, на вакцинацию против кори вырабатываются интерфероны, способные инактивировать последующую живую вакцину.

Патологию, возникающую в поствакцинальном периоде, делят на 3 группы.

К вакцинальным реакциям относят комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающихся после введения конкретного препарата. Их выраженность и частоту определяет реактогенность вакцины.

К поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2012), любое неблагоприятное с медицинской точки зрения проявление, возникшее после иммунизации, называется "побочное проявление после иммунизации" (ПППИ), при этом оно может не иметь причинно-следственную связь с вакциной или процессом вакцинации. ПППИ разделяют на серьезные и несерьезные и классифицируют как связанные, возможно связанные, не связанные или не имеющие достаточно доказательств для определения связи с вакциной или процессом вакцинации.

Несерьезные (незначительные) реакции, связанные с введенной вакциной, в нашей стране в настоящее время трактуются как обычные (нормальные) вакцинальные реакции (местные и общие).

Вакцинальные реакции

Различают местные и общие вакцинальные реакции.

К местным относят все реакции, возникающие в месте введения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение 1-2 сут после прививки в виде гиперемии и отека продолжительностью 24-48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Эти реакции имеют аллергическую природу, общее состояние ребенка при этом не нарушается. Доказано, что вакцинация в переднелатеральную поверхность верхней трети бедра достоверно реже сопровождается местной реакцией, чем внутриягодичная инъекция.

Местные реакции, как правило, не требуют лечения; при развитии чрезмерно сильных местных реакций следует дать внутрь один из антигистамин-ных препаратов. Сильная местная реакция (отек, гиперемия диаметром 8 см и более) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. Так, цельноклеточная коклюшная вакцина может быть заменена на ацеллюлярную для дальнейшего продолжения курса прививок. Сплит-вакцина против гриппа может быть заменена на субъединичную.

При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки и служат непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ и БЦЖ-М (реже) в месте введения через 6-8 нед развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Обратное развитие изменений занимает 2-4 мес, а иногда и больше. На месте развивишейся реакции остается поверхностный рубчик размером 3-10 мм. При атипичной реакции у ребенка нужна консультация фтизиатра.

К общим вакцинальным реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. После введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов до 2-х суток, их продолжительность обычно не превышает 48 ч. При повышении температуры до 38 °С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией. Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, т.е. через 4-7 сут, иногда до 14 сут. Помимо вышеперечисленной симптоматики, они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов, кореподобной сыпью (вакцина для профилактики кори), одноили двусторонним воспалением слюнных желез (вакцина для профилактики паротита), лимфаденитом заднешейных и затылочных узлов (вакцина для профилактики краснухи). При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалических) реакций составляет для АКДС-вакцины 4:100 000. Введение АКДС-вакцины может стать причиной непрерывного пронзительного крика в течение нескольких часов. Это может быть следствием временного относительного повышения внутричерепного давления.

При сильных общих реакциях назначают симптоматическую терапию.

В соответствии с приказом Минздрава России от 18.12.97 № 375 температурная реакция на дозу вакцины, превышающая 40 °С, является противопоказанием к последующему введению данного препарата.

К числу наименее реактогенных препаратов национального календаря профилактических прививок относятся вакцина для профилактики полиомиелита, вакцина для профилактики паротита, вакцина для профилактики краснухи, вакцина для профилактики вирусного гепатита В, инактивированная конъюгированная вакцина для профилактики гриппа и анатоксины.

Поствакцинальные осложнения

В России серьезные ПППИ, связанные с вакцинацией, приравниваются к поствакцинальным осложнениям. В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" к поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок.

Поствакцинальные осложнения в виде вакцинно-ассоциированного полиомиелита, генерализованной БЦЖ-инфекции, энцефалита после вакцины для профилактики кори встречаются с частотой 1 и менее на 1 млн вакцинированных. Возможность случайного совпадения развившейся патологии с вакцинацией достаточно велика. Рабочая группа ВОЗ по неблагоприятным реакциям после вакцинации (Оттава, 1991) предложила использовать следующие понятия:

Различают также:

Осложнения вследствие ошибок

К осложнениям, развивающимся при нарушении техники вакцинации, относят холодные абсцессы при подкожном введении вакцины БЦЖ, а также длительно сохраняющиеся инфильтраты после поверхностного подкожного введения адсорбированных препаратов.

Нарушение стерильности вакцин является причиной развития гнойно-септических осложнений, в отдельных случаях завершающихся синдромом токсического шока с летальным исходом. Необходимо строго соблюдать сроки и условия хранения препаратов во вскрытых ампулах (флаконах), определенные инструкциями по их применению. Особое внимание при этом должно быть уделено вакцинам, в составе которых отсутствуют консерванты. Категорически запрещается преждевременное вскрытие ампул (флаконов) независимо от наличия в препарате консерванта.

К развитию сильных общих и местных реакций может привести введение вакцины в большей дозе, что происходит или в результате ошибки, или при плохом перемешивании адсорбированного препарата.

При выявлении факта введения увеличенной дозы инактивированной вакцины необходимо однократно парентерально ввести один из антипиретиков и антигистаминный препарат, а при увеличении дозы живых бактериальных вакцин - провести курс терапии соответствующим антибиотиком (4-5 дней при введении живых вакцин против особо опасных инфекций, более длительный срок - при введении вакцины БЦЖ).

На основании Приложения к приказу МЗ и СР от 30.10.2007 г. № 673 "О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 "О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям"" вакцину БЦЖ-М используют для вакцинации всех новорожденных, вакцину БЦЖ - в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. В вакцине БЦЖ-М, как и в зарубежных педиатрических вакцинах БЦЖ, содержание бактериальной массы в прививочной дозе уменьшено вдвое.

При увеличении дозы живых вакцин (вакцины для профилактики кори, вакцины для профилактики паротита, вакцины для профилактики краснухи, вакцины для профилактики полиомиелита) достаточно ограничиться наблюдением за привитым.

Причиной развития аллергических осложнений немедленного типа может служить нарушение "холодовой цепи". При повышении температуры или замораживании-оттаивании адсорбированных препаратов происходит десорбция антигенов, что приводит к их быстрому поступлению в систему циркуляции. В случае высокого титра антител у прививаемого может произойти реакция антиген-антитело. На нарушения температурного режима хранения и транспортировки адсорбированных препаратов указывает образование быстро оседающих агломератов.

Аллергические реакции немедленного типа, в том числе анафилактический шок, не исключены при введении сенсибилизированным лицам гетерологич-ных сывороточных препаратов без соблюдения правил, определенных инструкциями. Инструкции предусматривают:

Положительная реакция на внутрикожное введение разведенного препарата или 0,1 мл неразведенной сыворотки является противопоказанием к их применению в профилактических целях.

Истинные поствакцинальные осложнения

Они могут быть обусловлены:

На практике достаточно часто встречается сочетание перечисленных механизмов, при этом благодаря первым 4 вакцинация может спровоцировать проявление вялотекущей или латентной инфекции или послужить причиной первого проявления заболевания неинфекционной природы.

В развитии сенсибилизации решающая роль принадлежит неспецифическим компонентам препарата (белки субстрата культивирования, антибиотики, консерванты). Присутствие этих веществ в прививочной дозе вакцин национального календаря прививок отражено в табл. 2-3.

*Перепелиного - отечественные вакцины; куриного - зарубежные вакцины.

Современная технология производства вакцин, методы, применяемые для контроля их качества (в том числе на этапах изготовления), требования, предъявляемые к результатам контроля, гарантируют выпуск качественных препаратов. Российские фармакопейные статьи, определяющие вышеуказанное качество, полностью соответствуют стандартам ВОЗ, и все отечественные вакцины национального календаря прививок по эффективности и реактогенности не отличаются от лучших зарубежных препаратов, а в ряде случаев и превосходят их.

Чтобы избежать неблагоприятного воздействия веществ, не определяющих иммуногенность вакцин, требованиями ВОЗ введены их строгие лимиты. Так, содержание белков гетерологичной сыворотки в прививочной дозе ограничено 1 мкг, а гетерологичной ДНК - 100 пкг. При изготовлении вакцин запрещено использование антибиотиков с высокой сенсибилизирующей активностью и токсичностью (пенициллин, стрептомицин, тетрациклины). Применяются антибиотики из группы аминогликозидов, содержание которых в препаратах живых вирусных вакцин находится на минимальном уровне (см. табл. 2-3).

Дифференциальная диагностика поствакцинальной патологии

Афебрильные судороги, возникшие в поствакцинальном периоде, надо дифференцировать с эпилепсией, опухолью мозга, прогрессирующей энцефалопатией, лейкодистрофией и др. Их следует также отличать от спазмофилических судорог, развивающихся при активном рахите с гипокальциемией. При установлении диагноза спазмофилии нужно учитывать избыточную массу тела ребенка, клинические признаки рахита, преобладание в рационе каш, снижение уровня кальция в крови.

Из заболеваний неинфекционной природы, возникающих из-за инъекции вакцины в область ягодицы, возможно травматическое повреждение седалищного нерва, признаки которого в виде беспокойства и щажения ноги, на стороне которой была сделана инъекция, наблюдаются с 1-го дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакцинно-ассоциированного полиомиелита, развивающегося в течение 4-30 дней.

Тромбоцитопения входит в число вероятных осложнений после введения вакцины для профилактики краснухи. Фебрильные судороги в поствакцинальном периоде могут быть связаны с интеркуррентным заболеванием (грипп, ОРВИ и др.).

При возникновении на фоне фебрильной температуры общемозговых симптомов, судорог и менингеальных знаков необходимо в первую очередь исключить менингококковую инфекцию.

Своевременное распознавание менингококковой инфекции имеет решающее значение для судьбы ребенка. Если начало клинических проявлений генерализованной инфекции пришлось на вакцинальный период, то можно ошибочно предположить, что резкий подъем температуры до 38-40 °С, часто с ознобом и рвотой, является реакцией на прививку. При сохранении этих симптомов более 2-3 дней и/или появлении менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига, выбухание родничка и др.), потере сознания, а также при геморрагической сыпи следует немедленно госпитализировать больного и сделать спинномозговую пункцию. Однако даже при отсутствии этих симптомов необычная реакция на прививку в виде резкого угнетения или возбуждения ребенка, бледности, адинамии должна насторожить врача. При менингококковом менингите на первый план выступают гиперестезия, упорная церебральная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения, клонико-тонические судороги и пронзительный монотонный плач у детей грудного возраста, а также менингеальные знаки.

Наряду с менингококковым менингитом в поствакцинальном периоде могут развиться гнойные менингиты другой этиологии, а также серозные менингиты, вызванные энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита и др.

Общемозговой симптоматикой порой сопровождаются токсические формы гриппа, пневмония, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез и др.), развитие которых также не исключено в поствакцинальном периоде.

Для дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений с интеркуррентными заболеваниями необходимо учитывать не только клинические проявления, но и время их развития. Так, после прививок АКДС, АДС, АДС-М и других инактивированных вакцин повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, судорожный синдром возникают в первые 2 дня, чаще в 1-е сутки после вакцинации.

Побочные реакции после введения живых вирусных вакцин (корь, паротит, краснуха, желтая лихорадка), связанные с репликацией вакцинного вируса, развиваются с 5-го по 15-й день после прививки. В эти сроки могут наблюдаться лихорадка, недомогание, а также сыпь (при введении вакцины для профилактики кори), припухлость околоушных желез (у детей, привитых против паротита), артралгия и лимфаденопатия (при иммунизации вакциной для профилактики краснухи). Обычно эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии, если же они наблюдаются до 4-5-го дня или после 15-20-го дня от введения живых вирусных вакцин, то, как правило, не связаны с прививкой. Что касается относительно редкой формы вакцинальной патологии после применения вакцины для профилактики паротита - серозного менингита, то его развитие наступает в более поздние сроки: от 10-го до 25-го дня после прививки.

Чтобы выяснить, явилось ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением прививки, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе, по возможности установить других заболевших со схожими клиническими симптомами.

У детей раннего возраста интеркуррентными заболеваниями чаще всего являются ОРЗ (моно- и микст-инфекции), грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и другие инфекции.

Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, они могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

Необходимо исключить интеркуррентную энтеровирусную инфекцию (ЭВИ) (ЕСНО, Коксаки) с острым началом (подъем температуры до 39-40 °С, головная боль, боль в глазных яблоках, рвота, головокружение, расстройство сна), герпетическую ангину, экзантему и симптомы поражения менингеальных оболочек и ЖКТ. Заболевание имеет выраженную весенне-летнюю сезонность ("летний грипп") и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, когда общая интоксикация сочетается с рвотой, диареей и другими проявлениями поражения ЖКТ, что несвойственно прививочной патологии. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциальной диагностики с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевых путей. Она начинается остро, с высокой температуры и изменений в анализах мочи. При этом нередко удается обнаружить врожденную патологию мочевых путей.

Таким образом, развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Диагноз поствакцинального осложнения правомерно устанавливать только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины нарушения состояния ребенка.

Лечение поствакцинальной патологии

Комплексная терапия поствакцинальных осложнений предусматривает проведение как специфического (этиотропного), так и неспецифического (патогенетического) лечения. Важное место в терапии этих больных занимают правильный режим, рациональная диета и тщательный уход. В условиях присоединения интеркуррентного заболевания или обострения хронической болезни проводится интенсивное лечение этих заболеваний.

Поствакцинальные реакции в большинстве случаев не требуют специальной терапии и проходят самостоятельно в течение нескольких часов или дней.

При повышении температуры до высоких значений дают обильное дробное питье, применяют физические методы охлаждения и жаропонижающие препараты [парацетамол (Панадол^♠ ), Тайленол^♠¤ , Парацетамол^♠ , ибупрофен (Бру-фен^♠¤ сироп) и др.]. В настоящее время в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств рекомендуют использовать ибупрофен и парацематол (Ацетаминофен^♠¤ ) - препараты с высокой эффективностью и минимальным риском развития побочных реакций.

При возникновении после прививки аллергической сыпи можно использовать один из антимедиаторных препаратов [цетиризин (Зиртек^♠ ), хифенадин (Фенкарол^♠ ), клемастин (Тавегил^♠ ), ципрогептадин (Перитол^♠¤ ), мебгидролин (Диазолин^♠ )] 1-3 раза в день в возрастной дозе в течение 2-3 дней.

Некоторые формы осложнений после введения вакцины БЦЖ требуют этиотропной терапии.

К наиболее тяжелым осложнениям при иммунизации БЦЖ относится генерализованная инфекция микобактериями вакцинного штамма, развившаяся на фоне гранулематозной болезни или иных нарушений клеточного иммунитета. Лечение обычно проводится в условиях специализированного стационара, при этом назначают 2-3 противотуберкулезных препарата [изониазид и пиразинамид (Тизамид^♠¤ )] из расчета 20-25 мг/(кг×сут) на срок не менее 2-3 мес.

Наиболее распространенным осложнением при иммунизации вакциной БЦЖ является гнойный лимфаденит, который, по отечественным данным, наблюдается у 0,01% вакцинированных детей в возрасте до 2 лет. В этом случае делают пункцию пораженного узла с удалением казеозных масс и последующим введением в его полость 5% раствора салюзида^ρ в возрастной дозе или стрептомицина. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нарушения техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ.

Противотуберкулезную терапию назначают в зависимости от распространенности поражения групп лимфатических узлов и фазы воспалительного процесса. При поражении одной группы лимфатических узлов (например, подмышечных) в фазе инфильтрации назначают изониазид внутрь из расчета 10-15 мг/(кг×сут), в качестве местного лечения применяют аппликации водного раствора рифампицина с диметилсульфоксидом (Димексидом^♠ ) или 10% фтивазидовую мазь.

Лечение поствакцинальных осложнений, развившихся после применения других профилактических препаратов, проводится по синдромному принципу.

Лечение экстренных состояний

Экстренные состояния требуют оказания немедленной медицинской помощи в поликлинике или на дому, госпитализации больного и продолжения терапии в условиях стационара.

Поствакцинальный энцефалит требует восстановительной терапии в зависимости от остаточных явлений.

При коллаптоидной реакции со спазмом периферических сосудов назначают вазодилататоры и спазмолитики: папаверин, аминофиллин (Эуфиллин^♠ ), никотиновую кислоту, дротаверин (Но-шпу^♠ ) (0,2 мл на год жизни внутримышечно), растирания кожи 50% спиртом или уксусом (1 столовая ложка на 1 стакан воды). При двигательном беспокойстве, возбуждении, непрерывном пронзительном крике рекомендуется диазепам (Седуксен^♠ ) внутрь 1,25- 5 мг детям от 6 мес до 2 лет, 2,5-7,5 мг детям от 2 до 6 лет, 5-15 мг детям от 7 до 14 лет.

Наиболее эффективным средством терапии судорожного синдрома является 0,5% раствор диазепама (Седуксена^♠ ), который вводят внутримышечно или внутривенно в разовой дозе 0,05 мг/кг. При достижении эффекта дозу диазепама (Седуксена^♠ ) снижают, затем переходят на прием внутрь. Хороший противосудорожный эффект дает 25% раствор магния сульфата из расчета 0,2 мл/кг внутримышечно.

Противосудорожное, снотворное и спазмолитическое действие оказывает фенобарбитал, который назначают в разовой дозе 0,005 г 2 раза в сутки, детям от 6 мес до 1 года - 0,01 г 1-2 раза в сутки.

В комплексную терапию энцефалитического синдрома наряду с противосудорожной терапией включают дегидратацию, глюкокортикостероиды, сердечно-сосудистые средства и ведут борьбу с дыхательной недостаточностью. При возникновении поствакцинального коревого энцефалита назначают внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального.

В основе лечения выраженных аллергических реакций лежит десенсибилизирующая терапия, включающая парентеральное введение антигистаминных препаратов - 1% раствора дифенгидрамина (Димедрола^♠ ) 0,5 мг/(кг×сут) внутримышечно, клемастина (Тавегила^♠ ) 0,025 мг/(кг×сут) внутримышечно, 2% раствора хлоропирамина (Супрастина^♠ ) 2-4 мг/(кг×сут) внутримышечно.

Отсутствие эффекта от антигистаминных средств служит показанием к назначению глюкокортикостероидной терапии, которая может снизить тяжесть или предотвратить развитие тяжелых системных реакций (круп, бронхоспазм, отек Квинке, спазм кишечника и др.) в последующие часы. Для этого внутривенно или внутримышечно вводят 100-200 мг гидрокортизона или 10-40 мг метилпреднизолона каждые 4-6 ч. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии дают внутрь перорально преднизолон из расчета 1-2 мг/(кг×сут), дексаметазон 0,15-0,3 мг/(кг×сут) с дальнейшим постепенным уменьшением дозы вплоть до отмены препарата.

При развитии анафилактического шока отмечаются резкая бледность кожи, холодный липкий пот, нитевидный пульс. Развивается острая сердечная недостаточность с резким падением артериального давления (АД), возникают удушье, клонические судороги.

Симптомы шока иногда появляются в момент введения аллергена. Однако у некоторых детей признаки шока нарастают медленнее: сначала появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, затем зуд глаз, носа, чиханье, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе. При развитии анафилактического шока любого происхождения без своевременной помощи ребенок может умереть в течение 5-30 мин. Неотложную помощь необходимо оказать немедленно, в прививочном кабинете.

Во-первых, нужно придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, согреть его (укрыть одеялом, положить грелку). Голову ребенка нужно повернуть вбок для предупреждения аспирации рвотными массами, очистить полость рта от слизи, рвотных масс, а также обеспечить поступление свежего воздуха.

Во-вторых, нужно срочно прекратить введение вакцины, вызвавшей реакцию. Немедленно ввести эпинефрин (Адреналина гидрохлорид-Виал^♠ ) (0,1%) или норэпинефрин (Норадреналин^♠ ) (0,2%) подкожно или внутримышечно в дозе 0,01 мл/кг. Следует повторять инъекции каждые 10-15 мин до выведения больного из тяжелого состояния. Чтобы уменьшить всасывание вакцины при ее подкожном введении, необходимо обколоть место инъекции раствором эпинефрина (Адреналина^♠ ) [0,15-0,75 мл 0,1% раствора эпинефрина (Адреналина^♠ )]. Выше места инъекции накладывают жгут (с целью замедления всасывания вакцинного антигена).

В-третьих, рекомендуются инъекции глюкокортикостероидов (преднизолона из расчета 1-2 мг/кг или гидрокортизона из расчета 5-10 мг/кг), которые могут снизить или предотвратить развитие более поздних проявлений анафилактического шока (бронхоспазм, отеки и др.).

Ребенку в очень тяжелом состоянии нужно ввести 2-3 разовые дозы глюко-кортикостероидов, при необходимости эту дозу можно повторить.

В-четвертых, в качестве десенсибилизирующей терапии вводят антигистаминные препараты [дифенгидрамин (Димедрол^♠ ), хлоропирамин (Супрастин^♠ ), клемастин (Тавегил^♠ )] от 0,25 до 1 мл в зависимости от возраста, но только при четкой тенденции к нормализации АД, которое они нередко снижают. Эти препараты не оказывают немедленного действия и не спасают жизнь ребенку. Хлоропирамин (Супрастин^♠ ) противопоказан детям с аллергией к аминофиллину (Эуфиллину^♠ ).

При резком бронхоспазме и затруднении дыхания дополнительно к эпинефрину (Адреналину^♠ ) внутримышечно вводят раствор аминофиллина (Эуфиллина^♠ ) из расчета 6-10 мг чистого вещества на 1 кг массы тела. Фармакологический эффект будет получен быстрее при медленном внутривенном введении 2,4% раствора аминофиллина (Эуфиллина^♠ ) в эквивалентном количестве. В случае развития сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина-К или 0,06% раствор Коргликона^♠ в разовых дозах от 0,15 до 0,5 мл.

После оказания неотложной помощи больного обязательно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Профилактика поствакцинальной патологии

Эксперты ВОЗ рекомендуют всем странам максимально сократить противопоказания к иммунизации путем исключения так называемых ложных противопоказаний к проведению профилактических прививок.

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок включают перинатальную энцефалопатию, стабильные неврологические нарушения, анемию, увеличение рентгенологической тени тимуса, аллергию, экзему, врожденные пороки, дисбактериоз, а также указания в анамнезе на недоношенность, сепсис, болезнь гиалиновых мембран, гемолитическую болезнь новорожденных, осложнения после вакцинации в семье, аллергию у родственников, эпилепсию, внезапную смерть в семье.

В настоящее время абсолютные противопоказания к вакцинации сведены до минимума (табл. 2-4).

* Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводят сразу же после нормализации температуры.

** Сильной реакцией считаются температура выше 40 °С, в месте введения вакцины - отек, гиперемия диаметром более 8 см.

Более всего противопоказаний имеется к применению АКДС-вакцины: помимо реакций на предыдущие дозы вакцины, к ним относятся также аллергия, неврологические расстройства только в острой фазе.

Для введения вакцины для профилактики кори и вакцины для профилактики паротита единственным противопоказанием является иммуноде-фицитное состояние. В зависимости от метода производства вакцин отвод от прививок могут получить лица с анафилактическими реакциями на куриное яйцо и чувствительные к неомицину. Противопоказаниями для введения туберкулезной вакцины являются недоношенность и первичный иммунодефицит.

Согласно современным представлениям, профилактика поствакцинальной патологии проводится по направлениям создания минимально реактогенных вакцин, рационализации прививочного календаря, правильного отбора детей для прививки, разработки наименее травматичного способа введения вакцинных препаратов.

Существенную роль в предупреждении поствакцинальных осложнений играют общие профилактические мероприятия. К ним относится прежде всего правильный отбор детей для вакцинации. Детей, подлежащих иммунизации, должны отбирать квалифицированные медицинские работники, способные адекватно оценить состояние ребенка и стремящиеся привить максимальное число детей без вреда их здоровью.

Важно учитывать, что современные вакцины имеют минимум противопоказаний и применяются без специального обследования, но обязательно после беседы с матерью и объективного осмотра ребенка.

Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т.е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает состояние, может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета.

При квалифицированном отборе детей для вакцинации, включающем при необходимости лабораторное обследование и консультацию специалистов, выявляют противопоказания к прививкам (чаще всего временные). Выявленные противопоказания позволяют назначить соответствующее лечение, использовать для вакцинации менее реактогенные вакцины и прививать ребенка по индивидуальному календарю.

За привитыми в поствакцинальном периоде организуют постоянное медицинское наблюдение, оберегают их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание на питание детей перед вакцинацией и после нее. Это особенно важно для тех, кто страдает пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употреблявшиеся ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение имеет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс. Все это неблагоприятно влияет на его здоровье, поэтому по возможности следует не проводить вакцинацию в период адаптации. При неблагоприятной эпидемической обстановке по вакциноуправляемой инфекции или недопривитости ребенка необходимо проведение иммунизации в соответствии с возрастом. Желательно, чтобы вакцинация была проведена за 14 дней до поступления ребенка в коллектив. Для сокращения сроков иммунизации рекомендуется использовать сочетанное введение комбинированных вакцин, в том числе у детей с нарушенным состоянием здоровья.

Мониторинг поствакцинальных осложнений

Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений

Система мониторинга поствакцинальных осложнений в нашей стране закреплена законом, и несоблюдение требований их регистрации и расследования является его нарушением. Цель мониторинга заключается в осуществлении надзора за безопасностью вакцин при использовании их в медицинской практике и совершенствовании системы мероприятий по предупреждению поствакцинальных осложнений. В задачи мониторинга входят выявление осложнений; определение частоты и характера осложнений для каждого препарата; выявление отдельных территорий и групп населения с повышенной частотой осложнений; определение факторов риска, способствующих развитию осложнений.

Приказом Минздрава России от 31.12.96 № 433 поствакцинальные осложнения включены в перечень заболеваний, информация о которых должна направляться в Роспотребнадзор в виде внеочередных донесений. Предусмотрено также последующее представление акта расследования каждого случая необычной реакции (осложнения, шока, смерти) на вакцинацию.

Вышесказанное распространяется как на осложнения, перечисленные в табл. 2-2, так и на другие формы заболеваний в поствакцинальном периоде, которые можно связать с проведенной прививкой.

Каждый случай заболевания, потребовавший госпитализации, а также с летальным исходом расследуется комиссией с составлением акта расследования.

Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" впервые законодательно закреплено право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений, которое реализуется в виде государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности.

Так, при возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 100 минимальных размеров оплаты труда, а в случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, члены его семьи имеют право на получение государственного единовременного пособия в размере 300 минимальных размеров оплаты труда (статья 19). Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 10 минимальных размеров оплаты труда (статья 20). Гражданин, у которого временная утрата трудоспособности связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100% среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы. Это же положение распространяется и на получение пособия по временной нетрудоспособности за все время болезни несовершеннолетнего, связанной с поствакцинальным осложнением (статья 21).

Мониторинг с целью предупреждения поствакцинальной патологии должен включать следующие мероприятия:

Для вакцинации детей с аллергическими заболеваниями необходимо уточнить аллергический анамнез ребенка; выбрать оптимальное время (период наименьшей аллергической активности); удлинить интервал между введением вакцин; назначить антигистаминный препарат [цетиризин (Зиртек^♠ ), хлоро-пирамин (Супрастин^♠ ), клемастин (Тавегил^♠ ), мебгидролин (Диазолин^♠ ), хи-фенадин (Фенкарол^♠ ) и др.] за 2 дня до вакцинации и в течение 3 дней после нее, в отдельных случаях парентерально ввести их в день прививки; обязательно назначать гипо- и безаллергенную диету. В этот период детям не рекомендуется употреблять новые виды пищи.

С учетом этих рекомендаций удается своевременно и в полном объеме привить практически всех детей, страдающих аллергией.

Вместе с тем введение АКДС противопоказано детям с тяжелыми анафилактическими реакциями по типу шока, отека Квинке или крапивницы. Поскольку такие реакции возникают на коклюшный компонент вакцины, дальнейшую вакцинацию этих детей проводят АДС-анатоксином. Живые вакцины (вакцина для профилактики кори, вакцина для профилактики краснухи, вакцина для профилактики паротита, вакцина для профилактики полиомиелита и др.) таким детям не противопоказаны.

Детям с тяжелыми аллергическими реакциями на антибиотики в анамнезе могут быть противопоказаны живые вакцины, содержащие антибиотики в качестве стабилизатора. По эпидпоказаниям вакцинацию этих детей проводят в период стойкой ремиссии, в стационаре, под прикрытием гипосенсибили-зирующей терапии.

Другие кожные нарушения (сыпи, молочный струп, себорейный дерматит, детская экзема) и прочие проявления респираторной аллергии не являются противопоказанием к специфической иммунопрофилактике. Вакцинация таких детей обычно проводится в периоде стихания аллергических реакций, под прикрытием антигистаминных препаратов, желательно в условиях кабинета иммунопрофилактики. При незначительных аллергических симптомах вакцинацию проводят по общим правилам. Даже при выраженной аллергии вакцинация живыми вакцинами не приводит к поствакцинальным осложнениям, и в крови у таких детей не происходит накопления специфических IgE антител.

Дети с неврологической патологией прививаются при исчезновении симптоматики или в период стойкой ремиссии без признаков прогрессирования неврологического заболевания. Некоторых из них вакцинируют после дополнительных исследований (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография черепа, осмотр глазного дна и др.), нередко на фоне седативной и противосудорожной терапии (препараты валерианы, пустырника, фенобарбитала и др.). При наличии фебрильных судорог после прививки в анемнезе при повышении температуры тела следует назначить жаропонижающие средства (до снижения температуры). Для снижения судорожного порога таким детям рекомендуется назначать ибупрофен (Нурофен для детей^♠ ) из расчета 7,5-10 мг/(кг×сут) перед прививкой и далее каждые 6 ч в течение 24 ч [не более 30 мг/(кг×сут)]; парацетамол из расчета 15 мг/(кг×сут) перед прививкой и далее каждые 4 ч в течение 24 ч.

Более жестким противопоказанием к вакцинации следует считать прогредиентные неврологические заболевания (нервно-мышечная дистрофия, декомпенсированная гидроцефалия, дегенеративные заболевания мозга, тяжелые поражения ЦНС из-за врожденных дефектов метаболизма, внутриутробных инфекций и др.), особенно если они сопровождаются судорожным синдромом.

Если у ребенка в допрививочный период был эпизод судорог, прививку АКДС следует отложить до исключения прогрессирующего неврологического заболевания или выяснения причины судорожного синдрома. Для профилактики коклюша у таких детей рекомендуется использовать ацеллюлярную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (аАКДС): Пентаксим^♠ , Инфанрикс^♠ , Инфанрикс-Гекса^♠ .

Новорожденные и дети раннего возраста с эпизодами судорог в анамнезе, не связанными с развитием прогрессирующего неврологического заболевания, могут быть вакцинированы АКДС и вакциной против кори, краснухи, паротита.

Стабильная неврологическая патология (детский церебральный паралич, болезнь Дауна, гипоксические, травматические и другие энцефалопатии) без судорожного синдрома не является противопоказанием для вакцинации. Таких детей можно прививать всеми вакцинами в соответствии с прививочным календарем. Это относится и к детям, перенесшим острую нейроинфекцию, их следует привить после стойкого выздоровления, обычно через 3 мес от начала заболевания.

Дети, часто болеющие острыми респираторными инфекциями и другими заболеваниями, должны прививаться по общим правилам сразу после нормализации температуры тела или через 1-2 нед после выздоровления от острой респираторной или другой инфекции.

Вакцинацию часто болеющих детей лучше проводить в период наименьшей заболеваемости ОРВИ и рекомендовать строгую изоляцию на 3-5 дней.

Зарубежные специалисты считают, что ОРВИ, диарея и другие легкие острые инфекционные заболевания с температурой ниже 38,5 °С вообще не являются противопоказанием для вакцинации. Таких детей следует прививать по общим правилам и немедленно во время посещения врача.

В нашей стране действует хорошо отлаженная система диспансерного наблюдения за всеми детьми. Проблемы повторных посещений не существует, поэтому вакцинацию лучше проводить после выздоровления.

Детям с длительным субфебрилитетом при удовлетворительном общем состоянии, нормальных анализах крови и мочи вакцинация не противопоказана.

При подозрении на иммунодефицитное состояние следует провести определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке, Т- и В-лимфоцитов и др. Детям, у которых выявляется первичный иммунодефицит, противопоказано введение живых вакцин (БЦЖ, вакцины для профилактики полиомиелита, вакцины для профилактики кори, вакцины для профилактики паротита), но им не противопоказаны инактивированные вакцины. Состояние так называемого вторичного иммунодефицита, якобы возникающее вследствие перенесенных инфекционных болезней (включая частые ОРВИ), обычно с некоторым снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов, содержания Т- и В-лимфоцитов или их субпопуляций, не является противопоказанием к вакцинации, в том числе и живыми вакцинами. Исключение составляют лишь дети, длительно леченные иммуносупрессивными препаратами или получающие лучевую терапию. Им вакцинацию проводят через 3 мес после окончания курса глюкокортикостероидной терапии и через 6 мес после курса лучевой терапии или окончания лечения цитостатиками.

Некоторые затруднения могут возникать при обнаружении на рентгенограмме увеличения вилочковой железы. По современным представлениям, тимомегалия не служит поводом для отказа от профилактических прививок. Такие дети хорошо переносят прививки, у них вырабатывается полноценный иммунитет и не бывает выраженных реакций на введение вакцины.

Дети с необычными реакциями на предыдущие прививки и поствакцинальными осложнениями в анамнезе. При решении вопроса о дальнейшей иммунизации этих детей следует учитывать характер реакции и осложнения. Очень важно при этом не переносить отвод от прививки какой-либо одной вакциной на все остальные виды иммунизации.

При необычных и тяжелых реакциях на АКДС дальнейшая иммунизация ею не рекомендуется. Однако следует продолжить прививки против дифтерии и столбняка АДС-анатоксином под прикрытием антигистаминных препаратов в условиях стационара. Этим детям не противопоказаны прививки против полиомиелита, краснухи, кори и паротита. Наблюдение за привитыми детьми с отягощенным анамнезом следует продолжить на протяжении месяца, после чего в истории развития ребенка записывают краткое заключение о том, как он перенес прививку, а также отмечают необычные реакции на данную прививку и осложнения после нее. Следует иметь в виду, что ребенок первых 1,5-2 лет жизни склонен к частым заболеваниям (особенно ОРВИ), поэтому возникновение осложнений может быть связано не только с данной прививкой, но и с возникшей после нее ОРВИ.

По календарю профилактических прививок России взрослых начиная с 18 лет жизни продолжают ревакцинировать против дифтерии и столбняка каждые 10 лет однократно вакциной АДС-М, однократно вакциной АДС-М, по эпидемическим показаниям также может использоваться ацеллюлярная коклюш-содержащая вакцина для ревакцинации: аАКДС-М (Адасель^♠ ).

Кроме того, календарем предусматривается ревакцинация детей 6-7 лет против туберкулеза, если они не инфицированы туберкулезом и имеют отрицательную реакцию Манту.

При нарушении календаря профилактических прививок в детском возрасте по причине медицинских отводов, а также при включении в календарь новых вакцин (например, ВПЧ-вакцин, вакцины против ветряной оспы, гепатита А, менингококковой инфекции), или если дети получили неэффективные вакцины или получили их в слишком раннем возрасте и не в полном объеме, при нарушении методики вакцинации (например, живая вакцина вводится сразу после введения иммуноглобулина или препаратов крови) иммунитет может быть ниже протективного. Следовательно, у взрослых возникает риск инфекционного заболевания, и поэтому они должны быть вакцинированы по общим правилам календаря прививок.

Недоношенность

Недоношенность в анамнезе является ложным противопоказанием к проведению плановой иммунизации ребенка. Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении относятся к группе риска по тяжелым исходам инфекционных заболеваний, поэтому их нужно привить в первую очередь в соответствии с календарем независимо от степени недоношенности. Исключением может быть БЦЖ-вакцина. По отечественному календарю, глубокую недоношенность считают противопоказанием к введению БЦЖ в роддоме.

Вакцинацию таких детей откладывают на 2-3 мес. По календарю прививок других стран, недоношенность не является противопоказанием к вакцинации БЦЖ.

В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что недоношенные при отсутствии иных неблагоприятных факторов подвергаются повышенному риску развития судорог после вакцинации АКДС. Дозы вакцин для недоношенных детей такие же, как и для рожденных в срок.

Беременность

Хотя сегодня не существует доказательств того, что вакцины оказывают патологическое воздействие на плод, беременных следует вакцинировать только тогда, когда риск инфицирования высок и возможна передача инфекции от матери плоду.

Анатоксин столбнячный и анатоксин дифтерийный являются по существу единственными иммунобиологическими агентами, введение которых в плановом порядке возможно как непривитым беременным, так и беременным, получающим бустерную дозу этих препаратов.

Не исключается возможность вакцинации беременных против ГB. Рекомбинантные вакцины не представляют риска для плода.

Противопоказано введение всех живых вакцин при беременности, за исключением тех случаев, когда вероятность воздействия "дикого" вируса на женщину высока (в эндемичных районах), а ее восприимчивость к нему весьма возможна из-за отсутствия постинфекционного иммунитета. Беременные, вынужденные совершать поездку в страны с высокой заболеваемостью желтой лихорадкой, должны получить прививку от этой болезни. В такой ситуации инфекция, которую надо предотвратить, представляет большую угрозу для женщины и плода, чем вакцинация.

В случае опасности контакта с "диким" вирусом и при необходимости срочной защиты от полиомиелита у беременных лучше использовать ИПВ.

Вакцинация беременных против гриппа может проводиться инактивиро-ванными гриппозными вакцинами на любом сроке беременности. Живые вакцины против гриппа беременным противопоказаны.

В настоящее время точно не известно, могут ли живые вакцины оказывать повреждающее действие на плод в случае вакцинации беременной или влиять на репродуктивную функцию женщины. Однако хорошо известно, что вирус краснухи, например, легко проникает через плаценту и инфицирует плод, что приводит либо к внутриутробной гибели, либо к рождению ребенка с врожденной краснухой.

Известно также, что вирус паротита способен инфицировать плаценту, а у больных корью существует реальный риск спонтанных абортов, мертворождений, врожденных дефектов и преждевременных родов. Кроме того, ребенок, инфицированный во внутриутробном периоде вирусами кори, паротита и краснухи, может быть носителем вирусов в популяции. В случае явной угрозы заражения и при невозможности предупредить заболевание другими способами теоретический риск поражения плода вакцинным штаммом может показаться меньшим "злом" по сравнению с угрозой, представляемой "диким" вариантом возбудителя, что делает вакцинацию живыми вакцинами весьма желательной или даже необходимой.

Эти рекомендации не противоречат общепринятому положению, что подтвержденная беременность считается противопоказанием к введению живых вакцин против кори, краснухи и паротита. Более того, беременность не рекомендуется в течение 2 мес после вакцинации.

Иммунодефицит

Он является основной причиной отвода детей от профилактических прививок. Различают первичные (наследственные) иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (опухоли, лейкоз, лимфогранулематоз), иммунодепрессию при лечении антиметаболитами, алкилирующими средствами, цитостатиками или большими дозами глюкокортикостероидов, а также синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и спленэктомию.

Введение живых вирусных и бактериальных вакцин пациентам с иммунодефицитом таит опасность тяжелых осложнений. Чтобы предотвратить заражение вирусной инфекцией ребенка с врожденным иммунодефицитом, рекомендуется вакцинировать его ближайших родственников. Вместе с тем инактивированные вакцины не представляют опасности для пациентов с иммунодефицитами.

Организм детей с частичными первичными иммунодефицитами способен к эффективной выработке антител к дифтерии и столбняку как при вакцинации, так и при ревакцинации. Однако у таких пациентов рекомендуется определять титр антител в крови для составления индивидуального графика вакцинопрофилактики.

Сегодня нет однозначных рекомендаций в отношении срока безопасности и эффективности введения живых вакцин детям, находящимся в стадии ремиссии злокачественного заболевания. Это связано с индивидуальными особенностями восстановительного периода иммунитета и зависит от протокола лечения, радиотерапии и ряда других факторов.

Таким детям живые вакцины можно вводить не ранее чем через 3 мес после окончания курса иммуносупрессивной терапии. Инактивированные вакцины и иммуноглобулины не противопоказаны, но при этом надо учитывать их недостаточную эффективность. У детей с онкогематологическими заболеваниями из-за высокого риска инфицирования вирусом ГB рекомендуется начинать вакцинопрофилактику сразу, как только установлен диагноз онкогематологического заболевания. В случае проведенной трансплантации костного мозга вакцинацию проводят через 6 мес после законченного курса лечения. У детей с онкологическими заболеваниями в ремиссии рекомендуется определение титров специфических антител, в случае их отсутствия плановая вакцинация согласно календарю профилактических прививок может быть проведена повторно (с последующим контролем титров антител спустя 2 мес после прививки).

Крайне важным представляется вакцинация таких детей против гемофильной инфекции типа b, пневмококковой и менингококковой инфекций, против гриппа (ежегодно): за 2 нед до начала химиотерапии или через 3 мес после окончания. Вакцинация против ветряной оспы у детей с онкологическими заболеваниями проводится при уровне гранулоцитов свыше 1000 кл/мл.

Пациентам с нарушениями свертываемости крови (гемофилия и др.) вакцину для профилактики вирусного гепатита В вводят подкожно в связи с высокой вероятностью образования гематом.

Если больной получает препараты, повышающие свертываемость крови, внутримышечную инъекцию вакцины следует делать сразу же после введения таких препаратов. Необходимо применять только тонкие иглы (размер менее 23 мм), а место инъекции должно находиться под давлением в течение 2 мин после введения вакцины.

Детям со злокачественными новообразованиями вакцину против гриппа следует назначать через 3-4 нед после завершения курса химиотерапии, при достижении уровня гранулоцитов и лимфоцитов в периферической крови более 1000 клеток в 1 мл.

Живые вирусные вакцины не должны получать дети, которые находятся на лечении глюкокортикостероидами по поводу заболевания, не связанного с нарушением иммунной системы, и не имеют онкогематологических заболеваний. Нет противопоказаний к применению живых вирусных вакцин у детей, проходящих короткий курс лечения (менее 2 нед) низкими или средними поддерживающими дозами системных глюкокортикостероидов, а также у детей, получающих низкие и средние дозы глюкокортикостероидов через день.

Однако от применения вышеназванных вакцин следует воздержаться в случае развития у пациента системной иммуносупрессии в результате длительного приема глюкокортикостероидов. Поводом для беспокойства относительно безопасности иммунизации живой вирусной вакциной следует считать дозу преднизолона, равную или превышающую 2 мг/кг или общую дозу 20 мг/сут.

Пациентов с ВИЧ-инфекцией рекомендуется прививать против кори, паротита и краснухи независимо от клинических проявлений. Они должны получать АКДС-вакцину, вакцину против гриппа, ГB, вакцину гемофильную тип b конъюгированную, вакцины для профилактики менингококковой и пневмококковых инфекций.

БЦЖ и ОПВ детям с симптомной ВИЧ-инфекцией не вводят. Вместо пероральной (живой) вакцины для профилактики полиомиелита Сейбина им следует назначать ИПВ Солка.

Детей с удаленной селезенкой необходимо вакцинировать против менингококковой, пневмококковой инфекций и гемофильной инфекции типа b для предотвращения риска летального исхода от бактериальных осложнений.

Приказом Минздрава РФ № 375 разрешено проведение прививок в медицинских учреждениях государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, что нашло отражение также в Законе "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний человека".

Создание частной системы здравоохранения как альтернативы амбулаторно-поликлинической помощи позволило открыть центры (кабинеты) вакцинопрофилактики, где значительно расширили список применяемых отечественных и зарубежных вакцин, зарегистрированных в России.

В таких центрах (кабинетах) следует работать высококвалифицированным специалистам, владеющим знаниями о современных аспектах иммунопрофилактики, об основах клинической иммунологии и аллергологии, об иммунодиагностике. Они призваны в первую очередь решать проблему необоснованных отводов от профилактических прививок, особенно у детей с отягощенным ал-лергологическим и неврологическим анамнезом.

Центры вакцинопрофилактики должны состоять из помещения для осмотра специалистом, прививочного кабинета (манипуляционная) и помещения, где привитой остается в течение 30 мин после вакцинации, поскольку в этот промежуток времени наиболее вероятно развитие анафилактического шока.

При правильном отборе по данным анамнеза возможность развития анафилаксии ничтожно мала. Тем не менее в кабинетах, где проводят прививки и поствакцинальное наблюдение, необходимо иметь противошоковую аптечку.

Осмотр ребенка врачом перед вакцинацией необходим для исключения острого инфекционного заболевания или обострения хронического.

Проверка наличия специфических антител перед прививкой необязательна, она оправдана лишь у отдельных категорий взрослых перед проведением курса вакцинации против ГB.

Сведения о привитых вносят в карты профилактических прививок (ф. 063у) и в сертификат о профилактических прививках (ф. 156/у-93). Медсестра прививочного кабинета должна вести картотеку, где карты профилактических прививок (ф. 63-у) раскладывают по месяцам года в соответствии со сроками проведения ближайшей вакцинации. В компетенцию медработника входит также выявление детей, не привитых в срок по различным причинам. Медсестра в устной или письменной форме приглашает лиц, подлежащих прививкам, в установленный день; в детских учреждениях предварительно информируют родителей детей, подлежащих профилактической прививке (приказ Минздрава № 375).

На повышение охвата прививками детского населения влияет также одновременная иммунизация сразу несколькими вакцинами. Данный способ упрощает рутинную иммунизацию детей и сокращает число контактов.

У детей с тяжелой соматической патологией одновременное введение нескольких вакцин в разные участки тела и разными шприцами не приводит к появлению тяжелых вакцинно-ассоциированных осложнений, а число побочных реакций не увеличивается.

Хранение и транспортировка вакцин

Правильные хранение и транспортировка вакцин обеспечивают сохранение их качества. Это осуществляется при соблюдении специальной системы "холодовой цепи" на всех этапах следования вакцин от предприятия-изготовителя до вакцинируемого (Санитарные Правила 3.32.015-94 "Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов для обеспечения их качества").

Большинство вакцинных препаратов хранят при температуре, соответствующей таковой в бытовых холодильниках (2-8 °С). Температура ниже 0 °С недопустима для хранения вакцин, в состав которых входит адсорбент (АКДС, АДС, АД, вакцина против клещевого энцефалита), так как при этом происходят десорбция антигенов и "хлопкование" сорбента.

Промышленность выпускает термоиндикаторы, которые находятся в контейнерах для хранения вакцины. Термоиндикаторы изменяют окраску при воздействии повышенной температуры.

В первую очередь следует использовать те вакцины, срок годности которых истекает в ближайшее время. Чтобы своевременно пополнять запасы вакцинных препаратов, необходимо вести журнал регистрации поступившего и израсходованного материала. Для списания вакцины составляют акт, где указывают причину списания, наименование, количество, серию и контрольный номер.

Списанные вакцины необходимо сначала подвергнуть дезинфекционной обработке, а затем уничтожить. Нельзя использовать вакцины из поврежденных ампул, с хлопьями после встряхивания, а также при нарушении "холодовой цепи".

Перед применением нужно обязательно убедиться, что это именно тот препарат, который нужен, прочитать этикетку, проверить срок годности. Затем ампулу встряхивают и готовят к использованию.

В настоящее время большинство зарубежных вакцин выпускают в форме шприц-дозы, что значительно упрощает введение. Лиофилизированные вакцинные препараты разводят только прилагаемым растворителем.

Успех вакцинопрофилактики в значительной мере обусловлен системой прививочной работы, законодательно закрепленной в каждой стране.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

ОРВИ/ОРЗ - большая группа инфекционно-воспалительных болезней дыхательных путей, вызываемых преимущественно респираторными вирусами, реже - пневмотропными бактериями, микоплазмами, хламидиями, пневмоцистами, грибами. Эти заболевания сходны по клиническим проявлениям и эпидемиологическим характеристикам, но различаются особенностями патогенеза и морфологии. В основе ОРЗ лежит воспаление слизистых оболочек верхних (ринит, назофарингит, фарингит, тонзиллит, эпиглоттит) и/или нижних дыхательных путей (ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония) с развитием дистрофии и некроза эпителия и нарушением мукоцилиарного клиренса.

В структуре ОРЗ преобладают ОРВИ (90-95%); не более 5-10% заболеваний приходится на долю бактериальных ОРЗ, обусловленных пневмотропными возбудителями: Streptococcus pyogenes - [бета-гемолитическим стрептококком группы А (СГА) (приводит к развитию острого тонзиллита)]; Streptococcus pneumoniae - пневмококком (назофарингит, синуситы, острый средний отит; возможна системная инфекция - менингит, пневмония); Haemophilus influenzae типа b (назофарингит, эпиглоттит) и др.

В группу ОРВИ/ОРЗ не включают ряд инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, которые вызываются отдельными, в том числе специфическими возбудителями (туберкулез и другие респираторные мико-бактериальные инфекции; коклюш и другие респираторные инфекции, вызываемые гемофилюсами, а также дифтерия, легочная форма чумы, септические формы сибирской язвы, сальмонеллеза с поражением дыхательной системы и др.). В группу ОРВИ не входят воспалительные заболевания дыхательных путей аллергического генеза и заболевания, связанные с поражением дыхательных путей парами, газами, дымом, отравляющими веществами и другими химическими (бензин и т.д.) и физическими факторами (ионизирующая радиация и др.). Указанные поражения могут возникнуть остро у множества людей, что требует дифференциации с ОРВИ.

Доминирующее положение среди ОРЗ занимают ОРВИ. В процессе эволюции эти патогены сформировали тропизм к эпителию респираторного тракта (рис. 3-1, см. цв. вклейку).

Острые респираторные вирусные инфекции

ОРВИ - самые распространенные на земном шаре заболевания. Полностью учесть истинную заболеваемость невозможно. Практически каждый человек несколько раз (от 4-8 до 15 раз и более) в году болеет ОРВИ. Особенно часто ОРВИ наблюдаются у детей раннего возраста. Дети первых месяцев жизни болеют редко, поскольку находятся в относительной изоляции и многие из них сохраняют в течение некоторого времени (до 6 мес) пассивный иммунитет, полученный от матери трансплацентарно с IgG. Однако дети первых месяцев жизни также могут болеть ОРВИ, особенно если они попадают в тесный (как правило, семейный) контакт с больными (чаще всего источником возбудителя инфекции служит мать ребенка). Вследствие болезни трансплацентарный иммунитет может оказаться ненапряженным или полностью отсутствовать (первичные - врожденные формы иммунодефицита).

Наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей от 2 до 5 лет жизни, что, как правило, связано с посещением ими детских учреждений, значительным увеличением числа контактов. Ребенок, посещающий детский сад, в течение 1-го года может болеть ОРВИ до 10-15 раз, на 2-м году - 5-7 раз, в последующие годы - 3-5 раз в год. Снижение заболеваемости объясняется приобретением специфического иммунитета в результате перенесенных ОРВИ.

Столь высокая заболеваемость ОРВИ в детском возрасте делает эту проблему одной из наиболее актуальных в педиатрии. Повторные заболевания существенно влияют на развитие ребенка. Они приводят к ослаблению защитных сил организма, способствуют формированию хронических очагов инфекции, вызывают аллергизацию, препятствуют проведению профилактических прививок, отягощают преморбидный фон и задерживают физическое и психомоторное развитие детей. Во многих случаях частые ОРВИ патогенетически связаны с астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим пиелонефритом, полиартритом, хроническими заболеваниями носоглотки и многими другими заболеваниями.

Грипп

Грипп (Influenza) - высококонтагиозная ОРВИ с эпидемическим/пандемическим распространением, преимущественным поражением верхних дыхательных путей и наличием выраженных симптомов специфической интоксикации.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

J10. Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа.

J10.0. Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован.

J10.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.

J10.8. Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.

J11.0. Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован.

J11.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован.

J11.8. Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

G00.0. Гриппозный менингит.

Этиология

Возбудители гриппа - РНК-содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов (рис. 3-2, см. цв. вклейку). Диаметр вирионов гриппа достигает 80-120 нм. Они имеют липопротеидную оболочку, образованную гликопротеинами нейраминидазой (N) и гемагглютинином (H) (рис. 3-3, см. цв. вклейку). По нуклеопротеидному (NP) и матриксному (М) белку вирусы гриппа классифицируют на 3 антигенно самостоятельных типа А, В и С. По антигенным вариантам гликопротеинов H и N выделяют подтипы вируса гриппа А. В настоящее время известно 16 подтипов гемагглютинина (H1-Н16) и 12 подтипов нейраминидазы (N1-N12), штаммы вируса принято обозначать краткой антигенной формулой: H1N1, H2N1, H3N2 и т.д. Заболевание у человека вызывают преимущественно вирусы с подтипами гемагглютинина H1, H2, H3 и нейра-минидазы N1, N2, однако в последние годы зарегистрированы случаи заболевания, вызванные вирусами птичьего гриппа с антигенной формулой H5N1, H7N7. Варьирование структуры гемагглютинина и нейраминидазы приводит к появлению новых серологических вариантов вируса гриппа. Изменения антигенной структуры могут происходить путем антигенного дрейфа или антигенного шифта.

Антигенный дрейф - незначительные изменения структуры антигена (чаще гемагглютинина), обусловленные точечными мутациями. При антигенном шифте происходит полная замена подтипа гемагглютинина и/или нейраминидазы (значительно реже), вероятно, вследствие генетической рекомбинации между штаммами вируса человека и животных. Вирус гриппа типа В значительно менее изменчив, а для вируса типа С характерно постоянство антигенной структуры.

Эпидемиология

Грипп - повсеместно распространенная инфекция с эпидемической и пандемической заболеваемостью. В межэпидемический период заболеваемость поддерживается спорадическими случаями и локальными вспышками. В процессе эпидемии/пандемии происходят естественная иммунизация большинства населения и уменьшение восприимчивой популяции, что приводит к быстрому снижению заболеваемости. Наиболее массовые заболевания связаны с вирусом типа А, вирус типа B обычно вызывает локальные вспышки, а вирус типа C - спорадические случаи. Эпидемии гриппа возникают практически ежегодно и обусловлены появлением новых штаммов вируса вследствие антигенного дрейфа. Пандемии гриппа наблюдаются относительно редко, с интервалом в 10-20 лет и более и связаны со сменой подтипа вируса вследствие антигенного шифта.

Источник инфекции при гриппе - больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду с конца инкубационного периода и весь лихорадочный период. После 5-7-го дня болезни концентрация вируса в выдыхаемом воздухе резко снижается, и больной практически не представляет опасности для окружающих. Значительную эпидемиологическую опасность представляют больные со стертыми и субклиническими формами болезни, которые продолжают вести активный образ жизни и могут инфицировать большое число людей. Вирусы гриппа нестойки в окружающей среде и чувствительны к действию высоких температур, высушиванию, инсоляции. Они также быстро погибают под действием дезинфицирующих растворов.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем, в редких случаях - через предметы обихода (соски, игрушки, белье, посуду и пр.). Восприимчивость к гриппу всеобщая. Дети первых месяцев жизни относительно устойчивы к гриппу, что связано с пассивным иммунитетом, полученным от матери (при отсутствии у матери защитных антител могут болеть даже новорожденные). После перенесенного гриппа формируется стойкий типоспе-цифический иммунитет, повторные заболевания обусловлены заражением новым сероваром вируса.

Инфицирование вирусом птичьего гриппа происходит у лиц, ухаживающих за домашними птицами. В таких случаях возможно заражение нескольких человек, описаны семейные вспышки с инфицированием детей, у которых болезнь протекала крайне тяжело. Передачи вируса птичьего гриппа от человека к человеку не происходит. Высказывается предположение, что вследствие дальнейшей мутации вируса птичьего гриппа может сформироваться механизм передачи от человека к человеку. Непосредственным источником инфекции для людей являются куры, утки, индюки; интродукцию вирусов в домашние хозяйства осуществляют преимущественно дикие водоплавающие птицы.

Патогенез

В патогенезе гриппа ведущее значение имеют эпителиотропное и общетоксическое действия вируса. Попадая воздушно-пылевым/капельным путем с мелкими аэрозольными частицами на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус проникает в реснитчатые эпителиальные клетки, где происходит его репродукция. Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их дистрофии, некрозу и десквамации. Помимо реснитчатого эпителия, вирус гриппа может поражать альвеолярные макрофаги, бокаловидные клетки и альвеолоциты. Через поврежденные эпителиальные барьеры вирус и продукты распада тканей проникают в кровоток, оказывая общетоксическое действие.

Вирусемия сопровождается множественными поражениями эндотелия капилляров с повышением их проницаемости. Вследствие нарушения микроциркуляции возникают гемодинамические расстройства в различных органах и системах, что является ведущим звеном в патогенезе тяжелых форм гриппа у детей. Выраженные циркуляторные нарушения в ЦНС приводят к явлениям энцефалопатии, в легких - к сегментарному или распространенному геморрагическому отеку, в брыжейке - к абдоминальному синдрому и др.

Общетоксическое действие вируса гриппа подавляет как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета, что наряду с нарушением защитной функции реснитчатого эпителия способствует активации бактериальной инфекции, сапрофитирующей в дыхательных путях, с развитием поражений гортани, трахеи, бронхов, легких, а также других осложнений (отиты, синуситы, пиелонефриты и др.). Считается, что в патогенезе некоторых осложнений гриппа имеют значение процессы сенсибилизации вирусными и бактериальными антигенами, продуктами распада эпителиальных клеток. В случаях предшествующей сенсибилизации это может привести к аллергическим реакциям, которые предрасполагают к возникновению гриппозного энцефалита, поли-радикулоневрита и др. Элиминацию вируса гриппа из организма, которая наступает на 2-5-е сутки от начала болезни, определяют механизмы клеточного иммунитета, воспалительные факторы неспецифической защиты (цитокины и др.) и интерфероны.

Патоморфология

Наибольшие морфологические изменения при гриппе обнаруживают в дыхательных путях, причем преимущественно поражаются гортань, трахея и крупные бронхи (рис. 3-4, см. цв. вклейку). Дистрофические изменения эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей в последующем обусловливают их частичную десквамацию. В легочной ткани обнаруживают нарушения кровообращения в виде полнокровия, мелких кровоизлияний и серозной жидкости в отдельных альвеолах. Мелкие кровоизлияния могут быть и в плевре, под эпикардом и в других органах. Иногда, особенно у детей раннего возраста, в легких формируются очаги серозного воспаления с преимущественно макрофагальным экссудатом. Это специфические изменения в легких, вызванные вирусом гриппа. При наслоении бактериальной флоры в таких случаях может возникнуть вирусно-бактериальная геморрагическая или абсцедирующая пневмония. Выраженные микроциркуляторные гемодинамические нарушения, обусловленные повышенной проницаемостью капилляров, наблюдают и в других органах, в том числе в головном мозге, причем в тяжелых случаях могут развиться его отек и набухание или даже сформироваться морфологический субстрат гриппозного энцефалита.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 2 сут при гриппе А и до 3-4 сут при гриппе В (в среднем 18-72 ч). Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до высоких значений (39-40 °С), сопровождается ознобом, общей слабостью, разбитостью, мышечными и суставными болями. Лихорадка достигает максимума к концу 1-х, реже на 2-е сутки болезни. К этому времени все симптомы гриппа выражены максимально. Дети жалуются на головную боль, обычно в области висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок; у них исчезает аппетит, ухудшается сон, возможны тошнота, рвота, а в тяжелых случаях - бред и галлюцинации. Катаральные явления обычно выражены слабо и представлены покашливанием, заложенностью и скудными слизистыми выделениями из носа, болями в горле, особенно при глотании. В тяжелых случаях возможны носовые кровотечения, судороги, кратковременная потеря сознания, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, слабоположительный симптом Кернига).

При объективном обследовании выявляют легкую гиперемию лица, выраженную инъекцию сосудов склер (рис. 3-5, см. цв. вклейку), умеренную гиперемию и отечность нёбных миндалин и дужек (рис. 3-6, см. цв. вклейку). Возможны точечные кровоизлияния или мелкая пятнисто-папулезная энантема и мелкая зернистость на мягком нёбе, зернистость задней стенки глотки. Кожные покровы бледные, иногда обнаруживают единичные петехиальные высыпания на лице (чаще в области скуловых дуг, щек) и груди, повышенную потливость. Возможны боли в животе, кратковременные расстройства стула; печень и селезенка не увеличены. Типичны лабильность пульса и незначительное снижение АД. У части больных отмечают одышку и крепитацию, которые отражают специфические вирусные изменения в легких (полнокровие, мелкие кровоизлияния, серозно-геморрагический экссудат в альвеолах), обусловленные повышенной проницаемостью капилляров. По мере исчезновения гриппозной интоксикации они проходят, но возможно присоединение вторичной бактериальной микрофлоры с развитием вирусно-бактериальной пневмонии. Типичное проявление гриппа - так называемый сегментарный отек легких, развивающийся в результате циркуляторных расстройств в пределах одного сегмента или доли легкого (рис. 3-7, см. цв. вклейку). Клинически сегментарный отек может никак не проявляться, и его диагностируют при рентгенологическом исследовании. В неосложненных случаях происходит быстрое (в течение 3-5 сут) бесследное рассасывание очага поражения. При гипертоксической форме гриппа возможен геморрагический отек легких, который заканчивается, как правило, геморрагической пневмонией в результате присоединения вторичной бактериальной микрофлоры (рис. 3-8, см. цв. вклейку).

В 1-й день болезни в анализах крови может быть нейтрофильный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево, со 2-3-го дня выявляют лейкопению, эозинофилию, лимфоцитоз. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) нормальная, показатели красной крови не изменены.

Течение гриппа острое. Продолжительность лихорадочного периода обычно составляет 3-5 сут. После снижения температуры тела состояние детей улучшается. Повторное появление лихорадки обычно обусловлено наслоением бактериальной инфекции или развитием другой ОРВИ. Общая продолжительность болезни (при отсутствии осложнений) обычно составляет 7-10 дней. После перенесенного гриппа в течение 2-3 нед могут сохраняться явления постинфекционной астении (повышенная утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессонница).

Классификация

Выделяют типичные случаи гриппа, среди которых по выраженности симптоматики различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, и атипичные, включающие гипертоксическую, стертую и инаппарантную формы. Тяжесть заболевания определяется выраженностью синдрома интоксикации (гипертермия), неврологических симптомов (головная боль, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы), геморрагического синдрома, нарушений сердечно-сосудистой деятельности.

Стертые формы гриппа протекают при нормальной температуре тела без каких-либо симптомов интоксикации.

При инаппарантной форме гриппа ребенок остается практически здоровым, но у него отмечают нарастание титра антител к вирусу гриппа. Эту форму можно диагностировать только при лабораторном обследовании детей, имевших контакт с больным гриппом.

Осложнения у детей раннего возраста обычно связаны с присоединением бактериальной инфекции (катаральные или гнойные отиты, синуситы, гнойный ларинготрахеобронхит, очаговая или сегментарная пневмония). При развитии пневмонии состояние ребенка резко ухудшается - усиливаются симптомы интоксикации, повышается температура тела. Учащается кашель, который становится глубоким и влажным, появляются симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз). При физикальном исследовании выявляют укорочение перкуторного звука и влажные хрипы над очагами поражения. При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают очаговые затемнения, чаще в нижних и средних долях легких. В периферической крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическую зернистость лейкоцитов, повышение СОЭ.

При гриппе могут быть неврологические осложнения: менингиты, менингоэнцефалиты и энцефалиты, реже невриты и полирадикулоневриты. Осложнения со стороны ЦНС обычно возникают на высоте гриппозной интоксикации, чаще у детей раннего возраста. Клинически они проявляются тяжелым общим состоянием, общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Неврологические осложнения гриппа следует отличать от так называемых общемозговых реакций по типу кратковременного энцефалитического и менингеального синдромов, обусловленных циркуляторными нарушениями в головном мозге на фоне гипертермии.

Грипп у новорожденных и детей первого года жизни

Заболевание обычно начинается постепенно, с незначительного подъема температуры тела, симптомы гриппозной интоксикации отсутствуют или выражены не ярко. Новорожденные отказываются от груди, у них снижается масса тела. Могут быть слабо выраженные катаральные явления в виде кашля, заложенности носа, "сопения", часто бывает повторная рвота. Синдром крупа у детей 1-го полугодия жизни развивается редко; сегментарное поражение легких не характерно. Несмотря на слабо выраженные начальные клинические проявления, течение гриппа у детей 1-го года жизни значительно более тяжелое в связи с частым присоединением бактериальной инфекции и возникновением гнойных осложнений (отит, пневмония и др.). Летальность в 3 раза выше, чем у детей старшего возраста.

Грипп у детей в возрасте от одного года до трех лет

В этом возрасте грипп протекает особенно тяжело - с выраженной интоксикацией, поражением ЦНС, развитием менингоэнцефалитического синдрома. Катаральные явления выражены слабо. Часто наблюдают сегментарное поражение легких, синдром крупа и астматический синдром. Из осложнений возможны гнойный отит, синусит, очаговая пневмония.

Особенности птичьего гриппа

Заболевание, вызываемое вирусами птичьего гриппа (Н5N1, H7N7 и др.), отличается тяжелым течением как у взрослых, так и у детей вследствие развития на ранних стадиях первичной вирусной (интерстициальной) пневмонии, осложненной респираторным дистресс-синдромом взрослых. Выраженный синдром интоксикации связан с поражением печени и почек вследствие пантропизма вируса, отмечаются лейко- и лимфопения. В странах Юго-Восточной Азии, где впервые был выявлен птичий грипп, заболевание в 70% случаев заканчивалось летально.

Диагностика

Клинически грипп диагностируют в случае выявления у больных типичной формы болезни в условиях эпидемического подъема заболеваемости.

Для лабораторного подтверждения используют экспресс-метод, который базируется на выявлении вирусных антигенов в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей с помощью РИФ. Результат можно получить через 3 ч (рис. 3-9 и 3-10, см. цв. вклейку).

Серологическая диагностика основана на обнаружении нарастания титра антител в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых в начале болезни и в период реконвалесценции. В практической работе наиболее широко используют РСК и реакцию торможения гемагглютинации. В последние годы чаще применяют ИФА с раздельным определением специфических антител классов IgM и IgG.

Молекулярно-генетические методы (обычно ПЦР) наиболее чувствительны и специфичны.

Вирусологические исследования с выделением и идентификацией вируса проводят при возникновении новой эпидемии или вспышки гриппа. Для выделения вируса используют куриные эмбрионы, а также культуры клеток эмбриона человека (почек и легких).

Лечение

Лечение детей, больных гриппом, проводят преимущественно в домашних условиях. Госпитализацию осуществляют по клиническим, эпидемиологическим и социальным показаниям.

Больных гриппом необходимо госпитализировать в боксированное или полубоксированное отделение.

Всем больным назначается патогенетическая терапия. В настоящее время во всем мире широко обсуждается проблема критериев назначения патогенетической терапии при гриппе и других ОРВИ. Так как особенности клинической картины заболевания ОРВИ зависят не только от инфекционного агента, но и во многом от индивидуальных особенностей восприимчивого организма, на практике стандартизировать группы больных только на основании диагноза представляется очень сложным, если вообще возможным. Именно поэтому, несмотря на большое количество проводимых нерандомизированных исследований, в клинические рекомендации терапии ОРВИ и гриппа входят только препараты с непосредственным этиотропным (прямым противовирусным) эффектом, который доказан в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, или исключительно симптоматического характера (жаропонижающие, деконгестанты и пр.). В то же время накоплен значительный опыт клинического применения препаратов с доказанным патогенетическим эффектом воздействия на сам организм, что позволяет рассматривать их как возможные к использованию по индивидуальным показаниям. Они составляют большую группу лекарственных средств, имеющих регистрационное свидетельство на территории Российской Федерации. При этом основным условием их назначения будет являться оценка индивидуальных особенностей организма, подвергающегося воздействию пневмотропных вирусов. Такое сочетание подходов, основанных на принципах доказательной и индивидуализированной медицины, позволяет более гибко подходить к вопросам профилактики и терапии ОРВИ, в том числе у детей.

Принципы патогенетической терапии

Средством растительного происхождения, применяемым при кашле у детей, является сироп от кашля Стодаль^♠ с отхаркивающим и бронхолитическим эффектом, который имеет приятный аромат и вкус, в его состав входит целый ряд активных веществ: пульсатилла, бриония, румекс криспус, ипекакуана, коккус какти, спонгия тоста, стикта пульмонария, антимониум тартарикум, дрозера. Применяется по 5 мл перорально каждые 8 ч. При необходимости инструкция по применению препарата Стодаль^♠ для детей предусматривает увеличение частоты его употребления до 5 раз в сутки.

Местная терапия

Детям 6 лет и старше показан препарат Гомеовокс^♠ , специально разработанный для лечения ларингитов различной этиологии, в том числе при охриплости, усталости голосовых связок, потере голоса. Назначение Гомеовокса^♠ при нарушениях голоса обусловлено его противовоспалительным и муколити-ческим действием. Гомеовокс^♠ назначается по схеме: по 2 таблетки каждый час, но не более 24 таблеток в сутки, по мере улучшения - по 2 таблетки 5 раз в день. Преимуществом применения Гомеовокса^♠ является отсутствие побочных эффектов.

Витамины: аскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины.

Антигистаминные препараты (цетиризин, клемастин, хлоропирамин, лоратадин, фексофенадин и пр.) - детям с аллергическими болезнями в стадии обострения (атопический дерматит, респираторные аллергозы и т.д.).

Этиотропная противовирусная терапия:

В лечении гриппа у детей успешно применяются препараты интерферона, сочетающие в себе свойства ингибитора вирусной продукции и повышения иммунной защиты организма. Однако следует помнить, что индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты прямого действия, они должны применяться только в составе комплексной терапии. Среди препаратов интерферона выделяют интерфероны природные [интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный^♠ )] и рекомбинатные [интерферон альфа-2b (Виферон^♠ , Гриппферон^♠ ) и др.]. При этом в последние годы для лечения и профилактики ОРВИ предпочтение отдается рекомбинатным интерферонам [интерферон альфа-2b].

Интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) - капли назальные или спрей назальный дозированный - назначается при первых признаках заболевания гриппом и применяется в течение 5 дней в возрастной дозировке по схеме:

Интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) - комплексный препарат, выпускающийся в трех лекарственных формах (ректальные свечи, мазь и гель), в состав которого входят интерферон альфа-2b, мембраностабилизирующий антиок-сидантный комплекс (альфа-токоферола ацетат, аскорбиновая кислота в терапевтически значимых концентрациях).

Для лечения гриппа и других ОРВИ мазь наносят тонким слоем на слизистую оболочку носовых ходов. Детям от 1 года до 2 лет - около 2500 МЕ (1 полоска длиной не более 0,5 см) 3 раза в сутки; от 2 до 12 лет - около 2500 МЕ (1 полоска длиной не более 0,5 см) 4 раза в сутки; от 12 до 18 лет - около 5000 МЕ (1 полоска длиной не более 1 см) 4 раза в сутки. Длительность лечения составляет 5 дней.

Гель интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) применяют в комплексной терапии гриппа и других ОРВИ, в том числе осложненных бактериальной инфекцией. Полоску геля длиной не более 0,5 см наносят на предварительно подсушенную поверхность слизистой оболочки носа и/или на поверхность нёбных миндалин 3-5 раз в день при помощи шпателя или ватного тампона/ватной палочки. Курс лечения составляет 5 дней, при необходимости курс может быть продлен.

К индукторам эндогенного интерферона относят производные тилорона (Амиксин^♠ ), умифеновир (Арбидол^♠ ) и кагоцел. Все представленные препараты, помимо синтеза эндогенного интерферона, стимулируют фагоцитоз, клеточный иммунитет и оказывают также прямое ингибирующее действие на респираторные вирусы.

Кагоцел - индуктор интерферона, обладающий высокой противовирусной и иммуномодулирующей активностью. Кагоцел хорошо сочетается с другими противовирусными препаратами, иммуномодуляторами и антибиотиками (аддитивный эффект). В отличие от других препаратов этой группы, терапевтическая эффективность кагоцела сохраняется как при раннем, так и при позднем начале лечения (вплоть до 4 сут от начала проявления симптомов ОРВИ). Назначается детям в возрасте от 6 лет: в первые 2 дня - по 1 табл. 3 раза в день, в последующие 2 дня - по 1 таблетке 2 раза в день (всего 10 таблеток). Детям в возрасте от 3 до 6 лет: в первые 2 дня - по 1 таблетке 2 раза в день, в последующие 2 дня - по 1 таблетке 1 раз в день (всего 6 таблеток).

Умифеновир (Арбидол^♠ ) назначается детям от 2 до 6 лет - по 50 мг, от 6 до 12 лет - по 100 мг, старше 12 лет - по 200 мг 4 раза в день (каждые 6 ч).

При гриппе легкой и средней степени тяжести назначают препарат Оциллококцинум^♠ , представляющий собой гранулы с экстрактом печени и сердца барбарийской утки. Проведенные нами исследования эффективности препарата у детей в возрасте 6-12 лет с гриппом и ОРВИ легкой и средней степени тяжести выявили стойкое улучшение клинических симптомов (температура, слабость, гиперемия и боль в горле, ринит и др.) на 4-е сутки заболевания в 88,6% случаев. Выпускается для взрослых и детей с рождения (гранулы растворить в воде и давать с ложечки или из бутылочки). Частота приема зависит от стадии заболевания: при первых симптомах - 1 доза гранул (при необходимости повторить 2-3 раза с интервалом 6 ч), на высоте клинических проявлений - 1 доза гранул утром и вечером в течение 1-3 дней.

Антибиотикотерапия. При гриппе, как и при других ОРВИ, необходимости в назначении антибиотиков нет, они целесообразны только при подозрении на бактериальную природу воспалительного процесса в дыхательных путях. Антибиотики при гриппе назначаются по строгим показаниям:

Профилактика

Для предупреждения гриппа также имеют значение организационные и противоэпидемические меры (экспозиционная профилактика):

В период эпидемического подъема заболеваемости гриппом в детских дошкольных учреждениях новые дети в коллектив не принимаются, исключают перевод детей из группы в группу; проводят ежедневный утренний осмотр и термометрию, при малейших признаках заболевания детей в организованный коллектив не допускают. Обеспечивают тщательную изоляцию групп, отменяют общие мероприятия, по возможности уменьшают численность групп.

Используются также следующие противовирусные и иммуномодулирую-щие препараты.

Вакцинопрофилактика. Ведущую роль в профилактике гриппа играет вакцинация. В настоящее время в России, как и во всем мире, практическое применение находят в основном инактивированные расщепленные, субъединичные и субъединичные адъювантные гриппозные вакцины. При введении инакти-вированных сплит- и субъединичных вакцин формируется преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий надежную защиту от гриппа. Такие вакцины имеют меньшее число противопоказаний, поэтому их широко рекомендуют для детей, в том числе с различными хроническими заболеваниями, а также для лиц преклонного возраста.

В России в настоящее время разрешены к применению следующие субъединичные и сплит-вакцины:

Субъединичные адъювантые вакцины, зарегистрированные в России:

Форма выпуска: вакцины выпускают в ампулах или шприцах по 1 дозе (0,5 мл).

Γриппол плюс выпускают в индивидуальной шприц-дозе 0,5 мл. Инфлю-вак выпускается в специальной инъекционной системе - шприце Дю-фарджект. Технология производства Дюфарджект полностью исключает возможность контаминации вакцины при хранении и транспортировке. Игла шприц-системы Дюфарджект имеет алмазную заточку и покрыта силиконом для комфортного и безболезненного введения. Все вакцины хранят при температуре 2-8 °С. Инфлювак может применяться в эпидемический период (разрешение МЗ РФ).

Показания к назначению. Прививки против гриппа включены в национальный календарь профилактических прививок. Вакцинацию проводят детям начиная с 6-месячного возраста, в том числе посещающим дошкольные учреждения, учащимся 1-11-х классов, студентам высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений; взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы), взрослым старше 60 лет. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 9 апреля 2009 г. № 166 "для проведения иммунизации против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, учащихся 1-11-х классов рекомендуется использовать вакцины, не содержащие консервант (тиомерсал)".

В первую очередь вакцинации подлежат дети групп риска:

Кроме того, обязательную вакцинацию против гриппа следует проводить в домах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях. Вакцинацию против гриппа в других группах детей проводят по желанию родителей.

Для предупреждения возникновения заболевания гриппом у новорожденных и детей в возрасте до 6 мес особенно важно иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми, а также беременных во II и III триместрах беременности.

Вакцины Гриппол квадривалент и Ультрикс квадри предназначены для активной ежегодной профилактической иммунизации против сезонного гриппа людей в возрасте от 18 до 60 лет с высокой степенью риска заражения гриппом. К ним относятся:

Схема вакцинации. Иммунизацию против гриппа инактивированными препаратами можно проводить в любое время года, но лучше ее начинать осенью (в сентябре-ноябре), перед началом гриппозного сезона. Вакцинация проводится ежегодно. Вакцины против гриппа можно вводить одновременно с другими инактивированными вакцинами в разные части тела, но с учетом противопоказаний для других вакцин, а также на фоне базисной терапии основного заболевания.

Инактивированную вакцину взрослым вводят однократно, детям, ранее не болевшим гриппом, - двукратно с интервалом в 30 дней. Эти различия определяются тем, что у взрослых вакцинирующая доза с большей вероятностью играет роль бустерной, чем у детей.

Γриппол плюс. Вакцину вводят в дозе 0,5 мл внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча (в дельтовидную мышцу), детям младшего возраста - в передненаружную поверхность бедра.

Инфлювак вводят подкожно или внутримышечно 1 раз в дозе 0,5 мл подросткам начиная с 14 лет. Детям с 6 мес до 3 лет - 0,25 мл, с 3 до 14 лет - 0,5 мл двукратно, если они ранее не были привиты и не болели гриппом.

Ваксигрип вводят подкожно или внутримышечно двукратно в дозе 0,25 мл с интервалом в 1 мес детям с 6 мес до 3 лет и в дозе 0,5 мл детям с 3 до 8 лет, если они ранее не были привиты и не болели гриппом. Вакцинацию проводят однократно в дозе 0,5 мл детям старше 8 лет и взрослым.

Поствакцинальный иммунитет. Инактивированные вакцины формируют преимущественно гуморальный иммунитет. Поствакцинальный иммунитет всегда не только видоспецифичен (грипп A, В, С) и типоспецифичен (А₁ , А₂ и др.), но и субтипоспецифичен. Иными словами, такой иммунитет может обеспечить защиту только против строго определенного штамма гриппозного вируса со строго определенным набором как поверхностных (гемагглютинин и нейраминидаза), так и внутренних (белки нуклеокапсида, М-белок) антигенов. Иммунитет при введении инактивированных вакцин наступает через 2 нед после вакцинации; через 6-12 мес специфические антитела исчезают, поэтому прививки необходимо проводить ежегодно. Установлено, что своевременная вакцинация против гриппа на 70-90% предотвращает заболеваемость гриппом среди здоровых людей младше 65 лет и на 30-70% снижает вероятность госпитализаций по причине развития пневмоний и других осложнений гриппа среди пожилых людей (старше 65 лет).

Исследования, проведенные на нашей кафедре, показали, что вакцино-профилактика гриппа у детей с хроническими соматическими и нервными заболеваниями не приводит к возникновению выраженных побочных реакций и вызывает высокий уровень специфического иммунитета в 95,6-98,5% случаев на вакцину Ваксигрип и в 98,6% на вакцину Инфлювак. При однократном введении вакцины Гриппол детям 6-11 лет с различными соматическими заболеваниями общие и местные реакции полностью отсутствовали, а серокон-версия составила 67,8% к вирусу гриппа А (H₁ N₁ ) и 91,3% - к вирусу гриппа A (H₃ N₂ ). При введении вакцины Гриппол плюс серопротекция составила 95,0-99,9%.

Прививочные реакции и осложнения. Инактивированные расщепленные сплит- и субъединичные вакцины слабореактогенны. В месте введения возможны симптомы: легкая болезненность, покраснение и слабая инфильтрация; редко возникают общие реакции в виде повышения температуры тела, головной боли, недомогания, миалгий. Частота местных и общих реакций зависит от возраста. У детей в возрасте до 5-7 лет они возникают реже, чем у взрослых. На повторное введение инактивированных вакцин реакции возникают реже, чем на первую вакцинацию.

Предосторожности и противопоказания. Гриппозные инактивированные вакцины противопоказаны лицам с гиперчувствительностью к яичному белку. Аллергическая реакция на неомицин или стрептомицин, содержащиеся в некоторых гриппозных вакцинах, встречается крайне редко, поскольку эти антибиотики практически не используют в медицинской практике. Наличие острой инфекции служит временным противопоказанием. Лицам с иммунодефицитами рекомендуется вводить 2 дозы вакцины с интервалом в 1 мес. Беременным при возможном риске инфицирования гриппом можно также рекомендовать инактивированную сплит-, субъединичную или субъединичную адъювантную вакцину, но только во II или III триместрах беременности.

Парагрипп

Парагрипп - острое заболевание дыхательных путей с умеренной интоксикацией и преимущественным поражением слизистых оболочек носа и гортани.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

J12.2. Пневмония, вызванная вирусом парагриппа.

J20.4. Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа.

Этиология

Вирусы парагриппа человека относят к семейству пара-миксовирусов. Впервые они были выделены R. Chanock в 1956-1958 гг. в США путем заражения культур клеток почки обезьяны смывами из носоглотки детей с гриппоподобными заболеваниями. Известно 5 типов вирусов парагриппа человека. Все они обладают гемагглютинирующей активностью. У всех типов обнаружена нейраминидаза. Гемагглютинирующие антитела и нейраминидаза являются типоспецифическими белками, внутренние белки имеют общие антигенные детерминанты.

Вирусы парагриппа содержат РНК, велики по размеру (150-200 нм), нестойки в окружающей среде. Хорошо размножаются в культуре почек обезьян, менее чувствительны культуры клеток почек эмбриона. При размножении в культуре клеток все вирусы вызывают гемадсорбцию. От вирусов гриппа их отличают стабильность антигенной структуры и отсутствие видимой изменчивости генома вириона.

Эпидемиология

В общей структуре вирусных заболеваний дыхательной системы у детей на долю парагриппа приходится от 10 до 30%. Число случаев парагриппа зависит от времени года, заболеваемости гриппом и другими ОРВИ, от возраста детей и полноты диагностики. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей первых 2 лет жизни. Дети старше 7 лет парагриппом болеют относительно редко. Спорадическая заболеваемость регистрируется круглый год с подъемом зимой. В детских коллективах часто наблюдаются вспышки. Практически все дети переболевают парагриппом несколько раз.

Источником инфекции является только больной человек, который опасен в течение всего острого периода болезни - до 7-10 дней. Вирус передается от человека человеку воздушно-капельным путем. Наибольшее значение в патологии человека имеют вирусы типов 1, 2 и 3.

Патогенез

Вирус с капельками слюны и пыли попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и проникает в эпителиальные клетки преимущественно носа и гортани. В результате цитопатического действия в эпителиальных клетках возникают явления дистрофии и некробиоза, приводящие к полному их разрушению. Местно развивается воспалительный процесс и накапливается слизистый экссудат, появляется отечность. Особенно выраженные местные изменения обнаруживаются в области гортани, в результате чего может возникнуть синдром крупа.

Из первичного очага вирус парагриппа проникает в кровь и оказывает общетоксическое действие, клинически проявляющееся в повышении температуры тела, головной боли и т.д. В патогенезе могут иметь значение сенсибилизация вирусными антигенами и продуктами полураспада эпителиальных клеток, а также бактериальная инфекция, возникающая в результате как активации эндогенной флоры, так и экзогенного инфицирования, чему способствует снижение общих и местных факторов иммунной защиты. В ответ на циркуляцию в крови вирусных антигенов вырабатываются вируснейтрализующие, комплементсвязывающие и гемагглютинирующие антитела, которые обеспечивают быстрое выздоровление. Однако титр специфических антител после выздоровления быстро снижается и уже не может полностью защитить организм при повторной встрече с этим же вирусом, хотя все-таки предупреждает развитие тяжелых форм болезни. Защитные антитела относятся как к секреторным IgA, так и к сывороточным IgM и IgG. Иммунитет утрачивается настолько быстро, что ребенок в течение 1 года может заболеть парагриппом 2 раза и более.

Морфологические изменения при парагриппе подобны тем, которые бывают при гриппе, но при парагриппе чаще поражается гортань. В слизистой оболочке мелких бронхов и бронхиол отмечаются небольшие разрастания эпителия. Сосудистые и микроциркуляторные нарушения в органах при парагриппе выражены меньше, чем при гриппе.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 2-7 дней, в среднем 3-4 дня. Заболевание у большинства больных начинается остро, с подъема температуры тела, появления слабо выраженных симптомов интоксикации и катаральных явлений. Обычно температура достигает максимума на 2-3-й день болезни, реже в 1-й день. Общее состояние ребенка в разгар заболевания нарушается умеренно. Дети могут жаловаться на слабость, снижение аппетита; нарушается сон. Редко отмечаются головная боль, однократная рвота. У отдельных больных температура тела достигает 40 °С, но резко выраженных симптомов интоксикации при этом не наблюдается.

Катаральные явления при парагриппе довольно выражены уже с 1-го дня болезни. Дети жалуются на упорный, грубый сухой кашель, боли в горле, насморк, заложенность носа. Выделения из носа сначала слизистые, позже могут стать слизисто-гнойными. При осмотре ротоглотки отмечают отечность, умеренную гиперемию слизистой оболочки, дужек, мягкого нёба, задней стенки глотки, иногда обнаруживается экссудативный гнойный выпот в лакунах.

Нередко первым проявлением парагриппозной инфекции становится синдром крупа, преимущественно у детей в возрасте от 2 до 5 лет. В этих случаях на фоне полного здоровья ребенок неожиданно просыпается ночью от грубого, лающего кашля. Быстро присоединяются охриплость голоса, шумное дыхание и развивается стеноз гортани. Однако при парагриппе стеноз редко достигает II и еще реже - III степени.

Парагриппозный круп быстро исчезает по мере ликвидации острых проявлений болезни. Если присоединяется вторичная микробная флора, течение крупа более длительное.

Классификация

Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы парагриппа. При легких формах температура тела чаще нормальная или субфебрильная. Заболевание проявляется катаральными явлениями, заложенностью носа, легким недомоганием. При среднетяжелых формах температура тела достигает 38-39 °С, умеренно выражены симптомы интоксикации. Тяжелые формы встречаются редко.

Клинические проявления парагриппозной инфекции мало зависят от се-ровара парагриппозного вируса. Однако синдром крупа чаще возникает при заболевании, вызванном вирусами типов 1 и 2, пневмония - вирусом типа 3.

Течение

Продолжительность неосложненного парагриппа - 7-10 дней. Повышение температуры тела и симптомы интоксикации сохраняются не более 2-3 дней, кашель, насморк и гиперемия зева исчезают через 7-10 дней.

В периферической крови сначала отмечается умеренный лейкоцитоз, а позже - лейкопения и небольшое повышение СОЭ.

Осложнения

При парагриппозной инфекции, как и при других ОРВИ, осложнения обычно обусловлены бактериальной флорой. Наиболее часто возникают пневмония, ангина, синуситы и отит. Как правило, они отмечаются у детей раннего возраста и могут появляться как в ранние, так и в поздние сроки болезни. Присоединение осложнения всегда утяжеляет состояние ребенка: еще больше повышается температура тела, усиливаются симптомы интоксикации. При присоединении пневмонии усиливается кашель и появляются изменения в пораженном легком, определяющиеся при аускультации и перкуссии. При отите ребенок становится беспокойным, плачет, вертит головой, не спит. При легком надавливании на козелок уха ребенок пронзительно кричит. Отит чаще бывает катаральный, реже - гнойный.

К осложнениям парагриппа можно отнести и синдром крупа, если он возникает позже 3-5-го дня от начала заболевания. В этих случаях круп обусловлен бактериальной инфекцией. Течение такого крупа бывает тяжелым, длительным, волнообразным с периодическими ослаблениями и усилениями стеноза и других симптомов.

При возникновении бактериальных осложнений в крови появляются лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышается СОЭ.

Диагностика

Подозрение на парагриппозную инфекцию может возникнуть при развитии у ребенка острого лихорадочного заболевания с катаральными явлениями и синдромом крупа. Для диагностики имеют значение ранний возраст и правильная оценка эпидемиологических данных.

Лабораторная диагностика

Выделение парагриппозного вируса из носоглоточных смывов не имеет практического значения ввиду трудности и недостаточной чувствительности методов культивирования.

Для серологической диагностики используют РСК, реакцию торможения гемагглютинации и реакцию нейтрализации. Нарастание титра специфических антител в динамике заболевания в 4 раза и более указывает на парагрипп. В качестве экспресс-диагностики применяют иммунофлюоресцентный метод исследования с мечеными сыворотками против вирусов парагриппа всех типов.

Дифференциальная диагностика

Парагрипп дифференцируют с острыми респираторными вирусными заболеваниями другой этиологии [грипп, аденовирусные заболевания, респираторно-синцитиальная (РС) инфекция и др.].

Синдром крупа в начале заболевания с повышением температуры тела при нерезко выраженных симптомах интоксикации дает основание предполагать парагрипп. Однако окончательно установить этиологию болезни можно после лабораторного обследования, поскольку такие же симптомы могут быть и при гриппе, и при ОРЗ другой вирусной этиологии.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Летальные исходы возможны только при возникновении тяжелых бактериальных осложнений (пневмония, гнойно-некротический ларинготрахеобронхит и др.).

Лечение

Медикаментозное этиотропное лечение при ОРВИ доказано только в отношении одного возбудителя - вируса гриппа. ВОЗ для лечения гриппа рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса, то есть обладающих прямым противовирусным действием. В Российской Федерации среди препаратов прямого противовирусного действия представлены ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа (осельтамивир и занамивир), ингибитор гемагглютинина вируса гриппа/ингибитор фузии РНК-содержащих вирусов (умифеновир), блокаторы М2-каналов вируса гриппа А (римантадин, амантадин). Для возбудителей ОРВИ противовирусное действие других препаратов носит неспецифический характер и, скорее всего, относится к иммунотерапии. Для иммунотерапии ОРВИ используются препараты интерферонов, индукторов интерферонов, а также иммуномодулирующие препараты с иным механизмом действия. Для лечения парагриппа (в составе комплексной терапии) и других ОРВИ широко используются препараты интерферона альфа 2b, индукторы интерферонов и другие иммунотропные препараты:

Интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) капли назальные или спрей назальный дозированный - интерферон альфа-2b назначается при первых признаках заболевания парагриппом и применяется в течение 5 дней в возрастной дозировке по схеме:

Интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) детям до 7 лет - по 150 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5 сут. Для детей старше 7 лет интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) 500 000 - по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5 сут. В период подъема заболеваемости используют также гель интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) - полоску геля длиной не более 0,5 см наносят на предварительно подсушенную поверхность слизистой оболочки носа и/или на поверхность нёбных миндалин 2 раза в день в течение 2-4 нед.

Из индукторов интерферонов показано назначение препарата кагоцел, который хорошо сочетается с другими противовирусными препаратами, иммуномодуляторами и антибиотиками (аддитивный эффект). Схема введения: детям в возрасте от 6 лет: в первые 2 дня - по 1 таблетке 3 раза в день, в последующие 2 дня - по 1 таблетке 2 раза в день (всего 10 таблеток); детям в возрасте от 3 до 6 лет: в первые 2 дня - по 1 таблетке 2 раза в день, в последующие 2 дня - по 1 таблетке 1 раз в день (всего 6 таблеток).

При ОРВИ легкой и средней степени тяжести в составе комплексной терапии назначают препарат Оциллококцинум^♠ , представляющий собой гранулы с экстрактом печени и сердца барбарийской утки. Проведенные нами исследования эффективности препарата у детей в возрасте 6-12 лет с ОРВИ легкой и средней степени тяжести выявили стойкое улучшение клинических симптомов (температура, слабость, гиперемия и боль в горле, ринит и др.) уже на 4-е сутки заболевания в 88,6% случаев. Выпускается для взрослых и детей с рождения (гранулы растворить в воде и давать с ложечки или из бутылочки). Частота приема зависит от стадии заболевания: при первых симптомах - 1 доза гранул (при необходимости повторить 2-3 раза с интервалом 6 ч), на высоте клинических проявлений - 1 доза гранул утром и вечером в течение 1-3 дней.

Из симптоматических средств для детей любого возраста в качестве успокаивающего средства при лечении сухого раздражающего кашля показаны: сироп от кашля Стодаль^♠ с отхаркивающим и бронхолитическим эффектом.

Детям 6 лет и старше можно назначить препарат Гомеовокс^♠ , специально разработанный для лечения ларингитов различной этиологии, в том числе при охриплости, усталости голосовых связок и потере голоса. Назначение Гомеовокса^♠ при нарушениях голоса обусловлено его противовоспалительным и муколитическим действием. Гомеовокс^♠ назначается по схеме: по 2 таблетки каждый час, но не более 24 таблеток в сутки, по мере улучшения - по 2 таблетки 5 раз в день.

Госпитализации подлежат лишь дети с синдромом крупа и тяжелым бактериальным осложнением. Назначают постельный режим и симптоматические средства. Питание должно быть полноценным, легкоусвояемым, без существенного ограничения пищевых ингредиентов. Пищу дают в теплом виде.

Профилактика

Специфическая профилактика парагриппа не разработана. При сезонном повышении заболеваемости респираторными инфекциями, включая парагрипп, назначается рекомбинантный интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ )

капли назальные или спрей назальный дозированный в возрастной дозировке однократно утром с интервалом 24-48 ч.

Используют также гель интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ): полоску геля длиной не более 0,5 см наносят на предварительно подсушенную поверхность слизистой оболочки носа и/или на поверхность нёбных миндалин 2 раза в день в течение 2-4 нед.

Для профилактики гриппа и ОРВИ применяют Оциллококцинум^♠ по 1 дозе 1 раз/нед в период повышения подъема заболеваемости. Общепрофилактические мероприятия такие же, как при гриппе.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусная инфекция - ОРЗ с лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением слизистых оболочек дыхательных путей, нередко конъюнктивы глаз, а также лимфоидной ткани.

В межэпидемический период гриппа на долю аденовирусной инфекции приходится до 25-30% от общего числа вирусных заболеваний дыхательных путей у детей раннего возраста. К 5-летнему же возрасту практически все дети переболевают аденовирусной инфекцией, причем половина из них переносит инфекцию повторно.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

А08.2. Аденовирусная инфекция.

Этиология

Известна 41 разновидность (серовар) аденовирусов человека (рис. 3-11, см. цв. вклейку). Вирусные частицы содержат ДНК, имеют диаметр от 70 до 90 нм, устойчивы во внешней среде. В вирионе имеется 3 антигена: А-антиген (группоспецифический, общий для всех аденовирусов человека), В-антиген (носитель токсических свойств) и С-антиген (характеризующий типоспецифичность вируса).

Аденовирусы хорошо размножаются в первичных и перевиваемых культурах клеток различного происхождения. Первые признаки поражения клеток отмечаются в ядре и появляются уже через 12 ч после заражения. Вирусы обладают гемагглютинирующей активностью.

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные как с явной, так и со скрытой, инаппарантной формой болезни, а также здоровые носители. Наиболее опасны больные в остром периоде заболевания, когда аденовирусы в большой концентрации обнаруживаются в носоглоточных смывах, соскобах с пораженной конъюнктивы, в крови и фекалиях. Больные опасны в течение первых 2 нед болезни, в редких случаях выделение вируса продолжается до 3-4 нед.

Механизм передачи инфекции воздушно-капельный, но возможен и алиментарный путь заражения - по типу кишечных инфекций. По эпидемиологической классификации заразных болезней аденовирусная инфекция отнесена к группе воздушно-капельных и кишечных инфекций.

Дети первых месяцев жизни маловосприимчивы к аденовирусной инфекции из-за пассивного трансплацентарного иммунитета. Начиная с 6 мес практически все дети становятся восприимчивыми. В результате повторных заболеваний дети приобретают активный иммунитет, и с 5-летнего возраста заболеваемость аденовирусной инфекцией резко снижается.

Заболевания встречаются повсеместно в виде спорадических случаев и локальных эпидемических вспышек в детском организованном коллективе. В редких случаях вспышка выходит за его пределы. Максимальное число заболевших во время самых крупных вспышек не превышает 500. Число заболевших во время вспышки нарастает постепенно и достигает максимума на 14-16-й день, затем вспышка медленно угасает. Наибольшая заболеваемость аденовирусной инфекцией регистрируется в холодное время года. Летом заболеваемость спорадическая, но не исключается возможность локальных вспышек. У детей заболевания чаще вызывают серовары 1, 2, 3, 4, 7, 7а, 14 и 21.

Патогенез

Входными воротами инфекции чаще являются верхние дыхательные пути, иногда конъюнктива или кишечник. Путем пиноцитоза аденовирусы проникают в цитоплазму, а затем в ядро восприимчивых эпителиальных клеток и регионарные лимфатические узлы. В ядрах пораженных клеток синтезируется вирусная ДНК и через 16-20 ч возникают зрелые частицы вируса. Этот процесс приводит к прекращению деления зараженных клеток, а затем к их гибели. Размножение вируса в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах по времени совпадает с инкубационным периодом.

Высвобождающиеся вирусные частицы проникают в непораженные клетки, а также в кровь. Первоначально поражаются слизистая оболочка носа, задней стенки глотки, миндалины. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Воспалительные изменения имеют выраженный экс-судативный компонент, что обусловливает обильное серозное отделяемое и набухлость слизистых оболочек. При поражении конъюнктивы на слизистой оболочке может быть выпот с образованием нежной пленки.

Аденовирусы могут проникать в легкие и размножаться в эпителии слизистой оболочки бронхов и альвеол и вызывать пневмонию, некротический бронхит. Аденовирусы попадают также в кишечник при фекально-оральном пути передачи или при заносах кровью. Вирусемия обеспечивает вовлечение в процесс не только органов дыхания и ЖКТ, но и почек, печени и селезенки. При летальных исходах могут обнаруживаться явления отека мозга. В патогенезе бронхолегочных проявлений при аденовирусной инфекции наряду с вирусом участвует бактериальная инфекция.

Макроскопически у больных, умерших от аденовирусной инфекции, обнаруживается катаральный ларинготрахеобронхит с явлениями некроза поверхностного эпителия. Микроскопически определяют отторжение пластами эпителия дыхательных путей. В ядрах клеток видны дезоксирибонуклеиновые включения. Под эпителиальным слоем накапливается серозная жидкость с примесью эритроцитов. Обнаруживаются мононуклеарная инфильтрация и образование гигантских одноядерных клеток, часто встречается гиганто-клеточная десквамативная пневмония. Во внутренних органах выявляются нарушения кровообращения, дистрофические, некробиотические и воспалительные процессы. В печени возможны дистрофические изменения вплоть до некроза гепатоцитов.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 2 до 12 дней. Заболевание обычно начинается остро, но различные симптомы болезни появляются не одновременно, а последовательно. Первыми признаками чаще становятся повышение температуры тела и катаральные явления в верхних дыхательных путях. Температура тела повышается постепенно, достигая максимума (38-39 °С, реже 40 °С) ко 2-3-му дню. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Отмечается незначительная вялость, ухудшается аппетит, возможна головная боль, мышечные и суставные боли редки. У некоторых больных отмечаются тошнота, рвота, боли в животе.

С первого дня болезни появляются обильные серозные выделения из носа, которые вскоре становятся слизисто-гнойными (рис. 3-12, см. цв. вклейку). Слизистая оболочка носа набухшая, гиперемированная. Носовое дыхание затруднено. Изменения в ротоглотке включают в себя умеренную гиперемию и отечность передних дужек и нёбных миндалин. На слизистой оболочке задней стенки глотки отмечается так называемый гранулезный фарингит, при котором задняя стенка выглядит отечной и гиперемированной с гиперплазированными яркими фолликулами, боковые валики глотки увеличены. При выраженном экссудативном компоненте воспаления на гиперплазированных фолликулах видны нежные белесоватые налеты и густая слизь.

Частым симптомом аденовирусной инфекции является кашель, который с первых дней болезни становится влажным. У детей раннего возраста кашель нередко бывает сильным, упорным, в легких могут прослушиваться рассеянные влажные и сухие хрипы, возникающие в связи с экссудативным воспалением в нижних дыхательных путях.

Патогномоничным признаком аденовирусной инфекции является поражение слизистых оболочек глаз (рис. 3-13, см. цв. вклейку). Конъюнктивит может быть катаральным, фолликулярным, пленчатым и возникать с 1-го дня болезни или позже - на 3-5-й день. Обычно сначала поражается один глаз, на 2-й день в процесс вовлекается конъюнктива другого глаза. Дети старшего возраста жалуются на жжение, резь, ощущение инородного тела в глазах. Кожа век умеренно отечна, гиперемирована, глаза полуоткрыты. Конъюнктива резко гиперемирована, зернистая, отечная. В отдельных случаях на конъюнктиве видна довольно плотная серовато-белая пленка. Чаще поражается нижнее веко, но иногда пленка располагается и на верхнем веке. В отличие от дифтерии глаза пленка при аденовирусной инфекции никогда не распространяется за пределы конъюнктивы.

Конъюнктивит - "визитная карточка" аденовирусной инфекции. Появление пленчатого конъюнктивита позволяет клинически диагностировать аденовирусную инфекцию.

Из-за экссудативного воспаления лицо больного пастозное, веки отечные, отмечаются небольшое гнойное отделяемое из глаз, обильные выделения из носа.

При аденовирусной инфекции часто обнаруживается умеренное увеличение шейных лимфатических узлов, несколько реже - увеличение печени и селезенки. На высоте клинических проявлений у детей раннего возраста возможны кишечные расстройства в виде учащенного (до 4-5 раз в сутки) жидкого стула без патологических примесей.

В периферической крови количество лейкоцитов обычно в норме; лишь в первые дни болезни возможен небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом, отмечается лимфопения. СОЭ увеличена незначительно.

Классификация

При аденовирусной инфекции выделяют: фарингоконъюнктивальную лихорадку, катар верхних дыхательных путей, кератоконъюнктивит, тонзиллофарингит, диарею, мезентериальный лимфаденит и др. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы без осложнений и с осложнениями.

Фарингоконъюнктивит - наиболее типичный клинический вариант аденовирусной инфекции. Включает в себя длительную лихорадку, ярко выраженный катар верхних дыхательных путей, гранулезный фарингит, поражение слизистой оболочки глаз, выраженную воспалительную реакцию миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов, иногда печени и селезенки. Течение бывает длительным. Повышенная температура с большими колебаниями держится 1-2 нед.

Тонзиллофарингит. Изменения в ротоглотке встречаются при всех формах аденовирусной инфекции. Однако в некоторых случаях эти изменения бывают резко выраженными и доминируют в клинической картине. Дети жалуются на боль в горле. На миндалинах образуются налеты, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Эти явления возникают как под влиянием выраженного экссудативного компонента воспаления, обусловленного аденовирусом, так и в результате активации бактериальной инфекции, т.е. ангина при этом заболевании имеет вирусно-бактериальную природу.

Мезентериальный лимфаденит (мезаденит) - нередкое проявление аденовирусной инфекции: остро возникающие приступообразные боли в области пупка или в правой подвздошной области, лихорадка, рвота. Могут быть симптомы раздражения брюшины. Язык влажный. Количество лейкоцитов в пределах нормы. При хирургическом вмешательстве обнаруживают значительно увеличенные, гиперемированные, отечные лимфатические узлы брыжейки.

Катар верхних дыхательных путей - наиболее частый клинический вариант аденовирусной инфекции. Проявляется лихорадкой в течение 3-4 дней, умеренными или слабо выраженными симптомами интоксикации и выраженными катаральными явлениями в виде ринита, трахеобронхита. Возможно развитие синдрома крупа, бронхита, иногда с обструктивным синдромом, отмечаются явления катарального фарингита, увеличение шейных лимфатических узлов.

Диарея обычно наблюдается у детей 1-го года жизни. Стул учащен до 4-5 раз, иногда до 7-8 раз на высоте катаральных явлений. Возможна примесь слизи в каловых массах, но крови не бывает. Через 3-4 дня на спаде катара дыхательных путей стул нормализуется.

Кератоконъюнктивит - относительно редкая форма болезни с острым или внезапным началом, высокой температурой тела, головной болью, болями в глазах, светобоязнью, конъюнктивитом, к которому на 2-й неделе болезни присоединяется помутнение роговицы - сначала в виде мелких, быстро сливающихся пятен. Течение длительное, но доброкачественное. На 3-4-й неделе наступает полное выздоровление. Изъязвления роговицы не наблюдается. Возможны серозные менингиты аденовирусной этиологии.

Все клинические варианты аденовирусной инфекции могут быть легкими, среднетяжелыми и тяжелыми. При легкой форме температура тела не выше 38,5 °С, симптомы интоксикации и другие клинические проявления выражены слабо. При среднетяжелой форме температура тела повышается до 39,5-40 °С, симптомы интоксикации умеренно выражены. Тяжелые формы наблюдаются редко, протекают с кератоконъюнктивитом, гипертермией, тяжелой пневмонией, с явлениями дыхательной недостаточности и др.

Течение

Течение аденовирусной инфекции довольно длительное. Температура тела обычно нормализуется на 5-7-й день, иногда держится 2 и даже 3 нед. Температурная кривая может быть волнообразной. Повторные повышения температуры тела возникают в связи с последовательным вовлечением органов в процесс. Длительность ринита - от 1 до 4 нед. Явления катарального конъюнктивита сохраняются около 7 дней, пленчатого - до 2 нед. Симптомы катара верхних дыхательных путей ликвидируются на 2-4-й неделе болезни.

Осложнения

Как правило, осложнения обусловлены вторичной бактериальной инфекцией. У детей раннего возраста часто возникают средний отит, синусит, иногда очаговые полисегментарные серозно-десквамативные пневмонии.

Прогноз

При неосложненной аденовирусной инфекции прогноз благоприятный. Летальные исходы наблюдаются у детей раннего возраста при возникновении тяжелых бронхолегочных осложнений.

Аденовирусная инфекция у новорожденных и у детей первого года жизни

Новорожденные редко болеют аденовирусной инфекцией в связи с пассивным иммунитетом, полученным от матери трансплацентарно. Однако при отсутствии иммунитета у матери новорожденные восприимчивы к возбудителю с первых дней жизни. Аденовирусная инфекция в этом возрасте имеет некоторые особенности. Температура тела обычно субфебрильная, симптомы интоксикации отсутствуют, катаральные симптомы проявляются заложенностью носа, слабым кашлем. Затрудненное носовое дыхание приводит к резкому беспокойству ребенка, расстройству сна, отказу от груди.

У новорожденных и у детей 1-го года жизни аденовирусная инфекция часто сопровождается расстройством стула; увеличение лимфатических узлов и конъюнктивит бывают редко. Часто возникают бронхит с обструктивным синдромом, пневмония и другие бактериальные осложнения. У недоношенных детей болезнь может протекать при нормальной или даже сниженной температуре тела.

Несмотря на стертость клинической симптоматики в начале болезни, течение аденовирусной инфекции у детей 1-го года жизни тяжелое, и практически все летальные исходы отмечаются в этом возрасте.

Диагностика

Аденовирусную инфекцию диагностируют на основании лихорадки, симптомов катара дыхательных путей, гиперплазии лимфоидной ткани ротоглотки, увеличения шейных лимфатических узлов, поражения слизистых оболочек глаз. Для диагностики имеет значение последовательное развитие клинических симптомов, в результате чего лихорадочный период может удлиняться до 7-14 дней.

В качестве экспресс-диагностики используют метод флюоресцирующих антител, позволяющий обнаружить специфический аденовирусный антиген в эпителиальных клетках дыхательных путей больного ребенка. Для серологической диагностики ставят РСК и реакцию задержки гемагглютинации. Нарастание титра антител к аденовирусу в 4 раза и более в парных сыворотках в динамике заболевания подтверждает этиологию заболевания. Для выделения аденовирусов используют носоглоточные смывы, фекалии и кровь больного.

Дифференциальная диагностика

Аденовирусная инфекция отличается от респираторной инфекции другой вирусной этиологии поражением слизистых оболочек глаз, неодновременным возникновением основных клинических симптомов, отчетливо выраженной реакцией лимфоидной ткани, выраженным экссудативным воспалением дыхательных путей.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) отличается резким увеличением шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов, отсутствием выраженных катаральных явлений, резким затруднением носового дыхания в связи с поражением носоглоточной миндалины, частым возникновением ангины, значительным увеличением печени и особенно селезенки, лимфоцитарным лейкоцитозом и большим количеством атипичных мононуклеаров в крови.

Для микоплазменной инфекции характерны упорные катаральные явления без признаков экссудативного воспаления, раннее поражение легких, увеличение СОЭ.

Лечение

Терапия больных с аденовирусной инфекцией строится по тем же принципам, что и при других ОРВИ (см. тему "Парагрипп, лечение"). Лечение проводят в домашних условиях. Назначают постельный режим, полноценное питание. Для лечения широко используются препараты интерферона альфа 2b, индукторы интерферонов и другие иммунотропные препараты.

Интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) капли назальные или спрей назальный дозированный назначается при первых признаках заболевания гриппом и применяется в течение 5 дней в возрастной дозировке по схеме и интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) суппозитории и виферон-гель.

Возможно применение индукторов интерферона (например, кагоцела).

При ОРВИ легкой и средней степени тяжести назначают препарат Оциллококцинум^♠ , представляющий собой гранулы с экстрактом печени и сердца барбарий ской утки.

Применяют симптоматические средства, десенсибилизирующие препараты, поливитамины. Рекомендуется закапывать в нос 0,05% раствор Дезокси-рибонуклеазы^♠ по 3-4 капли через каждые 3 ч в течение 2-3 дней.

Из симптоматических средств для детей любого возраста в качестве успокаивающего средства при лечении сухого раздражающего кашля показан гомеопатический препарат сироп от кашля Стодаль^♠ с отхаркивающим и бронхолитическим эффектом.

Детям 6 лет и старше можно назначить препарат Гомеовокс^♠ , специально разработанный для лечения ларингитов различной этиологии, в том числе при охриплости, усталости голосовых связок и потере голоса. Назначение препарата Гомеовокс^♠ при нарушениях голоса обусловлено его противовоспалительным и муколитическим действием. Гомеовокс^♠ назначается по схеме: по 2 таблетки каждый час, но не более 24 таблеток в сутки, по мере улучшения - по 2 таблетки 5 раз в день.

Антибиотики показаны только при бактериальных осложнениях: пневмонии, синусите, ангине и др. Для профилактики бактериальных осложнений применяются Имудон^♠ , ИРС-19^♠ .

Госпитализации подлежат дети раннего возраста с тяжелой формой аденовирусной инфекции и осложнениями.

Профилактика

При сезонном повышении заболеваемости респираторными инфекциями, включая аденовирусную инфекцию, назначается гель интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) и интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) капли назальные или спрей назальный дозированный в возрастной дозировке однократно утром с интервалом 24-48 ч.

Кроме того, препарат интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) (капли назальные или спрей назальный дозированный) назначается с профилактической целью при контакте с больным респираторной инфекцией и/или при переохлаждении в разовой возрастной дозе 2 раза в день. При необходимости профилактические курсы повторяют.

Для профилактики ОРВИ применяют Оциллококцинум^♠ по 1 дозе 1 раз/ нед в период повышения подъема заболеваемости.

Используются также обычные методы профилактики: ранняя изоляция больного, проветривание и ультрафиолетовое облучение помещения, влажная уборка с применением слабых растворов хлора, кипячение посуды, белья и одежды.

Специфическая профилактика пока не разработана.

Респираторно-синцитиальная инфекция

РС-инфекция - острое вирусное заболевание с умеренно выраженными симптомами интоксикации, преимущественным поражением нижних дыхательных путей, частым развитием бронхиолитов и интерстициальной пневмонии у детей раннего возраста.

Возбудитель болезни РС-вирус получил свое название благодаря специфическому цитопатогенному действию в культуре клеток, ведущему к образованию симпластов и синцитиев.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

В97.4. Респираторно-синцитиальная инфекция

Этиология

Вирус содержит РНК, от других парамиксовирусов отличается большой полиморфностью, диаметр частиц - в среднем 120-200 нм, малоустойчив во внешней среде. Известны 2 серовара вируса, имеющих общий комплемент-связывающий антиген. Вирус хорошо развивается в первичных и перевиваемых клеточных линиях (клетки HeLa, Hep-2 и др.), где образуются синцитий и псевдогигантские клетки. В отличие от других парамиксовирусов РС-вирусы не содержат ни гемагглютинина, ни нейраминидазы.

Эпидемиология

Заболевание имеет повсеместное распространение, регистрируется круглый год, но вспышки возникают чаще зимой и весной. Источником инфекции являются больные и редко - вирусоносители. Больные выделяют вирус в течение 10-14 дней. Инфекция передается исключительно воздушно-капельным путем при прямом контакте. Передача инфекции через третьих лиц и предметы обихода маловероятна. Восприимчивость различных возрастных групп к РС-инфекции неодинакова. Дети в возрасте до 4 мес относительно невосприимчивы, поскольку у многих из них обнаруживаются специфические антитела, полученные от матери. Исключение составляют лишь недоношенные дети, они не имеют пассивного иммунитета и поэтому восприимчивы к РС-инфекции с первых дней жизни. Наибольшая восприимчивость к РС-инфекции отмечается в возрасте от 4-5 мес до 3 лет. В этом возрасте все дети успевают переболеть РС-инфекцией (особенно в детских коллективах). У переболевших в сыворотке и отделяемом слизистой оболочки носа появляются специфические антитела IgA. Секреторные антитела - важный фактор иммунитета при РС-инфекции. Поскольку приобретенный иммунитет нестоек, при повторных встречах с РС-вирусом дети могут вновь заболеть РС-инфекцией. Такие заболевания протекают стерто, но поддерживают напряженность специфического иммунитета. Следовательно, при полном исчезновении специфических антител против РС-вируса возникает манифестная форма болезни, а на фоне остаточного иммунитета - стертая, или инаппарантная, инфекция.

Патогенез

Вирус попадает в организм воздушно-капельным путем. Размножение происходит в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Патологический процесс быстро распространяется на мелкие бронхи и бронхиолы, особенно у детей раннего возраста. Сущность происходящих изменений до конца не установлена. Можно лишь предполагать, что РС-вирус проникает в эпителиальные клетки дыхательных путей и вызывает их гиперплазию с образованием симпластов, псевдогигантских клеток и явления гиперсекреции, что приводит к сужению просвета мелких бронхов и бронхиол и полной закупорке их просвета густой тягучей слизью, слущенным эпителием, лейкоцитами и лимфоцитами. Нарушается дренажная функция бронхов, развиваются стазы, мелкие ателектазы, утолщаются межальвеолярные перегородки, что приводит к нарушению обмена кислорода и развитию кислородного голодания. Легкие эмфизематозно расширены, возникают одышка и тахикардия. Дальнейшее течение РС-инфекции определяется выраженностью дыхательной недостаточности и наслоением бактериальной инфекции.

Макроскопически слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов слабо гиперемирована. Максимальные изменения возникают в мелких и средних бронхах, при этом клетки эпителия пораженных участков несколько увеличиваются, затем происходит их гиперплазия, в результате чего возникают многоядерные сосочковидные выросты, суживающие просвет бронха. В легких отмечаются полнокровие и небольшие темновато-плотные очаги воспаления, преимущественно в задних отделах. Наряду с этим наблюдаются расстройства кровообращения, мелкоочаговые ателектазы и эмфизема.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 3 до 7 дней. Клинические проявления заболевания зависят от возраста детей. У детей старшего возраста РС-инфекция обычно протекает легко, по типу острого катара верхних дыхательных путей, часто без повышения температуры тела или с субфебрильной температурой. Общее состояние ухудшается незначительно, отмечаются слабая головная боль, легкое познабливание, разбитость. Ведущим клиническим симптомом является кашель, обычно сухой, упорный, продолжительный. Дыхание учащенное, с затрудненным выдохом, иногда с приступами удушья. Дети порой жалуются на боли за грудиной. При осмотре общее состояние их удовлетворительное. Отмечаются бледность и небольшая пастозность лица, инъекция сосудов склер, скудные выделения из носа. Слизистая оболочка зева слабо ги-перемирована или не изменена. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. В отдельных случаях увеличена печень. Течение болезни - до 2-3 нед.

У детей 1-го года жизни заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Повышается температура тела, возникают заложенность носа, чиханье и сухой кашель. Объективно в начальном периоде можно отметить лишь некоторое ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов, скудные выделения из носа, незначительную гиперемию слизистых оболочек передних дужек, задней стенки глотки, явления склерита. В дальнейшем нарастают симптомы, свидетельствующие о все большем вовлечении в процесс нижних дыхательных путей, возникает картина бронхиолита. Кашель становится приступообразным, продолжительным, в конце приступа с трудом отделяется густая, вязкая мокрота. Иногда приступы кашля сопровождаются рвотой, аппетит снижен, сон нарушен. Заболевание в этом периоде у некоторых больных может напоминать коклюш.

В тяжелых случаях бурно нарастают явления дыхательной недостаточности. При этом дыхание учащается, становится шумным, возникает экспираторная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Появляются цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа. Перкуторно определяется коробочный звук, при аускультации выслушивается множество кре-питирующих и мелкопузырчатых влажных хрипов. Температура тела в этом периоде чаще повышена, но может быть и нормальной, симптомы интоксикации не выражены. Тяжесть состояния ребенка обусловлена дыхательной недостаточностью. Часто увеличена печень, иногда пальпируется край селезенки.

Из других клинических синдромов при РС-инфекции отмечают обструк-тивный синдром и реже синдром крупа. Обычно оба этих синдрома развиваются одновременно с бронхитом.

На рентгенограмме определяются эмфизема легких, расширение грудной клетки, уплощение купола диафрагмы и горизонтальное положение ребер, усиление легочного рисунка, тяжистость корней. Бывает увеличение лимфатических узлов, возможны поражение отдельных сегментов и развитие ателектазов.

В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или слегка повышенное, нейтрофильный сдвиг влево, иногда увеличено количество моноцитов и атипичных лимфомоноцитов (до 5%), СОЭ несколько повышена.

Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы РС-инфекции, течение может быть гладким, без осложнений и с осложнениями. При легкой форме температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы интоксикации не выражены. Заболевание протекает по типу катара верхних дыхательных путей.

При среднетяжелой форме температура тела 38-39,5 °С, умеренно выражены симптомы интоксикации. Отмечаются явления бронхиолита с дыхательной недостаточностью I-II степени.

При тяжелой форме возможны гипертермия, судорожный синдром, дыхательная недостаточность II-III степени.

Течение

Течение РС-инфекции зависит от тяжести клинических проявлений, возраста детей и наслоения бактериальной инфекции. В легких случаях симптомы бронхиолита исчезают довольно быстро - через 3-8 дней. При пневмонии течение болезни длительное - до 2-3 нед.

Осложнения

Обусловлены в основном наслаивающейся бактериальной инфекцией. Чаще других возникают отит, синусит, пневмония.

Респираторно-синцитиальная инфекция у новорожденных и недоношенных детей

Заболевание начинается постепенно при нормальной температуре тела, отмечаются заложенность носа, упорный приступообразный кашель, периодический цианоз, быстро нарастают признаки кислородного голодания, часто бывает рвота. Из-за невозможности носового дыхания страдает общее состояние: появляются беспокойство, расстройство сна, ребенок отказывается от груди. Быстро развивается пневмония. Число дыханий достигает 80-100 в минуту, возникает тахикардия. В легких обнаруживаются воспалительная очаговая инфильтрация и ателектаз. Отмечаются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Течение длительное. Осложнения обусловлены наслоением бактериальной инфекции, что ухудшает прогноз.

Диагностика

РС-инфекцию диагностируют на основании характерной клинической картины бронхиолита с обструктивным синдромом, выраженной кислородной недостаточности при невысокой или нормальной температуре тела, при соответствующей эпидемической ситуации - возникновении массового однотипного заболевания преимущественно среди детей раннего возраста.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделение вируса из смывов носоглотки на культуре ткани и нарастание в парных сыворотках комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител. Для экспресс-диагностики применяют метод флюоресцирующих антител.

Дифференциальная диагностика

РС-инфекцию дифференцируют с аденовирусной инфекцией и другими ОРВИ, а также с коклюшем и микоплазменной инфекцией. При аденовирусной инфекции поражается слизистая оболочка глаз. При коклюше катаральные явления отсутствуют, температура тела практически всегда нормальная, приступообразный спазматический кашель с репризами нарастает постепенно, достигая максимальной выраженности к концу 2-й недели болезни, а при РС-инфекции кашель хотя и бывает приступообразным, но нет апноэ, а максимального развития он достигает на 3-5-й день болезни и быстро разрешается. При коклюше отмечают лимфоцитарный гиперлейкоцитоз при низкой СОЭ.

При микоплазменной инфекции поражается преимущественно ткань легкого, одышка не выражена, в крови нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ повышена. Однако клинически дифференцировать РС-инфекцию с ОРЗ другой этиологии трудно. Окончательно этиология болезни устанавливается при получении результатов лабораторных исследований.

Лечение

В большинстве случаев лечение проводится в домашних условиях.

В составе комплексной терапии, как при других ОРВИ, показано применение интерферона альфа-2b человеческого рекомбинантного:

Интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) детям до 7 лет - по 150 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5 сут. Для детей старше 7 лет интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) - по 500 000 по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5 сут. В период подъема заболеваемости используют также гель интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) - полоску геля длиной не более 0,5 см наносят на предварительно подсушенную поверхность слизистой оболочки носа и/или на поверхность нёбных миндалин 2 раза в день в течение 2-4 нед.

Интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) капли назальные или спрей назальный дозированный назначается при первых признаках заболевания и применяется в течение 5 дней в возрастной дозировке по схеме.

Возможно применение индукторов интерферона (например, кагоцела).

Можно также назначить меглюмина акридонацетат (Циклоферон^♠ ) в дозе 10-15 мг/кг массы тела, умифеновир (Арбидол^♠ ), Анаферон детский^♠ , иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgM+IgA] + интерферон альфа-2b (Кипферон^♠ ) (при выраженном кишечном синдроме), либо другие иммуно-корригирующие средства, а также постельный режим, щадящую полноценную диету, симптоматические средства, как и при других ОРВИ [ибупрофен (Ну-рофен для детей^♠ ), парацетамол и др.].

При ОРВИ легкой и средней степени тяжести назначают препарат Оциллококцинум^♠ , представляющий собой гранулы с экстрактом печени и сердца барбарий ской утки.

Из симптоматических средств для детей любого возраста в качестве успокаивающего средства при лечении сухого раздражающего кашля показан гомеопатический препарат сироп от кашля Стодаль^♠ с отхаркивающим и брон-холитическим эффектом.

Детям 6 лет и старше можно назначить препарат Гомеовокс^♠ , специально разработанный для лечения ларингитов различной этиологии, в том числе при охриплости, усталости голосовых связок и потере голоса.

Рекомендуется закапывать в нос 0,05% раствор Дезоксирибонуклеазы^♠ по 3-4 капли через каждые 3 ч в течение 2-3 дней.

При обструктивном синдроме дают аминофиллин (Эуфиллин^♠ ) с дифенги-драмином (Димедролом^♠ ) или другими антигистаминными препаратами. Показаны алтея лекарственного травы экстракт (Мукалтин^♠ ), микстура с алтеем, термопсисом, бикарбонатом натрия. В тяжелых случаях необходима госпитализация. При сочетании обструктивного синдрома с пневмонией назначают антибиотики.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Профилактика

Важны ранняя изоляция больного, проветривание помещений, влажная уборка с дезинфицирующими средствами.

При сезонном повышении заболеваемости респираторными инфекциями, включая аденовирусную инфекцию, назначаются рекомбинантный интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) в виде капель назальных или спрея назального дозированного в возрастной дозировке однократно утром с интервалом 24- 48 ч или гель интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) в виде полоски геля длиной не более 0,5 см, которую наносят на предварительно подсушенную поверхность слизистой оболочки носа и/или на поверхность нёбных миндалин 2 раза в день в течение 2-4 нед.

Кроме того, препарат интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) (капли назальные или спрей назальный дозированный) назначается с профилактической целью при контакте с больным респираторной инфекцией и/или при переохлаждении в разовой возрастной дозе 2 раза в день. При необходимости профилактические курсы повторяют.

Для профилактики ОРВИ применяют также Оциллококцинум^♠ по 1 дозе 1 раз в неделю в период повышения подъема заболеваемости.

Для профилактики тяжелой инфекции нижних дыхательных путей у детей с высоким риском заражения респираторным синцитиальным вирусом (РСВ) применяется препарат паливизумаб (Синагис^♠ ), представляющий собой гуманизированное моноклональное антитело IgG_1K , взаимодействующее с эпитопом А антигена белка слияния (белок F) РСВ. Молекула паливизумаба состоит из человеческих (95%) и мышиных (5%) аминокислотных последовательностей. Паливизумаб оказывает выраженное нейтрализующее и ингибирующее действие на белки слияния штаммов РСВ подтипов А и В.

Группы риска, которым показана профилактика паливизумабом:

Рекомендованная разовая доза препарата составляет 15 мг/кг массы тела. Схема применения состоит из 5 инъекций препарата, проводимых с интервалом 1 мес в течение сезонного подъема заболеваемости, вызываемой РСВ.

Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция, или заразный насморк (common cold), - острое вирусное заболевание дыхательных путей с преимущественным поражением слизистой оболочки носа и носоглотки.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

В34.8. Другие вирусные инфекции неуточненной локализации

Этиология

Известно 113 сероваров риновирусов, между отдельными сероварами выявлены перекрестные серологические реакции. В качестве подгруппы риновирусы включены в группу пикорнавирусов. Вирионы содержат РНК, их диаметр - 20-30 нм. Многие свойства риновирусов сходны со свойствами энтеровирусов. Они хорошо размножаются в культуре фибробластов легких эмбрионов человека и в органных культурах эпителия трахеи человека и хорьков. Малоустойчивы в окружающей среде.

Эпидемиология

Риновирусная инфекция распространена повсеместно, но наиболее часто встречается в странах с умеренным и холодным климатом. Регистрируются эпидемические вспышки, особенно в крупных городах, обычно в холодное и сырое время года (осень, зима), а спорадическая заболеваемость - круглый год. Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Путь распространения - воздушно-капельный. Передача инфекции через предметы обихода, игрушки хотя и возможна, но происходит крайне редко из-за нестойкости вируса. Длительность заразного периода - около 5 дней.

Восприимчивость к риновирусной инфекции поголовная, но дети первых 6 мес жизни относительно невосприимчивы из-за пассивного иммунитета. Наибольшая заболеваемость - среди детей, особенно посещающих детские сады, школы. При заносе вируса, ранее не циркулировавшего в данной местности, заболевают практически все контактировавшие с источником инфекции, в том числе и дети первых месяцев жизни. После перенесенного заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет. Предполагают, что резистентность к инфекции определяется не сывороточными, а секреторными антителами (IgA) носоглотки.

Патогенез

Входные ворота инфекции - слизистая оболочка носа. Размножение вируса в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей приводит к возникновению местного очага воспаления, что сопровождается отеком слизистой оболочки, выраженной гиперсекрецией. В тяжелых случаях возможно проникновение вируса из места первичной локализации в общий кровоток, возникает вирусемия, что клинически сопровождается появлением общей слабости, разбитости, мышечными болями и др. Вследствие ослабления местной защиты может активизироваться бактериальная инфекция, что обусловливает появление осложнений - отитов, трахеобронхитов, пневмонии.

На месте входных ворот инфекции (полость носа) отмечаются отек и набухание слизистой оболочки, полнокровие и расширение сосудов, инфильтрация лимфоцитами и мононуклеарами, десквамация поверхностного эпителия без существенного некробиоза. Отмечается гиперсекреция слизистой оболочки.

Клиническая картина

Инкубационный период - от 1 до 5 дней, чаще 2-3 дня. Заболевание начинается остро, с общего недомогания, познабливания, субфебрильной температуры тела, заложенности носа, чиханья, ощущения инородного тела в горле или неловкости, царапания, покашливания. Часто отмечаются легкая боль в области переносицы и ломота во всем теле. Уже к концу 1-х суток нос полностью заложен. Появляются обильные водянисто-серозные выделения. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна. Вследствие обильных выделений из носа и частого пользования носовыми платками кожа преддверия носа мацерирована. Иногда появляется герпес на губах и в преддверии носа. Лицо ребенка несколько пастозно, обильное слезотечение из глаз, склеры инъецированы. Возможны слабая гиперемия и набухание слизистой оболочки нёбных миндалин, передних дужек, задней стенки глотки. Иногда дети жалуются на тяжесть в области носа, полное отсутствие обоняния, вкуса, понижение слуха. У некоторых больных может усиливаться кашель, появляются явления трахеита и трахеобронхита. На 2-3-й день болезни выделения из носа становятся более густыми, слизисто-гнойными, что свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Продолжительность болезни - до 5-7 дней.

Осложнения

Осложнения обычно обусловлены бактериальной инфекцией. Чаще встречаются синуситы, отиты, гаймориты.

Риновирусная инфекция у новорожденных и детей первого года жизни

У новорожденных заболевание возникает при отсутствии у матери иммунитета против циркулирующих в данной местности риновирусов. Обычно заболевание проявляется по типу катара верхних дыхательных путей. Повышается температура тела, отмечаются заложенность носа, слизистые выделения из него, беспокойство, расстройство сна, ухудшение аппетита (из-за затрудненного носового дыхания). Чаще, чем у детей старшего возраста, возникают явления трахеобронхита. Больных беспокоит кашель, порой в легких прослушиваются сухие хрипы. Нередко заболевание протекает как смешанная вирус-но-бактериальная инфекция.

Диагностика

Риновирусную инфекцию диагностируют на основании обильных слизистых выделений из носа, мацерации кожи в его преддверии, легкого недомогания и покашливания при нормальной или субфебрильной температуре тела. Большое значение имеют эпидемиологические данные об аналогичных заболеваниях у людей, окружающих ребенка.

Для лабораторного подтверждения используют выделение вируса на культуре тканей. Для быстрой диагностики применяют метод иммунофлюоресцен-ции, с помощью которого обнаруживают антиген в эпителиальных клетках нижних носовых раковин.

Дифференциальная диагностика

Риновирусную инфекцию дифференцируют с другими ОРВИ, аллергическим ринитом, инородным телом в полости носа.

Аллергический ринит обычно возникает повторно весной во время цветения растений, не сопровождается другими симптомами и хорошо поддается лечению антигистаминными препаратами.

Обильные выделения из носа возможны и при попадании в полость носа инородного тела. Однако выделения в этих случаях бывают из одной половины носа, они слизисто-гнойные, нередко с примесью крови. Общее состояние не ухудшается.

Лечение

В большинстве случаев лечение проводится в домашних условиях.

Как при других ОРВИ, показано применение интерферона альфа-2b человеческого рекомбинантного:

Интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) в суппозиториях и в виде геля и интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) капли назальные или спрей назальный дозированный назначаются при первых признаках заболевания и применяются в течение 5 дней в возрастной дозировке по схеме.

Из индукторов интерферона назначают кагоцел детям в возрасте от 3 лет.

При ОРВИ легкой и средней степени тяжести назначают препарат Оцил-лококцинум^♠ , представляющий собой гранулы с экстрактом печени и сердца барбарийской утки.

Из симптоматических средств для детей любого возраста в качестве успокаивающего средства при лечении сухого раздражающего кашля показаны:

Детям 6 лет и старше можно назначить препарат Гомеовокс^♠ для лечения ларингитов различной этиологии, в том числе при охриплости, усталости голосовых связок и потере голоса.

Для улучшения носового дыхания показано закапывание в полость носа сосудосуживающих средств: 1% или 2% раствора эфедрина (Эфедрина гидрохлорида^♠ ), 0,05% раствора нафазолина (Нафтизина^♠ ) или ксилометазолина (Галазолина^♠ ), борно-адреналиновых капель по 1-2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день. Для детей от 18 мес и старше возможно применение гомеопатического препарата Коризалия^♠ .

Показаны теплое питье, горячие ножные ванны, при головной боли дают ибупрофен (Нурофен для детей^♠ ), парацетамол, метамизол натрия (Анальгин^♠ ), амидопирин^ρ , антигистаминные препараты [хлоропирамин (Супрастин^♠ ), клемастин (Тавегил^♠ )], кальция глюконат.

Прогноз благоприятный.

Профилактика

При сезонном повышении заболеваемости респираторными инфекциями, включая риновирусную инфекцию, назначаются рекомбинантный интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) в виде капель назальных или спрея назального дозированного в возрастной дозировке однократно утром с интервалом 24- 48 ч или гель интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) в виде полоски геля длиной не более 0,5 см, которую наносят на предварительно подсушенную поверхность слизистой оболочки носа и/или на поверхность нёбных миндалин 2 раза в день в течение 2-4 нед.

Кроме того, препарат интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) (капли назальные или спрей назальный дозированный) назначается с профилактической целью при контакте с больным респираторной инфекцией и/или при переохлаждении в разовой возрастной дозе 2 раза в день. При необходимости профилактические курсы повторяют.

Из гомеопатических препаратов для профилактики гриппа и ОРВИ применяют Оциллококцинум^♠ по 1 дозе 1 раз в неделю в период повышения подъема заболеваемости.

Проводят также общие противоэпидемические мероприятия (ранняя изоляция больных, проветривание, влажная уборка с дезинфицирующими растворами, ультрафиолетовое облучение). Специфическая профилактика не разработана.

Реовирусная инфекция

Реовирусная инфекция - острое заболевание, сопровождающееся катаром верхних дыхательных путей и нередко поражением тонкого кишечника. В связи с этим вирусы получили название respiratory enteric orphan viruses (pecпираторно-кишечные вирусы человека - реовирусы).

Первый представитель рода реовирусов, описанный в 1954 г., ошибочно был отнесен к энтеровирусам (ECHO-10). В последующем различные се-ровары были выделены от больных с лихорадочными состояниями, ОРВИ, пневмонией, а также от больных с желудочно-кишечными заболеваниями, энцефалитом.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

В34.8. Другие вирусные инфекции неуточненной локализации.

Этиология

В семейство реовирусов объединены 3 рода. Практическое значение имеют 2 рода: собственно реовирусы и ротавирусы.

Реовирусы содержат двунитчатую РНК, вирион имеет диаметр 70-80 нм. Известны 3 серовара реовирусов человека: 1, 2 и 3. Они имеют общий ком-плементсвязывающий и типоспецифические антигены. Вирусы относительно устойчивы к нагреванию, ультрафиолетовым лучам и обычным дезинфицирующим средствам.

Вирус проникает в клетку посредством эндоцитоза и транспортируется в лизосомы, выходит из клетки при ее гибели. Реовирусы хорошо размножаются в культурах клеток разного происхождения. Цитопатический эффект может проявиться через 2-3 нед.

Эпидемиология

Реовирусная инфекция широко распространена во всех регионах земного шара. Источником инфекции являются больной человек и вирусоносители. Не исключается возможность заражения от животных, у которых возбудители широко распространены и выделяются с фекалиями.

Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный, но возможен и фекально-оральный путь заражения. Заболевания встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек, преимущественно в детских коллективах. Чаще болеют дети в возрасте от 6 мес до 3-5 лет. Практически все дети переболевают реовирусной инфекцией, на что указывает обнаружение специфических антител у большинства людей к 25-30 годам.

Патогенез

Патогенез не изучен. Известно, что вирус размножается в эпителии слизистой оболочки носоглотки и кишечника. Из лимфатических фолликулов вирус попадает в брыжеечные лимфатические узлы, а затем через лимфатическую систему в кровь. У детей реовирусы вызывают катаральное воспаление верхних дыхательных путей или тонкой кишки.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Заболевание начинается у большинства детей остро, с подъема температуры. Отмечаются головная боль, понижение аппетита, кашель, насморк, могут быть тошнота, рвота. При осмотре наблюдаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, гиперемия слизистой оболочки миндалин, дужек, задней стенки глотки, слизистые выделения из носа.

Могут быть увеличены шейные лимфатические узлы, печень и селезенка. У некоторых больных на высоте катаральных явлений появляется кишечный синдром. Дети жалуются на боли в животе, урчание по ходу тонкой кишки.

Заболевание в большинстве случаев протекает легко. Лихорадка длится от 1 до 7 дней.

У детей раннего возраста возможны пневмония, герпангина, серозный менингит, миокардит. Описаны летальные случаи среди новорожденных и детей раннего возраста. В старших возрастных группах реовирусная инфекция чаще протекает в виде стертых бессимптомных форм. Характерных изменений крови нет.

Диагностика

Без лабораторных исследований диагностировать реовирусную инфекцию сложно. Специфическая диагностика основана на выделении вируса из слизи носоглотки, фекалий, спинномозговой жидкости в культуре клеток, а также на установлении нарастания титра специфических антител в парных сыворотках в реакции торможения гемагглютинации.

Дифференциальная диагностика

Реовирусную инфекцию дифференцируют с ОРВИ другой этиологии, эн-теровирусными заболеваниями, микоплазменной инфекцией.

Лечение

Как при других ОРВИ, показано включение в комплексную терапию интерферона альфа-2b человеческого рекомбинантного: интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) в суппозиториях и в виде геля и интерферон альфа-2b (Гриппфе-рон^♠ ) капли назальные или спрей назальный дозированный назначаются при первых признаках заболевания гриппом и применяются в течение 5 дней в возрастной дозировке по схеме.

Из индукторов интерферона назначают Кагоцел^♠ детям в возрасте от 3 лет.

При ОРВИ легкой и средней степени тяжести назначают препарат Оцил-лококцинум^♠ , представляющий собой гранулы с экстрактом печени и сердца барбарий ской утки.

Из симптоматических средств для детей любого возраста в качестве успокаивающего средства при лечении сухого раздражающего кашля показан сироп от кашля Стодаль^♠ с отхаркивающим и бронхолитическим эффектом.

Детям 6 лет и старше в качестве противовоспалительного и муколитического средства можно назначить препарат Гомеовокс^♠ . Для детей от 18 мес и старше при отеке и/или раздражении слизистой носоглотки, сочетающихся с заложенностью носа, чиханием, ознобом, применяется препарат Коризалия^♠ .

Антибиотики назначают только при возникновении бактериальных осложнений.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана.

Проводятся общепринятые противоэпидемические мероприятия, как и при других ОРВИ.

Коронавирусная инфекция

Коронавирусная инфекция - острое вирусное заболевание респираторного тракта с полиморфной клинической картиной - от слабо выраженных катаров верхних дыхательных путей до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), протекающего в форме атипичной пневмонии с высокой летальностью. В общей структуре ОРВИ на долю коронавирусной инфекции приходится около 10-15%.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

В34.2. Коронавирусная инфекция неуточненная

COVID-19 (англ. COrona VIrus Disease 2019) - официальное название новой коронавирусной инфекции, присвоенное 11 февраля 2020 г. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в чрезвычайных ситуациях используется код U07.

U07.1. COVID-19 - код новой коронавирусной инфекции (при необходимости указать пневмонию или другие проявления инфекции используется дополнительный код); коронавирусная инфекция неуточненная (B34.2) исключена.

Этиология

Семейство коронавирусов объединяет род коронавирусов и род торовирусов. До недавнего времени они были известны как возбудители ОРЗ человека, инфекционного бронхита мышей, бронхита птиц, гепатитов мышей, крыс, гастроэнтеритов свиней, порой заканчивающихся у животных смертельным исходом.

В род коронавирусов отнесены три серологические группы. В 1-ю группу входят коронавирусы человека, свиней (2 серотипа), собак, кошек (2 серо-типа), кроликов. Во 2-ю группу включены коронавирусы человека, мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков. К 3-й группе отнесены коронавирусы кур (куриный бронхит) и индюков. Род коронавирусов подвержен большой изменчивости, итогом которой явились "реассортантные" вирусы SARS-CoV и MERS-CoV, вызвавшие вспышки тяжелых респираторных инфекций. Новый коронавирус, который появился в декабре 2019 г. в КНР, является третьим из "реассортантных" вирусов с начала XXI века. Вирус был идентифицирован в начале января 2020 года, первоначально получив название 2019-nCoV.

11 февраля 2020 г. Международный комитет по таксономии вирусов с учетом генетического родства с возбудителем вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS) присвоил новому вирусу наименование SARS-CoV-2 (коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2). В настоящее время SARS-CoV-2 отнесен к новым бета-коронавирусам линии B (подрод Sarbecovirus), которая также включает вирус SARS-CoV, вызвавший ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) в 2002-2003 гг.

Эпидемиология

Коронавирусные заболевания по типу катара верхних дыхательных путей широко распространены. Известны также случаи бронхитов, острых пневмоний, риносинуситов и др. Однако точно установить роль коронавирусов в эпидемиологическом процессе сложно в связи с широкой вариабельностью штаммов и несовершенством методов диагностики. Больше эпидемиологических данных появилось в связи с последней вспышкой коронавирусного ТОРС.

Первая пандемия ТОРС началась в ноябре 2002 г. в Китае и охватила 33 страны мира (КНР, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Канаду, США и др.). По данным ВОЗ, было зарегистрировано 8500 случаев ТОРС, из них 900 с летальным исходом (10,5%).

За период с 2012 г. по 31 июля 2019 г. в 27 странах (Алжир, Австрия, Египет, Турция и др.) было также зарегистрировано 2458 лабораторно подтвержденных случаев инфицирования ближневосточным респираторным синдромом (БВРС)-КоВ, из которых 849 закончились летальным исходом. Примерно 80% случаев инфицирования людей зарегистрировано в Саудовской Аравии. Основная масса пациентов инфицируется в условиях тесного контакта с больным без надлежащих средств индивидуальной защиты, в основном в медицинских учреждениях. Кроме того, источником инфицирования БВРС-КоВ является прямой или опосредованный контакт с зараженными одногорбыми верблюдами.

Сообщение о случаях пневмонии неизвестной этиологии с низкой эффективностью антибактериальной терапии в городе Ухань (провинция Хубэй, КНР) поступило в международную информационную сеть ProMed 30 декабря 2019 года. 30 января 2020 года в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП, 2005) ВОЗ признала вспышку новой коронавирусной инфекции чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение (ЧСЗМЗ). 11 марта с учетом имеющейся тенденции к глобальному распространению текущая ситуация была охарактеризована как пандемия. В текущий эпидемический процесс вовлечены и дети, в том числе и новорожденные.

Источником инфекции коронавирусной инфекции является человек с клинически выраженной или стертой формой инфекции. Как правило, коро-навирусы животных и птиц не патогенны для человека. Но в 2002-2003 гг. источником инфекции стали дикие животные (енотовидная собака, китайский хорьковый барсук и др.), на разведении которых специализируются многочисленные фермы Китая. Животных используют для приготовления деликатесов и в производстве парфюмерных изделий. Заражение происходит при забое, снятии шкур и разделке тушки, а также, вероятно, при кормлении и уходе за этими животными.

Источником инфекции COVID-19 является человек, возможность передачи инфекции от животного и наоборот не подтверждена. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что больной наиболее заразен в течение первых семи дней после появления симптомов. Вместе с тем не исключается возможность передачи вируса как в инкубационном периоде, так и в периоде реконвалесценции. Но, вероятно, заразительность при этом ниже.

Механизм передачи

Заболевание ТОРС передается от человека к человеку в основном воздушно-капельным и контактно-бытовым путями, возможны и другие пути. Характеризуется высокой контагиозностью. Группой высокого риска оказались работники стационаров, развернутых для приема больных с ТОРС, среди которых заболело около 25%. Кроме того, заболевали люди, контактировавшие с больными в домашних условиях.

Природный резервуар БВРС - животные: больные верблюды, содержащие в своих биологических жидкостях БВРС-КоВ (опасны молоко, моча, кровь, мясо). Изначально подозрение в отношении резервуара инфекции падало только на летучих мышей, причем считается, что именно летучие мыши стали источником инфекции для верблюдов. При термообработке вирус полностью погибает.

Основные пути передачи инфекции COVID-19 - воздушно-капельный и контактный. При этом SARS-CoV-2 передается в основном через капельки, генерируемые, когда зараженный человек кашляет, чихает или говорит. Длительное присутствие вируса в фекалиях может быть потенциальным путем передачи. Однако данный путь в настоящее время не рассматривается как основной в передаче инфекции от человека к человеку. Установлено, что SARS-CoV-2 не обладает высокой устойчивостью во внешней среде и чувствителен к основным дезинфицирующим средствам.

Иммунитет

У инфицированных ТОРС-coronavirus лиц были выявлены специфические антитела. Иммунитет после перенесенного БВРС непродолжительный, повторное заражение не исключено.

Патогенез и патоморфология

Патогенез коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Преимущественно поражаются дыхательные пути. У детей отмечается поражение бронхов и легких.

Морфологические изменения при ТОРС в определенной степени зависят от стадии болезни. На ранних стадиях у умерших людей отмечались изменения, более характерные для проявлений острой дыхательной недостаточности (ОДН), а именно: диффузное повреждение альвеол, появление гиалиновых мембран, многоядерные клетки, отек интерстициальной ткани. Эпителиальные клетки, в цитоплазме которых обнаруживался коронавирус, теряли реснички и погибали, в ряде случаев выявлялась выраженная метаплазия. В более поздние сроки заболевания появлялись признаки пневмонической инфильтрации: грубые изменения в легочной паренхиме сочетались с грибковыми поражениями как легочных структур, так и других органов и систем.

Считается, что SARS-CoV-2 попадает в клетку присоединением к рецепторам ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ2) с помощью поверхностного S (spike) белка. После заражения вирус распространяется через слизь по дыхательным путям, вызывая значительный выброс цитокинов и иммунный ответ в организме. При этом наблюдается снижение количества лимфоцитов в крови, в частности Т-лимфоцитов.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 2-7 дней, иногда достигает 10 дней. В настоящее время границы инкубационного периода для COVID-19 определены от 2 до 14 сут с медианой в 5,1 дня. Клинические проявления схожи с симптомами РС, парагриппозной и риновирусной инфекций (боль при глотании, явления ринита, недомогание, головная боль, бронхообструкция). Обычно заболевание протекает легко, со слабовыраженными симптомами; температура чаще нормальная или субфебрильная. Основной симптом - ринит. Общая продолжительность болезни - 5-7 дней.

Для коронавирусной инфекции характерно сочетание респираторного и гастроинтестинального синдромов. Симптомы интоксикации (адинамия, беспокойство, снижение аппетита) выражены нерезко, сохраняются в течение 2-3 дней. В редких случаях заболевание протекает в тяжелой форме и развивается подобно гриппу, с выраженной интоксикацией (резкое беспокойство, многократная рвота), наличие которой не всегда сопровождается гипертермией.

У детей раннего возраста наряду с катаральным синдромом часто отмечаются срыгивания или рвота, жидкий стул энтеритного характера в течение 2-5 дней; у детей старшего возраста возможны боли в животе, тошнота, рвота и 1-2-кратный разжиженный стул.

Заболевания, протекающие по типу ТОРС, начинаются с повышения температуры тела до 38-39 °С, недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого непродуктивного кашля, особенно в ночные часы. Реже наблюдаются диарея, тошнота, 1-2-кратная необильная рвота.

В период разгара болезни отмечается повторный подъем температуры тела, нарастает слабость, появляется "чувство нехватки воздуха", дыхание становится затрудненным, больные жалуются на стеснение в груди, сердцебиение.

При физикальном обследовании в легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах с обеих сторон, крепитация, перкуторно определяется притупление легочного звука. Интенсивность хрипов возрастает на высоте вдоха, они не зависят от положения тела больного и не исчезают после кашля. Вследствие нарастающей гипоксии появляется цианоз носогубного треугольника, отмечается рост частоты сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, возможно падение АД.

Появление одышки свидетельствует о переходе заболевания в стадию ОДН (респираторный дистресс-синдром). Ингаляция кислорода, как правило, не приносит облегчения, необходимо проведение неинвазивной вентиляции легких, а у крайне тяжелых больных - искусственной вентиляции.

Для рентгенологической картины ТОРС характерно наличие инфильтратов в периферических отделах легочных полей. При прогрессировании болезни инфильтраты расширяются, становятся двусторонними.

В периферической крови отмечаются лейкопения, лимфопения, увеличение относительного числа нейтрофилов, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови имеет место повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, снижение натрия.

Симптомы БВРС схожи с проявлением острого респираторного вирусного заболевания различной выраженности - от бессимптомного течения до тяжелых форм с развитием пневмоний и неблагоприятного исхода. Инкубационный период - от 2-3 дней до 2 нед. Ведущими синдромами являются:

Осложнением является развитие респираторного дистресс-синдрома: появление одышки и дыхательной недостаточности на фоне вышеперечисленных симптомов болезни. На фоне тяжелого течения может произойти остановка дыхания, что требует проведения реанимационных мероприятий. Нередко среди симптомов БВРС регистрируются симптомы поражения ЖКТ (боли в животе, диарея), а также почечная недостаточность.

Заболевание по типу COVID-19 может протекать в виде легкого ОРВИ или иметь тяжелое течение с развитием пневмонии, ОРДС и сепсиса. Симптомы неспецифичны и в любом возрасте могут включать лихорадку (87,9%), кашель (67,7%), усталость (38,1%), одышку (18,6%), боль в горле (13,9%), головную боль (13,6%), миалгию или артралгию (14,8%), озноб (11,4%), тошноту или рвоту (5,0%), заложенность носа (4,8%), диарею (3,7%) и кровохарканье (0,9%), а также заложенность конъюнктивы (0,8%). При тяжелых формах дыхательная недостаточность достигает максимальной выраженности к 6-8-му дню болезни.

Течение

Коронавирусная инфекция у детей раннего возраста в основном протекает в легкой и среднетяжелой форме. Заболевание, как правило, начинается остро, с катаральных симптомов в носоглотке или гастроинтестинальных проявлений, на фоне фебрильной или субфебрильной, а иногда и нормальной температуры тела. Микст-инфекции, обусловленные сочетанным воздействием коронавирусов и других респираторных вирусов, в целом протекают не тяжелее, чем соответствующие варианты моноинфекции.

Течение ТОРС острое. У 80-90% заболевших через 6-7 дней наступает улучшение с полным обратным развитием воспалительных изменений в органах дыхания. У части больных заболевание переходит в более тяжелую форму с острым нарушением функции дыхания (респираторный дистресс-синдром), при котором требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Возможны рецидив пневмонии в ближайшие 2-3 мес, фиброз легких.

У детей по сравнению со взрослыми отмечается более легкое течение COVID-19 с большим количеством легких форм. Тяжелее заболевание протекает в группе от 0 до 3 лет. В клинической картине часто отмечаются рвота и диарея. Кроме того, даже при отсутствии типичных жалоб у детей могут обнаруживаться изменения в легких, характерные для коронавирусной пневмонии. В этой связи необходимо проводить визуализацию легких даже при отсутствии физикальных признаков пневмонии, а также проводить изоляцию и обследование детей с легкими формами и контактных без симптомов заболевания, в связи с тем, что они могут быть источниками инфекции. Дети до года подвержены инфицированию, заражение обычно происходит при внутрисемейном контакте, в настоящее время у детей до 1 года чаще выявляются тяжелые формы заболевания.

Критериями для предположительного диагноза неонатальной инфекции COVID-19 могут являться:

Диагноз

Для постановки диагноза ТОРС решающее значение имеют данные эпидемиологического анамнеза - посещение эндемичных районов Юго-Восточной Азии и других стран, где были случаи ТОРС, общение с больными, у которых подозревали данную болезнь. Существенных отличий гематологических показателей при коронавирусной инфекции от таковых при других ОРВИ нет. Картина крови соответствует тяжести заболевания и зависит от уровня поражения респираторного тракта и возникновения бактериальных осложнений. В пользу БВРС свидетельствуют симптомы ОРВИ, осложненные респираторным дистресс-синдромом при наличии пребывания на неблагополучной территории (Ближний Восток) в течение ближайших 14 дней, предшествующих болезни.

Диагноз COVID-19 у детей устанавливается при положительном эпидемиологическом анамнезе и при наличии любых двух из следующих клинических симптомов:

Из клинических симптомов имеют значение лихорадка, непродуктивный кашель, утомляемость, изменения на рентгенограмме. В начале болезни - нормальные показатели клинического анализа крови. Общее количество лейкоцитов при COVID-19 изменяется нечасто, возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения. Наиболее часто выявляются лимфопения и умеренное увеличение СОЭ. Уровень СРБ повышен у большинства пациентов, ПКТ остается нормальным (но у тяжелых пациентов повышен чаще, чем у взрослых).

Диагностика

Для лабораторного подтверждения используют ПЦР, РИФ, тестирование в системах "ELIZA" с моноклональными антителами. Диагностическое значение может иметь выявление нарастания титра антител в РСК и реакции торможения гемагглютинации.

Наиболее перспективными следует считать методы экспресс-диагностики коронавирусной инфекции - обнаружение антигена в клетках слизистой оболочки полости носа в РИФ и ПЦР. Одним из важных методов ранней диагностики является метод ПЦР с обратной транскрипцией в биологическом материале (кровь, моча, секрет из носа; более достоверные результаты получают при исследовании проб из нижних дыхательных путей - трахеальных аспиратов, бронхоальвеолярных смывов). ПЦР с обратной транскрипцией позволяет выявить генетический материал вируса на ранних стадиях заболевания.

Возможно определение антител к SARS-CoV-2 классов А, М, G, однако необходимо учитывать, что антитела при COVID-19 появляются с третьей недели после заражения (15-21 день). Чувствительность ELISA для IgM и IgG колеблется в пределах 68-77%.

Лечение

При легких и среднетяжелых формах болезни проводится такое же лечение, как и при других ОРВИ. Организационно-режимные мероприятия - госпитализация по эпидемическим показаниям.

Пациенты с подозрением на ТОРС, БВРС и COVID-19 госпитализируются в отдельные палаты. Постельный режим на весь период лихорадки и при развитии тяжелых форм с осложнениями. Сбалансированная диета.

Этиотропная терапия не разработана.

В комплексную терапию ТОРС, БВРС и COVID-19 можно включить препараты интерферонового ряда (интерферон альфа-2b в адекватных дозировках). Интерферон-альфа может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность заболевания.

Из жаропонижающей терапии рекомендуются парацетамол (препарат выбора) - 10-15 мг/кг (не более 60 мг/сут) или ибупрофен - 5-10 мг/кг (не более 30 мг/сут).

Дезинтоксикационная терапия включает калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + повидон-12.6 тыс. (Гемодез^♠¤ ), меглюмина натрия сукцинатреамберинат (РЕАМБЕРИН^♠ ), дек-стран [ср. мол. масса 30 000-40 000 (Реополиглюкин^♠ )] и др.

Антибактериальная терапия показана при угрозе развития бактериального осложнения. В случае необходимости проводится интубация и перевод на ИВЛ.

Профилактика

При сезонном повышении заболеваемости респираторными инфекциями, включая коронавирусную инфекцию, назначается рекомбинантный интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) в виде капель назальных или спрея назального дозированного в возрастной дозировке однократно утром с интервалом 24- 48 ч или гель интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) в виде полоски геля длиной не более 0,5 см, которую наносят на предварительно подсушенную поверхность слизистой оболочки носа и/или на поверхность нёбных миндалин 2 раза в день в течение 2-4 нед.

Кроме того, интерферон альфа-2b (Гриппферон^♠ ) капли назальные или спрей назальный дозированный назначается с профилактической целью при контакте с больным респираторной инфекцией и/или при переохлаждении в разовой возрастной дозе 2 раза в день. При необходимости профилактические курсы повторяют.

Используют лейкинфероновую мазь и другие индукторы интерферона: умифеновир (Арбидол^♠ ), азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ ) и др.

Специфическая иммунизация проводится отечественной комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 (Gam-COVID-Vac, Гам-КОВИД-Вак) у взрослых старше 18 лет. Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух компонентов: компонент I и компонент II. В состав компонента I входит рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26-го серотипа, несущий ген белка S-вируса SARS-CoV-2, в состав компонента II входит вектор на основе аденовируса человека 5-го серотипа, несущий ген белка S-вируса SARS-CoV-2. Вакцинацию проводят в два этапа: вначале компонентом I в дозе 0,5 мл, затем, через 3 нед, - компонентом II в дозе 0,5 мл.

Бокавирусная инфекция

Бокавирусная инфекция - острая респираторно-вирусная инфекция, характеризуется острым началом болезни, сочетанием респираторного синдрома с проявлениями интоксикации и диспепсическим синдромом.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Этиология

Бокавирус - ДНК-содержащий вирус, принадлежащий к семейству Parvoviridae, подсемейству Parvovirinae, роду Bocavirus. Название рода Bocavirus произошло в результате комбинации первых букв названий описанных ранее вирусов, принадлежащих к этому роду: бычьего парвовируса (bovine parvovirus) и минутного вируса собак (canine minute virus). Впервые описан в 2005 г. T. Allander c сотрудниками клиники Каролинского университета в Стокгольме (Швеция) как новый респираторный вирус, полученный из носоглоточных образцов от детей с острыми заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей неясной этиологии. Вирионы бокавируса (HBoV) имеют те же структурные характеристики, что и все члены семейства Parvoviridae.

Геном НBoV - это одноцепочечная ДНК длиной около 5200 оснований. Геном имеет в своем составе три открытые рамки считывания, кодирующие неструктурный протеин (NS1), два капсидных белка (VP1/VP2) и еще один неструктурный протеин с неизвестной функцией (NP1). Наличие гена неструктурного протеина NP1 отличает Bocavirus от других представителей подсемейства Parvovirinae. В настоящее время известно 4 генотипа бокавируса HBoV (1-4). НBoV1 является причиной респираторных заболеваний у детей, НBoV 2-4 наиболее часто выявляются у пациентов с симптомами гастроэнтерита.

Эпидемиология

Вирус широко распространен в мире, в том числе в Европейских странах (Швеция, Франция, Германия, Великобритания, Россия), в США, Австралии, Японии, и встречается с частотой 1,5-19% у больных ОРЗ и у 1% здоровых лиц. Ретроспективное исследование респираторных образцов, собранных за период 2002-2009 гг. от детей, находившихся на лечении в стационарах г. Москвы по поводу ОРЗ, показало, что в столице Российской Федерации HBoV циркулирует круглогодично с пиком активности в осенние месяцы. Первичная HBoV-инфекция встречается с первых месяцев жизни, но наиболее подвержены заражению дети в возрасте от 6 мес до 3 лет. Данные исследований свидетельствуют о наиболее частом поражении респираторного тракта в виде обструкции дыхательных путей. Нередко при бокавирусной инфекции имеет место сочетанное поражение дыхательных путей и ЖКТ в форме гастроэнтерита. В 2007 г. появились сообщения об обнаружении ДНК НBoV в фекалиях у детей с гастроэнтеритами, как правило, с существенно меньшей частотой, чем в респираторном тракте при ОРЗ.

Источником инфекции является больной человек с клинически выраженной формой инфекции или вирусоносители.

Механизм передачи - вероятно, как при всех ОРВИ, воздушно-капельный, но не исключен и фекально-оральный.

Иммунитет

До настоящего времени иммунологический ответ к HBoV остается не до конца изученным. В назальном секрете детей с бронхиолитами, серопо-зитивных по HBoV, определяются повышенные уровни интерлейкина-2 и -4, а также пониженные уровни интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли-аль-фа по сравнению с HRSV-инфицированными пациентами. Отличий в уровнях других цитокинов между сравниваемыми группами зарегистрировано не было.

Клиническая картина

Среди клинических проявлений при гастроэнтеритах, ассоциированных с НBoV, помимо диареи отмечены повышение температуры тела (62-68%), рвота (32-38%), ринорея и кашель (25-56%). Для бокавирусной инфекции характерны острое начало заболевания, лихорадка, сочетание интоксикации, респираторного синдрома и реже - диспепсического синдрома. Бокавирус вызывает поражение верхних и нижних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит), сопровождающееся ринитом в 67-90% случаев, кашлем (70-85%), затрудненным дыханием (48%), лихорадкой (59- 70%), в редких случаях - "пароксизмальным, коклюшеподобным" кашлем (19%), диареей, гастроэнтеритом (16%), конъюнктивитом (9%). В небольшом проценте случаев при HBoV-инфекции отмечено развитие эритемы (6%) либо экзантемы в сочетании с признаками системной инфекции. К настоящему моменту большинство исследователей склоняются к мнению, что НBoV - возбудитель острых респираторных и, возможно, кишечных заболеваний у детей младшего возраста, преимущественно от 6 мес до 2 лет.

Диагностика

Наиболее надежным методом идентификации HBoV в клинических образцах является ПЦР. S.J. Tozer и соавт. установили высокую чувствительность ПЦР и способность выявлять HBoV не только в респираторных образцах, но и в кале, и в цельной крови.

Лечение

До сих пор не существует разработанного этиотропного лечения HBoV-инфекции. Одной из главных проблем лечения, в том числе и других ОРВИ, у детей следует считать поиск оптимально эффективных и безопасных средств этиотропной, иммуномодулирующей терапии, комплаентной для ребенка. Развитию острых инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей и их осложнений, таких как пневмония, гайморит, отит, способствуют различные нарушения в иммунной системе, одним из важнейших компонентов которой является система интерферона. Таким образом, этиотропные препараты должны сочетать в себе, с одной стороны, свойства ингибитора вирусной репродукции, а с другой - эффективного стимулятора иммунной защиты организма с целью устранения инертности специфического противовирусного иммунного ответа у детей. Показано применение интерферона альфа-2b человеческого ре-комбинантного. Из индукторов интерферона возможно применение кагоцела.

Метапневмовирусная инфекция

Метапневмовирусная инфекция - острая респираторно-вирусная инфекция, сходная по своим клиническим проявлениям с РС-инфекцией.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра Этиология

Метапневмовирус (metapneumovirus) является РНК-содержащим вирусом. Первые сообщения о человеческом метапневмовирусе (human metapneumovirus) поступили из Нидерландов в конце 2001 г. В последующие годы в нескольких лабораториях Западной Европы, Северной Америки и Австралии исследования подтвердили существование человеческого метапневмовируса, с которым ассоциировались тяжелые формы респираторных заболеваний у детей и взрослых. Вирус был идентифицирован как новый тип метапневмовируса подсемейства Pneumovirinae семейства Paramyxoviridae. Человеческий метапневмовирус и птичий пневмовирус выделены в отдельный род Metapneumovirus. Ви-рионная РНК кодирует 9 структурных и неструктурных белков, а сходство аминокислотных последовательностей между метапневмовирусом и РС-вирусом составляет от 23 до 43%. Человеческий метапневмовирус располагает поверхностными G, F, SH-антигенами и М2-белком. SH-антиген участвует в регуляции РНК-полимеразного комплекса человеческого метапневмовируса. У вируса отсутствуют неструктурные белки (NS1 и NS2), которые есть у рода Pneumovirus. Это может снижать вирулентность человеческого метапневмовируса, поскольку NS1-и NS2-белки оказывают противодействие интерферонам. Действительно, инфекция, вызванная человеческим метапневмовирусом, протекает менее напряженно, чем РС-инфекция. Гены поверхностных белков G, SH и F неоднородны.

В структуре заболеваний нижних дыхательных путей уровень детекции человеческого метапневмовируса выше и составляет, по данным разных авторов, от 10,2 до 36%, в то время как среди заболеваний верхних дыхательных путей - от 1 до 5% с вариациями в разные годы.

Эпидемиология

В умеренных климатических широтах циркуляция метапневмовируса обнаруживается преимущественно ранней весной, пик его активности часто совпадает или следует за пиком активности РС-вируса. Данные, полученные из многих регионов земного шара, свидетельствуют о том, что этот вирус вызывает тяжелые заболевания респираторного тракта преимущественно у детей первого года жизни, стариков и взрослых с ослабленной иммунной системой.

С этим вирусом связано 41,18% случаев всех острых бронхитов среди госпитализированных пациентов грудного возраста. По мере взросления детей частота выявления метапневмовируса снижается, однако в дошкольном возрасте все же остается существенной (7,58%)

Иммунитет

К 10 годам все дети приобретают антитела к этому вирусу. В иммунном ответе на инфекцию, вызванную человеческим метапневмовирусом, основную роль играют CD4⁺ T-лимфоциты и дендритные клетки.

Патогенез и патоморфология

В последнее время активно изучаются вопросы патогенеза инфекции, вызванной человеческим метапневмовирусом. Прямое инфицирование эпителиоцитов дыхательных путей сопровождается дегенерацией, некрозом, нейтрофильной инфильтрацией зоны воспалительной реакции. Повышается продукция слизи, возникают локальные геморрагии, образуются гиалиновые мембраны. На поздних стадиях формируется гиперплазия перибронхиальной лимфоидной ткани и происходит внутриальвеолярное накопление макрофагов, свидетельствующие о хроническом воспалении дыхательных путей. После двухфазной репликации в эпителиальных клетках респираторного тракта человеческий метапневмовирус мигрирует к нервным волокнам, иннервирующим легкие, где персистирует в течение нескольких месяцев, не приводя к воспалительным изменениям в эпителии.

Клиническая картина

По клиническим проявлениям метапневмовирусная инфекция имеет некоторое сходство с РС-вирусной инфекцией, но отличается более легким течением. Обструктивный синдром чаще наблюдается у детей более раннего возраста (до 1 года). У взрослых людей инфекция, вызванная человеческим метапнев-мовирусом, протекает как ОРЗ, а у пожилых может принимать более тяжелое течение в виде бронхитов и пневмоний, а также способствует присоединению бактериальных осложнений.

Осложнения

Среди осложнений инфекции, вызванной человеческим метапневмовирусом, описаны острые средние отиты, легочные ателектазы и перикардиты. Есть данные, указывающие на то, что метапневмовирусная инфекция не ограничивается патологией респираторного тракта, этот вирус способен проникать и в ЦНС с развитием тяжелых энцефалитов.

Лечение

Специфическая терапия на сегодняшний день не разработана. Осуществляют симптоматическую, поддерживающую терапию. Акцент должен быть сделан на гидратации больного, использовании дополнительного кислорода и мониторинге состояния ребенка. Антибиотики обычно не показаны. В целом бактериальные осложнения при метапневмовирусной инфекции у детей не характерны, за исключением острого среднего отита.

Прогноз

У большинства детей прогноз благоприятный. Имеются данные о том, что инфекция, вызванная человеческим метапневмовирусом, перенесенная в младенчестве, может быть ответственной за формирование бронхиальной астмы и рецидивирующего крупа у детей более старшего возраста.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Корь

Корь - острое, высококонтагиозное, антропонозное вирусное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, протекающее с лихорадкой, интоксикацией, этапной пятнисто-папулезной сыпью и проявлениями со стороны респираторного тракта (кашель, ринит, конъюнктивит) и ЖКТ (диарея, рвота).

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

В05. Корь.

B05.0. Корь, осложненная энцефалитом.

B05.1. Корь, осложненная менингитом.

B05.2. Корь, осложненная пневмонией.

B05.3. Корь, осложненная средним отитом.

B05.4. Корь с кишечными осложнениями.

B05.8. Корь с другими осложнениями.

B05.9. Корь без осложнений.

Этиология

Возбудитель - вирус кори (measles virus) - РНК-содержащий вирус семейства Paramyxoviridae, рода Morbillivirus. Вирус обладает гемагглютинирующей, гемолитической и симпластообразующей активностью.

Основные белки: нуклеокапсидный протеин (NP), матриксный белок (M), поверхностные белки гемагглютинин (Н) и белок слияния мембран (F), гемолизин, фосфопротеин (Р). Белки Н и F обеспечивают проникновение вируса в клетку: гемагглютинин Н связывается с рецептором клетки-мишени, активируя тем самым белок F, отвечающий за слияние мембран вируса и клетки. В результате этого слияния образуются гигантские многоядерные клетки. Основная функция матриксного белка М - стабилизация вируса, а также его сборка в процессе размножения. Фосфопротеин Р кодирует белки, являющиеся антагонистами интерферона. В отличие от других парамиксовирусов вирус кори не содержит нейраминидазы. Пожизненный иммунитет, возникающий после заболевания, характеризуется нейтрализующими антителами в отношении белка Н.

Выделяют 8 филогенетических клад (групп), объединяющих 24 генотипа вируса кори, определение которых может быть использовано для отслеживания передачи и верификации элиминации инфекции.

Из лабораторных животных к вирусу кори восприимчивы только обезьяны, у которых заражение вирусом вызывает заболевание, напоминающее корь у человека.

Вирус кори высококонтагиозен, но нестоек во внешней среде. При комнатной температуре он погибает через 2-4 ч, а патогенные свойства теряет уже через несколько минут; быстро гибнет под действием солнечного света и ультрафиолетовых лучей. В высохших каплях слизи при температуре 12-15 °С вирус может сохраняться несколько дней.

Эпидемиология

Источником инфекции является только больной человек. Больной заразен в течение 1-2 сут до появления симптомов и до 5-го дня с момента появления сыпи (до 10 дней при наличии осложнений кори). Наиболее заразителен больной в катаральный период и в 1-й день появления сыпи.

Передача инфекции при кори происходит воздушно-капельным путем. При кашле, чиханье с капельками слизи с верхних дыхательных путей вирус кори выделяется во внешнюю среду и током воздуха в закрытых помещениях может распространяться на значительные расстояния - в соседние комнаты и даже через коридоры и лестничные клетки в другие квартиры. Возможен занос вируса кори с нижнего на верхний этаж по вентиляционной системе.

Восприимчивость к кори очень высокая, контагиозный индекс составляет около 100%. Корь распространена повсеместно. При заносе кори в регионы, где долго не было коревых эпидемий и не проводилась вакцинопрофилактика, переболевает почти все население, так как восприимчивость к возбудителю сохраняется до глубокой старости.

После кори создается стойкий иммунитет, повторные заболевания наблюдаются редко. Дети в возрасте до 3 мес, как правило, корью не болеют, что объясняется пассивным иммунитетом, полученным от матери. Если мать не болела корью, то ребенок может заболеть с 1-го дня жизни. Возможно внутриутробное заражение, если мать заболела корью во время беременности.

Патогенез

Основными клеточными рецепторами для вируса кори являются CD150 (экспрессируются тимоцитами, дендритными клетками, гемопоэтическими стволовыми клетками, макрофагами, T- и B-клетками) и нектин-4 (экспрессируется эпителиальными, эндотелиальными клетками, кератиноцитами), которые играют решающую роль в патогенезе кори. Эпителиальные клетки респираторного тракта классически считались ранними клетками-мишенями инфекции вируса кори, однако отсутствие экспрессии CD150 или нектина-4 на их апикальной поверхности делает этот механизм проникновения маловероятным. То, что нектин-4 экспрессируется кератиноцитами и эндотелиальными клетками, указывает на потенциальную роль этого типа клеток в патогенезе сыпи при кори.

Входными воротами для вируса кори являются слизистые оболочки дыхательных путей, конъюнктивы глаз, где происходит адгезия вируса. Предполагают, что проникновение вируса кори происходит путем инфицирования клеток CD150⁺ в альвеолярных пространствах или за счет связывания с дендритными клетками подслизистого слоя в просвете дыхательных путей с последующей миграцией в лимфоидные ткани, связанные с бронхами, и лимфатические узлы, где происходит массивная репликация вируса в B- и T-клетках. Из регионарных лимфоузлов вирус поступает в кровь (первичная вирусемия), где его можно обнаружить с последних дней инкубационного периода. С током крови вирус попадает в лимфоидные ткани, богатые CD150⁺ лимфоцитами (лимфатические узлы, белая пульпа селезенки, миндалины, лимфоидные ткани бронхов), купферовские клетки печени, где начинается новый этап интенсивной репликации вируса с образованием гигантских многоядерных клеток-син-цитиев (клетки Уортина-Финкельдея), несущих коревой антиген. Размножившийся вирус вновь попадает в кровь (вторичная вирусемия) и разносится по всему организму - появляются клинические проявления заболевания.

Вируснейтрализующие антитела можно обнаружить в сыворотке крови в разгаре болезни. Считается, что через 4-5 дней после появления сыпи антитела IgM имеются у всех заболевших.

Корь сопровождается экзантемой и катаральным, афтозным или язвенным стоматитом. Появление сыпи на коже и пятен на слизистой ротовой полости следует рассматривать как результат вирус-специфического клеточного иммунного ответа хозяина на инфицирование дермальных эндотелиальных клеток и кератиноцитов. В ходе взаимодействия вирусов с антителами происходит образование иммунных комплексов и их фиксация в капиллярах кожи и слизистых с развитием васкулита (что подтверждает положительный турникет-тест у некоторых пациентов). Развивается спонгиоз, дистрофия, некроз клеток. Затем в пораженных местах наступает усиленное ороговение эпидермиса с последующим отторжением (шелушение). Ведущая роль иммунного ответа хозяина в патогенезе экзантемы подтверждается тем фактом, что у пациентов с ослабленным иммунитетом часто не появляется кожная сыпь при кори, хотя течение заболевания у этих пациентов обычно тяжелое и может закончиться летально.

При кори значительные изменения происходят в органах дыхания: воспалительный процесс распространяется вглубь тканей, захватывая не только слизистую оболочку бронха, но и мышечную и перибронхиальную ткань. При возникновении пневмонии в альвеолах обнаруживаются гигантские клетки с ацидофильными включениями, что считается специфической реакцией организма на коревой вирус. Для пневмоний характерно двустороннее полисегментарное поражение. Вирус поражает также слизистую кишечника (клинически проявляется диспепсическим синдромом). Катаральные коревые колиты могут появляться уже в продроме. Язвенные и фибринозно-некротические колиты, иногда осложняющие корь (так же как и язвенный, некротический стоматит и ларингит), являются результатом присоединения вторичной инфекции.

При кори отмечается повышение печеночных трансаминаз, что может быть связано как с прямым действием вируса, так и с приемом нестероидных противовоспалительных средств, требующихся для контроля температуры тела.

При проникновении вируса кори через гематоэнцефалический барьер происходит поражение ЦНС (коревой энцефалит). До сих пор неясно, как вирус кори попадает в ЦНС. Возможно, инфицированные лимфоциты, циркулирующие в периферической крови во время виремии, могут переносить вирус в ЦНС, где он проникает в клетки мозга. Другое осложнение кори - подо-стрый склерозирующий панэнцефалит, который связывают с персистирую-щей в ЦНС коревой инфекцией, хотя пока доподлинно не известно, где вирус сохраняется и как он распространяется в ЦНС. Существует предположение, что вирус может распространяться от одного нейрона к другому посредством слияния мембран между инфицированными и неинфицированными нейронами, что обеспечивает транссинаптическую передачу рибонуклеопротеина. Еще одним неврологическим последствием кори может быть острый диссе-минированный энцефаломиелит - иммуноопосредованное аутоиммунное заболевание, в качестве патогенного механизма которого была предложена "молекулярная мимикрия", основанная на структурном сходстве белков вируса кори и миелина.

В патогенезе коревого процесса большое значение имеет способность вируса кори вызывать развитие транзиторной, глубокой иммунной супрессии за счет снижения количества Т- и В-лимфоцитов (по одной из гипотез, вирус истощает популяцию Т-клеток памяти и приводит к развитию иммунной амнезии). Иммунодефицитное состояние может длиться от нескольких недель до 2 лет после острой стадии заболевания. Это создает благоприятные условия для возникновения различных интеркуррентных заболеваний, бактериальных осложнений (гнойно-некротический ларинготрахеит, бронхит, пневмония и др.) и может приводить к летальным исходам.

Инкубационный период

Инкубационный период при кори - от 8 до 21 дня (в среднем 10-14 дней), может удлиняться до 28 дней у лиц, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулин.

Клиническая картина

В клинической картине кори различают 3 периода: катаральный (продромальный), высыпания и пигментации.

Начало болезни (катаральный период) проявляется повышением температуры тела до 38,5-39 °С, появлением кашля, ринита и конъюнктивита. Катаральные явления неуклонно прогрессируют: выделения из носа обильные, сначала слизистые, затем слизисто-гнойные, голос осипший; кашель сухой, навязчивый, беспокоящий ребенка. Иногда в начале заболевания развивается синдром крупа. Отмечаются светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, отечность век, склерит, затем появляется гнойное отделяемое (рис. 3-14, 3-15, см. цв. вклейку). Общее состояние значительно ухудшается: ребенок становится вялым, плаксивым, плохо спит, беспокоен, аппетит снижается. Часто в начале болезни отмечаются жидкий стул, боли в животе. В более тяжелых случаях с первых дней заболевания резко выражены симптомы общей интоксикации, могут быть судороги и помрачение сознания.

Катаральный период кори продолжается 3-4 дня, иногда удлиняется до 5-7 дней. Для этого периода кори патогномоничны своеобразные изменения на слизистой оболочке щек у коренных зубов, реже на слизистой оболочке губ и десен в виде серовато-беловатых точек величиной с маковое зерно, окруженных красным венчиком (рис. 3-16, см. цв. вклейку). Слизистая оболочка при этом становится рыхлой, шероховатой, гиперемированной, тусклой. Этот симптом известен как пятна Бельского-Филатова-Коплика (рис. 3-17, см. цв. вклейку). Они появляются за 1-3 дня до высыпания, что помогает установить диагноз кори до появления сыпи и дифференцировать с ОРВИ.

В катаральном периоде кори появляется также энантема в виде мелких розовато-красных пятен на мягком и твердом нёбе, иногда на коже появляется скарлатиноподобная сыпь, которая обычно необильная и слабо выражена (рис. 3-18, см. цв. вклейку). С появлением коревой сыпи продромальная исчезает.

Пятнисто-папулезная сыпь появляется на 4-5-й день болезни (период высыпаний). Первые элементы сыпи появляются за ушами, на спинке носа в виде мелких розовых папул. Количество элементов сыпи очень быстро растет, так что к концу первых суток сыпь покрывает все лицо, шею и воротниковую зону (рис. 3-19, см. цв. вклейку). На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и верхнюю часть рук, на 3-й день она распространяется на ноги и дис-тальные части верхних конечностей (рис. 3-20, см. цв. вклейку). Этапность высыпания - очень важный диагностический признак кори. Сыпь при кори равномерно покрывает как наружные, так и внутренние поверхности рук и ног и располагается на неизмененном фоне кожи. Иногда сыпь геморрагическая. Она может быть очень обильной, сливной или, наоборот, очень скудной, в виде отдельных элементов.

Вид коревого больного в период высыпания типичен: лицо одутловатое, веки утолщены, нос и верхняя губа отечны, глаза красные, гноящиеся, из носа обильные выделения.

Температура тела в 1-й день высыпания более высокая, чем в катаральном периоде. Иногда за 1-2 дня до высыпания она несколько снижается, и ее новый подъем в первый день сыпи делает температурную кривую двугорбой. Лихорадка сохраняется весь период высыпания. Тяжесть симптомов общей интоксикации при кори соответствует форме болезни. Часто бывают носовые кровотечения. При неосложненном течении температура тела нормализуется на 3-4-й день от начала появления сыпи.

Коревая сыпь очень быстро начинает темнеть, буреть, затем принимает коричневую окраску, начинается период пигментации. Сыпь пигментируется в первую очередь на лице, при этом на конечностях и туловище она остается красной, затем пигментируется на туловище и на конечностях, т.е. пигментация идет в той же последовательности, что и высыпание. Пигментация обычно держится 1-l,5 нед, иногда дольше. В этот период может быть мелкое отрубевидное шелушение. В период пигментации температура тела нормализуется. Общее состояние медленно восстанавливается. Катаральные явления постепенно ликвидируются. В период реконвалесценции кори долго сохраняется астения.

Классификация

Различают типичную и атипичную корь. При типичной кори имеются все симптомы этого заболевания. По тяжести типичную корь подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

К вариантам атипичного течения кори относят абортивную, митигированную, стертую, бессимптомную, гипертоксическую, геморрагическую и злокачественную формы.

Течение

Течение кори может быть гладким или осложненным.

Осложнения

Группами риска по развитию осложнений являются дети младше 5 лет, взрослые старше 20 лет, беременные, лица с иммунодефицитными состояниями.

Осложнения могут появиться в любом периоде кори: ранние - в катаральном периоде и периоде высыпаний; поздние - в периоде пигментации и ре-конвалесценции. Ранние осложнения связаны с непосредственным действием вируса кори, поздние - с присоединением бактериальной флоры. Чаще всего осложнения бывают со стороны органов дыхания-ларингиты, ларинготрахео-бронхиты, пневмония. Ларингиты и ларинготрахеиты, возникшие в периоде продромы, с появлением сыпи обычно исчезают, они обусловлены вирусным коревым процессом и имеют катаральный характер.

Некротические, фибринозно-некротические, язвенные ларингиты и ларинготрахеиты возникают обычно в периоде пигментации. Их течение длительное, иногда волнообразное, сопровождающееся афонией и выраженным стенозом гортани.

Пневмония при кори может развиться в любом периоде заболевания. Ранние пневмонии, возникающие в периоде продромы, протекают в виде бронхопневмонии или интерстициальной пневмонии, отличаются тяжестью течения, сопровождаются выраженной интоксикацией, поражением ЦНС и сердечнососудистой системы. Физикальные изменения в легких при этом могут быть выражены неотчетливо. Поздние пневмонии при кори возникают обычно в периоде пигментации. Для них характерны лихорадка, появление хрипов в легких, симптомов дыхательной недостаточности. При рентгенологическом исследовании - картина очаговой пневмонии.

Средний отит - наиболее частое осложнение кори. В настоящее время обычно наблюдаются только катаральные отиты; гнойные отиты встречаются редко. Отиты обычно возникают в периоде пигментации кори, чаще у детей 1-го года жизни.

Кератит - редкое осложнение кори, возникает главным образом у детей с явлениями дистрофии и авитаминоза, особенно при плохом уходе за глазами.

Осложнения со стороны нервной системы при кори отличаются тяжелым течением и высокой летальностью.

Коревой энцефалит наблюдается приблизительно в 1-4 случаях на 1000-2000 переболевших корью лиц. Сопровождается фебрильной лихорадкой, интоксикацией, появлением общемозговой и очаговой симптоматики. Характерно нарушение сознания вплоть до комы, судороги (рис. 3-21, см. цв. вклейку).

Подострый склерозирующий панэнцефалит развивается у1на 10 000- 100 000 случаев кори. Риск развития подострого склерозирующего панэнцефалита выше при заболевании корью в возрасте до 2 лет. Симптомы развиваются через несколько лет после перенесенной кори и обычно начинаются со снижения школьной успеваемости и небольшого изменения поведения, за которым постепенно следуют нарушение интеллекта, пирамидные и экстрапирамидные расстройства, миоклонии, эпилептиформные судороги, атаксия. Наиболее часто заболевание заканчивается формированием стойкого грубого неврологического дефицита.

С перенесенной корью может быть ассоциировано развитие аутоиммунного заболевания с вовлечением преимущественно белого вещества головного мозга - острый диссеминированный энцефаломиелит, который развивается с частотой ~1:1000 случаев кори и характеризуется развитием центральной демиелинизации с формированием патологического неврологического симптомокомплекса.

Диагноз

Диагноз типичной кори не представляет особых затруднений. Корь в типичной манифестной форме характеризуется совокупностью следующих клинических проявлений:

Важно помнить о возможности появления диареи и рвоты в клинической картине кори.

Окончательный диагноз кори устанавливается на основании клинических данных при наличии обязательного лабораторного подтверждения (в Национальном и Региональном центрах по надзору за корью).

Диагностика

Специфическая диагностика основана на выявлении в сыворотке крови больного специфических антител IgM методом ИФА, что является основанием для установления (подтверждения) диагноза "корь". Взятие крови для исследований осуществляется на 4-5-й день с момента появления сыпи.

В целях определения генотипа возбудителя кори используется ПЦР, для чего на 1-3-й день с момента появления высыпаний у больного проводится отбор проб клинического материала [моча, носоглоточные смывы, ликвор (при поражении ЦНС)] для исследований.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, протекающими с экзантемой: краснухой, скарлатиной, иерсиниозом, менин-гококковой, парвовирусной инфекцией, ЭВИ, внезапной экзантемой, болезнью Кавасаки и др.

Лечение

Лечение больных корью может проводиться в домашних условиях. Госпитализации подлежат: дети с тяжелым течением кори; с осложнениями; больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход; дети из закрытых детских учреждений, а также все дети в возрасте до 1 года. Госпитализация осуществляется в боксированные отделения инфекционных стационаров.

Разработаны стандарты специализированной медицинской помощи детям при кори (приказы Минздрава России от 09.11.12 № 765н, 766н, 811н).

Этиотропная терапия кори не разработана. Основное внимание должно быть направлено на создание хороших санитарно-гигиенических условий, правильный уход за больным, правильное питание и питьевой режим. Исключительно большое значение имеет гигиенический уход за кожей и слизистыми оболочками. Проводится патогенетическая и симптоматическая терапия. Назначают жаропонижающие препараты при лихорадке 38,5 °С и выше (парацетамол), адреномиметики (ксилометазолин), муколитические препараты. Антибактериальная терапия (защищенные пенициллины, макролиды, цефа-лоспорины II-III поколения) назначается при тяжелых формах кори (независимо от возраста), при среднетяжелых формах детям 1-го года жизни и при развитии бактериальных осложнений. ВОЗ рекомендует назначение ретинола всем детям с корью (две дозы с интервалом 24 ч).

В периоде реконвалесценции у детей, перенесших корь, остается состояние астении, поэтому надо ограждать их от чрезмерной эмоциональной и физической нагрузки, постепенно вводить в школьные занятия. Дети раннего возраста после перенесенной кори должны некоторое время находиться на щадящем режиме, предусматривающем удлиненный сон, более длительное пребывание на воздухе, калорийное, витаминизированное питание.

Прогноз

Прогноз при неосложненном течении кори благоприятный. Летальный исход возможен при развитии пневмонии, осложнений со стороны ЦНС.

Профилактика

Активная иммунизация против кори проводится лиофилизированными живыми аттенуированными вакцинами, в том числе комбинированными (корь-паротит, корь-краснуха-паротит). Коревой вакцинный штамм культивируется на фибробластах эмбрионов японских перепелов (отечественные вакцины) или куриных эмбрионов (зарубежные вакцины). В России в рамках Национального календаря профилактических прививок иммунизация детей против кори проводится в возрасте 12 мес и 6 лет.

Туберкулиновую пробу следует проводить до вакцинации либо не ранее чем через 6 нед после нее во избежание ложноотрицательных результатов (вакцинальный процесс может вызвать временное снижение чувствительности к туберкулину).

Защитный титр противокоревых антител появляется у 95-98% вакцинированных уже с начала 2-й недели, длительность поствакцинального иммунитета - более 25 лет. Поскольку на протяжении десятилетий "дикий" вирус кори остается с неизменной антигенной структурой, изменение эффективности вакцины не наблюдалось.

В ответ на введение живой коревой вакцины в период с 5-го по 15-й день могут возникнуть клинические проявления вакцинального процесса в виде повышения температуры тела, появления конъюнктивита, катаральных симптомов, кореподобной сыпи. Вакцинальная реакция продолжается обычно не более 2-3 дней. Дети с вакцинальными реакциями неконтагиозны для окружающих.

Противопоказаниями к вакцинации против кори являются: сильные реакции и осложнения на предыдущую вакцинацию; острые заболевания или обострения хронических; клеточный иммунодефицит; тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, яичный белок; беременность. Вакцинируемых женщин необходимо предупреждать о необходимости избегать беременности в течение 3 месяцев после вакцинации, в то же время наступление беременности в этот период не требует ее прерывания. Кормление грудью не является противопоказанием к вакцинации.

Противоэпидемические мероприятия в очаге кори

При выявлении случая, подозрительного на корь, информация о заболевшем (сроки заболевания, адрес места жительства, а также детского учреждения, которое посещал больной) передается в течение 2 ч по телефону и в течение 12 ч в виде экстренного извещения (форма № 058/у) в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Каждый случай кори подлежит регистрации и учету в "Журнале учета инфекционных заболеваний" (форма № 060/у) по месту его выявления.

С момента выявления первого больного в очаге вплоть до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против этой инфекции. За контактными неиммунными детьми в течение 21 дня с момента выявления последнего случая кори в очаге устанавливается медицинское наблюдение, на протяжении которого эти дети не допускаются в социальные организации и к плановой госпитализации в стационары неинфекционного профиля (только по жизненным показаниям).

Контактным по кори детям старше 12 мес, не болевшим корью ранее, не привитым, не имеющим сведений о прививках против кори, а также привитым против кори, однократно вводится вакцина для профилактики кори в течение первых 72 ч с момента выявления больного (при расширении границ очага кори сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней).

Контактным по кори детям в возрасте до 12 мес, а также имеющим противопоказания к вакцинации вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению не позднее 5-го дня с момента контакта.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Краснуха

Краснуха - острое антропонозное вирусное заболевание, характеризуется непродолжительной мелкой пятнисто-папулезной сыпью, незначительным подъемом температуры, отсутствием интоксикации, лимфаденопатией (увеличением заднешейных, затылочных лимфоузлов). Возможно поражение плода при заболевании краснухой беременных.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

В06. Краснуха (немецкая корь).

В06.0. Краснуха с неврологическими осложнениями.

B06.8. Краснуха с другими осложнениями.

B06.9. Краснуха без осложнений.

Этиология

Вирус краснухи является представителем рода Rubivirus семейства Togaviridae, однако в противоположность большинству других тогавирусов вирус краснухи не переносится членистоногими, а передается воздушно-капельным путем. Вирус краснухи не дает перекрестного реагирования с другими тогавирусами.

Вирусные частицы имеют сферическую форму, состоят из нуклеокапсида, содержащего однонитевую геномную РНК положительной полярности, окруженную сложной липидной оболочкой. Вирус содержит 3 структурных белка: 2 оболочечных гликопротеина (Е1 и Е2) и внутренний капсидный (С-белок), окружающий РНК. Против всех 3 белков продуцируются вирус-индуцированные антитела (антигемагглютинины, вируснейтрализующие и компле-ментсвязывающие антитела), но наиболее иммуногенным является Е1. Вирус краснухи генетически не однороден. Имеется не менее 2 групп (или клад) вирусов краснухи: в 1-й содержится 10 генотипов [1a (предполагаемый), 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G, 1H, 1I и 1J], во 2-й - 3 генотипа (2А, 2В и 2С).

Вирус краснухи относительно термолабильный, но более устойчивый, чем вирус кори. Он инактивируется в течение 2 мин при 100 °С, при воздействии ультрафиолетового излучения - через 30 с, чувствителен к широкому спектру дезинфицирующих веществ. В замороженном состоянии (-60 °С) сохраняет инфекционную активность годами. Обладает способностью к длительной пер-систенции, в частности при внутриутробном инфицировании и при поражении нервной системы.

Вирус размножается в первичной культуре клеток амниона человека, что используется при создании вакцин против краснухи.

Эпидемиология

Источник инфекции - больной краснухой человек, в том числе со стертыми и бессимптомными формами заболевания, а также дети с врожденной краснухой. Ежегодно в мире рождается более 100 тыс. детей с синдромом врожденной краснухи (преимущественно в Африканском регионе и Юго-Восточной Азии из-за низкого охвата вакцинацией против краснухи).

Основной путь передачи - воздушно-капельный. Наличие виремии обусловливает внутриутробный путь передачи инфекции от матери плоду. Выделение вируса из носоглотки начинается за 7 дней до начала высыпаний и продолжается не менее 7 дней после появления сыпи (до 2-3 нед). У детей с врожденной краснухой вирус может выделяться с носоглоточными секретами, мочой в течение 1-2 лет после рождения.

Восприимчивость детей к краснухе высокая, но менее высока, чем к кори. Краснухой заболевают люди любого возраста, дети до 6 мес болеют очень редко в связи с наличием врожденного иммунитета. Если мать не болела краснухой, ребенок может заболеть в любом возрасте.

Россия достигла элиминации краснухи с января 2015 г., что документально подтверждено ВОЗ. Это стало возможным благодаря плановой вакцинации детского и взрослого (женщин до 25 лет) населения против этой инфекции. Статус элиминации РФ должна подтверждать ежегодно.

Иммунитет

Иммунитет после перенесенного заболевания - стойкий пожизненный, повторные случаи заболевания очень редки.

Патогенез

Патогенез и гистологические изменения при данном заболевании изучены мало, так как приобретенная краснуха почти всегда завершается выздоровлением. Проникая в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, вирус краснухи первично размножается в регионарных лимфатических узлах, затем развивается вирусемия, вследствие которой вирус вновь попадает в лимфатические узлы, где происходит его репликация. Как и при кори, сыпь при краснухе обусловлена иммунными механизмами и появляется одновременно с антителами.

Патогенез врожденной краснухи сложен и до конца не ясен. Вирус попадает в плод через кровоток матери в период вирусемии, поражает эпителий ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты и оттуда заносится в кровоток плода, диссеминируя в ткани, находящиеся в процессе формирования, в так называемом критическом периоде внутриутробного развития (3-11-я неделя беременности для мозга, 4-7-я неделя - для глаз и сердца, 7-12-я неделя - для органа слуха). По-видимому, аномалии связаны с угнетением митоти-ческой активности клеток, некрозом тканей без воспаления, повреждением хромосом. Кроме врожденных пороков, возможны внутриутробная задержка развития, уменьшение количества мегакариоцитов в костном мозге, интерстициальная пневмония. Частота поражения плода зависит от срока гестации: наиболее опасный период - первые 12 нед, при заражении после 20 нед пороки возникают редко.

Классификация

Выделяют приобретенную и врожденную краснуху. Приобретенную краснуху подразделяют на типичную, атипичную (без сыпи) и инаппарантную (субклиническую) форму.

► Атипичная форма краснухи протекает легко, без высыпаний, отмечаются легкие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и умеренно выраженная лимфаденопатия (возможна изолированная лимфаденопатия).

► Инаппарантная (субклиническая) форма наблюдается в 50% случаев крас-нушной инфекции и может быть выявлена только при серологическом обследовании в очагах.

Инкубационный период

Инкубационный период при краснухе составляет 10-21 день, наиболее часто заболевание начинается через 16-18 дней после контакта.

Клиническая картина приобретенной краснухи

Первым симптомом обычно является сыпь, так как остальные симптомы, как правило, слабо выражены. Общее состояние ребенка нарушается незначительно. Температура тела редко повышается до 38 °С, обычно она остается субфебриль-ной (37,3-37,5 °С), нередко не повышается в течение всей болезни. Отмечаются вялость, недомогание, дети старшего возраста и взрослые иногда жалуются на головную, мышечную и суставную боль. Сыпь появляется сначала на лице, затем в течение нескольких часов распространяется по всему телу, преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на спине и на ягодицах. Сыпь пятнистая, иногда папулезная, розового цвета, появляется на неизмененной коже (рис. 3-22 - 3-25, см. цв. вклейку). Краснушная сыпь значительно более мелкая, чем коревая, без тенденции к слиянию отдельных элементов. Только у некоторых больных отмечаются более крупные элементы сыпи, но и в этих случаях экзантема отличается от коревой тем, что величина отдельных элементов сыпи примерно одинакова и они имеют круглую или овальную форму. Сыпь при краснухе обычно необильная, нередко имеется всего несколько мелких бледно-розовых элементов. Экзантема отсутствует на ладонях и подошвах. Сыпь держится 2-3 дня, не оставляет пигментации и шелушения.

Катаральные явления в верхних дыхательных путях в виде небольшого насморка и кашля, а также конъюнктивит появляются одновременно с высыпанием. Иногда катаральные явления отмечаются за 1-2 дня до появления сыпи (в основном у подростков и взрослых). В ротоглотке могут быть небольшая гиперемия и рыхлость миндалин, энантема в виде мелких бледно-розовых пятнышек на мягком нёбе (пятна Форхгеймера), которая появляется, как и катаральные явления, перед высыпанием. Конъюнктивит при краснухе обычно выражен очень слабо, отмечаются легкая гиперемия век и незначительная их припухлость, гнойного отделяемого нет.

Характерный симптом для краснухи - увеличение периферических лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных, чувствительных при пальпации. Увеличение лимфатических узлов появляется до высыпания и держится нeкoтoрое время после исчeзнoвeния сыпи. Лимфаденопатия при краснухе может быть более выраженной и длительной, чем при других экзантемных заболеваниях (например, при кори).

Течение и исход

Течение и исход приобретенной краснухи благоприятные.

Осложнения

Осложнения приобретенной краснухи наблюдаются крайне редко (чаще у подростков и взрослых).

Полиартрит. Через 1-2 дня после угасания сыпи появляются припухлость и болезненность суставов (мелкие суставы кистей, реже - коленные и локтевые). Явления артрита нестойкие, исчезают в течение 1-2 нед.

Краснушный энцефалит (менингоэнцефалит, энцефаломиелит) развивается на фоне экзантемы или вскоре после ее исчезновения, характеризуется высокой летальностью (15-20% и более). Повышается температура тела, появляется усиление головной боли, ухудшение общего самочувствия, в дальнейшем развиваются судороги, коматозное состояние, гемипарезы.

Крайне редко в качестве осложнений краснухи отмечается развитие пневмоний, тромбоцитопенической пурпуры и др.

Врожденная краснушная инфекция возникает при внутриутробном инфицировании плода вирусом краснухи, может приводить к выкидышу, внутриутробной смерти или рождению ребенка с синдромом врожденной краснухи.

Синдром врожденной краснухи является одним из возможных исходов внутриутробного заражения вирусом краснухи, особенно в I триместре беременности. Врожденные дефекты, ассоциированные с синдромом врожденной краснухи, включают заболевания сердца, поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома), снижение слуха, отдаленные задержки умственного развития (рис. 3-26 - 3-28, см. цв. вклейку).

Синдром врожденной краснухи в виде триады наиболее часто встречающихся аномалий развития - катаракты, пороков сердца и глухоты - впервые описал австралийский офтальмолог N. Gregg (1942).

При врожденной краснухе возникает хроническая инфекция с персистированием вируса от нескольких месяцев до 1 года и дольше. Такие дети представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Из ранних неонатальных проявлений врожденной краснухи характерны множественные геморрагии, сопровождающие тромбоцитопению (рис. 3-29, см. цв. вклейку). Высыпания держатся 1-2 нед, иногда дольше. Бывают гепатиты с желтухой, увеличение селезенки, гемолитическая анемия, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей (при рентгеновском исследовании выявляются участки разрежения и уплотнения костей). Реже встречаются пороки развития скелета и черепа, органов мочеполовой, пищеварительной системы и др. Возможно развитие прогрессирующего краснуш-ного панэнцефалита (на втором десятилетии жизни). Врожденная краснуха повышает риск развития инсулинозависимого сахарного диабета.

Диагноз

Диагноз типичной краснухи основывается на клинико-лабораторных данных. Краснуха в типичной манифестной форме характеризуется: непродолжительной мелкой пятнисто-папулезной сыпью, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах; незначительным подъемом температуры; отсутствием интоксикации; лимфаденопатией (увеличением заднешейных, затылочных лимфоузлов); артралгией (редко).

Изменения в общем анализе крови [лейкопения, тромбоцитопения, появление плазматических клеток (10-30%)] в значительной степени подтверждают диагноз краснухи. Большое значение имеют эпидемиологические данные.

Окончательный диагноз краснухи устанавливается при наличии обязательного лабораторного подтверждения диагноза.

Диагностика

Специфическая диагностика основывается на выявлении методом ИФА в сыворотке крови больного специфических антител IgM не ранее 4-5-го дня с момента появления сыпи. IgM часто можно обнаружить в течение 2 мес после выздоровления.

Ложноположительные результаты исследования на IgM-антитела к вирусу краснухи могут быть обусловлены перекрестнореагирующими IgM [к вирусу Эпстайна-Барр (ВЭБ), парвовирусу В19 и др.], наличием ревматоидного фактора или другими аутоантителами, а также поликлональной иммунной стимуляцией ВЭБ. В затруднительных случаях проводится повторное исследование с интервалом 1-2 нед, при этом диагноз "краснуха" устанавливается при 4-кратном нарастании титра IgM и/или сероконверсии IgG, появляющихся через неделю после появления сыпи.

В целях определения генотипа возбудителя краснухи, мониторинга перси-стенции вируса у детей с синдромом врожденной краснухи, а также в качестве дополнительного метода исследования у беременных женщин, контактировавших с больным с синдромом экзантемы, используется ПЦР. Исследуют носоглоточные смывы, кровь, мочу, цереброспинальную жидкость (ЦСЖ).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с корью, энтеровирусными экзантемами, внезапной экзантемой, псевдотуберкулезом, лихорадкой Чикунгунья (при наличии указания на пребывание в эндемичном регионе), аллергической сыпью.

Лечение

Этиотропная терапия не разработана. При необходимости назначается симптоматическая терапия. Для лечения краснушных артритов назначают нестероидные противовоспалительные средства, при развитии краснушного энцефалита применяют патогенетическую терапию, соответствующую стандартам ведения вирусных энцефалитов. У новорожденных с врожденной краснухой терапия ориентирована на лечение осложнений.

Профилактика

Специфическая профилактика краснухи (плановая) проводится лиофилизированными живыми аттенуированными вакцинами, в том числе комбинированными (корь-краснуха-паротит). Краснушный вакцинный штамм культивируется на диплоидных клетках человека. В России в рамках Национального календаря профилактических прививок иммунизация детей против краснухи проводится в возрасте 12 мес и 6 лет. Двукратную вакцинацию против краснухи должны иметь все дети в возрасте 1-18 лет, а также женщины фертильного возраста, не болевшие краснухой (лабораторно подтвержденной), при отсутствии данных о вакцинации.

Туберкулиновую пробу следует проводить до вакцинации либо не ранее чем через 6 нед после нее во избежание ложноотрицательных результатов (вакцинальный процесс может вызвать временное снижение чувствительности к туберкулину).

Поствакцинальный иммунитет к краснухе развивается через 15-20 дней, сохраняется более 20 лет.

В ответ на введение вакцины для профилактики краснухи в период с 5-го по 12-й день изредка могут возникать нетяжелые постпрививочные реакции: субфебрилитет, гиперемия в месте введения вакцины, артралгии, увеличение затылочных, шейных, заушных лимфоузлов, кратковременные высыпания. Реакции наблюдаются реже при вакцинации на 7-й день от начала менструального цикла. Дети с вакцинальными реакциями неконтагиозны для окружающих.

Противопоказаниями к вакцинации против краснухи являются: сильные реакции и осложнения на предыдущую вакцинацию; острые заболевания или обострения хронических; клеточный иммунодефицит; тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды; беременность. Вакцинируемых женщин необходимо предупреждать о необходимости избегать беременности в течение 3 месяцев после вакцинации, в то же время наступление беременности в этот период не требует ее прерывания. Кормление грудью не является противопоказанием к вакцинации.

Постэкспозиционная профилактика краснухи в санитарных правилах (СП 3.1.2952-11) не предусмотрена.

Противоэпидемические мероприятия в очаге краснухи

Больного краснухой необходимо изолировать до исчезновения клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента появления сыпи. Допуск реконва-лесцентов краснухи в организованные коллективы разрешается после их клинического выздоровления.

Ребенок с врожденной краснухой, независимо от ее клинической формы (манифестной или бессимптомной), в течение первого года жизни является источником инфекции и подлежит на протяжении этого срока динамическому лабораторному обследованию в установленном порядке. Очаг врожденной краснушной инфекции/синдрома врожденной краснухи считается ликвидированным после получения отрицательных результатов исследования двух клинических образцов, собранных с интервалом в 2-4 нед.

За контактными неиммунными детьми в течение 21 дня с момента выявления последнего случая краснухи в очаге устанавливается медицинское наблюдение, на протяжении которого эти дети не допускаются в социальные организации и к плановой госпитализации в стационары неинфекционного профиля (только по жизненным показаниям). В очаге с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются дети, не болевшие краснухой и не привитые против этой инфекции.

Беременные женщины, контактные с больным краснухой, подлежат изоляции, медицинскому наблюдению и динамическому серологическому обследованию. Могут потребоваться дополнительные исследования (определение авидности IgG-антител, иммуноблоттинг, выделение вируса и др.).

В табл. 3-1 представлена интерпретация результатов серологического обследования беременных женщин на краснуху, протекающую без клинических симптомов.

Родоразрешение беременных женщин, перенесших во время беременности краснуху, проводится в условиях изоляции в связи с потенциальной контаги-озностью новорожденного.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Эпидемический паротит

Эпидемический паротит (паротитная инфекция) - это острое антропоноз-ное вирусное заболевание с преимущественным поражением слюнных желез, реже - других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яичники, молочные железы и др.), а также нервной системы.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

В26. Эпидемический паротит.

B26.0. Паротитный орхит.

B26.1. Паротитный менингит.

B26.2. Паротитный энцефалит.

B26.3. Паротитный панкреатит.

B26.8. Эпидемический паротит с другими осложнениями.

B26.9. Эпидемический паротит неосложненный.

Этиология

Возбудитель - вирус эпидемического паротита (mumps virus) - РНК-содержащий вирус из семейства Paramyxoviridae, рода Rubulavirus.

Вирусная РНК отрицательной полярности длиной ~15,5 тыс. нуклеотидов связана с нуклеопротеином, окруженным оболочкой, состоящей из матриксного (М) белка и двойного слоя липидов, на поверхности которого находятся гемагглютинин-нейраминидаза (HN-гликопротеин) и белок фузии (слияния) (F-гликопротеин). Гликопротеин HN отвечает за прикрепление вновь зародившегося вируса к соседним клеткам через его рецептор, сиаловую кислоту. Совместно с гликопротеином F гликопротеин HN обеспечивает слияние вируса с клеткой и слияние клеточной мембраны, способствуя распространению вируса. Белки SH и V играют роль в уклонении от противовирусного ответа хозяина (блокируют TNFα и выработку интерферонов).

Существует не менее 12 генетических групп (A, B, C, D, F, G, H, I, J, K, L, N) и множество штаммов вируса.

Вирус эпидемического паротита чувствителен к воздействию дезинфицирующих средств, погибает при нагревании, высушивании, устойчив к низким температурам. Вирус и его РНК можно выделить из крови, слюны, молока, ликвора, мочи.

Эпидемиология

Источник возбудителя - человек как с манифестными, так и со стертыми и субклиническими формами болезни. Основной путь передачи - воздушно-капельный. Отсутствие катаральных явлений делает невозможной передачу вируса на большие расстояния (не далее 1-2 м от больного), поэтому заражаются преимущественно дети, находящиеся вблизи источника инфекции (из одной семьи или сидящие за одной партой, спящие в одной спальне и т.д.). Допускается передача вируса через предметы обихода, игрушки, инфицированные слюной больного (контактно-бытовой путь), но этот путь передачи не имеет существенного значения. Описан вертикальный механизм передачи инфекции от беременной плоду.

Больной становится заразным за 1-2 дня до начала клинических проявлений. Наибольшая контагиозность приходится на первые дни болезни (3-5-й день). После 9-го дня вирус выделить из организма не удается и больного следует считать не представляющим эпидемиологической угрозы. Индекс конта-гиозности составляет около 85%.

Заболеваемость эпидемическим паротитом регистрируется во всех странах мира. В регионах с охватом вакцинацией населения в декретированные сроки более 95% эпидемический паротит встречается преимущественно в виде спорадических случаев. Эпидемические вспышки характеризуются постепенным распространением в течение 2-3 мес, волнообразным течением. Дети 1-го года жизни болеют редко, так как имеют специфические антитела, полученные от матери трансплацентарно. После инфекции остается стойкий пожизненный иммунитет. Повторные случаи болезни встречаются крайне редко.

Патогенез

Патогенез заболевания и морфологические изменения в пораженных органах при эпидемическом паротите изучены недостаточно, так как заболевание редко приводит к летальному исходу. Предполагается, что в месте входных ворот возбудителя (слизистые оболочки верхних дыхательных путей), а затем в регионарных лимфатических узлах происходит первоначальная репликация вируса. В дальнейшем вирус проникает в кровь (первичная виремия в течение 3-5 дней) и разносится по всему организму, попадая гематогенным путем в слюнные железы и другие железистые органы.

Излюбленная локализация вируса - слюнные железы, где происходят его наибольшая репродукция и накопление. Выделение вируса со слюной обусловливает воздушно-капельный путь передачи инфекции. Первичная виру-семия не всегда клинически проявляется. В дальнейшем она поддерживается повторным, более массивным выбросом возбудителя из пораженных желез (вторичная вирусемия), что обусловливает поражение многочисленных органов и систем: ЦНС, поджелудочной железы, половых желез, почек и др. Клинические симптомы поражения того или иного органа могут появиться в первые дни болезни, одновременно или последовательно. Вирусемия, сохраняющаяся в результате повторного поступления возбудителя в кровь, объясняет появление этих симптомов в более поздние сроки болезни.

Патоморфология

Морфологические изменения возникают в основном в интерстициальной ткани слюнных желез, поджелудочной железе, яичках, ЦНС, реже - в других органах. Очаги воспаления локализуются преимущественно около слюнных выводных протоков, кровеносных сосудов, железистая ткань органа в патологический процесс почти не вовлекается. Однако воспалительные дегенеративные процессы в яичках при орхите могут быть достаточно выраженными. Иногда имеются очаги некроза железистой ткани с закупоркой канальцев. Впоследствии возможна атрофия яичка. При менингите выявляются отек головного мозга, гиперемия и инфильтрация лимфоцитами оболочек, в ряде случаев имеется серозно-фибринозный выпот.

Инкубационный период

Инкубационный период в среднем составляет 11-21 день, в редких случаях может укорачиваться до 9 дней и удлиняться до 4 нед.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от формы болезни. Различают типичную и атипичную (без поражения слюнных желез) формы эпидемического паротита. Типичная форма может протекать с изолированным поражением слюнных желез или быть комбинированной: с поражением слюнных желез и других железистых органов; с поражением слюнных желез и нервной системы. По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Критериями тяжести служат выраженность интоксикации, лихорадки, органных поражений.

Поражение околоушных желез (паротит) - наиболее частое проявление паротитной инфекции. Заболевание начинается, как правило, остро, с подъема температуры тела до 38,0-39,0 °С. В легких случаях температура повышается до субфебрильных значений или остается нормальной. В последующие дни выраженность температурной реакции зависит от распространенности процесса. С вовлечением в процесс других слюнных желез или появления других органных поражений температура вновь повышается, становясь волнообразной. Одновременно с повышением температуры тела появляются симптомы интоксикации. Ребенок жалуется на головную боль, недомогание, боли в мышцах, снижение аппетита, становится капризным, нарушается сон. Нередко первыми симптомами болезни становятся болевые ощущения в области околоушной слюнной железы, особенно во время жевания или разговора. К концу первых, реже на вторые сутки от начала болезни увеличиваются околоушные слюнные железы. Обычно процесс начинается с одной стороны, а через 1-2 дня вовлекается железа с противоположной стороны (рис. 3-30, см. цв. вклейку). Припухлость появляется впереди уха, спускается вдоль восходящей ветви нижней челюсти и за ушную раковину, поднимая ее вверх и кнаружи. Увеличение околоушной слюнной железы может быть небольшим и определяться лишь при пальпации. В других случаях околоушная железа достигает больших размеров, отек подкожной клетчатки распространяется на шею и височную область. Кожа над припухлостью напряжена, но без воспалительных изменений. При пальпации слюнная железа мягкой или тестоватой консистенции, болезненная. Выделяют болезненные точки Н.Ф. Филатова: впереди мочки уха, в области верхушки сосцевидного отростка и в месте вырезки нижней челюсти. Слизистая оболочка ротовой полости сухая, саливация снижена, выявляется симптом Мурсона (отек и гиперемия устья выводного протока околоушной слюнной железы).

Увеличение околоушных желез обычно нарастает в течение 2-4 дней, а затем их размеры медленно нормализуются. Одновременно или последовательно в процесс вовлекаются и другие слюнные железы - подчелюстные (субмак-силлит), подъязычные (сублингвит).

Субмаксиллит встречается у каждого 4-го больного с паротитной инфекцией. Чаще он сочетается с поражением околоушных слюнных желез, редко бывает первичным и единственным проявлением. В этих случаях припухлость располагается в подчелюстной области в виде округлого образования тестова-той консистенции (рис. 3-31, см. цв. вклейку). При тяжелых формах в области железы может появиться отек клетчатки, распространяющийся на шею.

Изолированное поражение подъязычной слюнной железы (сублингвит) встречается исключительно редко. При этом припухлость появляется под языком.

Увеличение пораженных слюнных желез обычно сохраняется 5-7 дней. Сначала исчезает болезненность, затем уменьшается отек, и воспалительный процесс заканчивается к 8-10-му дню болезни. Иногда болезнь затягивается до 2-3 нед. В этих случаях температурная кривая волнообразная, что связано с последовательным вовлечением в процесс новых железистых органов или ЦНС ("ползучая инфекция").

Поражение поджелудочной железы (острый панкреатит) обычно развивается на 4-9-й день болезни, сопровождается болью в верхних отделах живота с возможной иррадиацией в спину (опоясывающие боли), тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита. При объективном осмотре отмечается болезненность в точках Дежардена, Мейо-Робсона, зоне Шоффара. Могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины. Отмечается повышение активности амилазы крови и мочи. При копрологическом исследовании кала выявляется значительный рост количества неизмененных мышечных волокон, жирных кислот и внеклеточного крахмала. Как единственный симптом болезни панкреатит встречается крайне редко. Панкреатит может развиваться до увеличения околоушных слюнных желез. Клинические симптомы стихают обычно через 10-12 дней: исчезает болевой синдром, улучшается общее состояние больного. Функция поджелудочной железы восстанавливается на 3-4-й неделе болезни. Отдаленными последствиями поражения поджелудочной железы могут стать развитие хронического панкреатита, сахарного диабета, ожирения.

Поражение половых желез. При паротитной инфекции в патологический процесс могут вовлекаться яички, яичники, предстательная железа, молочные железы.

У подростков и мужчин до 30 лет чаще встречается орхит. Эта локализация паротитной инфекции отмечается приблизительно у 25% заболевших. После перенесенного орхита остаются стойкие нарушения функции яичек, это одна из главных причин мужского бесплодия. Почти у половины перенесших ор-хит нарушается сперматогенез, а у трети выявляются признаки атрофии яичек. Есть мнение, что до 25% случаев мужского бесплодия связано с паротитной инфекцией без явных клинических проявлений орхита.

Орхит обычно появляется на 6-8-й день болезни, реже - в более поздние сроки. Иногда яички становятся первичной локализацией паротитной инфекции. Возможно, что в этих случаях поражение слюнных желез бывает слабо выраженным и своевременно не диагностируется.

Воспаление яичек является результатом воздействия вируса на эпителий семенных канальцев. Возникновение болевого синдрома обусловлено раздражением рецепторов в ходе воспалительного процесса, а также отеком малоподатливой белочной оболочки. Повышение внутриканальцевого давления приводит к нарушению микроциркуляции и функции органа.

Заболевание начинается с повышения температуры тела до 38-39 °С и часто сопровождается ознобом. С 1-го дня выражены симптомы интоксикации: головная боль, разбитость, интенсивные боли в паху, усиливающиеся при попытке ходить, с иррадиацией в яичко. Боли локализуются преимущественно в области мошонки и яичка. Яичко увеличивается, уплотняется, при пальпации резко болезненно. Кожа мошонки гиперемирована, иногда с синюшным оттенком (рис. 3-32, см. цв. вклейку).

Чаще наблюдается односторонний процесс. Выраженная припухлость яичка сохраняется 5-7 дней, а затем медленно уменьшается. Признаки атрофии органа выявляются позже, спустя 1-2 мес, при этом яичко уменьшено и становится мягким. Орхиты могут сочетаться с эпидидимитом.

Поражение предстательной железы (простатит) проявляется дискомфортом, болями в области промежности и заднего прохода. Диагноз устанавливается с помощью пальцевого исследования прямой кишки (пальпируется плотная, болезненная простата). У мальчиков в допубертатном возрасте, как правило, не наблюдается.

Поражение женских половых желез (оофорит) наблюдается у девочек в пубертатном возрасте, проявляется болезненностью в подвздошной области в течение 5-7 дней. Может быть причиной бесплодия, ранней менопаузы (преждевременная яичниковая недостаточность), карциномы яичника, атрофии яичников, нарушений менструального цикла, ювенильных маточных кровотечений.

Тиреоидит - редкая форма паротитной инфекции. Клинически он проявляется увеличением щитовидной железы, лихорадкой, тахикардией, болями в области шеи.

Возможно поражение слезной железы - дакриоаденит, клинически проявляющийся болями в глазах и отеком век.

Поражение нервной системы (асептический менингит, менингоэнцефалит, неврит, полирадикулоневрит). Обычно нервная система вовлекается в патологический процесс вслед за железистыми органами, и лишь в редких случаях поражение нервной системы - единственное проявление паротитной инфекции. В этих случаях слюнные железы затронуты болезнью минимально и это почти не замечается.

Паротитный (асептический) менингит чаще появляется на 7-10-й день болезни, когда симптомы паротита начинают убывать или почти полностью ликвидируются. Паротитный менингит начинается остро, с повышения температуры, появления головной боли и многократной рвоты. Дети становятся сонливыми, вялыми. С первых дней болезни выявляется менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Выраженность клинических проявлений может быть различной, что определяется тяжестью заболевания. При легких формах интоксикация и менингеальные симптомы выражены незначительно или отсутствуют. Заболевание проявляется головной болью, однократной рвотой, субфебриль-ной температурой, но диагностика паротитного менингита в этих случаях не вызывает особых затруднений, поскольку клиническая симптоматика появляется на спаде типичных проявлений паротита. Окончательно диагноз устанавливают по результатам спинномозговой пункции. При паротитном менингите спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями или струей; обнаруживается высокий лимфоцитарный цитоз. Содержание белка нормальное либо незначительно повышено при нормальной концентрации глюкозы, хлоридов и лактата.

В редких случаях менингит при паротитной инфекции сочетается с энцефалитом (менингоэнцефалит), для которого характерны повторная рвота, сильная головная боль, нарушение сознания, бред, судороги, возможны гиперкинезы и патологические рефлексы. В этих случаях церебральные симптомы возникают или одновременно с менингеальными, или спустя 2-3 дня. В редких случаях симптомы энцефалита начинают выявляться лишь в периоде реконвалесценции серозного менингита. Течение болезни обычно благоприятное. Через 3-5 дней начинается обратная динамика клинических симптомов, а через 7-10 дней явления менингита ликвидируются. Спинномозговая жидкость нормализуется медленно, ее изменения могут сохраняться до 3-5 нед. В редких случаях процесс затягивается - длительно сохраняются психосенсорные расстройства, проявляющиеся снижением памяти, повышенной утомляемостью, головными болями.

Невриты при паротитной инфекции встречаются редко, преимущественно у детей старшего возраста, в основном поражаются VII и VIII пары черепных нервов. Резкое увеличение околоушной железы может приводить к сдавлению и параличу лицевого нерва (VII пара). В этом случае на стороне поражения нарушается функция мимических мышц: складки лба сглажены, бровь несколько опущена, глазная щель не смыкается ("заячий глаз"), носогубная складка сглажена. Появляется болезненность в точке выхода лицевого нерва. Неврит слухового нерва (VIII пара) сопровождается головокружением, нистагмом, шумом в ушах, снижением слуха вплоть до глухоты.

Полирадикулоневриты проявляются клинической картиной острого вялого пареза в сочетании с корешковым болевым синдромом и нарушением чувствительности.

Редко при эпидемическом паротите наблюдаются такие осложнения, как нефрит, цистит, уретрит, миокардит.

Допускается связь паротитной инфекции с врожденным фиброэластозом эндокарда. Заболевание в этих случаях выявляется у детей в течение первых 2 лет жизни и включает в себя симптомы гипертрофии левого желудочка с последующим нарастанием сердечной недостаточности.

Диагностика

В типичных случаях диагностика не вызывает затруднений. Эпидемический паротит характеризуется общей интоксикацией (слабость, недомогание, лихорадка) и одним или несколькими из следующих симптомов:

Труднее диагностировать эпидемический паротит при изолированных поражениях того или иного органа без вовлечения в процесс околоушных слюнных желез. При этих формах большое значение имеет эпидемиологический анамнез: случаи заболевания в семье, детском учреждении.

Изменения в клиническом анализе крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз) не специфичны и диагностического значения не имеют. У всех больных эпидемическим паротитом отмечается повышение активности амилазы крови и мочи, что происходит вследствие поражения как слюнных желез, так и поджелудочной железы.

Инструментальные методы исследования: УЗИ брюшной полости (поджелудочной железы) при болях в животе для исключения острого панкреатита; УЗИ слюнных желез (по показаниям для исключения абсцедирования); УЗИ мошонки при развитии орхита, УЗИ органов малого таза (при подозрении на оофорит).

Окончательный диагноз эпидемического паротита устанавливается на основании клинических данных при наличии серологического подтверждения диагноза и/или эпидемиологической связи с другими лабораторно подтвержденными случаями данного заболевания.

Специфическая диагностика

Для специфической диагностики эпидемического паротита применяются вирусологический, серологический и молекулярно-биологический методы исследования.

Для выявления антител могут быть использованы методы РСК, реакции торможения гемагглютинации (метод "парных сывороток"), однако в практике наиболее часто применяют ИФА.

Метод ИФА высокочувствителен, специфичен, улавливает весь спектр антител: вирусоспецифических IgM (маркеры текущей инфекции) и IgG, при определении авидности которых можно дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной ранее. IgМ обнаруживаются с 4-го по 28-й день от момента появления клинических симптомов. Необходимо отметить, что при заболевании ранее привитых против эпидемического паротита (однократная вакцинация) антитела IgМ не обнаруживаются в 50-60% случаев. Титр IgG нарастает к 3-4-й неделе болезни и сохраняется в течение всей жизни. При определении специфических IgG в "парных сыворотках" диагноз считается подтвержденным, если наблюдается не менее чем четырехкратное нарастание титров. По определению авидности IgG на 15-45-й день от начала заболевания можно дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной ранее.

Молекулярно-биологический метод (ПЦР) - выявление РНК вируса (в слюне, носоглоточных смывах, крови, спинномозговой жидкости) - позволяет не только быстро подтвердить или исключить диагноз, но и определить циркулирующие генотипы вируса на конкретной территории, установить источник инфекции и дифференцировать местные случаи заболевания от завозных, отличить "дикие" вирусы эпидемического паротита от вакцинных штаммов, уловить изменения вируса, происходящие на генетическом уровне.

Дифференциальная диагностика

Поражение слюнных желез при эпидемическом паротите дифференцируют с бактериальным паротитом, слюнно-каменной болезнью, а также с другими заболеваниями, имеющими внешне сходную симптоматику (отек подкожной клетчатки при токсической дифтерии ротоглотки, лимфаденит при ИМ). Паротитный менингит дифференцируют с энтеровирусными менингитами, лимфоцитарным хориоменингитом. Поражение поджелудочной железы при эпидемическом паротите дифференцируют с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (аппендицит, бактериальный панкреатит, острый холецистит).

Лечение

Этиотропная терапия не разработана.

В остром периоде болезни назначают постельный режим. Особенно важно соблюдать постельный режим мальчикам старше 10-12 лет, так как считают, что физические нагрузки увеличивают частоту орхита. Диета щадящая, молочно-растительная (жидкая и полужидкая теплая пища) с исключением продуктов, оказывающих выраженный сокогонный эффект (соки, сырые овощи), а также кислых, острых, жирных блюд. Рекомендовано обильное питье, гигиенический уход за полостью рта.

При появлении клинических симптомов панкреатита больной нуждается в более строгой диете: первые 1-2 дня назначают максимальную разгрузку (голодные дни), затем диета постепенно расширяется, но сохраняется ограничение жиров и углеводов. Для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики и анальгетики (метамизол натрия, папаверин, дротаверин).

Высокий уровенть амилазы без клинических проявлений панкреатита (боль в животе, рвота) не являются показанием для терапии, показано лишь соблюдение диеты.

Больного с орхитом лучше госпитализировать. Назначают постельный режим, суспензорий на острый период болезни. В качестве противовоспалительных средств применяют глюкокортикостероидные гормоны из расчета (по преднизолону) 2-3 мг/кг в сутки в течение 3-4 дней с последующим быстрым уменьшением дозы при общей продолжительности курса не более 7-10 дней. Для снятия болевого синдрома назначают анальгетики и десенсибилизирующие препараты. При значительном отеке яичка с целью устранения давления на паренхиму органа оправдано хирургическое лечение - рассечение белочной оболочки.

При подозрении на паротитный менингит с диагностической целью показана спинномозговая пункция, в редких случаях ее можно проводить и как лечебное мероприятие для понижения внутричерепного давления. Назначается дегидратационная терапия.

Специфическая профилактика (плановая)

Активная иммунизация против эпидемического паротита проводится лио-филизированными живыми аттенуированными вакцинами, в том числе комбинированными (корь-паротит, корь-краснуха-паротит). Паротитный вакцинный штамм культивируется на фибробластах эмбрионов японских перепелов (отечественные вакцины) или куриных эмбрионов (зарубежные вакцины). В России в рамках Национального календаря профилактических прививок иммунизация детей против паротита проводится в возрасте 12 мес и 6 лет. Длительность поствакцинального иммунитета - более 10 лет (возможно, пожизненно).

Туберкулиновую пробу следует проводить до вакцинации либо не ранее чем через 6 нед после нее во избежание ложноотрицательных результатов (вакцинальный процесс может вызвать временное снижение чувствительности к туберкулину).

Реакции на введение живой паротитной вакцины редки. Иногда в период с 4-го по 10-й день после вакцинации могут повыситься температура тела в течение 1-2 дней, появиться катаральные явления. В период с 10-го по 42-й день от вакцинации могут возникнуть увеличение околоушных слюнных желез, вакциноассоциированный асептический менингит, панкреатит, орхит. Дети с вакцинальными реакциями не контагиозны для окружающих.

Противопоказаниями к вакцинации против паротита являются: сильные реакции и осложнения на предыдущую вакцинацию; острые заболевания или обострения хронических; клеточный иммунодефицит; тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, яичный белок; беременность.

Противоэпидемические мероприятия в очаге эпидемического паротита

При выявлении случая, подозрительного на эпидемический паротит, информация о заболевшем (сроки заболевания, адрес места жительства, а также детского учреждения, которое посещал больной) передается в течение 2 ч по телефону и в течение 12 ч в виде экстренного извещения (форма № 058/у) в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Каждый случай эпидемического паротита подлежит регистрации и учету в "Журнале учета инфекционных заболеваний" (форма № 060/у) по месту его выявления.

С момента выявления первого больного в очаге до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются дети, не болевшие эпидемическим паротитом и не привитые против этой инфекции. За контактными неиммунными детьми в течение 21 дня с момента выявления последнего случая эпидемического паротита в очаге устанавливается медицинское наблюдение (осмотр, термометрия), на протяжении которого эти дети не допускаются в социальные организации и к плановой госпитализации в стационары неинфекционного профиля (только по жизненным показаниям).

Контактным детям старше 12 мес, не болевшим эпидемическим паротитом ранее, не привитым, не имеющим сведений о прививках, а также привитым однократно, вводится вакцина для профилактики паротита (в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге).

Контактным детям, не достигшим прививочного возраста, а также имеющим противопоказания к вакцинации, вводится иммуноглобулин человека нормальный (не позднее 5-го дня с момента контакта).

Источник инфекции - больного эпидемическим паротитом - изолируют из детского коллектива до исчезновения клинических проявлений, но не менее чем на 9 дней от начала заболевания. Больной эпидемическим паротитом подлежит обязательной госпитализации в случае тяжелого клинического течения заболевания. Госпитализации также подлежат дети из организаций с круглосуточным пребыванием; проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе коммунальных квартирах); при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения. В направлениях на госпитализацию больных наряду с анкетными данными указываются первоначальные симптомы заболевания, сведения о проведенном лечении и профилактических прививках, а также данные эпидемиологического анамнеза. Допуск реконвалесцентов в организованные коллективы разрешается после их клинического выздоровления.

Заключительная дезинфекция в очаге инфекции не проводится, но следует проветрить помещение и провести влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Энтеровирусные инфекции

Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) - группа антропонозных острых инфекционных заболеваний, вызываемых энтеровирусами, которые характеризуются разнообразием клиническим форм, с преимущественным поражением слизистых оболочек, нервной системы, мышц.

Энтеровирусы входят в семейство пикорнавирусов (Picornaviridae). Название семейства происходит от латинских слов pico и RNA - "маленькая РНК". Это семейство включает в себя самые мелкие (до 30 нм и около 7 тыс. оснований) и наиболее просто устроенные вирусы. В семейство пикорнавирусов, кроме энтеровирусов, включены еще 34 рода, в том числе: риновирусы, кардиовирусы, парэховирусы и афтовирусы. В род энтеровирусов входит 12 видов энтеровирусов (A-L) и 3 вида риновирусов (A-C).

Клинические проявления группы острых заболеваний, вызываемых энте-ровирусами, многообразны: от бессимптомного носительства и легких лихорадочных состояний до тяжелых менингоэнцефалитов, миокардитов.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

А85.0. Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит.

А87.0. Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом.

А88.0. Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема).

В08.4. Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей.

В08.5. Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина.

В08.8. Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит.

В34.1. Энтеровирусная инфекция неуточненная.

Этиология

Род энтеровирусов включает вирус полиомиелита (3 типа), вирусы Коксаки, ECHO, вирус гепатита А (бывший энтеровирус типа 72), энтеровирусы животных (34 типа) и некоторые другие (табл. 3-2).

Согласно международной таксономии вирусов, энтеровирусы, способные вызвать заболевание у человека, относятся к энтеровирусам А-D. В настоящее время в практике используется более удобная классификация, приведенная в табл. 3-3.

Различают 2 группы вирусов Коксаки: группу А (24 серологических типа) и группу В (6 серологических типов). Вирусы Коксаки группы А высоковирулентны для новорожденных мышей, у которых они вызывают тяжелый миозит скелетной мускулатуры и смерть. Вирусы Коксаки группы В отличаются способностью вызывать у мышей менее тяжелые миозиты, но обусловливают характерное поражение нервной системы, иногда - поджелудочной железы и других внутренних органов. К тому же некоторые типы вирусов Коксаки А и все типы вирусов Коксаки В размножаются в культуре клеток эмбриона человека, почек обезьян и других культурах, оказывая выраженное цитопато-генное действие. Все типы можно выделить при заражении сосунков белых мышей, у которых возникает паралитическая форма инфекции.

Вирусы ECHO получили название по первым буквам английских слов Enteric Cytopathogenic Human Orphan (кишечные цитопатогенные человеческие сиротки ^[1]). От вирусов Коксаки вирусы ЕСНО отличаются отсутствием патогенности в отношении новорожденных мышей. Известен 31 серологический тип этих вирусов. Вирусы ЕСНО широко циркулируют среди населения.

Большинство серотипов вирусов Коксаки и ECHO могут вызывать заболевание у человека.

Энтеровирусы устойчивы во внешней среде и могут долго сохранять жизнеспособность в фекалиях, сточных водах, плавательных бассейнах, илистом слое открытых водоемов. Энтеровирусы способны сохраняться на поверхности пищевых продуктов (в частности, на овощах и фруктах).

Энтеровирусы устойчивы к антибиотикам. Быстро инактивируются при нагревании выше 50 °С, при кипячении погибают мгновенно.

Помимо вирусов Коксаки и ECHO есть еще 4 типа энтеровирусов (типы 68-71), которые хорошо культивируются в культуре клеток почек обезьяны. Типы 68, 69 - возбудители респираторных и кишечных заболеваний, тип 70 - геморрагического конъюнктивита, а энтеровирусы типа 71 были выделены от больных менингитами, миелитами и энцефалитами.

Эпидемиология

Источник инфекции - только больной человек или вирусоноситель.

Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, через инфицированную воду и продукты питания (вирусы размножаются в кишечнике и долго выделяются во внешнюю среду) и воздушно-капельный путь (в первые дни болезни вирусы обнаруживают в носоглоточной слизи). Возможна трансплацентарная передача вирусов Коксаки и ECHO.

Восприимчивость к вирусам Коксаки и ECHO высокая. Наиболее часто болеют дети в возрасте 3-10 лет. Дети до 3-месячного возраста заболевают редко в связи с наличием у них трансплацентарного иммунитета. Дети старшего возраста и взрослые болеют редко, что объясняется иммунитетом, приобретенным в результате перенесенной ранее бессимптомной инфекции. В результате инфекционного процесса человек приобретает стойкий типоспецифический иммунитет.

ЭВИ имеют выраженную сезонность, максимальная заболеваемость регистрируется в теплое время года. Возможно формирование вспышек инфекции с интервалом в 3-4 года. При выяснении эпидемиологического анамнеза необходимо уточнять возможные контакты с людьми, прибывшими из регионов с теплым климатом в течение 2 мес.

Вирусы Коксаки и ЕСНО весьма контагиозны, поэтому при заносе в детский коллектив легко возникают эпидемические вспышки, при которых переболевают до 80% детей. Эти вспышки имеют много общего с таковыми при респираторных вирусных инфекциях: крутой первоначальный подъем количества заболевших и волнообразное течение (2-3 нед).

Описаны крупные эпидемии с охватом больших территорий и целых стран. В России особенно большие эпидемические вспышки наблюдались в Приморском крае и на Дальнем Востоке. Как правило, вспышки ЭВИ связаны со сменой доминирующего штамма на определенной территории.

Патогенез

Репликация вирусов Коксаки и ECHO происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника. В дальнейшем вирусы гематогенным путем в соответствии с тропизмом достигают разных органов-мишеней, вызывая их поражение. К типичным органам-мишеням можно отнести слизистые ротоглотки, кожу, нервную систему, мышцы. Возможно повреждение миокарда, поджелудочной железы, печени. В ряде случаев развивается одновременное поражение нескольких органов и систем с возникновением комбинированных форм болезни.

Считаем важным отдельно остановиться на патогенетической основе головной боли при менингите. При этой нозологической форме развиваются два параллельных механизма: формирование воспалительного процесса в оболочках головного мозга и стимулирующее влияние энтеровирусов на сосудистые сплетения боковых желудочков, с развитием гипертензионного синдрома. Этим объясняется неполное купирование головных болей при использовании препаратов, воздействующих на болевые рецепторы.

Патоморфология

При миокардите отмечают дилатацию полостей сердца, клеточную инфильтрацию, отек межуточной ткани, очаговое перерождение и некроз мышечных волокон. В мягкой мозговой оболочке определяют отек и клеточную инфильтрацию, в различных отделах мозга - отек, геморрагии, очаги некроза и дистрофические изменения нервных клеток.

В легких могут быть полнокровие и ателектазы; в печени, селезенке, почках, надпочечниках, поджелудочной железе обнаруживают полнокровие, очаги некроза и воспаление. Возможно формирование кровоизлияний в плевре и перикарде. Отмечают ценкеровское перерождение поперечнополосатой мускулатуры.

Клиническая картина

Клинические проявления инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ЕСНО, весьма разнообразны в связи с тропизмом вирусов ко многим органам и тканям человека.

Классификация

ЭВИ принято классифицировать по ведущему клиническому синдрому. Могут развиваться и другие редкие варианты с поражением печени, почек, поджелудочной железы.

Классификация ЭВИ по клиническим формам:

Каждая форма может быть изолированной, но нередко наряду с ведущим синдромом есть и другие клинические симптомы болезни. Такие формы называют комбинированными.

Несмотря на разнообразие клинических форм, некоторые симптомы присутствуют при всех типичных формах болезни.

Инкубационный период

Инкубационный период составляет 2-10 сут (чаще 2-4 сут). В редких случаях возможно удлинение до 35 дней.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39- 40 °С. Высота лихорадки может варьировать от субфебрильной до фебрильной. С первых дней больные жалуются на недомогание, слабость, плохой аппетит, беспокойный сон.

При физикальном обследовании выявляются более или менее выраженные гиперемия слизистых оболочек мягкого нёба, дужек и зернистость задней стенки глотки. Язык обычно обложен. Шейные лимфатические узлы несколько увеличены, безболезненны.

При лабораторных исследованиях в этом периоде в периферической крови количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено. Нередко отмечают умеренный нейтрофилез, сменяющийся в поздние периоды лимфоцитозом. СОЭ обычно в пределах нормы или несколько повышена.

Течение болезни, исходы и длительность лихорадочного периода зависят от тяжести и формы заболевания.

Лихорадочная форма - наиболее частый вариант ЭВИ. Она может вызываться разными типами вирусов Коксаки и ECHO. Для этой формы характерно острое начало с повышения температуры тела, появления симптомов интоксикации. Лихорадка сохраняется в течение нескольких дней (2-4 дня).

Клинически диагностировать эту форму ЭВИ в спорадических случаях весьма трудно. Ее можно заподозрить лишь при вспышке ЭВИ в детском коллективе, во время которой выявляются и другие, более манифестные формы болезни (серозный менингит, везикулезный фарингит и др.). Заболевание обычно протекает легко и заканчивается выздоровлением.

Афтозный везикулезный фарингит чаще вызывают вирусы Коксаки А. Встречается у детей различного возраста. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40 °С, ухудшается общее состояние, появляются жалобы на боли в горле, отказ от еды, возможны головная боль, дискомфорт и умеренные боли в животе. Наиболее типичны изменения в ротоглотке, которые выявляются при осмотре уже с первых дней болезни. На слизистой оболочке нёбных дужек, язычка, мягком и (редко) твердом нёбе появляются единичные мелкие папулы диаметром 1-2 мм на гиперемированном фоне, которые быстро превращаются в "нежные" везикулы и в последующие несколько дней самопроизвольно вскрываются, образуя эрозивные поверхности с гипе-ремированным венчиком (рис. 3-33, а, см. цв. вклейку). Число таких элементов невелико (обычно 3-8), в редких случаях они обильны (до 25). Элементы никогда не сливаются между собой. Как правило, больные жалуются на боли в горле при глотании, дети младшего возраста отказываются от приема пищи. При осмотре также выявляется увеличение регионарных лимфатических узлов, преимущественно тонзиллярных, переднешейных групп.

Заболевание может сочетаться с другими формами ЭВИ - менингитом, миалгией, но может быть единственным проявлением болезни.

Лихорадка сохраняется 1-3 дня, иногда-до 5 дней. Изменения в ротоглотке исчезают в течение 5-7 сут. Течение заболевания может быть волнообразным, с присоединением вторичной микробной флоры. В этих случаях заболевание затягивается, показано назначение антибактериальных препаратов.

Экзантема характерна на фоне острого инфекционного начала болезни. Сыпь появляется на лице, туловище, реже - на руках и ногах при высокой температуре тела или сразу после ее снижения. Элементы сыпи розового цвета на неизмененном фоне кожи. Сыпь может быть полиоморфной, чаще скар-латиноподобной или мелкой пятнисто-папулезной, напоминающей высыпания при краснухе. Возможно формирование геморрагических элементов. Как правило, сыпь появляется одномоментно или в течение короткого времени, не имеет этапности и сохраняется в течение нескольких суток. Исчезая, сыпь не оставляет пигментации и шелушения. Течение болезни благоприятное. Лихорадочный период непродолжительный и редко превышает 5-7 дней. В редких случаях появляются другие высыпания - по типу везикул, располагающихся на кистях, стопах, слизистых оболочках полости рта. Энтеровирус-ная экзантема чаще является диагнозом исключения.

Везикулезный стоматит с экзантемой (синдром рука-нога-рот, Hand-Foot- Mouth Disease). В ряде случаев ЭВИ протекает с сочетанием поражения слизистой полости рта и кожи конечностей, экзантема имеет достаточно типичную локализацию. При этом возникает четкий клинический синдромокомплекс: на фоне высокой лихорадки, симптомов интоксикации, снижения аппетита у детей развивается сочетание энантемы в виде афтозного везикулезного фарингита и экзантемы в виде пятнисто-папулезной сыпи, распространяющейся преимущественно на ладони и стопы (рис. 3-33, б, см. цв. вклейку). Элементы могут сливаться, но чаще располагаются по отдельности. Возможно появление единичных элементов на предплечьях и голенях. При этом отличительной особенностью является наличие болевого синдрома: дети отказываются ходить из-за выраженных болей в области подошв, чаще пяток. Течение заболевания, как правило, средней тяжести или тяжелое и заканчивается полным выздоровлением на 7-10-й день с полным обратным развитием элементов. При этом в редких случаях возможно развитие комбинированных форм с присоединением воспаления мозговых оболочек.

Менингит - одна из наиболее типичных форм ЭВИ. На фоне острого начала болезни, характеризующегося лихорадкой и интоксикацией, слабостью, отказом от еды, чувством дискомфорта в животе, спине, ногах, шее, появляются общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчения.

Головная боль имеет свои особенности: чаще носит характер постоянной, плохо купируется приемом болеутоляющих и жаропонижающих средств. Пациенты отмечают особый характер головных болей, не знакомых ребенку до настоящего заболевания. Локализация головной боли чаще симметричная. При осмотре наряду с невыраженными катаральными явлениями в ротоглотке удается выявить симптомы, характерные для воспаления мозговых оболочек. Менингеальные симптомы представлены обычно триадой: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и "посадки". Также возможно выявление верхнего и нижнего симптома Брудзинского, у детей до 1 года - положительный симптом Лесажа. Нередко менингеаль-ный синдром выражен слабо или неполно - выпадают отдельные признаки (порой наблюдается только положительный симптом Кернига или небольшая ригидность затылочных мышц). Менингеальные симптомы могут усиливаться на высоте температурной реакции, но не исчезают при ее нормализации. Возможно развитие заболевания без типичных менингеальных симптомов, но с выраженными изменениями в ЦСЖ, в других случаях при выраженных клинических проявлениях менингита изменения в спинномозговой жидкости отсутствуют (гипертензионный синдром).

Менингеальные знаки сохраняются, как правило, 3-5 сут, а нормализация состава ЦСЖ наступает на 3-4-й неделе от начала болезни. Нередко температурная реакция бывает двухволновой, в таком случае общемозговая симптоматика наиболее ярко проявляется на второй волне. В течение 2-3 мес после перенесенного заболевания сохраняется астения и возможны остаточные явления внутричерепной гипертензии (приступы головной боли, периодическая рвота, повышение сухожильных рефлексов и др.). Рецидивы энтеровирусного менингита, как правило, связаны с инфицированием другим штаммом энте-ровирусов.

Лабораторная диагностика нейроинфекции наряду с рутинными лабораторными тестами включает обязательное исследование ЦСЖ. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная или слегка опалесцирует, вытекает под повышенным давлением. Наиболее часто плеоцитоз составляет до 200-500 клеток в 1 мкл, в редких случаях может увеличиваться до 2500-3000 тыс. в мкл. В первые 2-4 дня болезни плеоцитоз, как правило, смешанный (ней-трофильно-лимфоцитарный), в последующие дни - всегда лимфоцитарный. Содержание белка, глюкозы, лактата и хлоридов обычно не изменено, реакция Панди слабоположительная или отрицательная.

Эпидемическая миалгия, или плевродиния, болезнь Борнхольма, чаще вызывается вирусами Коксаки В, реже - Коксаки А и ECHO. Особенностью данной формы является развитие на фоне острого начала с симптомами интоксикации интенсивных мышечных болей. Локализация болей различная, чаще они бывают в мышцах конечностей, груди, живота, реже - спины. Боли приступообразные и усиливаются при движении. Из-за сильных болей дыхание учащается, становится поверхностным, напоминает дыхание при плеврите. При аускультации изменений в легких обычно не отмечается, лишь в редких случаях на высоте болевого синдрома некоторые авторы наблюдали шум трения плевры, исчезающий сразу после прекращения болевого приступа. При локализации болей в прямых мышцах живота пальпация передней брюшной стенки болезненна, отмечают активное ее напряжение и щажение при дыхании, что может служить причиной ошибочной диагностики синдрома острого живота. Продолжительность болевого приступа - от нескольких секунд до 1-15 мин и больше. Боли исчезают так же внезапно, как и появляются, после чего состояние ребенка сразу улучшается, и он часто не предъявляет никаких жалоб. Дыхание становится глубоким и свободным. Боль может повторяться в течение суток несколько раз, а заболевание принимать волнообразное течение. Через 1-3 сут после снижения температуры тела возможно ее новое повышение, а также возобновление болей. Редко рецидивы повторяются неоднократно на протяжении 7 сут и более.

Продолжительность болезни - от 3-5 до 7-10 сут. Эпидемическая миалгия чаще сочетается с другими проявлениями ЭВИ: менингитом и везикулезным фарингитом.

Кишечная форма ЭВИ бывает преимущественно у детей раннего возраста и очень редко у детей старше 2 лет. Согласно данным многочисленных исследований этиологической структуры ОКИ у детей энтеровирусы вызывают не более 5% случаев. Заболевание характеризуется острым началом с развитием невыраженного кишечного синдрома. Появляются боли в животе и жидкий стул, иногда с примесью слизи, но всегда без крови. Симптомы интоксикации выражены незначительно. Тяжелая дегидратация не развивается. Колитиче-ский синдром (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, зияние ануса) отсутствует. Продолжительность болезни не превышает 1 нед. Повышение температуры тела сохраняется до 3-5 сут, иногда наблюдается двухволновая лихорадка. Заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Паралитическая форма встречается редко, чаще она ассоциируется с энте-ровирусами D68, энтеровирусом типа 71, реже - вирусами группы Коксаки А, Коксаки В и вирусами ECHO. Отмечают спорадические случаи, как правило, у детей раннего возраста. Паралитические формы Коксаки- и ЕСНО-инфек-ции проявляются так же, как и паралитический полиомиелит, вызванный по-лиовирусами (спинальная, бульбоспинальная).

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, умеренных катаральных явлений с присоединением общемозговой симптоматики и неврологических нарушений в виде вялых параличей конечностей. Возможно появление параличей без предшествующих продромальных явлений. У части детей появление двигательных нарушений начинается на 3-7-й день от начала заболевания в конце лихорадочного периода и некоторого улучшения общего состояния. Патогенетической основой служит необратимое повреждение вирусом клеток передних рогов спинного мозга. Более подробно клиническая картина описана в главе, посвященной полиовирусной инфекции. Паралитические формы Коксаки- и ЕСНО-инфекции иногда сочетаются с другими манифестными проявлениями болезни - афтозным везикулезным фарингитом, миалгией, экзантемой и др.

Лабораторные данные: в рутинных анализах патогномоничных отклонений нет. При исследовании ЦСЖ выявляется умеренный лимфоцитарный плео-цитоз. К особенностям форм, ассоциированных с вирусом D68 и 71 типа, относят частое развитие паралитических форм с дыхательными нарушениями, а также низкую вероятность выделения антигенов вируса в ЦСЖ и образцах стула; наиболее информативно исследование мазков из ротоглотки.

Паралитические формы Коксаки- и ЕСНО-инфекций протекают чаще в среднетяжелой форме и могут оставлять негрубые резидуальные параличи. Наряду с этим заболевания, ассоциированные с вирусом D68, могут носить крайне тяжелый характер, с грубыми остаточными неврологическими дефицитами.

Энцефаломиокардит обычно вызывается вирусами Коксаки группы В. Эта форма наблюдается у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Заражение новорожденных происходит от матери или других инфицированных членов семьи, а также от обслуживающего персонала родильных домов, отделений недоношенных детей. Обсуждается вопрос возможного внутриутробного заражения.

Заболевание начинается с повышения температуры тела, иногда она может быть нормальной или субфебрильной, появления вялости, сонливости, отказа от груди, присоединения рвоты. Очень быстро присоединяются симптомы нарастающей сердечной недостаточности: общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, нарушение его ритма, увеличение печени. Выслушиваются сердечные шумы. Часто присоединяются симптомы поражения головного мозга. При этом помимо указанных симптомов определяется выбухание родничка, могут развиться судороги. В ЦСЖ смешанный или лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое повышение белка, нормальное содержание глюкозы и хлоридов.

Течение болезни тяжелое, имеет высокую летальность. Однако в последние годы при своевременном и правильном лечении, назначении глюкокортикоидов летальность значительно снизилась.

Диагностика энцефаломиокардита у новорожденных, как правило, не представляет особых трудностей. Миокардит и перикардит чаще вызывают вирусы Коксаки типа В, редко - Коксаки А и ECHO. Заболевание встречается как у детей, так и у взрослых, чаще протекает по типу перикардита, реже - миокардита и панкардита. В сердце обычно имеется очаговый интерстициальный патологический процесс, нередко развивается коронарит.

Острый геморрагический конъюнктивит обычно вызывает энтеровирус типа 70. В последние годы все чаще описывают вспышки конъюнктивитов, возникающих под воздействием других серотипов энтеровирусов (Коксаки А 24 и др.). Заболевание начинается с внезапных сильных болей в глазах, слезотечения, светобоязни, иногда повышения температуры тела до субфебрильных значений, головных болей и слабых катаральных явлений. Воспалительные изменения глаз быстро нарастают. Веки краснеют, отекают, появляются кровоизлияния в конъюнктиву, иногда в склеру, часто развивается мелкоочаговый эпителиальный кератит, с первых дней появляется серозное отделяемое из глаз, которое в последующие дни становится гнойным в связи с присоединением бактериальной инфекции. Обычно увеличиваются регионарные (околоушные) лимфатические узлы. Заболевание очень трудно дифференцировать с аденовирусным кератоконъюнктивитом и фарингоконъюнктивитом. На основании клинических данных диагностика возможна лишь когда помимо геморрагического конъюнктивита у больного появляется афтозный фарингит или другие характерные признаки Коксаки-инфекции.

Увеит. Энтеровирусы ECHO 11 и 19 могут вызвать тяжелое поражение сосудистого тракта глаза (увеит). Наблюдается преимущественно у детей 1-го года жизни с измененным преморбидным фоном. Болезнь начинается остро, с лихорадки, симптомов интоксикации, отмечаются умеренно выраженные симптомы поражения верхних дыхательных путей, у части детей наблюдают кишечный синдром. При физикальном осмотре могут выявляться: сыпь, которая носит мелкоточечный пятнисто-папулезный характер; увеличенные лимфатические узлы; гепатоспленомегалия. Патогномоничным для данной формы является специфическое поражение органа зрения, при котором наиболее сильно поражается сосудистая оболочка. Неблагоприятное течение болезни может быть у детей первых 3 мес жизни, особенно при сочетании с другими заболеваниями. Изменения глаз стойкие и могут закончиться дистрофией радужки III-IV степени, развитием увеальной катаракты, помутнением роговицы, субатрофией глазного яблока.

Описанные клинические формы далеко не исчерпывают всего многообразия клинических проявлений ЭВИ.

Диагноз

Диагноз ЭВИ основывается на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. К основным эпидемиологическим факторам можно отнести летне-осеннюю сезонность, купание в открытом водоеме или бассейне. Важное значение имеет контакт в очаге ЭВИ.

Клиническая диагностика основана на выявлении симптомов и синдромов, патогномоничных для ЭВИ, к примеру, афтозного везикулезного фарингита или синдрома рука-нога-рот. При развитии таких патогномоничных симптомов, как афтозный стоматит, эпидемическая миалгия, энцефаломиелит у новорожденных, диагноз расценивается как подозрительный на ЭВИ.

Диагностика

Лабораторное подтверждение диагноза основано на двух основных методах. Наиболее распространенным и доступным является метод обнаружения в биологических средах вирусной РНК с помощью ПЦР. Второй способ - культуральный метод, который позволяет выделять энтеровирусы на чувствительных линиях клеток по их способности вызывать цитопатический эффект. Еще одним методом является выявление нарастания титров специфических антител. Такие тест-системы зарегистрированы для некоторых серотипов эн-теровирусов.

Для лабораторного исследования могут быть использованы стерильные и нестерильные типы биологических материалов. К стерильным материалам относят:

К нестерильным типам образцов относят:

Типы материалов отбираются в соответствии с клинической формой заболевания.

Подтверждением энтеровирусной этиологии в период спорадической заболеваемости может служить обнаружение РНК в одном типе стерильного материала или в двух образцах нестерильного материала, взятых из разных локусов. При развитии вспышки ЭВИ этиология заболевания может быть подтверждена на основании эпидемиологического анамнеза. Обобщенные критерии этиологического подтверждения заболевания приведены ниже:

Иммунный ответ при ЭВИ является серотип-специфичным. Гуморальный иммунитет играет основную роль в острой фазе заболевания, сохраняется длительно, предотвращает возможность реинфекции. Для ЭВИ характерна выработка секреторного иммуноглобулина класса A, максимум выработки приходится на 2-ю неделю заболевания. Основную роль клеточного ответа играют тканевые макрофаги. При этом известно, что чрезмерная активация Т-лимфоцитов может приводить к усилению патологического процесса.

В абсолютном большинстве случаев ЭВИ имеет цикличное течение с полным выздоровлением. Однако возможна персистенция у иммунокомпроме-тированных пациентов с агаммаглобулинемией, наследственными болезнями В-клеточного звена, первичным иммунодецифитным состоянием.

Врожденная энтеровирусная инфекция

При заболевании беременной возможна передача вируса плоду. При внутриутробном заражении вирусами Коксаки заболевание у новорожденных обычно проявляется в виде миокардита, энцефаломиокардита, энцефаломиелита и гепатита. Признаки болезни могут быть выявлены при рождении или возникают в первые дни жизни. Течение болезни очень тяжелое и часто заканчивается летально.

Лечение

Большинство больных ЭВИ лечат в домашних условиях. Госпитализации подлежат только дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, а также все пациенты с подозрением на нейроинфекцию (менингит, менинго-энцефалит, энцефаломиокардит новорожденных).

Этиотропная терапия не разработана. Лечение ограничено назначением симптоматических и патогенетических средств. Назначают постельный режим на период острых проявлений заболевания. Существенных ограничений в диете не требуется. При гипертермии, головных и мышечных болях назначают жаропонижающие средства: ибупрофен (Нурофен для детей^♠ , Бруфен^♠¤ сироп), парацетамол, метамизол натрия (Анальгин^♠ ) и др.

При развитии менингита или менингоэнцефалита терапия дополняется проведением дегидратации при помощи диуретиков: ацетазоламид (Диакарб^♠ ), фуросемид (Лазикс^♠ ), маннитол. Облегчение может принести и спинномозговая пункция. При тяжелых генерализованных формах новорожденным вводят внутривенно иммуноглобулин из расчета до 1 г/кг на курс, преднизолон по 3-5 мг/кг в сутки, декстран ср. мол. масса 30 000-40 000) (Реополиглюкин^♠ ), альбумин человека (Альбумин^♠ ) и др.

Антибиотики назначают лишь в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции. При энцефаломиокардите новорожденных наряду с де-гидратационной и противосудорожной терапией применяют гормональные препараты (дексаметазон), пентоксифиллин (Трентал^♠ ), ноотропы - пираце-там (Ноотропил^♠ ) и др.

При явлениях острой сердечной недостаточности вводят внутривенно 0,05% раствор строфантина-К в возрастной дозе или Коргликон^♠ .

После перенесенной ЭВИ без вовлечения нервной системы дети не требуют диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение пациентов с ней-роинфекцией проводит врач-невролог не менее 6 мес.

Профилактика

Специфическая профилактика ЭВИ не разработана. Определенное противоэпидемическое значение имеют ранняя диагностика и своевременная изоляция больных сроком до 10 сут - до исчезновения клинических симптомов. Больных менингитом выписывают из стационара после исчезновения клинических симптомов и нормализации спинномозговой жидкости.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Полиовирусная инфекция - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое тремя типами полиовирусов, которое характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы. Клинические проявления имеют большой диапазон - от абортивных до паралитических форм.

До XIX и начала XX в. полиомиелит был распространен по всему земному шару, отмечались спорадические случаи и эпидемические вспышки, заболевание представляло большую проблему мирового здравоохранения. Заболеваемость была особенно высокой после Второй мировой войны; в США она достигала 37,2%, в Швеции - 71%. К середине 50-х гг. XX в. в мире заболевало порядка 300-400 тыс. человек в год. В России в послевоенный период также произошел подъем заболеваемости с 0,67% (1940) до 10,7% (1958). Переломным моментом, приведшим к драматическому снижению заболеваемости полиомиелитом, стала разработка и внедрение высокоэффективных вакцин. Широкое применение с конца 50-х - начала 60-х гг. XX в. инактивированной вакцины Джонаса Солка (J. Salk), а затем живой вакцины Альберта Сэбина (A. Sabin) позволило добиться значительных успехов в борьбе с этим тяжелым заболеванием. Под руководством М.П. Чумакова и А.А. Смородинцева в Советском Союзе была разработана и внедрена живая оральная вакцина из аттенуированных штаммов Сэбина. Благодаря этому заболеваемость полиомиелитом в нашей стране снизилась более чем в 100 раз. В 1988 г. ВОЗ приняла резолюцию об искоренении полиомиелита на земном шаре к 2000 г. Эта цель не была достигнута, однако благодаря крупномасштабной международной коллаборации уже к 1993 г. западное полушарие было свободно от полиомиелита, а к 1997 г. случаи полиомиелита, вызванного дикими штаммами, не регистрировались по всей территории России, и уже в 2002 г. весь Европейский регион ВОЗ получил сертификат «территории, свободной от полиомиелита». Благодаря глобальной инициативе ликвидации полиомиелита дикий полиовирус типа 2 был полностью ликвидирован в мире в 1999 г., а 17 октября 2019 г. глобальная сертификационная комиссия объявила о ликвидации дикого полиовируса типа 3. К настоящему времени лишь в двух странах мира - Афганистане и Пакистане - сохраняется циркуляция дикого полиовируса типа 1. Сам факт сохранения таких территорий создает глобальные риски распространения инфекции в условиях ликвидации диких полиовирусов. Применение живых вакцин в долгосрочной перспективе привело к формированию вакциноподобных штаммов полиовирусов, и в настоящее время на первый план выходит проблема возникновения случаев полиомиелита, ассоциированных с такими вирусами. К 2019 г. количество случаев полиомиелита, ассоциированных с вакциноподобными вирусами, превышало количество, ассоциированных с дикими штаммами.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

A80. Острый полиомиелит.

A80.0. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной.

A80.1. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом.

A80.2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким природным вирусом.

A80.3. Острый паралитический полиомиелит другой и неуточненный.

A80.4. Острый непаралитический полиомиелит.

A80.9. Острый полиомиелит неуточненный.

Этиология

Вирусы полиомиелита относятся к семейству Picornaviridae (pico - маленький, rna - РНК, virus - яд), роду Enterovirus. Полиовирусы безоболочечные, капсид икосаэдрический, состоит из 60 субъединиц, содержат однонитчатую РНК. Полиовирусы являются одними из наиболее маленьких вирусов - их размер не превышает - 25-60 нм (10^-12 м). Основные отличия полиовирусов друг от друга заключаются в строении наружного белка капсида VP1.

Биохимические и биофизические свойства полиовирусов схожи с другими энтеровирусами: они резистентны ко многим дезинфицирующим средствам, включая мыло. Вирусная активность сохраняется в течение месяцев при температуре +4 °С и нескольких дней - при температуре +30 °С. Полиовирусы быстро инактивируются под воздействием ультрафиолетовых лучей, при обработке формальдегидом или свободным остаточным хлором в концентрации 0,3-0,5 мг/л, высушивании, нагревании до 50 °С. При замораживании их активность сохраняется многие годы, при хранении в бытовом холодильнике - несколько недель, а при комнатной температуре - несколько дней. Полиовирусы устойчивы ко всем известным антибиотикам.

Вирусы полиомиелита представлены антигенными типами I, II и III, которые при попадании в организм человека вызывают выработку типоспецифи-ческих антител. Культивирование вируса в лабораторных условиях проводят путем заражения различных культур тканей (HeLa, почек обезьян, человеческого амниона) и лабораторных животных (хлопковые крысы, белые мыши, обезьяны).

Эпидемиология

Единственным природным резервуаром и источником инфекции является человек, заражение происходит при контакте с больным или вирусоноси-телем. Вирус выделяется с носоглоточным или кишечным содержимым, что определяет возможность как алиментарного, так и воздушно-капельного пути распространения инфекции.

Передача полиовирусной инфекции осуществляется следующими механизмами и путями:

В отделяемом носоглотки вирус обнаруживается в течение 7-10 дней от начала болезни, наиболее интенсивное выделение - в первые 3-5 сут. Вирус начинает выделяться с фекалиями в инкубационном периоде, на протяжении всего заболевания и еще несколько недель и даже месяцев после полного клинического выздоровления. В большинстве случаев выделение полиовирусов заканчивается до 45-60 дня от начала заболевания. Наиболее часто реализуются водный (инфицированная вода) и контактно-бытовой (через предметы домашнего обихода) пути. Реже передача инфекции происходит воздушно-капельным путем при тесном (преимущественно бытовом, семейном) контакте в первые дни болезни.

Человек не имеет естественного иммунитета к полиовирусной инфекции, восприимчивы люди всех возрастов. При этом максимальное число заболевших приходится на детей в возрасте до 5-7 лет. Дети первых 2-3 мес жизни полиомиелитом практически не болеют. Причины этого до конца не ясны, определенную роль играет наличие материнских антител.

Патогенез

Полиовирусы попадают в организм через ротовую полость. Первичная адгезия и репликация происходит в слизистой оболочке полости рта, глотки и тонкой кишки, в лимфатических узлах и пейеровых бляшках. Происходит накопление вирусных частиц с последующим выходом в кровеносное русло. Проникновение в ЦНС возможно двумя путями: гематогенным и периневральным. Наиболее значим первый путь, который реализуется при преодолении вирусом гематоэнцефалического барьера. Второй путь развивается при попадании вируса в мышечную ткань, откуда он, распространяясь вдоль аксонов периферических нервов и далее вдоль волокон двигательных нейронов, также преодолевает гематонейрональный, а затем и гематоэнцефалитический барьер. Наибольшую тропность полиовирусы проявляют к альфа-мотонейронам передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов. Размножение вируса приводит к необратимым повреждениям и лизису клеток. Выход вирусов за пределы клетки приводит к распространению процесса и инфицированию соседних клеток. Следует подчеркнуть, что этот процесс длится непродолжительное время и всегда прекращается. Персистенция полио-вирусов в пределах центральной нервной системы не описана. При этом присутствие полиовирусов в интратекальном пространстве непродолжительное, не превышает нескольких дней и всегда заканчивается полной элиминацией. Причины и механизмы такого исчезновения вирусов из ЦНС в настоящее время до конца не изучены.

Патоморфология

Изменения слизистых и лимфоидной ткани неспецифичные. Отмечается полнокровие внутренних органов. В сердце возможны явления интерстициального миокардита, в дыхательных путях - катаральный трахеит, бронхит, в легких - циркуляторные нарушения вследствие нейрогенных расстройств. В мягких мозговых оболочках происходят воспалительные изменения (гиперемия, отек, инфильтрация), более выраженные в мягкой мозговой оболочке спинного мозга. B остром периоде полиомиелита спинной мозг гиперемирован, отечен, отмечаются стазы, кровоизлияния и участки некроза в сером веществе. Возможен тотальный некроз с последующим размягчением и замещением астроцитарной глией и образованием рубца. Кроме того, вследствие отека области ствола головного мозга могут развиться нарушения сосудодвигательного и дыхательных центров, расположенных в продолговатом мозге. При гистологическом исследовании наибольшие деструктивные изменения определяют в крупных двигательных нейронах передних рогов спинного мозга. Пораженные клетки набухают, происходит растворение тигроидных глыбок и пикноз ядер. После гибели ядрышка клетка умирает. Особенностью полиовирусной инфекции является мозаичное распределение участков лизированных клеток передних рогов в пределах сегмента спинного мозга. Наиболее часто поражается поясничный отдел спинного мозга, реже - грудной и шейный. В отдельных случаях могут поражаться участки продолговатого мозга и двигательные ядра черепных нервов. При гибели более ½ мотонейронов сегмента возникает полный паралич мышц, иннервируемых пораженным участком нервной системы. Смерть альфа-мотонейронов приводит к денервации мышечных групп, последние претерпевают полную или частичную нейро-генную атрофию.

Клиническая картина

После попадания полиовируса в организм человека начинается инкубационный период, который длится от 5 до 35 дней, чаще 10-12 сут. Дальнейшее развитие клинической картины вариабельно и зависит от многих факторов, в том числе инфицирующей дозы, особенностей иммунного реагирования.

Согласно клинической классификации, полиовирусная инфекция делится на паралитические и непаралитические формы.

К непаралитическим формам относятся инаппарантная, абортивная, а также менингеальная.

Паралитические формы в свою очередь делятся по уровню поражения нервной системы: бульбарная, понтинная, спинальная. Возможно формирование смешанных бульбо-спинальных, понто-спинальных форм.

Клиническая классификация полиовирусной инфекции:

Различают формы без поражения нервной системы (инаппарантная и абортивная формы) и с поражением нервной системы - непаралитический (ме-нингеальная форма) и паралитический полиомиелит.

Вирус проникает в нервную систему не более чем у 1% инфицированных, у абсолютного большинства развиваются непаралитические формы болезни, крайне редко формируется вирусоносительство.

Полиовирусная инфекция без вовлечения нервной системы не имеет специфической картины. Для этих форм характерны кратковременные и невыраженные симптомы интоксикации, возможны катаральные явления со стороны ротоглотки, диспепсический синдром. Заболевание заканчивается полным клиническим выздоровлением.

Непаралитическая форма полиовирусной инфекции.

Данная нозологическая форма развивается наиболее часто. Различают инаппарантную (субклиническую), абортивную и менингеальную формы.

Инаппарантная форма не имеет четких клинических проявлений. По существу инфекционный процесс ограничивается слизистой ЖКТ, при этом клинически значимых симптомов не развивается. Исходом данной формы является выздоровление и формирование специфического иммунитета к конкретному полиовирусу. Эта форма заболевания играет большую роль в эпидемиологии полиовирусной инфекции, так как создает предпосылки для существенного распространения инфекции при отсутствии манифестных симптомов.

Абортивная форма проявляется повышением температуры тела, чаще субфебрильным, а также развитием явлений интоксикации. Выявляются вялость, снижение аппетита, возможна умеренная головная боль. У ряда больных возникают боли в животе, кратковременные кишечные расстройства. Неврологических симптомов не отмечается. Длительность указанных симптомов обычно не превышает 5-7 сут, заканчивается выздоровлением, при этом также формируется типоспецифический иммунитет.

При осмотре у таких пациентов удается выявить катаральные явления в ротоглотке, урчание по ходу кишечника.

В связи с отсутствием патогномоничных симптомов диагностика абортивной формы только на основании клинически данных невозможна. Данная форма может быть установлена при наличии перечисленных выше симптомов, а также эпидемиологического анамнеза (неблагополучной эпидемиологической обстановки) и результатов лабораторного обследования.

При менингеальной форме развиваются общетоксические и общеинфекционные симптомы. Наряду с этим присоединяется общемозговая симптоматика в виде интенсивной головной боли, повторной рвоты, не приносящей облегчения, гиперакузии, часто выявляется горизонтальный нистагм. При осмотре наряду с катаральными явлениями в ротоглотке удается выявить положительные менингеальные симптомы (симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского, симптом "посадки"), которые появляются на 2-3-й день от начала болезни. Очаговой неврологической симптоматики при этой форме не развивается. Со стороны других систем органов выявляются неспецифические изменения в виде увеличения окологлоточных и мезентериальных лимфоузлов, урчания и чувствительности при пальпации по ходу тонкой кишки, приглушенности сердечных тонов.

При рутинном лабораторном обследовании значимых изменений выявить не удается. При исследовании ЦСЖ ликвор вытекает под повышенным давлением, прозрачный, при микроскопии выявляется умеренно выраженный лим-фоцитарный плеоцитоз (до 200-300 клеток в 1 мм³ , редко больше), нормальное или несколько повышенное содержание белка и глюкозы при нормальном содержании хлоридов и лактата. Санация ЦСЖ происходит в течение 2-3 нед. Двигательных нарушений при этой форме не развивается, однако в отдельных случаях возможна быстро проходящая утомляемость при ходьбе или негрубая преходящая слабость в конечностях. Течение болезни благоприятное.

Паралитический полиомиелит. Сочетание общеинфекционных симптомов и парезов конечностей по периферическому типу составляет ядро паралитического полиомиелита.

В зависимости от локализации воспалительного процесса различают: спинальную, бульбарную, понтинную формы, а также смешанные (распространенные) формы - бульбарно-спинальную, понто-спинальную, бульбо-понто-спинальную.

Наиболее высокий тропизм полиовирусы проявляют к мотонейронам поясничного отдела позвоночника, поэтому двигательные нарушения нижних конечностей в сочетании с поражением верхних или краниальных нервов встречаются в 95-100% случаев. Распространенная спинальная форма может сопровождаться параличами мышц туловища, шеи, а также диафрагмы.

В абсолютном большинстве случаев развивается спинальная форма полиомиелита, в которой различают следующие периоды:

Препаралитический период начинается после инкубационного, с повышения температуры тела до 39 °С и выше, появления симптомов интоксикации (головная боль, адинамия, рвота, вялость, сонливость, нарушение сна, ухудшение аппетита) и небольших катаральных явлений (чувство саднения в горле, редкий кашель, гиперемия слизистой ротоглотки). В первые дни могут отмечаться боли в животе, иногда разжижение стула или запор. Возможно развитие вегетативных расстройств в виде потливости, умеренного снижения артериального давления, учащения пульса. Пациенты могут жаловаться на боли в шее, конечностях, при этом боли чаще ощущаются в тех мышечных группах, где в первую очередь впоследствии возникают параличи. При осмотре могут выявляться менингеальные симптомы (симптом треножника или "посадки", ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Ласега). Часто обнаруживается горизонтальный нистагм.

Препаралитический период, как правило, непродолжительный и составляет 2-5 сут. В конце этой стадии температура тела снижается. Конец препаралитического периода знаменуется развитием двигательных нарушений. Препаралитический период может отсутствовать, и тогда заболевание начинается сразу с появления двигательных расстройств.

Паралитический период. В типичном случае в конце препаралитического периода температура имеет тенденцию к нормализации, при этом появляются и нарастают параличи конечностей и/или лицевых мышц. Для полиовирусной инфекции характерен короткий период нарастания неврологической симптоматики: параличи нередко возникают после ночного сна - развивается так называемый "утренний паралич". Длительность развития двигательных нарушений до максимального уровня не превышает 4-5 дней, в абсолютном большинстве случаев - менее 3 сут. Чаще вовлекаются мышцы ног, реже - рук, шеи, туловища. Параличи всегда носят периферический характер: сопровождаются снижением мышечного тонуса вплоть до атонии, сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Расстройства со стороны функции тазовых органов не развиваются, возможна кратковременная задержка мочи. Чувствительных нарушений нет. Клинико-патогенетические соотношения при полио-вирусной инфекции представлены в табл. 3-4.

Можно выделить несколько особенностей параличей при полиовирусной инфекции.

Восстановительный период. Ранний восстановительный период начинается уже на 3-4-й неделе с появления движений в пораженных конечностях. Восстановление происходит неравномерно и не во всех пораженных мышечных группах. Длительность этого периода - от 6 мес до 1 года, именно в это время происходит наиболее интенсивное включение мышечных групп, иннервируе-мых непораженными участками спинного мозга. В дальнейшем скорость восстановления существенно снижается.

Период остаточных явлений. Неравномерность восстановления функций вовлеченных мышц приводит к искривлениям, деформациям скелета и формированию контрактур. Рост пораженной конечности отстает от здоровой, она становится более холодной, цианотичной. В костях формируются вторичные изменения в виде остеопороза. Остаточные явления включают в себя стойкие вялые параличи, атрофию пораженных мышц. В зависимости от локализации и тяжести процесса они могут быть умеренными или приводить к тяжелой инвалидности (рис. 3-34, а, б; 3-35 см. цв. вклейку). Этот период обозначается как резидуальный.

Понтинная форма. При понтинной форме развивается изолированное поражение ядра лицевого нерва с парезом мимических мышц по периферическому типу. При этом длительность нарастания пареза может составлять от нескольких часов до нескольких дней. В неврологическом статусе, как правило, выявляется общемозговая симптоматика, положительные менингеальные симптомы. Очаговая неврологическая симптоматика представлена расширением глазной щели на стороне поражения в покое, неполное смыкание века. При мимических движениях обнаруживается сглаженность носогубной складки на стороне поражения, перетягивание угла рта в здоровую сторону и неполное смыкание век со стороны поражения (рис. 3-36, см. цв. вклейку). Рутинное лабораторное обследование не выявляет значимых изменений. При исследовании ЦСЖ определяется лимфоцитарный плеоцитоз. Эта форма имеет наиболее благоприятный прогноз, однако может формироваться резидуальный неврологический двигательный дефицит.

Бульбарная форма. При этой форме патологический воспалительный процесс развивается в области ствола головного мозга. Данная форма протекает особенно тяжело: с первых дней паралитического периода выявляются нарушение глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос во время кашля, клокочущее дыхание, невозможность проглотить пищу и даже слюну (бульбарный паралич), нарушение фонации в связи с поражением мышц гортани. Речь смазанная, дизартрическая, ребенок говорит шепотом, хриплым, глухим голосом (ларингеальный паралич). Отек стволовых структур может приводить к нарушению функций дыхательного и сосудодвигательного центров, в этом случае болезнь может закончиться летально в результате развития острой сердечной и дыхательной недостаточности. Возможен паралич диафрагмы и других дыхательных мышц. Появляются одышка, признаки периферической дисциркуляции. Дыхание становится поверхностным и учащенным. Кашель беззвучный, голос глухой, тихий. При поражении межреберных мышц возникает парадоксальное дыхание (брюшная стенка при вдохе не выпячивается, как при нормальном дыхании, а втягивается), развиваются ателектазы и гипостатические пневмонии. Пациенты с этой формой заболевания требуют пребывания в отделении интенсивной терапии. В восстановительном периоде пациенты, как правило, нуждаются в длительной этапной двигательной реабилитации, часть пациентов - в длительной респираторной поддержке.

Смешанные (распространенные) формы полиомиелита развиваются при поражении нескольких участков нервной системы. При вовлечении в процесс черепных нервов и участков спинного мозга диагностируется бульбо-спи-нальная или понто-спинальная форма. Клиническая картина при этом будет сочетать соответствующие топике симптомы поражения нервной системы. Смешанные формы, как правило, протекают более тяжело и формируют более тяжелый резидуальный дефицит (рис. 3-37, см. цв. вклейку).

Диагностика

Диагностика полиовирусной инфекции представляет собой комплексный процесс, который часто носит междисциплинарный характер с привлечением различных специалистов, в том числе инфекционистов, неврологов, врачей функциональной диагностики, миографистов.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Рутинные исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови) не имеют патогномоничных изменений. В остром периоде возможно появление лейкопении, лимфоцитоза.

Изменения в ЦСЖ при менингеальной форме полиовирусной инфекции описаны выше. При паралитической форме в начале паралитического периода выявляется невысокий лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным или несколько повышенным уровнем белка, нормальным содержанием глюкозы, хлоридов и лактата. При исследовании на 2-3-й неделе может выявляться белково-клеточная диссоциация.

При бульбарной и смешанных формах возможны изменения со стороны кислотно-щелочного равновесия, которые связаны с развивающимися дыхательными нарушениями.

Электромиография/электронейромиография. Данный инструментальный метод позволяет проводить топическую диагностику поражения периферической нервной системы. Глобальная электромиография при паралитических формах позволяет выявить урежение интерференционной кривой вплоть до ритма "частокола", отражающее денервационные процессы в пораженных мышечных группах. Данные изменения могут отсутствовать при исследовании в первую неделю от начала параличей и всегда выявляются в восстановительном и резидуальном периодах. При этом электронейромиографических изменений со стороны чувствительных порций нервов нет. При игольчатой электромиографии также выявляют изменения, характерные для спинальной денервации мышц.

Нейровизуализационные методы. При полиовирусной инфекции поражение сегментов спинного мозга носит мозаичный характер, относительно сохранные участки мозговой ткани чередуются с пораженными, поэтому изменения при магнитно-резонансной томографии спинного мозга в остром периоде болезни могут отсутствовать или соответствовать изменениям, характерным для очагового миелита в соответствующих областях. В резидуальном периоде выявляется магнитно-резонансная картина, соответствующая сирингомиелитическим изменениям. В некоторых случаях изменения могут отсутствовать.

Молекулярно-генетические методы. Исследование ЦСЖ и крови методом ПЦР в остром периоде болезни, как правило, с негативным результатом, что связано с крайне коротким периодом виремии, а также быстрым исчезновением возбудителя из интратекального пространства. Исследование образцов стула и носоглоточных смывов позволяет идентифицировать сам факт присутствия энтеровирусов. Лишь дальнейшее секвенирование помогает установить видовую и типовую принадлежность выделенного антигена к полиовирусам.

Вирусологическое исследование. Культуральный метод является ключевым звеном этиологической диагностики полиовирусной инфекции. Для исследования собирают образцы стула (1-2 г) в максимально ранние сроки от начала паралитического периода (паралитический и ранний восстановительный периоды) болезни. Культуральный метод позволяет выявить присутствие по-лиовирусов в клинических образцах и является "золотым стандартом" этиологической диагностики полиовирусной инфекции. С течением болезни выделение полиовирусов в образцах стула становится дискретным, поэтому для повышения надежности исследования собирают 2 образца стула с разницей в 24-48 ч. Культуральным методом возможно исследовать любые биологические пробы. В случае летальных исходов для исследования берут ау-топсийный материал участков спинного мозга, Варолиева моста, нисходящего отдела толстой кишки.

Серологические методы. Серологическая диагностика полиовирусной инфекции может быть проведена с помощью реакции микронейтрализации для обнаружения специфических вируснейтрализующих антител. При острой инфекции проводят исследование методом "парных сывороток": первую сыворотку отбирают как можно раньше от начала заболевания, вторую - через 7-10 дней. Исследуются антитела к каждому из 3 типов полиовирусов. Диагностическим считается более чем 4-кратное нарастание титра антител к одному или нескольким типам.

Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит

При применении оральной вакцины существует риск развития крайне редкого побочного проявления после иммунизации - вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП).

ОПВ содержит живые аттенуированные (ослабленные) полиовирусы, лишенные нейровирулентных свойств. Вакцинные штаммы имеют потенциальную возможность реверсии нейротропных свойств, с развитием в неиммунном организме паралитической формы полиовирусной инфекции. Такая реверсия может происходить как в кишечнике ребенка, получившего ОПВ, так и в кишечнике ребенка, получившего вакцинные полиовирусы от другого человека. Передача вакцинных полиовирусов наиболее интенсивно происходит в неиммунном восприимчивом коллективе и существенно увеличивает риск появления мутаций, приводящих к усилению нейровирулентности. Ряд факторов, связанных с макроорганизмом, являются предрасполагающими к отложенной элиминации полиовирусов из кишечника. К ним относятся, в частности, особенности иммунологического статуса, варианты первичных вариабельных иммунодефицитов, гипо- и агаммаглобулинемия, а также состояния, сопровождающиеся нарушением местного иммунитета кишечника, наличием у ребенка дисбиоза кишечника. Таким образом, развитие ВАПП возможно как у реципиента оральной полиовакцины, так и у контактного с ним неимунного ребенка.

Случай развития ВАПП у реципиента ОПВ называют "ВАПП у реципиента", а развитие ВАПП у ребенка, не получавшего ОПВ, - "ВАПП у контактного". Последний вариант развивается вследствие контакта пациента с ребенком, получившим ОПВ, как правило, в течение последних 60 дней, чаще при реализации фекально-орального механизма передачи инфекции.

Этапы развития инфекции, клиническая манифестация и результаты комплексных лабораторно-инструментальных исследований при полиомиелите, ассоциированном с вакцинными вирусами, не отличаются от таковой при инфекции, вызванной "дикими" штаммами полиовирусов. Острое начало, симптомы интоксикации, развитие вялых параличей конечностей составляют ядро болезни. Следует отметить, что на сегодняшний день не зарегистрировано понтинных форм ВАПП.

ВАПП относится к редким побочным явлениям после иммунизации, и наибольший риск развития возникает при использовании оральной полио-вирусной вакцины для 1-й и 2-й вакцинации, в связи с чем в Национальном календаре профилактических прививок РФ первые 2 вакцинации проводятся инактивированными препаратами, что сводит к минимуму риск развития ВАПП у реципиента при последующем применении ОПВ.

Критериями диагностики полиомиелита, ассоциированного с вакциной, являются:

Течение ВАПП, как правило, среднетяжелое, однако возможно развитие тяжелых распространенных форм (рис. 3-38, см. цв. вклейку).

Дифференциальная диагностика

Формы полиовирусной инфекции без поражения нервной системы диагностируются преимущественно на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза, данных исследования клинических образцов молекулярно-генетическим или культуральным методом.

Дифференциальный диагноз паралитических форм проводится с полиомиелитом неполиовирусной этиологии, в том числе ассоциированным с другими энтеровирусами (D68, ЭВ71 и др.), флавивирусами (вирус клещевого энцефалита, лихорадки западного Нила), вирусами герпетической группы [вирус простого герпеса (ВПГ)-1 и 2, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Varicella Zoster ]. Также в дифференциально-диагностический ряд целесообразно включение объемных образований спинного мозга, острых вазогенных спинальных нарушений на фоне неспецифических инфекционных состояний.

При менингеальной форме дифференциальный диагноз проводится с менингитами, вызванными другими энтеровирусами, вирусами паротита, кори, клещевого энцефалита, вирусами семейства герпесов и др.

В ряде случаев причина синдрома "полиомиелита" остается невыясненной. Понтинную форму полиовирусной инфекции дифференцируют с невритом лицевого нерва другой вирусной этиологии, чаще ассоциированной с ВПГ-1 и -2, вирусом Varicella Zoster, поражением при иксодовом клещевом боррелиозе и прочими заболеваниями.

Во всех случаях при дифференциальной диагностике необходимо учитывать всю совокупность клинических и эпидемиологических данных, а также результаты лабораторных исследований.

Профилактика

Человек не имеет врожденного иммунитета к полиовирусной инфекции. Профилактика полиовирусной инфекции проводится путем активной иммунизации. Используют 2 вида вакцин: живая оральная и инактивирован-ная вакцина. Оральная вакцина производится только в виде моновакцины, инактивированная вакцина может вводиться как в виде моноварианта, так и входить в состав комбинированных иммунных препаратов. Вследствие вакцинации формируется иммунитет к типам полиовирусов, входящим в состав вакцины.

В России зарегистрированы и разрешены к применению несколько вакцин:

Также инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита входит в состав комбинированных препаратов для профилактики коклюша, столбняка, дифтерии, гемофильной инфекции и др.

Вакцинация проводится с 3-месячного возраста по схеме: 3 мес; 4,5 мес; 6 мес с ревакцинацией в 18 и 20 мес, а также в 14 лет. Курс вакцинации состоит из 3 введений, далее следует трехкратная ревакцинация. Согласно Национальному календарю профилактических прививок, первые 2 вакцинации проводят инактивированными вакцинами, для последующих введений допускается использование как инактивированных, так и живых вакцин, за исключением детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией, детей с ВИЧ-инфекцией, детей, находящихся в домах ребенка. Многочисленные исследования показали, что такой регламент исключает риск развития ВАПП у реципиента ОПВ. Для уменьшения рисков развития ВАПП у контактных проводят разобщение детей, привитых живой вакциной, и непривитых детей (получивших менее 3 вакцинаций), сроком на 60 дней. Вакцинация детей, находящихся в детских домах, проводится только инактивированной полиовакциной. При проведении вакцинации в семье, где есть невакцинированные сибсы, предпочтительно использовать инактивированную полио-вакцину.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Герпес простой

Простой герпес (В00) клинически проявляется поражением многих органов и тканей, сопровождается появлением группирующихся пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Имеет наклонность к длительному латентному течению с периодическими рецидивами.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

В00.0. Герпетическая экзема (осповидные высыпания Капоши).

В00.1. Герпетический везикулярный дерматит: фациалис; лабиалис; везикулярный дерматит, вызванный человеческим (альфа) герпесом 2: уха, губы..

В00.2. Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит.

В00.3. Герпетический менингит.

В00.4. Герпетический энцефалит (герпетический менингоэнцефалит, обезьянья болезнь В).

В00.5. Герпетическая болезнь глаз: конъюнктивит; дерматит век; иридоциклит; ирит; кератит; кератоконъюнктивит; передний увеит.

В00.7. Диссеминированная герпетическая болезнь (септицемия, вызванная вирусом простого герпеса).

В00.8. Другие формы герпетических инфекций (герпетический гепатит, гнойное воспаление мякоти дистальной фаланги пальца).

В00.9. Герпетические инфекции неуточненные.

Этиология

Вирус простого герпеса (ВПГ) содержит ДНК, вирион имеет диаметр от 120 до 150 нм, хорошо размножается в тканях куриного эмбриона. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения и гигантские клетки, оказывает хорошо выраженное цитопатическое действие, проявляющееся в округлении и образовании многоядерных гигантских клеток. Вирус длительно сохраняется при низких температурах (-70 °С), инактивируется при 50-52 °С через 30 мин, чувствителен к действию ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, но может в течение 10 лет и более сохраняться в высушенном состоянии. При введении вируса в роговицу глаза кролика, морской свинки, обезьяны возникает кератоконъюнктивит, а при внутримозговом введении - энцефалит.

ВПГ по антигенным свойствам и различиям в нуклеиновом составе разделены на 2 группы: ВПГ1 и ВПГ2. С 1-й группой связывают наиболее распространенные формы заболевания - поражение кожи лица и слизистых оболочек полости рта. Вирусы 2-й группы чаще вызывают поражение гениталий, а также менингоэнцефалит. Инфицирование одним типом ВПГ не препятствует возникновению инфекции, вызываемой ВПГ другого типа.

Эпидемиология

Инфекция широко распространена у детей. Инфицирование происходит в первые 3 года жизни ребенка. Дети первого полугодия жизни не болеют простым герпесом в связи с присутствием специфических антител класса IgG, полученных трансплацентарно от матери. При отсутствии иммунитета у матери дети первых месяцев жизни в случае инфицирования болеют особенно тяжело - возникают генерализованные формы. Практически 70-90% детей 3-летнего возраста имеют достаточно высокий титр вируснейтрализующих антител против ВПГ1. С 5-7-летнего возраста увеличивается число детей с высоким уровнем антител и к ВПГ2. Источником инфекции являются больные и виру-соносители. Передача осуществляется воздушно-капельным, половым, контактным, бытовым и парентеральным путем. Возможен трансплацентарный путь передачи инфекции, но особенно часто заражение ребенка происходит во время прохождения родовых путей. К факторам передачи вируса относятся: кровь, слюна, моча, везикулезный и вагинальный секрет, сперма.

Обычно встречаются спорадические случаи заболеваний, но в организованных коллективах и особенно среди ослабленных детей в больницах возможны небольшие эпидемические вспышки, чаще зимой. Для распространения инфекции имеют значение плохие санитарно-гигиенические условия, переохлаждение, скученность, повышенная инсоляция, высокая заболеваемость вирусными инфекциями.

Патогенез

Входными воротами инфекции служат травмированные слизистые оболочки и кожные покровы. ВПГ свойственна дерматонейротропность. В организме он размножается у входных ворот, при этом появляются герпетические высыпания в местах поражения. Из мест первичной локализации вирус редко проникает в регионарные лимфатические узлы и еще реже - в кровь, обусловливая вирусемию. В дальнейшем развитие простого герпеса будет зависеть от вирулентности возбудителя, а главным образом - от состояния иммуно-компетентных систем макроорганизма, предшествующей сенсибилизации. При локализованных формах процесс заканчивается местными проявлениями. При генерализованных формах вирус с током крови заносится во внутренние органы (печень, легкие, селезенку и др.), вызывая их поражение. В крови при этом быстро накапливаются вируснейтрализующие и комплементсвязы-вающие антитела. Поскольку ВПГ является слабым индуктором интерферона, инактивации вирусной ДНК внутри клеток не наступает. Вирус сохраняется в организме на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы болезни. Присутствие вируснейтрализующих антител в крови не предупреждает рецидивов.

В патогенезе длительного рецидивирующего течения болезни большое значение имеет способность ВПГ находиться в интегрированном состоянии в паравертебральных сенсорных ганглиях и в прочной связи с форменными элементами крови (эритроциты и лейкоциты). Активация вируса наступает под влиянием "пускового фактора" (переохлаждение, ультрафиолетовые лучи, физическое напряжение и т.д.), стимулирующего образование проста-гландинов и кортикостероидных гормонов, что приводит к расщеплению внутриклеточных колоний вируса и высвобождению свободной вирусной ДНК. Несомненно, что в патогенезе рецидивирующих форм большую роль играет угнетение факторов местного иммунитета, а также генетически детерминированный дефицит клеточного иммунитета. В условиях ослабленного иммунного контроля становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, он беспрепятственно распространяется от клетки к клетке по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем.

Патоморфология

Патологические изменения зависят от локализации инфекции. Вследствие экссудативного воспаления в эпидермисе образуются пузырьки - баллониру-ющая дегенерация эпителия. Первоначально возникают очаговые изменения клеток шиповидного слоя, одновременно образуются многоядерные клетки, затем пропотевает серозный экссудат, который разъединяет пораженные клетки. Формируется полость пузырька, лежащего на инфильтрированном и отечном сосочковом слое дермы. Появляются гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями, отмечается дистрофия ядер и цитоплазмы.

При генерализованных формах образуются мелкие очаги коагуляционного некроза во многих органах и системах. В ЦНС изменения встречаются преимущественно в корковом, редко - в белом веществе и подкорковых центрах. Типичны диффузный васкулит, пролиферация глии, некроз отдельных нервных клеток.

Возможны субарахноидальные кровоизлияния. Обнаруживается картина лептоменингита с инфильтрацией оболочек и стенок сосудов клеточными лимфогистиоцитарными элементами. Аналогичные изменения возможны в печени, легких, селезенке, костном мозге, коре надпочечников.

Клинические проявления

Инкубационный период длится от 2 до 14 дней, в среднем - 6 дней. Можно выделить четыре последовательные стадии развития простого герпеса: эрите-матозную, везикулезную, корковую, стадию клинического выздоровления.

В зависимости от локализации патологического процесса различают:

В формулировке диагноза следует также указать на распространенность поражений (локализованный, распространенный или генерализованный простой герпес). Течение болезни может быть острым, абортивным и рецидивирующим. В любом случае после ликвидации клинических проявлений, несмотря на образование специфических антител, вирус герпеса остается в организме в латентном состоянии пожизненно и при неблагоприятных условиях может вновь проявиться на том же месте, что и первоначально, или поражать другие органы и системы.

Примеры формулировки диагноза: "Простой герпес локализованный, поражение кожи лица, острое течение"; "Простой герпес распространенный, поражение слизистых оболочек полости рта, носа, половых органов, рецидивирующее течение"; "Простой герпес генерализованный. Поражение печени, легких, острое течение".

Поражение слизистых оболочек. Наиболее частым клиническим проявлением простого герпеса является острый стоматит или гингивостоматит (рис. 3-39 - 3-40, см. цв. вклейку). Он наблюдается у детей любого возраста, но чаще в возрасте 2-3 лет. После инкубационного периода (от 1 до 8 дней) заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 °С, появления озноба, беспокойства, общего недомогания, отказа от еды из-за резкой болезненности во рту. Отмечаются повышенное слюнотечение, запах изо рта. У детей раннего возраста снижается масса тела, возможны кишечные расстройства и небольшая дегидратация. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, отечна. На слизистой оболочке щек, десен, языка, внутренней поверхности губ, на мягком и твердом нёбе, нёбных дужках и миндалинах - герпетические высыпания в виде пузырьков, элементы диаметром 2-10 мм, сначала с прозрачным, а затем желтоватым содержимым. Они быстро вскрываются, образуя эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Регионарные лимфатические узлы всегда увеличены, становятся болезненными при пальпации. Болезнь продолжается 1-2 нед. Температура тела нормализуется на 3-5-й день. В отдельных случаях заболевание принимает рецидивирующее течение.

Поражение кожи чаще всего возникает вокруг рта (herpes labialis), носа (herpes nasalis), ушных раковин (herpes oticum). На месте внедрения вируса появляются сгруппированные пузырьки диаметром 0,1-0,3 см на фоне эритемы и отечности (рис. 3-41 - 3-42, см. цв. вклейку). Иногда за 1-2 дня до высыпания отмечаются продромальные явления - жжение, покалывание, зуд, небольшие боли или чувство растяжения. Через несколько часов появляются пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, которая затем мутнеет, а иногда может становиться геморрагической из-за примеси крови. После вскрытия пузырька остается поверхностная эрозия, а затем - буровато-желтоватая корочка. Вскоре корочки отпадают, и некоторое время на их месте остается небольшое покраснение кожи или легкая пигментация. Пузырьки обычно располагаются группами на умеренно инфильтрированном основании и окружены зоной гиперемии. В среднем весь процесс продолжается 10-14 дней. У части больных пузырьки сливаются в многокамерный плоский пузырь, после вскрытия которого образуется эрозия неправильных очертаний.

Различают локализованные и распространенные (диссеминированные) поражения кожи, вызываемые ВПГ.

При локализованном поражении кожи в большинстве случаев общее состояние ребенка не страдает. Температура тела остается нормальной.

При распространенной (диссеминированной) форме болезнь начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 °С, иногда бывает озноб. Состояние ухудшается. Дети жалуются на головную боль, общую слабость, недомогание, мышечные и суставные боли.

На высоте интоксикации бывают тошнота, рвота, судороги. К концу 1-го дня, реже на 2-3-й день болезни одновременно на различных участках тела - на лице, руках, туловище - появляются группирующиеся герпетические пузырьки с характерной эволюцией элементов сыпи. Нередко герпетические высыпания сливаются и образуют массивные корки. На высоте болезни отмечается увеличение лимфатических узлов ближе к месту наибольшего поражения, а также пальпируется увеличенная печень, реже - селезенка. Болезнь продолжается до 2-3 нед и больше. Чаще эта форма наблюдается у детей раннего возраста.

Своеобразной формой генерализованного герпеса является герпетическая экзема Капоши. Возникает у детей, больных экземой, атопическим дерматитом, нейродермитом и другими дерматозами, при которых имеются эрозивные поражения (входные ворота инфекции). В литературе встречаются и другие названия болезни: вакциниформный пустулез, осповидные высыпания Капоши, герпетиформная экзема и др.

Инкубационный период короткий - 3-5 дней. Заболевание начинается остро, иногда после непродолжительной продромы, с подъема температуры тела до 39-40 °С и быстро прогрессирующих симптомов токсикоза (вялость, беспокойство, сонливость, состояние прострации), возможны судороги с кратковременной потерей сознания, часто бывает рвота. Обильная везикулезная сыпь появляется с 1-го дня болезни, но чаще - на 2-3-й день. Сыпь располагается на обширных участках кожи (особенно в местах, пораженных экземой, нейродермитом и др.) и не исчезает 2-3 нед. Отмечается болезненный регионарный лимфаденит.

Пузырьки заполнены сначала прозрачным содержимым, но уже на 2-3-й день жидкость мутнеет, пузырьки уплощаются, возникает пупковидное вдавление, элементы сыпи напоминают вакцинальные пустулы. Пузырьки часто сливаются, лопаются, покрываются сплошной коркой. После отпадения корок остается розовое пятно, в особо тяжелых случаях - рубцовые изменения. Болезнь бывает длительной, возможны повторные высыпания в течение 2-3 нед. Однако чаще температура тела нормализуется на 7-10-й день, состояние улучшается. Вскоре очищаются и кожные покровы. У ослабленных детей герпетическая экзема протекает особенно тяжело. В патологический процесс, помимо кожи и слизистых оболочек, нередко вовлекаются нервная система, глаза, висцеральные органы, в связи с чем может наступить летальный исход.

Большую угрозу жизни ребенка представляет и вторичная бактериальная инфекция, которая легко присоединяется из-за обширности поражения кожных покровов.

Поражение глаз (офтальмогерпес) - частая форма простого герпеса. Возможно изолированное поражение глаза, но нередко встречаются сочетанные поражения глаза, кожи и слизистых оболочек полости рта (рис. 3-43, см. цв. вклейку). Развивается фолликулярный, катаральный или везикулезно-язвенный конъюнктивит с сопутствующим увеличением регионарных лимфатических узлов. Чаще наблюдается сочетанное поражение конъюнктивы и век.

Болезнь начинается остро, с появления конъюнктивита, язвочек или герпетических пузырьков на коже века вблизи ресничного края (блефароконъюнктивит). При локализации процесса в области внутренней трети век может развиться каналикулит с последующей обструкцией слезных точек и канальцев и появлением слезотечения. Вовлечение в процесс роговицы сопровождается герпетическими высыпаниями в эпителиальном слое, после вскрытия пузырьков остается эрозированная поверхность или поверхностная язва, что сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, инъекцией сосудов склеры и невралгическими болями. Течение поверхностных герпетических кератитов обычно доброкачественное.

Наиболее тяжело протекают глубокие дисковидные герпетические кератиты, часто сочетающиеся с воспалением переднего отдела сосудистого тракта (кератоиридоциклиты). Это торпидные и часто рецидивирующие процессы (рис. 3-44 - 3-45, см. цв. вклейку). В исходе кератоиридоциклита могут быть помутнение роговицы и снижение остроты зрения. У новорожденных возможны катаракта, хориоретинит и увеит.

Генитальный герпес (herpes genitalis). У детей встречается в более старшем возрасте в связи с преимущественно половым путем передачи. У детей младших возрастных групп поражение половых органов обычно возникает вторично, вслед за другими проявлениями простого герпеса. В этих случаях инфекция передается через инфицированные руки, полотенце, белье. Возможно и первичное поражение наружных половых органов. Инфицирование происходит контактным путем от родителей с простым герпесом. Заболевание чаще обусловлено ВПГ2.

Клиническая картина генитального герпеса вариабельна, болезнь имеет тенденции к упорному рецидивирующему течению. Клинически гениталь-ный герпес проявляется везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями на эритематозно-отечной коже и слизистой оболочке гениталий (рис. 3-46, см. цв. вклейку). У девочек высыпания локализуются на больших и малых половых губах, в промежности, на внутренней поверхности бедер, реже - на слизистой оболочке влагалища, клиторе, анусе; у мальчиков - на внутреннем листке крайней плоти, на коже мошонки. Высыпания могут быть и на слизистой оболочке уретры и даже распространяются на мочевой пузырь. Болезнь сопровождается лихорадкой, сильными болевыми ощущениями, зудом, жжением, покалыванием, саднением в пораженных участках. На месте герпетических пузырьков в результате трения быстро образуются эрозии, которые затем покрываются грязно-серой корочкой, иногда с геморрагическим пропитыванием. В таких случаях возможны отек половых органов, увеличение регионарных лимфатических узлов. Через 2-3 дня температура тела нормализуется, высыпания подсыхают в течение 5-10 дней, оставляя вторичную эритему, слабо пигментированные или депигментированные пятна. Особенно тяжело (с частыми рецидивами) генитальный герпес протекает у взрослых. После перенесенного заболевания возможно длительное латентное вирусоносительство.

Поражение нервной системы. Инфицирование мозга и его оболочек обычно обусловлено вирусемией. Поражение ЦНС может протекать по типу энцефалита, менингита, менингоэнцефалита, менингоэнцефалорадикулита.

Энцефалит и менингит - наиболее частые формы герпетической нейроинфекции. Обычно они встречаются у детей раннего возраста и новорожденных.

По клиническим проявлениям герпетический энцефалит не отличается от других вирусных энцефалитов. Поражение ЦНС возможно на фоне герпетических поражений других локализаций (губы, рот, глаза), но у детей раннего возраста чаще возникает первичная генерализованная инфекция. Заболевание начинается остро или даже внезапно, с повышения температуры тела до высоких значений, сильной головной боли, озноба, повторной рвоты. Дети угнетены, заторможены, сонливы, иногда возбуждены. На высоте интоксикации возможны судороги, потеря сознания, параличи, нарушение рефлексов и чувствительности. Течение болезни тяжелое, в ряде случаев могут оставаться длительные резидуальные явления в виде потери памяти, вкуса, обоняния вследствие обширных некрозов в височной и зрительных областях коры мозга. В особо тяжелых случаях болезнь заканчивается летально. При вскрытии обнаруживают острый геморрагический некроз в коре головного мозга, чаще в височной, лобной, теменной долях. В зонах некроза отмечаются размягчение, геморрагии, потеря глиальных элементов, периваскулярная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами и лейкоцитами. Встречаются оксифиль-ные ядерные включения.

Заболевание может протекать в виде асептического менингита с выраженными менингеальными симптомами. В спинномозговой жидкости находят лимфоцитарный цитоз и повышение белка.

Висцеральные формы проявляются в виде острого паренхиматозного гепатита, пневмонии, поражения почек и других органов.

Герпетический гепатит чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста. Возможно изолированное поражение печени, хотя обычно гепатит является результатом генерализации простого герпеса с поражением многих органов и систем. Отмечаются высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, сонливость, расстройство дыхания, одышка, цианоз, рвота, увеличение печени, селезенки, желтуха, кровоточивость. В сыворотке крови повышена активность гепатоцеллюлярных ферментов, увеличен конъюгированный билирубин, снижен протромбин.

Γерпетическая пневмония и герпетический очаговый нефрит клинически не отличаются от поражений легких и почек другой этиологии. Заболевание часто протекает как смешанная вирусно-бактериальная инфекция.

Течение герпетической инфекции может быть острым и рецидивирующим. Острое течение отмечается не более чем у 20% всех заболевших с манифестными формами герпетической инфекции; у всех остальных течение рецидивирующее. Рецидивы возникают под влиянием переохлаждения, перегревания, вирусных и бактериальных инфекций, у девочек - особенно часто во время менструаций и т.д. Рецидивы обычно протекают легко, но возможна и генерализация процесса.

Осложнения при герпесе связаны с присоединением бактериальной инфекции.

Простой герпес у новорожденных. Инфицирование происходит от матери, больной генитальным герпесом, во время прохождения родовых путей или сразу после рождения. Реже новорожденные заражаются при контакте с обслуживающим персоналом или членами семьи. Заболевание возникает обычно на 5-10-й день жизни ребенка. Первично поражаются слизистая оболочка рта, затем появляются герпетические высыпания на коже, но нередко инфекция сразу становится генерализованной с вовлечением многих органов (легкие, печень, ЦНС, глаза и др.). Температура тела высокая, до 39-40 °С, отмечаются симптомы выраженной интоксикации: рвота, бледность, акроциа-ноз, одышка, беспокойство или заторможенность. Нередко бывают судороги, потеря сознания, жидкий стул, геморрагические высыпания. Течение болезни тяжелое, возможен летальный исход. Дети умирают при явлениях инфекционно-токсического шока. На вскрытии обнаруживают многоядерные клетки и оксифильные включения, распространенные некрозы и кровоизлияния в печени, селезенке, почках, мозге, надпочечниках. Иногда заболевание протекает в легкой форме, проявляясь незначительным повышением температуры тела и везикулярными высыпаниями.

Врожденный простой герпес. Внутриутробное инфицирование плода может происходить в результате вирусемии у матери во время беременности. Допускается восходящая инфекция из гениталий матери. Однако в любом случае инфицирование плода возможно лишь при повреждении плаценты. Заражение плода ВПГ может привести к внутриутробной гибели или смерти сразу после рождения. Заболевание в этих случаях протекает особенно тяжело, как герпетический сепсис, с поражением кожи, слизистых оболочек, глаз, печени, головного мозга, легких, коры надпочечников. При инфицировании плода в ранние сроки гестации возможно формирование пороков развития.

При выздоровлении не исключены остаточные явления в виде микроцефалии, микроофтальмии и хориоретинита.

Диагностика

Простой герпес диагностируют по типичным группирующимся пузырьковым высыпаниям на коже или слизистых оболочках, нередко рецидивирующим. Для лабораторного подтверждения диагноза решающее значение имеет обнаружение вируса в содержимом пузырьков, кожных изъязвлений, крови, спинномозговой жидкости методом ПЦР. Серологические методы менее информативны, за исключением определения специфических антител класса IgM. Для диагностики рецидивирующего герпеса определенное значение имеет обнаружение высоких титров антител IgG или нарастание титра в динамике заболевания. Простой герпес дифференцируют с опоясывающим герпесом, ЭВИ, сопровождающейся герпетическими высыпаниями на слизистых оболочках полости рта, аденовирусным кератоконъюнктивитом, вакцинальной экземой.

Прогноз

Прогноз зависит от клинической формы. При локализованных формах прогноз благоприятный, при генерализованных - серьезный. Особенно тяжелый прогноз при герпетических энцефалитах, менингоэнцефалитах, а также при врожденном герпесе и при заболеваниях новорожденных.

Лечение

При локализованных поражениях кожи и слизистых оболочек рекомендуется применять топические противогерпетические средства (мази, гели, кремы) на основе рекомбинантных интерферонов и ациклических нуклеозидов. Пораженные участки кожи и слизистых оболочек обрабатывают 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1-3% спиртовым раствором метиле-нового синего. Хороший санирующий эффект при герпетических стоматитах дает 3% раствор водорода пероксида (Перекиси водорода^♠ ) (обрабатывают полость рта, десны). Местно применяют обезболивающие средства [бензокаин (Анестезин^♠ ), лидокаин], позволяющие устранить боли и сделать возможным кормление ребенка.

В качестве жаропонижающего рекомендуют ибупрофен (Нурофен для детей^♠ ) с антипиретическим, обезболивающим и противовоспалительным действием. При тяжелых формах заболевания назначают ацикловир в дозе 15 мг/ кг в сутки внутривенно или в таблетках в 3-4 приема. При рецидивах простого герпеса детям назначают: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки, или по 400 мг 3 раза в сутки, или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней + рекомбинантный интерферон a-2b в сочетании с антиоксидантами (витамины Е и С) (Виферон^♠ ) по 1 ректальному суппозиторию, содержащему 150 000 МЕ или 500 000 МЕ (в зависимости от возраста) 2 раза в сутки в течение 10 дней.

При рецидивирующем течении болезни проводят курсовое лечение интерфероном альфа-2b (Вифероном^♠ ), тиамином, рибофлавином, цианокобаламином, Пирогеналом^♠ (на курс до 20 инъекций). Хороший терапевтический эффект дают специфический противогерпетический иммуноглобулин и про-тивогерпетическая вакцина, особенно в комбинированном применении с ме-глюмина акридонацетатом (Циклофероном^♠ ).

Антибактериальная терапия проводится только при присоединении вторичной бактериальной инфекции. Кортикостероидные гормоны противопоказаны, но при тяжелых формах герпетического энцефалита и менингоэнцефалите рекомендуется в комплексную терапию включить и кортикостероидные гормоны.

Профилактика

Большое значение имеют закаливание детей и формирование общегигиенических навыков. Устраняют факторы, способствующие обострению заболевания (физические нагрузки, ультрафиолетовые лучи, другие стрессовые воздействия). Поскольку дети чаще всего инфицируются через слюну при поцелуе родителей с клинически выраженным герпесом, большое значение приобретает санитарно-просветительная работа. Особенно важно оберегать детей, страдающих экземой и мокнущими формами атопического дерматита. Новорожденных, контактировавших с больными герпесом, необходимо изолировать. Мать с проявлениями герпеса на коже и слизистых оболочках должна носить медицинскую маску при общении со своим ребенком, ей нельзя прижимать или целовать новорожденного до полного отпадения корочек и заживления эрозий. Можно разрешить кормление грудью, если нет поражений кожи на груди.

Для предупреждения внутриутробного инфицирования плода всех беременных нужно обследовать на ВПГ. При клинических признаках инфекции рекомендуется ввести иммуноглобулин из расчета 0,2 мл/кг. Если непосредственно перед родами обнаруживаются признаки (клинические или лабораторные) ге-нитального герпеса, лучше прибегнуть к кесареву сечению. Это хотя и полностью не исключает возможность поражения плода, но существенно уменьшает такую вероятность, особенно если околоплодные оболочки не были нарушены более чем за 4-6 ч до родов.

Дети, рожденные от женщин с признаками генитального герпеса или подозрением на него, подлежат тщательному обследованию. Если у них выявлен герпес, они должны получить лечение ацикловиром. За детьми без клинических и лабораторных признаков герпеса устанавливается наблюдение в течение 1-2 мес, поскольку начальные симптомы могут проявиться не сразу после рождения.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Ветряная оспа

Ветряная оспа - острая вирусная высококонтагиозная инфекция, проявляющаяся лихорадкой, появлением на коже и слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

B01. Ветряная оспа [varicella].

B01.0.+ Ветряная оспа с менингитом.

B01.1.+ Ветряная оспа с энцефалитом.

B01.2.+ Ветряная оспа с пневмонией.

B01.8. Ветряная оспа с другими осложнениями.

B01.9. Ветряная оспа без осложнений.

Этиология

Возбудитель болезни - вирус герпеса 3-го типа, содержащий ДНК; по свойствам близок к ВПГ и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, вследствие чего его называют вирусом ветряной оспы-опоясывающего лишая (virus varicella zoster).

Ответ на вопрос, почему один и тот же вирус вызывает столь разные по клиническим проявлениям заболевания, кроется в особенностях специфического иммунитета при этих заболеваниях. Ветряная оспа - это проявление первичной инфекции в восприимчивом к вирусу организме, а опоясывающий герпес представляет собой реактивацию патогенной инфекции в иммунном организме.

Вирус малоустойчив во внешней среде и непатогенен для животных. Поражает ядра клеток, при этом формируются эозинофильные внутриядерные включения. Может вызывать образование гигантских многоядерных клеток.

Эпидемиология

Ветряная оспа - типичная инфекция детского возраста. Практически все население Земли переболевает ею в возрасте до 10-14 лет. Единственный источник - больной человек. Больной заразен за сутки до появления первых высыпаний и в течение 5 сут после появления последних пузырьков. Источником заражения могут быть больные легкими и стертыми формами с единичными высыпаниями, без лихорадки, которые не распознаются и не изолируются, а также больные опоясывающим герпесом. Возбудитель присутствует в содержимом пузырьков, но не обнаруживается в корочках.

Инфекция передается воздушно-капельным, реже - контактным путем. Возможен вертикальный путь передачи, когда вирус передается плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Через третьих лиц передача считается невозможной. Вирус легко распространяется с током воздуха по вентиляционной системе, лестничным клеткам с этажа на этаж.

Дети первых 2-3 мес жизни болеют ветряной оспой редко. Однако при отсутствии иммунитета у матери могут заболеть и новорожденные. Заболеваемость наибольшая осенью и зимой, летом она резко снижается. В больших городах заболеваемость ветряной оспой имеет эпидемические подъемы, но вспышки ограничиваются преимущественно организованными детскими коллективами.

После перенесенной инфекции остается прочный иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко, не чаще чем в 3% случаев.

Патогенез

Входные ворота инфекции - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Здесь начинается первичное размножение вируса. По лимфатическим путям он попадает в кровь. Током крови вирус заносится в эпителиальные клетки кожи и слизистые оболочки и фиксируется там, вызывая воспалительные изменения в виде патогмоничной для ветряной оспы сыпи. При ограниченном расширении капилляров образуются пятна, при серозном отеке - папулы, при отслоении эпидермиса - везикулы, наполненные серозным содержимым, в котором находится вирус в высокой концентрации. Кроме того, вирус ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, способен поражать межпозвонковые ганглии, кору головного мозга, подкорковую область и особенно кору мозжечка. В очень редких случаях возможно поражение висцеральных органов, прежде всего печени, легких, ЖКТ.

Патоморфология

Основные морфологические изменения отмечают в коже и слизистых оболочках. Формирование ветряночного пузырька начинается с поражения клеток шиповидного слоя эпидермиса. Пораженные клетки гиперплазируются, в них образуются внутриядерные и внутрицитоплазматические оксифильные включения, затем клетки подвергаются баллонной дистрофии вплоть до полного некроза. В очагах наибольшего поражения происходит накопление межтканевой жидкости, что ведет к образованию типичных пузырьков. Дерма при этом отечна, с умеренной лимфомоноцитарной инфильтрацией. Обратное развитие пузырьков начинается с резорбции экссудата, покрышка пузырьков западает, образуется корочка. При генерализованных формах везикулезные высыпания в виде эрозий и язвочек могут появляться на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря, почечных лоханок, уретры и др. Во внутренних органах, преимущественно в печени, почках, легких и ЦНС, образуются мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии. Генерализованные формы ветряной оспы встречаются редко, главным образом у детей с измененным иммунным статусом.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 11-21 сут. Обычно заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 37,5-38,5 °С и появления ветряночной сыпи.

Редко за 1-2 дня до появления типичной везикулезной сыпи появляется мелкоточечная или мелкопятнистая сыпь (rash-синдром) с субфебрильной лихорадкой и умеренно выраженными симптомами интоксикации.

Первичный элемент сыпи - мелкое пятно-папула, которое быстро (через несколько часов) превращается в везикулу диаметром 0,2-0,5 см. Ветряночные везикулы имеют округлую или овальную форму, расположены поверхностно, на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, их стенка напряжена, содержимое прозрачно (рис. 3-47 - 3-49, см. цв. вклейку). Вези-кулезные элементы имеют пупковидное вдавление в центре. Пузырьки обычно однокамерные и при проколе опадают. В конце 1-х, реже на 2-е сутки от начала высыпания пузырьки подсыхают и превращаются в корочку, отпадающую на 1-3-й неделе заболевания. После отделения корочек еще долго (до 2-3 мес) можно видеть депигментированные участки, но рубцы, как правило, не образуются. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище и конечностях. На ладонях и подошвах сыпь появляется редко.

Везикулезные высыпания также могут быть и на слизистых оболочках полости рта, конъюнктиве, реже - на слизистых оболочках гортани, половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии, при этом может появляться незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3-5-й день появления высыпаний.

При ветряной оспе высыпания возникают не одновременно, а как бы толчкообразно, с промежутками в 1-2 дня, поэтому на коже можно видеть элементы на разных стадиях развития - макулопапулы, пузырьки, корочки. Это так называемый "ложный полиморфизм" сыпи, характерный для ветряной оспы (рис. 3-50 - 3-51, см. цв. вклейку). Каждое новое высыпание сопровождается новым подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе имеет неправильный вид. На высоте заболевания, что обычно совпадает с максимально выраженным высыпанием, дети могут жаловаться на общее недомогание, нарушение аппетита и ритма сна. Дети раннего возраста становятся раздражительными, капризными, их беспокоит зуд кожи, симптомы интоксикации более выражены.

Периферическая кровь при ветряной оспе практически не изменена. Иногда наблюдаются небольшая лейкопения и относительный лимфоцитоз.

Классификация

Различают типичную и атипичную ветряную оспу.

К типичной относятся такие случаи, при которых имеются характерные пузырьковые высыпания, наполненные прозрачным содержимым.

Типичную ветряную оспу по тяжести разделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Легкая форма сопровождается повышением температуры тела до 37,5- 38,5 °С. Симптомы интоксикации практически отсутствуют. Высыпания необильны.

При среднетяжелой форме температура тела до 39 °С, симптомы интоксикации выражены умеренно, высыпания обильные, в том числе и на слизистых оболочках.

При тяжелых формах температура тела высокая (до 39,5-40 °С), высыпания очень обильные, крупные, застывшие на одной стадии развития.

К атипичной ветряной оспе относят рудиментарную, геморрагическую, гангренозную, генерализованную (висцеральную) формы заболевания.

Рудиментарная обычно встречается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или у получивших в период инкубации иммуноглобулин, плазму. Появляются розеолезно-папулезные высыпания с единичными едва заметными пузырьками. Температура тела нормальная. Общее состояние ребенка не нарушено.

Генерализованная (висцеральная) форма встречается у новорожденных. Иногда ее наблюдают у детей старшего возраста, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих иммунодепрессивные средства. Болезнь проявляется гипертермией, тяжелой интоксикацией и поражением внутренних органов: печени, легких, почек и др. Течение болезни очень тяжелое, с весьма частым летальным исходом. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезенке, костном мозге.

Геморрагическая форма бывает у ослабленных, истощенных детей, страдающих гемобластозами, длительно получавших глюкокортикоиды или цито-статики. У таких больных на 2-3-й день высыпаний содержимое пузырьков становится геморрагическим (рис. 3-52, см. цв. вклейку). Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Прогноз часто неблагоприятный.

При гангренозной форме в окружении геморрагических пузырьков появляется воспаление, затем образуются некрозы, покрытые кровянистым струпом, после отпадения которых обнажаются глубокие язвы с грязным дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются, сливаются между собой. Такие формы возникают у истощенных, ослабленных детей при плохом уходе, когда возможно присоединение вторичной микробной флоры. Течение гангренозной формы длительное, нередко становится септическим.

Основными факторами риска тяжелого течения заболевания являются лейкозы, солидные опухоли, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, а также терапия кортикостероидами.

Осложнения

При ветряной оспе осложнения бывают специфическими, обусловленными непосредственным действием вируса, и могут возникать в результате присоединения бактериальной инфекции.

Среди специфических осложнений основное значение имеют ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит, реже возникают миелиты, нефриты, миокардиты и др.

Поражение ЦНС возможно в первые дни болезни на высоте высыпаний. Состояние ребенка тяжелое, отмечают гипертермию и бурное развитие общемозговых симптомов. Судороги и потеря сознания наступают в первые дни болезни. После некоторого улучшения состояния появляются очаговые симптомы и быстро проходящий гемипарез. Течение болезни обычно благоприятное. Такие осложнения встречаются редко и являются показателем тяжести ветряной оспы.

Значительно чаще ветряночный энцефалит возникает в периоде образования корочек и не связан с тяжестью острой фазы ветряной оспы. Через несколько дней нормальной температуры тела и удовлетворительного самочувствия появляются общемозговые симптомы в виде вялости, головной боли, рвоты, повышения температуры тела. Наиболее характерны мозжечковые нарушения: тремор, нистагм, атаксия. Походка ребенка становится шаткой, он падает при ходьбе, иногда не может стоять, сидеть, не держит голову, жалуется на головокружение ("шатается кроватка", "меня шатает ветрянка"). Речь становится дизартричной, тихой, медленной, выявляются гипотония, нарушение координации движений (пальценосовая и коленно-пяточная пробы положительны). Менингеальные симптомы отсутствуют или нерезко выражены. Спинномозговая жидкость прозрачная, изредка бывает небольшой цитоз в результате повышения уровня лимфоцитов, количество белка и сахара не меняется. Течение болезни благоприятное. Через несколько дней атаксия уменьшается, но шаткость походки может сохраняться несколько месяцев.

Из других осложнений со стороны ЦНС возможны паралич лицевого и зрительного нерва, поперечный миелит, гипоталамический синдром. В качестве осложнений при ветряной оспе описаны синдром Рея, молниеносная пурпура, мио-, пери- и эндокардиты, гепатит, гломерулонефрит, кератит и др.

Среди бактериальных осложнений чаще бывают: флегмона, абсцесс, импетиго, стрептодермия, рожа. Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут осложниться стоматитом, а на слизистой оболочке глаза - гнойным конъюнктивитом и кератитом. Бактериальные осложнения развиваются обычно при плохой гигиене кожи и слизистых оболочек. В редких случаях возможны синдром крупа и пневмония.

Ветряная оспа у новорожденных и детей раннего возраста

Чаще начинается с общеинфекционных проявлений. С первых дней отмечают вялость, беспокойство, отсутствие аппетита, нередко бывают рвота и учащение стула, температура тела субфебрильная или даже нормальная. Сыпь появляется не сразу, на 2-5-й день, обычно обильная, полиморфная: папулы, везикулы, пустулы, но иногда элементы сыпи как бы застывают на одной стадии развития. На высоте высыпаний температура тела может достигать высоких значений, нарастают симптомы интоксикации, возможны судороги, потеря сознания, высыпания порой становятся геморрагическими. Течение болезни тяжелое. В этих случаях появляются менингоэнцефалитические реакции и возможны висцеральные поражения. Часто присоединяется вторичная инфекция с развитием гнойных очагов воспаления (пиодермия, флегмона, абсцессы, пневмония и др.).

Вместе с тем у новорожденных и детей раннего возраста ветряная оспа может протекать в легкой и даже в рудиментарной форме, что обычно бывает при остаточном иммунитете у матери или если ребенок незадолго до инфицирования получал препараты иммуноглобулина, переливания плазмы или крови.

Врожденная ветряная оспа

При инфицировании женщины в первые месяцы беременности возможно тератогенное действие вируса. Однако на практике дети с эмбрио- и фетопати-ями, возникшими в связи с ветряночной инфекцией, рождаются очень редко. Заболевание беременной ветряной оспой существенно не влияет на вынашивание беременности. При возникновении ветряной оспы в последние дни беременности возможна врожденная ветряная оспа. Поскольку инкубационный период при ветряной оспе составляет 11-21 сут, заболевание, возникшее у новорожденного в возрасте до 11 дней, следует относить к врожденной ветряной оспе.

Инкубационный период при врожденной ветряной оспе составляет 6-16 сут. Заболевание протекает чаще всего в среднетяжелой или тяжелой форме. Нередки случаи генерализации процесса с поражением висцеральных органов - легких, миокарда, почек, кишечника, но встречаются и легкие, даже стертые рудиментарные формы. Тяжесть врожденной ветряной оспы в основном определяется сроками инфицирования. При заболевании беременной непосредственно перед родами ветряная оспа у новорожденного развивается на 5-10-й день жизни, протекает тяжело и нередко заканчивается летально. При заболевании беременной за 5-10 сут до родов первые клинические признаки у новорожденного появляются сразу после рождения. Течение болезни в этих случаях более легкое и летального исхода почти не бывает. Это объясняется тем, что у матери успевают выработаться специфические антитела, которые передаются плоду через плаценту, а при заболевании матери непосредственно перед родами специфические антитела у нее еще отсутствуют, а следовательно, их нет и у новорожденного.

Для предупреждения врожденной патологии у новорожденных беременные, имевшие контакт с больными ветряной оспой, подлежат медицинскому наблюдению и серологическому обследованию трехкратно с интервалом 10- 14 дней.

Если при первом исследовании антитела IgG и IgM к вирусу ветряной оспы не обнаружены, беременной необходимо ввести иммуноглобулин и через 10- 14 дней повторить второе исследование на IgM к вирусу варицелла-зостер для исключения факта инфицирования; при отрицательном результате второго исследования на IgM к вирусу варицелла-зостер через 10-14 дней проводится третье серологическое исследование. Если при третьем исследовании IgM не выявлены, то наблюдение прекращается.

Если при первом исследовании у беременной выявлены специфические IgG при отсутствии IgM к возбудителю ветряной оспы, обследование повторяют через 10-14 дней для исключения возможных ложноположительных результатов. Если при втором исследовании также выявлены специфические IgG и не обнаружены IgM к вирусу ветряной оспы, наблюдение прекращается.

Если при втором исследовании выявлены специфические IgM антитела, то через 10-14 дней проводят третье исследование, продолжая медицинское наблюдение за беременной. При выявлении IgG и IgM антител женщина предупреждается о риске развития у плода синдрома врожденной ветряной оспы. При сохранении беременности за женщиной проводят диспансерное наблюдение вплоть до родов.

Если при первом исследовании в крови у беременной обнаружены специфические IgM и IgG антитела к возбудителю ветряной оспы, беременную предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода, о чем делается запись в медицинской документации. Через 10-14 дней после первого исследования проводят второе исследование с определением авидности IgG антител. При лабораторном подтверждении диагноза (положительные IgM антитела к вирусу ветряной оспы и низкий индекс авидности IgG) женщина предупреждается о высоком риске врожденной патологии плода. При сохранении беременности за женщиной проводят диспансерное наблюдение вплоть до родов.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании типичной везикулезной сыпи по всему телу, в том числе на слизистых и на волосистой части головы. Высыпание претерпевает своеобразную эволюцию и отличается полиморфизмом.

Из лабораторных методов используют ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в крови, содержимом везикул и спинномозговой жидкости. Для серологической диагностики применяют ИФА для выявления иммуноглобулинов класса М и G.

Дифференциальный диагноз

Ветряную оспу дифференцируют с энтеровирусной инфекцией (синдром рот-рука-нога), импетиго, строфулюсом, генерализованными формами герпеса, в редких случаях со скарлатиной и другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью.

Прогноз

В типичных случаях заболевание заканчивается выздоровлением. Смертельные исходы наблюдают только при злокачественных формах (генерализованной, гангренозной, геморрагической), а также при развитии тяжелых бактериальных осложнений, преимущественно у детей раннего возраста, особенно новорожденных, и при врожденной ветряной оспе.

У иммунокомпрометированных лиц (пациенты с онкогематологическими заболеваниями или ВИЧ-инфекцией, а также те, кто получает длительно кортикостероидную терапию или другие иммуносупрессивные терапии) имеется высокий риск развития генерализованной ветряной оспы из-за нарушения клеточного иммунитета.

Лечение

Необходимо строго следить за гигиеническим содержанием ребенка, чистотой постельного белья, одежды, рук. С жаропонижающей целью используют ибупрофен (5-10 мг/кг) и парацематол (Ацетаминофен^♠¤ ) (10-15 мг/кг). Са-лицилатов следует избегать при ветряной оспе, так как может развиться синдромом Рея. Везикулы смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого, растворами цинка оксида (КАЛАМИН ЛОСЬОН^♠ , Циндол^♠ ), Фукорцином^♠ или 1-2% раствором калия перманганата. Рекомендованы общие гигиенические ванны, полоскание рта дезинфицирующими растворами после еды. При наличии зуда назначаются антигистаминные препараты.

При появлении гнойных осложнений показано назначение антибактериальной терапии. Глюкокортикоиды назначаются при возникновении ветря-ночного энцефалита или менингоэнцефалита.

При тяжелых формах, а также пациентам с высоким риском развития осложнений (не вакцинированные подростки ≥13 лет, беременные, иммуноком-промитированные пациенты, лица c хроническими кожными заболеваниями, длительно получающие стероиды и салицилаты) назначают противовирусный препарат из группы ацикловира из расчета 15-30 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно. Лечение следует начинать как можно раньше. Противовирусные препараты достаточно эффективны и при развитии осложнений ветряной оспы (энцефалит, специфическая пневмония и др.).

Основными задачами этиотропной терапии являются подавление репликации вируса, снижение тяжести заболевания, продолжительности болезни и предотвращение развития осложнений.

У здоровых детей ≤12 лет ветряная оспа, как правило, протекает благоприятно, и обычно противовирусную терапию из группы ацикловира не назначают.

Вопросы для самоконтроля

Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (ОГ) - заболевание, вызываемое реактивацией вируса ветряной оспы, сопровождается везикулярными высыпаниями по ходу отдельных чувствительных нервов.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

B02. Опоясывающий лишай [herpes zoster].

B02.0.+ Опоясывающий лишай с энцефалитом.

B02.1.+ Опоясывающий лишай с менингитом.

B02.2.+ Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы: постгерпетический(ая) гаглионит узла коленца лицевого нерва; полиневропатия; невралгия тройничного нерва.

B02.3.+ Опоясывающий лишай с глазными осложнениями: блефарит; конъюнктивит; иридоциклит; ирит; кератит; кератоконъюнктивит; склерит.

B02.7. Диссеминированный опоясывающий лишай.

B02.8. Опоясывающий лишай с другими осложнениями.

B02.9. Опоясывающий лишай без осложнений.

Этиология и эпидемиология

Заболевание возникает при распространении вируса ветряной оспы периневрально у пациентов, перенесших ветряную оспу. Доказано, что после перенесенной ветряной оспы вирус многие годы сохраняется в межпозвонковых ганглиях в виде латентной персистентной инфекции. Циркулирующие гуморальные антитела, равно как и реакции клеточной цитотоксичности, не способны полностью элиминировать внутриклеточно паразитирующий вирус, к тому же интегрированный в геном клетки. При резком ослаблении местного и общего иммунитета возможна активация вируса. Инфекция проявляется в виде локального процесса, связанного с зоной иннервации пораженных сенсорных ганглиев. Заболевание возникает у детей и взрослых, в прошлом перенесших ветряную оспу. Дети до 15 лет болеют редко (5%). После контакта с больными опоясывающим герпесом серонегативный ребенок может заболеть ветряной оспой. Индекс контагиозности больных опоясывающим герпесом не высок и составляет 10-20%. К факторам риска возникновения опоясывающего герпеса у детей относятся: ветряная оспа у матери во время беременности или первичная инфекция вирусом варицелла зостер до 18 мес, а также иммунодефициты, связанные с дефектом клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации, онкологические заболевания и др.).

Клиническая картина

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, появления жжения, зуда, покалывания и болей вдоль пораженных чувствительных нервов. Возможны также общее недомогание, слабость. Вскоре по ходу нервных ветвей появляются покраснение и уплотнение кожи, а затем (к концу 1-х суток, реже - на 2-е сутки) образуются группы тесно расположенных красных папул с быстрой эволюцией в пузырьки величиной 0,3-0,5 см, наполненные прозрачным содержимым (рис. 3-53 - 3-54, см. цв. вклейку). Сыпь имеет склонность к слиянию. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, а эри-тематозный фон бледнеет. К концу 1-й - началу 2-й недели болезни пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые потом отпадают, оставляя легкую пигментацию. Иногда период высыпания затягивается, могут быть повторные высыпания эритематозных пятен и пузырьков. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Возможны и более тяжелые формы болезни: буллезная (крупные пузыри), геморрагическая (содержимое пузырьков геморрагическое), гангренозная (образование черного струпа на месте пузырьков с последующим изъязвлением), генерализованная (высыпания отдельных пузырьков на разных участках тела, помимо типичных пузырьков по ходу чувствительных нервов). Генерализованные формы опоясывающего герпеса регистрируются в основном у больных с признаками иммунодефицита.

Чаще всего бывают поражены участки кожи, иннервируемые межреберными нервами, а также по ходу иннервации тройничного нерва. Редко поражаются конечности. Процесс практически всегда односторонний. Рецидивы заболевания встречаются менее чем у 5% переболевших лиц.

Синдром Рамсея Ханта связан с поражением лицевого или слухового нервов и проявляется односторонним парезом мышц лица наряду с характерной сыпью в области наружного уха, барабанной перепонки и/или передних 2/3 языка. Больные могут жаловаться на головокружение, звон и боль в ухе, извращение вкуса. Среди осложнений встречаются остеонекроз нижней челюсти и глухота.

Наряду с тяжелыми вариантами встречаются и абортивные формы. В этих случаях типичные пузырьки не образуются, а имеются сгруппированные папулы, расположенные на эритематозных пятнах.

У детей herpes zoster редко сопровождается невралгиями, еще реже невралгии сохраняются после исчезновения сыпи, а у взрослых невралгические боли в пораженной зоне весьма интенсивны и могут держаться много месяцев.

При заболевании беременной опоясывающим лишаем врожденные формы инфекции, вызванной вирусом варицелла-зостер, не возникают из-за отсутствия вирусемии и наличия у матери специфических иммуноглобулинов класса G, защищающих плод.

К осложнениям опоясывающего герпеса относят: энцефалит, миелит, гипо- и гиперпигментацию, образование шрамов, келоидных рубцов, бактериальную суперинфекцию, постгерпетическую невралгию.

Офтальмический опоясывающий герпес связан с высокой частотой осложнений, таких как кератит, увеит, конъюнктивит, склерит, ретракция века, парезы глазодвигательных мышц, паралитический птоз, вторичная глаукома, неврит зрительного нерва и острый некроз сетчатки с риском двусторонней слепоты.

Диагностика

Диагноз ставят на основании наличия характерных сгруппированных пузырьков на эритематозных пятнах по ходу чувствительного нерва. Из лабораторных методов используют те же, что и при ветряной оспе.

Материалом для лабораторного исследования, в зависимости от клинических проявлений и локализации инфекционного процесса, служит содержимое везикул, сыворотка крови, спинномозговая жидкость, отделяемое носоглотки.

Дифференциальный диагноз

Наибольшие трудности вызывает диффдиагностика с ВПГ (зостериформный простой герпес), когда высыпания локализуются по ходу какого-либо нерва на конечностях, туловище, лице и также могут сопровождаться невралгиями, головной болью и общей слабостью. В этом случае поможет анамнез на наличие перенесенной ветряной оспы и вирусологическое обследование (выявление ДНК вируса из содержимого везикул).

Дифференцируют опоясывающий герпес также с буллезной формой рожистого воспаления, дерматозами; ветряной оспой (в случае генерализованной формы опоясывающего герпеса), со стрептококковым импетиго (при присоединении вторичной инфекции).

Лечение

Основным подходом в терапии опоясывающего герпеса является назначение синтетических ациклических нуклеозидов, действие которых направлено на подавление репликации вируса и купирование клинических симптомов заболевания. Для лечения детей, больных опоясывающим герпесом, рекомендуется назначение ацикловира 20 мг/кг массы тела перорально 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. В тяжелых случаях и у иммунокомпромен-тированных больных ацикловир назначают внутривенно 10-30 мг/кг в сутки. Препарат максимально эффективен при его назначении в первые 72 ч от начала болезни.

В комплексную терапию также можно включить рекомбинантный интерферон альфа-2b с антиоксидантами (витамином Е и аскорбиновой кислотой) (Виферон^♠ ) по 1 суппозиторию 150 000 МЕ или 500 000 МЕ (в зависимости от возраста) 2 раза в сутки в течение 10 дней.

При болевом синдроме назначают анальгетики, ибупрофен (Нурофен^♠ ). Наружное лечение направлено на ускорение регресса кожных высыпаний, уменьшение признаков воспаления и предупреждение бактериальной суперинфекции. Для этого назначаются спиртовые 1-2% растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), Фукорцин^♠ .

Антибактериальную терапию применяют у больных с опоясывающим герпесом при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Болезнь заканчивается полным выздоровлением. Иногда бывают рецидивы.

Профилактика ветряной оспы и опоясывающего герпеса

Больной опоясывающим герпесом является источником вируса варицелла-зостер и представляет эпидемиологическую опасность, в отношении него проводятся такие же профилактические и противоэпидемические мероприятия, как и в отношении больного ветряной оспой.

Больного ветряной оспой и опоясывающим герпесом изолируют дома до 5-го дня с момента последних высыпаний. Госпитализации подлежат только дети с тяжелыми или осложненными формами болезни, их обязательно помещают в мельцеровский бокс.

Детей, бывших в контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, не болевших ранее и не вакцинированных (или имеющих незавершенный курс вакцинации) против ветряной оспы, изолируют с 11-го до 21-го дня с момента контакта. Используется активная [введение вакцины для профилактики ветряной оспы Варилрикс (Вакцина против ветряной оспы живая аттенуированная)^♠ в первые 72 ч после контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем] и пассивная (введение иммуноглобулина в дозе 0,2-0,5 мл/кг) иммунизация. Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции после изоляции не проводят из-за нестойкости вируса. Достаточно проветрить помещение после изоляции больного и сделать влажную уборку. Вакцинация против ветряной оспы в плановом порядке проводится двукратно с минимальным интервалом 6-10 нед, так как 20% детей, получивших только одну дозу вакцины, могут заболеть ветряной оспой. При этом заболевание у вакцинированных протекает c менее выраженной лихорадкой и необильными высыпаниями по сравнению с невакцинированными. Вакцинация против ветряной оспы в плановом порядке в первую очередь показана ранее не болевшим, не привитым или не имеющим завершенного курса иммунизации (привитым однократно) против ветряной оспы, а также лицам, относящимся к группе высокого риска тяжелого клинического течения и осложнений этой инфекции: страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, метаболическими, эндокринными расстройствами, больным острым лейкозом; лицам, получающим иммунодепрессанты или длительно получающим системные стероиды; лицам, которым планируется проводить лучевую терапию или произвести трансплантацию.

Иммунизация таких лиц проводится при отсутствии симптомов, указывающих на недостаточность клеточного иммунитета и с учетом полной гематологической ремиссии (по результатам анализа крови), при уровне лимфоцитов не менее 1200/мм³ .

Для взрослых старше 50 лет существуют живая вакцина Зоставакс и инактивированная вакцина Шингрикс (Herpes Zoster) против опоясывающего герпеса. В РФ эти вакцины в настоящее время не зарегистрированы. Есть сообщения о профилактическом приеме ацикловира в течение 7 дней при точно известной дате контакта, начиная с 7 по 10-й день от контакта c больным ветряной оспой/опоясывающим герпесом, например, иммунокомпрометированным пациентам, которым не была проведена вакцинация или не был введен иммуноглобулин.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), цитомегалия - инфекционное заболевание, вызванное герпесвирусом 5-го типа Cytomegaloirus, характеризующееся полиморфной клинической симптоматикой и специфической морфологической картиной с присутствием цитомегалических клеток на фоне лимфогистиоцитарных инфильтратов. Особо важное место принадлежит ЦМВИ в патологии плода, новорожденных, детей раннего возраста, для иммуносупрессированных пациентов (онкобольные, лица, перенесшие трансплантацию, ВИЧ-инфицированные).

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

P35.1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция.

В27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз.

B25.0. Цитомегаловирусный пневмонит (J17.1).

B25.1. Цитомегаловирусный гепатит (K77.0).

B25.2. Цитомегаловирусный панкреатит (K87.1).

B25.8. Другие цитомегаловирусные болезни.

B25.9. Цитомегаловирусная болезнь неуточненная.

Этиология

Возбудитель ЦМВИ относится к виду Cytomegalovirus hominis, семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesviridae и роду Cytomegalovirus.

Цитомегаловирус (ЦМВ) - самый крупный представитель семейства. Вирусная частица имеет диаметр до 200 нм и состоит из нуклеотида - 2-спиральной молекулы ДНК, нуклеокапсида, тегументного слоя, в состав которого входит структурный белок рр65, и липопротеиновой оболочки, содержащей множественные гликопротеины. Антитела к гликопротеину В и гликопротеину Н определяют гуморальный иммунитет и способны нейтрализовать вирус. Особенностями ЦМВ является медленная скорость репликации, возможность репликации без повреждения клетки, сравнительно низкая вирулентность, резкое подавление клеточного иммунитета. Весь процесс репликации ЦМВ занимает не менее 72 ч. Его условно можно разделить на три стадии: быстрая или ранняя (немедленная) занимает около 4 ч, ранняя - около 20 ч и поздняя - не менее 48 ч. Результатом прохождения каждой из стадий является синтез специфических белков вируса, позволяющих ему контролировать обменные процессы в клетке хозяина. Известна только малая часть из более чем 200 белков ЦМВ, которые кодируются вирусным геномом. К ним относятся как структурные, так и неструктурные вирусные белки. Среди первых известен белок тегумента рр65, наличие которого в клетке свидетельствует о законченной вирусной репликации и образовании инфекционно активного вируса. Ко вторым относят продукты ранних фаз репликации вируса, в том числе белок рр72. Синтез вирусного генома начинается в ядре клетки хозяина, а завершается сборка новой вирусной частицы в цитоплазме. На основе моноклональных антител к белкам трех фаз репликационного цикла сегодня базируются методы диагностики ЦМВИ, позволяющие определить активность вируса в организме.

Выделено не менее 4 штаммов ЦМВ: Кerr, Towne-125, Davis и AD169, которые отличаются по структуре молекулы ДНК и выявляются молекулярными методами исследования. Штаммы ЦМВ могут варьировать по вирулентности и патогенности, тканевому тропизму.

ЦМВ поражает практически все клетки и органы человека, т.е. является пантропным вирусом, хорошо проникает через плаценту, вызывая тяжелые пороки развития и гибель плода.

Вирус хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. При размножении в клетке он вызывает цитопатический эффект с образованием гигантских клеток вследствие увеличения ядра и цитоплазмы. У больных цитомегалией вируссодержащие клетки можно обнаружить в слюне, осадке мочи, спиномозговой жидкости, а также в пораженных органах. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 56 °С, хорошо сохраняется при комнатной температуре, быстро теряет инфекционность при замораживании, чувствителен к эфиру и дезинфицирующим средствам, устойчив к антибиотикам. Животные не чувствительны к ЦМВ. Заболевание возникает только у человека.

Эпидемиология

ЦМВ - широко распространенный вирус, поражающий людей всех возрастов, способный пожизненно персистировать в организме инфицированного человека. В зависимости от социально-экономического уровня жизни от 20 до 60% детей и от 40 до 95% взрослых в мире инфицировано ЦМВ, о чем свидетельствуют обнаруженные у них вирусспецифические антитела класса IgG. Большинство людей переносят скрытую латентную или инаппарантную форму болезни еще в раннем возрасте.

ЦМВ - наиболее частый возбудитель врожденной инфекции. Среди беременных женщин частота выявления антител к вирусу колеблется от 40 до 90%. У 4-5% беременных вирус выделяется с мочой, в соскобах с шейки матки его определяют у 10% женщин. Передача инфекции плоду, как правило, осуществляется трансплацентарно вследствие либо первичного инфицирования матери во время беременности, либо в результате реактивации латентной инфекции. При первичном инфицировании беременной вероятность инфицирования плода составляет 40-50%, при реактивации латентной инфекции - около 1-2%. У 5-15% новорожденных при первичном инфицировании беременной отмечается манифестная врожденная ЦМВИ, когда наблюдаются тяжелые формы болезни и возможен летальный исход. По данным Н.В. Каражас (1997), у многих выживших детей в дальнейшем остается опасность формирования серьезных осложнений: отставание в умственном развитии (28%), нейромышечные нарушения (58%), в том числе церебральный паралич, а также соматосенсорная недостаточность, потеря слуха (20%), нарушение зрения (24%). Реактивация латентной инфекции во время беременности наблюдается у 6-20% женщин. У новорожденных, умерших от различных причин, ЦМВ в слюнных железах обнаруживают в 10-30% случаев, а признаки генерализованной ЦМВИ выявляют у 5-15%. Примерно 20% кормящих матерей, имеющих IgG к ЦМВ, выделяют вирус с грудным молоком, слюной, мочой, калом, являясь источником заражения детей. В грудном возрасте ЦМВ заражаются 5-30% детей, но инфекция у них протекает, как правило, в субклинической форме. Однако из-за способности ЦМВ нарушать многие звенья иммунного ответа возможно формирование вторичных иммунодефицитных состояний, приводящих к реактивации латентного вируса и развитию многообразных клинических проявлений с поражением различных органов и систем в любом возрасте. В России у больных СПИДом генерализованная ЦМВИ развивается более чем в 40% случаев.

Источником ЦМВИ является только человек, больной или вирусоноси-тель. Вирус может находиться во всех биологических жидкостях и выделениях человека: крови, моче, слюне, цервикальном и вагинальном секретах, слезах, сперме, амниотической и ЦСЖ, грудном молоке, отделяемом носоглотки, фекалиях. К источникам инфекции относятся органы и ткани, используемые для трансплантации. Таким образом, передача инфекции возможна воздушно-капельным, контактно-бытовым, парентеральным и половым путем. На сегодняшний день является серьезной медицинской проблемой парентеральный путь передачи ЦМВ при переливании крови или ее препаратов и при трансплантации органов и тканей. Вирус обнаруживается у доноров крови в 60% случаев, а риск передачи ЦМВ равен 3% на каждую трансфузионную единицу.

Патогенез

Входными воротами для ЦМВ в анте- и интранатальном периодах могут быть плацента, плодные оболочки, кожный покров, эпителий дыхательных путей и пищеварительного тракта. Последние два пути проникновения вируса наблюдаются и в постнатальном периоде.

При проникновении вируса в кровь он репродуцируется в лейкоцитах, в клетках моноцитарно-макрофагальной системы и пожизненно персистирует в лимфоидных органах. При этом он защищен от воздействия специфических циркулирующих антител и интерферона. ЦМВ может находиться в латентном состоянии, может быть в стадии активной репликации без развития органных поражений или быть причиной клинически выраженных локализованных или генерализованных форм. При этом важнейшую роль играет система клеточного иммунитета, особенно активные NK-клетки (естественные киллеры). При отсутствии или уменьшении их активности (например, у больных с синдромом Чедиака-Хигаси) наблюдается повышенная восприимчивость к вирусу цитомегалии. Имеет значение и недостаточный фагоцитоз. Обязательным условием реактивации ЦМВ, находящегося в латентном состоянии, а также для интенсивной репликации вируса при первичном или повторном инфицировании является снижение количества CD4-лимфоцитов-хелперов. Физиологическая иммунная недостаточность детей раннего возраста, иммунодефицит, вызванный беременностью, антропогенным воздействием человека на окружающую среду, ятрогенными вмешательствами, а также ВИЧ-инфекция обуславливают реактивацию ЦМВ и клинические проявления болезни.

При развитии иммунодефицитного состояния наступает виремическая фаза, когда свободный от клеток вирус или вируссодержащие лейкоциты поражают основные органы мишени: слюнные железы, почки, сердце, респираторный и генитальный тракт, печень, мозговую паренхиму, с последующим размножением в фибробластах, эпителиальных клетках и эндотелии. Основными переносчиками вируса в острой фазе процесса являются грану-лоциты. В процесс могут вовлекаться поджелудочная железа, надпочечники, глаза, кожа, кости, пищевод, желудок, кишечник и плацента. ЦМВ может поражать амниотическую мембрану, ухудшая цитотрофобласт-индуцированный лимфангиогенез и ремоделирование сосудов в плаценте, задерживая правильное развитие клеток-предшественников трофобласта, одновременно вызывая врожденную провоспалительную иммунную реакцию. Это приводит к гипоксии плода, задержке внутриутробного развития и возможным последующим гипоксическим повреждениям головного мозга. Степень поражения плода определяется сроками антенатального инфицирования и вирусной нагрузкой в размножающихся клетках - чем меньше гестационный возраст, тем более выражена альтерация (разрушение) тканей с формированием пороков развития. Особенно быстро ЦМВ размножается в астроци-тарных и глиальных клетках, что обьясняет микрогирию, микроцефалию и другие пороки ЦМВ-инфицированного мозга детей. По мере увеличения сроков гестации в клинической картине инфекционного заболевания плода преобладают симптомы системного воспаления с выраженной пролиферацией и экссудацией. У 1/3 умерших от ЦМВИ новорожденных (из них 60% - недоношенные) при морфологическом исследовании выявляют пороки развития, у 43% - признаки генерализованной внутриутробной инфекции с геморрагическими и ишемическими инфарктами (в том числе в головном и спинном мозге).

ЦМВИ может быть причиной недонашивания беременности и мертворождения. При инфицировании во время прохождения родовых путей или сразу после рождения заболевание проявляется в постнатальном периоде в виде локализованного поражения слюнных желез или в генерализованной форме.

Важное значение имеет эпителиотропность вируса, особенно к эпителию железистых органов.

других локализаций (губы, рот, глаза), но у детей раннего возраста чаще возникает первичная генерализованная инфекция. Заболевание начинается остро или даже внезапно, с повышения температуры тела до высоких значений, сильной головной боли, озноба, повторной рвоты. Дети угнетены, заторможены, сонливы, иногда возбуждены. На высоте интоксикации возможны судороги, потеря сознания, параличи, нарушение рефлексов и чувствительности. Течение болезни тяжелое, в ряде случаев могут оставаться длительные резидуальные явления в виде потери памяти, вкуса, обоняния вследствие обширных некрозов в височной и зрительных областях коры мозга. В особо тяжелых случаях болезнь заканчивается летально. При вскрытии обнаруживают острый геморрагический некроз в коре головного мозга, чаще в височной, лобной, теменной долях. В зонах некроза отмечаются размягчение, геморрагии, потеря глиальных элементов, периваскулярная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами и лейкоцитами. Встречаются оксифиль-ные ядерные включения. В процессе вирусной трансформации происходит разрушение инфицированных клеток, что приводит к развитию клиники заболевания. В основе повреждения клеток ЦМВ лежат 2 механизма: непосредственное цитолитическое воздействие вируса, примером которого может служить развитие ретинита у им-мунокомпрометированных пациентов со СПИДом, и опосредованный иммунный ответ самого организма, как происходит в случае ЦМВ-пневмонии, когда на фоне жизнеугрожающей клиники заболевания и яркой воспалительной картины в легких репликация вируса выражена очень слабо. Основным "очагом" латентной ЦМВИ в организме являются предшественники клеток гранулоцитарно-моноцитарного ряда, эндотелиальные клетки сосудов микроциркуляторного русла, альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты и стромальные клетки костного мозга, где происходит персистирование вирусного генома без признаков репликации и инфекционного процесса. Иммунный ответ на ЦМВ включает гуморальные и клеточные факторы защиты. На ранних этапах развития инфекции, когда вирус еще персистирует внутри клетки, основную функцию иммунного ответа берут на себя неспецифические его компоненты - нормальные киллеры - NK-клетки и система интерферонов. Из специфических компонентов наибольшее значение имеет выработка генераций цитотоксических Т-лимфоцитов (CD4⁺ и CD8⁺ ) в ответ на синтез ранних антигенов ЦМВ. Гуморальное звено иммунитета не играет значительной роли в защите организма от ЦМВ. Специфические противовирусные антитела действуют на ЦМВ, находящийся внеклеточно, и направлены в основном на гликопротеин В. Они способны блокировать внедрение вируса в клетку и передачу его от одной клетки к другой. Именно поэтому возможна трансплацентарная передача вируса плоду от серопозитивной матери, инфицирование плода в процессе родов при попадании к нему вируса с церви-кальным секретом и даже передача вируса с грудным молоком, несмотря на пассивные материнские антитела. ЦМВ оказывает иммуносупрессивное действие на организм. У пациентов с активной ЦМВИ отмечается супрессия антигенсти-мулированного пула Т-клеток на качественном и количественном уровне, угнетается гуморальное звено иммунитета, развивается вторичный иммунодефицит. ЦМВ вызывает дисфункцию макрофагов, дефицит продукции интерлейкинов, угнетает продукцию интерферона. ЦМВИ является фоном для развития аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваний.

Патоморфология

ЦМВ, проникая в клетки, вызывает в них специфические изменения: клетки увеличиваются в размерах, в их ядрах появляются специфические гранулы - включения так называемого А типа Кодри. Такие клетки и их ядра больше обычных в 2-4 раза, достигают размеров 28-30 мкм, а их интрану-клеарные включения окружены особой мембраной-нимбом, придающим им вид "совиного глаза". При латентной ЦМВИ клетки не увеличиваются в размерах, но также содержат вирусспецифические антигены в небольшом количестве только в ядре клетки, находящиеся в неактивном состоянии. Патоморфологические изменения в органе характеризуются выраженным фиброзом. В инфильтратах преобладают мононуклеары и Т-лимфоциты, выделяющие лимфокины, которые стимулируют фибробласты, что приводит к фиброзированию и усиленному тромбообразованию. Таким образом, узелковые инфильтраты, фиброз железистых органов, кальцификаты во внутренних органах, образование железистоподобных структур эпителием желудочков мозга также являются морфологическими особенностями ЦМВИ.

При локализованной форме изменения происходят почти исключительно в слюнных железах, преимущественно в околоушных, реже - в подчелюстных и очень редко - в подъязычных. Цитомегалические клетки (цитомегалы) формируются в эпителии слюнных трубок и выводных протоков. При генерализованной форме цитомегалическому метаморфозу подвергаются клетки эпителия практически всех органов и систем: в легком - бронхи, бронхиолы, альвеолоциты и бронхиальные железы; в почках - извитые канальцы и капсулы клубочков; в печени - желчные протоки; в кишечнике - кишечные железы, ворсинки и т.д. Следствием этого становится формирование очаговой или интерстициальной пневмонии, подострого холестатического гепатита, очагового нефрита, катарального или язвенного энтероколита и др. Возможны пороки развития кишечника и других висцеральных органов. При поражении мозга возникают очаговые некрозы и кальцификаты, характерны изменения в перивентрикулярных областях.

Клиническая картина

Способность ЦМВ реплицироваться в любых клетках человеческого организма определяет многообразие клинических форм болезни.

Различают врожденную и приобретенную цитомегалию. Также ЦМВИ классифицируют по клиническим проявлениям: латентные, субклинические и клинически выраженные (манифестные) формы болезни, протекающие по типу острой, подострой и хронической инфекции. Считают, что соотношение манифестных и бессимптомных форм составляет 1:10. По степени тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. При легкой степени тяжести поражения внутренних органов незначительны, не сопровождаются функциональными нарушениями, при среднетяжелой степени отмечаются поражения внутренних органов, сопровождающиеся функциональными нарушениями, при тяжелой степени резко выражена интоксикация, наблюдается генерализованный характер поражения внутренних органов с тяжелыми функциональными нарушениями.

Врожденная ЦМВИ. Клиническая классификация:

Острая врожденная ЦМВИ имеет следующие клинические формы:

Среди новорожденных с врожденной ЦМВИ наблюдается высокая частота недоношенности (более 30%), задержка внутриутробного развития (50%), микроцефалия и желтуха (50%), гепатоспленомегалия (60-67%).

Манифестная форма врожденной ЦМВИ является результатом трансплацентарного заражения плода, как правило, при первичной ЦМВИ у беременной во II или начале III триместра беременности, хотя описаны случаи, обусловленные реактивацией инфекции. Часто бывает генерализованной, с поражением многих органов и систем.

Если заражение происходит в ранние сроки беременности, возможны гибель плода и самопроизвольный выкидыш; также не исключено тератогенное действие ЦМВ (пороки развития: микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники вещества головного мозга с развитием олигофрении) (рис. 3-55 - 3-56, см. цв. вклейку). Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется дефектом межжелудочковой и межпредсердной перегородок, фиброэластозом эндокарда, пороками развития клапанов аорты, легочного ствола. Описаны пороки развития ЖКТ, почек, нижних конечностей, легких и других органов.

При заражении в поздние сроки беременности пороков развития обычно не бывает. Заболевание в этих случаях проявляется сразу после рождения. Первыми признаками болезни являются: низкая масса при рождении; желтуха, обусловленная как поражением печени (гепатит, цирроз), атрезией желчных ходов, так и повышенным гемолизом эритроцитов; гепатолиенальный синдром; геморрагический синдром (петехии, мелена и др.) как следствие тромбо-цитопении и коагулопатии; интерстициальная пневмония; менингоэнцефалит; внутрижелудочковые кровоизлияния; миокардит; интерстициальный нефрит; энтерит; колит; фиброз и поликистоз поджелудочной железы; хориоретинит; кератоконъюнктивит. В ликворе обнаруживается повышение белка, плеоцитоз. При проведении нейросонографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга выявляют перивентрикулярные изменения, кальцификаты, вентрикуломегалию, микроцефалию. Выявление кальцификатов свидетельствует о высоком риске нарушения слуха и когнитивных функций в будущем и неблагоприятном психоневрологическом прогнозе. В дальнейшем формируется атипичный рисунок извилин коры в виде лиссэнцефалии или полимикрогирии, гипоплазия мозжечка, атрофия коры головного мозга и задержка миелинизации. Летальность составляет 10-20%. Состояние детей сразу после рождения бывает тяжелым. Отмечается вялость, сонливость, мышечная гипотония, гипорефлексия, плохой аппетит, срыгивания, снижение тургора тканей, повышение температуры тела, неустойчивый стул. Особенно характерна триада симптомов: желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагическая пурпура, включая петехии и экхимозы, придающие коже ребенка вид "оладьев с черникой". В большинстве случаев желтуха появляется в первые двое суток и бывает выраженной. У всех детей моча становится насыщенной в результате увеличения концентрации желчных пигментов и уробилина. Кал частично обесцвечивается. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-7 см, а селезенка - на 5-10 см (рис. 3-57, см. цв. вклейку). Геморрагический синдром представлен экхимозами, петехиями на коже, рвотой "кофейной гущей". Иногда геморрагические проявления выходят на первый план, а желтуха появляется позднее и неярко выражена. Нарастание массы тела замедленное, впоследствии отмечается гипотрофия II-III степени. При исследовании крови выявляют гипохромную анемию с эритробластозом, ретикулоцитозом, лейкоцитозом, умеренной тромбоцитопенией. В сыворотке крови билирубин увеличен до высоких значений, причем почти половину составляет свободная фракция. Активность АЛТ, АСТ возрастает в 2-5 раз, щелочной фосфатазы - в 2-3 раза, резко повышено содержание общего холестерина, β-липопротеидов, понижено содержание общего белка и альбуминов при умеренном повышении содержания α- и γ-глобулинов. Уровень протромбина в разгар заболевания может не отличаться от нормы, значение тимоловой пробы повышается незначительно.

Субклиническая форма врожденной ЦМВИ клинически и инструментально себя не проявляет. Диагноз устанавливается лабораторно. У значительной части таких детей (от 15 до 20%) в течение первых 3-6 мес жизни постепенно начинают формироваться задержка психомоторного развития, нейросенсорная тугоухость, хориоретинит, дефекты зубов (аномалии прикуса, желтый цвет эмали), которые являются "поздними" проявлениями врожденной ЦМВИ. Снижение слуха вплоть до глухоты может прогрессировать в течение нескольких лет.

К осложнениям врожденной ЦМВИ, которые возникают при манифестной форме у 60% детей и у 6% при субклинической форме, относят: микроцефалию, детский церебральный паралич, эпилепсию, атрофию зрительных нервов, задержку развития и низкий IQ, хронический гепатит, цирроз печени, атрофию желчных ходов, кистозные дисплазии почек, пневмосклероз, глухоту.

Приобретенная ЦМВИ. Инкубационный период колеблется от 15 до 90 дней.

Инфицирование новорожденных обычно происходит при прохождении через родовые пути, от матери при кормлении грудью, обслуживающего персонала - носителей вируса, в результате семейных контактов. Выделение ЦМВ с грудным молоком достигает максимума к 4-8 нед кормления, завершается к 12 нед. Риск передачи вируса зависит от вирусной нагрузки в молоке. У доношенных новорожденных при инфицировании через грудное молоко отмечаются, как правило, субклинические формы болезни. Остаточные проявления не наблюдаются. Описаны случаи энтероколита и гепатита с синдромом хо-лестаза и минимальным цитолизом. Опасно инфицирование через грудное молоко для недоношенных детей весом менее 1000 г, сроком гестации меньше 30 нед. У них возможно развитие генерализованной ЦМВИ с поражением многих органов и систем и формированием эрозивно-язвенного поражения кишечника (так называемые сепсис-подобные формы).

Приобретенная ЦМВИ у иммунокомпетентныгх взрослых и детей, как правило, протекает в субклинической форме или в виде бессимптомной серокон-версии. В клинической картине возможны длительная, преимущественно субфебрильная лихорадка, астенический синдром, лимфаденопатия с катаральным синдромом или с изолированным поражением слюнных желез (си-алоаденитом), чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной желез, либо совмещенным с поражением висцеральных органов. Однако, в отличие от врожденной, приобретенная цитомегалия относительно редко генерализуется.

У 10-15% детей наблюдается клиника ИМ, который без вирусологического и серологического обследования трудно дифференцировать от ИМ, связанного с ВЭБ, вирусом герпеса человека (ВГЧ-6 и ВГЧ-7) и другими лимфотропными возбудителями. В клинической картине болезни наряду с типичными симптомами ИМ (лихорадка, лимфаденопатия, синдром ангины, гепатоспленомегалия) возможны высыпания на коже, имеющие характер васкулита уже на первой неделе болезни, а не только на 7-10-й день на фоне терапии бета-лактамными антибиотиками, катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, гастроинтестинальные растройства, артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит. Отличительными дифференциально-диагностическими признаками ЦМВ-мононуклеоза являются продолжительная лихорадка, длительный субфебрилитет, выраженный астенический синдром, умеренная лимфаденопатия, гипертрофия миндалин чаще без наложений, гепатоспленомегалия, минимальные признаки цитолиза, нейтрофилез на первой неделе болезни, тромбоцитоз и лимфомоноцитоз в разгаре болезни; атипичная трансформация лимфоцитов отмечается в половине случаев. Проба на гетерофильные антитела при ЦМВ-мононуклеозе отрицательная.

Посттрансфузионная цитомегалия протекает как ИМ. Ее ведущим проявлением является гепатит. Инкубационный период составляет от 20 до 60 дней. У ребенка постепенно повышается температура тела, увеличиваются лимфатические узлы, а также печень и селезенка, возможны головные боли, анорек-сия, боли в животе, слабость и ощущение недомогания. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, отечна, нёбные миндалины увеличены, но наложения встречаются редко. Появляются желтуха, темная моча, повышение в сыворотке крови уровня конъюгированного билирубина, активности щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ.

У лиц с дефектами иммунитета - онкологических больных, при ожоговой травме, лучевой болезни, после трансплантации органов, на фоне приема цитостатиков, иммунодепрессивных и кортикостероидных препаратов, при ВИЧ-инфекции - манифестация ЦМВИ проявляет себя широким спектром клинических симптомов от сиалоаденита и мононуклеоза до тяжелых органных поражений. В процесс последовательно вовлекаются многие органы и системы. Заболевание проявляется высокой продолжительной лихорадкой, общеинфекционным токсикозом, поражением легких (интерстициальная пневмония), ЖКТ (язвенно-некротический энтероколит и эзофагит), сердечно-сосудистой системы (миокардит), явлениями паренхиматозного гепатита (слабая иктеричность кожи, увеличение конъюгированного и неконъюгированного билирубина, повышение активности печеночно-клеточных ферментов и др.), энцефалита (судорожная готовность, нарушение сознания, очаговые симптомы), ретинита. Течение болезни длительное. Ежедневные повышения температуры тела до 39-40 °С нередко сопровождаются ознобами, продолжаются 2-4 нед и более. Манифестация инфекции у таких больных возможна как на фоне первичного инфицирования, так и на фоне реактивации латентной инфекции. Встречается и смешанная инфекция, вызванная собственным и донорским штаммами вируса. Наибольшее клиническое значение имеют пневмония, поражение ЖКТ и ретинит.

ЦМВ-пневмония проявляет себя интерстициальным поражением легких - появляются лихорадка, сухой коклюшеподобный кашель, состояние быстро ухудшается, нарастают симптомы дыхательной недостаточности (одышка, втяжение податливых участков грудной клетки, цианоз). На рентгенограмме грудной клетки выявляется диффузная двусторонняя сетчатая перестройка легочного рисунка. Смертность от ЦМВ-пневмонии у пациентов после трансплантации костного мозга достигает 90% и более.

Поражение ЦМВ ЖКТ проявляет себя эзофагитом, гастритом, гастроэнтеритом, стенозом привратника, гепатитом, панкреатитом, колитом и холециститом. Характерны симптомы - тошнота, рвота, дисфагия, боль в эпигастрии, желтуха, водянистая диарея, возможен гемоколит. Гепатит ЦМВ-этиологии может протекать как хроническая реакция отторжения трансплантата, когда дифференциальная диагностика этих состояний представляет большие трудности, даже при биопсии. ЦМВ-ретинит встречается более чем у 90% взрослых, больных СПИДом, и является у них самой частой причиной слепоты, может быть проявлением врожденной ЦМВИ. Вирус вызывает некроз сетчатки глаза с характерными периваскулярными инфильтратами и кровоизлияниями, которые напоминают "лесной пожар". У детей клинически может проявлять себя косоглазием и неспособностью фиксировать взгляд на предмете, прослеживать за его передвижением. При возникновении хориоретинита отмечается неблагоприятный психоневрологический прогноз.

ЦМВ, повреждая стенку сосуда, является одним из факторов, участвующих в патогенезе атеросклероза, вызывает склероз сосудов трансплантата и рецидив стеноза после ангиопластики.

Диагностика

Клиническая диагностика ЦМВИ, как правило, вызывает большие затруднения, так как сходные клинические симптомы встречаются при многих заболеваниях. Определенное диагностическое значение для постановки диагноза ЦМВИ может иметь эпидемиологический анамнез.

В периферической крови у больных ЦМВИ часто обнаруживают лимфоцитоз и атипичные мононуклеары, тромбоцитоз. На первой неделе болезни возможен нейтрофилез. У больных ЦМВИ не бывает положительной реакции на гетерофильные антитела.

Решающее значение для диагноза ЦМВИ имеет проведение комплексной серологической и вирусологической диагностики, включающей обнаружение ДНК-вируса в биологических средах методом ПЦР и/или вирусных белков, кодируемых сверхранними и ранними генами (рр 72) и белков тегументного слоя (рр65) при репликации вируса на культуре клеток с помощью монокло-нальных антител в непрямой РИФ и быстром культуральном методе, выявление в сыворотке крови методом ИФА специфических антител класса IgM, IgA, IgG и определение авидности антител класса IgG.

Для ранней диагностики первичной ЦМВИ у беременной необходимо обнаружение антител к вирусу класса IgM и IgG с низкой авидностью в срок до 12-16 нед гестации. Прогностическое значение имеют положительные результаты ПЦР на ДНК ЦМВ секрета шейки матки.

Согласно мнению международной группы экспертов Консенсуса 2017 г., беременной должно быть назначено обследование на наличие специфических антител к ЦМВ класса IgG, IgM, и IgA в том случае, если у нее отмечаются такие неспецифические симптомы, как лихорадка, головная боль, слабость, вялость, не связанные с какой-то конкретной инфекцией, или когда результаты УЗИ или магнитно-резонансной томографии подозрительны на врожденную инфекцию плода.

Для диагностики ЦМВИ у новорожденных необходимо применять куль-туральные методы исследований или ПЦР, так как установлено, что серологический ответ по выработке специфических фетальных антител класса IgM недостаточен в силу неэффективности работы иммунной системы плода. Необходимы положительные результаты ПЦР на ДНК ЦМВ слюны и/или мочи в первые 21 день жизни. Рекомендуется ранний забор биологических жидкостей уже в первые 24 ч жизни. В сложных для диагностики случаях и для оценки эффективности противовирусной терапии необходимо проведение ПЦР на наличие ДНК ЦМВ в стерильных средах (кровь, ликвор, биопсийный материал) и оценка вирусной нагрузки в динамике.

У детей старше 3 нед жизни дифференцировать врожденную ЦМВИ от приобретенной с помощью ПЦР и ИФА практически невозможно. Если у ребенка происходит постепенное снижение в крови уровня специфических антител класса IgG и исчезновение их к 6-9 мес жизни при отрицательных результатах ПЦР на ДНК ЦМВ, то можно говорить об имевшихся у ребенка трансплацентарных материнских антителах и отсутствии инфицирования.

Для диагностики острой активной ЦМВИ в других возрастных группах необходимо не только выявление специфических антител класса IgM, низко-авидных антител класса IgG, но и установление факта активной репликации ЦМВ, о чем свидетельствует обнаружение ДНК ЦМВ и/или вирусного антигена поздней стадии репликации (рр65) в биологических средах от больного. Обнаружение структурного вирусного антигена рр65 в биологическом материале считается специфическим и чувствительным методом, доказывающим наличие у больного инфекционно активного вируса. Установлено, что максимальная вирусная нагрузка ЦМВ наблюдается в слюне и моче, а вирурия (выделение вируса с мочой) может сохраняться до 18 мес после перенесенной активной инфекции.

Дифференциальный диагноз

Врожденную форму ЦМВ-инфекции необходимо дифференцировать с краснухой, токсоплазмозом, сифилисом, листериозом, другими герпесвирусными инфекциями, гемолитической болезнью новорожденных, наследственными заболеваниями. Приобретенные формы ЦМВ-инфекции дифференцируют с ИМ ВЭБ-, ВГЧ-6-, ВГЧ-7-этиологии, синдромом хронической усталости, ВИЧ-инфекцией, эпидемическим паротитом, токсоплазмозом, вирусными гепатитами, псевдотуберкулезом и иерсиниозом, брюшным тифом и др.

Лечение

На сегодняшний день антенатальной профилактикой врожденной ЦМВИ является введение беременной с активно текущей ЦМВ-инфекцией иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного (Цитотекта^♠ ) из расчета 200 МЕ/кг в сутки внутривенно в течение 3 дней, что способствует элиминации вируса к возрасту ребенка 6 мес жизни. Международная группа экспертов Консенсуса 2017 г., однако, высказала другое мнение, согласно которому не рекомендуется профилактировать врожденную ЦМВИ введением беременным анти-ЦМВ-иммуноглобулина, назначением противовирусных препаратов в связи с недостаточными доказательствами их безопасности и эффективности. Проведенные рандомизированные исследования не выявили значимой пользы от введения иммуноглобулина, но выявили акушерские осложнения - преждевременные роды, преэклампсию, задержку роста плода. Фоскарнет натрия и цидофовир^ρ противопоказаны при беременности, так как нефротоксичны и потенциально канцерогенны, ганцикловир также противопоказан из-за риска гонадного дисгенеза и развития нейтропении у плода. Ацикловир и валацикловир могут снижать вирусную нагрузку ЦМВ в фетальной крови, но окончательный результат этой терапии пока исследуется.

Новорожденным при угрожающей жизни манифестной форме острой врожденной ЦМВИ назначается ганцикловир - синтетический ациклический нуклеозид, аналог гуанина, который ингибирует ДНК-полимеразу ЦМВ и, следовательно, его репликацию. Препарат особенно эффективен при ЦМВ-поражении ЦНС и глаз. Ганцикловир вводят внутривенно в течение часа в дозе 6 мг/кг (разовая доза) 2 раза в день. Курс - 14-21 день. При необходимости продолжения терапии переходят на прием внутрь в дозе 6 мг/кг в сутки. Ганцикловир назначается детям с иммунодефицитом, реципиентам внутренних органов, больным ВИЧ-инфекцией, у которых имеются клинические и вирусологические признаки поражения внутренних органов - пневмония, энтерит, энцефалит, ретинит.

Детям со среднетяжелой формой ЦМВИ назначается валганцикловир - пролекарство ганцикловира - моновалидовый эфир с высокой пероральной биодоступностью в дозе 16 мг/кг 2 раза в сутки до 6 мес (но не более). Валганцикловир менее токсичен по сравнению с ганцикловиром. Если у больных, леченных ганцикловиром, нейтропения развивается в 34% случаев, то при лечении валганцикловиром такое осложнение отмечается у 20% больных (Red Book, 2015). Во время лечения обязательно контролировать уровень нейтро-филов в крови (до 6 нед лечения - еженедельно, затем - на 8-й неделе, впоследствии - ежемесячно). Также ежемесячно необходим контроль уровня трансаминаз. До 3 лет необходима проверка слуха - 1 раз в 6 мес, затем - в подростковом возрасте (10-12 лет).

Альтернативой ганцикловиру служат фоскарнет натрия и цидофовир^ρ , но опыт применения их у детей ограничен. Из-за выраженной токсичности их применяют только в исключительных случаях при устойчивости к ганцикловиру.

Безопасным методом лечения при ЦМВИ у детей является введение иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного (Цитотекта^♠ ), в 1 мл которого содержится 100 МЕ нейтрализующей активности. Иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (Цитотект^♠ ) действует на ЦМВ, находящийся в свободной циркуляции в крови, и не влияет на вирус, персистирующий внутриклеточно. Препарат вводят внутривенно в дозе 1 мл/кг через день или 4 мл/ кг каждые 4 дня. Обычный курс - не менее 6 введений. Критерий эффективности - отрицательные результаты ПЦР-диагностики на ДНК ЦМВ через 1 мес после окончания лечения. По имеющимся данным, хороший иммуно-модулирующий эффект оказывает и введение внутривенного нормального иммуноглобулина, который не уступает по эффективности иммуноглобулину против ЦМВ.

Новорожденным с бессимптомной формой и легкой степенью тяжести врожденной ЦМВИ, изолированной сенсорной глухотой противовирусная терапия не рекомендуется, за исключением препарата иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного (Цитотекта^♠ ) при наличии копий ДНК ЦМВ в доступных биологических средах.

В комплексном лечении ЦМВИ показано включение иммуномодулирующего препарата интерферона альфа-2b в комплексе с антиоксидантами [интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) суппозитории]. Новорожденным, родившимся на сроке более 34 нед беременности, назначается по 150 000 МЕ 2 раза в сутки, меньше 34 нед беременности - по 150 000 МЕ 3 раза в сутки курсом 5 сут. Рекомендуется проведение от 2 до 5 таких курсов с интервалом между курсами 5 сут.

Объем и характер патогенетической терапии определяются ведущими синдромами. При наличии острого хориоретинита назначается парабульбарное и системное введение глюкокортикоидов по назначению офтальмолога.

Профилактика

Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечить больного отдельной посудой, предметами ухода. После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организуются.

Профилактика ЦМВИ среди женщин детородного возраста сводится к просветительской работе по снижению риска заражения, который наиболее высок у серонегативных женщин, контактирующих с инфицированными детьми первых лет жизни, длительно выделяющих ЦМВ в слюне и моче, особенно в детских садах. Во избежание заражения серонегативным женщинам не следует целовать детей и пользоваться их столовыми приборами, важно тщательно мыть руки после смены пеленок и белья. Необходимо соблюдать правила личной гигиены и уменьшить контакт беременной с инфицированными жидкостями (моча, слюна, кровь, сперма), что сокращает сероконверсию к ЦМВ, а следовательно, и риск врожденной ЦМВИ плода. Длительное время передача ЦМВ с грудным молоком рассматривалась как естественная иммунизация без развития клинически значимых форм ЦМВИ. В настоящее время известно, что передача вируса с грудным молоком может быть опасна для новорожденных с экстремально низким весом при рождении (менее 1500 г). Однако нельзя забывать, что потенциальные преимущества грудного молока превышают риск развития острой ЦМВИ. Поэтому рекомендуется замораживание и пастеризация грудного молока, которые снижают риск передачи вируса. При этом кратковременная пастеризация (5 с при 62 °С) оказалась более эффективной, чем замораживание.

Для предупреждения парентерального заражения ЦМВ для гемотрансфузий целесообразно использовать кровь и ее компоненты только от серонегативных доноров. При пересадке органов нельзя допускать пересадку от серопозитивных доноров серонегативным реципиентам.

Для профилактики ЦМВИ у реципиентов внутренних органов с высоким риском ЦМВ-осложнений (у серонегативных реципиентов от серопозитив-ных доноров) применяется ганцикловир. Также для профилактики ЦМВИ успешно применяют ацикловир или валацикловир у детей старше 12 лет внутрь или внутривенно в дозе 2 г 4 раза в день длительно (до 90 дней и больше). Сегодня в фазе клинических испытаний находится несколько вакцин против ЦМВ. Продемонстрирована эффективность рекомбинантной ЦМВ-вакцины против гликопротеина В с адъювантом МF59, при введении которой сероконверсия была получена у 50% серонегативных женщин и у подростков в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролированном исследовании 2 фазы этой вакцины. Однако остается еще много вопросов в связи с постепенным ослаблением приобретенного иммунитета.

Согласно мнению международной группы экспертов Консенсуса 2017 г., все медицинские работники должны обладать знаниями в отношении ЦМВИ и ее профилактики.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Инфекционный мононуклеоз

ИМ - острое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением лимфоузлов, гипертрофией лимфоглоточного кольца, тонзиллофарингитом, гепато- и спленомегалией, лимфомоноцитозом и появлением в крови атипичных мононуклеаров. Для ИМ также характерны: заложенность носа, одутловатость лица, храпящее дыхание, сдавленный голос с носовым оттенком, высыпания на коже.

ИМ возникает как первичная инфекция у иммунокомпетентнгых и иммуносупрессированных пациентов и как реактивация инфекции при снижении иммунитета.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

B27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом. Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпстайна-Барр.

B27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз.

B27.8. Другой инфекционный мононуклеоз.

B27.9. Инфекционный мононуклеоз неуточненный.

Этиология

У большинства больных ИМ ассоциируется с ВЭБ. В 10-30% случаев ИМ, негативный по гетерофильным антителам, связан с ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7. Возможна также смешанная инфекция, вызываемая одновременно несколькими вирусами. ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7 - это ДНК-содержащие вирусы семейства Herpesviridae (герпесвирусы).

ВЭБ (или ВГЧ-4) относится к роду Lymphocriptovirus, подсемейству Gammaherpesviridae, был открыт в 1964 г. английским вирусологом Майклом Энтони Эпстайном (англ. Michael Anthony Epstein) и его аспиранткой Ивон-ной Барр (англ. Yvonna Barr), которые обнаружили герпесоподобные вирусные частицы в культуре клеток лимфомы Беркитта. Новый представитель семейства герпесвирусов был назван ВЭБ. Несколькими годами позже исследования докторов Вернера и Гертруды Генле, ученых из университета Эйла (США), показали, что ВЭБ является причиной классического мононуклеоза. In vitro была показана способность вируса трансформировать человеческие В-лимфоциты в В-лимфобластные клетки - маркеры опухолевого роста при лимфоме. В процессе репликации ВЭБ экспрессируется свыше 100 различных вирусспецифических белков. Исследователями выделены группы иммуногенных белков:

Определение антител к этим белкам позволяет судить о сроках инфицирования ВЭБ, стадии ВЭБ-инфекции. Генетические изоляты ВЭБ делятся на два типа: ВЭБ-1 и ВЭБ-2 (ранее называвшиеся тип А и тип В). Каждый тип определяется полиморфизмом генов, кодирующих ядерные антигены вируса. ВЭБ-1 обладает большей способностью трансформировать первичные В-лимфоциты in vitro, чем 2-й тип, формируя тем самым специфический клеточный фенотип. ВЭБ-1 и ВЭБ-2 широко распространены и циркулируют в человеческой популяции. У 9-27% иммунокомпетентных взрослых отмечается коинфекция обеими типами ВЭБ, что может быть следствием одновременного инфицирования ими в случае первичной инфекции или, что более вероятно, реинфици-рования при повторном контакте с вирусом. На сегодняшний день известно несколько заболеваний, при которых вирус инфицирует не В-лимфоциты, а Т- и NK-клетки. К таким заболеваниям относятся хроническая активная ВЭБ-инфекция и ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. С ВЭБ связывают злокачественную лимфому Беркитта, назофарингеальную карциному, "волосатую" лейкоплакию языка и ряд лимфоидных новообразований полости рта, рак тимуса, карциному околоушной железы и шейки матки, синдром хронической усталости и иммунологической депрессии, аутоиммунную патологию.

ЦМВ (или ВГЧ-5) относится к виду Cytomegalovirus hominis, подсемейству Betaherpesviridae и роду Cytomegalovirus. Выделено не менее 4 штаммов ЦМВ: Кerr, Towne-125, Davis и AD169, которые отличаются по структуре молекулы ДНК. ЦМВ поражает практически все клетки и органы человека. В 1965 г. описан случай ИМ у взрослого после переливания крови во время операции на сердце.

ВГЧ-6 был обнаружен S. Salahuddi с соавторами в В-лимфоцитах шестерых пациентов, страдавших лимфопролиферативными заболеваниями, два из которых были ВИЧ-инфицированы. Вначале он был назван В-лимфотропным вирусом. В ходе дальнейших исследований выяснилось, что вирус инфицирует Т- и В-лимфоциты, NK-клетки, моноциты, макрофаги, мегакариоциты, клетки ЦНС и был назван вирусом герпеса 6-го типа.

В 1990-е гг. описаны клинические случаи ИМ, ассоциированного с ВГЧ-6.

ВГЧ-7 относится к роду Roseolovirus. ВГЧ-7 высоко гомологичен с ВГЧ-6, что затрудняет серодиагностику из-за перекрестно реагирующих антител. Как и ВГЧ-6, ВГЧ-7 является причиной внезапной экзантемы, ИМ, фебрильных судорог, заболеваний ЦНС, аутоиммунной патологии, рака желудка.

Эпидемиология

Источник инфекции при ИМ - больные с бессимптомными и манифестными (стертыми и типичными) формами болезни, а также вирусовыделители. Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный, когда заражение происходит посредством инфицированной слюны, в связи с чем ИМ называют "болезнью поцелуев". 70-90% перенесших ИМ периодически выделяют вирусы с орофарингеальным секретом. В носоглоточных смывах вирус обнаруживают в течение 2-18 мес после перенесенного заболевания.

Дети нередко заражаются через игрушки, загрязненные слюной больного ребенка или вирусоносителя. Распространению инфекции способствуют скученность, пользование общей посудой, передача предметов изо рта в рот. При ЦМВ-инфекции вирус выделяется с мочой. Возможны гемотрансфузионный (с донорской кровью), трансплантационный (при трансплантации органов и тканей), трансплацентарный и половой пути передачи инфекции. ВЭБ и ЦМВ могут передаваться ребенку от матери через грудное молоко.

Развитию инфекции содействуют факторы, вызывающие снижение общего и местного иммунитета.

ИМ чаще встречается в виде спорадических случаев, но возможны эпидемические вспышки и семейные очаги. Контагиозный индекс невысок. Очаги ИМ поддерживаются в основном атипичными (стертые, бессимптомные) формами, которые при специальном обследовании выявляются у 40-45% контактных. К зрелому возрасту до 90-95% людей инфицированы практически всеми представителями герпесвирусов человека, в том числе ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7.

Патогенез

Входными воротами для вирусов являются клетки слизистого эпителия и лимфоидные образования ротоглотки и носоглотки. При этом основной мишенью для ВЭБ являются В-лимфоциты, для ЦМВ - Т-лимфоциты, для ВГЧ-6 и ВГЧ-7 - В- и Т-лимфоциты. Здесь происходят первичная репродукция и накопление вирусного материала, затем вирус гематогенным и лимфогенным путем попадает в другие органы и в первую очередь в периферические лимфатические узлы, печень и селезенку. Патологический процесс в этих органах начинается почти одновременно. В ротоглотке возникают воспалительные изменения с гиперемией и отеком слизистой оболочки, гиперплазией всех лимфоидных образований, приводящие к резкому увеличению нёбных и носоглоточных миндалин, а также всех лимфоидных скоплений на задней стенке глотки ("гранулезный" фарингит). Аналогичные изменения происходят во всех органах, содержащих лимфоидно-ретикулярную ткань, но особенно характерно поражение лимфатических узлов, а также печени и селезенки.

В связи с внедрением вирусов в иммуноциты формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы как клеточного, так и гуморального звена, что отражает суть ИМ как заболевания иммунной системы. Показано, что вирус инфицирует В-лимфоциты и репродуцируется в них. При этом наблюдается образование разных клонов В-лимфоцитов. Во-первых, это высокоиммуногенные, иммунобластные В-клетки, которые выглядят как атипичные мононуклеары, легко уничтожаются вирусспецифическими цитотоксическими лимфоцитами. Во-вторых, это В-клетки "памяти" ВЭБ, которые продолжают свое размножение в ходе нормальной дифференцировки В-клеточного ряда, а также "покоящиеся" В-клетки или "спящие", неиммуногенные клетки, так называемые резервуары латентной ВЭБ-инфекции.

Теоретически под влиянием вируса процесс пролиферации В-лимфоцитов мог бы закончиться неудержимой их трансформацией в бластные клетки, но в действительности этого не происходит. Дело в том, что в ответ на фиксацию вируса на поверхности В-лимфоцита активируются Т-лимфоциты-супрессоры (CD8), а также естественные киллеры (NK-клетки) и включаются механизмы клеточного цитолиза, что приводит к избавлению организма от инфекции. В крови в фазу иммунного ответа происходит увеличение количества атипичных мононуклеаров не только за счет В-клеток, но и за счет CD8⁺ клеток, также претерпевающих атипичную трансформацию, как и В-клетки. Механизмы клеточного цитолиза, с одной стороны, тормозят пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов, а с другой - вызывают лизис инфицированных В-лимфоцитов, способствуя выходу вируса в свободную циркуляцию с последующей его элиминацией гуморальными специфическими антителами. Описанные защитные механизмы препятствуют малигнизации патологического процесса при ИМ, что дает основание рассматривать это заболевание как доброкачественный лимфоретикулез. Вследствие поликлональной активации В-лимфоцитов под действием ВЭБ продуцируются гетерофильные антитела (антитела класса IgM к ВЭБ), вырабатываются аутоантитела к различным тканям и органам, формируются иммунные комплексы, при нарушении элиминации которых возможен запуск аутоиммунных реакций с развитием васкулита, неспецифического язвенного колита, цитопении, торпидного атрофического гастрита, нефрита, кардита. Результатом ВЭБ-индуцированной продукции антител, направленных против эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов возможны такие осложнения, как гемолитическая анемия, тромбоцитопения, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура.

В "покоящихся" В-клетках ВЭБ персистирует пожизненно в фазу латентной ВЭБ-инфекции. В эту фазу наблюдается превращение линейного генома вируса в циркулярный, когда у вируса "работает" всего 10 генов и отмечается экспрессия только 6 ядерных и 2 мембранных белков. Количество таких клеток после перенесенной активной ВЭБ-инфекции постоянно и составляет 1 клетка на 10⁵ -10⁶ CD21-лимфоцитов. Под влиянием различных факторов возможна реактивация вируса.

При ЦМВ-, ВГЧ-6- и ВГЧ-7-мононуклеозе наблюдается трансформация в атипичные монуклеары инфицированных лимфоцитов, но выработки гетерофильных антител, как при ВЭБ-мононуклеозе, не происходит.

В патогенезе наложений на миндалинах при ИМ ведущую роль играет апоп-тоз (запрограммированная гибель клеток), индуцированный вирусами, что позволяет считать наложения на миндалинах проявлением вирусной инфекции.

При тяжелых формах ВЭБ-инфекции патологический процесс может развиваться не только в лимфоретикулярных органах и тканях, возможно поражение ЦНС, мышцы сердца, легких, поджелудочной железы, почек и других органов. Эти изменения возникают в связи с лимфоидной инфильтрацией этих органов под действием ВЭБ на фоне иммунодефицитного состояния.

Патоморфология

Гистологически отмечается универсальная гиперплазия ретикулярной ткани всех органов и систем, а также диффузная или очаговая мононуклеарная инфильтрация. Процесс в лимфатических узлах на ранних стадиях болезни ограничен пролиферацией ретикулярных и лимфоидных клеток с образованием крупных мононуклеарных форм. На высоте клинических проявлений клеточная инфильтрация достигает максимальной выраженности, структура органа стирается. В тяжелых случаях в лимфатических узлах отмечаются очаговые или распространенные некрозы и явления клеточной дистрофии. Аналогичные изменения обнаруживаются также в нёбных и носоглоточной миндалинах и в других элементах глоточного лимфоидного кольца. В селезенке отмечают гиперплазию фолликулов в результате обильной инфильтрации широкопротоплазменными клетками и явления отека. В печени по ходу портальных трактов (реже - внутри долек) имеются лимфоидно-клеточная инфильтрация, гиперплазия ретикулоэндотелиальной стромы, но без нарушения долькового строения печени. В случаях, сопровождающихся желтухой, отмечают образование желчных тромбов, отложение желчного пигмента в гепатоцитах центральных зон долек, явления отека, иногда дистрофию ге-патоцитов и рассеянный некроз групп гепатоцитов. В тяжелых случаях лимфоидно-клеточные инфильтраты выявляют в легких, мышце сердца, почках, ЦНС и других органах, т.е. в основе патологического процесса при ИМ лежит повсеместная пролиферация лимфоидной ткани, что объясняет полиморфизм клинической симптоматики.

Клинические проявления

Типичный симптомокомплекс ИМ отмечается у 15-20% больных и включает в себя: лихорадку, лимфаденопатию, поражение ротоглотки и носоглотки, гепатоспленомегалию, наличие атипичных мононуклеаров в периферической крови. Помимо основных симптомов, при этом заболевании бывают экзантема и энантема, одутловатость лица, пастозность век, боли в животе, возможны катаральные явления и др. Чаще инфицирование отмечается в субклинической форме, а у детей раннего возраста протекает под маской ОРВИ.

В большинстве случаев манифестных форм заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до фебрильных цифр, но весь клинический симптомокомплекс, свойственный ИМ, разворачивается обычно к концу 1-й недели. Наиболее ранние симптомы - повышение температуры тела, увеличение шейных лимфатических узлов, затруднение носового дыхания. К концу 1-й недели от начала заболевания у большинства больных появляются наложения на миндалинах, пальпируются увеличенные печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары и происходит лимфомоноци-тарный сдвиг в формуле.

В отдельных случаях заболевание начинается с таких симптомов, как общее недомогание, головная боль, пастозность век, возможны небольшие катаральные явления в верхних дыхательных путях. У 1/3 больных температура тела сначала бывает субфебрильной или даже нормальной и только к концу 1-й недели становится высокой. В разгаре заболевания температура тела обычно повышается до 39-40 °С, и только в отдельных случаях ИМ может протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой для ИМ не существует. Нормализация температуры тела обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни. Нередко после снижения температуры тела сохраняется длительный субфебрилитет.

Преимущественно увеличиваются передне- и заднешейные лимфатические узлы, которые располагаются в виде "пакетов", "цепочки" спереди и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Они становятся заметными на глаз, при ощупывании плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненны. Кожа над ними не изменена. Размеры лимфатических узлов варьируют от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда клетчатка вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее становится пастозной (рис. 3-58 - 3-59, см. цв. вклейку). Нагноения лимфатических узлов при ИМ не бывает.

Увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов не идет параллельно поражению ротоглотки: значительное увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов можно наблюдать при слабовыраженной ангине, а при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. Полиадения - важнейший симптом ИМ, это результат гиперплазии лимфоидной ткани в ответ на репликацию вируса. Иногда при ИМ отмечают увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов. Выраженная шейная лимфаденопатия, увеличение носовой и глоточных миндалин может сопровождаться лимфоста-зом, что проявляется одутловатостью лица, пастозностью век. Через 2-3 нед размеры лимфоузлов сокращаются, лимфоузлы уплотняются, но могут оставаться увеличенными до 2-3 мес.

При ВГЧ-6- и ЦМВ-мононуклеозе в большинстве случаев отмечается менее выраженное увеличение лимфоузлов по сравнению с ВЭБ-мононуклеозом.

При ИМ очень часто имеют место увеличение и отечность нёбных миндалин, язычка (рис. 3-60, см. цв. вклейку). Иногда миндалины настолько увеличены, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины характерны затруднение носового дыхания, сдавленный оттенок голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Но выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после восстановления носового дыхания. В первую очередь это связано с иммунным воспалением глоточной миндалины, и в меньшей степени c отечностью слизистой носа, но без образования экссудата. Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный фарингит). Гиперемия ротоглотки (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная. При ВГЧ-6- и ЦМВ-мононуклеозе заложенность носа менее выражена по сравнению с ВЭБ-мононуклеозом.

У детей при ИМ на нёбных и носоглоточной миндалинах появляются различные наложения в виде островков и полосок; или же они сплошь покрывают нёбные миндалины (рис. 3-61, см. цв. вклейку). Наложения, как правило, локализуются на обеих миндалинах беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимаются, ткань миндалины после снятия налета обычно не кровоточит (рис. 3-62, см. цв. вклейку). В ряде случаев отмечают фибринозный характер налетов, который напоминает таковой при дифтерии - по характеру плотный, полностью покрывающий ткань миндалины, не растирается шпателем (рис. 3-63, см. цв. вклейку). Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным и редко язвенно-некротическим при наслоении вторичной бактериальной флоры.

При задней риноскопии удается выявить поражение носоглоточной миндалины. Иногда она сплошь покрыта массивными рыхлыми наложениями, закрывающими хоаны. У некоторых больных наложения свободно свисают с ротоглоточной миндалины в виде пленки и видны между язычком и задней стенкой глотки. Наложения на миндалинах при ВЭБ-мононуклеозе встречаются в 85,4% случаев, могут появиться в первые дни болезни, иногда спустя 3-4 дня, реже - на 2-й неделе заболевания. При появлении наложений на миндалинах температура тела обычно еще более повышается и значительно ухудшается общее состояние. Наложения могут держаться до 2 нед, но, как правило, исчезают в течение 5-9 дней, гипертрофия миндалин сохраняется дольше. При ВГЧ-6- и ЦМВ-мононуклеозе наложения на миндалинах встречаются реже, чем при ВЭБ-мононуклеозе, - в 65 и 46,4% случаев соответственно.

Увеличение печени при ИМ наблюдают в 97-98% случаев независимо от этиологии заболевания. Печень начинает увеличиваться с первых дней болезни, и ее размеры достигают максимума к 4-10-му дню от начала заболевания (рис. 3-64, см. цв. вклейку). Край печени становится плотным, острым, иногда закругленным, слегка болезненным при пальпации. Иногда появляется небольшая желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар ИМ и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Частота желтухи не зависит от интенсивности увеличения печени. Увеличение печени может сопровождаться повышением активности трансаминаз. Как правило, увеличение составляет не более 5-15 норм. Корреляции между степенью увеличения печени и степенью повышения трансаминаз не выявлено. Отмечено более частое повышение трансаминаз и более высокий уровень повышения АЛТ и АСТ при ВЭБ-этиологии мононуклеоза по сравнению с ВГЧ-6- и ЦМВ-мононуклеозом. Размеры печени уменьшаются медленнее, чем ослабевают другие проявления болезни. У большинства больных они исчезают только в конце 1-го - начале 2-го месяца с момента заболевания, в ряде случаев печень остается увеличенной в течение 6 мес от начала заболевания. Увеличение селезенки наблюдается у половины пациентов. Максимальное увеличение селезенки отмечается на 4-10-й день. Размеры селезенки сокращаются и полностью нормализуются раньше, чем размеры печени. У половины больных к концу 3-й недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется. Увеличение селезенки реже отмечается при ВГЧ-6 (50%) и ЦМВ-мононуклеозе (53,3%) по сравнению с ВЭБ-мононуклеозом (78,6%). Сыпь при ИМ чаще всего возникает после приема аминопенициллина, который противопоказан при ИМ. Сыпь, как правило, обильная пятнисто-папуллезная, расположенная по всему телу, склонная к слиянию, с геморрагическим компонентом (кореподобная сыпь). Появляется на 7-10-е сутки. Иногда сыпь связана с приемом и других антибиотиков, включая азитромицин, левофлоксацин и цефалексин. Частота встречаемости сыпи, связанной с бета-лактамами, достигает 70%. Механизм появления сыпи при ИМ не совсем понятен. Это не истинная лекарственная аллергия, поскольку пациенты впоследствии переносят ампициллин без развития неблагоприятной реакции, когда инфекция "уходит" в состояние латенции.

Значительно реже сыпь может появиться без предшествующей антибактериальной терапии уже на 1-й неделе болезни. При этом экзантема, как правило, мелкопятнистая, необильная, неяркая. Чаще такая экзантема отмечается при ЦМВ-, ВГЧ-6- и ВГЧ-7-этиологии ИМ.

Важно помнить, что полный симптомокомплекс ИМ встречается у больных не всегда, поэтому клиническая диагностика бывает затруднительной. В таких случаях помогают лабораторные исследования.

В общем анализе крови при ИМ отмечается умеренный лейкоцитоз до 15- 25×10⁹ /л, но возможно нормальное и даже пониженное количество лейкоцитов. СОЭ умеренно повышена (до 20-30 мм/ч). В начале болезни у большинства больных снижается содержание сегментоядерных и увеличивается количество палочкоядерных нейтрофилов.

Важным гематологическим признаком ИМ являются повышение абсолютного и относительного числа лимфоцитов и обнаружение атипичных мононуклеаров. Также повышается количество моноцитов.

Атипичные мононуклеары представляют собой разные субпопуляции лимфоцитов (В- и Т-лимфоциты, цитоксические CD8+-лимфоциты), претерпевающие бластную трансформацию в процессе нормального иммунного ответа. Они имеют большой диаметр (до 15-30 мкм); округлую или овальную форму и высокое ядерно-цитоплазматическое отношение. Атипичные мононуклеары имеют размер от среднего лимфоцита до большого моноцита. Ядро неправильной формы расположено эксцентрично, имеет гомогенный хроматин, расположенный иногда в виде спиц колеса; в нем могут быть нуклеолы. Цитоплазма широкая, со светлым поясом вокруг ядра и значительной базофилией к периферии. В связи с особенностями структуры атипичных мононуклеаров получили название "широкоплазменные лимфоциты" или "монолимфоциты". При исследовании обычных мазков периферической крови атипичные мононуклеары выявляются в 95,5% случаев при ИМ ВЭБ-этиологии, в 45% случаев - при ИМ ЦМВ-этиологии и в 55% случаев - при ИМ, связанном с ВГЧ-6. У большинства больных с ВЭБ-мононуклеозом атипичные мононуклеары обнаруживают на 1-й неделе болезни и особенно в ее разгар, и только у некоторых пациентов они появляются в более поздние сроки. При ЦМВ-мононуклеозе атипичные мононуклеары появляются позже - на 2-3-й неделе болезни и их доля в крови ниже, чем при ВЭБ-мононуклеозе. У большинства детей атипичные мононуклеары сохраняются в течение 2-3 нед от начала болезни, в 40% случаев они обнаруживаются в крови в течение месяца и дольше.

Количество атипичных мононуклеаров в крови больных ИМ колеблется от 5 до 50% и более. В единичных случаях в разгар ИМ почти все мононуклеа-ры оказываются атипичными. При ВЭБ-мононуклеозе количество атипичных мононуклеаров в анализе крови является показателем тяжести болезни: 20% - при легкой степени, до 30-50% - при среднетяжелой, больше 50% - при тяжелой степени.

Классификация

ИМ делят по типу, тяжести и течению (табл. 3-5). К типичным относят случаи заболевания, сопровождающиеся основными симптомами (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, тонзиллит, атипичные мононуклеары). К атипичным относят стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни. Типичные формы по тяжести делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показатели тяжести - выраженность общей интоксикации, увеличение лимфатических узлов, характер поражения рото- и носоглотки, увеличение печени и селезенки, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови. Висцеральные формы всегда расцениваются как тяжелые, а другие атипичные - как легкие.

Течение

У детей раннего возраста первичная инфекция ВЭБ, как правило, протекает бессимптомно или по типу ОРВИ, также могут отмечаться такие симптомы, как острый средний отит, диарея, боли в животе.

Течение ИМ может быть гладким, неосложненным, осложненным и затяжным. В большинстве случаев болезнь протекает гладко, без осложнений, развивается напряженный иммунитет. Наиболее острые симптомы разрешаются через 2-3 нед, хотя увеличение печени, лимфаденопатия, слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Прогноз

Прогноз зависит от состояния иммунной системы пациента, особенно от клеточного иммунитета.

Осложнения

Осложнения подразделяются на ранние (1-3 нед болезни) и поздние (позже 3 нед болезни). К ранним осложнениям относят: разрыв селезенки, асфиксию (вследствие фаринготонзиллярного отека), миокардит, интерстициальную пневмонию, энцефалит, паралич черепных нервов, в том числе паралич Белла, менингоэнцефалит, полиневрит, синдром Гийена-Барре. К поздним осложнениям относят: гемолитическую анемию, тромбоцитопеническую пурпуру, нейтропению, апластическую анемию, гепатит. Осложнения, вызванные вторичной микробной флорой, наблюдаются редко, преимущественно у детей раннего возраста. К ним относятся синусит, отит, стоматит, бронхит, пневмония, перитонзиллярный абсцесс.

При Т-клеточном иммунодефиците возможно возникновение В-клеточных лимфом, носоглоточных карцином и других лимфопролиферативных заболеваний.

Летальные исходы при ИМ очень редки. Описаны отдельные случаи смертельных исходов от разрыва селезенки, энцефалитов, миокардитов и др.

Разрыв селезенки - редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение ИМ, чаще развивается у лиц мужского пола до 30 лет. Типичными проявлениями являются боли в животе и/или падение гематокрита. Разрыв селезенки может быть как спонтанным (более чем у половины пациентов), так и вследствие травмы живота.

Диагностика

Диагностика ИМ основана на клинических и лабораторных данных. С клинической точки зрения ИМ, независимо от этиологии, хакактеризуется однотипными симптомами, но выраженная пролиферативная реакция со стороны лимфоидной и ретикулогистиоцитарной системы чаще наблюдается при активной репликации ВЭБ.

Отличительными дифференциально-диагностическими признаками ЦМВ-мононуклеоза являются продолжительная лихорадка, длительный субфебрилитет, выраженный астенический синдром, умеренная лимфаденопатия, гипертрофия миндалин, чаще без наложений, гепатоспленомегалия, минимальные признаки цитолиза, нейтрофилез на 1-й неделе болезни, тромбоцитоз и лимфомоноцитоз в разгаре болезни, атипичная трансформация лимфоцитов наблюдается позднее, чем при ВЭБ-мононуклеозе, - на 2-3-й неделе болезни, и отмечается только в половине случаев. Проба на гетерофильные антитела при ЦМВ-мононуклеозе отрицательная.

В клинической картине ЦМВ-мононуклеоза наряду с типичными симптомами ИМ возможны высыпания на коже по типу васкулита уже на 1-й неделе болезни (независимо от приема бета-лактамных антибиотиков), катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, гастроинтестинальные рас-тройства, артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит.

Отличительными дифференциально-диагностическими признаками ВГЧ-6-мононуклеоза являются острое развитие типичного симптомоком-плекса уже на 1-й неделе болезни; фебрильная (92,5%) и непродолжительная лихорадка до 7 дней (57,5%), умеренно выраженные симптомы интоксикации (62,5%), умеренная лимфаденопатия (82,5%), тонзиллит с наложениями (65%) или без таковых, умеренная гепатоспленомегалия, экзантема (30%). Изменения в гемограмме (нейтрофилез в начале, лимфомоноцитоз в разгаре болезни и атипичные мононуклеары в 55% случаев, тромбоцитоз на 2-3-й неделе заболевания) в сочетании с отрицательной пробой на наличие гетерофильных антител. ИМ ВГЧ-6-этиологии чаще встречается у детей дошкольного возраста (в 75%), тогда как ВЭБ-этиология мононуклеоза чаще отмечается у детей школьного возраста (в 65,9%).

Определение уровня гетерофильных антител (антител, которые агглютинируют эритроциты животных) в сыворотке крови может помочь в диагностике ИМ ВЭБ-этиологии. Эти антитела относятся к классу IgM, наблюдаются у 70-80% больных, выявляются на 2-3-й неделе заболевания и циркулируют в течение 3-6 мес. Более чувствительны и специфичны тесты, где используются лошадиные эритроциты. Недостатком метода является его недостаточная чувствительность. Он может быть ложноотрицательным у детей младше 4 лет из-за недостаточной наработки ими гетерофильных антител. В настоящее время эти тесты используют все реже. Тесты, где используют эритроциты барана (проба Пауля-Буннеля-Давидсона), эритроциты быка (проба Томчика), мало специфичны.

Для установления этиологии ИМ имеет значение обнаружение ДНК-вируса методом ПЦР в реальном режиме времени в крови, мазке из ротоглотки и/или слюне, моче и спинномозговой жидкости.

Кроме того, методом ИФА определяют специфические антитела к вирусам класса IgM и IgG, что позволяет судить о сроках инфицирования (первичная инфекция или реактивация латентной).

ВЭБ-этиология ИМ подтверждается выявлением ДНК ВЭБ в крови методом ПЦР (качественная и количественная методики). Отмечено, что тяжесть заболевания коррелирует с вирусной нагрузкой ВЭБ в крови.

Для раннего первичного инфицирования ВЭБ характерно появление антител класса IgM к капсидному и IgG к раннему антигену вируса при отсутствии антител к ядерному антигену. На перенесенную в анамнезе ВЭБ-инфекцию указывает наличие антител класса IgG к капсидному и ядерному антигенам, циркулирующих в крови пожизненно. Наличие в крови антител класса IgМ к VCA, IgG к EA ВЭБ и IgG к EBNA свидетельствует о реактивации ВЭБ-инфекции (табл. 3-6).

ВГЧ-6 этиология мононуклеоза подтверждается наличием ДНК вируса в крови, антител класса IgM и/или нарастанием уровня антител класса IgG в 4 раза выше референтных значений.

ЦМВ-мононуклеоз подтверждается наличием ДНК вируса в крови, мазке из ротоглотки или слюне, моче и/или структурного вирусного антигена рр65 в лимфоцитах крови, антител класса IgM и/или нарастанием уровня антител класса IgG в 4 раза выше референтных значений.

К дополнительным методам диагностики относятся определение авидности антител класса IgG, что позволяет судить о давности заболевания. В начале иммунного ответа всегда вырабатываются низкоавидные антитела, затем авидность антител постепенно нарастает. Наличие низкоавидных антител класса IgG свидетельствует о недавно перенесенной инфекции, высокоавидные антитела свидетельствуют о перенесенной инфекции в прошлом.

Культуральные методы исследования позволяют определять наличие структурных и неструктурных вирусных белков в крови, слюне, моче больного с помощью моноклональных антител в прямой и непрямой РИФ и быстрым культуральным методом, подтверждая тем самым активную вирусную репликацию в настоящий момент.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют ИМ с заболеваниями, протекающими с мононуклео-зоподобным синдромом: аденовирусной инфекцией, токсоплазмозом, ли-стериозом, туляремией, бартонеллезом, хламидийной и микоплазменной инфекцией, ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, иерсиниозом, а также с корью, стрептококковой инфекцией, дифтерией.

Лечение

Специфического лечения при ИМ нет. Заболевание в большинстве случаев протекает благоприятно и самостоятельно заканчивается выздоровлением. Назначают симптоматическую терапию, направленную на облегчение симптомов болезни (снижение температуры, уменьшение головной боли и боли в ротоглотке): ибупрофен (из расчета 5-10 мг/кг) и парацематол (Ацетаминофен^♠¤ ) (из расчета 10-15 мг/кг). При заложенности носа сосудосуживающие препараты, как правило, не эффективны, так как данный симптом прежде всего связан с иммунным воспалением глоточной миндалины. В этом случае целесообразно использовать топические стероиды (мометазон).

Важно адекватное питание, достаточное количество потребляемой жидкости и соблюдение режима отдыха. Постельный режим не назначается. При увеличении печени и селезенки требуется охранительный режим, необходимо избегать повышенной физической нагрузки. Применение антибактериальной терапии должно быть обоснованным. Показанием к назначению антибактериальной терапии у больных с ИМ является наслоение стрептококкового тонзиллита, тяжелые формы с выраженными симптомами интоксикации и присоединение бактериальных осложнений (гнойный гайморит, гнойный отит, пиелонефрит и др.), а также изменения со стороны периферической крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево. При выборе антибактериального препарата следует помнить, что ампициллин противопоказан при ИМ, так как в 70% случаев его назначение сопровождается появлением кореподобной сыпи по типу васкулита.

Применение ациклических нуклеозидов в лечении больных ИМ остается спорным вопросом среди клиницистов. Так как клинические проявления ИМ связаны прежде всего с иммуноопосредованным воспалением, а не только с цитопатическим действием самого вируса, ряд исследователей показали, что применение противовирусных препаратов (ацикловир, в том числе и его внутривенные формы) не оказало должного влияния на тяжесть и продолжительность ИМ по сравнению с плацебо. Хотя при этом достоверно уменьшалось выделение вируса со слюной. Аналогичные данные были получены в отношении ганцикловира и фоскарнета натрия.

Включение противовирусных препаратов, возможно, будет полезным при тяжелых атипичных формах острой ВЭБ-инфекции, протекающих с поражением внутренних органов (фульминантный гепатит, кардит, пульмонит) и ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит).

Повышение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ) при ИМ нормализуется самостоятельно в течение 7-14 дней без всякого лечения.

В тяжелых случаях ИМ назначают глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) из расчета 1-2 мг/кг в сутки по преднизолону, коротким курсом (обычно 5-7 дней) c быстрой отменой. Кортикостероиды показаны у пациентов с выраженным лимфопролиферативным синдромом (резким увеличением нёбных и носоглоточных миндалин, приводящим к обструкции верхних дыхательных путей, значительным увеличением печени и селезенки), выраженной "ампициллиновой" сыпью. Кортикостероидная терапия назначается при таких осложнениях, как тромбоцитопения, апластическая анемия, гемо-фагоцитарный синдром, синдром Гийена-Барре, менингоэнцефалит, острая печеночная недостаточность и др. При тяжелом ИМ показано назначение внутривенных иммуноглобулинов.

В настоящее время нет достоверных данных оценки эффективности различных иммуномодуляторов у детей с ИМ. У большинства детей в течение 1,5-4 мес изменения в иммунной системе нивелируются.

Профилактика

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не проводятся. Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию, до полного клинического выздоровления (в среднем на 2-3 нед). После клинического выздоровления ребенок допускается в коллектив без противоэпидемических ограничений. Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

Специфическая профилактика ИМ не разработана.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение за пациентами, переболевшими ИМ, осуществляется в течение 6-12 мес с контролем общего анализа крови, по показаниям биохимии крови, серологических маркеров и/или ПЦР. При необходимости пациенты осматриваются узкими специалистами (ЛОР, гематолог и т.д.).

Общие оздоровительные мероприятия включают организацию режима дня, рациональное питание, санацию очагов инфекции, профилактику ОРЗ. Не рекомендуется чрезмерная инсоляция.

Вакцинация проводится после выздоровления, нормализации общеклинических анализов, при отсутствии маркеров активной репликации вируса.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 6-го типа

Инфекция, вызванная ВГЧ-6, - вирусное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических признаков (фебрильная лихорадка, сыпь), реже - поражением внутренних органов и нервной системы. Основная клиническая форма первичной ВГЧ-6-инфекции - внезапная экзантема.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

B08.2. Экзантема внезапная (шестая болезнь).

Этиология

ВГЧ-6 относится к семейству Herpesviridae, подсемейству β-Herpesviridae, роду Roseolovirus. Также к подсемейству β-Herpesviridae относятся ЦМВ человека и ВГЧ-7, c которыми ВГЧ-6 имеет генетическое родство.

ВГЧ-6 был обнаружен S. Salahuddin с соавторами в 1986 г. в В-лимфоцитах 6 пациентов, страдавших лимфопролиферативными заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфицированных. Вначале он был назван В-лимфотропным вирусом. В 1987-1988 гг., когда был доказан тропизм вируса к Т-лимфоцитам и клеткам моноцитарно-макрофагального ряда, вирус получил название ВГЧ-6.

ВГЧ-6 имеет структуру, включающую нуклеокапсид с двуцепочечной ДНК, 3-слойную оболочку, пронизанную гликопротеинами, и тегумент, занимающий пространство между нуклеокапсидом и оболочкой.

ВГЧ-6 имеет два варианта - А и В, нуклеотидная последовательность которых идентична на 88%. Основная масса клинических форм связана с подтипом В (внезапная экзантема, лихорадка без сыпи, интерстициальная пневмония и др.). Этиологическая роль ВГЧ-6А до конца не определена. Известно, что ВГЧ-6A наблюдается реже и обладает большей нейротропностью по сравнению с ВГЧ-6В. В 2012 г. Международный комитет по вирусной таксономии предложил классифицировать ВГЧ-6А и ВГЧ-6В как различные вирусы.

ВГЧ-6 поражает различные клетки хозяина: Т- и В-лимфоциты, натуральные киллеры, моноциты, макрофаги, мегакариоциты. Вирус обнаруживают в клетках почек и печени, слюнных железах, лимфатических узлах, фибробластах, в глиальных клетках, астроцитах, олигодендроцитах и микроглии, эпителиальных и эндотелиальных клетках.

Особенностью ВГЧ-6 является его способность интегрироваться в хромосому хозяина с возможностью последующей его реактивации. Считается, что неактивные интегрированные формы вируса могут влиять на состояние иммунитета хозяина. Интеграция вируса встречается у 1% населения.

Эпидемиология

Подобно другим герпесвирусам, ВГЧ-6 распространен повсеместно. Источником инфекции являются люди с манифестной формой и бессимптомные вирусоносители. Основной путь передачи - воздушно-капельный, при этом фактором передачи является слюна. Возможна также вертикальная передача ВГЧ-6 от инфицированной матери плоду во время беременности. В редких случаях это может привести к выкидышу, водянке плода, фульминантному нео-натальному гепатиту. Через грудное молоко вирус не передается.

Хромосомно-интегрированный ВГЧ-6 рассматривается как заболевание, передающееся по наследству, причем вирус может быть унаследован ребенком как от матери, так от отца. В образцах спермы здоровых доноров обнаружен ВГЧ-6, который был связан с акросомой головки сперматозоидов. С 6 до 24 мес жизни, как правило, инфицируются 70-80% детей. К 4-5 годам инфицированность детей достигает 90-100%. Кроме того, вирус может передаваться при трансплантации тканей и органов от инфицированных доноров.

Патогенез

Проникновение ВГЧ-6 в клетку хозяина осуществляется через взаимодействие с рецептором CD46 (для ВГЧ-6А) и CD134 (для ВГЧ-6В). После связывания гликопротеинов вируса с рецептором клетки хозяина нуклеокапсид транспортируется через цитоплазму к ядру клетки, далее высвобождается вирусная ДНК и запускается цикл репликации, в результате которого продуцируются три класса вирусных белков: предранний, ранний и поздний. Созревшие капсиды выходят из ядра в цитоплазму, где они приобретают тегумент и вторичную вирусную оболочку с шипами. Главное отличие пути репликации ВГЧ-6 от других герпесвирусов в том, что в клеточной мембране инфицированных клеток не определяются его вирусные гликопротеины. Цикл репликации вируса длится от 3 до 5 дней. В условиях in vitro инфицированные ВГЧ-6 клетки на 5-й день образовывали синцитии с ядерными и цитоплазматически-ми включениями, отмечались баллонообразные крупные клетки, репродукция вируса сопровождалась деструкцией и лизисом клеток.

Клинические признаки

Классической манифестацией первичной ВГЧ-6-инфекции является внезапная экзантема (розеола, 6-я болезнь, псевдокраснуха). Заболевание начинается остро, с высокой лихорадки (как правило, до 40 °С) в течение 3-5 дней, на спаде которой появляется сыпь. Сыпь пятнистая или пятнисто-папуллезная, выражена больше на верхней половине туловища. Зуд не беспокоит. Самочувствие ребенка мало страдает. Катаральные явления отсутствуют, может быть незначительная гиперемия зева, энантема на мягком нёбе, язычке. Возможны умеренная диарея, увеличение затылочных лимфоузлов. Сыпь бесследно исчезает в течение 2-3 дней. У детей, получивших антибиотик в период лихорадки, появление сыпи ошибочно интерпретируется как лекарственная аллергия. Патогенез сыпи розеолы неизвестен. Предполагается, что она может быть результатом комплексов антиген-антитело.

Первичная ВГЧ-6-инфекция может протекать как острая фебрильная лихорадка без сыпи. Характеризуется острым началом с лихорадкой 39-40 °C, беспокойством, раздражительностью, также возможны такие симптомы, как ринорея, кашель, диарея и острый средний отит.

Отмечено, что 13% случаев фебрильных судорог на фоне лихорадки связаны с первичным инфицированием ВГЧ-6.

Редкие клинические формы ВГЧ-6 инфекции:

Некоторые исследователи указывают на роль ВГЧ-6 как этиологического фактора таких заболеваний, как миокардиты, тромбоцитопеническая пурпура, гемафагоцитарный синдром, острый средний отит, ларингит, интерстициальная пневмония, рассеянный склероз. Осложнения при ВГЧ-6-инфекции встречаются редко. Наблюдают асептический менингит, энцефалит и тромбоцитопеническую пурпуру. На фоне лихорадки возможны судороги. Летальные случаи были описаны при поражении ЦНС и развитии фульминантного гепатита.

В общем анализе крови при ВГЧ-6-инфекции отмечаются нейтропения, лимфоцитоз. В начале лихорадочного периода характерен лейкоцитоз.

Иммунитет

После первичного инфицирования вирус персистирует в организме пожизненно. Клеточный иммунитет является важным в контроле первичной инфекции ВГЧ-6 и впоследствии - в поддержании латентного состояния.

Реактивация ВГЧ-6 может наступить при иммуносупрессии (ВИЧ-инфицированные, реципиенты органов и тканей, онкологические больные и др.). У детей с клеточным иммунодефицитом ВГЧ-6 часто сочетается с другими герпесвирусами (ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-7) и другими оппортунистическими патогенами.

Диагностика

Основным методом диагностики ВГЧ-6-инфекции является определение ДНК вируса методом ПЦР в средах (цельной крови, плазме, сыворотке, спинномозговой жидкости) и образцах, полученных при биопсии. Предпочтительно количественное определение ДНК, позволяющее дифференцировать латентную и активную инфекцию, поскольку вирус может присутствовать в лейкоцитах здоровых лиц. Обнаружение ДНК вируса в плазме крови (но не в цельной крови) подтверждает наличие активной инфекции.

Для выявления специфических IgM, IgG к ВГЧ-6 используют ИФА. Индикаторами активной инфекции служат наличие антител класса IgM к ВГЧ-6, которые появляются в крови на 4-7-е сутки от начала болезни и сохраняются в течение нескольких месяцев. Однако IgМ-антитела могут появляться и при реактивации инфекции, но титр их меньше по сравнению с титром антител класса IgG.

АТ класса IgG появляются в крови на 7-10-е сутки болезни и сохраняются в течение всей жизни, поэтому для установления факта первичного инфицирования необходимо количественное определение АТ IgG в динамике (нарастание титра антител в 4 и более раз). Сероконверсия от отрицательного к положительному является доказательством первичной инфекции.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют внезапную экзантему с ЭВИ, краснухой, корью, скарлатиной, парвовирусной инфекцией. Также дифференциальный диагноз инфекции ВГЧ-6 включает другие причины острой лихорадочной болезни, фебрильных судорог, менингоэнцефалита и гепатита.

Лечение

Внезапная экзантема в большинстве случаев этиотропного лечения не требует. При необходимости показано применение средств симптоматической терапии. Экспериментально доказана эффективность ганцикловира и фоскар-нета натрия in vitro. Ацикловир показал низкую противовирусную активность.

Средства специфической профилактики не разработаны.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 7-го типа

Инфекция, вызванная ВГЧ-7, - инфекционное заболевание, которое проявляется пятнисто-папуллезной сыпью и лихорадкой. Клинические проявления аналогичны инфекции, вызванной ВГЧ-6.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

B08.2. Экзантема внезапная (шестая болезнь).

Этиология

ВГЧ-7 принадлежит к семейству Herpesviridae, подсемейству β -Herpesviridae, роду Roseolovirus. Также к подсемейству β-Herpesviridae относятся ЦМВ человека и ВГЧ-6, c которыми вирус имеет генетическое родство.

ВГЧ-7 - это лимфотропный вирус, репликация которого происходит в CD4 T-лимфоцитах. По сравнению с ВГЧ-6 обладает менее выраженным цитопатическим действием и растет медленнее в культуре.

Вирус был открыт в 1990 г. (N. Frenkel et al.). Как и остальные герпесви-русы, ВГЧ-7 содержит двойную спираль ДНК, окруженную нуклеокапсидом и липидной оболочкой, сформированной из цитоплазматической мембраны поврежденных клеток.

Эпидемиология

ВГЧ-7 распространен повсеместно. Более 95% взрослых серопозитивны. Инфицирование происходит, как правило, в детском возрасте, но, в отличие от ВГЧ-6, в более позднем возрасте. Обычно пик инфицирования приходится на третий год жизни.

Источником инфекции являются люди с манифестной формой и бессимптомные вирусоносители. Основной путь передачи - воздушно-капельный. Заражение возможно также при переливании крови и ее компонентов, при грудном вскармливании, при трансплантации органов.

Патогенез

Патогенез практически не изучен. Основным рецептором для входа в клетку ВГЧ-7 является CD4⁺ . ВГЧ-7 культивируется in vitro в Т-лимфоцитах, моноцитах, макрофагах, эпителиальных клетках и фибробластах. Полный цикл репликации вируса in vitro составляет 2-3 дня. ВГЧ-7 оказывает повреждающее действие на клетки организма - выключение синтеза ДНК хозяина, усиление продукции белка и цитопатическое действие, выражающееся в образовании синцития и баллонизации Т-лимфоцитов. А также ВГЧ-7 может индуцировать апоптоз.

Клиническая картина

Роль ВГЧ-7 в развитии патологии человека до конца не определена. Обычно первичная ВГЧ-7-инфекция протекает бессимптомно. Клинические проявления ВГЧ-7 сходны с ВГЧ-6.

У детей ВГЧ-7 может быть причиной внезапной экзантемы и лихорадки без сыпи, фебрильных судорог, но значительно реже по сравнению с ВГЧ-6. Описаны случаи острого гепатита, мононуклеозоподобного синдрома, миелита, неврита зрительного нерва, менингоэнцефалита, синдрома Гийена-Барре, связанные с ВГЧ-7. Обсуждается роль ВГЧ-7 в развитии синдрома хронической усталости, розового лишая.

Иммунитет

Иммунитет практически не изучен. Реактивация вируса может происходить при иммуносупрессии, на фоне иммунодефицита и характеризуется развитием пневмонии, энцефалита, реакции "трансплантант против хозяина" и отторжением пересаженного органа.

Диагностика

Для подтверждения диагноза используют выявление ДНК ВГЧ-7 в крови методом ПЦР в реальном времени (желательно использовать количественный метод). Серологические тесты, включая метод непрямой РИФ и ИФА (ELISA), показали перекрестную реактивность с ВГЧ-6.

Лечение

Лечения ВГЧ-7, как правило, не требуется. В тяжелых случаях могут быть использованы фоскарнет натрия, цидофовир^ρ , которые in vitro ингибируют репликацию ВГЧ-7. Вирус относительно устойчив к ацикловиру и ганцикловиру.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ) - большая группа болезней, чрезвычайно широко распространенных во всем мире, передающихся исключительно контактным, преимущественно половым путем, с латентным началом, хроническим персистирующим течением, проявляющаяся доброкачественными или злокачественными новообразованиями в зоне входных ворот.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

A63.0 - аногенитальные (венерические) бородавки;

B07 - вирусные бородавки - бородавка простая (vulgaris);

B97.7 - папилломавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках;

C53 - злокачественное новообразование шейки матки.

Этиология

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) - группа чрезвычайно распространенных и генетически разнородных вирусов, поражающих исключительно эпителий кожных покровов и слизистых оболочек. ВПЧ относятся к семейству Papillomaviridae, их вирионы имеют маленький диаметр около 30 нм, содержат двухнитевую ДНК и не имеют мембранную оболочку. Геном кодирует два типа белков - ранние (early proteins, E-proteins) и поздние (late proteins, L-proteins). Ранние белки осуществляют регуляторные функции, обеспечивают размножение вируса и, в ряде случаев, ответственны за злокачественное перерождение клеток. Поздние (структурные) белки входят в состав белковой оболочки вируса и представлены большими (L1) и малыми (L2) поздними белками. Белок L1 является основным структурным компонентом капсида и образует пентаме-ры. На основе нуклеотидной последовательности генома L1, который кодирует основной капсидный белок, вирусы подразделяют на типы. К настоящему времени описано более 200 типов ВПЧ.

Типы ВПЧ принято классифицировать в зависимости от их онкогенного потенциала:

Типы ВПЧ высокого онкогенного риска ассоциированы с развитием злокачественных новообразований различных отделов кожи и слизистых человека - рака шейки матки практически в 100% случаев, рака вульвы и влагалища - в 40% случаев, рака анального канала - в 90%, рака полового члена - в 40%, злокачественных новообразований головы и шеи - в 26%. При этом большинство ВПЧ-ассоциированных злокачественных новообразований обусловлены двумя высокоонкогенными типами - 16 и 18, а тип 16 имеет самый высокий канцерогенный потенциал. На долю ВПЧ 16 и 18 типов приходится до 70% случаев рака шейки матки, до 80% рака вульвы и влагалища, 87% анального рака, 95% рака ротовой полости, 89% рака ротоглотки, 63% рака полового члена. Примерно в 90% случаев плоскоклеточной карциномы выявляются 16, 18, 45, 31, 33, 52 и 58 типы ВПЧ.

Типы ВПЧ низкого онкогенного риска обусловливают широкий спектр кожных заболеваний, главным образом аногенитальной области, - остроконечные кондиломы, аногенитальные бородавки, папилломы и кондиломы шейки матки и др. Вирусы этой группы также ответственны за развитие рецидивирующего респираторного папилломатоза. Практически во всех случаях этиологическим фактором выступают ВПЧ 6 и 11 типов. В редких случаях низкоонкогенные типы ВПЧ обусловливают развитие рака влагалища, рака полового члена, плоскоклеточной карциномы полости ротоглотки и гортани.

Неонкогенные типы ВПЧ вызывают обыкновенные (вульгарные) бородавки.

Эпидемиология

Вирусы папилломы человека чрезвычайно широко распространены во всем мире и в настоящее время относятся к ведущим этиологическим факторам инфекций, передающихся половым путем. Глобальное значение для здравоохранения имеют рак шейки матки и аногенитальные бородавки.

Рак шейки матки - четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. В 2018 году в мире было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Он является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны, где данный вид рака является вторым по распространенности среди женщин. Сегодня достоверно на уровень заболеваемости и смертности влияют программы по вакцинации девочек против ВПЧ и регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев. В России в 2018 году на долю рака шейки матки приходилось 2,8% от всех случаев злокачественных новообразований. Среди всех злокачественных новообразований у женщин в 2018 году на долю рака шейки матки приходилось 5,2%, что являлось пятым по частоте после рака молочной железы, кожи, тела матки и ободочной кишки. Ежегодно на территории РФ регистрируется до 16-17 тыс. новых случаев рака шейки матки и более 6 тыс. случаев смерти, имеется тенденция к повышению уровня заболеваемости. За период с 1993 по 2016 г. отмечалось снижение среднего возраста установления диагноза и среднего возраста умерших, пик заболеваемости и смертности приходится на более молодой возраст по сравнению с другими злокачественными новообразованиями. В 2018 году в России было диагностировано 17 766 новых случаев рака шейки матки с пиком заболеваемости в возрасте 40-50 лет и 6404 случая смерти. Количество вновь регистрируемых случаев на территории РФ раков других локализаций, которые потенциально могут быть ассоциированы с ВПЧ, составляет от 200-400 до 3000-6000, в зависимости от локализации и пола.

Средний уровень заболеваемости аногенитальными бородавками в мире оценивается в 160-289 на 100 тыс. населения. Ежегодно уровень первичной заболеваемости составляет 137 на 100 тыс. мужчин и 121 на 100 тыс. женщин, что составляет от 0,15 до 0,18% в общей популяции. Официальные показатели заболеваемости аногенитальными бородавками в России не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев заболевания. В 2016 году в общей структуре заболеваемости среди инфекций, передающихся половым путем, аногенитальные венерические бородавки занимали 3-е место - 20,7 на 100 тыс. среди всего населения и 23,1 на 100 тыс. среди подростков 15-17 лет.

Респираторный папилломатоз в ряде стран, включая РФ, не подлежит обязательному учету, поэтому данные о распространенности отсутствуют. В США регистрируют от 1500 до 2500 вновь заболевших ежегодно.

Естественная восприимчивость людей к инфекции высокая. Источником любых типов ВПЧ является только человек, имеющий клинические признаки или являющийся латентным носителем. Основной механизм передачи ВПЧ - контактный, при этом ведущим путем передачи является половой (генитально-генитальный, мануально-генитальный, орально-генитальный). Передача реализуется и при непосредственном соприкосновении (кожный контакт). Риск передачи даже при однократном половом контакте равен 80%, особенно у девушек, не достигших половой зрелости. ВПЧ - исключительно эпителио-тропный вирус, через биологические жидкости организма не выделяется, а потому передача другими путями не реализуется.

Инфицирование взрослых и подростков происходит в основном половым путем. У детей возможна передача трансплацентарно и перинатально. Вертикальная передача от инфицированной матери к новорожденному может происходить во время родов за счет аспирации ребенком цервикального или вагинального материала. Возможна передача через амниотическую жидкость или плаценту. Возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы (например, через гинекологическое оборудование) остается недостаточно изученной.

При респираторном папилломатозе заражение детей происходит в большинстве случаев интранатально - при прохождении через родовые пути инфицированной матери. Пути инфицирования взрослых до конца не ясны, предполагается возможность заражения через слюну или реактивация врожденной ВПЧ-инфекции под действием ряда факторов.

Факторами, способствующими инфицированию ВПЧ и развитию заболеваний, признаются раннее начало половой жизни (увеличивает риск инфицирования в 22 раза), частая смена половых партнеров, частые роды и аборты, сопутствующая урогенитальная инфекция и нарушения биоценоза влагалища, курение, иммунодефицитные состояния, генетическая предрасположенность и гормональные факторы.

Весь период нахождения вируса в эпителиальных клетках источник является потенциально заразным, так как по мере отмирания и слущивания поверхностных слоев эпителия вирусные частицы продолжают попадать в окружающую среду. Для иммунокомпетентных лиц данный период в среднем не превышает полутора-двух лет.

Патогенез

В большинстве случаев инфицирование ВПЧ протекает бессимптомно и разрешается в течение 12-24 мес, лишь сравнительно у небольшой доли инфицированных лиц сохраняется носительство и у еще меньшей - возникают клинические проявления. Скорость элиминации может значительно снижаться при инфицировании несколькими типами ВПЧ. По данным ВОЗ, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 5-10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания.

Инфицирование типами ВПЧ, поражающими генитальный тракт, обычно происходит в начале половой жизни. Поскольку вирус может инфицировать только незрелые делящиеся клетки, он обычно проникает в базальный слой эпителия через микроповреждения, образующиеся при половом контакте, или, в случае с поражением шейки матки, в незрелые метаплазированные клетки зоны трансформации. В периоде полового созревания у девушек естественным состоянием шейки матки является биологическая трансформация эктопированного на влагалищную порцию шейки матки цилиндрического эпителия, что облегчает проникновение вирусных частиц в клетки.

Обладая исключительной эпителиотропностью, ВПЧ - единственный вирус, который не проникает в кровь, вследствие чего инфекционный процесс протекает без развития воспалительной реакции. Виремии не бывает. Жизненный цикл ВПЧ привязан к стадиям развития кератиноцитов, из которых в основном состоят эпидермис, верхний слой кожи и эпителий слизистых оболочек. Активно делящиеся молодые кератиноциты выстилают базальную мембрану, находящуюся под верхними слоями эпидермиса, а по мере созревания и дифференцировки кератиноциты вытесняются к поверхности кожи. Вирусные частицы заражают еще не дифференцированные клетки, а новые частицы образуются в кератиноцитах, достигших терминальной стадии дифференцировки.

Вирус проникает в базальную клетку многослойного плоского эпителия и освобождается от капсида. В клетках вирус может существовать в эписомальной (вне хромосом клетки), интегрированной (встраивание в геном клетки) или смешанной (свободная ДНК вируса и встроенная в геном клетки-хозяина) формах. Эписомальная форма характеризуется проникновением ДНК ВПЧ в ядро с последующим существованием в виде эписомы. Для развития злокачественной трансформации вирусу необходим переход в интегрированную форму, что свойственно онкогенным типам ВПЧ. При этом в канцерогенезе ключевую роль играют белки E6 и E7. Повышение их экспрессии происходит в случае снижения функциональной активности вирусного белка E2. E6 и E7 инактивируют белки-супрессоры опухолевого роста p53 и pRb, нарушая нормальный жизненный цикл клетки и предотвращая апоптоз, что в конечном итоге приводит к неоплазии. Персистенция онкогенных типов ВПЧ - необходимое условие для развития злокачественной опухоли. На шейке матки процесс неоплазии выражается в последовательно развивающихся морфологических изменениях, которые принято называть интраэпителиальным повреждением плоского эпителия различной степени выраженности - SIL (squamous intraepithelial lesion).

Отсутствие виремии и изолированное накопление ВПЧ в эпителиальных клетках обеспечивают определенную защиту для вируса, которая проявляется в неэффективной активации врожденного иммунитета и слабой активации адаптивного иммунного ответа с последующей персистенцией инфекции. Защиты от повторного заражения ВПЧ у человека, как правило, не формируется. ВПЧ не экспрессирует антигенные белки L1 и L2, имеющие основное значение в формировании гуморального (антительного) ответа, пока не образует достаточное количество копий вируса. В результате антитела к ВПЧ обнаруживаются только у 70-80% инфицированных, гуморальный ответ организма человека на естественную инфекцию развивается относительно медленно и является недостаточно эффективным. Наиболее характерными типоспе-цифичными антителами являются антитела, направленные против белка L1. В среднем с момента инфицирования до сероконверсии проходит приблизительно 8-12 мес.

Клиническая картина

Инкубационный период зависит от клинической формы заболевания. При аногенитальных бородавках он может составлять от 1 до 3 мес, в редких случаях может длиться до двух лет. Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием аногенитальных бородавок составляет 11-12 мес у мужчин и 5-6 мес у женщин. При других разновидностях кожных бородавок инкубационный период составляет от 1 до 6 мес. Для развития злокачественных процессов характерны более продолжительные сроки - от нескольких лет вплоть до нескольких десятков лет.

Негенитальные обыкновенные (вульгарные) бородавки

Бородавки встречаются у 10% детей и подростков. Наибольшему риску подвержена возрастная группа 12-16 лет. У девочек бородавки появляются чаще, чем у мальчиков. Пик заболеваемости приходится на 13 лет у девочек и 14,5 года у мальчиков. Вульгарные бородавки представлены плотными образованиями серо-желтого цвета с грубой ороговевающей поверхностью диаметром от 1 мм и более, с тенденцией к слиянию. Простые бородавки могут появляться в любом месте, но чаще расположены на тыльной стороне ладоней и пальцев, у детей - на коленях. Плоские (юношеские) бородавки - плоские образования диаметром 0,5-3 мм, цвета нормальной кожи или желтоватые, округлые, с гладкой поверхностью, едва выступающие над уровнем кожи. Располагаются они обычно на лице, тыле кистей, шее, груди и сгибательных поверхностях предплечий и ног. Чаще наблюдаются у лиц молодого возраста, особенно у школьников. Подошвенные бородавки отличаются от других видов бородавок тем, что их рост направлен внутрь кожного покрова. Процесс начинается с появления маленькой блестящей точки, которая постепенно увеличивается в размерах и своим внешним видом напоминает омозолелость. Иногда вокруг одной папилломы появляются многочисленные дочерние образования, чему часто способствует травматизация образований. Подошвенные бородавки могут быть болезненными и затруднять ходьбу. Нитевидные бородавки (акрохордоны) представляют собой мягкие папулы, цвет варьирует от телесного до темно-коричневого, нередко они имеют ножку. Бородавки часто располагаются на шее, коже век, в подмышечной впадине, паховой области, под молочными железами. Величина их, как правило, 1-4 мм, но иногда достигает 3 см и более в диаметре.

Аногенитальные (венерические) бородавки

Являются наиболее распространенным клиническим проявлением ВПЧ-инфекции. Выделяют несколько клинических разновидностей: остроконечные кондиломы, бородавки в виде папул, поражения в виде пятен, внутри-эпителиальная неоплазия, бовеноидный папулез и болезнь Боуэна, гигантская кондилома Бушке-Левенштайна. Образования появляются на различных участках половых органов или аногенитальной области, в области ануса в появления экзофитных и эндофитных разрастаний. При некоторых локализациях возникают болезненные трещины и кровоточивость в местах поражения. Зуд не характерен. Диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании клинических проявлений. Для улучшения визуализации проводится проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску, а сосудистый рисунок усиливается.

Бородавчатая эпидермодисплазия (болезнь Левандовского-Лютца)

Регистрируют крайне редко, главным образом в Индонезии. Дебют характерен для детского и раннего подросткового возраста, иногда носит семейный характер. Проявляется появлением множественных уплощенных красно-коричневых пятнистых новообразований на кистях и стопах. У трети пациентов наблюдают злокачественное перерождение, особенно на открытых участках кожного покрова, подверженных солнечному облучению.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз

Клиническая картина респираторного папилломатоза характеризуется нарушением голоса и дыхания. Наиболее частым симптомом дебюта является в разной степени выраженная дисфония. В дальнейшем к ней присоединяется стридор - вначале инспираторный, затем смешанный. Реже в качестве начальных признаков отмечаются хронический кашель, рецидивирующие пневмонии, дисфагия, задержка психомоторного развития. Часто папилломатоз выступает под маской хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей. Наиболее часто при поражении гортани в области комиссуры и передних отделов голосовых складок развивается охриплость голоса, вплоть до полной афонии. По мере сужения просвета папилломами развивается стеноз гортани. Патологический процесс в детском возрасте носит активный характер, для него характерны распространенность и частота рецидивирования. Доказана закономерность: чем раньше возникают симптомы папилломатоза гортани, тем тяжелее течение заболевания.

Рак шейки матки

Интервал между инфицированием ВПЧ и прогрессированием до инвазивного рака, как правило, составляет 20 лет или более. В целом персистирующая ВПЧ-инфекция заканчивается раком лишь в 1,5% случаев. Инвазивному раку предшествуют предраковые поражения шейки матки, или интраэпителиальные неоплазии различной степени тяжести. Выделяют I-III степени интраэпителиальной неоплазии (CIN I-III). К факторам риска относят раннее начало половой жизни, беспорядочные половые связи, незащищенные половые контакты, сопутствующие инфекции и воспалительные процессы, затрагивающие шейку матки, иммунный статус (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия), курение. Ранними клиническими проявлениями рака шейки матки являются обильные водянистые бели и "контактные" кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических кровянистых выделений из половых путей. Могут быть жалобы на боли, дизурию и затруднения при дефекации. При присоединении бактериальной инфекции выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом. Могут пальпироваться метастатически измененные паховые и надключичные лимфатические узлы, возможно появление отека одной из нижних конечностей.

Диагностика

В большинстве случаев диагностика основывается на характерной клинической картине. В практике не существует такого анализа, с помощью которого можно было бы выяснить "статус ВПЧ" у человека. Кроме того, не существует зарегистрированного теста на обнаружение ВПЧ в ротоглотке. В настоящее время основным методом идентификации ВПЧ является молекулярно-генетическое исследование - ПЦР. Данное исследование позволяет выявить ДНК вируса, при необходимости - тип ВПЧ. Для исследования берут соскоб из цервикального канала у женщин, уретры, крайней плоти у мужчин. Разработаны лабораторные методы, предназначенные для выявления маркеров трансформации клеток (p16, p53, E7), маркеров пролиферации (MCM 2, Top 2a, Ki 67), хромосомной нестабильности.

Основным методом ранней диагностики рака шейки матки и предраковых состояний (CIN I-III) является цитологический скрининг. Для этого используют жидкостную цитологию (LBC), которая признана ВОЗ в качестве "золотого стандарта" как наиболее информативный метод скрининга заболеваний шейки матки. Исследуют соскоб шейки матки и цервикального канала с последующим окрашиванием по Папаниколау (ПАП-тест). За последние 50 лет обследование на атипичные клетки с использованием цитологического метода Папаниколау на три четверти уменьшило заболеваемость раком шейки матки в мировом масштабе. Для дифференциальной диагностики между доброкачественным изменением и дисплазией может применяться методика коэкспрессии онкобелков p16/Ki67 (иммуноцитохимическое исследование). Совместное применение метода ПЦР и цитологического теста - увеличивает частоту выявления онкологической патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ. В большинстве профилактический скрининг рекомендован женщинам старше 30 лет.

Диагноз рака шейки матки устанавливается на основании гистологического исследования ткани шейки матки, полученной при диагностическом выскабливании цервикального канала, биопсии или конизации шейки матки.

Лечение

Специфической противовирусной терапии для лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, не существует. При рецидивирующих вариантах течения предпринимаются попытки использования препаратов интерферонов и средств с иммуномодулирующей активностью, но изолированно они обладают ограниченной эффективностью.

В настоящее время единого международного стандарта лечения папилломавирусной инфекции нет. Идут поиски наиболее эффективных, недорогих, малотравматичных и безопасных методов лечения. В большинстве случаев используют деструктивные методы - цитостатики, крио-, лазер-, электродеструкцию, но они не всегда эффективны и сопровождаются рецидивами или даже резкой манифестацией процесса.

Негенитальные вульгарные бородавки без специального лечения обычно исчезают через 2 года у 40% детей. Обычно они продолжают увеличиваться в размере и со временем могут стать более резистентными к воздействию. Методами выбора лечения бородавок у детей являются физические методы деструкции. К методам физической деструкции относят электрокоагуляцию, криодеструк-цию, лазерную и радиохирургическую деструкцию. Деструкция также может быть достигнута химическими методами: 1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте, комбинацией азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди, а также другими наружными препаратами.

При аногенитальных бородавках применяют местную терапию: крем ими-химод (иммуномодулятор для местного применения), подофиллотоксин, си-некатехин. В качестве физических методов лечения используют криотерапию жидким азотом или криозондом, хирургическое удаление (тангенциальная эксцизия ножницами, тангенциальная бритвенная эксцизия, кюретаж, лазер или электрохирургия), трихлоруксусную или дихлоруксусную кислоту, комбинированные препараты. Комбинированная терапия - деструкция + крем имихимод - является международным стандартом терапии аногенитальных бородавок. Хирургическое иссечение рекомендуется при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна.

Лечение респираторного папилломатоза является сложной задачей. В зависимости от локализации и площади поражения применяют различные хирургические и физические методы. Предложены разнообразные методы противорецидивного лечения: криодеструкция, эндоларингеальный фонофорез цитостатиков, фотодинамическая терапия, интерферонотерапия и другие. К сожалению, все методы противорецидивного лечения имеют те или иные недостатки и эффективны не у всех больных.

Тактика лечения пациенток с CINI-III, раком шейки матки и другими ВПЧ-ассоциированными злокачественными заболеваниями зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Профилактика

Мероприятия по профилактике ВПЧ-ассоциированных заболеваний могут быть неспецифическими и специфическими.

Действенных способов предотвращения инфицирования ВПЧ не существует. Учитывая тот факт, что ведущим путем передачи ВПЧ является половой, сексуально активным людям рекомендуются барьерные способы контрацепции. Использование латексных презервативов может снизить вероятность заражения ВПЧ, но ВПЧ может инфицировать участки, не защищенные презервативом, - таким образом, презервативы не могут в полной мере защитить от заражения ВПЧ. Рекомендуется поддерживать взаимно моногамные отношения.

Для профилактики рака шейки матки ВОЗ рекомендует комплексный подход. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла, включая такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация и скрининг. Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9-14 лет до начала половой жизни. В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни, пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь, предупреждение о вреде употребления табака и другое. Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений. Раннее выявление и ликвидация предраковых состояний имеют ключевое значение среди неспецифических методов профилактики. Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания. При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Следует отметить, что на сегодняшний день нет разработанных методик скрининга для раннего выявления неоплазий вульвы, влагалища, анального канала. Единственным способом предупреждения этих заболеваний остается вакцинация.

Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное мероприятие по борьбе с раком шейки матки. Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, должна сохраняться необходимость в программе по скринингу.

Вакцины для профилактики ВПЧ-инфекции широко доступны в мире и в России с 2006 года. Все ВПЧ-вакцины имеют одинаковое строение и различаются спектром защиты от наиболее распространенных типов вируса. Вакцины содержат вирусоподобные частицы (VLP - virus-like particles), искусственно созданные путем синтеза белков, подобных поздним белкам L1 вируса, в культурах дрожжевых или бакуловирусных клеток насекомых. Искусственно синтезированные с использованием рекомбинантной технологии L1 белки обладают способностью собираться в пустые капсиды (VLP), воспроизводящие внешнюю структуру ВПЧ. Вакцины получены из очищенных капсидных белков L1 и не содержат ни живых биологических продуктов, ни вирусных ДНК, а следовательно, не могут стать причиной инфицирования. Добавление адъюванта повышает презентативность VLP для иммунной системы, успешно стимулирует продукцию нейтрализующих антител.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

К настоящему времени для вакцинации применяется 4-валентная вакцина, содержащая VLP 16, 18, 6 и 11 типов (основные типы ВПЧ, ассоциированные с раком шейки матки, другими злокачественными новообразованиями и аногенитальными бородавками), и 2-валентная вакцина, содержащая только VLP высокоонкогенных 16 и 18 типов. С 2014 года в ряде стран мира доступна 9-валентная ВПЧ-вакцина, которая обеспечивает дополнительный и более широкий спектр защиты от других онкогенных типов - 31, 45, 33, 52 и 58. Курс вакцинации подразумевает трехкратное введение препарата у взрослых до 45 лет и подростков старше 13-14 лет (в зависимости от вакцины) или двукратную вакцинацию у детей и подростков старше 9 лет.

Учитывая высокую распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний у представителей обоих полов и этические аспекты вакцинации только представителей женского пола, ряд ведущих мировых медицинских организаций поддерживает гендерно-нейтральный подход к вакцинации против ВПЧ. На сегодняшний день в ряде стран мира проводится массовая вакцинация подростков обоих полов. К концу 2018 года вакцина против ВПЧ была введена в 90 странах мира, без учета четырех стран, где вакцина введена лишь в некоторых частях страны. В России запланировано начало универсальной массовой вакцинации, но пока такие программы иммунизации проводятся только в некоторых регионах страны.

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Болезнь, вызванная ВИЧ, ВИЧ-инфекция, СПИД - вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к резкому снижению общей устойчивости организма к условно-патогенным микроорганизмам, а также вызывающее повышенную склонность к онкологическим заболеваниям; болезнь имеет медленно прогрессирующее течение, которое при отсутствии лечения заканчивается неизбежным летальным исходом.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Болезнь, вызванная ВИЧ (B20-B24).

B20. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

B20.0. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (туберкулеза).

B20.1. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.

B20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.

B20.3. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.

B20.4. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.

B20.5. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов.

B20.6. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii.

B20.7. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций.

B20.8. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.

B20.9. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.

B21. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.

B21.0. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши.

B21.1. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта.

B21.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом.

B21.3. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей.

B21.7. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований.

B21.8. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований.

B21.9. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований.

B22. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней.

B22.0. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии (вызванное ВИЧ слабоумие).

B22.1. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита.

B22.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома (болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями угасания жизни, истощающая болезнь - синдром резкого похудания).

B22.7. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.

B23. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний.

B23.0. Острый ВИЧ-инфекционный синдром.

B23.1. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализированной лимфаденопатии.

B23.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках.

B23.8. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.

B24. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточненная (синдром приобретенного иммунодефицита, СПИД-ассоциированный комплекс).

F02.4. Деменция при болезни, вызванной ВИЧ (B22.0).

R75. Лабораторное обнаружение ВИЧ - неокончательные результаты обследования у младенцев.

Z11.4. Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования ВИЧ.

Z20.6. Контакт с больным и возможность заражения ВИЧ.

Z21. Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ.

Z71.7. Консультирование по вопросам, связанным с ВИЧ.

Z83.0. В семейном анамнезе болезнь, вызванная ВИЧ.

Этиология

Возбудитель болезни - вирус иммуннодефицита человека - ВИЧ или HIV (от англ. human immunodeficiency virus). ВИЧ отнесен к семейству ретровирусов (Retroviridae), подсемейству лентивирусов (Lentivirus), что означает медленные вирусы.

Выделяют 2 типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Были установлены клинические различия течения в зависимости от типа. Более того, считается, что ВИЧ-2 менее патогенен и передается с меньшей вероятностью, чем ВИЧ-1.

ВИЧ имеет диаметр 100-140 нм, его сердцевина образована белками (р 24 и р 18), содержит 2 молекулы РНК и обратную транскриптазу (реверта-за). Оболочка вируса представлена 2 гликопротеидами (gp 120 и gp 41). Вирус отличается биологической активностью и высокой изменчивостью. Для ВИЧ характерна высокая частота генетических изменений, возникающих в процессе самовоспроизведения. Вирионы хорошо размножаются в активированных Т4-лимфоцитах, моноцитах, а также в культуре клеток лимфом человека; чувствительны к нагреванию (при температуре 51 °С гибнут в течение 10 мин) и химическим веществам (20% этиловому эфиру, ацетону, 0,2% гипохлориту натрия и др.). Вместе с тем вирусы могут длительно сохраняться в высушенном состоянии, они относительно устойчивы к ультрафиолетовым лучам. Экспериментально заболевание удается воспроизвести у шимпанзе.

Эпидемиология

Распространение ВИЧ-инфекции в настоящее время носит повсеместный характер, оставаясь одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения. По данным ВОЗ, на конец 2017 г. в мире насчитывалось примерно 36,9 млн человек с ВИЧ-инфекцией и 1,8 млн человек приобрели ВИЧ-инфекцию в 2017 г. На сегодняшний день болезнь унесла более 35 млн человеческих жизней по всему миру. Только в 2017 г. от причин, связанных с ВИЧ, во всем мире умерло 940 тыс. человек. Однако в последние годы благодаря принятым мерам увеличение числа больных и инфицированных существенно замедлилось. За период с 2000 по 2017 г. число новых случаев ВИЧ-инфекции уменьшилось на 36%, а уровень смертности, связанной с ВИЧ, снизился на 38%, при этом благодаря анти-ретровирусной терапии (АРВТ) за тот же период было спасено 11,4 млн человеческих жизней. Наиболее пораженным является Африканский регион, на него приходится почти 2/3 от общего глобального числа новых случаев инфицирования ВИЧ.

Выделяют ключевые (уязвимые) группы населения, к которым относятся люди, подвергающиеся повышенному риску инфицирования ВИЧ, независимо от типа эпидемии или местных условий. К таким группам относятся: мужчины, имеющие секс с мужчинами; лица, употребляющие инъекционные наркотики; лица, находящиеся в местах лишения свободы и других условиях изолированного пребывания; секс-работники и их клиенты, а также трансген-дерные лица.

В России к концу 2018 г. в стране проживало 1 007 369 россиян с диагнозом "ВИЧ-инфекция", исключая 318 870 умерших больных. Случаи ВИЧ-инфекции регистрируются во всех регионах страны. Болезнь в последние годы диагностируется в более старших возрастных группах. Если в 2001 г. 87% случаев были диагностированы в возрасте 15-29 лет, то в 2018 г. 82% случаев были впервые выявлены в возрасте старше 30 лет. Наиболее высокий уровень пораженности ВИЧ-инфекцией среди населения наблюдается в возрастной группе 30-44 года. В настоящее время ВИЧ-инфекция в России вышла за пределы уязвимых групп населения и активно распространяется в общей популяции. Более половины больных, впервые выявленных в 2018 г., заразились при гетеросексуальных контактах, доля инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков снизилась до 39%, а заражение при гомосексуальных контактах происходило в 2,5% случаев. В 2018 г. в России умерло от всех причин 36 868 больных ВИЧ-инфекцией, что на 15,6% больше, чем в 2017 г. Ведущей причиной летальных исходов среди инфицированных ВИЧ остается туберкулез.

За весь период наблюдения к концу 2018 г. в Российской Федерации родилось 191 882 живых детей от ВИЧ-инфицированных матерей, у 10 822 из них была подтверждена ВИЧ-инфекция, что составило 5,6%. В 2018 г. у 1,5% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, была подтверждена ВИЧ-инфекция.

Резервуар инфекции - только зараженный человек. Источником могут быть ВИЧ-инфицированные на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде. Заражение ВИЧ может происходить как при естественном, так и при искусственном механизме передачи. Естественный механизм передачи реализуется контактным (преимущественно при половых контактах, а также при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью) и вертикальным (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери во время беременности, в родах или при грудном вскармливании) путями. Искусственный механизм передачи реализуется артифициальным путем передачи при немедицинских инвазивных процедурах (внутривенном введении наркотиков, нанесении татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием) и при инвазивных медицинских вмешательствах (переливании крови, ее компонентов и препаратов; пересадке органов и тканей; использовании донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора; через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств; изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке). Основными факторами передачи ВИЧ являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко). Более 90% случаев заражения детей ВИЧ-инфекцией происходит перинатальным путем от ВИЧ-инфицированной матери при отсутствии профилактики в период беременности и родов.

ВИЧ не передается воздушно-капельным или бытовым путем, при соприкосновении с неповрежденной кожей, через укусы большинства кровососущих насекомых, а также слезы и слюну (концентрация вирионов ВИЧ в этих жидкостях ниже инфицирующей дозы).

Обязательная проверка донорской крови в значительной степени сократила возможность передачи вируса при ее использовании. Тестирование на ВИЧ беременных позволяет своевременно начать прием лекарств и родить здорового ребенка. Восприимчивость всеобщая, вместе с тем в последние годы были выявлены генетические факторы иммунитета и устойчивости к ВИЧ.

Патогенез

Заражение ВИЧ не равнозначно обязательному и клинически выраженному патологическому процессу. Для развития патологического процесса имеют значение инфицирующая доза, состояние макроорганизма, генетическая предрасположенность и др. Так, например, при небольшой инфицирующей дозе довольно часто развиваются скрытые, латентные формы или вирусоно-сительство, а при массивном инфицировании возникают тяжелые манифестные формы болезни. Дети болеют тяжелее, чем взрослые. Особенно тяжело ВИЧ-инфекция протекает у новорожденных и ослабленных детей. Выявляется корреляционная связь частоты развития манифестных форм болезни с маркером DR системы HLA.

Патогенетическая сущность болезни - избирательное поражение вирусом Т-лимфоцитов-хелперов - CD4⁺ Т-лимфоцитов. Это становится возможным из-за присутствия на мембране лимфоцита-хелпера рецептора CD4, родственного вирусному белку gр 120. Происходит связывание gp 120 с CD4, и путем эндоцитоза вирус проникает в Т4-лимфоцит, где белковая оболочка вируса разрушается и освобождаются вирусная РНК и фермент ревертаза. Последняя использует вирусную РНК в качестве матрицы, синтезирует по ее подобию специфическую вирусную ДНК, которая встраивается в геном клетки и в виде провируса находится в клетке в течение неопределенного времени. Дальнейшая судьба провируса зависит от ряда причин. Иногда процесс репликации вируса развивается бурно, с быстрым разрушением инфицированных клеток и заражением новых (остро протекающая инфекция), но нередко провирус долго остается в неактивном состоянии, и лишь при дополнительной антигенной стимуляции (другая инфекция) наступает его реактивация (латентная инфекция). Независимо от интимного механизма репродукции вирусной ДНК пребывание вируса внутри Т4-лимфоцита всегда приводит сначала к снижению его функций, а затем к его гибели. Вновь продуцирующиеся вирусные частицы заражают все новые Т4-лимфоциты, и таким образом постепенно прогрессирует сначала функциональный, а затем и количественный дефицит Т4-лимфоцитов.

Устранение Т-лимфоцитов-хелперов из реакций иммунного ответа приводит к постепенному разрушению иммунной системы.

Среди многочисленных иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции главные - снижение количества Т-лимфоцитов-хелперов, падение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры, увеличение количества иммуноглобулинов, снижение бластогенеза и реакций цитотоксичности, общая иммунная анергия.

Патоморфология

У людей, умерших от СПИДа, выявляют изменения, соответствующие тому или иному осложнению: пневмоцистная пневмония, криптококкоз, стронги-лоидоз, сепсис, саркома Капоши, генерализованный кандидоз.

Морфологическое исследование прижизненного биоптата лимфатического узла выявляет гиперплазию пульпы, обусловленную разрастанием фолликулярных дендритных клеток и В-клеточной пролиферацией.

Результатом непосредственного действия вируса на ЦНС могут стать аномальное размножение глиальных клеток, окружающих нейроны, и поражения, возникающие в связи с повреждением как серого, так и белого вещества мозга. У больных с подострым энцефалитом отмечают преимущественно периваскулярную инфильтрацию макрофагами, эндотелиальными клетками, а также многоядерными гигантскими клетками. Изменения периферической крови выражаются истощением лимфоцитов и резким нарушением их функциональной активности.

Клинические проявления

При естественном течении болезни выделяют три стадии: острую инфекцию, латентный период и терминальную стадию (СПИД). Инкубационный период при ВИЧ-инфекции длится от момента заражения до появления клинических симптомов или выработки антител и составляет от 3 нед до 3 мес. Длительность инкубационного периода зависит от путей и характера заражения, инфицирующей дозы, возраста ребенка и других факторов. Стадия острой инфекции наблюдается менее чем у половины больных. Она характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией, высыпаниями на коже и слизистых, миалги-ями или артралгиями, увеличением печени и селезенки. Возникающий при этом симптомокомплекс называют "мононуклеозоподобным синдромом". В крови у таких больных обнаруживают довольно выраженную лимфопению. Общая продолжительность этого синдрома - 2-4 нед, вслед за чем наступает скрытый период, который может продолжаться многие годы. У другой половины больных первичной манифестации болезни по типу "мононуклеозного синдрома" не происходит, но все же и у них на каком-то этапе скрытого периода появляются отдельные клинические симптомы. Особенно характерно увеличение заднешейных, надключичных, локтевых и подмышечных групп лимфатических узлов. Эти проявления обозначают как персистирующую генерализованную лимфаденопатию. Из других клинических симптомов в этом периоде болезни возможны немотивированный субфебрилитет, повышенная утомляемость и потливость. По мере развития заболевания с высокой частотой отмечаются диарея, похудание. Характерны повторные ОРВИ, часто возникают упорные кандидозные стоматиты и эзофагиты. У детей первым признаком прогрессирования ВИЧ-инфекции может быть задержка физического или психомоторного развития.

При дальнейшем прогрессировании болезни развивается клиническая картина собственно СПИДа, которая проявляется в основном тяжелыми оппортунистическими инфекциями и различными новообразованиями.

В периферической крови при ВИЧ-инфекции отмечают лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению, анемию и повышенную СОЭ.

Классификация

ВОЗ классифицирует ВИЧ-инфекцию у детей в виде 4 клинических стадий, каждой из которой соответствуют свои клинические проявления.

Согласно Российской классификации (2006), выделяют следующие стадии ВИЧ-инфекции у детей.