
Алексеев, В. В. Медицинские лабораторные технологии : руководство по клинической лабораторной диагностике : в 2 т. Т. 1 / [В. В. Алексеев и др. ] ; под ред. А. И. Карпищенко. - 3-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 472 с. - ISBN 978-5-9704-2274-8. |
Аннотация
В переработанном и дополненном издании руководства изложены основы лабораторной аналитики, контроль качества исследований, представлено оборудование и техническое оснащение лаборатории. Освещены унифицированные методы исследования биологического материала: крови, мокроты, кала, мочи, экссудата и транссудата, цереброспинальной жидкости, желудочного и дуоденального содержимого, эякулята, амниотической и влагалищной жидкости, а также исследования на простейших и гельминтов. Исследования описаны по единой схеме: краткая характеристика исследуемого биологического материала, конкретного определяемого компонента, принцип и методы определения, реактивы, ход исследования. Раскрыто содержание определяемых компонентов у здорового человека и показано их клинико-диагностическое значение. Руководство предназначено врачам клинической лабораторной диагностики, врачам различных специальностей, студентам медицинских высших и средних учебных заведений, сотрудникам организаций-производителей и дистрибьюторам продукции для медицинских лабораторных исследований.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Согласно сложившимся в нашей стране представлениям клиническая лабораторная диагностика объединяет ряд лабораторных субдисциплин: клиническую биохимию, лабораторную гематологию, коагулологию, иммунологию (иммунодиагностику), цитологию, микробиологию, вирусологию, микологию, паразитологию, лабораторную токсикологию, терапевтический лекарственный мониторинг, клиническую молекулярную биологию. В последние годы этот комплекс дисциплин также называют клинической лабораторной медициной. Научно-практические возможности лабораторной медицины реализуются в деятельности клинико-диагностических лабораторий медицинских учреждений различного уровня и предназначения. Клинико-диагностическая лабораторная служба - это совокупность клинико-диагностических лабораторий, входящих в состав всех медицинских учреждений на территории Российской Федерации, объединенных научно-методическим руководством со стороны Министерства здравоохранения и общей задачей наиболее рационального и эффективного использования научных знаний и практических аналитических возможностей в целях оптимизации диагностического процесса и достижения наилучшего возможного результата медицинской помощи. Генеральная задача клинической лабораторной службы - полноценное удовлетворение потребностей клиники в лабораторной информации на уровне современных аналитических технологий.
Главные условия решения этой задачи:
-
1) знания клиницистов о диагностических возможностях лабораторных тестов при соответствующих клиническим гипотезам формах патологии, что определяет точность запросов на выполнение определенных видов исследования и умение их интерпретировать. Цель клинициста - максимально точная и быстрая диагностика болезни и наиболее эффективное лечение пациента, а в конечном итоге - благоприятный исход заболевания;
-
2) знания лабораторных специалистов о современных аналитических технологиях и их умение выполнять такие исследования. Лаборатория выполняет функции "арсенала и мастерской" средств и способов диагностики и мониторинга, основанных на лабораторном анализе биологических материалов, взятых у больного. Цель лаборатории - обеспечить клинициста наиболее точной, надежной и своевременной информацией о состоянии внутренней (иногда и наружной) среды организма пациента и протекании процессов его жизнедеятельности для адекватного суждения о наличии или отсутствии патологического состояния, о динамике болезни и эффективности лечения;
-
3) наличие доступных клиническим лабораториям материальных средств анализа (оборудование, реактивы, калибраторы и др.);
-
4) финансирование, адекватное потребностям клинических лабораторий в выполнении современных аналитических технологий и в необходимом для полноценного обследования пациентов количестве.
К началу XXI века клинические лабораторные исследования превратились в разветвленную систему методов, способных обнаружить и во многих случаях измерить содержание более тысячи эндогенных и экзогенных компонентов внутренней среды организма человека, изменения которых доказательно связаны с определенными формами патологии. В настоящее время известно, что до 70 % диагностических и лечебных решений, принимаемых специалистами различных дисциплин клинической медицины, основываются на информации, получаемой из лаборатории.
Возросшее значение результатов лабораторных исследований для раннего выявления нарушений здоровья, установления диагноза болезни и контроля эффективности лечения существенно увеличило потребность врачей-клиницистов в систематизированной информации о возможностях лабораторной диагностики. Эта потребность становится тем более настоятельной, что арсенал лабораторных методов постоянно расширяется. Апробируются новые компоненты внутренней среды организма человека, уточняется клиническое значение изменений их содержания. Интенсивно обновляются аппаратная и методическая базы лабораторий на основе новых технологий. Стремительное развитие клинической лабораторной диагностики требует постоянного информирования как лабораторных специалистов, так и клиницистов обо всех новых ее достижениях с целью скорейшего внедрения в повседневную практику лечебных учреждений. Такую цель поставил для себя и авторский коллектив третьего издания настоящего руководства по клинической лабораторной диагностике.
В руководстве представлены современные и общепринятые методы лабораторных исследований, рассмотрено их клинико-диагностическое значение. Описание методов в различных разделах, по возможности, унифицировано: оно содержит наименование исследуемого компонента, принцип метода исследования, перечень необходимых материалов и оборудования, ход определения результатов у здоровых людей, клиническое значение результатов исследования. Представленные сведения позволяют воспроизвести метод в любой лаборатории с достаточно высокой степенью надежности результатов. Приводятся ссылки на работы, содержащие существенную дополнительную информацию.
Естественно, что в зависимости от специфики методических приемов в описаниях методов имеются различия.
Настоящее руководство адресовано не только работникам лабораторий. Полезную информацию найдут в нем и клиницисты, по заказам которых выполняются лабораторные исследования, а также студенты высших медицинских учебных заведений.
Хотя имеющиеся описания методов исследований и не исчерпывают всего методического арсенала, накопленного клинической лабораторной диагностикой, тем не менее их перечень отражает сферу возможных действий современной централизованной клинико-диагностической лаборатории крупного лечебного или амбулаторно-поликлинического учреждения.
Авторы руководства - опытные специалисты в соответствующих отраслях клинической лабораторной диагностики, что позволило обеспечить необходимый профессиональный уровень отбора и представления методов клинической лабораторной диагностики и их практическую значимость.
В руководство включен и ряд методов, вошедших в практику лабораторий сравнительно недавно, но показавших свою практическую ценность. Наряду с новыми методами описаны давно известные, не потерявшие своего значения в настоящее время.
Авторский коллектив с большим вниманием и благодарностью примет и учтет все объективные замечания и пожелания читателей.
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
17-ОП - 17-оксипрогестерон
ААФТ - адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов
АЖ - амниотическая жидкость
АЗ - аттестованное значение
АМ - автоматизированный микроскоп
АМП - аминопептидаза
АРМ - автоматизированное рабочее место
АСА - антиспермальные антитела
АФП - α -фетопротеин
АХЭ - ацетилхолинэстераза
БДУ - 5-бромдезоксиуридин
БР - буферный раствор
БуХЭ - бутирилхолинэстераза
ВГКН - врожденная гиперплазия коры надпочечников
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВКК - внутрилабораторный контроль качества
ВНиСММ- вещества низкой и средней молекулярной массы
ВОК - внешняя оценка качества
ВС - воздушный стерилизатор
Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ГГТФ - γ -глутамилтрансфераза
ГИСЖ - гипериммунная сыворотка животных
ГСИ - Государственная система обеспечения единства измерений
ДВ - действующее вещество
дмп - количество дефектов на миллион продукции
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПО - допустимый предел ошибки
ДС - дезинфицирующее средство
ДТТ - дитиотрейтол
ЕОП - единицы оптической плотности
ЖБАЛ - жидкость бронхоальвеолярного лаважа
ЖБС - жидкость бронхиального смыва
ЖК - жидкокристаллический
ЗФФР - фосфатно-забуференный физиологический раствор
ИАН - индекс активации нейтрофилов
ИГС - изогемагглютинирующая сыворотка
ИЗФ - индекс завершенности фагоцитоза
ИК - иммунные комплексы
ИСМ - ионоселективная мембрана
ШИК - шифф-йодная кислота
ИСМЭ - ионоселективные микроэлектроды
ИСПТ - ионоселективные полевые транзисторы
ИСЭ - ионоселективные электроды
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерферон
КАФ - количество активных фагоцитов
КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория
КМП - качество медицинской помощи
Кон А - конканавалин А
КСФ - колониестимулирующий фактор
КФК - креатинфосфокиназа
ЛКТ - лизосомально-катионный тест
ЛП - лаборатория производителя
ЛПС - липополисахариды
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МА - микроскоп-анализатор
МАП - многослойные аналитические пленки
МВ - муковисцидоз
МДП - металл - диэлектрик - полупроводник
МИЧ - международный индекс чувствительности
МКА - моноклональные антитела
МЛ - митоген лаконоса
ММЭ - молярная масса эквивалента
МНО - международное нормализованное отношение
МСР - мембранный ко-факторный белок
ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ - острый миелобластный лейкоз
ОП - оптическая плотность
ОФД - ортофенилендиамин
ПБА - патогенный биологический агент
ПВ - протромбиновое время
ПДЗ - предельно допустимые значения
ПЦ - проточная цитометрия
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов
РИА - радиоиммунологический анализ
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
РЛ - референсная лаборатория
РНГА - реакция непрямой гемагглютинации
РНК - рибонуклеиновая кислота
РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов
РФ - ревматоидный фактор
САИ - система анализа изображений
СИ - Международная система единиц (System International, SI)
СКО - среднее квадратическое отклонение
СМЛП - система многослойных аналитических пленок
СОД - супероксиддисмутаза
СС - сухожаровой стерилизатор
ТБО - твердые бытовые отходы
ТБС - трахеобронхиальный секрет
ТМБ - тетраметилбензидин
ТРФ - трансформирующий ростовой фактор
ТТХ - трифенилтетразолия хлорид
УФ - ультрафиолетовый
ФГ - фитоагглютинины
ФГА - фитогемагглютинин
ФДУ - 5-флюородезоксиуридин
ФНО - фактор некроза опухоли
ФСВОК - Федеральная система внешней оценки качества
ФЭУ - фотоэлектронный умножитель
ХГЧ - хорионический гонадотропный гормон человека
ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦМ - цифровой микроскоп
ЦПД - цитопатогенное действие
ЦСО - центральное стерилизационное отделение
ШСС - шкаф сушильно-стерилизационный
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭДС - электродвижущая сила
ЯОР - район ядрышковых организаторов
CEA - карциноэмбриональный антиген
СR - рецептор комплемента
CyIg - цитоплазматический Ig
FAL - фукозил-N-ацетиллактозамин
FCγR - Fc-рецептор для IgG
FCεR - Fc-рецептор для IgE
FCμR - Fc-рецептор для IgM
GP/gp - гликопротеин
HCL - волосатоклеточный лейкоз
Ig - иммуноглобулин
IL - интерлейкин
LAD - дефицит адгезии лейкоцитов
LFA - лейкоцитарный функциональный антиген
LPS - липополисахарид
McAb - моноклональные антитела
MHC - главный комплекс гистосовместимости
MPO - миелопероксидаза
NCA - перекрестно-реагирующий неспецифический антиген
NCAM - молекула адгезии нервной ткани
NК - естественные киллеры
NR - нередуцированный
PI - фосфатидил-инозитол гликан
PNH - пароксизмальная ночная гемоглобинурия
RW - реакция Вассермана
sIgA - cекреторный иммуноглобулин А
SmIg - поверхностный мембранный иммуноглобулин
SRBC - эритроциты барана
TCR - Т-клеточный рецептор
VNR - рецептор витронектина
Глава 1. ХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Общее понятие "растворы" включает истинные и коллоидные растворы. Главное их различие заключается в однородности и в размерах частиц.
Истинными растворами называются термодинамически устойчивые гомогенные многокомпонентные системы переменного состава. Компонент, агрегатное состояние которого не изменяется при образовании раствора, называется растворителем, другой компонент (компоненты) - растворенным веществом. Если агрегатное состояние компонентов раствора одинаково, растворителем принято считать преобладающее вещество. В химическом анализе используют как водные, так и органические растворители. С позиции клинического анализа интерес представляют растворы, в которых растворителем является вода.
1.1. СПОСОБЫ ВЫРАЖЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИЙ РАСТВОРОВ
Концентрация растворов может быть выражена различными способами. В Российской Федерации в медицинской и биохимической практике наиболее часто применяются следующие способы:
Массовая доля вещества в растворе ω(Χ) - отношение массы растворенного вещества m(X) к массе раствора mраств • ω(Χ) выражается в части от целого или в процентах:

Если ω некоего вещества в растворе равняется 0,2 (20 %), то это означает, что в 100 г этого раствора содержится 20 г вещества и 80 г растворителя. Такие растворы готовят взвешиванием растворенного вещества и растворителя. Объем полученного раствора может быть не равен 100 мл (зависит от плотности конечного раствора). Особенно широко массовая доля применяется для выражения концентраций растворов лекарственных средств.
В иностранной литературе часто встречаются и некоторые другие процентные концентрации - объемные проценты и массообъемные проценты. Первая определяется как объем растворенного вещества в объеме раствора, вторая - как масса вещества в объеме раствора, выраженные в частях от целого или в процентах.
Молярная концентрация вещества С(Х) определяется как отношение количества растворенного вещества п(Х) к объему раствора Vpaств :

где m(X) - масса растворенного вещества, г; М(Х) - молярная масса растворенного вещества, г/моль.
Размерность молярной концентрации - моль/л или ммоль/мл. Одномолярный раствор (обычно обозначается 1 М) натрия хлорида содержит 1 моль (58,454 г) натрия хлорида в 1 л раствора. Соответственно сантимолярный раствор (0,01 М) карбоната натрия содержит 0,01 моль (1,060 г) этой соли в 1 л раствора. Необходимую для приготовления таких растворов молярную массу находят путем сложения атомных масс входящих в соединение атомов. Для перехода от массовой доли растворенного вещества к его молярной концентрации можно использовать следующую формулу:

где ρ - плотность раствора, г/мл; (Х) - массовая доля вещества в процентах.
В равных объемах растворов с одинаковой молярной концентрацией содержится равное количество вещества (моль) этих веществ.
Для расчетов, связанных с осмотическими явлениями, в частности при приготовлении физиологических растворов, необходимо учитывать их осмотические свойства, поэтому их концентрацию выражают через осмолярную концентрацию. Осмолярная концентрация - суммарное содержание молей всех кинетически активных частиц в 1 л раствора независимо от их формы, размера и природы.
Осмолярная концентрация взаимосвязана с молярной концентрацией следующей формулой:

где i - изотонический коэффициент, отражающий отношение числа частиц в растворе (с учетом электролитической диссоциации и процессов ассоциации) к числу исходных частиц. В водных растворах электролиты диссоциируют, поэтому для растворов электролитов i > 1, для растворов неэлектролитов i =1, для растворов веществ, склонных к ассоциации, например коллоидных растворов, i < 1.
Нормальная концентрация (молярная концентрация эквивалента) раствора С1/z (Х) (другой вариант - N(Х)) - величина, измеряемая отношением количества вещества эквивалента в растворе к объему этого раствора:

где m(X) - масса вещества, г; М1/z (Х) - молярная масса эквивалента, г/моль; V раств. - объем раствора, л; 1/z - фактор эквивалентности; n(X) - количество вещества, моль.
Эквивалентом вещества называют реальную или условную частицу вещества Х, которая в данной а) кислотно-основной реакции взаимодействует с одним протоном, или б) окислительно-восстановительной реакции - с одним электроном.
Фактор эквивалентности (1/z) - число, показывающее, какую часть реальной частицы вещества Х составляет эквивалент.
Молярная масса эквивалента (ММЭ) вещества Х - М1/z(Х) - это масса одного моля эквивалента вещества Х. Она равна произведению фактора эквивалентности на молярную массу вещества. Единица М1/z (Х) - г/моль (ранее г/моль-экв). Так как эквивалент вещества зависит от реакции, то и ММЭ вещества зависит от реакции, в которой это вещество участвует.
ММЭ кислоты равна молярной массе кислоты, деленной на количество атомов водорода в молекуле этой кислоты, замещающихся в данной реакции:

Аналогично ММЭ основания вычисляется путем деления молярной массы основания на число замещенных в нем гидроксильных групп.
Для солей ММЭ рассчитывают делением молярной массы соли на произведение числа ионов катиона (или аниона), присутствующих в молекуле соли, на заряд данного катиона (аниона). Например, для сульфата алюминия Al2 (SO4 )3 :

Глубина протекания окислительно-восстановительной реакции определяет ММЭ в таких процессах. Например, для окислительно-восстановительных превращений перманганата калия ММЭ будет равна:

Необходимо всегда точно знать поведение вещества в реакции, чтобы однозначно определить его эквивалентную массу. Если тип реакции не установлен, то эквивалентную массу вычислить нельзя. При отсутствии этой информации и концентрацию раствора нельзя выразить в единицах нормальности.
Размерность молярной концентрации эквивалента (нормальной концентрации) - моль/л (ранее моль-экв/л). Раствор, содержащий 0,1 моль эквивалента растворенного вещества в 1 л раствора, называется децинормальным (0,1 н.); 0,001 моль эквивалента вещества - миллинормальным (0,001 н.) и т. д.
При одинаковой нормальной концентрации одинаковые объемы растворов различных веществ содержат одинаковое число эквивалентов этих веществ.
Вещества вступают в химическое взаимодействие и образуются в результате этого взаимодействия в количествах, пропорциональных их эквивалентам, т. е. они реагируют в равно эквивалентных количествах = (n1/z(X) = n1/z (станд). Этот закон используется в аналитической химии и, в частности, применяется в лабораторной диагностике. Другое выражение этого закона имеет следующий вид:

где C1/z (X) - нормальная концентрация определяемого вещества; C1/zстанд.) - нормальная концентрация стандартного раствора, моль/л; V(X) и V(станд.) - объемы раствора определяемого вещества и стандартного раствора соответственно, л.
Титр Т(Х) - величина, определяемая как масса растворенного вещества m(Х) (г или мг) в 1 мл раствора:

Взаимосвязь между титром Т(Х), молярной концентрацией С(Х) и молярной концентрацией эквивалента (нормальной концентрацией) определяется следующими формулами:

Титр стандарта по определяемому веществу - это масса определяемого вещества, химически эквивалентная 1 мл стандартного раствора. Так, в каждом миллилитре раствора нитрата серебра, имеющего титр по хлорид-иону 1,00 мг, должно содержаться столько нитрата серебра, чтобы полностью прореагировать с указанной массой хлорид-иона.
Титром удобно выражать концентрацию реагента, применяемого для серийных анализов.
Моляльная концентрация Сm (Х) соответствует количеству растворенного вещества n(X), приходящегося на 1000 г (1 кг) растворителя:

где m растворителя - масса растворителя, г; n(X) - количество вещества, моль.
Размерность моляльной концентрации - моль/кг растворителя.
В клиническом анализе, как и в случае молярной концентрации, широко применяется и осмоляльная концентрация, которая равна количеству вещества всех осмотически активных частиц, приходящихся на 1 кг растворителя.
Активная концентрация, или активность (а), - это эффективная концентрация, которая учитывает все виды взаимодействия между частицами в растворе. Ее используют при работе с достаточно концентрированными растворами сильных электролитов. Активность - функция концентрации, она может рассчитываться по следующей формуле:

где γ - коэффициент активности; С(Х) - молярная концентрация вещества, моль/л.
Для сильно разбавленных растворов γ стремится к 1, и а можно считать практически равной С(Х).
Стандартный раствор - это раствор реагента с точно известной концентрацией. Точность, с которой известна его концентрация, ограничивает точность метода определения в целом. Концентрацию стандартного раствора определяют либо прямо, либо косвенно - растворением тщательно взвешенного количества чистого реагента, разбавлением до точно известного объема и последующим титрованием раствора, содержащего взвешенное количество соединения, раствором реагента. В любом из этих методов в качестве эталона требуется химическое соединение высокой степени чистоты, называемое первичным стандартом. Процесс определения концентрации стандартного раствора титрованием первичным стандартом называется стандартизацией.
Идеальный стандартный раствор для титриметрического (клинического) анализа должен обладать следующими свойствами:
-
1) его концентрация не должна изменяться при длительном хранении (в течение нескольких месяцев или лет) без повторной стандартизации;
-
3) реакция между реагентом и определяемым веществом должна протекать достаточно полно;
-
4) реакция между реагентом и определяемым веществом для возможности расчета массы определяемого вещества должна протекать стехиометрически. В практическом плане это означает отсутствие побочных реакций между реагентом и определяемым веществом;
-
5) должен существовать метод определения точки эквивалентности в реакции между реагентом и определяемым веществом.
р-Функции. Зачастую удобно выражать концентрацию вещества отрицательным логарифмом молярности (-lgC(X)). Наибольшее распространение имеют р-функция молярной концентрации ионов водорода - рН, содержания углекислого газа в биологических средах - рСО2 и т. п.
1.2. БУФЕРНЫЕ РАСТВОРЫ
Важную роль в поддержании гомеостаза биосистем и лабораторной диагностике играют буферные растворы (БР).
Буферные растворы - это растворы, рН которых меняется незначительно при разбавлении или при добавлении небольших количеств кислоты или щелочи. В водных буферных растворах (БР) основными компонентами являются донор и акцептор протонов, представляющие собой сопряженную кислотно-основную пару. Наиболее часто используются кислотные буферные растворы, содержащие слабую кислоту (донор протонов) и соль этой кислоты (акцептор протонов, сопряженное основание).
Для расчета рН в буферных растворах рассмотрим протекающие в них процессы и их влияние друг на друга на примере бикарбонатной буферной системы, состоящей из слабой угольной кислоты (Н2 СО3 , донор протонов) и ее соли - гидрокарбоната (НСО3 - , сопряженное основание, акцептор протонов). Как слабая кислота, Н2 СО3 в растворе диссоциирует не полностью, т. е. имеет место следующее равновесие, сдвинутое в сторону угольной кислоты:

Слабая диссоциация угольной кислоты еще более подавляется в БР из-за присутствия большого количества гидрокарбоната (вторая компонента буферного раствора). Поэтому равновесную концентрацию недиссоциированной уксусной кислоты можно считать практически равной ее начальной концентрации: равнов. = Со кисл. .
Аналогично гидрокарбонат-ион, который может подвергаться частичному гидролизу с образованием угольной кислоты, в БР находится практически в негидролизованной форме из-за присутствия большого количества Н2СО3 , т. е. можно считать, что равнов. = С о соли (или в общем виде концентрации сопряженного основания). Согласно закону действующих масс равновесие между продуктами диссоциации угольной кислоты (вторую стадию диссоциации для многоосновных кислот можно, как правило, не учитывать, так как она идет на 3-5 порядков меньше, чем первая) и недиссоциированными молекулами подчиняется уравнению:

где [H+] - молярная концентрация ионов водорода, моль/л.
Подставив общую концентрацию кислоты и гидрокарбоната в уравнение для константы диссоциации кислоты (Ка), получим:

Взяв обратный логарифм от обеих частей этого уравнения и обозначив -lg[H+] как рН (р-функция концентрации ионов водорода), а - lgKa как рКа (р-функция константы ионизации входящей в состав буфера слабой кислоты), получим следующее уравнение, которое характеризует зависимость кислотности буферного раствора от силы кислоты (Ка) и состава раствора (Ссоли и С кисл ):

В общем виде для любого буфера оно принимает следующий вид:

и носит название уравнения Гендерсона-Хассельбаха.
Необходимо отметить, что это уравнение, как правило, неприменимо в следующих случаях:
-
для кислот с Ка выше ~10-3 , так как в этом случае нельзя пренебрегать ее диссоциацией;
-
для кислот с Ка меньше ~10-11 , так как в этом случае нельзя пренебрегать гидролизом соли (сопряженного основания);
-
если концентрации компонентов буферной системы различаются более чем в 100 раз;
-
в случае, когда общая концентрация кислоты или ее соли очень мала (ниже ~10-6 М).
Примеры буферных систем приведены ниже.
Механизм буферного действия
При разбавлении растворов концентрации обоих компонентов смеси уменьшаются в одинаковое число раз. Следовательно, исходя из уравнения Гендерсона-Хассельбаха, величина рН БР при этом не должна изменяться. Однако опыт показывает, что некоторое изменение рН, хотя и незначительное, все же происходит. Это объясняется тем, что приведенная формула для расчета рН БР является в некоторой степени приближенной и не учитывает межионных взаимодействий. С учетом этих взаимодействий в формулу должны входить не молярные, а активные концентрации компонентов. Для биологических жидкостей, где ионная сила достаточно велика (0,15 моль/л и более), уменьшается коэффициент активности γ соли, а следовательно, и величина рН БР.
Добавление небольших количеств сильной кислоты или щелочи в БР вызывает защитную реакцию буферной системы и поддержание постоянного значения рН среды. Это происходит за счет связывания добавляемых ионов H+ или ОН- основными компонентами буферной системы с образованием малодиссоциирующих соединений. Выраженное буферное действие наблюдается, если концентрация одного из компонентов превышает концентрацию другого не более чем в 10 раз, т. е. в области рН = рК а ±1, и является наиболее эффективным в случае, когда С кисл. ~ С соли .
В качестве критерия устойчивости буферных систем используется понятие буферной емкости (В), которая определяется как число моль-эквивалентов сильной кислоты или сильного основания, которое необходимо добавить, чтобы изменить величину рН 1 литра БР на единицу:

где С1/z кисл. и С1/z основ. - молярные (нормальные) концентрации эквивалента сильной кислоты и щелочи, соответственно, моль/л; Ba и Bb - буферная емкость раствора по кислоте и основанию соответственно, моль/л; V кисл. , V основ. и V (БР) - соответствующие объемы кислоты, основания и буферного раствора, л; АрН - изменение рН БР при добавлении сильной кислоты или щелочи. Буферная емкость тем больше, чем выше концентрации компонентов БР. При разбавлении буферная емкость уменьшается.
Приготовление буферных растворов
Пример. Определить объемы, в которых необходимо смешать 0,500 М раствор уксусной кислоты (СН3 СООН, Ка = 1,75•10-5 ) и 0,426 М раствор гидроксида натрия (NaOH) для приготовления 100 мл БР с рН = 5,00.
Реакция образования буферного раствора имеет следующий вид:

Из уравнения для БР находим, что:

На основании уравнения реакции взаимодействия кислоты со щелочью, обозначив объем уксусной кислоты - V кисл., а объем щелочи - V щелочи , можем составить следующую систему уравнений:

решив которую, найдем, что V кисл. = 57,2 мл, а объем щелочи V кисл. = 42,8 мл. Таким образом, если смешать соответствующие объемы растворов уксусной кислоты и гидроксида натрия, получится раствор с заданным значением рН.
Подобного рода вычислениями можно руководствоваться при приготовлении БР с рН, приблизительно соответствующим нужному уровню, поскольку, как указывалось выше, ионная сила БР настолько велика, что существенно уменьшается коэффициент активности.
Эмпирические значения объемов растворов кислот и оснований, необходимых для приготовления БР, приведены в соответствующих справочниках.
Биологические буферные системы
Из буферных систем организма наибольшей емкостью характеризуются буферные системы крови, которые неравномерно распределены между эритроцитами и плазмой крови. И в плазме, и в эритроцитах находятся гидрокарбонатная (бикарбонатная) буферная система и буферные пары неорганических фосфатов. Только в плазме локализуется буферная система плазменных белков (альбуминов, глобулинов и др.). Гемоглобиновая буферная система и буферные пары органических фосфатов находятся в эритроцитах.
Гидрокарбонатная (бикарбонатная) буферная система
С учетом физиологии условно весь СО2 в организме как просто растворенный, так и гидратированный до угольной кислоты, принято рассматривать как угольную кислоту, поэтому рКа для угольной кислоты в физиологических условиях отличается от стандартного значения:

где [СO2 связ. ] - концентрация гидрокарбоната в пересчете на С02 в объемных процентах; [С02 своб. ] - концентрация свободной угольной кислоты в объемных процентах. В условиях плазмы крови (при 310 о К или 37 о С) = 6,10.
В результате малой растворимости углекислого газа в плазме крови концентрацию угольной кислоты, растворенной в крови, можно найти по формуле:

где рСО - парциальное давление углекислого газа в воздухе, находящемся в равновесии с кровью; s - коэффициент растворимости углекислого газа в крови (для физиологических условий равен 0,033).
Соотношение гидрокарбонат-иона и угольной кислоты в крови при рН 7,40 равно 20 : 1. Избыток гидрокарбоната обеспечивает так называемый щелочной резерв крови. При поступлении в кровь кислот гидрокарбонат нейтрализует их, а избыток СO2 выводится через легкие, вызывая увеличение легочной вентиляции.
Нарушения кислотно-основного равновесия в организме компенсируются, прежде всего, гидрокарбонатной буферной системой. Изменяющееся при этом соотношение компонентов буфера восстанавливается в течение нескольких часов за счет изменения объема легочной вентиляции. Этот буфер обеспечивает около 55 % буферной емкости крови. Он содержится также в эритроцитах, межклеточной жидкости и почечной ткани.
Фосфатная (гидрофосфатная) буферная система
Уравнение Гендерсона-Хассельбаха для гидрофосфатной буферной системы имеет вид:

7,4) равно 4 : 1 и не изменяется, так как при избыточном накоплении какого-либо компонента он выделяется с мочой.
Фосфатная буферная система крови характеризуется меньшей буферной емкостью, чем гидрокарбонатная, из-за малой концентрации компонентов в крови. Однако эта система играет решающую роль в других биологических средах: в клетке, моче и соках пищеварительных желез, в отличие от гидрокарбонатной. Так как избыточные продукты нейтрализации выводятся через почки, восстановление соотношения компонентов буфера происходит только через 2-3 суток, что необходимо учитывать при терапевтической коррекции нарушений кислотно-основного состояния организма.
Белковые и аминокислотные буферные системы
Молекулы белков (Prot-H) содержат остатки аминокислот Н2 N-СНR-СOOН, которые проявляют себя как амфотерные электролиты. В них группы -С00Н имеют слабые кислотные, а -NH2 - слабые основные свойства. Соответственно белки противодействуют как подкислению, так и подщелачиванию среды.
Белковая (протеиновая) буферная система работает совместно с гидрокарбонатной системой:

Равновесия (а) и (б) тесно связаны между собой. Рост концентрации С02 (за счет повышения продукции, например при мышечной работе или за счет снижения скорости удаления при дыхательной недостаточности) сдвигает реакцию (а) вправо, а реакцию (б) - влево.
Увеличение концентрации бикарбонат-иона соответствует снижению концентрации Prot- . Сумма концентраций НСO3 - и Prot- остается неизменной благодаря совместному действию этих буферных систем.
Если ионы водорода возникают из других источников, то обе реакции сдвигаются влево, образуются формы Prot-Н и СO2 , при этом избыток СO2 удаляется через легкие.
Аминокислотные буферные растворы
В результате ионизации амино- и карбоксильных групп аминокислоты (например, глицин - аминоуксусная кислота) существуют в водном растворе в виде биполярного иона R±:

Концентрация биполярных ионов R± в водном растворе глицина в 224 000 раз больше концентрации нейтральных молекул R.
Если к водному раствору глицина добавить сильную кислоту, то он присоединит протон по СOO- -группе с образованием катиона глицина R+ . При добавлении к раствору глицина щелочи группа NH3 + отдаст протон, и образуется анион глицина R- :

Глициновый "кислотный" буферный раствор:

В этом случае катион глицина играет роль кислоты, а глицин - соли. Величина рН такого раствора вычисляется по формуле:

Глициновый "щелочной" буферный раствор:

В этом случае роль кислоты играет биполярный ион глицина R± , а соли - анион глицина R- . Величину рН такой буферной смеси вычисляют по формуле:

Гемоглобиновая буферная система
Гемоглобиновая буферная система является основной буферной системой эритроцитов и обладает большой буферной емкостью.
Гемоглобиновый буфер состоит из двух форм гемоглобина - восстановленного (ННЬ-гемоглобина) и окисленного (ННbO2 -оксигемоглобина). Условно гемоглобиновый буфер можно записать следующим образом:
1. Буферная система, образованная гемоглобином:

2. Буферная система, образованная оксигемоглобином:

Уравнение Гендерсона-Хассельбаха для этих двух систем можно записать следующим образом:

Так как гемоглобин ННЬ, присоединяя кислород, образует оксигемоглобин ННЬ02 :

то системы гемоглобина и оксигемоглобина взаимосвязаны и существуют как единое целое. Гемоглобин является более слабой кислотой (рКННb = 8,20, КННb = 6,3 • 10-9 ), чем оксигемоглобин (рКННbO 2 = 6,95 КННbO 2 = 1,12 • 10-7 ). Отсюда следует, что ион Нb , являющийся анионом более слабой кислоты, способен активнее связывать протон, чем ион Hb02 - .
Участие гемоглобина в регуляции рН крови связано с его ролью в транспорте кислорода и углекислоты. Гемоглобиновые буферные системы взаимодействуют с гидрокарбонатным буфером.
Более детально биологические принципы их действия рассмотрены в специальной литературе.
1.3. КИСЛОТНОСТЬ СРЕДЫ И ЕЕ ИЗМЕРЕНИЕ. ИНДИКАТОРЫ
Вода, являясь слабым электролитом, в незначительной степени подвергается обратимой диссоциации:

Произведение молярных концентраций [Н3 О+ ][ОН- ], которое называют "ионным произведением воды", является постоянной величиной при постоянной температуре и при 25 °С равно 10-14 . Поэтому в чистой воде (или в нейтральной среде) при этой температуре [Н3 О+ ] = = [ОН] = 10-7 моль/л. Практическое использование величин концентраций ионов водорода (или ОН- ) в таком виде не всегда удобно.
Поэтому пользуются величиной, равной отрицательному десятичному логарифму от молярной концентрации соответствующих ионов (р-функция, рН). Величина рН (-lg[Н3 О+ ]) в этом случае равна 7,0. В кислой среде [Н3 О+] > [ОН- ], а рН < 7,0. Для щелочных сред, наоборот, Н3 О+ < ОН- , а рН > 7,0. При температуре тела (37 о С) ионное произведение воды равно 2,5 • 10-14 и для нейтральной среды - Н3 О+ = 1,6 • 10-7 моль/л, рН = 6,8. Значения рН, совместимые с жизнью, для крови находятся в диапазоне от 6,80 до 7,80. Состоянию нормы соответствует еще более узкий интервал значений рН - от 7,37 до 7,44.
Являясь важнейшим биохимическим и клиническим показателем, рН требует и специальных достаточно быстрых методов его определения.
Для определения этой функции растворов используют, главным образом, индикаторный или ионометрический метод. Индикаторный метод используется в основном в тех случаях, когда необходимо быстро приблизительно определить величину рН исследуемого раствора. Этот метод, как правило, затруднительно применять при исследовании мутных и окрашенных растворов. Ионометрический метод дает возможность определить рН любых водных растворов и с гораздо большей точностью (±0,03 ед. рН).
Индикаторный метод. Индикаторный метод основан на применении кислотно-основных индикаторов. Такие индикаторы обычно являются органическими соединениями, проявляющими свойства слабых кислот или оснований. Реакция диссоциации или ассоциации индикаторов приводит к изменению окраски. Специфическое свойство индикаторов состоит в том, что их исходная и прореагировавшая формы значительно отличаются по окраске.
Типичную реакцию кислотно-основного индикатора (условно обозначаемого как НInd) можно представить в следующем виде:

При этом кислота HInd и сопряженное с ней основание Ind- различаются окраской.
Равновесие диссоциации индикаторов характеризуется соответствующими константами KInd . Эта константа связана с кислотностью среды следующим уравнением:

где рН - р-функция концентрации ионов водорода; рKInd - показатель индикатора (-lg KInd ); [Ind- ] и [HInd] - молярные концентрации щелочной и кислотной форм индикатора соответственно.
Раствор, содержащий индикатор, непрерывно изменяет свою окраску при изменении рН, так как, согласно вышеприведенному уравнению, меняется соотношение между концентрациями щелочной и кислотной форм индикатора, имеющими различную окраску. Однако человеческий глаз не очень чувствителен к таким изменениям. Обычно требуется 5-10-кратный избыток одной из форм, чтобы только ее окраска воспринималась наблюдателем; дальнейшее увеличение избытка этой формы трудно заметить. Поэтому интервал перехода окраски индикатора укладывается, как правило, в интервал, определяемый следующим соотношением:

Наиболее отчетливо изменение цвета будет наблюдаться примерно в середине интервала при значении рН, близком к показателю индикатора.
Следует отметить, что по окраске раствора в присутствии отдельного индикатора (табл. 1.1) можно определить величину рН большей рН2 , меньшей рН1 или находящейся в зоне перехода окраски индикатора. Так, например, интенсивная малиновая окраска раствора в присутствии индикатора фенолфталеина означает, что рН раствора больше 9,6 (рН2 ). Отсутствие окраски раствора с этим индикатором свидетельствует о величине рН, меньшей 8,0 (рН1 ). И наконец, слабо-розовая окраска раствора показывает, что величина рН раствора находится в области 8,0-9,6 ед., т. е. в зоне перехода окраски индикатора (рН1 -рН2 ).
Список соединений, обладающих кислотно-основными индикаторными свойствами, включает множество органических веществ, причем их показатели значительно различаются между собой. Вследствие этого области перехода окраски различных индикаторов перекрывают практически всю шкалу рН. Смешивая индикаторы с различными значениями рKInd и подходящими по цвету формами, можно получить такую смесь, которая будет непрерывно изменять цвет при изменении рН и может использоваться для оценки кислотности растворов во всей области значений рН. Такие смеси называют универсальными индикаторами и применяют для приблизительного (±0,5 ед. рН) определения рН. В лабораторной практике пользуются также универсальной индикаторной бумагой, выпускаемой с приложением цветной шкалы, показывающей, какому значению рН соответствует то или иное окрашивание бумаги.
Название |
Интервал перехода окраски индикатора |
Окраска раствора |
|
---|---|---|---|
рН-рН2 |
при рН < рН1 |
при рН > рН2 |
|
Тимоловый синий |
1,2-2,8 |
Красная |
Желтая |
8,0-9,6 |
Желтая |
Синяя |
|
Метиловый желтый |
2,9-4,0 |
Красная |
Желтая |
Метиловый оранжевый |
3,1-4,4 |
Красная |
Желтая |
Метиловый красный |
4,2-6,3 |
Красная |
Желтая |
Бромтимоловый синий |
6,0-7,6 |
Желтая |
Синяя |
Феноловый красный |
6,4-8,0 |
Желтая |
Красная |
Лакмус |
6,0-8,0 |
Красная |
Синяя |
Крезоловый красный |
7,4-9,0 |
Желтая |
Пурпурно-красная |
1,2-2,8 |
Красная |
Желтая |
|
Фенолфталеин |
8,0-9,6 |
Бесцветная |
Малиновая |
Тимолфталеин |
9,3-10,5 |
Бесцветная |
Синяя |
Ализариновый желтый |
10,1-12,0 |
Бесцветная |
Фиолетовая |
1.4. ИОНОСЕЛЕКТИВНЫЕ ЭЛЕКТРОДЫ. ИОНОМЕТРИЯ
Одним из современных физико-химических методов анализа биологических сред служит ионометрия - потенциометрический метод исследования состава раствора с использованием ионоселективньх электродов (ИСЭ), при помощи которых можно в настоящее время определять концентрацию более 50 катионов, анионов и молекулярных соединений. Наиболее широко применяются электроды, селективные к ионам F- , Cl- , CN- , S2- , NO3 - , NH4 +, Cu2+ , Ca2+ , ΣCa2+ и Mg2+ , а также для определения содержания газов (CO2 , NH3 , HCl, H2 S, NO) и органических соединений (ацетилхолина, мочевины и т. д.).
Анализ биологических жидкостей, в том числе на клеточном уровне, выделился в отдельную область практической ионометрии, а необходимость исследования микрообъектов обусловила важность конструирования и изготовления микроэлектродов.
Ионометрия обладает некоторыми принципиальными преимуществами перед другими методами:
-
1) ионометрия позволяет определять активную концентрацию иона или молекулы на фоне его общей концентрации;
-
2) измерения можно проводить в непрозрачных, мутных и окрашенных средах и вязких пастах;
-
3) время установления равновесного потенциала ИСЭ чаще всего составляет секунды, что позволяет автоматизировать проведение анализа;
-
4) ионометрия относится к группе неразрушающих методов контроля;
-
5) для ионометрии характерен широкий диапазон измерений, - в пределах 1-10-6 М, а в некоторых случаях и до 10-8 М. Погрешность определения при прямой потенциометрии составляет 2-10 %, при проведении потенциометрического титрования - 0,5-1,0 %;
-
6) унифицированность аппаратуры, возможность создания стационарных и переносных приборов.
К недостаткам метода относят следующие:
-
1) селективность основной части электродов не так велика, чтобы производить непосредственное измерение активной концентрации анализируемого иона в любой среде;
-
2) возможность создания электродов, селективных к многозарядным ионам, ограничена точностью измерения ЭДС;
-
3) для всех электродов характерен дрейф стандартного потенциала, что требует периодической проверки градуировки прибора.
Сущность метода
Основой ионоселективных электродов служит полупроницаемая мембрана (ИСМ), обладающая селективной ионной проводимостью. Если такая мембрана, например, проницаемая только для иона А, разделяет два раствора соединения АХ различной концентрации (a1 > a2 ), то в результате возникает разность потенциалов между растворами, разделенными ИСМ, которую называют мембранным потенциалом. Величина потенциала является функцией активной концентрации иона А, что и используется в данном методе.
Для измерения разницы потенциалов, а следовательно, и активной концентрации иона А, необходимо обеспечить электрический контакт между внутренним раствором (стандартный раствор с известной концентрацией электролита) и исследуемым раствором. С этой целью, как правило, используют хлорсеребряные электроды сравнения (1 и 2). Собирают следующий гальванический элемент с ИСЭ:
электрод сравнения 1 |
стандартный раствор 1 |
мембрана |
исследуемый раствор 2 |
электрод сравнения 2 |
Электродвижущая сила (ЭДС, Е) такой системы связана с активностью определяемого иона аА следующим уравнением:

где константа Econst определяется выбором вспомогательных электродов сравнения и их электродных потенциалов; ζ - заряд определяемого иона; +S и -S - угловые коэффициенты для катионов и анионов соответственно.
Если мембрана не является идеально селективной и также пропускает мешающие ионы В с активностью а В и зарядом ζ В , то необходимо использовать расширенное уравнение Никольского-Эйзенмана:

где КА,В - коэффициент селективности электрода по отношению к определяемому иону А на фоне мешающего иона В.
Методы ионометрии
Метод прямой потенциометрии
-
Метод концентрационного элемента основан на измерении разности потенциалов между двумя идентичными ИСЭ, находящимися в растворе известного состава и в анализируемом растворе с неизвестным содержанием определяемого иона. Вычисления активной концентрации выполняются с использованием вышеприведенных уравнений. Метод эффективен в автоматических методах анализа.
-
Метод градуировочного графика основан на измерении потенциала индикаторного электрода в растворе с неизвестной концентрацией определяемого иона и расчете этой концентрации по уравнению регрессии, найденному по серии градуировочных растворов с известной концентрацией этого же иона. Для снижения погрешности анализа градуировочный график строят по серии растворов, состав которых (концентрация инертного электролита и рН) максимально приближен к составу анализируемого раствора. Как правило, для этого во все измеряемые растворы вводят специальные буферные смеси, обеспечивающие постоянство ионной силы, рН и устраняющие мешающее влияние ионов, сопутствующих определяемому. Метод используют также в автоматизированных системах анализа.
-
Метод стандартных добавок основан на введении в анализируемый раствор объемом Vx , содержащий неизвестную концентрацию потенциалопределяющего иона Сх , точного объема Vдоб раствора этого же иона с известной концентрацией Сдоб и вычислении Сх по измеренному значению изменения потенциала индикаторного электрода АЕ по формуле:

Основное достоинство этого метода заключается в том, что все измерения проводятся в присутствии всех компонентов пробы. Поэтому хорошей точности определения можно достичь, даже если существенная часть определяемого иона находится в комплексной форме.
Mетоды потенциометрического титрования применяют, как правило, при определении макроколичеств измеряемого иона, где особенно важна прецизионность анализа. В этих методах погрешности определения величин Е, Ео и S, от которых зависят погрешности прямых потенциометрических измерений, вносят меньший вклад в погрешности анализа с помощью титриметрических методов.
Косвенные методы анализа. Применение этих методов наиболее эффективно в анализе полизарядных ионов. Наибольшее распространение получили методы косвенного определения ионов, образующих с потенциалопределяющим ионом комплексные или труднорастворимые соединения, и методы, где потенциалопределяющий ион используется для индикации конечной точки титрования.
Типы ионоселективных электродов
Ионоселективные электроды обычно классифицируют по агрегатному состоянию электродно-активного материала.
Стеклянные электроды. Мембрана изготавливается из стекол различного состава. Стеклянный электрод представляет собой трубку из специального сорта стекла с выдутым на ее конце шариком с тонкой стенкой. Внутрь электрода заливают раствор электролита с известной величиной активности и помещают электрод сравнения - хлорсеребряный электрод.
Для измерения кислотности исследуемого раствора в него погружают стеклянный электрод и соединяют электролитическим ключом (пористая диафрагма) со вторым электродом сравнения (хлорсеребряным или каломельным). Зная Е полученной цепи, можно вычислить и рН исследуемого раствора.
Стеклянные электроды являются в настоящее время лучшими рН-электродами, поскольку они практически не чувствительны к окислительно-восстановительным системам, высокоселективны (например, КH,Na = 10-11 ) в широком диапазоне рН (от 1,0 до 12,5). Электрод позволяет проводить измерения кислотности среды с точностью до ±0,03 ед. рН, причем возможна химическая стерилизация электрода, что дает возможность использования его для измерения кислотности биологических объектов. Срок работы электрода измеряется годами.
Из других типов стеклянных электродов наиболее широкое применение нашел р№-электрод.
Твердофазные электроды. Мембраны этих электродов созданы на основе моно- и поликристаллов труднорастворимых в воде солей. Электроды этого типа применяются для определения галогенид-ионов (F- , Cl- , Br- , I- ), ионов S2- , Cu2+ , Pb2+ . Существенное достоинство этих электродов - длительный срок работы. Однако число твердых ионных кристаллических соединений, обладающих селективной ионной проводимостью, ограничено.
Электроды с жидкой мембраной. В этих электродах используется диафрагма, поры которой заполнены раствором электродно-активного вещества в органическом растворителе. Ассортимент жидкостных ИСЭ постоянно увеличивается. В настоящее время изготавливаются электроды, селективные к ионам К+ , Са2+ , Cu2+ , Mg2+ , Pb2+ , Mn2+ , NH4 + , NO3 - , CO3 2- , SO4 2- , а также к ионогенным органическим соединениям (поверхностно-активные вещества, ацетилхолин и др.).
Механическая непрочность пористых мембран, попадание органической фазы в анализируемый раствор затрудняют применение этих электродов в биомедицинских исследованиях. Эти недостатки частично устранены в пленочных электродах, в которых электродно-активное вещество и растворитель-пластификатор внедрены в полимерную матрицу. Срок службы в этом случае увеличивается до 12 месяцев.
Газовые, ферментные и бактериальные молекулярно-селективные электроды. Существенное отличие электродов этого типа от обычных ИСЭ - использование промежуточной реакции. В результате этой реакции из молекул определяемых веществ образуются ионы, активность которых может быть определена одним из вышеперечисленных ИСЭ.
Газовые электроды позволяют определять активную концентрацию СO2 , NH3 , NO2 , H2 S и других газов. В основе лежит реакция этих газов с водой. В результате ее образуются ионы Н+ или ОН- , которые, в свою очередь, определяются рН-стеклянным электродом.
Ферментные, бактериальные и иммуноэлектроды (биологические сенсоры) существенно расширяют рамки ионометрии, позволяя определять концентрацию органических соединений в водных растворах (глюкозы, мочевины, антибиотиков, ряда аминокислот и др.), и находят применение в медицинской практике. В случае ферментных электродов на поверхности мембран нанесен слой иммобилизованного фермента, который способен катализировать превращения только одного субстрата. В результате такого превращения образуется ион, к которому чувствителен данный ИСЭ. Например, мочевино-селективный электрод состоит из аммоний-селективного стеклянного электрода, покрытого слоем, содержащим фермент уреазу. В результате ферментного катализа мочевина гидролизуется до иона аммония, концентрация которого определяется аммоний-селективным электродом, а следовательно, определяется и концентрация мочевины в исследуемом растворе.
Ионоселективные микроэлектроды используются главным образом для измерения активности ионов в отдельных клетках и межклеточной жидкости. Их конструируют на основе микропипеток, служащих миниатюрными жидкостными мостиками для измерения потенциалов клеточных мембран. Различают три типа ионоселективных микроэлектродов (ИСМЭ). Это стеклянные микроэлектроды (для измерения рН и определения ионов натрия в межклеточной жидкости), твердые мембранные ИСМЭ (для определения хлорид-ионов), жидкостные мембранные ИСМЭ, используемые в основном для определения ионов калия, кальция и хлора.
Дальнейший прогресс в развитии ионометрии связан, во-первых, с разработкой новых ИСЭ, с созданием (с помощью уже разработанных или даже серийно выпускаемых электродов) аналитических методик определения ионов и низко- и высокомолекулярных органических соединений, которые раньше методом ионометрии не обнаруживались (например, белки, сахара и др.).
Другое направление - улучшение конструкции электродов. Ионоселективными электродами второго поколения считаются электроды с твердым внутренним контактом между мембраной и металлическим токоотводом. Эти электроды не имеют внутреннего жидкостного заполнения. Основная трудность при создании твердых внутренних контактов мембраны с металлическим проводником заключается в том, что в большинстве мембран носителем электрического тока являются ионы, а в металлах - электроны. Поэтому необходимо создать на границе соприкосновения мембраны с металлическим токоотводом такое устройство, которое обеспечит смену ионного носителя на электронный носитель.
Общая тенденция в конструировании и усовершенствовании приборов для потенциометрии состоит в возрастании числа функций, которые выполняет современный иономер: он должен показывать непосредственно концентрацию определяемого вещества, управлять производственным процессом или автотитратором, иметь выход на компьютер. Большинство современных отечественных иономеров - это микропроцессорные приборы.
Электродами третьего поколения можно считать интенсивно исследуемые устройства, называемые ионоселективными полевыми транзисторами (ИСПТ), в которых используются электрохимические свойства ионоселективных мембран и эффект поля полупроводниковых устройств - МДП-транзисторов, на основе схемы металл-диэлектрик-полупроводник. Контакт в этом случае осуществляется посредством обычного электрода сравнения. В присутствии иона, к которому мембрана чувствительна, ее потенциал изменяется.
Достоинства ИСПТ: отсутствие жидкостного контакта, малые габариты, быстродействие, помехоустойчивость, а также возможность перейти от ионометрических приборов с высоким входным сопротивлением к низкоомной измерительной аппаратуре - привлекают внимание многих исследователей. Селективность ИСПТ сопоставима с селективностью ИСЭ, время отклика - 15 секунд. Однако время жизни ИСПТ невелико - 20-50 суток. В настоящее время на основе полевых транзисторов и мембранно-активных комплексов созданы миниатюрные электроды, селективные к К+ , Na+ и NH4 + . Однако, несмотря на большие надежды, возлагаемые аналитиками на ИСПТ, до сих пор все же не достигнут значительный успех в использовании этих сенсоров.
В начале своего пути находятся работы по созданию микроаналитических систем, в том числе и с использованием химических и биологических сенсоров.
Литература
Аналитическая химия. Проблемы и подходы: в 2 т. / под ред. Р. Кельнера и др.; пер. с англ. - М.: Мир: ООО АСТ, 2004.
Васильев В. П. Аналитическая химия: в 2 кн. - М.: Дрофа, 2004. - Кн. 2.
Демина Л. А. и др. Ионометрия в неорганическом анализе. - М.: Химия, 1991.
Зеленин К. Н., Алексеев В. В. Химия. - СПб.: ЭЛБИ, 2003. - 712 с.
Корыта И., Штулик К. Ионоселективные электроды. - М.: Мир, 1989.
Лурье Ю. Ю. Справочник по аналитической химии. - М.: Химия, 1989.
Основы аналитической химии. Классический университетский учебник / под ред. Ю. А. Золотова. - Т. 2. - М.: Высшая школа, 2004.
Отто М. Современные методы аналитической химии: в 2 т. - М.: Техносфера, 2003. - Т. 1; 2004. - Т. 2.
Серебренникова Н. В. Ионометрия: учеб. пособие. - Кемерово: Изд-во КГУ, 2001.
Эггинс Б. Химические и биологические сенсоры. - М.: Техносфера, 2005.
Глава 2. МЕЖДУНАРОДНАЯ СИСТЕМА ЕДИНИЦ В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Международная система единиц - СИ (System International, SI) как единая универсальная система для всех отраслей науки, техники и производства была принята в 1960 г. XI Генеральной конференцией по мерам и весам. XXX сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, состоявшаяся в 1974 г., рекомендовала принять СИ во всех областях медицины, включая практическое здравоохранение.
В основу СИ положена метрическая система. Международная система включает основные физические величины (табл. 2-1).
Наряду с основными единицами в СИ входят и их производные. Производные единицы образуются из основных в соответствии с правилами Международной системы единиц (табл. 2-2).
Результаты биохимических исследований должны выражаться только в основных единицах или их производных. Однако в лабораторной практике допускается использование и некоторых внесистемных единиц (табл. 2-3). Возможность их применения обусловлена спецификой измерений и сложившимися традициями.
Величина |
Единица |
||
---|---|---|---|
наименование |
обозначение |
||
русское |
международное |
||
Длина |
метр |
м |
m |
Масса |
килограмм |
кг |
kg |
Время |
секунда |
с |
s |
Сила электрического тока |
ампер |
А |
А |
Количество вещества |
моль |
моль |
mol |
Термодинамическая температура |
кельвин |
К |
К |
Величина |
Единица |
||
---|---|---|---|
наименование |
обозначение |
||
русское |
международное |
||
Площадь |
квадратный метр |
м2 |
m 2 |
Объем (вместимость) |
кубический метр |
м3 |
m 3 |
Концентрация: |
|||
массовая молярная моляльная |
килограмм на кубический метр моль на кубический метр моль на килограмм |
кг/м3 моль/м3 моль/кг |
kg/m3 mol/m3 mol/kg |
Плотность |
килограмм на кубический метр |
кг/м3 |
kg/m3 |
Активность фермента |
моль в секунду (катал) |
мол/с |
mol/s |
Давление (парциальное, осмотическое) |
паскаль |
Па |
Pa |
Объемный расход (клиренс) |
кубический метр в секунду |
м3 /с |
m3 /s |
Величина |
Единица |
||
---|---|---|---|
наименование |
обозначение |
||
русское |
международное |
||
Время |
минута |
мин |
min |
час |
ч |
h |
|
сутки |
сут |
d |
|
Объем |
литр |
л |
l |
Плотность |
килограмм на литр |
кг/л |
kg/l |
Объемный расход (клиренс) |
литр в секунду |
л/с |
l/s |
Концентрация: |
|||
массовая |
килограмм на литр |
кг/л |
kg/l |
молярная |
моль на литр |
моль/л |
mol/l |
Относительные безразмерные личины |
процент |
1 % (10-2) |
1 % |
промилле |
(10-3) |
1 %% |
Другая группа единиц, не принадлежащих СИ, была принята Генеральной конференцией по мерам и весам для использования на ограниченный период времени: мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 133,322 Па), калория, градус Цельсия (°С) и др.
Для практических целей по размерности единицы СИ, как основные, так и производные, могут быть неудобными. Для удобства выражения величин в широком диапазоне их изменений используются приставки, при помощи которых возможно образование десятичных кратных и дольных единиц СИ (табл. 2-4).
Приставка |
Обозначение |
Множитель |
|
---|---|---|---|
русское |
международное |
||
Мега |
М |
М |
106 |
Кило |
к |
k |
|
Гекто |
г |
h |
102 |
Дека |
да |
da |
101 |
Деци |
д |
d |
10-1 |
Санти |
с |
с |
10-2 |
Милли |
м |
m |
10-3 |
Микро |
мк |
м |
10-6 |
Нано |
и |
n |
10-9 |
Пико |
и |
Р |
10-12 |
Обозначения всех единиц, а также символы химических элементов пишутся без точки, при этом обозначения единиц, названных по именам собственным, пишутся с большой буквы, остальные - со строчной. Приставки ставятся вплотную к наименованию соответствующей единицы. Перед обозначением единицы можно ставить только одну приставку, например, необходимо писать нм (нанометр), мг (миллиграмм). В обозначениях единиц нельзя употреблять две косые черты, например необходимо писать моль/(с ? л), а не моль/с/л; допустимо также обозначение моль-с-1 ? л-1 .
Время по возможности следует выражать в секундах или сутках.
Следует полностью изъять из употребления такие единицы, как ангстрем и микрон. Вместо них рекомендуется пользоваться дольными величинами метра: 1 А = 0,1 нм; 1 μм = 1 нм.
Вместо терминов "грамм-моль", "грамм-молекула", "грамм-атом", "грамм-ион", "грамм-эквивалент" рекомендуется применять только один - "моль". Нельзя пользоваться единицей гамма, вместо нее нужно употреблять микрограмм (мкг).
Применение единиц грамм-процент (г %), миллиграмм-процент (мг %), равнозначных г/100 мл, мг/100 мл и т. д., для выражения массовой концентрации веществ в биологических жидкостях также не допускается, поскольку концентрация - отношение разноименных величин - не может выражаться в единицах относительных величин.
Основное новшество при выражении результатов биохимических исследований в единицах СИ заключается в том, что величины большинства показателей даются в единицах количества вещества - молях, а не массы, хотя те и другие являются основными в СИ. Величину "масса" не следует путать с весом. Массу тела определяют взвешиванием, ее единицей является кг; вес (сила тяжести) выражается в Hbютонах.
При переводе единиц массы в единицы количества вещества (молярные) используется коэффициент пересчета К = 1/М, где М - относительная молекулярная масса. При использовании данной формулы получаются следующие единицы количества вещества (табл. 2-5).
Исходная единица массы | Соответствующая единица количества вещества (молярная) |
---|---|
грамм (г) |
моль (моль) |
миллиграмм (мг) |
миллимоль (ммоль) |
микрограмм (мкг) |
микромоль (мкмоль) |
нанограмм (иг) |
наномоль (нмоль) |
Таким образом, в клинической лабораторной диагностике Международную систему единиц рекомендуется применять в соответствии со следующими правилами:
-
1) концентрацию вещества с известной молекулярной массой в биологических жидкостях (кроме мочи) следует выражать в молях или его долях на литр (моль/л, ммоль/л, мкмоль/л, нмоль/л и т. д.);
-
2) в тех случаях, когда молекулярная масса вещества неизвестна или не может быть определена (в смесях), результат определения нужно выражать в единицах массы на литр (г/л, мг/л и т. д.);
-
3) выведение различных веществ с мочой выражают в долях моля за сутки (если относительная молекулярная масса известна) или в единицах массы за сутки (если относительная молекулярная масса неизвестна);
-
5) активность ферментов в сыворотке крови выражается как моль/(с ? л), мкмоль/(с ? л), нмоль/(с ? л) и в МЕ/л.
Для перевода результатов биохимических исследований, выраженных в различных внесистемных единицах, в единицы СИ и наоборот используются так называемые переводные коэффициенты (коэффициенты пересчета). Приводим принципиальные способы расчета переводных коэффициентов.
-
где 1 - 1 мг; 180,16 - мг - молекулярная масса глюкозы; 10 - коэффициент пересчета на 1 л;
-
где 1000 - 1000 нг (1 мкг); 183,21 - нг - молекулярная масса адреналина;
-
где 1 - 1 мкг; 14 - мкг - молекулярная масса азота; 10 - коэффициент пересчета на 1 л;
-
4) мг % - мкмоль/л (билирубин): К = 1000 ? 10/584,65 = 17,104,
-
где 1000 - 1000 мкг (1 мг); 584,65 - мкг - молекулярная масса билирубина; 10 - коэффициент пересчета на 1 л;
-
где 1000 - 1000 мг (1 г); 65 000 - мг - молекулярная масса альбумина; 10 - коэффициент пересчета на 1 л;
-
6) мкг % нмоль/л (витамин В2 ): К = 1000 ? 10/1357,4 = 7,367,
-
где 1000 - 1000 нг (1 мкг); 1357,4 - нг - молекулярная масса витамина В2 ; 10 - коэффициент пересчета на 1 л;
-
7) нг/мл - нмоль/л (соматотропин): К = 1 ? 1000/21500 = 0,0465,
-
где 1 - 1 нг; 21500 - нг - молекулярная масса соматотропина; 1000 - коэффициент пересчета на 1 л;
-
где 1 000 000 - 1 000 000 нг (1 мг); 290 000 - нг - молекулярная масса фибринстабилизирующего фактора; 10 - коэффициент пересчета на 1 л;
-
9) г/сут - ммоль/сут (общий азот): К = 1000/14,0067 = 71,3944,
-
где 1000 - 1000 мг (1 г); 14,0067 - мг - молекулярная масса азота;
-
10) мг/сут - мкмоль/сут (альбумин): К = 1000/65000 = 0,0154,
-
где 1000 - 1000 мкг (1 мг); 65 000 - мкг - молекулярная масса альбумина;
-
11) мкг/сут - мкмоль/сут (витамин В2 ): К = 1/366,4 = 0,0027,
-
где 1 - 1 мкг; 366,4 - мкг - молекулярная масса витамина В2 ;
-
13) мкг/сут - нмоль/сут (копропорфирин): К = 1000/654,73 = 1,5275,
-
где 1000 - 1000 нг (1 мкг); 654,73 - нг - молекулярная масса копропорфирина;
Во всех случаях для перевода внесистемных единиц в единицы СИ необходимо умножить соответствующие данные на переводной коэффициент; в обратном направлении - разделить. Другое изменение касается выражения парциального давления газов. Вместо ранее употреблявшейся единицы "мм рт. ст." следует использовать "паскаль" (Па) или его доли; 1 мм рт. ст. = 133,322 Па.
Несколько сложнее обстоит дело с выражением ферментативной активности в биологических жидкостях. Единицей ферментативной активности, рекомендуемой для употребления Международным биохимическим союзом, является международная единица активности (ME). ME - количество фермента, которое катализирует превращение 1 мкмоль субстрата за 1 минуту (мкмоль/мин) в оптимальных условиях. Однако ME не может считаться единицей СИ, так как "минута" является внесистемной единицей. Тем не менее в нашей стране, а особенно за рубежом, МЕ/л - мкмоль/(мин-л) получила широкое распространение для выражения активности энзимов сыворотки крови. Кроме того, активность ферментов выражалась в различных внесистемных единицах: ммоль/мин/мл; ммоль/ч/л; мкмоль/ч/мл; мкмоль/ч/л; ммоль/с/л и др.
Единицей СИ активности ферментов является "катал" (кат) и его производные (мккат и т. д.). Катал - количество фермента, которое катализирует превращение 1 моля субстрата за 1 секунду (моль/с). Следовательно, активность ферментов в клинико-биохимических исследованиях должна выражаться в каталах и его долях на литр, при этом необходимо помнить, что кат/л = моль/(с ? л), мкат/л = ммоль/(с ? л), мккат/л = мкмоль/(с ? л), нкат/л = нмоль/(с ? л).
Таким образом, в настоящее время ферментативную активность большинства ферментов можно выражать в нкат/л или в ME/л. Исключение составляют ферменты, у которых молекулярная масса субстрата неизвестна (например, амилаза). В этих случаях активность можно выражать в единицах массы субстрата, превращенного 1 литром сыворотки крови за 1 секунду или за 1 минуту.
Недопустимо использовать в этих целях относительные и условные единицы (колориметрические и т. п.), а также единицы, названные по фамилиям их авторов.
Ниже приводятся коэффициенты для перевода различных ранее применявшихся единиц ферментативной активности в ME/л и нкат/л:

В табл. 2-6 - 2-8 приведены пределы физиологических колебаний биохимических показателей биологических жидкостей.
Определяемый компонент | Исследуемый материал | Нормальные величины в рекомендуемых единицах |
---|---|---|
Адреналин |
Плазма |
1,91-2,46 нмоль/л |
Азот: |
||
аминный |
Сыворотка и плазма |
14,30-25,0 ммоль/л |
Кровь |
17,85-35,70 ммоль/л |
|
аммиака |
Плазма |
7,14-21,42 мкмоль/л |
остаточный |
Кровь |
14,30-28,60 ммоль/л |
Альбумины: |
||
солевое фракционирование |
Сыворотка |
32-45 г/л 0,49-0,69 ммоль/л |
электрофорез |
Сыворотка |
32-56 г/л 0,49-0,86 ммоль/л |
δ-Аминолевулиновая кислота |
Сыворотка |
0,76-2,28 мкмоль/л |
α1 -Антитрипсин |
Плазма |
37,0-74,0 мкмоль/л 2-4 г/л |
цАМФ |
Плазма |
7,6-30,4 нмоль/л |
Ацетон |
Кровь |
0-516,5 мкмоль/л |
Белок общий |
Сыворотка |
60-78 г/л |
Белковые фракции, относительное содержание: |
||
альбумины |
Сыворотка |
52,0-65,0 % |
α1 -глобулины α2 -глобулины β-глобулины γ-глобулины |
Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка |
2,5-5,0 % 7,0-13,0 % 8,0-14,0 % 12,0-22,0 % |
концентрация: |
||
альбумины α1 -глобулины α2 -глобулины β-глобулины γ-глобулины |
Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка |
32-56 г/л 1,0-4,0 г/л 4,0-12,0 г/л 5,0-11,0 г/л 5,0-16,0 г/л |
Билирубин: |
||
прямой непрямой общий |
Сыворотка Сыворотка Сыворотка |
0,86-4,3 мкмоль/л 1,7-17,1 мкмоль/л 1,7-20,5 мкмоль/л |
Витамин А |
Сыворотка |
0,52-2,1 мкмоль/л |
Витамин В1 |
Плазма |
30,0-45,0 нмоль/л |
Витамин В2 |
Кровь |
328,0 нмоль/л |
Витамин В12 |
Кровь |
0,44-1,03 нмоль/л |
Витамин С |
Плазма |
34,1-90,8 мкмоль/л |
Кровь |
39,7-113,6 мкмоль/л |
|
Витамин Н (биотин) |
Плазма |
36,8-65,5 нмоль/л |
Витамин В6 |
Плазма |
59,0-106,0 нмоль/л |
Галактоза |
Сыворотка |
111,0-943,7 мкмоль/л |
Гаптоглобин |
Сыворотка |
15,5-31,0 мкмоль/л |
Гемоглобин: |
Сыворотка или плазма |
80,0-780,0 нмоль/л 5-50 мг/л |
у мужчин |
Кровь |
2,09-2,79 ммоль/л 135-180 г/л |
у женщин |
Кровь |
1,86-2,48 ммоль/л 120-160 г/л |
Карбоксигемоглобин |
Кровь |
0,5-10,0 % общего гемоглобина |
Метгемоглобин |
Кровь |
0,4-1,5 % общего гемоглобина |
Гемопексин |
Плазма |
8,75-16,25 мкмоль/л 0,7-1,3 г/л |
Гистамин |
Кровь |
18,0-71,9 нмоль/л |
Гликоген |
Кровь |
16,2-38,7 мг/л |
Глобулины |
Сыворотка |
23-35 г/л |
Глюкоза |
Сыворотка или плазма Кровь |
3,88-6,1 ммоль/л 3,33-5,55 ммоль/л |
Глюкозамин: |
||
у взрослых у детей |
Сыворотка Сыворотка |
3,4-4,35 ммоль/л 2,9-3,85 ммоль/л |
Глюкуроновая кислота |
Сыворотка |
61,8-67,0 мкмоль/л |
Желчные кислоты |
Сыворотка |
0-76,4 мкмоль/л 0-30 мг/л |
Железо |
Сыворотка |
11,6-31,3 мкмоль/л |
Железосвязывающая способность сыворотки |
Сыворотка |
44,8-80,6 мкмоль/л |
Иммуноглобулин G |
Плазма |
50-112,5 мкмоль/л 8-18 г/л |
Иммуноглобулин А |
Плазма |
5,62-28,12 мкмоль/л 0,9-4,5 г/л |
Иммуноглобулин М |
Плазма |
0,6-2,5 мкмоль/л 0,6-2,5 г/л |
Иммуноглобулин D |
Плазма |
0,26 мкмоль/л 0,05 г/л |
Иммуноглобулин Е |
Плазма |
0,3-30,0 нмоль/л 0,06-6,0 мг/л |
Индикан |
Сыворотка |
1,19-3,18 мкмоль/л |
Йод: белковосвязанный бутанолэкстрагируемый |
Сыворотка Сыворотка |
315,2-630,4 нмоль/л 275,8-512,2 нмоль/л |
Калий |
Плазма Эритроциты |
3,8-4,6 ммоль/л 79,8-99,3 ммоль/л |
Кальций: |
||
ионизированный общий у детей |
Сыворотка Сыворотка Сыворотка |
1,05-1,30 ммоль/л 2,25-2,64 ммоль/л 2,74-3,24 ммоль/л |
Кетоновые тела |
Кровь |
<30 мг/л |
17-Кетостероиды |
Плазма |
0,86-4,31 мкмоль/л 250-1250 мкг/л |
Кислотно-основное равновесие: рН |
Артериальная кровь Венозная кровь |
7,36-7,42 7,26-7,36 |
Стандартный бикарбонат (SB) |
Плазма |
21-25 ммоль/л |
Избыток оснований (BE) |
Плазма |
(-2,4)-(+2,3) ммоль/л |
Парциальное давление углекислого газа (рСО2 ) |
Артериальная кровь Венозная кровь |
4,76-6,2 кПа 6,1-7,7 кПа |
Парциальное давление кислорода (рО2 ) |
Артериальная кровь Венозная кровь |
12,6-13,3 кПа 5,3-6,0 кПа |
Общее содержание СО2 |
Плазма |
23-33 ммоль/л |
Кортизол: |
||
от 8 до 10 ч от 16 до 18 ч |
Плазма Плазма |
137,9-689,7 нмоль/л 55,2-496,6 нмоль/л |
Креатин: |
||
у мужчин у женщин |
Сыворотка или плазма |
15,2-45,8 мкмоль/л 45,8-76,2 мкмоль/л |
Креатинин |
Сыворотка или плазма |
53,0-106,1 мкмоль/л |
Клиренс эндогенного креатинина: |
||
у мужчин у женщин |
Плазма и моча Плазма и моча |
0,107-0,139 л/мин 0,087-0,107 л/мин |
Лизоцим |
Плазма |
0,3-1,0 мкмоль/л 5-15 мг/л |
Лимонная кислота |
Сыворотка или плазма |
88,5-156,1 мкмоль/л |
Липиды общие |
Сыворотка |
4,0-8,0 г/л |
Жирные кислоты: |
||
общие свободные натощак после приема пищи |
Сыворотка Плазма Плазма |
9-15 ммоль/л 640-880 мкмоль/л 780-1180 мкмоль/л |
Триглицериды |
Сыворотка или плазма |
0,59-1,77 ммоль/л 0,5-1,5 г/л |
Фосфолипиды: |
||
общие по фосфору (Р) |
Сыворотка Сыворотка |
1,52-3,62 г/л 1,97-4,68 ммоль/л |
Холестерин общий |
Плазма |
2,97-8,79 ммоль/л |
Липопротеины: α-липопротеины: |
||
у мужчин у женщин |
Плазма Плазма |
1,25-4,25 г/л 2,5-6,5 г/л |
β-липопротеины: |
Плазма |
3,0-4,5 г/л |
очень низкой плотности (пре-β-ЛП) низкой плотности (β-ЛП) высокой плотности (α-ЛП) хиломикроны |
Плазма Плазма Плазма Плазма |
1,5-2,0 г/л 3,65-7,25 г/л 2,7-3,8 г/л 0-0,5 г/л |
Магний |
Сыворотка |
0,75-1,25 ммоль/л |
α2 -Макроглобулин |
Плазма |
1,83-4,27 ммоль/л 1,5-3,5 г/л |
Медь: |
||
у мужчин у женщин |
Сыворотка или плазма |
11,0-22,0 мкмоль/л 13,4-24,4 мкмоль/л |
Метгемоглобин |
Кровь |
0-37,2 мкмоль/л 0-2,4 г/л |
Молочная кислота |
Артериальная кровь |
330-780 мкмоль/л |
Мочевая кислота: |
||
у мужчин у женщин |
Сыворотка Сыворотка |
125-464 мкмоль/л 119-381 мкмоль/л |
Мочевина |
Кровь |
3,33-8,32 ммоль/л |
Натрий |
Плазма Эритроциты |
134-169 ммоль/л 13,4-21,7 ммоль/л |
Нейраминовая кислота |
Сыворотка |
2,1 ммоль/л |
Норадреналин |
Плазма |
38,4-47,9 нмоль/л |
11-Оксикортикостероиды |
Плазма |
130-230 мкг/л |
17-Оксикортикостероиды: |
||
у мужчин |
Плазма |
193,1-524,2 нмоль/л 70-190 мкг/л |
у женщин |
Плазма |
248,3-579,4 нмоль/л 90-210 мкг/л |
β -Оксимасляная кислота |
Кровь |
13,4-182,5 мкмоль/л |
Пировиноградная кислота |
Кровь |
34,1-102,2 мкмоль/л |
Плазминоген |
Плазма |
1,4-2,8 мкмоль/л 200-400 мг/мл |
Преальбумин |
Плазма |
1,64-6,56 мкмоль/л 100-400 мг/л |
Протопорфирин |
Эритроциты |
267-889 нмоль/л |
Протромбин |
Плазма |
1,4-2,1 мкмоль/л |
α1 -Серомукоид |
Плазма |
12,5-31,7 мкмоль/л 0,55-1,4 г/л |
Серотонин |
Кровь |
0,3-1,7 мкмоль/л |
Сиаловые кислоты |
Сыворотка |
550-790 мг/л |
Соматотропин |
Сыворотка |
0,46 нмоль/л 10 мкг/л |
Сульфат неорганический |
Сыворотка |
0,1-0,65 ммоль/л (в форме SO4 -2 ) |
Тестостерон: |
||
у мужчин у женщин |
Сыворотка или плазма |
13,8-41,6 нмоль/л 1,04-4,16 нмоль/л |
Тиреоглобулин |
Сыворотка |
100-260 мкг/л |
Тироксин (общий) |
Сыворотка |
64,4-141,6 нмоль/л |
Трансферрин |
Сыворотка |
19,3-45,4 мкмоль/л 1,7-4,0 г/л |
Фенилаланин: |
||
у взрослых у новорожденных |
Сыворотка Сыворотка |
< 180 мкмоль/л 73-212 мкмоль/л |
Фибриноген |
Плазма |
5,9-14,7 мкмоль/л 2-4 г/л |
Фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII) |
Плазма |
34,5-137,9 нмоль/л 10-40 мг/л |
Фосфор неорганический: |
||
у взрослых у детей |
Сыворотка Сыворотка |
0,64-1,29 ммоль/л 1,29-2,26 ммоль/л |
Фруктоза |
Кровь |
5,55-27,75 мкмоль/л |
Фукоза |
Сыворотка |
469,0-548,0 мкмоль/л |
Хлориды |
Кровь Сыворотка |
Приблизительно 83,2 ммоль/л 95-103 ммоль/л |
Церулоплазмин |
Сыворотка |
1,52-3,31 мкмоль/л 230-500 мг/л |
Название фермента | Субстрат | Условия определения | Активность в рекомендуемых единицах |
---|---|---|---|
Аланинаминотрансфераза |
Аланин |
Фосфатный буфер, рН 7,4; 25 °С |
67-283 нкат/л |
α-Амилаза |
Крахмал |
Фосфатный буфер, рН 7,2; 37 °С (по убыли крахмала) Фосфатный буфер, рН 7,2; 37 °С |
0,2-1,0 г крахмала/(гмин) |
Крахмал |
(по образованию редуцирующих углеводов) |
1167-5000 нкат/л |
|
Лейцинаминопептидаза |
L-лейцин-р-нитроанилид |
Фосфатный 6уфер, рН 7,2; 25 °С |
133-367 нкат/л |
Аспартатаминотрансфераза |
Аспарагиновая кислота |
Фосфатный буфер, рН 7,4; 25 °С |
50-233 нкат/л |
Глицинамидино-трансфераза |
Аргинин |
Фосфатный буфер, рН 7,4; 37 °С |
В норме не определяется |
Глюкозофосфатизомераза |
Глюкозо-6-фосфат |
Веронал-ацетатный буфер, рН 7,4; 37 °С |
до 550 нкат/л |
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа |
Глюкозо-6-фосфат |
Трис-HCl-буфер, рН 8,5; 37 °С |
246-298 ед./109 эритроцитов |
Глутаматдегидрогеназа |
α-Кетоглутаровая кислота |
Триэтаноламиновый буфер, рН 8,0; 25 °С |
До 15 нкат/л |
γ-Глутамилтрансфераза |
L-глутамил-р-нитроанилид |
Трис-HCl-буфер, рН 8,25; 25 °С |
67-467 нкат/л |
Сорбитдегидрогеназа |
Фруктоза |
Трис-HCl-буфер, рН 7,4; 25 °С |
До 15 нкат/л |
Изоцитратдегидрогеназа |
Изолимонная кислота |
Триэтаноламиновый буфер, рН 7,5; 25 °С |
До 117 нкат/л |
Каталазное число |
Перекись водорода |
Фосфатный буфер, рН 7,4; 37 °С |
196-359 мккат/л |
Креатинкиназа |
Kpеатинфосфат |
Триэтаноламиновый буфер, рН 7,2; 25 °С в присутствии тиолов как активаторов |
До 834 нкат/л |
Креатинфосфат |
Трис-буфер, рН 7,2; 37 °С, без активаторов |
До 167 нкат/л |
|
Лактатдегидрогеназа |
Пировиноградная кислота |
Фосфатный буфер, рН 7,5; 25 °С |
1,7-3,4 мккат/л |
Фракции ЛДГ: |
Молочная кислота |
Электрофорез в полиакриламидном геле |
|
ЛДГ1 ЛДГ2 ЛДГ3 ЛДГ4 ЛДГ5 |
30-37 % 42-52 % 10-16 % 4 % 2 % |
||
Малатдегидрогеназа |
Оксалоацетат (щавелево-уксусная кислота) |
Фосфатный буфер, рН 7,4; 25 °С |
834-1668 нкат/л |
Оксибутиратдегидрогеназа |
β-Кетомасляная (ацето-уксусная) кислота |
Фосфатный буфер, рН 7,4; 25 °С |
До 2334 нкат/л |
Орнитинкарбамилтрансфераза |
Цитруллин |
Мышьяковистый НС1-буфер, рН 7,15; 37 °С |
<18,5 нкат/л |
Пируваткиназа |
Фосфоенолпиро-виноградная кислота |
Триэтаноламиновый буфер, рН 7,5; 25 °С |
До 433 нкат/л |
Ренин |
Ангиотензиноген |
Лежа Стоя |
До 0,5 нкат/л До 1,0 нкат/л |
Транскетолаза |
Рибозо-5-фосфат |
Трис-буфер, рН 7,5; 37 °С |
8,3-25 нкат/л |
Триглицероллипаза |
Эмульсия триглицеридов (оливковое масло) |
Трис-буфер, рН 8,0; 37 °С |
0,23-4,6 мккат/л |
Трипсин |
Казеин |
Фосфатный буфер 1/15 М, рН 7,8; 37 °С |
16,7-66,7 мккат/л |
Фосфатаза кислая |
β-Глицерофосфат |
Барбиталовый буфер, рН 5,0; 37 °С |
0-250 нкат/л 33-183 нкат/л |
р-Нитрофенилфосфат |
Цитратный буфер, рН 4,8; 37 °С |
||
Фосфатаза кислая (простатический изофермент) |
р-Нитрофенилфосфат |
Цитратный буфер в присутствии солей винной кислоты, рН 4,8; 37 °С |
До 67 нкат/л |
Фосфатаза щелочная |
β-Глицерофосфат |
Барбиталовый буфер, рН 9,6; 37 °С |
250-583 нкат/л |
р-Нитрофенилфосфат |
Глициновый буфер, рН 10,4; 37 °С |
333-883 нкат/л |
|
Фруктозо-1,6-бисфосфатальдолаза |
Фруктозо-1,6- бисфосфат |
Гидразиновый буфер, рН 7,4; 37 °С |
67-333 нкат/л |
Тип А |
Фруктозо-1,6- бисфосфат |
Коллидиновый буфер, рН 7,4; 37 °С |
8-67 нкат/л |
Тип В |
Фруктозо-1,6- бисфосфат |
Коллидиновый буфер, рН 7,4; 37 °С |
57-86 % |
Коллидиновый буфер, рН 7,4; 37 °С |
12-47 % |
||
Холинэстераза |
Ацетилхолинйодид Бутирилтиохолин |
Фосфатный буфер, рН 7,2; 25 °С Фосфатный буфер, рН 7,7; 25 °С |
32-63 мккат/л 33-123 мккат/л |
Примечание. Необходимо подчеркнуть, что получаемые величины активности можно трактовать только с учетом используемого метода и конкретных условий определения.
Определяемый компонент | Нормальные величины в рекомендуемых единицах |
---|---|
Азот: |
|
общий аминный аммиака |
428,4-1213,7 ммоль/сут 7,14-30,0 ммоль/сут 35,7-71,4 ммоль/сут |
c -Амилаза |
0,48-2,72 г/(мин-л) |
Аминокислоты |
1,0 г/сут |
Белок общий |
10-100 мг/сут |
Альбумины |
0,15-1,54 мкмоль/сут 10-100 мг/сут |
Ванилилминдальная кислота |
7,5-37,7 мкмоль/сут |
Витамин В2 |
0,82-2,73 мкмоль/сут |
Витамин С |
113,5-170,3 мкмоль/сут |
Глюкоза |
0,72 ммоль/сут |
Индикан |
39,8-47,8 мкмоль/сут |
Калий |
38,4-81,8 ммоль/сут |
Кальций |
2,5-6,25 ммоль/сут |
Кетоновые тела (ацетон) |
<861 мкмоль/сут |
Копропорфирин: |
|
у взрослых у детей |
76,4-244,4 нмоль/сут 0-122,2 нмоль/сут |
Креатин: |
|
у мужчин у женщин |
0-305 мкмоль/сут 0-762 мкмоль/сут |
Креатинин: |
|
у мужчин у женщин |
8,8-17,7 ммоль/сут 7,1-15,9 ммоль/сут |
Магний |
3,0-4,25 ммоль/сут |
Медь |
94,0-1574,0 нмоль/сут |
N-метилникотинамид |
51,0-87,5 мкмоль/сут |
Мочевая кислота |
1,60-3,54 ммоль/сут |
Мочевина |
333-583 ммоль/сут |
Натрий |
130,5-261,0 ммоль/сут |
Объем мочи общий |
0,6-1,6 л/сут ' |
Оксалаты |
15-20 мг/сут |
5-Оксииндолилуксусная кислота |
24,3-27,1 мкмоль/сут |
Пировиноградная кислота |
113,6-283,9 мкмоль/сут |
Плотность мочи относительная |
1,001-1,035 |
Порфобилиноген |
0-8,8 мкмоль/сут |
Сахар общий |
250 мг/сут |
Сера общая |
1,6-3,6 г/сут |
Титрационная кислотность мочи |
20-50 ммоль/сут |
Уробилиноген |
0,08-4,23 мкмоль/сут |
Уропорфирин |
12,0-36,1 нмоль/сут |
Фосфор неорганический |
29-42 ммоль/сут |
Фруктоза |
170-360 мкмоль/сут |
Хлориды (Cl- ) |
141-310 ммоль/сут |
Цистеин и цистин |
82-825 мкмоль/сут |
Цитраты |
150-300 мг/сут |
Гормоны |
|
Адреналин |
16,4-81,9 нмоль/сут |
Альдостерон |
5,6-72,1 нмоль/сут |
Дегидроэпиандростерон: |
|
у мужчин у женщин |
0,69-6,91 мкмоль/сут 0,69-6,22 мкмоль/сут |
17-Кетостероиды: |
|
у мужчин у женщин у детей 12-15 лет у детей младше 12 лет |
27,7-52,0 мкмоль/сут 20,8-39,9 мкмоль/сут 17,3-41,6 мкмоль/сут <17,3 мкмоль/сут |
Норадреналин |
59,1-236,4 нмоль/сут |
17-Оксикортикостероиды (кортизол): |
|
суммарные свободные |
3,6-20,4 мкмоль/сут 0,11-0,77 мкмоль/сут |
Прегнандиол: |
|
у мужчин у женщин |
0-3,12 мкмоль/сут 3,1-25,0 мкмоль/сут |
Тестостерон: у мужчин у женщин |
6,9-17,3 мкмоль/сут 2,8-10,4 мкмоль/сут |
Эстрогены общие: |
|
у мужчин |
18,0-64,6 нмоль/сут 5-18 мкг/сут |
у женщин |
79,0-377,0 нмоль/сут 22-105 мкг/сут |
Эстрогенов фракции: |
|
эстрадиол эстриол эстрон |
0-36,7 нмоль/сут 6,9-104,0 нмоль/сут 7,4-92,5 нмоль/сут |
Определяемый компонент |
Нормальные величины в рекомендуемых |
---|---|
единицах |
|
Желудочный сок |
|
Калий |
5,6-35,3 ммоль/л |
Кислотность (базальная секреция ): |
|
часовой объем общая кислотность свободная НО дебит-час НС1 дебит-час свободной НС1 |
0,05-0,1 л 40-60 ммоль/л 20-40 ммоль/л 1,5-5,5 ммоль 1,0-4,0 ммоль |
Натрий |
31,3-189,4 ммоль/л |
Дуоденальное содержимое |
|
α-Амилаза |
100-267 г/(мин-л) |
Билирубин: |
|
порции А и С порция В |
0,51-1,03 ммоль/л 1,71-3,42 ммоль/л |
Желчные кислоты: |
|
порция В порция С |
12-33 мг/л 3,9-6,3 мг/л |
Липидный комплекс: |
|
порция А порция В порция С |
1,2 г/л 6,2 г/л 2,6 г/л |
Трипсин |
50,0-500,0 ммоль/(мин-л) |
Холестерин: |
|
порции А и С порция В |
1,04-2,08 ммоль/л 5,2-10,4 ммоль/л |
Цереброспинальная жидкость |
|
Белок общий |
150-450 мг/л |
Альбумины |
100-300 мг/л |
Глобулины |
60-160 мг/л |
Глюкоза |
2,5-4,16 ммоль/л |
Кальций |
1,05-1,45 ммоль/л |
Хлориды (С1- ) |
118-132 ммоль/л |
Литература
Комаров Ф. И., Коровкин В. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. - Л.: Медицина, 1981. - 407 с.
Липперт Г. Международная система единиц в медицине. - М.: Медицина, 1980. - 208 с.
Методические рекомендации по применению в клинической и лабораторной диагностике наименований и обозначений единиц физических величин. - М., 1977. - 36 с.
Принцев М. Д. и др. Международная система единиц в клинико-биохимических исследованиях: учебные материалы. - Л.: ВМедА, 1982. - 39 с.
Глава 3. ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. СВЕТОВЫЕ МИКРОСКОПЫ
Микроскоп (от греч. micros - малый и scope - рассматривать, наблюдать) - прибор, позволяющий получать увеличенное изображение объектов и структур, недоступных глазу человека.
Микроскопы, предназначенные для работы в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной области спектра, относятся к разряду световых микроскопов.
Правильный выбор микроскопа, его эффективное использование требуют знания свойств исследуемого объекта, существующих методов исследования, определения характера информации об объекте, которую необходимо получить, а также теории и конструкции современных микроскопов и их возможностей.
3.1.1. Классификация объектов исследования
Многообразие объектов исследования, их различные оптические и физические свойства налагают определенные требования на конструкцию оптической, механической и электрической частей микроскопа.
Все объекты исследования под микроскопом можно разделить на две большие группы - прозрачные и непрозрачные. К прозрачным объектам в видимой области спектра относятся почти все биологические объекты, некоторые минералы и кристаллы, фотоэмульсионные препараты; к непрозрачным - руды, угли, минералы, металлы и др.
В каждой из этих групп можно выделить амплитудные и фазовые объекты. Амплитудные объекты изменяют амплитуду (интенсивность) прошедшего через них или отраженного от них света и могут быть видимы через микроскоп без каких-либо дополнительных оптических устройств. К амплитудным объектам относятся все окрашенные препараты. Фазовые объекты не изменяют амплитуду прошедшего через них или отраженного от них света, а изменяют лишь его фазу. Вследствие того, что глаз не чувствителен к изменению фазы колебания света, такие объекты в обычный микроскоп невидимы, и для их наблюдения требуется использование специальных устройств (фазово-контрастных, интерференционных и др.). К фазовым объектам относятся живые неокрашенные микроорганизмы. Большинство объектов являются фазово-амплитудными, т. е. они одновременно изменяют и амплитуду, и фазу прошедшего через них или отраженного от них света.
Амплитудные объекты могут обладать различными коэффициентами пропускания или отражения в зависимости от длины волны падающего света (свойства селективности). Фазовые объекты неселективны в видимой области спектра, но могут иметь различное поглощение и отражение в ультрафиолетовой или инфракрасной области спектра. Исследование спектра поглощения объектом позволяет получить информацию о содержании в нем различных веществ.
Все эти объекты, в свою очередь, могут быть изотропными или анизотропными, т. е. могут обладать или не обладать оптической однородностью в различных направлениях. Для обнаружения анизотропии (двойного лучепреломления) используются специальные оптические устройства - поляризаторы и анализаторы. Анизотропными объектами являются кристаллы, минералы, а также некоторые биологические объекты.
Кроме того, некоторые объекты обладают способностью к свечению под воздействием возбуждающего излучения - явление флюоресценции. При этом длина волны света флюоресценции объекта, как правило, больше, чем длина волны возбуждающего излучения (закон Стокса). Такие объекты называют флюоресцентными или люминесцентными. К люминесцирующим объектам относятся масла, воски, некоторые минералы, бактерии, опухолевые (пораженные) клетки и др. Свечение объектов, не обладающих собственной люминесценцией, можно вызвать с помощью специальных красителей, в частности флюорохромов.
Помимо оптических свойств, объекты различаются по макро- и микроструктуре. Нижний предел наблюдаемых под микроскопом структур в видимой области спектра определяется теоретической разрешающей способностью микроскопа и составляет около 0,2 мкм.
Типы объектов микроскопии показаны на схеме 3-1.

3.1.2. Основы теории световых микроскопов
Микроскоп предназначен для наблюдения мельчайших предметов с большим увеличением и высокой разрешающей способностью.
Глаз как приемник излучения имеет следующие основные характеристики.
-
Диаметр зрачка изменяется (в зависимости от освещенности наблюдаемого объекта) от 1,5 до 8 мм.
-
При наблюдении удаленных объектов положение заднего фокуса глаза совпадает с сетчаткой. В этом случае кольцевая мышца, изменяющая форму хрусталика, расслаблена, и говорят, что глаз аккомодирован на бесконечность. Аккомодацией называется приспособление глаза к различным расстояниям до наблюдаемого объекта. При наблюдении на конечное расстояние кольцевая мышца изменяет форму хрусталика и его фокус так, что на сетчатку проецируется резкое изображение (в молодом возрасте глаз способен видеть предметы, расположенные на расстоянии не ближе 10 см, к старости эта величина возрастает до 2 м). Считается, что без большого утомления нормальный глаз может длительно наблюдать предметы на расстоянии D = 250 мм, называемом расстоянием наилучшего видения. Для близорукого или дальнозоркого глаза вводится соответствующая коррекция (в микроскопах за счет диоптрийной подвижки одного из окуляров).
-
Поле резкого видения равно 2°. Поле, в пределах которого возможно опознавание объектов без различения мелких деталей, составляет около 30° по горизонтали и 22° по вертикали. Остальная часть поля зрения служит лишь для ориентировки (в микроскопах не используется).
-
Разрешающая способность, или острота зрения (способность глаза различать две близкие соседние детали объекта), при нормальной освещенности объекта (~50 лк) и высоком контрасте (~0,9) находится в пределах от 2' до 4'. С уменьшением освещенности и контрастности острота зрения снижается.
-
Спектральный диапазон чувствительности глаза находится в пределах от 0,38 до 0,77 мкм. При этом максимальная спектральная чувствительность отмечается к потоку излучения с длиной волны λ = 0,55 мкм (зеленый цвет). Относительное снижение спектральной чувствительности на краях диапазона составляет более 1000 раз.
Глаз не в состоянии определить истинный размер объектов, которые расположены перед ним на неизвестном расстоянии, поэтому можно говорить лишь о видимом размере объекта, соответствующем углу между лучами, проведенными из центра зрачка к двум крайним точкам объекта (рис. 3-1). Этот угол, являющийся мерой кажущейся величины объекта, называют углом зрения (ω).
Под увеличением оптической системы принято понимать отношение размера изображения объекта на сетчатке глаза, образованное при наблюдении через эту систему, к размеру изображения того же объекта, полученному на сетчатке при наблюдении невооруженным глазом. Исходя из этого определения, часто употребляют выражение "видимое увеличение". Степень увеличения Г определяется сравнением увеличенного угла зрения ω' с углом ω, под которым виден объект, находящийся на расстоянии наилучшего видения (D = 250 мм):

Микроскоп имеет оптическую систему (рис. 3-2) с двумя ступенями увеличения: первая осуществляется объективом, вторая - окуляром. Объектив и окуляр на рисунке условно изображены в виде одиночных линз. Объект находится перед объективом на расстоянии, несколько большем, чем фокусное расстояние объектива.


Объектив образует действительное перевернутое промежуточное изображение препарата в плоскости, лежащей вблизи переднего фокуса окуляра. Окуляр работает подобно лупе (промежуточное изображение является для него предметом) и образует вторично увеличенное мнимое изображение, которое расположено от глаза наблюдателя на расстоянии наилучшего видения. Такой микроскоп дает увеличенное перевернутое изображение препарата.
Видимое увеличение микроскопа определяется как произведение увеличения объектива на увеличение окуляра, если нет промежуточных систем увеличения:

где Гок - видимое увеличение окуляра; βоб - увеличение объектива.

где D = 250 мм - расстояние наилучшего видения; f ok - фокусное расстояние окуляра.

где fоб - фокусное расстояние объектива; А - оптическая длина тубуса.
Оптическая длина тубуса - это расстояние от заднего фокуса объектива до переднего фокуса окуляра. Величина оптической длины тубуса для каждого объектива в зависимости от его фокусного расстояния имеет свое значение и лежит в пределах 150-200 мм.
Кроме того, существуют объективы, оптическая длина тубуса которых бесконечность. В этом случае (рис. 3-3) препарат помещается в передней фокальной плоскости объектива, и из объектива выходит параллельный пучок лучей.
Промежуточное изображение, которое рассматривается посредством окуляра, строится тубусной линзой. При этом увеличение системы объектив - тубусная линза определяется как отношение фокусного расстояния тубусной линзы к фокусному расстоянию объектива: β об-тл , = f тл / fоб ,, а увеличение микроскопа: Г = βоб-тл Гок.
Следует различать понятия оптической и механической длины тубуса. Механической длиной тубуса называется расстояние в конструкции микроскопа от нижнего среза тубуса, определяющего положение объектива при установке на микроскопе, до верхнего среза тубуса, определяющего положение окуляра. Величина механической длины тубуса выбирается каждой фирмой по конструктивным соображениям и выдерживается одинаковой для большой группы приборов. Микроскопы ОАО "ЛОМО" стандартизованы на две механические длины тубуса: 160 и 190 мм, зарубежные фирмы выпускают приборы также с длиной тубуса 170, 215 мм и др.
В повседневной практике для расчета увеличения микроскопа используют значения увеличений, нанесенные на оправах соответствующих объективов и окуляров. Например, при работе с объективом 40х/0,65 и окуляром 10х общее увеличение микроскопа будет равно 400.

Используя различные сочетания объективов и окуляров, можно получить увеличение микроскопа в довольно широком диапазоне (от 20 до 2500 крат). Однако для визуальных исследований следует придерживаться оптимального диапазона, который определяется исходя из разрешающей способности глаза соотношением полезного увеличения: 500 А < Г < 1000 А,
где А - числовая апертура объектива.
Применение увеличения меньше 500 А не дает возможности различить все тонкости структуры объекта, которые позволяет выявить объектив с данной апертурой, так как предел разрешения глаза в этом случае меньше, чем у микроскопа. Увеличение, превышающее 1000 А, не позволяет выявить новых деталей в изображении по сравнению с теми, какие различаются при полезном увеличении. Однако на практике увеличение, превышающее 1000 А, используется достаточно часто (например, в проекционных системах - фото, видео).
Понятие апертуры можно определить как пространственный угол, под которым оптическая система позволяет рассматривать исследуемый объект. Половина этого угла называется апертурным углом (рис. 3-4).
Формула для определения числовой апертуры: А = n sinu ,
где n - показатель преломления среды между предметом и оптической системой (для воздуха n = 1); u - апертурный угол.
Таким образом, максимальное значение апертуры при нахождении объекта в воздухе теоретически может составлять 1,0. При использовании иммерсионных жидкостей оно будет приближаться к значению показателя преломления среды иммерсии.
Значение апертуры определяет ряд основных технических характеристик микроскопа, таких как разрешающая способность, полезное увеличение, глубина резкого изображения, светосила.

Под разрешающей способностью понимается способность оптической системы различить две близко расположенные на объекте точки как раздельные. Разрешающая способность может определяться как расстояние (в микронах) между этими точками или количеством разрешаемых пар линий (штрихов) на единице длины (пар лин/мм).
По дифракционной теории изображения Аббе предел разрешения микроскопа определяется как:

где λ - рабочая длина волны (при расчетах в видимой области спектра принимается равной 0,55 мкм); Ак - апертура конденсора; Аоб - апертура объектива.
Из приведенных соотношений следует, что чем больше значение апертуры, тем выше предел разрешения. Предельная разрешающая способность микроскопа, работающего в видимой области спектра, составляет ~0,2 мкм (при использовании иммерсии). Достижение предельных значений разрешения требует правильного выбора объектива и системы освещения объекта.
Приведенные соотношения справедливы для наблюдений глазом, применение специальных технологий регистрации изображений позволяет расширить границы (конфокальная микроскопия, ультрамикроскопия).
Глубина резкого изображения - это расстояние, на которое может перемещаться объект относительно объектива без видимого ухудшения резкости (фокусировки) изображения. Ее величина обратно пропорциональна апертуре. Это необходимо учитывать при использовании в ходе исследования объективов разных увеличений. При переходе с малых увеличений (4-10 х) к большим (100 х) без промежуточных (20, 40 х) возможна потеря фокусировки.
Величина апертуры также определяет энергетические возможности системы - чем больше апертура, тем больший световой поток проходит через микроскоп, что позволяет выявить (обнаружить) малоконтрастные и слабосветящиеся объекты исследования.
Значения увеличения и апертуры маркируются (гравируются) на оправе объектива, как правило, в следующем виде: 10х/0,30; 20х/0,40; 63х/0,85; 100х /1,30 ми. Подробнее о маркировке и типах объективов сказано ниже.
Реальная оптическая система изображает предмет с погрешностями, которые принято называть аберрациями. Принято различать типы аберраций для монохроматического (в узком спектральном диапазоне) излучения (сферическая, кома, астигматизм, кривизна изображения, дисторсия) и сложного спектрального состава (хроматические аберрации положения и увеличения). Основными признаками наличия аберраций в оптической системе могут служить низкая контрастность изображения (сферическая аберрация); ухудшение резкости изображения от центра к краю поля, кометообразное изображение точки (кома); искажение формы изображения (дисторсия); различие в прорисовке вертикальных и горизонтальных линий (астигматизм); наличие на краях изображения радужной окантовки (хроматические аберрации). От степени коррекции аберраций зависит качество изображения, создаваемое микроскопом. Основным узлом, определяющим наличие (отсутствие) аберраций в оптической системе микроскопа, является объектив. По степени совершенства исправлений аберраций объективы классифицируются следующим образом:
-
ахроматы - исправлена сферическая аберрация, кома и хроматизм положения для двух цветов, не исправлены хроматизм увеличения и кривизна изображения, что особенно заметно на объективах больших увеличений (это класс наиболее простых и дешевых объективов);
-
апохроматы - исправлена сферическая аберрация, кома и хроматизм положения для трех цветов (изображение практически не имеет окраски), не исправлена кривизна изображения, для больших увеличений присутствует хроматизм увеличения;
-
полупланахроматы (стигмахроматы) - имеют частично исправленную кривизну поля (~2 /3 поля), в остальном соответствуют ахроматам;
-
планахроматы - ахроматические объективы с исправленной кривизной поля;
-
планапохроматы - объективы апохроматы с исправленной кривизной поля (это самые трудоемкие и дорогие объективы, которые используются как для визуального наблюдения при наиболее ответственных исследованиях, так и для фото- и видеосъемки).
Реализация возможности микроскопа в получении качественного изображения зависит от всех его оптических компонентов. Объектив играет в этом основную роль, однако без правильно подобранного освещения и системы наблюдения (окулярной насадки) получить требуемое качество изображения невозможно.
Препараты, наблюдаемые в микроскоп, в большинстве случаев несамосветящиеся, и поэтому чтобы их было видно, они должны быть освещены посторонним источником, в качестве которого могут использоваться лампы накаливания, газоразрядные лампы, светодиоды.
Наиболее эффективным способом освещения в микроскопии является способ, предложенный Кёллером.
Способ Кёллера предусматривает наличие двух систем сопряженных плоскостей, ограничиваемых диафрагмами полевой и апертурной (рис. 3.5). Полевая диафрагма сопряжена с плоскостью препарата и ограничивает поле зрения микроскопа (наблюдаемое поле на препарате). В плоскость апертурной диафрагмы проектируется изображение источника света. Апертурная диафрагма ограничивает угол освещающих лучей (апертурный угол) и таким образом регулирует уровень освещенности в плоскости препарата и соответственно в поле зрения микроскопа. Как правило, во всех микроскопах полевая и апертурная диафрагмы - "ирисовые" (имеют круглую форму и регулируемый диаметр отверстия).

Апертурная диафрагма располагается в конденсоре. Изображение источника света и апертурной диафрагмы, созданное конденсором, располагается сравнительно далеко от препарата.
Положение полевой диафрагмы - между коллектором (за источником света) и конденсором; в современных приборах, как правило, на основании микроскопа (под конденсором) или возле фонаря.
В классической системе освещения по Кёллеру указанные диафрагмы позволяют раздельно регулировать апертурный угол освещения (величину числовой апертуры) и поле зрения. Таким образом достигаются необходимая равномерность освещения, минимизация рассеянного света и качество изображения, обеспечивающее правильную передачу структур исследуемого объекта.
Кроме указанного способа освещения по Кёллеру, в микроскопии используются критический способ (при котором источник света проектируется непосредственно в плоскость предмета) и упрощенный способ по Кёллеру. Однако только микроскопы, имеющие осветитель, выполненный по классическому способу Кёллера, позволяют получать высокое качество изображения и использовать в полной мере различные методы контрастирования изображения (темного поля, фазового контраста).
Освещение по методу темного поля. Метод заключается в создании условий освещения, при которых в объектив микроскопа проходят лишь рассеянные (диффузно отраженные) от объекта лучи или лучи, отраженные элементами поверхности, имеющими необходимый наклон по отношению к оптической оси объектива (рис. 3-6).

Освещение по методу темного поля дает изображение мелких элементов объекта, светящихся на темном фоне, у более крупных структур видны только светлые контуры в их изображении. Объектами исследования могут быть дрожжи, бактерии, диатомовые водоросли, частицы коллоида, которые не представляется возможным исследовать при освещении по методу светлого поля, так как на общем светлом поле изображения таких объектов не видны.
Метод темного поля предоставляет возможность выявить структуры, если они отличаются по показателю преломления друг от друга и от окружающей среды.
При освещении по методу темного поля:
Однако следует отметить, что при этом методе освещения по виду изображения нельзя определить, прозрачны частицы или непрозрачны, больший или меньший показатель преломления они имеют по сравнению с окружающей средой. Кроме того, по изображению нельзя также сделать заключение об истинном виде и форме элементов структуры.
Метод фазового контраста применяется для исследования бесцветных и прозрачных объектов, не обладающих способностью поглощать световую энергию, т. е. изменять ее амплитуду (интенсивность). Отдельные участки структуры таких объектов отличаются от окружающей среды показателем преломления, и свет, прошедший через них, приобретает некоторый сдвиг по фазе. Световая волна, прошедшая сквозь объект, претерпевает различные изменения по фазе и приобретает фазовый рельеф, который не воспринимается ни глазом, ни другими приемниками света. Метод фазового контраста позволяет преобразовать фазовые изменения в амплитудные и, следовательно, изменить фазовый рельеф на амплитудный. Для преобразования необходимо искусственным путем сдвинуть фазу колебаний нулевого максимума дифракционного спектра, существующего в плоскости выходного зрачка объектива.
При введении сдвига на опережение фазы колебаний нулевого максимума на π/2 (соответствует λ/4) структуры объекта, вносящие разность фаз от 0 до π/2, будут видны темными на светлом фоне. Такой контраст принято называть позитивным фазовым контрастом. Если структуры объекта вносят разность фаз более π/2, то они будут видны светлыми на темном фоне, происходит так называемая инверсия изображения.
Для контрастирования структур с небольшой разностью фаз только одного сдвига фазы колебаний нулевого максимума дифракционного спектра недостаточно, требуется также снижение интенсивности прямого недифрагированного света. Необходимо учитывать, что в этом случае и инверсия изображения наступит при меньшей разности фаз структур.
В устройствах для фазового контраста изменение фазы и амплитуды нулевого максимума достигается установкой в его плоскости фазовой пластинки определенной формы, коэффициента пропускания и сдвига по фазе. В каждом конкретном случае положение такого элемента определяется конструкцией объектива или устройства, если система фазового контраста встроена в микроскоп.
Возможен вариант негативного фазового контраста, когда фаза колебаний нулевого максимума задерживается на π/2 и объекты становятся более светлыми, чем окружающий фон. Инверсия изображения в этом случае может произойти только для структур с очень большими сдвигами фаз, достигающими значений 3π/2.
Как правило, устройство для наблюдения методом фазового контраста в проходящем свете состоит из конденсора с набором диафрагм и комплекта объективов различного увеличения, предназначенного для работы на конкретном микроскопе.
В конденсоре (рис. 3-7) в передней фокальной плоскости вместо ирисовой апертурной диафрагмы или дополнительно к ней устанавливается ряд кольцевых (световых) диафрагм, размеры которых соответствуют размерам фазовых колец в объективах.
Выбор кольцевой формы для диафрагмы конденсора и фазовой пластинки объектива обусловлен тем, что такая форма создает минимальное перекрытие нулевого, первого и других максимумов и соответственно хорошее разделение максимумов.
Функция фазового кольца двойная: во-первых, поглощение значительной части прошедшего (недифрагированного) света, для чего наносится металлизированное покрытие; во-вторых, осуществление сдвига фазы света на π/2.
В объективе фазовая пластинка (или линза) содержит фазовое кольцо в виде канавки, поэтому лучи, не отклоненные объектом, проходят путь, несколько меньший, чем дифрагированные лучи. Фаза прямых лучей опережает фазу дифрагированных лучей. Таким образом, осуществляется позитивный фазовый контраст, при котором участкам препарата с большим показателем преломления лучей соответствуют более темные участки.
Одним из методов исследования в микроскопии является фотолюминесценция, позволяющая с высокой степенью чувствительности определять химический состав в отдельных элементах структуры объекта, их химические превращения, количество тех или иных компонентов. Фотолюминесценция возникает под действием электромагнитного излучения в видимой или ультрафиолетовой области спектра. На микроскопах исследуется свечение объектов, называемое флюоресценцией. Излучение флюоресценции, определяемое свойствами вещества, характеризуется спектральным составом, степенью поляризации, квантовым выходом. Спектр и квантовый выход остаются неизменными при изменении (в пределах полосы поглощения) длин волн возбуждающего потока. По закону Стокса спектр излучения смещен в длинноволновую область по отношению к спектру возбуждения.
Ряд объектов (нуклеиновые кислоты, нуклеотиды, ароматические кислоты белков, пигменты - в частности хлорофилл), обладающих первичной или собственной флюоресценцией, светятся под действием излучения. Большинство исследуемых объектов светятся после обработки специфическими красителями (флюорохромами), такое свечение называется вторичной флюоресценцией. Ткани, кажущиеся в обычном освещении неразличимыми, под воздействием специфического красителя могут быть дифференцируемыми. Флюоресцентные исследования на микроскопе получили достаточно широкое распространение, так как обладают высокой чувствительностью к обнаружению специфических объектов (чувствительность к обнаружению вещества флюоресцентными методами оценивается как 10-12 г) и, в силу сравнительно простой подготовки материала, обеспечивают возможность проведения экспресс-диагностики.


Особенностью флюоресцентного (люминесцентного) микроскопа по сравнению с обычным световым микроскопом является наличие светофильтров возбуждения и запирающих с согласованными спектральными характеристиками (рис. 3-8). Светофильтры возбуждения предназначены для выделения из общего потока от источника света излучения определенного спектрального состава, под действием которого возникает свечение исследуемого объекта. Запирающие (отсекающие) светофильтры предназначены для подавления остаточного рассеянного возбуждающего излучения и выделения свечения объекта.
С изобретением интерференционной светоделительной пластинки Е. М. Брумберга (Россия, 1950), создающей спектральное разделение света возбуждения и света флюоресценции, освещение объектов в люминесцентном микроскопе выполняют светом, падающим сверху через объектив. Такая схема выгодно отличается от освещения проходящим светом, так как роль конденсора в этом случае играет объектив, обладающий большей светосилой. Кроме того, при варианте верхнего освещения не регламентируется толщина препарата. Проблема энергетики для люминесцентного микроскопа является очень значимой, так как квантовый выход флюоресцирующих объектов, как правило, очень мал, поэтому применяются яркие источники света и объективы с повышенной числовой апертурой.
Вид поля зрения в люминесцентном микроскопе - светящиеся объекты на темном, практически черном фоне, что достигается за счет применения светофильтров с согласованными спектральными характеристиками и оптических элементов, у которых отсутствует собственная люминесценция.
3.1.3. Конструкция микроскопа
Классическая конструкция современного биологического (медицинского) микроскопа (рис. 3-10, 3-11) сложилась в 80-х гг. ХХ века и представляет собой модульную конструкцию, базовым элементом которой является штатив.
Штатив выполняет функцию несущего элемента для крепления на нем и размещения внутри него всех частей микроскопа. Штатив жестко соединен с основанием, внутри которого размещается осветитель проходящего света. Фонарь осветителя вынесен за пределы корпуса осветителя и штатива, что связано с необходимостью обеспечения его эффективной вентиляции. В простых (рабочих) моделях микроскопов при использовании в качестве источника света галогенных ламп небольшой мощности (до 20 Вт) и построении укороченных схем освещения (упрощенный способ Кёллера, критическое освещение) источник света располагается внутри основания, в котором имеются специальные вентиляционные отверстия. Однако наличие вентиляции не позволяет избежать нагрева поверхностей корпуса основания и фонаря, температура которых в местах постоянного контакта с руками (поверхности рядом с ручками управления перемещением столика и фокусировки) может достигать 40-50 °С, а на корпусе фонаря и оправы коллекторной линзы превышать 55 °С. В фонаре предусмотрена возможность регулировки положения источника света (центрировки) относительно апертурной диафрагмы. Осветитель отраженного света устанавливается сверху штатива. В отличие от осветителя проходящего света роль конденсора в нем выполняет объектив. Для разделения световых потоков освещения и наблюдения используется светоделительная пластина, при этом происходят значительные потери света. Поэтому источники для осветителя отраженного света обычно имеют бульшую мощность, чем проходящего.
Основное требование к штативу - высокая жесткость его конструкции, обеспечивающая надежную работу микроскопа во всем диапазоне увеличений и с различными навесными элементами. На практике это означает, что манипуляции, выполняемые в процессе исследования, связанные с перемещением препарата на предметном столике, регулировкой освещения, сменой увеличений и др., не должны приводить к "потере изображения" (расфокусировке, уходу из поля зрения).
Внутри штатива расположен фокусировочный механизм, предназначенный для перемещения предметного столика в вертикальном направлении. Он управляется с помощью двух коаксиальных (расположенных на одной оси) ручек (грубой и точной фокусировки). Перемещение, обеспечиваемое грубой фокусировкой, составляет 30-50 мм, точной - 2-2,5 мм (в ряде моделей последнего поколения кинематическая схема фокусировочного механизма обеспечивает одинаковый диапазон грубой и точной фокусировки). На ручке точной фокусировки гравируется шкала, цена деления которой составляет обычно ~2 мкм. Фокусировочный механизм должен обладать высокими кинематическими характеристиками (отсутствие мертвого хода, скачков и заеданий) и жесткостью, обеспечивающей отсутствие расфокусировки при приложении на предметный столик усилия 1 кгс.
Предметный столик микроскопа служит для размещения на нем объекта наблюдения и перемещения его относительно оси микроскопа. Объекты наблюдения обычно представляют собой тонкие срезы, помещенные на предметном стекле и покрытые покровным стеклом. Для предметных стекол установлены основные размеры 46х 26 и 76х26 мм при толщине стекла 1±0,1 мм (ГОСТ 9284) и для покровных стекол - 18х 18 и 24х24 мм при толщине 0,17 +0,02, -0,04 мм (ГОСТ 6672). Отклонение толщины реального стекла в пределах ±0,01 мм обеспечивает приемлемое качество изображения для объективов, имеющих числовую апертуру более 0,7. Отклонение толщины на ±0,03 мм допустимо для объективов с числовой апертурой в пределах 0,3-0,7. Бoльшие отклонения приводят к ухудшению качества изображения из-за возникновения сферической аберрации.
В основном в медицинских исследованиях применяются прямоугольные предметные столики, обеспечивающие перемещение объекта по двум направлениям на величину 70х30 мм. В моделях микроскопов, предназначенных для исследования в поляризованном свете, применяются круглые столики. Общее требование к предметным столикам - хорошее качество поверхности установки предметного стекла (плоскостность, чистота, прочность покрытия).
Под предметным столиком устанавливается конденсор, который крепится с помощью кронштейна к фокусировочному механизму. Для возможности настройки освещения узел конденсора имеет подвижки в поперечном и продольном направлениях относительно оптической оси микроскопа. Посадочное место унифицировано, что позволяет производить замену конденсоров разных типов (светлопольный, темного поля, фазового контраста и др.).

Револьверное устройство предназначено для быстрого изменения увеличения микроскопа путем смены объектива. Револьверы различаются по количеству гнезд для установки объективов (от 3 до 8) и углу наклона: от наблюдателя (рис. 3-9) или к наблюдателю (рис. 3-10). В правильно собранном микроскопе обязательно соблюдается условие, что смена увеличения не должна приводить к расфокусировке с полной потерей изображения (допускается расфокусировка не более 50 мкм) и смещению поля зрения более чем на 1/3. На практике требование по расфокусировке выполняется для объективов близких увеличений. Это связано с большой разницей величины глубины резкости объективов малых увеличений (для 10x0,20-30 мкм) и больших увеличений (100x1,25-0,4 мкм). Отчасти данная проблема решается путем установки в револьвер объективов в последовательности возрастания увеличения.
Наблюдение объектов осуществляется с помощью бинокулярной насадки, устанавливаемой на верхнем срезе штатива. Вместо бинокулярной насадки в простейших микроскопах могут использоваться монокулярные насадки, а в микроскопах лабораторно-исследовательского класса - тринокулярные насадки, в которых дополнительно образован канал (оптический выход) для фотоили видеопроекции. Место крепления насадок к штативу микроскопа стандартизовано, что позволяет легко производить их замену. Также стандартизован посадочный размер окуляров (Ш = 23,2 или 30 мм). Место локализации промежуточного изображения относительно торца окулярной трубки может составлять 10 или 13 мм (данный параметр важно знать, если возникает необходимость использовать окуляры из "чужого" комплекта).

Для удобства наблюдения бинокулярные насадки оснащаются системой регулировки расстояния между осями окулярных тубусов в соответствии с глазной базой пользователя (55-75 мм) и диоптрийной подвижкой (устанавливается на левую окулярную трубку и позволяет компенсировать аметропию - близорукость, дальнозоркость - наблюдателя в пределах ±5 дптр). К бинокулярным насадкам предъявляется ряд требований: отсутствие посторонних засветок и виньетирования, параллельность осей бинокуляра (в вертикальном направлении не более ±15', в горизонтальном - схождение не более 20', расхождение - не более 60'). Необходимо отметить следующее: глаза могут адаптироваться к непараллельности осей бинокуляра в гораздо большем диапазоне, чем указано выше (при этом не будет наблюдаться двоения изображения), однако работа на таких микроскопах неизбежно приводит к быстрой утомляемости, а при постоянной работе - к ухудшению зрения. К сожалению, данный параметр можно проверить только на специальном оборудовании, а при покупке приходится ориентироваться только на гарантии производителя (репутацию фирмы).
Указанные в данном подразделе требования (кроме стандартизованных) к конструктивным элементам микроскопа не являются обязательными. Они связаны с назначением микроскопа - исследовать объекты при большом увеличении, и могут служить ориентиром при выборе микроскопа и оценке соотношения цены и качества.
3.1.4. Объективы и окуляры микроскопа
Объектив микроскопа представляет собой сложную оптико-механическую систему, дающую увеличенное изображение предмета, и является основной и наиболее ответственной частью микроскопа. Способность объектива передать четкое резкое изображение мелких структур решает главную задачу построения изображения в микроскопе.
Микрообъективы отличаются друг от друга оптическими характеристиками, конструкцией и некоторыми другими параметрами. Общая характеристика различных типов микрообъективов приведена в табл. 3-1.
Параметр | Характеристика | Маркировка |
---|---|---|
Степень исправления хроматических аберраций |
Ахроматические объективы |
Отечественные: без маркировки, "ОХ". Зарубежные: "CP-Achromat", "АСН" |
Полуапохроматы (микрофлюары, ультрафлюары) |
Отечественные: "М-ФЛЮАР". Зарубежные: "Fluar", "Fluatar", "FL" |
|
Апохроматические объективы |
Отечественные: "АПО". Зарубежные: "APO", "Apochromat" |
|
Степень исправления аберраций по полю |
Объективы с улучшенным качеством изображения по полю (полупланахроматы, стигмахроматы) |
Отечественные: "СХ", "ОСХ". Зарубежные: "CP-Achromat" |
Планобъективы (планахроматы, планапохроматы) |
Отечественные: "ПЛАН", "ПЛАН-АПО". Зарубежные: "PL", "А-Р1аn", "Achroplan", "Plan-Neofluar", "UPLFL", "Plan-Аpo" |
|
Увеличение [1] / числовая апертура, NA |
Малых увеличений и апертур (А ≤ 0,20; Г ≤ 10) |
2,5x/0,05; 5x/0,12; 10x/0,20 |
Средних увеличений и апертур (А ≤ 0,65; Г ≤ 40) |
10x/0,30; 20x/0,45; 40x/0,65 |
|
Больших увеличений и апертур (А > 0,65; Г > 40) |
63x/0,85; 100x/0,90; 100x/1,25 ми |
|
Длина тубуса |
Объективы с конечной механической длиной тубуса |
160/; 190/ |
Объективы с оптической длиной тубуса "бесконечность" |
∞/ |
|
Покровное стекло |
Без покровного стекла |
/0 |
С покровным стеклом стандартного размера (0,17 мм) |
/0,17 |
|
Без покровного стекла и с покровным стеклом стандартного размера |
/- |
|
С покровным стеклом разной толщины |
/0-50 |
|
Линейное поле |
Объективы, обеспечивающие наблюдение в пределах нормального линейного поля (до 18 мм) |
Не маркируются |
Широкопольные объективы (до 22 мм) |
ШП |
|
Сверхширокопольные объективы (более 22 мм) |
- |
|
Рабочее расстояние [2] |
Объективы с малым рабочим расстоянием (обычные) |
Не маркируются |
Объективы с увеличенными рабочими расстояниями (по сравнению с обычными) |
"LD" |
|
Объективы с большими и сверхбольшими рабочими расстояниями |
"LLD" |
|
Принцип освещения |
Объективы проходящего света светлого поля |
Не маркируются |
Объективы отраженного света светлого поля (безрефлексные) |
Отечественные: "ЭПИ". Зарубежные: "Epi"; "Epiplan-Neofluar" |
|
Иммерсия [3] |
Безыммерсионные объективы |
Не маркируются |
Объективы масляной иммерсии |
Отечественные: "МИ". Зарубежные: "Oil" |
|
Объективы водной иммерсии |
Отечественные: "ВИ". Зарубежные: "W" |
|
Объективы глицериновой иммерсии |
Отечественные: "ГИ". Зарубежные: "Glyz" |
|
Объективы, работающие с разными иммерсионными жидкостями (мульти) |
Отечественные: "МИ/ВИ/ГИ". Зарубежные: "Oil/W/Glyz" |
|
Особенности применения [4] |
Люминесцентные объективы (с минимумом собственной люминесценции) |
Отечественные: "Л". Зарубежные: "UAPO" |
Поляризационные объективы (без натяжения стекла в оптических элементах, т. е. не вносящих собственную деполяризацию) |
Отечественные: "П". Зарубежные: "Pol" |
|
Фазовые объективы (имеющие фазовый элемент - полупрозрачное кольцо внутри объектива) |
Отечественные: "Ф". Зарубежные: "РН" |
|
Объективы ДИК (DIC), работающие по методу дифференциально-интерференционного контраста (поляризационные с призменным элементом) |
Отечественные: "ДИК". Зарубежные: "DIС" |
|
Конструктивные особенности |
Пружинящая оправа - объективы, в которых фронтальный компонент подвижен (предохраняет от повреждения фронтальную линзу и препарат) |
Не маркируются |
Ирисовая диафрагма - объективы, имеющие внутри ирисовую диафрагму для изменения числовой апертуры объектива |
Отечественные: "И". Зарубежные: "Iris" |
|
Корректирующая оправа - объективы с оправой, предназначенной для корректировки качества изображения при работе с покровным стеклом, по толщине отличающимся от стандартного (0,17 мм) |
Не маркируются |
|
Высота объектива [5] |
Объективы, стандартные по высоте - 45 мм; нестандартные по высоте - 33 мм |
Не маркируются |
На рис. 3-11 представлены внешний вид и маркировка комплекта планахроматических объективов отраженного света светлого поля (безрефлексные) с оптической длиной тубуса бесконечность, рассчитанные на работу с препаратами без покровного стекла.
Рекомендуемые увеличения объективов, применяемых при исследованиях в практике клинической лабораторной диагностики при использовании микроскопов проходящего света, представлены в табл. 3-2.
Применение объективов, рассчитанных на работу с иммерсией, имеет ряд особенностей. Использование иммерсии, как показано выше, позволяет значительно увеличить разрешающую способность и светосилу объектива.
Иммерсионной жидкостью заполняют пространство между препаратом и объективом, а также между предметным стеклом и конденсором. Объектив, рассчитанный для работы без иммерсии или с иммерсией определенного вида (масло, вода, глицерин), должен использоваться только с такой средой, в противном случае нарушается четкость изображения.
В качестве иммерсионной жидкости наибольшее распространение получило масло иммерсионное для микроскопии (ГОСТ 13739-78) (ранее использовалось "кедровое"), предназначенное для работы в видимой области спектра с апохроматическими и ахроматическими объективами, кроме люминесцентных.

Водная и глицериновая иммерсии применяются в обычной и ультрафиолетовой микроскопии. Водная иммерсия (дистиллированная вода) часто предпочтительнее масляной по причине простоты настройки (отсутствие воздушных пузырей), а также ее дешевизны. Водная иммерсия имеет и самостоятельное значение: в частности она применяется при микроскопии живых объектов, находящихся в изотоническом растворе натрия хлорида.
Для люминесцентной микроскопии существует специальное иммерсионное масло - нефлюоресцирующее.
Виды исследований | Увеличение объективов (рекомендуемое), крат |
---|---|
Исследование крови и костного мозга: |
|
подсчет лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов определение лейкоцитарной формулы изучение атипических клеток крови |
10, 20 100 100 |
Исследование осадка мочи |
10, 20, 40 |
Исследование мокроты, в том числе на наличие возбудителя туберкулеза |
20, 40, 100 |
Исследование клеточной составляющей цереброспинальной жидкости |
40, 100 |
Исследование транссудатов, экссудатов |
40, 100 |
Исследование семенной жидкости, выделений половых органов |
40, 100 |
Исследование кала, в том числе на содержание простейших и гельминтов |
10, 20, 40 |
Цитохимические исследования по выявлению ДНК, РНК, белков, гликогена и других метаболитов |
40, 100 |
Исследования в клинической микробиологии по выявлению микроорганизмов (в окрашенном и живом состоянии) |
20, 40, 100 |
Исследования в иммунологии |
40, 100 |
Проведение хромосомного анализа |
100 |
Применение иммерсии с изменением показателя преломления (n = 1,515±0,002) может вызвать размытость, вуаль изображения. Использование иммерсии с отклонением по дисперсии (ν = 0,0106±0,0004) вызывает окраску изображения, при этом объектив апохроматической коррекции теряет свое преимущество по сравнению с ахроматом.
Наличие пузырьков в слое иммерсии очень сильно искажает изображение. В таких случаях необходимо эту иммерсию смывать и наносить ее снова.
После работы с иммерсионным объективом (конденсором) остатки иммерсии с фронтальной линзы необходимо удалить фильтровальной бумагой или ватным тампоном. Поверхность линзы осторожно протирают ватным тампоном, намотанным на деревянную палочку и слегка смоченным специальной жидкостью для чистки оптики (рекомендуемый состав жидкости: 85% петролейный эфир, 15% спирт) или бензином.
Применять спирт для чистки объективов не рекомендуется, так как он, проникая внутрь оправы, может растворить клей и тем самым привести объектив в нерабочее состояние.
После чистки объектива необходимо с помощью лупы убедиться, что поверхность чистая и отсутствуют разводы.
Аналогично необходимо провести очистку фронтальной линзы конденсора.
Параметр | Характеристика | Маркировка |
---|---|---|
По степени компенсации хроматических аберраций |
Компенсационные окуляры (компенсируют хроматическую разность увеличения объективов, которая составляет более 0,5 %) |
"К" |
Обычные (бескомпенсационные) |
Не маркируются |
|
Степень исправления аберраций по полю |
Обычные окуляры |
Не маркируются |
Окуляры, работающие с планобъективами |
"PL", "Plan" |
|
Угловое (линейное) поле |
Обычные окуляры (окулярное число менее 180) |
Не маркируются |
Широкоугольные окуляры (окулярное число 180 и более) |
"WF" |
|
Сверхширокоугольные окуляры (окулярное число более 225) |
Не маркируются |
|
Высота положения выходного зрачка |
Обычная высота (до 7 мм) |
Не маркируются |
Удаленный выходной зрачок (до 20 мм, для работы в очках) |
Маркируется изображением очков |
|
Особенности применения |
Измерительные окуляры (внутри расположены сетки, шкалы, форматные рамки) |
"С" |
Окулярные микрометры (встроенный механизм для измерения линейных размеров) |
Не маркируются |
|
Поляризационные окуляры (ориентированные) |
"Pol" |
|
Окуляры с диоптрийной подвижкой |
"Foc" |
|
Фотоокуляры (гомалы) |
"Ф", "Фото", "Foto" |
|
Конструктивные особенности |
Внутренний посадочный диаметр окулярного тубуса по ГОСТ 11200: 23,2 мм; 30 мм |
Не маркируются |
Положение переднего фокуса окуляра относительно опорной поверхности: 13 мм; 10 мм |
Не маркируются |
Примечание. Окулярное число - это произведение увеличения окуляра на его линейное поле (например, окуляр 10x имеет линейное поле 15 мм, окулярное число в этом случае будет 10x15 = 150).
При визуальном наблюдении окуляр служит для рассматривания увеличенного изображения предмета, даваемого объективом, и выполняет функцию лупы.
По оптической конструкции окуляры, применяемые в микроскопии, можно разделить на следующие типы: окуляры Гюйгенса, Кельнера, компенсационные, ортоскопические, симметричные, гомалы (проекционные). Общая характеристика основных типов окуляров приведена в табл. 3-3.
3.1.5. Основные сведения по применению микроскопов
Классификация микроскопов и типов исследований
По сложности конструкции, наполнению методиками исследований микроскопы принято разделять на три условных категории.
К категории "рабочие" (рутинные) относятся модели микроскопов, применяемые для выполнения рутинных работ в лабораторной практике, а также для обучения. Микроскопы этой категории в основном обеспечивают наблюдение объектов при освещении проходящим светом по методу светлого поля. Типовые технические характеристики моделей рабочих микроскопов: "критическое" освещение; окулярное поле зрения 18 мм; объективы ахроматической коррекции (иногда ограничены увеличением - 40x); длина тубуса чаще конечная 160 мм, но может быть и бесконечность; упрощенные устройства контрастирования. Микроскопы для рутинных работ - наиболее многочисленная и востребованная группа микроскопов.
Микроскопы категории "лабораторные" имеют улучшенные технические характеристики и предоставляют потребителям возможность исследования объектов с применением классических методов контрастирования. Типовые технические характеристики микроскопов: освещение по методу Кёллера (допускается "критическое"); стандартный ряд увеличений объективов ахроматической или полупланахроматической коррекции (5, 10, 40, 100), размер поля зрения - 18-20 мм; оптическая длина тубуса бесконечность (возможно тубус - 160 мм); тринокулярная насадка; опции темного поля, фазового контраста, поляризации.
Микроскопы категории "исследовательские" (иначе называемые универсальными) обеспечивают наиболее полный набор методов исследования с применением средств автоматизации. Объективы таких микроскопов самой высокой степени коррекции (планапохроматы); поле зрения в пространстве изображений достигает предельно допустимых значений 23-25 мм; освещение по методу Кёллера (проходящего и отраженного света), возможно применение системы освещения для флюоресцентных исследований; применение устройств автофокусировки, сканирования, автоматической обработки изображения с помощью систем цифровой обработки.
Основные модели микроскопов, выпускаемых ведущими фирмами, представлены в табл. 3-4.
Основные виды работ, выполняемых в медицинских лабораториях на микроскопах:
Страна, фирма-производитель |
Категории сложности моделей микроскопов |
||
---|---|---|---|
рабочие/учебные |
лабораторные |
исследовательские/ универсальные |
|
Германия, C. Zeiss |
Primo star Axiostar Plus |
Axioskop 40 |
Axioimager |
Германия, Leica |
BME CME |
DME, DM1000 |
DM2000, DM2500 DM3000 |
Япония, Nikon |
Eclipse E100 Eclipse E200F |
Eclipse 50i Eclipse 55i |
Eclipse 80i Eclipse 90i |
Япония, Olympus |
CX21 CX31 |
CX41 BX41 |
BX45, BX51 BX61 |
Россия, ОАО "ЛОМО" |
Микмед-5 |
Микмед-6 Микмед-2 |
Биолам-И |
Световые микроскопы, применяемые в практике лабораторных исследований, - это в большей степени микроскопы проходящего (реже отраженного) света для исследования плоских (двумерных) препаратов.
Виды выполняемых исследований:
Типичный объект микроскопических исследований - мазок, срез или капля, расположенные на предметном стекле и закрытые покровным стеклом. Для подсчета клеток в суспензиях используются специальные камеры Горяева, Фукса-Розенталя и др.
На исследуемых препаратах осуществляются следующие анализы:
Наиболее распространенный вид (методика) исследования в клинических, микробиологических, патологоанатомических лабораториях - наблюдение окрашенных специфическими красителями препаратов в проходящем свете при освещении по методу светлого поля.
Общие правила подготовки микроскопа к работе
Рутинный микроскоп обычно поставляется в собранном виде и не требует дополнительных настроек и юстировок. Сложные модели лабораторных и исследовательских микроскопов, как правило, поставляются в виде отдельных модулей, которые необходимо соединить и отрегулировать. В любом случае перед началом работ необходимо ознакомиться с инструкцией и строго придерживаться ее указаний при подготовке микроскопа. Подготовка включает следующие основные работы:
-
установка модулей микроскопа (источника света, конденсора, объективов, предметного столика, бинокулярной насадки и др.) на штатив. В случае, когда эти модули уже установлены, необходимо снять предохранительные элементы (устанавливаются на время транспортировки) с подвижных механизмов;
-
регулировка, при необходимости, ограничителя перемещения предметного столика и усиления управления фокусировочным механизмом;
-
регулировка бинокулярной насадки в соответствии с индивидуальными физиологическими данными зрения пользователя.
Настройка освещения микроскопа
Настройка освещения микроскопа по методу светлого поля. Качество изображения в микроскопе в значительной степени зависит от освещения, поэтому настройка освещения является важной подготовительной операцией.
Классический метод освещения в микроскопе - освещение по Кёллеру.
Характерные признаки системы освещения по Кёллеру:
-
наличие ирисовой полевой диафрагмы, размер изображения которой в плоскости препарата может быть ограничен для всех объективов из комплекта;
-
наличие устройства крепления конденсора, обеспечивающего фокусирование и центрирование изображения полевой диафрагмы в плоскости препарата для всего комплекта объективов;
-
в плоскости апертурной диафрагмы можно наблюдать изображение источника света (нить лампы при отсутствии матированной поверхности).
Настройка освещения микроскопа по Кёллеру. Для достижения качественного освещения необходимо четко соблюсти центрирование пучков световых лучей по двум системам сопряженных плоскостей - апертурных и полевых.
Предварительную настройку микроскопа начинают с объективом малого увеличения, например 10*/0,25, обладающим наибольшей выходной апертурой.
Фокусировку микроскопа на объект исследования обычно производят следующим образом:
-
устанавливают конденсор в верхнее положение (до упора или на ~0,5 мм ниже рабочей поверхности столика);
-
вращением рукоятки грубой фокусировки осторожно поднимают предметный столик до расстояния ~2 мм от объекта до фронтальной линзы объектива, затем медленно, опуская столик, останавливают его на изображении объекта, вводят в поле зрения наиболее прозрачный участок препарата.
Далее необходимо согласовать центр изображения полевой диафрагмы с центром поля зрения. Сначала нужно сфокусировать конденсор, перемещая его по высоте, на резкое изображение краев полевой диафрагмы, наблюдаемых в поле зрения одновременно с резким изображением объекта. Для наблюдения резкого изображения краев апертурная и полевая диафрагмы должны быть закрыты.
Затем необходимо привести центр изображения полевой диафрагмы в центр поля зрения, перемещая конденсор центрировочными винтами.
Далее следует раскрыть полевую диафрагму по размеру поля зрения. Наблюдая за изображением выходного зрачка объектива непосредственно в окулярный тубус при снятом окуляре или через точечную диафрагму, раскрыть апертурную диафрагму. Выходной зрачок объектива должен быть заполнен изображением нити источника света. При необходимости сместить нить лампы центрировочными рукоятками фонаря. Апертурную диафрагму следует раскрыть по размеру выходного зрачка объектива или для повышения контраста изображения объекта несколько прикрыть.
Строго говоря, такая настройка по центрировке и регулировке раскрытия полевой диафрагмы, исключающая децентрирование согласованных пучков лучей, а также регулировка раскрытия апертурной диафрагмы по выходному зрачку должны производиться для объектива каждого увеличения.
На практике, особенно, если фокусировка на полевую диафрагму обеспечена не для всех увеличений объективов, настройку необходимо повторить с объективом наибольшего увеличения.
После выполнения указанных операций можно приступить к исследованиям.
В современных системах микроскопов, в частности в микроскопах, предназначенных для рутинных работ повседневной лабораторной практики, появились упрощенные системы "критического" освещения.
К достоинствам таких систем относятся, прежде всего, возможность уменьшения массогабаритных характеристик микроскопа, улучшение соотношения цены и качества.
Характерные признаки системы "критического" освещения:
-
отсутствие устройства крепления конденсора, обеспечивающего фокусирование и центрирование конденсора;
-
система освещения - источник света, коллектор и конденсор находятся на одной оси, изображение источника света в плоскости апертурной диафрагмы не наблюдается, так как размыто наличием матированной поверхности в коллекторе.
Настройка освещения при системе "критического" освещения. Настройку микроскопа, как и при освещении по Кёллеру, необходимо начинать с предварительной фокусировки на объект при наблюдении наибольшего поля на объекте, т. е. с объективом увеличением 4x (5x) или 10x. Конденсор установить в верхнее положение до упора или на расстояние ~0,5 мм от рабочей поверхности предметного столика.
Далее, наблюдая поле зрения окуляра, убедиться, что затенения отсутствуют и при прикрытии апертурной диафрагмы яркость снижается равномерно. Для повышения равномерности освещения можно незначительно переместить конденсор по высоте. При неравномерном освещении поля зрения необходимо проверить положение изображения нити лампы и при его смещении отцентрировать лампу.
При переходе к объективам других увеличений положение конденсора по высоте не менять.
Апертурную диафрагму конденсора для обоих способов освещения необходимо открывать по размеру выходного зрачка используемого объектива. Для достижения контрастного изображения рекомендуется ее прикрывать примерно на 1 /3 диаметра выходного зрачка объектива.
При исследовании препаратов с объективами увеличением 4x (5x) и 10x для освещения поля зрения рекомендуется снимать (вывинчивать) фронтальную линзу из корпуса конденсора.
Регулировка бинокулярной насадки. Для снижения утомляемости при наблюдении в микроскоп необходимо выставить бинокулярную насадку следующим образом:
-
наблюдая правым глазом в окуляр, установленный в правый окулярный тубус, сфокусировать микроскоп на резкое изображение объекта рукоятками фокусировочного механизма;
-
наблюдая левым глазом в окуляр, установленный в левый окулярный тубус, и не трогая рукояток фокусировочного механизма, добиться резкого изображения объекта вращением кольца диоптрийного механизма левого окулярного тубуса;
-
наблюдая изображение двумя глазами, развернуть окулярные тубусы так, чтобы поля в левом и правом тубусах воспринимались как одно, т. е. установить их по базе глаз пользователя.
3.1.6. Методы исследования с помощью контрастирующих устройств
Работа на микроскопе при наблюдении в темном поле
На микроскопах Микмед-2 и Микмед-6 исследование объектов по методу темного поля можно проводить с помощью кардиоид конденсора КОН-7Т (NA = 1,2, достигается применением масляной иммерсии). В комплект устройства КОН-7Т (рис. 3-12 несколько ниже апертуры конденсора. В комплект, предназначенный для работы с микроскопом Микмед-6, введен объектив 100х/1,25 с диафрагмой, ограничивающей его апертуру. Соответствующие объективы из комплектов указанных микроскопов должны быть заменены на объективы из комплектов устройств КОН-7Т.

Между препаратом и фронтальной линзой объектива обязательно наносится иммерсионное масло. Лучи, освещающие объект, выходят из конденсора в виде полого конуса и не попадают в объектив, если его числовая апертура не превышает NA = 1,2. Поле зрения микроскопа при отсутствии структур в препарате выглядит темным (черным).
Порядок работы. Настройка освещения по методу темного поля представляет определенные трудности для неопытного пользователя.
Упростить настройку освещения поможет предварительная фокусировка и настройка освещения микроскопа по методу светлого поля при использовании объектива увеличением 10х (20х). Очень важно при этом соблюсти заполнение выходного зрачка объектива изображением источника света.
Затем установить исследуемый объект и, закрыв апертурную диафрагму конденсора, попытаться сфокусировать (если это получится) микроскоп на объект.
После этого заменить конденсор светлого поля конденсором темного поля с нанесенной масляной иммерсией (масляная иммерсия та же, что используется для объективов), поднять конденсор сначала до контакта иммерсии с предметным стеклом, затем еще чуть выше.
Установить в окулярный тубус вместо окуляра вспомогательный микроскоп. В поле зрения вспомогательного микроскопа должно быть светлое кольцо с темным пятном посередине, которое необходимо отцентрировать относительно выходного зрачка объектива с помощью центрировочных рукояток устройства крепления конденсора.
Перемещая конденсор по высоте (в небольших пределах, чтобы слой иммерсии не разорвался), найти положение, при котором светлое кольцо выйдет за пределы выходного зрачка объектива.
Установить окуляр и наблюдать поле зрения - на темном фоне должно появиться светлое изображение объекта. Включая объективы других увеличений, провести необходимые исследования. Если при установке объектива другого увеличения возникнет сбоку светлое пятно, необходимо поправить центрировку конденсора для этого объектива.
Толщина предметного стекла не должна превышать 1,1 мм.
Пыль и другие мелкие частицы на предметном и покровном стеклах будут рассеивать свет, создавая помехи, поэтому их необходимо тщательно чистить.
Частицы препарата, лежащие ниже и выше плоскости фокусировки и рассеивающие свет, также вносят вклад в фоновую засветку поля зрения.
При работе с толстым слоем препарата возникает вредный светлый фон из-за рассеянного света, предпочтительны тонкие препараты.
Работа на микроскопе с использованием метода фазового контраста
Для наблюдения объектов по методу фазового контраста в микроскопах Микмед-2 и Микмед-6 предназначено устройство фазового контраста КФ- 4М (рис. 3-13).
В состав устройства входят:
Устройство обеспечивает работу по методу положительного фазового контраста, а также по методу светлого поля.
Конденсор содержит диск с тремя световыми диафрагмами для объективов увеличений 10x (и 20x); 40x; 100x, а также ирисовую апертурную диафрагму для освещения по методу светлого поля. При фиксированном положении диска в окне обозначается увеличение объектива или "0" свободное отверстие.
Порядок работы. Проверить настройку освещения в микроскопе при работе по методу светлого поля, обратить внимание - выходной зрачок объектива 10x должен быть заполнен изображением нити источника света.
Установить на микроскоп вместо светлопольного конденсора фазовый конденсор (диск в положении "0"), фазовые объективы и фазовый препарат.
Включить в ход лучей объектив 10x, прикрыть апертурную диафрагму и сфокусировать микроскоп на изображение препарата (при невозможности - на край покровного стекла), затем переместить препарат на участок с объектом.
Установить в окулярный тубус вспомогательный микроскоп, сфокусировать его на изображение фазового кольца в выходном зрачке объектива.

Установить диск конденсора в положение "10" (или другое положение, соответствующее выбранному объективу).
Наблюдая изображения фазового и светового колец, совместить их центрировочными винтами устройства крепления конденсора. При необходимости подвижкой конденсора по высоте добиться, чтобы изображение светового кольца конденсора полностью вписывалось в изображение фазового кольца объектива.
Заменить вспомогательный микроскоп окуляром, поправить фокусировку микроскопа и приступить к исследованиям.
При настройке освещения по методу фазового контраста необходимо обязательно соблюдать следующие условия:
При выступании светового кольца за пределы фазового происходит существенное снижение контраста или даже совсем пропадает изображение объекта.
Для повышения контраста изображения рекомендуется применять зеленый светофильтр. Светофильтр убирает цветные каемки на монохромном (черно-белом) изображении, которые вызваны ахроматической коррекцией объективов, в основном применяемых для фазового контраста; фазовые же кольца объективов рассчитываются для работы в зеленой области спектра - области наибольшей чувствительности глаза.
Работа на микроскопе с использованием метода исследования в поляризованном свете
Микроскопические исследования в поляризованном свете проводятся с целью изучения оптической анизотропии объектов. Анизотропия, или двойное лучепреломление, в биологических объектах появляется при преимущественной ориентации субмикроскопических частиц из-за механических напряжений или других причин.
Методами поляризационной микроскопии определяются ориентация частиц, направления деформаций, величина двойного лучепреломления (разность показателей обыкновенного и необыкновенного лучей) и разность хода между обыкновенным и необыкновенным лучами в объекте.
Для исследования анизотропных свойств объектов и точного их измерения применяются поляризационные микроскопы, основным отличием которых от обычного микроскопа является наличие специальных поляризационных устройств. Перед конденсором устанавливается поляризационный светофильтр-поляризатор, после объектива - компенсатор и поляризационный светофильтр-анализатор.
Исследования проводятся как при параллельном, так и при скрещенном положении поляризатора и анализатора. Скрещенным положением называется положение, когда плоскости колебаний поляризованных лучей, выходящих из поляризатора и анализатора, расположены под углом 90°. При отсутствии объекта поле зрения микроскопа в этом положении становится темным. При установке препарата, обладающего анизотропией, наблюдаются светлые или окрашенные элементы структуры. По виду элементов проводится оценка свойств анизотропии исследуемого объекта.
Точные измерения в поляризационных микроскопах выполняются с помощью вращающегося предметного столика, оснащенного угломерным лимбом. Грубая оценка разности хода производится с помощью кварцевой пластинки или кварцевого клина, для более точных определений применяют специальные компенсаторы: Сенармона, Берека и др. Такие исследования проводят при низких значениях числовой апертуры конденсора, чтобы исключить наклонные лучи, вносящие искажения в результат исследований.
Обнаружение и качественная оценка эффекта анизотропии в структурах исследуемых объектов могут быть выполнены и на обычном микроскопе, предназначенном для биологических исследований. Для этого необходимо под конденсор установить поляризатор, а над объективом - анализатор; одно из поляризационных устройств должно иметь вращение на угол не менее 100°.
3.1.7. Работа на люминесцентных микроскопах
В процессе флюоресцентных исследований на микроскопе осуществляются:
Общие правила настройки микроскопа аналогичны правилам настройки микроскопов проходящего света. Настройка освещения отраженного света заключается в установке лампы в рабочее положение, а точнее, в центрировке электродов лампы относительно выходного зрачка объектива. Процедура выполняется с объективом 10*/0,5. Подвижный коллектор устанавливается в положение наилучшего заполнения светом выходного зрачка объектива, при необходимости достижения наибольшей яркости объекта, наблюдаемого с другим объективом, можно воспользоваться фокусировкой коллектора. При освещении отраженным светом отсутствует необходимость в операции центрировки полевой диафрагмы путем перемещения конденсора, как в системе проходящего света, потому что роль конденсора в данном случае играет объектив. Необходимо помнить, что для работы на люминесцентных микроскопах должны использоваться оптические элементы (объективы, светофильтры и др.) и иммерсионное масло, не обладающие собственной люминесценцией (т. е. способностью "светиться" под воздействием света возбуждения). При правильной настройке и хорошем качестве оптики в поле зрения люминесцентного микроскопа должны наблюдаться светящиеся структуры препарата на темном фоне. Для получения хорошего контрастного изображения предпочтительно работать в затемненном помещении, при отсутствии посторонних засветок.
Наибольшее распространение в качестве источника света для люминесцентных микроскопов получили ртутные лампы. Их использование имеет ряд особенностей:
-
включение лампы осуществляется током высокого напряжения, поэтому для обеспечения безопасности необходимо четко соблюдать правила, перечисленные в руководстве по эксплуатации;
-
в спектре излучения присутствуют лучи ультрафиолетового диапазона, которые могут вызвать повреждение глаз при длительном прямом попадании света в них (для защиты используется специальный светофильтр БС8);
-
ультрафиолетовое излучение может стать причиной повышенного содержания озона в помещении (необходимо периодическое проветривание);
-
срок службы ламп ограничен (100-200 часов), при использовании "старых" ламп значительно снижается эффективность их работы и, как следствие, теряется яркость изображения.
Обозначение светоделительной пластины |
Спектральные характеристики светоделительной пластины, нм |
Рекомендуемый светофильтр |
Пример флюорохрома |
||
---|---|---|---|---|---|
область отражения |
область пропускания |
возбуждения |
отсекающий |
||
Голубая |
340-370 |
425-500 |
УФС6 |
ЖС3+БС8 |
DAPI Hoechst |
Зеленая |
400-440 |
500-700 |
ФС1, толщина 2-8 мм |
ЖС18 |
Acridine orange Auramine |
Зеленая-2 |
450-480 |
520-700 |
450-480 нм, СС15 |
515 нм, 520-560 |
FITC |
Красная |
520-550 |
610-700 |
546 нм, ЗС11 |
КС11, КС13, Ос14 |
Rhodamine Propidium iodid |
Для работы с различными флюорохромами микроскопы оснащаются соответствующими наборами светоделительных блоков (от 2 до 4-7), состоящих из светоделительной пластины и светофильтров (возбуждения и отсекающего). Конструктивно они могут быть выполнены как одиночные взаимозаменяемые узлы либо соединены в единый узел в виде каретки ламели или барабана. Обозначение светоделительных пластин ("Зеленая", "Красная" и др.) соответствует цвету наблюдаемой флюоресценции.
В табл. 3-5 приведены характеристики светоделительных пластин и светофильтров к ним для микроскопа Микмед-2, вариант комплектации 11.
ОАО "ЛОМО" предлагает следующие модели микроскопов для люминесцентных исследований: Микмед-6, вариант комплектации 11; Микмед-2, варианты комплектации 11, 12 и МЛП-01.
Микроскопы Микмед-2 и Микмед-6, кроме флюоресцентных исследований при освещении объектов ртутной лампой, обеспечивают наблюдение объектов в проходящем свете по методу светлого поля при освещении от галогенной лампы.
Микроскоп МЛП-01 выпускается в дорожном исполнении и обеспечивает только флюоресцентные исследования, возможность работы в проходящем свете отсутствует.
3.1.8. Работа с видеосистемами
Развитие техники микроскопии идет по направлениям повышения качества изображения объектов, автоматизации операций управления микроскопом и автоматизации анализа изображения объекта. Хотя уровень автоматизации в представленных на рынке микроскопах весьма разнообразен, в целом по этому критерию современные микроскопы можно разделить на несколько групп.
Основная представленная на рынке часть микроскопов относится к группе традиционных световых микроскопов с ручным управлением и отсутствием функций автоматического анализа изображения. В таких микроскопах выбор объекта, условий его наблюдения (освещенности, увеличения, поля зрения и др.) и анализ полученного изображения полностью зависят от специалиста, проводящего исследование, вследствие чего результат исследования имеет в значительной мере субъективный характер и при отсутствии опыта может приводить к неверной диагностике.
Ко второй группе можно отнести так называемые цифровые микроскопы (ЦМ), в которых изображение поля зрения с помощью видеокамеры или цифрового фотоаппарата передается в компьютер и подвергается в нем программной обработке различными системами анализа изображений (САИ) (рис. 3-14).
В ЦМ выбор объектов и условий наблюдения также зависит от специалиста, проводящего исследование; при этом процесс анализа изображения выполняется с помощью цифровых систем обработки. Цифровой микроскоп может быть скомплектован исследователем самостоятельно из конструктивно и программно совместимых устройств (микроскоп, видеоадаптер, видеокамера, фрейм-граббер, компьютер) или являться интегрированной "рабочей станцией", поставляемой производителем в полной комплектации.

Основную группу составляют универсальные ЦМ, предназначенные для любых объектов. В случае объектов с четкими границами ЦМ может автоматически выполнять измерение и количественный анализ отобранных исследователем или всех объектов поля зрения. В случае нечетких границ размеры или границы определяются исследователем.
Цифровые микроскопы осуществляют стандартные операции информатизации (галереи кадров, база данных, печать, Интернет и др.). Типичные представители ЦМ - VISILOG (Noesis Vision) и KS 400 (Zeiss). Степень автоматизации анализа введенного кадра тем выше, чем более специализирован ЦМ под конкретный анализ или биоматериал. Примеры специализированных ЦМ и САИ: для флюоресцентного анализа - MetaMorph (Universal Imaging); для телемедицины - PACS (Siemens medical Systems); для цитогенетики - Q550CW (Leica); для количественной цитологии и гистологии - МЕКОС-Ц ("МЕКОС"); для трехмерной реконструкции - Denso (Denso). На рынке представлены десятки универсальных и специализированных ЦМ и САИ производства фирм Nicon, Olympus, Media Cybernetics, ChromaVision Medical Systems, PicoQuant, I-Cube, Improvision, Life Science Resource, Syngene, Empix Imaging и др. Среди отечественных САИ представлены программы фирм "МЕКОС", "ВИДЕОТЕСТ", "ДИАМОРФ", DiViSy и др.
Основное назначение ЦМ - визуализация (информатизация) биоматериалов и количественные анализы в случаях высокой концентрации измеряемых объектов (анализ эритроцитов в мазке крови, анализ мазков костного мозга, анализ подвижности сперматозоидов, измерения клеток в цитологических препаратах при дифференциальной диагностике рака и т. п.). При низкой концентрации исследуемых объектов из-за субъективности и трудоемкости ручного отбора кадров для выборки применение ЦМ ограничено.
Разработкой ЦМ на отечественном рынке занимается ОАО "ЛОМО". С 2006 г. началось серийное производство первого поколения ЦМ с зарегистрированным товарным знаком "Микровизор" ("μVizo® -100"). Микровизоры сочетают в себе достоинства классических микроскопов с удобством визуализации изображения на ЖК-дисплее, цифровой обработкой в режиме on-line и преимуществами системы освещения на основе светодиодных источников. Встроенная цифровая видеокамера, современная микропроцессорная система, специализированное программное обеспечение и ЖК-дисплей делают микровизоры функционально законченными системами наблюдения, регистрации и обработки изображений микрообъектов, не требующими использования внешнего компьютера. Микровизор заменяет целый комплекс оборудования, включающий световой микроскоп, тринокулярную насадку, цифровой фотоаппарат с адаптером, компьютер с монитором и специализированным программным обеспечением.
Микровизоры серии "μVizo® -100" предназначены для наблюдения изображения микроструктур биологических объектов в проходящем свете по методу светлого поля, а при дополнительной комплектации - по методам темного поля и фазового контраста.
Микропроцессорная система обеспечивает управление основными параметрами изображения, включая настройку цветопередачи, яркости, контраста и резкости картины. Уникальная система цифровой настройки резкости изображения обеспечивает эффект рельефного контрастирования. Программный интерфейс обеспечивает определение линейных размеров объектов, их маркировку и автоматический подсчет их количества в поле зрения. Изображения можно сохранять на flash-карте, просматривать на дисплее микровизора или пересылать в компьютер через USB-порт.
Вешний вид и основные технические характеристики микровизора представлены на рис. 3-15 и в табл. 3-6.
Следующую группу образуют автоматизированные микроскопы (АМ), встроенная моторизованная автоматика которых в той или иной степени упрощает выбор условий наблюдения, облегчая и контролируя перемещение и фокусировку препарата, смену объективов, фильтров, освещения и др. К автоматизированным микроскопам подключаются видеокамера и фреймграббер для ввода изображений в компьютер, и компьютер, через который они могут управляться (рис. 3-16).


Производители АМ снабжают их программным обеспечением общего назначения для выполнения таких функций как проход по заданным траекториям, возврат препарата в заданные точки, визуализация траектории просмотра, фиксация изображения поля зрения в базе данных, автофокусировка.
Технические характеристики |
Модель |
||
---|---|---|---|
μVizo® -101 |
μVizo® -102 |
μVizo® -103 |
|
Линейное увеличение: |
|||
в режиме цифрового масштабирования "x 1" в режиме цифрового масштабирования "x 2" |
80-2000 160-4000 |
100-1000 200-2000 |
63-1250 125-2500 |
Линейное поле зрения в плоскости объекта, мм |
2,0-0,08 |
1,74-0,17 |
2,54-0,13 |
Револьвер |
Четырехгнездный |
||
Наибольшая числовая апертура конденсора: |
|||
без иммерсионного масла с иммерсионным маслом |
0,82 1,25 |
||
Источник света |
Светодиодный |
||
Предметный столик |
Двухкоординатный с препаратоводителем |
||
Цена деления шкал и нониусов, мм |
1,0 и 0,1 |
||
Видеоматрица |
1,3 Мпкс |
||
Монитор |
ЖК 6.5, VGA, 640x480 |
||
Регулируемые параметры |
Яркость, контраст, резкость, оттенок |
||
Сохранение данных |
Карта памяти стандарта SD или MMC |
||
Выход на внешний компьютер |
USB |
||
Выход на внешний монитор или видеопроектор |
VGA |
||
Электропитание |
Сеть переменного тока напряжением 220 ± 22 В, частотой 50 Гц через сетевой адаптер постоянного тока напряжением 12 В, 1 А |
||
Габаритные размеры, мм, не более |
220x260x480 |
||
Масса, кг, не более |
10 |
АМ комплектуются либо на базе обычных ручных микроскопов с заменой штатного предметного стола на моторизованный и с добавлением узлов моторизованной фокусировки, смены объективов и фильтров и блока управления, либо АМ разрабатывается как отдельный полностью интегрированный тип микроскопа. Первый путь, по которому до настоящего времени шли небольшие фирмы (Prior Scientific, Optimas UK, "МЕКОС" и др.), позволяет выпускать мелкие партии недорогих АМ на базе микроскопов разных типов. Отечественным представителем этой группы является МЕКОС-Ц1. В составе МЕКОС-Ц1 используются различные серийные микроскопы (Микмед-2, Motic 3B, Zeiss Axiostar, Leica DMLS, NIKON E200 и др.) с тринокуляром, разработанные "МЕКОС" средства автоматизированного перемещения и фокусировки препарата в составе моторизованного предметного стола, моторизованного узла фокусировки и блока управления, покупные средства ввода изображений и персональный компьютер.
Ряд фирм автоматизирует процесс приготовления препаратов для микроскопии (например, в состав проточных гемоанализаторов Coulter Gen-S и ABX Pentra 120 SPS входит система автоматического приготовления мазков крови). Фирма Ludl Electronics Product снабжает АМ системой автоматической подачи предметных стекол на предметный стол.
Основное назначение АМ - автоматизация простых рутинных повторяющихся операций микроскопии. Примером является "виртуальный микроскоп", когда формируется и запоминается сплошное расширенное сфокусированное изображение препарата, состоящее из группы соседних полей зрения.
Программное обеспечение АМ может предоставлять средства формирования потребителем собственных программ автоматической микроскопии (типа перемещения, фокусировки, смены фильтров и освещения, ввода кадров в соответствии с заранее заданной траекторией и временнoй диаграммой). При совместной работе с САИ автоматизированные микроскопы могут выполнять характерные для цифровых микроскопов виды анализов, автоматизируя операции по выбору условий наблюдения, но сохраняя за исследователем функцию выборки объектов анализа.
В класс автоматических микроскопов-анализаторов (МА) входят системы, состоящие из АМ, САИ и роботизирующего программного компонента, управляющего автоматизированным микроскопом и заменяющего при перемещении препарата глаза и руки исследователя. Микроскоп-анализатор самостоятельно перемещает и фокусирует препарат, выбирает траекторию просмотра в зависимости от распределения биоматериала, контролирует качество освещения и окраски, обнаруживает и записывает в базу данных изображения объектов заданных типов, выполняет измерение и анализ автоматически собранной выборки объектов.
Эффективность работы МА в значительной степени зависит от уровня стандартизации подготовки биоматериала. Поэтому система подготовки препарата является либо его частью, либо МА имеет средства контроля качества препарата. Таким образом, микроскопы-анализаторы не только сочетают в себе функции автоматизированных и цифровых, но и создают новые свойства, автоматизируя процесс сбора выборки анализируемых объектов и обеспечивая контроль качества.
Главное назначение МА - анализ препаратов с невысокой и низкой концентрацией анализируемых объектов, когда сам сбор (поиск и обнаружение) выборки объектов для анализа является трудоемкой операцией. Порядок просмотра таких препаратов исследователем в обычном микроскопе субъективен из-за отсутствия количественных критериев выбора маршрута. Поиск объектов, как правило, требует длительного высокого напряжения и достаточного опыта исследователя. Эти факторы отрицательно сказываются на представительности выборки объектов для анализа. Весьма простое обслуживание МА, выполняющего такой анализ, позволяет поручить эту работу медицинскому персоналу невысокой квалификации, при этом врач-лаборант может сосредоточиться на высококвалифицированных функциях качественной оценки собранных в галереи объектов на экране компьютера, что значительно повышает информативность и надежность анализа, увеличивает производительность труда.
Функции МА пока удалось реализовать для небольшой группы анализов. К подобным интеллектуальным системам относятся: NEOPATH (США) и PAPNET (Бельгия) для анализа мазков с поверхности шейки матки; LSC (США) для измерения субпопуляций клеток при цветной флюоресценции; ACIS (США) для анализа уровня белка HER2 при раке молочной железы; Hitachi 8200 (Япония), Diffmaster-Cellavision (Швеция) для анализа мазков крови, отечественная разработка МЕКОС-Ц1 с программным обеспечением МЕКОС-КМ для анализов мазков крови и костного мозга, мочи, воды, смывов и других биоматериалов. Благодаря мобильности МЕКОС-КМ может быть реализовано на стандартных покупных АМ, в частности на Leica DMLA.
Микроскопия является единственной областью лабораторной диагностики, где все еще доминирует трудоемкий субъективный качественный анализ. Бурный прогресс в области математических методов обработки информации, видео- и компьютерной техники, в производстве автоматизированных микроскопов создал ситуацию, когда микроскопы-анализаторы могут быть реализованы на относительно дешевом стандартном оборудовании, доступном в условиях России.
3.2. ФОТОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Фотоэлектроколориметры (колориметры), фотометры, спектрофотометры, нефелометры, флюориметры, турбидиметры, рефрактометры, хемилюминометры и построенные на их основе специализированные приборы и анализаторы образуют класс фотометрических приборов.
Перечисленные выше приборы широко используются в медицинских лабораториях для исследования состава и свойств биологических жидкостей, лекарственных веществ, токсинов и пищевых продуктов.
Своим названием этот класс приборов обязан фотометрическому принципу детектирования результата: измерение энергии светового потока с помощью фотодетекторов, преобразующих световую энергию в электрический сигнал.
3.2.1. Корпускулярно-волновая природа света
Являясь одним из видов электромагнитного излучения, свет представляет собой электромагнитные волны. Они распространяются со скоростью около 3•108 м/с (в вакууме). Волновая теория света объясняет такие явления, как, например, преломление света, дифракция и некоторые другие.
К электромагнитным волнам можно применить те же характеристики, которые свойственны хорошо доступным для наблюдения механическим колебаниям - колебаниям струны или, например, морской волны (рис. 3-17): длина волны λ и частота колебаний ν - число колебаний в единицу времени.
Эти характеристики связаны между собой соотношением:
λ • ν = с,
где с - скорость света.
Длина волны измеряется в следующих единицах:
1 мкм (микрометр) = 10-6 м = 10-4 см;
1 нм (нанометр) = 10-9 м = 10-7 см;
Å (ангстрем) = 10-10 м = 10-8 см.
Человеческий глаз способен воспринимать только часть всего спектра электромагнитных излучений - видимый свет, частота колебаний которого соответствует длинам волн от 380 нм до 750 нм (рис. 3-18).
Спектральный диапазон современных фотометрических приборов, работающих в практических медицинских лабораториях, как правило, ограничивается диапазоном видимого света (VIS) и ближнего ультрафиолета (UV).



Кроме явлений, подтверждающих волновую природу электромагнитного излучения, известны и такие явления, связанные с распространением света, как поглощение и рассеяние. Они свидетельствуют о том, что свет - это поток материальных частиц (корпускул), названных фотонами. Энергия светового потока (энергия фотонов) Е пропорциональна частоте электромагнитных колебаний ν:

где h - постоянная Планка, равная 6,624 • 10-34 Дж • с.
Из этого следует, что энергия излучения прямо пропорциональна его частоте и обратно пропорциональна длине волны (рис. 3-19).
Прохождение потока электромагнитной энергии через какую-либо жидкую среду сопровождается такими явлениями, как поглощение (уменьшение энергии потока), рассеяние и некоторые другие, специфика которых применительно к построению приборов для медицинских (лабораторных) исследований рассмотрена ниже.
Поток световой энергии, переносимый через единицу площади, называют интенсивностью потока световой энергии. На рис. 3-20 показано изменение интенсивности потока световой энергии при прохождении света через раствор (рис. 3-20, а) и дисперсную среду (рис. 3-20, б) с толщиной поглощающего слоя L.
Принятые обозначения:
I0 - интенсивность падающего потока световой энергии;
I от - интенсивность потока световой энергии, отраженной от стенки кюветы;
In - интенсивность потока световой энергии, поглощенной окрашенным раствором;
Iр - интенсивность потока световой энергии, рассеянного дисперсной средой;
I - интенсивность потока световой энергии, прошедшего через слой исследуемого вещества.
Если не учитывать поглощение потока световой энергии стенками кюветы, то интенсивность падающего светового потока I0 при прохождении кюветы с раствором и дисперсной средой разлагается на составляющие следующим образом:
I0 = Iот + In + I - для раствора; I0 = Iр + In + Iр + I - для дисперсной среды.
В фотометрии Iот как правило, компенсируется или учитывается.
Характерной особенностью, в отличие от других частиц микромира, является отсутствие у фотона массы покоя, когда при поглощении фотона (его "торможении") прекращается само его существование, а энергия фотона превращается в другие виды энергии.

Оптическое излучение с любой длиной волны при его поглощении веществом может перейти в тепло. Однако для коротковолнового излучения (например, ультрафиолетового) велика вероятность того, что часть поглощенной энергии может возбудить люминесценцию.
При поглощении света внутренняя энергия атома или молекулы скачкообразно повышается от нормального уровня Е0 до более высокого Е1:


Если скорость света в вакууме выразить в нанометрах с = 3,00 • 1017 нм/с, а постоянную Планка в джоулях в секунду h = 6,63 • 10-34 Дж • с, то энергетическую характеристику фотонов отдельных участков спектра в зависимости от длины волны можно получить из уравнения в джоулях:

Часто при рассмотрении взаимодействия излучения с веществом энергию фотона выражают в электрон-вольтах (эВ; eV).
Электрон-вольт (эВ) - единица энергии, равная энергии, которую приобретает частица, обладающая элементарным электрическим зарядом (равным заряду электрона), проходя разность потенциалов 1 вольт.
1 эВ = 1,602 • 10-19 Дж, тогда Δ Е в единицах энергии электрон-вольт на длине волны λ будет:

В табл. 3-7 приведены приближенные значения энергии излучения фотона для различных длин волн.
Энергия фотонов коротковолнового участка спектра достаточно велика, поэтому энергетическое возбуждение отдельных молекул при поглощении света может вызвать химическую реакцию, так как энергия фотонов видимой и, особенно, ультрафиолетовой части спектра соизмерима с энергией химической связи.
Для сравнения с энергией химических реакций значение ΔΕλ удобнее выразить в килокалориях на моль (ккал/моль). Единица энергии 1 Дж = 0,239 кал, а моль по определению численно равен числу Авогадро (6,02 • 1023 моль1 ), и в килокалориях на моль выражение приобретает вид:

Энергия фотонов коротковолнового участка спектра очень велика, поэтому энергетическое возбуждение отдельных молекул при поглощении света может быть вполне достаточным для того, чтобы вызывать химическую реакцию.
Спектры излучения
Функцию распределения излучаемой электромагнитной энергии в зависимости от частоты или длины волны называют спектром излучения.
Излучение энергии на одной частоте и соответствующей ей одной длине волны называется монохроматическим излучением.
Строго монохроматического излучения в природе не существует. Под монохроматическим подразумевают излучение, которое содержит достаточно узкий интервал длин волн, чтобы его можно было охарактеризовать указанием одной длины волны. В практике фотометрии если интервал длин волн (Δλ) не превышает 4 нм, то излучение в большинстве случаев можно считать монохроматическим.
Различают два вида излучения.
-
Излучение, имеющее прерывный линейчатый спектр. Состоит из конечного числа монохроматических излучений. Например, газоразрядная ртутная лампа (ДРС 50) имеет девять интенсивных линий спектра на длинах волн 253,7; 296,7; 312,6; 334,1 нм (ультрафиолетовая область) и 365,0; 404,7; 435,8; 546,1; 577,0 нм (видимая область).
-
Излучение, имеющее непрерывный спектр. Состоит из непрерывного ряда монохроматических излучений. Например, лампы накаливания, как правило, имеют непрерывный спектр излучения в области от 310 до 3000 нм с максимумом в районе 900 нм.
Длина волны излучения λ, нм | Энергия фотона ΔΕλ , эВ |
---|---|
220 |
5,65 |
260 |
4,76 |
300 |
4,13 |
340 |
3,64 |
380 |
3,25 |
420 |
2,96 |
460 |
2,70 |
500 |
2,50 |
520 |
2,39 |
540 |
2,30 |
560 |
2,22 |
580 |
2,14 |
600 |
2,06 |
620 |
2,00 |
640 |
1,94 |
660 |
1,87 |
680 |
1,83 |
700 |
1,77 |

Существуют также смешанные полосатые спектры, когда непрерывный спектр имеет ряд узких спектральных максимумов (например, газоразрядные лампы высокого давления).
На рис. 3-21 показаны графики распределения величины ух , характеризующие излучение в зависимости от длины волны λ для случая линейного и сплошного спектров излучения.
Графиком распределения энергии по спектру называется такая кривая, у которой абсциссой является длина волны λ или частота излучения ν, а ординатой - величина ух , выражающая мощность передаваемого излучения (поток, светимость, яркость, сила света).
Для линейчатого спектра излучение состоит из нескольких монохроматических излучений, полная характеристика будет представлять сумму этих излучений:

Если у (λi ) представляет энергетический поток излучения Φэ (λi ) на длине волны λi , то полный поток излучения Φ будет равен:

Суммирование производится по всем . линиям, излучаемым источником в диапазоне длин волн от нуля до бесконечности.
Для сплошного спектра полная величина характеристики мощности излучения определяется интегрированием:

Если величина γ(λ) характеризуется потоком излучения Φ(λ), то полный поток определяется формулой:

где Φ(λ) - величина, которая называется спектральной плотностью потока, т. е. потоком, приходящимся на единичный интервал длин волн:

и характеризует монохроматический поток излучения с длиной волны λ.
Спектральный диапазон потока излучения в пределах от λ1 до λ2 равен:

Величина Φ(λ2 -λ1 ) - определяется заштрихованной площадью (см. рис. 3-21, б).
Следует обратить внимание, что спектральные величины потоков для линейчатого спектра Φ(λ. ) и сплошного спектра Φ(λ) имеют различный физический смысл и различную размерность.
Для линейчатого спектра каждая линия Φ(λ. ) представляет собой излучение в некотором узком интервале длин волн, где сосредоточена почти вся энергия излучения, а в промежутке между линиями эта энергия близка к нулю. Ординаты графика рис. 3-21, а представляют весь поток данной спектральной линии. Размерность потока Φ(λ. ) - ватт (Вт).
Для сплошного спектра ординатами графика 3.21, б служат значения спектральной плотности потока Φ(λ). Значение потока в пределах какого-то спектрального интервала определяется площадью под кривой в пределах этого интервала. Полный поток Φ соответствует всей площади под кривой.
Единицами величины Φ(λ) служат единицы мощности, отнесенные к единицам, которыми измеряется длина волны, например ватт на нанометр (Вт/нм) или ватт на метр (Вт/м) в системе СИ.
Энергетические и световые потоки
Исторически сложилось так, что характеристики излучения в оптическом диапазоне, воспринимаемые глазом человека, принято называть световыми, а характеристики, не ориентированные на восприятие глазом человека, - энергетическими.
В системе энергетических величин излучение называют иногда лучистым потоком или энергетическим потоком излучения. Для измерения мощности энергетического потока используются общепринятые единицы мощности - ватт (Вт, W).
В системе световых величин мощность светового излучения оценивается специальной единицей - люмен (лм, lm).
В дальнейшем, когда есть необходимость различать энергетические и световые величины (при этом буквенное обозначение этих величин одинаковое), энергетическая величина обозначается с индексом "е", а световые - с индексом "ν"; когда такой необходимости нет, индексы могут быть опущены.
В каждом из двух случаев поток энергии характеризуется интенсивностью, яркостью, спектральным составом и т. д.
В отличие от энергетических величин излучения, излучение световых величин основано на физиологическом действии света и поэтому в значительной мере имеет субъективный характер.
Отношение светового потока к энергетическому называется световой отдачей сложного излучения или световой эффективностью излучения:

где Κ = (лм/Вт).
Здесь Фе - поток энергии характеризует свет как физическое явление, а световой поток Φν характеризует физиологическое явление.
Величина Фе показывает, какое количество энергии проходит через некоторую поверхность в единицу времени, а Φν определяет ощущение, которое вызывает эта энергия в органе зрения человека.
Соотношения и размерность некоторых энергетических и светотехнических величин представлены ниже.

где Φν (λ) - световой поток на длине волны λ ; Φε (λ) - энергетический поток на длине волны λ ;
Κ(λ) - коэффициент видности, или коэффициент отдачи монохроматического излучения.
Коэффициент видности Κ(λ) есть функция длины волны. Его максимум Kmax приходится на длину волны 550 нм. На этой длине волны чувствительность глаза максимальна. На границах видимого спектра при длинах волн больше 750 нм и меньше 380 нм коэффициент видности равен нулю.
На практике установлено, что Κ max = 683 лм/Вт.
Это значит, что энергетический поток (Фе ) на длине волны 550 нм, равный 1 Вт, соответствует световому потоку (Φν ), равному 683 лм.
Относительная спектральная чувствительность среднего глаза или относительная спектральная световая эффективность, или коэффициент относительной видности, величина безразмерная:

Характер изменения относительной видности ν(λ) показан на рис. 3-22.
При решении практических задач иногда необходимо знать относительные значения световых параметров на определенном участке спектра излучателя или приемника, так как в справочной литературе, в технических условиях, в паспортах даются, как правило, абсолютные значения интегральных световых параметров излучателя или приемника.
Если площадь (S), ограниченную кривой функцией V(λ) (см. рис. 3-22), принять за 100 % интегрального значения потока в видимой области (λ = 380-750 нм), то участок площади SΔλ . будет характеризовать потоки в интервале длин волн Δλ = λi+1 - λi . Отношение V Δ λ i = S Δλi / S показывает, какую долю от всего потока в видимой области, воспринимаемой глазом, составляет поток в интервале длин волн Δλi •.

Площадь определяется формулой:

где V (λ. ) - значение относительной видности посредине интервала Δ λi . Чем меньше интервал Δλ i , тем точнее расчет SΔλi .
В задачах, когда известно интегральное значение светового потока Φν или другие характеристики световой энергии (яркость, светимость, освещенность и т. д.) и необходимо узнать эти параметры в определенном диапазоне длин волн Δλ i , они легко рассчитываются по формуле:

Световой поток энергии ΦΔ λ i . измеряется в люменах (лм), распределенный в полосе длин волн Αλ. (нм).
Существует также понятие светового коэффициента полезного действия η, который определяется формулой:

Для монохроматического излучения перевод энергетических величин в световые величины и наоборот осуществляется через уравнение:

В дальнейшем, если специально не оговаривается, под потоком световой энергии или светом подразумевается энергия в оптическом диапазоне в пределах длин волн 200-800 нм.
3.2.2. Классификация фотометрических методов анализа
Фотометрические методы исследования базируются на способности жидких сред (растворов) поглощать и/или рассеивать, отражать электромагнитное излучение и даже излучать электромагнитную энергию под воздействием световой энергии возбуждения или в результате химической реакции (схема 3-2).
Абсорбционный метод анализа
На абсорбционном методе анализа, или свойстве растворов поглощать видимый свет и электромагнитное излучение в близком к нему ультрафиолетовом диапазоне, основано действие самых распространенных фотометрических приборов для медицинских лабораторных исследований - спектрофотометров и фотоколориметров (видимый свет).
Каждое вещество поглощает только такое излучение, энергия которого способна вызвать определенные изменения в молекуле этого вещества. Иными словами, вещество поглощает излучение только определенной длины волны, а свет другой длины волны проходит через раствор.
Поэтому в видимой области света цвет раствора, воспринимаемый глазом человека, определяется длиной волны излучения, не поглощенного этим раствором. То есть наблюдаемый исследователем цвет является дополнительным по отношению к цвету поглощенных лучей (табл. 3-8).

Поглощаемый цвет | Область поглощения, нм | Наблюдаемый цвет (цвет вещества) |
---|---|---|
Фиолетовый |
380-450 |
Желто-зеленый |
Синий |
450-495 |
Желтый |
Зеленый |
495-570 |
От фиолетового до красно-фиолетового |
Желтый |
570-590 |
Синий |
Оранжевый |
590-620 |
Зеленовато-синий |
Красный |
620-750 |
Синевато-зеленый |
В основу абсорбционного метода анализа положен обобщенный закон Ламберта-Бера или Бугера-Бера, или Бугера-Ламберта-Бера, который часто называют просто законом Бера (Beer). Он базируется на двух законах.
Первый закон: относительное количество энергии светового потока, поглощенного средой, не зависит от интенсивности излучения. Каждый поглощающий слой одинаковой толщины поглощает равную долю проходящего через эти слои монохроматического светового потока.
Второй закон: поглощение монохроматического потока световой энергии прямо пропорционально числу молекул поглощающего вещества.
Введем наряду с поглощением понятие пропускания световой энергии.
Пропускание (Т) - это отношение интенсивности потока световой энергии, прошедшего через слой исследуемого вещества I, к интенсивности падающего потока световой энергии I0 (рис. 3-23, а):
Т = I /I0
Поглощение (А) - это величина, равная lg (1 / T) = = lg (I0 /I).
Тогда согласно закону Бугера-Ламберта при облучении раствора монохроматического излучения с длиной волны

где αλ - коэффициент поглощения, являющийся константой и характеризующий поглощающие свойства вещества (соединения) при данной длине волны λ.
Если концентрация раствора С выражена в молях на литр, то коэффициент поглощения a принято называть молярным коэффициентом поглощения и обозначать его как ε.
Следует также иметь в виду, что в разнообразной литературе по спектрофотометрии часто встречаются различные обозначения и даже названия одних и тех же величин (табл. 3-9).

Величина пропускания Т обычно измеряется в процентах и меняется в диапазоне от 0 до 100 %. Поглощение А, экстинкция Е и оптическая плотность D - величины безразмерные. Часто они оцениваются в беллах или ЕОП (единицах оптической плотности). Соотношения между Т и А приведены в табл. 3-10.
При вертикальном направлении светового потока, проходящего через кювету с поглощающим раствором, обобщенный закон Бугера-Ламберта-Бера принимает другую форму. В этом случае (рис. 3-23, б) световой поток вертикально проходит через прозрачное дно кюветы и свободную поверхность раствора, и длина светового потока в растворе не является уже постоянной, так как зависит от наполнения кюветы или, другими словами, от объема раствора в кювете.

Поглощенный свет, % |
Пропускание, T |
1/T |
Поглощение A = lg(1/T) |
|
---|---|---|---|---|
% |
доля |
|||
0 |
100 |
1,0 |
1 |
0,00 |
25 |
75 |
0,75 |
1,3 |
0,12 |
50 |
50 |
0,50 |
2 |
0,30 |
75 |
25 |
0,25 |
4 |
0,60 |
83 |
17 |
0,17 |
6 |
0,95 |
90 |
10 |
0,10 |
10 |
1,00 |
95 |
5 |
0,05 |
20 |
1,30 |
99 |
1 |
0,01 |
100 |
2,00 |
99,9 |
0,1 |
0,001 |
1000 |
3,00 |
100 |
0 |
0 |
Если принять площадь сечения кюветы S неизменной по всей длине светового потока в растворе, то длина пути светового потока L в растворе будет пропорциональна объему раствора V в кювете.
Это следует из приведенных ниже очевидных соотношений:

где V- объем раствора в кювете; S - площадь поперечного сечения кюветы; М - количество исследуемого вещества в растворе.
Подставляя представленные выше соотношения для L и С в формулу (1), получим для закона Бугера-Ламберта-Бера следующее выражение:

При условии, что отношение a λ /S неизменно, т. е. a λ /S = const, из формулы (2) вытекает, что величина поглощения Α λ зависит только от одной переменной - количества поглощающего вещества в растворе (кювете) М:

Действие обобщенного закона Бугера-Ламберта-Бера находит наглядное воплощение в графике линейной зависимости между концентрацией вещества и величиной поглощения, представленном на рис. 3-24.
В ряде случаев происходит нарушение основного закона Бугера-Ламберта-Бера, а график линейной зависимости претерпевает изменения, принимая вид кривой (пунктир на рис. 3-24).
На рис. 3-24 показано, как при концентрации С2 вместо соответствующего закону Бугера-Ламберта-Бера значения поглощения А2 был получен результат А2 1 .
Отклонения от линейной зависимости между концентрацией и измеренным значением поглощения могут происходить по целому ряду причин.

-
Поток световой энергии не является строго монохроматическим, что имеет место практически всегда, когда используются интерференционные или стеклянные фильтры, а не монохроматоры, а также вследствие влияния световой энергии частот за пределами полосы пропускания, так называемых хвостов фильтров. Эта нелинейность обусловлена самими техническими средствами измерения.
-
Происходит взаимодействие между молекулами растворителя и частицами вещества, поглощающими световую энергию. При этом взаимодействие меняется с изменением концентрации. Гидратация, или связывание молекул растворителя молекулами или ионами растворенного вещества, сказывается на поглощении светового потока раствором. С изменением концентрации раствора этот процесс протекает неравномерно.
-
Присутствие посторонних электролитов вызывает деформацию молекул или комплексных ионов окрашенных веществ и, следовательно, влияет на поглощение световой энергии. С разбавлением раствора влияние электролитов изменяется, что приводит к изменению светопоглощения.
-
Изменение рН раствора влияет на устойчивость образующихся соединений, и для получения воспроизводимых результатов в ряде случаев целесообразно контролировать величину рН.
Имеют место и другие причины, связанные главным образом с физико-химическими свойствами вещества, которые приводят к отклонению от закона Бера.
Выбор спектральной области для фотометрических измерений
Чувствительность и погрешность фотометрического анализа во многом зависят от правильного (оптимального) выбора длины волны, на которой производятся измерения, от спектра поглощения исследуемого вещества в растворе, спектра поглощения применяемых реактивов и спектра поглощения стандартных калибровочных растворов. Рассмотрим три варианта (рис. 3-25).
Вариант А. В исследуемой области спектра реагент прозрачен и не поглощает световую энергию (спектры поглощения исследуемого вещества в растворе и реагента не перекрываются). Спектры поглощения калибровочных растворов совпадают со спектром поглощения исследуемого вещества.

В этом случае измерение оптической плотности фотометрируемого раствора целесообразно производить в той области спектра, где поглощение является максимальным. Это дает возможность провести измерения с наибольшей чувствительностью и меньшей погрешностью.
Поясним сказанное на примере. На рис. 3-25, вариант А представлен спектр поглощения растворов с концентрациями С1 , С2 и С3 (С1 < С2 < С3 ). Если проводить измерения на участке спектра, где анализируемый раствор поглощает максимальное количество световой энергии (на рисунке этот участок ограничен длиной волны λmax ), то концентрации С1 соответствует поглощение 0,6, концентрации С2 - 1,1, концентрации С3 - 1,5 единиц оптической плотности (белл). Разность оптических плотностей между концентрациями С1 и С3 составляет 0,9 белл.
Если производить измерение на длине волны λmax , то концентрации С1 будет соответствовать по глощение 0,15, концентрации С3 - 0,35 белла.
Разность оптических плотностей между концентрациями С1 и С3 в этом случае будет всего 0,2 белла.
Чувствительность измерения на длине волны λmax в 4,5 раза больше, чем при измерении на длине волны λmax , следовательно, и погрешность измерения на волне λmax будет меньше.
Вариант Б. Спектры поглощения исследуемого вещества в растворе и реагента перекрываются, но спектр поглощения калибровочных растворов совпадает со спектром поглощения исследуемого вещества.
Измерение оптической плотности раствора в области максимума поглощения исследуемого раствора, как описано выше, в этом случае может не дать оптимальных результатов, поскольку при этой же длине волны происходит также поглощение световой энергии реагентом, концентрация которого значительно превышает концентрацию исследуемого вещества (для нормального протекания реакции реагент имеется в избытке).
На рис. 3-25, вариант Б показаны спектр поглощения реагента (1) с максимумом λp и спектр поглощения раствора исследуемого вещества (2) с максимумом Видно, что на длине волны λa разница Dλa в оптических плотностях раствора исследуемого вещества и реагента меньше, чем Dλmax на длине волны λопт .
Таким образом, в случае перекрывания спектра исследуемого вещества и реагента измерение следует проводить в области оптимального поглощения, т. е. на длине волны λопт , где наблюдается максимальная разность Dλопт .
Вариант В. Другим примером, требующим специального подхода, является анализ раствора, содержащего, помимо исследуемого вещества с максимумом поглощения λ1 , еще другое вещество, которое смещает максимум поглощения на длину волны λ2 .
Это тот случай, когда спектр поглощения "стандартных" калибровочных растворов не совпадает со спектром исследуемого раствора.
На рис. 3-25, вариант В показан спектр поглощения калибровочного раствора (1) с максимумом поглощения λ1 и спектр поглощения исследуемого раствора (2) с максимумом поглощения λ2 . Во избежание ошибки анализа в данном случае требуется фотометрировать калибровочные и исследуемые растворы на длине волны λ3 , которая соответствует точке пересечения кривых 1 и 2.
3.2.3. Колориметры и фотометры
Фотоколориметры
Приборы, предназначенные для определения количества окрашенного вещества путем измерения величин поглощения и пропускания в видимой части электромагнитного спектра, называются фотоколориметрами.
Принцип действия. От источника видимого света световой поток проходит через светофильтр. Благодаря его избирательности, из всего излучаемого спектра вырезается область, близкая к длине волны, соответствующей максимальной величине поглощения исследуемого вещества (рис. 3-26).
В результате на исследуемый образец падает световой поток, приближающийся к монохроматическому. Это является необходимым условием для действия закона светопропускания Бера.
После прохождения через контейнер (кювету) с исследуемым образцом световой поток, часть энергии которого была поглощена раствором, поступает на детектор. При этом величина энергии светового потока, падающего на приемное устройство детектора, оценивается путем ее преобразования в электрический сигнал.
Назначение остальных, не упомянутых здесь блоков: получение и представление окончательного результата в виде показания стрелочного прибора (в простейших моделях) или в цифровой форме на экране специального дисплея с документированием результата на печатающем устройстве (или без такового) в единицах оптической плотности (поглощения), пропускания или непосредственно в единицах концентрации исследуемого вещества.
Источник излучения (света). Источником света для видимого участка спектра, в котором работают фотоколориметры, часто служит вольфрамовая лампа накаливания.
Светофильтр. Устройство, которое пропускает световые волны определенной длины волны и поглощает другие, называется фильтром. Для этих целей в фотоколориметрах используются стеклянные фильтры.
Стеклянный фильтр представляет собой один или несколько слоев цветного стекла, пропускающих только те волны света, которые не поглощаются данным конкретным цветом фильтра. В абсорбционном фильтре Раттена (Wratten) между двумя чистыми стеклами располагается слой окрашенного желатина, позволяя тем самым только волнам определенной длины пройти сквозь фильтр, а следовательно, и через кювету с образцом.

Основные преимущества стеклянных фильтров - их низкая стоимость и простота использования. Главный же их недостаток заключается в относительно широком интервале (диапазоне) длин волн светового потока на выходе светофильтра - до 60 нм, что отдаляет характеристики этого потока от монохроматического. Диапазон длин волн, пропускаемых фильтром, называют полосой пропускания.
Чтобы получить излучение на входе образца с более узкой, чем у стеклянных фильтров, полосой пропускания, применяют интерференционные фильтры. Обычно интерференционные светофильтры имеют ширину полосы пропускания в пределах 6-20 нм.
Величина полосы пропускания любого фильтра может быть оценена по спектральной характеристике, представленной в виде зависимости пропускания Т или оптической плотности D от длины волны λ.
На рис. 3-27 на спектральной характеристике Т(λ) некоего интерференционного фильтра показана его полоса пропускания Δλ,
равная в данном случае 10 нм; видно, что полоса пропускания измеряется на уровне 1 /2 от максимального значения пропускания Тmax , имеющего здесь место при длине волны 450 нм. Именно уровню 1 /2 Тmax соответствуют точки А и В на кривой пропускания со значениями ординат 445 нм и 455 нм. Их разность и дает в нашем примере значение полосы пропускания 10 нм.
Приборы с интерференционными фильтрами обычно называют фотометрами.
Фотометры, как и колориметры, работают только на фиксированных длинах волн, при которых спектральные характеристики используемых фильтров имеют максимальные значения. Для фильтра со спектральной характеристикой, представленной на рис. 3-27, эта длина волны, как отмечалось выше, равна 450 нм.
Кюветы. Сосуд (емкость), в котором размещается исследуемый образец и который пропускает через свои стенки световой поток, т. е. является оптически прозрачным, называется кюветой.
Кюветы могут быть круглыми, квадратными, цилиндрическими или прямоугольными. Кюветы квадратного сечения из-за параллельности боковых стенок обеспечивают бoльшую точность. Кюветы с сечением круглой формы вызывают рассеивание падающего света.

Для измерений поглощения в видимом свете, т. е. при работе с фотоколориметрами, используются кюветы из стекла или из оптически прозрачного полистирола (одноразовые).
Часто кюветы, используемые в повседневной практике, рассчитаны на длину светового пути в 1 см. Для работы с образцами малых объемов применяются микроячейки для объемов проб 100 мкл и менее.
Для исключения дополнительных погрешностей в процессе фотометрических исследований следует соблюдать особую тщательность при обращении с кюветами, избегая появления на них отпечатков пальцев, воздействий, приводящих к образованию на их поверхности пятен, царапин или помутнений. Вытирать кюветы после тщательного и осторожного мытья следует только безворсовой тканью или специальной бумагой, предназначенной для протирки оптических поверхностей. Отдельные кюветы в ряде случаев конструктивно объединяются в систему кювет или ячеек, образуя специальные блоки кювет (контейнеры) для многоканальных фотометрических приборов. Они называются в зависимости от конструктивного исполнения "планшетами", "стрипами" и т. п. (см. главу 19).
Важной разновидностью конструктивного исполнения контейнеров для образца является проточная кювета. В кюветах проточного типа образец подается в измерительную проточную ячейку по тефлоновым трубкам, прикрепленным к входному и выходному отверстиям ячейки.
Для подачи образца в измерительную ячейку обычно используется перистальтический насос. Проточные кюветы обеспечивают постоянную величину пути для светового потока и быстроту замера оптической плотности образца. Между замерами ячейка автоматически промывается самим исследуемым раствором, чтобы свести к минимуму перенос вещества от одного измерения к другому.
Для обеспечения кинетических исследований в фотометрических приборах предусматривается термостатирование кюветы с поддержанием заданной температуры раствора (реакционной смеси).
Детекторы. Во всех фотометрических приборах для преобразования светового потока в электрический сигнал используются специальные устройства: фотоэлектронные умножители (ФЭУ), фотоэлементы и фотодиоды, называемые детекторами.
Фотоэлектронный умножитель преобразует световую энергию в электрические импульсы, которые усиливаются и поступают на считывающее устройство. Принцип действия современных трубчатых фотоумножителей основан на использовании специальной трубки из фоточувствительного металла, который поглощает световую энергию, испуская электроны в количестве, пропорциональном падающей лучистой энергии.
Фотоэлемент (фототрубка) состоит из светочувствительного катода, изогнутого в виде трубки и покрытого цезием, и узкого цилиндрического анода. Испускаемые катодом электроны собираются на аноде, образуя во внешней цепи ток, поступающий на датчик для измерения.
Фотодиод (светочувствительный диод - LDD) обычно изготавливается из кремниевого материала, в более современных разработках применяются кремниевые микросхемы, которые и преобразуют энергию светового потока в измеряемый затем электрический сигнал.
Работа одноканального колориметра
После представления основных элементов колориметра становится возможным понимание работы всего прибора в целом по его обобщенной структурной схеме (рис. 3-28).
Из светового потока, формируемого источником световой энергии - лампой накаливания (1), диафрагма (2) вырезает узкий луч, создавая как бы "точечный" источник света. Оптическая система (3) формирует параллельный поток световой энергии, который фильтруется полосовым фильтром (4). Φильтр пропускает световой поток с максимальной длиной волны λ в диапазоне длин волн Δλ. Оптическая система (5) формирует световой поток таким образом, чтобы при минимально допустимом объеме исследуемого раствора и многократной установке кюветы (6) в кюветное отделение геометрия потока не изменилась. Это значит, что площадь и форма пятна, образуемого световым потоком на чувствительной площадке детектора - фотоприемника (7), остается постоянной и практически не зависит в заданных пределах от объема раствора в кювете и смены кюветы в кюветном отделении (полагаем, что кюветы идентичны).
Φотоприемник трансформирует световую энергию в электрическую. Аналоговый сигнал в виде тока (напряжения) преобразуется аналого-цифровым преобразователем (8) в цифровую форму. Микро-ЭВМ (9) пересчитывает цифровой сигнал, принятый с преобразователя, в единицы измеряемых параметров.
Калибровочные коэффициенты, полученные в процессе калибровки прибора, хранятся в памяти ЭВМ. Данные по калибровочным растворам, необходимые для градуировки прибора, вводятся с пульта оператора (11). Результаты измерения выдаются на цифровой индикатор (10), интерфейс связи с внешней ЭВМ или регистрирующее устройство (12).

Калибровочные и исследуемые растворы подаются в кюветы, которые оператором вставляются и вынимаются из кюветного отделения.
Полосовой светофильтр, соответствующий методике проведения конкретного исследования, устанавливается также вручную.
Прибор может иметь два режима работы:
Режиму анализа должна предшествовать калибровка.
В режиме калибровки оператор с пульта вводит нормированные значения, приписанные данному калибровочному раствору, последовательно подает в кюветное отделение калибровочные растворы и проводит измерения.
В режиме анализа оператор устанавливает в кюветное отделение кювету с исследуемым раствором и проводит измерение.
Если у прибора отсутствует режим автоматической калибровки, то оператор строит градуировочный график зависимости оптической плотности и нормированных значений, приписанных калибровочным растворам.
3.2.4. Спектрофотометры
Основное отличие спектрофотометра от фотоколориметра состоит в возможности пропустить через исследуемый образец световой поток любой требуемой длины волны, проводить фотометрические измерения, сканируя (просматривая) весь диапазон длин волн не только видимого (VIS) света - от 380 до 750 нм, но и ближнего ультрафиолета (UV) - от 200 до 380 нм.
Последнее обстоятельство не исключает целесообразности выпуска недорогих спектрофотометров, не имеющих источника ультрафиолетового излучения и работающих только в видимой части оптического диапазона волн.
Целью упомянутого и очень важного режима работы спектрофотометров - режима сканирования - является построение спектральной кривой поглощения (абсорбции) и нахождение на ней пиков, а также исследование процессов интерференции и поиск ложных пиков, приводящих к ошибочным результатам при спектрофотометрических исследованиях.
Основные компоненты однолучевого спектрофотометра показаны на рис. 3-29.
Принцип работы. Полихроматический свет от источника проходит через монохроматор, который разлагает белый свет на цветовые компоненты. Монохроматическое излучение с дискретным интервалом в несколько нанометров проходит через ту часть прибора, где располагается образец с исследуемой пробой.

Источник света. Спектрофотометр UV/VIS (ультрафиолет + видимый свет) имеет два источника света: для видимого участка спектра и источник ультрафиолета - от 100 до 390 нм.
Источником видимого света служит вольфрамовая, как правило, галогенная лампа, дающая постоянный поток света в диапазоне 380-950 нм, являясь стабильным и долговечным источником световой энергии со средним сроком службы более 500 ч.
В качестве источника УФ-лучей используются водородные или дейтериевые лампы. Ультрафиолетовые лампы, содержащие дейтерий, имеют высокую интенсивность излучаемого потока и непрерывный спектр в диапазоне от 200 до 360 нм.
Устройство и принцип работы спектрофотометра. На рис. 3-30 представлена обобщенная структурная схема спектрофотометра.
Рассмотрим взаимодействие и функциональное назначение элементов структурной схемы.

Поворотный отражатель (2) направляет поток световой энергии от одного из источников (1 или 3), через оптическую систему (4) на входную щель (5) монохроматора. С выхода монохроматора через щель (9) поступает монохроматический поток световой энергии с определенной длиной волны λ. Установка необходимой длины волны чаще всего осуществляется путем изменения угла падения полихроматического потока световой энергии по отношению к плоскости диспергирующего элемента (7) (принцип работы монохроматора рассмотрен ниже). Оптическая система (10) формирует световой поток таким образом, чтобы при минимально допустимом объеме исследуемого раствора и многократной установке кюветы (11) в кюветное отделение геометрия потока не изменилась. Далее принцип работы и устройство спектрофотометра аналогичны принципу работы и устройству одно-канального колориметра (см. рис. 3-26, 3-28).
Монохроматоры
Действие спектральных приборов - спектрофотометров - основано на том, что в некоторых физических системах условия прохождения света оказываются различными. Такие системы называются диспергирующими. Обычно в качестве диспергирующего элемента используют призму или дифракционную решетку. Устройства, позволяющие разделить полихроматический свет на монохроматический спектр излучения, называются монохроматорами (рис. 3-31).

Щель (1), на которую падает полихроматический поток световой энергии, находится в фокальной плоскости линзы (2). Эта часть прибора называется коллиматором. Выходящий из объектива (2) параллельный поток световой энергии падает на призму (3). Вследствие дисперсии (обусловленной зависимостью показателя преломления от длины волны) свет различных длин волн выходит из призмы под разными углами. Если в фокальной плоскости линзы объектива (4) поставить экран (5), то линза сфокусирует параллельные потоки энергии для различных длин волн в разных местах экрана. Поворачивая призму (3), можно просканировать через щель (6) монохроматические потоки энергии во всем спектре излучения. Часто в качестве диспергирующего элемента используется дифракционная решетка, представляющая собой стеклянную или металлическую пластину, на которую нанесены параллельные одинаковые штрихи, расположенные на строго одинаковых расстояниях друг от друга.
На рис. 3-32 показана дифракционная решетка, состоящая из чередующихся параллельных друг другу щелей одинаковой ширины (6), расположенных на одинаковом расстоянии "а" друг от друга. Сумма "а + b" является периодом этой структуры и называется постоянной решетки "d".
Через входную щель (1) полихроматический поток световой энергии линзой объектива (2) трансформируется в параллельный поток, который проходит через щели дифракционной решетки (3). В каждой точке на экране (5), расположенном в фокальной плоскости линзы объектива (4), соберутся те лучи, которые до линзы были параллельными между собой и распространялись под определенным углом Q к направлению падающей волны.

Поэтому освещенность в точке Р на экране (5) определяется результатом интерференции вторичных волн, распространяющихся как от разных участков одной щели, так и от разных щелей. Существует направление, распространяясь по которому, вторичные волны от всех щелей будут приходить в точку Р в одной фазе и усиливать друг друга, и другое - когда волны не совпадают по фазе и ослабляют друг друга. Таким образом, на экране наблюдается чередование светлых и темных полос. Условие формирования максимумов от дифракционной решетки, т. е. когда волны усиливают друг друга при интерференции, наблюдается тогда, когда разность хода равна целому числу волн. Зависимость формирования максимумов различных длин волн от угла Q дифракционной решетки выражается формулой:

где К = 0, 1, 2…
Если на решетку падает свет разных длин волн, то максимумы для различных длин волн располагаются под различными углами Q к первоначальному направлению распространения света. Поэтому дифракционная решетка разлагает полихроматический свет в дифракционный спектр и употребляется как диспергирующий прибор.
Дифракционная решетка технологически более сложное изделие, чем призма. Большинство применяемых в настоящее время решеток изготовлены способом выжигания и голографического копирования и представляют собой пластины с большим числом параллельных штрихов - до нескольких сот на миллиметр.
Основное преимущество использования призмы в спектрофотометре - ее низкая стоимость.
Преимущество дифракционных решеток состоит в том, что они обеспечивают линейную дисперсию света на всем диапазоне видимого и УФ-спектров. Отрицательным моментом применения дифракционных решеток является их высокая стоимость в сравнении с призмами и светофильтрами.
Одна из самых важных характеристик монохроматоров - полоса пропускания, измеряемая в единицах длин волн - нанометрах.
Если интерференционные фильтры дают ширину пропускания в диапазоне 6-20 нм, то призмы и дифракционные решетки дают более узкую полосу - менее 5 нм, а следовательно, и бoльшую "чистоту" (монохромность) света, падающего на кювету с образцом. Полоса пропускания является одной из важнейших характеристик спектрофотометра. Уменьшение полосы пропускания влечет за собой повышение разрешающей способности спектрофотометра - значимой характеристики качества спектрофотометрических приборов.
Кюветы. Все сказанное выше в отношении кювет применительно к фотоколориметрам и фотометрам полностью относится и к спектрофотометрам.
Специфичным остается только применение кварцевых кювет в случае работы спектрофотометров в УΦ-диапазоне, так как обычное стекло ультрафиолетовое излучение поглощает. В спектрофотометрах также применяются одноразовые кюветы из пластика, прозрачного для ультрафиолетовых лучей.
Детекторы. Применение кремниевых фотодиодных матриц в современных моделях спектрофотометров позволяет повысить характеристики точности и быстродействия, расширить возможности выбора полос пропускания. Использование в спектрофотометрах излучения в УΦ-диапазоне накладывает повышенные требования на чувствительность детектора. При этом предпочтение, как правило, отдается фотоумножителям как более чувствительным вариантам построения детектора.
В отношении считывающих или выходных устройств спектрофотометров обычно выдвигаются более высокие требования по сравнению с требованиями к аналогичным устройствам фотоколориметров или фотометров (дисплеи, записывающие устройства, интерфейсы). Это связано, прежде всего, с задачами построения спектров, их анализа и наглядного представления, документирования и архивирования результатов.
Спектрофотометры с фотодиодной решеткой
Особый тип спектрофотометров - приборы с фотодиодной решеткой или матрицей (PDA). Здесь свет от источника направляется непосредственно на образец и уже после этого - на дифракционную решетку, которая проецирует разложенный по поддиапазонам свет на фотодиодную решетку или матрицу. Последние содержат определенное количество фотодиодных датчиков, преобразующих световую энергию в электрические импульсы. Поэтому любой диапазон длин волн при подобной конструкции спектрофотометра дает "отклик" практически мгновенно, а не последовательно, как это имеет место в традиционной спектрофотометрии. Электрические импульсы с фотодиодов обычно обрабатываются микрокомпьютером с выводом результатов на дисплей. В зависимости от используемого для работы диапазона волн используются дейтериевая и/или вольфрамовая лампы.
Количество фотодиодов определяет разрешающую способность спектрофотометрического прибора. Применение фотодиодной решетки служит важным элементом проведения кинетических исследований, позволяя одновременно производить замеры исследуемого субстрата и образующегося в ходе реакции продукта при различных длинах волн. Использование данной схемы обеспечивает высокое быстродействие при работе спектрофотометра в режиме сканирования: менее одной секунды на диапазон сканирования.
Важно подчеркнуть, что главные принципы действия спектрофотометра, отдельные оптико-механические схемы, блоки и узлы находят применение в различных специализированных приборах и автоматических анализаторах для клинических биохимических исследований.
3.2.5. Характеристики и примеры абсорбциометрических приборов
Основное назначение современных абсорбциометрических приборов - определение концентрации растворов с исследуемым веществом посредством сравнения величин поглощения или пропускания световой энергии исследуемого раствора и раствора известной концентрации.
Различия между колориметрами, фотометрами и спектрофотометрами описаны выше.
В настоящее время на рынке фотометрических приборов и в практических лабораториях можно встретить большое разнообразие различных по конструкции и характеристикам колориметров, фотометров и спектрофотометров.
Приборы могут различаться:
-
по форме представления информации (в единицах светопропускания, в единицах оптической плотности, в единицах концентрации или любых других значениях, по которым произведена калибровка);
-
по способу построения и хранения калибровочных значений (автоматическое, ручное, длительное или краткосрочное);
-
по способу подачи в прибор исследуемого раствора (проточная кювета, коммутируемая кювета, кюветы специальной конструкции - например, 96-луночный планшет и т. д.);
-
по конструкции оптической системы (одноканальные и многоканальные);
-
по виду источника излучения световой энергии (разнообразные лампы накаливания с телом накала из вольфрама, импульсные, газоразрядные лампы, светодиоды, лазеры).
Существуют и другие отличительные признаки, так или иначе влияющие на параметры и эксплуатационные характеристики приборов.
Основные параметры и характеристики колориметров
1. Спектральный диапазон. Он характеризует спектральный диапазон длин волн, в которых работает прибор. Диапазон задается в нанометрах. В большинстве случаев фотометры (колориметры) работают в спектральном диапазоне 340-700 нм. Диапазон работы спектрофотометров, как правило, значительно шире (200-950 нм). Так как фотометры, в отличие от спектрофотометров, формируют заданную длину волны дискретно с помощью полосовых фильтров, то каждому фотометру придается набор светофильтров.
Светофильтр аттестуется длиной волны, соответствующей максимуму пропускания, и полушириной полосы пропускания Δλ. Как отмечалось выше, применяются светофильтры в основном двух типов:
Ширина полосы пропускания светофильтров из цветного стекла значительно больше ширины полосы пропускания интерференционных светофильтров. В среднем для стеклянных светофильтров ширина полосы пропускания Δλ лежит в пределах 20-50 нм, для интерференционных - 6-20 нм. Фотометрическое определение получается тем точнее, чем уже полоса пропускания фильтра Δλ.
Если область максимального поглощения света фотометрируемым раствором достаточно широкая - значительно больше полосы пропускания фильтра, то влияние изменения полосы пропускания на точность измерения сказывается меньше, чем для случая, характеризуемого узкой областью поглощения света раствором.
2. Динамический диапазон измерения. Энергия светового потока, прошедшая через раствор, измеряется с помощью фотоприемников; при этом сила тока, возникающего в фотоприемнике, прямо пропорциональна интенсивности светового потока, падающего на фотоприемник. Измеряя значения возникающих фототоков для случая пропускания исследуемого раствора и раствора сравнения (нулевого раствора), а затем, логарифмируя отношение этих величин, приборы выдают значение оптической плотности (D) в беллах (Б). Иногда, как уже отмечалось выше, вместо термина "оптическая плотность" (D) используют термины "абсорбция" (А) или "экстинкция" (Е).
Измерение оптической плотности в современных колориметрах лежит в диапазоне от 0 до 2,0 Б. Существуют приборы с диапазоном измерения до 3 белл и более, однако метрологическая оценка такого диапазона весьма проблематична.
Диапазон измерения может быть представлен и диапазоном светопропускания. Светопропускание (Т) оценивается в процентах. Напомним, что оптическая плотность (D) и светопропускание (Т) связаны зависимостью:

где I0 - интенсивность потока световой энергии на выходе кюветы с раствором сравнения (нулевым раствором); I - интенсивность потока световой энергии на выходе кюветы с исследуемым раствором.
Таким образом, диапазону оптических плотностей от 0 до 2 соответствует диапазон по свето-пропусканию от 100 до 1%.
3. Метрологические характеристики фотометрических приборов. Возможные формы представления погрешности приведены в специальном подразделе настоящей главы.
4. Максимальный и минимальный объем фотометри-руемого раствора. Максимальный объем определяется объемом измерительной кюветы, а минимальный допустимый объем раствора, при котором еще возможно получение гарантированных результатов измерений, определяется, помимо конструкции кюветы, возможностью приемно-усилительного тракта прибора. Современные фотометрические приборы могут работать с минимальными объемами раствора в диапазоне 10-500 мкл.
5. Градуировка прибора. В соответствии с ГОСТ "Метрология. Термины и определения" можно принять, что процесс приготовления набора стандартных растворов и задания им нормированной характеристики (величины концентрации раствора) есть процесс калибровки растворов (меры), по которым производится в дальнейшем градуировка прибора.
Многие современные приборы имеют процессоры, запоминающие устройства, которые позволяют автоматизировать процесс построения градуировочных характеристик самим прибором. Возможности некоторых приборов ограничены объемами памяти, что, в свою очередь, ограничивает количество (набор) стандартных растворов различных концентраций, необходимых для градуировки прибора.
Обычно признается достаточным, если прибор позволяет работать с четырьмя стандартными растворами различной концентрации. Тем не менее имеются приборы, позволяющие при построении градуировочной характеристики обрабатывать результаты измерений 24 растворов и хранить несколько градуировочных характеристик одновременно. Приборы более высокого класса, имеющие энергонезависимое запоминающее устройство, позволяют сохранять информацию, в том числе и градуировочные характеристики, в течение длительного времени (нескольких месяцев) даже при отключении прибора от сети.
6. Способы отображения и регистрации информации. В общем случае фотометры могут выдавать информацию в светопропускании, в оптической плотности, в единицах концентрации исследуемых растворов или в тех единицах, в которых указаны значения калибровочных (стандартных) растворов.
В качестве отображения информации в приборах используются стрелочные, цифровые и алфавитно-цифровые индикаторы. Информация регистрируется принтерами самых различных конструкций. Большинство приборов имеет связь с внешней ЭВМ, чаще всего через стандартный интерфейс RS-232C.
Конкретные значения упомянутых выше и других параметров можно проследить по представленным ниже примерам абсорбциометрических приборов, содержащим данные о характеристиках конкретных моделей из их фирменных проспектов.
3.2.6. Нефелометрический и турбидиметрический анализ
Нефелометрический анализ
Этот вид исследования проводится с целью определения концентрации, размера и формы диспергированных частиц в дисперсных средах.
Аппаратура для нефелометрических исследований представляет собой специализированные спектрофотометры для измерения интенсивности рассеянного света под углом к направлению падающего на раствор светового потока.
Первым способность частиц рассеивать свет описал Дж. Рэлей (J. Rayleigh) более 100 лет тому назад. Важная в прикладном плане суть этого явления заключается в том, что интенсивность и направление светового потока, рассеянного гомогенной взвесью частиц, зависят от размера частиц.
На рис. 3-33 показаны два наиболее значимых случая рассеяния света. Рэлеевское, или симметричное, рассеяние имеет место, когда размер частиц не превышает 0,1 от длины волны - вариант А.

Частицы больших размеров рассеивают свет неравномерно. Когда размер (d) приблизительно равен длине волны светового потока (см. рис. 3-33, вариант А), вперед - по направлению потока - рассеивается больше света, чем в обратном направлении (см. рис. 3-33, вариант Б).
Приборы, предназначенные для нефелометрических исследований, называются нефелометрами.
Длины волн, используемые в большинстве нефелометров, находятся в диапазоне 340-650 нм.

Если учесть, что системы антиген-антитело содержат гетерогенные популяции частиц с размерами от 250 до 1500 нм, а используемые в аппаратуре длины волн - величины того же порядка, что и размеры исследуемых частиц, бoльшая часть света будет рассеиваться под углом 90°. Поэтому, хотя для измерения рассеивания света датчики могут быть установлены под углом от 5° до 90°, наилучшие характеристики по чувствительности при нефелометрических измерениях будут достигнуты, если измерять интенсивность света, рассеянного под углом 90° (рис. 3-34).
Турбидиметрический анализ
Данный вид исследования мутных сред основан на измерении изменения интенсивности потока световой энергии, прошедшего через дисперсную систему. Изменение потока световой энергии вызвано как поглощением, так и его рассеянием дисперсной системой. Метод аналогичен колориметрическому, но в ряде случаев измерение может происходить в потоке "белого света" без применения полосовых фильтров.
С точки зрения чувствительности метода, в частности при определении концентрации иммуноглобулинов, сравнение нефелометрии и турбидиметрии оказывается в пользу нефелометрии, так как этот метод более чувствителен, когда небольшое количество взвешенных частиц приводит к заметному возрастанию сигнала при незначительном фоне.
Повышение чувствительности нефелометрических исследований и их распространение в иммунологии с использованием современных автоматизированных нефелометров явилось следствием ряда причин. Частично это обусловлено введением полимеров в смесь с образцом; частично - эффективным выделением фонового рассеяния, непосредственно вызванного комплексами антиген-антитело.
Большинство современных приборов могут определять и отслеживать "избыток" антигенов автоматически. Влияние фонового рассеяния уменьшено в ряде приборов отказом от измерения рассеяния под углом 90° и электронным вычитанием фоновых сигналов (скоростная нефелометрия).
С другой стороны, принято считать, что если уровень регистрируемого рассеяния не превышает 20 % световой энергии, поступающей в дисперсную среду, то результаты турбидиметрических измерений могут оказаться недостоверными.
Преимущество турбидиметрического анализа заключается в том, что измерения могут выполняться практически на любом колориметре или фотометре. Повышение чувствительности турбидиметрических исследований может быть достигнуто за счет использования спектрофотометров с высококачественными детекторами.
Направления прохождения потоков световой энергии, поясняющие принципы проведения турбидиметрических исследований, показаны на рис. 3-35.

Основные компоненты, которые используются при построении нефелометрических и турбидиметрических приборов, схожи и включают источник света, фильтр и фокусирующую световой поток систему линз, кювету с образцом и детектор с устройствами отображения и регистрации результата. В качестве источника света обычно используются ртутные дуговые лампы, вольфрамо-йодистые лампы и гелий-неоновые лазеры. Лазеры излучают монохроматический свет, сконцентрированный в узкий и интенсивный луч. Однако лазеры очень дороги и могут излучать ограниченный набор фиксированных по частоте волн.
3.2.7. Флюориметрический анализ
Если световая энергия, поглощенная атомами или молекулами, отдается ими в виде светового же излучения, то такое явление называется флюоресценцией.
Спектр излучения флюоресценции многих веществ носит избирательный характер.
Как и в случае спектров поглощения, избирательность обусловлена структурой и составом излучающего вещества. Спектры излучения растворов при флюоресцентных измерениях состоят, как правило, из широкой полосы с максимумом при некоторой длине волны. Кроме веществ, дающих широкие полосы излучения, встречаются вещества с хорошо выраженной колебательной структурой спектра.
Спектр излучения не зависит от длины волны возбуждающего света. Это правило показывает, что спектр флюоресценции характеризует исследуемое вещество и является основой для обнаружения и идентификации этих веществ.
Вторым правилом является правило Стокса, согласно которому спектр флюоресценции и его максимум по сравнению со спектром абсорбции смещен в сторону больших длин волн.
Например, растворы, облученные световой энергией в ультрафиолетовом диапазоне, могут флюоресцировать любым светом, а растворы, флюоресценция которых возбуждается зеленым светом, не могут светиться фиолетовым и синим, а только желтым и красным - словом, таким светом, который соответствует большим длинам волн.
Для большинства веществ кривые спектров излучения и поглощения перекрываются.
Количественное преобразование возбуждающей энергии в энергию флюоресценции определяется выходом флюоресценции.
Существуют понятия энергетического и квантового выходов.
Квантовым выходом (ВКВ ) флюоресценции называется отношение числа излученных квантов (Nи ) к числу поглощенных

Энергетическим выходом (Вэ ) называется отношение излученной энергии (Еи ) к поглощенной (Еп ):

Так как энергия каждого кванта равна h • v, то между энергетическим и квантовым выходами будет существовать соотношение:

где vn - частота максимума в спектре поглощения; vn - частота максимума в спектре излучения (флюоресценции); λи - длина волны максимума излучения (флюоресценции); λп - длина волны максимума поглощения.
Энергетический выход флюоресценции зависит от соотношения длин волн поглощения и излучения. Эта зависимость получила название закона С. И. Вавилова. Закон гласит, что энергетический выход флюоресценции увеличивается пропорционально возрастанию длины волны поглощения световой энергии до некоторой определенной длины волны, после чего энергетический выход начинает быстро уменьшаться. При этом квантовый выход остается постоянным в той же спектральной области, где энергетический выход пропорционален длине волны поглощения.
Интенсивность флюоресценции раствора (Фф )
зависит от энергии светового потока (Фп ), поглощенной раствором, и квантового выхода флюоресценции (Вкв ). Интенсивность флюоресценции определяется формулой:

Учитывая закон Бугера-Ламберта-Бера, с некоторым приближением можно принять, что

где Ф0 - световой поток, поступающий в раствор; Κλ - коэффициент поглощения на данной длине волны λ, зависящий от природы растворенного вещества; С - концентрация флюоресцирующего вещества; I - толщина поглощающего слоя; Ви - квантовый выход флюоресценции.
При больших разбавлениях раствора и поддержании постоянными значений Ф0 , Κλ , I, Вкв , что вполне реально при проведении измерений, значение интенсивности флюоресценции будет пропорционально концентрации:

где К - коэффициент пропорциональности.
Следует отметить, что на пропорциональность концентрации раствора и интенсивность флюоресценции, помимо других физико-химических факторов, влияет толщина флюоресцирующего слоя.
При малых концентрациях энергия возбуждающего света равномерно поглощается слоями флюоресцирующего раствора по всей его толщине, следовательно, и поток флюоресцирующего излучения, возникающего в единице объема раствора, будет пропорционален концентрации С по всему объему раствора.
В случае больших концентраций происходит интенсивное поглощение энергии возбуждающего света первыми слоями раствора и нарушается равномерность поглощения энергии по всему объему раствора, что, естественно, ведет к изменению суммарного потока флюоресценции.
Другая причина зависимости флюоресцирующей энергии от толщины слоя раствора заключается в том, что в ряде случаев спектры поглощения и флюоресценции одного и того же раствора перекрываются, и флюоресцирующая энергия на пути от глубинных слоев раствора к его поверхности частично поглощается самим раствором. Это явление носит название вторичного поглощения, или реабсорбции света.
С учетом многочисленных физико-химических факторов отклонения от пропорциональности энергии поглощения и энергии флюоресценции от концентрации исследуемого раствора при практических определениях концентрации раствора по световой энергии требуется предварительное построение градуировочных кривых. Градуировочная кривая строится по результатам измерений флюоресценции растворов с известной концентрацией.
Основным достоинством флюоресцентных методов анализа по сравнению с другими фотометрическими методами является их высокая чувствительность.
Направления потоков световой энергии при флюориметрии показаны на рис. 3-36.
Устройство и принцип работы флюориметра.
На рис. 3-37 представлена схема работы одноканального флюориметра с импульсным источником возбуждения.
Источником световой энергии возбуждения (1) является импульсная лампа. Диафрагма (2) ограничивает размеры светового потока. Оптическая система - конденсор (3) - формирует параллельный поток световой энергии, которая фильтруется полосовым фильтром (4).


Фильтр пропускает световой поток с максимальной длиной волны
-
в диапазоне длин волн Δλ. Оптическая система (5) формирует световой поток таким образом, чтобы после прохождения через кювету (6) площадь и форма пятна, образуемые им на чувствительной площадке фотоприемника (7), были оптимальными. Фотоприемник трансформирует световую энергию в электрическую, которая усиливается усилителем (8). Находящийся в кювете (6) исследуемый или градуировочный раствор, поглотив часть энергии потока возбуждения, становится источником флюоресцентного излучения.
Поток световой энергии излучения, пройдя диафрагму (13), оптическую систему (14), нейтральный ослабитель (15) и полосовой фильтр (16), попадает на фоточувствительную площадку фотоприемника (17), преобразуется в электрический сигнал и усиливается усилителем (18).
Назначение диафрагмы (13), оптической системы (14) и полосового фильтра (16) аналогично назначению этих элементов в полосе возбуждения света.
Нейтральный ослабитель (15) служит для ослабления энергии излучения большой мощности с целью возможности измерения этой энергии в данном диапазоне измерения.
Этой же цели служит автоматическая регулировка усиления усилителя (18).
Через коммутатор (19) сигналы с усилителей (8) и (18) поочередно поступают на вход аналого-цифрового преобразователя (20) и в виде цифрового кода поступают в микро-ЭВМ (21), где происходит их обработка.
Микро-ЭВМ (21) через интерфейсы связи (на схеме не показаны) управляет системой запуска импульсной лампы (12), выбором нужного диапазона измерения коэффициента измерения усилителя (18), системой индикации (9), регистрирующим устройством (11) и через пульт (10) обменивается информацией с оператором.
Наряду с большими преимуществами применения импульсной газоразрядной лампы в фотометрии имеют место определенные трудности, связанные с нестабильностью световой энергии возбуждения, излучаемой лампой от вспышки к вспышке. Для учета нестабильности светового потока возбуждения в схеме поставлен фотоприемник (7), сигнал с которого пропорционален потоку возбуждения.
Одним из наиболее эффективных способов уменьшения влияния разброса энергии возбуждения и других случайных факторов является, как всегда, многократное измерение и усреднение результатов.
В качестве детектора (фотоприемника) энергии излучения чаще всего используют фотоэлектрические умножители.
Прибор имеет как минимум два режима работы:
Режиму анализа должна предшествовать градуировка.
В режиме градуировки оператор с пульта вводит нормированные значения, приданные данному калибровочному раствору, последовательно подает в кюветное отделение кювету с исследуемым раствором и проводит измерение.
Встроенная микро-ЭВМ строит градуировочную характеристику прибора по измеренным прибором значениям флюоресценции и введенным оператором номинальным значениям концентрации калибровочных растворов.
В режиме анализа прибор проводит измерение флюоресценции и по градуировочной характеристике пересчитывает результаты в единицы концентрации раствора.
3.2.8. Хемилюминесцентный анализ
Особое место в люминесцентном анализе занимают хемилюминесцентные методы. Обычно это реакции окисления, в ходе которых происходит возбуждение молекул продуктов реакции и выделение световой энергии (лучистая дезактивация) при возвращении их в основное состояние.
Наиболее эффективно хемилюминесцентные вещества используются в качестве индикаторов. При титровании окрашенных и мутных сред их преимущество по сравнению с флюоресцентными индикаторами заключается в том, что нет необходимости прибегать к формированию светового потока возбуждения.
В аналитической практике наибольшее применение нашли такие хемилюминесцентные индикаторы, как люминол, люцегитин, лафин и силаксен. Частный случай хемилюминесценции - биолюминесценция, имеющая биологическую природу свечения. При биолюминесценции выделение световой энергии излучения происходит в результате окислительного процесса, катализируемого ферментами - люциферазами. Эти ферменты получают из биологических систем. Наиболее широко известны два типа люциферазы: светлячковая и бактериальная.
Поскольку биологические катализаторы - ферменты, как правило, чрезвычайно избирательны, биолюминесцентные методы очень специфичны.
Как и большинство фотометрических методов, хемилюминесцентный анализ также требует градуировки.
Направление потоков световой энергии, поясняющих принцип хемилюминометрии, показано на рис. 3-38.

3.2.9. Рефлектометрический анализ
Количественное определение содержания веществ на твердофазных носителях реактивов условно называется системами "сухой химии".
Измеряется интенсивность светового потока, отраженного от окрашенной поверхности носителя, которая, в свою очередь, зависит от концентрации исследуемой жидкой пробы.
Определение изменения цвета окрашенной поверхности производится методом рефлектометрии (рис. 3-39).
В качестве носителя сухих реагентов выступают реагентные полоски, выполненные на специальной подложке. Они наиболее широко используются для экспресс-анализа мочи и крови.
Пример экспресс-анализаторов мочи, построенных на рефлектометрическом принципе, - анализаторы серии "Клинитек" фирмы Bayer (Германия).

Особую группу сухих носителей реагентов образуют многослойные аналитические пленки (МАП), уникальная технология изготовления которых разработана специалистами американской фирмы Kodak. Она позволила фирме в 1980-е гг. выпустить на рынок гамму принципиально новых клинических автоматических анализаторов сухой химии, работающих без использования традиционных жидких реагентов.
Примеры подобных автоматических анализаторов приведены в подразделе "Автоматизация в клинической химии".
3.3. СРЕДСТВА ПРОБОПОДГОТОВКИ
Подготовка пробы к проведению анализа - наиболее трудоемкая составляющая лабораторных исследований. В то же время многие пробоприготовительные операции являются неотъемлемым элементом лабораторных методик. Для сокращения трудозатрат, времени, повышения качества исследований и достоверности результатов, улучшения условий труда лаборантов, а в ряде случаев и в целях обеспечения биологической безопасности многие фирмы разрабатывают и внедряют в лабораторную практику широкий арсенал приспособлений, специализированных устройств и приборов пробоподготовки.
Ниже представлена краткая характеристика основных и наиболее важных групп технических средств пробоподготовки, приборов и устройств, применяемых в медицинских и научных лабораториях.
3.3.1. Дозирующие устройства
Операции, связанные с дозированием, играют важную роль в лабораторных технологиях. Аккуратное и точное выполнение дозирования оказывает существенное влияние на качество и точность результатов проводимых исследований.
Основные режимы дозирования - прямое дозирование, обратное дозирование, многократное дозирование и режим разведения.
Прямое дозирование - наиболее распространенный режим дозирования, при котором весь забранный объем жидкости сбрасывается за один полный ход поршня. Этот режим больше подходит для дозирования водных растворов.
Обратное дозирование - в большей степени, чем прямое, отвечает задачам дозирования биологических, вязких и пенящихся жидкостей, а также дозирования очень малых объемов. При этом в наконечник набирается несколько больший по сравнению с дозируемым объем жидкости. Остающийся в наконечнике некоторый объем жидкости нивелирует погрешность, связанную с образованием пены или мениска.
Многократное дозирование предполагает повторяющиеся операции дозирования идентичных или различных объемов жидкости.
В первом случае наиболее целесообразно использовать электронные дозаторы - диспенсеры, что позволяет повторять дозирование после однократного заполнения наконечника. Применение электронных дозаторов избавляет оператора от многократно повторяющихся движений в локтевом и лучезапястном суставе, приводящих к возникновению профессиональных заболеваний.
Режим разведения жидкости. Эффективность режима может быть повышена, если в наконечник дозатора забирается первый объем, а затем перед забором второго создается воздушная подушка, и обе жидкости выливаются вместе.
Особенности проведения медицинских лабораторных исследований определяют специфические требования к дозаторам жидкости:
-
высокая химическая стойкость деталей и узлов дозаторов, контактирующих с дозируемыми жидкостями;
-
возможность дозирования биологических жидкостей и реактивов с различными физико-механическими свойствами;
-
высокие эргономические характеристики, связанные с многократными манипуляциями в процессе выполнения большого числа дозирующих операций за рабочую смену; - биологическая безопасность.
Классификация и принципы построения дозирующих устройств
1. По способу забора и выдачи доз дозирующие устройства подразделяются на пипеточные, клапанные и перистальтические дозаторы.
А. Пипеточные дозаторы - это бесклапанные дозаторы, где забор и выдача пробы осуществляются через один и тот же наконечник дозатора.
Пипеточные механические дозаторы, впервые представленные на мировом рынке немецкой фирмой Eppendorf, получили распространение в лабораториях в начале 1960-х гг. Их применение позволило значительно повысить точность и воспроизводимость дозирования, снизить риск профессиональных заболеваний.
Принцип дозирования пипеточным дозатором иллюстрирует рис. 3-40.

Забор дозирующей жидкости осуществляется в съемную насадку-наконечник (1), что обеспечивает высокую чистоту выполнения дозирования, практически исключает загрязнение последующей пробы предыдущей.
Физические и химические свойства материала, из которого изготовлены наконечники, их форма имеют большое значение для точности получаемого результата дозирования. К сожалению, не существует универсальных наконечников, и фирмы-изготовители пипеточных дозаторов не гарантируют высокой точности качества при пользовании наконечниками, не включенными в рекомендуемый перечень.
Перемещение дозируемой жидкости в насадке осуществляется путем передачи через воздушный тракт разрежения или давления воздуха, создаваемого в поршневой или плунжерной паре пипетки (2), при этом конструкция дозатора обеспечивает ход поршня на выдачу дозы больше, чем при заборе пробы, что улучшает условия полной выдачи дозы. Многие пипеточные дозаторы имеют устройства для сброса наконечников.
Для повышения точности дозирования в конструкции корпуса некоторых пипеток предусмотрены теплоизолирующие кожухи, уменьшающие влияние температуры руки оператора на воздушный тракт дозатора. Принимаются меры для исключения или уменьшения воздушного зазора между поршнем и дозируемой жидкостью, используются прецизионные капиллярные трубки и т. д.
Пипеточные дозаторы нашли самое массовое применение в лабораторной практике.
Пипеточный диспенсер (степпер) осуществляет разовый забор дозируемого раствора в наконечник пипеточного дозатора и осуществляет через этот же наконечник многократное пошаговое дозирование. Так же как и первую микропипетку, это нововведение в виде ручного диспенсера фирма Eppendorf первой представила на рынок в 1978 г.
Пипеточный дилютер осуществляет через наконечник последовательно забор различных жидкостей разных объемов и через этот же наконечник выдает весь суммарный объем жидкости, находящейся в нем.
Б. Клапанный дозатор имеет входной канал, куда поступает дозируемая жидкость, и выходной канал, через который выдается доза.
Принцип работы клапанного дозатора иллюстрирует рис. 3-41.
Исходное положение: вся система заполнена дозирующей жидкостью; поршень находится в верхнем положении. При движении поршня вниз в поршневой паре (2) возникает повышенное давление, которое вытесняет дозируемую жидкость через выходной клапан (1) в выходной канал. Клапан (3) закрыт. При движении поршня вверх возникает разрежение, и дозируемая жидкость из емкости (4) через входной клапан (3) заполняет систему. Цикл работы повторяется.
Следует помнить, что всякая дозирующая система, заполненная жидкостью, при всех равных условиях обладает потенциально более высокой точностью, чем система с воздушным трактом.
Диспенсер (клапанный). Принцип его работы аналогичен описанному выше (см. рис. 3-41). При движении поршня наверх осуществляется разовый забор дозируемого раствора в поршневую пару (2), после чего возможно пошаговое дозирование через выходной клапан (1).

Дозатор-дилютер (клапанный) дозирует за один цикл разные жидкости разных объемов. Принцип его работы иллюстрирует рис. 3-42.
Исходное положение: вся система заполнена жидкостью Б. Поршень поршневой пары (3) находится в нижнем положении. Поршень поршневой пары (5) находится в верхнем положении. Емкость (1) с дозирующей жидкостью А подведена к выходному каналу дозатора.
При движении поршня поршневой пары (3) вверх возникает разрежение, и жидкость А через отверстие выходного канала устремляется в систему. Механически управляемый клапан (4) закрыт. Так как клапан (4) закрыт, то объем забираемой жидкости А пропорционален ходу поршня (3). Таким образом, в выходной части канала дозатора-дилютера находится жидкость А объемом V Система готова к дозированию жидкостей А и Б в емкость (2).
При движении поршня поршневой пары (5) вниз возникает давление, при котором клапан (6) закрыт, а клапан (4) открыт, жидкость Б устремляется на выход, вытесняя одновременно жидкость А. Когда поршни дозирующих пар займут нижнее положение, в емкости (2) будут находиться отдозированные жидкости А и Б в объемах V1 и V2 соответственно.
На заключительном этапе поршень поршневой пары (2) начинает движение вверх. Возникает разрежение. При этом клапан (6) открыт, а клапан (4) закрыт, жидкость Б из емкости (7) поступает в систему. Когда движение поршня вверх заканчивается, наступает исходное положение.
Цикл работы дозатора-дилютера повторяется.

В. Перистальтические дозаторы (насосы).
Помимо поршневых (плунжерных) дозаторов, в медицинских лабораторных технологиях находят применение и перистальтические дозаторы. Чаще всего они применяются в качестве дозатора-насоса подачи проб и реагентов в проточных анализаторах, как составная часть последних.
Принцип действия перистальтического насоса-дозатора схематично представлен на рис. 3-43.
Трубка (1) уложена в желобообразное углубление скобы (2). Набор роликов (3), приводимых в движение двигателем, прокатываясь по трубке и прижимая ее к скобе, подпружиненной пружинами (5), проталкивает жидкость, находящуюся в трубке. Жидкость в трубку поступает из емкости (4).
Объем дозы зависит от сечения трубки и длины пробега роликов по ней.
В связи с износом и потерей эластичности трубки требуется ее регулярная замена. Другой недостаток - низкая точность дозирования. Однако перистальтический насос-дозатор конструктивно хорошо вписывается в конструкции анализаторов, при этом от одного привода могут работать несколько каналов дозирующих насосов.
2. По способу установки дозы дозаторы подразделяются на дозаторы с фиксированным объемом дозы и с регулируемыми переменными объемами дозы (рис. 3-44). При выполнении сотен стандартных дозирований наиболее надежными помощниками лаборантов являются дозаторы с фиксированными объемами дозирования, с удалителем (сбрасывателем) наконечника или без него.


В дозаторах с регулируемыми объемами доз установка дозы может осуществляться плавно или дискретно с определенным шагом. Первые - проще по конструкции, вторые - цифровые, являются более универсальными.
3. По количеству каналов дозирования дозаторы разделяются на одноканальные и многоканальные.
Одноканальные дозаторы не привязаны к форме носителя проб и реакционной смеси, в связи с чем они универсальны. Многоканальные дозаторы (рис. 3-45) ориентированы на специальные носители, они наиболее удобны при работе с микропланшетами и стрипами.
Например, 8-канальный пипеточный дозатор с расстоянием между наконечниками 9±0,2 мм ориентирован на работу с 8-луночными стрипами или 96-луночным планшетом, используемым для проведения гетерогенного иммуноферментного анализа.
Существуют так же так называемые вариканальные пипетки, в которых предусмотрена возможность варьировать в определенных пределах расстояние между каналами.
4. По способу управления дозаторы можно разделить на дозаторы с ручным приводом, автоматическим приводом и автоматическим приводом с микропроцессорным управлением - электронные дозаторы, среди которых наибольшее распространение получили электронные пипетки.

5. Пипетки с позитивным перемещением. Этот тип рекомендуется для работы с вязкими, агрессивными и летучими жидкостями, при анализе ДНК, включая методики ПЦР, при дозировании масел и основных химических растворителей.
В пипетках данной конструкции поршень через насадку приходит в непосредственное соприкосновение с жидкостью, что препятствует образованию воздушного слоя в наконечнике, который, сжимаясь и расширяясь, может влиять на точность дозирования.
6. Особые, или специальные, классы дозирующих устройств образуют разнообразные по конструкции устройства, встроенные в автоматические анализаторы, и робототехнические разливочные системы (дозирующие автоматы). Область применения и распространенность последних значительно меньше, чем традиционных дозирующих приборов.
3.3.2. Электронные пипетки
Новым этапом в развитии технологии дозирования явились электронные пипетки. Их представила на рынок дозирующих устройств финская компания Biohit.
Компания Biohit занимает лидирующее положение в этом направлении лабораторного приборостроения, предлагая широкую гамму одно- и многоканальных дозаторов (4, 6, 8 и 12 каналов), которые могут выполнять следующие функции:
-
многократное дозирование равных объемов (функции диспенсера-степпера);
-
последовательное многократное дозирование различных объемов, задаваемых программно;
-
последовательный забор равных объемов жидкостей и после набора суммарной дозы - автоматический сброс ее (что в многоканальном исполнении пипетки создает, в частности, удобство для промывки планшетов при ИФА);
Микропроцессорное управление, быстродействующий микродвигатель, жидкокристаллический дисплей, аккумуляторная батарея и другие технологические достижения обеспечивают электронным микродозаторам следующие возможности и преимущества в сравнении с механическими:
-
возможность замены нескольких обычных и специальных пипеток одной - электронной, в том числе таких, как диспенсер, дилютер и миксер;
-
возможность работы в режиме дилютера с выполнением от 25 до 50 циклов выдачи доз после однократного забора суммарной дозы;
-
возможность работы в качестве дилютера - смешивание двух реагентов в различной пропорции;
-
регулирование скорости забора и сброса жидкостей с различной вязкостью;
-
более высокая точность дозирования и воспроизводимость по сравнению с механическими пипетками;
-
легкость управления и небольшой вес позволяют в течение рабочего дня выполнять более 1000 манипуляций;
-
возможность подзарядки от сети. Особо следует остановиться на прекрасных эргономических характеристиках электронных дозаторов в сравнении с механическими.
По данным проведенных исследований, для аспирации, выполняемой при работе с механической пипеткой, лаборантом затрачиваются усилия от 0,8 до 2,5 кг, а для сброса - более 5 кг, что может привести к профессиональным заболеваниям. Хотя электронные пипетки, как и механические, управляются нажатием большого пальца, требуемые для этого усилия несоизмеримо ниже - всего около 70 г как для аспирации, так и для сброса.
За четыре десятилетия, прошедшие с момента представления немецкой фирмой Eppendorf микролитровой системы, разработка и производство полуавтоматических механических, а теперь и электронных автоматических дозирующих устройств превратились в важную отрасль медицинского лабораторного приборостроения. Для медицинских и научных лабораторий поставляют дозирующие приборы такие хорошо зарекомендовавшие себя фирмы, как Biohit, Thermo Fisher Scientific (торговая марка "Ленпипет"), Eppendorf, Gilson, Hamilton, Labsystems, Slamed, SLT-Tecan и др.
Поэтому в настоящее время имеется возможность из всего арсенала современных дозирующих изделий выбрать такие, которые в полной мере удовлетворяют наиболее удобному режиму дозирования, требованиям точности, воспроизводимости, безопасности и эргономичности, т. е. характеру и особенностям выполняемых операций и их интенсивности.
3.4. ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЕ
3.4.1. Принцип метода, основные определения и формулы
Центрифугирование применяется для разделения неоднородных жидких сред.
Центрифугирование позволяет разделить смесь, состоящую из двух или более компонентов с разной удельной плотностью, если по крайней мере один из этих компонентов - жидкость.
Разделение веществ с помощью центрифугирования основано на разном поведении частиц в центробежном поле. В центробежном поле частицы, имеющие разную плотность, форму или размеры, осаждаются с разной скоростью.
Скорость осаждения, или седиментации, зависит от центробежного ускорения (G), прямо пропорционального угловой скорости ротора (ω, в рад/с), и расстоянию между частицей и осью вращения (r, в см):

Поскольку один оборот ротора составляет 2π радиан, угловую скорость ротора в оборотах в минуту (об./мин) можно записать так:

а центробежное ускорение тогда будет равно:

Центробежное ускорение обычно выражается в единицах g (гравитационная постоянная, равная 6,8 • 10-8 см3 • r1 • с-2 и называется относительным центробежным ускорением (ОЦУ), т. е.

Скорость седиментации сферических частиц зависит не только от центробежного ускорения, но и от плотности и радиуса самих частиц и от вязкости среды суспендирования. Время осаждения сферической частицы в жидкой среде от мениска жидкости до дна центрифужной пробирки обратно пропорционально скорости седиментации и определяется следующим уравнением (закон Стокса, видоизмененный Сведбергом и Никольсом):

где t - время седиментации, с;
Как следует из уравнения (3), при заданной скорости вращения ротора время, необходимое для осаждения гомогенных сферических частиц, обратно пропорционально квадрату их радиусов и разности плотностей частиц и среды и прямо пропорционально вязкости среды. Поэтому смесь гетерогенных, приблизительно сферических частиц, различающихся по плотности и (или) размерам, можно выделить либо за счет разного времени осаждения их на дно пробирки при данном ускорении, либо за счет распределения седиментирующих частиц вдоль пробирки, устанавливающегося через определенный промежуток времени. При разделении веществ необходимо учитывать и такие важные факторы, как плотность и вязкость среды.
Описанными методами можно выделять клеточные органеллы из гомогенатов тканей. Основные компоненты клетки осаждаются в следующей последовательности: сначала целые клетки и их фрагменты, затем ядра, хлоропласты, митохондрии, лизосомы (или другие микротельца), микросомы (фрагменты гладкой и шероховатой эндоплазматической сети) и, наконец, рибосомы.
Осаждение несферических частиц не подчиняется уравнению (3), поэтому частицы одинаковой массы, но различной формы осаждаются при разных скоростях. Эта особенность используется при исследовании конформации макромолекул.
Препаративное центрифугирование заключается в выделении биологического материала для последующих биохимических исследований.
С помощью препаративного центрифугирования выделяют большое количество клеточных частиц для изучения их морфологии, структуры и биологической активности. Метод применяется для выделения таких биологических макромолекул, как ДНК и белки, из предварительно очищенных препаратов.
Аналитическое центрифугирование применяется главным образом для изучения чистых и практически чистых препаратов макромолекул или частиц, например, рибосом. В данном случае используется небольшое количество материала, а седиментация исследуемых частиц непрерывно регистрируется с помощью специальных оптических систем. Метод позволяет получать данные о чистоте, молекулярной массе и структуре материала.
На практике препаративное центрифугирование применяется гораздо чаще, чем аналитическое, поэтому мы остановимся на нем более подробно, хотя оба метода строятся на общих принципах.
3.4.2. Препаративное центрифугирование
Дифференциальное центрифугирование
Метод основан на различиях в скоростях седиментации частиц, отличающихся друг от друга размерами и плотностью. Разделяемый материал, например гомогенат ткани, центрифугируют при ступенчатом увеличении центробежного ускорения, которое выбирается так, чтобы на каждом этапе на дно пробирки осаждалась определенная фракция. В конце каждой стадии осадок отделяют от надосадочной жидкости и несколько раз промывают, чтобы в конечном итоге получить чистую осадочную фракцию. К сожалению, получить абсолютно чистый (гомогенный) осадок практически невозможно. Чтобы понять, почему это происходит, рассмотрим процесс, происходящий в центрифужной пробирке в начале каждой стадии центрифугирования.
Сначала все частицы гомогената распределены по объему центрифужной пробирки равномерно (рис. 3-46, а), поэтому получить чистые препараты осадков самых тяжелых частиц за один цикл центрифугирования невозможно: первый образовавшийся осадок содержит в основном самые тяжелые частицы, но, кроме этого, также некоторое количество всех исходных компонентов. Получить достаточно чистый препарат тяжелых частиц можно лишь при повторном (двухили трехкратном) суспендировании и центрифугировании исходного осадка. Дальнейшее центрифугирование супернатанта при последующем увеличении центробежного ускорения приводит к седиментации частиц средних размеров и плотности, а затем и к осаждению самых мелких частиц, имеющих наименьшую плотность.

Дифференциальное центрифугирование является, по-видимому, самым распространенным методом выделения клеточных органелл из гомогенатов тканей. Наиболее успешно применяется этот метод для разделения таких клеточных органелл, которые значительно отличаются друг от друга по размерам и плотности.
Зонально-скоростное центрифугирование
Метод зонально-скоростного, или s-зонального, центрифугирования заключается в наслаивании исследуемого образца на поверхность раствора с непрерывным градиентом плотности.
Затем образец центрифугируют до тех пор, пока частицы не распределятся вдоль градиента в виде дискретных зон или полос (рис. 3-47). Благодаря созданию градиента плотности удается избежать смешивания зон, возникающего в результате конвекции. Метод зонально-скоростного центрифугирования применяется для разделения гибридов РНК - ДНК, субъединиц рибосом и других клеточных компонентов.

Изопикническое центрифугирование
Изопикническое центрифугирование проводят как в градиенте плотности, так и обычным путем (рис. 3-48). Если центрифугирование проводится не в градиенте плотности, препарат сначала центрифугируют так, чтобы осели частицы, молекулярная масса которых больше, чем у исследуемых частиц. Эти тяжелые частицы отбрасывают и образец суспендируют в среде, плотность которой такая же, как и у фракции, которую хотят выделить, а затем центрифугируют до тех пор, пока исследуемые частицы не осядут на дно пробирки, а частицы меньшей плотности не всплывут на поверхность жидкости (рис. 3-48). Эта особенность используется при количественном разделении лизосом, митохондрий и пероксисом, основанном на удалении из гомогенной среды всех частиц с большей, чем у микросом, плотностью и последующем изопикническом центрифугировании выпавших в осадок тяжелых частиц.

Перед центрифугированием частицы распределены по объему центрифужной пробирки равномерно (а); после центрифугирования более легкие частицы всплывают наверх, в то время как тяжелые оседают на дно пробирки (б)
Равновесное центрифугирование в градиенте плотности
Для создания градиента плотности используют соли тяжелых металлов, например рубидия или цезия, а также растворы сахарозы. Образец, например ДНК, смешивают с концентрированным раствором хлорида цезия (CsCl). Молекулы сначала распределяются по всему объему равномерно. В ходе центрифугирования устанавливается равновесное распределение концентрации, а следовательно, и плотности CsCl, так как ионы цезия обладают большей массой.
Под действием центробежного ускорения молекулы ДНК перераспределяются, собираясь в виде отдельной зоны в части пробирки с соответствующей плотностью. Метод применяется главным образом в аналитическом центрифугировании и был использован Мезельсоном и Сталем для изучения механизма репликации ДНК E. coli. Равновесное центрифугирование в градиенте плотности также служит одним из методов разделения и изучения липопротеинов плазмы крови человека.
3.4.3. Препаративные центрифуги и их применение
Препаративные центрифуги можно подразделить на три основные группы: центрифуги общего назначения, скоростные центрифуги и препаративные ультрацентрифуги.
Центрифуги общего назначения обычно обеспечивают центрифугирование с максимальной скоростью 8000 об./мин и ОЦУ до 6000 g. Они отличаются друг от друга только емкостью и имеют ряд сменных роторов: угловых и с подвесными стаканами или другими контейнерами для размещения центрифугируемых растворов.
Обычно центрифуги этого вида имеют большую емкость - от 4 до 6 дм3 , что позволяет загружать их не только центрифужными пробирками на 10, 50 и 100 см3 , но и сосудами емкостью до 1,25 дм3 . Во всех центрифугах этого типа роторы жестко крепятся на валу привода, и центрифужные пробирки вместе с их содержимым должны быть тщательно уравновешены и различаться по весу не более чем на 0,25 г. Нельзя загружать в ротор нечетное число пробирок. При неполной загрузке ротора пробирки следует размещать симметрично, одна против другой, обеспечивая, таким образом, равномерное распределение пробирок относительно оси вращения ротора.
Скоростные центрифуги развивают скорость 25 000 об./мин и ОЦУ до 89 000 g. Камера ротора снабжена системой охлаждения для предотвращения нагревания, возникающего вследствие трения при вращении ротора. Как правило, скоростные центрифуги имеют емкость 1,5 дм3 и снабжены сменными роторами, как угловыми, так и роторами с подвесными стаканами.
Препаративные ультрацентрифуги обеспечивают центрифугирование со скоростью до 75 000 об./мин и максимальное центробежное ускорение 510 000 g.
Центрифуги специального исполнения имеют различные конструктивные варианты исполнения под те или иные специальные задачи или виды исследований. К таким центрифугам относятся рефрижераторные центрифуги, центрифуги с нагревательной рубашкой и др.
3.4.4. Конструкция роторов
Угловые роторы и роторы с подвесными стаканами. Роторы препаративных центрифуг обычно бывают двух типов - угловые роторы и роторы с подвесными стаканами или контейнерами (горизонтальные роторы).
Угловые роторы получили такое название потому, что помещаемые в них центрифужные пробирки все время находятся под определенным углом к оси вращения (обычно 20-35°).
В горизонтальных роторах или роторах с подвесными стаканами пробирки (стаканы и другие емкости) устанавливаются вертикально, а при вращении под действием возникающей центробежной силы они переходят в горизонтальное положение, и угол их наклона к оси вращения составляет 90°.
В угловых роторах расстояние, проходимое частицами до соответствующей стенки пробирки, весьма невелико, и поэтому седиментация происходит сравнительно быстро. После столкновения со стенками пробирки частицы соскальзывают вниз и образуют на дне осадок. При центрифугировании возникают конвекционные потоки, которые в значительной степени затрудняют разделение частиц, скорости седиментации которых различаются довольно сильно.
В горизонтальных роторах также наблюдаются конвекционные явления, однако выражены они не так сильно. Конвекция является результатом того, что под действием центробежного ускорения частицы оседают в направлении, не строго перпендикулярном оси вращения, и поэтому, как и в угловых роторах, ударяются о стенки пробирки и соскальзывают на дно.
Конвекционных явлений и эффектов завихрения удается до некоторой степени избежать, используя пробирки секториальной формы (ячейки Стромайера) в роторах с подвесными стаканами и регулируя (увеличивая и уменьшая) скорость вращения ротора; перечисленных выше недостатков лишен также метод центрифугирования в градиенте плотности.
3.4.5. Аналитические ультрацентрифуги и их применение
В отличие от препаративного центрифугирования, целью которого является разделение веществ и их очистка, аналитическое ультрацентрифугирование применяется в основном для изучения седиментационных свойств биологических макромолекул и других структур. Поэтому в аналитическом центрифугировании применяют роторы и регистрирующие системы особой конструкции: они позволяют непрерывно наблюдать за седиментацией материала в центробежном поле.
Аналитические ультрацентрифуги могут развивать скорость до 100 000 об./мин, создавая при этом центробежное ускорение до 500 000 g. Аналитические центрифуги снабжены оптическими системами, позволяющими наблюдать за седиментацией частиц в течение всего периода центрифугирования. Через заданные промежутки времени седиментирующий материал можно фотографировать. При фракционировании белков и ДНК за седиментацией наблюдают по поглощению в УФ-области спектра, а в тех случаях, когда исследуемые растворы имеют разные коэффициенты преломления - с помощью шлирен-системы или интерференционной системы Рэлея.
В биологии аналитическое ультрацентрифугирование применяется для определения молекулярных масс макромолекул по скорости седиментации, а также для исследования конформационных изменений в макромолекулах.
Аналитическое ультрацентрифугирование широко применяется для оценки чистоты препаратов ДНК, вирусов и белков.
3.5. ПЕРЕМЕШИВАЮЩИЕ И ТЕРМОСТАТИРУЮЩИЕ УСТРОЙСТВА
Для поддержания оптимальных условий протекания иммунологических реакций, выполнения требований методик проведения других видов лабораторных анализов существует множество перемешивающих и термостатирующих устройств, имеющих различное конструктивное исполнение в виде как самостоятельных приборов, так и объединенных в единую конструкцию. Кроме этого, термостатирующие и перемешивающие устройства могут входить в качестве блоков в общую структуру автоматических анализаторов.
Термостаты по принципу передачи тепловой энергии подразделяются на жидкостные, суховоздушные и сухие.
В жидкостных термостатах передача тепловой энергии от источника тепла к объекту термостатирования происходит через жидкую среду. Такие термостаты обладают высокими метрологическими характеристиками, но достаточно громоздки.
Широкое распространение в лабораторной практике получили суховоздушные и сухие термостаты. В суховоздушных термостатах тепловая энергия передается за счет циркулирующего потока воздуха. В сухих термостатах передача тепловой энергии идет через массивный, как правило, металлический блок (платформу) к объекту регулирования: пробирке, кювете, колбе, планшету.
Выбор способа термостатирования и конкретной конструкции термостата во многом определяется назначением, емкостью и формой термостатируемого объекта.
В ряде устройств с помощью термоэлектрических элементов (элементов Пельтье) удается простым и экономичным способом поддерживать температуру исследуемой жидкости в достаточно широком интервале, в том числе при температурах как выше, так и ниже температуры окружающей среды.
Диапазон температур обычно лежит в пределах 20-70 °С, причем может регулироваться достаточно плавно (например, с дискретностью 0,1 °С), или диапазон может быть представлен несколькими фиксированными значениями. Чаще всего среди фиксированных значений имеют место температуры 25; 30 и 37 °С.
Точность поддержания температуры лежит в пределах 0,1-0,5 °С - для кинетических и ±0,1 °С - для биолюминесцентных исследований.
Время инкубации варьируется в довольно широких пределах от нескольких секунд до сотен минут.
Часто термостаты имеют единую конструкцию с перемешивающими устройствами.
Перемешивающие устройства предназначены для перемешивания реакционной смеси с целью ускорения проведения реакции и улучшения воспроизводимости результатов исследования.
Выбор типа движения и его характеристик от простейшего качающего и вращательного движения до сложного знакопеременного ротационного движения зависит от конкретного назначения устройства.
Например, при перемешивании в емкостях малых объемов в лунках планшетов и стрипов, используемых при проведении иммуноферментного анализа, обычно реализуют горизонтально-циркулярное движение с амплитудой 4-5 мм и частотой колебаний 0,5-50 Гц.
Перемешивание не должно вызывать появления пены и пузырей, которые могут повлиять на результаты измерения.
В автоматических анализаторах перемешивание может осуществляться непосредственно струей реагента, впрыскиваемого в кювету автоматическим дозатором.
3.6. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА, БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ И ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ СОТРУДНИКОВ ПРИ РАБОТЕ В ЛАБОРАТОРИЯХ
Работа в диагностических лабораториях любого профиля сопряжена с неизбежным контактом персонала с различными видами биологических материалов, что приводит к риску заражения возбудителями инфекционных заболеваний человека и животных. Из них в настоящее время наибольшую опасность представляют вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатитов В и С. Работа в бактериологических лабораториях сопряжена с дополнительным риском, обусловленным контактом с чистыми культурами патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
В этой связи во всех клинико-диагностических лабораториях должен выполняться комплекс противоэпидемических мероприятий, регламентированный приказами и положениями Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Основными документами, регламентирующими меры по предупреждению биологической опасности и распространяющимися на все диагностические лаборатории вне зависимости от их профиля и ведомственной принадлежности, являются:
-
"Инструкция по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений", утверждена МЗ СССР 17 января 1991 г. и пр. (см. "Список нормативных актов по проведению санитарно-противоэпидемиологических мероприятий").
-
Работа бактериологических лабораторий дополнительно регламентирована следующими нормативно-правовыми документами:
-
Постановление Правительства РФ № 390 от 03.04.1996 (ред. от 05.04.1999) "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с возбудителями инфекционных заболеваний человека".
-
"Положение о лицензировании деятельности, связанной с возбудителями инфекционных заболеваний человека", утверждено постановлением Правительства РФ от 3 апреля 1996 г., № 390.
-
"Инструкция о лицензировании деятельности, связанной с возбудителями инфекционных заболеваний человека", утверждена Приказом Госкомсанэпиднадзора России от 9 июля 1996 г., № 106.
-
"Правила устройства, техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима и личной гигиены при работе в лабораториях (отделениях, отделах) санитарно-эпидемиологических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР", утверждены Главным государственным санитарным врачом СССР 20 октября 1981 г., № 2455-81.
-
Постановление Госкомсанэпиднадзора РФ № 14 от 28 августа 1995 г. "Об утверждении санитарных правил Порядок учета, хранения, передачи и транспортировки микроорганизмов I-IV групп патогенности (СП 1.2.036-95).
-
Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами (СП 1.2.731-99).
-
Методические указания "Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов" (МУК 4.2.1887-04), утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 4 марта 2004 г.
-
-
Особенности противоэпидемического режима в лабораториях, занятых диагностикой СПИД, отражены в следующих нормативных документах:
-
"Инструкция по противоэпидемическому режиму лаборатории диагностики СПИД". Утверждена заместителем Министра здравоохранения СССР 5 июня 1990 г., № 42-28/38-90.
-
Постановление Госкомсанэпиднадзора РФ № 14 от 28 августа 1995 г. "Об утверждении санитарных правил "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности" (СП 1.2.036-95).
-
Приказ Минздравмедпрома РФ № 170 от 16 августа 1994 г. "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" (в ред. от 18.04.1995, № 100).
-
Постановление правительства РФ № 1017 от 13 октября 1995 г. (в ред. от 01.02.2005) "Об утверждении правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".
-
Письмо Центра государственно санитарно-эпидемиологического надзора в Санкт-Петербурге № 13-10-3-1 от 5 января 2001 г. "О направлении Методических рекомендаций "Организация работы клинико-диагностических лабораторий по предупреждению инфицирования пациентов и персонала вирусами гепатитов В и С и иммунодефицита человека".
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ №7от17 апреля 2001 г. "Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации".
-
Постановление правительства РФ № 608 от 9 октября 2006 г. "О правительственной комиссии по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".
-
Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ № 6963-РХ от 20 сентября 2007 г. "Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий".
-
Вне зависимости от вида лаборатории и подчиненности непосредственная ответственность за организацию и соблюдение противоэпидемического режима возлагается на руководителя лаборатории и главного врача лечебного учреждения. Предупреждение внутрилабораторных заражений, а также инфицирования объектов окружающей среды достигается путем исключения непосредственного контакта персонала с потенциально опасным биологическим материалом и обеззараживанием всех остатков материала и предметов, контактировавших с ним, после завершения работы. Все мероприятия, направленные на предупреждение биологической опасности в условиях лабораторий, можно подразделить на три группы:
Организационные мероприятия включают обучение персонала безопасным приемам работы и оптимальную организацию технологического процесса. В каждой лаборатории выделяется ответственный за технику безопасности, который обязан проводить соответствующий инструктаж среднего и младшего медицинского персонала при приеме на работу, а в последующем - не реже одного раза в квартал. О прохождении инструктажа делается отметка в специальном журнале. Для облегчения обучения младшего персонала в лабораториях с учетом местных условий составляются памятки по мерам безопасности, которые используются при периодическом инструктаже, а также размещаются непосредственно на рабочих местах.
Организация оптимального с точки зрения безопасности технологического режима подразумевает выбор наиболее безопасного оборудования и разработку оптимальных схем его размещения. Зачастую эти мероприятия значительно превосходят по своей эффективности меры разъясняющего и запрещающего характера. Например, внедрение в практику работы современных автоматических дозаторов - наиболее эффективный способ исключить пипетирование биологического материала ртом. При размещении оборудования особое внимание уделяют аппаратам - потенциальным источникам биологического аэрозоля. По этой причине настоятельно рекомендуется размещать центрифуги в отдельных помещениях, в которых не предусматривается постоянное пребывание персонала.
Минимальный набор средств индивидуальной защиты при работе с биологическим материалом включает медицинский халат, шапочку и резиновые перчатки. При угрозе разбрызгивания биологического материала дополнительно используют маски, очки, клеенчатый фартук. Набор спецодежды, используемый при работе с материалом, подозрительным на инфицированность возбудителями I-II групп патогенности, регламентирован санитарными правилами "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности" (СП 1.2.011-94). Работа в лабораториях диагностики СПИД осуществляется в соответствии с режимом работы с возбудителями III группы патогенности.
Смена спецодежды в обычных клинико-диагностических лабораториях осуществляется не реже 2 раз в неделю, а при возникновении аварийных ситуаций - немедленно. В случае попадания на одежду биологического материала, перед тем как снять ее, загрязненное место обрабатывают дезинфицирующим раствором. Стирка спецодежды на дому категорически запрещена. Для повышения защитных свойств халатов и их защиты от загрязнения можно проводить обработку одежды специальными средствами на основе тефлона, например SOFTCARE SMART или SOFTCARE TEXTILE PROTECTOR. Применение препарата SOFTCARE FURNITURE PROTECTOR обеспечивает, как минимум, двукратное снижение уровня микробной обсемененности халатов, используемых в лабораторной практике.
Резиновые перчатки обязательны для использования при работе не только с кровью, но и с любым биологическим материалом. После окончания работы перчатки обеззараживают погружением в 3% раствор хлорамина или 6% раствор перекиси водорода на 1 ч либо кипячением в течение 30 мин. В каждой лаборатории должен иметься набор резиновых перчаток разных типов: хирургические, кислотоустойчивые с текстурной поверхностью, хозяйственные из толстой резины и т. п. Для защиты кожи рук при работе в резиновых перчатках могут использоваться различные кремы.
При выполнении наиболее опасных этапов работы, а также в аварийных ситуациях, связанных с формированием микробного аэрозоля, необходимо применение средств защиты органов дыхания. В настоящее время низкая эффективность обычной марлевой хирургической маски является практически общепризнанным фактом. Поэтому наиболее целесообразным является использование для указанной цели стандартных средств защиты типа респираторов "Лепесток".
Для защиты глаз используют защитные очки или настольные экраны, например отечественные экраны типа 2-ЭП или 2-Э11 с кюветой.
Важный этап в предупреждении внутрилабораторных заражений - грамотная транспортировка биологического материала в лабораторию. Материал должен быть помещен в надежно закрывающуюся посуду, сопроводительная документация должна прикладываться в отдельном целлофановом пакете. В настоящее время на рынке представлено значительное количество специальных контейнеров для транспортировки отдельных видов биологического материала. Для доставки материала в центральную диагностическую лабораторию из отделений больницы используют специальные металлические или пластмассовые закрывающиеся ящики. После разгрузки они обязательно обрабатываются дезинфицирующими растворами.
Распаковка материала, доставленного в лабораторию, проводится в специально отведенном для этого месте. Персонал работает в перчатках, а емкости с материалом помещают на эмалированные или металлические подносы.
Все лабораторное оборудование и инвентарь, контактировавшие с биологическим материалом, подлежат после использования дезинфекции. Выбор метода обеззараживания осуществляется с учетом конструктивных особенностей изделия, вида материала и технических возможностей лаборатории.
Использованные изделия ополаскивают в емкости с водой. Промывные воды обеззараживают путем 30-минутного кипячения или их засыпают сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция из расчета 200 г на 1 л, перемешивают и обеззараживают в течение 60 мин. Промытые изделия кипятят в закрытой емкости в воде в течение 30 мин или в 2% растворе соды в течение 15 мин. Изделия, предназначенные для непосредственного контакта с пациентом, после дезинфекции обрабатывают в соответствии с ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения".
Пипетки, наконечники и другие мелкие лабораторные инструменты погружают на 60 мин в растворы дезинфектантов: 3% раствор хлорамина; 6% раствор перекиси водорода; 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства; 4% раствор формалина; 0,5% раствор нейтрального гипохлорита кальция; 0,5% раствор сульфохлорантина. Изделие должно быть полностью погружено в раствор. При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, раствор дезинфектанта сначала прокачивают через них с помощью груши для удаления остатков биологического материала, а затем погружают в новую емкость, заполненную дезраствором.
Емкости для дезрастворов должны быть четко промаркированы и иметь крышки. В маркировке емкости указывают: название дезраствора, его концентрацию, назначение и дату приготовления. Растворы дезинфектантов используются однократно. В лаборатории должен осуществляться контроль активности каждой новой партии хлорсодержащих дезинфектантов. Результаты контроля регистрируются в специальном журнале.
Определение активного хлора в хлорсодержащих дезинфектантах йодометрическим методом.
Реактивы:
Йодид калия предварительно проверяют в качественной реакции с крахмалом на свободный йод. Точный титр раствора тиосульфата натрия устанавливают перед постановкой главного опыта титрованием. Для этого в колбу с притертой пробкой вносят 10 мл 10% раствора йодида калия, подкисляют его 5 мл крепкой соляной (или серной) кислоты и добавляют 25 мл приготовленного из фиксанала раствора бихромата калия. Выделившийся йод через 15 мин титруют раствором тиосульфата натрия в присутствии 1 мл крахмала, добавляемого в конце титрования. Поправочный коэффициент (k) находят путем деления числа 25 на количество миллилитров израсходованного раствора натрия тиосульфата.
Ход определения. Для определения активного хлора навеску дезинфектанта в 1 г помещают в мерную колбу емкостью 100 мл, прибавляют 50 мл дистиллированной воды и тщательно взбалтывают. Доводят объем до 100 мл и дают отстояться осадку (если исследуется хлорная известь). 10 мл раствора переносят в колбу емкостью 250 мл и добавляют 10-15 мл свежеприготовленного 5% раствора йодида калия и 10-15 мл 25% раствора серной кислоты. Колбу встряхивают и оставляют на 5-10 мин в темном месте. Затем вносят 50 мл воды и титруют выделившийся йод раствором тиосульфата натрия до бледно-желтого окрашивания, затем вносят 4-5 капель крахмала и титруют до исчезновения синего окрашивания.
Расчет. Содержание активного хлора (А) определяют по формуле:

где к - поправочный коэффициент к титру; К - израсходованный на титрование объем натрия тиосульфата в мл; М - навеска хлорной извести в г; 0,003546 - количество хлора в г, эквивалентное 1 мл 1 н. раствора тиосульфата натрия.
Контроль качества дезинфектантов может быть проведен с помощью экспресс-тестов, разработанных в Московском городском центре дезинфекции:
-
"Хлор-тест" - для контроля активности хлорамина и хлорной извести;
-
"Пероксид-тест" - для контроля активности перекиси водорода;
-
"Час-тест" - для контроля активности спиртового раствора хлоргексидина биглюконата (гибитана) в спиртовом растворе;
-
"Миллихор" - для контроля нейтрального анолита, вырабатываемого на установках СТЭЛ и УМЭМ.
Растворы перекиси водорода готовят ежедневно, хлорамина - на две недели, хлорной извести, ГКТ, 1-1ГК - на шесть дней. Замена дезинфицирующего раствора в рабочих емкостях проводится ежедневно. Приготовление дезрастворов осуществляют в хорошо проветриваемом помещении с использованием средств индивидуальной защиты: резиновые перчатки; герметические очки (тип ПО-2, ПО-3 или моноблок); респираторы с противогазовыми патронами марки А или В (тип РУ-60М, РПГ-67 и др.); резиновый фартук.
Кварцевые, стеклянные, пластмассовые кюветы измерительной аппаратуры, пластиковые пробирки аппаратуры обеззараживают погружением в 6% раствор перекиси водорода и промывают проточной водой.
Использованные предметные стекла кипятят в мыльном растворе не менее 15 мин, затем промывают проточной водой.
Одноразовый инструментарий и посуду утилизируют в паровом стерилизаторе (режим: температура 132 °С; давление 2,0 кгс/см2 ; время 60 мин), после чего выбрасывают. Для сбора одноразового инструментария удобно использовать специальные одноразовые контейнеры, снабженные специальными приспособлениями для снятия игл со шприцов, наконечников с автоматических пипеток и т. д. Подобные устройства размещают на рабочем столе и после заполнения, не вскрывая, переносят в паровой стерилизатор.
Для обеззараживания поверхностей рабочих столов, емкостей для транспортировки материала и т. п. проводят их двукратное обтирание ветошью, смоченной одним из следующих дезинфицирующих средств: 6% раствор перекиси водорода с моющим или без моющего средства; 4% раствор формальдегида; 0,6% раствор нейтрального гипохлорита кальция; 0,5% раствор ДП-2; 0,5% раствор сульфохлорантина. Для обеззараживания поверхности пола используют 1% раствор хлорамина или 1% осветленный раствор хлорной извести.
Влажная уборка помещений с использованием моющих и дезинфицирующих средств проводится ежедневно, а при необходимости - чаще. Не реже 1 раза в месяц проводится генеральная уборка. В помещениях, где выполняются работы с кровью, сывороткой, микроорганизмами, при этом используют 3% раствор хлорамина, хлорной извести, извести белильной термостойкой.
Остатки нативных биологических материалов, а также их разведений сливают в специальные емкости и обеззараживают сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция в соотношении 1 : 5 в течение 1 ч.
В лабораториях, проводящих серодиагностику ВИЧ-инфекции, использованную инфицированную посуду собирают в специальные баки. После заполнения туда же вкладывают герметично запаянные ампулы с никотинамидом или П(+)-маннозой и 0,1% красителем (фуксин основной или кислый, генцианвиолет, феноловый красный). Баки плотно закрывают крышкой, пломбируют и сдают под расписку в стерилизационную. Обеззараживание проводят в тот же день в паровом стерилизаторе при следующем режиме: температура - 132 °С; давление - 2 кгс/см2 ; время - 60 мин. Эффективность обеззараживания контролируют по расплавлению химического теста. Пробирки с кровью вместо автоклавирования могут погружаться не менее чем на 2 ч в один из дезинфицирующих растворов: 3% раствор хлорамина; осветленный раствор хлорной извести; 0,6% осветленный раствор нейтрального гипохлорита кальция или гипохлорита кальция технического; 0,5% раствор ДП-2; 0,5% раствор сульфохлорантина.
При работе в бактериологических лабораториях с микроорганизмами III-IV групп патогенности в дополнение к вышеизложенному соблюдается ряд правил, обусловленных присутствием заведомо инфицированного материала и чистых культур микроорганизмов.
Работа с патогенными микроорганизмами возможна только после получения соответствующей лицензии в органах Госсанэпиднадзора России в соответствии с постановлением Правительства РФ от 3 апреля 1996 г., № 390. В помещениях, предназначенных для работы с инфицированным материалом и бактериальными культурами, запрещается выполнять любые другие виды работ. Запрещается прикасаться к исследуемому материалу руками; все манипуляции с ним, а также с культурами микроорганизмов проводятся только с помощью инструментов. Посевы следует выполнять вблизи зажженной горелки, обжигая в процессе работы края пробирок, петли и шпатели. Запрещается переливать инфицированные жидкости из сосуда в сосуд через край, оставлять на столах нефиксированные мазки или посуду с инфицированным материалом. Весь инструментарий должен быть дезинфицирован обжиганием или погружен в банки с дезинфицирующим раствором непосредственно после использования.
После завершения работ персонал бактериологических лабораторий обязан провести дезинфекцию рабочего стола и рук, бокса, помещения лаборатории.
Требования к проведению дезинфекции различных объектов и уборке помещений. Средства и методы (санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.2322-08)
-
Дезинфекцию различных объектов при работе с патологическими биологическими агентами (ПБА) III-IV групп патогенности осуществляют физическим (кипячение, водяной насыщенный пар под избыточным давлением, сухой горячий воздух, УФ-облучение) и химическим (использование растворов дезинфицирующих средств) методами.
-
Для дезинфекции допускается использование только дезинфицирующих средств и оборудования (дезинфекционные камеры, паровые и воздушные стерилизаторы, распыляющие устройства, установки, бактерицидные облучатели, моечные машины, бактериальные фильтры, стерилизационные коробки и т. д.), разрешенных в установленном порядке к промышленному выпуску и применению в Российской Федерации.
-
Методы и средства обеззараживания определяются в каждом отдельном случае в зависимости от ПБА и характера обеззараживаемого материала.
-
При проведении дезинфекции предпочтение следует отдавать физическому методу вследствие его надежности и безопасности для персонала.
-
Дезинфекции способом кипячения подвергают посуду, в том числе лабораторную, белье, защитную одежду персонала, перчатки резиновые, резиновые шланги, пробки, груши для пипетирования зараженного материала, инструменты после вскрытия лабораторных животных, жидкие отходы, смывные воды, уборочный материал, мешочки для транспортирования диких грызунов и др.
-
Паровым методом обеззараживают посуду лабораторную, защитную одежду персонала, бактериологические посевы, банки и бачки для животных, подстилочный материал, выделения животных, остатки корма, металлические садки, бачки из-под вскрытых животных и орудия лова, воздушные бактериальные фильтры, трупы животных, жидкие отходы, смывные воды.
-
Дезинфекции воздушным методом подвергают лабораторную посуду из стекла, металлов, силиконовой резины без упаковки. Этим методом дезинфицируют посуду, не загрязненную органическими веществами.
-
Паровоздушным методом в дезинфекционных камерах обрабатывают ватные куртки, брюки, постельные принадлежности, полушубки, шапки, кожаную и меховую обувь, тапочки.
-
С использованием дезинфицирующих средств (ДС) проводят обеззараживание ограниченных участков почвы, поверхностей в помещениях, мебели, оборудования, защитной одежды персонала, белья, перчаток резиновых, очков, обуви, посуды лабораторной (пипетки, пробирки, колбы, чашки Петри, предметные стекла, гребенки для сушки культур, шприцы и др.). Также осуществляется дезинфекция инструментов, в том числе после вскрытия лабораторных животных, металлических ящиков, садков, бачков из-под вскрытых животных и орудий лова, воздушных фильтров, подстилочного материала, жидких отходов, смывных вод, выделений больного (мокрота, моча, фекалии), посуды из-под выделений больного, санитарно-технического оборудования, уборочного материала, мусорных ящиков, транспорта. Для дезинфекции применяют средства, содержащие в качестве действующих веществ (ДВ) активный кислород (перекисные соединения и др.), катионные поверхностно-активные вещества, хлорактивные соединения, альдегиды, спирты (этанол, пропанол и др.). Чаще всего их используют в виде многокомпонентных рецептур, содержащих одно или несколько ДВ и функциональные добавки (антикоррозионные, дезодорирующие, моющие и др.). Режимы дезинфекции различных объектов, контаминированных возбудителями III-IV групп патогенности (бактериями, включая микобактерии; вирусами; грибами и спорами бацилл), дезинфицирующими средствами приведены в инструкциях по их применению.
-
Выбор дезинфицирующего средства определяется спецификой объектов, подлежащих обеззараживанию, и целевым назначением средства. При проведении текущей и генеральной уборки с применением растворов ДС поверхности в помещениях, приборов, оборудования и др. дезинфицируют способом протирания тканевой салфеткой или ветошью, смоченной раствором ДС. Для этих целей целесообразно использовать дезинфицирующие средства с моющим эффектом. При необходимости экстренной обработки в течение рабочего дня небольших по площади или труднодоступных поверхностей возможно применение готовых форм ДС, например на основе спиртов, для которых характерно короткое время воздействия, с помощью ручных распылителей или протиранием растворами ДС, нанесенными на ветошь, либо готовыми к применению дезинфицирующими салфетками. Применение ДС, обладающих моющими свойствами, позволяет объединить обеззараживание объекта с его мойкой, поэтому при проведении текущих и генеральных уборок применяют ДС с моющим действием.
-
Для дезинфекции выделений (фекалии, мокрота и др.) и посуды из-под выделений в основном используют средства, содержащие активный хлор (хлорактивные).
-
Для дезинфекции столовой посуды, спецодежды и белья используют средства, не содержащие альдегидов, спиртов.
-
Для дезинфекции изделий медицинского назначения и лабораторной посуды применяются средства на основе альдегидов, катионных поверхностно-активных веществ, перекиси водорода, а также хлорсодержащие средства. Дезинфекцию изделий и посуды проводят способом погружения в раствор дезинфицирующего средства. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором. Для дезинфекции металлических ящиков, садков, бачков из-под вскрытых животных и орудий лова используют средства на основе альдегидов, катионных поверхностно-активных веществ, перекиси водорода, спиртов, хлорсодержащие средства. Дезинфекцию проводят способами протирки в соответствии с режимами, рекомендованными для обеззараживания поверхностей, или способом погружения - в соответствии с режимами, рекомендованными для обеззараживания изделий медицинского назначения в Инструкциях по применению средств.
-
Обеззараживание медицинских отходов классов Б и В (белье, маски, спецодежда, салфетки, изделия медицинского назначения однократного применения и др.) перед утилизацией осуществляют в местах их образования способом погружения в растворы ДС в соответствии с санитарными правилами и нормами "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений". Для дезинфекции медицинских отходов применяют химический и физический методы обеззараживания по режимам, обеспечивающим гибель соответствующих возбудителей. Дезинфекция выделений, крови, мокроты и др. проводится также сухими хлорактивными ДС (хлорная известь, кальция гипохлорит нейтральный и пр.). Возможно одновременное обеззараживание и утилизация медицинских отходов с использованием установок, разрешенных к применению в установленном порядке.
-
В лаборатории должен храниться, как минимум, недельный запас дезинфицирующих средств.
-
Вновь поступающие на склад партии дезинфицирующих средств необходимо контролировать на содержание действующего вещества.
-
Дезинфицирующие растворы готовят в специально отведенных помещениях или вытяжном шкафу. На емкости с дезинфицирующим раствором должны быть указаны его название, концентрация и дата приготовления.
-
Автоклавирование проводится персоналом, имеющим свидетельство об окончании специальных курсов.
-
Контроль работы паровых и воздушных стерилизаторов, используемых для обеззараживания материалов, проводят согласно действующим инструктивно-распорядительным и методическим документам физическим, химическим и биологическим методами.
-
Бактериологический контроль работы стерилизаторов проводят после монтажа и ремонта аппаратуры, а также в процессе эксплуатации (плановый - 2 раза в год и при получении неудовлетворительных результатов контроля).
-
Перенос материала для обеззараживания внутри подразделения проводится в специальных емкостях (баках, ведрах, биксах с крышками).
-
Текущая уборка помещений проводится ежедневно влажным способом после окончания рабочего дня: в "чистой" зоне лаборатории с применением моющих средств, в "заразной" зоне с применением дезинфектантов. При дезинфекции объектов, загрязненных кровью и другими биологическими субстратами, представляющими опасность в плане распространения парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, следует руководствоваться действующими инструктивно-методическими документами и применять ДС по противовирусному режиму.
-
В боксовых помещениях проводится еженедельная генеральная уборка помещений с применением дезинфицирующих средств. Поверхности в помещениях, аппараты, приборы протирают дезинфицирующим раствором, стены обрабатывают на высоту до 2 метров. После влажной уборки включают бактерицидные лампы. Эксплуатация бактерицидных облучателей должна осуществляться в соответствии с действующими методическими документами по применению бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях, утвержденными в установленном порядке. Стеклянные поверхности бактерицидных ламп следует протирать в выключенном положении ветошью, смоченной спиртом, не реже 1 раза в неделю.
-
Уборочный инвентарь должен быть промаркирован отдельно для "чистой" и "заразной" зон. Перенос его из одной зоны в другую не допускается.
-
По окончании работ медицинский персонал должен обработать руки дезинфицирующим раствором или 70% спиртом с последующим мытьем с мылом. Допускается использование кожных антисептиков в соответствии с инструкциями по применению.
Требования к порядку действий по ликвидации аварий при работе с патогенными биологическими агентами (санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.2322-08, СП 1.3.2322-08)
1. На случай аварии, при которой создается реальная или потенциальная возможность выделения патогенного биологического агента в воздух производственной зоны, среду обитания человека и заражения персонала, в подразделениях, где ведут работы с ПБА, должен быть план ликвидации аварии, запас дезинфицирующих средств, активных в отношении возбудителей, с которыми проводят исследования. В подразделении, проводящем работу с ПБА, в специально отведенном месте хранят гидропульт (автомакс), комплекты рабочей (для переодевания пострадавших) и защитной (для сотрудников, ликвидирующих последствия аварии) одежды, аварийную аптечку. В состав аварийной аптечки входят:
Кроме вышеперечисленного, в аптечке вирусологической лаборатории должны быть 1 % раствор борной кислоты, интерферон или индуктор интерферона; в аптечке микологической лаборатории - 1% раствор борной кислоты или навески для приготовления раствора (0,25 г борной кислоты + 25 мл воды). В лабораториях научно-исследовательских институтов, проводящих исследования с микроорганизмами III-IV групп патогенности с измененными свойствами, должен быть запас средств для экстренной профилактики и лечения (антибиотики, сыворотки, иммуноглобулины и др.) на 2-4 человека.
Ответственным за комплектование аптечки экстренной медицинской помощи является руководитель подразделения.
2. Объем мероприятий по ликвидации аварии зависит от характера выполняемой работы, вида и свойств возбудителя, масштабов аварии:
-
аварии с разбрызгиванием ПБА, т. е. с образованием аэрозоля (бой пробирок, флаконов или колб с жидкой культурой; бой чашек и пробирок с культурами на агаре с конденсатом; разбрызгивание бактериальной суспензии из пипетки или шприца; разбрызгивание тканевой жидкости при вскрытии трупов зараженных животных или больных людей; аварии на вакуумной установке в процессе сушки вирулентных культур, а также другие аварии, ведущие к контаминации воздуха или окружающих предметов, например аварии при транспортировании ПБА в автоклавную и между подразделениями);
-
аварии без разбрызгивания ПБА (касание петлей с инфицированным материалом края чашки, пробирки, флакона, кристаллизатора, трещины на чашке Петри, пробирке, флаконе с биологическим материалом, падение на стол твердой частицы при обжигании петли после посева, касание поверхности посева на твердой питательной среде и т. п.);
3. Порядок действий сотрудников при аварии.
3.1. При аварии с разбрызгиванием ПБА:
-
все находящиеся в помещении лица немедленно прекращают работу и, задержав дыхание, выходят из зараженного помещения в предбокс, плотно закрывают дверь, включают аварийную сигнализацию и сообщают о случившемся руководителю подразделения;
-
руки обрабатывают дезинфицирующим раствором или спиртом; если лицо не было защищено, то его обильно обрабатывают 70% этиловым спиртом;
-
слизистые оболочки глаз, носа и рта обрабатывают препаратами из аварийной аптечки; рот и горло прополаскивают 70% этиловым спиртом, в нос закапывают раствор перманганата калия 1 : 100 000 или 1% раствор борной кислоты, а при аварии с вирусами затем закапывают интерферон или индуктор интерферона;
-
защитную одежду снимают, погружают в дезинфицирующий раствор или помещают в бикс (бак) для автоклавирования;
-
в глаза (можно и в нос) закапывают растворы антибиотиков или других средств, к которым чувствителен возбудитель;
-
надевают чистую рабочую одежду. Порядок проведения дезинфекционных мероприятий:
-
сотрудники, участвующие в ликвидации аварии, должны быть одеты в противочумный (хирургический) халат, косынку, галоши (пластиковые бахилы);
-
при проведении дезинфекции способом орошения в качестве СИЗ органов дыхания используются респираторы марки РУ-60 М или РПГ-68 с патроном, соответствующим применяемому дезинфектанту, или противогаз типа ГП-5;
-
для обработки используют дезинфицирующий раствор, эффективный в отношении соответствующего инфекционного агента;
-
дезинфекцию помещения проводят, разбрызгивая из гидропульта (автомакса) дезинфицирующий раствор от входной двери и далее, продвигаясь по обработанной территории и орошая перед собой все предметы (пол, стены, потолок) и воздушную среду;
-
через 2 часа после первичной обработки собирают тампонами, смоченными дезинфицирующим раствором, осколки разбитой посуды, погружая их в емкость с дезинфицирующим раствором; лабораторную посуду с посевами, находившуюся в момент аварии на рабочих поверхностях, погружают в емкость с дезинфицирующим раствором или обтирают салфеткой, смоченной дезинфицирующим раствором, и помещают в емкость для автоклавирования;
-
по окончании дезинфекции воздух и поверхности в помещении обеззараживают бактерицидными лампами по режимам согласно нормативным документам;
-
сотрудник, проводивший дезинфекционную обработку, выходит в предбокс или коридор, снимает защитную одежду, погружая ее в дезинфицирующий раствор;
-
спустя 2 часа проводят уборку помещения, после чего работа может быть возобновлена.
3.2. При аварии без разбрызгивания ПБА:
-
не выходя из помещения, накладывают тампон с дезинфицирующим раствором на место контаминации ПБА поверхности объекта;
-
включают аварийную сигнализацию, вызывают руководителя подразделения или лицо, его замещающее, и продолжают дезинфекционную обработку места аварии;
-
после окончания дезинфекционной обработки сотрудник выходит из помещения, где произошла авария, снимает и погружает в дезинфицирующий раствор защитную одежду;
-
открытые части тела обрабатывают дезинфицирующим раствором или 70% спиртом.
3.3. При аварии, связанной с нарушением целостности кожных покровов:
-
руки обрабатывают дезинфицирующим раствором, снимают перчатку и выдавливают из ранки кровь в дезинфицирующий раствор;
-
на место ранения ставят на 4-5 мин компресс из дезинфицирующего раствора или 70% этилового спирта;
-
при работе с вирусами кровь выдавливают в сухую стерильную салфетку и обрабатывают ранку 5% настойкой йода без применения дезинфицирующего раствора.
3.4. При аварии во время работы на центрифуге крышку медленно открывают только через 30-40 мин (после оседания аэрозоля). Центрифужные стаканы и разбитое стекло помещают в дезинфицирующий раствор, поверхность крышки, внутренние части центрифуги, ее наружную поверхность дезинфицируют. Дезинфекция центрифуги проводится после отключения ее от электросети.
3.4. По сигналу "авария" любой сотрудник, принявший сигнал, немедленно извещает о случившемся руководителя подразделения или замещающего его специалиста. Руководитель подразделения сообщает об аварии комиссии по контролю соблюдения требований биологической безопасности и руководителю организации.
3.5. Руководитель подразделения и представитель комиссии по контролю соблюдения требований биологической безопасности оценивают ситуацию, определяют объем мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварии и докладывают руководителю организации, организуют и контролируют действия сотрудников, участвующих в ликвидации аварии.
3.6. О случившейся аварии и проведенных меро приятиях руководитель лаборатории направляет докладную записку на имя руководителя организации и председателя комиссии по контролю соблюдения требований биологической безопасности. В записке указывают час и дату происшедшей аварии, ее характер, перечисляют сотрудников, находившихся на месте аварии, в том числе лиц, проводивших дезинфекционные мероприятия, а также принятые меры.
3.7. Во всех подразделениях, работающих с ПБА, не реже одного раза в год проводят плановые тренировочные занятия по ликвидации аварий.
Режимы обеззараживания различных объектов внешней среды, контаминированных возбудителями паразитарных болезней (цистами и ооцистами простейших, яйцами и личинками гельминтов), представлены в табл. 3-11.
Организация работы лабораторной службы в сфере обращения с медицинскими отходами
Современное состояние системы сбора, удаления, обеззараживания и утилизации медицинских отходов
Медицинские учреждения вне зависимости от их профиля и мощности в результате своей деятельности образуют различные по фракционному составу и степени опасности отходы.
В соответствии с общепринятым понятием, опасные отходы относятся к твердым отходам или их смесям, которые ввиду их природы, концентрации в них химических или инфицирующих компонентов, а также физических факторов могут:
-
а) быть причиной (или в значительной степени способствовать) повышения показателей смертности или увеличения частоты серьезных и необратимых заболеваний, а также болезней, приводящих к инвалидности;
-
б) представлять потенциальную опасность для здоровья человека или состояния окружающей среды в случае неправильной обработки, хранения, транспортировки, удаления, переработки.
Проблема адекватного сбора и утилизации медицинских отходов чрезвычайно остро стоит в современном мире, в том числе и в России. Количество медицинских отходов имеет устойчивую тенденцию к интенсивному росту.
№ п/п | Объект, подлежащий обеззараживанию | Способ обеззараживания | Дезинфицирующий агент | Время обеззараживания, мин | Норма расхода |
---|---|---|---|---|---|
1 |
А) поверхности в помещениях "заразной" зоны лаборатории (пол, стены, двери), мебель (рабочий стол, индивидуальные шкафы и др.), оборудование; |
Орошение или протирание с последующей влажной уборкой |
"Фармадез" 5% раствор, "Глюторал-Н" 0,2% раствор |
60 |
150 мл/м2 |
Б) оборудование и мебель в помещении вивария |
"Дезинбак Супер" 4% раствор |
120 |
|||
УФ-облучение |
БУФ-15 |
40 |
|||
Протирание ватным или марлевым тампоном, смоченным спиртом, с последующим фламбированием |
Спирт этиловый технический |
5 |
15 мл/м2 |
||
2 |
Санитарно-техническое оборудование |
Протирание дезинфицирующими растворами |
"Фармадез" 5% раствор |
60 |
150 мл/м2 |
"Глюторал-Н" 0,2% раствор |
|||||
"Дезинбак Супер" 4% раствор |
120 |
||||
3 |
Спецодежда персонала (халаты, шапочки, маски, косынки) |
Кипячение |
0,5% раствор моющего средства |
15 |
|
4 |
Перчатки резиновые |
Паровой стерилизатор |
1,1 кГс/см2 (0,11 мПа), 120±2 °С |
30 |
|
Погружение |
"Фармадез" 5% раствор |
60 |
|||
"Глюторал-Н" 0,2% раствор |
|||||
"Дезинбак Супер" 4% раствор |
120 |
||||
5 |
Посуда лабораторная стеклянная |
Кипячение |
0,5% раствор моющего средства |
30 |
|
Погружение |
"Фармадез" 5% раствор, "Глюторал-Н" 0,2% раствор |
60 |
|||
"Дезинбак Супер" 4% раствор |
120 |
||||
6 |
Резиновые пробки, шланги, груши для пипетирования |
Кипячение |
Вода с 0,5% моющего средства |
30 |
|
7 |
Инструменты после вскрытия лабораторных животных |
Кипячение |
0,5% раствор моющего средства |
15 |
|
Погружение |
"Фармадез" 5% раствор |
80 |
|||
8 |
Руки в перчатках |
Мытье |
Антибактериальное мыло, последующая обработка 70% спиртом |
2 |
|
9 |
Руки без перчаток |
Мытье, протирание тампоном |
Туалетное мыло, 70% спирт |
2 |
|
10 |
При попадании инфекционного материала на незащищенную кожу |
Протирание тампоном с дезсредством, мытье с мылом с последующей обработкой спиртом |
"Фармадез" 5% раствор, "Глюторал-Н" 0,2% раствор, "Дезинбак Супер" 4% раствор, туалетное мыло, 70% спирт |
2 раза по 3 |
|
11 |
Банки и бачки для животных, подстилочный материал, остатки корма |
Погружение |
"Фармадез" 0,5% раствор |
60 |
|
12 |
Трупы животных, подстилочный материал, выделения животных |
Сжигание |
|||
Погружение |
"Фармадез" 1,5% раствор |
60 |
|||
13 |
Банки с фекалиями, желчью, мокротой, мочой и др. |
Погружение |
"Фармадез" 5% раствор |
60 |
|
"Глюторал-Н" 0,2% раствор |
|||||
"Дезинбак Супер" 4% раствор |
120 |
||||
14 |
Посуда из-под выделений больного (горшки) |
Погружение |
"Фармадез" 5% раствор, "Глюторал-Н" 0,2% раствор |
60 |
|
"Дезинбак Супер" 4% раствор |
120 |
||||
15 |
Пластиковая лабораторная посуда, используемая при работе с кровью и сывороткой крови |
Погружение с экспозицией в термостате при 60 °С |
Перекись водорода 6% раствор |
180 |
|
16 |
Уборочный инвентарь, материалы, ветошь |
Кипячение |
15 |
||
Замачивание |
"Фармадез" 5% раствор |
60 |
|||
"Глюторал-Н" 0,2% раствор |
|||||
"Дезинбак Супер" 4% раствор |
120 |
Примечание. Отсчет времени обеззараживания при кипячении начинается с момента закипания воды.
Так, например, за последние годы в Германии их масса возросла в 2 раза, а объем - в 4 раза.
В 1979 г. ВОЗ отнесла медицинские отходы к группе опасных и указала на необходимость создания специальных служб по их переработке. Базельская конвенция в 1992 г. выделила 45 видов опасных отходов, список которых открывается клиническими отходами.
Медицинскими отходами лечебно-профилактических учреждений являются все виды отходов, образующиеся в больницах (общегородских, клинических, специализированных, ведомственных, в составе научно-исследовательских, учебных институтов), поликлиниках (в том числе взрослых, детских, стоматологических), диспансерах, станциях скорой медицинской помощи, станциях переливания крови, учреждениях длительного ухода за больными, научно-исследовательских институтах и учебных заведениях медицинского профиля, ветеринарных лечебницах, аптеках, фармацевтических производствах, оздоровительных учреждениях (санаториях, профилакториях, домах отдыха, пансионатах), санитарно-профилактических учреждениях, учреждениях судебно-медицинской экспертизы, медицинских лабораториях (в том числе анатомических, патологоанатомических, биохимических, микробиологических, физиологических), частных предприятиях по оказанию медицинской помощи, что определено Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами" (СанПиН 2.1.7.2790-10) и СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности".
Все отходы, образующиеся в результате деятельности учреждений системы здравоохранения, разделяются по степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности. Медицинские отходы, образующиеся в результате деятельности клинико-диагностических и микробиологических лабораторий, в соответствии с классификацией всех медицинских отходов относятся к классу "Б" - опасные (рискованные) отходы лечебно-профилактических учреждений.
В целом классификация выделяет пять классов медицинских отходов в зависимости от степени их опасности:
Общие правила организации системы сбора, временного хранения и транспортирования отходов в лечебно-профилактических учреждениях
Медицинские отходы в большинстве стран давно отнесены к категории опасных отходов. Схема обращения с медицинскими отходами включает сбор, удаление, обезвреживание и утилизацию. Основными нормативными документами, регламентирующими порядок работы в сфере обращения с медицинскими отходами в нашей стране, являются "Санитарные правила" и "Нормы СанПиНа", утвержденные Законом Российской Федерации "Об отходах производства и потребления", Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 2 от 22 января 1999 г.
Организованная на территории лечебно-профилактических учреждений система сбора, временного хранения и транспортирования отходов должна включать следующие этапы:
-
сбор отходов внутри организаций, осуществляющих медицинскую и/или фармацевтическую деятельность;
-
перемещение отходов из подразделений и временное хранение отходов на территории организации, образующей отходы;
-
обеззараживание/обезвреживание. Порядок проведения работ для каждого звена определяется соответствующими разделами данных "Санитарных правил".
К работам по обращению с медицинскими отходами, образующимся на территории лечебно-профилактического учреждения, в зависимости от их класса предъявляются различные требования по сбору, временному хранению и транспортированию.
Правила сбора отходов в медицинских подразделениях
Существующая в России система обращения с медицинскими отходами ориентирована, прежде всего, на предотвращение распространения инфекционного начала. Исходя из различной степени эпидемиологической, токсикологической, радиационной опасности к отходам каждого из классов предъявляются различные требования.
Отходы класса Б
К отходам класса Б относят инфицированные и потенциально инфицированные отходы; материалы и инструменты, предметы, загрязненные кровью и/или другими биологическими жидкостями; патологоанатомические отходы; органические операционные отходы (органы, ткани и т. д.); пищевые отходы из инфекционных отделений; отходы из микробиологических, клинико-диагностических лабораторий, фармацевтических, иммунологических производств, работающих с микроорганизмами 3-4 групп патогенности; биологические отходы вивариев; живые вакцины, непригодные к использованию.
-
Отходы класса Б подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции)/ обезвреживанию.
-
Отходы данного класса собираются в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) желтого цвета или имеющие желтую маркировку.
-
Для сбора острых отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры). Емкость должна иметь плотно прилегающую крышку, исключающую возможность самопроизвольного вскрытия.
-
Для сбора органических, жидких отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости с крышкой (контейнеры), обеспечивающей их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного вскрытия.
-
Мягкая упаковка (одноразовые пакеты) для сбора отходов класса Б должна быть закреплена на специальных стойках-тележках или контейнерах.
-
При окончательной упаковке отходов класса Б для удаления их из подразделения (организации) одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса Б маркируются надписью "Отходы. Класс Б" с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.
-
Медицинские отходы класса Б из подразделений в закрытых одноразовых емкостях (пакетах) помещают в контейнеры и затем в них перемещают на участок по обращению с отходами или в помещение для временного хранения медицинских отходов. Доступ посторонних лиц в помещения временного хранения медицинских отходов запрещается.
Отходы класса В
К отходам класса В относят материалы, контактировавшие с больными инфекционными болезнями, которые могут вызвать возникновение чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и требуют проведения мероприятий по санитарной охране территории; отходы лабораторий, фармацевтических и иммунологических производств, работающих с микроорганизмами 1-2 групп патогенности; отходы лечебно-диагностических подразделений фтизиатрических стационаров (диспансеров), загрязненные мокротой пациентов; отходы микробиологических лабораторий, осуществляющих работы с возбудителями туберкулеза.
-
Работа по обращению с медицинскими отходами класса В организуется в соответствии с требованиями к работе с возбудителями 1-2 групп патогенности, к санитарной охране территории и профилактике туберкулеза.
-
Отходы класса В подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции) физическими методами (термические, микроволновые, радиационные и др.). Применение химических методов дезинфекции допускается только для обеззараживания пищевых отходов и выделений больных, а также при организации первичных противоэпидемических мероприятий в очагах. Выбор метода обеззараживания (дезинфекции) осуществляется при разработке схемы сбора и удаления отходов. Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории организации не допускается.
-
Отходы класса В собирают в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (не прокалываемую) упаковку (контейнеры) красного цвета или имеющую красную маркировку. Выбор упаковки зависит от морфологического состава отходов. Жидкие биологические отходы, использованные одноразовые колющие (режущие) инструменты и другие изделия медицинского назначения помещают в твердую (непрокалываемую) влагостойкую герметичную упаковку (контейнеры).
-
После заполнения пакета не более чем на 3 /4 сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, с соблюдением требований биологической безопасности завязывает пакет или закрывает с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса В. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. Перемещение отходов класса В за пределами подразделения в открытых емкостях не допускается.
-
При окончательной упаковке отходов класса В для удаления их из подразделения одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса В маркируются надписью "Отходы. Класс В" с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.
-
Медицинские отходы класса В в закрытых одноразовых емкостях помещают в специальные контейнеры и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов.
Отходы класса Г
К отходам класса Г относят лекарственные (в том числе цитостатики), диагностические, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию; ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование; отходы сырья и продукции фармацевтических производств; отходы от эксплуатации оборудования, транспорта, систем освещения и др.
-
Использованные ртутьсодержащие приборы, лампы (люминесцентные и др.), оборудование, относящиеся к медицинским отходам класса Г, собираются в маркированные емкости с плотно прилегающими крышками любого цвета (кроме желтого и красного), которые хранятся в специально выделенных помещениях.
-
Сбор, временное хранение отходов цитостатиков и генотоксических препаратов и всех видов отходов, образующихся в результате приготовления их растворов (флаконы, ампулы и др.), относящихся к медицинским отходам класса Г, без дезактивации запрещается. Отходы подлежат немедленной дезактивации на месте образования с применением специальных средств. Также необходимо провести дезактивацию рабочего места. Работы с такими отходами должны производиться с применением специальных средств индивидуальной защиты и осуществляться в вытяжном шкафу.
-
Сбор и временное хранение отходов класса Г осуществляются в маркированные емкости ("Отходы. Класс Г") в соответствии с требованиями нормативных документов в зависимости от класса опасности отходов. Вывоз отходов класса Г для обезвреживания или утилизации осуществляется специализированными организациями, имеющими лицензию на данный вид деятельности.
Отходы класса Д
К отходам класса Д относят все виды отходов в любом агрегатном состоянии, в которых содержание радионуклидов превышает допустимые уровни, установленные нормами радиационной безопасности.
Сбор, хранение, удаление отходов класса Д осуществляется в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации к обращению с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности.
В соответствии с п. 4.33 СанПиН 2.1.7.2790-10, при сборе медицинских отходов запрещается: - вручную разрушать, разрезать отходы классов Б и В, в том числе использованные системы для внутривенных инфузий, в целях их обеззараживания;
-
снимать вручную иглу со шприца после его использования, надевать колпачок на иглу после инъекции;
-
пересыпать (перегружать) неупакованные отходы классов Б и В из одной емкости в другую;
-
осуществлять любые операции с отходами без перчаток или необходимых средств индивидуальной защиты и спецодежды;
-
использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов;
-
устанавливать одноразовые и многоразовые емкости для сбора отходов на расстоянии менее 1 м от нагревательных приборов.
Требования к условиям временного хранения (накопления) медицинских отходов
-
Сбор отходов в местах их образования осуществляется в течение рабочей смены. При использовании одноразовых контейнеров для острого инструментария допускается их заполнение в течение 3-х суток.
-
Хранение (накопление) более 24 часов пищевых отходов, необеззараженных отходов класса Б осуществляется в холодильных или морозильных камерах.
-
Одноразовые пакеты, используемые для сбора отходов классов Б и В, должны обеспечивать возможность безопасного сбора в них не более 10 кг отходов.
-
Накопление и временное хранение необеззараженных отходов классов Б и В осуществляется отдельно от отходов других классов в специальных помещениях, исключающих доступ посторонних лиц. В небольших медицинских организациях (здравпункты, кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты и т. д.) допускается временное хранение и накопление отходов классов Б и В в емкостях, размещенных в подсобных помещениях (при хранении более 24-х часов используется холодильное оборудование). Применение холодильного оборудования, предназначенного для накопления отходов, для других целей не допускается.
Требования к организации транспортирования медицинских отходов
Многоразовые контейнеры для транспортировки отходов класса Б подлежат мытью и дезинфекции после каждого опорожнения. Для перевозки необеззараженных отходов класса Б используются специализированные транспортные средства, использование их для других целей не допускается.
Санитарно-эпидемиологические требования к транспортным средствам, предназначенным для перевозки необеззараженных отходов класса Б:
-
кузов автомобиля должен быть выполнен из материалов, устойчивых к обработке моющими и дезинфицирующими средствами, механическому воздействию, иметь гладкую внутреннюю поверхность и маркировку "Медицинские отходы" с внешней стороны;
-
при продолжительности транспортировки отходов, хранившихся в морозильных камерах, более 4-х часов предусматривается охлаждаемый транспорт;
-
в кузове должны быть предусмотрены приспособления для фиксации контейнеров, их погрузки и выгрузки;
-
транспортное средство должно быть обеспечено комплектом средств для проведения экстренной дезинфекции в случае рассыпания, разливания медицинских отходов (пакеты, перчатки, вода, дезинфицирующие средства, ветошь и др.);
-
транспорт, занятый перевозкой отходов, не реже 1 раза в неделю подлежит мытью и дезинфекции. Обеззараживание проводится способом орошения из гидропульта, распылителей или способом протирания растворами дезинфицирующих средств с использованием ветоши, щеток. При этом необходимо соблюдать меры предосторожности, предусмотренные инструкцией/методическими указаниями по применению конкретного дезинфицирующего средства (защитная одежда, респираторы, защитные очки, резиновые перчатки);
-
транспортное средство оснащается средствами мобильной связи.
По рекомендации Программы ООН UNEP/ CHW/6/20 по окружающей среде от 22 августа 2002 г. "Технические руководящие принципы экологически обоснованного регулирования биомедицинских и медицинских отходов" приоритетными технологиями обеззараживания и утилизации медицинских отходов на сегодняшний день признаются методы, основанные на применении паровой стерилизации.
Обоснованием такого выбора являются следующие обстоятельства:
Согласно экспертной оценке к числу наиболее распространенных организационных недостатков существующей системы обращения с медицинскими отходами в Санкт-Петербурге относятся:
-
1) применение неадекватных технологий обезвреживания и обеззараживания опасных видов отходов, нарушение режимов эксплуатации оборудования и регламентов применения дезинфицирующих средств;
-
2) неполный учет массы и разделения по классам опасности, а также отсутствие регламентируемой упаковки и маркировки отходов;
-
3) дефицит одноразовой и специализированной тары для сбора медицинских отходов различных классов опасности;
-
4) отсутствие разработок безопасной логистической схемы перемещения отходов внутри медицинских учреждений;
-
5) отсутствие планов мероприятий по предотвращению опасных последствий, связанных с неконтролируемым сбросом опасных медицинских отходов в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций;
-
6) частое несоблюдение режимов хранения отходов и сроков их вывоза с территории учреждений;
-
7) недостаточная численность персонала, прошедшего специальное (сертификационное) обучение обращению с медицинскими отходами.
Противоэпидемические требования к организации деятельности лабораторий в сфере обращения с медицинскими отходами
Кровь, костный мозг, мокрота, сперма, слюна, кал, моча и другие секреты и экскременты человека во всех ситуациях следует считать потенциально инфицированными вирусами гепатитов А, В, С, D, ВИЧ, онкогенными вирусами и др., а также этиологическими агентами сифилиса, туберкулеза, хламидиоза, трихомоноза и прочими возбудителями.
В связи с этим все объекты, которые входили в соприкосновение с ними, требуют обеззараживания, в том числе отходы, которые перед утилизацией подвергаются обеззараживанию в соответствии с нормативно-правовой документацией. В соответствии с требованиями по организации противоэпидемического режима все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями, следует проводить в резиновых перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, нельзя повторно использовать из-за возможности загрязнения рук, следовательно, однажды использованные перчатки должны быть обеззаражены и утилизированы.
Одноразовый лабораторный инструментарий после использования подвергается обеззараживанию с последующей утилизацией в установленном порядке. Повторное использование одноразового инструментария категорически запрещается. При применении физических методов дезинфекции (кипячением, горячим воздухом), а также при обеззараживании дезинфицирующими средствами, способными фиксировать органические загрязнения на поверхности и в каналах изделий, перед дезинфекцией требуется первичная очистка инструментария водопроводной водой или раствором моющего средства с соблюдением противоэпидемических мер. Промывные воды, образующиеся при первичной очистке изделий, рассматриваются как отходы, которые также должны обеззараживаться.
Требования по предотвращению риска распространения инфекционных заболеваний, связанных с деятельностью лабораторной службы, в том числе в сфере обращения с медицинскими отходами, регламентируются утвержденной Минздравом СССР 17 января 1991 г. инструкцией по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. В данном документе указано, что остатки крови, мочи, цереброспинальной жидкости и т. д., а также пробы, содержащие разведенную сыворотку (без добавления кислот, щелочей), необходимо слить в специальную тару и провести обеззараживание (например, сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой, кальция гипохлоритом нейтральным в соотношении 1 : 5 в течение 1 ч).
При удалении сгустков следует предварительно отделить материал металлическим шпателем, который затем также подлежит обеззараживанию. Ветошь, ватные или марлевые тампоны, которые используются для обработки поверхностей (мебели, инвентаря, приборов) при загрязнении их кровью или секретами сбрасываются в специально выделенную емкость с дезинфицирующим раствором, маркированную "Для дезинфекции использованной ветоши".
Перчатки после использования обеззараживаются погружением в 3% раствор хлорамина или 6% раствор перекиси водорода на 1 ч или кипячением в течение 30 мин. Одноразовый инструментарий (плашки, наконечники автоматических пипеток и т. д.) подлежит обеззараживанию и утилизации в паровом стерилизаторе при 2,0 кг/см2 (1320 °С) в течение 60 мин.
Введенные в действие с 1 мая 2008 г. санитарно-эпидемиологические правила "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. СП 1.3.2322-08" утвердили порядок деятельности лабораторий по предупреждению распространения инфекционного начала. В соответствии с данным документом для каждого структурного подразделения, проводящего работы с патогенными биологическими агентами (ПБА) III-IV групп, должен быть разработан документ, определяющий режим безопасной работы в конкретных условиях, с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизма и продуктов его жизнедеятельности. При этом требования безопасности не должны быть ниже требований, регламентируемых данными санитарными правилами. Документ должен быть согласован с комиссией по контролю соблюдения требований биологической безопасности организации и утвержден руководителем. При разработке и/или внедрении новых методов и методических приемов, требующих усиления мер безопасности, в документ вносят соответствующие дополнения.
Санитарно-эпидемиологические правила "Безопасность работы с микроорганизмами III- IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. СП 1.3.2322-08" требуют проведения обеззараживания медицинских отходов классов "Б" и "В" (белье, маски, спецодежда, салфетки, изделия медицинского назначения однократного применения и др.) перед их утилизацией. Процедуры обеззараживания должны осуществляться в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил и нормативов "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами" (СанПиН 2.1.7.2790-10).
Для дезинфекции медицинских отходов разрешено применять химический и физический методы обеззараживания с использованием режимов, обеспечивающих гибель соответствующих возбудителей.
Дезинфекция выделений, крови, мокроты и др. проводится также сухими хлорактивными дезинфицирующими средствами (хлорная известь, кальция гипохлорит нейтральный и пр.). Возможно одновременное обеззараживание и утилизация медицинских отходов с использованием установок, разрешенных к применению в установленном порядке.
Перечень нормативных актов по проведению санитарно-противоэпидемиологических мероприятий
-
"Правила по устройству и эксплуатации помещений патологоанатомических отделений и моргов (патогистологических и судебно-гистологических лабораторий) лечебно-профилактических и судебно-медицинских учреждений, институтов и учебных заведений". Утверждены Минздравом СССР 20 марта 1964 г., № 468-64.
-
Методические указания "Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международных сообщений" (МУ 3.4.1030-01). Утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 6 апреля 2001 г.
-
"Правила устройства, техники безопасности и производственной санитарии при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР". Утверждены Минздравом СССР 30 сентября 1970 г.
-
"Правила устройства, техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима и личной гигиены при работе в лабораториях (отделениях, отделах) санитарно-эпидемиологических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР". Утверждены Главным государственным санитарным врачом СССР 20 октября 1981 г., № 2455-81, ЦК профсоюза медработников 2 октября 1981 г., протокол № 58.
-
"Методические рекомендации по организации хранения, учета и применения химических реактивов в лабораториях санэпидстанций". Утверждены Минздравом СССР 10 марта 1983 г., № 2674-83.
-
Приказ Минздрава СССР № 916 от 4 августа 1983 г. "Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)".
-
Приказ Минздрава СССР № 408 от 12 июля 1989 г. "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране".
-
"Инструкция по клинической лабораторной диагностике кампилобактериоза". Утверждена Минздравом СССР 21 ноября 1989 г., № 15-6.
-
Постановление Минтруда РФ № 85 от 17 декабря 2001 г. "О внесении изменений и дополнений в Типовые отраслевые нормы бесплатной выдачи работникам специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты".
-
Письмо Роспотребнадзора № 01/6378-9-23 от 9 мая 2009 г. "О направлении рекомендаций ВОЗ по управлению лабораторными биорисками".
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 47 от 7 июля 2009 г. "Об утверждении норм радиационной безопасности. СанПиН 2.6.1.2523-09". (Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 августа 2009 г. № 14534.)
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 7 июля 2009 г. № 48 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2524-09".
Перечень нормативно-правовых документов по мерам усиления борьбы с распространением ВИЧ-инфекции
-
Приказ Минздрава РФ № 170 от 16 августа 1994 г. "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" (в ред. от 18 апреля 1995 г., № 100).
-
Приказ Минздрава РФ № 169 от 25 апреля 1996 г. "О введении в действие порядка предоставления льгот работникам, подвергающимся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей".
-
Постановление правительства РФ № 1017 от 13 октября 1995 г. (в ред. от 1 февраля 2005 г.) "Об утверждении правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".
-
Постановление правительства РФ № 221 от 28 февраля 1996 г. (в ред. от 30 декабря 2005 г.) "Об утверждении правил обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 7 от 17 апреля 2001 г. "Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации".
-
Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДОМ, принята 27 июня 2001 г. резолюцией A/RES/S-26/2 на 26-й специальной Сессии Генеральной Ассамблеи ООН.
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 28 от 29 августа 2002 г. "Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации".
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 30 от 3 апреля 2003 г. "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях" (СП 3.1.1275-03СП 3.1.1275-03). Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 апреля 2003 г., № 4417.
-
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 240 от 28 марта 2005 г. "О создании рабочей группы по реализации проекта Международного банка реконструкции и развития "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа".
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 16 от 25 апреля 2005 г. "О дополнительных мерах по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации".
-
Методическое письмо "Глоссарий терминов по организации оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией". Утверждено Минздравсоцразвития РФ 4 августа 2006 г., № 4173-РХ.
-
Постановление правительства РФ № 608 от 9 октября 2006 г. "О правительственной комиссии по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".
-
Методическое письмо "Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции". Утверждено Минздравсоцразвития РФ 10 ноября 2006 г., № 5922-РХ.
-
Методические рекомендации "О разработке региональных программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулез, ИППП, гепатиты, наркомании)". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 7 декабря 2006 г., № 6503-РХ.
-
Методические рекомендации "Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 20 декабря 2006 г., № 6834-РХ.
-
Методические рекомендации "Диспансерное наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 29 декабря 2006 г., № 7124-РХ.
-
Методические рекомендации "Показания к назначению лечения больных ВИЧ-инфекцией". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 29 декабря 2006 г., № 7125-РХ.
-
"Методические рекомендации по вопросам профилактики и лечения вторичных заболеваний у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 29 декабря 2006 г., № 7128-РХ.
-
Методические рекомендации "Организация межведомственного взаимодействия по программам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваний (туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем, гепатиты, наркомании)". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 20 апреля 2007 г., № 3212-РХ.
-
Методические рекомендации "О проведении обследования на ВИЧ-инфекцию". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 6 августа 2007 г., № 5950-РХ.
-
Методические рекомендации "Мониторинг лекарственной терапии больных ВИЧ-инфекцией". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 6 августа 2007 г., № 5951-РХ.
-
Методические рекомендации "Об организации оповещения партнеров ВИЧ-инфицированных лиц". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 6 августа 2007 г., № 5954-РХ.
-
Методические рекомендации "Определение чувствительности вируса иммунодефицита человека к лекарственным препаратам". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 6 августа 2007 г., № 5956-РХ.
-
Методические рекомендации "О деятельности центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 6 авгуса 2007 г., № 5957-РХ.
-
Методические рекомендации "О проведении надзора за циркуляцией генетических вариантов вируса иммунодефицита человека, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретро-вирусным препаратам". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 6 августа 2007 г., № 5958-РХ.
-
Методические рекомендации "Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний" (МР 2.2.9.224207). Утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 17 августа 2007 г.
-
Методические рекомендации "Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 6 августа 2007 г., № 5961-РХ.
-
Методические рекомендации "Организация работ по сбору информации о случаях ВИЧ-инфекции и СПИДа". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 6 августа 2007 г., № 5962-РХ.
-
Методические рекомендации "Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 20 сентября 2007 г., № 6964-РХ.
-
Методические рекомендации "Мониторинг и оценка эффективности мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции" Утверждены Минздравсоцразвития РФ 20 сентября 2007 г., № 6965-РХ.
-
"Методические рекомендации о проведении поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 20 сентября 2007 г., № 6966-РХ.
-
"Методические рекомендации по лабораторному предупреждению передачи ВИЧ при переливании крови и ее компонентов". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 24 сентября 2007 г., № 7067-РХ.
-
Методические рекомендации "Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий". Утверждены Минздравсоцразвития РФ 20 сентября 2007 г., № 6963-РХ.
-
Постановление Росстата № 1 от 9 января 2008 г. "Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России статистического наблюдения за контингентами больных ВИЧ-инфекцией".
Перечень нормативно-правовых документов по утилизации биологических отходов в медицинской практике
-
Федеральный закон № 52-ФЗ от 30.03.1999 (в ред. от 28.09.2010 № 243-ФЗ) "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (принят ГД ФС РФ 12.03.1999).
-
Федеральный закон № 7-ФЗ от 10.01.2002 (в ред. от 29.12.2010 № 442-ФЗ) "Об охране окружающей среды" (принят ГД ФС РФ 20.12.2001).
-
Федеральный закон № 89-ФЗ от 24.06.1998 (в ред. от 30.12.2008 № 309-ФЗ) "Об отходах производства и потребления" (принят ГД ФС РФ 22.05.1998).
-
Постановление Госстандарта № 607-ст от 28.12.2001 "О введении в действие государственного стандарта 30774-2001 "Ресурсосбережение. Обращение с отходами. Термины и определения", ГОСТ 30772-2001.
-
Постановление Госстандарта № 607-ст от 28.12.2001 "О введении в действие государственного стандарта 30774-2001 "Ресурсосбережение. Обращение с отходами. Паспорт опасности отходов. Основные требования".
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 163 от 09.02.2010 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических требований к обращению с медицинскими отходами" (СанПиН 2.1.7.2790-10). Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.02.2011 № 19871.
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 144 от 16.06.2003 (в ред. от 12.01.2010) "Об утверждении санитарных правил по определению класса опасности токсичных отходов производства и потребления", СП 2.1.7.1386-03. Зарегистрировано в Минюсте РФ 19.06.2003, № 4755.
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 2 от 12.01.2010 "Об утверждении санитарных правил по определению класса опасности токсичных отходов производства и потребления. Изменение № 1 в СП 2.1.7.1386-03" (СП 2.1.7.2570-10). Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.02.2010, № 16389.
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 47 от 07.07.2009 "Об утверждении санитарных правил и нормативов по нормам радиационной безопасности ПРБ - 99/2009" (СанПиН 2.6.1.2523-09). Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.08.2009, № 14534.
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 18 от 13.07.2001 (в ред. от 27.03.2007) "О введении в действие санитарных правил по организации и проведению производственного контроля за соблюдением Санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий" (СП 1.1.1058-01). Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.10.2001, № 3000.
-
Постановление Правительства РФ № 674 от 03.09.2010 "Об утверждении Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств".
-
Постановление Правительства РФ № 545 от 03.08.1992 "Об утверждении порядка разработки и утверждения нормативов, лимитов использования природных ресурсов при размещении отходов".
-
Постановление Правительства РФ № 818 от 26.10.2000 "О порядке ведения государственного кадастра отходов и проведения паспортизации опасных отходов".
-
Постановление Правительства РФ № 410 от 01.07.05 "Об утверждении порядка платы и ее предельных размеров за загрязнение окружающей среды".
-
Постановление Правительства РФ № 524 от 26.08.2006 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов".
-
Постановление Правительства РФ № 524 от 26.08.2006 (в ред. от 15.02.2011, № 78) "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению отходов I-IV класса опасности".
-
Приказ Минприроды РФ № 558 от 22.12.2010 "О внесении изменений в Порядок разработки и утверждения нормативов образования отходов и лимитов на их размещение". Зарегистрирован в Минюсте РФ 02.04.2010, № 16796.
-
Приказ Министерства природных ресурсов № 785 от 02.12.02 "Об утверждении паспорта опасного отхода". Зарегистрирован в Минюсте РФ 16.01.2003, № 4128.
-
Приказ Минприроды РФ № 786 от 02.12.2002 (в ред. от 30.07.2003, № 663) "Об утверждении федерального классификационного каталога отходов". Зарегистрирован в Минюсте РФ 14.08.2003, № 4981.
-
Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору № 570 от 15.08.2007 "Об организации работы по паспортизации опасных отходов". Зарегистрирован в Минюсте РФ 17.08.2007, № 9996.
-
Приказ Ростехнадзора № 643 от 20.09.2007 "Об утверждении административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по установлению лимитов наразмещение отходов". Зарегистрирован в Минюсте РФ 17.10.2007, № 10347.
-
Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору № 703 от 19.10.2007 "Об утверждении Методических указаний по разработке проектов нормативов образования отходов и лимитов на их размещение". Зарегистрирован в Минюсте РФ 17.01.2008, 10891.
-
Приказ Министерства природных ресурсов РФ № 511 от 15.06.2001 "Об утверждении Критериев отнесения опасных отходов к классу опасности для окружающей природной среды".
-
Письмо Федеральной службы Ростехнадзора АФ-43/3838 от 24.09.2009 "О порядке организации подготовки и аттестации в области обеспечения экологической безопасности".
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 15.01.2008 "Об утверждении Методических указаний по профилактике инфекционных заболеваний. Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения".
-
Методические рекомендации "Использование электромагнитного излучения сверхвысокой частоты для обеззараживания инфицированных медицинских отходов" (МР 02.007-06). Утверждены Роспотребнадзором 06.05.2006.
Перечень основных нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность клинико-диагностических лабораторий
-
Конституция Российской Федерации (статья 65 приводится с учетом Указов Президента РФ от 9 января 1996 г. № 20, от 10 февраля 1996 г. № 173, от 9 июня 2001 г. № 679, от 25 июля 2003 г. № 841, Федеральных конституционных законов от 25 марта 2004 г. № 1-ФКЗ, от 14 октября 2005 г. № 6-ФКЗ, от 12 июля 2006 г. 2-ФКЗ, от 30 декабря 2006 г. № 6-ФКЗ, от 21 июля 2007 г. № 5-ФКЗ).
-
Федеральный Закон от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", принят 13 июля 2001 г. (В ред. Федеральных законов от 13 марта 2002 г. № 28-ФЗ, от 21 марта 2002 г. № 31-ФЗ, от 9 декабря 2002 г. № 164-ФЗ, от 27 февраля 2003 г. № 29-ФЗ, от 11марта 2003 г. № 32-ФЗ).
-
Должностные инструкции врачей-специалистов "Врач клинической лабораторной диагностики".
-
Должностные инструкции врачей-специалистов "Врач аллерголог-иммунолог".
-
Должностные инструкции врачей-специалистов "Врач-вирусолог".
-
Должностные инструкции врачей-специалистов "Врач-бактериолог".
-
Должностные инструкции врачей-специалистов "Врач-гематолог".
-
Должностные инструкции врачей-специалистов "Врач лаборант-генетик".
-
Должностные инструкции врачей-специалистов "Врач-токсиколог".
-
"Нормы работы бактериологических лабораторий учреждений здравоохранения". Утверждены Минздравом СССР 29 марта 1966 г., № 622-66.
-
Приказ Минздрава СССР № 810 от 11 ноября 1971 г. "Об улучшении организации и качества специализации и совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников с высшим образованием в институтах усовершенствования врачей и других соответствующих учреждениях здравоохранения".
-
Приказ Минздрава СССР № 960 от 15 октября 1974 г. "Об унификации клинических лабораторных методов исследования" (с изменениями, внесенными Приказом Минздрава СССР № 1175 от 21 ноября 1979 г.).
-
Постановление Госкомтруда СССР, Президиума ВЦСПС № 418в/П-12 "Об утверждении списка производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день".
-
"Методические рекомендации по сбору, хранению и транспортировке материала от больных для бактериологической диагностики инфекционных заболеваний". Утверждены Минздравом РСФСР 20 февраля 1979 г.
-
"Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности". (Санитарные правила СП 1.2.03695). Утверждены Постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ 28.08.1995, № 14.
-
Методические рекомендации МЗ РФ № 10-8/20 от 23 марта 1979 г. по организации контроля качества бактериоскопических и бактериологических исследований на гонорею.
-
Положение о порядке учета, хранения, обращения, отпуска и пересылки культур бактерий, вирусов, риккетсий, грибов, простейших, микоплазм, бактериальных токсинов, ядов биологического происхождения, МЗ СССР от 18 мая 1979 г.
-
Приказ МЗ СССР № 1030 от 4 октября 1980 г. "Об утверждении форм первичной документации учреждении здравоохранения". (Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 146/242888 сообщено, что после отмены данного документа не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учреждениям здравоохранения Минздравом России рекомендовано использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом).
-
"Правила устройства, техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима и личной гигиены при работе в лабораториях (отделениях, отделах) санитарно-эпидемиологических учреждений системы МЗ СССР". Утверждены Президиумом ЦК профсоюза медицинских работников 2 октября 1981 г., протокол № 58.
-
Приказ Минздрава СССР № 770 от 10 июня 1985 г. "О введении в действие отраслевого стандарта ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы".
-
Приказ Минздрава СССР от 23 апреля 1985 г. № 545 "О дальнейшем совершенствовании контроля качества клинических лабораторных исследований".
-
Приказ Минздрава СССР № 1161 от 2 сентября 1985 г. "О совершенствовании серологической диагностики сифилиса".
-
Методические указания № 06-14/33-14 от 1 сентября 1988 г. "Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" (с изменениями, внесенными Приказом Минздрава РФ от 12.08.2003, № 399).
-
"Инструкция по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе КДЛ ЛПУ". Утверждена Минздравом СССР 17.01.1991.
-
Приказ Минздрава СССР № 394 от 3 октября 1990 г. "Об утверждении положения о комплексном техническом обслуживании, ремонте, монтаже и наладке медицинской техники".
-
Инструкции по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в КДЛ ЛПУ от 17 января 1991 г.
-
Приказ Госкомсанэпиднадзора РФ № 74 от 2 сентября 1992 г. "О порядке проведения аттестации врачей, специалистов с высшим немедицинским образованием, допущенных к врачебной деятельности, а также биологов, зоологов, энтомологов учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации".
-
Приказ Минздрава РФ № 9 от 26 января 1994 г. "О совершенствовании работы по внешнему контролю качества клинических лабораторных исследований".
-
Приказ Минздрава РФ № 8 от 19 января 1995 г. "О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений" (в ред. Приказа Минздрава РФ от 25 декабря 1997 г., № 380).
-
Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 117 от 3 мая 1995 г. "Об участии клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений России в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований".
-
"Организация работы при исследования методом ПЦР материала инфекционных микроорганизмов I-IV групп патогенности". Методические указания 1.3.1794-03, утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 5 декабря 2003 г.
-
Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 60 от 19 февраля 1996 г. "О мерах по дальнейшему усовершенствованию Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований".
-
Приказ Минздравмедпрома РФ № 169 от 25 апреля 1996 г. "О введении в действие порядка предоставления льгот работникам, подвергающимся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей".
-
Приказ Минздравмедпрома РФ № 233 от 5 июня 1996 г. "Об аккредитации клинико-диагностических лабораторий в качестве экспертных".
-
Приказ Госкомсанэпиднадзора РФ № 221 от 30 июля 1996 г. "Об утверждении перечня организаций, предприятий, производств и их структурных подразделений, работа в которых дает право на установление надбавки в размере 20 процентов оклада (тарифной ставки) за осуществление диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных, а также за работу, связанную с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека".
-
Приказ Минздрава России № 126 от 29 апреля 1997 г. "Об организации работы по охране труда в органах управления, учреждениях, организациях и на предприятиях системы Министерства здравоохранения Российской Федерации".
-
Приказ Минздрава РФ № 380 от 25 декабря 1997 г. "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации".
-
Методические указания "Биологические и микробиологические факторы. Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции" (МУ 4.2.69898). Дата введения - 8 июня 1998 г.
-
"Правила сбора, хранения, переработки, обезвреживания и удаления всех видов отходов лечебно-профилактических учреждений". Установлены санитарными правилами и нормами "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" (СанПиН 2.1.7.728-99). Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации 22 января 1999 г., № 2.
-
Санитарные правила СП 3.1.958-00 "Профилактика вирусных гепатитов".
-
Приказ Минздрава РФ № 45 от 7 февраля 2000 г. "О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации".
-
Приказ Минздрава РФ № 64 от 21 февраля 2000 г. "Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований".
-
Приказ Минздрава РФ № 384 от 30 октября 2000 г. "О применении в практике здравоохранения иммуноферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти ВГС) в сыворотке человека".
-
Методические указания "Организация работы клинико-диагностических лабораторий по предупреждению инфицирования пациентов и персонала вирусными гепатитами В и С и иммунодефицита человека". Утверждены Главным государственным санитарным врачом Центра Госсанэпиднадзора по Санкт-Петербургу 29 декабря 2000 г.
-
Приказ Минздрава РФ № 87 от 26 марта 2001 г. "О совершенствовании серологической диагностики сифилиса".
-
"Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности". Методические указания от 5 апреля 2010 г. (МУ 1.3.2569-09). Утверждены Роспотребнадзором 22 декабря 2009 г.
-
"Нормы затрат времени на проведение исследований в вирусологических лабораториях центров Госсанэпиднадзора". Методические указания от 23 мая 2001 г. (МУ 5.1.1037-01).
-
Приказ Минздрава РФ № 291 от 30 июля 2001 г. "О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем" (в ред. Приказа Минздрава РФ от 15 ноября 2001 г., № 411).
-
Приказ Минздрава РФ № 808н от 25 июля 2011 г. "Положение о порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками".
-
Приказ Минздрава РФ № 322 от 21 октября 2002 г. "О применении в практике здравоохранения иммуноферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти ВГС) в сыворотке человека".
-
Письмо от 9 ноября 2005 г. № 0100/9705-05-27 "О разъяснении требований СанПиН 2.1.3.137503 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров".
-
Письмо от 10 января 2003 г. № 2510/187-0332 "О приказе Минздрава России от 26 июля 2002 г. № 238".
-
Постановление Правительства РФ № 101 от 14 февраля 2003 г. "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой должности и (или) специальности" (в ред. от 1 февраля 2005 г., № 49).
-
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 116 от 21 марта 2003 г. "О враче - клиническом микологе и о враче - лабораторном микологе".
-
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".
-
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 158н от 7 апреля 2009 г. "Об утверждении норм и условий бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов работникам, занятым на работах с вредными условиями труда".
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 62 от 22 апреля 2003 г. "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03". Зарегестрировано в Минюсте РФ 8 мая 2003 г., № 4523.
-
Приказ Минздрава РФ . № 220 от 26 мая 2003 г. № 220 "Об утверждении отраслевого стандарта "Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов".
-
Письмо Минздрава РФ № 15-12/267 от 10 июня 2003 г. № 15-12/267 "О врачах клинической лабораторной диагностики".
-
Письмо Минздрава РФ № ФЦ/5442 от 16 октября 2003 г. "О внедрении в практику лабораторных исследований метода полимеразной цепной реакции".
-
Методические указания "Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I-II групп патогенности". МУ 1.3.2569-09 от 5 апреля 2010 г.
-
Методические указания "Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного патогенными биологическими агентами III-IV групп патогенности". МУ 1.3.2569-09 от 5 апреля 2010 г.
-
"Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам". Методические указания от 4 марта 2004 г. (МУК 4.2.1890-04).
-
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 342 от 16 мая 2005 г. "О мерах по совершенствованию аллергологической и иммунологической помощи населению Российской Федерации". Зарегестрирован в Минюсте РФ 15 марта 2007 г., № 9117.
-
Письмо Росздравнадзора № 01И-626/05 от 2 ноября 2005 г. "О системе добровольной сертификации процессов выполнения лабораторных исследований в здравоохранении".
-
Письмо Минздравсоцразвития РФ № 0100/970505-27 от 9 ноября 2005 г. "О разъяснении требований САНПИН 2.1.3.1375-03".
-
Письмо Минздравсоцразвития РФ№ 5768-ВС от 25 ноября 2005 г. "О подготовке врачей по специальностям "генетика" и "лабораторная генетика".
-
Письмо Росздравнадзора № 01И-787/05 от 26 декабря 2005 г. "Об участии лабораторий медицинских организаций в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК)".
-
Письмо Роспотребнадзора № 0100/11908-05-32 от 26 декабря 2005 г. "Об обеспечении работников молоком и лечебно-профилактическим питанием".
-
Письмо Роспотребнадзора № 0100/12284-05-32 от 30 декабря 2005 г. "О заболеваемости вирусным гепатитом "А" в Российской Федерации".
-
Письмо Роспотребнадзора № 0100/30-06-32 от 10 января 2006 г. "О дифференциальной лабораторной диагностике больных гриппом".
-
Постановление Правительства РФ № 45 от 26 января 2006 г. "Об организации лицензировании отдельных видов деятельности".
-
Письмо Росздравнадзора № 01И-191/06 от 13 марта 2006 г. "О создании систем добровольной сертификации в субъектах Российской Федерации".
-
Постановление Правительства РФ № 30 от 22 января 2007 г. "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности".
-
Письмо Минздравсоцразвития РФ № 154-ВС от 15 января 2007 г. "О профессиональной деятельности специалистов здравоохранения".
-
Приказ ФСС РФ № 63 от 27 февраля 2007 г. "Об утверждении реестра, содержащего сведения о результатах углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (в ред. Приказов ФСС РФ от 24 апреля 2007 г. № 113, от 22.01.2008 г. № 10.Зарег. в Минюсте РФ 22 марта 2007 г., № 9151).
-
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 526 от 6 августа 2007 г. "Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей медицинских и фармацевтических работников".
-
"Организация контроля за уровнем квалификации персонала вирусологических лабораторий по вопросам безопасного лабораторного хранения материала, инфицированного или потенциально инфицированного диким полиовирусом". Методические рекомендации от 23 августа 2007 г., № 0100/8607-07-34
-
"Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий". Методические рекомендации 20 сентября 2007 г. № 6963-РХ.
-
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 4 от 28 января 2008 г. "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней". СП 1.3.2322-08" (приложение) (введено в действие с 1 мая 2008 г.).
-
Постановление Правительства РФ № 870 от 20 ноября 2008 г. "Об установлении сокращенной продолжительности рабочего времени, ежегодного дополнительного оплаченного отпуска, повышенной оплаты труда работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда".
-
Новые санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность". Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58.
-
Приложение № 1 "Нормы и условия бесплатной выдачи работникам, занятым на работах с вредными условиями труда, молока или других равноценных пищевых продуктов, которые могут выдаваться работникам вместо молока" к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 февраля 2009 г. № 45н.
-
СанПиН 2.1.7.2790-10. Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 декабря 2010 г. №163 (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 4 марта 2011 г. № 18).
-
Письмо Минздравсоцразвития России от 7 мая 2009 г. № 22-4-2215 "По вопросу применения типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты".
-
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность". Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58.
-
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 869 от 6 ноября 2009 г. "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" согласно приложению".
3.7. СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Стерилизация - это полное уничтожение микроорганизмов и их спор. Менее очевидным является представление о стерилизации как о вероятностном процессе. Вероятностный характер понятия стерилизации проистекает из математических закономерностей, описывающих динамику гибели микроорганизмов под воздействием неблагоприятных факторов. В подавляющем большинстве случаев процесс отмирания клеток подчиняется кинетике реакций первого порядка:
N = N0 • e-kt ,
где N0 - количество живых микроорганизмов; k - коэффициент, характеризующий скорость гибели микроорганизмов; t - время воздействия.
Не вдаваясь в подробный теоретический анализ экспоненциальной функции, описывающей динамику гибели микроорганизмов, на ее основании можно сделать два важных практических вывода:
-
1) эффективность стерилизации выражается в виде статистической функции вероятности выживания клеток. В большинстве случаев считается, что объект стерилен, если вероятность наличия в нем жизнеспособной бактериальной клетки равна 10-5 -10-6 . Это значит, что при исследовании достаточно большого количества "стерильных" объектов (соответственно более 105 -106 штук) хотя бы один объект окажется нестерильным;
-
2) эффективность стерилизации зависит от исходной концентрации микроорганизмов, другими словами, чем выше исходная концентрация микроорганизмов на объекте, тем большее время необходимо для достижения отсутствия в нем жизнеспособных микроорганизмов с вероятностью 10-5 -10-6 . Поэтому стерилизации, как правило, предшествует так называемая предстерилизационная обработка, целью которой является снижение исходного количества микроорганизмов до минимума.
Более подробную информацию о закономерностях, описывающих гибель микроорганизмов под воздействием неблагоприятных факторов, можно найти, например, в монографии В. Я. Мунблит, В. Л. Тальрозе, В. И. Трофимова "Термоинактивация микроорганизмов" (М.: Наука, 1985).
Методы, средства и режимы стерилизации изделий медицинского назначения определены отраслевым стандартом ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения". Этот документ является обязательным для применения при обработке всех изделий, контактирующих с больным, за исключением лекарственных препаратов. В лабораторной практике для стерилизации изделий сугубо лабораторного назначения (питательные среды, микробиологические петли и т. д.) или для уничтожения инфицированного материала могут использоваться особые режимы и методы, не вошедшие в упомянутый стандарт.
Используемые в лабораторной практике методы стерилизации можно подразделить на несколько групп.
Из методов стерилизации действием высоких температур в медицине наиболее часто используют стерилизацию паром и воздушную стерилизацию. В лабораторной практике кроме этого применяют не указанные в ОСТ 42-21-2-85 фламбирование (обжигание пламенем) и дробную стерилизацию текучим паром.
Стерилизация паром под давлением является наиболее универсальным и часто используемым методом. Он реализуется с помощью специального устройства - парового стерилизатора (ранее использовавшееся наименование - автоклав). Паровой стерилизатор представляет собой герметичную емкость, в которую помещается стерилизуемый объект. В ней создается избыточное по сравнению с атмосферным давление пара. В зависимости от конструкции различают паровые стерилизаторы со встроенным или внешним парогенераторами, огневым или электрическим нагревом, горизонтальной или вертикальной ориентацией камеры. В нашей стране принята единая номенклатура автоклавов, согласно которой название прибора складывается из букв, обозначающих конструктивные особенности, и цифр, указывающих объем рабочей камеры в дм3 . Для маркировки отечественных паровых стерилизаторов приняты следующие обозначения: ВК - вертикальный круглый электрический; ВКО - вертикальный круглый с огневым нагревом; ВКУ - вертикальный круглый с электроогневым нагревом; ГК - горизонтальный круглый электрический; ГП - горизонтальный прямоугольный электрический односторонний; ГПД - горизонтальный прямоугольный электрический двусторонний (с двумя дверями для обеспечения загрузки с "грязной" половины стерилизационной и выгрузки с "чистой" половины); ГПС - горизонтальный прямоугольный паросетевой (без встроенного парогенератора) односторонний.
На сегодняшний день в лабораториях страны чаще всего используются вертикальные электрические автоклавы ВК-75 и ГК-100, выпускаемые Тюменским заводом медицинского оборудования.
При установке и эксплуатации паровых стерилизаторов следует руководствоваться "Правилами по эксплуатации и технике безопасности при работе на автоклавах", утвержденными МЗ СССР 30 марта 1971 г. Выбор помещений для установки паровых стерилизаторов следует проводить, исходя из действующих Строительных норм и правил (СНиП), а также указаний, имеющихся в паспорте прибора. При этом в помещении следует размещать паровой стерилизатор таким образом, чтобы расстояние от стен до прибора было не менее 0,8 м.
Используемые в лабораториях паровые стерилизаторы по своим техническим характеристикам, как правило, не подлежат регистрации в инспекциях Гостехнадзора. Тем не менее, являясь устройствами повышенной опасности, они должны обеспечиваться регулярным грамотным техническим обслуживанием, а их манометры подлежат ежегодной поверке и клеймению. Кроме того, обслуживающая организация должна обеспечить дополнительную проверку манометра с помощью контрольного прибора каждые 6 месяцев. Результаты проверки и сведения о техническом обслуживании регистрируются на специальных страницах паспорта прибора.
К работе на паровых стерилизаторах допускаются только лица, прошедшие специальное обучение, выдержавшие испытания перед квалификационной комиссией и имеющие удостоверение на право работы установленного образца. Не реже чем раз в три года знания такого лица подлежат повторной проверке с соответствующей отметкой в удостоверении. В учреждении должна быть разработана специальная инструкция по работе на паровом стерилизаторе, которая вывешивается в помещении стерилизационной.
Стерилизация паром под давлением подразумевает последовательное осуществление нескольких операций, выполнение которых зависит от конструкции аппарата. На первом этапе производится размещение в стерилизационной камере подлежащих стерилизации объектов. При этом следует размещать предметы таким образом, чтобы обеспечить свободный доступ пара к каждому из них. Флаконы с жидкостью под ватно-марлевыми пробками не должны быть заполнены более чем на 1 /2 объема. Затем следует обеспечить максимальное удаление воздуха из стерилизационной камеры. Отсутствие воздушных пузырей - важное условие надежной стерилизации, так как воздух обладает малой теплопроводностью. Поэтому его температура, как и температура паровоздушной смеси, всегда будет ниже температуры подаваемого в аппарат пара.
Для удаления воздуха из стерилизационной камеры используются различные приемы. В некоторых современных паровых стерилизаторах для этого используют вакуумные насосы, создающие высокий вакуум (вакуумные автоклавы). Однако в большинстве приборов создаваемое разрежение не превышает 0,5 кг/см2 , для его создания применяются различные виды насосов или водяных эжекторов. Если паровой стерилизатор не оснащен специальными устройствами для создания разрежения, то в начале работы воздух вытесняют включением аппарата в режиме "текучего пара", т. е. с открытыми выпускными кранами.
Выбор режима собственно стерилизации определяется видом материала. Наиболее часто используемые в лабораторной практике режимы стерилизации паром под давлением приведены в табл. 3-12.
После завершения экспозиции подачу пара в стерилизационную камеру прекращают. При стерилизации питательных сред и растворов давление в камере следует снижать медленно, так как в противном случае жидкость вскипает, что ведет к намоканию ватно-марлевых пробок или их выталкиванию из горлышек бутылок.
Воздушный метод стерилизации используется в случае, если обработке подвергаются изделия или материалы, которые нельзя стерилизовать паром, например жиры, масла, порошки, не содержащие воды вязкие нелетучие вещества, а также изделия, выполненные из коррозирующих металлов, стекла, тонкого фарфора и термостойких пластиков (силиконовой резины). Широкое применение воздушная стерилизация получила при обработке шприцев с пометкой (в рамке) "200 °С". В повседневной практике данный метод стерилизации часто обозначают как метод стерилизации сухим жаром, или сухожаровой метод стерилизации.
Для проведения обработки используют специальные устройства, называемые воздушными стерилизаторами - ВС (старое название - сухожаровые стерилизаторы, отсюда обозначение - СС, шкафы сушильно-стерилизационные - ШСС, или "печи Пастера"), которые выпускаются промышленностью в разных модификациях и принципиально подразделяются на устройства периодического и непрерывного действия. В нашей стране требования к указанному оборудованию регламентированы ГОСТ 22649-83, и в соответствии с этим документом сами стерилизаторы могут быть горизонтальными и вертикальными, круглыми и прямоугольными, стационарными и переносными, односторонними и двусторонними.
Объект | Давление, кг/см2 | Температура, о С | Время, мин | Нормативный документ |
---|---|---|---|---|
Изделия из коррозионно стойкого металла, стекла, текстильных материалов, резины |
2,0±0,2 |
132 |
20±2 |
ОСТ 42-21-2-85 |
Изделия из резины, латекса и отдельных полимерных материалов |
1,1±0,2 |
120 |
45±3 |
ОСТ 42-21-2-85 |
Бактериальные культуры неспорообразующих бактерий I-II групп опасности |
1,5 |
126 |
60 |
СП 1.2.011-94 |
Бактериальные культуры спорообразующих бактерий I-II групп опасности |
2,0 |
132 |
90 |
СП 1.2.011-94 |
Питательные среды, растворы |
0,5-1,1 |
110-120 |
15-30 |
В соответствии с рецептами сред и растворов |
Указанные устройства состоят из корпуса, подставки и пульта управления. В корпусе расположены нагревательные элементы и рабочая стерилизационная камера, в которой установлены полки или лотки для размещения в них обрабатываемых изделий. Заданную температуру в рабочей камере поддерживают с помощью специальных терморегуляторов, датчиками которых служат или электроконтактные термометры, или терморезисторы. При покупке новых стерилизаторов следует избегать моделей с электроконтактными термометрами, так как в случае повреждения они могут быть источником загрязнения лаборатории ртутью. Современные типы воздушных стерилизаторов имеют автоматические пульты управления, которые способны поддерживать режим обработки изделий в зависимости от заданной температуры. Так, например, если выбирается температура стерилизации 180 °С, то пульт управления автоматически устанавливает время обработки 60 мин, если 160 °С - 150 мин, после чего выключаются нагревательные элементы. Если в процессе обработки произошло отключение электроэнергии, открытие дверцы стерилизатора или любая другая внештатная ситуация, то автоматический пульт управления заново устанавливает весь режим обработки и включает стерилизатор заново. Стерилизаторы выпускаются рядом предприятий России: Тюменским заводом медицинского оборудования, Касимовским приборным заводом (Рязанская обл.), Ульяновским механическим заводом, НПП "Медицинские приборы" (г. Москва) и другими предприятиями.
На российском рынке наиболее распространены следующие модели стерилизационного оборудования, а также их модификации и аналоги: стерилизаторы паровые вертикальные ВК-30 и ВК-75, стерилизаторы паровые горизонтальные ГК-10 и ГК-100, стерилизаторы воздушные ГП-10, ГП-20, ГП-40, ГП-80, ГП-160, ГП-320, стерилизаторы паровые ГП-400, ГП-560, ГПД-700, шкафы сушильно-стерилизационные ШСС-80 и др.
Среди зарубежной стерилизационной аппаратуры в России известны изделия фирм ВМТ, Heraeus, Melagapparate, Tuinauer, а также ряда других компаний.
Сухой жар менее эффективен, чем насыщенный водяной пар, поэтому при его использовании требуются более длительные экспозиции при более высоких температурах, несмотря на то, что само инфракрасное излучение горячего воздуха обладает более выраженной пенетрирующей (проникающей) способностью по сравнению с водяным паром. В ОСТ 42-21-2-85 приводятся режимы стерилизации изделий медицинского назначения с использованием сухого горячего воздуха:
Для современных воздушных стерилизаторов, характеризующихся незначительным перепадом температур внутри камеры и надежными автоматизированными средствами контроля режима, предусмотрена возможность сокращения времени стерилизации (при 180±3 °С - до 40 мин, при 160±3 °С - до 120 мин).
Принципиальные преимущества данного метода стерилизации заключаются в том, что при его применении не наблюдается коррозия металлов и инструментов, не повреждаются стеклянные поверхности, равномерно прогреваются все объекты, в том числе и закрытые. Однако режущие металлические изделия (скальпели, стоматологические боры и т. п.) со временем могут затупляться.
К недостаткам метода воздушной стерилизации можно отнести продолжительность цикла стерилизации вследствие медленной передачи тепла от горячего воздуха к стерилизуемым изделиям. Поэтому сам цикл работы стерилизующего устройства включает время на разогрев стерилизатора, время на стерилизацию и время на охлаждение аппарата и обычно составляет 2-4 ч в зависимости от объема стерилизационной камеры и количества стерилизуемых изделий. Кроме того, при использовании данного метода высокие температуры и длительное время экспозиции могут неблагоприятно действовать на некоторые материалы. Так, например, нельзя стерилизовать горячим воздухом хлопчатобумажные, шерстяные и синтетические ткани, а стало быть и операционное белье, так как эти изделия неминуемо обуглятся, а при определенных условиях могут даже воспламениться. Нельзя стерилизовать также изделия из полиэтилена и других термолабильных пластиков, резиновые изделия, воду и водные растворы вследствие кипения и испарения воды.
В воздушные стерилизаторы разрешается укладывать только чистые и сухие изделия, причем последние либо помещаются в металлические контейнеры, либо упаковываются в пакеты из специальной бумаги. Металлические контейнеры с изделиями обрабатывают в открытом состоянии и после окончания стерилизации закрывают стерильными крышками. Значительно чаще изделия помещают в бумажные пакеты. Рекомендуется использовать бумагу мешочную непропитанную, бумагу мешочную влагопрочную или бумагу для упаковки продукции на автоматах марки Е. Швы на бумажных пакетах заклеивают клеем, состоящим из 10 % поливинилового спирта или 5 % крахмала. В упаковке из бумаги время хранения стерильных изделий составляет не более 3 суток; изделия, простерилизованные без упаковки, должны быть использованы непосредственно после стерилизации.
Основные трудности при использовании воздушного метода стерилизации обусловлены необходимостью равномерного прогрева всего объема стерилизационной камеры с загруженными в нее изделиями, в противном случае формируются зоны слоев воздуха с разными температурами. Равномерный прогрев достигается использованием специальных побудителей циркуляции воздуха (вентиляторы или иные механические побудители), а также соблюдением правил загрузки стерилизаторов, которые обычно изложены в паспорте на каждое конкретное устройство. Но в любом случае изделия, подлежащие стерилизации, загружают таким образом и в таком количестве, которое допускает свободную подачу воздуха к стерилизуемым изделиям. Обычно большие предметы укладывают на верхние полки или решетки стерилизационной камеры, чтобы они не препятствовали потокам горячего воздуха, а сами предметы размещают горизонтально, поперек пазов полок или решеток, равномерно их распределяя. Категорически недопустима загрузка стерилизатора изделиями навалом, а также закрытие продувочных окон и решеток вентиляторов.
Порядок работы на воздушных стерилизаторах состоит из нескольких этапов:
-
1) загрузка изделий - проводится в холодный, не включенный стерилизатор (в старых моделях, в которых возможно открытие двери при включенном стерилизаторе, загрузку можно проводить при 50-60 °С, но ни в коем случае нельзя подкладывать новые изделия по достижении температуры стерилизации, так как воздух вновь охлаждается и рабочий цикл стерилизации надо начинать сначала);
-
3) стерилизация, т. е. период от достижения нужной температуры до истечения срока экспозиции;
-
5) разгрузка, которую можно проводить при охлаждении воздуха до 20-30 °С.
Все эксплуатируемые воздушные стерилизаторы должны быть обязательно заземлены, установка, первый цикл стерилизации и профилактическое обслуживание проводятся специалистами.
Химические методы стерилизации в лабораторной практике используются крайне редко. Внедрению в практику газовой стерилизации препятствует практическое отсутствие отечественного оборудования. Стерилизация растворами в условиях лаборатории нетехнологична, так как простерилизованное изделие необходимо отмывать от стерилизующего вещества большими объемами стерильной воды в асептических условиях, а сроки хранения стерильных изделий, перенесенных после обработки в заранее простерилизованные емкости, невелики (не более 3 суток).
Контроль проведения стерилизации в условиях медицинских учреждений предусматривает контроль режима стерилизации и контроль стерильности изделий.
Контроль режима стерилизации позволяет проверять работу стерилизующей аппаратуры. Существуют три способа осуществления такого контроля:
Физический и химический методы используют для оперативного контроля параметров работы стерилизующей аппаратуры, результаты которого учитывают в процессе или сразу после завершения цикла стерилизации. Бактериологический метод позволяет наиболее достоверно оценить эффективность работы стерилизатора.
Контроль режимов стерилизации проводят:
Контроль после монтажа и ремонта стерилизатора, плановый контроль и контроль по показаниям осуществляют сотрудники дезинфекционных отделов центров Госсанэпиднадзора.
Периодичность контроля работы стерилизаторов:
В любом случае контролируют выборочно 30 % эксплуатируемых стерилизаторов, при наличии в учреждении одного-двух стерилизаторов контролю подлежат все аппараты.
Сотрудники лечебно-профилактических учреждений осуществляют самоконтроль и контроль по показаниям.
Стерилизующая аппаратура снабжена приборами для физического контроля режимов стерилизации: термометрами, манометрами, таймерами и т. п. Кроме того, для повышения надежности стерилизующей аппаратуры в современных устройствах запрограммирована установка не отдельных параметров, а всего режима стерилизации. Так, воздушные стерилизаторы ГП-40 при выборе температуры стерилизации 180 °С автоматически устанавливают время стерилизации 60 мин. В случае прерывания стерилизации (открытие двери, отключение электроэнергии) после возобновления цикла отсчет времени начинается заново.
В стерилизатор могут быть дополнительно помещены приборы физического контроля (например, максимальные термометры).
Основным недостатком физических методов контроля является то, что датчик контролирует поддержание заданного параметра только в одной точке стерилизатора, как правило, вне стерилизуемого объекта, например не внутри, а снаружи скованного в металлические биксы материала.
Химические методы контроля стерилизации подразумевают применение различных химических веществ, изменяющих свое агрегатное состояние (химические тесты) или цвет (термохимические индикаторные красители) при воздействии стерилизующего фактора (температура, γ-излучение и пр.). Разрешенные для применения в качестве химических тестов соединения приведены в табл. 3-13.
Для приготовления таких тестов соответствующие химические вещества расфасовывают в ампулы (пробирки, стеклянные трубки) и запаивают над горелкой. Тесты упаковываются и раскладываются в стерилизаторе вместе со стерилизуемыми объектами. Количество тестов и схема их раскладки зависят от формы и размеров рабочей камеры стерилизатора. По окончании цикла стерилизации тесты вынимают и визуально оценивают изменение их агрегатного состояния.
Основной недостаток химических тестов заключается в том, что вещество меняет свое агрегатное состояние даже при кратковременном воздействии стерилизующего фактора. В то же время необходимо контролировать не отдельные параметры, а соблюдение режима стерилизации, т. е. поддержание определенного уровня воздействия стерилизующего агента в течение определенного времени.
Для этой цели предназначены термохимические индикаторы. Так, термоиндикаторная краска ТИК-6 меняет цвет со светло-зеленого на коричневый при поддержании температуры 170 °С в течение 20 мин. Возможно приготовление таких реагентов в лаборатории, однако это нецелесообразно, поскольку существует широкий спектр коммерческих тестов, предназначенных для различных способов и режимов стерилизации. Примером являются термохимические индикаторы научно-производственной фирмы "ВИНАР", перечень которых приведен в табл. 3-14. Эти индикаторы, выпускаемые в виде ленты, рекомендованы к применению Минздравом России в системе "Чистый инструмент". Кроме того, в комплект с тестами входит специальный "Журнал ежедневного учета и контроля стерилизации", значительно упрощающий ведение соответствующей отчетной документации.
Термоиндикаторные тесты могут выпускаться в виде полосок, ленты (при этом они раскладываются в контрольных точках стерилизатора), в виде липкой ленты или наносятся непосредственно на упаковочные пакеты (в этом случае контролируется качество стерилизации каждой упаковочной единицы). Наиболее известны в нашей стране упаковочные материалы с термоиндикаторами, производимые фирмой Steriking (Финляндия).
Вещество | Контролируемая температура, °С |
---|---|
Паровая стерилизация |
|
Антипирин |
110 |
Резорцин |
110 |
Сера элементарная |
120 |
Кислота бензойная |
120 |
D(+)-манноза |
120 |
Никотинамид |
132 |
Мочевина |
132 |
Воздушная стерилизация |
|
Левомицетин |
160 |
Кислота винная |
180 |
Гидрохинон |
180 |
Тиомочевина |
180 |
Тип индикатора | Температура стерилизации, °С | Стерилизационная выдержка, мин |
---|---|---|
Паровая стерилизация |
||
ИС 120/30, ИС 120/45 |
120 |
30, 45 |
ИС 121/10, ИС 121/15, ИС 121/20 |
121 |
10, 15, 20 |
ИС 132/20 |
132 |
20 |
ИС 134/5 |
134 |
5 |
Воздушная стерилизация |
||
ИС 160/150 |
160 |
150 |
ИС 180/30, ИС 180/60 |
180 |
30, 60 |
Бактериологический метод предназначен для контроля эффективности работы стерилизаторов на основании выявления гибели спор тест-культур микроорганизмов. В нашей стране в соответствии с "Методическими указаниями по контролю работы паровых и воздушных стерилизаторов" (МУ № 16/6-5 28.2.91) в качестве биотестов используют высушенные споры Bacillus stearothermophilus (штамм ВКМ В-718) - для контроля паровых стерилизаторов, и Bacillus licheniformis (штамм G) - для контроля воздушных стерилизаторов. В качестве носителей применяют диски из фильтровальной бумаги или "тарелочки" из фольги.
Тесты готовят в бактериологической лаборатории, осуществляющей контроль. Готовые тесты в упаковочной бумаге нумеруют и раскладывают в контрольных точках, количество и расположение которых выбирают согласно МУ № 16/6-5 в зависимости от формы и объема рабочей камеры стерилизатора.
После окончания цикла стерилизации упакованные тесты помещают в полиэтиленовый пакет и доставляют в бактериологическую лабораторию. В лаборатории в боксе, с соблюдением правил асептики, производят посев тестов в питательные среды (мясопептонный бульон, питательный бульон, полусинтетическая среда с феноловым красным и 0,5 % глюкозы). Тесты со спорами Bacillus stearothermophilus ВКМ В-718 инкубируют при 55±1 °С в течение 7 сут, со спорами Bacillus licheniformis (штамм G) - при 37±1 °С в течение 7 сут. О нестерильности биотеста свидетельствует помутнение пробирки (при использовании мясопептонного бульона, питательного бульона) или помутнение и изменение цвета индикатора с красного на желтый (при использовании полусинтетической среды с феноловым красным и 0,5 % глюкозы). В дальнейшем из проросших пробирок делают высев на мясопептонный агар. Рост колоний, образованных микроорганизмами, отличающимися по своим свойствам от эталонных штаммов, свидетельствует о вторичной контаминации тест-объектов в процессе транспортировки и/или посева. Бактериологический контроль стерилизации является самым надежным, однако не может быть отнесен к методам оперативного контроля, поскольку результат выдается только через семь суток.
Список нормативных актов по проведению стерилизации медицинской продукции
-
"Методы, средства и режимы стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения. Термины и определения". ГОСТ 25375-82 (СТ СЭВ 3188-81) от 5 августа 1982 г. № 3094.
-
"Методические рекомендации по организации централизованных стерилизационных в лечебно-профилактических учреждениях" от 1 февраля 1990 г. № 15-6/8.
-
Приказ от 10 октября 1991 г. № 287 "О введении в действие отраслевых методических указаний" ОМУ 42-21-35-91.
-
"Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах" (с изменениями, внесенными приказом от 18 октября 2002 г. № 318).
-
"Методические рекомендации по контролю стерилизации с использованием индикаторов стерилизации ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180 научно-производственной фирмы "ВИНАР" от 11 июня 1993 г. №11-8/03-54.
-
"Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения". МУ 287113 от 30 декабря 1998 г.
-
Государственный стандарт Российской Феде -рации от 18 сентября 2000 г. № 225-ст. "Стерилизация медицинской продукции. Требования к валидации и текущему контролю. Стерилизация влажным теплом в медицинских учреждениях". ГОСТ Р ИСО 13683-2000.
-
Государственный стандарт Российской Федерации от 1 января 2002 г. "Стерилизация медицинской продукции. Биологические индикаторы, часть 3 "Биологические индикаторы для стерилизации влажным теплом". ГОСТ Р ИСО 11138-3-2000.
-
Государственный стандарт Российской Федерации от 1 января 2002 г. "Стерилизация медицинской продукции. Химические индикаторы, часть 1 "Общие требования". ГОСТ Р ИСО 11140-1-2000.
-
Методические рекомендации от 18 декабря 2003 г. №11-7/19-09: "Контроль соблюдения условий паровой стерилизации растворов лекарственных средств и питательных сред с применением химических индикаторов производства НПФ "ВИНАР".
-
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Письмо "О надзоре за соблюдением режима стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях" от 18 мая 2005 г. № 0100/3740-05-32.
3.8. МЕТРОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЯ
При проведении лабораторных исследований используются технические средства, многие из которых являются средствами измерения.
Во многих рекламных материалах и справочниках даются различные метрологические характеристики, которые позволяют потребителю правильно оценить возможности приборов. Ниже в алфавитном порядке приведены наиболее часто встречающиеся общепринятые определения.
Абсолютная погрешность - погрешность измерения, выраженная в единицах измеряемой величины. Рассчитывается по формуле:

где X. - показания i-го измерения; n - количество измерений одной и той же величины.
Вариация показаний - разность показаний прибора в одной и той же точке диапазона.
Воспроизводимость результатов измерения - повторяемость результатов измерений одной и той же величины, полученных в разное время, разными методами, разными приборами, разными операторами, но при одних и тех же внешних условиях (температуре, влажности, давлении и т. д.).
Воспроизводимость измерений может характеризоваться средней квадратической погрешностью сравниваемых рядов измерений.
Пример. Воспроизводимость может характеризоваться повторяемостью результата анализа одной и той же пробы, полученного разными лаборантами или на разных рабочих местах, или в разное время.
Градуировочная характеристика - зависимость между значениями на выходе и входе средства измерений, полученная в результате градуировки.
Пример. Построение градуировочной характеристики колориметра.
Колориметр измеряет оптические плотности калибровочных (стандартных) растворов, которые имеют различные номинальные значения концентрации С. Эта зависимость графически показана на рис. 3-49 и выражается прямой линией, проходящей через начало координат.

где b - коэффициент линейной зависимости.
Если при фотометрии существует какая-то систематическая погрешность (например, за счет содержания определяемого вещества в используемых реактивах), то градуировочная характеристика не проходит через начало координат, хотя и является линейной.

где а и b - коэффициенты.
Для построения линейной градуировочной характеристики достаточно иметь два калибровочных раствора, один из них с С = 0.
Если отклонений от основного закона свето-поглощения (Бугера-Ламберта-Бера) избежать не удается и градуировочная характеристика становится нелинейной, то во многих случаях такую зависимость с достаточной степенью приближения можно аппроксимировать квадратичным уравнением параболы, при этом кривая проходит через точку начала координат.

где а и b - коэффициенты параболы.
Для построения градуировочной характеристики при нелинейной зависимости используется значительно большее число стандартных растворов.

Диапазон измерений - область значений величины, в пределах которой нормированы допускаемые пределы погрешности средств измерений.
Доверительные границы погрешности результата измерений - верхняя и нижняя границы доверительного интервала, внутри которого с заданной вероятностью находится искомое (истинное) значение погрешности результата измерений.
Для случая нормального закона распределения доверительные границы определяются по формуле:

где ΔΧ - искомая погрешность; t - коэффициент распределения по Стьюденту.
Зная число n и задаваясь величиной Р, из таблицы вероятности t-распределения по Стьюденту находят значение t (табл. 3-15).
Пример. Проведено десять дозирований одного и того же объема, n = 10.
Рассчитано среднее квадратическое отклонение результатов дозирования δ = 0,5 мкл. Каковы доверительные границы погрешности при доверительных вероятностях Р = 0,9 и Р = 0,95•
Из таблицы:
-1,88 • 0,5 мкл < ΔΧ < +1,88 • 0,5 мкл, т. е.: 0,94 мкл < ΔΧ < +0,94 мкл; для Р = 0,95 получим: -2,26 • 0,5 мкл < ΔΧ < +2,26 • 0,5 мкл, т. е.: -1,13 мкл < ΔΧ < +1,13 мкл.
Дополнительная погрешность - составляющая погрешности средства измерений, дополнительно возникающая вследствие отклонения от нормальных условий измерения.
Инструментальная погрешность - составляющая погрешности измерения, обусловленная погрешностью применяемого средства измерений.
Пример. Составляющая погрешности результата анализа, вызванная техническими средствами: фотометром, дозатором, термостатом.
Коэффициент вариации - относительная характеристика рассеяния результатов измерений. Коэффициент вариации вычисляется по формуле:

где σ - среднее квадратическое отклонение из n измерений; - среднеарифметическое значение из n измерений; Xi. - показания .-го измерения.
Мера - средство измерения, предназначенное для воспроизведения физической величины заданного размера.
Набор мер - специально подобранный комплект мер с целью воспроизведения ряда одноименных величин различного размера.
Пример. Набор калибровочных (стандартных) растворов с нормированными значениями содержания альбумина: 20 г/л; 40 г/л; 60 г/л; 80 г/л; 100 г/л.
Номинальное значение - значение величины, приписанное мере или партии при изготовлении.
Пример. Калибровочный (стандартный) раствор глюкозы с номинальным значением 1000 мг/л.
Нормальные условия измерений - условия измерения, характеризуемые совокупностью значений влияющих величин, принимаемых за нормальные.
Основная погрешность - погрешность средства измерений, определяемая в нормальных условиях его применения.
Относительная погрешность - погрешность измерения, выраженная отношением абсолютной погрешности измерения к действительному или среднему значению измеряемой величины.
Рассчитывается по формуле:

где Xi - показания i-го измерения; n - количество измерений одной и той же величины; - среднеарифметическое из n измерений.
Погрешность метода - погрешность, обусловленная несовершенством принятого метода.
Пример. Градуировка фотометра производится по водным растворам глюкозы, а анализ на глюкозу осуществляется в сыворотке крови, где присутствуют другие вещества, способные повлиять на результаты анализа.
Погрешность результата измерения - отклонение результата измерения (Χизм ) от действительного значения измеряемой величины (Χд ).

Порог чувствительности - свойство прибора (средства измерений), характеризуемое наименьшим изменением измеряемой величины, которое вызывает заметное устойчивое изменение выходного сигнала.
Пример. Порог чувствительности флюориметра по входному раствору флюоресцеина - 1 • 10-10 г/мл, по входному раствору родамина 6Ж - 1,5 • 10-9 г/мл.
n |
Р |
|||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
0,80 |
0,40 |
0,20 |
0,10 |
0,05 |
0,02 |
0,01 |
0,001 |
|
1 |
0,325 |
1,376 |
3,078 |
6,314 |
12,706 |
31,821 |
63,657 |
636,619 |
2 |
0,289 |
1,0616 |
1,886 |
2,920 |
4,303 |
6,965 |
9,925 |
31,6598 |
3 |
0,277 |
0,978 |
1,638 |
2,353 |
3,182 |
4,541 |
5,841 |
12,941 |
4 |
0,271 |
0,941 |
1,533 |
2,132 |
2,776 |
3,747 |
4,604 |
8,610 |
5 |
0,267 |
0,920 |
1,476 |
2,015 |
2,571 |
3,365 |
4,032 |
6,859 |
6 |
0,265 |
0,906 |
1,440 |
1,943 |
2,447 |
3,143 |
3,707 |
5,959 |
7 |
0,263 |
0,896 |
1,415 |
1,895 |
2,365 |
2,998 |
3,499 |
5,405 |
8 |
0,262 |
0,889 |
1,397 |
1,860 |
2,306 |
2,896 |
3,355 |
5,041 |
9 |
0,261 |
0,883 |
1,383 |
1,833 |
2,262 |
2,821 |
3,250 |
4,781 |
10 |
0,260 |
0,879 |
1,372 |
1,812 |
2,228 |
2,764 |
3,169 |
4,587 |
11 |
0,260 |
0,876 |
1,363 |
1,796 |
2,201 |
2,718 |
3,106 |
4,437 |
12 |
0,259 |
0,873 |
1,356 |
1,782 |
2,179 |
2,681 |
3,055 |
4,318 |
13 |
0,259 |
0,870 |
1,350 |
1,771 |
2,160 |
2,650 |
3,012 |
4,221 |
14 |
0,258 |
0,868 |
1,345 |
1,761 |
2,145 |
2,624 |
2,977 |
4,140 |
15 |
0,258 |
0,866 |
1,341 |
1,753 |
2,131 |
2,602 |
2,947 |
4,073 |
16 |
0,258 |
0,865 |
1,337 |
1,746 |
2,120 |
2,583 |
2,921 |
4,015 |
17 |
0,257 |
0,863 |
1,333 |
1,740 |
2,110 |
2,567 |
2,898 |
3,965 |
18 |
0,257 |
0,862 |
1,330 |
1,734 |
2,101 |
2,552 |
2,878 |
3,922 |
19 |
0,257 |
0,861 |
1,328 |
1,729 |
2,093 |
2,539 |
2,861 |
3,883 |
20 |
0,257 |
0,860 |
1,325 |
1,725 |
2,086 |
2,528 |
2,845 |
3,850 |
21 |
0,257 |
0,859 |
1,323 |
1,721 |
2,080 |
2,518 |
2,831 |
3,819 |
22 |
0,256 |
0,858 |
1,321 |
1,717 |
2,074 |
2,508 |
2,819 |
3,792 |
23 |
0,256 |
0,858 |
1,319 |
1,714 |
2,069 |
2,500 |
2,807 |
3,767 |
24 |
0,256 |
0,857 |
1,318 |
1,711 |
2,064 |
2,492 |
2,797 |
3,745 |
25 |
0,256 |
0,856 |
1,316 |
1,708 |
2,060 |
2,485 |
2,787 |
3,725 |
26 |
0,256 |
0,856 |
1,315 |
1,706 |
2,056 |
2,479 |
2,779 |
3,707 |
27 |
0,256 |
0,855 |
1,314 |
1,703 |
2,052, |
2,473 |
2,771 |
3,690 |
28 |
0,256 |
0,855 |
1,313 |
1,701 |
2,048 |
2,467 |
2,763 |
3,764 |
29 |
0,256 |
0,854 |
1,311 |
1,699 |
2,045 |
2,462 |
2,756 |
3,659 |
30 |
0,256 |
0,854 |
1,310 |
1,697 |
2,042 |
2,457 |
2,750 |
3,646 |
40 |
0,255 |
0,851 |
1,303 |
1,684 |
2,021 |
2,423 |
2,704 |
3,551 |
60 |
0,254 |
0,848 |
1,296 |
1,671 |
2,000 |
2,390 |
2,660 |
3,460 |
120 |
0,254 |
0,845 |
1,289 |
1,658 |
1,980 |
2,358 |
2,617 |
3,373 |
ОО |
0,253 |
0,842 |
1,282 |
1,645 |
1,960 |
2,326 |
2,576 |
3,29 |
Порог чувствительности флюориметра, или предел обнаружения, - это наименьшее содержание в исследуемом растворе определяемого вещества, при котором можно обнаружить его присутствие с заданной вероятностью. Обычно задают доверительную вероятность не ниже 0,95.
Предельная погрешность - максимальная погрешность измерений (плюс или минус), допускаемая для данной задачи.
Приведенная погрешность - относительная погрешность, в которой абсолютная погрешность средства измерений отнесена к условно принятому значению величины. Часто за нормирующее значение принимают верхний предел измерения.
Пример. Диапазон установки дозы дозатора от 10до 100 мкл. Предел значения абсолютной погрешности 0,5 мкл.
Приведенная погрешность к верхнему значению дозы (100 мкл):

Следует помнить, что все значения относительных погрешностей в диапазоне дозирования будут больше значения погрешности, приведенной к верхнему значению дозы. Так, относительная погрешность в точке дозирования 10 мкл равна 5 %.
Промах - случайная погрешность результата отдельного измерения, входящего в ряд измерений, которая для данного условия резко отличается от остальных результатов этого ряда.
Измерения, где допущен промах, как правило, во внимание не принимаются.
Размах результатов измерения - одна из наиболее простых оценок рассеяния результатов единичных измерений физической величины, образующих ряд (или выборку из n измерений), вычисляется по формуле:

Пример. Получены результаты 6 дозирований: 19,6; 19,6; 20,4; 19,8; 20,1; 20,5 мкл; Χ mах = 20,5 мкл; X min

Систематическая погрешность - составляющая погрешности результата измерения, отличающаяся постоянной величиной или же закономерно изменяющаяся при повторных измерениях одной и той же физической величины.
Пример. На шкале установки температуры термостата указана температура +37 °С. Систематическая погрешность +0,5 °С.
Случайная погрешность - составляющая погрешности результата измерения, изменяющаяся случайным образом (по знаку и значению) в серии повторных измерений, проведенных с одинаковой тщательностью одного и того же размера физической величины.
Примечание. Случайные погрешности неизбежны и неустранимы, но в отличие от систематической погрешности при увеличении числа измерений случайная погрешность результата, полученного из ряда измерений, уменьшается вследствие того, что сумма погрешностей отдельных измерений данной серии стремится к нулю.
Характеристика рассеяния случайной величины наиболее часто оценивается средним квадратическим отклонением или средней арифметической погрешностью (по абсолютному значению) либо размахом показаний, или коэффициентом вариации.
Среднее квадратическое отклонение (CKO

где δ - среднее квадратическое отклонение из n измерений; X. - показания i-го измерения; - среднеарифметическое значение из n измерений.
Средняя арифметическая погрешность - обобщенная характеристика рассеяния отдельных результатов независимых измерений, входящих в ряд из n измерений, вычисляемая по формуле:

где X. - показания i-го измерения; n - количество измерений одной и той же величины; - абсолютное значение погрешности .-го измерения;
- среднее значение из n измерений.
Пример. Получены результаты 6 измерений: 19,6; 19,6; 20,4; 19,8; 20,1; 20,5 мкл.
Средняя арифметическая погрешность дозирования:

Субъективная погрешность - погрешность измерения, обусловленная индивидуальными особенностями оператора.
Пример. Снятие капли с наконечника пипеточного дозатора каждый лаборант осуществляет по-разному, в свойственной ему манере.
Сходимость результатов измерений - характеристика качества измерений, отражающая близость друг к другу результатов измерений одной и той же величины, выполненных повторно в одинаковых условиях.
Сходимость результатов измерений может характеризоваться размахом, средней квадратической или средней арифметической погрешностями.
3.9. ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ КОМПЬЮТЕРОВ В ЛАБОРАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Современные средства медицинской лабораторной техники оснащены встроенными микропроцессорами, осуществляющими управление работой аппаратуры, контроль правильности ее функционирования и первичную математическую обработку результатов исследования (например, расчет оптической плотности в биохимических или иммуноферментных анализаторах).
Применение персональных компьютеров, парк которых непрерывно обновляется и расширяется во всем мире, позволяет решить многие задачи, недоступные встроенным средствам вычислительной техники.
Можно выделить следующие основные функции персональных компьютеров в медицинских лабораториях:
-
1) создание и ведение баз данных, включающих все необходимые сведения об обследуемых пациентах наряду с результатами исследований, и хранение этих данных в течение неограниченного времени;
-
2) ведение лабораторного журнала, т. е. регистрация поступающих запросов на проведение тех или иных исследований и установление взаимно однозначного соответствия между запросом, идентификационными данными пациента и адресом исследуемого образца в носителе пробы (штативе с пробирками, измерительной кассете, планшете);
-
3) получение результатов исследований непосредственно от лабораторного оборудования без участия оператора через соответствующий интерфейс связи;
-
4) первичная математическая обработка результатов измерений с целью их представления в удобном для врача виде, т. е. выполнение тех операций, которые ранее производились вручную или с помощью калькулятора;
-
5) дополнительная математическая обработка результатов, например статистическая, с целью обеспечения контроля качества работы лаборатории;
-
6) представление результатов исследований в форматах, удобных для выдачи конечному пользователю (медицинскому учреждению, его подразделению или врачу, заказавшему то или иное исследование);
-
7) формирование различных отчетных документов о работе лаборатории.
Задача получения результатов исследований непосредственно от лабораторного оборудования решается за счет использования интерфейса последовательной связи RS 232C, которым снабжены все компьютеры и подавляющее большинство современных средств медицинской лабораторной техники, таких как биохимические и иммуноферментные анализаторы, термостаты, встряхиватели, автоматизированные дозирующие устройства. Интерфейс позволяет управлять тем или иным оборудованием по команде от компьютера, контролировать с помощью компьютера все операции, осуществляемые управляемым оборудованием, передавать в компьютер результаты измерений.
При достаточно полном наборе оборудования, снабженного интерфейсами связи с компьютером, в лаборатории могут быть сформированы автоматизированные рабочие места (АРМ) лаборанта.
Автоматизированное рабочее место лаборанта обеспечивает:
-
1) прием от оператора исходной информации о суточном объеме загрузки лаборатории по видам и количеству анализов и о местонахождении каждой из проб пациентов в первичном носителе, сведения о пациенте, которые необходимы для его идентификации и приняты в практике работы конкретной лаборатории;
-
2) оптимизацию работы лабораторий по выполнению суточной программы с выдачей рекомендаций;
-
3) выдачу указаний оператору в виде плана размещения проб в конечных носителях (планшетах, кассетах) и текущих диспетчерских сообщений, выдаваемых на монитор компьютера. В развитых системах, использующих мощные современные компьютеры, диспетчерские сообщения при необходимости могут обеспечиваться звуковым или речевым сопровождением;
-
4) автоматическое задание режимов работы для средств пробоподготовки и измерения;
-
5) контроль параметров технологического процесса анализа (времени начала и окончания каждого процесса, например инкубации проб, объемов дозируемых проб и реагентов, температуры, параметров встряхивающих устройств);
-
6) документирование вводимой информации, параметров процесса и результатов анализа.
В связи с тем, что разработка полностью автоматизированного рабочего места предъявляет не всегда легко выполнимые требования к составу лабораторного оборудования, в настоящее время наибольшее распространение получили информационно-измерительные системы, предназначенные для автоматизации конечной стадии большинства лабораторных исследований - фотометрической оценки результатов. Такие системы включают персональный компьютер, фотометр (биохимический или иммуноферментный анализатор) и соответствующее программное обеспечение.
В качестве примера рассмотрим реализацию и работу информационно-измерительных систем на базе отечественных иммуноферментных анализаторов АИФ-Ц-01С и АИФ-340/620-01, IBM-совместимого персонального компьютера и программ ЛабАРМ (для АИФ-Ц-01С) или АРМИммун (для АИФ-340/620-01).
Программы ЛабАРМ и АРМИммун обеспечивают ведение лабораторного журнала, ведение баз данных о проведенных исследованиях, формирование бланков ответов, включающих идентификационные данные пациентов, управление работой анализатора, математическую обработку результатов в соответствии с заранее определенной методикой измерения и расчета, автоматическую калибровку с графическим представлением полученной кривой и возможностью ее редактирования оператором, формирование отчетов о работе лаборатории.
До начала работы с анализатором врач-лаборант формирует перечень видов выполняемых исследований с заданием их параметров. Под управлением программы могут выполняться как иммуноферментные, так и некоторые биохимические исследования, адаптированные к объемам пробы и реакционной смеси, допустимым в планшетах для иммуноферментного анализа.
Программа позволяет конструировать тесты практически в полном соответствии с инструкциями к тест-системам для иммуноферментного анализа, обеспечивая все возможные проверки качества тест-системы (проверка оптической плотности контролей всех видов по абсолютной величине, по взаимному соотношению; использование для проверки максимально и минимально допустимых граничных значений). Пробы в планшете могут располагаться в произвольном направлении (вертикальном или горизонтальном). "Установка нуля" прибора может осуществляться как по воздуху, так и с использованием одной или нескольких холостых проб, расположенных подряд в горизонтальном или вертикальном направлении; возможно также использование индивидуальной холостой пробы для каждой исследуемой. При качественной оценке результатов измерения пороги сравнения для положительной и отрицательной реакции рассчитываются по вводимой врачом-лаборантом формуле, в которой могут использоваться усредненные значения оптической плотности любых имеющихся контролей в любом сочетании. При определении концентраций калибровочная кривая в зависимости от вида анализа может быть построена с помощью линейной или логистической регрессии или кусочно-линейной аппроксимации, причем каждая калибровочная проба может быть размещена в нескольких лунках планшета с целью усреднения результатов измерения и увеличения точности построенной калибровочной кривой. Интерпретация результатов иммуноферментного анализа осуществляется в зависимости от его метода (конкурентный или неконкурентный).
Ежедневная работа начинается с ввода идентификационных данных пациентов в соответствии с полученными заявками на проведение исследований. Программа предоставляет возможность ввести следующие данные для каждого пациента: код (идентификационный или дневной номер), фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес, причина обследования, гражданство, наименование учреждения или его подразделения, откуда поступил запрос на проведение анализа. Однако программа не требует ввода всех этих данных, необходимый их набор определяется пользователем. Одновременно вводятся наименование проводимого вида исследования, дата забора пробы, дата проведения анализа, текущий номер планшета и место, занимаемое пробами данного пациента в планшете для иммуноферментного анализа. Для упрощения ввода причины обследования, гражданства, наименования медучреждения, наименования проводимого исследования соответствующие списки формируются заранее и при ежедневном вводе нужные наименования просто выбираются из появляющихся на экране перечней.
По окончании ввода исходных данных оператор может получить на экране или в распечатке данные о загрузке каждого планшета с указанием мест, занимаемых в планшете холостыми, калибровочными, контрольными и исследуемыми пробами. Распечатка может использоваться как для проведения дозирования проб в планшет в определенном порядке, так и для контроля. Данные о загрузке каждого планшета сохраняются в базе данных неограниченное время и в любой момент могут быть выведены на монитор или печать, если это потребуется.
Под управлением программы анализатор выполняет измерение оптических плотностей проб из заданного сектора планшета для иммуноферментного анализа с использованием одноили двухволнового принципа измерения, причем длины волн (номера используемых светофильтров) устанавливаются в анализаторах автоматически под управлением компьютера в зависимости от используемой методики анализа. Результаты измерений в единицах оптической плотности передаются в компьютер.
По окончании измерения каждого планшета результаты в единицах оптической плотности выдаются на экран монитора и по желанию оператора могут быть распечатаны, причем для удобства предварительной визуальной оценки результатов значения оптической плотности холостых, контрольных и калибровочных проб выделены различными цветами. При необходимости результаты измерения могут быть также сохранены в отдельном текстовом файле с целью их дополнительной обработки другими программными средствами.
Если для окончательного расчета требуется калибровочная кривая, она может быть предварительно рассчитана и выдана на экран и печать в виде графика; при неудовлетворительном качестве кривой она отвергается автоматически (если кривая немонотонна или нелинейна при использовании линейной регрессии для ее построения). Оператор может отказаться от использования калибровочной кривой, если она его не устраивает, или вручную внести в нее изменения.
Результаты расчетов для каждого планшета могут выдаваться либо на экран, либо на принтер, причем на принтер они выдаются в виде готовых бланков ответа из лаборатории, содержащих, кроме результатов анализа, все введенные идентификационные данные пациента.
Программа предоставляет исключительно широкие возможности для автоматизированного поиска нужного пациента в базе данных - поиск может быть выполнен по любым из введенных идентификационных данных, по наименованию вида исследования, по дате анализа или наименованию медицинского учреждения, и найденные данные могут быть распечатаны в любой момент, что практически исключает возможность потери результатов исследования.
Программа позволяет также подготавливать отчеты о работе лаборатории, выдавая по запросу статистику по проведенным видам анализа, по медучреждениям или по причинам обследования за заданный период времени. Статистические данные выдаются на экран, распечатываются, а также могут сохраняться в отдельном текстовом файле и использоваться для подготовки отчета по принятой форме с помощью любого доступного текстового редактора.
Программа исключительно проста в эксплуатации и освоении, не требует от оператора специальных знаний в области компьютерной техники. Все процедуры ввода и выбора осуществляются в удобных окнах в соответствии с подсказками, появляющимися как в самих окнах, так и в нижней части экрана, где выполняемая операция поясняется более подробно. Кроме того, программа снабжена подробным оконным справочником к каждому пункту меню и поставляется с подробным описанием и примерами применения в повседневной лабораторной практике.
Литература
Алипов А. Н. и др. Технические средства медицинских лабораторных фотометрических исследований: учеб. пособие. - Ч. 1, 2. - СПб.: СПбГУ телекоммуникаций, 2005.
Клиническая лабораторная аналитика: в 5 т. / под ред. В. В. Меньшикова. - М.: Агат-Мед, 2002.
Лабораторная техника органической химии. - M.: Мир, 1966. - 751 с.
Методы практической биохимии. - M.: Мир, 1978. - 268 с.
Фритц Дж., Шенк Г. Количественный анализ. - М.: Мир, 1978. - 557 с.
Clinical Laboratory Instrumentation. - Philadelfia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W. В. Saunders Company, 1994. - 598 p.
Глава 4. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
4.1. СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Качество медицинской помощи (КМП) является сложной и многокомпонентной категорией. В соответствии с официальным международным определением качество можно определить как совокупность черт и характеристик продукта, процесса или обслуживания, которые обладают возможностью удовлетворять существующим или предполагаемым потребностям (VIM, 1993). Таким образом, характеристиками качества медицинской помощи служат доступность, безопасность, оптимальность и удовлетворенность пациента (Миняев В. А. и др., 2003).
Управление качеством - это деятельность всех заинтересованных лиц, направленная на поддержание и улучшение качества медицинской помощи с целью приближения получаемых исходов лечения к ожидаемым. Составные элементы управления качеством медицинской помощи: установление требований и критериев качества, принятие мер по их достижению и контроль результатов.
В системе контроля качества выделяют следующие основные составляющие:
В основе разработки стандартов по качеству в здравоохранении лежит так называемая триада Донабедиана, предусматривающая следующие основные компоненты контроля медицинской помощи (КМП) (Donabedian A., 1981):
Структурное качество описывает условия оказания медицинской помощи: квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, рациональность использования оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение расходными материалами и т. д. Структурное качество может определяться по отношению как к лечебно-профилактическому учреждению в целом, так и к каждому медицинскому работнику в отдельности с оценкой суммы его умений, знаний, навыков выполнения конкретных лечебно-диагностических манипуляций.
Качество технологии, или процессуальное качество, - это компонент медицинской помощи, описывающий оптимальность комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Важным принципом процессуального подхода к системе обеспечения качества является создание таких условий, когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не приводит к ухудшению результата.
Под качеством результата подразумевается компонент, описывающий соотношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми (планируемыми) показателями.
Участников системы контроля можно объединить в три звена:
Основными средствами контроля признаны медицинские стандарты, показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений и экспертные оценки.
Методы оценки качества принято подразделять на две группы:
Статистические методы - важнейшая методологическая основа анализа качества медицинской помощи. Под экспертной оценкой качества медицинской помощи понимается основанный на суждениях лиц, обладающих специальной медицинской квалификацией, метод определения соответствия результата и технологии конкретной медицинской услуги их надлежащему уровню. Критерии качества определяются как признаки медицинской помощи, которые могут служить основанием для логического вывода о надлежащем или ненадлежащем ее оказании.
Принципы построения системы внутреннего контроля качества состоят из ответственности руководства ЛПУ за установление и реализацию политики качества и удовлетворение потребителя услуг; обеспечения условий внедрения системы и решения задач качества и мобилизации персонала; стимулирования развития взаимодействия и активности персонала; обучения и развития; общения; достаточности материальных ресурсов. Реализация системы внутреннего контроля качества должна осуществляться на основе "Программы обеспечения качества" (Международный.. , 1986).
Внешний контроль качества обеспечивает такую работу медицинских учреждений, которая учитывает общие социальные цели здравоохранения. Субъектами внешнего контроля качества являются все организации, оказывающие воздействие на условия, ресурсы, процессы или результаты медицинского обслуживания в пределах определенной законодательной компетенции. В настоящее время возрастает роль профессиональных медицинских ассоциаций в системе внешнего контроля качества.
Внешний контроль качества оказания медицинской помощи осуществляется федеральным органом исполнительной власти - Росздравназдором, в компетенцию которого входит государственный контроль и надзор в сфере здравоохранения, если иное не предусмотрено федеральным законодательством.
Один из действенных инструментов управления качеством - аккредитация медицинских учреждений. Под аккредитацией медицинских учреждений понимается определение соответствия их деятельности установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг. Аккредитация включает оценку не только ресурсов, но и применяемых технологий и результатов. Таким образом, лицензионные требования и условия являются частью аккредитации, хотя аккредитация в отличие от лицензирования проводится на добровольной основе.
Цель осуществления контроля качества медицинской помощи - обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий. Это положение регламентировано приказом Министерства здравоохранения России и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".
Систему управления качеством в здравоохранении можно представить следующим образом:
-
нормативные и правовые акты, включающие федеральные законы и приказы Минздрава;
-
конкретные планируемые показатели качества медицинской помощи (например, смертность и заболеваемость по конкретным нозологическим формам, удовлетворенность пациента, индикаторы качества медицинской помощи, разработанные на основе рекомендаций, и т. д.);
-
обеспечение качества (рационализация структуры; наличие квалифицированного кадрового состава; использование современных медицинских технологий, основанных на принципах доказательной медицины; соблюдение прав и обеспечение информированности пациента);
-
строгий мониторинг и контроль показателей; обязательное сравнение с лучшими системами здравоохранения;
Постоянный мониторинг и контроль показателей - важное условие обеспечения надлежащего качества медицинской помощи.
Сертификация на основе ИСО 9001-2001, согласно европейской норме EN 45014, повышает авторитет учреждения, так как она проводится независимой аккредитованной стороной системы менеджмента качества. Существующую практически в каждом учреждении здравоохранения систему управления можно адаптировать к требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2001, не разрушая имеющуюся систему, а лишь развивая ее. Такая интеграция систем станет инструментом для повышения качества услуг, предоставляемых учреждением здравоохранения.
Таким образом, развитие систем управления качеством каждой медицинской специальности, включая клиническую лабораторную диагностику, поможет повысить эффективность и качество медицинской помощи в целом.
4.2. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
При управлении качеством лабораторных исследований используется следующая терминология.
Аналит (analyte) - компонент пробы, указанный в названии исследуемого свойства или измеряемой величины.
Аналитическая, или метрологическая, вариация (CVa ) - следствие систематических или случайных погрешностей при проведении лабораторных аналитических процедур. Коэффициент аналитической вариации должен быть вдвое меньше величины коэффициента внутрииндивидуальной биологической вариации (СVt ):

Аналитическая серия - совокупность измерений лабораторного показателя, выполненных в течение определенного времени в одних и тех же условиях в одном и том же контрольном материале без перенастройки и перекалибровки аналитической системы.
Один контрольный материал - одна аналитическая серия. Кроме того, новая серия объявляется при изменении партии реактивов, при перенастройке, перекалибровке прибора, в том числе при получении оборудования из ремонта или введении в строй нового прибора и т. д.
Аттестованное значение (АЗ) - см. Истинное значение величины.
Бенчмаркинг (benchmarking) - процесс последовательного и непрерывного сравнения, проектирования и внедрения, являющийся одним из эффективных способов постоянного улучшения работы организаций. Бенчмаркинг можно охарактеризовать как процесс определения стандарта, который применяется при измерении и/или оценке (экспертизе) качества (Harmening D. M., 2007).
Биологическая вариация (biological variation) - изменения состава биоматериалов человека, отражающие протекание в организме процессов жизнедеятельности, характеризующихся сочетанием устойчивости в определенных рамках постоянства внутренней среды (гомеостаза) и динамических колебаний вокруг точки гомеостаза.
Внутрииндивидуальная биологическая вариация (CVi) отражает колебания проявлений физиологических функций вокруг определенных гомеостатических точек одного человека.
Валидация (validation) - подтверждение путем изучения данного объекта и предоставления объективного доказательства того, что этот объект соответствует требованиям применительно к его предполагаемому использованию (ISO 9000:2000).
Верификация (verification) - подтверждение, полученное путем предоставления объективных доказательств, что специфические требования были удовлетворены (ISO 9000:2000, 3.8.4).
Внешняя оценка качества (external quality assessment) - проверка результатов измерений или наблюдений, проведенная в определенном учреждении путем сравнения с результатами, полученными в других учреждениях на том же материале, предоставляемом учреждением-организатором внешней оценки качества, которое также проводит статистическую обработку полученных данных.
Примечания.
Внутренний контроль качества (internal quality control) - методики и виды работ, которые проводятся на рабочих местах для того, чтобы убедиться в выполнении требований к качеству обслуживания.
Воспроизводимость результатов измерений (reproducibility) - близость результатов измерений одной и той же величины, полученных в разных местах, одними и теми же методами разными средствами разными операторами в разное время, но приведенных к одним и тем же условиям измерений (температуре, давлению, влажности и др.). В соответствии с документом ГОСТ Р ИСО 5725-12002 воспроизводимость - прецизионность в условиях воспроизводимости. Условиями воспроизводимости являются те, при которых результаты измерений (или испытаний) получают одним и тем же методом на идентичных объектах испытаний в разных лабораториях разными операторами с использованием различного оборудования (VIM, 1993).
"Выброс" (outlier, аутлайер) - элемент совокупности значений, который несовместим с остальными элементами данной совокупности.
Гарантия качества (quality assurance) - все планируемые и систематически выполняемые действия, необходимые для обеспечения уверенности в том, что продукт или обслуживание будут удовлетворять данным требованиям к качеству.
Под гармонизацией лабораторных исследований (harmonization) подразумевается процесс, направленный на улучшение сопоставимости результатов, полученных в различных лабораториях (ISO/FDIS 15195). Институт клинико-лабораторных стандартов официально определяет гармонизацию как термин, помогающий глобальному применению стандартов и как средство организационной политики, применяющееся в международном масштабе.
Графики кумулятивных сумм (cusum plots) - графическое выражение суммарных отклонений измеренных величин от фиксированного значения, как правило, среднего значения результатов или установленного значения. В процессе построения на график с обозначенной линией среднего значения по горизонтали наносятся суммарные случайные отклонения.
Доверительный интервал (confidence interval) - дает оценку неопределенности, присущей проводимому исследованию. Доверительный интервал обеспечивает количественную информацию о вариабельности вычисленных значений. Доверительный интервал на практике используется для оценки полученного результата, исходя из полученного среднего значения и его стандартной ошибки.
Интерсепт (intercept) - отсекаемый по оси ординат отрезок (расстояние начала линии регрессии от нулевой точки) в уравнении регрессии, обозначаемый как "α" в уравнении калибровки:
Y = bX + α.
Исследование (examination) - комплекс операций, имеющих объектом определение значения или характеристики свойств.
Истинное значение величины (true value ofa quantity) - значение, соответствующее определению данной конкретной величины.
Примечания.
-
Это значение, которое должно быть получено наилучшим методом измерения.
-
Истинное значение по своей природе не может быть определено.
-
Термину "истинное значение" скорее соответствует неопределенный артикль "а", чем определенный артикль "the", поскольку может быть определено много значений, соответствующих данной конкретной величине (VIM, 1993, 1.19).
-
В ISO 3534-1, 1993 вместо "истинного значения" ("a true value") используется понятие "принятое опорное значение" ("the accepted reference value"), которое может быть теоретически истинным (установленным), приписанным (аттестованным значением, АЗ), принятым на основе консенсуса или основанным на определении с помощью конкретного метода (ГОСТ Р ИСО 5725-1-2002, 3.5).
Калибратор (calibrator) - стандарт измерения, используемый при калибровке измерительной системы.
Калибровка измерительной системы (calibration of measurement system) - позволяет установить соотношение между сигналом измерительного прибора или системы измерений и известной концентрацией измеряемого вещества.
Определение (а): операция установления отношения между значениями величины, представленными в измерительном стандарте, и соответствующими показаниями измерительной системы, выполняемая в заданных условиях и включающая оценку неопределенности измерения.
Определение (б): операция, которая устанавливает отношение между показаниями измерительной системы и результатом измерения, который был получен при использовании измерительной системы, полученное путем сравнения с одним или несколькими стандартами измерения и существующее в заданных условиях.
Примечание. Отношения, указанные в определениях (а) и (б), могут быть выражены калибровочными диаграммами, калибровочными функциями или калибровочными таблицами.
Калибровочная функция (calibration function) - сигнал измерительной системы как функция указанного значения измеряемой величины.
Примечания.
-
Калибровочная функция может быть представлена в виде уравнения, в простейшем случае - с калибровочным фактором или в виде аналитической калибровочной кривой (иногда называемой "аналитической кривой" или "стандартной кривой").
-
Указанное значение может быть установленным значением референсного материала.
Качество (quality) - совокупность черт и характеристик продукта или обслуживания, которые влияют на способность этого продукта или обслуживания удовлетворять существующие или предполагаемые потребности.
Компьютерное моделирование (computer simulation) - компьютерная технология, специально предназначенная для имитации и регистрации (фиксирования, записи) динамического поведения (изменения) системы в целях оценки различных путей улучшения ее эффективности.
Контрольные карты Шухарта (Shewhart plots) - рекомендуются для контроля прецизионности рутинных анализов, т. е. при анализе систем, для которых результат измерений может меняться в небольшом интервале, определяемом пределом повторяемости с известным и постоянным стандартным отклонением повторяемости (+2 SD и +3 SD).
Контрольный материал (control material) - материал, используемый с целью внутрилабораторного контроля качества или определения навыков работы лаборатории, который подвергают процессу измерения в соответствии с той же методикой выполнения измерения, что применяется для анализа неизвестных проб для динамического наблюдения за аналитическими характеристиками.
Коэффициент Z (стандартное нормальное (стандартизованное) отклонение, standard normal deviate, z-score) - характеристика величины смещения в единицах стандартного отклонения:

Критические значения (critical values) - результаты медицинских лабораторных исследований, опасные для жизни пациента.
Кураторская лаборатория (mentor laboratory) - лаборатория, которая отвечает за установление прослеживаемости результатов по отношению к референтному материалу в одной или нескольких лабораториях и помогает в обучении и развитии этих лабораторий.
Лаборатория референтных измерений/референтная лаборатория (reference measurement laboratory) - лаборатория, которая выполняет процедуру референтного измерения и предоставляет результаты с установленной степенью неопределенности.
Примечание. В ISO IEC 17025 используется термин "калибровочные лаборатории" ("calibration laboratories").
Медицинская лаборатория (medical laboratory, clinical laboratory) - лаборатория для биологических, микробиологических, иммунологических, иммуномикробиологических, иммуногематологических, гематологических, химических, биофизических, цитологических, патоморфологических или других исследований материалов из организма человека. Целью ее работы является получение информации для диагностики, предупреждения и лечения болезни или оценки состояния здоровья человека. Кроме того, лаборатория может оказывать консультативную помощь по всем аспектам лабораторных исследований, включая интерпретацию результатов и рекомендацию о дальнейших необходимых исследованиях.
Межиндивидуальная, или групповая, биологическая вариация (CVg ), подчиняющаяся статистическим закономерностям, представляет собой интервалы колебаний гомеостатических точек разных людей.
Метод кураторского подхода (mentor/curator approach) - сравнение данных повторных измерений пулированных (разделенных) проб одних и тех же пациентов в различных лабораториях с последующим созданием регрессионной функции, разработкой метода расчета внутри- и межлабораторной вариации и организационно-методической и образовательной ролью кураторской лаборатории.
Метод референтный (reference method) - метод, показывающий максимальную аналитическую специфичность и точность результатов измерения. Результаты, полученные с его помощью, позволяют дать оценку результатам анализа, полученным другими методами.
Неопределенность в измерениях (uncertainty in measurement) - параметр, связанный с результатом измерения, характеризующий дисперсию полученных значений, которые могут быть отнесены к измеряемой величине (VIM, 1993).
Непрецизионность (измерений) (imprecision (of measurements)) - дисперсия независимых результатов измерений, полученных в установленных условиях.
Примечания.
Погрешность измерения - см. Прецизионность измерения.
Правильность измерения (trueness of measurement) - степень близости среднего значения, полученного на основании большой серии результатов измерений, и истинной величины измеряемого параметра (ISO 3534-1, 1993).
Прецизионность измерения (precision of measurement) - близость независимых результатов измерения друг к другу в заданных условиях.
Примечания.
-
Прецизионность измерений может быть оценена по качественной шкале как низкая, средняя или высокая.
-
Прецизионность обычно выражается количественно при статистических измерениях посредством обратной концепции - "непрецизионность измерений" ("imprecision of measurements").
-
Прецизионность зависит только от распределения "случайных погрешностей измерения" ("random errors of measurements").
Проба (sample) - одна или несколько частей, взятых из системы и предназначенных для получения информации о системе. Часто служит основанием для принятия решения о системе или о ее деятельности.
Пример. Объем сыворотки, взятый из большего объема сыворотки.
Промежуточная прецизионность (intermediary precision) - прецизионность в условиях промежуточной прецизионности, т. е. допускающая небольшие изменения. Условием промежуточной прецизионности является выполнение одной измерительной процедуры в одном месте на идентичных объектах испытаний в одной и той же лаборатории одним и тем же оператором с использованием одного и того же оборудования в пределах определенного промежутка времени, но может включать некоторые изменения определенных условий (например, смена оператора или калибратора).
Прослеживаемость результатов лабораторных исследований (traceability) - свойство результата измерения или значения стандарта, посредством которого они могут быть соотнесены с установленным эталоном (стандартным образцом), обычно национальным или международным стандартом, через непрерывную цепь сравнений, имеющих установленную неопределенность (EN/ISO 15189, 2003; VIM, 1993).
Расширенная неопределенность (expanded uncertainty) - интервал, в котором, как полагают, лежит значение измеряемой величины при определенном доверительном уровне. Определяется путем умножения суммарной стандартной неопределенности (Uc ) на коэффициент перекрытия. Выбор коэффициента k основывается на требуемом доверительном уровне. Для доверительного уровня 95,0 % равен приблизительно 2,0.
Рекалибровка (recalibration) - повторная калибровка с помощью определенного вида референсного материала (или пробы пациента) после измерения, которое было выполнено с помощью другой калибровки.
Референсный материал (reference material) - материал или вещество, одно или более свойств величин которого достаточно однородны и хорошо установлены для проведения калибровки измерительной системы, оценки измерительной процедуры или передачи установленных значений материалам.
Систематическая ошибка - см. Смещение.
Слоп (slope) - угловой коэффициент (тангенс угла наклона линии регрессии по отношению к оси абсцисс), обозначаемый "b" в уравнении калибровки:
Y = bX + a.
Случайная ошибка - составляющая погрешности измерения, изменяющаяся случайным образом при повторном определении каких-либо параметров в одной и той же пробе (см. Стандартное отклонение).
Смещение (bias) - разница между предполагаемым результатом измерения и истинным значением измеряемой величины (или АЗ - аттестованным значением), или систематическая погрешность показаний измерительного прибора.
Примечание. Смещение измерений равно систематической погрешности измерения, которая составляется из одного или более ее компонентов. Смещение измерительного прибора обычно оценивается посредством усреднения погрешности показаний, снятых за определенное количество повторных измерений (X):

Сравнение результатов анализа разделенной пробы от пациента (splitpatientsample comparison) - сравнение результатов измерений или наблюдений в различных лабораториях аликвот реальной пробы пациента. Это может выявить эффекты матрикса, которые в ряде случаев сильно влияют на результаты определенных методов анализа, а также определить корректирующие меры при выявлении смещения.
Сравнимость результатов измерения (comparability) - свойство результатов измерения, позволяющее им быть сравнимыми, поскольку они метрологически прослеживаемы до одного и того же метрологического эталона.
Стабильность измерительной системы (stability of measurement system) - способность измерительной системы поддерживать постоянными свои метрологические характеристики во времени.
Стандартное, или среднеквадратическое, отклонение (SD, standard deviation) - характеризует величину разброса измеренных значений вокруг среднего значения и случайную ошибку полученных результатов. Определяется как положительное значение квадратного корня из дисперсии:

Стандартная (средняя) ошибка среднего (standard error of the mean, SEM) - характеризует, насколько хорошо было определено среднее значение, и описывает неопределенность в оценке среднего значения:

где SD - стандартное отклонение; n - количество выполненных измерений.
Сходимость результатов измерений (repeatability) - близость друг к другу результатов измерений одной и той же величины, выполненных в одной аналитической серии. Используются и другие названия: повторяемость, внутрисерийная вариация (within group variation). Условиями сходимости являются те условия, при которых независимые результаты измерений (или испытаний) получаются одним и тем же методом на идентичных объектах испытаний в одной и той же лаборатории одним и тем же оператором с использованием одного и того же оборудования в пределах короткого промежутка времени.
Суммарная вариация (Scomt ) - вычисляется по формуле:

где S pure - чистая межсерийная вариация; MS w - средний квадрат внутрисерийной вариации.
Суммарная стандартная неопределенность (combined standard uncertainty, Uc ) - оцененное стандартное отклонение, равное положительному значению корня квадратного из суммарной дисперсии.
Точность измерения (accuracy ofmeasurement) - близость результата измерения к истинному значению измеряемой величины (VIM, 1993).
Примечания.
TE% (общая/суммарная ошибка, total error) - используется для оценки сочетанного эффекта случайной и систематической ошибок:
ТЕ% = k • I% + B%,
где I% - приемлемый показатель прецизионности (imprecision, random error, случайная ошибка, обычно равен коэффициенту аналитической вариации CVa %); B% - приемлемый показатель смещения; k - фактор покрытия, который должен соответствовать 1,65 для 95,0 % доверительного интервала (2,33 для 99,0 %).
Фактор покрытия или коэффициент перекрытия (coverage factor, k) - число, на которое умножается стандартная неопределенность результата измерения для получения расширенной неопределенности измерения.
4.3. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Клиническая лабораторная диагностика представляет собой медицинскую диагностическую специальность, состоящую из совокупности исследований in vitro биоматериала человеческого организма, основанных на использовании общеклинических, гематологических, биохимических, иммунологических, серологических, молекулярно-генетических, бактериологических, генетических, цитологических, вирусологических, паразитарных методов, а также сопоставления результатов этих методов с клиническими данными и формирования лабораторного заключения. За рубежом клиническая лабораторная диагностика называется клинической химией, клинической патологией и лабораторной медициной.
Контроль качества лабораторных исследований играет важную роль в современной клинико-диагностической лаборатории, однако он начал применяться в лабораторной медицине только в течение последних 60 лет. Лабораторный контроль качества может быть определен как контроль тестирующего процесса для подтверждения того, что результаты исследований соответствуют требованиям качества (Cembrowski G. S. еt а1., 1997).
В лабораторной медицине первые методы контроля основывались на визуальной оценке инспекторских проверок повторных измерений, при которых было легко выявить ошибки. К сожалению, заключение проверок выносилось после того, как процесс трансформировался в конечный продукт, и все несоответствия выявлялись только на конечном этапе.
Известный американский статистик, физик и инженер Вальтер Шухгарт (1891-1967) в 1931 г. первым описал систематическое применение контроля качества в индустрии. Шухгарта называют отцом статистического контроля качества. Он определил контроль качества как способ управления серийным производством путем выявления и предотвращения возможных неполадок, или ошибок. Работы Шухгарта внесли наибольшие прогрессивные изменения в контроль качества лабораторных исследований с применением статистического анализа, позволяющего своевременно выявлять ошибки операционного процесса. Продуктивное сотрудничество с Эдвардом Демингом позволило в дальнейшем разработать методологию цикла "Планируй, делай, проверяй, выполняй", которая получила развитие и в современных технологиях контроля качества.
Американский доктор из Филадельфии В. Сандерман в 1947 г. впервые ввел понятие "внешняя оценка качества". Вернувшись с войны в 1945 г., он организовал небольшую рабочую группу по проведению сравнительных измерений пулов одного образца крови в различных лабораториях Филадельфии и Пенсильвании (США). Результаты были обескураживающие. Это послужило началом организации и развития схем межлабораторного сравнения (Меньшиков В. В., Кадашева О. Г., 2000).
Анализ качества измерения контрольных проб занимал приблизительно от 35 до 45 % рабочей нагрузки при неавтоматизированном и приблизительно 10 % при полностью автоматизированном процессе измерения. Во многих случаях анализ проб для контроля качества заносился в произвольные протоколы.
Практический контроль качества в клинической лаборатории с созданием специальных контрольных карт был введен Levey и Jenings в 1950-е гг. как средство улучшения аналитического выполнения лабораторного тестирования.
В 1968 г. американским клиническим патологом из госпиталя "Норвалк" Ройем Барнетом - признанным лидером по управлению качеством в лабораторных исследованиях, были опубликованы первые рекомендации по медицинской значимости лабораторных тестов (диагностической чувствительности и специфичности) и первые работы по валидации методов лабораторной диагностики. Это было началом внедрения количественных технологий в систему контроля и управления аналитическим качеством.
Американский доктор Джеймс Вестгард является классиком современного лабораторного контроля качества. Он внес большой вклад в изучение экспериментальных подходов и статистических технологий метода валидации.
С момента развития Джеймсом Вестгардом фундаментальной практики лабораторного контроля в 1980-е гг. в целом принципы его проведения не изменились. Изменения касались лишь частоты анализа контрольных проб, числа используемых контролей и правил принятия или отбраковки аналитической серии на основе результатов контрольных проб.
На территории Российской Федерации активная работа по контролю качества лабораторных исследований проводится с начала 1970-х гг., когда Министерством здравоохранения были разработаны и утверждены рекомендации по организации внутрилабораторного и межлабораторного контроля качества. В 1985 г. был издан Приказ МЗ СССР № 545, посвященный развитию организации системы контроля качества клинико-лабораторных исследований. С 1995 г. существует общенациональная Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК) под руководством профессора В. Н. Малахова, которая успешно развивается и в настоящее время. Важнейшее направление дальнейшего развития ФСВОК - создание сети региональных центров ФСВОК на базе имеющихся в регионах организационно-методических и контрольных центров по клинической лабораторной диагностике. Появление таких центров обеспечит эффективную консультативно-методическую помощь в проведении ВОК. Развитие системы экспертных лабораторий позволит усилить оперативность проведения межлабораторных сравнений в масштабах страны (Малахов В. Н. и др., 2002). В Приказе Министерства здравоохранения от 25 декабря 1997 г. № 380 "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения РФ" указано, что повышение качества лабораторных исследований путем систематического проведения внутрилабораторного контроля качества и участия в программе ФСВОК является одной из основных задач лабораторной службы. В этом же документе подчеркивается необходимость развития и совершенствования лабораторной службы регионального уровня.
Приказ МЗ России от 1 февраля 2000 г. № 45 "О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований" является одним из последних документов по внутрилабораторному контролю качества. В нем содержатся положения об организации управления качеством клинических лабораторных исследований, правила внутрилабораторного контроля качества количественных исследований и нормы точности клинических лабораторных исследований.
Последнее достижение в современном аналитическом лабораторном контроле качества XXI в. - применение технологии "Шесть сигм" для оценки надежности операционного процесса клинико-диагностических лабораторий.
Внедряя новые технологии управления качеством, современная лабораторная медицина следует принципам бенчмаркинга, базирующимся на стратегии управления общим усовершенствованием, или управления общим качеством организации. Бенчмаркинг представляет собой процесс последовательного и непрерывного сравнения, планирования и внедрения с целью достижения лучших результатов работы, что соответствует идеологии постоянного улучшения качества лабораторных исследований.
Важной вехой в истории лабораторной медицины стало издание первого международного стандарта для медицинских лабораторий ISO 15189 (ISO/IEC 15189, 2003). В соответствии с современными представлениями лабораторный процесс состоит из трех этапов (Меньшиков В. В., 2005): преаналитического (подготовка пациента, забор биоматериала и пробоподготовка), аналитического (процесс измерения проб) и постаналитического (интерпретация данных лабораторных исследований). Инструментами контроля качества преаналитического этапа служат образовательные программы проведения преаналитического этапа, инструкции по качеству проведения этой стадии лабораторного исследования, административное регулирование в виде упорядочения системы заказов лабораторных тестов, стандартизации всех преаналитических процедур, создания протоколов клинического применения тестов. В специальных руководствах по преаналитике подробно обсуждаются факторы, влияющие на результаты измерения аналитов, рекомендации по подготовке пациентов, взятию, хранению, стабильности исследуемых компонентов, условия доставки биологических проб, условия центрифугирования (Guder W. G. еt а1., 2001).
Постаналитический этап включает рассмотрение результатов исследований, оценку их соответствия клинической информации относительно пациента и выдачи результатов, а также хранения проб и безопасного удаления отходов. На этом этапе специалисты лабораторной диагностики и клиницисты вырабатывают общие подходы к проблеме биологической вариации аналитов, биологической вероятности (отношению правдоподобия), понятию "референсный интервал", оценке клинически значимых отклонений лабораторных результатов, понятию о диагностической чувствительности и специфичности.
4.4. НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ ИЗМЕРЕНИЙ
В лабораторной диагностике выделяются два основных способа проведения лабораторных исследований: наблюдение, состоящее из описательной оценки результата, и измерение, включающее количественную оценку содержания компонента. Метрология изучает все теоретические и практические аспекты процесса измерения. В качестве основной характеристики измерения используется неопределенность измерения.
Неопределенность лабораторных исследований - это параметр, связанный с результатом измерения и характеризующий разброс значений, которые с достаточным основанием могут быть приписаны измеряемой величине. Эта характеристика предлагается взамен прежде предлагавшейся общей ошибки измерения, представляющей собой сумму случайной и систематической погрешностей. Неопределенность измерения характеризует дисперсию ряда или распределения значений для величины, которую предполагают измерить. Неопределенность может быть представлена, например, стандартным отклонением и будет называться стандартной неопределенностью измерения. В настоящее время рассматривается новый подход в форме "общей неопределенности измерения", учитывающий влияние преаналитических факторов, биологические колебания содержания компонентов биологической жидкости, не учтенные правилами контроля качества аналитические вариации и т. д.
К основным источникам неопределенности лабораторного анализа относятся: биологические особенности организма обследуемого; проводимые диагностические и лечебные мероприятия, на фоне которых выполнялось лабораторное исследование; условия взятия образца биоматериала для анализа; погрешность аналитической процедуры. Каждый из описанных источников вызывает вариабельность результатов лабораторных исследований. В связи с этим выделяют несколько видов вариации: биологическую вариацию, преаналитическую вариацию, ятрогенную вариацию и аналитическую (или метрологическую) вариацию, являющуюся следствием систематических или случайных погрешностей лабораторных аналитических процедур.
К биологическим источникам вариации относятся: генетические особенности, пол и возраст, биоритмы, особенности питания, положение тела при заборе биоматериала, физические упражнения и случайные изменения показателей.
Для оценки степени приемлемости случайной погрешности исследований используется показатель внутрииндивидуальной вариации. В качестве объективной оценки приемлемости систематической погрешности применяют общую, или межиндивидуальную, биологическую вариацию. На основе математических вычислений и банка данных о внутрииндивидуальной и межиндивидуальной биологической вариации были определены дифференцированные пределы допускаемых погрешностей исследований 170 аналитов для трех уровней жесткости контроля качества клинических лабораторных исследований (Fraser C. G., 2001).
Важная проблема лабораторной медицины - разработка рекомендаций по способам оценки аналитических критериев качества. Данный вопрос обсуждался на конференции в Стокгольме в 1999 г. В итоговом документе была описана иерархия моделей по установлению критериев качества лабораторных исследований. В соответствии с этой моделью создание критериев точности базируется на мнении лабораторных экспертов, требованиях клиницистов, на реально достигнутых лучшими лабораториями уровнях точности, на биологической вариации.
Аналитическое качество может быть выражено с помощью "общей ошибки", вычисленной на основании биологической вариации. Другим способом оценки качества работы лаборатории является анализ неопределенности измерений (GUM, 1993).
Процедура оценки неопределенности измерений служит систематическим методом оценки выполнения измерения. Ее модель очень полезна для лабораторий с точки зрения понимания самого метода измерения с помощью процесса, разбивающего общую неопределенность на отдельные фрагменты, которые можно измерить или оценить.
Концепция неопределенности требует уменьшения или некоторой компенсации имеющегося смещения. Для успешной процедуры измерения необходимо правильно выбрать калибратор. Важное требование - прослеживаемость к калибратору. Неопределенность величины калибратора указывается в его паспорте.
Знание неопределенности измерений, проведение оценки процедуры с помощью количественного описания неопределенности или при повторных измерениях, например данных внутреннего контроля качества, помогает определить соответствие самой процедуры поставленным задачам, т. е. достаточному качеству. Преаналитическая неопределенность может рассматриваться при оценке общей неопределенности. Оценка разных видов неопределенности очень важна для лаборатории, что необходимо подтверждать программами внутреннего контроля качества и данными межлабораторного сравнения.
Неопределенность измерения используется для оценки метрологической прослеживаемости. Оба понятия принципиально важны для обеспечения правильности результатов практических измерений проб биологического материала человека и сравнимости результатов одинаковых анализов, выполненных в разных лабораториях. Согласно международной терминологии, "метрологическая прослеживаемость - свойство результата измерения соотносится с результатом установленного метрологического эталона через непрерывную цепь калибровок измерительных систем или сравнений в каждом случае с установленной неопределенностью измерения" (VIM, 1993, 6.10). Метрологическая прослеживаемость реализуется через непрерывную цепь межлабораторных сравнений между установленным эталоном, измеренным референсным методом и конечным результатом измерения, выполненного с помощью калиброванной рутинной процедуры в клинико-диагностической лаборатории. Такая последовательность калибровок измерительных систем называется "иерархией калибровок". Иерархия калибровки проходит этапы измерений эталонов, калибраторов и контрольных материалов. На каждом этапе оценивается неопределенность измерения. Таким образом, клинико-диагностическая лаборатория может сопоставить результаты своих измерений с результатами вышестоящих организаций и улучшить качество своей работы. Цепь прослеживаемости (схема 4-1) устанавливается международными организациями, национальными метрологическими учреждениями и аккредитованными референсными лабораториями.

4.5. УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Со временем идеи лабораторного контроля качества переросли в общий процесс управления качеством (Total Quality Management Process), или "круг качества" (схема 4-2), состоящий из важных компонентов: качественный лабораторный процесс, контроль качества, оценка качества, планирование качества и критерии качества.
Качественная лабораторная практика

Таким образом, управление качеством клинических лабораторных исследований заключается в их планировании, обеспечении и контроле их качества.
1. Планирование качества клинических лабораторных исследований заключается в определении реально выполнимых норм точности с применением технических средств, химических, биологических реагентов и расходных материалов, имеющихся в лаборатории, с учетом медицински обоснованных требований при минимальных затратах рабочего времени и лабораторных материалов.
Планирование мероприятий по обеспечению качества клинических лабораторных исследований в соответствии с действующими нормативными документами Минздрава России и перечнем выполняемых в лаборатории исследований является обязанностью начальника клинико-диагностической лаборатории (отделения). Нормы точности для различных видов клинических лабораторных исследований устанавливаются нормативными документами Минздрава России и выполняют функцию отраслевых стандартов аналитической точности указанных исследований. Пересмотр норм точности клинических лабораторных исследований должен происходить по мере совершенствования методического и технического оснащения клинико-диагностических лабораторий.
2. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований заключается в осуществлении мер по созданию условий для получения результатов исследований, адекватно отражающих состояние внутренней среды у пациентов. Мероприятия по обеспечению качества осуществляются:
На уровне системы здравоохранения России - экспертиза качества приборов, реагентов, стандартных образцов (калибровочных и контрольных материалов), лабораторного оборудования и другого оснащения.
На уровне отдельного лечебного учреждения - разработка и осуществление персоналом клинических подразделений мер, обеспечивающих качество результатов клинических лабораторных исследований:
-
на преаналитическом этапе, например, учет диагностических и лечебных процедур, вызывающих изменения внутренней среды обследуемых пациентов; недопущение нарушений правил взятия, маркировки, первичной обработки, условий хранения и транспортировки в лабораторию образцов биоматериалов, взятых у пациентов;
-
на постаналитическом этапе - адекватная интерпретация результатов исследования.
Разработка таких мер в каждом лечебном учреждении - обязанность руководителя данного учреждения.
На уровне отдельной клинико-диагностической лаборатории (отделения) - разработка и осуществление мер, предупреждающих отрицательное влияние факторов преаналитического, аналитического и постаналитического этапов, способных помешать получению достоверного результата исследования.
Разработка и осуществление мер обеспечения качества клинических лабораторных исследований на уровне клинико-диагностических лабораторий (отделений) являются обязанностью заведующего лабораторией.
3. Контроль качества клинических лабораторных исследований заключается в разработке и осуществлении на уровне системы здравоохранения России, на уровне субъектов Российской Федерации и на уровне клинико-диагностических лабораторий системы контрольных мер для обнаружения, отслеживания и устранения погрешностей, которые могут проявиться в процессе выполнения лабораторных исследований и исказить их результат.
На уровне системы здравоохранения России и на уровне субъектов Российской Федерации (межлабораторный контроль качества) контроль осуществляется ФСВОК на основе обработки результатов исследований контрольных материалов, проведенных клинико-диагностическими лабораториями. Образцы контрольных материалов рассылаются Центром внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований и его региональными отделениями. На уровне клинико-диагностических лабораторий (отделений) проводится внутрилабораторный контроль качества.
На преаналитическом этапе проводятся обучение медицинского персонала взятию биоматериала для лабораторного исследования, инструктаж пациентов, забор биоматериала, его маркировка, хранение, первичная обработка биоматериала перед проведением процедур аналитического этапа.
Контроль качества преаналитического этапа включает обучение медперсонала, участвующего в сборе биоматериала, правильному использованию пробирок, вакутейнеров, контейнеров и других средств преаналитического этапа. Необходимо отметить, что бульшая часть процедур преаналитического этапа проводится за пределами лаборатории в клинических подразделениях, хотя ответственность за качество получаемых результатов полностью лежит на медицинских лабораториях.
4.5.1. Система аналитического этапа контроля качества лабораторных исследований
Аналитический этап включает комплекс необходимых для выполнения исследования аналитических процедур, объединяемых методом исследования и завершающихся получением результата исследования в цифровой или описательной форме в зависимости от вида и метода исследования. В процессе лабораторного исследования используются химические или биологические реагенты, которые избирательно взаимодействуют с аналитом, преобразуя его в ту форму, которая позволяет осуществить его идентификацию, детекцию или измерение.
Эффективный контроль качества помогает удостовериться в надежности результатов лабораторного обследования. Система аналитического контроля качества состоит (схема 4-3) из внутрила-бораторного контроля качества (ВКК) и внешней оценки качества (ВОК).

На результат аналитического этапа клинико-лабораторных исследований влияют условия выполнения анализа и компоненты аналитической системы: состав и свойства исследуемого биоматериала, свойства различных видов оборудования, расходных материалов и добавок, обеспечивающих стабильность биоматериала, соблюдение последовательности и режима выполнения методик, состав и свойства реагентов, калибровочных материалов и контрольных материалов, а также образовательная подготовка и квалификация лабораторных специалистов.
Процесс планирования качества постоянно совершенствуется. Важным аспектом развития аналитического процесса стало внедрение новых графических инструментов и компьютерных технологий, которые существенно повысили эффективность процесса планирования качества.
Важной вехой в развитии мировой нормативной базы послужило создание первого в истории лабораторной медицины Международного стандарта ISO 15189 для медицинских лабораторий, который был принят в 2003 г. В стандарте даны рекомендации по работе на всех этапах лабораторного анализа. В ISO 15189 содержится специальный раздел терминологии, которая используется персоналом медицинских лабораторий. Большое внимание уделено аналитическим спецификациям измерений и обязанностям лабораторий по внедрению и развитию диагностических методов, важных с клинической точки зрения. Основные положения, изложенные в этом документе, помогают лабораторной службе правильно организовать весь операционный процесс и проводить гармонизацию лабораторных измерений.
4.5.2. Внутрилабораторный контроль качества
Внутрилабораторный контроль качества заключается в постоянном (повседневном, в каждой аналитической серии) проведении контрольных мероприятий: исследовании проб контрольных материалов и/или применении методов контроля с использованием проб от пациентов.
Цель ВКК - оценка соответствия результатов исследований установленным критериям точности. Критерии рассчитаны так, чтобы вероятность обнаружения недопустимой погрешности была максимальной, а вероятность ложного исключения результатов в выполненных лабораторией исследованиях - минимальной.
ВКК является обязательным в отношении всех видов исследований, выполняемых в лаборатории.
Порядок проведения внутрилабораторного контроля качества должен быть отражен в "Руководстве по качеству клинических лабораторных исследований" данной лаборатории (далее "Руководство по качеству"), см. приложение 1.
"Руководство по качеству" составляется в каждой клинико-диагностической лаборатории (отделении). Первый раздел этого документа - "Правила внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований". Достигнутые в лаборатории показатели точности повседневно выполняемых исследований должны быть отражены в "Руководстве по качеству" данной лаборатории. Разработка этого документа и организация исследований по ВКК в соответствии с нормативными документами Минздрава России - обязанность начальника (заведующего) лабораторией (отделением) и уполномоченных им сотрудников лаборатории.
Наличие системы внутрилабораторного контроля качества служит одним из оснований для аккредитации и лицензирования лабораторий (Приказ Минздрава России № 295 от 1993 г. "Об утверждении Положения об аккредитации клинико-диагностических лабораторий").
Внутрилабораторный контроль качества включает контроль воспроизводимости и правильности, которые являются основными показателями качества результата лабораторного исследования и определяют общую погрешность результата измерения - разность между результатом измерения определяемого показателя и истинным значением измеряемой величины. На практике вместо термина "истинное значение" используется термин "установленное значение" или "референтная величина".
ВКК может осуществляться с помощью методов, использующих специальные контрольные материалы или средства ряда методов, не требующих контрольных материалов (табл. 4-1).
Методы, использующие контрольный материал | Методы, использующие данные проб пациентов |
---|---|
Метод контрольных карт |
Метод параллельных проб |
Метод Cusum |
Метод средней нормальных величин ("средней нормы") |
Метод контрольных правил Westgard |
Исследование случайной пробы |
Метод Youden |
Исследование повторных проб |
Исследование воспроизводимости по дубликатам |
ВКК предусматривает оценку деятельности всего медперсонала, участвующего в доаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах работы, поскольку на любом из них возможны ошибки, связанные с подготовкой пациента к исследованию, забором пробы, ее подготовкой к исследованию, перепутыванием образцов и т. д. В итоге возможны неточности при выписке и регистрации готовых анализов, а также при их трактовке. В связи с этим необходимо указать на ряд наиболее частых ошибок, не зависящих от работы лаборатории, но искажающих конечный результат:
-
1) положение тела, прием пищи перед забором крови, чрезмерно тугой жгут, наложенный на плечо, физическое или эмоциональное напряжение пациента могут повлиять на результаты исследования липидного, углеводного обменов, общего белка, гормонов, факторов свертывания крови;
-
2) характер питания и качественный состав пищи важны особенно при исследовании ферментов. Известно более 130 ферментов, на активность которых влияют характер питания и состав пищи;
-
3) биологические ритмы. Время взятия крови влияет на результаты исследования гемоглобина, мочевины, общих липидов; содержание калия, общего белка, железа, билирубина может варьировать в течение часа;
-
5) влияние некоторых препаратов - исследуют содержание железа в сыворотке крови на фоне приема препаратов железа, липидный обмен - на фоне гиполипидемической терапии. Лекарственные вещества могут влиять, интерферируя с определенными реактивами в процессе исследования. Нет препаратов, не изменяющих лабораторные показатели, но не для всех установлен механизм действия. Например, на определение глюкозы влияет прием аскорбиновой кислоты, резерпина, кортикостероидов, эстрогенов, кофеина, тетрациклина и др. Перед исследованием катехоламинов за 2-3 дня должен быть прекращен прием тетрациклина, резерпина, элениума и ряда других препаратов, а также исключены из рациона бананы, сыр, крепкий чай, кофе;
-
6) нельзя проводить гематологические исследования после физиотерапевтических процедур и рентгеновского облучения; реакцию Вассермана - у лихорадящих больных, после приема алкоголя, наркотических веществ и препаратов наперстянки, наркоза, травм и хирургических вмешательств. Нельзя исследовать активность кислой фосфатазы после массажа предстательной железы.
В зависимости от характера влияния на результаты аналитического исследования различают систематические и случайные погрешности (ошибки), которые выявляются путем многократного исследования контрольного материала.
В ежедневной работе, выполняя серийные измерения образцов, необходимо обозначить два типа вариации: внутрисерийную и межсерийную. Данные вариации коренным образом связаны с концепцией прецизионности.
Прецизионность (precision) - близость независимых результатов измерения друг к другу в заданных условиях. Основными характеристиками прецизионности являются сходимость и воспроизводимость. Кроме этих основных условий, международные стандарты (VIM, 1993) дополнительно выделяют промежуточную прецизионность.
Сходимость результатов измерений (repeatability) - близость друг к другу результатов измерений одной и той же величины, выполненных в одной аналитической серии. Используются и другие названия: повторяемость, внутрисерийная вариация, вариация в пределах одного пробега, внутригрупповая вариация (within series variation, within run variation, within group variation).
Условиями сходимости являются те условия, при которых независимые результаты измерений (или испытаний) получаются одним и тем же методом на идентичных объектах испытаний в одной и той же лаборатории одним и тем же оператором с использованием одного и того же оборудования в пределах короткого промежутка времени. Другими словами, сходимость - это прецизионность в условиях повторяемости (ГОСТ Р ИСО 5725-1-2002). Количественно ее можно высчитать с помощью формулы стандартного отклонения или коэффициента вариации в условиях сходимости.
Воспроизводимость результатов измерений (reproducibility) - близость результатов измерений одной и той же величины, полученных в разных местах, одним и тем же методом разными средствами разными операторами в разное время, но приведенных к одним и тем же условиям измерений (температуре, давлению, влажности и др.). В соответствии с документом ГОСТ Р ИСО 57251-2002 воспроизводимость (reproducibility) - прецизионность в условиях воспроизводимости. Условиями воспроизводимости являются те, при которых результаты измерений (или испытаний) получают одним и тем же методом на идентичных объектах испытаний в разных лабораториях разными операторами с использованием различного оборудования (VIM, 1993).
Промежуточная прецизионность (intermediary precision, intermediary uncertainty) - прецизионность в условиях промежуточной прецизионности, т. е. допускающая небольшие изменения. Условия промежуточной прецизионности: выполнение одной измерительной процедуры в одном месте на идентичных объектах испытаний в одной и той же лаборатории одним и тем же оператором с использованием одного и того же оборудования в пределах короткого промежутка времени, но может включать некоторые изменения определенных условий (например, смена оператора или калибратора). Промежуточная прецизионность в ряде случаев может быть характеристикой "чистой" межсерийной вариации ("pure" between), когда при повторных измерениях изменяются только единичные условия. Межсерийную вариацию можно называть промежуточной прецизионностью (измерения осуществляются в одной лаборатории, одним оборудованием, но в разные дни, поэтому могут быть незначительные изменения условия выполнения процедуры измерения). Также правильно говорить о промежуточных условиях, когда имеется изменение некоторых других условий выполнения процедуры измерения.
Этапы проведения внутрилабораторного контроля качества
Контроль качества для каждой из методик, применяемых в лаборатории, рекомендуется проводить в три последовательных этапа:
Для выполнения первой стадии достаточно пробы от пациента или контрольного материала со значением определяемого показателя в нормальном диапазоне.
Для выполнения второй стадии требуется один (допускается) или два разных (рекомендуется) аттестованных контрольных материала, значения показателей в которых соответствуют нормальному и патологическому диапазонам.
Для выполнения третьей (основной) стадии необходимы один (допускается) или два разных (рекомендуется) неаттестованных контрольных материала.
Стадия 1. Оценка внутрисерийной воспроизводимости методики
Проводится проверка соответствия внутрисерийной воспроизводимости методики установленным нормам точности.
Проводится 10 измерений определяемого показателя в одном и том же материале (неаттестованный контрольный материал или проба от пациента) в одной и той же аналитической серии.
Из полученных 10 результатов по формулам:

где xn - результат каждого исследования; n - количество исследований (10); хср - средняя арифметическая величина из 10 определений; σ - среднее квадратическое отклонение (SD); Σ - знак суммирования.
Рассчитываются коэффициент внутрисерийной вариации методики (CVвс ) и проверяется, что СVвс не превышает половины предельно допустимого значения коэффициента общей аналитической вариации для 10 измерений (CV в табл. 4-2), т. е. выполняется неравенство:

Если это неравенство не выполняется, т. е. коэффициент внутрисерийной вариации методики составляет больше половины предельно допустимого значения коэффициента общей аналитической вариации, следует провести работу по снижению внутрисерийной вариации данной методики или избрать другую методику определения данного показателя с лучшей внутрисерийной воспроизводимостью. Если внутрисерийная вариация методики отвечает установленным нормам, переходят к следующей стадии.
Стадия 2. Оценка смещения и коэффициента общей аналитической вариации методики. Построение контрольной карты
На данной стадии решаются две задачи:
-
1) оценивается соответствие величин систематической погрешности (смещения) и коэффициента общей аналитической вариации методики установленным нормам. Таким образом, решается вопрос о возможности использования данной методики для целей лабораторной диагностики;
-
2) для каждого из двух (одного) контрольных материалов, предназначенных для использования на третьей стадии, создается контрольная карта - основной инструмент внутрилабораторного контроля качества количественных лабораторных исследований.
Оценка смещения и коэффициента общей аналитической вариации методики
1. Ежедневно в течение 10 дней в контрольном материале (аттестованном и неаттестованном) измеряют значение определяемого показателя. То есть каждый день используется новая проба одного (двух или более) контрольного материала. Для сокращения времени исследования рекомендуется выполнять по два-три измерения в день (утром, днем и вечером). Сколько взято контрольных материалов, столько и серий в работе. 2. По 10 результатам, полученным для каждого из аттестованных контрольных материалов с использованием формулы:

где УЗ - "установленное значение", указанное в паспорте к контрольному материалу, рассчитывают величины относительного смещения (В10).
3. По 10 результатам, полученным для каждого из неаттестованных материалов, с использованием формул (1)-(3) рассчитывают значения коэффициента общей аналитической вариации
Проверяют, что полученные значения В 10 и CV10 не превышают их предельно допустимых значений, приведенных в табл. 4-3. В случае превышения одним из полученных значений В 10 или CV10 соответствующих предельно допустимых значений проводят работу по устранению источников повышенного смещения и/или коэффициента вариации или избирают другую методику определения данного показателя, после чего пункты 1-3 выполняют заново.
4. Если полученные значения соответствуют табличным данным, то рекомендуется провести дополнительные 10 измерений, как указано в пунктах 1-3. После чего для каждого аттестованного контрольного материала с использованием формулы (5) рассчитывают величину относительного смещения (В20 ) по 20 результатам, полученным в 20 выполненных измерениях каждого исследуемого показателя (аналита). Для каждого неаттестованного материала с использованием формул (1)-(3) рассчитывают значение общей аналитической вариации (СV20 ), также по 20 результатам из 20 измерений каждого исследуемого показателя (см. примечания).
5. Проверяют, что величины В20 и CV20 не превышают предельно допустимых значений, приведенных в табл. 4-3. При выполнении данного условия делают вывод о возможности использования рассматриваемой методики для работы и переходят к построению контрольных карт для каждого исследованного показателя.
В случае превышения одним из полученных значений В20 или CV20 соответствующих предельно допустимых значений проводят работу по устранению источников повышенных смещения и/или вариации либо избирают другую методику измерения данного показателя.
Примечания.
-
Если лаборатория не располагает нужным количеством аттестованных контрольных материалов, допускается делать окончательную оценку смещения по величинам В10 , определенным по 10 измерениям каждого из исследуемых показателей, выполненным в каждом аттестованном контрольном материале.
-
Если лаборатория располагает только одним аттестованным контрольным материалом, окончательную оценку смещения можно производить по величине В20 , полученной для данного аттестованного материала. В исключительных случаях окончательную оценку смещения можно производить по величине В10 .
Построение контрольных карт
При анализе результатов наиболее удобным и распространенным является метод контрольных карт (метод Шухарта).
Контрольная карта (рис. 4-1) строится для каждого определяемого компонента и представляет собой систему координат, на оси абсцисс которой откладывают номер аналитической серии (или дату ее выполнения), а на оси ординат - концентрацию компонента в исследуемых единицах. Через середину оси ординат и параллельно оси абсцисс проводят прямую, обозначающую среднюю арифметическую величину (хср ), а вверх и вниз от этой прямой чертят параллельные линии в удобном масштабе, обозначающие контрольные пределы:
х±1σ - контрольный предел "1 среднее квадратическое отклонение";
хср ±2σ - контрольный предел "2 среднеквадратических отклонения";
хср ±3σ - контрольный предел "3 среднеквадратических отклонения".

Из 20 полученных результатов исследований каждого показателя для каждого контрольного материала, предназначенного для текущего внутрисерийного контроля, используют рассчитанные:
Если в ряду результатов, полученных для одного из показателей, есть значение, выходящее за пределы хср +3σ, то его отбрасывают и для этого показателя проводят еще 10 (20) измерений, после чего вновь рассчитывают значения хср , σ и V Каждый результат, полученный в дальнейшем при исследовании контрольного материала той же серии, отмечают на карте в виде точки и используют для оценки воспроизводимости результатов данного компонента.
Двойное среднее квадратическое отклонение (хср +2σ), как правило, считается пределом точности анализа.
При установлении и проверке пределов допустимой величины σ рекомендуется ориентироваться на критерий Тонкса, или допустимый предел ошибки (ДПО), который рассчитывают по предложенной им формуле:

Формула Тонкса очень проста в применении и рассматривается как 95 % доверительный интервал, который соответствует двойному стандартному отклонению (хср +2σ) аналитического метода (рис. 4-2), или двойному коэффициенту вариации.
Рассчитанный коэффициент вариации (σ) для каждого показателя следует сравнить с его ДПО. Если коэффициент вариации значительно превосходит ДПО, это свидетельствует о неудовлетворительной воспроизводимости используемой методики или ошибках в измерении данного показателя в контрольном материале. Рекомендуется устранить источники ошибок и повторить исследование, так как в противном случае контрольные пределы получатся очень большими и цель контроля не будет достигнута.

Для расчета ДПО, на наш взгляд, следует использовать 1 /8 предела нормальных величин, как наиболее приемлемый ориентир для клинических целей. Этот подход достаточно широко используется в настоящее время в отечественных и зарубежных лабораториях. Коэффициент (1 /8 или др.) зависит от качества оборудования, реактивов, точности дозаторов, квалификации сотрудников. Чем выше характеристика перечисленных условий, тем меньше коэффициент, например 1 /16 .
Название процедуры | Исследуемый материал | Число серий | Число измерений в серии для каждого контрольного материала | Рассчитываемые показатели |
---|---|---|---|---|
Стадия 1 |
||||
Оценка внутрисерийной вариации |
Контрольный материал или проба пациента |
1 |
10 |
Vвс |
Стадия 2 |
||||
Предварительная оценка внутрисерийной погрешности методики |
Аттестованные контрольные материалы |
1 (2) |
10 |
В 10 |
Предварительная оценка воспроизводимости методики |
Контрольные материалы для текущего ежесерийного контроля |
1 (2) |
10 |
V 10 |
Окончательная оценка систематической погрешности методики |
Аттестованные контрольные материалы |
2 |
20 |
В 20 |
Окончательная оценка воспроизводимости методики |
Контрольные материалы для текущего ежесерийного контроля |
2 |
20 |
V 20 |
Построение контрольной карты |
Контрольные материалы для текущего ежесерийного контроля |
2 |
20 |
х cp , σ |
Если в лаборатории используются рутинные, ручные методы определения - коэффициент 1/4, но не более.
Последовательность процедур при введении (начале) внутрилабораторного контроля качества и рассчитываемые при этом показатели приведены в табл. 4-2.
Стадия 3 (основная). Оперативный (текущий) внутрилабораторный контроль качества
Ежедневно работник лаборатории (лаборант, врач-лаборант) при проведении всех видов анализа, наряду с опытными пробами, исследует контрольный материал. Контроль должен охватывать практически каждое лабораторное исследование, результат которого носит количественный или качественный характер. Определение содержания компонентов в контрольном материале проводят одновременно с исследованием опытных проб, при этом вместо сыворотки или плазмы крови берут контрольный материал в таком же количестве.
Определение каждого компонента в контрольном материале проводят методом, применяемым в данной лаборатории. Результаты ежедневно регистрируются с использованием построенных контрольных карт.
В каждом из двух контрольных материалов проводят по одному измерению или два измерения в одном и том же контрольном материале, если используется единственный материал (см. примечание). В таком случае за результат принимается среднее значение.
Примечание. В тех случаях, когда исследования выполняются в коротких аналитических сериях (например, исследования в дежурной лаборатории), проведение двух контрольных измерений в каждом контрольном материале чрезмерно повышает стоимость анализа, поэтому допускается производить по одному исследованию в одном контрольном материале.
В конце месяца (или другого срока, который предварительно или внезапно установлен начальником лаборатории или контрольным органом) проводят оценку полученных результатов на контрольной карте с учетом общепринятых доверительных границ погрешностей результатов измерений, используя следующие критерии:
Кроме предложенных критериев, целесообразно использовать контрольные правила (признаки) Westgard, получившие название по имени их автора "множественных правил Westgard".
Статистический анализ исследований контрольного материала с построением контрольной карты, расчетом среднеквадратического отклонения, средней величины, коэффициента вариации и сопоставление его с допустимым пределом ошибки (ДПО) проводится также в особых случаях (во внеочередном порядке), а именно:
Целесообразно наряду с картой контрольного материала параллельно построить контрольную карту калибровочного раствора и холостой пробы. Все три карты размещают на одном листе. Используя эти графики, можно выяснить причину неправильного результата в измерениях показателей контрольного материала.
Контрольные правила Westgard
Являются альтернативными контрольными правилами и используются для оценки воспроизводимости и точности контрольных результатов. Во многом они похожи на "предупредительные" и "контрольные" критерии, установленные для метода контрольных карт.
-
Правило 12σ . Когда один контрольный результат превышает контрольные пределы x ср +2σ, это трактуется как предупреждение, не требует исключения серии исследований (рис. 4-3).
-
Правило 13σ Когда один контрольный результат превышает контрольные пределы x ср +3σ. Трактуется как показатель случайной ошибки. Возможно, указывает на начало большой систематической ошибки. Применяется только внутри одной аналитической серии и может быть основанием для ее исключения (рис. 4-4).
-
Правило 22σ . Когда два последовательных контрольных результата с любой стороны от средней превышают контрольные пределы х ср ±2σ. Трактуется как систематическая ошибка. Серия исключается. Применяется внутри одной аналитической серии (рис. 4-5).
-
Правило 22σ (для двух разных серий). Когда два последовательных контрольных результата, полученные от разных серий, превышают контрольные пределы х ср ±2σ на одной и той же стороне от средней. Трактуется как показатель систематической ошибки. Серия исключается (рис. 4-6).
-
Правило R4σ . Если разница между максимальным и минимальным контрольными результатами превышает х ср +4σ (внутри одной серии). Трактуется как случайная ошибка. Возможно исключение серии (рис. 4-7).
-
Правило 41σ . Когда четыре последовательных контрольных результата находятся на одной стороне от средней и превышают контрольные пределы х ср +1σ. Трактуется как показатель систематической ошибки. Серия исключается. Применяется внутри серии (рис. 4-8).
-
Правило 41σ (для двух разных серий). Когда четыре последовательных контрольных результата (по два от разных серий) находятся на одной стороне от средней и превышают контрольные пределы х ср ±1
-
Трактуется как систематическая ошибка. Серия исключается. Применяется между сериями (рис. 4-9).
-
-
Правило 10х. Когда десять последовательных результатов находятся на одной стороне от средней. Трактуется как систематическая ошибка. Применяется внутри серии. Серия отбрасывается (рис. 4-10).








Контрольные правила рекомендуется проверять в последовательности, предложенной на схеме. 4-4. Так, если на контрольной карте обнаружено превышение одного из пределов х ср ±2σ (правило 12σ ), то последовательно проверяют соблюдение всех остальных правил. Если обнаруживают нарушение хотя бы одного из них, то все результаты, полученные в данной аналитической серии, считают неприемлемыми. Проведение анализа приостанавливают, выявляют и устраняют возможные причины выявленных погрешностей.
При этом следует учесть, что правила 13σ и R4σ свидетельствуют о наличии случайных ошибок, а правила 22σ , 41σ и 10х - о систематических ошибках методики. Если систематическая ошибка очень велика, то ее можно обнаружить и правилом 13σ .
После устранения причин повышенных погрешностей все пробы (пациентов и контрольные) исследуют повторно. Поскольку перед этим в методику были внесены изменения, связанные с устранением причины возникновения повышенных погрешностей, контрольные результаты измерений, признанных неприемлемыми, и предшествующие им измерения не должны использоваться при оценке повторных и последующих измерений.
Предложенная трактовка правил может быть не всегда однозначной. Например, правила 41σ , 10x не всегда предусматривают исключения измерений, так как смещение результатов исследования контрольного материала, представленное в них, не является клинически значимым. Поэтому для оценки результатов при помощи данных правил Westgard предложил использовать следующий алгоритм: если ни один контрольный результат не превышает пределы хcp ±2 σ, то аналитическая серия находится под контролем, воспроизводимость удовлетворительная. Если один из результатов превышает данный предел, контрольные данные проверяются при помощи правил 12а , 13а 22а , R4a , 10х. Если ни одно из них не нарушено - серия под контролем, воспроизводимость удовлетворительная.
В биологическом материале установить истинную величину определяемых компонентов невозможно. Для многих веществ определяемая (измеряемая величина) зависит от используемого метода, что особенно верно для ферментов и белковых фракций. Некоторые вещества существуют в формах, которые могут быть связаны с другими веществами или, наоборот, свободны от них; связывание может быть разрушено одними методами анализа и сохраниться при других. Кроме того, результаты лабораторных исследований подвержены влиянию биологической и аналитической вариации. Аналитическая вариация зависит от условий выполнения теста, биологическая - от той физиологической функции, которую выполняют в организме анализируемые вещества.

Наименьшая биологическая вариация обнаружена у натрия, хлора, углекислого газа, кальция, магния, альбумина, общего белка; средняя степень биологической вариации характерна для глюкозы, холестерина, фосфора; наибольшая - для мочевой кислоты, мочевины, креатинина, ферментов. Именно поэтому целесообразно вести речь не об "истинных", а о "референтных" величинах. Это связано и с тем, что самые различные факторы: раса, пол, возраст, цикл питания, время года, температура, влажность, профессиональные вредности, характер лечения и условия взятия пробы - изменяют биологическую вариацию (см. примечание) и, следовательно, так называемую истинную величину. Поскольку мы не знаем истинных величин, принимается, что средняя величина - результат из нескольких экспертных (референтных) лабораторий, использующих один и тот же метод, является истинной.
Примечание. Биологические нормы точности и правила их расчета представлены в приложениях.
Для большинства количественных анализов, выполненных в клинических лабораториях, имеется возможность установить высокий уровень правильности и воспроизводимости, так как имеются хорошие методы, реактивы, стандарты, аппаратура. Но иногда такая возможность отсутствует, и приходится делать выбор между правильностью и воспроизводимостью, именно последнюю нужно рассматривать как более важную характеристику. Если лаборатория поставляет хорошо воспроизводимые результаты, т. е. в тех случаях, когда результаты в параллелях совпадают независимо от метода, времени и "рук", то, установив величину систематической погрешности, можно добиться и хорошей правильности. Когда исследование повторяется, то можно быть уверенным, что одна и та же величина будет получаться снова и снова. В большинстве случаев важно определить, является ли результат теста патологическим, т. е. достоверно отличающимся от нормального, чем оценить точную концентрацию компонента. Несмотря на обилие методов, предложенных для контроля, в лабораториях, где нет возможности поручить ежедневное обобщение контрольных результатов одному, постоянному сотруднику, рекомендуется пользоваться методом контрольных карт.
Предельно допустимые значения систематических и случайных погрешностей результатов клинических лабораторных исследований
В целях обеспечения единого уровня аналитической надежности клинических лабораторных исследований вводятся рекомендуемые предельно допустимые значения (ПДЗ) смещения и общей вариации клинических лабораторных исследований, предназначенные для использования при внутрилабораторном контроле качества (табл. 4-3).
№ п/п | Анализируемый компонент | V10, % | V20, % | ±B10 , % | ±B20 , % |
---|---|---|---|---|---|
Биохимические исследования сыворотки крови |
|||||
1 |
Аланинаминотрансфераза |
18 |
15 |
17 |
15 |
2 |
Альбумин |
5 |
4 |
5 |
4 |
3 |
α-Амилаза |
12 |
10 |
16 |
15 |
4 |
Аспартатамино-трансфераза |
12 |
10 |
11 |
10 |
5 |
Белок общий |
4 |
3 |
5 |
5 |
6 |
Билирубин общий |
18 |
15 |
17 |
15 |
7 |
Глюкоза |
6 |
5 |
6 |
5 |
8 |
γ-Глутамил-трансфераза |
12 |
10 |
16 |
15 |
9 |
Железо |
19 |
16 |
12 |
10 |
10 |
Калий |
5 |
4 |
5 |
4 |
11 |
Кальций |
3,6 |
3,0 |
3,4 |
3,0 |
12 |
Кортизол |
12 |
10 |
18 |
17 |
13 |
Креатинин |
8 |
7 |
11 |
10 |
14 |
Креатинкиназа |
24 |
20 |
23 |
20 |
15 |
Лактатдегидрогеназа |
12 |
10 |
11 |
10 |
16 |
Магний |
7 |
6 |
7 |
6 |
17 |
Мочевая кислота |
8 |
7 |
11 |
10 |
18 |
Мочевина |
12 |
10 |
11 |
10 |
19 |
Натрий |
2,4 |
2,0 |
1,8 |
1,5 |
20 |
Тироксин общий |
12 |
10 |
11 |
10 |
21 |
Тироксин свободный |
12 |
10 |
13 |
12 |
22 |
Тиреотропин |
24 |
20 |
23 |
20 |
23 |
Триглицериды |
18 |
15 |
17 |
15 |
24 |
Трийодтиронин общий |
12 |
10 |
11 |
10 |
25 |
Трийодтиронин свободный |
12 |
10 |
13 |
12 |
26 |
Фосфор неорганический |
8 |
7 |
8 |
7 |
27 |
Фосфатаза щелочная |
12 |
10 |
16 |
15 |
28 |
Хлориды |
3,6 |
3,0 |
3,4 |
3,0 |
29 |
Холестерин |
8 |
7 |
9 |
8 |
Количественный анализ мочи |
|||||
1 |
α-Амилаза |
54 |
45 |
26 |
20 |
2 |
Белок |
30 |
25 |
23 |
20 |
3 |
Глюкоза |
18 |
15 |
22 |
20 |
4 |
Калий |
24 |
20 |
18 |
15 |
5 |
Кальций |
24 |
20 |
21 |
18 |
6 |
Креатинин |
24 |
20 |
23 |
20 |
7 |
Мочевая кислота |
24 |
20 |
18 |
15 |
8 |
Мочевина |
18 |
15 |
17 |
15 |
9 |
Натрий |
18 |
15 |
17 |
15 |
10 |
Хлориды |
6 |
5 |
16 |
15 |
11 |
Фосфор неорганический |
36 |
30 |
24 |
20 |
Гематологические исследования |
|||||
1 |
Гемоглобин |
5 |
4 |
5 |
4 |
2 |
Эритроциты |
5 |
4 |
7 |
6 |
ПДЗ применяются для оценки как систематических, так и случайных погрешностей. Данные ПДЗ рекомендуются как единые для всех клинико-диагностических лабораторий учреждений здравоохранения страны вне зависимости от ведомственной подчиненности и форм собственности.
В случае, если величины погрешностей в первых 10 или 20 исследованиях в контрольном материале превышают установленные в табл. 4-3 значения, заведующий лабораторией обязан принять меры по устранению источников данных погрешностей.
4.5.3. Альтернативные способы оценки воспроизводимости и правильности
Построение графика Youden
Кроме классической контрольной карты, результаты как внутрилабораторного, так и межлабораторного контроля качества можно представить в ином графическом изображении, что позволяет сравнивать полученные результаты с референтными и дифференцировать тип допущенной ошибки.
Для построения графика необходимо определить какой-либо компонент в двух контрольных материалах с разной концентрацией (например, АиБ). Далее строится система координат: на оси абсцисс откладывают номинальные значения компонента и интервалы среднеквадратического отклонения для пробы А, а на оси ординат - те же показатели для пробы Б (рис. 4-11).
Масштаб для среднеквадратического отклонения берется одинаковый для обеих проб. Из точек Х и Y, соответствующих номинальным значениям компонента в пробах, проводят две взаимно перпендикулярные прямые. Из точки пересечения этих прямых проводят окружность с радиусом, равным ±2σ. Затем под углом 45о к оси абсцисс проводят прямые линии: прямую W - через центр окружности и прямые S и t - касательные к окружности. Значения, полученные при определении искомого компонента в пробах А и Б, наносятся в виде точки на график (рис. 4-12).


При попадании точки внутрь окружности результаты достоверны. Если точки оказались вне окружности, но между прямыми S и t, то это значит, что в лаборатории получены завышенные или заниженные величины в обеих пробах и имеются систематические ошибки. Точки, расположенные близко к прямой W, показывают, что лаборатория работает стабильно, т. е. воспроизводимость результатов хорошая. Точки, попавшие в другие секции графика, не дают представления о правильности результата и свойственны случайным ошибкам (см. рис. 4-12).
Метод Cusum
В редких случаях, например для обнаружения небольших изменений в правильности или воспроизводимости, целесообразно воспользоваться методом кумулятивных сумм Cusum, который обогащает метод контрольных карт. Техника достаточно проста и включает вычитание референтного значения (при использовании аттестованных контрольных материалов) из каждой полученной величины и дальнейшее сложение полученных различий - это и есть кумулятивная сумма. Значение сумм откладывается на карте "Cusum" (рис. 4-13).

Последовательность процедур в рекомендуемом варианте метода "Cusum" состоит в следующем:
-
По результатам исследования контрольного материала, полученным в первых 20 исследованиях какого-либо показателя, рассчитывают величины х ср и σ.
-
Если результат анализа контрольного материала лежит в пределах x ср ±1σ, считают, что метод работает правильно, и расчет кумулятивной суммы не производят.
-
Если результат контрольного материала выходит за пределы x ср ±1σ, производят расчет кумулятивной суммы в последовательных измерениях, суммируя разности (di) между текущим значением xi и тем контрольным пределом, который был превышен. Допустим, что превышен верхний предел xср ± 1σ, тогда di = xi - (xср + 1σ), если превышен нижний предел xср - 1σ, тогда di= = xi. - (xср - 1σ), ежедневные величины di. суммируются. Следовательно кумулятивная сумма Cusumn = = d1 + d2 + d3 +… dn .
-
Расчет "Cusum" производят до тех пор, пока ее абсолютная величина не превысит предельной -2,7σ, после чего метод считают "вышедшим из-под контроля", либо до тех пор, пока "Cusum" не поменяет знак - в этом случае расчет приостанавливают и метод считают "вошедшим в контроль".
В табл. 4-4 представлен пример расчета кумулятивных сумм по описанному алгоритму.
№ измерения | Результат | Различие di | Величина "Сusum" |
---|---|---|---|
1 |
110 |
+5 |
+5 начало расчета |
2 |
100 |
-5 |
0 |
3 |
108 |
+3 |
+3 |
4 |
105 |
0 |
+3 |
5 |
105 |
0 |
+3 |
6 |
101 |
-4 |
-1 конец расчета |
7 |
96 |
||
8 |
105 |
||
9 |
101 |
||
10 |
101 |
||
11 |
111 |
+6 |
+6 начало расчета |
12 |
102 |
-3 |
+3 |
13 |
110 |
+5 |
+8 |
14 |
107 |
+2 |
+10 |
15 |
107 |
+2 |
+12 |
16 |
107 |
+2 |
+ 14 выход из-под контроля |
Данный метод контроля не предусматривает обязательное построение контрольной карты. Как правило, достаточно проведения расчета и оценки "Cusum" с помощью таблицы. При "выходе метода из-под контроля" нет оснований для остановки анализа и повторного исследования проб пациентов. Основная цель данного метода - обратить внимание на наличие систематических погрешностей анализа. При наличии соответствующих компьютерных программ возможно выявление систематических ошибок меньшего размера, чем в приведенном примере.
Контрольная карта "Cusum" строится следующим образом. Ось ординат обозначает величину "Cusum", и на ней откладывают величины d1 , d2 , d3 , … , dn , а на оси абсцисс - время (дату) исследования или его номер. Через ось ординат проводят горизонтальную линию, которая соответствует нулевому "Cusum" (μ, x ср ) (см. рис. 4-13).
При визуальной интерпретации карты следует обратить внимание на следующие моменты:
-
если точки колеблются относительно оси χ ср (0), то среднее значение по результатам текущих измерений практически соответствует установленному значению. Правильность удовлетворительная;
-
точки значений неуклонно повышаются или понижаются относительно оси x ср под большим углом. Если угол постоянный, то воспроизводимость не нарушена, а правильность неудовлетворительная, так как средняя величина текущих значений сильно отличается от установленного среднего; если угол непостоянный (точки изменили направление) - необходимо проанализировать ситуацию, это свидетельствует об изменении среднего текущих значений;
-
если точки карты "Cusum" скачут вниз и вверх относительно x ср так, что невозможно провести прямую линию, то воспроизводимость неудовлетворительная.
Нужно следить за изменением в наклоне кривой. Эмпирически установлено, что шесть последовательных точек, располагающихся вверх или вниз от "0", рассматриваются как показатель неконтролируемой, а следовательно, ошибочной ситуации для аналитической системы. Общепризнанным правилом оценки является угол общего наклона графика, он не должен превышать 60о ; при большем наклоне график становится малочувствительным к изменению средней величины.
Контроль качества для полуколичественных тестов
При контроле качества для полуколичественных тестов результаты измерений выражаются в порядковой шкале, и вычисления основаны на непараметрических моделях статистических методик. Оценка качественных методов может быть либо положительной, либо отрицательной. Для них обычно используются два контроля: один тест дает истинно положительный результат, другой - истинно отрицательный. Производитель обычно указывает приблизительную концентрацию аналита, которая имеется в положительном и отрицательном контрольных материалах. Полуколичественные методы имеют несколько бoльшие возможности по установлению пределов контроля качества. Они обладают относительной точностью. Однако оценка полуколичественных методов очень важна для лабораторного процесса, что требует соответствующих лабораторных правил. Очень важно, чтобы четко была определена граница между отрицательным и положительным результатами. Качественные и полуколичественные методы часто применяются при лабораторных исследованиях "у кровати" пациента как средства быстрого анализа. При оценке их качества необходимо опираться на аналитическую надежность данных технологий и, по возможности, проводить гармонизацию результатов с данными стационарной лаборатории. В программу ФСВОК включена внешняя оценка полуколичественных и качественных исследований с подробным описанием методики проведения процедуры межлабораторного сравнения (Малахов В. Н. и др., 2002).
4.6. КОНТРОЛЬ РАБОТЫ ПРИБОРОВ И ОБОРУДОВАНИЯ
Применяемая в настоящее время широкая номенклатура лабораторных исследований требует использования самых разнообразных технических средств, и их перечень составляет десятки наименований.
Вся лабораторная техника может быть подразделена на общую, необходимую для большинства исследований, и специальную, зависящую от вида выполняемых исследований.
В общую лабораторную технику входит аппаратура для:
Специальная аппаратура составляет широкий перечень фотометров, анализаторов и других приборов, выпускаемых различными фирмами.
Для биохимических исследований применяются анализаторы открытого и закрытого типов.
К закрытым относят системы, в которых используются реактивы фирмы-производителя, прописи их обычно неизвестны. Чаще всего это все типы приборов, работающие на диагностических полосках, а также фотометры для иммуноферментного и хемилюминесцентного анализа.
Открытые системы, напротив, характеризуются возможностью введения в компьютер всех необходимых параметров реакции, использования реактивов различных фирм, что является наиболее предпочтительным в эксплуатации.
В гематологии в настоящее время получили широкое распространение автоматические счетчики, позволяющие осуществить подсчет форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, клеток костного мозга), а также средний объем эритроцитов, величину гематокрита, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, осуществить запись эритроцитометрической кривой. Наибольшее распространение получили приборы, основанные на кондуктометрическом принципе измерения.
4.6.1. Принципы оценки качества измерительных приборов
Комплекс организационно-технических мероприятий, позволяющих контролировать технические и метрологические характеристики выпускаемых изделий, осуществляется на основе положения Государственной системы обеспечения единства измерений (ГСИ).
Для вновь разработанных приборов и установок проводят государственные испытания. Для изделий, изготовленных серийно, проводят испытания на заводе-изготовителе при выпуске из производства или в тех случаях, когда изменяются конструкция, технология, материалы, влияющие на характеристики или на работоспособность прибора. Измерительные приборы подлежат проверке по ГОСТ 8002-71. В соответствии с руководством по метрологическому обеспечению средств измерений определен порядок и сроки проверки измерительных приборов в клинико-диагностических лабораториях. Измерительные приборы проверяются ведомственными метрологическими органами в соответствии с инструкцией, в которой указываются производимые операции и средства проверки. Проверке подлежат все технические и метрологические показатели, записанные в паспорте, прилагаемом к прибору. Работать на непроверенном приборе запрещается.
Погрешность прибора входит в общую погрешность анализа. Погрешность анализа включает погрешности лаборанта, отбора пробы, дозирования, измерения и т. д. Составляющие погрешности анализа определяются конкретной технологией проведения исследования, его этапами. В связи с тем, что проверочными средствами клинико-диагностические лаборатории не располагают, некоторые характеристики фотометрических абсорбциометров могут быть проверены с помощью контрольных светофильтров, входящих в комплект дополнительного оснащения, прилагаемого к прибору. Проверка может быть также осуществлена с помощью специально приготовленных растворов - жидких индикаторов, которые в определенной области спектра имеют постоянные спектральные характеристики. Жидкие индикаторы могут быть приготовлены непосредственно в лаборатории и позволяют проводить проверку точности измерений в различных областях спектра (от 300 до 550 нм). Пик абсорбции светофильтра должен находиться вблизи от пика абсорбции жидких индикаторов. Кроме того, приготовив соответствующие разведения данных растворов, можно проверить линейность данного абсорбциометра (табл. 4-5). Измерения проводятся в кювете с длиной оптического пути 10 мм.
Наименование раствора | Пик абсорбции, нм | Значения экстинкций |
---|---|---|
Сульфат меди |
400 600 650 700 |
0,002 0,068 0,224 0,527 |
Сульфат кобальта аммония |
400 450 500 550 |
0,012 0,077 0,163 0,077 |
Хромат калия |
340 375 400 450 |
0,316 0,991 0,396 0,033 |
4.6.2. Верификация и валидация процедур лабораторных измерений
Оценка аналитического качества работы лабораторного оборудования должна включать процедуры валидации и верификации.
При приобретении нового оборудования современная лабораторная практика предусматривает процедуры валидации и верификации в соответствии с международной стандартизацией (Directive.., 1998). Процедуры валидации и верификации различаются между собой.
Валидация представляет собой детализированное изучение работы лабораторного оборудования с целью установления возможных критериев качества его работы. Валидация обычно выполняется производителем или разработчиком измерительных процедур и включает информацию о таких базисных характеристиках, как линейность, детекционные пределы, интерференция с другими субстанциями, функцию калибровки, интервалы калибровки, стабильность калибратора, состав реагентов и их стабильность. Для практической медицины валидация описывает выполнение процедур с точки зрения прецизионности (сходимость, воспроизводимость) лабораторных методов. Как известно, сходимость является характеристикой прецизионности при неизменных условиях (кроме времени).
В реальных условиях сходимость оценивается в течение нескольких дней, недель и месяцев при использовании современных методов лабораторной диагностики, в связи с чем выделяют краткосрочные и долгосрочные характеристики данного показателя. Измерения могут проводиться в разных местах, на различном оборудовании, с различными реагентами, калибраторами, операторами и т. д., в результате чего формируются условия сходимости. Поэтому важно определить, какие параметры сходимости будут указываться в результате процедуры валидации.
В лаборатории после приобретения нового оборудования необходимо провести процедуру верификации. Верификация представляет собой процедуру, с помощью которой лаборатория определяет возможность выполнения определенных измерений и получения результатов, сопоставимых с данными валидации. Основной целью процедуры верификации является подтверждение тех рабочих характеристик (спецификаций качества), которые указал производитель в документации к прибору при процедуре валидации. Для выполнения процедуры верификации необходимо применение определенных статистических вычислений.
Верификация нужна для апробации приборов с целью решения вопроса об их окончательном приобретении лабораторией, для подтверждения качественной работы имеющегося оборудования, а также для процедуры аккредитации медицинских лабораторий и соответствия требованиям ISO.
Процедура верификации позволяет получить практикующему врачу представление о качестве работы одной лаборатории в разные дни в течение определенного периода времени с помощью интра-лабораторной или внутрилабораторной вариации, которую можно характеризовать показателями интралабораторной/внутрилабораторной дисперсии, интралабораторными/внутрилабораторными SD и CV%.
Процедура верификации выполняется в соответствии с рекомендациями Института клинико-лабораторных стандартов CLSI EP 15-А (CLSI EP15-A2, 2005) и состоит из следующих частей:
4.6.3. Приготовление растворов по проверке спектральных характеристик фотометров
-
Сульфат меди CuSO4 в количестве 20 г растворить в 10 мл концентрированной серной кислоты, количественно перенести в мерную колбу на 1000 мл, довести объем при комнатной температуре до метки дистиллированной водой. Хранить в темной посуде.
-
Сульфат кобальта аммония CoSO4 • (NH4 )2 SO4 • • H2 O в количестве 14,481 г растворить в 10 мл концентрированной серной кислоты, перенести в мерную колбу на 1000 мл, после достижения комнатной температуры довести объем до метки дистиллированной водой. Хранить в плотно закрытой темной посуде.
-
Правила приготовления: взять 5,679 г CoSO4 и 4,842 г (NH4 )2 SO4 . Навески солей смешать, растворить в серной кислоте, перенести в колбу с водой, довести до необходимого объема. При наличии одноводного кристаллогидрата сульфата кобальта CoSO4 • H2 O взять навеску 6,339 г; при наличии семиводного кристаллогидрата CoSO4 • 7H2 O его навеска должна составлять 10,229 г.
4.6.4. Контроль качества дозирующих устройств
В общую составляющую лабораторной погрешности входит погрешность дозирования. Поэтому особой проблемой является проверка применяемых дозирующих и мерных средств на точность показаний. Из практики известно, что около 30-40 % всех дозирующих устройств отбраковывается ввиду их плохого качества. Оценка точности проводится на аналитических весах гравиметрическим способом: массу воды, составляющую объем дозирующего объекта, многократно взвешивают на аналитических весах (не менее 10 раз). Массовые единицы переводят в объемные и рассчитывают погрешность мерного объема (А) по формуле:

Результат, выраженный в процентах, не должен превышать: для 20 мкл - 3 %; для 100-200 мкл - 1 %; для 1000-2000 мкл - 0,3 %.
4.7. СРЕДСТВА КОНТРОЛЯ
Основным средством контроля является контрольный материал, изготовленный производственным путем с неисследованными и с исследованными (установленными, аттестованными) значениями контролируемых параметров.
Контрольный материал с неисследованными значениями компонентов - это материал, которому свойственна стабильность компонентов во времени. Используется для контроля воспроизводимости результатов лабораторного анализа.
Контрольный материал с исследованными значениями компонентов:
4.7.1. Перечень контрольных материалов для биохимических и иммунохимических исследований
Используются контрольные сыворотки промышленного производства, которые делятся на универсальные и специальные, в свою очередь, они могут быть представлены в лиофилизированной или жидкой форме. Кроме них, используются сливные сыворотки, приготовленные в самой лаборатории.
Универсальные сыворотки содержат большое количество компонентов, концентрация или активность которых исследована многими методами.
Специальные контрольные сыворотки предназначены для контроля качества при определении:
-
1) показателей, исследуемых с определенной диагностической целью, например, для диагностики анемий, повреждений сердечной мышцы, гипертонической болезни, опухолей, фертильности, "педиатрические" - для срочных исследований в неонатологии и др.;
-
2) отдельных компонентов: С-реактивного белка, ревматоидного фактора, гормонов, этанола, аммиака, газов крови (водные, забуференные растворы) и др.;
-
3) компонентов, определяемых при терапевтическом мониторинге лекарств, в том числе методами тонкослойной и высокоразрешающей газожидкостной хроматографии;
-
4) компонентов, исследуемых методом сухой химии на отражательных фотометрах.
Контроль воспроизводимости осуществляется с помощью готовых контрольных сывороток с неисследованным содержимым или сывороток, приготовленных в лаборатории.
Контроль правильности осуществляется только с помощью готовых контрольных сывороток с исследованным содержимым. При контроле правильности используется материал с номинальными величинами, установленными предварительно в референтных лабораториях, и которые считаются истинными.
Типичные ошибки, возникающие при манипуляциях с лиофилизированными контрольными образцами (сыворотка или плазма)
-
Потеря вещества лиофилизированной пробы при небрежном открывании флаконов.
-
Недостаточное выдерживание времени, необходимого для полного растворения сыворотки.
-
Сильное встряхивание или перегревание при растворении сыворотки.
-
Несоблюдение периода стабильности после растворения сыворотки.
-
Несоблюдение условий хранения растворенного контрольного материала.
Обычно после растворения деионизированной или дистиллированной водой сыворотку разливают на аликвоты в пробирки с плотными крышками для более экономного использования. Хранят при температуре -20 °С или более низкой. Объем аликвоты рассчитывают исходя из количества методов, используемых в лаборатории ежедневно.
4.7.2. Перечень контрольных материалов для коагулологических исследований
-
Смешанная свежая плазма от большого количества доноров (не менее 20 человек).
-
Стандартная человеческая лиофилизированная плазма (пул) для калибровки.
-
Контрольная человеческая плазма с точным содержанием факторов свертывания (нормальным и патологическим).
-
Контрольная плазма с дефицитом индивидуальных факторов свертывания:
-
Контрольная плазма для контроля верхней и нижней границ терапевтической области при приеме антикоагулянтов.
В качестве основного контрольного материала для коагулологических исследований используют слитую (только цитратную) плазму с нормальным или пролонгированным временем свертывания.
4.7.3. Перечень контрольных материалов гематологических исследований
-
Контрольные мазки (окрашенные и неокрашенные, нормальные и патологические) (табл. 4-6).
Внутрилабораторный контроль воспроизводимости результатов гематологических параметров проводится по общепринятому методу контрольных проб с построением контрольных карт и последующей ежедневной отметкой значений контрольных проб.
Наименование | Контроль параметров | Срок годности |
---|---|---|
Cтандартный раствор гемиглобинцианида (или гемиглобиназида) |
Калибровочная кривая. Работа фотометра |
4 года |
Гемолизат |
Гемоглобин |
1 год |
Консервированная кровь |
Гемоглобин, показатель гематокрита, эритроциты |
От 21 дня до 6 месяцев |
Cуспензия (фиксированные клетки) |
Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты |
От 6 месяцев до 1 года |
Искусственные клетки |
Эритроциты, лейкоциты |
Несколько лет |
Мазки (окрашенные и неокрашенные) |
Лейкоцитарная формула |
Несколько лет |
Для определения истинных значений числа клеток в контрольных материалах используется прямой подсчет разведенного материала в камере для подсчета клеток. Этот метод является достаточно точным при применении проверенных (откалиброванных) камер и проведении довольно большого числа исследований с целью снижения частоты случайных ошибок. Cреднее арифметическое значение числа подсчетов - критерий для оценки правильности исследования.
Контрольные материалы для исследования гемоглобина
Для исследования гемоглобина применяется раствор гемолизата. Для приготовления гемолизата используют:
Контрольные материалы для подсчета числа эритроцитов
4.7.4. Перечень контрольных материалов для исследования химического состава мочи
Для контроля химического состава мочи применяют:
-
1) водные растворы с известным содержанием веществ (глюкозы, мочевины, альбумина и др.);
-
2) цельную мочу с установленными значениями широкого спектра биохимических компонентов, токсичных веществ и металлов;
-
4) растворы мочи для контроля исследования отдельных токсичных веществ, металлов и др.;
-
5) искусственные растворы, имитирующие мочу с добавками веществ, содержание которых в моче исследуется;
Контрольные препараты для микроскопии осадков мочи должны содержать встречающиеся в моче соли, полиморфные эпителиальные клетки, различные виды цилиндров, лейкоциты, эритроциты, болезнетворные и неболезнетворные бактерии, грибы, простейших. Кроме того, целесообразно иметь препараты с осадками мочи, характерными при некоторых наиболее распространенных заболеваниях.
4.7.5. Некоторые рекомендации по выбору и приобретению контрольных материалов
При выборе контрольного материала следует обратить внимание на ряд параметров:
Контрольные материалы по своим физико-химическим свойствам должны быть тождественными клиническому материалу для исследования, стабильными в течение транспортировки и хранения в период проведения контроля качества исследований. Ошибки, допущенные в процессе исследования, нужно отличать от ошибок, которые могут возникнуть вследствие изменений в исследуемом материале. Для этого нужно быть в полной уверенности, что в результате хранения не произошло таких изменений материала, которые превысили бы воспроизводимость самого метода исследования.
Разрешается использовать только контрольный материал, предварительно проверенный относительно допусков по гомогенности, стабильности, вариабельности разлива, растворения, а также отсутствию инфицированности (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты). С контрольным материалом следует обращаться как с потенциально инфицированным.
При выборе коммерческих контрольных материалов важно обратить внимание на стабильность по содержанию различных компонентов в данном материале.
Целесообразно покупать годовой запас материала одной серии. Разные серии обычно имеют разные концентрации веществ, что требует от лаборатории новой оценки статистических параметров (хср и σ) для каждого исследуемого вещества.
Концентрации веществ в контрольных материалах должны лежать в клинически значимом диапазоне для используемых методов исследования.
Контрольный материал обрабатывают и исследуют так же, как и пробы от больных.
В настоящее время существует большое количество производителей (в том числе и отечественных), выпускающих контрольные материалы.
4.7.6. Способы приготовления некоторых контрольных материалов
Способ приготовления слитых сывороток
Остатки исследованных в лаборатории сывороток, исключая сыворотки больных заразными болезнями, с признаками гемолиза, желтушные и хилезные, собирают в сосуд объемом до 2 л и хранят в холодильнике при температуре -20 °С. При накоплении достаточного количества слитой сыворотки (1-2 л) ее нагревают на водяной бане при температуре 37 °С и тщательно перемешивают. Затем сыворотку дважды фильтруют: через (бумажный или ватно-марлевый) стерильный и бактериологический фильтры, разливают во флаконы по 3-5 мл. Плотно закрытые флаконы хранят при температуре -20 °С или в жидком азоте. Такую сыворотку можно применять в лаборатории ежедневно для контроля воспроизводимости лабораторных (биохимических) исследований. Содержимое в ней стабильно в течение года.
Способ приготовления гемолизата
Промытые изотоническим раствором натрия хлорида эритроциты (1 объем) + 1 объем смеси воды с этиленгликолем (0,37 : 0,63) + 1 объем толуола. Гемолизат разливают по 2 мл, хранят при температуре -20 °С в темной склянке. Концентрация гемолизата стабильна с 30-го дня с момента приготовления в течение года.
Для оценки воспроизводимости определения концентрации гемоглобина гемолизат исследуют в течение 20 дней, из полученных данных рассчитывают хср , σ, V, контрольные пределы (xср ±2σ) и строят контрольную карту. Коэффициент вариации не должен превышать 5 %.
При использовании гемолизата для контроля правильности следует установить точную концентрацию в нем гемоглобина. Это можно сделать при наличии в лаборатории контрольного материала с установленной концентрацией гемоглобина.
Способ приготовления слитой плазмы
Слитую свежую плазму крови, взятую с 3,8% раствором натрия цитрата (Na3 C6 H5 O7 ) в качестве антикоагулянта, разливают во флаконы и быстро замораживают. Основное требование - отсутствие в ней эритроцитов и следов гемолиза. Контрольную плазму каждый день размораживают и используют в начале работы и через каждые 20 проб. Рекомендуется использовать не менее одной плазмы с пролонгированным временем свертывания. Каждый результат с патологическим сдвигом также контролируют плазмой с пролонгированным временем свертывания. Каждую пробу и контрольную плазму исследуют параллельно. Если разница между параллелями больше 3 с, то тест должен быть повторен со свежей пробой, полученной от пациента.
Сохранение мазков для многоразовой микроскопии
К 0,5 мл клея БФ-6 прибавляют 3 мл абсолютного этилового спирта, 3 мл бутилового спирта и тщательно перемешивают до получения прозрачной жидкости с желтоватым оттенком. Хранят в склянке с хорошо притертой пробкой.
На предметное стекло с мазком наносят пипеткой большую каплю пленкообразующей смеси и, покачивая стекло, дают ей равномерно растечься по поверхности. Избыток смеси с края стекла удаляют и препарат кладут на горизонтальную поверхность для высушивания. При комнатной температуре пленка высыхает за 15-20 мин. Для ускорения сушки мазок можно поместить в термостат при 60 °С.
4.8. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ КОНТРОЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ
В большинстве случаев лабораторный контроль базируется на суррогатном материале. Однако процедуры по установлению точности лабораторных измерений можно проводить и с помощью результатов пациента. Применение традиционного контроля с контрольной сывороткой, содержащей определенные аналиты, имеет ряд недостатков.
Недостатки методов, использующих контрольные материалы:
В связи с тем, что аналитический процесс становится все более стабильным, особенно при использовании автоматических анализаторов, частота вводимых контрольных проб снижается. В некоторых биохимических анализаторах ежедневно анализируются всего один или два контрольных образца, вероятность обнаружения ошибки в этих случаях низкая, так как в течение длительного периода информация о контроле качества между исследованиями отсутствует. Поэтому в качестве дополнительных целесообразно применение методов контроля, в которых используются результаты исследования образцов пациентов. Данные методы могут быть использованы как основные только в исключительных случаях, например, при отсутствии контрольного материала.
Основные преимущества методов контроля, в которых используются результаты исследования образцов пациентов:
К рассматриваемым методам относятся:
Методы позволяют оценить воспроизводимость и правильность результатов исследований с помощью образцов сыворотки (плазмы) больных.
4.8.1. Метод параллельных проб
Отбирают 10 случайных проб и каждую пробу исследуют в параллелях (табл. 4-7). Затем находят разницу между значениями каждой пары и возводят ее в квадрат; находят сумму квадратов различий, делят ее на 2n (n - число пар) и рассчитывают среднее квадратическое отклонение различий и контрольные пределы (0 ± 2σ). Строят контрольную карту, аналогичную карте, приведенной выше для контрольных проб. На карте каждый день точкой отмечают разницу между двумя анализами, выполненными для одной и той же пробы. Карта используется для оценки воспроизводимости результатов исследования контролируемого теста. Результаты, не вошедшие в контрольные пределы, с 95 % вероятностью покажут наличие каких-то нарушений в аналитической системе.
№ п/п | А | В | d | d2 |
---|---|---|---|---|
1 |
12 |
10 |
2 |
4 |
2 |
14 |
11 |
3 |
9 |
3 |
12 |
13 |
1 |
1 |
4 |
13 |
15 |
2 |
4 |
5 |
13 |
10 |
3 |
9 |
6 |
14 |
16 |
2 |
4 |
7 |
14 |
15 |
1 |
1 |
8 |
13 |
11 |
2 |
4 |
9 |
12 |
14 |
2 |
4 |
10 |
13 |
15 |
2 |
4 |
Результаты анализов пациентов не выдаются до тех пор, пока разница между исследованиями не попадет в контрольные пределы.

где А и В - результаты исследования протромбинового времени в двух параллельных пробах; d - разница между параллельными пробами; n - число параллельных проб.
Контрольные пределы: 0±2σ ; от -2,82 до +2,82.
4.8.2. Метод средней нормальных величин (метод контроля правильности по ежедневным средним)
Метод основан на статистическом анализе результатов проб больных. Предполагается, что средняя величина, полученная по данной методике за один день или за определенное время, при большом объеме работы лаборатории (не менее 30 определений в день) приблизительно постоянна изо дня в день. Если при выполнении анализа будет допущена систематическая ошибка, то это выразится в сдвиге средней величины результатов.
Для построения карты, основанной на средней нормальных величин, в течение 20 дней ежедневно рассчитывают средние значения нормальных величин для определяемого компонента. Нормальную область рассматривают в пределах х ср ± 2σ.
Затем рассчитывают хср , σ и ошибку среднего (m) :

После построения контрольной карты с контрольными пределами хср ±2т ежедневно находят среднее значение нормальных результатов, полученных за весь день, и откладывают на карте. Чувствительность метода находится в прямой зависимости от числа результатов, вводимых в расчет средней. Метод средней нормальных величин дает возможность обнаруживать ошибочные результаты, не выявленные другими методами контроля, и является достаточно эффективным на всех этапах прохождения пробы больного - от взятия материала до выдачи результатов. Рекомендуется как дополнительный метод к методу контрольных карт (Гаранина Е. Н., 1997).
Одним из способов оценки ежедневных средних является алгоритм Булля, который позволяет получить представление о вариации средних нормальных значений. Алгоритм Булля основан на вычислении "нового" среднего значения по сравнению с предыдущим средним значением с помощью анализа определенного количества проб пациентов (обычно 20). Если полученное новое среднее находится за пределами 3 % от предыдущего среднего (т. е. отличается в 0,97-1,03 раза), то это требует корректирующих действий. Для этого метода необходимо выбирать однородную популяцию больных.
4.8.3. Исследование случайной пробы
Метод аналогичен методу параллельных проб. Разница заключается в том, что вместо анализа всех проб лаборант выборочно исследует повторно пробы (одну или две за неделю). Эти пробы также могут случайно выбираться начальником лаборатории без уведомления лаборанта. Таким образом, оценивается воспроизводимость результатов, получаемых лаборантами.
4.8.4. Исследование повторных проб
Принцип метода состоит в повторном исследовании нескольких случайно выбранных проб, число которых равно 5 % от количества проводимых исследований.
Cравнивая соответствующие пары результатов, получают объективные данные о качестве проведенных исследований. Повторные исследования проб должны проводиться после выполнения анализов текущего дня.
Метод повторных определений дает возможность оценить качество работы аппаратуры и лаборанта во время исследований. Метод может использоваться в любой лаборатории вне зависимости от количества выполняемых анализов. Недостатком его является невозможность контроля правильности полученных результатов.
Пробы, выбранные для повторных исследований, могут исследоваться и на следующий день для калибровки аппаратуры. Для консервации клеток крови добавляют ЭДТА из расчета 1-2 мг на 1 мл крови. Хранить пробы необходимо при температуре 4 °C.
4.8.5. Исследование воспроизводимости по дубликатам
Принцип данного метода состоит в проведении двух параллельных исследований определяемого показателя в случайно выбранной пробе пациента (дубликаты), нахождении величины относительного размаха ® между первым значением показателя (x1 ) и вторым (x2 ) и сравнении ее с установленными контрольными пределами.
Последовательность процедур:
1. Определяют значение определяемого показателя в параллелях в одной и той же случайно выбранной пробе.
2. Рассчитывают величину относительного размаха между двумя определениями по формуле:

где |х1 -x2 | - разница между результатами определения по абсолютному значению (модуль).
3. Повторяют описанную процедуру в 20 аналитических сериях, т. е. ежедневно по одной пробе.
4. Из полученных 20 значений рассчитывают среднее арифметическое значение Rср по формуле:

Далее рассчитывают контрольные пределы, умножая полученное значение R на коэффициенты, соответствующие 95 % и 99 % квантилям распределения размахов:
-
для 99 % контрольной границы - 3,23. Затем строят контрольную карту (рис. 4-15), на которой чертят три прямых:
-
95 % прямая соответствует общепринятому пределу 2а, а 99,5 % прямая - пределу 3а.
Статистически было показано, что среднее квадратическое отклонение каждого анализа составляет 1,2533 от среднего отклонения ( Rср ). Отсюда: 50 % прямая составит 1,2533 • 0,647 = 0,845; 95 % - 1,2533 • 1,96 = 2,45; 99,5 % - 1,2533 • 2,807 = 3,5.
Величины 0,674, 2,807 и 1,96 взяты из таблицы суммарного нормального распределения (Barnett R. N., 1977). Например, область значений ±1,96 σ в таблице включает 25 % верхних значений и 25 % нижних значений.
В контрольной карте на оси абсцисс откладывается нулевая линия, соответствующая нулевому размаху. На ней отмечается номер аналитической серии. Параллельно этой линии в удобном для пользователя масштабе проводят линии, соответствующие Rср и контрольным границам: 50 %, 95 % и 99 % (рис. 4-14). На оси ординат отмечают уровень определяемого показателя. Далее ежедневно проводится параллельное исследование определяемого показателя в случайно выбранной пробе пациента, и полученное значение относительного размаха сравнивается с контрольными границами. Если хотя бы одно полученное значение выходит за контрольную границу, соответствующую 99 %, или если два последовательных значения выходят за контрольную границу 95 %, то такая аналитическая серия считается непригодной, исследование повторяют.

4.8.6. Оценка достоверности разницы в результатах повторных измерений лабораторного анализа
Оценка разницы между результатами повторных лабораторных измерений важна как для целей внутрилабораторного контроля качества по методу дубликатов, так и для практической медицины при проведении лабораторного мониторинга терапии и подтверждения наличия динамики вследствие проводимого лечения. В первом случае врач лабораторной диагностики определяет, действительно ли результаты повторных измерений одной пробы одного и того же пациента различаются между собой, что важно для оценки стабильности работы лаборатории. Во втором случае клиницист должен оценить результаты разных проб одного пациента на фоне проводимой терапии.
Для вычисления величины приемлемой разницы между двумя наблюдениями (в пределах которой результаты не различаются) необходимо исходить из следующих положений:
1. Если две измеренные повторно величины A и В и их стандартные неопределенности, выраженные через стандартные отклонения, обозначены как uA и uB , то неопределенность разницы ud будет:

2. Если предположить, что неопределенности каждого повторного измерения равны (повторные измерения выполняются в одной лаборатории, одними инструментами, реагентами, одним оператором с использованием одного калибратора), то разница между двумя наблюдениями должна быть меньше, чем неопределенность разницы, вычисленной как:

Разница между повторными измерениями будет приемлемой (т. е. незначимой), если

где d - разница; к - коэффициент перекрытия.
При нормальном распределении к определяется уровнем вероятности, который обычно составляет 95,0 %, или в виде коэффициента z = 1,96. Обычно для практических целей принимают, что предполагая, что z равняется приблизительно 2 вместо 1,96 и
≈ 1,5, а не 1,41. Тогда:

Так как все неопределенности рассматриваются приблизительно, можно предположить, что результат значимой, или статистически достоверной разницы между двумя измерениями несколько завышается.
4.8.7. Дополнительные методы внутрилабораторного контроля качества
Контроль качества, основанный на данных пациента в процессе динамического наблюдения, включает применение метода "дельта-контроля" (delta check). "Дельта-контроль" - метод сравнения результатов лабораторного исследования биоматериала одного и того же пациента с его предыдущими данными. В большинстве случаев лабораторная информационная система содержит все результаты обследования пациентов. "Дельта-контроль" выявляет разницу между последним и предыдущим лабораторным исследованием одного и того же пациента, разница сравнивается с установленными пороговыми величинами. Пороговое значение разницы должно гарантировать надежный доверительный уровень 95 %.
Метод "дельта-контроля" рекомендуется применять при измерении электролитов. Он эффективен у пациентов с кетоацидозом, сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью, особенно при проведении диализа.
Метод корреляции может быть использован при оценке соотношений содержания различных аналитов биоматериала одного пациента. С помощью этого метода можно выявить несоответствия, противоречащие реальности. Например, уровень прямого билирубина не соответствует содержанию общего билирубина сыворотки крови, концентрация альбумина сыворотки - концентрации общего белка, значительно повышенный уровень креатинина при абсолютно нормальном азоте мочевины и т. д. Панели корреляции результатов включены в программное обеспечение некоторых анализаторов, что помогает выявить ошибки лабораторных измерений.
Современная лабораторная медицина предусматривает альтернативные методы контроля качества, основанные на математической обработке результатов анализов и методах компьютерного моделирования. Использование возможностей теории вероятностей позволяет получать надежную оценку качества работы, сократив при этом до минимума расход реактивов и рабочего времени (Балаховский И. С., 2003).
Говоря о лабораторных ошибках и внутрилабораторном контроле, необходимо отметить как эффективный инструмент для улучшения качества лабораторного процесса метод, основанный на измерении количества дефектов на миллион - стандарты "Шесть сигм". Процесс улучшения качества измеряется по количеству дефектов на миллион единиц продукции (дмп, ppm) или миллион реализаций события. Конечной целью является достижение менее чем одного дефекта на один миллион выпущенной продукции. Для достижения этой цели необходимо уменьшить неопределенность лабораторных исследований в шесть раз, что определяется с помощью общей ошибки (TE) или стандартного отклонения. Философия метода "шесть сигм" заключается в наличии корреляции между количеством дефектов, затраченных средств и уровнем удовлетворения потребителя. Средний уровень качества соответствует четырем сигмам. Продукция наивысшего качества должна выполняться на уровне шести сигм и более.
Работа по технологии «Шесть сигм» предполагает уменьшение величины стандартного отклонения (SD) или сигмы (s). При этом SD должно быть меньше, чем TE/6; ТЕ - общая ошибка, вычисляемая по формуле:

где 1% - приемлемый показатель прецизионности, обычно равный стандартному отклонению; В% - приемлемый показатель смещения; к - фактор покрытия (покрытия, coverage factor), который должен соответствовать 1,65 для 95,0 % доверительного интервала (2,33 - для 99,0 %).

Величина смещения (В) при работе по технологии "Шесть сигм" не должна превышать TE /4, или 1,5 s (рис. 4-15).
Распространенное определение технологии "Шесть сигм" предполагает работу с качеством 3.4 дефектов на один миллион продукции (дмп). Такой уровень качества достигается при коэффициенте "к" (или Z по традиционной статистике), равном 4,5. При работе с уровнем качества 4,3 дмп при нормальном распределении результаты измерений будут находиться в интервале 4.5 сигм по сравнению со средним значением. Возможен выбор других пределов в зависимости от целей качества, установленных лабораторией. Поэтому 3,4 дмп технологии "Шесть сигм" имеет отношение к 4,5 сигмам, т. е. 6 сигм минус 1,5 сигмы за счет возможного смещения (сдвига). Данный дизайн создан для того, чтобы предотвратить переоценку реальной возможности работы лаборатории.
Вычисление "Сигма Метрикс" возможно с учетом значений смещения, коэффициента вариации и требований качества:

где ТЕа - общая ошибка аналитическая; В - смещение; CV - коэффициент вариации.
Вычислить сигму c учетом характеристик конкретного процесса измерения можно с помощью компьютерной программы "Сигма Метрикс" на http://westgard.com.
Работа по технологии "Шесть сигм" позволяет получить наименьшее количество дефектов на миллион продукции. Работа в пределах меньшего количества сигм предполагает возрастание величины SD и увеличение количества дефектов на один миллион продукции:
Таким образом, непрерывный внутренний контроль качества и методы его проведения являются наиболее важным и доступным средством для мониторинга качества результатов лабораторных измерений. ВКК предназначен для поддержания стабильности лабораторной аналитической системы, выявления и устранения недопустимых случайных и систематических погрешностей.
4.9. ОСОБЕННОСТИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
4.9.1. Исследование активности ферментов
Для получения надежных результатов исследования активности ферментов в биологических жидкостях и тканях требуется, чтобы рН среды, концентрация субстратов и коферментов, температура и другие условия были оптимальными. Кроме того, активность ферментов следует определять только по начальной скорости реакции при избытке субстрата. То есть количество расщепленного субстрата не должно превышать 20 % от исходного при соблюдении прямой пропорциональной зависимости между количеством продуктов реакции и содержанием фермента, а также временем инкубации.
Особенность контроля качества исследований ферментов состоит в том, что определяется не концентрация ферментов, а их активность, которая представляет собой свойство фермента, измеряется скоростью каталитической реакции, оценивается специальной системой исследования и не является количеством вещества. Контрольные сыворотки, используемые для внутреннего и внешнего контроля качества, могут значительно отличаться от клинических образцов. Поскольку они являются многокомпонентными материалами, то достаточно хорошо очистить и охарактеризовать ферменты в них очень трудно. Поэтому с помощью контрольных сывороток предпочтительно определять воспроизводимость результатов, а правильность лишь ориентировочно.
Что касается различных видов вариации, то для ферментов они выше, чем для других биохимических компонентов. Лечащие врачи, исходя из собственного опыта, обычно игнорируют небольшие изменения в активности ферментов, а в постановке или изменении диагноза ориентируются на значительные изменения их активности. В табл. 4-8 приведены коэффициенты вариации для наиболее часто исследуемых ферментов.
Фермент | Патология | Верхний предел нормы, МЕ | Пограничная величина, используемая для постановки диагноза | V, % |
---|---|---|---|---|
АсАТ |
35 |
50 |
18 |
|
Острый инфаркт миокарда |
35 |
103 |
30 |
|
АлАТ |
Острый вирусный гепатит |
20 |
89 |
43 |
Хронический гепатит |
20 |
51 |
34 |
|
ЛДГ |
Миопатии |
240 |
345 |
17 |
ЩФ |
Билиарный цирроз |
60 |
150 |
40 |
γ-ГГТФ |
Острый алкогольный гепатит |
28 |
59 |
39 |
ХЭ |
Токсический гепатит |
1900-3800 |
1370 |
17 |
Цирроз печени |
1900-3800 |
1300 |
19 |
|
α-Амилаза |
Острый панкреатит |
32 мг/ч-мл |
72 |
39 |
Хронический панкреатит |
32 мг/ч-мл |
48 |
20 |
|
КК |
Острый инфаркт миокарда |
110 |
143,3 |
15 |
4.9.2. Коагулологические исследования
Контроль качества коагулологических исследований имеет свои особенности, связанные прежде всего с характером методических принципов, применяемых для исследования параметров свертывающей системы и фибринолиза, и основанных, главным образом, на определении конечной точки образования фибрина, а также с видом используемых реактивов. Выделяют четыре группы факторов, влияющих на конечный результат коагулологического теста:
Взятие, хранение и подготовка пробы
Все элементы доаналитического этапа должны быть максимально стандартизированы для предотвращения внесения субъективной ошибки в исследования. Важнейшие компоненты внелабораторной части доаналитического этапа - подготовка пациента и состояние его в момент исследования, забор, хранение и доставка в лабораторию биологического материала.
Для исследования свертывающей способности используется кровь, полученная иглой при венепункции самотеком натощак после 15-минутного отдыха. Пункция вены должна быть малотравматичной. Не допускается длительное сдавление вены (более 1 мин), что повышает активность тромбопластина и ведет к увеличению числа тромбоцитов. При заборе крови первые 1,5-2 мл сливаются, для исследования свертывающей системы берется следующая порция. Крайне нежелательно использование шприца для забора: кровь должна поступать самотеком в стеклянную силиконированную или пластиковую пробирку. Механизм свертывания крови активируется при медленном взятии венозной и капиллярной крови.
При невозможности пункции периферической вены забор крови может быть произведен через постоянный катетер, но после тщательной предварительной его промывки физиологическим раствором и удалением первых 10-15 мл крови. Использование венозной крови, взятой из катетера, может привести к неадекватной оценке коагуляционного гемостаза вследствие влияния гепарина, который используется для промывки катетера.
Основные коагулологические исследования должны быть проведены за первые 2 ч с момента взятия крови ввиду неустойчивости факторов свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической систем и тромбоцитов в условиях in vitro.
Важным элементом является правильный подбор и использование стабилизатора (антикоагулянта). Перед внесением крови в пробирку необходимо внести соответствующее количество антикоагулянта. Пробирку быстро закрывают и осторожно переворачивают 3-4 раза для перемешивания компонентов.
В качестве антикоагулянта рекомендуется 3,8% раствор цитрата натрия (Na3 C6 H5 O7 • 5,5 H2 O).
Все другие антикоагулянты - оксалат, гепарин и ЭДТА - менее пригодны, так как в оксалатной плазме некоторые факторы свертывания нестабильны, а гепарин и ЭДТА ингибируют процесс свертывания и мешают определению конечного результата.
Стандартные количества цитрата натрия, применяемые для стабилизации крови, нельзя применять при отклонении от нормы показателя гематокрита, поскольку он и другие стабилизаторы не проникают внутрь клетки и целиком остаются в плазме. Для получения правильных параметров гемостаза необходимо строго соблюдать соотношения объемов крови и стабилизатора: чем выше показатель гематокрита, тем меньше требуется антикоагулянта (табл. 4-9).
Показатель гематокрита | Раствор антикоагулянта, мл | Объем крови вместе с антикоагулянтом, мл |
---|---|---|
20-21 |
1,4 |
10,0 |
22-27 |
1,3 |
10,0 |
28-33 |
1,2 |
10,0 |
34-39 |
1,1 |
10,0 |
40-45 |
1,0 |
10,0 |
46-51 |
0,9 |
10,0 |
52-57 |
0,8 |
10,0 |
58-61 |
0,7 |
10,0 |
62-65 |
0,6 |
10,0 |
Для новорожденных |
0,25 |
5,0 |
Описанные моменты относятся к внелабораторной части доаналитического этапа исследования. Для правильного его выполнения и устранения возможных ошибок необходима постоянная разъяснительная работа среди лечащих врачей и совместный с ними контроль работы процедурных сестер.
Образцы крови, подлежащие исследованию, хранят при температуре 4-8 °С. Такое охлаждение тормозит активацию как свертывающей системы крови, так и фибринолиза, но мало препятствует выходу из кровяных пластинок в плазму тромбоцитарных факторов свертывания. В связи с этим плазму для исследования функций тромбоцитов хранят при температуре 14-18 °С.
В течение 60 мин после венепункции образцы рекомендуется отцентрифугировать. Скорость и время центрифугирования играют определенную роль при получении плазмы в зависимости от целей исследования. Для получения плазмы, богатой тромбоцитами, рекомендуется режим 1000-1500 об./мин в течение 10 мин; для бестромбоцитарной - 4500 об./мин, 20 мин. После центрифугирования бесклеточная плазма отделяется от эритроцитов с помощью автоматической пипетки с пластмассовым наконечником или стеклянной силиконированной пипетки. Рекомендуется проверить пробу на наличие сгустка. После отделения плазмы пробирки необходимо плотно закрыть для предохранения от потери СО2 и повышения рН.
Наиболее частые ошибки долабораторного этапа:
В ряде случаев (например, с целью меньшей травматизации вен больного или в педиатрической практике) определение показателей гемостазиограммы проводят микрометодами с использованием капиллярной крови. Такой способ забора крови имеет существенные недостатки в связи с попаданием в пробу неконтролируемого количества тканевого тромбопластина, резко искажающего результат. Кроме того, капиллярная кровь и консервант берутся в микрообъемах, и вероятность ошибки в их соотношениях велика, поэтому кровь для получения микроколичеств плазмы рекомендуется забирать методом Т. А. Обута (1982).
Выполнение метода. Кровь в количестве 0,2-0,4 мл набирают из прокола одного, реже двух пальцев силиконированной микропипеткой в силиконированную пробирку и смешивают с необходимым количеством 3,8 % раствора цитрата натрия. При помощи другой силиконированной пипетки (желательно с длинным концом) кровь переносят из пробирки в полихлорвиниловую трубочку длиной 80-100 мм и внутренним диаметром 1-3 мм. Затем трубочка с кровью перегибается посередине и помещается в гнездо центрифуги.
Для получения богатой тромбоцитами плазмы режим центрифугирования: 1500 об./мин, 7 мин. Для получения бестромбоцитарной плазмы 4000 об./мин, 20 мин. После центрифугирования концы трубочки, содержащие плазму, отрезают и плазму выдувают в пробирки.
В связи с тем, что в коагуляционных тестах большое значение имеет быстрый и полный выброс проб и реактивов, используемые пипетки должны иметь большой диаметр и калиброваться с фиксированным спуском. Стеклянная посуда должна быть чистой и стандартного размера. Нельзя использовать пробирки после появления на них царапин или "дымки". Частичное тромбопластиновое время может удлиняться при его определении в пробирках, для мытья которых применялась хромовая смесь. Стеклянная посуда, предназначенная для коагулологических исследований, не должна использоваться для других целей. Для чистки стеклянной посуды в основном рекомендуется использовать 3% раствор соляной кислоты с последующим тщательным отмыванием ее дистиллированной водой.
Чрезвычайно важным в коагулологии является правильное определение времени. Запуск секундомера должен быть скоординирован с внесением раствора хлорида кальция (СаС12 ) или плазмы, а его остановка - с появлением нитей фибрина (сетки); пробирку необходимо наклонять осторожно, чтобы не нарушить фибриновую сетку и не увеличивать время свертывания.
Стандартизация растворов, используемых в коагулологических исследованиях
Наибольшую сложность обычно представляет стандартизация тромбопластина. Для каждой новой серии тромбопластина нужно установить референтную область по данным обследования 20 доноров. По этим результатам рассчитывают среднюю арифметическую величину (x cp ) и среднее квадратическое отклонение (σ). В связи с выпуском разных видов тромбопластинов для получения сравнимых результатов важно использование стандартизированных эталонных препаратов, которые откалиброваны по международным референтным препаратам тромбопластина ВОЗ, и их активность выражена в виде международного индекса чувствительности (МИЧ). Поэтому каждый результат протромбинового времени (ПВ) выражают в виде международного нормализованного отношения (МНО) по формуле:

Например, ПВ плазмы больного - 45 с; ПВ нормальной сливной плазмы - 12,7 с; МИЧ, указанный в инструкции к тромбопластину - 1,08.

Таким образом, МНО данного пациента составляет 3,92. Использование МНО позволяет сравнивать результаты исследования разных лабораторий.
4.9.3. Гематологические исследования
Контроль качества подсчета количества эритроцитов
Контроль качества определения количества эритроцитов осуществляется по принципу опосредованного контроля методом контрольных карт.
Например:
х ср = 3 800 000; σ = 125 000;
х ср + 2σ= 4 050 000;
х ср - 2σ = 3 550 000.
В течение 2 дней проводят 20 определений количества эритроцитов в консервированной крови, рассчитывают контрольные пределы и строят контрольную карту. Коэффициент вариации при подсчете эритроцитов в контрольном материале не должен превышать 5 %. Сравнительно высокий коэффициент вариации обусловлен тем, что существуют объективные причины неточностей при определении количества эритроцитов в крови:
Контроль качества подсчета лейкоцитарной формулы в мазках крови
Необходимой предпосылкой для правильного учета морфологических особенностей клеток крови является правильно сделанный и хорошо окрашенный мазок крови. Невыполнение одного из этих условий ведет к неправильному распределению клеток крови или плохому выявлению их морфологических особенностей, а вместе с тем и к ошибкам в определении. Хорошо сделанный мазок крови должен отвечать следующим требованиям:
-
1) начинаться на 1-1,5 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться в 2-3 см от другого его края;
-
2) быть равномерной толщины, а не волнообразным, толще всего в начале, постепенно утончаться и заканчиваться в виде следа, как бы оставленного тонкой щеткой;
-
3) быть "свободным с края". Другими словами, слой крови не должен достигать длинного края стекла, а между ним и краем должно оставаться расстояние в несколько миллиметров.
Мазки, превышающие 3 /4 общей длины предметного стекла, очень толстые. Эритроциты в большей части такого препарата прижаты один к другому или ложатся "монетными столбиками". Мазки короче половины предметного стекла очень тонкие. Лейкоциты отделены друг от друга, сильно деформированы и неправильно распределяются. Отсутствие свободных от крови краев означает, что использованное при приготовлении мазка шлифованное стекло касалось края предметного стекла. В таких случаях большие клетки перемещаются к краю мазка, что вызывает неправильное распределение клеток. В неравномерном (волнообразном) мазке распределение клеток крайне неудовлетворительно. Толстые участки содержат больше лимфоцитов, тонкие - больше моноцитов и сегментоядерных клеток.
Для доброкачественного исследования не меньшее значение, чем приготовление мазка, имеют правильная его фиксация и окраска. Правильная фиксация придает стойкость форменным элементам крови по отношению к содержащейся в красках воде, которая без фиксации мазка лизирует эритроциты и изменяет строение лейкоцитов. Фиксация мазка, вызывая коагуляцию белка, прикрепляет препарат к стеклу.
В качестве фиксаторов предложены метиловый и этиловый спирты, смесь Никифорова, состоящая из равных частей этилового спирта и серного эфира. Лучшим фиксатором является метиловый спирт.
Следствиями недостаточной фиксации мазка являются слабая окраска нейтрофильной зернистости лейкоцитов и некачественная окраска клеток.
При приготовлении растворов для окрашивания мазка важно учитывать кислотность воды. Она должна быть нейтральной.
Для контроля качества подсчета лейкоцитарной формулы в мазках крови используются контрольные мазки. Они готовятся из капиллярной крови доноров и больных обычным способом. Затем контрольные мазки многократно просчитываются (не менее 20 раз) по 200 клеток квалифицированными специалистами (не менее 5 человек). Из полученных данных статистически рассчитываются критерии определения правильности подсчета мазка путем расчета x cp , σ. Для увеличения срока хранения мазка используют клей БФ-6, образующий тонкую прозрачную пленку, герметически приклеивающуюся к поверхности мазка и стекла и предохраняющую мазок от воздействия окружающей среды. Подсчет лейкоцитарной формулы считается правильным, если результаты подсчета клеток входят в рассчитанные контрольные границы x cp ±2σ для каждого вида клеток крови.
4.9.4. Некоторые источники ошибок при исследовании мочи
При определении относительной плотности урометром:
-
сосуд, содержащий мочу, должен быть достаточного размера, чтобы урометр свободно плавал в нем, не прикасался к стенкам или дну сосуда. В противном случае результат будет неправильным;
-
при недостаточном количестве мочи ее разводят в 2-3 раза дистиллированной водой, определяют относительную плотность и умножают на степень разведения;
-
температура окружающей среды и исследуемой пробы должна соответствовать обозначенной на приборе (15 °C, 20 °C, 22,5 °C). Любое отклонение температуры окружающей среды от обозначенной приводит к изменению объема мочи, а также ее концентрации и относительной плотности.
При определении относительной плотности на рефрактометре. Каждый день перед исследованием измеряют показатель преломления дистиллированной воды, который должен быть равен нулю. Показатель преломления 0,90±0,01 % раствора натрия хлорида равен 1,34157±0,0005; по шкале относительной плотности - 1,022±0,001.
При обнаружении белка методами, основанными на его осаждении, необходимо строго соблюдать определенные правила, так как их нарушение приводит к значительным ошибкам при исследовании:
-
исследуемая моча должна иметь кислую реакцию. При щелочной реакции мочу слегка подкисляют уксусной кислотой. Исследование пробы со щелочной мочой в тех случаях, когда в качестве реактива используется кислота, может привести к нейтрализации кислоты и к отрицательному результату при положительной реакции;
-
исследуемая моча должна быть прозрачной. Мутность необходимо удалить каким-либо способом, не вызывая осаждения белка. При исследовании мутной пробы нет возможности ясно разграничить ранее имевшуюся мутность от получившейся при осаждении белков;
-
количество прибавляемой в пробы кислоты не должно быть существенным. Большое количество кислоты может привести к образованию растворимых ацидальбуминов и к превращению положительной пробы в отрицательную.
При исследовании мочи на скрытую кровь необходимо иметь в виду, что подобный гемоглобину эффект дают хлорофилл, миоглобин, препараты железа и другие случайные примеси, в особенности соли тяжелых металлов (хрома, меди и т. д.). Поэтому при работе необходимо использовать абсолютно чистую посуду и реактивы. Ложноположительная проба получается после приема йодида или бромида калия. Наличие йодида калия (KI) в моче можно выявить по синей окраске, появляющейся при смешивании мочи с уксусной кислотой, перекисью водорода и раствором крахмала. В моче, содержащей много лейкоцитов, также можно получить ложноположительную реакцию, в связи с этим такую мочу исследуют после предварительного нагревания для инактивации ферментов лейкоцитов и микробных клеток. Моча должна быть свежей. При стоянии гемоглобин превращается в метгемоглобин, который не имеет псевдопероксидазного действия и дает отрицательные пробы. Часто источником ошибок является использование разложившейся перекиси водорода. Пригодность раствора можно легко проверить, добавив в него несколько капель концентрированной серной кислоты и разведенного раствора бихромата калия. Годные к употреблению растворы перекиси водорода окрашиваются в синий цвет.
Перед использованием каких-либо консервантов следует иметь в виду следующие их особенности:
-
хлороформ оседает на дно пробирки и мешает исследованию осадка; кроме того, он может восстанавливать медь и тем самым искажать результат определения содержания сахара;
-
тимол в количестве 0,1 г на 100 мл мочи не обладает такими отрицательными качествами, может сохранять мочу в течение нескольких дней, однако, прибавленный в большем количестве, может помешать протеканию кольцевой реакции на белок и качественной реакции на индикан;
-
прибавление борной кислоты отражается на определении сахара;
-
формальдегид в количестве 2-3 капель очень удобен как консервант при исследовании осадка, но в большем количестве сам дает осадок и, кроме того, мешает определению белка, сахара и индикана;
-
толуол - самое удобное средство для предохранения мочи, его прибавляют в таком количестве, чтобы на всей поверхности мочи образовался тонкий слой.
4.9.5. Контроль качества в иммуноферментном анализе
В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях широко внедрены исследования крови иммуноферментным методом на наличие серологических маркеров ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, герпеса, краснухи, кампилобактериоза, токсоплазмоза и ряда других инфекций. С помощью иммуноферментного анализа осуществляется также определение содержания в крови гормонов, опухолевых маркеров и хорионического гонадотропина как раннего индикатора беременности.
На российском рынке представлено большое количество отечественных и зарубежных фирм-изготовителей иммуноферментных тест-систем, в особенности для диагностики инфекционных заболеваний. Вместе с тем в инструкциях к диагностическим наборам и, тем более, в рекламных материалах часто не содержится обоснованной, достоверной информации о показателях качества тест-систем. Более того, изготовители крайне редко предоставляют пользователям объективные характеристики качества новых серий (а иногда - даже нового поколения) своей продукции.
Все вышеизложенное диктует необходимость описания основных методических подходов к контрольным мероприятиям в иммуноферментном анализе, приемлемым в каждой лаборатории.
Исходные технические требования к манипуляциям на различных этапах анализа
Прежде всего необходимо указать на типовые положения, строгое соблюдение которых абсолютно необходимо в процессе манипуляций с любыми типами иммуноферментных тест-систем. Выполнение этих простых технических требований позволяет значительно снизить величину как систематической, так и случайной ошибки и тем самым существенно повысить воспроизводимость анализа.
Сбор и подготовка проб
Сыворотку крови во избежание гемолиза следует отбирать не позже чем через 2 ч после взятия крови. Тест-системы российского производства и некоторые импортные наборы чувствительны к наличию гемолиза в пробе и вследствие этого могут давать ложноположительные результаты. При добавлении к крови раствора антикоагулянта для получения плазмы нужно учитывать степень разведения, особенно в тех случаях, когда плазма будет использована для количественного определения, например гормонов, лекарственных препаратов или белков-онкомаркеров.
Хранить пробы сыворотки/плазмы при температуре +2-8 °С можно в течение 5-7 дней. Если требуется более длительное хранение, пробы нужно замораживать при возможно более низкой температуре. Нельзя многократно замораживать и размораживать образцы, хранить их в саморазмораживающихся морозильниках, а также применять "тепловую инактивацию" проб. После размораживания и непосредственно перед анализом образцы нужно тщательно перемешивать. Любые осадки в пробах следует отделять центрифугированием.
Манипуляции с тест-системами перед анализом
Нельзя использовать наборы с истекшими сроками годности и смешивать реактивы из разных серий наборов. Перед началом работы коробка набора должна быть вскрыта, а компоненты выдержаны при комнатной температуре в течение не менее 30 мин. Флаконы с лиофилизированными реактивами следует вскрывать осторожно, не допуская потери материала. Так же осторожно нужно вносить во флакон растворитель, чтобы струей жидкости или током воздуха не удалить из флакона часть порошка. Растворять лиофилизат (не допуская вспенивания!) следует не менее 20 мин, периодически покачивая закрытый флакон.
Неиспользованную часть планшета (полоски) необходимо хранить в герметично закрытом (заклеенном) пластиковом пакете. Крайне желательно вкладывать внутрь пакетик с силикагелем для поглощения влаги. Жидкость для разведения проб содержит реактив, изменяющий цвет при внесении образца в лунку; в таких наборах ошибочно не внести пробу невозможно.
Нельзя касаться внутренней поверхности лунки наконечником при внесении образца или реактива. Добавляя пробу в лунку с жидкостью для разведения образцов, обязательно 4-5 раз перемешивать содержимое лунки, насасывая его в наконечник и выпуская в лунку ("пипетирование"). Вносить пробы или реактивы следует, не допуская вспенивания и загрязнения соседних лунок.
Перед инкубацией планшет необходимо заклеивать специальным листком липкого пластика или, в крайнем случае, закрывать крышкой и оклеивать после этого по краям пластырем. Это предотвращает излишнее испарение воды из лунок, оседание реактивов на их стенках и последующее получение ложноположительных результатов.
При промывании планшетов лунки следует заполнять отмывающим буфером почти до краев, не допуская, тем не менее, их переполнения. Целесообразно оставлять буферный раствор в лунках на 20-30 секунд перед его удалением (отсасыванием). После промывания планшет следует перевернуть и легким постукиванием удалить остатки жидкости из лунок. Нельзя позволять лункам высыхать в процессе проведения ИФА. Если очередной компонент не вносится сразу, то планшет следует перевернуть вверх дном на фильтровальную бумагу до момента внесения реактива. Посуда для субстратной смеси и наконечники пипеток, которыми она вносится в планшет, должны быть идеально чистыми. Наличие даже следов хлорамина приводит к неспецифическому окислению ортофенилендиамина (ОФД) и искажению результатов анализа. Серную кислоту для остановки ферментативной реакции следует вносить в лунки энергичным нажатием поршня пипетки ("впрыскиванием"), чтобы кислота хорошо перемешалась с субстратной смесью.
Необходимо подчеркнуть, что только при выполнении всех перечисленных требований, обеспечивающих стабильность манипуляций с диагностическими наборами, можно проводить контроль качества собственно тест-систем и делать выводы об их аналитической надежности.
Контроль качества иммуноферментных исследований с количественным выражением результатов
Ряд соединений, анализируемых с помощью иммуноферментных методов, может быть определен количественно. К ним относятся, например, гормоны, лекарственные препараты, опухоле-ассоциированные антигены и др. Их концентрация в исследуемом материале определяется по калибровочному графику, который строится на основе анализа стандартных образцов, входящих в состав тест-систем.
Правильность построения калибровочного графика и, следовательно, аналитическая надежность соответствующей тест-системы оцениваются при помощи контрольного образца (сыворотки или плазмы), в котором референтным методом определено содержание анализируемого вещества. Такие контрольные пробы входят в комплект диагностического набора.
Использование контрольных проб позволяет определить два основных критерия аналитической надежности иммуноферментной тест-системы - точность и воспроизводимость (в пределах одного исследования и между исследованиями). Методики их определения аналогичны таковым для биохимических и гематологических исследований.
Контроль качества иммуноферментных исследований с качественным выражением результатов
Содержание некоторых веществ, например, вирусных, бактериальных или протозойных антигенов, либо антител к ним оценивается качественно, т. е. делается заключение об их наличии (положительный результат) или отсутствии (отрицательный результат) в исследуемой пробе. Критерием положительности или отрицательности пробы является ее оптическая плотность (ОП; в англоязычной литературе: signal - S), оцениваемая после остановки ферментативной реакции. Если ОП пробы равна так называемой пороговой, или критической оптической плотности (К, в англоязычной литературе: cut off value - СО), либо превышает ее, то результат считается положительным, если она ниже критической - отрицательным.
Исходными данными для расчета К служат величины ОП отрицательных и, в ряде случаев, положительных контрольных образцов, входящих в состав диагностических наборов. Способ расчета величины К указывается предприятием-изготовителем и варьирует в разных сериях тест-систем.
Контроль качества при использовании тест-панели
Тест-панель представляет собой подборку контрольных образцов сыворотки и/или плазмы крови, в которых с помощью тест-систем, признанных как референтные, подтверждено наличие или отсутствие искомого компонента. Такие панели содержат индивидуальные образцы (обычно 10-15) с различным содержанием антигенов или антител. Для каждого образца в инструкции, прилагаемой к тест-системе, приводятся отношения ОП/К, по данным нескольких референтных тест-систем, а также профиль антител к индивидуальным белкам, по данным референтных подтверждающих тестов (если панель представлена антителосодержащим материалом).
Обязательными компонентами тест-панели являются низкотитражные пробы (с невысоким содержанием антигенов/антител) для оценки чувствительности испытуемой тест-системы. Их получают двумя способами: серийным разведением положительных высокотитражных сывороток и сбором сывороток крови пациентов на ранних стадиях заболевания. В последнем случае контрольный антителосодержащий материал имеет гораздо большую ценность для анализа чувствительности диагностикума, так как в нем присутствуют антитела к немногочисленным антигенным детерминантам в нативно низких концентрациях. Некоторые виды панелей полностью представлены низкотитражными образцами. Тест-панели выпускаются немногочисленными зарубежными организациями. Для контроля качества тест-систем на ВИЧ-инфекцию существуют, например, отдельные панели Всемирной организации здравоохранения и Центра по борьбе с заболеваниями (Атланта, США). Один из наиболее полных спектров материалов для контроля качества тест-систем на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С, краснуху, токсоплазмоз, инфекцию Т-лимфотропными вирусами I, II типов, цитомегаловирусную инфекцию производит исследовательский центр Boston Biomedica Inc. (Вест Бриджуотер, США).
Основная цель использования тест-панелей - оценка чувствительности испытываемых тест-систем, рассчитываемой по формуле P. Winkel и B. E. Statland (1984):

где ИП (истинно положительные результаты) - число положительных проб из тест-панели, правильно распознанных испытываемой тест-системой (т. е. распознанных как положительные); ЛО (ложноотрицательные результаты) - число положительных проб, не распознанных испытываемой тест-системой.
Критерием положительного либо отрицательного результата анализа пробы в испытываемой тест-системе служит величина отношений ОП/К.
При достаточном количестве отрицательных образцов в тест-панели возможно также оценить специфичность испытуемых диагностикумов по формуле P. Winkel, B. E. Statland (1984):

где ИО (истинноотрицательные результаты) - число отрицательных проб из тест-панели, правильно распознанных испытываемой тест-системой (т. е. расцененных как отрицательные); ЛП (ложноположительные результаты) - число отрицательных проб, ошибочно распознанных испытываемой тест-системой как положительные.
Однако обычно в тест-панели включается небольшое количество отрицательных образцов, так как их легко получить в любой лаборатории при анализе донорской крови с помощью референтных тест-систем. К их числу относятся, например:
-
для детекции HBs-антигена - производства фирм Genetic Systems, Ortho-Clinical Diagnostic, Abbott, NML;
-
для выявления антител к вирусу гепатита C - производства фирм Ortho-Clinical Diagnostic и Abbott;
-
для выявления антител к ВИЧ 1/2 - производства фирм Gene Screen, Genetic Systems, Ortho-Clinical Diagnostic, Cambridge Biotech.
Если тест-панели по каким-либо причинам недоступны данной лаборатории, можно провести ориентировочный контроль качества с помощью референтных тест-систем.
Контроль качества при использовании референтных тест-систем
Для его проведения необходимо избрать тест-систему, международно признанную как систему сравнения для диагностики данного вида патологии. Так, например, для выявления антител к вирусу гепатита C референтными являются тест-системы производства фирмы Ortho-Clinical Diagnostic, лицензированные Администрацией по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств CША (FDA) и рекомендованные европейским контрольным центром - Институтом Пауля Эрлиха (Германия) как единственные системы, позволяющие надежно подтвердить наличие данной инфекции. Чувствительность скрининговой (иммуноферментной) системы фирмы Ortho-Clinical Diagnostic составляет, по данным различных центров, от 98 до 100 %, а специфичность - до 99,95 % (Fawlett S. et al., 1993; Courouce A.-M. et al., 1995). Удостоверившись в аналитической надежности системы, выбранной данной лабораторией в качестве референтной, необходимо проанализировать группу проб сыворотки/плазмы крови параллельно в испытываемой и референтной тест-системах. Пробы для сравнительного анализа следует отбирать в различных по структуре группах обследуемых. Так, для оценки способности испытываемой тест-системы выявлять антитела к вирусу гепатита C, характерные для ранних стадий инфекции, необходимо обследовать кровь доноров (группа низкого риска развития гепатита C). Контролируя способность диагностического набора выявлять большие концентрации антител, причем к многочисленным антигенным детерминантам (поздние стадии иммунного ответа), необходимо исследовать кровь больных хроническими гепатитами либо лиц, получавших множественные гемотрансфузии (группа повышенного риска развития гепатита C).
Cравнивая число положительных и отрицательных результатов при исследовании одних и тех же проб в референтной и испытуемой системах, целесообразно построить таблицу для последующего расчета параметров качества (табл. 4-9).
Испытываемая тест-система |
Референтная тест-система |
+ |
- |
|
+ |
ИП |
ЛП |
- |
ЛО |
Примечание. ИП (истинно положительные результаты) - число проб, распознанных как положительные и в референтной, и в испытываемой системе одновременно; ЛП (ложноположительные результаты) - число проб, отрицательных в референтной системе, но ошибочно расцененных как положительные в испытываемом наборе; ЛО (ложноотрицательные результаты) - число проб, положительных в референтной системе, но ошибочно расцененных как отрицательные в испытываемом диагностикуме; ИО (истинноотрицательные результаты) - число проб, расцененных как отрицательные и в референтной, и в испытываемой системе одновременно.
Показатели чувствительности и специфичности рассчитываются, как указано выше. Показатель специфичности существенно зависит от числа "истинноотрицательных" результатов, т. е. от общего количества исследованных проб: чем оно больше, тем бoльшую величину специфичности можно получить даже при значительном абсолютном количестве ложноположительных результатов. Поэтому полезно также рассчитывать долю ложноположительных и ложноотрицательных результатов:

Cуммарным показателем аналитической надежности служит эффективность тест-системы:

Другой способ определения специфичности тест-систем заключается в том, что вначале с ее помощью анализируют не менее 1000 проб крови, полученных в группе с низкой вероятностью положительного результата (например, доноры крови). Пробы, положительные в испытуемом диагностикуме, затем используют в тест-системе, референтной для данного вида анализа. После этого рассчитывают показатель специфичности как процентное отношение числа результатов, положительных по данным референтной системы, к числу результатов, положительных в испытуемом диагностикуме.
Все описанные параметры зависят от точности определения отношения ОП/К. Она, в свою очередь, характеризуется разбросом величин оптической плотности в пределах одного планшета (набора) и между планшетами (наборами) при исследовании одной и той же пробы. Величины коэффициента вариации устанавливаются конкретными предприятиями-изготовителями, но в целом они колеблются в пределах 15-20 %.
Воспроизводимость измерения в пределах планшета необходимо определять, анализируя в 4-5 лунках положительную пробу. Лучше предварительно развести ее сывороткой (плазмой) так, чтобы проба в процессе анализа давала оптическую плотность 0,400-0,600. Проводить такое контрольное исследование можно только с использованием калиброванных дозаторов и мерной посуды.
Существует и ряд дополнительных расчетных параметров аналитической надежности тест-системы (прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов), однако величины их зависят от распространенности диагностируемой патологии в популяции, поэтому их интерпретация более сложна.
Необходимо подчеркнуть, что для правильной оценки полученных результатов, прежде всего, необходимо располагать достоверными данными о надежности тест-системы, избираемой в качестве референтной.
4.10. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЛАБОРАНТА
Оценка качества работы лаборанта должна быть частью программы внутрилабораторного контроля качества.
Оценить технику работы лаборантов можно при помощи следующих методов:
Методы 1 и 2 можно использовать во всех лабораториях без особых трудностей и больших расходов. Если лаборант выполнил 20 или 30 анализов, то его работу оценить легко, если истинная величина проб известна. Среднее квадратическое отклонение в работе лаборатории можно применять для оценки способности производить правильные анализы каждым лаборантом, что подтверждается при расчете средней всех стандартных отклонений для всех тестов. Эта средняя может быть названа комбинированным среднеквадратическим отклонением Ка (KS). Величину Ка рассчитывают за определенный отрезок времени (полгода, год) для каждого лаборанта и дают ошибку аналитической способности каждого из них. Вначале откладываются результаты анализов контрольных материалов за определенный промежуток времени, идентифицируется каждый тест с именем лаборанта, который его выполнял. После истечения установленного срока готовятся оценочные листы для каждого лаборанта. На оценочном листе регистрируют название теста, выполняемого лаборантом, полученный им результат, истинное значение и среднее квадратическое отклонение. Из этих величин рассчитывают разницу между истинной и полученной лаборантом величинами и делят на среднее квадратическое отклонение.
Пример. При исследовании натрия сыворотки крови лаборантом получено значение 132 ммоль/л, хср = = 132,7 ммоль/л, σ = 1,7, отсюда:

Чем ниже величина К а, тем лучше работа лаборанта. Данную величину можно использовать для ранжирования лаборантов по качеству работы. Так, при К а:
Для применения данного метода необходимо участие лаборатории во всех программах внешней оценки качества, чтобы каждый лаборант имел возможность выполнить не менее 10 тестов в контрольной сыворотке за год. Этот метод трудно применить в полностью автоматизированных лабораториях. Качество оборудования и снабжение лаборатории должны быть высокими. Кроме того, чтобы использовать данный метод, лаборатория должна применять хорошую программу внутрилабораторного контроля качества. Для ранжирования лаборантов необходимо, чтобы они выполняли одинаковое количество тестов.
Для сравнения качества работы лаборантов также можно использовать результаты методы дублированных проб и случайной пробы, а также метод разведения. Их недостатком является то, что они пригодны только для оценки качества работы лаборантов, но не для их ранжирования.
4.11. ВНЕШНЯЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА
Внешняя оценка качества (ВОК) направлена на выявление систематических ошибок лабораторных методов и обеспечение единства измерений на всей территории нашей страны (Приказ МЗ РФ от 07.02.2000 № 45). В современной практической лабораторной медицине внешняя оценка качества подразумевает еще и образовательные аспекты.
Внешняя оценка качества или межлабораторное сравнение (External Quality Assessment, EQA) - объективная проверка результатов лаборатории, осуществляемая периодически внешней организацией, в том числе путем сравнения результатов лаборатории с интервалом результатов других лабораторий, преимущественно с целью оценки их правильности, или выявления систематической погрешности (Мошкин А. В., Долгов В. В., 2004).
ВОК включает контроль воспроизводимости и правильности, осуществляется не реже, чем один раз в квартал под методическим руководством контрольных центров международных организаций, национальных, республиканских, краевых и областных больниц. Контрольные центры определяют цели, задачи и порядок осуществления контрольного эксперимента, собирают и изучают результаты контрольных определений и вырабатывают рекомендации по улучшению качества работы лабораторий.
В Приказе МЗ РФ от 07.02.2000 № 45 указано, что "Регулярно проводимая внешняя оценка качества и повседневно проводимый внутрилабораторный контроль качества дополняют, но не заменяют друг друга: внешняя оценка качества направлена, прежде всего, на выявление систематических ошибок лабораторных методов и обеспечение единства измерений на всей территории страны, а внутрилабораторный контроль качества предназначен для поддержания стабильности лабораторной аналитической системы, выявления и устранения недопустимых случайных и систематических погрешностей".
Согласно отраслевому стандарту правильность измерений для ВКК на стадии установочных серий оценивают с помощью "аттестованного значения", т. е. того значения, которое было установлено при его аттестации и указано в паспорте и других документах контрольного материала (ОСТ 91500.13.0001-2003). Однако данную величину надо рассматривать как ориентировочную, так как измерения при аттестации производятся в экспертных лабораториях или лабораториях производителя. Поэтому все противоречия, возникающие при оценке правильности, необходимо решать с помощью участия в программах внешней оценки качества. Отсюда становится ясно, почему ВКК и ВОК являются взаимодополняющими компонентами единой системы управления аналитическим качеством. Участие в программах внешней оценки качества позволяет обеспечить преемственность результатов, которая заключается в достижении максимальной близости результатов, полученных при анализе одной и той же пробы в разных лабораториях. Программы ВОК предоставляют результаты "согласованных значений" для оценки правильности проводимых измерений (Арефьева И. А. и др., 2005).
В США внешняя оценка качества называется проверкой уровня профессионального мастерства (Proficiency Testing, PT). Основоположник ВОК В. Сандерман отметил, что термин "контроль качества" наиболее подходит к проблемам индустрии, тогда как для медицинской лабораторной практики ему больше соответствует термин "гарантия качества". Термин "гарантия внешнего качества" (External Quality Assurance) применяется для характеристики разных аспектов программ оценки внешнего качества, т. е. он несколько шире общепринятого понятия ВОК. На современном языке научной лабораторной диагностики предпочтительно использование именно этого термина "внешняя гарантия качества", потому что применение только схем ВОК не может полностью гарантировать качество, а лишь помогает его оценить. Схемы внешней гарантии качества включают оценку работы лаборатории и ее сотрудников, оценку работы лабораторных методов, постмаркетинговую бдительность, образование и помощь.
Известно, что медицинские лаборатории имеют ряд особенностей, касающихся методологии, объема биоматериала, неопределенности измерений, времени оборота для каждого лабораторного теста и оценки результатов. Медицинские лаборатории не только представляют результаты, но и дают информацию по правильной их интерпретации для медицинских учреждений. Современные программы по внешней гарантии качества позволяют оценить все эти аспекты.
При традиционных схемах ВОК лаборатории обычно получают контрольную пробу с неизвестными результатами. Обычно используются лиофилизированные продукты: сыворотка, плазма и т. д. Оценка работы участников с помощью схем внешней гарантии качества позволяет выявить следующие недостатки: неправильную интерпретацию участниками приемлемых аналитических результатов, некорректно установленные точки cut-off и референсные интервалы, указанные в наборах производителя. Оценка работы метода проводится путем сравнения результатов пользователей одного и того же оборудования и реагентов.
В соответствии с Европейской Директивой IVD (Directive 98/79•, 1998) организации внешней оценки качества могут участвовать в постмаркетинговой бдительности производителей IVD. Например, в Бельгии в результате постмаркетинговой бдительности были выявлены следующие дефекты в производстве реагентов и наборов:
Внешняя оценка качества показывает дисперсию результатов среди различных лабораторий. Работа с полученными данными ВОК помогает гармонизировать результаты лабораторного исследования. Под гармонизацией данных лабораторных исследований подразумевается процесс, направленный на улучшение сопоставимости результатов, полученных в различных лабораториях. Гармонизация результатов может быть достигнута с помощью хороших калибровочных материалов и регулярных схем межлабораторного сравнения.
В будущем необходимо дальнейшее развитие программ внешней гарантии качества. Для этого необходима разработка новых методов оценки результатов внешнего контроля качества, статистических процедур оценки, выработка соответствующих заключений по работе лаборатории, использование видео- и фототехнологий, возможностей Интернета и электронной передачи данных в различных форматах (текст, рисунки, фотографии, таблицы). Международное сотрудничество с Европейским Союзом расширяет возможности для обмена опытом по внешней оценке качества. Таким образом, программы внешней гарантии качества реально позволяют развивать образовательные аспекты в лабораторной медицине.
В Европейском Союзе существуют четыре механизма внешней гарантии качества: неофициальные посещения с целью профессионального сравнения работы лабораторий (external peer review), аккредитация, Европейский фонд по управлению качеством (European Foundation for Quality Management) и ISO 9000.
Клинико-диагностическая лаборатория обычно сама выбирает оптимальную систему или несколько систем участия во внешней оценке качества для рациональной оценки межлабораторного сравнения и гармонизации лабораторных данных. Все программы внешней оценки качества разделяются на государственные (ФСВОК, SWEDAC), международные (Labquality, RIQAS), организуемые индустриальными компаниями по лабораторной диагностике ("Bio-Rad"), региональные и местного значения (инициативные).
Процесс гармонизации данных лабораторных исследований может осуществляться с помощью различных методологических подходов межлабораторного сравнения. Традиционный контроль смещения проводится с помощью "Схем внешней оценки качества" (EQAS) или "Оценки уровня профессионального мастерства" (Proficiency testing, PT). Для внешней оценки качества используется термин "Межлабораторные сравнения". Межлабораторные сравнения проводятся, в основном, на национальном и региональном уровнях и в небольшом объеме - в индивидуальных лабораториях.
4.11.1. Федеральная система внешней оценки качества
Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК) представляет собой постоянно действующую общенациональную систему внешней оценки качества клинических лабораторных исследований в отечественном здравоохранении.
В целях совершенствования работы по внешнему контролю качества клинических лабораторных исследований и более эффективного использования его результатов при аккредитации клинико-диагностических лабораторий в условиях медицинского страхования Минздравмедпромом России издан приказ от 26 января 1994 г. № 9
"О совершенствовании работы по внешнему контролю качества клинических лабораторных исследований", в соответствии с которым:
-
был создан Центр внешнего контроля качества на базе отдела стандартизации и контроля качества лабораторных исследований Научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ;
-
разработана комплексная программа научно-исследовательских работ и организационно-технических мероприятий по совершенствованию внешнего контроля качества;
-
организовано 9 экспертных групп, объединивших около 50 ведущих специалистов соответствующего профиля из 23 медицинских учреждений для разработки программ ВОК по биохимическим, гематологическим, вирусологическим, коагулологическим, микробиологическим, цитологическим, общеклиническим, гормональным исследованиям, исследованиям электролитов и газов крови на основе требований современной лабораторной медицины, мирового и отечественного опыта;
-
разработаны методические рекомендации по проведению ВОК в разных видах лабораторных исследований.
Методические рекомендации включают перечень исследований, которые предлагаются для контроля на первых и последующих циклах ФСВОК, типы используемых контрольных материалов и способы их аттестации, программы контрольных исследований проб в клинико-диагностических лабораториях, методы обработки результатов. Каждая лаборатория, участвующая в ФСВОК, получает:
Приказ № 9 предписывает "Управлению по организации медицинской помощи населению" доводить до сведения территориальных органов управления здравоохранением утвержденную на текущий год (квартал) стоимость участия КДЛ в программах ВОК, а министрам здравоохранения республик, входящих в состав РФ, руководителям органов управления и учреждений здравоохранения краев, областей, Москвы и Санкт-Петербурга предусмотреть выделение средств на регулярное участие клинико-диагностических лабораторий в указанных программах.
В приказе Минздравмедпрома России от 3 мая 1996 г. № 117 "Об участии клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений России в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований" указывается, что главной задачей ФСВОК является помощь клинико-диагностическим лабораториям в повышении качества выполняемых исследований, и что участие в ФСВОК является одним из условий аккредитации клинико-диагностических лабораторий и оплаты анализов, выполняемых по договорам со страховыми компаниями (фондами). Приказ определил также порядок и размер оплаты участия КДЛ в каждой из программ ФСВОК по каждой лабораторной субдисциплине и установил сроки регистрации.
Приказом Министерства здравоохранения от 7 февраля 2000 г. № 45 "О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" и приложением к приказу от 26 мая 2003 г. № 220 "Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов" введены:
4.11.2. Межлабораторное сравнение с помощью биоматериала пациентов
Применение контрольных материалов заводского приготовления для проведения частого межлабораторного сравнения не всегда доступно для многих лабораторий. При этом официальные схемы ВОК осуществляются в строго установленные сроки, хотя производственная необходимость может потребовать оперативного проведения оценки качества по наиболее проблемным показателям. Поэтому в ряде случаев необходимо внедрение методов межлабораторного сравнения с помощью биоматериала пациентов, обследующихся в конкретных лечебных учреждениях.
Существует официальный способ межлабораторного сравнения и оценки смещения с применением разделенных проб пациентов, который описан в документе NCCLS EP-9A. В настоящее время название NCCLS (Национальный комитет клинико-лабораторных стандартов) переименовано в CLSI (Институт клинико-лабораторных стандартов, Clinical Laboratory Standards Institute). Согласно этому способу в оценке качества участвуют только две лаборатории, результаты измерений которых и сравниваются. Для получения достаточного количества данных необходимо как минимум 40 проб пациентов, отобранных по определенной схеме для того, чтобы обеспечить распределение проб в соответствующем интервале значений. Каждую пробу делят на две равные части (аликвоты), разливают в разные пробирки и дважды (в дубликате) измеряют в каждой из двух лабораторий (или двумя разными инструментами), между которыми проводится сравнение. В итоге получают 160 результатов измерений. Все пробы должны быть измерены в течение 2 часов, чтобы сохранить стабильность определяемого аналита. Поскольку в течение дня рекомендуется измерять не более 4-8 дубликатов, то такие исследования занимают 5-10 дней. На основании разницы в результатах измерений, полученных в обеих лабораториях-участницах, вычисляют среднее значение для каждой пары по каждой лаборатории и строят график регрессии. По нему судят о качестве проведенных исследований и о необходимости проведения корректирующих мероприятий.
Метод межлабораторного сравнения с помощью пулированных (разделенных на несколько порций) проб пациентов может применяться в качестве системы межлабораторного мониторинга лабораторных измерений. Данный подход важен для выявления различий в результатах исследований различных лабораторий и гармонизации результатов клинико-лабораторных исследований. Для этого необходимо, чтобы одна из лабораторий-участников являлась "условно референсной" или кураторской лабораторией. Лаборатория, куда отсылают материал для сравнения, может быть просто периферической, что не гарантирует надежности результатов сравнения; или арбитражной, имеющей сертификат от референсной лаборатории по измерению конкретных аналитов, что достаточно дорого. Кураторская лаборатория является доступным и надежным инструментом межлабораторного сравнения, так как она работает на хорошем метрологическом уровне, что подтверждается документально, и укомплектована высококвалифицированным персоналом. Кураторский подход позволяет постоянно контролировать качество исследований, интегрировать лабораторную информацию из многих источников и управлять лабораторной информацией в целом.
Межлабораторное сравнение клинических лабораторных исследований методом кураторского подхода и разделенной пробы пациента регионального уровня с ограниченным количеством участников (от 2 до 16) позволяет оптимизировать соотношение затрат на его проведение и надежность полученных данных, используемых для дальнейшей их обработки и принятия решения о необходимости осуществления корректирующих мероприятий (Хоровская Л. А. и др., 2007). Технический результат, достигаемый в результате применения этого метода, заключается в повышении достоверности получаемых данных лабораторных исследований, эффективной оценке сопоставимости результатов различных лабораторий, снижении времени и стоимости их проведения.
В соответствии с данным способом пробы для проведения межлабораторного сравнения приготавливаются одной из лабораторий-участников и распространяются в периферические лаборатории (схема 4-5). Обычно пробоподготовку берет на себя кураторская лаборатория, которая руководит данным процессом.

Кураторская лаборатория (mentor laboratory) - лаборатория, которая отвечает за установление прослеживаемости результатов по отношению к референсному материалу в одной или нескольких лабораториях и помогает в обучении персонала и развитии этих лабораторий (Эль-Нейджи М. М. и др., 2001). Роль кураторской лаборатории может выполнять любая централизованная лаборатория, имеющая хорошие показатели качества работы.
Метод кураторского подхода (mentor/curator approach) - сравнение данных повторных измерений пулированных (разделенных) проб одних и тех же пациентов в различных лабораториях с последующим созданием регрессионной функции, разработкой метода расчета внутри- и межлабораторной вариации и организационно-методической и образовательной ролью кураторской лаборатории.
Биоматериал пациентов, который остался после обязательных рутинных измерений, разливается в отдельные пробирки таким образом, чтобы в одной пробирке была сыворотка пациента или сливная сыворотка нескольких пациентов с высоким уровнем концентрации исследуемого компонента, а в другой - с низким. Объем общего количества биоматериала в высокой и низкой концентрациях, который готовит кураторская лаборатория, зависит от количества участников межлабораторного сравнения. Каждая лаборатория должна получить не менее 1 мл сыворотки с каждой концентрацией конкретного исследуемого аналита. Этого количества должно быть достаточно для проведения шести повторных измерений из каждой пробирки. Для межлабораторного сравнения по каждому исследуемому компоненту и для каждой лаборатории готовят по две пробирки с сывороткой крови объемом по 1 мл с высоким и низким уровнями концентрации. Пробы с гемолизированной и липемичной сывороткой не берутся для исследования. Подготовленный биоматериал замораживается при -20 °C и хранится до его рассылки. Лаборатории назначают дату и время проведения межлабораторного сравнения. Пробирки транспортируются во все лаборатории в специальных термостатируемых контейнерах со льдом в течение 2-3 ч. Повторное замораживание не рекомендуется. Все лаборатории измеряют доставленные пробы в один и тот же день, чтобы избежать влияния различного времени хранения биоматериала на результаты измерений.
Для тех исследуемых компонентов, показания которых изменяются при хранении пробы (например, глюкоза, щелочная фосфатаза), рекомендуется рассылка лиофилизированного контрольного материала заводского приготовления одной производственной серии с двумя разными уровнями концентрации (норма и патология).
Пробы измеряются по шесть раз по каждому исследуемому компоненту в высоком и низком уровне концентрации в течение рабочего дня в режиме обычного рутинного процесса. Проведение дополнительных повторных измерений исключается.
Результаты выполненных измерений заносятся в специальный протокол на бумажном или электронном носителе. Протокол содержит основную информацию о лаборатории, инструменте, реагентах, методе, калибраторе и дополнительные сведения, имеющие значения для эксперимента. Протокол отсылается по факсу или электронной почте в кураторскую лабораторию или ответственному лицу, проводящему вычисления и анализ данных межлабораторного сравнения.
Оценку данных межлабораторного сравнения предлагается проводить с помощью статистической обработки с помощью компьютерной программы "Внешняя оценка качества медицинских анализов методом кураторского подхода и разделенной пробы пациента" (номер Госрегистрации 2005611346, 2005).
При статистической обработке данных рассчитываются основные показатели межлабораторного сравнения (среднее значение, стандартное отклонение, коэффициенты вариации: внутрилабораторный, межлабораторный и общий). Кроме того, вычисляются показатели рекалибровки - тангенс угла наклона (фактор, "slope") и отсекаемый по оси ординат отрезок "интерсепт" (intercept) по отношению к полученным результатам с помощью регрессионной функции по двум точкам, координаты которых устанавливаются посредством повторных измерений двух уровней концентраций исследуемых компонентов. С помощью компьютерной программы результаты представляются в виде индивидуальных и суммарных графиков регрессии и графиков разницы, позволяющих сопоставить значения полученных результатов и установленные критерии аналитического качества. Последние задаются в соответствии с имеющейся нормативной базой РФ (Приказ МЗ № 45), международными литературными данными или по результатам собственных данных планирования качества всех лабораторий-участников.
Вычисление сходимости и внутрилабораторной вариации возможно с помощью алгебраического метода, который описан в документе Института клинико-лабораторных стандартов - CLSI EP15-A2: 2005.
Вычисление функции калибровки при межлабораторном сравнении данных лабораторных исследований
Теоретически при сравнении результатов измерения, полученных в разных лабораториях и занесения их на графики регрессии, в идеале должна получиться линейная зависимость, близкая к "равной линии" Y = X (результаты, полученные в лаборатории А, полностью совпадают с результатами измерений тех же проб в лаборатории Б). В случае наличия любого отклонения от этой линейной функции необходимо проанализировать все возможные причины недостаточной сопоставимости результатов в целях проведения корректирующих действий, включая исследование реагентов, калибраторов, контрольных материалов и инструментов, а также работу персонала. Если все перечисленные факторы соответствуют требованиям, и операционный процесс осуществляется без ошибок или сбоев, то необходимо решить вопрос о перекалибровке, выполняемой с учетом выявленного отклонении от "равной линии".
Исходные сигналы инструментов обычно не представляют интереса в качестве медицинских результатов измерений. Сигналы конвертируются в результаты медицинских лабораторных исследований с помощью калибровки. Функция калибровки создается с помощью измерения референсного материала с известной концентрацией и устанавливает зависимость между сигналом и концентрацией.
В идеале функция калибровки выглядит в виде прямой линии, которая выходит из точки с координатами Х = 0, Y = 0 и соединяет точку сигнала (ось Y) с соответствующей концентрацией аналита (ось X). При использовании одного калибратора отношение между сигналом (Y) и концентрацией ( X) может быть выражено как:
Y = b • Х,
где b - слоп (slope), тангенс угла наклона линии калибровки; X - уровень концентрации измеряемого аналита.
Предполагается, что калибровка проводится по двум точкам, так как первая точка имеет координаты 0,0 (X = 0, Y = 0). В большинстве измерительных процедур используется калибровка по двум точкам. При отсутствии линейной зависимости между сигналом и концентрацией, что часто происходит при иммунологических реакциях, применяется несколько калибраторов.
На многих современных анализаторах используются калибраторы производителя диагностического набора или самого инструмента. Эти калибраторы в основном изготавливаются из бычьей или человеческой сыворотки с добавлением различных консервантов, стабилизаторов и определенных компонентов для достижения соответствующей концентрации вещества. Именно поэтому калибратор производителя не может применяться на другом инструменте или с другими наборами, для которых он не предназначался. Иногда указанное значение калибратора не является "истинным значением", что нарушает цепь прослеживаемости к калибратору. Прослеживаемость (traceability) - свойство результата измерения или значения стандарта, посредством которого они могут быть соотнесены с установленным эталоном (стандартным образцом), обычно национальным или международным стандартом, через непрерывную цепь сравнений, имеющих установленную неопределенность (ISO 15189, 2003; VIM, 1993).
Многие инструменты калибруются автоматически, т. е. значение калибратора читается инструментом (магнитный стрип, чип, баркод), и показатели соотношения между сигналом и концентрацией калибратора включены в программное обеспечение самого прибора. Все эти особенности требуют новых практических разработок проведения рекалибровки.
В большинстве случаев панель управления инструментов позволяет вносить небольшие изменения в функцию калибровки. Такая процедура производится в том случае, если полученные результаты медицинских исследований несопоставимы с данными, полученными на другом оборудовании. Коррекция базируется на результатах регрессионного анализа.
Применение новой регрессионной функции, полученной при измерении разделенной пробы пациента, редуцирует разницу между результатами различных анализаторов. Данные функции рекалибровки, такие как фактор (он же "slope", b) и интерсепт ("intercept", а), вводятся в панель калибровки инструмента:
Y = b 1 • Х+ а 1 .
По оси X располагаются независимые переменные, по оси Y - зависимые переменные. Если имеется зависимость между переменными (например, по мере возрастания одной переменной другая также возрастает или уменьшается), то говорят о наблюдаемой "тенденции" в распределении переменных.

Зависимость переменных может быть выражена на графике в виде прямой линии и рассчитана с помощью определения наименьшей суммы квадратов расстояний от всех парных значений, разбросанных на измерительных интервалах переменных до общей прямой линии, в результате которой рассчитываются тангенс угла наклона (b) к оси X и точка пересечения с осью Y (а) линейной функции (рис. 4-16).
Угол наклона b часто называется коэффициентом регрессии или фактором ("Factor"). Положительная величина b свидетельствует о том, что возрастание значений по оси X будет соответствовать их возрастанию и по оси Y, и называется положительным коэффициентом регрессии. Отрицательная величина b указывает на то, что увеличение значений по оси X будет соответствовать уменьшению значений по оси Y, и называется отрицательным коэффициентом регрессии.
4.12. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ОШИБКИ
Ошибки в лабораторной диагностике могут возникать на различных этапах лабораторного процесса. Раньше большинство ошибок носило чисто технический характер и возникало на этапе мануального выполнения лабораторных тестов, в процессе записей или вычислений результатов либо являлось просто описками. По некоторым данным, ошибки канцелярского плана до применения компьютерной техники составляли 1,2 %. Введение штрихкодов и автоматизированных систем значительно уменьшило количество этих ошибок. Высокая точность и надежность штрихкода позволили снизить частоту канцелярских ошибок в 109 раз и более.
Современная лаборатория использует различные схемы оценки преаналитических, аналитических и постаналитических компонентов лабораторных ошибок. Применение систем контроля качества и правил с помощью анализа биоматериала больных помогает выявлять не только аналитические, но и пре- и постаналитические ошибки. Примером схем выявления преаналитических и постаналитических ошибок является метод "delta check" (вычисление дельты), с помощью которого оценивают разницу между настоящим и предыдущим измерением одной и той же пробы пациента. Интересным является использование пределов критических значений для определенных аналитов и пределов "абсурдных" значений, которые необходимы для срочного вмешательства до того, как результат будет выдан клиницисту. Следует помнить о том, что существует много ошибок, которые остаются незамеченными. Достаточно сложно выявить ложные нормальные результаты, особенно когда тест выполняется только с целью скрининга. На ложнопатологические результаты чаще обращается внимание. Однако многие клиницисты игнорируют те результаты, которые они считают ошибочными. Большинство ошибок на сегодняшний день совершается на пре- и постаналитических фазах тестирующего процесса.
Одна четвертая часть от всех ошибок приходится на персонал, не работающий в лаборатории. Опытным специалистам клинико-диагностических лабораторий хорошо известно, что ошибки, сделанные на преаналитическом этапе, составляют почти 70 % от всех ошибок, которые могут быть допущены в лаборатории. Во многих работах представлены данные по количеству ошибок на разных этапах лабораторного анализа (рис. 4-17).

По данным других авторов, аналитические ошибки составляют не более 10 % от общего количества ошибок в клинической лаборатории. Таким образом, ошибки пре- и постаналитических фаз играют более значимую роль в результатах лабораторного обследования, чем вариабельность аналитической фазы.
Применения статистического контроля качества только для мониторинга аналитической вариации недостаточно для выявления ошибок экстрааналитических этапов в медицинской лаборатории.
Индикаторы качества экстрааналитической фазы и их спецификации, выраженные в стандартизованном виде, используются для оценки работы индивидуальной лаборатории с целью улучшения лабораторного качества (Ricos C. et аl., 2004).
Cхемы внутрилабораторного контроля качества межлабораторного сравнения помогают выявлять ошибки аналитической фазы лабораторного процесса. Работа в рамках ФCВОК позволяет выявлять межлабораторный разброс результатов различных исследований.
Для устранения ошибок технологического процесса необходимо оптимизировать метрологический контроль современной дозирующей и измерительной аппаратуры, контролировать качество реагентов, совершенствовать систему подготовки и аттестации персонала.
4.13. КАЧЕСТВО ПОСТАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Постаналитический этап включает рассмотрение результатов исследований, оценку их соответствия с клинической информацией относительно пациента и выдачу результатов, архивацию результатов лабораторных исследований, а также хранение проб и безопасное удаление отходов.
На этом этапе на основании полученных характеристик аналитического этапа специалисты лабораторной диагностики и клиницисты вырабатывают общие подходы к проблеме биологической вариации аналитов, биологической вероятности или отношению правдоподобия, понятию "референсный интервал", понятию о клинически значимых отклонениях лабораторных результатов, понятию о диагностической чувствительности и специфичности (ISO 15189:2003).
Проблема коммуникации между лабораторией и клиническим подразделением является важным рабочим моментом постаналитического этапа. Для решения этого вопроса необходимо наличие четких инструкций на рабочих местах в лабораториях и клинических отделениях:
-
информация с телефонами и адресами практикующих врачей и специалистов лабораторной диагностики для сообщения результатов и заказов на новые лабораторные исследования;
-
протоколирование того, кто получил информацию из лаборатории (особенно срочную, связанную с неотложными состояниями);
-
требование устного повторного подтверждения о факте получения информации из лаборатории;
-
протоколирование того, кто сделал звонок из лаборатории с сообщением важной информации для врача и больного;
-
в лаборатории должны вестись учет и отслеживание всех сделанных записей;
-
все дефекты документации между клиникой и лабораторией должны учитываться и немедленно исправляться.
Для лаборатории и клинического подразделения необходимо четко определить расписание, временной интервал и сроки выполнения основных процедур лабораторного процесса: заказ лабораторных исследований, забор биоматериала, получение образцов лабораторией, окончание лабораторного тестирования, сообщение ответов и получение результатов лабораторных исследований.
Электронные записи помогают учитывать временные сроки выполнения каждой процедуры лабораторного исследования на всех этапах лабораторного процесса. Для практикующих врачей особенно важно включать в такие записи информацию о том, в какое время был заказан тест, когда был собран биоматериал, в какое время его получила лаборатория, сколько времени занял процесс тестирования, когда результат был направлен в историю болезни (или файл) пациента, время получения результата медицинским персоналом клинического подразделения и когда результат был оценен клиницистом.
Коммуникации и сроки являются ключевыми моментами для сообщения критических значений. На постаналитическом этапе необходимо просматривать и анализировать все сделанные записи между клиникой и лабораторией для обнаружения непредвиденных паттернов, например разный уровень качества работы в зависимости от дня недели, времени суток или работы конкретных лиц.
При хранении всех медицинских записей должна соблюдаться конфиденциальность. Рекомендованные сроки хранения медицинской информации - не менее 30 лет.
Таким образом, для назначения лабораторного обследования пациента с последующей интерпретацией его результатов клиницисту необходимо знать информацию обо всех трех этапах лабораторных исследований. Владение основами управления качеством лабораторного анализа существенно помогает клиницисту для правильной подготовки пациента, процедур сбора биоматериала и оценки результатов лабораторных исследований с учетом показателей аналитической вариации. Информация о диагностической значимости лабораторных методов позволяет эффективно назначать необходимые лабораторные исследования и оценивать их прогностическую ценность. В случаях получения сомнительных результатов анализов врач общей практики самостоятельно может оценить медицински значимую разницу в результатах между нормой и патологией, для мониторинга терапии и возможности получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов при использовании определенных лабораторных исследований. Управление качеством лабораторных исследований является связующим звеном между специалистами лабораторной диагностики и клиницистами, включая врачей общей практики.
4.14. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
C древних времен в медицине использовали метод "практически доказанных исследований". Современный термин "доказательная медицина" (медицина, основанная на доказательствах) был введен в 1990-х гг. в Канаде в университете McMaster группой ученых под руководством доктора Горда Гиятта. Медицина доказательств является одним из основных принципов управления качеством. В медицине доказательств принятие клинических и управленческих решений основывается на научном подходе и не вызывающих сомнения фактах. Концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора путей лечения конкретного пациента. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практикующих врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение, претворять в жизнь крупные социально-ориентированные медицинские проекты и инициативы.
Современная медицина требует доказательств того, что проводимая терапия и лекарства оказывают определенный эффект на организм человека. Также необходимо исследовать побочные эффекты от применяемого вида лечения и выполнить оценку риска для больного. Эти проблемы относятся к доказательной медицине, и данные о них собираются в сети учреждений сотрудничества Cochrane. В лабораторной диагностике необходимо определить, какие и когда должны выполняться исследования и как будут интерпретироваться их результаты, что является основной задачей доказательной лабораторной медицины.
Лабораторная доказательная медицина - это применение полученных лучших доказательств использования лабораторных тестов в принятии решений о медицинской помощи конкретным больным (рис. 4-18). Данная практика означает интегрирование лабораторного и клинического опыта с лучшими доступными внешними доказательствами систематического исследования (Price C. P., 2000).

За последние годы значительные достижения в области повышения качества оказания медицинской помощи пациентам и качества результатов лабораторных анализов связаны с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины. Доказательная медицина для проведения лабораторных исследований - это неукоснительное соблюдение требований международных и отечественных стандартов, которые содержат научно обоснованные оптимальные критерии выполнения технологических операций производства анализов (Кишкун А. А. и др., 2005).
Основные цели лабораторной доказательной медицины:
-
исключение плохих или бесполезных тестов до того, как они станут широко использоваться;
-
исключение из практики устаревших тестов, не имеющих практической значимости;
-
максимально информативное представление результатов лабораторных исследований;
-
обеспечение качественного выполнения технологических операций, следствием которых является результат анализа;
-
использование надежных и объективных лабораторных технологий;
-
обеспечение экономической эффективности лабораторных исследований.
Для практической реализации этих целей необходима правильная организация аналитического этапа производства лабораторных анализов, использование статистических и аналитических методов изучения процессов и операций с целью их постоянного совершенствования и создание групп, ответственных за укрепление атмосферы постоянного обучения и личной ответственности. На постаналитическом этапе важно использование: предсказательной ценности результата анализа, отношений правдоподобия для оценки результатов исследований при постановке диагноза, определения прогноза и целей лечения, выбора метода лечения и оценки его эффективности, внедрения алгоритмов диагностики, метаанализа влияния результатов тестирования на качество оказания медицинской помощи.
При решении вопроса о пользе диагностических исследований важно рассматривать не только проблемы качества измерений, но и то, насколько результаты отличаются у здоровых и больных, что выражается с помощью оценки чувствительности и специфичности процедуры исследования. Качество в лабораторной медицине, таким образом, означает гораздо больше, чем точность измерений, так как результаты должны иметь еще и клиническое применение и значение.
Если целью медицины является принятие клинического решения для всех пациентов, то при стремлении к улучшению качества всегда будут задаваться вопросы о целесообразности, оперативности и эффективности оказанной помощи. В клинической практике можно выделить три наиболее важных этапа решения этих вопросов: рекомендации и директивы, карты помощи и результаты измерений. В большинстве случаев принятие клинического решения невозможно без данных лабораторного исследования. Правильный выбор исследуемого компонента для диагностики конкретного заболевания и улучшение качества лабораторных данных является основным инструментом доказательной медицины.
Методические указания и директивы - хорошо известный инструмент доказательной медицины для поддержки клинико-диагностического процесса. При написании методических документов должны применяться систематизированные, стандартизированные и ясные методологии, адаптированные к лабораторной медицине. Наиболее важными целями издания многих директив являются: улучшение надежности медицинских решений посредством применения стандартизованных критериев, улучшение качества медицинского обслуживания больных, улучшение образования и повышение профессионального уровня врачей. Обычно терапевтические рекомендации основаны на описании эффектов лечения. В них предпочтительно используются рандомизированные контролируемые испытания (RCTs). Принципы создания терапевтических указаний абсолютно применимы к диагностическим рекомендациям. В лабораторной медицине альтернативой клиническим испытаниям является изучение диагностической точности, при котором описываются чувствительность, специфичность, а также другие индексы диагностической точности.
Методические рекомендации и руководства рассматривают стандартные операционные процедуры, которые включают преаналитический, аналитический и постаналитический этапы лабораторного процесса.
Сколько доказательств необходимо для обоснования эффективности и надежности лабораторных тестов в клинической практике• На это помогает ответить только анализ данных систематических обзоров медицинских изданий, в котором необходимо выделить исследования с минимально представленными случайными и систематическими ошибками. Исследование, выполненное на высоком уровне качества, должно быть практически свободно от смещения. Обеспечение клинициста лабораторными результатами лучшего качества - важное условие постоянного улучшения качества клинико-диагностического процесса. Критическая оценка систематических обзоров показала, что методология качества исследований диагностической точности, опубликованная в рецензируемых медицинских журналах, в лучшем случае может быть оценена, как "посредственная". Поэтому необходимо развивать научные методы мониторинга качества лабораторных исследований как важный инструмент доказательства надежности и эффективности применяемых диагностических методов.
4.15. РОЛЬ АВТОМАТИЗАЦИИ И ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ В ПРОЦЕССЕ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА
Лабораторная наука в своем развитии испытывает значительную степень зависимости от научно-технического прогресса. В настоящее время многие лабораторные технологии полностью автоматизированы. Современное оборудование способно идентифицировать пробы и выполнять различные операции лабораторного тестирования.
Роботизация привела к значительному уменьшению объема необходимого для исследования биоматериала, снизила потребление реагентов и повысила качество процесса измерения. Применение штрихкода практически элиминировало преаналитические ошибки идентификации пробы.
Из всех медицинских дисциплин лаборатория оказалась наиболее подготовленной к "сплошной компьютеризации". Автоматизация работы клинико-диагностической лаборатории способствовала развитию информационных систем. Формирование лабораторной информационной системы (ЛИС) является оптимальным решением проблемы организации современной медицинской лаборатории (Меньшиков В. В., Пименова Л. М., 2003). Внедрение лабораторных информационных систем в работу клинико-диагностической лаборатории позволяет повысить эффективность технологического процесса, улучшить качество работы подразделения, эффективно управлять хозяйственной и экономической деятельностью и улучшить коммуникации с клиницистом.

Повсеместное использование компьютеров в современной лаборатории предоставило возможность развивать более сложные аспекты оценки лабораторного качества. Coвременная клинико-диагностическая лаборатория постоянно повышает уровень автоматизации. Это приводит к снижению количества повторно выполненных анализов, требует создания высокоэффективных и компетентных референсных и кураторских лабораторий, развития компьютерных технологий, которые упрощают работу с автоматизированным оборудованием.
Наиболее эффективным лабораторным процессом можно назвать тот, в котором достаточно хорошо представлена автоматизированная статистическая часть контроля качества, позволяющая выявлять значимые для медицинской практики ошибки и соотносить результаты полученных исследований с применяемыми методиками.
В повседневной работе лаборатории для ведения внутрилабораторного контроля используются специальные компьютерные программы (например, комплексная система оценки качества UNITY, Bio-Rad Laboratories, Altey Laboratory, "Аналитика" и др.). Разработка и эксплуатация системных программных продуктов является одним из главных направлений комплексной системы оценки качества. Программное обеспечение нацелено на статистическую обработку данных внутрилабораторного контроля качества, графическое отображение результатов, автоматическую регистрацию нарушений заданных критериев качества. Комплексные системы позволяют также проводить подготовку и обработку статистической информации при проведении внешней оценки качества, осуществлять интерактивный поиск проблем с помощью встроенной экспертной системы и автоматическое ведение журнала событий с привязкой по времени к сериям контрольных материалов (Мошкин А. В., Долгов В. В., 2004).
Таким образом, современная наука о качестве лабораторных исследований находится в состоянии постоянного развития синхронно с научно-техническим прогрессом и последними достижениями медицины и биологии. Поскольку лабораторная диагностика является диагностическим фундаментом всей медицинской науки, то разработка и внедрение новых методов управления качеством лабораторных исследований приобретает особую актуальность и позволяет усовершенствовать систему качества медицинской помощи в целом.
Необходимость системного анализа всех компонентов качества лабораторных исследований, использование при этом разных подходов и потребность в гармонизации получаемых данных является эффективным путем интегральной оценки качества работы современной медицинской лаборатории (схема 4-6).
Приложение 4.1. Типовая модель "Руководства по качеству исследований в клинико-диагностической лаборатории"
Каждая лаборатория составляет собственное "Руководство по качеству" на основе данной типовой модели с учетом ее особенностей.
"Руководство по качеству" - свод документов клинико-диагностической лаборатории (КДЛ), который включает нормативные документы Минздрава России, территориальных органов управления здравоохранением и собственные, регламентирующие ее структуру, оснащение и деятельность, и представляющие собой систему обеспечения качества исследований, выполняемых КДЛ.
Общая часть
Документы, входящие в общую часть "Руководства по качеству", представляют информацию об организационной структуре КДЛ (отделения), кадровом обеспечении и условиях ее деятельности.
Информационные данные о КДЛ (форма № 1 к паспорту лаборатории)
Сведения об аккредитации КДЛ и результатах инспекционного контроля
Организационная структура лаборатории
Структурная схема подразделений лаборатории (отделения) с указанием выполняемых видов исследований и их количества (по отчету за предыдущий год), в том числе отмечается централизованное выполнение исследований для других учреждений.
Кадровое обеспечение КДЛ
Условия деятельности КДЛ- помещения лаборатории
-
Разрешительные заключения территориальных органов санитарно-эпидемиологической службы, пожарной безопасности и инспекции по технике безопасности в помещениях лаборатории.
-
Данные об основных производственных помещениях КДЛ (отделения) по форме № 6 к Паспорту лаборатории: общая площадь лаборатории с указанием помещений для выполнения анализов, хранения реактивов и оборудования, помещений для нужд персонала.
-
Наличие отопления, водоснабжения, вентиляции, канализации и степень соответствия действующим нормативам.
Нормативно-техническая документация (НТД), регламентирующая деятельность КДЛ
Список нормативных документов, имеющихся в лаборатории: приказы Минздрава России и территориальных органов управления здравоохранением, отраслевые стандарты, методические указания и инструкции по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования, фармакопейные статьи, паспорта, технические описания и инструкции по эксплуатации приборов и применению наборов реактивов.
Система обеспечения качества деятельности КДЛ
Система обеспечения качества КДЛ строится в соответствии со следующими документами, регламентирующими ее оснащенность и деятельность.
Перечень исследуемых показателей (форма № 2 к Паспорту лаборатории)
Полный перечень анализируемых показателей с указанием методов исследования, калибровочных материалов.
Описание преаналитического, долабораторного этапа анализа
Инструкция, утверждаемая главным врачом (начальником) лечебно-профилактического учреждения и согласованная с заведующим лабораторией, содержащая правила подготовки обследуемых и взятия биологического материала с соблюдением правил асептики и антисептики, способов и сроков его транспортировки, обеспечивающих сохранность проб и эпидемиологическую безопасность.
Нормативно-методическое обеспечение преаналитического внутрилабораторного и аналитического этапов
Описание всех применяемых лабораторией методов исследования; инструкций по применению наборов реактивов, разрешенных к применению Минздравом России к использованию в КДЛ; унифицированных методов (утвержденных приказами Минздрава России или Минздрава СССР) или неунифицированных методов, утвержденных руководством лечебно-профилактического учреждения.
В описании метода (инструкции) указываются:
Перечень оборудования КДЛ (отделения)
Перечень основного и вспомогательного оборудования с указанием заводов и фирм изготовителей, времени изготовления и приобретения по формам № 4 и № 5 к Паспорту лаборатории.
Прилагается журнал сервисного обслуживания приборов и метрологической проверки, в котором указываются сроки проверок и ремонта.
Для каждого прибора необходимо наличие инструкций по эксплуатации и технике безопасности; журнала регистрации времени работы приборов, заверенных подписью заведующего лабораторией (начальника отделения).
Перечень используемых реактивов
Производители, дата изготовления, приобретения, срок годности, условия хранения веществ.
Для реактивов, изготавливаемых в лаборатории, указываются даты приготовления, сроки хранения и ФИО лица, ответственного за приготовление. Хранение, учет и использование реактивов должны проводиться в соответствии с нормативными документами Минздрава России.
Перечень используемых реактивов должен соответствовать состоянию на настоящий момент, в него вносятся все новые приобретения и делаются записи о расходовании ранее приобретенных. Все записи удостоверяются подписью заведующего лабораторией или другого ответственного лица.
Контроль качества результатов лабораторного анализа
Описывается внутрилабораторный и внешний контроль качества результатов лабораторного анализа в соответствии с формой № 7 Паспорта лаборатории и приложением № 3 к Положению об аккредитации клинико-диагностических лабораторий.
При характеристике внутрилабораторного контроля качества указываются:
-
контролируемые показатели и соответствующие им контрольные материалы;
-
данные о внутрисерийной и межсерийной вариациях по результатам исследования контрольного материала или проб пациентов и о смещении (систематической погрешности), полученном при анализе аттестованных контрольных материалов;
-
проведение контрольных процедур при введении новых методик, при исследовании новых компонентов биологических жидкостей, при смене оборудования или после его ремонта;
-
сведения об участии лаборатории в ФСВОК и результаты оценки качества: указываются перечень контролируемых параметров и число циклов, в которых лаборатория принимала участие, в соответствии с формой № 7 (графа 5) к Паспорту лаборатории. Если помимо ФСВОК лаборатория участвует в других системах внешней оценки качества (международной, коммерческой), также приводятся сведения об участии в этих системах.
Внутрилабораторный контроль качества и участие во внешнем контроле должны проводиться в соответствии с нормативными документами Минздрава России, методическими рекомендациями, "Правилами проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований".
Уничтожение остатков биоматериалов, реактивов и расходных материалов
Инструкция, содержащая описание безвредных для окружающей среды способов уничтожения и обезвреживания остатков биологических материалов, реактивов, расходных материалов. Инструкция подписывается главным врачом лечебно-профилактического учреждения и заведующим лабораторией, она должна соответствовать правилам и требованиям, указанным в нормативных документах Минздрава России.
Постаналитический контроль
Порядок проведения постаналитического контроля результатов анализа: просмотр результатов исследований, оценка их аналитической достоверности по данным исследований контрольных материалов, сравнение полученных результатов с референтными величинами, оценка возможностей интерференции лекарственных веществ, подписывание бланков.
Учетно-отчетная документация
Унифицированные формы учетно-отчетной документации должны соответствовать нормативным документам Минздрава России.
В разделе приводятся формы регистрации результатов лабораторных исследований: компьютерная или с помощью регистрационных журналов. Указываются ответственные за сохранность архива лаборатории, конфиденциальность сведений.
Указываются формы выдачи результатов лабораторного анализа (бланки, электронная почта), порядок и время выдачи результатов пациентам и клиницистам.
Приводятся формы ежемесячных, квартальных, годовых отчетов о результатах лабораторных исследований.
Приложение 4.2. Биологически обоснованные нормы аналитической точности клинических лабораторных исследований
Биологически обоснованные нормы аналитической точности представляют собой предельно допустимые значения (ПДЗ) смещения и общей аналитической вариации, рассчитанные из коэффициентов внутри- и межиндивидуальной биологической вариации. Данные нормы (табл. 4-11) могут использоваться как перспективные нормативы аналитической точности по мере совершенствования оснащения лаборатории и при обязательном согласовании с руководителем учреждения здравоохранения.
Методика расчета биологически обоснованных норм аналитической точности
Принятые обозначения: CV1 - коэффициент внутрииндивидуальной биологической вариации, %; CVG - коэффициент межиндивидуальной биологической вариации, %; В - целевое значение смещения средней арифметической от установленного значения, %; CV - целевое значение коэффициента общей аналитической вариации, %; Вп - предельно допустимое значение смещения результатов, полученных в аналитических сериях, %; CVn - предельно допустимое значение коэффициента вариации результатов, полученных в n аналитических сериях, %; n - число аналитических серий (количество исследований в серии).
Принципы расчета целевых значений. Целевыми значениями требований точности анализа являются математические ожидания величин смещения среднего арифметического результата от установленного значения (В) и коэффициента аналитической вариации (CV), которые могут быть достигнуты в КДЛ при бесконечно большом числе измерений. Расчет целевых значений производится исходя из величин внутрииндивидуальной (CV1 ) и межиндивидуальной (CVG ) биологических вариаций. Для тех случаев, когда коэффициент межиндивидуальной вариации неизвестен, его условно принимают равным двум коэффициентам внутри-индивидуальной вариации:

Требования к целевому значению смещения формулируются в виде неравенства:

Целевое значение общего коэффициента аналитической вариации не должно превышать 0,5 коэффициента внутрииндивидуальной вариации:

Принципы расчета допустимых пределов погрешностей. Воспроизводимость метода характеризуется коэффициентом вариации. Оценка ее проводится по результатам однократного анализа однородного материала в 10 или 20 измерениях. ПДЗ коэффициента аналитической вариации рассчитывается по следующей формуле:

где χ2 - критерий Пирсона с уровнем значимости 0,05 и числом степеней свободы (n - 1); при n = 10, χ2 = 3,33, при n = 20, χ2 = 10,12.
Правильность метода характеризуется величиной относительного смещения среднего от установленного значения. Оценка ее проводится по результатам однократного анализа аттестованного контрольного материала в 10 или 20 измерениях. ПДЗ величины относительного смещения рассчитывается по формуле:

где 1,96 - квантиль стандартного нормального распределения для уровня значимости 0,05.
№ п/п | Определяемый показатель | V1, % | VG, % | ±B20 ,% | V 20 , % |
---|---|---|---|---|---|
1 |
Активированное частичное тромбопластиновое время |
4,4 |
8,9 |
3,4 |
3,0 |
2 |
Аланинаминотрансфераза (в сыворотке) |
23,0 |
41,1 |
16,8 |
15,8 |
3 |
Альбумин (концентрация в сыворотке) |
2,8 |
4,4 |
1,9 |
1,9 |
Альбумин (концентрация в утренней моче) |
35,5 |
36,0 |
20,4 |
24,3 |
|
4 |
Альдостерон (концентрация в плазме) |
29,4 |
40,1 |
18,9 |
20,1 |
5 |
α-Амилаза (активность в сыворотке) |
8,7 |
25,8 |
8,7 |
6,0 |
α-Амилаза (активность в утренней моче) |
132 |
21,0 |
62,3 |
90,4 |
|
6 |
α-Амилаза панкреатическая (активность в сыворотке) |
99,3 |
31,7 |
10,3 |
6,4 |
α-Амилаза панкреатическая (активность в суточной моче) |
96,3 |
50,8 |
48,3 |
66,0 |
|
7 |
Антиген СА-125 (концентрация в сыворотке) |
36,0 |
59,3 |
25,2 |
24,7 |
8 |
Антиген СА-15-3 (концентрация в сыворотке) |
5,7 |
43,9 |
12,3 |
3,9 |
9 |
Антиген, сочетающийся с муциноподобной карциномой (концентрация в сыворотке) |
5,2 |
39,3 |
11,1 |
3,6 |
10 |
Антистрептолизин-О (концентрация в сыворотке) |
7,7 |
15,4 |
6 |
5,3 |
11 |
Антитела к Toxoplasma gondii (концентрация в сыворотке) |
4,0 |
8,0 |
3,1 |
2,7 |
12 |
Антитела к вирусу краснухи (концентрация в сыворотке) |
6,0 |
12,0 |
4,7 |
4,1 |
13 |
Антитела к цитомегаловирусу (концентрация в сыворотке) |
6,0 |
12,0 |
4,7 |
4,1 |
14 |
α1 -Антитрипсин (концентрация в сыворотке) |
4,8 |
15,7 |
5,2 |
3,3 |
15 |
Антихимотрипсин (концентрация в сыворотке) |
13,5 |
18,3 |
8,6 |
9,2 |
16 |
Аполипопротеин А-1 (концентрация в сыворотке) |
6,4 |
14,0 |
5,3 |
4,4 |
17 |
Аполипопротеин В (концентрация в сыворотке) |
7,3 |
23,9 |
7,8 |
5,0 |
18 |
Аскорбиновая кислота (концентрация в сыворотке) |
19,7 |
39,4 |
15,3 |
13,5 |
19 |
Аспартатаминотрансфераза (активность в сыворотке) |
11,6 |
13,6 |
7,0 |
7,9 |
20 |
Базофилы + эозинофилы + моноциты (подсчет в крови) |
14,9 |
33,2 |
12,4 |
10,2 |
21 |
Белок общий (концентрация в суточной моче) |
39,4 |
17,8 |
19,4 |
27,0 |
Белок общий (концентрация в сыворотке) |
2,6 |
4,8 |
1,9 |
1,8 |
|
Белок общий (концентрация в утренней моче) |
48,4 |
38,1 |
26,0 |
33,2 |
|
22 |
Билирубин общий (концентрация в сыворотке) |
22,0 |
42,6 |
16,8 |
15,1 |
23 |
Билирубин связанный (концентрация в сыворотке) |
36,8 |
41,0 |
21,8 |
25,2 |
24 |
Гаптоглобин (концентрация в сыворотке) |
23,3 |
36,2 |
15,9 |
16,0 |
25 |
Гемоглобин (концентрация в крови) |
3,4 |
6,2 |
2,5 |
2,3 |
Гемоглобин (концентрация в эритроцитах) |
1,8 |
1,5 |
1,0 |
1,2 |
|
26 |
Гидрокарбонат (концентрация в плазме) |
4,0 |
4,8 |
2,4 |
2,7 |
27 |
2-Гидроксибутиратдегидрогеназа (активность в сыворотке) |
6,6 |
13,2 |
5,1 |
4,5 |
28 |
17-Гидроксипрогестерон (концентрация в сыворотке) |
14,6 |
52,4 |
16,8 |
10,0 |
29 |
Гликозилированный альбумин (концентрация в сыворотке) |
5,2 |
10,3 |
4,0 |
3,6 |
30 |
Гликогемоглобин (молярный процент в крови) |
8,8 |
17,6 |
6,8 |
6,0 |
31 |
Гликопротеины (концентрация в сыворотке) |
0,9 |
11,9 |
3,2 |
0,6 |
32 |
α1 -Глобулин (концентрация в сыворотке) |
10,0 |
22,6 |
8,4 |
6,9 |
33 |
α2 -Глобулин (концентрация в сыворотке) |
10,2 |
12,7 |
6,3 |
7,0 |
34 |
β-Глобулин (концентрация в сыворотке) |
9,6 |
9,2 |
5,4 |
6,6 |
35 |
γ-Глобулин (концентрация в сыворотке) |
11,2 |
12,3 |
6,6 |
7,7 |
36 |
Глобулин, связывающий половые гормоны (концентрация в сыворотке) |
8,7 |
42,7 |
12,8 |
6,0 |
37 |
γ-Глутамилтрансфераза (активность в сыворотке) |
12,2 |
41,0 |
13,4 |
8,4 |
38 |
Глутатион (концентрация в сыворотке) |
9,1 |
20,0 |
7,5 |
6,2 |
39 |
Глюкоза (концентрация в сыворотке) |
6,1 |
7,8 |
3,8 |
4,2 |
40 |
Гранулоциты (доля во фракции лейкоцитов) |
7,2 |
14,6 |
5,6 |
4,9 |
Гранулоциты (подсчет в крови) |
18,3 |
28,0 |
12,4 |
12,5 |
|
41 |
Двуокись углерода (парциальное давление газа в крови) |
4,8 |
5,3 |
2,8 |
3,3 |
42 |
Дигидроэпиандростеронсульфат (концентрация в сыворотке) |
3,4 |
30,0 |
8,3 |
2,3 |
43 |
11-Дезоксикортизол (концентрация в сыворотке) |
21,3 |
31,5 |
14,2 |
14,6 |
44 |
Железо (концентрация в сыворотке) |
26,6 |
23,3 |
14,7 |
18,2 |
45 |
Иммуноглобулин А (концентрация в сыворотке) |
5,0 |
38,1 |
10,7 |
3,4 |
46 |
Иммуноглобулин G (концентрация в сыворотке) |
4,4 |
15,9 |
5,1 |
3,0 |
47 |
Иммуноглобулин М (концентрация в сыворотке) |
5,9 |
47,9 |
13,4 |
4,0 |
48 |
Инсулин (концентрация в сыворотке) |
21,1 |
58,2 |
20,1 |
14,5 |
49 |
Калий (концентрация в суточной моче) |
28,6 |
23,2 |
15,5 |
19,6 |
Калий (концентрация в сыворотке) |
4,6 |
4,7 |
2,7 |
3,2 |
|
50 |
Кальций (концентрация в суточной моче) |
28,0 |
36,6 |
17,7 |
19,2 |
Кальций (концентрация в сыворотке) |
1,8 |
1,9 |
1,0 |
1,2 |
|
51 |
κ-Цепи иммуноглобулинов (концентрация в сыворотке) |
4,8 |
15,3 |
5,1 |
3,3 |
52 |
Кислая фосфатаза (активность в сыворотке) |
7,3 |
8,0 |
4,3 |
5,0 |
Кислая фосфатаза из костной ткани (активность в сыворотке) |
10,8 |
13,3 |
6,6 |
7,4 |
|
53 |
Компонент комплемента С3 (концентрация в сыворотке) |
5,2 |
14,8 |
5,1 |
3,6 |
54 |
Компонент комплемента С4 (концентрация в сыворотке) |
8,9 |
31,1 |
10,0 |
6,1 |
55 |
Кортизол (концентрация в сыворотке) |
20,9 |
45,6 |
17,1 |
14,3 |
56 |
Креатинин (концентрация в суточной моче) |
24,2 |
24,5 |
13,9 |
16,6 |
57 |
Креатинин (концентрация в сыворотке) |
4,3 |
10,4 |
3,8 |
2,9 |
58 |
Креатинкиназа (активность в сыворотке) |
28,2 |
49,3 |
20,4 |
19,3 |
59 |
Креатинкиназа МВ (активность в сыворотке) |
18,4 |
36,8 |
14,3 |
12,6 |
60 |
Лактат (концентрация в сыворотке) |
27,2 |
16,7 |
13,9 |
18,6 |
61 |
Лактатдегидрогеназа (активность в сыворотке) |
7,3 |
14,4 |
5,6 |
5,0 |
62 |
Лактатдегидрогеназа-1 (активность в сыворотке) |
2,3 |
8,2 |
2,6 |
1,6 |
63 |
Лактатдегидрогеназа-2 (активность в сыворотке) |
3,3 |
2,4 |
1,7 |
2,3 |
64 |
Лактатдегидрогеназа-3 (активность в сыворотке) |
2,8 |
3,8 |
1,8 |
1,8 |
65 |
Лактатдегидрогеназа-4 (активность в сыворотке) |
5,9 |
5,4 |
3,3 |
4,0 |
66 |
Лактатдегидрогеназа-5 (активность в сыворотке) |
8,0 |
9,6 |
4,9 |
5,5 |
67 |
Лейкоциты (подсчет в крови) |
11,2 |
19,7 |
8,1 |
7,7 |
68 |
Лимфоциты (доля во фракции лейкоцитов) |
10,6 |
18,7 |
7,7 |
7,3 |
69 |
Липопротеин-А (концентрация в сыворотке) |
10,8 |
85,8 |
24,0 |
7,4 |
70 |
Лютеинизирующий гормон (концентрация в сыворотке) |
24,0 |
29,6 |
14,8 |
16,4 |
71 |
λ-Цепи иммуноглобулинов (концентрация в сыворотке) |
4,8 |
17,3 |
5,5 |
3,3 |
72 |
Магний (концентрация в суточной моче) |
45,4 |
37,1 |
24,6 |
31,1 |
Магний (концентрация в сыворотке) |
3,2 |
5,9 |
2,4 |
2,2 |
|
73 |
α2 -Макроглобулин (концентрация в сыворотке) |
3,3 |
20,7 |
6,0 |
2,3 |
74 |
Медь (концентрация в сыворотке) |
4,3 |
13,4 |
4,5 |
2,9 |
75 |
α1 -Микроглобулин (концентрация в утренней моче) |
33,0 |
58,0 |
23,9 |
22,6 |
76 |
α2 -Микроглобулин (концентрация в утренней моче) |
32,2 |
46,0 |
21,0 |
21,9 |
77 |
β2 -Микроглобулин (концентрация в сыворотке) |
4,4 |
15,5 |
5,0 |
3,0 |
78 |
Моноциты (доля во фракции лейкоцитов) |
9,8 |
13,6 |
6,3 |
6,7 |
79 |
Мочевая кислота (концентрация в суточной моче) |
25,1 |
17,4 |
13,1 |
17,2 |
Мочевая кислота (концентрация в сыворотке) |
7,3 |
18,8 |
6,6 |
5,0 |
|
80 |
Мочевина (концентрация в суточной моче) |
23,2 |
25,9 |
13,8 |
15,9 |
Мочевина (концентрация в сыворотке) |
11,6 |
17,4 |
7,8 |
7,9 |
|
81 |
Натрий (концентрация в суточной моче) |
24,0 |
26,8 |
14,3 |
16,4 |
Натрий (концентрация в сыворотке) |
0,6 |
0,6 |
0,3 |
0,4 |
|
82 |
Нейтрофилы (доля во фракции лейкоцитов) |
7,4 |
11,1 |
5,0 |
5,1 |
83 |
Оксалат (концентрация в суточной моче) |
44,0 |
18,0 |
21,5 |
30,1 |
84 |
Орозомукоид (концентрация в сыворотке) |
11,1 |
30,7 |
10,6 |
7,6 |
85 |
Осмоляльность сыворотки |
1,9 |
1,4 |
1,0 |
1,3 |
86 |
Остеокальцин (концентрация в сыворотке) |
7,3 |
25,7 |
8,3 |
5,0 |
87 |
Пируват (концентрация в сыворотке) |
15,2 |
13,0 |
8,3 |
10,4 |
88 |
Преальбумин (концентрация в сыворотке) |
4,4 |
8,8 |
3,4 |
3,0 |
89 |
Прогестерон (концентрация в сыворотке) |
31,3 |
62,6 |
24,4 |
21,4 |
90 |
Пролактин (концентрация в сыворотке) |
23,7 |
52,1 |
19,5 |
16,2 |
91 |
Пропердин (концентрация в сыворотке) |
9,5 |
11,2 |
5,8 |
6,5 |
92 |
Протромбиновое время |
1,7 |
6,8 |
2,1 |
1,2 |
93 |
Раково-эмбриональный антиген (концентрация в сыворотке) |
10,6 |
69,8 |
20,0 |
7,3 |
94 |
Ревматоидные факторы (концентрация в сыворотке) |
11,4 |
24,2 |
9,2 |
7,8 |
95 |
Ретинол (концентрация в сыворотке) |
20,5 |
41,0 |
16,0 |
14,0 |
96 |
рН плазмы крови |
3,5 |
2,0 |
1,8 |
2,4 |
97 |
С-пептид (концентрация в сыворотке) |
9,3 |
13,3 |
6,1 |
6,4 |
98 |
С-реактивный белок (концентрация в сыворотке) |
56,6 |
53,2 |
31,8 |
38,8 |
99 |
Скорость оседания эритроцитов |
29,3 |
58,6 |
22,8 |
20,1 |
100 |
Супероксиддисмутаза (активность в сыворотке) |
16,3 |
0,0 |
7,6 |
11,2 |
101 |
Тестостерон (концентрация в сыворотке) |
9,6 |
21,3 |
7,9 |
6,6 |
102 |
Тиреоглобулин (концентрация в сыворотке) |
4,4 |
12,6 |
4,3 |
3,0 |
103 |
Тироксин общий (концентрация в сыворотке) |
6,0 |
11,9 |
4,6 |
4,1 |
104 |
Тироксин свободный (концентрация в сыворотке) |
7,6 |
12,2 |
5,3 |
5,2 |
105 |
Тиреотропин (концентрация в сыворотке) |
20,0 |
29,4 |
13,3 |
13,7 |
106 |
α-Токоферол (концентрация в сыворотке) |
15,2 |
19,9 |
9,6 |
10,4 |
107 |
Трансферрин (концентрация в сыворотке) |
2,8 |
2,1 |
1,5 |
1,9 |
108 |
Триглицериды (концентрация в сыворотке) |
22,0 |
46,4 |
17,7 |
15,1 |
109 |
Трийодтиронин общий (концентрация в сыворотке) |
7,8 |
17,2 |
6,4 |
5,3 |
110 |
Трийодтиронин свободный (концентрация в сыворотке) |
7,9 |
22,5 |
7,7 |
5,4 |
111 |
Тромбоциты (подсчет в крови) |
9,0 |
23,3 |
8,2 |
6,2 |
112 |
Ферритин (концентрация в сыворотке) |
12,8 |
13,5 |
7,5 |
8,8 |
113 |
Фоллитропин (концентрация в сыворотке) |
17,3 |
33,6 |
13,2 |
11,9 |
114 |
Фосфолипиды (концентрация в сыворотке) |
6,9 |
11,1 |
4,8 |
4,7 |
115 |
Фосфор неорганический (концентрация в сыворотке) |
7,6 |
11,2 |
5,0 |
5,2 |
Фосфор неорганический (концентрация в утренней моче) |
43,0 |
33,9 |
23,1 |
29,5 |
|
116 |
Фруктозамин (концентрация в сыворотке) |
3,7 |
7,6 |
2,9 |
2,5 |
117 |
Хлориды (концентрация в сыворотке) |
1,3 |
1,3 |
0,7 |
0,9 |
118 |
Холестерин ЛПВП (концентрация в сыворотке) |
7,5 |
23,8 |
7,9 |
5,1 |
119 |
Холестерин ЛПНП (концентрация в сыворотке) |
8,6 |
19,7 |
7,3 |
5,9 |
120 |
Холестерин ЛПОНП (концентрация в сыворотке) |
22,5 |
45,0 |
17,5 |
15,4 |
121 |
Холестерин общий (концентрация в сыворотке) |
5,3 |
15,2 |
5,2 |
3,6 |
122 |
Холинэстераза (активность в сыворотке) |
5,4 |
17,8 |
5,8 |
3,7 |
123 |
Щелочная фосфатаза (активность в сыворотке) |
5,9 |
22,3 |
7,1 |
4,0 |
124 |
Щелочная фосфатаза костная (активность в сыворотке) |
6,6 |
35,6 |
10,5 |
4,5 |
125 |
Щелочная фосфатаза плацентарная (активность в сыворотке) |
11,9 |
52,9 |
16,2 |
8,2 |
126 |
Эритроциты (гематокритная величина) |
2,4 |
4,8 |
1,9 |
1,6 |
Эритроциты (подсчет в крови) |
2,1 |
7,0 |
2,3 |
1,4 |
|
Эритроциты (средний объем клетки) |
1,1 |
4,1 |
1,3 |
0,8 |
|
127 |
Эстрадиол (концентрация в сыворотке) |
21,7 |
88,7 |
27,6 |
14,9 |
Литература
Арефьева И. А., Кондрашева Е. А., Мошкин А. В. Можно ли использовать аттестованные контрольные материалы для оценки правильности лабораторных исследований• // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 5. - C. 55-56.
Балаховский И. C. Количественная оценка воспроизводимости результатов клинических лабораторных анализов изо дня в день // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 3. - С. 50-54.
Балаховский И. С. О рекомендациях Американского Национального Совета Стандартизации в клинических лабораториях (NCCLS) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - № 3. - C. 53-54.
Гаранина Е. Н. Качество лабораторного анализа. - М.: Лабинформ, 1997. - 192 с.
Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний / под ред. Н. Н. Петрищева, Л. П. Папаян. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999. - С. 93-115.
ГОСТ ИСО 9001-2001 Системы менеджмента качества. Требования. - М.: Изд-во стандартов, 2001.
Кишкун А. А., Арсенин С. Л., Кольченко О. Л. Доказательная медицина (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 5. - С. 25-32.
Малахов В. Н. и др. Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - № 7. - С. 21-36.
Международный стандарт ISO 8402-86: "Управление качеством и элементы системы качества". - Женева: ISO, 1986.
Меньшиков В. В. Лабораторные исследования возле пациента (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - № 4. - С. 23-34.
Меньшиков В. В. Метрология в клинической лабораторной медицине: трудности и пути их преодоления (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 4. - С. 21-36.
Меньшиков В. В., Кадашева О. Г. Качество лабораторных исследований и современные подходы к его оценке // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - 6. - С. 25-32.
Меньшиков В. В., Пименова Л. М. Принципы и практика менеджмента в лабораторной клинико-диагностической службе (лекция, часть I) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 5. - С. 25-32.
Миняев В. А., Вишняков Н. И.Контроль качества медицинской помощи. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений // Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / под ред. В. А. Миняева, Н. И. Вишнякова. - М.: Медпресс-информ, 2003. - С. 340-363.
Мошкин А. В., Долгов В. В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике. Руководство для специалистов клинической лабораторной диагностики. - М.: Медиздат, 2004. - 191 с.
ОСТ 91500.13.0001-2003, приложение к приказу Минздрава России от 26.05.2003 № 220 "Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов". - М., 2003.
Приказ Минздрава России от 7.02.2000 № 45 "О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации".
Фрейзер К. Г. Биологическая вариация от теории к практике / пер. с англ. И. А. Арефьевой. - М.: Медиздат, 2010. - 168 с.
Хоровская Л. А., Эмануэль В. Л., Каллнер А. Способ оценки качества клинических лабораторных исследований // Пат. РФ 2304282б МПК G01N 33/48, 2007 - Бюл. 22.
Эль-Нейджи М. М., Хойк К., Каллнер А., Мейнард Дж. Системы качества для медицинских лабораторий: руководство по внедрению и динамическому наблюдению: пер. с англ.; под ред. В. Л. Эмануэля. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2001. - 127 с.
Эмануэль В. Л. "По мере развития клинической лабораторной диагностики медицина все больше из области искусства избранных становится наукой одаренных" // Лабораторная медицина. - 1999. - № 2. - С. 5-13.
Cembrowski G. S. Thoughts on quality control systems: a laboratorian’s perspective // Clin. Chem. - 1997. - Vol. 43. - P. 886-892.
Directive 98/79 of the European Parliament and of the Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices. The European Parliament and the Council of the European Union // Official Journal of the European Communities. - 1998. - P. L 331/1-331/37.
Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: What do they mean• // Amer. J. Publ. Health. - 1981. - Vol. 71. - P. 409-412.
Fraser C. G. Biological variation in clinical chemistry: from principles to practice. - Washington: AACC Press, 2001. - 151 p.
Guder W. G., Narayanan S., Wisser H., Zawta B. Samples: From The Patients to the Laboratory. - 2nd Ed. - Darmstadt: GIT Verlag, 2001. - 106 p.
GUM. Guide to the expression of uncertainty in measurements. - Geneva: BIPM, IEC, IFCC, IUPAC, IUPAP, OIML, 1993. - 99 p.
ISO/FDIS 15195:2003. Laboratory medicine - Requirements for Reference Measurement Laboratories. - Geneva: ISO, 2003.
ISO/IEC 15189:2003. Medical laboratories - Particular requirements for Quality and Competence. - Geneva: ISO, 2003. - 43 p.
Plebani M., Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency // Clin. Chem. - 1997. - Vol. 43. - P. 1348-1351.
Price C. P. Evidence-based laboratory medicine: Supporting decision-making // Clin. Chem. - 2000. - Vol. 46, N 8. - P. 1041-1050.
Ricos C., Garsia-Victoria M., Fuente B. Quality indicators and specifications for the extra-analytical phases in clinical laboratory management // Clin. Chem. Lab. Med. - 2004. - Vol. 42, N 6. - P. 578-582.
VIM: International Vocabulary of basic terms in metrology. - Geneva: BIPM, IFCC, ISO, IEC, OIML, IUPAC, IUPAP, 1993. - 59 p.
Westgard J. O. Basic Planning for Quality. - Madison, WI: Westgard J. O., Inc., 2000. - 272 p.
Глава 5. МОЧА
5.1. ОБРАЗОВАНИЕ МОЧИ
Моча образуется в почках из плазмы крови; ежеминутно через почки проходит 1 /4 объема крови, выбрасываемой сердцем. Основной структурно-функциональной единицей почки, обеспечивающей образование мочи, является нефрон. В почке человека содержится около 1,2 млн нефронов. Нефрон состоит из нескольких последовательно соединенных отделов, располагающихся в корковом и мозговом веществе: сосудистого клубочка; главного, или проксимального, отдела канальца, тонкого нисходящего отдела петли Генле, дистального отдела канальца и собирательной трубочки.
Механизм мочеобразования складывается из трех основных процессов: 1) клубочковой фильтрации из плазмы крови воды и низкомолекулярных компонентов с образованием первичной мочи; 2) канальцевой реабсорбции (обратного всасывания в кровь) воды и необходимых для организма веществ из первичной мочи; 3) канальцевой секреции ионов, органических веществ эндогенной и экзогенной природы.
Процесс клубочковой ультрафильтрации осуществляется под влиянием физико-химических и биологических факторов через структуры гломерулярного фильтра, находящегося на пути выхода жидкости из просвета капилляров клубочка в полость капсулы. Гломерулярный фильтр состоит из трех слоев: эндотелия капилляров, базальной мембраны и эпителия висцерального листка капсулы или подоцитов.
К биологическим факторам обеспечения фильтрации относятся активность подоцитов, которые, сокращаясь и расслабляясь, действуют как микронасосы, откачивающие фильтрат в полость капсулы, а также сокращение и расслабление мезангиальных клеток, изменяющих тем самым площадь поверхности клубочкового фильтра.
Физико-химические факторы обеспечения фильтрации - отрицательный заряд структур фильтра и фильтрационное давление, являющееся основной причиной фильтрационного процесса.
Фильтрационное давление (ФД) - это сила, обеспечивающая движение жидкости с растворенными в ней веществами из плазмы крови капилляров клубочка в просвет капсулы, она создается гидростатическим давлением крови в капилляре клубочка. Препятствующие фильтрации силы - онкотическое давление белков плазмы крови (так как белки почти не проходят через фильтр) и давление жидкости (первичной мочи) в полости клубочка. Гидростатическое давление крови в капиллярах клубочка примерно в 2 раза выше, чем в капиллярах других тканей, и составляет 65-70 мм рт. ст. Онкотическое давление белков плазмы 25-30 мм рт. ст., первичной мочи в капсуле - 15-20 мм рт. ст., а ФД - около 20 мм рт. ст.
Основной количественной характеристикой процесса фильтрации является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - объем ультрафильтрата или первичной мочи, образующейся в почках в единицу времени. СКФ зависит от нескольких факторов: 1) от объема крови (точнее плазмы), проходящей через кору почек в единицу времени; 2) фильтрационного давления; 3) фильтрационной поверхности; 4) числа действующих нефронов.
СКФ в физиологических условиях поддерживается на довольно постоянном уровне, составляя в норме у мужчин около 125 мл/мин, а у женщин - 110 мл/мин.
Канальцевая реабсорбция - процесс обратного всасывания воды и веществ, профильтровавшихся в клубочках. В зависимости от отдела канальцев, где он происходит, различают проксимальную и дистальную реабсорбцию; в зависимости от механизма транспорта выделяют пассивную, первично и вторично активную реабсорбцию.
Проксимальная реабсорбция обеспечивает полное всасывание ряда веществ из первичной мочи - глюкозы, белка, аминокислот и витаминов, 2 /3 профильтровавшихся воды и натрия, больших количеств калин, двухвалентных катионов, хлора, бикарбоната, фосфата, мочевой кислоты, мочевины и др.
Проксимальная реабсорбция глюкозы и аминокислот осуществляется с помощью специальных переносчиков, которые одновременно связывают и переносят натрий. При определенной концентрации глюкозы может произойти полная загрузка всех молекул переносчиков, и глюкоза уже не сможет всасываться обратно в кровь. Максимальная загрузка молекул канальцевых переносчиков при определенной концентрации вещества в первичной моче и, соответственно, в крови характеризуется понятием "максимальный канальцевый транспорт веществ". Величине максимального канальцевого транспорта соответствует более старое понятие "почечный порог выведения", т. е. та концентрация вещества в крови и в первичной моче, при которой оно уже не может быть полностью реабсорбировано в канальцах и появляется в конечной моче. Вещества, для которых может быть найден порог выведения, называются пороговыми. Типичным примером служит глюкоза, полностью всасывающаяся из первичной мочи при концентрации в плазме крови ниже 10 ммоль/л (180 мг/дцл) и появляющаяся в конечной моче (полностью не реабсорбируется) при содержании в крови выше 10 ммоль/л. То есть порог выведения для глюкозы - концентрация 10 ммоль/л.
Вещества, которые в канальцах не реабсорбируются (инулин, маннитол) или реабсорбируются мало и выделяются пропорционально накоплению в крови (мочевина, сульфаты и др.), называются непороговыми.
Дистальная реабсорбция ионов и воды по объему существенно меньше проксимальной, но, существенно меняясь под влиянием регулирующих воздействий, она определяет состав конечной мочи и способность почки выделять концентрированную или разбавленную мочу. В дистальном отделе нефрона активно реабсорбируется натрий. Хотя здесь всасывается около 10 % его профильтровавшегося количества, этот процесс обеспечивает выраженное уменьшение его концентрации в моче и, напротив, повышение содержания в интерстициальной жидкости, что создает значительный градиент осмотического давления между мочой и интерстицием.
Анионы хлора всасываются преимущественно пассивно вслед за Na+ . Секреция в мочу H+ эпителием дистальных канальцев связана с реабсорбцией Na+ . Активно всасываются в этом отделе ионы калия, кальция и фосфаты.
Канальцевой секрецией называют активный транспорт в мочу веществ, содержащихся в крови или образуемых непосредственно в клетках канальцевого эпителия (аммиак). Секреция обычно осуществляется против концентрационного или электрохимического градиента с затратой энергии. Из крови секретируются ионы калия, ионы водорода, органические кислоты и основания эндогенного происхождения, а также поступившие в организм чужеродные вещества. Для ряда ксенобиотиков скорость и интенсивность канальцевой секреции значительно превышает скорость клубочковой фильтрации. Способностью к секреции обладают клетки эпителия как проксимального, так и дистального отделов канальца. Клетки проксимальных отделов секретируют органические соединения с помощью специальных переносчиков. Секреция протонов, в основном, осуществляется в проксимальных канальцах. Однако дистальная их секреция играет основную роль в регуляции кислотно-основного равновесия в организме. Калий секретируется в дистальных канальцах и собирательных трубочках, аммиак - в проксимальном и дистальном отделах.
Процесс секреции некоторых соединений в проксимальных канальцах идет настолько интенсивно, что они удаляются из крови за одно ее прохождение через корковое вещество почек. Например, парааминогиппуровая кислота, рентгеноконтрастные вещества. Определяя клиренс этих веществ, можно рассчитать объем плазмы крови, проходящей в единицу времени через кору почек, или величину эффективного (участвующего в мочеобразовании) почечного плазмотока.
Экскреторная функция почек состоит в выделении из внутренней среды организма с помощью процессов мочеобразования конечных и промежуточных продуктов обмена (метаболитов), экзогенных веществ, а также избытка воды, минеральных и органических веществ. Особое значение при этом имеет выделение продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.), протонов, индола, фенола, гуанидина, аминов, кетонов. Нарушение экскреторной функции почек ведет к накоплению этих веществ в крови и вызывает развитие токсического состояния, называемого уремией.
5.1.1. Сбор мочи
Для анализа рекомендуется собирать всю порцию утренней мочи в чистую сухую посуду после тщательного туалета мочеполовых органов и исследовать свежей. При хранении мочи эритроциты, лейкоциты и эпителиальные клетки могут легко разрушаться из-за снижения осмотической активности и изменения кислотности мочи в результате жизнедеятельности микроорганизмов, которые довольно часто в ней встречаются.
Для проведения обычных качественных тестов вполне подходит произвольно взятая порция мочи. При подозрении на сахарный диабет желательно исследовать порцию мочи через 2 ч после приема пищи; при подозрении на нефрит желательна утренняя порция мочи, поскольку она имеет более высокую относительную плотность и более низкий рН, что является желательным для сохранения форменных элементов.
Для проведения ряда исследований мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 ч собирает ее в стеклянный сосуд.
5.1.2. Сохранение мочи
Исследования должны проводиться со свежесобранной мочой, или она должна храниться в холодильнике не более 1,5 ч. При невозможности использования для анализа свежей мочи необходимо применять следующие консервирующие вещества:
-
1) толуол (С6 Н5 СН3 ) - наиболее подходящий консервант (2 мл на 100 мл мочи);
-
2) тимол (C10 Н14 O) - кристалл тимола на 100-150 мл мочи, может давать ложноположительную пробу на белок;
-
3) формалин - 1 капля на 100 мл мочи, может осаждать белки и восстанавливать реактив Бенедикта;
-
4) борная кислота (Н3 ВО3 ) - 0,3 г на 120 мл мочи, возможен рост дрожжей, в осадок выпадают кристаллы мочевой кислоты.
В последние годы на рынке лабораторного оборудования и расходного имущества предлагаются различные средства для решения задач преаналитического этапа, в том числе и приспособления для взятия мочи. В частности системы для взятия мочи VACUTAINER производит фирма Becton Dickinson, а систему для взятия мочи Vacuette (рис. 5-1) - фирма Greiner Bio-one (Австрия). Vacuette - закрытая вакуумная система для взятия мочи. Она максимально удобна в обращении. Система Vacuette создана для безопасной и гигиеничной работы с биоматериалом.
Система состоит из:
Наличие контейнера с клапанной крышкой обеспечивает дополнительное удобство при работе с мочой.
Широкий ассортимент пробирок (с консервантом и без, конические и круглодонные) обеспечивает возможность использования системы для анализов различных видов.
Наличие в ассортименте систем, упакованных индивидуально, обеспечивает возможность самостоятельного использования системы пациентом. При этом в лабораторию поступает стерильная герметично закрытая пробирка с пробой, готовая для проведения анализа.

5.2. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
5.2.1. Цвет
Цвет нормальной свежей мочи - от соломенного до янтарно-желтого. Он обусловлен содержанием в ней пигмента урохрома. При хранении моча темнеет, что связано с окислением билирубиноидов.
5.2.2. Прозрачность
Свежесобранная моча здорового человека совершенно прозрачна, поскольку все входящие в ее состав компоненты находятся в растворенном виде. Если выделяемая моча оказывается мутной, это обусловлено наличием в ней большого количества форменных элементов крови, эпителиальных клеток мочевыводящих путей, солей, жира и микроорганизмов.
Цвет мочи | Причины изменения цвета |
---|---|
Бесцветный |
Разбавление, диабет, прием диуретиков или алкоголя |
Молочно-белый |
Гнойные заболевания мочеполового тракта, хилурия |
Оранжевый |
Лихорадка, повышенное потоотделение, концентрированная моча |
Красноватый |
Макрогематурия, гемоглобинурия |
Темно-желтый, иногда с зеленовато-бурым оттенком |
Выведение с мочой желчных пигментов при паренхиматозной или механической желтухе. При механической желтухе моча зеленовато-желтая, при паренхиматозной - зеленовато-бурая (цвет пива), но эти отличия не всегда бывают четкими |
Зеленовато-желтый |
Большое содержание гноя |
Грязно-синий или зеленый |
Гниющая моча при тифе или холере; метиленовый синий |
Темно-коричневый, коричнево-красный или желтый |
Очень концентрированная моча, острые лихорадочные состояния: билирубинурия |
Коричневый, коричнево-черный или черный |
Кровотечение в мочевом тракте (при кислой моче); гемоглобинурия; порфирия; метгемоглобинурия |
Цвет мочи | Лекарственные препараты |
---|---|
Красный |
Антипирин, амидопирин, сантонин (при щелочной реакции мочи) |
Розовый |
Ацетилсалициловая кислота в больших лозах |
Коричневый |
Фенол, крезол, лизол, медвежьи ушки, активированный уголь |
Темно-бурый |
Салол, нафтол |
Ориентировочно причину помутнения можно установить следующим образом. Если при нагревании 4-5 мл мочи в пробирке она становится прозрачной, то мутность была вызвана солями мочевой кислоты (уратами). Если мутность мочи при нагревании не меняется, то к ней добавляют 10-15 капель концентрированной уксусной кислоты - полное или частичное исчезновение мутности свидетельствует, что она была вызвана солями фосфорной кислоты (фосфатами). Помутнение, исчезающее при добавлении соляной кислоты, вызвано оксалатом кальция. Обусловленное примесью жиров - исчезает при взбалтывании мочи со смесью эфира и этилового спирта. Если после проведения всех вышеперечисленных проб моча остается мутной, то, по всей вероятности, это вызвано микроорганизмами, наличие которых выявляют при микроскопическом исследовании.
5.2.3. Реакция
В норме реакция мочи у здоровых людей при обычном питании кислая или слабокислая (рН от 5,0 до 7,0). Колебания рН мочи зависят от состава принимаемой пищи: употребление мяса обусловливает кислую реакцию, растительных продуктов - щелочную реакцию мочи. Причины, влияющие на реакцию мочи, представлены в табл. 5-3.
Реакция мочи | Причины, комментарии |
---|---|
Кислая моча |
Кетоз - диабет, голодание, лихорадочные состояния. Системный ацидоз. Респираторный или метаболический ацидоз вызывают повышенную кислотность мочи |
Щелочная моча |
Системный алкалоз. Обильная рвота, избыток щелочной пищи, гипервентиляция. Почечный ацидоз. Ощелачивающая терапия. Хронические инфекции мочевыводящих путей |
Для определения рН могут использоваться лакмусовая бумага, другие индикаторы широкого диапазона (рН 1,0-12,0), узкодиапазонные рН-индикаторные бумаги, индикатор бромтимоловый синий или метод ионометрии.
Унифицированный метод определения рН мочи с индикатором бромтимоловым синим
Реактивы: бромтимоловый синий (31 ,311 -дибромтимолсульфофталеин) - 0,1 г индикатора растирают в фарфоровой ступке, растворяют в 20 мл теплого 96 % этилового спирта, охлаждают до комнатной температуры и доводят дистиллированной водой до 100 мл.
Ход определения. Мочу исследуют в первые 2-3 ч после мочеиспускания. К 2-3 каплям мочи добавляют 1-2 мл раствора индикатора.
Границы изменения окраски индикатора лежат в диапазоне значений рН 6,0-7,6. Желтый цвет соответствует кислой реакции, бурый - слабокислой, травянистый - нейтральной, буровато-зеленый - слабощелочной, зеленый и синий - щелочной. Практическое проведение этого метода очень просто и значительно экономит время.
Щелочная моча способствует выделению кристаллов трипельфосфатов, растворению уратов.
Определение рН мочи помогает при дифференциальной диагностике алкалоза и ацидоза разной этиологии.
5.2.4. Запах
СТвежая моча здорового человека не имеет неприятного запаха. Аммиачный запах мочи наблюдается при циститах, гнилостный - при гангренозных процессах в мочевыводящих путях, каловый - при пузырно-ректальном свище, плодовый - при диабете, резко зловонный запах моча приобретает при употреблении в пищу больших количеств чеснока, хрена и спаржи.
5.2.5. Относительная плотность
У здоровых людей в обычных условиях относительная плотность (ОПл) мочи колеблется от 1,010 до 1,025 и зависит от концентрации растворенных в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей и т. д.). Определяют плотность мочи при помощи ареометра (урометра) с диапазоном шкалы от 1,001 до 1,050.
Ход определения. Мочу наливают в цилиндр емкостью 50 мл, избегая образования пены, затем осторожно опускают в нее урометр так, чтобы он не касался стенок цилиндра. После прекращения колебаний урометра по положению нижнего мениска на его шкале отмечают относительную плотность. Температура исследуемой мочи должна быть 15±3 °C. При малом количестве мочи ее предварительно разводят в 2-3 раза дистиллированной водой. Полученное значение относительной плотности затем умножают на степень разведения.
Повышение температуры исследуемой мочи на каждые 3 °C снижает ОПл на 0,001, а наличие белка до 4 г/л повышает на 0,001. Однако при значительном содержании белка рекомендуется в величину ОПл вносить следующие поправки: при содержании белка 4-7 г/л вычитать 0,001; при 8-11 г/л - 0,002; при 12-15 г/л - 0,003; при 16-20 г/л - 0,004; свыше 20 г/л - 0,005.
Относительная плотность утренней мочи, превышающая 1,018, свидетельствует о сохранении концентрационной способности почек и исключает необходимость ее специального исследования.
Однократное определение ОПл не имеет решающего диагностического значения.
Высокая ОПл мочи может быть вызвана:
Низкая ОПл может быть обусловлена:
5.2.6. Суточное количество
Количество мочи, выделяемое за сутки здоровым человеком, колеблется от 1200 до 1500 мл.
Уменьшение суточного диуреза может быть связано с обильным потоотделением, рвотой, при поносе, при нарастании отеков, реже - скоплением жидкости в серозных полостях. Выраженное снижение диуреза называется олигурией, а прекращение поступления мочи в мочевой пузырь - анурией.
Формы анурии
-
Преренальная анурия развивается при тяжелых кровопотерях, при острой сердечной и сосудистой недостаточности, неукротимой рвоте, поносе.
-
Ренальная (секреторная) анурия связана с патологическими процессами в почках.
-
Субренальная анурия (экскреторная или обтурационная) связана с полной закупоркой почек камнями или сдавлении их опухолями, развивающимися вблизи мочеточников.
Ишурия - задержка мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания.
Причины ишурии
Различают ишурию полную (самостоятельное мочеиспускание невозможно), неполную (самостоятельное мочеиспускание сохранено, но с остаточной мочой в пузыре), парадоксальную (сложное нарушение мочеиспускания при неврологической патологии).
Полиурия - увеличение суточного диуреза. Она наблюдается при схождении отеков. Большой суточный диурез (полиурия) с одновременным увеличением количества выпиваемой жидкости (полидипсия) наблюдается при сахарном и несахарном диабете.
5.3. ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
5.3.1. Определение белка
Моча здорового человека обычно содержит менее 0,002 г/л и редко до 0,012 г/л белка.
Существуют качественные и количественные методы определения белка в моче, они основаны на его коагуляции в объеме мочи или на границе сред (моча и кислота); измерение степени коагуляции делает пробу количественной.
Качественные методы:
Количественные методы:
Унифицированная проба с сульфосалициловой кислотой
Реактив: 20% раствор сульфосалициловой кислоты (2-гидрокси-5-сульфобензойная кислота - C 7H 5O 5S).
Ход определения. В две пробирки вносят по 3 мл профильтрованной мочи, в одну из них (опытную) прибавляют 6-8 капель сульфосалициловой кислоты. На темном фоне сравнивают обе пробирки.
Оценка результатов. Помутнение в опытной пробирке свидетельствует о наличии в моче белка - проба положительна.
Примечание. Мочу со щелочной реакцией перед исследованием подкисляют добавлением нескольких капель 10 % раствора уксусной кислоты.
Унифицированный метод Брандберга-Робертса-Стольникова
Принцип метода. В основу положена кольцевая проба Геллера, заключающаяся в том, что при добавлении к моче азотной кислоты на границе сред (кислота-моча) при наличии белка происходит его коагуляция, и появляется белое кольцо.
Реактивы: 30% раствор азотной кислоты (HNO3 ) (d = l,2) или реактив Ларионовой: 20-30 г натрия хлорида (NaCl) растворяют при нагревании в 100 мл дистиллированной воды, остужают, фильтруют; к 99 мл фильтрата приливают 1 мл концентрированной HNO3 .
Ход определения. В пробирку наливают 1-2 мл 30% раствора HNO3 или реактива Ларионовой и осторожно по стенке наслаивают столько же профильтрованной мочи.
Оценка результатов. Появление на границе двух жидкостей между 2-й и 3-й минутами тонкого белого кольца указывает на наличие белка в концентрации примерно 0,033 г/л. При появлении кольца раньше 2 мин после наслаивания мочу следует развести дистиллированной водой и провести повторное исследование с разведенной мочой. Степень разведения мочи подбирают в зависимости от вида кольца, его ширины, компактности и времени появления. При нитевидном кольце, появившемся ранее 2 мин, мочу разводят в 2 раза, при широком - в 4 раза, при компактном - в 8 раз и т. д. Концентрацию белка вычисляют, умножив степень разведения на 0,033 г/л.
Примечание. Белое кольцо может образовываться при наличии больших количеств уратов; в отличие от белкового, оно появляется немного выше границы двух жидкостей и растворяется при легком нагревании.
Определение количества белка в моче по реакции с сульфосалициловой кислотой
Принцип метода. Концентрация белка в моче пропорциональна помутнению, появляющемуся при его коагуляции сульфосалициловой кислотой.
Реактивы: 1) 3% раствор сульфосалициловой кислоты (C7 H5 O6 S); 2) 0,9% раствор NaCl; 3) 1% стандартный раствор альбумина: 1 г лиофилизированного альбумина (из человеческой или бычьей сыворотки) растворяют в небольшом количестве 0,9% раствора NaCl в колбе емкостью 100 мл, а затем доводят до метки тем же растворителем. Реактив стабилизируют прибавлением 1 мл 5% раствора азида натрия (NaN3 ). При хранении в холодильнике реактив стабилен в течение 2 месяцев.
Ход определения. В пробирку вносят 1,25 мл профильтрованной мочи, добавляют 3,75 мл 3% раствора сульфосалициловой кислоты, перемешивают. Через 5 мин пробу фотометрируют на ФЭКе при длине волны 590-650 нм (оранжевый или красный светофильтр) против контроля в кювете с длиной оптического пути 5 нм. Контролем служит проба, в которой к 1,25 мл мочи добавлено 3,75 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Концентрацию белка рассчитывают по калибровочному графику, для построения которого готовят разведения стандартного раствора альбумина (табл. 5.4).
№ пробирки | Стандартный раствор, мл | 0,9% NaCl, мл | Концентрация белка, г/л |
---|---|---|---|
1 |
0,05 |
9,95 |
0,05 |
2 |
0,1 |
9,9 |
0.1 |
3 |
0,2 |
9,8 |
0,2 |
4 |
0,5 |
9,5 |
0.5 |
5 |
1,0 |
9,0 |
1,0 |
Из каждого полученного разведенного раствора берут по 1,25 мл и обрабатывают, как опытные пробы.
Примечание. Прямолинейная зависимость величины экстинкции и концентрации белка сохраняется до 1 г/л. При более высоких концентрациях белка пробу следует разводить и учитывать разведение при расчете.
При наличии в моче веществ, содержащих йод, могут быть получены ложноположительные результаты. Поэтому тест нельзя использовать у больных, принимающих препараты йода или прошедших исследование с применением йод-содержащих рентгеноконтрастных соединений. Ложноположительные реакции при проведении исследования могут быть вызваны приемом сульфаниламидных лекарственных средств, больших доз пенициллина и при высоких концентрациях в моче мочевой кислоты.
Биуретовый метод
Принцип метода. Пептидные связи белка с солями меди в щелочной среде образуют комплекс фиолетового цвета. Белки предварительно осаждают трихлоруксусной кислотой (ТХУ).
Реактивы: 1) 10% раствор ТХУ; 2) 20% раствор сульфата меди (CuSO4 • 5Н2 О); 3) 3% раствор NaOH.
Ход определения. К 5 мл мочи прибавляют 3 мл 10% раствора ТХУ, центрифугируют до постоянного объема осадка. Надосадочную жидкость отсасывают пипеткой, а осадок растворяют в 1 мл 3% раствора NaOH и добавляют 0,25 мл 20% раствора CuS4 , смесь перемешивают и центрифугируют. Центрифугат фотометрируют при длине волны 540 нм (зеленый светофильтр) в кювете с длиной оптического пути 10 мм против дистиллированной воды. Концентрацию белка рассчитывают по калибровочному графику, который строят так же, как описано в предыдущем методе. На оси абсцисс откладывают оптическую плотность в единицах экстинкции, а на оси ординат - концентрацию белка в г/л. При анализе суточной мочи рассчитывают потерю белка за сутки.
Определение белка с использованием индикатора пирогаллолового красного (Watanabe N. et al., 1986)
Принцип метода основан на фотометрическом измерении оптической плотности раствора окрашенного комплекса, образующегося при взаимодействии молекул белка с молекулами комплекса красителя пирогаллоловый красный и молибдата натрия (Pyrogallol Red-Molybdate complex) в кислой среде. Интенсивность окраски раствора пропорциональна содержанию белка в исследуемом материале. Наличие детергентов в реактиве обеспечивает равнозначное определение белков разной природы и строения.
Реактивы: 1) 1,5 ммоль/л раствор пирогаллолового красного (ПГК): 60 мг ПГК растворяют в 100 мл метанола. Хранят при температуре 0-5 °С; 2) 50 ммоль/л сукцинатный буферный раствор pH 2,5: 5,9 г янтарной кислоты (HOOC-CH2 - CH2 -COOH); 0,14 г оксалата натрия (Na2 C2 O4 ) и 0,5 г натрия бензоата (C6 H5 COONa) растворяют в 900 мл дистиллированной воды; 3) 10 ммоль/ л раствор кристаллогидрата молибдата натрия (Na2 MoO4 -2H2 O): 240 мг молибдата натрия растворяют в 100 мл дистиллированной воды; 4) Рабочий реактив: к 900 мл сукцинатного буферного раствора добавляют 40 мл раствора ПГК и 4 мл раствора молибдата натрия. pH раствора устанавливают 2,5 с помощью 0,1 моль/л раствора соляной кислоты (HCl) и доводят его объем до 1 л. Реактив в таком виде готов к использованию и стабилен при хранении в защищенном от света месте и температуре 2-25 °С в течение 6 мес; 5) 0,5 г/л стандартный раствор альбумина. Ход определения.
В первую пробирку вносят 0,05 мл исследуемой мочи, во вторую пробирку - 0,05 мл стандартного раствора альбумина и в третью пробирку (контрольная проба) - 0,05 мл дистиллированной воды, затем в эти пробирки добавляют по 3 мл рабочего реактива. Содержимое пробирок перемешивают и через 10 минут фотометрируют пробу и стандарт против контрольной пробы при длине волны 596 нм в кювете с длиной оптического пути 10 мм.
Расчет концентрации белка в исследуемой пробе мочи осуществляют по формуле:
С = 0,5 • Апр / Аст , где С - концентрация белка в исследуемой пробе мочи, г/л; Апр и Аст - экстинкция исследуемой пробы мочи и стандартного раствора альбумина, г/л; 0,5 - концентрация стандартного раствора альбумина, г/л.
Примечания:
-
1) окраска раствора (цветного комплекса) стабильна в течение одного часа;
-
2) прямо пропорциональная зависимость между концентрацией белка в исследуемой пробе и поглощением раствора зависит от типа фотометра;
-
3) при содержании белка в моче выше 3 г/л пробу разводят изотоническим раствором натрия хлорида (9 г/л) и повторяют определение. Степень разведения учитывают при определении концентрации белка.
В настоящее время готовые наборы реактивов для оценки содержания белка в моче и цереброспинальной жидкости методом с пирогаллоловым красным как для ручного, так и для автоматизированного определения на биохимических анализаторах выпускаются многими зарубежными и отечественными производителями (ООО "Медлакор С.-П."; ЗАО "ЭКОлаб"; ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ" и др.).
Существуют методы обнаружения и отдельных белков в моче, так, например, белковых тел Бенс-Джонса, которые представляют собой вещества белковой природы (парапротеины), отличающиеся тем, что выпадают в осадок при температуре 40-60 °С, а при температуре кипения вновь растворяются.
Исследование целесообразно проводить только при положительной пробе с сульфосалициловой кислотой. Индикаторная бумага для обнаружения белка Бенс-Джонса не пригодна.
С полной достоверностью белок Бенс-Джонса может быть обнаружен иммуноэлектрофоретическим исследованием при использовании специфических сывороток против легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов.
Обнаружение в моче белка Бенс-Джонса
Принцип метода основан на реакции термопреципитации.
Реактив: 2М ацетатный буфер, рН 4,9.
Ход определения. 4 мл профильтрованной мочи смешивают с 1 мл буферного раствора и нагревают 15 мин на водяной бане при температуре 56 °С. При наличии в моче белка Бенс-Джонса уже в первые 2 мин появляется выраженный осадок. При концентрации белка менее 3 г/л проба может быть отрицательна, что встречается довольно редко, так как обычно концентрация белка Бенс-Джонса в моче весьма значительна.
Примечание. Наиболее достоверно выявление белка Бенс-Джонса осаждением при температуре 40-60 °С. Однако в слишком кислой менее 3,0) или слишком щелочной (рН более 6,5) моче при низкой относительной плотности мочи и низкой концентрации белка Бенс-Джонса (менее 3 г/л) осаждение может не происходить.
Содержание белка в порциях мочи, собранной в разное время суток, может колебаться в значительных пределах.
В зависимости от суточной потери белка различают следующие степени протеинурии: умеренная - до 1 г; средняя - от 1 до 3 г; выраженная - более 3 г.
Существует два основных вида протеинурий:
Протеинурии, связанные с воспалительными процессами мочевыводящих путей, сопровождаются появлением в моче значительного количества лейкоцитов или эритроцитов, что, однако, не позволяет исключить одновременного попадания белка в мочу из почечной паренхимы; содержание белка редко превышает 1 г/л.
Почечная протеинурия в большинстве случаев связана с повышенной проницаемостью гломерул и делится на две группы:
К физиологической протеинурии относят случаи временного появления белка в моче, не связанные с заболеваниями:
Различают ортостатическую, или юношескую, протеинурию, встречающуюся у детей и подростков и проходящую с возрастом. В дифференциально-диагностическом отношении имеет практическое значение то, что ортостатическая альбуминурия обнаруживается нередко в период выздоровления от острого гломерулонефрита. Патологическая почечная протеинурия может быть следствием органических заболеваний почек и других органов и систем: острые гломерулонефриты; хронические гломерулонефриты; острые пиелонефриты; хронические пиелонефриты; нефропатии беременных; различные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой; выраженная хроническая сердечная недостаточность; амилоидоз почек; липоидный нефроз; туберкулез почки; геморрагические лихорадки; геморрагический васкулит; выраженная анемия; гипертоническая болезнь и др.
5.3.2. Определение глюкозы
За сутки здоровый человек с мочой выделяет меньше 2,78 ммоль глюкозы.
Качественные методы:
Унифицированный метод определения с помощью индикаторных полосок
Принцип метода основан на специфическом окислении глюкозы с помощью фермента глюкозооксидазы. Образовавшаяся при окислении перекись водорода (Н2 О2 ) разлагается пероксидазой и окисляет краситель. Изменение окраски красителя при окислении свидетельствует о присутствии глюкозы в моче. Пропитанную смесью ферментов и красителя реактивную бумагу в виде полосок используют для определения наличия глюкозы в моче. Основанную на данном принципе реактивную бумагу выпускают как отечественные, так и зарубежные фирмы.
Унифицированная проба Гайнеса
Принцип метода основан на способности глюкозы восстанавливать в щелочной среде при нагревании гидроксид меди (II) Сu(ОН)2 (синего цвета) в гидроксид меди (I) (CuOH) (желтого цвета) и оксид меди (I) (Cu2 О) (красного цвета). Для предотвращения образования из Сu(ОН)2 оксида меди (II) (СuO) (черного цвета) к реактиву добавляют глицерин, гидроксильные группы которого связывают гидроксид меди.
Реактивы. Реактив Гайнеса: 1) 13,3 г кристаллического сульфата меди (CuSО4 • 5Н2 О) растворяют в 400 мл дистиллированной воды; 2) 50 г гидроксида натрия (NaOH) растворяют в 400 мл дистиллированной воды; 3) 15 г глицерина растворяют в 200 мл дистиллированной воды; 4) смешивают растворы 1 и 2 и сразу же приливают раствор 3. Реактив стоек. Можно использовать готовый набор реактивов.
Ход определения. В пробирку вносят 6-8 мл мочи, прибавляют 20 капель реактива Гайнеса до появления голубоватой окраски, смешивают и нагревают верхнюю часть пробирки до начала кипения. Нижняя часть пробирки служит контролем. При наличии в моче глюкозы в верхней части пробирки появляется желтая окраска.
Проба Фелинга
Принцип метода. Глюкоза в щелочной среде окисляется гидроксидом меди (II) Cu(OH)2 , образующимся из ее сульфата. При нагревании гидроксид меди (II) (голубого цвета) восстанавливается в гидроксид меди (I) CuOH (желтого цвета), альдегидная группа глюкозы при этом окисляется до кислотной. Гидроксид меди (I) может распадаться с образованием оксида меди (I) Cu2 O (красного цвета). Добавление в реакцию сегнетовой соли препятствует при избытке ионов меди образованию оксида меди (II) (черного цвета), мешающего оценке реакции.
Реактивы: 1) реактив Фелинга 1: 7% раствор сульфата меди (CuSО4 • 5Н2 О); 2) реактив Фелинга 2: 35% раствор сегнетовой соли (KNaC4 H4 O6 , K-Na-виннокислый) в 10% растворе гидроксида натрия.
Ход определения. В химической пробирке смешивают по 5 капель реактивов Фелинга 1 и 2. Во вторую пробирку отмеривают такой же объем мочи. Обе пробирки нагревают в пламени до кипения и смешивают их содержимое.
Оценка результата. При наличии в моче глюкозы выпадает красный осадок (Сu2 О).
Проба Бенедикта
Принцип метода. Реакция основана на свойствах глюкозы восстанавливать в щелочной среде гидроксид меди (II) в оксид меди (I).
Реактивы: 1) 173 г цитрата (лимоннокислого) натрия (Na3 C6 H5 O7 -H2 O) и 90 г карбоната натрия (Na2 CO3 ) (или 243 г кристаллогидрата - Na2 CO3 • 10H2 O) растворяют при нагревании в 600 мл дистиллированной воды и фильтруют, затем доводят водой до 850 мл; 2) 17,3 г сульфата меди (CuSO4 • 5Н2 О) растворяют в 100 мл дистиллированной воды и доводят до 150 мл; 3) реактив Бенедикта: смешивают первый и второй растворы, медленно приливая раствор 1 к раствору 2.
Ход определения. К 5 мл реактива Бенедикта прибавляют 8 капель мочи и кипятят на спиртовке 2-3 мин или на водяной бане 5 мин. Охлаждают при комнатной температуре.
Оценка результата. При наличии в моче глюкозы выпадает зеленоватый, желтый или красный осадок в зависимости от ее концентрации (табл. 5-5).
Количественные методы:
Первые два метода подробно изложены в подразделе: "Определение глюкозы в крови" во втором томе настоящего справочника.
Унифицированный поляриметрический метод определения содержания глюкозы
Принцип метода. Метод основан на использовании свойства раствора D-глюкозы вращать плоскость поляризованного луча вправо. Угол вращения луча пропорционален концентрации глюкозы в растворе.
Реактив: 30% раствор ацетата свинца Рb(СН3 СОО)2 .
Ход определения. Исследуемая моча должна иметь кислую реакцию, быть прозрачной и не содержать белка. Белок удаляют кипячением и последующим фильтрованием. В связи с тем, что некоторые пигменты, содержащиеся в моче, могут быть оптически активны, ее предварительно необходимо обесцветить. Для этого к 10 мл мочи приливают 1 мл 30% раствора ацетата свинца, подкисленного несколькими каплями уксусной кислоты (в щелочной среде свинец осаждает глюкозу), перемешивают и фильтруют. Затем трубку поляриметра наполняют прозрачным фильтратом, избегая попадания пузырьков воздуха, накрывают шлифовальным стеклом, помещают в прибор и через 2-3 мин проводят определение. Определение проводят строго по инструкции, прилагаемой к прибору. Точность определения проверяют, исследуя стандартный раствор глюкозы.
Примечание. На точность определения могут влиять β-окси-масляная кислота, антибиотики тетрациклинового ряда, стрептомицин и другие оптически активные вещества.
Цвет осадка | Результат пробы | Приблизительная концентрация глюкозы в моче, мг/дл |
---|---|---|
Не изменяется |
Отрицательный |
Отсутствует (<0,05) |
Зеленоватый (без осадка) |
+ |
Следы |
Горохово-зеленый |
+ |
0,08-0,10 |
Коричнево-зеленый |
+ |
0,05 |
Коричневый |
+ |
0,50-0,60 |
Оливково-желтый |
+ |
1,0 |
Оранжевый |
+++ |
1,5 |
Красный |
++++ |
2,0 и более |
Примечание. Проба Бенедикта является наиболее специфичной, так как при таком разведении мочи восстанавливающее действие других редуцирующих веществ, содержащихся в ней, выражено слабее, чем глюкозы.
Факторы, влияющие на определение сахаров в моче
-
A. Беременность и кормление грудью сопровождаются ложноположительными определениями глюкозы, более 70 % результатов исследований мочи у женщин в этот период показывают временную глюкозурию, не имеющую клинического значения.
-
Б. Многие лекарственные препараты (аскорбиновая кислота, стрептомицин, гомогентизиновая кислота и др.) вызывают ложноположительную реакцию на сахар в моче.
-
B. Стрессорные состояния, исследования, проведенные после приема обильной пищи, увеличивают содержание глюкозы.
-
Г. Использование некачественно приготовленных реактивов или неточное соблюдение методик приводит к ложноотрицательной реакции.
Клинико-диагностическое значение определения глюкозы в моче.
-
Глюкозурия с гипергликемией возникает при эндокринных расстройствах (сахарный диабет, акромегалия, синдром Кушинга, гипертиреоз, феохромоцитома); поражениях поджелудочной железы (тяжелый хронический панкреатит); дисфункции ЦНС (асфиксия, опухоли или кровоизлияния, поражения гипоталамуса); заболеваниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями (тяжелые ожоги, уремия, сепсис, кардиогенный шок).
-
Глюкозурия без гипергликемии встречается при заболеваниях почек (почечная канальцевая дисфункция).
Клиническое значение обнаружения других сахароз в моче.
Обнаружение фруктозы, пентозы, мальтозы, лактозы в моче может быть результатом врожденных ферментопатий, а лактоза и мальтоза могут быть также обнаружены и при нарушении их гидролиза в тонкой кишке.
Наличие галактозы у новорожденных вызывает необратимые изменения в печени и ЦНС.
Фруктоза и пентоза могут обнаруживаться в моче после пероральной нагрузки углеводами и у здоровых людей.
5.3.3. Определение кетоновых тел в моче
К кетоновым телам относят ацетон, ацетоуксусную и β-оксимасляную кислоты.
В норме с мочой выделяется 20-50 мг кетоновых тел в сутки. Кетоновые тела появляются в моче до того, как происходит значительное увеличение их концентрации в крови.
Для определения кетоновых тел используют:
Унифицированная проба Ланге
Принцип метода. Нитропруссид натрия в щелочной среде реагирует с кетоновыми телами с образованием комплекса красно-фиолетового цвета.
Реактивы: 1) 5% раствор нитропруссида натрия (Na2 [Fe(CN)5 NO] • 2H2 O) готовят перед использованием; 2) концентрированная уксусная кислота; 3) 25% раствор нашатырного спирта (NH4 OH).
Ход определения. В пробирку наливают 3-5 мл мочи, добавляют 5-10 капель нитропруссида натрия и 0,5 мл уксусной кислоты, смешивают и осторожно пипеткой по стенке пробирки наслаивают 2-3 мл нашатырного спирта.
Оценка результата. В течение 3 мин на границе сред образуется красно-фиолетовое кольцо - проба положительна.
Модифицированная проба Ротеры
Принцип тот же, что и в пробе Ланге.
Реактивы: 1) 5% раствор нитропруссида натрия - (Na2 [Fe(CN)5 NO] • 2H2 O) готовят перед использованием; 2) сульфат аммония (NH4 )2 SO4 (сухой); 3) 25% раствор нашатырного спирта (NH4 OH).
Ход определения. Приблизительно 0,2 г сухого сульфата аммония, 5 капель мочи и 2 капли раствора нитропруссида натрия тщательно размешивают в пробирке, а затем на смесь осторожно наслаивают 10-15 капель 25% раствора NH4 OH. При наличии в моче кетоновых тел на границе раздела сред образуется красно-фиолетовое кольцо, интенсивность окраски которого позволяет ориентировочно судить об их концентрации (табл. 5-6).
Интенсивность окраски |
Обнаруживаемые вещества, г/л |
|
---|---|---|
ацетоуксусная кислота |
ацетон |
|
Следы |
0,05 |
0,2 |
Умеренная |
0,3 |
2,5 |
Интенсивная |
0,8 |
8,0 |
Примечание. При низкой концентрации кетоновых тел бледноокрашенное кольцо может появиться через 8-10 мин.
Клиническое значение. Чаще всего кетонурия наблюдается при сахарном диабете. Она является критерием правильности подбора пищевого рациона: если количество вводимых жиров не соответствует количеству усваиваемых углеводов, то увеличивается выделение кетоновых тел.
Другими причинами кетонурии могут быть острые лихорадочные состояния; токсические состояния (рвота, понос), гастроинтестинальные расстройства, последствия анемии, запоры, длительное пребывание на холоде, большие физические нагрузки.
Дети особенно склонны к развитию кетонурии и кетоза. Кетоновые тела появляются в моче до того, как происходит значительное увеличение их концентрации в крови.
5.3.4. Определение желчных пигментов
Билирубин
Моча здоровых людей содержит минимальные количества билирубина, которые не обнаруживаются качественными пробами, применяемыми в практике.
Большинство из них основано на превращении билирубина под действием окислителей в зеленый биливердин или пурпурно-красные билипуррины, которые в смеси с биливердином дают синее окрашивание.
Унифицированная проба Фуше
Реактивы: 1) 15% раствор хлорида бария (ВаС12 ); 2) реактив Фуше: 25 г ТХУ растворяют в 100 мл дистиллированной воды и приливают 10 мл 10 % раствора хлорида железа (III) (FеС13 ).
Ход определения. В пробирку наливают 10 мл мочи, добавляют 5 мл 15% раствора хлорида бария, смешивают, фильтруют. На вынутый из воронки фильтр, предварительно расправленный в чашке Петри, наносят 2 капли реактива Фуше.
Оценка результатов. При наличии в моче билирубина на фильтре появятся сине-зеленые пятна.
Примечание. Щелочную мочу предварительно подкисляют несколькими каплями уксусной кислоты.
Унифицированная проба Розина
Реактив: 1% спиртовой раствор йода.
Ход определения. В пробирку наливают 4-5 мл мочи и по стенкам осторожно наслаивают раствор йода. О наличии билирубина свидетельствует появление на границе между жидкостями зеленого кольца.
Проба Готфрида
Принцип метода. Глюкурониды билирубина при реакции с диазотированной сульфаниловой кислотой (диазобензосульфоновая кислота) дают розовую окраску за счет образования билирубина.
Реактивы: 1) 10% раствор хлорида бария (ВаС12 ); 2) диазореактив: а) реактив 1: 5 г сульфаниловой кислоты растворяют в небольшом количестве воды, прибавляют 15 мл концентрированной соляной кислоты (НО) и доводят дистиллированной водой до 1 л; б) реактив 2: 0,5% раствор нитрата натрия (NaNO3 ). Непосредственно перед исследованием 10 мл раствора 1 смешивают с 0,25 мл раствора 2; 3) 96% этиловый спирт; 4) 6% раствор гидрофосфата натрия (Na2 HPO4 ).
Ход определения. В пробирку вносят 10 мл мочи, подкисляют несколькими каплями уксусной кислоты, прибавляют 5 мл 10% раствора хлорида бария, фильтруют через бумажный фильтр. Фильтр раскладывают на дне чашки Петри и на осадок наносят 1-2 капли диазореактива, 4 капли спирта и 1 каплю гидрофосфата натрия.
Оценка результатов. При наличии в моче билирубина осадок окрашивается в красно-фиолетовый цвет.
Принцип определения билирубина, описанный в пробе Готфрида, взят за основу в экспресс-тестах, выпускаемых рядом зарубежных фирм.
Клиническое значение. Билирубинурия наблюдается главным образом при поражении паренхимы печени (паренхиматозные желтухи) и при механических затруднениях оттока желчи (обтурационные, механические желтухи), сопровождающихся увеличением содержания билирубина в крови. При гемолитической желтухе реакция на билирубин в моче отрицательна, что имеет диагностическое значение при дифференциальной диагностике желтух.
5.3.5. Определениеуробилиноидов
В моче также содержатся вещества, являющиеся производными билирубина и называемые уробилиноидами. Уробилиноиды образуются под действием ферментов бактерий и клеток слизистой оболочки кишечника из билирубина, выделившегося с желчью. В моче здорового человека содержатся следы уробилиногена, который при стоянии мочи окисляется в уробилин. За сутки их выделяется не более 6 мг, у детей - не более 2 мг.
При ряде заболеваний реакция на уробилиноиды в моче может быть слабо положительной (±), положительной (+), резко положительной (++).
Исследования рекомендуется выполнять на свежих образцах или сохранять мочу в темной емкости в холодильнике.
Унифицированная проба Флоранса
Принцип метода. При реакции с соляной кислотой уробилин образует окрашенное в красный цвет соединение.
Реактивы: 1) концентрированная серная кислота (H2 SO4 ); 2) концентрированная соляная кислота (НС1); 3) диэтиловый эфир (С2 Н5 ОС2 Н5 ).
Постановка пробы. 8-10 мл мочи вносят в пробирку, подкисляют 8-10 каплями серной кислоты, перемешивают, приливают 2-3 мл эфира. Закрыв пробирку пробкой, ее несколько раз осторожно перемешивают для экстрагирования уробилина. Затем пипеткой эфирный экстракт наслаивают на 2-3 мл соляной кислоты.
Оценка результатов. При наличии уробилина на границе жидкостей образуется розовое кольцо. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации уробилина. Проба очень чувствительна. При проведении ее даже у здоровых людей на границе двух жидкостей может появляться легкое розовое окрашивание. С помощью пробы можно установить полное отсутствие уробилиноидов в моче.
Унифицированная бензальдегидная проба Нейбауэра (тест Эрлиха)
Принцип метода. Уробилиноген при реакции с парадиметиламинобензальдегидом (реактив Эрлиха) образует соединение, окрашенное в красный цвет.
Реактив Эрлиха: 2 г пара-диметиламинобензальдегида (C8 H11 NO) растворяют в 100 мл 20% раствора соляной кислоты.
Постановка пробы. В пробирку вносят 3-4 мл свежесобранной мочи, охлаждают до комнатной температуры, прибавляют реактив Эрлиха (1 каплю на 1 мл мочи).
Оценка результатов. При повышенном содержании уробилиногена в моче красная окраска пробы развивается в течение 30 с, при нормальной его концентрации - по прошествии 30 с. В том случае, если проба вообще не окрашивается, можно предположить полное отсутствие уробилиногена в моче.
Примечание. Определению уробилиноидов мешает билирубин. При обнаружении его следует предварительно удалить, осаждая хлоридом бария с последующим фильтрованием пробы. К 10-12 мл мочи приливают 5-6 мл 10% раствора ВаС12 и фильтруют; фильтрат проверяют на полноту осаждения билирубина. В случае неполного осаждения процедуру повторяют.
Унифицированная проба Богомолова
Принцип метода. Уробилин при реакции с сульфатом меди образует соединение красно-розового цвета.
Реактивы: 1) насыщенный раствор сульфата меди: 23 г CuSO4 • 5H2 O растворяют в 100 мл дистиллированной воды; 2) хлороформ (СНС13 ); 3) концентрированная соляная кислота.
Постановка пробы. В пробирку наливают 10-15 мл мочи, добавляют 2-3 мл раствора сульфата меди. При помутнении пробы прибавляют несколько капель соляной кислоты до просветления раствора. Через 5 мин приливают 2-3 мл хлороформа и, закрыв пробирку пробкой, несколько раз встряхивают.
Оценка результатов. При повышенной концентрации уробилина в моче слой хлороформа окрашивается в розовый цвет.
Проба Шлезингера
Принцип метода. Уробилин с ацетатом цинка образует цинкуробилиновые комплексы, обладающие свойством флюоресценции.
Реактивы: 1) 10% взвесь ацетата цинка в абсолютном спирте; 2) концентрированная соляная кислота; 3) 0,1 н. раствор йода (или раствор Люголя).
Ход определения. 10 мл мочи смешивают с равным объемом реактива 1, взбалтывают и фильтруют, оставляют на 10 мин, фильтрат разливают поровну в две химические пробирки, затем в одну их них вносят 2-3 капли соляной кислоты и в обе по 1 капле раствора йода, который превращает уробилиноген в уробилин. Рассматривают на темном фоне при резком боковом освещении.
Оценка результатов. При наличии уробилина образуется зеленая флюоресценция. Некоторые лекарственные вещества дают положительную пробу Шлезингера. Для разграничения настоящей положительной пробы и медикаментозной прибавляют концентрированную соляную кислоту, которая препятствует возникновению уробилиновой флюоресценции, а медикаментозная остается.
Унифицированный количественный метод с пара-диметиламинобензальдегидом
Принцип метода. Уробилиноген при реакции с пара-диметиламинобензальдегидом образует комплекс красного цвета, интенсивность которого пропорциональна концентрации уробилиногена. Для восстановления уробилина в уробилиноген применяют аскорбиновую кислоту и гидроксид железа. Для увеличения специфичности реакции добавляют ацетат натрия.
Реактивы: 1) пара-диметиламинобензальдегид (C8 H11 NO); 2) концентрированная соляная кислота; 3) реактив Эрлиха: 0,7 г пара-диметиламинобензальдегида растворяют в 150 мл соляной кислоты, приливают 100 мл дистиллированной воды и смешивают. Полученный раствор должен быть бесцветным или слегка желтоватым. Хранят его в посуде из темного стекла, стабилен; 4) насыщенный раствор ацетата натрия: 375 г CH3 COONa • 3H2 O или 226 г CH3 COONa растворяют в 250 мл теплой дистиллированной воды. Раствор должен быть бесцветным и прозрачным; хранят при комнатной температуре; 5) аскорбиновая кислота (С6 Н6 O6 ); 6) гидроксид натрия (NaOH) : 0,5 г/л раствора; 7) хлорид бария (ВаCl2 ) : 100 г/л раствора; 8) основной калибровочный раствор: 20 мг фенолсульфофталеина (фенолового красного) в 100 мл 0,5 г/л раствора гидроксида натрия. Стабилен при хранении; 9) рабочий калибровочный раствор: готовят разведением основного раствора в 100 раз 0,5 г/л раствором гидроксида натрия. Стабилен в течение недели при 20 °С. Содержит 0,2 мг фенолсульфофталеина в100 мл, что эквивалентно по окраске раствору уробилиногена с концентрацией 0,345 мг/дл. Оптическая плотность раствора при определении на спектрофотометре при длине волны 562 нм должна быть в пределах 0,380-0,390.
Подготовка исследуемого образца. Исследуют мочу, хранившуюся не более 3 ч. Мутную мочу центрифугируют. При наличии в моче билирубина его осаждают хлоридом бария: 8 мл мочи смешивают с 2 мл 100 г/л раствора ВаCl2 и фильтруют через бумажный фильтр. Конечный результат умножают на 1,25 (поправка на разведение).
Ход определения. В пробирку наливают 10 мл мочи, растворяют в ней 0,1 г аскорбиновой кислоты, в 2 пробирки отбирают по 1,5 мл для опытной и контрольной пробы. В контрольную пробу вносят 4,5 мл свежеприготовленного раствора, состоящего из 1 объема реактива Эрлиха и 2 объемов насыщенного раствора ацетата натрия. Через 5 мин обе пробы фотометрируют против воды при длине волны 500-590 нм (зеленый светофильтр) в кювете с длиной оптического слоя 10 мм (на спектрофотометре при длине волны 562 нм). Рабочий калибровочный раствор измеряют в тех же условиях, что и опытную пробу.
Результаты выражают в единицах Эрлиха (1 ед. соответствует 1 мг уробилиногена).
Концентрацию уробилиногена выражают количеством единиц Эрлиха в 100 мл мочи (ЕдЭ ).
Расчет производят по формуле:

где Ео - экстинкция опытной пробы; Ех - экстинкция холостой пробы; Ек - экстинкция калибровочной пробы; 0,346 - концентрация уробилиногена в растворе (0,346 мг/дл), окраска которого эквивалентна окраске калибровочного раствора фенолфталеина; 6,0 - объем пробы (мл); 1,5 - количество мочи в пробе (мл). Расчет выделения уробилиногена за определенное время производят по формуле:

где V - объем мочи (мл), выделенной за определенный промежуток времени; 1/100 - коэффициент для расчета количества уробилиногена в 1 мл мочи.
Причины уробилинурии
-
Нарушения детоксикационной функции печени, когда последняя теряет способность разрушать мезобилиноген, поступающий из кишечника. Это служит причиной развития уробилинурии при паренхиматозной желтухе.
-
Избыточное образование стеркобилиногена в кишечнике. Наблюдается при усиленном гемолизе эритроцитов.
Отсутствие уробилиноидов - полное нарушение поступления желчи в кишечник.
Клиническое значение определения уробилиноидов в моче
-
Увеличение содержания уробилиноидов наблюдается при гемолитических анемиях, злокачественных анемиях, маляриях.
-
Значительное увеличение содержания уробилиноидов отмечается при инфекционных и токсических гепатитах, других заболеваниях печени, холангитах, гемолитических желтухах, гемолитических анемиях, циррозах, сердечной недостаточности, инфекционном мононуклеозе.
-
Уменьшение содержания уробилиноидов наблюдается при холелитиазе, приеме лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики).
5.3.6. Порфирины
Порфирины - циклические соединения, образованные четырьмя пиррольными кольцами, связанными между собой метенильными мостиками, синтезируются из глицина и сукцинил-СоА через образование δ-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена.
Порфирины способны образовывать комплексы с ионами металлов, связывающихся с атомами азота пиррольных колец. Примерами служат железопорфирины, в частности гем, входящий в состав гемоглобина, и магнийсодержащий порфирин - хлорофилл - пигмент растений, участвующий в фотосинтезе.
Превращение порфобилиногена в порфирин может происходить просто при нагревании в кислой среде (например, в кислой моче), в тканях это превращение катализируется специфическими ферментами. Все порфириногены бесцветны, тогда как все порфирины окрашены.
Копропорфирины I и III растворимы в смесях эфира и ледяной уксусной кислоты, из которых их можно экстрагировать соляной кислотой. Уропорфирины, напротив, в этих смесях нерастворимы, но частично растворимы в этилацетате, и их также можно экстрагировать соляной кислотой. Полученные солянокислые растворы при облучении ультрафиолетовым светом дают красное флюоресцентное окрашивание. Характерные полосы поглощения могут быть зарегистрированы с помощью спектрофотометра.
Последовательно образующиеся в процессе синтеза гема из δ-аминолевулиновой кислоты интермедиаты становятся все более гидрофобными. Это повышение гидрофобности отражается на распределении интермедиатов синтеза гема в составе мочи и кала. Более полярный уропорфириноген экскретируется преимущественно с мочой, а более гидрофобные копропорфириноген и протопорфириноген оказываются преимущественно в желчи и удаляются с калом.
Унифицированный метод определения порфобилиногена с пара-диметиламинобензальдегидом
Принцип метода. При реакции порфобилиногена с пара-диметиламинобензальдегидом образуется соединение красного цвета. Повышение специфичности реакции достигается добавлением ацетата натрия. Уробилиноген, производные индола, скатола и другие соединения, дающие аналогичную реакцию с пара-диметиламинобензальдегидом, удаляют экстракцией бутанолом и хлороформом, в которых порфобилиноген нерастворим.
Реактивы: 1) пара-диметиламинобензальдегид; 2) концентрированная соляная кислота; 3) реактив Эрлиха: 0,7 г пара-диметиламинобензальдегида растворяют в 150 мл концентрированной соляной кислоты, приливают 100 мл дистиллированной воды и смешивают. Раствор должен быть бесцветным или слегка желтым. Хранят в посуде из темного стекла, стабилен; 4) насыщенный раствор ацетата натрия: 375 г CH3 COONa • 3H2 O или 226 г CH3 COONa растворяют в 250 мл теплой дистиллированной воды. Раствор должен быть бесцветным и прозрачным, хранят его при температуре 20 °С; 5) хлороформ; 6) бутиловый спирт; 7) индикаторная бумага для измерения рН в интервале 4,0-5,0.
Постановка пробы. Исследуют мочу в первые 2-3 ч после мочеиспускания. В пробирке смешивают по 2,5 мл мочи и реактива Эрлиха, добавляют 5 мл насыщенного раствора CH3 COONa, перемешивают. Измеряют рН, который должен быть в пределах 4,0-5,0. При рН меньше 4,0 пробу подщелачивают раствором ацетата натрия.
Оценка результатов. При отсутствии развития окраски результат считается отрицательным. Если проба окрашивается в розовый или красный цвет, в пробирку добавляют 5 мл хлороформа и встряхивают. Окрашивание хлороформа при бесцветном или слегка желтоватом верхнем слое также позволяет считать пробу отрицательной. Если окрашенным остается слой над хлороформом, то 6-8 мл из него переносят в другую пробирку, добавляют бутанол в соотношении 1 : 2 и встряхивают. При плохом разделении слоев жидкостей пробу центрифугируют. Окрашивание бутанола свидетельствует о низком содержании порфобилиногена - проба также отрицательна. Если окрашенным остается исследуемый слой, то в моче концентрация порфобилиногена выше нормальной. В норме концентрация порфобилиногена в моче -до2 мг/л. Данным методом порфобилиноген определяется при концентрации более 6 мг/л.
Примечание: при хранении мочи более 3 ч при комнатной температуре положительная реакция может стать отрицательной, что связано с превращением порфобилиногена в порфирин в кислой среде и образованием ингибиторов реакции. При невозможности исследования мочи в первые 2 ч хранить ее необходимо в холодильнике при 4 °С, доведя рН до 6,0-7,0. В этих условиях порфобилиноген стабилен в течение длительного времени.
Клиническое значение определения порфиринов
Принято различать первичные и вторичные порфинурии. К первым, обычно называемым порфириями, относят группу наследственных заболеваний, для каждого из которых характерен набор экскретируемых с мочой порфиринов и их предшественников. Вторичные порфинурии возникают вследствие нарушения функций печени или кроветворных органов в результате каких-либо первичных заболеваний, например тяжелых гепатитов, интоксикаций свинцом, фосфором, алкоголем, бензолом, четыреххлористым углеродом, некоторых злокачественных опухолях и аллергических состояниях, циррозах печени и т. п. При вторичных порфинуриях в моче обнаруживаются значительные количества копропорфиринов.
У здоровых людей с мочой за сутки выводится в среднем около 67 мкг копропорфиринов; на изомер I типа приходится в среднем 14 мкг/сут, на изомер III типа - 53 мкг/сут. Отклонения в этом соотношении могут служить диагностическим признаком при некоторых заболеваниях печени.
5.3.7. Обнаружение гемоглобина
При наличии в моче большого количества крови говорят о макрогематурии, небольшая примесь крови - микрогематурия, определяется микроскопическим исследованием - в осадке обнаруживаются эритроциты - или с помощью химических методов.
Гемоглобин выявляют при помощи реакций: 1) с гваяковой кислотой; 2) с амидопирином; 3) с бензидином; 4) для экспресс-анализа используют реактивные таблетки или тест-полоски, выпускаемые различными фирмами.
Принцип метода: гемоглобин в кислой среде катализирует реакции взаимодействия перекиси водорода с некоторыми соединениями (гваяковая кислота, амидопирин, бензидин), в результате которых получаются окрашенные соединения: с гваяковой кислотой - синее, с амидопирином - фиолетовое, с бензидином - синее.
Подготовка проб мочи: 1) исследуют свежесобранную и хорошо взболтанную мочу в абсолютно чистой посуде: в постоявшей моче гемоглобин превращается в метгемоглобин, не обладающий способностью переносить кислород, что может послужить причиной ложноотрицательных результатов; 2) концентрируют гемоглобин и освобождают мочу от некоторых сопутствующих веществ (миоглобин, хром, медь, йодид и бромид калия), дающих аналогичный результат реакции, для этого в пробирку наливают 8-10 мл нефильтрованной мочи, приливают 2 мл ледяной уксусной кислоты и 4-5 мл диэтилового эфира; содержимое пробирки встряхивают и оставляют в штативе на несколько минут для отделения уксусно-эфирной вытяжки, в которую переходит гемоглобин; верхний слой (уксусно-эфирный экстракт) используют для проведения реакций.
Проба с гваяковой кислотой
Реактивы: 1) Свежеприготовленный насыщенный раствор гваяковой кислоты: в пробирку вносят щепотку гваяковой кислоты, приливают 2-4 мл 96% этанола и растворяют до цвета крепкого чая; в реакции используют раствор без осадка; 2) 3% раствор перекиси водорода: к 3 частям свежего пергидроля прибавляют 27 частей дистиллированной воды; раствор готовят непосредственно перед использованием.
Ход определения. В пробирку вносят 2-3 мл уксусно-эфирного экстракта, прибавляют 8-10 капель раствора гваяковой кислоты и 8-10 капель раствора перекиси водорода.
Оценка результатов. Наличие в моче гемоглобина приводит к синему окрашиванию проб. При незначительном содержании гемоглобина окрашивание может появиться через несколько минут после начала реакции.
Проба с амидопирином
Реактивы: 1) 5% раствор амидопирина: 0,5 г амидопирина помещают в мерный цилиндр и до объема 10 мл приливают 96% этиловый спирт; 2) 3% раствор перекиси водорода: к 3 частям свежего пергидроля прибавляют 27 частей дистиллированной воды; раствор готовят непосредственно перед использованием.
Ход определения. В пробирку вносят 2-3 мл уксусно-эфирной вытяжки, прибавляют 8-10 капель 5% спиртового раствора амидопирина и 8-10 капель 3% раствора перекиси водорода.
Оценка результата. При наличии в моче гемоглобина развивается фиолетовое окрашивание.
Проба с бензидином
Реактивы: 1) 0,5% раствор бензидина (C12 H12 N2 ) в 50% растворе уксусной кислоты (СН3 СООН). Годен в течение нескольких дней при хранении в посуде из темного стекла (нужен ежедневный контроль); 2) 3% раствор перекиси водорода (Н2 О2 ).
Ход определения. В пробирку вносят 5-6 капель раствора бензидина, добавляют столько же 3% раствора перекиси водорода и 3-4 капли мочи.
Оценка результата. При наличии в моче гемоглобина смесь в пробирке окрашивается в зеленый или синий цвет.
Примечание. Более концентрированный раствор бензидина может дать положительную реакцию уже при том количестве эритроцитов, которое встречается в нормальной моче.
Модификация постановки реакции.
-
На предметное стекло наносят 1 крупинку бензидина, затем 2 капли ледяной уксусной кислоты, 1 каплю мочи и 2 капли 3% раствора перекиси водорода.
-
Смесь раствора бензидина и перекиси водорода в равных частях (несколько капель) наносят на обеззоленный фильтр, через который предварительно профильтровано некоторое количество мочи (10-20 мл), и наблюдают за развитием окраски.
-
Перекись водорода можно заменить перекисью бария (ВаО2 ), для чего 0,25 г основного бензидина и 0,1 г перекиси бария растворяют в 5 мл 50% раствора уксусной кислоты. Реактив готовят непосредственно перед использованием. Отрицательный результат не исключает наличия крови в моче, так как гемоглобин быстро превращается в метгемоглобин, который не обладает каталитическими свойствами.
5.3.8. Мочевая кислота
Является конечным продуктом распада пуриновых оснований. Нормальное содержание от 2,35 до 5,9 ммоль/сут.
Содержание мочевой кислоты увеличивается при состояниях, сопровождающихся повышенным образованием пуринов, распадом тканей (лейкозы, распадающиеся опухоли, разрешающаяся пневмония), а также при приеме пищи, богатой пуринами.
Определение мочевой кислоты
Принцип метода основан на способности мочевой кислоты восстанавливать фосфорно-вольфрамовую кислоту с образованием окрашенного в синий цвет соединения. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации мочевой кислоты.
Реактивы: 1) 10% раствор вольфрамата натрия: 11,2 г Na2 WO4 • 2H2 О растворяют в 88,8 г дистиллированной воды; 2) 0,35 М раствор серной кислоты: к 200 мл дистиллированной воды добавляют 10 мл H2 SO4 с относительной плотностью 1,84 и доводят объем до 500 мл; 3) насыщенный раствор карбоната натрия (Na2 СО3 ); 4) 50% раствор мочевины [CO(NH2 )2 ]: 50 г мочевины растворяют в 50 мл дистиллированной воды; 5) фосфорно-вольфрамовый реактив: 50 г Na2 WO4 , 10 г Na2 HPO4 , 150 мл дистиллированной воды, 12,5 мл концентрированной серной кислоты (d = 1,84), растворенной в 50 мл Н2 О; кипятят в колбе с обратным холодильником в течение часа, затем дистиллированной водой доводят объем до 500 мл.
Ход определения. В пробирку вносят 0,1 мл только что выпущенной мочи и 0,99 мл дистиллированной воды, тщательно перемешивают. В центрифужную пробирку вносят 0,5 мл разведенной мочи, 2,5 мл дистиллированной воды, 1 мл 10% раствора Na2 WO4 , 1 мл 0,35 М раствора серной кислоты. Содержимое проб тщательно перемешивают и через 10 мин центрифугируют. К 2,5 мл супернатанта прибавляют 0,75 мл насыщенного раствора Na2 СО3 , 0,75 мл 50% раствора мочевины и 1 мл фосфорно-вольфрамового реактива. Через 20 мин фотометрируют при длине волны 610 им (красный светофильтр) в кювете с длиной оптического пути 1 см против контрольной пробы, которую обрабатывают так же, как и опытную, но вместо супернатанта берут 2,5 мл воды.
Расчет производят по калибровочной кривой или по стандартному раствору мочевой кислоты, который обрабатывается как опытная проба.
Клиническое значение. Кристаллы мочевой кислоты обнаруживаются в моче при большой потере жидкости организмом: повышенное потоотделение, понос, рвота.
Лекарственные препараты, используемые для лечения лимфом, лейкозов, часто вызывают повышение уровня мочевой кислоты.
Высокая концентрация мочевой кислоты и низкое значение рН могут привести к образованию камней мочевой кислоты в мочевом тракте.
Пониженное содержание мочевой кислоты в моче обнаруживают при хроническом гломерулонефрите. Уменьшение выделения мочевой кислоты вызывает прием салицилатов, тиазидных диуретиков, хроническое потребление алкоголя.
5.3.9. Цистин
Цистинурия - усиленное выделение цистина с мочой, обусловленное нарушением его обратного всасывания. Цистин плохо растворим и поэтому, выделяясь с мочой в количествах до 0,3-0,4 г/л, служит причиной образования камней ("цистиновые камни") - единственный клинический признак цистинурии.
Обнаружение цистина и гомоцистина
Принцип метода. Азид натрия при реакции с йодом образует комплекс бурого цвета, который обесцвечивается в присутствии цистина и гомоцистина.
Реактивы: 1) раствор йода: 12,69 г кристаллического йода растворяют в насыщенном растворе йодида калия (37 г KI в 26 мл дистиллированной воды), переносят в мерную колбу и доводят дистиллированной водой до 1 л. Можно использовать фиксанал 0,1 н. йода; 2) раствор азида натрия: 1,5 г NaN3 растворяют в 50 мл раствора йода и доводят объем до 100 мл 96% этиловым спиртом. Раствор хранят в посуде из темного стекла в холодильнике.
Ход определения. Каплю мочи наносят на фильтровальную бумагу и после высушивания добавляют 1 каплю раствора азида натрия. В течение 5 мин наблюдают за исчезновением бурой окраски.
Оценка результатов. По времени исчезновения окраски судят о наличии аминокислот. Для полуколичественной оценки результатов окраску пробы сравнивают с цветной шкалой, для получения которой готовят раствор, содержащий по 0,6 мг цистина и гомоцистина в 1 мл. Из него готовят растворы с содержанием аминокислот от 0,6 до 0,3 мг/мл.
Нормальные величины: бурая окраска исчезает через 2-3 мин после добавления азида натрия.
Примечание: ложно положительную реакцию дают ангидрид аргининянтарной кислоты, ацетон, некоторые лекарственные препараты.
Клиническое значение: тест положителен при наследственном нарушении обмена гомоцистеина, гиповитаминозах фолиевой кислоты, витаминов В12 и В6 , а также при приобретенной цистинурии или гомоцистинурии. Цистеин - практически единственный источник сульфатов мочи.
5.3.10. Индикан
Индикан представляет собой калиевую или натриевую соль индоксилсерной кислоты, образующейся в печени при обезвреживании индола. Индол, в свою очередь, образуется в кишечнике из триптофана при гниении белков.
В моче здорового человека индикан содержится в незначительных количествах и обычными лабораторными тестами не определяется.
Проба Обермейера
Принцип метода. В результате гидролиза эфирной связи сильной кислотой индикан превращается в индоксил, который, окисляясь хлоридом железа (III), превращается в синее индиго.
Реактивы: 1) ацетат свинца [Рb(СН3 СОО)2 • • 3Н2 О], 100 г/л раствора; 2) концентрированная соляная кислота с относительной плотностью 1,19; 3) хлорид железа (FeC13 • 6H2 O); 4) реактив Обермейера: 0,4 г FeC13 • 6H2 O растворяют в 100 мл концентрированной соляной кислоты; 5) хлороформ; 6) тиосульфат натрия (Na2 S2 O3 • 5H2 O), 200 г/л раствора.
Ход определения. В пробирку вносят 4 мл мочи, прибавляют 0,4 мл раствора ацетата свинца для осаждения желчных пигментов, солей и других веществ, мешающих реакции. Фильтруют. 1-2 мл фильтрата смешивают с равным объемом реактива Обермейера и через 5 мин добавляют 0,5-1 мл хлороформа, пробирку закрывают пробкой и осторожно перемешивают содержимое, неоднократно переворачивая пробирку. Если слой хлороформа окрашивается в синий или красный цвет, его отсасывают и добавляют к нему 2-3 капли раствора тиосульфата натрия.
Оценка результатов. После добавления раствора тиосульфата натрия окраска не исчезает - проба положительна.
Проба Яффе
Принцип метода. В результате гидролиза эфирной связи сильной неорганической кислотой индикан превращается в индоксил, который, окисляясь перманганатом калия, превращается в синее индиго.
Реактивы: 1) 2 % раствор перманганата калия (КМnO4 ): 2 г перманганата растворяют в 98 мл дистиллированной воды; 2) концентрированная соляная кислота; 3) хлороформ (СНCl3 ); 4) тиосульфат натрия (Na2 S2 O3 • 5H2 O) кристаллический.
Ход определения. В химическую пробирку наливают 5-6 мл освобожденной от белка профильтрованной мочи, прибавляют равный объем концентрированной соляной кислоты и 2-3 мл хлороформа. К содержимому пробирки по каплям (!) добавляют 2% раствор перманганата калия (избыток перманганата приводит к окислению индиго в изатин желтого цвета). Пробирку закрывают пробкой и осторожно смешивают содержимое путем многократного (15-20 раз) ее переворачивания. При энергичном встряхивании может образоваться стойкая эмульсия, препятствующая разделению жидкости на слои. Пробирку устанавливают в штатив и через несколько минут учитывают реакцию по окраске слоя хлороформа, находящегося на дне.
Оценка результатов. При наличии индикана в моче хлороформ окрашивается в фиолетовый или синий цвет. При недостаточном добавлении перманганата калия (слабое окисление), приеме больными препаратов йода слой хлороформа окрашивается в розово-красные оттенки. Дифференцируют окраску, обусловленную приемом лекарственных средств, с помощью тиосульфатной пробы: при добавлении к пробе кристаллов тиосульфата натрия розовато-красный оттенок исчезает, окраска, зависящая от индиго, остается.
В некоторых случаях и у здоровых лиц хлороформ может окраситься в бледно-голубой цвет, что также принимают за норму.
Клиническое значение. Индикан в моче обнаруживается при непроходимости кишечника, спастических колитах, перитоните, когда создаются условия для усиления гнилостных процессов в кишечнике, а также при усиленном распаде белков в организме.
5.3.11. Кальций
У здорового человека с мочой выводится в среднем 100-300 мг кальция за сутки. В значительной мере оно колеблется в зависимости от содержания кальция в принимаемой пище. При обычном питании около 10 % принятого с пищей кальция выводится с мочой. Почечный порог для кальция крови колеблется от 6,5 до 8,5 мг/дл. Более постоянные данные по выведению кальция из организма с мочой получаются при назначении диеты, содержащей 100 мг кальция и 400 мг фосфора, на шесть суток. Выведение кальция, превышающее 200 мг в сутки, в этих условиях считается патологическим.
Проба Сулковича
Принцип метода. Ионы кальция при реакции со щавелевой кислотой образуют нерастворимую щавелевую соль.
Реактивы: 1) щавелевая кислота (НООС-СООН); 2) оксалат аммония (NH4 )2 C2 O4 • H2 O; 3) ледяная уксусная кислота (CH3 COOH); 4) реактив Сулковича: в 50 мл дистиллированной воды растворяют по 2,5 г щавелевой кислоты и оксалата аммония, добавляют 5 мл уксусной кислоты и доводят объем до 150 мл дистиллированной водой.
Ход определения. Смешивают в пробирке по 0,5 мл мочи и реактива Сулковича. Сразу же или через несколько секунд появляется молочно-белое помутнение. Через 1-2 мин оценивают степень помутнения пробы.
Оценка результатов. Степень помутнения оценивают визуально (условно в баллах или количеством +): отсутствие помутнения - 0; слабое помутнение - 1; умеренное - 2; значительное - 3; резко выраженное - 4. О повышенном содержании кальция в моче свидетельствуют 3-я и 4-я степени помутнения.
Клиническое значение. Высокое содержание кальция в моче наблюдается при гиперпаратиреозе, гипервитаминозе D, туберкулезе, саркоидозе, заболеваниях почек, лечении глюкокортикоидами, болезни Вильсона и др.
Низкое содержание отмечается при гипопаратиреозе, тетании, синдроме патологической абсорбции. При рахите результаты переменчивы.
Ложно высокие значения появляются в результате определения после приема пищи, лекарственных препаратов (андрогены, витамин D и др.).
Ложно пониженные значения наблюдаются при диете с увеличенным содержанием фосфора, щелочной реакции мочи, приеме лекарственных препаратов (биомицин, тиазиды и др.).
5.3.12. Натрий
За сутки у здорового человека с мочой выводится 130,5-261,0 ммоль натрия. Выведение его относительно равномерно на протяжении суток. Методы определения натрия приведены во втором томе настоящего справочника.
Результаты исследования имеют клиническое значение, только когда рассмотрены в комплексе с другими данными (заболевание, потребление соли, объем мочи).
Повышенное выведение натрия с мочой вызывается дегидратацией (спадение отеков), голоданием, отравлением салицилатами, приемом диуретиков, диабетическим ацидозом, хроническими почечными заболеваниями.
Снижение выведения натрия связано с синдромом патологической абсорбции, сердечной недостаточностью, диареей, альдостеронизмом, болезнью Кушинга, острой почечной недостаточностью.
Задержка выведения натрия сопровождается эквивалентной задержкой выведения хлоридов, что может быть связано с ограничением приема натрия с пищей или изменением функции почек.
5.3.13. Калий
За сутки у здорового человека с мочой выводится 130,5-261,0 ммоль калия. Экскреция калия усилена в утренние часы, соответственно, в это время повышается и соотношение K/Na, которое коррелирует с секрецией глюкокортикоидов. Минералокортикоиды (например, альдостерон) вызывают задержку натрия в организме и также повышают соотношение K/Na мочи. Концентрация его в моче зависит от содержания в потребляемых пищевых продуктах, т. е. от диеты. Методы определения калия описаны во втором томе настоящего справочника.
Клиническое значение. Повышенное содержание калия в моче вызывают хроническая почечная недостаточность, диабетический и почечно-канальцевый ацидоз, дегидратация, голодание, первичный альдостеронизм, болезнь Кушинга, отравление салицилатами, диуретики, неправильно подобранная гипотензивная терапия.
Пониженное содержание калия в моче вызывают: синдром патологической абсорбции, диарея, острая почечная недостаточность, избыточная минералокортикоидная активность, калиевая недостаточность, интенсивная рвота, желудочные заболевания, сопровождающиеся алкалозом.
При несахарном диабете концентрация калия в моче в пределах нормы.
5.3.14. Хлориды
За сутки у здорового человека выводится с мочой в среднем 141-310 ммоль хлоридов.
Клиническое значение определения результаты имеют, только когда рассматриваются в комплексе с другими данными (потребление соли, объем мочи и др.).
Выделение хлоридов с мочой уменьшается при их уровне в сыворотке крови ниже 100 ммоль/л. В некоторых случаях, в частности при болезни Аддисона, количество хлоридов в моче может повышаться даже при невысоком их содержании в сыворотке крови.
Уменьшение количества хлоридов отмечается при синдроме патологической абсорбции, стенозах привратника, диарее, сердечной недостаточности, эмфиземе. Повышенное выделение - при дегидратации, голодании, отравлении салицилатами, приеме диуретиков.
Ложно завышенные результаты могут наблюдаться при приеме бромидов.
5.4. МИКРОСКОПИЯ МОЧЕВОГО ОСАДКА
Подготовка проб. Для исследования используют утреннюю порцию мочи не ранее чем через 1-2 ч после сбора. Отстоявшуюся мочу тщательно перемешивают, отбирают в центрифужную пробирку 10 мл и центрифугируют 5 мин при 2000 об./мин. Надосадочную жидкость быстрым наклоном пробирки сливают, стараясь не взболтать осадок. Пипеткой с тонко оттянутым концом оставшийся осадок переносят на середину предметного стекла и накрывают покровным. В правильно приготовленном препарате не должно быть пузырьков воздуха, и избыток жидкости, растекаясь, не должен выходить за пределы покровного стекла. Большая капля колеблется, препарат становится многослойным, что затрудняет микроскопию. Если осадок состоит из нескольких слоев, то вначале готовят препарат, как описано выше, а затем содержание пробирки вновь центрифугируют и готовят препараты из каждого слоя в отдельности. При отсутствии видимого на глаз осадка препарат готовят как обычно.
При наличии значительного осадка из уратов, фосфатов или эритроцитов сначала готовят нативный препарат, а затем растворяют осадок, оставшийся в пробирке, и снова готовят препарат для микроскопического исследования. Приготовление двух препаратов необходимо потому, что значительная примесь из перечисленных выше компонентов препятствует обнаружению других элементов осадка.
Растворение уратов
К осадку, оставшемуся в центрифужной пробирке, приливают 10 мл реактива Селена: 5 г буры (Na2 B4 O7 • 10Н2 О) и5 г борной кислоты (Н3 ВО3 ), растворяют при нагревании в 100 мл дистиллированной воды, охлаждают. Ураты растворяются полностью. Их можно также растворить, добавив в пробирку теплой дистиллированной воды или подогрев осадок мочи, находящийся на предметном стекле. При охлаждении препарата ураты вновь выпадают в осадок.
Растворение фосфатов
Фосфаты растворяют в 10% растворе соляной кислоты. Техника растворения та же, что и уратов. При растворении фосфатов разрушаются форменные элементы, поэтому необходимо приготовить один препарат до растворения фосфатов, а другой - после.
Растворение эритроцитов
Осадок из эритроцитов растворяют дистиллированной водой таким же образом, как и солевые осадки. После растворения эритроцитов пробу вновь центрифугируют и готовят нативные препараты.
При некоторых заболеваниях (опухоли почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит, цистит и др.) нативные препараты готовят из клочков, сгустков, нитей, находящихся в моче. Для этого после проведения физико-химического исследования и приготовления нативных препаратов оставшуюся мочу взбалтывают и просматривают. При наличии сгустков, клочков, нитей всю порцию мочи, каждый раз взбалтывая, разливают в несколько чашек Петри. Затем, располагая чашки на белом и черном фоне, с помощью шпателя и препаровальной иглы вылавливают вышеперечисленные образования, помещают их на предметное стекло, растягивают, добавляют каплю мочи, накрывают покровным стеклом и изучают под микроскопом. При обнаружении в препаратах клеточных элементов, подозрительных или характерных для новообразований, покровные стекла с препаратов снимают, оставшийся на них материал подсушивают на воздухе и окрашивают в течение 8-10 мин по Паппенгейму (см. "Исследование крови").
В случае необходимости сохранения нативных препаратов их переносят во влажную камеру (эксикатор, чашка Петри), куда дополнительно помещают влажную вату. Препараты в этих условиях могут храниться несколько часов.
5.4.1. Техника изучения нативных препаратов
Препарат через 3-5 мин после его приготовления помещают на предметный столик микроскопа. Сначала его изучают при малом (окуляр 8х, объектив 10 х), а затем при большом (окуляр 10 х, объектив 40 х) увеличении при опущенном конденсоре. Для максимального просмотра препарата и во избежание повторного изучения одного и того же участка рекомендуется передвигать препарат по схеме, показанной на рис. 5-2.

При необходимости уточнения структуры найденных под малым увеличением элементов препарат помещают по отношению к объективу так, чтобы нужные элементы попали в центр поля зрения. Затем, не сдвигая препарат, устанавливают большее увеличение и микроскопируют. Если структуры встречаются в каждом поле зрения, то их количественную оценку выражают числом в поле зрения, при небольшом количестве структур; когда они встречаются далеко не в каждом поле зрения - числом в препарате.
Все осадки, встречающиеся в здоровой и патологической моче, разделяют на две большие группы: организованные и неорганизованные. Организованные осадки отличаются от неорганизованных нерастворимостью при нагревании, в уксусной и соляной кислотах. Обладая сравнительно низкой относительной плотностью, они значительно медленнее оседают на дно сосуда, и моча длительно остается мутной. Легче всего оседают эритроциты, тогда как бактерии не оседают.
5.4.2. Организованный (органический) осадок
Эритроциты имеют дискообразную форму, окрашены в желто-зеленый цвет, по размеру меньше лейкоцитов, цитоплазма лишена зернистости и ядра. Характерный признак - наличие двойного контура, который можно увидеть при фокусировке микровинтом. Длительное пребывание эритроцитов в моче низкой относительной плотности приводит к потере гемоглобина, и они имеют вид одноили двухконтурных колец (клетки-тени). В концентрированной моче с кислой реакцией эритроциты могут приобретать звездчатую форму (рис. 5-3).
Дифференцировать эритроциты приходится от дрожжевых клеток, кристаллов оксалатов круглой формы и капелек жира. Дрожжевые грибы в отличие от эритроцитов чаще овальной формы, резче преломляют свет, имеют голубоватый оттенок и почкуются. Оксалаты обычно имеют различную величину и резко преломляют свет. Прибавление к препарату осадка одной капли 5% раствора уксусной кислоты приводит к гемолизу эритроцитов, оставляя грибы и оксалаты без изменения. Масляные капельки различны по размеру и преломляют свет.
Клиническое значение. Гематурия может наблюдаться при поражении паренхимы почки (гломерулонефрит, пиелонефрит, опухоли, туберкулез и т. д.), при тяжелой физической нагрузке, поражении мочевыводящих путей (почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры), геморрагических диатезах.
Лейкоциты в моче встречаются в виде зернистых клеток, обычно небольшой величины и правильной круглой формы, могут быть похожими на малые эпителиальные клетки (рис. 5-4). В моче, имеющей кислую реакцию, свою форму они сохраняют, но теряют зернистость. В цитоплазме четко просматриваются полиморфные ядра. В слабокислой моче зернистость в лейкоцитах хорошо выражена, поэтому ядра просматриваются хуже. При щелочной реакции мочи лейкоциты набухают, становятся стекловидными, хотя ядра еще заметны; в дальнейшем клетки увеличиваются в размерах, утрачивают контур, их цитоплазма разрушается, становятся видны только свободные ядра.

При низкой относительной плотности мочи размер лейкоцитов увеличивается, и их трудно отличить от эпителиальных клеток почек и предстательной железы, а в некоторых из них можно наблюдать броуновское движение гранул ("активные" лейкоциты). При бактериуриях в щелочной моче лейкоциты довольно быстро разрушаются. Главным образом, в моче встречаются нейтрофильные лейкоциты, но могут также обнаруживаться эозинофильные и лимфоциты.
Эозинофильные (ацидофильные) гранулоциты в нативных препаратах характеризуются наличием крупной зернистости, сильно преломляющей свет и равномерно заполняющей почти всю цитоплазму. Лимфоциты по размеру меньше, чем нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. Они имеют круглую форму; круглое ядро заполняет почти всю цитоплазму, не содержащую зернистости.
Активные лейкоциты (так называемые клетки Штернгеймера-Мальбина) можно выявлять при окраске различными методами.
1. С помощью реактива Штернгеймера-Мальбина: 1) раствор 1: 3 г генцианового фиолетового, 20 мл 96% этилового спирта, 0,8 г оксалата аммония [(NH4 )2 C2 O4 ], дистиллированная вода до 100 мл; 2) раствор 2: 0,25 г сафранина, 10 мл 96% этилового спирта, 100 мл дистиллированной воды; 3) рабочий раствор: 3 части раствора 1 смешивают с 97 частями раствора 2. Стоек в течение 3 месяцев.

Ход определения. Центрифугируют свежесобранную утреннюю мочу. К осадку добавляют 1-2 капли реактива Штернгеймера-Мальбина, перемешивают, 1 каплю пробы наносят на предметное стекло, накрывают покровным и микроскопируют. Можно различить два вида лейкоцитов: у одних ядра окрашиваются в пурпурно-красный цвет, а цитоплазма имеет бледно-розовую окраску или бесцветна; у других ядра бледно-синего или бледно-фиолетового цвета с бесцветной протоплазмой, их называют клетками Штернгеймера-Мальбина, в цитоплазме некоторых из них можно увидеть активное движение гранул.
2. Реактив для окраски: 250 мг эозина; 10 мл глицерина; 2 мл 1 % раствора фенола; 0,5 мл 40% раствора формалина; 87,5 мл дистиллированной воды.
Ход определения такой же, как и в предыдущей методике. Клетки Штернгеймера-Мальбина не окрашиваются или имеют бледно-голубоватый цвет. Ядра всех остальных лейкоцитов приобретают розовый цвет.
3. Реактив для окраски: 30 мл насыщенного раствора метиленового синего в абсолютном этиловом спирте; 1,6 мл 1% раствора КОН и 110 мл бидистиллированной воды.
Ход определения. Каплю реактива наносят на предметное стекло рядом с каплей мочевого осадка. Смешивают и микроскопируют в течение первых 5-10 мин. "Активные" лейкоциты не окрашиваются, ядра остальных - синего цвета.
Нормальные величины. У здоровых мужчин в мочевом осадке встречается 0-3 лейкоцита в поле зрения, у женщин - до 5 лейкоцитов в поле зрения.
Клиническое значение. Увеличение числа лейкоцитов в мочевом осадке свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях. Появление в осадке эозинофильных лейкоцитов в небольшом количестве может быть обнаружено при заболеваниях аллергической природы, шистоматозе. Лимфоциты выявляются при хроническом гломерулонефрите, хроническом лимфолейкозе. Увеличение в моче количества "активных" лейкоцитов указывает на наличие в мочеполовых органах воспалительного процесса, а значительное их количество - на его остроту; выявляются при пиелонефрите, цистите, простатите и др. Определение их количества в динамике является критерием эффективности проводимой терапии.
Эпителиальные клетки. В мочевом осадке практически всегда встречаются эпителиальные клетки - от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Они имеют различное происхождение, т. е. десквамация их происходит с органов, покрытых различными видами эпителия (многослойного, плоского, переходного, кубического и призматического).
Клетки плоского эпителия имеют полигональную или округлую форму, больших размеров, бесцветные, с небольшим ядром, располагаются в виде отдельных экземпляров или пластами (рис. 5.4).
Клетки переходного эпителия имеют различную величину и форму в зависимости от того, из какого отдела мочевыводящих путей происходят. Могут встречаться полигональные, "хвостатые", цилиндрические и округлые клетки, содержащие одно (довольно крупное) или несколько пузырьковидных округлых ядер; цитоплазма в большинстве заполнена каплями секрета и зернистостью. Окрашены они обычно в желтоватый цвет, интенсивность которого зависит от концентрации в моче пигментов (урохромов). Иногда в клетках наблюдаются дегенеративные изменения в виде грубой зернистости и вакуолизации цитоплазмы. Встречаются и двуядерные клетки (рис. 5-5). Клетки переходного эпителия могут встречаться в моче изолированно, скоплениями и в виде групп. Наличие групп и выявление в клетках признаков атипии требует проведения дифференциальной диагностики с элементами доброкачественных и злокачественных новообразований.

Клетки почечного эпителия (рис. 5-6) и предстательной железы чрезвычайно схожи между собой. Они небольшого размера, неправильной круглой формы, угловатые или четырехугольные, с ядром, расположенным ближе к периферии цитоплазмы, слегка желтоватого цвета. Легко подвергаясь процессам дегенерации, клетки часто содержат зернышки белкового происхождения, вакуоли и жировые капли (в последнем случае значительно увеличиваются в размерах). В результате этих изменений ядра часто не выявляются. При наличии гемоглобина или билирубина клетки этого эпителия могут окрашиваться в бурый и желтый цвет. Клетки почечного эпителия относятся к кубическому и призматическому эпителию, выстилающему почечные канальцы. Чаще они располагаются в виде групп или цепочек. В ряде случаев выявляются в виде комплексов округлой или фестончатой формы, состоящих из большого количества клеток различной величины с явлениями жирового перерождения.
Нормальные величины. В моче женщин, полученной без катетера, клетки плоского эпителия могут выявляться всегда. Кроме клеток поверхностного эпителия, в моче у женщин выявляется промежуточный и парабазальный плоский эпителий. Количественное взаимоотношение клеток плоского эпителия, исходящих из разных слоев, определяется фазой нормального цикла и периодами репродуктивной жизни женщины. В моче девочек выявляется промежуточный и парабазальный эпителий, в период полового созревания - промежуточный и поверхностный плоский.

В моче мужчин плоский эпителий обычно не встречается.
Клетки плоского и переходного эпителия встречаются обычно от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Единичные в препарате клетки почечного эпителия на фоне нормальной микроскопической картины осадка мочи свидетельствуют о патологии.
Клиническое значение. Существенного диагностического значения клетки плоского эпителия не имеют, однако при их обнаружении расположенными пластами в осадке мочи, взятой катетером, необходимо исключить метаплазию слизистой оболочки мочевого пузыря, а также лейкоплакии мочевого пузыря и мочеточников, рассматриваемых как предопухолевые состояния.
Переходный эпителий выстилает слизистую оболочку мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, простатического отдела уретры и протоков предстательной железы. Повышенная десквамация этих клеток наблюдается при остром и хроническом калькулезном цистите, пиелонефрите, почечнокаменной болезни, после инструментальных исследований (катетеризации, цистоскопии), приеме некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, уротропин и др.).
Клетки почечного эпителия появляются в моче при поражениях паренхимы почек при гломерулонефритах, пиелонефритах, нефропатии беременных, некоторых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, расстройствах кровообращения.
Цилиндры - элементы осадка, образующиеся в почечных канальцах, имеют своеобразную цилиндрическую форму и различную величину, состоят из белков или клеточных образований. Встречаются чаще в моче, содержащей белки, реже - в безбелковой. Однако корреляция между количеством белка и количеством цилиндров отсутствует, что, вероятно, связано с различным составом и реакцией мочи при различной патологии. Одно из условий образования цилиндров - кислая среда. При резко кислой реакции мочи нередко почти или вовсе растворимый белок не определяется, и вместе с тем в нативном осадке мочи обнаруживается много цилиндров. В щелочной моче цилиндры, наоборот, образуются редко. Существенную роль в образовании цилиндров играют поверхностное натяжение мочи и концентрация коллоидов, в том числе и самого белка. Процессы выпадения белка, приводящие к образованию цилиндров, обратимы. Это имеет большое практическое значение, поскольку при стоянии мочи, особенно щелочной, происходит растворение цилиндров.
Выделяют истинные и ложные цилиндры.
К истинным относятся гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные, коматозные, гемоглобиновые, эритроцитарные, жировые (жирозернистые) цилиндры и цилиндроиды.
К ложным относятся лейкоцитарные, слизевые, яичковые, бактериальные цилиндры, а также цилиндры, состоящие из уратов и мочекислого аммония.
Истинные цилиндры
Гиалиновые цилиндры - чрезвычайно нежные, бледные, прозрачные образования, при ярком освещении едва заметны, для лучшей диагностики осадок можно подкрашивать метиленовым синим, генцианвиолетом, эозином, йодной настойкой. Длина гиалиновых цилиндров от 0,1-0,3 до 1,0-2,0 мм, диаметр 10-50 мкм. На их поверхности может быть легкая зернистость за счет отложения аморфных солей или клеточного детрита, что может затруднить их дифференцировку от зернистых цилиндров. Образуются из денатурировавшегося белка в почечных канальцах под влиянием кислой реакции мочи (рис. 5-7). Цилиндры иногда обнаруживаются в моче здоровых людей.
Эпителиальные цилиндры состоят из клеток почечного эпителия в различных стадиях дегенерации. Эпителиальный цилиндр иногда сохраняет просвет, являясь частицей эпителиальной трубки (рис. 5-8).
Коматозные цилиндры (или цилиндры Кюльца), как правило, выделяются при диабетической коме. Они обычно короткие и широкие, реже более узкие и длинные; местами имеют гиалиновый характер, а в большей части покрыты матово-блестящей зернистой массой, т. е. относятся к смешанным цилиндрам.




Зернистые цилиндры имеют приблизительно такие же размеры, как и гиалиновые. Они имеют более четкие контуры, непрозрачны, состоят из сплошной зернистой массы желтоватого цвета, образующейся из перерожденных и распавшихся клеток почечного эпителия (рис. 5-9). В зернах могут содержаться преломляющие свет жировые капли, которые легко обнаруживаются при окраске осмиевой кислотой или суданом.
Восковидные цилиндры - гомогенные образования, значительно крупнее и шире гиалиновых, более плотные, грубые, бледно-желтого цвета (рис. 5-10). Широкие восковидные цилиндры образуются из гиалиновых и зернистых цилиндров при их задержке в канальцах с особенно широким просветом, расширенным вследствие закупорки.
Гемоглобиновые (пигментные) цилиндры - цилиндрические образования желто-коричневого или бурого цвета, мелкозернистые, похожие на зернистые цилиндры. Они образуются из гемоглобина, который обычно встречается и свободно в осадке в виде зернистого коричневого детрита (рис. 5-11).
Эритроцитарные цилиндры состоят из эритроцитов, обычно желтоватого цвета. Бывают двух видов: одни сплошные, состоят только из эритроцитов, в других - отдельные эритроциты только наслоены на гиалиновые или зернистые цилиндры, часто рядом с другими форменными элементами. Заключенные в цилиндрах эритроциты либо представляются хорошо сохранившимися, либо бывают выщелочены и обесцвечены.
Цилиндроиды по степени прозрачности напоминают гиалиновые цилиндры, но обычно длиннее, менее ясно очерчены, часто разветвляются, нередко покрыты уратами (рис. 5-12). Обычно встречаются по завершении нефритического процесса.


Ложные цилиндры
Лейкоцитарные цилиндры встречаются сравнительно редко, образуются из лейкоцитарной массы (рис. 5-13). Обнаруживаются при гнойных процессах в почках, пиелонефритах.
Цилиндры, образованные из уратов, очень похожи на зернистые цилиндры, но отличаются от них тем, что растворяются при нагревании и добавлении гидроксида калия (КОН). Встречаются нередко в концентрированной моче. Цилиндры из бактерий, как и цилиндры из уратов, очень похожи на зернистые, но при внимательном рассмотрении ясно видно, что они состоят из совершенно одинаковых, часто подвижных палочек или кокков. Кроме того, они способны очень хорошо окрашиваться анилиновыми красителями и противостоять действию кислот и щелочей.
Cизевые цилиндры - очень длинные, бледные, лентовидные образования с весьма характерным раздвоением на одном или обоих концах, состоят из слизи. Необходимо дифференцировать их от гиалиновых цилиндров и цилиндроидов.
Клиническое значение. Цилиндрурия, в первую очередь, является признаком поражения паренхимы почек. Обычно считается, что вид цилиндров особого диагностического значения не имеет. Тем не менее гиалиновые цилиндры встречаются при любой протеинурии: лихорадочной, застойной, ортостатической и др. Эпителиальные и зернистые цилиндры являются несомненным признаком дегенеративных изменений в эпителии канальцев.

Они не встречаются при непораженных почках и не образуются при физиологических альбуминуриях.
Восковидные цилиндры всегда являются признаком расширения канальцев и встречаются только при тяжелых почечных процессах, реже - при острых, чаще - при хронических.
Гемоглобиновые цилиндры часто встречаются при остром геморрагическом нефрите.
Эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры свидетельствуют о гематурии и воспалительных процессах и дают возможность предположить источник гематурии и лейкоцитурии.
Цилиндры из бактерий чаще всего наблюдаются при гнойном нефрите, пиелонефрите.
Унифицированный метод определения количества форменных элементов в 1 мл мочи методом Нечипоренко
Принцип метода. Определение количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в 1 мл в счетной камере.
Ход определения. 10 мл свежесобранной утренней мочи, взятой в середине мочеиспускания и имеющей слабокислую реакцию (в моче со щелочной реакцией может быть частичный распад клеточных элементов), центрифугируют в течение 3 мин при 2500 об./мин, пипеткой с узким оттянутым концом удаляют верхний слой, оставляя в пробирке вместе с осадком 0,5 мл мочи при незначительном осадке или 1 мл - при бoльшем. Осадок тщательно перемешивают в оставшейся надосадочной жидкости и заполняют им счетную камеру. Через 3-5 мин подсчитывают отдельно лейкоциты, эритроциты и цилиндры во всей сетке камеры с окуляром 7 х, с объективом 40 х при опущенном конденсоре.
Расчет. Если подсчет проводят в камере Горяева, объем которой равен 0,9 мкл, то количество форменных элементов в 1 мкл определяется по формуле:

где X - число форменных элементов крови в 1 мкл; А - число форменных элементов, подсчитанных во всей камере; 0,9 - объем камеры (мкл).
Для камеры Фукса-Розенталя, объем которой равен 3,2 мкл:

Количество форменных элементов в 1 мл мочи рассчитывают по формуле:

если оставлено 0,5 мл (500 мкл) мочи с осадком, или

если оставлен 1 мл (1000 мкл) мочи с осадком. Здесь N - число форменных элементов в 1 мл мочи; X - число форменных элементов в 1 мкл мочи, оставленной с осадком; V - объем мочи, взятой для центрифугирования.
Нормальные величины. В 1 мл мочи выделяется до 200 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов, цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более одного на камеру Фукса-Розенталя или на 4 камеры Горяева (до 20 в 1 мл).
Унифицированное определение числа форменных элементов в суточном количестве мочи по методу Каковского-Аддиса
Принцип метода. Подсчет числа эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров в счетной камере.
Сбор мочи. Мочу собирают в течение суток: утром пациент освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 ч собирает мочу в сосуд, в который для консервации добавляют 4-5 капель формалина, или 2-3 кристалла тимола, или несколько капель толуола. Хранить мочу желательно в холодильнике.
Для предотвращения получения заниженных результатов, обусловленных возможным распадом форменных элементов в щелочной (нейтральной) моче или в моче с низкой относительной плотностью, в течение суток, предшествующих исследованию, пациент должен употреблять преимущественно мясную пищу и ограничить прием жидкости, чтобы получить более концентрированную мочу с кислой реакцией.
При невозможности сбора суточной мочи с учетом вышеизложенных условий допустимо исследование мочи, собранной за 10-12 ч. В этом случае точность результата снижается, но собирать мочу проще. Обычно собирают мочу за ночь: в 22 ч пациент освобождает мочевой пузырь, мочу выливают, и до 8 ч утра (интервал 10 ч) обследуемый не должен мочиться. Всю полученную в 8 ч утра мочу направляют на исследование. При наличии у пациента никтурии этот вариант сбора мочи не подходит.
Ход определения. Собранную мочу тщательно перемешивают и измеряют объем. Для исследования используют осадок из количества мочи, выделенного за 12 мин (1 /5 ч), которое рассчитывают по формуле:

где Q - объем мочи, выделенной за 12 мин (мл); V - объем мочи, собранной за время исследования (мл); t - время сбора мочи (ч); 5 - коэффициент пересчета за 1 /5 ч.
Рассчитанное количество мочи центрифугируют в мерной центрифужной пробирке 3 мин при 3500 об./мин или 5 мин при 2000 об./мин, удаляют надосадочную жидкость, оставляя в пробирке 0,5 мл мочи с осадком. Если осадка больше 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок тщательно перемешивают в оставшейся надосадочной жидкости и заполняют им счетную камеру. Раздельно подсчитывают лейкоциты, эритроциты и цилиндры (эпителиальные клетки не считают) во всей сетке камеры и рассчитывают содержание форменных элементов в 1 мкл осадка мочи.
Расчет. При подсчете в камере Горяева количество форменных элементов в 1 мкл определяют по формуле:

при подсчете в камере Фукса-Розенталя:

где X - количество форменных элементов в 1 мкл; А - количество форменных элементов, подсчитанных во всей камере; 0,9 и 3,2 - соответственно, объемы камер Горяева и Фукса-Розенталя.
Количество форменных элементов, выделенных за сутки с мочой, определяют по формуле:
В = X • 500 • 5 • 24 = X • 60 000,
если для исследования было взято 0,5 мл (500 мкл) из 12-минутной порции мочи, или
В = Х • 1000 • 5 • 24 = Х • 12 000,
если для исследования был взят 1 мл (1000 мкл) мочи с осадком. Здесь В - число форменных элементов, выведенных за сутки с мочой; X - число форменных элементов в 1 мкл мочи с осадком, оставленной для исследования; 500 или 1 000 - количество мочи с осадком (мкл), оставленной из 12-минутной порции.
Умножение на 5 и 24 дает количество форменных элементов, выведенных с мочой за сутки.
Нормальные величины. У здоровых людей за сутки с мочой выделяется до 2 • 106 лейкоцитов, до 1 • 106 эритроцитов и до 2 • 104 цилиндров.
Примечание. Для более точного подсчета цилиндров необходимо просмотреть не менее 4 камер Горяева и одну камеру Фукса-Розенталя.
Определение количества форменных элементов, выделяемых с мочой за 1 мин, по методу Амбурже
Ход определения. Мочу собирают в течение 3 ч, перемешивают, отбирают 10 мл и центрифугируют 5 мин при 2000 об./мин. Надосадочную жидкость удаляют, оставляя 1 мл с осадком, затем тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру. Производят подсчет клеток в 1 мкл осадка мочи по формулам:

где X - число форменных элементов в 1 мкл; А - число форменных элементов, подсчитанных во всей камере; 0,9 - объем камеры Горяева (мкл); 3,2 - объем камеры Фукса-Розенталя (мкл).
Расчет числа форменных элементов, выделенных за 1 мин, проводят по формуле:

где Н - число форменных элементов в минутном объеме мочи; X - число форменных элементов в 1 мкл осадка; V - объем мочи, собранной за 3 ч (мл); S - количество мочи, взятое для центрифугирования (мл); t - время сбора мочи (мин).
Нормальные величины. За 1 мин с мочой выделяется до 2 • 103 лейкоцитов и 1 • 103 эритроцитов.
Клиническое значение. Количественное исследование осадка мочи применяют для диагностики скрытой лейкоцитурии, для выяснения степени гематурии и лейкоцитурии и их преобладания, для их динамики в процессе лечения и в периоде реконвалесценции.
Экспресс-метод определения скрытой лейкоцитурии
Принцип метода. В результате пероксидазной реакции цитоплазма лейкоцитов окрашивается в голубой или синий цвет.
Реактивы: 300 мг диаминофлуорена и 130 мг флюксина В растворяют в 70 мл 96% этанола и добавляют 11 г ацетата натрия (CH3 COONa • 3Н2 О), растворенного в 20 мл 0,5% раствора уксусной кислоты, и 1 мл 3% раствора перекиси водорода. Через 48 ч реактив фильтруют, он годен к употреблению. Хранят в темной посуде, периодически фильтруя.
Ход определения. 10 мл свежесобранной мочи фильтруют через бумажный фильтр, после чего на бумагу наносят 3 капли красителя.
Оценка результатов. При содержании в 1 мкл мочи более 10 лейкоцитов на месте нанесения красителя появляется темно-синее пятно - проба положительна. При появлении пятна красного цвета проба отрицательна, голубого цвета - проба сомнительна.
Клиническое значение. Проба используется для выявления скрытой лейкоцитурии, достаточно проста и надежна, удобна при скрининговых обследованиях организованных коллективов и диспансеризации.
5.4.3. Неорганизованные осадки
Характер неорганизованного осадка зависит от реакции мочи, так как от нее зависит выпадение тех или иных кристаллов. В кислой моче выпадают такие кристаллы, которые никогда не могут образоваться в щелочной, и наоборот.
Осадки кислой мочи
Кристаллы мочевой кислоты (C5 H4 N4 O3 ) выпадают в кислой моче, представляют собой буро-желтый или желтый песок, легко определяемый глазом. При микроскопии форма кристаллов весьма разнообразна, но почти всегда они окрашены в кирпично-красный или золотисто-желтый цвет. Кристаллы чаще всего имеют форму ромбических пластинок с притупленными углами, брусков, бочек, веретена, гребней, иногда встречаются в виде красивых друз, щеток, песочных часов. Располагаются в осадке нередко в виде групп, кучек (рис. 5-14, а-в).

Кристаллы легко растворимы в щелочах, но не растворимы в кислотах. Дают мурексидную реакцию: осадок мочи нагревают в фарфоровой чашке с несколькими каплями концентрированной азотной кислоты (HNО3 ). При добавлении к образовавшемуся интенсивно окрашенному желтому осадку капли нашатырного спирта появляется пурпурно-красная окраска.
Соли мочевой кислоты (ураты) выпадают в кислой среде. Если при стоянии в кислой моче образуется кирпично-красный осадок, то он, несомненно, состоит из уратов. Среди солей наиболее часто встречаются ураты натрия (C5 H3 NaN4 O3 ), реже соли калия (C5 H3 KN4 O3 ), кальция (С5 Н2 СаN4 O3 ) и магния (C5 H2 MgN4 O3 ). Только одна соль - урат аммония [C5 H3 (NH4 )N4 O3 ], выпадает в осадок в щелочной моче. При микроскопии ураты имеют вид мелких пигментированных зернышек (рис. 5-15, а), чем отличаются от сходных по форме кристаллов, состоящих из фосфатов и выпадающих в щелочной среде, а также не содержащих желтого пигмента. Ураты натрия встречаются иногда в виде кристаллов, расположенных розеткой или снопами (рис. 5-15, б). При прибавлении уксусной или соляной кислоты из уратов образуются кристаллы мочевой кислоты в виде пигментированных ромбических табличек.
Быстро растворяются при нагревании, добавлении щелочи. Для растворения применяют раствор Селена (см. выше).
Абсолютное увеличение количества мочекислых соединений наблюдается при повышенном распаде клеток - лейкозы, злокачественные опухоли, а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих в своем составе большое количество нуклеиновых кислот. Кроме абсолютного увеличения уратов в моче на их кристаллизацию влияют температура, концентрированность мочи, кислотность и состояние коллоидов. Резко концентрированная моча встречается у здоровых людей при ограничении питья, интенсивной физической нагрузке, перегревании; а также при различной патологии (рвота, диарея, отеки, недостаточность кровообращения и др.).
Оксалат кальция (щавелевокислый кальций; СаС2 O4 • 3H2 O). Кристаллы имеют характерную форму октаэдров (почтовые конверты), сильно преломляющих свет, различного размера (рис. 5-16). Встречаются кристаллы, имеющие формы двойных пирамид, гирь, пластинок с продольной исчерченностью и другие, что не всегда позволяет произвести визуальную дифференциальную диагностику с кристаллами иного происхождения. Для этого необходимо применять химическое исследование. Так, оксалаты, в отличие от фосфатов, растворяются только в соляной кислоте.


Кристаллы оксалата кальция могут встречаться как в кислой, так и в нейтральной, и щелочной моче.
Щавелевая кислота, главным образом, имеет пищевое происхождение. Поэтому выпадение кристаллов ее солей может происходить у здоровых людей при употреблении в пищу шпината, помидоров, зеленых бобов, свеклы, яблок, винограда, апельсинов, брусники и некоторых других овощей и фруктов. В нормальных условиях осадок оксалатов всегда образуется в моче после длительного стояния. Образование кристаллов в свежевыпущенной моче при наличии соответствующей клинической картины может свидетельствовать о наличии камня.
Фосфаты. Кристаллы гидрофосфата кальция (СаHPO4 • 2H2 O) встречаются в слабокислой или нейтральной моче. Имеют вид клиньев и копий; обычно собираются в розетки или веера, располагаясь при этом острыми концами внутрь, а широкими наружу; могут встречаться и одиночно лежащие клинья или узкие тонкие пластинки с неправильными контурами (рис. 5-17). Растворяются в соляной и уксусной кислотах. Выявляются при ревматизме, хлорозе, анемиях.
Сульфат кальция (CaSO4 ) выпадает в виде кристаллов, имеющих вид длинных бесцветных игл, реже - табличек с косо срезанными краями. Кристаллы могут располагаться отдельно в виде друз или розеток. Встречаются в резко кислой моче. Наблюдаются при употреблении сернистых вод.


Кристаллы гиппуровой кислоты (C6 H5 CO- NHCH2 COOH) встречаются редко, в виде бесцветных игл, ромбических призм, лежащих в осадке поодиночке или группами, образуя неправильные фигуры, похожие на звезды, щетки и др. (рис. 5-18). Кристаллы в уксусной кислоте (в отличие от фосфатов) не растворяются. Растворимы в этиловом спирте. Встречаются в моче после приема салицилатов, бензойной кислоты, при употреблении в пищу брусники, черники и других ягод и фруктов. Причиной появления могут быть сахарный диабет, гнилостная диспепсия.
Осадки щелочной мочи
Аморфные фосфаты [Са3 (РO4 )2 и Mg3 (РO4 )2 ] встречаются в щелочной и нейтральной моче нередко с трипельфосфатами, имеют вид бесцветных мелких зернышек, объединяющихся в неправильные группы (пучки) (рис. 5-19). На поверхности мочи могут образовывать пленку. Легко растворяются при добавлении кислот и не растворяются при нагревании, осадок при этом делается еще более обильным. Не дают положительной мурексидной реакции.
Обычно выпадение фосфатов происходит при снижении кислотности мочи, которое зависит от повышенного образования соляной кислоты с задержкой ее в желудке, либо от ее потери с рвотными массами. Встречаются при ревматизме, хлорозе, некоторых видах анемий.

Трипельфосфаты (аммиак-магнезии фосфат) [Mg(NH4 )PO4 • 6H2 O] имеют форму трех-, четырех- или шестигранных призм с косо спускающимися плоскостями, похожими на гробовые крышки (см. рис. 5-19, а, б). Встречаются и в виде снежинок, листьев папоротника, пера (см. рис. 5-19, в). Часто образуются вместе с аморфными фосфатами. Кристаллы легко растворяются при прибавлении даже слабых кислот, например уксусной. Выпадают кристаллы в осадок при любых условиях, вызывающих образование щелочной мочи: при питании растительной пищей и питье щелочных минеральных вод, воспалительных заболеваниях мочевого пузыря.
Урат аммония [C5 H3 (NH4 )N4 O3 ] кристаллизуется в виде сильнопигментированных гирь или шаров коричнево-желтого цвета, снабженных часто по периферии шиловидными отростками, придающими им вид звезд или плодов каштана (рис. 5-20). Кристаллы могут располагаться как отдельно, так и группами. Кристаллы растворяются при нагревании со щелочами.
Кристаллы нейтрального фосфата магния [Mg3 (PO4)2 • 2H2 O] образуются в моче, имеющей щелочную реакцию. Имеют вид больших продолговатых ромбообразных пластинок обычно со скошенным краем. Довольно часто встречаются образования, состоящие из двух кристаллов, плотно прилегающих друг к другу, поверхность их может быть шероховатой, иногда полюса кристаллов заканчиваются тонкими неправильными кристаллическими иглами, располагающимися по направлению длинной оси кристалла. Считается, что иглы образуются при более поздней кристаллизации. Растворяются в уксусной кислоте, нерастворимы в щелочах.
Карбонат кальция (СаСО3 ). Кристаллы имеют вид бесцветных шаров с концентрической исчерченностью, часто лежат попарно, в виде гимнастических гирь, скрещенных барабанных палочек, розеток (рис. 5-21). Растворяются при добавлении любой кислоты с выделением пузырьков углекислого газа. Встречаются редко. К появлению приводит прием растительной пищи, воспаление мочевого пузыря, щелочное брожение мочи, нарушение работы кишечника, рвота и частые промывания желудка, приводящие к алкалозу.
Лейцин (C6 H13 NO2 ) и тирозин (C9 H11 NO3 ) в кристаллическом виде в моче встречаются вместе (рис. 5-22). Они редко самопроизвольно выпадают в осадок, для их кристаллизации необходимо сконцентрировать мочу, предварительно выпарив примерно l /10 ее объема, добавить немного этилового спирта. Кристаллы лейцина имеют форму мелких блестящих шаров с радиальными и концентрическими полосками желтовато-бурого или зеленовато-желтого цвета. Тирозин образует кристаллы в виде нежных желтоватых пучков, состоящих из шелковисто-блестящих игл или звезд, с неправильным лучистым расположением.




Для лейцина характерны отрицательная мурексидная проба и нерастворимость в диэтиловом эфире.
Тирозин можно обнаружить с реактивом Миллона: 1 мл ртути растворяют в 9 мл дымящейся азотной кислоты, разбавляют равным объемом воды и через 2-3 ч фильтруют. При смешивании в равных объемах мочи, содержащей тирозин, и реактива Миллона, и подогревании появляется красный осадок.
Определяются при тяжелых поражениях печени, неукротимой рвоте беременных, отравлении фосфором, скарлатине и других инфекционных заболеваниях, В2 -дефицитной анемии, лейкозах.
Цистин 2 встречается в осадке мочи в виде кристаллов, имеющих форму шестигранных пластин, лежащих рядом или одна на другой (рис. 5-23). Кристаллы нерастворимы в воде, алкоголе и эфире, растворимы в минеральных кислотах и водном растворе аммиака.
Можно определять с помощью специальной пробы: к 3-5 мл мочи добавляют 2 мл 5% раствора цианида натрия (NaCN). Через 10 мин добавляют несколько капель 5% раствора нитропруссида натрия. При наличии цистина развивается пурпурно-красное окрашивание.
Кристаллы появляются в моче при наследственной цистинурии и гомоцистинурии, моча бывает обычно мутной, зеленовато-мутного цвета.
Жир и кристаллы жирных кислот появляются в моче в виде мелких сильно преломляющих свет капель разного размера; обнаруживаются внутрии внеклеточно, могут наслаиваться на цилиндры. Кристаллы жирных кислот имеют вид игл, собранных в пучки или звездообразные фигуры (рис. 5-24). Они растворимы в эфире и хлороформе.
Встречаются в моче при так называемой хилурии, обусловленной присутствием ряда гельминтов (Schistosoma haematobium и Filaria sanguinis hominis), при дегенеративных изменениях эпителия канальцев, липоидном нефрозе.
Выраженная хилурия наблюдается при нарушении нормального сообщения между мочевыми и лимфатическими путями, лимфа в этом случае проникает в мочевые пути и выделяется с мочой. Моча при этом похожа на разбавленное молоко.
Проба: сливают равные части мочи и эфира. Помутнение, вызванное появлением жира в моче, исчезает. Сливают эфир на часовое стекло и испаряют. Жир оставляет на стекле сальный осадок.
Холестерин (СТ27 Н46 О) в виде неправильных игл или правильных зазубренных прозрачных пластинок с обломанным в виде ступеней одним углом редко обнаруживается в осадке мочи, обычно он встречается с другими жировыми образованиями (рис. 5-25). Кристаллы холестерина растворимы в эфире, спирте, но нерастворимы в кислотах и щелочах. Обнаруживается при жировой дистрофии, абсцессе почек, эхинококке почек, новообразованиях мочевыделительной системы и некоторых других заболеваниях.
Билирубин (C32 H36 N4 O6 ). Кристаллы билирубина обычно встречаются в осадке мочи, содержащей желчные пигменты, представляющие собой тонкие иглы, часто собранные в пучки. Реже имеют ромбическую форму, окрашены в оттенки от желто-зеленого до рубиново-красного цвета, легко растворимы в хлороформе и щелочах. Кристаллы обычно отлагаются на клеточных элементах осадка (на лейкоцитах и эпителиальных клетках), могут встречаться и изолированно лежащие. Наблюдаются при билирубинуриях.

Гематоидин - производное гемоглобина (в своей молекуле не содержит железа), по форме кристаллов и химическим реакциям сходен с билирубином, не растворяется в щелочах, при реакции с азотной кислотой дает быстро исчезающее синее окрашивание. Кристаллы гематоидина отличаются более красным оттенком и встречаются при хронических кровотечениях из мочевыводящих путей (почечнокаменная болезнь, опухоли почек и др.), обычно образуется в некротических тканях.
Бактерии
Для исследования берут среднюю порцию мочи после предварительной тщательной обработки половых органов и области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным антисептиком.
При исследовании решающее значение имеет количество бактерий. У здоровых людей в свежее выпущенной моче обнаруживается не более 2 • 103 микроорганизмов в 1 мл. Если в 1 мл мочи обнаружено 100 тыс. микробных тел (105 ) и более, результат можно расценивать как косвенный признак наличия воспалительного процесса в мочевых органах.
При подозрении на бактериурию желательно провести более подробное бактериологическое исследование.





На рис. 5-26 - 5-34 представлена наиболее характерная микроскопическая картина осадка при некоторых заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
Нормальный состав мочи представлен ниже.
Нормальный состав мочи
1. Физико-химические свойства Сухой остаток - 55-70 г/сут. рН 4,6-8,0 (среднее 6,1).
Относительная плотность:
Объем (сутки):





Неорганические составляющие (сутки):
Органические составляющие (сутки):
2. Клетки, цилиндры (сутки):
5.5. АВТОМАТИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ
В настоящее время для биохимического исследования мочи широко используются полуавтоматические и автоматические анализаторы. Они имеют различную производительность и позволяют определять довольно широкий спектр показателей. Один из таких анализаторов, только что появившихся на рынке, - Клинитек Эдвантус компании Siemens, Германия (рис. 5-35).

Анализатор мочи Клинитек Эдвантус компании Siemens (Германия)
Анализатор мочевой химии Клинитек Эдвантус - автоматический анализатор мочи по 10 параметрам. Производительность 1-500 анализов в час (7 секунд на каждую тест-полоску). Объем памяти 500 анализов. Основной спектр исследований (10 показателей): билирубин, глюкоза, кетоны, нитриты, лейкоциты, скрытая кровь, белок, уробилиноген, плотность, рН. Дополнительно анализатор позволяет определять микроальбумин с креатинином, а также хорионический гонадотропин. Программное обеспечение позволяет перепрограммировать анализатор на новые параметры тестирования: Multistix 10 SG (10 показателей), Multistix 9 SG (9 показателей), Multistix 8 SG (8 показателей). Меню помощи на дисплее. Вывод результатов анализа на дисплей и принтер. Считывание штрихкодов. Автоматическая калибровка. Возможность подключения анализатора к компьютеру. На отечественный рынок анализатор поставляется ООО "БИОЛАБ" (Санкт-Петербург).
Автоматизированная станция изучения состава и осадка мочи (IRIS Diagnostics, США и ArkRay, Япония)
В последние годы целый ряд крупных компаний - производителей лабораторного оборудования разрабатывает и поставляет на рынок специализированные анализаторы как для биохимического исследования мочи, так и для изучения мочевого осадка. Объединение двух подобных анализаторов позволяет полностью автоматизировать процессы изучения состава мочи. В частности, две крупные компании - IRIS Diagnostics (США) и ArkRay (Япония), объединившись, начали производство автоматизированной станции исследования мочи (рис. 5-36).

Она включает автоматический анализатор осадка мочи iQ200 фирмы IRIS Diagnostics, Inc. (один из мировых лидеров по производству автоматических систем для анализа осадка мочи) и автоматический анализатор мочи Aution Max производства компании ArkRay, позволяющие полностью автоматизировать, стандартизировать и документировать проведение анализа мочи.
Основные характеристики: принцип измерения - цифровое планарное сканирование и автоматическое распознавание объектов на основе нейронных сетей (APR ™ ). На отечественный рынок анализаторы поставляются компанией "Эко-Мед-СМ" (Москва).
Литература
Козлов А. В. Протеинурия. - СПб.: СПбМАПО, 2009. - 80 с.
Козлов А. В., Большакова Г. Д., Зимина В. А., Осташова Д. Г. Подходы к стандартизации мочи // Лабораторная диагностика. - 2009. - № 1. - С. 3-8; 2010. - № 1-2. - С. 3-11; 2010. - № 3-4. - С. 3-9.
Краевский В. Я. Атлас микроскопии осадков мочи. - М.: Медицина, 1976. - 168 с.
Лабораторные методы исследования в клинике / под ред. В. В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - 366 с.
Ларичева Е.С., Козлов А. В. Методы определения альбумина в моче // Лабораторная диагностика. - 2008. - 3. - С. 20-22.
Ларичева Е. С., Андреев Ю. Н., Ребякова Е. Н., Козлов А. В. Способен ли метод определения белка в моче пирогаллоловым красным претендовать на роль основного? // Лабораторная диагностика. - 2009. - № 1. - С. 14-18.
Миронова И. И., Романов Л. А. Атлас осадков мочи. - М.; Тверь: Триада, 2007. - 171 с.
Миронова И. И., Романов Л. А., Долгов В. В. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, эякулят. - М.; Тверь: Триада, 2004. - 312 с.
Морозова В. Т., Миронова И. М., Марцишевская Р. Л. Исследование мочи. - М., 1996.
Предтеченский В. Е., Боровская В. М., Марголина Л. Т. Методы лабораторных исследований. - М.; Л.: Медгиз, 1938. - 605 с.
Пупкова В. И., Прасолова Л. И. Определение белка в моче и спинномозговой жидкости. - Кольцово: ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ", 2005. - 43 с.
Ронин B. C., Старобинец Г. М. Руководство к практическим занятиям по методам клинических лабораторных исследований. - М.: Медицина, 1989. - 320 с.
Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике / под ред. М. А. Базарновой, В. Т. Морозовой. - Киев: Выща школа, 1988. - 318 с.
Рябов С. И., Наточин Ю. В., Бондаренко Б. Б. Диагностика болезней почек. - Л.: Медицина, 1979. - 255 с.
Эмануэль В. Л. Лабораторная диагностика заболеваний почек. - СПб.; Тверь: Триада, 2000. - 248 с.
Watanabe N., Kamei S., Ohkudo A. et. al. Urinary protein as measured with a Pyrogallol - Molibdat complex, manually and in a Hitachi automated analyzer // Clin. Chem. - 1986. - Vol. 32, N 8. - P. 1551-1544.
Глава 6. КАЛ
Кал (faeces, copros) формируется в толстом кишечнике из непереваренных остатков пищи, секретов, экскретов, слущенного эпителия и клеточного детрита органов желудочно-кишечного тракта и других тканей (кровь, лимфоидная ткань и пр.) и микрофлоры кишечника.
При обычном питании у здорового человека кал содержит 75-80 % воды и 20-25 % плотного (сухого) остатка. Плотный остаток приблизительно на 40 % состоит из остатков непереваренной пищи, на 25-30 % из остатков отделяемого желудочно-кишечного тракта и на 30-35 % - из микрофлоры кишечника, 10 % которой жизнеспособно.
Патологические процессы органов желудочно-кишечного тракта (распадающиеся опухоли, язвенные дефекты с кровотечением, туберкулез кишечника, глистные инвазии и пр.) могут сопровождаться появлением в составе каловых масс патологических примесей.
У здорового человека состав каловых масс зависит от режима питания и состава пищи. При обычном пищевом рационе состав и характер кала определяется состоянием пищеварительной системы: механическое измельчение пищевых продуктов в ротовой полости, секреторная функция пищеварительных желез, выраженность ферментативного расщепления, степень всасывания продуктов гидролиза, перистальтика кишечника, особенности кишечного микробного пейзажа и т. д.
Клиническое исследование кала позволяет оценить функциональное состояние органов пищеварения, а также помогает при диагностике инвазий кишечными паразитами, язвенных, воспалительных и деструктивных процессов, кишечных инфекций и пр.
Клинический анализ кала включает определение физико-химических свойств и микроскопическое исследование.
Для получения достоверного результата копрологического исследования необходимо строго соблюдать правила подготовки обследуемого, правила сбора, хранения и доставки исследуемого материала.
6.1. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА
Исследование кала для выявления патологических состояний желудочно-кишечного тракта (кровотечения, распадающиеся опухоли, глистные инвазии, туберкулез кишечника и т. п.) не требует специальной подготовки пациента.
Для оценки функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта (секреторная и переваривающая функции желудка, секреторная функция печени и поджелудочной железы, всасывающая и моторная функции кишечника, состояние микробного пейзажа кишечника и т. п.) пациенту перед обследованием необходимо соблюдение в течение 3-5 дней одной из следующих сбалансированных диет, содержащих определенный набор продуктов в соответствующем соотношении:
-
диета Шмидта включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла. Общая калорийность 2250 кал (10 467 кДж). Данная диета является щадящей. При нормальном функционировании всех отделов пищеварительного тракта пищевые остатки в кале при микроскопическом исследовании не обнаруживаются;
-
диета Певзнера включает 200 г черного и 200 г белого хлеба, 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневую и рисовую каши, жареный картофель, овощи (морковь, салат, квашеную капусту), компот из сухофруктов, свежие яблоки. Калорийность до 3250 кал (13 607 кДж). Данная диета основана на принципе максимальной пищевой нагрузки на пищеварительную систему здорового человека. При микроскопическом исследовании в кале здорового человека обнаруживается большое количество неперевариваемой клетчатки и незначительное количество мышечных волокон. Диета Певзнера дает большую нагрузку пищеварительной системе и позволяет выявить даже незначительную степень недостаточности процессов пищеварения. Этой диетой удобно пользоваться в поликлинических условиях обследования, так как она наиболее полно соответствует обычному пищевому рациону здорового человека.
Примерное меню при пробной диете по Певзнеру
9 ч (завтрак). Масло - 10 г, гречневая каша (крупы - 60 г, масла - 15 г), яйцо всмятку (1 шт.), чай с молоком (молока - 50 г).
11 ч (второй завтрак). Стакан чая с молоком (молока - 50 г), масло - 10 г, хлеб из дневной порции.
14 ч (обед). Борщ мясной (свеклы - 100 г, капусты - 50 г, моркови - 25 г), мясо, жаренное куском (мяса - 150 г, масла - 10 г), овощи - жареный картофель (картофеля - 200 г, масла - 10 г), тушеная морковь (моркови - 100 г, масла - 10 г), салат из квашеной капусты - 100 г (или салат из свежей капусты, перетертой с солью, или лиственный салат - 50 г), компот из сушеных фруктов - 60 г, сахар - 15 г.
16 ч. Чай со сладкими сухариками.
19 ч (ужин). Мясо, жаренное куском (мяса 100 г, масла 10 г), рис цельный (риса - 50 г, масла - 10 г).
21 ч. Чай с молоком (молока 50 г).
Диета содержит белков - 106 г, жиров - 105 г, углеводов - 460 г.
Выбор диеты должен производиться с учетом состояния органов пищеварения обследуемого, пищевых привычек и наклонностей.
При запорах длительность нахождения на диете увеличивается до 5-7 дней, при склонности к диарее - сокращается до 1-2 дней.
Копрологическое исследование проводят при 3-й, 4-й и 5-й дефекациях. Трехкратное исследование фекалий дает наиболее точное представление о функциональном состоянии пищеварительного тракта.
Не допускается направление кала на исследование для определения функционального состояния пищеварительной системы после клизмы, приема препаратов, влияющих на перистальтику кишечника (препараты белладонны, пилокарпин, слабительные и закрепляющие средства и т. п.), изменяющих окраску кала (препараты железа, висмута, бария и т. п.), после введения ректальных свечей, приема внутрь касторового или вазелинового масла.
При подготовке пациента к обследованию на скрытое кровотечение необходимо на 3-4 дня исключить из рациона мясо, рыбу, все виды зеленых овощей, яйца весенней кладки, препараты железа и пр.
6.2. ПРАВИЛА СБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для исследования направляют свежевыделенный кал в количестве, полученном за одну дефекацию. Материал не должен содержать посторонних примесей (моча, выделения из половых органов и т. п.).
Кал собирают в достаточно просторную чистую стеклянную, пластиковую или иную парафинированную посуду с широким горлом и крышкой и сразу доставляют в лабораторию. В тех случаях, когда требуется количественный химический анализ (определение количества жира, аммиака и др.), кал следует собирать в предварительно взвешенную посуду и взвешивать его сразу после выделения (при стоянии испаряется вода, что приводит к изменению массы материала). Если нет возможности немедленно провести копрологический анализ, то во избежание изменений под действием ферментов и микрофлоры материал хранят до исследования в холодильнике не более 10-12 ч с момента дефекации.
Для бактериологического и паразитологического исследований используют только свежевыделенный кал.
Допустимо консервирование (жидкость Шеляпиной: водный 5% раствор формалина и глицерина) материала для проведения исследований кала на яйца гельминтов.
6.3. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
При исследовании физических свойств оценивают количество, консистенцию и форму, цвет и запах каловых масс. Макроскопически исследуют видимые примеси.
Количество выделяемого за сутки кала зависит от состава и количества принятой накануне пищи и может колебаться в значительных пределах. При обычном рационе, по составу приближающемуся к пробным диетам, суточное количество кала составляет 120-200 г. Количество кала сокращается при преобладании в рационе животных белков и увеличивается при преимущественно растительной диете.
Увеличение суточного количества кала (полифекалия) возникает при нарушениях функционального состояния желудочно-кишечного тракта: нарушениях всасывания, желчеотделения (ахилия); поражениях поджелудочной железы; при энтеритах и пр.
Уменьшение суточного количества кала наблюдается при хронических запорах.
Консистенция и форма зависят от процентного содержания воды. В норме кал оформленный, имеет колбасовидную форму и однородную плотноватую консистенцию, содержит 75-80 % воды.
При увеличении процентного содержания воды вследствие усиления перистальтики кишечника (недостаточное всасывание воды), обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи кал становится неоформленным, кашицеобразным или жидким. Жидкий кал содержит до 90-95 % воды.
При постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды кал становится плотным и может иметь вид небольших шариков - "овечий кал". При стенозах или спастическом сужении нижнего отдела сигмовидной или прямой кишки могут наблюдаться особые формы кала: лентовидная форма, форма карандаша.
Цвет кала у здорового человека обусловлен наличием стеркобилина и мезобилифусцина, которые образуются из билирубина желчи под влиянием кишечной микрофлоры и придают ему различные оттенки коричневого цвета. Однако цвет фекальных масс помимо стеркобилина определяется целым рядом факторов, таких как характер и состав пищи, наличие пищевых пигментов, прием различных лекарственных средств, наличие патологических примесей. Нормальный кал на смешанной диете имеет темно-коричневый цвет. При мясной диете - черно-коричневый цвет, при растительной диете - светло-коричневый цвет. Коричнево-красный цвет кал имеет при наличии примесей неизмененной крови (кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта). При наличии измененной крови (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта) цвет кала черный, дегтеобразный (мелена). Черный цвет кала также наблюдается при приеме препаратов висмута, железа, карболена, употреблении в пищу черники, черной смородины, большого количества кофе. При овощной диете (употребление свежих трав: щавель, шпинат и т. п.) кал становится зеленым. Зеленый цвет может быть обусловлен и повышенным содержанием билирубина и биливердина при усиленной перистальтике кишечника. При углеводном брожении в кишечнике кал приобретает зеленовато-желтый цвет. При содержании неизмененного билирубина (у грудных детей) цвет кала золотисто-желтый. При прекращении поступления желчи в кишечник кал обесцвечивается, становится серовато-белым, глинистым - "ахолический кал".
Запах в норме неприятный, но не резкий и обусловлен преимущественно скатолом, индолом и в меньшей степени - фенолом, орто- и паракрезолами. Эти органические соединения ароматического ряда образуются при распаде белков.
Запах усиливается при преобладании в рационе продуктов, богатых белками, при поносах, при гнилостной диспепсии.
Запах ослабевает при преимущественно растительной и молочной диетах, при запорах, при голодании.
При бродильной диспепсии кал приобретает кислый запах.
В анализе запах кала указывают в том случае, если он резко отличается от обычного.
Макроскопически видимые примеси в кале могут быть представлены непереваренными остатками пищи, слизью, кровью, гноем, конкрементами, паразитами.
В норме непереваренные остатки пищи в кале макроскопически не обнаруживаются. Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания сопровождается выделением комков непереваренной пищи - лиенторея. Наличие непереваренных остатков мясной пищи - креаторея. Значительное содержание в кале жира - стеаторея.
Слизь в избыточном количестве обнаруживается макроскопически в виде тяжей, хлопьев, плотных образований и указывает на воспаление слизистой оболочки кишечника.
Примесь крови в значительных количествах изменяет цвет кала, при незначительных кровотечениях примесь крови определяется при химическом исследовании.
Гной обнаруживается при язвенных процессах преимущественно в нижних отделах кишечника.
Конкременты каловых масс по происхождению могут быть желчными, панкреатическими или кишечными (копролиты). Желчные камни бывают холестериновыми, известковыми, билирубиновыми и смешанными, обнаруживаются, как правило, после приступа печеночной колики. Панкреатические камни состоят из карбоната или фосфата кальция, имеют малую величину и неровную поверхность. Копролиты - темно-коричневого цвета, состоят из органического ядра и наслоившихся минеральных солей (фосфаты), непереваренных остатков пищи, трудно растворимых лекарственных средств и т. п. Выделяют ложные копролиты - уплотнившиеся в области перегибов толстой кишки каловые массы. Ложные копролиты могут достигать особо крупных размеров.
Паразиты могут быть обнаружены невооруженным глазом в виде целых особей (аскариды, власоглав, острицы и т. д.), а также их фрагментов: сколексы и членики (свиной и бычий солитеры, широкий лентец).
6.4. ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
При химическом исследовании кала определяют его реакцию (рН), наличие крови, стеркобилина, билирубина, а также других химических компонентов.
Реакцию кала определяют при помощи универсальной лакмусовой бумаги для измерения рН от 1,0 до 10,0. Предварительно смочив дистиллированной водой, лакмусовую бумагу прикладывают к нескольким местам поверхности свежих испражнений. Результат учитывают через 2-3 минуты, сравнивая развившуюся окраску поверхности лакмусовой бумаги с контрольной шкалой. В норме рН кала 6,0-8,0.
Реакция кала преимущественно зависит от жизнедеятельности микрофлоры кишечника. При преобладании белковой пищи и активации бактерий, расщепляющих белок, образуется много аммиака, придающего калу щелочную реакцию.
При углеводной диете и активации бродильной микрофлоры усиливается образование CO2 и органических кислот, дающих кислую реакцию.
Активация бродильной микрофлоры связана с усилением перистальтики толстой кишки, что лежит в основе развития бродильной диспепсии при энтеритах. Процессы гниения усиливаются при разложении белков, выделяемых кишечной стенкой (клетки, воспалительный экссудат). Таким образом, гнилостная диспепсия чаще развивается при колитах.
Наличие крови в кале свидетельствует о патологических процессах в желудочно-кишечном тракте, сопровождающихся изъязвлением слизистой оболочки или распадом опухоли.
Наиболее часто для обнаружения скрытой крови используют ортотолединовую, бензидиновую и пирамидоновую (амидопириновую) пробы. Сущность их состоит в том, что в кал добавляют вещество, легко отдающее кислород при взаимодействии с кровью, и вещество, изменяющее свой цвет при взаимодействии с выделяющимся кислородом.
Экспресс-метод. Сухой реактив (ортотолидин - 1 часть, виннокаменная кислота - 1 часть, перекись бария - 1 часть, ацетат кальция - 20 весовых частей) в количестве 0,3 г (на кончике ножа) помещают на белую фильтровальную бумагу и смачивают 2-3 каплями каловой эмульсии. Обнаружение через 2 мин синего окрашивания реактива и голубого ореола вокруг порошка расценивается как положительный результат пробы. Проба обладает высокой чувствительностью, обнаруживает 4000-4500 эритроцитов в 1 мл (3-5 эритроцитов в поле зрения).
Бензидиновая проба. На предметное стекло наносят кал толстым слоем, добавляют 2-3 капли раствора бензидина в уксусной кислоте (реактив готовят ex tempore: немного бензидина на кончике ножа растворяют в 5 мл ледяной уксусной кислоты или в 50% ее растворе) и столько же 3% раствора перекиси водорода. Перемешивают стеклянной палочкой. При положительной реакции на кровь появляется сине-зеленое окрашивание в течение 2 мин. Окрашивание, появившееся после 2 мин, не учитывается. Проба с бензидином чрезвычайно чувствительна - выявляет незначительное содержание крови (0,2 %) в испражнениях.
Амидопириновая проба. Кал разводят водой приблизительно в 10 раз. К 4 мл приготовленной эмульсии прибавляют 4 мл 5% спиртового раствора амидопирина (пирамидона) и по 10-12 капель 30% раствора уксусной кислоты и перекиси водорода. При наличии в кале крови появляется лиловое окрашивание. Проба с амидопирином (пирамидоном) не столь чувствительна и выявляет более значительное кровотечение.
В настоящее время многие фирмы предлагают различные тест-полоски для выявления скрытой крови в кале с помощью как химических, так и иммунохроматографических реакций (Syntron Bioresearch Inc., USA, Lachema "OK test", Чехия). Последние являются наиболее специфичными, так как определяют гемоглобин при помощи моноклональных антител.
Стеркобилин образуется спонтанно из стеркобилиногена (уробилиногена) под действием света и кислорода воздуха. У здорового человека с калом выводится от 250 до 320 мг стеркобилина в сутки. Стеркобилин - основной пигмент кала, который придает ему определенную окраску. При отсутствии стеркобилина кал обесцвечивается (цвет глины). Реакцию на стеркобилин ставят при появлении у больного неокрашенного кала. Стеркобилин определяют методом с хлоридом ртути (11) (HgCl2 ) - сулемой (проба Шмидта). 7 г сулемы растворяют в 100 мл дистиллированной воды при нагревании. После охлаждения фильтруют через бумажный фильтр (насыщенный раствор). Небольшое количество кала растирают в ступке с 3-4 мл реактива до консистенции жидкой кашицы, переливают в чашку Петри и оставляют стоять до следующего дня. В присутствии стеркобилина кал приобретает розовое окрашивание, интенсивность которого зависит от содержания пигмента. При наличии в кале неизмененного билирубина окраска бывает зеленой за счет образования биливердина.
Билирубин, попадающий в кишечник с желчью, под действием бактериальной микрофлоры толстого кишечника полностью восстанавливается в стеркобилиноген и стеркобилин. В кале неизмененный билирубин появляется при ускоренной перистальтике. Билирубин может также появляться при дисбактериозе кишечника (после массивной антибиотикотерапии). Билирубин выявляют реактивом Фуше: 25 г трихлоруксусной кислоты, 100 мл дистиллированной воды и 10 мл 10% раствора хлорида железа. Ход исследования: кал растирают с водой в соотношении 1 : 20 и прибавляют по каплям реактив Фуше (но не больше объема разведенного кала). При наличии билирубина появляется зеленое или синее окрашивание.
6.5. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При микроскопическом исследовании в кале можно выявить детрит, остатки пищевых веществ, элементы слизистой оболочки кишки, клеточные элементы: лейкоциты, эритроциты, макрофаги, опухолевые клетки, кристаллы, яйца гельминтов, паразитирующие в кишечнике простейшие и микро организмы.
Для полного микроскопического исследования кала готовят несколько препаратов. В большинстве случаев используют влажные нативные препараты, но иногда для изучения клеточных элементов и дифференцирования простейших готовят фиксированные окрашенные препараты.
Для приготовления нативных препаратов кусочек кала помещают в фарфоровую ступку и растирают в небольшом количестве дистиллированной воды до консистенции жидкой кашицы, затем приготовленную эмульсию помещают на предметные стекла. Обычно приготавливают пять препаратов:
-
Нативный неокрашенный препарат. В нативном препарате дифференцируется большинство элементов кала: мышечные волокна, растительная клетчатка, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, клеточные элементы, слизь, яйца гельминтов, простейшие, кристаллы (рис. 6-1, см. цв. вклейку).
-
С раствором Люголя (1 г йода, 2 г йодида калия, 50 мл дистиллированной воды). В этих препаратах можно обнаружить крахмал, йодофильную микрофлору, а также дифференцировать цисты простейших (рис. 6-2, см. цв. вклейку).
-
С суданом III (спирт этиловый 96% - 10 мл, ледяная уксусная кислота - 90 мл, судан III - 2 г). Эти препараты позволяют обнаружить жир и продукты его расщепления.
-
Нативный препарат с глицерином. Глицерин служит для просветления яиц гельминтов и помогает их обнаружить. Препараты накрывают покровным стеклом и рассматривают сначала под малым (8х 10), а затем под большим (40x10) увеличением.
Элементы пищевого происхождения. Детрит представляет собой остатки пищевых веществ микроорганизмов, распавшихся клеточных элементов. Он имеет вид аморфных образований мелких размеров, преимущественно зернистой формы. По зернам детрита невозможно определить источник их образования. Детрит составляет основную массу кала. Наибольшее его количество содержится в оформленном кале. Чем жиже кал, тем меньше детрита. При оформлении данных микроскопического исследования детрит не отмечают.
Слизь при микроскопическом исследовании определяют как бесструктурное вещество с единичными клетками цилиндрического эпителия. Увеличение количества слизи указывает на патологическое состояние (рис. 6-3, см. цв. вклейку).
Мышечные волокна в кале у здорового человека, находящегося на обычном рационе, не обнаруживаются или обнаруживаются в виде единичных желтоватых глыбок. Обнаружение мышечных волокон в большом количестве свидетельствует о недостаточности переваривания мясной пищи (белков). Микроскопически различают непереваренные, слабо переваренные и обрывки хорошо переваренных мышечных волокон (рис. 6-4, см. цв. вклейку).
Непереваренные мышечные волокна имеют более удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и выраженной поперечной исчерченностью.
Слабо переваренные волокна имеют цилиндрическую форму со слегка сглаженными углами. В них видна продольная, а иногда и слабозаметная поперечная исчерченность.
Обрывки хорошо переваренных мышечных волокон имеют вид небольших гомогенных комочков, чаще овальной формы с закругленными краями, ярко-желтого цвета.
Соединительнотканные волокна имеют вид сероватых, преломляющих свет волокон, иногда похожих на тяжи слизи. Однако, в отличие от последних, они набухают под влиянием уксусной кислоты и теряют волокнистую структуру. В нормальном кале не обнаруживаются. Выявляются при нарушении желудочного пищеварения, плохом пережевывании пищи, при употреблении плохо прожаренного мяса.
Жир и продукты его расщепления. В норме поступивший с пищей в умеренном количестве жир усваивается почти полностью. Поэтому в кале может встретиться небольшое количество мыл при почти полном отсутствии нейтрального жира. Обнаружение значительного количества нейтрального жира и продуктов его расщепления свидетельствует о нарушении переваривания и всасывания жира. Нейтральный жир в нативных препаратах кала имеет вид бесцветных капель.
Жирные кислоты и мыла встречаются в виде глыбок, капель и кристаллов (рис. 6-5, 6-6, см. цв. вклейку). Кристаллы имеют форму тонких игл, заостренных с двух концов, часто складываются в небольшие пучки, иногда расположены радиально, окружая венчиком глыбки жирных кислот. Обнаружение в нативном препарате бесцветных капель, глыбок и игольчатых кристаллов позволяет предположить стеаторею. Для подтверждения этого предположения препарат окрашивают суданом III. Капли нейтральных жиров и капли жирных кислот окрашиваются в красный цвет, а кристаллы и глыбки жирных кислот и мыл не окрашиваются (рис. 6-7, см. цв. вклейку). Для дифференцировки капель нейтрального жира и капель жирных кислот проводят окраску метиленовым синим: нейтральный жир не окрашивается, капли жирных кислот окрашиваются в синий цвет. Жирные кислоты от мыл дифференцируют пробы с нагреванием. При нагревании нативного препарата до 80-90 °С кристаллы и глыбки жирных кислот сплавляются в капли (вновь переходящие в глыбки при охлаждении), глыбки и кристаллы мыл в капли не сплавляются. Их сплавление происходит после добавления 30 % раствора уксусной кислоты и последующего нагрева до кипения.
Растительная клетчатка и крахмал являются остатками углеводного компонента пищи. Имеется два вида клетчатки: перевариваемая и неперевариваемая (см. рис. 6-1 на цв. вклейке).
Неперевариваемая клетчатка является опорной клетчаткой (кожица овощей, фруктов, сосуды и волоски растений и т. п.), в кишечнике не расщепляется и полностью выделяется с калом. При микроскопии нативных неокрашенных препаратов она имеет разнообразные резкие очертания, правильный рисунок в виде толстых двухконтурных целлюлозных оболочек коричневой, желтой и серой окраски.
Перевариваемая клетчатка представляет собой мякотные паренхиматозные клетки овощей и фруктов и состоит из округлых клеток с тонкой оболочкой и ячеистым строением. При микроскопии перевариваемая клетчатка отличается от неперевариваемой нежными контурами, наличием зерен крахмала или красящих пигментов.
Крахмальные зерна в нативном неокрашенном препарате имеют вид овальных бесцветных образований, расположенных внеклеточно или внутри клеток перевариваемой клетчатки. Наличие крахмальных зерен лучше выявляется в препарате, окрашенном раствором Люголя (см. рис. 6-2 на цв. вклейке). Под влиянием йода неизмененный крахмал окрашивается в сине-черный цвет, продукты его частичного расщепления - в фиолетовый (амилодекстрин) и в красно-бурый (эритродекстрин). Почти полностью переваренные зерна крахмала при этом остаются бесцветными (ахродекстрин). В норме в кале обнаруживаются только неперевариваемая клетчатка и единичные картофельные клетки, крахмал отсутствует. Наличие крахмала в кале (амилорея) свидетельствует о недостаточности пищеварения или ускоренной эвакуации.
Клеточные элементы в слизи. Клеточные элементы (кишечный эпителий, клетки крови, макрофаги, клетки опухолей) обнаруживаются в кале, содержащем слизь. При приготовлении препарата для микроскопии из кала выделяют слизистые, слизисто-гнойные, слизисто-кровянистые комочки, промывают их изотоническим раствором натрия хлорида и наносят на предметное стекло. Исследуют нативные препараты и препараты, окрашенные по Романовскому-Гимзе.
Клетки кишечного эпителия в малом количестве (единичные) можно встретить в нормальном кале как следствие их физиологического слущивания. Появление этих клеток большими группами, пластами свидетельствует о воспалении слизистой оболочки толстого кишечника (рис. 6-8, см. цв. вклейку).
Лейкоциты, располагающиеся в слизи в значительном количестве (скопление), свидетельствуют о воспалительном процессе в толстом кишечнике. Лейкоциты в слизи, идущей из тонкого кишечника, успевают разрушиться.
Эритроциты неизмененные встречаются в кале при кровотечениях из толстого кишечника и прямой кишки (язвенные процессы, геморрой и т. п.). При кровотечении из более высоко лежащих отделов кишечника эритроциты либо совсем разрушаются, либо приобретают характер теней, и распознать их очень трудно.
Макрофаги встречаются при некоторых воспалительных процессах, особенно при бактериальной дизентерии. При окраске по Романовскому-Гимзе эти клетки крупнее лейкоцитов, содержат круглое или овальное ядро и различные цитоплазматические включения.
Клетки злокачественных опухолей могут попасть в кал при расположении опухоли в прямой кишке. При более высокой локализации опухоли клетки подвергаются изменениям, затрудняющим их распознавание. Диагностическое значение имеет нахождение не одиночных клеток, а обрывков ткани, групп клеток, отличающихся характерным атипизмом. При подозрении на опухоль следует проводить цитологическое исследование материала, полученного при ректороманоскопии с подозрительного участка.
Кристаллические образования. Кристаллы три пель фосфатов (аммиак магнезии фосфат, Mg(NH4 )PO4 - 6H2 O) встречаются в резко щелочном кале при усилении гнилостных процессов. Имеют форму гробовых крышек. Оксалаты кальция обнаруживаются при употреблении в пищу большого количества овощей или при снижении кислотности желудочного сока. Имеют форму октаэдров ("почтовые конверты"). Кристаллы холестерина попадают в кишечник с желчью, диагностического значения не имеют. Представляют собой бесцветные плоские таблички в форме ромба или параллелограмма с отломленными углами, часто ступенеобразно наслаивающиеся друг на друга. Кристаллы Шарко-Лейдена в виде вытянутого ромба часто обнаруживаются в слизи в сочетании с эозинофилами, указывают на аллергическое воспаление кишечника, амебиаз, балантидиаз, глистную инвазию. Кристаллы гематоидина выявляются после кишечного кровотечения при язвенных колитах. Похожи на кристаллы билирубина, форма их также бывает игольчатой или ромбической, но цвет красновато-коричневый.
Литература
Алексеев-Беркман И. А. Клиническая копрология. - Л.: Медгиз, 1954. - 312 с.
Медицинские лабораторные технологии: справочник / под ред. А. И. Карпищенко. - СПб.: Интермедика, 2002. - Т. 1. - С. 189-194.
Миронова И. И., Романов Л. А., Долгов В. В. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, эякулят. - М.; Тверь: Триада, 2004. - 312 с.
Михайлова Н. Д. Пособие по копрологическим исследованиям. - Л.: Медгиз, 1962. - 150 с.
Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике / под ред. М. А. Базарновой, В. Т. Морозовой. - Киев: Выща школа, 1988. - 318 с.
Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, основанным В. Е. Предтеченским / под ред. Л. Г. Смирновой, Е. А. Кост. - М.: Медгиз, 1960. - 264 с.
Справочник по клиническим лабораторным методам исследования / под ред. Е. А. Кост. - М.: Медицина, 1975. - 384 с.
Глава 7. ЖЕЛУДОЧНОЕ И ДУОДЕНАЛЬНОЕ СОДЕРЖИМОЕ
7.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА
7.1.1. Состав и свойства желудочного сока
Желудочный сок - продукт внешнесекретор ной и экскреторной деятельности желез желудка. В его составе содержится большое количество неорганических (вода, соляная кислота, хлориды, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты, аммиак, натрий, калий, кальций, магний, водород) и органических (белковой и небелковой природы) веществ. Желудочный сок отличается от других пищеварительных секретов выраженной кислой реакцией, особенностями ферментов и других высокомолекулярных соединений. Объем и состав его варьируют в зависимости от соотношения нервных и гуморальных факторов, вида и силы раздражителя, видовых и возрастных особенностей, давления в полости желудка.
В сутки у человека выделяется около 2-2,5 л сока - бесцветной жидкости (относительная плотность 1,002-1,007) без запаха. Его цвет и свойства меняются в зависимости от присутствия слюны, желчи, крови, панкреатического и кишечного соков. При низкой кислотности и нарушении эвакуации он может приобретать запах за счет остатков забродившей пищи.
Желудочный сок обладает выраженными бактерицидными и бактериостатическими свойствами, в происхождении которых ведущее значение имеет соляная кислота (НС1). Отмечается также зависимость степени бактерицидности нейтрального или слабощелочного сока от интенсивности желудочного лейкопедеза. Основным ферментативным процессом в полости желудка является начальный гидролиз белков.
В клинической практике чаще всего проводятся лабораторные диагностические исследования желудочного содержимого с определением в нем:
7.1.2. Тесты кислотной продукции
Кислая природа желудочного сока впервые была установлена в 1752 г. у птиц французским ученым де Ремю. Несколько позднее - в 1824 г. в Британии - Уильям Праут осуществил качественный и количественный анализ желудочного сока. Он ввел в практику понятия о свободной и общей кислотности желудочного сока (цит. по: Битти А. Д., 1995; Мыш В. Г., 1987).
Исследования кислотопродуцирующей функции желудка в клинической практике стали возможны после предложения для зондирования желудка специального зонда и стимуляторов секреции соляной кислоты. Первоначально предлагались энтеральные пробные завтраки:
Однако получаемые различными исследователями результаты значительно отличались друг от друга, что в конечном итоге заставило отказаться от применения этих пробных завтраков.
Открытие стимулирующего действия гистамина на секреторную функцию желудка привлекло к себе внимание клиницистов. Результатом стала классическая работа A. W. Кау, позволившая оценивать максимальную кислотную продукцию и рассчитывать число функционирующих обкладочных клеток.
В клинической практике широко распространен субмаксимальный гистаминовый тест (0,01 мг/кг гистамина дигидрохлорида подкожно). Более информативен максимальный гистаминовый тест (0,0245 мг/кг гистамина дигидрохлорида подкожно). Недостаток гистамина - возможность возникновения побочных эффектов (сосудистых реакций) после его введения.
Максимальная секреторная реакция желудка отмечается и при подкожном введении 6 мкг/кг С-концевого тетрапептида гастрина - пентагастрина, который практически не вызывает побочных реакций. Следовательно, применение пентагастрина является наиболее целесообразным. В качестве стимулятора секреции может использоваться инсулин в дозе 0,2 ЕД/кг внутривенно. Применение инсулина для оценки эффективности ваготомии чаще используется в хирургии. Однако некоторые авторы оспаривают правомочность инсулинового теста в оценке полноты ваготомии.
В ряде ситуаций используется эуфиллиновый тест. Теофиллин, являющийся действующим началом эуфиллина, блокирует фосфодиэстеразу, вследствие чего повышается уровень цАМФ, что усиливает секрецию НCl. Введение внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или подкожно 2 мл 24% раствора обусловливает субмаксимальную стимуляцию секреции желудка.
Методы функционального исследования секреции желудка можно разделить на две группы:
Беззондовые методы в настоящее время применяются редко, поскольку существуют более информативные, безопасные и простые методы, такие как аспирационный фракционный с пентагастриновой стимуляцией и внутрижелудочной рН-метрии.
Аспирационный фракционный метод. Фракционное аспирационное исследование секреции желудка в настоящее время выполняется практически однотипно во всех клинических лабораториях и ориентировано на интегральный показатель - выработку соляной кислоты в единицу времени с учетом объема секреции.
При исследовании секреторной функции желудка аспирационным фракционным и другими способами необходимо отменить лекарственные препараты не менее чем за 24 часа до исследования и проводить его обычно утром после 12 часов голодания. После сбора порции сока натощак собирают, как правило, четыре 15-минутных базальных и четыре 15-минутных стимулированных порции желудочного сока. Метод позволяет последовательно изучить базальную и стимулированную секрецию с расчетом объема желудочного сока, показателей кислотности и дебита НCl (Кост Е. А., 1975; Битти А. Д., 1995; и др.).
Полная кислотопродукция определяется интенсивностью выделения сока, свободной и связанной кислотностью, а также не поддающимся измерению количеством кислоты, нейтрализованной ионами бикарбоната, секретируемыми слизистой оболочкой желудка и забрасываемыми из двенадцатиперстной кишки.
Наиболее распространенный способ измерения кислотности желудочного сока - титрование его сильной щелочью (0,1 н. раствор NaOH). В настоящее время общепринятой конечной точкой титрования ионов водорода желудочного сока является рН 3,5. Под свободной кислотностью, концентрацией ионов водорода [H+ ] (ммоль/л) или концентрацией протонов, следует понимать концентрацию свободной, полностью диссоциированной соляной кислоты. Для свободной кислотности характерна концентрация ионов водорода в желудочном соке, определяемая титрованием до рН 3,5. Водородный показатель с высокой точностью может быть измерен и потенциометрическим способом с помощью стеклянных электродов. Измерение рН желудочного сока этим методом позволяет определять активную концентрацию H+ . Для более полной характеристики секреторной функции желудка целесообразно вычислять показатель пиковой кислотопродукции при выполнении стимуляционных тестов. Этот показатель равен удвоенной сумме двух смежных максимальных по продукции Н+ проб желудочного сока.
Под связанной кислотностью следует понимать концентрацию ионов водорода, связанных карбоксильными группами белков и пептидов. Связанная кислотность характеризуется концентрацией в соке недиссоциированного ионогенного водорода при рН от 3,5 до 7,0-8,9. Однако титрование до конечной точки, равной рН 8,9, сопряжено с рядом трудностей, обусловленных многокомпонентностью состава желудочного сока.
Определение общей кислотности преследует цель измерения количества ионов водорода, секретируемых слизистой оболочкой желудка. Точно измерить количество первично секретируемой кислоты практически невозможно, так как часть ионов водорода необратимо связывается ионами бикарбоната и диффундирует обратно в слизистую оболочку. Учитывать эти физиологические "потери" очень сложно и, по-видимому, нецелесообразно, так как для функционирования желудка намного важнее активная концентрация ионов водорода. Определение количества ионов водорода, связываемых белками, также не имеет существенного значения, потому что оно сравнительно постоянно и невелико.
Таким образом, показатель общей или титруемой кислотности не является строго физико-химически обоснованным и не может быть точно измерен. В то же время концентрация свободных ионов водорода является величиной физиологически значимой и физико-химически определенной, следовательно, использование этого показателя в клинической работе наиболее оправдано. Общая концентрация ионов водорода может быть рассчитана на основании определения рН желудочного сока и коэффициента активности Н+ . Ионная сила и коэффициент активности ионов водорода желудочного сока практически постоянны и равны соответственно 0,2 моль/л и 0,8, вне зависимости от концентрации ионов водорода. Постоянство коэффициента активности ионов водорода желудочного сока позволяет быстро и просто вычислить их концентрацию по результатам измерения рН сока (табл. 7-1). При высокой кислотности сока метод потенциометрического титрования позволяет получать более точные данные, чем рН-метрия, тогда как при рН сока выше 1,5 более точен метод рН-метрии. Простота и высокая точность рН-метрии позволяют рекомендовать ее для измерения концентрации свободной кислоты в желудочном соке.
Метод внутрижелудочной перфузии. Одним из существенных недостатков аспирационного фракционного метода является невозможность полной аспирации сока. При соблюдении всех правил исследования удается получить не более 46,3-85,0 % секретированного желудочного сока.
В связи с этим предложен метод внутрижелудочной перфузии. Принцип метода основан на определении полноты аспирации каждой порции желудочного сока и вычислении величины кислотопродукции с учетом количества неаспирированного секрета (Мыш В. Г., 1987).
рН | ммоль/л | рН | ммоль/л | рН | ммоль/л | рН | ммоль/л | рН | ммоль/л |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1,00 |
125,0 |
1,20 |
78,9 |
1,40 |
49,8 |
1,60 |
31,4 |
1,80 |
19,9 |
1,01 |
122,0 |
1,21 |
77,1 |
1,41 |
48,6 |
1,61 |
30,8 |
1,81 |
19,4 |
1,02 |
119,4 |
1,22 |
75,4 |
1,42 |
47,5 |
1,62 |
30,0 |
1,82 |
18,9 |
1,03 |
116,6 |
1,23 |
73,6 |
1,43 |
46,5 |
1,63 |
29,3 |
1,83 |
18,5 |
1,04 |
114,0 |
1,24 |
71,9 |
1,44 |
45,4 |
1,64 |
28,6 |
1,84 |
18,1 |
1,05 |
111,4 |
1,25 |
70,3 |
1,45 |
44,4 |
1,65 |
28,0 |
1,85 |
17,6 |
1,06 |
108,9 |
1,26 |
68,8 |
1,46 |
43,4 |
1,66 |
27,4 |
1,86 |
17,3 |
1,07 |
106,4 |
1,27 |
67,1 |
1,47 |
42,4 |
1,67 |
26,8 |
1,87 |
16,9 |
1,08 |
104,0 |
1,28 |
65,6 |
1,48 |
41,4 |
1,68 |
26,1 |
1,88 |
16,5 |
1,09 |
101,6 |
1,29 |
64,1 |
1,49 |
40,5 |
1,69 |
25,5 |
1,89 |
16,1 |
1,10 |
99,3 |
1,30 |
62,6 |
1,50 |
39,5 |
1,70 |
25,0 |
1,90 |
15,8 |
1,11 |
97,0 |
1,31 |
61,3 |
1,51 |
38,6 |
1,71 |
24,4 |
1,91 |
15,4 |
1,12 |
94,9 |
1,32 |
59,9 |
1,52 |
37,8 |
1,72 |
23,9 |
1,92 |
15,0 |
1,13 |
92,6 |
1,33 |
58,5 |
1,53 |
36,9 |
1,73 |
23,3 |
1,93 |
14,8 |
1,14 |
90,5 |
1,34 |
57,1 |
1,54 |
36,0 |
1,74 |
22,8 |
1,94 |
14,4 |
1,15 |
88,5 |
1,35 |
55,9 |
1,55 |
35,3 |
1,75 |
22,3 |
1,95 |
14,0 |
1,16 |
86,5 |
1,36 |
54,6 |
1,56 |
34,4 |
1,76 |
21,8 |
1,96 |
13,8 |
1,17 |
84,5 |
1,37 |
53,4 |
1,57 |
33,6 |
1,77 |
21,3 |
1,97 |
13,4 |
1,18 |
82,6 |
1,38 |
52,1 |
1,58 |
32,9 |
1,78 |
20,8 |
1,98 |
13,1 |
1,19 |
80,8 |
1,39 |
50,9 |
1,59 |
32,1 |
1,79 |
20,3 |
1,99 |
12,8 |
Метод внутрижелудочного титрования.
Аспирационные методы исключают такой важный компонент секреторной реакции на прием пищи, как растяжение желудка. Для исключения этого фактора был разработан способ внутрижелудочного титрования. Принцип метода заключается в титровании продуцируемой желудком кислоты щелочью непосредственно в полости желудка. Внутрижелудочное титрование используется для изучения секреторной реакции желудка на прием пищи или каких-либо ее ингредиентов.
Внутрижелудочная рН-метрия. В клинической практике активно применяется такой метод исследования кислотообразующей функции желудка, как внутрижелудочная рН-метрия с использованием оригинальных одно-, двух- и трехоливных рН-зондов конструкции Е. Ю. Динара.
Преимуществом рН-метрии является возможность непрерывной одновременной регистрации рН в теле, антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке в условиях базальной и стимулированной (пентагастрином или гистамином) желудочной секреции (Лея Ю. Я., 1987). Метод интрагастральной рН-метрии позволяет: а) определить скорость секреции водородных ионов; б) определить кинетическую функцию кислотообразования. Последний критерий дает возможность рассчитать скорость образования в слизистой оболочке желудка кислотного и щелочного компонентов желудочного сока.
Кроме вышеперечисленных методов изучения желудочной секреции, применяются интрагастральные реографические исследования кислотообразующей и моторно-двигательной функций желудка. В данных многофункциональных диагностических медицинских системах реализован метод бичастотной интрагастральной реографии.
7.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ В ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
Желудочный сок обладает высокой протеолитической активностью в широком диапазоне рН с наличием двух его оптимумов действия (1,5-2 и 3,2-3,5).
Основными протеолитическими ферментами в желудочном соке являются пепсин (оптимум протеазного действия пепсина находится при рН 1,5-2,0, пептидазного - при рН около 4,0) и гастриксин, обладающий максимальной протеолитической активностью при рН 3,2. Они обеспечивают до95 % протеолитической активности. Оба фермента относятся к эндопептидазам. Количество пепсина в желудочном соке в 2-4 раза больше, чем гастриксина. Раздельное определение пепсина и гастриксина имеет, несомненно, большое значение, но в клинической работе более ценен способ исследования активности протеолиза в широком диапазоне рН, дающий важную дополнительную информацию (Янсоне И. Л., 1975).
Предложено много способов измерения активности ферментов желудочного сока, общим принципом которых является измерение концентрации продуктов протеолиза какого-либо субстрата.
Первоначально эти исследования проводились in vitro с использованием извлеченного желудочного содержимого. В качестве субстратов для оценки in vitro протеолитической активности желудочного сока в разное время предлагались бычий и человеческий гемоглобин, казеин, яичный альбумин, сывороточный альбумин (нативный и меченный изотопом йода), сухая плазма крови, молоко. Шагом вперед стало создание синтетических пептидов, способных избирательно подвергаться гидролизу тем или иным желудочным ферментом.
Основным недостатком всех методов исследования протеолитической активности in vitro является то, что они проводятся в искусственно заданных условиях температуры, количестве субстрата, стабильности активной среды и т. п. Важную роль играют уровень кислотопродукции, интенсивность процессов пристеночного пищеварения, так как часть ферментов адсорбирована на слизи. Между тем в организме на активность ферментов все эти факторы действуют суммарно. Скорость перевариваемости субстрата в конечном счете будет зависеть не только oт количества и активности фермента в среде, но и от совокупности перечисленных выше факторов, влияющих на активность ферментов.
Методов определения протеолитической активности in vitro предложено довольно много, все их рассмотреть невозможно. В то же время методов изучения активности ферментов in vivo значительно меньше, и большинство из них носит косвенный характер. Сущность одного из первых таких методов, предложенных Сали, заключается в том, что обследуемый глотает резиновый (десмоидный) мешочек с метиленовым синим, перевязанный кетгутовой нитью. О переваривающей способности желудочного сока судят по времени появления и интенсивности окрашивания мочи, которая собирается через 3, 5 и 22 ч. Появление через 5-12 ч синей или зеленой окраски мочи является косвенным признаком нормального протеолиза в желудке.
Определенное время в клинической практике применялся метод автоматической регистрации процесса расщепления субстрата с помощью аппаратов группы "Фермент".
Одним из наиболее чувствительных и широко применяемых в настоящее время методов исследования протеолиза в полости желудка и двенадцатиперстной кишке является внутрижелудочный вариант способа определения активности протеолитических ферментов. Метод, разработанный В. А. Горшковым, активно используется в клинических условиях (Горшков В. А., 1979; Горшков В. А. и др., 1995). Протеолитическую активность и кислотность определяют с помощью субстратной цепочки, причем в качестве субстратов используются вещества, избирательно реагирующие на пепсины или протеазы поджелудочной железы. После извлечения цепочки в каждом оконце измеряют количество переваренного белка и протяженность диффузии в субстрат ионов водорода (в миллиметрах). Протеолитическую активность выражают в граммах переваренного белка на единицу поверхности субстрата (г/м2 ); кислотность находят по калибровочной кривой и выражают в ммоль на 1 л свободной НО (Горшков В. А. и др., 1995). Однако этот метод недостаточно точен, так как основан на измерении длины столбиков и не позволяет изучать динамику протеолиза. Условно и понятие "внутрижелудочный", так как фактически белок расщепляется в трубочке и только соприкасается с желудочным соком (Мыш В. Г., 1987).
Апробирован в клинических условиях перфузионный способ исследования внутрижелудочного протеолиза с помощью двухпросветного зонда, позволяющего одновременно изучать кислотопродукцию и протеолиз (Мыш В. Г., 1987). В желудок вводится раствор белка, а в извлеченном из желудка содержимом спектрофотометрически определяют количество нерасщепленного белка. Несомненным достоинством метода является возможность динамического изучения кислотопродукции и протеолиза, в том числе на фоне применения медикаментозных средств, поскольку перфузия и аспирация содержимого желудка осуществляются непрерывно. Точность метода ограничена рядом факторов (например, моторикой верхних отделов желудочно-кишечного тракта), и его широкое использование затруднено технической сложностью.
Ю. Я. Шмыковым (1992) предложен метод определения интрагастральной протеолитической активности по убыли белкового субстрата, расположенного в полой часто перфорированной металлической капсуле. Большая площадь контакта субстрата с желудочным содержимым позволяет максимально приблизить процесс переваривания к физиологическим условиям, значительно сократить исследование. Простота конструкции зонда и высокая повторяемость результатов у одного и того же пациента делают этот метод средством выбора для исследования протеолиза в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
В последующем методика была усовершенствована таким образом, чтобы параллельно с внутри-желудочным можно было измерять и интрадуоденальный протеолиз (Кузнецов В. В. и др., 1995).
Зонд для исследования интрагастрального и интрадуоденального протеолиза состоит из двух последовательно соединенных металлических капсул, длина проводника между которыми составляет 15 см (рис. 7-1). В качестве проводника используют одноразовые дуоденальные полиэтиленовые трубки диаметром 4 мм и длиной 122 см производства фирмы Pharma Plast, позволяющие одновременно забирать для анализа желудочное содержимое.
Оболочка каждой капсулы выполнена в виде тела вращения овальной формы, собранной из двух симметричных относительно плоскости, проходящей через ось вращения, половин. Они имеют сквозные отверстия диаметром 7 мм, перпендикулярные этой плоскости и забранные с наружных сторон решеткой. Такая конструкция капсулы обеспечивает свободный доступ пищеварительных соков к субстрату (рис. 7-2).


Благодаря имеющимся на концах капсул выступам они легко соединяются в цепочку с помощью одноразовой полиэтиленовой трубки.
Так как капсулы изготовлены из нержавеющей стали, они могут использоваться многократно после общепринятых дезинфекционных мероприятий. Полиэтиленовые трубки повторно не используют.
Исследование начинают с приготовления субстрата, в качестве которого применяют сухую плазму крови, одинаково пригодную для определения как пепсинового, так и трипсинового переваривания белка.
Сухую плазму крови массой 350 мг растворяют в 2 мл физиологического раствора (изотонического раствора натрия хлорида) и выливают в фарфоровый стаканчик диаметром 30 мм. На водяной бане при температуре 95 °С в течение 15-20 мин коагулируют белок и выпаривают избыток влаги. В итоге получается тонкая, плотная белая пленка толщиной около 2 мм. Специальным инструментом высекают кусочки (таблетки) субстрата круглой формы диаметром 7 мм, при этом площадь соприкосновения субстрата с окружающей средой составляет 100 мм2 (так как в контакт вступают обе стороны таблетки субстрата). Такая довольно большая площадь контакта позволяет ускорить процесс гидролиза и объективизировать его в течение всего времени исследования.
Точность метода зависит от правильного контроля массы субстрата до и после исследования. Очень важно при каждом взвешивании учитывать фактор пропитывания субстрата влагой, увеличивающей его массу. Для корректировки этой погрешности таблетку субстрата перед взвешиванием погружают в физиологический раствор на 5-7 мин для пропитывания ее влагой. Затем с поверхности субстрата фильтровальной бумагой удаляется избыток влаги, его взвешивают и закладывают в капсулы.
Для быстрой установки зонда применяют панэндоскоп фирмы Olympus (Япония). На дистальную капсулу надевают тонкую шелковую петлю, которую захватывают биопсийными щипцами, и затем с помощью эндоскопа проводят дистальную капсулу из желудка в двенадцатиперстную кишку.
По истечении выбранного времени (40-60 мин), которое определяется неполным распадом субстрата, зонд с капсулами извлекают и сразу же взвешивают остатки субстрата. Удаление избыточной влаги с поверхности субстрата перед взвешиванием проводят так же, как перед исследованием. Таким образом, учитывают истинное количество распавшегося субстрата.
Оценку протеолитической способности желудочного и дуоденального содержимого in vivo проводят в мг/мин переваренного белка по формуле:
Скорость протеолиза (мг/мин) = [Масса субстрата до исследования (мг) - Масса субстрата после исследования (мг)] / Время исследования (мин).
Аналогичным способом возможно определение амилолитической и липолитической активности в двенадцатиперстной кишке.
Определение активности амилазы и липазы в желудочном соке не находит практического применения, так как содержание этих ферментов в желудке невелико.
Кроме определения активности пепсина в желудочном соке, исследуют такие ферменты, как ЛДГ и β-глюкуронидаза. Их активность в желудочном содержимом повышается у больных раком желудка.
7.2.1. Исследование слизисто-бикарбонатного барьера слизистой оболочки желудка
Способность слизистой оболочки предохранять клетки эпителия от гибели получила название "цитопротекция".
Цитопротекция включает:
-
1) антикислотный и антипепсиновый барьеры, формируемые желудочной слизью и продукцией бикарбонатных ионов, секретируемых слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишкой;
-
2) нормальную регенераторную активность покровно-ямочного эпителия, обеспечивающую качественное замещение погибших клеток;
-
3) кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке;
-
4) наличие в слизистой оболочке желудка веществ, обеспечивающих перечисленные протективные свойства (простагландины и др.).
Из перечисленных факторов функцию защиты выполняет первый, а остальные обеспечивают его существование и действие (Аруин Л. И. и др., 1993) (рис. 7-3).

Важнейшая функция желудочной слизи - защита стенки органа от мощного пептического действия протеолитических ферментов и соляной кислоты. Классификация слизистых веществ еще во многом не завершена, и существует множество различных терминов: мукопротеины, гликопротеины, протеогликаны, мукополисахариды и др.
Для определения концентрации слизи в желудочном соке используют способы измерения содержания углеводных компонентов: фукозы, гексоз, гексозаминов, N-ацетилнейраминовой кислоты. Предложены способы определения концентрации слизи по белковому компоненту (Мыш В. Г., 1987).
Однако сам по себе слизистый слой не способен защитить клетки эпителия от воздействия пепсина и Н+ . Это подтверждается тем, что в слое слизи между просветом желудка и поверхностью клеток покровно-ямочного эпителия существует градиент рН, который обусловлен секрецией аниона бикарбоната слизистой оболочкой желудка. Он обеспечивает на поверхности клеток величину рН 6,0-8,0, тогда как в просвете рН 1,5-3,5. Данный градиент препятствует повреждению клеток ионами водорода, так как слизистый слой замедляет скорость обратной диффузии Н+ , а за это время бикарбонат-ион успевает нейтрализовать ион водорода, не давая ему возможности повреждать клетку. В связи с этим было введено понятие о "слизисто-бикарбонатном барьере".
Измерение интенсивности секреции ионов бикарбоната связано с рядом технических трудностей. В кислой среде ионы бикарбоната необратимо реагируют с ионами водорода с образованием воды и углекислого газа. В силу этого определение секреции ионов бикарбоната выполняют только в условиях анацидного желудка при анацидном гастрите или при медикаментозном (блокаторами Н2 -рецепторов) подавлении кислотопродукции. Отсюда возникает необходимость в разработке методов для оценки секреции ионов бикарбоната слизистой оболочкой желудка в условиях, приближенных к физиологическим.
Принцип предложенного В. Г. Мыш (1987) способа определения ионов бикарбоната заключается в создании в желудке слабощелочной среды. С одной стороны, это приводит к нейтрализации продуцируемой в желудке кислоты, а с другой - даже реакция между ионами бикарбоната и ионами водорода в просвете желудочных желез и ямок не приведет к необратимому исчезновению ионов НCO3 - .
Таким образом, слизисто-бикарбонатный барьер является основным компонентом цитопротекции в желудке.
7.2.2. Диагностика Helicobacter pylori
Желудок человека не является стерильным, даже если его слизистая оболочка имеет нормальную гистологическую структуру. Есть бактерии, проходящие желудок транзитом и которые, очевидно, в обычных условиях не влияют на его функции, и бактерии, способные к адгезии, как непатогенные, так и патогенные.
В последние годы особое внимание уделялось изучению роли в возникновении желудочной патологии Helicobacter pylori (Н. pylori, HP). В 1982 г. австралийские ученые Маршалл и Уоррен установили, что большинство больных гастритом и язвой желудка были инфицированы особыми бактериями Helicobacter pylori и что лечение можно проводить с помощью антибиотиков. Н. pylori чаще выявляется при поверхностном антральном гастрите (до 70-80 %), чем при атрофическом. При язвенной болезни с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне Н. pylori практически обнаруживается в 85-100 % случаев, что свидетельствует об их роли в патогенезе язвенной болезни. Вклад австралийских ученых в изучение этиологии и патогенеза гастрита и язвенной болезни был высоко оценен мировой научной общественностью - в 2005 г. Барри Маршалу и Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине.
Помимо Н. pylori, в желудке у людей были обнаружены GCLO-2 ("желудочный кампилобактероподобный организм-2"), Gastrospirilium hominis. Однако удельный вес этих двух бактерий по сравнению с Н. pylori невелик - около 1 % (Мыш В. Г., 1987).
Таким образом, бактерии, способные к адгезии, могут размножаться в слизисто-бикарбонатном слое слизистой оболочки желудка и изменять его функционирование. Существование такой экосистемы на слизистой оболочке желудка требует ее изучения и проведения необходимых лечебных мероприятий.
Существуют различные методы диагностики НР-инфекции (Аруин Л. И. и др., 1993; Маршалл Б., 2008; Barthel J. S., Everett E. D., 1990):
-
1) микробиологический - предметом исследования является биоптат из слизистой оболочки желудка;
-
2) морфологические методы обнаружения HP в биоптатах слизистой оболочки желудка считаются достаточно надежными. Однако наиболее чувствительным является иммуно-цитохимический метод с моноклинальными антителами;
-
3) биохимический метод основан на обнаружении активности уреазы в слизистой оболочке желудка, продукция которой связана с жизнедеятельностью HP. Преимущества уреазных тестов: получение результатов быстрее, чем микробиологическим или морфологическим методами; простота проведения исследования; они дешевле гистологических и микробиологических исследований;
-
4) радионуклидные методы диагностики HP, независимо от используемого изотопа, основаны на прямом или косвенном определении уреазной активности HP;
-
5) иммунологические методы позволяют определить титр антител к H. pylori:
В целом в иммунологической диагностике HP предпочтение отдается иммуноферментному анализу.
Биохимический метод диагностики Helicobacter pylori (Хоровская Л. А. и др., 2009)
При диагностической эзофагогастродуоденоскопии берутся биоптаты слизистой желудка. Для выявления H. pylori в биоптатах проводится их морфологическое исследование со специальной окраской методом серебрения по Вартин-Стари, а также с окраской акридиновым оранжевым или других красителей с последующим подсчетом микроорганизмов при микроскопии.
Принцип биохимического метода основан на использовании в диагностике высокой активности фермента уреазы у этого микроорганизма. Уреаза активирует реакцию гидролиза мочевины: (NH2 )2 CO + H2 O 2NH3 + CO2 .
Выделившийся в результате реакции гидролиза аммиак может быть определен количественно, а также определена активность уреазы. Оценку уреазной активности можно проводить в биоптате in vitro (быстрый уреазный тест) или in vivo в выдыхаемом воздухе (дыхательный нагрузочный тест).
Для выполнения быстрого уреазного теста необходимо в индикаторный раствор, содержащий мочевину и феноловый красный, поместить кусочек биоптата слизистой желудка и инкубировать пробу при 37 °С в течение 3-5 ч. Окраска содержимого пробирки в любые оттенки красного цвета по сравнению с контролем свидетельствует о наличии H. pylori.
Необходимость приготовления раствора в нестандартных условиях, а также длительный срок тестирования не всегда удобны. В настоящее время нашло применение достаточно точной и быстрой технологии с использованием таких диагностических систем, как экспресс-тест для диагностики H. pylori и тест-система ХЕЛПИЛ.
Исследованию подвергается биоптат слизистой оболочки антрального отдела или тела желудка, а также луковицы двенадцатиперстной кишки. Для оценки уреазной активности биоптат помещают на химическое волокно, пропитанное реактивами и катализатором, и наблюдают 3 мин за изменением окраски. О степени уреазной активности судят по скорости перехода желтой окраски в синюю, а также диаметру синего пятна на желтом фоне теста. Поскольку в тесте применяются химические волокна, обладающие капиллярными свойствами, то они адсорбируют жидкость из биоптата, не окрашивая его. В связи с этим биоптат в дальнейшем может использоваться для морфологического и бактериологического исследования.
В дыхательных тестах применяются методы с определением изотопов углерода 12 C, 13 C, 14 C. Для этого пациент принимает внутрь капсулу мочевины с изотопом углерода. В последующем выдыхаемый воздух анализируется по изотопному составу. Метод нельзя применять у беременных и у детей.
Дыхательный уреазный тест основан на кинетической оценке концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе после приема порции мочевины обычного изотопного состава (12 C1 H4 14 N2 16 O). Уреаза HP, гидролизуя принятую мочевину, вызывает усиленное образование аммиака и повышение его содержания в выдыхаемом воздухе. Измерение концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе может проводиться различными способами, в частности с помощью индикаторных трубок, заполненных селективным хемосорбентом, или с помощью ион-дрейфового спектрометра.
При использовании индикаторной трубки ее необходимо поместить глубоко в ротовую полость пациента так, чтобы она не касалась слизистой оболочки и языка. Пациент при этом сидит с приоткрытым ртом, придерживая индикаторную трубку и периодически вынимая ее при необходимости проглотить слюну. Воздух отбирают в течение 4-22 мин в зависимости от мощности используемого компрессора. Индикатор химического волокна, находящегося в трубке, изменяет свой цвет на оттенки синего в зависимости от концентрации аммиака в воздухе ротовой полости. Вначале измеряют показатель базального уровня (длину изменившего цвет столбика рецептуры в мм). После этого пациент выпивает 20 мл 2,5% раствора мочевины (0,5 г в 20 мл дистиллированной или кипяченой воды), затем оценивается прирост длины изменившего цвет столбика в индикаторной трубке.
Тест считается положительным, если показатель нагрузочного уровня после приема мочевины превышает 3 мм, а прирост - более 2 мм.
Для выполнения дыхательного теста необходимо проинформировать пациента о том, что обследоваться необходимо натощак или как минимум через четыре часа после приема пищи. За час до обследования допускается прием не более 100 мл воды. За две недели до обследования необходимо прекратить прием антибиотиков и антисекреторных препаратов. За пять дней отменяются противовоспалительные препараты, антациды и анальгетики. В течение 3 суток перед обследованием запрещается употребление алкогольных напитков, а за сутки до тестирования не рекомендуется употреблять в пищу бобовые. За три часа до обследования необходимо отказаться от курения и употребления жевательной резинки. Данные факторы преаналитического этапа могут серьезно повлиять на результаты лабораторного исследования.
7.2.3. Диагностическое значение исследования желудочной секреции
СТекреторная функция желудка у здоровых и у больных людей весьма вариабельна. Это может быть связано с различными размерами секреторного поля желудка, а также с индивидуальными параметрами активности регуляторных механизмов процессов секреции. На показатели секреции влияют такие факторы, как пол, возраст, масса тела и др. Большое значение в выработке нормативов желудочной секреции имеют способы исследования секреции желудка и техника их выполнения.
Наличие этих факторов обусловливает существование довольно широких интервалов нормальных секреторных параметров, что, несомненно, снижает диагностическую значимость анализа желудочной секреции. Однако многолетнее использование в клинической практике аспирационного фракционного метода позволило выделить наиболее часто встречающиеся у здоровых людей показатели кислото- и ферментопродукции, которые представлены в монографии В. Г. Мыш (1987) на основании анализа многочисленных работ (табл. 7-2).
Исследование желудочной секреции у больных язвенной болезнью имеет значение не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка, обусловленных нейрогуморальными расстройствами его регуляции и структурными изменениями железистого аппарата. Большинство пептических изъязвлений (до 95 %) локализуется в области пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Для этих больных характерен гиперсекреторный синдром (увеличена продукция НCl и интенсивность протеолиза), особенно при дуоденальной локализации язвы.
Показатель |
Уровень секреции |
|||
---|---|---|---|---|
базальный |
субмаксимальный |
максимальный |
пиковый |
|
Объем желудочного сока, мл рН |
50-100 1,4-1,8 |
100-140 1,25-1,3 |
180-220 1,14-1,1 |
210-260 1,12-1,08 |
Кислотность, ммоль/л: |
||||
свободная общая |
20-40 28-48 |
70-90 78-98 |
90-100 98-108 |
100-110 98-118 |
Продукция, ммоль/ч: |
||||
ионов водорода общей кислоты |
1,0-3,5 1,5-4,0 |
7-11 8-12 |
16-25 17-25 |
22-35 22-36 |
Концентрация, мг/л: |
||||
билирубина пепсина |
0,5-2,0 350-500 |
0,3-1,5 680-860 |
0,1-1,2 730-900 |
0,1-1,2 750-900 |
Продукция пепсина, мг/ч |
50-80 |
100-160 |
180-240 |
200-250 |
Об этом свидетельствуют результаты аспирационного фракционного способа исследования секреторной функции желудка у больных с дуоденальными язвами (табл. 7-3). В наибольшей степени базальная кислотопродукция увеличена у пациентов с дуоденальными язвами - на 30-100 % (Горшков В. А., 1979).
Анализ результатов внутрижелудочной рН-метрии у больных с дуоденальными язвами показал, что для этого заболевания характерно непрерывное кислотообразование высокой интенсивности (рН в корпусе 1,0-1,3; в антруме 1,3-1,7), реже средней интенсивности (рН в корпусе 1,3-1,8; в антруме 1,5-2,8). Кислотообразование низкой интенсивности или анацидности натощак практически исключает диагноз дуоденальной язвы. Помимо усиления кислотопродукции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возрастает выделение и протеолитических ферментов. Наряду с этим у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеет место дефицит факторов защиты, который характеризуется отставанием выделения белка слизи и бикарбонатов от кислотопродукции.
При пилорических язвах желудка секреторная функция несколько превышает нормальные показатели. Иная ситуация наблюдается при медиогастральных язвах. У этой группы больных кислотопродуцирующая функция значительно снижена (см. табл. 7-3). Активность пепсина у больных медиогастральными язвами ниже нормальных значений, тогда как интенсивность внутрижелудочного протеолиза находится в пределах нормы. Этот факт объясняется тем, что при медиогастральных язвах имеет место интенсивный дуоденогастральный рефлюкс, о чем свидетельствует повышение количества билирубина в 5-6 раз (Мыш В. Г., 1987).
Клинические варианты язвенной болезни |
Число опытов |
Продукция кислоты, ммоль/ч |
||
---|---|---|---|---|
базальная |
субмаксимальная |
максимальная |
||
Контроль |
22 |
3,63 ± 2,50 |
8,71 ± 3,99 |
14,8 ± 4,78 |
Дуоденальные язвы: |
||||
неосложненные "трудные" пенетрирующие стенозирующие стеноз и пенетрация |
63 140 42 35 57 |
6,40 ± 5,31 9,10 ± 7,12* 9,63 ± 8,42* 8,25 ± 7,73 9,48 ± 6,82* |
11,6 ± 6,18 10,1 ± 6,14 9,75 ± 5,37 8,66 ± 4,58 11,5 ± 6,81 |
24,9 ± 9,03 33,8 ± 12,5* 34,7 ± 11,0 33,6 ± 12,0 34,3 ± 11,6* |
Язвы желудка: |
||||
медиогастральные пилорические |
22 8 |
1,13 ± 2,00* 4,20 ± 4,13 |
3,51 ± 4,02* 11,1 ± 8,89 |
- |
Примечание. * Различия достоверны (р < 0,05).
Определение билирубина в желудочном соке методом прямой спектрофотометрии отличается большей чувствительностью по сравнению с фотометрическим способом Йендрашика. Он менее трудоемкий, чем методы определения в желудочном соке желчных кислот и лизолецитина, которые используются для диагностики дуоденального рефлюкса.
Таким образом, у больных язвенной болезнью с дуоденальной, пилорической и медиогастральной локализацией язвенного дефекта имеются отчетливые различия в секреторной функции желудка и протеолитической активности желудочного сока, что позволяет индивидуализировать тактику лечения.
Выявление анацидного состояния требует исключения полипоза или рака желудка. Для диагностики рака желудка определенное значение может иметь высокая активность ЛДГ и β-глюкуронидазы в желудочном соке (Finch P. J. et al., 1987). Метод определения этих ферментов в желудочном соке обладает высокой чувствительностью (91,3 %) и достаточной специфичностью (81,3 %). У значительной части больных с ложноположительными результатами гистологически выявлена дисплазия, метаплазия или атрофический гастрит. Следовательно, определение данных ферментов в желудочном соке может служить дополнением к эндоскопии при ранней диагностике рака желудка.
При исключении полипоза и рака желудка у больных с анацидным состоянием речь может идти об атрофическом гастрите. У больных с различными формами атрофического гастрита более чем в 60-65 % случаев определяется снижение кислотной продукции. Секреторным критерием атрофического гастрита фундального отдела желудка считают дебит соляной кислоты не выше 2-6 ммоль/ч после стимуляции гистамином или пентагастрином. Абсолютным критерием выраженного атрофического гастрита служит отсутствие снижения внутрижелудочного рН ниже 5,0 при интрагастральной рН-метрии. Уменьшение рН до 3,0 после стимуляции указывает на умеренно выраженный атрофический гастрит. Однако диагностическое значение изучения желудочной секреции при хроническом гастрите невелико, так как у больных нередко отсутствует прямо пропорциональная зависимость между показателями секреции и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Основным методом распознавания хронического гастрита служит гастроскопия в сочетании с множественной ступенчатой и прицельной биопсией.
7.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО
Содержимое двенадцатиперстной кишки, извлекаемое путем дуоденального зондирования, представляет собой смесь желчи, секретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и некоторого количества желудочного сока.
С целью выявления заболеваний желчных путей применяется метод дуоденального зондирования с последующим изучением содержимого двенадцатиперстной кишки. Несмотря на почти столетнюю историю существования и не бесспорность интерпретации ряда показателей, метод дуоденального зондирования сохраняет свое относительное диагностическое и лечебное значение.
В 1909-1910 гг. впервые было сделано сообщение о возможности "катетеризации" привратника и двенадцатиперстной кишки и описан тонкий зонд, получивший название зонда Эйнхорна. Несколько позднее Meltzer (1917) и Loyon (1919) разработали способ получения дуоденального содержимого с обозначением трех порций - "А", "В" и "С". Классический способ Мельтцера-Лайона сохранил свое значение до настоящего времени. Его часто применяют в клинической практике (цит. по: Масевич Ц. Г., Напалков П. Н., 1976).
Однако классический способ дуоденального зондирования не всегда дает возможность четко разграничить отдельные порции желчи и не отражает моторную функцию желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей. В связи с этим разработано несколько модификаций и усовершенствований данного метода:
-
1) хроматическое дуоденальное зондирование (метиленовый синий, принятый внутрь, попадает в желчный пузырь и окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет). Этот метод позволяет более точно выявить время появления пузырной желчи, продолжительность ее отделения и общее количество;
-
2) многомоментное фракционное дуоденальное зондирование (5-фракционное) с точным учетом количества желчи в порциях и длительности фаз выделения желчи. Этот вариант дуоденального зондирования нашел более широкое применение в диагностике заболеваний желчных путей, особенно функциональных;
-
3) внедрение двойного гастродуоденального зонда позволило наиболее полно собирать отдельно желудочное и дуоденальное содержимое.
7.3.1. Фракционное дуоденальное зондирование
При проведении фракционного дуоденального зондирования общепринятыми являются оценка временных параметров фаз выделения желчи, ее количества (рис. 7-4), а затем проведение осмотра, биохимических, микроскопических и бактериологических исследований полученных порций желчи.
В процессе проведения фракционного дуоденального зондирования определяют объем каждой из порций желчи, продолжительность их выделения и рассчитывают объемную скорость, время закрытого сфинктера Одди, латентного периода пузырного рефлекса (табл. 7-4). Оценка результатов фракционного дуоденального зондирования позволяет определить различные нарушения моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей (Масевич Ц. Г., Напалков П. Н., 1976; Валитова Э. Р., Бор С., 2008): гипотонию и гипертонию сфинктера Одди, гипотонию и гипертонию желчного пузыря, гипертонию пузырного протока. Для гипотонии сфинктера Одди характерны укорочение фазы закрытого сфинктера менее 3 мин и выделение желчи со скоростью более 2 мл/мин. Состояние гипертонии характеризуется увеличением продолжительности закрытого сфинктера Одди более 6 мин, выделение порций "В" и "С" прерывистое, замедленное, возможны боли, введение новокаина увеличивает объемную скорость тока желчи.
Дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому типу сопровождается удлинением времени выделения порции "В" - более 60 мин; снижением объемной скорости желчеотделения и увеличением объема порции "В" - более 100 мл. Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря характеризуется уменьшением времени выделения порции "В" - менее 20 мин, увеличением объемной скорости желчеотделения - более 5 мл/мин; объем порции "В" существенно не изменен.

Исследование желчи. Желчь - секрет печеночных клеток, представляет собой жидкость с относительной плотностью 1,007-1,015, щелочной реакцией (рН 7,3-8,0). Цвет ее имеет золотисто-желтую окраску в порциях "А" и "С", в порции "В" - темно-оливковый или коричневый. Желчь изоосмотична плазме крови, что обусловлено при высокой концентрации в ней желчных солей и электролитов образованием осмотически неактивных комплексов (мицелл). При прохождении по желчевыводящим путям и во время нахождения в желчном пузыре желчь претерпевает определенные изменения. К печеночной желчи примешивается богатый муцином секрет эпителия желчных путей и пузыря, что придает ей тягучую вязкую консистенцию. Относительная плотность пузырной желчи 1,026-1,048, рН 6,8.
Фаза | Время, мин | Количество, мл/мин | Относительная плотность | Билирубин, г/л | Холестерин, г/л | Лейкоциты, в п/зр. |
---|---|---|---|---|---|---|
I фаза - "А" (холедоховая) |
10-30 |
20-25 |
1,007-1,015 |
До 0,25 |
0,4-0,8 |
<5 |
II фаза - закрытого сфинктера Одди |
3-6 |
- |
- |
- |
- |
- |
III фаза - латентного периода пузырного рефлекса |
3-6 |
- |
- |
- |
- |
- |
IV фаза - "В" (пузырная) |
20-30 |
30-50 |
1,016-1,032 |
2-4 |
2-4 |
<10 |
V фаза - "С" (печеночная) |
- |
1-2 |
1,007-1,010 |
0,20-0,25 |
0,4-0,8 |
<5 |
У здорового человека в сутки выделяется 500-1200 мл желчи. В состав желчи входит 97,5 % воды, на сухой остаток приходится 2,5 % (минеральные вещества, желчные кислоты, пигменты, холестерин, муцин, лецитин, жирные кислоты и др.).
Изменение прозрачности отдельных фракций желчи свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях и имеет значение для его диагностики в сочетании с микроскопией и другими методами исследования желчи: снижение прозрачности в порции "А" с появлением мути, хлопьев и слизи свидетельствует о дуодените; в порции "В" - о воспалении желчного пузыря; в порции "C" - о холангите.
Микроскопическое исследование. В разных порциях желчи возможно выявление слизи, лейкоцитов, кристаллов холестерина, билирубина, билирубината кальция, эпителиальных клеток. Их обнаружение трактуется по-разному, что снижает диагностическую ценность исследования.
В норме клеточные элементы либо отсутствуют, либо встречаются единичные лейкоциты, эритроциты (Масевич Ц. Г., Напалков П. Н., 1976).
Лейкоциты. Большое количество лейкоцитов в порциях "В" и "C" может указывать на наличие воспалительного процесса в желчевыводящих путях (холецистит, холецистохолангит), также возможно их внежелчное происхождение (примесь желудочного и панкреатического соков, миграция из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - пищевой лейкопедез).
Эпителиальные клетки. Наличие большого количества круглых эпителиальных клеток в порциях "В" и "C" может быть обусловлено патологическими изменениями в двенадцатиперстной кишке, влиянием вводимых желчегонных средств (сернокислой магнезии). Обнаружение цилиндрических эпителиальных клеток является более диагностически значимым для верификации воспаления желчных путей.
Билирубинат кальция и кристаллы холестерина. Выявление их более характерно для застоя желчи, что чаще всего свойственно желчнокаменной болезни. В то же время перенасыщение желчи холестерином может встречаться у практически здоровых лиц и больных с ожирением без последующего формирования камней и может не выявляться у значительной части пациентов с холестериновыми камнями в желчном пузыре.
Простейшие и гельминты. Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить при подозрении на гельминтозы печени и желчного пузыря (описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз, трихостронгилоидоз). Из простейших в дуоденальном содержимом чаще всего определяются лямблии. Диагностическое значение подвижных и потерявших движение лямблий одинаково. Вопрос о патогенности лямблий остается спорным до настоящего времени.
Бактериологическое исследование желчи проводится для определения состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Биохимическое исследование желчи дает представление о концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи, а также о наличии воспалительного процесса (Галкин В. А., Максимов В. А., 1975). В связи с этим производят определение билирубина, холестерина, желчных кислот, липидных комплексов, белка, СРБ и продуктов ПОЛ (малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, гидроперекисей и др.). Чаще всего эти исследования проводятся в научных целях. Однако высокая распространенность желчнокаменной болезни в мире (от 12 до 39,5 %) требует решения проблемы диагностики этого заболевания на ранней физико-химической стадии его развития.
В настоящее время имеется большое количество методов диагностики физико-химической стадии ЖКБ (Мансуров X. X., 1987; Мараховский Ю. X., 1994; и др.).
К ним относятся:
-
определение времени нуклеации и преципитации кристаллов моногидрата холестерина в нативной желчи in vivo;
-
определение средних размеров коллоидных частиц в печеночной и пузырной желчи методом квазиупругого рассеивания света;
-
определение соотношения концентрации холестанол/холестерин в нативной желчи;
-
определение интенсивности фотохемилюминесценции желчи и продуктов перекисного окисления липидов;
Однако эти методы требуют дорогостоящего оборудования и в силу своей сложности чаще всего применяются в научных исследованиях.
Определенный практический интерес для клиницистов представляют данные об изучении электропроводности и диэлектрической проницаемости желчи в норме и у больных ЖКБ на ранних стадиях ее развития (Мансуров X. X., 1987).
Метод микроволновой радиоспектроскопической диэлектрометрии (Кузнецов В. В. и др., 1996) позволяет оценивать коллоидное состояние желчи и риск камнеобразования на физико-химической стадии развития болезни.
7.3.2. Диагностическое значение дуоденального зондирования
Широко применяемый с диагностической целью метод исследования желчи, полученной с помощью дуоденального зондирования, может использоваться для изучения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Предпочтение в данном случае отдается многофракционному дуоденальному зондированию.
В то же время надо с осторожностью подходить к данным микроскопического исследования желчи как показателю воспалительного процесса и в большей степени ориентироваться на биохимические исследования желчи (СРБ, ПОЛ).
Дуоденальное зондирование является одним из ведущих методов диагностики и контроля лечения гельминтозов и лямблиоза. Кроме этого, проведение дуоденального зондирования необходимо при диагностике желчнокаменной болезни на ранних стадиях ее развития (физико-химической стадии).
Литература
Аруин Л. И. и др. Хронический гастрит. - Амстердам, 1993. - 362 с.
Битти А. Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: пер. с англ. - М.: Медицина, 1995. - 224 с.
Валитова Э. Р., Бор С. Комбинированное pH: многоканальная внутриполостная импедансометрия. Основные принципы и применение в диагностике ГЭРБ // Эпидемиология и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 8. - С. 59-68.
Галкин В. А., Максимов В. А. Биохимические изменения желчи при некоторых заболеваниях органов пищеварения: научный обзор. - М.: ВНИИМИ, 1975. - 130 с.
Горшков В. А. и др. О гетерогенности и особенностях регуляции протеолиза в разных отделах желудка // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - № 1. - C. 26-30.
Горшков В. А. Факторы кислотно-пептической агрессии и их роль в патогенезе и клинике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Л., 1979. - 35 с.
Диагностика заболеваний органов пищеварения / под ред. Ц. Г. Масевич, П. Н. Напалкова. - Л.: Медицина, 1976. - 240 с.
Корниенко Е. А., Дмитриенко М. А., Паролова Н. И. Сравнительная оценка эффективности современных методов диагностики инфекции Helicobacter pylori // Педиатрия. Приложение Consilium medicum. - 2008. - № 1. - С. 4-8.
Кост Е. А. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. - М.: Медицина, 1975. - 383 с.
Кузнецов В. В. и др. Оценка диагностической значимости определения комплексной диэлектрической проницаемости пузырной желчи в микроволновом диапазоне // Новые направления в гепатологии. Фальк симпозиум № 92. - СПб., 1996. - С. 210.
Кузнецов В. В., Крецу А. П., Шмыков Ю. Я. Полостной протеолиз при гастродуоденальной патологии // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - № 3. - С. 129.
Лея Ю. Я. рН-метрия желудка. - Л.: Медицина, 1987. - 144 с.
Мансуров X. X. Новое в учении о желчнокаменной болезни и некоторые перспективы дальнейшей разработки проблемы // Пробл. гастроэнтерол. - 1987. - Вып. 7. - С. 9-20.
Мараховский Ю. X. Желчнокаменная болезнь: на пути к диагностике ранних стадий патологического процесса в желчном пузыре // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1994. - № 4. - С. 6-19.
Маршалл Б. Helicobacter pylori: Уроки прошлого и новые возможности // Эпидемиология и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 8. - С. 6-11.
Мыш В. Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь. - Новосибирск: Наука, 1987. - 177 с.
Хоровская Л. А. и др. Лабораторная диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта: учеб.-метод. пособие. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2009. - 40 с.
Шмыков Ю. Я. Интрагастральный протеолиз у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после ваготомии: дис. … канд. мед. наук. - СПб., 1992. - 162 с.
Янсоне И. Л. Протеолитическая активность и белковые компоненты желудочного сока (в норме и при нарушенной секреции желудка). - Рига: Зинатне, 1975. - 167 с.
Barthel J. S., Everett E. D. Diagnosis of Campylobacter pylori infection: the "gold standart" and alternatives // Rev. Inf. Dis. - 1990. - Vol. 12, Suppl. 1. - P. 107-114.
Finch P. J., Ryan F. P., Holt S. Gastric enzymes as a screening test for gastric cancer // Gut. - 1987. - Vol. 28. - P. 319-322.
Глава 8. ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНЫЙ СЕКРЕТ
Одним из основных защитных барьеров бронхов является слизь - трахеобронхиальный секрет (ТБС), покрывающий эпителий дыхательной трубки. Она рассматривается как постоянно восстанавливающийся фильтр, способствующий удалению ингалированных частиц, в том числе и микроорганизмов. Одновременно слизь представляет собой среду, в которой действуют системы специфической и неспецифической иммунологической защиты и находятся клетки "быстрого реагирования". Под влиянием различных механизмов и прежде всего в результате деятельности реснитчатого эпителия, трахеобронхиальный секрет перемещается от мельчайших бронхов до трахеи и глотки, чем обеспечивает так называемый мукоцилиарный клиренс - выведение из респираторного тракта ингалированных частиц, бактерий и продуктов метаболизма.
Респираторный тракт дыхательной системы обеспечивает доставку воздуха к зонам газообмена (рис. 8-1). Проводящая зона воздухоносных путей включает трахею, бронхи, бронхиолы и терминальные бронхиолы. Транзиторная и респираторная зоны состоят из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков. Каждое из этих образований дает начало альвеолам. Дыхательная бронхиола первого порядка и все дистально расположенные от нее газообменные воздухоносные пути образуют легочный ацинус.
Строение стенок проводящих воздухоносных путей значительно отличается от строения стенок дыхательных путей, в которых протекает обмен газов (рис. 8-2). Бронхиальная стенка содержит реснитчатый псевдослоистый эпителий, гладкомышечные клетки, слизистые железы, соединительную ткань и хрящ. Бронхиолы выстланы простым эпителием, имеют более тонкую стенку. Хрящ в бронхиолах отсутствует. Альвеолярная стенка служит преимущественно для газообмена. Бронхиальный эпителий является псевдослоистым, содержит высокие и низкие базальные клетки, каждая из которых прикреплена к базальной мембране. Бронхиолы выстланы простым эпителием. Эпителиальные клетки респираторного тракта имеют на своей апикальной поверхности реснички, которые служат важными элементами мукоцилиарной системы.
Реснички ритмично колеблются в направлении носоглотки, продвигая защитный слой слизи, секретируемой бокаловидными клетками, расположенными между реснитчатыми клетками эпителия. Мукоцилиарный "эскалатор" является важным механизмом очищения респираторного тракта и частью защиты дыхательной системы организма. Альвеолярный эпителий состоит из двух типов клеток: плоских выстилающих (1-й тип) и секреторных (2-й тип). Клетки 1-го типа значительно меньшие по количеству, но занимают до 95 % площади альвеолярной поверхности. Клетки 2-го типа продуцируют и секретируют сурфактант, который состоит из протеинов и фосфолипидов. Он распределяется по альвеолярной поверхности и снижает поверхностное натяжение. Эндотелий капилляров также состоит из слоя плоских выстилающих клеток, располагающихся на эндотелиальной базальной мембране.


Часть альвеол имеет спаянные базальные мембраны эпителия и эндотелия, что создает сверхтонкий барьер для обмена газов. Эндотелиальные клетки соединены между собой довольно слабо. В результате вода и растворенные в ней вещества могут перемещаться между плазмой и интерстициальным пространством, которое представляет собой область между эпителиальной и эндотелиальной базальными мембранами. В интерстиции представлены различные типы клеток, включая макрофаги и лимфоциты, играющие важную роль в защите организма.
Основной источник бронхиального секрета - секреторный эпителий серозных и слизистых желез трахеи, крупных бронхов и бокаловидные клетки, а также клетки Клара. Кроме того, в состав бронхиального секрета входят сурфактант альвеол, составные части плазмы крови, попадающие туда в процессе экссудации или транссудации, и секретируемые местно белки, а также продукты дегенерации и распада микроорганизмов и собственных тканей.
ТБТ представляет собой гетерогенное вещество, состоящее из легко растворимых в воде компонентов и нерастворимой желеподобной слизи волокнистой структуры. Вода составляет 89-95 % от массы нативного препарата и находится в свободном и связанном с протеинами и муцинами состоянии. Электролитный состав ТБТ у здоровых людей близок к таковому плазмы крови и представлен, в основном, ионами Na, Cl, P и Ca.
Органические вещества слизи включают протеины, углеводы, нуклеиновые кислоты и липиды. Процентное соотношение их у разных людей различно. Гликопротеины (муцины) составляют 60-79 % компонентов волокнистой структуры слизи. Они представлены кислыми муцинами (сиаломуцины, сульфомуцины) и нейтральными муцинами (фукомуцины). Единственным источником гликопротеинов в ТБТ в периферических дыхательных путях являются бокаловидные клетки. Гиперплазированные бокаловидные клетки и гипертрофированные бронхиальные железы подслизистой оболочки являются основным источником гиперпродукции слизи. В состав ТБТ входят также калликреин, трансферрин и секреторный IgA. Макроскопически здоровые участки бронхиального дерева содержат муцины с большим количеством сиаловой кислоты. Нейтральные муцины и муцины с высоким содержанием сульфата характерны для бронхиального секрета при воспалительных процессах в бронхах.
Часть содержимого бронхиального секрета поступает в бронхи из альвеол. СТюда входят, в основном, фосфолипиды сурфактанта и альвеолярные макрофаги.
Особое значение для структуры и состава ТБТ имеют протеолитические системы, входящие в его состав. Одновременное присутствие в ТБТ протеолитических ферментов и их ингибиторов создает динамическую систему взаимодействия факторов, направленных, с одной стороны, на противомикробную защиту (протеолиз белков микроорганизмов), с другой - на нейтрализацию повреждающего действия протеаз микробов и регуляцию активности собственных протеаз с целью предупреждения аутолиза тканевых белков. Нарушения равновесия этой системы проявляются как повреждением тканей бронхолегочного аппарата, так и снижением его защитной роли.
Слизистая пленка респираторного тракта состоит из поверхностного более плотного и вязкого слоя (геля), касающегося только верхушек ресничек, и лежащего под ним более жидкого слоя (золя), в котором движутся реснички мерцательного эпителия.
Недостаток жидкой части, вызывая трение ворсинок, замедляет их движения. При избыточном же количестве жидкости мукоцилиарный эскалатор движется "вхолостую", так как недостаточная вязкость и малое содержание комочков слизи не создают сцепления с верхним плотным слоем.
Под действием ресничек ингалированная частица вместе со слизистым покрытием может проходить мимо 10 клеток слизистой оболочки за 1 с, т. е. время возможного контакта микроорганизма с каждой эпителиальной клеткой не превышает 0,1 с, что существенно затрудняет инвазию микроорганизмов в эпителий. Более быстрому удалению микроорганизмов с помощью мукоцилиарного механизма способствует их агглютинация, осуществляемая иммуноглобулинами секрета.
Разнообразие клеточных и субклеточных структур, механизмов и взаимосвязей, определяющих оптимальные характеристики ТБС для обеспечения изменяющихся условий деятельности системы дыхания, обусловливает еще более сложную ситуацию при наличии различных видов воспаления в бронхолегочном аппарате: инфекционном, аллергическом, токсическом и т. д. Изменения в ТБС носят защитно-приспособительный характер. Они направлены, прежде всего, на уменьшение интенсивности повреждающего воздействия, например путем разбавления агента в увеличенном объеме ТБС, и скорейшую ликвидацию патогена и поврежденной его воздействием ткани. Изначально и сам процесс воспаления носит защитный характер, направленный на локализацию, обезвреживание, элиминацию агента, вызывающего повреждение. Патологический характер процесс приобретает тогда, когда мера защиты превышена и извращена.
Оценивая роль изменений ТБС в процессе воспаления, целесообразно ход событий рассматривать поэтапно: первоначально гиперсекреция, дискриния и нарушения сурфактантной системы, затем нарушения мукоцилиарного клиренса, отек слизистой дыхательных путей с транссудацией жидкости в их просвет и снижением эндоцитоза ТБС, с последующим развитием склероза тканевого матрикса.
Наиболее уязвимым для повреждающих факторов является эпителий, выстилающий поверхность слизистой оболочки дыхательных путей, который при поражениях ингалируемыми ирритантами становится источником цитокинов.
Под влиянием различных вирусов, бактерий, их эндотоксинов, аллергенов и поллютантов клетки эпителия слизистой оболочки бронхиального дерева могут продуцировать и высвобождать в окружающую среду специфические цитокины, в том числе IL-1, IL-6, IL-8, фактор стимуляции колониеобразующих гранулоцитов, мононуклеаров и др. (Lee Т. Н., 1993). Морфофункциональные изменения эпителия бронхов начинаются с повышения проницаемости эпителиального покрова, сопровождаются отеком зоны контакта эпителиального и стромального компонентов, граничащих с базальной мембраной. Отслойка респираторного эпителия происходит в местах контакта с базальной мембраной и с базальными клетками.
Локализованные в слизистой оболочке тучные клетки выделяют хемотаксические факторы, а также биологически активные вещества (БАВ): медленно реагирующую субстанцию А (МРС-А, лейкотриены), простагландины, тромбоксаны. Кроме того, при воспалительной реакции в бронхах обнаруживаются элементы сыворотки крови: вода, альбумин, гаптоглобин, гемопексин, церулоплазмин, кислый α-гликопротеин, фибриноген, антитромбин-3, антипротеолитические ферменты, трансферрины, иммуноглобулины классов A, G, E, M, а также гистамин и серотонин. Альвеолярные макрофаги - преобладающий тип клеток в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, являясь эффекторными клетками, обеспечивают фагоцитоз ингалированных поллютантов, участвуют в иммунологической защите и обладают, в том числе секреторной активностью. Макрофаги, поглощая и разрушая чужеродные белки, способны предотвращать развитие аллергической реакции. В то же время, обрабатывая и передавая лимфоцитам антиген, макрофаги усиливают иммунный ответ. Кроме того, макрофаги секретируют медиаторы, которые стимулируют выделение слизи с повышенным содержанием гликопротеинов слизеобразующими клетками бронхов и выступают в роли основных регуляторов взаимодействия различных структур, тканей, клеток, обеспечивающих функционирование органов дыхания в различных условиях. В силу вазодилатирующего эффекта БАВ в зоне воспаления увеличивается кровоток и усиливается выход плазмы из сосудистого русла. Этот процесс транссудации модулируется окисью азота (NO). Повышение выделения NO, в свою очередь, индуцируется фактором некроза опухоли альфа (ФНО-α), который продуцируется альвеолярными макрофагами и лейкоцитами.
Таким образом, при воспалительном процессе в составе ТБС происходят изменения, приводящие к изменению их реологических свойств - дискринии. Оптимальным диапазоном вязкости ТБС для мукоцилиарного клиренса являются значения между 50 и 150 сП. Как правило, при воспалении в бронхах (при бронхиальной астме, хроническом бронхите и других неспецифических заболеваниях легких) отмечается увеличение вязкости, что обычно соответствует снижению гидратации мокроты, повышению в ней концентрации органических и неорганических веществ, причем увеличение вязкости пропорционально тяжести течения заболевания.
Нарушения реологических свойств ТБС при воспалительных процессах связаны с изменениями его химического состава и зависят в первую очередь от содержания в нем кислых мукополисахаридов и ДНК, кислых муцинов и секреторных белков. Альбумин - постоянный компонент ТБС при воспалении, с одной стороны, является мощным акцептором БАВ, активных свободных радикалов и других повреждающих факторов, а с другой - существенно увеличивает вязкость ТБС путем формирования протеин-гликопротеиновых компонентов, нарушающих мукоцилиарный клиренс. Липидный спектр ТБС различается в зависимости от вида патологии. В растворимой и волокнистой составляющих секрета обычно преобладают фосфолипиды с небольшим содержанием глицеридов, холестерола, цереброзидов и свободных жирных кислот. Липиды составляют 30-40 % сухой массы нерастворимого вещества секрета бронхов у больных с кистозным фиброзом и бронхиальной астмой, и значительную часть (50-60 %) сухой массы нерастворимого вещества ТБС больных альвеолярным протеинозом. Главной составной частью липидов секрета у больных с неинфицированной мокротой являются нейтральные липиды, а при наличии инфицированной мокроты - фосфолипиды. Среди фосфолипидов преобладает фосфатидилхолин, а среди жирных кислот - пальмитиновая, стеариновая и олеиновая кислоты. Высокое содержание свободных жирных кислот и ДНК в гнойной мокроте является результатом распада клеток слизистой оболочки, лейкоцитов, макрофагов и бактерий. Указанные изменения в химическом составе ТБС определяют и ряд других физико-химических отличий ТБС при воспалениях.
Кислая реакция мокроты отмечается при бронхиальной астме (БА), а щелочная - при раке легкого; наиболее высокая концентрация общего белка в мокроте характерна для бронхоэктатической болезни. Содержание сиаловых кислот в мокроте больных раком легкого обычно невелико, а при неспецифических заболеваниях легких (НЗЛ) их концентрация повышается, существенно увеличиваясь у больных с гнойными процессами. Концентрации сиаловой кислоты и общего белка в мокроте обычно пропорциональны активности воспалительного и некротического процессов в легких. Состав мокроты определяется патофизиологическими механизмами, характерными для того или иного заболевания, видом воспаления, соотношением дистрофических и репаративных процессов.
В условиях клинико-диагностической лаборатории в комплексную диагностику органов дыхания входят следующие исследования:
8.1. СБОР МОКРОТЫ
Правильность диагностической интерпретации лабораторного исследования мокроты во многом зависит от соблюдения правил сбора этого биологического объекта.
Для большинства исследований мокрота собирается утром натощак (до завтрака). Больной чистит зубы, прополаскивает рот кипяченой водой, что необходимо для исключения примесей из ротовой полости и подавления выделения слюны. При наличии зубных протезов рекомендуется полоскание ротовой полости 1% раствором алюмокалиевых квасцов, вяжущее действие которых предупреждает попадание в мокроту ороговевшего плоского эпителия. Затем следует глубокое откашливание (но не сплевывание). Первая утренняя порция мокроты представляет трахеобронхиальный секрет, скопившийся за ночь. Пробы нужно собирать в пригодный для стерилизации герметичный контейнер (посуду) с завинчивающейся крышкой. Исследуется мокрота в течение 2-3 ч после выделения.
Для усиления выработки трахеобронхиального секрета перед сбором мокроты рекомендуется проведение ингаляций 10% раствора натрия хлорида или раствора, содержащего 150 г NaCl и 10 г бикарбоната натрия (NaНСО3 ) в 1 л воды.
Забор мокроты у детей можно производить следующим образом: рот ребенка удерживается открытым при помощи шпателя. Чтобы вызвать кашель, находят надгортанник (за корнем языка) и прикасаются к нему тампоном на стержне. Материал из трахеи откашливается на тампон, и его можно использовать для исследования.
При наличии трахеостомы у больного с низкой трахеобронхиальной секрецией рекомендуется использовать сифон Lukens. Необходимо учитывать факт быстрой колонизации грамотрицательной и другой внутрибольничной микрофлоры у данных больных.
При исследовании трахеобронхиального секрета на микобактерии туберкулеза (МБТ) используется мокрота, собранная в стерильные плевательницы в течение суток. Биоматериалом также может служить утренняя мокрота, собранная после раздражающей ингаляции, или промывные воды бронхов. В зимний период мокроту можно хранить до 48 ч. Допускается ее замораживание, что обеспечивает сохранность МБТ в течение 8-15 дней. Не рекомендуется оттаивание и повторное замораживание. В летний период при хранении трахеобронхиального секрета сроком более 24 ч в качестве консерванта используется 3% раствор борной кислоты (Н3 ВО3 ), который добавляется к мокроте в равном объеме и перемешивается.
Можно также применять 10% раствор фосфорнокислого натрия (Na3 РО4 ). Для обеззараживания мокроты и посуды, в которой находилась мокрота, лучше всего использовать 5% раствор хлорамина или хлорамин с активаторами (50 г хлорамина и 50 г сульфата или хлорида аммония растворяют в 1 л воды и оставляют на 2 ч). Дезинфицирующего раствора берут в 2 раза больше, чем обеззараживаемого материала, экспозиция 4 ч.
8.2. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Проба мокроты переносится в стерильную чашку Петри, распределяется тонким слоем, рассматривается невооруженным глазом или с помощью лупы на темном фоне.
8.2.1. Количество
Объем отделяющейся за сутки мокроты колеблется в широких пределах: от 10 до 100 мл. Для определения количества выделенной за сутки мокроты ее собирают, а затем выливают в градуированную стеклянную посуду. У пациентов с хроническим бронхитом, абсцессами легкого или бронхиальной астмой изменение суточного объема мокроты часто указывает на ухудшение или улучшение состояния.
8.2.2. Консистенция и внешний вид
Консистенция зависит от состава мокроты. Различают жидкую, густую и вязкую мокроту. Деление на три слоя наблюдается при гнилостном бронхите, гангрене легких, бронхоэктазах. Нижний слой представляет собой непрозрачную желтоватую массу, содержащую клеточные элементы; средний - мутноватую желтовато-зеленую жидкость; верхний - пенистый слой. При абсцессе легкого чаще имеется разделение мокроты только на два слоя. Нижний слой состоит из непрозрачной зеленовато-желтой гнойной массы, верхний - из серозной жидкости.
8.2.3. Цвет
Нормальная мокрота светлая и прозрачная. Желтоватый оттенок может указывать на наличие гноя и эпителия. Зеленоватый цвет свидетельствует о застое гнойной мокроты и объясняется присутствием фермента вердопероксидазы, содержащейся в нейтрофильных лейкоцитах и освобождающейся при их распаде. Мокрота может быть ярко-желтого или канареечного цвета, что связано с наличием в ней большого количества эозинофильных лейкоцитов, что наблюдается при эозинофильном инфильтрате в легком (синдром Леффлера) или при атопическом варианте бронхиальной астмы.
Появление ржавого цвета мокроты обусловлено наличием гематина, который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов, проникших в просвет альвеол в процессе диапедеза на стадии "красного опеченения" при крупозной пневмонии.
"Шоколадная" мокрота наблюдается при гематоме и гангрене легкого в связи с появлением кристаллов гематоидина.
Черный цвет мокроты определяется примесью в ней частиц угля, что бывает при пневмо-кониозе. Необходимо помнить, что такие препараты, как рифампицин, окрашивают биологические жидкости (мочу, пот, слезы), в том числе и мокроту, в красный цвет.
8.2.4. Характер
По характеру различают следующие виды мокроты.
-
Слизистая мокрота - бесцветная, тягучая, вязкая. Встречается при остром и хроническом бронхите, бронхиальной астме, трахеите (рис. 8-3, см. цв. вклейку).
-
Гнойная мокрота без примеси слизи - наблюдается очень редко, так как при прохождении через дыхательные пути к ней примешивается слизь. Наблюдается при бронхоэктазах, стафилококковых пневмониях, абсцессах, гангрене, актиномикозе легких (рис. 8-4, см. цв. вклейку).
-
Слизисто-гнойная и гнойно-слизистая мокрота встречаются наиболее часто, представляют слизистую вязкую массу, состоящую из слизи и гноя. Слизисто-гнойная мокрота отмечается при абсцессах и гангрене легких, гнойном бронхите, обострении хронического бронхита, стафилококковой пневмонии. Гнойно-слизистая - преимущественно при бронхопневмонии. Кровянистая мокрота содержит прожилки или сгустки крови. Встречается при инфаркте легких, тромбоэмболии легочной артерии, новообразованиях, туберкулезе, иногда при пневмонии (рис. 8-5, см. цв. вклейку).
-
Серозная мокрота - прозрачная пенистая, жидкая, иногда слегка розоватого цвета, может наблюдаться при отеке легкого. Серозно-гнойная мокрота встречается при абсцессе легкого или при гипостатической пневмонии.
При описании смешанного характера мокроты преобладающий компонент (слизистый, гнойный и т. д.) ставится на второе место.
8.2.5. Запах
Свежевыделенная мокрота обычно запаха не имеет. Неприятный запах появляется при бронхо-эктазах, абсцессе легкого, кавернозном туберкулезе, гнойном бронхите. При присоединении гнилостной инфекции (гангрена легкого, гнилостный бронхит, распад злокачественной опухоли) имеет место гнилостный запах.
8.2.6. Определение реакции
Исследование рН мокроты производится с помощью рН-метра или индикаторной бумаги. В норме реакция ТБС слабощелочная, она становится кислой при примешивании к ней желудочного содержимого и при воспалении бронхолегочного аппарата. Величина рН колеблется от 5,0 до 9,0 в зависимости от характера и активности патологического процесса.
8.2.7. Макроскопическая оценка патологических примесей
Оценка проводится в чашке Петри визуально.
-
Спирали Куршмана - спазмированная слизь из мелких бронхов. Встречаются в основном при бронхиальной астме (рис. 8-6, см. цв. вклейку).
-
Линзы Коха (или рисовые тельца, чечевицы) - плотные, с булавочную головку творожистые по консистенции образования. Характерны для туберкулеза, содержат эластические волокна, холестерин, микобактерии туберкулеза (МБТ).
-
Пробки Дитриха - беловатые или желтоватые комочки, напоминающие гнойные пробки из миндалин, величиной от булавочной головки до просяного зерна. Состоят из бактерий, продуктов клеточного распада, кристаллов жирных кислот, жировых включений. Эти пробки чаще встречаются при бронхоэктазах, абсцессе, гангрене легкого, бронхитах.
-
Фибриновые сгустки - беловатые пленки, иногда с древовидным разветвлением. Бывают при фибриновом бронхите, туберкулезе, пневмонии.
-
Кусочки легочной ткани - темные, эластичные. Наблюдаются только при распаде легкого.
-
Крупинки, напоминающие пшено или манную крупу. Состоят из друз актиномицетов, обнаруживаются при актиномикозе легких.
-
Слепки бронхов. Их размеры зависят от диаметра бронхов, из которых они были выделены. Наблюдаются при бронхиальной астме, бронхите, иногда при пневмонии. Всплывшие на поверхность воды слепки бронхов можно рассмотреть на темном фоне.
-
Бронхолиты (легочные камни) - формируются из-за обызвествления некротической инфицированной ткани в крупном бронхе или полости. Их ядром могут стать чужеродные тела или разрастания грибов. При обнаружении бронхолитов в первую очередь необходимо исключить наличие туберкулеза органов дыхания.
-
Элементы эхинококка - обрывки хитиновой оболочки пузыря, мелкие пузыри, головка (рис. 8-7, см. цв. вклейку), обнаруживаются при вскрывшемся эхинококке легких.
-
Легочная двуустка (Paragonimus Westermani) - паразит размером 7-13 мм, толстый, яйцевидный.
-
Чужеродные тела - обычно предметы, которые случайно вдохнул ребенок. Чаще всего это семена гороха или пуговицы.
8.3. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Выявленные при осмотре мокроты слизистые, гнойные, кровянистые участки или чем-либо отличающиеся по плотности и цвету кусочки выделяются препаровальной иглой или металлическим шпателем, переносятся на предметное стекло. Из них приготавливают нативный препарат обязательно с покровным стеклом. Правильно приготовленный препарат не содержит пузырьков воздуха, материал не выходит за пределы покровного стекла. В нативном препарате при микроскопии можно обнаружить спирали Куршмана, эластические волокна, частички гриба или мицелия.
Дополнительную информацию получают при цитологическом исследовании фиксированных окрашенных препаратов мокроты. Для этого выбранные частицы биоматериала переносят на предметные стекла и размазывают кругообразными движениями. Из каждой порции мокроты приготавливают не менее 5-10 препаратов. После высыхания на воздухе мазки фиксируют метиловым спиртом в течение 10 мин. Толщина клеточного осадка на одном стекле составляет около 50 мкм. Полученный мазок окрашивают по Граму.
Все виды трахеобронхиального секрета должны быть предварительно проанализированы до их цитологического исследования и посева на культуральные среды, так как они могут содержать значительные примеси слюны. Если в мазке, окрашенном по Граму, присутствует более 10 эпителиальных клеток в каждом поле зрения при малом увеличении, то он не подлежит дальнейшему исследованию из-за большого количества слюны. Однако образцы, содержащие менее 25 эпителиальных клеток и более 25 нейтрофилов в каждом поле зрения при малом увеличении, должны исследоваться дальше.
На основании просмотра под масляной иммерсией мазка биоматериала, окрашенного по Граму, который посылается на культуральное исследование, дается оценка относительного количества обнаруженных микроорганизмов с учетом каждого вида бактерий: единичные, в небольшом количестве, в умеренном или значительном количестве. Например, грамположительные кокки в парах, цепях или скоплениях и т. п. Необходимо отметить внутриклеточное расположение микроорганизмов. Трахеобронхиальные аспираты, в которых не обнаружено каких-либо микроорганизмов с помощью окраски по Граму, могут далее не подвергаться бактериологическому исследованию. Образцы с гнойной мокротой обязательно исследуются культуральными методами. Мокроту от больных с муковисцидозом рекомендуется сеять на селективную среду Burkholderia (Pseudomonas) cepacia. Некоторые микроорганизмы исследуются в соответствии со специальными требованиями. Например, при подозрении на болезнь легионеров рекомендуется быстрое проведение метода прямой флюоресценции после выделения возбудителя бактериологическими методами.
Окраска по Граму
Реактивы: 1) карболовый раствор генцианового фиолетового: 1 г генцианового фиолетового растворяют в 10 мл 96% этилового спирта, раствор вливают в 100 мл 1-2% карболовой кислоты (С6 Н5 ОН), взбалтывают; 2) раствор Люголя: 1 г йода, 2 г йодида калия (KI) и 300 мл дистиллированной воды; йод и йодид калия растворяют сначала в 5-6 мл воды, а затем приливают остальную воду; 3) 96% этиловый спирт; 4) 10% раствор карболового фуксина: 10 мл карболового фуксина (карболфуксин по Цилю) и 90 мл дистиллированной воды. Приготовление карболового фуксина: 1 г основного фуксина растворяют в 10 мл 96% этилового спирта, затем раствор вливают в 100 мл 5% раствора карболовой кислоты.
Ход определения. На фиксированный препарат кладут полоску фильтровальной бумаги и наливают раствор генцианового фиолетового. Красят 1,5-2 мин. Бумажку убирают и заливают препарат раствором Люголя на 2 мин, а затем прополаскивают препарат в этиловом спирте до сероватого цвета. Промывают водой и окрашивают 10% раствором карболового фуксина 10-15 с, повторно промывают водой, высушивают и микроскопируют с иммерсионным объективом.
Также можно использовать окраску по Романовскому-Гимзе (для подсчета клеток крови), по методу Паппенгейма или метиленовым синим и азур-эозиновой смесью.
При микроскопии нативного препарата можно выделить три группы элементов: клеточные, волокнистые, кристаллические образования.
8.3.1. Клеточные элементы мокроты
При количественном анализе мокроты учитывают следующие типы клеток: эпителиальные (реснитчатые, бокаловидные, промежуточные, базальные, дистрофически измененные клетки мерцательного эпителия); альвеолярные макрофаги; нейтрофильные, базофильные и эозинофильные лейкоциты; моноциты; тучные клетки.
Клетки цилиндрического мерцательного эпителия имеют правильную призматическую форму и овальное ядро, расположенное в средней части клетки. Каждая клетка несет на свободной поверхности короткие микроворсинки и около 200 мерцательных ресничек, которые производят 160-250 колебаний в 1 мин и перемещают слизистую пленку, покрывающую эпителий, обеспечивая дренажную функцию бронхов. Большое количество клеток цилиндрического мерцательного эпителия обнаруживается при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях легких.
Бокаловидные клетки выделяют слизистый секрет. Вместе с клетками цилиндрического мерцательного эпителия осуществляют мукоцилиарный клиренс. В мелких бронхах и бронхиолах бокаловидные клетки в норме отсутствуют.
Базальные и промежуточные клетки расположены в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности бронхов.
Это наименее дифференцированные клеточные формы, за счет которых осуществляется физиологическая регенерация.
Альвеолярные макрофаги (рис. 8-8, см. цв. вклейку), как правило, попадают в мокроту из нижних респираторных отделов. Их можно обнаружить при воспалительных процессах. Альвеолярные макрофаги, содержащие включения гемосидерина, называют сидерофагами (рис. 8-9, см. цв. вклейку) или "клетками сердечных пороков". Выявляются при инфаркте легкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения с помощью реакции на берлинскую лазурь на предметном стекле.
Реакция образования берлинской лазури
Реактивы: 1) 2-5% раствор соляной кислоты (НС1); 2) 5% раствор желтой кровяной соли (гексацианоферрат (II) калия, К4 [Fe (CN)6 ]).
Ход определения: кусочек мокроты помещают на предметное стекло, прибавляют 1-2 капли реактива 1 и 1-2 капли реактива 2. Перемешивают стеклянной палочкой и накрывают покровным стеклом. Излишек реактива убирают фильтровальной бумагой и изучают препарат под увеличением микроскопа (окуляр 10х, объектив 40х).
Гемосидерин, лежащий внутриклеточно, окрашивается в голубой или сине-зеленый цвет.
Макрофаги с липидньми включениями (липофаги) характерны для бронхообструкции, а также встречаются при длительных хронических заболеваниях легких (туберкулез, абсцедирующая пневмония, актиномикоз и др.). Липидные включения при добавлении к препарату капли раствора судана III окрашиваются в оранжевый цвет.
Преобладание нейтрофильных лейкоцитов указывает на острую гнойную инфекцию. Лимфоциты чаще встречаются при туберкулезе. Высокое содержание эозинофильных лейкоцитов (рис. 8-10, см. цв. вклейку) в бронхиальном секрете нередко наблюдается при синдроме Леффлера, эозинофильном инфильтрате, микозе легких, бронхиальной астме. Моноциты чаще обнаруживаются при вирусных инфекциях. Иногда при продуктивном воспалении, наиболее характерном для туберкулеза легких, в мокроте могут быть обнаружены гигантские клетки Пирогова-Лангханса диаметром до 60 мкм с 5-15 ядрами, расположенными по периферии.
8.3.2. Волокнистые образования
Эластические волокна - соединительнотканные элементы, образующиеся в результате деструкции легочной ткани (туберкулез, абсцесс, новообразования). Они представляют собой длинные, блестящие, двухконтурные, часто извитые тонкие нити, собирающиеся в пучки и преломляющие свет (рис. 8-11, см. цв. вклейку). В старых туберкулезных кавернах эластические волокна покрываются мылами, и из них образуются так называемые коралловидные волокна (волокна Коппена-Джонса). Они неблестящие, толще обычных эластических волокон, грубые, ветвящиеся, бугристые. При действии на них 10% раствора NaОН мыла удаляются и обнажаются обычные эластические волокна.
Для выявления эластических волокон используется специфическая окраска резорцин-фуксином Вейгерта.
Реактивы: 1) 0,5 г основного фуксина и 1,0 г резорцина растворяют в 50 мл дистиллированной воды; 2) 2 г хлорида железа (II) (FеCl2 ) растворяют в 10 мл воды; 3) 96% этиловый спирт; 4) 25% раствор соляной кислоты (НCl).
Раствор 1 нагревают в колбе до кипения, постепенно к нему приливают раствор 2. Кипятят 5 мин, осторожно встряхивая, охлажденную жидкость фильтруют. Осадок вместе с фильтром переносят в колбу, заливают 70 мл 96% этилового спирта, осторожно нагревая, доводят до кипения. К охлажденному раствору добавляют 1 мл 25% соляной кислоты. Раствор можно хранить в течение нескольких месяцев.
Ход определения. Приготовленный препарат мокроты фиксируют в 96% этиловом спирте 2 мин, затем помещают в сосуд с приготовленным реактивом (резорцин-фуксин Вейгерта) на 10-15 мин, прополаскивают в дистиллированной воде, выдерживают 1-2 мин в 96% этиловом спирте, высушивают. Микроскопируют с малым увеличением. Эластические волокна окрашиваются в красновато-фиолетовый цвет.
Обызвествленные эластические волокна можно обнаружить при распаде туберкулезного петрификата. Выглядят они как грубые, пропитанные солями извести, палочковидные образования. Их фрагменты имеют вид пунктирной линии, состоящей из сероватых, преломляющих свет палочек.
Фибриновые волокна похожи на сетевидно расположенные плоские волоконца, лежащие параллельно. Они растворяются при добавлении хлороформа и становятся тоньше и светлее при добавлении к препарату 30% раствора уксусной кислоты.
Спирали Куршмана состоят из слизи и имеют более плотную осевую нить (центральная плотно закрученная часть) и рыхлую наружную мантию.
8.3.3. Кристаллические образования
Кристаллы Шарко-Лейдена (см. рис. 8-6 на цв. вклейке) встречаются вместе с эозинофилами и имеют вид вытянутых, блестящих, гладких, бесцветных различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Кристаллы Шарко-Лейдена образуются из белковых продуктов деградирующих эозинофильных лейкоцитов. Свежевыделенная мокрота их не содержит. Они обнаруживаются после нахождения в замкнутой посуде в течение 24-48 ч и встречаются при бронхиальной астме, эозинофильном инфильтрате, глистных инвазиях (легочная двуустка).
Кристаллы гематоидина (рис. 8-12, см. цв. вклейку) имеют форму ромбов, иголок, пучков, звезд. Они окрашены в оттенки от золотисто-желтого до коричнево-оранжевого цвета, что придает мокроте шоколадный цвет. Образуются обычно в глубине гематом и обширных кровоизлияний, а также при некрозе тканей.
Кристаллы холестерина имеют вид бесцветных прямоугольной или ромбической формы фигур со ступенчатым углом, нередко накладываются друг на друга. Они образуются при распаде жира и жироперерожденных клеток при застое мокроты в полостях (туберкулез, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, эхинококкоз, новообразования).
В гнойной мокроте часто можно выявить кристаллы жирных кислот в виде тонких игл и капелек жира.
Из прочих элементов мокроты микроскопически можно выделить друзы актиномицетов, которые встречаются при актиномикозе легкого. При малом увеличении они округлой формы с резко очерченными контурами, желтоватого цвета с аморфной серединой и более темной окраской по краям. Под большим увеличением друза представляет собой густые скопления радиально расположенных зернистых нитей грибка. На периферии эти нити заканчиваются в виде колбовидных вздутий. Друзы актиномицетов лучше видны при окраске по Граму.
Элементы эхинококка выглядят как мелкие пузыри или серовато-беловатые пленчатые образования с резко выраженной параллельной исчерченностью и крючьями эхинококка.
Легочная двуустка (Paragonimus Westermani) имеет овальную форму со слегка уплощенными полосами золотисто-коричневого цвета. На одном ее полюсе имеется несколько вдвинутая внутрь яйца крышечка.
Личинка аскариды (Ascanis Lumbriocoides) появляется в мокроте только в период миграции.
8.3.4. Определение белка
Содержание белка в мокроте обусловлено степенью экссудации плазмы в просвет бронхов и косвенно отражает выраженность патологического процесса. Для исследования общего содержания белка в ТБС 10 мл свежей мокроты помещают в широкую пробирку, приливают двойной объем (20 мл) 3% раствора уксусной кислоты (СН3 СООН), взбалтывают, фильтруют через бумажный фильтр. В фильтрате полностью осаждают муцин путем добавления 2-3 капель уксусной кислоты до полного исчезновения мути, после чего определяют белок стандартными методами (биуретовый метод, метод Лоури).
В слизистой мокроте обнаруживаются следы белка. Его количество повышается в зависимости от специфичности и активности процесса. Так, при туберкулезе оно может составить до 0,2 %, при пневмонии - 1-2 %, при отеке легкого - более 3 %.
8.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
8.4.1. Бронхиальная астма
Для больных бронхиальной астмой (БА) характерно выделение небольшого количества слизистой бесцветной мокроты. Она не содержит гноя, пока не присоединяется сопутствующая инфекция. После приступа можно наблюдать отхождение "стекловидной" мокроты. При атопическом варианте БА мокрота бывает ярко-желтого или канареечного цвета. Присоединение гнойного компонента придает ей зеленоватый оттенок.
При цитологическом исследовании мокроты обнаруживаются:
-
Клетки эпителия: плоского, выстилающего ротовую полость, - не имеют диагностического значения; цилиндрического, реснитчатого - характерны для мокроты при остром приступе БА. Бокаловидные клетки встречаются при гиперпродукции слизи. Клетки бронхиального эпителия часто единичные, с гидропическим перерождением и плохо определяемой морфологией. При обострениях эти клетки собираются в более крупные скопления, имеют вакуолизированную цитоплазму с реснитчатыми краями, их называют тельцами Креола (Сrеоlа) и считают неблагоприятным прогностическим признаком.
-
Альвеолярные макрофаги - нередко называемые "чистильщиками" трахеобронхиального дерева, поскольку выполняют свою функцию путем фагоцитоза инородных компонентов трахеобронхиального содержимого. Наличие липидных капель в цитоплазме альвеолярных макрофагов (липофагов) расценивают как признак обструктивного компонента в бронхах или бронхиолах.
-
Кристаллы Шарко-Лейдена - возникают вследствие распада эозинофильных лейкоцитов и кристаллизации белков, находящихся в них.
-
Моноциты и гистиоциты появляются в значительных количествах в фазе выздоровления (регенерации).
-
Спирали Куршмана - уплотненные, закрученные в спираль образования из слизи.
При обострении БА наблюдается так называемая астматическая триада, включающая эозинофилию мокроты, наличие спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена.
Для больных бронхиальной астмой характерна высокая гидратация мокроты с низким содержанием органических и неорганических веществ, в частности калия, натрия, хлоридов, но с высоким содержанием кальция. Особенность эозинофильного воспаления, характерного для БА, в том, что оно протекает при преобладании в ТБС концентрации органических веществ над неорганическими, что отражено схематично на рис. 8-13.
Уже при дегрануляции тучных клеток образующиеся оксиданты повреждают мембраны эпителиальных клеток, приводя их к гибели и слущиванию эпителия. Конгломераты этих слущенных, измененных эпителиальных клеток формируют тельца Креола, выявляемые в мокроте. Отслойка эпителия обнажает ирритантные рецепторы блуждающего нерва, что способствует усилению секреции слизи.
При развитии эозинофильного воспаления, несомненно, сильным повреждающим фактором выступает главный основной белок эозинофилов, который вызывает деструкцию мукоцилиарного аппарата и нарушает мукоцилиарный клиренс. Итак, при аллергическом воспалении ключевой фигурой клеточного ответа на воздействие различных поллютантов является эозинофил. Однако межклеточные взаимодействия при БА имеют тонкий характер: необходима не столько альтерация, элиминация эпителия с патогеном, сколько активно продуцирующий ТБС эпителий, призванный перенести элиминацию в просвет бронхиального дерева с возникающей мокротой путем мукоцилиарного клиренса, что, вероятно, сопровождается и некоторым уменьшением плотности рецепторов на клетках.

Таким образом, цитограмма ТБС, мокроты отражает динамику воспалительных изменений в дыхательных путях, и поэтому в настоящее время цитологическое исследование мокроты должно стать обязательным при изучении каждой пробы этого доступного материала. В дополнение к традиционным параметрам общего анализа мокроты рекомендуется при исследованиях у больных БА использовать комплексную оценку, формализованную в виде бланка "Комплексного исследования мокроты", основанного на проведении микроскопического и химического анализа, а также алгоритмизированной оценке показателей при их интерпретации (табл. 8-3).
Технология исследования: оценив макроскопически количество, характер мокроты, далее количество лейкоцитов, эритроцитов, альвеолярных макрофагов и другие указанные характеристики при микроскопическом ее исследовании - соответствующую цифру записывают в колонке "Результат". Затем производится суммирование цифровых показателей всех вышеперечисленных компонентов по колонке с учетом знака параметра. Анализ химического состава мокроты включает оценку степени гидратации (гравиметрически по разнице массы проб мокроты до и после высушивания в течение 48 ч при температуре 100 °С), концентрации органических и неорганических веществ, так же после высушивания пробы при температуре 40 °С в течение 3 ч. В лизате мокроты в азотной кислоте определяется содержание калия и натрия методом пламенной фотометрии, кальция - фотометрически.
Оценка вклада механизмов атопического (АБА) или инфекционно-зависимого (ИЗБА) клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы: интегральный коэффициент - К.
Параметр |
Описание и ранжирование в баллах |
Знак |
||
---|---|---|---|---|
1 |
2 |
3 |
||
Количество мокроты в сутки |
< 15 мл |
15-45 мл |
> 45 мл |
+ |
Характер мокроты |
Слизистый |
Слизисто-гнойный |
Гнойный |
+ |
Количество лейкоцитов в п. зр. |
0-10 |
11-50 |
Более 51 |
+ |
Количество эритроцитов в п. зр. |
0-25 |
26-50 |
Более 51 |
+ |
Количество альвеолярных макрофагов в п. зр. |
Единичные клетки |
Единичные скопления |
Большие скопления |
- |
Острота инфекционного воспаления (1-11 баллов), сумма |
||||
Количество эозинофильных лейкоцитов в п. зр. |
Единичные скопления |
Небольшие скопления |
Большие скопления |
+ |
Количество кристаллов Шарко-Лейдена |
Единичные кристаллы |
Единичные скопления |
В каждом п. зр. кристаллы |
+ |
Выраженность аллергического воспаления (0-6 балов), сумма |
||||
Оценка липидных капель в цитоплазме альвеолярных макрофагов (АМ) |
В цитоплазме АМ маленькие блестящие капельки |
Цитоплазма АМ заполнена капельками средней величины |
Цитоплазма заполнена блестящими капельками и имеются внеклеточные скопления |
+ |
Оценка спиралей Куршмана |
Единичные на несколько препаратов |
Единичные в препарате |
В поле зрения несколько спиралей Куршмана |
+ |
Интенсивность обструктивного компонента (0-6 баллов), сумма |

где ОВ - органические вещества (%); НВ - неорганические вещества (%); К - калий (ммоль/кг); Na - натрий (ммоль/кг); Г - гидратация (%); Нф - нейтрофилы (%); Са - кальций (ммоль/кг); Эоз - эозинофилы (%).
Если К > 2,0 - ИЗБА, то К < 1,0 - АБА.
При исследовании мокроты или бронхоальвеолярного смыва для оценки течения БА диагностическое значение имеет цитологическое исследование с верификацией клеток содержимого бронхов: эпителиальные (реснитчатые, бокаловидные, промежуточные, базальные, дистрофически измененные клетки мерцательного эпителия), альвеолярные макрофаги, нейтрофильные, базофильные и эозинофильные лейкоциты, моноциты, лимфоциты и тучные клетки. Для представления о клеточной кооперации при различных патологических процессах используют коэффициенты (К), характеризующие удельный вес отдельных типов клеток в общей массе или взаимоотношения отдельных типов клеток.
К-1 - отношение процентного количества бокаловидных клеток к процентному количеству реснитчатых. Косвенно характеризует бокаловидно-клеточную гиперплазию эпителия бронхов. У здоровых людей это отношение равно 0,24±0,07.
К-2 - отношение процентного количества дистрофически измененных эпителиальных клеток ко всем эпителиальным. Характеризует долю дистрофически измененных эпителиальных клеток. У здоровых равно 0,008±0,003.
К-3 - рассчитывается путем деления процентного количества базальных клеток на сумму всех эпителиальных, характеризует регенераторные процессы в слизистой оболочке бронхов. В норме - 0,02 ± 0,01.
К-4 - отношение процентного содержания реснитчатых клеток к числу всех эпителиальных, служит маркером состояния эвакуаторного механизма. У здоровых равен 3,5±0,9.
К-5 - соотношение процентного количества нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов - косвенный показатель соотношения фагоцитарных компонентов (микро- и макрофаги). У здоровых людей равен 0,28±0,10.
К-6 - отношение процентного содержания нейтрофильных лейкоцитов к процентному содержанию других клеток, проникающих в просвет бронхов путем миграции (условно названных "мигрирующими"): лимфоциты, макрофаги, эозинофильные, базофильные лейкоциты, тучные клетки и др. Отражает степень воспалительной реакции. В норме равен 0,24±0,09.
К-7 - отношение процентного содержания альвеолярных макрофагов и лимфоцитов к сумме процентного содержания других мигрирующих клеток. Характеризует хронический компонент воспаления. У здоровых лиц равен 9,22±2,50.
К-8 - соотношение процентного содержания эозинофильных и базофильных лейкоцитов, тучных клеток (условно названных "медиаторными" - выделяющими биологически активные вещества) и суммы процентного содержания других мигрирующих клеток. Косвенно свидетельствует о выраженности гуморального звена воспалительных реакций. В норме - 0,01±0,01.
К-9 - соотношение процентного содержания тучных клеток и эозинофильных лейкоцитов. Характеризует состояние системы тучная клетка-эозинофил. У здоровых лиц коэффициент равен нулю из-за отсутствия тучных клеток.
К-10 - соотношение суммы тучных клеток и базофильных лейкоцитов и суммы других мигрирующих клеток. В норме коэффициент равен нулю из-за отсутствия тучных клеток и базофильных лейкоцитов.
К-11 - соотношение процентного содержания нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Косвенный показатель аллергизации. У здоровых людей - 0,83±0,70.
К-12 - соотношение процентного содержания "мигрирующих" клеток и суммы всех эпителиальных. У здоровых людей - 15,0±6,7.
Кроме оценки динамики указанных коэффициентов с учетом их смысловой интерпретации, для прогнозирования течения бронхиальной астмы используются обобщенные характеристики - "индекс нестабильности", полученный на основе комбинации коэффициентов:
Индекс мокроты и бронхиального смыва =

Индекс, рассчитанный по результатам анализа мокроты, в спокойном периоде бронхиальной астмы не превосходит величины 1,5 • 10-5 , а перед приступом, в том числе за 2-3 дня до удушья, повышается до 200 • 10-5 . При оценке результатов цитограммы смыва из бронхов индекс соответственно равен 2,7 • 10-2 и достигает 640 • 10-2 перед приступом.
При невозможности вычисления индексов из-за отсутствия определенных клеток в содержимом бронхов, входящих в формулу подсчета, применяются суммарные коэффициенты: сумма К-1,3,7,8 в спокойный период не превосходит 1,05±0,5, а перед приступом повышается до 2,39±0,6. При оценке цитограммы бронхиального смыва, не содержащего тучных клеток, сумма К-3 и К-8 в межприступный период не превышает 0,29+0,07 и повышается до 0,5+0,1 в предшествующий обострению период. Иначе говоря, за несколько дней до клинически развернутого приступа удушья бронхиальной астмы происходят изменения цитологических показателей, которые позволяют прогнозировать появление приступа. При этом ведущей цитологической особенностью является относительное увеличение доли медиаторных клеток, повышение десквамации визуально неизменных клеток бронхиального эпителия и уменьшение относительного количества нейтрофильных лейкоцитов.
Исследование мокроты как биологической структуры представляет несомненную роль для оценки динамики патологического процесса в бронхах, подчас имеет прогностическое значение и может явиться основой для лечебной тактики. В этой связи патогенетическое значение имеют изменения ТБС под действием не только инфекционного агента, но и особенно причинно-значимого аллергена. Это воздействие необходимо рассматривать не только с точки зрения отрицательного влияния на функцию мерцательного эпителия. В частности известно, что при бронхиальной астме проявления дискринии и гиперсекреции ТБС достаточно разнообразны: мокротные "грозди", "червячки", "пробки", забивающие воздухоносные пути, либо обилие жидкой мокроты. C этих позиций принципиальным представляется открытие биологического явления, состоящего в отчетливом изменении in vitro физико-химических свойств, в частности вязкости мокроты больных бронхиальной астмой под влиянием аллергенов.
При убедительных данных значимости аллергена, подтверждаемого как анамнестически, так и иммунологически, увеличение вязкости регистрируется в 89 %. Имеется несомненная закономерность изменения вязкости при распределении больных по клинико-патогенетическим вариантам БА (рис. 8-14). Наибольшие изменения вязкости наблюдаются при атопическом варианте. Электронно-микроскопическое исследование таких образцов выявляет образование крупных конгломератов с четкими контурами, в которых короткие фрагменты чаще были организованы в виде жгутов, тяжей или ограниченных объемных структур неправильной формы.

Особенности состава мокроты обусловливают ряд других физических характеристик, в частности определяют диэлектрические свойства, связанные с распределением и комплексированием в мокроте электролитов. Указанные изменения вязкости мокроты при ее взаимодействии с аллергеном сопровождаются и изменениями диэлектрических свойств (рис. 8-15).
У лиц, страдающих БА, реакция системы "быстрого реагирования" при взаимодействии с аллергенами обусловливает каскад клеточных реакций, привлечение специфических реактантов, макрофагов, клеток крови, а также усиление транссудации плазмы.

Ведущее значение у этих лиц, имеющих "биологические дефекты", имеют исходные особенности гликопротеиновых структур, обладающих способностями взаимодействовать с аллергенами. Это взаимодействие приводит, по-видимому, к полимеризации структур, увеличению их макроструктуры, сказывающейся на усилении реологических свойств, что приводит к обструкции бронхов. С другой стороны, вследствие этой реакции взаимодействия происходит высвобождение ионов, проявляющееся увеличением диэлектрических свойств.
Особенности химического состава ТБС, а также изменения его свойств, возникающие в результате воздействия аллергенов in vivo, формируют бронхообструктивный синдром при БА. Однако учитывая, что мукоцилиарный транспорт эффективно функционирует только в определенном, довольно узком диапазоне вязко-эластических свойств субстрата, для эффективного очищения дыхательных путей имеется не альтернативный, но дополнительный путь - диспергационный транспорт. Диспергационный транспорт реализуется в двух основных формах: постоянное микродиспергирование при дыхании, генерирование эндогенного аэрозоля, а также и периодическое кашлевое макродиспергирование с экспекторацией крупных частиц содержимого бронхов. Учитывая характерные тотальные повреждения цилиарного эпителия при различных формах воспаления, последний путь становится основным, поскольку диспергационный транспорт эффективен как при очень малоконцентрированном "водянистом" субстрате, так и при высокой вязкоэластичности содержимого бронхов.
Таким легкодоступным субстратом, формирующимся диспергационным путем, является конденсат влаги выдыхаемого воздуха (КВВВ). Сбор КВВВ производится с помощью специального устройства. Выдыхаемый больными воздух пропускают через систему, изготовленную из стекла марки "Пирекс", охлаждение в которой достигается с помощью льда. Объем получаемого конденсата составляет 5-6 мл за 20-30 мин. КВВВ используется для решения различных исследовательских задач. В частности, на рис. 8-16 приведены результаты сравнительного анализа содержания БАВ (гистамина и серотонина), а также двухвалентных катионов в КВВВ, жидкости бронхиального смыва (ЖБС) и бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) у больных БА. Как видно из рисунка, концентрации биогенных аминов и макроэлементов в КВВВ не отличались от таковых в ЖБС и ЖБАЛ, характеризующих уровни проксимальных и дистальных бронхов с альвеолами соответственно. Полученные данные свидетельствуют о том, что КВВВ у больных БА адекватно отражает биохимический состав содержимого бронхов различных генераций и альвеол.

Эти параметры используются в клинической практике для характеристики активности процесса и выбора метода лечения.
8.4.2. Пневмомикозы
Микозы органов дыхания по клиническим симптомам и рентгенологической картине часто имитируют воспалительные или опухолевые поражения. В лаборатории лучше исследовать первую утреннюю порцию мокроты, так как она представляет собой выделения трахеобронхиального дерева за ночь. В диагностике пневмомикозов преимущественно применяются исследования нативных препаратов мокроты на наличие в них элементов грибов (дрожжевые клетки, споры, почкующиеся формы мицелия - сферулы).
Грибы обычно видны как мелкие комочки или частички, которые кажутся желтыми или серыми и более плотными, чем окружающая их мокрота.
Нативный препарат приготавливают с 10% раствором гидроксида натрия (NaOH) и просматривают под малым и большим увеличением. Если грибы не выявляются, пробу можно сконцентрировать с помощью 4% раствора NaOH или панкреатина. Данные микроскопии подтверждаются культивированием.
8.4.3. Патологические грибы
Actinomyces israelii. Это не настоящий гриб, а грамположительный микроорганизм, который медленно растет с ответвлением филаментов. Он является комменсалом, но может стать патологическим. Макроскопически выглядит в виде желтых (зеленовато-желтых) гранул в диаметре менее 1 мм. Микроскопически это грамположительные нити мицелия, окруженные оболочкой из эозинофильного вещества, придающей булавовидную форму концам нитей.
Nocardia asteroids. Похож на A. israelli, но не имеет булавовидных концов. Нити грамположительные, палочковидные и при некоторых окрасках частично кислотоустойчивые. Тем не менее может быть сапрофитом верхних дыхательных путей. Повторное выявление патогномонично для нокардиоза дыхательных путей.
Criptococcus neoformans. Рекомендуется нативное исследование с тушью. Микроорганизм выглядит как единичная почкующаяся бластоспора, от 2 до 20 мкм в диаметре, окруженная капсулой от 3 до 5 мкм.
Histoplasma capsulatum. В мокроте, окрашенной по Романовскому-Гимзе, выявляются макрофаги с характерными внутриклеточными мелкими дрожжевыми клетками в цитоплазме.
Coccidiodes immitus. Мокрота исследуется во влажных нативных препаратах. Микроорганизм выглядит как сферула диаметром 5-200 мкм, наполненная эндоспорами.
В случае хронической полости могут быть видны гифы (нити грибницы).
Blastomyces dermatidis. Инфекция, начавшаяся в легких, может распространяться гематогенно. Во влажных нативных препаратах микроорганизм выглядит как сферулы диаметром 8-15 мкм без капсулы. В типичном случае можно увидеть почкование. В мокроте нет мицелия.
Candida albicans. Относится к роду Candida, классу Fungi imperfecti, является сапрофитом слизистых оболочек рта, кишечника, влагалища, кожи (рис. 8-17, см. цв. вклейку). При чрезмерном использовании антибиотиков и иммунодепрессантов разрастается и становится патогенным (также хорошо растет в мокроте и in vitro). В ответе указывается количество микроорганизмов в поле зрения. В нативном препарате это тонкостенные микроорганизмы диаметром 4 мкм; единичные, попарно расположенные или в небольших скоплениях. Можно увидеть почкующиеся формы и псевдомицелий. Микроорганизмы интенсивно грамположительные.
Aspergillus fumigates. Очень похожи на С. albicans и довольно часто обнаруживаются в мокроте.
Phycomycetes. Мукоромикоз редко поражает легкие и чаще встречается при диабете. Во влажном нативном препарате можно видеть огромные (15 мкм в диаметре) несептированные гифы. Необходимо выделение культуры.
Pneumocystis carinii. Пневмоцистоз - плазмоклеточная пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, встречающаяся преимущественно у ослабленных больных, страдающих хроническими болезнями крови, онкологическими заболеваниями, при различных иммунодефицитах, особенно при ВИЧ-инфекции, а также у детей раннего возраста, у недоношенных, ослабленных вследствие других заболеваний и на фоне приема глюкокортикоидов и иммунодепрессантов. Паразиты длиной 2-3 мкм, округлой формы. Возбудитель хорошо окрашивается по Романовскому-Гимзе. Ядро, заключенное в бесструктурную оболочку, состоящую из гликозаминогликанов, располагается в центре или эксцентрично. Паразиты размножаются путем деления пополам под оболочкой, после чего слизистый шар перешнуровывается на два шара. В результате делений наступает спорогония, при которой паразитарное тельце увеличивается, заполняя почти всю слизистую оболочку, и превращается в споробласт. Спорогония заканчивается образованием цисты, в которой находится 8 овальных или грушевидных спор размером 1-2 мкм каждая. Pneumocystis carinii вызывает воспалительную инфильтрацию межальвеолярных перегородок, что приводит к нарушению газообмена, заполнению альвеол пенистой массой и развитию гипоксии.
8.4.4. Бронхоэктазы
Образование слизисто-гнойной мокроты - это один из кардинальных признаков бронхоэктазов, а откашливаемый объем зависит от положения тела. Типичен утренний кашель. Мокрота обычно гнилостная, серо-зеленого цвета (объем 50-250 мл в день), временами с примесью крови, при отстаивании разделяется на три слоя: 1) верхний пенистый, который позже оседает; 2) средний - густой (мутный) слизистый, и 3) нижний - слой клеток гноя и микробов. Микроскопическое исследование данного слоя выявляет клетки бронхиального эпителия, кристаллы жирных кислот, бактерии и иногда пробки Дитриха. При раздавливании они выделяют гнилостный запах.
8.4.5. Хронический бронхит
При хроническом бронхите (ХБ) отделяемая мокрота может быть слизистой (белая или прозрачная) или гнойной (желтого или желто-зеленого цвета). При кровохарканье, связанном с хроническим бронхитом, в мокроте присутствуют прожилки крови. Также можно обнаружить слизистые и гнойные пробки, а при наличии бронхоспастического синдрома - бронхиальные слепки. При фибринозном бронхите характерно откашливание "муляжей бронхиального дерева". Откашливаемый объем зависит от активности воспалительного процесса и в среднем составляет 60 мл в день. В разгар заболевания увеличивается количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. Для гнойной мокроты характерно большое количество нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов. При вступлении в фазу ремиссии отмечается увеличение гистиоцитов и моноцитов. Окраска по Граму обычно выявляет смешанную микрофлору.
Активная фаза сопровождается ростом активности некоторых ферментов в мокроте. Так, отмечается повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), особенно перед обострением воспалительного процесса и при клиническом ухудшении. Поэтому соответствующие изменения в антибактериальной терапии можно сделать, не дожидаясь микробиологических или клинических признаков. Кроме того, при инфекциях повышается уровень дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), а при улучшении он понижается. В активную фазу также выявляется существенное увеличение концентрации в мокроте сиаловых кислот и изменение ее реологических свойств. Отклонение показателей вязкости и эластичности мокроты в сторону их уменьшения или увеличения приводит к значительному замедлению транспорта слизи.
Межклеточное взаимодействие играет важную роль при инфекционном воспалении. Так, защитная функция нейтрофилов обусловлена их способностью генерировать цитотоксические агенты, такие как активные формы кислорода, протеолитические ферменты, катионные протеины. В то же время их воздействие на ткани может носить поражающее действие. Существенное влияние на интенсивность образования ТБС оказывают протеазы. Так, химаза, выделяемая тучными клетками, является сильным секретогенным фактором для серозных клеток, подслизистых желез бронхов. Такое же влияние оказывают эластаза и катепсин G нейтрофилов, которые действуют не только на серозные, но и на бокаловидные клетки.
Несомненное воздействие на формирование ТБС при инфекционном воспалении оказывает микрофлора дыхательных путей. Некоторые бактерии, в частности Pseudomonas aeruginosa, выделяют вещество, стимулирующее секрецию железами трахеи и бронхов муцина, но ингибирующее подвижность ресничек слизистой оболочки. Воздействие микрофлоры может быть опосредованным. Так, выделение медиаторов воспаления может стимулироваться через рецепторы с помощью анафилатоксинов СТ3а и СТ5а, которые являются компонентами системы комплемента при его активации по классическому пути. Активаторами систем комплемента по альтернативному пути выступают полисахариды бактерий, антигены некоторых видов грибков и компоненты аллергенов домашней пыли.
То есть при инфекционном воспалении с характерным участием нейтрофилов, играющих свою биологическую роль в борьбе с инфекционным патогеном, изменяются условия формирования ТБС под действием цитокинов и БАВ, выделяемых клетками, они приводят и к активации систем местной защиты. Наряду с активацией оксидантной и протеолитической систем и стимуляцией выработки ТБС в зоне воспаления в силу вазодилатирую щего эффекта БАВ увеличивается интенсивность кровотока и усиливается выход плазмы из сосудистого русла.
В результате такого взаимодействия защитных механизмов при инфекционном воспалении наряду с компонентами плазменного происхождения, количество которых увеличивается при экссудации, в бронхиальном секрете появляются продукты жизнедеятельности и распада микроорганизмов. Бактериальные энзимы, протеазы разрушенных клеток могут вторично видоизменять сиаломуцины и приводить к утрате их способности формировать волокнистые структуры, т. е. нарушению каркаса слизи.
В итоге для инфекционного воспаления, например при ХБ, характерно выделение мокроты как с максимальной суммарной осмотической концентрацией, так и основных ее компонентов: натрия, калия, хлоридов и бикарбонатов, обусловливающих сдвиг рН среды в щелочную сторону.
Цепь последовательных и в то же время одновременных событий с образованием клеточных коопераций при развитии инфекционного воспаления в бронхах представляется в интенсивной альтерации, выполняющей роль защиты и проявляющейся "вылущиванием" части эпителиальной выстилки слизистой оболочки (как правило, до базального эпителия) как пути элиминации патогена.
Чем ярче проявления ответа организма на воздействие инфекционного возбудителя в виде активного привлечения лимфоцитов, мобилизации макрофагов, тем меньше проявления альтерации, десквамации эпителия. При снижении остроты воспалительного процесса в бронхах, т. е. снижении количества нейтрофилов в мокроте, возрастает представительство "чистильщиков бронхиального дерева", какими являются макрофаги, а также лимфоцитов.
При этом и изменения химического состава ТБС, несомненно, носят закономерный характер. Преобладание щелочных валентностей над кислыми в составе ТБС может быть расценено как результат целенаправленной функции эпителия по регуляции активности протеаз, выделяемых нейтрофилами, а также обеспечении оптимального объема реакций оксидантных систем. Известно, что оптимизацию реологических свойств ТБС, существенно измененных при развитии ХБ из-за присутствия ДНК из лизированных клеток, можно достичь за счет усиления щелочной реакции в бронхах (щелочное питье, ингаляции). При отсутствии причин для выраженного поражения базальной мембраны регенерация эпителия, а следовательно, восстановление целостности слизистой происходит достаточно быстро.
8.4.6. Абсцесс легкого
Мокрота появляется только при прорыве абсцесса в бронх. Необходимо ежедневно измерять суточное количество мокроты, которая собирается в плевательницу с завинчивающейся крышкой. Мокрота, как правило, гнойная, нередко появляются прожилки крови или кровохарканье. При благоприятном течении постепенно исчезает зловонный запах, все более тонким становится слой осадка на дне банки. Необходимо помнить, что кровохарканье в более поздние фазы процесса служит нередко предвестником профузного легочного кровотечения. При микроскопическом исследовании осадка обнаруживают большое количество разрушающихся лейкоцитов, кристаллы гематоидина, холестерина, жирных кислот.
Этиологическими агентами обычно являются Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphilococcus aureus, Streptococcus hemoliticus. Микроорганизм считается этиологически значимым при концентрации его в мокроте 106 микробных тел в 1 мл или смыве из бронхиального дерева 104 микробных тел в 1 мл. Чаще всего в мокроте присутствует смешанная микрофлора. Необходимо исключить наличие туберкулезного процесса и злокачественных опухолей.
8.4.7. Пневмония
Для ранней диагностики пневмоний исследуют обычно мокроту, окрашенную по Граму. Мокроту предварительно гомогенизируют для лучшего распределения патогенных микробов. При пневмониях, вызванных грамположительной микрофлорой, чаще всего выявляется Pneumococcus (streptococcus) pneumoniae; реже стафилококки и другие стрептококки.
При пневмококковой пневмонии свойства мокроты изменяются в зависимости от стадии болезни. Мокрота при начинающейся долевой пневмонии скудная, с примесью крови. В стадии красного опеченения мокрота становится ржавой, вязкой и слизисто-гнойной. Микроскопически выявляется много вне- и внутриклеточных микробов, эпителиальных клеток, лейкоцитов и эритроцитов. В стадии разрешения мокрота становится более обильной, менее вязкой и выглядит, как при хроническом бронхите. Повторное появление ржавой окраски указывает на прогрессирование заболевания или вовлечение в патологический процесс другого легкого. Таким пациентам с целью контроля эффективности лечения и исключения вторичной инфекции необходимо ежедневно исследовать мокроту, окрашенную по Граму.
Для обеспечения результативности бактериологического исследования мокроты необходимо выполнение нескольких условий: исследование утренней мокроты не позже, чем через 1 час с момента ее откашливания; обработка мокроты перед исследованием по методу Мульдера; использование для роста микроорганизмов элективных сред; исследование мокроты до назначения антибактериальной терапии.
Обработка мокроты по Мульдеру заключается в следующем: гнойный кусочек мокроты тщательно промывают в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида (NaCl) последовательно в трех чашках Петри по 1 мин в каждой для удаления с поверхности комочка гноя микробов из верхних дыхательных путей и полости рта. На исследование берут не менее трех комочков. Одновременно с посевом из них делают мазки для бактериологического исследования. Один мазок окрашивают по методу Гимзы для цитологического исследования, второй - по Граму для оценки микрофлоры. Содержание бактерий в количестве 104 -106 в 1 мл мокроты позволяет предположить этиологическую роль микроорганизма. Показатели 103 и менее характерны для сопутствующей микрофлоры.
8.4.8. Методы обнаружения микобактерий туберкулеза
Основные методы выявления возбудителя туберкулеза - бактериоскопический, культуральный и биологический. Характер мокроты во многом зависит от формы туберкулеза и фазы специфического воспаления. Наиболее типичен для фазы распада симптомокомплекс под названием "тетрада Эрлиха". Он включает наличие в мокроте микобактерий туберкулеза, эластических волокон, солей кальция и кристаллов холестерина.
Прямая бактериоскопия мазка после флотации с окраской по Цилю-Нельсену остается одним из основных методов. Способы обогащения (флотация, седиментация) значительно повышают эффективность диагностики туберкулеза. При флотации МБТ, содержащиеся в водной суспензии патологического материала, всплывают на поверхность после встряхивания с углеводородом (бензин, бензол, ксилол, толуол), имеющим меньшую относительную плотность, чем вода.
Препараты для бактериоскопии готовят из флотационного кольца после 3-4-кратного наслаивания биоматериала на предметное стекло, предварительно высушивая предыдущую каплю. Затем высушенные мазки фиксируют в пламени горелки и окрашивают.
Окраска по Цилю-Нельсену
Реактивы: 1) карболовый фуксин: 1 г основного фуксина растворяют в 10 мл 96% этилового спирта, раствор выливают в 100 мл 5% раствора карболовой кислоты (С6 Н5 ОН); 2) 3% спиртовой раствор соляной кислоты (НС1): 3 мл НС1 и 97 мл 96% этилового спирта; 3) 0,5% водный раствор метиленового синего.
Ход определения. На препарат кладут кусочек фильтровальной бумаги и наливают раствор карболового фуксина, затем нагревают его над пламенем горелки до появления паров, охлаждают и снова нагревают (повторяют 3 раза). После остывания препарата удаляют фильтровальную бумагу и опускают его в солянокислый спиртовой раствор до полного обесцвечивания, промывают водой и докрашивают метиленовым синим в течение 20-30 с. Снова промывают водой и высушивают на воздухе. Микроскопируют с иммерсионной системой.
Туберкулезные микобактерии окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и другие бактерии - в синий (рис. 8-18, см. цв. вклейку). Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами и поодиночке.
При окраске по Цилю-Нельсену в красный цвет окрашиваются также кислотоустойчивые сапрофиты. Они находятся в почве, воде, молоке, масле, сметане, на коже здоровых людей, в желудке и т. д. При окраске по Цилю-Нельсену их трудно отличить от МБТ. Кислотоустойчивые сапрофитные бактерии окрашиваются в вишнево-красный цвет, но теряют свою окраску при длительном обесцвечивании солянокислым спиртовым раствором (от 3 ч до суток) или 0,01 % раствором гипохлорита калия (КСЮ). Кислотоустойчивые сапрофиты, в отличие от МБТ, толстые, грубые, короткие, незернистые, иногда с вздутиями на концах, заостренные или веретенообразные, располагаются чаще кучками. Необходимо помнить, что аэробный микроорганизм нокардиа (Nocardia asteroides), имеющий нежные, палочковидные, разветвляющиеся волокна диаметром 1 мкм, попадает в легкие при вдыхании воздуха и также затрудняет бактериоскопическую диагностику.
Кислотоустойчивая сапрофитная микрофлора отличается от МБТ культуральными и биохимическими свойствами.
Препараты мокроты и промывных вод бронхов можно исследовать люминесцентным методом. МБТ окрашиваются ауромином-родамином и в темном поле высвечиваются в виде светящихся золотистых палочек.
Окраска ауромином-родамином, кроме того, выявляет нежизнеспособные МБТ. При окраске по Цилю-Нельсену они не выявляются, поэтому для оценки прогноза все ауромин-родамин позитивные пробы должны быть окрашены также и по Цилю-Нельсену. Окрашивание ауроминомродамином имеет следующие преимущества перед окраской по Цилю-Нельсену:
Люминесцентный метод
Мазки-препараты приготовляют из осадка, полученного методом накопления, фиксируют проведением через пламя. Мазки окрашивают в течение 15 мин смесью растворов флюорохромных красителей: на 1000 мл дистиллированной воды 1,0 ауромина ОО и 0,1 родамина С. После окраски мазок обесцвечивают 3% раствором солянокислого спирта в течение 30 с, промывают водой. Затем с целью гашения свечения флюоресцирующих клеточных и неклеточных элементов фона производят докрашивание в течение 3 мин 0,25% водным раствором метиленового синего. Микроскопируют при малом увеличении. Положительный ответ выдается, если в препарате обнаружено не меньше 4-5 палочек. При наличии 1-2 палочек в препарате анализ следует повторить.
При люминесценции кислотоустойчивые сапрофиты имеют бледно-желтый или зелено-желтый оттенок свечения, отличающийся от золотисто-оранжевого свечения МБТ.
Бактериологические методы
Бактериологические (культуральные) методы выявления микобактерий туберкулеза отличаются большей чувствительностью по сравнению с бактериоскопическими. Рекомендуется производить не менее 3-5 посевов на питательные среды от одного больного. В качестве стандартной среды используется преимущественно твердая яичная среда Левенштейна-Йенсена. Хороший рост микобактерий получают на ней на 15-25-й день после посева. Также заслуживают внимания среды "Новая", "Финна" и полужидкие среды, создающие более благоприятные условия для роста микобактерий.
Биологический метод заключается в заражении морских свинок МБТ.
8.4.9. Эмболия легочных сосудов
При эмболии, приводящей к инфаркту легкого, в очень вязкой слизистой мокроте появляется алая кровь. В дальнейшем мокрота становится темнее. При микроскопии выявляются эритроциты и макрофаги с денатурированным гемоглобином в цитоплазме. На этой стадии у больного может возникнуть суперинфекция.
8.4.10. Заболевания сердца
При определенных заболеваниях сердца мокрота имеет характерные свойства.
При остром отеке легких мокрота обильная, пенистая и розовая (до 1 л в день). Микроскопически - многочисленные эритроциты и большие гиалиновые массы (по сути, белок).
При митральных пороках мокрота вязкая, с кровью, которая присутствует в виде прожилок или в виде темных масс, смешанных со слизью.
При хронической застойной сердечной недостаточности мокрота пенистая и "ржавого" цвета. При микроскопии выявляются эритроциты и "клетки сердечных пороков", которые в свежей мокроте выглядят как округлые бесцветные тельца с гранулами от желтого до коричневого цвета. Гранулы содержат гемосидерин, который можно выявить с помощью реакции образования берлинской лазури на предметном стекле.
8.4.11. Пневмокониозы
-
При антрасиликозе в мокроте определяются вне- и внутриклеточные многоугольные черные частицы, однако это их выявление не является патогномоничным, так как они часто встречаются у городских жителей и курильщиков.
-
При асбестозе в мокроте при микроскопии определяются асбестовые иглы, расположенные группами в виде нитей с утолщенными концами, барабанных палочек, гимнастических гирь. Цвет их золотисто-желтый, буро-желтый. Встречаются также многочисленные многоядерные гигантские клетки и гистиоциты.
-
При силикозе в мокроте при поляризационной микроскопии обнаруживаются остроконечные, удлиненные и фрагментированные кристаллы. Можно также наблюдать многочисленные нейтрофилы, макрофаги и многоядерные гигантские клетки.
-
При биссинозе для выявления кристаллов может быть использован поляризационный микроскоп. Кристаллы выглядят как параллелепипеды или призмы, ярко сверкающие в поляризованном свете.
8.4.12. Вирусные инфекции
Вирусы вызывают от 70 до 90 % всех инфекционных заболеваний органов дыхания. Известно, что вирус выступает как фактор, снимающий все формы местной и общей защиты, что способствует присоединению бактериальной инфекции. Препараты мокроты для вирусологических исследований приготавливают так же, как и для цитологических. При микроскопии вместо поиска злокачественно измененных клеток производится поиск в клетках различных включений. Так, при герпетической и аденовирусной инфекциях в клетках мерцательного цилиндрического эпителия можно обнаружить внутриядерные включения. При парагриппе и кори выявляются эозинофильные внутрицитоплазменные включения, а при поражении цитомегаловирусом и респираторным синцитиальным вирусом - базофильные.
8.4.13. Легочная форма сибирской язвы
Легочная форма сибирской язвы возникает вследствие вдыхания спор B. anthracis. Споры легко могут переводиться в аэрозольное состояние при различных технологических операциях при обработке сухого инфицированного животного сырья: кож, шерсти, волоса, щетины и т. д. Инфицированные частицы аэрозоля осаждаются обычно на слизистой оболочке трахеи и бронхов, не достигая альвеол. Споры сибиреязвенной палочки не прорастают на эпителии трахеи и бронхов. Подвижные макрофаги захватывают возбудителя со слизистой оболочки дыхательных путей и заносят по лимфатическим путям в медиастинальные, трахеальные, бронхиальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, где развивается воспаление с исходом в тотальный некроз, способствующий гематогенной генерализации инфекции. В начальном периоде генерализации основная масса возбудителя находится в лимфоидной ткани. В последующие часы его количество резко увеличивается в других органах. Раньше всего палочки сибирской язвы появляются в легких, поскольку они являются первым тканевым фильтром на пути миграции бактерий из лимфатической системы в кровь. Легочная форма сибирской язвы в течение короткого периода времени приводит к кардиореспираторному шоку и сердечно-сосудистому коллапсу. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патогномоничным является расширение средостения с плевральным выпотом и, как правило, без инфильтративных изменений. Инкубационный период легочной формы сибирской язвы составляет от 1 до 7 дней, иногда до 60 дней. Частым осложнением генерализации процесса является развитие менингита. Наиболее опасным является вдыхание от 8000 до 40 000 спор сибирской язвы. Смертность от легочной формы сибирской язвы составляла 97 % до применения антибиотиков. Лечение с помощью антибиотиков позволило снизить этот уровень лишь до 75 %.
Выявление B. anthracis при легочной форме начинается с исследования крови, мокроты и ЦСЖ. B. anthracis выявляют с помощью окраски по Граму и культуральными методами. Только вегетирующие инкапсулированные формы бациллы присутствуют в течение заболевания. Споры не обнаруживаются в крови, так как уровень углекислого газа крови ингибирует процесс спорообразования. Овальной формы споры с центральным расположением образуются только при контакте с атмосферным кислородом. При исследовании мазка с окраской по Граму инкапсулированные овальные сибиреязвенные бациллы находятся попарно или в коротких цепочках по 2-4 клетки. Данная окраска позволяет выявить четкие контуры вокруг бацилл (капсула).
При наличии респираторных симптомов и продуктивного кашля необходимо собрать мокроту для бактериологического исследования и приготовления мазка. На более поздних стадиях заболевания (2-8-й день) культуры крови могут выявить микроорганизм, особенно если образцы были взяты до применения антибиотиков.
Посев образцов мокроты осуществляется на три различные культуральные среды. Например, 5 % кровяной агар (SBA), мясо-пептонный агар, обогащенный мясопептонный бульон. После инкубации в течение 15-24 ч при температуре 35-37 °C на кровяном агаре появляются хорошо изолированные колонии диаметром 2-5 мм. В некоторых случаях рост культур может появиться через 6-8 ч. Микроб сибирской язвы не гемолизирует эритроциты на кровяных средах. Для окончательной диагностики Bacillus anthracis в высокоспециализированных лабораториях проводят пробу с бактериофагом, прямую флюоресценцию антител при обработке сибиреязвенной люминесцирующей сывороткой.
8.4.14. Альвеолярный протеиноз легких
Диагноз ставится после биопсии легкого, а микроскопия мокроты выявляет увеличение количества гипертрофированных гиперплазированных альвеолярных клеток с отложениями гранул протеина.
8.4.15. Исследование бронхоальвеолярного лаважа
Забор биоматериала. Для получения бронхиального смыва конец фибробронхоскопа вводят в устье сегментарного бронха, окклюзируют его, через биопсийный канал проводят полиэтиленовый катетер на 1,5-2 см дистальнее его и через этот катетер в просвет бронха вводят 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, который затем полностью аспирируют. Для получения бронхоальвеолярного смыва катетер продвигают на 6-7 см в глубь сегментарного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, которые каждый раз полностью аспирируют. Эти смешанные между собой порции носят название бронхоальвеолярного смыва (БАС). Нормальные показатели клеточного состава бронхиального смыва (БС) приведены в табл. 8-2, согласно рекомендациям Европейского общества пульмонологов. Состав бронхоальвеолярного смыва в норме представлен в табл. 8-3.
Исследование БТ и БАТ используют для оценки уровня и характера воспаления в трахеобронхиальном дереве, выявления опухолевого поражения легких и наличия протеолиза в легочной ткани. В зависимости от задач, стоящих перед клиницистом, исследование БАС может ограничиваться определением количества и видов клеточных элементов или дополняться установлением их функциональной активности, выявлением патогенных микроорганизмов. После центрифугирования и осаждения клеточных элементов в супернатанте можно определить содержание иммуноглобулинов, белков, ферментов и др.
Клетки | Содержание, % |
---|---|
Бронхиальный эпителий |
5-20 |
Цилиндрический эпителий |
4-15 |
Плоский эпителий |
1-5 |
Макрофаги |
64-68 |
Нейтрофилы |
5-11 |
Лимфоциты |
2-4 |
Тучные клетки |
0-0,5 |
Эозинофилы |
0-0,5 |
Клетки | Содержание, шт |
---|---|
Общее количество клеток |
10-15 |
Макрофаги |
84-99 |
Лимфоциты |
1-14 |
Полиморфноядерные |
0,1-4 |
Реснитчатые |
1-5 |
Эозинофилы |
1 |
Эритроциты |
5 |
Недифференцированные лимфоциты |
20 |
Дифференцированные лимфоциты: |
|
Т-клетки: |
|
хелперы супрессоры |
70 30 |
В-клетки |
5-10 |
8.4.16. Цитологические исследования при злокачественных заболеваниях
Цитологическое исследование мокроты - крайне важный тест, он дает в 50 % случаях положительные результаты. Идеальной пробой для исследования является мокрота, полученная после одного глубокого кашлевого толчка ранним утром и собранная в течение 3 или 5 дней. Образцы (нефиксированные) мокроты должны доставляться в лабораторию свежими. При исследовании в мокроте выбирают кусочки ткани и островки с кровью и помещают их на чистое предметное стекло. Высохший мазок фиксируют и окрашивают. Опухолевые клетки чаще располагаются отдельно, но могут собираться в скопления. Приемлемым критерием удовлетворительного (хорошего) препарата является наличие в нем альвеолярных макрофагов. Для опухолевых клеток характерны полиморфизм, изменения их взаимного расположения, нарушения нормальных соотношений между ядром и цитоплазмой, наличие уродливых и гиперхромных ядер, изменение строения ядерного хроматина.
Наиболее часто при цитологическом исследовании выявляется центральный рак бронхов.
Информативность клинико-лабораторных данных существенно повышается при применении современного математического аппарата, в частности при оценке клеточных коопераций, характерных для тех или иных видов воспаления в бронхолегочном аппарате.
В Санкт-Петербурге разработана и успешно применяется в различных прикладных направлениях медицины информационно-исследовательская компьютерная система "ОМИС", обладающая интеллектуальными возможностями. Математический аппарат системы, наряду с традиционной оценкой результатов лабораторных исследований у конкретного пациента в сравнении их с "нормальными", опирается на методологию распознавания образов и включает пять различных алгоритмов. Три основаны на оценке частот попадания признаков в определенные диапазоны (стратегия Неймана-Пирсона, Вальда и Байеса), а два других используют методы распознавания в исходном пространстве признаков (стратегия Фишера и метод прецедентов). Исследовательский модуль системы включает новые статистические методы, такие как анализ диады средних, интервальных и бинарных структур, корреляционных графов, вычисление интегральных оценок, адекватную оценку информативности. Мера информативности признака определяется его вкладом в минимизацию вероятности ошибки в дифференциальной диагностике. В системе "ОМИС" основа базы знаний по верификации "образа болезни" формируется в процессе обучения из базы данных по клинически верифицированным случаям путем создания количественных синдромов и алгоритмических правил. Надежность алгоритма проверяется по результатам распознавания в контрольной случайной группе. Иначе говоря, сформулированный в системе "ОМИС" алгоритм распознавания составляет базу знаний по выбранному диагностическому направлению. Этот алгоритм в дальнейшем используется для решения конкретной задачи из базы данных.
Например, установлено, что только пять традиционных цитологических признаков в анализе мокроты (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, эпителий, эозинофилы) без цитологических признаков опухолевого процесса в состоянии дифференцировать рак легкого с надежностью не менее 85 %. Таким образом, применение компьютерных технологий позволяет расширить информативность цитологической диагностики, проводить дифференциально-диагностические исследования, в том числе тогда, когда отсутствуют прямые признаки опухолевого поражения.
Такие возможности компьютерных технологий нельзя рассматривать как альтернативу специфическим методам диагностики. Компьютерный анализ лабораторных признаков позволяет существенно повысить чувствительность диагностики, увеличить вероятность получения убедительных данных в пользу ответственной гипотезы для последующей широкомасштабной инвазивной диагностики.
Литература
Библиотека врача общей практики. - Т. 2. Бронхиальная астма / под ред. Г. Б. Федосеева. - М.: Мед. информ. агентство, 1996. - 326 с.
Генкин А. А. От компьютерной истории болезни к информационному образу болезни // Terra medica. - 1996. - № 3. - С. 42-46.
Гриппи М. А. Патофизиология легких / пер. с англ. Шапкайца; под общ. ред. Ю. В. Наточина. - М.: Восточная книжная компания, 1997. - С. 16-17.
Добрых В. А. Диспергационный транспорт и физические свойства бронхолегочного содержимого у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Л., 1989. - 35 с.
Москалев М. Н. и др. R-белки и гомореактанты как показатели воспаления при бронхиальной астме и хроническом бронхите // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - С. 283.
Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. - М.: Медицина, 2000. - С. 87-88.
Романова Л. К. и др. Особенности клеточных реакций в легких во время обострения бронхиальной астмы // Пульмонология. - 1992. - № 1. - С. 20-27.
Сазонец О. И., Эмануэль В. Л. Изменение трахеобронхиального содержимого и его клиренса // Общая аллергология / под ред. Г. Б. Федосеева. - СПб.: Нордмед, 2001. - С. 483-487.
Сазонец О. И., Эмануэль В. Л., Вавилова Т. В. Диэлектрические и реологические свойства крови при взаимодействии с причинно-значимым аллергеном у больных бронхиальной астмой // Клиническая лабораторная диагностика, состояние и перспективы. - СПб., 1996. - С. 222-223.
Семененков Ю. Л., Лавренкова Г. В., Козловский И. З. Цитологическое исследование мокроты // Болезни органов дыхания: руководство для врачей: в 4 т. - Т. 1. Общая пульмонология. - М.: Медицина, 1989. - С. 396-400.
Страшинина О. А. Значение исследования биохимических свойств мокроты у больных бронхогенным раком и неспецифическими заболеваниями легких: автореф. дисс. канд. мед. наук. - Л., 1988. - 18 с.
Сыромятникова Н.В., Гончарова В. А. Нереспираторные функции легких // Болезни органов дыхания: руководство для врачей: в 4 т. - Т. 1. Общая пульмонология. - М.: Медицина, 1989. - С. 193-202.
Сыромятникова Н. В., Страшинина О. А. Клиника и лечение хронического бронхита. - Л., 1980. - С. 36-40.
Туберкулез органов дыхания / под ред. А. Г. Хоменко. - М.: Медицина, 1988. - С. 110-113.
Федосеев Г. Б. Механизмы обструкции бронхов. - СПб.: Мед. информ. агентство, 1995. - 336 с.
Федосеев Г. Б. Роль биологических дефектов как первого этапа формирования бронхиальной астмы // Бронхиальная астма. - Л.: 1-й ЛМИ им. акад. И. П. Павлова, 1989. - С. 37-44.
Федосеев Г. Б., Хлопотова Г. П. Бронхиальная астма. - Л.: Медицина, 1988. - 269 с.
Эмануэль В. Л. Комплексная оценка трахеобронхиального содержимого и диагностика ренальных дисфункций у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. - М., 1997. - 36 с.
Яковлева О. А. Диагностические возможности изучения конденсата выдыхаемого воздуха // Тер. арх. - 1990. - Т. 62, № 3. - С. 102-107.
Barnes P. Y. Biochemistry of astma // Trends Biochem. Sci. - 1991. - Vol. 16, N 10. - P. 365-369.
Barnes P. Y. Epithelial receptors // Astrasatellite symposium at the 3 ERS Congress, Firenze, September 26. - 1993. - P. 14-15.
Clinical diagnosis and management by laboratory methods / ed. J. B. Henry. - 20th ed. - ISBN 0-7216-8864-0. - USA: W. B. Saunders Company. A Harcourt Health Sciences Company, 2001. - P. 1261-1263.
Dulfano M. J. et al. Ciliary inhibitory effects of asthma patients sputum // Clin. Sci. - 1982. - N 4. - P. 393-396.
Fischer B. M. et al. Tumor necrosis factor-alfa (TNF-oc) stimulater mucin secretion and gene expression in airway epithelium in vitro // Chest. - 1995. - Vol. 107, N 3, Suppl. - P. 133-195.
Irvin Ch. G., Wenzel S. // Introduction Asthma: Structure and function Chest. - 1995. - Vol. 107, N 3. - P. 85-96.
Kim K. C, Aklyoma Т., Lee С. J. Effects of ATP and UTP on mucin release by cultured air way gobbet cells // Eur. Resp. J. - 1994. - Vol. 7, suppl. 18. - P. 11.
Lee Т. Н. Immunoinflammatory function of thevairway epithelial cell in asthma // Astra atellitc symposium at the 3 ERS Congress, Firenze, September 26. - 1993. - P. 12.
Lowry О. Н. Protein measurement with the folin reagent // J. biol. Chem. - 1951. - Vol. 193. - P. 265.
Nourshargh S. Mechanisms of neutrophil and eosino-phil accumulatian in vitro // Am. Rev. resp. Dis. - 1993. - Vol. 148, N 6, Suppl. - P. 60-64.
Persson С. G. A. Airway epithelial micro-vascular interactions // Astra satellite symposium at the 3 ERS Congress, Firenze, September 26. - 1993. - P. 6-7.
Roberts С. R. Is astha a fibrotic disease• // Chest. - 1995. - Vol. 107, N 3. - P. 111-117.
Yager D., Komm B. D., Drazen J. M. Airway wall liquid. Source and role as an amplifier of bronchoconstriction // Chest. - 1995. - Vol. 107, N 3, suppl. - P. 105-110.
Глава 9. ТРАНССУДАТЫ И ЭКССУДАТЫ
9.1. ЗАБОР МАТЕРИАЛА
Выпотные жидкости, скапливающиеся в различных полостях тела - плевральной, брюшной, перикардиальной, извлекают с помощью пункции этих полостей.
Пункцию плевральной полости производят обычно в восьмом или девятом межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями (соответственно области наибольшей тупости), в положении больного сидя со скрещенными перед собой руками. Пробную пункцию осуществляют с помощью толстой иглы, на которую насажен шприц емкостью 10 или 20 мл; при лечебной пункции удобнее пользоваться аппаратом Потена. Парацентез (пункцию брюшной полости) производят под местной анестезией троакаром, иногда после предварительной насечки кожи. Прокол делают по срединной линии живота на равном расстоянии от лобка и от пупка (мочевой пузырь должен быть заранее опорожнен!). После извлечения стилета жидкость под давлением вытекает из брюшной полости. По мере выпускания жидкости необходимо стягивать брюшную стенку широким полотенцем или простыней (во избежание коллапса). Когда эвакуация жидкости заканчивается, рекомендуется наложить пневмоперитонеум и сделать лапароскопию.
В лабораторию доставляют все количество пунктата, если его получено менее 1 л. При большом объеме (2-7-10 л) доставляют последнюю порцию (не более 1 л), так как она наиболее богата клеточными элементами.
Для предупреждения свертывания к исследуемой жидкости добавляют цитрат натрия (1 г/л жидкости) или гепарин.
9.2. ВИДЫ ПУНКТАТОВ
По характеру полостные жидкости делят на две большие группы - транссудаты и экссудаты.
Транссудаты (невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца; портальная гипертензия на почве тромбоза воротной вены, цирроза печени; адгезивный перикардит), снижении онкотического давления в сосудах (заболевания, протекающие с гипопротеинемией: нефротический синдром различной этиологии, тяжелые поражения печени, кахексия), нарушении обмена электролитов, главным образом повышении концентрации натрия (гемодинамическая сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени), увеличении продукции альдостерона и некоторых других состояниях.
Экссудаты (жидкости воспалительного характера) бывают разного вида:
-
а) серозные и серозно-фибринозные - образуются при экссудативных плевритах и перитонитах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах;
-
б) геморрагические - чаще всего образуются при злокачественных новообразованиях и травматических поражениях плевры, брюшины, перикарда, реже при инфаркте легкого, остром панкреатите, геморрагических диатезах, туберкулезе;
-
в) хилезные - образуются при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавливания опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, а также при разрыве, обусловленном травмой или опухолью;
-
г) хилусоподобные - возникают при хронических воспалениях серозных оболочек вследствие обильного клеточного распада с жировым перерождением;
-
д) псевдохилезные (молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением белка) - наблюдаются иногда при липоидной дистрофии почек;
-
е) холестериновые - образуются при застарелых осумкованных выпотах в плевральную, брюшную или перикардиальную полость;
-
ж) гнилостные - образуются при огнестрельных ранах с присоединением гнилостной микрофлоры.
9.3. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Цвет и прозрачность полостных жидкостей зависят от их характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные; остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различного цвета.
Относительную плотность полостных жидкостей определяют с помощью урометра. Транссудаты имеют меньшую относительную плотность, чем экссудаты. Относительная плотность транссудатов колеблется от 1005 до 1015; относительная плотность экссудатов обычно выше 1018.
Содержание белка оценивают теми же методами, что и в моче, или аналогично определению белка в сыворотке крови с помощью рефрактометра; выражают результаты в граммах на литр. В транссудатах содержится 5-25 г/л белка, а в экссудатах - более 30 г/л. Имеет значение и качественный состав белков. Так, соотношение альбуминов и глобулинов в транссудатах и экссудатах различно: в транссудатах альбуминово-глобулиновый коэффициент равен 2,5-4,0; в экссудатах он составляет 0,5-2,0.
Для более детального исследования белковых фракций пользуются методом электрофореза.
Унифицированный метод количественного определения белка
Принцип метода. Салициловая кислота вызывает денатурацию белка (помутнение). Интенсивность помутнения пропорциональна концентрации белка.
Реактивы: 1) 3% раствор сульфосалициловой кислоты (2-гидрокси-5-сульфобензойная кислота - C7 H6 O6 S); 2) 0,9% изотонический раствор натрия хлорида; 3) 1% стандартный раствор альбумина: 1 г лиофилизированного альбумина из человеческой или бычьей сыворотки крови растворяют в небольшом количестве 0,9% раствора NaCl в мерной колбе на 100 мл и доводят до метки изотоническим раствором. Реактив нестойкий. Для увеличения срока хранения к нему добавляют 1 мл 5% раствора азида натрия (NaN3 ). Годность реактива 2 месяца.
Ход определения. В связи с высоким содержанием белка в транссудатах и экссудатах их перед исследованием разводят 0,9% раствором натрия хлорида. Степень разведения ориентировочно устанавливают по реакции с сульфосалициловой кислотой. После этого готовят основное разведение выпотных жидкостей 1 : 100, для чего к 0,1 мл экссудата или транссудата добавляют 9,9 мл 0,9% раствора NaCl. При необходимости (большое содержание белка) степень разведения можно увеличить.
В пробирку вносят 1,25 мл разведенной жидкости и 3,75 мл 3% раствора сульфосалициловой кислоты, содержимое перемешивают. Через 5 мин фотометрируют при длине волны 590-650 нм (оранжевый или красный светофильтр) в кювете с длиной оптического пути 0,5 см против контрольной пробы, в которую вместо сульфосалициловой кислоты вносится 3,75 мл 0,9% раствора NaCl.
Расчет проводят по калибровочному графику с учетом разведения пробы. Для построения графика из стандартного раствора альбумина готовят разведения (табл. 9-1) и обрабатывают их как опытные пробы.
№ пробирки | Стандартный раствор, мл | 0,9% раствор натрия хлорида, мл | Концентрация белка, мг/мл |
---|---|---|---|
1 |
0,05 |
9,95 |
50 |
2 |
0,1 |
9,9 |
100 |
3 |
0,2 |
9,8 |
200 |
4 |
0,5 |
9,5 |
500 |
5 |
1,0 |
9,0 |
1000 |
Примечание. Прямолинейная зависимость калибровочного графика сохраняется до концентрации белка 1000 мг/л.
В экссудатах содержится от 30 до 80 г/л белка, в транссудатах 5-25 г/л.
Проба Ривальта предложена для дифференцирования транссудатов и экссудатов.
Принцип метода. Транссудаты содержат серомуцин (соединение глобулиновой природы), дающий положительную пробу (денатурацию) со слабым раствором уксусной кислоты.
Ход определения. В цилиндр наливают 100-150 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля экссудата образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда. Капля транссудата не образует помутнения, или оно бывает незначительным и быстро растворяется.
Несмотря на указанные различия экссудатов и транссудатов, разграничить их на практике не всегда легко, так как иногда приходится иметь дело с рядом переходных жидкостей, а также экссудатами, которые по содержанию белка и относительной плотности близко стоят к транссудатам.
9.4. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому исследованию подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования жидкости. Экссудаты, доставленные в лабораторию в свернувшемся виде, подвергают дефибринированию путем взбалтывания со стеклянными бусами. До окраски препараты рекомендуется изучить в нативном виде под покровным стеклом.
Нативные препараты
Исследование нативных препаратов дает возможность ориентировочно оценить количество клеточных элементов, качественный состав осадка, наличие подозрительных на атипичные клетки конгломератов и др. Техника приготовления препаратов обычная: каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным. Препараты рассматривают сначала под малым, а затем под большим увеличением. При исследовании на клетки злокачественного новообразования жидкость центрифугируют повторно не менее 5-6 раз, сливая надосадочный слой после каждого центрифугирования и вновь наливая исследуемую жидкость.
В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы.
Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения. При раневых гемотораксах представляет практический интерес изучение эритрограммы. Увеличение числа старых дегенеративных эритроцитов (микроформы, "тени" эритроцитов, пойкилоциты и др.) указывает на прекращение кровотечения; появление на их фоне свежих эритроцитов свидетельствует о повторном его возникновении.
Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много в гнойном экссудате). Качественный состав лейкоцитов (соотношение отдельных видов) изучают в окрашенных препаратах.
Клетки мезотелия распознают по большим размерам (25-40 мкм), округлой или полигональной форме. В транссудате большой давности эти клетки встречаются в виде скоплений, претерпевают дегенеративные изменения - вакуолизация цитоплазмы и оттеснение ядра к периферии по типу "перстневидных" клеток.
Опухолевые клетки можно заподозрить по расположению конгломератов, отсутствию четких клеточных границ, полиморфизму величины и формы.
Слизь обнаруживается крайне редко и является указанием на наличие бронхопульмонального свища.
Жировые капли в виде резко преломляющих свет круглых образований, окрашивающихся суданом III в оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах.
Кристаллы холестерина - тонкие прозрачные пластинки с обрезанными углами. Обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.
Друзы актиномицетов можно найти в плевральном экссудате при актиномикозе.
Окрашенные препараты
Техника приготовления препаратов простая. Небольшую каплю осадка распределяют по предметному стеклу и высушивают на воздухе. Окраску производят после фиксации мазков обычными гематологическими методами, однако время окрашивания сокращается до 10 мин и меньше. Окрашенный препарат рассматривают сначала с сухой, а затем с иммерсионной системой, изучают морфологию клеточных элементов, подсчитывают соотношение отдельных видов.
В окрашенных препаратах дифференцируются следующие клеточные элементы.
Нейтрофилы присутствуют в экссудатах любой этиологии. В серозных экссудатах туберкулезной этиологии они обнаруживаются в незначительном количестве в начальной стадии развития экссудата (примерно в течение первых десяти дней), а затем количество их постепенно уменьшается за счет лимфоцитов. Если нейтрофилез держится длительное время, это является признаком тяжелого течения заболевания; появление преобладающего количества неитрофилов указывает на переход серозного экссудата в гнойный. В гнойных экссудатах нейтрофилы являются преобладающими клетками. В более доброкачественных случаях (при серозно-гнойном характере жидкости) многие нейтрофилы сохранены и функционально активны, хорошо выполняют функцию фагоцитоза, в более тяжелых случаях (при отчетливо гнойном характере экссудата) они обнаруживают признаки дегенерации: токсическую зернистость цитоплазмы, резкий пикноз ядра (нейтрофилы со сморщенными ядрами становятся похожи на лимфоциты), кариорексис и кариолизис вплоть до полного клеточного распада. При благоприятном течении заболевания по мере просветления экссудата количество дегенеративных форм уменьшается, увеличивается число активных нейтрофилов и появляются различные тканевые клетки (макрофаги, мезотелиальные клетки и др.).
Лимфоциты являются обязательными элементами всякого экссудата. В серозных экссудатах в разгар клинических проявлений они превалируют в цитологической картине, составляя 80-90 % всех лейкоцитов. Морфология лейкоцитов различна, наряду с малыми формами встречаются и более крупные клетки.
Эозинофилы содержатся иногда в серозных геморрагических экссудатах, при плевритах различной этиологии, в частности ревматических, иногда туберкулезных, опухолевых, а также в период рассасывания раневого плеврита, составляя 20-80 % всех клеточных элементов.
Плазматические клетки могут встречаться в значительном количестве при затяжном характере воспаления серозных оболочек.
Полибласты - тканевые клетки разнообразной величины и размера с базофильной цитоплазмой и нежным ядром овальной или бобовидной формы, иногда с наличием нуклеолы.
Макрофаги морфологически напоминают моноциты, имеют ядро неправильной причудливой формы с наличием нуклеолы и ячеистую, содержащую вакуоли и азурофильную зернистость цитоплазму.
Мезотелиальные клетки (покровный эпителий) имеют большой размер (25-30, нередко до 50 мкм), круглое, иногда содержащее нуклеолу ядро, расположенное центрально, или эксцентрично, широкую нежно-голубую цитоплазму. Клетки мезотелия постоянно присутствуют в транссудатах, в начальных стадиях и в период репарации экссудатов, в значительных количествах при канцероматозе серозных оболочек. В жидкостях большой давности они подвергаются различной степени дегенерации, крупно вакуолизированные клетки с оттесненным к периферии ядром напоминают раковые перстневидные клетки, что иногда приводит к ошибкам.
Клетки злокачественных опухолей обнаруживаются в полостных жидкостях при канцероматозе плевры, брюшины (нередко перикарда), вследствие первичного (мезотелиома) или вторичного (прорастание опухоли из соседних и метастазирование из удаленных органов, лимфогранулематоз) поражения. Клетки злокачественных опухолей в экссудате отличаются полиморфизмом, увеличением и гиперхромией ядра с множеством мелких нуклеол, базофилией вакуолизированной цитоплазмы, наличием митозов, фагоцитарной активностью. Встречаются перстневидные клетки, в центре которых имеется огромная вакуоль. Цитологическая диагностика рака надежна только в случае, если обнаружены конгломераты подобных атипичных клеток. При люминесцентной микроскопии (акридин оранжевый, родамин) свечение опухолевых отличается от люминесценции мезогелиальных клеток.
Бактериоскопия
Тухие фиксированные мазки окрашивают по Цилю-Нельсену, Граму и т. д. Для исследования на туберкулезные микобактерии экссудат подвергают длительному центрифугированию или обработке способом флотации. При необходимости производят бактериологическое исследование.
Литература
Глуховский Г. //.Неспецифические эмпиемы плевры. - М.: Медицина, 1989.
Лайт Р. У. Болезни плевры: пер. с англ. - М.: Медицина, 1986.
Маскелл Н. А., Бутланд Р. Дж. А. Рекомендации Британского торакального общества по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом // Пульмонология. - 2006. - № 2. - C. 13-26.
Медведев В. В., Волчек Ю. З. Клиническая лабораторная диагностика: справочник для врачей. - СПб.: Гиппократ, 1995. - 208 с.
Респираторная медицина: руководство / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 2.
Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике / под ред. М. А. Базарновой, В. Т. Морозовой. - Киев: Выща школа, 1988. - 318 с.
Глава 10. ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ
Согласно современным представлениям, основным путем образования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) является ее секреция сосудистыми сплетениями при помощи активного транспорта. Кроме того, в образовании ЦСЖ принимают участие структурные элементы мозга. У человека в сутки секретируется около 500 мл ЦСЖ. Несомненно, что величина продукции ЦСЖ связана с ее резорбцией, давлением в ликворной системе и другими факторами. Количество ЦСЖ у взрослого человека составляет около 140 мл, что соответствует 10 % массы головного мозга. Количество ЦСЖ подвержено существенным изменениям в зависимости от возраста (меньше у детей, в связи с атрофией вещества мозга увеличивается к старости), а также при различной патологии.
Ликвородиагностика традиционно включает ряд исследований, основными из которых являются:
-
1) определение давления ЦСЖ, состояния субарахноидального пространства головного и спинного мозга и желудочковой системы;
-
2) макроскопическое исследование (определение цвета, прозрачности, наличия примеси крови, гноя и т. п.);
-
3) микроскопическое исследование (определение числа форменных элементов крови, клеток опухоли);
-
5) биохимические исследования (определение концентрации белка и его фракций, липо- и гликопротеинов, свободных аминокислот, глюкозы, активности ферментов, гормонов, биогенных аминов, электролитов и других веществ);
Естественно, что не все указанные исследования выполняются у каждого больного. Их объем зависит от предполагаемого диагноза и задач, определяемых врачом в общем плане клинического обследования и лечения больного.
Исследование ЦСЖ позволяет получить объективную и полезную информацию, если оно отвечает определенным условиям:
-
ЦСЖ должна быть получена одинаковым способом в связи с различием ее состава при получении из люмбальной, мозжечково-мозговой цистерны или из бокового желудочка мозга;
-
цитологическое исследование должно включать определение общего количества клеток и их морфологию;
-
ЦСЖ, содержащая кровь, непригодна для большинства биохимических исследований;
-
метод, используемый для биохимического исследования, должен быть технически и теоретически совершенно отработан, адаптирован для ЦСЖ с учетом небольших количеств жидкости и давать воспроизводимые результаты;
-
для каждого метода целесообразно получить собственные нормативы;
-
ЦСЖ следует исследовать немедленно после пункции, однако для определения ряда биохимических показателей возможно хранение образцов ЦСЖ в течение некоторого времени в замороженном состоянии при низких температурах;
-
в связи с наличием циркадных ритмов в содержании физиологически активных веществ (метаболитов моноаминов, циклических нуклеотидов и др.) в ЦСЖ пациенты должны пунктироваться в одно и то же время.
В неврологической практике, как правило, ЦСЖ получают путем люмбальной пункции. Преимуществом этого метода является безопасность для больного при условии учета противопоказаний, возможность изучения различных порций ЦСЖ (находящегося в субарахноидальном пространстве спинного мозга, в системе цистерн и желудочков головного мозга), осуществление при необходимости контрастного исследования ликворных вместилищ. Для получения ЦСЖ производят люмбальную пункцию между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Количество жидкости, извлекаемой без вреда для больного, составляет 8-10 мл.
10.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
Измерение давления ЦСЖ имеет большое диагностическое значение. Исследование этого показателя позволяет непосредственно судить о ликвородинамике либо учитывается при определении проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. Давление ЦСЖ, измеренное у человека в горизонтальном положении в отверстии Монро, составляет около 100 мм вод. ст., т. е. приближается к величине аналогичного показателя в люмбальной цистерне. Вопрос о нормальных величинах давления ЦСЖ и правилах его измерения обсуждается до настоящего времени. Давление ЦСЖ отчетливо зависит от положения обследуемого. Так, в положении сидя оно значительно выше и различно на разных уровнях ликворной системы. В клинической практике обычно пользуются результатами измерения давления ЦСЖ при горизонтальном положении больного. В норме давление ЦСЖ при измерении водным арахноманометром в положении лежа составляет 100-180, а сидя - 240-300 мм вод. ст. При измерении давления и оценке результатов необходимо учитывать ряд факторов, оказывающих определенное влияние на его величину. К ним относится, в частности, эмоциональное состояние больного. Возбуждение, страх способствуют повышению давления, так же как и излишнее напряжение, натуживание, кашель. Большое значение придается положению головы больного во время процедуры (резкое сгибание либо разгибание способствуют его повышению). Определенную роль играют величина просвета пункционной иглы и устройство прибора. Измерение давления следует производить непосредственно после прокола и получения 1-2 капель ЦСЖ. Необходимо учитывать, что после взятия 5 мл ЦСЖ в норме давление снижается на 30-35 мм вод. ст.
10.2. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
У здорового человека ЦСЖ представляет собой прозрачную жидкость со значением рН 7,35-7,4, с относительной плотностью 1,003-1,008. Изменение цвета ЦСЖ может свидетельствовать о различных патологических процессах. Красный цвет ЦСЖ, как правило, обусловливается примесью неизмененной крови (эритрохромия), которая может быть следствием субдурального кровоизлияния или попадания крови в ЦСЖ во время пункции (путевая кровь). Желтый (ксантохромия), а также буровато-коричневый цвет обусловлены наличием продуктов распада гемоглобина. Выделяют застойную и геморрагическую ксантохромию. В первом случае изменение цвета ЦСЖ является следствием нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, в результате чего плазма попадает в ликворное пространство. Геморрагическая ксантохромия обусловлена излиянием крови в ЦСЖ. Зеленоватая окраска ЦСЖ наблюдается при окислении билирубина в биливердин, а также в результате присутствия примеси гноя, в последнем случае ЦСЖ становится мутной. Мутность может свидетельствовать о наличии большого количества форменных элементов крови, микроорганизмов и фибрина.
10.3. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
Изучение клеточного состава ЦСЖ является важной частью ликворологического исследования. Оно имеет весьма существенное значение при диагностике ряда воспалительных заболеваний нервной системы, инсультов, опухолей ЦНС и других патологических процессов. Изучение цитологического состава ЦСЖ позволяет выделить следующие клеточные формы: лимфоциты, плазматические клетки, мононуклеарные фагоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, клетки арахноидэндотелия, эпендимы, сосудистого сплетения желудочков, атипичные клетки, в частности клетки различных опухолей ЦНС.
Подсчет количества форменных элементов в ЦСЖ. Для подсчета количества лейкоцитов в ЦСЖ используют камеру Фукса-Розенталя (рис. 10-1), состоящую из 16 больших квадратов, каждый из которых, в свою очередь, поделен на 16 маленьких. С целью разрушения эритроцитов ЦСЖ предварительно смешивают в соотношении 10 : 1 с 10% раствором уксусной кислоты, подкрашенным метиловым фиолетовым, либо в аналогичной пропорции с реактивом Самсона. Для приготовления реактива Самсона к 2,5 мл спиртового раствора фуксина (1 : 10) добавляют 30 мл ледяной уксусной кислоты и 2 г фенола, после чего раствор доводят дистиллированной водой до 100 г. Для смешивания ЦСЖ и лизирующего раствора можно использовать соответствующие меланжеры. После тщательного перемешивания полученной смесью заполняют камеру, предварительно выпустив первую каплю. Подсчет лейкоцитов проводят во всех 16 больших (256 маленьких) квадратах. Полученный результат делят на объем камеры Фукса-Розенталя (3,2 мкл), определяя тем самым количество лейкоцитов в 1 мкл смеси. Для вычисления количества лейкоцитов в 1 мкл ЦСЖ полученное значение умножают на 1,1 (степень разведения ЦСЖ). Таким образом, конечную формулу можно представить в следующем виде:

где Ал - количество лейкоцитов в ЦСЖ; Ак - количество лейкоцитов, подсчитанных в 16 больших (256 маленьких) квадратах.

Для пересчета результата в единицы СИ (число клеток в 1 л ЦСЖ), полученное значение умножают на 106 .
В норме в 1 мкл ЦСЖ обнаруживается 0-5 лимфоцитов или мононуклеаров. У детей цитоз несколько выше. Так, в возрасте ребенка до 3 мес он составляет 20-23 клетки в 1 мкл, к 12 мес - 14-15 клеток в 1 мкл, к 10 годам - 4-5 клеток в 1 мкл ЦСЖ.
Для подсчета количества эритроцитов в ЦСЖ пользуются традиционным методом с использованием камеры Горяева. Можно также использовать камеру Фукса-Розенталя.
Приготовление и окраска мазков. Для изучения морфологии клеточных элементов ЦСЖ ее центрифугируют при 1500 об./мин в течение 10 мин. Надосадочную жидкость сливают, осадок переносят на обезжиренное стекло. С целью достижения наиболее тонкого мазка стекло располагают вертикально. Мазки высушивают в термостате при температуре 40-50 °С.
Окраска по Розиной. Приготовленные мазки в течение 1-2 мин фиксируют метанолом, после чего окрашивают по Романовскому 6-12 мин в зависимости от выраженности цитоза. Краску смывают дистиллированной водой, а мазки высушивают. При окрашивании ядер в бледно-голубой цвет проводят докрашивание мазков в течение 2-3 мин.
Окраска по Возной. После центрифугирования осадок ЦСЖ переносят на обезжиренное стекло и, слегка покачивая его, дают капле свободно распространиться по поверхности. Мазок высушивают при комнатной температуре в течение суток, после чего фиксируют метанолом 5 мин. Зафиксированный мазок окрашивают раствором азурэозина, приготовленным для окраски мазков крови и разведенным в 5 раз. Окраску производят на протяжении 1 ч. В случае необходимости препарат докрашивают неразведенной краской 2 - 10 мин.
Окраска по Алексееву. На приготовленный, но нефиксированный мазок наносят 6-10 капель краски Романовского. Через 30 с, не сливая краски, приливают в соотношении 2 : 1 дистиллированную воду, предварительно подогретую до 50-60 °С, и оставляют препарат на 3 мин. После смыва остатков краски дистиллированной водой мазок высушивают с помощью фильтровальной бумаги и микроскопируют. Данный вид окраски, как правило, используется при необходимости срочного цитологического исследования ЦСЖ.
Морфология клеточных элементов цереброспинальной жидкости
Лимфоциты - клетки размером 5-8 мкм с компактным ядром, имеющим глыбчатую структуру с небольшими просветлениями (рис. 10-2 - 10-5, см. цв. вклейку). Форма ядра у лимфоцитов округлая или с небольшими неровностями и вдавлениями в его контурах. Цитоплазма лимфоцитов базофильная, видна с одной стороны, часто вообще не определяется. Выделяют малые, средние и большие лимфоциты. Средние и большие лимфоциты имеют диаметр 8-12 мкм и 12-15 мкм, соответственно. Их ядра напоминают по структуре ядра малых лимфоцитов, но с менее плотным расположением хроматина. В нормальной ЦСЖ, как правило, содержатся малые и средние лимфоциты в виде единичных клеток (8-10 в 3 мкл). Количество лимфоцитов значительно увеличивается при туберкулезном и остром серозном менингитах, вирусных энцефалитах. В восстановительном периоде бактериальных менингитов, при рассеянном склерозе, энцефаломиелитах чаще можно говорить лишь о лимфоидной клеточной реакции. В ЦСЖ таких больных при умеренном плеоцитозе обнаруживаются атипичные трансформированные лимфоциты, а также плазматические клетки, что может свидетельствовать о подостром воспалительном процессе в мягкой мозговой оболочке. В условиях патологии преобладают средние и большие лимфоциты.
Плазматические клетки - более крупные клетки диаметром 8-20 мкм с четко очерченными границами (см. рис. 10-2, 10-4 на цв. вклейке). Ядро плазматических клеток имеет сферическую форму, расположено эксцентрично. Ядерный хроматин собран в круглые глыбки. Цитоплазма интенсивно базофильна, часто имеет перинуклеарную зону просветления, иногда содержит мелкие вакуоли по периферии клеток. Данные клетки обнаруживаются в ЦСЖ лишь при длительно текущих иммунореактивных процессах в мозге и оболочках - нейросифилисе, туберкулезном менингите, рассеянном склерозе, эндотелиосаркоме. Они являются одним из источников IgG в ЦСЖ.
Тканевые моноциты представляют собой клетки размером 12-20 мкм (см. рис. 10-2 на цв. вклейке). Соотношение ядра и цитоплазмы моноцитов отличается большой вариабельностью. В ядре широконитчатая сеть хроматина создает впечатление складчатости, неровности, петлистости. Форма ядра многообразна - бобовидная, подковообразная, дольчатая. Окраска цитоплазмы равномерна по интенсивности базофилии как по периферии клетки, так и в перинуклеарной зоне. В нормальной ЦСЖ моноциты могут встречаться в виде единичных клеток. В большом количестве моноциты обнаруживаются после оперативного вмешательства на головном мозге, при хронических воспалительных процессах в оболочках мозга.
Макрофаги - размеры клеток подвержены большим колебаниям - от 20-30 до 50-60 мкм (см. рис. 10-2; рис. 10-6 на цв. вклейке). Ядро у макрофагов сравнительно небольшое, округлой формы, реже продолговатое, хроматиновые нити тонкой структуры. Иногда встречаются двухъядерные, реже трехъядерные макрофаги. Цитоплазма клеток значительно превосходит размеры ядра, содержит включения в виде поврежденных ядер, обрывков цитоплазмы, иногда целых клеток, например, эритроцитов. При патологических процессах моноциты приобретают диагностическое значение только в случае абсолютного увеличения активированных моноцитоидных клеток в результате стимуляционного деления или при выявлении патологических клеточных типов.
В этом случае патологическая клеточная картина может свидетельствовать о начинающемся реактивном или деструктивном процессе, воспалении, ишемии, травмах, а также некоторых опухолях мозга, расположенных вблизи желудочковой системы или прорастающих в субарахноидальное пространство. Макрофаги появляются в ЦСЖ при паренхиматозном или субарахноидальном кровоизлияниях и не встречаются в случае артифициальной примеси крови. Большое количество макрофагов в ЦСЖ после операций на ЦНС свидетельствует о хорошем прогнозе, полное же их отсутствие является неблагоприятным прогностическим признаком.
Нейтрофилы - клетки размером 9-15 мкм, по внешнему виду идентичны нейтрофилам периферической крови (см. рис. 10-2, 10-5 - 10-7 на цв. вклейке). Цитоплазма нейтрофилов обильная, неравномерно зернистая, при окраске азур-эозином имеет нейтральную реакцию. Ядро клеток состоит из нескольких сегментов, связанных хроматиновыми нитями. Сегменты имеют плотную структуру. При хранении ЦСЖ ядра нейтрофилов могут подвергаться лизису, приобретая вид отдельно лежащих зерен разной величины. Довольно часто гранулы сохраняют только один сегмент округлой формы. Гранулированные нейтрофилы в ЦСЖ появляются только при патологических состояниях (бактериальные менингиты, абсцессы, кровоизлияния, после операций на ЦНС). Неизмененные нейтрофилы всегда обнаруживаются в ЦСЖ с примесью свежей крови. Присутствие нейтрофилов в ЦСЖ, не содержащей крови, может указывать на бывшую или текущую воспалительную реакцию мозговых оболочек. Их появление является также признаком экссудации - реакции, связанной с бурным развитием некротических изменений в клетках ЦНС, и свидетельствует об остроте патологического процесса. Нейтрофилы также встречаются при вирусных менингитах в первые дни заболевания.
Эозинофилы - клетки размером 12-17 мкм (см. рис. 10-5; рис. 10-8, 10-9 на цв. вклейке). Ядро, как правило, состоит из двух круглых или каплеобразных частей, связанных короткой хроматиновой нитью. При окрашивании азур-эозином цитоплазма базофильна, в ней определяется кирпично-красная довольно крупная и равномерная зернистость. В ЦСЖ часто можно обнаружить эозинофилы с одним ядром неправильной формы. Незрелые молодые гранулоцитарные эозинофилы встречаются в половине случаев. У этих клеток ядро круглое, относительно большое и богатое глыбками хроматина. Цитоплазма коричневая с густо расположенной черной грануляцией. Клетки похожи на активированные моноциты и макрофаги, но в них заметны единичные цитоплазматические гранулы.
Эозинофилы встречаются в ЦСЖ при патологических состояниях, в основном паразитарной этиологии, но часто обнаруживаются при вирусных менингитах, как следствие неспецифической оболочечной реакции после пневмоэнцефалографии, в жидкости кист опухолей.
Базофилы - клетки размером 8-14 мкм. Сегментация ядерных долей у зрелых форм базофилов менее выражена. Молодые формы содержат небольшое количество гранул по периферии клетки, а в зрелых - их число так велико, что под микроскопом ядро не всегда удается рассмотреть. Цитоплазма клеток слабо базофильна. Появление базофилов в ЦТЖ является следствием местной клеточной иммунологической реакции ЦНТ.
Тучные клетки представляют собой образования неправильной или овальной формы, иногда с короткими выпячиваниями цитоплазмы или несколько вытянутыми отростками (рис. 10-10, см. цв. вклейку). Ядро клеток небольшое, округлой или овальной формы с довольно широкой каймой цитоплазмы. Характерной особенностью тучных клеток является наличие в них грубой неравномерной зернистости. Базофильные глыбки располагаются или только по периферии клеток, оставляя свободной перинуклеарную зону, или по всей цитоплазме. В ЦТЖ тучные клетки встречаются главным образом после различных хирургических вмешательств на ЦНТ.
Атипичные клетки - чаще всего являются клетками опухолей ЦНТ или ее оболочек. Тем не менее обнаруживаются они и при хронических воспалительных процессах (туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, рассеянный склероз, энцефаломиелит). Это клетки эпендимы желудочков, паутинной оболочки, а также лимфоциты, моноциты и плазмоциты с изменениями ядра и цитоплазмы.
Клетки арахноэндотелия представляют собой крупные, неправильной формы и с нечеткими контурами образования (рис. 10-11, см. цв. вклейку). На мазке, окрашенном азур-эозином, цитоплазма приобретает серовато-голубой цвет, в которой определяются включения. Часто можно обнаружить только ядро клетки с обрывками цитоплазмы, без четких контуров ее границ. Ядро гипохромное с зернистым распределением хроматина.
Клетки сосудистого сплетения - чаще всего крупные полигональные клетки с мелкими круглыми ядрами, располагающимися по центру. При окраске азур-эозином цитоплазма базофильна или имеет серовато-голубой цвет, почти всегда содержит включения зеленого или голубого цвета.
Клетки эпендимы - в люмбальной ЦТЖ чаще всего представляют собой овальные ядра, оставшиеся после деструкции клеток, либо элементы, окруженные неширокой каймой цитоплазмы с сероватым оттенком (рис. 10-12, см. цв. вклейку). Ядра имеют нежное гомогенное распределение хроматина и заостренные полюса.
Клетки опухолей ЦНС - в ряде случаев обнаруживаются при исследовании ЦТЖ больных первичными и метастатическими опухолями мозга. В ЦТЖ могут встретиться клетки астроцитомы, олигодендроглиомы, мультиформной глиобластомы, эпендиомы, медуллобластомы, арахноидэндотелиомы, меланомы, рака и некоторых других опухолей. Значительно чаще они обнаруживаются в вентрикулярной ЦТЖ. По мнению большинства авторов, нет специфических особенностей, по которым можно было бы безошибочно отличить клетки опухолей от других элементов в ЦТЖ. В этом случае необходимо использовать комплекс морфологических признаков при учете клинической картины заболевания. Вместе с тем характерными для цитологии опухолевых клеток считаются:
Клетки астроцитомы - наиболее часто обнаруживаемые в ЦТЖ опухолевые клетки, представляющие образования вытянутой формы с полярно отходящими отростками (рис. 10-13, см. цв. вклейку). Ядра клеток имеют четкие контуры, мелкозернистое или мелкопетлистое распределение хроматина.
Клетки олигодендроглиомы представляют собой крупные диаметром 1-25 мкм мономорфные, округлой или неправильной формы образования с гиперхромными ядрами и серовато-голубой цитоплазмой, окружающей ядро в виде широкой каймы.
Клетки эпендиомы - образования вытянутой формы с полярно отходящими отростками размером 12-20 мкм. Ядра клеток чаще всего овальной формы с четко очерченными контурами.
Клетки меланомы - различной величины, чаще округлой формы образования. Ядра также имеют округлый вид с наличием включений. Цитоплазма большинства клеток содержит хорошо гранулированный меланиновый пигмент.
Клетки мультиформной глиобластомы весьма полиморфны как в отношении формы, так и размера. Ядра клеток окрашиваются неравномерно, чаще они гипохромны с петлистым распределением хроматина. В них постоянно имеются ядрышки. В препарате определяется очень много клеток с прямым делением ядер.
10.4. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ И БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
Бактериологическое и бактериоскопическое исследования ЦСЖ проводятся при подозрении на развитие менингита инфекционного происхождения. Чаще всего возбудителями менингита являются менингококк и туберкулезная палочка, значительно реже - пневмококк, стрептококк и стафилококк.
Обнаружение менингококка. Для обнаружения менингококка полученная ЦСЖ должна в кратчайший срок быть доставлена в лабораторию, где производят ее посев на питательные среды и непосредственно после этого готовят мазки для бактериоскопического исследования. Если ЦСЖ мутная, то мазки готовят без предварительного центрифугирования. Прозрачную ЦСЖ центрифугируют, а полученный осадок используют для приготовления мазков. Приготовленные мазки окрашивают по Граму. Менингококки обнаруживаются в мазках достаточно легко. По своей морфологии они очень похожи на гонококки (рис. 10-17, см. цв. вклейку).
Обнаружение туберкулезной палочки. Для обнаружения в ЦСЖ туберкулезных палочек чаще всего применяют только бактериоскопическое исследование. С этой целью 10-12 мл ЦСЖ собирают в стерильную пробирку, которую помещают на 18-24 ч в вертикальном положении на ледяную баню. За это время в ЦСЖ при туберкулезном поражении ЦНС образуется нежная фибриновая пленочка, которая во время свертывания захватывает форменные элементы и бациллы туберкулеза. Образовавшаяся пленочка иногда настолько тонка, что ее сразу трудно заметить, поэтому необходимо осторожно выловить ее и окрасить. Если пленочка при стоянии ЦСЖ не образуется, то его подвергают центрифугированию и исследуют полученный осадок. Окраску мазков проводят по методу Циля-Нельсена. Кислотоустойчивые бактерии, к которым относятся туберкулезные палочки, обнаруживаются под микроскопом в виде палочек красного цвета, в то время как остальная микрофлора и фон окрашиваются в синий цвет (рис. 10-18, см. цв. вклейку).
Обнаружение пневмококка, стрептококка, стафилококка и других возбудителей гнойного менингита проводят при бактериоскопическом исследовании в мазках, окрашенных по Граму, а также путем посевов на соответствующие питательные среды.
10.5. ПЦР-ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ АГЕНТОВ В ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
В современной лабораторной диагностике ПЦР (полимеразная цепная реакция) занимает особое место. Метод ПЦР поднял клиническую лабораторную диагностику на принципиально иную высоту - уровень определения нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), что позволяет провести прямое обнаружение единичных клеток инфекционного агента или генетической мутации в любой биотической или абиотической среде. ПЦР помогает обнаружить возбудителей инфекций даже в тех случаях, когда другими видами анализов (бактериологическими, иммунологическими, микроскопическими) это не представляется возможным. Метод ПЦР значительно снижает время получения результатов диагностики, так как не требуется выделение и выращивание культуры возбудителя, что занимает большое количество времени. Применение ПЦР также очень эффективно в отношении не только острых, но и вялотекущих, скрытых инфекций. Одним из важнейших критериев диагностической эффективности любого лабораторного анализа является показатель "чувствительности" и "специфичности". Диагностическая чувствительность и специфичность ПЦР сопоставимы, а зачастую и превосходят таковые, обеспечиваемые культуральным методом, который является "золотым стандартом" в диагностике инфекционных заболеваний.
В настоящее время фирмами-производителями разработаны тест-системы, позволяющие с помощью метода ПЦР в цереброспинальной жидкости обнаруживать достаточно большой спектр возбудителей. К этим возбудителям относятся:
10.6. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
10.6.1. Определение концентрации белка
Количественное определение белка ЦТЖ проводят с использованием сульфосалициловой кислоты и сульфата натрия. Принцип в пропорциональной зависимости от концентрации белка. Перед определением концентрации белка целесообразно провести реакцию Панди, которая в определенной степени отражает общее содержание белка в ЦТЖ и позволяет ориентировочно производить разведения ЦТЖ в случае ее высоких концентраций.
Реакция Панди. Для приготовления реактива Панди 80-100 г кристаллического фенола растворяют в 1 л дистиллированной воды и помещают в термостат при 37 °C на 1 сутки. В течение этого времени смесь необходимо несколько раз взбалтывать. Далее реактив оставляют на 2-3 суток при комнатной температуре. По истечении этого срока надосадочную жидкость сливают и используют для проведения реакции.
Ход реакции. На предметное стекло, помещенное на лист черной бумаги, наливают несколько капель реактива Панди, после чего по краю добавляют 1-2 капли ЦТЖ. В зависимости от содержания белка развивается различной выраженности помутнение, степень которого оценивают от + до ++++. Едва уловимая глазом по краям капли ЦТЖ муть оценивается как +, в этом случае разведение ЦТЖ производят в 10-15 раз. Ясно заметная, беловатая, тонкая, рыхлая кайма оценивается как ++, разведение ЦТЖ в этом случае целесообразно производить в 15-25 раз. При выраженной плотной белой кайме интенсивность реакции Панди обозначают как +++, ЦТЖ же рекомендуется разводить в 25-30 раз. Образование интенсивной диффузной мути по всему реактиву оценивается как ++++, разведение в таких случаях производят от 35 до 70 раз.
Тледует учитывать, что при понижении атмосферного давления и большой влажности реактив Панди может мутнеть, что несколько снижает его чувствительность. При исчезновении помутнения реактив снова пригоден к использованию.
Определение концентрации белка с использованием сульфосалициловой кислоты и сульфата натрия.
Для определения используют смесь 6% раствора сульфосалициловой кислоты и 14% раствора безводного сульфата натрия в соотношении 1 : 1. К 5 мл приготовленной смеси добавляют 0,5 мл ЦСЖ и тщательно перемешивают. Тпустя 10 мин раствор фотометрируют в кювете с длиной оптического пути 1 см при длине волны 410-480 нм. В контроль вместо реактива добавляют 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Расчет проводят по калибровочному графику, для чего готовят матричный раствор альбумина (100 мг альбумина на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида) и серию разведений (табл. 10-1).
Реакцию проводят аналогичным образом, используя вместо ЦТЖ различные разведения матричного раствора альбумина.
Определение концентрации белка с помощью колориметрического фотометрического метода. В настоящее время для определения концентрации белка в ЦТЖ достаточно широко используются автоматические биохимические анализаторы. В качестве реагентов, как правило, используется пирогаллоловый красный, образующий комплекс с молибдатом натрия, который имеет максимум поглощения при 470 нм.
№ пробирки | Матричный раствор, мл | 0,9% раствор натрия хлорида, мл | Концентрация белка, г/л |
---|---|---|---|
1 |
0,05 |
9,95 |
0,05 |
2 |
0,1 |
9,9 |
0,1 |
3 |
0,2 |
9,8 |
0,2 |
4 |
0,5 |
9,5 |
0,5 |
5 |
1,0 |
9,0 |
1,0 |
Заболевание | Крайние величины, г/л | Среднее значение, г/л |
---|---|---|
Эпилепсия |
0,07-2,0 |
0,31 |
Рассеянный склероз |
0,13-1,33 |
0,43 |
Тромбоз мозговых сосудов |
0,17-2,67 |
0,46 |
Абсцесс мозга |
0,16-2,88 |
0,69 |
Травма мозга |
0,10-18,2 |
1,0 |
Опухоли головного мозга |
0,15-19,2 |
1,15 |
Туберкулезный менингит |
0,25-11,4 |
2,0 |
Геморрагический инсульт |
0,19-21,0 |
2,7 |
Гнойный менингит |
0,21-22,0 |
4,18 |
Опухоли спинного мозга |
0,40-36,0 |
4,25 |
Полиомиелит |
0,12-3,66 |
0,7 |
Нейросифилис |
0,15-42,0 |
0,68 |
Асептический менингит |
0,11-4,0 |
0,77 |
Полирадикулоневрит |
0,15-14,3 |
0,74 |
Уремия |
0,19-1,43 |
0,57 |
Микседема |
0,30-2,42 |
0,71 |
Острая алкогольная интоксикация |
0,13-0,88 |
0,32 |
Исследование основано на смещении максимума поглощения при связывании комплекса пирогаллолового красного-молибдата с основными аминогруппами молекул белка. Образующийся при этом сине-фиолетовый комплекс имеет максимум поглощения при 600 нм. Абсорбция данного комплекса прямо пропорциональна концентрации белка в образце.
Нормальные величины концентрации белка:
Концентрации общего белка в ЦСЖ при различных патологических состояниях представлены в табл. 10-2.
Определение глобулиновой фракции (реакция Ноне-Апельта)
Сущность реакции Ноне-Апельта заключается в осаждении глобулинов насыщенным раствором сульфата аммония [(NH4 )2 SO4 ].
Для приготовления реактива 85 г химически чистого нейтрального сульфата аммония растворяют в 100 мл дистиллированной воды при кипячении. Полученный раствор оставляют на несколько дней при комнатной температуре, после чего его фильтруют. рН приготовленного реактива должен находиться в пределах 7,0-7,1. Реакцию проводят в пробирке, для чего на небольшое количество реактива (0,5-1 мл) наслаивают эквивалентное количество ЦСЖ. Регистрацию результата проводят на 3-й минуте после внесения ЦСЖ. При оценке вначале учитывают толщину кольца на границе жидкостей, а затем интенсивность помутнения после встряхивания пробирки. Совокупность обоих моментов реакции отмечают крестами: едва заметное кольцо и слабую опалесценцию - одним (+), ясное кольцо и ясную опалесценцию - двумя (++), плотное кольцо и среднее помутнение - тремя(+++), плотное широкое кольцо и сильную муть - четырьмя (++++). Рассматривать степень помутнения раствора следует на темном фоне.
Коллоидная реакция с хлорным золотом (золотозолевая реакция Ланге)
Коллоидные реакции являются косвенными методами оценки белковых фракций ЦСЖ и, в первую очередь, соотношения альбумин/глобулины. Сущность реакций заключается в изменениях дисперсности коллоидных частиц, выражающихся в помутнении, изменении цвета, а также в образовании осадка. При высокой степени дисперсности, когда частицы обладают минимальными размерами, коллоидный раствор золота имеет ярко-красный цвет. При снижении степени дисперсности, т. е. увеличении размеров коллоидных частиц, цвет раствора приобретает более темную окраску. В случае присутствия в растворе очень крупных коллоидных частиц последние выпадают в виде осадка. Для приготовления рабочего раствора к 1 мл 1% раствора хлорного золота прибавляют 95 мл бидистиллированной воды. Смесь нагревают до 90-95 °С, после чего добавляют 5 мл 1% раствора цитрата натрия и кипятят 1-3 мин до появления пурпурно-красной окраски. Приготовленный раствор сохраняет свои свойства в темном месте до 3 месяцев. В качестве раствора для разведения используют 0,4% раствор натрия хлорида. Реакцию проводят в двенадцати пробирках. В первую пробирку вносят 0,9 мл 0,4% раствора NaCl, в остальные - по 0,5 мл. К содержимому первой пробирки добавляют 0,1 мл исследуемой ЦСЖ и после перемешивания 0,5 мл раствора переносят во вторую пробирку. Из второй пробирки 0,5 мл полученного раствора переносят в третью и так далее до одиннадцатой. Из одиннадцатой пробирки 0,5 мл раствора выливают. Двенадцатая пробирка служит контролем.
После добавления во все пробирки по 2,5 мл рабочего раствора хлорного золота пробы тщательно перемешивают и оставляют в темном месте при комнатной температуре на 24 часа. Степень изменения окраски растворов выражают в цифровом исчислении: 0 - отсутствие изменения окраски (красное окрашивание); 1 - красно-фиолетовое окрашивание; 2 - фиолетовое окрашивание; 3 - синее окрашивание; 4 - светло-синее окрашивание; 5 - бесцветное окрашивание.
В норме изменения окраски не происходит во всех пробирках, либо развивается красно-фиолетовое окрашивание и то только в первых пробирках. Нормальная кривая, выраженная цифрами, будет выглядеть следующим образом: 000000000000 или 010000000000. Различают три типа изменений коллоидной кривой:
-
I тип - максимальный (левый) - наиболее выраженные изменения наблюдаются при незначительном разведении ЦСЖ (в 1-3-й пробирках);
-
II тип - умеренный (средний) - наибольшие изменения наблюдаются в 4-6-й пробирках;
-
III тип - крайний (правый) - значительные изменения обнаруживаются при больших разведениях ЦСЖ (после 6-й пробирки).
Типичная коллоидная кривая I типа встречается при нелеченных формах прогрессирующего паралича (у 90-95 % больных), поэтому такую кривую называют паралитической. Кроме того, подобный тип кривой наблюдается у больных рассеянным склерозом (50-80 %), прогрессирующим гиперкинетическим панэнцефалитом (90-95 %), некоторых постинфекционных энцефаломиелитах, асептической менингиальной реакции, полиневритах, злокачественных опухолях мозга, кровоизлияниях в мозг, токсоплазмозе.
II тип коллоидной кривой наблюдается при сухотке спинного мозга, некоторых менингоэнцефалитах, у больных с умеренным повышением общего белка в ЦСЖ, у части больных с хроническим туберкулезным менингитом, кровоизлиянием в мозг.
III тип коллоидной кривой встречается у больных со значительным повышением концентрации белка в ЦСЖ и в большинстве случаев не имеет клинического значения.
10.6.2. Количественное определение фракций белка в цереброспинальной жидкости
Протеинограмма ЦСЖ является более информативным методом исследования, чем определение общей концентрации белка. Изменения общей концентрации белка и белковых фракций не всегда равнозначны, часто наблюдается изменение соотношения белковых фракций при нормальных концентрациях общего белка. Фракционный состав белков ЦСЖ определяют с помощью электрофореза в различных поддерживающих средах (ацетатцеллюлозные пленки, агар, агароза, полиакриламидный гель). Полученные результаты принято сравнивать с соответствующей электрофоретической картиной белков сыворотки крови. В отличие от белкового спектра сыворотки крови электрофоретическая картина ЦСЖ, как правило, представлена семью фракциями (преальбумины, альбумины, α1 -, α2 -, β-, τ-, γ-глобулины). Нормальные величины концентрации белковых фракций в определенной степени зависят от используемой поддерживающей среды.
Ниже представлены нормальные величины относительного содержания белковых фракций при электрофорезе ЦСЖ на ацетатцеллюлозных пленках:
При патологических состояниях изменения в протеинограмме ЦСЖ могут проявляться следующим образом:
Преальбумины являются белками преимущественно мозгового происхождения. Уменьшение количества преальбуминов характерно для компрессии спинного мозга, полирадикулоневрита Гийена-Барре, некоторых опухолей, менингитов.
Альбумины являются важным показателем для оценки состояния гематоэнцефалического барьера, поскольку синтезируются исключительно в печени. Относительное уменьшение этой фракции наблюдается при атеросклерозе и при некоторых опухолях ЦНС (интрамедуллярные опухоли, глиомы мозжечка, спинальные менингиомы).
α 1 -Глобулины имеют главным образом плазматическое происхождение. Основными составляющими α1 -глобулинов являются α1 -антитрипсин, α1 -липопротеины и орозомукоид. Увеличение уровня α1 -глобулинов отмечается при метастазах опухолей желудочно-кишечного тракта, инфаркте мозга, хорее Гентингтона, синдроме Меньера. Уменьшение количества а1 -глобулинов встречается при гиперкинетическом прогрессирующем панэнцефалите.
α 2 -Глобулины также являются белками плазматического происхождения. В этой фракции присутствуют а2 -макроглобулин, церулоплазмин, гаптоглобины. Увеличение содержания α2 -глобулинов наблюдается у больных с атеросклерозом, медуллярными менингиомами, глиомами моста мозга, полирадикулоневритом Гийена-Барре, боковым амиотрофическим склерозом и медуллярной компрессией, а также при злокачественных глиальных и метастатических опухолях. Снижение концентрации данной фракции может наблюдаться при медуллярной компрессии, рассеянном склерозе, нейросифилисе, мозговом инфаркте.
β-Глобулины являются белками преимущественно плазматического происхождения. Основными компонентами данной фракции являются трансферрин, гемопексин, С3 - и С4 -компоненты комплемента. Изменения в этой фракции глобулинов встречаются достаточно редко. Увеличение уровня β-глобулинов может наблюдаться у больных с ретробульбарным невритом, глиомами моста мозга, медуллярными менингиомами.
τ-Глобулины являются белками мозгового происхождения. С этой фракцией перемещается медленный трансферрин (10-30 % общего трансферрина). Значительное увеличение ее количества наблюдается при болезнях Альцгеймера и Пика. Уменьшение данной фракции отмечается при церебральных и спинальных менингиомах, интрамедуллярных опухолях.
γ-Глобулины могут быть плазматического и мозгового происхождения. На нормальной электрофореграмме ЦСЖ фракция γ-глобулинов представлена гомогенной зоной, которая является следствием поликлонального синтеза. Изменение содержания γ-глобулинов является одним из самых важных показателей. Многочисленные сдвиги в зоне этой фракции могут быть обусловлены:
Увеличение уровня γ-глобулинов олигоклонального типа характерно для рассеянного склероза и гиперкинетического прогрессирующего панэнцефалита. Реже подобные изменения наблюдаются при нейросифилисе, туберкулезном менингите, некоторых энцефаломиелитах, идиопатическом полирадикулоневрите, а также заболеваниях, связанных с хроническими воспалительными процессами в ЦНС. Увеличение содержания γ-глобулинов моноклонального типа отмечается при миеломе, макроглобулинемии и других болезнях крови. Повышение количества γ-глобулинов поликлонального типа наблюдается при церебральной атрофии, рассеянном склерозе, нейросифилисе, опухолях ЦНС (полушарные и спинальные менингиомы), подостро и хронически протекающих менингитах и менингоэнцефалитах, церебральной атрофии, боковом амиотрофическом склерозе, трепаносомии.
В настоящее время при исследовании белков ЦСЖ используют метод иммуноэлектрофореза, позволяющий количественно определять отдельные белки ЦСЖ, в особенности класса иммуноглобулинов.
В ряде случаев целесообразно определение следующего индекса (I):

В норме данный индекс ниже 0,6. Его увеличение указывает на продукцию Ig в цереброспинальном пространстве и наблюдается при различных вирусных инфекциях, в том числе СПИДе, а также сифилисе, рассеянном склерозе и некоторых других заболеваниях.
10.6.3. Исследование активности ферментов цереброспинальной жидкости
В ЦСЖ обнаружены почти все ферменты, принимающие участие в обмене веществ в мозге. Однако вследствие низкого содержания в ЦСЖ определение их активности связано с рядом трудностей.
Исследование активности ферментов в ЦСЖ базируется в основном на методах, используемых для сыворотки крови. Из обнаруженных в ЦСЖ ферментов наибольшее диагностическое значение имеют следующие.
Альдолаза (КФ 4.1.2.13) - нормальные величины 0,013-0,665 МЕ/л. Наибольшая активность определяется в ЦСЖ новорожденных, с возрастом она постепенно снижается. Увеличение активности фермента наблюдается при черепно-мозговых травмах, у больных с туберкулезным и гнойным менингитами, эпилепсией, нейросифилисом, рассеянным склерозом, атеросклерозом, субарахноидальными кровоизлияниями, злокачественными опухолями, у больных с амавротической идиотией и болезнью Ниманна-Пика.
Амилаза (КФ 3.2.1.1) - нормальные величины 0,0-3,0 МЕ/л. Активность фермента повышается при прогрессивном параличе и менингитах. Активность ее в ЦСЖ не коррелирует с активностью в сыворотке крови.
Аргиназа (КФ 3.5.3.1) - нормальные величины 0,0-0,5 МЕ/л. Увеличение активности фермента наблюдается у больных эпилепсией и церебральной атрофией.
Аминотрансферазы - аспартатаминотрансфераза (АсАТ) (КФ 2.6.1.1) нормальные величины 0,0-10,0 МЕ/л, аланинаминотрансфераза (АлАТ) (КФ 2.6.1.2) нормальные величины 0,0-5,0 МЕ/л. Значительное увеличение активности АсАТ отмечается у больных с кровоизлияниями в мозг, при черепно-мозговых травмах. Активность аминотрансфераз повышается у большинства больных с острыми воспалительными заболеваниями, а также при туберкулезном и гнойных менингитах. Описаны случаи повышения активности АсАТ при паркинсонизме, хорее, гидроцефалии, атрофии мозга, эпилепсии, шизофрении, прогрессирующей мышечной дистрофии.
β-Глюкуронидаза (КФ 3.2.1.3.1) - нормальные величины 28,27 ± 01,3 МЕ/л. Большое значение имеет увеличение активности фермента при злокачественных опухолях ЦНС. Отмечается повышение активности при острых демиелинизирующих заболеваниях, злокачественных глиомах и менингоэнцефалитах. Снижение активности фермента обнаружено у больных с сенильной деменцией.
γ-Глютамилтрансфераза (ГГТФ) (КФ 2.3.2.1) - нормальные величины 2,57+00,7 МЕ/л. ГГТФ является мембраносвязанным ферментом, принимающим участие в транспорте аминокислот через клеточные мембраны. Наибольшая активность фермента определяется в глиальных клетках и кровеносных сосудах. Активность фермента увеличивается при ишемическом и геморрагическом инсультах, а также у больных с опухолями ЦНС.
Енолаза (КФ 4.2.1.11) - нормальные величины 0,2-1,1 МЕ/л. Активность фермента повышается при патологических процессах, ведущих к ишемии, некрозу, демиелинизации. Активность енолазы увеличивается на ранних стадиях развития опухолей ЦНС, особенно при астроцитоме. Высокая активность фермента обнаруживается при менингитах, особенно бактериальных, менингоэнцефалитах, некоторых доброкачественных опухолях, аденомах гипофиза, рассеянном склерозе.
Креатинкиназа (КФ 2.7.3.2) - нормальные величины 0,0-5,0 МЕ/л. Фермент присутствует в высокой концентрации в мозговой ткани. Креатинкиназа практически отсутствует в лейкоцитах и эритроцитах, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение в условиях плеоцитоза. Активность фермента повышается при сосудистых мозговых заболеваниях, опухолях, эпилепсии, на ранней стадии развития синдрома Гийена-Барре. У больных с закрытыми черепно-мозговыми травмами активность креатинкиназы коррелирует с тяжестью травмы. Большое диагностическое значение имеет исследование изоферментов креатинкиназы (КК-ММ, КК-МВ, КК-ВВ) методом электрофореза. Вследствие высокой концентрации изоферментов в мозге КК-ВВ является специфичным и чувствительным индикатором его повреждений. При опухолях и сосудистых заболеваниях выявляется главным образом КК-ВВ, при метастазах в мозге - КК-ВВ и КК-ММ изоформы. Активность КК-ВВ в ЦСЖ имеет положительную корреляционную связь с тяжестью травматического повреждения мозга.
Лактатдегидрогеназа (КФ 1.1.1.27) - нормальные величины 5,0-40,0 МЕ/л. Активность фермента повышается у больных с сосудистыми заболеваниями, опухолями ЦНТ, особенно с метастазами, бактериальными менингитами, травмами мозга. Общая активность ЛДГ в ЦСЖ при тяжелых закрытых черепно-мозговых травмах превышает нормальные величины в 10-18 раз и более. Тоотношение активности ЛДГ венозной крови и ЦТЖ является прогностическим критерием исхода травмы. Исследование изоферментного спектра ЛДГ оказывается более информативным, чем общей активности. Так, активность ЛДГ1-2 в ЦТЖ имеет положительную корреляционную связь с тяжестью травматического повреждения мозга. Присоединение воспалительных осложнений (менингит) вызывает увеличение доли ЛДГ-4-5.
Лейцинаминопептидаза (КФ 3.4.1.1) - нормальные величины 0,0-3,0 МЕ/л. Активность фермента повышается у больных с опухолями ЦНТ и церебральной атрофией без соответствующего увеличения активности в сыворотке крови. Отмечено повышение активности лейцинаминопептидазы при менингитах, особенно пневмококковых.
Фосфатазы - щелочная (КФ 3.1.3.1) и кислая (КФ 3.1.3.2) - нормальные величины активности 0,0-6,0 МЕ/л и 0,0-2,0 МЕ/л соответственно. Активность фосфатаз повышается при менингитах и полиомиелите.
Уровень щелочной фосфатазы значительно повышается при нейтрофильном плеоцитозе. По данным некоторых авторов, увеличение активности фермента является характерным признаком туберкулезного менингита. Повышение активности щелочной фосфатазы в ЦТЖ также показательно для инсульта. Увеличение активности кислой фосфатазы в ЦТЖ наблюдается при церебральной атрофии в результате пресенильной деменции или сосудистых заболеваний, при хорее Гентингтона. У больных с пресенильной деменцией повышенная активность кислой фосфатазы отражает степень мозговой атрофии.
Холинэстеразы - истинная ацетилхолинэстераза (КФ 3.1.1.7) и псевдохолинэстераза (КФ 3.1.1.8) - нормальные величины: общая холинэстераза - 17,5 ± 4,1 МЕ/л, истинная - 1,2 ± 0,9 МЕ/л, псевдохолинэстераза - 11,3 ± 2,9 МЕ/л. Ацетил-холинэстераза содержится главным образом в нейронах мозга и эритроцитах, псевдохолинэстераза - в глиальных клетках, плазме крови и внутренних органах.
Повышение общей активности холинэстеразы наблюдается при менингитах, синдроме Гийена-Барре и гидроцефалии. При этих состояниях повышение активности фермента обусловлено псевдохолинэстеразой, что объясняется повреждением ГЭБ. У больных с опухолями мозга и мозговой деструкцией повышается содержание общей холинэстеразы. При миастении отмечается повышение активности истинной холин-эстеразы. У больных с рассеянным склерозом определяется снижение активности данного фермента. Ацетилхолинэстеразная активность незначительно снижается при сенильной деменции типа Альцгеймера и значительно - при тяжелой деменции. Это обусловливается потерей холинергических нейронов или расстройствами холинергического метаболизма в мозге.
10.6.4. Исследование липидов цереброспинальной жидкости
Нервная ткань имеет достаточно специфичный липидный спектр, который в норме и при патологических состояниях находит свое отражение в ЦТЖ.
Общие липиды - в норме концентрация общих липидов в ЦТЖ очень низкая и составляет 0,01-0,02 г/л. Повышение уровня общих липидов отмечается при рассеянном склерозе, кровоизлияниях в мозг, менингитах (особенно туберкулезном), опухолях и полиневропатии. Достаточно характерно увеличение их содержания у больных с гипер-липидемией, метахромной лейкодистрофией, инфантильной амавротической идиотией, липоидозом (болезнь Ниманна-Пика и Тея-Такса). Значительное повышение концентрации общих липидов наблюдается при менингиоме, невриномах и бактериальных менингитах. Тнижение концентрации может обнаруживаться у детей с гидроцефалией.
Холестерин - нормальные величины 12,0-14,0 мкмоль/л. В ЦТЖ обнаружен свободный и эстерифицированный холестерин. На долю по следнего приходится около 2 /3 от общего количества. Увеличение концентрации общего холестерина отмечается при гнойных и туберкулезном менингитах, нейросифилисе, невриномах, менингиомах, субарахноидальном кровоизлиянии, мозговом инсульте. Повышение уровня холестерина при нормальной концентрации белка в ЦСЖ наблюдается у большого числа больных с мозговыми травмами, симптоматической и особенно генуинной эпилепсией, некоторыми опухолями, спинной сухоткой, амавротической идиотией, боковым амиотрофическим склерозом. При рассеянном склерозе количество свободного холестерина увеличивается при нормальном или слегка повышенном уровне общего холестерина. При мозговом атеросклерозе и гипертензии наблюдается увеличение концентрации эфирной фракции.
Метахромная лейкодистрофия характеризуется в большинстве случаев повышением уровня холестерина за счет свободной фракции. При гидроцефалии отмечается увеличение только эстерифицированного холестерина. По данным некоторых авторов, обнаруживается уменьшение концентрации общего холестерина у больных с гидроцефалией, микроцефалией, неврастенией.
Фосфолипиды - в норме составляют 1,5 % от их уровня в плазме крови. Основными составляющими фосфолипидов ЦСЖ являются сфингомиелин (миелинового и немиелинового типа), лизолецитин, инозитолфосфатид, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин. Разные заболевания приводят к изменениям содержания общих фосфолипидов или их отдельных фракций. Повышение концентрации общих фосфолипидов характерно для некоторых хронических демиелинизирующих заболеваний (боковой амиотрофический склероз, невральная амиотрофия), метахроматической лейкодистрофии, липоидозов, менингиом. Увеличение уровня общих фосфолипидов при гиперпротеинрахии не имеет большого диагностического значения. Увеличение содержания кефалина и сфингомиелина при одновременном снижении концентрации общих фосфолипидов наблюдается у больных с рассеянным склерозом. Изменения количества этих фракций происходят параллельно с обострением или ремиссией болезни. При метахромной лейкодистрофии также отмечается повышение значений кефалина и сфингомиелина.
10.6.5. Исследование метаболитов цереброспинальной жидкости
Глюкоза - нормальные величины 2,8-3,9 ммоль/л. Концентрация глюкозы в ЦСЖ является результатом активного транспорта через ГЭБ и элиминирования путем метаболизма и циркуляции ЦСЖ. Изменения в ГЭБ вызывают нарушения активного транспорта глюкозы. Уровень глюкозы в ЦСЖ является одним из важных индикаторов функции ГЭБ и широко используется для его оценки. Определение глюкозы в ЦСЖ целесообразно проводить одновременно с исследованием ее в крови, через 4-6 ч после последнего приема пищи.
Уровень глюкозы в ЦСЖ при некоторых заболеваниях ЦНС представлен в табл. 10-3.
Лактат и пируват - нормальные величины 1,1-2,8 ммоль/л и 0,065-0,150 ммоль/л соответственно. Отношение лактат/пируват в ЦСЖ обычно 20 : 1, с крайними значениями от 6,1 до 26,1. Источником лактата в ЦСЖ является мозговая ткань, лейкоциты и бактерии. Определение лактата и пирувата имеет большое значение в диагностике бактериального менингита, особенно у маленьких детей. Содержание этих веществ значительно повышается, особенно концентрация лактата и отношение лактат/пируват. Этот показатель используют для дифференциальной диагностики бактериальных менингитов от вирусных. При кровоизлияниях в подпаутинное пространство и мозг, как и при ишемическом мозговом инсульте, концентрация лактата и отношение лактат/пируват также увеличиваются. Увеличение концентрации лактата и пирувата в ЦСЖ отмечается при карциноматозе оболочек мозга, после эпилептических припадков, при тяжелых травмах, некоторых опухолях ЦНС и тяжелых формах старческой деменции.
Мочевина - нормальные величины 1,0-5,5 ммоль/л. Концентрация мочевины колеблется при уремии и острых азотемических менингоэнцефалитах.
Мочевая кислота - нормальные величины 5,95-17,54 мкмоль/л. Увеличение концентрации мочевой кислоты встречается при повышенном метаболизме нуклеиновых кислот и атрофии мозга. Количество мочевой кислоты в ЦСЖ увеличивается также при тяжелых формах бактериальных менингитов, уремии, заболеваниях печени, подагре.
Креатинин - нормальные величины 44,2-94,5 мкмоль/л. Концентрация креатинина в ЦСЖ незначительно повышается у больных с нервно-мышечными заболеваниями. Высокое содержание креатинина наблюдается у больных с почечной недостаточностью, а также у части больных с боковым амиотрофическим склерозом.
Аммиак - нормальные величины 11,86-19,9 мкмоль/л. Аммиак является достаточно токсичным соединением для ЦНС, поэтому увеличение его содержания в ЦСЖ служит неблагоприятным прогностическим признаком. Соотношение концентраций аммиака в ЦСЖ и крови составляет 0,5-0,65. Повышение концентрации аммиака в ЦСЖ наблюдается главным образом при печеночной коме, эпилепсии, печеночной энцефалопатии.
Заболевания | Уровень глюкозы в ЦСЖ, ммоль/л |
---|---|
Ишемический инсульт |
4,7 ± 1,9 |
Преходящие нарушения мозгового кровообращения |
4,05 ± 0,81 |
Кровоизлияние в мозг с прорывом в ликворное пространство |
3,71 ± 1,20 |
Рассеянный склероз |
3,43 ± 0,39 |
Арахноидиты |
3,19 ± 0,48 |
Субарахноидальное кровоизлияние |
3,11 ± 0,66 |
Опухоли: |
|
доброкачественные злокачественные |
3,08 ± 0,46 1,91 ± 0,66 |
Серозные менингиты |
2,94 ± 0,44 |
Туберкулезный менингит |
2,51 ± 0,36 |
Гнойные менингиты |
1,38 ± 0,58 |
Гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит |
3,23 ± 0,42 |
Белый мозговой инфаркт |
4,47 ± 1,12 |
Красный мозговой инфаркт |
4,66 ± 1,62 |
Интрацеребральная гематома |
3,33 ± 0,42 |
Грыжи межпозвоночных дисков |
3,38 ± 0,41 |
Спинная сухотка |
3,18 ± 0,42 |
Прогрессивный паралич |
3,36 ± 0,34 |
Цереброспинальный сифилис |
3,58 ± 0,61 |
Эпилепсия |
3,16 ± 0,47 |
10.6.6. Исследование кислотно-основного равновесия
Буферные системы ЦСЖ значительно отличаются от таковых в крови. Во-первых, отсутствует гемоглобиновая буферная система. Во-вторых, незначительное содержание белка в ЦСЖ указывает на недостаток протеинового буфера. Таким образом, рН ЦСЖ зависит главным образом от концентрации бикарбонатов и рСО2 . Бикарбонатно-углекислая буферная система является основной буферной системой ЦСЖ.
10.6.7. Исследование электролитов цереброспинальной жидкости
В нормальных условиях концентрация электролитов в ЦСЖ постоянна и мало зависит от изменений в крови. В ЦСЖ обнаружены электролиты, которые содержатся и в плазме крови, но в различной концентрации. Концентрация основных электролитов в плазме крови и ЦСЖ представлена в табл. 10-4.
Натрий - нормальные величины 139,9-156,1 ммоль/л. Концентрация натрия в ЦСЖ практически не зависит от пола и возраста, однако находится в прямой зависимости от его уровня в плазме крови. Скорость ликворообразования определяется скоростью переноса натрия через хориоидальное сплетение и доставки натрия и воды путем транскапиллярного обмена с мозгом при экстрахориоидальном ликворообразовании. Повышение концентрации натрия в ЦСЖ наблюдается при тяжелых почечных, эндокринных заболеваниях, систематических погрешностях в диете, у больных эпилепсией непосредственно перед припадком и после него, при субарахноидальных кровоизлияниях.
Калий - нормальные величины 2,6-2,9 ммоль/л. Повышение концентрации калия в ЦСЖ наблюдается при атеросклерозе, геморрагии, уремических энцефалитах, после эпилептических припадков. Незначительное уменьшение содержания калия отмечается при опухолях, вовлекающих оболочки мозга. Особенно характерно значительное увеличение концентрации калия в цистернальной ЦСЖ непосредственно перед и после смерти, уровень которого может достигать 40 ммоль/л.
Название электролита | Концентрация в плазме крови, ммоль/л | Концентрация ЦСЖ, ммоль/л |
---|---|---|
Натрий |
150 |
147 |
Калий |
4,63 |
2,86 |
Хлор |
99 |
113 |
Магний |
0,81 |
1,12 |
Кальций |
2,35 |
1,14 |
Бикарбонат |
26,8 |
23,3 |
Неорганический фосфор |
1,52 |
1,10 |
Хлор - нормальные величины 115 - 125 ммоль/л. Хлор является основным анионом ЦСЖ. Содержание хлора в ЦСЖ зависит от его уровня в плазме крови, подобно натрию. Гипохлоррахия встречается, прежде всего, у больных с различными видами менингитов, особенно туберкулезной этиологии. Уменьшение концентрации хлора встречается также при компрессионных синдромах с сильной гиперпротеинрахией, при опухолях мозга, вовлекающих мозговые оболочки. Увеличение концентрации хлора в ЦСЖ встречается достаточно редко и главным образом у больных с почечной недостаточностью, сердечной декомпенсацией, при некоторых энцефалитах, эпилепсии. Субарахноидальное кровоизлияние в первые сутки дает легкую гиперхлоррахию, после чего наступает гипохлоррахия.
Кальций - нормальные величины 1-1,5 ммоль/л. Концентрация кальция незначительно повышается при гнойных менингитах, туберкулезном менингите, некоторых травмах ЦНС. Уменьшение содержания кальция в ЦСЖ наблюдается при гипокальциемии и в послеоперационном периоде. Уровень кальция остается практически без изменений при эпилепсии, рассеянном склерозе, нейросифилисе, большей части менингитов и менингоэнцефалитов.
Неорганический фосфор - нормальные величины 0,4-0,8 ммоль/л. Существует положительная корреляционная связь между уровнем фосфора и концентрацией общего белка. Повышение концентрации фосфора наблюдается при острых воспалительных процессах, туберкулезном менингите. Уменьшение содержания фосфора в ЦСЖ встречается крайне редко.
Магний - нормальные величины 1,05-1,7 ммоль/л. Снижение концентрации магния наблюдается при менингитах, особенно гнойных, при некоторых опухолях ЦНС, энцефалитах, нейро-сифилисе, алкоголизме, циррозах, энцефалопатии.
Железо - нормальные величины 0,58-4,33 мкмоль/л. Концентрация железа снижается при тяжелой железодефицитной анемии и туберкулезном менингите, а повышается при некоторых сосудистых заболеваниях ЦНС. Железо в ЦСЖ главным образом связано с трансферрином и его концентрация намного ниже, чем в сыворотке крови.
Медь - нормальные величины 0,36-2,44 мкмоль/л. Увеличение содержания меди отмечается у больных с инфарктом мозга и остается в пределах нормы при субарахноидальном кровоизлиянии. Снижение концентрации меди наблюдается при туберкулезном менингите.
Цинк - нормальные величины 0,09-0,24 ммоль/л. Уменьшение содержания цинка отмечается при рассеянном склерозе, алкоголизме, заболеваниях печени, после эпилептических припадков. Высокое содержание цинка обнаружено при субарахноидальных кровоизлияниях.
10.6.8. Синдромы цереброспинальной жидкости
Синдром белково-клеточной диссоциации - синдром, характеризующийся повышением концентрации белка в ЦСЖ при незначительном увеличении количества клеток. В большинстве случаев определяется ксантохромия. Коллоидные реакции - левого типа. При электрофорезе ЦСЖ выявляется уменьшение концентрации преальбуминов и τ-глобулинов на фоне увеличения остальных белковых фракций. Данный синдром чаще всего встречается при патологических состояниях, затрагивающих интрарахиальное и внутричерепное пространства, реже при нейросифилисе, менингитах, полирадикулоневрите Гийена-Баре, энцефалитах, сосудистых и дегенеративных заболеваниях.
Синдром клеточно-белковой диссоциации - синдром, характеризующийся плеоцитозом с незначительным увеличением концентрации белка в ЦСЖ. Этот синдром наблюдается при быстропреходящих воспалительных процессах (вирусный менингит, полиомиелит, небактериальный менингит и др.).
Синдром Nonne-Froin - синдром, характеризующийся ксантохромией, высокой концентрацией белка в ЦСЖ и спонтанной коагуляцией ЦСЖ. При этом синдроме наблюдаются коллоидные реакции правого типа. На электрофореграмме определяется уменьшение концентрации преальбуминов вплоть до полного исчезновения, увеличение глобулиновой фракции. При иммуноэлектрофорезе отмечается повышение уровня фибриногена, α2 -макроглобулина, гаптоглобина, липопротеинов. Синдром Nonne-Froin встречается при полной и неполной блокаде ЦТЖ вследствие опухолей спинного мозга, абсцессов, арахноидитов и костных компрессий.
Синдром коллоидно-белковой диссоциации - синдром, характеризующийся нормальной концентрацией белка в ЦТЖ и нормальной коллоидной кривой. При этом синдроме электрофоретически обнаруживается изолированное повышение уровня γ-глобулинов, в основном за счет IgG. Коллоидно-белковая диссоциация наблюдается при нейросифилисе, рассеянном склерозе, прогрессирующем гиперкинетическом панэнцефалите.
Транссудативный ликворный синдром - синдром, характеризующийся нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера, вследствие чего наблюдается значительный плеоцитоз с эритроцитами, эритрофагами и сидерофагами, или моноядерными клетками, как проявление неспецифического лептоменингиального раздражения. Обнаруживается увеличение концентрации общего белка в ЦТЖ. На электрофореграмме часто выявляются белки, нехарактерные для нормального ЦТЖ. Данный синдром, как правило, наблюдается в начальной фазе острых воспалительных заболеваний ЦНТ, опухолей, сосудистой патологии.
Иммунореактивный ликворный синдром - синдром, характеризующийся увеличением содержания лимфоцитов и плазматических клеток на фоне нормального или слегка повышенного цитоза. Отмечается повышение концентрации белка в ЦТЖ. На электрофореграмме выявляется увеличение содержания глобулинов, главным образом за счет γ-глобулиновой фракции. Особенно важным является увеличение количества иммуноглобулинов. В зависимости от характера изменений иммуноглобулинов и вида цитограммы данный синдром разделяют на:
-
острый (с лимфоплеоцитозом и начальным увеличением иммуноглобулинов);
-
подострый (с лимфоплазматической клеточной картиной и последующим увеличением концентрации IgM и IgG);
-
хронический (с лимфоплеоцитозом и увеличением содержания IgG при исчезновении IgM и нормальной концентрации IgA);
-
персистирующий (с нормальной концентрацией общего белка в ЦТЖ, повышением содержания IgG и увеличением количества плазматических клеток).
Литература
Бургман Г. П., Возная А. Ц. Практическое руководство по исследованию спинномозговой жидкости. - М.: Медгиз, 1956. - 48 с.
Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 800 с.
Колб В. Г., Камышников В. С. Справочник по клинической химии. - Минск: Беларусь, 1982. - 366 с.
Макаров А. Ю. Клиническая ликворология. - Л.: Медицина, 1984. - 216 с.
Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике. - М.: Медицина, 1987. - 365 с.
Миронова И. И. Цитологическое исследование спинномозговой жидкости в клинико-диагностических лабораториях // Лаборатория. - 1997. - № 7. - C. 7-9.
Миронова И. И., Романов Л. А., Долгов В. В. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, эякулят. - М.; Тверь: Триада, 2004. - 312 с.
Мошкин А. В., Бурмакова Л. М. Клиническое значение биохимического исследования спинномозговой жидкости // Лаборатория. - 1997. - № 7. - C. 3-6.
Тиц Н. У. Клиническая оценка лабораторных тестов. - М.: Медицина, 1986. - 480 с.
Цветанова Е. М. Ликворология. - Киев: Здоровья, 1986. - 372 с.
Эйнштейн Э. Белки мозга и спинномозговой жидкости в норме и патологии. - М.: Мир, 1988. - 280 с.
Глава 11. АМНИОТИЧЕСКАЯ ЖИДКОСТЬ
В ряде случаев результаты исследования амниотической жидкости (АЖ) можно использовать для оценки состояния плода. АЖ получают путем амниоцентеза в I или II триместре беременности. В данной главе представлены биохимические исследования АЖ и ее клеток. Методы исследования клеток АЖ для кариотипирования плода рассмотрены в специальных разделах справочника.
11.1. ОБРАЗОВАНИЕ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ
Амнион - защитная оболочка, образующаяся вокруг зародыша млекопитающих вскоре после имплантации. У человека, как и у высших приматов, она возникает на стадии гаструляции, т. е. во время образования зародышевых листков, путем кавитации первичной эктодермы непосредственно над зародышевым щитком. Стенка амниотического пузыря образуется клетками внезародышевой эктодермы и париетальным листком мезодермы. Находящаяся в амниотическом пузыре АЖ образуется за счет секреторной активности клеток амниона на ранней, эмбриональной стадии развития, а также за счет первичной мочи плода - на более поздних сроках. К концу эмбрионального периода (к 10-й неделе беременности) объем АЖ составляет 25-30 мл и возрастает в среднем на 20-30 мл в неделю к 10-15 неделям беременности и на 50-100 мл в неделю - к 16-20 неделям беременности. Объем АЖ достигает максимума (1000-1800 мл) между 34-38 неделями беременности и затем несколько уменьшается так, что к родам он не превышает 800-900 мл. В эмбриональный период (до 10-12 недель развития) АЖ образуется, главным образом, за счет секреторной активности клеток амнионального эпителия, что доказывается многочисленными исследованиями, выполненными с помощью светового и электронного микроскопов. Во время раннего органогенеза (7-10-я недели развития) объем АЖ, по-видимому, не зависит от активности клеток самих фетальных тканей. Даже при резорбции самого эмбриона, что приводит к возникновению полого плодного пузыря (hydatidiform mole), его полость всегда заполнена АЖ, секретируемой клетками амниона.
По мере увеличения амниотической полости амниотическая оболочка оказывается тесно прижатой к ворсинчатой оболочке - хориону, образованному за счет разрастания трофэктодермы и подстилающей ее внезародышевой мезодермы. Хорион обеспечивает непосредственный контакт зародыша человека с эндометрием (децидуальной тканью) матки и является основным провизорным органом зародыша после имплантации. В дальнейшем, уже в период активного органогенеза, он дает начало дефинитивной хориоаллантоидной плаценте. Через хорион и амнион происходит непрерывный обмен веществ между околоплодной жидкостью и материнской кровью. С началом фетального периода (после 10-12-й недель развития) по мере созревания кожи плода пути обмена АЖ изменяются. Формирование и начало функционирования почек, образование легких и желудочно-кишечного тракта плода ведет к уменьшению обмена воды и ионов натрия между плодом и АЖ. Эти изменения касаются не только циркуляции АЖ, но и, в первую очередь, ее клеточного состава. Клетки, находящиеся в АЖ, имеют разный генез. Они представлены слущенными клетками амниотической оболочки, клетками эпидермиса кожи и слизистых оболочек плода. Начиная с 10 недель, почки плода вносят свой вклад в продукцию АЖ. Сначала он невелик, но после 20 недель - значителен. По мере завершения кератинизации кожи именно почки плода продуцируют АЖ и регулируют ее количество. Одновременно с созреванием фетальных почечных тканей в АЖ повышается уровень креатинина и мочевой кислоты, а осмотическое давление снижается. В фетальном периоде в состав АЖ вносит свой вклад и альвеолярный секрет из дыхательных путей плода. Для нормального созревания легких необходим нормальный объем АЖ. Уменьшение объема околоплодных вод нередко приводит к гипоплазии легких плода. Плод способен заглатывать АЖ, начиная с 12-16 недель беременности со скоростью около 2 мл в день к 17-й неделе, 13 мл - к 20-й неделе и 500 мл - к родам. Этот процесс приводит к перекачиванию АЖ, ее постоянному обмену не только с организмом матери, но еще в большей степени с организмом плода. Таким образом, количественный и качественный состав околоплодных вод регулируется тремя компонентами системы амнион-мать-плод; нарушение любого из них приводит к избытку или недостатку АЖ, влияет на биохимический и клеточный состав АЖ.
11.2. ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Исследованию биохимического и цитологического состава АЖ на разных сроках беременности посвящен ряд обзоров. На ранних стадиях беременности осмотическое давление АЖ близко к давлению в крови матери, после кератинизации кожи плода оно приближается к давлению в плазме плода. Позднее, когда моча плода начинает поступать в АЖ, концентрация ионов натрия, хлора и осмотическое давление в околоплодных водах снижаются. Концентрация ионов в АЖ достаточно стабильна, и любое разбавление АЖ полностью компенсируется в течение нескольких часов.
Небелковые (низкомолекулярные) азотистые соединения. Концентрации мочевой кислоты, мочевины и креатинина нарастают по мере увеличения срока беременности. К родам они составляют 240-420 мкмоль/л, 3,3-6,0 мкмоль/л и 180 мкмоль/л соответственно. Первые два триместра содержание этих веществ примерно соответствует содержанию их в сыворотке крови матери.
Билирубин. Концентрация билирубина в АЖ повышается до 20-й недели и падает в период от 24 до 38 недель (снижение идет одновременно со снижением содержания альбумина). При оценке тяжести гемолитической болезни плода (билирубин - конечный продукт распада) определяют изменения оптической плотности АЖ при длине волны 450 нм.
Исследование АЖ при ведении резус-отрицательных беременных с изоиммунизацией обязательно в случае обнаружения при первом определении титра антител выше критического уровня, принятого в конкретной лаборатории. При выявлении критического уровня титра антител или более высоких показателей при любом сроке до 36 недель беременности, а также при наличии случаев рождения детей с умеренной или тяжелой гемолитической болезнью в анамнезе. Для спектрофотометрического анализа требуется 5-10 мл АЖ, которую центрифугируют при 4000 об./мин, фильтруют через двойной фильтр Ватмана и хранят в посуде из темного стекла, чтобы предохранить от действия солнечного света, который разрушает часть билирубина, что может привести к ложно-положительным результатам.
Вместо продолжительного сканирования на длинах волн между 350 и 650 нм достаточно измерить оптическую плотность (ОП) при 375, 450 и 525 нм. Результаты наносят на полулогарифмическую бумагу и проводят прямую линию между показателями, определенными при длинах волн 375 и 525 нм. Разница между истинным значением ОП при 450 нм и ожидаемым и является величиной дельта ОП450 , которая используется врачом при ведении беременности (рис. 11-1). У женщин с неосложненной беременностью в АЖ может присутствовать небольшое количество билирубина, которое достигает максимума в 24-26 недели и затем снижается. Результаты спектрофотометрического анализа интерпретируют с использованием стандартных зон (рис. 11-2) (Ариас Ф., 1989).
Глюкоза. Ее содержание в АЖ снижается по мере увеличения сроков беременности и к 15-16-ти неделям составляет около 2,8 ммоль/л. При некоторых аномалиях развития (анэнцефалия) наблюдается снижение содержания глюкозы, но этот тест не является специфическим и не используется в пренатальной диагностике (ПД).

Проводится линия между показаниями на длине волны 375 и 525 нм; разница между величиной ОП в точке, где эта линия пересекает отметку 450 нм, и истинным значением ОП жидкости при данной длине волны соответствует дельте ОП 450

Сурфактанты. Как уже упоминалось, в период активного органогенеза определенное влияние на состав АЖ могут оказывать легкие плода. Известно, что зрелость легких плода может быть охарактеризована с помощью исследования легочного сурфактанта, представляющего собой смесь липидов и белков, в которой преобладающим компонентом являются фосфолипиды дипальмитоилфосфатидилхолин или дипальмитоиллецитин. Последний аккумулируется в структурах, называемых ламеллярными тельцами. Они высвобождаются из клеток в альвеолярную жидкость и оттуда попадают в околоплодные воды. На основании определения фосфолипидов в АЖ можно судить о биохимической зрелости легких плода. Этот тест может быть осуществлен уже в плодном периоде развития. Нарушения в системе сурфактантов легких проявляются уже в раннем постнатальном периоде в виде тяжелого врожденного заболевания - синдрома дыхательной недостаточности - respiratory distress syndrome (РДС), являющегося одной из частых причин ранней перинатальной смертности. При недостаточном количестве сурфактанта альвеолы легких во время выдоха спадаются, и каждый вдох требует значительных усилий. Ультразвуковое определение размеров и зрелости органов эмбриона хорошо дополняет измерение отношения концентрации лецитина (Л) к концентрации сфингомиелина (С). Сурфактанты, как и другие легочные секреты, попадают в АЖ и могут быть исследованы количественно. Концентрация сфингомиелина практически постоянна, а содержание лецитина возрастает с увеличением поступления секрета. Отношение Л/С больше 2 означает зрелость легких (прогноз бывает точным в 95 % случаев). Отношение менее 2 с большой вероятностью (90 %) указывает на возможность развития синдрома дыхательной недостаточности у новорожденного. Примерно в 8 % случаев этот тест оказывается ложноположительным. Для увеличения его достоверности можно определить содержание в АЖ фосфатидилглицерина. Если оно составляет около 3 % по отношению ко всем фосфолипидам АЖ, то РДС может быть практически исключен. Последнее определение является достоверным, даже если в АЖ имеется кровь или меконий. Данный тест с успехом используется при наличии у матери диабета. В настоящее время проводится и прямое определение дипальмитоиллецитина в АЖ, основанное на возможности отделения этого вещества от других липидов путем избирательного окисления входящих в его состав ненасыщенных жирных кислот. В предотвращении РДС важен учет новорожденных группы риска, у которых можно ожидать незрелость сурфактантной системы легких. Наиболее часто РДС отмечается у глубоконедоношенных детей при гестационном возрасте менее 34 недель. Однако существует группа доношенных новорожденных с высоким риском развития этого осложнения, к ним относятся дети, родившиеся у матерей с сахарным диабетом и другими эндокринопатиями, при многоплодной беременности, при изосерологической несовместимости крови матери и плода, при внутриутробной инфекции и т. д.
При исследовании околоплодных вод полезными являются и следующие простые способы определения степени зрелости легких плода:
-
этаноловый "пенный" тест Клементса: 3-5 мл АЖ вносят в пробирку с 1 мл 95% этанола и встряхивают дважды в течение 15 с с перерывом в 5 мин, оставляя ее в вертикальном положении. Положительным считается тест при наличии пузырьков, покрывающих поверхность жидкости, сомнительным - при наличии пузырьков по окружности пробирки, отрицательным - при отсутствии пузырьков;
-
определение оптической плотности АЖ при длине волны 650 нм после предварительного центрифугирования 5-6 ее мл со скоростью 2000 об./мин в течение 10 мин. При величине оптической плотности 0,15 и более легкие считаются зрелыми, от 0,05 до 0,15 - недостаточно зрелыми и менее 0,05 - незрелыми.
Тледует иметь в виду, что в большинстве случаев при сроке беременности менее 32 недель легкие плода еще не образуют сурфактант и, по-видимому, нет необходимости в определении величины Л/Т. Чем ближе к 34 неделям, тем вероятнее, что легкие плода окажутся достаточно зрелыми, поэтому вопрос о проведении амниоцентеза должен всякий раз решаться индивидуально (Володин Н. Н., 1997).
Аминокислоты. Было установлено, что аминокислотный состав АЖ зависит от срока беременности. Так, пролин, гидроксипролин и серин присутствуют в ней в постоянных количествах на всем протяжении беременности. Лизин, глицин, лейцин, аргинин, фенилаланин, тирозин, изолейцин и метионин в I триместре беременности содержатся в достаточно высоких концентрациях, которые затем снижаются. Концентрации гистидина, валина и аланина нарастают к концу I триместра беременности, затем быстро снижаются. Показано, что при внутриутробной патологии определение аминокислот не имеет практического значения.
Белковый спектр амниотической жидкости
Концентрация общего белка в АЖ достигает 3,5 г/л в 12 недель, увеличивается до 6,6 г/л в 25 недель; снижается до 3 г/л к 35 неделям и до 2 г/л - к родам. Белки фетального происхождения попадают в АЖ вместе со слущивающимися с кожи и слизистых оболочек клетками плода, из мочи, буккального, бронхиального и желудочно-кишечного секретов плода. Причины изменений концентрации белков АЖ остаются до конца не выясненными. В определенной мере их динамика объясняется разведением АЖ мочой плода и заглатыванием белков самим плодом. По-видимому, белки АЖ выполняют определенные функции в питании плода. Эта гипотеза основана на том, что при их недостатке либо при нарушении их заглатывания (дисфагии) может развиться синдром задержки роста плода.
Исследованию белкового спектра АЖ в норме и при различной патологии посвящен ряд сообщений. Объектами исследования могут быть как свободные, растворенные в АЖ белки (α-фето-протеин, ацетилхолинэстераза, ферменты микроворсинок кишечника плода и др.), так и белки клеток АЖ. Последние представляют собой клетки слущенного эпителия амниона, мочевого пузыря, кишечника и кожи плода. В редких случаях - и чаще при патологии, возможно наличие других типов клеток, например нейробластов. Клеточный состав АЖ меняется на протяжении беременности.
Для диагностических целей клетки плода получают при амниоцентезе в I и II триместре беременности, после чего они могут быть культивированы in vitro. Обычно исследования ведутся на культуре клеток. Особое место в этих исследованиях принадлежит изучению белков-ферментов, особенно тех, нарушение функционирования которых ведет к наследственным дефектам обмена (НДО) - энзимопатиям. Энзимопатии достаточно редки, частота отдельных заболеваний оценивается в пределах 1 : 2500-1 : 100 000, но их большое количественное и качественное разнообразие, идентификация все новых заболеваний приводят к тому, что в целом на долю наследственных дефектов обмена приходится значительный процент перинатальной смертности и тяжелой инвалидности детей. Дефекты обмена веществ могут быть связаны с отсутствием или нарушениями функции определенных специфических ферментов. В результате могут накапливаться биохимические метаболиты с токсическим действием либо возникает дефицит нормальных конечных продуктов данного процесса. Анализ белков амниотической жидкости в ряде случаев позволяет осуществить ПД дефектов обмена и предотвратить рождение плода с энзимопатией.
11.3. ИССЛЕДОВАНИЕ КЛЕТОК АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ
Клетки амниотической жидкости широко используются в пренатальной диагностике. Особенно большое значение их исследование имеет в ПД хромосомных болезней как в первом, так и во втором триместре беременности. Подробно с методами культивирования клеток АЖ, приготовления хромосомных препаратов и их анализа можно ознакомиться в соответствующих главах данного справочника.
В пренатальной диагностике обычно используют культуру клеток АЖ, в которой активность ферментов наиболее стабильна и процент живых клеток максимален. Низкая активность ферментов в некультивированной клеточной суспензии может быть результатом большого числа погибших клеток и не является доказательством патологии плода. Наличие материнских клеток также может привести к ложноположительным результатам. Тем не менее в ряде случаев нативные (некультивированные) клетки амниотической жидкости используются для пренатальной диагностики недостаточности лизосомных гидролаз. Некультивированные клетки амниотической жидкости могут быть использованы для пренатальной диагностики некоторых наследственных дефектов обмена, когда с помощью гистохимических и электронно-микроскопических исследований можно определить специфические включения, характерные для ряда болезней накопления. Подобные способы пренатальной диагностики описаны для гликогеноза типа 11. Культура клеток АЖ долгое время была основным объектом ПД НДО.
Главное условие успешной пренатальной диагностики НДО - точная информация о первичном биохимическом дефекте, лежащем в основе заболевания. Большинство НДО наследуется по аутосомно-рецессивному типу, при котором оба родителя являются гетерозиготными носителями мутантного гена, и с вероятностью 25 % будут иметь больных детей. Биохимический скрининг на гетерозиготное носительство для большинства НДО невозможен ввиду отсутствия средних значений концентраций исследуемых белков в норме. Молекулярный скрининг неоправдан экономически, за исключением ряда небольших этнических групп, в которых частота определенных мутаций существенно выше, чем в основной популяции. Примером могут служить ганглиозидоз ГМ2 тип 4 у евреев-ашкенази, лизосомные болезни типа сиалидоза и галактосиалидоза, которые чаще встречаются у японцев и итальянцев. Одного клинического диагноза для ПД недостаточно даже при хорошо изученных симптомах болезни, например при ряде гликолипидозов и мукополисахаридозов, так как при каждом из этих заболеваний существуют варианты, обусловленные различными первичными биохимическими дефектами. Примером ярко выраженной биохимической гетерогенности является гликогеноз типа 1. Тип 1А вызван дефектом глюкозо-6-фосфатазы, в то время, как при типах В и С этого заболевания нарушения функционирования фермента обусловлены отсутствием других белков, необходимых для нормального метаболизма глюкозо-6-фосфатазы, а именно - специфических транслоказ. При этом активность изучаемого фермента у одного из родителей может оказаться либо существенно выше, либо ниже среднего уровня и практически не отличаться от уровня, определенного у самого больного. Такая псевдонедостаточность описана, в частности, при глобоидной лейкодистрофии. Естественно, что подобная вариабельность существенно снижает эффективность ПД биохимическими методами. Для успешной ПД в таких случаях особенно важна информация об экспрессии биохимического дефекта в различных тканях. Эта информация и определяет выбор оптимального биологического объекта ПД. Первичный биохимический дефект изучался в различных тканях только для некоторых групп ферментов (например, для лизосомных гидролаз). Известно, что активность многих ферментов может варьировать в клетках различных тканей в пре- и постнатальном периодах.
Методы установления биохимического дефекта обычно связаны либо с оценкой активности фермента, либо с выявлением других белков, участвующих в ферментативной реакции, либо определением продуктов, накапливающихся в результате ферментативного блока. В ряде специальных изданий можно найти подробное описание методов диагностики как давно известных, так и сравнительно недавно разработанных.
Основные наследственные болезни, для которых возможна ПД на основании исследования белков в клетках АЖ, приведены ниже (Цветкова И. В., 1991).
11.4. ОСНОВНЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОТОРЫХ ВОЗМОЖНА БИОХИМИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
-
A. Болезни накопления производных холестерина Болезнь Фабри; семейная гиперхолестеринемия; болезнь Фарбера; болезнь Гоше (детская и взрослая формы); ГМ1 ганглиозидоз, типы 1 и 2; ГМ2 ганглиозидоз, тип 1 (болезнь Тея-Сакса), тип 2 (болезнь Сандгофа); ГМ3 ганглиозидоз; болезнь Краббе (лейкодистрофия круглых клеток); метахроматическая лейкодистрофия, (детский, ювенильный и взрослый типы); множественный дефицит сульфатазы; дефицит нейраминидазы; болезнь Ниманна-Пика, типы А, В и С; болезнь Рефсума; болезнь Вольмана.
-
Б. Нарушения обмена мукополисахаридов Синдром Гурлера (МПС1Н); синдром Шейе (MПC1S); синдром Хантера (МПС ПА и ПВ); синдром Санфилиппо (МПС ША и ШВ); синдром Моркио (МПС1У); синдром Марто-Лами (МПС У1А и У1В); дефицит альфа-глюкуронидазы (МПС У11).
-
B. Нарушения обмена аминокислот и органических кислот Дефицит аргиназы, аргининосукцинатурия, цитруллинемия, цистатионинурия, цистиноз, дефицит дигидроптеридинредуктазы (вариант ФКУ), глютаровая ацидемия, гистидинемия, гомоцистинурия (витамин В12 -чувствительный и витамин В12 -резистентный типы), гипервалинемия, дефицит 3-гидрокси-3-метилглютарилкоэнзимлиазы, гиперорнитинемия (бороздчатая атрофия хориона и сетчатки глаза), изовалератацидемия, болезнь кленового сиропа (тяжелый и перемежающийся типы), дефицит метилентетрагидрофолатредуктазы, метилмалоновая ацидемия (витамин В12 -чувствительный и витамин В12 -резистентный типы), дефицит пролидазы, пропионовая ацидемия (кетотическая гиперглицинемия), сахаропинурия, дефицит сульфитоксидазы.
-
Г. Нарушения обмена углеводов или гликопротеинов Аспартилглюкозаминурия, фукозидоз, дефицит галактокиназы, галактоземия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, болезни накопления гликогена (типы 1, 2, 3, 4, 6, 8), маннозидоз, дефицит пируватдекарбоксилазы, дефицит пируваткарбоксилазы, дефицит пируватдегидрогеназы.
Острая перемежающаяся порфирия, дефицит аденолиндеаминазы, дефицит альфа-1-антитрипсина, хроническая гранулематозная болезнь, врожденная гиперплазия надпочечников, врожденный нефротический синдром, кистозный фиброз (муковисцидоз), гипофосфатазия, ихтиоз (дефицит стероидсульфатазы) (X -сцепленный тип), синдром Леша-Нихана, дефицит лизосомальной кислой фосфатазы, синдром Менке, оротовая ацидурия, пигментная ксеродерма.
Каждой из перечисленных нозологий соответствует свой первичный биохимический дефект, т. е. нарушение того или иного звена ферментной системы метаболизма, выяснение которого и составляет основную задачу биохимической диагностики. В связи со стремительным накоплением знаний о геноме человека, идентификацией новых генов, исследованиями их мутаций и полиморфизмов с одной стороны, сложностью и зачастую неопределенностью биохимических результатов, труднодоступностью специфических субстратов с другой, диагностика все большего числа наследственных дефектов обмена проводится с использованием более универсальных и точных молекулярных методов анализа. Подробно с молекулярной диагностикой ряда НДО можно ознакомиться в соответствующих главах данного справочника. Список НДО, для которых уже разработаны молекулярные методы диагностики, приведен в монографии В. Н. Горбуновой и В. С. Баранова (1997).
Тем не менее некоторые белки амниотической жидкости и, прежде всего, так называемые эмбриоспецифические белки, т. е. белки, характерные только для плода, и в норме не синтезирующиеся в организме матери, сохраняют большое диагностическое значение. К таким белкам в первую очередь следует отнести α-фетопротеин (АФП), ацетил-холинэстеразу, белки микроворсинок кишечника плода и стероидные гормоны.
11.5. ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ α -ФЕТОПРОТЕИНА В АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ НОРМАЛЬНО ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
АФП относится к категории онкоэмбриональных антигенов, т. е. белков, которые в норме присутствуют только в эмбриональных тканях, тогда как во взрослых тканях они определяются только при наличии определенных типов опухолей.
Условно можно выделить следующие основные этапы физиологического метаболизма АФП: 1) синтез в фетальной печени; 2) экскреция с мочой в АЖ; 3) заглатывание плодом АФП вместе с АЖ; 4) проникновение АФП в материнский кровоток через плаценту; 5) всасывание или активный транспорт через оболочки зародышевого мешка и 6) поступление в кровь матери (Кулиев А. М. и др., 1990).
С увеличением срока беременности синтез АФП увеличивается и изменяется его концентрация как в сыворотке плода, так и в АЖ. Так, максимальное содержание АФП (около 3000 мкг/мл) в сыворотке крови плода наблюдается между 10 и 14 неделями беременности, что во много раз превышает уровень АФП в материнской сыворотке и АЖ в этот период. На 17-й неделе беременности содержание АФП в сыворотке плода приблизительно в 50 000 раз выше, чем в материнской сыворотке, и в 150 раз больше, чем в АЖ. В лаборатории пренатальной диагностики НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (Санкт-Петербург) с 1989 г. проводится исследование АЖ у беременных группы высокого риска по рождению детей с ДЗНТ и другими пороками развития. Медианы содержания белка в АЖ на разных сроках беременности приведены в табл. 11-1 (Кащеева Т. К., 1995).
Синтез белка остается на том же уровне до конца II триместра, однако быстро нарастающий объем фетальной сыворотки является причиной постепенного снижения концентрации АФП. АФП в норме отсутствует в сыворотке здорового взрослого, но описаны семьи с генетически обусловленной способностью к постоянному синтезу АФП.
Динамика обмена АФП между фетальной сывороткой, амниотической жидкостью и сывороткой матери до конца не изучена. Предполагается, что в течение II триместра беременности основное количество АФП синтезируется клетками печени плода и поступает в его кровоток. Некоторое количество АФП попадает прямо через хориоаллантоидную плаценту в кровоток матери, в то время как основная часть белка поступает через желудочно-кишечный тракт в АЖ. Оттуда он может проникать через плодные оболочки в сосуды децидуальной ткани.
Срок беременности, нед | Кол-во обследованных | Медиана, мкг/мл | Среднее, мкг/мл | Миним. откл. | Макс. откл. |
---|---|---|---|---|---|
17 |
22 |
9,0 |
9,7 ± 0,81 |
4,5 |
17,5 |
18 |
42 |
8,0 |
8,9 ± 0,58 |
2,5 |
20,0 |
19 |
41 |
6,0 |
7,0 ± 0,55 |
1,0 |
15,3 |
20 |
37 |
6,0 |
7,4 ± 0,76 |
2,0 |
25,0 |
21 |
15 |
5,5 |
6,0 ± 0,53 |
3,8 |
11,0 |
22 |
12 |
5,5 |
5,3 ± 0,62 |
2,0 |
10,0 |
23 |
6 |
5,5 |
6,3 ± 0,72 |
5,0 |
10,0 |
24 |
10 |
4,8 |
5,5 ± 0,85 |
3,0 |
12,0 |
25 |
14 |
4,0 |
3,6 ± 0,24 |
2,0 |
5,0 |
26 |
21 |
4,0 |
4,3 ± 0,41 |
2,0 |
10,0 |
Следует учитывать, что ввиду возможных методических особенностей кривые содержания АФП в амниотической жидкости на разных сроках беременности, полученные в разных лабораториях, могут существенно отличаться, что делает абсолютно необходимым наличие собственного контроля, т. е. медиан содержания АФП в амниотической жидкости для каждой недели беременности, причем эти контрольные кривые средних значений АФП отнюдь не универсальны и в каждом диагностическом центре должны разрабатываться самостоятельно.
11.6. АЦЕТИЛХОЛИНЭСТЕРАЗА В АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДЕФЕКТОВ ЗАРАЩЕНИЯ НЕВРАЛЬНОЙ ТРУБКИ
Ацетилхолинэстераза (АХЭ) относится к классу эстераз, участвующих в гидролизе холиновых эфиров. Существуют два больших класса: бутирилхолинэстеразы (БуХЭ), или псевдохолинэстеразы, и истинные, или ацетилхолинэстеразы. Оба класса могут использовать ацетилхолин в качестве субстрата.
АХЭ связана в основном с нейронами, участвующими в холинергической синаптической передаче сигналов, хотя ее обнаруживают не только в нервных клетках, но и в ряде других, например в эритроцитах. Существует глобулярная растворимая форма АХЭ и асимметричная форма, содержащая коллагеноподобную структуру в одной из субъединиц, взаимодействующую с внеклеточным мембранным матриксом. Глобулярная форма АХЭ присутствует в организме в двух вариантах: в форме, взаимодействующей при выделении с неионными детергентами, подобной интегральным мембранным белкам, и в растворимой форме, не связывающей детергент.
Главной трудностью в измерении АХЭ является дискриминация активностей двух ферментов: АХЭ и БуХЭ. Количественный анализ с использованием ацетилхолина в качестве субстрата и избирательных ингибиторов БуХЭ не принес успеха. Для решения этой проблемы стали определять качественный состав белка с помощью электрофореза в полиакриламидном геле. В 1979 г. впервые было показано, что в нормальной амниотической жидкости при электрофорезе выявляется одна полоса, соответствующая БуХЭ, в то время как в амниотической жидкости плодов с открытыми ДЗНТ обнаруживается дополнительная быстро двигающаяся полоса АХЭ, обычно меньшей интенсивности.
В 1989 г. в 17-и центрах Великобритании было проведено совместное исследование образцов амниотических жидкостей 32 642 беременных, 428 из которых имели плод с открытой спинномозговой грыжей, а 238 - с анэнцефалией. Специфичность АХЭ-теста оказалась выше, чем у АФП, особенно при беременности более 16 недель. Выявление пороков развития по наличию АХЭ составило 98 % при 0,31 % ложноположительных результатов, в то время как определение содержания АФП выявило 91 % патологий (при 0,36 % ложноположительных данных).
Был сделан вывод о высокой специфичности комплексного определения АФП и наличия АХЭ, когда АХЭ изучается во всех амниотических жидкостях, имеющих повышенное содержание АФП.
АХЭ-тестирование АЖ беременных высокого риска проводится в ИАГ им. Д. О. Отта с 1989 г. Во всех АЖ плодов с дефектами заращения невральной трубки (ДЗНТ) методом нативного электрофореза в полиакриламидном геле выявлено наличие специфической изоформы АХЭ. До настоящего времени нами ложноположительные результаты не обнаружены, что, по-видимому, связано с малой выборкой патологических образцов (45 шт.). Тледует отметить, что проведение в последние годы в Санкт-Петербурге трехуровневого ультразвукового скринирования беременных позволяет выявить подавляющее большинство грубых пороков развития. Таким образом, биохимическое исследование АЖ для выявления дефектов заращения невральной трубки или дефектов передней брюшной стенки проводится в случае резко повышенного уровня АФП в сыворотке крови при отсутствии ультразвуковых данных о патологии плода.
11.7. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ α -ФЕТОПРОТЕИНА В АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ
Образцы амниотической жидкости получают при амниоцентезе, проводящемся по генетическим показаниям, методом аспирации 5-10 мл жидкости на сроках с 16 по 26 неделю беременности. Амниотическую жидкость центрифугируют 20 мин при 2500 об./мин и либо непосредственно используют, либо хранят до исследования при температуре - (20-70) °C. Удержание АФП в АЖ определяют методом ракетного иммуноэлектрофореза (ИЭФ) или иммуноферментным методом. Для ракетного ИЭФ используют коммерческие антитела к АФП и стандарт антигена производства ИЭМ им. Гамалея (диагностикум для определения первичного рака печени и тератобластом). Для проведения ИЭФ используют агарозный гель (5 мл теплого трис-барбиталового буфера смешивают со 100 мкл антител к АФП (исходная концентрация 1 мг/мл) и 2 % раствором агарозы, охлажденным примерно до 60 °C, смесь энергично перемешивают и быстро выливают на строго горизонтальное стекло размером 6Ч9 см). Через 30-40 мин гель застывает, и в лунки, пробитые трубочкой диаметром 2-3 мм, вносят по 4 мкл калибровочных проб (концентрация антигена от 6 до 50 мкг/мл) и исследуемых образцов АЖ. Электрофорез проводят в трис-барбиталовом буфере (трис-HCl - 4,82 г, веронал - 2,06 г, барбитал-натрий - 8,13 г на 1 л дистиллированной воды, рН 8,7) при силе тока 10-15 мА в течение 3-4 ч.
Гель соединяется с буфером в камерах при помощи мостиков из 5-6 слоев фильтровальной бумаги. После окончания электрофореза пластинку с гелем погружают на 15-20 мин в физиологический раствор для отмывки. Затем гель отжимают под легким прессом через несколько слоев фильтровальной бумаги. Отмывку и отжим повторяют дважды, после чего высушивают при 50-60 °C. Гель на пластине окрашивают 2-3 мин в краске Кумасси (90 мл этилового спирта, 20 мл ледяной уксусной кислоты и 1 г сухой краски Кумасси, объем доводят до 200 мл дистиллированной водой). Пластина промывается водой и помещается в отмывочный раствор того же состава (без добавления краски) (отмывка проводится до визуализации пиков преципитации). Пример результата ракетного ИЭФ приведен на рис. 11-3.

Для иммуноферментного анализа используются стандартные наборы реактивов (например, производства фирм "Рош-Москва" или "Алкор-Био"), при этом АЖ необходимо разводить по крайней мере в 100 раз, так как содержание АФП в АЖ в норме не менее 5 мкг/мл.
11.8. МЕТОДИКА КАЧЕСТВЕННОГО АНАЛИЗА АЦЕТИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ В АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ
Анализ изоформ АХЭ проводится с помощью электрофореза в нативном 7,5% полиакриламидном геле. Используется трис-глициновый буфер с рН 8,1 (6 г трис(гидроксиметил)аминометана и 29 г глицина растворяют в 850 мл дистиллированной воды, доводят рН до 8,1 концентрированной соляной кислотой, объем доводят до 1 л дистиллированной водой). Электрофорез проводят в течение 16-19 ч при силе тока 20 мА, после чего выявляют наличие изоформ АХЭ специфическими субстратами. Окраска фореграмм: гель 30 мин промывают при комнатной температуре в отмывочном растворе (18 г сульфата натрия растворяют в 100 мл 70 мМ раствора малеата натрия; смешивают 70 мМ раствор малеиновой кислоты с 70 мМ раствором гидроксида натрия (NaOH) до получения раствора с pH 6,5), затем инкубируют в течение ночи с краской при постоянном покачивании при температуре 25-30 °С. Для приготовления краски на 100 мл отмывочного раствора добавляют 0,15 г глицина, 0,06 г хлорида магния, 0,1 г сульфата меди и 0,12 г ацетилтиохолинйодида (бромида) (Sigma или Serva). Для того чтобы доказать АХЭ природу специфической быстрой полосы, появляющейся при анализе АЖ плодов с дефектами невральной трубки, можно применить специфический ингибитор АХЭ (BW284C51 dibromide (Sigma)) в концентрации 1 мкмоль/л.
11.9. ИЗУЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ КИШЕЧНИКА ПЛОДА В ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ МУКОВИСЦИДОЗА
Муковисцидоз (МВ) - самое распространенное тяжелое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание у представителей белой расы. По данным различных авторов, частота МВ находится в пределах от 1 на 2000 до 1 на 3500 новорожденных. Это означает, что каждый 20-30-й представитель белой расы является гетерозиготным носителем мутации в гене МВ, и для каждой 400-600 супружеской пары существует риск рождения больного ребенка с вероятностью около 25 %. В нашей стране ежегодно рождается примерно 2000 больных детей.
Существующие клинические и лабораторные методы далеко не всегда позволяют однозначно установить диагноз МВ. Особенно большие сложности возникают при необходимости прогноза потомства в семьях высокого риска, где уже есть больной МВ ребенок. Начиная с 1980 г. дородовая (пренатальная) диагностика МВ проводилась исключительно на основании определения концентрации (активности) некоторых ферментов кишечника плода в амниотической жидкости. Идея пренатальной диагностики МВ путем исследования активности ферментов микроворсинок кишечника возникла в связи с тем, что среди клеток амниотической жидкости бoльшую часть составляют именно эпителиальные клетки плода.
Было установлено, что характерные для больного плода изменения в спектре белков амниотической жидкости обнаруживаются в течение сравнительно короткого периода (с 16-й по 20-ю недели беременности) и являются, по-видимому, результатом нарушения проходимости кишечника плода вследствие транзиторного или персистирующего илеуса. Группой английских исследователей были разработаны и основные критерии верификации диагноза МВ у плода, такие как мекониальный илеус, повышенное содержание альбумина в меконии тонкого кишечника, наличие изменений в выводных протоках поджелудочной железы. С 1985 г. после локализации гена и идентификации фланкирующих полиморфных сайтов стала возможна ДНК-диагностика этого заболевания.
Несмотря на бурное развитие молекулярно-генетических исследований МВ, пренатальная диагностика этого заболевания молекулярными методами нередко существенно затруднена в связи с тем, что в семье высокого риска, где больной МВ ребенок уже умер, мутации гена муковисцидоза не удается идентифицировать, следовательно, становится невозможной как прямая, так и непрямая молекулярная диагностика. Особенно часто такая ситуация встречается в нашей стране, где молекулярными методами идентифицируется не более 65-70 % мутантных хромосом. А число семей высокого риска, обращающихся за пренатальной диагностикой МВ и у которых больной ребенок уже умер, достигает 80 %. Все эти семьи будут считаться полностью неинформативными, т. е. непригодными для пренатальной диагностики молекулярными методами. Если мутация гена этого трансмембранного белка идентифицирована только у одного из родителей, и исследование полиморфизма в связи с отсутствием больного ребенка бессмысленно, семья считается частично информативной. Биохимическая пренатальная диагностика МВ во II триместре проводится в частично информативных семьях, если плод получил известную мутацию от одного из родителей, либо в полностью неинформативных семьях.
Срок беременности, нед |
ГГТФ, ед./л |
АМП, ед./л |
ЩФ, ед./л |
|||
---|---|---|---|---|---|---|
норма |
МВ |
норма |
МВ |
норма |
МВ |
|
16 |
493 |
142 |
91 |
46 |
14 |
2 |
17 |
421 |
110 |
91 |
21 |
13 |
3 |
18 |
296 |
77 |
67 |
16 |
10 |
2 |
19 |
317 |
70 |
68 |
17 |
11 |
3 |
20 |
214 |
83 |
54 |
32 |
7 |
2 |
21 |
183 |
51 |
48 |
8 |
5 |
1 |
22 |
62 |
55 |
28 |
9 |
3 |
1 |
В нашей стране биохимическая дородовая диагностика была начата в 1986 г. в Институте экспериментальной медицины АМН СССР (Санкт-Петербург). С 1987 г. она проводится и в созданном в Институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта Центре пренатальной диагностики муковисцидоза. Медианы активности кишечных ферментов плода (гамма-глутамилпептидазы, аминопептидазы, щелочной фосфатазы) в норме и при муковисцидозе приведены в табл. 11-2 (Кащеева Т. К., 1995).
В тех случаях, когда активность всех трех ферментов в АЖ не ниже 0,5 медианы для данного срока беременности, вероятность муковисцидоза плода не превышает 5 %. Если активность всех трех ферментов менее 0,5 медианы, вероятность заболевания у плода составляет более 95 %. К сожалению, примерно у 10 % беременных высокого риска наблюдаются либо промежуточные значения активности ферментов, либо имеются расхождения в активности различных ферментов. В таких случаях вероятность ошибки диагноза может превышать 10 %. В этом случае может быть рекомендован повторный амниоцентез через 1-2 недели. Оптимальным для проведения биохимической диагностики является срок 17 недель беременности. На этом сроке наиболее отчетливо улавливаются различия в активности ферментов в норме и при муковисцидозе (рис. 11-4). Биохимический анализ АЖ для диагностики муковисцидоза информативен только до 20-й недели беременности. Более подробную информацию для использования данного метода диагностики можно получить во Всероссийском центре пренатальной диагностики муковисцидоза (НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург) (Baranov V. S. et al., 1992).
Объектом исследования является АЖ, полученная при амниоцентезе при сроке беременности от 16,5 до 20 недель. Оптимальным сроком считаются 16,5-18 нед, так как на более поздних сроках активность ферментов мала, и снижается диагностическая ценность метода. АЖ центрифугируют 15 мин при 2500-3000 об./мин, после чего измеряют активность кишечных ферментов плода, путем измерения динамических характеристик оптической плотности растворов, содержащих эти ферменты и соответствующие субстраты. Анализ проводится в 96-ячеечных планшетах в объеме реакционной смеси, не превышающем 200 мкл. Измерение оптической плотности проводят при длине волны 405 нм.
Для определения активности гамма-глутамил-трансферазы (ГГТФ) 5 мкл амниотической жидкости смешивают со 100 мкл 27,3 ммоль/л гамма-глутамил-р-нитроанилида, 273 ммоль/л глицил-глицина, 0,2 М 2-амино-2-метил-1,3-пропандиола и инкубируют при 30 °С 20 мин. Можно использовать коммерческие субстраты (гамма-GТ-10 Sigma, США). Активность ГГТФ в ед./л получают путем умножения разницы между значениями оптической плотности до и после инкубации на предложенный Д. Броком эмпирический коэффициент 450.
Для определения активности аминопептидазы (АМП) 10 мкл амниотической жидкости смешивают со 100 мкл 4,2 ммоль/л L-лейцин-р-нитроанилида в 0,1 М трис-HCl буфере с рН 7,0 и инкубируют при 30 °С 40 мин. Активность АМП в Ед/л получают путем умножения разницы между значениями оптической плотности до и после инкубации на эмпирический коэффициент 112,5.
При определении активности общей и кишечной (фенилаланин ингибируемой) форм щелочной фосфатазы (ЩФ) 10 мкл амниотической жидкости смешивают со 100 мкл 5 ммоль/л р-нитро-фенилфосфата в 0,1 М диэтаноламине (рН 9,8), содержащем 0,28 ммоль/л NaCl и 0,5 ммоль/л MgCl2 . Можно использовать коммерческий субстрат ALT-20 (Sigma, США). Измерения проводят в 2 параллельных пробах, в одну из которых добавляют 90 мкл фосфатного буфера, а в другую - 90 мкл фосфатного буфера с 5 ммоль/л фенилаланина. Смесь инкубируют при 30 °С в течение 1 ч. Активность ЩФ в ед./л получают путем умножения разницы между значениями оптической плотности до и после инкубации на эмпирический коэффициент 32.

11.10. ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРМОНОВ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Одной из наиболее распространенных ферментопатий является врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН), обусловленная нарушением синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы. Частота встречаемости данного заболевания среди новорожденных составляет 1 : 5000-1 : 15 000. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и характеризуется выраженным генетическим и клиническим полиморфизмом. Наиболее тяжелые клинические проявления наблюдаются у детей с сольтеряющей формой ВГКН. Дети рождаются с выраженными расстройствами обмена веществ, вызванными нарушениями синтеза кортизола и минералокортикоидов в коре надпочечников. У девочек, кроме того, имеются нарушения формирования наружных половых органов. При отсутствии своевременного и правильного лечения дети погибают на первых неделях жизни от надпочечниковой недостаточности.
Пренатальная диагностика сольтеряющей формы ВГКН во II триместре беременности гормональным методом проводится с середины 1970-х гг. (Fraisier S. D. et al., 1975). В России эти исследования выполняются в Москве в НЦАГиП РАМН.
Амниоцентез беременным высокого риска проводится на сроках 9-12 недель (I триместр) или 16-24 недель (II триместр). Оптимальным сроком считается 10-11 недель, когда при выявлении больного плода можно успеть прервать беременность до 12 недель. В плодном яйце уже находится 40-50 мл жидкости, которую технически несложно получить, а удаление 1-2 мл не отражается на состоянии плода. Для радиоиммунологического метода определения 17-оксипрогестерона (17-ОП) достаточно 0,5-1,0 мл жидкости. Диагноз ВГКН плода ставится при повышении уровня 17-ОП в 2 и более раз по сравнению с нормой. Нормальные величины 17-ОП в амниотической жидкости в I и II триместрах приведены в табл. 11-3 (Зарецкая Н. В., 1995).
Срок беременности |
Контроль |
Группа риска |
|
---|---|---|---|
плод без ВГКН |
плод с ВГКН |
||
I триместр |
4,6 (3,1-6,2) |
6,4 (4,8-8,0) |
40,8 (14,2-67,3) |
II триместр |
6,0 (5,2-7,0) |
9,0 (7,3-10,7) |
43,0 (29,1-57,0) |
Тледует иметь в виду, что в четырех случаях были выявлены величины, превышающие норму в 1,5-2 раза. Тщательное клиническое обследование позволило выявить признаки внутриутробного страдания плода. Исследование в динамике после проведенного лечения, а также обследование новорожденных показало отсутствие заболевания. Лабильность показателей 17-ОП в данном случае была расценена как проявление недостаточности 21-гидроксилазы у плода - гетерозиготного носителя. Точность диагностики повышается при комплексном биохимическом и ультразвуковом обследовании (Дзенис И. Г. и др., 1995).
Необходимо подчеркнуть, что, как и в случае других наследственных заболеваний (мукополисахаридозы, муковисцидоз и др.), более точными и эффективными являются молекулярные методы диагностики ВГКН. Ген 21-гидроксилазы идентифицирован, картирован, подробно изучено наличие мажорных (наиболее частых) мутаций, характерных для жителей России. Молекулярную диагностику ВГКН проводят в Российском центре медицинской генетики (Москва) и ФГБУ НИИАГ им. Д. О. Отта ТЗО РАМН (Танкт-Петербург).
Литература
Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. - М.: Медицина, 1989. - 655 с.
Горбунова В. Н., Баранов В. С. Введение в молекулярную диагностику и генотерапию наследственных заболеваний. - СПб.: СТпецЛит, 1997. - 286 с.
Дзенис И. Г. и др. Удержание стероидов в амниотической жидкости в 1 и 2 триместрах беременности при недостаточности 21-гидроксилазы и пороках центральной нервной системы // Акушерство и гинекология. - 1994. - № 9. - C. 40-45.
Зарецкая Н. В. Пренатальная диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников в 1 и 2 триместрах беременности: дис. … канд. мед. наук. - М., 1995. - C. 45-50.
Кулиев А. М., Дубинина И. Г., Гречанина Е. Я. Базовые уровни альфафетопротеина в зависимости от срока беременности // Вопр. охраны материнства и детства. - 1990. - № 9. - C. 34-38.
Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДC): методические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина. - М. 1997. - 63 с.
Цветкова И. В. Пренатальная диагностика наследственных дефектов обмена // Итоги науки и техники. Генетика человека. - 1991. - Т. 9. - C. 5-52.
Baranov V. S. et al. Five years of prenatal diagnosis of cystic fibrosis in the former USSR // Pren. Diagn. - 1992. - Vol. 12. - Р. 1-12.
Fraisier S. D. еt al. Elevated amniotic fluid concentration of 17-hydroxyprogesterone in congenital adrenal hyperplasia // J. Pediatr. - 1975. - N 86. - P. 310-312.
New M. Congenital Adrenal Hyperplasia // Proc. Endocr. Soc. Austral. - 1987. - Vol. 30. - S. 1.7/1-1.7/3.
Глава 12. СЕМЕННАЯ ЖИДКОСТЬ
Исследование спермы - неотъемлемая часть диагностики бесплодия. Ввиду относительной простоты исследование спермы чаще всего производится перед более сложным и дорогим обследованием женщин. Примерно в 47 % случаев причиной бездетности семейных пар является мужчина. Причиной бесплодия мужчин могут быть заболевания яичек, предстательной железы, нарушения проводимости семявыводящих путей, заболевания и пороки развития уретры. Исследование семенной жидкости также является одним из тестов при диагностике гормональных расстройств, заболеваний половых органов или пороков их развития.
Сперма состоит из сперматозоидов (рис. 12-1), взвешенных в жидкой фазе. Сперматозоиды составляют около 5 % объема спермы, они образуются в яичках (рис. 12-2). Приблизительно 60 % объема спермы образуется в семенных пузырьках. Это вязкая, нейтральная или слегка щелочная жидкость, часто желтая или даже сильно пигментированная из-за высокого содержания рибофлавина.

Предстательная железа производит около 20 % объема семенной жидкости. Эта жидкость, похожая на молоко, имеет слабокислую реакцию (pH около 6,5), в основном из-за высокого содержания лимонной кислоты. Простатический секрет также богат кислой фосфатазой и протеолитическими ферментами. Считается, что протеолитические ферменты отвечают за коагуляцию и разжижение семенной жидкости. Менее 10-15 % объема спермы образуется в придатках яичек, семявыносящих протоках, бульбоуретральных и уретральных железах.

12.1. ПОЛУЧЕНИЕ ЭЯКУЛЯТА
Оптимальным сроком полового воздержания перед исследованием оплодотворяющих свойств эякулята следует считать 3-5 дней. Кроме того, рекомендуется в течение недели отказаться от употребления алкоголя. Меньший срок полового воздержания может приводить к занижению объема спермы, а больший - к снижению подвижности сперматозоидов. При длительном (более месяца) периоде полового воздержания увеличивается содержание мертвых сперматозоидов. Сперму желательно получить непосредственно в лаборатории в стеклянный мерный стаканчик (можно в пластмассовый), методом мастурбации, что позволяет получить весь секрет в чистом виде. На этикетке указываются имя и фамилия пациента, дата и время получения эякулята, срок полового воздержания. Собранная в презерватив сперма не подлежит исследованию, так как сперматозоиды быстро теряют подвижность. Результаты макроскопического, микроскопического и химического анализа эякулята время и место получения спермы заносят в бланк.
12.2. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
12.2.1. Консистенция
Сперма, полученная при эякуляции, густая и вязкая, что обусловлено свертыванием секрета семенных пузырьков. Под влиянием ферментов предстательной железы гиалуронидазы, фибринолизина и фиброкиназы, активированных лимонной кислотой, через 8-25 мин наступает полное разжижение эякулята.
Разжижение спермы определяют по изменению ее вязкости. Эякулят, набранный в шприц, выпускают из него через специальную иглу. Вязкость измеряют по длине "нити", тянущейся за выпущенной каплей. Сперма считается разжиженной, если длина "нити" не более 2 см. Нормальная сперма разжижается в течение 10-40 мин. Если эякулят длительное время остается вязким, полувязким или вообще не разжижается, можно думать о нарушении функций предстательной железы. Вязкая консистенция спермы препятствует движению сперматозоидов, которые или не двигаются, или быстро теряют подвижность. Понижение вязкости часто сопутствует азооспермии, аспермии и олигоспермии.
12.2.2. Объем
Объем эякулята - один из важнейших изучаемых параметров спермограммы. Вместе с концентрацией сперматозоидов этот показатель дает представление об их общем количестве, извергаемом при половом акте. В норме объем эякулята составляет 2-6 мл. Количество менее 2,0 мл может рассматриваться как одна из причин мужского бесплодия (олигоспермия), оно характерно для андрогенной недостаточности, других эндокринных заболеваний, сужения и деформации пузырьков, семявыводящих путей. При малом объеме эякулята (даже при нормальном количестве сперматозоидов) существует угроза для нормального зачатия. Это связано с тем, что при семяизвержении во влагалище сперматозоиды оказываются в агрессивной кислой среде, где погибают через 2-3 часа. За это время наиболее подвижные и здоровые из них попадают в полость матки и фаллопиевы трубы (срок жизни сперматозоидов здесь три и больше дней). Семенная жидкость на некоторое время ощелачивает среду влагалища, что дает возможность сперматозоидам проникнуть в матку. Малый объем эякулята этому не способствует. Кроме того, семенная жидкость локально подавляет иммунитет женщины-партнера. Поскольку для иммунной системы женщины сперматозоиды являются чужеродными объектами, то объем семенной жидкости играет существенную роль для их защиты. Максимальный объем эякулята может достигать 15 мл, количество эякулята более 10 мл встречается крайне редко. Его объем на фертильность не влияет.
12.2.3. Запах
Запах нормального свежего эякулята специфический, напоминает запах "свежих каштанов" и обусловлен спермином. Специфический запах становится слабым или отсутствует при закупорке выводных протоков предстательной железы. При гнойно-воспалительных процессах запах спермы обусловлен продуктами жизнедеятельности бактерий, вызвавших воспалительный процесс.
12.2.4. Цвет
Нормальная семенная жидкость серовато-белого или молочного цвета, слегка опалесцирует. При малом количестве сперматозоидов прозрачно-голубоватого цвета. Желтоватый оттенок эякулят приобретает при длительном половом воздержании и при наличии в нем флавина. Зеленоватый цвет спермы характерен для пиоспермии, вызванной воспалением предстательной железы или семенных пузырьков. Красноватый цвет возможен за счет присутствия в сперме эритроцитов.
12.2.5. Вязкость
Определяют в разжиженном эякуляте. Сперму перемешивают стеклянной палочкой, которую затем медленно извлекают, и отмечают на глаз длину нити до разрыва, которая в норме составляет 1-5 мм и не должна превышать 20 мм.
Возможно применение прибора вискозиметра, используемого специально для определения вязкости спермы, которая в четыре раза более вязкая, чем вода.
12.2.6. Реакция (рН)
Реакция спермы в норме слабощелочная или щелочная, рН колеблется в диапазоне от 7,2 до 7,8. Измерение рН эякулята производят при помощи универсальной индикаторной бумаги рН 0,0-12. При закупорке семенных протоков обоих семенных пузырьков отмечается кислая реакция спермы (рН 6,0-6,8). Оплодотворяющая способность такой спермы снижена. В женских половых путях эякулят с таким рН не может привести к нейтрализации среды влагалища (рН 4,0-4,2). В кислой среде сперматозоиды теряют подвижность и погибают. Резко щелочная реакция спермы (рН 9,0-10,0) свидетельствует о патологии предстательной железы.
12.3. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Микроскопическое исследование эякулята проводится после полного его разжижения и включает в себя изучение в нативном препарате подвижности сперматозоидов и наличия агглютинации, подсчет количества сперматозоидов в камере Горяева, изучение морфологии сперматозоидов, клеток сперматогенеза и дифференциальную диагностику живых и мертвых сперматозоидов в окрашенных препаратах.
12.3.1. Обзорная микроскопия
На чистое предметное стекло наносится капля эякулята после осторожного перемешивания пастеровской пипеткой. В нативном препарате судят о количестве сперматозоидов, качестве, подвижности, о наличии признаков воспаления (лейкоциты). Кроме того, в препарате можно видеть семенные кристаллы Бетхера, липоидные тельца (лецитиновые зерна), амилоидные тельца, которые попадают в эякулят из дополнительных желез.
Семенные кристаллы Бетхера образуются при охлаждении эякулята. Лецитиновые зерна в нормальном эякуляте содержатся в значительном количестве. При простатите амилоидные тельца обнаруживаются при застое секрета предстательной железы.
Слизь в нормальном эякуляте отсутствует. При простатите или везикулите в эякулят попадает большое количество густой липкой слизи.
Количество лейкоцитов, эритроцитов, число лецитиновых зерен, амилоидных телец выражает в среднем на одно поле зрения. Если имеется необходимость, то все перечисленные элементы эякулята можно подсчитать, как подсчитывают сперматозоиды в камере Горяева. Этот прием позволяет следить за эффективностью лечения воспалительных заболеваний дополнительных половых желез.
Обращают внимание на скопление сперматозоидов, если таковые имеются. Возможно хаотичное скопление или патологическая агглютинация (сперматозоиды склеены головками или хвостами).
Высчитывают процент агглютинированных сперматозоидов. Для этого густую каплю спермы оставляют на предметном стекле на 1-3 часа, после этого препарат фиксируют над пламенем горелки. Считают в окулярной сетке, рассчитывая процент склеенных сперматозоидов. В норме склеивается не более 3-5 %. Если процент агглютинированных сперматозоидов составляет 10-15 %, можно говорить о понижении их оплодотворяющей способности.
12.3.2. Подсчет количества сперматозоидов
Удобно пользоваться белыми меланжерами. Для подсчета общего количества сперматозоидов используют разводящую жидкость для обездвиживания сперматозоидов.
Для этих целей можно использовать:
Если сперма богата сперматозоидами, ее разводят в 20 раз (в белый меланжер - спермы до метки 0,5, разводящей жидкости - до 11).
Подсчет в камере Горяева
Считают в 5 больших квадратах по диагонали (как эритроциты) только те сперматозоиды, головки которых лежат внутри квадрата.
Расчет производят по формуле: Х =А • 109 /л,
где А - количество сперматозоидов в пяти квадратах.
Нормозооспермия составляет 20-150 • 109 /л (20-150 млн в 1 мл эякулята). Если в эякуляте количество сперматозоидов значительно снижено, в него для обездвиживания добавляют 2-3 капли обездвиживающего раствора, тщательно перемешивают, заполняют камеру и считают сперматозоиды в 5-и больших квадратах.
Расчет производят по формуле:
Х = А • 50 000.
Если сперматозоиды единичные в поле зрения в нативном препарате, аналогично заполняют камеру Горяева и подсчитывают в 100 больших квадратах (как лейкоциты).
Расчет производят по формуле:
Х = А • 2500.
Общее количество сперматозоидов в эякуляте рассчитывают, умножая количество сперматозоидов в 1 мл спермы на объем выделенной спермы.
Олигозооспермия - уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте. В настоящее время нижняя граница нормы, по данным ВОЗ, составляет 20 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята. Для определения истинного числа сперматозоидов при олигоспермии необходимо произвести 2-3 контрольных подсчета с интервалом в 3-4 недели. У одного и того же мужчины число сперматозоидов подвержено большим физиологическим колебаниям.
Азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте при наличии предшествующих им клеток сперматогенеза, продуктов секреции предстательной железы и семенных пузырьков.
Аспермия - отсутствие в семенной жидкости сперматозоидов и клеток сперматогенеза. При этом во время полового акта сохраняется способность выделения эякулята, состоящего из секрета предстательной железы и семенных пузырьков.
12.3.3. Подвижность сперматозоидов
Подвижность сперматозоидов разделяют на четыре категории:
-
к категории А относят сперматозоиды с быстрым и прямолинейным движением, их скорость составляет 0,025 мм/с (не менее половины длины сперматозоида в секунду);
-
к категории В - с медленным и прямолинейным движением, их скорость составляет менее 0,025 мм/с, но траектория движения остается прямолинейной;
-
в категорию С включают все сперматозоиды, которые движутся не прямолинейно, независимо от их скорости;
В эякуляте присутствуют всякие сперматозоиды. Обычно больше всего неподвижных категории D (40-60 %) - это умершие или умирающие от старости сперматозоиды. Акиноспермия - полная неподвижность сперматозоидов. Чем меньше период полового воздержания, тем меньше неподвижных клеток. Много содержится быстрых прямолинейно движущихся сперматозоидов категории А (40-60 %) - это здоровые молодые, недавно сформировавшиеся в яичках живчики. Непрогрессивно-подвижных клеток категории В - примерно 10-15 % с нарушениями строения шейки и жгутика, либо "стареющих". Меньше всего сперматозоидов категории С (5-15 %).
В нормальной фертильной сперме прогрессивно подвижных (А+В) должно быть не менее половины, либо быстрых прогрессивно подвижных (А) - не менее четверти.
На подвижность сперматозоидов влияет температура; при 37 °С скорость максимальна, при комнатной температуре она снижается, а при 10 °С сперматозоиды неподвижны.
Для более объективной оценки степени подвижности сперматозоидов микроскоп оснащают термостатируемым предметным столиком для установления температуры 37 °С.
Подвижность сперматозоидов оценивают в нативной капле, накрытой покровным стеклом, в ограниченном поле зрения по Фонио. Подсчитывают в нескольких полях зрения 100 клеток и вычисляют процент активно подвижных (совершающих прямолинейно поступательное движение со спиральным вращением вокруг своей оси), в норме их должно быть больше 50 %. Малоподвижных сперматозоидов (совершающих манежное круговое маятникообразное движение, двигается один хвост) в норме 4-30 %. Количество неподвижных сперматозоидов не больше 15 %.
Методика определения подвижности с подсчетом в камере Горяева. Разводят сперму в 20 раз физиологическим раствором, в камере смотрят только неподвижные и малоподвижные сперматозоиды.
Расчет производят по формуле:
Х = А - (В + С),
где А - общее количество сперматозоидов из предыдущей методики; В - количество малоподвижных сперматозоидов; С - количество неподвижных сперматозоидов.
Отсюда процент активно подвижных сперматозоидов составляет (Y):

где А - 100 %; Х - Y %.
Подсчет подвижных сперматозоидов можно также проводить и через 3, 6, 24 ч. Этот прием важен для оценки оплодотворяющей способности сперматозоидов. Для динамического наблюдения сперматозоидов можно использовать метод "висячей капли", при этом сперму хранят в течение всего времени в термостате. При наличии патологического процесса подвижность через 6 ч составляет 0-20 %, через 12 ч - 0-3 %.
12.3.4. Определение "живых" и "мертвых" (жизнеспособности) сперматозоидов
Жизнеспособность сперматозоидов следует оценивать в тех случаях, когда количество их неподвижных форм превышает 50 %. Под жизнеспособностью подразумевают долю "живых" сперматозоидов, которых определяют с помощью суправитальных методов окраски или по гипо-осмотическому набуханию. Выявление "живых" или "мертвых" сперматозоидов основано на способности поглощения мертвыми клетками различных красителей. При окраске мазка раствором эозина нежизнеспособные сперматозоиды окрашиваются, жизнеспособные сперматозоиды остаются бесцветными. На предметное стекло наносится капля спермы и капля краски (водный раствор эозина с концентрацией 50 г/л). Экспозиция окрашивания - 1 мин. Делается мазок и фиксируется над пламенем горелки. Считают под иммерсией 200 сперматозоидов подряд. Рассчитывают количество неокрашенных сперматозоидов в процентах. В норме в мазке определяется 70-80 % неокрашенных сперматозоидов. Для оценки качества спермы считают не только долю аномальных сперматозоидов (менее 80 % в окрашенном мазке), но также среднее количество патологий на 1 сперматозоид (так называемый индекс спермальных нарушений, SDI) и среднее количество патологий на 1 аномальный сперматозоид (так называемый индекс тератозооспермии, TZI). При превышении TZI значения 1,6 сперма считается аномальной, а при превышении SDI значения 1,6 могут возникнуть проблемы даже при искусственном оплодотворении.
В случае обнаружения большого количества неподвижных сперматозоидов и малого количества окрашенных по предыдущей методике можно попытаться оживить сперматозоиды. Для этого эякулят разводят теплым физиологическим раствором Рингера или 5% раствором глюкозы, осторожно подогревают в термостате в течение 15-20 мин. Если подвижность восстановилась, то такое состояние можно расценить как акинозо-оспермию.
Тест на набухание сперматозоидов в гипотонической среде (Hypo Osmotic Swelling, HOS-тест)
Реактивы. 0,735 г цитрата натрия (Na3 C6 H5 O7 • 2H2 O) и 1,351 г фруктозы растворяют в 100 мл дистиллированной воды. Необходимые аликвоты раствора хранят в холодильнике при температуре -20 °C. Перед использованием размораживают и тщательно перемешивают.
Ход исследования. В пробирку типа Эппендорф вносят 1 мл раствора, прогревают в течение 5 мин и добавляют 0,1 мл разжиженного эякулята, аккуратно перемешивают и инкубируют при температуре 37 °C не менее 30 мин (но не более 2 ч). Тмесь наносят на предметное стекло и исследуют под фазово-контрастным микроскопом. Набухание сперматозоидов определяют по изменению формы их хвостов. Подсчитывают количество набухших сперматозоидов на 200 исследованных и рассчитывают их долю в процентах.
Оценка исследования. Результат HOS-теста считают нормальным, если набухание хвоста выявлено более чем у 60 % сперматозоидов. Образец эякулята считается патологическим при набухании хвоста менее чем у 50 % сперматозоидов.
Примечание. Перед проведением HOS-теста предварительно исследуют эякулят на наличие сперматозоидов с «закрученными» хвостами и определяют их содержание в процентах. Для подсчета истинного количества сперматозоидов, подвергшихся воздействию при HOS-тесте, от процентного содержания измененных при проведении HOS-теста сперматозоидов отнимают процентное содержание сперматозоидов с закрученными хвостами.
12.3.5. Микроскопическое исследование клеточных элементов в окрашенных препаратах
Готовится окрашенный препарат. Обычно используют окраску гематоксилин-эозином. Считают под иммерсией не менее 200 сперматозоидов и выражают в процентах количество нормальных и патологических форм (рис. 12-3).


Перезрелые формы сперматозоидов (гиперхромия, ахромия, вакуолизация головки) появляются в эякуляте после продолжительного полового воздержания и непригодны для оплодотворения. Среди 20 % патологических сперматозоидов нормального эякулята - 10-15 % патология головки, 3-5 % - тела, 2-5 % - хвоста. При секреторной форме бесплодия выявляются сперматозоиды с патологией головки и тела. Патология хвоста обычно экскреторного происхождения, возникает при прохождении сперматозоида по семявыводящим путям. В окрашенных препаратах встречаются клетки сперматогенеза (2-4 %) на разных стадиях созревания: сперматогоний, сперматоцит I порядка, сперматоцит II порядка, сперматид (рис. 12-4).
Сперматогоний по морфологии напоминает бластную кровяную клетку - круглое ядро нежно-сетчатой структуры с ядрышком, узкий ободок цитоплазмы.
Сперматоцит I порядка - более крупная клетка с одним или двумя ядрами, структура ядра нежная, но плотнее, чем у сперматогония, цитоплазма ярко-синяя (похож на базофильный нормоцит).
Сперматоцит II порядка - более мелкая клетка, ядро колесовидное, цитоплазма грязно-розовая (похож на полихроматофильный нормоцит).
Сперматид - самая мелкая клетка, ядро пикнотичное, часто эксцентрично расположено, цитоплазма розовая (похож на оксифильный нормоцит).
В нормальном эякуляте морфологически не измененные сперматозоиды составляют 80-85 %.
12.4. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭЯКУЛЯТА
О функциональной активности добавочных желез судят по уровню ряда таких биохимических показателей, как лимонная кислота, цинк, γ-глутамилтрансфераза и кислая фосфатаза - для предстательной железы; фруктоза и простагландины - для семенных пузырьков; свободный Х-карнитин и α-глюкозидаза - для эпидидимуса.
Пониженная секреторная функция отражается в снижении выработки специфического маркера (или маркеров), следовательно, определение их уровня можно применять для оценки секреторной функции добавочных желез. Инфекционные заболевания иногда могут вызывать значительное снижение секреторной функции, однако, несмотря на это, общее количество маркера (или маркеров) в сперме может находиться в пределах нормы, причем пределы нормы достаточно широки. Инфекционные заболевания также могут вызывать необратимые изменения секреторного эпителия, так что даже после проведенного лечения секреция может оставаться на низком уровне.
12.4.1. Секреторная способность предстательной железы
Содержание цинка и лимонной кислоты в сперме может служить надежным показателем секреторной способности предстательной железы. Существует достоверная корреляция между уровнями цинка, лимонной кислоты и активностью кислой фосфатазы.
Определение содержания цинка в плазме семенной жидкости
Проба спермы центрифугируется в течение 20 мин при 2000 g. Плазма спермы сливается и разводится в пропорции водой 1 : 200 (10 мкл плазмы смешивают с 1,99 мл дистиллированной воды). До исследования готовую пробу можно хранить в замороженном состоянии. Для определения содержания в пробе цинка следует использовать стандартные наборы реагентов.
Нормальные величины: 2,4 мкмоль/эякулят и более.
Определение содержания лимонной кислоты в плазме семенной жидкости
Для получения плазмы эякулят центрифугируют при 2000 g в течение 20 мин.
Экстракция: 0,1 мл спермы добавляют к 4,95 мл 15% трихлоруксусной кислоты, затем приливают 0,75 мл 6 М NaОН, при этом рН должен превышать 7,0; при необходимости с помощью NaОН получают щелочную среду.
Последующее определение лимонной кислоты производится при помощи стандартного набора реагентов.
Нормальная величина: 52 мкмоль (10 мг)/эякулят и более.
12.4.2. Секреторная способность семенных пузырьков
Фруктоза - основной углевод, содержащийся в сперме. Уменьшение уровня фруктозы в сперме коррелирует с недостатком андрогенов. Низкая концентрация фруктозы - результат низкого уровня тестостерона или недостаточности семенных пузырьков. Метод определения фруктозы имеет наибольшее значение для определения азооспермии, так как низкие уровни фруктозы могут указывать на наличие врожденного дисгенеза семенных пузырьков и семявыносящих протоков.
Определение содержания фруктозы в плазме семенной жидкости
Реактивы: 1) 1,8 % раствор сульфата цинка (ZnSO4•7H2O); 2) 0,1 М раствор NaОН; 3) индоловый реактив: 200 мг бензойной кислоты (С6 Н5 СООН) добавляют к 100 мл дистиллированной воды. Постоянно взбалтывая смесь на водяной бане (около 60 °С), полностью растворяют бензойную кислоту в воде. После растворения кислоты добавляют 25 мг индола. Раствор фильтруют и хранят в холодильнике; 4) основной стандартный раствор фруктозы (2,8 мМ): 50,4 мг фруктозы растворяют в 100 мл дистиллированной воды. Можно хранить, разделив на части, в замороженном виде; 5) рабочий стандартный раствор фруктозы: в день исследования одну часть основного стандартного раствора размораживают и разводят до 0,28 мМ и 0,14 мМ растворов, соответственно; 6) концентрированная соляная кислота.
Подготовка плазмы спермы:
Ход определения.
-
Перенести в стеклянные пробирки с притертой пробкой 0,5 мл супернатанта разбавленной и депротеинизированной плазмы спермы, 0,5 мл рабочего стандартного раствора фруктозы (для каждой концентрации фруктозы берутся две параллельные пробы) и 0,5 мл дистиллированной воды (контроль) соответственно.
-
В каждую пробирку добавить по 0,5 мл индолового реактива и по 0,5 мл концентрированной соляной кислоты.
-
Закрыть пробирки пробками, инкубировать 20 мин при температуре 50 °С.
Расчет результатов.
Концентрация фруктозы (ммоль/л) в плазме спермы рассчитывается по формуле:
С (ммоль/л) = D • F • 75,
где С - концентрация фруктозы; D - оптическая плотность при 470 нм; F - усредненный фактор стандартов фруктозы, полученный по формуле:

где S1 и S2 - средние данные оптической плотности параллельных проб для стандартов фруктозы с концентрациями 0,14 и 0,28 мМ соответственно.
Фактор разведения для плазмы спермы равен 75.
Нормальные величины: 1,3 мкмоль/эякулят и более.
12.4.3. Смешанный антиглобулиновый тест
Антиспермальные антитела (АСА) - это антитела организма против сперматозоидов. Соединяясь со жгутиками, они подавляют движение сперматозоидов. Прилипая к головке, препятствуют оплодотворению. АСА могут образовываться как в организме мужчины, так и в организме женщины, вызывая бесплодие. Для диагностики антиспермальных антител в сперме используют различные методики, наиболее распространенным среди которых является MAR-тест (Mixed Immunologlobuline Reaction) - "реакция иммуноглобулинов при смешивании".
Так как антитела к IgА почти никогда не встречаются без антител к IgG, анализ на выявление последних можно считать вполне исчерпывающим скрининг-методом. Тест проводится следующим образом.
На предметное стекло наносят три капли:
Сначала перемешивают каплю пробы и каплю частичек, покрытых IgG, затем к ним присоединяют каплю антисыворотки. Смесь накрывают покровным стеклом. Препарат рассматривают под световым или фазово-контрастным микроскопом при увеличении 400 х или 600 х. Препарат изучают через 2-3 мин после соединения всех трех компонентов, а затем через 10 мин.
Если сперматозоиды не покрыты антителами, они свободно плавают между частичками, склеившимися между собой.
Если же сперматозоиды покрыты антителами и перемещаются в препарате, они притягивают к себе частички латекса и склеиваются с ними. Сначала вокруг подвижного сперматозоида группируется несколько частичек. Постепенно агглютинаты становятся настолько массовыми, что сперматозоиды могут только колебаться на месте.
Высчитывают процентное количество сперматозоидов, к которым прикреплены латексные частички, покрытые IgG.
12.4.4. Тест с иммунными шариками
Реактивы: 1) шарики с иммунным покрытием - анти-IgG и анти-IgA (фирма Вю-Rad Laboratories, Англия). Шарики разводятся в 10 мл буфера и хранятся при 4 °С. Срок годности смеси - 1 месяц; 2) буфер: раствор Тироде или фосфатный буфер Dulbecco (РВS) с рН 7,2-7,4. Раствор перед применением следует отфильтровать (микрофильтр - 22 мкм); 3) буфер, содержащий альбумин бычьей сыворотки (БСА, 0,4%). Отвесить 0,4 г БСА. Раствором Тироде довести объем до 100 мл.
Ход определения.
-
В две отдельные центрифужные пробирки вносят по 0,2 мл шариков анти-IgG и анти-IgА, доводят объем до 10 мл 0,4% буфером БСА.
-
В центрифужную пробирку вносят требуемое количество пробы спермы и доводят объем до 10 мл 0,4% буфером БСА. Требуемое количество спермы определяют по числу сперматозоидов и их подвижности (табл. 12-1).
-
Центрифугируют все три пробирки при 500 g в течение 5 мин. Тупернатант сливают. Повторно разводят суспензию иммунных шариков, добавив в пробирки по 10 мл 0,4% буфера БТА.
-
Пробы спермы повторно промывают, разводят осадок 0,2 мл 0,4% раствором буфера БСА.
-
C каждой стороны предметного стекла наносят по 5 мкл суспензии IgG и IgА. К каждой капле добавляют по 5 мкл суспензии пробы спермы. Хорошо перемешивают капли покровным стеклом. Каждую каплю накрывают покровным стеклом (20x20 мм), помещают во влажную камеру на 15 мин, изучают под фазово-контрастным микроскопом при увеличении 400x.
-
Подсчитывают процентное содержание сперматозоидов, склеившихся с иммунными шариками, покрытыми IgG и IgА, отдельно для каждого класса.
-
Тест считается положительным, если 10 % и более подвижных сперматозоидов склеиваются с иммунными шариками.
Концентрация, млн/мл | Подвижность, % | Количество спермы, мл |
---|---|---|
>50 |
- |
0,2 |
20-50 |
>40 |
0,4 |
20-50 |
<40 |
0,8 |
<20 |
>40 |
1,0 |
<20 |
<40 |
2,0 |
Показатель | Нормальные значения |
---|---|
Объем |
2 мл и более |
рН |
7,2-7,8 |
Концентрация сперматозоидов |
20 млн сперматозоидов/мл и более |
Общее кол-во сперматозоидов |
40 млн сперматозоидов и более |
Подвижность |
50 % и более с поступательным движением или 25 % и более с быстрым поступательным движением, в течение часа после сбора проб |
Морфология |
50 % и более с нормальной морфологией |
Жизнеспособность |
70 % и более живых |
Лейкоциты |
Менее 1 млн/мл |
Цинк (общий) |
2,4 мкмоль и более на каждый эякулят |
Лимонная кислота (общая) |
52 мкмоль (10 мг) и более на каждый эякулят |
Фруктоза (общая) |
13 мкмоль и более на каждый эякулят |
Смешанный антиглобулиновый тест |
Менее 10 % с прилипшими к ним частичками |
Тест с иммунными шариками |
Менее 10 % сперматозоидов с прилипшими к ним шариками |
Цвет |
Бело-сероватый, беловатый |
Время разжижения |
30-40 мин |
Лейкоциты |
3-5 в поле зрения |
Название | Вариант показателей спермы |
---|---|
Нормозооспермия |
Нормальный эякулят |
Олигозооспермия |
Концентрация сперматозоидов ниже 20 млн/мл |
Астенозооспермия |
Менее 50 % сперматозоидов с поступательным движением или менее 25 % с более быстрым линейным поступательным движением |
Тератозооспермия |
Менее 60 % сперматозоидов с нормальной морфологией |
Олигоастенотератозооспермия |
Наличие нарушений всех трех показателей |
Азооспермия |
Сперматозоиды в эякуляте отсутствуют, но в окрашенном препарате имеются клетки сперматогенеза |
Аспермия |
В эякуляте не обнаружены ни сперматозоиды, ни клетки сперматогенеза |
12.4.5. Нормальные параметры спермы
Как и в отношении любого другого анализа, каждой лаборатории рекомендуется установить собственные пределы нормы для каждого показателя спермы. Для получения нормальных величин пробы спермы следует брать у мужчин, чьи партнерши недавно забеременели.
12.5. АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Необходимость объективной оценки подвижности клеток семенной жидкости привела к разработке различных методов определения их подвижности и концентрации. Треди них приоритетное значение получили компьютерные системы анализа семенной жидкости - САСА (computer-assisted semen analysis). САСА используют технологии цифровой обработки видеоизображения. Данная технология разработана для более объективной оценки параметров спермы и преодоления субъективности при интерпретации результатов исследования, присущей стандартной спермограмме. Компьютерный анализ эякулята позволяет проводить оценку дополнительных показателей подвижности, таких как криволинейная и прямолинейная скорость, линейность. Первый компьютерный анализ подвижности сперматозоидов в реальном времени был предложен в 1985 г. сотрудниками Калифорнийского университета Д. Кац, Р. Дэвис и др. В настоящее время системы для автоматизированного исследования семенной жидкости предлагаются многими компаниями-производителями. В России одними из первых решением данной проблемы занялись сотрудники компании "Видео ТесТ", которая разрабатывает анализаторы систем изображений для медицины.
Система "Видео ТесТ-Сперм 2.1" представляет собой компьютерное рабочее место специалиста, проводящего анализ эякулята для оценки концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов, по которым оценивается оплодотворяющая способность спермы, а их количественный анализ является отправным пунктом диагностики мужского бесплодия. Анализ этих параметров проводится в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Система анализа концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов состоит из:
-
1) прямого микроскопа проходящего света с фазово-контрастным устройством и объект-микрометром для калибровки системы;
-
2) микроклеточной камеры для спермы или комплекта стандартных одноразовых камер для спермы;
-
3) цветной аналоговой системы ввода для ввода изображений нативных препаратов и окрашенных мазков спермы в компьютер;
-
4) специализированных программ для обработки и анализа изображения;
-
5) руководства пользователя системы, в состав которой входят методики приготовления образцов и препаратов для исследования.
Система "Видео ТесТ-Сперм 2.1" включает две методики автоматизированного анализа: "Подвижность" и "Морфология".
Методика "Подвижность" предназначена для определения концентрации сперматозоидов в эякуляте и измерения параметров их движения. В этой методике обрабатываются видеоролики формата AVI с записью движения сперматозоидов. В результате автоматического анализа движущихся сперматозоидов рассчитывается ряд параметров, по которым проводится их классификация по подвижности. Параметры, характеризующие движение сперматозоидов, были приняты на международном симпозиуме во Франции в 1988 г.:
-
VAP - средняя скорость движения головки сперматозоида по средней траектории движения, мкм/с (скорость продвижения головки по средней траектории);
-
VSL - скорость прямолинейного движения головки, мкм/с (средняя скорость движения головки сперматозоида вдоль прямой линии в отрезке между начальной и конечной точками траектории, отмеченными аппаратом);
-
VCL - скорость движения сперматозоидов по кривой индивидуальных треков, мкм/с (средняя скорость движения сперматозоида по реальной криволинейной траектории движения, оцененная при двух измерениях под микроскопом);
-
ALH - среднее отклонение головки, мкм (амплитуда латерального смещения головки сперматозоида от своей средней траектории движения);
-
BCF - частота колебательных движений, Гц (частота пересечений) (средняя частота пересечений криволинейной траекторией движения сперматозоида его усредненной траектории за единицу времени);
-
STR - степень прямолинейности направленного движения сперматозоидов, % (прямолинейность средней траектории движения);
-
LIN - степень волнистости треков, % (величина колебания истинной траектории движения по отношению к средней траектории).
Все эти параметры позволяют с высокой степенью надежности оценить подвижность сперматозоидов.
Методика "Морфология" предназначена для анализа морфологических признаков сперматозоидов в окрашенных мазках. Она позволяет ввести изображение, выделить объекты, измерить их параметры и определить, к каким категориям относятся полученные результаты - норме или патологии.
Результаты анализа подвижности и концентрации в нативных препаратах и морфологии сперматозоидов в окрашенных мазках оформляются в виде отчета и, кроме того, автоматически передаются во встроенную базу данных, где сохраняются неопределенное время и всегда могут быть затребованы.
Использование компьютерного анализа семенной жидкости позволяет стандартизовать исследования и оптимизировать проведение внутреннего контроля качества в лаборатории. В последнее время на рынок лабораторного оборудования поступили современные автоматизированные системы анализа семенной жидкости, в частности анализаторы спермы, разработанные и производимые в Израиле компанией Medical Electronic Systems Ltd. К ним, в первую очередь, относится автоматический анализатор спермы SQA-V (рис. 12-5), относящийся к пятому поколению анализаторов качества спермы (Sperm Quality Analyzer, SQA).
Это надежный и удобный инструмент с полностью автоматизированной системой анализа спермы. Анализатор позволяет проводить количественное определение по девяти параметрам; осуществлять скрининг и классифицировать образцы спермы. В приборе проводятся автоматическое самотестирование и самокалибровка прибора, распечатываются результаты исследования. Материалом для исследования служат неразведенные образцы спермы. В основе прибора лежит простой физический принцип: измерение изменений оптической плотности, вызванных подвижностью сперматозоидов. Изменения оптической плотности регистрируются с помощью электронно-оптического фотоуловителя. Получаемые аналоговые сигналы преобразуются в цифровые и анализируются микро процессором.

Определяемые параметры (количественное определение):
-
1) общее количество сперматозоидов (Total Sperm) - число сперматозоидов в исследуемом образце в млн (концентрация х х объем);
-
3) общее количество сперматозоидов с поступательной подвижностью;
-
5) общая концентрация сперматозоидов (Total Sperm Concentration, TSC) - число сперматозоидов в млн на мл спермы;
-
12) концентрация подвижных сперматозоидов (Motile Sperm Concentration, MSC) - число сперматозоидов с развитой подвижностью в млн на мл спермы;
-
13) концентрация сперматозоидов с поступательной подвижностью (PMSC) - число сперматозоидов с поступательной подвижностью в млн на мл спермы;
-
14) концентрация функциональных сперматозоидов (Functional Sperm Concentration, FSC) - количество сперматозоидов, обладающих поступательной подвижностью и нормальной морфологией, в млн на мл спермы;
-
15) индекс подвижности сперматозоидов (Sperm Motility index, SMI) - производный параметр спермы, отражающий концентрацию подвижных сперматозоидов, умноженную на их среднюю поступательную скорость;
Типы проб:
Литература
Долгов В. В. и др. Лабораторная диагностика мужского бесплодия. - М.; Тверь: Триада, 2006. - 145 с.
Зенина М. Н., Балакова Н. И., Козлов А. В. Лабораторные методы исследования семенной жидкости. - СПб.: МАПО, 2009. - 56 с.
Капитаненко И. И., Дочкин И. И. Клинический анализ лабораторных исследований. - М.: Воениздат, 1988. - 270 с.
Кост Е. А. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. - М.: Медицина, 1975. - 383 с.
Медведев В. В., Волчек Ю. З. Клиническая лабораторная диагностика. - СПб.: Гиппократ, 1997. - 207 с.
Миронова И. И., Романов Л. А., Долгов В. В. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, эякулят. - М.; Тверь: Триада, 2004. - 312 с.
Плотичер С. М. Лабораторные диагностические исследования. - Киев: Здоровья, 1965. - 515 с.
Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью: пер с англ.; под ред. Л. Ф. Курило. - 4-е изд. - М.: МедПресс, 2001. - 144 с.
Руководство к практическим занятиям по методике клинических лабораторных исследований / под ред. В. С. Ронина. - М.: Медицина, 1968. - 264 с.
Глава 13. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГЕМАТОЛОГИИ
Непосредственным объектом гематологии как науки является система крови, которая состоит из кроветворных органов (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы) и периферической крови. Если раньше круг деятельности гематолога ограничивался изучением морфологии клеточного состава периферической крови, костного мозга и лимфатических узлов, то в настоящее время сюда входит и исследование иммунной системы организма.
13.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
Кровь представляет собой жидкость сложного состава - плазму, в которой суспензированы форменные элементы: эритроциты (Red Blood Cells, RBCs - красные кровяные клетки), лейкоциты (White Blood Cells, WBCs - белые кровяные клетки) и тромбоциты (Platelets, Pits). При коагуляции крови после отделения сгустка остается жидкость, которая называется сывороткой. В периферической крови в норме содержатся зрелые клеточные элементы. Незрелые предшественники находятся в органе кроветворения - красном костном мозге.
Из методов количественного и качественного исследования форменных элементов крови наиболее распространен общеклинический анализ крови: определение концентрации гемоглобина, цветового показателя, содержания эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, описание особенностей морфологической картины клеток крови, оценка скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При наличии изменений данных показателей дополнительно определяют количество ретикулоцитов и тромбоцитов. Эти исследования проводят всем стационарным больным. В амбулаторных условиях нередко ограничиваются недостаточно информативным определением "тройки": количества гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ. Клинический анализ периферической крови является одним из важнейших лабораторных тестов и иногда дает возможность сразу определить направление диагностического поиска (например, при появлении бластов в формуле крови или наличии гиперлейкоцитоза с абсолютным лимфоцитозом, тельцами Гумпрехта). На основании клинического анализа крови трудно судить о гемопоэзе в целом. Более полное представление дает параллельное изучение костного мозга (цитологическое, цитохимическое и цитогенетическое).
При патологических состояниях гематологические изменения варьируют в зависимости от тяжести процесса, стадии заболевания и наличия осложнений, сопутствующей патологии, проводимой терапии. Необходимо учитывать, что изменения лабораторных показателей (например, количества лейкоцитов и формулы крови) наблюдаются не только при патологических состояниях, но и при проведении некоторых диагностических процедур, изменении физиологического статуса организма (смена климата, время суток, возраст, физические нагрузки, гормональный фон).
13.1.1. Взятие и обработка крови
Исследование рекомендуется проводить утром натощак или через 1 ч после легкого завтрака. Исследуют, главным образом, капиллярную кровь, можно использовать венозную кровь (также взятую натощак). Нe рекомендуется брать кровь после физической и умственной нагрузки, применения лекарственных препаратов, особенно при внутривенном или внутримышечном их введении, воздействия рентгеновских лучей и после физиотерапевтических процедур. В экстренных случаях этими правилами пренебрегают. Повторные исследования целесообразно производить в одни и те же часы, так как морфологический состав крови подвержен колебаниям на протяжении суток.
Все необходимые исследования, а также приготовление мазков крови следует выполнять как можно скорее. При невозможности быстрого проведения исследований образец крови, тщательно перемешанной с антикоагулянтом, помещают в холодильник при 4 °С. Перед взятием крови из контейнера или пробирки ее осторожно перемешивают неоднократным перевертыванием для исключения возможных погрешностей.
Реактивы: 1) 5% раствор цитрата натрия (СТ6 Н5 О7 Nа3 • 5Н2 О); хранится 1-2 нед, помутневший раствор к употреблению негоден; 2) трансформирующий раствор (ацетонциангидрин - 0,5 мг; калий железосинеродистый (красная кровяная соль, K3 (Fe(CN)6 ) - 0,2 г; натрия гидрокарбонат (NaHCO3 ) - 1 г; дистиллированная вода - до 1 л; 3) изотонический раствор (0,9%) натрия хлорида или реактив Гайема: хлорид ртути II (HgCl2 ) - 0,5 г; сульфат натрия (Na2 SO4 ) - 5 г; натрия хлорид (NaCl) - 1 г; вода дистиллированная - до 200 мл); 4) 3-5% раствор уксусной кислоты; 5) 14% раствор сульфата магния; 6) 6% раствор ЭДТА; 7) 1% раствор оксалата аммония (NH4 C2 O4 ); 8) спирт этиловый; 9) 3-5% спиртовой раствор йода.
Оборудование: 1) копья для прокола пальца (одноразовые); 2) пробирки; 3) пипетки вместимостью 0,02 мл стерильные; 4) капилляры от аппарата Панченкова стерильные; 5) предметные стекла; 6) шлифованные стекла.
Взятие капиллярной крови
Капиллярную кровь получают с помощью прокола: 1) мочки уха; 2) мякоти концевых фаланг пальцев рук; 3) у новорожденных и детей раннего возраста - подошвенной поверхности пятки или большого пальца ноги. Прокол должен быть глубиной около 3-4 мм. Не следует брать кровь из воспаленных или поврежденных участков. Если место предполагаемого прокола холодное или цианотичное, его предварительно согревают массированием или погружением конечности в теплую воду, иначе могут быть получены ошибочные результаты. Кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом или специальным антисептическим раствором, дают высохнуть и затем прокалывают. Первую каплю снимают ватным тампоном, выдавливать кровь не рекомендуется. Чтобы получить достаточное количество крови, осуществляют легкий нажим с помощью стерильного тампона.
Для определения числа эритроцитов и лейкоцитов используется пробирочная (безмеланжерная) методика Н. М. Николаева (1954).
Для подсчета числа эритроцитов берут 0,02 мл крови и разводят в пробирке 4 мл 0,9% раствора натрия хлорида (разведение в 200 раз).
Для подсчета количества лейкоцитов также берут 0,02 мл крови и разводят в пробирке 0,4 мл 3-5% раствора уксусной кислоты, подкрашенного несколькими каплями раствора метиленового синего (для окраски ядер лейкоцитов). Тщательно перемешивают. Уксусная кислота гемолизирует эритроциты.
Для определения концентрации гемоглобина в сухую стерильную пипетку набирают 0,02 мл крови и разводят ее в пробирке с трансформирующим раствором (5 мл), перемешивают.
Для определения ТОЭ в капилляр от аппарата Панченкова, промытый 5% раствором цитрата натрия, набирают кровь до метки (100 делений) и тщательно выдувают ее в пробирку с подготовленным 5% раствором цитрата натрия (соотношение крови и реактива 4 : 1), пробирку встряхивают. Время взятия крови записывают.
Для подсчета количества ретикулоцитов можно проводить окраску препарата непосредственно на стекле или в пробирке. Используют унифицированную методику подсчета количества ретикулоцитов. На подготовленное предметное стекло с одним из красителей (бриллиантовый крезиловый синий, азур I или II) наносят каплю крови, готовят тонкий мазок. Для окраски в пробирке в рабочий раствор бриллиантового крезилового синего (5 капель) добавляют 0,04 мл крови, тщательно, но осторожно перемешивают и через 30 мин готовят тонкие мазки.
Количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов можно определять унифицированной методикой Фонио в окрашенных мазках крови. Капилляром Панченкова берут реактив (14% раствор сульфата магния или 6% раствор ЭДТА) до метки "75" и смешивают с кровью, взятой тем же капилляром, до метки "0". Перемешивают, готовят мазки. Фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Туществует также унифицированная методика подсчета тромбоцитов в счетной камере. К 4 мл 1% раствора оксалата аммония добавляют 0,02 мл крови, перемешивают, оставляют на 25-30 мин для гемолиза эритроцитов.
Для исследования лейкоцитарной формулы, морфологии эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов готовят препараты. Наносят каплю крови на сухое обезжиренное предметное стекло и быстро готовят тонкие мазки с помощью шлифованного стекла.
В настоящее время в связи с появлением гематологических автоматических анализаторов стали шире использовать для общего клинического анализа венозную кровь, которую берут либо в специальные пластиковые пробирки одноразового пользования с порошком ЭДТА, либо в стеклянные пробирки с другим антикоагулянтом. Тразу после взятия крови пробирку закрывают пробкой и несколько раз тщательно перемешивают кровь, не взбалтывая, что позволяет избежать образования сгустков, наличие которых искажает результаты.
Взятие венозной крови
Пациенту объясняют характер предстоящей процедуры. Осматривают его вены, при необходимости используя жгут. Берут шприц емкостью, соответствующей количеству крови, необходимому для анализа. Игла должна быть меньше 22 размера, от 2,5 до 4 см длиной. На плечо накладывают "венозный" жгут. Вместо жгута можно использовать манжету сфигмоманометра под давлением, средним между систолическим и диастолическим у данного пациента. Пациента просят сжать и разжать несколько раз кулак. Тщательно обрабатывают кожу в месте предполагаемого забора (обычно локтевая вена на внутренней поверхности локтевого сгиба) 70 % этиловым спиртом или другим антисептическим раствором и пунктируют вену. Иногда в сосуд сразу попасть не удается, в таком случае прокалывается кожа вблизи вены, а затем пунктируется вена. В тот момент, когда игла попадает в вену, кровь поступает в шприц. Если кровь не получена, иглу подтягивают на себя, и кровь обычно начинает течь в шприц. Жгут ослабляют и просят пациента разжать кулак. После процедуры, легко нажимая кусочком стерильной ваты, вытирают место укола. Прежде чем отпустить пациента, убеждаются, что кровотечение прекратилось. У грудных детей кровь может быть получена из бедренной или наружной яремной вены. Кровь из шприца аккуратно сливают в пробирку или специальный контейнер, предварительно сняв иглу.
В последнее время для забора как венозной, так и капиллярной крови широко используются одноразовые системы, поставляемые на рынок различными фирмами. В частности на российском рынке представлены системы взятия венозной крови Vacuette производства компании Greiner Bio-one (Австрия). Всем хорошо известны современные требования к забору крови из вены. Выполняя эти требования, часто приходится сталкиваться с целым рядом сложностей: это и тромбирование крови в игле, и гемолиз, вызванный двукратным прохождением крови через иглу. При необходимости заполнить кровью несколько пробирок увеличивается длительность забора крови. Если планируется определение факторов свертывания, очень важно точно соблюдать соотношение кровь-антикоагулянт, что не всегда удается. Различные неприятности случаются также и при доставке пробирок с кровью в лабораторию: часто приходится сталкиваться с тем, что пробирка разбилась, кровь разлилась или часть крови впиталась в ватный тампон, которым закрыта пробирка. Кроме того, несмотря на то, что персонал работает в перчатках, кровь пациента может попасть на руки.
Эти и многие другие проблемы легко решаются при использовании вакуумных систем для взятия крови Vacuette. Система обеспечивает полную безопасность медицинского персонала при работе в момент взятия крови, так как полностью исключается контакт крови пациента с окружающей средой. Процедура взятия крови занимает всего 30 секунд и безболезненна для пациента. Система обеспечивает максимально точное соблюдение правил преаналитического этапа лабораторных исследований, существенно сокращая вероятность ошибочного результата. Разнообразие компонентов системы позволяет удобно и безопасно взять кровь для любых видов лабораторного анализа. Vacuette® - полностью "закрытая" вакуумная система для взятия крови из вены (рис 13-1).


Система Vacuette® аналогична обычному шприцу, но вместо поршня используется перепад давлений, возникающий благодаря тому, что в пробирке создан вакуум. Система максимально удобна в обращении и обеспечивает полную защиту медицинского персонала от возможного заражения.
Кровь, взятая для получения сыворотки или плазмы, центрифугируется непосредственно в пробирке. Возможно также использование пробирок с гелем, который после центрифугирования отделяет сыворотку (плазму) от сгустка, полностью препятствуя обратному смешению.
Аналогичные системы компания Greiner Bio-one производит и для взятия капиллярной крови (рис. 13-2).
Осложнения при взятии крови
Ранние осложнения: гематома и коллапс (обморок).
Избежать гематомы можно созданием в месте прокола адекватного давления, наложив тугую повязку.
В случае обморока пациента необходимо уложить на кушетку, дать понюхать раствор нашатырного спирта и вызвать врача.
Поздние локальные осложнения: тромбоз вены, иногда может развиться тромбофлебит.
Поздние общие осложнения: заражение вирусами гепатитов В и С, ВИЧ через инфицированную иглу или шприц.
Профилактика осложнений:
-
если кровотечение из места прокола трудно остановить, этому участку тела придают возвышенное положение и накладывают давящую повязку. Пациента наблюдают до тех пор, пока кровотечение не прекратится;
-
кровь для любых лабораторных исследований не рекомендуется брать из той конечности, в которую переливают кровь;
-
у больных лейкозами, агранулоцитозом и пациентов с пониженной сопротивляемостью организма (иммунодефициты) прокол пальца или мочки уха может вызвать инфекцию скорее, чем венепункция. Если для исследования все же требуется капиллярная кровь, кожу необходимо особенно тщательно обрабатывать дезинфицирующим агентом. Этиловый спирт не является средством выбора, лучше использовать специальные антисептические растворы.
13.1.2. Гемоглобин
Гемоглобин (Нb) - основной дыхательный пигмент и главный компонент эритроцита, относящийся к хромопротеинам и выполняющий важную функцию переноса кислорода из легких в ткани и транспорта углекислого газа и протонов из тканей в легкие. Он также играет существенную роль в поддержании кислотно-основного равновесия крови. Буферная система, создаваемая Hb, способствует сохранению рН крови в определенных пределах.
Гемоглобины представляют собой тетрамерные белки, молекулы которых образованы различными типами полипептидных цепей (они обозначаются α, β, γ, δ, s и т. д.). В состав молекулы входят по две цепи двух разных типов. Полипептидная цепь каждой из субъединиц гемоглобина специфическим образом уложена вокруг большого плоского железосодержащего кольца гема - соединения протопорфирина IX с железом. Гем придает гемоглобину характерную окраску.
Свойства индивидуальных гемоглобинов неразрывно связаны как с их четвертичной, так и с вторичной и третичной структурами. Наиболее распространенные гемоглобины имеют следующую тетрамерную структуру: НbА (нормальный гемоглобин взрослого человека) - α2 β2 ; HbF (фетальный гемоглобин) - α2 γ2 ; HbS (гемоглобин при серповидно-клеточной анемии) - α2 s2 ; HbA2 (минорный гемоглобин взрослого человека) - α2 δ2 . Четвертичная структура способствует выполнению гемоглобином его уникальной биологической функции и обеспечивает возможность строгой регуляции его свойств.
13.1.3. Определение концентрации гемоглобина
Исследование содержания гемоглобина в крови (гемоглобинометрия) включает определение гемоглобина и его дериватов, которые присутствуют в крови здоровых людей или появляются при различных патологических состояниях. У здоровых людей гемоглобин находится в крови, главным образом, в виде оксигемоглобина, восстановленного гемоглобина и в небольшом количестве - метгемоглобина, карбоксигемоглобина и вердоглобина.
Для определения концентрации гемоглобина наиболее часто применяются колориметрические методики, основанные на том, что присоединение к гему различных химических групп сопровождается изменением окраски.
Унифицированная гемиглобинцианидная методика
Принцип. Гемоглобин окисляется в метгемоглобин (гемиглобин) железосинеродистым калием, который, вступая в реакцию с ацетонциангидрином, образует окрашенный цианметгемоглобин (гемиглобинцианид). Интенсивность окраски раствора цианметгемоглобина пропорциональна содержанию гемоглобина.
Реактивы: 1) трансформирующий раствор: натрия гидрокарбонат (NaHCO3 ) - 1,0 г; ацетонциангидрин - 0,5 мг; калий железосинеродистый (красная кровяная соль, K3 [Fe(CN)6 )] - 0,2 г; дистиллированная вода - до 1 л. Раствор желтого цвета, прозрачный; при обесцвечивании или появлении осадка непригоден. Реактив считается годным для употребления в течение нескольких месяцев после приготовления при хранении в посуде из темного стекла; 2) стандартный калибровочный раствор гемиглобинцианида промышленного изготовления (лучше от фирмы-лидера на рынке диагностического оборудования). Например, стандартный раствор фирмы "Иммуна" имеет концентрацию гемиглобинцианида 61,23 мг/100 мл, что соответствует концентрации гемоглобина в крови 15,4 г/100 мл при разведении в 251 раз. Хранят в холодильнике в незамороженном виде, защищая от света.
Ход определения. В пробирку, содержащую 5 мл трансформирующего раствора, добавляют 0,02 мл крови (разведение в 251 раз). Хорошо перемешивают и оставляют стоять 10 мин. Фотометрируют при длине волны 500-560 им (зеленый светофильтр) в кювете с толщиной слоя 10 мм против контрольной пробы (трансформирующий раствор). Измеряют в тех же условиях стандартный раствор. Расчет содержания гемоглобина производят по калибровочному графику, построенному по разведениям стандартного раствора гемиглобинцианида в трансформирующем растворе (табл. 13-1).
№ пробирки | Стандартный раствор, мл | Трансформирующий раствор, мл | Концентрация гемоглобина, г/л |
---|---|---|---|
1 |
- |
6 |
Контрольная проба |
2 |
2 |
4 |
50 |
3 |
4 |
2 |
100 |
4 |
6 |
- |
150 |
По оси абсцисс откладывают известные цифры концентрации гемоглобина, а по оси ординат - показатели оптической плотности со шкалы прибора либо рассчитанные по формуле:
Нb (г/л) = Еоп /Ест. • С • К • 0,01,
где Еоп. - экстинкция опытной пробы; Ест. - экстинкция стандартного раствора; Т - концентрация гемиглобинцианида в стандартном растворе, мг/100 мл; К - коэффициент разведения крови; 0,01 - коэффициент для пересчета в г/л.
Определение гемоглобина гематологическими анализаторами также основано на методе колориметрии. Ход исследования осуществляется согласно инструкции к набору реактивов.
Нормальные величины. У здоровых людей концентрация гемоглобина в крови составляет:
Дневные колебания. Показатели содержания гемоглобина минимальны утром и максимальны вечером. Значимым изменением уровня гемоглобина считается 15 г/л или более.
Клиническое значение. Тодержание гемоглобина в крови ниже нормы для данного пола и возраста называют анемией. Тогласно критериям ВОЗ, анемия как клинический синдром определяется при снижении концентрации гемоглобина в периферической крови ниже 110 г/л для любого возраста и пола.
Тледует иметь в виду, что диагностика анемии не может проводиться лишь на основании определения концентрации гемоглобина в крови. Это исследование только устанавливает факт наличия анемии. Для уточнения ее характера необходимо определение количества эритроцитов, цветового показателя, изучение морфологии эритроцитов и других показателей.
Причины анемий
Гипергемоглобинемия - повышенное содержание гемоглобина по сравнению с нормой для пациента данного пола и возраста.
Причины
13.1.4. Фракции гемоглобина
Существуют физиологические и патологические виды гемоглобина, которые можно разделить методами электрофореза и хроматографии.
Физиологические виды
К физиологическим относят три основных типа гемоглобина: примитивный - Р (primitive), фетальный (гемоглобин плода) - F (foetus) и взрослый - A (adult), каждый из которых делится на подтипы. Каждый вид гемоглобина, точнее его глобиновая часть, характеризуется своей полипептидной формулой. Гемоглобин Р состоит из подтипов Говер I и Говер II, характерен для ранней эмбриональной стадии, преобладает у плода до 3-месячного возраста и заменяется затем на гемоглобин F. Содержание гемоглобина F у новорожденного составляет приблизительно 75 % и снижается ко 2-му году жизни (заменяется гемоглобином A1 ), составляя не более 2 % у взрослого человека. В составе гемоглобина F, кроме основной, выделены еще две формы: 1) Фессаса и Папаспиру и 2) Александра. Гемоглобин F отличается от гемоглобина А структурой полипептидных цепей глобина (в гемоглобине А имеются α- и β-цепи, а в F - α- и γ-цепи) и значительной устойчивостью к щелочам.
Гемоглобин А имеет несколько фракций: А1 , А2 , A3 . Гемоглобины А1 и А2 начинают синтезироваться в течение плодного периода, постепенно замещают гемоглобин F и сохраняются на протяжении всего периода жизни. У здорового человека фракция А1 является основной (главный гемоглобин) и составляет 96-98 %, фракция А2 (медленный гемоглобин) не превышает 3 %. Гемоглобин A2 отличается от гемоглобина А1 меньшей электрофоретической подвижностью, вследствие чего он легко отделяется при электрофорезе в щелочном буфере при рН 8,6-8,8.
Гемоглобин А3 обычно находится во всех красных кровяных клетках. Он является производным от нормального гемоглобина, образуется в процессе старения эритроцита, и его доля может увеличиваться до 4-12 % у пожилых людей.
Патологические формы гемоглобина
Помимо физиологических, выделено еще несколько патологических разновидностей гемоглобина, отличающихся друг от друга физико-химическими свойствами, в частности различной электрофоретической подвижностью и разным отношением к щелочам. Известно более 200 аномальных (патологических) форм гемоглобина. В настоящее время признается достоверным существование следующих видов: B (S), С, D, E, G, И, I, J, К, L, M, N, О, Р, Q и другие (многие из них получили свои названия от города, реки и т. п.), в том числе стабильные и нестабильные. Среди гемоглобинопатий наиболее известна гемоглобинопатия S - серповидно-клеточная анемия.
Патологические гемоглобины возникают в результате наследственного дефекта гемоглобина, отличающегося от нормального структурой полипептидной цепи глобина, когда одна или несколько аминокислот отсутствуют или заменены другими.
Один из наиболее широко распространенных и доступных методов, позволяющих выявить аномальные гемоглобины, - электрофоретическое исследование. Электрофорез гемоглобина позволяет выявить преобладающий тип его и, если полоса одного гемоглобина не наслаивается на полосу другого, как, например, у гемоглобинов А и F, F и S, провести их количественное определение.
Качественная методика определения фетального гемоглобина в окрашенном мазке периферической крови
Принцип. Элюция гемоглобина кислотой.
Реактивы: 1) цитратно-фосфатный буфер, рН 3,2: 24,7 мл 0,2 М раствора натрия гидрофосфата (35,6 г Na2 НРО4 • 2Н2 О и дистиллированная вода до 1 л) и 75,3 мл 0,1 М раствора лимонной кислоты (21,01 г лимонной кислоты и дистиллированная вода до 1 л); 2) 1% раствор метилового фиолетового или 1% раствор эозина. Лучшие результаты дает окраска метиловым фиолетовым; 3) 80% этиловый спирт.
Ход определения. Для исследования используют свежеприготовленные мазки крови. Мазок фиксируют 10 мин в 80% этаноле, промывают дистиллированной водой и высушивают, затем помещают в ванночку с прогретым до 37 °С цитратно-фосфатным буфером на 30 мин, периодически размешивая буферный раствор стеклянной палочкой для удаления пузырьков воздуха. Мазок промывают водой, высушивают и окрашивают 1% раствором метилового фиолетового или эозина в течение 3 мин, вновь промывают дистиллированной водой, высушивают и исследуют под микроскопом.
Оценка результата. Нормальные эритроциты выглядят прозрачными. Эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин, ярко окрашиваются.
Количественное определение фетального гемоглобина (методика Зингера)
Принцип. Использование повышенной устойчивости гемоглобина F к щелочам. С помощью щелочи денатурируют НbА, а содержание HbF определяют спектрофотометрически.
Реактивы: 1) 1/12 н. раствор гидроксида натрия, рН 12,7; хранят в парафинированном сосуде в холодильнике; 2) раствор сульфата аммония: 350 г сульфата аммония [(NH4 )2 S04 )] растворяют в 500 мл дистиллированной воды, дают постоять и смешивают 400 мл этого раствора с равным объемом дистиллированной воды. Затем к 800 мл полунасыщенного раствора добавляют 2 мл 10 н. соляной кислоты; 3) 5% раствор цитрата натрия.
Ход определения.
Этап А. Приготовление гемолизата.
-
1 мл крови вносят в пробирку с 3 мл 5% раствора цитрата натрия, центрифугируют 5 мин при 3000 об./мин, плазму удаляют. Центрифугирование повторяют 2-3 раза до полного обесцвечивания верхнего слоя.
-
К осадку эритроцитов добавляют равный объем дистиллированной воды. Тщательно перемешивают и центрифугируют 20 мин при 6000 об./мин. Отбирают верхний слой - гемолизат. Гемолизат может храниться при -20 °С в течение 6 месяцев и использоваться для количественного определения фетального гемоглобина или для электрофореза гемоглобина.
Этап В.
-
Пробирку с 3,2 мл 1/12 н. раствора гидроксида натра помещают в водяную баню при 20 °С на 10 мин.
-
В эту же пробирку быстро вливают 0,2 мл гемолизата, быстро взбалтывают в водяной бане в течение 10 с.
-
Выдерживают еще 1 мин (по секундомеру), затем добавляют 6,8 мл раствора сульфата аммония.
-
На фильтре остается гемоглобин А, в фильтрате содержится гемоглобин F.
-
В 1 мл дистиллированной воды разводят 0,2 мл гемолизата с приблизительной концентрацией 100 г/л (10 г/дл). Определяют общее содержание гемоглобина А + F на спектрофотометре при длине волны 541 нм в кювете с толщиной слоя 1 см.
-
Определяют экстинкцию фильтрата в тех же условиях, что и раствора общего гемоглобина.
-
Определяют экстинкцию контрольной пробы - смеси 3,2 мл раствора гидроксида натрия. 6,8 мл раствора сульфата аммония и 0,2 мл дистиллированной воды.
Расчет производят по формуле:

где Е1- экстинкция общего раствора гемоглобина; Е2- экстинкция раствора гемоглобина F; Е3- экстинкция контрольной пробы.
Клиническое значение. Причины повышения гемоглобина F y взрослого:
Определение фракций гемоглобина А так же, как и многих патологических гемоглобинов, производится методом электрофореза. НbА2 отличается более медленной электрофоретической подвижностью.
Электрофорез гемоглобина осуществляется в приборе для электрофореза на пленках из ацетат-целлюлозы или в агаровом геле, согласно инструкциям к этим приборам.
В качестве субстрата используют гемолизат (техника приготовления описана выше). Электрофорез на ацетат-целлюлозе проводят при рН 8,6. Электрофорез в агаровом геле с использованием цитратного буфера осуществляют при рН 6,0.
Тесты на серповидность эритроцитов
Серповидные эритроциты возникают в результате присутствия аномального гемоглобина, который в состоянии дезоксигенации полимеризуется за счет гидрофобных связей. Ригидная основа гемоглобина S приводит к формированию ригидных серповидных клеток. Серповидно-клеточная аномалия встречается у 10 % лиц негроидной расы (гетерозиготная форма), но лишь немногие из них имеют анемию (гомозиготная форма). Тесты на серповидность эритроцитов основаны на том, что при понижении парциального давления кислорода гемоглобин S кристаллизуется в виде тактоидов, придавая эритроцитам форму серпа.
Методика влажных препаратов
Каплю свежевзятой крови накрывают покровным стеклом, края заклеивают парафином или специальным клеем. Выдерживают при комнатной температуре и исследуют на присутствие серповидных клеток каждые 12 ч в течение 72 ч.
Методика Даланда и Да Слива
Принцип. Понижение содержания кислорода в препаратах с помощью редуцирующих веществ.
Реактивы: гидросульфит натрия (NaHSO3 ) или аскорбиновая кислота: 2 г в 100 мл дистиллированной воды (свежеприготовленный раствор).
Ход определения. 1 каплю капиллярной крови на предметном стекле смешивают с 2 каплями любого из реагентов, накрывают покровным стеклом, края заклеивают.
Оценка результатов. Если через 4 ч серповидных форм не выявляется, тест считается отрицательным. При 10 % или больше серповидных форм эритроцитов тест считается положительным.
13.1.5. Эритроциты
Эритроциты (красные кровяные клетки, red blood cells, RBC) - наиболее многочисленные форменные элементы крови, основное содержание которых составляет гемоглобин. Зрелые эритроциты - безъядерные клетки, имеющие двояковогнутую дисковидную форму. Плоский диск лучше всего адаптирован к транспорту различных веществ как из клетки, так и внутрь нее, а также к диффузии газов к центру клетки. Площадь поверхности диска в 1,7 раза больше поверхности соответствующей по объему сферы и может умеренно изменяться без растяжения мембраны клетки. Двояковогнутая форма, эластичность, деформируемость и сохранение структуры клетки при удалении из нее гемоглобина зависят от особенностей строения эритроцита, прежде всего его цитоскелета. Цитоскелет эритроцитов отличается от цитоскелета ядерных клеток. У эритроцитов есть только поверхностный цитоскелет, который представляет собой устойчивое к действию детергентов соединение белков друг с другом и с мембраной, образующее своеобразную сеть вдоль внутренней поверхности плазматической мембраны, обращенную к цитоплазме. Этот цитоскелет называют еще скелетом мембраны, так как он делает ее прочнее и обеспечивает единство с липидным слоем, придает внутреннюю подвижность и гибкость.
Т помощью метода электрофореза в мембране и цитоскелете эритроцита выделено 8 типов полипептидов. Мембрана клеток имеет двойной слой липидных и белковых компонентов и содержит большой набор ферментов. Тоотношение фосфолипидов и холестерина в мембране определяет ее текучесть (fluidity). Это свойство в некоторой степени определяет и стойкость мембраны. Т изменениями цитоскелета эритроцита связаны некоторые формы гемолитических анемий - наследственный эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, отдельные варианты наследственного микросфероцитоза.
Цитоскелет эритроцита играет важную роль в его способности к деформации. Дисковидный эритроцит может легко пройти через микропоровый фильтр 3 мкм, через стенку синуса селезенки.
В эритроцитах осуществляется множество ферментативных реакций. Они адсорбируют аминокислоты, липиды, токсины. Благодаря содержанию в них гемоглобина участвуют в регуляции кислотно-основного равновесия. За счет того, что мембрана эритроцитов проницаема для анионов и непроницаема для катионов и гемоглобина, они участвуют в регуляции ионного состава плазмы. Кроме того, эритроциты обладают антигенными свойствами, но основная их роль - снабжение тканей кислородом и участие в транспорте углекислоты.
За 100-120 дней (средний срок жизни эритроцитов 120 дней) циркуляции в организме способность эритроцитов к обратимой деформации снижается. Целостность эритроцитов поддерживается за счет их осмотической стойкости. Т возрастом снижается устойчивость эритроцитов к осмотическому гемолизу, к аутогемолизу, к механической травме, меняются физико-химические свойства эритроцитов. Возможно, снижение эластичности цитоскелета с возрастом связано с изменением его структуры. Разрушение эритроцитов, которое в физиологических условиях происходит, главным образом, в селезенке, называется гемолизом.
Размеры нормального эритроцита изменчивы. Эритроциты у новорожденных больше по размеру и объему, чем у взрослых. Диаметр нормального эритроцита человека 7,5-8,3 мкм, с возрастом он несколько уменьшается. Толщина эритроцита 2,1 мкм, средний объем 86,1 мкм3 , а площадь поверхности 145 мкм2 .
Определение содержания эритроцитов в крови
Принцип. Подсчет количества эритроцитов под микроскопом в определенном количестве квадратов счетной камеры и пересчет на 1 мкл или 1 л крови в соответствии с объемом и разведением крови.
Реактивы: разводящая жидкость - 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Гайема: хлорид ртути II (HgCl2 ) - 0,5 г; натрия сульфат (Na2 SO4 ) - 5 г; натрия хлорид - 1 г; вода дистиллированная - до 200 мл.
Ход определения. Исследуемую кровь необходимо развести в 200 раз. Для этого в пробирку наливают 4 мл разводящей жидкости. В пипетку набирают 0,02 мл крови. Кончик пипетки вытирают фильтровальной бумагой или марлей, кровь выдувают на дно пробирки, а пипетку промывают верхним слоем жидкости, повторно набирая и выдувая ее в пробирку (пипетируя). Содержимое пробирки перемешивают и оставляют до исследования. Эритроциты рекомендуется считать с помощью счетной камеры не позднее 3 ч после взятия крови.
Устройство и подготовка к работе счетной камеры Горяева. Счетная камера Горяева (далее - камера) представляет собой толстое, прозрачное, прямоугольное стекло с двумя сетками, выгравированными на его поверхности. На боковых участках стекла нанесены основные показатели и название камеры. Сетки отделены друг от друга поперечной канавкой, что препятствует затеканию жидкости из одной сетки в другую при ее заполнении. Двумя глубокими продольными канавками сетки отделены от стеклянных прямоугольных пластинок, к которым притираются шлифованные покровные стекла. Поверхность этих пластинок находится на 0,1 мм выше участков камеры, на которые нанесена сетка. Сетка камеры Горяева образована системой разграничительных линий, проведенных взаимно перпендикулярно. Она состоит из 3600 малых квадратов, сторона которых равна 0,05 (1/20) мм; высота камеры, создающаяся при притирании шлифованного покровного стекла, составляет 0,1 мм; площадь - 1/400 мм2 ; объем - 1/4000 мм3 (мкл); и 225 больших квадратов со стороной 1/5 мм; площадью 1/25 мм2 и объемом 1/250 мм3 (мкл). Длина стороны всей сетки составляет 3 мм, площадь - 9 мм2 , объем - 0,9 мм3 (мкл).
Камеру перед работой тщательно моют водой, вытирают насухо; так же подготавливают шлифованное покровное стекло. Камеру Горяева берут в руку. На участок камеры, где нанесена сетка, укладывают шлифованное покровное стекло. Затем стекло берут и другой рукой, при этом нижняя поверхность камеры находится на двух средних пальцах, два вторых пальца придерживают ее спереди. Свободными двумя первыми пальцами притирают шлифованное покровное стекло, плавно продвигая его по поверхности прямоугольных стеклянных пластинок до появления цветных колец Hbютона в местах плотного прилегания (притирания) покровного стекла к поверхности прямоугольных пластинок камеры (это свидетельствует о высоте камеры - 0,1 мм).
Заполнение камеры Горяева. Заполняют счетную камеру разведенной кровью, предварительно несколько раз встряхнув содержимое пробирки. Затем пастеровской пипеткой или стеклянной палочкой с оплавленным концом отбирают каплю разведенной крови и подносят ее к щели, образующейся между шлифованным стеклом (покровным) и счетной камерой, жидкость заполняет пространство над сеткой. Обычно одну из сеток заполняют для подсчета эритроцитов, другую - для подсчета лейкоцитов. При заполнении камеры следят за тем, чтобы в пространстве над сеткой не было пузырьков воздуха и жидкость не затекала в бороздки.
Заполненную камеру оставляют в горизонтальном положении на 1 мин для оседания эритроцитов.
Подсчет клеток. Не меняя горизонтального положения, камеру помещают на столик микроскопа и с помощью малого увеличения (объектив 8х, окуляр 10х) находят верхний (дальний) левый край сетки (для лучшего контрастирования опускают конденсор и прикрывают диафрагму). Считают эритроциты в 5 больших квадратах, разделенных на 16 малых, т. е. в 80 малых квадратах. Рекомендуется считать клетки в квадратах, расположенных по диагонали сетки. Для того чтобы одни и те же эритроциты, лежащие на линиях, не попали в счет дважды, принято для каждого квадрата, кроме клеток, лежащих внутри квадрата, считать расположенные на двух определенных линиях (например, левой и верхней).
Расчет количества эритроцитов в 1 мкл крови производят по формуле:

где X - число эритроцитов в 1 мкл крови; а - число сосчитанных эритроцитов; 200 - степень разведения крови; 80 - число просчитанных малых квадратов; 1/4000 - объем малого квадрата в мкл.
Причины ошибок.
Примечание. При гемолитических анемиях, В12 -дефицитной анемии подсчет эритроцитов следует осуществлять незамедлительно после взятия крови, так как они быстро разрушаются.
Методика автоматического подсчета эритроцитов
Осуществляется с помощью счетчиков и гематологических анализаторов, выпускаемых различными фирмами, например, Becman Coulter (Швейцария), Sysmex (Япония), Hoffman-La Roche (Швейцария), Serono (США) и др.
При работе с гематологическими счетчиками подготовка пробы (разведение) осуществляется вручную. При использовании гематологических анализаторов отбор пробы крови и ее обработка происходят без участия лаборанта.
Принцип работы большинства анализаторов основан на кондуктометрическом методе: определенное количество разведенной изотоническим раствором натрия хлорида или другого электролита крови пропускается через микроотверстие, проходящая через него клетка увеличивает сопротивление между электродами, и возникающий импульс передается на счетное устройство с цифровой индикацией.
Ход исследования выполняется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к анализатору.
Более подробно принципы работы современных гематологических анализаторов изложены далее.
Нормальные величины. Количество эритроцитов в крови здорового человека, по данным А. И. Воробьева (1985), у мужчин составляет 4,0-5,1 • 1012 /л, у женщин - 3,7-4,7 • 1012 /л.
Клиническое значение. Снижение количества эритроцитов (эритроцитопения) - один из основных критериев анемического синдрома. От истинной анемии необходимо отличать гидремию, связанную с увеличением объема плазмы за счет притока тканевой жидкости (например, при схождении отеков). Причинами анемий служат кровопотери, нарушения кроветворения в костном мозге (дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В12 , апластические процессы) и повышенный гемолиз. Степень эритроцитопении варьируется и в тяжелых случаях (апластическая анемия, гемолитическая анемия в период криза, В12 -дефицитная анемия) может достигать 1 • 1012 /л и менее. Кроме этого, уменьшение количества эритроцитов наблюдается при лейкозах, множественной миеломе, неходжскинских лимфомах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, метастазах злокачественных опухолей и др., а также при недостаточном содержании белка в пище, голодании, вегетарианской диете.
Увеличение количества эритроцитов в единице объема крови называется полиглобулией или эритроцитозом. В физиологических условиях полиглобулия наблюдается у новорожденных первые 3 дня жизни (временное сгущение крови в результате потери жидкости организмом при внезапном переходе к легочному дыханию и кожной респирации), у взрослых - при усиленном потоотделении, голодании. При подъемах на большую высоту эритроцитоз обусловлен не сгущением крови, а действительным повышением продукции эритроцитов в связи с гипоксией. Эритроцитозы наблюдаются при патологических состояниях как симптомы целого ряда заболеваний (вторичные эритроцитозы). Вторичные симптоматические эритроцитозы делят на абсолютные и относительные. Причиной абсолютных полиглобулий является реактивное усиление эритропоэза с увеличением массы циркулирующих эритроцитов (при врожденных пороках сердца, хроническом обструктивном бронхите, гипернефроидном раке, гемангиобластоме мозжечка и др.). Сгущение крови без увеличения количества эритроцитов в результате уменьшения объема плазмы при длительной рвоте, диарее, ожогах лежит в основе относительных полиглобулий.
От симптоматических эритроцитозов следует отличать заболевания крови, относящиеся к гемобластозам и протекающие с увеличением количества эритроцитов, а порой лейкоцитов и тромбоцитов (истинная полицитемия).
13.1.6. Гематокрит
Гематокрит (packed cell volume, PCV) - это объем форменных элементов, выражаемый в процентах по отношению к цельной крови в данном образце. Обычно с небольшой погрешностью принято через величину гематокрита выражать объем эритроцитов. Венозный гематокрит практически не отличается от капиллярного.
В качестве унифицированных методов утверждены микроцентрифужная методика, а также методы, применяемые в гематологических анализаторах.
Унифицированная микроцентрифужная методика
Принцип. Центрифугирование капилляра с кровью в течение определенного времени с последующим определением соотношения объема форменных элементов (высоты столбика клеток) к объему крови (общей высоте всего содержимого) по специальной шкале.
Реактивы: 1) гепарин - 500 ЕД/мл разводят дистиллированной водой в соотношении 1 : 5 или 2) ЭДТА (трилон Б) - 40 г/л.
Оборудование: 1) специальные гематокритные микроцентрифуги; 2) капиллярные трубки (в комплекте с центрифугой).
Ход определения. Предварительно обработанный антикоагулянтом (реактивы 1 или 2) и высушенный капилляр заполняют кровью, полученной из прокола пальца или при венепункции, на 7 /8 длины. Закрывают капилляр с одного конца специальной пастой или пластилином и помещают в ротор центрифуги так, чтобы укупоренный конец упирался в резиновую прокладку, центрифугируют 5 мин при 8000 об./мин. По отсчетной шкале, прилагаемой к центрифуге, определяют величину гематокрита.
Определение на гематологических анализаторах
Исследование гематокрита входит в программы всех выпускаемых различными фирмами гематологических анализаторов.
Принцип. Обычно используют кондуктометрический или микроцентрифужный метод. В некоторых анализаторах гематокрит определяется расчетным путем, исходя из количества эритроцитов в определенном объеме крови (например, 1 мкл) и среднего объема одного эритроцита.
Ход определения осуществляется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к прибору.
Нормальные величины. У здоровых людей гематокрит венозной и капиллярной крови равен 40-48 % для мужчин и 36-42 % для женщин.
Клиническое значение. Снижение гематокрита характерно для анемий (до 20-25 %), по его величине можно судить о степени анемии. Существенное увеличение (до 65 %) наблюдается при полицитемии, менее значительное (50-55 %) - при симптоматических эритроцитозах, сопутствующих порокам сердца, легочной недостаточности, некоторым гемоглобинопатиям. Величина гематокрита характеризует степень гемоконцентрации и гемодилюции. Используют значения гематокрита для расчетных показателей, характеризующих эритроциты: средний объем, средняя концентрация гемоглобина и др.
13.1.7. Морфология эритроцитов
Морфологические исследования эритроцитов проводят в нативных препаратах и окрашенных мазках с помощью световых микроскопов.
Унифицированная методика приготовления мазков крови
Подготовка и обработка стекол. Новые чистые стекла могут использоваться после обезжиривания в смеси Никифорова (равные части 96% этилового спирта и эфира). Использованные стекла замачиваются в течение суток в теплом мыльном растворе или растворе стирального порошка (1 столовая ложка порошка на 5 л воды). Через сутки раствор сливают, стекла промывают проточной водой. Затем их снова заливают теплым мыльным раствором или раствором стирального порошка и доводят до кипения, кипятят в этом же растворе 5-10 мин (не более, во избежание помутнения стекол). После охлаждения раствора его снова сливают, прополаскивают стекла проточной водой и каждое стекло промывают щеткой под проточной водой. Обработанные таким образом стекла раскладывают на чистой простыне для высыхания. Чистые стекла для обезжиривания помещают в смесь Никифорова или 96% этиловый спирт на 60 мин, затем вытирают насухо и хранят в чистой посуде с широким горлом. Чистые стекла рекомендуется брать либо пинцетом, либо руками за боковые края.
Приготовление мазков. На сухое подготовленное предметное стекло ближе к короткой стороне наносят стеклянной палочкой (или непосредственно из места укола пальца) небольшую каплю крови. Оставляют стекло в горизонтальном положении и размазывают кровь по стеклу с помощью сухого чистого шлифованного стекла, держа его под углом 45°. Коротким ребром, подождав, пока вся кровь не расплывется по нему, быстро проводят по предметному стеклу. Сильно нажимать на предметное стекло не следует, так как это может привести к повреждению форменных элементов крови. Мазки высушивают на воздухе и маркируют (лучше простым карандашом). Высохший мазок должен быть равномерно тонким, желтоватого цвета, достаточной величины, располагаться на расстоянии 1,0-1,5 см от краев стекла, занимать почти всю длину стекла и заканчиваться "метелочкой". Толстые (густо-розового цвета) мазки использовать не следует, так как в них морфология клеток трудноразличима.
Стандартные качественные мазки получаются при использовании автоматических устройств, предназначенных для приготовления мазков и выпускаемых различными фирмами.
Фиксация и окраска мазков крови. Перед окраской мазки крови обычно фиксируют 5-10 мин в метиловом спирте для предотвращения гемолиза, который может произойти при контакте с водой в процессе окрашивания водорастворимой краской или при последующем контакте с водой. Методики фиксации описаны ниже вместе с методиками окраски. Для окраски по Райту и Лейшману фиксация не требуется, так как эти краски содержат метиловый спирт.
Сухие мазки могут храниться в течение 2 дней в сухом теплом месте, в жаркой влажной атмосфере без фиксации они хранятся значительно меньше.
Клетки крови содержат базофильные и ацидофильные структуры, различающиеся по реакции (рН). Ядра являются базофильными и окрашиваются в голубой цвет. Высоко базофильные (кислые) гранулы базофила также синие. Гемоглобин (будучи основным) окрашивается ацидофильно, т. е. в красный цвет. Окраска с помощью комбинации кислых и основных красителей называется окраской по Романовскому и имеет различные модификации (Паппенгейма, Райта, Нохта, Лейшмана, Гимзы, Джейнера и др.). В качестве основного красителя, как правило, используется метиленовый синий, но также применяется и толуидиновый синий. В качестве кислого красителя используются эозин, азур I и азур II.
Критерии хорошей окраски: розовый цвет эритроцитов, фиолетовое окрашивание зернистости нейтрофилов на розовом фоне, нежная азурофильная зернистость моноцитов.
Для разведения краски лучше всего использовать нейтральную свежую дистиллированную воду. Несвежая дистиллированная вода становится кислой из-за захвата углекислого газа из атмосферы. Если дистиллированная вода имеет щелочную реакцию, эритроциты окрашиваются в грязный голубовато-зеленый цвет; та часть лейкоцитов, которая должна окрашиваться голубым цветом, приобретает фиолетовый оттенок, гранулы эозинофилов становятся голубоватыми и зеленоватыми вместо розовых, а гранулы нейтрофилов перекрашиваются. При кислой воде эритроциты окрашиваются в ярко-оранжевый цвет, а ядра лейкоцитов очень бледные. Идеальной является дистиллированная вода с рН 7,0, для сохранения которой применяется ее забуферивание. Можно использовать готовые к употреблению буферные таблетки, растворяемые в дистиллированной воде.
Для окраски мазков костного мозга идеальной является краска с рН 7,4-7,5.
В качестве унифицированных приняты методики окраски по Нохту и Паппенгейму.
Реактивы для фиксации: 1) метиловый спирт или 2) раствор эозин-метиленового синего по Маю-Грюнвальду.
Реактивы для окраски мазков по Нохту: 1) основной раствор азура II: 1 г краски растворяют в 1 л дистиллированной воды, оставляют в посуде из темного стекла на 12-14 дней при комнатной температуре, после чего используют; 2) основной раствор эозина калия: 1 г краски растворяют в 1 л дистиллированной воды, оставляют в посуде из темного стекла на 12-14 дней при комнатной температуре, после чего используют; 3) фосфатный буфер (смесь Вейзе), рН 7,4-7,5: смешивают 0,49 г дигидрофосфата калия (КН2 РO4 ) и 0,909 г гидрофосфата натрия (Na2 HPO4 ) и растворяют в 1 л дистиллированной воды; 4) рабочий раствор азурэозина: перед употреблением смешивают 25 мл основного раствора азура II, 20 мл основного раствора эозина калия и 55 мл буферного раствора (пропорции красителей могут варьировать, их устанавливают опытным путем при приготовлении свежих партий основных растворов).
Реактивы для окраски мазков по Паппенгейму: 1) раствор эозин-метиленового синего по Маю-Грюнвальду. При отсутствии готового раствора красителя его готовят растворением 1 г сухой краски в 1 л метилового спирта; 2) рабочий раствор азур-эозина по Нохту.
Фиксация мазков. Фиксирующий раствор наливают в кювету либо в широкогорлую посуду с притертой пробкой. Мазки помещают в контейнер, который погружают в кювету или кладут по одному в посуду на 5-10 мин. Контейнер со стеклами вынимают из фиксирующего раствора (или вынимают пинцетом стекла и устанавливают их в штативе) и оставляют на воздухе до полного высыхания.
Окраска по Нохту. Высохшие фиксированные мазки, не вынимая из контейнера, помещают в кювету с рабочим раствором краски на строго определенное время (20-45 мин), которое подбирают опытным путем для каждой партии краски. При отсутствии кюветы с контейнером стекла помещают горизонтально на параллельно положенные две стеклянные палочки ("рельсы") мазком кверху и наливают на них по 3-4 мл рабочего раствора краски. Вынимают контейнер со стеклами из кюветы с красителем и помещают в кювету с водопроводной водой (при отсутствии контейнеров краску со стекол смывают водой, не снимая их со стеклянных палочек). Мазки высушивают на воздухе.
Окраска по Паппенгейму. Сухие нефиксированные мазки крови помещают в контейнер и опускают в кювету с раствором Мая-Грюнвальда на 3-5 мин (или на нефиксированный мазок наливают пипеткой 3-4 мл красителя). Контейнер с мазками ополаскивают в кювете с дистиллированной водой, а затем помещают в кювету с азур-эозиновой краской по Нохту на 8-15 мин. На стекла, помещенные на "рельсы", не сливая краситель, добавляют на 1 мин дистиллированную воду, а затем на 8-15 мин наливают на мазок краску, затем краску смывают водой. Мазки высушивают на воздухе.
Окраска по Романовскому-Гимзе. Производится так же, как по Нохту. В качестве красителя используют готовый раствор Романовского-Гимзы, который перед употреблением разводят из расчета 1 капля краски на 1 мл дистиллированной воды. Время окраски устанавливают опытным путем для каждой партии красителя (25-40 мин).
Окраска по Райту. Реактивы: 0,2 г краски Райта (сухой порошок, BDH/E. Merck) растворяют в 100 мл метилового спирта и дают постоять несколько дней. Если эритроциты окрашиваются недостаточно четко, готовят 0,25% или 0,3% раствор.
Ход окраски. На мазок наносят несколько (примерно 8) капель краски, выдерживают 2-3 мин (следят, чтобы краска не высохла), затем наливают на мазок равное количество забуференной воды. Если краска созрела, на поверхности разведенной краски появится пена или пленка с металлическим блеском. Разведенную краску оставляют на мазке на 2-3 мин, а затем смывают буферным раствором или водой. Нельзя допускать, чтобы краска осаждалась на поверхности мазка. Если это произошло, мазок заливают неразведенной краской на 15-20 с и затем еще раз буферным раствором или водой.
Приготовление фосфатного буфера.
Раствор А (0,2 М КН2 РО4 ): 27,2 г соли растворить в 1 л дистиллированной воды.
Раствор Б (0,2 М Na2 HPO4 ): 35,6 г Na2 HPO4 • 2Н2 О растворить в 1 л дистиллированной воды.
Для получения 100 мл буферного раствора с нужным рН следует слить растворы А и Б в количествах, указанных в табл. 13-2. Величину рН проверяют с помощью рН-метра.
Окраска по Лейшману. Реактивы: 0,15 г сухой краски Лейшмана растворяют в 133 мл абсолютного метилового спирта. Краска должна полностью раствориться, желательно предварительно кристаллы краски растереть в ступке. Хранят краску в бутыли со стеклянной пробкой, не фильтруют.
Раствор, мл |
Величина рН |
||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
6,0 |
6,5 |
7,0 |
7,2 |
7,4 |
7.6 |
8,0 |
|
а |
87,9 |
68,7 |
48,8 |
27,4 |
18,2 |
11,5 |
3,1 |
б |
12,1 |
31,3 |
51,2 |
72,6 |
81,8 |
88,5 |
96,9 |
Ход окраски. Осуществляют подобно окраске по Райту, но с двойным разведением буферного раствора. Несколько капель краски (около 8) наливают на мазок, выдерживают 2 мин. Добавляют двойное количество буферного раствора (16 капель), размешивают покачиванием и оставляют на 7-10 мин. Краску смывают дистиллированной водой за 2-3 секунды. При более длительном смывании окраска ухудшается. Мазки высушивают в штативе на воздухе.
Приготовление толстой капли крови. Три капли крови, нанесенные на предметное стекло на некотором расстоянии друг от друга, расширяют углом чистого предметного стекла до размера в диаметре примерно 1 см, маркируют карандашом, затем подсушивают на воздухе в течение 1-2 ч.
Окраска толстой капли крови. Толстые капли крови не фиксируют. Предметные стекла с хорошо просушенными толстыми каплями располагают на "рельсах" на некотором расстоянии друг от друга и на 8-10 мин наливают на них рабочий раствор азур-эозина по Нохту. Происходит "выщелачивание" эритроцитов. Затем краску сливают и на препараты наливают новую порцию рабочего раствора азур-эозина по Нохту на 30-35 мин. После этого предметные стекла осторожно ополаскивают дистиллированной водой и высушивают.
Автоматическая окраска мазков
Поскольку одной из наиболее востребованных функций в гематологической лаборатории являются приготовление и окраска мазков крови, естественны попытки их автоматизации.
Первая автоматическая система подготовки мазков была разработана компанией Sysmex (Япония) еще в 1990 г., и в настоящее время по всему миру установлено более 1600 систем. Огромный опыт, накопленный за этот период, был использован при разработке системы нового поколения - полностью автоматизированной станции подготовки и окраски мазков SP-1000i производительностью до 120 мазков в час (рис. 13-3). В SP-1000i реализуется высокая степень стандартизации и качества приготовления мазков благодаря использованию интеллектуального клинового метода, который дает возможность пользователю в зависимости от гематокрита исследуемой пробы регулировать объем наносимого образца крови, величину угла размазывающего лезвия, скорость нанесения и время ожидания, используя при этом от 8 до 16 различных уровней регулирования. Забор крови может осуществляться вручную или автоматически из открытых или закрытых пробирок.

В системе используется до семи гибко настраиваемых протоколов окраски, которые позволяют стандартизировать качество окраски мазков и удовлетворить самые высокие требования. Могут быть использованы следующие протоколы двойной и одиночной окраски: по Maй-Грюнвальду-Гимзе, по Романовскому и по Романовскому-Гимзе. Мазки крови окрашиваются в выделенной кассетной системе, которая содержит только один слайд на кассету. При таком способе гарантируется хорошая взаимосвязь мазка крови с окрашивающими реагентами и при этом не происходит испарения метанола из реагента в воздух. Для гарантии хорошей фиксации крови перед окраской в процесс окраски интегрирован отдельный шаг по предварительной фиксации метанола.
Благодаря гибкости протокола окраски можно использовать специальный протокол для окраски костного мозга.
Исследование морфологии эритроцитов
Принцип. Исследование окрашенных мазков крови с помощью иммерсионной системы микроскопа.
Реактивы: 1) иммерсионное масло; 2) диэтиловый эфир.
Ход исследования. Предметное стекло с окрашенным и высохшим мазком крови помещают на столик микроскопа и с помощью малого увеличения (окуляр 7х, объектив 8х) находят край мазка. Не меняя положения стекла, наносят каплю иммерсионного масла на край мазка на место, расположенное под объективом. Переводят иммерсионный объектив в вертикальное по отношению к мазку положение, при этом объектив погружается в каплю масла.
Осторожно с помощью макровинта добиваются получения изображения в поле зрения микроскопа. Затем с помощью микровинта устанавливают четкую видимость препарата. Критерием правильно подобранного для каждого глаза фокусного расстояния будет ясное изображение клеток с четкими границами и внутриклеточной структурой. После этого приступают к изучению морфологии эритроцитов, обращая внимание на их форму, размеры, интенсивность окраски, наличие патологических форм, внутриклеточных включений и т. п. Поскольку клетки имеют определенный объем, для лучшего их рассмотрения необходимо постоянно менять с помощью микровинта фокусное расстояние.
Для получения более полного представления о морфологии клеток необходимо просматривать несколько полей зрения, передвигая мазок рукой или с помощью крестообразного устройства.
Изучать морфологию эритроцитов нужно в тонких участках мазка, где они располагаются одиночно, не образуя "монетных столбиков", обычно на краю мазка вблизи краевой "метелки".
По окончании микроскопии с помощью макровинта поднимают тубус микроскопа, снимают мазок с предметного столика, стирают иммерсионное масло с объектива и предметного стекла марлей, смоченной эфиром.
У здоровых людей эритроциты имеют форму двояковогнутого диска, размеры их примерно одинаковы. В окрашенных препаратах эритроциты круглой формы, розового цвета, с равномерной окраской и небольшим просветлением в центре (рис. 13-4, см. цв. вклейку). Оксифилия обусловлена гемоглобином, поэтому по интенсивности окраски можно судить о степени насыщенности эритроцитов гемоглобином.
Унифицированная микроскопическая методика измерения диаметра эритроцитов с помощью окуляр-микрометра в окрашенном мазке крови
Специальное оборудование: 1) микроскоп; 2) окуляр-микрометр - окуляр, насаживаемый на тубус микроскопа, с круглой стеклянной пластинкой и нанесенной на нее шкалой, разделенной на 50 делений; 3) объект-микрометр - предметное стекло со шкалой длиной 2 мм, разделенной на 200 делений, каждое из которых равно 10 мкм.
Ход определения. Перед началом работы определяют цену одного деления шкалы окуляр-микрометра, которая зависит от длины тубуса микроскопа и увеличения объектива. Определение проводят с помощью объект-микрометра. Его устанавливают на столик микроскопа так, чтобы шкалы окуляра-микрометра и объекта-микрометра совпали. Затем отсчитывают число делений шкалы окуляра-микрометра, совпадающих с тем или иным количеством делений шкалы объекта-микрометра, и определяют цену одного деления. Например, 40 делений шкалы окуляра-микрометра совпали с 6 делениями объекта-микрометра, что соответствует 60 мкм, т. е. одно деление окуляра-микрометра будет равно: 60 : 40 = 1,5 мкм. Это определение проводят один раз для определенного микроскопа, на котором в дальнейшем проводят эритроцитометрию.
В тонком мазке крови с помощью иммерсионной системы микроскопа с максимально освещенным полем зрения измеряют диаметр не менее 100 эритроцитов, отмечая, какое количество делений шкалы окуляра-микрометра занимает эритроцит. Отмечают результат измерения каждого эритроцита. Зная цену деления и количество эритроцитов с одинаковым числом делений, выражают результат в процентах.
Пример: эритроциты диаметром 4,5 мкм - 5 %, 6,0 мкм - 10 %, 7,5 мкм - 70 %, 9,0 мкм - 11 %, 10,5 мкм - 4 %.
Результат можно представлять в виде эритроцитометрической кривой (кривая Прайса-Джонса), при этом по оси абсцисс откладывают размеры эритроцитов, а по оси ординат - количество эритроцитов данного размера. В рутинной практике кривой Прайса-Джонса пользуются редко в связи с большой трудоемкостью ее выполнения. Современные гематологические анализаторы вычерчивают кривую Прайса-Джонса автоматически.
При необходимости результат выражают в виде среднего размера эритроцитов.
Клиническое значение исследования морфологии эритроцитов
Размер. Диаметр нормальных эритроцитов (нормоциты) равен 7,0-8,0 мкм, в основном 7,2-7,5 мкм. Встречаются отклонения в пределах 4,7-9,5 мкм. Микроциты имеют размер 6,7 мкм и менее, макроциты - более 7,7 мкм, и мегалоциты - более 9,5 мкм (Абрамов М. Г., 1985).
По данным Е. А. Кост (1975), нормальная величина эритроцитов колеблется от 7,1 до 7,9 мкм в диаметре, у микроцитов диаметр менее 6,5 мкм. Эритроциты более 8 мкм называются макроцитами, более 12 мкм - мегалоцитами или гигантоцитами.
Микроцитоз - это состояние, когда 30-50 % от общего числа эритроцитов составляют микроциты (рис. 13-5, см. цв. вклейку). Сдвиг эритроцитометрической кривой влево чаще имеет место при железодефицитных анемиях, микросфероцитозе, талассемии, отравлении свинцом.
Макроцитоз - это состояние, когда 50 % и более от общего числа эритроцитов составляют макроциты (рис. 13-6, см. цв. вклейку). Сдвиг эритроцитометрической кривой вправо наблюдается при В12 - и фолиеводефицитной анемиях, алкоголизме, диффузных поражениях печени.
Анизоцитоз. Наличие в мазке крови эритроцитов разного размера называется анизоцитозом (рис. 13-7, см. цв. вклейку). Выделяют три степени анизоцитоза:
-
1-я степень: 50 % эритроцитов в поле зрения представлены клетками разного размера (микроили макроцитами);
-
2-я степень: 75 % эритроцитов в поле зрения представлены клетками разного размера;
-
3-я степень: более 75 % эритроцитов в поле зрения представлены клетками разного размера. При оценке величины эритроцитов в анализе крови целесообразно указывать преобладание микроили макроанизоцитоза.
Форма. Эритроциты могут менять форму, становясь овальными, грушевидными, звездчатыми, зазубренными и др. Описаны патологические формы эритроцитов: микроциты (эритроциты маленького размера); микросфероциты (шаровидные эритроциты с увеличенной толщиной и уменьшенным диаметром, без просветления в центре), являющиеся патогномоничным признаком наследственной гемолитической микросфероцитарной анемии (см. рис. 13-5 на цв. вклейке); овалоциты или эллиптоциты - в количестве до 10 % встречаются у здоровых людей, у больных с наследственным эллиптоцитозом составляют 25-75 % общего числа эритроцитов (рис. 13-8, см. цв. вклейку); мишеневидные эритроциты (с окрашенным участком в центре клетки на фоне неокрашенной зоны) часто встречаются при талассемии, при железодефицитных анемиях (рис. 13-9, см. цв. вклейку); шизоциты (мелкие фрагменты величиной 2-3 мкм); акантоциты (Burr Cells) - эритроциты с зазубренным краем, с "заусеницами" (рис. 13-10, см. цв. вклейку); дрепаноциты (эритроциты серповидной формы), встречающиеся при серповидно-клеточной анемии (рис. 13-11, см. цв. вклейку); планоциты, или лептоциты (плоские эритроциты).
Наличие эритроцитов разной формы называется пойкилоцитозом (рис. 13-12, см. цв. вклейку). Выделяют четыре степени пойкилоцитоза:
Анизо- и пойкилоцитоз - неспецифические признаки анемий различного генеза. При нарастании тяжести анемии увеличивается количество эритроцитов разной формы и размера.
Окраска. Эритроциты окрашиваются кислыми красками в розовато-красный цвет. Степень оксифилии клетки обусловлена присутствием гемоглобина и его количеством. Эритроциты здоровых людей имеют равномерную окраску и небольшое просветление в центре (нормохромия). Бледная окраска эритроцитов с широкой неокрашенной центральной частью называется гипохромией (рис. 13-13, см. цв. вклейку). Гипохромия эритроцитов обусловлена низким содержанием гемоглобина в эритроцитах и чаще характерна для дефицита железа, но также имеет место при свинцовом отравлении, талассемии. Гипохромия обычно сочетается с микроцитозом. Выделяют три степени гипохромии:
Усиленная окраска эритроцитов называется гиперхромией, обусловлена увеличением объема эритроцитов и обычно сочетается с макро- и мегалоцитозом. Гиперхромными могут быть и микросфероциты. Макроциты - большие эритроциты с сохраненным просветлением в центре, мегалоциты - гигантские эритроциты без просветления. Эти изменения эритроцитов свидетельствуют о патологическом кроветворении, связанном с дефицитом витамина В12 , фолиевой кислоты. Дефицит данных факторов кроветворения часто имеет место при дифиллоботриозе, органических заболеваниях желудка, алкоголизме, беременности.
Незрелые формы. Анизохромия - различная интенсивность окрашивания отдельных эритроцитов или участков одного эритроцита, часто встречается при железодефицитной анемии.
Полихроматофилия (полихромазия) - недостаточное накопление гемоглобина в эритроцитах с остатками базофильной субстанции. Полихроматофилия обусловлена смешением двух высокодисперсных коллоидных фаз, из которых одна (с кислой реакцией) представляет собой базофильную субстанцию, а другая (со слабощелочной реакцией) - гемоглобин. Благодаря этому незрелый эритроцит воспринимает и кислую, и щелочную краску и в зависимости от того, преобладает в них базофильный компонент цитоплазмы или гемоглобин, окрашивается в цвет от синего до серовато-розового. Полихроматофильными обычно бывают и ретикулоциты. В норме встречаются единичные полихроматофильные эритроциты (рис. 13-14, см. цв. вклейку). Число их может увеличиваться при усиленном эритропоэзе (постгеморрагические, гемолитические анемии). Анемии, протекающие с полихроматофилией, имеют благоприятное течение. Выделяют три степени полихромазии:
Полихроматофилы можно определять не только в обычном препарате, но и в толстой капле крови (Кост Е. А., 1975):
Чаще встречается первая степень полихромазии.
При талассемии и других формах малокровия встречаются так называемые мишеневидные эритроциты - с окрашенным участком в центре клетки на фоне неокрашенной зоны.
При морфологическом исследовании эритроцитов необходимо определить наличие в мазке патологических форм эритроцитов или включений в эритроцитах. Эритроциты с ядром (нормобласты, эритробласты) встречаются при самых разных состояниях. Наиболее высокая степень содержания нормобластов имеет место при гемолитической анемии в момент гемолитического криза, при хроническом миелофиброзе, метастазах злокачественных опухолей в костный мозг. Умеренное количество отмечается при остром эритромиелозе, при миелодиспластическом синдроме (МДС) количество нормобластов колеблется от 1 до 4 на 100 эритроцитов (Яворковский Л. И. и др., 1992), при витамин В12 -дефицитной анемии преходящий нормобластоз диагностирован после кровопотери.
Включения. При витамин В12 -дефицитной анемии и после спленэктомии встречаются эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота, телец Жолли, пылинок Вейденрейха. Тельца Жолли - остатки ядерного хроматина округлой формы, размером 1 мкм и более, в количестве от 1 до 3 в эритроците, красно-фиолетового цвета (рис. 13-15, см. цв. вклейку). Кольца Кебота - остатки ядерной оболочки в виде тонких нитеобразных колечек, восьмерок или эллипсов, окрашенных в красный цвет. Они иногда встречаются при истинной полицитемии, лейкозах, а также отравлениях тяжелыми металлами (рис. 13-16, см. цв. вклейку). Пылинки Вейденрейха - остатки ядерного вещества розового, иногда голубого цвета, встречаются при тяжелых анемиях, главным образом мегалобластных, похожи на базофильную пунктацию эритроцитов.
Тельца Гейнца-Эрлиха представляют собой обычно одно круглое включение (реже 2-3) размером 1-2 мкм, располагающееся по периферии эритроцита. Изредка тельца обнаруживаются вне клетки (рис. 13-17, см. цв. вклейку). При обычной окраске по Романовскому они не видны. Определяют их по методике Дейче (Тодоров И., 1963) с метиловым фиолетовым. Тельца при этом окрашиваются в пурпурно-красный цвет. Считается, что это денатурированные липопротеины оболочки эритроцита. Появление телец Гейнца-Эрлиха - доказательство тяжелого токсического повреждения веществами, окисляющими гемоглобин (нитробензол, анилин, нитроглицерин, бертолетова соль, сульфаниламидные препараты) и приводящими к гемолизу.
Индексы эритроцитов
В клинической практике часто используют различные расчетные показатели, отражающие физико-химические свойства эритроцитов. Их вычисляют, исходя из величины гематокрита, концентрации гемоглобина, количества эритроцитов.
Средний объем эритроцита (mean corpuscular volume, MCV). Вычисляют путем деления гематокритной величины на общее количество эритроцитов в крови:

выражают в мкм3 или в фемтолитрах (фл); 1 фл = 1 • 10-15 л = 1 мкм3 .
Например, гематокрит 40% (или 0,4 мм3 , или 400 000 000 мкм3 ); эритроциты 4 500 000 в 1 мкл, тогда:

На практике средний объем эритроцитов можно определить, разделив величину гематокрита в процентах на три первые цифры количества эритроцитов.
Например, величина гематокрита - 40%, содержание эритроцитов - 4,5 • 10-12 л, тогда средний объем эритроцита равен 40 : 4,50 = 88 мкм3 .
Нормальные значения:
Клиническое значение. На основании значений MCV анемии делят на микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные. Микроцитарными анемиями являются железодефицитная анемия, талассемии. Макроцитоз наблюдается при мегалобластных анемиях, особенно при В12 - и фолиеводефицитных анемиях. Апластическая анемия является нормоили макроцитарной. Показатели среднего объема эритроцита не всегда прямо коррелируют с показателем среднего диаметра эритроцита: так, при наследственном микросфероцитозе, при уменьшенном диаметре клетки объем вследствие характерной сфероцитарной формы нормальный или увеличенный.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin, МСН). Этот показатель отражает абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците в пикограммах (пг). Его определяют путем деления концентрации гемоглобина на число эритроцитов в одинаковом объеме крови:

Поскольку 1 г = 1012 пг, то формула после сокращения на 1012 принимает вид:

Например, гемоглобин - 10 г/л, эритроциты - 4,12 • 1012 /л.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците: 120 : 4,12 = 29,1 пг.
Кроме того, расчет данного показателя можно произвести по номограмме или с помощью современных автоматических гематологических анализаторов. Поскольку содержание гемоглобина - сравнительно постоянная величина, вариации МСН определяются в основном средним объемом эритроцитов.
Показатели нормального содержания гемоглобина в эритроците колеблются от 24 до 33 пг.
Клиническое значение. Показатель среднего содержания гемоглобина в эритроците важен для суждения о гипо- и гиперхромии эритроцитов. Снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (гипохромия) наблюдается вследствие уменьшения объема эритроцитов (микроциты) или понижения содержания гемоглобина в нормальном по объему эритроците. Таким образом, гипохромия не всегда сочетается с микроцитозом, а может наблюдаться и при нормо-, и при макроцитозе. Это истинный показатель дефицита железа в организме или железорефрактерности, т. е. неусвоения железа эритробластами и нарушения синтеза гема (сидеробластные анемии). Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците в этих случаях может понизиться до 20 пг.
Нормохромия (нормальное содержание гемоглобина в эритроците) обычно имеет место у здоровых людей, но может отмечаться и при некоторых анемиях (острых постгеморрагических, гемолитических и апластических).
Гиперхромия зависит исключительно от толщины эритроцитов (макроциты, мегалоциты), а не от степени насыщения их гемоглобином. Это объясняется тем, что концентрация гемоглобина в эритроците имеет предельную величину, не превышающую 0,33 пг в 1 мкм3 массы эритроцита. При условии предельной насыщенности гемоглобином средние по величине эритроциты, имеющие объем 90 мкм3 , содержат 30-33 пг гемоглобина. Гиперхромия с макроцитозом характерна для расстройства обмена витамина В12 или его дефицита (мегалобластные анемии), для некоторых гемолитических и миелотоксических анемий, нарушений функции печени. Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците в этих случаях может повыситься до 50 пг.
Определение цветового показателя. Цветовой показатель отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах. Величина 33,3 пг, представляющая собой нормальное содержание гемоглобина в одном эритроците, условно принимается за единицу и обозначается как цветовой показатель (ЦП). Вычисляют цветовой показатель определением отношения двух частных, полученных от деления содержания гемоглобина на количество эритроцитов в норме и в исследуемой крови по следующей формуле:

где Хгем - найденное количество гемоглобина; N - нормальное количество гемоглобина; Х - гем. эр. найденное количество эритроцитов; N - нормальное количество эритроцитов.
Если принять, что в норме в 1 л крови содержится 167 г гемоглобина и 5 • 1012 эритроцитов, то формула принимает вид:

тогда:

после сокращения:

или:

Например, найденное количество гемоглобина - 120 г/л; найденное количество эритроцитов - 4,12 • 1012 /л, тогда ЦП = 120 • 3 : 412 = 0,87.
В норме цветовой показатель находится в пределах 0,86-1,05 (Меньшиков В. В., 1987); 0,82-1,05 (Воробьев А. И., 1985); 0,86-1,1 (Козловская Л. В., 1975). В практической работе удобно пользоваться для подсчета цветового показателя пересчетными таблицами и номограммами. По величине цветового показателя принято делить анемии на гипохромные (ниже 0,8); нормохромные (0,8-1,1) и гиперхромные (выше 1,1).
Клиническое значение. Гипохромные анемии - это чаще железодефицитные анемии, обусловленные длительными хроническими кровопотерями. В данном случае гипохромия эритроцитов обусловлена дефицитом железа. Гипохромия эритроцитов имеет место при анемии беременных, инфекциях, опухолях. При талассемии и отравлениях свинцом гипохромные анемии обусловлены не дефицитом железа, а нарушением синтеза гемоглобина.
Наиболее частая причина гиперхромной анемии - дефицит витамина В12 фолиевой кислоты.
Нормохромные анемии наблюдаются чаще при гемолитических анемиях, острой кровопотере, апластической анемии.
Однако цветовой показатель зависит не только от насыщения эритроцитов гемоглобином, но и от величины эритроцитов. Поэтому морфологические понятия о гипо-, нормо- и гиперхромной окраске эритроцитов не всегда совпадают с данными цветового показателя. Макроцитарная анемия с нормо- и гипохромными эритроцитами может иметь цветовой показатель выше единицы, и наоборот, нормохромная микроцитарная анемия всегда дает ЦП ниже 1,0. Поэтому при различных анемиях важно знать, с одной стороны, как изменилось общее содержание гемоглобина в эритроцитах, а с другой - их объем и насыщенность гемоглобином.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration, МСНС). Отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином в процентах. Вычисляют среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците по формуле:

Средняя концентрация гемоглобина колеблется в пределах 30-38 % (Меньшиков В. В., 1987).
Это довольно постоянная величина, и насыщение более 38 % встречается очень редко. Данный показатель легко рассчитать, используя номограмму. Он входит в программу современных гематологических автоматов.
Клиническое значение. Снижение показателя отражает абсолютную гипохромию и является характерным для железодефицитных анемий. Чувствительность данного индекса эритроцитов при железодефицитных анемиях составляет 85 %. Снижение показателя выявлено также при мегалобластных анемиях, когда увеличение объема эритроцитов значительнее насыщения эритроцитов гемоглобином.
Средний диаметр эритроцитов (СДЭ). Вычисляют на основании результатов эритроцитометрии умножением каждого процента клеток с определенным диаметром на его величину в мкм, суммированием полученных произведений и делением результата на 100 (количество измеренных эритроцитов).
Например, при эритроцитометрии 100 эритроцитов выявлено 10 % клеток с диаметром 6 мкм, 70 % - 7,5 мкм, и 20 % - с диаметром 9 мкм. Средний диаметр эритроцитов вычисляют следующим образом:

Нормальные величины СДЭ - 7,55+0,01 мкм.
Клиническое значение. Показатель менее информативен, чем другие показатели эритроцитометрии. Снижается при выраженных железодефицитных анемиях; повышается при В12 -дефицитных анемиях.
Резистентность эритроцитов. Для оценки физико-химических свойств эритроцитов исследуют их резистентность к различным воздействиям. Наиболее часто в практике определяют осмотическую резистентность эритроцитов. Различают минимальную и максимальную резистентность. Минимальная резистентность эритроцитов определяется максимальной концентрацией гипотонического (менее 0,85%) раствора натрия хлорида (в серии постепенно уменьшающихся концентраций), при которой начинается гемолиз наименее устойчивых эритроцитов, находящихся в растворе 3 ч. Максимальная резистентность эритроцитов определяется максимальной концентрацией гипотонического раствора натрия хлорида, вызывающего в течение 3 ч гемолиз всех эритроцитов.
Унифицированная методика определения осмотической резистентности эритроцитов в модификации Л. И. Идельсона
Принц ип. Количественное определение степени гемолиза эритроцитов в забуференных гипотонических растворах натрия хлорида.
Реактивы: основной раствор (по осмотической концентрации соответствует 10% раствору натрия хлорида), рН 7,4: натрия гидрофосфат безводный (Na2 HPO4 ) - 27,31 г или кристаллогидрат (Na2 HPО4 • 2Н2 О) - 34,23 г; натрия дигидрофосфат кристаллогидрат (NaH2 PО4 • 2Н2 О) - 4,86 г: натрия хлорид - 180 г; дистиллированная вода - до 2 л. Раствор можно хранить в закрытой посуде в холодильнике несколько месяцев.
Основной раствор разводят в 10 раз дистиллированной водой и получают раствор, по осмотической концентрации соответствующий 1% раствору натрия хлорида. Из этого раствора готовят рабочие растворы, соответствующие растворам натрия хлорида следующих концентраций: 0,85; 0,75; 0,70; 0,65; 0,60; 0,55; 0,50; 0,45; 0,40; 0,35; 0,30; 0,20;
0,10 %%. Целесообразно приготовить по 100 мл этих рабочих растворов. Хранят в холодильнике, пригодны они в течение 2 нед.
Специальное оборудование: 1) фотоэлектроколориметр; 2) термостат на 37 °С.
Ход определения. В две стерильные пробирки с 2 каплями гепарина (500 ЕД) вносят по 1,5 мл крови, перемешивают и одну используют для исследования, а вторую оставляют на сутки в термостате. В ряд центрифужных пробирок (14 шт.) разливают по 5 мл каждого из рабочих растворов с концентрацией натрия хлорида от 1 до 0,10%. В каждую пробирку добавляют по 0,02 мл гепаринизированной крови и оставляют на 30 мин при комнатной температуре. Центрифугируют смесь при 2000 об./мин в течение 5 мин. Из каждой пробирки сливают надосадочную жидкость и фотометрируют при длине волны 500-560 нм (зеленый светофильтр) в кювете с длиной оптического пути 1 см против контрольной пробы.
Контрольная проба - надосадочная жидкость в пробирке, содержащей рабочий раствор с концентрацией натрия хлорида 1%.
Расчет. За полный (100 %) гемолиз принимают гемолиз в пробирке с 0,1% раствором натрия хлорида. Вычисляют процент гемолиза в каждой пробирке, сравнивая величину экстинкции надосадочной жидкости с экстинкцией, принятой за 100 %, по формуле:

где Е1 - экстинкция надосадочной жидкости в пробирке с 0,1% раствором натрия хлорида; Ех - экстинкция исследуемой пробы; 100 - полный гемолиз в пробирке с 0,1% раствором натрия хлорида.
На следующий день повторяют исследование с кровью, инкубированной в течение 24 ч при 37 °С.
Нормальные величины. У здоровых людей в свежей крови гемолиз (минимальная резистентность эритроцитов) начинается при концентрации натрия хлорида 0,50-0,45 %, а полный гемолиз (максимальная резистентность эритроцитов) наблюдается в 0,40-0,35% растворе натрия хлорида.
Клиническое значение. Данное исследование проводят при подозрении на гемолитическую анемию. Наименее устойчивы к гипотоническим растворам сфероциты (появление гемолиза эритроцитов отмечено при более высоких концентрациях натрия хлорида 0,75-0,70 %). Понижение осмотической устойчивости наблюдается не только при наследственном микросфероцитозе, но и при некоторых наследственных несфероцитарных гемолитических анемиях, при аутоиммунной гемолитической анемии. Повышение осмотической резистентности эритроцитов характерно для талассемии, гемоглобинопатии, возможно при механической желтухе.
Скорость оседания эритроцитов (erytrocyte sedimentation rate, ESR). Скоростью оседания эритроцитов называется скорость разделения несвернувшейся крови на два слоя: нижний, состоящий из осевших эритроцитов, и верхний - из прозрачной плазмы. Исследование СОЭ - один из самых распространенных методов в лабораторной практике и входит в состав общего клинического анализа крови.
Унифицированная микрометодика Панченкова
Принцип. Свойство крови, смешанной с цитратом натрия, не свертываться при стоянии, а разделяться на два слоя: нижний - эритроциты, верхний - плазма. Расслоение происходит с различной скоростью в зависимости от изменения химических и физических свойств крови. Скорость оседания измеряется в мм за 1 ч.
Реактив. 5% раствор трехзамещенного цитрата натрия (C6 H5 O7 Na3 • 5Н2 О). Раствор фильтруют. Показатель рН раствора должен быть нейтральным или слабощелочным. Помутневший раствор для употребления не пригоден.
Специальное оборудование: аппарат Панченкова, состоящий из штатива с гнездами и капилляров с просветом канала в 1 мм. На капиллярах нанесена миллиметровая шкала длиной 100 мм. Верхнее деление шкалы отмечено цифрой 0 и буквой К (кровь). Через каждые 10 делений имеются цифры 10, 20, 30 и так далее до 100. Против деления 50 имеется буква Р (реактив). Отверстия концов капиллярных пипеток, вставленных в прибор, герметически закрываются резиновыми пробками. Капиллярные пипетки и пробирки должны быть химически чистыми.
Ход определения. Капиллярные пипетки предварительно промывают 5% раствором цитрата натрия, набрав его до метки Р и вылив в пробирку. Затем тем же капилляром из пальца набирают два раза кровь до метки К, каждый раз выливая ее в ту же пробирку (с антикоагулянтом). Получают соотношение раствора цитрата натрия и крови 1 : 4. Хорошо перемешивают, затем смесь набирают в капилляр до отметки 0. Закрыв пальцем верхний конец капилляра, осторожно, чтобы кровь из капилляра не вылилась, устанавливают капилляр в штативе строго вертикально, упирая нижний его конец в резиновую прокладку и прижимая верхний конец прокладкой или пробкой. Через 1 ч отмечают скорость оседания эритроцитов по высоте отстоявшегося слоя плазмы в миллиметрах.
Нормальные величины. У здоровых мужчин 1-10 мм/ч, у женщин 2-15 мм/ч.
Примечание. При температуре воздуха в помещении, где проводится определение, ниже 20 °С СОЭ снижается, выше 20 °С - увеличивается.
Клиническое значение. Одна из основных причин увеличения СОЭ - изменение соотношения между белковыми фракциями крови в сторону увеличения доли крупнодисперсных белков. Играет роль и соотношение между холестерином и лецитином. Уменьшение количества эритроцитов также ведет к увеличению ТОЭ. Наиболее частые причины увеличения ТОЭ - воспалительные заболевания самой различной этиологии (пневмония, сепсис, холецистит), а также острые и хронические инфекции (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, краснуха), инфаркт миокарда, анемии, оперативные вмешательства, беременность, гипопротеинемии. Особенно значительные величины ТОЭ отмечены при парапротеинемических гемобластозах (до 60-80 мм/ч) и симптоматических парапротеинемиях, сопутствующих злокачественным новообразованиям (особенно при распаде опухоли), хроническому активному гепатиту, циррозу печени, системным заболеваниям соединительной ткани.
Снижение СОЭ наблюдается при истинной полицитемии, гиперпротеинемии, механической желтухе, вирусном гепатите и симптоматических эритроцитозах.
13.1.8. Ретикулоциты
Ретикулоциты - молодые эритроциты, образующиеся после потери нормобластами ядер. При нормальном эритропоэзе ретикулоциты в основном созревают в костном мозге в течение 2-3 сут, 24 ч они находятся в кровеносном русле и превращаются в зрелые эритроциты. Если ретикулоциты попадают в кровь несозревшими, то время циркуляции увеличивается до 3 сут. Ретикулоциты служат отражением эритропоэтической активности костного мозга, высвобождения из костного мозга большого числа юных клеток.
Характерная особенность ретикулоцитов - наличие в цитоплазме зернисто-сетчатой субстанции, представляющей собой агрегированные рибосомы и митохондрии. Эта субстанция выявляется при суправитальной (без предварительной фиксации) окраске клеток основными красителями. Зернисто-сетчатая субстанция в различных видах ретикулоцитов отличается полиморфизмом. У самых молодых ретикулоцитов субстанция обильная и имеет форму густого клубка. В более зрелых клетках она выявляется в виде сеточки, отдельных нитей, зерен (рис. 13-18, см. цв. вклейку). В мазках, окрашенных по обычным гематологическим методикам, ретикулоциты серовато-розового цвета, полихроматофильные (окрашиваются разными красителями). Определить количество ретикулоцитов можно при микроскопии специально окрашенных мазков.
Унифицированная методика подсчета количества ретикулоцитов после окраски их непосредственно на стекле или в пробирке
Принцип. Туправитальная окраска красителями, выявляющими зернисто-сетчатую субстанцию ретикулоцитов.
Реактивы. Можно использовать один из следующих красителей: 1) насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном этиловом спирте. Для приготовления абсолютного спирта надо выдержать 96% этанол в нескольких сменах прокаленного порошка медного купороса. На 100 мл абсолютного спирта берут 1,2 г краски; 2) раствор азура I по П. Н. Корикову: азур I - 1 г; аммония оксалат - 0,4 г; натрия хлорид - 0,8 г; 96% этиловый спирт - 10 мл; дистиллированная вода - 90 мл. Раствор краски в закрытом флаконе помещают на 2-3 дня в термостат при 37 °C и периодически энергично взбалтывают. Затем охлаждают до комнатной температуры и фильтруют через бумажный фильтр. Раствор хранят в посуде из темного стекла. При появлении осадка краску следует снова профильтровать; 3) раствор азура II: азур II - 1 г; натрия цитрат - 5 г; натрия хлорид - 0,4 г; дистиллированная вода - 45 мл. Раствор оставляют в термостате при 37 °C на 2 суток, периодически помешивая. Для ускорения растворения краску можно прогреть на слабом огне в течение 15-20 мин, не доводя до кипения. Охлаждают до комнатной температуры и фильтруют. Хранят в посуде из темного стекла.
Ход определения. Окраска на стекле. Хорошо вымытое и обезжиренное предметное стекло подогревают над пламенем горелки.
Ттеклянной палочкой наносят на стекло каплю одного из красителей и готовят мазок из краски шлифованным стеклом. Маркируют сторону стекла, на которую нанесен мазок краски, стеклографом. В таком виде стекла можно заготовить впрок и хранить в сухом темном месте. Наносят каплю крови на мазок краски, готовят из нее топкий мазок и немедленно помещают во влажную камеру на 3-4 мин (можно пользоваться чашкой Петри с уложенными по краям валиками смоченной ваты, марли или фильтровальной бумаги). Затем высушивают мазки на воздухе.
В приготовленных таким образом мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-сетчатая субстанция - в синий цвет.
Окраска в пробирке. Методика 1: перед употреблением готовят в пробирке рабочий раствор бриллиантового крезилового синего из расчета на 1 каплю 1% раствора оксалата калия 4 капли раствора краски (реактив 1). В краску добавляют 0,04 мл крови (две пипетки до метки 0,02). Смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Методика 2: в пробирку помещают 0,05 мл раствора краски 3 и 0,2 мл крови. Смесь тщательно перемешивают и оставляют на 20-30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Методика 3: в пробирку вносят 0,3-0,5 мл раствора краски 2 и 5-6 капель крови пипеткой от аппарата Панченкова. Пробирку закрывают резиновой пробкой, смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 1-1,5 ч (лучше окрашиваются ретикулоциты при экспозиции 1,5-3 ч). Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Подсчет ретикулоцитов. В мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-сетчатая субстанция - в синий или синевато-фиолетовый цвет.
Приготовленные одним из указанных выше способов мазки микроскопируют с иммерсионным объективом. Необходимо подсчитать не менее 1000 эритроцитов (большая точность получается при подсчете 2000-3000 эритроцитов) и отметить среди них количество клеток, содержащих зернисто-сетчатую субстанцию. На практике для большей точности пользуются специальным окуляром, в котором можно уменьшить поле зрения до требуемых размеров. При равномерных тонких мазках, в которых эритроциты расположены в один ряд, подбирают такое поле зрения, в котором имеется, например, 50 эритроцитов, и затем просчитывают 20 таких полей зрения.
При отсутствии готового окуляра его можно легко приготовить, для чего отвинчивают окуляр 7х, вкладывают в него кусок бумаги с вырезанным небольшим квадратиком и завинчивают. Количество подсчитанных ретикулоцитов выражают на 1000 или на 100 эритроцитов.
Подсчет количества ретикулоцитов при помощи люминесцентной микроскопии
Принцип основан на флюоресценции зернистосетчатой субстанции ретикулоцитов после обработки крови акридиновым оранжевым.
Реактивы: 1) раствор акридинового оранжевого на изотоническом растворе натрия хлорида, концентрация 1 : 5000. Для приготовления изотонического раствора рекомендуется использовать дистиллированную воду с рН 5,8-6,8. Раствор акридинового оранжевого должен быть свежим.
Его хранят не более 3-5 дней в посуде из темного стекла с притертой пробкой; 2) нефлюоресцирующее иммерсионное масло. Можно использовать афлуоль или обычное иммерсионное масло с флюоресценцией, погашенной нитробензолом (0,3 мл нитробензола на 1 мл масла). Ю. Н. Зубжицкий в качестве нефлюоресцирующего масла предлагает использовать перегнанный анизол.
Специальное оборудование. Люминесцентный микроскоп.
Ход определения. Кровь смешивают с акридиновым оранжевым в пробирке или смесителе в соотношении: 1 часть крови и 10 частей краски (смесь хранят не более 5 ч). Смесь перемешивают в течение 2 мин, каплю смеси наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом. Микроскопируют со светофильтром ЖС-17. В препарате эритроциты не флюоресцируют, а в ретикулоцитах зернисто-сетчатая субстанция светится ярко-красным цветом. Замечено, что в крови, стабилизированной гепарином или цитратом натрия, флюоресценция ретикулоцитов не наблюдается. Методика отличается простотой и требует немного времени, благодаря яркому свечению ретикулоциты легко сосчитать.
Более информативным является определение числа ретикулоцитов на разных стадиях развития по характеру ретикулярной сеточки в окрашенных препаратах. Поэтому, кроме общего количества ретикулоцитов, подсчитывают и процентное содержание различных групп ретикулоцитов. В зависимости от степени зрелости различают пять групп ретикулоцитов (Кост Е. А., 1975):
Около 80 % ретикулоцитов у здоровых людей относятся к 4-й и 5-й группам. При усиленной регенерации и остром эритромиелозе увеличивается содержание молодых форм ретикулоцитов (1-3-я группы).
Степень усиления эритропоэза можно оценить количественно путем определения ретикулоцитарного индекса с учетом объема клеточной массы (ОКМ) или показателя гематокрита (Харрисон Т. Р., 1993):

Эта формула не вполне подходит для оценки распределения ретикулоцитов между костным мозгом и периферической кровью. При массивной стимуляции костного мозга ретикулоциты поступают в кровоток, не достигнув стадии зрелости. В связи с тем, что эти измененные незрелые ретикулоциты циркулируют в периферической крови в течение довольно продолжительного периода, ретикулоцитарный индекс следует разделить примерно на 2. Эта величина варьируется от 1,5 до 3 в зависимости от тяжести анемии и степени эритропоэтивной стимуляции. Поправка необходима, когда в периферической крови встречаются нормоциты, что указывает на преждевременное поступление в кровь предшественников эритроцитов.
Некоторые авторы (Hoffbrand A. V., 1989) предлагают определять скорректированное ретикулоцитарное число (СРЧ), зависящее от абсолютного количества ретикулоцитов и времени созревания:

Нормальные величины. У здоровых людей число ретикулоцитов составляет 2-12 %о, или 0,2-1,2 %.
Клиническое значение. Число ретикулоцитов в крови отражает регенераторные возможности костного мозга. Особенно важную роль играет определение содержания ретикулоцитов при анемиях. Повышение количества ретикулоцитов наблюдается при гемолитических анемиях, особенно в период криза, ретикулоцитоз может достигать 200-300 %о и даже 600 %о (Идельсон Л. И., 1975); при хроническом миелофиброзе - 75-250 %% (Hoffbrand А. V., 1989); на фоне лечения В12 -дефицитной анемии витамином В12 (ретикулоцитарный криз диагностируется на 5-8-й день терапии), количество ретикулоцитов при этом может повышаться значительно - более 100-200 %. В меньшей степени отмечается увеличение количества ретикулоцитов при кровопотерях (до 30-40 %); при эффективной терапии хронических железодефицитных анемий препаратами железа на 8-12-й день лечения; при гомозиготной форме талассемии (до 50-100 %), при гетерозиготной форме - 15-30 %, редко выше (Идельсон Л. И., 1975); при малярии, а также у новорожденных. При остром эритромиелозе (количество ретикулоцитов обычно 20-30 %), метастазах опухолей в костный мозг ретикулоцитоз не является показателем хорошей регенераторной способности костного мозга.
Снижение количества ретикулоцитов отмечено при апластической анемии и служит прогностически неблагоприятным признаком.
13.1.9. Пробы на ферментопатию эритроцитов
В эритроцитах протекают различные метаболические процессы: гликолиз, пентозофосфатный путь окисления глюкозы, восстановление глутатиона, разрушение перекиси водорода и другие реакции метаболизма. Нарушения этих процессов могут быть связаны с наследственными дефектами синтеза ферментов (энзимопатии). Наиболее распространенная ферментопатия эритроцитов - нарушение синтеза глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) - ключевого фермента пентозофосфатного пути окисления глюкозы. Существует обратное соотношение между активностью Г-6-ФДГ и резистентностью эритроцитов, поэтому дефицит Г-6-ФДГ в клетке может приводить к гемолизу эритроцитов (гемолитический криз) при приеме пациентами ряда препаратов, действующих как оксиданты, противомалярийные средства (примахин), ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, нитрофураны, 5-НОК, ПАСК, фенацитин и др.
Для диагностики дефицита Г-6-ФДГ применяются как количественные методики определения ее активности в эритроцитах, так и качественные пробы, имеющие ориентировочное значение.
Тест на образование телец Гейнца-Эрлиха по Дейчи
Принцип. Появление в большом количестве окрашенных телец в патологических эритроцитах при их инкубации с метиловым фиолетовым.
Реактив: 0,5% раствор метилового фиолетового в изотоническом растворе натрия хлорида.
Ход исследования. В пробирке смешивают равные количества крови и раствора метилового фиолетового и оставляют на 10 мин. На предметном стекле готовят мазки, накрывают их покровным стеклом и микроскопируют с иммерсионным объективом.
Нормальные величины. У здоровых людей в эритроцитах наблюдается образование единичных телец красного цвета.
Клиническое значение. В эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ обнаруживается 4-6 телец. Проба неспецифична, поскольку тельца Гейнца появляются в эритроцитах при передозировке сульфаниламидных препаратов, отравлениях анилиновыми красителями, дефиците других ферментов (глутатион-редуктазы, 6-фосфоглюконатдегидрогеназы), у носителей нестабильных гемоглобинов.
Качественная методика Мотульского-Кемпбеля
Принцип. Г-6-ФДГ является НАДФ-зависимым ферментом, в первой реакции окислительной фазы пентозофосфатного пути окисления глюкозы при ее участии образуется НАДФН, восстанавливающий (обесцвечивает) бриллиантовый крезиловый синий.
Реактивы: 1) раствор натриевой соли глюкозо-6-фосфата: 825 мг в 100 мл дистиллированной воды; 2) раствор НАДФ: 50 мг в 100 мл дистиллированной воды; 3) раствор бриллиантового крезилового синего: 32 мг в 100 мл дистиллированной воды; 4) трис-НCl-буфер с рН 8,5: 8,96 г трис(оксиметил)аминометана, 97 мл дистиллированной воды, 3 мл концентрированной соляной кислоты; 5) парафин.
Ход исследования. В пробирку вносят 0,1 мл реактива 2, 0,25 мл реактива 3, 0,2 мл реактива 4, перемешивают. В другую пробирку, куда предварительно налит 1 мл дистиллированной воды, вносят 0,02 мл крови из пальца (при анемии крови берут 0,04-0,06 мл). Смешивают содержимое обеих пробирок, смесь заливают 1-2 мл жидкого парафина, помещают ее в водяную баню при 37 °С и отмечают время обесцвечивания смеси.
Нормальные величины. У здоровых людей смесь обесцвечивается через 40-55 мин.
Клиническое значение. Замедление времени обесцвечивания смеси более 90 мин свидетельствует о дефиците в эритроцитах Г-6-ФДГ. При гемолитической энзимодефицитной анемии обесцвечивание наступает через 3-24 ч.
Качественная методика по Бернштейну
Принцип. В присутствии Г-6-ФДГ образуется НАДФН, восстанавливающий (обесцвечивает) дихлорфенилиндофенол.
Реактивы: 1) раствор 2,6-дихлорфенилиндофенола: 14,5 мг в 100 мл трис-НС1-буферного раствора с рН 8,0. Буферный раствор состоит из 1,48 М раствора трис(оксиметил)аминометана (43,27 г в 250 мл дистиллированной воды) и 1,48 М раствора соляной кислоты (2 ампулы фиксанала, содержащего 0,1 моль-экв HCl, доводят дистиллированной водой до 135 мл). К 230 мл раствора триса добавляют 110 мл раствора соляной кислоты и доводят дистиллированной водой до 460 мл; 2) раствор феназинметасульфата: 2 мг в 100 мл дистиллированной воды; 3) раствор НАДФ: 2,3 мг в 1 мл дистиллированной воды; 4) раствор глюкозо-6-фосфата: 15,2 мг натриевой соли Г-6-Ф в 1 мл дистиллированной воды.
Из этих растворов готовят смесь реактивов: реактив 1 - 16 частей, реактив 2 - 2 части, реактив 3 - 1 часть и реактив 4 - 1 часть.
Ход исследования. В пробирку с 1 мл дистиллированной воды вносят 0,02 мл крови из пальца. После наступления гемолиза добавляют 0,5 мл смеси реактивов, оставляют при комнатной температуре на 15-20 мин, после чего оценивают изменение цвета окраски.
Нормальные величины. У здоровых людей обесцвечивание смеси происходит через 15-20 мин.
Клиническое значение. Удлинение времени обесцвечивания свидетельствует о дефиците в эритроцитах Г-6-ФДГ. Неполное обесцвечивание за 30 мин соответствует незначительному уменьшению активности фермента, а отсутствие обесцвечивания к этому времени - резкому ее снижению.
13.1.10. Цитохимические исследования эритроцитов
Цитохимические методы исследования основаны на химических реакциях, позволяющих обнаружить в клетках полисахариды, липиды, нуклеиновые кислоты, ферменты и другие соединения. Цитохимические исследования обычно отличаются простотой, не требуют специального оборудования и дают ориентировочное представление о количестве определяемого вещества. При цитохимическом исследовании чаще всего пользуются полуколичественной оценкой результатов, основанной на степени интенсивности специфической окраски. В зависимости от интенсивности окраски результаты делят на 4 степени: отрицательные, т. е. неокрашенные (-), слабоположительные (+), положительные (++) и резкоположительные (+++). Метод полуколичественной оценки является ориентировочным, тем не менее, он позволяет сравнивать распределение различных веществ в разных клеточных элементах или в одних и тех же клетках при разных патологических состояниях в динамике, в связи с проводимой терапией и т. д.
Наиболее точно количественные представления о цитохимии некоторых веществ дает метод фотометрии.
Сидероциты и сидеробласты- это эритроциты и эритробласты (нормобласты), содержащие в цитоплазме негемоглобиновое железо в виде гемосидерина и ферритина.
Принцип. Использование реакции на берлинскую лазурь с образованием внутриклеточных гранул синего цвета.
Реактивы: 1) 2% раствор железосинеродистого калия (красная кровяная соль) [K4 Fe(CN6 )]; 2) 0,1 н. раствор соляной кислоты: 8,2 мл концентрированной НО доводят дистиллированной водой до 1 л; 3) 0,1% раствор сафранина; 4) метиловый спирт.
Ход исследования. Мазки крови или костного мозга фиксируют метанолом в течение 10-20 мин и высушивают на воздухе. Помещают в смесь равных частей растворов 1 и 2 при температуре 50-56 °C (на водяной бане) на 15-20 мин. Промывают проточной водой в течение 10-15 мин и ополаскивают дистиллированной водой. Докрашивают раствором сафранина 3-5 секунд.
Тидеробласты и сидероциты содержат в цитоплазме гранулы синего цвета диаметром 0,2-1,5 мкм.
Нормальные величины. В периферической крови количество сидероцитов не превышает 1,1 %, составляя в среднем 0,60+0,04 %; в костном мозге их несколько больше - 0,2-2,1 % (в среднем 0,90+0,09 %). Количество сидеробластов в костном мозге составляет 23,7+2,4 %.
Методика определения фетального гемоглобина по Бетке
Принц ип. Элюция гемоглобина кислотой с докрашиванием мазков позволяет выявить эритроциты, содержащие гемоглобин F, по сохраненной окраске в отличие от обесцвеченных эритроцитов, содержащих гемоглобин А.
Реактивы: 1) цитратно-фосфатный буфер с рН 3,2: 24,7 мл 0,2 М раствора кристаллогидрата гидрофосфата натрия (35,6 г Na2 HPО4 • 2H2 О и дистиллированная вода до 1 л) и 75,3 мл 0,1 М раствора лимонной кислоты (21,01 г лимонной кислоты и дистиллированная вода до 1 л); 2) 1% раствор метилового фиолетового или 1% раствор эозина; 3) 80% этиловый спирт.
Ход определения. Мазки крови фиксируют в течение 5 мин в 80% этаноле, промывают дистиллированной водой и высушивают на воздухе. На 5 мин погружают в прогретый при 37 °C в течение 30 мин цитратно-фосфатный буфер (для элюции гемоглобина), периодически помешивая раствор стеклянной палочкой для удаления пузырьков воздуха. Ополаскивают дистиллированной водой, высушивают фильтровальной бумагой. Докрашивают раствором метилового фиолетового или эозина в течение 2-3 мин. Лучшие результаты дает окрашивание метиловым фиолетовым.
Промывают дистиллированной водой и высушивают на воздухе.
Нормальные величины. У взрослых встречаются единичные окрашенные эритроциты, содержащие гемоглобин F; увеличенное количество окрашенных эритроцитов наблюдается у новорожденных и детей до 5-месячного возраста.
Клиническое значение. Увеличение числа эритроцитов, содержащих гемоглобин F, наблюдается у больных с β-талассемией, особенно при гомозиготной форме, встречается при различных формах малокровия: других гемолитических анемиях, железодефицитной анемии, гипопластической анемии, лейкозах и других состояниях, сопровождающихся гипоксией.
Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (К.Ф. 1.1.1.49)
Принцип. При окислении глюкозо-6-фосфата в пентозном пути окисления глюкозы с участием глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) образуется НАДФН, под влиянием которого тетразолий превращается в формазан и выявляется в виде им образованных гранул.
Реактивы: 1) 10% раствор формальдегида; 2) инкубационная среда: глюкозо-6-фосфат - 3 мг в 1 мл дистиллированной воды; НАДФ - 1 мг в 1 мл дистиллированной воды; магния хлорид - 5 мг в 1 мл дистиллированной воды; нитросиний тетразолий - 1 мг в 1 мл дистиллированной воды; 0,25 М трис-НCl-буфер с рН 7,6 - 2,3 мл; феназинметасульфат - 0,5 мл.
Ход определения. На нефиксированные мазки крови наносят 0,1-0,2 мл инкубационной среды и помещают мазки в термостат при 37 °C на 75 мин. Фиксируют в 10% растворе формальдегида в течение 10 мин при комнатной температуре. Высушивают на воздухе и микроскопируют.
Нормальные величины. В эритроцитах здоровых людей обнаруживают 10-20 гранул формазана.
Клиническое значение. Тнижение числа гранул формазана в эритроцитах или их отсутствие указывает на дефицит Г-6-ФДГ.
13.1.11. Ядросодержащие клетки крови
Лейкоциты
Лейкоциты - ядросодержащие клетки крови. Они формируют в организме человека мощные кровяной и тканевой барьеры против микробной, вирусной и паразитарной (гельминтной) инфекций, поддерживают тканевой гомеостаз и регенерацию тканей.
Лейкоциты крови представлены гранулоцитами, т. е. лейкоцитами, в цитоплазме которых при окрашивании выявляется зернистость, и агранулоцитами, цитоплазма которых не содержит зернистости. К гранулоцитам относят нейтрофильные, эозинофильные и базофильные лейкоциты, а к агранулоцитам - лимфоциты и моноциты.
Нейтрофильные лейкоциты участвуют в уничтожении проникших в организм инфекционных агентов, тесно взаимодействуя с макрофагами, Т- и В-лимфоцитами. Нейтрофилы секретируют вещества, обладающие бактерицидными эффектами, способствуют регенерации тканей, удаляя из них поврежденные клетки, а также секретируя стимулирующие регенерацию вещества. В цитоплазме лейкоцитов содержатся многочисленные мелкие гранулы трех типов. Гранулы, дающие положительную реакцию на пероксидазу, представлены лизосомами, содержащими многочисленные энзимы: лизоцим, повреждающий клетку бактерий; катионные белки, нарушающие дыхание и рост микроорганизмов; протеазы и кислые гидролазы, позволяющие нейтрофилам легко переваривать фагоцитированные объекты.
Гранулы, не окрашивающиеся на миелопероксидазу, содержат лактоферрин, оказывающий бактериостатическое действие, транскобаламины I и III - переносчики витамина В12 в крови, лизоцим. В гранулах третьего типа содержатся кислые глюкозаминогликаны, участвующие в процессах размножения, роста и регенерации тканей.
Базофильные гранулоциты крови и тканей (к ним относят и тучные клетки) выполняют множество функций: поддерживают кровоток в мелких сосудах, способствуют росту новых капилляров и трофике тканей, обеспечивают миграцию других лейкоцитов в ткани. Они способны к фагоцитозу, миграции из кровяного русла в ткани и передвижению в них. Базофильные лейкоциты участвуют в формировании аллергических реакций немедленного типа.
Цитоплазма зрелых базофилов содержит гранулы неравных размеров. Базофилы могут синтезировать и накапливать в гранулах биологически активные вещества, очищая от них ткани, а затем и секретировать их. Постоянно в клетке присутствуют: 1) кислые глюкозаминогликаны (хондроитинсульфат, дерматансульфат, гепарансульфат) и гепарин - основной антикоагуляционный фактор; 2) гистамин - антагонист гепарина, снижающий время кровотечения, активатор внутрисосудистого тромбообразования. Гистамин стимулирует фагоцитоз, оказывает противовоспалительное действие на ткань. Каждый базофил содержит:
1) 1-2 пг гистамина; 2) "фактор, активирующий тромбоциты" - вещество, вызывающее агрегацию тромбоцитов и высвобождение их содержимого; 3) "эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии", вызывающий выход эозинофилов из сосудов в места скопления базофилов. При сенсибилизации организма в базофилах образуется так называемая медленно реагирующая субстанция анафилаксии (лейкотриены), вызывающая спазм гладкой мускулатуры.
Базофилы оказывают свое действие благодаря дегрануляции, т. е. выбросу содержимого гранул во внеклеточную среду.
Базофильные гранулоциты и тучные клетки имеют общую колониеобразующую единицу. Это дает основание рассматривать тучные клетки как тканевые формы базофилов.
Эозинофильные лейкоциты. Функции эозинофилов направлены на защиту организма от паразитарной гельминтной инфекции. Эозинофилы уменьшают концентрацию биологически активных соединений, возникающих при развитии аллергических реакций. Эозинофилы являются антагонистами тучных клеток и базофилов благодаря секреции соединений, предупреждающих длительное действие биологически активных веществ, выделяемых этими клетками. Эозинофилы обладают фагоцитарной и бактерицидной активностью. Для зрелого эозинофила характерны двухили трехдольчатое ядро и два типа гранул в цитоплазме. Большие гранулы содержат специфический основной белок, обладающий свойством нейтрализовать биологически активные вещества: гепарин, медиаторы воспаления, а также ряд ферментов - β-гиалуронидазу, рибонуклеазу, фосфолипазу Д и др. Последняя инактивирует "фактор, активирующий тромбоциты", секретируемый базофилами, предупреждая агрегацию тромбоцитов. Маленькие гранулы содержат кислую фосфатазу и арилсульфатазу В, нейтрализующие "медленно реагирующую анафилактическую субстанцию".
При аллергических заболеваниях эозинофилы накапливаются в тканях, участвующих в аллергических реакциях, и нейтрализуют образующиеся в ходе этих реакций биологически активные вещества, тормозят секрецию гистамина тучными клетками и базофилами. Для человека характерно накопление эозинофилов в тканях, контактирующих с внешней средой - в легких, желудочно-кишечном тракте, коже, урогенитальном тракте. Их количество в этих тканях в 100-300 раз превышает содержание в крови.
Моноциты-макрофаги (система фагоцитирующих макрофагов) обеспечивают фагоцитарную защиту организма против микробной инфекции. Образующиеся в макрофагах продукты метаболизма токсичны для многих паразитов человека. Макрофаги участвуют в формировании иммунного ответа организма и воспаления, усиливают регенерацию тканей и противоопухолевую защиту, участвуют в регуляции гемопоэза. Макрофаги фагоцитируют старые и поврежденные клетки крови.
Моноциты имеют диаметр от 20 до 50 мкм, при эволюции их в макрофаги увеличиваются размер клеток, число лизосом и количество содержащихся в них ферментов. Способность макрофагов распознавать микроорганизмы, поврежденные клетки, медиаторы, гормоны, лимфокины и т. д. связана со свойствами их плазменной мембраны, рецепторы которой взаимодействуют с этими лигандами.
Макрофаги человека секретируют более 100 биологически активных веществ, например, интерлейкин-1, стимулирующий пролиферацию остеобластов и лимфоцитов, эритропоэтин, простагландины, лейкотриены, тромбоксан и другие соединения, что делает возможным их участие в регуляции гемопоэза, механизмов воспаления и т. п. Моноциты-макрофаги стимулируют фактор, вызывающий некроз опухоли (кахексин), оказывающий цитотоксическое и цитостатическое действие на опухолевые клетки. Секретируемые макрофагами интерлейкин-1 и кахексин воздействуют на терморегуляторные центры гипоталамуса, повышая температуру тела.
Длительность жизни лейкоцитов разнообразна и зависит от вида клеток. Полный цикл жизни гранулоцитов составляет 9-13 сут (5-6 сут они находятся в костном мозге, внутрисосудистый период - от нескольких часов до 2 сут, остальная жизнь проходит в тканях, где и осуществляются в основном их функции). Некоторые формы лимфоцитов (сохраняющие иммунологическую память) живут 300 сут. Есть и короткоживущая фракция лимфоцитов.
Количество лейкоцитов зависит от многих причин. Это и внешние факторы, такие как время суток, сезон, изменения климата и метеорологических условий. Это и прием лекарственных препаратов, влияние диагностических процедур, физиологическое состояние организма (возраст, пол, беременность, фазы менструального цикла, прием пищи, воздействия тепла или холода, физических нагрузок); а также патологические изменения в организме. Для того чтобы убедиться в стойкости изменений числа лейкоцитов, необходимо выполнять повторные исследования. Исследования целесообразно проводить не только при наличии признаков заболевания, но и у практически здоровых людей при профилактических осмотрах.
Унифицированная методика подсчета в счетной камере
Принцип. Подсчет лейкоцитов при микроскопии в определенном числе квадратов счетной камеры и расчет их количества в 1 л крови с учетом разведения крови и объема счетной камеры.
Реактив: 3-5% раствор уксусной кислоты, подкрашенный для окраски ядер лейкоцитов несколькими каплями раствора метиленового синего. Раствор имеет голубой цвет, может длительно храниться.
Ход определения. В сухую пробирку наливают 0,4 мл раствора уксусной кислоты. Из пальца набирают 0,02 мл крови (можно использовать стабилизированную антикоагулянтом венозную кровь). Вытирают кончик пипетки, затем выдувают из нее кровь на дно пробирки, перемешивают, повторно набирая и выдувая смесь крови и реактива (пипетируя). Маркируют пробирку и оставляют ее до момента подсчета. Хранить смесь крови с раствором уксусной кислоты рекомендуется не более 2-4 ч.
Кровь, разведенную в пробирке уксусной кислотой, тщательно перемешивают и заполняют ею счетную камеру. Заполненную камеру оставляют в горизонтальном положении на 1 мин для оседания лейкоцитов. Не меняя горизонтального положения камеры, помещают ее на столик микроскопа и при малом увеличении (окуляр 10х, объектив 8х) подсчитывают лейкоциты в 100 больших квадратах, что соответствует 1600 малым.
Для большей точности лейкоциты считают по всей сетке в больших квадратах, не разделенных на малые квадраты и полосы, начиная с верхнего левого угла сетки. Для лучшего контрастирования затемняют поле зрения, опуская конденсор и закрывая диафрагму. Считают клетки, расположенные внутри квадрата и лежащие на любых двух линиях, чтобы дважды не подсчитывать одну и ту же клетку.
Расчет числа лейкоцитов проводят по формуле:

где X - число лейкоцитов в 1 мкл крови; а - число лейкоцитов в 100 больших квадратах; 20 - разведение крови; 100 - число больших квадратов; 250 - коэффициент пересчета на 1 мкл, так как объем одного большого квадрата равен 1/250 мкл (сторона квадрата - 1/5 мм, высота - 1/10 мм).
На практике для расчета количества лейкоцитов в 1 мкл крови их число в 100 больших квадратах умножают на 50, а в 1 л - полученную величину умножают на 106 .
Примечание. При подсчете лейкоцитов неизбежна ошибка в 6-8 % случаев.
Причины ошибок.
-
При большом количестве нормоцитов в периферической крови их засчитывают в число лейкоцитов (и лейкоциты, и нормоциты - ядросодержащие клетки). Для того чтобы правильно установить количество лейкоцитов, из общего числа ядросодержащих клеток крови следует вычесть количество нормоцитов.
-
Остальные ошибки аналогичны тем, которые возникают при подсчете в счетной камере количества эритроцитов.
Унифицированная методика подсчета в гематологическом анализаторе (автоматическом счетчике)
Принцип. Большинство счетчиков основано на кондуктометрическом методе. Клетки, находящиеся в растворе электролита, проходя через электрическое поле, изменяют сопротивление электрической цепи. Возникший импульс регистрируется счетным устройством с цифровой индикацией.
Кровь предварительно разводят и смешивают с каким-либо лизирующим эритроциты реактивом, например раствором уксусной кислоты или сапонином.
Специальное оборудование. Гематологический анализатор.
Реактивы и ход определения по инструкции, прилагаемой к прибору фирмой-производителем.
Нормальные величины. Количество лейкоцитов в крови колеблется в пределах 4000-8800 в 1 мкл, или 4 • 109 -8,8 • 109 в 1 л.
Клиническое значение. В основе повышения количества лейкоцитов (лейкоцитоза) могут лежать различные патофизиологические механизмы, связанные с увеличением продукции, повышенной мобилизацией костномозгового резерва, а также перераспределением пристеночного пула. Перераспределительный лейкоцитоз обусловлен тем, что в сосудистом русле существует два пула лейкоцитов: пристеночный, или маргинальный, и циркулирующий. В связи с этим лейкоцитоз может развиться вследствие поступления лейкоцитов из пристеночного пула или из органов, служащих для них депо. Это часто наблюдается при различных физиологических состояниях (физиологический лейкоцитоз): физические нагрузки (миогенный лейкоцитоз); пищеварительный лейкоцитоз (через 2-3 ч после приема пищи, особенно богатой белком); беременность (особенно вторая половина); эмоциональный стресс; введение некоторых лекарственных препаратов (адреналин, кортикостероиды).
Наиболее частые причины патологического лейкоцитоза - большинство острых инфекционных заболеваний (кроме брюшного тифа, бруцеллеза и вирусных инфекций); воспалительные заболевания (крупозная пневмония, тонзиллит, экссудативный плеврит, перикардит); гнойные процессы (сепсис, рожистое воспаление, менингит, аппендицит, перитонит, эмпиема плевры); инфаркты различных органов (миокарда, селезенки, легких); обширные ожоги (лейкоцитоз вызывается всасыванием продуктов тканевого распада и присоединением вторичной инфекции); интоксикации; уремия; диабетическая кома; шок; острые кровопотери (постгеморрагический лейкоцитоз вследствие гипоксемии); гемолитический криз; почечная колика; аллергические реакции; в ряде случаев - злокачественные новообразования, особенно при распаде опухоли. Умеренный лейкоцитоз может наблюдаться при истинной полицитемии, при злокачественных лимфомах с поражением костного мозга, иногда при острых лейкозах, в начальных стадиях хронических лейкозов. Значительное повышение числа лейкоцитов (более 200 • 109 /л) имеет место при хроническом миелолейкозе и хроническом лимфолейкозе.
Снижение количества лейкоцитов - лейкопения. Причины лейкопений перечислены ниже (Алмазов В. А., 1981).
-
Недостаточность кроветворения в костном мозге (лейкопении центрального генеза) в результате гибели стволовых клеток (некоторые формы острого лейкоза, лучевая болезнь, хроническая интоксикация бензолом, метастазирование новообразований в костный мозг), жирового перерождения костного мозга (апластическая анемия) или развития соединительной ткани (хронический миелофиброз). К развитию лейкопений центрального генеза приводит воздействие ионизирующей радиации, бензола, прием некоторых лекарственных препаратов (производные пиразолона, нестероидные противовоспалительные препараты; антибиотики, особенно левомицетин; сульфаниламидные препараты, препараты золота, цитостатические средства и др.).
-
При сохраненном кроветворении может быть нарушен выход лейкоцитов из костного мозга в периферическую кровь (синдром "ленивых лейкоцитов").
-
При сохраненном кроветворении количество лейкоцитов снижается в результате их усиленного разрушения в кровеносном русле или при увеличении пристеночного пула (перераспределительные лейкопении). К развитию периферических лейкопений приводят некоторые заболевания, протекающие со спленомегалией и синдромом гиперспленизма (хронический активный гепатит, цирроз печени, туберкулез селезенки, болезнь Гоше, синдром Фелти). Функциональные лейкопении наблюдаются при гипотонических состояниях, упадке общего тонуса, голодании. Лейкопении развиваются при вирусных и бактериальных инфекциях (брюшной тиф, грипп, малярия, бруцеллез, вирусный гепатит, корь, краснуха), а также при аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка).
13.1.12. Лейкоцитарная формула
Лейкоцитарную формулу - процентное соотношение различных видов лейкоцитов - подсчитывают в окрашенных мазках крови.
Унифицированная методика морфологического исследования форменных элементов крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы
Принцип. Микроскопия сухих фиксированных и окрашенных мазков крови с дифференцированием различных форм лейкоцитов.
Подготовка предметных стекол, приготовление мазков крови, их фиксация и окраска описаны ранее при исследовании морфологии эритроцитов.
Реактивы: 1) иммерсионное масло; 2) диэтиловый эфир.
Специальное оборудование: 1) микроскоп; 2) 11-клавишный счетчик для подсчета лейкоцитарной формулы.
Ход исследования. Предметное стекло с окрашенным, высохшим на воздухе мазком крови помещают на столик микроскопа и с помощью малого увеличения (окуляр 7х, объектив 8х) находят край мазка. Не меняя положения стекла, наносят каплю иммерсионного масла на край мазка на место, расположенное под объективом. Переводят иммерсионный объектив (90 х) в вертикальное по отношению к мазку положение, при этом объектив погружается в каплю масла.
Осторожно вращают макровинт до появления в поле зрения микроскопа изображения. Затем с помощью микровинта устанавливают четкую видимость препарата. Критерием правильно подобранного для каждого глаза фокусного расстояния будет ясное изображение клеток с четкими границами и внутриклеточной структурой.
Приступают к дифференцированию лейкоцитов, отмечая клетки с помощью 11-клавишного счетчика. Необходимо просчитывать не менее 100 лейкоцитов. Если при исследовании выявляется какой-либо патологический процесс, то изучению подлежат 200-400 и даже более лейкоцитов.
При выраженных лейкопениях, особенно при содержании в 1 мкл крови менее 1000 лейкоцитов, можно считать 50 клеток и полученный результат умножать на 2.
В связи с тем, что более крупные виды клеток (моноциты, нейтрофилы, миелобласты и др.) располагаются больше по периферии, вдоль верхнего и нижнего краев мазка, а более мелкие (лимфоциты, микромиелобласты и др.) - ближе к его центру, подсчет клеток производят всегда по одной и той же схеме. Половину клеток считают на одном конце мазка, а другую - на противоположном. СТчет ведут по зигзагу (линия "меандра"): отступив 3-4 поля зрения по краю мазка, затем 3-5 полей зрения под прямым углом к середине мазка, затем проводят счет в 3-5 полях зрения параллельно краю мазка и возвращаются к краю мазка, где просчитывают 3-5 полей зрения. Такое движение при счете продолжают до тех пор, пока не сосчитают половину клеток, а затем переходят на противоположный край, где подсчитывают вторую половину клеток.
13.1.13. Лейкоконцентрат
В связи с тем, что при целом ряде заболеваний часто имеет место выраженная лейкопения, когда исследование лейкоцитарной формулы и обнаружение патологических элементов (например, бластов при острых лейкозах, миеломных клеток при миеломе и др.) затруднено, целесообразно приготовление лейкоконцентрата.
Все существующие методики лейкоконцентрации основаны на: 1) гемолизе эритроцитов, 2) центрифугировании и 3) седиментации. Наиболее физиологичны методики, основанные на седиментации форменных элементов крови.
Методика лейкоконцентрации с гепарином
Рекомендуется при необходимости удаления тромбоцитов.
Принцип. При центрифугировании плазмы, разведенной холодным изотоническим раствором натрия хлорида, тромбоциты оседают, а лейкоциты остаются во взвешенном состоянии в плазме.
Реактивы: 1) гепарин, 500 ЕД/мл; 2) 0,85% раствор натрия хлорида; 3) краска Романовского-Гимзы или азур-эозин; 4) метанол для фиксации мазков.
Ход исследования. В пробирку с 1 мл гепарина вносят 4 мл венозной крови, перемешивают переворачиванием пробирки. Отстаивают в течение 40-45 мин. Пастеровской пипеткой (можно автоматической) осторожно, стараясь не захватить эритроциты, отбирают плазму и переносят в центрифужную пробирку. Центрифугируют при 1500 об./мин в течение 10 мин. Удаляют надосадочную жидкость, а к осадку добавляют 5 мл холодного 0,85% раствора натрия хлорида. Центрифугируют при 500-800 об./мин 10-15 мин. Если в осадке имеется примесь эритроцитов, необходимо повторно промыть и отцентрифугировать осадок с холодным раствором натрия хлорида. Из осадка готовят мазки, фиксируют и окрашивают их по общепринятым гематологическим методикам.
Методика концентрации лейкоцитов с использованием трилона Б
Принцип. В результате ускорения оседания эритроцитов при добавлении в кровь раствора трилона Б получается плазма, содержащая лейкоциты.
Реактивы: 1) 3% раствор трилона Б (этилендиаминтетраацетат натрия, ЭДТА); 2) краска Романовского-Гимзы или азур-эозин; 3) метанол для фиксации мазков.
Ход исследования. В пробирку с 1 мл 3% раствора трилона Б вносят 4 мл венозной крови, осторожно перемешивают, наклоняя пробирку, ставят в термостат при 37 °С или оставляют при комнатной температуре на 30-45 мин. За это время над эритроцитами отстаивается слой плазмы в 2-3 мл. Пастеровской пипеткой (можно автоматической), стараясь не захватить эритроциты, отсасывают плазму и вносят в центрифужную пробирку. Центрифугируют при 1000 об./мин в течение 10 мин. Удаляют надосадочную жидкость, на предметное стекло пастеровской пипеткой наносят каплю осадка, готовят из нее мазок, фиксируют и окрашивают его по общепринятым гематологическим методикам.
Клиническое значение. Существенное преимущество исследования окрашенного мазка лейко-концентрата перед исследованием мазков периферической крови имеет при острых лейкозах, особенно в алейкемической стадии, при лимфогранулематозе, миеломной болезни и др. Оно позволяет выявить бластные клетки, оценить полноту ремиссии при остром лейкозе. Кроме того, лейко-концентрат используют для проведения цитохимических исследований, имеющих большое диагностическое значение при острых лейкозах.
При миелопролиферативных заболеваниях, особенно при доброкачественном сублейкемическом миелозе, в мазках лейкоконцентрата обнаруживаются ядра мегакариоцитов. При лимфогранулематозе, миеломной болезни выявляется повышенное содержание плазматических клеток. При лимфогранулематозе могут быть найдены предстадии клеток Березовского-Штернберга. Важную роль играет исследование лейкоконцентрата при системной красной волчанке для выявления LE-клеток.
13.1.14. LE-клетки при системной красной волчанке
Клетки красной волчанки, или LE-клетки (lupus erythematodes cells, LE-cells), были открыты в 1948 г. Hargraves, Richmond и Morton. Они представляют собой морфологическое проявление иммунологического феномена, характерного для системной красной волчанки (СКВ) (рис. 13-19, см. цв. вклейку). Главное в указанном феномене - гибель нейтрофилов и, возможно, других клеток крови. В результате сложных аутоиммунных процессов происходит разрушение клеток, и из их ядерной субстанции (деполимеризованной ДНК) возникают бесструктурные шаровидные образования (гематоксилиновые тельца), которые затем фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами, а также другими клетками крови, способными к фагоцитозу (например, моноцитами). Фагоцитируемая субстанция представляет собой иммунный комплекс, состоящий из антинуклеарного фактора, остатков ядер лейкоцитов и комплемента.
Й. Тодоров (1963) выделяет три фазы клеток красной волчанки: 1) расщепление ядерного вещества лейкоцитов, появление в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов крупных гомогенных масс, окрашивающихся в розовато-фиолетовый цвет; 2) феномен "розетки" - расположение нейтрофилов вокруг более крупных образований, находящихся внеклеточно и еще не поглощенных лейкоцитами; 3) раздробленная ядерная масса, фагоцитированная нейтрофилами, включена в цитоплазму этих клеток, занимает центральную часть клетки и выталкивает ядро на периферию, где оно принимает форму полумесяца или серпа.
Иногда обнаруживаются нейтрофилы, в которых фагоцитированная субстанция не имеет гомогенного характера, а сохраняет структуру хроматина. Это клетки Тарта, их рассматривают как пред-стадию LE-клеток. Специфичными для системной красной волчанки считают типичные LE-клетки.
Для исследования LE-феномена предложены многочисленные методы, в основе которых лежит инкубация клеток больного в собственной плазме с дополнительным травматическим (механическим, ультразвуковым) воздействием на кровь; в результате из поврежденных ядер клеток освобождаются нуклеопротеины, формируются гематоксилиновые тельца, которые фагоцитируются неповрежденными нейтрофилами в присутствии антинуклеарного фактора.
Методика Харгревеса-Циммера
Принцип. Механическое повреждение лейкоцитов для усиления LE-феномена.
Реактивы: 1) метиловый спирт; 2) краска Романовского-Гимзы или азур-эозин.
Ход исследования. В пробирку набирают 10 мл венозной крови и оставляют при комнатной температуре (можно в термостате при 37 °С) на 2 ч. Свернувшуюся кровь выливают на металлическое сито, поставленное на чашку Петри, и фарфоровым пестиком протирают сгусток. Содержимое чашки Петри переносят в центрифужную пробирку и центрифугируют при 2000 об./мин в течение 5 мин. Надосадочную жидкость удаляют, а из верхнего слоя осадка готовят мазки. Высохшие мазки фиксируют метанолом и окрашивают по принятым в гематологии методикам.
Методика Цинкхама-Конли в модификации Е. Н. Новоселовой
Принцип. Механическое воздействие на кровь, облегчающее образование LE-феномена.
Реактивы: 1) натрия оксалат; 2) краска Романовского-Гимзы или азур-эозин; 3) метиловый спирт для фиксации мазков.
Ход исследования. В пробирку с 10 мг оксалата натрия вносят 10 мл венозной крови, тщательно перемешивают и оставляют стоять на 1,0-1,5 ч при комнатной температуре. Вносят в пробирку 8-10 стеклянных бусинок диаметром 3-4 мм, плотно закрывают пробкой и перемешивают, переворачивая пробирку пробкой то вверх, то вниз в течение 30 мин. Затем отстаивают в течение 1 ч при комнатной температуре для разделения слоев. Плазму отсасывают пастеровской пипеткой и вносят в центрифужную пробирку. Центрифугируют при 1000 об./мин в течение 5 мин. Надосадочную жидкость удаляют, а из осадка готовят мазки. Высохшие мазки фиксируют в метиловом спирте и окрашивают гематологическим красителем.
Нормальные величины. У здоровых людей LE-клетки в крови отсутствуют.
Клиническое значение. LE-клетки обнаруживаются у 70-80 % больных системной красной волчанкой, в период активного проявления болезни. Их количество может достигать 10-20 клеток и более на 1000 нейтрофилов (Насонова В. А., Астапенко М. Г., 1989). Исследование целесообразно проводить до начала специфической терапии. Отрицательный результат исследования не отвергает диагноз: это возможно в ранний период заболевания, при большой потере белка с мочой. Небольшое количество LE-клеток обнаруживается при хроническом активном гепатите, смешанном заболевании соединительной ткани, лекарственной СКВ, узелковом периартериите, дерматомиозите, а единичные - при системном ревматоидном артрите.
13.1.15. Морфологические особенности лейкоцитов
При дифференциации лейкоцитов в окрашенных препаратах имеют значение следующие морфологические признаки: 1) величина и форма клетки (молодые клетки преимущественно крупнее зрелых, форма клеток чаще круглая, реже неправильная); 2) ядерно-цитоплазматическое соотношение (отношение ядро/цитоплазма обычно тем выше, чем моложе клетка); 3) форма ядра и его хроматиновое строение (форма ядра у молодых клеток круглая или слегка вогнутая, рисунок ядра более нежный, цвет более светлый, ядра богаты оксихроматином, у зрелых клеток более грубый ядерный хроматин, ядра темно-фиолетового цвета, содержат базихроматин); 4) наличие или отсутствие в ядре нуклеол, их число и величина: нуклеолы обычно светло-синего или светло-фиолетово-синего цвета, находятся в ядрах бластных клеток; 5) цвет и структура цитоплазмы (цитоплазма молодых клеток базофильна, при созревании становится оксифильной, в ряде клеток вокруг ядра есть просветление); 6) наличие в цитоплазме зернистости (величина, цвет), вакуолей, пигментных зерен и фагоцитированных элементов (паразитов, эритроцитов).
Лейкоциты периферической крови делятся на гранулоциты и агранулоциты (лимфоциты, моноциты). Гранулоциты - клетки, в цитоплазме которых определяется зернистость, специфическая для определенного вида клеток. Различают нейтрофильную, эозинофильную и базофильную зернистость.
Нейтрофильная зернистость розовато-фиолетовой окраски, чаще пылевидная, обильная, не всегда равномерно заполняет цитоплазму (рис. 13-20, см. цв. вклейку).
Эозинофильная зернистость однородна по цвету, форме и величине, крупная, занимает всю цитоплазму. В зрелых клетках эозинофильного ряда она имеет кирпично-розовый цвет (кетовая икра), в молодых - коричневый и буро-синий оттенок (рис. 13-21, см. цв. вклейку).
Базофильная зернистость чаще фиолетового, реже черного цвета, неоднородна по величине и форме, обычно необильна, располагается на ядре и в цитоплазме (рис. 13-22, см. цв. вклейку).
Лимфоциты, моноциты могут содержать азурофильную зернистость розово-фиолетового цвета, которая называется неспецифической.
Палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты - это клетки размером 9-12 (10-15) мкм, имеющие темно-фиолетовое ядро, узкое, вытянутое в виде палочки средней толщины, часто изогнутой. Структура ядра грубая, неравномерная, крупно-глыбчатая, без нуклеол. Цитоплазма розоватого цвета, иногда с фиолетовым оттенком занимает большую часть клетки, содержит обильную неравномерную мелкую розовато-синюю или бледно-фиолетовую зернистость (рис. 13-23, см. цв. вклейку).
Сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты (см. рис. 13-20 на цв. вклейке) имеют размер 10-15 мкм, полиморфное узкое ядро разделено на 3-5 отдельных сегментов, соединенных тонкими, не всегда заметными перемычками. Базихроматин ядра скапливается в отдельные грубые комочки, преимущественно по периферии ядра, окрашивая его в темно-фиолетовый цвет. Структура ядра неравномерная, крупноглыбчатая. Цитоплазма розоватого цвета, содержит обильную мелкую бледно-фиолетовую зернистость. Ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу цитоплазмы. Полисегментированные нейтрофилы (6-12 сегментов и более) встречаются при патологии - В12 -дефицитной анемии, хроническом миелофиброзе, МДС, лучевой болезни (рис. 13-24, см. цв. вклейку).
Эозинофильные гранулоциты - клетки размером 12-15 мкм, имеют более крупное ядро, чем у нейтрофилов, и меньшее число сегментов (2, реже 3). Ядро рыхлое, окрашивается бледнее, чем у нейтрофильных гранулоцитов, а цитоплазма бледно-розовая (бледно-голубая у эозинофильных палочкоядерных гранулоцитов). Зернистость обильная, крупная, розовая, занимает всю цитоплазму (см. рис. 13-21 на цв. вклейке). Палочкоядерные эозинофильные гранулоциты встречаются редко.
Базофильные гранулоциты имеют несколько меньший размер - 8-12 мкм. Базофильные палочкоядерные гранулоциты практически не встречаются. Ядро сегментоядерных базофилов сравнительно крупное, темноокрашенное, бесструктурное, расплывчатое и редко разделено более чем на две части. Базофильные сегментоядерные гранулоциты имеют трехсегментированное, сравнительно крупное фиолетовое ядро, иногда неопределенной формы или в виде листа растения. Структура ядра неравномерная, крупноглыбчатая. Цитоплазма фиолетовая или бледно-розовая, нередко с размытыми участками (часть зерен растворяется в воде), содержит необильную, неравномерную зернистость грязноватого темно-фиолетового цвета, расположенную на ядре и в цитоплазме (см. рис. 13-22 на цв. вклейке). Сегментоядерные базофилы отличить от палочкоядерных форм в большинстве случаев невозможно из-за обильной зернистости, покрывающей ядро.
Лимфоциты представляют собой уникальную по разнообразию популяцию клеток, происходящих из различных предшественников и объединяемых единой морфологией. По происхождению лимфоциты подразделяются на две основные субпопуляции: Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Деление клеток лимфатического ряда по степени зрелости на основании морфологических черт является условным и не может претендовать на последовательность пролиферации и дифференцировки, как в других ростках кроветворения. Очень часто клетки-предшественники при световой микроскопии принимают за лимфоциты. Лимфоидные элементы крови и кроветворных органов при внешнем морфологическом сходстве могут быть разнонаправленными как в функциональном отношении, так и по степени зрелости. Лимфоциты - один из самых полиморфных классов клеток, изучение лимфоцитов крови здоровых лиц в световом и электронном микроскопах показало, что по размерам, морфологическому строению эти клетки неоднородны (Файнштейн Ф. Э. и др., 1976).
Большие лимфоциты (12 % от общего числа лимфоцитов) характеризуются присутствием в цитоплазме свободных рибосом, митохондрий и длинных канальцев эндоплазматической сети. В этих клетках ядро крупное, широкая зона цитоплазмы, хроматин менее плотный, чем у малых лимфоцитов, распределяется равномерно, почти всегда обнаруживается ядрышко.
Малые светлые лимфоциты составляют 75 % всех лимфоцитов периферической крови и отличаются от других групп клеток бедной органеллами цитоплазмой (рис. 13-25, см. цв. вклейку). Из-за незначительного количества рибосом их цитоплазма выглядит светлой. Ядро занимает практически всю клетку, приближается к сферической форме. Иногда в ядрах обнаруживается довольно глубокая борозда или вырез. Хроматин, как правило, имеет вид грубых, компактных глыбок. Значительный объем ядра по отношению к цитоплазме составляет существенный морфологический признак лимфоцита. Ни одна другая клетка в организме не имеет меньше цитоплазмы, чем лимфоцит.
Малые темные лимфоциты (12 %) содержат большое число рибосом в цитоплазме, что обусловливает их темное окрашивание в световом микроскопе, гранулярная эндоплазматическая сеть развита слабо.
Лимфоплазмоциты в периферической крови здоровых лиц встречаются редко (менее 1 %). Ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в сторону увеличения ядра. Ядро обычно круглое, но иногда с одной или несколькими выемками, расположено в центре клетки или эксцентрично. Плотный хроматин распределяется неравномерно, в основном сконденсирован вдоль ядерной мембраны. В ядре видно одно, реже два ядрышка, имеющих компактную или кольцевидную форму.
Е. А. Кост (1975) описывает в крови здоровых лиц два вида зрелых лимфоцитов.
-
Узкоцитоплазменные лимфоциты встречаются наиболее часто. Это довольно узкие клетки, размер которых колеблется от 7 до 9 мкм (Абрамов М. Г., 1985). Ядро темно-фиолетовое, круглое, овальное или с небольшими неровностями контуров. Иногда ядро имеет вдавление, что придает ему бобовидную или почковидную форму. Ттруктура ядра компактная, часто состоит из плотных, грубых комков базихроматина, что создает впечатление глыбчатости, и небольшого количества оксихроматина, имитирующего ядрышки. Цитоплазма располагается в виде узкого ободка, часто едва заметного, светло-синего цвета, может быть просветление вокруг ядра. Единичные азурофильные включения в узкой цитоплазме практически невидимы (см. рис. 13-25 на цв. вклейке).
-
Широкоцитоплазменные лимфоциты могут достигать 12-13 мкм в диаметре (Абрамов М. Г., 1985). Это клетки с более бледным ядром, нередко бобовидной формы и широким ободком менее интенсивно окрашенной, серовато-синей или голубоватой цитоплазмы. Околоядерное просветление менее отчетливое, чем у лимфоцитов с узким ободком цитоплазмы. Некоторая часть лимфоцитов имеет в цитоплазме неспецифическую азурофильную зернистость, окрашивающуюся в красный или фиолетовый цвет.
Cуществует также условное деление лимфоцитов на малые и большие (Карр Я. И. и др., 1980).
Термин "большой лимфоцит" - синоним лимфобласта. Малый лимфоцит легко узнать по интенсивно окрашивающемуся плотному ядру. Довольно трудно разделить лимфоциты на Т- и В-клетки на основании морфологического исследования. В сканирующем электронном микроскопе видно, что морфологически В-лимфоциты имеют более неровную и ворсинчатую поверхность, чем Т-лимфоциты.
Моноциты - самые крупные клетки, размером 12-20 мкм. Ядро занимает большую или равную с цитоплазмой часть клетки. Оно светло-фиолетового цвета, иногда голубоватое или красно-фиолетовое, полиморфной формы - округлое, бобовидное, трехлопастное, в виде бабочки, с нежной, равномерной, крупносетчатой структурой (как бы разрежено). Нити базихроматина в виде извилистых грубых тяжей образуют широкую сетку с утолщениями. В ячейках сетки имеются значительные просветления за счет оксихроматина. Цитоплазма бледно-голубая или сероватая (дымчатая), иногда синяя, часто содержит большое количество мелкой, пылевидной, азурофильной зернистости. Нередко в цитоплазме содержатся вакуоли, расположенные вокруг ядра, фагоцитированные клетки, пигментные зерна (рис. 13-26, см. цв. вклейку).
Клиническое значение изменений лейкоцитарной формулы
Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике большинства гематологических заболеваний для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. Изменения лейкоцитарной формулы имеют место при целом ряде заболеваний, порой они являются неспецифическими. Например, выявление большого числа бластных форм свидетельствует об остром лейкозе. При исследовании дифференциальной формулы одним из гематологических показателей является сдвиг влево или вправо, указывающий на степень изменения функций костного мозга.
Увеличение числа нейтрофилов (нейтрофилез, или нейтроцитоз), как правило, сочетается с увеличением общего числа лейкоцитов в крови. Нейтрофильный лейкоцитоз развивается вследствие увеличения продукции нейтрофилов, повышенной мобилизации костномозгового резерва или перераспределения пристеночного пула. Острые инфекционные заболевания и воспалительные процессы способствуют мобилизации костномозгового резерва и пристеночного пула нейтрофилов в периферической крови. Количество нейтрофилов при этом может увеличиваться до 25-30 • 109 /л. Повышенная продукция нейтрофилов связана также с хроническими миелопролиферативными заболеваниями. Кортикостероиды стимулируют выведение нейтрофилов из костного мозга. Выделение адреналина при стрессовых ситуациях может привести к мобилизации пристеночного пула и удвоению количества нейтрофилов в периферической крови.
Увеличение количества сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов встречается значительно чаще, чем сегментоядерных. Могут также появляться незрелые формы гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево - увеличение количества незрелых нейтрофилов в периферической крови: миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов.
Степень зрелости ядер нейтрофилов определяется индексом сдвига ядер. Индекс сдвига ядер (ИС) вычисляют по формуле:

В норме ИС составляет 0,06.
При острых воспалительных процессах (крупозная пневмония), сепсисе, метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, интоксикациях, шоке, кровотечениях, инфаркте миокарда, гемолитическом кризе, туберкулезе, некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, рожистое воспаление, дифтерия) довольно часто наблюдается реактивный сдвиг лейкоцитарной формулы влево - лейкемоидные реакции по миелоидному типу. Максимальной степени эти изменения достигают при миелопролиферативных заболеваниях, особенно при хроническом миелолейкозе. Резко увеличивается и общее количество лейкоцитов (до 50-100 • 109 /л и более), в лейкоцитарной формуле в значительном количестве определяются промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты и даже бласты. Степень изменений зависит от стадии заболевания. Число зрелых нейтрофилов при этом уменьшается.
Уменьшение нормального количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами называют сдвигом лейкоцитарной формулы вправо. Сдвиг вправо наблюдается при В12 - и фолиеводефицитных анемиях, истинной полицитемии.
Снижение числа нейтрофилов (нейтропения) обычно сочетается с лейкопенией и наблюдается при вирусных инфекциях, хронических воспалительных заболеваниях, гемобластозах (в результате гиперплазии опухолевых клеток и редукции нормального гемопоэза), после приема некоторых лекарственных препаратов, особенно цитостатиков, и лучевой терапии. Резкое снижение количества нейтрофилов может привести к угрожающим жизни инфекционным осложнениям. Риск развития инфекции возрастает при снижении количества нейтрофилов менее 1,0 • 109 /л; при нейтропении менее 0,2 • 109 /л проявления воспалительного процесса, как правило, отсутствуют.
Тяжелая степень нейтропении приводит к развитию агранулоцитоза. Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением количества нейтрофильных гранулоцитов в крови менее 0,45 • 109 /л. К развитию агранулоцитоза приводят прием некоторых препаратов (производные пиразолона, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, особенно левомицетин, сульфаниламидные препараты, препараты золота, цитостатические средства); воздействие ионизирующей радиации, токсических агентов (бензол) и алиментарно-токсических факторов (употребление в пищу испорченных перезимовавших злаков и др.).
тепени зрелости различают пять групп ретикулоцитов (Кост Е. А., 1975): Эозинопения и анэозинофилия наблюдаются в начальном периоде острых инфекций, при воспалительных процессах, инфаркте миокарда. Появление эозинофилов в крови в этих случаях является благоприятным прогностическим признаком.
Увеличение количества базофилов (базофилия) встречается редко и вместе с эозинофилией может быть признаком миелопролиферативного заболевания - эозинофильно-базофильная ассоциация при хроническом миелолейкозе. Базофилия может иметь место после лечения железодефицитных анемий, при В12 -дефицитной анемии, гипотиреозе, нефрите, сахарном диабете, остром гепатите с желтухой, в начале менструаций.
Наследственные аномалии лейкоцитов
Пельгеровская аномалия (пельгеровский семейный вариант лейкоцитов) (Кост Е. А., 1975) - это изменение крови, наследуемое по доминантному типу, при котором нарушается процесс сегментации ядер нейтрофильных лейкоцитов: форма лейкоцита остается юной, похожей на метамиелоцит, а ядро уже "старое", созревшее. Структура ядер пельгеровских лейкоцитов грубоглыбчатая, пикнотическая. Большинство пельгеровских нейтрофилов имеют однодолевое, несегментированное ядро, по форме сходное с палочкоядерными клетками, что приводит к лабораторным ошибкам и гипердиагностике палочкоядерного сдвига. Ядро пельгеровских лейкоцитов может иметь вид эллипса, окружности, боба или почки, но короче, чем у обычных нейтрофилов. Реже наблюдаются ядра с намечающейся перетяжкой посередине, напоминающие по форме гимнастическую гирю или земляной орех. Пельгеровские особенности - короткие перемычки и комковатое строение ядра. Встречаются двусегментированные ядра, трехсегментированные ядра почти не наблюдаются. Могут обнаруживаться нейтрофилы с круглыми ядрами, напоминающими по форме миелоциты, однако их особенная грубоглыбчатая, пикнотическая структура не позволяет отнести эти нейтрофилы к миелоцитам. Некоторые пельгеровские нейтрофилы имеют крупную, обильную зернистость, в других случаях зернистость мелкая, скудная.
В базофилах, эозинофилах, моноцитах и лимфоцитах описанные выше изменения при пельгеровской аномалии встречаются реже и менее выражены.
По способности к фагоцитозу, содержанию ферментов, длительности жизни пельгеровские нейтрофилы не отличаются от нормальных зрелых нейтрофилов.
Изменения нейтрофилов, сходные с пельгеровской аномалией, могут возникнуть и как вторичное явление (псевдопельгеровская аномалия) при некоторых заболеваниях - острые кишечные инфекции, агранулоцитоз, лейкозы. Такие изменения носят временный, преходящий характер, после выздоровления псевдопельгеровские лейкоциты исчезают.
Для уточнения диагноза пельгеровской аномалии необходимо исследовать кровь родителей пациента, что позволит избежать гипердиагностики сдвига лейкоцитарной формулы влево.
Асегментация ядер гранулоцитов, вариант Штодмейстера (Кассирский И. А., Алексеев Г. И., 1970). В отличие от типично пельгеровских кругло-ядерных нейтрофилов с грубоглыбчатой, фрагментированной структурой и четкими контурами ядер, ядра клеток Штодмейстера характеризуются менее выраженной конденсацией хроматина и своеобразной бахромчатостью, состоящей из нежных хроматиновых нитей, как бы выступающих из основного ядерного массива в цитоплазму. Клетки Штодмейстера - вполне зрелые формы нейтрофильного ряда. Феномен асегментации ядер отмечается также в эозинофилах и базофилах, но отсутствует в моноцитах.
Врожденная гиперсегментация ядер нейтрофилов (Кост Е. А., 1975). В этом случае преобладают нейтрофилы с четырьмя и более сегментами ядер. Морфологическая картина напоминает гиперсегментацию нейтрофилов при мегалобластных анемиях.
Врожденная гиперсегментация ядер эозинофилов (Кост Е. А., 1975). Отмечается увеличение числа эозинофилов с тремя ядерными сегментами. Иногда выявляется и сегментация ядер моноцитов.
13.1.16. Цитохимические исследования лейкоцитов
Цитохимические исследования занимают важное место в дифференциальной диагностике гемобластозов. Кроме большого теоретического значения, неоспорима их роль в уточнении различных форм лейкозов. Разработка эффективных методов дифференциальной диагностики и терапии острых лейкозов, особенно острого лимфобластного лейкоза детей, стала возможной только после введения в клиническую практику цитохимических методов диагностики.
Цитохимические исследования проводят в мазках крови, лейкоконцентрата, костного мозга. Они основаны на использовании специфических химических цветовых реакций для определения в клетках различных веществ. При цитохимическом исследовании пользуются полуколичественной оценкой результатов, используя принцип G. Astaldi (1957), основанный на выявлении специфической окраски различной степени интенсивности. В зависимости от нее исследуемые элементы делят на четыре группы: с отрицательной реакцией (-), слабоположительной (+), положительной (++) и резкоположительной (+++).
Для количественного выражения результатов подсчитывают 100 клеток определенного вида и дифференцируют их по указанному принципу, затем число клеток с одинаковой интенсивностью окраски умножают на соответствующее данной группе число плюсов, сумма этих произведений составляет условные единицы (ед.). Активность ферментов выражают в условных единицах или в виде среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Средний цитохимический коэффициент вычисляют по формуле Кеплоу в модификации Астальди и Верга:

где цифры (1, 2, 3, 4) обозначают интенсивность окраски; буквы (а, б, в, г) - число подсчитанных клеток с определенной интенсивностью окраски (цитохимической реакции).
Метод полуколичественной оценки является ориентировочным, но позволяет сравнить распределение исследуемых веществ в различных клеточных элементах или в одних и тех же клетках при тех или иных патологических состояниях. Следует, однако, иметь в виду, что цитохимический метод может использоваться только в качестве дополнения к другим методам исследования - морфологическим, иммунологическим, цитогенетическим.
Гликоген
За счет гликогена в основном обеспечиваются энергетические потребности клеток. В частности, за счет реакций гликогенолиза образуется энергия, необходимая для осуществления функции фагоцитоза. Локализуется гликоген в цитоплазме клеток. Для цитохимического выявления гликогена чаще всего применяют PAS-реакцию, или ШИК-реакцию (по названию реактива - шифф-йодная кислота).
Методика Шабадаша
Принцип. Перйодат калия окисляет гликоген с образованием альдегидных соединений, легко реагирующих с реактивом Шиффа (фуксин-сернистая кислота). В местах локализации гликогена выявляется вишнево-фиолетовое окрашивание.
Реактивы: 1) 0,03 М раствор перйодата калия или натрия: 230 мг перйодата калия растворяют в 100 мл дистиллированной воды. Готовят перед употреблением; 2) 1 н. раствор соляной кислоты: 82,5 мл концентрированной НС1 с относительной плотностью 1,19 доводят до 1 л дистиллированной водой; 3) основной фуксин (для фуксин-сернистой кислоты); 4) метабисульфит калия (K2 S2 O5 ); 5) реактив Шиффа: 1 г основного фуксина растворяют в 200 мл кипящей дистиллированной воды. По мере охлаждения в раствор добавляют 1 г метабисульфита калия и 20 мл 1 н. раствора соляной кислоты. Оставляют на сутки. Для полного обесцвечивания раствора в него добавляют 1 растолченную таблетку активированного угля (карболена), отстаивают в течение суток, затем фильтруют. Хранят в темноте в плотно закрытой емкости, лучше на холоде.
Раствор годен в течение нескольких месяцев. О непригодности свидетельствует легкое покраснение раствора; 6) 10% раствор метабисульфита калия; 7) сернистая вода: к 10 мл 10% раствора метабисульфита калия добавляют 200 мл дистиллированной воды и 10 мл 1 н. раствора соляной кислоты. Готовят перед использованием; 8) 0,1% спиртовой раствор светло-зеленой краски (Лихтгрюна); 9) абсолютный этиловый спирт.
Ход исследования. Сразу же после приготовления препараты фиксируют в абсолютном этаноле в течение 30 мин. Дважды промывают дистиллированной водой. На 20 мин погружают в раствор перйодата (в темноте). Трижды промывают дистиллированной водой. В течение 1-2 мин ополаскивают сернистой водой. Затем окрашивают реактивом Шиффа 30-40 мин (в темноте). Промывают в трех сменах дистиллированной воды, каждый раз по 3 мин. Окрашивают светло-зеленой краской 10-20 с. Промывают дистиллированной водой. Гликоген окрашивается в вишнево-фиолетовый цвет на зеленоватом фоне препарата (рис. 13-27, см. цв. вклейку).
Положительную ШИК-реакцию могут также давать такие вещества, как гликозаминогликаны, мукополисахариды, гликопротеины, мукопротеины и др. Гликоген можно легко дифференцировать от других веществ пробами со слюной или α-амилазой.
Проба со слюной. Препарат помещают в свежесобранной слюне в термостат при 37 °С на 30 мин, затем его окрашивают вышеописанной методикой. При инкубации препарата α-амилаза, содержащаяся в слюне, расщепляет гликоген, и при реакции с реактивом Шиффа розовая окраска на гликоген не развивается.
Проба с α-амилазой (К.Ф. 3.2.1.1). Препарат помещают в раствор α-амилазы (1 мл профильтрованной амилазы растворяют в 40 мл 0,85% раствора натрия хлорида) на 30 мин в термостат при 37 °С.
Нормальные величины. В мазках периферической крови и костного мозга гликоген содержится в цитоплазме нейтрофилов разной степени зрелости, но преимущественно в более зрелых (в виде обильной мелкой и диффузной зернистости). В цитоплазме мегакариоцитов и тромбоцитов гликоген определяется в виде одиночных крупных зерен. В крови здоровых людей количество интенсивно окрашенных нейтрофилов (+++) колеблется в пределах 2-12 % от общего числа нейтрофилов, средней интенсивности окраски (++) - в пределах 72-90 %, слабо окрашенных (+) - от4 до 18 %.
СЦК гликогена в нейтрофилах здоровых людей равен 1,71-2,04 (Кост Е. А., 1975), а по данным В. Б. Лецкого (1970) - 2,52. У лиц пожилого и старческого возраста отмечено достоверное снижение СЦК гликогена до 1,98 (Германов В. А., Тергеева Т. М., 1972).
В лимфоцитах здоровых людей гликоген содержится в виде небольшого числа гранул в 10-12 % клеток (рис. 13-28, см. цв. вклейку). В мегакариоцитах гликоген обнаруживается в виде гранул (от единичных до 30-50), напоминая скопления кровяных пластинок. Число гликогенположительных мегакариоцитов составляет в среднем 60 % от общего числа мегакариоцитов.
Клиническое значение. Увеличение числа гликогенположительных лимфоцитов (до 70-80 %) характерно для лимфопролиферативных заболеваний, особенно для хронического лимфолейкоза (гликоген определяется в виде крупных гранул). Увеличение содержания гликогена в нейтрофилах наблюдается при различных воспалительных процессах, сахарном диабете, истинной полицитемии. Уменьшение отмечается при агранулоцитозах, лучевой болезни, при хроническом миелолейкозе - примерно в 2 раза по сравнению с нормой, особенно при прогрессировании заболевания (общее количество гликогена, определяемое биохимическими методами, может быть даже повышено из-за лейкоцитоза). При тромбоцитопенической пурпуре и симптоматических тромбоцитопениях число гликогенположительных форм мегакариоцитов значительно снижено (после спленэктомии оно восстанавливается до нормальных величин).
В лейкемических клетках при остром миелобластном лейкозе гликоген или не содержится вообще, или распределен диффузно либо в виде мелкой зернистости; при остром лимфобластном лейкозе - в виде крупных гранул, расположенных в цитоплазме вокруг ядра; при остром монобластном лейкозе бластные клетки содержат незначительное количество диффузно окрашиваемого гликогена; при остром эритромиелозе гликоген в виде гранул обнаруживается в эритробластах.
Липиды
Липиды локализуются в цитоплазме клеток, главным образом, в мембранах органелл и обнаруживаются преимущественно в нейтрофильных гранулоцитах. Играют важную роль в проницаемости мембран. Клетки костного мозга и периферической крови содержат простые липиды в виде нейтральных жиров, свободных жирных кислот, а также сложные липиды - фосфолипиды. Цитохимическое исследование основано на применении веществ, растворяющихся в жирах (судан III, судан IV, черный судан и др.). Для выявления нейтрального жира применяют судан III, окрашивающий жир в оранжевый цвет. Липоиды лучше выявляются суданом черным (черное окрашивание). В гематологических исследованиях чаще применяется окраска мазков суданом III.
Окраска суданом III (методика Гольдмана)
Принцип. Окраска жиров суданом III в оранжевый цвет.
Реактивы: 1) формалиновый спирт: 1 часть формалина и 4 части 96% этилового спирта; 2) 70% этиловый спирт: 100 мл 9% этилового спирта и 39,18 мл дистиллированной воды; 3) α-Нафтол; 4) раствор судана III: к 100 мл 70% этилового спирта прибавляют 20 мл дистиллированной воды; 1,2 г α-нафтола и в избытке судан III. Раствор кипятят в течение 10 мин и фильтруют; 5) краска Романовского-Гимзы или гематоксилин.
Ход исследования. Мазки крови фиксируют в формалиновом спирте 1-3 мин. Окрашивают в растворе судана III в течение 10 мин. Помещают на 1 мин в 70% этиловый спирт. Докрашивают краской Романовского-Гимзы или гематоксилином в течение 5-10 мин. Промывают дистиллированной водой, высушивают на воздухе. Липиды выявляются в виде оранжевых зерен.
Окраска суданом черным
Реактивы: 1) насыщенный раствор судана черного в 70% этиловом спирте; 2) 70% этиловый спирт: 100 мл 96% этилового спирта и 39,18 мл дистиллированной воды; 3) 30% этиловый спирт: 100 мл 96% этилового спирта и 224,08 мл дистиллированной воды; 4) 40% раствор формальдегида (формалин); 5) краска Романовского-Гимзы или гематоксилин.
Ход исследования. Мазки крови фиксируют 3 мин формалином. Помещают на 30 секунд в 70% этиловый спирт. Окрашивают в растворе судана черного от 5 до 30 мин. Промывают в течение 30 секунд 30% этиловым спиртом, а затем дистиллированной водой. Докрашивают гематоксилином или краской Романовского-Гимзы. Липиды выявляются в виде черных или темно-серых зерен (рис. 13-29, см. цв. вклейку).
Нормальные величины. Липиды содержатся в цитоплазме нейтрофилов в виде обильной зернистости. Большинство нейтрофилов (69-80 %) у здоровых людей окрашивается интенсивно (+++), 18-36 % - дают окраску средней интенсивности (++) и 10 % - слабо окрашены (+). СЦК липидов в нейтрофилах здоровых людей равен 2,65.
В меньших количествах липиды в норме обнаруживаются и в моноцитах. В миелобластах обнаружено небольшое количество липидов, в промиелоцитах их больше, и по мере созревания нейтрофилов содержание липидов увеличивается. В клетках лимфатического ряда липиды не выявляются.
Клиническое значение. Повышение СЦК липидов отмечено у лиц старческого возраста. Повышение содержания липидов в нейтрофилах наблюдается при остром миелобластном и монобластном лейкозах, при прогрессировании хронического миелолейкоза. При недифференцированном остром лейкозе бластные клетки содержат липиды в небольшом количестве (2-3 %). Уменьшение СЦК липидов отмечено при лечебном голодании. Снижение содержания липидов в нейтрофилах выявлено при ревматизме, воспалительных процессах. При остром лимфобластном лейкозе липиды в бластных клетках не выявлены.
Пероксидаза (миелопероксидаза; К.Ф. 1.11.1.7). В организме человека пероксидаза обнаружена в лейкоцитах, тромбоцитах, в молоке, а также в тканях, в которых происходит метаболизм эйкозаноидов. Простетической группой является протогем. В реакции, катализируемой пероксидазой, перекись водорода восстанавливается за счет соединений, выступающих в качестве доноров электронов, таких как аскорбат, хиноны или цитохром С. Реакция, катализируемая пероксидазой, имеет сложный характер и суммарно выглядит следующим образом:

Пероксидаза локализуется преимущественно в специфической зернистости цитоплазмы гранулоцитов, является маркером клеток миелоидной природы (рис. 13-30, см. цв. вклейку). Она отсутствует в лимфоидных клетках. Ввиду специфичности для нейтрофилов, начиная с ранних фаз созревания, фермент получил название миелопероксидаза. Активность пероксидазы подвержена большим колебаниям.
Методика Грэхема-Кнолля
Принцип. В присутствии пероксидазы бензидин окисляется перекисью водорода в оксибензидин, окрашивающий место локализации фермента в цвет от синего до коричневого.
Реактивы: 1) 4% формалиново-спиртовой раствор: 1 часть 40% раствора формальдегида (формалин) и 9 частей 96% этилового спирта; 2) реактив на пероксидазу: 200 мг бензидина дигидрохлорида или орто-толуидина растворяют в 6 мл 96% этилового спирта, прибавляют 4 мл дистиллированной воды. Хорошо взбалтывают. Часть орто-толуидина может остаться в осадке; 3) перед употреблением к 10 мл полученного раствора добавляют 1-2 капли (не более!) 3% раствора перекиси водорода; 4) краска Романовского-Гимзы.
Ход исследования. Используются свежие мазки или отпечатки крови. Пероксидаза нестабильна на свету, но при хранении в темноте нефиксированные мазки пригодны для исследования в течение 3 нед. В качестве антикоагулянта могут использоваться гепарин, оксалат натрия, ЭДТА.
Свежие мазки (1-2-дневной давности) фиксируют 10-15 секунд в 4% формалиново-спиртовом растворе. Промывают в несильной струе проточной воды, высушивают. Заливают реактивом на пероксидазу (свежеприготовленным, с только что добавленной перекисью водорода) на 10-15 мин. Тщательно промывают в проточной воде в течение 1-2 мин, высушивают. Докрашивают краской Романовского-Гимзы. Пероксидаза выявляется в цитоплазме клеток в виде коричневых гранул при использовании бензидина или желто-оранжевых при использовании орто-толуидина.
Методика Кеплоу
Принцип определения активности фермента тот же, что и в предыдущей методике.
Реактивы: 1) фиксирующий раствор: 40 мл 40% раствора формальдегида (формалин) и 90 мл абсолютного этанола; 2) реактив на пероксидазу: 100 мл 30% раствора этанола; 0,3 г бензидина дигидрохлорида; 1 мл 0,132 М раствора цинка сульфата (ZnSO4 • 7H2 0); 1 мл 3,8% раствора натрия ацетата (СН3 СOONa • 3H2 O); 1,5 мл 3% раствора перекиси водорода; 1,5 мл 1 н. раствора гидроксида натрия (NaOH); 0,2 г сафранина. Ингредиенты перемешивают, сульфат цинка образует преципитаты, которые растворяются после добавления остальных реагентов. рН смеси должен быть в пределах 5,8-6,5. Раствор фильтруют и хранят в посуде из темного стекла в течение нескольких месяцев; 3) краситель Романовского-Гимзы или 1% водный раствор крезилового фиолетового.
Ход исследования. Мазки помещают в фиксирующий раствор на 60 секунд при комнатной температуре. Промывают проточной водой. Помещают в реактив на пероксидазу на 30 секунд при комнатной температуре, промывают проточной водой 30-60 с. Высушивают и докрашивают краской Романовского-Гимзы или крезиловым фиолетовым. Места локализации пероксидазы (гранулы) окрашиваются в синий цвет, ядро и фон - в красный цвет.
Модифицированная методика Р. П. Нарциссова
Принцип определения активности тот же, что и в методике Грэхема-Кнолля. Для уменьшения инактивации фермента используют соответствующий стабилизатор и небольшое количество перекиси водорода.
Реактивы: 1) 60% водный раствор ацетона; 2) 0,1 М раствор бората натрия (можно использовать фосфатный или мединаловый буферный раствор с рН 7,6); 3) 5% водный раствор трилона Б (этилендиаминтетраацетат натрия, ЭДТА); 4) насыщенный водный раствор бензидина дигидрохлорида; 5) 0,003% раствор перекиси водорода (готовят перед использованием из 3% раствора в два этапа); 6) инкубационная среда: 5 мл 5% раствора трилона Б; 10 мл раствора бората натрия; 35 мл насыщенного раствора бензидина; 0,2 мл раствора перекиси водорода; 7) 0,5% раствор метилового зеленого на буферном растворе (рН 5,0) или 0,1% водный раствор метиленового синего.
Ход исследования. Свежеприготовленные мазки фиксируют 30 секунд в растворе ацетона. Промывают дистиллированной водой. Инкубируют в инкубационной среде в течение 1 ч при 37 °С, промывают дистиллированной водой. Докрашивают мазки метиловым зеленым или метиленовым синим в течение 10 мин. Можно исследовать и недокрашенные мазки.
Нормальные величины. В крови здоровых людей активность пероксидазы выявляется преимущественно в цитоплазме гранулоцитов, в меньшей степени и непостоянно - моноцитов. Фермент появляется в клетках на стадиях промиелоцита и более зрелых миелобластов. Лимфобласты не содержат пероксидазу. 3-16 % нейтрофилов окрашены резко положительно (+++), 60-90 % - положительно (++), остальные - слабоположительно (+) (Кост Е. А., 1975). СЦК пероксидазы в нейтрофилах здоровых людей равен 2,5 (Лецкий В. Б., 1970). Эозинофилы характеризуются резко положительной реакцией на пероксидазу.
Клиническое значение. В бластных клетках высока активность фермента при остром миелобластном лейкозе. У больных с хроническим миелолейкозом, особенно в терминальной стадии, СЦК снижается до 1,6; слабая активность фермента наблюдается при остром монобластном лейкозе и отсутствует при остром лимфобластном лейкозе. Определение активности миелопероксидазы как маркера миелоидного ряда используется для дифференциальной диагностики острых миелобластных и лимфобластных лейкозов. Снижение активности фермента отмечено при инфаркте миокарда, ревматизме, туберкулезе, опухолях.
Щелочная фосфатаза (К.Ф. 3.1.3.1). Активность щелочной фосфатазы выявляется впервые на стадии метамиелоцита, повышается по мере дифференцировки до сегментоядерного нейтрофила, а затем по мере старения клетки вновь снижается. Активность фермента определяется в специфических гранулах цитоплазмы. Щелочная фосфатаза относится к группе гидролитических ферментов, расщепляет различные фосфорные эфиры в щелочной среде (оптимум рН 9,6), осуществляет гидролиз однозамещенных эфиров ортофосфата. Наиболее распространено определение активности фермента методами азосочетания.
Методика Кеплоу (Kaplow L.)
Принцип. Фермент, содержащийся в специфических гранулах цитоплазмы, расщепляет α-нафтилфосфат с высвобождением α-нафтола, образующего с солями диазония (прочный голубой или прочный фиолетовый) нерастворимый осадок коричневого цвета.
Реактивы: 1) фиксирующий раствор; 10% раствор формальдегида в абсолютном метаноле; 2) матричный 0,2 М пропандиоловый буферный раствор: 21 г 2-амино-2-метил-1,3-пропандиола доводят дистиллированной водой до 1 л. Хранят в холодильнике при 4 °С; 3) рабочий 0,05 М раствор пропандиолового буфера с рН 9,75: 25 мл матричного буферного раствора смешивают с 5 мл 0,1 н. раствора соляной кислоты и доводят до 100 мл дистиллированной водой. Хранят в холодильнике при 4 °С; 4) α-нафтилфосфат. Можно использовать нафтол-АБ-фосфат, нафтол-AS-TR-фосфат, нафтол-АЭ-В1-фосфат или нафтол-AS-МХ-фосфат; 5) прочный синий RR, ВВ или BBN. Можно использовать прочный фиолетовый LB или отечественные красители диазоль синий 2С, диазоль синий 0,6, 2% раствор метилового зеленого или гематоксилин Майера; 6) инкубационная среда (готовят перед использованием): 35 мг α-нафтил-фосфата, 35 мг прочного синего RR, 35 мл буферного раствора.
Приготовление краски "метиловый зеленый". Краска нестойка: под влиянием света и кислорода воздуха частично превращается в метиловый фиолетовый, который экстрагируют хлороформом. 2 г сухой краски "метиловый зеленый" растворяют в мерном цилиндре в 100 мл дистиллированной воды, добавляют 50 мл хлороформа. Смесь взбалтывают несколько раз в течение дня и оставляют на 1-2 сут для экстрагирования. Для докрашивания используют 2% водный раствор метилового зеленого - верхний слой, хлороформ с растворенным в нем метиловым фиолетовым (нижний слой) удаляют.
Качественная краска имеет темно-зеленый цвет, граница между слоями видна неотчетливо. Если после 1-2-суточного экстрагирования граница между слоями отчетлива, нижний слой - интенсивно-фиолетовый, а верхний - светло-зеленый, то краска непригодна.
Приготовление гематоксилина Майера. В 50 мл дистиллированной воды вносят 1 г гематоксилина. Нагревают до кипения и добавляют 50 мл дистиллированной воды, 0,02 г йодата натрия и 5 г алюмо-калиевых квасцов. Хорошо перемешивают до растворения, охлаждают и хранят в плотно закрытой емкости при комнатной температуре.
Ход исследования. При приготовлении мазков из венозной крови в качестве антикоагулянта рекомендуется применять гепарин, так как ЭДТА снижает активность щелочной фосфатазы. Высохшие на воздухе мазки фиксируют в 10% растворе формальдегида на метаноле при температуре 0-5 °С в течение 30 с, ополаскивают дистиллированной водой, высушивают. Наносят на мазки профильтрованную инкубационную смесь на 10-15 мин, промывают проточной водой 30-60 с. Докрашивают 2% раствором метилового зеленого в течение 15 мин или профильтрованным гематоксилином Майера в течение 4-5 мин. Промывают проточной водой в течение 1 мин, высушивают на воздухе.
Примечания.
-
При невозможности исследования мазков сразу после приготовления их необходимо зафиксировать, и тогда реакция может быть поставлена через несколько дней без ущерба для точности определения.
-
Наиболее частой причиной ошибок в определении активности фермента является понижение кислотности буферного раствора. При рН 9,3-9,4 реакция не протекает, и клетки остаются неокрашенными даже при наличии активного фермента. Оптимальным является рН 9,5-9,7.
Подсчет. Просматривают 100 зрелых нейтрофилов в тонкой части мазка, где эритроциты лежат отдельно, подсчитывая количество клеток в каждой группе и умножая на степень активности по следующей схеме.
Пример. При подсчете 100 клеток 8 из них не окрасились; 60 окрасились слабо; 20 - умеренно; 10 клеток имеют гранулы, заполняющие клетку; и 2 окрашены интенсивно, так что почти не видно ядра. Расчет: 8 • 0 + 60 • 1 + 20 • 2 + 10 • 3 + 2 • 4 = 60 + 40 + 30 + 8 = 138 ед.
При подсчете на 100 клеток возможны значения от 0 до 400 ед. Нормальные пределы для этого метода от 20 до 100 ед.
Методика азосочетания в модификации М. Г. Шубича
Принцип определения активности фермента тот же, что и в методике Кеплоу.
Реактивы: 1) 0,5% раствор целлоидина в смеси равных объемов абсолютного этилового спирта и медицинского эфира; 2) 0,5 М раствор натрия тетрабората с рН 9,18: 19,1 г тетрабората натрия (бура) растворяют в небольшом количестве дистиллированной воды и доводят объем водой до 1 л. Раствор стоек при хранении; 3) 0,1% раствор α-нафтилфосфата в растворе тетрабората натрия. Готовят перед использованием; 4) 0,2% раствор диазоля синего 0 в растворе тетрабората натрия. Готовят перед использованием, фильтруют в защищенном от света месте; 5) гематаль 8 Бейкера; один объем 0,1% раствора гематеина, приготовленного на 50% водном растворе этиленгликоля, смешивают с одним объемом 1,6% раствора сульфата алюминия. Вместо гематаля можно использовать гематоксилин Майера (приготовление раствора гематоксилина описано в предыдущей методике); 6) инкубационная среда: равные количества реактивов 3 и 4. Готовят перед использованием.
Ход определения. Мазки фиксируют в 0,5% растворе целлоидина 3-5 секунд. После фиксации мазка салфеткой удаляют целлоидин с обратной стороны предметного стекла; стекла ставят на фильтровальную бумагу в вертикальном положении и высушивают. Затем инкубируют в инкубационной среде при комнатной температуре в темном месте в течение 30 мин. Промывают проточной водой 5-10 мин и ополаскивают дистиллированной водой. Ядра клеток докрашивают красителем (реактив 5). При окраске гематалем 8 мазки выдерживают 18-24 ч, затем промывают в дистиллированной воде и высушивают. При использовании гематоксилина мазки окрашивают 30-60 мин; ополаскивают тетраборатным буфером, разведенным водой; промывают дистиллированной водой и высушивают.
Нормальные величины. У здоровых людей большинство сегментоядерных нейтрофилов являются фосфатазоотрицательными, и только в 20-30 % клеток (Кост Е. А., 1975) (20-40 % - по данным Л. В. Козловской и М. А. Мартыновой, 1975) выявлена слабая активность фермента (+). По данным М. Г. Шубича (1980), активность щелочной фосфатазы для здоровых лиц обоего пола составляет 26 ед., т. е. СЦК равен 0,26. Отмечена более высокая активность фермента у женщин по сравнению с мужчинами (соответственно 31,0+0,8 и 21,0+0,7 ед.).
Клиническое значение. Повышение активности фермента в цитоплазме нейтрофилов отмечается при истинной полицитемии, хроническом миелофиброзе, апластических анемиях. Увеличение активности щелочной фосфатазы в цитоплазме нейтрофилов при острых нелимфобластных лейкозах - благоприятный признак, поскольку у таких больных более вероятны ремиссии. Увеличение активности фермента выявлено у детей первого полугодия жизни - 150-159 ед. Активность фермента увеличивается при беременности, при многих воспалительных процессах, хронических заболеваниях печени, инфекциях, злокачественных новообразованиях, диабетическом кетоацидозе, приеме пероральных контрацептивов, болезни Дауна, инфаркте миокарда и др. Резкое снижение активности щелочной фосфатазы (до полного отсутствия) наблюдается при хроническом миелолейкозе, что может служить важным дополнением дифференциальной диагностики хронического миелолейкоза и хронического миелофиброза, а также лейкемоидных реакций по миелоидному типу. Тнижение активности фермента наблюдается при вирусных заболеваниях, в том числе инфекционном гепатите, при лучевой болезни, серповидно-клеточной анемии, болезнях соединительной ткани.
Кислая фосфатаза (К.Ф. 3.1.3.2). Активность кислой фосфатазы обнаруживается преимущественно в нейтрофилах и лимфоцитах крови (максимально в нейтрофильных миелоцитах); локализацию связывают с лизосомами цитоплазмы клеток. Кислая фосфатаза является гидролитическим ферментом (оптимум действия при рН 5,2). Для цитохимического исследования обычно используют методы азосочетания. Нафтолфосфаты под воздействием кислой фосфатазы расщепляются с образованием свободного нафтола, который вступает в реакцию с солью диазония. В результате в местах определяемой активности фермента выпадает осадок азокрасителя красного цвета на зеленом фоне (рис. 13-31, см. цв. вклейку).
Методика азосочетания Берстона в модификации Ю. Ф. Руденса и И. М. Буйкиса
Принцип определения активности тот же, что и в методике Кеплоу для определения активности щелочной фосфатазы.
Реактивы: 1) 0,1 М раствор цитратного буфера с рН 5,2; 2) 0,05 М раствор магния хлорида (MgCl2 ); 3) нафтол-АS-фосфат. Можно использовать нафтол-АS-ТR-фосфат или нафтол-АS-В1-фосфат; 4) диметилформамид; 5) диазоль синий 2Т или прочный зеленый ВВ; 6) краситель Романовского-Гимзы; 7) изотонический (0,85%) раствор натрия хлорида; 8) инкубационная среда: 10 мг нафтол-АS-фосфата, растворенного в 5 мл диметилформамида; 15 мл 0,1 М цитратного буфера с рН 5,2; 45 мл дистиллированной воды; 5 мл раствора магния хлорида; 50 мг диазоля синего. Готовят перед употреблением, используют после фильтрования.
Ход исследования. Нефиксированные мазки инкубируют в инкубационной среде при 37 °С в течение 2 ч. Промывают изотопическим раствором натрия хлорида. Докрашивают красителем Романовского-Гимзы. Промывают в проточной воде. Фермент выявляется в виде гранул синего цвета.
Методика азосочетания
Принцип определения тот же, что и в методике Кеплоу по определению активности щелочной фосфатазы.
Реактивы: 1) фиксирующий раствор: 10% раствор формальдегида в 96% этиловом спирте; 2) нафтол-АS-фосфат (арилилид оксинафтойной кислоты) - C17 H14 NO5 P; 3) диметилформамид - (CH3 )2 NCHO; 4) 0,1 н. раствор натрия ацетата - СН3 СООNa (1,36 г кристаллической соли растворяют в 100 мл дистиллированной воды); 5) 2% раствор фуксина в 1 н. растворе соляной кислоты; 6) 4% раствор нитрита натрия - NaNO2 ; 7) 2% раствор метилового зеленого (см. Определение щелочной фосфатазы) или гематоксилин Карацци.
Приготовление инкубационного раствора (ex tempore).
Раствор А. 20 мг нафтол-АS-фосфата растворяют в 0,5 мл диметилформамида и добавляют 40 мл холодного 0,1 н. раствора натрия ацетата.
Раствор Б. В отдельной емкости 8 капель 2% раствора солянокислого фуксина смешивают с 8 каплями 4% раствора нитрита натрия.
Раствор А сливают с раствором Б. Тщательно смешивают, фильтруют. рН раствора должен быть в пределах 5,2-5,4. При необходимости раствор подкисляют несколькими каплями 1 н. раствора соляной кислоты.
Приготовление гематоксилина Карацци. 75 г алюмокалиевых квасцов растворяют в 1200 мл теплой дистиллированной воды. 1,5 г сухого гематоксилина растворяют в 300 мл глицерина, растирая фарфоровым пестиком в ступке, добавляют в первый раствор. 0,3 г йодата калия растворяют в небольшом количестве дистиллированной воды и постепенно приливают к предыдущему раствору.
Ход исследования. Тухие мазки фиксируют холодным спиртовым 10% раствором формальдегида 30 секунд. Быстро промывают в проточной воде и высушивают на воздухе, помещают на 2 ч в инкубационную среду при 37 °С, промывают дистиллированной водой. Докрашивают гематоксилином Карацци в течение 5 мин или 2 % раствором метилового зеленого в течение 15 мин. Промывают в проточной воде и высушивают на воздухе.
Для оценки тартратрезистентности кислой фосфатазы к 30 мл инкубационной среды добавляют 200 мг L-винной кислоты и инкубируют другой зафиксированный мазок в этой среде, в остальном ход определения такой же.
Кислая фосфатаза выявляется в виде красных гранул в протоплазме.
Нормальные величины. В клетках крови активность фермента обнаруживается в 12 % зрелых гранулоцитов и в лимфоцитах. В нейтрофилах периферической крови здоровых людей активность фермента колеблется в пределах 11-72 ед., т. е. СЦК равен 0,386; в лимфоцитах - 25,0-28,8 ед., т. е. СЦК равен 0,286. У детей активность кислой фосфатазы в нейтрофилах выше, чем у взрослых.
Клиническое значение. Активность кислой фосфатазы повышается при острых лейкозах - монобластном и миелобластном, особенно при остром промиелоцитарном лейкозе (в диффузной форме), при острых лимфобластных лейкозах (в гранулярной форме). Повышение активности фермента наблюдается в нейтрофилах при воспалительных процессах (острая пневмония), туберкулезе, инфаркте миокарда, острых хирургических инфекциях, злокачественных опухолях. Повышение активности фермента в лимфоцитах отмечается при хронических тонзиллитах, при различных аллергических заболеваниях, после иммунизации.
Неспецифические эстеразы - это группа ферментов (гидролаз) с невысокой специфичностью, расщепляющих эфиры карбоновых кислот с короткой углеродной цепью. Локализуются в цитоплазме клеток, главным образом, в лизосомах. Активность этих ферментов в той или иной степени выявляется во всех видах лейкоцитов (максимально в незрелых гранулоцитах и моноцитах). Наибольшая активность обнаружена в моноцитах крови. Для определения активности ферментов используют различные субстраты (α-нафтилацетат, нафтол-АS-ацетат, нафтол-AS-D-хлорацетат и др.). Под влиянием неспецифических эстераз из субстрата освобождается свободный нафтол, который дает цветное окрашивание с солями диазония.
α-Нафтилацетатэстераза. Методика Леффлера (Н. Loffler)
Принцип. α-Нафтилацетат при определенной концентрации водородных ионов (рН) и температуре под влиянием неспецифических эстераз гидролизуется с образованием свободного нафтола, который с солями диазония дает различного цвета окрашивание.
Реактивы: 1) 40% раствор формальдегида (формалин); 2) α-нафтилацетат; 3) ацетон; 4) 0,1 М фосфатный буфер с рН 7,8-8,0; 5) прочный синий ВВ или прочный красный ТР; 6) краситель для ядер (гемалаун кислый, метиловый зеленый и др.); 7) инкубационная среда: 10 мг α-нафтилацетата, растворенного в 0,2 мл ацетона; 40 мл фосфатного буфера, встряхивают до полного растворения; 50 мг соли диазония (реактив 5), встряхивают до полного растворения и фильтруют.
Ход определения. Свежеприготовленные сухие мазки фиксируют в парах формалина в течение 4 мин. Фиксированные мазки можно хранить несколько недель в холодильнике и 2 сут при комнатной температуре. Инкубируют в инкубационной среде при комнатной температуре в течение 30 мин. Промывают проточной водой 2-3 мин. Докрашивают кислым гемалауном в течение 8 мин. Промывают дистиллированной водой в течение 15 мин.
Активность фермента выявляется в виде коричнево-черных (при применении прочного синего ВВ) или красно-коричневых (при использовании прочного красного ТР) гранул в цитоплазме клеток.
Нормальные величины. В мазках периферической крови наибольшую активность α-нафтила-цетатэстеразы, проявляющуюся в виде обильной мелкой зернистости, имеют моноциты (рис. 13-32, см. цв. вклейку). СЦК α-нафтилацетатэстеразы моноцитов у здоровых людей составляет 0,95. Около 18 % лимфоцитов обнаруживают активность фермента в виде единичных гранул в цитоплазме (Кост Е. А., 1975), но есть отдельные сообщения (Михеева А. И., 1970) о более высоком содержании фермента в лимфоцитах (43-89 %). В тромбоцитах периферической крови фермент выявляется в виде мелких гранул. В сегментоядерных нейтрофилах активность фермента ничтожно мала. Среди костномозговых элементов наибольшую ферментативную активность имеют промиелоциты, миелоциты, мегакариоциты, моноциты.
Клиническое значение. Значительное повышение активности фермента выявлено в бластах при остром промиелоцитарном лейкозе, остром монобластном лейкозе, в плазматических клетках при множественной миеломе. При остром миелобластном лейкозе активность фермента менее выражена. При хроническом лимфолейкозе активность α-нафтилацетатэстеразы в лимфоцитах резко снижена. При остром лимфобластном лейкозе активность фермента в бластах очень низкая. Снижение активности фермента в моноцитах и увеличение в лимфоцитах установлено при диффузных поражениях печени.
Кислая α-нафтилацетатэстераза. Фермент, главным образом, локализуется в лизосомах цитоплазмы клеток и активирует гидролиз алифатических эфиров.
Методика Кулленкампфа (J. Kullenkampf) и др.
Принцип. В кислой среде из α-нафтилацетата при действии фермента образуется свободный нафтол, дающий красное окрашивание.
Реактивы: 1) 2,5% раствор глутаральдегида, рН 7,2; 2) 4% раствор солянокислого фуксина; 3) 4% раствор нитрата натрия; 4) 0,7 М фосфатный буфер, рН 5,0; 5) α-нафтилацетат; 6) 2% раствор метилового зеленого; 7) ацетон; 8) инкубационная среда: по 2 мл реактивов 2 и 3; 40 мл реактива 4; 10 мг α-нафтилацетата, растворенного в 0,4 мл ацетона. Готовится перед употреблением. рН среды должен быть 5,8.
Ход исследования. Нефиксированные мазки можно хранить в холодильнике до 2 месяцев. Сухие мазки фиксируют в 2,5% растворе глутаральдегида при температуре 4 °Св течение 10 мин. Промывают дистиллированной водой. Инкубируют в инкубационной среде при комнатной температуре 1,5-6,0 ч. Промывают дистиллированной водой. Докрашивают 2% раствором метилового зеленого.
Нормальные величины. Фермент выявляется в виде темно-красных гранул в цитоплазме лимфоцитов, в нейтрофилах и моноцитах в виде диффузной окраски. СЦК лимфоцитов равен 0,57.
Увеличение времени инкубации приводит к увеличению выявляемой активности фермента.
Клиническое значение. Активность фермента снижена в лимфоцитах при В-клеточном варианте хронического лимфолейкоза. При Т-клеточных пролиферациях активность фермента в лимфоцитах повышается.
Нафтол-АS-ацетатэстераза. Методика Леффлера (Н. Loffler)
Принцип определения активности фермента такой же, как и для определения активности α-нафтилацетатэстеразы.
Реактивы: 1) 40% раствор формальдегида (формалин); 2) нафтол-АS-ацетат или нафтол-AS-D-ацетат; 3) ацетон; 4) 0,1 М фосфатный буфер с рН 6,8-7,0; 5) прочный синий ВВ; 6) краситель для ядер; 7) инкубационная среда: 4 мг нафтол-АS-ацетата, растворенного в 0,4 мл ацетона; 40 мл фосфатного буфера, встряхивают и добавляют 80 мг прочного синего ВВ, встряхивают, фильтруют.
Ход определения. Высушенные на воздухе мазки фиксируют в парах формалина 3 мин. Инкубируют в инкубационной среде при комнатной температуре в течение 60 мин. Промывают проточной водой. Докрашивают красителем для ядер.
Нормальные величины. Фермент содержится в основном в моноцитах. По сравнению с активностью α-нафтилацетатэстеразы активность нафтол-АS-ацетатэстеразы в сегментоядерных нейтрофилах несколько выше, а в лимфоцитах - ниже. Фермент обнаружен в мегакариоцитах, ретикулярных и плазматических клетках, а также в незрелых гранулоцитах.
Клиническое значение. Повышенная активность фермента характерна для бластных клеток при остром монобластном (гистиомонобластном) лейкозе, при остром промиелоцитарном лейкозе; при других формах острых лейкозов фермент в бластных клетках не выявляется.
Нафтол-АS-D-хлорацетатэстераза. Методика Молони и др. ( М. С. Moloney et. аl.)
Принцип определения активности фермента такой же, как и при определении активности α-нафтолацетатэстеразы.
Реактивы: 1) 10% раствор формальдегида в метаноле (хранят в холодильнике); 2) буферный раствор Михаэлиса с рН 7,4; 3) нафтол-AS-D-хлорацетат; 4) ацетон; 5) гранатовый прочный JBC или синий прочный ВВ; 6) краситель для ядер; 7) инкубационная среда: 10 мг нафтол-AS-D-хлорацетата, растворенного в 0,5 мл ацетона; 10 мл буферного раствора Михаэлиса, разведенного в 2 раза дистиллированной водой; 10 мг реактива 5; быстро встряхивают во избежание выпадения осадка, фильтруют.
Ход исследования. Свежеприготовленные и высушенные на воздухе мазки фиксируют в холодном 10% растворе формальдегида в метаноле 30 с, затем высушивают. Фиксированные препараты можно хранить несколько месяцев. Инкубируют в инкубационной среде при комнатной температуре в течение 30 мин. Промывают проточной водой. Докрашивают красителем для ядер.
Нормальные величины. Фермент выявляется в виде синих или фиолетовых гранул в цитоплазме сегментоядерных нейтрофилов. Лимфоциты и моноциты фермента не содержат. В мазках пунктата костного мозга наибольшую активность фермент проявляет в промиелоцитах. По мере созревания гранулоцитов активность α-нафтол-АS-D-хлора-цетатэстеразы несколько снижается.
Клиническое значение. Активность фермента повышается в бластных клетках при остром промиелоцитарном лейкозе; низкая активность фермента отмечается при остром монобластном лейкозе. При других формах острых лейкозов в бластных клетках активность не выявляется.
Дегидрогеназы - ферменты, катализирующие окислительно-восстановительные реакции с участием двух субстратов. Ряд из них принимает непосредственное участие в процессах биологического окисления, осуществляя перенос протонов с субстрата, подвергающегося окислению, на другой субстрат. Дегидрогеназы, катализирующие такое восстановление, специфичны как к донору водорода, так и к его акцептору. Дегидрогеназы присутствуют в самых различных клетках и тканях. Они локализуются в цитоплазме и митохондриях, могут быть выявлены цитохимически при экспозиции клеток с соответствующим субстратом, на который дегидрогеназы действуют в присутствии тетразолиевых соединений, способных акцептировать протоны, с образованием нерастворимых окрашенных соединений.
Сукцинатдегидрогеназа (СДГ; К.Ф. 1.3.9.1). Методика Нахласа (М. M. Nachlas) и др. в модификации Кваглино и Хейхо (D. Quaglino, F. Hayhoe)
Принцип. Активность СДГ оценивается по количеству нерастворимого диформазана синего цвета, образующегося при реакции восстановления солей тетразолия.
Реактивы: 1) 60% водный раствор ацетона; 2) 0,2 М фосфатный буфер с рН 7,4; 3) 0,2 М раствор натрия сукцината; 4) 0,6 М раствор натрия бикарбоната; 5) 0,03 М раствор алюминия хлорида; 6) 0,03 М раствор кальция хлорида; 7) тетразолий нитро ВТ; 8) 0,1% раствор прочного красного; 9) инкубационная среда: 10 мл 0,2 М раствора сукцината натрия; 2 мл 0,6 М раствора бикарбоната натрия; 0,2 мл 0,03 М раствора хлорида алюминия; 0,2 мл 0,03 М раствора хлорида кальция; 10 мг тетразолия, растворенного в 10 мл дистиллированной воды; дистиллированной воды до 40 мл.
Ход исследования. Свежеприготовленные и высушенные на воздухе мазки фиксируют в 60% растворе ацетона при комнатной температуре в течение 30-60 с. Промывают дистиллированной водой. Инкубируют в инкубационной среде при 37 °С в течение 60 мин. Докрашивают 0,1% раствором прочного красного в течение 10 мин.
Методика Нахласа (М. М. Nachlas) и др. в модификации Р. П. Нарциссова
Принцип определения активности фермента тот же, что и в предыдущей методике.
Реактивы: 1) 60% раствор ацетона, насыщенный трилоном Б; 2) 1 /15 М фосфатный буфер с рН 7,2; 3) натрия сукцинат; 4) пара-нитротетразолий фиолетовый; 5) трилон Б (этилендиаминтетраацетат натрия, ЭДТА); 6) 0,5% раствор метилового зеленого на ацетатном буфере, рН 5,0; 7) инкубационная среда: 540 мг сукцината натрия растворяют в 10 мл дистиллированной воды, добавляют 10 мл фосфатного буфера с рН 7,2 и 10 мл раствора пара-нитротетразолия в дистиллированной воде (1 мг/мл), 13 мг трилона Б, устанавливают рН смеси 7,2 и доводят объем дистиллированной водой до 40 мл. Инкубационная среда пригодна при хранении в холодильнике в течение 2 нед.
Ход исследования. Мазки фиксируют 60% раствором ацетона при комнатной температуре в течение 30 с. Ополаскивают дистиллированной водой 3-5 с и высушивают на воздухе. Инкубируют в инкубационной среде при 37 °С в течение 60 мин. Промывают проточной водой 1 мин, ополаскивают дистиллированной водой 3-5 с. Докрашивают красителем метиловым зеленым в течение 5-10 мин. Промывают проточной водой. Высушивают на воздухе. Для предотвращения растворения формазана в иммерсионном масле мазки дополнительно фиксируют парами формалина (40% раствор формальдегида) в течение 30 мин.
α-Глицерофосфатдегидрогеназа (α-ГФДГ). Методика Нахласа (М. М. Nachlas) и др. в модификации Р. П. Нарциссова
Принцип определения активности фермента такой же, как и при определении активности сукцинатдегидрогеназы.
Реактивы: 1) 60% раствор ацетона, насыщенный трилоном Б; 2) 1/15 М фосфатный буфер с рН 7,2; 3) натрия α-глицерофосфат; 4) пара-нитротетразолий фиолетовый; 5) трилон Б (этилендиаминтетраацетат натрия, ЭДТА); 6) 0,5% раствор метилового зеленого на ацетатном буфере, рН 5,0; 7) инкубационная среда: 630 мг α-глицерофосфата натрия растворяют в 10 мл дистиллированной воды, добавляют 10 мл фосфатного буфера с рН 7,2 и 10 мл раствора пара-нитротетразолия в дистиллированной воде (1 мг/мл), 13 мг трилона Б, доводят рН смеси до 7,2 и объем дистиллированной водой до 40 мл. Инкубационная среда пригодна при хранении в холодильнике в течение 2 нед.
Ход исследования такой же, как и при определении активности сукцинатдегидрогеназы.
Нормальные величины. У здоровых людей ТДГ и α-ГФДГ выявляются в виде гранул синего цвета в нейтрофилах, лимфоцитах, тромбоцитах периферической крови и миелобластах, гранулоцитах, мегакариоцитах, эритро- и нормобластах костного мозга.
СЦК СДГ лимфоцитов составляет 1,10+0,05; α-ГФДГ - 0,80+0,08. У детей активность СДГ выявляется в 46 % лимфоцитов. У взрослых в пунктате костного мозга 88 % недифференцированных клеток имеют активность фермента (+), все ядро-содержащие клетки эритроидного ряда и гранулоциты проявляют активность на (+) или (++).
Клиническое значение. Повышение активности СДГ и α-ГФДГ в гранулоцитах обнаружено у больных со злокачественными опухолями. Снижение активности выявляется в лимфоцитах в период приступа бронхиальной астмы, при хроническом лимфолейкозе, в гранулоцитах - при хроническом миелолейкозе.
13.2. ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
13.2.1. Картина периферической крови при острых лейкозах
При острых лейкозах отмечается нарушение процессов кроветворения, что приводит к развитию анемии, тромбоцитопении, а при прогрессировании заболевания - бластемии.
В раннем периоде острого лейкоза (особенно при остром лимфобластном лейкозе) анемии может не быть, позднее она достигает высоких степеней (содержание гемоглобина снижается до 30-60 г/л, количество эритроцитов - до 1,0-1,5 • 1012 /л) и носит нормохромный или гиперхромный характер. При развитии геморрагического диатеза анемия может принять гипохромный характер (постгеморрагическая железодефицитная анемия). Количество ретикулоцитов обычно в пределах нормы. При остром эритромиелозе, или болезни Ди Гульельмо (вариант М6 по FAB-классификации), ретикулоцитов обычно не более 10-30 %о (Воробьев А. И., 1985), 10-20 %% (по данным Л. Г. Ковалевой, 1990). Морфология эритроцитов характеризуется макро-анизоцитозом.
Другой характерный признак острого лейкоза - тромбоцитопения (часто менее 20 • 109 /л). При остром лимфобластном лейкозе в начале заболевания количество тромбоцитов нередко нормальное, при прогрессировании заболевания уменьшается, в период ремиссии вновь увеличивается. Выраженная тромбоцитопения более характерна для миелоидных лейкозов. При остром мегакариобластном лейкозе (вариант М7 по FAB-классификации) уровень тромбоцитов, как правило, превышает нормальный, достигая 1000-1500 • 109 /л и более (Воробьев А. И., 1985; Ковалева Л. Г., 1990).
Количество лейкоцитов может быть различным - повышенным при лейкемической, сублейкемической формах острого лейкоза: пониженным при лейкопенической форме. Тодержание лейкоцитов редко достигает 100,0-300,0 • 109 /л. Лейкопенические формы составляют 40-50 % всех случаев острых лейкозов (Козловская Л. В., 1975) и более характерны для миелоидных форм острых лейкозов. Количество лейкоцитов может уменьшаться до 0,1-0,3 • 109 /л.
В типичных случаях в периферической крови обнаруживаются анаплазированные бласты. Нередко в формуле крови обнаруживают 95-99 % бластов, и только 1-5 % приходится на нормальные зрелые лейкоциты (продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Для острого лейкоза характерно лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов.
При отсутствии бластов в периферической крови выделяют алейкемическую форму острого лейкоза. Диагностика алейкемических форм лейкоза затруднена, так как морфологическая картина крови напоминает картину крови при апластической анемии (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, относительный лимфоцитоз). В этих случаях может помочь исследование формулы крови методом лейкоконцентрации, позволяющим просмотреть большее число лейкоцитов, среди которых порой выявляют 5-10 % бластов (Козловская Л. В., 1975).
Бластные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют морфологическое и цитохимическое сходство со своими нормальными аналогами. Выделяют морфологические особенности бластных клеток при острых лейкозах. При острых миелобластных лейкозах бластные клетки имеют средние размеры, правильную форму, ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу ядра нежной структуры с несколькими нуклеолами, цитоплазма голубая, часто содержит азурофильную зернистость и тельца Ауэра (рис. 13-33, см. цв. вклейку).
При острых лимфобластных лейкозах бластные клетки средних и маленьких размеров, правильной формы, ядерно-цитоплазматическое отношение высокое, ядро довольно компактное с одной, реже двумя нуклеолами, цитоплазма базофильная, без зернистости (рис. 13-34, см. цв. вклейку). При острых монобластных лейкозах бластные клетки чаще крупных размеров, обычно неправильной формы, ядерно-цитоплазматическое отношение невысокое, ядро нежного хроматинового строения с бледными нуклеолами, цитоплазма слабо базофильна, нередко вакуолизирована, чаще без включений (рис. 13-35, см. цв. вклейку). Уточнение форм острых лейкозов стало возможным благодаря цитохимическим методам исследования.
13.2.2. Картина периферической крови при хронических лейкозах
Хронический миелолейкоз
Картина периферической крови зависит от стадии заболевания. Хронический миелолейкоз редко диагностируется в начальной стадии, когда количество лейкоцитов увеличено незначительно (20,0-30,0 • 109 /л). Чаще больные обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия, появлением интоксикационного синдрома; число лейкоцитов при этом достигает 200,0-300,0 • 109 /л, редко 500-1000 • 109 /л (Hoffbrand А. V., 1989). В лейкограмме отмечается большое количество нейтрофильных гранулоцитов, нет лейкемического провала, как при остром лейкозе. В начале заболевания может быть сдвиг лейкоцитарной формулы до миелоцитов, иногда появляются единичные промиелоциты. Важный диагностический признак - увеличение количества базофилов до 5-20 %, эозинофилия имеет меньшее значение (Берчану Ш., 1985) (рис. 13-36, см. цв. вклейку). Содержание эритроцитов и гемоглобина - без существенных отклонений от нормы. Количество тромбоцитов в отдельных случаях может быть снижено, чаще нормальное.
В фазе акселерации, несмотря на проводимую терапию, отмечается нарастание лейкоцитоза: за короткое время количество лейкоцитов может удвоиться. В лейкоцитарной формуле сохраняется сдвиг до миелоцитов, промиелоцитов, нарастает содержание бластов - до 12 %, имеет место эозинофильно-базофильная ассоциация (содержание эозинофилов и базофилов увеличивается более чем на 20 %). Отмечается снижение содержания гемоглобина и эритроцитов независимо от адекватной химиотерапии. В 20-30 % случаев с самого начала отмечается тромбоцитоз, который может достигать 1500-2000 • 109 /л и более (Hoffbrand A. V., 1989).
епаратов (производные пиразолона, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, особенно левомицетин, сульфаниламидные препараты, препараты золота, цитостатические средства); воздействие ионизирующей радиации, токсических агентов (бензол) и алиментарно-токсических факторов (употребление в пищу испорченных перезимовавших злаков и др.). тепени зрелости различают пять групп ретикулоцитов (Кост Е. А., 1975):
Хронический лимфолейкоз
В клиническом анализе крови в 1-й стадии заболевания отмечаются умеренный лейкоцитоз (до 20,0-30,0 • 109 /л), абсолютный лимфоцитоз (более 5,0-10,0 • 109 /л), тельца Гумпрехта (Воробьев А. И., 1985; Hoffbrand A. V., 1989).
2-я стадия заболевания при отсутствии терапии характеризуется нарастающим лейкоцитозом до 300,0 • 109 /л и более. При подсчете лейкоцитарной формулы содержание лимфоидных элементов достигает 90-96 %, в том числе 10-20 % телец Гумпрехта. Среди лимфоцитов преобладают зрелые формы, пролимфоцитов и лимфобластов не более 2-3 % (рис. 13-37, см. цв. вклейку).
Терминальная стадия заболевания характеризуется снижением количества тромбоцитов, выраженной анемией гипохромного характера, в 11,3 % случаев она является аутоиммунной. В формуле крови нарастает количество пролимфоцитов и лимфобластов до 50-60 %, могут появляться ридеровские формы лимфоцитов (Бейер В. А., 1973).
Волосатоклеточный лейкоз
Течение заболевания характеризуется ранним развитием анемии, тромбоцитопении. Количество лейкоцитов чаще нормальное, при прогрессировании заболевания нарастают лейкопения и гранулоцитопения. При данной форме лимфопролиферативного заболевания наряду с типичными лимфоцитами выявляются лимфоциты, имеющие особое морфологическое строение. Эти клетки имеют гомогенное, нежное, "моложавое" ядро, в котором иногда определяются остатки нуклеол. Цитоплазма базофильная, чаще серовато-голубая, без зернистости, может быть широкой с фестончатым краем или обрывчатой с отростками, напоминающими ростки или ворсинки, видимыми в световой микроскоп (рис. 13-38, см. цв. вклейку). Для диагностики данного заболевания предпочтение отдается фазово-контрастной микроскопии.
13.2.3. Тромбоциты
Тромбоциты (кровяные пластинки) относятся к третьей группе клеточных элементов крови. Основная их роль - участие в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, что определяется в основном следующими функциями этих клеток (Баркаган З. С., 1988):
Подсчет количества тромбоцитов
Для подсчета количества тромбоцитов применяют методы, основанные:
Каждая группа методов имеет свои преимущества и недостатки. Методы первой группы отличаются высокой точностью, они не требуют для расчета знания количества эритроцитов, однако требуют необходимости подсчета тромбоцитов в ближайшие часы после забора крови, являются довольно трудоемкими. Подсчет тромбоцитов в мазках крови менее точен, требует одновременного подсчета и эритроцитов. Ошибки при подсчете тромбоцитов в мазках обычно зависят от плохого качества мазка и связанного с этим неравномерного распределения тромбоцитов, неточного подсчета эритроцитов. Достоинство метода - возможность подсчета количества тромбоцитов вне зависимости от времени взятия крови.
Унифицированная методика подсчета количества тромбоцитов в счетной камере Горяева
Принцип. Подсчет числа тромбоцитов в разведенной крови в счетной камере с применением фазово-контрастного устройства и расчет их количества в 1 мкл или 1 л крови.
Реактивы: 1) реактив 1: кокаина гидрохлорид - 3 г; натрия хлорид - 0,25 г; фурацилин - 0,25 г; дистиллированная вода - 100 мл; 2) реактив 2: 1% раствор оксалата аммония. Раствор кипятят и фильтруют, хранят в холодильнике.
Наиболее быстрый и полный лизис эритроцитов вызывает 1% раствор оксалата аммония.
Ход определения. Для подсчета тромбоцитов предпочтительнее использовать венозную кровь. В качестве антикоагулянта рекомендуется применять ЭДТА (этилендиаминтетраацетат натрия). При взятии капиллярной крови из пальца высока вероятность агрегации тромбоцитов. Перед исследованием необходимо убедиться в отсутствии сгустков крови.
Исследуемую кровь разводят в 200 раз, для этого в сухую пробирку набирают 4 мл реактива 1 или 2 и 0,02 мл крови. Перемешивают и оставляют на 25-30 мин для гемолиза эритроцитов. Подготавливают камеру Горяева и заполняют ее предварительно перемешанной разведенной кровью (см. "Подсчет эритроцитов, лейкоцитов"). Счетную камеру помещают во влажную среду (чашка Петри с уложенной по краям смоченной водой фильтровальной бумагой) на 5 мин для оседания тромбоцитов. Используя объектив 40х с фазово-контрастным устройством, производят подсчет тромбоцитов в 25 больших квадратах счетной камеры.
Тромбоциты выглядят в счетной камере как мелкие, хорошо преломляющие свет образования.
Расчет числа тромбоцитов в 1 мкл крови проводят по формуле:

где X - число тромбоцитов в 1 мкл крови; а - число тромбоцитов, сосчитанных в 25 больших квадратах счетной камеры; 200 - разведение крови; 25 - число больших квадратов; 250-1 (1/250) - объем одного большого квадрата, так как сторона квадрата равна 5-1 мм, а высота - 10-1 мм.
На практике число сосчитанных тромбоцитов умножают на 2000. При пересчете на 1 л крови умножают еще на 106 .
Примечание. Вся используемая стеклянная посуда и камера Горяева должны быть тщательно вымыты, иначе грязевые и пылевые частицы, сходные по размеру с тромбоцитами, могут быть ошибочно учтены при подсчете.
Унифицированная методика подсчета тромбоцитов в мазках крови по Фонио (A. Fonio)
Принцип. Подсчет количества тромбоцитов на 1000 эритроцитов в окрашенных мазках крови и перерасчет их числа на 1 мкл или 1 л, в соответствии с количеством эритроцитов в этом объеме крови.
Реактивы: 1) 14% раствор сульфата магния; 2) 2,6% раствор этилендиаминтетраацетата натрия (ЭДТА).
Ход определения. В пробирку вносят реактив 1 или 2, взятый капилляром Панченкова до отметки "75", затем добавляют кровь, взятую тем же капилляром до отметки "К (0)". Содержимое пробирки перемешивают и готовят тонкие мазки. Фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе (см. "Окраска мазков крови") в течение 2-3 ч (при использовании реактива 1) или 35-45 мин (при использовании реактива 2).
Высохшие мазки микроскопируют с иммерсионным объективом, подсчитывая тромбоциты в тонких местах препарата (эритроциты должны располагаться изолированно друг от друга). Тромбоциты окрашиваются в розовато-фиолетовый цвет, имеют округлую форму, размер 2-4 мкм, в центре клетки отчетливо определяется зернистость - грануломер, периферическая часть имеет более светлую окраску, незернистая - гиаломер.
Подсчет производят следующим образом. В каждом поле зрения микроскопа считают число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок до тех пор, пока не будут просчитаны 1000 эритроцитов. Для удобства и большей точности счета рекомендуется пользоваться окуляром с уменьшенным полем зрения. При его отсутствии можно уменьшить поле зрения приемом, описанным в этой главе - см. "Подсчетретикулоцитов" . Параллельно берут кровь для подсчета числа эритроцитов в камере Горяева.
Расчет. Зная количество эритроцитов в 1 мкл (или 1 л) крови и количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов, легко рассчитать и содержание тромбоцитов в крови:

где X - количество тромбоцитов в 1 мкл (1 л) крови; а - количество тромбоцитов, подсчитанных в мазке крови на 1000 эритроцитов; b - количество эритроцитов в 1 мкл (1 л) крови; 1000 - количество эритроцитов, подсчитанных в мазке крови.
Подсчет числа тромбоцитов в гематологическом анализаторе
Применение гематологических анализаторов (счетчиков), выпускаемых различными фирмами, существенно повышает точность и скорость подсчета тромбоцитов в крови.
Принцип работы большинства счетчиков основан на кондуктометрическом методе.
Ход исследования изложен в инструкции по работе, прилагаемой к конкретному прибору.
Нормальные величины. Количество тромбоцитов у здоровых людей составляет 180-320 • 109 /л (Воробьев А. И., 1985); 200-400 • 109 /л (Бейер В. А., 1973; Кост Е. А., 1975).
Клиническое значение. Тнижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) - важный симптом некоторых форм геморрагического диатеза. Тромбоцитопения характерна для тромбоцитопенической пурпуры (менее 50 • 109 /л), апластической анемии, острых лейкозов, хронических лейкозов в терминальной стадии, волосатоклеточного лейкоза, неходжскинских лимфом при вовлечении в процесс костного мозга. Менее выраженная тромбоцитопения выявляется при системных заболеваниях соединительной ткани, В12 -дефицитной анемии, заболеваниях печени, метастазах в костный мозг злокачественных опухолей, значительных кровопотерях.
Повышение количества тромбоцитов (тромбоцитоз) имеет место при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелофиброз, истинная полицитемия, хронический миелолейкоз), злокачественных новообразованиях, после спленэктомии.
13.2.4. Исследование морфологии тромбоцитов
Тромбоциты имеют округлую или овальную форму. Периферическая часть, называемая гиаломером, бесструктурная, окрашена в светлые базофильные тона, иногда сиреневатого цвета. В гиаломере различают вакуоли и псевдоподии. Центральная часть клетки - грануломер, или хромомер, розового или розовато-фиолетового оттенка, состоит из 5-20 мелких азурофильных гранул (рис. 13-39, см. цв. вклейку). У здоровых лиц также находят юные тромбоциты, чуть округлые, с бледно-голубым гиаломером и скудной зернистостью. Тромбоциты с неровными очертаниями и плотным грануломером, иногда занимающим всю клетку, считаются старыми. В патологических условиях тромбоциты могут приобретать различные, иногда причудливые формы, но определить их всегда легко. Формы раздражения представлены в виде мелких или гигантских хвостатых тромбоцитов. Выявляют также серые пластинки, лишенные грануломерной субстанции. Нормальные тромбоциты имеют диаметр 1,5-3,0 мкм (Абрамов М. Г., 1985). Кровяные пластинки диаметром 1 мкм называются микропластинками, более 3 мкм - макропластинками (мегапластинками).
При сравнении размеров тромбоцитов выявлено, что количество овальных тромбоцитов (при разнице диаметров не менее 0,2 мкм) составляет в норме 5 %, вакуолизированных - 4-6 %. Число тромбоцитов с диаметром до 1,9 мкм составляет 44,67 %, от 2 до 3,9 мкм - 53,44 %, от 4 до 5,9 мкм - 1,76 % и более 5 мкм - 0,13 %. Средний диаметр одного тромбоцита равен 2,16 мкм; средняя площадь - 4,39 мкм2 (Кост Е. А., 1975).
Клиническое значение. После кровопотери число юных тромбоцитов возрастает параллельно с увеличением количества тромбоцитов, могут появляться и незрелые юные тромбоциты, а также в большом количестве - патологические формы раздражения (до 100 мкм длиной). Количество юных тромбоцитов возрастает и при ремиссии тромбоцитопенической пурпуры. Незрелые юные тромбоциты в небольшом количестве появляются при гемолитическом кризе, после переливаний крови с осложнениями, при лейкозах. Фрагменты ядер мегакариоцитов в виде округлых образований величиной с лимфоцит или больше появляются при хроническом миелолейкозе, В12 -дефицитной анемии. Увеличение процента старых и дегенеративных тромбоцитов наблюдается при наследственных и приобретенных тромбоцитопатиях (бензольная интоксикация, цирроз печени).
13.2.5. Исследование функции тромбоцитов
Способность тромбоцитов приклеиваться к поврежденным участкам сосудистой стенки и быстро образовывать в таких местах тромбоцитарную пробку, останавливающую кровотечение, была выявлена еще в конце XX столетия. Формирование тромбоцитарной пробки начинается с адгезии (приклеивания) тромбоцитов к субэндотелиальным структурам сосудистой стенки - базальной мембране. Главным стимулятором адгезии служит коллаген. Тромбоциты доставляются к месту повреждения уже подготовленными к адгезии и агрегации. Тромбоциты подвергаются сложной внутренней перестройке: меняют свою обычную форму на сферическую, выбрасывают длинные нитчатые отростки-псевдоподии. Адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным структурам обычно завершается уже через 3-10 с после повреждения сосуда. Одновременно в кровотоке происходит интенсивное склеивание тромбоцитов друг с другом, в результате чего образуются конгломераты, состоящие из 3-20 клеток, которые приклеиваются к первично адгезировавшим тромбоцитам. В результате гемостатическая пробка быстро увеличивается в объеме и через 1-3 мин заполняет просвет кровоточащего сосуда.
Исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов (ААФТ) - важнейшее звено лабораторной диагностики большинства тромбоцитопатий. В настоящее время разработан ряд легко выполнимых и общедоступных методик исследования ААФТ, включающих способы визуальной, микроскопической и аппаратной (использование агрегометров, микрофильтров) регистрации этих функций.
Адгезивная функция тромбоцитов
Известны прямые и непрямые методы оценки адгезивности (ретенции) тромбоцитов (Кост Е. А., 1975; Меньшиков В. В., 1987; Баркаган З. С., 1988). Прямые заключаются в подсчете тромбоцитов, фиксированных на стандартной (обычно стеклянной) пластине, при нанесении на нее крови или погружении ее в кровь. Непрямые методы основаны на установлении разницы между количеством тромбоцитов в венозной крови и в крови из ранки на коже пальца руки (адгезивность in vivo) или в венозной крови до и после ее контакта с какой-либо поверхностью (адгезивность in vitro). Наибольшее распространение получили методы определения адгезивности тромбоцитов in vitro. За 7-10 дней до проведения исследования целесообразно отменить лекарственные препараты, так как многие из них угнетают функцию тромбоцитов, что может исказить результаты; особенно это касается дипирадола и его производных, ацетилсалициловой кислоты и ее производных, индометацина, фенилбутазона, сульфинпиразона, низкомолекулярных декстранов, трициклических антидепрессантов.
Модифицированная методика оценки ретенции тромбоцитов
Принцип основан на определении количества тромбоцитов, оседающих на стеклянных шариках, при пропускании через колонку со стандартной скоростью определенного объема крови.
Реактивы: 1) 3,8% раствор цитрата натрия; 2) 1% раствор оксалата аммония.
Оборудование: 1) все необходимое для подсчета тромбоцитов в камере Горяева; 2) инфузионный насос, позволяющий отсасывать кровь из шприца емкостью 5-10 мл со скоростью 2 мл/мин; 3) полихлорвиниловая трубка с внутренним диаметром 3,0-3,5 мм; 4) стеклянные или пластиковые силиконированные шприцы емкостью 5-10 мл; 5) зажимы; 6) стеклянные шарики диаметром 0,2-0,4 мм, промытые в ацетоне.
Подготовка колонки. Отрезок полихлорвиниловой трубки длиной 23-25 см неплотно закрывают с одной стороны зажимом так, чтобы через отверстие не проходили шарики, а с другого конца насыпают в трубку 2,5 г стеклянных шариков.
Ход исследования. Забирают кровь для подсчета тромбоцитов. В шприц набирают 2 мл крови и присоединяют его к колонке со стеклянными шариками (с незакрытого конца). К другому концу колонки подсоединяют инфузионный насос, включают его и пропускают кровь через колонку за 1 мин. Прошедшую через колонку кровь собирают в силиконированную пробирку, перемешивают и отбирают из нее пробу для подсчета числа тромбоцитов.
Расчет. Индекс ретенции (адгезивности) тромбоцитов (U p ) вычисляют по формуле:

где А - количество тромбоцитов в крови до пропускания ее через колонку; В - количество тромбоцитов в крови после пропускания ее через колонку.
Нормальные величины: 20-55 %.
Клиническое значение. Уменьшение индекса адгезивности тромбоцитов вплоть до 0 наблюдается при ряде врожденных тромбоцитопатий, наследственном дефекте тромбоцитов (тромбастении Гланцмана), болезнях Бернара-Сулье и Виллебранда, при изменениях в плазме, угнетающих функцию тромбоцитов, при тромбоцитопениях, при вторичных тромбоцитопатиях (множественная миелома, уремия, цирроз печени). В ряде случаев ретенция тромбоцитов может нарушаться при приеме ацетилсалициловой кислоты.
Повышение адгезивности наблюдается при тромбозах (но не в первые часы, когда число адгезивных тромбоцитов может быть снижено за счет их потребления).
Агрегация тромбоцитов
Наиболее распространенные способы оценки агрегации тромбоцитов заключаются в исследовании скорости и степени уменьшения оптической плотности тромбоцитарной плазмы при перемешивании с индукторами агрегации (АДФ, адреналин, коллаген, ристомицин или ристоцетин, бычий фибриноген).
Образование агрегатов тромбоцитов может быть также оценено визуально или с помощью микроскопа.
Качественная макроскопическая методика
Принцип. Визуальное определение наличия или отсутствия агрегатов тромбоцитов при перемешивании в пробирке тромбоцитарной плазмы со стимулятором агрегации.
Реактивы: 1) 3,8% раствор цитрата натрия; 2) раствор АДФ в изотоническом растворе натрия хлорида и буфере Михаэлиса с рН 7,35 в концентрации 20 мкг/мл; 3) 0,85% раствор натрия хлорида или вероналацетатный буфер Михаэлиса с рН 7,35: раствор А - 7,35 г этилбарбитуровокислого натрия, 4,86 г ацетата натрия, 250 мл дистиллированной воды; буфер: 250 мл раствора А, 200 мл 4,25% раствора натрия хлорида, 217 мл 0,1 М раствора соляной кислоты, 683 мл дистиллированной воды.
Ход исследования. В пробирку вносят 0,2 мл тромбоцитарной плазмы (лучше со стандартным содержанием тромбоцитов - 250 000 в 1 мкл) и помещают ее в водяную баню при 37 °С. Через 1 мин прибавляют 0,1 мл раствора АДФ и немедленно включают секундомер. Пробирку постоянно покачивают. Отмечают время образования в смеси крупных агрегатов тромбоцитов.
Нормальные величины: 10-60 с.
Клиническое значение. Нарушение агрегации тромбоцитов отмечено при приеме ацетилсалициловой кислоты (вторая волна), в ряде случаев при болезни Бернара-Сулье. При тромбастении Гланцмана агрегации тромбоцитов не происходит. Ложное снижение агрегации происходит после долгого стояния плазмы, при избытке цитрата натрия.
Усиление агрегации тромбоцитов наблюдается при инфаркте миокарда. Ложное повышение агрегации тромбоцитов отмечается в присутствии гепарина.
Количественная фотометрическая методика
Принцип. С помощью агрегометра (агрегатометра), представляющего собой фотометр с присоединенным к нему самописцем, постоянно регистрируются изменения светопропускающей способности тромбоцитарной плазмы при перемешивании с агрегирующими агентами.
Ход исследования, нормальные величины зависят от типа прибора и приводятся в инструкции, прилагаемой к агрегометру.
Клиническое значение также описано в инструкции.
13.3. КОСТНЫЙ МОЗГ И ГЕМОПОЭЗ
У эмбриона человека костный мозг закладывается к концу 3-го месяца гестации, и в это время он еще не участвует в кроветворении. В костном мозге имеются две группы клеток: клетки ретикулярной стромы, составляющие меньшинство, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными - зрелыми клетками крови. К клеточным элементам ретикулярной стромы относят фибробласты, остеобласты, жировые клетки, эндотелиальные клетки. К клеткам паренхимы костного мозга - клетки гранулоцитарного, моноцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного и лимфоидного рядов.
Раньше считали, что костный мозг является опорной тканью и играет чисто механическую роль. О значении костного мозга как органа кроветворения известно более 100 лет, благодаря работам Эрлиха (1870-1880 гг.), который ввел методы окраски сухих препаратов крови и выявил отдельные виды лейкоцитов - гранулоциты, моноциты, лимфоциты. Специфические клетки кроветворного костного мозга описаны в 1849 г. Робэном, но их функции долгое время оставались неизвестными.
У новорожденных преобладает кроветворный костный мозг, к 30 годам соотношение жирового и кроветворного костного мозга выравнивается (50 % : 50 %), к 70 годам соотношение становится 70 % : 30 %. Кроветворный костный мозг у здоровых людей содержится в костях черепа и таза, грудине, ребрах, лопатках, позвоночнике, проксимальных отделах длинных костей. Общий вес костного мозга составляет 2600 г, половина из его количества приходится на активный красный мозг (Бейер В. А., 1967).
Кроветворение - это сложный, многостадийный процесс клеточных делений и дифференцировок, в результате которого образуются зрелые, функционально полноценные клетки крови. Клеточные элементы составляют около 40 % объема крови, остальные 60 % приходятся на ее жидкую часть - плазму (Воробьев А. И., 1985). Интенсивность обновления клеток системы крови очень велика. Например, нейтрофилы циркулируют в крови всего 4-10 ч, затем мигрируют в ткани. Продолжительность пребывания в крови моноцитов - около 12 ч, затем они также попадают в ткани, где могут превратиться в макрофаги, способные к делению. Длительность жизни лимфоцитов разных типов варьирует от нескольких часов до многих лет. Тромбоциты циркулируют в кровяном русле около 7 суток. Дольше живут в крови эритроциты - 100-120 дней.
Схема кроветворения И. Л. Черткова и А. И. Воробьева, опубликованная в 1973 г., была пересмотрена в связи с появившимися новыми фактами (Воробьев А. И., 1995). Современная схема кроветворения соответствует гипотезе А. А. Максимова (1907) об унитарном происхождении всех клеток крови. Схема кроветворения описывает последовательность дифференцировок в кроветворной ткани, начиная от исходных клеточных звеньев и заканчивая не способными к пролиферации формами (рис. 13-40, см. цв. вклейку).
Основным кроветворным органом является костный мозг. Выделяют пять классов клеток системы крови.
1-й класс (стволовые клетки) - наиболее ранние родоначальные кроветворные клетки. Эти клетки обладают способностью к дифференцировке и самоподдержанию. Класс стволовых клеток - гетерогенная клеточная популяция, в которую входят разные по пролиферативному потенциалу клетки-предшественники. Считается, что в процесс дифференцировки стволовые клетки вступают стохастически, случайно. Для самоподдержания родоначальных клеток необходимо кроветворное микроокружение.
2-й класс. Ближайшие потомки родоначальных клеток - полипотентные и бипотентные (коммитированные) клетки-предшественники, обладающие более низким дифференцировочным потенциалом, чем стволовые. Полипотентные клетки способны дифференцироваться в нескольких направлениях. Например, колониеобразующая мегакариоцито-эритроцитарная единица дифференцируется в направлениях гранулопоэза, эритропоэза, мегакариоцитопоэза, макрофагопоэза и Т-лимфоцитопоэза.
Приобретение коммитированности сопровождается появлением на поверхности клетки рецепторов, отвечающих на специфические сигналы различных регуляторов кроветворения. Эти сигналы побуждают клетку к дальнейшей дифференцировке по избранному пути до окончательной специализации. Регуляция пролиферации и дифференциации на этом этапе кроветворения осуществляется гемопоэтическими факторами роста, или колониести-мулирующими факторами.
3-й класс гемопоэтических клеток - унипотентные клетки-предшественники, дифференцирующиеся только в одном определенном направлении, например, моноцитарного, гранулоцитарного, эритроидного или какого-либо другого ряда. Морфологически клетки первых трех классов неразличимы.
4-й и 5-й классы - это классы морфологически распознаваемых клеток - бластных, созревающих и зрелых. В нейтрофильном гранулоцитарном ряду созревание клеток связано с их делением. Миелобласты и промиелоциты делятся по одному разу, миелоциты два раза. Второе деление миелоцитов - завершающее, после чего клетки созревают без деления, последовательно превращаясь в метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный гранулоцит. Весь процесс деления и созревания до выхода сегментоядерных нейтрофилов в кровь в норме продолжается 13-14 дней. Зрелые моноциты, в отличие от клеток гранулоцитарного ряда, способны к делению и могут превращаться в макрофаги. Все клетки эритроидного ряда, за исключением оксифильных нормоцитов, делятся, дифференцируясь. Оксифильные нормоциты превращаются в ретикулоциты в результате "выталкивания" ядра. Продолжительность эритропоэза составляет в среднем 12 дней.
Процесс кроветворения регулируется группой гликопротеинов, которые называют гемопоэтическими факторами роста, или колониестимулирующими факторами (КСФ). В настоящее время известно большое количество КСФ. Получены рекомбинантные формы следующих видов КСФ: мульти-КСФ (интерлейкин 3), гранулоцитарно-макрофагальный КСФ, гранулоцитарный КСФ, макрофагальный КСФ и эритропоэтин. Основные источники КСФ - Т-лимфоциты, моноциты, макрофаги, клетки эндотелия и фибробласты.
Воздействуя на родоначальные клетки кроветворения, КСФ стимулируют их пролиферацию и дифференцировку. Соединение КСФ со специфическим рецептором на поверхности клетки вызывает трансмембранный сигнал к изменению состояния мембраны: разрушаются липиды мембраны, высвобождаются вторичные медиаторы, активируется протеинкиназа С. Механизмы активации клеток-предшественников весьма сложны и не до конца изучены.
Применение рекомбинантных КСФ в клинической практике позволяет резко увеличить эффективность лечения больных с угнетением кроветворения различного генеза - постцитостатической цитопенией, апластической анемией, анемией при уремии и др.
Помимо стимуляторов гемопоэза, существует система ингибиторов, участвующих в регуляции кроветворения. Непосредственное действие на клетки-предшественники оказывают простагландины, интерфероны, кейлоны, лактоферрин, кислый изоферритин и другие регуляторы.
13.3.1. Пункция костного мозга
Исследование костного мозга играет важную роль в диагностике различных заболеваний кроветворной системы, когда по клинической симптоматике и картине периферической крови установить природу патологического процесса не удается. В пунктате костного мозга можно обнаружить специфические элементы патологического процесса при таких заболеваниях, как множественная миелома, острые лейкозы, неходжкинские лимфомы, болезни Гоше и Ниманна-Пика, метастазы рака в костный мозг. Изучение характера костномозгового кроветворения, определение его функционального состояния и перестройки помогают разобраться в сложных диагностических ситуациях. Сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови и клинической симптоматикой позволяет выявить природу анемии, ранее остававшуюся невыясненной.
До конца XIX века изучение костного мозга производилось на трупном материале. В 1903 г. Пианезе впервые исследовал человеческий костный мозг in vivo, произведя пункцию верхней части бедра тонким троакаром. Исходя из того, что у взрослых наиболее активный костный мозг содержится в плоских костях, Зейфарт предложил в 1923 г. метод прижизненного исследования костного мозга грудины - аспирационную биопсию. Существует несколько способов получения пунктата костного мозга. Прижизненное исследование костного мозга применяется с 1927 г., когда М. И. Аринкин предложил свой метод пункции грудины при помощи бировской иглы. Пункция грудины по методике М. И. Аринкина впервые была выполнена на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии.
В настоящее время пункция грудины выполняется иглой Кассирского с предохранительным щитком. Щиток может быть установлен на любое расстояние от грудины в зависимости от конституции и упитанности пациента: у больных с обильным жировым слоем щиток устанавливают на расстоянии 1,5-2,0 см; со средней упитанностью - 1,25-1,5 см; у истощенных - 0,8-1,0 см; у детей - 0,4-0,8 см. Аспирационная биопсия костного мозга технически проста, безопасна и легко доступна при соблюдении методики выполнения и правил асептики. Эту процедуру можно отнести к амбулаторным. Вместо грудины можно пунктировать гребень или бугристость подвздошной кости, а у детей - пяточную кость. Пункцию подвздошной кости производят на 1-2 см кзади от передней ости. Можно также пунктировать ребра и остистые отростки позвонков (удобнее III или IV поясничных позвонков).
При пункции остистых отростков пациент сидит, наклонившись вперед. Пункцию грудины производят на уровне третьего-четвертого межреберья в области тела грудины или пунктируют рукоятку грудины. В области тела грудины толщина передней пластинки меньше (0,6-1,5 мм), чем в области рукоятки, следовательно, технически пункцию легче производить в области тела. Анестезия 1-2% раствором новокаина в дозе 2-4 мл проводится послойно: кожа, подкожная клетчатка, надкостница. Время анестезии 5-7 мин. У маленьких детей анестезию не выполняют. Вместо анестезии новокаином можно осуществлять местную анестезию хлорэтилом.
Иглу вводят быстрым движением строго по средней линии в костномозговой канал; при прохождении иглы через стенку грудины ощущается хруст. После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц емкостью 10-20 мл, производят аспирацию костного мозга и выдувают его на парафинированное часовое стекло. Во избежание большой примеси крови в шприц целесообразно набирать как можно меньше костного мозга - 0,1-0,2 мл. Из пунктата костного мозга готовят мазки для подсчета миелограммы - количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов (в норме 20-30 %) и других клеток. Взятие костного мозга и приготовление мазков надо производить быстро, так как костный мозг сворачивается быстрее, чем периферическая кровь, и клетки становится невозможно дифференцировать. Для замедления свертывания пунктата костного мозга можно предварительно нанести на часовое стекло 1 каплю 3,8% раствора цитрата натрия.
В некоторых случаях получить материал не удается, несмотря на повторные насасывания шприцем. Причины: 1) неправильное проведение пункции - плохо пригнан шприц и засасывается воздух, отверстие иглы закупорено кусочком кости или кожи, острие иглы не находится в костномозговом канале или упирается в заднюю пластинку кости; 2) гипоклеточный костномозговой пунктат - при постцитостатической или постлучевой аплазии кроветворения, апластической анемии, идиопатическом миелофиброзе.
Подсчет миелокариоцитов
Принцип. Подсчет клеток в разведенном пунктате костного мозга в счетной камере с последующим пересчетом на 1 мкл пунктата.
Реактив: 3-5% раствор уксусной кислоты.
Специальное оборудование: 1) счетная камера Горяева; 2) микроскоп.
Ход исследования. В пробирку с 4 мл раствора уксусной кислоты вносят 0,02 мл пунктата костного мозга (разведение в 200 раз) и в таком виде доставляют в лабораторию. Содержимое пробирки тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру (см. "Подсчет эритроцитов"). Через 1-2 мин, после оседания форменных элементов, подсчитывают миелокариоциты, т. е. все ядерные элементы, в 100 больших квадратах (аналогично подсчету лейкоцитов в крови).
Расчет. Количество миелокариоцитов в 1 мкл пунктата рассчитывают по формуле:

где X - количество миелокариоцитов в 1 мкл пунктата костного мозга; n - количество миелокариоцитов, подсчитанных в 100 больших квадратах счетной камеры; 200 - разведение пунктата костного мозга; 250-1 - объем одного большого квадрата в мкл, так как сторона квадрата 5-1 мм, высота 10-1 мм; 100 - число просчитанных больших квадратов.
На практике число подсчитанных в 100 больших квадратах счетной камеры миелокариоцитов умножают на 500.
Нормальные величины. Общее количество ядерных элементов колеблется в широких пределах, очевидно, вследствие неодинакового состава костномозговой ткани в различных участках и примеси крови к пунктату.
У здоровых людей количество костномозговых клеток составляет 42-195 • 103 (Воробьев А. И., 1985), 80-150 • 103 (Бейер В. А., 1967), 45-250 • 103 (Кост Е. А., 1975) в 1 мкл. Представленные нормативы имеют вероятность 86,6 %, т. е. показатели могут выходить за их пределы у 13,4 % здоровых людей.
Клиническое значение. Количество миелокариоцитов дает ориентировочное представление о клеточности костного мозга. Повышение клеточности костного мозга имеет место у новорожденных, при острых и хронических лейкозах, истинной полицитемии, МДС, лейкемоидных реакциях, обусловленных инфекционными заболеваниями или злокачественными новообразованиями. Умеренное увеличение клеточности наблюдается после кровопотери, при гемолитических и В12 -дефицитной анемиях.
Уменьшение количества миелокариоцитов отмечено при старении, при одном из вариантов МДС - рефрактерной анемии, врожденной гипоплазии кроветворения (синдроме Фанкони); при аплазии кроветворения в результате миелотоксического воздействия лекарственных препаратов (цитостатиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, препаратов золота и др.); при хронической интоксикации бензолом, воздействии ионизирующей радиации, при метастазировании злокачественных новообразований в костный мозг, апластической анемии или развитии соединительной ткани - миелофиброзе. Умеренное снижение количества ядерных клеток может быть при инфекционных заболеваниях (вирусном гепатите, туберкулезе), парциальной ночной гемоглобинурии.
Подсчет мегакариоцитов
Подсчет количества мегакариоцитов можно производить различными способами:
-
Подсчитывают число клеток в счетной камере Фукса-Розенталя. Количество мегакариоцитов определяют в двух-трех камерах и вычисляют среднее.
-
В мазках пунктата костного мозга при выведении миелограммы (подсчет не менее 500 клеток) отмечают процент мегакариоцитов. В норме должно быть от 5 до 13 мегакариоцитов в 250 полях зрения при просмотре мазков пунктата по В. А. Бейеру (1967) или 5-12 на 250 полей зрения по Г. И. Алексееву (1959).
-
Количество мегакариоцитов можно оценить ориентировочно, просматривая под малым увеличением микроскопа окрашенные мазки пунктата костного мозга. Мазок лучше покрыть тонким слоем иммерсионного масла, тогда мегакариоциты выглядят рельефнее. Количество мегакариоцитов в мазках костного мозга оценивают по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга. Мегакариоциты - гигантские клетки костного мозга, они в 15-20 раз крупнее лейкоцитов, имеют диаметр 30-70 мкм, отчетливо видны под малым увеличением микроскопа, имеют интенсивно-фиолетовое многолопастное ядро, широкую зону цитоплазмы с зернистостью, в мазках располагаются неравномерно, сосредотачиваясь по краям препарата и в конце мазка (рис. 13-41, см. цв. вклейку).
Отношение числа мегакариоцитов к общему количеству миелокариоцитов составляет менее 1 % (Бейер В. А., 1967); 0,04-0,4 % (Кассирский И. А., 1948); 0,05-0,08 % (Алексеев Г. И., 1970); 0,1-0,2 % (Кост Е. А., 1975).
Все эти методы не являются достаточно точными. Наиболее достоверные сведения о количестве мегакариоцитов дает подсчет в срезе костного мозга, полученного при трепанобиопсии.
Подсчет в счетной камере
Принцип. Подсчет клеток в разведенном пунктате костного мозга в счетной камере с последующим пересчетом на 1 мкл пунктата.
Реактив: 3-5% раствор уксусной кислоты.
Специальное оборудование. 1. Счетная камера Фукса-Розенталя. 2. Микроскоп.
Ход исследования. В пробирку с 0,4 мл раствора уксусной кислоты вносят 0,02 мл пунктата костного мозга (разведение в 20 раз) и в таком виде доставляют в лабораторию. Подсчет мегакариоцитов (гигантских клеток) производят во всей сетке.
Расчет производят по формуле:

где X - число мегакариоцитов в 1 мкл пунктата костного мозга; n - количество мегакариоцитов во всей камере; 3,2 - объем камеры Фукса-Розенталя, мкл; 20 - степень разведения пунктата.
Нормальные величины. У здоровых взрослых людей количество мегакариоцитов составляет в среднем 63 в 1 мкл пунктата костного мозга (Меньшиков В. В., 1987) или 30-50 в 1 мкл пунктата (Бейер В. А., 1967).
Клиническое значение. Резкое увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге является ранним признаком хронических миелопролиферативных заболеваний, особенно истинной полицитемии, а также хронического миелофиброза и миелолейкоза. Мегакариоцитоз костного мозга характерен также для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, иммунных тромбоцитопений (в том числе для острых лекарственных форм), эссенциальной тромбоцитемии, может наблюдаться после кровопотери, при злокачественных новообразованиях, гигантских гемангиомах, циррозе печени с синдромом гиперспленизма.
Уменьшение числа мегакариоцитов характерно для апластической анемии, системных гиперпластических процессов (острых лейкозов, хронических лейкозов в терминальной стадии, лимфопролиферативных заболеваний), неходжскинских лимфом с поражением костного мозга, метастазов злокачественных опухолей в костный мозг.
13.3.2. Морфологический анализ клеток костного мозга с подсчетом миелограммы
Изучение миелограммы следует начинать с просмотра окрашенных препаратов под малым увеличением микроскопа. Это позволяет определить качество мазков, клеточность костного мозга, обнаружить групповые скопления атипичных клеток. После просмотра мазка под малым увеличением на него наносят каплю иммерсионного масла и под большим увеличением приступают к дифференцированию форменных элементов. Производят дифференцированный подсчет не менее 500 клеток костного мозга и вычисляют процент каждого вида клеток.
Подсчет можно производить двумя способами. По методике Е. А. Кост (1952) считают отдельно клетки лейкопоэза и эритропоэза. По методике М. И. Аринкина считают подряд все клетки костного мозга и вычисляют процент каждого вида клеток (для этого необходимо иметь две счетные машинки).
Подсчет индексов
При исследовании пунктата костного мозга, кроме количества подсчитанных клеток, необходимо производить расчет индексов соотношения между молодыми и зрелыми формами.
Костномозговой индекс созревания нейтрофилов (Алексеев Г. И., 1970; Воробьев А. И., 1985):

Индекс созревания эритробластов (Алексеев Г. И., 1970; Козловская Л. В., 1975):

Отношение количества элементов лейкопоэза к числу ядерных элементов эритропоэза (Козловская Л. В., 1975):

В норме лейко-эритробластное отношение составляет 4 (3) : 1 (Воробьев А. И., 1985; Алексеев Г. И., 1970).
Клиническое значение. Резкое увеличение количества костномозговых элементов с увеличением лейко-эритробластного соотношения свидетельствует о гиперплазии миелоидных элементов, что характерно для острых и хронических лейкозов. При гиперплазии эритроидного ростка это соотношение уменьшается, достигая 1 : 1 и менее, что возможно при различных видах анемий, особенно при гемолитических и В12 -дефицитной, в меньшей степени при железодефицитных. Соотношение может уменьшаться в связи со снижением образования клеток гранулоцитарного ряда, например, при агранулоцитозе. При одновременном снижении количества клеток лейкопоэза и эритропоэза нормальное соотношение между ними может сохраняться.
Количество митозов:
Индекс созревания эозинофилов определяется аналогично индексу созревания нейтрофилов и равен в норме 0,7.
13.3.3. Морфология клеток эритроидного ряда
Эритробласты являются морфологически различимыми родоначальными клетками элементов эритроидного ростка. Эти большие круглые клетки, диаметром 15-25 мкм (по Л. В. Козловской, 1975) или около 20 мкм (по Е. А. Кост, 1975) и более (Абрамов М. Г., 1985), имеют большое, овальное или круглое ядро, занимающее большую часть клетки, окрашивающееся в темный красно-фиолетовый цвет. Для ядра характерны нежные сплетения хроматиновых нитей, одна или несколько (1-3 по Л. В. Козловской, 1975; 1-4 по Е. А. Кост, 1975) нуклеол, окрашивающихся в синий или темно-голубой цвет и подчас трудноразличимых. Цитоплазма имеет различные размеры, насыщенно-синий цвет с фиолетовым оттенком (ультрамариновый) с зоной просветления вокруг ядра в некоторых клетках.
В миелограмме в норме содержится 0,2-1,1 % эритробластов (по А. И. Воробьеву, 1985) или 0,00-0,08 % (по Е. А. Кост, 1952).
Пронормоциты морфологически близки к эритробластам, но отличаются от них меньшей величиной - 12-18 мкм (по Л. В. Козловской, 1975) или 10-20 мкм (по Е. А. Кост, 1975); более грубой структурой ядра (видны большие участки оксихроматина) и отсутствием нуклеол. Форма клетки круглая или овальная. Цитоплазма значительной величины, базофильная, окрашивается в синий цвет.
В миелограмме в норме содержится 0,1-1,2 % пронормоцитов (Воробьев А. И., 1985).
При анализе пунктата костного мозга выделяют нормоциты трех видов.
Базофильные нормоциты обычно имеют размер 10-18 мкм (Козловская Л. В., 1975; Кост Е. А., 1975). Ядро круглое, плотное, не содержит нуклеол. Структура ядра более грубая, чем у пронормоцита, с четким разделением на базихроматин и оксихроматин, в результате чего ядро имеет колесовидную структуру. Цитоплазма базофильная, темноили светло-синяя.
В миелограмме в норме содержится 1,4-4,6 % базофильных нормоцитов (по А. И. Воробьеву, 1985); или 1,0-3,0 % по данным Е. А. Кост (1952).
Полихроматофильные нормоциты п о размеру меньше базофильных - 9-12 мкм (Козловская Л. В., 1975; Кост Е. А., 1975). Форма круглая или овальная. Ядро плотное. Сохраняется колесовидная структура ядра, но в нем уже отмечаются пикнотические изменения, выраженные в большей или меньшей степени. Цитоплазма клеток, накапливая гемоглобин, воспринимает кислые краски и в зависимости от степени насыщения гемоглобином при окрашивании приобретает цвет от серовато-синего до серовато-розового - полихроматофильная.
В миелограмме здорового человека содержится 8,9-16,9 % полихроматофильных нормоцитов (по А. И. Воробьеву, 1985) и 6,0-8,0 % - по данным Е. А. Кост (1952).
Оксифильные (ортохромные) нормоциты - самые маленькие из нормоцитов, имеют размеры 7-10 мкм (Козловская Л. В., 1975; Кост Е. А., 1975). В зависимости от степени созревания клетки ядерно-цитоплазматическое отношение различно. У более зрелой клетки ядро занимает меньшее пространство вследствие сморщивания, или пикноза. Ядро плотное, компактное, грубо-пикнотическое, расположено эксцентрично. Цитоплазма ортохромная, розовая, хорошо насыщена гемоглобином, иногда содержит вблизи ядра оторвавшиеся частицы - тельца Жолли. На стадии ортохромного нормоцита происходит выталкивание ядра и превращение клетки в безъядерный эритроцит. Подвергшиеся пикнотизации ядра выводятся из клеток, главным образом, путем кариорексиса и кариолизиса. В физиологических условиях инволюция ядра и превращение нормоцита в конечный продукт развития - эритроцит, идут параллельно с накоплением гемоглобина в цитоплазме.
В миелограмме в норме содержится 0,8-5,6 % оксифильных нормоцитов и 14,5-26,5 % всех эритроидных элементов (Воробьев А. И., 1985). По данным Е. А. Кост (1952), проводившей подсчет клеток эритроидного ряда на 100 клеток белой крови, в миелограмме содержится 12-14 % оксифильных нормоцитов.
Промежуточной стадией между ортохромным нормоцитом и эритроцитом является ретикулоцит. Морфология ретикулоцитов и эритроцитов представлена в предыдущих разделах.
13.3.4. Морфология клеток гранулоцитарного ростка
Миелобласты - это родоначальные клетки гранулоцитарного ряда, чаще круглой, реже полигональной формы, размером 15-16 мкм (Бейер В. А., 1973) или 15-20 мкм (Козловская Л. В., 1975). М. Г. Абрамов (1985) выделяет макрогенерации (18-22 мкм в диаметре) и мезогенерации (12-18 мкм) миелобластов (рис. 13-44, см. цв. вклейку). Независимо от своих размеров клетки отличаются нежной структурой ядер с равномерным распределением хроматиновых нитей, образующих тонкопетлистую сеть. Ядро содержит 2-5 ядрышек, окрашенных в синий или голубой цвет. Голубая цитоплазма окружает ядро небольшим пояском, содержит умеренное количество не всегда отчетливо видимой неспецифической азурофильной зернистости, имеющей переходные оттенки от красного до фиолетового цвета, встречаются палочки Ауэра, может присутствовать перинуклеарная зона просветления. У всех миелобластов соотношение ядра и цитоплазмы существенно сдвинуто в пользу ядра. В нормальном костном мозге эозинофильные и базофильные миелобласты, как правило, не встречаются.
В миелограмме здорового человека содержится 0,2-1,7 % миелобластов, по данным А. И. Воробьева (1985); 1,4-1,6 % - по данным Е. А. Кост (1952).
Промиелоциты. В результате митотического деления и дифференцировки миелобласты переходят в следующую стадию развития - промиелоциты. Эти клетки в известной степени еще повторяют морфологические черты миелобластов (рис. 13-45, см. цв. вклейку). Промиелоцит любого ряда является самой крупной клеткой, достигая в диаметре 25 мкм, по данным М. Г. Абрамова (1985), 12-20 мкм, по данным В. А. Бейера (1973), 14-24 мкм, по данным Е. А. Кост (1975).
Промиелоциты содержат наиболее обильную зернистость.
Необходимо отметить многообразие в размерах клеток, особенно в соотношении ядра и цитоплазмы, в структуре и форме ядра, не всегда отчетливо видимых ядрышек или их остатков, в степени насыщения цитоплазмы полиморфной зернистостью. Ядра промиелоцитов могут быть округлыми, овальными, бобовидными, часто расположены эксцентрично. Ттруктура хроматиновых нитей более грубая, чем у миелобластов. Наряду с лептохромазией, ядра порой приобретают структуру, переходную в сторону следующей стадии дифференцировки - миелоцитов: появляется утолщение хроматиновых нитей, ядро теряет нежное равномерное строение, сетчатость. Цитоплазма различной ширины, голубого цвета, иногда синяя у более молодых клеток, розовато-голубая у более зрелых, может быть дымчатой, с резко выраженной азурофильной зернистостью (клетка как бы посыпана перцем), которая располагается на ядре и в цитоплазме.
В миелограмме здорового человека содержится 1,0-4,1 % нейтрофильных промиелоцитов, по данным А. И. Воробьева (1985); 2,0-3,0 % - по данным Е. А. Кост (1952).
Миелоциты. Миелоциты достигают размера 13-15 мкм и более (Абрамов М. Г., 1985); 8-18 мкм (Козловская Л. В., 1975). Ядра могут быть округлыми, овальными, с неправильными очертаниями, расположенными то центрально, то эксцентрично. Ттруктура ядра характеризуется чередованием темных (базихроматин) и светлых (оксихроматин) участков, что отличает миелоцит от промиелоцита и миелобласта. Материнские миелоциты имеют более нежную структуру ядра. В единичных клетках содержатся одиночные ядрышки (рис. 13-46, см. цв. вклейку). Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в пользу ядра. Цитоплазма у зрелых нейтрофильных миелоцитов розовато-фиолетового цвета (рис. 13-47, см. цв. вклейку), у базофильных и эозинофильных - голубого (Козловская Л. В., 1975). В некоторых клетках цитоплазма имеет базофильные участки по периферии, чередующиеся с обычными нейтрофильными участками. Зернистость может быть нейтрофильной (нейтрофильные миелоциты), эозинофильной (эозинофильные миелоциты) и базофильной (базофильные миелоциты). Нейтрофильная зернистость разнообразна по размерам. Эозинофильная зернистость густо заполняет цитоплазму клетки, имеет гранулы одинакового размера, желтовато-розового или золотисто-желтого цвета. Базофильные миелоциты содержат крупную базофильную зернистость разного калибра, не очень густо заполняющую цитоплазму.
В миелограмме здорового человека 7,0-12,2 % нейтрофильных миелоцитов (Воробьев А. И., 1985). По данным Е. А. Кост (1952), в миелограмме содержится 3,0-8,4 % нейтрофильных миелоцитов; 0,6-1,0 % - эозинофильных; 0-0,2 % - базофильных.
Метамиелоциты (рис. 13-48, см. цв. вклейку). Нейтрофильные метамиелоциты (юные нейтрофилы) имеют размер клетки 10-15 мкм. Ядра подковообразной или бобовидной формы. Ттруктура ядра более грубая, чем у миелоцитов, нуклеол нет. Ядерно-цитоплазматическое соотношение составляет 1 : 1. Цитоплазма нейтрофильного миелоцита окрашена в розоватый цвет, эозинофильного - в бледно-голубой, базофильного - в голубовато-фиолетовый. Зернистость имеет окраску в зависимости от вида миелоцита - нейтрофильную, эозинофильную, базофильную. Идентификация базофильных метамиелоцитов не всегда возможна из-за неясных очертаний ядра.
В миелограмме здорового человека содержится, по данным А. И. Воробьева (1985), 8,0-15,0 % нейтрофильных метамиелоцитов; по данным Е. А. Кост (1952), 6,0-8,0 % нейтрофильных метамиелоцитов и 0,2-1,5 % эозинофильных.
Морфология палочкоядерных и сегментоядерных гранулоцитов представлена выше.
В миелограмме здорового человека содержится 12,8-23,7 % палочкоядерных нейтрофилов; 13,1-24,1 % сегментоядерных нейтрофилов; 52,7-68,9 % всех нейтрофильных элементов; 0,5-5,8 % эозинофилов всех генераций; 0-0,5 % базофилов (Воробьев А. И., 1985). По данным Е. А. Кост, в миелограмме содержится 25,0-33,0 % палочкоядерных нейтрофилов; 20,0-27,0 % сегментоядерных нейтрофилов; 0,4-0,8 % сегментоядерных базофилов; среди клеток эозинофильного ряда - 0,6-1,0 % палочкоядерных и 1,0-1,3 % сегментоядерных.
13.3.5. Морфология клеток моноцитарного ряда
Монобласты. Родоначальными клетками моноцитарного ряда являются монобласты (рис. 13-35 и рис. 13-49, см. цв. вклейку). Это крупные, круглые или полигональные клетки, размер их, по данным разных авторов: более 20 мкм (Козловская Л. В., 1984); 12-20 мкм (Кост Е. А., 1975); до 18 мкм (Бейер В. А., 1973). Ядро большое, бледноокрашенное, чаще округлое или округло-вытянутое, иногда бобовидное, дольчатое, менее изменчивое, чем ядро моноцитов. По нежной, сетчатой структуре и наличию отчетливо видимых 2-3 нуклеол ядро монобластов близко морфологически к ядру миелобластов. Цитоплазма более широкая, светло-базофильная, что отличает монобласты от миелобластов.
Промоноциты имеют такие же размеры, как монобласты (рис. 13-50, см. цв. вклейку). Более крупное, чем у монобластов, ядро имеет волнистые очертания и бoльшую изогнутость. Отмечаются утолщения в хроматиновых нитях ядер, нет нуклеол. Цитоплазма, как и у монобластов, окрашивается в различные базофильные тона, чаще более светлые, серовато-голубые, иногда синие, может содержать мелкую, азурофильную зернистость.
Морфология моноцитов описана выше - см. Морфология лейкоцитов.
В миелограмме здорового человека содержится 0,7-3,1 % моноцитов, по данным А. И. Воробьева (1985); 1,0-2,0 % - по данным Е. А. Кост (1952).
13.3.6. Морфология клеток лимфоидного ряда
Деление клеток лимфоидного ряда по степени зрелости на основании морфологических черт является условным и не может претендовать на последовательность пролиферации и дифференциации, как в других ростках кроветворения. Отмечается внешнее морфологическое сходство лимфоидных элементов крови и кроветворных органов.
Лимфобласты являются родоначальными клетками лимфоидного ряда (рис. 13-34 и рис. 13-51, см. цв. вклейку). Размеры достигают 20-22 мкм (Абрамов М. Г., 1985); 12-15 мкм, иногда несколько больше (Козловская Л. В., 1975); 12-18 мкм (Кост Е. А., 1975). Ядро занимает большую часть клетки и имеет округлую или слегка овальную форму. Структура ядра нежно-сетчатая (хотя и более грубая, комковатая по сравнению с ядром миелобластов), с правильным, равномерным распределением хроматиновых нитей. Местами хроматиновые нити образуют утолщения. Темные участки базихроматина незаметно переходят в светлый оксихроматин. В ядре имеется одно (реже 2-3) крупное ядрышко, менее резко отграниченное, чем у миелобластов, расположенное центрально или эксцентрично. Цитоплазма базофильная (в разной степени), относительно светлая, окружает ядро узким пояском, вокруг ядра имеется более светлая периферическая зона, не всегда равномерно переходящая в более интенсивно окрашенную. Зернистости в цитоплазме нет.
Пролимфоциты имеют несколько меньший размер, чем лимфобласты, но больший, чем лимфоциты: 12-15 мкм (Кост Е. А., 1975); 1-12 мкм (Абрамов М. Г., 1985) (рис. 13-52, см. цв. вклейку). Ядро круглое или овальное, с грубой структурой, изредка с небольшим вдавлением, занимает большую часть клетки, более бледно окрашено, чем у лимфоцитов, но темнее, чем у лимфобластов. Нити базихроматина местами собраны в более крупные, плотные участки, но располагаются более равномерно, без крупных глыбок по сравнению с лимфоцитом. В центре ядра у большинства клеток имеется просветление, напоминающее ядрышко, однако четких ядрышек нет (Кост Е. А., 1975). По мнению М. Г. Абрамова (1985), в ядре нередко можно видеть ядрышко или его остатки. Цитоплазма пролимфоцитов так же, как и цитоплазма лимфоцитов, окружает ядро в виде то узкого, то более широкого пояска, окрашивается в светло-синий цвет, вблизи ядра имеется просветление - перинуклеарная зона. Иногда в цитоплазме обнаруживается скудная зернистость в виде крупных, неравномерной величины зерен, окрашивающихся азуром в красный цвет, - азурофильная зернистость. Азурофильная зернистость считается характерной для Т-лимфоцитов.
В периферической крови и костном мозге здорового человека могут встречаться единичные пролимфоциты (Кост Е. А., 1975).
Лимфоциты см. "Морфология лейкоцитов".
В миелограмме здорового человека 4,3-13,7 % лимфоцитов, по данным А. И. Воробьева (1985); 9,0-10,0 % - по данным Е. А. Кост (1952).
Плазматические клетки (рис. 13-53, см. цв. вклейку) являются производными В-лимфоцитов, проходят несколько стадий развития от плазмобласта до плазмоцита, участвуют в синтезе иммуноглобулинов.
Плазмобласты имеют размер 16-30 мкм (Кост Е. А., 1975); 16-20 мкм (Козловская Л. В., 1975). Ядро занимает бoльшую часть клетки, располагается в центре или слегка эксцентрично, имеет нежную структуру, богато базихроматином, имеющим тенденцию к радиальному расположению. В ядре может быть одно или несколько крупных ядрышек (1-2, по данным Л. В. Козловской, 1975), не всегда четко видимых. Цитоплазма значительных размеров, интенсивно-синего цвета. Вокруг ядра имеется характерная зона просветления (рис. 13-54, см. цв. вклейку).
В норме в костном мозге плазмобластов нет (Козловская Л. В., 1975).
Проплазмоциты (клетки Тюрка) являются переходными формами от плазмобласта к плазматическим клеткам. По размеру они больше, чем зрелые плазматические клетки, иногда достигают 20 мкм в диаметре (Кост Е. А., 1975; Козловская Л. В., 1975). Ядро занимает большую часть клетки, чаще расположено эксцентрично, богато базихроматином. В некоторых участках ядра сохраняется нежно-сетчатое строение. Ядро может содержать маленькое ядрышко (Абрамов М. Г., 1985) или остатки ядрышек. Цитоплазма вытянутая, резко базофильная, иногда с фиолетовым оттенком, есть просветление вокруг ядра, могут быть вакуоли (рис. 13-55, см. цв. вклейку).
Плазмоциты (клетки Унна) - зрелые плазматические клетки, разнообразные по форме и размерам - от 8 до 20 мкм (Кост Е. А., 1975; Козловская Л. В., 1975). Ядро имеет почти постоянную величину, изменяется, как правило, величина цитоплазмы. Ядро круглое, чаще овальное, расположено эксцентрично, с характерной колесовидной структурой. Цитоплазма окрашивается в интенсивно-синий цвет с четким просветлением вокруг ядра. Встречаются клетки больших размеров, с более светлой (серо-голубой) цитоплазмой и менее выраженной перинуклеарной зоной. В цитоплазме могут быть различной величины вакуоли, расположенные, как правило, в периферической части клетки и придающие ей ячеистое строение (рис. 13-56, см. цв. вклейку).
Нередко в норме встречаются многоядерные плазматические клетки, содержащие 2-4 ядра и более одинаковой или разной величины, и цитоплазму с хорошо выраженной вакуолизацией, что придает плазмоцитам сходство с липофагами (рис. 13-57, см. цв. вклейку).
В норме в пунктате костного мозга находят зрелые плазматические клетки в количестве 0,1-1,8 % (Кост Е. А., 1975; Воробьев А. И., 1985). В периферической крови в норме плазматических клеток нет.
13.3.7. Морфология клеток мегакариоцитарного ряда
Мегакариобласты - родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда размером около 20 мкм (Кост Е. А., 1975; Козловская Л. В., 1984). Ядро круглое, с мелкосетчатой, довольно грубой структурой хроматина, иногда сплетенного в виде клубка; нередко видны ядрышки. Цитоплазма базофильная, беззернистая, имеет вид узкого ободка. Контуры клеток часто неровные, с отростками цитоплазмы и образованием голубых пластинок (рис. 13-58, см. цв. вклейку).
Промегакариоциты больше по размеру, чем мегакариобласты. Ядро крупнее, имеет более грубую структуру и тенденцию к полиморфизму - бухтообразные вдавления, линии шнурования ядра и др. Цитоплазма базофильная, беззернистая, в виде узкого ободка, иногда с отростками и образованием голубых пластинок (рис. 13-59, см. цв. вклейку).
Базофильные мегакариоциты по размеру несколько больше, чем промегакариоциты, и в два раза крупнее мегакариобластов (Кост Е. А., 1975). Ядро может быть бухтообразным, с нежной структурой базихроматина или более зрелым, многолопастным. Цитоплазма голубого цвета, иногда с азурофильной зернистостью, имеет вид неширокого ободка.
Полихроматофильные мегакариоциты - гигантские клетки диаметром 40-50 мкм (Кост Е. А., 1975; Козловская Л. В., 1984). Ядро многолопастное, иногда свернуто в виде клубка или состоит из отдельных шаров. Структура ядра грубая, нередко наблюдается явление сморщивания - пикноз. Ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу цитоплазмы, которая представляет собой широкую зону светло-голубого цвета с обильной зернистостью различных оттенков (красноватой, светло-фиолетовой, фиолетовой), не всегда расположенной равномерно. В отдельных участках клетки, расположенных ближе к периферии, выявляются скопления мелких гранул, окруженных ободком голубой гиалиновой цитоплазмы. Иногда такими зернышками заполнена вся цитоплазма. По величине и структуре они похожи на сформированные кровяные пластинки. Иногда в клетках можно наблюдать отделение от цитоплазмы готовых тромбоцитов (рис. 13-60, см. цв. вклейку).
Оксифильные мегакариоциты - более крупные, чем предыдущие клетки, диаметром 60-70 мкм, содержат многолопастное ядро, состоящее иногда из фрагментов. Довольно часто встречаются многоядерные клетки. Ядро окрашивается в темно-фиолетовый цвет, резко пикнотичное. Цитоплазма образует широкую зону, имеет розовый оттенок и содержит обильную красноватую зернистость (рис. 13-61, см. цв. вклейку).
Инволютивные формы образуются в результате вызревания мегакариоцитов с постепенным отделением цитоплазмы и ядра при образовании тромбоцитов. Эти клетки имеют полисегментированное разреженное ядро и бледно-розовую цитоплазму с едва различимой пылевидной зернистостью (рис. 13-62, см. цв. вклейку).
Голоядерные формы могут образовываться из инволютивных мегакариоцитов в результате интенсивного распада их на пластинки. В этом случае свободные ядра имеют остатки цитоплазмы.
Тромбоциты. Морфологическое описание тромбоцитов представлено выше.
Нормальные величины. В табл. 13-3 представлены пределы нормальных значений миелограммы в соответствии с обобщенными данными (Меньшиков В. В., 1987).
Группы клеток | Активность ферментов |
---|---|
Неокрасившиеся клетки |
0 |
Клетки со слабой диффузной окраской или с небольшим количеством гранул |
1 |
Клетки с умеренным количеством гранул |
2 |
Клетки с гранулами, заполняющими клетку |
3 |
Клетки, окрашенные интенсивно; почти не видно ядра |
4 |
Недифференцированные бласты |
0,1-1,1 |
Миелобласты |
0,2-1,7 |
Нейтрофильные промиелоциты |
1,0-4,1 |
Нейтрофильные миелоциты |
7,0-12,2 |
Нейтрофильные метамиелоциты |
8,0-15,0 |
Нейтрофилы палочкоядерные |
12,8-23,7 |
Нейтрофилы сегментоядерные |
13,1-24,1 |
Эозинофилы (всех генераций) |
0,5-5,8 |
Базофилы |
0-0,5 |
Эритробласты |
0,2-1,1 |
Пронормобласты |
0,1-1,2 |
13.4. АВТОМАТИЗАЦИЯ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СЧЕТЧИКИ И АНАЛИЗАТОРЫ
Наиболее существенным шагом на пути автоматизации гематологических исследований стал предложенный братьями Культер (Coulter) кондуктометрический метод подсчета клеток и их объема. Этот метод также называют методом электрического импеданса или принципом Культера.
В 1956 г. авторы так описали предложенный ими принцип: "Раствор с клетками крови проходит сквозь маленькое отверстие одновременно с электрическим током. Отдельные кровяные клетки, проходя сквозь отверстие, вызывают изменение импеданса в отверстии, зависящее от размера клетки. Система считает отдельные клетки и производит разделение клеток по размерам. Количество клеток, подсчитанных в каждом образце, приблизительно в 100 раз больше, чем обычно подсчитывают с помощью микроскопа, что уменьшает статистическую ошибку примерно в 10 раз".
Другими словами, метод основан на изменении сопротивления электрической цепи в момент прохождения подсчитываемых частиц, находящихся во взвешенном состоянии в электролите, через калиброванное микроотверстие (рис. 13-63). Амплитуды формируемых при этом электрических импульсов прямо пропорциональны размерам частицы, а количество импульсов пропорционально числу частиц. Последующая электронная обработка импульсов, таким образом, позволяет подсчитать количество клеток и охарактеризовать их объем. Для подсчета белых кровяных клеток исследуемый образец крови смешивают с лизирующим раствором, который удаляет красные клетки и сохраняет мембраны белых кровяных клеток. В то время как в отдельных моделях приборов счетные камеры имеют одно отверстие, в других имеется от двух до трех отверстий для независимого подсчета лейкоцитов и эритроцитов, а также тромбоцитов.
В современных гематологических анализаторах принцип Культера сочетается с микропроцессорными схемами, осуществляющими расчет вычисляемых параметров и построение гистограмм на основе подсчетов нескольких тысяч клеток из одной пробы, с фотометрическими блоками для определения содержания гемоглобина, а также с устройствами лазерного рассеяния и цитохимического анализа.

Отдельные модели анализаторов обеспечивают определение более 30 параметров крови, включая лейкоцитарную формулу (от 6 до 10 показателей) и подсчет ретикулоцитов. Автоматическая дифференцировка лейкоцитов, хотя и не может полностью заменить микроскопию мазка, тем не менее, позволяет проводить скрининг нормы и патологии в динамическом контроле содержания нейтрофилов и лимфоцитов при различных патологических состояниях, сигнализировать о наличии незрелых форм гранулоцитов без их количественной оценки.
13.4.1. Принципы выбора гематологического анализатора
В настоящее время на российском рынке лабораторного оборудования представлено значительное количество гематологических анализаторов различных видов. Основными "игроками" по-прежнему остаются компании Becman Coulter, Abbot, Bysmex, ABX, Biemens, Nihon Kohden и др.
Выбор оптимального анализатора для лаборатории - достаточно сложная задача, решение которой требует учета множества разнообразных факторов.
Измеряемые параметры
В первую очередь, при выборе анализаторов необходимо определиться с потребностями лаборатории в получении определенного набора показателей. Выбор того или иного анализатора определяется в зависимости от структуры заболеваемости и специализации лаборатории. При этом у лаборатории могут возникать как стандартные, так и специфические требования, например, определение на гематологическом анализаторе C-реактивного белка или определение содержания гемоглобина в ретикулоцитах. В целом, весь ряд гематологических анализаторов по виду выполняемых исследований можно разделить на четыре типа.
-
К первому типу относят анализаторы, выполняющие исследования по небольшому числу показателей, обычно 6-8, без дифференцировки лейкоцитов на субпопуляции.
-
Ко второму классу следует отнести 16-20-параметровые приборы, способные дифференцировать лейкоциты на три субпопуляции.
-
К третьему классу относят так называемые 5DIFF-системы, способные дифференцировать лейкоциты по пяти популяциям и позволяющие определять до 28 параметров (см. далее, рис. 13-64). 4. И, наконец, особой возможностью, не всегда включаемой в стандартную комплектацию анализатора, а иногда обеспечивающейся отдельным модулем, является дифференцирование ретикулоцитов. Общее количество параметров, определяемых анализаторами с таким модулем, доходит до 40 (см. далее, рис. 13-65).
Вариация количества показателей в пределах группы зависит как от дополнительных возможностей анализаторов, например, по выявлению атипичных лимфоцитов или больших незрелых клеток, Т-реактивного белка и так далее, так и от того, что не все показатели напрямую измеряются анализатором, а многие являются расчетными, т. е. количество показателей, определяемых приборами одного класса, может варьировать.
Различия между системами первого и второго классов в настоящее время незначительны как по технологии измерения, так и по цене. Некоторые приборы допускают модернизацию из первого класса во второй уже после установки и запуска прибора.
Метод исследования
Основные методы измерения для приборов первого класса - кондуктометрия для подсчета клеток и цитохимия для определения уровня гемоглобина. Еще недавно исключительным методом для такой дифференциации было лазерное светорассеяние. Однако в последнее время совершенствование технологий, применение методик нелазерного светорассеяния позволяют добиться результатов, сходных с полученными на приборах, основанных на лазерном принципе подсчета. Это обстоятельство существенно изменило и ценовую ситуацию в данной категории, что позволило производить приборы с хорошими характеристиками и достаточно низкой ценой. Для определения субпопуляции ретикулоцитов используется лазерная флюороцитометрия, которая в некоторых приборах дополняется цитохимией с целью выявления ряда дополнительных параметров. Тледует учитывать, что большинство фирм-производителей в технических спецификациях указывает не только методы детекции, но и другие технологии, используемые прибором, например методы разведения или лизиса клеток. Кроме того, приборы могут оснащаться и дополнительными каналами, - в частности, для определения Т-реактивного белка используется турбидиметрия.
Производительность
Помимо структуры исследований важным вопросом является производительность приборов. Приборы первых двух классов выполняют до 60 анализов в час. Приборы старшего класса имеют производительность от 60 до 120 исследований в час. Скорость работы приборов лимитирована как самой методикой исследования, так и особенностями пробоподготовки.
Пробоподготовка
По способу подготовки проб гематологические анализаторы делятся на две большие группы.
К первой относятся полуавтоматические анализаторы, в которых подготовка проб отделена непосредственно от анализа и производится в специальных приборах - дилютерах. Использование такой раздельной схемы приводит как к контаминации проб, так и к значительному увеличению времени на пробоподготовку. Вторая группа - полностью автоматические анализаторы, также делится на две подгруппы. Первая из них позволяет работать только с предразведенной кровью, вторая - непосредственно с цельной кровью. Для гематологического анализа может использоваться капиллярная и венозная кровь. Венозная кровь с точки зрения аналитической точности предпочтительна. Однако широкое применение анализа венозной крови ограничивается отсутствием в широком обращении закрытых систем взятия материала и высокой инвазивностью самой методики взятия крови. Некоторые анализаторы, обычно старших классов, позволяют работать с венозными пробирками, не открывая крышки. Другие анализаторы работают с открытыми пробирками, что позволяет использовать как венозную, так и капиллярную кровь. Некоторые системы оборудованы мини-штативами, позволяющими сочетать оба метода.
Объем пробы
Современные гематологические анализаторы требуют для исследования от 10 до 300 микролитров цельной крови. Низкие объемы крови позволяют использовать их в педиатрии, а также более экономно расходовать кровь, что дает возможность проведения повторных исследований. Кроме того, объемы пробы снижают потребление расходных реагентов.
Реагентная база
Помимо пробоподготовки, важную роль играет реагентная база. Количество разных реагентов, используемых анализатором, существенно влияет на себестоимость и качество исследований. Анализаторы младших классов могут работать как с реагентами, произведенными фирмой-изготовителем, так и с реагентами сторонних производителей, что обычно не сказывается на аналитическом качестве исследования, но может существенно повлиять на работоспособность прибора. Статистически показано, что анализаторы, работающие на "чужих" реагентах, чаще ломаются и требуют большего внимания инженеров; кроме того, многие поставщики отказываются от технического обслуживания анализаторов, в том случае если лаборатории используют сторонние реагенты. В некоторых анализаторах устанавливаются специальные защитные системы, не позволяющие применять реактивы других фирм-производителей. Большую роль играет возможность поставки безцианидных реагентов, используемых в цитохимической части исследования.
Система представления информации
Весьма важный аспект при выборе анализатора - формат представления результатов. Обычная форма их представления - абсолютные и относительные показатели, а также гистограммы и флаги. Использование флагов и гистограмм существенно упрощает интерпретацию результатов анализа. Наличие у приборов специальных интерфейсов, позволяющих выводить информацию на принтер, внутрилабораторную сеть или отдельно стоящий компьютер, является в настоящее время обязательным требованием. Большое значение также имеет сохранение результатов исследования в памяти прибора.
Система контроля качества
Сложной проблемой при работе с гематологическими анализаторами является система контроля качества исследований. Большинство программ контроля качества, используемых в современных гематологических анализаторах, не отвечает российским стандартам.
Совокупная стоимость владения
При выборе анализатора большое значение имеет его цена, однако помимо стоимости анализатора следует обратить особое внимание на стоимость его собственных реагентов и расходных материалов. Расчет спецификации, особенно для приборов, имеющих возможность выбора режима работы (CBC/5DIFF/RET), достаточно сложен, и лучше, если его осуществляет менеджер компании-поставщика. Необходимо обращать внимание на то, учтены ли в расчетах все режимы работы анализатора (анализ, Start-up, Stand-by, Autocleaning), включены ли в стоимость контрольные и расходные материалы (например, пробирки) в необходимых количествах.
Таким образом, при выборе гематологического анализатора следует учитывать целый ряд факторов:
Характеристика системы
Кроме того, имеется ряд чрезвычайно трудно объективизируемых факторов, например, эргономичность и простота работы с прибором. Однако существует ряд позиций, свидетельствующих об удобстве анализатора в работе: наличие штативов для пробирок, доразведение и повторный анализ проб при наличии определенных флагов, автоматическая промывка семплера и т. д. В связи с этим следует тщательно изучить все особенности прибора, запросить официальные спецификации производителя, мнение коллег и т. д.
13.4.2. Автоматический гематологический анализатор ADVIA 2120i компании Siemens (Германия)
Анализатор ADVIA 120 (рис. 13-64) - полностью автоматизированный гематологический анализатор выборочного действия (Random Access) с программой контроля качества исследований. Определяет 22 параметра. Имеется возможность проведения срочных анализов. Минимальный объем исследуемой пробы - 90 мкл.
Полное дифференцирование лейкоцитов по пяти субпопуляциям (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, моноциты и лимфоциты) и анализ эритроцитов за 51 секунду, гемоглобин, гематокрит, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, анизоцитоз тромбоцитов. Лазерная проточная цитофлюорометрия гарантирует высокое качество дифференцирования лейкоцитов. Компьютерное программное обеспечение, работающее в Windows, позволяет хранение информации по 100 000 пробам, включая цветные графики. В анализаторе заложена автоматическая процедура ежедневного обслуживания прибора. На отечественный рынок анализатор поставляется ООО "БИОЛАБ" (Санкт-Петербург).

13.4.3. Автоматический гематологический анализатор МЕК-8222 компании Nihon Kohden (Япония)
Гематологический анализатор МЕК-8222 (рис. 13-65) - это новый шаг в разработке анализаторов на 22 параметра. Инновационные технологии позволили создать анализатор в суперкомпактном эргономичном корпусе. Встроенный запатентованный лазерный модуль проточной цитометрии используется анализатором для разделения лейкоцитов на пять субпопуляций (включая эозинофилы и базофилы). Анализатор предназначен для лабораторий любого уровня. Его производительность 80 тестов в час. В прибор заложена возможность выбора режима измерения - CBC (8 параметров) или CBC+WBC (22 параметра). Объем пробы крови: 55 мкл (венозная кровь), 20 мкл (капиллярная кровь) и 10 мкл (педиатрический режим). Автоматическая подача образца на 50 пробирок и встроенный вортекс для перемешивания крови.
Надежность работы анализатора обеспечивается встроенной системой для контроля состояния апертуры, автоматической очисткой апертуры после каждого анализа. В анализаторе предусмотрены встроенная система многоуровневого контроля качества, память результатов, гистограмм и скаттерограмм. Все результаты и данные выводятся экран и на внешний принтер. Анализатор имеет встроенный термопринтер для быстрой распечатки результатов. Возможно подключение внешнего компьютера для хранения и цветной распечатки большого количества результатов. На отечественный рынок анализаторы поставляются компанией "Эко-Мед-СМ" (Москва).

13.4.4. Гематологический анализатор UniCel® DxH 800 компании BECKMAN COULTER® (США)
Гематологический анализатор UniCel® DxH 800 (рис. 13-66) - первый прибор, открывающий новую эру систем клеточного анализа компании BECKMAN COULTER®. Система UniCel® DxH 800 превосходно вписывается в концепцию современной лаборатории и является одной из самых эффективных в своей области. В основу UniCel® DxH 800 заложено большое количество новейших решений, которые позволяют повысить точность, чувствительность и специфичность анализа.
-
Определение морфологии клеток путем цифровой обработки данных, полученных методом проточной цитометрии (Flow Cytometric Digital Morphology), позволяет оптимизировать работу с данными, предоставляя в 10 раз больше информации по сравнению с другими современными технологиями. Это позволяет уменьшить количество дополнительных исследований.
-
Благодаря технологии регистрации светорассеяния под несколькими углами и новым улучшенным алгоритмам анализа данных UniCel® DxH 800 обеспечивает непревзойденное качество определения ядросодержащих эритроцитов без использования специальных дорогостоящих красителей.
-
За счет комплексного анализа данных система коррелирует большую часть стандартных интерферирующих воздействий, гарантируя высокую точность и эффективность работы.
-
Единая линия аспирации упрощает калибровку и контроль качества и позволяет избежать сложностей, связанных с работой в разных режимах аспирации.
-
Модуль аспирации образцов позволяет работать с образцами малого объема, что особенно полезно при исследовании крови у детей.
-
Расширенные правила принятия решений обеспечивают высокое качество работы, позволяют уменьшить количество постаналитических ошибок и число случаев, требующих дополнительных исследований.
-
Настраиваемая пользователем функция по вторного/дополнительного исследования позволяет организовать работу с максимальной эффективностью. Система автоматически находит нужные образцы, быстро направляет их на тестирование и выполняет анализ без вмешательства оператора.

Определяемые параметры: полный анализ крови; анализ лейкоцитарной формулы; параметры ретикулоцитов; общее кличество ядросодержащих клеток и эритроцитов в жидких средах организма (цереброспинальная, серозная, синовиальная и др.)
Объем образца - 165 мкл для открытых и закрытых пробирок.
Производительность - 100 образцов в час.
На отечественный рынок анализаторы поставляются компанией LabTeck (Санкт-Петебург).
Литература
Абрамов М. Г. Гематологический атлас. - М.: Медицина, 1985. - 344 с.
Алмазов В. А., Афанасьев Б. В., Зарицкий А. Ю. и др. Лейкопении. - Л.: Медицина, 1981. - 238 с.
Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина, 1988. - 526 с.
Бейер В. А. Краткое пособие по гематологии. - Л.: Медицина, 1973. - 219 с.
Болезни крови у пожилых / под ред. М. Дж. Денхэма, И. Чанарина; пер. с англ. - М.: Медицина, 1989. - 352 с.
Внутренние болезни / под ред. Т. Р. Харрисона; пер. с англ. - М.: Медицина, 1993. - Кн. 2. - 542 с.
Дягилева О. А. и др. Гематологический атлас: настольная книга врача-лаборанта. - М.: Практическая медицина, 2008. - 187 с.
Идельсон Л. И., Дидковский Н. А., Ермильченко Г. В. Гемолитические анемии. - М.: Медицина, 1975. - 287 с.
Исследование системы крови в клинической практике / под ред. Г. И. Козинца, В. А. Макарова. - М.: Триада-Х, 1997.
Карр Я. и др. Лимфоретикулярные болезни / пер. с англ. - М.: Медицина, 1980. - 278 с.
Кассирский И. А., Алексеев Г. А. Клиническая гематология - М.: Медицина, 1970. - 800 с.
Клиническая гематология / под ред. Ш. Берчану. - Бухарест: Мед. изд-во, 1985. - 1221 с.
Клиническая лабораторная аналитика / под ред. В. В. Меньшикова. - Т. 2. - М., 1999.
Ковалева Л. Г. Острые лейкозы. - М.: Медицина, 1990. - 271 с.
Козинец Г. И. и др. Кровь. Клинический анализ. Диагностика анемий и лейкозов. Интерпретация результатов. - М.: Медицина XXI, 2006.
Козинец Г. И. и др. Клетки крови - современные технологии их анализа. - М.: Триада-Фарм, 2002. - C. 4-27.
Козловская Л. В., Мартынова М. А. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. - М.: Медицина, 1984. - 351 с.
Лабораторные методы исследования в клинике / под ред. В. В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - 368 с.
Лецкий В. Б. Цитохимические исследования лейкоцитов: методические рекомендации. - 1973.
Луговская С. А. и др. Лабораторная гематология. - М.: Триада, 2006.
Луговская С. А., Почтарь М. Е. Гематологический атлас. - М.: Триада, 2004.
Луговская С. А., Почтарь М. Е. Ретикулоциты. - М., 2006.
Луговская С. А., Почтарь М. Е., Долгов В. В. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализов крови: методические рекомендации. - М.; Тверь: Триада, 2007. - 117 с.
Мазуров В. И., Климко Н. Н. Клиническая гематология - СПб., 1993. - 199 с.
Медведев В. В., Волчек Ю. З. Клиническая лабораторная диагностика: справочник для врачей / под ред. В. А. Яковлева - СПб.: Гиппократ, 1995. - 208 с.
Михеева А. И. и др. О нормах ферментативной активности лейкоцитов // Лаб. дело. - 1970. - № 1. - C. 5-7.
Морозова В. Т. и др. Исследование лейкоцитов больных хроническим миелолейкозом // Лаб. дело. - 1971. - № 8. - C. 462-466.
Морозова В. Т. Лабораторная диагностика лейкозов. - Л.: Медицина, 1977. - 152 с.
Николаев Н. М. Применение для подсчета эритроцитов и лейкоцитов вместо смесителей пипеток и пробирок // Сoв. мед. - 1954. - № 4. - C. 38.
Новик А. А., Богданов А. Н. Анемии. - СПб.: Нева, 2004.
Одесская Г. А., Шитикова А. С., Папаян Л. П. О повышении точности подсчета тромбоцитов в периферической крови // Лаб. дело. - 1970. - № 2. - C. 78-79.
Поспелова Р. А. Лейкоконцентрация в клинической практике. - М.: Медицина, 1973. - 771 с.
Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева. - М.: Медицина, 1985 - Т. 1. - 447 с.
Руководство по клинической лабораторной диагностике / под ред. В. В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1982. - 576 с.
Смоляницкий А. Я., Детинкина Г. Н., Дынкина И. М. Определение адгезивности (ретенции) тромбоцитов с применением стеклянных шариков // Лаб. дело. - 1985. - № 3. - C. 90-94.
Справочник по клиническим лабораторным методам исследования / под ред. Е. А. Кост. - М.: Медицина, 1975. - 383 с.
Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. - София, 1963. - 874 с.
Файнштейн Ф. Э. и др. Хронический лимфолейкоз. - Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1976. - 238 с.
Хейхоу Ф. Г. Дж., Кваглино Д. Гематологическая цитохимия: пер. с англ. - М.: Медицина, 1983. - 368 с.
Шиффман Ф. Д. Патофизиология крови. - М.; СПб.: Бином, 2001. - 448 с.
Яворковский Л. И. и др. Миелодиспластический синдром. - Рига: Зинатне, 1992. - 166 с.
Astaldi G., Verga L. // Acta haematol. - 1957. - Vol. 17. - P. 129-136.
Hoffbrand A. V., Lewis S. M. Postgraduate Haematology. - Butterworth-Heinmann, 1989. - 715 p.
Глава 14. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
14.1. ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ
Простейшие - одноклеточные организмы, которые, в отличие от бактерий, имеют ядро, ядерную оболочку и хромосомы. При размножении у них отмечаются митотическое деление и мейоз. Поэтому они относятся к эукариотам, составляя среди них самостоятельное царство - Pmtista.
Передвигаются простейшие с помощью ложноножек, жгутиков и ресничек, питаются, заглатывая оформленные частицы и усваивая растворенные в окружающей среде вещества. В эндоплазме простейших откладываются запасы гликогена, жира и других веществ.
Бесполое размножение простейших осуществляется либо простым делением надвое, либо шизогонией, в процессе которой сначала многократно делится ядро, а затем цитоплазма (у споровиков). У некоторых форм имеет место эндодиогения с образованием двух дочерних особей внутри материнской клетки (токсоплазма). Половое размножение происходит путем слияния двух половых клеток с образованием зиготы (копуляция) или путем обмена ядерным веществом (конъюгация). Копуляция наблюдается у жгутиковых, споровиков и некоторых саркодовых, конъюгация - у инфузорий. У некоторых простейших происходит чередование обеих форм размножения, что может быть связано со сменой хозяев.
У человека, домашних животных и окультуренных растений описано около 500 видов паразитических простейших. У людей многие из них вызывают массовые, широко распространенные заболевания - малярию, трипаносомозы, лейшманиозы, трихомонозы и др. Выявление и правильное определение их возбудителей во время лабораторных исследований во многих случаях имеют решающее значение в диагностике протозойных болезней и успешном их излечении.
По одному из нескольких вариантов классификации простейших, существующих в настоящее время, царство простейших делится на семь типов (Крылов М. В., 1996). Наибольшее медицинское значение имеют представители пяти типов: Rhizopoda (к которому относится дизентерийная амеба), Kinetoplastida (трипаносомы, лейшмании), Polymastigota (трихомонады, лямблии), Sporoza (малярийные плазмодии, токсоплазмы, изоспоры) и Ciliophora (балантидии).
14.2. ИНВАЗИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ТКАНЕВЫМИ ПАРАЗИТИЧЕСКИМИ ПРОСТЕЙШИМИ
14.2.1. Малярия
Возбудители малярии относятся к типу Sporozoa, класс Соссidea, отряд Наеmosporida, семейство Plasmodiidае. Известно четыре вида плазмодиев - возбудителей трех клинических форм малярии человека: Рlаsmodium vivax - возбудитель трехдневной малярии; Р. malariае - возбудитель четырехдневной малярии; Pl. falciparum - возбудитель тропической малярии; Р. оvale - возбудитель оvalе-малярии (типа трехдневной).
Цикл развития малярийных паразитов совершается со сменой хозяев. Бесполое размножение, или шизогония, протекает в клетках печени больного малярией (преэритроцитарная шизогония) и в эритроцитах (эритроцитарная шизогония). Половое размножение с последующей спорогонией происходит в организме комара рода Anopheles.
Для обнаружения малярийных плазмодиев готовят мазки и толстые капли крови обследуемых. Паразиты обнаруживаются в крови человека как на высоте приступов болезни, так и в промежутках между ними.
Взятие крови, приготовление тонкого мазка и толстой капли
При обследовании на малярию значительного числа лиц необходимо заблаговременно подготовить скарификаторы, предметные стекла, стекла со шлифованными краями, спирт, эфир, гигроскопическую вату. Для обеспечения чистоты предметных стекол их кипятят в слабом растворе соды, затем моют с мылом в теплой воде, промывают в проточной водопроводной воде и вытирают чистым полотенцем. После этого их помещают в закрывающиеся банки со спиртом и выдерживают некоторое время.
Кровь обычно берут из мякоти последней фаланги безымянного или среднего пальца левой руки. Прокол производят скарификатором одноразового пользования. Место укола протирают спиртом, а затем сухой ватой. Если кровь из ранки выступает плохо, то слегка массируют палец по направлению к месту укола или просят обследуемого сделать несколько энергичных сгибательных движений пальцами и кистью. Иногда производят повторный прокол. Когда от одного больного берут несколько мазков, а выступившая из пальца кровь свертывается, ее удаляют сухой ватой. При изготовлении мазков палец держат проколом вверх. К выступившей капле крови прикасаются нижней поверхностью предметного стекла, отступив на 1,5-2 см от узкого края. Затем стекло переворачивают, берут в левую руку, а в правую - предметное стекло со шлифованными краями и сточенными углами. Его узким краем под углом 45° касаются капли крови. Кровь растекается по краю шлифованного стекла, после чего быстрым движением этого стекла вперед делают мазок (рис. 14-1). Последний должен быть тонким (эритроциты не должны налегать друг на друга) и располагаться в средней части стекла, не доходя до его боковых сторон и противоположного края, так как пораженные эритроциты в значительной степени группируются по периферии мазков.

При изготовлении толстых капель палец поворачивают проколом вниз. К выступившей крови прикасаются предметным стеклом, на которое берут 2-3 капли крови. Затем иглой или углом другого предметного стекла кровь размазывают, чтобы получить на стекле овал диаметром около 1 см или полосу длиной 2-3 см. Слой крови не должен быть слишком толстым, так как в последнем случае при высыхании он превращается в корочку и легко отстает от стекла. После изготовления толстых капель их высушивают, положив стекла на горизонтальную поверхность. Для ускорения высыхания стекла можно помещать в термостат (30-35 °С). Нужно предохранять стекла от запыления, а также от мух и тараканов, которые охотно поедают влажную и подсохшую кровь.
Мазки крови высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают. Для фиксации применяют 96% этиловый спирт (15 мин) или ацетон (20 мин). Фиксатор можно наливать прямо на стекло, находящееся в горизонтальном положении, но лучше пользоваться специальными стаканчиками, в которые погружают сразу несколько препаратов. Фиксированные мазки высушивают на воздухе и окрашивают по методу Романовского-Гимзы.
Перед использованием концентрированный раствор краски необходимо разбавить дистиллированной водой из расчета 1-2 капли краски на 1 мл воды. Затем ее наносят пипеткой на мазки, помещенные на дно стеклянной ванночки или на стеклянные палочки, соединенные попарно резиновой трубкой и положенные на края кюветы. Продолжительность окрашивания - 30-45 мин. После окрашивания препарат промывают слабой струей воды и высушивают на воздухе. На стекле поверх окрашенного мазка можно написать простым карандашом фамилию больного, номер и дату. Эта надпись хорошо сохраняется.
Дистиллированная вода для разведения краски должна иметь нейтральную или слабощелочную реакцию (рН 7,0-7,2). Число капель основного раствора на определенный объем воды и продолжительность окрашивания рекомендуется устанавливать для каждой отдельной серии краски Романовского-Гимзы путем предварительных проб.
Толстые капли после высушивания на воздухе окрашиваются краской Романовского-Гимзы без предварительной фиксации. Техника окрашивания такая же, как при окраске мазка. При этом происходит гемолиз эритроцитов, а лейкоциты, тромбоциты и плазмодии окрашиваются. Если толстые капли сохраняли в неокрашенном виде более одной недели, то их следует предварительно обработать дистиллированной водой в течение 10-15 мин, наливая воду непосредственно на препарат. Удалив со стекол дистиллированную воду вместе с выщелоченным гемоглобином, на них наливают красящий раствор. После окраски толстой капли препараты ополаскивают водой. Лучше всего промывать препарат, погружая его в баночку с водой, соблюдая осторожность, чтобы не смыть со стекла окрашенную каплю.
Хранят окрашенные препараты завернутыми в бумагу, небольшими пачками, а лучше - в специальных папках с гнездами для каждого препарата. После микроскопии иммерсионное масло удаляют мягкой фланелевой тряпочкой, смоченной очищенным бензином. Для большей сохранности препаратов их можно покрывать бесцветным лаком.
Плазмодии малярии в мазке крови
Микроскопия препаратов крови для выявления плазмодиев проводится при большом увеличении с иммерсионным объективом 90 х и окуляром 7-10 х при ярком освещении поля зрения. Каплю иммерсионного масла наносят на тонкое место мазка.
В процессе эритроцитарной шизогонии малярийные плазмодии проходят последовательные стадии развития.
Юный трофозоит - начальная стадия, отличающаяся от мерозоита более крупными размерами и наличием центральной вакуоли, что придает паразиту форму кольца или перстня.
Развивающийся трофозоит - растущая стадия паразита. Ядро и цитоплазма постепенно увеличиваются в размерах, центральная вакуоль сокращается, и появляются зерна малярийного пигмента, который является продуктом метаболизма гемоглобина.
Зрелый трофозоит - стадия подготовки к делению ядра. Ядро крупного размера, цитоплазма занимает большую часть эритроцита, центральная вакуоль выражена слабо или отсутствует, пигмент хорошо просматривается.
Развивающийся шизонт характеризуется нарастающим числом ядер, зерна пигмента постепенно концентрируются в отдельные скопления, чаще одно.
Зрелый шизонт - скопление отдельных ядер, вокруг которых обособляются участки фрагментированной цитоплазмы. Этот процесс носит название меруляции - образование дочерних паразитарных клеток (мерозоитов), которые располагаются внутри эритроцита определенным образом, характерным для каждого вида плазмодия. Между мерозоитами остается кучка пигмента, количество и расположение которого также специфично для определенного вида возбудителей.
Plаsтоdiuт vivax в начале развития в эритроците имеет вид кольца, так как большая, центральная часть его занята крупной вакуолью, которая оттесняет ядро и цитоплазму к периферии клетки. В цитоплазме плазмодия пигмент отсутствует. На этой возрастной стадии (юный трофозоит) плазмодий занимает около 1 /3 объема эритроцита (рис. 14-2, 1-2, см. цв. вклейку). Иногда встречаются два кольца в одном эритроците. Вследствие нарушения целостности ядра плазмодия во время высыхания мазка крови иногда в кольце видны как бы два ядра, расположенные рядом или на некотором расстоянии одно от другого.
Развивающийся трофозоит обычно имеет неправильную амебовидную форму с одной или несколькими вакуолями. Размер их равен 1 /2 -2 /3 диаметра эритроцита. По всей цитоплазме шизонта разбросан темно-бурый или золотисто-бурый пигмент. Зрелые трофозоиты занимают почти весь эритроцит. Они имеют круглую или овальную форму, без псевдоподий; цитоплазма без вакуоли. Пигмент у зрелых шизонтов собирается в кучки (35-40 отдельных зернышек).
Развивающийся шизонт имеет несколько ядер. Их число после окончания деления варьирует от 14 до 22 (обычно бывает 16-18 ядер). Иногда, если деление началось раньше, чем шизонт достиг своего предельного размера, образуется всего 10-12 ядер. В стадии зрелого шизонта пигмент собирается в 1-2 кучки. Затем оболочка эритроцита разрывается и мерозоиты выходят в плазму крови и вновь внедряются в эритроциты (рис. 14-2, 13-16, см. цв. вклейку). Стадия деления продолжается около 6-8 ч. В одном эритроците могут находиться сразу два плазмодия на одной или различных стадиях развития (рис. 14-2, 17-20, см. цв. вклейку).
Весь цикл бесполого развития плазмодия занимает 48 ч.
Из некоторых мерозоитов развиваются мужские и женские половые клетки - гаметоциты (рис. 14-2, 21-24, см. цв. вклейку). Вполне сформировавшийся женский гаметоцит (макрогаметоцит) крупнее мужского и, как правило, занимает весь объем увеличенного эритроцита. Он имеет сравнительно небольшое, интенсивно окрашенное в рубиновый цвет, компактное ядро, расположенное на периферии клетки. В темно-голубой протоплазме равномерно рассеяны почти черные палочковидные частицы пигмента. Макрогаметоцит весьма похож на крупный шизонт, от которого его не всегда легко отличить. Иногда в одном эритроците обнаруживаются два макрогаметоцита.
Мужской гаметоцит, или микрогаметоцит, имеет крупное, рыхлое, светло-розовое, центрально расположенное ядро. Бледно-голубая цитоплазма с обильно рассеянным в ней коричневатым пигментом окружает ядро узкой каемкой. Двойные инвазии микрогаметоцитами одного эритроцита встречаются реже, чем макрогаметоцитами. Число гаметоцитов Рlаsmodium vivax в крови обычно невелико. Появляются они с первых дней болезни, но обнаруживаются обычно лишь на 13-14-й день, когда количество их значительно возрастает.
Эритроциты, пораженные Рlаsmodium vivax, увеличиваются в размерах по сравнению с нормальными почти в 1,5 раза. В них появляется красновато-фиолетовая зернистость (зернистость Шюффнера). Она бывает особенно четко выражена в перекрашенных препаратах, что затрудняет выявление паразита. Там инвазированный эритроцит постепенно обесцвечивается и бледнеет.
Р. malariае на стадии кольца не отличается от соответствующей формы Pl. vivax. В эритроците встречается не более одного кольца. Трофозоиты имеют правильную, чаще всего округлую форму, нередко встречаются и лентовидные шизонты, которые обнаруживаются обычно в тонких участках мазка, где кровь подсыхает быстрее. В протоплазме шизонтов разбросан обильный пигмент в виде грубых округлых темно-бурых глыбок. Морула состоит из 6-12 (чаще из 8) мерозоитов, расположенных вокруг кучки пигмента как лепестки цветка ("цветок маргаритки") (рис. 14-3, 1-13, см. цв. вклейку).
Гаметоциты по форме сходны с гаметоцитами Рl. vivax, но более мелкие. Довольно обильный пигмент представлен грубыми, круглыми зернышками. У микрогаметоцита они коричневые, у макрогаметоцита темно-коричневые, почти черные. Гаметоциты в крови больных обнаруживаются в незначительном количестве не ранее второй-третьей недели от начала заболевания (рис. 14-3, 14-15, см. цв. вклейку).
Эритроциты, пораженные Рl. malariae, не увеличиваются в размерах, поэтому плазмодии этого вида в них более мелкие, чем Pl. vivax.
Длительность эритроцитарной стадии шизогонии при четырехдневной малярии составляет 72 ч.
Рl. falciparum в периферической крови находится, как правило, на стадии кольца (юный трофозоит). Диаметр колец в начале их развития не более 1 /5 диаметра эритроцита, что имеет диагностическое значение, так как кольца остальных видов плазмодиев в этот период значительно крупнее. При дальнейшем развитии размеры колец Pl. falciparum увеличиваются, и отличить их от соответствующей стадии других видов плазмодиев становится труднее. Однако следует иметь в виду, что в одном эритроците часто находятся 2-3 кольца falciparum, а кольцо malariae бывает только одно. Эритроциты же с двумя кольцами vivax обычно уже увеличены, обесцвечены и содержат зернистость Шюффнера, тогда как величина эритроцитов, инвазированных falciparum, остается прежней, и зернистость в их цитоплазме отсутствует (рис. 14-3, 16-19, см. цв. вклейку). Иногда встречаются незамкнутые кольца falciparum.
При обычном течении тропической малярии в мазках обнаруживаются только кольца, так как дальнейшее развитие falciparum проходит в капиллярах внутренних органов. Лишь в очень тяжелых случаях заболевания зрелые трофозоиты и шизонты встречаются, хотя и в небольшом количестве, в периферической крови. Зрелые трофозоиты - мелкие, заполняют не более 2 /3 эритроцита, по форме сходны с четырехдневной малярией. Для них характерны быстрое исчезновение вакуолей и раннее скучивание глыбок темного пигмента. Морула состоит из 12-24 мелких мерозоитов, которые беспорядочно располагаются вокруг кучки пигмента (рис. 14-3, 21-26, см. цв. вклейку).
Тформировавшиеся гаметоциты имеют полулунную форму или напоминают банан. Макрогаметоциты более узкие, вытянутые, окрашиваются в голубой, синевато-серый цвет. В центре находится компактное, окрашенное в красный цвет ядро, прикрытое черными, неправильной формы грубыми глыбками пигмента, вследствие чего оно кажется темным. Микрогаметоциты более короткие (особенно молодые). Цитоплазма их розовато-серая или сиреневая; ядро бледно-розовое, крупное, нечетко отграниченное от цитоплазмы. Зерна пигмента немногочисленные, грубые, коричневые, рассеяны по всей клетке паразита, несколько концентрируясь в средней ее части.
Гаметоциты полностью заполняют и растягивают эритроциты (в длину их размер может достигать двух диаметров эритроцитов), поэтому может быть видна только узкая пленка эритроцита на вогнутой стороне полулуния (рис. 14-3, 27-30, см. цв. вклейку).
В крови больных тропической малярией гаметоциты появляются на 7-10-й день болезни. У переболевших людей в крови могут долгое время циркулировать гаметоциты, поскольку эритрошизонтоцидные препараты на них не действуют. Эритроцитарная стадия шизогонии при тропической малярии продолжается 48 ч.
Признак |
Возбудитель |
|||
---|---|---|---|---|
Pl. vivax |
Pl. malariae |
Pl. falciparum |
Pl. ovate |
|
Продолжительность шизогонии |
48 ч |
72 ч |
48 ч |
48 ч |
Стадии развития паразитов в периферической крови |
Все стадии шизогонии и гамонты |
Все стадии шизогонии и гамонты |
Обычно только юные трофозоиты и гамонты. При коматозной малярии - все стадии шизогонии |
Все стадии шизогонии и гамонты |
Юные (кольцевидные) трофозоиты |
Имеют форму перстня, размер около 1 /3 -1 /2 диаметра эритроцита. Часто 2-3 паразита в одном эритроците |
Такие же, как у Pl. vivax, в эритроците не более одного паразита |
Мелкие кольца, размером 1 /6 -1 /5 диаметра эритроцита, часто 2-3 паразита в одном эритроците |
Такие же, как у Pl. vivax, ядро относительно крупное |
Зрелые трофозоиты |
Обычно неправильной, амебовидной формы, с одной или несколькими вакуолями, размер 1 /3 -1 /2 диаметра эритроцита; пигмент золотисто-бурый, палочковидный, разбросан по всей цитоплазме. Нередко 2-3 трофозоита в эритроците |
Округлой или лентовидной формы, размером не более нормального эритроцита, пигмент в виде грубых округлых темно-бурых глыбок, концентрируется преимущественно на противоположной от ядра стороне клетки. Вакуоль отсутствует |
В периферической крови встречаются лишь в виде исключения в тяжелых случаях коматозной малярии. Развитие происходит в капиллярах внутренних органов |
Сходны с трофозоитами Pl. malariae, но крупнее их, с относительно крупным ядром. Лентовидных форм не образуют. |
Развивающиеся (незрелые) шизонты |
Округлой или овальной формы, занимают почти весь эритроцит. Пигмент в виде крупных гранул. Ядра неправильной угловатой формы, их количество от 2 до 16-18, в зависимости от степени зрелости шизонта |
По форме такие же, как у Pl. vivax, по размерам - более мелкие. Количество ядер от 2 до 6-12 |
- |
Имеют такую же форму, как и зрелые трофозоиты. Занимают примерно половину объема эритроцита. Ядра крупные, неправильной формы, их количество от 2 до 6-12, в зависимости от степени зрелости шизонта |
Зрелые шизонты |
Состоят из 14-22 (обычно из 16-18) мерозоитов, расположенных беспорядочно в увеличенном эритроците. Пигмент располагается эксцентрично |
Состоят из 6-12 (чаще из 8) мерозоитов, часто расположенных правильно вокруг кучки пигмента ("розетка") в неувеличенном эритроците |
- |
Состоят из 4-12 (чаще из 8) мерозоитов, расположенных беспорядочно вокруг кучки пигмента в увеличенном эритроците |
Изменения эритроцитов |
Пораженные эритроциты увеличиваются в размерах, обесцвечиваются, при соответствующей окраске наблюдается зернистость Шюффнера |
Пораженные эритроциты не изменены, зернистости не содержат |
Пораженные эритроциты не изменены, при соответствующей окраске наблюдается пятнистость Мауэра |
Пораженные эритроциты увеличиваются в размерах, обесцвечиваются, принимают овальную или фестончатую форму, при соответствующей окраске наблюдается зернистость Джеймса |
Гамонты |
Круглые, почти полностью заполняют увеличенный эритроцит. Женские гамонты с небольшим компактным ядром и интенсивно, окрашенной цитоплазмой, содержащей равномерно рассеянный палочковидный пигмент. Мужские гамонты с большим бледно-розовым ядром и серовато-голубой цитоплазмой вокруг него, пигмент рассеян по всей цитоплазме |
Такие же, как у Pl. vivax, но не превышают размера нормального эритроцита. Пигмент в виде грубых округлых глыбок, коричневый у мужского гамонта и более темный - у женского |
Полулунной формы. Женские гамонты вытянуты, узкие, с голубой цитоплазмой и компактным ядром в центре, окруженным слоем пигмента. Мужские гамонты более короткие (особенно молодые), с закругленными концами; цитоплазма розовато-серая, ядро бледно-розовое, большое, нечетко ограничено от цитоплазмы; пигмент рассеян по всей клетке |
Такие же, как у Pl. vivax |
Plasmodium ovale на различных стадиях эритроцитарного цикла развития имеет сходство с соответствующими стадиями Pl. vivax. Пораженные плазмодием эритроциты увеличиваются в размерах и принимают угловатую или овальную форму (отсюда название паразита); некоторые из них с фестончатыми краями. Эритроциты обесцвечиваются, и в их цитоплазме появляется обычно хорошо выраженная зернистость Джеймса, похожая на зернистость Шюффнера в эритроцитах, инвазированных Pl. vivax. При меруляции глыбки пигмента, собранные в кучку, лежат сбоку, между беспорядочно расположенными мерозоитами. Паразит делится на 6-12 мерозоитов (чаще на 8), весь цикл развития в эритроцитах занимает 48 ч.
Гаметоциты сходны с гаметоцитами Pl. vivax.
Отличительные признаки четырех видов возбудителей малярии человека приведены в табл. 14-1.
Плазмодии малярии в толстой капле
В толстой капле эритроциты и другие клеточные элементы располагаются друг над другом в 60-80 слоев, в результате чего значительно повышается вероятность обнаружения плазмодия. Этим и определяется важное диагностическое значение метода толстой капли для исследования крови на плазмодии и других кровепаразитов. Метод толстой капли нередко позволяет быстро обнаружить паразитов в тех случаях, когда в тонком мазке их не удается найти даже при весьма продолжительной микроскопии. Метод толстой капли является обязательным при диагностике малярии как в случаях ее клинических проявлений, так и при эпидемиологических обследованиях.
Малярийные плазмодии в толстой капле выглядят несколько иначе, чем в мазке, так как вследствие разрушения эритроцитов при окрашивании нефиксированных мазков крови плазмодии подвергаются деформации и лежат в поле зрения свободно. Они уменьшаются в размерах, изменяются их очертания. Эти изменения проявляются в различной степени у разных видов паразитов. Кроме того, при просмотре капли нельзя использовать такой важный диагностический признак, как изменение эритроцитов.
Окрашиваются плазмодии в толстой капле в те же цвета, что и в мазке: ядро имеет различные оттенки красного, а цитоплазма - голубого или серовато-синего цвета.
Plasmodium vivax на стадии кольца сохраняют свойственную этому возрасту форму редко. Кольца, как правило, разорваны. Возле обычно отдельно расположенного небольшого красного ядра находится комочек округлившейся цитоплазмы. Часто цитоплазма вместе с ядром образует фигуры, напоминающие восклицательный знак, запятую или пропеллер (рис. 14-4, см. цв. вклейку).
Цитоплазма амебовидных шизонтов обычно разорвана на отдельные части, среди которых находится ядро, лежащее или отдельно, или в одном из комочков цитоплазмы; в более крупных обрывках цитоплазмы видны зернышки пигмента. Такие разорванные шизонты часто могут служить диагностическим признаком Pl. vivax, так как стадия амебовидного шизонта наиболее продолжительна, и взятие крови поэтому чаще всего производят в этот период. Хорошо сохраняются в толстой капле крупные шизонты, делящиеся их формы и морулы, которые имеют примерно тот же вид, что и в мазке. Макрогаметоциты обычно сохраняют круглую или овальную форму, но иногда принимают неправильные очертания вследствие надрыва цитоплазмы. Микрогаметоциты повреждаются чаще. Нередко ядра их располагаются отдельно от бледноокрашенных (иногда почти неразличимых) обрывков цитоплазмы, содержащих пигмент. О наличии гаметоцитов можно судить лишь при обнаружении микрогаметоцитов, так как макрогаметоциты практически неотличимы от крупных шизонтов (рис. 14-4, а1, см. цв. вклейку), а в перекрашенных препаратах от лимфоцитов. В хорошо окрашенных и особенно отчетливо в перекрашенных препаратах нередко можно видеть, что плазмодии лежат на полупрозрачных розоватых дисках - строме эритроцитов, в которых они находились. Чаще эти диски можно обнаружить в более тонком слое крови по краям препарата. Наличие таких "теней" эритроцитов - важный диагностический признак Pl. vivax (см. рис. 14-4, а2 на цв. вклейке).
Pl. malariae в толстой капле значительно менее изменен, чем Pl. vivax (рис. 14-4, б, см. цв. вклейку). Кольца этих видов сходны между собой, но в препаратах Pl. malariae колец обычно больше. Шизонты мелкие, круглой или овальной формы, без вакуоли, с глыбками темного пигмента по периферии цитоплазмы. Морула состоит из 6-12 мерозоитов, сохраняющих форму "розетки" или разбросанных в беспорядке вокруг кучки пигмента.
Гаметоциты имеют такой же вид, как и в мазке, сходны с гаметоцитами Pl. vivax, но мельче их.
Plasmodium falciparum в начальный период заболевания в периферической крови представлен лишь стадией кольца. В более поздний период (с 7-10-го дня клинических проявлений) обнаруживаются также гаметоциты. В толстой капле, как и в мазке, шизонты выявляются обычно лишь в тяжелых случаях, но и при обычном течении болезни при тщательной микроскопии в толстой капле, как правило, можно найти отдельные шизонты или делящиеся плазмодии. Кольца Pl. falciparum часто сохраняют свою обычную форму, но иногда деформируются и разрываются. В этих случаях видна красная точка (ядро) и лежащий рядом маленький комочек цитоплазмы. Если в препарате колец мало или они недостаточно окрашены, что затрудняет диагностику, рекомендуется повторить исследование крови через 12-24 ч. В этом случае при тропической малярии вновь будут обнаружены кольца, а при трехдневной и четырехдневной ее форме - промежуточные формы развития соответствующих стадий (рис. 14-5, 1-4, см. цв. вклейку).
Гаметоциты, как правило, сохраняют ту же характерную форму, что и в мазке; лишь те из них, которые видны в поперечном сечении или под углом, имеют овальную или округлую форму. Однако наличие грубых коричневых зерен пигмента, собранных в кучку, и ободка цитоплазмы вокруг них позволяет и в этих случаях распознать макрогаметоцит. У микрогаметоцита пигмент представлен единичными грубыми зернами, и диагностировать его труднее (см. рис. 14-5, 4, 5 на цв. вклейке).
Pl. ovale в препаратах капли на всех стадиях развития сходны с vivax и отличаются от них практически лишь тем, что нередко лежат на фоне слабо окрашенных в бледно-розовый цвет дисках стромы эритроцитов с глыбками зернистости, которая более заметна в краевой, быстрее высыхающей зоне препарата, где скорее прекращается гемолиз.
При массовых исследованиях крови на малярийные плазмодии в первую очередь изучают препараты толстой капли. В каждом препарате необходимо просмотреть не менее 100 полей зрения. При необходимости уточнить вид или стадии развития плазмодиев исследуются тонкие мазки.
При оформлении результатов исследования крови указываются виды найденных плазмодиев, а в случае выявления Pl. falciparum перечисляются также обнаруженные возрастные стадии его развития.
Серологические и другие методы диагностики малярии
Большинство серологических методов диагностики малярии (пассивная гемагглютинация, преципитация в геле, связывание комплемента и др.) не получило широкого распространения вследствие сложной методики их постановки, необходимости специальной подготовки персонала, наличия особого лабораторного оснащения и стандартизированных антигенов, а также из-за недостаточной специфичности результатов.
В качестве дополнительных могут применяться экспресс-тесты на основе иммуноферментного анализа (РаrаSightm-F, ICT, КАТ Quick-Malariae и др.), обеспечивающие выявление в крови антигенов P. falciparum. К достоинствам экспресс-методов относится простота их использования и возможность проведения исследования без специальной подготовки и лабораторного оборудования. Перспективным направлением в диагностике малярии является использование молекулярно-биологических методов, в том числе полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет обнаруживать нуклеотидые последовательности ДНК плазмодиев даже при крайне низкой паразитемии и выявлять их внутривидовые различия. Однако до настоящего времени метод ПЦР используется только в научных целях.
Во всех случаях окончательный диагноз малярии может быть установлен только на основании обнаружения паразитов в препаратах крови.
14.2.2. Токсоплазмоз
Токсоплазмоз - протозойное заболевание человека и животных, возбудителем которого является облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii (тип Sporosoa, класс Coccidea, отряд Coccidiida, семейство Sarcocistidae). Жизненный цикл T. gondii проходит со сменой окончательного и промежуточного хозяев. Окончательными хозяевами токсоплазм являются представители семейства кошачьих, а промежуточными - многие виды млекопитающих и птиц. Т фекалиями кошек ооцисты токсоплазм выделяются во внешнюю среду, где превращаются в инвазионные спороцисты.
При попадании в тонкую кишку человека (или другого промежуточного хозяина) под влиянием протеолитических ферментов происходит эксцистирование спорозоитов, которые активно проникают в эпителиальные клетки слизистой оболочки и начинают быстро размножаться посредством эндодиогении (внутреннего почкования). При скоплении в одной клетке 20-30 и более токсоплазм пораженная клетка увеличивается в размерах и затем разрушается, а освободившиеся паразиты проникают в соседние клетки; таким образом, происходит быстрое нарастание численности токсоплазм. Из местного некротического очажка в тонкой кишке паразиты по лимфатическим и кровеносным сосудам разносятся по всему организму с последующим размножением как в клетках различных тканей, так и внеклеточно.
Быстро размножающиеся трофозоиты (тахизоиты) формируются лишь при активном инфекционном процессе в неиммунизированном хозяине. В результате развития иммунитета заболевание переходит в хроническую форму. В этот период паразиты размножаются гораздо медленнее (брадизоиты). Они образуют псевдоцисты, заполненные тысячами тесно прилегающих друг к другу брадизоитов. Размеры цист могут составлять от 25-50 до 150-200 мкм и более. Наиболее часто они локализуются в головном мозге, мышцах, органе зрения.
В некоторых тканях, особенно в головном мозге, скопления паразитов могут достигать такой величины, что их можно заметить невооруженным глазом. У иммунокомпетентных лиц формируется иммунный ответ, в результате чего токсоплазмы продолжают сохраняться в организме (в виде брадизоитов), однако клинические проявления заболевания не развиваются. У пациентов отсутствуют жалобы на состояние здоровья, органная патология не выявляется, в сыворотке их крови отсутствуют специфические IgM, но определяются специфические IgG в "плавающих" концентрациях. Однако у больных с иммунодефицитами различной этиологии и лиц, инфицированных ВИЧ, могут возникнуть тяжелые поражения различных органов, особенно ЦНТ. В этих случаях в местах локализации псевдоцист развиваются преходящие воспалительные реакции и формируются очаги микронекрозов.
При заражении женщины во время беременности ребенок рождается с врожденным токсоплазмозом (в результате трансплацентарной передачи возбудителей). Врожденный токсоплазмоз может протекать в острой и хронической (латентной или манифестной) формах. Частота трансплацентарной передачи токсоплазм составляет 1 случай на 1000-3500 родов.
Лабораторная диагностика
Лабораторные методы диагностики токсоплазмоза основаны на паразитологических и иммунологических исследованиях. Паразитологическая диагностика осуществляется методом прямой микроскопии и методом биологических проб.
Для прямой микроскопии готовят мазки и отпечатки из пунктата или биопсированных частиц лимфатических узлов, миндалин, из центрифугата цереброспинальной жидкости и крови, мазки и гистологические срезы из кусочков органов трупов (головного мозга, печени, селезенки). При патологии беременности исследуются плацента, плодные оболочки и околоплодная жидкость. Просматривать препараты следует тщательно, так как токсоплазм в исследуемом материале бывает мало, и их можно спутать с другими простейшими или грибами. В препаратах, окрашенных по Романовскому-Гимзе, токсоплазмы имеют полулунную или аркообразную форму. Один конец их клетки заострен, а другой закруглен. Относительно крупное ядро, как правило, располагается в центре клетки, занимая от 1 /4 до 1 /3 ее площади. Ядро окрашивается в различные оттенки рубиново-красного цвета, а цитоплазма - в голубые тона. Типичные размеры токсоплазм 4-7x2-4 мкм (рис. 14-6, см. цв. вклейку). Обнаружение в препаратах токсоплазм, расположенных внутри макрофагов или внеклеточно, имеет бесспорное диагностическое значение.
Выделение возбудителя производится методом биопроб, который чаще всего ставят на белых мышах, так как у них редко встречается спонтанный токсоплазмоз, наблюдающийся у морских свинок, кроликов и других животных. При этом необходимо соблюдать меры предосторожности: работа должна проводиться в настольном боксе или за защитным стеклом, в перчатках и защитной маске. Из взятого стерильно исследуемого материала (обычно при отрицательных результатах микроскопии) готовится взвесь на стерильном физиологическом растворе и вводится мышам, как правило, внутрибрюшинно в дозе до 1 мл.
Кровь у больных с подозрением на токсоплазмоз берут в количестве 3-4 мл. После оседания эритроцитов плазму отсасывают и центрифугируют 10 мин при 3000 об./мин. Мышам вводят по 0,5 мл образовавшегося осадка. Цереброспинальную жидкость обрабатывают так же, как и кровь. К трупному материалу добавляют антибиотики. При наличии в инъецированном субстрате токсоплазм мыши заболевают, у них развивается асцит. На 3-4-й день после заражения перитонеальный экссудат отсасывают шприцем в стерильную пробирку. Если его взять не удается, то в брюшную полость вводят 0,5 стерильного физиологического раствора, а затем вновь отсасывают и переносят в пробирку. В препаратах, окрашенных по Романовскому-Гимзе и приготовленных из экссудата, а также из тканей селезенки, печени, легких и других органов мышей, внутри и вне клеток обнаруживаются отдельные токсоплазмы и их скопления. Путем пассажей перитонеального экссудата на мышах можно поддерживать культуру токсоплазм с целью приготовления антигенов для серологических реакций. Материал, взятый для пассажа, желательно использовать немедленно, но допустимо сохранение его в холодильнике при 2-4° С в течение 1-2 суток.
При заражении маловирулентным штаммом заболевание у мышей клинически не проявляется; перитонеальный экссудат не образуется. В этих случаях за животными ведется наблюдение в течение 10-14 сут (иногда до месяца), а затем, если они не заболевают, проводят еще 3-5 слепых пассажей. Для этого обычно используются ткани головного мозга (иногда селезенки). При каждом пассаже производится контроль пассируемого материала методом прямой микроскопии препаратов. Для их приготовления скальпелем берут с поверхности разреза головного мозга небольшое количество мозгового вещества (желательно из коркового слоя), наносят его на предметное стекло и, накрыв другим стеклом, раздавливают. Окрашивают и просматривают препараты на обоих стеклах. В них можно обнаружить как свободно лежащие токсоплазмы, так и их цисты. При этом токсоплазмы необходимо дифференцировать от морфологически сходных с ними других простейших, нередко встречающихся в органах лабораторных животных (табл. 14-2).
Признак | Toxoplasma gondii | Besnoitia jellisoni | M-организм | Klossiella | Nosema |
---|---|---|---|---|---|
Размеры одиночных паразитов (микрометры) |
5-7x3 |
7x2 |
5x2 |
4x 8 |
2-4x1 |
Форма паразитов |
В виде дольки апельсина |
Веретеновидная |
Веретеновидная |
Грушевидная |
Овальная |
Форма концов паразита |
Один заострен, другой закруглен |
Оба заострены |
Оба заострены |
Один заострен, другой закруглен |
|
Ядро |
Рыхлое |
Компактное |
|||
Размеры псевдоцисты, мкм |
20-100 и более |
20-100 |
50-40 |
До 60 |
До 50 |
Форма псевдоцисты |
Округлая или овальная |
Округлая |
|||
Локализация |
Печень, селезенка, мозг, мышцы |
Глаз, мышцы и др. |
Мозг, мышцы |
Почки и другие органы |
Мозг, почки |
Ведущее значение в клинической диагностике токсоплазмоза имеют иммунологические методы исследования. В настоящее время на рынке представлен широкий спектр тест-систем на основе иммуноферментного анализа (ИФА), в том числе отечественного производства. Реакция непрямой иммунофлюоресценции в настоящее время практически не используется.
Специфические антитела иммуноглобулины класса M начинают выявляться методами ИФА со второй недели после заражения, достигают максимума, в среднем, к концу первого месяца, затем снижаются и в 70 % случаев исчезают в течение 3 месяцев. Иммуноглобулины класса G начинают определяться с 2-3 недели и достигают пика через 1-2 месяца, и затем их концентрация несколько снижается. Эти иммуноглобулины сохраняются десятилетиями как проявление феномена персистенции возбудителя. При обострении хронического токсоплазмоза IgM никогда не регистрируются (исключением являются случаи реактивации латентного токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией).
14.2.3. Трипаносомоз африканский (сонная болезнь)
Африканский трипаносомоз - облигатно-трансмиссивное заболевание, возбудителями которого являются Trypanosoma gambiense и T. rhodesiense (тип Kinetoplastida, отряд Trypanosomatida, семейство Trypanosomatidae). Их хозяевами служат человек и животные (антилопы, свиньи и др.); переносчик - мухи рода Glossina (це-це).
Через 1-3 недели после инвазии Т. gambiense на коже на месте инокуляции возбудителя образуется красного цвета узелок диаметром 1-5 см с белой восковидной зоной вокруг него - "трипаносомный шанкр". В пунктате из узелка можно обнаружить большое количество трипаносом. Он самопроизвольно заживает в течение 2 недель. Через 2-4 недели после заражения трипаносомы проникают в лимфатическую и кровеносную системы. Лимфатические узлы (особенно шейные) увеличиваются. В пунктате из них содержится большое количество трипаносом. Возникает паразитемия, сопровождающаяся лихорадкой неправильного типа. Через несколько месяцев она снижается или исчезает. Трипаносомы проникают в ЦНС и обнаруживаются в спинномозговой жидкости и ЦСЖ желудочков мозга. Возникают разнообразные симптомы поражения ЦНС, среди которых наиболее характерна нарастающая сонливость ("сонная болезнь"). Нередки случаи длительного хронического течения болезни, а также многолетнего паразитоносительства без проявления клинических симптомов.
Т. rhodesiense вызывает более тяжелую форму трипаносомоза.
Лабораторная диагностика
В эндемичной местности предварительный диагноз африканского трипаносомоза с большой степенью вероятности можно поставить на основании клинических симптомов. Однако неопровержимым доказательством его служит обнаружение трипаносом при лабораторных исследованиях. В зависимости от стадии и формы болезни для их выявления изучают препараты крови, пунктатов лимфатических узлов, спинномозговой жидкости и экссудатов из полостей тела.
В нативных препаратах крови или пунктатов лимфатических узлов, которые просматривают при увеличении 400 х в темном поле или с помощью фазового контраста, первым признаком наличия трипаносом служит перемещение эритроцитов и других клеток крови, вызванное их энергичными движениями. В этих местах препарата можно заметить и самих паразитов, которые имеют вид светлых, удлиненных, волнообразно изгибающихся микроорганизмов.
В препаратах крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, в первый период паразитемии можно обнаружить наиболее типичные тонкие трипомастиготные формы трипаносом длиной 15-40 мкм и шириной 2-4 мкм (см. рис. 14-7, г). Цитоплазма их имеет голубой цвет. Ядро, расположенное примерно посередине клетки, окрашивается в рубиново-красный цвет, так же как и лежащие позади него кинетопласт и базальное тельце, от которого начинается жгутик. Он выходит из задней части клетки и волнообразно тянется вдоль нее вперед. Жгутик соединен с поверхностью клетки ундулирующей мембраной. Впереди клетки видна длинная свободная часть жгутика. В плазме крови или в тканевой жидкости трипаносомы двигаются при помощи колебаний жгутика и мембраны, а также посредством изгибаний тела (рис. 14-8, а, см. цв. вклейку). Через некоторое время в крови появляются и более короткие (11-27 мкм) и широкие формы трипаносом с тупо закругленным задним концом и почти полным отсутствием свободной части жгутика.
При исследовании крови и пунктата лимфатических узлов обычно готовят препараты толстой капли. Для установления стадий развития или особенностей морфологии паразитов используют тонкий мазок. Вследствие непостоянства уровня паразитемии исследования крови нередко приходится повторять неоднократно, а также прибегать к методам концентрации. Особенно часто их применяют при поисках T. gambiense, содержание которых в крови, как правило, бывает незначительным.
Один из методов концентрации трипаносом заключается в тройном центрифугировании цитратной крови с последующим просмотром осадка. Для этого шприцем, содержащим 1 мл 6% раствора цитрата натрия, берут из вены 10 мл крови. Хорошо перемешивают и центрифугируют 10 мин при 1500 об./мин. Лежащий над осадком эритроцитов слой, содержащий лейкоциты, отсасывают с помощью пипетки и вновь центрифугируют. Осадок содержит лишь единичные эритроциты и много лейкоцитов. Надосадочный слой сыворотки вновь отсасывают и центрифугируют не менее 15 мин при 2000 об./мин. Из осадка, содержащего лишь небольшое количество клеток крови, сразу же готовят и просматривают нативные препараты, а затем препараты, окрашенные по Романовскому-Гимзе. В положительных случаях в них обнаруживают трипаносом.
В терминальной стадии болезни исследуют цереброспинальную жидкость, полученную путем люмбальной пункции. Ее производят лишь при уверенности, что в крови трипаносомы отсутствуют, иначе можно спровоцировать их проникновение в ЦНС. Полученную ЦСЖ центрифугируют в течение 10 мин при 1000 об./мин. Подвижные формы трипаносом выявляют в нативных мазках из осадка. Просматривают также препараты, окрашенные по Романовскому-Гимзе.
Для серологической диагностики разработаны тест-системы на основе ИФА. Их также используют при проведении массовых обследований в эндемичных районах.
В диагностике имеют значение и неспецифические реакции (в том числе формоловая проба), а также методы определения содержания клеточных элементов и белка в цереброспинальной жидкости, уровня IgM в сыворотке крови и ЦСЖ.
Для выделения штаммов Т. rhodesiense мелким лабораторным животным (мышам, крысам, золотистым хомячкам и др.) вводят кровь, ЦСЖ или пунктат лимфатических узлов больных в количестве 0,5 мл внутрибрюшинно. К Т. gambiense наиболее чувствительны мартышки родов Cercopithecus и Erithrocebus.
Трипаносомы можно культивировать на питательных средах Вейнмана, Рейхенау и др. Для приготовления этих сред используют эритроциты и цитратную плазму крови человека, раствор Рингера, мясной экстракт, пептон и другие компоненты.
14.2.4. Трипаносомоз американский
Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса) - облигатно-трансмиссивное природно-очаговое протозойное заболевание, возбудителем которого служит Trypanosoma cruzi. Она относится к тому же роду, что и возбудители африканской сонной болезни. Отличается от них меньшей длиной тела (13-20 мкм) и более крупным кинетопластом трипомастиготных форм (рис. 14-8, б, см. цв. вклейку). В фиксированных препаратах крови Т. cruzi часто имеет изогнутую форму, наподобие букв С или S (С- и S-формы) (рис. 14-9, а, б, см. цв. вклейку). Цикл развития Т. cruzi включает позвоночного хозяина (человек и более 100 видов животных) и переносчика (клопы подсемейства Triatominae).
Во время кровососания клопа по мере заполнения его кишечника происходит акт дефекации. В испражнениях содержатся T. cruzi, которые во время расчесывания места укуса могут попадать в микротравмы кожи и место укуса. Трипаносомы могут внедряться и через слизистые оболочки. Клопы часто наносят уколы в губы (отсюда они получили название "поцелуйный клоп") или в край века спящего человека. Попав в организм человека (или животного), трипомастиготные формы трипаносом внедряются в клетки его тканей, где превращаются в амастиготные формы размером 1,5-4 мкм (рис. 14-7, а). В течение 1,5-2 месяцев амастиготы интенсивно размножаются продольным делением и заполняют всю клетку, образуя псевдоцисты (рис. 14-10, см. цв. вклейку). В них формируются трипомастиготы, которые после разрушения псевдоцист попадают в кровяное русло, а затем внедряются в новые клетки. Вне клеток Т. cruzi не размножаются.

На месте внедрения трипаносом (обычно на лице) через 7-14 дней после заражения развивается первичный воспалительный инфильтрат (шагома), сопровождающийся лимфангоитом и лимфаденитом. Могут возникнуть конъюнктивит и отек век одного или обоих глаз. Иногда на груди и туловище появляется мелкоточечная красная сыпь. Вследствие внедрения трипаносом в клетки РЭС, мышц и тканей нервной системы происходит нарушение функций многих органов, особенно сердца и сосудов. Острое течение болезни с повышением температуры до 40° С чаще отмечается у детей. Лихорадка может продолжаться 2-3 недели. Затем болезнь переходит в хроническую форму, для которой наиболее характерны симптомы миокардита (боли в области сердца, расширение его границ, нарушение ритма, одышка). В легких случаях симптомы болезни выражены незначительно. Возможно бессимптомное паразитоносительство.
Лабораторная диагностика
При паразитологической диагностике применяются в основном те же методы, что и при африканском трипаносомозе. Однако вследствие более низкого уровня и непостоянства паразитемии обнаружить трипаносом в препаратах крови при болезни Шагаса даже в острой стадии нередко удается лишь при повторных исследованиях. Часто при этом приходится применять методы обогащения, а при отрицательных результатах - ксенодиагностику. Для этого выращенных в лабораторных условиях триатомовых клопов, свободных от трипаносом, помещают в небольших садках на кожу больных людей. В положительных случаях при содержании клопов при температуре 30° С через две недели после кормления в их кишечнике накапливается такое количество трипаносом, что обнаружить их не представляет трудностей. Применяют также интраперитонеальное заражение кровью больного лабораторных животных (мышей, морских свинок и др.). Однако в этих случаях результат можно получить лишь через 4 недели.
Для культивирования Т. cruzi применяют обычные при выращивании трипаносом и лейшманий среды: кровяной агар, среда NNN, Вейнмана и др.
За рубежом в серодиагностике обычно используют метод ИФА.
14.2.5. Лейшманиозы
Лейшманиозы - облигатные трансмиссивные протозойные заболевания. Их возбудители - лейшмании - относятся, как и возбудители сонной болезни и болезни Шагаса, к семейству Trypanosomatidae, составляя в нем род Leishmania. Жизненный цикл лейшмании протекает со сменой хозяев и включает две формы: амастиготную (безжгутиковую) и промастиготную (жгутиковую) (см. рис. 14-7, а, б). В амастиготной форме лейшмании паразитируют в тканях позвоночных животных и человека; в промастиготной - обитают в различных частях пищеварительного тракта беспозвоночных хозяев - москитов, которые служат их переносчиками, заражая позвоночных животных при кровососании.
Амастиготы имеют овальную или круглую форму. Величина их составляет 3-5x1-3 мкм. При окраске по Романовскому-Гимзе видны крупное ядро и мелкий палочковидный или округлый кинетопласт, имеющие красный или красно-фиолетовый цвет (рис. 14-11, см. цв. вклейку). Цитоплазма окрашивается в серо-голубые тона. Иногда она заметна лишь на периферии клетки. В этих случаях отчетливо видно только контур паразита, ядро и кинетопласт (рис. 14-12).
Удлиненные веретеновидные промастиготы на инфицирующей метациклической стадии имеют величину 10-30x3-10 мкм. Ядро лежит в средней части клетки, кинетопласт - ближе к ее переднему концу. От него отходит длинный (20-25 мкм) жгутик (рис. 14-13, см. цв. вклейку).
Обе формы лейшманий размножаются продольным делением, во время которого сначала делятся ядро и кинетопласт, а затем цитоплазма.
Существует несколько видов лейшманий, патогенных для человека, которые сходны по своей морфологии, но отличаются по антигенным, молекулярно-биологическим и биохимическим признакам, а также по клинической картине и эпидемиологии вызываемых ими заболеваний. Переносчики лейшманий - москиты обитают лишь в районах с теплым климатом, поэтому лейшманиозы распространены преимущественно в тропических и субтропических районах.

Можно выделить три основные группы лейшманиозов:
Однако такое деление нельзя считать абсолютным: в ряде случаев возбудители висцеральных форм болезни могут вызывать кожные поражения, а возбудители кожных форм - поражения внутренних органов.
Кожный лейшманиоз включает зоонозную (ЗКЛ) и антропонозную (АКЛ) формы, встречающиеся в восточном полушарии, а также мексиканский кожный лейшманиоз западного полушария.
Возбудителем ЗКЛ является Leishmania major. Проникнув в кожу при укусе москитов, промастиготы фагоцитируются макрофагами, внутри которых превращаются в амастиготы и размножаются, вследствие чего макрофаги разрушаются, а амастиготы проникают в новые макрофаги, скапливающиеся в месте воспалительной реакции. Через 2-4 недели на месте внедрения возбудителя появляется безболезненный фурункулоподобный бугорок, а затем язва с неровными подрытыми краями, окруженная инфильтратом, которая через 2-4 месяца заживает.
Антропонозный кожный лейшманиоз (АКЛ), возбудителем которого является L. tropica, отличается длительным инкубационным периодом (от 2 месяцев до 2 лет и более), затяжным течением болезни и проявляется на коже в виде одного или нескольких бугорков (инфильтратов). Иногда возникают диффузно инфильтрирующие лейшманиомы, поражающие значительные участки кожи (туберкулоидная форма). АКЛ распространен, в основном, в областях древней цивилизации Тредиземноморья, СТредней Азии, Юго-Западной и Южной Азии до Афганистана и Индии. Заболевания отмечаются как в больших городах, так и в небольших населенных пунктах в сельской местности.
Мексиканская форма кожного лейшманиоза (возбудитель L. mexicana) встречается на юге Мексики (полуостров Юкатан), в Гватемале и в сопредельных государствах. Зооноз, природные очаги которого связаны с ландшафтами влажных тропических лесов. Чаще возникает одна лейшманиома, преимущественно на коже уха, которая заживает без осложнений. Однако нередки случаи (около 40 %) хронического течения болезни с глубокими язвами и разрушением хрящевой ткани ушей, носа, гортани.
Кожно-слизистый американский лейшманиоз имеет несколько нозологических форм, возбудители которых относятся к комплексу L. brasiliensis. Наиболее тяжелая форма - бразильский лейшманиоз (эспундия), при которой в 80 % случаев кроме язв на коже в месте внедрения возбудителя возникают также обширные поражения слизистых оболочек носа, глотки, гортани, а также хрящей, мягких тканей и даже костей.
Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) имеет разные формы, вызываемые различными видами лейшманий: Leishmania donovani (Индия); L. infantum (Тредняя Азия, Закавказье, Тредиземноморье); L. chagasi (Южная Америка) и др. Отдельные формы ВЛ имеют свои особенности. Наиболее обособленную группу составляют L. infantum и родственная ей L. chagasi, которые вызывают заболевания преимущественно у детей. Для всех форм висцерального лейшманиоза характерно, что лейшмании не остаются на месте инокуляции в коже, а диссеминируют по всей РЭТ. Особенно интенсивно они размножаются в ретикулоэндотелии крупных паренхиматозных органов: селезенки, печени и костного мозга. В периферической крови отмечается анемия, выраженная лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, резкое возрастание ТОЭ, значительное увеличение содержания γ-глобулинов.
Лабораторная диагностика
Зоонозный кожный лейшманиоз в эндемичной местности с большой степенью вероятности можно диагностировать на основании клинических симптомов. Однако для полной уверенности производится паразитологическая диагностика путем обнаружения амастиготных форм лейшманий в препаратах, приготовленных из содержимого бугорков или краевого инфильтрата недавно образовавшихся язв. При этом бугорок или участок краевого инфильтрата для обескровливания захватывают и сдавливают пальцами левой руки. На анемизированном участке делают неглубокий надрез. Т его стенки концом скальпеля берут кусочек ткани, который вместе с серозной жидкостью переносят на предметное стекло и размазывают по его поверхности. Мазки окрашивают по Романовскому-Гимзе и просматривают под иммерсией при увеличении микроскопа 1000 x. В положительных случаях обнаруживаются амастиготные формы лейшманий, которые находятся не только внутри макрофагов, но и внеклеточно вследствие разрушения последних. Тканевую пульпу для приготовления мазков можно также взять из прокола, сделанного толстой иглой на границе пораженных и здоровых тканей. При приготовлении препаратов надо избегать попадания в них крови, которая не содержит лейшманий и затрудняет микроскопию.
Если в мазках обнаружить амастиготы не удается, материал, полученный из периферических инфильтратов лейшманиом, может быть использован для получения культур лейшманий на питательных средах. Среди них одной из наиболее распространенных остается кровяной NNN агар, предложенный еще на заре изучения лейшманиозов Нови, Мак-Нилом и Николем. Для его приготовления смесь, состоящую из 14 г бактериологического агара, 6 г натрия хлорида и 900 мл дистиллированной воды, разливают по 3-6 мл в пробирки и стерилизуют. Среда может храниться в холодильнике в течение месяца. Перед использованием среду разогревают до жидкого состояния на водяной бане, охлаждают до 45-48 °С, добавляют около 1 /3 объема (1-2 мл) стерильно взятой дефибринированной крови кролика и перемешивают, вращая пробирки между ладонями. После этого пробирки в слегка наклоненном положении охлаждают до застывания при комнатной температуре или в холодильнике (косой агар) и помещают в термостат для контроля стерильности и получения конденсационной жидкости. Во избежание высыхания пробки пробирок покрывают резиновыми колпачками. Для подавления роста бактериальной микрофлоры в среду добавляют антибиотики. Лейшмании могут размножаться при содержании 1250 ЕД пенициллина в 1 мл среды (рН 7,4-7,6). Исследуемый материал вносят в конденсационную жидкость. Пробирки инкубируют при температуре 22 °С. Рост лейшманий обнаруживается иногда уже через 3-4 сут, но наиболее интенсивно он происходит через 2-4 недели. Кроме того, NNN агар используют в качестве твердой фазы двухфазных питательных сред Кузнецовой, коммерческой среды 199 и др. В жидкой среде культура лейшманий растет в виде отдельных подвижных промастигот. На твердой среде промастиготы образуют прозрачные каплевидные колонии.
Паразитологическая диагностика других форм кожного и кожно-слизистого лейшманиозов проводится теми же методами, что и зоонозной его формы. При мексиканской форме этой инвазии в мазках из лейшманиом в большинстве случаев обнаруживается большое число амастигот L. mexicana. На среде NNN отмечается быстрый и обильный рост их культуры в форме промастигот. В препаратах из пораженных тканей больных кожно-слизистым лейшманиозом лейшманий обнаруживается мало или они отсутствуют. Рост их культуры на кровяном агаре медленный, скудный и неустойчивый.
Диагностика ВЛ осуществляется путем просмотра препаратов и выделения лейшманий в культуре из пульпы костного мозга, взятого при пункции грудины. При калаазаре (индийская форма ВЛ) исследуется содержимое многочисленных лейшманиом, появляющихся на коже у части больных. Выделение возбудителей ВЛ производится также методом биопроб. В качестве подопытных животных используют хомяков (Cricetulus griseus и Mesocricetus auratus), которых заражают суспензией субстрата биопроб, взятых из костного мозга, лимфатических узлов, печени. Если животные не погибают ранее, их забивают на 15-30-й день и готовят из тканей печени, селезенки и лимфатических узлов препараты (мазки, отпечатки), которые красят по Романовскому-Гимзе и просматривают (рис. 14-14, см. цв. вклейку). Проводят также серологические реакции (ИФА). Характерная для ВЛ гиперглобулинемия выявляется методом электрофореза или при помощи реакции Непира.
14.3. КИШЕЧНЫЕ ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНВАЗИИ
В кишечнике человека обитает около 15 видов одноклеточных животных (Protista). Некоторые из них патогенны. Важнейшие из патогенных видов следующие:
-
1) дизентерийная амеба (Entamoeba histoly-itica) - тип Rhizopoda, класс Entamoebidea, отряд Entamoebida, семейство Entamoebidae;
-
2) лямблия (Lamblia (Giardia) interstinalis) - тип Polymastigota, класс Diplomonadae, отряд Diplomonadida, семейство Нехаmitidae;
-
3) кишечная трихомонада (Pentatrichomonas hominis) - тип Polymastigota, класс Para-basalea, отряд Trichomonadida, семейство Trichomonadidae;
-
4) балантидий (Balantidium coli) - тип Ciliophora, класс Rimostomatea, отряд Balantidiida, семейство Balantidiidae;
-
5) кишечная кокцидия (Isospora belli) - тип Sporozoa, класс Соссidea, отряд Соссidiidае, ceмейство Eimeriidae;
-
6) криптоспоридия (Cryptosporidium parvum, синоним C. muris) - тип Sporozoa, класс Соссidea, отряд Соссidiidае, ceмейство Cryptosporidiidae.
Кишечные простейшие широко распространены среди самых различных групп населения всех материков и физико-географических зон. Колебания показателей зараженности в разных группах зависят от различных причин и, прежде всего, от санитарно-гигиенических, бытовых условий, особенностей пищевого режима и характера паразитоценозов кишечника. Высокая зараженность объясняется большой стойкостью цистных форм этих простейших к воздействиям факторов внешней среды, отсутствием в их жизни промежуточных хозяев или специфических переносчиков и легкостью заражения.
Жизненный цикл большинства простейших кишечника включает две стадии. В организме хозяина обитают вегетативные их формы, которые через некоторое время покрываются защитной оболочкой (инцистируются) и выходят во внешнюю среду. Попадая в кишечник хозяина, цисты вновь превращаются в вегетативные формы, которые питаются и размножаются.
Многие простейшие являются комменсалами. Они питаются бактериями, грибками и различными пищевыми веществами. Некоторые простейшие при изменении организма хозяина как среды обитания (в широком смысле слова) способны превращаться в паразитов и вызывать соответствующие заболевания. Некоторые из них, как, например, дизентерийная амеба, получают при этом способность проникать в ткани хозяина, становясь, таким образом, тканевыми паразитам
14.3.1. Лабораторная диагностика
Сбор материала. Материал для исследования - фекалии, дуоденальное содержимое, гной, мокроту собирают в чистую, обязательно сухую посуду. Перед сбором фекалий больным с оформленным калом могут назначаться солевые слабительные - сульфат натрия или магния (магнезия). Этим ускоряется выделение вегетативных форм простейших из верхних отделов толстой кишки.
В жидком и полуоформленном кале как патологическом, так и после дачи слабительных, обнаруживаются вегетативные формы простейших, нередко совместно с большим или меньшим количеством цист. Во всех других жидких выделениях обнаруживаются только вегетативные формы. Ввиду быстрой гибели вегетативных форм большинства простейших во внешней среде исследование жидких фекалий должно проводиться немедленно (не позднее одного часа) после их выделения.
В плотном оформленном кале содержатся только цисты. Цисты более устойчивы, чем вегетативные формы. Поэтому оформленный кал можно исследовать и в более поздние сроки (в течение суток). Цисты образуют все простейшие кишечника, за исключением трихомонад, бластоцист, диэнтамебы и амебы ротовой полости. Балантидии в кишечнике человека цисты образуют редко и в небольшом количестве.
Организация обследования. Все больные острыми и хроническими кишечными заболеваниями, в особенности при наличии крови и слизи в кале, должны подвергаться лабораторному обследованию на зараженность простейшими кишечника. Паразитологическую диагностику кишечных протозойных болезней следует поручать только опытным лаборантам, имеющим специальную подготовку и способным дифференцировать друг от друга весьма сходные между собой патогенные и непатогенные виды. В бланках лабораторных анализов необходимо точно указывать, какие виды и формы простейших, в том числе и непатогенных, обнаружены. Например: "Обнаружены тканевые формы дизентерийной амебы с фагоцитированными эритроцитами", "Обнаружены просветные формы и цисты дизентерийной амебы", "Обнаружены цисты лямблий", "Обнаружены цисты Entamoeba coli" и т. д. Это позволит избежать диагностических ошибок и правильно оценить возможное влияние непатогенных простейших на течение кишечных заболеваний другой этиологии.
Приготовление и микроскопия мазков. Во всех случаях обследований на зараженность простейшими кишечника обязательным является приготовление и изучение нативных мазков и препаратов, окрашенных раствором Люголя. Для этого на предметное стекло на расстоянии 2-4 см друг от друга разными пипетками наносят по 0,1 мл (2 капли) физиологического раствора и раствора Люголя. Деревянной палочкой (одной и той же) готовят гомогенную полупрозрачную взвесь исследуемого материала сначала в капле изотонического раствора, а затем в растворе Люголя. Каждую каплю накрывают чистым покровным стеклом. При наличии в испражнениях патологических примесей (слизь, кровь) их исследуют в мазке с изотоническим раствором. Жидкий прозрачный материал (водянистые испражнения, дуоденальное содержимое) можно исследовать без изотонического раствора, нанеся 2-3 капли его на предметное стекло и накрыв их покровным стеклом. При исследовании плотного, оформленного кала, в котором могут содержаться только цисты простейших, микроскопии подвергают лишь препараты, окрашенные раствором Люголя.
Просматривают всю площадь мазков сначала под малым (8-10х), а затем под более сильным увеличением (10-40х). В каждом случае нужно просмотреть 2-3 препарата из разных мест имеющейся пробы. При сомнительных и отрицательных результатах для окончательного заключения требуется произвести не менее 3 анализов на протяжении 1-2 недель.
Методы консервации. Если исследование в день взятия материала невозможно (главным образом при массовых обследованиях), можно применять консерванты по Тафаралиеву, Берроузу или Турдыеву.
Состав консерванта Сафаралиева: метиленовый синий - 0,2 г, 2% раствор сульфата цинка (ZnSO4 ) - 82,5 мл, формалин концентрированный (формальдегид) - 10 мл, 80% раствор уксусной кислоты - 5 мл, фенол кристаллический - 2,5 г. Реактивы смешивают в указанном порядке. Фенол предварительно расплавляют на водяной бане.
Консервант разливают во флакончики до половины их объема. Подлежащий исследованию материал от каждого больного немедленно эмульгируют отдельной деревянной палочкой в отдельном флакончике в количестве, составляющем примерно 1 /3 объема консерванта. Простейшие окрашиваются уже через 5-10 мин и при необходимости могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Для исследования одну каплю осадка со дна пробирки с помощью пипетки помещают на предметное стекло и накрывают покровным. Микроскопируют при увеличении 400x. Иммерсионную систему используют в случае необходимости более детального изучения объекта. Консервировать можно как оформленный кал, так и жидкие патологические субстраты. В смеси длительно сохраняются и хорошо окрашиваются не только цисты, но и вегетативные формы амеб и других простейших.
Консервант Берроуза имеет следующий состав: натрия хлорид - 0,7 г, формалин концентрированный (формальдегид) - 5,0 мл, спирт этиловый 96 % - 12,5 мл, фенол кристаллический - 2,0 г, вода дистиллированная - до 100 мл. Консервирование в нем производится таким же образом, как и в растворе Тафаралиева. Простейшие сохраняются в этом консерванте не дольше одного месяца. Для микроскопического исследования каплю осадка эмульгируют на предметном стекле в капле красящего раствора и накрывают покровным стеклом. В качестве красящего раствора используют 0,01% раствор тионина, азура или метиленового синего.
Консервант Турдыева имеет следующий состав: 80,0 мл 0,2% раствора нитрита натрия (0,16 г NaNO2 + 80,0 мл дистиллированной воды); 2,0 мл глицерина; 10 мл концентрированного формальдегида (аптечного); 8,0 мл концентрированного раствора Люголя (10 г иодида калия растворить в 30 мл дистиллированной воды, добавить 5 г кристаллического йода, размешать до полного растворения и долить до 100 мл дистиллированной водой).
Метод обогащения. При скудном содержании простейших в кале при микроскопии нативных мазков и мазков с раствором Люголя они могут быть не обнаружены. В этих случаях рекомендуется применить формалин-эфирное обогащение. Для этого кусочек кала величиной с горошину тщательно эмульгируют деревянной палочкой в центрифужной пробирке в 6 мл 10% раствора формальдегида на изотоническом растворе. В пробирку добавляют 2 мл эфира, закрывают резиновой пробкой, энергично встряхивают в течение 1 мин, а затем центрифугируют 3 мин при 1500 об./мин или 1 мин при 2500 об./мин. После центрифугирования эмульсия разделяется на четыре слоя: окрашенный в желтый цвет верхний эфирный слой, слой фекалий (фекальная пробка), затем слой формалина и под ним осадок, в котором содержатся цисты простейших. Деревянной палочкой (отдельной для каждой пробы) слой фекалий отделяют от стенок пробирки и все содержимое ее, за исключением осадка, сливают. Наклонив пробирку отверстием книзу, быстро протирают ее стенки ватным или марлевым тампоном, стараясь удалить возможно большее количество жидкости, но не затрагивая осадок. Переворачивают пробирку отверстием вверх, переносят отдельной пипеткой осадок на предметное стекло, размешивают его в капле раствора Люголя и исследуют по обычной методике.
В случае необходимости приготовленную эмульсию можно хранить в закрытой резиновой пробкой пробирке до 2 суток.
При приготовлении центрифугата даже некоторые цисты простейших частично подвергаются деструкции. Вегетативные же их формы при этом совершенно разрушаются. Поэтому указанный метод не пригоден для обнаружения бластоцист, трихомонад и диэнтамеб, которые не образуют цист, а также для исследования жидкого кала, в котором цисты отсутствуют.
Метод приготовления постоянных препаратов, окрашенных по Гейденгайну. Иногда в нативных мазках или в мазках с раствором йода точно определить вид простейшего не удается. Постоянные препараты, окрашенные по Гейденгайну, благодаря выявлению тонких структурных особенностей позволяют распознавать простейших как по вегетативным формам, так и по цистам.
Для изготовления препаратов пригоден материал любой консистенции. Из жидкого кала мазки должны быть изготовлены сразу после дефекации. Обычно готовят не менее двух препаратов.
Процесс приготовления препаратов можно разделить на несколько этапов.
Фиксация: - концом деревянной палочки исследуемый кал тонким слоем быстро наносят на предметное или покровное стекло (следят, чтобы материал не подсох). Мазок погружают в фиксирующую жидкость Шаудина, налитую в чашку Петри. Жидкость состоит из 2 частей насыщенного раствора сулемы (8,5 : 100; растворять при нагревании) и одной части 96% этилового спирта, к которым добавляют ледяную уксусную кислоту (3-5 % от общего объема жидкости). Мазки фиксируют 15-20 мин;
-
для окончательного удаления сулемы препараты помещают на 5-10 мин в спирт-йод (в 70% спирт добавляют несколько капель настойки йода до светло-коричневого цвета);
-
для удаления йода препараты выдерживают в 70% спирте 5 мин. Если окраска не может быть произведена сразу, то препараты можно сохранять в спирте в течение нескольких дней.
Протрава и окраска:
-
перед окраской следует промывка дистиллированной водой - 3 мин;
-
протрава в 2-3% водном растворе железо-аммиачных квасцов в течение 4-20 ч (в зависимости от температуры). Кристаллы квасцов должны быть слабо-фиолетового цвета, желтые - непригодны;
-
перенос для окраски в 0,5% раствор гематоксилина. Для его приготовления 1,0 г кристаллического гематоксилина растворяют в 10 мл 96% этилового спирта, добавляют 90 мл дистиллированной воды и выдерживают 10-20 дней. За 4-24 ч перед использованием разводят дистиллированной водой 1 : 2;
-
промывка перекрашенного препарата водой в течение 10-20 мин.
Дифференцирование:
-
для извлечения избытка краски препарат помещают в 0,5-1% раствор железоаммиачных квасцов и следят за обесцвечиванием до появления серо-лилового фона окраски препарата. На этом дифференцирование заканчивают. Обесцвечивание до коричневого и желтого фона указывает на излишнее удаление краски, вследствие чего препараты становятся непригодными;
Обезвоживание, просветление и заделка препарата:
-
препарат помещают последовательно в 70, 85 и 96% спирты на 2-3 мин в каждый;
-
переносят в фенол-ксилол (25 г кристаллического фенола растворяют в 75 мл ксилола) на 2 мин;
-
на препарат помещают каплю канадского бальзама и накрывают покровным стеклом. Если при заделке в канадский бальзам появляется муть, значит, обезвоживание было недостаточным, и его надо повторить, заменив фенол-ксилол свежим.
Постоянные препараты сохраняются без изменений годами. Метод позволяет проводить совершенно точную диагностику простейших и дифференцировать их от различных псевдопротозойных образований, часто наблюдаемых в кале, которые при недостаточном опыте могут быть приняты за вегетативные формы или цисты простейших.
Метод культивирования. Эффективным дополнительным методом диагностики в ряде случаев является метод культивирования. Рекомендуются следующие среды, наиболее простые по составу и дающие удовлетворительные результаты при культивировании дизентерийных амеб и других простейших кишечника (за исключением лямблий):
-
простая сывороточная среда - смесь из 9 частей стерильного изотонического раствора (0,85 %) и 1 части нормальной лошадиной (или бычьей) сыворотки, разлитая в пробирки по 8-10 мл;
-
двухфазная сывороточная среда - к19 частям бычьей сыворотки добавляют 1 часть мясопептонного бульона с 2% раствором глюкозы. Можно использовать также сыворотки других животных и остатки сывороток человека, поступающих в лабораторию для диагностических исследований. Смесь выдерживают при 80 °С в течение 2 ч в косом положении, охлаждают, а затем заливают стерильным изотоническим раствором так, чтобы он перекрывал на 1 см верхний край скоса;
-
среда Павловой - натрия хлорида 8,5 г; гидрофосфата натрия (Na2 HPO4 ) 0,59 г; дигидрофосфата калия (KH2 PO4 ) 0,45 г; дистиллированной воды 1000 мл. После стерилизации в автоклаве (30 мин при давлении 1,5 атм.) и охлаждения в раствор добавляют стерильную лошадиную (или бычью) сыворотку в соотношении 1 : 20 и разливают среду в стерильные пробирки по 5-7 мл;
-
среда Раиса представляет собой смесь 1 части мясопептонного бульона с 4 частями изотонического раствора, в которую добавляют нативную лошадиную или бычью сыворотку в соотношении 1 : 10. Среду стерильно разливают в пробирки по 8-10 мл.
Могут быть использованы и другие, более сложные по составу среды.
Для получения первичных культур простейших в пробирки со средой, предварительно проверенные на стерильность выдерживанием в термостате при температуре 37° С в течение суток (или при комнатной температуре 3 суток), вносят комочек оформленного кала величиной с горошину или 2-3 капли жидкого материала. Смесь гомогенизируют встряхиванием. Засевать одновременно нужно несколько пробирок (2-3). Перед посевом пробирки со средами подогревают до температуры 37 °С и в каждую добавляют 1-2 петли рисового крахмала. Его предварительно стерилизуют сухим жаром при температуре 90 °С по 1 ч в течение 4 дней подряд в пробирках, закрытых ватными пробками.
Оптимальна для культивирования температура 37 °С. Посевы проверяют каждые 24 ч в течение 5 суток. Для проверки со дна пробирки пипеткой забирают одну каплю осадка с небольшим количеством жидкости, помещают на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и микроскопируют.
Иммунологические методы. Эти методы еще недостаточно разработаны, но находят все более широкое применение, которое сдерживается, главным образом, отсутствием централизованного производства сывороток и антигенов. Наиболее часто применяется реакция меченных ферментами антител или иммуноферментный метод (ИФА), реже - метод непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), реакции непрямой гемагглютинации (РИГА), связывания комплемента (РСК), преципитации и некоторые другие.
Микрометрия. Размеры простейших и их ядер имеют большое значение для определения вида. Измерения производят при помощи окулярного микрометра, представляющего собой линейку длиной 5 или 10 мм с делениями, соответствующими 0,1 мм. Линейка нанесена на стекло, вмонтированное или вставляемое временно в окуляр микроскопа. Значение делений окулярного микрометра по отношению к измеряемым объектам для разных систем микроскопов и разных объективов предварительно определяют при помощи объект-микрометра. Он представляет собой линейку с делениями в 0,01 мм (10 мкм) на предметном стекле. Объект-микрометр помещают под объектив микроскопа и совмещают его линейку с линейкой окулярного микрометра. Устанавливают, какое число делений окулярного микрометра точно совпадает с определенным числом делений объект-микрометра. По этим данным вычисляют значение одного деления окулярной линейки в микрометрах, или микрометрический коэффициент. Например, 10 делений окулярного микрометра соответствуют 2 делениям объект-микрометра. Тогда значение одного деления (микрометрический коэффициент) составит (2 • 10)/10 = 2 мкм. Вычисление микрометрического коэффициента производят с точностью до десятых или (реже) сотых долей мкм. При измерении какого-либо микрообъекта следует заменить обычный окуляр на микрометрический (или вставить в него микрометрическую линейку). Определяют в делениях последнего длину и ширину объекта (клетки простейшего, ее ядра) и, перемножив число делений на микрометрический коэффициент, находят размеры объекта в мкм. Точно так же измеряют другие объекты: яйца и личинки паразитических червей, псевдопротозойные образования и др.
14.3.2. Амебиаз
Амебиаз - заболевание, вызываемое дизентерийной амебой Entamoeba histolytica. Она существует в виде двух различных вегетативных форм: крупной, или тканевой, и мелкой, или просветной (рис. 14-15, 14-16, см. цв. вклейку). Крупные формы наблюдаются в острых случаях болезни. Мелкие формы и образуемые ими цисты обнаруживаются у здоровых носителей, а также в периоды ремиссий у больных хроническим кишечным амебиазом, в начале болезни или в периоде выздоровления.
Заражение человека происходит через рот цистами дизентерийной амебы, из которых в кишечнике образуются просветные вегетативные формы (рис. 14-17). При этом мелкие просветные формы превращаются в крупные тканевые, выделяющие протеолитические ферменты. Крупные (тканевые) формы внедряются в слизистую оболочку кишки, лизируя ткани, вследствие чего образуются глубокие язвы. Проникновению амеб из просвета кишечника в ткани благоприятствуют микротравмы и воспалительные изменения слизистой оболочки, возникающие вследствие действия микрофлоры и других причин. Из стенки кишки амебы с кровотоком могут проникать в другие органы.
Клиническое течение амебиаза разнообразно по своим проявлениям и степени тяжести. Основные его формы: кишечная (амебная дизентерия), внекишечная и бессимптомное носительство дизентерийной амебы.
Кишечный амебиаз может протекать в острой и хронической форме. В тяжелых случаях начальные проявления болезни и обострения характеризуются постепенным развитием диареи (от 3 до 15 раз в сутки). Стул, как правило, обильный, со стекловидной вязкой слизью, диффузно пропитанной кровью малинового цвета ("малиновое желе").

Иногда стул шоколадного цвета с примесью крупных комочков стекловидной слизи, окрашенной кровью в розовый цвет. В легких случаях стул кашицеобразный, с незначительным количеством крови и слизи, которые макроскопически могут даже не обнаруживаться. Самопроизвольное излечение наступает редко. Болезнь при отсутствии специфического лечения принимает хроническое течение со сменой периодов обострений и ремиссий.
Внекишечный амебиаз первично развивается как осложнение кишечного в результате заноса амеб из толстой кишки. Наиболее частой его формой является амебный абсцесс печени (амебный гепатит), реже - абсцессы легких, головного мозга, селезенки и других внутренних органов, а также поражения кожи. Амебные поражения внутренних органов могут возникать и при отсутствии клинических проявлений кишечного амебиаза или развиваться спустя продолжительное время после исчезновения амеб из кишечника.
Носительство дизентерийных амеб без каких-либо клинических проявлений болезни встречается гораздо чаще, чем клинически выраженные формы амебиаза, и может продолжаться неопределенно долго. У носителей амебы размножаются только в просвете толстой кишки, где ведут комменсальный образ жизни, не вызывая никаких патологических явлений. В этих случаях наблюдаются лишь мелкие (просветные) формы дизентерийной амебы и цисты. Носительство может продолжаться в течение многих лет. В благоприятных условиях мелкие просветные формы амеб превращаются в крупные тканевые, и тогда носительство переходит в манифестную форму амебиаза. Причиной могут быть различные инфекционные и неинфекционные заболевания, ведущие к ослаблению организма хозяина, различные интоксикации, в том числе и алкогольные, нарушения пищевого и водного режима, алиментарная дистрофия, тяжелые травмы и ранения.
Диагноз амебиаза может считаться установленным только при обнаружении дизентерийных амеб с фагоцитированными эритроцитами в цитоплазме. Такие амебы-гематофаги обычно выявляются в острой стадии болезни в кроваво-слизистых испражнениях (рис. 14-18). При этом примерно в 50 % случаев в препаратах встречаются кристаллы Шарко-Лейдена характерной вытянутой ромбовидной формы. При отсутствии в мазках кала амеб, но при подозрительной на амебиаз клинической картине, наличии кристаллов Шарко-Лейдена исследования повторяют до 5-6 раз, не чаще одного раза в сутки.

У больных амебиазом при улучшении состояния, а также у носителей амеб в жидких испражнениях обнаруживаются не гематофаги, а мелкие просветные вегетативные формы амеб, которые никогда не содержат в цитоплазме эритроциты. Наряду с амебами в этих случаях могут выявляться и цисты. Обнаружение только просветных форм и цист дизентерийной амебы даже у больных кишечными заболеваниями еще не дает оснований для окончательного диагноза амебной дизентерии. Он может быть поставлен лишь в случаях, когда у пациента в анамнезе был амебиаз.
Микроскопические препараты
-
Крупные (тканевые) вегетативные формы дизентерийной амебы в нативном мазке, приготовленном из кроваво-слизистого стула больных амебной дизентерией, обнаруживают среди одиночно разбросанных эритроцитов, лейкоцитов, макрофагов, а также бактерий, нередко грибов, которые имеют вид сильно преломляющих свет образований. Тело амебы неправильной, изменчивой формы, размерами 18-45 мкм, при движении может вытягиваться в длину до 60 мкм. Обращает на себя внимание выраженное разграничение цитоплазмы на внутреннюю зернистую, более темную и мутную часть - эндоплазму и покрывающий ее наружный светлый, прозрачный слой - эктоплазму. В эндоплазме, в пищеварительных вакуолях, находятся фагоцитированные эритроциты, при большом количестве которых она принимает слабую красновато-бурую окраску. Могут встречаться амебы и без эритроцитов. При температуре 20 °C и выше (до 39-40 °C) амебы активно подвижны. Движение их осуществляется путем относительно быстрого, внезапного выбрасывания светлых прозрачных эктоплазматических псевдоподий. В образовавшуюся псевдоподию бурно, вихреобразно переливается эндоплазма с заключенными в ней эритроцитами, бактериями, грибками и пищевым детритом. Псевдоподия сглаживается и исчезает. Затем на этом же или в другом месте поверхности тела образуется новая псевдоподия, повторяется переливание цитоплазмы, и амеба перемещается в определенном направлении. Иногда образуются сразу две псевдоподии. Одна из них постепенно увеличивается, а вторая исчезает. Наряду с активно подвижными амебами встречаются отдельные малоподвижные особи, которые как бы "топчутся на месте". При охлаждении препарата подвижность амеб сначала замедляется, затем тело их округляется, и они все становятся неподвижными. У живых неокрашенных дизентерийных амеб ядра не видны. Это служит одним из важных дифференциальных признаков, позволяющих отличать их от сходных по размерам и форме кишечных амеб (Entamoeba соli). Помимо амеб в препаратах встречаются кристаллы Шарко-Лейдена характерной вытянутой ромбовидной формы.
-
Мелкая, или просветная, комменсальная форма дизентерийной амебы в нативном мазке имеет размеры 7-25 мкм (средний - 13 мкм). Разграничение тела на эктоплазму и эндоплазму обычно заметно лишь при образовании псевдоподий, формирующихся медленнее, чем у тканевых форм. В пищеварительных вакуолях содержатся бактерии, но никогда не бывает эритроцитов, даже если амебы находятся в кроваво-слизистых испражнениях (например, при бактериальной дизентерии). Ядро без окраски не видно. Обычно эти амебы обнаруживают в небольшом количестве у здоровых носителей. Значительное их число в активно подвижном состоянии может указывать на начальную стадию амебной дизентерии или на перенесенное в недавнем прошлом обострение хронического амебиаза. В этих случаях, как и при клинически выраженном амебиазе кишечника, наряду с амебами могут обнаруживаться кристаллы Шарко-Лейдена.
-
Крупные (тканевые) вегетативные формы дизентерийной амебы в препаратах, окрашенных железным гематоксилином по Гейденгайну, хорошо выделяются на фоне многочисленных эритроцитов, отдельных лейкоцитов, бактерий и других микроорганизмов. Размеры амеб варьируют от 12-15 до 22-45 мкм (в среднем около 23 мкм). Тело их вытянутое, часто округлое, в большинстве случаев разграничено на светлоокрашенную гомогенную эктоплазму и мелкозернистую темную эндоплазму. У многих амеб в эндоплазме видны единичные или многочисленные (до нескольких десятков) темноокрашенные округлые включения - эритроциты. Величина их различна в зависимости от степени переваривания. Ядро круглое пузырьковидное, с тонкой оболочкой, на внутренней поверхности которой равномерным слоем в виде зубчиков расположены зерна хроматина. В центре ядра находится пятиугольная звездчатая кариосома. Диаметр ядра равен 3-9 мкм (в среднем - 5,2 мкм) (рис. 14-19, 1, 2). В препарате могут встретиться амебы на различных стадиях дегенерации. Цитоплазма их грубо вакуолизирована, ядро уплотненное (пикнотическое), темно-окрашенное. Приблизительно у 50 % больных амебной дизентерией встречаются кристаллы Шарко-Лейдена. Они вытянутой ромбовидной формы разнообразной величины, окрашиваются гематоксилином в гомогенный темный цвет.
-
Мелкая (просветная) форма дизентерийной амебы в препаратах, окрашенных по Гейденгайну, имеет размеры тела от 7 до 24 мкм (средний - 13 мкм), ядро - от 2 до 5 мкм (в среднем 3,5 мкм). Зерна хроматина нередко образуют подъядерной оболочкой серповидное скопление, что служит отличительным признаком от ядер крупных форм амеб (рис. 14-19, 3-5).
-
Цисты дизентерийной амебы в препаратах, окрашенных железным гематоксилином, имеют правильную круглую или овальную форму с гладкой оболочкой. Размеры цист 10-15 мкм. В цитоплазме видны ядра: одно или два в незрелых цистах и четыре - в зрелых. В одном и том же препарате могут быть обнаружены одновременно незрелые и зрелые цисты. Размеры ядер в цистах различной степени зрелости неодинаковы: в одноядерных цистах ядро наиболее крупное (3-5 мкм), в двухъядерных - ядра средней величины (2,5-4 мкм), в четырехъядерных - самые мелкие (2-3 мкм).
-
Ядра правильной круглой формы, с тонкой оболочкой и мелкой пятиугольной или точечной кариосомой в центре. Зерна периферического ядерного хроматина располагаются под ядерной оболочкой тонким равномерным слоем, но могут образовывать и серповидные скопления. В цитоплазме многих цист обнаруживаются хроматоидные тельца в виде коротких толстых палочек с закругленными концами. В наибольшем числе они содержатся в одноядерных цистах, реже и в меньшем количестве - в четырехъядерных. Гликогеновая вакуоль, характерная для незрелых цист, имеет вид светлого неокрашенного пятна (рис. 14-19, 6-8).
-
Цисты дизентерийной амебы в препаратах, обработанных раствором Люголя, окрашиваются в желтый со светло-коричневым оттенком цвет. Общий вид их и размеры такие же, как и при окраске по Гейденгайну. В цитоплазме одно- и двухъядерных цист нередко встречаются гликогеновые вакуоли светло-бурого цвета, со смазанными контурами (рис. 4-20, 4-6, см. цв. вклейку).

Культуральные методы диагностики амебиаза имеют лишь вспомогательное значение. Основным недостатком их является то, что как крупные (тканевые), так и мелкие (просветные) формы амеб в культурах выглядят одинаково, что не дает возможности уверенно дифференцировать заболевание от носительства.
Иммунологические методы диагностики амебиаза: реакции связывания комплемента, непрямой иммунофлюоресценции, преципитации и некоторые другие пока находят лишь ограниченное применение вследствие дефицита необходимых антигенов и сывороток. Использование этих методов особенно желательно в случаях подозрения на внекишечный амебиаз.
При дифференциальной диагностике необходимо отличать дизентерийных амеб от непатогенных видов, в частности от кишечной амебы Entamoeba coli.
Микроскопические препараты Entamoeba coli
Вегетативные формы Entamoeba coli в нативном мазке имеют размеры тела от 9 до 30 мкм (в среднем 19 мкм). Цитоплазма грубо вакуолизирована. Вакуоли заполнены большим количеством бактерий, грибков, пищевого детрита. Иногда в вакуолях могут содержаться даже простейшие других видов. В патологическом кроваво-слизистом кале больных с язвенными поражениями толстой кишки (при бактериальной дизентерии, неспецифическом язвенном колите и других заболеваниях) можно обнаружить экземпляры кишечных амеб с единичными фагоцитированными эритроцитами и лейкоцитами. Они отличаются более крупными размерами (13-45 мкм, в среднем 23 мкм). Цитоплазма грубоячеистая, разграничения ее на экто- и эндоплазму обычно не отмечается. Движения амеб крайне вялые, почти незаметные. Лишь при длительном наблюдении можно заметить эктоплазматические псевдоподии, медленно появляющиеся в виде широких наплывов то с одной, то с другой стороны тела. В отличие от дизентерийной амебы, у живых кишечных амеб в неокрашенных препаратах обнаруживается ядро пузырьковидной формы. Под оболочкой ядра в виде отдельных глыбок неодинаковой величины и различной формы располагается периферический ядерный хроматин. Кариосома круглая, крупнее, чем у Entamoeba histolytica, расположена эксцентрично. Диаметр ядра от 2,5 до 9 мкм (в среднем 4,8 мкм).
Entamoeba coli в препаратах, окрашенных железным гематоксилином по Гейденгайну, сохраняет почти такие же размеры, как и в нативном мазке. Форма тела неправильная, овальная или круглая. Цитоплазма окрашивается в интенсивный серый или лиловый цвет, грубо вакуолизирована. Нередко одна из вакуолей, обычно самая крупная, имеет вытянутую веретеновидную форму. Пищевые включения в вакуолях - бактерии, грибки, изредка единичные эритроциты или лейкоциты, окрашиваются в темный цвет. Иногда в цитоплазме видны скопления мелких паразитических грибов. Ядро Entamoeba coli окрашивается более интенсивно, чем у Е. histolytica. Кариосома и периферический хроматин окрашены в интенсивно темный цвет. Кариосома круглая, крупнее, чем у Е. histolytica.
Виды паразитов |
Величина, мкм (средняя, мин.- макс.) |
Движение |
Цитоплазма |
Ядро |
||
---|---|---|---|---|---|---|
разграничение на экто-и эндоплазму |
включения |
в неокрашенных препаратах |
в препаратах, окрашенных по Гейденгайну |
|||
Entamoeba histolytica forma magna - дизентерийная амеба, крупная или тканевая форма |
23 (12-45) |
Быстрое; языковидные, эктоплазматические псевдоподии |
Отчетливое |
Обычно эритроциты, часто в большом количестве |
Не видно |
С центральной звездчатой кариосомой, мелкими одинаковой величины зернами периферического хроматина |
Entamoeba histolytica forma minuta - дизентерийная амеба, мелкая или просветная форма |
13 (7-25) |
Быстрое; часто встречаются неподвижные округленные формы |
Менее отчетливое |
Бактерии |
Не видно |
Такое же по строению, меньших размеров, периферический хроматин нередко образует серповидные скопления |
Entamoeba hart-manni - амеба Гартманна |
8 (5-12) |
Такое же |
Такое же |
Бактерии |
Не видно |
Такое же по строению, меньших размеров |
Entamoeba coli - кишечная амеба |
18 и 23 (15-50) |
Очень медленное; псевдоподии в виде широких наплывов |
Отсутствует, цитоплазма грубоячеистая |
Бактерии, грибы, иногда единичные эритроциты |
Видно, с эксцентричной круглой кариосомой |
С крупноточечной эксцентричной кариосомой; периферический хроматин в виде глыбок неодинаковой величины и формы |
Iodamoeba buetschlii - йодамеба |
12 (6-23) |
Очень медленное, почти незаметное |
Отсутствует |
Бактерии, крайне редко единичные эритроциты |
Не видно |
С крупной кариосомой, иногда бывает 2 ядра |
Endolimax nana - карликовая амеба |
7 (5-14) |
Медленное |
Отсутствует |
Много бактерий |
Не видно |
Кариосома крупная, занимает большую часть ядра |
Нередко рядом с ней имеется второе внутриядерное тельце меньших размеров. Хроматин прилегает к внутренней поверхности ядерной оболочки в виде глыбок неправильной формы и неодинаковой величины. Мелкие зерна ядерного хроматина густо располагаются между кариосомой и оболочкой ядра. Нередко ядро окружено узкой светлой неокрашенной зоной (рис. 14-21, 1).
Цисты Entamoeba coli в препаратах, окрашенных раствором Люголя, по форме не отличаются от цист дизентерийной амебы, однако овальные их формы встречаются чаще. Размеры цист более крупные: 10-30 мкм (средний - 18 мкм). Незрелые цисты обычно двухъядерные (с другим числом ядер крайне редки), зрелые - восьмиядерные. Иногда встречаются цисты с 16 и очень редко даже с 32 ядрами. Ядра круглой, реже овальной формы. Крупноточечная кариосома в них располагается эксцентрично. В незрелых цистах часто обнаруживается крупная резко контурированная темно-бурая гликогеновая вакуоль, оттесняющая цитоплазму и ядра к периферии. В зрелых цистах гликоген в виде вакуолей не обнаруживается (рис. 14-20, 1, 3, см. цв. вклейку).
В препаратах, окрашенных железным гематоксилином по Гейденгайну, размеры и форма цист такие же, как и при окраске йодом. Вакуоль имеет вид светлой неокрашенной зоны, занимающей всю центральную часть цисты.

Blastocytis hominis. Нередко за цисты паразитических простейших могут быть приняты Blastocytis hominis, условно-патогенные организмы, относящиеся к отряду Blastocystida типа Rhizopoda. В большом количестве они часто встречаются в жидких испражнениях при острых и хронических заболеваниях органов пищеварения. Форма их овальная или круглая. Размеры тела варьируют от 3 до 60 мкм. Часто встречаются не полностью разделившиеся клетки с перетяжкой. Большую часть тела занимает крупная гомогенная пара-гликогенная вакуоль, не окрашивающаяся йодом. Цитоплазма тонким слоем располагается вокруг вакуоли в виде серповидных дисков или ободка неравномерной толщины. В цитоплазме заметны 2-4 ядра и мелкие, сильно преломляющие свет зерна волютина, окрашивающиеся гематоксилином в темный цвет.
14.3.3. Лямблиоз
Лямблиоз - заболевание, возбудителями кото рого являются лямблии (Lamblia intestinalis) (рис. 14-22, см. цв. вклейку). Их вегетативные формы обитают обычно в верхних отделах кишечника (двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки). Они размножаются только в просвете кишечника, прикрепляясь к щеточной кайме энтероцита с помощью присасывательного диска. Вместе с содержимым кишечника вегетативные формы лямблий попадают в толстую кишку, где превращаются в цисты и с испражнениями выходят во внешнюю среду (рис. 14-23, см. цв. вклейку).
Клиническая картина лямблиоза весьма разнообразна. Основными клиническими формами являются кишечная и гепатобилиарная (печеночная).
Кишечная форма характеризуется явлениями дуоденита или энтероколита. Стул больных неустойчивый. Нормальный стул чередуется с кашицеобразным с примесью слизи, но без крови. Кишечные формы лямблиоза могут симулировать развитие острого аппендицита; иногда появляются симптомы, отмечающиеся при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Известны также формы кишечного лямблиоза, протекающие при явлениях анацидного, гипоацидного и, реже, гиперацидного гастрита.
Печеночная форма дает клиническую картину холецистита, гепатохолецистита или холангита, может стимулировать развитие приступов желчнокаменной болезни.
При обеих (кишечной и печеночной) формах лямблиоза часто отмечаются нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов в кишечнике. Нередко появляются невротические симптомы (особенно у детей): слабость, раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость, головные боли, а также боли в области сердца, головокружения. Могут также наблюдаться нарушения обменных процессов, снижение массы тела, возникновение анемии гипохромного типа.
Топутствуя острым кишечным заболеваниям инфекционной и неинфекционной этиологии, лямблиоз способствует затяжному или хроническому их течению.
Диагноз лямблиоза при наличии соответствующих клинических симптомов устанавливается в случае нахождения вегетативных форм или цист паразита. Вегетативные формы обнаруживаются в дуоденальном содержимом, реже в жидких испражнениях. Цисты встречаются преимущественно в оформленном кале, в жидких фекалиях их находят реже.
Исследование дуоденального содержимого не дает особых преимуществ перед исследованием кала. Последний способ даже предпочтительнее в случаях, когда лямблии паразитируют только в тощей кишке и в дуоденальном содержимом обнаруживаются крайне редко. Кроме того, забор кала произвести проще, чем провести дуоденальное зондирование. Исследование кала является единственным методом исследования в тех случаях, когда дуоденальное зондирование по каким-либо причинам невозможно. Однако, благодаря характерным движениям, вегетативные формы лямблий в дуоденальном содержимом выявляются легче, чем цисты в кале. Поэтому исследование дуоденального содержимого на лямблии должно быть обязательным во всех случаях зондирования больных с нарушением функций кишечника.
При любых способах исследования надо учитывать, что лямблии у многих больных выделяются периодически. Периоды, когда паразиты или их цисты выделяются в огромных количествах ("положительная фаза"), сменяются периодами очень скудного выделения ("отрицательная фаза"). В отрицательные фазы обнаружить паразитов невозможно. Длительность этих фаз колеблется от 2-3 суток до 2-3 недель. Поэтому при подозрении на лямблиоз исследования рекомендуется проводить с интервалом в одну неделю в течение 4-5 недель.
Вспомогательное значение в диагностике лямблиоза могут иметь результаты других, неспецифических лабораторных исследований. Например, в дуоденальном содержимом и в испражнениях больных лямблиозом обнаруживается большое количество слизи, лейкоцитов и клеток призматического кишечного эпителия, которые дегенерируют и слущиваются под действием присосавшихся лямблий. В большинстве случаев клинически выраженного и длительно протекающего лямблиоза отмечается пониженное содержание гемоглобина в крови.
Микроскопические препараты лямблий
Нативные мазки при исследовании на лямблиоз готовят из дуоденального содержимого или жидких фекалий больных, выбирая слизистые сгустки, которые нередко сплошь состоят из лямблий, лейкоцитов и слизи. Лямблии передвигаются гораздо более активно, чем амебы, благодаря наличию у них четырех пар жгутиков. Движение их относительно плавное, происходит преимущественно в одном направлении. Наряду с поступательным отмечается вращательное движение - повороты вокруг продольной оси тела. В зависимости от угла поворота можно наблюдать лямблий в разных проекциях. Форма тела паразита в дорсовентральной проекции грушевидная, передний конец его закругленный, широкий, а задний - узкий, заостренный. У переднего конца на вентральной стороне тела имеется присасывательный диск (присоска) в форме светлого участка округлой формы. На его фоне иногда заметны симметрично расположенные два ядра. В боковой проекции тело лямблий имеет ковшевидную форму. Вентральная поверхность его уплощенная, а на месте присоски - вогнутая. Дорсальная поверхность тела выпуклая. Узкий хвостовой конец обычно загнут на дорсальную сторону. Благодаря различию формы лямблий в дорсовентральной и боковой поверхностях, при их вращении во время движения они чем-то напоминают падающий лист дерева ("движение типа падающего листа"), что служит весьма характерным диагностическим признаком. Тредние размеры лямблий составляют 10-28x8-12 мкм.
Препараты цист лямблий, окрашенных раствором Люголя, готовят из оформленных фекалий лиц, обследуемых на лямблиоз. Цисты овальной формы. Задний конец обычно несколько шире переднего. Тонкая оболочка двухконтурная, гладкая. Цитоплазма многих цист отстает от оболочки, так что под оболочкой образуются длинные серповидные оптически пустые щели. Цисты окрашиваются йодом в коричневый, желтый или серовато-голубой цвет (см. рис. 14-20, 16-18 на цв. вклейке). Последние называют голубыми цистами. У переднего конца цисты в цитоплазме располагаются два (в незрелых цистах) или четыре (в зрелых цистах) ядра. Они слабо заметны. Внутри цитоплазмы отчетливо видны идущие вдоль тела цисты искривленные тонкие нити свернутого жгутикового аппарата и располагающиеся в поперечном или косом направлении серповидные или в виде запятой пара-базальные тела. Размеры цист лямблий 10-14 мкм в длину и 6-10 мкм в ширину. Голубые цисты мельче, и внутренняя структура их видна плохо.
Препараты вегетативных форм и цист лямблий, окрашенных железным гематоксилином по Гейденгайну, готовят из тех же материалов, что и нативные мазки. Среди лейкоцитов, бактерий и слизи видны лямблии грушевидной или ковшеобразной формы. В их мелкозернистой цитоплазме на фоне светлоокрашенной присоски хорошо заметны два симметрично расположенных ядра. По средней линии в цитоплазме в направлении спереди назад проходят две парные нити (аксостили). Они начинаются от базальных зерен, несколько впереди от ядер, и выходят наружу в виде двух хвостовых жгутиков на заднем конце тела. От самостоятельных базальных зерен, находящихся так же впереди ядер, начинаются еще три пары жгутиков - передняя, средняя и вентральная. Участки их, лежащие внутри цитоплазмы, видны хорошо, наружные же отрезки окрашиваются плохо и большей частью незаметны. Приблизительно на границе между задней и средней третями тела лямблии в поперечном или косом направлении располагаются парабазальные тела - одно или два. Форма их серповидная, в виде запятой или треугольная (рис. 14-24, а).
Кроме вегетативных форм в препарате встречаются цисты лямблий. Они выглядят так же, как и в мазках, окрашенных йодом, однако их внутренние структуры и особенно ядра видны более четко (рис. 14-24, б). В препаратах, приготовленных из оформленных фекалий лиц, инвазированных лямблиями, цисты обнаруживаются иногда в очень большом количестве.

Культуральные методы для диагностики лямблиоза не применяются.
Иммунологические реакции (ИФА, твердофазная иммунохроматография и др.) чаще применяются в научных исследованиях, поскольку даже положительные результаты исследования требуют паразитологического подтверждения диагноза.
14.3.4. Кишечный трихомоноз
Кишечный трихомоноз (трихомониаз) - заболевание, возбудителем которого является кишечная трихомонада Pentatrichomonas hominis. Кишечные трихомонады существуют только в виде вегетативных форм, локализующихся в толстой кишке человека. Их размножение усиливается при диете, богатой клетчаткой и другими углеводами, а также при различных заболеваниях, сопровождающихся разжижением содержимого толстой кишки. Являясь условно-патогенными организмами, кишечные трихомонады под действием ряда факторов могут приобретать патогенные свойства и вызывать кишечный трихомоноз, который протекает в форме колитов и энтероколитов. Возникают поносы от одного до 8 раз в сутки. Испражнения жидкие, водянистые или кашицеобразные, часто с примесью слизи, но без крови. Нередко отмечаются боли в животе различного характера. При ректороманоскопии слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки чрезмерно влажная в результате усиленной экссудации, блестящая, не гиперемированная, без слизи, эрозий и язв, как бы обмытая очистительной клизмой.
Усиленное размножение трихомонад в вызванных дизентерийными бактериями и амебами изъязвлениях замедляет их заживление. Трихомонады изредка обнаруживались в тканях кишечной стенки, в гнойном содержимом абсцессов печени и других органов.
Диагноз кишечного трихомоноза устанавливается в случае обнаружения трихомонад в испражнениях. Дифференцировать их необходимо от часто обитающих совместно с ними хиломастиксов (Chilomastix mesnili) и энтеромонад (Enteromonas hominis). Они также имеют цисты, которые можно обнаружить в мазках кала, окрашенных раствором Люголя (см. рис. 14-20, 19 на цв. вклейке), и на постоянных препаратах (рис. 14-25).
Возможно, хиломастиксы и энтеромонады также являются условно-патогенными организмами. Имеются сведения, что усиленное их размножение может оказывать неблагоприятное влияние на течение кишечных заболеваний, в частности бактериальной дизентерии. Однако патогенность этих простейших окончательно не доказана, и в настоящее время на них обращают внимание лишь в связи с дифференциальной диагностикой трихомоноза.

Микроскопические препараты
1. Нативные мазки готовят из жидких фекалий и микроскопируют при больших увеличениях. Видны подвижные веретеновидные тельца трихомонад с передним тупым закругленным и задним заостренным концом, средние размеры которых составляют 8-9х 5 мкм. Движение осуществляется при помощи пучка жгутиков (от 3 до 5), расположенных на переднем конце тела, и ундулирующей мембраны - тонкой перепонки, отходящей от поверхности тела. По краю ундулирующей мембраны прикреплен краевой жгутик, или аксиальная нить, которая и приводит мембрану в движение. Иногда мембрана не видна, но о ее колебаниях можно судить, наблюдая волну, периодически пробегающую вдоль тела паразита от переднего к заднему концу. Движение паразита энергичное толчкообразное, поступательное и вращательное вокруг продольной оси тела.
В отличие от кишечной трихомонады, хиломастикс не имеет ундулирующей мембраны. За ее колебания неопытный исследователь может принять движения цитостомального жгутика. Однако более крупные размеры, характерная форма и отсутствие шипика на заднем конце тела хиломастикса позволяют отличить его от трихомонады.

2. В постоянных препаратах, окрашенных по Гейденгайну, форма тела трихомонады не изменяется, а ее размеры несколько уменьшаются, составляя в среднем 7-8 мкм в длину. В передней части тела расположено пузырьковидное ядро. Впереди него находится блефаропласт, образованный двумя гранулами. От них отходят четыре передних жгутика и один, направленный назад, а также аксиальная нить ундулирующей мембраны, заканчивающаяся на заднем конце свободным рулевым жгутиком. Здесь же начинается толстый трубковидный аксостиль, проходящий сбоку от ядра вдоль всего тела и выступающий на заднем конце в виде длинного шиловидного выроста или хвоста. С противоположной стороны ядра находится парабазальное тело вытянутой колбасовидной формы, слабо заметное в препарате. Ундулирующая мембрана имеет вид светлой полосы, прилегающей к телу по всей его длине. В большей части фиксированных препаратов она, как и жгутики, слипается с поверхностью тела и становится совсем незаметной (рис. 14-26). В цитоплазме паразита содержатся фагоцитированные бактерии, а при исследовании кроваво-слизистого кала нередко встречаются и эритроциты. Трихомонады с фагоцитированными эритроцитами отличаются более крупными размерами.
Культуральные методы. Значительно повысить эффективность диагностики трихомониаза позволяет применение метода культивирования трихомонад на средах СPlМ и Трассела-Джонсона.
Иммунологические методы. При диагностике трихомоноза можно использовать тест-системы на основе РНИФ и ИФА, но из-за отсутствия стандартных коммерческих антигенов они пока не получили широкого распространения.
14.3.5. Балантидиоз
Балантидиоз (балантидиаз) - заболевание, возбудителем которого является инфузория балантидий (Balantidium coli). Патологический процесс развивается в результате размножения паразитов в тканях толстой кишки, иногда в дистальной части тонкой кишки, вследствие чего образуются язвы. По клиническому течению различают острый и хронический (рецидивирующий) балантидиоз. Чаще всего встречается его хроническая форма. Как острый, так и хронический балантидиоз могут протекать либо в форме балантидной дизентерии с бурным развитием зловонного кроваво-слизистого поноса, либо в форме балантидного колита с полужидкими каловыми массами и примесью слизи, но без крови. Хроническое течение заболевания характеризуется чередованием обострений, мало отличающихся от острых форм, с периодами ремиссий, во время которых диареи может и не быть совсем. Острые формы балантидиоза, не подвергавшиеся своевременной специфической терапии, отличаются очень высокой летальностью.
В случаях, не осложненных бактериальной инфекцией, балантидиоз, особенно острые его формы, может не вызывать повышения температуры тела. Осложнения балантидиоза в виде поражения других органов, кроме кишечника, исключительно редки.
Диагноз балантидиоза ставится на основании обнаружения балантидиев в нативных мазках из испражнений или соскоба с пораженных участков слизистой кишечника, взятого при ректороманоскопии (рис. 14-27, см. цв. вклейку). Благодаря крупному размеру, подвижности, характерной форме и наличию сократительной вакуоли балантидии распознаются легко. Цисты их, образующиеся в кишечнике человека крайне редко, иногда можно найти в препаратах, окрашенных раствором Люголя.
Для постановки диагноза важную роль играют сведения о проживании больных в сельской местности и контакте их по роду занятий со свиньями.
В некоторых случаях с испражнениями выделяется незначительное количество балантидиев, и в мазках их можно обнаружить лишь при повторных многократных анализах или при посеве на питательные среды.
Микроскопические препараты
-
В нативном мазке можно обнаружить вегетативные формы балантидиев, длина которых составляет в среднем 75 мкм, а ширина 40 мкм. Они весьма быстро передвигаются, легко меняя форму тела и вращаясь вокруг продольной оси. Поэтому для выявления их удобнее пользоваться малым увеличением микроскопа. Если необходимо рассмотреть балантидиев детальнее, под большим увеличением (10х40), то движение их следует замедлить, удалив из препарата излишнюю жидкость. На таких препаратах видно, что тело балантидия имеет яйцевидную форму, передний, более узкий, его конец несколько сплющен. Вся поверхность тела покрыта продольными рядами ресничек, мерцание которых хорошо заметно по краям клетки. На переднем конце или несколько сбоку замечено воронкообразное углубление - перистом. Цитоплазма разграничена на тонкий поверхностный слой, сильно преломляющий свет, - эктоплазму и внутреннюю мутную зернистую непрозрачную массу - эндоплазму. На фоне эндоплазмы в центре тела или ближе к одному из его концов можно иногда увидеть светлое крупное бобовидное вегетативное ядро - макронуклеус. Сократительные вакуоли в виде то появляющихся, то исчезающих светлых шаров расположены в передней и задней частях тела. В эндоплазме паразита содержатся также различные пищевые частицы: заглоченные эритроциты, зерна крахмала, грибки, бактерии, заключенные в пищеварительные вакуоли.
-
В постоянных препаратах, окрашенных по Гейденгайну, балантидии, как и в нативных мазках, легко обнаруживаются при малом увеличении микроскопа. Основными признаками для их распознавания являются характерная овальная форма тела и крупный темноокрашенный бобовидный или сосисковидный макронуклеус, располагающийся внутри цитоплазмы простейшего в поперечном, косом или продольном направлении. Подробности строения балантидиев изучают при большом увеличении микроскопа (10х40).

Виды паразитов | Размеры, мкм | Форма тела | Движение | Число жгутиков | Ядро | Другие особенности |
---|---|---|---|---|---|---|
Lamblia intestinalis |
14x8 (10-25x x8-12) |
Грушевидная в переднезадней и ковшевидная в боковой проекциях |
Быстрое, плавное, кругообразное |
8 (4 пары) |
2, у переднего конца тела |
Имеется крупная дисковидная присоска, по два тонких аксостиля и медиальных тел |
Pentatrichomonas hominis |
8x9-5 |
Веретеновидная |
Плавное, часто волно- или кругообразное, "порхающее" |
4 (иногда 3 или 5) |
1, у переднего конца тела |
Наличие ундулирующей мембраны по всей длине тела, толстый аксостиль |
Enteromonas hominis |
4-8x 3-6 |
Грушевидная |
Короткими плавными толчками в одной плоскости |
3 передних и 1 приращен вдоль тела |
1, у переднего конца тела |
|
Balantidium coli |
75x40 (50-150x x25-80) |
Овальная, яйцевидная |
Быстрое поступательное и вращательное вокруг своей оси |
80-120 рядов коротких ресничек, расположенных вдоль тела |
1 крупное почковидное (макронуклеус) и 1 мелкое округлое (микронуклеус) |
Наличие сократительной вакуоли |
Хорошо видны макронуклеус, а иногда и прилежащий к нему вплотную мелкий микронуклеус, сократительные вакуоли в виде светлых неокрашенных пузырьков в передней и задней частях тела, пищеварительные вакуоли, заполненные бактериями, грибками, зернами крахмала, эритроцитами и лейкоцитами на различных стадиях переваривания (рис. 14-28, а). Реснички, покрывающие тело простейшего, заметны плохо. Цисты балантидия круглые, 40-65 мкм в диаметре, с двухконтурной оболочкой и хорошо заметным бобовидным ядром (рис. 14-28, б).
Культуральные методы. Для культивирования балантидиев применяется среда Райса.
Иммунологические методы. Не разработаны.
Отличительные морфологические признаки паразитических жгутиконосцев и инфузорий кишечника приведены в табл. 14-4.
14.3.6. Изоспороз
Изоспороз человека вызывается споровиками Isospora belli (Isospora hominis). Паразиты размножаются в клетках эпителия слизистой оболочки тонкой кишки, проходя там циклы шизогонии, полового размножения и спорогонии, которая заканчивается во внешней среде.
Клиника изоспороза характеризуется симптомами энтерита. Инкубационный период продолжается 5-7 (до 10) суток. Заболевание начинается с повышения температуры тела (иногда до 39 °C). Лихорадочный период может продолжаться до одной недели. Одновременно с повышением температуры тела или на 2-3-й день после начала заболевания развивается профузная водянистая диарея, иногда с примесью небольшого количества слизи и крови. У части больных наблюдается рвота.
Иногда ооцисты могут обнаруживаться в фекалиях людей, без явных клинических проявлений. Обычно заболевание протекает остро, заканчиваясь выздоровлением через 7-20 дней. Изредка наблюдаются тяжелые холероподобные формы изоспороза и случаи затяжного его течения. Они отмечаются у лиц со сниженным иммунитетом или у больных ТПИДом. В этих случаях паразиты могут выйти за пределы слизистой оболочки тонкой кишки и вызвать развитие диссеминированного изоспороза, нередко приводящего к гибели больного.
Диагноз изоспороза устанавливается при обнаружении ооцист изоспор в нативных мазках кала, а также в мазках, окрашенных раствором Люголя или 1% раствором бихромата (двухромовокислого) калия. Просмотр препаратов производится при увеличении 10x40. Так как ооцисты почти прозрачные, их легче заметить при опущенном конденсоре и полузакрытой диафрагме. Поскольку паразитов в кале всегда мало, и они обнаруживаются с трудом, следует исследовать серию проб фекалий, просматривая в каждой по 8-10 препаратов и не менее 100 полей зрения в каждом из них. Для повышения эффективности диагностики рекомендуется проводить флотацию исследуемого материала в насыщенном растворе натрия хлорида по методу Фюллеборна. Применяют также метод Дарлингтона, который состоит в том, что испражнения смешивают с водой и центрифугируют до получения плотного осадка. Затем осадок размешивают в смеси равных частей натрия хлорида с глицерином и вновь центрифугируют. После этого с поверхности петлей забирают пленку для исследования.
Микроскопические препараты
В мазках, окрашенных раствором Люголя и железным гематоксилином, ооцисты имеют вид продолговато-эллипсоидных телец, один или два конца которых иногда сужены. Размеры их 20-33x10-19 (30x12) мкм. Стенка ооцист тонкая, гладкая и бесцветная. В незрелых ооцистах сосредоточенная в центре цитоплазма образует зернистый шар с ядром в виде светлого округлого пятна. В зрелых цистах видны две покрытые собственной оболочкой овальные спороцисты с четырьмя удлиненными, видными спорозоитами и остаточными телами внутри каждой (рис. 14-29).
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что через пищеварительный тракт больных кишечными заболеваниями могут проходить неповрежденными ооцисты кокцидий - паразитов семенников и печени сельди, салаки, сардины, скумбрии, относящиеся к роду Eimeria. Наиболее частые виды их - Е. sardinae и Е. clu-

pearum. От ооцист изоспоры они отличаются правильной круглой формой, более крупными размерами и содержат по 4 спороцисты с двумя спорозоитами в каждой, тогда как ооцисты I. belli вытянутой формы и содержат только по 2 спороцисты с 4 спорозоитами в каждой.
Культуральный и иммунологический методы в диагностике изоспороза не применяются.
Отличительные признаки цист кишечных простейших приведены в табл. 14-5.
14.3.7. Криптоспоридиоз
Виды простейших | Форма | Размеры, микрон | Число ядер | Гликогеновые вакуоли | Хроматоидные тельца |
---|---|---|---|---|---|
Entamoeba histolytica |
Круглая |
12 (9-15) |
1, 2 или 4 |
Встречаются часто, с размытыми краями |
С закругленными концами, иногда видны без окраски |
Entamoeba hartmanni |
To же |
8 (5-10) |
1,2 или 4 |
Редкие, с размытыми краями |
С закругленными концами, весьма многочисленные |
Entamoeba coli |
Круглая, реже овальная |
17 (10-33) |
От 1 до 8, обычно 2 или 8 |
В двуядерных цистах очень крупные, резко окрашиваются йодом |
С оскольчатыми концами |
Entamoeba biietschlii |
Неправильная, реже овальная или круглая |
10 (5-20) |
Всегда 1 |
Во всех без исключения цистах, очень резко окрашиваются йодом |
Отсутствуют |
Endolimax nana |
Овальная, круглая или неправильная |
7 (5-14) |
Обычно 2 или 4, редко 1 или больше 4 |
Встречаются нередко, нежно окрашиваются йодом |
Отсутствуют |
Криптоспоридиоз человека вызывается Cryptosporidium parvum (muris). Жизненный цикл криптоспоридий включает триаду процессов: мерогонию, гаметогонию и спорогонию, которые протекают в эпителиальных клетках кишечника. С испражнениями выделяются ооцисты. Криптоспоридии обитают в основном в проксимальном отделе тонкой кишки.
Инкубационный период может продолжаться от 3-5 дней до двух недель. Препатентный период (интервал между моментом инфицирования и началом выделения ооцист) продолжается от 5 до 21 дня. Патентный период (период выделения ооцист) у иммунокомпетентных людей составляет около 2 недель, однако может длиться и более месяца.
Основным клиническим симптомом является водянистая диарея, сопровождающаяся схваткообразными болями в животе. Стул учащен до 10 и более раз в сутки. Испражнения зловонные, без примеси слизи и крови. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, снижение аппетита и урчание в животе. Отмечается лихорадка (до 38 °С). Диарея может вызвать потерю до 15-17 литров жидкости в сутки. Заболевание обычно длится 5-7 дней и заканчивается самопроизвольным выздоровлением.
Опасность криптоспоридиоза заключается в том, что это заболевание занимает одно из первых мест в основном перечне СПИД-ассоциированных инфекций. В США криптоспоридиоз выявляется у 10-15 % больных СПИДом, в ряде других стран пораженность криптоспоридиозом при ВИЧ-инфекции достигает 30-50 %. У лиц с иммунодефицитными состояниями, прежде всего у ВИЧ-инфицированных, криптоспоридиоз протекает как тяжелое хроническое заболевание с упорной диареей (стул до 25 раз в сутки и более), которая без адекватной терапии может привести к летальному исходу.
Диагноз криптоспоридиоза ставится при обнаружении ооцист криптоспоридий в мазках фекалий больного или бронхиально-альвеолярного лаважа (БАЛЖ), окрашенных по методу Циля-Нельсена, сафранином по Кестеру или азур-эозином по Романовскому-Гимзе. Для повышения эффективности диагностики рекомендуется проводить методы обогащения (флотация с центрифугированием, формалин-эфирное осаждение).
Микроскопические препараты
В мазках, окрашенных по методу Циля-Нельсена, ооцисты криптоспоридий имеют вид округлых или овальных телец малинового цвета, внутри которых можно рассмотреть спорозоиты. Их диаметр составляет 4-6 мкм (рис. 14-30, см. цв. вклейку). При паразитологической диагностике криптоспоридиоза важно помнить, что капли жира также окрашиваются фуксином в малиновый цвет, однако они всегда имеют округлую форму, гомогенную структуру и разный диаметр, что позволяет отличить их от ооцист.
Культуральный и иммунологический методы в диагностике криптоспоридиоза в клинической практике не используются. Метод ПЦР ограниченно используется в научных целях.
14.3.8. Псевдопротозойные образования
При недостаточном опыте работы за вегетативные формы или цисты кишечных простейших могут быть приняты различные образования животного и растительного происхождения (рис. 14-31).
Мышечные волокна. Могут привлечь особое внимание в мазках, окрашенных йодом. Они отличаются от простейших неправильной, обычно удлиненно-цилиндрической формой, острыми неровными или округленными концами, различными размерами, отсутствием оболочки, ядер, типичных для цист гликогеновых вакуолей, часто сохраняющейся поперечной исчерченностью волокон, равномерной коричнево-желтой окраской.
Клетки кишечного эпителия обычно встречаются в кроваво-слизистом кале при заболевании бактериальной дизентерией. Они имеют овальную форму, все однородны, размером около 30 мкм, протоплазма их не вакуолизирована, лишена включений. В центре находится крупное ядро с беспорядочно расположенным хроматином.

Жировые капли также сходны с цистами. Однако они сильно варьируют по величине, не имеют характерной для цист двухконтурной оболочки и внутренней структуры. Суданом III (спирта 96% - 10 мл, уксусной кислоты ледяной - 3 г, судана III - 2 г) они окрашиваются в красный цвет.
Макрофаги. По своему размеру, форме и характеру включений они могут быть приняты за тканевые формы дизентерийных амеб, особенно при наличии фагоцитированных эритроцитов. В отличие от амеб, в нативных мазках они неподвижны. В окрашенных препаратах их отличительным признаком служит крупное колесовидное ядро, занимающее треть или половину объема клетки. Цитоплазма макрофагов не вакуолизирована, псевдоподий нет.
Растительные споры. Имеют грубую оболочку, иногда с зазубринами; ядро выражено нечетко; размеры обычно значительно меньше размеров цист простейших. Споры грибов от простейших отличаются темно-коричневым цветом в неокрашенных нативных препаратах и отсутствием свойственных простейшим внутренних структур.
Низшие грибы. Бластоспоры дрожжеподобных грибов рода Candida и дрожжевые клетки по форме и размерам могут походить на мелкие цисты простейших - карликовой амебы, хиломастиксов, энтеромонад, но отличаются от них наличием почкования. В клетках бластоспор дрожжеподобных грибов часто имеются розоватого цвета вакуоли, которых не бывает у простейших.
Плесневые грибы. Клетки этих грибов, как правило, обнаруживают в больших количествах в фекалиях, хранившихся сутки и более. Они отличаются от цист простейших более резкими очертаниями и отсутствием внутренних структур. При хранении кала количество грибов в нем возрастает, а количество цист простейших, наоборот, уменьшается (см. рис. 14-31).
14.3.9. Мочеполовой трихомоноз
Мочеполовой трихомоноз человека относится к группе воспалительных заболеваний органов урогенитального тракта. Возбудитель его - урогенитальная трихомонада Trichomonas vaginalis - относится к тому же семейству Trichomonididae, что и кишечная трихомонада. Различие между ними заключается в том, что Trichomonas vaginalis имеет более крупные размеры (13,3-16,9 мкм), овальное (миндалевидное) ядро; ундулирующая мембрана ее достигает середины клетки.

Размеры же Pentatrichomonas hominis - 7-8 мкм, ядро круглое, ундулирующая мембрана доходит до конца клетки, а далее продолжается свободная часть жгутика (рис. 14-32). Trichomonas vaginalis отличается полиморфизмом. Типичной является наиболее подвижная грушевидная форма, но чаще, особенно после этиотропной терапии, встречаются округлые и овальные, неподвижные или слабоподвижные формы, лишенные жгутиков и ундулирующей мембраны, что в значительной степени затрудняет паразитологическую диагностику.
Заражение мочеполовым трихомонозом происходит при половом контакте с больным трихомонозом или носителем трихомонад. Трихомонады, попадая в уретру и цервикальный канал, постепенно распространяются по поверхности слизистых оболочек, затем проникают в субэпителиальную соединительную ткань, что приводит к развитию воспалительных реакций. Трихомонады поражают лимфатические сосуды, придаточные половые железы у мужчин, придатки матки у женщин, вызывая в них воспалительные процессы. Нередко встречаются микстинвазии с другими возбудителями заболеваний мочеполовой системы (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и др.). Установлено, что при микстинвазиях Trichomonas vaginalis способны фагоцитировать гонококки, хламидии и другие микроорганизмы, которые могут в них сохранять жизнеспособность, становясь недоступными для антибиотиков. В связи с этим при лизисе трихомонад под действием противопротозойных препаратов эти микроорганизмы освобождаются из их клеток, что может способствовать поддержанию хронического воспалительного процесса в органах урогенитального тракта.
Лабораторная диагностика
Для постановки диагноза урогенитального трихомоноза помимо клинических данных необходимо выявление Trichomonas vaginalis. Лабораторная диагностика играет важную роль при обследовании выздоравливающих и трихомонадоносителей. Заключение об излечении больного может быть сделано лишь на основании трехкратного исследования с отрицательным результатом. Основными методами лабораторной диагностики трихомоноза являются микроскопический и культуральный.
Микроскопический метод
У мужчин проводится микроскопическое исследование отделяемого из уретры, центрифугата свежевыпущенной мочи, тотального выжима из придаточных половых желез. При заборе материала необходимо предварительно сухой салфеткой удалить выделения (если они есть) и протереть слизистую головки полового члена тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида. Тоскоб с уретры забирают ложечкой Фолькмана с глубины 5-7 см.
У женщин исследуются выделения из уретры, канала шейки матки и осадок мочи. Материал берут ложечкой Фолькмана из уретры на глубине 1-3 см, а также со слизистой оболочки заднего свода влагалища и из шейки матки.
В течение суток до взятия материала на исследование женщины не должны делать спринцеваний, а мужчинам следует воздерживаться от мочеиспусканий в течение 3-4 ч до анализа.
Паразитологическая диагностика трихомоноза производится путем изучения нативных мазков, препаратов, окрашенных различными красителями, и специальными методами микроскопии.
Нативный мазок. На предметное стекло наносят каплю теплого изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера-Локка и смешивают с ним исследуемый материал. Мазки накрывают покровным стеклом и микроскопируют немедленно после приготовления препарата при увеличении 400x. В положительных случаях в мазках обнаруживают трихомонады грушевидной, овальной или округлой формы. По величине они несколько крупнее лейкоцита. Для подвижных форм характерны толчкообразные движения ундулирующей мембраны и жгутиков, которые особенно хорошо видны при исследовании в микроскопе с темно-польным конденсором. Этих простейших необходимо дифференцировать от представителей семейства Bodonidae, имеющих два жгутика и очень быстро двигающихся по прямой линии. К ошибкам может приводить также наличие в препарате подвижных бактерий, которые, прикрепляясь к лейкоцитам, создают иногда ложное впечатление большого количества подвижных трихомонад. При комнатной температуре в изотоническом растворе натрия хлорида трихомонады в течение 2-3 ч теряют подвижность, поэтому исследование необходимо проводить немедленно после поступления материала.
Целесообразно производить параллельные исследования нативных мазков и окрашенных препаратов.
Для их приготовления исследуемый материал равномерно наносится тонким слоем на предметные стекла. У женщин материал, взятый из уретры, равномерно размазывают на одной половине стекла в виде продольных полос, а из шейки матки - в виде круга на второй половине стекла. Затем препараты окрашивают.
-
Препараты, окрашенные метиленовым синим. Мазок, высушенный на воздухе, фиксируют в течение 3 мин в 96% этиловом спирте, высушивают, затем на него на 1 мин наносят 1% раствор метиленового синего. Оставшийся краситель смывают под струей холодной воды, мазок высушивают. При микроскопии с иммерсией (объектив 90 x, окуляр 7х или 10 x) наблюдаются округлой или овальной формы трихомонады, расположенные в слизи между клеточными элементами. Четко просматривается оболочка паразитов, эксцентрично расположенное ядро, интенсивно окрашенное в синий цвет; протоплазма нежная, сетчатая, светло-синяя; вакуоли бесцветные.
-
Препараты, окрашенные эозином и метиленовым синим, рекомендуется готовить при исследовании материала, взятого у детей. Без предварительной фиксации препараты погружают в 1% раствор эозина на 15-20 с, тщательно промывают струей холодной воды и заливают 1% раствором метиленового синего на 1-2 мин, затем вновь промывают и высушивают. В этом препарате четко просматривается оболочка трихомонад; ядра их окрашены в синий цвет, а цитоплазма светло-синяя с легкой сетчатостью; вакуоли бесцветные. Ядра клеток тканей окрашиваются в синий, а протоплазма - в голубой цвет разной интенсивности. Бактериальная микрофлора имеет синий цвет.
-
Препараты, окрашенные бриллиантовым зеленым, рекомендуется использовать при отсутствии метиленового синего. Препарат фиксируют в течение 3 мин в 96% этиловом спирте, высушивают, затем на 1 мин наносят 0,5% водный раствор бриллиантового зеленого, тщательно смывают краситель струей холодной воды и высушивают. При микроскопии видны уро генитальные трихомонады, расположенные между клеточными элементами. Четко просматривается их оболочка, эксцентрично расположенное ядро, окрашенное в интенсивный зеленый цвет; цитоплазма сетчатая, светло-зеленого цвета, вакуоли бесцветные. Бактериальная микрофлора окрашивается в зеленый цвет разной интенсивности.
-
Препараты, окрашенные по модифицированному способу Грама. Препарат покрывают полоской фильтровальной бумаги и заливают 1% водным раствором кристаллического фиолетового на 1 мин (не должно быть пузырьков воздуха между бумагой и стеклом). Бумагу снимают, препарат промывают водопроводной водой и на несколько секунд (до почернения мазка) заливают раствором Люголя. Остаток его смывают, препарат обесцвечивают в 96% этиловом спирте, поочередно вынимая и погружая его в спирт до тех пор, пока с тонких участков препарата не перестанут стекать фиолетовые струйки и он не примет бледно-серый оттенок. Затем препарат промывают водой и окрашивают в течение 3 мин 1% водным раствором нейтрального красного. После этого препарат вновь промывают и высушивают. Правильно окрашенный препарат при просмотре его под микроскопом на тонких участках имеет оранжево-красный цвет, а на толстых лилово-фиолетовый. Ядра клеточных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток) в центре имеют фиолетовый, а на периферии оранжево-красный цвет. Высокое качество окраски обеспечивается своевременным прекращением обесцвечивания препарата. Урогенитальные трихомонады окружены тонкой, четко видимой оболочкой, ядро их сиреневого или фиолетового цвета; протоплазма окрашена в бледный оранжево-красный цвет, с легкой сетчатостью; жгутики и ундулирующая мембрана не просматриваются. Окрашенные препараты позволяют одновременно диагностировать гонорею и трихомоноз. При просмотре окрашенных мазков необходимо обращать внимание на скопление лейкоцитов на поверхности эпителиальных клеток как вспомогательный признак наличия трихомонад. Этот признак наблюдается довольно часто, но не учитывается врачами-лаборантами, а в руководствах по лабораторным методам исследования о нем практически не сообщается. Еще одним косвенным признаком урогенитального трихомоноза можно считать наличие большого количества слизи в исследуемом материале. Исследование окрашенных мазков может повысить процент выявления урогенитальных трихомонад за счет учета подвижных и неподвижных особей, в то время как при исследовании нативных препаратов неподвижные особи часто не учитываются. Если в окрашенных мазках наблюдается большое количество сегментоядерных нейтрофилов при незначительном количестве бактериальной микрофлоры, необходимо провести исследование на хламидиоз и микоплазмоз.
-
Метод фазово-контрастной микроскопии дает возможность обнаруживать живые малоконтрастные урогенитальные трихомонады в неокрашенном виде. Паразиты различимы даже тогда, когда совсем неподвижны. Метод позволяет с предельной четкостью различать не только движения, но и структуру трихомонад: жгутики, ундулирующую мембрану, аксостиль и др. Для окраски нативных препаратов при фазово-контрастной микроскопии иногда применяют 0,1% раствор сафронина. При этой окраске трихомонады сохраняют движения и лучше выделяются среди форменных элементов.
-
Метод люминесцентной микроскопии. Метод основан на микроскопии светящегося в ультрафиолетовых лучах объекта в темном поле. Если собственная (первичная) люминесценция материала незначительна, то применяют люминофоры (акридиновый оранжевый и др.), которые, взаимодействуя с объектом, образуют светящиеся комплексы.
Высушенный мазок, взятый для поисков трихомонад, можно длительно хранить в темном месте, а перед исследованием на него необходимо нанести несколько капель раствора акридинового оранжевого (1 : 40 000 в буферном растворе с рН 7,0). На мазок с краской накладывают покровное стекло, а избыток жидкости удаляют фильтровальной бумагой, после чего мазок исследуют под люминесцентным микроскопом. Цитоплазма урогенитальных трихомонад обычно окрашивается в кирпично-красный цвет, а иногда - в желто-коричневый. Ядро овальной формы, светится зеленым или желто-оранжевым цветом. По размеру трихомонады крупнее лейкоцитов, но более мелкие, чем клетки плоского эпителия. При помощи люминесцентной микроскопии удается выявить неподвижные и безжгутиковые формы урогенитальных трихомонад, которые при обычной микроскопии трудно отличить от лейкоцитов и эпителиальных клеток. Однако необходимо отметить, что у ряда больных в обычном нативном препарате обнаруживают подвижные трихомонады, в то время как при люминесцентной микроскопии они определяются с большим трудом. Сравнительные исследования не показали значительного преимущества люминесцентной микроскопии перед обычной. Тем не менее одновременное использование обоих методов улучшает диагностику трихомонадных заболеваний, особенно у мужчин. Благодаря эксцентрично расположенному зеленоватому ядру и окрашенной в кирпично-красной цвет цитоплазме трихомонады почти невозможно спутать с другими клетками.
При использовании микроскопического метода трихомонады выявляются в большинстве случаев урогенитального трихомоноза. При хронических процессах и при трихомонадоносительстве наряду с трихомонадами обнаруживается разнообразная микрофлора. Необходимо принимать во внимание возможность обнаружения трихомонад в виде атипичных округлых, слабоподвижных и неподвижных форм, иногда без жгутиков и ундулирующей мембраны. У женщин в мазках со слизистой влагалища и шейки матки возможно выявление отдельных ядер трихомонад. Выявление таких ядер и атипичных форм свидетельствует о наличии урогенитального трихомоноза.
Культуральный метод. Применяется в случаях атипичной клинической картины, при хроническом течении заболевания, выявлении трихомонадоносителей и для установления выздоровления больных.
Для культивирования трихомонад используется большое количество различных жидких и плотных питательных сред. Наиболее часто применяются жидкие среды СКДС, СГДС и 199-СДС.
Среда СКДС (среда с гидролизатом казеина, дрожжевым аутолизатом и сывороткой крови).
Состав среды:
При отсутствии гидролизата казеина рекомендуется использовать среду СГДС, содержащую 10 мл 5% раствора гемогидролизата для культур тканей. Остальные ингредиенты берут в тех же количествах, как и в среде СКДС.
Среда 199-СДС (в модификации Ю. Ф. Захаркива).
Состав среды:
-
100 мл солевого раствора: натрия хлорида 6,5 г, калия хлорида 0,14 г, кальция хлорида 0,12 г, натрия бикарбоната 0,2 г, дистиллированной воды до 1 л;
-
20 мл сыворотки крови крупного рогатого скота без консерванта (или сыворотки эмбрионов телят);
-
по 0,5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида и 6% раствора тиамина бромида;
Указанные среды разливают в стерильные пробирки по 5 мл, заливая их слоем стерильного вазелинового масла толщиной 5 мм. Посев производят, помещая исследуемый материал при помощи пастеровской пипетки на дно этих пробирок. Урогенитальные трихомонады на 3-5-й день после посева дают придонный рост в виде плотного беловатого осадка, из которого пастеровской пипеткой берут материал для исследования в нативном мазке. При микроскопии видны одиночные трихомонады и их скопления; у отдельных особей отмечаются активные движения жгутиков и ундулирующей мембраны. В случае отрицательных результатов исследование повторяют на 7-9-й и 11-17-й день после посева.
Среду 199-СДС (с модификациями) целесообразно так же применять при оценке чувствительности трихомонад к противопротозойным препаратам методом серийных разведений в жидкой среде. Учет результатов проводится на 3-й и 5-й день после посева. Для получения чистых культур урогенитальных трихомонад без применения антибиотиков рекомендуются различные плотные питательные среды. На таких средах трихомонады хорошо сохраняют свои морфологические признаки.
Серологические методы
Они используются в качестве вспомогательных методов. Низкая иммуногенность и широкая вариабельность белков урогенитальных трихомонад затрудняют получение достоверных результатов в серологических реакциях. Иногда они дают отрицательные результаты даже в случаях, когда возбудитель обнаруживается в больших количествах при паразитологических исследованиях. Определенную ценность серологические методы могут представлять при скрининговых эпидемиологических обследованиях. Результаты серологических реакций зависят от степени соответствия антигенной структуры штамма, вызвавшего заболевание, и штамма, использованного для приготовления диагностикума.
Для серологической диагностики урогенитального трихомоноза используются реакции агглютинации, связывания комплемента (РСК), реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментный анализ (ИФА).
Микробиологический метод определения ферментативной активности трихомонад, основанный на их способности разлагать глюкозу, мальтозу, крахмал и гликоген с образованием кислоты и газа, не получил широкого распространения, поскольку их ферментативная активность оказалась весьма вариабельной.
14.4. ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПАРАЗИТИЧЕСКИМИ ЧЕРВЯМИ
Болезни, возбудителями которых являются гельминты (Helminthes) - гельминтозы - широко распространены. У человека паразитирует около 300 видов паразитических червей, относящихся в основном к типам плоских (Plathelminthes) и круглых червей (Nemathelminthes). Первый из них включает классы сосальщиков (Trematoda) и ленточных (Cestoda); ко второму относится класс собственно круглых червей (Nematoda).
Наиболее часто гельминты человека локализуются в просвете кишечника. Однако немалое число их видов живет и в других органах и тканях. Например, некоторые виды гельминтов кишечника в личиночном периоде развиваются в тканях различных органов и в крови. Без преувеличения можно сказать, что нет таких органов и тканей человека, которые не могли бы поражаться теми или иными видами гельминтов. Гельминты оказывают разнообразное патогенное действие на организм хозяина, механически воздействуя на окружающие ткани и органы, вызывая интоксикацию и сенсибилизацию продуктами обмена веществ, поглощая питательные вещества и кровь (гематофагия), нарушая витаминный баланс. Они могут отягощать течение других заболеваний, оказывать неблагоприятное влияние на формирование и состояние иммунитета к инфекционным болезням (иммунодепрессивное действие), способствовать проникновению инфекционных агентов в ткани хозяина.
По особенностям своего биологического развития паразитические черви подразделяются на две основные группы: биогельминты и геогельминты.
К биогельминтам принадлежат все сосальщики, ленточные черви и некоторые виды круглых червей. Характерное свойство биогельминтов - развитие со сменой хозяев: личинки их формируются в одних хозяевах, называемых промежуточными, а половой зрелости паразиты достигают в других, окончательных хозяевах. Личинки цепня невооруженного, например, созревают в мышцах крупного рогатого скота, а половозрелая его фаза развивается из личинки только в кишечнике человека. У многих видов биогельминтов личиночное развитие связано со сменой двух промежуточных хозяев. Так, для лентеца широкого (Diphyllobothrium latum) первым промежуточным хозяином являются низшие раки - циклопы и диаптомусы, а вторым - различные виды рыб. Некоторые биогельминты отличаются тем, что личинки и половозрелые формы их обитают у животного одного и того же вида и даже в одной и той же особи хозяина, но в разных его тканях или органах. Примером может служить карликовый цепень, личинки которого развиваются в тканях ворсинок тонкой кишки человека, а половозрелый паразит живет в ее просвете.
Личинки биогельминтов (кошачьей и китайской двуусток и лентецов) попадают в пищеварительный тракт человека при употреблении в пищу зараженной ими рыбы, а личинки цепней и трихинелл - зараженного мяса. Личинки шистосом и некатора способны внедряться в ткани человека через неповрежденную кожу. Личинки же филярий передаются их специфическими переносчиками - кровососущими двукрылыми насекомыми.
К геогельминтам относятся многие виды наиболее распространенных круглых червей - аскарида, власоглав, анкилостомиды и др. Геогельминты развиваются без смены хозяев. В яйцах, откладываемых самками, личинки развиваются до инвазионной стадии во внешней среде. Геогельминтами люди заражаются преимущественно при проглатывании зрелых яиц с пищей (загрязненные овощи, фрукты). Так происходит, например, заражение аскаридозом и трихоцефалезом. Одним из путей заражения энтеробиозом служит загрязнение яйцами остриц рук при расчесах перианальной области вследствие зуда, имеет значение также распространение яиц с пылью.
Названия отдельных гельминтозов производятся от названий их возбудителей. В соответствии с классами возбудителей гельминтозы делят на три группы: трематодозы, цестодозы и нематодозы. ==== 14.4.1. Лабораторная диагностика
Окончательный диагноз гельминтозов может быть установлен только на основании положительных данных лабораторных исследований. Основным методом лабораторной диагностики этих инвазий является обнаружение яиц или личинок гельминтов.
Материалом для исследований служат испражнения, содержимое двенадцатиперстной кишки, кровь, мокрота, биоптаты тканей и другие материалы.
Для лабораторной диагностики гельминтозов необходимо следующее оборудование (как минимум): а) микроскоп, окулярный микрометр, объект-микрометр; б) складная и штативная лупы; в) центрифуга; г) ареометры; д) гельминтологические петли; е) предметные и покровные стекла, целлофановые покровные пластинки по Като; ж) лабораторная посуда (пробирки, цилиндры, воронки разные, стеклянные флакончики на 100 мл, пипетки и др.); з) штативы для пробирок; и) разное - палочки стеклянные и деревянные длиной 10-15 см, толщиной 2-3 мм, деревянные шпатели, фильтровальная бумага; оборудование и реактивы для иммунологической диагностики.
Забор и подготовка материала
Сбор материала для исследования производят в чистую стеклянную или пластмассовую посуду, на которую наклеивают этикетку с указанием необходимых сведений. При массовом обследовании допускается сбор фекалий в стаканчики из парафинированной бумаги и пр.
Испражнения для анализов должны доставляться в лабораторию не позднее одних суток после их выделения, а при подозрении на стронгилоидоз - немедленно. При невозможности доставить фекалии в указанные сроки их следует смешать с 2-5-кратным количеством консервирующих жидкостей и хранить до исследования в охлажденном виде.
Для консервирования фекалий в целях сохранения яиц гельминтов применяют следующие консерванты:
В следующем разделе излагаются наиболее общие методы исследований, применяемые при лабораторной диагностике ряда часто встречающихся гельминтозов. Более специфические методики приводятся при описаниях соответствующих нозологических форм.
14.4.2. Исследование кала
Простые методы и методы обогащения
Метод мазка. Деревянной палочкой из разных мест доставленной пробы берут комочек кала величиной со спичечную головку и тщательно растирают его на предметном стекле с несколькими каплями 50% раствора глицерина до получения полупрозрачного и равномерного мазка, который занимает почти всю поверхность предметного стекла. Грубые кусочки непереваренной клетчатки удаляют. Обычно мазки просматривают при малом увеличении микроскопа (7x8) без покровного стекла. Лишь начинающему лаборанту рекомендуется накрывать мазок покровными стеклами, чтобы не запачкать объектив. При необходимости рассмотреть найденное яйцо более детально используют объектив 40x . В правильно приготовленном нативном мазке яйца глистов обычно хорошо видны под малым увеличением микроскопа. Однако их количество во многих случаях не столь значительно, чтобы они содержались в каждом мазке. Просматривать же много мазков из кала каждого обследуемого не представляется возможным, ибо резко возрастает объем работы и снижается ее эффективность. Поэтому разработаны различные методы для повышения концентрации яиц в исследуемых препаратах. Некоторые из них приводятся ниже.
Метод "толстого" мазка (по Като). Комочек фекалий величиной с горошину наносят на предметное стекло, покрывают специально обработанным влажным целлофаном, прижав его резиновой пробкой к стеклу, что позволяет равномерно распределить фекалии под пленкой.
Предварительная подготовка целлофана. Тонкий гидрофильный целлофан нарезают на полоски размером 20x 40 мм, затем их погружают на сутки в смесь, содержащую 6 мл 3% раствора малахитового зеленого, 500 мл глицерина и 500 мл 6% раствора фенола. В виде исключения можно использовать 50% раствор глицерина без добавления малахитового зеленого и фенола. 100 мл смеси достаточно для обработки 5000 пленок. Целлофановые пленки можно сохранять в такой смеси в закрытой посуде при комнатной температуре неограниченно долго.
Мазок становится пригодным для микроскопии через 40-60 мин после приготовления.
Метод Калантарян. Метод основан на том, что яйца гельминтов всплывают в насыщенном растворе нитрата натрия (флотационный раствор), имеющем большую, чем они, относительную плотность. Образовавшуюся поверхностную пленку исследуют под микроскопом. Насыщенный раствор нитрата натрия готовят путем смешивания равных объемов соли и воды с последующим кипячением до образования пленки с металлическим оттенком на поверхности. После остывания раствор готов к использованию. Относительная плотность его - 1,4. В растворе всплывают яйца всех гельминтов. Вместо нитрата натрия допустимо использование нитрата аммония. Этот метод намного превосходит по эффективности метод Фюллеборна (флотация яиц в насыщенном растворе натрия хлорида) и является одним из наиболее эффективных методов обогащения (флотации).
Для исследования по методу Калантарян комочек фекалий массой 5-10 г вначале тщательно размешивают в небольшом количестве приготовленного раствора, который затем постепенно доливают до тех пор, пока соотношение фекалий и раствора не станет равным 1 : 10 или 1 : 20. Размешивание удобнее всего производить деревянным шпателем, который после однократного использования сжигают. После перемешивания всплывшие крупные частицы удаляют. К поверхности раствора прикладывают обезжиренное предметное стекло, концы которого лежат на краях стаканчика. Тосуд оставляют на 20-30 мин для отстаивания. По истечении указанного времени стекло с приставшими к нему частицами и жидкостью снимают, переворачивают нижней стороной кверху, помещают на предметное стекло больших размеров (для предохранения от загрязнения столика микроскопа), накрывают покровными стеклами и микроскопируют. Просматривают всю площадь пленки, прилипшей к поверхности стекла. Во избежание высыхания и выпадения кристаллов соли на препарат можно нанести 2-3 капли 50% раствора глицерина, эмульгировать в нем содержимое пленки и микроскопировать без покровных стекол.
При другом варианте исследования стаканчик с взвесью фекалий оставляют для отстаивания, не накрывая предметным стеклом. Поверхностную пленку снимают гельминтологической петлей (рис. 14-33), несколько раз прикасаясь к ней и перенося взятые фрагменты на два предметных стекла, а затем микроскопируют, как обычно.
В качестве флотационного раствора иногда используют насыщенный раствор поваренной соли (метод Фюллеборна). Но в этом случае не всплывают неоплодотворенные яйца аскариды и яйца трематод.

Метод Красильникова. Тущность его заключается в том, что яйца гельминтов в фекалиях под действием детергентов в период отстаивания взвеси концентрируются в осадке.
Рабочий раствор моющего средства (детергента) готовят из стирального порошка. Для приготовления раствора каждый раз подбирают такую максимальную навеску порошка, которая растворяется без осадка. Порцию фекалий величиной с лесной орех помещают в фарфоровый или стеклянный стаканчик, в который при тщательном размешивании постепенно доливают 20-30 г раствора детергента. Взвесь оставляют на 1 сутки или центрифугируют в течение 1-2 мин при 1000-1500 об./мин. На дне сосуда образуется трехслойный осадок. Нижний слой содержит тяжелые частицы, средний - более легкие и яйца гельминтов, верхний - наиболее легкие хлопья. Пастеровской пипеткой 1-3 капли содержимого среднего слоя переносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом или целлофановой пленкой и микроскопируют. На одном предметном стекле готовят два препарата.
Метод Горячева. Применяют обычно для выявления тяжелых яиц трематод, которые не всплывают при исследовании кала по методу Фюллеборна. При этом обнаруживаются яйца и других гельминтов. В цилиндр диаметром 1,5-3 см и высотой 20 см наливают 100 мл насыщенного раствора натрия хлорида (или 22% раствора нитрата калия). Комочек кала (0,5-1,0 г) тщательно размешивают в 20-25 мл воды и медленно фильтруют через воронку с двумя слоями марли, наслаивая фильтрат сверху на солевой раствор и избегая перемешивания. Образуется два разграниченных слоя. По мере отстаивания яйца с небольшим количеством частичек кала оседают на дно цилиндра. Через 2-3 ч верхний слой с калом отсасывают пипеткой, а оставшийся солевой раствор оставляют еще на 12-20 ч или центрифугируют. Осадок забирают пипеткой и исследуют под микроскопом.
В. А. Золотухин для массовых обследований предложил проводить отстаивание в центрифужных пробирках, используя небольшие объемы жидкостей. Туспензию кала готовят в 3-4 мл воды, а солевой раствор наливают в центрифужные пробирки в количестве 3-5 мл. В остальном исследование проводят как обычно.
Крупные яйца печеночной двуустки и шистосом в значительном количестве задерживаются на марлевых фильтрах, поэтому для их выявления используют мелкие металлические сетки.
Метод повторного отстаивания. Пробу фекалий массой 20-30 г смешивают с 250 мл воды, процеживают через очень мелкую металлическую сетку в цилиндр или конический сосуд и отстаивают в течение 30 мин. Затем надосадочную жидкость сливают; до первоначального объема добавляют чистую воду, сосуд встряхивают, и смесь снова отстаивают. Процедуру повторяют до тех пор, пока верхний слой жидкости не станет прозрачным. После этого из осадка делают мазки на предметных стеклах и микроскопируют. Метод применяют преимущественно для выявления яиц трематод.
14.4.3. Исследование дуоденального содержимого
В желчи и дуоденальном содержимом могут быть обнаружены яйца гельминтов, находящихся в печени, поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке: яйца различных двуусток, анкилостомид, кишечной угрицы, а также яйца аскарид при извращенной локализации паразитов в печени.
Полученный при зондировании субстрат после внешнего осмотра центрифугируют, осадок переносят на предметное стекло и микроскопируют. Если в надосадочной жидкости обнаруживают хлопья, в которых могут содержаться яйца гельминтов, то исследуют не только осадок, но и эти хлопья. При наличии большого количества слизи и гноя субстрат перед центрифугированием смешивают с равным объемом эфира. Исследование дуоденального содержимого должно проводиться в течение часа после его получения.
14.4.4. Исследование мокроты
В мокроте могут быть обнаружены яйца легочной двуустки; очень редко встречаются личинки аскарид, анкилостомид и элементы эхинококкового пузыря (крючья, обрывки оболочки кисты, выводковые капсулы со сколексами). Для их выявления исследуют нативные мазки. В ряде случаев гнойную мокроту смешивают с 0,5% раствором гидроксида натрия (NaOH) или с 25% антиформином. Смесь на 1-1,5 ч помещают в термостат, затем центрифугируют и микроскопируют осадок.
14.4.5. Техника микроскопии яиц и личинок гельминтов
Просмотр препарата при гельминтоовоскопии или выявлении личинок следует начинать при малом увеличении микроскопа (80х ). Обнаруженные яйца или личинки гельминтов в случае необходимости рассматривают под большим увеличением (400х ). Препарат просматривают полностью; поля зрения последовательно чередуют в горизонтальном и в вертикальном направлении. Поле зрения не должно быть слишком ярким, так как на ярко освещенном фоне плохо заметны яйца с тонкой бесцветной и прозрачной оболочкой (яйца остриц, карликового цепня, анкилостомид, кошачьей двуустки и некоторых других гельминтов). Уменьшения степени освещения достигают опусканием конденсора и регулировкой отверстия диафрагмы. Препарат передвигают при помощи препаратоводителя, благодаря чему достигают более высокой степени полноты и последовательности просмотра. При отсутствии препаратоводителя препарат передвигают, держа его за края предметного стекла или за края специальной более широкой стеклянной пластинки, на которую кладут препарат, чтобы не запачкать столик микроскопа.
Для просмотра мазков может быть использован стереоскопический бинокулярный микроскоп (МБС) с окуляром 17 х, объективом 2 х. Применение его дает экономию во времени, так как он имеет большее поле зрения и большую глубину резкости, чем обычные биологические микроскопы (МБИ). Работа с помощью МБС позволяет просматривать большие мазки на стеклах размером 6х 9 см. Это увеличивает возможность обнаружения яиц глистов при незначительном их количестве в кале. Большой мазок содержит кала в 6-10 раз больше, чем обычный.
14.4.6. Макроскопическая диагностика
отсутствие шипика на заднем конце тела хиломастикса позволяют отличить его от трихомонады. d1134size яяя Диагноз заболевания при гельминтозах нередко устанавливается на основании обнаружения в кале целых гельминтов или их фрагментов при просмотре невооруженным глазом или с помощью лупы. Наличие гельминтов в кале иногда замечают сами больные. Чаще всего с калом выделяются гельминты, имеющие непродолжительный срок жизни: аскариды, острицы и др. Больные, инвазированные различными ленточными глистами, нередко замечают в кале обрывки стробилы лентеца широкого или тениид. В случаях тениаринхоза и тениоза макроскопический метод служит в диагностике основным. После предварительного осмотра фекалий их разводят водой до жидкой консистенции и исследуют небольшими порциями в чашках Петри или стеклянных кристаллизаторах при хорошем освещении на темном фоне. Для выявления мелких гельминтов пользуются ручной лупой.
Более достоверные результаты получают при применении метода отстаивания. Кал смешивают с большим количеством воды и отстаивают в высоких стеклянных банках. После образования осадка жидкость сливают, а осадок вновь взмучивают в воде. Так повторяют несколько раз, пока надосадочный слой не станет прозрачным. Осадок просматривают так же, как и нативный кал.
Метод макроскопии используют и при контроле эффективности лечения. После приема препаратов и дачи слабительного проводят макроскопическое исследование кала на наличие гельминтов и их фрагментов (например, сколексов крупных цестод).
14.4.7. Иммунологические методы диагностики гельминтозов
Для диагностики некоторых гельминтозов применяют серологические и аллергические реакции. Особое значение они имеют для распознавания глистных инвазий, возбудители которых не выделяются с фекалиями или другими экскрементами. К ним относятся трихинеллез, токсокароз, эхинококкоз и некоторые другие гельминтозы. Иммунологические реакции, которые обычно применяются при диагностике этих гельминтозов, указаны в соответствующих разделах.
14.5. ТРЕМАТОДОЗЫ
Возбудители трематодозов - плоские черви из класса сосальщиков (Trematoda) имеют листовидную или ланцетовидную форму тела. Органами прикрепления служат мускульные присоски. Одна из них располагается на переднем конце тела (ротовая присоска). На ней открывается ротовое отверстие. Вторая присоска, лежащая на брюшной стороне, служит только для фиксации.
Все трематоды, кроме представителей семейства Schistosomatidae, - гермафродиты. Промежуточными хозяевами для трематод являются различные виды моллюсков (первый промежуточный хозяин) и рыбы, а также раки или крабы (второй промежуточный хозяин). В них развиваются личиночные стадии паразитов. При наличии одного промежуточного хозяина (Fasciola hepatica) из моллюска выходят личинки - церкарии, которые инцистируются на растениях, растущих в воде. Заглатывая такие цисты (адолескарии), травоядные животные, а иногда и человек заражаются фасциолезом. Церкарии шистосом активно внедряются в тело человека через кожный покров и слизистые оболочки. При наличии двух промежуточных хозяев (Opisthorchis felineus) церкарии проникают во второго промежуточного хозяина (рыбу) и инцистируются в его теле (метацеркарии). Заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанной рыбы.
Наиболее распространенные трематодозы: описторхоз, клонорхоз, фасциолез, а в тропиках - шистосомозы, фасциолопсидоз, метагонимоз, парагонимоз.
14.5.1. Описторхоз
Возбудитель - кошачья двуустка (Opisthorchis felineus). Тело кошачьей двуустки сужено спереди и закруглено на заднем конце. Размеры тела - 8-13x x 1,2-3 мм. На окрашенных препаратах (гематоксилином по Майеру и др.) видна пищеварительная система, которая состоит из глотки, короткого пищевода и двух слепо заканчивающихся кишечных ветвей. В задней трети тела лежат два дольчатых семенника (диагностический признак). Впереди семенников располагаются овальный яичник и неправильной формы более крупный семяприемник. Извитая матка занимает среднюю часть тела. По бокам тела лежат желточники (рис. 14-34, см. цв. вклейку).
Яйца кошачьей двуустки очень мелкие (26-32 x 11-19 мкм), овальной формы, светло-желтого цвета. Оболочка их гладкая, толстая, двухконтурная. На верхнем полюсе имеется крышечка, а на нижнем - конусовидный бугорок. Внутренняя структура мелкозернистая (рис. 14-35, см. цв. вклейку).
Кошачья двуустка паразитирует в желчных протоках печени, желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека и хищных млекопитающих. Живет у человека до 20 лет и более. Инвазия встречается в бассейнах крупных рек. Наиболее крупные очаги в России - бассейны Оби и Иртыша, Камы и Днепра.
Яйца кошачьей двуустки у инвазированных чаще обнаруживаются при дуоденальном зондировании, чем в кале. При слабой инвазии их иногда находят лишь во время повторных зондирований. При исследовании кала по методу Фюллеборна яйца опускаются в осадок. Наиболее эффективен метод осаждения Горячева. Методом ИФА можно определить наличие специфических антител к описторхам.
14.5.2. Клонорхоз
Возбудитель - китайская двуустка (Clonorchis sinensis). Передний конец тела более узкий, чем у кошачьей двуустки. Размеры тела 10-25 x 2-5 мм. Семенники, в отличие от кошачьей двуустки, ветвистые, лежат в задней части тела один позади другого (рис. 14-36, см. цв. вклейку). Яйца китайской двуустки мелкие (27-35x12-20 мкм), светло-желтые. На верхнем полюсе имеется крышечка, по краям которой отчетливо видны выступы (крышечка как бы меньше по размерам, чем необходимо). На нижнем полюсе хорошо выражен бугорок (рис. 14-37, см. цв. вклейку).
Жизненный цикл клонорхиса сходен с циклом развития описторхиса. В отличие от него, вторым промежуточным хозяином клонорхиса служат пресноводные раки и крабы. Клонорхоз широко распространен в Японии, Китае, Корее и на полуострове Индостан. На территории России встречается у коренных жителей бассейна реки Амура. Диагностика производится так же, как при описторхозе.
14.5.3. Фасциолез
Возбудитель - печеночная двуустка (Fasciola hepatica). Тело печеночной двуустки плоское, листовидное, с обособленным конусовидным передним концом, снабженным ротовой присоской. У основания конусовидного выступа находится брюшная присоска.

Длина тела 20-30 мм. На окрашенных в соответствии с гистологической техникой препаратах видны разветвленные пищеварительная и половая системы (рис. 14-38). Яйца печеночной двуустки крупные (130-145x70-80 мкм), овальные, желто-бурого цвета. Оболочка их толстая, гладкая, в оптическом разрезе двухконтурная. Внутри видны желточные клетки, окружающие лежащую под ними яйцеклетку. На верхнем полюсе яйца имеется крышечка, а на нижнем - плоский бугорок (рис. 14-39, см. цв. вклейку).
Паразитирует в желчных протоках печени и желчном пузыре преимущественно у крупного и мелкого рогатого скота, а также у свиней, лошадей и других домашних животных и человека. Живет 4-5 и более лет. Фасциолез регистрируется повсеместно, у человека встречается редко, чаще в районах с теплым климатом.
Яйца фасциол обнаруживают в дуоденальном содержимом и в испражнениях. В случае слабой инвазии при исследовании кала применяют метод осаждения Горячева. При употреблении в пищу пораженной фасциолами печени скота в кале могут быть обнаружены транзитные яйца. В этих случаях необходим повторный анализ через две недели после исключения из рациона мясных субпродуктов (печени).
14.5.4. Фасциолопсидоз
Возбудитель болезни - Fasciolopsis buski. Ее размеры 2-7x 0,8-2 см. Брюшная присоска в 4-5 раз крупнее ротовой. На кутикуле видны поперечные ряды шипиков. Живые паразиты имеют цвет свежего мяса. Яйца светло-серого цвета, величиной в среднем 140x85 мкм (см. рис. 14-83, 8). Паразитирует в кишечнике человека, свиней и некоторых других животных. Заражение происходит при употреблении в пищу водных растений (особенно водяного ореха), к кожуре которых прикрепляются инвазионные личинки этой двуустки. Фасциолопсидоз широко распространен в странах Юго-Восточной Азии. Диагноз устанавливается при нахождении в кале яиц, которые необходимо дифференцировать от сходных яиц двуустки печеночной (см. табл. 14-9).
14.5.5. Метагонимоз
Возбудитель болезни - Metagonimus yokogawai. Размеры трематоды 1-2,5x0,4-0,75 мм. Тело спереди сужено, сзади округлое, с мелкими шипиками на кутикуле. Ротовая присоска мельче брюшной, которая соединена со смещенной вправо половой присоской. Яйца похожи на яйца китайской двуустки, но выступы оболочки вокруг крышечки менее выражены (см. табл. 14-9). Паразитирует в верхней трети тонкого отдела кишечника человека, а также у рыбоядных млекопитающих и птиц. Метагонимоз распространен, главным образом, в восточных районах Азии. Диагностика проводится так же, как и при описторхозе.
14.5.6. Дикроцелиоз
Возбудитель болезни - двуустка ланцетовидная (Dicrocoelium lanceatum). Длина тела паразита 5-12 мм, ширина 1-2,5 мм. Размеры яиц 38-45x25-30 мкм. Яйца слегка асимметричные, с толстой оболочкой, темно-коричневого цвета, с крышечками. Бугорок на противоположном крышечке полюсе незаметен (см. рис. 14-83, 10; см. табл. 14-9). Обычно паразитирует в желчных протоках печени и желчном пузыре травоядных животных, которые заражаются, поедая траву вместе с муравьями - вторыми промежуточными хозяевами ланцетовидной двуустки, содержащими ее личинки - метацеркарии. Тпорадические случаи заражения дикроцелиозом человека наблюдаются на всех континентах, преимущественно в южных широтах.
14.5.7. Парагонимоз
Возбудитель - легочный сосальщик (Paragonimus westermani). Тело яйцевидной формы, красно-коричневого цвета, длиной 7,5-13 мм, шириной 4-8 мм, толщиной 3,5-5 мм. Поверхность тела покрыта шипиками. Брюшная присоска около середины тела.
Яйца золотисто-коричневого цвета, овальные, с крышечкой. Размеры яиц - 63-84x45-54 мкм (рис. 14-40, см. цв. вклейку).
Паразитирует в кистозных расширениях мелких бронхов человека, свиньи и хищных млекопитающих. Яйца выделяются во внешнюю среду с мокротой или фекалиями хозяина. Парагонимоз распространен в странах Юго-Восточной Азии и Западной Африки. Небольшие очаги инвазии встречаются в Теверной и Южной Америке. В России парагонимоз встречается в Приморье, в бассейнах рек Амура и Уссури.
Диагноз подтверждается нахождением яиц в мокроте, иногда в кале. Из разных участков исследуемой мокроты приготовляют мазки, которые просматривают при малом увеличении микроскопа. Комочки слизи, обрывки тканей просматривают отдельно. Для лучшего растворения слизи к мазкам добавляют немного слабого раствора щелочи. Гнойную мокроту смешивают в колбочке с равным количеством 0,5% раствора едкой щелочи, хорошо встряхивают, слегка подогревают на водяной бане и центрифугируют. Из осадка приготовляют мазки, которые просматривают по обычной методике. В кале яйца содержатся в малом количестве и не всегда. Их можно обнаружить лишь при повторных исследованиях методами осаждения (Горячева и др.) или при просмотре больших мазков под бинокулярным микроскопом.
14.5.8. Мочеполовой шистосомоз
Возбудитель - шистосома кровяная (Schistosoma haematobium). Размеры тела самца 10-15x1 мм. Передняя часть тела цилиндрическая. На ней находятся присоски. Кзади от брюшной присоски тело расширяется и на вентральной стороне, благодаря сближению боковых поверхностей, образуется гинекофорный канал. Тамка имеет размеры 20x0,25 мм. Большая часть ее тела помещается в гинекофорном канале самца (рис. 14-41).
Яйца кровяной шистосомы крупные (120-160x 40-50 мкм), овальные, без крышечки, с терминальным шипом (рис. 14-42, см. цв. вклейку). Паразитирует в мелких венах мочеполовой системы человека и некоторых обезьян. Встречается в тропических районах Африки, Азии и Австралии.
Яйца выделяются с мочой наиболее интенсивно около полудня. Однако для их обнаружения обычно исследуется вся суточная порция мочи. Если это невозможно, то сбор мочи производят с 10 до 14 ч. Тобранную мочу отстаивают в высоких банках, надосадочную жидкость сливают, а осадок центрифугируют. Микроскопию осадка проводят в слегка затемненном поле зрения, для чего опускают конденсор микроскопа. Ввиду неравномерности выделения яиц делают повторные анализы.
Для выявления личинок кровяной двуустки мочу центрифугируют так же, как и для обнаружения яиц. К осадку добавляют кипяченую нехлорированную воду и пробу выдерживают в течение 1 ч при температуре 30 °C. При этом из яиц вылупляются личинки - мирацидии, движения которых хорошо видны в лупу при проходящем свете.
Иногда прибегают к биопсии кусочка патологически измененной слизистой оболочки мочевого пузыря. Кусочек биопсированной ткани раздавливают в капле глицерина между предметными стеклами и исследуют под микроскопом.

14.5.9. Кишечный шистосомоз Мэнсона
Возбудитель кишечного шистосомоза - шистосома Мэнсона (Schistosoma mansoni) (см. рис. 14-41; 14.43, см. цв. вклейку). Самцы имеют размеры 6-10 x 1,2 мм, самки 7-15 x 0,17 мм. Яйца паразита овальные, с большим, расположенным сбоку шипом; размер их 120-160 x 55-57 мкм (рис. 14-44, см. цв. вклейку).
Кишечный шистосомоз широко распространен в тропической зоне Африки и Южной Америки; отдельные очаги его встречаются на Аравийском полуострове.
Диагноз основывается на обнаружении яиц в кале. Яиц в испражнениях бывает много лишь при интенсивной инвазии. Около 80 % откладываемых гельминтами яиц задерживается и погибает в тканях хозяина. Поэтому мазки на предметных стеклах надо делать большие и просматривать их под бинокулярным микроскопом или готовить "толстые" мазки по методу Като, а также применять методы осаждения и проводить повторные исследования. Яиц шистосом больше в первой порции кала, так как они выделяются из слизистой оболочки толстой кишки преимущественно в нижних ее отделах. Поэтому при небольшом количестве яйца выявляются не во всех порциях кала. При отрицательных результатах копроскопии исследуют ректальную слизь, которую можно брать пальцем в резиновой перчатке сразу после акта дефекации.
Применяют также метод обнаружения личинок шистосом в кале, основанный на их фототаксисе. Для этого используют колбу емкостью 500 мл с припаянной сбоку у дна стеклянной трубкой, направленной вверх. В колбу помещают 20-25 г фекалий и промывают их струей водопроводной воды. В колбе оставляют 250-300 мл воды, накрывают колпаком из непрозрачной черной бумаги или помещают в темный ящик так, чтобы боковая трубка оставалась освещенной (рис. 14-45). Через 2 ч при температуре 25-30 °С из яиц шистосом вылупляются мирацидии, которые в силу положительного фототаксиса скапливаются в боковой трубке. Здесь их можно наблюдать с помощью лупы, а при известном навыке - и невооруженным глазом.
Для выявления неактивного шистосомоза иногда при ректоскопии производят биопсию кусочка патологически измененных тканей из слизистой оболочки кишки на расстоянии около 10 см от ануса. Кусочки биопсированной ткани раздавливают между двумя предметными стеклами в нескольких каплях 50% раствора глицерина и микроскопируют. В положительных случаях в слизистой обнаруживают характерные яйца шистосом.

14.5.10. Шистосомоз японский
Возбудитель японского шистосомоза - шистосома японская (Schistosoma japonicum). Длина самца 9,5-17,8 мм; самки - 15-20 мм (см. рис. 14-41). Яйца эллипсовидные, размером 70-110x60-80 мкм; шип отсутствует (рис. 14-46, см. цв. вклейку). Помимо человека паразитирует также у обезьян, крупного и мелкого рогатого скота, свиней, собак и других животных. Вызывает кишечный шистосомоз, сходный по клинической картине с шистосомозом Мэнсона. Инвазия распространена на юге Китая, в Японии, на Филиппинах, о. Целебес, в странах Индокитайского полуострова. Лабораторная диагностика производится так же, как и при шистосомозе Мэнсона.
Дифференциальные признаки шистосом, имеющих медицинское значение, приведены в табл. 14-6.
14.6. ЦЕСТОДОЗЫ
Возбудители цестодозов - ленточные черви (цестоды) характеризуются лентовидным телом, состоящим из головки (сколекса), шейки и стробилы, разделенной на членики, или проглоттиды. Последние отпочковываются от шейки. Головка снабжена органами прикрепления в виде мышечных присосок, присасывательных щелей и хоботка, у некоторых видов снабжена кутикулярными крючьями. Членики имеют различную форму; ближайшие к шейке членики бесполые. По мере роста стробилы в проглоттидах закладываются сначала мужские, а затем женские половые органы. Развитие ленточных червей, как правило, проходит со сменой хозяев.
Личиночные стадии развиваются в организме промежуточного хозяина, а половой зрелости паразиты достигают в окончательном хозяине.
К цестодам относятся тениаринхоз, тениоз и цистицеркоз, гименолепидозы, дифиллоботриоз, эхинококкоз, альвеококкоз.
Признаки | S. haematobium | S. mansoni | S. japonicum |
---|---|---|---|
Самцы |
|||
Размер, мм |
10-15x0,8-1,0 |
6-14x1,0-1,2 |
12-20x0,50-0,55 |
Кутикула |
Мелкобугристая |
Крупнобугристая |
Гладкая |
Кишечные ветви соединяются |
В середине тела |
В передней половине тела |
В задней половине тела |
Семенники (число) |
Крупные (4-5) |
Мелкие (8-9) |
Среднего размера (6-8) |
Самки |
|||
Размер, мм |
20x0,25 |
12-16x0,16 |
12-26x0,3 |
Яичник |
В задней половине тела |
В передней половине тела |
В середине тела |
Матка |
Длинная: содержит 20-30 яиц |
Короткая: содержит 1-4 яйца |
Занимает около половины тела: содержит 50-100 яиц |
Яйца |
|||
Размер, мм |
0,12-0,16x0,04-0,06 |
0,12-0,16x0,06-0,07 |
0,07-0,10x0,06-0,08 |
Форма (яйца без крышечки) |
Овальные с терминальными шипами |
Овальные с боковым шипом |
Широкоовальные с рудиментарным боковым шипиком |
Обнаруживаются |
Преимущественно в моче, редко в фекалиях |
Чаще в фекалиях, реже в моче |
Только в фекалиях |
Географическое распространение |
Африка, Ю.-З. Азия (Израиль, Сирия, Саудовская Аравия, Иран, Ирак) |
Африка, Южная Америка (Бразилия, Венесуэла, Гвиана) |
Китай (ю.-в.), Япония, Филиппины |
14.6.1. Дифиллоботриоз
Возбудитель - лентец широкий (Diphilobotrium latum). Стробила состоит из 3000-4000 члеников и достигает длины 2-9 м и более (рис. 14-47).
Головка продолговато-овальная длиной 1-5 мм (рис. 14-48). Имеет две присасывательные бороздки - ботрии, расположенные на брюшной и спинной стороне, вследствие чего на поперечном срезе видны соответствующие им щели (рис. 14-49).



Ширина зрелых члеников, составляющих заднюю часть стробилы, больше длины. Внутри их находится разросшаяся матка, заполненная яйцами. Они выходят в полость кишки через отверстие матки, которое находится в верхней части проглоттиды. Яйца широкоовальные, с тонкой и гладкой двухконтурной оболочкой, размером 68-75x x
45-50 мкм. На одном полюсе располагается крышечка, на другом - маленький бугорок (рис. 14-50, см. цв. вклейку). Внутри видны желточные клетки. Яиц в кале содержится много, поэтому они обнаруживаются любыми методами. Часто, особенно в несвежем кале, встречаются яйца без крышечек или с вдавленным вследствие деформации боком. Иногда диагноз ставится макроскопически на основании исследования выходящих с калом фрагментов стробилы паразита.
14.6.2. Тениоз
Возбудитель - цепень вооруженный (Taenia solium). Стробила цепня вооруженного достигает 2-3, редко 8 м длины и состоит из 800-900 члеников (рис. 14-51).


Головка цепня вооруженного шаровидная, около 1 мм в диаметре, длиной 2-3 мм. На головке имеется хоботок с двумя рядами крючьев (22-32). Позади хоботка на боковых сторонах головки расположены 4 присоски (рис. 14-52). Длина зрелых члеников в конце стробилы в два раза превышает ширину и достигает 12-20 мм. Весь членик занимает матка. Она видна невооруженным глазом и представляет собой продольный ствол, от которого отходят 8-12 боковых ответвлений с каждой стороны (рис. 14-53). Выводного отверстия матка не имеет и заполнена инвазионными яйцами. Яйца попадают в кал лишь через межчлениковые перегородки при отрыве члеников или при их повреждении. Внешняя оболочка яиц быстро разрушается, и в кале встречаются, строго говоря, лишенные ее зародыши (онкосферы), которые обычно называют яйцами.

Они почти шаровидные, желто-коричневые, с толстой радиально исчерченной собственной оболочкой; размеры их 31-40 x 20-30 мкм (рис. 14-54, см. цв. вклейку). Яйца обнаруживаются в кале не всегда и в небольшом количестве, что затрудняет диагностику методом копроовоскопии. Диагноз чаще ставится на основе опроса пациента об отхождении члеников. Контроль эффективности лечения производят путем просмотра кала. Если обнаруживается головка, значит, паразит удален целиком. В противном случае примерно через три месяца в кале могут вновь появиться членики, что свидетельствует о необходимости проведения повторного курса лечения. При исследовании кала нужно проявлять осторожность, так как яйца вооруженного цепня могут вызвать цистицеркоз.
14.6.3. Цистицеркоз
Вызывается личинками цепня вооруженного - цистицерками, которые выходят из проглоченных яиц. Возможна также аутоинвазия в случае забрасывания зрелых члеников в желудок при кишечной антиперистальтике (рвота). Цистицерки локализуются в подкожной клетчатке, мышцах, мозге, в глазу. В подкожной клетчатке и мышцах языка их можно обнаружить микроскопически в биоптатах. Цистицерки имеют величину от горошины до зерна фасоли.


Через тонкую, но плотную их стенку просвечивает внутренняя полость, наполненная прозрачной жидкостью. В ней заметна оформившаяся головка цепня, отходящая от внутренней поверхности пузырька, которая находится во ввернутом состоянии (рис. 14-55). Выворачивание головки можно наблюдать, выдерживая цистицерки 30-40 мин при температуре 37-40 °C сначала в желудочном соке, а затем в желчи (рис. 14-56). Цистицеркоз глаза устанавливается при офтальмоскопии. В более поздний период, когда цистицерки обызвествляются, их можно диагностировать путем рентгенологических исследований. Применяются также иммунологические реакции, однако в России коммерческие тест-системы отсутствуют.
14.6.4. Тениаринхоз
Возбудитель - цепень невооруженный (Taeniarhynchus saginatus). Стробила цепня невооруженного достигает 4-10 м в длину и содержит свыше 1000 члеников (рис. 14-57). Головка имеет диаметр 1,5-2 мм и снабжена четырьмя мощными присосками, расположенными на боковых ее сторонах (рис. 14-58). Выраженного хоботка и крючьев на головке нет. Длина зрелого членика превышает ширину. Матка в виде тонкой трубки проходит по средней части членика. Число боковых ответвлений колеблется от 18 до 35 с каждой стороны (рис. 14-59). Яйца такие же, как и у цепня вооруженного.
Наиболее часто тениаринхоз встречается в районах с развитым животноводством.
Диагностика производится так же, как и при тениозе. При тениаринхозе членики обычно выходят, совершая активные движения, и поэтому чаще замечаются больными. Поскольку активно двигающиеся членики оставляют яйца на перианальных кожных складках, для диагностики применяется перианальный соскоб по той же методике, как и при энтеробиозе.



Дифференциальная диагностика цепня невооруженного от вооруженного производится на основании просмотра на свет их члеников, сдавленных между предметными стеклами. Как было отмечено выше, от центрального ствола матки в членике цепня вооруженного отходит 8-12 боковых ответвлений, а у цепня невооруженного их 18-35 и они более тонкие. Если матка плохо видна, перед просмотром членики надо выдержать некоторое время в 50% растворе глицерина.
Головка цепня, помещенная между двумя предметными стеклами, рассматривается под малым увеличением микроскопа. Дифференциально-диагностическим признаком служит наличие или отсутствие крючьев.
14.6.5. Эхинококкоз
Возбудитель - личиночная стадия цепня эхинококка (Echinococcus granulosus). Половозрелый цепень паразитирует в кишечнике собаки, волка, шакала. Пузырчатая форма (личиночная стадия однокамерного эхинококка) чаще встречается у крупного рогатого скота, овец, коз, а также у человека. Размеры пузыря могут достигать в диаметре 15 см и более. Его полость заполнена жидкостью. Стенка состоит из двух слоев: поверхностного - кутикулярного и внутреннего - зародышевого, или герминативного. Зародышевый слой формирует выводковые капсулы в виде мелких пузырьков, соединенных с ним тонкой ножкой (рис. 14-60). К внутренней стенке выводковых капсул прикреплены инвагинированные личиночные сколексы овальной формы размером 143-159x98-123 мкм. При большом увеличении микроскопа видно, что головка имеет овальную или яйцевидную форму. Сквозь ткани втянутой внутрь головки просвечивают крючья, которые группируются вокруг ее продольной оси, образуя венчик. При разрушении выводковых капсул сколексы попадают в жидкость пузыря, где из них могут развиваться дочерние пузыри такого же строения.
Эхинококком поражаются различные органы и ткани, но чаще всего печень и легкие (рис. 14-61).
При эхинококкозе легкого иногда происходит прорыв пузыря в бронх. В этих случаях в мокроте можно обнаружить личиночные сколексы и их крючья. Одна из ведущих ролей в диагностике принадлежит иммунологическим методам. В настоящее время наиболее часто используется метод ИФА. Для установления локализации паразитов используют лучевые (рентгенологические), радиоизотопные (сканирование) методы обследования, а также УЗИ, компьютерную томографию и методики с использованием магнитно-ядерного резонанса. Рекомендовавшаяся ранее внутрикожная проба с эхинококковым антигеном (реакция Кацони) в настоящее время не проводится ввиду возможности развития тяжелых аллергических реакций, особенно при повторных применениях.


14.6.6. Альвеококкоз
Вызывается локализующейся преимущественно в печени личиночной стадией альвеококка (Alveococcus multilocularis), которая представляет собой конгломерат экзогенно почкующихся мелких пузырьков, заполненных жидкостью, способных к пролиферативному росту и метастазированию в другие органы. Строение отдельного пузырька сходно с мелким пузырьком однокамерного эхинококка, но без дочерних пузырей. Облигатными промежуточными хозяевами, у которых паразитируют личиночные стадии, служат грызуны. Окончательными хозяевами являются лисы, песцы, иногда собаки и волки.
Диагноз ставится, главным образом, на основании данных УЗИМ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также при исследовании операционного материала. В РФ иммунологические тест-системы на альвеококкоз отсутствуют.
14.6.7. Гименолепидозы
Гименолепидоз вызывается цепнем карликовым (Hymenolepis nana), паразитирующим в тонком отделе кишечника человека, встречается преимущественно у детей.
Длина стробилы паразита колеблется от 1 до 4,5 см и насчитывает от 100 до 200 члеников (рис. 14-62). Головка цепня карликового имеет 4 присоски и втяжной хоботок с венчиком из 24-30 мелких крючьев, расположенных в один ряд. Шейка тонкая, длинная. В зрелых члениках задней части тела располагается мешковидная матка, наполненная яйцами. Яйца прозрачные, бесцветные, овальные (48-60х36-48 мкм) (рис. 14-63, см. цв. вклейку). В кишечнике человека последовательно развиваются личиночная и половозрелая стадии цепня. Внутри яйца расположена почти шаровидная онкосфера (зародыш) с шестью крючьями. От ее оболочки отходят длинные тонкие нити (филаменты), извивающиеся в пространстве между наружной оболочкой яйца и онкосферой.
Диагностика основывается на обнаружении яиц в кале. Обычно их бывает немного. Поэтому при исследовании необходимо сочетать метод нативного мазка с методами флотации.

Гименолепидоз, вызываемый цепнем крысиным (Hymenolepis diminuta), который паразитирует, главным образом, в кишечнике грызунов, изредка встречается и у человека.
Длина стробилы цепня - 10-60 см. Ширина члеников больше их длины. Сколекс с четырьмя присосками, без крючьев. Яйца почти шаровидные, с желтоватой наружной оболочкой, размером 60-80х 72-86 мкм (см. рис. 14-83, 18). Заражение происходит при проглатывании личинок паразита вместе с их промежуточными хозяевами (мучной хрущак, личинки крысиных блох, гусеницы мельничной огневки и др.). Диагноз устанавливается при копроовоскопии.
14.7. НЕМАТОДОЗЫ
Возбудители нематодозов - круглые черви, имеют удлиненную веретеновидную или нитевидную форму. Тело их с заостренными концами, несегментированное, в поперечном сечении круглое, покрыто кутикулой. Черви эти раздельнополые с явно выраженным половым диморфизмом. Самцы, как правило, мельче самок. Рот, открывающийся на переднем конце тела, у многих нематод окружен кутикулярными выпячиваниями - губами (чаще тремя). Форма и расположение их имеют важное диагностическое значение. На вентральной поверхности тела самок имеется наружное половое отверстие. Особенности его расположения имеют диагностическое значение.
У самцов в области клоаки расположены наружные половые органы. Основными из них, наиболее важными для диагностики, являются спикулы, половые сосочки и бурса (совокупительная сумка). Форма, расположение, а также другие особенности и число этих органов служат важными видовыми отличительными признаками нематод.
Среди круглых червей встречаются геогельминты и биогельминты. Созревание яиц геогельминтов происходит во внешней среде при наличии свободного кислорода воздуха, благоприятной температуры и достаточной влажности. Наиболее широко распространенные нематоды человека из числа геогельминтов - аскарида, власоглав, острица, анкилостомиды, кишечная угрица.
К биогельминтам относятся трихинелла и филярииды. Для последних промежуточные хозяева - кровососущие двукрылые насекомые, являющиеся также и специфическими переносчиками.
Нематодозы составляют наиболее многочисленную группу гельминтозов.
14.7.1. Аскаридоз
Возбудитель - аскарида человеческая (Ascaris lumbricoides). Размеры тела самок 20-30 см x 3-6 мм, самцов - 15-20 см x 2-4 мм (рис. 14-64). Аскариды могут выделяться из кишечника с фекалиями, иногда через рот и даже через нос. Живые свеже выделившиеся аскариды - желтого цвета с розовым оттенком, мертвые - бледно-желтые. При длительном хранении в фиксирующих смесях окраска тела аскарид становится бледно-серой. Для фиксирования обычно применяют жидкость Барбагалло, состоящую из 97 частей изотонического раствора натрия хлорида и трех частей формалина. Макродиагностика производится с помощью лупы в пробирках или ванночках. Тело аскариды имеет веретеновидную форму. На боковых сторонах его видны две темные линии. Менее выраженные линии проходят также по спинной и брюшной стороне. Ротовой конец толще заднего. Рот окружен тремя бугорками (губами) сердцевидной формы, с зубовидными краями. Задний конец тела самки конически заострен, прямой, несет два симметрично лежащих сосочка. Задний конец самца крючковато загнут на брюшную сторону (см. рис. 14-64).
При боковом его положении можно заметить две длинные, слегка изогнутые спикулы. Преанально у самца располагаются многочисленные (около 70 пар) кутикулярные сосочки.
Оплодотворенные яйца аскарид овальной формы, размером 50-70 x 40-50 мкм (рис. 14-65, см. цв. вклейку). Наружная белковая оболочка с поверхности крупнобугристая (фестончатая), темно-желтая или коричневая. Внутри яйца находится шаровидная оплодотворенная яйцеклетка (зигота), которая занимает весь его объем, кроме участков у полюсов. Изредка встречаются яйца аскариды без белковой оболочки. Они бесцветны, прозрачны, напоминают растительные клетки и поэтому определяются с трудом. В зрелом яйце содержится червеобразно изогнутая личинка.

При паразитировании одних только самок или самок и неполовозрелых самцов с калом выделяются неоплодотворенные яйца. Форма их часто нетипичная: вытянуто-овальная, неправильная или слегка изогнутая (рис. 14-66; 14-67, см. цв. вклейку). Наружная оболочка более тонкая, чем у оплодотворенных яиц, неравномерно бугристая. Наряду с большим количеством мелких бугорков (фестонов) имеются крупные бугры неправильной формы. Окраска более светлая, чем у оплодотворенных яиц. Размеры - 50-100 x 40-50 мкм. Число яиц в препарате обычно небольшое.
В период миграции личинки аскарид по кровеносным сосудам заносятся в легкие, а оттуда по дыхательным путям попадают в глотку и заглатываются. В этот период личинки могут быть обнаружены в мокроте, в больших мазках, которые исследуют под бинокулярным микроскопом.
Длина личинок достигает 2 мм. Отличительным их признаком служит наличие вокруг ротового отверстия трех губ (рис. 14-68, см. цв. вклейку).
14.7.2. Трихоцефалез
Возбудитель - власоглав (Trichocephalus trichiurus). Длина самца 30-45 мм, самки - 35-55 мм. Передний отдел тела, составляющий более половины его длины, тонкий, волосовидный, диаметром 0,16-0,18 мм; задний, утолщенный отдел, имеет диаметр 0,55-0,65 мм. Передняя часть тела лишена каких-либо придатков, гладкая. Под микроскопом у заднего конца тела самцов видна одна длинная (2,5 мм) саблевидная спикула, выступающая из клоаки (рис. 14-69).
По форме яйца власоглава напоминают лимон (бочковидные). Их размеры 50-54 x 23-26 мкм. Оболочка темно-коричневая, толстая, гладкая. На обоих полюсах яйца имеется по одной светлоокрашенной довольно крупной пробочке (рис. 14-70, см. цв. вклейку). Внутреннее содержимое яйца мелкозернистое. В зрелом яйце находится червеобразная изогнутая личинка.
Диагноз устанавливается на основании обнаружения в кале яиц при просмотре под бинокулярным микроскопом больших мазков, а также методами флотации с исследованием поверхностной пленки под бинокулярным микроскопом непосредственно в стаканчике или после снятия ее предметным стеклом. Ввиду того, что у значительной части зараженных интенсивность инвазии слабая, яиц в кале часто бывает мало и их трудно обнаружить. Поэтому необходимы тщательные и повторные исследования. Учет результатов лечения проводят путем контрольного исследования кала через 15-20 дней после дегельминтизации.

14.7.3. Энтеробиоз
Возбудитель - острица (Enterobius vermicularis). Мелкие глисты беловатого цвета. Размеры самцов составляют от 2 до 5 мм в длину и 0,1-0,2 мм в толщину. Задний конец тела самца тупой, спирально закручен. Самки крупнее самцов. Длина их тела составляет 8-13 мм, толщина (в наиболее широкой части) - 0,3-0,5 мм. Задний конец тела шиловидно заострен, иногда слабо изогнут (рис. 14-71).
Острицы населяют кишечник человека иногда в большом количестве. Они имеют непродолжительный срок жизни (около одного месяца) и часто выделяются с фекалиями, особенно у детей.

Нередко их замечают сами больные, что облегчает диагностику. Остриц можно рассмотреть под лупой или при малом увеличении микроскопа на часовом стекле. Кутикула остриц на всем протяжении тела, за исключением заднего конца, поперечно исчерчена. Ротовое отверстие окружено тремя втяжными губами. За ртом следует цилиндрический расширяющийся спереди назад пищевод, заканчивающийся у места перехода в среднюю кишку шаровидным или грушевидным вздутием (бульбус), в котором имеются кутикулярные жевательные пластинки. Наружное половое отверстие самки располагается на границе между передней и средней третями тела. У самца на заднем конце тела заметны боковые крыловидные кутикулярные отростки, четыре пары половых сосочков и одиночная длинная спикула (рис. 14-72).
Яйца овальные, слегка асимметричные: одна из продольных сторон заметно уплощена, а противоположная ей - выпуклая. Размеры яиц 50-60x x 30-32 мкм (рис. 14-73, см. цв. вклейку).
Диагноз устанавливается при обнаружении яиц, взятых методом соскоба с перианальных складок, куда их откладывают самки, выползающие для этого из анального отверстия. Соскоб с перианальных складок можно производить различными способами.
-
Отрезанный от рулона кусок полиэтиленовой липкой ленты длиной 12 см и шириной 1,5-2 см прикладывают к перианальным складкам кожи, держа его за концы. Затем ленту приклеивают поверхностью, соприкасавшейся с кожей, к предметному стеклу. Концы, выходящие за край стекла, отрезают. В лаборатории конец ленты отклеивают до половины, закапывают под нее для устранения оптических дефектов 2 капли вазелинового масла и микроскопируют при малом увеличении. Этот способ используют в основном при обследовании детей.
-
Тугим ватным тампоном на круглой деревянной палочке, смоченным в 50% растворе глицерина, радиальными к анусу движениями обтирают перианальные складки. При этом тампон вращают в одну сторону, чтобы не раскручивалась вата. Палочку помещают в пробирку. В лаборатории на предметном стекле готовят мазок с конца тампона в 3-5 каплях 50% раствора глицерина. Смыв накрывают покровным стеклом и микроскопируют.
-
Перианальные складки обтирают ватным тампоном, обвязанным сверху капроном. Тампон помещают в пробирку с водой. В лаборатории тампон ополаскивают в этой же воде, после чего ее центрифугируют и осадок исследуют под микроскопом. Применение этого метода дает более надежные результаты, но он более сложен.

14.7.4. Анкилостомидозы
Возбудители - анкилостомиды. Под этим названием объединяются два близких вида паразитических круглых червей человека из семейства Ancylostomatidae: кривоголовка, или анкилостома (Ancylostoma duodenale) - возбудитель анкилостомоза, и некатор (Necator americanus) - возбудитель некатороза. Оба вида эндемичны лишь в некоторых бывших южных республиках СССР: в Азербайджане и Грузии - преимущественно некатор, в Туркмении и на юге Киргизии - почти исключительно анкилостома.
Длина самок анкилостомид достигает 10-18 мм, самцов - 8-11 мм. Живые анкилостомиды розовато-желтоватого цвета. Передний, суженный конец тела заключает в себе ротовую капсулу, которая у анкилостомы снабжена кутикулярными зубцами, а у некатора - режущими пластинками. У анкилостомы передний конец слегка изогнут вентрально, а у некатора - резко загнут дорсально. Задний конец тела у самцов расширен и заключает половую сумку, или бурсу, различную по строению у анкилостомы и у некатора (рис. 14-74).

Признаки | Ancylostoma duodenale | Necator americanus |
---|---|---|
Размеры тела самки |
9-15 мм |
8-13,5 мм |
Размеры тела самца |
7-10 мм |
5-10 мм |
Форма |
Тело вместе с головным концом изогнуто дорсально |
Тело изогнуто на вентральную сторону, головной конец обращен дорсально |
Размеры и вооружение ротовой капсулы |
0,12х0,19 мм. Две пары крючкообразных зубцов. Дорсальные зубцы рудиментарны |
0,10х0,10 мм. Две режущих пластинки. Дорсальные зубцы хорошо развиты |
Положение полового отверстия у самок |
Находится в задней половине тела |
Находится в передней половине тела |
Задний конец тела самки |
Имеет острый шип |
Конически заострен, без шипа |
Задний конец тела самца |
Несет широкую и короткую совокупительную сумку |
Совокупительная сумка узкая и длинная |
Строение совокупительной сумки |
Непарная спинная лопасть состоит из четырех лучей, средний из них расщеплен на две короткие трехлучевые ветви (см. рис. 14-74) |
Непарная спинная лопасть состоит из четырех лучей, каждый из двух средних лучей расщеплен на две короткие ветви (см. рис. 14-74) |
Спикулы (придатки полового аппарата самца) |
Обе спикулы на концах заострены и свободны. Длина спикулы 2 мм |
Обе спикулы на концах соединены и заканчиваются общим крючочком |
Определение вида анкилостомид производится под лупой на часовом стекле или в пробирке, а также при просмотре препаратов на стекле при малом и большом увеличении микроскопа. Главные видовые признаки приводятся в табл. 14-7.
Фекалии или дуоденальное содержимое, полученное при зондировании, исследуют с целью выявления яиц анкилостомид методом нативного мазка на большом стекле, который просматривают под бинокулярным микроскопом, а также методом флотации. При этом пробы отстаивают всего 10-20 мин, так как после этого число яиц в пленке значительно уменьшается.
Яйца Ancylostoma duodenale и Necator americanus очень сходны по строению, и с помощью микроскопии точно определить их вид редко удается. Они правильной широкоовальной формы, с тонкой бесцветной прозрачной оболочкой. Внутри видно 4-8 крупных бластомеров, не заполняющих яйцо полностью. Размеры яиц - 54-74х 36-40 мкм (рис. 14-75, см. цв. вклейку). При обнаружении яиц в кале можно лишь сделать заключение, что найдены яйца анкилостомид.
Для выявления личинок анкилостомид используют метод Харада и Мори. На полоску фильтровальной бумаги размером 15х 1,5 см наносится 0,5 г свежих фекалий; свободными оставляют только концы. Полоску помещают в пробирку, заполненную на 1 /4 объема водой так, чтобы один из свободных от кала ее концов был погружен в воду. Противоположный конец фиксируют резиновой пробкой. Пробирку выдерживают в термостате при температуре 26 °С 5-6 дней. Развившиеся за это время личинки опускаются в воду и оседают на дне пробирки. Они выявляются при просмотре с помощью лупы или невооруженным глазом непосредственно в пробирке при боковом освещении.
В сомнительных случаях жидкость центрифугируют и исследуют осадок под микроскопом.
14.7.5. Стронгилоидоз
Возбудитель - кишечная угрица (Strongyloides stercoralis). Мелкие нитевидные гельминты, самки которых имеют размеры 2,2х0,03 мм, самцы - 0,7х 0,04 мм. Паразитируют в основном в либеркюновых криптах двенадцатиперстной кишки. Самки откладывают яйца со сформированными личинками, которые вылупляются в кишечнике и выходят с калом во внешнюю среду.
Препараты для обнаружения личинок готовят из дуоденального содержимого или из фекалий, обработанных по способу Бермана. Для этого используют специальный аппарат, состоящий из штатива и закрепленных в нем стеклянных воронок (рис. 14-76). На концы воронок надевают резиновые трубки с зажимами. В верхней части воронки на мелкую металлическую сетку (размер ячеек 1 мм), покрытую кусочком чулочного трикотажа, помещают 20-50 г фекалий.

Воронку заполняют теплой (40-50 °C) водой так, чтобы в нее была погружена нижняя часть сетки с фекалиями. В течение 4-часовой экспозиции при комнатной температуре личинки стронгилоидов мигрируют в воду и скапливаются внизу перед зажимом. При быстром приоткрывании зажима немного жидкости вместе с личинками сливают в центрифужную пробирку и центрифугируют.

Осадок, образующийся при центрифугировании (или отстаивании) жидкости, переносят на предметное стекло и изучают при малом и большом увеличениях микроскопа. Личинки прямые или слегка изогнутые. Длина только что вылупившейся личинки 0,2-0,3 мм, толщина - 16 мкм. Ко времени выделения из кишечника она может вырасти в 2-3 раза. На этой стадии развития личинка называется рабдитовидной. Передний конец ее тупой, задний - заостренный. Пищевод имеет два расширения. Первым из них, менее выраженным, заканчивается передняя цилиндрическая часть пищевода. Она отделяется узкой перетяжкой от находящегося дистальнее второго, грушевидного расширения (бульбус) с тремя жевательными пластинками в центре (рис. 14-77).
14.7.6. Трихинеллез
Возбудитель - трихинелла (Trichinella spiralis). Длина самок 3-4 мм, самцов - 1,4-2,1 мм, инвазионных (мышечных) личинок - 1,0-1,36 мм. Половозрелые трихинеллы живут в кишечнике хозяина, а личинки проникают в поперечнополосатые мышцы (за исключением мышц сердца), где и развиваются. Хозяевами трихинелл являются человек, свинья, крыса, очень многие виды хищных млекопитающих (медведи, волки, лисицы, собаки, кошки и др.), а также насекомоядные (ежи, кроты, землеройки).
Одним из наиболее точных методов паразитологической диагностики трихинеллеза является трихинеллоскопия - микроскопическое исследование с целью обнаружения личинок трихинелл. Трихинеллоскопии подвергают мясо, подозреваемое в качестве источника заражения. Если оно не сохранилось, может производиться биопсия мышц больного (трапециевидной, дельтовидной, икроножной). Срез мяса для трихинеллоскопии делают с помощью кривых ножниц. Вырезают небольшой его кусочек (7-8 x 1-1,5 мм) по ходу мышечных волокон и помещают на предметное стекло. C помощью двух препаровальных игл срез расщепляют на пучки волокон и сдавливают сверху вторым предметным стеклом. Для удобства исследования стекла скрепляют по краям резиновыми колечками. Препарат исследуют при малом увеличении микроскопа (80x ). На препарате видны длинные цилиндрические параллельно расположенные мышечные волокна, среди которых при вращении микрометрического винта микроскопа можно заметить более светлые овальные, по форме похожие на лимон трихинеллезные капсулы размерами 0,4-0,6x0,2-0,3 мм (рис. 14-78). Иногда они могут иметь и нетипичную неправильную форму. Сквозь прозрачную оболочку капсулы видна личинка, спирально свернутая в два оборота. При интенсивной инвазии в некоторых капсулах может содержаться по 2 и даже 3 личинки.

Биопсию рекомендуется производить не ранее 9-11-го дня после появления симптомов болезни, так как лишь к этому времени в мышцах накапливается достаточно личинок, заметных в раздавленных срезах. Трихинеллоскопию применяют и для посмертной диагностики. В этом случае срезы делают из мышц ножек диафрагмы.
Для трихинеллоскопии предпочтительнее применять специальный микроскоп - трихинеллоскоп, используемый в ветеринарных лабораториях. Он отличается тем, что дает только малые увеличения (до 70x).
Предметный столик его прямоугольный, приспособленный по величине для компрессория, который состоит из двух толстых пластинок, скрепленных на концах винтами. С их помощью удается получать гораздо более качественные раздавленные препараты, чем с помощью обычных предметных стекол.
при незначительном их количестве в кале. Большой мазок содержит кала в 6-10 раз больше, чем обычный.
14.4.6. Макроскопическая диагностика
отсутствие шипика на заднем конце тела хиломастикса позволяют отличить его от трихомонады. d1134size яяя При малой интенсивности зараженности мяса личинками трихин выявить их в срезах мышц бывает затруднительно. В этих случаях при исследовании мяса, которое могло быть источником заражения, рекомендуется применять метод переваривания, при котором достигается большая концентрация личинок в препаратах. Для этого 3-5 г мяса, мелко нарезанного ножницами или пропущенного через мясорубку, помещают в натуральный или искусственный желудочный сок и оставляют в термостате при 37 °С на сутки. За это время происходит переваривание мышечных волокон и освобождение личинок из капсул.
Переваривание измельченного трихинеллезного мяса можно производить в воронке прибора Бермана с последующим просмотром осадка (Ю. А. Березанцев). Личинки изучаются при малом и большом увеличении микроскопа в капле воды под покровным стеклом. Обычно оставленные после переваривания в желудочном соке при 37 °С личинки остаются живыми и подвижными в течение суток, а отдельные экземпляры - до 3 суток. При комнатной температуре живые личинки неподвижны и спирально скручены. Поэтому такое их состояние при низких температурах свидетельствует о том, что они живы. Погибшие личинки раскручиваются, но остаются серповидно изогнутыми.
Серологические реакции становятся положительными лишь на 3-4-й неделе болезни и используются главным образом для ретроспективной диагностики. Наиболее часто применяется ИФА в парных сыворотках, взятых с интервалом в 15-20 дней.
14.7.7. Дракункулез
Вызывается риштой (Dracunculus medinensis). Размеры самки 30-120 см x 0,91,7 мм, самца - 13-29 см x 0,4 мм (рис. 14-79). Самки ришты паразитируют в подкожной соединительной ткани, преимущественно на конечностях. При соприкосновении с водой самка рождает большое количество подвижных личинок (0,5-7,5x0,015-0,025 мм) с длинным хвостовым концом (рис. 14-80). Личинки развиваются в теле промежуточных хозяев - рачков-циклопов. Окончательными хозяевами могут быть человек, обезьяны, собаки, лошади, рогатый скот и многие дикие животные. Они заражаются, употребляя питьевую воду, содержащую циклопов с личинками. Дракункулез встречается в некоторых странах Ближнего Востока, Африки и Южной Америки. Диагноз подтверждается нахождением ришты и ее личинок в местах характерных изменений кожи.


14.7.8. Филяриатозы
К этой группе нематодозов относятся гельминтозы, вызываемые филяриями, или нитчатками, принадлежащими к семейству Filariidae. Это небольшие нитевидные живородящие нематоды, паразитирующие в лимфатической системе, подкожной клетчатке и стенках полостей тела. Личинки их - микрофилярии, концентрируются в поверхностных слоях кожного покрова или циркулируют в крови. Личинки одних штаммов попадают в периферическую кровь только в ночное время (периодичные), а личинки других циркулируют в крови и днем (не периодичные и субпериодичные штаммы). Развитие происходит со сменой хозяев. Промежуточные хозяева (переносчики филярий) - кровососущие двукрылые насекомые (комары, мошки, мокрецы). Филяриатозы широко распространены в тропическом и субтропическом климатическом поясе. Основные филяриатозы человека - вухерериоз, бругиоз, онхоцеркоз, мансонеллез, акантохейлонематоз и лоаоз.
14.7.9. Вухерериоз
Возбудитель болезни - Wuchereria ban-crofti. Размеры самок 65-100 x 0,2 мм, самцов - 40 x 0,1 мм, микрофилярий - 275-320 x 10 мкм. Микрофилярии окружены чехликом; передний конец их тела закруглен и снабжен стилетом (рис. 14-81, а). Взрослые особи паразитируют в лимфатической системе человека; личинки, живущие около 70 дней, циркулируют в кровяном русле.
Инвазия распространена в странах Азии, Африки, Америки, Австралии и на тропических островах Тихого и Атлантического океанов. Существует два штамма вухерерий: периодичный штамм, микрофилярии которого находятся в периферических сосудах лишь ночью, и субпериодичный, при инвазии которым личинки паразитов циркулируют в периферической крови круглосуточно с максимумом в дневное время. Периоды появления микрофилярий в периферических сосудах приурочены к суточному ритму активности их переносчиков - комаров различных родов. Однако возможны сдвиги этой периодичности в зависимости от физиологического ритма организма хозяина. Субпериодичный штамм распространен в зоне Тихого океана.
При паразитологической диагностике вухерериоза применяют методы обнаружения живых микрофилярий путем микроскопии свежей капли крови, микроскопии окрашенных мазков и толстых капель крови, а также методы накопления.
Кровь для исследования на наличие живых микрофилярий берут дважды в течение суток - днем и ночью. Забор крови из пальца или мочки уха производят по общепринятой методике. На предметном стекле при помощи деревянной или стеклянной палочки обводят вазелином границы квадрата соответственно размерам покровного стекла. В центр квадрата помещают небольшую каплю крови и накрывают покровным стеклом; при этом кровь распределяют тонким слоем по всей его площади, а края покровного стекла, соприкасаясь с вазелином, прилипают к предметному стеклу. Препарат исследуют при малом увеличении микроскопа (80x). В положительных случаях видны движения живых микрофилярий между кровяными клетками. Видовую принадлежность их можно определить только в препаратах толстой капли крови, окрашенных краской Романовского-Гимзы по той же методике, как и при выявлении малярийных плазмодиев.
Если в капле крови микрофилярии обнаружить не удается, применяют метод концентрации. Из вены берут 2 мл крови; ее смешивают с 10 мл 1% уксусной кислоты и центрифугируют при 1500 об./мин в течение 2 мин. Поверхностный слой сливают, а осадок исследуют под микроскопом в препаратах, окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Метод фильтрации Белла: в центрифужной пробирке 1 мл крови смешивают с 9 мл изотонического раствора и 1 мл типола (детергент) или какого-либо иного синтетического моющего средства. Для ускорения гемолиза пробирку встряхивают. Смесь фильтруют под вакуумом через мембранный фильтр с диметром пор от 5,0 до 8 мкм. Осадок на фильтре заливают горячей дистиллированной водой. Затем фильтр снимают и окрашивают по Романовскому-Гимзе или гематоксилином Эрлиха, высушивают в эксикаторе, просветляют в иммерсионном масле и микроскопируют при малом увеличении под покровным стеклом.
14.7.10. Бругиоз
Возбудитель болезни - Brugia malayi. Размеры самцов 23х0,08 мм, самок - 55х0,16 мм, микрофилярий - 240-300х7 мкм. Передний конец микрофилярий закруглен и снабжен двойным стилетом (рис. 14-81, 2). Микрофилярии имеют чехлик. Бругиоз встречается в странах Юго-Восточной Азии. Преобладает периодичный штамм, который вызывает антропонозную инвазию. Менее распространен субпериодичный штамм, наибольшая концентрация микрофилярий которого отмечается в ночное время. Этот штамм распространен преимущественно среди ельского населения в районах заболоченных лесов. Передача микрофилярий осуществляется различными родами комаров. Кроме человека бругиозом болеют обезьяны, кошки и собаки.
Диагностика производится так же, как и при вухерериозе.
14.7.11. Онхоцеркоз
Возбудитель болезни - Onchocerca volvulus. Размеры самок 350-700х0,4мм, самцов- 20-40х0,2 мм; микрофилярий двух размеров: 300х8 мкм и 200х6 мкм (рис. 14-81, 7). Паразитирует под кожей и апоневрозами мышц человека. Переносчиками служат мошки. Вокруг гельминтов развиваются соединительнотканные болезненные узлы (рис. 14-82, см. цв. вклейку). Микрофилярии накапливаются в толще кожи, вызывая изъязвления, проникают в органы зрения, вследствие чего возникают тяжелые расстройства зрения вплоть до слепоты. Онхоцеркоз широко распространен в странах тропического пояса Африки, встречается также в странах Центральной и Южной Америки (от южных районов Мексики до севера Бразилии). Диагноз ставится на основании клинической картины инвазии и подтверждается при нахождении микрофилярий в срезах кожи или в глазу (с помощью офтальмоскопа).

Для получения тонкого среза складку кожи плотно сдавливают двумя пальцами. Изогнутыми ножницами срезают тонкий кусочек кожи размером 2 x 4 мм (с овсяное зерно) так, чтобы не возникло кровотечения. Трез можно сделать и бритвой, приподняв кусочек эпидермиса с помощью энтомологической булавки. Обычно биопробы берут в области лопатки, над тазобедренным суставом или на задней поверхности голени. Взятый кусочек помещается в каплю изотонического раствора на предметном стекле и исследуется под микроскопом. При отрицательном результате препарат дополнительно микроскопируется через 10 и 30 мин, когда микрофилярии в большем числе выходят из тканей и их движения становятся заметнее.
14.7.12. Мансонеллез
Возбудитель болезни - Mansonella ozzardi. Размеры самки 73 x 0,3 мм, самца - 32 мм, микрофилярии - 173-240 x 4-5 мкм. Микрофилярии без чехлика (рис. 14-81, 6). Половозрелые филярии локализуются под серозной оболочкой брюшины, в брыжейке, в полостях тела. Переносчики - некоторые виды мокрецов. Встречается в Центральной и Южной Америке. Диагностика основывается на выявлении микрофилярий в периферической крови в любое время суток.
14.7.13. Акантохейлонематоз (дипеталонематоз)
Возбудитель болезни - Dipetalonema (Acantho-cheilonema)perstans. Размеры самки 70-80 x 0,13 мм, самца - 40-45 x 0,07 мм, микрофилярии - 100-200 x 4,45 мкм. Микрофилярии без чехли-ка (рис. 14-81, 4). Паразитируют в брыжейке и забрюшинной ткани, печени, перикарде человека. Переносчики - мокрецы. Микрофилярии локализуются в крови, непериодичны. Акантохейлонематоз встречается в странах Африки и Южной Америки. Диагностика основана на обнаружении микрофилярий в крови.
14.7.14. Лоаоз
Возбудитель болезни - Loa loa. Самка имеет размеры 50-70 x 0,5 мм, самец - 30-40 x 0,35 - 0,43 мм, микрофилярия - 280-330 x 7,5 мкм.
№ | Признаки | Вид |
---|---|---|
Микрофилярии с чехликами |
||
1 |
Чехлик далеко выступает за передний и задний концы личинки. Передний конец личинки - тупой, задний - заостренный. В переднем конце личинки отсутствуют ядра (на ширину личинки). Ядерная колонка заканчивается несколькими удлиненными ядрами, не доходя до заднего конца. Размеры 0,13-0,32x0,01 мм. В крови - преимущественно ночью |
Wuchereria bancrofti |
2 |
Чехлик далеко выступает за передний и задний концы личинки, но менее заметный, чем у Wuchereria bancrofti. Передний конец личинки тупой, задний заостренный. В переднем конце личинки отсутствуют ядра (на двойную ширину личинки). Ядерная колонка не доходит до заднего конца. Отдельно от колонки и друг от друга в заднем конце лежат два терминальных ядра. Последнее ядро лежит на самой вершине заднего конца. Размеры - 0,22-0,26x0,005 мм. В крови - преимущественно ночью |
Brugia malayi |
3 |
Чехлик значительно короче, чем у Wuchereria bancrofti, окрашивается слабо, вследствие этого часто совсем не заметен. В переднем конце личинки отсутствуют ядра (на ширину личинки). Задний конец личинки заострен. Ядерная колонка доходит до заднего конца тела. Размеры - 0,25-0,30x0,007 мм. В крови - преимущественно днем |
Loa loa |
Микрофилярии без чехликов |
||
4 |
Задний конец личинки тупой. Компактно расположенные ядра доходят до заднего конца. Размеры - 0,1-0,2x0,005 мм. В крови - постоянно |
Dipetalonema (Acanthocheilonema) perstans |
5 |
Морфология сходна с Dipetalonema (Acanthocheilonema) perstans, но задний конец заострен. Ядерная колонка доходит до заднего конца. Размеры - 0,2x0,005 мм. В крови - постоянно |
Mansonella ozzardi |
6 |
Передний и задний концы личинки без ядер. Задний конец заострен. Имеют два размера: 0,3x0,009 мм и 0,2x0,006 мм. В коже и подкожной клетчатке |
Onchocerca volvulus |

Микрофилярии покрыты малозаметным чехликом. Передний конец их тела широкий (рис. 14-81, 2). Они появляются в крови днем, когда активны их переносчики - слепни рода Chrisops. Паразитируют в подкожной клетчатке и под серозными оболочками человека. Иногда проникают под конъюнктиву глаза. Встречаются в районах тропических лесов Западной Африки. Диагностика основывается на клинической картине и исследовании крови, которую необходимо брать на анализ в середине дня.
Отличительные признаки микрофилярий различных видов представлены в табл. 14-8.
Относительная величина, форма и структура яиц гельминтов представлены на рис. 14-83.
В табл. 14-9 приведен определитель яиц глистов, имеющих наибольшее медицинское значение.
№ | Признаки | Вид глиста |
---|---|---|
1 (16) [6] |
На верхнем полюсе яйца имеется крышечка |
|
2 (3) |
Яйца обнаруживаются преимущественно в мокроте. Яйца золотисто-коричневые с толстой оболочкой. На верхнем полюсе находится глубоко лежащая крышечка, на противоположной стороне оболочка утолщена и образует небольшой выступ. Форма и размеры яиц довольно изменчивы (61-81 х48-54 мкм) |
Трематода легочная (парагонимус) [7] |
3 (2) |
Яйца находят в испражнениях |
|
4 (7) |
Длина яиц свыше 100 мкм |
|
5 (6) |
Овальные яйца желтого цвета (130-145х70-85 мкм), оболочка толстая и гладкая. Яйцеклетка окружена многочисленными желточными клетками. На нижнем полюсе находится плоский бугорок |
Трематода печеночная (фасциола) |
6 (5) |
Крупные яйца бледно-серого цвета (130-140х80-85 мкм). На нижнем полюсе, противоположном крышечке, имеется плоское линейное утолщение яйцевой скорлупы |
Фасциолопсис |
7 (4) |
Длина яиц меньше 100 мкм |
|
8 (9) |
Размер яиц 68-75х75-50 мкм. Отношение длины к ширине 1,5 : 1. Яйца сероватые и широкоовальные. Оболочка относительно тонкая, гладкая с небольшим бугорком, расположенным слегка асимметрично на нижнем полюсе. Яйцевая клетка окружена желточными клетками |
Лентец широкий |
9 (8) |
Яйца мелкие (не свыше 45 мкм) |
|
10 (15) |
Яйца с бугорком на нижнем полюсе |
|
11 (14) |
Выступы оболочки по краям крышечки хорошо выражены |
|
12 (13) |
Яйца мелкие (26-32х 11-19 мкм), бледно-желтые, отношение длины к ширине 2,5 : 1. На нижнем полюсе находится мелкий конусовидный выступ. Зародыш мелкозернистый |
Трематода кошачья (описторхис) |
13 (12) |
Яйца мелкие (27-35х 12-19 мкм), желто-коричневые. Нижняя половина яйца заметно расширена. На стороне, противоположной крышечке, имеется развитый бугорок |
Трематода китайская (клонорхис) |
14 (11) |
Выступы оболочки вокруг крышечки слабо выражены. Яйца мелкие (26,5-28х15,5-17 мкм), с толстой светло-коричневой оболочкой. На нижнем полюсе хорошо заметный бугорок |
Метагонимус |
15 (10) |
Яйца без бугорка на нижнем полюсе, с толстой темно-бурой оболочкой (38-45х х 25-30 мкм). Мирацидий с двумя крупными клетками |
Трематода ланцетовидная (дикроцелиум) |
16 (1) На верхнем полюсе яйца крышечка отсутствует |
||
17 (18) |
Яйца асимметричные (50-60х 30-32 мкм); одна сторона заметно уплощена, другая выпуклая. Оболочка тонкая, гладкая и бесцветная. Яйца на различных стадиях дробления до головастикоподобной личинки включительно |
Острица |
18 (17) |
Яйца симметричные |
|
19 (30) |
Яйца не содержат эмбриальных крючьев |
|
20 (21) |
Яйца овальные или веретеновидные, с концевым или боковым шипом: |
Шистосомы |
а) яйца с концевым шипом (112-170x40-70 мкм), встречаются обычно в моче и реже в испражнениях; |
Шистосома кровяная |
|
б) яйца с мощным боковым шипом (114-175x45-68 мкм), обнаруживаются в испражнениях и реже в моче; |
Шистосома Мэнсона |
|
в) яйца с небольшим боковым крючковидным или рудиментарным шипом (70-100x50-65 мкм), обнаруживаются только в испражнениях |
Шистосома японская |
|
21 (20) |
Яйца без концевого или бокового шипа |
|
22 (23) |
Форма яиц лимоноподобная. Оболочка темно-коричневая, толстая; на обоих полюсах яйца светлоокрашенные пробковидные образования. Мелкозернистые (50- 54x23-26 мкм) |
Власоглав |
23 (22) |
Форма яиц овальная, реже почти шаровидная |
|
24 (27) |
Наружная оболочка бугристая |
|
25 (26) |
Оболочка крупнобугристая [8] , темно-желтая. Шаровидная, мелкозернистая яйцеклетка находится в середине яйца и никогда не заполняет все яйцо (50-100x40-50 мкм) |
Аскарида (оплодотворенное яйцо) |
26 (25) |
Оболочка мелкобугристая и более тонкая. Яйцо чаще удлиненное (50-100x40-50 мкм). Форма его изменчивая, часто неправильная. Все внутреннее пространство под оболочкой заполнено большим количеством желточных зерен |
Аскарида (неоплодотворенное яйцо) |
27 (24) Оболочка гладкая, тонкая и бесцветная с округленными полюсами |
||
28 (29) |
Форма яйца правильно овальная. Оболочка тонкая, прозрачная; яйца выделяются на стадии четырех бластомеров, не заполняющих яйцо полностью (56-76x34-40 мкм) |
Анкилостома и некатор |
29 (28) |
Форма яйца овально-эллипсоидная с более узким верхним полюсом; выделяются они из кишечника на ранних стадиях развития [9] . 16-32 бластомера (73-80x40-43 мкм) |
Трихостронгилиды |
30 (19) |
Яйца содержат зрелый зародыш (онкосфера) с шестью эмбриональными крючьями |
|
31 (34) |
Оболочка онкосферы без радиальной исчерченности |
|
32 (33) |
Яйца овальные (40-50 мкм). Бесцветная оболочка их тонкая и гладкая. Эмбриофора почти шаровидная (29-30 мкм) с длинными нитевидными придатками на полюсах |
Цепень карликовый |
33 (32) |
Оболочка онкосферы (эмбриофора) не имеет нитевидных придатков на полюсах. Яйца крупные (60-80x 72-86 мкм), почти сферической формы с толстой желтоватой двухконтурной оболочкой. Диаметр эмбриофоры 38x 28 мкм |
Цепень крысиный |
34 (31) |
Яйца (эмбриофоры) [10] почти шаровидные, желто-коричневые, оболочка их толстая с радиальной исчерченностью (31-40x 20-30 мкм) |
Цепни вооруженный и невооруженный |
Литература
Генис Д. Е. Медицинская паразитология. - М.: Медицина, 1975. - 280 с.
Диагностика, лечение и профилактика гельминтозов и заболеваний, вызываемых кишечными простейшими: методические указания. - М., 2004. - 88 с.
Клименко Б. В. Трихомониаз. - Л.: Медицина, 1987. - 156 с.
Крылов М. В. Определитель паразитических простейших. - СПб.: Наука, 1996. - 603 с.
Лабораторный практикум медицинской паразитологии / под ред. Е. Н. Павловского. - М.: Медгиз, 1959. - 477 с.
Лысенко А. Я. Руководство по тропическим болезням. - М.: Медицина, 1983. - 510 с.
Павловский Е. Н. Руководство по паразитологии человека. - М.: Изд-во АН СССР, 1946. - Т. 1. - 521 с.
Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы). Руководство для врачей / под ред. В. П. Сергиева, Ю. В. Лобзина, С. С. Козлова. - СПб.: Фолиант, 2006. - 586 с.
Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю. В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 2003. - 1037 с.
Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. - М.: Медицина, 1968. - 858 с.
Сафьянова В. М., Овезмухаммедов А. Паразитарные системы лейшманий. - Ашхабад, 1994. - 232 с.
Холодковский Н. А. Атлас человеческих глист. Выпуск III. - СПб.: Типография Императорской Академии Наук, 1899. - 72 с.
Braun M. Die tierische parasiten des menschen. - Wurzburg, 1908. - 623 s.
Donges J. Parasitologie. Mil besonderer berucksichtigung humanpathogener formen. - Stuttgart: Thieme, 1980. - 325 p.
Granz N., Ziegler K. Tropenkrankheiten. - Leipzig: J. A. Earth, 1976. - 527 s.
Mehlhorn H., Peters W. Diagnose der parasiten des menschen. - Stuttgart: Fischer, 1983. - 275 s.
Глава 15. ВЛАГАЛИЩНАЯ ЖИДКОСТЬ
В клинической медицине большая роль в диагностическом процессе, мониторинге заболеваний и катамнестическом контроле отводится исследованию биологических жидкостей, таких как кровь, моча, слюна, ЦСЖ и др.
Известно, что все полые органы являются резервуаром для соответствующих биологических жидкостей, имеющих определенные параметры рН, микроэлементный, белковый, углеводный, липидный и другие составы. Однако содержимое влагалища до настоящего времени с позиций концепции "биологическая жидкость" практически не изучено, и комплекс соответствующих диагностически значимых показателей не сформирован. Следовательно, изучение биологических и физиологических свойств содержимого влагалища является как фундаментальным, так и прикладным направлением в медицине. Это определяется рядом положений. Во-первых, влагалищная жидкость (ВЖ) может рассматриваться как интегральная среда, по составу которой прямо или косвенно можно судить о состоянии всех отделов женской репродуктивной системы. Во-вторых, находящиеся во влагалище микроорганизмы в результате жизнедеятельности продуцируют ряд продуктов метаболизма, уровень которых является диагностическим критерием состояния биоценоза влагалища. В-третьих, результаты исследования биохимических и биофизических показателей дают возможность определить закономерности формирования патологических процессов, на основании чего возможно определение новых подходов к лечению заболеваний женской репродуктивной системы.
Значительная часть представленного в главе материала носит концептуальный характер и является результатом исследований авторов.
В настоящее время биофизический профиль, микроэлементы, белковый, углеводный, липидный обмен и другие биохимические параметры ВЖ исследованы недостаточно, а следовательно, их роль в поддержании постоянства внутренней среды влагалища и патогенеза патологических состояний неизвестна.
Содержимое влагалища состоит из жидкостного и клеточных компонентов: слизи, продуцируемой цервикальными железами, транссудата, десквамированного эпителия влагалища и матки, лейкоцитов и микроорганизмов. Количество образующегося содержимого влагалища относительно постоянно и составляет от 0,76+0,004 до 4,5+0,12 мл в сутки. При половом возбуждении продукция ВЖ увеличивается за счет усиления притока крови во влагалищное венозное сплетение с последующей транссудацией. Причиной повышенной продукции ВЖ могут быть аллергические реакции и дисгормональные расстройства.
15.1. БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЖИДКОСТИ
Влагалищная жидкость содержит органические и неорганические вещества. Из электролитов в ней обнаруживаются ионы Na+ , K+ , Ca2+ , Mg2+ и хлориды. Считается, что их содержание оказывает регулирующее воздействие на транссудацию веществ через слизистую оболочку влагалища и формирование так называемой смазки.
Концентрация Na+ , K+ , Са2+ и хлоридов в ВЖ значительно отличается от показателей в плазме крови. Содержание Са2+ и К+ в 6 раз выше такового в плазме крови, а уровень Na+ и хлоридов составляет соответственно 46 и 61 %.
Важную роль в регуляции метаболизма играют микроэлементы. Такие микроэлементы, как железо, медь, цинк, кобальт, занимают существенное место в обеспечении полноценности процессов фертильности и овуляции, нормального протекания беременности. Значительное повышение концентрации ионов меди в ВЖ отмечается при фибромиоме матки. Установлено влияние половых гормонов на обмен микроэлементов в организме женщины. Роль микроэлементов во многом определяется их коферментными функциями, а половые гормоны обеспечивают регуляцию метаболизма клеток эпителия влагалища на уровне синтеза самих ферментов.
Процесс транссудации носит пассивный характер, при этом установлено, что эпителий влагалища активно реабсорбирует ионы Na+ и воду, вследствие чего и формируется трансвагинальная разница потенциалов - один из важнейших биофизических показателей влагалища, во многом определяющий гомеостаз ВЖ и состав микрофлоры влагалища.
В вагинальной жидкости определены 13 аминокислот: аланин, аргинин, аспарагиновая кислота, глицин, гистидин, лейцин, изолейцин, пролин, серин, таурин, треонин, триптофан и валин. Количественно содержание аминокислот близко к значениям в плазме крови, однако содержание глутаминовой кислоты и цистеина несколько выше.
Треднее количество белка в ВЖ по сравнению с плазмой крови невелико и составляет 1,8 г/л.
При электрофоретическом разделении белков определяются альбумин, α1 -антитрипсин, α2 -гаптоглобин, α2 -макроглобулин, β-липопротеины, орозомукоид, церулоплазмин, а также иммуноглобулины классов A, G, М, лактоферрин и трансферрин.
Лактоферрин и трансферрин относятся к группе сидерофилинов. Они ограничивают доступность железа для бактерий, прочно связывая этот микроэлемент, в связи с чем представляют собой самостоятельную систему естественного иммунитета. Железо, связанное с лактоферрином, может играть определенную роль в генерации активных форм кислорода ацидофильной микрофлорой влагалища. Кроме того, лактоферрин способен удерживать железо и в кислой среде, характерной для ВЖ. Микроорганизмы используют железо для обеспечения синтеза главным образом железосеропротеинов и цитохромов. В условиях дефицита железа микроорганизмы усиленно продуцируют сидерохромы, при этом их вирулентность в значительной степени зависит от способности сидерохромов конкурировать с сидерофилинами организма хозяина за содержащееся в тканях и биологических жидкостях железо.
α2 -Гаптоглобин, α2 -макроглобулин, β-липопротеины, орозомукоид и иммуноглобулины класса М, вероятно, продуцируются железами слизистой оболочки матки, поскольку при электрофоретическом разделении они не обнаружены у женщин, подвергшихся гистерэктомии.
Средняя концентрация мочевины в ВЖ приблизительно в два раза превышает таковую в сыворотке крови. Причины этих различий не изучены.
Молочная, уксусная, а также летучие жирные кислоты с короткой углеродной цепочкой (Т3 -Т6 ) также являются важными составляющими содержимого влагалища. Они образуются из углеводов, попадающих в ВЖ из клеток эпителия. Лактобактерии ферментируют углеводы до алифатических жирных кислот. Эти кислоты являются нормальной физиологической составляющей ВЖ и обеспечивают наряду с активной карбоангидразой эпителия поддержание кислотности влагалищного содержимого. В норме ее рН соответствует кислому диапазону и находится в пределах 3,8-4,2.
Тогласно нашим исследованиям биохимический состав ВЖ представлен следующими показателями (табл. 15-1).
Показатель | Значения |
---|---|
рН |
3,97±0,05 |
Осмолярность, ммоль/л |
301,02+7,83 |
Аминовый тест, ед. |
0,22±0,04 |
Мочевина, ммоль/л |
22,47±1,82 |
Мочевая кислота, ммоль/л |
Не обнаружена |
Креатинин, мкмоль/л |
Не обнаружена |
Общий белок, г/л |
1,88±0,06 |
Глюкоза, ммоль/л |
4,34±0,56 |
Молочная кислота, мкмоль/л |
4,88±0,005 |
Пировиноградная кислота, мкмоль/л |
0,17±0,005 |
Холестерин, ммоль/л |
6,95±0,57 |
Триглицериды, ммоль/л |
5,43±0,32 |
АлАТ, ед./л |
4,90±0,99 |
АсАТ, ед./л |
67,34±13,57 |
ГГТФ, ед./л |
20,88±2,78 |
Амилаза, ед./л |
59,48±11,94 |
ЛДГ, ед./л |
133,36±26,82 |
Щелочная фосфатаза, ед./л |
89,87±31,59 |
Креатинкиназа, ед./л |
27,66±9,27 |
Железо, мкмоль/л |
388,59±32,58 |
Медь, мкмоль/л |
26,64±5,03 |
Магний, ммоль/л |
0,34±0,02 |
Кальций, ммоль/л |
9,35±0,53 |
Натрий, ммоль/л |
93,36±3,71 |
Калий, ммоль/л |
31,26±2,32 |
Хлориды, ммоль/л |
92,38±3,38 |
Фосфаты, ммоль/л |
6,22±0,69 |
15.2. ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕТАБОЛИЗМА МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА С СОСТАВОМ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЖИДКОСТИ
В состав ВЖ входят различные микроорганизмы. Микробиологическое сообщество влагалища, с одной стороны, во многом определяет состав влагалищной жидкости, а с другой - само определяется ее составом.
В норме биоценоз влагалища представлен анаэробно-аэробной ассоциацией микроорганизмов, среди которых преобладают анаэробные виды лактобацилл. Кроме того, в состав биоценоза могут входить бифидобактерии, бактероиды, фузобактерии, сапрофитные и эпидермальные стафилококки, кишечная палочка, а также строгие анаэробные микроорганизмы, но в низком по отношению к ацидофильной микрофлоре титре.
Нормальную микрофлору влагалища подразделяют на основную (облигатную) и сопутствующую. К основной микрофлоре относят грамположительные лакто- и бифидобактерии, которые составляют 87 % микробиоценоза. Сопутствующая микрофлора представлена в основном аэробными, факультативно-анаэробными и строгими анаэробными микроорганизмами. Они являются синергистами основной влагалищной микрофлоры, их удельный вес в общем биоценозе влагалища не превышает 13 %.
Виды микроорганизмов | Кол-во в 1 мл содержимого, КОЕ | Встречаемость, % |
---|---|---|
Лактобактерии |
106 -108 |
87 |
Бифидобактерии |
106 -108 |
6 |
Коринебактерии |
103 -105 |
37 |
Стрептококки |
103 -105 |
25 |
Пептострептококки |
103 -106 |
19 |
Гарднереллы |
104 -106 |
17 |
Бактероиды |
104 -107 |
13 |
Кандида |
102 -104 |
13 |
Пропионибактерии |
104 -106 |
4 |
Энтеробактерии |
104 -105 |
4 |
Стафилококки |
103 -105 |
62 |
Микробиологический состав содержимого влагалища в норме представлен в табл. 15-2.
Лактобациллы являются своеобразным биоценотическим барьером на пути чужеродных бактерий, в том числе и кишечной микрофлоры. Особенно важно наличие в микроэкосистеме влагалища лактобацилл, продуцирующих перекись водорода. Эти штаммы рассматриваются как фактор стабильности. Метаболическая активность лактобацилл определяет и некоторые другие параметры микроэкосистемы влагалища, а именно - состав ВЖ и функциональную активность эпителия влагалища.
Микрофлора влагалища - динамическая система: в процессе развития женского организма, при беременности, под влиянием эндогенных и экзогенных неблагоприятных факторов она претерпевает существенные изменения.
Содержимое влагалища является своеобразным "индикатором" физиологических и патологических состояний женской половой сферы. Количественный и качественный микробиологический состав ВЖ может изменяться при различных заболеваниях, под воздействием нерационального применения антибиотиков, при "гормональных стрессовых ситуациях", связанных с искусственным прерыванием беременности, под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды и др.
Ключевой фактор стабильности микроэкосистемы влагалища - физиологические значения рН (3,8-4,2). рН выше 4,5 приводит к формированию неблагоприятных условий для жизнедеятель но сти нормальной микрофлоры влагалища, главным образом, лактобактерий и, напротив, благоприятствует размножению полиморфного микробного сообщества (мобилюнкус, бактероиды, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и др.).
Повышение рН неблагоприятно сказывается на протекании беременности и выражается в разрыве плодных оболочек и преждевременных родах: рН выше 4,5 способствует увеличению вероятности разрыва плодных оболочек в 2 раза, а при одновременных нарушениях в составе микрофлоры - в 6 раз.
Считается, что значительное повышение рН ВЖ является скрининговым фактором диагностики цервицита во время беременности.
В процессе метаболизма анаэробных, ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов образуются вещества, относящиеся к классу летучих аминов (метиламин, диметиламин, триметиламин, фенилэтиламин, изобутиламин, путресцин, кадаверин), и летучие жирные кислоты с короткой углеродной цепью (С3 -С6 ). Эти соединения в комплексе (в основном триметиламин) вызывают неприятный запах "гнилой рыбы", так называемый аминовый запах. В норме эти соединения присутствуют в ВЖ, но в очень малых концентрациях. Для их обнаружения применяются аминовый тест, дансиловый метод (определение в водном растворе) и парофазный анализ или газовая хроматография.
Один из маркеров БВ - фермент пролинаминопептидаза, обнаруживаемый в 95 % случаев; в норме его активность в ВЖ не определяется. Повышение активности пролинаминопептидазы также служит проявлением гиперколонизации и жизнедеятельности строгих анаэробных микроорганизмов влагалища при бактериальном вагинозе.
Кроме пролинаминопептидазы, в ВЖ выявлено повышение активности еще двух ферментов, определяющих патогенез воспалительных заболеваний влагалища. Это сиалидаза (нейраминидаза) и муциназа. Сиалидаза обеспечивает способность микроорганизмов разрушать ткани за счет деструкции макромолекул, содержащих сиаловую кислоту, т. е. белков, определяющих основу состава слизи. Отмечено, что у больных БВ активность этого фермента повышена в82 % случаев, а в норме или после успешного лечения она практически не определяется. Установлено, что сиалидаза является продуктом метаболизма таких ассоциированных с БВ микроорганизмов, как бактероиды, хламидии, гарднереллы, мобилюнкус, микоплазмы.
В развитии осложнений беременности (преждевременные роды, разрыв амниотических оболочек и др.) наряду с вышеуказанными ферментами важную роль играет фосфолипаза А2 как фермент, способствующий активации синтеза простагландинов. При микст-инфекциях активность фосфолипазы А2 в ВЖ достоверно выше, чем при моноинфекции. Во влагалищной жидкости также обнаружена фосфолипаза С.
Активность фосфолипазы А2 ингибируется ионами Са2+ . Малейшее изменение баланса кальция приводит к изменению суммарной гидролитической активности этого фермента.
Установлено, что в цервикальной слизи содержится до 5 нг/г влажной массы простагландинов, что превышает их концентрацию в других органах. Природа и биологическое значение столь высокого их содержания до сих пор не установлены, при этом важным компонентом активации синтеза простагландинов является повышение при БВ и при урогенитальной инфекции содержания эндотоксина и других продуктов метаболизма анаэробов. Гемолитический эндотоксин (цитолизин) массой 59 кДа относится к так называемым сульфгидрильным цитолизинам, которые при контакте с клеточной мембраной вызывают разрушение клетки. Эндотоксин продуцируется грамположительными бактериями и по своим биологическим параметрам подобен тетатоксину Cl. perfringens и гемолизину Escherichia coli.
15.3. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЭКОСИСТЕМЫ ВЛАГАЛИЩА
Особое место занимают иммунологические показатели ВЖ, а именно гуморальный и клеточный иммунитет, вопросы иммунизации и сенсибилизации, иммуноферментная диагностика заболеваний и патологических состояний.
Во влагалищной жидкости содержатся секреторные иммуноглобулины классов А, М, G. Иммуноглобулины секретируются плазматическими клетками, располагающимися в субэпителиальном слое маточных труб, эндо- и эктоцервикса, матки и влагалища. Значительная часть IgG попадает во влагалищную жидкость из кровеносной системы. У женщин после гистерэктомии IgM в ВЖ не определяется. Хроматографическими методами установлено, что в цервикальной слизи 80 %, а во влагалищной жидкости 55 % IgA находится в полимерном состоянии. Концентрация иммуноглобулинов в ВЖ представлена в табл. 15-3.
Показано, что антитела могут служить прямым препятствием прикреплению бактерий или вирусов к клеточным мембранам; они могут активировать систему комплемента в уничтожении чувствительных микроорганизмов и усиливают фагоцитарную активность резидентных макрофагов и нейтрофилов, опсонизируя поглощаемые микрообъекты.
Показатель | Значение |
---|---|
SlgA, г/л |
0,068±0,004 |
IgA, г/л |
0,081±0,011 |
Ig M, г/л |
0 |
Ig G, г/л |
0,240±0,012 |
Комплемент С3 , г/л |
0,050±0,01 |
Трансферрин, г/л |
0,090±0,009 |
Церулоплазмин, г/л |
0,120±0,01 |
В парабазальном слое эпителия влагалища и шейки матки содержится большое количество клеток Лангерганса (до 5 %). Эти клетки являются антигенпрезентирующими для Т-лимфоцитов и играют важную роль в иммунном ответе.
Клеточный иммунитет цервиковагинального секрета представлен лимфоцитами и клетками макрофагально-фагоцитарного ряда. При низких значениях рН отмечается угнетение пролиферативной функции лимфоцитов, однако фагоцитарная активность резидентных макрофагов не претерпевает существенных изменений.
Во ВЖ определяются халид-ионы (хлориды, иодиды, тиоцианаты), миелопероксидаза нейтрофилов и пероксидаза эозинофилов. Кроме того, Lactobacillus acidophilus способен образовывать перекись водорода. Эти компоненты определяют кислородзависимую бактерицидность и вирицидность ВЖ.
Установлено, что влагалищная жидкость может быть источником ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных женщин в ВЖ уровень IgG, IgА и IgM к gp 160 соответственно в 7; 5 и 2,5 раза выше, чем в серонегативном контроле. Тодержание IgG в ВЖ коррелирует с их уровнем в сыворотке крови.
Определение онкомаркеров в ВЖ часто играет более важную роль в диагностике новообразований репродуктивного аппарата женщин, чем сыворотка крови. Повышение уровня раково-эмбрионального антигена обнаружено при кондиломатозе шейки матки и интраэпителиальной неоплазии.
Установлено, что исследование концентрации АФП в ВЖ позволяет диагностировать наличие разрыва амниотического пузыря и истечение околоплодных вод на ранних стадиях. Оказалось, что чувствительность этого метода весьма высока, а специфичность составляет 100 %. В норме содержание АФП составляет 9 нг/мл; при разрыве амниотического пузыря оно достигает 5500 нг/мл. Определение АФП в ВЖ - более эффективный метод диагностики, чем определение активности диаминооксидазы и плацентарного лактогена.
Маркер начала преждевременных родов - фетальный фибронектин. Этот белок взаимодействует с компонентами базальной мембраны, такими как коллаген и гликозаминогликаны, и играет роль клеящего вещества, позволяя клеткам плотно примыкать друг к другу и к базальной мембране. Он появляется во влагалищной жидкости при отслойке плаценты и разрыве амниотического пузыря. У 82 % преждевременно родивших женщин концентрация фетального фибронектина была повышенной.
Таким образом, влагалищная жидкость может рассматриваться как интегральная среда, в которой представлены основные звенья регионального гомеостаза и по которой можно судить о состоянии женской репродуктивной системы. Кроме того, ВЖ необходимо рассматривать как не только диагностически значимый объект, но и важное звено в патогенезе заболеваний влагалища, в том числе как источник восходящей инфекции и последующих осложнений.
15.4. МЕТАБОЛИЗМ МИКРООРГАНИЗМОВ ВЛАГАЛИЩА
Ключевым звеном в понимании патобиохимических механизмов формирования патологических процессов во влагалище является изучение особенностей субстратно-энергетического обеспечения жизнедеятельности микроорганизмов.
Микробиологическое сообщество влагалища в основном представлено анаэробной микрофлорой. Во многом это определяется конституциональным расположением органа, слабым кровоснабжением, низким окислительно-восстановительным потенциалом ткани, низким парциальным давлением кислорода (5 мм рт. ст.) и относительно высоким - углекислого газа (49 мм рт. ст.).
Метаболизм микрофлоры в основном направлен на обеспечение синтеза необходимых веществ и субстратное обеспечение тесно с этим связанных энергопродуцирующих метаболических циклов.
Энергообразование у анаэробов происходит за счет анаэробного брожения - процесса, при котором синтез АТФ осуществляется только на субстратном уровне, т. е. без транспорта электронов и протонов по дыхательной цепи. Если АТФ образуется в результате функционирования электронпереносящей цепи при отсутствии кислорода, процесс называют анаэробным дыханием.
Факультативные анаэробы в присутствии кислорода растут как аэробные микроорганизмы с соответствующим энергообеспечением за счет транспорта электронов и протонов по дыхательному каскаду; в анаэробных условиях их обмен переключается на анаэробное брожение.
Аэробные микроорганизмы в процессе синтеза энергии за счет окислительного фосфорилирования образуют высокотоксичные производные кислорода - супероксиданион-радикал и перекись водорода. В результате взаимодействия этих метаболитов создаются условия для протекания реакции Хабера-Вайса, в результате которой образуется гидроксильный анион-радикал, обладающий высокой реакционной способностью за счет неспаренного электрона:

Этот радикал инициирует процессы пероксидации макромолекул, в том числе и липопротеинов, входящих в состав клеточных мембран микроорганизмов и эпителия.
В целях защиты от аутоповреждения аэробные микроорганизмы синтезируют ферменты супероксиддисмутазу (СОД) и каталазу, разрушающие соответственно супероксиданион-радикал и перекись водорода.
Факультативные анаэробы не содержат каталазу, но в их мембране имеется СОД, что делает их устойчивыми к свободнорадикальному повреждению.
Строгие анаэробы не имеют этих ферментов и абсолютно не переносят присутствие кислорода в среде обитания.
Образование активных форм кислорода и защита от них - одно из проявлений антагонизма микроорганизмов биоценоза влагалища.
В результате действия ряда причинных факторов происходит уменьшение кислотности (повышение рН) содержимого влагалища, что неблагоприятно сказывается на метаболизме нормальной ацидофильной микрофлоры и, напротив, приводит к манифестации анаэробной, ассоциированной с БВ микрофлоры.
В процессе метаболизма анаэробные микроорганизмы при участии декарбоксилаз образуют биогенные амины: (ди- и триметиламин, метиламин, кадаверин, путресцин).
Комплексом этих аминов обусловлены наличие запаха "гнилой рыбы" и положительный аминовый тест при БВ. Процессы декарбоксилирования приводят к еще большему повышению рН ВЖ, но самое главное - повышают парциальное давление С02 , чем усиливают анаэробность среды.
Для роста анаэробной микрофлоры необходимо наличие в среде достаточного количества ионов железа и соединений, содержащих серу, используемых анаэробами для синтеза ферредоксина - белка, участвующего в переносе электронов.
Основным субстратом, используемым в процессах брожения, служит глюкоза.
Известно, что клетки поверхностного слоя эпителия влагалища богаты гликогеном. Под действием амилазы ВЖ гликоген гидролизуется до декстринов и дисахарида - мальтозы. Мальтоза поглощается микроорганизмами, расщепляется на две молекулы глюкозы, которые в дальнейшем используются в процессах брожения.
Молочнокислое брожение. В физиологических условиях в ВЖ молочная кислота является конечным продуктом гомоферментного брожения Lactobacillus acidophilus:

Кроме гомоферментного брожения, существует брожение, вызываемое бифидобактериями:

В условиях нормоценоза спектр короткоцепочечных кислот в ВЖ представлен молочной кислотой и в меньшей степени другими короткоцепочечными кислотами, т. е. в норме превалируют гомоферментное и бифидоброжение за счет жизнедеятельности Lactobacillus acidophilus и бифидобактерий.
В результате гомоферментного брожения из 1 моля используемой глюкозы образуется 2 моля АТФ. Энергии 1 моля АТФ достаточно для синтеза 11 г биомассы микроорганизмов.
Таким образом, в результате молочнокислого брожения 1 моля глюкозы образуется энергия, необходимая для синтеза 22 г ацидофильной микрофлоры. Бифидоброжение энергетически менее выгодно.
Маслянокислое брожение. В результате метаболизма облигатных анаэробов рода Clostridium, Fusobacterium и других синтезируются короткоцепочечные жирные кислоты: масляная, изомасляная, пропионовая. Образование этих метаболитов происходит из гексозофосфатов при участии ферментной системы пируват-ферредоксиноксидоредуктазы.
Ферредоксин относится к железосеропротеинам (молекулярная масса 6000 кДа). Этот белок содержит 8 атомов железа, связанных с белковой молекулой при помощи цистеиновых остатков полипептидной цепи. Молекула ферредоксина наиболее стабильна в среде, близкой к нейтральной; при подкислении раствора ферредоксин распадается с образованием сероводорода. Этим можно частично объяснить губительность кислой среды для облигатных анаэробов, использующих для энергообеспечения маслянокислое брожение.
Все ферредоксины относятся к переносчикам электронов с низким окислительно-восстановительным потенциалом.
Известно, что метаболическая активность микроорганизмов сопровождается изменениями окислительно-восстановительного потенциала среды обитания. При этом сам окислительно-восстановительный потенциал среды в значительной мере определяет возможности культуры для размножения.

Начальная фаза размножения бактерий связана со сдвигом редокс-потенциала в сторону отрицательных значений.
Анаэробные штаммы способны создавать большие сдвиги редокс-потенциала по сравнению с аэробными микроорганизмами, однако анаэробы не способны влиять на среду с потенциалом, характерным для аэробных условий. Именно поэтому генерация лактобациллами активных форм кислорода во многом препятствует росту анаэробов.
Биохимизм функционирования системы пируват-ферредоксиноксидоредуктазы сводится к образованию двух молекул ацетил-СоА и двух молекул СО2 из молекулы глюкозы. Ацетил-СоА в дальнейшем используется для синтеза жирных кислот с короткой углеродной цепочкой (C3 -C6 ). При парофазном анализе ВЖ от больных БВ и культуральной среды соответствующих анаэробных микроорганизмов - возбудителей БВ, установлена аналогичность спектра летучих жирных кислот (рис. 15-1). В основном это масляная, изомасляная, валериановая и пропионовая кислоты. В табл. 15-4 представлены результаты газохроматографического анализа содержания продуктов микробного метаболизма во влагалищной жидкости в норме и при БВ.
Оценка аминового теста (присутствия во влагалищной жидкости летучих аминов) проводится полуколичественным методом, предложенным Е. Ф. Кира в 1995 г. (табл. 15-5).
Маслянокислое брожение энергетически несколько более выгодно, чем молочнокислое. Из 1 моля глюкозы образуется 3 моля АТФ. Этой энергии достаточно для образования 33 г биомассы микроорганизмов.
Кроме маслянокислого брожения, анаэробные микроорганизмы способны осуществлять пропионовокислое брожение. Предпочтительным субстратом для пропионовокислых бактерий служит лактат:
3 Лактат → 2 Пропионат + Ацетат + СО2
Существуют два метаболических пути образования пропионата - акрилатный и сукцинат-пропионатный. В первом лактат постепенно восстанавливается до пропионата, а во втором лактат превращается в пропионат через стадии образования пирувата и сукцината. Сукцинат-пропионатный путь представлен при БВ, поскольку соотношение сукцинат/лактат значительно увеличивается (значения выше 0,4) и является диагностически значимым при данной патологии.
Кроме брожения глюкозы, для получения энергии анаэробами могут использоваться некоторые аминокислоты.
Показатель | Здоровые (n = 95) | Больные БВ (n = 211) |
---|---|---|
Аминовый тест, ед. Молочная кислота, мкмоль/л |
0,22+0,11 4,88+0,005 |
2,02+0,13* 2,00+0,16* |
Перекись водорода, мкмоль/л |
232,51+21,24 |
125,00+9,24* |
Алифатические карбоновые кислоты (C3 -C6 ) |
||
Уксусная: концентрация, % встречаемость, % |
83,3+12,4 73,3 |
12,5+2,8* 3,3 |
Пропионовая: концентрация, % встречаемость, % |
7,2+2,0 6,7 |
26,3+8,2* 10,0 |
Изомасляная: концентрация, % встречаемость, % |
4,3+1,2 3,3 |
19,1+4,4* 13,3 |
Масляная: концентрация, % встречаемость, % |
9,2+4,1 6,7 |
63,6+15,8* 30,0 |
Изовалериановая: концентрация, % встречаемость, % |
- |
27,3+6,1* 10,0 |
Валериановая: концентрация, % встречаемость, % |
11,1+4,3 3,3 |
37,1+7,3* 20,0 |
Капроновая: концентрация, % встречаемость, % |
8,3+2,1 3,3 |
31,3+9,4* 16,7 |
*р<0,05.
Степень | Характеристика признака |
---|---|
1 |
Типичный "рыбный" запах появляется только при смешивании выделений с 10% раствором КОН |
2 |
Выделения имеют умеренный запах, который усиливается при добавлении 10% раствора КОН |
3 |
Выраженный запах выделений. Значительно усиливается при добавлении 10% раствора КОН |
0 |
Запах не появляется при добавлении 10% раствора КОН |
Глицин может метаболизироваться до ацетата, аммиака и углекислого газа.
Треонин при участии фермента, сходного с пируват-ферредоксиноксидоредуктазой, может метаболизироваться до пропионовой кислоты.
Глутаминовая кислота используется анаэробными микроорганизмами с образованием уксусной и масляной кислот.
Аргинин метаболизируется до орнитина, углекислого газа и аммиака. Необычным при этом является образование АТФ из карбамоилфосфата.
При физиологических условиях титр ацидофильной микрофлоры составляет 105 -107 , а при БВ - 109 -1011 микроорганизмов в 1 мл ВЖ. Значительное преобладание при БВ микробиомассы, истощение запасов гликогена в клетках поверхностного слоя эпителия влагалища указывают на необходимость существования альтернативного источника энергообеспечения микробиоценоза при этом заболевании.
В результате повышения рН ВЖ при БВ создаются оптимальные условия для увеличения активности гидролитических и протеолитических ферментов. Нейтральная среда оптимальна для таких ферментов, как амилаза, расщепляющая гликоген, сиалаза, муциназа и пролинаминопептидаза, осуществляющие деградацию белковых макромолекул, в том числе и коллагена. Кроме этого, повышение рН приводит к снижению в ней уровня ионизированного кальция. Эти процессы вызывают нарушения межклеточных взаимодействий в глубоких слоях эпителия влагалища. В результате происходит активация процессов клеточной дезинтеграции, вследствие чего наступает избыточная десквамация, в том числе и жизнеспособных клеток. В целях диагностики применяется тест с определением "ключевых клеток".
"Ключевая клетка" - это клетка эпителия, на поверхности которой адгезировалось значительное количество микроорганизмов. Вероятно, это жизнеспособные клетки влагалищного эпителия, энергетические и субстратные возможности которых используют анаэробные микроорганизмы. Таким образом, "ключевая клетка" может рассматриваться как проявление микробного паразитизма.
В результате повышения рН влагалищной жидкости при БВ снижается тканевая разность потенциалов (в норме рН кожного покрова 5,5), приводящая к снижению отрицательного заряда поверхности клеток эпителия, что, в свою очередь, повышает адгезивность условно патогенной анаэробной микрофлоры и способствует образованию "ключевых клеток".
Существует ряд бактериальных микроорганизмов, толерантных к щелочным условиям окружающей среды, у которых электрохимический потенциал протонов как носитель первичной, доступной для клетки энергии частично или полностью заменен на электрохимический потенциал ионов натрия.
Окисление NADH-аминохинол-оксидоредуктазой бактерий Vibrio alginolyticus, декарбоксилирование метилмалонил-СоА в пропионил-СоА бактериями Veilonella alkalosis и Propionigenium modestum, а также декарбоксилирование глутаконил-СоА в кротонил-СоА бактериями Acidaminococcus fermentans, Clostridium symbiosum, Clostridium tetano-morphum, Peptococcus aerogenes и Peptostreptococcus asaccharolyticus сопряжено с экскрецией из клетки в периплазматическое пространство ионов Na+ . Образующийся при этом потенциал является источником энергии для биосинтеза АТФ, а также для обеспечения осмотической и механической работы клетки. В этом случае первичными генераторами энергии являются Na+ -зависимые декарбоксилазы и NADH-аминохинол-оксидоредуктаза, а вторичным генератором, возможно, - пока еще не выделенная Na+ -АТФаза.
Согласно хемиосмотической теории Митчела в результате функционирования электронного транспорта создается градиент протонов, формирующий трансмембранный потенциал, который является первичной формой энергии, доступной для клетки и способной обеспечить все ее энергетические потребности непосредственно или через биосинтез АТФ.
Из вышеизложенного следует, что микробиологическое сообщество влагалища является важной составной частью микроэкосистемы влагалища. Определяющими в жизнедеятельности микроорганизмов являются сложные взаимоотношения, в основе которых лежат субстратно-энергетические потребности. Функционирование микробиологического сообщества тесно связано с составом ВЖ и функциональной активностью эпителия влагалища.
15.5. ЭПИТЕЛИЙ ВЛАГАЛИЩА
Морфологически эпителий влагалища представлен многослойным плоским эпителием, состоящим из 5-7 слоев клеток.
У здоровых женщин наиболее глубокий, базальный слой составляют цилиндрические клетки с овальными ядрами. Следующий ярус состоит из нескольких рядов. Полиэдрические клетки этого яруса соединены друг с другом подобно клеткам шиповатого слоя эпидермиса кожи. Далее располагается несколько слоев уплощенных клеток, содержащих гликоген, поэтому эти и следующие за ними клетки, более поверхностно расположенные на гистологических срезах, выглядят набухшими и пустыми. Самый поверхностный пласт включает несколько слоев еще более уплощенных клеток с ядрами. Во время менструального цикла полного ороговения клеток не происходит. В клетках самых поверхностных слоев влагалищного эпителия всегда содержится большое количество гликогена, особенно во время овуляции. Клетки эпителия образуют гидрофильный слой гликопротеинов, обеспечивающих сохранение влажности. Этот барьер необычайно важен в плане защиты от инфекций, поскольку клетки вагинального эпителия не участвуют в процессе кератинизации, наблюдаемом в эпителии эпидермиса.
Эпителий влагалища функционально схож с эпителием почечных канальцев.
Известно, что выделительная и половая системы формируются у плода из одного источника - первичной почки. В постнатальном периоде эпителий почечных канальцев и эпителий влагалища также имеют много общего в метаболизме и функциях. В эпителии влагалища, так же как и в ткани почки, обнаружена высокая активность фермента карбоангидразы. Карбоангидраза - ассоциированный с эпителием влагалища фермент, функциональная активность которого обеспечивает поддержание физиологического уровня рН и водно-электролитного баланса ВЖ за счет реабсорбции ионов натрия и воды.
Клетки глубоколежащих слоев эпителия влагалища метаболически активны, т. е. в них протекают процессы, обеспечивающие регенераторные функции. Базальная мембрана формируется за счет соединительной ткани и граничит с шиповатым слоем клеток, формируя базовую клеточную структуру.
По мере созревания клеток обменные процессы замедляются, и верхний слой формируется за счет нежизнеспособных клеток, которые подвержены физиологической десквамации. Эти клетки богаты гликогеном и в норме являются энергетическим субстратом для микрофлоры, использующей гликоген, а точнее, его мономерную субъединицу - глюкозу, в качестве субстрата брожения для обеспечения энергетических и пластических процессов.
Эпителий влагалища является гормонозависимым, на него оказывают влияние половые гормоны, а именно - эстрогены.
Морфологические гормонозависимые изменения эпителия влагалища активно используются в гинекологической эндокринологии в целях диагностики дисгормональных нарушений.
Слизистая оболочка влагалища подвергается постоянному гормональному воздействию в период менструального цикла. В начале цикла влагалищный эпителий представлен главным образом клетками базального и промежуточного слоев. По мере увеличения эстрогенной стимуляции происходит рост эпителия, появляются клетки нижних рядов поверхностного слоя, а к середине цикла, к моменту овуляции, влагалищный эпителий представлен тремя слоями: базальным, промежуточным и поверхностным. При этом характер клеток и их расположение свидетельствуют о преобладании в количественном отношении определенного гормона. При преобладании эстрогенов во влагалищном эпителии преимущественно наблюдаются пролиферативные процессы (пролиферативная фаза) (рис. 15-2, см. цв. вклейку). При преобладании прогестерона имеет место слущивание клеток функционального и промежуточного слоев (рис. 15-3, см. цв. вклейку).
По характеру отторгающихся клеток влагалищный цикл проходит фолликулярную и лютеиновую фазы.
Ранняя фолликулярная фаза при 28-дневном цикле продолжается до 10-го, при 21-дневном - до 7-го, а при 30-дневном цикле - до 13-го дня. В этот период во влагалищном мазке преобладают клетки промежуточного эпителия (реакция 2), а позже появляются в небольшом количестве клетки и нижних рядов поверхностного слоя (реакция 2-3). В норме полностью отсутствуют клетки верхних рядов поверхностного слоя, что является характерным для этой фазы. По характеру клеток и их расположению в ранней фолликулярной фазе нового цикла можно косвенно судить о функции желтого тела в предыдущем цикле. При полноценной функции желтого тела в ранней фолликулярной фазе нового цикла находят клетки промежуточного и нижних рядов поверхностного слоя, которые расположены в виде пластов, края их завернуты, иногда они сложены пополам и имеют очень характерный складчатый вид: скручены и по внешнему виду напоминают сигару. По мере увеличения уровня эстрогенов (одновременно с появлением клеток более поверхностных слоев) они теряют складчатость, ядра вновь становятся круглыми, клетки располагаются уже не пластами, а рассредоточено. К концу ранней фолликулярной фазы реакция мазка становится 2-3, а позже - 3-4 (см. рис. 15-6, 15-7).
Поздняя фолликулярная фаза по срокам соответствует середине цикла и сроку овуляции. При нормальной функции яичников реакция влагалищного мазка становится 3-4, по расположению клеток - поздняя фолликулярная фаза, при этом они уже полностью развернуты и рассредоточены, ядра круглые.
Лютеиновая фаза. После овуляции под влиянием прогестерона - гормона желтого тела - наступают типичные изменения в характере и расположении влагалищного эпителия. Довольно быстро, в течение 1-3 дней после овуляции, в мазке перестают обнаруживаться клетки верхних рядов поверхностного слоя: реакция мазка становится 2-3, т. е. преобладают клетки промежуточного слоя. Обнаружение клеток глубоких слоев плоского эпителия в секреторной фазе объясняется следующим: в связи с преобладающим влиянием гормона желтого тела прекращается влияние эстрогенов, что приводит к затуханию пролиферативных процессов, десквамация эпителия происходит постоянно, в связи с чем в мазке вскоре после овуляции клетки верхних рядов поверхностного слоя уже не обнаруживаются; преобладают клетки промежуточного слоя.
15.6. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ МИКРОФЛОРЫ И ЭПИТЕЛИЯ ВЛАГАЛИЩА
В норме ацидофильная микрофлора при физиологическом значении рН в процессах молочнокислого брожения использует глюкозу, окисляющуюся до лактата, который, в свою очередь, после превращения под действием лактатдегидрогеназы в пировиноградную кислоту может использоваться глубоколежащими, метаболически активными клетками в процессах глюконеогенеза и синтеза гликогена. Этим обеспечивается метаболическая рециклическая детерминированность функционирования эпителия влагалища и ацидофильной микрофлоры (рис. 15-4).
При повышении рН происходит активация амилазы, что приводит к избыточному на начальном этапе формирования БВ гидролизу гликогена и обогащению ВЖ энергетическим субстратом глюкозой.
Анаэробная микрофлора в результате использования альтернативных молочнокислому путей брожения образует метаболиты, которые не используются клетками эпителия влагалища в процессах глюконеогенеза; в результате синтез гликогена снижается. Этот факт подтверждается тем, что при длительно протекающих дисбиотических процессах во влагалище содержание гликогена в клетках эпителия влагалища значительно снижено.


Конкурентная борьба за субстрат между нормальной микрофлорой влагалища и гиперколонизированной, ассоциированной с БВ анаэробной микрофлорой приводит к тому, что гомоферментное брожение глюкозы как источник энергообеспечения становится неактуальным для ацидофильной микрофлоры влагалища. Это ведет в условиях дефицита углеводных макроэргов к истощению пула Lactobacillus acidophilus и замещению его микрофлорой, характерной для БВ, которая обладает способностью использовать другие альтернативные механизмы энергообеспечения. Анаэробные микроорганизмы в процессах своего метаболизма используют пировиноградную кислоту для синтеза соответствующих жирных кислот. Процессы дезинтеграции эпителиальных клеток, истощение пула молочной кислоты приводят к нарушению регуляторной функции эпителия влагалища, что, в свою очередь, обеспечивает формирование дисбиотического состояния, затрагивающего все звенья микроэкосистемы влагалища (рис. 15-5).
15.6.1. Стандартная методика забора содержимого влагалища и подготовка его к исследованию
Обследуемой пациентке выдается стерильный ватный тампон, который предварительно взвешивается и хранится в стерильной бакпечатке.
Ватный тампон типа "Тампакс" с гигроскопичностью 2 мл вводится женщиной самостоятельно в верхнюю треть влагалища и удаляется после 8-часовой экспозиции (утром после сна).
Затем этот тампон помещают в стерильную бак-печатку и направляют для обработки и исследования в лабораторию.
Тампон, не вынимая из бакпечатки, взвешивают и определяют массу адсорбированного вагинального содержимого.
После прибавления 5-кратного объема стерильного изотонического раствора натрия хлорида и 30-минутной экспозиции на шейкере при частоте покачиваний 120 раз в минуту производят сбор исследуемого материала в центрифужную пробирку.
Определяют объем полученной пробы и затем микроскопируют в камере Горяева с целью определения общего количества и жизнеспособности эпителиальных клеток.
Для разделения клеточной и жидкой фаз пробы центрифугируют в течение 10 мин при 2000 об./мин. Собранный супернатант до исследований хранят в замороженном состоянии в жидком азоте, если предполагается определение активности ферментов. Исследование клеточного материала производят непосредственно после его получения.
15.6.2. Аминовый тест
Аминовый тест (реакция с гидроксидом калия, KOH) выполняют во время гинекологического обследования. Суть методики заключается в появлении или усилении резкого неприятного запаха "гниющей рыбы" при смешивании в равных количествах влагалищных выделений с 10% раствором КОН. Появление неприятного запаха обусловлено выделением летучих аминов - продуктов метаболизма строгих анаэробных микроорганизмов. Оценку результатов анализа проводят полуколичественным методом (см. табл. 15-5).
15.6.3. Микрометод определения содержания перекиси водорода во влагалищной жидкости
Принцип метода. Содержание перекиси водорода оценивается по степени окисления фенолового красного. Из перекиси водорода под влиянием пероксидазы хрена выделяется кислород, который окисляет входящий в инкубационную среду феноловый красный до неидентифицированного деривата с пиком поглощения при 600 нм.
Ход определения. В лунки плоскодонного планшета для иммунологических исследований вносят 50 мкл инкубационной смеси, содержащей 2 мг фенолового красного, 19 ед./мл пероксидазы хрена в изотоническом растворе натрия хлорида. После добавления в лунки 50 мкл исследуемой жидкости и перемешивания пробу инкубируют в термостате при 37 °С в течение 10 мин. Реакцию останавливают внесением 10 мкл 1 н. раствора гидроксида натрия (NaOH). После перемешивания производят измерение экстинкции раствора на спектрофотометре с вертикальным ходом лучей при длине волны 600 нм. Концентрацию перекиси водорода определяют в соответствии с построенным по стандартным разведениям 6% раствора перекиси водорода калибровочным графиком и выражают в нмолях Н2 О2 /мл.
15.6.4. Определение жизнеспособности клеток
Принцип метода. Метод основан на избирательном поглощении нежизнеспособными клетками трипанового синего. После окрашивания их количество подсчитывается в камере Горяева.

Порядок работы и расчет процента погибших клеток. В пробирке смешивают 0,4% раствор трипанового синего и клеточную суспензию в соотношении объемов 1 : 1. Тмесь клеток и красителя помещают в камеру Горяева. Подсчет производят в 25 больших квадратах и выражают в процентах.
15.6.5. Типы реакции влагалищного мазка
1-я реакция характеризуется наличием в мазке клеток базального слоя. Атрофический мазок. Имеется резкая недостаточность эстрогенной стимуляции.
1-2-я реакция. Преобладают клетки базального, в меньшем количестве клетки промежуточного слоя. Резкая недостаточность эстрогенной стимуляции.
2-1-я реакция. Преобладают клетки промежуточного слоя, в меньшем количестве клетки базального слоя. Значительная недостаточность эстрогенной стимуляции.
2-я реакция характеризуется наличием клеток промежуточного слоя. Значительная недостаточность эстрогенной стимуляции.
2-3-я реакция. Преобладают клетки промежуточного слоя, в меньшем количестве клетки нижних рядов поверхностного слоя. Значительная недостаточность эстрогенной стимуляции.

3-2-я реакция. Преобладают клетки нижних рядов поверхностного слоя. Незначительная недостаточность эстрогенной стимуляции.
3-я реакция характеризуется наличием клеток нижних рядов поверхностного слоя. Незначительная недостаточность эстрогенной стимуляции.
3-4-я реакция. Преобладают клетки нижних рядов поверхностного слоя, в меньшем количестве клетки верхних рядов поверхностного слоя. Незначительная недостаточность эстрогенной стимуляции.
4-3-я реакция. Преобладают клетки верхних рядов поверхностного слоя, в меньшем количестве клетки нижних рядов поверхностного слоя.
Достаточная эстрогенная стимуляция (эта реакция соответствует норме).
4-я реакция характеризуется наличием лишь клеток верхних рядов поверхностного слоя. Достаточная или избыточная эстрогенная стимуляция.
Схематическое изображение характера влагалищных мазков по классификации Шмидта представлено на рис. 15-6.
Оценка степени эстрогенной стимуляции зависит не только от характера обнаруженных эпителиальных клеток и их расположения, но и от того, на какой день менструального цикла взят мазок. Зависимость реакции влагалищного мазка от дня менструального цикла представлена на рис. 15-7.
Литература
Арсеньева М. Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний. - М.: Медицина, 1977. - 366 с.
Молчанов О. Л. Бактериальный вагиноз в контексте микроэкосистемы влагалища // Современные проблемы военной гинекологии // Труды Воен.-мед. акад. - 2007. - Т. 260. - С. 183-195.
Молчанов О. Л. Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости у здоровых небеременных женщин в репродуктивном возрасте: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 2000. - 30 с.
Молчанов О. Л., Кира Е. Ф. Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости // Журн. акушерства и женских болезней. - 1997. - Вып. 1. - С. 55-58.
Молчанов О. Л., Кира Е. Ф., Карпищенко А. И. Биохимические аспекты формирования бактериального вагиноза // Журн. акушерства и женских болезней. - 1998. - Вып. 1. - С. 36-39.
Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта: методические рекомендации для специалистов лабораторной диагностики / под ред. Э. К. Айламазяна. - СПб.: Н-Л, 2007. - 64 с.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
А
Аберрации 43Азосочетания
Активная концентрация (активность) 17
Активность
Амеба
Аминовый тест 463
Анализ крови общеклинический 324
Анализаторы гематологические автоматические
(счетчики) 372
Анемия
Анизоцитоз 339
Анкилостома 441
Анкилостомиды 441
Аномалия лейкоцитов наследственная 358
Антикислотный барьер 248
Антипепсиновый барьер 358
Анэозинофилия 358
Аскарида человеческая 438
Аспирационный фракционный метод 244
Астматическая триада 266
Б
Базальная секреция 38Базофилия 358
Берстона метод определения активности кислой фосфатазы клеток 365
Бетке метод определения фетального гемоглобина 349
Биогельминты 424
Бронхолиты 262
Бронхоэктазы 271
Буферные растворы 17
В
Влагалища микроорганизмов метаболизм 456
Внутрижелудочная перфузия 245
Внутрижелудочное титрование 246
Внутрижелудочный вариант способа определения активности протеолитических ферментов 247
Волокна фибриновые 265
Г
Гастриксин 246
Гематокрит 334
Гемиглобинцианидная методика 328
Гемоглобин 328
Гемопоэз 375
Геогельминты 424
Гидролиз белков 243
Гипергемоглобинемия 329
Гистаминовый тест 243
Гольдмана методика окраски жиров суданом III 361
Д
Двуустка
Двухфазная сывороточная среда 406
Дискриния 259
Ж
Желудочный сок 38, 243
Желчь 254
Жидкость семенная 312
З
Зондирование
И
Идельсона методика определения осмотической резистентности эритроцитов 343
Индикаторы 21
Ионометрия 23
Ионы бикарбоната 249
Ишурия 203
К
Кал 236
Кеплоу формула для вычисления среднего цитоимического коэффициента 360
Кислотность
Кислотность среды 21
Кишечная угрица 442
Кишечный сок 243
Клетки базальные и промежуточные 264
"Ключевая клетка" 459
Консервант
Контроль качества внутрилабораторный 137
Концентрация слизи 249
Кривоголовка См. Анкилостома
Кристаллы
Кровь 324
Кровяной NNN агар 403
Круглые черви 438
Л
Легкого
Легочный сосальщик 430
Лейкоз волосатоклеточный 371
Лейкоконцентрат 353
Лейкоцитоз
Лейкоциты
Лейкоциты (гранулоциты) 355
Лейшмании 401
Лентец широкий 432
Ленточные черви (цестоды) 432
Леффлера метод
Лимфолейкоз хронический 370
Лимфоплазмоциты 357
Лимфоциты 283, 356
Линзы Коха 262
Липофаги 264Лямблии 412
М
Макрофаги 283
Макроцитоз 339
Массовая доля вещества 15
Материал контрольный 137
Мегакариоциты
Метамиелоциты 381
Метод
Миелобласты 380
Миелограмма 379
Миелокариоциты 378
Миелолейкоз хронический 370
Миелоциты 381
Микроскопическое исследование 240
Микрофилярии 445
Микроцитоз 339
Мозг костный 375
Мокрота
Моляльная концентрация вещества 17
Молярная концентрация вещества 15
Монобласты 382
Моноциты 264
Моча
Н
Нарциссова метод определения активности щелочной фосфатазы клеток 363
Нативный мазок 421
Нахласа метод определения активности сукцинатдегидрогеназы клеток 368
Нейтропения 358
Нейтрофилез (нейтроцитоз) 357
Нейтрофилы 282
Некатор 441
Нормальные параметры спермы 321
Нормоциты базофильные 380
О
Окраски метод по Лейшману 337
Онхоцеркоз 446
Органы кроветворения 375
Осмоляльная концентрация 17
Осмолярная концентрация 15
Острица 440
Ошибка систематическая (смещение) 139
П
Панкреатический сок 243
Пепсин 246
Перфузионный способ исследования внутрижелудочного протеолиза 247
Пиквика синдром миелодиспластический 329
Плазмобласты 383
Плазмодии 392, 395
Плазмоциты 383
Плоские черви 424
Пневмокониоз 275
Пневмомикозы 270
Пневмония 273
Погрешность систематическая 130
Погрешность измерения 127
Полибласты 283
Полиурия 203
Полихроматофилия (полихромазия) 340
Полицитемия истинная 329
Полная кислотопродукция 244
Препараты, окрашенные по Гейденгайну 405
Проба
Пробки Дитриха 262
Пролимфоциты 382
Промегакариоциты 383
Промиелоциты 381
Пронормоциты 380
Проплазмоциты 383
Простая сывороточная среда 406
Простейшие 390
Протеолитическая активность 247
Протеолитические ферменты 246
Псевдопротозойные образования 419
Р
Раствор Барбагалло 314, 425, 439
Ретикулоциты 345
Ришта 444
С
Секреторная функция желудка 251
Сидеробласты 349
Сидерофаги 264
Сидероциты 349
Скорость оседания эритроцитов 344
Соляная кислота 243
Спирали Куршмана 262, 265
Среда 199-СДС 423
Стандартный раствор 17
Стимулированная секреция 246
Стимуляторы секреции 246
Сурфактант легочный 257
Т
Тест антиглобулиновый 319
Тип реакции влагалищного мазка 464
Титр 17
Толстая капля 399
Тонкий мазок 399
Транссудаты 280
Трахеобронхиальный секрет 257
Трихинелла 443
Трихомонада кишечная 414
Тромбоциты 371
Ф
Филярии 445
Х
Харгревеса-Циммера метод 355
Хилурия 230
Хронический бронхит 271
Ц
Цветовой показатель гемоглобина в эритроцитах 342
Цепень
Цереброспинальная жидкость 284
Цинкхама-Конли метод 355
Цистицерки 435
Шабадаша метод определения числа гликогенположительных клеток 360
Шистосома
Э
Экссудаты 280
Элементы эхинококка 263
Эозинопения 358
Эозинофилия 358
Эозинофилы 283
Эритробласты 379
Эритроцитоз (полиглобулия) 334
Эритроцитопения 334
Эритроциты 332
Эстеразы неспецифические 366
Эуфиллиновый тест 244
Эякулят
А
Alveococcus multilocularis 437
Ancylostoma duodenale 441
Ascaris lumbricoides 263
В
Brugia malayi 446
С
Clonorchis sinensis 428
D
Dicrocoelium lanceatum 429
Dipetalonema (Acanthocheilonema) perstans 447
Diphyllobothrium latum 424
Dracunculus medinensis 444
Е
Echinococcus granulosus 436
Entamoeba histolytica 407
Enterobius vermicularis 440
F
Fasciola hepatica 428
Fasciolopsis buski 429
Н
Helicobacter pylori 249
Hymenolepis diminuta 438
Hymenolepis nana 437
L
Lamblia (Giardia) interstinalis 403
Leishmania chagasi 402
Leishmania donovani 402
Leishmania infantum 402
Leishmania major 402
Leishmania mexicana 402
М
Mansonella ozzardi 447
Metagonimus yokogawai 429
N
Necator americanus 441
O
Opisthorchis felineus 428
P
Paragonimus westermani 430
Pentatrichomonas hominis 403
Plasmodium falciparum 396
Plasmodium malariae 393
Plasmodium ovale 393
Plasmodium vivax 395
S
Schistosoma haematobium 430
Schistosoma japonicum 431
Schistosoma mansoni 431
Strongyloides stercoralis 442
T
Taenia solium 435
Taeniarhynchus saginatus 434
Toxoplasma gondii 397
Trichinella spiralis 443
Trichocephalus trichiurus 439
Trypanosoma cruzi 400
Trypanosoma gambiense 399
Trypanosoma rhodesiense 399
W
Wuchereria bancrofti 445
Дополнительные иллюстрации








































































































































