Диабет и глаз. Поражение органа зрения при сахарном диабете

Международная диабетическая федерация (IDF) и Европейская диабетическая ассоциация (EASD - European Association for the Study of Diabetes) определяют СД как группу метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая возникает в результате дефекта секреции инсулина, действия инсулина или совместного воздействия факторов [169]. Хроническая гипергликемия при диабете сочетается с повреждением и дисфункцией различных органов, особенно глаз, почек, сердца и кровеносных сосудов [63].

В развитии диабета участвуют несколько патологических процессов: от аутоимунного повреждения β-клеток поджелудочной железы с развитием в последующем абсолютного дефицита инсулина до нарушений, вызывающих развитие периферической резистентности к действию инсулина. Основой нарушения метаболизма углеводов, жиров и белков при СД является недостаточность действия инсулина в тканях-мишенях.

Большую часть случаев диабета можно отнести к двум этиопатогенетическим категориям. Причиной СД 1 типа (СД 1) является абсолютный дефицит секреции инсулина, при СД 2 типа (СД 2) - комбинация резистентности к инсулину и неадекватность компенсаторного инсулин-секреторного ответа. У этих пациентов степень гипергликемии достаточна, чтобы вызвать сначала функциональные, а затем и патологические изменения в органах-мишенях, но эта гипергликемия может еще не вызывать клинических симптомов диабета и существовать длительное время до момента выявления СД. В течение этого бессимптомного периода нарушение углеводного обмена может быть выявлено путем определения уровня глюкозы в плазме крови натощак или после пероральной нагрузки глюкозой [66].

Существуют и другие специфические типы СД, обусловленные генетическими дефектами функций β-клеток (разновидности MODY, перманентный и транзиторный неонатальный СД и др.), генетическими дефектами действия инсулина (инсулинорезистентность типа А, лепречаунизм, синдром Рабсона-Менденхолла и др.), заболеваниями эндокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма, опухоль, муковисцедоз и др.), эндокринопатиями (акромегалия, синдром Кушинга, феохромацитома, гипертиреоз и др.), индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами, инфекциями (краснуха, цитомегаловирус и др.), необычные формы иммунологически опосредованного СД (антитела к инсулину или к рецепторам инсулина, Stiff синдром, IPEX синдром и др.), другими генетическими синдромами, иногда сочетающимися с СД (синдромы Дауна и Клайнфельтера, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, миотоническая дистрофия и др.). Кроме того, выделен в отдельную группу гестационный диабет беременных. Все эти типы встречаются не так часто, как СД 1 и СД 2, но входят в этиологическую классификацию, предложенную ВОЗ в 1999 году.

СД 1 встречается у 5-10% от общего количества больных и является, как уже говорилось, результатом клеточно-опосредованной аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы. Как правило, он начинается в детском и подростковом возрасте, но может возникнуть и в более преклонном. Симптомы классического СД 1 развиваются достаточно быстро: появляется сухость во рту, чувство жажды (до 3-5 л жидкости в сут, повышенный аппетит (полифагия), частые мочеиспускания (полиурия, особенно в ночные часы), выраженная потеря массы тела, слабость, кожный зуд. Некоторые исследователи описывают транзиторные нарушения зрения, фурункулез, кандидоз, а при позднем выявлении - кетоацидотическую кому [66]. Как правило, манифестации СД 1 предшествует острое вирусное заболевание (грипп, краснуха, корь и др.) или стресс.

Через 20 лет от начала основного заболевания почти у половины пациентов с СД 1 выявляется пролиферативная ДР. Частота диабетического макулярного отека (ДМО) увеличивается с тяжестью ДР и с длительностью СД: при непролиферативной форме ДР - в 2-6%, при препролиферативной - в 20-63%, при пролиферативной - в 70-74% случаев. По данным регистра больных СД в РФ на конец 2016 года, ДР регистрировалась у 38,3% пациентов с СД 1 [6, 145].

При СД 1 риск развития ДР в течение первых пяти лет заболевания незначителен, поэтому осмотр врачом-офтальмологом пациента с СД 1 должен быть не позднее чем через пять лет от дебюта заболевания. Консультация врача-офтальмолога должна включать визиометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, биомикроскопию глазного дна c широким зрачком (при мидриазе) и офтальмотонометрию [272, 395, 423, 432].

Скрининговые осмотры у этой категории пациентов даже при отсутствии каких-либо изменений на глазном дне должны проводиться не реже одного раза в год с целью своевременной диагностики ДР и ДМО. Из-за возможного отсутствия жалоб на снижение зрения в течение продолжительного времени эти осмотры имеют принципиально важное значение для своевременной идентификации лиц с признаками развития ДР, предотвращения ее прогрессирования и утраты зрения. Если при первичном осмотре выявлена непролиферативная ДР, дальнейшие осмотры проводятся не реже двух раз в год [6, 396].

СД 2 прежде назывался инсулиннезависимым диабетом (или диабетом пожилых людей). Как правило, это пациенты с абдоминальным типом ожирения, которые многие годы не знают о своем заболевании, так как гипергликемия у них развивается постепенно. Люди с этой формой диабета могут иметь близкий к норме или даже повышенный уровень инсулина, одновременно с высоким уровнем гликемии. Риск развития этого типа СД возрастает с возрастом, ожирением, недостаточной физической нагрузкой и вредными привычками (курение и алкоголь). Возникает чаще у женщин с предшествующим гестационным СД, у пациентов с гипертензией и дислипидемией, часто ассоциирован с генетической предрасположенностью. Однако генетика этой формы диабета сложна и пока в полной мере не определена.

СД 2, как правило, развивается постепенно у лиц старше 30- 40 лет. В течение многих лет пациент может не ощущать типичных клинических признаков диабета, отмечая неспецифические симптомы - слабость, вялость, быструю утомляемость, снижение памяти. Инфаркт, инсульт, потеря зрения и другие симптомы могут встречаться у этих пациентов как первое проявление СД 2 в 20-30% случаев [66].

Изменения сосудов (венул, артериол и капилляров), возникающие при длительном течении диабета, в первую очередь происходят в органах-мишенях: глазах, сердце, почках и нижних конечностей. Возникают диабетические микро- и макроангиопатии. К первым относится поражение сосудов глазного яблока и почек, ко вторым - поражение сердца и ног.

Диабетическая ретинопатия - специфическое поражение сосудов сетчатки, характеризующееся развитием микроаневризм, кровоизлияний и патологической неоваскуляризацией. При поздних стадиях процесса и отсутствии адекватного лечения может приводить к необратимой слепоте. Диабетическая нефропатия - специфическое поражение сосудов почек, характеризующееся протеинурией, гипертензией с развитием в последующем хронической почечной недостаточности. При неблагоприятном развитии болезни пациентам может потребоваться заместительная почечная терапия - гемодиализ и пересадка донорской почки. Макроангиопатии (поражение сосудов крупного калибра) сосудов сердца, мозга и нижних конечностей могут приводить к возникновению ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда, ишемической болезни мозга (инсульт), оклюзионным поражениям нижних конечностей вплоть до развития гангрены и ампутации части ноги.

При СД 2 в течение продолжительного времени возможно отсутствие жалоб, несмотря на прогрессирование заболевания.

Потом пациенты могут начать жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения перед глазами. При ДМО часто отмечается искажение предметов (метаморфопсии), появление "пятен" перед взором и снижение остроты зрения. При осложнениях пролиферативной ДР (преретинальных и интравитреаль-ных кровоизлияниях) пациенты могут жаловаться на снижение зрения, "пятно", "сетку" перед глазами, при отслойке сетчатки - на снижение зрения и появление "завесы" в поле зрения.

В связи с особенностью течения СД 2, отсутствием острого начала, диабет у этих пациентов в течение нескольких лет может оставаться не диагностированным, что значительно увеличивает риск развития поражения сетчатки. В связи с этим пациенты должны быть полноценно осмотрены офтальмологом сразу в момент постановки диагноза СД. Только около 20% пациентов с СД 2 имеют признаки ДР в момент постановки диагноза [396]. Именно поэтому своевременная консультация врача-офтальмолога, включающая в себя, как и в случае с пациентами с СД 1, визиометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна (под лекарственным мидриазом), офтальмотонометрию, позволит вовремя диагностировать изменения на сетчатке.

Профилактика глазных осложнений диабета предусматривает регулярное диспансерное наблюдение за этими пациентами и устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО - нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям гликированного гемоглобина (HbA_1c ), контроль артериального давления (АД) и показателей липидного обмена [6, 304, 322, 458].

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA_1c , который является одним из наиболее важных показателей углеводного обмена, для диагностики СД. Современное лабораторное оборудование позволяет выполнить этот сложный анализ за несколько минут. Этот показатель широко используется как для скрининга населения и беременных женщин, для диагностики латентной (скрытой) формы СД, когда еще нет явных клинических проявлений заболевания), так и для контроля эффективности применяемых сахароснижающих препаратов, так как всякое (даже кратковременное) увеличение концентрации глюкозы в крови оставляет своеобразный "след" в виде повышенного содержания гликированного гемоглобина в крови.

HbA_1c - это гликозилированная форма присутствующего в эритроцитах гемоглобина. Он образуется вследствие "нагрузки" обычного гемоглобина глюкозой (в тканях и сосудистом русле). Глюкоза вступает во взаимодействие с белками (в том числе с гемоглобином) с образованием шиффовых оснований. Этот неферментативный процесс протекает в течение всей жизни эритроцита - около 120 дней. Поскольку скорость гликозилирования и количество гликозилированных белков зависят от величины и длительности гипергликемии, измерение концентрации HbA_1c позволяет ретроспективно оценить выраженность гипергликемии при СД.

Оценка результатов содержания HbA_1c эффективна и проста: если он ниже 6% - существенные нарушения в регуляции углеводного обмена отсутствуют, при 6-8% - хорошая регуляция углеводного обмена, более 8-9% - удовлетворительная регуляция углеводного обмена, и более 9-12% - плохая регуляция углеводного обмена. У пациентов с СД уровень HbA_1c 5,5-8% оценивается как хорошо компенсированный, 8-10% - частично компенсированный и более 12% - некомпенсированный диабет.

По рекомендации ВОЗ определение содержания гликированного гемоглобина в крови больных СД следует проводить 1 раз в квартал. Таким образом, широко используемый эндокринологами в настоящее время показатель уровня HbA_1c должен более широко внедряться и в офтальмологическую практику для пациентов с СД.

В настоящее время врачи-эндокринологи индивидуально подходят к показателям контроля всех видов обмена, и в первую очередь - углеводного. Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста, ожидаемой продолжительности жизни пациента, наличия сердечно-сосудистых заболеваний и риска тяжелой гипогликемии, поэтому для большинства взрослых пациентов адекватным является целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7% (табл. 1-1).

¹ Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

² Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

³ ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

⁴ Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, хроническая болезнь почек СЗ-5, деменция.

Такой же индивидуальный подход существует при определении целевого уровня показателей артериального давления у пациентов с СД (табл. 1-2).

Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертен-зивной терапии.

Целевые уровни показателей липидного обмена тоже индивидуальны и подбираются исходя из нужд конкретного пациента. Так, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, уровень артериальной гипертензии, наличие протеинурии и некоторых других факторов риска (курение, алкоголь и др.) оказывают существенное влияние на целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) (табл. 1-3).

Окончание таблицы 1.3

¹ протеинурия, скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² , гипертрофия левого желудочка или ретинопатия.

² возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение.

Как уже говорилось выше, диабет имеет свои органы-мишени, основными из которых являются орган зрения, сердечная мышца, почки и сосуды нижних конечностей. Однако в последнее время Международная федерация диабета (IDF, 2019) расширяет этот круг, включая в него и заболевания полости рта (периодон-тальные), и диабет беременных женщин (гестационный). Это говорит о том, что многие органы и системы нашего организма претерпевают при диабете те или иные существенные изменения.

Поражению органа зрения при СД будет посвящен основной материал этой монографии, поэтому коротко остановимся на других органах-мишенях. Вторым микрососудистым осложнением СД является диабетическая нефропатия (ДН) - специфическое поражение почек, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация) [6, 249].

В последние время СД и хроническая болезнь почек стали серьезными медицинскими и социально-экономическими проблемами, с которыми столкнулось мировое сообщество в рамках пандемий хронических болезней. Хроническая болезнь почек - наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м , персистирующее в течение более трех месяцев, вне зависимости от первичного диагноза [69, 160]. Варианты почечной патологии при СД (диабетический гломе-рулосклероз, инфекция мочевых путей, хронический гломерулонефрит, лекарственный нефрит, атеросклеротический стеноз почечных артерий, тубулоинтерстициальный фиброз и др.), имея различные механизмы развития, динамику прогрессирования, методы лечения, представляют особую проблему для больных диабетом, поскольку их частое сочетание носит взаимно отягощающий характер. ДН сопровождается формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (гемодиализа). По показателю потребности в лечении гемодиализом и трансплантации почек больные СД удерживают лидерство в ряде стран. Учитывая темпы роста больных СД и распространенность ДН (в среднем 30%), можно ожидать к 2035 году популяцию больных СД и хронической болезнью почек в количестве около 180 млн человек.

Частота развития ДН находится в прямой зависимости от длительности заболевания и имеет максимальный пик, приходящийся на срок 15-20 лет течения диабета. В рамках подпрограммы "Сахарный диабет" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера" за период 2003-2007 гг. проведен скрининг диабетических осложнений в регионах РФ. Распространенность ДН значительно варьировала, в среднем составляя 40% (20-50%), и в 2-4 раза превышала регистрируемую по данным локальных регистров больных СД [252].

Важным диагностическим показателем состояния почек при СД является определение уровня экскреции альбумина с мочой. Этот показатель отражает состояние системной эндотелиальной дисфункции, состояние проницаемости гломерулярного барьера и реабсорбционную емкость проксимальных канальцев. Для количественного определения экскреции альбумина с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбодиметрические методы. В рекомендациях Американской диабетологической ассоциация (American Diabetes Association, 2015) представлены только две категории экскреции альбумина: нормальная (менее 30 мг/креатинин, г) и повышенная (более 30 мг/креатинин, г), при этом понятия микро- и макроальбуминурии отнесены к историческим [480]. Таким образом, одновременная оценка двух основных показателей - скорости клубочковой фильтрации и уровня альбуминурии - строго обязательна и необходима для первичной диагностики патологии почек при СД, контроля эффективности проводимой терапии, определения скорости прогрессирования патологического процесса и для более точного прогнозирования развития заболевания.

Врачам всех специальностей надо помнить о том, что у пациентов с СД и поражением почек необходимо избегать назначения нефротоксичных антибиотиков (особенно из группы амино-гликозидов), которые могут вызвать острый некроз канальцев, локализованных в проксимальном сегменте нефрона. При неблагоприятном исходе это может привести к острой почечной недостаточности неолигурического типа [69]. Также этим больным не рекомендовано системное введение (инъекции и/или та-блетированные формы) группы нестероидных противовоспалительных средств, которые из-за их нефротоксического эффекта могут ускорить развитие ДН [148].

Высокий риск макрососудистых осложнений при СД дает основание причислить его к сердечно-сосудистым заболеваниям. К сожалению, в ближайшем будущем ожидается существенное увеличение количества больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца (ИБС), страдающих СД [94]. Этому способствует увеличение количества пожилых людей в индустриально развитых обществах с их высоким риском развития СД и ИБС, увеличение продолжительности жизни больных СД, нарастание доли женского населения, среди которого сочетание СД и ИБС встречается особенно часто, и внедрение новых, более чувствительных критериев диагностики СД, которые приведут к нарастанию выявляемости этого заболевания.

В странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, больные СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин. У мужчин, страдающих диабетом, внезапная смерть развивается на 50%, а у женщин с диабетом - в 3 раза чаще, чем у лиц соответствующего пола и возраста без диабета [69]. Таким образом, СД и сердечно-сосудистые заболевания развиваются параллельно, вызывая изменения со стороны сосудистой системы нашего организма. Более половины смертности, связанной с диабетом, и большая доля заболеваемости и инвалидизации от этого заболевания опосредованы наличием у пациента сердечно-сосудистой патологии, что предполагает от врачей различных специальностей взаимодействия в работе.

Важную роль в регулировке уровня систолического и диасто-лического АД и объема циркулирующей крови в нашем организме играет ренин-ангиотензиновая система, или ренин-ангио-тензин-альдостероновая система [253]. Ее работа тесно связана с ангиотензинпревращающим ферментом, который циркулирует во внеклеточном пространстве и катализирует превращение ангиотензина I до ангиотензина II. Обе формы ангиотензина играют важнейшую роль в регулировке АД в организме и деактивации брадикинина. Будучи одним из ключевых элементов системы регуляции давления, ангиотензинпревращающий фермент является мишенью целого класса антигипертензивных средств - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, которые очень широко используются у диабетиков [24].

Дислипидемия играет большую роль как фактор риска ИБС при СД. У больных СД 1 дислипидемия наблюдается редко. При хорошем контроле глюкозы крови у больных с СД 1 типа уровни общего холестерина, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и общих триглицеридов обычно находятся в пределах нормы. Хороший контроль глюкозы у этих пациентов обычно снижает концентрацию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) до нормальных цифр, и концентрация триглицеридов и холестерина ЛПВП не отличается от показателей у лиц без диабета. Однако уровень холестерина ЛПВП имеет тенденцию к снижению, а уровень триглицеридов - к повышению при ухудшении контроля глюкозы. У лиц с СД 2 типа дислипидемия встречается достоверно более часто, чем у лиц без диабета. При этом концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП у больных СД 2, как правило, не отличаются достоверно от соответствующих показателей у лиц без диабета. Целевые уровни показателей липидного обмена приведены выше.

Многоцентровые исследования FIELD (2005), АССОRD (2010) и АССОRD-ЕYЕ (2014) показали высокую эффективность фенофебратов в коррекции дислепидемии у пациентов с СД [335]. Параллельно с этим выяснилась и их высокая эффективность в стабилизации процесса прогрессирования ДР в сравнении с лазерной коагуляцией сетчатки (ЛКС). У нас в стране до сих пор не утихает полемика о возможности использования препаратов этой группы в офтальмологической практике [130]. Связано это с тем, что официального разрешения Минздрава России на лечение ретинопатии эта группа препаратов не имеет. Однако это не мешает нашим коллегам эндокринологам с успехом использовать фенофебрат при дислепидемии. К слову, во всем мире только в двух странах (Австралия и Украина) фирме-производителю удалось зарегистрировать показание для использования фенофебрата в офтальмологической практике.

Доказано, что первым шагом в развитии ИБС является появление АГ. Более того, у пациентов с СД повышение АД может быть ведущим фактором риска в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений. По данным эпидемиологических исследований, при сочетании СД и артериальной гипертензии риск развития ИБС, инфаркта миокарда и ишемического инсульта возрастает в 2-4 раза, полной потери зрения - в 10-20 раз, уремии - в 20-25 раз, гангрены нижних конечностей - в 20 раз [69].

Основные причины развития артериальной гипертензии при СД 1 и СД 2, как правило, различаются. Если при СД 1 артериальная гипертензия развивается преимущественно вследствие диабетического поражения почек, то при СД 2 повышение АД нередко предшествует нарушениям углеводного обмена и обусловлено гипертонической болезнью (эссенциальной гипертонией). Согласно эпидемиологическим данным, в различных странах мира частота выявления артериальной гипертензии при СД 1 составляет до 40%, при СД 2 - до 80%, а при сочетании с ожирением - до 93% [309]. В России, по данным Государственного регистра больных СД, частота диагностирования артериальной гипертензии у больных СД достигает 34% при СД 1 и 67% при СД 2 [245].

Многие молодые офтальмологи, начавшие свою практику в эпоху факоэмульсификации катаракты и никогда не видевшие своими глазами последствия экспульсивной геморрагии, наблюдаемой достаточно часто в эру экстракапсулярной экстракции катаракты, игнорируют роль сердечно-сосудистой патологии при офтальмологических операциях. Этот в корне неверный подход может привести к серьезным осложнениям у пациента как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Необходимо учитывать тот факт, что вводимые во время операции в полость глаза медикаментозные препараты обладают не только местным, но и выраженным общим (генерализованным) действием. В связи с этим консультация кардиолога перед офтальмологической операцией является не факультативным, а обязательным условием проведения любого уровня сложности внутриполостного вмешательства.

Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей достаточно распространена среди пациентов с СД и варьирует в пределах 10-40%, а при наличии язвенных дефектов стоп достигает 50% [51]. Дальнейшее прогрессировать процесса может привести к выраженной недостаточности артериального кровотока, развитию критической ишемии нижних конечностей и трофическим нарушениям тканей стопы. Распространенность критической ишемии нижних конечностей составляет 500-1000 случаев на 1 млн населения в год. Известно, что у 2,5% больных СД ежегодно развиваются язвенные дефекты стоп, при этом 12% из них возникает на фоне критической ишемии нижних конечностей. Таким образом, частота критической ишемии нижних конечностей при СД составляет приблизительно 165 случаев на 1 млн населения в год [69].

Показано, что наличие поражений артерий на ногах у пациентов с СД при наличии гнойно-некротического процесса на стопе увеличивает риск ампутации. Естественное течение критической ишемии нижних конечностей приводит не только к ампутации ноги, но в целом угрожает жизни пациента. Согласно данным IDF, каждый год во всем мире проводится более 1,3 млн операций по отнятию конечностей у больных СД, частота которых в 15-30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50-70% от общего количества всех нетравматических ампутаций. По сравнению со здоровой популяцией как мужчины, так и женщины с нарушением углеводного обмена подвержены повышенному в 24 раза риску лишиться ноги. Достаточно высоким остается и уровень летальных исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей. После высокой ампутации в течение 30 дней умирает 25-39% пациентов, в течение двух лет - 25-56%, через пять лет - 50-84% [236].

Представляет интерес изучение морфологического субстрата изменений при СД в нижних конечностях и в глазном яблоке при СД. Это связано с разной оценкой факта роста новообразованных сосудов и открытия коллатералей для кровоснабжения ишемизированных участков. Когда мы говорим о глазном яблоке - этот процесс признан патологическим (неблагоприятным) и ведущим к дальнейшему ухудшению состояния органа, если о нижних конечностях - благоприятным, желательным и улучшающим кровоснабжение нарушенных участков. Если офтальмологи при пролиферативной ДР пытаются выключить путем проведения панретинальной ЛКС участки ишемизированной сетчатки, то подологи, наоборот, проводят сцентирование (увеличение просвета для восстановления кровотока) соответствующих сосудов для улучшения снабжения кровью пораженных тканей и предотвращения ампутации задетых патологическим процессом участков тела.

Морфологические (атеросклеротические) особенности поражения артерий нижних конечностей у больных СД и у лиц без диабета схожи, однако имеют ряд отличий. Так, атеросклеротический процесс при СД характеризуется более ранним началом и быстрым прогрессированием, отсутствием специфического распределения по половому признаку, симметричностью поражений дистально расположенных артерий среднего и мелкого калибра, высокой постампутационной смертностью [162]. В сочетании с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки у пациентов с СД часто выявляется и ее кальциноз.

В настоящее время выявлены многочисленные факторы риска поражения артерий нижних конечностей - это генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза, возраст старше 45 лет, большая длительность течения заболевания СД, курение, АГ, ожирение, неудовлетворительный контроль гликемии, дислипидемия, хроническая и гипергомоцистеинемия.

Продолжительность заболевания и степень компенсации углеводного обмена, как и при поражении других органов-мишеней при СД, играет важную роль. Так, увеличение уровня HbA_1c на 1% приводит к повышению риска поражения сосудов на 26%. Также отмечена прямая связь с фактом курения и количеством выкуриваемых сигарет. Злостные курильщики в большей степени (в 4 раза) подвержены риску развития перемежающейся хромоты по сравнению с некурящими, тогда как отказ от курения ассоциируется со снижением уровня заболевания периферических артерий. Также предполагается, что табакокурение усиливает эффект гиперхолестеринемии.

У многих пациентов (особенно с большим стажем диабета) наряду с поражением специфических органов-мишеней постепенно развивается диабетическая нейропатия - комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД [6]. При этом поражаются как периферические нервные окончания, так и центральная нервная система. Снижается чувствительность кожи вплоть до полной анестезии, пациенты становятся замедленными и часто неадекватно реагируют на различные внешние стимулы. Эти факты необходимо обязательно учитывать и оказывать этим пациентам соответствующую психосоциальную поддержку.

Новую страницу для пациентов с эндокринными нарушениями в 2020 г. "написал" COVID-19. Опасные инфекционные заболевания продолжают возникать и представлять угрозу для общественного здравоохранения. С начала 2000-х гг. было зарегистрировано несколько новых вирусных заболеваний, которым был присвоен статус эпидемии. В декабре 2019 г. в Китайском бюро ВОЗ сообщили о случаях заболевания нижних дыхательных путей неизвестной этиологии среди населения, а уже в феврале 2020 г. ВОЗ объявила официальное название нового заболевания - "коронавирусная болезнь - 2019", или "COVID-19" [162].

Патогенез COVID-19 в настоящее время изучен недостаточно. Ведущей теорией, объясняющей особенности клинической картины заболевания, является высокая аффинность S-гликопротеинов коронавирусов к рецепторам ангиотензин-превращающего фермента 2-го типа. Также в опытных работах с частицами вируса была установлена роль сериновой протеазы TMPRSS2 [502]. Она необходима для праймирования S-белка вируса SARS-CoV-2, являющегося обязательным этапом проникновения вируса в клетки хозяина, при котором происходит слияние мембран вируса и клетки-хозяина. Можно предположить, что у людей с более тяжелым течением COVID-19 наблюдается дисбаланс рецепторных путей с увеличением активации рецепторов ангиотензина 1-го и 2-го типов, что может иметь место при СД 2, инсулинорезистентных состояниях и гипертонической болезни [468].

COVID-19 - достаточно агрессивный вирус, и количество заболеваний в мире продолжает расти до настоящего времени. Высокая восприимчивость к SARS-CoV-2 отмечается среди всех групп населения, но к группам риска тяжелого течения и летального исхода по причине COVID-19 относятся прежде всего лица старше 65 лет, пациенты с хроническими болезнями (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, СД и злокачественными опухолями) [49].

Данные об особенностях течения COVID-19 у пациентов с диабетом ограничены. В одном из первых сообщений китайских коллег из Уханя СД присутствовал в 42,3% из 26 смертельных случаев заболевания [315]. Результаты других наблюдений в той же популяции в городе Ухане были противоречивы: J. Zhang с соавт. [500] не подтвердили наличие СД в качестве фактора риска тяжелого течения заболевания, a Q. Ruan с соавт. [454] сообщили, что именно количество сопутствующих хронических заболеваний является значимым предиктором смертности.

Тем не менее, суммарный отчет о 72314 случаях COVID-19, опубликованный Китайским центром по контролю и профилактике заболеваний, подтвердил повышенную смертность у людей с СД [494]. Полученные результаты не удивительны. Подавляющее большинство больных с СД 2 - это люди старше 65 лет, для которых доказаны риски тяжелого течения вирусной (при вирусе гриппа) или бактериальной пневмонии (например, вызванной пневмококком). Именно поэтому во многих странах пациентам с диабетом так настойчиво предлагают ежегодную профилактическую вакцинацию против гриппа.

В сложившихся условиях пандемии международные ассоциации диабетологов начали оперативно освещать вопросы адаптации лиц с диабетом к изменившимся условиям оказания медицинской помощи. Во многом позиция российских врачей совпадает с позицией ассоциаций эндокринологов и диабето-логов других стран. Бесспорно, вызов, который получили врачи мира в условиях пандемии, требует быстрого реагирования. Больные с различными эндокринопатиями должны иметь всю необходимую информацию и понимать, что наилучшая в имеющихся условиях помощь им будет оказана.

В связи с этим изменилась немного предоперационная подготовка пациентов - добавились обязательные мазки из носоглотки на COVID-19 и рентген грудной клетки (как вариант - компьютерная томография легких). Тем не менее, врач-офтальмолог, планирующий хирургическое вмешательство у пациента с СД, обязан оценить не только состояние глазного яблока, но и всех других "диабетических" органов-мишеней (более подробно об этом в главе 7). Пациент обязательно должен быть проконсультирован эндокринологом (с оценкой компенсации углеводного, жирового и белкового обменов и коррекции инсулинотерапии в день операции), а при необходимости - смежных специалистов: нефролога (скорость клубочковой фильтрации, микроальбинурия и оценка состояния почек), кардиолога (состояние сердечно-сосудистой системы, выбор варианта адекватной по общему состоянию анестезии) и подолога (при наличии какой-либо патологии нижних конечностей для избежания послеоперационного инфицирования глазного яблока). Заключительный предоперационный осмотр пациента анестезиологом подводит итог соматическому состоянию пациента и утверждает выбранный метод операционной анестезии.

В последние годы ведутся обширные исследования по вопросам изучения патогенетических механизмов развития ДР в целом и ДМО в частности. Тем не менее до сих пор не существует единой универсальной концепции развития этого патологического процесса. Общепринятые практические рекомендации по медикаментозной профилактике и лечению самой ДР больше опираются на практический опыт врачей и на большие мультицентровые исследования, чем на патогенетические механизмы. Во многом это обусловлено отсутствием четкого понимания патогенеза данного состояния в целом. Достаточно хорошо изучены лишь отдельные аспекты этого сложного патологического процесса (например, роль эндотелиального фактора роста сосудов - VEGF) и созданы патогенетические медикаментозные средства воздействия.

На основе большого практического опыта показано, что прогрессирование ДР чаще всего происходит последовательно - от небольших начальных проявлений, характеризующихся повышенной проницаемостью ретинальных сосудов, до изменений, связанных с окклюзией сосудов, а затем до наиболее тяжелой стадии диабетического поражения сетчатки, которая характеризуется разрастанием патологически измененных новообразованных сосудов и фиброзной ткани (стадия пролиферативной ДР).

Считается, что одним из наиболее ранних признаков поражения при ретинопатии является утолщение базальной мембраны капилляров сетчатки. Далее происходит уменьшение (вплоть до полного исчезновения) количества перицитов - опорных клеток капилляров сетчатки, которым приписывают некоторые свойства гладкомышечных клеток. В результате этих патологических изменений происходит расширение капилляров и формирование микроаневризм. Микроаневризмы представляют собой растяжения стенки капилляра, выстланные множеством эндотелиальных клеток. Они располагаются на границе неперфузируемых (не снабжаемых кровью) зон, поэтому их можно рассматривать как самоотграничивающийся пролиферативный ответ на локальную возникшую ишемию.

Расширение капилляров наиболее выражено в зонах отсутствия перицитов и является не только истинным (анатомическим), но частично и функциональным как ответ на увеличение кровотока. В основе этих вторичных по отношению к хронической гипергликемии изменений могут лежать различные биохимические механизмы: внутриклеточный избыток сорбитола (полиольный путь), неферментное гликирование белков, гипоксия [14]. В то же время не исключено, что в патогенезе ДР задействованы и другие механизмы (рис. 3-1).

Глюкоза полиольным путем внутри клеток превращается в сорбитол при помощи фермента альдозоредуктазы. Длительно существующая гипергликемия приводит к активизации механизма утилизации глюкозы по этому пути. Существует прямая зависимость между степенью выраженности ДР и содержанием альдозоредуктазы в сетчатке. Избыток сорбитола накапливается внутри клеток (в том числе и перицитов), поскольку он не может проходить через клеточные мембраны. Обладая большой осмотической силой, он нарушает водный баланс внутри клетки и нормальное функционирование клетки. Это приводит к дегенерации и гибели клеток.

Предположительный механизм повреждающего действия сор-битола можно свести к следующему: избыток сорбитола повышает гиперосмолярность стенок сосудов, что приводит к накоплению воды и ионов Na⁺ c одновременной потерей ионов К⁺ и возникновению отека сосудистой стенки с гипоксией тканей. Однако, несмотря на кажущуюся логичность этой теории, роль полиолового пути в развитии ДР нельзя считать достаточно доказанной [14].

Второй механизм развития ДР представляет собой неферментное гликирование белков и заключается в связывании молекулы глюкозы с белком без участия фермента, что в дальнейшем приводит к последовательности сложных биохимических превращений с формированием сложных структур, известных как конечные продукты ускоренного гликирования. Их наличие приводит к целой серии метаболических нарушений: нарушению обновления белков, утолщению базальных мембран из-за накопления гликированных белков и увеличению ригидности тканей из-за возникновения перекрестных связей между белками. В настоящее время есть немало доказательств участия неферментного гликирования белков в развитии диабетических микроваску-лярных осложнений.

Следующим краеугольным камнем развития патологического процесса является гипоксия. Биохимические нарушения, связанные с избытком глюкозы, приводят к метаболическому дисбалансу, вызывающему изменения, подобные тем, которые возникают при гипоксии. Это позволяет объяснить повышение кровотока вследствие увеличенного синтеза оксида азота (NO) - мощного вазодилататора. По мере прогрессирования изменений в тканях снижается синтез NO и чувствительность к нему. Уменьшение выработки NO происходит при одновременном увеличении синтеза эндотелина, что может способствовать в дальнейшем вазоконстрикции.

Вышеперечисленные патологические процессы, наряду с усилением кровотока, у пациентов с некомпенсированным СД могут приводить к повреждению эндотелиальных клеток, увеличению так называемого shear stress ("стригущий стресс"). Повреждение эндотелия, уменьшение способности эритроцитов к деформации, усиление агрегации тромбоцитов и активация факторов коагуляции (в частности, повышение уровня фибриногена) способствуют прогрессирующей окклюзии капилляров. Важная роль в этом процессе принадлежит свободным радикалам, которые оказывают повреждающее действие на эндотелиальные клетки. Свободные радикалы - это активные окислители, являющиеся продуктами нормального метаболизма, выработка которых при диабете резко повышена. Они денатурируют белки, вызывая их агрегацию, и окисляют липиды с формированием липидных пероксидов. Липидные пероксиды вмешиваются в разнообразные процессы, в том числе в метаболизм арахидоновой кислоты, приводя к усилению агрегации тромбоцитов [14].

Нормальное функционирование сетчатки в значительной степени обусловлено полноценностью гематоретинальных барьеров. Происходящая при развитии ретинопатии окклюзия капилляров является вторичной по отношению к изменениям стенок капилляров (утолщение базальной мембраны, исчезновение перицитов, изменения эндотелиальных клеток) и/или реологическим свойствам циркулирующей крови. Распространенная окклюзия капилляров сетчатки, а затем и артериол приводит к ишемии сетчатки.

Наружные слои сетчатки получают питание из сосудистой оболочки глаза, поэтому наружным гематоретинальным барьером можно считать пигментный эпителий. Капилляры сетчатки располагаются во внутреннем плексиформном слое, а их стенка представляет собой внутренний гематоретинальный барьер, который регулирует метаболический обмен между кровью и сетчаткой и поддерживает сетчатку в дегидратированном состоянии. Стенка капилляра изнутри выстлана эндотелиальными клетками, которые имеют прочные межклеточные контакты и располагаются на достаточно плотной базальной мембране. Нарушение составляющих стенки капилляра приводит к прорыву этого барьера и к отеку сетчатки.

Прорыв внутреннего гематоретинального барьера вторичен по отношению к анатомическим повреждениям на уровне клеток эндотелия капилляров: нарушению функционирования систем межклеточных контактов или повреждениям эндотелия, вызванным локальной гипоксией прилежащей ткани сетчатки или осмотическим стрессом. Также возможно, что синтез факторов роста с ранних стадий участвует в формировании макулярного отека. Например, было показано, что введение внутрь глаза VEGF увеличивает капиллярную проницаемость.

К этим анатомическим поражениям может присоединяться функциональный фактор: локальное усиление кровотока в макулярных капиллярах сетчатки, обусловленное местной гипоксией, приводит к увеличению перфузионного давления в капиллярах и способствует диффузии из капилляров. Становится очевидным, что основными патологическими проявлениями процесса диабетического поражения сетчатки выступают окклюзия и отек, причем первая поражает в основном периферические отделы сетчатки, а отек - ее центральную часть (ма-кулярную зону). Появление неперфузируемых зон сетчатки активно стимулирует выброс факторов патологического ангиогенеза.

Вторая, "клиническая", концепция патогенеза ДР и ДМО во многом схожа с изложенной выше "биохимической" и основывается на факте длительно существующей хронической гипергликемии, приводящей к активации сорбитолового шунта, окислительным повреждениям, накоплению конечных продуктов гликирования, нарушению микроциркуляции, гиперкоагуляции, повышенной сосудистой проницаемости, эндотелиальной дисфункции, активации апоптоза и в конечном итоге - к патологической неоваскуляризации [112]. Ее особенностью является выделение клинических маркеров (медиаторов) патологического процесса. И если о сосудистом эндотелиальном факторе роста разговор уже шел, то гормон роста, фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор роста-1 еще не упоминались (рис. 3-2).

Микроангиопатии и окклюзия просвета капилляров обуславливают появление ишемии и вызывают нарушение гемато-офтальмического барьера, о чем подробно говорилось выше. Пропуская длительный каскад биохимических реакций, все эти процессы приводят к закрытию просвета капилляров, компенсаторному возникновению артериовенозных шунтов, интенсивному росту патологических новообразованных сосудов с последующими кровоизлияниями, экссудацией и развитием отека сетчатки. Роль VEGF уже достаточно хорошо изучена и созданы лекарственные средства для его нейтрализации при патологическом ангиогенезе (о нем речь пойдет далее).

Наблюдение J.D. Poulsen (1953) о спонтанном регрессе тяжелой пролиферативной ретинопатии у женщин с кровоизлиянием в гипофиз после родов стимулировало широкие исследования роли гормона роста при диабетической патологии сетчатки [351]. Резекция гипофиза была "последней надеждой" для пациентов с пролиферативной ДР до того, как ЛКС стала общедоступной. Гормон роста (соматотропин, соматотропный гормон, соматропин) - это один из гормонов передней доли гипофиза. Относится к семейству полипептидных гормонов, в которое входят также пролактин и плацентарный лактоген. Гормон роста оказывает мощное анаболическое и антикатаболическое действие, усиливает синтез белка и тормозит его распад, а также способствует снижению отложения подкожного жира, усилению сгорания жира и увеличению соотношения мышечной массы к жировой.

Кроме того, соматотропин принимает участие в регуляции углеводного обмена - он вызывает выраженное повышение уровня глюкозы в крови и является одним из контринсулярных гормонов, антагонистов инсулина по действию на углеводный обмен. Описано также его действие на островковые клетки поджелудочной железы, иммуностимулирующий эффект, усиление поглощения кальция костной тканью и др. Ретроспективные исследования показали, что несмотря на тяжелые и иногда фатальные осложнения, эта операция эффективно останавливала прогрессирование диабетической ретино- и нефропатии.

Фармакологическое подавление гормона роста аналогами соматостатина длительного действия, по данным ряда исследований, снижает прогрессирование ранней и даже тяжелой пролиферативной ДР [351].

Многие эффекты гормон роста вызывает непосредственно, но значительная часть его эффектов опосредуется инсулинопо-добным фактором роста-1 (ранее его называли соматомедином С), который вырабатывается под действием гормона роста в печени и стимулирует рост большинства внутренних органов. Белок из семейства инсулиноподобных факторов роста, по структуре и функциям похожий на инсулин, участвует в эндокринной, аутокринной и паракринной регуляции процессов роста, развития и дифферен-цировки клеток и тканей организма. Инсулиноподобный фактор роста-1 состоит из одной полипептидной цепи длиной 70 аминокислотных остатков с тремя внутримолекулярными дисульфид-ными мостиками. Считается, что этот белок играет активную роль в процессах старения организма: мутации гена инсулиноподобным фактором роста-1 приводили к увеличению продолжительности жизни у лабораторных животных.

Фактор роста фибробластов относится к семейству факторов роста, участвующих в ангиогенезе, заживлении ран и эмбриональном развитии. Фактор роста фибробластов - это гепарин-связывающие белки. Было доказано, что взаимодействия с расположенными на поверхности клеток протеогликанами необходимы для передачи сигнала факторов роста фибробластов. Факторы роста фибробластов играют ключевую роль в процессах пролиферации и дифференцировки широкого спектра клеток и тканей. Таким образом, в настоящее время еще невозможно связать в одну цепь все компоненты этого сложного механизма, но отдельные фрагменты взаимодействия между ними выявлены, другие - активно изучаются [64, 311, 444].

Многие исследователи патогенеза ДР обращают внимание на то, что при возникновении ДР ее обратное развитие, как правило, невозможно. Это связано с накоплениеим большого количества патобиохимических и патофизиологических изменений, приводящих к повреждению сетчатки, ее гипоперфузии и ишемии, что в конечном итоге запускает активацию продукции цитокинов и факторов роста. На сегодняшний день доказано, что ключевым фактором роста, влияющим на сосудистую проницаемость и неоваскуляризацию, является сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), изоформа "А" которого наиболее активна и обладает множеством эффектов [404, 447]. В ответ на гипоксическое повреждение именно клетки сетчатки (ретинальный пигментный эпителий, перициты и астроциты) активно синтезируют VEGF, который в дальнейшем приводит к ее отеку и неоваскуляризации. Установлено, что в структурах глаза (влага передней камеры и стекловидное тело) больных СД и ДР повышено содержание VEGF, уровень которого снижается после проведения ЛКС. С другой стороны, VEGF опосредует нормальные физиологические процессы (репарацию и заживление ран, обеспечение выживаемости клеток, нормальное течение беременности, гломерулогенез, вазо-дилатацию и др.), подавление которых может привести к серьезным нежелательным реакциям, особенно у больных СД [213].

Проводимые в последние годы исследования значительно расширили наше понимание механизмов патогенеза ДР. Этим был обусловлен выбор новых молекул-мишеней, для воздействия на которые были разработаны лекарственные средства [282]. По многим из этих средств в настоящее время проводятся клинические исследования, результаты которых должны выявить терапевтический потенциал новых подходов для профилактики значительной потери зрения. Кроме блокаторов ренин-ангио-тензиновой системы, в этом плане оценивают сейчас ингибиторы специфических изоформ протеинкиназы С и длительно действующие аналоги соматостатина [24, 259].

Так, в настоящее время учеными во всем мире предпринимаются значительные усилия, чтобы выявить патогенетические механизмы, лежащие в основе ретинопатии при СД. Раскрытие природы этих механизмов откроет новые возможности терапии, сделав ее более эффективной и с меньшим количеством побочных эффектов. Однако предстоит выполнить огромный объем работ - от лабораторных и экспериментальных исследований, относительно небольших, но очень важных, "пилотных" до многоцентровых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований с вытекающими из них практическими рекомендациями. Весь этот огромный объем работы призван сократить появление новых случаев слепоты, обусловленной СД.

Как уже говорилось, главным фактором развития и прогрессирования ДР является хроническая гипергликемия. Доказательством этого служит тот факт, что только одна компенсация углеводного обмена часто приводит к предотвращению про-грессирования ретинопатии, а снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% уменьшает риск тяжелого поражения глаз и снижения зрения на 25%, частоту проведения ЛКС - на 29%, прогрессирование ретинопатии - на 17%, частоту кровоизлияний в стекловидное тело - на 23%, развитие слепоты на один глаз - на 16% [369]. Гипергликемия, в свою очередь, запускает целый спектр различных патофизиологических, биохимических и молекулярно-генетических механизмов, которые реализуются в появлении диабетических изменений в сетчатке.

Глюкозоопосредованное повреждение эндотелиальных клеток сосудов сетчатки (посредством окислительного стресса, активации полиолового шунта, накопления конечных продуктов гликирования и липидных нарушений) активирует различные механизмы, усиливающие секрецию цитокинов, ростовых факторов и белков экстрацеллюлярного матрикса, приводящих к клеточной дисфункции, гибели или апоптозу. Было установлено, что у больных СД уже на ранних этапах болезни нарушается эндотелий-зависимая вазодилатация, степень нарушения которой коррелирует с компенсацией углеводного обмена.

Повреждение эндотелия микрососудистого русла имеет важное значении в развитии не только ДР, но и диабетической не-фропатии, кардиопатии и нейропатии. Эндотелиальная дисфункция проявляется в преобладании вазоконстрикторных влияний, сопровождается повышением секреции эндотелина-1, молекул адгезии и провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухолей-α), снижением выработки оксида азота (NO) и усилением адгезии тромбоцитов. Вышеперечисленные патофизиологические изменения приводят к запустеванию сосудов, гибели перицитов, гиперфильтрации плазмы из сосудистого русла и кровоизлияниям, что в конечном итоге вызывает гипоксию сетчатки. В ответ на гипоксическое повреждение в клетках сетчатки повышается внутриклеточная концентрация специфических белков, регулирующих транскрипцию генов [340]. Это приводит к усилению транскрипции гена VEGF, который, выделяясь в межклеточный матрикс, действует непосредственно на эндотелий, обеспечивая регенерацию и стимулируя пролиферацию. В результате этих процессов образуются новые сосуды.

Сосудистый эндотелиальный фактор роста был выделен в 1983 г. как фактор, способствующий увеличению сосудистой проницаемости в опухолях, и до 1989 г. назывался фактором проницаемости сосудов [462]. Он представляет собой натуральный протеин, относится к семейству гомодимерных гликопротеинов, сходных по структуре с фактором роста тромбоцитов, и связывается с пятью типами рецепторов с тирозин-киназной активностью. VEGF активно участвует во множестве физиологических и патологических процессов, включая ангиогенез, эмбриогенез, проницаемость сосудистой стенки, усиление воспалительной реакции, регулирование репродуктивной функции у женщин, беременность, заживление ран, рост опухолей, развитие ретинопатии и ишемических болезней.

Наиболее изучен в настоящее время VEGF-A, который существует в пяти различных изоформах: VEGF₁₁₀ , VEGF₁₂₁ , VEGF₁₆₅ , VEGF₁₈₉ , VEGF₂₀₆ , образующихся в результате альтернативного сплайсинга единственного гена VEGF-A, содержащего восемь экзонов. Основной биологический эффект VEGF опосредуется через взаимодействие с рецептором VEGF-R₂ . Рецептор VEGF-R₂ относится к группе трансмембранных тирозиновых киназ, активация его запускает целый ряд разнообразных механизмов, приводящих к усилению транскрипции генов, участвующих в процессах пролиферации и миграции эндотелиальных клеток, обеспечивая их выживаемость и сосудистую проницаемость [133, 447]. Активация протеинкиназы С ассоциирована с повышением клеточной проницаемости и усилением миграции (рис. 3-3).

Короткая изоформа VEGF₁₂₁ легкорастворима, длинные формы VEGF₁₈₉ и VEGF₂₀₆ содержат гепарин-связывающий домен и существуют в виде нерастворимых внеклеточных форм, связанных с компонентами экстрацеллюлярного матрикса. VEGF₁₆₅ обладает сочетанием данных свойств и, хотя его молекула легкорастворима, значительная часть связана с клеточной поверхностью либо внеклеточным матриксом. VEGF₁₆₅ - это наиболее часто экспрессируемая изоформа, имеющая оптимальные характеристики биодоступности и сочетающаяся с биологическим эффектом. В эксперименте на мышах [376] показано, что абсолютный и относительный уровень VEGF₁₆₄ (аналогичный VEGF ₁₆₅ у людей) повышается в большей степени при патологической неоваскуляризации, чем при физиологической.

Интравитреальное введение селективного блокатора VEGF₁₆₅ значительно подавляло патологическую неоваскуляризацию.

VEGF необходим также для процессов эмбриогенеза и раннего постнатального ангиогенеза. У взрослых VEGF в сосудистой стенке действует на разных уровнях: как фактор, обеспечивающий выживание эндотелиальных клеток, усиливает сосудистую проницаемость и действует как мощный вазодилататор [338]. В почках гломерулогенез и функционирование почечного гломерулярного фильтра находятся под строгим (гензависимым) контролем VEGF. VEGF также участвует в регенерации мышечных клеток, ремоделировании миокарда и эндохондральном косте-образовании, он действует как хемоаттрактант, мобилизующий эндотелиальные клетки костного мозга.

Помимо физиологического действия, VEGF имеет и другие эффекты, которые, хотя и запускаются определенными патогенетическими механизмами, являются полезными. Они способны индуцировать образование коллатерального кровообращения, которое необходимо для выживания клеток под действием гипоксии, и улучшают трофику в процессе заживления ран [305].

В последние годы, помимо сосудистых эффектов VEGF, выявлены дополнительные, нейротрофические и нейропротектив-ные эффекты. Были обнаружены соответствующие рецепторы на нейронах как центральной, так и периферической нервной системы и астроцитах.

На сегодняшний день имеется очень мало информации об участии VEGF-B в патогенезе диабетических поражений сетчатки. Возможно, оно также реализуется за счет соединения с рецептором VEGFR-1, что может приводить к более эффективному связыванию VEGF-A с VEGFR-2. В исследованиях на мышах было показано, что он способен стимулировать развитие хориоидальной и ретинальной неоваскуляризации, при этом, однако, в других исследованиях при наличии пролиферативной ДР повышенного уровня VEGF-B в стекловидном теле обнаружено не было [392, 501].

Другие члены семейства VEGF играют меньшую роль в физиологическом ангиогенезе, но могут оказывать влияние при диабетических поражениях сетчатки.

При диабете действие VEGF, секретируемого клетками рети-нального пигментного эпителия, проявляется в росте новообразованных сосудов и усилении отека сетчатки. Для СД 1 более характерно развитие пролиферативной ДР с появлением патологической неоваскуляризации, в то время как при СД 2 чаще отмечается отек сетчатки с потерей центрального зрения при вовлечении в патологический процесс парамакулярной области.

VEGF является полипептидом и синтезируется в ретинальных клетках. Было экспериментально показано, что уровень секретируемого протеина значительно повышается, когда культура клеток находится в состоянии гипоксии. VEGF - единственный сосудистый эндотелиальный митоген, чей уровень увеличивается в культуре ретинальных клеток в условиях гипоксии [466]. На модели животных была продемонстрирована этиологическая роль VEGF в ассоциированной с ретинальной ишемией внутриглазной неоваскуляризацией [279]. Специфическая ингибиция моноклональными антителами предотвращала или снижала неоваскуляризацию радужки. M.J. Tolentino с соавт. [477] на модели обезьян показал, что при интравитреальном введении в нормальные, неишемизированные глаза человеческого рекомбинантного VEGF (VEGF₁₆₅ ) возможно развитие невоспалительной неоваскуляризации радужки, а при его длительном применении возникает выраженная неоваскуляризация радужной оболочки глаза с прогрессией до эктропиона пигментного эпителия радужки и развитием НГ. С другой стороны, специфическая инактивация VEGF-активности при использовании нейтрализующих агентов предотвращала нежелательный неоваскулярный ответ.

J.Pe’er с соавт., проводя гистопатологические исследования энуклеированных глаз с пролиферативной ДР и НГ, обнаружили VEGF-активность во всех ядерных слоях сетчатки, а именно в слое ганглиозных клеток, во внутреннем и наружном ядерных слоях [439]. Однако в каждом случае VEGF выявлялся преимущественно в клетках одного (или двух) слоев в зонах наиболее ишемизированной сетчатки. Таким образом, полученные различными авторами результаты показывают, что основными морфологическими элементами, ответственными за неоваскуляризацию, являются эндотелиальные клетки кровеносных сосудов, которые в условиях ретинальной гипоксии подвергаются активной миграции и пролиферации. Вероятным механизмом действия повышенного уровня VEGF в сосудах сетчатки и сосудистой оболочки (хориоидеи) является его влияние на ангиогенез и повышение сосудистой проницаемости. VEGF может стимулировать все три уровня ангиогенеза: коллагеназную активность эндотелиальных клеток, их миграцию и пролиферацию [459].

Другим вазопролиферативным веществом, возможно, является фактор роста фибробластов - FGF (fibroblast growth factor) [478]. Его существование обнаружено в двух формах: кислой (a-FGF) и щелочной (b-FGF), причем вторая по своей активности превосходит первую. FGF оказывает митогенное и хемо-таксическое действие на эндотелиальные клетки, в том числе и кровеносных сосудов. Высвобождаясь, FGF вызывает пролиферацию клеток ретинального пигментного эпителия, эндотелиальных клеток сосудов и фибробластоподобных клеток.

Выделены и другие компоненты, которые могут и, видимо, играют важную роль в процессах патологического ангио-генеза. Среди них - трансформирующий фактор роста - TGF (transforming growth factor), который, действуя через стимуляцию выработки сосудистого эндотелиального фактора роста, оказывает влияние на увеличение сосудистой проницаемости. TGF стимулирует фиброваскулярную пролиферацию, способствуя продуцированию моноцитами и макрофагами интерлейкинов и опухолевого некротизирующего фактора [110].

Некоторые исследователи указывают на роль опухолевого некротизирующего фактора - TNF (Tumor Necrosis Factor) в процессе ангиогенеза [208]. Сообщается также о возможном вазопролиферативном влиянии интерлейкинов, в частности ин-терлейкина-6. Эти вещества повышают сосудистую проницаемость, а также, вероятно, усиливают действие сосудистого эндо-телиального фактора роста и TGF [302].

В современной зарубежной литературе появляются сообщения о роли фактора пигментного эпителия - PEDF (pigment epithelium-derived factor) в процессе патологического ангио-генеза. Так, несколькими исследователями в эксперименте было показано его ингибирующее действие на индуцированную VEGF-миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток и ретинальную и хориоидальную неоваскуляризацию [323, 473]. Исследуя содержание PEDF во внутриглазной жидкости пациентов с СД и без него, ученые выявили статистически достоверное снижение концентрации PEDF в глазах с пролиферативной ДР по сравнению со здоровыми лицами. Авторы предполагают, что развитие ретинального ангиогенеза индуцируется снижением содержания PEDF с одновременным повышением сосудистого эн-дотелиального фактора роста. Этой точки зрения придерживается и N. Ogata с соавт. [437], которые исследовали содержание PEDF в СТ у пациентов с ретинопатией. Они также выявили снижение концентрации PEDF и повышенный уровень VEGF.

В последнее время все больше внимания уделяется плацентарному фактору роста (PlGF) и его роли в патогенезе ДР и ДМО. Плацентарный фактор роста - это гликопротеин, относящийся к семейству васкулоэндотелиальных факторов роста, поэтому он гомологичен с VEGF. Известно, что во время беременности PlGF синтезируется главным образом в плаценте и обеспечивает процесс ангиогенеза у растущего плода. Воздействие на него при ДР и ДМО приводит к замедлению роста патологических сосудов и остановке неоангиогенеза. Плацентарный фактор роста (PlGF) может усиливать запускаемый VEGF-A патологический ангиогенез и вызывает нарушение гематоретинального барьера через соединение с VEGFR-1, что ведет к повышению связывающей способности VEGF-A с VEGFR-2 [276, 295]. В исследованиях in vitro и in vivo была подтверждена роль PlGF при ДР [436]. Существуют данные, что с нарастанием ишемии при диабетических поражениях сетчатки уровень PlGF в СТ повышается [344].

В историческом плане необходимо сказать, что в литературе были сообщения о нарушении системных иммунорегуляторных механизмов и участии аутоиммунных процессов в развитии внутриглазной вазопролиферации. Так И.Ф. Гогина с соавт. [55] указывали, что у пациентов с ДР метаболические нарушения сочетаются с нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Это проявлялось снижением количества Т-лимфоцитов в крови одновременно с повышением содержания циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов, преимущественно класса G.

Процесс патологического ангиогенеза достаточно подробно изучен на примере НГ, когда сосуды растут на поверхности радужной оболочки и в УПК глаза. Как показали патогистоло-гические исследования, рост новообразованных сосудов начинается интрастромально, а затем распространяется на поверхность радужки [362]. Неоваскуляризация в большинстве случаев сначала появляется по зрачковому краю радужки или в зоне лазерной или хирургической колобомы [479], поэтому можно представить патогенез НГ согласно концепции ретинальной ишемии и связанной с ней активацией различных факторов (вазопролиферативного, роста фибробластов, трансформирующего и некротизирующего) и соответствующих интерлейкинов. Возникая при различных заболеваниях, ишемия и гипоксия сетчатки нарушают баланс между стимуляторами и ингибиторами ангиогенеза.

Под действием ангиогенных факторов, стимулирующих миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, происходит рост и развитие новообразованных сосудов в сетчатке, радужной оболочке, трабекулярной сети и УПК. Прогрессия неоваскуля-ризации, появление признаков аутоиммунного воспаления ведет к формированию фиброваскулярных мембран, которые, сокращаясь, ведут к эктропиону пигментного листка радужки, деформации зрачка, и главное, к блокаде УПК, что в конечном итоге приводит к подъему ВГД [148].

Таким образом, повышенная экспрессия эндотелиального фактора роста сосудов является одним из основных звеньев в патогенезе диабетических поражений сетчатки, в частности ДМО, поэтому ее подавление при помощи интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза (ИА) можно признать патогенетически оправданной терапией.

В патогенезе ДМО имеется огромное количество звеньев, ответственных за разные направления развития патологического процесса. Оксидативный стресс, высокореактивные соединения кислорода и конечные необратимые продукты гликирова-ния индуцируют экспрессию воспалительных цитокинов (таких как IL-6, IL-8, IL-1β и TNF-α), хемокинов (CCL2, CCL5, CXCL8, CXCL10, CXCL12) и молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1), которые вызывают миграцию лейкоцитов и лейкостаз [273, 422]. В свою очередь адгезия лейкоцитов и эндотелиальных клеток обусловливает обструкцию капилляров и ретинальную ишемию, которая запускает повышенную экспрессию VEGF, что является одним из самых значимых звеньев в патогенезе макулярного отека и ДР. Обнаружено, что у больных с диабетом концентрация VEGF в СТ выше более чем в 10 раз, чем у людей без диабета [448, 450]. VEGF приводит к росту новообразованных сосудов и нарушению гематоретинальных барьеров, увеличивая сосудистую проницаемость и вызывая развитие макулярного отека.

В настоящее время ЛКС утрачивает статус "золотого стандарта" терапии ДМО, уступая место ИА. Несмотря на то что своевременно и правильно проведенная ЛКС предотвращает в высоком проценте случаев дальнейшее развитие патологического процесса в сетчатке, она не всегда бывает эффективной. Во-первых, ЛКС связана с гибелью ретиноцитов под действием светового и теплового облучений и может привести к ухудшению цветоощущения и сумеречного зрения, что ограничивает проведение повторных сеансов лечения. Во-вторых, сама методика требует наличия прозрачных сред глаза (роговицы, хрусталика и стекловидного тела), в то время как у больных диабетом часто имеются витреальные и ретинальные кровоизлияния, отслойка сетчатки, у них раньше и быстрее развивается помутнение хрусталика [212]. В-третьих, есть случаи тяжелого течения ДР, при которых, несмотря на проведение своевременного и адекватного лазерного лечения, прогрессивно снижается зрение.

В связи с этим в последнее время активно разрабатываются и внедряются новые методы лечения ДР, применение которых в сочетании со стандартным лечением улучшает отдаленный прогноз. В клинической практике стали доступны средства, блокирующие VEGF, являющийся ключевым звеном в механизме как неоваскуляризации, так и сосудистой гиперфильтрации в сетчатке.

История разработки и использования этих препаратов начинается с их применения в онкологии [366]. Уже длительное время анти- VEGF препараты с успехом применяются в качестве адъювантного лечения при метастазах опухолей (речь в первую очередь идет о раке молочной железы и прямой кишки), так как ИА селективно связываются с VEGF, блокируя его действие. Они подавляют неоангиогенез в опухолях, лишая их возможности к дальнейшему росту. Полученные за последние 15 лет результаты использования ИА в офтальмологии показывают их высокую эффективность в качестве консервативной терапии ДР и ДМО у пациентов с диабетом.

В историческом плане необходимо сказать об использовании в офтальмологической клинической практике нескольких лекарственных препаратов, блокирующих биологическое действие VEGF и не использующихся сейчас в офтальмологической практике (Пегаптаниб^ρ и бевацизумаб), а также и о тех, которые широко и с успехом применяются (ранибизумаб и афлиберцепт).

Пегаптаниб^ρ (Макуген^ρ в базах данных ЛС Росминздрава, фирма Eyetech Pharmaceuticals/Pfizer) - это связанный с поли-этиленгликолем нейтрализующий РНК-аптамер, обладающий максимально высоким аффинитетом к VEGF₁₆₅ . Этот препарат появился одним из первых и, как было показано в эксперименте на грызунах, интравитреальное его применение значительно подавляло лейкостаз, патологическую ретинальную неоваскуляризацию и VEGF-опосредованную клеточную гиперфильтрацию [350, 377]. Американское агентство по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration) в декабре 2004 г. одобрило применение Пегаптаниба^ρ в лечении отечной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД). В настоящее время этот препарат не используется и снят с производства.

Бевацизумаб (Авастин^♠ , фирмы Genentech/Roche/Novartis) был создан из мышиных антител к VEGF и связывает все изоформы VEGF-А. Он представляет собой достаточно большую молекулу с массой 149 кДа (для сравнения: полученный из этой молекулы ранибизумаб весит всего 48 кДа) и обладает, соответственно, двумя сайтами связывания антигена [398]. Бевацизумаб изначально был создан для системного (внутривенного) применения (при колоректальном раке и раке молочной железы) и был разрешен FDA к применению для лечения этих форм рака в феврале 2004 г. Несмотря на недостаточное количество проведенных рандомизированных исследований, интравитреальное введение бевацизумаба используется многими офтальмологами и в наше время для лечения неоваскуляризации по причине экономии средств пациента. В России интравитреальное введение этого препарата не одобрено Министерством здравоохранения из-за серьезных сомнений в его системной и местной безопасности. Так, на ежегодно проводимой конференции ARVO в 2011 г. в США были представлены результаты системного воздействия почти у 80 000 пациентов, 46% из которых получили лечение ра-нибизумабом и 54% - бевацизумабом. При использовании последнего наблюдался 11% рост риска смертности и 57% рост риска возникновения геморрагического инсульта.

Ранибизумаб (Люцентис^♠ , фирма Novartis) был специально разработан для подавления неоваскуляризации при влажной форме возрастной макулярной дистрофии (ВМД) путем изменения структуры крысиных длинноцепочечных моноклональных антител, направленных против VEGF-А [302, 360]. Ранибизумаб, в отличие от Пегаптаниба^ρ , связывает и подавляет биологический эффект всех изоформ VEGF-А человека. В экспериментальной модели лазер-индуцированной хориоидальной неоваскуляризации у человекообразных обезьян интравитреальная инъекция (ИВИ) ранибизумаба подавляла возникновение новых сосудов и уменьшала сосудистую проницаемость существующих сосудов [169]. FDA одобрил применение ранибизумаба при отечной ВМД в июне 2006 г., в марте 2011 г. Минздрав России разрешил его применение при ДМО, в феврале 2012 г. - для лечения макулярного отека, вызванного окклюзией центральной вены сетчатки и/или ее ветвей. В апреле 2017 г. препарат получил разрешение FDA для лечения тяжелых форм ДР с формулировкой: "…​ при наличии ДМО и непролиферативной ДР высокого риска или пролиферативной ДР результаты исследования "Протокола S" продемонстрировали преимущества анти- VEGF (ранибизумаба) как моноинтервенции, приводящей к улучшению максимальной остроты зрения (ОЗ) и к регрессии пролиферативной ДР." [457]. Это же показание - лечение пролифе-ративной ДР - было зарегистрировано МЗ РФ в декабре 2019 г. на территории нашей страны.

Почти до середины 2016 г. ранибизумаб оставался единственным в России официально зарегистрированным препаратом для ИВИ при ДМО, когда к нему присоединились еще один антагонист сосудистого эндотелиального фактора роста - афлибер-цепт, работающий как ловушка VEGF-A и плацентарного фактора роста, и пролонгированный кортикостероид Озурдекс^♠ .

Афлиберцепт (Эйлеа^♠ , фирма "Байер") - это рекомбинант-ный гибридный белок, состоящий из связывающихся с VEGF частей внеклеточных доменов рецептора VEGF-1 и VEGF-2, соединенных с доменом Fc (фрагмент, способный к кристаллизации) IgG1 человека. Препарат действует как растворимый "рецептор-ловушка", который связывается с VEGF-A с большей аффинностью, чем нативные рецепторы VEGF-A, кроме этого, он также связывается с родственными лигандами и плацентарным фактором роста с образованием стабильных инертных комплексов, не обладающих биологической активностью. Действуя в качестве "ловушки", афлиберцепт предотвращает связывание эндогенных лигандов с соответствующими им рецепторами и благодаря этому блокирует передачу сигналов через эти рецепторы. Это тормозит активацию рецепторов VEGF и пролиферацию эндотелиальных клеток, тем самым подавляя образование и рост новых сосудов.

Многочисленные рандомизированные исследования [361, 399], проведенные в последние годы, показали высокую эффективность афлиберцепта, возможность более редкого его использования. Инъекции проводятся раз в два месяца (после выполнения загрузочных инъекций) с возможностью дальнейшего увеличения интервала. Высокие результаты по ОЗ были зарегистрированы в группе пациентов с изначально низкой остротой зрения (максимально корригированная ОЗ менее 0,4).

Сравнительное исследование изменения тяжести течения ДР (Post-hoc protocol T) у пациентов с исходной непролиферативной и пролиферативной ДР показало, что применение афлиберцепта может улучшать течение ретинопатии [290]. В исследовании CLARITY (изучение показателей эффективности препарата афлиберцепт у пациентов с пролиферативной ДР при сравнении с панретинальной ЛКС) было выявлено, что у значимо большего количества пациентов отмечалась полная регрессия новообразованных сосудов сетчатки в группе использования препарата афлиберцепт по сравнению с группой ЛКС [471]. Поэтому в мае 2019 г. препарат получил разрешение FDA на лечение тяжелых форм ДР как монотерапия.

Пролонгированный кортикостероид дексаметазон (Озурдекс^♠ , фирма "Аллерган") - это препарат, оказывающий выраженное противовоспалительное действие и уменьшающий образование отека путем снижения отложения фибрина, проницаемости капилляров и фагоцитарной инфильтрации в ответ на воспаление. Продемонстрировано, что кортикостероиды препятствуют экспрессии фактора роста эндотелия сосудов. Кроме того, кортикостероиды предотвращают высвобождение простагландинов, которые были идентифицированы как медиаторы кистоидного макулярного отека. Эффект от лечения после однократной инъекции препарата наблюдается уже спустя 2-3 нед после введения, достигает максимума на 60-й день и остается статистически значимым до 90-120 дней с даты инъекции. Однако надо помнить о том, что частыми побочными эффектами использования кортикостероидов являются глазная гипертензия и ускоренный катарактогенез.

Все вышеуказанные препараты вводятся интравитреально в стерильных условиях и могут предусматривать многократные инъекции со всеми вытекающими последствиями. Поэтому необходимо помнить о том, что процедура введения прапарата в глазное яблоко может быть связана с риском развития эн-дофтальмита, воспаления оболочек глаза, повышением ВГД и травматической отслойки сетчатки. Необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики при проведении ИВИ и контролировать состояние пациентов после инъекции. Больные должны быть предупреждены о необходимости незамедлительного информирования врача при любых вероятных симптомах эндофтальмита или симптомах, относящихся к перечисленным выше побочным реакциям. Хорошие результаты в лечении ДМО дает сочетанная терапия вышеуказанными препаратами с панретинальной ЛКС, которая может быть выполнена после уменьшения отека сетчатки для предотвращения его появления в дальнейшем (об этой комбинации будет рассказано далее).

В настоящее время используются различные режимы введения ИА. Наиболее популярны две конкурирующие стратегии. Введение препарата рro re nata (PRN) (по необходимости) - осуществляют при выявлении отрицательной динамики в зрительных функциях и/или толщине сетчатки после выполнения от трех до пяти последовательных загрузочных инъекций с фиксированным промежутком времени между ними (один месяц). Данная схема предполагает фиксированную кратность посещения пациентом специалиста и контрольные осмотры каждые четыре недели. Введение по схеме treat and extend (T&E) - предполагает выполнение последовательных инъекций через фиксированный промежуток времени вплоть до достижения максимального эффекта, после чего пациент наблюдается с индивидуальной частотой в зависимости от динамики зрительных функций и толщины сетчатки. При отсутствии отрицательной динамики интервал между осмотрами увеличивают, а при выявлении прогрессирования - уменьшают. Такая схема дает возможность уменьшить частоту осмотров, увеличить комплаентность пациентов и повысить экономическую эффективность лечения [344, 407]. Кроме того, могут быть применены режимы, предполагающие выполнение инъекций через фиксированный промежуток времени, например каждый месяц или каждые два месяца.

Надо сказать о том, что в последнее время появились сообщения об успешном применении анти- VEGF препаратов при лечении не только классической - задней пролиферации, но и при вторичной рубеозной глаукоме (так называемой "передней не-оваскуляризации"). Так, В.Н. Кушнир с соавт. [116] сообщает о более спокойном послеоперационном течении, уменьшении частоты рецидивов повышения ВГД у пациентов с оперированной НГ, которым за 2-4 дня до операции вводили в переднюю камеру анти- VEGF препараты. М.М. Бикбов с соавт. [31] предлагает на первом этапе вводить ингибитор VEGF в переднюю камеру с одновременным его введением субконъюнктивально в двух противоположных секторах (как правило, на 6-м и 12-м часах), а на 2-м этапе (через 7-14 дней), в зависимости от степени регресса рубеоза радужки и УПК, проводить двойную контрапертурную (в двух противоположных секторах) фи-стулизирующую операцию. Успешные результаты оперативных вмешательств по этой методике свидетельствуют о благоприятном воздействии этой группы препаратов на патогенетические звенья ДР. Напомним, что введение анти- VEGF препаратов в переднюю камеру глаза у нас в стране является off label и пока официально не разрешено.

Свою историю анти- VEGF терапия начинает c внутривенного использования при онкологических заболеваниях. Внутривенные инфузии бевацизумаба использовали и применяют до настоящего времени в онкологии. ИВИ анти- VEGF препаратов вызвали огромный прорыв в лечении различных состояний, включая ВМД, ДМО, осложненные стадии ДР, окклюзию вен сетчатки и ее ветвей, патологическую близорукость и другие. Введение стерильного воздуха или лекарственных веществ внутрь глаза началось не в XXI в. Еще в 1911 г. был впервые введен воздух в полость СТ для лечения отслойки сетчатки [438]. И позднее ИВИ использовали для лечения отслоек сетчатки и цитомегаловирусного ретинита. В настоящее время считается, что наиболее эффективный вариант лечения для различных заболеваний сетчатки и сосудистой оболочки зависит от создания оптимальных концентраций лекарственных веществ около точки его приложения, что в разы снижает частоту серьезных системных побочных эффектов [410].

Недавние исследования показывают, что число ИВИ значительно выросло во всем мире. Так, в период с 1997 по 2001 гг. ежегодно их было зарегистрировано менее 5000. В 2007 г. цифры значительно возросли, достигнув 800 000. В 2009 г. в США было выполнено более 1 млн, в 2013 г. - более 4 млн, а к концу 2016 г. достигло цифры почти в 7 млн инъекций [354, 451].

В результате многочисленных рандомизированных клинических исследований, проведенных в последнее время, установлено, что применение ИА обеспечивает статистически значимо более высокие показатели эффективности по сравнению с выполнением ЛКС и позволяет достичь выраженного и устойчивого повышения функциональных и анатомических показателей [292, 435]. Преимущества применения ИА для терапии ДМО признаны ведущими зарубежными профессиональными сообществами, что отражено в соответствующих клинических рекомендациях. В частности, специалисты пришли к выводу, что ЛКС больше не является стандартом терапии ДМО, а ИА рассматриваются в качестве терапии первой линии [267, 476]. В нашей стране также отмечается тенденция к сдвигу парадигмы терапии ДМО в сторону применения ИА в качестве препаратов первой линии. Тем не менее говорить о повсеместном внедрении такого подхода в рутинную клиническую практику в РФ пока не приходится [147].

ЛКС в настоящее время утрачивает статус "золотого стандарта" терапии ДМО, уступая место ИА как терапии первой линии. Однако в целях оптимизации антиангиогенной терапии, достижения более выраженного улучшения функциональных и анатомических показателей, а также уменьшения числа необходимых инъекций изучается эффективность комбинированного подхода к лечению ДМО, подразумевающего выполнение ИВИ ИА с последующей ЛКС в необходимом объеме. Комбинированный подход к терапии ДМО достаточно распространен у нас в стране, что обусловлено сложностью выполнения необходимого количества инъекций ИА вследствие низкой приверженности к лечению, а также недостаточным объемом медицинской помощи, выделяемой по профилю "офтальмология" в целом. Поэтому в случае получения положительного результата после выполнения даже одной инъекции ИА врач-офтальмолог пытается закрепить успех, используя различные варианты ЛКС.

Доступные на сегодняшний день результаты комбинированной терапии имеют довольно противоречивый характер, а клинические рекомендации не дают однозначного ответа на вопрос о целесообразности комбинированного подхода к терапии ДМО. В частности, Европейское общество витреоретинальных специалистов (European Society of Retina Specialists - EURETINA) не рекомендует проводить сочетанное лечение ИА и ЛКС в связи с тем, что клинические исследования не продемонстрировали преимуществ комбинированного подхода перед монотерапией ИА [292].

С другой стороны, Американская академия офтальмологии (American Academy of Ophthalmology - AAO) рассматривает возможность применения фокальной ЛКС в качестве дополнительного метода лечения при недостаточной эффективности ИА [267]. Важным, но до сих пор не решенным вопросом остается выбор сроков выполнения ЛКС при комбинации с ИА. Отвечая на этот вопрос, целесообразно рассмотреть результаты исследования "Протокол I". Данное исследование проведено исследовательской группой DRCRnet (The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) в 2007-2008 гг. и было направлено на оценку показателей эффективности ранибизумаба в комбинации с немедленной или отсроченной лазерной терапией, триамцинолона в комбинации с немедленной лазерной терапией и ЛКС в качестве монотерапии. Показано, что использование ЛКС в ранние сроки после ИВИ ИА не несет дополнительных преимуществ в отношении улучшения зрения, однако может привести к снижению возможного прироста ОЗ [334]. На основании этих данных и был сформулирован следующий подход к комбинированному лечению, который использован в последующих исследованиях: интенсивное проведение терапии с применением ИА (ежемесячные загрузочные инъекции) в первые 6 мес после начала лечения ДМО, а при отсутствии должного эффекта принимается решение о необходимости выполнения ЛКС [247].

Необходимо сказать о результатах и других многоцентровых исследований, которые повлияли на выбор тактики лечения ИА в последние годы. Так, в исследованиях RESTORE и RESOLVE была подтверждена способность антиангиогенной терапии не только предотвращать снижение ОЗ, но и добиваться ее значительного повышения, а также продемонстрирована ее безопасность (на примере ранибизумаба) при изолированном применении и в комбинации с ЛКС [418, 422, 425]. В исследованиях RISE и RIDE было показано, что интравитреальное введение ранибизумаба имеет значительное преимущество в плане улучшения ОЗ по сравнению с контролем (имитация инъекции). Причем отсроченное использование ранибизумаба (с конца второго года) в группе контроля существенно улучшало результат (возрастала максимально корригированная ОЗ), но он все равно был значительно хуже, чем в группе пациентов, изначально получавших терапию ранибизумабом. Это указывает на важность как можно более раннего применения препаратов из группы ИА. В исследованиях RISE и RIDE также изучались разные дозировки ранибизумаба (0,3 и 0,5 мг), и поскольку значимых различий между ними выявлено не было, рекомендованная доза ранибизумаба на территории США составила 0,3 мг (на территории РФ зарегистрированная доза ранибизумаба составляет 0,5 мг) [436].

Эффективность афлиберцепта была доказана при проведении клинических исследований VIVID и VISTA [361, 399]. К концу первого года исследования VIVID в основных группах (интравитреальное введение 2 мг афлиберцепта каждые 4 нед и каждые 8 нед после пяти ежемесячных загрузочных инъекций) прибавка ОЗ на 10 букв и более отмечалась в 54,4 и 53,3% случаев, а на 15 букв и более - в 32,4 и 33,3% случаев соответственно, в то время как в группе ЛКС она была зафиксирована лишь в 25,8 и 9,1% случаев соответственно. Сопоставимые результаты были получены в рамках исследования VISTA. При этом отсроченное добавление терапии афлиберцептом к лазерной терапии способствовало улучшению функциональных показателей, но оно было менее выраженным, чем в группе пациентов, изначально получавших терапию афлиберцептом. Кроме того, в рамках данных исследований также было показано, что афлиберцепт оказывает значимое положительное влияние на течение ретинопатии. Эти данные указывают на то, что по функциональным результатам лазерная коагуляция бесспорно проигрывает терапии ИА.

Еще одним крупномасштабным проектом, в котором оценивалась эффективность всех основных применяемых для лечения ДМО ИА, стало исследование, проведенное Diabetic Retinopathy Clinical Research Network - DRCR.net (протокол Т). Данный протокол является первым и единственным крупномасштабным исследованием, в котором напрямую сравнивалась эффективность и безопасность трех различных ингибиторов ангиогенеза: ранибизумаба, бевацизумаба и аф-либерцепта (дозировками 0,3, 1,25 и 2,0 мг соответственно) при лечении макулярного отека у пациентов с диабетом. В режиме монотерапии лечение ДМО в данном исследовании проводилось лишь первые 6 мес. По истечении этого срока исследователь мог принять решение о необходимости добавления лазерного лечения [484, 485].

"Протокол Т" - это одно из многочисленных исследований, осуществленных группой DRCR.net, изучающей почти все имеющиеся на данный момент методы лечения ДР и ДМО - эффективность интравитреального введения различных ИА и кор-тикостероидов как изолированного метода лечения, а также в комбинации с лазерными воздействиями. "Протокол Т" представляет собой многоцентровое слепое рандомизированное клиническое исследование. В исследование было включено 660 пациентов с ДМО, затрагивающим анатомический центр макулы высотой 250 микрон и более по данным оптической когерентной томографии (ОСТ), и сниженной вследствие макулярного отека. ОЗ проверяли по методике ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991) [326]. Пациенты были рандомизирова-ны на группы терапии афлиберцептом, ранибизумабом и бевацизумабом в соотношении 1:1:1. Их осматривали каждый месяц в течение первого года исследования и наблюдали в течение последующих двух лет. На втором году интервал между осмотрами мог быть увеличен до 16 нед (в тех случаях, когда необходимости в повторных введениях не было). Через два года исследование завершили более 90% пациентов, и в 2015 г. были опубликованы первые результаты. При этом выполнено 98% инъекций от их общего количества, запланированных согласно протоколу исследования [485]. В качестве основного критерия оценки эффективности препаратов использовали прибавку максимально корригированной ОЗ (МКОЗ) к концу первого года лечения, определяемую по шкале ETDRS. Кроме того, в рамках анализа полученных результатов пациенты были стратифицированы по исходной МКОЗ. Также оценивали толщину сетчатки в центральной зоне по данным ОКТ. Дополнительно сравнивали количество инъекций за срок наблюдения и потребность в лазерном лечении.

Согласно протоколу исследования ИВИ проводили каждые 4 нед до 24-й нед исследования или до достижения ОЗ более 84 букв к осмотру на 24-й нед (более 20/20 по таблицам Снеллена) при толщине сетчатки в центральной зоне (макуле) менее 250 микрон без какой-либо положительной или отрицательной динамики с момента двух последних инъекций (улучшение или ухудшение состояния оценивали как изменение МКОЗ на 5 или более букв и изменение ТЦЗС на 10% или более). Начиная с 6-го месяца терапию продолжали в тех случаях, когда у пациента наблюдалось какое-либо изменение функциональных и морфологических показателей сетчатки согласно предопределенным критериям.

В случае резистентного отека после 24-й недели могла быть дополнительно использована фокальная или по типу "решетки" ЛКС, проводимая с интервалом примерно в 3 мес. Лазерное лечение выполняли до достижения любого из следующих критериев: возможности ЛКС исчерпаны (она выполнена в полном объеме), отек сетчатки при толщине менее 250 микрон (по данным ОКТ клинически не визуализируется), диагностировано улучшение с предыдущего сеанса ЛКС.

По окончании исследования были получены следующие результаты. В конце первого года во всех группах было выявлено улучшение МКОЗ. В общей когорте и в когорте с исходно низкой ОЗ в конце первого года наилучшие результаты были достигнуты в группе афлиберцепта, в когорте с исходно высокой ОЗ статистических различий между группами не было. У пациентов всех трех групп "Протокола Т" улучшение ОЗ, достигнутое в течение первого года, сохранялось на протяжении и второго года наблюдения: в группах афлиберцепта, бевацизумаба и ранибизумаба в конце второго года МКОЗ улучшилась на 12,8; 10,0 и 12,3 буквы от исходной соответственно [485]. Спустя один год наблюдения в группе пациентов, получавших афлиберцепт, ОЗ была выше на 2,1 буквы, чем в группе, получавшей ранибизумаб. Однако превосходство афлиберцепта над ранибизумабом нивелировалось в течение второго года наблюдения, и статистически значимая разница наблюдалась только при сравнении афлиберцепта и бевацизумаба (рис. 3-4).

Среднее повышение МКОЗ к концу первого года терапии в когорте пациентов с исходно низкой МКОЗ (≤20/50) составило: + 18,9; +14,2 и +11,8 буквы по шкале ETDRS при терапии афлиберцептом, ранибизумабом и бевацизумабом соответственно. У пациентов с исходно высокой МКОЗ среднее изменение зрения к концу первого года составило: +8,0 буквы в группе афлиберцепта, +8,3 буквы в группе ранибизумаба и +7,5 буквы в группе бевацизумаба. Среди глаз с высокой ОЗ на базовом визите (от 20/32 до 20/40) среднее улучшение ОЗ оставалось одинаковым и незначительно различалось в трех группах в конце второго года: в группе афлиберцепта - плюс 7,8 буквы, беваци-зумаба - плюс 6,8 буквы и ранибизумаба - плюс 8,6 буквы.

Ко второму году исследования у пациентов с высокой ОЗ (от 20/32 до 20/40) в группе бевацизумаба она незначительно ухудшилась (средняя потеря составила минус 0,7 буквы с конца первого года наблюдения), в то время как в группах афлиберцепта и ранибизумаба ОЗ за этот же период практически не изменилась. У пациентов с низкой ОЗ (20/50 и ниже) кривые средней ОЗ сходились в течение второго года. В группе афлиберцепта улучшение ОЗ оставалось численно более выраженным (+18,1) по сравнению с двумя другими группами - бевацизумаба (+13,3) и ранибизумаба (+16,1) с потерей статистической значимости по сравнению с ранибизумабом. Однако анализ AUC (area under the curve - площадь под кривой) показал, что при исходной остроте зрения от 20/50 и ниже афлиберцепт имел достоверные преимущества по отношению к другим ингибиторам анги-огенеза в течение всего периода исследования. Таким образом, в данной когорте пациентов среднее повышение МКОЗ на протяжении двух лет составило: +17,1 буквы в группе афлиберцеп-та, +13,6 в группе ранибизумаба и +12,1 буквы в группе бевацизумаба [378]. Это особенно актуально, поскольку большинство пациентов, обращающихся за помощью к офтальмологу в нашей стране (при фактическом отсутствии постоянно действующих скрининговых программ), уже подошли к порогу слабовидения.

После одного года исследования клинический эффект различных препаратов был оценен при сравнении количества глаз с исходно низкой ОЗ (от 20/50 или ниже) и прибавкой МКОЗ в 15 букв по шкале ETDRS. К концу первого года в группе терапии препаратом афлиберцепт 67% пациентов достигли повышения МКОЗ на 15 букв и более, что было значительно выше по сравнению с показателями в группах ранибизумаба и бевацизумаба (50 и 41% соответственно). К концу второго года статистическая значимость различий между группами была утрачена, а абсолютные значения составили 58, 55 и 52% в группах афлиберцепта, ранибизумаба и бевацизумаба соответственно [378].

Анализ изменения толщины сетчатки в макулярной зоне (ТСМЗ), по данным ОКТ, показал, что, спустя один год, она снизилась в среднем на 147+134 мкм в группе ранибизумаба, 101 + 121 мкм - в группе бевацизумаба и 169+138 мкм - в группе афлиберцепта соответственно. Снижение средней толщины сетчатки в центральной зоне (ТСЦЗ) менее 250 мкм было выявлено в 116 из 201 глаза (58%), в 74 из 203 глаз (36%) и в 135 из 205 глаз (66%) в группах ранибизумаба, бевацизумаба и афлиберцеп-та соответственно. В течение второго года наблюдения ТСЦЗ снизилась в среднем на 149+141 мкм в группе ранибизумаба, 126+143 мкм - в группе бевацизумаба и 171 + 141 мкм - в группе афлиберцепта соответственно. Cетепень снижения зависела от наличия или отсутствия в схеме лечения ЛКС. Было установлено, что у пациентов с исходной остротой зрения ниже или равной 20/50 монотерапия препаратом афлиберцепт приводила к более выраженному снижению толщины сетчатки по сравнению с другими препаратами (рис. 3-5).

Кроме того, в рамках запланированного субанализа было установлено положительное влияние инъекций анти-VEGF препаратов при терапии ДМО на течение ДР, что подтвердилось и в последующих исследованиях. Афлиберцепт был ассоциирован с улучшением течения ДР у большего количества пациентов с исходной пролиферативной ДР. Таким образом, на первом году 75,9% пациентов с исходной пролиферативной стадией ДР достигли улучшения течения ретинопатии в группе афлиберцеп-та против 31,4 и 55,2% в группах бевацизумаба и ранибизумаба соответственно. На втором году данный показатель составил 70,4; 30,3 и 37,5% в группах афлиберцепта, бевацизумаба и ранибизумаба соответственно [290].

Среднее количество инъекций снизилось во всех группах на втором году наблюдения в сравнении с первым годом приблизительно в 2 раза и не имело статистически значимых различий в группах как за первый, так и за второй год наблюдения, и составило 10, 10 и 9 на первом году исследования, и 15, 16 и 15 инъекций за два года наблюдения суммарно в группах ранибизумаба, бевацизумаба и афлиберцепта соответственно [485].

Таким образом, согласно "Протоколу T" к концу первого года афлиберцепт был более эффективен в отношении повышения ОЗ по сравнению с препаратами ранибизумаб и бевацизумаб. Несмотря на то что результаты второго года демонстрируют сопоставимую эффективность, при терапии препаратом ранибизу-маб потребовалось более длительное время для достижения сопоставимого с препаратом афлиберцепт эффекта. Кроме того, данные анализа AUC позволяют констатировать, что афлиберцепт является препаратом выбора для терапии пациентов с ДМО с исходной остротой зрения 20/50 и ниже по шкале ETDRS (0,4- 0,5 при десятичной шкале). Необходимо помнить, что при использовании афлиберцепта достоверно реже требовалось применение ЛКС (в 41% случаев в группе афлиберцепта и в 52 и 64% в группах ранибизумаба и бевацизумаба соответственно).

Говоря о других работах исследовательской группы DRCR. net, нельзя не вспомнить "Протокол I", в котором оценивалась эффективность ранибизумаба в комбинации с ЛКС (немедленной и отсроченной), триамцинолона ацетонида (официально препарат не зарегистрирован на территории РФ для ИВИ) с немедленной ЛКС и изолированного лазерного лечения при терапии ДМО. Это было многоцентровое рандомизированное, двойное, слепое и сравнительное исследование. В протокол было включено 854 глаза 691 пациента с ОЗ от 20/32 до 20/320 и ДМО, вовлекающим центр макулы (77% пациентов завершили пятилетний период наблюдения). Пациенты были случайным образом распределены на четыре когорты: получавшие ранибизумаб с немедленной или отсроченной лазеркоагуляцией; получавшие имитацию инъекций с немедленной ЛКС; получавшие интравитреально триамцинолон ацетонид.

Последние две группы могли получать ранибизумаб спустя 74 нед исследования в случае рефрактерности макулярного отека или ухудшения зрительных функций [289, 332]. Немедленную ЛКС выполняли через 3-10 дней после первой ИВИ, отсроченную ЛКС при наличии показаний - спустя 24 нед или более. Показанием к применению ЛКС являлось отсутствие ответа на лечение ИА и наличие клинически значимого макулярного отека. Повторные сеансы ЛКС проводили каждые 13 нед вне зависимости от начала (немедленная или отсроченная ЛКС), при наличии клинически значимого ДМО и условии, что возможности ЛКС не исчерпаны. Критериями оценки эффективности, так же, как и в "Протоколе T", служили - прибавка МКОЗ, ТСЦЗ, по данным ОКТ, а также количество потребовавшихся за пять лет инъекций [331].

К концу второго года исследования среднее повышение МКОЗ составило +3 буквы в группе лазерного лечения, +2 буквы - в группе терапии триамцинолоном ацетонидом в комбинации с ЛКС и +7 и +9 букв - в группах терапии ранибизумабом с проведением немедленной и отсроченной ЛКС соответственно [332]. Различия между группами ранибизумаба были статистически значимы по сравнению с группой ЛКС и составили 3,7 и 5,8 буквы в пользу терапии препаратом ранибизумаб в комбинации с немедленной и отсроченной ЛКС соответственно. Различия между группами триамцинолона ацетонида и ЛКС были статистически не значимы и составили 1,5 буквы в пользу лазерного лечения. Снижение ТСЦЗ в указанные сроки показано на графике (рис. 3-6).

Такие данные свидетельствуют, по всей видимости, об улучшении ОЗ при применении ранибизумаба. Триамцинолон аце-тонид (являясь кортикостероидом) более в высокой степени способствует прогрессированию катаракты, чем ранибизумаб, и при оценке результатов в артифакичных (уже прооперированных по поводу катаракты) уже на момент начала исследования глазах преимущество ранибизумаба перед триамци-нолоном ацетонидом становится менее выраженным [331]. Опубликованные данные позволяют рекомендовать в первую очередь использование ИА при выборе интравитреальных препаратов для лечения ДМО.

При оценке эффективности различных режимов ЛКС спустя три года были выявлены следующие закономерности: различие в прибавке МКОЗ между группами с немедленной и отсроченной ЛКС составило 2,9 буквы по шкале ETDRS (p = 0,02, абсолютные значения изменения МКОЗ составили +6,8 и +9,7 буквы соответственно) (рис. 3-7).

В обеих группах наблюдалась положительная динамика в изменении толщины центральной зоны сетчатки (рис. 3-8). Среднее количество инъекций ранибизумаба за три года в когортах равнялось 12 и 15 соответственно. Количество глаз, достигших ТСЦЗ менее 250 микрон, оказалось 36% в обеих группах. В группе отсроченной ЛКС у 54% пациентов не было необходимости в выполнении дополнительной ЛКС через три года наблюдения [333]. Результаты позволили предположить, что отсроченная фокальная и/или коагуляция по типу "решетки" в комбинации с ранибизумабом является более эффективным вариантом лечения.

Данные, полученные за три и пять лет наблюдения в исследовании DRCR.net («Протокол I»), показали, что отсроченная ЛКС имеет преимущества перед немедленной в плане функционального результата, поэтому необходимо максимально откладывать ЛКС, отдавая предпочтение ИА как терапии первой очереди, не опасаясь ухудшения показателей ОЗ. Экстраполируя результаты DRCR.net (в частности, «Протокол I») на реальную клиническую практику, можно ожидать, что количество глаз с сохраняющимся отеком будет постоянно уменьшаться в первые полгода от начала лечения и достигнет максимума после шести инъекций. Такая тактика позволит добиться значительно более высоких зрительных функций. Эти результаты указывают на необходимость соблюдения правильного выполнения загрузочной фазы лечения. Сходные данные были получены и в «Протоколе Т», который показал, что распространенность персистирующего ДМО продолжала снижаться на протяжении всех первых 24 нед на фоне интенсивного (ежемесячного) лечения, причем при применении афлиберцепта вероятность сохранения отека была меньше по сравнению с другими исследуемыми препаратами [287, 305, 366].

Именно исходя из данных, полученных в «Протоколах I и Т», были сформулированы рекомендации DRCR.net, основной принцип которых заключается в интенсивной (ежемесячной) анти- VEGF терапии в первые шесть месяцев с момента выявления ДМО. И только после ее проведения (при отсутствии должного эффекта) принимается решение о необходимости выполнения ЛКС. Следовательно, лазерное лечение перестает быть самым эффективным способом сохранения зрения при ДМО с вовлечением анатомического центра макулы и более не является «золотым стандартом» лечения.

Серьезные осложнения, развивающиеся в результате применения ИВИ препаратов, встречаются достаточно редко, кумулятивный риск может быть большим для лиц с СД, которые требуют повторного лечения в течение многих лет. Эти пациенты наблюдаются чаще остальных, но и при этом распространенность серьезных осложнений меньше, чем 1,5% случая на одного человека в год. Поэтому интравитреальный способ введения ИА используется как эффективный способ доставки лекарства непосредственно к сетчатке. И результаты лечения пациентов с влажной формой ВМД и ДМО при ДР дают убедительные и обнадеживающие результаты по их применению.

В 2017 г. FDA, а в 2019 г. Минздрав РФ расширили показания к применению ранибизумаба и его разрешили использовать не только для лечения ДМО, но и при осложненных формах ретинопатии. Таким образом, ранибизумаб стал первым и пока единственным препаратом у нас в стране, одобренным и FDA, и МЗ РФ для терапии пролиферативной ДР, возникшей на фоне СД с или без ДМО. В 2019 г. афлиберцепт получил такое же одобрение FDA для использования в США.

Таким образом, в настоящее время ИА представляют собой препараты выбора при лечении ДМО, особенно с вовлечением центра макулярной зоны. Применение анти- VEGF препаратов в качестве монотерапии пациентов с ДМО позволяет значительно повысить ОЗ, а также улучшить течение ретинопатии. Кортикостероиды проигрывают в эффективности ИА и, как правило, являются препаратами второй линии при лечении пациентов с ДМО (о них будет сказано более подробно в главе 7). Кроме того, препараты этой группы обладают рядом побочных эффектов (подъем ВГД вплоть до развития глаукомы и ускоренного образования катаракты).

Основное вещество роговицы состоит из прозрачной соединительнотканной стромы и роговичных телец. Спереди и сзади стромы прилегают две пограничные пластинки. Передняя пластинка, или Боуменова оболочка, является производным основного вещества роговицы. Задняя, или Десцеметова, оболочка является производным эндотелия, покрывающего заднюю поверхность роговицы, а также всю переднюю камеру глаза. Спереди роговица покрыта многослойным эпителием. В роговице человеческого глаза выделяют пять слоев:

Слой Дюа - новый тонкий высокопрочный слой роговой оболочки глаза, который находится между стромой и Десцеметовой оболочкой. Его открытие, о котором было объявлено в 2013 г., внесло коррективы в представления о функционировании человеческого глаза. Его толщина всего около 15 мк, но он отличается высокой прочностью и выдерживает давление 150-200 кПа. Открытие новой структуры в роговице позволяет объяснить ряд заболеваний, таких как водянка роговицы, и, по мнению ученых, позволит радикально улучшить результативность кератопластики.

Роговица у человека занимает примерно 1/6 площади наружной оболочки глаза. Она имеет вид выпукло-вогнутой линзы, обращенной вогнутой частью назад. Диаметр роговицы варьируется в очень незначительных пределах и составляет 10±0,56 мм, однако вертикальный размер обычно на 0,5-1 мм меньше горизонтального. Толщина роговицы в центральной части - 0,52-0,6 мм, по краям - 1-1,2 мм. Радиус кривизны роговицы составляет около 7,8 мм [107]. Диаметр роговицы незначительно увеличивается с момента рождения до 4 лет и с этого возраста является константой. То есть рост размеров глазного яблока опережает возрастное изменение диаметра роговицы. Именно поэтому y маленьких детей глаза кажутся больше, чем y взрослых.

Роговица имеет толщину 500-550 мк и наибольшую преломляющую силу из всех внутриглазных структур (около 40,0 диоптрий). В норме она прозрачная, не имеет кровеносных сосудов [207, 208] и содержит более 7000 чувствительных нервных окончаний на 1 мм², тогда как кожа - около 2000 на 1 мм² [47, 270]. Для обеспечения достаточного питания эпителиального слоя на 2,1 млн базальных клеток роговицы приходится до 1,4 млн нервных окончаний. Обильная иннервация роговицы представлена трофическими, чувствительными и вегетативными нервными волокнами. Высокая чувствительность роговицы обеспечивается системой длинных цилиарных нервов (от глазничной ветви тройничного нерва), образующих перелимбальные нервные сплетения. Входя в роговицу, нервные волокна теряют миелиновую оболочку и становятся невидимыми, образуя суббазальное нервное сплетение между базальным эпителием и Боуменовой мембраной. Нервы роговицы выглядят как тонкие ветвящиеся белые линии, идущие от лимба до передних и средних слоев стромы. При этом ход нервных волокон ориентирован параллельно коллагеновым фибриллам стромы [3].

Общеизвестны патоморфологические методы исследований: пункционная биопсия кожи, биопсия нервов и определение плотности эпидермальных нервных волокон в биоптатах кожи, которые могут быть использованы на доклинической стадии полинейропатии. Лазерная допплеровская флюорометрия оценивает микроциркуляторное русло кожи, скорость кровотока и базальную температуру. Однако эти методы инвазивны и сопряжены с риском развития инфекционных осложнений. Кроме того, для оценки архитектоники роговицы применяют биомикроскопию и зеркальную микроскопию эндотелия. Тонкой диагностике роговицы в последние годы способствовало появление новых диагностических методов: конфокальной микроскопии роговицы, оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии [35].

Микроскопия роговицы - неинвазивный прижизненный метод ее исследования, используется в офтальмологии с 1980-х гг. и позволяет оценить на микроструктурном уровне состояние всех слоев оболочки [359, 440]. Этим методом на клеточном уровне выявляют различные виды эпителиопатии, нервные волокна и сплетения, микрострии, явление гомогенизации стромы, зоны с нарушением прозрачности и рубцевания. ОКТ, основанная на отражательной способности биологических структур, дает возможность провести качественные микроструктурные исследования, позволяющие оценить динамику развития и локализацию изменений не только на сетчатке глаза, но с применением специальной насадки и в слоях роговицы при диабете. Измерение толщины роговицы и ее структур осуществляется с помощью современных ультразвуковых сканирующих керато-пахиметров. Недавно вошедший в офтальмологическую практику метод ультразвуковой биомикроскопии позволяет бесконтактно с высокой разрешающей способностью визуализировать структуры переднего сегмента глаза [228].

Клинические изменения эпителия роговицы при диабете неспецифичны, характеризуются субъективным дискомфортом различной степени выраженности при отсутствии заметных объективных проявлений и часто зависят от тяжести заболевания [196]. При СД нарушается качественное прикрепление эпителия к подлежащей базальной мембране. Поверхностные микродефекты имеют тенденцию к рецидивированию, в результате чего могут возникать эрозии, которые являются причиной болевого синдрома, однако в связи с высокой скоростью регенерации эпителия в большинстве случаев этот период относительно непродолжительный. Заживление эпителиальных дефектов происходит неравномерно. При более глубоком разрушении стромы появляются десцеметоцеле, или язвы роговицы, сопровождающиеся перфорацией. Отличительной чертой последних являются отсутствие воспалительной реакции и превалирование расстройства обменных процессов, характерных для диабета [283].

К сожалению, в современной литературе недостаточно описаны начальные признаки нейропатии роговицы и динамика репаративных процессов, не определены нормативные значения этих показателей [431]. При СД в 5,4 раза увеличивается проницаемость эпителия роговицы для водных и солевых растворов по сравнению с нормой. При нарушении эпителиального слоя роговицы больные жалуются на чувство инородного тела за веками, светобоязнь, блефароспазм, плохую переносимость глазами ветра, пыли, кондиционированного воздуха и дыма, ухудшение зрительной работоспособности, колебания остроты зрения. Эти жалобы не строго патогномоничны для СД, так как могут появляться у больных с хроническими конъюнктивитами и ССГ [44]. Еще предстоит изучить ранние диабетические изменения переднего сегмента глаза при обоих типах СД, которые включают конъюнктивальные микроангиопатии и микроаневризмы, нарушение эпителиального слоя роговицы, появление точечных кератопатий, рецидивирующих эрозий, изменение Десцеметовой оболочки и появление пигментных депозитов на эндотелии.

В настоящее время большое внимание уделяется состоянию нервов роговицы для поддержания нормального состояния глазной поверхности при СД. Согласно современным представлениям, немиелинизированные нервные волокна поражаются значительно раньше, чем окруженные миелином. В этом помогает метод конфокальной микроскопии роговицы [12]. Было установлено, что плотность нервных волокон выше в центре роговицы по сравнению с периферией и снижается по мере старения (после 70 лет), и нет разницы в плотности нервных волокон между четырьмя квадрантами роговицы, а также мужчинами и женщинами. Используя конфокальную микроскопию роговицы, ряд авторов обнаружили при диабете значительное уменьшение числа длинных нервных волокон в суббазальном нервном сплетении, плотность которых прогрессивно снижается по мере прогрессирования заболевания. В связи с этим снижается и чувствительность роговицы, развиваются кератопатии вплоть до язвенных дефектов не только роговицы, но и нижних конечностей [414].

С.Э. Аветисов с соавт. (2015) изучали возрастные изменения нервных волокон роговицы у пациентов с СД 1 и СД 2 и на основании оригинального метода - морфометрического анализа - выявили, что при диабете имеет место повышение степени извитости и уменьшение анизотропии направленности нервных окончаний в роговице [3]. Полученные результаты согласуются с другими исследованиями и подтверждают принципиальную возможность использования показателей состояния нервных волокон в качестве критерия диагностики и мониторинга состояния роговицы при диабете [4].

Выявление поражения периферической нервной системы при нарушении углеводного обмена еще на доклинической стадии очень важно. Многими исследованиями показано, что у больных диабетом нарушение функции периферических нервов ведет к дистальной полинейропатии и развитию "диабетической стопы" - серьезного осложнения СД, приводящего к ампутации нижней конечности [12]. При этом поражаются сосуды, питающие нервные волокна, ветви и сплетения, нарушаются метаболические процессы [328]. Выявленная корреляция между плотностью нервных волокон роговицы и интраэпидермальных нервных волокон показывает целесообразность выполнения конфокальной микроскопии роговицы уже при первых признаках нарушения углеводного обмена [224].

Эндотелий роговицы представляет собой слой плоских гексагональных клеток и является одним из наиболее важных структурных компонентов, обеспечивающих нормальную толщину и прозрачность роговицы. Увеличение толщины роговицы при диабете связано с нарушением основной функции эндотелиальных клеток - регуляции содержания воды за счет повышения проницаемости в строму солей и метаболитов и снижения ее осмотического давления. Установлено повышение толщины роговицы в центре на 20-27 мк по сравнению с нормой, что может быть использовано в качестве диагностического теста при диабете.

Мнения исследователей на этот счет расходятся. Так, W. Leela-wongtawun с соавт. (2015) не выявили разницы в плотности эн-дотелиальных клеток больных диабетом и здоровых лиц, однако при прогрессировании болезни отмечали изменение формы клеток с последующим развитием полимегатизма [411]. По данным других авторов, происходит снижение плотности эндотелиальных клеток, полимегатизм и плеоморфизм, при том что процент клеток достоверно не отличается от нормы [464]. Некоторые исследователи наблюдали при СД 1 выраженную аутофлюоресценцию роговицы, полимегатизм, полиморфизм, тогда как при СД 2 типа не было достоверных изменений клеток по сравнению с контролем [408]. Отсутствие специфических изменений клеток эндотелия при СД 1 и 2 типов усложняет дифференциальную диагностику между ними.

Т.Н. Сафронова с соавт. (2015) описали систему глазной поверхности, главная задача которой - обеспечение и поддержание нормальной физиологии, увлажненности и гладкости рефракционной поверхности роговицы, ее гомеостаза [195]. Дефицит гормонов отражается на гомеостазе роговицы, сохранности роговицы (чувствительность, толщина, кривизна) и стабильности слезной пленки. Нарушение состава и свойств слезной пленки (рН, осмолярности, объема, вязкости) ведет к повреждению эпителия глазной поверхности - развитию ССГ, что имеет место при диабете [44]. По мере прогрессирования СД отмечаются увеличение толщины роговицы и нарушение ее чувствительности и дефицит слезопродукции, которые возрастают у лиц старше 60 лет. Все это является результатом нарушения метаболизма и прогрессирования диабетической нейропатии.

М. Manaviat с соавт. (2008) проводили клинические исследования передней поверхности глаза и в 54,3% случаев выявили ССГ. Высокую распространенность ССГ авторы объяснили частотой нейротрофических поражений роговицы и влиянием окружающей среды, включая климатические особенности региона [416]. Присоединение симптомов "сухого глаза" может привести к тяжелым осложнениям, в том числе язве роговицы.

Известно, что СД влияет на метаболические процессы, физиологические, морфологические и клинические изменения роговицы человека. Гистологические исследования показывают изменения во всех слоях последней. Ряд исследователей оценили возможности биологического окислительного "склеивания" роговичного коллагена под воздействием энзимов, тепла или излучения определенной длины волны и повышения резистентности стромального коллагена у больных СД. Механизм индукции "склеивания" коллагена при диабете включает каскад биохимических окислительных реакций, отражающих неферментативное гликирование белков. Феномен повышения диаметра коллагена был продемонстрирован методом сканирующей электронной микроскопии [34]. Диабетические изменения на фоне длительной гипергликемии являются мультифункциональными, при этом ускоряются обменные реакции (процесс гликирова-ния - реакция между белками и глюкозой) [480].

Генерация гетерогенных химических субстанций, общеизвестных как конечные продукты гликирования, вызывает кросслинкинг коллагеновых волокон в дополнение к другим матриксным компонентам: эластину и протеогликанам роговицы.

Goldich с соавт. (2009) исследовали биомеханические параметры роговицы 40 пациентов с диабетом и 40 здоровых добровольцев [348]. Было установлено, что при диабете увеличиваются показатели корнеального гистерезиса, фактора резистентности роговицы и ее толщины в центре при отсутствии достоверной разницы внутриглазвного давления в обеих группах. Эту точку зрения поддерживают другие исследователи [32, 34].

Интересны исследования T. Seiler c соавт. (2000), которые изучали развитие кератэктазий у больных диабетом. Они сравнивали степень прогрессирования эктазии в двух группах пациентов с кератоконусом и без него [461]. Установили, что распространенность кератоконуса у больных СД была ниже и составляла 0,8% по сравнению с контролем (2,2%). По мнению авторов, отмечается "защитный эффект диабета" против возникновения кератоконуса. Результаты изучения показали, что при СД существует естественный кросслинкинг роговицы, который способствует получению значимого биомеханического эффекта, в связи с чем предупреждается или замедляется процесс развития кератэктазии. По мере прогрессирования основного заболевания снижается риск возникновения последней, тем не менее эта связь до конца не ясна.

СД является тем фоном, на котором полостные операции глаза чаще сопровождаются осложнениями, на что указывают многие авторы [158]. Они показали, что при диабете после лазерных кераторефракционных операций увеличивается риск развития дефектов эпителия и эрозий роговицы, ее отеков и пути их предупреждения [467]. При проведении хирургических вмешательств на сетчатке и стекловидном теле у пациентов с СД отмечаются осложнения со стороны роговицы в виде отека, стойких дефектов эпителия [22].

Поражение роговицы при СД обусловлено в первую очередь нарушением ее трофики. Как известно, в роговице в норме нет кровеносных и лимфатических сосудов, а питание роговицы осуществляется омывающими ее водянистой влагой передней камеры глаза (задняя поверхность роговицы) и слезной жидкостью (передняя наружная поверхность роговицы) [154]. При СД нарушается трофическая функция кровеносных сосудов, приносящих питательные вещества к лимбу (место перехода роговицы в склеру), и нарушается нормальное функционирование всех вышеперечисленных структур роговицы.

Появление синдрома "сухого глаза" (ССГ) при диабете не является специфическим именно для этого заболевания. Он встречается почти у 20% людей в молодом и до 80% в пожилом возрасте даже у людей, не страдающих диабетом [187]. ССГ представляет собой изменения, происходящие на поверхности роговицы и конъюнктивы по причине отсутствия или низкого качества слезной жидкости (рис. 5-2, а, б). В результате поверхность глаза плохо увлажнена, что может вызвать дискомфорт, проблемы со зрением и травмы роговицы и конъюнктивы [43].

В лечении может использоваться целый ряд подходов, которые можно обобщить следующим образом: избегание раздражающих факторов, стимуляция выработки слез, улучшение удержания слез, очистка век, лечение воспаления глаз [154]. Широко и достаточно эффективно практикуется назначение заменителей слезы. Они представляют собой смазывающие глазные капли, применяющиеся для лечения сухости и раздражения не только при ССГ, но и в рамках слезозаместительной терапии после стихания острых воспалительных явлений [153]. Они также используются для увлажнения контактных линз и при глазных осмотрах. Искусственные слезы относятся к безрецептурным лекарственным средствам. При ССГ от средней до тяжелой степени искусственные слезы дополняют другими препаратами.

В настоящее время ССГ является одним из самых распространенных заболеваний, в связи с чем большую актуальность приобретает проблема коррекции нарушений слезопродукции, восстановление составляющих компонентов слезной пленки и нормальной структуры глазной поверхности [1, 2].

Более серьезное поражение нервов роговицы при диабете - диабетическая полинейропатия - является наиболее распространенным осложнением диабета, при которой происходит необратимая дисфункция нервов. Повреждение нервных волокон, в том числе и в роговице, может предшествовать развитию других осложнений СД и в ряде случаев быть первым клиническим признаком нарушения углеводного обмена. Необходимо как можно раньше обнаружить изменение нервных волокон роговицы для определения своевременной диагностики и выработки тактики лечения [195].

Язва роговицы (или язвенный кератит) - это инфекционное поражение роговицы с нарушением ее эпителиального слоя, затрагивающим строму роговицы. В ответ на любое раздражение роговицы появляется характерная триада субъективных симптомов - светобоязнь, слезотечение и блефароспазм, к которым часто присоединяется ощущение инородного тела под веком. Все это обозначается как роговичный синдром, являющийся важным защитным механизмом глаза, в котором благодаря сложной иннервации участвуют веки и слезная железа [95]. Если раздражение роговицы вызвано механической причиной (инородным телом), то слезная жидкость смывает инородное тело, очищает рану и дезинфицирует ее благодаря лизоциму, содержащемуся в этой жидкости. После удаления инородного тела прекращается слезотечение, уменьшается светобоязнь, но может оставаться ощущение инородного тела, если есть дефект эпителия. Любая шероховатость поверхности роговицы ощущается как инородное тело под веком [99].

Жалобы на боли в глазу появляются при эрозировании поверхности роговицы. Они могут иррадиировать по всей половине головы. К объективным симптомам кератита относят покраснение глаза (перикорнеальная инъекция сосудов), воспалительная инфильтрация (очаговая или диффузная), изменение всех свойств роговицы в зоне воспаления и врастание новообразованных сосудов (рис. 5-3).

Перикорнеальная инъекция сосудов - это ранний и постоянный симптом воспаления роговицы, обусловленный раздражением глубоких сосудов краевой петлистой сети [11]. Она проявляется в виде розово-синюшного венчика вокруг роговицы. Покраснение всегда диффузное. Отдельные сосуды не просматриваются даже при биомикроскопии. В зависимости от величины очага воспаления перикорнеальная инъекция сосудов может окружать роговицу со всех сторон или проявляться только в секторе поражения роговицы. В тяжелых случаях она приобретает синюшную окраску. К перикорнеальной инъекции может присоединиться раздражение конъюнктивальных сосудов, тогда возникает смешанная гиперемия сосудов глазного яблока [32].

Первая стадия воспалительного процесса в роговице начинается с клеточной инфильтрации и чаще имеет очаговый характер. Инфильтраты могут располагаться на любом участке и на разной глубине. Они могут иметь правильные округлые очертания в виде точек, монеток, форму диска или веточки дерева либо любую другую форму. В острой фазе воспаления границы очага всегда нечеткие из-за отека окружающих тканей. Цвет инфильтрата зависит от его клеточного состава. При малой инфильтрации лейкоцитами очаг имеет серый цвет. В тех случаях, когда гнойная инфильтрация усиливается, очаг приобретает желтоватый оттенок или желтую окраску [1].

В зоне очага воспаления изменяются все свойства роговицы: поверхность становится неровной, шероховатой вследствие вздутия и слущивания эпителия, пропадает зеркальный блеск, нарушается прозрачность. В процессе рубцевания крупных дефектов роговицы утрачивается сферичность поверхности. Чувствительность роговицы может снижаться, вплоть до полного отсутствия. Повышение чувствительности отмечается редко, в основном при токсико-аллергических заболеваниях. Изменение чувствительности роговицы может отмечаться не только в больном, но и в парном глазу [37].

Через несколько дней от начала воспаления в сторону инфильтрата врастают сосуды. На первом этапе они играют положительную роль, так как способствуют заживлению роговицы, однако впоследствии, несмотря на то что сосуды частично запустевают, они приводят к значительному снижению остроты зрения. При поверхностно расположенных инфильтратах ярко-красные сосуды конъюнктивы переходят границу лимба, древовидно ветвятся и направляются к инфильтрату под покровом эпителия. При биомикроскопии в них виден ток крови. Это поверхностная неовакуляризация роговицы. Воспалительные процессы, глубоко проникающие в ткани роговицы, сопровождаются врастанием склеральных и эписклеральных сосудов [263]. Это глубокая неоваскуляризация роговицы. Она имеет характерные признаки. Глубокие сосуды проходят в средних и глубоких слоях стромы, с трудом пробираются между роговичными пластинами, не ветвятся, имеют вид щеточки или параллельно идущих ниточек. Яркость окраски и четкость рисунка сосудов затушевывается толстым слоем отечных роговичных пластин, расположенных над ними. При этом в некоторых случаях в роговицу врастают поверхностные и глубокие сосуды и возникает смешанная неоваскуляризация роговицы [88].

Вторая стадия воспалительного процесса в роговице - некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование и изъязвление поверхности (рис. 5-4). Течение процесса в этой стадии зависит от его этиологии, патогенности возбудителя, общего состояния организма, проводимого лечения и других факторов [75].

В патогенезе кератитов важное значение имеет состояние общего и местного иммунитета. В одних случаях язва роговицы может ограничиваться зоной первичного поражения, в других - быстро распространяется в глубину и ширину и за несколько часов может расплавить всю роговицу. Дно язвы может быть чистым или покрыто гнойным экссудатом, края язвы - ровными или набухшими, инфильтрированными. Наличие одного подрытого края с нависающим козырьком свидетельствует о прогрессировании процесса в данном направлении [239].

По мере отторжения некротических масс очищаются дно и края язвы, наступает период регрессии, воспалительный процесс переходит в третью стадию: усиливается неоваскуляризация роговицы, края язвы сглаживаются, дно начинает заполняться белесой рубцовой тканью. Появление зеркального блеска свидетельствует о начале процесса эпителизации. Если нет уверенности в том, что эпителизация завершилась, на роговицу наносят каплю колларгола или флюоресцеина - дефекты эпителия при этом прокрашиваются и приобретают коричневый или оранжевый цвет. Когда дефект полностью покрывается эпителием, лечебный режим постепенно сокращают.

Существенное значение для исхода кератита имеет глубина распространения воспалительного процесса. Поверхностные эрозии и инфильтраты, не доходящие до Боуменовой оболочки, заживают, не оставляя следа. После заживления более глубоких инфильтратов образуются дефекты в виде фасеток разной величины и глубины. Дно их закрывается соединительнотканным рубцом разной степени плотности и глубины залегания. От локализации рубца зависит острота зрения. Любое помутнение в периферическом отделе роговицы не оказывает влияния на остроту зрения и является лишь косметическим дефектом. Центрально расположенные рубцы всегда вызывают снижение зрения [73].

Различают три вида помутнений: облачко, пятно и бельмо. Облачко (nubecula) - тонкое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета, невидимое невооруженным глазом. Однако при расположении облачка точно по центру роговицы зрение незначительно ухудшается. Пятно (macula) - более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета. Его видно при наружном осмотре. Такое помутнение приводит к значительному снижению ОЗ. Бельмо (leucoma) - плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета. Он вызывает резкое снижение ОЗ вплоть до полной утраты предметного зрения в зависимости от размеров бельма и соотношения его с площадью зрачка [88].

Глубокие язвы способны расплавить роговицу вплоть до внутренней эластической мембраны. Она остается прозрачной, но под действием внутриглазного давления выбухает вперед в виде пузырька (десцеметоцеле). Такая грыжа десцеметовой оболочки не только является помехой для зрения, но и несет угрозу перфорации роговицы. Прободение язвы обычно завершается образованием грубого бельма, сращенного с радужкой. При истечении внутриглазной жидкости радужка смещается к прободному отверстию и тампонирует его. Передняя камера при этом сокращается или отсутствует. Сращения радужки с роговицей называют передними синехиями. Впоследствии они могут послужить причиной развития вторичной глаукомы. Если произошло ущемление радужки в перфорационном отверстии, она может мешать формированию плотного рубца, в результате чего образуется фистула роговой оболочки [159].

Под действием повышенного ВГД истонченные бельма, спаянные с радужкой, могут растягиваться, образуя выпячивания над поверхностью роговицы - так называемую стафилому роговицы (staphyloma corneae). Последствия кератитов и язвенных дефектов роговицы становятся еще более тяжелыми, если воспалительный процесс переходит на склеру, радужку и цилиарное тело.

У пациентов с СД и поражением переднего отрезка глаза отдельно стоят вопросы эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) и сосудистого бельма роговицы. Эти патологии встречаются как самостоятельно, так и являются исходами нарушения различных трофических процессов. ЭЭД является тяжелым заболеванием, возникающим вследствие снижения плотности клеток эндотелия. Подобное состояние нередко развивается после серьезных офтальмологических операций и воспалительных процессов в глазных средах (различной природы увеитов, иридоциклитов, кератитов).

Первичная ЭЭД (дистрофия роговицы Фукса) - явление достаточно редкое. Она характерна исключительно для людей пожилых и возникает обычно без видимой причины из-за физиологически обусловленной потери большого количества клеток эндотелия [210]. А вот вторичная ЭЭД встречается достаточно часто и сопровождается значительным снижением прозрачности роговицы, а следовательно, и ОЗ. Объясняется это тем, что роговица отекает и не позволяет световому потоку беспрепятственно проникать внутрь глаза, создавая на сетчатке четкое изображение. Кроме того, при дистрофии переднего эпителия роговицы происходит образование на передней роговичной поверхности специфических пузырьков-булл. Существенное снижение остроты зрения и боль от лопающихся булл становятся ведущими симптомами ЭЭД на данной стадии заболевания (рис. 5-5).

Аваскулярное (бессосудистое) или сосудистое бельмо роговицы возникает вследствие помутнения роговой оболочки глаза [238]. Иногда в нем не визуализируются сосуды, и оно носит название аваскулярного, если рост патологических сосудов выражен, - сосудистого бельма роговицы (рис. 5-6).

Являясь обыкновенно следствием предшествовавших воспалительных процессов роговой оболочки, пятна на ней разнообразны по форме, величине, цвету и интенсивности помутнения. Существует бесчисленное множество переходов к уменьшению прозрачности роговой оболочки - от едва заметного помутнения до полной непрозрачности [256].

Поверхность бельма, возникшего в результате изъязвления роговицы либо ее механического повреждения, как правило, шероховатая и неровная. Сама роговица в проекции бельма зачастую оказывается истонченной. Кроме того, при наличии бельма на роговице иногда возникают спайки с радужкой, что становится причиной деформации зрачка, а также развития вторичной глаукомы. ЭЭД при СД может быть как первичной (нарушение трофики тканей), так и вторичной (после различных хирургических вмешательств). Долгое время причина этого заболевания оставалась неизвестной. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что первичная отечная дистрофия роговицы возникает при несостоятельности барьерной функции однорядного слоя клеток заднего эпителия, вызванной дистрофическими изменениями в клетках, либо критически малым их количеством (менее 700-800 клеток в 1 мм ).

В норме клетки заднего эпителия роговицы не видны, поскольку они очень малы. Когда количество клеток значительно уменьшается, оставшиеся клетки уплощаются и растягиваются, чтобы закрыть всю заднюю поверхность роговицы. Размеры клеток увеличиваются в 2-3 раза, поэтому их уже можно увидеть при биомикроскопии. Задняя поверхность роговицы становится похожей на запотевшее стекло. Этот феномен называют капельной роговицей (cornea guttata). В настоящее время нет способов радикально изменить это состояние, так как количество этих клеток при жизни человека не изменяется, однако ранняя диагностика предвестников надвигающейся болезни позволяет правильно спланировать лечение сопутствующей патологии, например, выбрать наиболее щадящий метод удаления катаракты (факоэмульсификацию), оптимальную модель искусственного хрусталика и, что очень важно, использовать современные протекторы эндотелия роговицы. Исключив или уменьшив травму клеток заднего эпителия роговицы, удается отодвинуть на несколько месяцев или лет развитие отечной дистрофии [259].

Наличие симптома капельной роговицы еще не означает начала заболевания (роговица прозрачна и не утолщена), но является свидетельством того, что функциональные возможности клеток заднего эпителия роговицы близки к предельным. Достаточно потери небольшого количества клеток, чтобы образовались незакрывающиеся дефекты. Этому могут способствовать инфекционные заболевания, контузии, травмы, особенно полостные операции. В тех случаях, когда между клетками заднего эпителия роговицы появляются щели, внутриглазная жидкость начинает пропитывать строму роговицы. Отек постепенно распространяется от задних слоев на всю роговицу. Толщина ее в центре может увеличиться почти в 2 раза. При этом значительно снижается острота зрения из-за того, что жидкость раздвигает роговичные пластины, в результате чего нарушается их строгая упорядоченность. Позднее отечная дистрофия распространяется и на передний эпителий роговицы. Он становится шероховатым, вздувается в виде пузырьков различного размера, которые легко отслаиваются от Боуменовой мембраны, лопаются, обнажая нервные окончания. Появляется выраженный роговичный синдром: боль, ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Следовательно, дистрофия переднего эпителия является завершающей стадией отечной дистрофии роговицы, которая всегда начинается с задних слоев.

Лечение отечной дистрофии роговицы вначале симптоматическое. Назначают противоотечные препараты в инстилляциях, а также витаминные капли и средства, улучшающие трофику роговицы. Когда отечность достигает эпителия роговицы, обязательно добавляют антибактериальные средства в виде капель и мазей, а также масляные растворы витаминов, протекторов эпителия (корнерегель, гель солкосерила, актовегина), улучшающие регенерацию эпителия. Мазевые препараты и лечебные контактные линзы служат своеобразной повязкой для роговицы, защищают открытые нервные окончания от внешних раздражений, снимают болевые ощущения. Консервативное лечение обеспечивает только временный положительный эффект, поэтому его периодически повторяют по мере ухудшения состояния роговицы.

Радикальным способом лечения является сквозная субтотальная или сквозная кератопластика. Правильно подобранный донорский трансплантат по системе тканевой совместимости человека (Human Leukocyte Antigens - HLA) дает высокий до 70-80% результат по прозрачной приживляемости донорского трансплантата. HLA - это главный комплекс гистосовместимости у людей. Он представлен более чем 150 антигенами. При удачном прозрачном приживлении уже через 1-2 мес. роговицы донора и реципиента имеют одинаковую толщину. Как правило, длительно существующая отечная дистрофия роговицы сочетается с дистрофическими изменениями в сетчатке, поэтому даже при идеальной прозрачности донорского трансплантата не всегда можно рассчитывать на максимально высокую ОЗ: часто она бывает в пределах 0,4-0,6.

Под термином "глаукома" объединяют большую группу заболеваний глаза, имеющих следующие особенности: ВГД постоянно или периодически превышает толерантный (индивидуально переносимый) уровень, развивается характерная экскавация ДЗН и поражение ганглионарных клеток сетчатки (глаукомная оптическая нейропатия), возникают характерные для глаукомы нарушения зрительных функций. Заболевание может возникать в любом возрасте, начиная с рождения, но распространенность заболевания значительно увеличивается в пожилом и старческом возрасте. Так, врожденная глаукома наблюдается у одного на 10 000-20 000 новорожденных, в возрасте 40-45 лет первичная глаукома наблюдается примерно у 0,1% населения, 50-60 лет - у 1,5%, 75 лет и старше - более чем у 3% [9].

Глаукома занимает одно из лидирующих мест среди глазных заболеваний, в большом проценте случаев приводящих к развитию слепоты. Вторичная неоваскулярная (рубеозная) глаукома при СД является одной из наиболее тяжелых форм ее проявления и считается одной из терминальных форм пролиферативной ДР [231]. По данным различных авторов, частота ее встречаемости колеблется от 0,3 до 1,7% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных проявлений СД [132].

ВГЖ непрерывно продуцируется цилиарным телом (1,5- 4 мм /мин), заполняет заднюю и переднюю камеры глаза (рис. 5-7) и оттекает в основном (85%) в эписклеральные вены по дренажной системе глаза, расположенной на передней стенке УПК глаза.

Около 15% ВГЖ уходит из глаза, просачиваясь через строму цилиарного тела и склеру в увеальные и склеральные вены - это так называемый увеосклеральный путь оттока. ВГЖ сначала поступает в заднюю камеру глаза, объем которой составляет около 80 мм , а затем через зрачок переходит в переднюю камеру (объем 150-250 мм ), которая служит ее основным резервуаром. При плотном контакте радужки с хрусталиком переход жидкости из задней камеры в переднюю затруднен, что приводит к повышению давления в задней камере (относительный зрачковый блок). УПК - наиболее узкая часть передней камеры. Передняя стенка УПК образована кольцом Швальбе, трабекулярным аппаратом и склеральной шпорой, задняя - корнем радужки, вершина - основанием цилиарной короны. В вершине УПК иногда расположены остатки эмбриональной увеальной ткани в виде узких или широких тяжей (гребенчатая связка), идущих от корня радужки к склеральной шпоре или трабекуле. Дренажная система глаза состоит из трабекулярного аппарата, склерального синуса (Шлеммов канал) и коллекторных канальцев [107].

Клинические проявления НГ развиваются с разной скоростью и обусловлены ростом новообразованных сосудов радужки, массивной транссудацией плазмы и повышенной их ломкостью, которая приводит к возникновению кровоизлияний [135]. В развитии слепоты существенное значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания в тканях сетчатки и СТ, что в конечном счете может быть причиной ТОС.

Неоваскуляризация переднего отрезка глаза приводит к изменению структуры УПК глаза, нарушению оттока внутриглазной жидкости и развитию вторичной НГ [141, 413].

Первые сообщения о наблюдении за офтальмотонусом у больных диабетом принадлежат немецким врачам Нете и Krause (1903-1904). Они сообщили о резком снижении ВГД при диабетической коме. Этот симптом впоследствии стал патогмоничным для гипергликемической комы [262]. Мнение о том, что для больных СД характерна тенденция к снижению ВГД, господствовало до 60-х гг. ХХ в., когда стали проводиться профилактические осмотры органа зрения среди лиц с различными соматическими заболеваниями, в том числе и среди больных СД старше 40 лет с целью раннего выявления глаукомы. Первые исследования показали, что при СД имеется более высокий процент выявляемой первичной открытоугольной глаукомы, чем среди неотобранного населения соответствующего возраста - 4,8 против 1,2-2% [104]. Последующие сообщения подтвердили это. При этом одни авторы находили, что в целом у больных диабетом оф-тальмотонус более высок, чем у здоровых лиц соответствующего возраста [391], другие пришли к мнению, что ВГД либо не изменяется, либо несколько снижается в сравнении с возрастной нормой [81].

В 1996-1999 гг. в Российской Федерации было проведено исследование ВГД у больных с СД в возрасте старше 40 лет. Для клинического изучения отбирались больные только с СД 2. Полученные данные подтвердили мнение большинства офтальмологов о более низком уровне истинного ВГД у больных СД. Такая противоречивость мнений обусловлена различием применяемых методик измерения ВГД и разнородностью групп обследованных [164].

ВГД - наиболее значимый фактор в диагностике глаукомы. Снижение и стойкая компенсация его уровня остаются одной из основных задач в лечении глаукомы и профилактики развития глаукомной оптической нейропатии. Именно поэтому определение величины ВГД имеет большое значение в диагностике глаукомы и является первой оценкой эффективности лечения. Нет сомнения в том, что уровень ВГД зависит от ряда факторов, включая время суток, дыхание, частоту сердечных сокращений, физических нагрузок, приема жидкости, лекарственных средств и тому подобное. Достаточно полное представление об уровне и устойчивости офтальмотонуса дают данные мониторинга суточной тонометрии. Обычно уровень ВГД измеряют 2 раза в день (утром в 6-8 ч и повторно через 12 ч), но для более точного измерения суточного колебания офтальмотонуса надо проводить измерение каждые 3 часа. Чем выше уровень кривой - тем хуже прогноз при глаукоме. Нет смысла вступать в дискуссию о "норме" ВГД у пациентов с НГ. Цифры выше 20-21 мм рт.ст. должны настораживать, а выше 24-25 мм рт.ст. - призывать к активному медикаментозному, а возможно, и хирургическому лечению [177].

Компрессионные пробы Вургафта (1952), Ремизова (1967), Колотковой (1967), вакуумная компрессионно-периметрическая проба Волкова (1981), позиционная проба Хаймса (1968) и некоторых других авторов постепенно уходят в прошлое из-за сложности проведения и появления новых более чувствительных и специфичных методов исследования. Однако в историческом аспекте они, безусловно, сохраняют свою значимость. То же самое можно сказать и о визуальной оценке состояния диска зрительного нерва при проведении офтальмоскопии. Несмотря на появление Гейдельбергского ретинального томографа (HRT) с высокой разрешающей способностью, проведение прямой офтальмоскопии ДЗН может дать первую информацию исследователю о подозрении на глаукому.

Появившаяся не так давно бесконтактная периметрия была создана как скрининговая методика для измерения ВГД у широкого круга лиц без привлечения врача-офтальмолога (она не требует применения местных анестетиков). Воздушный тонометр является апплантационным, и это может приводить к погрешностям измерения из-за различных свойств роговицы (как и при тонометрии по Гольдману). Дополнительным источником погрешности при бесконтактной тонометрии может быть короткое время измерения - десятки миллисекунд. ВГД измеряется в зависимости от кровенаполнения сосудистой оболочки в течение сердечного цикла (глазной пульс). В некоторых случаях различие отдельных измерений может составлять 3-4 мм рт.ст. в течение 1 с, в то время как сосудистая оболочка заполняется и пустеет.

Несмотря на стремительное развитие диагностической техники, гониоскопия не утратила своей актуальности - она проста и не требует дорогостоящего оборудования. При этом информативность ее такова, что в некоторых случаях без нее невозможно правильно поставить диагноз и выбрать эффективное лечение. Особенно этот тезис актуален для пациентов с неоваскулярной глаукомой, когда поверхностный осмотр радужной оболочки на щелевой лампе не выявляет каких-либо признаков неоваскуляризации (рис. 5-8).

Различные методики исследования поля зрения (периметрии) в многочисленных вариантах с успехом применяются для диагностики глаукомы на протяжении уже более 100 лет. Исследование полей зрения с помощью кинетической пери- и кампиметрии, статической периметрии и упрощенной статической кампи-метрии может выявить даже начальные изменения поля зрения [83]. Снижение световой чувствительности сетчатки, "обнажение" слепого пятна, увеличение физиологической скотомы, появление дугообразных и парацентральных скотом - могут быть отнесены к ранним кампиметрическим симптомам глаукомы. Появившись сравнительно недавно, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия вошла в расширенный арсенал окулистов, так как является единственной методикой, позволяющей в микроскопических масштабах напрямую наблюдать результаты прогрессирования глаукомной оптической нейропатии [114].

Фотографирование ДЗН и окружающей области на фундус-камере с красным фильтром доказало свою полезность в раннем выявлении и динамической оценке прогрессирова-ния глаукомного поражения глаза. Эти фотографии делаются в бескрасном спектре (с использованием зеленого фильтра), а также с использованием дополнительных фильтров, увеличивающих контрастность (рис. 5-9). Таким образом, даже незначительная потеря нервных волокон (аксонов), идущих от поверхности сетчатки к ДЗН (глаукомная атрофия), может быть обнаружена.

Как уже говорилось, ФАГ сосудов глазного дна - современный метод исследования кровоснабжения сетчатки в реальном времени, который широко применяется в крупнейших офтальмологических клиниках. Для визуализации сосудов сетчатки требуется применение контрастирующего вещества, избирательно окрашивающего сосуды глаза. На каждой из фаз исследования (артериальная, венозная, смешанная) производится анализ кровенаполнения артерий и вен внутренней оболочки глаза. С помощью ФАГ сетчатки становится возможным выявление новообразованных сосудов при диабетической ретинопатии, неоваскулярной мембраны при возрастной макулодистрофии, ДМО, сосудистых шунтов и зон атрофии и ишемии. Проведение ФАГ радужной оболочки облегчает обнаружение мелких новообразованных сосудов радужки и позволяет дифференцировать их от собственных, иногда патологически утолщенных (рис. 5-10). При использовании специальных фильтров вышедший из сосудов в переднюю камеру контраст становится наглядно видимым.

Приведенный обзор современных технологий объективных исследований структурных изменений ДЗН при глаукоме в целом и при НГ в частности показывает достоинства и недостатки каждого из рассмотренных методов. Наряду с явными преимуществами современных методов, заключающимися в их высокой объективности, воспроизводимости, чувствительности и специфичности, не следует забывать о высокой коммерческой стоимости данного оборудования и наличии определенных профессиональных навыков у работающего на них персонала. Получение информации о существующих структурных изменениях ДЗН не всегда позволяет оценить прогноз дальнейшего развития глаукомной оптической нейропатии.

К развитию рубеоза радужки и НГ может вести целый ряд как интра-, так и экстраокулярных заболеваний. Среди интра-окулярных причин на первый план выходят ДР и окклюзирующие заболевания сосудов сетчатки (в первую очередь тромбоз центральной вены сетчатки). По данным разных авторов, распространенность рубеоза радужки среди пациентов с сахарным диабетом колеблется от 0,3 до 17% и значительно увеличивается при наличии симптомов ДР [131]. Частота развития НГ при окклюзии центральной вены сетчатки колеблется от 12 до 42%, а при поражении ветвей центральной вены сетчатки - от 1 до 3% [337].

Рубеоз радужки и НГ может быть также связан с окклюзией не только центральной вены, но и центральной артерии сетчатки. J.S. Duker с соавт., проведя два независимых исследования, наблюдал пациентов с окклюзией центральной артерии сетчатки и рубеозом радужки в 16,6 и 18,2% случаев соответственно [324]. Более редкими причинами развития рубеоза радужки и НГ являются и другие внутриглазные заболевания. Среди них: отслойка сетчатки, воспалительные заболевания (увеит, эндофтальмит, симпатическая офтальмия), терминальные стадии открыто- и закрытоугольной глаукомы, болезнь Коатса, болезнь Илза, серповидно-клеточная ретинопатия, ретролентарная фиброплазия, персистирующее стекловидное тело, внутриглазные опухоли (меланома, ретинобластома, гемангиома), синдром Стиклера, ретиношизис, геморрагические заболевания сетчатки, болезнь Норри [465].

Несмотря на многообразие причин, ведущих к развитию этой тяжелой формы глаукомы, клинически, патогистологически и ангиографически ее течение в различных ситуациях трудно различимо. Однако многие исследователи сходятся во мнении, что в своем развитии НГ проходит четыре стадии [193]:

Клиническая картина рубеоза одинакова как при диабетическом поражении, так и в случае окклюзии центральной вены сетчатки, но при диабете выявляется более выраженный и распространенный рубеоз [381]. Для новообразованных сосудов характерно наличие тонких фенестрированных стенок, вариабельность размеров и извитой ход. Распространяясь на периферию, они пересекают цилиарное тело и склеральную шпору, в отличие от собственных сосудов, которые располагаются кзади от склеральной шпоры.

В своей практике мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда рост патологических сосудов начинается не от зрачкового края радужки, а от УПК, и идет центробежно к зрачку. У некоторых пациентов эти крупные патологические сосуды являются как бы продолжением собственных крупных сосудистых стволов с конъюнктивы глазного яблока (рис. 5-11).

На этой стадии повышение ВГД, вероятно, связано с обструкцией трабекулярной сети новообразованными сосудами, препятствующими оттоку внутриглазной жидкости;

Схематически патогенез НГ может выглядеть следующим образом. Возникая при различных заболеваниях, ишемия и гипоксия сетчатки нарушают баланс между стимуляторами и ИА. Под действием ангиогенных факторов, стимулирующих миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, происходит рост и развитие новообразованных сосудов в сетчатке, радужной оболочке, трабекулярной сети и УПК. Прогрессия неоваскуляризации, появление признаков аутоиммунного воспаления ведет к формированию фиброваскулярных мембран, которые, сокращаясь, ведут к эктропиону пигментного листка радужки, деформации зрачка, и главное - к блокаде УПК, что в конечном итоге приводит к подъему ВГД [71].

Некоторые отечественные офтальмологи по аналогии с катарактой предлагают для осложненных случаев НГ собирательный термин "русская глаукома" [129]. Под этим названием предлагается объединить различные варианты протекания вторичной рубеозной глаукомы, которые сопровождаются неоваскуляризацией радужки и УПК глаза, могут сочетаться со зрелой или перезрелой катарактой, характеризуются стойким некомпенсированным на медикаментозной терапии ВГД, наличием геморрагического синдрома - гифемой или гемо-фтальмом, ригидным зрачком, задними синехиями, бомбажем радужки с полным или частичным заращением зрачка, дистрофическими процессами в роговице (отеком стромы, буллами, вплоть до ЭЭД), различной степенью несостоятельности свя-зочно-капсулярного аппарата хрусталика, а также сочетанием с тракционным синдромом вплоть до отслойки сетчатки. Все вышеуказанные симптомы, сочетаясь с глаукомой, могут быть выявлены обособленно или сочетаться друг с другом у одного и того же пациента.

Дооперационный рубеоз радужной оболочки и УПК глаза приводит к большому числу послеоперационных геморрагических осложнений при хирургии как НГ, так и катаракты. Резкое снижение уровня ВГД (иногда более чем в 3-4 раза от исходного) приводит к профузному выходу форменных элементов крови и плазмы из новообразованных сосудов даже при условии их интактности во время хирургического вмешательства.

Сочетание со зрелой или перезрелой осложненной диабетической катарактой опасно набуханием хрусталиковых масс (ускоренный катарактогенез), повышением уровня ВГД, травмой истонченной задней капсулы хрусталика и необходимостью выполнения комбинированной хирургии глаукомы и катаракты.

Дооперационное наличие гифемы (кровь в передней камере глаза) и гемофтальма (кровоизлияние в СТ) у этих пациентов обусловлено ломкостью новообразованных сосудов. И если гифема почти всегда легко удаляется во время хирургического вмешательства, то длительно существующий гемофтальм требует проведения рассасывающей терапии или витрэктомии. Использование медикаментозного лечения гемофтальма сопряжено с трудностью доставки лекарства непосредственно к "месту событий". Собственные исследования ИВИ препарата "Гемаза" показали его эффективность приблизительно только у 30-35% пациентов [123].

Наличие ригидного зрачка, передних и задних синехий, бомбажа радужки, частичного или полного заращения зрачка - все это существенно усложняет ход оперативного вмешательства и влечет риск получения возможных осложнений (в первую очередь со стороны капсулы хрусталика). При ее выраженной несостоятельности возникает необходимость прибегать к дополнительной фиксации опорных элементов (трансклераль-ной, зрачковой или переднекамерной) имплантируемой интра-окулярной линзы. Все это увеличивает время операции и может привести к появлению геморрагического синдрома как в раннем, так и позднем послеоперационном периодах.

Сочетание НГ с различными проявлениями дистрофических процессов в роговице (от небольшого отека стромы до булл и явлений ЭЭД) резко снижает послеоперационную ОЗ, ухудшает интраоперационную визуализацию и в конечном счете может свести на нет визуальную составляющую данного вмешательства. Наличие у пациента тракционного синдрома сетчатки и различной патологии со стороны СТ также снижает вероятность благоприятного послеоперационного прогноза в ОЗ и, как правило, требует дополнительного хирургического вмешательства (ви-трэктомии) для их устранения.

Мы часто сталкиваемся в своей повседневной работе со всеми вышеперечисленными случаями у пациентов с диабетом. Симптомы могут встречаться как изолированно, так совместно даже у одного пациента. Именно поэтому более правильно было бы говорить не о "русской", а о "диабетической" глаукоме (ДГ). Этот термин был нами предложен в 2013 г. и с тех пор получил распространение в среде специалистов, занимающихся этим вопросом [136]. В данном термине предполагалось объединить все случаи вторичной рубеозной (неоваскулярной) глаукомы у пациентов с СД, как "классические", так и со всеми осложнениями (в виде сочетания с другой, описанной выше патологией).

Рост патологических новообразованных сосудов по радужной оболочке и в УПК глаза называется "передней" неоваскуляризацией [255]. Очень редко в практике встречаются случаи так называемой "средней" пролиферации у пациентов с СД [134]. За более чем 15 лет работы мы наблюдали этот феномен только у двух пациентов, причем с СД 1 и СД 2 средней тяжести [142]. Рост новообразованных сосудов шел по уплотненной и фиброзно измененной передней гиалоидной мембране СТ, и создавалось ощущение, что они как бы "висели" сразу за хрусталиком (рис. 5-12).

При биомикроскопии переднего отрезка глаза становится очевидным, что рост патологических новообразованных сосудов идет по передней гиалоидной мембране (ПГМ) СТ, которая была фиброзно уплотнена из-за длительно существующего тотального гемофтальма. Обращает на себя внимание тот факт, что на шести часах наблюдался рост сосудов в форме веера по эндотелию роговицы. Диаметр патологических сосудов на ПГМ был сопоставим с конъюнктивальными (в некоторых случаях даже их превосходил), они были извиты и четкообразно изменены. В плоскости уплотненной ПГМ имелись отдельные кровоизлияния.

У второго пациента с СД 2 (стаж 33 года) и пролиферативной ДР к моменту осмотра уже была выполнена дренажная хирургия вторичной ДГ. При биомикроскопии переднего отрезка глаза был отмечен нелекарственный мидриаз и выраженная "средняя" пролиферация по передней поверхности ПГМ СТ. Конец силиконового дренажа от клапана Ахмеда выстоял на 2,5-3,0 мм в переднюю камеру (рис. 5-13). Глубжележащие среды не офталь-москопировались из-за фиброзно измененной ПГМ, причиной которой была длительно существующая Т-образная тотальная отслойка сетчатки.

Таким образом, при "средней" пролиферации рост новообразованных сосудов идет по патологически измененной (фиброзированной) ПГМ СТ. В первом случае причиной фиброзной трансформации стал старый, почти тотальный гемофтальм, во втором - выраженная дислокация самого СТ вперед к хрусталику из-за полной отслойки сетчатки и уплотнение остатков стекловидных масс. Вероятно, такая плотная субстанция является благоприятным субстратом для роста новообразованных сосудов в этом направлении. Средняя пролиферация при пролиферативной ДР может сочетаться с другими вариантами патологического неоваскулярного процесса или быть самостоятельным симптомом [143]. Это не исключает ее классификацию как тяжелого поражения глазного яблока (с пролиферативным компонентом) у пациентов с СД [421].

Вышеприведенные клинические случаи показывают, что клиника диабетической глаукомы (ДГ) разнообразна и может долго скрываться под видом других поражений глазного яблока. Только выраженное снижение ОЗ, уменьшение полей зрения и возникновение болевого синдрома приводят пациента к врачу. Часто это происходит поздно, и эти симптомы уже приводят к неблагоприятным, а иногда и к необратимым изменениям в сетчатке и зрительном нерве.

Лечение ДГ представляет определенные сложности из-за неэффективности обычного консервативного лечения, множественных осложнений в операционном и послеоперационном периодах. Терапию ДГ можно условно разделить на консервативное (медикаментозное) лечение с использованием лучевого воздействия и собственно хирургическое вмешательство.

I. Медикаментозное лечение. Эффективность достаточно широкого спектра препаратов местного гипотензивного действия при лечении ДГ невысока. В связи с этим в случае вторичной ДГ медикаментозная терапия носит вспомогательный характер. Единой точки зрения на медикаментозное лечение ДГ не существует. Большинство авторов говорят о неэффективности монотерапии и целесообразности использования комбинированных препаратов при этой патологии [115, 127, 412]. В "Национальном руководстве по офтальмологии" медикаментозная терапия на стадии "рубео-за радужки" не рассматривается (рекомендуются панретинальная ЛКС и витреоретинальная хирургия) [168].

Дж. Кански [96] при стадии вторичной закрытоугольной глаукомы предлагает начинать медикаментозное лечение с местного назначения β-блокаторов. Он отмечает, что местное использование препаратов группы атропина и кортикостероидов может снизить воспаление, снять раздражение и явления застоя в глазу даже при сохранении высокого уровня ВГД.

II. Лечение с использованием лучевого воздействия. Лазерные вмешательства при самых различных заболеваниях глазного яблока в настоящее время приобрели массовый характер [23]. Новые возможности в лечении вторичной ДГ открыла лазерная микрохирургия [150]. Для лечения терминальной ДГ используется контактная с дозированным вдавлением склеры и бесконтактная диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция, при которой, как правило, достигается купирование болевого синдрома, а гипотензивный эффект не всегда ожидаем [8]. Надо помнить и о том, что использование лазерного излучения высокой мощности может привести к раздражению цилиарного тела, иридоциклиту и повышению ВГД.

На сегодняшний день общепринятым способом блокирования ишемических зон и стабилизации состояния глаза как при ДР в целом, так и при ДГ в частности остается панретинальная ЛКС [326, 372], которая блокирует развитие фиброза с явлениями фиброглиальной пролиферации и неоваскуляризацией сетчатки, препятствует появлению гемофтальма и развитию рубеоза радужки. В условиях непрозрачных оптических сред возможно применение транссклеральной диодной лазеркоагуляции сетчатки.

В настоящее время проведение транссклеральной диодлазерной коагуляции сетчатки рекомендуется как в качестве монотерапии при некомпенсированной ДГ, так и как первый этап (за 2 недели) до проведения витрэктомии у пациентов с пролиферативной ДР, осложненной развитием гемофтальма и рубеоза радужки. Транссклеральная диодлазерная коагуляция сетчатки позволяет добиться частичного регресса новообразованных сосудов на фоне компенсации дисбаланса эндотелиальных факторов роста, стабилизирует состояние глаза на дооперационном этапе и обусловливает более благоприятные исходы хирургического лечения данной категории больных.

Ю.А. Белый с соавт. [28] приводит результаты первого опыта применения фотодинамической терапии в комбинированном лазерно-хирургическом лечении вторичной НГ. Е.В. Думенов [74] приводит клинико-экспериментальное обоснование использования комбинированного последовательного лазерного лечения (гелий-неоновый лазер и транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция) в комплексном лечении вторичной НГ. Среди лучевых и термических методик следует отметить ранее широко используемую диатермию передних цилиарных артерий [42], циклокриокоагуляцию, циклофотокоагуляцию и другие лазерные, а также ультразвуковые и электромагнитные методы [41]. Применение большинства из вышеперечисленных методов ограничено из-за недостаточного и нестойкого эффекта, геморрагических осложнений во время проведения манипуляций, а также возникавшего эффекта ограничения подвижности глазного яблока в позднем послеоперационном периоде.

III. Хирургическое лечение. За всю историю хирургии глаукомы в целом и лечения НГ в частности было предложено огромное число различных операций, направленных на снижение ВГД. И в настоящее время постоянно появляются сообщения о новых методиках и их модификациях. Вопрос о хирургическом лечении ДГ должен решаться индивидуально с учетом стадии процесса, уровня ВГД, состояния УПК глаза, полей зрения и общего состояния больного. Отказ от операции в далеко зашедшей (терминальной) стадии развития заболевания недопустим, ибо неизменно приводит к прогрессирующему падению зрительных функций, субатрофии глазного яблока, появлению болевого синдрома и последующей слепоте [176].

Многочисленные антиглаукомные операции, направленные на создание новых путей оттока, можно условно разделить на две основные группы [80]:

За последние годы показано, что циклодеструктивные операции при лечении глаукомы имеют выраженный гипотензивный эффект [185, 229]. Однако при ДГ уже имеется гипоксия тканей глаза, и дальнейшая ишемия может вести к ухудшению трофики, что неблагоприятно сказывается на близлежащих структурах. Кроме того, при проведении циклодеструктивных операций на глазах с НГ достаточно высок риск интра- и послеоперационных геморрагических осложнений. Вследствие этого применение операций данного типа на видящих глазах является спорным вопросом.

Непроникающая глубокая склерэктомия показана только при открытоугольной глаукоме, и в настоящее время является одной из самых популярных антиглаукомных операций. Ее особенностью является то, что отток ВГЖ из глаза под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата. Однако непроникающая глубокая склерэктомия не может применяться в хирургии ДГ ввиду грубых органических изменений структур угла передней камеры и особенностей процесса рубцевания в послеоперационном периоде у пациентов с диабетом [178].

Основными причинами снижения гипотензивного эффекта антиглаукомных операций являются избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока ВГЖ, сращение между конъюнктивой и склерой, склеральным лоскутом и подлежащим ложем, рубцевание в области внутренней фистулы. Это приводит к повторному повышению ВГД в позднем послеоперационном периоде. Для предотвращения избыточного рубцевания сформированных путей оттока ВГЖ и обеспечения более длительной и стабильной нормализации ВГД целесообразно использование различных дренажных устройств.

Способность дренажей контролировать ВГД в случаях с высоким риском послеоперационного рубцевания доказывается многочисленными работами [308, 434]. Все требования, которые предъявляют к внутриглазным имплантатам, основываются на особенностях строения глаза и возможности реактивного ответа организма на инородный агент. Ткани глаза очень чувствительны к присутствию инородного тела и реагируют быстрее, чем какие-либо другие исследованные ткани организма, вовлеченные и в патологический процесс и в операционную травму. Происходит это из-за того, что обмен ВГЖ в передней камере и СТ происходит путем диффузии, скорость которой намного меньше скорости крови в кровеносных сосудах.

С.Н. Багров с соавт. на основе анализа данных литературы выделили ряд качеств, которыми должны обладать дренажи для их успешного использования в хирургии глаукомы [18]:

Для более длительного сохранения путей оттока при различных формах глаукомы были предложены операции с использованием различных ауто-, алло- и ксенотрансплантатов. Ими являются слезный мешок, конъюнктива, прямая мышца глазного яблока, роговица, радужка, артерии, вены, хрящ, амнион, аллан-тоис, хитин и другие [54, 97]. Положительным свойством всех аутодренажей-имплантатов является отсутствие иммунной реакции, и, следовательно, им свойственна идеальная биологическая совместимость. В то же время M. Murata на большом экспериментальном материале показал, что дренажи из аутотканей (например, склерального лоскута) быстро подвергаются организации и рубцеванию при отсутствии достаточного тока влаги из передней камеры, что в дальнейшем приводит к постепенному блоку сформированных путей оттока [429].

Первое упоминание о применении эксплантодренажа датируется 1866 г., когда Wecker для этого использовал золотую проволоку, но попытка закончилась неудачей из-за ее дислокации [483]. В 1950-е гг. ХХ в. офтальмологи обратились к полимерным материалам, и первым использовал их в своей практике наш соотечественник П.Я. Болгов, применивший трубочку из полиэтилена [40]. Так начался новый этап в хирургическом лечении вторичных рефрактерных глауком. В.В. Волков с со-авт. [48] провели сравнение эффективности гипотензивного действия дренажей, изготовленных из полиуретановой пленки, капроновой нити, фторопласта и силикона. Силикон оказался более надежным для нормализации офтальмотонуса. В 1986 г. Б.Н. Алексеев и И.Б. Кабанов [7] предложили трубчатый дренаж из силиконового каучука и показали успешное его применение в 84% случаев.

За рубежом среди большого количества дренажей и их модификаций наибольшее распространение получили пять моделей: Molteno, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmed [308, 329, 434]. Все они имеют примерно одинаковое устройство - полимерная трубочка соединена с телом дренажа. Первый из таких дренажей был разработан Molteno [426] в 1969 г. Модификации этого имплантанта, используемые в настоящее время, изготовляются из полипропилена. При повышении ВГД теннонова капсула над пластиной приподнимается и влага перетекает в большую часть. Дренаж, предложенный T. Krupin, состоял из силиконового диска и имел на интракамерном конце щелеобразный клапан. Клапан был откалиброван таким образом, что он открывался при давлении 10-12 мм рт.ст. и закрывался при 8-10 мм рт.ст. Дренаж Baerveldt G. изготавливался из силикона, импрегнированного барием. Эта модель не содержала клапана.

Самым сложно устроенным является дренаж Ахмеда. Полипропиленовая пластинка различной площади содержит в себе силиконовую клапанную систему, открывающуюся при повышении давления выше 8 мм рт.ст. Разрешенный к использованию в США с 1993 г., дренаж Ахмеда получил большое распространение и за рубежом (в частности - в нашей стране). Его имплантацию рекомендуют при афакичной глаукоме, глаукоме на глазах с кератопротезом и после кератопластики, врожденной, юношеской, увеальной, неоваскулярной и вторичной глаукоме [499].

Оригинальную методику имплантации клапана Ахмеда предложил коллектив отделения "Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия" "НМИЦ Эндокринологии" МЗ РФ [184]. Суть ее такова: тело импланта размещают, как правило, в 8-10 мм от лимба в субконъюнктивальном пространстве между верхней и наружной прямой мышцами и фиксируют швами. Трубочку заводят в переднюю камеру либо транссклерально под поверхностным склеральным лоскутом, либо транслимбально - тогда ее фиксируют к склере аллопластическим материалом (донорской склерой, перикардиальным лоскутом). Существует способ введения трубочки в стекловидное тело через плоскую часть цилиарного тела (pars plana). Анализ литературы показывает большой разброс результатов эффективности оперативного лечения - от 25 до 98% [155].

В последнее время появляется все больше работ, в которых оценивается возможность и целесообразность применения ИА перед хирургическим лечением НГ [6]. Здесь необходимо сказать о том, что до настоящего времени прямого показания для использования ИА для уменьшения неоваскуляризации радужной оболочки в нашей стране нет и проведенные манипуляции могут быть выполнены только в режиме of label с использованием информированного согласия пациентов.

Наличие ряда нерешенных проблем не позволяет широко и безопасно использовать некоторые "классические" методы в лечении глаукомы, особенно у пациентов с СД. Данную проблему нельзя рассматривать как сугубо офтальмологическую. Большую роль в успешном лечении диабетической глаукомы играет компенсация как основных (СД), так и сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь). На всех этапах ведения пациенты с ДГ нуждаются в специализированном, всестороннем обследовании и наблюдении. Необходимо уточнять сопутствующую соматическую патологию (консультация и наблюдение кардиолога, нефролога, анестезиолога и других специалистов по степени необходимости) и выполнение эндокринологических исследований, направленных на выявление степени компенсации сахарного диабета (контроль сахара крови, артериального давления, гли-кированного гемоглобина, контроль уровня триглицеридов, общего белка, холестерина).

Отмечая целесообразность применения различных методик на разных этапах развития ДГ, многие авторы все больше склоняются к применению комбинированных способов лечения.

Анализ данных литературы и собственный опыт позволяют представить алгоритм лечения ДГ у пациентов с различным типом СД. Красными стрелками выделен наиболее оптимальный алгоритм терапии. На представленной схеме показано, что медикаментозную терапию рекомендовано проводить с помощью комбинированных препаратов. При отсутствии эффекта целесообразно сразу переходить к хирургическому лечению, причем именно к дренажной хирургии, как наиболее эффективной (рис. 5-14).

Полученные результаты убедительно показывают, что дренажная хирургия вторичной ДГ должна стать "золотым стандартом" лечения этой патологии у пациентов с СД. Наличие небольшого количества послеоперационных осложнений не может служить тормозом для развития этого вида хирургии. Модернизация существующих хирургических методик, применение новых моделей дренажей и клапанов должны существенно уменьшить травматичность вмешательства, снизить количество послеоперационных осложнений и в результате повысить эффективность этого вида лечения.

Многими авторами показано, что контактная трансконъюнктивальная диод-лазерная циклокоагуляция (КТДЛЦ) эффективна при лечении различных форм рефрактерных глауком [82, 146]. Несмотря на тот факт, что циклодеструкция связана с рядом осложнений как в раннем (болевой синдром, временный послеоперационный подъем ВГД, воспалительные реакции, гифема, гемофтальм), так и в позднем (стойкая гипотония и атрофия глазного яблока), она продолжает оставаться методом выбора нормализации давления у большого количества пациентов.

В результате проведения КТДЛЦ у всех пациентов была получена стойкая компенсация ВГД на уровне 11-13 мм рт.ст., которая стабильно держалась не менее года после выполнения процедуры. Такие показатели, как ОЗ и поле зрения существенно не менялись (небольшое расширение поля зрения было статистически недостоверно). У пациентов с некомпенсированным ВГД после ранее выполненной дренажной хирургии по поводу НГ и СД через 2-4 нед после безуспешной попытки медикаментозной компенсации проводится КТДЛЦ на импульсном полупроводниковом диодном лазере "АЛОД-01" фирмы "Алком" (Санкт-Петербург, Россия). Указанный аппарат работает в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм, мощностью излучения от 0,6 до 1,8 Вт, длительностью импульса 0,1-4,0 с и диаметром стандартного рабочего наконечника 2,5 мм.

Какой-то специфической предоперационной медикаментозной подготовки для выполнения этой процедуры не проводилось. Пациенты применяли только ранее назначенные препараты, снижающие ВГД. Вмешательство происходило в условиях стандартной стерильной операционной, с обработкой операционного поля 10% раствором повидон-йода и местной обработки глазного яблока тем же раствором 2% концентрации. После этого в конъюнктивальный мешок вводили 2-3 раза какой-либо местный анестетик.

На глазное яблоко накладывали стандартный офтальмологический векорасширитель. Глазным циркулем отмечали зону в 1,5-2,0 мм от лимба в верхнем (от 10 до 14 ч по циферблату часов или от 300 до 60° по окружности) и нижнем (от 4 до 8 ч по циферблату часов или от 120 до 240° по окружности) квадрантах. В указанных выше зонах, оказывая давление на склеру и таким образом уменьшая рассеивание излучения, равномерно наносятся аппликации диодным лазером. Экспозиция одного лазерного воздействия составляет 3,0 с, мощность - 1200 мВт, энергия воздействия - 3,6 джоулей, а общее количество аппликаций - от 16 до 24 (в зависимости от размеров глазного яблока, но так, чтобы зоны аппликаций не перекрывали друг друга). Область проекции трубочки от ранее установленного дренажа или клапана (Ахмед, Мольтено и т.п.) не затрагивается, и аппликации лазером там не наносятся. Поэтому количество лазерных аппликаций сверху и снизу может количественно отличаться (рис 5-15).

Процедура заканчивается инъекцией 0,3 мл кортикостероида под конъюнктиву, снятием векорасширителя и наложением монокулярной асептической повязки на 30-45 мин. Затем повязка снимается, производится биомикроскопия и назначаются инстилляции нестероидных противовоспалительных глазных капель последовательно 3-4 раза в день на 3-4 дня или до снятия воспалительной реакции. Контроль уровня ВГД осуществляется через 1, 3, 7 и 14 дней после выполнения воздействия, затем - по мере необходимости, но не реже 1 раза в 2-3 мес (при условии нормального уровня ВГД).

На эту методику получен патент РФ [185].

Таким образом, КТДЛЦ можно рассматривать как средство выбора для нормализации повышенного ВГД у пациентов с СД после ранее выполненной клапанной хирургии ДГ [128].

Хрусталик является частью светопроводящей и светопреломляющей системы глаза. Это прозрачная, двояковыпуклая биологическая линза, которая обеспечивает динамичность оптики глаза благодаря механизму аккомодации. В процессе эмбрионального развития хрусталик формируется на 3-4-й неделе жизни зародыша из эктодермы, покрывающей стенку глазного бокала. Эктодерма втягивается в полость глазного бокала, и из нее формируется зачаток хрусталика в виде пузырька. Хрусталик имеет форму двояковыпуклой линзы. Передняя и задняя сферичные поверхности хрусталика имеют разный радиус кривизны. Передняя поверхность более плоская. Диаметр хрусталика 9-10 мм [107].

Хрусталик покрыт тонкой бесструктурной прозрачной капсулой. Часть капсулы, выстилающая переднюю поверхность хрусталика, имеет название "передняя капсула", ее толщина 11-18 мк. Эпителий передней капсулы играет важную роль в метаболизме хрусталика, характеризуется высокой активностью окислительных ферментов по сравнению с центральным отделом линзы. Эпителиальные клетки активно размножаются. У экватора они удлиняются, формируя зону роста хрусталика. Вытягивающиеся клетки превращаются в хрусталиковые волокна. Молодые лентовидные клетки оттесняют старые волокна к центру. Этот процесс непрерывно протекает на протяжении всей жизни. Центрально расположенные волокна теряют ядра, обезвоживаются и сокращаются. Плотно наслаиваясь друг на друга, они формируют ядро хрусталика, размер и плотность которого с годами увеличиваются. К 40-45 годам жизни человека уже имеется достаточно плотное ядро.

Хрусталик в течение всей жизни растет, но размер его практически не увеличивается из-за ригидности наружной капсулы. В нем нет ни нервов, ни кровеносных, ни лимфатических сосудов. Хрусталик со всех сторон окружен внутриглазной жидкостью, и питательные вещества поступают через капсулу путем диффузии и активного транспорта. Артерия СТ (a. hyaloidea), которая в раннем эмбриональном периоде участвует в формировании хрусталика, впоследствии редуцируется. Капсула хрусталика обладает свойством избирательной проницаемости, поэтому химический состав прозрачного хрусталика поддерживается на определенном уровне.

Изменение состава ВГЖ отражается на состоянии прозрачности хрусталика. У взрослого человека хрусталик имеет легкий желтоватый оттенок, интенсивность которого с возрастом возрастает. Это не отражается на ОЗ, однако может повлиять на восприятие синего и фиолетового цветов.

Хрусталик сохраняет свое положение в глазу при помощи волокон круговой поддерживающей связки ресничного тела (Циннова связка). Тонкие паутинные нити отходят радиальными пучками от эпителия цилиарных отростков, частично перекрещиваются и вплетаются в капсулу хрусталика на передней и задней поверхностях, обеспечивая воздействие на капсулу хрусталика при работе мышечного аппарата цилиарного тела (рис. 5-16).

Особенность строения и функций хрусталика заключается в отсутствии нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, и эти факторы определяют своеобразие его патологии. В хрусталике не бывает воспалительных и опухолевых процессов. Основные проявления патологии хрусталика - нарушение его прозрачности (катаракта) и потеря правильного места расположения в глазу (подвывих).

Катаракта - наиболее часто наблюдающееся заболевание глаз. Эта патология возникает главным образом у пожилых людей, хотя может развиться в любом возрасте вследствие разных причин. Помутнение хрусталика - это типовая ответная реакция его бессосудистого вещества на воздействие любого неблагоприятного фактора, а также на изменение состава внутриглазной жидкости, окружающей хрусталик.

В зависимости от этиологического фактора выделяют несколько видов катаракт. Для простоты изложения материала разделим их на две группы: возрастные и осложненные. Возрастные катаракты можно рассматривать как проявление процессов возрастной инволюции. Осложненные катаракты возникают при воздействии неблагоприятных факторов внутренней или внешней среды. Определенную роль в развитии катаракты играют иммунные факторы.

Ранними признаками начальной катаракты могут служить вакуоли, расположенные под передней капсулой, и водяные щели, образующиеся в корковом слое хрусталика. При биомикроскопии в световом срезе щелевой лампы они видны как оптические пустоты. При появлении участков помутнения эти щели заполняются продуктами распада волокон и сливаются с общим фоном помутнений. Обычно первые очаги помутнения возникают на периферических участках коры хрусталика, и пациенты не замечают развивающейся катаракты до тех пор, пока не возникнут помутнения в центре, вызывающие снижение зрения.

Изменения постепенно нарастают как в переднем, так и в заднем корковых слоях. Прозрачные и мутнеющие части хрусталика неодинаково преломляют свет, в связи с этим больные могут предъявлять жалобы на двоение. Возможны и другие претензии. В начальной стадии развития катаракты при наличии ограниченных мелких помутнений в центре коры хрусталика пациентов беспокоит появление летающих мушек, которые перемещаются в ту сторону, куда смотрит больной.

Стадия незрелой катаракты характеризуется обводнением вещества хрусталика, прогрессированием помутнений, постепенным снижением ОЗ. Биомикроскопическая картина представлена помутнениями хрусталика разной интенсивности, перемежающимися с прозрачными участками. Зрелая катаракта характеризуется полным помутнением и еще большим уплотнением вещества хрусталика. При биомикроскопии ядро и задние кортикальные слои не просматриваются. При наружном осмотре зрачок ярко-серого или молочно-белого цвета. При полном помутнении коры хрусталика утрачивается предметное зрение, но сохраняются светоощущение и способность определять местонахождение источника света (если сохранена функция сетчатки).

Пациент может различать цвета. Эти важные показатели являются основанием для благоприятного прогноза относительно возвращения полноценного зрения после удаления помутневшего хрусталика. Если же глаз с катарактой не различает свет и тьму, то это свидетельство полной слепоты, обусловленной грубой патологией в зрительно-нервном аппарате. В этом случае замена хрусталика редко приводит к восстановлению зрения.

Исследование, проведенное в 2008-2010 гг. на базе ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" МЗ РФ, показало, где наиболее часто локализованы помутнения в хрусталике у пациентов с диабетом и катарактой [128]. Анализ данных 1047 пациентов (1897 глаз) с диагнозом "диабетическая катаракта", проведенный на первичном приеме, выявил, что преимущественно мутнеют волокна коллагена под задней капсулой хрусталика (табл. 5-1).

Преобладание заднекапсулярных катаракт у пациентов с СД можно считать характерным и наиболее часто встречающимся признаком у этой категории пациентов. Эти данные послужили причиной изучения факта повышенной травматичности задней капсулы хрусталика во время факоэмульсификации катаракты у пациентов с СД [45].

Как уже отмечалось в главе о неоваскулярной глаукоме, у пациентов с диабетом часто встречаюся осложненные катаракты. Это связано с истончением задней капсулы хрусталика (высок риск потери целостности капсулярной сумки и выпадения СТ), слабостью связочно-капсулярного аппарата хрусталика с различными степенями подвывиха хрусталика вплоть до полной дислокации (рис. 5-17), наличием передних и задних синехий (рис. 5-18), бомбажа радужки (рис. 5-19) и повышения уровня ВГД.

В начальной стадии развития катаракты пациентам предлагаются различные медикаментозные препараты, улучшающие обменные процессы, для консервативного лечения. Эти препараты содержат витаминные компоненты и другие ингредиенты, которые ненадолго задерживают патологический процесс.

Хирургическое удаление мутного хрусталика называется экстракцией (удалением) катаракты. Этой операции уже более 3000- 4000 лет, о чем свидетельствуют памятники Египта и Ассирии. Тогда использовали прием реклинации - помутневший хрусталик низводился в полость СТ специальной иглой. Только в редких случаях результаты вмешательства были успешными, у остальных наступала слепота вследствие развития воспаления и других осложнений.

Первую операцию извлечения хрусталика при катаракте выполнил французский врач Ж. Давиель в апреле 1747 г. [62]. С тех пор методика операции постоянно изменяется и совершенствуется. В настоящее время ушли в прошлое такие хирургические методики как интра- и экстракапсулярные экстракции катаракты, уступая место факоэмульсификации (ФЭ) - удалению ядра хрусталика с помощью ультразвука.

Операция идет с использованием нескольких проколов роговицы, которые не требуют наложения швов, с защитой эндоте-лиального слоя роговицы специальными вязкими протекторами и применением мягких акриловых ИОЛ с памятью формы и возможностью зрения на разных расстояниях от глаза без дополнительной коррекции [45].

Показанием к операции является снижение ОЗ, приводящее к ограничению трудоспособности и дискомфорту в обычной жизни. Степень зрелости катаракты не имеет значения при определении показаний к ее удалению. Так, например, при чашеобразной катаракте ядро и кортикальные массы могут быть полностью прозрачными, однако тонкий слой плотных помутнений, локализующихся под задней капсулой в центральном отделе, резко снижает остроту зрения. При двусторонней катаракте сначала оперируют тот глаз, который имеет худшее зрение. Если в процессе обследования у пациента выявляется недиагностированная глаукома, то это требует от врача особого внимания из-за высокого риска интраоперационных осложнений вплоть до экспульсивной геморрагии, следствием которой может быть необратимая слепота. Именно поэтому врач принимает решение о выполнении предварительной антиглаукомной операции или комбинированного вмешательства.

При определении тактики хирургического лечения врач учитывает и любые другие особенности глаза, выявленные в процессе обследования. Особое внимание уделяется общему обследованию пациента для выявления возможных очагов инфекции, прежде всего в органах и тканях, расположенных рядом с глазом (консультация стоматолога и лор-врача) для оценки состояния зубов, носоглотки и околоносовых пазух. До операции должны быть санированы очаги воспаления любой локализации. Анализы крови и мочи, ЭКГ и рентгеновское исследование легких помогают выявить заболевания, для устранения которых требуется экстренное или плановое лечение. ФЭ катаракты выполняют с использованием микрохирургической техники. Это значит, что хирург осуществляет все манипуляции под микроскопом и использует специальные инструменты.

Как уже говорилось, в 1960-1970-х гг. хрусталик удаляли из глаза целиком в собственной хрусталиковой сумке (интра-капсулярная экстракция катаракты). Наиболее популярным был метод криоэкстракции, предложенный в 1961 г. польским ученым Крвавичем и проводившийся с помощью специального инструмента - криоэкстрактора. Он мгновенно замораживал хрусталик (использовался жидкий азот с температурой минус 196 °С), делал его твердым, что облегчало его изъятие из глаза. При этом удалялась и сама капсула, которая примерзала к телу хрусталика. Такой метод был чреват тем, что иногда оставались частички хрусталика в глазу, и это могло вызывать патологическое воспаление. Экстракапсулярную экстракцию катаракты проводили через разрез на роговице глаза (от 10 до 14 ч), через который и удаляли мутный хрусталик, а потом имплантировали искусственный. При этом сохраняли капсулу хрусталика, которая служила естественным барьером между искусственной линзой и СТ.

Техника ульразвуковой ФЭК была предложена в 70-е гг. ХХ в. американским ученым D.C. Kelman [388]. Однако широкое использование этого метода началось только в конце прошлого века при появлении мягких ИОЛ, которые можно было имплантировать через малые разрезы (от 1,8 мм до 2,8 мм). В 1967 г. в медицинском журнале American Journal of Ophthalmology D.C. Kelman опубликовал сообщение о новой технике удаления катаракты с применением низкочастотного ультразвука на глазах животных, а первую модель факоэмульсификатора Cavitron Kelman запатентовал в 1971 г. Затем были опубликованы результаты 500 операций ФЭ, выполненных в клинике, и констатировано, что ОЗ 0,5 и выше была достигнута почти в 90% случаев. При этом осложнения после операции развивались значительно реже, чем после интракапсулярной экстракции катаракты [388].

Именно появление эластичных заднекамерных ИОЛ стало тем событием, которое больше других определило быструю перемену привычек хирургов. Ориентация сначала на традиционную, а затем на автоматизированную экстракапсулярную экстракцию стало следствием того факта, что эта техника обеспечивала для искусственного хрусталика более надежное положение во время операции и более благоприятный послеоперационный период по сравнению с техникой интракапсулярной экстракции. Были и другие причины, которые стимулировали интерес хирургов к переходу на ФЭ катаракты:

Все эти факторы значительно изменили подход к операции как со стороны хирурга, так и со стороны пациента. Выполнение ФЭ катаракты предусматривало небольшой самогерметизирующийся разрез, не индуцировала астигматизма и обеспечивала быструю реабилитацию. Такие операции можно было выполнять в амбулаторных условиях, снижая эмоциональные, физические и экономические затраты.

Операция ФЭ катаракты происходит в несколько этапов. Прежде всего пациенту вводят обезболивающие капли. Для защиты эндотелия роговицы в ПКГ глаза вводится вискоэластик (гелеобразная субстанция различной плотности). По лимбу выполняется профильный микроразрез размером 1,8-2,6 мм (в зависимости от модели имплантируемой ИОЛ), затем формируется отверстие передней капсулы хрусталика - капсулорексис. Далее ядро хрусталика удаляют с помощью УЗ. Эта фрагментация ядра и последующее выведение вещества хрусталика и называется ФЭ катаракты. После в капсулу хрусталика помещается мягкая акриловая с памятью формы ИОЛ, которая раскрывается и замещает полость капсулярного мешка. В дальнейшем она корректирует нужным образом процесс преломления световых лучей и их фокусирование на сетчатке глаза (рис. 5-20). ИОЛ изготавливаются из биосовместимых материалов, чтобы исключить реакцию отторжения.

Первые сутки после операции ФЭ катаракты и имплантации ИОЛ пациенту желательно соблюдать спокойный режим. Нормальным является наличие у пациента умеренного болевого синдрома. Для его купирования врачи назначают антибактериальные, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты в виде глазных капель. Восстановление зрения после ФЭ катаракты происходит постепенно. Опасения не должна вызывать повышенная светочувствительность и наличие небольших гематом. Уже через 1-2 дня можно возвращаться к своей обычной активности. Необходимы регулярные визиты пациента для контроля положения ИОЛ и раннего выявления возможных осложнений. После ФЭ основная часть пациентов отмечает существенно повышение ОЗ, расширение поля зрения и лучшее восприятие цветов. После того как была проведена замена хрусталика, люди возвращаются к нормальной жизни, выполняют такие повседневные задачи, как чтение, вождение автомобиля или занятия спортом. Всего этого они были до вмешательства лишены из-за патологического помутнения хрусталика и потери ясности зрения.

К возможным осложнениям после операции относят присоединение бактериальной инфекции (эндофтальмиты), кистозный отек макулы, отек роговицы, кровоизлияния (чаще в переднюю камеру - гифему). Часто внутриглазные кровоизлияния рецидивируют, а гемофтальм может токсически воздействовать на сетчатку. При этом происходит перестройка коллоидной структуры СТ, его разжижение и швартообразование, сочетающееся с токсическим повреждением сетчатки продуктами перекисного окисления липидов (синдром "радикального поражения" сетчатки).

Такая патогенетическая цепочка достаточно условна и описывается в литературе как наиболее неблагоприятный вариант развития прогноза заболевания [179]. Исходя из этого, существенное значение в лечении гемофтальма после хирургии катаракты придается применению лекарственных средств, направленных на остановку кровотечений и последующую резорбцию излившейся крови с восстановлением прозрачности СТ. Используемые для этой цели на сегодняшний день гемостатические, фибринолитические, протеолитические и гиперосмотические средства далеко не всегда позволяют достичь положительного результата, а применение некоторых из них вызывает выраженные аллергические реакции.

Исходя из этого, существенное значение в лечении гемоф-тальма имеет применение лекарственных средств, направленных на остановку кровотечений и последующую резорбцию излившейся крови с восстановлением прозрачности СТ. Используемые для этой цели на сегодняшний день гемостатические, фибринолитические, протеолитические и гиперосмотические средства далеко не всегда позволяют достичь положительного результата, а применение некоторых из них вызывает выраженные аллергические реакции. Поэтому поиск новых эффективных препаратов, способствующих более быстрой резорбции внутриглазных кровоизлияний, является актуальной задачей [179].

На базе отделения "Диабетическая ретинопатия и офтальмо-хирургия" ФГБУ "НМИЦ Эндокринологии" МЗ РФ в 2008 г. были проведены исследования одномоментного использования препарата гемаза при лечении гемофтальма у больных с диабетом с одномоментной хирургией катаракты. Целью исследования явилось изучение эффективности интравитреаль-ного введения препарата гемаза. Исследования были проведены на 34 пациентах с катарактой и тотальным гемофтальмом. Препарат вводился интраоперационно сразу после ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ. Эффективность полного рассасывания гемофтальма составила 35%, еще в 30% случаев наблюдался частичный эффект - гемофтальм рассосался только частично [123].

Исследование Н.М. Норматовой с соавт. (2010) показало, что эффект гемазы еще в большей степени зависит от давности кровоизлияния и наличия пролиферативных процессов в СТ. Кровоизлияния сроком в несколько дней рассасывались полностью или частично с повышением остроты зрения у 51,3% пациентов. Среди больных с рецидивирующими кровоизлияниями на фоне пролиферативной ДР с наличием швартообразования и тракционной отслойки сетчатки резорбция кровоизлияний отмечалась лишь в 12,7% случаях, а лизиса или истончения шварт не наблюдалось ни в одном случае [180].

Таким образом, гемаза является эффективным средством для резорбции гемофтальмов, особенно в ранние сроки после кровоизлияния, при наличии пролиферативных процессов в СТ и сетчатке. Препарат можно использовать в качестве вспомогательного средства в сочетании с другими средствами, а также вводить одномоментно во время ФЭ катаракты [217].

В настоящее время использование сбалансированного раствора при хирургии катаракты стало "золотым стандартом" ФЭ наряду с использованием протекторов эндотелия и эластичных ИОЛ. Однако так было не всегда. Сначала врачи-офтальмологи при замене хрусталика использовали обычный физиологический раствор. Возникающий в послеоперационном периоде отек роговицы заставил их по-другому взглянуть на состав жидкости, используемой для манипуляций в передней камере глаза.

В 70-е гг. ХХ в. различными фирмами предлагались многочисленные варианты растворов для экспериментальных и клинических исследований [296, 312]. Одним из пионеров в этих разработках выступила компания Alcon (США), предложившая раствор BSS, а потом и BSS+ [336]. Биохимические характеристики этих растворов очень схожи между собой, в том числе по содержанию микроэлементов во влаге ПКГ. Применение этих растворов в последующие годы подтвердило обоснованность их использования в офтальмологии в целом, и в хирургии катаракты в частности. Использование раствора BSS+ было рекомендовано для группы риска, в которую входят пациенты с ДР, патологией эндотелия роговицы (дистрофия Фукса, ЭЭД), повторными хирургическими вмешательствами на глазу, нуждающиеся в витреоретинальной хирургии, и дети. Бикарбонатный буфер, входящий в состав раствора BSS+, поддерживает гомеостаз клеток эндотелия роговицы и сетчатки. Декстроза обеспечивает питание клеток, сохраняя прозрачность роговицы и хрусталика, и поддерживает оптимальное функционирование сетчатки. Глютатион обеспечивает мощную антиоксидантную защиту, предотвращая апоптоз клеток эндотелия роговицы и сетчатки.

Во всем мире этот раствор используется давно, но на российский рынок он попал сравнительно недавно. В связи с этим в 2009-2010 гг. на базе ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" МЗ РФ было проведено исследование результатов операций с использованием раствора BSS+ при хирургии осложненной катаракты у пациентов с СД [125]. В исследовании приняли участие 39 пациентов (41 глаз). У всех пациентов была выполнена ФЭ катаракты с использованием одного и того же протектора эндотелия с имплантацией через инжектор акриловых линз одинаковых моделей. В опытной группе использовался сбалансированный раствор BSS+, а в контрольной - обычный раствор BSS. У всех пациентов до операции и спустя 7 дней после оперативного вмешательства было выполнено исследование клеток эндотелия на бесконтактном эндотелиальном микроскопе SP-3000 фирмы Topcon (Япония). Фотографирование роговицы и анализ полученных снимков были выполнены с помощью камеры WAT-202D (Япония) за сутки до операции и через 1, 3, 7 и 14 дней после оперативного вмешательства.

Данные по некорригированной и корригированной послеоперационной ОЗ статистически не отличались друг от друга. Относительно невысокая послеоперационная МКОЗ была обусловлена серьезной сопутствующей патологией сетчатки, связанной с СД: не имели диабетических изменений на глазном дне только 5 пациентов (6 глаз), признаки непролиферативной ДР имели 20 пациентов (21 глаз), препролиферативной - 8 пациентов (8 глаз) и пролиферативной - 6 пациентов (6 глаз). Распределение стадий ДР по группам пациентов было равномерным.

Степень послеоперационного отека роговицы в опытной группе была меньше, чем в контрольной. Однако коэффициент корреляции показывает, что эти различия статистически недостоверны. Анализ полученных данных показывает, что если при использовании обычного раствора BSS средняя потеря эндотелиальных клеток составила около 8,8%, то при использовании раствора BSS+ - только 5,7%.

Представляет интерес случай с одним пациентом, который вошел сразу в две исследуемые группы. Пациент был болен СД 2 в течение 7 лет. В молодости ему был поставлен диагноз миопии высокой степени и выполнена радиальная кератэктомия на обоих глазах. В ноябре 2009 г. он был прооперирован по поводу катаракты на одном глазу с использованием раствора BSS, а в марте 2010 г. - на другом глазу с использованием раствора BSS+. В первом случае потеря клеток составила 9,3%, а во втором - 6,5%. Некорригированная ОЗ составила 0,6-0,7 из-за исходного дооперационного роговичного астигматизма, а МКОЗ была 0,9-1,0 на обоих глазах.

Таким образом, использование сбалансированного раствора BSS+ достоверно уменьшает потерю клеток эндотелия роговицы при хирургии катаракты даже в группе пациентов повышенного риска офтальмологических вмешательств. Выраженность послеоперационного отека роговицы при использовании сбалансированного раствора BSS+ меньше, чем при использовании обычного раствора BSS. Сбалансированный раствор BSS+ может и должен более широко использоваться при различных видах оперативного вмешательства на глазах у пациентов с СД.

Стекловидное тело (СТ) - самое объемное образование глаза, составляющее больше половины его внутреннего содержимого. У взрослого человека масса стекловидного тела около 4 г, объем 3,5-4 мл. СТ в норме прозрачное, бесцветное, гелеобразное вещество, заполняющее полость глазного яблока. Спереди СТ ограничено хрусталиком, зонулярной связкой и цилиарными отростками, а сзади и по периферии - сетчаткой. СТ имеет шарообразную форму, несколько сплющенную в сагиттальном направлении. Его задняя поверхность прилежит к сетчатке, к которой оно фиксировано лишь у диска зрительного нерва и в области зубчатой линии у плоской части цилиарного тела. Этот участок в форме пояса шириной 2-2,5 мм называют основанием СТ. В нем различают собственно СТ, пограничную мембрану и Клокетов канал, представляющий собой трубку диаметром 1-2 мм, идущую от ДЗН к задней поверхности хрусталика, не достигая его задней коры. В эмбриональном периоде жизни человека через этот канал проходит артерия СТ, исчезающая ко времени рождения.

Благодаря применению современных прижизненных методов исследования СТ установлено, что оно имеет коллагеновую фибриллярную структуру и что межфибриллярные промежутки заполнены гиалуроновой кислотой, удерживающей большое количество воды. Тот факт, что аккуратно препарированное кадаверное СТ не растекается и сохраняет свою форму даже при наложении на него груза, свидетельствует о наличии у него собственной наружной оболочки. По химической природе СТ представляет собой гидрофильный гель органического происхождения, 99% которого составляет вода и 1% - сухой остаток, содержащий белки, аминокислоты, мочевину, креатинин, сахар, калий, магний, натрий, фосфаты, хлориды, сульфаты, холестерин и др. При этом белки, составляющие 3,6% сухого остатка, представлены коллагеном, витрохином и муцином, обеспечивающими вязкость стекловидного тела, в десятки раз превышающую вязкость воды [107].

С развитием электронной микроскопии стало доступным детальное изучение строения передних и задних кортикальных слоев СТ. J.G. Worst в 1987 г., а позднее и J.R. Stephen в 2013 г. описали, что передние кортикальные слои делятся на ретролен-тальную и зонулярную части, границей между которыми является связка Weiger, идущая от передних кортикальных слоев СТ к задней капсуле хрусталика [383, 492, 455]. По данным некоторых авторов, передние кортикальные слои СТ, выстилающие плоскую часть цилиарного тела, заднюю поверхность хрусталика и волокна цинновой связки, представляют собой организованную пленчатую многослойную структуру, особенно плотно связанную с задними волокнами Цинновой связки [105]. Этот факт свидетельствует об участии СТ в акте аккомодации.

СТ имеет сложную систему каналов и цистерн, по которым циркулирует водянистая влага (рис. 5-21). В стекловидном теле выделяют один центральный (Клокетов) канал и несколько более мелких каналов (канал Петри, канал Ганновера, лентикомакулярный и оптико-цилиарный каналы) [47, 237].

В норме СТ не обладает фибринолитической активностью. Однако экспериментально установлено, что в случаях возникновения интравитреального кровоизлияния значительно возрастает тромбо-пластическая активность СТ, направленная на остановку кровотечения. В связи с наличием у СТ антифибринолитических свойств фибрин длительное время не рассасывается, что способствует клеточной пролиферации и формированию соединительнотканных помутнений.

СТ обладает свойствами коллоидных растворов, и его рассматривают как структурную, но малодифференцированную соединительную ткань [242]. Сосудов и нервов в стекловидном веществе нет. Жизнедеятельность и постоянство его среды обеспечиваются осмосом и диффузией питательных веществ из внутриглазной жидкости через стекловидную мембрану, обладающую направленной проницаемостью [390].

Наличие в СТ постоянного тока жидкости подтверждено результатами радиографических исследований: установлено передвижение индифферентных красок или радионуклидных изотопов, введенных экстраокулярно, в витреальных массах. Продуцируемая цилиарным телом жидкость поступает в основание СТ, откуда движется по путям оттока кпереди - в переднюю камеру и кзади - в периваскулярные пространства зрительного нерва [231]. В первом случае жидкость смешивается с камерной влагой и отводится вместе с нею, во втором - из заднего отдела СТ жидкость оттекает по периваскулярным пространствам сосудов сетчатки. Знание особенностей циркуляции ВГЖ позволяет представить характер распределения лекарственных веществ в полости глаза.

Исходя из этого, совместно со специалистами факультета вычислительной математики и кибернетики МГУ им. М.В. Ломоносова мы провели теоретическую работу, позволяющую представить характер распределения лекарственных веществ в полости глаза при ИВИ лекарственного препарата [205]. Это стало особенно актуально в последнее время в связи с лавинообразным ростом таких ИВИ из-за лечения ДМО у пациентов с СД. Были поставлены следующие задачи исследования:

Для создания математической модели ИВИ ЛВ в полость СТ необходимо было принять некоторые допущения: ЛВ распространяется в полости СТ равномерно, полная задняя отслойка СТ создает в заднем полюсе глаза полость, где ЛВ распространяется более быстро, нежели в самом СТ, модель учитывает наличие Клокетова канала - пространства, по которому ЛВ распространяется с большей скоростью, чем в полости СТ, наличие незначительной "пульсации" глазного яблока в месте выхода из него четырех вортикозных вен, образование внутриглазной влаги в зоне проекции цилиарного тела и выход внутриглазной влаги в области угла передней камеры глаза в области проекции трабекулы и Шлеммового канала (рис. 5-22).

Рассматривались два варианта введения ЛВ - пристеночно и в центр СТ, и два варианта расположения СТ - без изменений (СТ занимает всю полость СТ) и при полной задней отслойке СТ. Таким образом, получились четыре варианта распространения ЛВ. На наружной поверхности расчетной области была задана температура окружающей среды. В момент укола внутри расчетной области в точке введения ЛВ задавалась объемная скорость поступления ЛВ в течение всего процесса его введения. Считалось, что после окончания процесса введения вещества место вкола не имеет каких-либо особенностей по отношению к остальным пространственным точкам расчетной области.

Создание математической модели вышеописанных ситуаций показало, что местоположение введения ЛВ, а также наличие либо отсутствие отслоения СТ оказывает значительное влияние на время нахождения ЛВ в глазу. Так, при уколе через плоскую часть цилиарного тела при нормальном расположении СТ и введении ЛВ около места вкола к 216-й секунде почти все ЛВ было выведено из полости СТ; ЛВ глубоко в полость СТ не проходит, а "омывает" хрусталик и быстро переходит в переднюю камеру глаза; начиная с 10-й секунды эксперимента небольшая доля ЛВ перетекает из задней камеры глаза в переднюю.

При уколе через плоскую часть цилиарного тела при нормальном расположении СТ и введении ЛВ ближе к центру глазного яблока к 293-й секунде почти все ЛВ выведено из полости СТ; ЛВ равномерно и симметрично движется по всему объему СТ; начиная с 10-й секунды эксперимента небольшая доля ЛВ перетекает из задней камеры глаза в переднюю.

При уколе через плоскую часть цилиарного тела при полной задней отслойке СТ и введении ЛВ около места вкола почти к 245-й секунде все ЛВ выведено из полости глазного яблока; ЛВ глубоко в полость СТ не проходит, но длительно находится в области за хрусталиком; начиная с 10-й секунды эксперимента небольшая доля ЛВ перетекает из задней камеры глаза в переднюю.

При уколе через плоскую часть цилиарного тела при полной задней отслойке СТ и введении ЛВ ближе к центру глазного яблока даже к 652-й секунде эксперимента небольшое количество ЛВ продолжает находиться в полости глаза; ЛВ равномерно и симметрично движется по всему объему СТ; ЛВ начинает попадать из задней камеры в переднюю только к 170-й секунде эксперимента; общая доля ЛВ, попавшего в переднюю камеру, в несколько раз меньше, чем в предыдущих случаях.

Таким образом был сделан вывод о том, что при введении ЛВ ближе к центру глазного яблока время нахождения ЛВ возрастает по сравнению с пристеночным введением, при полной задней отслойке СТ время нахождения ЛВ в глазу возрастает по сравнению с нормальным расположением СТ, что благоприятно влияет на пролонгацию его терапевтического эффекта.

СТ обладает низкой бактерицидной активностью. Лейкоциты и антитела обнаруживаются в нем спустя некоторое время после инфицирования. По мнению ряда авторов, антигенные свойства стекловидного тела не отличаются от таковых белков крови. Основными функциями стекловидного тела являются поддержание формы и тонуса глазного яблока; проведение света; участие во внутриглазном обмене веществ; обеспечение контакта сетчатки с сосудистой оболочкой.

В состав СТ входят клетки, которые принимают участие в защитных реакциях организма, в утилизации продуктов обмена и поддержании нормального функционирования гематоофталь-мического барьера. Чаще клетки встречаются в области основания СТ, Цинновых связок, в кортикальном слое, непосредственно у сетчатки и диска зрительного нерва. В СТ содержатся как постоянные клетки эмбрионального происхождения - гиалоци-ты, так и транзиторные. Количество гиалоцитов зависит от локализации и возраста, в течение жизни их количество уменьшается. Транзиторные клетки - это фибробласты, макрофаги, моноциты и гистиоциты, определяются в кортикальном слое, у диска зрительного нерва, по ходу ретинальных сосудов и в области зубчатой линии. Некоторые авторы считают, что единым источником их происхождения являются моноциты, которые могут трансформироваться в зависимости от необходимости [17].

В пожилом возрасте и при СД часто отмечается деструкция СТ с включениями кристаллов холестерина, тирозина и др., плавающих при движении глазного яблока в виде "серебряного" или "золотого дождя". Отслойка СТ возникает при наличии дистрофических изменений. Различают переднюю и заднюю отслойку СТ. Передняя отслойка часто наблюдается в пожилом возрасте, реже - при травмах и воспалительных процессах в сосудистом тракте. Ее можно обнаружить при биомикроскопии. В этом случае пространство между хрусталиком и стекловидным телом кажется оптически пустым. Наиболее частым вариантом является полная задняя отслойка СТ, выявляемая на всем протяжении заднего полюса глаза с более или менее выраженным смещением к центру и возникающая с возрастом почти у всех пациентов. В этих случаях стекловидное тело отрывается от диска ДЗН и при биомикроскопии и офтальмоскопии определяется субви-треальное пространство, заполненное жидкостью. Встречается и частичная отслойка СТ, которая со временем постепенно увеличивается и переходит в полную.

Гемофтальм - это глазная патология, характеризующаяся кровоизлиянием в СТ. Различают гемофтальм: частичный (объем крови в СТ не превышает 1/3) - как правило, возникает вследствие кровоизлияний из поврежденных сосудов; субтотальный (объем крови колеблется в пределах 1/3-2/3) - данная форма патологии свойственна сильным травмирующим воздействиям; и тотальный (больше 3/4 объема СТ). Причиной гемофтальма у пациентов с СД является кровотечение из патологических новообразованных сосудов, растущих по ЗГМ СТ.

В зависимости от тяжести патологии, а именно - от объема излитой внутри глаза крови, пациент с гемофтальмом ощущает следующие симптомы: появление двигающихся точек и нитей в поле зрения, ухудшение качества зрения - снижение его, потеря резкости картинки. При этом может наблюдаться улучшение зрения в утренние часы и после сна. Это связано с тем, что при частичном гемофтальме, когда человек находится в горизонтальном положении, излитая кровь собирается в нижней части глаза и не препятствует естественному ходу световых лучей.

Исход кровоизлияний, а также формирование витреальных помутнений того или иного типа зависят от характера и тяжести травмы, объема излившейся крови, ее локализации, реактивности организма, длительности течения патологического процесса и фибринолитической активности СТ. Однако независимо от факторов, влияющих на исход гемофтальма, данное патологическое состояние характеризуется взаимосвязанными процессами, основными из которых являются гемолиз, диффузия крови, фибробластная пролиферация и фагоцитоз.

Консервативное лечение гемофтальма должно быть направлено на рассасывание кровоизлияния и предупреждение его рецидивов. Имеет смысл использовать комплексное лечение, основным компонентом которого является рассасывающая терапия и ангиопротекторы. Основным патогенетически ориентированным методом лечения в ранние сроки является терапия фибри-нолитическими средствами для повышения фибринолитической активности СТ и рассасывания кровоизлияния. Необходимо сказать и о том, что у пациентов с СД впервые возникший гемо-фтальм нуждается только в консервативном наблюдении. Спустя 3-4 мес (время жизненного цикла эритроцитов) он рассасывается, если не происходит новых кровоизлияний.

При гемофтальме значительно активизируются процессы пе-рекисного окисления липидов, в результате чего накапливаются гидроперекиси и гидроперекисные радикалы, которые оказывают повреждающее действие на липидный слой клеточных и мембранных образований. Для снижения активности процессов перекисного окисления рекомендуется использовать современные антиоксиданты. Кровоизлияния в СТ могут сопровождаться повышением ВГД в результате временной блокады путей оттока продуктами распада крови, что требует использования соответствующей гипотензивной терапии.

Результаты многочисленных исследований хирургического лечения гемофтальма показали его высокую безопасность и эффективность [172, 257]. Витрэктомию производят специальными инструментами (волоконные осветители, наконечники ирригационно-аспирационных и режущих систем), которые вводят в глаз через два-три микропрокола. Процесс витрэктомии состоит в захвате с помощью вакуума (подсасывание) небольшой порции СТ аспирационной иглой витреотома с последующим отсечением этой порции. Затем всасывают и отсекают следующую порцию, поэтапно удаляя ткань патологически измененного СТ, а также сгустки крови и патологические фибринозные мембраны. Из осложнений, которые могут возникнуть во время операции, следует отметить кровотечения, которые останавливают путем искусственного повышения ВГД при усиленной подаче замещающей жидкости.

Таким образом, использование современных витреотомов и методик проведения витрэктомии показало ее практическую безопасность, а риск развития осложнений стал гораздо ниже, чем при длительном нахождении большого количества крови в СТ [453, 475]. Раннее восстановление прозрачности СТ позволяет уже на начальных этапах поражения выявить изменения сетчатки, в случае необходимости провести коагуляцию этих патологических очагов с помощью энергии лазерного излучения и предотвратить тем самым появление новых кровоизлияний [185].

Сетчатка (tunica interna sensoria bulbi, retina) - это внутренняя оболочка глаза, являющаяся периферическим отделом зрительного анализатора, содержащая фоторецепторные клетки, которые обеспечивают восприятие и преобразование электромагнитного излучения видимой части спектра в нервные импульсы, а также их первичную обработку. Сетчатка выстилает внутреннюю полость глазного яблока. Оптическая часть сетчатки представляет собой тонкую прозрачную клеточную структуру, имеющую сложное строение, которая прикреплена к подлежащим тканям только у зубчатой линии и около ДЗН. Остальная поверхность сетчатки прилежит к сосудистой оболочке свободно и удерживается давлением СТ и тонкими связями пигментного эпителия, что имеет значение при развитии отслойки сетчатки [107].

В срезе сетчатки выделяют три радиально расположенных нейрона: наружный - фоторецепторный, средний - ассоциативный, внутренний - ганглионарный. Между ними располагаются плексиформные слои сетчатки, состоящие из аксонов и дендритов соответствующих фоторецепторов и нейронов второго и третьего порядков, к которым относят биполярные и ганглиозные клетки. Кроме того, в сетчатке имеются амакри-новые и горизонтальные клетки, называемые интернейронами. Сетчатка глаза у человека инвертирована, и в настоящее время специалисты выделяют в ней 10 слоев (рис. 5-23).

Первый слой пигментного эпителия прилежит к мембране Бруха хориоидеи и играет большую роль в функционировании сетчатки. Пигментные клетки окружают фоторецепторы пальцевидными выпячиваниями, которые отделяют их друг от друга и увеличивают площадь контакта. На свету включения пигмента перемещаются из тела клетки в ее отростки, предотвращая светорассеивание между соседними палочками или колбочками. Клетки пигментного слоя фагоцитируют отторгающиеся наружные сегменты фоторецепторов, осуществляют транспорт метаболитов, солей, кислорода, питательных веществ из сосудистой оболочки к фоторецепторам и обратно. Они регулируют электролитный баланс, частично определяют биоэлектрическую активность сетчатки и антиоксидантную защиту, способствуют плотному прилеганию сетчатки к хо-риоидее, активно "откачивают" жидкость из субретинального пространства, участвуют в процессе рубцевания в очаге воспаления.

Второй слой образован наружными сегментами фоторецепторов, палочек и колбочек. Палочки и колбочки являются высоко-дифференцированными клетками, в строении которых имеются существенные различия: в наружном сегменте палочек содержится зрительный пигмент - родопсин, а в колбочках - иодоп-син. В наружном сегменте фоторецептора происходят первичные фотофизические и ферментативные процессы трансформации энергии света в физиологическое возбуждение. Колбочки обеспечивают цветоощущение и центральное зрение, палочки отвечают за сумеречное зрение. Периферическое зрение в условиях яркого освещения обеспечивают колбочки, а в темноте - палочки и колбочки.

Третий слой - наружная пограничная мембрана - представляет собой полосу межклеточных сцеплений. Она названа окончатой мембраной Верхофа. Четвертый слой - наружный ядерный - образован ядрами фоторецепторов. Пятый слой - наружный плек-сиформный (или сетчатый) - занимает промежуточную позицию между наружным и внутренним ядерными слоями. Шестой слой - внутренний ядерный - образуют ядра нейронов второго порядка (биполярные клетки), а также ядра амакриновых, горизонтальных и мюллеровских клеток. Седьмой слой - внутренний плексиформный - отделяет внутренний ядерный слой от слоя ганглиозных клеток и состоит из клубка сложно разветвляющихся и переплетающихся отростков нейронов. Восьмой слой образован ганглиозными клетками сетчатки (нейроны второго порядка), и толщина его заметно уменьшается по мере удаления от центральной ямки к периферии. Девятый слой состоит из аксонов ганглиозных клеток, образующих зрительный нерв. Десятый слой - внутренняя пограничная мембрана - покрывает поверхность сетчатки изнутри. Он является основной мембраной, образованной основаниями отростков нейроглиальных мюллеровских клеток.

Мюллеровские клетки - высокоспециализированные гигантские клетки, проходящие через все слои сетчатки, которые выполняют опорную и изолирующую функцию, осуществляют активный транспорт метаболитов на разных уровнях сетчатки, участвуют в генерации биоэлектрических токов. Эти клетки полностью заполняют щели между нейронами сетчатки и служат для разделения их рецептивных поверхностей. Межклеточные пространства в сетчатке очень малы, местами отсутствуют.

Одним из самых начальных симптомов неблагоприятного развития процесса ретинопатии является появление на глазном дне микроаневризм. Гистологически микроаневризма представляет собой небольшое локальное расширение капилляров сетчатки глаза, встречающееся у больных с ДР [255]. Образующиеся две ветви капиллярной сети (рис. 5-24, а) смыкаются и образуют микроаневризму, которая в дальнейшем может дать рост новообразованному сосуду (рис. 5-24, б).

До середины XX в. новообразованные сосуды исследовали с помощью светового микроскопа, в последующем стала применяться электронная микроскопия и радиоавтография. Однако методики, основанные на получении плоских срезов тканей, оказались недостаточно информативными в связи с трехмерным ремоделированием сосудистой системы в ходе ангиогенеза. Метод серийных срезов с трехмерной реконструкцией оказался очень трудоемким. Значительные сдвиги в изучении ангиогенеза были достигнуты при использовании "плоских" тканей: роговицы при ее васкуляризации [275] и большого сальника - в исследовании эмбрионального и патологического ангиогенеза в клинике [266].

Большую роль в понимании происходящих при ДР в сетчатке процессов сыграли работы С.В. Сдобниковой с соавт. [100, 203]. В них было показано, как современные возможности диагностики и регистрации позволяют прижизненно наблюдать процесс новообразования сосудов. Новообразованные сосуды хорошо визуализируются офтальмоскопически и интраоперационно. В этом смысле глаз представляет собой уникальную модель, сочетающую в себе прозрачность сред и отсутствие в норме сосудов в СТ. Основной особенностью ангиоархитектоники новообразованных сосудов является экстраретинальный рост, который можно считать их наиболее достоверным и важным дифференциальным признаком (рис. 5-25).

Более того, гистологические исследования удаленных в ходе операций образцов фиброваскулярной ткани показали, что рост новообразованных сосудов при пролиферативной ДР происходит преимущественно по наружной (ретинальной) поверхности ЗГМ. Новообразованные сосуды не распространяются в направлении неперфузируемых капиллярных зон. Наиболее часто они располагаются радиально (концентрично) по отношению к эпицентру их роста. Направленность пролиферирующей ткани создает конфигурация отслойки ЗГМ, которая в большей степени определяется не физиологией сетчатки, а особенностями индивидуальной анатомии зоны витреоретинального контакта при пролиферативной ДР [199].

Изучение вариантов архитектоники новообразованной сосудистой сети как неососудов ДЗН, так и сетчатки выявило наиболее часто воспроизводимый феномен, который максимальной реализации достигал по мере формирования более крупных неососудов: плотность новообразованных капилляров нарастала при удалении от эпицентра их роста, а калибр капилляров прогрессивно уменьшался. При артериовенозном типе ангиогенеза между магистральными приносящими и дренирующими сосудами на значительном протяжении от эпицентра роста часто не выявлялось никаких коммуникативных сосудов (капилляров, шунтов). Магистральные сосуды приносящего и выносящего звеньев анастомозировали между собой лишь в верхних (дистальных) отделах - "верхушкой", представляющей собой мелкие капиллярные петли и скопление клеток [201].

Уже давно исследователей волнует вопрос об обратимости поражения сосудистой системы сетчатки при диабете. Некоторые авторы считают, что это возможно. Так С.В. Сдобникова с соавт. указывают, что на всех стадиях процесса (включая пролифера-тивную ДР) возможно обратное развитие всех признаков заболевания: от уменьшения количества капиллярных микроаневризм, интраретинальных кровоизлияний, экссудации до полного исчезновения клинических признаков ретинопатии, запустевания и деструкции новообразованных сосудов [202]. Другие исследователи категорически исключают такую возможность [258]. Очевидно, что этот вопрос еще недостаточно изучен и требует дальнейшей проработки.

Сторонники первой точки зрения говорят о том, что стойкая ремиссия ДР может возникать как после лечения (панретиналь-ной ЛКС или витрэктомии), так и "спонтанно" - при отсутствии каких-либо лечебных мероприятий. Единственным проявлением ДР, не имеющим обратного развития при ремиссии, являются неперфузируемые капиллярные зоны, площадь которых не изменяется. Полная ремиссия пролиферативной ДР характеризуется четкими клиническими признаками - отсутствием кровенаполнения неососудов (их постепенное разрушение при отсутствии рецидивов неоангиогенеза) и наличием фиброзного компонента пролиферации разной степени выраженности, который служит маркером данного состояния. Поскольку ремиссия пролиферативной ДР может наступить на любой стадии неоангиогенеза, ее варианты могут варьировать от наличия небольших по площади полупрозрачных мембран до формирования эпиретинальных мембран, толщина поперечного среза которых сравнима с ретинальной, и результатом их сокращения может быть тракционная отслойка сетчатки.

Случаи спонтанной ремиссии пролиферативной ДР описаны и другими исследователями [339, 446]. Также можно встретить как описания случаев регресса неоваскуляризации ДЗН и сетчатки, связанные с нормализацией метаболического контроля [374, 452, 460], так и примеры спонтанной ремиссии, возникшей без видимых причин [218, 358, 339]. Спонтанная ремиссия, по всей вероятности, связана с системными влияниями, однако к настоящему моменту полностью этот механизм не известен. Рецидив ангиогенеза редок, но может возникнуть после панре-тинальной ЛКС или витрэктомии, а спонтанная ремиссия может существовать пожизненно, хотя она также не гарантирует отсутствие рецидива. Поэтому еще одной важной особенность ДР является волнообразное течение.

В зарубежной и отечественной литературе растет интерес к выявлению нейродегенеративных изменений, предшествующих микроциркуляторным нарушениям на ранних стадиях ДР, однако в большинстве случаев выборки формируются из числа пациентов с СД 2 или из смешанных групп. Лишь в отдельных работах проводится анализ ранних функциональных и структурных изменений у пациентов без офтальмоскопических признаков ДР. А.Н. Стулова с соавт. (2020) поставили задачу оценить зрительные функции и структурные изменения сетчатки у пациентов с СД 1 на доклинической стадии ДР по сравнению с контрольной группой, в которой были пациенты без диабета [222]. При оценке контрастной чувствительности значимой разницы между группами не выявлено. В ходе анализа структурных изменений сетчатки было выявлено статистически значимое снижение слоя нервных волокон (СНВ) в височном секторе пери-фовеа. Была обнаружена значимая корреляция дефицита ОЗ в условиях низкой освещенности и средней толщины слоя нервных волокон в перифовеа, в верхнем секторе перифовеа и толщины слоя GCL++ сетчатки в височном секторе перифовеа. Эти результаты демонстрируют снижение зрительных функций в мезопических условиях на доклинической стадии ДР, сопровождающееся изменениями толщины внутренних слоев сетчатки на ОКТ.

Исторические аспекты появления различных классификации ретинопатии при СД приведены в главе 4. Напомним, что в настоящее время в нашей стране используются несколько таких классификаций:

Проводимая каждые два года (исключение составил 2020 г. из-за проблем с коронавирусом) в Ростове-на-Дону, эта конференция стала местом сбора и обсуждения всех вопросов, связанных с патологией сетчатки и СТ. В ней принимают участие не только отечественные исследователи глазного дна и витреоре-тинальные хирурги, но и ведущие специалисты этого направления из европейских стран (Германия, Италия и др.).

В начале XXI в. остро встал вопрос об отечественной классификации ДР, которая отвечала бы современным требованиям. После длительной дискуссии было принято решение не усложнять российский вариант классификации ДР и выделить в нем непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную стадии ДР. Ситуации с возникновением тракционной отслойки сетчатки и развитием вторичной НГ было решено не выделять в отдельную группу ("далекозашедшей" или "терминальной"), а отнести к тяжелым осложнениям пролиферативной стадии ДР. Также было принято решение не причислять начальные неспецифические изменения в сосудах сетчатки у пациентов с диабетом к "начальной" или "фоновой" стадиям ретинопатии. Несомненно, что это правильное решение: более половины пациентов с диагнозом СД никаких патологических изменений на глазном дне не имеют, никакие глазные лечебные мероприятия им проводить не надо. Хотя этот факт не снимает с них необходимость регулярного наблюдения не только у офтальмолога, но и у других соответствующих специалистов.

На фоне дискуссии о начальных проявлениях ретинопатии у пациентов с диабетом представляют интерес данные, полученные в результате проведения двух больших многоцентровых исследований - Национального проекта "Здоровье" (2011-2013) и Общероссийской программы "Диабет - узнай вовремя" (2012- 2014). На представленной диаграмме видно, что больше половины наших соотечественников, больных СД, не имеют ДР, и никаких изменений на глазном дне у них не выявляется (рис. 6-1).

Это очень важное замечание, потому что у многих эндокринологов, терапевтов и врачей общей практики за прошедшие годы сложилось впечатление, что если у пациента выявлен диабет, то какие-то хотя бы минимальные изменения в сосудах сетчатки у него должны быть. Выявленные изменения сосудов из-за повышенного АД или какой-то другой сердечно-сосудистой патологии автоматически приписывались диабету и воспринимались как "фоновая" стадия ДР. Этому ошибочному мнению способствовали и офтальмологи, выставляющие пациентам диагнозы "ангиоретинопатия", "ДР 0-й степени", "микроангиопатия сетчатки" и тому подобное. Несомненно, что таким пациентам офтальмолог должен четко записать после осмотра, что диабетических изменений в сетчатке не обнаружено [72].

Состоявшийся в Москве в октябре 2019 г. XII Общероссийский офтальмологический форум продемонстрировал, что в структуре общей заболеваемости по классу "глазные болезни" у взрослых ДР занимает не самое почетное пятое место, пропуская вперед только такие заболевания, как: нарушения рефракции, катаракта, конъюнктивит и глаукома (рис. 6-2). Другие заболевания сетчатки остаются далеко позади. Настораживает тот факт, что другие заболевания сетчатки (ВМД, болезни зрительного нерва, отслойка сетчатки и др.) остались далеко позади.

Несмотря на комплексный подход к проблеме СД и ДР в нашей стране, в системе организации медицинской помощи сохраняется ряд проблем, что подчас приводит к диагностике изменений со стороны глаз на стадии осложнений пролиферативной ДР, к неадекватному объему лечебных манипуляций из-за отсутствия преемственности медицинских учреждений в процессе мониторинга пациента, и в итоге - к инвалидизации пациентов по зрению. Несовершенство системы оказания помощи пациентам этой тяжелой категории отмечают также во многих странах мира [175].

В 2015 г. Российский национальный комитет по предупреждению слепоты инициировал старт в нашей стране международной программы ВОЗ по оценке качества организации помощи пациентам с данным заболеванием "Tool for the Assessment of Diabetic Retinopathy and Diabetes Management System" (TADDS). Реализован первый этап программы, включающий сбор информации по организации медицинской помощи пациентам с ДР, анализ полученных данных и выделение приоритетных направлений по повышению ее качества [173]. Результаты проведенной работы показали существенные различия между регионами страны по качеству и доступности оказания медицинской помощи пациентам с ДР. Полноценное внедрение принципов, заложенных в клинических рекомендациях, в ряде регионов до сих пор невозможно вследствие ряда причин. Основными препятствиями названы: дефицит подготовленных кадров, удаленность медицинских учреждений и транспортные проблемы, трудности коммуникации офтальмологических учреждений разных уровней, а также междисциплинарных взаимодействий. Выявлены проблемы на уровне скрининга и диспансеризации больных. Сохраняются существенные различия материально-технического обеспечения офтальмологической службы регионов.

В отдельных регионах России общая заболеваемость ДР оказалась в 6-10 раз ниже среднероссийского показателя. На 100 000 взрослого населения Новосибирской области данный показатель составил всего 2,7; Чукотского АО - 21,5; Томской области - 28,5; Самарской области - 38,3; Республики Чувашия - 63,4; Республики Дагестан - 65,2; Ленинградской области - 66,2. Причинами занижения численности пациентов могут служить не только нарушения статистической отчетности, но и недостаточная эффективность мероприятий раннего выявления, учета, мониторинга и, соответственно, лечения ДР. Это подтверждается фактом высокой доли инвалидности по причине этого заболевания в ряде субъектов при низком показателе общей заболеваемости ДР. В частности, в Орловской области при показателе общей заболеваемости ДР 205,2 на 100 000 взрослого населения (РФ - 303,5) доля этой нозологии в структуре инвалидности составляет 24% (РФ - 8%). Аналогичная ситуация сложилась и в некоторых других областях. В связи с этим нельзя исключить отсутствие настороженности у эндокринологов относительно риска развития ретинопатии и контроля за своевременностью обследования больных СД у офтальмологов [175].

В целом по РФ диспансерным наблюдением охвачен 91% пациентов с ДР, а в 37 субъектах этот показатель достигает 99- 100%. Крайне низкий процент охвата диспансеризацией выявлен в Ленинградской (15%), Саратовской (20%) и Ивановской областях (49%). Необходимо отметить, что отсутствие должного контроля за ведением пациентов приводит к повышенной инвалидности. Так, в Ивановской области доля этой нозологии в структуре инвалидности по зрению самая высокая по стране - 33% (в среднем по РФ - 8%) [175].

В нашей стране по статистике в 4-5% случаев диагноз СД ставится на приеме у офтальмолога. Конечно, речь идет в первую очередь о СД 2. И это неудивительно, ведь офтальмолог может обнаружить на глазном дне ранние изменения сосудов (присущие диабету), заподозрить его наличие и отправить пациента к эндокринологу для дальнейшего обследования. Так, первыми признаками изменений на глазном дне являются сужение артериол, расширение вен сетчатки, венозный стаз и венозная гиперемия. Это состояние многие офтальмологи называют "гипертонической ангиопатией сетчатки" иди "диабетической ан-гиопатией" и считают предвестником развития более серьезных сосудистых изменений. Но такие же изменения на глазном дне выявляются и при гипертонической болезни (а также при некоторых других сердечно-сосудистых заболеваниях), поэтому это не первая стадия развития ретинопатии, а только предрасположенность к ее возникновению.

Отмечено, что по мере прогрессирования процесса вены сетчатки приобретают веретенообразную форму, становятся извитыми, растянутыми, стенки вен утолщаются, появляются пристеночные тромбы и очаги перифлебита. Появляются микроаневризмы - рассеянные по всему глазному дну мешотчатые аневризматические расширения мелких вен (рис. 6-3).

При офтальмоскопии они выглядят как скопление отдельных красных пятен (их часто путают с кровоизлиянием). Патологический процесс переходит в стадию непролифератив-ной ДР, для которой характерно также появление геморрагий (от мелкоточечных до крупных), твердых и мягких экссудатов, покрывающих все глазное дно (рис. 6-4).

Вторым характерным признаком ДР являются глубокие восковидные и хлопкообразные беловатые очаги экссудации с расплывчатыми границами. Они встречаются чаще при сочетании ретинопатии с гипертонией или нефропатией. Восковидные экссудаты имеют форму капель с беловатым оттенком (рис. 6-5).

Отек сетчатки и очаговые изменения часто локализуются в макуле, что приводит к снижению ОЗ и появлению скотом в поле зрения. Установить правильный диагноз и решить вопрос о необходимости проведении ЛКС помогает ФАГ. Он позволяет определить место поражения сосудов, их диаметр, проницаемость, микроаневризмы, тромбирование капилляров, зоны ишемии и скорость циркуляции крови (рис. 6-6).

Препролиферативная ДР в российской классификации соответствует тяжелой форме непролиферативной ДР по классификации ETDRS [6, 326]. Она характеризуется выраженными сосудистыми аномалиями в виде неравномерности, четко-образности и извитости вен, наличия сосудистых петель, появлением ИРМА (рис. 6-7), которые развиваются в зоне выпадения капиллярного русла и связывают артерии и вены в обход капилляров [144].

На фоне сосудистых аномалий появляются множественные ишемические участки (мягкий "ватный экссудат") и крупные ретинальные геморрагии (рис. 6-8). Препролиферативная ДР характеризуется правилом "4:2:1" - множественные кровоизлияния в сетчатку в четырех квадрантах, венозные аномалии в двух квадрантах и единичные ИРМА хотя бы в одном квадранте, что говорит о высоком риске развития пролиферативных изменений.

Следующая стадия развития патологических изменений - пролиферативная ДР, при которой к изменениям, появившимся в предыдущие стадии, присоединяются пролиферативные изменения в сетчатке и стекловидном теле (рис. 6-9).

В этой стадии отмечается новообразование капилляров, петли которых появляются на поверхности сетчатки, диске зрительного нерва и по ходу сосудов. При прогрессировании процесса происходит врастание капилляров в СТ с отслоением ЗГМ. Параллельно с неоваскуляризацией появляются фиброзные разрастания, локализующиеся преретинально и врастающие в СТ и сетчатку. Фиброваскулярная ткань, пенетрирующая ЗГМ СТ, постепенно уплотняется и сокращается, вызывая отслойку сетчатки. Пролиферативная форма ДР отличается особой тяжестью, быстрым течением и плохим прогнозом при запоздалом начале лечения.

Пролиферативную ДР принято разделять на активную и неактивную стадии течения. Первая характеризуется наличием множественных массивных участков ишемии и наличием активного роста новообразованных сосудов. О последних говорят объемные преретинальные кровоизлияния и наличие гемофтальма (рис. 6-10). Вторая - наличием фиброзной ткани (шварт) как исхода пролиферативного процесса (рис. 6-11).

Важным является тот факт, что ДМО может развиваться при любой стадии ДР и зачастую даже у пациентов с диабетом без диабетических изменений на сетчатке. ДМО - это утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия [6].

ДМО является ведущей причиной слепоты у больных сахарным диабетом. По результатам исследования контроля СД и его осложнений (исследование DCCT) у 27% больных СД 1 развивается отек макулы в течение 9 лет после начала заболевания [486]. Другие исследования показывают, что у пациентов с СД 2 распространенность увеличивается с 3% случаев со стажем заболевания менее 5 лет до 28% при длительности заболевания 20 лет и более [397]. Заболевание в настоящее время считается многофакторным по происхождению, связанным с рядом системных факторов, включающим длительное течение СД, высокий уровень гликемии, повышенное артериальное давление, нарушение липидного обмена, тип СД, состояние свертывающей системы крови, наличие нефропатии [36, 235].

Распространенность ДМО, как правило, выше у пациентов с СД 2, чем с СД 1. Так, при СД 1 составляет 11,84% и 27,15% при СД 2 [449]. Ежегодная заболеваемость ДМО при СД 1 колеблется от 0,9 до 2,3%, а при СД 2 находится в диапазоне от 1,25 до 1,4% [326]. Много крупных серий исследований посвящено изучению влияния различных условий на заболеваемость ДМО. Частота ДМО возрастает с увеличением длительности диабета с пиком в возрасте около 14 лет и в возрасте более чем в 30 лет [427], и плохой контроль обмена веществ увеличивает его риск развития. Повышение диастолического АД и дислипидемия также увеличивают распространенность ДМО. В исследовании контроля СД и его осложнений DCCT было обнаружено, что высокий уровень ЛПНП и соотношение общего холестерина к ЛПВП у больных СД 1 является фактором риска [432].

В исследованиях, связанных с СД, макулярный отек характеризуется как утолщение сетчатки или наличие твердых экссудатов в пределах 1 диаметра диска от центра макулы (рис. 6-12).

В ходе многоцентрового клинического исследования по изучению раннего лечения ДР ETDRS был предложен термин "клинически значимый макулярный отек" [306]. Макулярный отек является клинически значимым, если присутствует одно из следующих условий:

ДМО классифицируется также на фокальный и диффузный в зависимости картины на ФАГ. При фокальном ДМО выявляют локальную гиперфлуоресценцию (утечку внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство из-за проницаемости сосудов) на ФАГ из-за локальной утечки из микроаневризмы (рис. 6-13).

Как правило, эти микроаневризмы окружены отложениями твердых экссудатов. Мультифокальный отек макулы в некоторых случаях путают с диффузным отеком макулы. Эта форма на ФАГ выявляется как несколько очагов утечки из-за наличия множественных микроаневризм. При диффузном ДМО (рис. 6-14, а и рис. 6-14, б) есть области диффузной утечки на ФАГ из-за утечки из интраретинального капиллярного русла и/или интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА) и/или из артериол и венул без очагов утечки из микроаневризмы.

Кистозный ДМО - результат скопления жидкости в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях сетчатки

в центре возле фовеа с образованием заполненных жидкостью кистовидных образований [286]. Применение в рутинной практике ОКТ изменило взгляд на ДМО и ее классификацию.

Через визуализацию макулярной области и границы между стекловидным телом и сетчаткой можно классифицировать отек макулы следующим образом:

Таким образом, ОКТ дает нам представление о гистопатологии слоев сетчатки в естественных условиях (при жизни), что необходимо для более глубокого понимания патогенеза заболевания, уровня поражения тканей и мониторинга эффективности лечения. ФАГ позволяет выявить самые ранние признаки ДМО и оценить отек макулы, определяя просачивание флюоресцеина и ишемические участки [307]. Этот метод чувствителен к качественному определению утечки жидкости. Сочетание ФАГ и ОКТ значительно повышает диагностическую эффективность последней, поскольку позволяет оценивать не только морфометрические показатели, но и количественно определять степень поражения гематоофтальмических барьеров [253].

ФАГ делит макулярный отек при диабете на четыре категории [246]:

В настоящее время хорошо изучен вопрос появления КМО после экстракции катаракты [159]. Это так называемый синдром Ирвинг-Гасса. Существуют две основные теории его патогенеза после удаления хрусталика и замены его на ИОЛ [375]. Первой из них является теория воспаления. Она была предложена еще Gass и Norton, которые при проведении ФАГ у больных с КМО после экстракции катаракты выявили фильтрацию флуоресцеина в перифовеолярной зоне [346]. Травма во время хирургического вмешательства приводит к синтезу простагландинов и провоспа-лительных цитокинов, что, в свою очередь, увеличивает проницаемость сосудистой стенки и способствует формированию КМО. Вероятность его развития повышается при наличии сопутствующих заболеваний (СД, глаукома, увеит и т.п.) с исходно нарушенным гематоофтальмическим барьером [26, 497].

Второй причиной является витреомакулярный тракционный синдром, развивающийся при наличии частичного прикрепления задней гиалоидной мембраны к внутренней пограничной мембране сетчатки [223]. Объем имплантируемой ИОЛ меньше объема собственного хрусталика, поэтому его удаление приводит к изменению положения стекловидного тела (смещение кпереди), и происходит натяжение зон крепления к пограничной мембране [244]. Несмотря на многочисленные исследования, уже более полувека вопросы патогенеза КМО остаются актуальными.

В течение длительного времени основным методом визуализации КМО была ФАГ. Однако с появлением ОКТ диагностика значительно упростилась. ОКТ является неинвазивным методом исследования, который дает возможность оценить толщину сетчатки в микрометрах, объем в кубических миллиметрах, ее структуру и витреоретинальный интерфейс. Также ОКТ является доступным средством для оценки эффективности проводимой терапии. При наличии КМО наблюдаются следующие морфологические изменения: утолщение сетчатки, кисты в наружном плексиформном слое, субфовеолярная отслойка нейро-эпителия, эпиретинальный фиброз [92].

Дифференциальная диагностика отека макулы, развивающегося после хирургии катаракты у больных СД, вызывает значительные трудности, так как две формы отека (ДМО и КМО) могут присутствовать как самостоятельно, так и в комбинации [355]. КМО на ФАГ проявляется накоплением флюоресцеина в перифовеальной области в виде лепестков с/без окрашивания диска зрительного нерва (рис. 6-15).

При ДМО на ФАГ наблюдают просачивание флуоресцеина из микроаневризм, участки ишемии сетчатки [415]. Как правило, микроаневризмы окружены отложениями твердых экссудатов (рис. 6-16).

В настоящее время существуют работы, результаты которых позволяют на основании данных ОКТ проводить дифференциальную диагностику двух форм макулярного отека [380, 428].

Мы обладаем широким спектром диагностического оборудования, позволяющего оценивать морфологическое и функциональное состояние макулярной области сетчатки. Их можно разделить на три группы: оценивающие функции сетчатки, состояние гематоретинального барьера и толщину сетчатки. К методикам, позволяющим оценить функции сетчатки, относятся: визометрия (определение ОЗ), исследование центрального поля зрения (периметрия), контрастной чувствительности и электрофизиологические методы. Однако не все эти методы имеют широкое практическое применение.

Отмечено, что ОЗ при наличии ДМО долгое время может оставаться высокой и не всегда коррелируется с выраженностью изменений, но ее оценка необходима, так как она является одной из главных функций зрительного анализатора, обеспечивающей человеку предметное зрение. К основным функциональным методам также относится исследование поля зрения - периметрия. Оно чаще выполняется на компьютерных периметрах и заключается в том, что пациенту в конкретных точках поля зрения предъявляются световые стимулы с изменением его яркости и иногда размеров, до тех пор пока пациент их не увидит [60]. При наличии ДМО может появляться снижение показателей светочувствительности, наличие относительных и абсолютных скотом. При этом используются пороговые и надпороговые программы. При пороговом тестировании в каждой точке определяется точный порог восприятия света, при надпороговом используется стимул фиксированной яркости, что приводит к снижению чувствительности метода, а следовательно, к худшему выявлению ранних изменений. Однако, по данным многих авторов, даже пороговая периметрия обладает низкой чувствительностью и специфичностью [269, 293].

Для выявления нарушения гематоретинального барьера, лежащего в основе патогенеза ДМО, используется ФАГ, которая позволяет исследовать кровообращение в сетчатке и сосудистой оболочке. При ФАГ исследуют особенности свечения введенного в кровяное русло контрастного вещества в ответ на световое воздействие. Данный метод дает информацию об особенностях кровотока, состоянии наружного (пигментный эпителий сетчатки) и внутреннего (эндотелий капилляров) гематоретинального барьера. Недостатками являются инвазивность, дороговизна, длительность исследования, трудная переносимость для многих пациентов из-за засветки глаза и самое главное - отсутствие объективной возможности оценки толщины сетчатки. Методика, по данным разных исследователей, является достаточно высокочувствительной и специфичной, однако в настоящее время изолированный способ диагностики МО используется редко [13].

К методам, оценивающим толщину сетчатки, относятся: биомикроскопия сетчатки с использованием асферических линз, стереофотографирование стандартных полей сетчатки и ее томография. До появления ОКТ они считались "золотым стандартом" в диагностике диабетических поражений сетчатки [59]. Эти исследования не могут количественно оценивать толщину сетчатки, а позволяют только лишь выявлять проминирующие ее участки на фоне окружающей ретинальной ткани. Биомикроскопия сетчатки полностью зависит только от опыта и навыков врача, поэтому она считается субъективной методикой. Преимуществом стереофотографирования является то, что оно позволяет хранить и передавать информацию о состоянии сетчатки в виде фотографий. Однако оценка ретинальных изображений остается субъективной. Качество диагностики патологических изменений по стереофотографиям зависит от работы фотографа - его умения получить четкое и объемное изображение. Кроме того, для многих пациентов эти диагностические методы являются труднопереносимыми в связи с яркой засветкой и длительностью процедуры [294].

Из объективных методик, позволяющих оценить толщину сетчатки, на сегодняшний день можно выделить: оптическую когерентную томографию, ретинальную конфокальную томографию и исследование с помощью анализатора толщины сетчатки [15, 498]. Перечисленные методики отличаются друг от друга принципом работы и являются важным дополнением традиционных субъективных методов. Главное их преимущество - это количественная оценка толщины сетчатки, что позволяет не только выявлять макулярные отеки и другие патологические состояния в центральной зоне, но также проводить объективное динамическое наблюдение.

ОКТ действует на основе метода оптических измерений, называемого интерферометрией с низкой когерентностью [221]. Информация о структуре и толщине сетчатки обеспечивается путем измерения времени задержки светового эхосигнала, возникающего в результате отражения и рассеяния света различными микроструктурами сетчатки. Лазерный луч идет от источника света на разделительное зеркало, где делится на два луча: первый попадает на сетчатку, второй - на контрольное зеркало, которое находится в постоянном колебательном движении, на известном для прибора расстоянии. Луч, отраженный от сетчатки, возвращается на разделительное зеркало, где происходит его наложение с лучом, отраженным от контрольного зеркала, при совпадении лучей по фазе и времени возникает интерференция. На фотодетекторе считываются параметры интерференционной картины: время задержки эхосигнала и его интенсивность. Таким образом, по времени задержки эхосигнала определяется толщина сетчатки, а по интенсивности отражения - ее структура [60]. Данный метод сравним с гистологическим, так как исследователь имеет возможность получить и проанализировать изображение поперечного среза сетчатки в любой области сканирования (рис. 6-17).

Кроме этого, используя определенные программы, можно получить информацию о толщине и объеме сетчатки в макулярной зоне. Основываясь на данных ОКТ о высоте, площади и структурных особенностях МО (наличие тракций, кист, отслойки нейро-эпителия, эпиретинальных фиброзных изменений, разрывов сетчатки), можно правильно определить тактику ведения пациента.

Конфокальная ретинальная томография выполняется на HRT, который разработан на основе лазерного сканирующего офтальмоскопа. Множество лазерных лучей одновременно и равномерно проецируются на макулярную зону, при этом, как только лазерный луч попадает на внутренние отделы сетчатки, он с помощью колеблющегося зеркала через каждые 1/16 мм начинает делить сетчатку изнутри кнаружи на множество двумерных сечений (от 16 до 64). Отраженные от каждого слоя лучи попадают на фотодетектор, где определяется сила отражения. Далее специально разработанная программа обрабатывает информацию о силе отражения и расстоянии, на котором оно определялось. Данные для исследователя выводятся в цифровом и картографическом изображении. Полученная при этом величина толщины сетчатки, называемая индексом отека, является виртуальной, что является главным недостатком исследования. Несмотря на то что существуют специальные программы оценки с помощью HRT макулярной области, этот прибор больше используется для оценки состояния ДЗН у пациентов с глаукомой (рис. 6-18).

Технологической основой анализатора толщины сетчатки (retinal thickness analyzer - RTA) является лазерная биомикроскопия. Лазерный луч достигает сетчатки и проникает через все ее слои, затем отражается обратно, проходя через щелевую диафрагму на фотодетектор, который позволяет высчитывать время задержки электронных сигналов, являющееся косвенным показателем толщины сетчатки. RTA представляет собой уникальную систему, объединяющую возможности цифровой фундус-каме-ры, компьютерной сканирующей щелевой лампы и анализатора толщины сетчатки. Луч лазера безопасно сканирует сетчатку в режиме текущего момента по программе, заданной врачом. Полученные результаты анализируются компьютерной программой и в виде отчета выдаются на дисплей. Прибор регистрирует толщину сетчатки, топографию диска зрительного нерва в живом человеческом глазу, обеспечивая объективную и надежную диагностику и наблюдение за пациентом в динамике.

Самое главное преимущество этого аппарата заключается в возможности "преддиагностики" - то есть ранней диагностики глазной патологии, когда еще болезнь не проявила себя клинически. RTA используется в целом ряде случаев: для точной и ранней диагностики глаукомы (еще до появления традиционного дефекта поля зрения), патологий сетчатки (таких как маку-лярные разрывы, кисты и мембраны), диагностики ранних и текущих изменений в глазах больных с диабетом (ретинопатия), оценки состояния кровеносных сосудов сетчатки и так далее.

Представляет интерес работа, проведенная Н.Н. Григорьевой с соавт. в 2008 г. по сравнению информативности приборов, оценивающих толщину сетчатки [60]. Из всех методов наибольшую информативность показала ОКТ (чувствительность - 0,98, специфичность - 0,97), наименьшую - HRT (чувствительность - 0,94, специфичность - 0,76). Более низкую из всех методов специфичность HRT можно объяснить наличием ложнопо-ложительных результатов, связанных с начальными изменениями хрусталика, приводящими к появлению неправильного астигматизма. При сравнении информативности методик между собой высокой корреляции не было получено, особенно между стере-офотографированием и флюоресцентной ангиографией. Помимо того что ОКТ показала высокую чувствительность и специфичность, она является единственной, отражающей структуру сетчатки. На полученных снимках было видно, что витреоретинальные тракции и кистозные изменения определяются только с помощью ОКТ. Это придает методике значительные преимущества, особенно в плане динамической регистрации в процессе лечения.

Таким образом, из всех методов исследования наиболее информативным является ОКТ, позволяющая оценивать не только толщину, но и структурные изменения макулярной области сетчатки. Сочетание ФАГ и ОКТ значительно повышает диагностическую эффективность последней, поскольку позволяет оценивать не только морфометрические показатели, но и количественно определять степень поражения гематоофтальмических барьеров.

В 2016 г. в арсенале врачей-офтальмологов появился новый метод томографии сетчатки - оптическая когерентная ангиотомография. Эта методика не требует внутривенного введения контрастных веществ и соединила в себе возможности ФАГ и ОКТ. Метод основан на определении движения эритроцитов в сосудах, тем самым дает возможность определить особенности кровотока в тканях сетчатки, сосудистой оболочки и зрительном нерве. В основе методики лежит алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии, позволяющий неинвазивно определять движение крови в сосудах сетчатки и хориоидеи и тем самым получать четкое представление о форме, размерах, структуре и локализации новообразованных сосудов при различной патологии глазного дна. Оптическая когерентная ангиотомография позволяет получать трехмерное изображение слоев сетчатки и сосудистой оболочки глаза, разделяя особенности кровотока по слоям. Получение подобной информации вкупе с неинвазивностью и возможностью частого мониторинга определяет широкое применение данного метода в клинической практике. Небольшим недостатком метода является "моментальная" фотография движения крови по сосудам, а не динамическая картина, которую мы можем наблюдать при ФАГ сетчатки (рис. 6-19).

В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки большое распространение получили электрофизиологические методы исследования, к которым относят электроретинографию, электроокулографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга. Все они в той или иной степени показывают функциональную сохранность нервного аппарата сетчатки и оценивают качество проведения нервного импульса по пути зрительного анализатора в затылочную долю больших полушарий головного мозга.

Напомним, что неоваскуляризация переднего отрезка глаза при диабете (так называемая передняя пролиферация) приводит к изменению структуры УПК, нарушению оттока внутриглазной жидкости, существенному повышению ВГД и в конечном итоге - к развитию вторичной неоваскулярной (рубеозной) глаукомы, которая является одной из наиболее тяжелых форм глаукомы и относится к терминальным стадиям пролиферативной ДР. Развитие пролиферативных изменений в заднем отрезке глаза (так называемая задняя пролиферация) характеризуется ростом патологических, морфологически неполноценных сосудов по ЗГМ СТ с последующим возникновением кровоизлияний, фиброза и отслойки сетчатки из-за функциональной неполноцености новообразованных сосудов. Их быстрый рост по ЗГМ сопровождается массивной транссудацией плазмы и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению кровоизлияний. Просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови запускает процессы рубцевания в тканях радужки, сетчатки и СТ, что в конечном счете может быть причиной возникновения тракционного синдрома [134]. Отмечено, что в редких случаях пролиферация протекает нетипичным образом - патологические сосуды растут по фиброзно-измененной

ПГМ СТ. В некоторых случаях это может носить комбинированный характер (сочетаться с передней и/или задней пролиферацией), иногда - быть самостоятельным симптомом проявления пролиферативной ДР (рис. 6-20).

В современном алгоритме лечения собственно задней пролиферации при диабете (лечение ДМО описано в главе 7) выделяют три основных направления:

А. Лазерная коагуляция сетчатки.

ЛКС продолжает оставаться одним из наиболее эффективных методов лечения ДР и предупреждения слепоты [206]. Лазерное воздействие направлено на прекращение функционирования новообразованных сосудов, формирующих основной риск инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы. Своевременно и квалифицированно проведенная ЛКС позволяет сохранить зрение на поздних стадиях ДР в среднем у 70-75% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть выше, если лечение начато на более ранних стадиях [121].

В мировой практике применяют три основных метода ЛКС: 1) фокальная лазерная коагуляция (рис. 6-21) - нанесение коагулятов в местах просвечивания флюоресцина при проведении ФАГ, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов; 2) барьерная лазерная коагуляция - заключается в нанесении мелких коагулятов парамакулярно в несколько рядов (рис. 6-22). Этот метод применяется при непролиферативной ДР в сочетании с ДМО; 3) панретинальная лазерная коагуляция - нанесение коагулятов почти по всей площади сетчатки, исключая макулярную область (рис. 6-23). Данный метод применяется в основном при пре- и пролиферативной ДР [151].

Перед ЛКС пациент должен быть проинформирован о том, что лазерное лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения зрения, а не на восстановление сниженной ОЗ. Рекомендуется также проведение ФАГ как до, так и после ЛКС для оценки эффективности проведенной терапии и необходимости дополнительной коагуляции.

Классические показания к панретинальной ЛКС сформулированы в американских исследованиях [326]. В них приведены абсолютные, относительные и возможные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции при ДР.

Абсолютными показаниями являются:

К относительным показаниям относятся:

Возможные показания включают:

Методика панретинальной ЛКС как способа лечения пролиферативной ДР была разработана и предложена американскими офтальмологами. Основной целью этой методики является регресс новообразованных сосудов или по меньшей мере стабилизация пролиферативного процесса [341]. Более чем 35-летний опыт применения ЛКС показал, что панретинальная ЛКС малых объемов (200-500 коагулятов) с использованием мелких коагулятов (50-100 мкм) на пролиферативной стадии процесса неэффективна. Такая щадящая методика не влияет на развитие процесса и в настоящее время не должна использоваться. Многочисленными исследованиями доказано, что панре-тинальную ЛКС целесообразно выполнять за 3-4 сеанса (проведение ее за один сеанс увеличивает вероятность возникновения осложнений). Методика состоит в нанесении не менее 1800-2200 лазерных коагулятов диаметром 250-500 мк на расстоянии между коагулятами около 1,5 диаметра коагулята [5].

Более активная хирургическая тактика показана в случаях быстропрогрессирующей формы пролиферации при СД 1, при наличии новообразованных сосудов ДЗН, при быстром прогрессировании процесса на другом глазу, при неоваскуляризации переднего отрезка глаза. В этих случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 1000-1200 коагулятов с последующим добавлением того же количества за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

В конце прошлого века офтальмологи отказались от распространенной ранее методики локальной коагуляции новообразованных сосудов как самостоятельного вида лечения проли-феративной ДР. В настоящее время рекомендуется проводить прямую лазеркоагуляцию новообразованных сосудов на сетчатке, имеющих небольшие размеры (до трех диаметров ДЗН), если в этой зоне нет отслойки ЗГМ. Эта методика применяется одновременно с панретинальной ЛКС и не рассматривается как альтернативный лазерный метод лечения пролиферативной ДР.

Американские коллеги рекомендуют проводить основное лазерное воздействие на средней периферии сетчатки, оставляя свободной зону заднего полюса глаза [298]. Коагуляция области между темпоральными аркадами показана лишь в случаях возникновения макулярного отека, развившегося после панретинальной ЛКС, при наличии диабетической макулопатии до начала панретинальной ЛКС или в ситуации, когда необходимо массивное дополнительное лазерное лечение при резистентном или быстро прогрессирующем течении пролиферативного процесса.

Важную роль в лечении пролиферативной ДР играют последующие осмотры и, при необходимости, дополнительные сеансы лазерного лечения. Как правило, первый осмотр после панретинальной ЛКС проводится через 1 мес. Далее частота осмотров определяется индивидуально, исходя из расчета 1 посещение в 1-3 мес в зависимости от тяжести пролиферативного процесса.

По данным различных авторов, эффективность панретинальной ЛКС составляет 59-86% и с ее помощью можно добиться стабилизации процесса в течение многих лет. Эффективность лазерного лечения при рубеозе радужки также достаточно высока и составляет 70-73% при условии панретинальной ЛКС большого объема [90, 91, 152].

Одним из самых частых осложнений пролиферативной ДР являются рецидивирующие кровоизлияния в СТ, которое при этом претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Наиболее радикальным и эффективным методом лечения гемофтальма при ДР является быстро развивающаяся в последнее время трансцилиарная витреоретинальная хирургия. Однако, несмотря на очевидный прогресс последней, сохраняется возможность послеоперационных осложнений, что требует их профилактики. Именно поэтому популярной мерой профилактики осложнений после витрэктомии является интраоперационная панретинальная или отграничительная вокруг дефектов сетчатки лазерная коагуляция. Однако надо помнить о том, что даже выполненная в достаточном объеме интраоперационная ЛКС не во всех случаях предотвращает развитие переднегиалоидной пролиферации, рубеоза радужки и неоваскулярной глаукомы. При отсутствии тракционной отслойки сетчатки интраоперационную ЛКС целесообразно выполнять только в объеме отграничительной.

Таким образом, правильно выполненная на ранней стадии пролиферативного процесса панретинальная ЛКС является высокоэффективным методом лечения ДР. Выбор количества коагулятов, диаметра пятна и энергии лазерного воздействия на сетчатку должен быть индивидуальным для каждого пациента и соответствовать рекомендациям "Diabetic Retinopathy Study" и "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study".

Б. Медикаментозная терапия.

В отечественной литературе первая попытка обобщения существовавших принципов медикаментозного лечения ДР была предпринята Л.А. Кацнельсоном с соавт. в 1990 г. [101]. Предваряя свой обзор, авторы подчеркивали, что с большим оптимизмом к лечению ДР лекарственными препаратами относиться не следует. Были рассмотрены следующие направления терапии: препараты, уменьшающие хрупкость капилляров (рутин и его производные, витамин Е, аскорбиновая кислота), которые не оказывали существенного действия на проницаемость капилляров и салицилаты. Применение антигистаминных препаратов авторы обосновывали возможным их антисеротониновым действием. Указывалось на возможность применение дицинона в виде субконъюнктивальных инъекций и диваскана, обладающего способностью снижать проницаемость стенок микрососудов. Упоминался также диамикрон (предиан), обладающий сахароснижающим и ретинопротекторным действием. Далее авторы очень сдержанно отзывались о применении витамина В₁₂ , тестостерона и анаболических стероидов, эстрогенов. С помощью этих препаратов офтальмологи пытались влиять на различные звенья патогенеза ДР - уменьшать проницаемость сосудистой стенки и агрегацию тромбоцитов, улучшать микроциркуляцию и метаболизм тканей и тому подобное. Однако, как и полвека назад, сейчас нет достоверных данных, доказывающих эффективность этих препаратов, и в большинстве стран они не применяются.

В нашей стране больших многоцентровых слепых плацебо-контролируемых исследований лекарственных средств, применяемых при ДР, до настоящего времени не проводилось. Вместе с тем в отечественной литературе появляется много публикаций, имеющих так называемый "пилотный" характер. В последнее время целый ряд таких исследований был посвящен действию препаратов-антиоксидантов. Учитывая особенности патогенеза ДР, они могут в дальнейшем стать перспективным направлением профилактики прогрессирования ретинопатии. Роль оксидативного стресса, с увеличением перекисного окисления липидов и истощением механизмов антиоксидантной защиты, признана одним из механизмов развития осложнений СД, в том числе и ДР [20].

В.Е Евграфов (1996) по результатам своего диссертационного исследования рекомендует в лечении таких больных применять ударные дозы токоферола [78]. Свою точку зрения о применении антиоксидантов автор, в частности, подтверждает тем, что непролиферативная стадия ДР у больных СД 1 сочетается с выраженной активацией перекисного окисления липидов, связанной, по-видимому, с недостаточностью антиоксидантной системы.

Положительный эффект терапии сохранялся до 3 мес.

Н.Б. Смирнова (1998) также рекомендует прием альфа-токоферола курсами, а для местного применения - глазные лекарственные пленки с эмоксипином [211]. В работе Л.Е. Сорокина (1998) в качестве антиоксиданта была использована пищевая добавка эйконол, содержащая полиненасыщенные жирные кислоты [215]. Позднее в 2001 г. автор рекомендует применение этого препарата в комплексной подготовке больных с СД 1 и атерогенной гипер-липидемией к ЛКС [79]. Г.А. Шилкин с соавт. (2000) опубликовали данные об эффективности применения танакана в лечении больных СД 2 [254]. В.В. Галилеева и О.М. Киселева (2000) сообщали о положительном эффекте терапии антиоксидантом мек-сидолом у больных ДР [50].

Группа исследователей (Т.М. Скуратова с соавт., 2000) применяла природный флавоноид диквертин (относящийся к группе витамина Р и обладающий антиоксидантной активностью) в лечении пациентов с ДР в течение срока от 1 года до 2-х лет. При этом ни у одного из больных не были выявлены признаки прогрессирования процесса, что позволило авторам сделать вывод о патогенетической направленности такой терапии [207]. Признавая принципиальную возможность применения анти-оксидантов при ДР, необходимо отметить и работы, где авторы привели данные об отсутствии положительного эффекта приема витаминов С, Е и β-каротинов в отношении изменений глазного дна. Так R. Hamman с соавт., подведя результаты большого исследования (387 больных с СД 2), привели данные об отсутствии положительного эффекта приема витаминов С, Е и β-каротинов в отношении изменений на глазном дне [357].

Представляет интерес работа В.Ю. Евграфова с соавт. об эффективности применения энзимов тромболитической направленности (гемазы и плазминогена) и эмоксипина у больных с различными стадиями ДР. Исследование показало, что в группе с непролиферативной ДР курс парабульбарных инъекций эмоксипина, плазминогена или гемазы приводит к временному улучшению этих показателей с возвратом к исходному уровню через 3 мес. В литературе существует также целый ряд публикаций, указывающих на положительный эффект применения пептидных биорегуляторов в лечении ДР. Пептидные биорегуляторы нормализуют процессы синтеза белка и межклеточные взаимодействия на уровне популяций специализированных клеток. Авторы исследований воспользовались полипептидами, выделенными из сетчатки (ретилин, ретиналамин), эпифиза (эпиталамин), коры головного мозга (кортексин).

Многие исследователи изучали эффект на ретинопатию от применения вобэнзима. Этот препарат представляет собой комплекс ферментов-гидролаз животного и растительного происхождения, а также рутина, трипсина и бромелаина. Он обладает противовоспалительным, противоотечным, фибринолити-ческим и иммуномодулирующим действием. Так, Л.Л. Ефремова с соавт. применяли вобэнзим для лечения пациентов с кровоизлияниями в СТ, в том числе при пролиферативной ДР. Большее, по сравнению с контрольной группой, рассасывание кровоизлияний автор связывает с коррекцией систем гомеостаза, в особенности с повышением антиоксидантной защиты [85].

Консервативная терапия направлена на устранение или ослабление причин, вызывающих или усугубляющих патологические процессы в микроциркуляторном русле у больных с витреальны-ми геморрагиями различной этиологии [124]. Именно поэтому среди множества известных на сегодняшний день медикаментозных препаратов, используемых с этой целью, существенное значение имеет применение лекарственных средств, действие которых направлено на улучшение реологических свойств и уменьшение вязкости крови, нормализацию функциональной активности форменных элементов - тромбоцитов, эритроцитов, а также препаратов, обладающих выраженной фибрино-литической активностью [10]. С этой целью больным с гемофтальмом при лечении назначают препараты антиагрегантного и ангиопротекторного действия. Таким препаратом ангиопро-текторного действия является доксиум (добесилат кальция), влияющий на проницаемость и эластичность сосудистой стенки.

Нашли свое применение и другие ангиопротекторы - парми-дин, этамзилат натрия (дицинон). К препаратам антиагрегант-ного действия относится пентоксифиллин (трентал, агапурин, пентилин), оказывающий расширяющее действие на сосуды микроциркуляторного русла, влияющий на эластичность мембран эритроцитов и на реологические свойства крови [103, 189].

Хорошие клинические результаты получены при лечении перитолом, который снижает агрегацию тромбоцитов и снимает спазм сосудов сетчатки, подавляя действие гистамина; близким по фармакологическому действию с целью улучшения микроциркуляции и дезагрегации рекомендуют применять гепарин в небольших дозах. Уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижает проницаемость сосудистой стенки, улучшает метаболизм и повышает устойчивость к гипоксии препарат сулодексид [163].

В патогенезе витреоретинальных геморрагий (интравитреальный гемофтальм, ретровитреальный гемофтальм) большая роль отводится повреждению сетчатки периоксидантами - свободными радикалами и активными формами кислорода, что предопределяет широкое использование антиоксидантов. С этой целью назначают эмоксипин, который улучшает метаболизм путем ингибиции перекисного окисления липидов, активация которого происходит при ретинопатии. Эмоксипин назначается в виде парабульбарных и внутримышечных инъекций. Г.С. Полунин с соавт. применили природный антиоксидант гистохром в виде парабульбарных инъекций у больных гемофтальмом различного генеза, тромбозами центральной вены сетчатки и преретиналь-ными кровоизлияниями и получили выраженный положительный терапевтический эффект [186].

Авторы считают гистохром эффективным препаратом при пролиферативных процессах, дегенерациях и гемофтальмах различного генеза. Препарат оказывает геморезорбционное, ретино-протекторное действие, обладает антиоксидантными свойствами и может быть широко использован при заболеваниях, связанных с нарушением обменных процессов сетчатки, сосудистой оболочки и роговицы, для улучшения трофики, уменьшения отека и ускорения эпителизации [190]. Доказано, что использование антиоксидантов ускоряет рассасывание, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает фибринолитический эффект.

Несмотря на многообразие рассмотренных лекарственных препаратов и методов лечения, ведущая роль в рассасывающей терапии гемофтальмов отводится местному (парабульбарному) применению ферментов протеолитического и гиалуронидазного действия. Доказано, что фибринолизин усиливает литическую активность СТ, способствует более длительному нахождению излившейся крови в жидком состоянии, препятствуя ее организации в сгусток, и ускоряет рассасывание гемофтальма [188].

Отмечен успешный результат при его субконъюнктивальном, парабульбарном введении и в виде лекарственных пленок. На модели экспериментального гемофтальма была установлена способность стрептодеказы ускорять рассасывание крови. Однако у больных отмечались побочные действия этого ферментативного препарата: отек, хемоз, гифема, повышение температуры тела [343]. В отличие от стрептокиназы, урокиназа лишена антигенных свойств, так как является производной мочи человека. Из коллагенолитических препаратов изучены папаин (фермент растительного происхождения, полученный из сока дынного дерева), Коллализин^♠ (препарат бактериальной коллагеназы), лекозим (фермент, получаемый из латекса дынного дерева), протолизин (препарат, синтезированный из культуры Bacterium subtili).

В настоящее время перспективным направлением является поиск веществ, позволяющих воздействовать на процессы фагоцитоза. Известно, что СТ обладает слабой фибринолитической активностью, и рассасывание крови в случае гемофтальма протекает медленно [343]. К группе препаратов микробного происхождения относится высокоочищенный фермент протеолизин. Применение протеолизина в офтальмологической практике основано на его специфической способности расщеплять при местном воздействии некротизированные ткани, лизировать сгустки крови [165]. Однако применение протеолизина в виде инъекций вызывает местные реакции, а при введении его путем электрофореза наблюдается повышение коагуляционных свойств крови.

Показано, что использование Коллализина^♠ с данными временными параметрами не влечет за собой отрицательных послеоперационных последствий. Явным положительным моментом применения Коллализина^♠ является значительное облегчение разрезания грубых волокон стекловидного тела в процессе витрэктомии. Применение ферментного коллагенолиза уменьшает ретракционные способности остатков коры СТ и таким образом снижает риск возникновения отслойки сетчатки.

Для офтальмологов представляют интерес препараты из группы фенофебратов. История вопроса начинается в далеком 1959 г., когда V.F. Van Eck высказал предположение о влиянии нарушений липидного обмена на возникновение и прогрессиро-вание диабетических поражений сетчатки [481]. Позднее были проведены различные исследования, в которых детально оценивали липидный профиль и его связь с наличием и прогрессиро-ванием ДР [130]. Анализируя данные этих исследований, можно увидеть, что в большинстве случаев при наличии ДМО, проли-феративной ДР или прогрессирования диабетических изменений сетчатки наблюдался высокий уровень триглицеридов и ЛПНП.

В исследовании WESDR (The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) было выявлено, что у больных СД 1 с увеличением тяжести ретинопатии и числа твердых экссудатов отмечается и нарастание уровня общего холестерина (при этом у пожилых пациентов с СД 2 такой тенденции не наблюдалось). Уровень ЛПВП при различных стадиях ретинопатии значимо не отличался. Для достижения компенсации диабета исследователями было предложено добиваться нормализации не только уровня гликемии и артериального давления, но и показателей липидного обмена [393].

В масштабном исследовании FIELD (Long-term fenofibrate therapy and cardiovascular events in people with type 2 diabetes mellitus), посвященном оценке эффективности гиполипидемической терапии как способа уменьшения риска не только макро-, но и микрососудистых осложнений СД 2 [384], были получены данные, что фенофибрат уменьшает потребность в первичном курсе ЛКС в связи с макулопатией на 31%, в связи с пролиферативной ДР - на 30%. Срок наблюдения за пациентами составил 5 лет. В рамках параллельного исследования было показано, что терапия фенофибратом позволяет снизить на 79% частоту прогрессирования имеющейся ДР, и очень важно, что благоприятные эффекты фенофибрата проявляются независимо от степени гликемического контроля, уровней липидов в крови и АД [385].

Ф.Е. Шадричев с соавт. провели исследование, в которое включили 60 больных СД 2 и 25 человек контрольной группы. Пациенты в основной группе получали фенофибрат (в дозировке 200 мг в сут 1 раз в день) во время одного из основных приемов пищи. Всем больным (основной и контрольной групп) рекомендовали соблюдать диету. В группах было примерно равное распределение пациентов по полу, длительности и варианту терапии основного заболевания [248].

При анализе основных биохимических показателей через 6 и 12 мес наблюдали незначительное снижение уровня HbA_1c как в основной, так и в контрольной группах, но сдвиги были статистически недостоверны. При оценке показателей липидного профиля прослеживалась достоверная положительная динамика в части снижения среднего уровня общего холестерина, тригли-церидов и ЛПНП в основной группе и тенденция к повышению ЛПВП (эти данные были статистически недостоверны).

Прогрессирование ДР за 12 мес наблюдения в основной группе произошло в 12,8% случаев, появление неоваскуляри-зации сетчатки в основной группе зарегистрировано не было. Фокальная (по типу "решетки") ЛКС по поводу ДМО потребовалась в основной группе в 2,9% случаев. Регресс ретинопатии выявлялся в 7,1% случаев. В контрольной группе прогрессирование ДР было выявлено в 28,0% случаев, а у 2 пациентов (6,0%) развилась пролиферативная ДР, подтвержденная при выполнении ФАГ, которая потребовала выполнения панретинальной ЛКС.

При оценке изменений показателей ТСЦЗ и объема макулярной сетчатки за период исследования в основной и контрольной группах не было получено достоверных различий за исключением динамики объема макулярной сетчатки в основной группе. При сравнении показателей толщины и объема макулярной сетчатки между группами пациентов, которым была выполнена ЛКС, и теми, кому лазерное лечение не потребовалось, выявлялись достоверные различия на втором и третьем визитах в пользу меньшего отека в опытной группе.

На основании полученных данных авторы делают вывод о том, что терапия фенофибратом может быть эффективна в части нормализации липидного обмена и предотвращения развития клинически значимых изменений сетчатки (вторичная профилактика) у больных СД 2. Применение фенофибрата достоверно снижает риск прогрессирования диабетических изменений сетчатки и потребность в лазерном лечении. Значимыми факторами риска прогрессирования ДР и ДМО явились: увеличение систолического артериального давления, высокий средний уровень триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности. Еще раз акцентируем внимание читателей на том, что до настоящего времени фенофибрат в России показан для коррекции липидного обмена и не имеет разрешения Минздрава РФ для лечения ДР.

В последнее время все больше и больше групп препаратов проходят испытания для применения при ретинопатии. К ним относятся, помимо активно используемых сейчас ингибиторов сосудистого фактора роста [111], пролонгированные кортикостероиды, фенофибраты, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, препараты для антитромбоцитарной терапии, ингибиторы протеинкиназы-С, статины, противовоспалительные препараты, антиоксиданты, блокаторы альдозредуктазы и конечных продуктов гликирования. Таким образом, поиски оптимальной медикаментозной терапии при ДР продолжаются не только в нашей стране, но за рубежом по самым различным направлениям.

Как уже говорилось выше, на территории РФ для медикаментозного лечения всех форм ДР разрешен только один препарат - ранибизумаб (фирма "Новартис"). Он стал первым препаратом, официально получившим разрешение на использование не только при ДМО, но и при непролиферативной высокого риска и пролиферативной ДР. В апреле 2017 г. FDA дала разрешение на его использование как монотерапии, приводящей к улучшению МКОЗ и к регрессии пролиферативной ДР. Эти достижения были продемонстрированы в результатах "Протокола S". В декабре 2019 г. разрешение по этим же показаниям было выдано Минздравом России. Более подробно об этом препарате говорилось в главе 3.

В. Витрэктомия.

Первыми, кто предложил хирургическое рассечение СТ и сетчатки для лечения отслойки, были Von Graefe и Deutschmann еще в далеком 1915 г. Однако они не рассекали витреальный гель, а преимущественно разрезали ножом витреальные мембраны. Позже Von Hippel рассек витреальную мембрану и успешно вылечил тракционную отслойку сетчатки. Первые современные интраокулярные инструменты, специально разработанные для рассечения витреальных мембран, были созданы во второй половине XX в. Neubauer в 1963 г. описал интравитреальные ножницы, приводимые в действие давлением пальцев. Cibis в 1965 г. разработал режущий инструмент, состоящий из крючка и трепана. Kasner в 1962 г. впервые предложил витрэктомию "открытое небо" (open-sky vitrectomy) для удаления СТ с целью лечения глазных болезней. Kasner захватывал СТ целлюлозными губками и отсекал его ножницами. Он доказал, что глаз может выдерживать удаление СТ. Вдохновленный пионерской работой Kasner, Robert Machemer начал разработку закрытой витреальной хирургии (рис. 6-24).

Он и Parel разработали инструменты, которые могли совмещать в одном диатермии к криотерапии для ретинопексии. В исторической серии публикаций 1971-1976 гг. Machemer и сотрудники описали оригинальный инструментарий и методику, первоначальные показания и результаты, новый инструментарий и расширенные показания, такие методики, как бимануальные методики диссекции и послабляющая ретинэктомия, и результаты [363].

Большой вклад в развитие витрэктомии и создание первых витреотомов внесли отечественные ученые. Так, у истоков российской витрэктомии стоял Л.С. Коссовский, который изобрел приставку для калиброскопии сосудов сетчатки, прибор для дробления хрусталика ультразвуком - факофрагментатор и прибор для операции на СТ - витреотом. Вслед за стационарным появился педальный витреотом, затем ножницы и пинцет с аналоговым гидравлическим приводом [108]. Л.С. Коссовский создал отечественную школу витреоретинальной хирургии, из которой вышли многие известные на сегодняшний день российские ви-треальные хирурги [218].

Согласно анализу литературы, за последние 30 лет в витреальной хирургии произошли существенные перемены. Техника хирургии эндовитреальных вмешательств продолжает улучшаться вместе с совершенствованием оборудования, инструментария, оптических систем и тампонирующих веществ [149, 225]. Разработан новый метод лечения пролиферативной ДР, осложненной гемофтальмом, с комбинированным применением перфторорганических соединений. СТ удаляют до эпиретинальных мембран. Мембраны, неплотно спаянные с сетчаткой, иссекают. В зонах новообразованных сосудов и вокруг ретинальных разрывов выполняют интраоперационно эндолазерную коагуляцию. На следующем этапе лечения производят замену СТ на силиконовое масло. У пациентов с пролиферативной ДР, осложненной гемофтальмом, производят заднюю закрытую витрэктомию. Эпиретинальную мембрану и заднюю гиалоидную мембрану иссекают единым блоком [218].

Развитие технологии закрытой витрэктомии шло в сторону уменьшения калибра, улучшения качества и увеличения ассортимента инструментов, что способствовало расширению показаний к операции, и, в частности, с использованием микроинвазивных 25G и 27G методов [165, 260]. Как уже говорилось, первую закрытую витрэктомию в 1970 г. выполнил Machemer. Его витреотом был диаметром 17G, что требовало проведение склеротомии размером 2,3 мм. O’Malley и Heintz в 1974 г. предложили 20G систему с диаметром инструментов 0,9 мм, которая включала инфузию, витреотом и эндоосветитель и стала "золотым стандартом" витреоретинальной хирургии на многие годы. Системы с трокарными канюлями предложены в 2002 г. Fujii с соавт. для 25G калибра [345] и в 2004 г. Eckardt для 23G [327].

Меньший диаметр инструментов приводит к снижению скорости инфузионого и аспирационного потока, что для ускорения процесса витрэктомии требует увеличения вакуума. Так, рекомендованный уровень вакуума при работе в центральных отделах стекловидного тела для 25G инструментов составляет 500 мм рт.ст. Тем не менее время удаления стекловидного тела по сравнению с 20G инструментарием дольше, но за счет бесшовных доступов общее время операции в большинстве случаев не увеличивается [368].

Бесшовные доступы при 25G витрэктомии в ряде работ связывали с большим процентом послеоперационного эндо-фтальмита и с гипотонией глазного яблока [405]. Для решения проблемы негерметичных доступов предлагают интраокулярную тампонаду газом или использование тканевого клея [356]. Передняя пролиферативная витреоретинопатия является наиболее частой причиной рецидивов отслойки сетчатки, таким образом, первостепенное значение имеет удаление эпиретинальных мембран у основания стекловидного тела [53]. Для облегчения работы на периферии сетчатки и лучшей визуализации используют: склерокомпрессию, офтальмоэндоскоп [171], контактные широкопольные системы, которые увеличивают приблизительно на 10° поле обзора и устраняют роговичную асферичность, но требуют помощи ассистента. Контактные системы значительно уменьшают необходимость поворачивать глазное яблоко для доступа к периферии глазного дна, чего не могут позволить бесконтактные системы, такие как BIOM [300]. Призматические контактные линзы с углом 20-30° также обеспечивают хороший обзор периферии сетчатки, но требуют поворачивать линзу по оси [86]. В последние годы увеличивается прочность микро-инвазивных инструментов, появились стальные канюли, усиленные рукоятки витреотомов.

Небольшая задержка с внедрением в практиктическую деятельность технологий витрэктомии через порты 25G и 27G была связана с необходимостью использования силиконового масла для длительной тампонады разрывов сетчатки в осложненных случаях. Силиконовое масло из-за высокой вязкости медленно проходит через инструменты такого калибра, поэтому для решения этой проблемы предложено несколько подходов. Самым распространенным стало использование комбинированного способа, когда одна склеротомия имеет размер 20G и используется для работы с силиконовым маслом. Также есть методика для аспирации силиконового масла с использованием канюли, имеющей овальное поперечное сечение, большой внутренний диаметр всасывающего отверстия, которое расположено с торца трубки, что облегчает аспирацию силиконового масла. Описаны методики удаления силиконового масла при помощи самогерметизирующихся тоннельных склеральных разрезов 20G без наложения швов, но это часто приводит к большому количеству осложнений, таких как гипотония и геморрагии за счет недостаточной герметизации и фильтрации жидкости из витреальной полости через разрезы [226]. Второй способ появился недавно и заключается в возможности использовать для введения в полость СТ силиконового масла с помощью компрессора, который установлен на всех современных витреоретинальных комбайнах.

Таким образом, использование современных контактных широкопольных систем интраоперационной визуализации глазного дна и методик работы с силиконовым маслом через порты 25G и 27G калибра позволяет расширить область применения данной технологии и активно внедрять ее.

В целях оценки уровня оказания помощи пациентам с ДР, эффективности лечения, коалиция международных организаций провела большое исследование, направленное на сравнение стандартов медицинской помощи по лечению ДР в различных странах - "Barometer of diabetic retinopathy" (Барометр диабетической ретинопатии). Проект был инициирован Международной федерацией диабета (IDF), Международным агентством по предотвращению слепоты (IAPB) и Международной федерацией по изучению проблем старения (IFA) при поддержке компании "Bayer Pharma AG". Цель исследования заключалась в том, чтобы с позиций доказательной медицины обосновать приоритет ранней диагностики, доступности лечения, образования врачей и информированности пациентов в глобальной борьбе с ДР. Результаты проекта вызвали большой резонанс в международном офтальмологическом сообществе [469].

Ценность проекта была в том, что его результаты базировались на основании широкомасштабного исследования, объединившего результаты анализа анкетирования 4340 пациентов с СД и 2329 медицинских работников в 41 стране мира, включая страны Европы, Северной и Южной Америки, Африки, Ближнего Востока, Азии и Океании. Задачи проекта нацелены на решение наиболее важных вопросов: осведомленность пациентов и медицинских работников в вопросах профилактики, диагностики, прогнозирования и лечения ДР; адекватность существующих лечебных подходов к ведению пациентов с ДР; наличие и возможности использования программных пакетов и IT-ресурсов для пациентов с ДР; характер социальных и экономических последствий ДР и снижения зрения; дальнейшая разработка рекомендаций для национальных программ в области здравоохранения, направленных на борьбу с ДР.

Демографический профиль пациентов, вошедших в проект, показал подавляющее преимущество лиц наиболее общественно полезного возраста (85%), 83% опрошенных являлись городскими жителями, 54% указали, что страдают СД 2, 37% - СД 1, при этом 10% не могли ответить, каким видом нарушения углеводного обмена они страдают, 15% были информированы о том, что страдают ДР, 8% - ДМО. Говоря о своей осведомленности о возможных тяжелых осложнениях диабета, 85% респондентов назвали потерю зрения ведущим осложнением СД. А если пациентам предлагалось выбрать только один ответ на вопрос о главной для них потере при диабете, то 40% пациентов поставили на первое место "потерю зрения" (рис. 8-1).

Четверть опрошенных пациентов ничего не предпринимали для предотвращения потери зрения. Интересные данные получены об оценке пациентами различных факторов, способствующих лучшему контролю за своим состоянием здоровья. 60% в этом контексте отметили доступное по цене медикаментозное обеспечение, 40% - просветительскую работу, 18% - группы поддержки, 28% - координацию между здравоохранением и сервисным обеспечением и 43% - поддержку семьи.

Исследования показали и слабые стороны организации медицинской службы в плане просветительской работы с пациентами. Четверть опрошенных пациентов указали, что медработники не проводили с ними бесед о возможных осложнениях СД со стороны органа зрения. Каждый шестой пациент обсуждал проблемы со зрением, когда они уже возникли. При этом опрос медицинских работников показал, что 2/3 респондентов не обладали соответствующей образовательной информацией, которую могли бы предоставить своим пациентам. Таким образом, в целом пациенты осведомлены и обеспокоены потерей зрения как осложнением СД, но не контролируют свое заболевание и не предпринимают необходимых мер для предотвращения потери зрения. Значительная доля пациентов не получает необходимой информации от своих лечащих врачей и не имеет образовательных и информационных ресурсов, направленных на профилактику и своевременную раннюю диагностику заболевания.

Осведомленность среди пациентов о потере зрения как осложнении СД оказалась достаточно высокой, однако многие из них не заботятся о своем состоянии надлежащим образом и не стараются сделать все возможное, чтобы избежать этих последствий. Восемь из десяти опрошенных знают, что потеря зрения является осложнением СД, и именно это потенциальное осложнение основного заболевания беспокоит их более всего. Более четверти взрослых больных считают, что они недостаточно хорошо контролируют свое заболевание, при этом в качестве основного препятствия указываются погрешности в диете и высокая стоимость медицинских услуг. Примерно один из четырех пациентов признает, что не предпринимает никаких активных действий для предотвращения потери зрения. Более 10% респондентов никогда не обсуждали с лечащим врачом возможные офтальмологические проблемы, а каждый шестой получил необходимую информацию уже после появления симптомов диабетических поражений глаз.

Долгое ожидание приема, сложный процесс получения направления к офтальмологу в сочетании с высокой стоимостью медицинских услуг оказывают существенное влияние на своевременность прохождения пациентами необходимого обследования органа зрения. Треть больных СД считают, что скрининго-вые (профилактические) обследования у офтальмолога не столь важны, и осложнения со стороны глаз в их случае маловероятны. Более четверти пациентов не осматривались офтальмологом на протяжении минимум двух лет. Наиболее существенными преградами для осмотра у офтальмолога пациенты считают следующие: длительное время ожидания приема (38%), очереди к офтальмологу непосредственно в день приема (24%), стоимость услуг (28%). По мнению офтальмологов, двое из трех больных обращаются к ним несвоевременно, когда зрение уже ухудшилось.

Поздняя диагностика остается самым большим препятствием на пути к улучшению результатов лечения пациентов. По результатам опроса специалистов, подобная проблема наблюдается в 65% случаев заболевания. Более чем у половины медицинских работников, контактирующих с больными СД, нет необходимого количества информационных и обучающих материалов, касающихся диагностики и лечения офтальмологических осложнений заболевания. Около 40% опрошенных врачей отметили низкий уровень взаимодействия специалистов разных специальностей на этапах лечения данной категории пациентов.

Исследование в рамках проекта "Барометр" в очередной раз подтвердило важность социально-экономических аспектов заболевания как для пациента, так и для общества в целом. Более 25% больных сообщили о трудностях в работе или с сохранением рабочего места вследствие офтальмологических проблем. Каждый второй пациент отмечал проблемы, связанные с поездками и перемещением; 27% жаловались на трудности, касающиеся активных видов отдыха; 25% - на невозможность в достаточном объеме выполнять домашние обязанности.

Результаты анкетирования пациентов, утративших зрение, показали двукратное возрастание дней, сопровождавшихся плохим физическим или психическим самочувствием, по сравнению с лицами с СД, но без офтальмопатологии. Каждый пятый пациент сообщал, что потеря зрения значительно снизила их возможности в плане контроля СД. Более половины больных с СД получают медицинскую помощь в государственном секторе, и, таким образом, бремя по лечению миллионов больных лежит на плечах государства.

По мнению опрошенных врачей, подавляющее большинство пациентов не приходят на скрининг своевременно, 25% больных обращаются, когда лечение уже малоэффективно. Причиной этого является отсутствие доступной информации, интернет-ресурсов и доступных программных приложений. Все это негативно сказывается на динамике и объемах массового охвата пациентов. По мнению опрошенных российских офтальмологов, поздняя диагностика и низкий уровень интеграции врачей разных специальностей в наибольшей степени затрудняют процесс эффективного и качественного лечения больных с диабетическими поражениями глаз. При этом почти половина опрошенных врачей не проходили тематических тренингов по диагностике и лечению ДР и ДМО, 83% врачей руководствуются в своей клинической практике методической литературой в виде стандартов и протоколов.

Проблема борьбы с СД, и, в частности, с его глазными проявлениями, в связи с возрастающими социально-экономическими последствиями для общества является предметом повышенного интереса со стороны государства и общественности. Именно поэтому неслучайно характер вопросов, которые задавали в ходе проведенного мероприятия представители СМИ, отражал основные проблемные зоны и нюансы, которые в наибольшей степени нуждаются в принятии согласованных решений. В частности, был затронут вопрос о возможности организации государственных программ по борьбе со слепотой.

Существующая сегодня в России Федеральная программа борьбы с СД эффективна и нуждается постоянном государственном внимании. Вероятно, что необходимо создание профильных федеральных программ по борьбе с последствиями СД, в частности отдельная программа по скринингу ДР. Очевидно, что полновесное решение этого вопроса лежит в плоскости объединения государственно-общественных усилий, направленных на создание комплексных программ по организации эффективной помощи пациентам, включая вопросы как обучения специалистов, так и просветительской работы среди пациентов, с акцентом на профилактику и создание программ ранней диагностики. Главная миссия в этой работе принадлежит организаторам здравоохранения, врачам, представителям профессиональных сообществ.

Чрезвычайно важны информирование общества и просветительская работа среди пациентов. Основной посыл заключается в том, что чем раньше поставлен диагноз и чем раньше начато лечение, тем больше вероятность восстановления или сохранности функции, тем выше гарантированное качество жизни пациента, тем меньше затратность и тяжесть финансового бремени, которое ложится на плечи государства.

Пациент с начальными проявлениями СД, как правило, эффективно поддается медикаментозному лечению, в планировании которого главную скрипку играет эндокринолог, офтальмолог выступает в качестве специалиста-эксперта, оценивающего эффективность лечения по степени и характеру сосудистых изменений глазного дна. Именно на этапе старта лечения чрезвычайно важно координировать работу терапевта, эндокринолога, офтальмолога. При этом многое зависит от активности самого пациента и правильного выполнения тех рекомендаций, которые он получает.

Очевидно, что результаты опроса, выполненного в рамках программы "Барометр диабетической ретинопатии", нельзя механистически экстраполировать на всю проблему диагностики и лечения ДР и ДМО в России. Вместе с тем качественные закономерности, которые удалось выявить в процессе исследования, безусловно, являются общими и служат хорошим материалом для анализа во всех регионах страны.

Примером такой успешной борьбы с ДР демонстрируют коллеги офтальмологи из Великобритании, которые в 2016 г. заявили о том, что, согласно данным исследований, последние годы отмечается значительный рост распространенности СД и можно было бы ожидать прирост числа случаев слепоты, однако этого не произошло благодаря ряду медицинских воздействий, и ключевую роль среди них играет скрининг. Таким образом, впервые за последние 50 лет ДР уже больше не является первой причиной потери зрения среди населения страны [470].

Свой анализ результатов исследования "Барометр ДР" предложила Т.Ю. Демидова с соавт. (2019) [471]. Представляется интересным разделение участников процесса на врачей первичного звена, специалистов офтальмологической службы и пациентов, не очень четко представляющих цели скрининговых осмотров (табл. 8-1). Ключевым звеном в предотвращении слепоты остается взаимодействие между командой специалистов и пациентом, и ни одна технология не может в настоящее время заменить живое общение между ними. Следует разъяснять пациентам с СД необходимость наблюдения даже при хорошем зрении, рассказывать о преимуществах раннего лечения, по возможности привлекать к общению родственников. Однако дефицит врачей первичного звена и недостаток времени, отводящегося на консультацию, ограничивают вовлеченность врачей в пропаганду офтальмологического скрининга, поэтому данную проблему необходимо рассматривать на государственном уровне с последующей разработкой и поддержкой программ профилактики слепоты при СД [472].

Благодаря достижениям медицины, пациентам с СД становятся доступны многие виды лечения, в том числе и хирургические. Это становится возможным благодаря совершенствованию медицинской помощи, повышению уровня компенсации диабета среди всей популяции больных и увеличению продолжительности их жизни. Любые хирургические вмешательства у пациентов с диабетом сопряжены с большим риском послеоперационных осложнений, возникающих на фоне его декомпенсации либо развития тяжелых гипогликемических состояний. Ответ организма на оперативное вмешательство проявляется активизацией симпатоадреналовой системы, что может вызвать резкую гипергликемию, липолиз, кетогенез и протеолиз, усугубляющиеся голоданием перед и во время операции. Воздержание от еды в пред- и послеоперационном периоде представляет особую опасность для пациентов с диабетом в плане развития гипогли-кемических состояний [473].

Проведен ряд исследований по проблеме подготовки больных СД к операции. Так, А.М. Бессмертный с соавт. (1998) предлагают с целью профилактики гипогликемических состояний и связанных с ними осложнений уменьшить дозу инсулина как в день операции, так и в первый день после нее, или же отменить его вообще [474]. В других работах рекомендуется полностью отменить прием сульфаниламидов в день операции и в течение первых двух дней после нее, а инсулин пролонгированного действия заменить на этот срок простым инсулином и соответственно изменить дозу [475]. Также допускается хирургическое лечение при СД с гипергликемией при отсутствии признаков декомпенсации.

Не менее сложной задачей является послеоперационное ведение больных с диабетом. Учитывая склонность этих пациентов к послеоперационным инфекциям, воспалительным реакциям и геморрагиям, в послеоперационном периоде рекомендуется раннее назначение кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также антибиотиков широкого спектра действия для профилактики вторичной инфекции и применение средств, укрепляющих стенки сосудов [473].

Одним из непременных условий успешного проведения хирургического вмешательства является выбор адекватного метода обезболивания. Хорошее обезболивание позволяет не только ограничить психоэмоциональную реакцию больного, но и способствует нормализации общего и местного кровотока, снижению ВГД после хирургического вмешательства и, как следствие, - уменьшению количества операционных и послеоперационных осложнений. Для их профилактики имеет значение регуляция обменных процессов. Для прогнозирования возможных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде рекомендуется до проведения оперативного вмешательства оценивать уровень гликозилированного гемоглобина, так как он является точным, объективным, интегральным показателем компенсации диабета или ее отсутствия в отличие от лабильных уровней гликемии и гликозурии [476].

Поставив цель выработать тактику ведения пациентов в до-, интра- и послеоперационном периоде, на базе ФГБУ "НМИЦ Эндокринологии" МЗ РФ за период с ноября 2006-го по июнь 2007 гг. были проанализированы истории болезни 357 пациентов (389 глаз) с СД, прооперированных по поводу осложненной катаракты и ДГ. 14% их них имели СД 1 и 86% - СД 2 [473]. В группе пациентов с СД 2 41% пациентов принимали различные пероральные сахароснижающие препараты, 37% находились на инсулинотерапии и 22% - на комбинированной терапии. Средний возраст пациентов с СД 1 типа составил 42,5 года, больных СД 2 типа - 66,8 лет.

У всех пациентов за 30 мин до операции выполняли преме-дикацию раствором реланиума из расчета 0,1-0,15 мг на кг веса больного. Для обезболивания проводили ретробульбарную анестезию (2% раствор лидокаина) и анестезиологическое пособие посредством атараксии и атаралгезии: дормикум 0,04-0,06 мг/ кг в сочетании с ненаркотическими аналгетиками. В некоторых случаях проводили дополнительное обезболивание фентанилом 0,62-1,85 мкг/кг. Уровень сознания во время проведения анестезиологического пособия соответствовал умеренному оглушению. В послеоперационном периоде проводили противовоспалительную терапию (растворы дексаметазона 0,4% по 0,3 мл парабульбарно N3 и Вольтарена^♠ 75 мг внутримышечно 3 инъекции 1 раз в день) и антибактериальная терапия (Клафоран^♠ от 1,0 до 2,0 г в сут в течение 3-х дней). В настоящее время мы полностью отказались от использования антибактериальной терапии в послеоперационном периоде и лишь ограничиваемся интраоперационной профилактической - субконъюнктивальной инъекцией 0,1 мл раствора гентамицина с 0,2 мл раствора дексаметазона.

Состояние диабета у всех пациентов до операции было оценено как компенсированное (НbА_1с - менее 7,5%) либо субком-пенсированное (НbА_1с - менее 8,5%), поэтому проведение коррекции сахароснижающей терапии в дооперационном периоде почти никому не требовалось.

Состояние функции почек оценивали на основании результатов суточного анализа мочи на альбуминурию/протеинурию, по уровню креатинина и мочевины в сыворотке крови. 11,5% пациентов имели диабетическую нефропатию на стадии микроальбуминурии/протеинурии, у 7,5% была ДН на стадии хронической почечной недостаточности 1-2-й степени. Этим пациентам в послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия в уменьшенной дозировке (половинная доза раствора антибиотика) с учетом скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Кокрофта-Голта. Также этим больным были строго противопоказаны препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств из-за их нефротоксического эффекта и способности ускорить развитие диабетической нефропатии. Кроме того, у всех пациентов была скомпенсирована сопутствующая соматическая патология.

Для обработки анализа полученных данных испытуемые были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты с компенсированным СД (27%), из них больше половины находились на терапии инсулином. Во второй группе были 73% больных с субкомпенсированным СД (из них только 22,5% до операции получали инсулин). В первой группе только у 4% больных в послеоперационном периоде отмечалась резкая гипергликемия (до 20 ммоль/л), что потребовало присоединения препаратов инсулина для коррекции гликемии. Во второй группе у 10% пациентов повышение уровня глюкозы в крови потребовало назначения препаратов инсулина.

Тенденция к повышению уровня глюкозы в крови у больных была зафиксирована преимущественно в течение дня (особенно после приема пищи) на фоне ежедневных парабульбарных инъекций 0,4% раствора дексаметазона при прежнем уровне гликемии натощак. Применение глюкокортикоидов при офтальмохирургии обосновано необходимостью уменьшения в послеоперационном периоде отека тканей (в первую очередь маку-лярной области сетчатки) и профилактикой реакции организма на материал имплантируемой ИОЛ. Однако противовоспалительный эффект глюкокортикоидов, заключающийся в прямом подавлении ферментов, участвующих в воспалительном ответе и продукции провоспалительных цитокинов, сопряжен со стимуляцией гликогенолиза, липолиза, подавлением глюконео-генеза, снижением секреции инсулина β-клетками и чувствительности периферических тканей к инсулину. Это проявляется повышением глюкозы в крови. Известно, что у больных СД даже однократное введение глюкокортикоидов приводит к значительному повышению уровня глюкозы крови, что требует интенсификации сахароснижающей терапии.

Тщательная подготовка больного СД к оперативному лечению глаза может значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений. Задача анестезиолога - оценить общее соматическое состояние, степень анестезиологического риска и подобрать подходящий метод обезболивания. От эндокринолога требуется выбрать оптимальный режим сахароснижающей терапии до операции и скомпенсировать уровень гликемии в послеоперационном периоде для предотвращения осложнений СД. Существенное отличие в патогенезе и лечении СД 1-го и 2-го типа предполагает и различный подход к до-, интра- и послеоперационному ведению этих пациентов.

Тактика ведения больных сахарным диабетом 1-го типа. Больные перед оперативным вмешательством должны быть максимально компенсированы по основному заболеванию. Критериями компенсации для пациентов с СД 1 можно считать уровень НbА_1с менее 7,5%, гликемии натощак - менее 6,5 ммоль/л, через 2 ч после приема пищи - менее 9 ммоль/л.

Операции по поводу катаракты и глаукомы (в отличие от витреоретинальных вмешательств) непродолжительны по времени, и длительной депривации пищи не происходит, поэтому перевода больных на инсулин короткой продолжительности действия во избежание гипогликемических состояний не требуется. Пациент получает прежнюю дозу инсулина вплоть до дня проведения операции. В день операции дозу инсулина средней продолжительности действия уменьшают на 30-50%. Если пациент использует аналог инсулина - инсулин гларгин, то уменьшают предшествующую дозу также на 30-50%. Прандиальный (короткого действия) инсулин вводят только при возобновлении самостоятельного питания (как правило, больной принимает пищу в тот же день через 2-3 ч после операции). Во время операции проводят постоянный мониторинг (каждые 5 мин) электрокардиограммы, контроль АД и пульсоксиметрия. Ежечасно определяют уровень гликемии.

Учитывая описанное выше действие раствора дексаметазона на углеводный обмен, дозу инсулина короткого действия целесообразно увеличить на 30% в первый же день после операции с дополнительным введением инсулина при повышении гликемии свыше 11 ммоль/л под контролем уровня сахара в крови. Также целесообразно увеличить дозу базального инсулина на 10-20%. На 3-й день после операции при прекращении парабульбарных инъекций кортикостероидов (если пациент раньше не выписался из стационара) больных переводят на прежнюю схему инсу-линотерапии, за исключением случаев с неудовлетворительными показателями гликемии - тогда продолжается подбор оптимальной дозы инсулина.

Тактика ведения больных сахарным диабетом 2 типа. Пациентам с некомпенсированным диабетом (НbА_1с более 8,5-9,0%, гликемия натощак - более 8,0 ммоль/л, гликемия после еды - более 12,0 ммоль/л) плановое оперативное вмешательство должно быть отложено до достижения субкомпенсации диабета. Пациенты с компенсированным СД на фоне пероральных сахароснижаю-щих препаратов и без тяжелой соматической патологии не требуют специальной предоперационной подготовки.

Препараты, содержащие метформин, отменяют за 3-5 дней до оперативного вмешательства во избежание развития лакта-тацидоза с подбором другого перорального сахароснижающего препарата. Тех пациентов, которым требуется коррекция сахароснижающей терапии в дооперационном периоде, целесообразно перевести на инсулинотерапию, которая более удобна для коррекции гипергликемических состояний. В день операции с утра больные не принимают пероральные сахароснижающие препараты и не едят. Во время операции коррекция гликемии при ежечасном определении глюкозы крови проводится введением инсулина короткого действия. После операции возобновляется самостоятельный прием пищи и прежняя терапия перо-ральным сахароснижающим препаратом.

Ведение больных СД 2 на инсулинотерапии сочетает все вышеперечисленные особенности: препараты метформина отменяют за 3-5 дней, в день операции отменяют короткий инсулин и препараты сульфонилмочевины, дозу базального инсулина редуцируют на 30-50%. В послеоперационном периоде возобновляют прежнюю сахароснижающую терапию с повышением дозы прандиального инсулина и дополнительными подколками инсулина короткого действия. Как гипергликемия, так и гипогликемические состояния, развивающиеся в послеоперационном периоде, имеют крайне негативное влияние на возможные осложнения СД (усугубление ДР, появление рубеоза радужки, повышение ВГД, появление отека макулярной области).

Из местной терапии (глазные капли) всем пациентам назначались комбинированные (кортикостероиды с антибиотиками) и нестероидные противовоспалительные препараты по убывающей общепризнанной схеме [198]. При компенсации уровня ВГД гипотензивные средства полностью отменяли, при пограничном уровне офтальмотонуса - оставляли дооперационную терапию с последующей корректировкой.

Таким образом, наличие СД при правильном до-, интра-и послеоперационном ведении этих больных не является противопоказанием к их хирургическому лечению. Эти пациенты должны быть прооперированы при удовлетворительных показателях углеводного обмена (НbА_1с - менее 8,5%, гликемия натощак - менее 7,5 ммоль/л, после приема пищи - менее 9,0 ммоль/л). При наличии ДН в послеоперационном периоде показана профилактическая антибактериальная терапия (внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков) в половинной дозировке и с учетом величины клубочковой фильтрации. Этим пациентам строго противопоказаны внутривенное или внутримышечное введение препаратов из группы нестероидных противовоспалительных и противомикробных лекарственных средств (сульфаниламиды, гентамицин, кана-мицин, ванкомицин), которые могут вызвать у них негативные изменения со стороны почек.

Более длительные по времени витреоретинальные операции требуют несколько другого предоперационного подхода. Кроме того, надо учитывать тот факт, что больше половины из них идет под эндотрахеальным наркозом, поэтому схема подготовки немного меняется и становится похожа на схему из общей хирургии (пациенты, идущие на полостные вмешательства, с различными осложнениями СД). При лечении больных СД надо стремиться к созданию спокойной обстановки, так как неблагоприятные психологические ситуации могут приводить к декомпенсации диабета (табл. 8-2). При особых, травмирующих больного психических ситуациях применяют транквилизаторы. Обычно операции проводят натощак [477]. Накануне больные получают легкий ужин. Очистительную клизму накануне ставят всем больным при отсутствии противопоказаний. Вечером перед операцией больной принимает душ. Об изменениях состояния больных, замеченных сестрой, следует доложить врачу; плановые операции могут быть отложены при менструации, при небольшом подъеме температуры или легкой простуде.

Примечание: * пероральные сахароснижающие препараты; ** инсулин продолжительного действия; *** инсулин короткого действия; **** непрерывное внутривенное введение инсулина.

В настоящее время наметилась положительная тенденция совместного ведения пациентов с диабетом специалистами различных специальностей. В немалой степени этому способствовал тот факт, что на протяжении уже многих лет эндокринологи ФГБУ "НМИЦ Эндокринологии" МЗ РФ пытаются наладить эту связь, ярким примером которой является выпуск пособия "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД", в котором представлены механизмы совместной диагностики, лечения и профилактики различных осложнений диабета [16]. Еще одним шагом к сближению врачей разных специальностей стала подготовка совместных рекомендаций по лечению ДР и ДМО у пациентов с СД, которые планируются к выходу.

Врачам различных специальностей важно помнить о том, что ДМО - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гема-торетинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия - может развиться при любой стадии ДР. Даже у пациента с отсутствием изменений на глазном дне могут появиться периодически возникающие "затуманивания" зрения (особенно по утрам), что говорит о возможном макулярном отеке из-за колебания уровня сахара в крови.

В этой связи еще раз надо сказать о важности точной формулировки диагноза, которая должна строго соответствовать классификации, принятой Ассоциацией врачей офтальмологов (2016) и отражать стадию ДР в соответствии с данной классификацией. Такие формулировки диагноза, как "ангиопатия", "ангиоретинопатия", "фоновая ретинопатия", "ДР-0" и тому подобное недопустимы и затрудняют определение дальнейшей тактики лечения. Если признаки ДР на глазном дне отсутствуют, следует так и указать: "диабетических изменений на глазном дне нет".

Принципиально важное значение для предотвращения прогрессирования ретинопатии и утраты зрения при диабете занимает скрининг - ежегодные осмотры всех пациентов с СД для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР. Скрининговое обследование должно включать исследование ОЗ и обследование сетчатки, адекватное для классификации стадии ДР (табл. 8-3).

В случае выявления признаков ДР обследование следует проводить чаще, а при наличии препролиферативной, пролифе-ративной ДР и любой стадии ДМО необходимо срочно направить пациента в специализированные центры к офтальмологу. Другими показаниями для экстренного направления пациентов в специализированные центры (к специалисту-офтальмологу) являются:

Примечание: УДД - уровень достоверности доказательств; УУР - уровень убедительности рекомендаций.

Офтальмологическое обследование пациентов включает в себя обязательные и дополнительные методы (табл. 8-4). Отметим, что осмотр глазного дна обязательно проводится в условиях медикаментозного мидриаза. Это необходимо для всестороннего исследования не только центральной, но и периферической зоны сетчатки, где очень часто начинаются патологические изменения при ретинопатии.

Очень важно соблюдать этапность диагностики и лечения ДР (табл. 8-5). Постоянный контакт офтальмолога и эндокринолога при ведении пациента с ретинопатией или даже при отсутствии каких-либо изменений на глазном дне обеспечивает полный контроль за развитием заболевания. Важно помнить о том, что даже без наличия глазных жалоб пациент должен быть у врача на скрининговом осмотре минимум 1 раз в год (табл. 8-6).

Важным является замечание о том, что при наличии экстренных показаний к проведению ЛКС она должна проводиться вне зависимости от уровня компенсации углеводного обмена (другими словами, при любом уровне гликированного гемоглобина). Снижение гликемии следует осуществлять постепенно и одномоментно с выполнением ЛКС. Это же замечание относится и к другим методам лечения ДР - антиангиогенной терапии и витрэктомии [16].

Несмотря на отсутствие данных доказательной медицины, пациентам с диабетическими поражениями сетчатки возможно назначение лекарственных препаратов из групп антиоксидантов, антигипоксантов, дезагрегантов, гемостатиков и ангиопротекто-ров. Коррекция липидного статуса при помощи фенофибрата может замедлять прогрессирование ДР. Решение о необходимости такого лечения принимается совместно офтальмологом и эндокринологом в зависимости от клинической картины [479].

Профилактикой развития и прогрессирования ДР можно считать воздействие на основные факторы риска: оптимизацию гликемического контроля, контроля АД и липидов. Пациент обязательно должен быть проинформирован о необходимости проведения регулярных осмотров у офтальмолога с широким зрачком не реже 1 раза в год, а при наличии показаний - чаще, вне зависимости от "хорошего зрения". Пациенту необходимо безотлагательно обратиться к офтальмологу при появлении новых жалоб со стороны органа зрения или при снижении ОЗ. Необходимо мотивировать пациентов для поддержания индивидуального целевого уровня глюкозы крови, АД, уровня липидов плазмы крови в целях профилактики развития и прогрессирования ДР.

Также необходимо предупреждать пациентов, получающих ИВИ, о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, указывающих на воспаление (эндофтальмит). Таковыми могут быть: боли в глазах или усиление неприятных ощущений в глазу и покраснения глаз, нечеткость или снижение зрения, увеличение светочувствительности или увеличение числа "летающих мушек" в поле зрения.

Важно помнить о том, что панретинальная ЛКС уменьшает риск потери зрения. Несмотря на то что лазерное лечение эффективно, у некоторых пациентов все же может развиться кровоизлияние в СТ. Кровоизлияние вызывается диабетом, но не лазером; это может означать, что пациенту потребуется еще больше лазерного лечения. Лазерное лечение часто ухудшает периферическое и боковое зрение; лечение может умеренно снизить центральное зрение. Этот краткосрочный побочный эффект компенсируется долгосрочным снижением риска выраженного снижения зрения и слепоты у пациентов, пролеченных лазером.

Необходимо предоставить соответствующую профессиональную помощь тем пациентам, чье состояние плохо поддается хирургическому лечению и для которых лечение недоступно. Можно предложить им направление на психологическое консультирование, реабилитационные или социальные услуги.

Управление СД и специализированное обследование глаз у лиц с диабетом требуют интеграции внутри системы здравоохранения, активного вовлечения в процесс как пациентов, так и медицинских специалистов, а также поддержки со стороны системы здравоохранения на государственном уровне. Для того чтобы избежать осложнений, снижающих качество жизни, люди с СД должны участвовать в контроле за течением своего заболевания. Самостоятельно обеспечивая хороший контроль гликемии и АД, можно предотвратить развитие таких осложнений диабета, как ретинопатия, которая служит серьезной угрозой для зрения. Изменение поведенческих привычек, безусловно, зависит от самого человека, а роль медицинского специалиста заключается в предоставлении ему необходимой информации, выработке стратегии лечения и в оказании необходимой поддержки.

Специалисты разных областей здравоохранения играют важную роль в ведении лиц с СД, в диспансерном офтальмологическом наблюдении и содействии самоконтролю. Для успешного ведения лиц с СД и оказания им специализированной офтальмологической помощи необходима интеграция внутри системы здравоохранения. Например, доступ к высокоспециализированной глазной экспертизе может быть ограничен: так, даже в развитых странах может ощущаться дефицит специалистов в удаленной или сельской местности. Следовательно, необходимо наиболее эффективно использовать имеющиеся ресурсы или искать альтернативные пути.

Врачи первичного звена здравоохранения играют важную роль в диагностике диабетического поражения глаз. Многие лица с СД и профессионалы здравоохранения не представляют критической значимости регулярного обследования глаз. Даже при отсутствии жалоб со стороны глаз, исследование глазного дна следует проводить ежегодно [478]. Именно на уровне первичного звена здравоохранения создается идеальная возможность для регулярного скрининга и выявления лиц, имеющих высокий риск развития ретинопатии. Кроме того, именно этим специалистам легче всего проводить беседы с пациентами на темы, представляющие для них наибольший интерес, в том числе о страхе потери зрения.

Непосредственные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике развития ретинопатии у пациентов с СД приведены выше. Однако хотелось бы остановиться на создании нового алгоритма, который не только поможет классифицировать стадию процесса, но и даст рекомендации по лечению и профилактике ретинопатии у пациентов с диабетом. За основу взяты наиболее востребованные в настоящее время классификации ВОЗ (M. Porta, E. Konher, 1991) [143], ETDRD (1991) [45] и ICO (2017) [167], которые включены в сводную таблицу.

Методики лечения различных стадий ДР и меры профилактики развития осложнений приведены из российских клинических рекомендаций офтальмологов (2016) [47, 165, 435], эндокринологических "Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД" (2019) [16] и руководства для медицинских работников IDF (2017) [478]. Сводные данные по диагностике, лечению и профилактике при различных стадиях ДР представлены в оригинальной таблице-алгоритме, которая требует некоторых разъяснений (табл. 8-7).

Окончание таблицы 8.7

Примечание: MA - микроаневризмы, МГ - микрогеморрагии, ЛКС - лазерная коагуляция сетчатки, ИА - ингибиторы ангиогенеза, КС - кортикостероид; * моменты, на которые необходимо обратить внимание.

Во-первых, хотелось бы внести уточнение в точку зрения "классиков" - M. Porta, E. Konher - и выделить отдельно стадию ДР с полным отсутствием изменений на глазном дне. Не одно поколение офтальмологов и эндокринологов выросло на том постулате, что у пациента с диабетом обязательно должны быть хотя бы минимальные изменения на сетчатке. С позиции сегодняшних дней понятно, что это ошибка. Ведь полее половины пациентов с СД никаких присущих ДР изменений на сетчатке не имеют [18].

Во-вторых, обязательно в отдельную группу должен быть выделен ДМО, который может быть не только при любой стадии ДР, но и при отсутствии изменений на сетчатке. Профилактика его возникновения заключается в регулярных наблюдениях у эндокринолога, ежедневном контроле уровня гликемии и ежегодных скрининговых осмотрах у офтальмолога. Это будет залогом успеха, причем не только в вопросе ДМО в частности, а и ДР в целом.

В-третьих, еще раз надо акцентировать внимание на том, что даже при отсутствии симптомов ретинопатии на глазном дне пациент должен не реже 1 раза в 2 года (а лучше - ежегодно) проходить осмотры у офтальмолога, причем глазное дно должно быть осмотрено в условиях медикаментозного мидриаза.

Наконец, в-четвертых, лечение терминальной стадии ДР (вторичная ДГ, отслойка сетчатки и др.), не сводится только к дренажной хирургии глаукомы и операциям, направленным на приложение отслоенной сетчатки. Спектр хирургических услуг при этой патологии намного шире, но в основе их лежат срочные меры, направленные на максимально быструю хирургию.

Применение данного алгоритма позволит врачам различных специальностей максимально быстро поставить диагноз, оценить тяжесть офтальмоскопической картины, выбрать оптимальную лечебную тактику и предложить конкретные меры предотвращения развития ДР и ДМО.