Патология зрительного нерва

Сетчатка - это чувствительная, тонкая, прозрачная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность глазного яблока и расположенная между стекловидным телом и сосудистой оболочкой. Нейроны сетчатки являются сенсорной частью зрительной системы, которая воспринимает световые и цветовые сигналы. Сетчатка крепится к подлежащим тканям только у зубчатой линии и около ДЗН. Остальная сетчатка прилежит свободно к сосудистой оболочке (хориоидее), удерживается давлением стекловидного тела и тонкими связями пигментного эпителия.

Функционально в сетчатке выделяют оптическую (pars optica retinae) и редуцированную цилиарную (pars ciliaris) части. Оптическая, большая (2/3) часть сетчатки воспринимает свет и является высокодифференцированной нервной тканью. Цилиарная часть сетчатки покрывает цилиарное тело и заднюю поверхность радужки до зрачкового края.

Гистологически оптическая часть сетчатки имеет сложное строение и почти на всем протяжении состоит из 10 слоев (рис. 1-1).

Функция сетчатки заключается в преобразовании светового раздражения в нервное возбуждение и первичной обработке сигнала. Нейрональная связь в сетчатке осуществляется тремя видами нейронов. Первый, наружный нейрон, - это фоторецепторы (палочки и колбочки). Когда свет достигает сетчатки, в этих элементах возникает фотохимическая реакция, которая преобразуется в импульсы. Палочки и колбочки передают импульс вторым нейронам - биполярным клеткам, а те - третьему нейрону - ганглиозным клеткам, отростки которых образуют зрительный нерв (рис. 1-2).

Анатомически в сетчатке выделяют два очень важных в функциональном отношении участка - макула и ДЗН (рис. 1-3). Макула - это центральная область сетчатки, ограничена ДЗН и основными височными сосудистыми аркадами и имеет диаметр около 5,5 мм. От периферической сетчатки макула отличается тем, что фоторецепторы в ней представлены преимущественно колбочками, а ганглионарный слой состоит из нескольких слоев клеток. В макуле выделяют несколько зон: фовеа (fovea), парафовеа (parafovea) и перифовеа (perifovea).

В центре макулы располагается ямка - фовеа (желтое пятно), содержащая пигмент ксантофилл. Биомикроскопически край фовеа выглядит как овальный рефлекс от внутренней пограничной мембраны. Размер фовеа соответствует диаметру ДЗН.

Фовеола (дно центральной ямки) имеет диаметр 350 мкм, толщину - всего 150 мкм, окружена капиллярными аркадами, располагающимися на уровне внутреннего ядерного слоя вокруг бессосудистой зоны. Фовеола представлена только слоем колбочек, поэтому обладает самой высокой разрешающей способностью. Высокие метаболические потребности фовеолы обеспечивают пигментный эпителий и отростки глиальных клеток Мюллера. При офтальмоскопии фовеола видна как маленький яркий рефлекс.

Парафовеа окружает фовеальный край кольцом 0,5 мм, характеризуется правильным расположением слоев сетчатки и включает 4–6 слоев ганглионарных клеток и 7–10 слоев биполярных клеток.

Перифовеа располагается за парафовеа кольцом шириной 1,5 мм, представлена несколькими слоями ганглионарных клеток и шестью слоями биполярных клеток.

Важнейшей структурой заднего полюса глаза является ДЗН, который является начальным отделом зрительного нерва (ЗН). Основная функция ЗН (II черепно-мозговой нерв, п. opticus) заключается в проведении зрительных импульсов, возникающих в фоторецепторах сетчатки. ЗН формируется из 700 000–1 200 000 нервных волокон, которые являются удлиненными аксонами ганглиозных клеток сетчатки (ГКС).

Различают четыре анатомических отдела ЗН: внутриглазной, ретробульбарный, внутриканальцевый, внутричерепной (рис. 1-4).

Внутриглазной отдел ЗН состоит из офтальмоскопически видимой области головки ЗН - ДЗН и невидимой - склеральной. Длина внутриглазного отдела ЗН варьирует в пределах 1,5–2 мм.

В головке ЗН выделяют следующие части: ретинальную, преламинарную, ламинарную, ретроламинарную (рис. 1-5).

Ретинальная часть состоит из СНВС, астроглии, соединительной ткани и сосудов. В области ДЗН отсутствуют светочувствительные элементы, поэтому это место не дает зрительного восприятия и называется слепым пятном. Нервные волокна сетчатки перед объединением в ДЗН делают небольшой изгиб вперед, в сторону стекловидного тела с носовой стороны, сверху и снизу, выступая над уровнем сетчатки и образуя с трех сторон по краю диска валик. С височной стороны валик не образуется из-за того, что папилломакулярный пучок, проецирующийся в этом отделе диска, состоит из более тонких волокон. За счет изгиба волокон на краю диска в центре его образуется углубление - физиологическая экскавация, в которой расположены центральные сосуды сетчатки. Глубина физиологической экскавации не превышает 1 мм. Таким образом, топографически ДЗН состоит из экскавации и нервной ткани - нейроретинального пояска (НРП), расположенного между внешним краем экскавации и краем ДЗН.

Аксоны ганглиозных клеток макулярной области (папилломакулярный пучок) входят в височную половину ДЗН. Волокна от носовой половины сетчатки идут радиально в носовую половину диска, а волокна от височной половины сетчатки располагаются сверху и снизу папилломакулярного пучка (рис. 1-6).

Склеральная часть зрительного нерва проходит через хориосклеральный канал. Наружное отверстие канала прикрывает решетчатая пластинка, состоящая из элементов глии и соединительной ткани. ЗН в области решетчатой пластинки делится образующими ее трабекулами примерно на 400 нервных пучков. Сдавление этого потенциально уязвимого, заключенного в узком пространстве участка ЗН может привести к повреждению зрительных волокон. До прохождения решетчатой пластинки нервные волокна ЗН, как и нервные волокна сетчатки, лишены миелиновой оболочки, а после за счет появления олигодендроцитов покрываются миелином. В связи с этим диаметр ЗН увеличивается с 1,5–2 мм на ДЗН до 3–4 мм у выхода из склерального канала.

Ретробульбарный отдел ЗН расположен между задним отверстием склерального канала зрительного отверстия (foramen opticum) и входом в костный канал (canalis opticus). После выхода из склерального канала зрительные волокна формируются в ствол ЗН с тремя мозговыми оболочками: твердой, паутинной и мягкой. Оболочки ЗН ограничивают подоболочечное пространство: субдуральное - щелевидное и субарахноидальное - больших размеров. Эти пространства сообщаются с одноименными пространствами мозга [7, 14]. Наличие большого количества септ и трабекул в субарахноидальном пространстве ЗН при патологических состояниях может приводить к нарушению свободной циркуляции ликвора в его подоболочечном пространстве. В данном отделе ЗН от мягкой оболочки в толщу ствола ЗН отходят тонкие соединительнотканные отростки с заложенными в них кровеносными сосудами. В ретробульбарном пространстве папилломакулярный пучок смещается в центр ствола нерва. И в дальнейшем на всем протяжении зрительного пути соблюдается принцип ретинотопичности: волокна от разных частей сетчатки располагаются в определенном порядке. Основное количество волокон, идущих с периферии сетчатки, располагается на периферии ЗН, а волокна центрального отдела - в центральном участке нерва. Ретробульбарная часть зрительного нерва имеет наибольшую длину 25–35 мм, здесь нерв делает S-образный изгиб, что обеспечивает возможность движений глазного яблока без натяжения нерва. Далее ЗН идет к вершине глазницы, к костному каналу (canalis opticus), находящемуся в малом крыле основной кости.

Внутриканальцевый отдел ЗН заключен в canalis opticus, оболочки нерва здесь срастаются с надкостницей. По мнению ряда исследователей, особенности строения костного канала способствуют при повышении внутричерепного давления развитию отека ЗН. Отдел имеет длину 4–6 мм.

Внутричерепной отдел ЗН начинается от краниального отверстия костного канала. Входя в краниальную полость, ЗН идет по основанию черепа и заканчивается у хиазмы - места полуперекреста с волокнами ЗН противоположной стороны (рис. 1-7). Во внутричерепном отделе ствол ЗН остается покрытым только мягкой оболочкой, теряя твердую и паутинную мозговые оболочки. Длина внутричерепного отдела ЗН 4–16 мм.

Волокна периферического нейрона формируют хиазму и зрительные тракты и заканчиваются в латеральном коленчатом теле [29].

Основным источником кровоснабжения зрительного нерва является глазная артерия (а. ophthalmica) - первая ветвь внутренней сонной артерии. В глазнице от глазной артерии отходят центральная артерия сетчатки и задние цилиарные артерии. Центральная артерия сетчатки направляется вдоль ЗН и на расстоянии 10–12 мм от глазного яблока проникает в ствол ЗН, идет по его оси и входит в глазное яблоко в центре ДЗН. Задние цилиарные артерии идут в виде двух стволов, которые затем делятся на 10–20 веточек и окружают ЗН, проходя через склеру в глазное яблоко. Большая их часть - задние короткие цилиарные артерии, формирующие сосудистую оболочку глаза (хориоидею), иногда анастомозирующие друг с другом и образующие сосудистое кольцо Цинна–Галлера. Кроме того, от глазной артерии отходят веточки к ЗН на всем его протяжении, они проникают в твердую оболочку ЗН и анастомозируют на его мягкой оболочке [98].

Кровоснабжение ЗН в каждом анатомическом отделе осуществляется определенными сосудами (рис. 1-8).

Орбитальная часть ЗН получает кровоснабжение из ветвей, идущих от центральной артерии сетчатки и глазной артерии, которые разветвляются в мягкой оболочке ЗН и образуют сосудистое сплетение [10]. Внутриканальцевая часть ЗН кровоснабжается за счет глазной артерии. Кровоснабжение внутричерепной части ЗН осуществляется сосудистым сплетением мягкой мозговой оболочки, посылающим веточки вглубь нерва и сформированным из системы внутренней сонной артерии (прехиазмальной, глазной артерий, ветвей передней мозговой и передней соединительной артерий).

Венозное кровообращение ДЗН осуществляется через центральную вену сетчатки (ЦВС), которая имеет анастомозы с хориоидальными венами в преламинарной области. Венозный отток от ЗН происходит главным образом через ЦВС и в меньшей степени через венозную систему мягкой мозговой оболочки. ЦВС, как правило, впадает или в верхнюю глазную вену, или непосредственно в кавернозный синус [27].

Впервые термин "друза" стал использоваться с XVI в. в горнодобывающей и ювелирной отрасли Германии. В переводе с немецкого "друза" означает "щетка". Образуясь на кристаллическом образовании полостей горных пород, друзы по своей структуре представляют множество сросшихся между собой разнонаправленных кристаллов, напоминая щетку из камней. Необработанные друзы привлекательны, удивительны и активно используются в ювелирном деле (рис. 2-1).

Впервые друзы ДЗН были описаны немецким анатомом Генрихом Мюллером в ХIХ в. (1858 г.). В то время заболевание клинически было еще неизвестно, и обнаружение друз в ДЗН стало случайной находкой. Увидев кристаллические гранулы в ДЗН, исследователь по ассоциации с друзами горных пород дал им название "друзы диска зрительного нерва" [145]. Через 17 лет после создания прямого офтальмоскопа, в 1868 г., Р. Либрейх офтальмоскопически описал друзы [127]. На рис. 2-2 представлены фото ДЗН у пациентов с друзами.

Вопрос частоты встречаемости друз ДЗН в настоящее время является дискутабельным. Известно, что друзы ДЗН имеют меньшую распространенность среди лиц африканского и азиатского происхождения [187, 197]. По данным ряда исследователей, клинически друзы ДЗН встречаются у 0,3–0,4% взрослого населения, причем у обоих полов с одинаковой частотой [9, 68, 109, 128].

Однако серия аутопсий обнаружила более высокую (до 2,4%) распространенность друз ДЗН [87, 70]. Расхождение между клиническими и аутопсическими показателями, вероятно, связано с большим количеством недиагностированных друз [17, 24].

А.Г. Щуко, Т.Н. Юрьева, Д.Ю. Самсонов в 2018 г., обследуя 1640 иркутских школьников, по данным ультразвукового исследования определили частоту встречаемости друз ДЗН у детей. Было диагностировано, что распространенность друз ДЗН в младшем школьном возрасте составляет 6,65%, в старшем школьном возрасте - 7,53% [24]. Авторами было отмечено, что друзы ДЗН чаще выявлялись у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертонией [39, 41].

Позднее в РФ было проведено масштабное скрининговое исследование частоты встречаемости друз ДЗН у взрослого населения. Были обследованы 6802 человека, работающих в одной крупной холдинговой компании Москвы и Московской области. Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет и составлял в среднем 38,9±13,8 года, соотношение мужчин и женщин было равно 1/1,5. Скрининговое обследование включало визометрию, офтальмоскопию и компьютерную периметрию. Пациентам с подозрением на друзы ДЗН для верификации друз проводились ультразвуковое В-сканирование орбит, флюоресцентная ангиография глазного дна и компьютерная томография орбит. По итогам обследования диска зрительного нерва друзы ДЗН были выявлены у 35 человек, что составило 0,5% [201].

Впервые морфологически друзы ДЗН были исследованы в 1858 г. немецким анатомом H. Muller. Автор определил друзы как интра- и экстрацеллюлярно расположенные жироподобные кристаллические гранулы, не растворимые в уксусной и серной кислотах [145].

С тех пор многие авторы описывали гистологические изменения диска зрительного нерва при друзах.

В исследованиях A.H. Friedman (1977) было диагностировано, что друзы ДЗН базофильны из-за наличия в составе кальция и имеют ШИК-положительную реакцию. На поперечном сечении аксонов были выявлены нарушение их формы и кальцифицированные митохондрии. Митохондрии различной степени кальцификации были определены и экстрацеллюлярно. Позднее S.W. Boyce (1978) выявил, что друзы располагаются кпереди от решетчатой пластинки, экстрацеллюлярно и положительно окрашиваются при импрегнации серебром. Проведенные М. Tso (1981) исследования показали, что размер друз варьирует от 5 до 1200 мкм.

Дальнейшие гистоморфологические исследования показали, что друзы ДЗН - это округлые, концентрически исчерченные, слоистые бескапсульные отложения, расположенные чаще за мембраной Бруха [86, 92, 102, 104, 114, 178]. Гистохимически было определено, что друзы состоят из фосфата кальция, железа, мукопротеинов, мукополисахаридов, аминокислот, рибонуклеиновых и дезоксирибонуклеиновых кислот. Друзы нерастворимы в соляной, уксусной серной кислотах, щелочах, этаноле и воде [53, 86, 92, 104, 177]. Гистологическое строение друз ДЗН представлено на рис. 3-1.

Несмотря на то, что первый отчет о друзах ДЗН был опубликован более 150 лет назад, друзы остаются малоизученной патологией органа зрения. До настоящего времени причина возникновения друз остается не выясненной, есть вероятность наследственной предрасположенности.

Спорным остается вопрос, являются друзы ДЗН прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием ЗН с наследственной предрасположенностью или аномалией его развития [13, 17, 29, 95, 129].

Повышенная распространенность друз ДЗН, наблюдавшаяся у родственников, говорит о возможности анатомической унаследованной предрасположенности к друзам [21]. Так, H. Lauber (1921) диагностировал друзы ДЗН у матери и двух ее дочерей [118]. В 1961 г. S. Lorentzen наблюдал 12 семей, в которых у нескольких членов семьи в двух и трех поколениях были выявлены друзы ДЗН [129]. Отечественными исследователями в 1995 г. были описаны случаи друз ДЗН у двух пар монозиготных близнецов [26]. В 2018 г. при обследовании 15 семей пациентов с друзами ДЗН в 4 семьях были выявлены семейные случаи заболеваемости друзами ДЗН - в двух семьях у матери и сына, в одном случае - у матери и дочери и в одном случае - у матери и двух дочерей [199].

Данные факты позволили ряду исследователей предположить, что друзы ДЗН - это генетически детерминированная врожденная патология. По мнению M. Sanders (1970) и M. Mullie (1985), друзы ДЗН наследуются по аутосомно-доминантному типу с варьирующей пенетрантностью и экспрессивностью [146, 170].

В настоящее время отсутствует единая теория патогенеза друз ДЗН (табл. 3-1). В 1868 г. Iwanoff предположил, что друзы ДЗН - это результат депозитной дегенерации мембраны Бруха с последующим проникновением в зрительный нерв. В 1921 г. Lauber выдвинул теорию возникновения друз ДЗН из клеток пигментного эпителия сетчатки, мигрирующих в зрительный нерв в пренатальном периоде с последующей гиалоидной дегенерацией [118].

В 1962 г. R. Seitz и G. Kersting выдвинули теорию аксональной дегенерации возникновения друз ДЗН [176]. Позднее теорию поддержали M.O. Tso и W.H. Spencer, T. Miyashita и J. Reed [143, 184, 185, 192]. Суть теории аксональной дегенерации заключается в снижении аксонального транспорта, посредством которого в зрительном нерве происходит перемещение веществ. Прямой (антеградный) аксональный транспорт, от тела в аксоны ганглиозной клетки, может быть быстрым и медленным. Благодаря медленному антеградному аксональному транспорту в аксоны поставляются белки и вещества, обеспечивающие их рост при развитии и регенерации, а быстрому - проводятся мембранные структуры, митохондрии, предшественники нейромедиаторов. Обратный быстрый (ретроградный) аксональный транспорт перемещает использованные материалы в лизосомы для деградации [71].

Сторонники теории аксональной дегенерации предполагают, что, возможно, снижение аксонального транспорта при друзах ДЗН ведет к интрацеллюлярной кальцификации митохондрии. В результате происходит набухание аксонов и их последующее разрушение. Разрыв аксона приводит к выходу митохондрий во внеклеточное пространство с последующей дегенерацией в кальцинированные микротельца, из которых и формируются друзы.

Схема основных предполагаемых теорий патогенеза друз ДЗН представлена на рис. 3-2.

Анатомические особенности зрительного нерва являются предрасполагающими факторами, способствующими развитию друз. Рядом исследователей было высказано предположение, что наличие небольшого склерального канала, измененной сосудистой архитектоники ДЗН может привести к уменьшению аксоплазматического тока и ишемическим изменениям, в результате чего происходит фосфатозависимое кальцинирование внутриклеточных нейронных митохондрий и сопутствующее внеклеточное накопление кальция [23, 27, 43, 167, 177].

До настоящего времени остается спорным вопрос о размере склерального канала у пациентов с друзами ДЗН, так как деформирующая сила, действующая на ДЗН, может увеличиваться при узком склеральном канале, вызывая замедление аксоплазматического тока [65, 103].

M.Sanders и M. Mullie в 1985 г. выявили у пациентов с друзами ДЗН уменьшение размеров склерального канала и ДЗН и предположили, что это является проявлением мезодермальной аномалии [146]. Напротив, M.S. Floyd и соавт., в 2005 г. исследуя с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) диаметр склерального канала на 38 глазах пациентов с друзами ДЗН и 26 глазах здоровых лиц того же возраста, не обнаружили его достоверных различий. Авторы сделали вывод, что размеры склерального канала не являются этиологически значимым фактором в патогенезе друз [152].

В 2011 г. K.M. Lee и соавт., исследуя 45 пациентов с друзами ДЗН, диагностировали по данным ОКТ небольшой размер ДЗН при друзах [122]. В дальнейших наблюдениях исследователи отметили закономерность наличия более узкого склерального канала у пациентов молодого возраста с глубокими друзами и более широкого склерального канала у пациентов старшего возраста с поверхностными друзами. Было высказано предположение, что поверхностные друзы образуются в результате возрастных изменений, а глубокие являются результатом малого размера диска [18]. Однако данные исследования были проведены единожды, на небольшом клиническом материале, и их результаты требовали дальнейшего изучения.

По мнению ряда исследователей, первичной в патогенезе друз ДЗН является его наследственная сосудистая дисплазия.

Финский исследователь H. Erkkila в 1975 г. на основании обследования 50 детей с друзами ДЗН установил необычное состояние сосудов сетчатки в виде большого количества сосудов, раннего их ветвления и резкой извитости, повышенной частоты наличия цилиоретинальной артерии. Эти аномалии автор связывает с проявлением мезодермальной дисплазии [74–76]. В 1977 г. J. Sacks описал у пациентов с друзами ДЗН аномальное ветвление сосудов в ДЗН, увеличенную "капиллярность" диска, крупные сосуды ДЗН, соединяющие поверхностные и глубокие "уровни циркуляции" [167]. Автор предположил, что данные изменения могут обусловливать транссудацию плазмы и являться основой для осаждения внеклеточного кальция, тем самым поддерживать процесс формирования друз. Аналогичные изменения ангиоархитектоники ДЗН при друзах были описаны С. Auw-Haedrich, B. Lam и А. Meshi [46, 116, 136]. D. Spalton и R. Antcliff в 1999 г. выявили у пациентов с друзами ДЗН и у их родственников сосудистые аномалии в виде трифуркации артериол на ДЗН и в перипапиллярной зоне и цилиоретинальные сосуды [43]. Авторы предположили, что сосудистая дисплазия и нарушение кровообращения приводят к развитию друз ДЗН.

С.М. Свердлин и соавт. в 2016 г. по данным офтальмоскопии определили при друзах ДЗН препапиллярные сосудистые петли, трифуркации артерий, триконфлюентность вен, оптико-цилиарные анастомозы, краевые вены Краупа в ДЗН [25].

Таким образом, многими исследователями было сделано предположение, что одну из ведущих ролей в патогенезе друз ДЗН играет его сосудистая дисплазия.

Несмотря на то, что подробная офтальмоскопическая картина друз впервые была подробно описана в 1868 г., до настоящего времени не существует общепринятой классификации друз ДЗН [127].

Различные виды классификаций друз ДЗН представлены в табл. 4-1.

Согласно клинической классификации, предложенной в 1978 г. отечественными офтальмологами А.М. Водовозовым и С.М. Свердлиным, по данным офтальмоскопии друзы разделяются на скрытые, глубокие, "явные" и "ампутированные" [6].

По мнению некоторых авторов, проводивших исследование в небольших клинических группах, относительное расположение друз в ДЗН со временем может меняться. Так, для детского возраста типично глубокое расположение друз, а для лиц молодого и зрелого возраста - поверхностное [51, 56, 83, 95, 125, 136, 143, 150].

В связи с возможностью выявления друз и определения их локализации в ДЗН с помощью ОКТ рядом исследователей были предложены классификации друз ДЗН с учетом их размера, рефлективности и размера ДЗН.

S.Roh и соавт. в 1998 г. была предложена классификация друз ДЗН в зависимости от их количества, расположения и размера ДЗН [161]. Согласно этой классификации, друзы делятся на четыре класса: 0 класс - это глубокие друзы с маленьким диаметром ДЗН; I класс - это несколько поверхностных друз; II класс - большое количество друз с маленьким диаметром ДЗН, III класс - большое количество друз.

В 2013 г. К.М. Lee предложил морфологически классифицировать друзы на небольшого размера (<300 мкм), среднего (300–500 мкм) и большие (>500 мкм) [125]. G.L. Traber (2017) в зависимости от занимаемого объема ДЗН рекомендовал делить друзы на минимальные (<10% ДЗН), малые (<50%), умеренные (>50%), большие (>75%) и обширные (>90%) [189].

Эти же авторы предложили ОКТ-классификацию друз ДЗН в зависимости от степени рефлективности. В 2016 г. G.L. Traber классифицировал друзы ДЗН на три морфологические категории: перипапиллярные гиперрефлективные друзы, зернистые гиперрефлективные друзы и сливные гипорефлективные [190]. В 2018 г. K.M. Lee рекомендовал разделить друзы следующим образом: 1-го типа - не имеющие выраженной гиперрефлективной границы и имеющие внутреннюю гиперрефлективность, 2-го типа - имеющие гиперрефлективную границу и внутреннюю гипорефлективность [119]. Другие исследователи не рекомендуют рассматривать критерии друз 1-го типа как диагностические [132, 182].

У детей отечественными исследователями было предложено классифицировать друзы ДЗН на центральные и периферические [24].

Нейроофтальмологический консорциум по исследованию друз ДЗН в 2017 г. предложил деление друз ДЗН по данным ОКТ на поверхностные и глубокие [132]. Согласно рекомендациям консорциума, поверхностные друзы должны располагаться выше уровня мембраны Бруха, глубокие - ниже ее уровня.

На основании проведенных исследований на базе МНТК "Микрохирургия глаза" Е.А. Кабановой, Е.Э. Иойлевой в 2018 г. разработана ОКТ-ангио-классификация расположения друз в ДЗН по отношению к проекции мембраны Бруха: поверхностная, глубокая и сочетанная локализация (рис. 4-1 - 4-3) [213]. Было определено, что чаще друзы имели сочетанную локализацию (49%) и глубокую (40%), реже - поверхностную (11%) [199, 213].

Было выявлено, что глубокие друзы ДЗН диагностировались у лиц молодого возраста (35,52±13,09 года), сочетанные - у лиц среднего возраста (42,03±13,2 года), поверхностные - у лиц старшего возраста (51,67±12,78 года). Возрастные особенности пациентов с поверхностным, сочетанным и глубоким расположением друз представлены на рис. 4-4.

В настоящее время ОКТ-ангио-классификация друз ДЗН (поверхностные, глубокие и сочетанные) дает возможность прогнозировать степень изменения зрительных функций, состояния нейроархитектоники и ангиоархитектоники сетчатки, позволяет персонифицировать мониторинг и тактику лечения пациентов.

По данным МНТК, на основании применения высокотехнологичных методов, друзы ДЗН в 99% выявляются как двустороннее поражение зрительных нервов [199, 215]. Диагностика поверхностных друз ДЗН не представляет затруднений. При поверхностных друзах ДЗН выстоит в стекловидное тело, имеет неправильные, фестончатые контуры, а друзы визуализируются в виде проминирующих бело-желтых округлых телец, расположенных на поверхности диска, чаще в носовой половине [115] (рис. 6-1).

Офтальмоскопические признаки друз ДЗН:

Глубокие друзы ДЗН не видны офтальмоскопически, ДЗН проминирует в стекловидное тело, имеет стушеванные границы, нечеткость сосудистого рисунка и перипапиллярных нервных волокон [116, 117]. Картина диска при глубоких друзах напоминает застойный ДЗН, в связи с этим возникают диагностические сложности [118–121]. В таких случаях дифференциальная диагностика глубоких друз ДЗН и застойного ДЗН наиболее актуальна (рис. 6-2, 6-3).

В связи с этим на первый план выходят инструментальные методы диагностики, позволяющие оценить изменения, характерные для данной офтальмопатологии [198].

Однако даже существующие методы визуализации структур не во всех случаях позволяют подтвердить друзы ДЗН, что предполагает назначение методов обследования в различных сочетаниях. Проведенная отечественными исследователями диагностика друз ДЗН различными методами представлена в табл. 6-1, 6-2 [32, 198].

В последние годы быстро развиваются и совершенствуются высокотехнологичные измерительные методы исследования, позволяющие получить новые возможности высокоточной диагностики друз ДЗН. Наибольший интерес в плане морфометрической оценки сетчатки и ЗН представляет ОКТ. В основе ОКТ лежит принцип физического зондирования биоткани оптическим излучением ближнего инфракрасного диапазона (843 нм). Данный метод позволяет морфологически и морфометрически диагностировать друзы ДЗН (см. табл. 6-2) [199].

Ультразвуковая диагностика, основанная на определении друз как кальцийсодержащих структур, до настоящего времени считалась стандартом в диагностике друз ДЗН [115]. По данным отечественных офтальмологов, метод В-сканирования обладает максимальной чувствительностью при выявлении друз ДЗН в сравнении с флюоресцентной ангиографией глазного дна и компьютерной томограммой орбит [32]. Методом ультразвукового В-сканирования орбит возможно определять объем и расположение друз [38, 40, 42, 156]. Друзы при данном исследовании выглядят как округлые, акустически плотные структуры (рис. 6-4).

Ультразвуковое исследование орбиты позволяет провести дифференциальную диагностику друз с застойным ДЗН [11, 22, 172].

Увеличение жидкости в субарахноидальном пространстве можно отличить от утолщения паренхимы ЗН с помощью теста 30° [28]. Н.М. Елисеевой (2009) были предложены цифровые значения ультразвуковых параметров проминенции ДЗН и диаметра подоболочечного пространства, характерные для каждой стадии застойного ДЗН [8].

На рис. 6-5 показан поперечный срез ДЗН при застойном ДЗН.

Метод ультразвукового В-сканирования орбиты является относительно недорогим и достаточно практичным в диагностике друз ДЗН.Однако данный метод имеет относительно низкую разрешающую способность в отношении друз слабой степени кальцификации и эхогенной плотности и в этом случае не позволяет провести диагностику друз, а также сочетанной патологии - друз ДЗН и застойного ДЗН. Метод не обладает большой информационной ценностью в отношении структурной целостности ЗН [28].

Флюоресцентная ангиография при друзах ДЗН выявляет феномен аутофлюоресценции до введения красителя, а после введения красителя - позднюю гиперфлюоресценцию без просачивания. В связи с ослаблением сигнала от вышележащих тканей возможна диагностика только поверхностных друз.

Методика аутофлюоресценции основана на получении изображения с использованием возбуждающего и барьерного фильтров. По мнению некоторых исследователей, аутофлюоресценция друз ДЗН происходит из-за большого числа митохондрий, которые они содержат [157]. Аутофлюоресценция характеризуется высокой специфичностью в диагностике друз ДЗН [32] (рис. 6-6). Однако основным недостатком аутофлюоресценции является невозможность диагностировать глубокие друзы [46, 115, 125, 144].

Метод флюоресцентной ангиографии при друзах ДЗН выявляет позднюю гиперфлюоресценцию без просачивания красителя, обусловленную задержкой красителя, и может быть нодулярной (20%) и периферической (80%) [154].

Данный метод позволяет выявлять только поверхностные друзы и имеет ряд противопоказаний и ограничений, является инвазивной процедурой с использованием красителя, не может быть применен у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом, больных, перенесших инсульт головного мозга, беременных, детей до 18 лет и больных старше 65 лет.

Нейровизуализационные методы исследования головного мозга и орбит позволяют косвенно оценить состояние ЗН, паренхимы мозга и ликворопроводящих путей [66].

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) орбит определяет друзы как кальцинаты любой степени плотности, располагающиеся на различной глубине. МСКТ - это информативный и точный метод, основанный на использовании рентгеновского излучения, сканирующий исследуемую область срезами толщиной менее 1 мм, детально визуализирующий костные и мягкотканные структуры (рис. 6-7). Нередко у пациентов с друзами ДЗН наряду с кальцинатами в ДЗН обнаруживаются кальцинаты в структурах головного мозга.

Однако МСКТ не является методом выбора в диагностике друз ДЗН в связи с имеющейся лучевой нагрузкой на пациента, высокой себестоимостью, сложностью выполнения и противопоказанием к проведению детям и беременным женщинам.

Магнитная резонансная томография (МРТ) - метод, основанный на избирательном поглощении тканями электромагнитного излучения. В отличие от МСКТ позволяет более детально изучать мягкие ткани, структуры головного мозга и ЗН. С помощью МРТ возможно определить косвенные признаки внутричерепной гипертензии, собственный диаметр ЗН, диагностировать расширение периневрального субарахноидального пространства ЗН.

Однако методом не представляется возможным визуализировать друзы ДЗН, а наличие электронных устройств и металлических предметов у пациентов является противопоказанием к его применению.

Важной проблемой, определяющей тактику ведения и прогноз жизни для пациента, является сложность дифференциальной диагностики друз ДЗН и застойного ДЗН [204]. Застойный ДЗН включает в себя пять последовательных стадий изменений глазного дна: начальный застойный диск, выраженный, резко выраженный, застойный ДЗН в стадии перехода в атрофию, атрофия после застойного диска.

Несмотря на то, что офтальмоскопическая диагностика поверхностных друз ДЗН, как правило, не представляет затруднений, в ряде случаев требуются дополнительные методы исследования для их дифференциальной диагностики с псевдодрузами. Псевдодрузы - это интрапапиллярные некальцинированные тельца, состоящие из остаточного экссудата, возникающие при отеке ЗН, вследствие внутричерепной гипертензии и исчезающие при переходе отека ДЗН в атрофию [32]. В данном случае ультразвуковое В-сканирование орбит является определяющим методом в диагностике поверхностных, как правило, достаточно кальцинированных друз.

Наибольшие дифференциальные трудности представляет диагностика глубоких друз ДЗН и начальной стадии застойного ДЗН. Сходная клиническая картина в виде двустороннего поражения, проминенции и стушеванности границ ДЗН, нечеткости физиологической экскавации не позволяет по офтальмоскопической картине провести дифференциальную диагностику.

Даже инструментальные методы исследования не всегда помогают в решении данного вопроса [202, 206, 207]. Так, методом ультразвукового сканирования орбит не удается провести дифференциальную диагностику слабо кальцинированных друз и начальной стадии застойного диска. Методом аутофлюоресценции и флюоресцентной ангиографии также невозможно диагностировать глубокие друзы. С помощью МРТ головного мозга и орбит возможно определение косвенных признаков внутричерепной гипертензии при застойном ДЗН в виде увеличения диаметра ЗН, его вертикальной извитости, проминенции и уплощения склеры в заднем полюсе [43]. Однако метод не диагностирует друзы ДЗН, а метод МСКТ не дает возможности определять все признаки внутричерепной гипертензии. Помимо всего, данные методы нейровизуализации имеют множество противопоказаний.

В результате проведенного авторами сравнительного анализа изменений зрительных функций при глубоких друзах и застойном ДЗН в "МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова" (2018–2020) не было обнаружено достоверных отличий в величине максимально корригированной остроты зрения, дефектах полей зрения, показателях ЭЛ зрительного нерва [199].

Недавние исследования подтвердили, что ОКТ и ОКТ-ангио становятся важными методами в дифференциальной диагностике друз ДЗН и застойного ДЗН.

В настоящее время наиболее полезными морфологическими ОКТ-особенностями застойного ДЗН являются деформация мембраны Бруха и хориоидальные складки. Из-за перепада давления между ретробульбарной частью ЗН и полостью стекловидного тела деформируется структура ДЗН, в частности перипапиллярного комплекса, пигментного эпителия сетчатки + мембраны Бруха, меняется угол наклона комплекса на носовой и височной границе канала ЗН [66, 105]. При этом отмечается положительный угол наклона этой структуры, обусловленный ее внутренним отклонением к стекловидному телу. Однако диагностируемый слегка положительный или нейтральный угол наклона мембраны Бруха не исключает застойного ДЗН (рис. 7-1). Еще одним морфологическим ОКТ-признаком застойного ДЗН являются хориоидальные складки. Р.А. Sibony (2015) диагностировал у 73% пациентов с застойным ДЗН три вида складок: перипапиллярные складки, складки сетчатки и хориоидальные складки [177]. Данные ОКТ-изменения представлены на рис. 7-2.

Помимо ОКТ-морфологических признаков, нами были определены ОКТ-морфометрические критерии в дифференциальной диагностике глубоких друз ДЗН и начальной стадии застойного ДЗН [199, 212, 217, 219].

В группе с глубокими друзами были выявлены достоверное повышение морфометрического коэффициента соотношения площади НРП к площади ДЗН до 99,41±0,26, снижение средней толщины СНВС, толщины СНВС во всех квадрантах, кроме височного, с наиболее значимым снижением (21,9%) в носовом квадранте, снижение кубического объема сетчатки, средней толщины сетчатки, минимальной толщины ГКС + ВПС до 75,13±1,99 мкм в сравнении с группой с застойным ДЗН.

По данным сравнительного анализа состояния ангиоархитектоники макулярной области в группе с друзами ДЗН было установлено достоверное снижение плотности перфузии в верхнем секторе перифовеолярной области до 0,432±0,008, в нижнем секторе - до 0,427±0,006 в сравнении с группой с застойным ДЗН.

Был предложен комплекс ОКТ-параметров ДЗН, обеспечивающий высокую диагностическую значимость в дифференциальной диагностике глубоких друз и застойного ДЗН [211]. В него были включены значения толщины СНВС в носовом и верхнем квадрантах, значения показателя объема экскавации, значения морфометрического коэффициента.

При значении RNFL N - 67,5 мкм; RNFL S - 115,5 мкм; Сup V - 0,002; C morphometric of ONH - 99,3 чувствительность - 98%; специфичность - 97%; AUC=0,99.

Таким образом, используя ОКТ и ОКТ-ангио, мы можем более точно дифференцировать друзы ДЗН от застойного ДЗН. В табл. 7-1 представлены особенности дифференциальной диагностики друз ДЗН и застойного ДЗН.

Клинический пример 3

Пациент В., 22 года. Обратился в ФГАУ "НМИЦ “МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова" с жалобами на незначительное снижение остроты зрения правого глаза, затуманивание.

Острота зрения OD = 0,1 sph – 3,0D = 0,9;

OS = 0,4 sph – 1,25D cyl – 0,75Da × 5°= 1,0;

внутриглазное давление OD/OS = 15/17 мм рт.ст.

При офтальмоскопии выявлено следующее: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, оптические среды прозрачные. Глазное дно: проминенция ДЗН в стекловидное тело, ДЗН OU бледно-розовый, имеет стушеванные границы, нечеткость сосудистого рисунка.

Выставлен диагноз: застойный ДЗН OU; миопия слабой степени OU.

Данные обследования пациента представлены в табл. 7-2.

Клинический пример 4

Пациент Л., 59 лет. Обратился в ФГАУ "НМИЦ “МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова" с жалобами на периодическое снижение остроты зрения обоих глаз.

Острота зрения OD = 0,7 sph + 1,0D cyl – 0,5D = 1,0;

OS = 0,5 sph + 1,25D cyl – 0,25D = 0,9;

внутриглазное давление OD/OS = 16/16 мм рт.ст.

При офтальмоскопии выявлено: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, оптические среды прозрачные. Глазное дно: проминенция ДЗН OU в стекловидное тело, ДЗН OU розовый, имеет стушеванные границы, нечеткость сосудистого рисунка.

Выставлен предварительный диагноз: застойный ДЗН OU.

Сравнительные результаты обследования обоих пациентов представлены в табл. 7-2 (на рисунках: А - OD, Б - OS).

В ходе исследования у пациентов была зафиксирована схожая офтальмоскопическая картина глазного дна. При ультразвуковом В-сканировании орбит у пациента В. друзы выявлены не были. Сомнительный тест 30° на правом глазу у пациента В. не исключал застойного ДЗН. Морфометрически по данным ОКТ у пациента В. в ДЗН были определены образования, характерные для глубоких друз.

По данным ОКТ и ОКТ-ангио выявлены дифференциальные различия в параметрах ДЗН, СНВС, нейро- и ангиоархитектонике сетчатки макулярной зоны, характерные для пациентов с глубокими друзами и застойными ДЗН.

Друзы ДЗН были подтверждены у пациента В. на компьютерной томографии орбит. У пациента Л. неврологом была подтверждена внутричерепная гипертензия, обусловленная менингиомой правой лобной доли, выявленной на МРТ головного мозга.

В ряде случаев наличие друз ДЗН не исключает наличия сочетанной с друзами неврологической патологии. По результатам публикаций в 18–70% случаев у пациентов выявлялись жалобы на головные боли и головокружения [46, 82, 83, 159, 208]. Случаи мигрени отмечались в 5,3–38% случаев [148, 194]. Исследователями были описаны клинические случаи сочетания друз и идиопатической внутричерепной гипертензии, в том числе и у детей [80, 94, 106, 111, 112, 142, 160, 163, 200]. В 21,6–50% случаев у пациентов с друзами ДЗН были описаны патологические ритмы на электроэнцефалограмме [81, 83, 148, 152]. Финские ученые, изучив неврологическую симптоматику у 50 детей с друзами ДЗН, выявили у них эпилепсию, мигрень и симптомы легкой мозговой дисфункции [171]. В дальнейших исследованиях частота выявленной эпилепсии во взрослой популяции, по данным разных авторов, составила от 2,6 до 22,5% случаев [46, 148, 152]. Это превышало показатель распространенности эпилепсии в популяции, составляющий 0,5–1% [36]. Проведенное в 1983 г. рентгенологическое обследование группы, состоящей из 40 пациентов с друзами ДЗН, выявило три случая опухоли головного мозга и две интракраниальные аневризмы [148].

Проведенный в 2018 г. авторами данного учебного пособия анализ неврологических проявлений у пациентов с верифицированными друзами ДЗН выявил у 51 из 126 пациентов жалобы на головокружение, головную боль, выпадение полей зрения. При неврологическом обследовании у данной категории пациентов были подтверждены мигрень, эпилепсия и внутричерепная гипертензия. По данным заключений МРТ головного мозга диагностировано: изменение ликворных пространств у 44 пациентов, у 2 пациентов - расширение супраселлярной цистерны, симптом пустого турецкого седла. Выявлены врожденные патологии - сосудистая артериовенозная мальформация у 1 пациента, мешотчатая аневризма средней мозговой артерии у 1 пациента, эктопия миндалин мозжечка у 4 пациентов. Определены следующие новообразования: микроаденома гипофиза у 1 пациента и киста шишковидной железы у 2 пациентов [201]. На рис. 7-3 представлен клинический пример сочетанной патологии друз ЗН и аномалии развития сосудов головного мозга.

Наличие неврологических проявлений у пациентов с друзами ДЗН подтверждает необходимость неврологического обследования пациентов с аномалиями развития ЗН [205]. На рис. 7-4 представлена схема дифференциальной диагностики глубоких друз ДЗН и застойного ДЗН.Важно помнить, что у пациента может быть два диагноза и наличие друз ДЗН не исключает застойного ДЗН, поскольку эти патологии могут присутствовать одновременно.

Наследственная оптическая нейропатия - редко встречающаяся группа наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующим течением, двусторонним изначальным поражением ГКС, а впоследствии их аксонов. Результаты генетических исследований мутаций ядерной и митохондриальной ДНК наследственной оптической нейропатии Лебера и аутосомно-доминантной оптической нейропатии позволяют верифицировать эти заболевания только в половине случаев.

Схожая офтальмоскопическая картина с глубокими друзами вызывает определенные трудности в дифференциальной диагностике в случаях слабо кальцинированных друз ДЗН. Однако наследственная оптическая нейропатия имеет ряд отличительных ОКТ и ОКТ-ангио-признаков. В раннем периоде наследственной оптической нейропатии выявляется увеличение толщины СНВС в верхнем секторе, в дальнейшем - уменьшение толщины СНВС, более значимое в височном секторе, в позднем периоде заболевания - выраженное истончение СНВС во всех секторах [34].

По данным ОКТ-ангио при наследственной оптической нейропатии выявлено снижение плотности сосудов поверхностного сплетения во всех секторах перифовеолярной области [35], в отличие от глубоких друз ДЗН, где отмечается только снижение плотности перфузии в перифовеолярной области в верхнем и нижнем секторах [199].

Сосудистые осложнения, обусловленные друзами ДЗН, включают в себя развитие передней ишемической оптической нейропатии (ОН), окклюзию сосудов сетчатки, формирование хориоидальной неоваскулярной мембраны и перипапиллярных геморрагий [55, 69, 119, 137, 150, 155, 165, 170, 186, 188].

Оказывая компрессионное воздействие на сосуды, друзы ДЗН вызывают в 75,5% снижение не только максимальной систолической, конечной диастолической скоростей в центральной артерии сетчатки, снижение средней систолической скорости в коротких задних цилиарных артериях, но и местные нарушения микроциркуляции [33, 77, 155].

Друзы ДЗН представляют собой динамическую структуру, которая увеличивается в течение жизни за счет отложения кальция и оказывает длительное компрессионное воздействие как на сосуды, так и на зрительный нерв, вызывая хроническую ишемическую оптическую нейропатию и атрофию ЗН [12, 18, 35, 72, 147, 158, 165]. Отечественными офтальмологами атрофия ЗН была диагностирована в 60–92,5% случаев [12, 33, 198, 199, 214].

Гистологически атрофия ЗН, характеризующаяся разрушением ГКС и их аксонов с разрастанием глиально-соединительной ткани, поражением и облитерацией мелких кровеносных сосудов нерва, дистрофией волокон зрительного нерва, при друзах ДЗН была подтверждена рядом авторов [3, 83, 100, 108].

На рис. 8-10 показана атрофия ЗН обоих глаз, обусловленная друзами ДЗН у пациента Б., 51 год. Атрофия ЗН была подтверждена данными МРТ-исследования орбит и ОКТ-исследованиями ДЗН и сетчатки. По данным МРТ у пациентки имело место умеренное заместительное расширение периневрального пространства ЗН на фоне уменьшения диаметра зрительных нервов. По данным ОКТ истончение СНВС во всех квадрантах, истончение слоя ГКС + ВПС во всех секторах.