Современная оптометрия : краткое руководство

Оптометрист, как специалист по подбору очковой и контактной коррекции, при виде пациента проводит "оптометрическую оценку" особенностей его лица. В первую очередь следует обратить внимание на то, как расположены глазные яблоки в орбите: симметричны ли они по высоте, нет ли отклонений в сторону или различной глубины их положения. Учитываются также имеющиеся деформации орбитальной области, спинки носа, ушных раковин, шеи, которые могут быть препятствием для правильного расположения оправы на лице.

Специалисту, не обладающему хорошим глазомером, рекомендуют пользоваться приемом, который научит его замечать даже слабые проявления асимметрии. Для этого нужно мысленно разделить лицо пациента направляющими линиями. Вертикальная линия должна проходить по спинке носа, перпендикулярно к ней располагаются горизонтальные линии, идущие через брови, глазные щели, через углы ноздрей, через рот. В правильном лице эти горизонтальные линии будут параллельными (рис. 1-1), в неправильном - будут пересекаться в одной точке. Правильность лица во многом связана со строением костей лицевого черепа.

Вдоль верхней стенки орбиты на коже лица находятся брови - волосы, растущие от внутреннего к внешнему углу глаза, функция которых заключается в отведении пота со лба.

Стенки глазницы утолщаются в области переднего края и образуют мощное костное кольцо, называемое орбитальным краем. Благодаря ему глаз защищен от травм, особенно сверху и снизу, где край орбиты наиболее выступающий. Строение орбиты определяется формой глаз и век. Глазница увеличивается при росте тела соответственно увеличению глазного яблока. Размеры глазницы остаются малыми, если глаз отстает в росте или он погиб в детстве.

Оси орбитальных пирамид сходятся кзади и расходятся кпереди. У разных людей отмечается различная степень этого расхождения, и она подвержена возрастным изменениям. По мере роста ребенка увеличивается расхождение осей глазниц, и положение глазных яблок в орбите меняется. Поэтому возникшее в детстве сходящееся косоглазие может с годами уменьшиться или даже исчезнуть. По этой причине редко прибегают к оперативному лечению сходящегося косоглазия в детском возрасте, откладывая его до окончания формирования костных глазниц и роста глазного яблока. Расходящееся косоглазие с возрастом не только не уменьшается, но может по этой же причине даже увеличиться.

Три (верхняя, нижняя и медиальная) из четырех стенок орбиты граничат с пазухами носа (рис. 1-2).

Носовая стенка образована пластинкой решетчатой пазухи носа и является самой тонкой. Она может быть повреждена при травмах или сильном сморкании, а воздух из пазухи может попасть в глазницу и под кожу век. В этом случае появляется мягкий безболезненный отек кожи, без покраснения и признаков воспаления. Характерно то, что при пальпации ощущается крепитация - нежный хруст при раздавливании пузырьков воздуха (подкожная эмфизема). Через некоторое время этот воздух самостоятельно рассасывается. Опасность представляет ситуация, когда не воздух, а инфекция из воспаленной придаточной пазухи (этмоидит), преодолевая тонкий костный барьер, попадает в глазницу или глаз, вызывая воспаление тканей орбиты (целлюлит).

Нижняя стенка орбиты отделяет глазное яблоко от другой пазухи носа - гайморовой пазухи. Воспаление слизистой оболочки последней - гайморит, может вызывать реакцию со стороны глаза в виде отека век и покраснения глаз.

Височная стенка отделяет орбиту от височной ямки, заполненной височной мышцей. Эта стенка наиболее благополучна, так как здесь редко развиваются патологические изменения.

Верхняя стенка имеет в толще своего переднего отдела лобную пазуху. Она отделяет глазницу от передней черепной ямки, то есть граничит с полостью черепа и мозгом.

Между костями орбиты имеются щели и тонкие отверстия для прохождения сосудов и нервов. В глубине орбиты в большом крыле клиновидной кости имеется маленькое отверстие, которое называется круглое отверстие (foramen rotundum) (см. рис. 1-2). Через него из орбиты выходит зрительный нерв, идущий далее в среднюю черепную ямку, и входит глазничная артерия - ветвь внутренней сонной артерии (основной артериальный ствол, несущий кровь ко всем тканям глазницы и к глазном яблоку). Конечными ветвями она выходит под кожу лица (век, лба, носа).

Через верхнюю глазничную щель (между верхней и наружной стенкой) в орбиту проникают двигательные нервы и I ветвь тройничного нерва, являющегося чувствительным нервом для всех тканей глазницы. Здесь же покидает орбиту основной венозный коллектор глазницы - верхняя глазничная вена.

В нижненаружном углу глазницы имеется нижняя глазничная щель, которая закрыта плотной фиброзной перепонкой, отделяющей орбиту от крылонёбной ямки. В перепонке имеются гладкие мышечные волокна, иннервируемые симпатическим нервом. Эта мышца влияет на положение глаз в орбите. Повышение тонуса мышцы может быть причиной экзофтальма - выпячивания глазного яблока. Понижение тонуса может привести к энофтальму - западению глазного яблока.

Отток крови от тканей глазницы осуществляется двумя основными венозными коллекторами - верхней и нижней глазничными венами. Они собирают кровь от всех тканей глазницы и от глазного яблока и, покидая орбиту общим стволом, изливают кровь в пещеристую пазуху на основании черепа. Выраженные анастомозы обеспечивают возможность распространения инфекции от гнойных очагов лица и придаточных пазух в глазницу и далее в пещеристую пазуху и в головной мозг.

У вершины орбиты имеется сухожильное кольцо, к которому прикреплены мышцы, двигающие глазное яблоко (рис. 1-3).

Все глазодвигательные мышцы, кроме нижней косой, начинаются от сухожильного кольца и идут вперед пучком, образуя мышечную воронку, прободают соединительнотканную оболочку - тенонову капсулу - и прикрепляются к склере в 5,5-8,0 мм от лимба. При подборе очков оптометрист учитывает состояние и работоспособность этих так называемых наружных мышц глаза. Это четыре прямые мышцы - верхняя прямая, нижняя, наружная и внутренняя прямая и две косые мышцы - верхняя и нижняя. Нижняя косая мышца начинается от надкостницы нижневнутреннего края орбиты. Верхняя, внутренняя, нижняя прямая мышцы и нижняя косая мышца иннер-вируются глазодвигательным нервом, наружная прямая - отводящим нервом, верхняя косая - блоковым нервом (табл. 1-1). При сокращении той или иной мышцы глаз двигается в определенном направлении.

Подниматели глаза - верхняя прямая и нижняя косая мышцы.

Опускатели глаза - нижняя прямая и верхняя косая мышцы.

Аддукторы глаза - мышцы, поворачивающие глаз к носу, - внутренняя, верхняя и нижняя прямая мышцы.

Абдукторы глаза - мышцы, поворачивающие глаз кнаружи, - наружная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы (см. табл. 1-1).

Полость орбиты заполнена жировой клетчаткой, выполняющей роль мягкой подушки для глазного яблока (амортизатора). Глазное яблоко лежит в соединительнотканной капсуле (специальном гамаке), в которой оно движется, как в суставе. С ней плотно связана тарзальная фасция (орбитальная перегородка) (рис. 1-4). Эта фасция прикрепляется к стенкам орбиты, отгораживая содержимое задней части орбиты от передней, частично предотвращая возможность распространения инфекции с век в орбиту.

В орбите много лимфатических и кровеносных сосудов, сообщающихся с сосудами лица и головного мозга. При воспалении орбиты и век инфекция по венам нередко распространяется в мозг.

На положение глазных яблок в орбите, кроме особенностей строения, оказывают влияние различные факторы. Так, при тиреотоксикозе (базедовой болезни) может развиться выпячивание глазного яблока - экзофтальм (рис. 1-5). При поражении шейного симпатического узла или после травм может появиться зaпaдeниe глазного яблo- ка - энофтальм (см. рис. 1-12). Опухоли смещают глазное яблоко в ту или иную сторону в зависимости от расположения и характера их роста.

При опухолях глазные яблоки могут располагаться в орбите несимметрично - одно может быть выше другого (гипоили гипер-тропия) или отклонено в сторону (эзотро-пия или экзотропия) (рис. 1-6). Это значит, что зрачки правого и левого глаза могут быть на разной высоте или расстояния от центра зрачка до середины переносицы правого и левого глаза будут сильно различаться. Вопрос о возможности подбора очков в таких случаях решается индивидуально. Иногда допускается небольшая децентрация линз (необходима консультация мастера-оптика), иногда очки подбираются монокулярно - только на один (лучший) глаз.

Таким образом, глазное яблоко, фасции, мышцы, сосуды, нервы, жировая ткань формируют содержимое орбиты. Мышцы, веки и слезные органы относятся к придаточному аппарату глаза.

Глазное яблоко (oculus, ophthalmus, bulbus осиli ) имеет не совсем правильную вытянутую спереди назад шаровидную форму, длина его в среднем 23,4 мм. Оно состоит из пяти основных структур трех оболочек и содержимого - хрусталика и стекловидного тела.

Оболочки глаза: наружная фиброзная, состоящая из склеры и роговицы; средняя - сосудистый тракт; внутренняя - сетчатая.

Содержимое глаза составляют хрусталик, стекловидное тело, влага передней и задней камер (рис. 1-17).

Орган зрения воспринимает энергию светового излучения благодаря наличию фоторецепторов, приспособленных к видимой части спектра [от 380 до 760 нм (нанометров)]. Когда свет проникает в глаз, в палочках и колбочках возникает фотохимический процесс, преобразующий световую энергию в нервные импульсы (биотоки), которые по нервным волокнам проводятся в зрительные центры коркового анализатора головного мозга.Там энергия зрительного импульса превращается в зрительное ощущение и восприятие.

Центральное зрение - основная функция зрительного анализатора. Оно осуществляется наиболее высокодифференцированной областью сетчатки - центральной ямкой желтого пятна (см. рис. 1-28), где расположены только колбочки. Центральное зрение измеряется остротой зрения. Исследование остроты зрения имеет первостепенное значение для понимания состояния зрительного аппарата человека, динамики патологического процесса. Под остротой зрения понимается способность глаза различать раздельно две точки в пространстве, находящиеся на определенном расстоянии от глаза. При исследовании остроты зрения определяется минимальный угол, под которым могут быть раздельно восприняты два световых раздражения сетчатой оболочки глаза. На основании многочисленных исследований и измерений установлено, что нормальный глаз человека может раздельно воспринять два раздражения под углом зрения в 1'. Эта величина угла зрения принята за интернациональную единицу остроты зрения. Такому углу на сетчатке соответствует линейная величина колбочки в 0,004 мм, приблизительно равная поперечнику одной колбочки в центральной ямке желтого пятна. Для раздельного восприятия двух точек глазом, оптически правильно устроенным, необходимо, чтобы на сетчатке между изображениями этих точек существовал промежуток не менее чем в одну колбочку, находящуюся в покое. Если изображения точек падают на смежные колбочки, то эти изображения сливаются и раздельного восприятия не получится. Острота зрения одного глаза, способного воспринимать раздельно точки, дающие на сетчатке изображения под углом в одну минуту, считается нормальной остротой зрения, равной единице (1.0). У некоторых людей острота зрения выше этой величины и равна 1.5-2.0 единицам и больше. При остроте зрения выше единицы минимальный угол зрения меньше одной минуты. Самая высокая острота зрения обеспечивается центральной ямкой сетчатки, на расстоянии 10° от нее она в 5 раз меньше. Острота зрения обозначается словом Visus или сокращенно Vis.

Для исследования остроты зрения предложены различные таблицы с расположенными на них буквами или знаками различной величины (оптоти-пами) с учетом угла зрения. В настоящее время для определения остроты зрения пользуются таблицами Орловой (для детей), Сивцева и Головина (рис. 4-1). Кольца Ландольта - более сложные оптотипы, так как отсутствует фактор узнаваемости. Пациент говорит или просто показывает рукой, с какой стороны разрыв у кольца.

Кольца Ландольта и тесты "Е" полностью соответствуют принципу Снеллена: оптотип вписывается в квадрат, а соотношение угловой величины теста и его деталей составляет 5:1. Результаты исследования с помощью колец Ландольта и тестов "Е" ближе всего соответствуют остроте зрения по наименьшему разделяемому. Эти тесты созданы таким образом, чтобы быть максимально приближенными к принципу Снеллена. Величина знаков уменьшается сверху вниз, знаки становятся все меньше, а острота зрения повышается с каждой строчкой на 0.1. Принято считать, что острота зрения равна 1.0 или 100%, если человек читает 10 строчек таблицы Головина- Сивцева или таблицы с кольцами Ландольта. При более высокой остроте зрения исследуемый может прочесть одиннадцатую, двенадцатую и другие строчки, которые есть в таблицах. Соответственно, острота зрения будет обозначаться как 1.2, 1.5, 2.0. В некоторых странах острота зрения обозначается не единицей и ее долями, а дробными цифрами (20/20 и др). С помощью этих оптотипов можно проверять зрение у неграмотных, иностранцев, глухонемых, детей старше 3 лет.

Принципу Снеллена соответствуют и оптотипы LEA (рис. 4-2), откали-брованные по стандартизированному тесту зрения Ландольта, которые позволяют диагностировать низкое зрение у детей в гораздо более молодом возрасте, чем позволяют стандартные тесты зрения.

Таблицы Снеллена, Сивцева-Головина построены по принципу эмпирической или арифметической прогрессии изменения размеров букв, в нижних рядах буквы расположены достаточно плотно. К тому же интервалы между строками одинаковы. Это создает дополнительную нагрузку на орган зрения при чтении нижних строк. Для устранения данных недостатков Бейли и Лоуви (Bailey, Lovie, 1976) предложили таблицы, в которых используется геометрическая прогрессия изменения размеров оптотипов со знаменателем 1,26. В таблице Бейли-Лоуви число букв в каждой строке 5, при этом расстояние между краями букв в строке находится в зависимости от ширины букв, а расстояние между краями строк - от высоты букв. Уменьшение размеров букв в каждой последующей строке происходит на 26%, а через каждые три строчки размер оп-тотипов уменьшается в 2 раза (рис. 4-3). Остроте зрения 1.0 соответствует log MAR = 0. Цена каждой строки - 0,1 log MAR (минимальный угол разрешения глаза). Значения в log MAR в возрастающем порядке (снизу вверх) расположены по правому краю таблицы. В такой системе значения log MAR могут иметь и отрицательные значения, когда острота зрения превышает значение 6/6, или 1.0 (если MАR <1', то log MAR <0). Данная таблица является наиболее точной среди таблиц для определения остроты зрения, она может использоваться на разных расстояниях. Цена каждой буквы - 0,02 log MAR. Поэтому можно точно посчитать остроту зрения даже в тех случаях, когда пациент видит только отдельные буквы в строке.

Для проверки остроты зрения существует специальный аппарат Рота (таблица Головина помещена в деревянную рамку с подсветкой) или, что гораздо современнее, проектор знаков (рис. 4-4). Если пациент способен прочитать только первую строчку с самыми крупными знаками, то визус у него 0.1, вторую - 0.2 и т.д.

Если человек не может прочитать даже первую строчку, ему показывают более крупные оптотипы, а при необходимости - свои пальцы. Если пациент может считать пальцы на расстоянии 1 м, то у него острота зрения 0.02, на 2 м - 0.04, то есть каждый метр соответствует двум сотым.

Если исследуемый считает пальцы ближе, чем с расстояния 1 м, то пишут: счет пальцев на 50, 20, 30 см. Если не видит и этого, то острота зрения обозначается как "счет пальцев у лица", если еще меньше - "движение руки у лица". Минимальное зрение - све-тоощущение, обозначаемое знаком бесконечности - 1/∞. Это называется "светопроекция", или proectio lucis certa (сокращенно - р.1.с.). Certa (церта) - правильная проекция света, то есть при освещении глаза пациент правильно определяет его направление.

Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то острота зрения расценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается Visus: 1/∞ pr. 1. incerta. При отсутствии даже светоощущения, зрение равно нулю и обозначается так: Visus: 0 (ноль). Определение наличия светоощущения и состояния проекции света очень важно для решения вопроса о целесообразности некоторых видов оперативного лечения. Если, например, при помутнении роговицы и хрусталика зрение равно правильному светоощущению, это указывает, что сохранены функции зрительного аппарата и можно рассчитывать на успех операции.

При исследовании остроты зрения оба глаза должны быть открыты, но один глаз загораживается заслонкой (непрозрачной лопаточкой), предварительно обработанной дезинфицирующим средством. Принято сначала проверять остроту зрения правого глаза. Он обозначается как OD - oculus dextra (окулюс декстра), левый - oculus sinistra (окулюс синистра) - ОS, оба глаза - oculus utriusqui (окулюс утриускви) - OU.

Острота зрения оценивается по тому ряду, в котором исследуемый правильно читает все знаки. Допускается неточное распознавание одного знака в рядах 0.3-0.6 и двух знаков в рядах 0.7-1.0, но в таком случае указывается, что острота зрения неполная, например Vis = 0.96 вместо 1.0 (если неправильно определены 2 буквы из 5).

У многих людей острота зрения выше 1.0, поэтому имеет смысл проверять максимальное зрение и, если визус 1.5 или 2.0, информировать об этом пациента. В случае заболевания острота зрения может упасть до 1.0, а исследуемый при данной, казалось бы, высокой остроте может жаловаться на снижение зрения.

Проверка остроты зрения проводится с расстояния 5 м или меньше в зависимости от используемой таблицы. Пациент сидит спиной к окну, лицом к хорошо освещенной таблице. Принято считать, что время, необходимое для различения оптотипа, не должно превышать 1 с. Если пациент тратит на распознавание оптотипа больше 1 с, то результат не засчитывается. Однако в некоторых случаях - при нарушении внимания, у пожилых пациентов - на распознавание оптотипа может потребоваться больше времени.

При наличии проектора знаков (см. рис. 4-4) экран размещается так, чтобы свет от окна или других источников не засвечивал его поверхность. Большое значение имеют общее освещение помещения, в котором проводится определение остроты зрения, и освещенность таблицы, так как острота зрения возрастает при увеличении освещенности помещения. Нельзя проводить определение остроты зрения в полной темноте, но не должно быть и очень яркого света, который снижает уровень контрастности знаков.

Поэтому освещение кабинета при проверке остроты зрения должно соответствовать яркости экрана таблицы. Большинство проекторов поддерживают уровень яркости экрана 80-320 кд/м² (стандарт - 160 кд/м² ). Проектор знаков и испытуемый должны находиться на одинаковом расстоянии от экрана. Прибор дает возможность использовать большое количество тестов (рис. 4-5), которое различается в проекторах разных производителей, но основные тесты стандартны. Это тесты для проверки остроты зрения, для определения астигматизма, для оценки анизейконии, стереозрения, для оценки бинокулярного баланса, для уточнения сферического компонента. Тесты проектора знаков:

Более подробное описание тестов - в тексте соответствующей темы.

Таким образом, для разделения полей зрения правого и левого глаза в тестах используются призмы (тест "Вертикальная полоса"), красное и зеленое стекло (тест Уорса), поляризационный фильтр. При подборе линз каждый оптометрист использует определенные тесты, которым он больше всего доверяет.

Острота зрения определяется сначала монокулярно, а затем бинокулярно. Порядок определения остроты зрения:

Острота зрения на близком расстоянии (40 см) исследуется с помощью специальных таблиц для близи (рис. 4-6).

Пациент читает строку или текст, который он различает. Острота зрения вблизи также проверяется для каждого глаза отдельно. Величина знаков для чтения вблизи подобрана так, что ряд, обозначенный № 1, виден с расстояния 30 см под углом зрения 1 мин, то есть человек с остротой зрения 1.0 будет видеть его с указанного расстояния так же ясно, как он видел знаки 10-го ряда с расстояния 5 м.

Результат визометрии зависит от множества факторов: уровня сложности таблиц, промежутков между буквами и строчками, вида таблицы, освещения таблицы и помещения, контраста фона, длительности предъявления оптотипа, расстояния до таблицы, степени аметропии, монокулярности или бинокулярности зрения, психологических факторов, приема некоторых лекарственных препаратов, алкоголя, размера зрачков, возраста. При применении разных таблиц можно получить различные показатели остроты зрения у одного и того же пациента.

Поэтому при наблюдении в динамике рекомендуется использование одной и той же таблицы.

Необходимо иметь в виду, что бинокулярное зрение примерно на 20% выше монокулярного.

Психологические факторы, такие как усталость, стресс, ухудшают восприятие oптoтипoв и ухудшают остроту зрения. Ширина зрачка при дневном освещении - 3-4 мм. Чем шире становится зрачок, тем хуже острота зрения у пациента вдаль.

Нистагм. В бинокулярных условиях нистагм уменьшается благодаря связи аккомодации и конвергенции, поэтому бинокулярная острота зрения при нистагме всегда выше монокулярной.

Возраст пациента влияет на развитие нейросенсорного аппарата глаза. Так, у новорожденных острота зрения не более 0.1. В возрасте 3-4 лет она составляет около 0.3-0.4, в 5 лет - уже 0.5-0.6. В 10 лет острота зрения достигает максимального значения. Принято считать, что после 80 лет острота зрения в среднем снижается до 0.5-0.6 в дневных условиях, однако она может оставаться и достаточно высокой.

В дневные часы острота зрения выше, в сумерках и в ночное время снижается. У миопов острота зрения в сумерках снижается больше, нежели у эмметропов и гиперметропов.

Диафрагма с отверстием 1,0-1,5 мм улучшает остроту зрения, уменьшая нечеткость изображения при оптических нарушениях и аномалиях рефракции. Диафрагма может улучшить остроту зрения при кератоконусе, начальной кортикальной катаракте. Однако если острота зрения снижена вследствие амблиопии, нарушения прозрачности оптических сред или заболеваний глаза, то диафрагма не повышает остроту зрения.

Объективные методы контроля остроты зрения (к примеру, зрительно вызванные потенциалы) применяются с целью выявления симуляции или в раннем детском возрасте.

Периферическое зрение - функция зрительного анализатора, обеспечивающая ощущение окружающего пространства без деталей.

Зрительное поле является функцией периферических отделов сетчатки; его состоянием в значительной мере определяется возможность человека свободно ориентироваться в пространстве. За периферическое зрение отвечает палочковый аппарат сетчатки. Оно дополняет центральное зрение. Для характеристики периферического зрения введено понятие "поле зрения". Поле зрения - пространство, воспринимаемое глазом при неподвижном взгляде. Оно измеряется в градусах, характеризующих границы, ширину поля зрения в том или ином направлении. Для измерения границ поля зрения существуют разные приборы, но самый простой и доступный - периметр Ферстера (рис. 4-7), состоящий из дуги с нанесенными на нее делениями, которую можно поставить под любым углом, упора для фиксации подбородка и специального объекта. Исследователь двигает объект по дуге периметра, а пациент "краем глаза" должен заметить момент появления объекта в поле зрения. Исследователь отмечает, на каком делении пациент обнаружил объект. При этом он следит, чтобы глаз пациента смотрел точно в имеющуюся в центре дуги точку фиксации и не водил глазом.

Второй глаз при этом закрывается повязкой. После обнаружения исследуемым объекта следует продолжить движение метки до точки фиксации. Полученные данные обозначаются на специальной схеме в соответствии с границами - височной (темпоральной), носовой (назальной), верхней, нижней, верхневисочной, нижневисочной, верхненосовой, нижненосовой, расположенными под углом 45°.

Периметрия (исследование полей зрения) имеет большое диагностическое значение. Изменение существующих стандартных границ может свидетельствовать о заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, зрительных путей, корковых отделов зрительного анализатора. Условно принято, что верхняя граница при исследовании объектом белого цвета размером 5 мм равна 55°, нижняя - 60°, наружная - 90°, внутренняя - 60°. Спинка носа, края глазницы, особенно верхний, могут ограничивать поле зрения. Оптометристу важно выявить наличие или отсутствие дефектов поля зрения, так как это имеет значение при подборе коррекции, особенно очков с прогрессивными линзами (ПЛ). Для выяснения причин дефектов полей зрения при их обнаружении необходимо направить пациента на обследование, включающее компьютерную периметрию (рис. 4-8).

Дефекты поля зрения:

Существует физиологическая скотома ("слепое пятно"), расположенная в височной половине поля зрения на 12-18° от точки фиксации. Это проекция диска зрительного нерва, лишенного фоторецепторов. Обнаружение скотом очень важно при подборе очков, особенно при назначении ПЛ, так как скотома может оказаться в зоне для дали или для близи.

При отсутствии периметра желательно определить поля зрения хотя бы ориентировочно (рис. 4-9). Суть метода состоит в сравнении поля зрения пациента с полем зрения исследователя, у которого (это необходимо знать заранее) оно имеет нормальные границы. Этот метод не требует наличия приборов и занимает всего несколько минут. Пациент садится спиной к свету, исследователь - лицом к нему на расстоянии 1 м. Пациент закрывает один глаз, например левый, исследователь закрывает правый глаз. Обследуемый фиксирует взглядом открытый глаз исследователя и отмечает момент появления шевелящихся пальцев или другого объекта, который исследователь плавно передвигает поочередно с разных сторон от периферии к центру на одинаковом расстоянии между собой и больным. Сравнивая показания обследуемого со своими, можно установить изменения границ поля зрения и наличие в нем дефектов.

Поле зрения различается у животных разных типов. У хищников глаза находятся на передней части морды, что позволяет точно фокусироваться на жертве. У травоядных глаза разведены по разным сторонам морды для увеличения радиуса обзора и обнаружения опасного хищника.

Светоощущение - это способность глаза к восприятию света и различению степеней его яркости. Эта функция является наиболее ранней и основной функцией органа зрения. Без светоощущения не могут реализоваться остальные функции глаза человека. Когда человек утрачивает зрение, эта функция исчезает в последнюю очередь.

Световая чувствительность глаза проявляется в виде абсолютной световой чувствительности, характеризующейся порогом восприятия света, и различительной световой чувствительности, которая позволяет различать предметы окружающего фона на основе неодинаковой яркости. Функциональная способность сетчатки неравноценна на всем ее протяжении, и наиболее высока она в центральной ямке, в желтом пятне, так как здесь сетчатка представлена только нейроэпителием и состоит исключительно из колбочек. Они обеспечивают цветное зрение и функционируют только при хорошем освещении. На остальной части сетчатки преобладают палочки, которые дают ошущение пространства, обладают высокой светочувствительностью, но изображение предметов нечеткое, и они не способны передавать ощущение цвета.

В зависимости от освещенности выделяют три разновидности функциональной способности глаза.

Дневное (фотопическое) зрение (photos - свет, opsis - зрение) осуществляется колбочковым аппаратом глаза при большой интенсивности освещения и характеризуется высокой остротой зрения с хорошим восприятием цвета.

Сумеречное (мезопическое) зрение (mesos - средний, промежуточный) осуществляется палочковым аппаратом глаза при слабой освещенности.

Оно характеризуется снижением остроты зрения и цветового восприятия. Расстройства сумеречного зрения называют гемералопией (от греч. hemerа - днем, aloos - слепой, ops - глаз), или куриной слепотой (у дневных птиц отсутствует сумеречное зрение, а у ночных - дневное). Гемералопия может быть связана с поражением фоторецепторов сетчатки или с недостатком витамина А.

Ночное (скотопическое) зрение (skotos - темнота) осуществляется палочками при пороговой и надпороговой освещенности и сводится только к ощущению света. Характеризуется низкой остротой зрения и отсутствием цветовосприятия - ахромазией ("ночью все кошки серы").

Изменение световой чувствительности глаза при разной освещенности называется адаптацией (приспособлением). Адаптация к свету происходит при повышении уровня освещенности и к темноте - при понижении ее уровня. Световая адаптация при резком переходе на яркий свет сопровождается защитной реакцией - зажмуриванием глаз. Это происходит в первые секунды, адаптация завершается к концу первой минуты. При темновой адаптации световая чувствительность нарастает в течение 20-30 мин, затем нарастание замедляется и только к 50-60 мин достигается максимальная адаптация. Для объективного определения световой чувствительности существуют приборы адаптометры (рис. 4-10) - приборы для измерения световой чувствительности глаза путем нахождения минимальной интенсивности светового потока, вызывающего у испытуемого ощущение света.

Цветоощущение - способность глаза к восприятию цветов на основе чувствительности к различным диапазонам излучения видимого спектра. Это функция колбочкового аппарата сетчатки. Цветовое зрение существенно расширяет информативные возможности зрительного анализатора, а также оказывает влияние на психофизиологическое состояние организма, являясь в определенной степени регулятором настроения. Поэтому важно цветовое оформление окружающего человека пространства. Все многообразие зрительных ощущений можно разделить на две группы: ахроматическое - восприятие белого, черного, серого цветов и хроматическое - восприятие всех цветов. Хроматические цвета различают по тону, яркости и насыщенности. Ощущение глазом того или иного тона зависит от длины волны излучения. Согласно трехкомпонентной теории Юнга-Ломоносова-Гельмгольца, существуют три типа колбочек. Каждому из них свойствен определенный пигмент, избирательно стимулируемый определенным монохроматическим излучением. Синие колбочки имеют максимум спектральной чувствительности в диапазоне 430-468 нм, у зеленых колбочек максимум поглощения находится на уровне 530 нм, а у красных - 560 нм. В то же время цветоощущение есть результат воздействия света на все три типа колбочек.

Нарушения цветового зрения бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные расстройства цветоощущения всегда двусторонние, не сопровождаются нарушением других зрительных функций и обнаруживаются только при специальном исследовании. Они встречаются примерно у 8% мужчин и 0,5% женщин. Различают цветоаномалии - неправильное восприятие одного из трех цветов: дихромазии - полное выпадение одного из трех компонентов, монохромазии - восприятие только одного цвета и ахромазии - черно-белое видение (рис. 4-11). Дихромазией страдал знаменитый физик Дальтон, который в 1798 г. впервые точно описал цветослепоту на красный цвет.

Приобретенные расстройства цветоощущения развиваются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы.

Им сопутствуют и другие нарушения: снижение остроты зрения, изменения поля зрения, появление скотом и т.д. Они весьма изменчивы в динамике. К приобретенным расстройствам относится видение предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимости от тона окраски различают эритропсию (красное окрашивание), ксантопсию (желтое окрашивание), хлоропсию (зеленое окрашивание) и цианопсию (синее окрашивание). Эритропсию и цианопсию наблюдают часто после удаления помутневшего хрусталика, так как он пропускал в глаз не все лучи спектра, а ксантопсию и хлоропсию - при отравлениях и интоксикациях. Для диагностики аномалий цветоощущения используются специальные тесты, приборы (ано-малоскоп) (рис. 4-12), чаще всего - таблицы Е.Б. Рабкина (рис. 4-13) и др. Исследование с помощью таблиц проводится с расстояния 1 м при естественном освещении двумя глазами.

К настоящему времени созданы очки Digital Color Boost, линзы которых не пропускают световые волны промежуточных цветов, благодаря чему люди с аномалиями цветоощущения воспринимают реальную палитру цветов, а не искаженную.

Контрастная чувствительность - способность видеть объекты, слабо отличающиеся по яркости от фона. Пациент может иметь высокую остроту зрения, но при этом жаловаться на нечеткость изображения из-за снижения контрастной чувствительности, которая проверяется специальными таблицами. На контрастную чувствительность влияют возраст и некоторые заболевания глаз, а также рефракционные операции. Интересно, что с помощью специальных видеоигр, стимулируя кору головного мозга, можно улучшить контрастную чувствительность и повысить качество зрения. Контрастность ретинального изображения снижается от бликов при рассеянии света на сетчатку (аберраций). В таких случаях рекомендуют солнце защитные очки.

Видеть предметы в объеме позволяет бинокулярное зрение (от лат. bi - два, oculus - глаз), для которого необходимы два глаза. Каждый глаз в отдельности видит плоское (двухмерное) изображение. Поскольку глаза два и они расположены на некотором расстоянии друг от друга (58-72 мм у взрослых людей), в мозг поступают изображения одного и того же предмета с двух точек зрения, так называемый параллакс. В результате их обработки формируется объемная картинка. Принцип бинокулярного зрения положен в основу ЗD-фильмов и ЗD-фотографий. Киноили фотокамера с двумя объективами, расположенными на расстоянии друг от друга, так же как и глаза человека, дает два изображения, образующие стереопару.

Характер зрения может быть бинокулярным (стереоскопическим), монокулярным (одним глазом), одновременным. В норме оба глаза функционируют как единый орган, при этом повышается острота зрения и расширяется поле зрения.

Если оба глаза фиксируют точку, то ее изображение попадает на центральные ямки желтых пятен сетчатки, и точка воспринимается как одна. Это происходит потому, что изображение попадает в идентичные (корреспондирующие) зоны сетчатки. Идентичными являются все зоны, которые совпадают, если наложить сетчатку одного глаза на сетчатку другого. Остальные точки сетчатки, не совпадающие одна с другой, получили название неидентичных (диспарантных). Если рассматриваемый объект фиксируется на диспарантных точках, то его изображение передается в различные участки головного мозга, в связи с чем не происходит слияния объектов, возникает двоение, или диплопия (от греч. diploos - двойной и ops - глаз). В большинстве случаев диплопия подавляется головным мозгом, и человек ее не ощущает. Бинокулярное зрение формируется к 7-15 годам, однако к 5-6 мес возникает основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения - фузионный рефлекс.

Фузия - физиологический механизм зрения, обеспечивающий слияние двух монокулярных картин в единый зрительный образ (бифовеальное слияние). Для осуществления бинокулярного зрения необходим ряд условий: острота зрения каждого глаза не ниже 0.4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль, правильные совместные (ассоциированные) движения глаз, обусловленные 12 глазодвигательными мышцами, одинаковая величина изображений (изейкония), способность к слиянию изображений (фузии). Определяют бинокулярное зрение различными способами. Самый простой - метод Соколова, или "дыра в ладони" (рис. 4-14). К одному глазу приставляется трубка длиной 12 см, например свернутая тетрадь или лист бумаги. Со стороны другого глаза к концу трубки приставляется ладонь, перекрывающая поле зрения этого глаза. При взгляде вдаль при наличии бинокулярного зрения создается впечатление "дыры в ладони", сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку. Это объясняется тем, что то, что видно через отверстие в трубке, накладывается на изображение ладони в другом глазу, то есть один глаз видит объект, другой глаз видит ладонь, изображения сливаются, и кажется, что дыра в ладони. При бинокулярном зрении "дыра" находится в центре ладони, при одновременном зрении - не совпадает с центром, при монокулярном - "дыры" в ладони нет.

В проекторе знаков имеются несколько тестов для определения бинокулярного зрения, например четырехточечный тест Уорса (см. рис. 7-7, 7-8), тест Шобера (см. рис. 7-9) и др.

Одновременное зрение - зрение двумя глазами при центральной фиксации одним глазом. Так, при содружественном косоглазии в косящем глазу появляется функциональная скотома подавления или формируется аномальная корреспонденция сетчатки, при которой между центральной ямкой некосящего глаза и участком, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, позволяющая видеть двумя глазами. В таком случае нет слияния изображений от двух глаз в единый образ, и каждый глаз фиксирует предмет по отдельности, то есть отмечается одновременное зрение.

В случаях, когда при двух открытых глазах нет единой картины, изображение неведущего глаза зачастую блокируется головным мозгом, чтобы исключить двоение.

Ведущий глаз - глаз, функционально преобладающий в акте бинокулярного зрения. В большинстве случаев является и лучшим глазом, но далеко не всегда. Доминирование глаза - предпочтение зрительного сигнала от одного глаза другому. Тест на определение ведущего глаза проводится при равной монокулярной остроте зрения обоих глаз. При этом исследуемый смотрит обоими глазами на какой-либо отдаленный предмет. Затем его просят сделать кольцо из большого и указательного пальцев и расположить его так, чтобы предмет был в центре кольца (рис. 4-15). После этого закрывают попеременно один и другой глаз и спрашивают, сохраняет ли предмет свое место. Ведущим является тот глаз, при зрении которым предмет остается в центре кольца, а подчиненным - тот, при зрении которым предмет смещается в сторону.

Косоглазие (гетеротропия) - отклонение зрительных осей от общей точки фиксации, при котором нарушается бинокулярное зрение (см. рис. 1-6). Объективный симптом - несимметричное положение роговиц в отношении углов и краев век.

Между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от макулы через узловую точку к фиксируемому взором предмету, у большинства людей имеется небольшой угол в пределах 3-7° (угол κ) (рис. 4-16).

Если посветить точечным фонариком в глаз пациента, у которого нет косоглазия, с расстояния 50 см, корнеальный рефлекс будет находиться на 0,4-0,5 мм назальнее центра зрачка. Это происходит из-за того, что фо-веа находится темпоральнее оптической оси. Угол κ будет положительным, если корнеальный рефлекс назальнее центра зрачка, и отрицательным, если корнеальный рефлекс расположен темпоральнее центра зрачка. При положительном угле κ создается впечатление дивергенции - расходящегося косоглазия, при отрицательном угле κ - впечатление конвергенции - сходящегося косоглазия.

При исследовании ретинальной фиксации производится сравнение угла κ правого и левого глаза. При центральной фиксации углы κ будут одинаковыми (корнеальные рефлексы симметричны), а при нецентральной, то есть эксцентричной фиксации, - разными. Угол κ учитывается при выполнении рефракционных вмешательств.

Мнимое косоглазие обусловлено тем, что расхождение между зрительной и оптической осями достигает большей величины (до 10°) и центры роговиц смещаются в ту или иную сторону для того, чтобы изображение попало в макулярную область, создавая впечатление косоглазия. Однако при мнимом косоглазии сохраняется бинокулярное зрение, и в лечении оно не нуждается.

Скрытое косоглазие, или гетерофория, характеризуется неправильной работой глазодвигательных мышц при сохранении бинокулярного зрения. Оно может проявиться, когда человек полностью расслабляется и не фокусирует взгляд на каком-либо объекте. Обратное состояние называется ортофорией (от греч. orthos - прямой, правильный) - идеальное мышечное равновесие, при котором центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны и направлены в бесконечность.

Скрытое косоглазие обнаруживается путем выключения одного глаза из акта бинокулярного зрения. Если закрыть окклюдером (лопаточкой) один глаз, то при слабости одной из мышц глаз сразу же отклоняется от центрального положения. Если убрать лопаточку и посмотреть на глаз, который закрывали, можно увидеть, как он возвращается в центральное положение - совершает установочное движение. Глаз будет возвращаться от носа к центру или от виска к центру в зависимости от того, куда он отклонялся. Эта проба называется "ковер-тест", или "тест с закрыванием".

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают внутреннее, или сходящееся, косоглазие (эзофория и эзотропия), наружное, или расходящееся, косоглазие (экзофория и оэкзотропия), а также вертикальное косоглазие с отклонением кверху (гиперфория и гипертропия) или книзу (гипофория и гипотропия) (см. рис. 1-6).

Явное косоглазие, или гетеротропия, может быть содружественным и паралитическим.

При содружественном косоглазии отклонение от оси остается одинаково выраженным при взгляде в любом направлении. Этот вид косоглазия обычно начинает развиваться в детском возрасте. Для него характерны сохранение полного объема движений глазных яблок, равенство первичного угла косоглазия (то есть отклонения косящего глаза) и вторичного (то есть здорового), отсутствие двоения и нарушение бинокулярного зрения. Отсутствие двоения объясняется возникновением функциональной скотомы, или скотомы торможения, то есть участка выпадения в поле зрения косящего глаза в условиях, когда пациент смотрит двумя глазами. Если же закрыть здоровый глаз, то скотома в косящем глазе сразу же исчезнет. Это свидетельствует о ее корковом характере. Расходящееся косоглазие преимущественно сочетается с миопией, сходящееся косоглазие - с гиперметропией.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, опухолью, инфекцией и т.п.

Для исключения паралича или пареза глазных мышц необходимо проверять объем движений парного яблока.

При наиболее простом методе исследования объема движения глаз исследуемому предлагают следить за объектом при его движении вверх, вниз, влево и вправо (голова остается неподвижной). В норме, при максимальном отклонении глазного яблока кнаружи, наружный край роговицы должен доходить до наружной спайки век, кнутри - до области слезного мясца, книзу - веко прикрывает больше половины роговицы, кверху - роговая оболочка прикрывается верхним веком приблизительно на 2 мм. При параличе или парезе одной из мышц движения в определенном направлении будут ограничены или отсутствовать. Нарушения движения особенно хорошо видны при нормальном движении второго глаза. При крайних положениях глазного яблока иногда удается обнаружить нистагм - горизонтальный или ротаторный.

Для определения степени отклонения глазного яблока пользуются тестом Гиршберга. Исследуемый смотрит на точечный источник света, например от зеркала офтальмоскопа (или фонарика), которое исследователь держит в руке. Отраженный свет в норме находится в центре роговицы, при косоглазии он отклоняется. Положение светового блика на схеме указывает угол косоглазия в градусах или в призменных диоптриях. Каждый 1 мм отклонения от центра равен примерно 14 призменным диоптриям. Смещение отражения в сторону виска на 2 мм от центра зрачка означает эзотропию (сходящееся косоглазие) в 28 призменных диоптрий.

По окончании исследования врач сравнивает углы между здоровым и пораженным органом зрения. Чем выше отклонение в угле зрения, тем выше возможность развития амблиопии.

При паралитическом косоглазии выявляется асимметрия: один глаз повернулся в указанном направлении, другой остался на месте или повернулся не до конца. При впервые выявленном паралитическом косоглазии пациента необходимо направить к врачу для диагностики причины заболевания. При паралитическом косоглазии возникает двоение, которое со временем подавляется корой. При наличии характерного для паралитического косоглазия двоения возможно облегчение состояния больного путем использования призматических очков или специальных призматических насадок на очки - призм Френеля.

Интересно, что древний народ майя намеренно развивал у ребенка косоглазие, привязывая на уровне глаз каучуковый шарик, так как считал косоглазие одним из признаков красоты.

Глаз - это сложная оптическая система, живой оптический прибор. Он пропускает световые лучи, преломляет их, собирает в определенной точке, фильтрует и далее преобразует в зрительные ощущения.

Согласно теории Гельмгольца, моделью глаза является фотоаппарат, в котором объективом служат преломляющие элементы глаза (роговица, хрусталик, стекловидное тело), диафрагмой - зрачок, а фотопленкой - сенсорная сетчатка (рис. 5-1).

Наиболее удачное описание оптической системы среднего нормального человеческого глаза принадлежит шведскому оптику Гульстранду. Приближенно можно считать, что преломляющие поверхности роговицы и хрусталика сферичны и их оптические центры совпадают. Основные характеристики усредненного, упрощенного (редуцированного) глаза выглядят следующим образом.

Преломляющая сила роговицы в среднем 40.0 Д (от 38 до 46 Д), хрусталика - 20.0 Д (от 15 до 23 Д), общая преломляющая сила глаза в среднем 60 Д (от 52 до 71 Д), длина переднезадней оси глаза по Гульстранду - 23,4 мм (от 19 до 30 мм).

Основные оптические ориентиры глаза

Передний полюс соответствует центру роговицы.

Задний полюс - напротив переднего полюса на противоположной точке склеры.

Узловая точка - точка оптической системы, через которую лучи проходят, не преломляясь (находится у заднего полюса хрусталика).

Геометрическая ось (оптическая) глаза - условная линия, соединяющая передний и задний полюс. Длину оси, или переднезадний размер, можно определить с помощью ультразвуковой и оптической биометрии.

Меридианы - условные линии, соединяющие оба полюса по окружности глазного яблока.

Экваториальная плоскость - плоскость, которая делит глаз на переднюю и заднюю половины. Окружность экватора - примерно 77,6 мм.

Фокус - точка, в которой собирается параллельный пучок света, падающий на роговицу. Он располагается на оптической оси и называется главным. Расстояние от центра роговицы до главного фокуса называется фокусным расстоянием.

Рефракцией оптической системы называют ее преломляющую силу, выраженную в диоптриях (от лат. refraktio - преломление). Физическая рефракция глаза определяется преломляющей системой глаза, которая состоит из роговицы с покрывающей ее слезной пленкой, камерной влаги, хрусталика и стекловидного тела. У человека она варьирует от 51.8 до 71.3 Д.

Для получения четкого изображения важна не только преломляющая сила оптической системы, но и ее способность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим в оптометрии используют понятие "клиническая рефракция", которая характеризует положение фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке и отражает связь между рефракцией и длиной глаза. Различают клиническую рефракцию статическую и динамическую. Статическая рефракция определяется положением главного фокуса по отношению к сетчатке в состоянии покоя аккомодации. Динамическая рефракция - оптическая система глаза при действующей аккомодации.

Преломляющая сила оптической системы может быть одинаковой в разных глазах, но если длина глаз различается, то в одном случае лучи соберутся на сетчатке, в другом - окажутся перед сетчаткой (длинный глаз), в третьем - за сетчаткой (короткий глаз).

Линза - прозрачное тело, ограниченное двумя поверхностями, преломляющими световые лучи; является одним из основных элементов оптических систем. Оптическая сила линз измеряется в специальных единицах - диоптриях. Условно за одну диоптрию (Д) принимается оптическая сила линзы с фокусным расстоянием 1 м. Следовательно, линза с фокусным расстоянием 0,5 м обладает преломляющей силой 2.0 Д, 2 м - 0.5 Д (чем меньше фокусное расстояние, тем сильнее преломление). Преломляющая сила выпуклых линз имеет положительное значение (+), вогнутых - отрицательное (-).

Вид клинической рефракции, как уже было сказано, определяется положением главного фокуса относительно сетчатки - главный фокус может совпадать с сетчаткой или не совпадать (рис. 5-2).

Существуют субъективный и объективные методы определения рефракции. Субъективный метод базируется на определении остроты зрения и предполагает активное участие пациента. Объективные методы не требуют активного участия пациента. Это скиаскопия и приборная рефрактометрия. Обследование, как правило, начинается с объективных методов определения рефракции, которые являются лишь базой для последующего субъективного ее определения. Без проведения субъективного метода исследования, основываясь только на данных авторефрактометрии, невозможно выписать правильный очковый рецепт.

Существуют три вида клинической рефракции (см. рис. 5-2):

Эмметропия (emmetros - пропорциональный, орs - глаз) - соразмерная рефракция. Главный фокус совпадает с сетчаткой, изображение рассматриваемого объекта располагается в области желтого пятна. Имеется баланс между переднезадним размером глазного яблока и физической рефракцией глаза. Эмметропический глаз четко видит удаленные предметы при покое аккомодации, то есть без напряжения мышц глаза. Эмметропия - наиболее совершенный вид рефракции.

Аметропия - несоразмерная рефракция. Глаз не способен правильно фокусировать, главный фокус параллельных лучей не совпадает с сетчаткой. Это дисбаланс между длиной глазного яблока и физической рефракцией глаза. При аметропии фокус глаза лежит перед сетчаткой или позади нее.

Аксиальная аметропия - физическая рефракция глаза в пределах нормы, а переднезадний размер глазного яблока длиннее или короче нормального.

Рефракционная аметропия - переднезадний размер глазного яблока в пределах нормы, а физическая рефракция глаза сильнее или слабее обычной.

Возможные варианты: близорукость, дальнозоркость и астигматизм.

Миопия (близорукость, от греч. mуорs - щурюсь). Это дефект зрения, при котором изображение объекта при покое аккомодации формируется перед сетчаткой. Причина того, что главный фокус располагается перед сетчаткой (близкофокусный глаз), - или очень сильная преломляющая система глаза (рефракционная аметропия), или увеличенный переднезадний размер глаза (аксиальная аметропия). При миопии четкое изображение формируется на сетчатке только при взгляде на близко расположенные предметы, поэтому миопы имеют хорошее зрение вблизи. При взгляде на отдаленные предметы на сетчатке возникает изображение в кругах светорассеяния. Это происходит потому, что от предметов, находящихся на близком расстоянии, исходят не параллельные, а расходящиеся лучи света. Для их фокусировки требуется более сильная преломляющая способность, что и имеет место при близорукости, и в глазу формируется четкое изображение близко расположенных предметов. Чем больше переднезадняя ось глаза и его преломляющая сила, тем выше степень миопии. Миопия - это сильная рефракция.

Гиперметропия (дальнозоркость, от греч. hyper - сзади и орs - глаз). Это дефект зрения, при котором изображение объекта, расположенного на удаленном расстоянии, при покое аккомодации находится за глазом. Параллельные лучи фокусируются в глазу позади сетчатки, главный фокус находится за сетчаткой (дальнофокусный глаз). Здесь имеет место дисбаланс между длиной глаза и преломляющей силой. Это происходит или при короткой оптической оси (маленький глаз), или если преломляющая сила оптики глаза очень слабая. При этом на сетчатке формируется нечеткое изображение. От предметов идут расходящиеся лучи, для фокусировки которых требуется большая преломляющая сила. Для того чтобы лучи сфокусировались на сетчатке, нужны сходящиеся лучи. Однако таких лучей в природе не существует. Пациенты с гиперметропией могут получить четкое изображение на сетчатке только благодаря постоянной работе глазных мышц - аккомодации.

Хрусталик во время аккомодации изменяет свою оптическую силу от 19 до 43 Д, и при напряжении аккомодации параллельные лучи могут сфокусироваться на сетчатке, и будет хорошее зрение вдаль. При еще большем напряжении аккомодации глаз может преломлять расходящиеся лучи света, и такой глаз хорошо видит вблизи. Гиперметропия - слабая рефракция, и без напряжения аккомодации гиперметроп плохо видит и вдаль, и вблизи.

Астигматизм - отсутствие единого главного фокуса изображения в виде точки. Нарушение равномерной кривизны роговицы и/или хрусталика приводит к ухудшению зрения за счет искажения фокусируемых в глазу изображений. Световые лучи не сходятся в одной точке на сетчатке, как это происходит в глазу без аметропий, и в результате около сетчатки формируется фокусное изображение в виде сложной объемной структуры, называемой "коноид Штурма". В результате в одном глазу во взаимно перпендикулярных меридианах может быть сочетание различных видов рефракции или комбинация различных степеней одной и той же рефракции.

Аметропии различаются не только по виду, но и по степени. Чем дальше фокус от сетчатки, тем выше степень аметропии.

Основная задача оптической коррекции - превратить с помощью оптических средств аметропический глаз в эмметропический, то есть передвинуть главный фокус на сетчатку. Решить эту задачу можно с помощью линз.

По оптическим свойствам линзы делятся на две основные группы.

Положительные (плюсовые) - собирательные, convex+ (конвекс), выпуклые.

Отрицательные (минусовые) - рассеивающие, concave- (конкав), вогнутые.

В зависимости от величины корригирующей линзы различают три степени аметропии:

Миопия корригируется минусовыми (отрицательными) рассеивающими линзами, ослабляющими рефракцию и сдвигающими изображение назад так, чтобы оно располагалось на центральной зоне сетчатки.

Гиперметропия корригируется плюсовыми (положительными) собирающими линзами, которые, усиливая рефракцию, сдвигают изображение кпереди, чтобы оно располагалось на центральной зоне сетчатки.

Астигматизм корригируется цилиндрической или сфероцилиндрической линзой, формирующей единый главный фокус на сетчатке.

Рефракция человеческого глаза может меняться в зависимости от многих факторов: возраста, физиологического состояния организма, приема некоторых медикаментов, наличия ряда заболеваний, тонуса глазных мышц. Ребенок рождается чаще всего гиперметропом. В процессе роста увеличиваются размеры глаза, происходит процесс эмметропизации. У некоторых в дальнейшем развивается миопия. Прямой астигматизм молодого человека при ослаблении тонуса глазных мышц с возрастом может перейти в обратный. После закапывания в глаз такого препарата, как пилокарпин, иногда появляется транзи-торная, то есть преходящая, миопия. При сахарном диабете со значительным увеличением сахара в крови бывает резкое ухудшение зрения ввиду появления миопии. Любое изменение химического состава крови и внутриглазной жидкости может временно или постоянно изменить преломляющую силу оптики глаза. Это может быть, например, у беременных и кормящих или у пожилых людей в процессе склерозирования и развития помутнений хрусталика.

В табл. 5-1 приведены достоинства и недостатки различных способов коррекции аметропий.

Аккомодация (от лат. accomodatio - приспособление) - приспособительная функция глаза, обеспечивающая возможность четкого различения предметов, расположенных на разных расстояниях от него. Аккомодация представляет собой основной механизм динамической рефракции глаза.

Аккомодацию так же, как и рефракцию, измеряют в диоптриях. Физиологический акт аккомодации вырабатывается с первых недель жизни и совершается непроизвольно, и начиная с 5 лет амплитуда аккомодации постепеннно снижается на 0.3 Д в год (рис. 6-1).

Стимулом к включению аккомодации является нечеткость изображения предмета на сетчатке. Сигнал о нечеткости изображения поступает в головной мозг в ядро глазодвигательного нерва - в отдел, управляющий работой цилиарной мышцы. При приближении к глазу предмета задний главный фокус все больше отодвигается от сетчатки, эмметроп становится гиперметропом. Чтобы собирать расходящиеся лучи от близкого предмета, глазу нужно все больше увеличивать свою рефракцию, больше аккомодировать, чтобы расположить фокус на сетчатке. Согласно теории Гельмгольца, механизм аккомодации представляется следующим образом (рис. 6-2). В состоянии покоя аккомодации циркулярные волокна цилиарной мышцы (мышца Мюллера) полностью расслаблены, а цинновы связки при этом натянуты, они растягивают в радиальных направлениях хрусталик и делают его более плоским, а преломляющую (справа) силу - минимальной. Во время аккомодации сокращаются меридиональные волокна цилиарной мышцы (мышца Брюкке), она становится толще, и внутренний диаметр мышечного кольца суживается. Ввиду того что мышца прикрепляется спереди к плотной склере, все ресничное тело подается вперед. Идущие от него к хрусталику и вплетенные в его переднюю капсулу тонкие волокна цинновой связки при этом ослабляют натяжение. Хрусталик, освобожденный от натяжения цинновых связок, принимает форму ближе к шаровидной, благодаря своей эластичности становится более выпуклым, и увеличивается его преломляющая сила. Гульстранд доказал, что во время аккомодации происходит сдвиг хруста-ликовых волокон по отношению друг к другу. Благодаря этому помимо изменения радиусов кривизны повышается общий показатель преломления хрусталика. Таким образом, при акте аккомодации происходит не только изменение радиусов кривизны поверхностей хрусталика, но повышение общего показателя его преломления.

При аккомодации происходят следующие изменения в глазу:

Таким образом, благодаря аккомодации человек обладает способностью видеть предметы, расположенные на дальнем расстоянии, и легко может рассматривать детали предметов, находящихся всего в нескольких сантиметрах от глаза. А в механизме аккомодации (по Гельмгольцу) выделяют два фактора: сокращение цилиарной мышцы и эластичность хрусталика. При взгляде вдаль цилиарная мышца расслабляется, а цинновы связки, соединяющие цилиарное тело и экватор хрусталика, натягиваются. Хрусталик приобретает плоскую форму. Глаз установлен на дальнейшую точку ясного видения (РR - punctum remotum) (см. pис. 6-2).

При рассматривании близких предметов происходит сокращение цили-арной мышцы. Она подтягивается кпереди, поэтому связки расслабляются, а хрусталик благодаря своей эластичности принимает более выпуклую форму. Преломляющая сила его возрастает, глаз устанавливается на ближайшую точку ясного видения (РР - punctum proximum) (рис. 6-3, табл. 6-1).

Полоса пространства между РR и РР, в пределах которой возможно ясное видение, называется областью аккомодации, а прирост рефракции, который происходит при переводе взгляда от дальнейшей точки к ближайшей точке ясного видения, - объемом аккомодации (количество диоптрий, на которое глаз увеличивает свою преломляющую силу).

Таким образом, дальнейшая точка ясного зрения (РR) - точка, к которой установлен глаз при максимальном расслаблении аккомодации.

Ближайшая точка ясного зрения (РР) - точка, к которой установлен глаз при максимальном напряжении аккомодации (см. рис. 6-3).

Область аккомодации - полоса пространства между PR и PP, в пределах которой возможно ясное зрение.

Объем аккомодации - прирост, который испытывает рефракция при переводе взгляда от дальнейшей точки к ближайшей точке ясного видения. При одинаковой затрате силы область аккомодации у людей с различной рефракцией будет различной.

Различают аккомодацию абсолютную (аккомодация одного глаза) и относительную (при бинокулярном зрении).

Абсолютная аккомодация - аккомодация каждого глаза в отдельности, то есть максимальная аккомодация, на которую способен каждый глаз в отдельности при максимально возможном усилии. Она отражает способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению. Объем абсолютной аккомодации определяется по формуле: ОАА = РR - РР.

Если глаз смотрит на точку, расположенную на расстоянии 33 см перед глазом, то объем аккомодации, затраченный при этом, будет различным для разных рефракций. При эмметропии пространство между ближайшей и дальнейшей точками ясного зрения простирается от бесконечности до ближайшей точки. Эмметроп смотрит вдаль без напряжения. Для хорошего видения на расстоянии 10 см необходимо стекло 10.0 Д, но в молодом возрасте это компенсируется изменением преломляющей силы хрусталика. При гиперметропии дальнейшая точка ясного зрения представляет собой воображаемую точку, лежащую в отрицательном пространстве "по ту сторону бесконечности", поэтому объем абсолютной аккомодации складывается из двух частей - положительной и отрицательной. И только при миопии объем аккомодации имеет "конечное" значение, ограниченное ближайшей и дальнейшей точками ясного видения (рис. 6-4).

Примеры

Если эмметропичный глаз имеет объем аккомодации 10.0 D, то по формуле:

OAA = РR - PP = -10.0 D + 0 = -10.0 D.

Следовательно, при эмметропии в объеме аккомодации 10.0 D (при максимальном напряжении последней) создается миопия 10.0 D. В этом случае глаз установлен к ближайшей точке ясного зрения, которая находится на расстоянии 100/10 = -10,0 см от глаза.

Гиперметропичный глаз в 4.0 D по формуле имеет объем аккомодации:

ОАА = PR - РР = -10.0 D + 4 = -6.0 D.

Следовательно, при гиперметропии 4.0 D и объеме аккомодации 10.0 D глаз затрачивает из этого количества 4.0 D на исправление гиперметропии. В дальнейшем глаз, располагая 6.0 D аккомодации, может увеличивать ставшую нулевой рефракцию на 6.0 D. При этом создается миопия 6.0 D, глаз устанавливается к ближайшей точке ясного зрения, которая находится на расстоянии 100/-6.0 = 17 см от глаза.

Глаз с миопией 10.0 D имеет объем аккомодации -10.0 D:

OAA = -10.0 D + (-10.0 D) = -20.0 D.

При этом глаз устанавливается к ближайшей точке ясного зрения, которая находится на расстоянии 100/20.0 D = 5 см от глаза.

Однако для работы на близком расстоянии недостаточно только изменить кривизну хрусталика (аккомодировать), нужно еще повернуть глазные яблоки и свести их к рассматриваемому предмету (конвергировать). Чем ближе к глазу изучаемый объект, тем больше усилий нужно затратить на аккомодацию и конвергенцию.

Относительная аккомодация - аккомодация двух глаз при определенной конвергенции (сведении) зрительных осей или наибольшее напряжение, возможное при бинокулярном зрении. Относительный объем аккомодации состоит из двух частей - отрицательной (затраченной) и положительной (оставшейся в запасе).

Отрицательная часть относительной аккомодации - величина аккомодации, которая затрачивается при зрительной работе глаза в данный момент. Для ее определения осуществляется подбор самой сильной "+" линзы, которая не нарушает ясности зрения вблизи (текст № 4 на расстоянии 40 см). Стекла конвекс расслабляют аккомодацию на то количество диоптрий, которые были затрачены. Бинокулярно с полной коррекцией для дали дают текст на расстоянии 40 см. Если возможно чтение, устанавливаются плюсовые линзы возрастающей силы с шагом 0.25 Д до тех пор, пока чтение еще возможно. Максимальная положительная линза, с которой еще можно читать, покажет отрицательную (затраченную) часть относительной аккомодации.

Положительная часть относительной аккомодации "-" линзами, при которых еще видна ближайшая точка ясного видения. Это оставшийся запас способности глаза аккомодировать.

Для спокойной работы на близком расстоянии необходимо, чтобы положительная часть была в 2 раза больше отрицательной.

В табл. 6-2 приведены возрастные нормы запаса относительной аккомодации.

При отсутствии стимула к аккомодации (в темноте) сохраняется некоторый тонус цилиарной мышцы, за счет которого глаз устанавливается к точке, занимающей промежуточное положение между дальнейшей и ближайшей, - пунктум медиум. Положение этих точек можно выразить в диоптриях, зная их расстояние от глаза.

Объем, или амплитуда, аккомодации - разность рефракции между состоянием покоя (при рассматривании дальнейшей точки ясного видения) и состоянием максимального напряжения аккомодации (в ближайшей точке ясного зрения), то есть это то количество диоптрий, на которое хрусталик должен увеличить свою преломляющую силу для рассматривания близких предметов. Например, чтобы рассмотреть объект на расстоянии 40 см, хрусталик должен изменить свою кривизну на величину, которая вычисляется по формуле Дондерса: 1.0 Д (фокусное расстояние 100 см) разделить на расстояние (40 см), получится 2.5 Д.

Определение аккомодации и ее частей имеет большое практическое значение. Для длительной работы на близком расстоянии положительная часть (запас) аккомодации, как отмечалось выше, должна быть примерно в 2 раза больше израсходованной части. Если это правило не соблюдать, то у пациента происходит перенапряжение цилиарной мышцы и появляются симптомы утомления - астенопические жалобы: буквы расплываются, сливаются, глаза устают, и приходится прерывать работу.

Аккомодация сопровождается сужением зрачка и конвергенцией ввиду близости центров, отвечающих за эти процессы, в головном мозге. Аккомодация зависит от рефракции. Миопу нужно затратить меньше усилий, чтобы от дальнейшей точки ясного зрения приблизиться к ближайшей, эмметропу - несколько больше. Однако наибольшие аккомодационные усилия должен приложить гиперметроп, так как он вынужден аккомодировать и вдаль, и вблизь.

Аккомодация зависит от возраста (табл. 6-3): чем больше возраст, тем она слабее. Это связано с изменениями в состоянии хрусталика (изменяется модуль его эластичности), поддерживающих его цинновых связок и цилиарной мышцы.

Ядро хрусталика достаточно рано становится плотным. С годами оно склерозируется (уплотняется), хрусталик становится менее эластичным, способность изменять свою кривизну сначала ослабевает, а затем и вовсе утрачивается (табл. 6-4). Кроме того, происходят изменения в цин-новых связках: уменьшается их количество, и они смещаются вперед. Анатомические изменения происходят и в цилиарной мышце, а именно в мышце Мюллера, натягивающей сосудистую оболочку (хориоидею). Уменьшается эластичность сосудов хориоидеи, которая является охлаждающим сетчатку радиатором, за счет их частичного склерозирования и сужения. Поэтому часть аккомодации затрачивается не на натяжение цинновых связок, а на подтягивание хориоидеи, удержание ее в нужном положении для фокусирования изображения на сетчатке.

Субъективно ощущать это человек начинает примерно к 40 годам. Когда его ближайшая точка ясного зрения отодвигается более чем на 40 см, ему для чтения или другой работы на близком расстоянии приходится отодвигать текст, чтобы лучше его рассмотреть. Это состояние называется пресбиопией, или старческим зрением, или старческой дальнозоркостью (от греч. presbus - старик, орsis - зрение). Название не совсем правильное, так как ослабление способности к аккомодации начинается сразу же после рождения и становится ощутимее в зрелом возрасте. Поэтому было предложено определение "возрастная недостаточность аккомодации" (Б.П. Радзиховский). В табл. 6-4 приведены возрастные особенности диаметра, массы и объема хрусталика человека.

К 40 годам резерв аккомодации почти полностью исчерпан, и для работы на близком расстоянии человеку требуются очки. Установлено, что пресбиопия в Африке начинается в 38 лет, во Франции - в 44-45 лет, в других странах Европы - в среднем в 48 лет. Чем выше температура окружающей среды, тем раньше наступает пресбиопия. При этом пациенты предъявляют жалобы нa невозможность разобрать текст или видеть мелкие предметы на расстоянии 30-40 см, улучшение зрения при отдалении текста от глаз, трудность вдеть нитку в игольное ушко. Кроме того, отмечаются повышенная утомляемость после непродолжительной работы вблизи, боли в глазах и в области глазниц, периодическое двоение.

Проблемы при работе вблизи возникают при объеме аккомодации меньше 5.0 Д. Расчеты Дондерса, проведенные для эмметропическо-го глаза, показали довольно точную зависимость между возрастом после 40 лет и величиной корригирующего стекла, которое необходимо для занятий на близком расстоянии, - 33 см. Эти расчеты широко использовались при подборе очков пресбиопам. Так, эмметропу в 40 лет предлагались очки для близи +1.0 Д, в 50 лет - +2.0 Д, в 60 лет - +3.0 Д, и этого может быть достаточно для последующего возраста, вопрос решается индивидуально. Для миопа и гиперметропа делалась поправка на характер рефракции. Пресбиопическая добавка к очкам для дали называется аддидацией. Подробно коррекция пресбиопии излагается в главе 11.

Таким образом, общепризнано, что основными звеньями исполнительного механизма аккомодации являются хрусталик, связочный аппарат хрусталика, цилиарная мышца и хориоидея. Однако в обеспечение биомеханизма аккомодации в той или иной степени вовлечены практически все структуры глазного яблока.

У гиперметропов аккомодация включена постоянно, поэтому величина гиперметропии складывается из скрытой (компенсированной напряжением аккомодации) и явной (требует коррекции).

При некоторых обстоятельствах способность к аккомодации может быть усилена или ослаблена.

На практике случаются ситуации, когда клиент, получив новые очки, уходит довольным. Однако спустя несколько дней жалуется на дискомфорт в них. Причин плохой переносимости очков может быть много, одна из них связана с нарушением работы наружных мышц глаза.

Именно поэтому в зарубежной практике на первое место ставится выявление скрытых нарушений мышечного равновесия, обусловленного действием наружных (экстраокулярных) мышц. Оно основано на оценке резервов этих мышц, на способности к слиянию изображения (фузии) и оценке аккомодационного ответа. Восстановление физиологического соотношения в работе мышц и назначение правильной оптической коррекции важно для достижения комфортного зрения. Поэтому исследование состояния мышечного аппарата глаз является неизбежным элементом процесса коррекции зрения. Следует отметить, что в отечественнной практике большее внимание уделяется состоянию аккомодации и исследованию рефракции в условиях циклоплегии.

При нарушении бинокулярного баланса ухудшается острота зрения, возникает нестабильность зрительного восприятия, нарушаются глубинное зрение, оценка скорости движения объектов, появляются проблемы при чтении.

Конвергенция (от лат. convergo - сближаю) - физиологический акт сведения зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете. Он осуществляется за счет согласованной работы 12 глазных мышц (см. рис. 1-3) обоих глаз; сопровождается сужением зрачков (миоз) и напряжением аккомодации глаз. Эти три рефлекса являются слагаемыми одного сложного акта зрительной установки глаз на близкое расстояние.

Единицей конвергенции является метроугол, который возникает при сведении зрительных осей к фиксируемой точке, находящейся на расстоянии 1 м. Так, при двух метроуглах глаза конвергируют к точке, лежащей на расстоянии 0,5 м, и т.д.

Конвергенция необходима для сохранения бинокулярности зрения, чтобы изображение рассматриваемого объекта проецировалось на корреспондирующие (соответствующие) точки сетчатки обоих глаз во избежание диплопии (двоения).

Диплопия может произойти, если одна из наружных мышц глаза слабее, чем другая. Это происходит потому, что рассматриваемый объект проецируется на различные части сетчатки глаза, в результате чего мозг видит два изображения.

Различают несколько видов конвергенции.

Различают следующие виды движения глаз.

Дукция - монокулярное движение глаза вокруг осей Фика. Оси Фика - это три взаимно перпендикулярные оси (X, Y, Z), которые пересекаются в центре вращения глазного яблока. Выделяют следующие виды дукции:

Совместные движения двух глаз бывают двух типов.

Версионные (от лат. versare - вращать) - один из двух типов движений глаз. В отличие от вергентных движений, не приводят к изменению угла между зрительными осями левого и правого глаза. Они необходимы при переносе взора с одного объекта на другой, находящийся на таком же удалении от глаз. К числу версионных относят быстрые саккадические движения и медленные следящие движения. С помощью первого вида осуществляется коррекция положения, а с помощью второго - скорости движения глаз относительно целей, не меняющих своего расстояния до наблюдателя. Особую разновидность версионных движений образуют компенсаторные движения глаз вестибулярного происхождения. Они обеспечивают сохранение направления зрительных осей в пространстве при изменениях положения и скорости движения головы.

Вергентные (от лат. vergo - склоняюсь) - один из двух типов движений глаз, которые, в отличие от версионных движений, приводят к изменению угла между зрительными осями левого и правого глаз. Они необходимы при переводе взора с дальнего объекта на ближний и обратно. Наиболее известными видами вергентных движений являются конвергенция (взор переводится с дальнего объекта на ближний) и дивергенция (взор переводится с ближнего объекта на дальний); однако они могут осуществляться не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении. К их числу также относят циклофузионные движения, представляющие собой торсионные движения, меняющие относительную ориентацию сетчаток левого и правого глаза.

Ближайшая точка конвергенции определяется следующим образом. К переносице сидящего приставляется линейка длиной 40-60 см. Рядом с ней исследователь ведет кончик ручки, приближая его к глазу до тех пор, пока не появится отклонение одного из глаз - точка отрыва. Нужно посмотреть, в скольких сантиметрах от глаза это произошло. Это объективная ближайшая точка конвергенции. Если отклонения нет, но пациент ощущает двоение, это субъективная ближайшая точка конвергенции (расстояние оценивается в сантиметрах). Ближайшая точка конвергенции - точка разрыва фузии, нарушение слияния изображений - в норме равна 8-10 см. Если она более 20 см, то это указывает на недостаточность конвергенции. После определения этих точек необходимо вести ручку назад от глаза и смотреть, где будет точка соединения - прекращение двоения или отклонения. В норме она должна быть равна 16 см.

Если отклоняется один глаз, это норма, так как остается фиксировать ведущий глаз. Если глаз отклонился, а пациент не испытывает двоения, значит, зрение монокулярное. Усиление или ослабление конвергенции может быть относительным противопоказанием к подбору стандартных ПЛ, так как при этом пациент может не попасть в нужную зону. В таком случае выписывают ПЛ индивидуального дизайна.

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией (от греч. orthos - прямой, правильный) - мышечный баланс. В этом случае даже при разобщении глаз (посредством перекрывания одного из них) сохраняются их симметричное положение и бинокулярное зрение.

У большинства же (70-80%) здоровых людей наблюдается гетерофория (от греч. heteros - другой; phoria - носитель, положение), или скрытое косоглазие.

При гетерофории отсутствует идеальное равновесие функций глазодвигательных мышц, однако симметричное положение глаз сохраняется благодаря бинокулярному слиянию зрительных образов обоих глаз, то есть сенсорному фактору.

Гетерофория может быть обусловлена анатомическими или нервными факторами (особенностями строения глазницы, тонусом глазодвигательных мышц и др.). Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения (разобщения). Так, простым способом определения гетерофории является проба с прикрыванием (ковер-тест). Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец карандаша, палец исследователя) двумя глазами, затем один его глаз врач прикрывает заслонкой (окклюдором). При наличии гетерофории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы - кнутри (при эзофории) или кнаружи (при экзофории). Если окклюдор убрать, этот глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию совершит установочное движение к исходной позиции. В случае ортофории симметричное положение глаз сохранится.

Для выявления фории нужно смотреть на движения прикрываемого глаза. Для диагностики тропии (явного косоглазия) смотреть нужно на движения открытого глаза.

Степень отклонения глазного яблока при гетерофории измеряется в при-зменных диоптриях. Одна призменная диоптрия - отклонение луча света при прохождении через оптическую среду на расстоянии 1 м на 1 см. Одна призменная диоптрия равна 0,5°. Ковер-тест можно выполнять для дали и для близи, с привычной коррекцией, с наилучшей коррекцией и без нее. Регистрировать результаты положения глаз нужно в первый момент после предъявления теста.

Существуют другие способы разобщения - с помощью призм, цветных стекол, поляризационных фильтров. Для выявления гетефории предъявляются тесты Меддокса, Геринга (поляризационный), Шобера, четырехточечный и другие, имеющиеся в проекторе знаков. При этом используются как цветные стекла из набора пробных очковых линз (красное и зеленое), так и специально приобретаемый поляризационный фильтр.

При подборе оптической коррекции определение бинокулярного баланса обязательно после достижения баланса монокулярного (см. раздел 12.4). Для этого можно использовать тесты с поляризационными фильтрами. Правильное положение фильтра: правый глаз видит верхнюю часть теста, левый - нижнюю. При бинокулярном зрении видны обе части теста. Обратное положение фильтра - все наоборот. Проверять всегда нужно в двух положениях - в правильном и обратном. Если все было сделано правильно, тесты на верхних и нижних половинах буду одинаково четкими.

Тест Геринга (рис. 7-1) позволяет оценить как мышечный, так и рефракционный баланс двух глаз и проводится с поляризационным фильтром. С его помощью можно выявить горизонтальную и вертикальную форию. Он представляет собой фигуру креста, в поляризационном свете горизонтальные балки креста видны одним глазом, а вертикальные - другим. Точка в центре служит общим объектом фиксации двух глаз. Если все детали креста пациент видит симметричными, значит, имеет место ортофория (рефракционное равновесие). Если балки смещены относительно друг друга, значит, мышечного равновесия нет - гетерофория.

При горизонтальной фории вертикальная балка креста смещена вдоль его горизонтальной балки вправо или влево (или выходит за ее пределы). При вертикальной фории имеется смещение горизонтальной балки вдоль вертикальной.

Для преодоления гетерофории существует специальный биологический механизм - фузия (от франц. fusion - слияние) - физиологический механизм зрения, обеспечивающий слияние двух монокулярных картин в единый зрительный образ и тем самым позволяющий компенсировать гетерофорию.

С помощью рефлекторной двигательной установки впечатления, воспринятые нецентральными (диспарантными) участками обеих сетчаток, переводятся на центральные зоны (корреспондирующие). Проверяется она методом устойчивости к призматическим искажениям с помощью линз Френеля, призматических линеек (рис. 7-2) либо призматических линз фороптера. Если при бинокулярной фиксации предмета приставить к одному глазу призму, то изображение предмета в этом глазу сместится с центрального участка сетчатки, то есть окажется расположенным по отношению к другому глазу не на корреспондирующем (идентичном), а на диспарантном (несимметричном) участке сетчатки, и в результате возникнет двоение. Чтобы избавиться от него, глаз совершает фузионное движение, и изображение в нем вновь передвигается на центральный участок сетчатки. Как только это произойдет, вступает в действие сенсорный компонент фузии - психофизиологический акт объединения двух монокулярных изображений в единое целое.

Положительный фузионный резерв (резерв конвергенции) - величина призмы, на которую можно повернуть зрительную линию кнутри (к носу) без нарушения фузии - слияния изображений. Отрицательный фузионный резерв (резерв дивергенции) - величина призмы, на которую можно повернуть зрительную линию кнаружи (к виску) без нарушения слияния изображений. В норме у молодых людей резерв конвергенции равен 20-25°, а резерв дивергенции - 3-5°. Фузионные резервы или ширину фузии определяют с помощью теста с вертикальной полосой (рис. 7-3). В один или оба гнезда оправы вставляются призмы. Для измерения положительных фузионных резервов вставляются призмы основанием к виску. Для измерения отрицательных фузионных резервов вставляются призмы основанием к носу.

Тест с вертикальной полоской используется для определения ширины фузии. Однако проф. Ю.З. Розенблюм предложил использовать этот тест для выявления гетерофории и определения силы призмы, необходимой для ее компенсации. Этот тест может также использоваться для подбора призм лицам с упорной диплопией. Он представляет собой узкую белую полосу на черном фоне, вдоль которой нанесены знаки убывающего углового размера (см. рис. 7-3).

Для создания условий гаплоскопии (разделения полей зрения) перед одним (чаще худшим) глазом пациента устанавливается красное или зеленое стекло. Полоса при горизонтальной фории устанавливается вертикально, при вертикальной фории - горизонтально.

При ортофории пациент видит одну розовую или светло-зеленую полосу, тогда как при гетерофории полос будет две. При эзофории цветная (вертикальная) полоса располагается со стороны глаза, перед которым установлено цветное стекло, при экзофории - с противоположной стороны. При наличии вертикального компонента цветная полоса смещается выше или ниже белой. В случае вертикальной фории используется горизонтально ориентированная полоса. В этом случае цветная и белая полосы расположатся одна под другой. Если при этом имеется горизонтальный компонент, цветная полоса будет смещена вправо или влево. Если у испытуемого имеется циклотропия (кручение одного глаза вокруг зрительной оси), полосы не выглядят параллельными, а находятся под углом друг к другу.

Если у испытуемого выявлена гетерофория, ее компенсируют с помощью призменного компенсатора, добиваясь объединения двух полос в одну. Риска призменного компенсатора укажет силу, а его ручка - направление основания призмы, необходимой для компенсации мышечного дисбаланса.

Для исследования ширины фузии с помощью вертикальной полосы испытуемому предъявляют вертикальную полосу с буквами, и в один или оба гнезда оправы вводят призменные компенсаторы (исследование можно проводить с помощью фороптера).

Для измерения положительного фузионного резерва постепенно увеличивают силу призмы с основанием к виску. При этом ищут три точки.

Для измерения отрицательного фузионного резерва вводят призмы основанием к носу и измеряют те же три точки.

Нормальное значение фузионных резервов при ортофории (только для вышеописанного метода)

Положительные фузионные резервы

Точка затуманивания 10-15 D.

Точка двоения 23-25 D.

Отрицательные фузионные резервы

Точка двоения 7-9 D.

Для отрицательных фузионных резервов не удается получить точку затуманивания, так как полоски сразу расходятся. Без астенопических жалоб пониженные фузионные резервы не имеют клинического значения. Клинической оценкой исследования фузий резервов для дали и для близи является точка затуманивания. При исследовании отрицательных фузион-ных резервов клиническое значение имеет точка двоения.

При более низких значениях ширины фузии появляется неустойчивость бинокулярного зрения и появляются жалобы на невозможность фиксации объекта и неясность зрения. При попытках преодолеть эту расфокусировку буквы или цифры двоятся, заходят друг за друга краями и даже меняются местами (человек вместо 25 видит 52, что очень усложняет работу с цифрами). Эта кажущаяся перестановка цифр является важнейшим признаком бинокулярной неустойчивости. Бинокулярная неустойчивость в одних случаях спустя время может проходить сама собой, в других - держится стойко и, оставаясь недиагностированной, причиняет пациенту страдания. Несколько сеансов ортоптических упражнений вместе с надлежащим назначением очков нередко устраняет все неприятные ощущения. Наибольшее количество людей - до 60% - имеют экзофорию в -3 ПД. Следовательно, нормой вблизи следует считать совсем не ортофорию, а экзофорию в -3 ПД. Отклонением от нормы являются экзофория более -8 ПД и эзофория более +2 ПД. При хороших фузионных резервах гетерофория компенсируется, в противном случае необходима коррекция призмами. Иногда достаточно правильно децентрировать стекла корригирующих очков. В этом случае для создания призматического эффекта используется периферическая часть линзы. Децентрация любой сферической линзы на 10 мм дает призматический эффект на столько призменных диоптрий, сколько в линзе диоптрий рефракционных. При эзофории и миопии минусовые стекла децентриру-ются кнутри, при экзофории - кнаружи. Децентрация равна: величину гетерофории, подлежащей компенсации, в ПД, умножить на 10 и разделить на оптическую силу корригирующей линзы в диоптриях. Каждое стекло в очках децентрируется на половину полученной величины, межзрачковое расстояние изменяется на полученное количество миллиметров. При гете-рофории призмы облегчают фузию, устраняя дискомфорт. Иногда достаточно правильно децентрировать очковые линзы.

Одним из универсальных поляризационных тестов является тест из двух белых полос, стоящих одна под другой (рис. 7-4).

Тест служит для оценки бинокулярного рефракционного и мышечного баланса. В каждой из полос нанесен ряд цифр, угловые размеры которых убывают слева направо. В поляризационном свете верхняя полоса видна правым глазом, а нижняя - левым. По ним можно проверить имеющийся поляризационный фильтр и запомнить его правильное положение.

Стандартно задаются 3 вопроса: 1. Видны ли обе половины теста? Если нет и видна только одна полоса, значит, зрение монокулярное. 2. Одинаково ли четко видны цифры верхней и нижней половин? Если есть неравенство в четкости цифр верхней и нижней полос, то зрительное и рефракционное равновесие не достигнуты и следует уточнить коррекцию худшего глаза путем тонких изменений сферы и цилиндра. 3. Стоят ли полосы четко одна над другой или имеется смещение по горизонтали и/или по вертикали?

Если на все три вопроса испытуемый отвечает утвердительно, можно говорить об идеальном мышечном и рефракционном балансе.

Когда испытуемый отмечает неравенство в четкости цифр верхней и нижней полос, то зрительное и рефракционное равновесие не достигнуты и следует уточнить коррекцию худшего глаза путем тонких изменений сферы и/или цилиндра. Чтобы исключить недокоррекцию вдаль, нужно к подобранным линзам бинокулярно добавить +0.25 Д или +0.5 Д. Если с ними стало лучше или все осталось без изменения, значит, гиперметропия была недокорригирована. Если при добавлении +0.25 Д зрение ухудшилось, значит, все было подобрано правильно.

Если две полосы смещены относительно друг друга, имеет место гетерофория. Если верхняя полоса сдвинута вправо, следует думать о эзофории, если влево - экзофории. Если полосы расходятся по вертикали или "наползают" друг на друга, - это вертикальная фория.

В случае если испытуемый видит только одну полосу, можно говорить о наличии у него монокулярного зрения.

Цилиндр Мэддокса служит для оценки мышечного баланса. С помощью этого теста определяется наличие у пациента ортоили гетерофории и устанавливается сила призмы, которой последняя может быть компенсирована. Для выполнения пробы необходимы точечный источник света, который имеется в большинстве моделей зарубежных проекторов знаков, цилиндр ("палочка") Мэддокса, имеющийся в пробных наборах стекол и фороптерах, и призменный компенсатор (риc. 7-5). Цилиндр Мэддокса - это стеклянный цилиндрический растр, окрашенный в красный цвет. Точечный источник света, наблюдаемый через цилиндр, представляется в виде красной полосы, перпендикулярной направлению его оси. Перед одним глазом испытуемого устанавливаются цилиндр Мэддокса и корригирующая аметропию линза, перед другим глазом - только корригирующая линза. При наличии у пациента ортофории красная полоса проходит через центр точечного источника света. В случаях горизонтальной фории вертикально ориентированная красная полоса (цилиндр Мэддокса ориентирован горизонтально) смещается в сторону от источника света: при эзофории - в сторону цилиндра Мэддокса, при экзофории - в противоположную сторону. При вертикальной фории горизонтально ориентированная полоса (цилиндр Мэддокса ориентирован вертикально) расположена сверху или снизу от источника света (рис. 7-6). При выявлении гетерофории с помощью призменного компенсатора добиваются положения, чтобы полоса проходила через центр источника света. Риска призменного компенсатора укажет силу призмы, компенсирующую гетерофорию, а положение его ручки - направление основания призмы.

Для оценки характера зрения при двух открытых глазах можно дополнительно использовать четырехточечный тест Уорса (рис. 7-7, 7-8). Он есть в проекторе знаков. Для разделения зрения правого и левого глаза в оправу ставится красное стекло перед правым глазом, зеленое - перед левым. Если зрение бинокулярное, испытуемый видит 4 фигуры, если монокулярное, видит только две красные либо три зеленые фигуры. Если вместо 4 видны 5 точек, имеется одновременное зрение. В таком случае не рекомендуются ПЛ без призм.

Как дополнительный тест может быть предложен тест Шобера (рис. 7-9) с зеленым и красным стеклом для выявления гетерофории и тонкой оценки мышечного баланса. Тест представляет собой фигуру креста красного цвета, находящегося в центре двух концентрированных колец. Правый глаз видит красный крест, левый - зеленые круги. При бинокулярном зрении красный крест должен находиться в центре зеленых кругов.

Если крест выходит за пределы окружностей, имеет место гетерофория (скрытое косоглазие). Смещение креста влево, за круг, - экзофория компенсируется призмой основанием к носу. Основание призмы всегда обращено в сторону смещения изображения данного глаза. Смещение креста влево - эзофория компенсируется призмой основанием к виску. Смещение креста вниз - гиперфория, компенсируется назначением призмы основанием вниз на 270°. Смещение креста вверх - гипофория, компенсируется призмой основанием вверх на 90°. При экзофории можно назначить индивидуальные ПЛ, при эзофории - офисные линзы, при гипо- и гиперфории ПЛ лучше не назначать. Гетерофория представляет проблему, только если затруднена ее компенсация, то есть имеются жалобы пациента на двоение. При небольшой гетерофории подбирать ПЛ можно.

Дуохромный балансовый тест служит для одновременной оценки мышечного и рефракционного баланса двух глаз и проводится с поляризационным фильтром (светофильтры не используются).

Тест состоит из двух зеленых и двух красных квадратов со вписанными цифрами. Четыре квадрата объединены в большой квадрат (ромб). Вся фигура вписана в окружность (рис. 7-10). В поляризованном свете верхний и нижний квадраты (зеленый и красный соответственно) видны правым глазом, левый и правый квадраты (зеленый и красный соответственно) - левым. Если цифры во всех квадратах видны одинаково четко, а зазоры между квадратами одинаковы, у испытуемого имеется ортофория.

В случаях когда цифра в одном из зеленых квадратов видна более четко, следует уменьшить минусовую сферу соответствующего глаза. Если квадраты смещаются влево относительно верхнего и нижнего, а правый зазор между квадратами уменьшился, исчез или квадраты надвинулись друг на друга, у испытуемого имеется эзофория. Если же правый и левый квадраты смещаются вправо относительно верхнего и нижнего, имеется эзофория. При вертикальной фории правый и левый квадраты смещаются вверх или вниз.

Выявить анизейконию (разную величину изображений правого и левого глаза) позволяют тесты совпадения со скобами (поляризационные) - вертикальный и горизонтальный. Тесты представляют собой две квадратные скобки с направленными друг к другу свободными концами и точкой в центре. Вертикальный тест (общий объект фиксации) совпадения служит также для оценки вертикального мышечного баланса и анизейконии. Правая скобка (рис. 7-11) видна правым глазом, левая - левым глазом. Точка является общим объектом фиксации. Если имеется анизейкония, одна из скобок выглядит больше другой, при тетерофории скобки смещены относительно друг друга.

Горизонтальный тест совпадения служит для оценки горизонтального мышечного баланса (горизонтальной фории) и анизейконии. В поляризованном свете верхняя скобка видна правым глазом, а нижняя - левым (рис. 7-12).

При ортофории скобки находятся друг под другом. При эзофории верхняя скобка уходит вправо. При экзофории верхняя скобка уходит влево. При анизейконии одна из скобок выглядит больше другой.

Стереоскопическое зрение - высшее проявление бинокулярного зрения. Для его количественной оценки служит стереотест. Он выполняется с поляризационными фильтрами и представляет собой две пары параллельных полос, расположенных выше и ниже точки (рис. 7-13). При этом верхняя пара полос имеет одноименную диспарантность (правая полоса видна правому глазу, а левая - левому), а нижняя пара полос - перекрестную (правая полоса видна левому глазу, а левая - правому). В норме верхняя и нижняя пары полос сливаются в одну, при этом верхняя полоса видна позади экрана и точки, а нижняя - впереди. При слиянии оба глаза должны видеть круг.

При гетерофории одна из пар полос может не сливаться. При эзофории расходятся верхние полосы, при экзофории - нижние. Если верхняя полоса отдаляется медленнее, чем приближается нижняя, у пациента эзофория. Если нижняя полоса приближается медленнее, чем отдаляется верхняя, у пациента экзофория.

Исследование фузионных резервов не требуется проводить каждому пациенту. Иногда только исправление рефракции при гетерофории дает облегчение.

Для достижения бинокулярного баланса желательно не изменять окулярную доминантность. При невозможности достичь бинокулярного баланса рекомендуется отдавать предпочтение ведущему глазу.

Цилиарная (ресничная) мышца - внутренняя мышца глаза, обеспечивающая аккомодацию. Аккомодация осуществляется согласованной работой трех элементов: ресничной мышцы, цинновой связки и хрусталика. При отсутствии четкого изображения сигнал подается в головной мозг, в ядро глазодвигательного нерва, в ту часть, которая связана с цилиар-ной мышцей. От глазодвигательного нерва сигнал передается на цилиар-ную мышцу.

Ресничная мышца является гладкой мышцей и состоит из трех отделов с разным направлением мышечных волокон (рис. 7-14) - меридиональное, циркулярное и радиальное. Она формирует кольцо, наружная часть которого фиксирована к склере. При сокращении мышцы кольцо становится толще и внутренний его диаметр уменьшается. При этом натяжение ресничной (цинновой) связки ослабевает, что делает хрусталик более выпуклым, его преломляющая сила увеличивается, и изображение становится более четким. При зрении вдаль ресничная мышца расслабляется, кольцо ресничного тела расширяется, циннова связка натягивается, и хрусталик принимает свою прежнюю, более плоскую форму, преломляющая сила его уменьшается. Этот процесс называется "дезаккомодация" (аккомодация вдаль). Аккомодация и конвергенция необходимы для рассматривания ближних объектов, поэтому они тесно связаны.

Для достижения зрительного комфорта необходима правильная работа не только наружных, но и внутренних мышц глаза. Чем ближе к глазу объект фиксации, тем больше угол конвергенции и тем больше глаз аккомодирует. Если точка расположена на расстоянии 1 м, то угол, под которым сходятся зрительные оси (угол конвергенции), оказывается равным 3,5°. При этом напряжение аккомодации будет 1.0 Д (точка в фокусе линзы 1.0 Д) при эмметропии. При гиперметропии 3.0 Д при том же угле конвергенции в 3,5° и расстоянии 1 м напряжение аккомодации будет 1.0 Д плюс степень гиперметропии, то есть 4.0 Д. Таким образом, гиперметропический глаз больше аккомодирует, чем конвергирует.

При миопии, например 3.0 Д в точке, удаленной на 33 см, для конвергенции глазу не нужно аккомодировать. Миопический глаз больше конвергирует, чем аккомодирует.

Для четкого зрения вдаль и вблизи необходима согласованность в работе наружных и внутренних мышц глаза. Эти особенности учитываются при подборе очковой коррекции.

Гиперметропия - разновидность аметропии, при которой главный фокус находится за сетчаткой, и для четкого зрения как вдаль, так и вблизи необходимо постоянно пользоваться аккомодацией.

Одной из причин дальнозоркости является уменьшенный по передне-задней оси размер глазного яблока. В первые годы жизни ребенка преобладающим видом рефракции является гиперметропия. По мере роста глазного яблока (в норме к 7 годам) рефракция смещается в сторону эметропии. Поэтому существуют возрастные нормы, которые не требуют коррекции: до 1 года - +3.5 Д, 3 года - +3.0 Д, 4 года - +1.5 Д, 5 лет - +1.25 Д, 6-7 лет - +0.75 Д. До 15 лет около 2/3 всей гиперметропии находится в скрытом состоянии. С возрастом скрытая часть гиперметропии переходит в явную, и после 45 лет вся гиперметропия становится явной.

Постоянное напряжение аккомодации при гиперметропии становится привычным, и поэтому при визометрии может выявиться не вся гиперме-тропия. Часть гиперметропии остается скрытой и выявляется после медикаментозной циклоплегии. По мере возрастного снижения объема аккомодации скрытая гиперметропия становится явной. Поэтому при неизменной длине переднезадней оси глаза гиперметроп в зависимости от степени дальнозоркости может с возрастом отмечать снижение зрения вдаль и вблизи. Кроме того, у гиперметропов раньше проявляется пресбиопия, и даже в молодом возрасте они могут отмечать повышенную утомляемость при работе вблизи (симптомы астенопии). Напряжение аккомодации приводит к избыточному напряжению конвергенции, в результате чего может возникнуть аккомодационное косоглазие.

При подборе средств коррекции гиперметропу необходимо выписывать самую сильную линзу, дающую максимальную коррекцию и при этом хорошо переносимую.

Глаз при высокой гиперметропии внешне уменьшен в размерах, глубоко расположен в орбите. Анатомические особенности такого глаза: короткая ось, мелкая передняя камера при увеличивающемся с возрастом размере хрусталика создают предрасположенность к закрытию угла передней камеры (острому приступу глаукомы), поэтому следует быть осторожными с закапыванием расширяющих зрачок капель.

При назначении очковой коррекции всегда решаются два вопроса: выбор линзы и режим ношения очков.

Очки с положительными линзами детям всегда назначают для постоянного ношения и выписывают после циклоплегии. Коррекции подлежит вся явная гиперметропия (до циклоплегии) плюс половина скрытой (выявленной после циклоплегии).

Если имеется амблиопия, то назначают ее лечение, а коррекция дается полная, оставшаяся от вычитания возрастной нормы. B школьном возрасте при подборе следует ориентироваться на субъективные ощущения пациента. При жалобах на усталость глаз при работе на близком расстоянии можно после пробного ношения рекомендовать очки для близи. После 18 лет пациент самостоятельно решает вопрос о выборе режима ношения очков. В пожилом возрасте нужны очки и для дали, и для близи, предлагаются бифокальные очки или ПЛ.

Следует помнить, что собирательное стекло (convex) действует сильнее при увеличении расстояния его от глаза, поэтому гиперметропы для усиления действия очков часто опускают их на нос.

Показания для назначения очков взрослым гиперметропам.

Миопия - это разновидность аметропии, при которой главный фокус расположен не на сетчатке, а перед ней. Наиболее распространенная причина миопии - увеличенное в длину глазное яблоко, вследствие чего сетчатка располагается за фокальной плоскостью (осевая миопия). Более редкий вариант, когда преломляющая система глаза (роговица и хрусталик) фокусирует лучи сильнее, чем нужно, и, как следствие, они сходятся не на сетчатке, а перед ней (рефракционная, или оптическая, миопия). В любом из вариантов при рассматривании удаленных предметов на сетчатке возникает нечеткое, размытое изображение. Расходящиеся лучи, исходящие от близко расположенных предметов, фокусируются на сетчатке, поэтому аккомодация у миопа при работе вблизи находится в расслабленном состоянии.

Миопия может быть врожденной (обусловленная аномалиями развития глазного яблока) и приобретенной. Последняя чаще всего проявляется в школьном возрасте, когда повышается зрительная нагрузка. Большую роль в развитии приобретенной близорукости имеет наследственность. Согласно современным данным, вероятность развития близорукости у детей составляет 46%, если оба родителя близоруки, 31% - если один из родителей близорук, и 22% - если ни у одного из родителей близорукости нет. По мере роста ребенка растет и его глазное яблоко, постепенно увеличиваясь в длину. При избыточном росте глазного яблока фокус оптической системы глаза уже не падает на сетчатку, а на сетчатке получается размытое изображение. Чем раньше у ребенка появилась близорукость, тем больше риск развития до высокой степени. Самое активное прогрессирование близорукости происходит в возрасте от 6 до 17 лет, так как это возраст активного роста ребенка и его глаз. Увеличение длины глаза на 1 мм приводит к появлению миопии в среднем в 3.0 Д. Возможно прогрессирование близорукости и возникновение осложнений, таких как образование ограниченных выпячиваний склеры - стафилом (рис. 8-1), дистрофии и кровоизлияния на сетчатке и в стекловидном теле, в тяжелых случаях их отслойка. В области желтого пятна может формироваться пятно Фукса - черно-коричневое пигментное пятно неправильной формы в зоне светлых дистрофических очагов, нередко окруженное геморрагиями. Отсюда вытекает понятие "миопическая болезнь", которую не следует путать с близорукостью. Миопическая болезнь - это осложненная форма близорукости, характеризующаяся структурными изменениями глаза, тогда как сама близорукость - лишь оптический дефект. Нередко встречаются и изменения на периферии сетчатки в виде разнообразных дегенеративных процессов.

Они являются факторами риска для появления в этой зоне разрывов с последующей отслойкой сетчатки, для предотвращения которой необходимо производить лазерное вмешательство.

К 20-25 годам рост прекращается и близорукость стабилизируется. Привычка чрезмерно приближать текст и низко наклонять голову при смещении точки ближайшего видения способствует еще большему увеличению переднезадней оси глаза. На развитие близорукости влияет современный образ жизни: низкий уровень активности на свежем воздухе, длительная непрерывная работы на близком расстоянии и игры на мобильных устройствах (ослабление аккомодации), недостаточный уровень освещенности. В основе развития близорукости лежат также системные нарушения прочности соединительной ткани, ведущие к патологической растяжимости склеры.

Появляются жалобы на снижение зрения вдаль ("плохо видно написанное на доске", "трудно разглядеть номер приближающегося автобуса", "нечетко видны лица в театре"). При этом сохраняется хорошее зрение вблизи. Близорукие часто щурят глаза при взгляде вдаль, чтобы сделать более четким изображение на сетчатке с помощью глазных мышц и уменьшения площади зрачка.

Близорукость может быть следствием болезни и врожденного дефекта оптического аппарата (кератоконус, изменение формы хрусталика, ленти-конус). Миопизация может происходить в пожилом возрасте в результате уплотнения хрусталиковых волокон.

Псевдомиопизация (ложная близорукость) отмечается при спазме аккомодации и привычно избыточном напряжении аккомодации.

Прогрессирующей считают близорукость, которая увеличивается на одну диоптрию в год. Это связано с удлинением глазного яблока и подтверждается биометрией (измерением размеров глаза). Пациент жалуется на снижение зрения вдаль и неудовлетворенность имеющейся коррекцией. При прогрессирующей миопии нужно исключить развитие кератоконуса.

Дети с миопией должны обязательно наблюдаться у офтальмолога, так как адекватная коррекция - основной способ предупредить ее прогрессирование.

Факторы, ассоциированные с прогрессированием миопии: появление миопии в раннем возрасте, женский пол (у девочек миопия прогрессирует быстрее), прецизионная работа на близком расстоянии, миопия в сочетании с астигматизмом, наличие миопического конуса. Миопия прогрессирует быстрее при задержке аккомодации и эзофории, снижении объема аккомодации в 2 раза по сравнению с возрастной нормой.

Для профилактики прогрессирования близорукости необходимы:

При быстро прогрессирующей высокой близорукости применяют хирургическое лечение - склеропластику, эффективность которой является предметом многолетних дискуссий.

Принципы коррекции

Подбор очков при миопии осуществляется по принципу Дондерса: назначается минимальная отрицательная линза, дающая максимальную остроту зрения. При отсутствии повышения остроты зрения с усилением подобранной коррекции на -0.25 Д остается меньшая по силе линза. Подобранная коррекция контролируется дуохромным тестом (должно быть несколько более четкое изображение на красном фоне) или тестом с решеткой и кросс-цилиндрами: минусовую ось цилиндра установить на 90°. Если пациент лучше видит вертикальные полосы, то нужно увеличить отрицательный компонент (оставить 0.25 Д) до одинакового видения вертикальных и горизонтальных линий.

Существует много разных мнений относительно коррекции миопии. По современным взглядам, коррекция должна быть полной, а острота зрения бинокулярно должна быть не менее 1.0.

При односторонней миопии и признаках декомпенсации (прогрессирова-ние, амблиопия, астенопия, косоглазие) рекомендуется переносимая очковая или предпочтительнее контактная коррекция, особенно в детском возрасте.

Миопия слабой степени

При миопии до 1.0 Д ношение очков или КЛ по потребности (для дали), например при вождении автомобиля. Амблиопия при этом виде рефракции не развивается, так как всегда есть зона ясного видения на том или ином расстоянии от глаза. Тем не менее в настоящее время стремятся к постоянной коррекции даже слабой степени миопии у детей, так как острота зрения без коррекции в данном случае может быть достаточно низкой.

При миопии 1.5-3.0 Д, как правило, пациенты носят очки постоянно ввиду довольно низкой некорригированной остроты зрения вдаль, иногда снимая очки при работе вблизи. Миоп в 3.0 Д имеет дальнейшую точку ясного зрения 33 см (100:3 = 33,3), поэтому при работе на большем расстоянии, к примеру за компьютером, он остается в очках.

Миопия средней и высокой степени

Рекомендуется постоянная полная коррекция по переносимости. Долгое время при миопии назначалась неполная (до 0.7-0.8) коррекция, однако к настоящему времени доказано, что это способствует прогрессированию миопии. При работе на близком расстоянии миоп может пользоваться более слабыми очками.

Непереносимость полной коррекции чаще возникает при миопии высокой степени ввиду того, что сильно вогнутые линзы уменьшают изображение на сетчатке и возникает неправильная проекция предметов, искажены их размеры, форма, нарушена оценка расстояния.

При высоких степенях аметропии и миоп, и гиперметроп при назначении коррекции могут жаловаться на то, что не могут в очках ходить по лестнице, спотыкаются на ровном месте, появляются головокружение, тошнота. В таких случаях рекомендуется начинать пользоваться очками дома на короткое время с постепенным увеличением сроков ношения, на улицу выходить сначала на короткое время и придерживаться знакомых маршрутов. Постепенно дискомфорт проходит.

При миопии с недостаточной конвергенцией (экзофории вдаль и вблизи) рекомендуется постоянная максимальная очковая коррекция для дали и для близи. При миопии с избыточной конвергенцией, когда имеется ортофория вдаль и эзофория вблизи при задержке аккомодации, рекомендуются ПЛ. При миопии до 6.0 Д и ослабленной аккомодации рекомендуется полная коррекция для дали с более слабыми линзами для работы вблизи. При миопии до 6.0 Д и нормальной аккомодации - постоянная полная коррекция. При миопии выше 6.0 Д - постоянная коррекция, величина которой определяется по переносимости.

Теория изменения ретинального дефокуса базируется на физиологическом механизме эмметропизации (рауляции длины глазного яблока). Нечеткое изображение на сетчатке (дефокус) ведет к уменьшению выработки в ней специальных нейромодуляторов (в частности, дофамина). Это, в свою очередь, уменьшает выработку протеогликанов, отвечающих за прочность склеры. При отсутствии четкого изображения на сетчатке и появлении аберраций стимулируются фоторецепторы парамакулярной зоны, от них информация идет в подкорковый центр, контролирующий процесс эмметропизации - помещения фокуса на сетчатку. Цилиарная мышца и хо-риоидея (сосудистая оболочка) образуют эластичную мембрану, и именно ее тонус регулирует растяжение склеры. При зрении вблизи происходят смещение назад заднего полюса глаза, деформация склеры, так как механические свойства склеры в задних отделах слабее.

Выяснилось, что ключевое влияние на процесс эмметропизации оказывает именно периферическое зрение, так как задний полюс стремится соответствовать периферической фокусировке. То есть следует стремиться к увеличению области дефокуса, способствующего повышению скорости высвобождения дофамина и синтеза протеогликанов, укреплению структуры склеры и, как следствие, замедлению прогрессирования миопии.

Если с помощью средства коррекции создать резкое изображение в центре сетчатки, то периферическая ее область с нерезким изображением будет в гиперметропической зоне, то есть за глазом (рис. 8-2), что ускоряет рост (элонгацию) глаза. Если периферическая фокусировка миопическая, то это замедляет элонгацию. Обычная очковая коррекция, обеспечивая центральную эмметропизацию, дает гиперметропию на периферии. Это объясняет, почему центральный миопический дефокус при подборе очков или КЛ (не-докоррекция) не способствует замедлению прогрессирования миопии.

А. Коррекция миопии обычной сферической КЛ создает гиперметропиче-ский дефокус на периферии сетчатки, стимулируя дальнейшее увеличение аксиальной длины глаза.

Коррекция миопии ортокератологической линзой создает миопический дефокус на периферии, что и задерживает прогрессирование близорукости. Ортокератологические линзы устраняют гиперметропический дефокус, предотвращая прогрессирование близорукости. С этой же целью в детской практике широко используются МКЛ с двойным фокусом (MiSight 1 day, CooperVision), перифокальные, бифокальные и погрессивные очки. Методы замедления и контроля миопии отражены на рис. 8-3.

Ортокератологические линзы снижают гиперметропический дефокус, благодаря чему предотвращается прогрессирование миопии. Мягкие КЛ уменьшают дефокус в среднем в 2 раза, жесткие контактные линзы устраняют его полностью.

Миопия и пресбиопия

В 45-60 лет коррекцию проводят с учетом пресбиопии, которая будет зависеть от степени близорукости. Очень часто миопы носят "усредненные" очки, в которых имеют неполное зрение вдаль, но вблизи видно в них достаточно хорошо, и их это устраивает. Оптимально использование ПЛ, так как это обеспечит высокое и комфортное зрение на всех расстояниях. Кроме того, возможна коррекция "моновижн" (моновизуальная коррекция, или коррекция одного глаза), при которой для ведущего глаза подбирается максимальная коррекция вдаль при недокоррекции на неведущем для чтения с максимально допустимой разницей в 2.0 Д. Моновизуальная коррекция некоторыми пациентами переносится очень хорошо. В 40-50 лет сила линзы для близи в среднем уменьшается на 1.0 Д, после 50 лет - на 2.0 Д. Миопу в 3.0 Д и меньше удобнее в пресбиопическом возрасте при чтении снимать очки.

Следует помнить, что рассеивающее свет стекло действует тем сильнее, чем ближе оно к глазу, и вставлять его при подборе очков необходимо ближе к глазу. Кроме того, оно уменьшает размер изображения.

При сочетании миопии и недостаточности конвергенции (экзофории вдаль и вблизи) рекомендуется постоянная максимальная очковая коррекция для дали и для близи. При сочетании миопии с избыточной конвергенцией с ортофорией вдаль и эзофорией вблизи прогрессивные линзы эффективно замедляют рост миопии.

При обследовании пациента с миопией всегда нужно думать о возможности спазма аккомодации и кератоконуса.

Анизометропия - это состояние, при котором разница в рефракции правого и левого глаза составляет 1.0 Д и более. Разница, выраженная в диоптриях, называется степенью анизометропии. Существуют разные классификации анизометропии по степеням. Самая клинически удобная: слабой степени - до 2.0 Д, средней степени - от 2.25 до 4.0 Д, высокой степени - от 4.25 до 6.0 Д. Чем выше степень анизометропии, тем выше риск анизоме-тропической амблиопии.

Полная коррекция каждого глаза в отдельности зачастую невозможна, так как если изображения на сетчатке различаются по размеру более чем на 3%, изображения в корковых отделах головного мозга не сливаются, и появляется разница в яркости и величине изображений - анизейкония.

Анизофория - несовпадение точек фиксации периферии полей зрения. Это приводит к монокулярности зрения и постепенному еще большему про-грессированию аметропии и анизометропии на худшем глазу.

Ввиду того что допустимая разница в силе корригирующих очковых линз для правого и левого глаза составляет не более 2.0 Д, при более высоких степенях анизометропии назначают линзы на ведущий глаз либо, что оптимально, контактную коррекцию, при которой разница в рефракции глаз не имеет значения. Можно рекомендовать имплантацию интраокулярных линз, рефракционную лазерную хирургию.

Для уменьшения анизометропии при изготовлении очков может быть использовано следующее: 1) линзы с более плоской передней поверхностью; 2) уменьшение толщины линзы в оптическом центре; 3) уменьшение вер-тексного расстояния (чем ближе к глазу расположена линза, тем меньше изменяется размер изображения на сетчатке).

Однако контактная коррекция при анизометропии более 2.0 Д для пациента комфортнее очковой.

При астигматизме оптическая сила преломляющей системы неодинакова в разных меридианах, система несферична, имеется не один фокус, и поэтому изображение на сетчатке строится не в виде точки (а - отрицание, стигма - точка), а в виде пятна, прямой линии или другой фигуры.

Роговица в норме представляет собой отрезок сферы с одинаковой кривизной в разных направлениях (меридианах). При астигматизме можно определить два меридиана, в которых разница в кривизне роговицы будет наибольшей. Такие меридианы всегда перпендикулярны друг другу и называются главными (в одном преломляющая сила минимальная, в другом - максимальная). Между ними оптическая сила меняется от максимального значения до минимального.

Проходя через роговую оболочку, лучи света будут сильнее преломляться по меридиану, имеющему большую кривизну (меньший радиус), и слабее по меридиану, имеющему меньшую кривизну (больший радиус) (рис. 9-1). Поэтому единой фокусной точки уже нет, и на сетчатке не формируется четкого изображения. Если человек с астигматизмом смотрит на циферблат часов, то он отчетливо видит, например, цифры 12 и 6, соответствующие меридиану с нормальной кривизной, и неясно - цифры 9 и 3, соответствующие меридиану с иной кривизной. Остальные цифры будут представлять собой переход от наиболее ясно видимых к наименее ясно видимым.

При астигматизме нарушение равномерной кривизны может быть со стороны роговой оболочки и/или хрусталика. Хрусталиковый астигматизм встречается редко и не поддается очковой коррекции. Он может быть обусловлен неравномерным напряжением цилиарной мышцы и иметь динамический характер, имеет обратный знак и пределы от 0.6 до 1.5 Д.

Астигматизм по происхождению может быть врожденного, наследственного характера и приобретенного. Он возникает при рубцовых изменениях роговицы после ожогов, после операции экстракции катаракты, после воспалительных заболеваний роговицы (кератитов), вследствие изменения формы глаза при сдавлении головки плода щипцами во время патологических родов и т.п. Если преломляющая сила роговицы изменяется в пределах одного меридиана, такой астигматизм называется неправильным (иррегулярным). При правильном астигматизме главная преломляющая сила одинакова по всему меридиану хотя бы в оптической зоне.

В тех случаях, когда вертикальный меридиан преломляет лучи более сильно, чем горизонтальный, астигматизм называется прямым (рис. 9-2).

Таким образом, все виды астигматизма бывают трех типов в зависимости от положения меридиана с более сильным преломлением: прямой, обратный и с косыми осями (см. рис. 9-2).

На корнеотопограмме при прямом астигматизме наибольшая рефракция - вдоль вертикального меридиана (самый крутой), а наименьшая - вдоль горизонтального меридиана (самый плоский) (рис. 9-3). При этом угол между главными меридианами составляет 90± 30° (см. рис. 9-2). Если этот угол больше 30°, то это уже астигматизм с косыми осями (30-60 или 120-150°) (рис. 9-4).

Когда в горизонтальной оси более сильная рефракция, астигматизм называется обратным. При обратном астигматизме вертикальный меридиан является наименьшим по оптической силе (менее крутым) и располагается в пределах 0-30 или 150-180°. При этом ось корригирующего отрицательного цилиндра будет располагаться вертикально под углом 9± 30°. На корнеото-пограмме при обратном астигматизме наблюдается наибольшая рефракция вдоль горизонтального меридиана (наиболее крутой), а наименьшая - вдоль вертикального меридиана (наиболее плоский) (рис. 9-5).

Направление оси астигматической линзы определяется по системе ТАБО (по начальным буквам названия учреждения - Technische Ausschuss fur Brillen - Optik, Технический комитет по очковой оптике, предложивший в 1917 г. эту систему обозначения). Отсчет ведется от внутреннего угла правого глаза (0°) и от внешнего угла левого глаза (0°), то есть 180° всегда справа. Горизонтальный меридиан - 180-й меридиан (не нулевой), а вертикальный меридиан - 90-й меридиан. Направления оси обычно имеют пятиградусное деление.

Степенью астигматизма называется разница между рефракциями главных меридианов. Рас про стра-ненность астигматизма по положению главного меридиана распределяется следующим образом: 63% - прямой; 29% - обратный; 8% - с косыми осями.

За рефракцию астигматического глаза принимают среднюю арифметическую рефракцию двух главных меридианов, которую называют сферическим эквивалентом данного глаза. Сила сферического компонента - это сумма значений сферы и половины цилиндра.

Таким образом, все виды астигматизма бывают 3 типов в зависимости от положения меридиана с более сильным преломлением: 1. Прямой тип. 2. Обратный тип. 3. Астигматизм с косыми осями (см. рис. 9-2, 9-4).

На корнеотопограмме при прямом астигматизме наибольшая рефракция - вдоль вертикального меридиана (самый крутой), а наименьшая - вдоль горизонтального меридиана (самый плоский) (см. рис. 9-3).

Если при прямом астигматизме разница в преломлении вертикального и горизонтального меридианов не более 0.75 Д, такой астигматизм называется физиологическим и не всегда требует коррекции.

Если в одном меридиане - эмметропия, а в другом - иная рефракция (миопия или гиперметропия), астигматизм называется простым. Если рефракция в обоих меридианах одинаковая, но разная по силе, астигматизм называется сложным (см. рис. 9-2). При смешанном астигматизме рефракция различна в главных меридианах, то есть в одном меридиане - дальнозоркость, а в другом - близорукость.

Таким образом, имеются 5 видов астигматизма (рис. 9-6.):

При астигматизме пациент жалуется на нечеткость зрения, которая не устраняется увеличением оптической силы сферы при подборе очков. Улучшение остроты зрения при наклоне головы; затруднения при работе на близком расстоянии; необходимость прищуриваться; для пациентов с некорригированным прямым астигматизмом характерен симптом сморщенных бровей (суживание глазной щели для улучшения зрения вызывает деформацию роговицы и усиление преломления в горизонтальном направлении иногда до 1.0-1.5 Д); утомляемость при зрительной нагрузке, головная боль; монокулярное двоение даже при высокой остроте зрения; часто - наличие чешуйчатого блефарита, который проходит при назначении правильной коррекции.

При отсутствии максимальной остроты зрения в ходе коррекции сферическими линзами на глазу с прозрачными оптическими средами и нормальным глазным дном оптометрист может предположить астигматизм и сделать несколько проб, подтверждающих этот диагноз. Для этих целей есть проектор знаков. В зависимости от изготовителя проектор знаков может иметь различный набор тестов, но все они содержат те или иные тесты для диагностики астигматизма (рис. 9-7).

Лучистая фигура Снеллена (рис. 9-8) представляет собой круглое табло, на котором по окружности через каждые 10-30° проходят радиальные линии. Если все лучи фигуры видны одинаково четко, астигматизма нет или имеется равномерно смешанный астигматизм. Для выяснения вопроса, имеется ли у испытуемого сферическая аметропия или астигматизм, к глазу приставляется линза +0.5 или +1.0 Д. При отсутствии у испытуемого астигматизма все лучи фигуры станут более размытыми или более четкими. В случае если у испытуемого имеется астигматизм, два взаимно противоположных луча выделятся чернотой. Положение этих лучей укажет ориентировочное направление одного из главных меридианов астигматического глаза. Если астигматизма нет, лучи станут более размытыми или более четкими.

Довольно часто пациенты с астигматизмом приходят к оптометристу со множеством рецептов, отличающихся друг от друга и по силе цилиндрических и сферических линз, и по положению оси. Иногда вращение цилиндрического стекла даже в пределах 10° (!) и более не вызывает изменения остроты зрения (устойчивость к смещению оси). Именно способность сохранять высокое зрение при некотором смещении оси позволила использовать торические контактные линзы (ТКЛ) для коррекции астигматизма.

Положение оси может меняться с возрастом (из-за низкого тонуса круговой мышцы века и глазных мышц прямой астигматизм постепенно с возрастом переходит в обратный). Изменение химического состава крови (повышение уровня сахара, холестерина и т.д.), неравномерное помутнение хрусталика, изменение показателя преломления оптических сред могут также быть причинами изменения оси и преломляющей способности глаза при астигматизме.

Падающий на астигматическую линзу параллельный пучок лучей преобразуется в фигуру, называемую коноидом Штурма (рис. 9-9). Он имеет 2 главных сечения (К и М). Пучок света, проходящий в глаз соответственно сильному в оптическом соотношении сечению М, преломляется в точке А. Пучок света, идущий в оптически слабом сечении К, преломляется в точке В. Расстояние между двумя фокусами называется интервалом Штурма. Таким образом, при астигматизме лучи от одного меридиана приходят в фокус раньше, чем через другой. И вместо фокусной точки лучи собираются в два прямых отрезка, лежащих в плоскости главных сечений. Они называются фокальными линиями. Эти линии вместе с находящимся между ними кругом наименьшего светорассеяния и составляют так называемый коноид Штурма.

Согласно коноиду Штурма цилиндрическое стекло должно по силе строго соответствовать степени астигматизма, а ось цилиндрического стекла - точно совпадать с одним из главных сечений астигматического глаза. Именно эти условия позволят создать точечный фокус и обеспечить нормальную остроту зрения. Однако глаз, в отличие от геометрической фигуры, на протяжении каждого меридиана по обе стороны оптической оси может иметь преломление различной силы, а переход от одного меридиана к другому происходит скачкообразно. Цилиндрическое корригирующее стекло исправляет только правильный астигматизм. Неправильный компонент астигматизма полностью сохраняет свое отрицательное влияние на рети-нальное изображение, так как в итоге коррекции образуется широкая зона беспорядочного пересечения лучей (широкий клинический фокус).

Если в результате коррекции сохраняется остаточный астигматизм, равный физиологическому, формируется узкий клинический фокус, и острота зрения оказывается нормальной. Если остаточный астигматизм велик, то полной коррекции достичь невозможно ввиду его отрицательного влияния на качество ретинального изображения.

В клинической практике нередко наблюдаются случаи, когда у пациента с астигматизмом определяется идентичное центральное зрение с цилиндрическими линзами различной силы. Это можно объяснить иррегулярностью, неправильностью астигматизма. При этом образуется широкий, а не точечный клинический фокус, а острота зрения оказывается настолько схожей, что дифференцировать ее пациенту бывает трудно. По этой причине очковые рецепты у такого пациента могут различаться.

При астигматизме сферическая линза не может улучшить зрение, так как, корригируя один меридиан, она ухудшает другой. Сферические линзы усиливают или ослабляют рефракцию глаза, на разницу в рефракциях главных сечений они не влияют. Для коррекции астигматизма применяют цилиндрические линзы, представляющие собой как бы слепок с цилиндра. Они могут быть двух видов: рассеивающие и собирающие свет.

Пример

У пациента оптическая сила вертикального меридиана составляет 64.0 Д, а горизонтального - 60.0 Д. Значит, астигматизм равен 4.0 Д с сильным меридианом по вертикали, то есть прямого типа. При этом в очковой коррекции сила корригирующего цилиндра составит также 4.0 Д, но ось цилиндра будет расположена по горизонтали (рис. 9-10).

В астигматическом глазу оптическая сила главных меридианов различается, поэтому для коррекции астигматизма требуется торическая линза, у которой в разных меридианах будет разная рефракция. Особенность цилиндрического стекла в том, что оно не преломляет лучи, падающие по его оси, а преломляет лишь лучи, падающие перпендикулярно его оси. Помня эти особенности цилиндрического стекла, при исправлении одного меридиана ось стекла нужно поставить по меридиану, перпендикулярному к исправляемому (рис. 9-11).

Основная цель коррекции астигматизма цилиндрическими стеклами состоит в том, чтобы с их помощью устранить разницу в рефракции меридианов. Поэтому теоретически сила цилиндрического стекла должна равняться степени астигматизма.

Степень астигматизма - это алгебраическая разность рефракций двух главных сечений (меридианов). После того как рефракция будет уравнена, глаз превратится или в эмметропический (при простом астигматизме), или в миопический, или гиперметропический (при сложном и смешанном астигматизме). В последних случаях оставшуюся аномалию рефракции нужно корригировать соответствующим сферическим стеклом. Таким образом, коррекция простого астигматизма осуществляется цилиндрическим стеклом, а коррекция сложного и смешанного - сфероцилиндрическим, представляющим комбинацию сферического и цилиндрического стекол.

Примеры

Возможен и другой вариант. Сферическим стеклом можно корригировать близорукость в 2.0 Д, а затем цилиндрическим стеклом в 5.0 Д гиперметро-пию в горизонтальном меридиане.

Следовательно, добиться коррекции астигматического глаза при подборе можно двумя комбинациями сферической и цилиндрической линзами. Чем выше сила цилиндра и чем старше человек, впервые одевший цилиндрические очки, тем хуже они переносятся. При первом назначении очков не рекомендуется выписывать цилиндры силой более 4.0 Д. Как уже говорилось, добиться коррекции астигматического глаза можно двумя комбинациями сферической и цилиндрической линз. Переход из одной комбинации сферы и цилиндра в другую комбинацию осуществляется методом транспозиции.

Транспозиция

Во время подбора очковой коррекции астигматизма следует использовать отрицательные цилиндрические стекла. Однако рецепт может быть выписан как с отрицательным, так и с положительным цилиндром. По этой причине необходимо знать правила транспозиции - перерасчета рецепта с положительным цилиндром в рецепт с отрицательным цилиндром, и наоборот.

Важно понять, что одну и ту же рефракцию одной и той же линзы можно записать как с положительным, так и с отрицательным значением цилиндра, при этом оптическая сила данной линзы не меняется. При транспозиции оба варианта записи очкового рецепта относятся к одной и той же очковой линзе.

Ниже приведены примеры линз с разными способами записи цилиндра - положительным и отрицательным (рис. 9-15). Независимо от формы записи сфероцилиндрической коррекции, она предназначена для коррекции одной и той же рефракции глаза и соответствует одной и той же очковой линзе.

Если рецепт выписан с отрицательным цилиндром, то указанной в рецепте оси будет соответствовать значение сферы, а второй оси - алгебраическая сумма сферы и цилиндра.

Например: Sph -3.0 D cyl -1.0 D ax 45° при транспозиции будет Sph -4.0 D cyl +1.0 D ax 135°).

В случае непереносимости цилиндрических линз можно назначить сфе-роэквивалент.

При чтении рецепта на астигматические очки, который выполнен по сфероцилиндрической прописи, надо иметь в виду, что записана рефракция одного из главных сечений астигматической линзы под знаком cyl - астигматическая разность, ax указывает направление того главного сечения, рефракция которого записана под знаком сферы.

В тех случаях, когда у пациента нет устойчивости к смещению оси, правильное положение оси цилиндра имеет большое значение в коррекции. Уточнить положение оси и оптическую силу цилиндра с точностью можно с помощью кросс-цилиндров (бицилиндров Джексона или скрещенных цилиндров) (рис. 9-16). При работе с ними используется тест с группой точек или "Зернистость" (рис. 9-17), имеющийся в большинстве проекторов знаков, или круглый знак в таблице для проверки остроты зрения, размер которого должен соответствовать полученной остроте зрения. Он представляет собой фигуру, состоящую из множества точек, объединенных в фигуру шестиугольника или круга, и используется для уточнения направления оси цилиндра. К глазу, перед которым уже стоит цилиндрическая линза, приставляется кросс-цилиндр. Оси кросс-цилиндра при этом находятся под углом 45° с осью цилиндрической линзы (ручка параллельна оси цилиндра), затем поворачивают кросс-цилиндр на 90° и просят пациента сравнить ощущения. Если любое положение кросс-цилиндра одинаково ухудшает изображение теста (тест выглядит вытянутым в одном из меридианов), а без кросс-цилиндра тест выглядит симметричным, ось цилиндра установлена правильно. В случаях если одно из положений цилиндра улучшает качество изображения теста, цилиндрическая линза разворачивается в сторону наилучшего изображения, и тест повторяют до тех пор, пока оба положения кросс-цилиндра будут одинаково ухудшать качество изображения теста.

Контроль осуществляют после проведения коррекции зрения, в оправе должны стоять подобранные линзы. В наборах имеются кросс-цилиндры ±0.25 Д и ±0.5 Д. Можно пользоваться любым из них, но некоторые считают, что цилиндр 0.5 Д должен применяться при определении направления оси цилиндра, как более чувствительный, а 0.25 Д - при определении силы цилиндра. Для достижения эмметропии используется положительная сфера для контроля аккомодации и отрицательный цилиндр для коррекции астигматизма.

Уточнение оси цилиндра - осевая проба

Каждый глаз исследуется отдельно. Кросс-цилиндр (см. рис. 9-16) в зависимости от его конструкции располагается в оправе или приставляется к ней так, чтобы его рукоятка совпадала с осью корригирующего цилиндра (рукоятка - на ось). При этом в 45° от рукоятки будут располагаться оси кросс-цилиндров, которые обозначены знаком плюс или минус, одна - справа, другая - слева, то есть создается искусственный астигматизм, и острота зрения понижается. Далее цилиндр поворачивается вокруг своей оси другой стороной так, чтобы плюс и минус поменялись местами. Качество изображения меняется. Пациента следует спросить, в каком положении изображение более четкое или какое изображение более размыто (не найдено реальное положение оси) - первое или второе. Нужно запомнить, при каком положении отрицательной оси изображение лучше (когда она справа или когда она слева), и повернуть рукоятку корригирующего цилиндра примерно на 5° в сторону отрицательной оси. Эту манипуляцию нужно быстро (не держать КЦ более 2 с) повторять несколько раз, каждый раз перемещая рукоятку цилиндра примерно на 5° до того момента, когда пациент скажет, что не чувствует разницы в качестве изображения при перемещении цилиндра, в любом положении видит одинаково. Это значит, что изображение попало в макулярную область, ось выбрана правильно и исследование нужно прекратить.

Уточнение силы цилиндра - силовая проба

Исследование проводится при положении кросс-цилиндра на оси выбранного цилиндра (ось на ось). Это значит, что к имеющемуся цилиндру мы добавляем 0.25 Д или 0.5 Д, если у нас одинаковые со стеклом знаки, или уменьшили рефракцию, если знаки противоположные. Ставим на ось стекла то плюсовой цилиндр, то минусовой. Если пациент отмечает улучшение зрения при увеличении цилиндра, то ее надо увеличить. Например, если был цилиндр +0.75 Д, с кросс-цилиндром +0.25 Д зрение улучшилось, то в рецепте меняем цилиндр на 1.0 Д. При этом сразу же нужно изменить и сферический компонент с учетом изменившейся силы цилиндра - на половину его значения (уменьшить, если цилиндр увеличили, или увеличить, если цилиндр уменьшили).

Если имеются сомнения в выборе величины цилиндра, то выбирается меньшая величина цилиндра.

Астигматизм не во всех случаях оказывает влияние на зрение, не всегда требует коррекции, поэтому прежде всего корригируется декомпенсированный астигматизм, требует коррекции, поэтому прежде всего корригируется декомпенсированный астигматизм, то есть приводящий к амблиопии, прогрессированию близорукости, упорной астенопии (чаще при смешанном астигматизме с высокой некорригированной остротой зрения).

Показания к коррекции астигматизма

Принципы коррекции астигматизма

Принципы коррекции астигматизма исходят из показаний к ней.

Коррекция астигматизма в детском возрасте назначается для решения тактической задачи - максимального повышения остроты зрения и стратегической задачи - создания условий для правильного развития рефракции. В возрасте до 3 лет корригируется астигматизм более 2.0 Д на основе данных объективного исследования, особенно если ему сопутствует сферическая аметропия. Как правило, назначается частичная коррекция астигматизма с учетом того, что до 3 лет астигматизм уменьшается у большинства детей.

В возрасте 3 года и старше, если субъективное исследование рефракции невозможно, корригируется любого вида астигматизм более 1.0 Д. При астигматизме 1.0-3.0 Д назначается коррекция астигматизма, близкая к полной, в соответствии с объективными данными, при астигматизме более 3.0 Д цилиндр назначается несколько меньше выявленного объективно.

Когда субъективное исследование становится возможным, оно является решающим при назначении коррекции. Сферу корригируют по наивысшей остроте зрения по таблицам оптотипов. Цилиндр добавляют в тех случаях, когда имеется рефракционная амблиопия и/или когда он позволяет улучшить зрение по сравнению с любой сферой. Как правило, это прямой астигматизм в 1.0 Д и более либо обратный астигматизм и астигматизм с косыми осями в 0.5 Д и более. Назначается цилиндр, дающий наивысшую остроту зрения. Положение оси и силу цилиндра уточняют с помощью кросс-цилиндров, если это возможно.

Дети младше 12 лет, как правило, легко адаптируются к астигматическим очкам любой сложности, даже если астигматическая коррекция назначается впервые. Детям старше 12 лет астигматическая коррекция назначается с учетом ее переносимости, в особенности в случаях, когда астигматические очки назначаются впервые, при этом подход к коррекции может быть таким же, как у взрослых. В табл. 9-1 представлены основные правила коррекции астигматизма.

Степень цилиндра (Cyl) = степени астигматизма (Ast). Cyl "-" ставится по меньшему меридиану. Cyl "+" ставится по большему меридиану. Знак означает комбинацию.

Коррекция астигматизма у взрослых

Астигматическая коррекция у взрослых назначается в тех случаях, когда она существенно повышает остроту зрения по сравнению со сферой. Также рекомендуется она при амблиопии, при астенопических жалобах. Ось и сила цилиндра уточняются пробами с кросс-цилиндром.

У взрослых при выборе астигматической коррекции учитывается ее переносимость, оптимальной считается такая коррекция, при которой достигается наилучшая острота зрения при удовлетворительном комфорте.

Если пациент ранее пользовался астигматическими очками, на величину цилиндра и направление его оси большое влияние оказывает предшествующая (привычная) коррекция. У пожилых людей не следует резко менять в очках силу и направление осей цилиндров.

Иногда требуется введение цилиндров уже взрослому пациенту. При первичном подборе астигматических очков часто прибегают к гипокоррекции астигматизма. При астигматизме более 4.0 Д или впервые выявленном в возрасте 60 лет и старше первые очки назначаются с цилиндром меньше выявленного.

Пациент, ранее цилиндров не носивший, привыкает к ним с большим трудом, и чем старше человек, тем сложнее протекает адаптация. Именно поэтому, если требуется большой цилиндр, вводить его нужно постепенно: сначала минимально, потом в следующих очках добавлять по 0.75 Д. Следует предупредить пациента о том, что это будут пробные очки, их можно сделать с недорогой оправой и линзами, а после привыкания заменить в окончательном варианте на более качественные.

Пациента после монокулярного подбора обязательно просят походить 30 мин в подобранных очках (пробное ношение). Он должен походить по помещению, посмотреть в окно на близлежащие здания, обязательно пройтись вниз и вверх по лестнице. Если пациент не пресбиоп, он должен оценить способность к чтению.

Астигматическую коррекцию следует считать непереносимой, если возникает грубое чувство дискомфорта. Непереносимость астигматической коррекции может сопровождаться оптическими (искажение пространства, затуманивание зрения, монокулярное и бинокулярное двоение), глазными (боли в глазах и надбровных дугах, чувство тяжести в глазах, покраснение глаз) и общими (головокружение, головная боль, тошнота) симптомами. Если непереносимость коррекции возникает при равном астигматизме двух глаз, симметрично уменьшают величину цилиндра до появления чувства комфорта.

При адаптации у взрослых большое значение имеет направление оси цилиндра. При астигматизме прямого типа коррекция часто не вызывает затруднений. При обратном астигматизме добавление цилиндров больше влияет на зрение, чем при прямом, но адаптация, как правило, проходит легко, поскольку объекты вокруг ориентированы вертикально.

Астигматизм с косыми осями оказывает сильное влияние, и первичное назначение цилиндров переносится с большим трудом, а в некоторых случаях из-за грубого искажения пространства адаптация так и не наступает. В таких случаях прибегают либо к поэтапной адаптации к цилиндрам, либо вопрос решается в пользу контактной коррекции, рефракционной хирургии или имплантации торической интраокулярной линзы. При астигматизме с косыми осями возникает монокулярная меридиональная анизейкония (разница в величине изображений на сетчатке одного глаза) ввиду неравномерности аккомодации в разных меридианах и постоянных колебаний оптической системы глаза (с сетчаткой совмещается то передняя, то задняя вертикальная поверхность). И чем сильнее цилиндр, чем больше оси отклонения от горизонтали или вертикали, тем сильнее эти искажения. Кроме того, при косом положении оси корригирующий цилиндр вызывает больше проблем при бинокулярном зрении. Деформация изображения максимальна при ориентации оси корригирующего цилиндра 45 и 135°, вызывая у пациента неприятные ощущения. Существуют определенные механизмы компенсации искажений формы предметов и их положения в пространстве: оценка перспективы; твердое знание формы и размеров предметов; "привязка" очертаний предметов к знакомой обстановке, ограничение глубины зрительного пространства.

При степени астигматизма 0.5 Д и менее малые цилинды назначают только при их влиянии на остроту зрения и с учетом комфорта пациента.

При анизометропии часто возникают сложности при подборе ввиду бинокулярной непереносимости. Для достижения комфорта следует сделать следующее.

Ось цилиндра глаза с более высокой рефракцией поворачивают по направлению к оси цилиндра менее аметропичного глаза до появления момента излома решетки и разницы в четкости видения горизонтальных и вертикальных линий. После появления излома ось поворачивают в обратном направлении до момента восстановления правильности решетки. Величину, на которую удается повернуть ось цилиндра при сохранении правильности видения решетки, оценивают как порог возможного поворота оси и измеряют в градусах по шкале ТАБО. Если после поворота оси одного глаза разница в направлении осей остается, аналогичным образом проводится поворот оси другого глаза.

Если непереносимость коррекции связана с разной величиной астигматизма на двух глазах, на глазу с большим астигматизмом уменьшают величину цилиндра. Когда направление осей несимметричное и есть разница в степени астигматизма на двух глазах, сначала выполняют поворот осей с последующим уменьшением цилиндра на глазу с большим астигматизмом. При непереносимости на глазах с равным астигматизмом симметрично уменьшают величину цилиндра до появления чувства комфорта.

Астигматическую коррекцию следует считать непереносимой, если нет искажения предметов и "перекоса" объектов, не возникает трудностей при ходьбе по лестнице и чтении текста, а также моно- и бинокулярного двоения.

Цилиндрическая коррекция назначается в тех случаях, когда она существенно повышает остроту зрения по сравнению со сферой, поэтому вначале следует попробовать очки для близи без цилиндров. Если для дали уже имеются астигматические очки, тогда коррекцию для близи подбирают без цилиндров. И только в случаях, когда добавление цилиндра значительно улучшает зрение вблизи, следует их использовать. Ось цилиндра может немного отличаться от той, что в очках для дали, а сила цилиндра, как правило, остается прежней. Таким образом, рецепт для близи может выглядеть так: коррекция для дали с цилиндром (ось осталась прежней или изменилась) + аддидация.

При назначении коррекции астигматизма в целях достижения наилучшей переносимости цилиндров следует учитывать:

Предпочтение следует отдавать линзам с задней торической поверхностью, особенно при коррекции астигматизма с косыми осями. Пациента следует предупредить, что для адаптации к новым очками может потребоваться время. При неполной коррекции астигматизма следует избегать назначения косметических светофильтров.

В случаях когда адаптации к новым очкам в течение недели не происходит, измеряют вертексное расстояние в очках. Если оно оказывается больше или меньше 12 мм, делают выправку оправы. При сохранении жалоб измеряют угол наклона заушника к рамке оправы, который должен составлять 80-87°. При несоответствии его величину изменяют до нужной путем выправки оправы.

Следует иметь в виду, что некоторые пациенты не переносят очки с цилиндрами. При коррекции астигматизма нарушается восприятие масштаба, пропорций, нарушается процесс привычного восприятия окружающей среды. Поэтому важно проводить пробное ношение, чтобы избегать ситуаций их неудовлетворенности. В таких случаях очки выписывают по сфероэквиваленту.

Если астигматическая коррекция назначалась с детства, адаптация к ней во взрослом состоянии протекает намного лучше. Причем чем младше дети, тем легче они переносят назначение цилиндров даже при косых осях. У взрослых иногда требуется ступенчатое увеличение силы цилиндрической линзы.

Официальная история изобретения очков началась в 1280 г., когда капля застывшего стекла случайно привлекла внимание стекловара, который взял ее в руку и увидел, что она способна не только увеличивать предметы, но и вполне пригодна для исправления (коррекции) зрения. Это был впервые документально зафиксированный прообраз очков.

Для предотвращения сколов края линз стали оправлять ободками, сначала деревянными, а потом и роговыми. Идея привязать веревочку за ободки оправы и зацепить ее за ушами появилась только в XVI в.

Появление заушников (дужек) заставило задуматься о жестком соединении ободков по центру. Так у очков появилась переносица, и этим закончился процесс формирования основных элементов очковой оправы.

Изобретение очков сделало людей с ослабленным зрением полноценными членами общества и позволило значительно продлить активную жизнь человека. Потребность в этом была столь велика, что очки, по-видимому, были независимо изобретены сразу в нескольких местах во второй половине XIII в. и почти мгновенно (за несколько лет) распространились по Европе, а затем на Восток. В Италии их появление связано с началом производства прозрачного (хрустального) стекла, которое впервые начали варить на острове Мурано.

Из-за трудности изготовления прозрачных стекол очки долгое время были очень дорогими. Их наряду с драгоценностями включали в свои завещания короли и богатые люди.

В середине XV в. было изобретено книгопечатание, и потребность в очках возросла. Они были с выпуклыми стеклами для исправления дальнозоркости. Вогнутые стекла для близоруких были изобретены значительно позднее, в XVI в.

Практически сразу очки стали не только прибором для коррекции зрения, но и средством имиджа и стиля человека, их носящего. В первую очередь был сделан акцент на оправах. Например, испанские гранды цепляли на нос как знак своего высокого положения оправы с линзами величиной с ладонь. Разумеется, это требовало от мастеров большой изобретательности в подборе материалов для изготовления таких оправ.

Материалы для очковых оправ также эволюционировали, причем в каждой стране в соответствии с местной культурой. Так, в отличие от Европы, где критериями были экономичность и простота обработки, на Востоке выбор был продиктован представлениями о магических свойствах материалов. Например, оправы изготавливались из черепахового панциря, поскольку черепаха, будучи долгожителем, должна была принести долголетие и носящему очки. Для линз часто использовались камни, считавшиеся священными, такие как горный хрусталь, прозрачные или дымчатые кварцы, аметисты и топазы. Очень часто эти линзы не корректировали зрение, а только защищали глаза, что подчеркивает статусную роль очков, которые могли носить только люди определенного ранга. Здесь нужно вспомнить, что традиционно император почитался как бог и солнце на земле, поэтому приближаться к нему придворные могли только надев очки, как бы защищая глаза при встрече с божеством.

Первую промышленную партию (около 200 000) солнцезащитных очков современного типа заказал Наполеон для египетской экспедиции (1798-1801 гг.), он обязал каждого солдата носить затемненные очки.

Бенджамин Франклин изобрел бифокальные линзы, которые в верхней части предназначены для дали, а в нижней - для близи.

Долгое время распространением очков занимались торговцы. Врачи, как ни парадоксально, долгое время относились к очкам отрицательно. Так, известный саксонский окулист Георг Бартиш, автор одного из первых руководств по глазным болезням, изданного в 1583 г., запрещал носить очки и считал их вредными для глаз.

Лишь в XIX в. благодаря работам таких ученых, как Юнг, Гельмгольц и Дондерс, раскрывших сущность оптических дефектов глаза (близорукости, дальнозоркости, астигматизма, старческого ослабления зрения), подбор очков обрел прочную научную основу и им начали заниматься врачи, принцип которого не отличается от сегодняшнего.

В России очки появились в 1639 г.

Термин "оптометрист" предложил в 1886 г. Эдмунд Ландольт, когда он, будучи швейцарским офтальмологом, практиковал в Париже. В те годы этот термин относился к профессии сборщика очков и лишь позже стал означать специалиста по подбору очковой коррекции зрения. Первое учебное заведение, начавшее подготовку оптометристов, было основано в США во второй половине XIX в., после чего оптометрия постепенно стала приобретать свое нынешнее значение.

Очковая линза - основной элемент корригирующих и солнцезащитных очков, применяемых для коррекции аномалий рефракции, расстройств аккомодации, исправления недостатков мышечного аппарата глаза, а также для защиты органов зрения от ультрафиолетового и избыточного видимого света солнечного излучения. В последнее время произошли значительные изменения в производстве изделий очковой оптики. Появились новые материалы для очковых линз: стекла с высоким показателем преломления; стекла, увеличивающие долю срезания ультрафиолета; новые марки органического (пластмассового) стекла. Расширилось применение линз с различным формообразованием (асферические, лентикулярные, прогрессивные); линзы co специальными покрытиями и окрашенные в массе (рис. 10-1) - фото-хромные, коричневые и серые.

При разработке новых типов линз преследуются следующие цели: линза должна более полно передавать информацию о видимом мире, она должна стать легче, тоньше и красивее.

Свойства современных очковых линз определяются следующими факторами: свойствами оптических материалов, конструкцией линз и свойствами покрытий.

Классификация очковых линз

1. По числу оптических зон коррекции зрения подразделяются на афо-кальные, однофокальные, многофокальные.

Афокальные - линзы, не имеющие оптической силы. Применяются, например, в солнцезащитных и компьютерных очках.

Однофокальные имеют одну оптическую силу по всей поверхности.

Многофокальные имеют две или более оптические зоны. Они подразделяются на трансфокальные, то есть с плавно меняющимися переходами оптической силы (прогрессивные), и со ступенчатыми изменениями рефракции (бифокальные, трифокальные и четырехфокальные). Многофокальные линзы служат для четкости видения предметов, находящихся на разных расстояниях.

Бифокальные - линзы, в которых верхняя часть стекол позволяет получить четкое изображение удаленных предметов, тогда как нижний отдельный сегмент позволяет четко видеть текст во время чтения.

Прогрессивные - очковые линзы, оптическая сила которых постепенно увеличивается сверху вниз на величину аддидации, поэтому для каждого расстояния можно подобрать определенную зону очковой линзы, через которую можно будет четко видеть. Это самый совершенный в настоящее время нехирургический способ коррекции пресбиопии, обладающий по сравнению с тремя другими указанными типами очков рядом преимуществ. Внешне они не отличаются от обычных однофокальных очковых линз.

2. По пространственной однородности коррекции зрения подразделяются на стигматические и астигматические.

Стигматические - линзы, обе преломляющих поверхности которых сферические (с одинаковой преломляющей силой в каждом меридианном сечении).

Астигматические - линзы в двух перпендикулярных относительно друг друга главных сечениях, обладающие различной преломляющей силой. Одна поверхность линзы торическая, а другая - сферическая. Предназначены для коррекции астигматизма.

По положению главного фокуса стигматические и астигматические линзы разделяются на положительные, назначаемые при дальнозоркости, и отрицательные - при близорукости. Преломляющая сила линз определяется в диоптриях.

3. По форме преломляющих поверхностей линзы могут быть сферическими, асферическими и лентикулярными.

Сферические - линзы, ограниченные двумя сферическими поверхностями. При этом на периферии линзы изображение претерпевает искажения (аберрации). Поэтому в сферических линзах не может быть достигнута максимальная острота зрения, человек ночью и при низкой освещенности видит хуже (в периферической зоне острота зрения снижается), при высокой диоптрийности линз возникает смазывание изображения. Они искажают величину предметов и расстояния между ними, изменяют размеры глаза пациента. Эти недостатки частично устраняются в асферических линзах.

Асферические - линзы, у которых передняя (базовая) поверхность (в некоторых случаях и задняя) не может быть описана сферическим радиусом, то есть отклоняется от формы сферы.

Применение асферического дизайна вызвано необходимостью устранения или, по крайней мере, сведения к минимуму оптических аббераций очковой линзы, приводящих к размытию, искажению или окрашиванию изображения.

Преимуществами линз асферического дизайна является то, что они:

В настоящее время все крупные производители имеют в своем ассортименте высококачественные асферические очковые линзы, причем асферический дизайн используется не только для однофокальных, но и для прогрессивных очковых линз.

Лентикулярные - линзы с необходимой оптической силой лишь в оптической зоне, в то время как периферийная служит ее основой. Лентикулярный дизайн позволяет значительно уменьшить толщину и вес линз, что актуально при высоких аметропиях.

4. По индексу преломления. Чем выше индекс преломления, тем тоньше линза.

Стандартным индексом преломления принято считать индекс 1,5, такие линзы чаще применяются для коррекции слабой степени аметропии. Среднеиндексные линзы - это линзы с коэффициентом преломления 1,56, чаще применяются для коррекции аметропии слабой и средней степени. Линзы с высоким индексом преломления значительно тоньше и, соответственно, легче, чем линзы со стандартным индексом преломления, что имеет большое значение для пациентов с высокой степенью близорукости.

Сверхвысокоиндексные линзы имеют индекс преломления 1,7 и выше. С ними готовые очки выглядят наиболее эстетично.

5. В зависимости от материала, используемого при изготовлении, линзы могут быть из стекла, пластика, поликарбоната. В табл. 10-1 представлены достоинства и недостатки материала линз.

По числу оптических зон линзы делят на однофокальные, бифокальные и многофокальные. Рассмотрим каждую из этих групп подробнее.

Монофокальные очки - самый старый способ коррекции аккомодационных нарушений. Появившиеся в XV в. первые очки были плюсовыми и служили в основном для коррекции пресбиопии (Меnozzi М., Сагimalo С., 2006). Общий вид их за шесть веков мало изменился. Несмотря на большое разнообразие конструкций очковых линз, монофокальные очки до сих пор остаются наиболее популярным средством коррекции пресбиопии.

Преимуществами монофокальных очков для близи перед другими способами коррекции аккомодационных нарушений являются: простота подбора, хорошее качество зрения на конечном расстоянии, легкая адаптация, простота в изготовлении, доступность ввиду низкой стоимости. Последнее обстоятельство часто и определяет выбор пациентов.

Главный недостаток монофокальных очков для близи: ограничение глубины зоны ясного зрения небольшим участком, находящимся на конечном расстоянии от глаза. Такие очки существенно снижают остроту зрения вдаль и на средних расстояниях. Это ограничивает их использование при большинстве современных профессий: при зрении вдаль приходится снимать очки или смотреть поверх очков.

Монофокальные очки для близи рекомендуют:

Рецепт на монофокальные очки, выбор оправы и линз

В рецепте на монофокальные очки для близи указывают одним числом бинокулярное межцентровое расстояние для близи. Если такие очки выписаны для расстояния 33-40 см, межцентровое расстояние для близи должно быть на 4 мм меньше межцентрового расстояния для дали. Если очки выписаны для рабочего расстояния 60-70 см, межцентровое расстояние для близи указывают на 2-3 мм меньше расстояния для дали. Разница в величине межцентрового расстояния для дали и близи зависит от величины межцентрового расстояния для дали, антропометрических данных рефракции, наличия или отсутствия фории и бинокулярного зрения, состояния конвергенции и других условий. Особых требований к выбору монофокальных очков для близи нет. Разметка оправы не нужна.

Бифокальные и трифокальные очки

С появлением прогрессивных очков трифокальные очки вышли из употребления. Бифокальные также используют все реже. Полагают, что бифокальные очки изобрел американский ученый Бенджамин Франклин. В письме, датированном 1784 г., впервые упоминается о "двойных очках". Верхняя часть линзы в бифокальных очках предназначена для коррекции вдаль, нижняя - для коррекции вблизи. Оптическая сила линзы при переходе от верхней части к нижней меняется скачкообразно, и эта зона четко видна.

Преимущества бифокальных очков: четкое зрение в зонах для дали и близи, возможность использования одной пары очков для постоянного ношения.

Недостатки: ограничение глубины зоны ясного зрения вблизи; скачок изображения при переходе от верхней зоны линзы к нижней; затруднения при ходьбе (особенно вниз по лестнипе), вызванные искажением привычного восприятия пространства.

Бифокальные очки рекомендуют:

Рецепт на бифокальные очки, выбор оправы и линзы

Рецепт на бифокальные очки может быть выписан в двух формах, обе из которых правильные, однако рекомендуют для выписки очков использовать вторую форму записи.

Первая более распространена в России. B графе "Верх" указывают коррекцию для дали, в графе "Низ" - коррекцию для близи (коррекция для дали + необходимая аддидация) (см. рис. 5-10).

Вторая форма соответствует маркировке очковых линз и более проста. В рецепте указывают коррекцию для дали и аддидацию. Межцентровое расстояние указывают только для дали и, желательно, отдельно для каждого глаза. В современных бифокальных линзах центры сегментов для близи правого и левого глаза смещены внутрь относительно центров для дали на 2,5 мм, поэтому бифокальные линзы выпускаются отдельно для правого и левого глаза. Для бифокальных очков рекомендуют оправы с регулируемыми носоупорами для оптимальной установки нижнего сегмента. Для установки двух зон линзы высота рамки оправы должна быть не менее 32 мм. Оправу размечают по краю нижнего века, что в правильно изготовленных бифокальных очках соответствует верхней границе сегмента для близи.

Прогрессивные очки - самый эргономичный способ коррекции аккомодационных нарушений, обеспечивающий высокое качество зрения на разных расстояниях. В ПЛ по мере перехода от верхней части линзы (зона для дали) к нижней (зона для близи) оптическая сила изменяется постепенно в пределах так называемого коридора прогрессии. За его пределами находится зона периферического астигматизма (зона искажений). Первые ПЛ появились в 1959 г., и за последние полвека дизайн их существенно улучшился. Благодаря сложной асферической поверхности современных ПЛ они обеспечивают высокое качество зрения на разных расстояниях с расширением всех зон линзы и уменьшением, смещением к периферии линзы зоны искажений.

Последнее поколение прогрессивных линз обеспечивает, по словам их производителей, "зрение с высоким разрешением" за счет контроля волнового фронта, что позволяет рассчитать идеальную оптическую силу линзы при разных направлениях взора. ПЛ разных видов дают преимущества при разных видах деятельности. Универсальные линзы более пригодны для постоянного ношения, вождения автомобиля, занятий спортом. Офисные линзы более подходят для работы с компьютером, чтения, игры на музыкальных инструментах и пр. Для лучшей адаптации используют прогрессивные линзы индивидуального дизайна.

Несмотря на сложившееся мнение о сложности прогрессивной коррекции, прогрессивные очки подбирают по общепринятым правилам коррекции аметропии и пресбиопии. Межцентровое расстояние измеряют отдельно для правого и левого глаза, независимо от вида и степени аметропии. В прогрессивных очках индивидуального дизайна учитывают также другие показатели: пантоскопический угол и угол изгиба плоскости оправы, вер-тексное расстояние, высоту проема оправы, привычные движения глаз и головы и другие показатели.

Преимущества прогрессивных очков - четкое зрение на всех рабочих расстояниях, отсутствие скачка изображения при переходе от верхней части линзы к нижней, внешнее подобие обычной однофокальной линзы и возможность иметь одну пару очков для постоянного ношения (рис. 10-2).

Недостатки - высокая стоимость и необходимость адаптации. Требуется изменение привычного зрительного поведения (уменьшение наклона головы при работе на близком расстоянии, поворот головы при взгляде в сторону). Кроме того, недостатком являются зрительные искажения при взгляде через участки линзы, находящиеся за пределами основных зон. Традиционные прогрессивные очки малопригодны для офисной работы, если это не специальные "офисные" прогрессивные очки.

Прогрессивные очки рекомендуют:

Рецепт на прогрессивные очки, выбор оправы и линз

Рецепт на прогрессивные очки может быть выписан в двух формах по аналогии с рецептом на бифокальные очки (см. рис. 5-10). В строке "примечания" следует пометить: "очки прогрессивные". Указывают монокулярное межцентровое расстояние для дали отдельно для правого и левого глаза, которое лучше измерить с помощью пупиллометра. В универсальных прогрессивных линзах смещение коридора прогрессии и зоны для близи вовнутрь рассчитано для каждой линзы с учетом конвергенции и рабочего расстояния 40 см. При уменьшенной конвергенции значения инсета рассчитывают индивидуально. Как и бифокальные, ПЛ выпускают отдельно для правого и левого глаза. Для прогрессивных очков рекомендуют оправы с регулируемыми носоупорами для оптимизации положения зон линзы. В универсальных прогрессивных очках для установки всех зон линзы высота рамки оправы должна быть не менее 28 мм. Специальные прогрессивные линзы для узких оправ могут быть установлены в оправу высотой 24 мм. Оправу размечают по центрам зрачков при прямом положении головы и направлении взора вдаль. Ниже этого уровня начинается коридор прогрессии. Задача выбора оптимальной прогрессивной очковой линзы, оправы и ее разметки решается специалистом в области оптометрии или медицинской оптики на основании рецепта, выписанного врачом-офтальмологом.

Специальные покрытия для очковых линз максимально повышают оптические свойства очков, облегчают уход за ними. Такие покрытия поддерживают контрастность изображения, устраняют блики и оптические аберрации, отталкивают пыль. В последнее время большое распространение получили многофункциональные покрытия, которые наносятся на поверх-

ность линз из органических материалов. Они сочетают в себе свойства сразу нескольких видов покрытий.

Покрытие с просветляющим эффектом

Просветляющее покрытие имеет также другие названия: антибликовое, антирефлексное. Делается в виде тонких слоев путем вакуумного напыления. Может быть нанесено на любую линзу для увеличения прозрачности и уменьшения отражения света от линз (антибликовый эффект). Когда световые лучи проходят сквозь ее поверхность, они частично поглощаются и отражаются за счет разных коэффициентов преломляющей силы линзы и воздушной среды.

Чтобы понять принцип действия просветляющего покрытия очковых линз, обратимся к физике. В его основе лежит явление интерференции световых волн, при котором световые лучи гасят друг друга. В зависимости от используемого покрытия остаточное отражение света имеет разные оттенки: зеленоватый, голубой, желтоватый, сиреневый. Линзы с качественными просветляющими покрытиями не отражают проходящие сквозь них световые лучи. Они абсолютно прозрачные, то есть ахроматические, или же имеют слабый зеленоватый тон. Однако модели с более ярким остаточным отражением (сиреневым, золотым) имеют привлекательный внешний вид, поэтому их выбирает определенная категория покупателей.

В однослойном просветляющем покрытии нейтрализация отражающего светового потока происходит только в одной части спектра. Чтобы охватить разные части спектрального диапазона, наносят несколько слоев покрытия.

Преимущества просветляющих очковых линз - отсутствие бликов и аберраций, соответственно, снижение утомляемости глаз. Покрытия на передней поверхности линзы защищают от прямых лучей, на задней поверхности - от отраженных. Модели с антибликовым эффектом - лучший выбор для водителей. Благодаря устранению бликов линза пропускает больше света и объект выглядит более четким, что увеличивает на 5 с реакцию водителя на засвет.

Покрытие снижает зрительное напряжение при работе с компьютером в связи с расширением поля зрения, увеличением контрастности, уменьшением напряжения аккомодации. Однако на таких линзах сразу заметно малейшее загрязнение - жирные или водяные пятна, поэтому уход за ними требуется более тщательный.

Гидрофобное покрытие очковых линз

Эта разновидность покрытия имеет водо- и грязеотталкивающие, а также антистатические свойства, препятствуя налипанию грязи и пыли. Кроме того, линзы с гидрофобной пленкой устойчивы к запотеванию даже при резкой смене температуры (антитуманный эффект). Например, они не запотеют зимой в теплом помещении, если зайти в него с улицы. Данный вид покрытия придает линзе повышенную гладкость, и капли воды попросту скатываются с нее, не оставляя следов на поверхности.

Гидрофобное покрытие представляет собой тонкую пленку из силикона, которая заполняет все неровности полимерного материала, из которого изготовлены очки. Это для человеческого глаза их поверхность выглядит внешне абсолютно ровно, а под микроскопом хорошо видны все ямки и выпуклости - именно они задерживают капли воды. После покрытия силиконом поверхность действительно становится идеально гладкой, и каплям больше не за что цепляться.

Технологии создания очковой оптики все время совершенствуются. Так, недавно на рынке появилась новинка - очки с покрытием из фторсилико-на. Поверхность такой очковой линзы становится не только гидро-, но и ли-пофобной, то есть способна отталкивать жировые частицы.

Зеркальные покрытия для очковых линз

Зеркальное покрытие линз скрывает глаза человека, а очки с ним имеют коэффициент отражения света от 10 до 50%. У них самые различные оттенки: розовый, синий, зеленый, желтый и др. Покрытие может быть однотонным или градиентным, то есть плавно изменять коэффициент отражения по диаметру линзы, или радужным с различными цветовыми оттенками. Выглядят такие очки очень стильно и привлекательно. Их основная функция - уменьшение количества света, поступающего к глазам, поэтому использовать модели с зеркальными линзами в пасмурную погоду или темное время суток не рекомендуется. Опасно также водить в них машину в условиях низкой освещенности, а вот взять с собой в отпуск в жаркую страну будет вполне уместным вариантом.

Некоторые производители выпускают очковые линзы, у которых передняя поверхность имеет зеркальное покрытие, а внутренняя - просветляющее.

Такой вид очковых линз обеспечивает хорошую защиту глаз от избыточного солнечного света и бликов и хорошо подходит для занятий зимними и горными видами спорта - слаломом, альпинизмом и др.

Антистатическое покрытие очковых линз

Органические или минеральные полимеры, из которых изготавливают очковые линзы, имеют свойство накапливать статическое электричество. После очистки очков сухой салфеткой на их поверхности некоторое время сохраняется электрический заряд, притягивающий частицы пыли из окружающей среды. Особенно эта проблема беспокоит жителей больших городов, где воздух очень загрязнен. Пыль сильно мешает владельцам очков с просветляющими линзами, на которых она очень заметна и к тому же ухудшает оптические свойства. Их постоянно приходится протирать.

Для придания очкам антистатического эффекта выпускаются специальные спреи, и после обработки с их помощью поверхности они некоторое время устойчивы к налипанию пыли. Однако процедуру приходится повторять несколько раз за день, это создает неудобство в использовании.

Проблема решилась, когда производители создали новое покрытие с антистатическими свойствами. Впервые такую оптику выпустила компания SOLA (США) - инновационное многофункциональное покрытие называлось Teflon EasyCare. Этот производитель сейчас в составе корпорации Carl Zeiss Vision (Германия). Внутри Teflon EasyCare есть вещества с собственной высокой электропроводностью, которые препятствуют образованию заряда статического электричества на поверхности. Частицам пыли из воздуха просто некуда притягиваться.

В 2007 г. еще один вид антистатического покрытия - Crizal A2 - был создан французским концерном Essilor International. Для его нанесения применяется технология ионного напыления, которая способствует увеличению адгезии (сцепления) слоев многофункционального покрытия между собой, а также хорошую адгезию их к поверхности линзы. В формулу Crizal A2 входят токопроводящие молекулы, которые не дают скапливаться статическому электричеству.

На современном офтальмологическом рынке представлены антистатические покрытия от нескольких мировых брендов: Kodak, Signet Armorlite (США), Rodenstock (Германия) и др.

Упрочняющее покрытие

Современные очковые линзы изготавливают из минеральных или органических полимеров, которые имеют большую мягкость, чем стекло, и не так устойчивы к царапинам без специальной защиты. Для повышения механических свойств материалов на них наносится особый лак, который увеличивает сопротивляемость к различного рода повреждениям. Линзу погружают в него или же помещают в центрифугу с последующим нагреванием. Упрочняющий слой часто входит в состав многофункциональных покрытий.

Фотохромные очки

Фотохромное напыление - отличное решение для пользователей, которые носят оптику с диоптриями, но на улице им необходимы солнцезащитные очки (рис. 10-3). В просторечии фотохромные очки называются "хамелеоны", так как степень затемнения их линз меняется от воздействия ультрафиолетовых лучей. Специально разработанные смеси пигментных молекул внедряются в переднюю поверхность пластиковой линзы на глубину до 0,2 мм. Под влиянием ультрафиолета происходит обратимая химическая реакция. Чем ярче солнце, тем темнее они становятся. В помещении очки светлеют (до 15% затемнения), а на улице могут затемняться до 75%. Особенность таких моделей - необходимость замены раз в 3-4 года, так как покрытие постепенно теряет свои свойства. Фотохромные очки всегда будут обеспечивать светопропускание, оптимальное для глаз в окружающей обстановке.

Фотохромные линзы обладают целым рядом медицинских эффектов и имеют медицинские показания.

Лицам с врожденной повышенной чувствительностью к ультрафиолету. Многофункциональное покрытие для очковых линз

Производители все чаще выпускают модели с универсальным покрытием, которое называется многофункциональным (покрытие HMS). Его структура состоит из нескольких слоев: упрочняющего, просветляющего, антибликового и гидрофобного. Очки с многофункциональным покрытием улучшают качество зрения в любое время суток, имеют увеличенный срок службы, просты в уходе. Они долго остаются прозрачными и чистыми, пропускают максимум света, при этом устраняют отражения и блики. Кроме того, линзы таких очков устойчивы к царапинам и механическим повреждениям.

Солнцезащитные очки

Для уменьшения светового потока и защиты глаз от ультрафиолетового спектра используются солнцезащитные очки. Имеются научно обоснованные данные о негативном влиянии на структуры глаза ультрафиолетового и части видимого света. Ультрафиолет способствует развитию и ускоряет прогрессирование таких заболеваний, как катаракта, дегенеративные изменения сетчатки, новообразования кожи век.

Классификация очков по степени светопропускания

Очки с 0 степенью светопропускания почти прозрачные. Они пропускают от 80 до 100% солнечных лучей. Их рекомендуют для спортивных видов деятельности при отсутствии яркого света.

Очки с 1-й и 2-й степенью светопропускания пропускают от 43 до 80% и от 18 до 43% света соответственно. Их рекомендуют носить при слабом и среднем освещении солнцем.

Очки с 3-й степенью светопропускания (8-18%) следует выбирать для ношения при очень ярком солнце.

Очки категории фильтра 4, светопропускание 3-8%, для защиты от очень яркого света, не подойдут для вождения транспорта.

Для наших широт в жаркий летний период оптимальным выбором будут очки с 2-3-й степенью светопропускания. Для весенней поры и раннего летнего утра идеально подойдут очки 1-2-й степени светопропускания. Для горной местности рекомендованы самые темные очки 4-й категории.

Солнцезащитные очки должны блокировать 99-100% ультрафиолетовых лучей типа А и В и экранировать 75-90% видимого света.

Желтые фильтры задерживают синий цвет. Они увеличивают контрастность, особенно в пасмурные дни, и хороши для летчиков. В солнечную погоду надевать их не рекомендуется, так как они не защищают от воздействия яркого солнечного света.

Поляризационные линзы

Такие линзы помогают защитить глаза от ослепляющего отраженного света, блокируя его плоскополяризованную составляющую. Это способствует формированию более четкого и контрастного изображения. Основой каждой поляризационной линзы является специальная поляризационная пленка-фильтр (поляризатор), которая находится в толще материала линзы близко к ее передней поверхности. Благодаря тому, что поляризационный фильтр не пропускает плоскополяризованный свет, его светопропускание составляет 50% теоретически возможного. На практике предел светопропу-скания высокоэффективных поляризаторов составляет 44%, они применяются в жидкокристаллических дисплеях. Современные поляризационные линзы практически не отличаются по толщине от обычных бесцветных линз и могут быть изготовлены из высокопреломляющих оптических материалов. Очки с поляризационными линзами превосходят по степени комфорта обычные солнцезащитные очки, которые хотя и защищают глаза от яркого солнечного света, но не устраняют мешающий блеск. Основное преимущество поляризационных линз для любого пользователя заключается в обеспечении лучшего качества зрения при разнообразных видах деятельности на открытом воздухе. Они убирают рассеянные короткие волны, которые при отражении становятся плоскополяризованными и взаимодействуют друг с другом, формируя так называемый визуальный шум. Избыточное рассеяние светового излучения с малой длиной волны называют рэлеевским светорассеянием, и его блокировка является основной причиной комфорта при использовании поляризационных линз. Такие линзы улучшают распознавание цвета объектов пользователем за счет улучшения восприятия контрастности края и цветовых оттенков объектов. Благодаря этому через поляризационные линзы при ярком солнечном свете окружающая среда кажется более яркой, чем при зрении незащищенными глазами, - листья смотрятся более зелеными, а небо имеет более насыщенный оттенок синего. Убирая ослепляющий отраженный свет и блеск, поляризационные линзы позволяют человеку видеть объекты, которые в противном случае остаются для него практически неразличимыми. Эта особенность линз наиболее важна для своевременного распознавания неравномерностей дорожного покрытия и мусора на трассе при езде на велосипеде, мотоцикле или автомобиле. Однако их не рекомендуется использовать профессиональным спортсменам, так как бликование от снега и от волн дает представление о характере покрытия, устранение его может затруднить ориентацию. Необходимым условием для создания качественных солнцезащитных очков с поляризационными линзами является применение просветляющих покрытий, в особенности для задней поверхности линз. Эти покрытия улучшают остроту зрения водителя во время движения и убирают раздражающие отражения от предметов позади него, а также отражения от внутренней поверхности линз, которые затрудняют видимость. Некоторые современные просветляющие покрытия помимо уменьшения мешающих отражений также предупреждают поступление к глазам отраженного вредного ультрафиолетового излучения, обеспечивая дополнительную защиту от него.

Абсолютный рост численности населения нашей планеты в сочетании со старением человека приводит к увеличению распространенности пресбиопии в мире. Улучшение социальных и экономических условий в развитых странах позволяет большинству людей среднего и пожилого возраста вести активный образ жизни.

В современных условиях в связи с широким использованием персональных компьютеров пресбиопу необходимо иметь возможность работать не только нa расстоянии 33-40 см, но и на расстоянии 1-2 м, а это требует наличия не одной пары очков.

Подбор очков для близи осуществляется после тщательного объективного и субъективного исследования рефракции для дали и достижения максимальной коррекции при двух открытых глазах (при наличии бинокулярного зрения) с использованием не менее двух способов контроля величины аддидации и с обязательным пробным ношением.

Вопрос о необходимом для данного пациента расстоянии решается индивидуально, однако идеальным расстоянием для работы на близком расстоянии считается расстояние от локтя до брови (дистанция Хармона), в среднем равное 33-40 см. Дизайны ПЛ рассчитаны с учетом этого расстояния и соответствующей ему конвергенции. Для подбора коррекции для близи используются специальные таблицы (см. рис. 4-6). Оптимальным считается достижение остроты зрения для близи такой же, как и для дали, но чаще используется текст № 7. При невозможности достичь данной остроты зрения ориентируются на более крупный текст.

Расчет коррекции на нужное расстояние, например на 33 см (которое ранее считалось наиболее комфортным), производится по формуле Дондерса: 100 см (1 м - фокусное расстояние линзы 1.0 Д) делится на требуемое расстояние, и получается в результате та величина в диоптриях, на которую хрусталик должен изменить свою преломляющую силу. Например, 100 : 33=3.0 Д, для работы на расстоянии 40 см получится: 100 :40=2.5 Д.

Для миопа и гиперметропа нужно делать поправку на рефракцию. Пресбиопическая поправка к очкам для дали называется аддидацией. При дальнозоркости сила линзы увеличивается на величину аддидации, при близорукости сила линзы уменьшается.

Сложности при работе вблизи возникают при объеме аккомодации менее 5.0 Д, то есть у эмметропа примерно в 40 лет.

Объем аккомодации - количество диоптрий, на которое глаз может усилить свою рефракцию. Это разница между минимальной оптической силой при рассматривании в дальнейшей точке ясного зрения и максимальной оптической силой при рассматривании в ближайшей точке ясного зрения. Она вычисляется по формуле Дондерса: из оптической силы в ближайшей точке ясного зрения, выраженной в диоптриях (100:расстояние в сантиметрах), вычитается рефракция - преломляющая сила глаза в состоянии покоя, без работы аккомодации. Для примера можно сравнить аккомодационную способность ребенка и взрослого.

Эмметроп (рефракция равна нулю) в 15 лет имеет объем аккомодации: 100:8 (ближайшая точка ясного зрения)- 0=13.0 Д - на столько изменяется преломляющая сила своей оптической системы глаза.

Эмметроп в 40 лет: 100:20 (примерно такая ближайшая точка ясного зрения)- 0=5.0 Д.

Имеется в виду абсолютная аккомодация, то есть аккомодационные усилия одного глаза.

Выбрать оптимальную аддидацию можно по таблице для близи. В табл. 11-1 указаны средние значения аддидации при коррекции пресбиопии в зависимости от исходной рефракции и возраста.

При подборе коррекции для близи следует при хорошем освещении удобно посадить пациента в пробной оправе с текстом на привычном ему рабочем расстоянии. Следует уточнить у пациента, на каком расстоянии он обычно работает и держит текст. Затем начинается процесс добавки: к очкам добавляются линзы, начиная от 0.25 Д, которые заменяются на 0.5 Д, пока не будет достигнута нужная острота зрения для близи, по достижении которой прибавляется или убавляется еще 0.25 Д. Подбор прекращается, когда найдена линза, дающая наиболее высокое и наиболее комфортное зрение; проверить можно разными тестами, например с помощью теста по запасу расстояний. Он заключается в том, что пациента просят приближать таблицу с текстом к глазам, пока чтение мелких букв возможно. Если аддидация выбрана правильно, буквы начнут расплываться в 25 см от глаза. Если аддидация слишком сильная, чтение возможно с расстояния 20 см и меньше. Если аддидация недостаточна, буквы начнут расплываться уже в 30 см и более от глаза. Манипулируя линзами 0.25 или 0.5 Д, при необходимости увеличивают или уменьшают аддидацию. Следует помнить, что излишняя аддидация при монофокальной коррекции уменьшает глубину поля зрения, а при прогрессивной - ширину поля зрения.

В процессе подбора очков расстояние до текста следует постоянно контролировать. Если гиперметроп приблизил текст, то подобранные очки будут сильнее, чем нужно, если отдалил - слабее.

Существуют и другие методы контроля подобранной аддидации. 1. Дуохромный тест для близи.

Изображение теста (чек-тест) имеется в инструкциях по подбору ПЛ от ряда фирм-производителей (например, Essilor) (рис. 11-1).

Принцип данного теста такой же, как и для близи. Он предъявляется би-нокулярно на выбранном расстоянии. При правильно выбранной аддида-ция знаки на красном и зеленом полях текста выглядят одинаково четко. Если аддидация недостаточна, гиперметропу четче видны знаки на зеленом фоне (он остался гиперметропом), и к выбранной коррекции следует добавить плюсовую сферу до момента уравнивания четкости восприятия знаков на красном и зеленом полях текста. В случаях когда аддидация избыточна, четче видны знаки на красном фоне (уход в миопию), и плюсовую добавку нужно уменьшить.

2. Тест с мишенью Гельмгольца (см. рис. 11-1).

Данный тест представляет собой несколько окружностей убывающего диаметра, которые предъявляются с требуемого расстояния. Если круги в центре мишени видны четко, аддидация выбрана правильно. Когда имеется искажение мишени, и пациент вместо кругов видит в центре цветочек или шестигранник, аддидация может оказаться неправильной. Однако следует иметь в виду, что искажение мишени может быть вызвано патологией сетчатки в центральной зоне. Поэтому тест представляет ценность только при положительных результатах. А для исключения макулярной патологии следует использовать тест с сеткой Амслера (см. рис. 1-29).

3. Тест с фигурой Дуане.

Тест редко представлен в проекторе знаков и представляет собой два черных квадрата (рис. 11-2) с узкой полоской между ними, которая видна четко при правильно выбранной аддидации. В случаях когда аддидация недостаточна или избыточна (проверить линзами), полоска неразличима.

Определять аддидацию можно также на основе измерения нормальной величины сохранившегося объема (амплитуды) аккомодации. 4. Метод аккомодационного резерва.

Основан на определении аддидации путем измерения положительной и отрицательной части относительной аккомодации. Проводится биноку-лярно с полной коррекцией для дали (когда достигнута эмметропия и дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности). Положительная часть (резерв или запас аккомодации) определяется с помощью отрицательных линз, отрицательная часть (израсходованная аккомодация) - с использованием положительных линз.

Первый способ заключается в том, что определяют ближайшую точку ясного зрения, приближая текст (0,7-0,8) к пациенту до позиции, когда текст начинает расплываться, но еще возможно чтение. Выраженное в диоптриях расстояние, с которого тест еще узнаваем, будет совпадать с величиной объема аккомодации. От наружного края орбиты до текста линейкой измеряют расстояние. Амплитуда (объем) аккомодации будет обратно пропорциональна этому расстоянию. Так, если расстояние равно 40 см, то величина амплитуды аккомодации равна 100:40=2.5 Д.

Второй способ - с применением неподвижного теста. Текст помещается на расстоянии 40 см, и, если он виден четко, величина затраченной аккомодации будет 100 :40=-2,5 Д. Пациента просят читать мелкие буквы или 0,6, бинокулярно добавляя минусовые линзы -0.25 Д, -0.5 Д и т.д. до момента, когда чтение станет невозможным. Наибольшее значение минусовых линз, в которых пациент видит текст, показывает запас относительной аккомодации. Объем аккомодации - это арифметическая сумма величины затраченной аккомодации (-2.5 Д) и значения самой сильной минусовой линзы, с которой еще возможно чтение (запас). Так, если чтение возможно с линзой -0.5 Д, то амплитуда (объема) аккомодации равна: (-2.5 Д)+(-0.5 Д)=(-3.0 Д).

Если пациент не читает самые маленькие буквы, то есть величина затраченной аккомодации меньше 2.5 Д, следует добавлять бинокулярно плюсовые линзы - +0.25, 0.5 и т.д., пока пациент не начнет четко видеть этот текст. Сумма затраченной аккомодаци (-2.5 Д) и добавленной величины оптической силы дают максимальную аккомодацию. Так, если чтение текста возможно с линзой +0.5 Д, то величина амплитуды аккомодации равна: (-2.5 Д) + (+0.5 Д) = (-2.0 Д).

Определяя аддидацию, следует помнить, что пациент может комфортно использовать в течение длительного периода только 2/3 максимальной амплитуды аккомодации (критерий Персиваля), сохраняя аккомодационный резерв в объеме 1/3 или половины амплитуды аккомодации. Величина ад-дидации определяется по формуле: 100, деленное на расстояние для чтения - (минус) 2/3 максимальной амплитуды аккомодации. Зная амплитуду (объем) аккомодации, можно примерно определить аддидацию по формуле: аdd для 40 см (2,5) - 2/3 от максимальной.

Перед пробным ношением следует уточнять аддидацию, проверить расстояние и приставить к полученной коррекции плюс или минус 0.25 Д. Если требуемое рабочее расстояние больше 40 см, аддидация уменьшается. Если меньше 40 см - увеличивается.

Предварительно очень важно правильно подобрать коррекцию для дали. Гипокоррекция гиперметропии или гиперкоррекция миопии приведут к завышению величины аддидации, чего не следует допускать при подборе ПЛ.

После определения аддидации проверяется бинокулярный баланс вблизи, цель которого - уравнять аккомодационные усилия глаз, которые при бинокулярном зрении должны быть максимально одинаковыми. При подборе очков для дали был установлен бинокулярный баланс, но пациент смотрел прямо вперед. В то время как при работе вблизи взгляд опущен вниз, и включение аккомодации с конвергенцией может изменить этот баланс. Пациента просят сравнить зрение правого и левого глаза, и, если зрение одинаковое, баланс достигнут.

В случае когда есть разница в зрении двух глаз, то нужно добиться баланса, добавляя или убавляя по +0.25 Д (обычно не более 0.5 Д).

При этом важно знать, который глаз является ведущим, и допускается сохранить небольшой дисбаланс в пользу этого глаза. Естественную доминантность глаз менять нежелательно.

Выявление слабости аккомодационного ответа и оценка задержки аккомодации производится с помощью монокулярного и бинокулярного теста с кросс-цилиндром (см. описание выше), который также используется для контроля правильности определения аддидации.

Бинокулярно с коррекцией для дали фиксируется фигура "решетка". При неярком освещении ставится кросс-цилиндр 0.5 или 0.25 Д в гнездо оправы так, чтобы минусовая ось располагалась вертикально. Кросс-цилиндр можно заменить сочетанием линз: сфера +0.25 Д и цилиндр -0.50 Д, ось 60° или сфера -0.25 Д, цилиндр +0.50 Д, ось 150°.

При нормальной функции аккомодации вертикальные и горизонтальные линии будут одинаково четкими. При недостаточной аккомодации более четко видны горизонтальные линии за счет минусового цилиндра с вертикальной осью, так как возникает простой или сложный астигматизм, в зависимости от глубины нарушений аккомодации. Вблизи кросс-цилиндры индуцируют гиперметропический астигматизм прямого типа, мало влияющий на зрение вдаль. Для перевода гиперметропического астигматизма в равномерно смешанный добавляются сферические линзы по +0.25 Д возрастающей силы. Плюсовая линза, с которой горизонтальные и вертикальные линии решетки видны одинаково четко, покажет значение слабости аккомодации, а также величину требуемой аддидации. При добавлении плюсовой линзы большей силы более четкими становятся вертикальные полосы решетки.

Объективное измерение аддидации возможно с помощью скиаскопии с тестом для близи, закрепленным непосредственно на ретиноскопе.

Обязательно пробное ношение подобранных очков в течение 20 мин, после которого необходимо взять подпись пациента в информационном согласии о том, что в подобранных очках он чувствует себя комфортно и с выписанным репептом согласен. Однако это не освобождает оптометриста от ответственности, если очки подобраны или изготовлены неправильно, либо даже при правильном подборе пациент по какой-либо причине испытывает дискомфорт.

При работе с пресбиопами необходимо объяснить клиенту, что это возрастные изменения, универсальные для всех, и что задача подбора коррекции - облегчить работу вблизи и сделать ее более комфортной. Необходимо подробно ответить на все интересующие клиента вопросы. Нужно предложить клиенту привлекательную оправу и качественный материал для линз, делающий их более тонкими и легкими, и приложить максимум усилий, чтобы клиент ушел довольным.

Прогрессивная (мультифокальная) линза - линза, имеющая несколько оптических зон и характеризующаяся градиентом возрастающей оптической силы. Это самый современный и наиболее удобный способ коррекции пресбиопии. ПЛ позволяет обеспечить весь диапазон зрения, необходимый для выполнения зрительных задач на разных расстояниях. Градиент начинается от предписанного пользователем расстояния в верхней части линзы и достигает максимальной добавляемой силы или полного считывания в нижней части линзы. Участок, расстояние между зонами для близи и дали, в котором происходит изменение рефракции, называется коридором, каналом, промежуточной зоной, или зоной прогрессии (рис. 12-1).

Разница в оптической силе зон для дали и для близи, или прибавка для близи, называется аддидацией. Зона, находящаяся за пределами коридора прогрессии, - зона искажений. В этих периферийных зонах линзы происходит постепенное нарастание аберраций, которые ошущаются пользователем во время первоначального периода адаптации. Согласно закону Минквица ("Ширина коридора прогрессии пропорциональна его длине и обратно пропорциональна аддидации"), зона погрешности в промежуточных расстояниях в виде наклонного астигматизма возрастает с увеличением аддидации. Отсюда вытекают несколько особенностей подбора стандартных ПЛ. 1. Для дали подбирается максимальная коррекция, для близи - минимальная, в обоих случаях хорошо переносимая пациентом. Аддидация должна быть минимальной, но достаточной и не более 3.0 Д. 3. Аддидация должна быть одинаковой на правом и левом глазах.

ПЛ незаменимы в случаях, когда человеку с аметропией или пресбиопией нужно иметь четкое зрение на разные дистанции и при этом без постоянной смены очков для дали и для близи. Как правило, это социально активные люди, которым необходимо объяснить, что ПЛ - это имитация утраченной аккомодации. Характер зрения в них приближается к физиологическому, так как нет необходимости в колебаниях напряжения аккомодации при переводе взгляда из одной зоны в другую. ПЛ внешне подобны однофокальным линзам и, в отличие от бифокальных, не имеют видимой линии раздела оптических зон и не дают скачка изображений. Существует мнение, что использование прогрессивной коррекции замедляет прогрессирование пресбиопии.

ПЛ по способу изготовления делятся на стандартные и индивидуальные. По назначению и функциональным возможностям к ПЛ относятся также монофокальные линзы улучшенной конструкции (для работы на компьютере) и офисные.

Кроме стандартных, могут быть изготовлены ПЛ индивидуального дизайна в следующих случаях: высокие рефракции, нестандартная оправа, астигматизм - сложный рецепт, анизометропия средней или высокой степени, необходимость призматической коррекции, большая аддидация, проблемы с конвергенцией, РD с разницей более 4 мм и по другим параметрам.

ПЛ могут иметь длинный и короткий коридор прогрессии. Тип перехода от зоны для дали к зоне для близи определяют дизайн линзы, который может быть жестким, мягким и усредненным.

Мягкие дизайны (soft design progressive lenses) ПЛ распределяют прогрессивную оптику на большую поверхность линзы, тем самым уменьшая градиенты и общую величину нежелательного астигматизма за счет сужения областей ясного зрения. Из-за этого линзы обычно имеют меньшую размытость и искажения на периферии, но более узкие зоны четкого зрения для дали и для близи и дают пользователю лучшую промежуточную зону за счет более широких зон наблюдения в центре линзы или за счет меньших уровней нежелательного астигматизма на периферии (рис. 12-2). Поскольку скорость изменения нежелательного астигматизма пропорциональна длине коридора, большая длина коридора может улучшить динамическое зрение и общий комфорт. Поэтому прогрессивные линзы с мягким дизайном (длинным коридором прогрессии), как правило, лучше подходят для динамичных зрительных задач (частое переключение взгляда) и улучшают визуальный комфорт и адаптацию у новичков.

Таким образом, для мягкого дизайна характерны:

Рекомендуется пресбиопам при большом значении аддидации. Предлагается гиперметропам (особенности призматического действия собирательных линз), худым, тем, кому больше нужны зона для дали и средняя зона, тем, кто при чтении опускает глаза, а не голову, тем, кто выбирает крупную оправу.

Длинный коридор прогрессии будет предпочтителен:

Минусом длинного коридора будет вынужденная скованность движений головы вверх-вниз.

Жесткие дизайны (hard design progressive lenses) линз концентрируют прогрессивную оптику на меньшей поверхности линзы за счет ускорения градиентов и общей величины нежелательного астигматизма на периферии. Из-за этого более жесткие прогрессивные линзы обычно предлагают более широкие дальнюю и ближнюю зоны, но более высокие уровни размытости и искажения на периферии. Жесткие дизайны, как правило, лучше подходят для статичных зрительных задач (редкое переключение взгляда), требующих хорошей остроты зрения и широкого поля зрения при взгляде вдаль и вблизь. Как правило, применение их сходно с бифокальными очками.

Короткий коридор дает владельцу более удобную ближнюю зону и достаточную способность читать в более широком диапазоне оправ и высоты посадки. Поскольку каждый миллиметр длины коридора требует примерно 2° дополнительного поворота глаза для достижения ближней зоны, короткая длина коридора требует меньшего поворота.

Таким образом, жесткий дизайн - переход от одной рефракции к другой происходит на коротком участке линзы. При этом имеются:

Линзы с жестким дизайном рекомендуется, когда нужны широкие зоны при меньшей центрации, а также при большом значении аддидации.

Короткая зона прогресии предлагается: миопам (это связано с призматическим действием рассеивающих линз), невысоким людям с полным лицом, щеками, с маленькими глубоко посаженными глазами, сутулым и тем, кто преимущественно использует зону для близи, тем, кто опускает голову при чтении, после длительного ношения бифокальных очков при большом пантоскопическом наклоне оправы и маленьком вертексном расстоянии; при анизометропии (уменьшается вертикальное призматическое действие).

Короткий коридор прогрессии будет предпочтителен:

Минусом короткого коридора будет меньшее удобство работы на средних расстояниях, вынужденная скованность движений.

Для определения длины коридора прогрессии исследователь садится напротив пациента и просит его посмотреть сначала на него, а потом на лежащую перед пациентом книгу. Если человек перевел взгляд, не наклоняя головы, значит, ему подойдет длинный коридор прогрессии. Если он наклонил голову перед тем, как посмотреть на книгу, значит, коридор должен быть коротким.

Следует отметить, что многие современные прогрессивные очковые линзы нельзя однозначно назвать "жесткими" или "мягкими", так как их дизайн является промежуточным между этими двумя категориями. Поэтому их называют очковыми линзами среднего, или умеренного, дизайна.

Выбор дизайна очков с ПЛ определяется их целями, поэтому необходимо определить, какие характеристики линз для пользователя наиболее предпочтительны.

Для обеспечения бинокулярного зрения и одинакового восприятия изображения обоими глазами линза должна иметь одинаковые оптические характеристики с каждой стороны главной линии, а линзы для людей с миопией отличаются от линз для гиперметропов и эмметропов. Линзы положительной и нулевой рефракции при расположении прогрессии на передней ее поверхности удалены от глаза больше, чем линзы отрицательной рефракции, поэтому при миопии требуется меньшая зона для близи, чем при гиперметропии. Кроме того, в связи с необходимостью конвергировать при работе на близком расстоянии зона для близи должна быть немного смещена к носу. Это смещение называется инсет (рис. 12-3, 12-4).

Аддидация может быть расположена на внешней или внутренней стороне линзы. Это является одной из характеристик, от которой зависит качество ПЛ. Гравировка на поверхности линзы позволяет определить ее параметры и убедиться в правильности установки в оправу. Рассмотреть их можно невооруженным глазом, но лучше видны они в ультрафиолетовом свете. В проходящем свете гравировка незаметна и не вызывает неудобства пользователя при взгляде через линзу. Обычно это величина аддидации (определяется целой частью числа, полученного при умножении аддидации на 10, и указывается в височной области линзы), тип линзы, кривизна базовой поверхности (размещается в носовой части), показатель преломления материала, из которого сделана линза, торговая марка производителя (в наружной части линзы).

Маркировка - это обозначения краской в виде штампа на линзе, облегчающие установку линзы в оправу и позволяющие контролировать правильность положения очков при выдаче пациенту. Обычно на линзу наносят: название линзы, круг для измерения оптической силы в зоне для дали, центровочный крест, горизонталь, ссылочную точку призмы, круг для измерения оптической силы в зоне для близи.

Гравировка содержит код продукта/базовую кривизну, торговую марку, величину аддидации, лазерную горизонталь, обозначение правой ® или левой (L) линзы. Размер промежуточной зоны (длина коридора прогрессии) может быть определен по гравировке как расстояние от линии горизонтали, обозначенной двумя знаками до середины зоны ближнего зрения. Величина аддидации гравируется под линией горизонтали и может быть рассчитана как разность рефракций, измеренных в зонах для дали и для близи, которые легко определить по штампу маркировки.

Восстановление геометрического центра и центровочного креста производится по картам, которые предоставляет производитель. В центре линзы находится ссылочная точка призмы, в которой можно измерить величину призмы, используемой для утолщения призмы, в которой можно измерить величину призмы, используемой для утоньшения линз.

ПЛ - дорогостоящий высокотехнологичный оптический продукт, поэтому требуется приложить максимум усилия, чтобы не разочаровать ожиданий пациента. Необходимо знать показания и противопоказания для стандартных ПЛ.

Показания для назначения стандартных ПЛ

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания к стандартным ПЛ

Перед подбором ПЛ необходимо тщательно собрать анамнез для выявления потребностей клиента. Следует расспросить, пользовался ли ранее очковой коррекцией, какой именно, проверить прежние очки, их посадку, а также зрение в них. Выяснить причину и необходимость замены линз, условия пользования очками, рабочее расстояние. Необходимо уточнить специальные требования: профессия, хобби, увлечения. Обязательно сравнить старый рецепт с новым, так как разница должна быть не более 0.75-1.0 Д для сферы, 0.50-0.75 Д для цилиндра, 10° для оси и 0.75 Д для аддидации (кроме случаев реальной необходимости с согласия клиента).

Линзы разного дизайна в одни очки не ставят, даже если второй глаз не видит, ставится линза того же дизайна. Если один глаз плохо видит, то для него все равно подбирается ПЛ, чтобы стимулировать работу сетчатки.

Рекомендуемая ориентировочная аддидация (в диоптриях): 40 лет - 0.75; 44 - 1.0; 47 - 1.25; 49 - 1.5; 51 - 1.75; 54 - 2.0; 58 - 2.25; 63 - 2.5; 67 -

2.75; 70 - 3.0.

При подборе ПЛ следует предупредить пациента, что прогрессивная коррекция действует ограниченный, хотя и довольно значительный срок, который зависит от степени развития пресбиопии.

Пациенту объясняется структура линзы, расположение зон для дали и для близи, чтобы ему было легче понять, что если он хочет посмотреть вбок, то нужно сначала повернуть голову и смотреть прямо, чтобы попасть в нужную, а не в периферийную зону. При работе на близком расстоянии - смотреть через нижнюю часть линзы. В период адаптации к линзам, который может продолжаться несколько недель, все движения головы должны быть медленными и плавными. Следует предупредить пациента, что есть зрительные задачи, с которыми трудно справиться в ПЛ: чтение мелкого шрифта при взгляде вперед выше указанного положения зоны для близи, чтение или просмотр телевизора лежа.

При подборе очков должна быть максимальная освещенность. Величина аддидации делается одинаковой для правого и левого глаза (даже при различной аккомодации), в противном случае возникают различия в длине коридора прогрессии и расположении зон. В результате несогласованной аддидации правого и левого глаза адаптация к прогрессивным очкам будет проходить тяжело или пациент вообще не сможет привыкнуть к ним.

Основные причины, по которым могут возникнуть проблемы при первичной адаптации к прогрессивной коррекции:

Проверить установочную высоту до верхнего края оправы (до самой выступающей точки) и до нижнего края оправы. При разметке ПЛ важно убедиться в том, что проем оправы является достаточным для того, чтобы в него поместились все зоны ПЛ.

12.4. Общие рекомендации по подбору очковых линз, включая прогрессивные линзы

При принятии решения о подборе прогрессивной коррекции необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний к ней. Для этого удобно придерживаться следующего алгоритма.

1. Осмотр щелевой лампой, чтобы убедиться в прозрачности центральных отделов оптических сред глаза.

2. Объективное определение рефракции - авторефрактометр.

3. Измерение ВГД транспальпебрально (через веки) - индикатором глазного давления или пневмотонометром.

4. Проверить подвижность глазного яблока, объем движений глазных яблок во всех направлениях: двигать палец или ручку и следить за согласованными движениями глаз. При нарушении движений хотя бы в одном направлении (паралитическое косоглазие) ПЛ не назначаются, пациент направляется на консультацию к врачу.

5. Определить РD - для дали и для близи (в рецепте для ПЛ указывать расстояние только для дали) пупиллометром или линейкой. При разнице РD между правым и левым глазом более 4 мм назначаются индивидуальные, а не стандартные ПЛ.

Определение расстояния между центрами зрачков рекомендуется проводить до надевания на пациента пробной оправы, чтобы установить на ней правильное расстояние.

Рекомендуется сравнить РD со старым рецептом: если есть разница, то пациент будет долго адаптироваться к новым очкам из-за призматического эффекта. РD измеряется при естественном положении головы, при нахождении на одном уровне по вертикали с глазами пациента и глядя "глаз в глаз". РD для дали измеряется монокулярно: отдельно по положению центров зрачков правого и левого глаза относительно центра переносицы. Можно пользоваться специальной прозрачной линейкой, которая устанавливается вертикально на переносицу. Расстояние от центра длины переносицы определяется по нижней шкале. Пациент смотрит в расположенный напротив глаз исследователя, другой глаз у оптометриста и пациента при определении расстояния для дали закрыт. Линейку нужно плотно прижимать к переносице, так как чем дальше будет линейка, тем больше будет ошибка, разница в показаниях.

У преобладающего большинства людей лицо асимметрично, поэтому необходимо измерять РD монокулярно, то есть для каждого глаза отдельно, с учетом асимметрии лица (см. рис. 5-4, 5-5).

При наличии пупиллометра определяются: разница РD для дали и для близи, разница РD правого и левого глаза, монокулярное различие РD для дали и РD для близи (см. рис. 5-6).

6. Исследование возможностей и способностей конвергенции состоит в определении ближайшей точки конвергенции - точки, на которой еще возможна фокусировка обоих глаз, когда нет двоения и нет отклонения одного из глаз. В норме ближайшая точка конвергенции (нарушение слияния изображений, точка разрыва фузии) равна 8-10 см, точка соединения - 16 см. По этой же пробе можно определить ведущий глаз: оба глаза одинаково сведены к носу или оба глаза расходятся - нет ведущего глаза; отрыв (отклонение) одного глаза - это норма, ведущий глаз остается; глаз отклонился, а пациент не испытывает двоения - идет информация только с одного, ведущего глаза.

При ослаблении конвергенции ближайшая точка конвергенции (точка разрыва) больше 20 см. ПЛ в таком случае могут плохо переноситься, и рекомендуются линзы с варьируемым инсетом. При усилении конвергенция в ПЛ может появиться попадание в зону для близи, дискомфорт и боли в глазах из-за нагрузки на внутренние прямые мышцы. Таким образом, слабая конвергенция или ее отсутствие должны учитываться при назначении прогрессивной коррекции, так как зрительные оси пациента в этом случае не будут проходить по центру зоны для ближней и средней дистанции. В результате будет ограничение поля зрения средней и ближней зон, что осложнит адаптацию пациента к новой коррекции или приведет к отказу от нее. В данной ситуации для обеспечения адаптации к ПЛ следует назначить линзу с частичным значением инсета (смещение центра зоны для близи по отношению к центру зоны для дали) или линзу без инсета.

При избыточной конвергенции и эзофории нужна максимальная аддидация, чтобы увеличить соосную фиксацию глаз. При недостаточной конвергенции и экзофории вблизи, наоборот, нужна будет минимальная аддадиция, чтобы облегчить соосную фиксацию глаз. Если аддидация завышена, может произойти декомпенсация экзофории (переход в явное косоглазие).

Усиление или ослабление конвергенции может быть относительным противопоказанием к подбору ПЛ. В этом случае лучше рекомендовать офисные линзы.

Для исследования конвергенции можно использовать также пупил-лометр, измеряя РD для зрения вдаль, а затем вблизи. При нормальной конвергенции получается уменьшение расстояния вблизи по сравнению с расстоянием для дали на 2-3 мм; инсет - 100%. Уменьшение того же расстояния до 1,5 мм указывает на ослабление конвергенции. Инсет в этом случае составляет 50%. Разница в расстоянии для дали и для близи менее 1 мм расценивается как отсутствие конвергенции; инсет - 0%.

7. Определить ориентировочно поля зрения для исключения скотом и ге-мианопсий и сделать тест с сеткой Амслера для исключения макулярной патологии.

8. Определить ведущий глаз. Определение ведущего глаза необходимо для сохранения привычного стереотипа бинокулярной деятельности. Здесь возможны различные варианты.

Отсутствие ведущего глаза при нормальном бинокулярном зрении. Оптическая коррекция должна обеспечить одинаковую остроту зрения обоих глаз.

Выраженное преобладание ведущего глаза при бинокулярном зрении. Здесь следует добиваться наивысшей остроты зрения на ведущем глазу. Подчиненный глаз должен получить такую коррекцию, которая не нарушила бы сложившихся бинокулярных отношений. При этом нередко приходится жертвовать остротой зрения подчиненного глаза во имя сохранения зрительного комфорта при пользовании двумя глазами.

В. При отсутствии бинокулярного зрения оптическая коррекция может способствовать его восстановлению, но у взрослых это встречается крайне редко. Значительно чаще полная коррекция не только не способствует слиянию изображений и бинокулярному зрению, но и вызывает феномен соперничества полей зрения, который проявляется астенопией и двоением.

9. Ориентировочно определить гетерофорию (тест с прикрыванием глаз или ковер-тест). При гетерофории требуется большее напряжение мышц, чтобы преодолеть стремление к отклонению одного глаза. Поэтому следует учитывать влияние сферических линз на состояние мышечного баланса. Положительные линзы усиливают отклонения кнутри - эзофорию.

Гетерофория при работе на близком расстоянии диагностируется таким образом: пациент фиксирует мелкий предмет или букву текста на расстоянии 30-35 см. Заслонкой поочередно закрывается то правый, то левый глаз. Если после открывания глаза появляется установочное движение, значит, есть скрытое косоглазие и подбираются ПЛ с учетом инсета.

Наличие гетерофории может влиять на непереносимость очков, неустойчивость бинокулярного зрения. Заподозрить ее можно, если пациенту некомфортно в очках при достаточной аддидации, и ему легче при чтении одним глазом.

10. Проверка остроты зрения без очков и в старых очках монокулярно и бинокулярно. Должно быть хорошее освещение, чтобы не создавать условий для появления псевдомиопии из-за расширенного зрачка.

11. Анализ старых очков: вертексное расстояние, патоскопический угол, угол кривизны оправы, сферический или асферический дизайн линзы, величина проема рамки очков, так как изменение этих величин даже при дублировании старого рецепта влияет на сроки адаптации к новым очкам. По лазерной гравировке определить аддидацию в старых очках, показатель преломления, по каталогу производителя - дизайн. В случае изменения этих параметров потребуется долгая адаптация.

12. При подборе монокулярной коррекции для дали стремятся расслабить аккомодацию с помощью максимальной положительной линзы, что позволяет предотвратить недокоррекцию гиперметропии, позволяет подобрать комфортную коррекцию для близи и облегчает адаптацию к ПЛ.

При непереносимости полной коррекции назначаются переносимые монофокальные очки для дали, а когда привыкнет - прогрессивные. В рецепте указывается, что это промежуточные или временные очки. Важно помнить о допустимых отклонениях от старого рецепта: сфера может быть изменена не более чем на 0.75 Д, цилиндр - на 0.5 Д, ось - на 10°, аддидация - на 0.75 Д. При переносимости разницу можно сделать несколько больше.

Выполняется полная монокулярная сферическая коррекция для дали.

Отрицательные линзы начинают пробовать с линзы несколько слабее установленной рефракции, постепенно увеличивая их силу. Положительные, наоборот, начинают определять с рефракции сильнее установленной авторефрактометром и постепенно ослабляют их силу до получения наивысшей остроты зрения. Наилучшая сфера - это максимально положительная или минимально отрицательная линза, которая обеспечивает наивысшую остроту зрения. Миопам оставляют наименьшую, минимальную отрицательную линзу (излишний минус уменьшает ретинальное изображение), а гиперметропам - наибольшую, максимально положительную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения.

В ходе коррекции необходимо добиваться максимальной остроты зрения (прибавляя линзы по 0.25 Д), не останавливаясь на остроте зрения 1.0. Это не означает, что будет выписан рецепт с такой силой линзы, но следует стремиться достигать максимального зрения. При миопии остается минимально отрицательная линза, дающая максимальную остроту зрения. При гипер-метропии - максимально положительная линза, дающая максимальную остроту зрения. Нужно помнить, что даже при максимальной остроте зрения может сохраняться скрытая гиперметропия. Если гиперметропию перекорригировать или недокорригировать, может быть непереносимость ПЛ.

При замене линзы рекомендуют сначала в оправу ставить следующую линзу и только потом убирать предыдущую, или в момент замены линз нужно прикрыть другой глаз.

Учитывая, что данные авторефрактометра - это данные с учетом аккомодации, для снятия избыточной аккомодации используется метод затуманивания: перед выбранной коррекцией ставится дополнительная линза +1.0 Д или +1.50 Д (до +4.0 Д), чтобы острота зрения снизилась до 0.15, с дальнейшим постепенным уменьшением силы линз с шагом 0.25 Д по вышеописанной технологии до получения максимального зрения (растуманивание).

При добавлении положительных линз после достижения максимального зрения фокус смещается кпереди от сетчатки, пациент становится миопом и перестает аккомодировать. Расслабление аккомодации предотвращает недокоррекцию гиперметропии. Чем меньше значение затуманивающей линзы, тем быстрее проводится процедура растуманивания, при этом острота зрения пациента будет повышаться.

При растуманивании минусовыми линзами с использованием пробной очковой оправы сначала вынимается ранее вставленная линза, после этого в пробную оправу устанавливается следующая линза. Сферические линзы должны устанавливаться в одно и то же гнездо линзодержателя, так чтобы вертексное расстояние оставалось одинаковым при замене линз. При ра-стуманивании положительными линзами перед глазом всегда должна оставаться положительная линза, иначе произойдет напряжение аккомодации (линзу 1 приставляем, убирая линзу 2, затем линзу 2 вставляем в гнездо линзы 1).

Другой вариант - "стеклянная атропинизация", когда затуманивание проводится в начале процесса коррекции, если первой поставить линзу +1.0 или +1.5 Д.

Если авторефрактометр не показал наличие астигматизма, его все равно надо проверять, так как при коррекции ПЛ играет роль цилиндр даже 0.25 Д. Можно поставить на другой глаз к уже имеющейся коррекции вместо заслонки линзу +0.75 Д, чтобы обеспечить правильное соосное положение глаз (это называется "правильная монокулярная коррекция в условиях бинокулярного зрения"). Линза -0.75 Д или +1.0 Д (при визусе 1.5 или выше) дополнительно к коррекции для дали в качестве затуманивающей заслонки выключает центральное зрение при сохранном периферическом, и зрительная ось устанавливается как при бинокулярном зрении.

Для выявления астигматизма можно использовать тест "Лучистая фигура" (см. рис. 9-8). К подобранной сферической коррекции в гнездо пробной оправы проверяемого глаза добавляется линза +0.75 Д или +1.0 Д. Если при этом лучи кажутся одинаково размыты, астигматизма нет. Если в каком-то направлении лучи более яркие, то астигматизм есть. Однако цилиндрический компонент следует назначать с осторожностью, особенно тем, кто цилиндры не носил. В случаях когда с цилиндром острота зрения повышается и, что более важно, появляется ощущение комфорта, то цилиндр нужно ставить.

13. Проверка монокулярного рефракционного баланса.

Монокулярный рефракционный баланс проверяется в условиях бинокулярного зрения (с заслонкой +0.75 Д или +1.0 Д на другом глазу дополнительно к имеющейся коррекции) с использованием теста "Решетка" или до-ухромного теста.

При использовании теста "Решетка" (см. рис. 9-18) перед правым глазом ставятся кросс-цилиндр или сфера +0.25 Д и цилиндр -0.5 Д, ось 90°. Горизонтальные линии при этом проецируются перед сетчаткой, вертикальные - позади нее. Если горизонтальные линии видны более четко - добавить +0.25 Д, если вертикальные - добавить -0.25 Д. Нужно добиться баланса между вертикальными и горизонтальными линиями, то есть и те и другие должны быть видны одинаково четко (подобрана наилучшая сфера). После этого необходимо убрать тестовую комбинацию. В этом тесте выявляется вся остаточная аккомодация.

Другой вариант - "Красно-зелено-красный" тест, который, как правило, есть в проекторе знаков (рис. 12-6). Необходимо спросить, на каком фоне

четче видны знаки (именно знаки, а не фон), - на красном или зеленом. Если четче на красном, то есть фокус расположен перед сетчаткой (миопия), - приставлять минусовые линзы до одинакового видения, если на зеленом (фокус за сетчаткой, гиперметропия) - добавлять плюсовые линзы до достижения баланса. Если баланса достигнуть не удается, оставить ведущий глаз на красном фоне.

Следующим этапом пациента просят смотреть на любой кружочек на красном фоне. В руки берутся линзы +0.25, +0.5, +0.75 Д и приставляются поочередно к полученной коррекции до тех пор, пока не произойдут изменения с кружочком, то есть нарушится четкость изображения из-за перемещений фокуса в сторону сетчатки и за нее. Менять линзы нужно быстро, чтобы пациент не успевал аккомодировать. Как только пациент сообщит, что четкость нарушилась (об этом он должен быть предупрежден), то нужно убрать две последние линзы, то есть +0.5 Д. Таким образом устраняется не-докоррекция гиперметропии. Необходимо заменить все линзы на одну суммарно полученной оптической силе. Если сфера изменилась, уточнить еще раз силу и ось цилиндра, проверить остроту зрения.

При использовании дуохромного теста баланс наступает тогда, когда пациент видит одинаково хорошо на красном и зеленом фоне. Баланс достигается добавлением 0.25 Д линзы при преобладании красного фона либо +0.25 Д при преобладании зеленого. Можно оставить миопам немного более четко на красном фоне, гиперметропам - на зеленом. Лицам с аномалиями цветоощущения следует говорить не о красном и зеленом фоне, а о правой и левой половине.

Таким образом, полная коррекция - необходимое условие правильной работы бинокулярной системы, так как она нормализует силы между аккомодацией и конвергенцией.

14. Определение бинокулярного рефракционного баланса (см. главу 7).

При первичной коррекции анизометропии более 1.0 Д в условиях наличия бинокулярного зрения рекомендации по назначению прогрессивной линзы крайне сдержаны, так как возникает разница в призматическом действии правой и левой линз. При анизометропии рекомендуют использовать линзы с коротким коридором прогрессии, так как он автоматически уменьшает призму при переходе в зону ближнего видения. Если пациент раньше носил очки с разницей более 1.25 Д, то можно предложить индивидуальные ПЛ.

Основные задачи коррекции в том, чтобы были достигнуты:

РАВНОВЕСИЕ.

15. Для оценки характера зрения при двух открытых глазах используется тест Уорса (см. главу 7). Как дополнительный может быть предъявлен тест Шобера.

16. Выявить анизейконию позволяют тесты со скобками.

17. Для оценки стереоспкопического зрения используют стереотест с поляризационными фильтрами.

18. Анализ рецепта - сравнить со старым и не превышать рекомендованную разницу.

После этого - пробное ношение 19-15 мин.

19. Определение аддидации. После коррекции для дали начинается подбор аддидации. При подборе стандартных ПЛ она должна быть одинакова на обоих глазах (см. главу 11.2).

Самой правильной является наименьшая аддидация, при которой достигается наилучший результат в области ближнего зрения. Это требование находится в соответствии с законом Минквипа: ширина прогрессивной зоны зависит от величины аддидации. Чем больше аддидация, тем более узкой становится зона прогрессии и меньше площадь свободных от аберраций полей зрения. Увеличение сферической добавки на 0.5 Д приводит к уменьшению ширины зоны прогрессии на 10%. Поэтому ПЛ с аддидацией 2.5 Д имеет более узкий прогрессивный коридор, чем такая же линза с аддидацией 2.0 Д. Аддидацию в 3.0 Д и более назначать можно только в исключительных случаях, так как поле зрения будет сужено.

20. Проверить комфортность чтения и дать пробное ношение на 10-15 мин с коррекцией для близи.

21. Если такая возможность есть, оптимальны проверка рефракции на фоне циклоплегии и повторная явка для уточнения репепта.

22. Осмотр глазного дна. Там, где нет возможности осмотреть глазное дно, - тест с сеткой Амслера (если он не сделан перед началом подбора). Если линии сетки искажаются, то можно заподозрить макулярную патологию. Такого клиента нужно отправить к врачу для детального осмотра глазного дна и выполнения оптической когерентной томографии.

23. Выписать рецепт (см. рис. 5-10) - указать коррекцию для дали, адди-дацию; межзрачковое расстояние монокулярно для дали, а также информацию для продавца-консультанта:

24. Выйти с клиентом в салон и представить его продавцу-консультанту для подбора и разметки оправы и выбора характеристик линз. Выправка оправы на лице пациента должна быть произведена перед разметкой.

Контактная коррекция зрения является одним из наиболее динамично развивающихся направлений в офтальмологии. Прогресс науки и технологий, а также желание улучшить зрение, не применяя далеко не всегда удобные и комфортные очки, привели к созданию нового оптического изделия - контактных линз (КЛ) (рис. 13-1). При аномалиях рефракции и многих патологических состояниях глаз контактные линзы имеют неоспоримые преимущества перед очками. В настоящее время в развитых странах до 10% всего населения пользуется контактными линзами, и число пользователей контактными линзами растет, в том числе и среди пресбиопов и астигмати-ков. Они располагаются на передней поверхности глазного яблока и составляют с ним единую оптическую систему. При использовании КЛ качество зрения лучше, чем при очковой коррекции, по следующим причинам.

Только контактные линзы могут дать хорошую остроту зрения при нерегулярной роговице (при кератоконусе, после травм, операций). Они также могут применяться с лечебной целью при заболеваниях роговицы.

Контактные линзы подразделяются по материалу на жесткие и мягкие. Мягкие - гидрогелевые (Hg) и силикон-гидрогелевые (Si-Hg) (СГЛ).

Современные жесткие контактные линзы изготавливаются из газопроницаемых материалов. И в ряде случаев они имеют преимущества перед мягкими контактными линзами. Это более высокая кислородная проницаемость по сравнению с мягкими гидрогелевыми линзами (Hg), большая четкость зрения, особенно при наличии астигматизма, кератоконуса или деформаций роговицы (посттравматических либо послеоперационных). Такие линзы не подсыхают на ветру и сухом воздухе, более устойчивы к царапинам, разрыву, белковым отложениям на поверхности, кроме этого, имеют более длительный период ношения.

К недостаткам можно отнести следующее.

ГПЛ могут использоваться в следующих случаях:

Мягкие контактные линзы (МКЛ) производятся из гидроксиэтилмета-крилата (НЕМА) и сополимеров гидрогелей и силикона, их проще подбирать, они более комфортны, к ним быстрее привыкают. Однако они не позволяют корригировать астигматизм высоких степеней, не используются при кератоконусе, менее прочные, неустойчивы к отложениям, содержат воду, поэтому могут подсыхать, недолговечны. Гидрогели обладают хорошей смачиваемостью, но не решают проблему достаточного доступа кислорода к роговице. Транспорт кислорода осуществляется только за счет воды, которой содержится много - от 38 до 78%. Недостаток кислорода вызывает гипоксию роговицы, поэтому их можно носить только, как правило, в дневном режиме. СГЛ содержат меньше воды (24-50%), обладают высокой газопроницаемостью, так как транспорт кислорода осуществляется за счет воды и силикона. Однако силикон гидрофобен, плохо смачивается, поэтому в структуру полимера добавляют гидрогель. СГЛ устойчивы к дегидратации, вероятность гипоксического повреждения роговицы минимальная, потому их можно носить в дневном, пролонгированном или непрерывном режиме. Гидрогель обеспечивает ионный обмен между передней и задней поверхностями линзы, поэтому сочетание силикона и гидрогеля является наиболее удачным для создания современных линз. СГЛ обладают хорошими оптическими свойствами, удобны в использовании, устойчивы к белковым отложениям, но неустойчивы к отложениям липидов.

По классификации FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) материалы, используемые для изготовления МКЛ, разделены на четыре группы по влагосодержа-нию и электростатическим свойствам. Традиционные линзы для дневного ношения, как правило, относятся к первой группе. Они наименее подвержены отложениям на поверхности, однако небольшое содержание воды обусловливает и низкую кислородопроницаемость. Материалы четвертой группы используются для производства однодневных контактных линз. Они наиболее подвержены белковым отложениям в сравнении с остальными, зато имеют относительно более высокую кислородную проницаемость.

Кислородная проницаемость (Dk) является наиболее важной характеристикой материала, определяющей его способность пропускать кислород к роговице. Однако этот показатель не учитывает толщину линзы, поэтому на практике обычно используют коэффициент кислородного пропускания (Dk/t), где t - толщина в центре контактной линзы с оптической силой -3.0 Д. У первых линз из ПММА (полиметилметакрилат) проницаемость для кислорода была равна 0. У жестких газопроницаемых линз она может составлять от 40 до 163×10^-11 . Для гидрогелевых изделий этот показатель составляет обычно 20-30×10^-9 , в то время как для силикон-гидрогелевых - 70-170×10^-9 . Увеличение этих показателей позволяет более длительное время непрерывно носить контактную линзу без признаков гипоксии (кислородного голодания).

Второй, не менее важной, характеристикой для мягких контактных линз является содержание воды. Выделяют низкогидрофильные материалы, содержащие менее 50% воды, и высокогидрофильные - от 50 до 80%. Однако увеличение этого показателя ведет к снижению прочности изделия, поэтому максимальное содержание воды составляет 80%. При длительном ношении такие линзы склонны к "высыханию". Силикон-гидрогелевые материалы в меньшей мере склонны к этому благодаря иной структуре, но могут иметь худшую смачиваемость поверхности материала.

Современные контактные линзы можно разделить на две большие группы: мягкие и жесткие линзы в зависимости от материала, из которого они изготовлены. Кроме этого, их классифицируют и по другим параметрам.

По режиму ношения:

CW - длительного непрерывного (до 30 сут).

В настоящее время некоторые жесткие газопроницаемые и силикон-гидрогелевые материалы благодаря своей высокой кислородопроницаемости позволяют изготавливать линзы, пригодные для непрерывного ношения сроком до 30 дней. Проведенные исследования показали, что в течение одного года ношения таких линз риск заболевания микробными кератитами составляет менее 0,18%, а развития снижения остроты зрения из-за этого - менее 0,04%. Несмотря на то что эти показатели выше, чем при пользовании линзами дневного ношения, эти линзы также могут применяться, особенно в случае необходимости пролонгированного ношения.

По режиму замены:

По дизайну:

Оптическая сила линз может варьировать в различных диапазонах. Она может отличаться от оптической силы линз в очках того же пациента. В зависимости от степени аметропии оптометристы делают вертексную поправку, используя специальные таблицы, при пересчете оптической силы очковой линзы для контактной.

Такой показатель, как толщина контактной линзы в центре и по краю, может варьировать в зависимости от оптической силы. Плюсовые линзы толще в центре и тоньше по краю, а минусовые - наоборот. Чем выше оптическая сила линзы, тем больше разница в толщине между центральной и периферической зоной. На этот показатель также влияют влагосодержа-ние и размер оптической зоны (центральной части линзы, обладающей оптической силой). Производитель обычно указывает на упаковке толщину в центре для линзы в -3.0 Д.

При осмотре офтальмолог должен определить радиус кривизны роговицы (степень ее "выпуклости"), и по результатам будет подобрана линза с необходимой базовой кривизной (кривизна центральной части задней поверхности линзы). От этого зависит правильное положение линзы на глазу при ношении и, как следствие, комфорт пациента. Как правило, при радиусе кривизны роговицы 7,5 мм и меньше подбирают линзы с базовой кривизной 8,4 мм и меньше. Если больше 7,5 мм, то 8,6 мм и более. Чем меньше эта величина, тем более выпуклой является форма линзы. Зачастую производитель выпускает на рынок линзы с одним или несколькими подходящими большинству радиусами кривизны.

Поверхность сферической линзы имеет одинаковую оптическую силу на всех участках оптической зоны. Сферические линзы подбираются при миопии, гиперметропии, небольшом астигматизме.

Основным и самым важным отличием асферических линз от сферических является форма их поверхности, радиус кривизны которой постепенно уменьшается от центра к периферии, что приводит к ослаблению ее оптической силы. Благодаря этому они повышают контрастную чувствительность, снижая уровень аберраций. Показания к применению у них такие же, как и у сферических линз.

Торические линзы имеют разную оптическую силу в двух меридианах. Один из них корректирует астигматизм, а другой - миопию или гиперметропию. Особая форма такой линзы обеспечивает устойчивость ее на глазу в необходимом положении.

Принцип действия мультифокальных (к ним относят бифокальные и прогрессивные) контактных линз практически такой же, как у очков. Они имеют несколько зон, отвечающих за наилучшее зрение вдаль, на среднем расстоянии и вблизи. Такие линзы показаны пациентам с пресбиопией (возрастным ослаблением аккомодации).

Мультифокальные линзы выполняют свою функцию, обеспечивая попеременное или одновременное зрение. Большинство линз, работающих по первому принципу, являются ЖГПЛ. Их еще называют альтернирующими. Такая линза меньше по размеру, чем мягкая, что позволяет ей двигаться на глазу, опираясь на нижнее веко. Когда взгляд опускается вниз (например, при чтении), зрачок оказывается на уровне нижней части линзы, отвечающей за зрение вблизи, и наоборот - для дали. Аналогично работают бифокальные очковые линзы.

Второй принцип действия (симультанный) свойствен для мягких и жестких линз с дизайном:

Контактные линзы специального назначения

Склеральные линзы. Данный вид контактных линз используется в случае невозможности применения обычных по различным причинам: неправильная форма роговицы, кератоконус, тяжелый синдром сухого глаза как следствие синдрома Шегрена, перенесенная кератопластика, послеоперационные рубцы роговицы. Благодаря своему большому размеру они полностью покрывают роговицу, опираясь на склеру. Под линзой образуется пространство, заполненное слезной жидкостью. Этот вид линз изготавливается индивидуально для пациента. Как правило, линзы с меньшим диаметром удобнее в ношении и обращении.

Типы склеральных линз/диаметр линзы:

Такие линзы более предпочтительны для пациентов с кератоконусом по сравнению с ЖГПЛ, так как лучше исправляют форму роговицы, неподвижны при ношении и опираются на менее чувствительную часть глаза - склеру.

Склеральные линзы используются и с косметической целью (так называемые театральные линзы), которые могут полностью изменить внешний вид глаз владельца.

Ортокератологические линзы. Отдельного упоминания заслуживает орто-кератология - метод, позволяющий на время исправить имеющуюся миопию. Он недостаточно распространен из-за дороговизны линз, сложности и трудоемкости подбора, необходимости в специальной аппаратуре (керато-топограф). Принцип метода заключается в надевании на ночь ЖГПЛ определенного дизайна, приводящих к изменению формы и толщины роговицы и, как следствие, изменению ее оптической силы. Наибольший эффект отмечается в первые сутки. Его стабилизация и максимально возможная степень коррекции достигаются в следующие 7-10 дней. Сохранение эффекта возможно на срок до нескольких суток. С помощью ортокератологических линз можно исправлять близорукость до 6.0 Д и миопический астигматизм до 1.75 Д. Эта методика подходит для людей, ведущих активный образ жизни, не имеющих возможности носить постоянно контактные линзы (спортсмены), работающих в запыленных помещениях, и т.д.

Как показали многолетние исследования, ортолинзы достоверно замедляют прогрессирование миопии. С этой же целью были разработаны однодневные мягкие контактные линзы MiSight^® 1 day с двойным фокусом (производитель CooperVision). Они зарегистрированы как терапевтические линзы, поскольку являются первым и единственным в нашей стране доказательным методом замедления прогрессирования миопии, в то время как ортокерато-логические линзы и другие зарегистрированы только как методы коррекции нарушения рефракции. Их особенностью является то, что они имеют две терапевтические зоны линзы с аддидацией 2.0 Д, благодаря чему создают постоянный миопический дефокус для любых рефракций, размеров зрачков и различий в центрировании линз, что отражено на рис. 13-2.

Эффективность линзы подтверждена результатами трехлетнего многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования - замедление прогрессирования миопии посредством MiSight^® 1 day в сравнении с монофокальной линзой из того же материала (Proclear 1 day) составляет 59% по данным рефракции и 52% по данным измерения аксиальной длины глаза. У 41% пользователей линз MiSight^® 1 day рефракция не менялась в течение 3 лет по сравнению с 4% пользователей из группы сравнения (Chamberlain P., 2019).

Гибридные линзы. Такие линзы представляют собой ЖГПЛ с мягким гидрофильным краем, так называемой юбкой. Они обеспечивают комфортность ношения мягких линз и остроту зрения, как при пользовании жесткими; лучшую центровку на глазу. Эти линзы, как правило, применяются в случаях индивидуальной непереносимости жестких. Основными недостатками первых модификаций, таких как, например, линзы SoftPerm (CIBA Vision), были частые поломки, а также риск развития гигантского папиллярного конъюнктивита и периферической неоваскуляризации роговицы из-за низкой кислородной проницаемости материала этих линз. Современные гибридные линзы лишены этих недостатков, так как делаются из высокогазопроницаемых материалов, обладающих при этом большой прочностью. К примеру, в линзах Duette от SinergEyes центр выполняется из материала с коэффициентом проницаемости Dk/t 130, а юбка - из силикон-гидрогеля с газопроницаемостью 84. Жесткий центр линзы сферический и находится над поверхностью роговицы, не касаясь ее, линза опирается только на мягкие края.

Следует отметить, что гибридные линзы в настоящее время используются в основном для коррекции кератоконуса и астигматизма высокой степени. Они также успешно применяются в случаях неудовлетворенности остротой зрения при пользовании мягкими торическими линзами (косой астигматизм, поворот и нестабильная посадка) или непереносимости ГПЛ. Очень хороший результат дают мультифокальные гибридные линзы, особенно при наличии астигматизма, когда сферические мультифокальные линзы становятся бесполезными.

Принцип подбора линз очень простой, что значительно сокращает время приема у врача. Противопоказанием для подбора гибридных линз, кроме обычных причин, являются внутренний (хрусталиковый) астигматизм и значительно выраженные симптомы сухого глаза.

Косметические линзы. Такие контактные линзы сначала применялись только по медицинским показаниям: при различных врожденных и приобретенных дефектах или заболеваниях глаз, разнице в размерах зрачков,

цвете радужки. Они, по возможности, восполняют утраченные функции, маскируют имеющиеся косметические дефекты. Такие линзы делают индивидуально с целью добиться максимального соответствия внешнему виду глаз пациента. В наше время косметические линзы могут выпускать как с оптической силой, так и без нее. Оттеночные (тонированные) имеют слабую окраску. Они лишь незначительно меняют истинный цвет глаз, но при этом придают им новый оттенок. Окраска их практически не влияет на качество зрения. Цветные линзы полностью изменяют цвет глаз. Поскольку они окрашиваются более интенсивно, то зону зрачка оставляют прозрачной для обеспечения нормального зрения.

Декоративные ("театральные") линзы являются лишь модным аксессуаром или атрибутом грима в театре и кино. На них могут изображать различные знаки, символы, рисунки (рис. 13-3). При ношении таких линз могут отмечаться дискомфорт и сужение полей зрения, вызванные ограниченностью прозрачной зрачковой зоны (особенно в условиях недостаточного освещения, когда зрачок расширяется до максимального размера) и даже снижение остроты зрения. При пользовании косметическими контактными линзами необходимо неукоснительно соблюдать те же правила ухода за ними, что и для других линз. С той же целью применяются флюоресцирующие линзы, святящиеся в темноте. Это линзы с большим количеством красителей и низкой газопроницаемостью, носить их рекомендуется не более 4 ч.

Контактные линзы с защитой от УФ-излучения. Солнечное ультрафиолетовое излучение оказывает вредное воздействие на структуры глаза. Оно может вызывать различные заболевания, способные привести к полной потере зрения. Существует множество видов контактных линз, обладающих надежной защитой от УФ-излучения. Наряду с этим они выполняют свою основную функцию - исправляют аномалии рефракции, пресбиопию. Эти линзы также могут выпускаться в различной цветовой гамме.

Терапевтические контактные линзы применяются в лечебных целях.

Основными целями их применения являются:

Дизайн контактных линз. Большинство однофокальных мягких контактных линз имеют сферический дизайн, то есть оптическая зона их передней поверхности представляет собой часть сферы. Однако в последнее время появились контактные линзы асферического дизайна. Оптическая зона у таких контактных линз асферическая, то есть кривизна ее поверхности (от нее зависят оптическая сила контактной линзы и качество зрения) постепенно уменьшается по мере удаления от центра контактной линзы к периферии. Асферический дизайн применяется в контактных линзах для нейтрализации сферических аберраций, присущих контактной линзе и/или глазу. Асферические контактные линзы, по заявлениям их производителей, обеспечивают более высокое качество зрения.

Базовая кривизна контактной линзы. Кривизна задней поверхности контактной линзы должна наилучшим образом соответствовать кривизне роговицы глаза. Для большинства контактных линз центральная часть их задней поверхности имеет сферическую форму, которую характеризуют так называемым радиусом базовой кривизны. Радиус базовой кривизны измеряют обычно в миллиметрах. Типичные значения этого радиуса лежат в диапазоне от 7,8 до 9,5 мм. Чем меньше величина радиуса, тем "круче" будет посадка контактной линзы, и, наоборот, чем больше радиус кривизны, тем более плоской будет посадка контактной линзы.

Диаметр контактной линзы. Диаметром контактной линзы называется расстояние от одного края контактной линзы до противоположного (через ее центр). Обычно мягкие контактные линзы имеют диаметр от 13,0 до 15,0 мм. Наиболее часто применяются контактные линзы диаметром от 13,8 до 14,5 мм. Радиус базовой кривизны и диаметр контактной линзы - основные геометрические параметры контактной линзы, которые используются врачом при подборе контактных линз пациенту.

Оптическая зона контактной линзы. Оптическая зона - это центральная часть контактной линзы, которая обладает заданной оптической силой. Она должна быть больше диаметра зрачка и имеет диаметр от 7 до 9 мм на передней поверхности и 7-13,5 мм на задней поверхности. Типичные размеры оптической зоны лежат в диапазоне 8-14 мм, для цветных контактных линз оптическая зона может уменьшаться до 5 мм (неокрашенная зона зрачка).

Толщина контактной линзы в центре. Под толщиной в центре понимают толщину контактной линзы в геометрическом центре контактной линзы. Обычно плюсовые контактные линзы толстые в центре и тонкие по краю, а минусовые, наоборот, тонкие в центре и толстые по краю. Толщина в центре зависит также от содержания воды в материале и размера оптической зоны. Некоторые современные контактные линзы имеют минимальную толщину в центре около 0,03 мм. Важной характеристикой геометрии контактной линзы являются также толщина и профиль края контактной линзы. Чем тоньше край контактной линзы, тем комфортнее будет ее ношение. Толщина и дизайн края контактной линзы определяются технологией производства. По толщине КЛ делятся на стандартные - 0,150 мм и выше, тонкие - от 0,055 до 0,150 мм и ультратонкие - от 0,035 до 0,050 мм.

Отметим также, что некоторые производители маркируют свои контактные линзы, размещая на поверхности контактных линз специальный код. Код обычно помещают на передней поверхности контактной линзы и используют для облегчения определения пациентом состояния "вывернуто-сти" контактной линзы наизнанку (так называемый индикатор инверсии).

Контактные линзы показаны при отсутствии противопоказаний к ним. Остановимся на них подробно.

Показания

Зрительные: рефракционные аметропии, астигматизм, анизометропия, афакия, пресбиопия, индуцированные аметропии, кератоконус, состояние после кератопластики, дополнительная коррекция после рефракционных операций.

Медицинские: оптическая реабилитация при индуцированных аметро-пиях, применение как составляющей плеоптоортоптического лечения, привычно-избыточное напряжение аккомодации, защитная или бандажная цель (кератопротекция для закрытия мелких ран), депонирование лекарственных средств (лечение заболеваний роговицы линзами, пропитанными лекарственными препаратами).

Профессиональные показания: актеры театра и кино, артисты цирка, балета, оперы; военнослужащие; спортсмены; летчики.

Косметические показания: нежелание носить очки; возможность изменить цвет глаз; косметическая коррекция анатомических дефектов и последствий травм переднего отрезка глаза. Дефекты лицевого скелета (деформация ушей, носа), не позволяющие правильно установить очковую оправу, заболевания кожи и хряща носа, аллергические реакции на материалы оправы очков.

Прочие показания: занятия спортом.

Миопия - самая распространенная причина, по которой пациентам назначаются КЛ. В отличие от очков, КЛ хорошо переносятся при миопии любой степени и обеспечивают высокую зрительную работоспособность. Контактная коррекция способствует уменьшению прогрессирования близорукости у детей.

Пациентов с гиперметропией, корригированных КЛ, значительно меньше по сравнению с миопами. Как правило, пациенты с гиперметропией отмечают меньший комфорт при коррекции КЛ, чем при очковой коррекции. Очковые "плюсовые" линзы вызывают увеличение размера ретинального изображения на сетчатке, а КЛ не изменяют его. Именно поэтому при коррекции гиперметропии с помощью КЛ пациенту кажется, что изображение на его сетчатке уменьшилось.

Противопоказания к ношению контактных линз

Основными медицинскими противопоказаниями к назначению контактных линз для коррекции зрения являются воспалительные заболевания переднего отрезка глаза. К ним относятся рецидивирующие кератиты (например, герпетические), склериты, увеиты, при которых механическое раздражение и гипоксия, вызванные ношением линз, могут обострить заболевание.

При острых воспалительных заболеваниях ношение контактных линз до излечения прекращается. При хронических процессах противопоказания к контактной коррекции следует рассматривать как относительные. Особое внимание следует обратить на такое весьма распространенное заболевание, как краевой блефарит (рис. 13-4). Весьма большое распространение получили паразитарные заболевания ресниц, вызываемые в основном клещами демодекс.

При указанных заболеваниях ношение контактных линз при удовлетворительной их переносимости не противопоказано, но при обострении на время лечения, которое длится обычно 2-3 нед, ношение линз прекращается.

Особое внимание следует обратить на больных с синдромом сухого глаза, болезни Шегрена. В случае непереносимости контактных линз особенно тщательно следует исследовать состояние слезного аппарата и слезной жидкости, мейбомиевых желез и проводить в случае необходимости соответствующее лечение. При блефаритах и микросимптомах сухих глаз рекомендуются более частая очистка и дезинфекция линз или применение линз одного дня, высокогидрофильных МКЛ, искусственной слезы.

Кроме того, внимание следует обращать на конъюнктивиты любой этиологии.

Противопоказаны контактные линзы при непроходимости слезных путей, дакриоциститах. В этих случаях рекомендуется предварительное терапевтическое или хирургическое лечение.

При наличии птеригиума или пингвекул подбор контактных линз затруднен из-за того, что указанные образования являются механическим препятствием для движения линзы. Рекомендуется хирургическое лечение.

Неправильное положение, нарушение функции век - заворот, выворот, птоз.

При дистрофиях роговицы назначаются обычно МКЛ, но окончательный вопрос о переносимости линз решается после их пробного ношения.

Из общих заболеваний противопоказаниями к применению КЛ являются психические заболевания.

Следует указать, что плохая переносимость линз может наблюдаться у больных сахарным диабетом, при беременности, менструации, при климаксе; ухудшается переносимость линз в жарком климате, запыленной атмосфере, при приеме снижающих слезопродукцию препаратов.

Несоблюдение гигиенических правил при пользовании КЛ также может привести к появлению осложнений. Следует отметить, что нередко отказ от КЛ, плохая их переносимость наблюдаются при недостаточной мотивации к применению средств контактной коррекции зрения.

Цель сбора анамнеза - выявить потребности пациента в коррекции зрения. Необходимо выяснить историю снижения зрения и его коррекции, текущих потребностей в коррекции зрения, сопутствующих заболеваний, аллергии, приема лекарственных препаратов, профессии пациента, условий работы, образа жизни и увлечений в свободное время, использования компьютеров и других гаджетов.

При определении типа КЛ необходимо учитывать потребности пациента: нужна ли ему постоянная коррекция зрения, как часто он планирует ею пользоваться и в каком режиме.

Ответы на эти вопросы помогут специалисту правильно выбрать тип линз:

Специалисту следует обратить внимание:

Все эти сведения могут иметь решающее значение при назначении контактной коррекции зрения, алгоритм подбора которой включает:

В ходе биомикроскопии оценивается состояние конъюнктивы, век, слезной пленки, роговицы, радужной оболочки. Диаметр роговицы (с разметкой окуляра либо линейкой) определяется диаметром радужной оболочки плюс 1 мм. Диаметр КЛ примерно на 2 мм больше диаметра роговицы. Диаметр

КЛ оказывает влияние на ее посадку. Если КЛ плотно прилегает к роговице, то уменьшение диаметра КЛ при том же значении радиуса базовой кривизны несколько увеличивает подвижность линзы. При плоской посадке увеличение диаметра КЛ при том же значении радиуса базовой кривизны уменьшит ее подвижность.

При выполнении авторефрактометрии оцениваются данные кератоме-трии (оптическая сила и средний радиус кривизны роговицы: величина вертикального радиуса в миллиметрах плюс величина горизонтального радиуса, сумму разделить на 2 - получается средний радиус кривизны роговицы). Для вычисления среднего радиуса кривизны линзы к полученной величине прибавляется коэффициент К, который имеет разное значение для различных диаметров:

Изменение диаметра линзы в большую или меньшую сторону на 1 мм соответствует изменению базовой кривизны на 0,3 мм. Плоская линза с большим диаметром будет соответствовать крутой линзе с меньшим диаметром.

В норме встречаются 3 типа роговиц: КРУТАЯ - радиус кривизны 7,0-7,4 мм, оптическая сила роговицы в центре - более 45.0 Д; СРЕДНЯЯ - радиус 7,5-8,2 мм, оптическая сила роговицы в центре - 40.0-45.0 Д; ПЛОСКАЯ - радиус 8,2 мм и более, оптическая сила роговицы в центре меньше 40.0 Д.

Контактная линза имеет такой же профиль, как и роговица, - более плоская по периферии.

После определения оптической силы линзы необходимо сделать поправку с помощью специальной таблицы соответствия (табл. 13-1). Компенсация вертексного расстояния требует, чтобы при миопии более 4 Д оптическая сила КЛ была меньше силы очкового стекла, а при гиперметропии - выше. При работе с СГЛ поправка на вертексное расстояние делается с -5.5 Д.

Необходимо определить чувствительность роговицы (ватным фитильком прикасаются к центру роговицы, вызывая роговичный рефлекс) (рис. 13-5). Также определяются: частота миганий, время разрыва слезной пленки, индекс защиты глаза.

Производится измерение внутриглазного давления, выполняется офтальмоскопия.

Выполняется выбор КЛ. Если астигматизм в 1 Д и более, рекомендовано выбрать торический дизайн (астигматическая линза).

Выполняется пробная примерка линзы (линза надевается на 15-30 мин), в ходе которой оцениваются достигнутая острота зрения, положение линзы

и ее посадка. КЛ по сагиттальному размеру должна совпадать с роговицей пациента (КЛ равномерно покрывает поверхность роговицы). При крутой (плотной) посадке сагиттальный размер КЛ больше сагиттального размера роговицы, она соприкасается с роговицей в зоне лимба, в центре остается воздушное пространство. При плоской посадке размер КЛ меньше глубин роговицы, она соприкасается с ней в центре.

Тест смешения - пальцем через нижнее веко сдвигают линзу на 1/3 или 1/2 ее диаметра (рис. 13-6). При хорошей посадке линза быстро возвращается в центральное положение (тест push-up). Существуют градации подвижности - нормальная, чрезмерная и недостаточная (рис. 13-7 - 13-9).

Правильная посадка линзы характеризуется хорошей ЦЕНТРАЦИЕЙ (края линзы описывают роговицу концентрически), стабильным зрением (пациент хорошо видит независимо от моргания), нормальной подвижностью (при моргании и взгляде вверх МКЛ смещается и быстро возвращается в исходное положение, но при этом линза не должна смещаться с роговицы).

Мягкая контактная линза покрывает роговицу, края линзы на 1,5 мм заходят на склеру (область лимба), благодаря этому края линзы не нарушают кровообращение в сосудах, окружающих роговицу. При смещении линзы вверх через нижнее веко линза свободно возвращается на свое место. Смещение линзы при моргании - 1,5 мм. Прозрачный ободок линзы в области лимба глаза ровный, симметричный.

Признаки плоской свободной посадки: контактная линза слишком подвижна, легко смещается более чем на 2 мм при моргании и децентрируется, несимметрично сидит на роговице, иногда большая часть линзы может располагаться под верхним веком, а нижний край линзы заходит на роговицу, или, наоборот, контактная линза больше провисает вниз. В любом случае при этом ухудшается четкость зрения, теряется резкость изображения, так как при моргании линза смещается.

Опасность свободной посадки линзы в том, что помимо дискомфорта, связанного с постоянной децентрацией линзы и потерей резкости зрения, основной вред свободной посадки линз - это постоянное травмирование слизистой оболочки верхнего века краем линзы.

КЛ при плотной крутой посадке плотно сидит на роговице, слабо смещается или вовсе не двигается при попытке сместить ее через нижнее веко. При крутой посадке края контактной линзы, как правило, очень близко расположены к роговице, за счет этого нарушается кровообращение в сосудах, питающих роговицу. Если во время ношения линз после их снятия образуется вдавление (каемка) в зоне лимба, это является признаком крутой плотной посадки линзы. Крутая посадка линз субъективно более комфортна, чем плоская посадка, но опасность крутой посадки намного больше.

Нарушение кровообращения в зоне лимба, нарушение тока слезы под линзой приводит к возникновению гипоксических повреждений роговицы с развитием вначале эпителиопатии роговицы, а затем эрозии. При крутой посадке зрение неполное, но улучшается при сильном моргании или нажатии на веко.

Таким образом, выбор контактных линз с правильными параметрами основан не на выборе контактной линзы с базовой кривизной, абсолютно соответствующей кривизне вашей роговицы (по данным кератометрии), а на оценке правильности ее посадки на роговице. Чтобы изменить посадку КЛ, нужно варьировать радиусами и диаметром.

Кроме геометрии роговицы, учитываются ширина глазной щели, положение век, их дряблость или спастичность, раздражимость глаз и др. Различают жесткие и мягкие веки. Напряжение век зависит от возраста, положения глазного яблока в орбите и других факторов. Положение КЛ на глазу под контролем щелевой лампы - главный критерий при подборе КЛ, без контроля посадки линзы рецепт на КЛ выписан быть не может.

После оценки посадки переходят к этапу обучения пациента правилам пользования контактными линзами.

Как правильно надевать и снимать контактную линзу. Необходимо объяснить пациенту следующее. Перед проведением данных манипуляций необходимо вымыть руки с мылом или другим моющим средством. Сначала положите линзу на указательный палец. Удостоверьтесь, что она не вывернута наизнанку, поверхность ее не загрязнена и на ней отсутствуют повреждения. Если линза имеет форму пиалы, ее можно надевать. Если линза напоминает по форме тарелку, ее необходимо вывернуть и осмотреть еще раз.

Далее средним пальцем этой же руки оттяните нижнее веко. Следующие действия зависят от того, надеваете вы линзу с помощью одной руки или двух.

Одной рукой. Посмотрите вверх и осторожно наложите линзу на склеру ниже зрачка. Затем, отняв палец от нее, посмотрите вниз. Отпустите нижнее веко и на короткое время закройте глаз. Признаком того, что вы сделали все верно, будут повышение остроты зрения и отсутствие дискомфорта.

Двумя руками. Оттяните средним пальцем левой руки верхнее веко к брови. Затем поместите линзу на глаз, после чего посмотрите вниз. Осторожно отпустите веко.

Для того чтобы снять линзу, необходимо смотреть вверх, а средним пальцем руки оттянуть нижнее веко. Подушечкой указательного пальца сдвиньте линзу вниз или в сторону, а затем большим и указательным снимите ее с глаза. После этого поместите линзу в контейнер с дезинфицирующим раствором.

Ежедневный уход за линзами

После каждого снятия контактной линзы очищайте ее поверхность следующим образом. Положите ее на ладонь и пальцем руки аккуратно потрите обе поверхности, предварительно смочив их раствором для ухода, а затем им же промойте линзы. Эта простая манипуляция позволит удалить большинство отложений с ее поверхности.

Храните линзы в специальном контейнере, который обычно продается вместе с раствором для ухода за линзами. После однократного применения обязательно меняйте раствор для ухода. Очень важно содержать контейнер в такой же чистоте, как и линзы, и своевременно его заменять на новый.

Хранить линзы в обычной воде недопустимо, так как, даже очищенная, она может содержать различные бактерии, грибки, не оказывает дезинфицирующего действия. Кроме того, не соответствующие необходимым физико-химические свойства воды могут повредить линзу. Нежелательно также плавать в водоемах или бассейнах, не сняв предварительно линзы, так как существует опасность инфицирования их поверхности живущими там микроорганизмами (в частности, акантамебами).

Независимо от режима использования контактных линз важно помнить следующие правила:

При возникновении нижеуказанных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу:

Мягкие торические линзы предназначены для коррекции астигматизма. Важным свойством мягких торических линз является их способность оставаться в нужном положении на роговой оболочке, чтобы не изменилось положение оси.

Подбор торических линз начинается с очковой коррекции астигматизма. После уточнения оси цилиндра обязательно делается тест на устойчивость к смещению оси (монокулярная переносимость смещения оси цилиндра, subjective monocular tolerability - SMT).

Один глаз закрывается окклюдером. Подобранную корригирующую цилиндрическую линзу медленно смещают в оправе сначала вправо, потом влево до появления нечеткого изображения. Результат записывают в виде диапазона градусов оси цилиндра. Например, ось цилиндра 30°, SMT - 20-40°, то есть пациент не чувствует ухудшения зрения при смещении оси линзы в пределах 20° в ту или иную сторону. Определив этот показатель, специалист узнает, на сколько градусов торическая КЛ (ТКЛ) может вращаться при сохранении остроты зрения 1.0 и насколько пациент получит достаточную остроту зрения. Если пациент переносит смещение оси всего на 5°, то вероятность подбора ТКЛ невелика. Для учета вертексного расстояния прилагаются специальные таблицы перевода для линз каждой фирмы (рис. 13-10). По вертикали, как правило, указана сила сферы, рядом - сила сферы после вертексной поправки. По горизонтали указана сила цилиндра. При пересечении этих линий находится значение оптической силы цилиндра требуемой линзы.

Следующий этап - выбор оси цилиндрического компонента линзы. Каждая торическая линза имеет у края передней поверхности специальные отметки для определения ориентации или точки, средняя из которых соответствует вертикали.

Для ориентировки следует использовать шкалу ТАБО. Пробная линза с осью, соответствующей очковому рецепту, берется из пробного набора и устанавливается на глазное яблоко.

Далее действует общее для всех правило: если центральная метка сместилась ПО ХОДУ ЧАСОВОЙ СТРЕЛКИ (налево при взгляде пациента), то количество градусов смещения (градус ротации) следует ПРИБАВИТЬ

к оси, обозначенной в очковом рецепте. Это число будет соответствовать оси МТЛ, необходимой для данного пациента.

Если центральная метка на линзе сместилась ПРОТИВ ХОДА ЧАСОВОЙ СТРЕЛКИ (направо при взгляде пациента) от оси, указанной в рецепте, то это количество градусов смещения следует ВЫЧЕСТЬ из градусов оси, указанной в очковом рецепте. Это правило ЛАРС (LARS - left add, right subtract) - "влево добавляем, вправо отнимаем". Для того чтобы компенсировать вращение контактной линзы против часовой стрелки, отнимите значение угла поворота от первоначального значения оси цилиндра линзы. В случае с поворотом линзы по часовой стрелке действуем наоборот: добавляем значение поворота к значению оси линзы. В нашем примере нам для компенсации потребуется линза с осью 20°. Когда линза повернулась против часовой стрелки, значение оси цилиндра становится больше. Например, если у линзы ось цилиндра 1°, поворот линзы против часовой стрелки приводит к тому, что ось занимает положение 20° (рис. 13-11). Если поворот линзы был один и тот же, то такая линза займет нужное нам положение на 10° (рис. 13-12). Такая компенсация сработает только при стабильном вращении линзы.

Если при стабильной посадке контактной линзы острота зрения остается неудовлетворительной и после компенсации поворота оси, то следующий шаг - это проведение процедуры сфероцилиндрической овер-рефракции (sphero-cylindrical over-refraction, SCOR) с помощью фороптера в целях уточнения оптической силы линзы. Когда две цилиндрические линзы (одна - линза фороптера, вторая - надетая контактная линза) расположены одна за другой и имеют разные оси, возникает кросс-цилиндр с цилиндрическим компонентом иной силы и с иной осью.

Если результаты сфероцилиндрической овер-рефракции такие, что цилиндрический компонент имеет ту же ось, что и очковая линза, то выходит, что контактная линза не корригирует цилиндр в нужной степени. В таком случае нужно подобрать другую МКЛ с цилиндром, увеличенным на результат сфероцилиндрической овер-рефракции. А когда результаты сфероцилиндрической овер-рефракции такие, что ось цилиндрического компонента расположена под углом 90° к осям очковой и контактной линз, то получается, что контактная линза дает гиперкоррекцию астигматизма, поэтому здесь правильным будет взять линзу с меньшим цилиндром.

Когда результат сфероцилиндрической овер-рефракции по сферическому эквиваленту - это нулевая рефракция в меридиане оси, отличающейся от оси очковой линзы, например: Sph +0.50 Д; Cyl -1.00 Д; ax 35°, то причиной плохого зрения являются вращение торической линзы и неправильное положение оси ее цилиндра. Когда при осмотре линзы обнаружен ее поворот, можно проводить компенсацию положения оси до тех пор, пока есть линзы с нужными параметрами. Если ось цилиндра очковой линзы попадает между доступными осями контактных линз, при кросс-цилиндре может возникать некоторое размытие зрения, даже если ось контактной линзы ориентирована верно.

Когда результат сфероцилиндрической овер-рефракции не соответствует описанным критериям, мы имеем значительный кросс-цилиндрический эффект, который может быть объяснен неверным выбором силы контактной линзы в сочетании с неправильным положением оси. В этом случае может быть полезен кросс-цилиндрический калькулятор для расчета оптической силы нужной контактной линзы. При использовании таких калькуляторов обычно нужно ввести данные очковой коррекции, параметры контактной линзы и результат SCOR, после чего можно получить параметры нужной ТКЛ. Подобные калькуляторы, как правило, размещаются на различных онлайн-сайтах, а также доступны в виде программного обеспечения для персональных компьютеров и приложений для портативных гаджетов.

Торические линзы также подбираются с помощью набора пробных тори-ческих линз.

Сначала выбирается КЛ из пробного набора, соответствующая подобранной или наиболее близкая по значению силы к оптической силе, рассчитанной по таблице пересчета. Желательно, чтобы ось пробной линзы была близка к оси необходимой линзы. Радиус кривизны выбирается по плоскому меридиану. После примерки КЛ необходимо не только оценить посадку, но и определить положение метки относительно 6 ч, если метка была на 6 ч. При смещении метки следует охарактеризовать угол ее отклонения от идеального положения. Каждый час на циферблате соответствует 30°. Оценка положения меток производится спустя 15-20 мин, так как линза должна стабилизироваться и занять правильное положение.

Пример

Ось очкового рецепта - 10°. Берется линза с осью 10°. При примерке центральная метка на линзе сместилась вправо на 5°. Значит, ось линзы равна 10- 5=5 - 5°, и эта ось должна быть указана в рецепте на КЛ.

При определении рефракции не следует использовать старый рецепт на очки, так как они могли быть выписаны не по полной, а по переносимой коррекции. В контактных же линзах пациент вполне может перенести полную коррекцию. Подбор очков производится с учетом бинокулярной коррекции, а контактные линзы подбираются монокулярно и хорошо переносятся даже при большой анизометропии.

При подборе линз не нужно забывать делать пробу с затуманиванием и растуманиванием. Растуманивать сначала только со сферой, цилиндр не трогать. При астигматизме нужно ориентироваться на визус 1.0 или 1.2. Если полной коррекции добиться не удается, сделать пробу с диафрагмой 1,5 мм. Если причина неполной коррекции рефракционная, острота зрения с диафрагмой повысится. Если причина нерефракционная (амблио-пия, патология сетчатки), визус не изменится. Экспозиция каждой буквы - 2 с, не более. При использовании кросс-цилиндра работать с той строчкой, которая на 0.1 меньше максимальной коррекции. Для исключения перекоррекции использовать дуохромный тест. Использовать тест с группой точек.

Если цилиндр со знаком +, то необходимо произвести транспозицию по общим правилам.

Если на линзе не видны метки, значит, она надета наизнанку. В зависимости от того, как веки соприкасаются с роговицей, сохраняется или нарушается стабильное положение КЛ. Веки создают торзионное (ротационное, вращающее) воздействие. При открытых веках КЛ совершает движение к виску, при закрытых - к носу.

Исходя из диагноза, следует помнить, что:

Показания к назначению ТКЛ ТКЛ показаны:

Относительные противопоказания для назначения ТКЛ:

Призматический балласт. Призма - это оптический элемент с утолщенным основанием и тонкой верхней частью. Разница в толщине обеспечивает необходимую устойчивость КЛ. Более толстое основание всегда находится внизу, под воздействием век. Данный метод является хорошим компромиссом между обеспечением стабильного положения контактной линзы на глазу и комфортностью ее ношения.

Следует помнить, что призма оказывает влияние на оптические свойства ТКЛ. Оптическая сила призмы у разных торических линз с призматическим балластом варьируется в основном в диапазоне 1.0-1.5 Д. Если пациент на одном глазу носит КЛ без призматического балласта, а на другом - с ним, то могут возникнуть проблемы с бинокулярным зрением по вертикальной оси. С другой стороны, этот метод может оказаться полезным, когда требуется призма с основанием в нижней части для достижения хорошего бинокулярного зрения.

Трункация. При трункации отсекают нижнюю часть ТКЛ. Взаимодействуя с нижним веком, "углы" нижней части контактной линзы помогают удерживать ее в нужном положении. Это эффективный метод стабилизации ТКЛ, однако комфортность ношения снижается.

Перибалласт. Этот метод стабилизации, называемый также динамической стабилизацией или двойным отсечением, подразумевает уменьшение толщины ТКЛ в ее верхней и нижней частях. Взаимодействие этих тонких зон с нижним и верхним веком предотвращает вращение ТКЛ. Из всех трех перечисленных методов стабилизации перибалласт обеспечивает наилучший комфорт, но при этом и наименьшую устойчивость КЛ.

Дизайн ускоренной стабилизации (ASD) торических линз - инновация компании Johnson & Johnson (рис. 13-15). Зоны стабилизации торической линзы располагаются не внизу, а по бокам линзы. На наружном и внутреннем крае линзы находится по две зоны стабилизации, которые удерживают линзу в одном положении независимо от изменения положения тела.

Перед тем как выбрать оптическую силу контактной линзы, пересчитайте рефракцию очковой линзы в рефракцию контактной линзы с учетом вертексного расстояния. Это необходимо делать для всех меридианов с силой цилиндра более 4.00 Д. Например, если в очках рецептурные данные: Sph -3.00 сyl -3.00 ax 15°, то в горизонтальном меридиане мы имеем -3.00 Д, а в вертикальном меридиане - аж -6.00 Д. По горизонтальному меридиану в таком случае мы не приводим оптическую силу с учетом вертексного расстояния, а по вертикальному приводим и получаем -5.50 Д (при вертексном расстоянии 12 мм). Таким образом, параметры контактной линзы в плоскости роговицы составят: Sph -3.00 Cyl -2.50 ax 15° (рис. 13-16).

Если говорить о сферической составляющей оптической силы, то у большинства контактных линз частой плановой замены шаг ее изменения составляет 0.25 Д при невысоких рефракциях (от +4.00 до -6.00 Д), а при более высоких - 0.50 Д.

Что касается цилиндрической составляющей, то важно помнить, что 0.50 Д цилиндра эквивалентно 0.25 Д сферы (сфероэквивалент). Тем пациентам, у кого цилиндр составляет 0.50 Д, мы можем добавить к сфере 0.25 Д сфероэквивалента и тем самым компенсировать его. Обычно это позволяет получить приемлемое качество зрения, особенно в случаях аметропии высокой степени, когда 0.50 Д цилиндра - это лишь небольшая доля в общей рефракции.

Далее следует цилиндр -0.75 Д. Для него сфероэквивалент превышает 0.25 Д; как правило, это самое малое значение цилиндрической составляющей в ассортименте параметров стандартных торических МКЛ. Учитывая еле заметное различие в качестве зрения при шаге коррекции 0.25 Д по сфере, логично считать, что шаг изменения цилиндра должен составлять 0.50 Д, то есть -1.25, -1.75, -2.25 Д и т.д. Это деление позволяет свести к минимуму число выпускаемых контактных линз, сохраняя при этом возможность обеспечить оптимальную коррекцию зрения большинству пациентов. Если рефракция пациента такая, что значение цилиндра попадает между доступными в линейке производителя, выбирайте меньшее из них, это позволит не допустить гиперкоррекции астигматизма. Пациенты, у которых сферический компонент рефракции выше цилиндрического, часто могут лучше адаптироваться к небольшой недокоррекции по цилиндру по сравнению с теми, у кого значение цилиндра равно или превышает значение сферы.

Если говорить об оси цилиндра, у большинства линз она изменяется с шагом 10° при небольших значениях цилиндрической составляющей (до -2.25 Д) и с шагом 5° при более сильном астигматизме. У некоторых линз оси цилиндра доступны в диапазоне от 10 до 180°. У других линз в целях эффективности производства доступные оси сосредоточены в районе главных меридианов, нет "косых" осей. Индивидуально изготовленные линзы могут иметь любое значение оси (то есть с шагом 1°). При выборе оси цилиндра между двумя доступными лучше всего выбирать наиболее близкую к главным меридианам, то есть 90 или 180°. Например, если рефракция показала ось 175°, а линзы доступны с шагом 10°, то лучше выбрать линзу с осью 180°, а не 170°.

При проведении подбора с помощью пробной торической линзы правильный начальный выбор значительно упрощает весь процесс. Чтобы уменьшить размер упаковки пробных линз, производитель обычно не использует в них шаг 0.25 Д по сфере, да и число осей ограничено. Не забывайте, что относительно легко показать пациенту различия в зрении при смене силы сферической линзы, нежели меняя значения силы и оси цилиндра. Когда вы выбираете диагностическую линзу из пробного набора, начинайте с оси, а затем переходите к силе цилиндра. Всегда лучше недокорри-гировать по силе цилиндра так, чтобы не дать пациенту слишком сильный "минус" по рефракции. При недокоррекции по силе цилиндра можно ввести компенсирующий сферический эквивалент (добавить его к силе сферы), что позволит минимизировать возникшую из-за нее небольшую нечеткость зрения. Силу сферы выбирайте последней, поскольку проще всего продемонстрировать пациенту недокоррекцию по сфере.

Вращение торической линзы

Стабильность оси очень важна при ношении торических МКЛ. Любое вращение линзы ведет к тому, что ось цилиндра смещается с нужного положения. А сочетание неверно расположенного цилиндра контактной линзы с астигматизмом глаза выразится в некорригированном астигматизме. На каждые 10° смещения оси с нужного положения теряется примерно 1/3 силы цилиндра (возникает недокоррекция). Например, если мы используем линзу с силой цилиндра -1.75 Д, и она сместилась на 10°, более 0.50 Д астигматизма останутся некорригированными. Величина некорриги-рованного цилиндра растет по мере увеличения силы цилиндра или увеличения смещения оси. Некоторые торические МКЛ частой плановой замены с высоким значением цилиндра выпускаются с шагом оси 5°. Это делается для того, чтобы свести к минимуму смещение ее положения. Имеются различные способы стабилизации положения торических МКЛ на глазу, помимо их увеличенного диаметра. Благодаря этому вращение линзы сводится к минимуму, исчезают флуктуации остроты зрения, что способствует удовлетворенности пациента средством коррекции.

Во время моргания веки и их положение оказывают большое влияние на посадку МКЛ. При нормальном акте моргания возникают силы вдоль вертикали, а также силы, которые действуют по направлению к слезной точке. Благодаря таким движениям век образуется течение слезы с поверхности глаза в слезоотводящую систему. Правильно подобранная торическая МКЛ должна содействовать с вертикально направленной силой, возникающей от движения века, с тем чтобы ее движения вдоль вертикали не приводили к децентрированию. Однако направленный в сторону носа вектор генерируемой веком силы будет неизбежно вращать линзу. МКЛ с "грамотным" торическим дизайном умеет сопротивляться вращательной силе при моргании и при этом обладает достаточным смещением по вертикали, свойственным хорошей посадке контактной линзы. К сожалению, не обнаружено сильной корреляции между положением век и прогнозом вращения торической линзы.

Цель стабилизации торической линзы - свести к минимуму ее вращение на глазу, с тем чтобы обеспечить постоянную коррекцию астигматизма и минимизировать флуктуации остроты зрения. Тем не менее даже с наилучшими методами стабилизации ее вращения не всегда удается избежать. Одно и то же вращение линзы можно компенсировать, изменив значение оси цилиндра, а вот если оно разнится от моргания к морганию, то никакая попытка компенсации не приведет к успеху.

Первым шагом в решении проблемы вращения линзы является определение его величины и направления. Это можно сделать при оценке положения линзы на глазу с помощью щелевой лампы. При осмотре обратите внимание на положение линзы и ориентационных меток. Тонкий вертикальный луч света можно совместить с нижней ориентационной меткой. Если метки горизонтальные, можно соответственным образом повернуть луч света. Когда линза повернулась и метки сместились с нужного положения, поверните луч света и совместите его с ними (рис. 13-17). Запишите значение поворота луча, определив его с помощью угловой шкалы на биомикроскопе, а также укажите его направление по отношению к наблюдателю. Если метка находится справа от позиции 6 ч, это значит, что линза повернулась против часовой стрелки, а если слева, то по часовой.

Варьирующая по величине ротация торической МКЛ ведет к флуктуациям в остроте зрения. К сожалению, в таком случае невозможно провести компенсацию поворота оси, и специалисту придется поразмыслить над тем, какие параметры линзы изменить, чтобы ее посадка была более стабильной. В индивидуально изготавливаемых контактных линзах можно менять значения базовой кривизны и диаметра, с тем чтобы изменить сагиттальную глубину, что может сделать посадку линзы более адекватной и улучшить стабильность ротации. Есть и иной вариант: взять линзу с другим методом стабилизации. Или же можно попробовать подобрать линзу из другого материала, у которого отличается модуль упругости и влагосодержание, - это тоже может оказать благотворное влияние на ротацию линзы.

Индивидуально изготавливаемые мягкие торические линзы способны решить проблемы, возникающие при подборе стандартных торических МКЛ. Их выпускают в большом диапазоне базовых кривых и диаметров; это важно для тех пациентов, у которых горизонтальный видимый диаметр радужки или кривизна роговицы в центре отличаются от нормальных значений, и потому подбор стандартных торических МКЛ не ведет к удовлетворительному зрению. Многие компании-производители подобных линз размещают на своих сайтах калькуляторы, которые дают возможность рассчитать нужные базовую кривизну и диаметр. Как правило, индивидуально изготавливаемые линзы могут выполняться с шагом цилиндра 0.10 Д и шагом оси 1°. Если есть проблемы со стабилизацией положения линзы, возможно изменение объема призматического балласта; это позволяет уменьшить ротацию оси цилиндра.

Синдром сухого глаза (ССГ) представляет собой комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного и роговично-конъюнктивального ксероза, вызываемое сухостью глаз, которая, в свою очередь, вызывается либо пониженной выработкой слез, либо повышенным испарением слезы. ССГ - это одно из самых распространенных заболеваний, поражающее 5-6% населения. Каждый второй пациент офтальмолога имеет ССГ. Частота заболеваемости повышается до 6-9,8% у женщин в период постменопаузы и составляет целых 34% у пожилых людей. Нарушение слезной пленки происходит или из-за дефицита ее продукции, или из-за повышенного испарения.

Слезная пленка располагается на поверхности роговицы и представляет собой слой воды и растворенных в ней питательных веществ толщиной примерно 7 мкм. При ССГ толщина слезной пленки уменьшается с 7 до 2-3 мкм. Пленка постоянно обновляется - вырабатывается и удаляется с поверхности глаза. Слезная пленка включает в себя водную, липидную и муциновую составляющие (рис. 16-1).

Липидный или жировой слой - продукт жизнедеятельности мейбомиевых желез, желез Цейса, расположенных у края век, и желез Молля, находящихся у корня ресниц. Он защищает роговицу от высыхания и обеспечивает свободное скольжение конъюнктивы верхнего века по поверхности глаза. Липиды задерживают испарение слезы, препятствуют перетеканию слезы на веки.

Водный слой образуется из слезы, вырабатываемой главной и добавочными слезными железами, снабжает роговицу кислородом и другими питательными и защитными веществами. Он составляет 98% всего объема слезной пленки. В его состав входят факторы антимикробной защиты (лизоцим и иммуноглобулины).

Муциновый (слизистый) слой вырабатывается бокаловидными клетками эпителия конъюнктивы. Благодаря наличию в роговичном эпителии микроворсинок муцин прочно связывает слезную пленку с роговицей. Высокие адгезивные свойства муциного слоя обеспечивают одну из важных функций слезной пленки - равномерное и сбалансированное покрытие поверхности эпителия роговицы, что дает более высокое качество зрения.

Повреждение любого из трех слоев слезной пленки приводит к ее нестабильности, что вызывает симптомы ССГ.

Пониженная продукция слезы чаще всего встречается в старшем возрасте (после 60 лет), особенно у женшин в период постменопаузы (мейбомиевы железы, продуцирующие секрет, прекращают правильно функционировать, что приводит к дефициту слезы и сухому глазу).

Повышенная испаряемость связана, прежде всего, с пониженной частотой моргания: слеза испаряется с поверхности глаза и не успевает "восполняться" при работе с компьютером, ношении КЛ, аномалии мигания и др.

Причины включают идиопатическую и врожденную алакримию, ксеро-фтальмию, абляцию слезной железы и сенсорную денервацию. В редких случаях это может быть симптомом коллагенозов сосудов, включая ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, системную красную волчанку, синдром Шегрена. В группе риска по данному заболеванию: больные сахарным диабетом, носители контактных линз, пациенты после хирургических вмешательств на органе зрения.

Такие лекарственные средства, как оральные контрацептивы, цитостати-ки, изотретиноин, седативные средства, диуретики, трициклические антидепрессанты, антигипертензивные средства, антигистаминные препараты, назальные - деконгестанты, β-адреноблокаторы, фенотиазины, атропин и опиоиды-анальгетики (морфин), могут вызвать или ухудшить это состояние.

Глазные капли, длительное применение которых снижает слезопродук-цию или нарушает стабильность слезной пленки: антихолинергические средства (атропин, тропикамид), β-адреноблокаторы (тимолол), местные анестетики.

Инфильтрация слезных желез саркоидозом или опухолями, пострадиационный фиброз слезных желез также могут вызвать это состояние.

Любые оперативные вмешательства на роговице и других отделах глазного яблока и его придатков могут вызывать ССГ, последствия травм органа зрения: деформация конъюнктивальной полости, укорочение век с неполным их смыканием, рубцы и рецидивирующие эрозии роговицы.

Внешние факторы: сухость глаз вызывает курение, плавание в хлорированной воде, сауна, кондиционированный воздух, сухой воздух, сквозняки, мониторы (снижение частоты миганий у здорового человека), тепловое излучение, пыль, газ, пары растворителей.

Особенностью данной патологии является обилие субъективных симптомов, выражающихся в разнообразных жалобах больных, на фоне относительно скудных объективных проявлений. Типичными симптомами сухого кератоконъюнктивита являются сухость, жжение и раздражение с ощущением песка в глазах, усиливающиеся в течение дня. Другими симптомами являются боль, покраснение, ощущение стянутости и давление за глазом.

Может присутствовать ощущение инородного тела. Может наблюдаться избыточное слезоотделение, подобное тому, как если бы что-то попало в глаз. Характерно усиление выраженности этих симптомов при нахождении пациента в накуренном, задымленном помещении, при использовании кондиционеров. Выраженность симптомов нарастает при деятельности, связанной со сниженной частотой моргания (чтение, просмотр телевизора, вождение автомобиля). Симптомы уменьшаются в холодную, дождливую или туманную погоду и во влажных помещениях.

Объективные симптомы ССГ заключаются в уменьшении или отсутствии слезных менисков (по краю нижнего века), появлении скудного слизистого отделяемого в виде тянущихся нитей и различных включений в слезную пленку (глыбки слизи, эпителиальные клетки). Важным диагностическим критерием является стойкое прокрашивание конъюнктивы и роговицы флюоресцеином натрия и бенгальским розовым эпителия конъюнктивы и роговицы в пределах открытой глазной щели (рис. 16-2).

Диагностические тесты

Методы оценки и диагностики сухости глаз не всегда поддаются стандартизации и однозначной оценке, но следует придерживаться правила: если есть жалобы на сухость глаз, значит, им должно быть дано объективное подтверждение.

Проба Ширмера - определение количества слезы с помощью тест-полосок, в основном определяющая водный компонент слезной жидкости и рефлекторную секрецию. Она далеко не всегда достоверна, так как у пациента с сухостью нередко наблюдается рефлекторная гиперсекреция.

Время разрыва слезной пленки (ВРСП) или определение стабильности слезной пленки по Норну является необходимым методом диагностики ССГ (рис. 16-3). Если у пациента нарушен муциновый или липидный слой, то ВРСП сокращается.

Дефицит водной фазы оказывает меньшее влияние на время разрушения слезной пленки. В момент разрыва слезной пленки на роговице при осмотре щелевой лампой с синим фильтром появляется сухое пятно (на фоне окрашенной флюоресцеином роговицы) и возникает затуманивание зрения. Измерение желательно проводить 3 раза и затем оценить результат.

ВРСП можно измерить и без флюоресцеина, если направить на слезную пленку свет под разными углами ("оптическая решетка").

Другой способ определения ВРСП - использовать кератометр. Показателем служит время, при котором картина меток, спроецированных на роговицу, начинает расплываться (неинвазивный метод определения ВРСП). Другой неинвазивный метод - рассматривать слезную пленку в отраженном красном свете в области зрачка. При ретроиллюминации картина хорошо видна. ВРСП позволяет оценить стабильность слезной пленки, функцию ее муцинового слоя.

Оценка результатов: норма - ВРСП более 30 с, пограничные состояния - от 10 до 30 с, патология - менее 10 с, ВРСП 5 с и меньше - резкое снижение. Таким образом, функциональным признаком ССГ служат снижение слезопродукции (менее 15 мм по Ширмеру) и нарушение стабильности слезной пленки (время ее разрыва менее 10 с по Норну).

При оценке ВРСП полезно одновременно учитывать частоту миганий. Этот параметр зависит от многих факторов: пола, возраста, профессии, двигательной активности и т.д. Частота миганий в норме составляет 12 в минуту.

При снижении частоты мигательных движений даже при нормальных значениях ВРСП участки подсыхания на роговице успевают появляться в промежуток времени между миганиями и сохраняются достаточно долго, чтобы вызвать хроническую сухость роговицы и последующие патологические изменения. Однако если промежуток времени между миганиями меньше значения ВРСП, то поверхность глаза не успевает подсохнуть, поскольку она регулярно смачивается при мигании.

Частота миганий в минуту определяется следующим образом: пациент читает незнакомый текст 1 мин, специалист считает количество миганий.

Предлагается вычислять коэффициент защиты глаза. Для этого нужно ВРСП разделить на время между миганиями. Если полученная величина меньше единицы, то есть пленка разрывается до следующего мигания, то можно заподозрить ССГ. Таким образом, идеальный вариант, если пленка не разрывается раньше, чем произойдет мигание, то есть время разрыва совпадает с началом мигания. Сухое пятно на роговице вызывает не только дискомфорт, но и кратковременное снижение или затуманивание зрения. При изменении толщины и архитектуры слезной пленки меняются оптические свойства преломляющей системы, качество изображения на сетчатке ухудшается. При редком мигании оптическая сила роговицы может измениться на 1.0 Д и на сетчатку проецируется некачественное изображение. Если человек, работая за компьютером, редко мигает, появляются асте-нопические жалобы, так как затрудняется чтение нерезкого текста, снижается контрастная чувствительность, в промежутках между миганиями он может прочитать меньше, чем тот, у кого нормальная слезная пленка.

Кроме частоты мигания, имеет значение его качество, зависящее от полного и неполного смыкания век. Нормальное прилежание век во время полного мигания активирует секрецию липидов из мейбомиевых желез. Верхнее веко распределяет липидный слой по всей роговице при сильном моргании, толщина липидного слоя увеличивается, мейбомиевы железы выделяют адекватное количество секрета, отверстия желез не блокируются скоплениями клеток.

При осмотре конъюнктивы можно отметить уменьшение, неравномерность или полное отсутствие у краев век слезных менисков.

Слезные мениски представляют собой депо слезы, в нем содержится около 75% запаса слезной жидкости. В норме высота мениска - 0,3-0,4-1,0 мм и более, граница ровная, форма выпуклая. Мениск становится тоньше по направлению к вискам. При уменьшении объема слезы граница мениска становится неравномерной и высота мениска - менее 0,2 мм. Наличие неравномерности слезного мениска, мест истончения, его исчезновение расцениваются как недостаточность слезы. Для точного измерения слезного мениска можно сравнить высоту мениска с шириной щели, расположенной горизонтально (величину в миллиметрах можно получить с помощью калибровки ручки, регулирующей ширину щели 1:1 с помощью шкалы микроскопа). Целесообразно измерять диск непосредственно под центром зрачка и в 5 мм к носу и к виску, при этом взгляд пациента направлен прямо. В редких случаях при оттягивании нижнего века бульбарная конъюнктива медленно "отлипает" от тарзальной. Измерить высоту слезного мениска объективно можно с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка (рис. 16-4).

В тяжелых случаях ССГ проявляется в виде "сухого" кератоконъюнкти-вита, нитчатого кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, а также рого-вично-конъюнктивального ксероза на почве дефицита витамина А.

Дисфункция мейбомиевых желез - это хроническое диффузное нарушение работы мейбомиевых желез, характеризующееся обструкцией (закупоркой) концевой части протоков с изменением секрета мейбомиевых желез. Она может протекать как изолированно в виде заднего блефарита (мейбомиит), так и сопровождать любые патологические процессы, затрагивающие веки. Это наиболее частая причина липидодефицитной формы ССГ. Именно поэтому при диагностике сухости глаза обязательно учитывать состояние мейбомиевых желез, так как закупорка их просветов ведет к дисфункции, изменению качества слезной пленки. Закупорка, в свою очередь, обусловлена избыточной кератинизацией эпителия протоков и повышенной вязкостью секрета. Следствием недостатка липидов могут стать ускоренное испарение, гиперосмолярность и нестабильность слезной пленки, ускоренный рост бактерий на границе века, вызванная испарением сухость глаз, а также воспаление и повреждение поверхностных тканей глаза.

При осмотре щелевой лампой свободного края век диффузным лучом с малым увеличением следует обратить внимание на его утолщение, возможную гиперемию, присутствие чешуек и корочек на ресницах. Можно обнаружить неровный ряд мейбомиевых желез, большое количество заблокированных наружных отверстий их выводных протоков, где некоторые из них закрыты пробкой. Характерны отсутствие или мутная секреция мейбомиевых желез при нажатии, пенистая слезная жидкость. Следует помнить, что нормальный состав слезы не может быть восстановлен при наличии закупорки и дисфункции мейбомиевых желез. При недостаточности липидов в слезной пленке происходит ее быстрое испарение, поэтому лечение и гигиена век имеют первостепенное значение.

Лечение дисфункции мейбомиевых желез длительное и упорное. При дисфункции мейбомиевых желез основная задача - освободить протоки мейбомиевых желез и восстановление полноценного липидного слоя для поддержания нормального состояния слезной пленки. С этой пелью проводится гигиена век, включающая в себя теплые компрессы с Блефаклин салфетки^♠ либо Блефаролосьоном^♠ /Теагелем^♠ , и массаж век.

Для теплого компресса нагретую салфетку прикладывают к векам, после чего выполняется самомассаж век пальцами по направлению снизу вверх на нижних веках и сверху вниз на верхнем веке (мягкими круговыми движениями параллельно краям век и в направлении к устьям желез, чтобы опорожнить их). Края век обрабатывают ватной палочкой Теагелем^♠ , затем Блефарогелем 2^♠ .

Массаж может проводиться либо врачом с помощью стеклянной палочки под местной анестезией курсом 10 процедур, либо самостоятельно пациентом путем самомассажа. Самомассаж пациент может проводить ежедневно в домашних условиях. Основные факторы, влияющие на эффективность гигиены век, - тщательность и регулярность выполнения гигиенических процедур.

Может использоваться целый ряд подходов к лечению. Их можно обобщить следующим образом: снижение влияния раздражающих факторов, стимуляция выработки слезы, улучшение стабильности слезной пленки, очистка век, лечение сопутствующей воспалительной реакции глазной поверхности. По показаниям выполняется обтурация слезных точек. В тяжелых случаях показана тарзорафия (сшивание краев век) с целью уменьшения глазной щели и уменьшения испарения слезной пленки.

Противовоспалительная терапия

Воспаление является ключевым звеном в цепи патогенеза прогрессирования ССГ, поэтому противовоспалительная терапия необходима.

Эффективность противовоспалительных препаратов в лечении пациентов с ССГ достоверно подтверждена во многих исследованиях.

Воспаление глазной поверхности ведет к изменению состава слезы.

Местное применение противомикробных препаратов: препаратом первого выбора является Витабакт^♠ .

Местные препараты, влияющие на иммунитет: Циклоспорин А 0,05% раствор (Рестасис^♠ ) - местный иммуномодулятор с противовоспалительным эффектом. Он проникает в добавочные слезные железы и уменьшает воспалительный процесс в них, что, в свою очередь, увеличивает продукцию слезы. Повышает плотность бокаловидных клеток и секрецию муцина. Глазные капли - 2 раза в сутки от 90 дней до 6 мес. Применяется при ССГ средней тяжести и предотвращает переход в тяжелую форму.

В качестве противовоспалительной терапии применяются инстилляции глюкокортикостероидов.

Препараты, восстанавливающие функции и секрецию мейбомиевых желез и оказывающие противовоспалительное действие: Блефарогель 1^♠ , Блефарогель 2^♠ (благодаря содержанию серы показан при демодекозных блефаритах).

В качестве увлажняющих капель оптимальными являются препараты без содержания консервантов с содержанием гиалуроновой кислоты (Гилан Комфорт^♠ , Хилабак^♠ , Теалоз-Дуо^♠ ). Их можно закапывать на КЛ.

При наличии ССГ нужно пить воды не менее 1,5 л в день. Алкоголь, кофеин, сахарозаменители и рафинированный сахар способствуют сухости глаз, их употребление следует ограничить. Желательно назначить витамины с содержанием омега-3,6 жирных кислот (Хилабак Омега^♠ ), играющих существенную роль в образовании слезы. Омега-3 жирных кислот много в блюдах из семги, форели, сельди, сардин, макрели, тунца и прочей жирной морской рыбы, бананах, орехах, бобовых.

Целесообразно делать специальные упражнения для глаз, повышающие частоту и качество мигания.

Окклюзия слезных точек - закрытие просвета слезной точки специальными пробками-окклюдорами (наиболее эффективный метод замедления оттока слезной жидкости). Это простой и полностью обратимый метод. Применяется при тяжелом ССГ.

При ССГ, вызванном ношением КЛ, рекомендуются более частая замена, низкое содержание воды, более плоская посадка, регулярное применение слезозаменителей.