Неонатальная офтальмология : руководство для врачей

Глаз человека сформировался в результате биологической эволюции. Он развивался, достиг современного состояния и может развиваться и далее, приспосабливаясь к влияниям окружающей среды и требованиям человека.

Формирование глаза осуществляется в строго определенной последовательности. Когда организм начинает развиваться, происходят два важных процесса: рост и дифференциация.

По мере роста увеличивается количество клеток и, как следствие, увеличиваются в размерах органы и ткани организма. Эти клетки, однако, все были бы идентичны, если бы не дифференцировка, благодаря которой клетки приобретают характерные цитологические и биохимические признаки. Процесс дифференциации идет как на клеточном уровне, называемый цитогенезом, так и на уровне органов, называемый морфогенезом. Оба процесса являются важными компонентами развития организма. Например, для правильной функции слезной железы секреторные клетки должны подвергнуться цитогенезу для производства химических компонентов слезы, а ткань должна подвергаться морфогенезу с образованием протоков слезной железы, которые обеспечивают доставку слезной жидкости на поверхность глаза. Невыполнение любого из этих этапов может привести к неадекватной выработке слезы и последующим патологическим изменениям органа зрения (Burdi A.R., 1976).

Таким образом, пренатальное развитие глаза можно разделить на три периода: эмбриогенез, органогенез и дифференциацию.

Как известно, развитие глазного яблока начинается примерно на 22-й день эмбрионального развития, вскоре после начала гаструляции [когда происходит формирование трех слоев зародыша - эктодермы, мезодермы и энтодермы (рис. 1-1)]. В это время в переднем отделе нервной пластинки с двух сторон образуются нервные поля, где и появляются небольшие углубления, которые носят название зрительных борозд или ямок (рис. 1-2).

Сначала эмбрион формирует относительно плоскую структуру. В продольном направлении через центр плоской зародышевой пластинки образуется примитивная бороздка, которая позднее перерастает в нервную борозду. Глаз развивается из эктодермальной пластинки, но не из покровного эпителия, а из эктоневральной закладки центральной нервной системы (ЦНС), той части эктодермальной (нервной) бороздки, где возникают мозговые пузыри. По бокам от средней линии нервной борозды, на ее верхушечном конце формируются две ямки, обращенные дном прямо вниз. Это и есть будущие глазные яблоки (Harada T. et al., 2007; Fuhrmann S., 2010).

На боковых сторонах нервной борозды происходит клеточная пролиферация и образуются нервные складки. Вдоль боковых краев эмбриональных нервных складок возникает особая популяция клеток, называемая клетками нервного гребня (Johnson M.C., 1975; Munoz W.A., Trainor P.A., 2015). По мере того как нервные складки начинают сливаться, образуя нервную трубку на 22-й день эмбрионального развития, клетки нервного гребня теряют свое эпителиальное сродство и образуют уплощенный средний слой между нервной трубкой и вышележащей поверхностной эктодермой (рис. 1-3).

В последующем из клеток нервного гребня формируются многочисленные структуры, и далеко не только нервные (рис. 1-4).

Вот список некоторых производных нервного гребня у позвоночных:

Таким образом, клетки нервного гребня мигрируют и создают разнообразные структуры, включая почти все соединительнотканные структуры лица и вспомогательных органов глаза.

Когда нервная борозда, замыкаясь, превращается в нервную трубку, ямки перемещаются, принимая боковое направление. Эта стадия носит название стадии первичного мозгового пузыря. Выпячивание стенки первичного мозгового пузыря соединяется с ним короткой полой ножкой. В последующем из выпячиваний мозгового пузыря формируются первичные глазные пузыри. Проксимальная часть глазного пузыря постепенно сужается и удлиняется, формируя зрительный стебелек (рис. 1-5). Вершины пузырей почти вплотную подходят к эктодерме, их разделяет лишь узкий слой мезодермальной ткани.

Как уже было отмечено выше, закладки различных структур органа зрения возникают из разных источников. Нейроэктодерма, которая происходит из нервной трубки, дает начало сетчатке, нервным волокнам зрительного нерва и гладкой мышце радужки. Поверхностная эктодерма на стороне головы образует роговичный и конъюнктивальный эпителий, хрусталик, слезные и мейбомие-вые железы.

Мезенхима образует строму роговицы, склеру, сосудистую оболочку, радужку, цилиарную мускулатуру, а также часть стекловидного тела. Считается, что эндотелий роговицы происходит из клеток нервного гребня (Okita K. et al., 2007).

К концу 4-й недели гестации глазной пузырь начинает уплощаться в своей дистальной части и вскоре втягивается (инвагинирует), в результате чего однослойный первичный глазной пузырь превращается в двухслойную глазную чашу, или глазной бокал. Полость первичного пузыря резко уменьшается в размере и превращается в узкую щель между внутренним и наружным листками только что сформированной чаши. Глазной бокал не непрерывен: снизу и вентрально он образует впадину, которая продолжается в зрительный стебель. Через эту впадину, которая называется эмбриональной хориоидаль-ной щелью (зародышевая щель), внутрь глазного бокала проходит гиалоидная артерия (рис. 1-6). Через это же отверстие в стенке чаши в последующем врастает зрительный нерв и проходит к головному мозгу вдоль желобка в глазном стебельке. В возрасте 6 нед у эмбриона зародышевая щель глаза и зрительного нерва постепенно начинает закрываться от середины кпереди и кзади.

Механизм закрытия эмбриональной щели пока полностью не изучен. Он сводится к следующему. Край эмбриональной щели состоит из внутреннего слоя сенсорной части сетчатки и наружного слоя клеток, дифференцирующихся в пигментный эпителий. На самых ранних стадиях слияния нейро-эпителиальных слоев наружный слой глазного бокала (будущий пигментный эпителий сетчатки) проникает в щель. Эти недифференцированные клетки участвуют в процессе слияния нейроэпителиальных слоев эмбриональной щели. Только после того как слияние произошло, в клетках наружного слоя появляются меланосомы. По мере сближения краев зрительного бокала развиваются многочисленные контакты между клетками. Поскольку нейральная часть сетчатки отделена от пигментного эпителия, формируется непрерывный ряд межклеточных контактов со смежными клетками наружного слоя (будущий слой фоторецепторов).

Эмбриональная щель имеет большое значение в дальнейшем развитии глазного яблока. Ее наличие обеспечивает рост аксонов ганглиозных клеток сетчатки по направлению к головному мозгу с образованием зрительного нерва. Кроме того, именно благодаря эмбриональной щели в зрительный бокал проникает мезенхима, являющаяся источником образования первичного стекловидного тела.

Как указано выше, по мере развития зародыша эмбриональная щель постепенно закрывается. Первоначально это закрытие происходит в средних ее участках, а затем оно распространяется кпереди и кзади. В тех случаях когда эмбриональная щель не закрывается полностью, образуются типичные колобомы оболочек глаза (рис. 1-7). Наиболее часто встречаются коло-бомы радужки, а также оболочек заднего отдела глаза и зрительного нерва (Fitzpatrick D.R., van Heyningen V., 2005). В экваториальной области колобомы редки. Эта закономерность связана именно с указанной выше последовательностью закрытия эмбриональной щели.

Одновременно с инвагинацией глазной чаши вышележащая эктодерма утолщается и образует хрусталиковую плакоду (рис. 1-8). По мере углубления глазной чаши хрусталиковая плакода погружается в нее. В ходе этого процесса появляется хрусталиковый пузырек (рис. 1-9). В течение 5 нед гестации хрусталиковый пузырек смыкается и отшнуровывается от эктодермы. Теперь он представляет собой эпителиальное "тело", лежащее внутри глазной чаши.

На 7-й неделе гестации основные события включают созревание пигментного эпителия сетчатки и развитие сенсорной сетчатки с формированием нейробластных слоев. На 8-й неделе начинается дифференцировка ганглиозных клеток и интенсивное развитие зрительного нерва: к концу 8-й недели формируется 2,67 млн его аксонов. Аксоны зрительного нерва начинают контактировать с головным мозгом и формируют зародышевую хиазму (Provis J.M. et al., 1985).

Четыре прямые мышцы врастают в клиновидную кость, развивается блок верхней косой мышцы. Из верхневисочного квадранта конъюнктивального мешка развиваются слезные железы.

Основные этапы внутриутробного развития (ВУР) глаза человека представлены в табл. 1-1.

Окончание табл. 1.1

Роговица

Формирование роговицы индуцируется хрусталиком и глазным бокалом сразу после отшнуровывания хрусталикового пузырька от покровного эпителия (рис. 1-10). Эпителий роговицы развивается из поверхностной эктодермы, и его созревание происходит одновременно с развитием век. Лежащая под эпителием боуменова мембрана развивается из отростков поверхностных мезенхимных стромальных клеток примерно на 16-й неделе гестации. Эндотелий, строма, мезенхимный слой лимба и трабекулярная сеть состоят из зрелых клеток двух линий, нервного гребня и мезодермы. Десцеметова мембрана, которая является базальной мембраной эндотелиальных клеток, синтезируется эндотелиальными клетками.

хрусталик

В конце 6-й недели клетки задней (внутренней) стенки хрусталикового пузырька перестают делиться и начинают вытягиваться.

Основание каждой вытянутой клетки остается прикрепленным к базаль-ной пластинке сзади, в то время как их вершины растут вперед и постепенно заполняют полость хрусталикового пузырька и примерно к 40-му дню гестации полностью облитерируют его. По ходу преобразования удлиненных клеток в так называемые первичные хрусталиковые волокна, ядра и другие органеллы этих клеток подвергаются деградации, в результате чего хрусталик постепенно приобретает свои оптические свойства. Первичные хрусталиковые волокна образуют так называемое зародышевое (эмбриональное) ядро, которое в итоге будет занимать центральную область линзы на протяжении всей жизни.

Все дополнительные хрусталиковые волокна образуются путем митотиче-ского деления передних эпителиальных клеток на экваторе. Они известны как вторичные хрусталиковые волокна. Новые вторичные хрусталиковые волокна образуются и сохраняются в течение всей жизни. Базальные концы волокон остаются прикрепленными к базальной пластинке, тогда как их апикальные концы простираются вокруг первичных волокон. Таким образом, каждый новый набор волокон хрусталика добавляется к предыдущему слою на экваторе и хрусталик увеличивается и становится более эллипсоидным. Поскольку волокна уложены концентрически, хрусталик на сечении имеет многослойный вид (рис. 1-11).

Интересно отметить, что ни одно из волокон не проходит полностью от передней до задней поверхности хрусталика. Концы волокон сходятся в местах, называемых швами (рис. 1-12). Волокна идут в изогнутом направлении - от швов на передней поверхности до швов на задней поверхности. Передняя шовная линия имеет форму вертикального Y, а задняя шовная линия - перевернутого Y (Lovicu F.J. et al., 2004).

У плода хрусталик быстро растет, поскольку он снабжен питающей его гиалоидной артерией, которая образует сплетение на задней поверхности хрусталика (рис. 1-13). Позже это кровоснабжение регрессирует, и сосудистая капсула исчезает до рождения.

К моменту рождения ребенка переднезадний диаметр хрусталика уже почти равен диаметру взрослого, а его экваториальный диаметр составляет около 2/3 диаметра взрослого человека. Увеличение размера экваториального диаметра с возрастом во многом связано с продолжающимся формированием новых вторичных хрусталиковых волокон. Плотность хрусталика увеличивается во время развития, так как волокна плотно накладываются друг на друга.

Характер врожденных аномалий хрусталика (см. разделы 3.1, 4.6) во многом зависит от этапа его эмбрионального развития, в период которого воздействовал тератогенный фактор (табл. 1-2).

Окончание табл. 1.2

Примечание: ВУР - внутриутробное развитие; ППГСТ - первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело.

радужка и цилиарное тело

Цилиарное тело и радужка имеют одинаковое происхождение в процессе эмбриогенеза, однако в ходе дальнейшего эмбрионального развития становятся функционально различными структурами. Они развиваются из нейроэпителия переднего края глазного бокала и периокулярной мезенхимы.

Тонкая часть глазной чаши, частично прикрывающая опустившийся внутрь хрусталик, преобразуется в эпителиальную часть радужной оболочки, а отверстие впереди хрусталика становится зрачком.

Мезенхима, расположенная на краю глазной чаши, дифференцируется в соединительную ткань цилиарного тела, гладкомышечные волокна ресничной мышцы и поддерживающие связки хрусталика. Два слоя нейроэктодермы, образующие край глазной чаши, растут по задней поверхности цилиарной мышцы, образуя два эпителиальных слоя, в дальнейшем покрывающие цилиарное тело.

В то же время мезенхима, расположенная на передней поверхности хрусталика, конденсируется, образуя в области зрачка временную капиллярную сеть, известную как зрачковая мембрана. Зрачковая мембрана становится наиболее выраженной к 12-13-й неделе гестации. Она питает переднюю поверхность хрусталика, а затем регрессирует для обеспечения прозрачности оптических сред. Регресс может быть связан сокращениями радужки, вызывающими нарушение кровотока в сосудах зрачковой мембраны и апоптоз ее клеток. Регресс зрачковой мембраны запрограммирован и происходит в несколько этапов. Стадия регресса зрачковой мембраны - информативный маркер гестационного возраста недоношенных младенцев. На 27-28-й неделе геста-ции зрачковая мембрана все еще полностью закрывает зрачок. Центральные сосуды постепенно регрессируют, и только к 35-36-й неделе гестации мембрана полностью исчезает.

Однако изредка можно встретить и признаки своевременно нерезорби-ровавшейся зрачковой мембраны в виде тонких нитей в просвете зрачка, обычно не нарушающих зрение (см. рис. 3-15). Притом остатки зрачковой мембраны иногда столь выражены, что требуют иссечения для профилактики амблиопии (рис. 1-14).

Два слоя нейроэктодермы, образующие край зрительного бокала, покрыв ресничную мышцу, далее распространяются на заднюю поверхность радужной оболочки. Мышцы радужки (сфинктер и дилататор) происходят от пигментных клеток нейроэктодермы. Мезенхима образует соединительную ткань и кровеносные сосуды радужки.

Нарушение дифференцировки мезен-химных клеток, а также процессов обратного развития зрачковой мембраны приводит к формированию аномалий УПК, сопровождающихся нарушением трабекулярного оттока водянистой влаги и повышением офтальмотонуса, а также нередко и к аномалий роговицы и радужки. Развитие этих тканей требует скоординированных взаимодействий между поверхностной и нейроэктодермой, а также периокуляр-ной мезенхимой. Неспособность к таким взаимодействиям приводит к многочисленным нарушениям развития глазного яблока, которые могут быть представлены микрофтальмом, врожденной гипоплазией радужки, гониодисгенезом и т.д. (см. разделы 3.1, 4.5).

Нарастающая при первичной, и тем более врожденной и вторичной, дистрофии неравномерность в распределении волокнистых элементов, коллагенизация стромы радужки и ресничного тела, изменения их эластических свойств являются причиной таких конституционных повреждений, как ири-дошизис, поликория и др.

Особенности развития угла передней камеры

Началом формирования передней камеры глаза является образование щелевидного пространства, возникающего в результате миграции в эту область мезенхимных клеток будущего заднего эпителия роговицы и первичной сосудистой сети зрачковой мембраны.

Приблизительно на 7-й неделе эмбрионального развития радужно-роговичный угол (УПК) выполнен свободно лежащими мезенхимными клетками, участвующими в дальнейшем в формировании трабекулярной сети (см. рис. 1-10).

К 15-й неделе гестации эти клетки покрывают переднюю поверхность будущей радужки (рис. 1-15).

С 3-го месяца гестации отмечается постепенное углубление угла, которое продолжается также после рождения на протяжении довольно длительного времени, не менее года.

К 4-му месяцу эмбрионального развития зачаток трабекулярной сети представляет собой структуру треугольной или клиновидной формы, состоящую из недифференцированных эктомезенхимных клеток. На этой стадии задний эпителий роговицы закрывает большую часть передней поверхности трабекулярной сети, таким образом очерчивая границу передней камеры глаза (рис. 1-16). Примечательно, что граница между эктомезенхимными клетками, превращающимися в последующем в трабекулярную сеть, и клетками будущей ресничной мышцы практически не определяется.

Эктомезенхимные клетки трабекулярной сети располагаются первоначально свободно, а между 4-м и 8-м месяцами развития они удлиняются и продолжают секретировать коллагеновые волокна, эластическую ткань и основное вещество. Между 22-й и 24-й неделями эмбрионального развития мезенхимные клетки разделяются на наружную корнеосклеральную часть, ориентированную продольно, и внутреннюю увеальную часть, сохраняющую сетеподобное строение.

При этом если корнеосклеральная часть трабекулы на этом сроке уже подвергается дифференцировке, то увеальная пока еще состоит из недифференцированных эктомезенхимных клеток.

Необходимо отметить, что окончательная дифференциация и четкая ориентация трабекул зависят от прилагаемой к ним в определенном направлении механической силы натяжения. Под действием этой силы корнеосклеральная и глубже расположенная увеальная части трабекулярного аппарата располагаются циркулярно, а внутренняя часть увеальных трабекул ориентирована меридионально. Такое расположение позволяет создать более жесткую и одновременно упругую систему.

Шлеммов канал становится различим на 16-й неделе гестации. Он возникает из маленьких венозных каналов, расположенных в виде сплетения. Начинается же процесс формирования шлеммова канала в конце 3-го месяца ВУР. Первоначально он выглядит как циркулярное скопление клеток, аналогичных клеткам заднего эпителия роговицы, выполняющих УПК. Затем происходит формирование щелевидных пространств (венозные "каналы") в этой клеточной массе, сопровождающееся одновременным уплотнением окружающих мезенхимных клеток. Таким образом, упомянутые выше венозные "каналы" имеют эктомезенхимное происхождение и на более ранних этапах развития эмбриона функционируют как кровеносные сосуды. На этом основании предполагают, что шлеммов канал имеет сосудистое происхождение. Сосудистая природа шлеммова канала подтверждается выявлением в нем так называемых телец Вейбель Паладе (Weibel Ра1аdе) и фактора VIII. Последний фактор относится к специфическим антигенам эндотелиальных клеток.

Превращение венозных канальцев в шлеммов канал начинается одновременно в нескольких местах по окружности лимба.

С 25-26-й недели гестации происходит постепенное открытие шлеммова канала, который представлен неправильной овальной формы просветом, выполненным эндотелиальной выстилкой. Ткань трабекулы в это же время становится более рыхлой.

К 27-й неделе гестации шлеммов канал значительно увеличивается в перед-незаднем направлении. Дифференцируются клетки трабекулярной ткани.

С 28-й недели гестации происходит постепенное отделение радужки и цилиарного тела от трабекулы. Однако УПК пока еще закрыт.

На 32-й неделе гестации в структурах радужно-роговичного угла наиболее выражена мезодермальная ткань. По мере дальнейшего созревания к 36-37-й неделе гестации УПК становится более широким. Мезодермальная ткань к этому времени должна полностью рассосаться. Отчетливо выражены пластины корнеосклеральной трабекулы, шлеммов канал полностью раскрыт.

И только с 38-й недели гестации эмбриогенез УПК считается полностью завершенным: полностью сформирована корнеосклеральная часть трабекулы, просвет шлеммова канала раскрыт, однако имеет неправильную овальную форму (рис. 1-17). От наружной стенки берут начало большое количество венозных коллекторов.

Таким образом, при рождении ребенка ранее 38-й недели гестации существует вероятность наличия у него не до конца еще сформированной дренажной зоны глаза, что в свою очередь обусловливает вероятность ретенции водянистой влаги и развитие глаукомного процесса (Сидоренко Е.И., Бондарь Н.О., 2007; Золотарев А.В., 2009; Зерцалова М.А. и др., 2012).

Нарушение дифференциации эктомезенхимных клеток, а также процесса их обратного развития (зрачковой мембраны) приводит также к ряду аномалий УПК, сопровождающихся повышением внутриглазного давления (ВГД) и развитием врожденной глаукомы. Как правило, аномалии УПК сопровождаются аномалиями роговой и радужной оболочек (мезодермальные дисгене-зии). К таковым относятся синдромы Ригера, Аксенфельда, аномалия Петерса и др. Они подробно описаны в разделе 3.1.

Стекловидное тело

Между хрусталиковым пузырьком и зрительной чашей развивается стекловидное тело. Первичное стекловидное тело происходит частично из эктодер-мальных клеток развивающегося хрусталика и частично из нейроэктодермы зрительной чаши (Ponsinoen T.L. et al., 2010). Мезенхима, которая входит в чашу через хориоидальную щель, содержит много сосудистых элементов, включая vasa hyaloidea propria, которые присоединяются к первичному стекловидному телу. На этой стадии первичное стекловидное тело кровоснабжается гиалоидной артерией и ее ветвями.

Вторичное стекловидное тело возникает между первичным стекловидным телом и сетчаткой и развивается из сетчатки. Сначала это гомогенный гель, который быстро увеличивается в объеме и выталкивает первичное стекловидное тело. Вторичное стекловидное тело - это в основном внеклеточный матрикс, состоящий из коллагена II типа. Гиалоциты, полученные из мезенхимы вокруг гиалоидных сосудов и, возможно, из моноцитов, происходящих из элементов крови, теперь мигрируют в окончательное стекловидное тело. Позже гиалоидные сосуды запустевают, атрофируются и исчезают, оставляя бесклеточный гиалоидный канал.

В процессе эмбрионального развития глаза гиалоидная артерия растет в направлении от диска зрительного нерва (ДЗН) к задней капсуле хрусталика; от нее идут ветви в стекловидное тело и, разветвляясь, образуют заднюю часть сосудистой капсулы хрусталика. Задняя часть гиалоидной системы обычно регрессирует к 7-му месяцу внутриутробного периода, передняя - к 8-му. Незначительные остатки системы в виде пучков ткани на диске (сосок Бергмейстера) или свободных концов ткани на задней капсуле хрусталика (точка Миттендорфа) часто обнаруживаются и у вполне здоровых детей. Более выраженные остатки первичного стекловидного тела и ассоциированные с ними осложнения представлены в виде так называемого первичного персисти-рующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ).

В зависимости от локализации фиброваскулярной ткани различают переднюю и заднюю формы ППГСТ, а также смешанные и промежуточные формы.

В генезе данного синдрома лежит отсутствие регресса первичного стекловидного тела и его сосудистой системы, хотя по-прежнему не ясно, что первоначально является причиной этих патологических процессов.

Более подробно клинические признаки и лечебная тактика в отношении детей с ППГСТ представлена в разделе 3.1.

Сетчатка

В период эмбрионального развития формирование сетчатки происходит из нейроэктодермы.

Из наружного листка первичного глазного бокала происходит пигментный эпителий сетчатки, а нейросенсорная часть сетчатки является производной внутреннего листка (см. рис. 1-9). На этапе инвагинации глазного пузырька клетки внутреннего (беспигментного) листка направлены вершинами кнаружи, при этом они соприкасаются с клетками пигментного эпителия, имеющими первоначально цилиндрическую форму. В дальнейшем (к 5-й неделе) клетки приобретают кубическую форму и располагаются в один слой. Именно в этих клетках далее впервые синтезируется пигмент (рис. 1-18). На стадии глазного бокала также происходит формирование базальной пластины и других элементов мембраны Бруха. Уже к 6-й неделе развития эмбриона эта мембрана становится весьма развитой, также появляются хориокапилляры, вокруг которых располагается базальная мембрана.

К 4-му месяцу эмбрионального развития клетки пигментного эпителиального слоя становятся гексагональными, а на их поверхности вырастают пальцевидные микроворсины, которые направлены к фоторецепторам во внутреннем нейросенсорном листке.

К 5-й неделе эмбрионального развития происходят первые изменения в положении ядер, в результате которых образуется внутренний слой, свободный от ядер, и наружный ядерный слой. На 6-й неделе эмбриогенеза происходит дифференцировка клеток беспигментного внутреннего листка на внутреннюю краевую и наружную ядерную зоны. В ядерной зоне находятся пролиферирующие клетки, которые постепенно смещаются в краевую область, формируя наружный и внутренний слои нейробластов. Между ними располагается переходный слой, состоящий из отростков нейробластов и называемый транзиторным волокнистым слоем Шиевича (Chievitz). Этот слой полностью исчезает к 8-10-й неделе эмбриогенеза.

К 7-й неделе развития ребенка начинается дифференцировка ганглионарных клеток (внутренний слой нейробластов), которые дают начало первичному слою нервных волокон.

Нейроны сетчатки к 16-й неделе эмбриогенеза прекращают делиться путем митоза и переходят в фазу дифференцировки, в результате чего между ними создаются синаптические контакты.

В любой зоне сетчатки соблюдается фиксированная последовательность развития клеток сетчатки. Обычно процесс этот происходит волнообразно и направляется от внутренних слоев к наружным, а также от центра сетчатки к периферическим областям. Ганглиозные клетки, горизонтальные клетки и колбочки появляются первыми, за ними следуют амакринные, биполярные клетки и палочки, последними появляются клетки Мюллера. На 10-11-й неделе гестации выделяется участок наружного ядерного слоя центральной зоны сетчатки диаметром менее 500 мкм, что является первым признаком формирующейся ее центральной ямки. Начиная с этой зоны те же процессы распространяются и на всю сетчатку. ДЗН формируется из аксонов ганглиозных клеток.

На этапе раннего развития клетки сетчатки способны к восстановлению аксо-нальных отростков. В дальнейшем эта способность угасает и полностью теряется.

Зона макулы начинает развиваться только к 6-му месяцу ВУР. Сначала центральная область представлена скоплением незрелых колбочек и ганглионарных клеток. Одновременно происходит формирование палочковых фоторецепторов, но в периферических областях. Уже к 7-му месяцу после расхождения внутренних ганглионарных клеток образуется центральное маку-лярное вдавление (первичная ямка). Колбочки, располагающиеся в этой зоне, удлиняются, а концентрация (плотность) их увеличивается. У новорожденного фовеальная область состоит из ганглионарных клеток и биполярных нейронов, расположенных в один ряд, а также из наружного горизонтального слоя Генле. Дальнейшее формирование зоны фовеа происходит и после рождения. Лишь спустя несколько месяцев биполярные и ганглионарные клетки окончательно мигрируют из центральной ямки (Hendrickson A. et al., 2008).

На рис. 1-19 показана последовательность генерации классов клеток сетчатки у обезьяны, однако очень похожий график может быть получен и у других позвоночных (Rapaport D.H. et al., 1996).

Веки

Веки начинают развиваться на 6-7-й неделе гестации, когда на краниальной и каудальной частях развивающейся роговицы появляются небольшие складки поверхностной эктодермы. Эти две складки дают начало верхнему и нижнему векам. Складки продолжают расти навстречу до тех пор, пока не объединятся друг с другом, примерно между 8-й и 10-й неделями ВУР.

В срастании век участвуют только эпителиальные слои. Веки остаются слитыми до 7-го месяца гестации, когда они снова разделяются. В тот период, когда веки слиты, перед роговицей образуется замкнутое пространство, представляющее собой конъюнктивальный мешок. В течение этого периода мышечные клетки, происходящие из мезенхимы, начинают формировать круговую мышцу глаза, волокна которой образуются вокруг глазной щели.

Ресницы и железы, располагающиеся вдоль краев век, дифференцируются из общей эпителиальной пластинки. Это происходит перед раскрытием век.

Ресницы развиваются как эпителиальные зачатки из поверхностной эктодермы, притом сначала на верхнем веке. Они располагаются в два или три ряда, один за другим.

Железы Молля и Цейса формируются из ресничных фолликулов. Мейбо-миевые железы развиваются в виде столбиков эктодермальных клеток с краев век.

Эмбриогенез слезоотводящих путей более подробно представлен в разделе 4.2.

Список литературы

Зерцалова М.А., Бржеский В.В., Ершова Р.В., Брусакова Е.В. Особенности развития, строения и исследования угла передней камеры недоношенного ребенка // Практическая медицина. 2012. № 4 (2). С. 17-21.

Золотарев А.В. Микрохирургическая анатомия дренажной системы глаза. Самара: Издательская группа "ZG-дизайн"; Самарская клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского, 2009. 72 с.

Сидоренко Е.И., Бондарь Н.О. Гистологическое исследование дренажной зоны глаза недоношенного ребенка // Российская педиатрическая офтальмология. 2007. № 4. С. 42-44.

Burdi A.R. Biological forces which shape the human midface before birth // Factors affecting the growth of the Midface / ed. by McNamara J.A. Monograph 6: craniofacial growth series. Ann Arbor : The University of Michigan, 1976. P. 9-37.

Fitzpatrick D.R, van Heyningen V. Development eye disorders // Curr. Opin. Genet. Dev. 2005. Vol. 15. P. 348-353.

Fuhrmann S. Eye morphogenesis and patterning of the optic vesicle // Curr. Top. Dev. Biol. 2010. Vol. 93. P. 61-84.

Harada T., Yarada C., Parada L.F. Molecular regulation of visual system development: more than meets the eye // Genes Dev. 2007. N 21. P. 367-378.

Hendrickson A., Bumsted-O’Brein K., Natoli R., Ramamurthy V., Possin D., Provis J. Rod photoreceptor differentiation in fetal and infant human retina // Exp. Eye Res. 2008. N 87. P. 415-426.

Johnson M.C. The neural crest abnormalities of the face and brain // Birth Defects. 1975. Vol. 11. P. 416-440.

La Vail M.M., Rapaport D.H., Rakic P. Cytogenesis in the monkey retina // J. Comp. Neurol. 1991. Vol. 309. P. 86-114.

Lovicu F.J., Robinson M.L., Robinson M. Lее development of the ocular lens. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2004. 398 p.

Mann I. Developmental defects of the lens and their embryology // Glasgow Med. J. 1935. Vol. 124, N 2. P. 49-65.

Munoz W.A., Trainor P.A. Neural crest cell evolution: how and when did a neural crest cell become a neural crest cell // Curr. Top. Develop. Biol. 2015. Vol. 111. P. 3-26.

Okita K., Ichisaka T., Yamanaka S. Generation of germline-competent induced plu-ripotent stem cells // Nature. 2007. Vol. 448. P. 313-317.

Ponsinoen T.L., Hooymans J.M.M., Los L.I. Remodeling of the Human vitrrous and vitreoretinal interface - a dynamic process // Progr. Retinal. Eye Res. 2010. Vol. 29. P. 580-595.

Provis J.M., van Driel D., Billson F.A., Russel P. Human fetal optic nerve: overproduction of retinal axon during development // J. Comp. Neurol. 1985. Vol. 238. P. 92-100.

Rapaport D.H., Rakic P., La Vail M.M. Spatiotemporal gradients of cell genesis in the primate retina // Perspect. Dev. Neurobiol. 1996. Vol. 3. P. 147-159.

Анофтальм, микрофтальм, колобома

Микрофтальм, анофтальм и колобома представляют собой связанные структурные аномалии глазного яблока, развивающиеся на самых ранних этапах его эмбриогенеза.

Заболеваемость микрофтальмией-анофтальмией составляет в среднем 1,5 на 10 тыс. рождений по всему миру и остается стабильной уже многие десятилетия (Kallen B. et al., 1996; Onwochei B.C. et al., 2000). Односторонняя и двусторонняя аномалии встречаются с одинаковой частотой и не имеют гендерной специфики.

Истинная (первичная) анофтальмия характеризуется отсутствием как зачатка глазного яблока, так и зрительного нерва, хиазмы, зрительных трактов. По данным компьютерной томографии (КТ) у таких детей можно обнаружить также отсутствие и зрительного канала. Аномалия является следствием нарушения формирования зрительной ямки и зрительного пузырька и встречается крайне редко.

Мнимая (вторичная, клиническая) анофтальмия определяется как макроскопическое отсутствие глаза с наличием гистологических его остатков. Аномалия - следствие нарушения развития передней нервной трубки или дегенерации в течение беременности уже сформированного глазного бокала. Это состояние также называют экстремальным микрофтальмом.

Микрофтальмом называют аномально маленький глаз с осевой длиной менее 16 мм при рождении, менее 19 мм в возрасте 1 года и менее 21 мм у взрослых. Причины же данного состояния в крайней степени вариабельны.

Этиология

В большинстве случаев у детей с микрофтальмией идентифицированы различные генные нарушения развития глазного яблока. Высока частота мутаций de novo, а фенотипические проявления одной и той же мутации различны, что делает молекулярную диагностику особенно сложной как с позиции идентификации повреждения гена в каждом конкретном случае, так и с позиции генетического консультирования семей при планировании последующей беременности.

Однако определенные достижения в этом направлении все же имеются. Так, в настоящее время идентифицирована и подтверждена патогенетическая роль мутаций в генах SOX2, OTX2, PAX6, STRA6, ALDH1A3, RARB, VSX2, RAX и FOXE3 в формировании микрофтальмии (Weh E. et al., 2014; Williamson K. et al., 2014).

В случае двусторонней анофтальмии или тяжелой микрофтальмии генетическая причина в настоящее время идентифицируется примерно в 80% случаев, причем de novo наиболее распространенными являются гетерозиготные мутации потери функции в SOX2 или OTX2 (Chassaing N. et al., 2013; Skalicky S. et al., 2013; Williamson K., FitzPatrick D., 2014). А вот генетические причины изолированной колобомы по сей день остаются неизвестными в большинстве случаев.

Синдром "анофтальмии SOX2" включает склерокорнеа, катаракту, ППГСТ и дисплазию ДЗН (рис. 3-1). Наряду с офтальмологическими проявлениями, данный синдром характеризуется умственной отсталостью, неврологическими нарушениями, дисморфизмом лица, постнатальной недостаточностью роста, патологией пищевода, аномалией мужских половых органов (Verma A., Fitzpatrick D., 2007).

В целом примерно в 1/3 случаев микрофтальмия обнаруживается в структуре различных синдромов. Сегодня насчитывают не менее 170 системных заболеваний и синдромов, ассоциированных с микрофтальмией. Наиболее распространенные из них представлены в табл. 3-1 (Skalicky S. et al., 2013).

Примечание: ДЗН -диск зрительного нерва; ППГСТ- первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело; CHARGE, OFCD - аббревиатура нескольких признаков синдрома (CHARGE - от англ. Churg-Strauss syndrome; OFCD - от англ. oculofaciocardiodental).

Среди других причин микрофтальма могут быть внутриутробные инфекции, перенесенные на ранних сроках беременности (токсоплазмоз, ветряная оспа, краснуха, парвовирус B19, грипп, цитомегаловирус, герпес, вирус Эпштейна-Барр, Коксаки А19), а также тератогенные воздействия (этанол, гербициды, ретиноевая кислота, циклофосфамид, варфарин, тяжелые металлы, гипертермия, радиация, дефицит витамина А, фенилкетонурия у матери). Однако фенотип сформировавшейся аномалии настолько неспецифичен, что конкретизировать по нему этиологию, к сожалению, не представляется возможным (Skalicky S. et al., 2013).

Патогенез

Эмбриология глаза включает несколько важных событий, которые нельзя не упомянуть при рассмотрении патогенеза микрофтальмии. Так, в зависимости от того, на какой ответственный молекулярный механизм повлияло повреждение гена или тератогенный фактор, формируется тот или иной фенотип врожденной аномалии (рис. 3-2).

Так, D. Morrison (2002) предложил разделить все случаи микрофтальмии с учетом эмбрионального развития глаза на две группы:

Не останавливаясь подробно на генетических аспектах и известных на сегодняшний день молекулярных механизмах формирования патологии в рамках настоящего клинического руководства, уместно упомянуть, что первичной "точкой приложения" в развитии микрофтальмии является сбой в индукции формирования структур глаза из плюрипотентных стволовых клеток.

Так, например, мутации SOX2, FOXE3 и PAX6 приводят к провалу индукции хрусталика и в силу общности эмбриогенеза к нарушениям со стороны роговицы, а мутации OTX2, CHX10 и RAX имеют ретинальную экспрессию и могут привести к анофтальмии/микрофтальмии из-за недостаточности дифференцировки сетчатки и, конечно, зрительного нерва (Skalicky S. et al., 2013; Williamson K., FitzPatrick D., 2014). При этом в разных поколениях одной семьи фенотипические проявления одной и той же мутации могут быть различны.

Активная исследовательская работа по изучению причин формирования микрофтальмии продолжается и по сей день.

Классификация и клинические проявления

В силу высокой вариабельности анатомических изменений и их причин при микрофтальме попытки классифицировать рассматриваемую патологию предпринимались неоднократно, однако единой международной признанной классификации пока не существует. На рис. 3-3 представлена объединенная классификация, рассматривающая фенотипические проявления микрофталь-мии с учетом предложений разных авторов (Warburg М., 1993; Onwochei B.C. et al., 2000; Судовская Т.В. и др., 2016).

Первичный микрофтальм (простой микрофтальм, нанофтальм) характеризуется значительным уменьшением переднезадней оси глаза при сохранении анатомического соответствия внутриглазных структур. Клинически аномалия проявляется высокой гиперметропией, нередко гипоплазией макулярной области, утолщением внутренних оболочек, роговицы и склеры. При офтальмоскопии можно обнаружить характерный тапетальный блеск глазного дна, обусловленный множественными патологическими световыми рефлексами от утолщенной плотно прилежащей к сетчатке задней гиалоидной мембраны. Прогноз для зрительных функций при такой форме аномалии относительно благоприятный и зависит лишь от степени гипоплазии макулы и своевременности оптической коррекции гиперметропии, всегда достигающей у таких детей высокой степени.

Вторичный микрофтальм в клинической практике встречается значительно чаще. Он может сочетаться с колобомами различной локализации, классификация которых представлена на рис. 3-4. Такой микрофтальм называют также колобоматозным (Onwochei B.C. et al., 2000).

По нашим наблюдениям (по данным обследования 72 детей с микрофталь-мией), колобому хориоидеи при микрофтальме можно обнаружить в 50%, а ДЗН - в 30% случаев.

Изменения при внешнем осмотре, а также на глазном дне при рассматриваемых аномалиях достаточно типичны (рис. 3-5), а зрительные функции крайне вариабельны, однако элементы предметного зрения все же не редки, в особенности при двусторонней аномалии. При этом длина переднезадней оси глазного яблока уменьшена умеренно и не превышает II степени микрофтальмии (см. рис. 3-3). Сетчатка также вовлечена в патологический процесс и представлена над областью дефекта сосудистой оболочки лишь тонкой глиальной пластинкой, состоящей из недифференцированных клеточных элементов, а ее пигментный эпителий всегда закономерно отсутствует. По краю колобомы при офтальмоскопии визуализируется кайма гиперплазии пигментного эпителия сетчатки.

В 1955 г. А. Barber описал интересный факт. Так, при гистологическом исследовании ретинохориоидальной колобомы он обнаружил участок узнаваемой морфологически сформированной ретинальной ткани, однако слои в ней были инвертированы, фоторецепторы были обращены внутрь, а слой нервных волокон прилегал к склере.

Отдельного рассмотрения заслуживает такая аномалия, как колобоматозная киста орбиты, формирование которой также связано с нарушением закрытия эмбриональной сосудистой щели. Орбитальные кисты при микро-фтальмии могут присутствовать в различных формах. Задняя колобоматозная киста обычно прилегает к области зрительного нерва и клинически может себя никак не проявлять. В редких случаях, при излишнем ее наполнении и перерастяжении, возможно развитие выраженного экзофтальма микрофтальмичного глаза (рис. 3-6). Передняя колобоматозная киста может быть видима как голубоватая выпуклость в проекции нижнего века (Waring G. et al., 1976; Onwochei B.C. et al., 2000; Садовникова Н.Н. и др., 2016).

В отношении механизма ее формирования существует множество догадок и предположений, тогда как результаты гистологических исследований, выполненных в последние годы разными авторами, наглядно демонстрируют ее строение. Так, наружный слой всегда представлен соединительной тканью (склерой), а внутренний - недифференцированной сетчаткой. Иногда в выстилке присутствует и пигментный эпителий (рис. 3-7) (Waring G. et al., 1976).

Таким образом, в формировании подобной кисты, по-видимому, в первую очередь участвует нейроэктодерма, и гипотеза о ее эктазии в области не закрытой еще эмбриональной сосудистой щели с дальнейшим формированием второй полости «кистозного глаза» представляется наиболее достоверной. В процессе эмбриогенеза щель так или иначе закрывается, и полость кисты с полостью микрофтальмичного глаза может не сообщаться.

Диагностика микрофтальмии

Пренатальная диагностика пороков развития глазного яблока - непростая задача (см. гл. 2). Обнаружить анофтальмию/тяжелую микрофтальмию можно уже в начале II триместра беременности, но лишь при определенных условиях сканирования трансвагинальным датчи ком в процессе УЗИ, а усовершенствованное оборудование для пренатальной диагностики позволяет идентифицировать аномалию уже на 12-й неделе гестации. Наилучшая визуализация достигается при сканировании в осевой, коронарной и коронарно-осевой плоскостях. К сожалению, персистирующая в орбите колобоматозная киста может какое-то время имитировать глазное яблоко, что недедко отсрочивает ее своевременную диагностику. Кроме того, условно нормальные ультра-сонографические характеристики глазных яблок во II-III триместрах беременности не исключают развитие микрофтальмии в постнатальном периоде (Blazer S. et al., 2006).

Постнатальная же клиническая диагностика в целом не составляет труда в силу характерных фенотипических изменений глазного яблока. Дополнительную информацию о структурно-функциональных изменениях органа зрения можно получить по результатам ультразвукового и электрофизиологического исследований. Прогноз для развития зрительных функций при рассматриваемых аномалиях относительно неблагоприятный.

Наиболее внимательные родители, а также осуществляющие патронаж педиатры и неонатологи могут достаточно рано обнаружить патологию даже при отсутствии ярко выраженной микрофтальмии благодаря такому симптому, как лейкокория. Так, при попадании пучка света (вспышки фотоаппарата) на область колобомы сосудистой оболочки зрачок будет светиться белым цветом (рис. 3-8).

При обнаружении микрофтальмии нельзя забывать о возможном наличии сочетанной патологии, часто выявляемой у таких детей. Особое внимание при комплексном педиатрическом обследовании следует уделять строению лицевого черепа, ушей и нёба, необходимо исключать патологию сердца, почек, генитальные аномалии, обращать внимание на трудности с кормлением, которые могут указывать на врожденную патологию пищевода. Метаболические нарушения могут указывать на патологию гипофиза (Кацнельсон А.Б., 1957; Ragge N.K. et al., 2007; Лысенко Л.А. и др., 2015).

Таким образом, помимо углубленного офтальмологического обследования, детям с микрофтальмией в рамках первичного скрининга целесообразно проведение МРТ головного мозга, УЗИ почек и сердца, исключение внутриутробных инфекций (так называемого TORCH-синдрома) и обязательно выполнение аудиограммы.

Лечение микрофтальмии

Лечение микрофтальмии осуществляют в двух основных направлениях.

С одной стороны, при наличии зрительных функций необходимо обеспечить условия для их сохранения и возможного повышения в долгосрочной перспективе (в особенности при двусторонней патологии). Этому, в частности, могут способствовать реконструктивные хирургические вмешательства, направленные на восстановление прозрачности оптических сред при патологии хрусталика, фиброзе стекловидного тела. Особое внимание следует уделять коррекции любых аномалий рефракции как при двустороннем, так и при одностороннем микрофтальме (Ragge N.K. et al., 2007).

С другой стороны, в реабилитации детей с микрофтальмией немаловажно создать условия для нормального роста орбиты с целью минимизации асимметрии лица. Недоразвитие костной орбиты, сводов и век, закономерно наиболее выраженное при тяжелом микрофтальме, при отсутствии своевременной коррекции может стать причиной неосуществимости дальнейшего косметического протезирования.

Так, если размер нормального глазного яблока новорожденного составляет около 70% размера взрослого, то орбита даже к возрасту 3 мес у здоровых младенцев не достигает и 50% своего размера. При нормальном анатомическом соответствии глаза и орбиты к 2 годам орбита достигнет 70% взрослой, а к 5-6 годам - 90% (Ragge N.K. et al., 2007). Значительное уменьшение размеров глазного яблока существенно тормозит этот процесс и в дальнейшем приводит к заметной асимметрии лица ребенка.

Безусловно, наиболее актуальна коррекция асимметрии лица у детей с выраженным односторонним микрофтальмом и отсутствием перспектив для развития на нем зрительных функций.

Начинают ступенчатое протезирование орбиты в самом раннем возрасте, как только определены показания.

На первом этапе осуществляют постепенное "бескровное" расширение и углубление конъюнктивальной полости, а также формирование сводов кон-форматорами индивидуального изготовления различного диаметра (рис. 3-9).

При этом в первые месяцы жизни на фоне такого ступенчатого протезирования отмечается значительный рост орбиты и расширение сводов. Замену протеза осуществляют достаточно часто. В дальнейшем в сформированную конъюнктивальную полость устанавливают индивидуальный косметический протез (рис. 3-10) (Ragge N.K. et al., 2007; Судовская Т.В. и др., 2016; Баранова Н.А., Николаенко В.П., 2018). В более старшем возрасте, после 5 лет, подобная тактика уже не может быть столь эффективной.

От хирургических манипуляций по формированию глазной щели и сводов конъюнктивы в раннем возрасте следует воздержаться: повышенное рубцевание сводит на нет все приложенные усилия и ухудшает результаты протезирования. При этом следует стремиться сохранить даже невидящий микрофтальмичный глаз, что будет способствовать формированию более правильного фасциального каркаса в орбите, в отличие от любых видов имплантатов.

Детям с сохраненной прозрачностью роговицы и остаточным зрением на микрофтальмичном глазу при изготовлении косметического протеза предпочтительно предусмотреть наличие пространства перед роговицей с целью предупреждения ее дегенеративных изменений.

Присутствие в орбите не проявляющей себя клинически колобоматозной кисты отчасти можно расценивать как прогностически благоприятный фактор правильного формирования орбиты даже без раннего ступенчатого протезирования, поскольку такая киста как раз и может создавать необходимый дополнительный объем, стимулирующий рост орбиты ребенка в возрасте до 5 лет. И тогда косметическое протезирование возможно начинать только в школьном возрасте. Вместе с тем важно осуществлять регулярное наблюдение за таким пациентом, так как в редких случаях избыточное растяжение кисты может, напротив, приводить к экзофтальму и последующему ксерозу роговицы микрофтальмичного глаза (Садовникова Н.Н. и др., 2016). В подобной ситуации производят либо иссечение кисты глазницы, либо ее пункцию и эвакуацию содержимого (в последнем случае - с существенным риском рецидива кисты).

Осложнения

Спектр возможных осложнений в долгосрочной перспективе напрямую связан с особенностями анатомических нарушений, сопровождающих микрофтальм.

Так, при простом микрофтальме (нанофтальме) утолщенные оболочки являются существенным фактором риска транссудативных осложнений после внутриглазных хирургических вмешательств, притом выполненных в любом возрасте.

Дисгенез УПК на микрофтальмичном глазу может приводить к развитию и прогрессированию глаукомы в первые годы жизни с потерей остаточных зрительных функций.

У пациентов с колобомой хориоидеи повышен риск отслойки сетчатки, лечение которой представляет собой крайне сложную, а порой и вовсе неосуществимую задачу.

Хроническая ретинальная ишемия, связанная с витреоретинальной дисплазией, может приводить к прогрессирующей неоваскуляризации и рецидивирующему гемофтальму, сводящим на нет все усилия реконструктивного хирургического лечения.

Таким образом, лечение, реабилитация и последующее наблюдение детей с микрофтальмом представляют собой достаточно сложную задачу, а достижение оптимального результата во многом зависит от согласованности и своевременной преемственности в работе офтальмологической службы.

Аномалии развития переднего отдела глаза

Аномалии роговицы

Микрокорнеа

Горизонтальный диаметр роговицы новорожденного в норме составляет в среднем 9,5 мм, а взрослого - 12 мм. Микрокорнеа может возникать как изолированная аномалия, однако чаще сочетается с другой патологией переднего отдела глаза и всегда наблюдается при передней форме микрофтальма, а также при полном микрофтальме (см. рис. 3-3). Как правило, небольшой радиус кривизны приводит к повышению рефракции роговицы, однако при

крайней степени микрокорнеа роговица, наоборот, уплощается, формируя так называемую плоскую роговицу. Нередко микрокорнеа сочетается со склерокор-неа (рис. 3-11).

Все пациенты с микрокорнеа требуют усиленного внимания в связи с высоким риском развития у них глаукомы.

Мегалокорнеа

Аномалия развития роговицы, проявляющаяся увеличением ее диаметра относительно возрастной нормы, носит название мегалокорнеа. Поскольку увеличение роговицы является основным симптомом врожденной глаукомы, более подробно дифференциально-диагностические признаки мегалокорнеа, врожденной глаукомы и других аномалий рассмотрены в табл. 3-2.

Окончание табл. 3-2

Врожденные невоспалительные эктазии роговицы

Кератоконус - невоспалительное необратимое заболевание роговицы, проявляющееся конусовидной деформацией и дезорганизацией ее стромы. Врожденных и приобретенных в раннем детском возрасте случаев кератокону-са в классическом его понимании в литературе не описано. Хотя отдельная его форма - задний кератоконус - является патологией врожденной.

Задний кератоконус - редкая, обычно непрогрессирующая невоспалительная аномалия роговицы. Проявляется эктазией и деформацией задней поверхности роговицы, наличием облачковидного помутнения в зоне эктазии (рис. 3-12).

Распространенность данной патологии не известна, аномалия чаще односторонняя спорадическая. Патогенез предположительно связан с мезенхимным дисгенезом во время эмбрионального развития и поздним разъединением хрусталика и поверхностной эктодермы. Гистологически в зоне аномалии выявляются дезорганизация, истончение стромы роговицы, нарушение конфигурации десцеметовой мембраны, однако задний эпителий может оставаться интактным. Основное проявление аномалии - увеличение кривизны задней поверхность роговицы. В то же время передняя поверхность сохраняет свою сферичность и клинически значимый неправильный астигматизм не выявляется. Прогноз для зрительных функций зависит от степени эктазии, наличия помутнения роговицы и его локализации, а также возможных сопутствующих аномалий глазного яблока (Silas M.R. et al., 2018).

Кератоглобус - наиболее редко встречающаяся из числа врожденных эктазий аномалия роговицы, основная характеристика которой - равномерное диффузное истончение роговицы от лимба до лимба с развитием шаровидной ее эктазии, чаще без изменения диаметра (рис. 3-13). Врожденная аномалия всегда двусторонняя. Точная этиология не известна. Кератоглобус описан также в структуре различных синдромов, сопровождающихся дисплазией соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Рубинштейна- Тейби, несовершенного остеогенеза), а также врожденного амавроза Лебера.

Истончение, как правило, максимально выражено на периферии роговицы. В результате истончения и шаровидной деформации клинически аномалия проявляется миопией высокой степени и неправильным астигматизмом, сложно поддающимся коррекции (Wallang B., Das S., 2013).

Диагностика кератоглобуса в большинстве случаев не представляет сложностей из-за характерной клинической картины (см. табл. 3-2).

Тонкость и хрупкость роговицы при кератоглобусе могут приводить к ее водянке (гидропсу) вследствие спонтанных разрывов десцеметовой оболочки, а также к разрывам истонченной роговицы, как самопроизвольным, так и после минимальной травмы. Хирургические технологии лечения осложнений представляют сложную задачу в силу высокой частоты прорезывания швов, повторных перфораций после кератопластических операций. Кератопластика с рефракционной целью распространения также не получила из-за высокой частоты отторжения трансплантата (Wallang В., Das S., 2013).

Эмбриотоксон (от греч. embryo - зародыш + греч. toxon - лук, дуга). Различают переднюю и заднюю его разновидности.

Задний эмбриотоксон представляет собой серо-белый дугообразный гребень со стороны внутренней поверхности роговицы, располагающийся возле лимба. Аномалия представляет собой смещенную кпереди линию Швальбе, место соединения десцеметовой мембраны и увеальной трабекулярной сети и выявляется методом биомикроскопии. Гистологически эмбриотоксон представлен скоплением коллагеновых волокон, расположенных под десцемето-вой мембраной. Присутствует аномалия в среднем у 6-8% здоровых людей и может быть расценена как стигма дизэмбриогенеза. Задний эмбриотоксон может быть ассоциирован с синдромом Аксенфельда-Ригера и синдромом Алажилля.

Передний эмбриотоксон представляет собой также врожденное помутнение роговицы в виде серой дуги или кольца, отделенного от лимба узкой полоской прозрачной роговицы, однако расположенное в передних слоях роговицы.

Эмбриотоксон (и передний, и задний) отчасти лишь косметический дефект и клинического значения не имеет (Дымшиц Л.А., 1970).

Аномалии радужки

Колобома (от греч. κολο boos - бедный, скудный, изувеченный: coloboma iris congenitum) - аномалия развития радужки, характеризующаяся отсутствием ее части. Типичная врожденная колобома, связанная с дефектом закрытия эмбриональной сосудистой щели на 5-й неделе гестации, располагается в нижнем, нижненазальном секторе (рис. 3-14).

Аномалия не влияет на зрительные функции, а косметический дефект при необходимости может быть компенсирован ношением цветной мягкой контактной линзы. Существуют, правда, и хирургические способы пластики радужки в целях устранения ее колобомы, однако одни лишь косметические показания к ним служат сомнительным аргументом.

Персистирующая зрачковая мембрана - врожденная аномалия развития радужки, характеризующаяся сохранением в проекции зрачка фетальной персистирующей сосудистой сети.

В норме в процессе ВУР персистирующая сосудистая сумка хрусталика, так же как и гиалоидная артерия, играют основную роль по доставке кислорода и других нутриентов развивающимся интраокулярным структурам и по мере их созревания постепенно, уже с 13-й недели гестации, начинают подвергаться апоптозу (Lutty G., McLeod D., 2018). Вместе с тем персистирующую зрачковую мембрану нередко можно обнаружить у недоношенных новорожденных (рис. 3-15), а также у пациентов более старшего возраста (см. рис. 1-16).

Доказана существенная роль расширения зрачка как стимулятора регресса фетальной сосудистой сети: на этом основан и метод ее консервативного лечения. Однако в большинстве случаев она не приводит к снижению зрительных функций и не требует специального наблюдения. Хотя при выраженной ее плотности, наличии или высоком риске обскурационной амблиопии положительно себя зарекомендовало хирургическое лечение в объеме Nd:YAG-лазерной ее деструкции (Щуко А.Г. и др., 2015; Арестова Н.Н. и др., 2018).

Врожденная микрокория - редкая, чаще наследственная аномалия, обусловленная нарушением дифференцировки дилататора зрачка на поздних сроках гестации (Fares-Taie L. et al., 2015). Основное клиническое проявление - ригидный узкий зрачок, диаметр которого не превышает 2 мм (рис. 3-16), при этом его реакция на мидриатики отсутствует.

При сохранении прозрачности оптических сред острота зрения, как правило, не страдает. Однако пациенты могут предъявлять жалобы на никталопию.

Врожденные кисты радужки относятся к группе так называемых первичных радужных кист, встречаются спорадически и могут быть двух видов: пигментные эпителиальные кисты - иридоцилиарные и стромальные (рис. 3-17).

Крайне редко пигментные кисты могут "отшнуровываться" от радужки и свободно циркулировать в витреальной полости, обычно являясь случайной находкой во время рутинного офтальмологического осмотра.

При значительном росте стромальной кисты с развитием иридокорнеаль-ного контакта (рис. 3-18) или перекрытии кистой зрительной оси с повышением риска обскурационной амблиопии показано хирургическое лечение.

Радикальные методы хирургического лечения кист радужки сводятся к различным технологиям ее иссечения, вплоть до секторальной резекции радужки, щадящие - к аспирации с последующей обработкой полости 95% этиловым спиртом или фото/криокоагуляцией зоны лимба и/или спавшейся кисты в надежде на сращение ее стенок. При этом залогом успеха является полная деструкция эпителиальных клеток, выстилающих полость кисты при использовании любой из рассмотренных выше методик (Shields J.A. et al., 1999; Зубарева Л.Н. и др., 2012; Арестова Н.Н. и др., 2018).

Флоккулы радужки - врожденные пигментированные кисты зрачкового края радужки. Как правило, флоккулы не вызывают нарушения зрительных функций, однако при значительных их размерах могут перекрывать зрительную ось и в таких случаях требуют лечения в объеме Nd:YAG-лазерной их деструкции (Арестова Н.Н. и др., 2018).

Генетические сочетанные аномалии переднего отдела глаза

Аномалия Петерса

Характерные фенотипические изменения, связанные с нарушением формирования переднего сегмента глаза, А. Петерс описал впервые в 1906 г. (Bhandari R. et al., 2011). Аномалия Петерса относится к наиболее часто выявляемой врожденной патологии, развившейся по причине дисгенеза переднего сегмента глазного яблока. Синдромальная или изолированная аномалия развития переднего отдела глаза формируется внутриутробно на 4-7-й неделе геста-ции и опосредована генетическими нарушениями - как наследственными, так и спорадическими. Хотя мутации в генах PAX6, PITX2, PITX3, FOXC1, FOXE3, CYP1B1, B3GLCT и COL4A1 и идентифицированы как причина рассматриваемой патологии, все они в основном ответственны за другие фенотипы, такие как аниридия (PAX6), спектр Аксенфельда-Ригера (FOXC1 и PITX2), катаракта и микрофтальмия (PITX3), первичная афакия (FOXE3), первичная врожденная/инфантильная глаукома (CYP1B1), что еще раз подтверждает различную пенетрантность наследуемых мутаций (Idrees F. et al., 2006; Weh E. et al., 2014).

К характерным признакам аномалии относят множественные иридокорне-альные спайки с помутнением роговицы, но сохранением нормального положения хрусталика (аномалия Петерса I типа, см. рис. 4-104) или с наличием контакта хрусталика с роговицей (аномалия Петерса II типа, см. рис. 4-105). В наиболее тяжелых случаях аномалии такой лентикокорнеальный контакт присутствует на всем протяжении, формируется стафилома роговицы (рис. 3-19).

Снижение зрительных функций у пациентов с аномалией Петерса обусловлено в первую очередь нарушением прозрачности роговицы и наличием неправильного астигматизма. Кроме того, у таких больных высок риск развития глаукомы (более подробно особенности течения глаукомы при аномалии Петерса рассмотрены в разделе 4.5).

Гистопатологические исследования роговицы при рассматриваемой аномалии показали нарушение ее архитектоники, отсутствие десцеметовой мембраны в зоне помутнения, эндотелиальную недостаточность, дезорганизацию стромы (рис. 3-20). Это существенно ограничивает возможности хирургического лечения, направленного на реконструкцию передней камеры, и оставляет сквозную кератопластику единственным способом зрительной реабилитации таких пациентов (Плескова А.В. и др., 2019).

Врожденная аниридия

Врожденная аниридия представляет собой редкую генетически опосредованную панокулярную патологию, включающую агенезию радужки, лимбальную недостаточность, гипоплазию макулы и зрительного нерва. Ее распространенность составляет от 1:40 000 до 1:100 000. В среднем в половине случаев в детском возрасте развивается катаракта, несколько реже - глаукома (табл. 3-3).

Классическая форма врожденной аниридии обусловлена мутацией в гене PAX6, принимающем активное участие в дифференцировке роговицы, радужки, хрусталика, сетчатки и зрительного нерва. Этим и объясняется многообразие клинических проявлений синдрома врожденной аниридии. Наследование в большинстве случаев - аутосомно-доминантное, у 1/3 пациентов выявляют мутацию de novo (Chang J.W. et al., 2014; Singh B. et al., 2014; Samant M. et al. 2016; Васильева Т.А. и др., 2018).

Мутация в гене PAX6 приводит, как правило, к изолированной глазной патологии. Однако не следует забывать о возможности синдромального поражения вследствие смежных делеций генов. Так, спорадическая мутация в близкорасположенном гене WT1 (11p13) приводит к развитию нефробластомы (опухоли Вильмса), а в сочетании c PAX6 - к WAGR-синдрому, включающему аниридию, опухоль Вильмса, аномалии мочеполовой системы и задержку психического развития (см. раздел 4.5). Таким образом, все новорожденные со спорадическими случаями аниридии, в особенности в сочетании с гениталь-ными аномалиями, подлежат строгому диспансерному наблюдению с целью раннего выявления нефробластомы. Существенную помощь в диагностике, безусловно, может оказать и своевременно назначенное молекулярно-генетическое исследование (Fischbach B. et al., 2005).

Клинические проявления аниридии, помимо таких облигатных признаков, как отсутствие радужки, гипоплазия макулы и нистагм, в целом разнообразны и, к сожалению, усугубляются с возрастом.

Как правило, в течение первых двух десятилетий нарастают клинические проявления лимбального дефицита стволовых клеток. Результаты конфокальной микроскопии in vivo при врожденной аниридии демонстрируют разной степени выраженности потерю эпителиальных клеток, субэпителиальный фиброз, отсутствие или изменение морфологии лимбальных палисад Фогта, "конъюнктивизацию" роговицы, в особенности после внутриглазных оперативных вмешательств (Le Q. et al., 2013; Samant M. et al., 2016;

Примечание: n - количество включенных в исследование пациентов.

Воскресенская А.А. и др., 2017; Silas M.R. et al., 2018). Уже в детском возрасте можно обнаружить сосудистый паннус, а также кератопатию различной степени выраженности, вплоть до развития асептической язвы роговицы (рис. 3-21).

Таким образом, при планировании хирургических манипуляций в зоне лимба у пациентов с врожденной аниридией необходим максимально щадящий и деликатный подход, а осуществление их оправдано лишь при крайней необходимости.

Особенности клинического течения глаукомы у детей с аниридией рассмотрены в разделе 4.5.

Синдром Аксенфельда-Ригера

В 1920 г. Т. Аксенфельд впервые описал аномалию радужно-роговичного угла, включающую задний эмбриотоксон и узкую полоску иридокорнеального контакта в той же зоне (рис. 3-22), получившую в дальнейшем его имя, а в 1934 г. Г. Ригер опубликовал сообщение о серии случаев аномалии переднего сегмента глаза, включающих, помимо описанных ранее Т. Аксенфельдом изменений, также гипоплазию стромы радужки и изменения зрачка: подобное сочетание именовали аномалией Ригера (Henkind P. et al., 1965; Дымшиц Л.А., 1970).

После изучения характерных сопутствующих экстраокулярных изменений термин "аномалия" со временем заменили на "синдром", и долгое время в литературе синдром Аксенфельда и синдром Ригера фигурировали как различные нозологические единицы. Однако по мере накопления знания, с развитием молекулярной генетики, появились неоспоримые доказательства патофизиологической общности рассматриваемых аномалий, представляющих лишь различные фенотипические проявления одной группы генетических расстройств.

Синдром Аксенфельда-Ригера - редкое наследственное заболевание, распространенность которого составляет 1 на 50 000-100 000 рождений. Данный синдром является аутосомно-доминантным в большинстве случаев, с полной пенетрантностью и переменной экспрессивностью, но он также может возникать спорадически. При этом синдроме выявляют мутации как минимум в четырех различных генных локусах - PITX2 на 4q25, FOXC1 на 6p25, PAX6 на 11p13 и FOXO1A на 13q14 (Idrees F. et al., 2006; Weisschuh N. et al., 2006; Seifi M., Walter M.A., 2018). Однако в 60% случаев генетическую природу аномалий не удается определить и по сей день.

К глазным проявлениям синдрома Аксенфельда-Ригера относят дис-генез радужки, проявляющийся дисплазией ее стромы, корэктопией, поли-корией, увеальным эктропионом (патологической миграцией пигментного эпителия с задней поверхности радужки на переднюю), а также наличие иридокорнеального контакта в проекции заднего эмбриотоксона, при этом в динамике выраженность изменений может прогрессировать после рождения (рис. 3-23). У всех пациентов с синдромом Аксенфельда-Ригера повышен риск развития глаукомы, которая, по данным литературы, развивается в 50% случаев (Idrees F. et al., 2006). Особенности ее клинического течения отражены в разделе 4.5.

При этом динамическое наблюдение разных поколений семей - носителей аномальных генов демонстрирует различные фенотипические варианты синдрома.

К системным проявления рассматриваемой патологии относят различные аномалии зубов (микродонтия, гиподонтия, олигодонтия и др.), черепно-лицевой дисморфизм (выступающий лоб, гипертелоризм, телекантус, гипоплазия верхней челюсти, широкая переносица).

Аномалии развития хрусталика

Микроcферофакия - врожденная аномалия хрусталика, характеризующаяся уменьшением объема и, закономерно, увеличением его сферичности. Считается, что основным патофизиологическим механизмом формирования аномалии является врожденная несостоятельность зонулярных связок, которая может встречаться изолированно или в структуре системного процесса (синдромы Марфана и Вейля-Марчезани) (Mann I., 1935).

Диагностика может вызывать определенные сложности, поскольку даже максимальный медикаментозный мидриаз не всегда позволяет визуализировать экватор хрусталика. Существенную помощь в таких случаях может оказать диафаноскопия. Установлена ассоциация микросферофакии с мутацией в гене LTBP2, которую возможно идентифицировать при проведении молеку-лярно-генетического исследования. Примечательно, что указанная мутация ассоциирована также с врожденной глаукомой, которую нередко приходится наблюдать и у пациентов с микросферофакией, в особенности у детей цыганской этнической группы (Idrees F. et al., 2006; Шерешевский В.А. и др., 2016).

Нередко слабость зонулярных связок при микросферофакии может приводить к таким осложнениям, как вывих хрусталика в переднюю камеру с развитием острого приступа офтальмогипертензии или на глазное дно (рис. 3-24, 3-25).

Эктопия хрусталика - близкая к рассмотренной выше аномалия, к которой приводит слабость зонулярных связок в каком-либо одном, чаще нижнем, секторе (рис. 3-26). В абсолютном большинстве случаев аномалию диагностируют в структуре синдрома Марфана (табл. 3-4).

Окончание табл. 3-4

Показания к хирургическому лечению аномалий положения хрусталика в детском возрасте варьируют в зависимости от зрительных функций, которые часто могут сохраняться на высоком уровне.

Колобома хрусталика - аномалия, зачастую сложно отличимая клинически от подвывиха в силу фенотипического сходства, однако патофизиологические предпосылки все же различны. Так, истинная колобома хрусталика развивается вследствие нарушения закладки цинновых связок, как правило, в типичном месте - нижненосовом квадранте. Следствием этого является нарушение равномерного механического "растяжения" хрусталика в процессе его внутриутробного формирования, что приводит в свою очередь к деформации экватора в том же месте (Mann I., 1935). Как правило, аномалия сочетается с другими значимыми проявлениями нарушения закрытия эмбриональной сосудистой щели (см. гл. 1) и практически всегда сопровождается микрофтальмией.

Лентиконус - врожденная редко прогрессирующая аномалия хрусталика, связанная нарушением формирования капсулы и деформацией его передней или задней поверхности за счет пролапса кортикальных слоев. Лентиконус подразделяют на передний и задний.

Передний лентиконус является патогномоничной находкой при синдроме Альпорта, который характеризуется также гломерулонефритом и нарушением слуха и вызван мутацией в генах COL4A3-COL4A5.

Задний лентиконус встречается спорадически, как правило, на одном глазу и чаще у девочек, патогенез доподлинно не известен. При осмотре в проходящем свете можно обнаружить характерные изменения в виде "капли масла" в проекции зрачка, возможно развитие неправильного хрусталикового астигматизма (рис. 3-27).

Лентиглобус - крайняя степень лентиконуса, переднего или заднего, с формированием шаровидной поверхности линзы (рис. 3-28).

Патология изолированная, однако следует помнить, что при передней форме лентиглобуса, как и лентиконуса, необходимо исключать ассоциацию с синдромом Альпорта.

Показания к хирургическому лечению врожденных аномалий хрусталика во многом определяются степенью влияния их на развитие зрительных функций ребенка и идентичны таковым при врожденной катаракте и рассмотрены подробно в разделе 4.6.

Исключение составляет лишь развитие острого приступа офтальмогипер-тензии на почве эктопии хрусталика и блокирования им путей оттока водянистой влаги. В подобных случаях оперативное вмешательство (ленсэктомию) выполняют незамедлительно. Относительным показанием к "ранней" хирургии эктопированного хрусталика также является вывих хрусталика в стекловидное тело с локализацией его на глазном дне из-за риска ретинальных осложнений.

Аномалии развития стекловидного тела

Персистирующая фетальная сосудистая сеть (первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело) представляет собой наиболее часто встречаемый порок развития стекловидного тела. В 90% случаев аномалия односторонняя и отмечается спорадически (Reese A.B., 1955).

Этиология доподлинно не известна, а патогенез тесно связан с нарушением этапов обратного развития, а также гиперплазией существующей в норме во внутриутробный период фетальной сосудистой сети хрусталика и стекловидного тела (рис. 3-29).

В норме активное формирование сосудистой сети в полости глазного бокала начинается уже в первый месяц беременности. Основные ее компоненты развиваются параллельно, анастомозируют между собой и включают сосудистую сумку хрусталика, иридогиалоидные сосуды и собственно гиало-идную артерию. Все они являются единственными источниками питательных веществ для развивающихся интраокулярных структур в период со 2-го по 4-й месяц беременности. Далее фетальная сосудистая сеть постепенно подвергается апоптозу параллельно с созреванием сосудистой оболочки и ретинальных сосудов и в большинстве случаев полностью исчезает к моменту рождения (Lutty G., McLeod D., 2018).

Различают переднюю, заднюю и комбинированную формы персистирующей фетальной сосудистой сети. Как правило, рассматриваемую аномалию сопровождает микрофтальмия.

Передняя форма персистирующей фетальной сосудистой сети

К характерным клиническим проявлениям аномалии относят лейкокорию, обусловленную наличием яркой фиброваскулярной ткани, выстилающей заднюю поверхность хрусталика, при этом объем хрусталика может быть значительно уменьшен, а с течением времени нередко происходит полная резорбция его вещества из-за несостоятельности задней капсулы или фиброзное перерождение с отложением кальцификатов. При детальном осмотре радужной оболочки можно обнаружить типичные радиально расположенные крупные иридогиалоидные сосуды (рис. 3-30) и уменьшение глубины передней камеры. В условиях медикаментозного мидриаза визуализируются характерные изменения - цилиарные отростки концентрически стянуты фиброва-скулярной мембраной, по периферии которой может определяться розовый рефлекс. Плотность и цвет мембраны могут варьировать от полупрозрачной вуали до плотного желтоватого конгломерата.

Сосудистой сети

При планировании хирургического лечения следует помнить о тесной взаимосвязи ретролентальной мембраны и вытянутых полнокровных цилиарных отростков как источника возможных интраоперационных геморрагических осложнений, а также близкого расположения сетчатки. Так, несмотря на то, что для передней формы персистирующей сосудистой сети наличие отслойки сетчатки и не характерно, клиническая практика и подтверждающие ее гистологические исследования (Reese A., 1955) все же свидетельствуют о возможном врастании периферических отделов сетчатки в фиброзную ткань, в особенности на микрофтальмичных глазах. Плоская часть цилиарного тела, безопасная для манипуляций, на таких глазах может практически отсутствовать. Указанный факт служит причиной ятрогенных повреждений ретинальной ткани в процессе выполнения хирургических вмешательств.

В целом хирургическая тактика при рассматриваемой аномалии сводится к диатермокоагуляции "активных" сосудов и иссечению мембраны по окружности с освобождением цилиарного тела от тракций (рис. 3-31).

К имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в подобных случаях, по нашему мнению, следует относиться крайне осторожно и всегда отдавать предпочтение длительной контактной коррекции, разумеется, при возможности осуществления последней.

Задняя форма персистирующей фетальной сосудистой сети представляет собой более тяжелую с точки зрения реабилитации патологию и связана с нарушением обратного развития собственно a. hyloidea. По мере роста глазного яблока как внутриутробно, так и в постнатальный период ригидная, фиброзно измененная гиалоидная артерия вызывает значительную тракцион-ную деформацию сетчатки, чаще в перипапиллярной области, образуя характерной формы отслойку в виде палатки (рис. 3-32).

Хирургическое лечение в подобных случаях направлено на максимально полное удаление фиброзно измененного стекловидного тела, вызывающего трансокулярное натяжение с последующей тщательной диатермокоагуляцией оставшихся фетальных сосудов.

Функциональный исход закономерно зависит как от формы патологии, так и от приверженности ребенка плеоптическому лечению в послеоперационный период и благоприятным бывает не всегда. Напротив, частота осложнений хирургических вмешательств по поводу персистирующей фетальной сосудистой сети традиционно достаточно высока (табл. 3-5).

При выявлении у младенца рассматриваемой аномалии и планировании реконструктивного оперативного лечения следует учитывать прогрессирующий характер патологического процесса. Так, при задней форме персистиру-ющей фетальной сосудистой сети в процессе роста глазного яблока возможны усиление тракционной деформации сетчатки, а при передней - деформация передней камеры с формированием иридокорнеального контакта и последующей дистрофией роговицы, что существенно ухудшает прогноз.

По наблюдениям А. Reese (1955), при отсутствии хирургического лечения в долгосрочной перспективе прогрессирующие анатомические изменения в глазах с персистирующей фетальной сосудистой сетью приводили к осложнениям и потере глаза.

Безусловно, с внедрением новых технологий и совершенствованием техники витреоретинальной хирургии возможности реабилитации пациентов с врожденной патологией стекловидного тела существенно расширились. Тем не менее функциональный исход лечения по сей день оставляет желать лучшего.

Список литературы

Арестова Н.Н., Егиян Н.С., Круглова Т.Б. Показания к реконструктивной лазерной хирургии при патологии глаз у детей: итоги многолетних наблюдений // Офтальмохирургия. 2018. № 2. С. 52-57.

Баранова Н.А., Николаенко В.П. Особенности глазного протезирования при врожденном анофтальме и микрофтальме // Офтальмологические ведомости. 2018. Т. 11, № 3. С. 6-14. DOI: 10.17816/OV1136-14.

Васильева Т.А., Воскресенская А.А., Кадышев В.В., Поздеева Н.А., Марахо-нов А.В., Зинченко Р.А. Клинико-молекулярно-генетические особенности врожденной аниридии // Клиническая офтальмология. 2018. № 1. С. 7-12.

Воскресенская А.А., Поздеева Н.А., Шипунов А.А., Гаглоев Б.В. Диагностические возможности оптической когерентной томографии в визуализации лимбальных палисад Фогта // Современные технологии в офтальмологии. 2017. № 3. С. 103-106.

Дымшиц Л.А. Основы офтальмологии детского возраста. Ленинград : Медицина, 1970. С. 45-89.

Зубарева Л.Н., Гаврилюк А.С., Артамонова А.В. Хирургическое лечение непигментных эпителиальных кист стромы радужки у детей // Восток-Запад. 2012:

Сборник трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. Уфа : Точка зрения. Восток-Запад, 2012. С. 381.

Кацнельсон А.Б. Аномалии развития и заболевания глаз в раннем детском возрасте. Москва : Медицина, 1957. 180 с.

Лысенко Л.А., Левиашвили Ж.Г., Савенкова Н.Д. Колобома-ренальный синдром у детей // Сб. научных материалов X Съезда офтальмологов России. Москва : Офтальмология, 2015. С. 258.

Плескова А.В., Катаргина Л.А., Мазанова Е.В. Аномалия Петерса: клиника, диагностика и результаты хирургического лечения // Офтальмохирургия. 2019. № 2. С. 44-49.

Садовникова Н.Н., Шерешевский В.А., Присич Н.В., Бржеский В.В., Ли Д.Ю. Колобоматозные кисты зрительного нерва // Педиатр. 2016. Т. 7, № 4. С. 153-157.

Судовская Т.В., Филатова И.А., Киселева Т.Н. и др. Клинико-анатомические особенности врожденного микрофтальма и анофтальма у детей и консервативные методы реабилитации // Вестник офтальмологии. 2016. № 3. С. 4-9.

Шерешевский В.А., Тугеева Э.Э., Шумакова В.С. Особенности клинических проявлений, диагностики и тактики лечения глаукомы у детей в цыганской популяции // Невские горизонты-2016: Материалы научной конференции офтальмологов / СПбГПМУ. Санкт-Петербург : Политехника-Сервис, 2016. С. 81-83.

Щуко А.Г., Букина В.В., Борисова А.В., Юрьева Т.Н. Персистирующая зрачковая мембрана. Лазерное лечение // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. С. 183-186.

Bhandari R., Ferri S., Whittaker В., Liu,M., Lazzaro D.R. Peters anomaly: review of the literature // Cornea. 2011. Vol. 30, N 8. P. 939-944. DOI: 10.1097/ico.0b013e31820156a9.

Blazer S., Zimmer E.Z., Mezer E., Bronshtein M. Early and late onset fetal microphthalmia // AJOG. 2006. Vol. 194, N 5. P. 1354-1359. DOI: 10.1016/j.ajog.2005.11.010.

Chang J.W., Kim J.H., Kim S.J., Yu Y.S. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors // Korean J. Ophthalmol. 2014. Vol. 28, N 6. P. 479-485. DOI: 10.3341/kjo.2014.28.6.479.

Chassaing N., Causse A., Vigouroux A., Delahaye A., Alessandri J.-L., Boespflug-Tanguy O. et al. Molecular findings and clinical data in a cohort of 150 patients with anophthalmia/microphthalmia // Clin. Genet. 2013. Vol. 86, N 4. P. 326-334. DOI: 10.1111/cge.12275.

Fares-Taie L., Gerber S., Tawara A., Ramirez-Miranda A., Douet J.-Y., Verdin H. et al. Submicroscopic deletions at 13q32.1 cause congenital microcoria // Am. J. Hum. Genet. 2015. Vol. 96, N 4. P. 631-639. DOI: 10.1016/j.ajhg.2015.01.014.

Fischbach B., Trout K., Lewis J., Luis C.A., Sika М. WAGR syndrome: a clinical review of 54 cases // Pediatrics. 2005. Vol. 116, N 4. P. 984-988. DOI: 10.1542/peds.2004-0467.

Fuchs J., Rosenberg T. Congenital ectopia lentis. A Danish national survey // Acta Ophthalmol. Scand. 1998. Vol. 76, N 1. P. 20-26. DOI: 10.1034/j.1600-0420.1998.760105.x.

Goldberg M. F. Persistent fetal vasculature (PFV): An integrated interpretation of signs and symptoms associated with persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV) LIV Edward Jackson Memorial Lecture // Am. J. Ophthalmol. 1997. Vol. 124, N 5. P. 587-626. DOI: 10.1016/s0002-9394(14)70899-2.

Henkind P., Siegel M., Carr R. Mesodermal dysgenesis of the anterior segment: Rie-ger’s anomaly // Arch. Ophthalmol. 1965. Vol. 73, N 6. P. 810-817.

Idrees F., Vaideanu D., Fraser S.G., Sowden J.C., Khaw P.T. A review of anterior segment dysgeneses // Surv. Ophthalmol. 2006. Vol. 51, N 3. P. 213-231. DOI: 10.1016/j.sur-vophthal.2006.02.006.

Kallon B., Robert E., Harris J. The Descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia // Int. J. Epidemiol. 1996. Vol. 25, N 5. P. 1009-1016. DOI: 10.1093/ije/25.5.1009.

Karacorlu M., Hocaoglu M., Sayman Muslubas I., Arf S., Giray Ersoz M., Uysal O. Functional and anatomical outcomes following surgical management of persistent fetal vas-culature: a single-center experience of 44 cases // Graefes. Arch. Clin. Exp. 2018. Vol. 25, N 3. P. 495-501. DOI: 10.1007/s00417-017-3886-4.

Kramer M.A., Eden U.T., Kolaczyk E.D., Zepeda R., Eskandar E.N., Cash S.S. Coalescence and fragmentation of cortical networks during focal seizures // J. Neurosci. 2010. Vol. 30, N 30. P. 10076-10085. DOI: 10.1523/JNEUROSCI.6309-09.2010.

Kuhli-Hattenbach C., Hofmann С., Wenner Y., Koch F., Kohnen T. Congenital cataract surgery without intraocular lens implantation in persistent fetal vasculature syndrome: Long-term clinical and functional results // Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2016. Vol. 42, N 5. P. 759-767. DOI: 10.1016/j.jcrs.2016.02.040. Le Q., Deng S.X., Xu J. In vivo confocal microscopy of congenital aniridia-associated keratopathy // Eye (Lond). 2013. Vol. 27, N 6. P. 763-766. DOI: 10.1038/eye.2013.50.

Lutty G., McLeod D. Development of the hyaloid, choroidal and retinal vasculatures in the fetal human eye // Prog. Retin. Eye Res. 2018. Vol. 62. P. 58-76.

Mann I. Developmental defects of the lens and their embryology // Glasgow Med. J. 1935. Vol. 124, N 2. P. 49-65.

Morrison D., FitzPatrick D., Hanson I., Williamson K., van Heyningen V., Fleck B. et al. National study of microphthalmia, anophthalmia, and coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic aetiology // J. Med. Genet. 2002. Vol. 39, N 1. P. 16-22. DOI: 10.1136/jmg.39.1.16.

Onwochei B.C., Simon J.W., Bateman J.B., Couture K.C., Mir E. Ocular Colobomata // Surv. Ophthalmol. 2000. Vol. 45, N 3. P. 175-194. DOI: 10.1016/s0039-6257(00)00151-x.

Ragge N.K., Subak-Sharpe I.D., Collin J.R.O. A practical guide to the management of anophthalmia and microphthalmia // Eye. 2007. Vol. 21, N 10. P. 1290-1300. DOI: 10.1038/sj.eye.6702858.

Reese A.B. Persistent hyperplastic primary vitreous. The Jackson memorial lecture // Am. J. Ophthalmol. 1955. Vol. 40, N 3. P. 317-331.

Samant M., Chauhan B.K., Lathrop K.L., Nischal K.K. Congenital aniridia: etiology, manifestations and management // Expert. Rev. Ophthalmol. 2016. Vol. 11, N 2. P. 135144. DOI: 10.1586/17469899.2016.1152182.

Seifi M., Walter M.A. Axenfeld-Rieger syndrome // Clin. Genet. 2018. Vol. 93. P. 11231130. DOI: 10.1111/cge.13148.

Shields J.A., Shields C.L., Lois N., Mercado G. Iris cysts in children: classification, incidence, and management. The 1998 Torrence A Makley Jr Lecture // Br. J. Ophthalmol. 1999. Vol. 83, N 3. P. 334-338. DOI: 10.1136/bjo.83.3.334.

Silas M.R., Hilkert S.M., Reidy J.J., Farooq A.V. Posterior keratoconus // Br. J. Ophthalmol. 2018. Vol. 102. P. 863-867. DOI: 10.1136/bjophthalmol-2017-311097.

Singh B., Mohamed A., Chaurasia S., Ramappa M., Mandal A.K., Jalali S. et al. Clinical manifestations of congenital aniridia // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2014. Vol. 51, N 1. P. 59-62. DOI: 10.3928/01913913-20131223-01.

Sisk R.A., Berrocal A.M., Feuer W.J., Murray T.G. Visual and anatomic outcomes with or without surgery in persistent fetal vasculature // Ophthalmology. 2010. Vol. 117, N 11. P. 2178-83. DOI: 10.1016/j.ophtha.2010.03.062.

Skalicky S., White A., Grigg J., Martin F., Smith J., Jones M. et al Microphthalmia, anophthalmia, and coloboma and associated ocular and systemic features: understanding the spectrum // JAMA Ophthalmol. 2013. Vol. 131, N 12. P. 1517-1524. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2013.5305.

Tartarella M.B., Takahagi R.U., Braga A.P., Fortes Filho J.B. Persistent fetal vasculature: ocular features, management of cataract and outcomes // Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2013. Vol. 76, N 3. P. 185-188. DOI: 10.1590/s0004-27492013000300011.

Verma A., Fitzpatrick D. Anophthalmia and microphthalmia // Orphanet. J. Rare Dis. 2007. Vol. 2. P. 47.

Wallang B., Das S. Keratoglobus // Eye. 2013. Vol. 27. P. 1004-1012.

Warburg M. Classification of microphthalmos and coloboma // J. Med. Genet. 1993. Vol. 30, N 8. P. 664-669. DOI: 10.1136/jmg.30.8.664.

Waring G., Roth A., Rodrigues M. Clinicopathologic correlation of microphthalmos with cyst // Am. J. Ophthalmol. 1976. Vol. 82. P. 714-721.

Weh E., Reis L.M., Happ H.C., Levin A.V., Wheeler P.G., David K.L. et al. Whole exome sequence analysis of Peters anomaly // Hum. Genet. 2014. Vol. 133, N 12. P. 1497-1511. DOI: 10.1007/s00439-014-1481-x.

Weisschuh N., Dressler P., Schuettauf F., Wolf C., Wissinger B., Gramer E. Novel mutations of FOXC1 and PITX2 in patients with Axenfeld-Rieger malformations // Invest. Ophthalmol Vis. Sci. 2006. Vol. 49, N 9. P. 3846-3852. DOI: 10.1167/iovs.06-0343.

Williamson K., FitzPatrick D. The genetic architecture of microphthalmia, anophthalmia and coloboma // Eur. J. Med. Genetic. 2014. Vol. 57, N 8. P. 369-380. DOI: 10.1016/ j.ejmg.2014.05.002.

Аномалии развития век

Криптофтальм

Криптофтальм (скрытый глаз) - редкая врожденная патология, характеризующаяся частичным или полным отсутствием век, нарушением развития глазного яблока и полости орбиты. При криптофтальме глаз в различной степени скрыт под кожей, которая со лба, не прерываясь, переходит на щеки. При этом отмечается различная степень адгезии кожи и роговицы. Патология чаще двусторонняя, однако встречаются и односторонние случаи (рис. 3-33).

Криптофтальм может быть полным, неполным, а также наблюдаться в абортивной форме.

При полном криптофтальме веки отсутствуют, слой кожи без ресниц и желез в сочетании с микрофтальмичным глазом. Конъюнктивальный мешок отсутствует. Эпителий, который в норме дифференцируется на роговичный и конъ-юнктивальный, становится частью кожи, плавно переходящей со лба на щеку.

Неполный криптофтальм характеризуется частичным сохранением глазной щели, наличием недоразвитого верхнего века, кожа которого при этом сращена с роговицей микрофтальмичного глазного яблока.

Несколько чаще можно встретить абортивный криптофтальм (в литературе его нередко называют частичным криптофтальмом или врожденным симбле-фароном), при котором частично сформированное верхнее веко сращено с 3/4 роговицы нормального по размеру глазного яблока. При этом нижнее веко сформировано правильно.

Движения глазного яблока из-за его сращения с кожей, переходящей на него со лба, резко ограничены или вовсе неосуществимы. Обнаженная роговица часто мутная (рис. 3-34, а). Причем нередко ребенок рождается с еще вполне прозрачной роговицей (рис. 3-34, б), однако вследствие ксероза эпителия она вскоре мутнеет, а в дальнейшем присоединяется ее конъюнктивизация с последующей гипертрофией ткани.

Существует и четвертый аутосомно-доминантный тип, при котором наблюдается очень высокое верхнее веко, сращенное по краям с нижним. Ресницы развиты нормально. Углубление в верхнем веке соответствует зоне сращения с лежащим глубже глазным яблоком.

Системная патология, сопутствующая криптофтальму и микрофтальму, нередко включает различные деформации носа, расщелину губы и нёба, синдактилию, аномалии гениталий, агенезию почек, умственную отсталость и другие аномалии. В частности, криптофтальм может являться составной частью синдрома Фрезера. Последний представляет собой редкий аутосомно-рецессивный синдром, проявляющийся, наряду с криптофтальмом, гипоплазией гениталий, стенозом гортани и гипоплазией или агенезией почек (Aqeel A., Al-Alaiyan S., 1999; Egier D. et al., 2005; Rodriguez V.R. et al., 2007; Pasu S. et al., 2011).

Лечение. При наличии у ребенка врожденного криптофтальма по медицинским показаниям из-за угрозы разрыва глазного яблока и бесперспективности последующего становления зрительных функций показана энуклеация глазного яблока. Эта операция может быть оправдана также и возможностью малигнизации недифференцировавшихся в эмбриональный период структур глазного яблока.

В более старшем возрасте осуществляют косметическое протезирование, главным образом эктопротезирование средней зоны лица ребенка.

Несмотря на то что при рождении ребенка криптофтальму практически всегда сопутствует микрофтальм, уже на 3-4-м месяце жизни ребенка (по данным УЗИ) размеры глазного яблока заметно увеличиваются, вероятнее всего, вследствие офтальмогипертензии на почве отсутствия дифференцировки дренажных структур УПК глаза (Кульбаев Н.Д. и др., 2019).

Энуклеированное глазное яблоко часто неправильной формы, со множественными кистами переднего отдела (рис. 3-35).

Врожденный анкилоблефарон

Анкилоблефарон представляет собой аномалию развития век, при которой веки сращены между собой полностью или частично отдельными спайками. Конъюнктивальный мешок и поверхность глазного яблока при изолированном анкилоблефароне сформированы правильно, притом подвижность глазного яблока не ограничена (рис. 3-36). Глазная щель выглядит очень узкой, либо ее нет вовсе. Чаще всего сращение начинается от края виска, гораздо реже - со стороны носа. Зрительные функции чаще всего не страдают и при условии раннего разделения век развиваются в соответствии с возрастом. Прогноз хирургического лечения, безусловно, благоприятный.

Анкилоблефарон нередко сочетается с такими патологическими изменениями, как птоз верхнего века, микрофтальм, эпикантус и др. Иногда заметно прослеживается генетически заложенная передача аномального развития органа зрения по линии родителей.

Устраняют анкилоблефарон оперативным путем. Спайки отсекают от места их прикрепления к свободным краям век. При необходимости в последующем выполняют реконструкцию свободного края века в области разделенных перемычек. При этом показанием к максимально раннему вмешательству служит закрытие веками зрачка ребенка, угрожающее развитием обскурационной амблиопии.

Микроблефарон

Микроблефарон достаточно редкая врожденная аномалия, характеризующаяся выраженным укорочением век в вертикальном меридиане, приводящим к их недостаточности (неполному смыканию).

Лечение микроблефарона требуется в тех случаях, когда развиваются признаки ксероза роговицы и конъюнктивы. Назначают глазные гели, увлажняющие неприкрытую веками поверхность глазного яблока. При неэффективности консервативной терапии ребенка оперируют, мобилизуя и смещая ткани обоих век навстречу друг другу. Выполняют блефарорафию.

Блефарофимоз (пальпебральный синдром)

Блефарофимоз представляет собой симптомокомплекс аномального развития век и глазной щели, проявляющийся двусторонним птозом верхнего века в сочетании с уменьшением вертикального и горизонтального размера век и обратным эпикантусом (рис. 3-37).

В выраженных случаях пальпебрального синдрома у таких детей наблюдаются и другие аномалии век (энтропион, эктропион, трихиаз, эпиблефарон, телекантус), а также сопутствующая патология глазодвигательного аппарата и слезных органов.

Для блефарофимоза также характерны утолщение кожи век, особое разнонаправленное расположение подкожной соединительной ткани, дефицит подкожной клетчатки, аплазия и фиброзные изменения не только мышцы, поднимающей верхнее веко, но и круговой мышцы глаза и связочного аппарата.

Блефарофимоз может развиваться изолированно или обнаруживаться в структуре генетической патологии, например, синдрома Шильбаха-Ротта (рото-лицепальцевого синдрома).

Аномалия формируется в I триместре беременности, когда происходит закладка век и глазного яблока. Воздействие тератогенных факторов на 6-м месяце эмбриогенеза плода провоцирует нарушение расщепления фронтона-зального и верхнечелюстного отростков на нижнее и верхнее веко.

Нередко процесс дифференциации структур глазного яблока, служащий причиной множественных пороков развития органа зрения, в частности пальпебрального синдрома, нарушается на почве внутриутробного заражения плода вирусами герпеса, краснухи или кори.

У пациентов с блефарофимозом чрезмерно узкая и сильно укороченная глазная щель. Визуализируется деформация медиального угла глаза, увеличена дистанция между внутренними углами глазных щелей. Обнаруживается вертикальная складка кожи полулунной формы, расположенная в области нижнего века. Верхнее веко опущено (см. рис. 3-37).

Патология наблюдается одинаково часто у детей мужского и женского пола. Заболевание чаще диагностируют у жителей Северной, Восточной и Юго-Восточной Азии, что также обусловлено расовыми особенностями внешности новорожденного.

Пальпебральный синдром может развиться без всякой видимой причины (спорадически), он нередко является результатом новой мутации, или эта мутация может быть передана потомству (аутосомно-доминантный тип наследования). За возникновение этого синдрома несут ответственность мутации в гене FOXL2 (OMIM 605597), который находится на длинном плече хромосомы 3q22.3-q23. Ген FOXL2 содержит один экзон и кодирует протеин, состоящий из 376 аминокислотных остатков.

Различные мутации в этом гене приводят к появлению аллельных вариантов, которые зачастую описываются клиницистами в качестве отдельных нозологических форм, характеризующихся появлением изолированного блефарофимоза или его сочетанием с птозом, обратным эпикантусом, а также с недостаточностью функции яичников. Однако в зарубежной литературе принято выделять лишь два клинических варианта - блефарофимоз, птоз, обратный эпикантус 1-го типа и те же изменения так называемого 2-го типа. Первый тип характеризуется сочетанием врожденных пороков развития вспомогательных органов глаза с недостаточностью функции яичников, и в таких случаях лица женского пола нередко могут быть бесплодными. Второй проявляется изолированными или сочетанными пороками развития структур глаза. У лиц женского пола со вторым типом этого синдрома бесплодия не отмечено (Zlotogora J. et al., 1983).

Лечение. Новорожденные с пальпебральным синдромом в неотложных лечебных мероприятиях не нуждаются. Лишь в случаях угрозы амблиопии (выраженный птоз и т.д.) до этапа хирургического лечения следует использовать традиционные методы лечения (попеременная окклюзия, лейкопластырные подвески верхнего века и др.).

Тактика лечения детей с пальпебральным синдромом зависит от анатомических особенностей глазной щели и сопутствующих поражений. Она разрабатывается в плановом порядке индивидуально для каждого пациента. Как правило, такие дети нуждаются в многоэтапной косметической реконструкции глазной щели.

Безусловно, величину обратного эпикантуса, блефарофимоза и птоза можно уменьшить с помощью хирургического вмешательства. Вместе с тем следует иметь в виду, что хирургическое лечение пальпебрального синдрома предполагает проведение операции на измененных тканях и структурах при различных анатомических вариантах расположения связочного и мышечного аппарата век, что не всегда позволяет добиться стопроцентного косметического результата.

На сегодняшний день отсутствует единая точка зрения на подход к хирургическому лечению пальпебрального синдрома, который требует выполнения нескольких операций одному пациенту на каждом глазу.

Многие хирурги предпочитают последовательный многоэтапный метод хирургической коррекции данной патологии. Однако в 1990 г. R.L. Anderson предложил и одноэтапный метод хирургической коррекции одновременно всех входящих в пальпебральный синдром изменений век (Anderson R.L. et al., 1990).

Данная методика заключается в резекции апоневроза леватора верхнего века до связки Уитналла и подвешивании тарзальный пластинки к данной связке. Эпикантопластику проводят путем укорочения внутренней связки век и кожной пластики. Несколько позже, в 1994 г., Н.Ф. Боброва и соавт. также предложили комплексную методику одномоментного устранения птоза и эпикантуса. Однако, в отличие от предыдущего метода, авторы устраняли птоз методом резекции хрящевой пластинки века (Боброва Н.Ф. и др., 1995).

Способ хирургической коррекции пальпебрального синдрома каждый хирург в итоге выбирает самостоятельно, с учетом индивидуальных особенностей патологии у конкретного пациента, наличия и характера предшествующих вмешательств и, наконец, собственных хирургических предпочтений.

Врожденный птоз верхнего века

Врожденный птоз верхнего века представляет собой опущение верхнего века одного или обоих глаз по отношению к краю и центру зрачка (рис. 3-38).

По данным популяционных исследований различных регионов России, птоз верхнего века является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний органа зрения в структуре всей наследственной патологии глаза.

Причины развития врожденного птоза верхнего века могут быть различными.

По механизму развития птоз подразделяют на нейрогенный, миогенный, апоневротический и механический (рис. 3-39). В детской практике чаще всего встречается миогенный птоз, обусловленный дефицитом мышечных волокон леватора (55-80% случаев), реже - нейрогенный (35-40%), затем - апоневротический (5-8%) и механический (1-3%) (Катаев М.Г., 2019).

Кроме того, птоз может быть ложным, когда опущение века обусловлено энофтальмом, уменьшением размеров глазного яблока, гипотропией или отсутствием стимула к раскрытию глазной щели (например, при низком зрении на фоне гипотропии).

Миогенный птоз закономерно связан с нарушением функций мышцы, поднимающей верхнее веко, притом как на почве миопатии различного генеза (чаще митохондриальной), так и вследствие фиброзно-жировой дистрофии мышцы. В последнем случае низкая подвижность века обусловлена резким недостатком мышечных волокон, а у детей с митохондриальной миопатией - низкой функциональной активностью имеющихся в достаточном количестве мышечных волокон.

Нейрогенный птоз верхнего века также является достаточно распространенной формой рассматриваемой патологии. В частности, в структуре этой патологии паралитический птоз возникает при нарушении иннервации на уровне ядер глазодвигательных нервов или их волокон. Нарушение синап-тической передачи служит причиной миастенического птоза. В то же время дисфункция гладкой мышцы Мюллера в результате симпатэктомии, развития синдрома Горнера или других причин приводит лишь к частичному птозу верхнего века.

Апоневротический птоз возникает в случае аномального строения фасциально-апоневротического комплекса. При этом веко может быть опущенным из-за несостоятельности плотной соединительной ткани, из которой состоит апоневроз леватора. Рыхлое строение, несостоятельность и дефекты апоневроза служат самыми частыми причинами апоневротического птоза. Еще один вариант аномалии фасциально-апоневротического комплекса - короткая орбитальная перегородка и ее высокое сплетение с апоневрозом леватора. Укорочение перегородки не только провоцирует низкое положение верхнего века, но и препятствует его движению вверх, поскольку леватор оказывается на короткой связи с верхним краем орбиты.

Механическое препятствие движению века могут создавать аномальные образования (нейрофиброматоз, липодермоид, дермоидная киста, инородные тела, воспалительные инфильтраты и др.), расположенные в верхнем веке и верхней части орбиты (рис. 3-40). Аномальная гиперплазия тарзальной пластинки в силу увеличенной массы также относится к причинам механического (гравитационного) птоза.

В отдельную группу выделяют так называемый синкинетический птоз, или синдром Маркуса Гунна (пальпебромандибулярная синкинезия). Это редкая врожденная патология, проявляющаяся птозом верхнего века в комбинации с синкинезиями. Данное заболевание впервые было описано в 1883 г. английским офтальмологом Маркусом Гунном, который наблюдал клинические признаки такого симптомокомплекса у пятнадцатилетнего ребенка. Согласно статистическим данным, патология встречается у 5% больных с врожденным блефароптозом. Синдром Маркуса Гунна распространен повсеместно. Среди представителей женского и мужского пола встречается с одинаковой частотой. Как правило, первые признаки заболевания у детей выявляют в период грудного вскармливания. Родители обращают внимание на синхронные с открыванием рта движения верхнего века.

В механизме развития пальпебромандибулярной синкинезии Маркуса Гунна главную роль играет образование патологических связей между глазодвигательным, тройничным и лицевым нервами. При этом очаг аномальной импульсации расположен супрануклеарно.

Для синкинетического синдрома Маркуса Гунна характерен птоз верхнего века в сочетании с неконтролируемым подниманием века при движениях в височно-нижнечелюстном суставе (рис. 3-41). Первые проявления врожденной формы обнаруживаются во время кормления ребенка: при открытии рта изначально опущенное верхнее веко младенца поднимается. Причем даже по мере взросления ребенка непроизвольное поднимание верхнего века не контролируется волевыми усилиями и происходит при всех провоцирующих движениях нижней челюсти.

Как правило, синдром Маркуса Гунна развивается монокулярно, в редких случаях отмечается двустороннее поражение.

Диагностика птоза верхнего века

Постановка диагноза базируется на данных физикального обследования. Визуально определяют уменьшение вертикального и горизонтального размеров глазных щелей, птоз, гипоплазию орбитального края переносицы. Измеряют степень ограничения подвижности верхнего века.

Во время осмотра необходимо оценить, на какой высоте располагается складка верхнего века, есть ли избыток кожи или новообразования верхнего века.

На наличие птоза также будет указывать такой показатель, как MRD₁ (Marginal Reflex Distance) - расстояние от края верхнего века до светового рефлекса от центра роговицы (рис. 3-42). По этому показателю оценивают степень птоза. В норме MRD₁ должен быть более 2,5 мм. Меньшее расстояние свидетельствует о наличии птоза верхнего века.

В зависимости от степени прикрытия глазного яблока и, главным образом, зрачка верхним веком выделяют следующие категории тяжести птоза века: I, легкая степень - частичный птоз; II, средняя степень - неполный птоз; III, тяжелая степень - полный птоз (рис. 3-43).

В связи с тем что у пациентов с блефароптозом наблюдается тенденция к поднятию бровей и откидыванию головы (так называемая поза звездочета, рис. 3-44), важно проводить осмотр при зафиксированной брови в ее физиологическом положении.

Функциональную способность леватора верхнего века оценивают по двум показателям:

Амплитуду движений определяют, неподвижно удерживая миллиметровую линейку перед глазом и отмечая на шкале положение края века при взгляде вниз и вверх, обязательно сравнивая показатели на обоих глазах (рис. 3-45). Результат оценивают следующим образом:

Вместе с тем для приблизительной оценки силы действия леватора в практической работе вполне достаточно мануального теста. Он состоит в следующем: при фиксированной брови пациента просят смотреть вниз, пальцами удерживают ресницы верхнего века и затем просят пациента посмотреть вверх. Врач субъективно ощущает силу, с которой поднимается веко, и на этом основании делает вывод о работоспособности леватора. Оценку следует производить с обеих сторон, так как на "здоровом" глазу работоспособность леватора также может быть снижена (Катаев М.Г., 2019).

При обследовании детей с врожденным птозом верхнего века также необходимо провести и полноценный неврологический осмотр с оценкой функций черепно-мозговых нервов, зрачкового рефлекса, силы и чувствительности конечностей и т.д. Перед неврологом ставят задачу исключить птоз как проявление системной неврологической патологии, синдрома Горнера и других нарушений. В случае предположения неврологической причины птоза, а также подозрения на травму или новообразование орбиты, на нарушение проводимости нерва механической или иной природы рекомендуют выполнить КТ или МРТ головы и орбиты.

В частности, для исключения из числа причин птоза слабости мышцы Мюллера на почве синдрома Горнера целесообразно воспользоваться так называемой эпинефриновой пробой.

Как известно, эпинефрин стимулирует гладкую мышцу Мюллера, имеющую симпатическую иннервацию. При этом после однократной инстилляции в конъюнктивальную полость капель, содержащих эпинефрина гидрохлорид (предпочтительно в 10% концентрации), происходит повышение тонуса мышцы Мюллера и закономерное уменьшение величины птоза верхнего века, если он развился на почве ее слабости. Величину птоза следует измерять до и через 5-15 мин после закапывания препарата. Положительный эффект в виде уменьшения птоза в той или иной степени наблюдается у 80% пациентов со сниженным тонусом мышцы Мюллера.

Чтобы избежать осложнений после операции, в ходе обследования ребенка следует обратить внимание на симптом (рефлекс, феномен) Белла (закатывание глазного яблока кверху во время сна или при попытке зажмуриться). Отсутствие при этом движения глаза кверху заставляет более пристально наблюдать за состоянием роговицы в послеоперационном периоде и при необходимости своевременно назначить лубриканты (Zloto O. et al., 2019).

Необходимо также оценить подвижность глазного яблока. Равномерное уменьшение подвижности по всем меридианам может указывать на миопа-тическую природу птоза. Отсутствие движения вверх не исключает паралича верхней прямой мышцы и наличие так называемого псевдоптоза (рис. 3-46).

При отсутствии устранения или позднем устранении выраженного блефароптоза у ребенка может развиваться нарушение зрительных функций, которое характеризуется патологией бинокулярного зрения и развитием обскурационной амблиопии. Встречаются также и случаи некоторого ограничения верхней границы поля зрения из-за неблагоприятных условий для функционирования сетчатой оболочки.

Особенно неблагоприятным в рассматриваемом отношении является односторонний птоз средней и тяжелой степеней, способствующий развитию монокулярного зрения и односторонней амблиопии. Двусторонний птоз верхних век нарушает бинокулярное зрение значительно реже, однако впоследствии развивается тортиколлиз в виде уже упомянутой выше "позы звездочета" (см. рис. 3-44).

И наконец, при планировании лечебной тактики не следует забывать и о психологическом дискомфорте, который доставляет эта проблема, особенно в детском и подростковом возрасте. В случаях заметного косметического недостатка ребенок должен быть прооперирован до момента осознания им такого изъяна, то есть в дошкольном возрасте.

Этапы лечения врожденного птоза верхнего века

Лечение врожденного птоза у детей необходимо начинать с самого раннего возраста. При этом в первые месяцы-годы жизни ребенка основной задачей является профилактика обскурационной амблиопии и связанных с ней проблем.

В частности, при наличии у ребенка тяжелого одностороннего птоза, уже в первый месяц жизни осуществляют подвешивание опущенного верхнего века лейкопластырной повязкой (рис. 3-47) и/или выполняют окклюзию здорового глаза для профилактики амблиопии.

В случае же развития у ребенка признаков амблиопии, а также при непереносимости (или неосуществимости) процедуры подвешивания верхнего века лейкопластырной наклейкой проводят уже хирургическое лечение (фронтальное подвешивание верхнего века как этап хирургической реабилитации, рис. 3-48). При этом операцию выполняют в том возрасте, когда врач и родители ребенка убеждаются в неэффективности указанных выше мероприятий.

В любом случае птоз верхнего века в последующем непременно требует хирургической коррекции, целью которой может быть либо создание условий для нормального развития зрительных функций, либо устранение косметического дефекта.

Принципиально все операции по устранению птоза делятся на два типа: укорочение леватора верхнего века и подвешивание верхнего века. Ниже приведен перечень основных видов операций: мюллерэктомия (тарзомиоэктомия);

Если после проведения хирургического вмешательства в возрасте от 3 до 6 лет (при выполнении резекции леватора и формировании пальпебральной складки) функциональные нарушения уже отсутствуют, а сохраняется только косметический дефект, то таким детям окончательную косметическую коррекцию положения верхнего века целесообразно запланировать под местной анестезией (обычно осуществима после 15 лет).

При птозе с низкой и/или остаточной функцией леватора необходимо назначить курс (1-2 раза в год с момента установления диагноза) витаминотерапии (витамины В₁ и В₆ ), электростимуляцию мышцы, поднимающей верхнее веко.

В случаях когда у ребенка с рождения выявлен двусторонний птоз и формируется вынужденное положение головы, притом признаки амблиопии и нарушения бинокулярного зрения отсутствуют, то при отсутствии выраженного косметического дефекта хирургическое лечение целесообразно отложить до 15-летнего возраста (резекция леватора или др.).

Если же признаки амблиопии у таких детей все же есть, то хирургическое лечение проводят в возрасте от 2 лет (фронтальное подвешивание как этап хирургической реабилитации). Завершающая коррекция птоза - после 15 лет.

При наличии у ребенка врожденного птоза, осложненного косоглазием, одновременно проводят диагностические и лечебные процедуры по поводу косоглазия и птоза, направленные на профилактику амблиопии. Оперативное лечение осуществляют в несколько этапов. Первым этапом выполняют операции по поводу косоглазия по стандартным методикам. Второй этап - устранение птоза верхнего века по вышеизложенным правилам.

В случае аметропии проводят соответствующую коррекцию.

Если у ребенка с рождения диагностирован псевдоптоз, или ложный птоз, то оперативное лечение проводят на экстраокулярных мышцах в возрасте от 3 лет. Завершающая коррекция косметических дефектов - после 15 лет.

При синкинетическом птозе (синдроме Маркуса Гунна) хирургическое вмешательство с косметической целью выполняют в возрасте после 15 лет (резекция леватора с формированием пальпебральной складки или тарзомио-эктомия).

В целом тактику лечебных мероприятий, осуществляемых детям с врожденным птозом, можно представить так, как изображено на рис. 3-49.

Эпикантус

Эпикантус представляет собой вертикальную складку, расположенную между верхним и нижним веками и частично прикрывающую внутренний угол глазной щели. Эпикантус наиболее часто наблюдается у жителей Центральной, Восточной и Северной Азии, в отдельных этнических группах его распространенность достигает 90%. Среди представителей европеоидной расы частота встречаемости составляет 2-5%.

Безусловно, эпикантус не влияет на зрительные функции ребенка и представляет собой лишь косметическую проблему. Причем потребность в устранении эпикантуса высказывают лишь родители детей европеоидной и негроидной рас.

В зависимости от особенностей строения эпикантальной складки выделяют следующие варианты эпикантуса (рис. 3-50):

При надресничном типе эпикантуса изгиб идет от брови к слезному мешку и ноздре, при пальпебральном - спускается от верхнего века к нижнеорбитальному краю. При тарзальном - изгиб проходит к внутренней спайке (рис. 3-51), при обратном - от нижнего века к медиальной спайке (рис. 3-52).

Лечение. Устранение эпикантуса у детей грудного возраста требуется лишь тогда, когда кожная складка столь значительна, что может ограничить поле зрения ребенка. Показаниями к проведению операции в более позднем возрасте считают обратный эпикантус и заворот века. В остальных случаях операцию выполняют по косметическим показаниям в 5-6-летнем возрасте.

Единственный метод лечения детей с таким диагнозом - хирургическое вмешательство. Оптимальные сроки оперативного лечения - возраст от 1 года до 14 лет, что обусловлено высокими регенераторными способностями кожи в этот период. Методов хирургического устранения эпикантуса (так называемые эпикантопластики) достаточно много (операции по Аммону, Бергеру, Эльшнигу и др.). Наиболее же распространенными и привлекательными для нас вмешательствами являются Z-, Y- и V-пластики, предусматривающие не иссечение, а только перемещение тканей (рис. 3-53).

Телекантус

Телекантус проявляется увеличением расстояния между внутренними углами глазных щелей (рис. 3-54). В отличие от гипертелоризма, при котором увеличено расстояние между глазницами, телекантус развивается на почве растяжения и удлинения медиальных связок век.

Телекантус зачастую возникает как проявление синдрома Ваарденбурга, который включает еще эпикантус, птоз верхнего века, косоглазие, нистагм, аметропию, гетерохромию радужки и диспигментацию глазного дна. Общими проявлениями синдрома Ваарденбурга служат глухота, аномалия ушных раковин, гипоплазия нижней челюсти, неправильный рост зубов, расщелина твердого нёба, синдактилия. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Лечение телекантуса осуществляют по косметическим показаниям в 5-6-летнем возрасте. Выполняют операцию укорочения и рефиксации медиальных сухожилий угла глазной щели к передним слезным гребням или внутренние углы глазных щелей обоих глаз стягивают с помощью лигатуры, проведенной трансназально.

Врожденная колобома век

Врожденная колобома представляет собой врожденный дефект века треугольной формы с основанием у ресничного края, размером от небольшого его углубления (так называемая частичная колобома или микроколобома) до значительного дефекта всех слоев века, распространяющегося вплоть до орбитопальпебральной борозды с обнажением роговицы и развитием ее ксеротических изменений (рис. 3-55). Края колобомы обычно истончены, кожа сращена с конъюнктивой.

Колобомы век могут возникать в любой зоне, однако наиболее часто они захватывают среднюю или внутреннюю часть верхнего века, локализуясь по месту закрытия зародышевой щели. При этом колобома обнаруживается как на одном, так и на обоих веках одного или обоих глаз, в редких случаях наблюдаются множественные колобомы одного века. Глазное яблоко при этом может быть нормальным или иметь другие врожденные аномалии - от помутнения роговицы и колобомы радужки и сетчатки - до микрофтальма и анофтальма.

Колобомы век обычно развиваются в силу тех же причин, что и расщелины лицевой области, однако также не исключено, что основными являются внутриутробные факторы. Выделяют и наследственный тип дефекта века. Он передается по аутосомно-доминантному типу. У родителей детей с колобомой также нередко выявляют небольшие аномалии век.

Различают два вида колобомы век: частичную и полную. Частичная колобома напоминает выемку на краю века (см. рис. 3-55, а). Является эстетическим недостатком. При этом глазное яблоко обычно не страдает. Полная колобома характеризуется дефектом всех слоев века (см. рис. 3-55, б).

На фоне врожденной колобомы отмечается неполное смыкание век, нередко сопровождающееся ксерозом глазной поверхности, который проявляется появлением в нижних отделах роговицы сначала точечных эрозий, а затем - и помутнения и васкуляризации поверхностных слоев обнаженной роговицы. Возможно также развитие воспалительных заболеваний конъюнктивы как результат раздражения ее поверхности ресницами, имеющими неправильное направление роста.

Нередко колобома век сочетается с прочими врожденными пороками развития лица, например с заячьей губой и волчьей пастью. Колобома верхнего века нередко наблюдается при синдроме Гольденхара (окуло-аурикуло-вертебраль-ная дисплазия) (рис. 3-56). У таких детей врожденная колобома век сочетается с птозом верхнего века, эпибульбарными дермоидами, косоглазием, деформацией ушных раковин, гипоплазией челюстей. Со стороны структур глазного яблока могут наблюдаться микрокорнеа, микрофтальм и колобома радужки.

Колобома нижнего века - также частый порок при аутосомно-доминантном синдроме Тричера Коллинза (рис. 3-57).

Выбор метода лечения ребенка с колобомой зависит от места расположения и размера дефекта век. Основные задачи лечения - предотвратить ксеротическое поражение роговицы и придать веку эстетический вид.

Детям с колобомами век уже с первых дней жизни назначают различные глазные гели, увлажняющие неприкрытую из-за дефекта века поверхность глазного яблока и нашедшие широкое применение в лечении пациентов с синдромом "сухого глаза" (см. табл. 4-2). Одновременно с профилактической целью применяют и антисептики.

Если при сомкнутых, "как во сне", веках глазное яблоко через колобому не видно, то ее оперативное устранение проводят уже с косметической целью. При этом операция должна быть выполнена, с одной стороны, по завершении периода активного формирования лицевого скелета, а с другой - до этапа осознания ребенком своего косметического дефекта, то есть, как правило, не ранее 5-6-летнего возраста.

Вместе с тем, в случаях, когда сомкнутые веки (в сочетании с рефлексом Бела) все же не обеспечивают полноценного закрытия и смачивания слезой поверхности глазного яблока, пластика век (закрытие колобомы) должна быть выполнена уже по неотложным показаниям.

При дефекте менее 25% длины века колобома может быть закрыта иссечением и простым сшиванием ее краев. Выполняют блефарорафию. Операцию лучше провести в раннем возрасте, чтобы сформировался правильный в анатомо-физиологическом отношении свободный край века.

При дефектах, составляющих 25-50% длины века, для сопоставления краев раны уже выполняют латеральную кантотомию и кантолиз.

Если же колобома сопровождается отсутствием 50% и более ткани века, необходимо дополнительно перемещать ткань из смежной области лица. Зачастую, чтобы достигнуть эстетичного вида и полностью восстановить веко, проводят несколько операций. При колобоме нижнего века заднюю пластинку можно восстановить с помощью тарзо-конъюнктивального лоскута с верхнего века, с перемещением кожно-мышечного лоскута века. Возможно также использовать консервированный хрящ для пластики век.

Аномалии положения век

К врожденным аномалиям положения век относят врожденный выворот века (эктропион), эверсию век, заворот век (энтропион), эпиблефарон, лаго-фтальм, а также ретракцию век у младенцев.

Эктропион

Врожденный выворот одного или обоих век (эктропион) характеризуется тем, что веко (значительно чаще - нижнее) в большей или меньшей мере отстоит от глазного яблока, обнажая бульбарную конъюнктиву и роговицу (рис. 3-58, см. рис. 4-18). В связи с таким положением века слезная точка остается не погруженной в слезное озеро и слеза вытекает через ресничный край века на щеку. Во время сна глазная щель частично открыта, что закономерно приводит к ксерозу глазной поверхности, появлению точечной кератопатии с последующим помутнением и изъязвлением роговицы. Врожденный эктропи-он может наблюдаться как на верхнем, так и на нижнем веке.

Данная патология возникает либо на фоне врожденного дефицита кожи нижних век, либо, напротив, вследствие избыточной длины краев век: мегалоблефароне или синдроме Тричера Коллинза. В некоторых случаях выворот нижнего века сопутствует рассмотренному выше пальпебральному синдрому (эпикантус, птоз, блефарофимоз).

Врожденным эктропионом век также нередко сопровождаются и другие врожденные заболевания кожи, в частности врожденный синдром дряблой кожи и врожденный ихтиоз (рис. 3-59).

В целях профилактики ксероза глазной поверхности и, соответственно, его осложнений лечение таких детей начинают с инстилляций увлажняющих капель и глазных гелей (см. табл. 4-2). Если же ксеротические явления все же продолжают нарастать, показано незамедлительное устранение выворота век хирургическими методами, ассортимент которых в настоящее время достаточно широк.

В частности, в офтальмологическом отделении клиники Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета наиболее широкое применение получила операция по Кунту-Шимановскому, преследующая цель горизонтального натяжения века в результате резекции участка хряща в наружной трети века и кожи - в его наружной четверти (рис. 3-60).

В дальнейшем (в более старшем возрасте при отсутствии признаков рого-вично-конъюнктивального ксероза) оперативное лечение выполняют уже по косметическим показаниям.

Эверсия век

Врожденная эверсия век, по сути, представляет собой "острый" эктропи-он, когда у новорожденного (или ребенка раннего возраста) внезапно выворачивается и фиксируется в вывернутом состоянии веко (чаще верхнее, из-за большей площади его хряща). У новорожденных эверсия века может возникать периодически при плаче. Эверсия возникает вследствие спазма круговой мышцы глаза и обычно проходит самостоятельно. Вместе с тем возможно развитие также и стойкой эверсии, сопровождающейся хемозом конъюнктивы, который скрывает глазное яблоко (рис. 3-61).

Первоначально лечение эверсии век направлено на их репозицию и создание условий для купирования отека мягких тканей и конъюнктивы. Фиксацию век осуществляют давящими повязками или заклеиванием век лейкопластырем. Обычно этого бывает достаточно для достижения положительного эффекта. В более же тяжелых случаях рассматривают вопрос о наложении интрамаргинальных швов.

Лагофтальм

Лагофтальм (lagophthalmus, от. греч. lagoos - заячий и ophthalmus - глаз) - неполное смыкание век, как правило, сопровождающееся ксерозом роговицы и конъюнктивы (рис. 3-62). Нередко развивающийся у таких пациентов ксеро-тический процесс осложняется так называемым кератитом вследствие несмыкания глазной щели (keratitis e lagophthalmo) с последующим формированием либо васкуляризированного бельма, либо язвы роговицы, вплоть перфорации глазного яблока.

Причинами развития лагофтальма могут быть парез и паралич лицевого нерва, сопутствующее поражение тройничного нерва, врожденная недостаточность век, их рубцовый выворот и ретракция, а также буфтальм или резко выраженный экзофтальм (когда нормальные веки не могут закрыть увеличенное или выступающее глазное яблоко).

Кроме того, существует и так называемый физиологический лагофтальм, проявляющийся, например, во время сна, однако не сопровождающийся ксе-розом глазной поверхности. Вместе с тем если такой лагофтальм присутствует у ослабленного ребенка или пациента, находящегося под наркозом, в условиях реанимации (так называемый наркотический лагофтальм) и т.п., то рассмотренных выше осложнений зачастую избежать не удается.

В настоящее время существуют несколько классификаций лагофтальма. Из них внимания заслуживает классификация по степени выраженности.

Лагофтальм слабой степени характеризуется незначительным расширением глазной щели на "пораженной стороне" по сравнению со стороной здоровой. Край нижнего века заметно смещен вниз, а складчатость кожи этого века выражена меньше, особенно на медиальной трети века. Произвольное закрывание глаз осуществляется почти полностью, однако во время сна глазная щель остается приоткрытой.

При средней степени лагофтальма ширина глазной щели, опущение нижнего века, уменьшение складчатости кожи выражены значительнее. Закрытие глазной щели осуществляется с трудом, притом не только с помощью пальпе-бральной, но и орбитальной части круговой мышцы глаза, да и то не в полной мере. Во время сна глазная щель остается открытой.

Лагофтальм высокой степени проявляется максимальной выраженностью описанных выше изменений. Глаз остается постоянно открытым, конъюнктива и роговица высыхают и подвергаются воздействию внешних раздражающих факторов. Вследствие этого развиваются хронический катаральный конъюнктивит, нейротрофический кератит, изъязвление роговой оболочки с исходом в бельмо. Сопутствующее поражение тройничного нерва осложняет процесс, так как ведет к нарушению слезопродукции.

Язвой роговицы

Основным направлением лечения ребенка с лагофтальмом (начиная с первых дней его жизни) служит постоянное увлажнение глазного яблока. Его осуществляют одним из препаратов искусственной слезы или глазной мазью (см. табл. 4-2). Во избежание повреждения роговицы следует избегать использования марлевых повязок. В случаях развития и прогрессирования роговично-конъюнктивального ксероза ребенку целесообразно выполнить временную блефарорафию (рис. 3-63) в ожидании радикальной пластической операции.

Хирургическое устранение лагофтальма призвано обеспечить закрытие веками глазного яблока либо путем пластических вмешательств, либо вживления имплантатов в нижние веки, проведения силиконовой нити, имитирующей действие круговой мышцы глаза и др. Безусловно, при рубцовой природе лагофтальма (см. рис. 4-19) на первый план выступает устранение его причины соответствующими вмешательствами.

Энтропион

Энтропион представляет собой врожденный заворот края века в сторону глазного яблока (рис. 3-64). Обычно энтропион возникает на нижнем веке, хотя случается заворот и верхнего века. При микрофтальме и энофтальме вследствие потери опоры заднего края века может возникать вторичный энтропион. Этиология первичного врожденного энтропиона остается спорной: возможными причинами могут быть гипертрофия краевой порции круговой мышцы и отслойка ретракторов нижнего века.

Часто врожденный заворот из-за слезотечения, развивающегося в ответ на раздражение ресницами роговицы, ошибочно принимают за атрезию носослез-ного протока и дакриоцистит новорожденных.

Врожденный энтропион вследствие повреждения роговицы ресницами и кожей края века может осложняться развитием кератита и гнойной язвы роговицы.

Лечение врожденного заворота века хирургическое, однако оно показано лишь при наличии роговичного синдрома, развивающегося на почве хронического раздражения роговицы ресницами.

Если оттягивание нижнего века полоской лейкопластыря неосуществимо (часто из-за раздражения кожи века и щеки новорожденного) и применение глазных гелей неэффективно, иссекают полоску кожи параллельно нижнему веку, ширина которой пропорциональна степени выраженности заворота.

Вместе с тем более радикальным и надежно прогнозируемым по исходам вмешательством служат иссечение кожи и круговой мышцы глаза, фиксация ретрактора нижнего века, а затем и краев кожи к нижнему краю хрящевой пластинки (рис. 3-65).

Врожденный энтропион необходимо дифференцировать с эпиблефароном, при котором складка кожи вызывает вторичный заворот ресниц нижнего века.

Эпиблефарон

Эпиблефарон представляет собой аномалию развития век, характеризующуюся наличием складки избыточной кожи вдоль верхнего или нижнего века, возникшей вследствие перемещения претарзальной части круговой мышцы и кожи, из-за чего ресницы занимают вертикальное положение, смещаясь в сторону роговицы (рис. 3-66). Более часто эпиблефарон возникает у полнощеких младенцев.

Иногда бывает достаточно сложно дифференцировать эпиблефарон и врожденный заворот век, особенно если ребенок не спит и зажмуривает глаза. Однако при обследовании таких детей возможно ориентироваться на следующие обстоятельства:

И наконец, в отличие от врожденного заворота нижнего века, при котором веко принимает "правильное" положение только при его оттягивании от глазного яблока, у ребенка с эпиблефароном ресницы и свободный край века "встают на место" даже при легком оттягивании складки кожи вниз, без смещения всего века.

Эпиблефарон обычно асимптоматичен и, как правило, не вызывает прокрашивания роговицы. К тому же он обычно самостоятельно проходит в течение первых двух лет жизни в результате особенностей роста костей лицевого черепа.

Лечение эпиблефарона необходимо лишь при стойком сохранении контакта ресниц с роговицей (при развитии кератопатии) по достижении ребенком годовалого возраста. Иссекают полоску кожи и мышцы с устранением фиксации складки кожи к хрящу нижнего века.

Эвриблефарон

Данная патология представляет собой врожденное опущение глазной щели, главным образом, ее наружной половины, совместно со смещением наружной связки век (рис. 3-67). Эвриблефарон иногда называют антимонголоидным разрезом глаз.

Рассматриваемая аномалия положения век (главным образом, нижнего) может сопровождаться их недостаточностью и вторичным ксерозом конъюнктивы и роговицы.

Лечение эвриблефарона включает консервативную терапию (направлена на предупреждение или лечение ксероза глазной поверхности), а при отсутствии эффекта - хирургическую коррекцию положения внутренней связки век, которую подшивают к надкостнице орбиты, добиваясь правильного положения глазной щели.

Ретракция век у младенцев

Ретракция верхнего века в основном проявляется возникновением при обычном положении взора ребенка узкой полоски склеры между краем века и верхним лимбом. При ретракции нижнего века последнее в покое находится ниже нижнего края лимба.

Ретракция век у новорожденных, с одной стороны, может быть физиологической, а с другой - связанной с различными патологическими состояниями.

Так, причиной врожденной идиопатической ретракции век являются некоторые особенности их анатомического строения: увеличение числа и размера волокон мышцы, поднимающей верхнее веко, или утолщенные/укороченные апоневроз леватора и/или глазничная перегородка (Collin J.R.O. et al., 1990).

При экзофтальме, контралатеральном птозе (при попытке произвольно поднять опущенное при птозе веко), фиброзе нижней прямой мышцы, двойном параличе леватора, синдроме Брауна или патологии глазницы, вызывающей ограничение подвижности глаза кверху, может возникнуть ложное впечатление о наличии ретракции век.

Кроме того, двусторонняя ретракция век с параличом взгляда вверх (так называемый симптом заходящего солнца) проявляется при гидроцефалии и патологии дорсальной части среднего мозга. Ретракция век, односторонняя или двусторонняя, может также развиться при веко-нижнечелюстном феномене

Маркуса Гунна. Возможно несмыкание век как патологическая релаксация век, возникающая при гипертиреозе, миопатии, врожденном коротком сухожилии леватора или иногда при myasthenia gravis. У пациентов с миастенией зачастую наблюдается транзиторная ретракция века, "дерганье" века после взгляда вниз в течение некоторого времени. Причинами ретракции века также являются болезнь Грейвса новорожденных, аберрантная регенерация как последствие паралича третьего черепного нерва, паралич седьмой пары черепномозговых нервов, фиброз леватора, вертикальный нистагм.

Лечение зависит от этиологии. При первичной врожденной ретракции век лечение заключается в наблюдении и применении лубрикантов. Показания к неотложному хирургическому лечению включают ксероз роговицы, а к плановому - выраженный косметический дефект.

Несмотря на многообразие этиологических факторов развития ретракции верхнего века, лечение во всех случаях направлено на удлинение верхнего века путем имплантации биологических/синтетических материалов в толщу верхнего века или путем ослабления действия мышцы, поднимающей верхнее веко и/или мышцы Мюллера.

Аномалии развития конъюнктивы

Врожденная атрезия конъюнктивального мешка

Полная атрезия конъюнктивального мешка наблюдается лишь при криптофтальме (см. рис. 3-33), а частичная - обычно сочетается с другими тяжелыми аномалиями глаза (неполный криптофтальм, анофтальм, микрофтальм и др.).

Эпитарзус

Эпитарзус представляет собой врожденные складки, тяжи, лентовидные и пленчатые образования конъюнктивы по типу фартука, фиксированные к внутренней поверхности верхнего века. Они исходят обычно из переходной складки или области хряща века, идут параллельно его краю и переходят на соответствующие отделы другого века, могут быть одно- и двусторонними. С глазным яблоком они не сращены и под них можно обычно подвести зонд.

Эпитарзус развивается как осложнение конъюнктивита и амниотических спаек или как врожденная аномалия. Гистологически складки эпитарзуса представляют собой фиброваскулярную соединительную ткань, покрытую многослойным плоским эпителием с обеих сторон. Субэпителиальная ткань содержит несколько рассеянных небольших групп мононуклеарных клеток.

Лечение хирургическое: проводят резекцию избыточной ткани (складки) конъюнктивы.

Избыточное развитие полулунной складки

Как известно, у некоторых животных для защиты и увлажнения глаза (без потери прозрачности оптических сред) присутствует так называемая мигательная перепонка, или третье веко. У человека рудимент такой мигательной перепонки представлен полулунной складкой.

Полулунная складка анатомически является вертикальной складкой конъюнктивы у внутреннего угла век, имеющую небольшой размер (рис. 3-68). Однако в некоторых случаях эта складка может быть развита чрезмерно, притом зачастую она содержит хрящ, подобно векам. Такая гипертрофированная полулунная складка секретирует слизь, которая собирает инородные тела (пыль, мельчайшие частицы, вызывающие повреждения роговицы). В результате рассматриваемой патологии возможны нарушения слезоотведения.

Болезни полулунной складки встречаются довольно редко. Они проявляются аномалиями развития, дистрофическими изменениями, воспалениями, опухолями. Аномалии развития полулунной складки проявляются изменениями их формы. В некоторых случаях наблюдается атрофия полулунной складки.

Врожденная пигментация конъюнктивы

Врожденная пигментация конъюнктивы может быть диффузной или изолированной. Чаще она сочетается с пигментацией склеры и лимба и рассматривается как составная часть эпибульбарного меланоза.

Как правило, она представляет собой лишь косметическую проблему и не требует каких-либо лечебно-диагностических мероприятий.

В то же время очаговая пигментация конъюнктивы проявляется в виде неву-сов, непигментированных - серовато-красного цвета либо пигментированных - различных оттенков черного цвета. Нередко невус конъюнктивы становится заметным спустя 2-3 года после рождения, а чаще - еще позже. Невус располагается обычно в области глазной щели, вблизи лимба роговицы (рис. 3-69).

Безусловно, торопиться с иссечением невуса конъюнктивы не следует: рациональной тактикой в отношении таких новорожденных является динамическое наблюдение с решением вопроса об удалении невуса в более старшем возрасте. В ходе наблюдения обязательными являются биомикроскопия конъюнктивы (в том числе с зеленым светофильтром), а также фоторегистрация невуса.

Показаниями к иссечению невуса служат:

Впрочем, нередко наблюдение за таким невусом продолжается многие годы и к удалению новообразования так и не приступают.

Дермоидная киста конъюнктивы

Врожденные кисты конъюнктивы являются генетически детерминированными заболеваниями органа зрения. Дермоид - это тератома, которая встречается изолированно или в комплексе с другими проявлениями синдрома Гольденхара (аномалии строения ушных раковин, нижней челюсти, языка, нёба и зубов), деформации Маделунга или синдрома жаберных дуг. Причиной развития дермоидной кисты становится нарушение дифференциации зародышевых листов, дающих начало структурам глазного яблока.

Врожденную дермоидную кисту конъюнктивы, как правило, обнаруживают в раннем детском возрасте. Родители замечают у ребенка небольшое округлое образование бледно-желтого цвета, которое чаще локализуется в верхненаружном отделе глазного яблока (рис. 3-70). При рождении размер дермоида обычно не превышает 5 мм.

Как правило, дермоидная киста конъюнктивы увеличивается пропорционально росту основных анатомических структур глазницы и глазного яблока и представляет лишь косметическую проблему (если изначально образование не было связано с роговицей и не вызывало нарушения ее прозрачности и неправильный астигматизм).

У ребенка с дермоидной кистой конъюнктивы при объективном исследовании определяется желтоватое образование, имеющее неоднородную структуру. При пальпации удается выявить его незначительную подвижность. Консистенция плотная, поверхность гладкая и блестящая.

Гистологическое исследование послеоперационного материала или биопсия кисты позволяют обнаружить липидные включения, клетки потовых желез, в редких случаях - волосяные фолликулы.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения принято считать хирургическое удаление дермоидной кисты конъюнктивы, выполняемое в плановом порядке. Как правило, в раннем возрасте образование удаляют лишь при условии, если оно нарушает зрительные функции (закрывает зрачок, в том числе на почве гравитационного птоза верхнего века) или препятствует движениям глазного яблока.

При большом объеме кистозного образования для его удаления целесообразно использовать радиоволновой нож, поскольку эта методика обеспечивает надежную коагуляцию сосудов, позволяет избежать большой площади ожога и полностью удалить капсулу, что предотвращает развитие рецидивов.

Дермоидная киста глазного яблока и глазницы

Достаточно часто у детей раннего возраста встречаются дермоидные кисты (дермоиды) глазницы и периорбитальной области. Они представляют собой аномалию развития - хористому, источником которой являются отшнуровавшиеся и смещенные в глубину островки зародышевой эктодермы и эпидермиса на 6-7-й неделе эмбрионального развития. Эти тканевые зачатки развиваются в дальнейшем в кистозные образования (Shields J.A. et al., 1997). Киста выстлана ороговевающим многослойным плоским эпителием: в ее стенке выявляют волосяные фолликулы и сальные железы. Разрыв или дренирование кисты вызывает развитие хронических неспецифических гранулем.

Дермоидную кисту глазницы часто обнаруживают уже в первые месяцы жизни ребенка. Располагается в передней части глазницы в области скулового шва, реже в области верхневнутреннего орбитального края в виде подвижного округлого плотноэластичного или твердого образования различной величины (рис. 3-71). При глубоком расположении дермоида в орбите возможно развитие экзофтальма, смещение глазного яблока в сторону, противоположную локализации кисты. Рост дермоидной кисты медленный, пропорциональный росту окружающих тканей.

По локализации дермоидные кисты могут быть поверхностными и глубокими. Вариантом такой кисты является уже упомянутый выше дермоид конъюнктивы, формирующийся кзади от тарзоорбитальной фасции (см. рис. 3-70). Чаще всего у детей можно обнаружить поверхностные дермоиды.

Поверхностная дермоидная киста глазной локализации. Манифестирует в младенческом возрасте в виде округлого новообразования, обычно локализующегося в области верхневисочного края глазницы. Каждый четвертый дермоид развивается в медиальной части глазницы. Нередко в первые недели жизни дермоидная киста имеет мягкоэластическую консистенцию, однако в дальнейшем, по мере роста ребенка, уплотняется, иногда достигая каменной плотности. Образование не причиняет боль, безболезненно при пальпации, часто неподвижно и фиксировано к подлежащей кости. Поскольку такой дермоид обычно расположен за пределами глазницы, смещения глазного яблока не происходит. Позади заднего края новообразования можно пропаль-пировать край глазницы. Иногда неожиданно обнаруживается, что кажущаяся поверхностной дермоидная киста простирается в височную ямку, задние отделы глазницы или даже во внутричерепное пространство. Такие дермоиды "в виде гантели" могут проявляться типичными симптомами поверхностных дермоидов, однако они имеют форму песочных часов и "дно айсберга" оказывается в глубоких структурах лицевого скелета.

Указанные обстоятельства требуют уточняющего обследования детей с дермоидными кистами, направленного на исключение глубоко проникающих кист. Безусловно, при небольших размерах плотной кисты, ее подвижности и возможности пальпации на всем ее протяжении лучевое исследование может не потребоваться; однако при крупных кистах с нечетко определяемыми глубоколежащими краями наилучшим методом диагностики является КТ или МРТ с толщиной срезов через новообразование 2 мм, предпочтительно выполненная в корональной проекции.

При лучевых исследованиях дермоидная киста имеет характерный вид: при КТ (наиболее информативном методе визуализации ее взаимоотношения с костью) выявляется четко отграниченная округлая масса, зачастую сопровождающаяся истончением и гладкой эрозией подлежащей кости (рис. 3-72). Часто при КТ и МРТ обнаруживают содержимое жировой плотности, его наличие внутри кисты считают характерным признаком рассматриваемой патологии.

Лечение детей с дермоидной кистой глазной локализации хирургическое. Удалить поверхностный дермоид относительно несложно. Разрез выполняют непосредственно над новообразованием, а при типичной локализации - по линии брови, по ходу естественных складок кожи, во избежание грубого послеоперационного рубца. Длина разреза должна обеспечить тщательное удаление всего объема дермоидной кисты в капсуле, не нарушая ее целостности (рис. 3-73).

Следует учитывать, что не полностью удаленная стенка кисты или остатки ее содержимого могут вызвать хроническую воспалительную реакцию с последующим формированием свищевого хода и персистирующими выделениями. И наконец, для полного и безопасного иссечения "гантелевидных" дермоидов, простирающихся в полость черепа, может потребоваться нейрохирургический доступ.

Глубокие дермоидные кисты глазницы

Дермоид рассматриваемой локализации постепенно увеличивается в размерах, смещая содержимое глазницы, и обычно манифестирует в более позднем возрасте, чем поверхностная дермоидная киста.

В редких случаях пропальпировать удается лишь гладкий округлый передний край образования, хотя оно может простираться и до вершины глазницы. Зачастую дермоид может вообще не пальпироваться. Наиболее частыми его симптомами являются экзофтальм и/или боковое смещение глазного яблока, однако могут также отмечаться и нарушения подвижности глаза, зрительные расстройства, неправильный астигматизм из-за компрессии глазного яблока. Дермоидная киста может развиваться даже в толще наружной прямой мышцы или быть фиксирована к ней (рис. 3-74).

В стенках крупных дермоидных кист орбиты могут образовываться кальци-наты неправильной формы по типу "яичной скорлупы".

Дермоид глазницы следует дифференцировать от атеромы, мукоцеле, мозговой грыжи. Для мозговой грыжи характерно увеличение объема при сильном вдохе, замедление пульса при надавливании на образование, тошнота и другие симптомы, указывающие на повышение внутричерепного давления. Постановке диагноза способствуют рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, с помощью которых при дермоидной кисте глазницы определяется углубление в кости с четкими, иногда зазубренными краями, без признаков дефекта кости и проминирования мозговых оболочек. Важным в диагностическом отношении обстоятельством является обнаружение в ходе лучевого исследования целостности костных структур между предполагаемым задним краем дермоидной кисты и смежными анатомическими областями глазницы (передней черепной, крылонебной ямкой и др.).

Лечение глубоких дермоидов глазницы может вызывать трудность, поскольку для предотвращения развития воспалительных осложнений необходимо полное иссечение образования. Большое значение для выбора правильного хирургического доступа имеет предоперационное клиническое и лучевое обследование, варианты доступа включают комбинированную переднюю и латеральную орбитотомии или фокальную маргинотомию.

Хотя ранее считалось, что оперативное лечение глубоких дермоидов глазницы лучше отсрочить до момента прекращения роста костей лицевого скелета, такая задержка с операцией может препятствовать правильному симметричному росту костей лица.

Аномалии развития слезных желез

Физиологическая врожденная гипосекреция слезы

Физиологическая гипосекреция слезной железы длится обычно у здоровых новорожденных в течение первых 1,5-2 иногда 4-5 мес жизни. Именно по этой причине плач новорожденного не сопровождается слезотечением. Клинического значения такая транзиторная гипосекреция не имеет и ксеро-зом глазной поверхности не осложняется.

Гипоили аплазия слезных желез

Гипоплазия слезной железы является наследственной врожденной аномалией, характеризующейся недоразвитием "главной" слезной железы. Крайняя степень аномалии - аплазия. Гипоили аплазия слезных желез может сопровождаться отсутствием или снижением секреции слезной жидкости (алакри-мия, обычно гиполакримия).

Клиническая картина зависит от степени сохранности функции слезных желез. При недостаточной выработке слезной жидкости, особенно при полном ее отсутствии, уже с первых месяцев жизни возможно развитие ксероза глазной поверхности с вторичными воспалительными заболеваниями роговицы и конъюнктивы.

В таких случаях глаз становится уязвимым для внешних воздействий, поскольку добавочные слезные железы и бокаловидные клетки конъюнктивы не могут обеспечить полноценное увлажнение глазной поверхности (особенно при потребности в рефлекторной слезопродукции), а также элиминации патогенной флоры и инородных частиц. В результате недостаточности выработки слезной жидкости также нарушается и метаболизм роговицы.

Лечение состоит в систематическом использовании препаратов искусственной слезы (см. табл. 4-2) и обтураторов слезных канальцев, а при развитии деструктивных процессов (персистирующая эрозия или язва роговицы и др.) - в биологическом пломбировании дефекта роговицы (раздел 4.2).

Гипертрофия слезной железы

Гипертрофия слезной железы - достаточно редкая патология. Она проявляется увеличением размеров железы и сопровождается повышением сле-зопродукции. При этом ребенка беспокоит постоянное слезотечение, приводящее к мацерации смоченной слезой кожи (рис. 4-19).

Лечение осуществляют уже в старшем возрасте ребенка и лишь при гиперсекреции слезной железы, вызывающей постоянное и мучительное слезотечение. Оно преследует цель уменьшения продукции слезной жидкости, например, с помощью склерозирующей терапии (криокоагуляция, электрокоагуляция, инъекции спирта в слезную железу и др.) и, наконец, удаления части железы или субконъюнктивальной перерезки ее выводных протоков.

Вместе с тем заслуживает также внимания и появившиеся в последние годы возможности использования хемоденервации слезной железы с помощью местных инъекций ботулотоксина А. В частности, H.S. Eustis и A. Babiuch (2014), применившие такие инъекции детям с эпифорой, отметили стойкий положительный эффект в течение 6-7 мес. Однако в нашей стране такой метод детям пока не применяли.

Врожденное опущение слезной железы

Опущение (птоз) слезной железы у детей наблюдается редко. В основе этой аномалии лежит обычно врожденное недоразвитие связочного аппарата железы. В результате слезная железа "провисает" в верхний свод конъюнктивы и становится заметной при некоторых положениях взора ребенка.

В случаях опущения слезной железы и нарушения ее функции в плановом порядке может быть выполнено оперативное лечение - подшивание слезной железы к надкостнице в области наружной части брови.

Список литературы

Боброва Н.Ф., Хриненко В.П., Тронина С.А. Новый комплексный метод хирургической коррекции врожденных птозов, осложненных блефарофимозом и эпикантусом // Офтальмологический журнал. 1995. № 2. С. 91-95.

Кански Д.Дж. Клиническая офтальмология: систематизированный подход: пер. с англ. Москва : Логосфера, 2006. 744 с.

Катаев М.Г. Врожденный птоз верхнего века. Офтальмопатология детского возраста / под ред. Е.Е. Сомова. Санкт-Петербург : Человек, 2019. С. 262-280.

Колен А.А. Операции на веках // Хирургия вспомогательных органов глаза / под ред. Н.А. Плетневой. Москва : Медгиз, 1959. С. 127-214.

Кульбаев Н.Д., Соловьева Е.П., Кутушев Р.З., Волгарева Е.А. Односторонний криптофтальм (клинико-морфологическое исследование) // Вестник офтальмологии. 2019. № 2. С. 102-106.

Хойт К.С., Тейлор Д. Детская офтальмология: в 2 т.: пер. с англ. Москва : Изд-во Панфилова, 2015. Т. 1. 672 с.

Anderson R.L., Jordan D.R., Dutton J.J. Whitnall’s sling for poor function ptosis // Arch. Ophthalmol. 1990. Vol. 108, N 11. R 1628-1632.

Aqeel A., Al-Alaiyan S. Cryptophthalmos syndrome (Fraser syndrome) with cardiac findings in a Saudi newborn // Ann. Saudi. Med. 1999. Vol. 19, N 4. P. 357-358. DOI: 10.5144/0256-4947.1999.357.

Collin J.R.O., Castronovo S., Allen L. Congenital eyelid retraction // Br. J. Ophthalmol. 1990. Vol. 74, N 9. P. 542-544.

Egier D., Orton R., Allen L., Siu V.M. Bilateral complete isolated cryptophthalmos: a case report // Ophthalmic. Genet. 2005. Vol. 26, N 4. P. 185-189.

Eustis H.S., Babiuch A. Botulinum toxin injection into the lacrimal gland for treatment of proximal nasolacrimal duct obstructions in children // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2014. Vol. 51. P. 75-77.

Holds J.B., Chang W.J., Durairaj V.D., Foster J.A., Gausas R.E., Harrison A.R. et al. Orbit, eyelids and lacrimal system // Am. Acad. Ophthalmol. San Francisco, 2012. 322 p. Leatherbarrow B. Oculoplastic Surgery. 2nd ed. London : Informa Halthcare, 2011. 574 р.

Pasu S., Dhir L., Mackenzie S., Thompson G. Fraser Syndrome: Case Report with Review of Literature // Open Journal of Ophthalmology. 2011. Vol 1. P. 1-3.

Rodriguez V.R., El Shafei M.M., Eguia F. Isolated Bilateral Cryptophthalmos // Qatar Medical Journal. 2007. Vol. 16, N 1. P. 62-64.

Shields J.A., Kaden I.H., Eagle R.C., Shields C.L. Orbital dermoid cysts: clinicopatho-logic correlations, classification, and management // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1997. Vol. 13. N. 4. P. 265-276.

Tyers A.G., Collin J.R.O. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery. London : Butterworth-Heinemann, 2008. 469 p.

Zloto O., Matani A., Prat D., Leshno A., Ben Simon G. The effect of a ptosis procedure compared to an upper blepharoplasty on dry eye syndrome // Am. J. Ophthalmol. 2020. Vol. 212, N 4. P. 1-6.

Zlotogora J., Sagi M., Cohen T. The blepharophimosis, ptosis, and epicanthus inversus syndrome: delineation of two types // Am. J. Hum. Genet. 1983. Vol. 35. P. 1020-1027.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, к конъюнктивиту новорожденного относят любой конъюнктивит с серозно-гнойным отделяемым, возникший в первые 28 дней жизни ребенка (Normann E.K. et al., 2002). В последние годы офтальмия новорожденных в развитых странах встречается у 2-12% живых новорожденных (Seal D., Pleyer U., 2007; Wagner R.S., Aquino M., 2008).

До 1880 г. это заболевание являлось основной причиной неонатальной слепоты (до 60-73% ее случаев), а термин "офтальмия новорожденных" был применим исключительно в отношении конъюнктивита гонококковой этиологии. Однако в 1881 г. Карл Зигмунд Франц Креде (Crede, 1819-1892) впервые представил метод профилактики офтальмии новорожденных путем инстилляции одной капли 2% раствора серебра нитрата (позже получившего название "раствор Креде") в каждый глаз при рождении (рис. 4-1). Эта простая манипуляция в те годы привела к резкому сокращению частоты гоно-бленнореи новорожденных с 13,6 до 0,15% (Crede C.S., 1881).

Структура офтальмии новорожденных сегодня весьма неоднородна (табл. 4-1). Несмотря на множество ее причин, ведущей все же является инфекционная.

В большинстве своем развитие этой группы заболеваний, объединенных симптомокомплексом инфекционного конъюнктивита, обусловлено заражением конъюнктивальной полости ребенка в период прохождения инфицированных родовых путей матери.

В качестве возбудителя неонатального конъюнктивита наиболее часто выявляют бактерии (48-75%) и хламидии (до 40%), заметно реже - вирусы (H0vding G., 2008; Azari A.A., Barney N.P., 2013; Zloto O. et al., 2016; Andersson J. et al., 2108). Ниже представлены наиболее значимые возбудители рассматриваемого заболевания (по усредненной частоте обнаружения в различных странах мира) (Zloto O. et al., 2016):

При этом частота выявления гонококка (преимущественно за счет африканских стран) составила 10%, в то время как в Европе и Северной Америке она уже многие годы не превышает 1% (Долматова И.А., 1985; Seal D., Pleyer U., 2007; Moore D.L., MacDonald N.E., 2015).

С учетом того что конъюнктивит гонококковой этиологии характеризуется наиболее тяжелым клиническим течением и сопровождается более серьезными осложнениями, чем неонатальная офтальмия прочего генеза, на рассмотрении гонококкового конъюнктивита (гонобленнореи) новорожденных следует остановиться в первую очередь.

Гонобленнорея новорожденных

Возбудитель - гонококк Нейсера (Neisseria gonorrhueae). По данным Целевой группы профилактических служб США (US Preventive Services Task Force - USPSTF), частота развития гонококковой офтальмии в США в период 2013-2017 гг. составила 0,4 случая на 100 тыс. новорожденных, родившихся живыми. Вероятность развития гонобленнореи у новорожденных от матерей с гонококковой инфекцией (при отсутствии профилактических мероприятий) составляет 30-47%. Важным обстоятельством при этом является повышение частоты развития заболевания (до 68%), если у матери присутствует также и хламидийная инфекция (Laga M. et al., 1986). Вместе с тем отмечены также случаи развития гонококкового конъюнктивита и у детей, рожденных в результате кесарева сечения (Rutar T., 2015).

Клиническая картина заболевания разворачивается в период от 2 до 5 сут после рождения. У новорожденного быстро нарастает воспалительный отек век, веки уплотняются, и заглянуть в конъюнктивальную полость становится крайне проблематично (рис. 4-2). В то же время воспалительный процесс также стремительно развивается и в конъюнктиве: нарастают ее гиперемия, отек, вплоть до выраженного хемоза. Конъюнктива становится кровоточивой. В результате гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, смешиваясь с кровью, приобретает характерный бурый цвет "мясных помоев".

Причем при попытке развести веки ребенка, такое герметизированное плотно сомкнутыми веками отделяемое нередко стремительно выплескивается из конъюнктивальной полости. Это обстоятельство следует учитывать в целях предотвращения контакта с таким отделяемым открытых частей тела и глаз.

Гонококковый конъюнктивит чреват серьезными осложнениями, поскольку гонококк способен проникать в роговицу даже через ее неповрежденный эпителий. Поражение роговицы (по данным Fransen L. et al. (1986) - у 16% детей с гонобленнореей) начинается с формирования на ее периферии белых инфильтратов. При этом первые признаки кератита нередко могут оставаться незамеченными из-за сложностей осмотра роговицы новорожденного с плотно сомкнутыми из-за воспалительного процесса веками. Через несколько дней развивается прогрессирующее изъязвление роговицы с обильным отделяемым со дна язвы (рис. 4-3). Агрессивное течение гнойной язвы роговицы у таких детей нередко завершается ее перфорацией. Исходом подобных перфораций служат локальные или обширные бельма, сращенные с радужкой, а при дальнейшем распространении инфекции развивается гнойный эндофтальмит, в том числе и с потерей глазного яблока.

Следует при этом отметить, что гонобленнорея не теряет клинической значимости на протяжении уже многих лет: в XIX веке в Европе она являлась причиной поражения роговицы в 20% случаев (то есть немногим больше, чем сегодня) и необратимой слепоты - в 3% (Stephenson S., 1907).

Диагностика гонобленнореи базируется на анализе характерной клинической картины, бактериоскопии содержимого конъюнктивальной полости, обнаружении грамотрицательного гонококка в клетках эпителия конъюнктивы (в диагностическом соскобе) и в цервикальном канале матери больного ребенка. Важным элементом лабораторной диагностики является исследование клеток эпителия конъюнктивы также и на наличие хламидий.

Профилактика гонобленнореи (как и других форм неонатального конъюнктивита) у новорожденных в нашей стране осуществляется в соответствии с положениями приказов Минздрава РФ № 345 от 26.11.1997 и № 149 от 05.05.2000. Согласно этим документам во время проведения первичного туалета новорожденного в оба его глаза закапывают по одной капле 2% раствора серебра нитрата ^[1] либо троекратно с интервалом 10 мин по одной капле 20% раствора сульфацетамида [сульфацила натрия (Альбуцида)^♠ ]. Возможно также заложить за нижнее веко однократно мазь 1% тетрациклина, а также 1% эритромицина при длине полоски от 0,5 до 1 см. Допустимо также однократное закапывание в конъюнктивальный мешок одной капли 1% раствора серебра коллоидного (Колларгол^♠ ) или 1% раствора серебра протеината (Протаргол^♠ ). К тому же следует учитывать, что тетрациклиновая глазная мазь для применения новорожденным в России, согласно инструкции к препарату, не разрешена.

В последние годы в разных странах применяют также и другие схемы профилактики гонобленнореи новорожденных: однократное закапывание 2,5% раствора повидон-йода, 1% раствора азитромицина, закладывание мази 0,3% гентамицина, 0,3% тобрамицина и др. (Rutar T., 2015). В частности, одним из дополнительных преимуществ повидон-йода служит окрашивание в характерный оранжевый цвет конъюнктивальной полости новорожденного, что позволяет медицинскому персоналу убедиться в точности попадания капли в конъюнктивальный мешок.

При этом в случаях высокого риска заболевания перечень рассматриваемых препаратов дополняется фузидовой кислотой, хлорамфениколом (Левомицетином^♠ ) и даже фторхинолонами. Использование же серебра нитрата у новорожденных было прекращено из-за нередкого развития "химического" конъюнктивита (до 50-90%), связанного с этим препаратом (Nishida H., Risenberg H.M., 1975; Thanathanee O., O’Brien T.P., 2011). К тому же серебра нитрат оказался бессилен в отношении хламидий, являющихся сегодня основным возбудителем неонатального конъюнктивита (Mallika P.S. et al., 2008).

Ниже представлен перечень препаратов для профилактики гонобленнореи новорожденных в различных странах мира (по мере убывания частоты их предпочтения) (Zloto O. et al., 2016):

При этом выбор профилактического препарата во многом определялся географическим регионом: в Европе и Южной Америке чаще предпочитают повидон-йод; в Северной Америке, Центральной Азии, на Дальнем и Ближнем Востоке - эритромициновую мазь; в Африке - тетрациклиновую мазь (Zloto O. et al., 2016).

Следует отметить, что по предложению Американской академии педиатрии (2009-2012) при обнаружении у матери гонококковой инфекции новорожденному также следует внутримышечно или внутривенно ввести однократную профилактическую дозу цефтриаксона (25-50 мг/кг, до максимальной дозы 125 мг) или цефотаксима (100 мг/кг), если у ребенка отмечена гипербилиру-бинемия (AAP. Red Book).

Вместе с тем с учетом низкой частоты встречаемости гонококкового конъюнктивита в таких странах, как Канада, Дания, Норвегия, Швеция и Великобритания, национальные общества педиатров предлагают даже отказаться от обязательной профилактики неонатального конъюнктивита в пользу скрининга и своевременного лечения матерей перед родами (Moore D.L., MacDonald N.E., 2015). Однако следует учитывать, что, например, в США подростки и молодые женщины имеют самую высокую заболеваемость гонореей с пиковыми показателями в 2017 г.: в возрасте 19 лет - 872,2 случая, а в возрасте 20-24 лет - 648,8 случая на 100 000 женщин ^[2].

USPSTF рекомендует проводить скрининг на гонорею также и у всех сексуально активных женщин в возрасте 24 лет и старше, а также пожилых женщин с повышенным риском инфицирования и, наконец, у всех беременных (LeFevre M.L., 2014).

При этом у беременных с диагностированной хламидийной и/или гонококковой инфекцией для документирования эрадикации возбудителя через 3 нед после лечения рекомендовано выполнить тесты на излечение [(тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAATs)]. Причем женщины, перенесшие хламидийную или гонококковую инфекцию в I триместре беременности, должны быть повторно обследованы через 3 мес после завершения лечения (LeFevre M.L., 2014).

Вместе с тем USPSTF приходит к выводу, что имеющиеся в настоящее время данные недостаточны для оценки целесообразности скрининга на хла-мидиоз и гонорею у мужчин.

И достаточно убедительным аргументом отказа от инстилляций новорожденному профилактического препарата в пользу усиления скрининга и своевременного лечения беременных матерей прежде всего служит сомнительная эффективность официально рекомендуемой в США эритромициновой мази. Так, 23% выделенных у детей штаммов гонококков оказались нечувствительными к эритромицину (и 30% - к тетрациклину). Кроме того, к эритромициновой мази устойчивы хламидии, а сочетание ее свойств, раздражающих глаз, с формированием антибиотикорезистентности служит дополнительной причиной для сомнений в целесообразности ее применения в рассматриваемых целях.

Вышеуказанные обстоятельства стимулируют поиск и выбор более эффективных средств профилактики гонобленнореи. И в связи с этим уместно привести меткое высказывание D. Meyer (ЮАР): "…​будущие поколения, которые будут жить на этой планете, будут в долгу перед нами, если мы ответственно используем каждый миллиграмм доступных сегодня антимикробных агентов…​" (Meyer D., 2014).

Лечение гонококкового конъюнктивита у новорожденных осуществляют с соблюдением эпидемиологических предосторожностей, хотя ребенок строгой изоляции не подлежит. Если процесс односторонний, то интактный глаз новорожденного защищают изолирующей герметичной повязкой с центральной вставкой из прозрачного пластика.

Терапия таких детей уже долгие годы заключается в частых инстилляциях свежеприготовленного раствора пенициллина 100 000 ЕД/мл. Их следует начать немедленно: в первые 30 мин - каждую минуту, в последующие 30 мин - каждые 5 мин, далее по 1-2 капли каждый час. На ночь за веки целесообразно закладывать 1% эритромициновую или 1% тетрациклиновую глазную мазь. Одновременно выполняют ежедневные внутримышечные инъекции пенициллина в возрастной дозировке (в течение 7 дней).

Однако в последние годы из-за возрастающей частоты выделения штаммов, устойчивых к пенициллину, указанные мероприятия предлагается заменить системным применением цефтриаксона (25-40 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 3 дней) в сочетании с местными инстилляциями гентамицина, офлоксацина или левофлоксацина (Seal D., Pleyer U., 2007). Лечение целесообразно дополнить инстилляциями в конъюнктивальную полость антисептиков - пиклоксидина и др. Следует, однако, иметь в виду, что в инструкциях к фторхинолонам указаны возрастные ограничения к их применению детям до 1 года.

Тем не менее в результате такой интенсивной терапии гонококк может исчезнуть из конъюнктивальной полости новорожденного уже к исходу первых суток терапии. Однако выздоровевшим можно считать ребенка лишь при исчезновении всех клинических признаков конъюнктивита в сочетании с отрицательным результатом 3-4-кратных исследований соскобов с конъюнктивы на наличие возбудителя.

Безусловно, обязательно лечить не только ребенка, но и его мать и ее партнера.

Неонатальный конъюнктивит неспецифической бактериальной этиологии

Возбудители - бактерии, колонизирующие носоглотку новорожденного: стафилококки (Staphylococcus aureus - 17%), стрептококки (Streptococcus pneumoniae - 11%; Streptococcus viridans - 15%), Haemophilus influenzae (17%), Enterococcus (8%), Moraxella (Branhamella) Catarrhalis и многие другие (Seal D., Pleyer U., 2007; Andersson J. et al., 2018).

Другой причиной развития бактериального неспецифического конъюнктивита является так называемая больничная микрофлора: коагулазонегативные стафилококки, уже упомянутый Staphylococcus aureus, Klebsiella и др. Заражение госпитализированных новорожденных происходит от больничного персонала, инструментов, а также при искусственной вспомогательной вентиляции легких, которая повышает контакт микрофлоры носоглотки с конъюн-ктивальной полостью (Haas J. et al., 2005; Kimberlin D.W. et al., 2011). В силу этих обстоятельств подобный конъюнктивит получил название госпитального неонатального конъюнктивита (Rutar T., 2015).

Вместе с тем присутствие большинства перечисленных микроорганизмов в конъюнктивальной полости новорожденного далеко не во всех случаях приводит к развитию неонатального конъюнктивита. Так, исследованиями многочисленных авторов (Зайцева М.В. и др., 2019), выполненными на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, установлено, что многие микроорганизмы достаточно часто можно обнаружить в конъюнктивальной полости совершенно здоровых новорожденных. В частности, микрофлора в конъюнктивальной полости младенцев, рожденных естественным путем, обнаружена в 57,7-66,7% случаев. Причем различные микроорганизмы в конъюнктивальной полости высеяны также и у 26,7-36,7% детей, рожденных путем кесарева сечения. При этом конъюнктивит у детей из обследованных групп так и не развился (Зайцева М.В. и др., 2019).

Клиническая картина бактериального конъюнктивита у новорожденных неспецифична. Заболевание развивается на 5-14-й день жизни и может быть как односторонним, так и двусторонним. У такого ребенка развивается гиперемия конъюнктивы, нарастает воспалительный отек век и конъюнктивы, из конъюнктивальной полости появляется гнойное отделяемое, притом особенно интенсивно - при пневмококковой этиологии конъюнктивита (рис. 4-4).

Течение заболевания не столь агрессивное, как при гонококковом конъюнктивите, однако в случае повреждения роговицы (чаще в ходе диагностических манипуляций) возможно развитие кератита и гнойной язвы роговицы (рис. 4-5).

Диагностика природы конъюнктивита базируется на бактериоскопии содержимого конъюнктивальной полости, а также материала из носоглотки ребенка с последующим определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

Лечение новорожденных с неспецифическим бактериальным конъюнктивитом состоит в частых инстилляциях в конъюнктивальную полость антибактериальных препаратов широкого спектра действия (с возможной коррекцией проводимой терапии после определения чувствительности к антибиотикам возбудителя конъюнктивита). Обычно за 3-5 сут у ребенка клинические признаки острого конъюнктивита купируются, а возбудитель конъюнктивита в конъюнктивальной полости не определяется.

В то же время важным обстоятельством является выбор антибактериальных глазных капель для закапывания в конъюнктивальную полость новорожденного с учетом возрастных ограничений к их назначению.

На сегодняшний день в качестве таких препаратов разрешены антисептические глазные капли: растворы пиклоксидина, cульфацетамида (Сульфацил-натрия^♠ ), серебра коллоидного (Колларгол^♠ ), серебра протеината (Протаргол^♠ ), а также антибиотики: раствор азитромицина и эритромициновая мазь, что следует учитывать при назначении новорожденным с бактериальным конъюнктивитом антибактериальной терапии.

При этом чувствительность микрофлоры конъюнктивальной полости ребенка к антибактериальным препаратам и, соответственно, их выбор в определенной степени зависят от географического региона и даже от условий конкретной клиники в пределах такого региона. В частности, не очень популярные сегодня в России хлорамфеникол (Левомицетин^♠ ) и фузидовая кислота в последние годы, напротив, стали наиболее широко применяемыми антибиотиками в детской офтальмологии в Скандинавии.

При этом хлорамфеникол, фузидовую кислоту и тобрамицин, например в Дании, рекомендуют в качестве "первой линии" антибактериальной терапии детей с бактериальными конъюнктивитами (Andersson J. et al., 2018).

Неонатальный конъюнктивит хламидийной этиологии

Возбудитель - Chlamydia trachomatis ("генитальные" серотипы D, E, F, G, H, I, J и K). Хламидии представляют собой внутриклеточные паразиты, присутствующие в цитоплазме пораженной клетки эпителия конъюнктивы в виде ретикулярных телец размером 800-1200 нм - так называемых включений Хальберштедтера-Провачека.

Вызываемый хламидиями у новорожденных конъюнктивит составляет до 20-40% всех случаев офтальмии новорожденных (Laga M. et al., 1986; Сомов Е.Е., 2016). Его также называют "паратрахомой новорожденных", "конъюнктивитом с включениями новорожденных" или "бленнореей с включениями новорожденных". Заболевание тесно связано с урогенитальной патологией (хламидиозом) матери. В таких случаях вероятность развития заболевания у новорожденного составляет от 20 до 50% (Laga M. et al., 1986). Вместе с тем заболевание также может развиваться и после кесарева сечения.

С учетом обстоятельств проникновения хламидий в эпителий конъюнктивы выделяют как антенатальный, так и интранатальный виды хламидийного конъюнктивита новорожденных.

Клиническая картина. Конъюнктивит протекает главным образом в инфильтративной клинической форме, поскольку вследствие еще неразвитой лимфоидной ткани у новорожденных фолликулярный ответ не развивается.

Конъюнктивит манифестирует на 5-10-й день после рождения, притом чаще (до 70%) только на одном глазу. Начало заболевания острое. Развивается выраженный инфильтративный, значительно реже - фолликулярный (с гипер-плазированными сосочками) конъюнктивит (рис. 4-6). Характерно обильное жидкое слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива интенсивно гиперемирована, отечна, на ее поверхности нередко формируются псевдомембраны.

Нередко у таких детей клиническая картина конъюнктивита возникает одновременно с заложенностью носа, отитом среднего уха и даже пневмонией, развивающейся на 4-12-й неделе жизни.

Диагностика хламидийного конъюнктивита новорожденных основана на обнаружении в эпителиальных клетках конъюнктивы (материал соскоба с тарзальной конъюнктивы) антигена хламидий методом флюоресцеирующих антител или иммуноферментного анализа, а также их ДНК - полимеразной цепной реакции. Возможно также обнаружить в клетках эпителия конъюнктивы (окраска соскоба методом Романовского-Гимзы) цитоплазматические включения Хальберштедтера-Провачека, уже упомянутые выше.

Лечение хламидийного конъюнктивита новорожденных: закладывание в конъюнктивальную полость в течение 2-3 нед 3 раза в сутки 1% эритромициновой мази, частые инсталляции 0,5-1% пиклоксидина или 3% раствора серебра коллоидного (Колларгол^♠ ) [2% раствора серебра протеината (Протаргол^♠ ); пови-дона-йода]. Можно также воспользоваться краткой схемой инсталляций 1,5% раствора азитромицина (Азидроп^♠ ): 2 раза в сутки в течение 3 дней. Обязателен туалет век с тщательной их очисткой от обильного отделяемого.

Системное применение антибиотиков (эритромицин, азитромицин) в возрастных дозировках показано при торпидном течении конъюнктивита, а также при развитии отита и пневмонии. Так, эритромицин в дозе 50 мг/кг в сутки вводят перорально в четырех разделенных дозах в течение 2-3 нед.

Как правило, конъюнктивит разрешается в течение 2-3 нед, но может завершаться рубцеванием конъюнктивы, стенозированием слезоотводящих путей и помутнением роговицы.

Неонатальный конъюнктивит вирусной этиологии

Возбудитель - вирус простого герпеса, которым инфицируются новорожденные либо при прохождении родовых путей матери, либо в результате восходящий внутриматочной инфекции, если у матери была генитальная инфекция вирусом простого герпеса. Кроме того, возможно заражение также при прямом контакте с медицинским персоналом, страдающим либо лабиальным герпесом, либо герпетическим панарицием.

Клиническая картина конъюнктивита обычно развивается на 5-14-й день после рождения. Кожа век гиперемирована, на ней появляются характерные везикулы. Нарастают явления конъюнктивита, к которым быстро присоединяется кератит, в том числе с вовлечением всех слоев роговицы. Такой кератоконъюнктивит обычно протекает на фоне системной герпетической инфекции, развивающейся через 4-6 нед: как генерализованной (гепатит, пневмония, менингоэнцефалит и др.), так и локальной, с поражением кожи и слизистых оболочек.

Диагностика герпетического кератоконъюнктивита состоит из анализа клинической картины (в случае присутствия характерных везикул на коже век) в сочетании с лабораторным исследованием материала соскоба с конъюнктивы (методами иммуноферментного анализа и/или полимеразной цепной реакции).

Лечение таких пациентов предусматривает внутривенное введение ацикловира (60 мг/кг) в течение 14 дней или на протяжении 21 дня - при наличии диссеминированной инфекции или поражении ЦНС (AAP. Red Book). Местная терапия является вспомогательной. Она включает закладывание в конъюнктивальную полость глазных мазей 3% ацикловира или 0,15% ганцикловира под прикрытием 0,5-1% пиклоксидина. Однако следует иметь в виду, что в инструкциях к зарегистрированным в нашей стране противовирусным глазным препаратам данные о разрешении их использования новорожденным отсутствуют.

Представлены также сведения и о возможности заражения новорожденных аденовирусом (серотипы 3 и 7), как правило, при контакте с зараженными инструментами, глазными каплями и руками медицинского персонала. При этом клиническое течение эпидемического аденовирусного конъюнктивита у новорожденных заметно менее агрессивное, чем у взрослых. Обычно такой конъюнктивит проявляется умеренным отеком век, отеком и гиперемией конъюнктивы и имеет в целом благоприятный исход. Поражение роговицы у новорожденных, в отличие от взрослых, встречается крайне редко. Важным аспектом лечения таких детей является организация строгих противоэпидемических мероприятий: изоляция заболевших детей, индивидуальные глазные капли, исключение "контактных" диагностических процедур, частое кварце-вание палат, обработка поверхностей и дверных ручек антисептиками и др. Терапевтические же мероприятия при этом базируются на инстилляциях в конъюнктивальную полость растворов интерферона (Офтальмоферон^♠ или аналоги) в сочетании с антисептиками (0,5-1% раствор пиклоксидина или др.).

Неонатальная офтальмия артифициальной этиологии

Причины конъюнктивита подобной этиологии разнообразны: в его основе лежит либо раздражающее действие на конъюнктиву закапанного профилактического препарата (раствора серебра нитрата, гентамицина, эритромициновой мази и др.), либо механическое повреждение конъюнктивы ребенка в родах. Примечательно, что гентамицин, использовавшийся в США в период дефицита эритромициновой мази, именно по причине развития артифици-ального конъюнктивита не нашел своего места "в основе" профилактических мероприятий (Hammerschlag M.R., 2011).

При обследовании ребенка необходимо в первом случае убедиться в отсутствии вовлечения в процесс эпителия роговицы (эрозия, отек), а во втором - более тяжелых механических повреждений глазного яблока и век.

Конъюнктивит, связанный с раздражающим действием закапанного профилактического препарата, лечения не требует. В случае же его травматического генеза целесообразны профилактические инсталляции 0,5-1,0% раствора пиклоксидина до стихания воспалительных явлений.

Прогноз конъюнктивита рассмотренной этиологии благоприятный.

Список литературы

Долматова И.А. Клинико-этиологическая характеристика бактериальных и хламидийных конъюнктивитов новорожденных : дис. …​ канд. мед. наук. Алма-Ата, 1985. 143 с.

Зайцева М.В., Воробцова И.Н., Бржеский В.В., Спасибоева Е.В., Быстрицкая Н.В., Храмцева М.А. и др. Особенности микрофлоры конъюнктивальной полости у новорожденных детей // Медицина: теория и практика. 2019. Т. 4, № 3. С. 199-204.

О внесении изменений и дополнений в Приказ Минздрава России от 26.11.1997 № 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" [Электронный ресурс]: приказ Минздрава РФ от 05.05.2000 № 149. Доступ из справ.-правовой системы "КонсультантПлюс".

О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах [Электронный ресурс]: приказ Минздрава России от 26.11.1997 № 345. Доступ из справ.-правовой системы "КонсультантПлюс".

Rutar T. Неонатальный конъюнктивит // Хойт К.С., Тейлор Д. Детская офтальмология: в 2 т. / пер. с англ. Е.И. Сидоренко и др. Москва : Изд-во Панфилова, 2015. Т. 1. С. 104-108.

Сомов Е.Е. Инфекционные заболевания глазной поверхности // Офтальмопа-тология детского возраста / под ред. Е.Е. Сомова. Санкт-Петербург : Человек, 2019. С. 161-186.

AAP. Red Book: Report of the Committee on infectious diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics: 29th ed. 2012. 1059 р.

Andersson J., Hofsli M., Gade U.L., Heegaard S., Pottegard A. Use of topical ocular antibiotics in young children: a Scandinavian drug utilization study // Acta Ophthalmol. 2018. Vol. 96, N 8. P. 789-794.

Azari A.A., Barney N.P. Conjunctivitis // JAMA. 2013. Vol. 310. P. 1721.

Credo C.S. The prevention of eye inflammation in the newborn // Arch. Gynaecol. 1881. Vol. 17. P. 50-53.

Fransen L., Nsanze H., Klauss V, Van der Stuyft P., D’Costa L., Brunham R.C. et al. Ophthalmia neonatorum in Nairobi, Kenya: the roles of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis // J. Infect. Dis. 1986. Vol. 153. P. 862-869. DOI: 10.1093/infdis/153.5.862.

Haas J., Larson E., Ross B., See B., Saiman L. Epidemiology and diagnosis of hospital-acquired conjunctivitis among neonatal intensive care unit patients // Pediatr. Infect. Dis. J. 2005. Vol. 24. P. 586-589.

Hammerschlag M.R. Chlamydial and gonococcal infections in infants and children // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 53, Suppl. 3. P. S99-S102.

Hovding G. Acute bacterial conjunctivitis // Acta Ophthalmol. 2008. Vol. 86. P. 5-17. Kimberlin D.W., Whitley R.J., Wan W., Powell D.A., Storch G., Ahmed A. et al. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. P. 1284-1292.

Laga M., Plummer F.A., Nzanze H., Namaara W., Brunham R.C., Ndinya-Achola J.O. et al. Epidemiology of ophthalmia neonatorum in Kenya // Lancet. 1986. Vol. 2. P. 1145-1149.

LeFevre M.L. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement // Ann. Intern. Med. 2014. Vol. 161, N 12. P. 902-910.

Mallika P.S., Asok T., Faisal H., Aziz S., Tan A., Intan G. Neonatal conjunctivitis - a review // Malays Fam Physician. 2008. Vol. 3, N 2. P. 77-81.

Meyer D. Ophthalmia neonatorum prophylaxis and the 21st century antimicrobial resistance challenge // Middle East Afr. J. Ophthalmol. 2014. Vol. 21, N 3. P. 203-204.

Moore D.L., MacDonald N.E. Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee. Preventing ophthalmia neonatorum // Paediatr. Child. Health. 2015. Vol. 20, N 2. P. 93-96.

Nishida H., Risenberg H.M. Silver nitrate ophthalmic solution and chemical conjunctivitis // Pediatrics. 1975. Vol. 56, N 3. P. 368-373.

Ocular prophylaxis for gonococcal ophthalmia neonatorum: US preventive services task force reaffirmation recommendation statement // JAMA. 2019. Vol. 321, N 4. P. 394-398.

Normann E.K., Bakken O., Peltola J., Androasson B., Buhl S., Sigg P. et al. Treatment of acute neonatal bacterial conjunctivitis: a comparison of fucidic acid to chloramphenicol eye drops // Acta Ophthalmol. 2002. Vol. 80, N 2. P. 183-187.

Seal D., Pleyer U. Ocular infection: 2nd ed. New York, London : Informa Healthcare, 2007. 380 p.

Stephenson S. Ophthalmia Neonatorum with especial reference to its causation and prevention. London : George Pulman, Ophthalmoscope Press, 1907. 258 р.

Thanathanee O., O’Brien T.P. Conjunctivitis: systematic approach to diagnosis and therapy // Curr. Infect. Dis. Rep. 2011. Vol. 13, N 2. P. 141-148.

Wagner R.S., Aquino M. Pediatric ocular inflammation // Immunol. Allergy Clin. N. Am. 2008. Vol. 28, N 1. P. 169-188.

Zloto O., Gharaibeh A., Mezer E., Stankovic B., Isenberg S., Wygnanski-Jaffe T. Ophthalmia neonatorum treatment and prophylaxis: IPOSC global study // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2016. DOI: 10.1007/s00417-016-3274-5. Pub. Online 26.01.2016.

Рассматриваемые аномалии развития, как и приобретенные заболевания слезных органов глаза, представляют собой достаточно актуальную проблему, во многом обусловленную высокой частотой их встречаемости (на примере дакриоцистита) у новорожденных.

При этом аномалии развития слезных органов глаза наиболее часто касаются слезоотводящих путей и существенно реже - слезопродуцирующих органов, хотя и те, и другие зачастую требуют как медикаментозных, так и хирургических методов лечения. Вместе с тем, преследуя академические традиции изложения материала, рассмотрение патологии слезных органов глаза мы начнем с продуцирующих слезную пленку структур.

Нарушения слезопродукции у новорожденных

Как известно, продукция компонентов слезной пленки у новорожденных развивается к 1-2-й неделе и достигает соответствующих параметров у взрослых приблизительно к 2-3-й неделе жизни. При этом первыми начинают функционировать добавочные слезные железы конъюнктивы, затем - бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера, далее - мейбомиевые железы и (зачастую через несколько недель) - "главная" слезная железа.

Патология этих желез у новорожденных, как правило, ассоциирована с различными орфанными синдромами, при которых продукция компонентов слезной пленки нарушается системно.

В частности, врожденная алакримия достаточно редкая патология и является, как правило, элементом различных синдромов: болезни Оллгрова, или синдрома "трех "А"" [редкое генетическое сочетание болезни Аддисона, аха-лазии кардии и алакримии (Davidoff E., Friedman A.H., 1977)], центральной нейродегенерации и вегетативной дисфункции.

Заболевание обусловлено мутациями в гене, кодирующем белок ALADIN, который играет важную роль в транспортировке белков и рибонуклеиновой кислоты (РНК) между ядром клетки и ее цитоплазмой (Brooks B.P. et al., 2005; Krumbholz M. et al., 2006).

Выраженное снижение слезопродукции является главной особенностью так называемой семейной наследственной дизавтономии (синдрома Райли- Дея), представляющей собой аутосомно-рецессивное мультисистемное расстройство, включающее снижение рефлекторной слезопродукции в сочетании с анестезией конъюнктивальной полости. Синдром носит имя впервые описавших его в 1949 г. американских педиатров. Эпонимическое название было введено в 1964 г. Кроме названных, в отношении данной патологии применяют термин "наследственная сенсорно-вегетативная невропатия III типа".

Синдром Райли-Дея распространен преимущественно среди евреев-ашке-нази. Заболеваемость этим синдромом в популяции составляет 1 случай на 10-20 тыс. населения. Заболевание представляет собой сочетание тяжелой вегетативной дисфункции и чувствительных нарушений, в 40% случаев сопровождается судорожными пароксизмами, приводит к задержке психомоторного развития ребенка. По причине отсутствия специфической терапии до четверти пациентов погибают в течение первого года жизни. В связи с полиморфностью проявлений и сложностью лечения семейная дизавтономия составляет серьезную проблему для современной детской неврологии.

Патогенез семейной дизавтономии пока не известен. Предполагается, что в основе заболевания лежат нарушения метаболизма, в частности норадре-налина - базового нейротрансмиттера симпатических синапсов. Согласно другой гипотезе синдром Рейли-Дея связан с избыточным накоплением в нервно-мышечных синапсах ацетилхолина и блокировкой прохождения нервного импульса к мышечным волокнам. Патоморфологически наблюдаются дегенеративные изменения и зоны демиелинизации в синаптических ганглиях, задних столбах и корешках спинного мозга, вестибулярном и тройничном нервах, в ретикулярной формации, стволе головного мозга.

Исследования в области генетики позволили установить, что наследственный характер патологии детерминирован генетическим дефектом в локусе 9q31 хромосомы 9, кодирующим белок IxB, ассоциированный с киназами (Axelrod F.B. et al., 2006; Gold-von Simson G., Axelrod F.B., 2006). Наследуется синдром Рейли-Дея по аутосомно-рецессивному механизму. Если оба родителя являются носителями патологического гена, то вероятность рождения больного ребенка составляет 25%.

Как правило, клинические проявления семейной дизавтономии проявляются сразу после рождения ребенка. Дети слабо кричат, у них наблюдается генерализованная мышечная гипотония и снижение рефлексов новорожденных. Вначале на первый план выходят проблемы с кормлением: отмечаются дисфагия, циклические срыгивания, частые рвоты, что может осложниться аспирационной пневмонией. Проблемы с питанием сохраняются длительно и могут привести к гипотрофии и отставанию ребенка в физическом развитии. В возрасте до 5 лет у таких детей нередко возникают пароксизмы апноэ, зачастую приводящие к развитию обморочных состояний. У 40% детей отмечаются тонико-клонические генерализованные эпилептические приступы.

Вегетативная дисфункция проявляется гипергидрозом, обильной саливацией, расстройством терморегуляции с периодическими беспричинными подъемами температуры тела (иногда - гипотермией), лабильностью артериального давления [транзиторной артериальной гипертензией и/или гипотонией (при переходе в вертикальное положение)], постоянным похолоданием, цианозом и трофическими изменениями кожи дистальных отделов конечностей, чередованием диареи и запоров.

Вследствие расстройства вегетативной иннервации периферических сосудов на коже периодически появляются эритематозные пятна. В возрасте 4-5 лет возникают затяжные вегетативные кризы длительностью до нескольких дней. Они сопровождаются профузным потоотделением, рвотой каждые 25-30 мин, беспокойством, подъемом артериального давления, появлением пятнистой эритемы.

Нарушения чувствительности проявляются отсутствием болевого и температурного восприятия кожи. Сенсорные нарушения способствуют частому травматизму ребенка. Походка ребенка отличается медлительностью и неуклюжестью, что, вероятно, связано с сенсорными нарушениями. С возрастом к клинической картине заболевания присоединяются полиневропатии, у многих детей развивается прогрессирующий сколиоз.

У таких детей также прогрессируют аномалии развития шейной симпатической, а также парасимпатической иннервации слезной железы, блокирующие слезопродукцию. К тому же у них одновременно наблюдается нарушение и чувствительной иннервации структур глазной поверхности (и кожи на различных участках тела) - как миелинизированными, так и немиелинизирован-ными волокнами тройничного нерва (Axelrod F.B. et al., 2006). Таким образом, рефлекторная дуга у таких больных прерывается дважды: в афферентном и эфферентном отделах.

Нарушение слезопродукции (обычно в сочетании со снижением чувствительности роговицы) также возможно и при врожденных аномалиях структур головного мозга, в частности на фоне аплазии мозолистого тела. Нам приходилось наблюдать такого ребенка, у которого на 2-м месяце жизни на фоне алакримии развилась нейротрофическая язва роговицы (рис. 4-7).

Как правило, в первые дни жизни новорожденного снижение (или отсутствие) продукции компонентов слезной пленки существенного клинического значения не имеет и глазная поверхность у них остается интактной. Возможно, это обусловлено относительно непродолжительным временем активного бодрствования ребенка (с открытыми глазами) в первые дни жизни. Вместе с тем по мере роста ребенка появляются и нарастают ксеротические изменения конъюнктивы и роговицы вплоть до развития язвы роговицы (рис. 4-8).

Диагностика нарушения слезопродукции у новорожденных базируется на оценке количества жидкости в конъюнктивальной полости (оценке наличия и высоты слезного мениска или регистрации его отсутствия), а также на исследовании стабильности прероговичной слезной пленки (с помощью ручного тиаскопа или другим неинвазивным методом). Существенную информацию может также предоставить ориентировочная оценка чувствительности роговицы новорожденного. Безусловно, использование большинства высокотехнологичных методов исследования формирования и стабильности слезной пленки, нашедших широкое применение у взрослых, при обследовании таких детей неосуществимо.

Лечение детей с врожденной алакримией различного генеза имеет симптоматическую направленность и заключается в инстилляциях слезозамещающих препаратов: в течение дня - низкой вязкости, а перед сном - высокой вязкости или глазных гелей. При назначении таких препаратов следует учитывать возможное наличие возрастных ограничений к их применению. На сегодняшний день из числа 45 зарегистрированных в России препаратов "искусственной слезы" новорожденным формально разрешены лишь немногие (табл. 4-2).

Продолжение табл. 4-2

Окончание табл. 4-2

Вместе с тем при развитии выраженных ксеротических изменений глазной поверхности, угрожающих стойким нарушением прозрачности оптических сред глаза или изъязвлением роговицы, наряду с интенсивной слезозаместительной терапией также необходимо и оперативное лечение. Оно обычно заключается в покрытии соответствующих участков роговицы биологическими тканями: амниотической оболочкой, лоскутом конъюнктивы "на ножке", свободным лоскутом аутосклеры и т.п. Выбор биологического материала определяется глубиной и площадью язвенного дефекта роговицы, а также наличием осложнений язвы: десцеметоцеле и/или перфорации (Бржеская И.В., Сомов Е.Е., 2018). При осложненных язвах наиболее надежным методом хирургического лечения оказалось покрытие дефекта глубоких слоев роговицы лоскутом конъюнктивы с теноновой оболочкой "на ножке" и подложкой из "свежей" амниотической оболочки. Детям, особенно грудного возраста, для обеспечения сохранности правильного положения пересаженного лоскута в ранний послеоперационный период целесообразна временная блефарорафия (рис. 4-9).

Как правило, результативность комплексного лечения таких больных достаточно высокая.

В дальнейшем, по мере взросления ребенка с врожденным нарушением слезопродукции, становится возможным использовать как диагностические, так и лечебные методы, нашедшие широкое применение при синдроме "сухого глаза" у взрослых (Бржеский В.В. и др., 2016).

Врожденные аномалии и рано приобретенные заболевания слезоотводящих путей

Рассматривая врожденные аномалии и прочие патологические изменения слезоотводящих путей, следует отметить, что их специфика во многом определяется особенностями эмбрионального развития.Некоторые особенности эмбриогенеза слезоотводящих путей

Как известно, слезоотводящие пути развиваются вдоль расщелины между верхнечелюстным отростком и латеральным носовым отростком первой жаберной дуги, куда в течение 5-й недели эмбрионального развития инваги-нируется эктодерма (Whitnall S.E., 1921; Duke-Elder S., 1938; Sevel D., 1981;

De la Cuadra-Blanco C. et al., 2006). При этом формируется носослезная бороздка, в глубине которой образуется будущий слезный канатик (рис. 4-10).

С 45-46-го дня слезный канатик отделяется от поверхностной эктодермы и образует тяж, латеральная часть которого раздваивается и замыкается на экто-дермальную поверхность, формируя при этом канальцы (рис. 4-11).

С 49-50-го дня эмбриогенеза слезный канатик располагается сбоку от носовой капсулы, притом латерально и книзу от формирующегося носового хода.

Начиная с 10-й недели образуется просвет слезного канатика и дифференцируются окружающие его ткани (Sevel D., 1981; De la Cuadra-Blanco C. et al., 2006). Канализация происходит практически одновременно по всему канатику слезоотводящих путей: от области будущего слезного мешка - кверху и книзу, образуя просвет слезного мешка, канальцев и носослезного протока (Sevel D., 1981) (рис. 4-12).

При этом эпителий канальцев вступает в контакт с эпителием тарзальной конъюнктивы и совместно с ним образует уже непрерывный эпителиальный слой (De la Cuadra-Blanco C. et al., 2006).

В дальнейшем нижний конец слезного канатика, по мере его канализации, приближается к просвету нижнего носового хода, а разграничивающая их пластинка к концу 12-й недели гестации резорбируется (Whitnall S.E., 1921; Duke-Elder S., 1938; De la Cuadra-Blanco C. et al., 2006).

Однако нередко нижний конец формирующегося носослезного протока при рождении все же может отделяться от нижнего носового хода мембраной, состоящей из наслаивающихся друг на друга слизистых оболочек нижнего конца протока и носовой ямки. Только в 30% случаев выходное отверстие носослезного протока непосредственно при рождении оказывается полностью открытым (Whitnall S.E., 1921; Duke-Elder S., 1938). В то же время при сохраняющейся обструкции этого участка воздушный пузырь из носослезного протока уже после рождения ребенка выходит в нижний носовой ход, открывая данное соустье (De la Cuadra-Blanco C. et al., 2006; Ali M.D., 2018).

Несмотря на то что просвет канальца становится практически полностью сформированным к 4-му месяцу гестации, слезные точки на свободных краях век не раскрываются до тех пор, пока в течение 7-го месяца эмбрионального развития окончательно не сформируются веки (рис. 4-13).

Таким образом, наиболее частыми врожденными аномалиями развития слезоотводящих путей являются случаи атрезии верхнего "входного" и нижнего "выходного" отверстий эмбрионального слезного канатика, то есть атрезия слезных точек и выхода носослезного протока в нижний носовой ход соответственно.Врожденные аномалии слезных точек

Врожденные аномалии слезных точек представляют собой относительно редкую патологию, вызывающую практический интерес, связанный с развитием у таких больных стойкого слезотечения. Включают атрезию (агенезию) одной или обеих слезных точек, формирование двух слезных точек и более на одном канальце, а также врожденный выворот слезной точки.

Из числа перечисленных аномалий наиболее часто встречается атрезия слезной точки.

Атрезия слезной точки

Причиной данной аномалии развития является недостаточность верхнего конца слезного канатика на 48-50-й дни эмбриогенеза, когда формирующиеся слезные канальцы "не дорастают" до свободных краев век и, соответственно, не открываются на них слезными точками.

Как показывает клиническая практика, при биомикроскопии края века атрезия слезной точки наблюдается в двух вариантах: либо в виде тонкой розоватой мембраны, локализующейся на вершине сформированного слезного сосочка (рис. 4-14), либо в виде отсутствия не только точки, но и слезного сосочка на "безрельефном" свободном крае века (рис. 4-15).

Как правило, в первом случае под мембраной можно сразу обнаружить вертикальную часть функционально пригодного слезного канальца, а во втором - каналец обычно отсутствует, притом даже во внутреннем отделе века.

Существенную диагностическую помощь при этом может оказать оптическая когерентная томография (ОКТ). Она позволяет визуализировать вертикальную часть слезного канальца даже под плотной мембраной, покрывающей слезный сосочек (рис. 4-16).

Атрезия слезных точек нередко сочетается с другими пороками развития глаз и иных органов. Нередко у таких новорожденных можно обнаружить слезный свищ, дистихаз, отсутствие слезного мясца, расходящееся косоглазие. С рассматриваемой аномалией также связаны синдромы Хэя-Уэллса (Hay-Wells) (эктодермальной дисплазии) и Леви-Холлистера (Levy-Hollister) (лакримо-аурикуло-денто-дигитальный) (Kirk R.C., 1956; Cahill K.V., Burns J.A., 1991; Lyons C.J. et al., 1993; Ahn Yuen S.J. et al., 2004).

В первом случае у ребенка эктодермальная дисплазия проявляется отсутствием зубов, заячьей губой с анкилоблефароном, деформированными ногтями, редкими волосами и ресницами. При синдроме Леви-Холлистера - атрезией слезной точки и носослезного протока, аномалиями ушей и снижением слуха, гипертелоризмом, телекантусом, склонностью к дакриоциститу, отсутствием околоушных слюнных желез и их протоков, а также зубными аномалиями: гиподентией, конической формой коронок резцов, задержкой прорезывания постоянных зубов, гипоплазией эмали и склонностью к кариесу (Kirk R.C., 1956; Cahill K.V., Burns J.A., 1991; Lyons C.J. et al., 1993; Ahn Yuen S.J. et al., 2004).

Клинически атрезия слезной точки проявляется слезотечением, обычно развивающимся через 2-3 нед после рождения, по мере становления слезопродукции. При этом у детей с атрезией лишь нижней слезной точки слезотечение, как правило, незначительное, возможно, за счет нормального функционирования верхней. С атрезией обеих слезных точек слезотечение уже присутствует, однако выражено оно все же не столь значительно, как при дакриоцистите новорожденных. Изолированная же атрезия верхней слезной точки в большинстве случаев слезотечением не сопровождается и обычно обнаруживается случайно, при обследовании пациента в подростковом или уже во взрослом возрасте.

Как показывает практика, интенсивное слезотечение при атрезии одной лишь нижней слезной точки обычно указывает на сопутствующий стеноз в носослезном протоке. Эту же точку зрения разделяют R.C. Kirk, C.J. Lyons и соавт., S.J. Ahn Yuen и соавт.

Лечение детей со слезотечением на почве атрезии слезной точки оперативное. Оно обычно заключается в перфорации под инстилляционной анестезией острым коническим зондом прикрывающей слезный сосочек мембраны. Затем обнаруженный под ней вертикальный отдел слезного канальца расширяют одним из расширителей и с помощью промывания убеждаются в проходимости слезоотводящих путей (рис. 4-17).

Это несложное вмешательство следует выполнить сразу же после постановки диагноза атрезии слезной точки независимо от возраста ребенка. Практика показывает, что контурирование на крае века слезного сосочка с большой долей вероятности свидетельствует о присутствии под мембраной слезной точки и вполне функционального канальца.

Если же край века сглажен и слезный сосочек на своем месте отсутствует, то попытка зондирования вертикального отрезка слезного канальца обычно безуспешна. В таком случае вмешательство откладывают на 2-3 мес и выполняют уже в плановом порядке под наркозом. Техника его состоит в следующем.

После безуспешной (в большинстве случаев) повторной попытки зондирования слезной точки острым коническим зондом выполняют вертикальный разрез века на 1-2 мм медиальнее предполагаемой локализации слезной точки. Слезный каналец в ране представлен округлым фиброзным кольцом диаметром до 1 мм и хорошо заметен под микроскопом. Зондировать все подозрительные на каналец щели в круговой мышце глаза не следует: почти наверняка сформируется ложный "слезный каналец" по ходу волокон мышцы, обычно без особого препятствия пропускающих зонд. При обнаружении слезного канальца дополнительно необходимо убедиться в правильности его идентификации, путем промывания. Жидкость в таком случае должна свободно "уходить" в каналец, не инфильтрируя окружающие ткани.

Если слезный каналец обнаружить в ране все же не удалось, то диагностируют его атрезию.

Выворот слезной точки

Причиной эктопии слезной точки (обычно нижней), как правило, является сопутствующий выворот нижнего века.

Нередко он развивается вторично на фоне натяжения века кожей лица: рубцами травматического генеза (рис. 4-18), на почве врожденного ихтиоза, выворота нижнего века и др. (см. рис. 3-58, 3-59).

Лечение таких детей заключается в устранении причины выворота века и чаще определяется необходимостью компенсации сопутствующего ксероза глазной поверхности.

В редких случаях врожденную эктопию слезной точки можно обнаружить при обследовании новорожденного с развивающейся эпифорой. Как известно, смещение слезной точки в любом направлении (за исключением дислокации кпереди от слезного озера) на функционировании слезного канальца не отражается (Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975). При этом устраняют дислокацию слезной точки лишь при беспокоящем ребенка слезотечении: зачастую функцию нижней слезной точки принимает на себя верхняя. Если же этого не происходит, то обычно выполняют операцию активизации нижней слезной точки одним из многочисленных способов, например по Титову (рис. 4-19). При этом возраст ребенка, в котором выполняют эту операцию, определяется временем возникновения эпифоры, беспокоящей пациента.

Двойная слезная точка

Двойная слезная точка возникает в результате открытия дистального конца раздвоенного слезного канатика (см. рис. 4-12) на свободном краю века сразу в двух местах и более (рис. 4-20). Как правило, такая аномалия клинического значения не имеет и обычно ее можно обнаружить лишь случайно.

Вместе с тем мы наблюдали пациента с врожденным удвоением слезной точки нижнего века, которому в возрасте 53 лет была показана обтурация слезных точек пробочками-окклюдерами с целью компенсации синдрома "сухого глаза". Для достижения удовлетворительного результата обтураторы потребовалось имплантировать сразу в обе слезные точки, поскольку закрытие лишь одной из них ожидаемого эффекта не давало.

Атрезия слезных канальцев

Причиной атрезии слезных канальцев слезоотводящих путей является недостаточность верхнего конца слезного канатика к 48-му дню эмбриогенеза, когда длина верхнего его конца оказывается недостаточной для закладки полноценного канальца.

Эпифору обычно вызывает атрезия нижнего слезного канальца. Изолированная атрезия верхнего канальца, как правило, слезотечением не сопровождается, а аномалия выявляется лишь случайно.

При атрезии нижнего слезного канальца следует обратить внимание на верхний каналец и активизировать его функцию, например, с помощью операции по П.А. Ерлышеву (1962) (рис. 4-21). Однако данное вмешательство показано лишь при осложнении атрезии нижнего канальца слезотечением, беспокоящим ребенка.

Атрезия обоих слезных канальцев обычно сопровождается выраженным слезотечением и служит показанием для лакопротезирования, которое обычно выполняют лишь по достижении ребенком 6-летнего возраста.Врожденные аномалии и заболеваниявертикального отдела слезоотводящих путей у новорожденных

Как известно, патология вертикального отдела слезоотводящих путей (слезного мешка и носослезного протока) служит наиболее частой причиной слезотечения у новорожденных и детей раннего возраста. Более того, аномалии развития и приобретенные заболевания рассматриваемых структур весьма значимы также и в клиническом отношении, характеризуются выраженной симптоматикой, спецификой и тяжестью осложнений.

С учетом широкой распространенности и существенной клинической значимости атрезии выхода носослезного протока в полость носа, в большинстве случаев осложняющейся дакриоциститом (так называемым дакриоциститом новорожденных), рассмотрение аномалий развития и приобретенных заболеваний вертикального отдела слезоотводящих путей следует начать с данной патологии.

Атрезия выходного отверстия носослезного протока (дакриоцистит новорожденных)

Патология встречается у 10% всех новорожденных [по некоторым данным, до 20% и даже чаще (MacEwen C.J., Young J.D., 1991; Heichel J. et al, 2016)] и заключается главным образом в замедленной резорбции к рождению тонкой перепонки из мезодермальной ткани, закрывающей выход носослезного протока. В результате проток заполняется желатинообразной массой, включающей слизь и остатки отторгнувшихся клеток эпителия.

Если при первых дыхательных движениях ребенка носослезный проток не очистится от такого содержимого, то создается препятствие для оттока слезы. При последующем инфицировании (по нашим данным, происходит в пределах 80% случаев) развивается клиническая картина хронического серозного или гнойного дакриоцистита, получившего название дакриоцистит новорожденных.

Клиническая картина стеноза или атрезии выходного отверстия носослез-ного протока в первые дни жизни ограничивается слезостоянием: слезотечение из-за отсутствия активной секреции слезы у новорожденных не столь характерно. При этом у 2/3 детей в конъюнктивальной полости присутствует лишь избыточное количество слизи (Sathiamoorthi S. et al., 2018).

Если же произошло инфицирование содержимого слезного мешка (конъ-юнктивальной микрофлорой через слезные канальцы), то к слизи добавляется гнойное отделяемое, склеивающее ресницы. Иногда (особенно после сна) такое отделяемое оказывается довольно обильным (рис. 4-22).

Наиболее распространенными микроорганизмами в содержимом слезного мешка являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, заметно реже там можно обнаружить Moraxella catarrhalis и Pseudomonas aeruginosa.

Из-за присутствия в конъюнктивальной полости гноя подобное состояние нередко ошибочно трактуют как конъюнктивит. Однако такой "конъюнктивит" иногда преподносит сюрприз: вследствие закупорки вязким гнойным отделяемым общего слезного канальца (этому благоприятствуют клапаны его слизистой оболочки - рис. 4-23) у ребенка развивается флегмона слезного мешка (рис. 4-24).

Диагностика атрезии выходного отверстия носослезного протока базируется на анализе клинической картины (слезостояние, отделяемое в конъюнкти-вальной полости при "спокойной" конъюнктиве, см. рис. 4-22) и увеличении количества такого отделяемого при компрессии слезного мешка. При этом нередко удается увидеть выделение слизи и/или гноя непосредственно из слезной точки.

Применение функциональных проб (цветной слезно-носовой, канальце-вой и др.) не целесообразно по причине беспокойного поведения ребенка и их сомнительного результата при обследовании новорожденных.

Вместе с тем нередко за распространенным диагнозом атрезии выхода носо-слезного протока скрываются и другие патологические изменения слезоотводя-щих путей новорожденного, которые следует учитывать и исключить в сомнительных диагностических случаях. В частности, по данным S. Kamal и соавт. (2015), к таким формам "маскарада" рассматриваемой патологии относятся:

Лечение детей с атрезией выхода носослезного протока включает несколько этапов: лечебный массаж слезного мешка, щадящее промывание слезоотводя-щих путей, зондирование и бужирование носослезного протока. Показанием к осуществлению каждого последующего этапа служит отсутствие эффекта от предыдущего. При наличии гнойного отделяемого дополнительно назначают антибактериальные глазные капли (с учетом возрастных к ним ограничений).

В табл. 4-3 представлены сведения об антибактериальных препаратах, разрешенных к применению новорожденным и детям грудного возраста.

Как видно из представленных в табл. 4-3 сведений, детям первых месяцев жизни (с рождения) могут быть назначены антисептики (пиклоксидин, Окомистин^♠ и Колларгол^♠ ), из большого перечня антибиотиков - лишь ази-тромицин, эритромициновая мазь, Левомицетин^♠ и тобрамицин (Тобрисс^♠ ), однако последний - лишь по достижении ребенком трехмесячного возраста. Препараты закапывают 4-6 раз в сутки после туалета век и удаления гноя из конъюнктивальной полости.

При этом лечение прекращают лишь при восстановлении слезоотведения и связанного с ним застоя (и инфицирования) слезы в слезоотводящих путях.

Массаж слезного мешка выполняют уже с первых дней жизни: несколькими энергичными движениями кончиком мизинца в направлении сверху вниз, от купола слезного мешка к носослезному протоку (рис. 4-25), содержимое слезного мешка выдавливают в проток, оказывая механическое давление на перепонку, закрывающую его выход.

Процедуру поручают родителям ребенка, однако врач изначально должен продемонстрировать ее и убедиться в правильности выполнения. Назначают массаж перед кормлением ребенка с периодичностью 4-5 раз в сутки, особенно энергично его выполняют после сна, когда отделяемого в слезном мешке больше, чем обычно. Процедуру проводят в течение 2-3 нед и при достижении требуемого эффекта прекращают. Критерием сформировавшегося оттока слезы является полное отсутствие слезостояния и какого-либо отделяемого в конъюнктивальной полости: всякое другое "улучшение" только уводит врача от последующих своевременных активных действий.

По нашим данным, эффективность массажа слезного мешка достигает 30%, если его начать своевременно - в первые недели жизни ребенка.

При отсутствии эффекта от массажа слезного мешка приступают либо к промыванию слезоотводящих путей, либо к зондированию носослезного протока с разрывом закрывающей его перепонки металлическим зондом (рис. 4-26, а-в).

Эту процедуру целесообразно проводить детям с полутора-двухмесячного возраста, не откладывая на более поздние сроки, вопреки представлениям о вероятности самопроизвольного восстановления проходимости носослезного протока (Macewen C.J., Young J.D.H., 1991). Как показывает практика, чем раньше выполнено зондирование носослезного протока, тем меньше вероятность рецидива его стеноза и, соответственно, дакриоцистита.

Техника зондирования. Перед проведением процедуры содержимое слезного мешка выдавливают в конъюнктивальную полость. Затем выполняют анестезию конъюнктивы одним из местных анестетиков: предпочтительно выполнять зондирование в условиях перевязочной, под местной анестезией и при надежной фиксации ребенка помощником из числа медицинского персонала.

После расширения слезной точки коническим зондом в слезный каналец вводят цилиндрический зонд, продвигая его до упора во внутреннюю стенку слезного мешка (рис. 4-26, г), о чем свидетельствует характерное ощущение "костной плотности" слезной ямки. Только после этого зонд переводят в вертикальное положение и вводят в носослезный проток (рис. 4-26, д). Обычно зонд Боумена № 1 свободно входит в просвет протока. Легким качательным движением убеждаются, что зонд "встал" в просвет протока и продвигают его вниз до упора в эластичную перепонку, блокирующую выход из протока.

Вскоре после разрыва мембраны зонд упирается в дно полости носа - небную кость. Следует отметить, что при введении стандартного цилиндрического зонда Боумена до упора в дно носа его пластинка (с номером зонда) у ребенка грудного возраста должна находиться на 1,5-2 см выше брови (у взрослого - на уровне брови). Это предотвращает повреждение небной кости при "активном продолжении" зондирования. После разрыва перепонки, обычно ощущаемого врачом, зонд извлекают обратным ходом. За веки ребенка закапывают антибиотик широкого спектра действия. При наличии кровотечения (оно обычно незначительное) слезные пути промывают нитрофуралом (Фурацилин^♠ ) (см. рис. 4-26, е).

В последующие 3-5 дней после зондирования родители продолжают выполнять массаж слезного мешка, в конъюнктивальную полость инстиллируют антибиотик с глюкокортикоидным препаратом, а в нос закапывают сосудосуживающие капли.

Эффективность рассмотренной процедуры достаточно высока. По данным клиники офтальмологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, она составляет 94% при ее выполнении в 2-4-месячном возрасте. Если же эта манипуляция выполнена позже, но в пределах 12 мес, то эффект ее снижается до 86%, а после первого года жизни - до 74%. Прогноз заболевания при условии своевременного лечения обычно благоприятный.

При рецидивах стеноза носослезного протока зондирование повторяют, а в случаях повторных его рецидивов в дальнейшем дополняют более радикальными методами восстановления проходимости слезоотводящих путей (рис. 4-27). В их числе серьезные надежды традиционно возлагают на дакриоцисториностомию. Обычно ее выполняют детям старше 5 лет, когда заканчивается активное формирование лицевого скелета, однако в последние годы реканализацию слезоотводящих путей даже у взрослых стремятся выполнять все же путем реконструкции носослезного протока (Атькова Е.Л. и др., 2019).

Вместе с тем рассмотренной тактике лечения детей с атрезией выходного отверстия носослезного протока придерживаются не во всех странах. Так, исследования, проведенные в США и Великобритании, продемонстрировали возможность спонтанной канализации носослезного протока в течение первого года жизни ребенка. В частности, по данным S. Sathiamoorthi и соавт. (2018), из 1958 таких детей у 925 (47,3%) эпифора спонтанно разрешилась к 3-му месяцу, у 1300 (66,4%) - к 6-му, у 1472 (75,7%) - к 9-му и у 1516 (78,4%) - к 12-му месяцу жизни. Кроме того, спонтанное разрешение эпифоры, как сообщают C.J. MacEwen и J.D. Young (1991), а также H. Kakizaki и соавт. (2008), в течение первого года встречается у 96% европейских детей и у 82,9% детей Японии, а в возрасте до 8 мес - у 95% американских детей.

Аналогичные данные приводят и другие авторы. В среднем частота самопроизвольного прекращения слезотечения у таких детей в течение первого года жизни достигает 83,5% случаев (рис. 4-28). При этом, по данным T. Nakayama и соавт. (2019), у 45% детей старше 1 года, оставшихся со слезотечением, последнее на фоне массажа слезного мешка исчезло в среднем на 6-7-м месяце второго года жизни.

Это обстоятельство легло в основу распространенного в Западной Европе США и Японии предложения не торопиться с зондированием ребенка в первые месяцы жизни, отложив это вмешательство либо до 9-го месяца, либо даже до возраста 1-1,5 года. Причем, по данным исследований M.X. Repka (2018), результативность зондирования носослезного протока, выполненного в течение 12-15 мес жизни, достигает 93% и только у более старших детей она все же прогрессивно снижается. Результаты этих наблюдений позволили автору отложить зондирование до 15-го месяца жизни без риска рецидива дакриоцистита новорожденного (Repka M.X., 2018). В то же время T. Nakayama и соавт. (2019) предлагают такое "зондирование" уже проводить под наркозом с использованием дакриоэндоскопа и последующего стентирования носослез-ного протока силиконовой нитью в течение 2 мес.

В целом же большинство упомянутых авторов полагают, что к зондированию следует прибегать лишь по достижении ребенком годовалого (или даже полуторогодовалого) возраста (в расчете на самопроизвольную канализацию протока), при этом родителям приходится мириться с клиническими признаками дакриоцистита новорожденных (Sathiamoorthi S. et al., 2018). Хотя, по сведениям J. Heichel и соавт. (2016), в других европейских странах (например, в Германии) эту процедуру все же рекомендуют проводить с 3-го по 9-й месяц жизни ребенка.

Многолетний опыт отечественных офтальмологов также свидетельствует о целесообразности выполнения рассматриваемой процедуры с 2-3-месячного возраста. В пользу этой тактики свидетельствует ее эффективность в сочетании со своевременным купированием воспалительного процесса и отсутствием гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости. Последнее, в свою очередь, способствует постоянной угрозе инфекционных осложнений микротравм и вирусных заболеваний роговицы у ребенка. Указанные обстоятельства являются стимулом для сохранения приверженности отечественными офтальмологами изложенной выше (см. рис. 4-27) тактике лечения детей с атрезией носослезного протока.Абсцесс (флегмона) слезного мешка

Абсцесс слезного мешка представляет собой острое гнойное воспаление слезного мешка, распространяющееся на окружающую клетчатку.

Рассматриваемое заболевание в литературе нередко обозначают терминами "абсцесс слезного мешка", "острый дакриоцистит", "флегмонозный дакриоцистит", "перидакриоцистит". У новорожденных обычно развивается в первые 1-2 нед жизни, притом чаще у девочек.

Причина его развития - затруднение эвакуации гноя из слезного мешка с инфицированным содержимым.

Первичным звеном патогенеза флегмоны слезного мешка является уже рассмотренная выше атрезия (закрытие мембраной или закупорка слизистой пробкой) выходного отверстия носослезного протока под нижней носовой раковиной. Затем происходит инфицирование содержимого носослезного протока и слезного мешка через еще проходимые слезные канальцы.

По данным Y.H. Al-Faky и соавт. (2012), у таких детей в содержимом слезного мешка наиболее распространенными микроорганизмами оказались Streptococcus pneumoniae (48,1%) и Haemophilus influenzae (39,2%), заметно реже были обнаружены Moraxella catarrhalis (12,7%), Staphylococcus aureus (6,6%) и Pseudomonas aeruginosa (3,9%). В то же время M.J. Ali (2015) акцентирует внимание на большем значении в указанном отношении золотистого стафилококка (38,5%), превышающим по частоте обнаружения Streptococcus pneumoniae (23%).

В результате у ребенка развивается клиническая картина уже рассмотренного выше так называемого дакриоцистита новорожденного. Однако, несмотря на то, что такие явления могут сохраняться достаточно длительное время, в случае закупорки устья слезных канальцев плотными фрагментами гноя, конкрементами и другими (до 3% детей с дакриоциститом новорожденных), отток гноя из слезного мешка прекращается. При этом, на наш взгляд, значение также имеет слабая секреция слезы в первые дни жизни ребенка, что обусловливает чрезвычайно вязкое содержимое слезного мешка, закономерно закупоривающее слезные канальцы и, соответственно, препятствующее свободному оттоку по ним гноя.

Развивающийся у новорожденного воспалительный процесс при отсутствии свободного оттока гноя закономерно распространяется на стенки слезного мешка, далее - за его пределы, с развитием воспалительного ответа всего организма (см. рис. 4-24).

Безусловно, содержимое слезного мешка сразу инфицируется не у каждого ребенка. При этом в случаях одновременного закрытия просвета и носослез-ного протока, и слезных канальцев секреция слизи внутри слезного мешка не прекращается. Секрет накапливается внутри слезного мешка и растягивает его стенки. Формируется так называемая водянка слезного мешка (рассмотрена ниже), притом нередко - в последние недели ВУР плода.

Примечательно, что в 20-75% случаев флегмоной слезного мешка осложняется и врожденное дакриоцистоцеле (см. рис. 4-24). Возможно, это связано с инфицированием содержимого растянутого слезного мешка в родовых путях матери при продолжительных родах (Pollard Z.F., 1991; Ali M.J., 2015) (рис. 4-29).

Клиническая картина флегмонозного дакриоцистита проявляется нарастающим отеком и гиперемией кожи в области слезного мешка, выраженной болезненностью в этой области. Отек обычно переходит на веки, которые с трудом размыкаются (рис. 4-30). Отделяемое из конъюнктивальной полости обычно отсутствует, либо за сомкнутыми веками скапливается некоторое количество слизи. Это отрицательно сказывается на общем состоянии ребенка, повышается температура тела. В крови нарастает лейкоцитоз, повышается скорость оседания эритроцитов. В связи со слабой иммунной системой новорожденного флегмона слезного мешка может осложниться дальнейшим распространением гнойно-воспалительного процесса в глазницу и даже бактериемией и сепсисом (Eippert G.A. et al., 1998; Ganguly A. et al., 2016).

Диагностика рассматриваемого заболевания обычно не вызывает затруднений из-за характерной клинической картины. Большинство диагностических методов неосуществимы из-за выраженного отека век и болевой реакции ребенка.

Лечение. При развитии флегмонозного дакриоцистита у новорожденного не следует торопиться со вскрытием слезного мешка чрескожным разрезом. В отличие от взрослых пациентов (которым флегмону вскрывают и дренируют именно подобным способом), таким детям следует выполнить осторожное зондирование нижнего слезного канальца (тонким - 0,6-0,8 мм - цилиндрическим зондом) и, преодолев препятствие в общем слезном канальце, войти зондом в полость мешка. Восстановив таким образом отток гнойного содержимого в конъюнктивальную полость (при необходимости процедуру повторяют), под обязательным "прикрытием" системной антибактериальной терапии дожидаются стихания острых воспалительных явлений.

Антибиотики, обычно используемые в лечении новорожденных с флегмоной слезного мешка, включают пенициллины, цефалоспорины, клиндамицин и ванкомицин, которые (с учетом возрастных ограничений) целесообразно вводить внутривенно (Chandravanshi S.L. et al., 2012; Ali M.J. et al., 2016).

Вскрытие флегмоны наружным разрезом целесообразно лишь при ее осложнении абсцессом века или глазницы. В исключительных случаях, при выраженном проминировании воспаленного слезного мешка наружу (рис. 4-31), можно воспользоваться предложением C.J. MacEwen (2015) пунктировать инъекционной иглой через кожу нижний полюс слезного мешка или все же дренировать наружным разрезом слезный мешок через кожу, эвакуировав гной.

В конъюнктивальную полость инстиллируют антибактериальные препараты широкого спектра действия: пиклоксидин, серебро коллоидное (Колларгол*) и др. В дальнейшем (спустя 3-4 нед) выполняют зондирование носослезного протока в плановом порядке по рассмотренной выше методике. При этом торопиться с подобным "плановым" зондированием не следует: незавершенный острый воспалительный процесс нередко (в 18-23% случаев) служит причиной бактериемии, осложняющей зондирование новорожденных, перенесших флегмону слезного мешка (Ganguly A. et al., 2016).

По этой причине Y.H. Al-Faky и соавт. (2012), Ali M.J. (2015) и другие за 1-2 дня перед зондированием носослезного протока детям, перенесшим ранее флегмону слезного мешка, предлагают даже выполнить профилактический курс внутривенного введения антибиотиков. Вместе с тем подобные предосторожности представляются избыточными.Водянка слезного мешка (гидропс, дакриоцистоцеле)

Водянка слезного мешка представляет собой прогрессирующее растяжение слезного мешка без его первичных воспалительных изменений.

Заболевание обусловлено скоплением жидкости в полости слезного мешка и носослезного протока, не находящей выхода как через слезные канальцы, так и через выходное отверстие носослезного протока. В качестве содержимого дакриоцистоцеле чаще всего выступает слизь (продукт секреции слизистой слезного мешка), реже - амниотическая жидкость и слеза. В результате слизистый секрет, не находя выхода, накапливается внутри слезного мешка и растягивает его стенки.

Частота встречаемости дакриоцистоцеле составляет 1-4% в структуре всех случаев атрезии выхода носослезного протока. Обычно признаки данной патологии присутствуют уже при ультразвуковом обследовании в последние недели (начиная с 30-33-й недели) ВУР (рис. 4-32).

При этом (одноили двустороннее) дакриоцистоцеле визуализируется как гипоили анэхогенное образование округлой формы, с четкими краями, расположенное медиальнее и ниже глазницы. Отмечено, что у девочек эта патология встречается в 3,5-4 раза чаще (Веропотвелян Н.П., 2007).

Вместе с тем водянка слезного мешка даже в период эмбрионального развития плода может иметь динамику как в сторону нарастания, с увеличением размеров, в том числе с формированием выпячивания в нижний носовой ход, так и, наоборот, - спонтанной резорбции. В частности, по данным W. Sepulveda и соавт. (2005), у 7 из 10 новорожденных с пренатальным диагнозом дакриоцистоцеле последнее при рождении уже обнаружено не было.

Однако, несмотря на то, что дакриоцистоцеле к моменту рождения ребенка нередко спонтанно резорбируется, свыше 70% всех случаев гидропса у детей все же приходятся на врожденное дакриоцистоцеле (Lueder G.T., 2012).

Из-за повышенного давления в слезном мешке и носослезном протоке мембрана, закрывающая его выход под нижнюю носовую раковину, растягивается и проминирует в нижний носовой ход в виде так называемой назо-лакримальной кисты (рис. 4-33). При ее внушительных размерах (особенно двусторонней локализации) возможно нарушение носового дыхания новорожденного и развитие респираторного дистресс-синдрома. Одновременному расширению подвержены даже стенки носослезного протока.

Клиническая картина дакриоцистоцеле весьма характерна (рис. 4-34). Под кожей в проекции слезного мешка определяется плотноэластическое образование, часто с синюшным оттенком, просвечивающим через натянутую кожу.

Воспалительные изменения при этом отсутствуют, общее состояние и поведение ребенка не нарушены.

У каждого четвертого новорожденного водянка слезного мешка разрешается спонтанно (Lueder G.T., 2012), однако нередко дакриоцистоцеле не только сохраняется в своих размерах, но и может быть инфицировано (в 20-75% случаев) с последующим развитием флегмоны слезного мешка. В таких случаях синеватый оттенок кожи в проекции дакриоцистоцеле достаточно быстро сменяется эритематозным с последующим развитием типичной клинической картины острого дакриоцистита (см. рис. 4-29).

Лечение дакриоцистоцеле должно быть выполнено по неотложным показаниям. Времени на раздумье не оставляет угроза инфицирования содержимого дакриоцистоцеле, а также риск его осложнения респираторным дистресс-синдромом.

Первым этапом целесообразно выполнить зондирование слезных канальцев тонким цилиндрическим зондом и аккуратно выпустить содержимое слезного мешка в конъюнктивальную полость. Обычно этого достаточно для ликвидации напряженного дакриоцистоцеле. В дальнейшем (спустя несколько дней) выполняют зондирование уже носослезного протока и полностью восстанавливают функцию слезоотводящих путей.

В разные годы были предложены и альтернативные методы хирургического устранения дакриоцистоцеле: одномоментное зондирование слезных канальцев и носослезного протока, эндоназальное иссечение стенок назола-кримальной кисты, экстирпация слезного мешка, пунктирование слезного мешка и др. (O’Keefe M. et al., 1994; Ghose S. et al., 2006; Lueder G.T., 2012). Вместе с тем они так и не получили практического применения.Врожденная слезная фистула (лакримальный свищ)

Врожденная слезная фистула представляет собой дополнительный проток, сообщающий слезный каналец, слезный мешок или носослезный проток с кожей (Al-Salem K. et al., 2014; Ali M.J. et al., 2016, 2018; Chaung J.Q. et al., 2016). Это связано с нарушением эмбрионального развития слезоотводящих путей (с 40-го дня гестации), в случае когда из эмбрионального слезного эпителия формируется дополнительный отросток.

Его наружное отверстие может открываться на кожу в проекции различных отделов слезоотводящих путей: ниже слезной точки, свободного края века (по ходу канальца) или медиальнее внутренней спайки век, в проекции слезного мешка. Наиболее типичной локализацией врожденной слезной фистулы является внутренний угол глазной щели: на 1-2 мм медиальнее и книзу от внутренней спайки век. Его наружное отверстие обычно небольшое, с четкими неизмененными краями (рис. 4-35).

Из наружного отверстия свища, как правило, отделяется слеза и/или слизь (последняя - в небольшом количестве). Такое отделяемое обычно беспокоит родителей ребенка лишь его наличием, однако периодически оно все же может вызывать мацерацию кожи вокруг свища.

Другая ситуация наблюдается, если у ребенка одновременно присутствует также и врожденная атрезия носослезного протока, осложненная так называемым дакриоциститом новорожденных: слезотечение из фистулы становится обильным, с примесью слизи и гноя, оно усиливается при компрессии слезного мешка. Как правило, такое отделяемое сопровождается значительной мацерацией кожи.

Следует отметить, что слезная фистула может также быть и приобретенной (после травмы или оперативного вмешательства) и встречается в таких случаях у детей более старшего возраста и у взрослых. Такие приобретенные свищи могут иметь большие размеры, сопровождаются рубцами и мацерацией кожи, притом они закономерно не имеют какого-либо "традиционного" местоположения.

Диагностика слезной фистулы не вызывает особых сложностей. Достаточно демонстративна проба с красителем, закапанным в конъюнктивальную полость: через несколько минут он оказывается в отделяемом из слезной фистулы (рис. 4-36).

Для оценки глубины и направления слезного свища, а также его взаимоотношения с конкретными отделами слезоотводящих путей можно в свищ деликатно ввести тонкий цилиндрический зонд. Для повышения диагностической ценности данной пробы можно воспользоваться "трехзондовым" методом: аналогичные зонды дополнительно вводят также в верхний и нижний слезные канальцы (рис. 4-37).

В случае врожденной лакримальной фистулы все три зонда встретятся в общем слезном канальце (в отличие от приобретенных свищей), поскольку именно общий слезный каналец (а не слезный мешок вопреки существующим представлениям) служит "источником" врожденной слезной фистулы.

В ходе обследования важно убедиться в проходимости и, по возможности, в нормальном функциональном состоянии слезоотводящих путей, поскольку эта информация во многом определяет тактику лечения ребенка.

Лечение детей с врожденной слезной фистулой хирургическое. При наличии сопутствующей атрезии выхода носослезного протока на первом этапе выполняют его лечебное зондирование.

Показанием к устранению фистулы служит обильное отделяемое из ее наружного отверстия, вызывающее мацерацию кожи.

Обычно вмешательство осуществляют еще в раннем возрасте. Его основными этапами являются выделение наружного отверстия фистулы окаймляющим разрезом кожи с последующей мобилизацией всего свищевого хода-тяжа на максимально возможную глубину в сторону общего слезного канальца. Далее выделенный свищевой тяж перевязывают и пересекают в глубине раны, которую послойно ушивают.

Лечение приобретенной фистулы (у старших детей) зависит от ее "источника" и заключается, напротив, в ее устранении со стороны внутреннего отверстия, например, в ходе дакриоцисториностомии.

Список литературы

Атькова Е.Л. Системный подход к диагностике и лечению дакриостеноза : авто-реф. дис. …​ д-ра мед. наук. Москва, 2019. 41 с.

Бржеская И.В., Сомов Е.Е. Клинико-этиологическая характеристика, классификация и лечение асептических язв роговицы // Офтальмологические ведомости. 2018. Т. 11, № 1. С. 25-33.

Бржеский В.В., Егорова Г.Б., Егоров Е.А. Синдром "сухого глаза" и заболевания глазной поверхности: клиника, диагностика, лечение. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 464 с.

Веропотвелян Н.П. Пренатальная ультразвуковая диагностика дакриоцистоцеле // Пренатальная диагностика. 2007. Т. 6, № 1. С. 39-42.

Волков В.В., Султанов М.Ю. Наружная дакриоцисториностомия. Ленинград : Медицина, 1975. 104 с.

Ерлышев П.А. Операция активизации верхнего слезного канальца : автореф. дис. …​ канд. мед. наук. Ленинград, 1962. 12 с.

МакЭвен К.Д. Слезный аппарат // Хойт К.С., Тейлор Д. Детская офтальмология : в 2 т. / пер. с англ. под ред. Е.И. Сидоренко. Москва : Изд-во Панфилова, 2015. Т. 1. С. 230-240.

Сомов Е.Е., Баранов А.Ю., Бржеский В.В. Офтальмологические лекарственные средства местного применения и возрастные допуски к их использованию // Оф-тальмопатология детского возраста / под ред. Е.Е. Сомова. Санкт-Петербург : Человек, 2019. С. 400-424.

Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. Самара: ГП "Перспектива", 2001. 296 с.

Ahn Yuen S.J., Oley C., Sullivan T.J. Lacrimal outflow dysgenesis // Ophthalmology. 2004. Vol. 111. P. 1782-1190.

Al-Faky Y.H., Naeem T., Al-Sobaie N., Al-Huthail R., Al-Odan H., Osman E.A. et al. Value of microbiology study in congenital nasolacrimal duct obstruction // Saudi J. Ophthalmol. 2012. Vol. 26. P. 223-228. DOI: 10.1016/j.sjopt.2012.03.001.

Ali M.J. Atlas of lacrimal drainage disorders. Singapore : Springer, 2018. 709 p.

Ali M.J. Pediatric acute dacryocystitis // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2015. Vol. 31. P. 341-347.

Ali M.J., Mishra D.K., Naik M.N. Histopathology and immunophenotyping of congenital lacrimal (anlage) fistulae // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2016. Vol. 32. P. 17-19.

Al-Salem K., Gibson A., Dolman P.J. Management of congenital lacrimal (anlage) fistula // Br. J. Ophthalmol. 2014. Vol. 98. P. 1435-1436.

Axelrod F.B., Chelimsky G.G., Weese-Mayer D.E. Pediatric autonomic disorders // Pediatrics. 2006. Vol. 118. P. 309-321.

Brooks B.P., Kleta R., Stuart C., Tuchman M., Jeong A., Stergiopoulos S.G. et al. Genotypic heterogeneity and clinical phenotype in triple a syndrome: a review of the NIH experience 2000-2005 // Clin. Genet. 2005. Vol. 68. P. 215-221.

Cahill K.V., Burns J.A. Management of epiphora in the presence of congenital punctal and canalicular atresia // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1991. Vol. 7. P. 167-172.

Chandravanshi S.L., Sutrakar S.K., Bajaj N. Community-acquired methicillin-resis-tant Staphylococcus aureus bilateral acute dacryocystitis in a neonate // Indian J. Ophthal-mol. 2012. Vol. 60. P. 155-156.

Chaung J.Q., Sundar G., Ali M.J. Congenital lacrimal fistula: a major review // Orbit. 2016. Vol. 35. P. 212-220.

Davidoff E., Friedman A.H. Congenital alacrima // Surv. Ophthalmol. 1977. Vol. 22. P. 113-119.

De la Cuadra-Blanco C., Peces-Pena M.D., Janez-Escalada L., Morida-Velasco J.R. Morphogenesis ofthe human excretory lacrimal system // J. Anat. 2006. Vol. 209. P. 127-135.

Doxanas M.T., Anderson R.L. Clinical Orbital Anatomy. Baltimore : Williams & Wilkins, 1984. P. 9.

Duke-Elder S. Development of ocular adnexa // System of ophthalmology / ed. by S. Duke-Elder. St. Louis, MO: CV Mosby, 1938. Vol. 1. P. 364-365.

Eippert G.A., Burnstine R.A., Bates J.H. Lacrimal-duct-probing-induced bacteremia: Should children with congenital heart defects receive antibiotic prophylaxis? // J. Pediatr. Ophthalmol. Strab. 1998. Vol. 35. P. 38-40.

Ganguly A., Ali M.J., Padmaja K., Sharma S., Lakshmi V., Naik M.N. Bacteremia following nasolacrimal duct probing: Is there a role of preoperative antibiotic prophylaxis? // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2016. Vol. 32. P. 90-92.

Ghose S., Chhabra M.S., Thakar A., Roy B., Bajaj M.S., Pushker N. Nasal endos-copy in congenital dacryocystitis // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2006. Vol. 43, N 4. P. 341-345.

Gold-von Simson G., Axelrod F. B. Familial dysautonomia: update and recent advances // Curr. Probl. Pediatr. Adolesc. Health Care. 2006. Vol. 36. P. 218-237.

Heichel J., Bredehorn-Mayr T., Struck H.-G. Die konnatale Dakryostenose aus oph-thalmologischer Sicht Ursachen, Diagnostik und therapeutisches Stufenkonzept // HNO. 2016. DOI: 10.1007/s00106-016-0124-z.

Kakizaki H., Takahashi Y., Kinoshita S., Shiraki K., Iwaki M. The rate of symptomatic improvement of congenital nasolacrimal duct obstruction in Japanese infants treated with conservative management during the 1st year of age // Clin. Ophthalmol. 2008. Vol. 2. P. 291-294.

Kamal S., Ali M.J., Gupta A., Naik M.N. Lacrimal and nasal masquerades of congenital nasolacrimal duct obstructions: etiology, management, and outcomes // Int. Ophthalmol. 2015. DOI: 10.1007/s10792-015-0050-1.

Kirk R.C. Developmental anomalies of the lacrimal passages. A review of the literature and presentation of three unusual cases // Am. J. Ophthalmol. 1956. Vol. 42. P. 227-232.

Krumbholz M., Koehler K., Huebner A. Cellular localization of 17 natural mutant variants of ALADIN protein in triple a syndrome-shedding light on an unexpected splice mutation // Biochem. Cell. Biol. 2006. Vol. 84. P. 243-249.

Lueder G.T. The association of neonatal dacryocystoceles and infantile dacryocystitis with nasolacrimal duct cysts (an American ophthalmological society thesis) // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2012. Vol. 110. P. 74-93.

Lyons C.J., Rosser P.M., Welham R.A.N. The management of punctal agenesis // Ophthalmol. 1993. Vol. 100. P. 1851-1855.

MacEwen C.J., Young J.D.H. Epiphora during the first year of life // Eye. 1991. Vol. 5. P. 596-600.

Nakayama T., Watanabe A., Rajak S., Yamanaka Y., Sotozono C. Congenital nasolacrimal duct obstruction continues trend for spontaneous resolution beyond first year of life // Br. J. Ophthalmol. 2019. DOI: 10.1136/bjophthalmol-2019-314980.

O’Keefe M., Shaikh A., Bowell R., Lanigan B. Management of congenital dacryocele // Acta Ophthalmol. 1994. Vol. 72, N 1. P. 122-123.

Pollard Z.F. Treatment of acute dacryocystitis in neonates // J. Pediatr. Ophthalmol. Strab. 1991. Vol. 28. P. 341-343.

Repka M.X. Timing of simple probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: Not so simple // JAMA Ophthalmol. 2018. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2018.3855.

Sathiamoorthi S., Frank R.D., Mohney B.G. Spontaneous resolution and timing of intervention in congenital nasolacrimal duct obstruction // JAMA Ophthalmol. 2018. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2018.3841.

Sepulveda W., Wojakowski A.B., Elias D., Otano L., Gutierrez J. Congenital dacryo-cystocele: prenatal 2- and 3-dimensional sonographic findings // J. Ultrasound Med. 2005. Vol. 24, N 2. P. 225-230.

Sevel D. Development and congenital abnormalities of the nasolacrimal apparatus // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1981. Vol. 18. P. 13-19.

Whitnall S.E. The lacrimal apparatus // The anatomy of the human orbit and accessory organs of vision / ed. by S.E. Whitnall. Oxford : Oxford University Press, 1921. P. 223-252.

Как известно, ретинобластома представляет собой злокачественную опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающуюся из фоторецеп-торных клеток сетчатки глаза. Ретинобластома относится к числу наиболее распространенных неоплазий, поражающих орган зрения у детей раннего возраста. Тем не менее заболевание является относительно редким, встречается в среднем у одного из 15-18 тыс. новорожденных.

Эпидемиология ретинобластомы

В последние годы ретинобластома встречается с частотой приблизительно 1 на 15-18 тыс. живых новорожденных. Удельный вес ретинобластомы в структуре злокачественных опухолей детского возраста колеблется от 1,1 до 3,8%. В структуре глазной заболеваемости опухоль составляет от 0,001 до 0,008%, а в структуре детской глазной заболеваемости - 0,07%.

Заболеваемость среди населения одинакова и не зависит от пола, этнической принадлежности или социально-экономического положения. Во всем мире примерно 8 тыс. детей заболевают ретинобластомой каждый год, причем подавляющее большинство из них - в возрасте до 5 лет (в 90% случаев - до 3 лет) (Fabian I.D., Sagoo M.S., 2018).

Ненаследственными (спорадическими) являются 6% выявленных опухолей; остальные 40% составляют наследственно обусловленные формы. У четверти больных с наследственно обусловленной формой встречается билатеральное поражение.Краткая историческая справка

Первая публикация, характеризующая ретинобластому, принадлежит датскому врачу Petrus Pawius, описавшему в 1597 г. эту опухоль у умершего ребенка. Первую энуклеацию ребенку с ретинобластомой провел James Wadrop в 1809 г., и 60 лет спустя появились первые сведения о выживших пациентах с этим заболеванием. И к 1897 г. выживаемость благодаря лечению составила уже 17% (Abramson D.H., 2005). В 1891 г. Flexner, а затем в 1897 г. Wintersteiner описали гистологические особенности - клеточные розетки в опухоли. Гистологическое сходство опухоли с недифференцированной эмбриональной сетчаткой побудило известного американского офтальмолога-патолога Verhoeff назвать опухоль термином "ретинобластома", в дальнейшем принятым Американским офтальмологическим обществом в 1926 г. (Grossniklaus H.E., 2014).

Роль наследственности в заболеваемости ретинобластомой

Ген ретинобластомы (RE1) является одним из первых открытых и наиболее изученных генов-онкосупрессоров. Он расположен в проксимальном отделе длинного плеча хромосомы 13q14.1, занимает 180 тыс. пар нуклеоти-дов геномной ДНК, состоит из 27 экзонов и экспрессируется в норме во всех клетках организма. Большинство спорадических и наследственных случаев заболевания обусловлены делецией в проксимальном участке длинного плеча хромосомы 13.

В 1971 г. Knudson предложил "двухударную" гипотезу, согласно которой существует единый механизм возникновения наследственной и спорадической форм ретинобластомы, связанный с утратой или инактивацией обеих аллелей гена RB1.

В случае семейной ретинобластомы начальным "ударом" является герминальная мутация (М1), которая унаследована и выявляется во всех клетках. В этом случае каждый ретинобласт гетерозиготного носителя уже имеет инактивированный аллель RB1. Для развития ретинобластомы достаточно всего одной соматической мутации (М2), затрагивающей оставшуюся копию гена, - второй "удар". Переход гена из гетерозиготного в гомозиготное состояние приводит к инактивации обоих аллелей, что инициирует злокачественную трансформацию клетки. Следовательно, в семейных случаях ретинобластомы все клетки в организме предрасположены к возможному развитию опухоли, поскольку герминальная мутация присутствует во всех клетках организма.

Эти обстоятельства объясняют высокую частоту вторичных неокулярных опухолей, таких как остеосаркома, мелкоклеточный рак легких, рак поджелудочной железы, молочной железы, мочевого пузыря, кожи и опухолей мозга на протяжении всей жизни, казалось бы, надежно излеченного от рети-нобластомы пациента. Фактором, резко повышающим риск развития второй опухоли, является применение лучевой терапии. По этой причине такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением на протяжении всей дальнейшей жизни.

Напротив, в большинстве случаев односторонней спорадической ретино-бластомы "два удара" происходят во время развития сетчатки, и оба являются соматическими мутациями. Теоретически остальные клетки имеют нормальную хромосомную структуру, и нет высокого риска развития других неокулярных опухолей.

Таким образом, если на уровне организма предрасположенность к рети-нобластоме наследуется как доминантный признак, то на клеточном уровне мутации RВ1 рецессивны. Отсюда следует, что опухолеобразованию препятствует доминантный нормальный аллель, который оказывает супрессорное действие. Вероятность развития заболевания (пенетрантность) у носителей гена ретинобластомы составляет 90%.

Мутации в гене RВ1 отличаются большим разнообразием - это могут быть точечные мутации, большие и малые делеции, сплайсинговые мутации и глубокие интронные варианты мутаций. В 52% случаев мутации в обоих аллелях гена идентичны. В соматических клетках наиболее распространено метилирование промоутера, а при герминальных мутациях чаще происходит транслокация, приводящая к блокировке транскрипции.

Мутации в гене RВ1 приводят к полной инактивации экспрессии белка ретинобластомы (pRb). Белок - супрессор опухолевого роста pRb является основным ингибитором клеточной пролиферации, его отсутствие ведет к неконтролируемой пролиферации клетки и формированию клона опухолевых клеток (Yun J. et al., 2011).

У незначительной доли пациентов (около 3%) развитие ретинобластомы не связано с мутацией в гене RВ1 В последние десятилетия появились работы, свидетельствующие о причастности к возникновению опухоли онкогена MYCN. Заболевание в таком случае характеризуется односторонним поражением и ранней манифестацией в первом полугодии жизни ребенка.Особенности спорадической и наследственно обусловленных форм заболевания

Особенностью клинического проявления наследственных форм ретинобла-стомы является ранний возраст заболевания, двусторонность и многофокаль-ность поражения, мультицентрический характер роста опухоли с преобладанием экзофитных и смешанных форм, наличие аналогичной опухоли в семье, а также обнаружение хромосомных и молекулярных аномалий гена ретинобластомы.

Заболевание может развиваться как одновременно в обоих глазах, так и последовательно. В последнем случае опухоль первоначально диагностируют в одном глазу и лишь через некоторое время - во втором. Не менее чем у 10-20% больных наследственной формой ретинобластомы может отмечаться одностороннее поражение глаз.

Крайне редко (не более чем в 5% случаев всех наследственных форм) у больных развивается так называемая трилатеральная ретинобластома - сочетание двусторонней ретинобластомы с гистологически идентичной опухолью мозга, наиболее часто локализующейся в шишковидной железе.

Доброкачественным предшественником ретинобластомы является рети-ноцитома. Родители и сиблинги пациента, страдающего ретинобластомой, должны быть обязательно обследованы у офтальмолога с целью возможного выявления у них ретиномы. Обнаружение этого доброкачественного заболевания будет свидетельствовать о наследственном характере патологии в семье.

Отсутствие заболевания в поколениях, унилатеральный, однофокусный характер поражения позволяет предположить наличие мутации, возникшей в родословной впервые (de novo). Спорадическая (соматическая, ненаследственная) форма ретинобластомы диагностируется в 70-80% случаев и характеризуется манифестацией в более старшем возрасте.

Гистологическая картина ретинобластомы

По гистологической структуре ретинобластома представляет собой злокачественную нейроэктодермальную опухоль, развивающуюся из нервных клеток эмбриональной сетчатки. Опухоль может возникнуть в любом отделе оптической части сетчатки. Ретинобластома состоит из недифференцированных нейробластических клеток-ретинобластов, которые характеризуются гиперхромными ядрами, скудной цитоплазмой, большим числом митозов. Строма в опухоли отсутствует. На рис. 4-38 представлен вид пораженного опухолью глаза на разрезе.

В зависимости от степени дифференциации опухолевых клеток различают ретинобластому (встречающуюся чаще) и ретиноцитому.

Согласно Международной классификации заболеваний в онкологии (International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O) выделены пять морфологических кодов, которые применяют патоморфологи при оценке гистологического строения ретинобластомы, и один - ретиноцитомы (табл. 4-4). Первые четыре знака обозначают гистологический тип опухоли, пятый знак - ее биологические свойства (/0 - доброкачественный характер опухоли, /1 - не ясно, доброкачественная или злокачественная опухоль, /3 - злокачественное новообразование).

Ретиноцитома - весьма редкое, одностороннее или двустороннее доброкачественное новообразование сетчатки. Ткань опухоли состоит из дифференцированных клеток, из которых образуются истинные розетки Флекснера-Винтерштейнера (рис. 4-39). Классическая розетка Флекснера- Винтерштейнера представляет собой округлый кластер клеток, сгруппированных вокруг центрального просвета, содержащего мелкие цитоплазматические отростки окружающих клеток.

Существует возможность злокачественного перерождения ретиноцитомы, поэтому пациенты с этим заболеванием подлежат тщательному динамическому наблюдению.

Дифференцированная ретинобластома также состоит из хорошо дифференцированных клеток, которые нередко образуют розетки Флекснера- Винтерштейнера, но могут содержать и розетки Гомера-Райта, наиболее типичные для нейробластомы.

Недифференцированная ретинобластома состоит из мелких низкодифференцированных клеток, наблюдаются обширные участки некроза.

Диффузная ретинобластома характеризуется тем, что злокачественные клетки диффузно инфильтрируют сетчатку, при этом нормальная структура сетчатки полностью исчезает. Этот вариант ретинобластомы часто ошибочно принимают за увеит или эндофтальмит, что приводит и к неправильному лечению этих пациентов.

Термин "ретинобластома, самопроизвольно регрессировавшая" обозначает ретинобластому, которая регрессировала спонтанно. При гистологическом исследовании опухоли обнаруживаются доброкачественные опухолевые клетки без признаков ядерной атипии, полиморфизма или образования розеток. Строма хорошо васкуляризована, содержит кальцификаты.

Различают два типа роста ретинобластомы - эндофитный, или стелящийся, и экзофитный. При эндофитном росте происходит проминирование опухоли в стекловидное тело, нередко с формированием витреальных отсевов.

При экзофитном росте опухоли происходит отслойка сетчатки с накоплением субретинальной жидкости, появлением субретинальных отсевов. При распространении опухоли в сосудистую оболочку глазного яблока резко возрастает вероятность гематогенного метастазирования.

В растущей опухоли развиваются новообразованные сосуды. Опухолевые клетки пролиферируют вокруг новообразованных сосудов, формируя так называемые периваскулярные муфты (рис. 4-40).

В связи с недостаточным кровоснабжением опухоль довольно рано подвергается некрозу, очаги которого являются источником рассеивания отдельных клеток и целых конгломератов при эндофитном росте в стекловидное тело, при экзофитном - в субретинальное пространство и сосудистую оболочку. В очагах некроза откладываются соли кальция, образуя характерные для опухоли кальцификаты (рис. 4-41).

Корректная морфологическая характеристика соотношения опухоли с окружающими анатомическими структурами в удаленном глазу определяет тактику лечения пациента и прогноз заболевания. В зависимости от выявленных патоморфологом изменений пациентов стратифицируют на три группы риска.

В группу низкого риска попадают больные, у которых отсутствует или может быть фокальная инвазия сосудистой оболочки (хориоидеи), поражение зрительного нерва отсутствует или возможно только до границы решетчатой пластинки (преламинарная инвазия) (рис. 4-42, 4-43). Пациенты группы низкого риска системную терапию не получают, за ними осуществляют тщательное динамическое наблюдение.

Критериями группы среднего риска являются обнаружение опухолевых клеток в передней камере глаза, инвазия ресничного тела, радужки, массивная (более 3 мм) инвазия хориоидеи или вовлечение зрительного нерва позади решетчатой пластинки (интра- и ретроламинарная инвазия).

Больным в этой группе проводят четыре курса системной полихимиотерапии (ПХТ).

В случае обнаружения инвазии склеры и/или опухолевых клеток в крае резекции зрительного нерва пациентов относят к группе высокого риска. В этом случае проводят шесть курсов системной ПХТ с последующей дистанционной лучевой терапией на область орбиты.

Клиническая картина ретинобластомы

Первым и наиболее частым ранним клиническим признаком заболевания является лейкокория ("белый" зрачок), иногда называемая симптомом "кошачьего глаза". Лейкокория проявляется феноменом беловато-желтого свечения зрачка вследствие отражения света от поверхности промини-рующей в стекловидное тело опухоли. Этот симптом родители нередко замечают самостоятельно, в том числе на фотографиях ребенка (рис. 4-44). Другие частые проявления заболевания - косоглазие (отклоняется глаз с опухолью), ослабление прямой реакции на свет, раздражение глазного яблока, гифема и другие, которые врач может заметить при первичном осмотре ребенка.

При прогрессирующей отслойке сетчатки зрение снижается вплоть до слепоты, однако выявить этот симптом у ребенка раннего возраста при банальном осмотре педиатру достаточно сложно. Косвенным проявлением потери зрения на глазу с ретинобластомой служат нарушение поведения ребенка, появление "неуклюжести", немотивированные падения, столкновения с преградой, негативная реакция при попытке прикрыть здоровый глаз.

По мере роста и распространения опухоли глаз реагирует воспалительным процессом (увеит, иридоциклит). При отеке орбитальной клетчатки и/или распространении опухоли в орбиту развивается экзофтальм. При прорастании опухолью трабекулярного аппарата глаза и нарушении оттока из глаза внутриглазной жидкости развивается вторичная глаукома, клиническим проявлением которой может стать болевой синдром (у детей раннего возраста) и буфтальм (увеличения глазного яблока в размерах).

У детей старшего возраста ретинобластома нередко протекает атипично. Клиническая картина может напоминать проявления увеита. В этих случаях часто подозревают туберкулезную этиологию процесса. У детей этого возраста нередко наблюдается инфильтративная форма опухоли, характеризующаяся диффузным утолщением сетчатки, скоплением экссудата в передних отделах стекловидного тела, ранним появлением псевдогипопиона и передних синехий.

Классификация ретинобластомы

По мере расширения представлений о диагностике и лечении ретинобла-стомы исторически происходила эволюция подходов к классификации этого заболевания.

Прежде всего стоит определить понятие "интраокулярная ретинобластома", под которой понимают патологический процесс, ограниченный в пределах глазного яблока, когда посредством всех доступных методов визуализации доказано отсутствие распространения процесса за пределы склеры.

В 1963 г. А.В. Reese и R.M. Ellsworth предложили первую классификацию интраокулярной ретинобластомы. Она имела большое практическое значение в период, когда для лечения широко применяли дистанционную лучевую терапию, однако с появлением в 1990 г. химиотерапии утратила свое практическое значение и представляет в большей степени лишь исторический интерес.

С появлением новых методов лечения группа экспертов по ретинобластоме в Париже в 2003 г. разработала Международную классификацию интраокуляр-ной ретинобластомы (International Classification of Intraocular Retinoblastoma - IIRC) (Murphree L.A., 2005), которая позволяет оценивать прогноз заболевания при применении системной ПХТ и определять четкие показания для проведения органосохраняющего лечения.

Согласно этой классификации глаза, пораженные опухолью, распределяются на группы, которым присваивают буквенную аббревиатуру от A до Е (табл. 4-5).

Позднее C.L. Shields и соавт. предложили модификацию Международной классификации интраокулярной ретинобластомы, согласно которой в случае поражения опухолью более половины глазного яблока пациента определяют в группу Е (Shields C.L., Shields J.A., 2004).

В 2011 г. детская онкологическая исследовательская группа (The Children’s Oncology Group - COG) предложила еще один вариант классификации, где к группе Е относятся и диффузные инфильтративные опухоли (группа D по Murphree).

Таким образом, на настоящий момент в мире одновременно используют как минимум три варианта IIRC, что, несомненно, затрудняет интерпретацию как степени тяжести поражения глаз, так и результатов лечения интраокулярной ретинобластомы у разных авторов и не позволяет провести корректное сравнение различных клинических исследований.

В 2006 г. группой экспертов, принимавших участие в разработке IIRC, также была предложена унифицированная международная система стадирования экстраокулярной ретинобластомы (International Retinoblastoma Staging System - IRSS).

Данная классификация основана на оценке радикальности энуклеации и диссеминации опухолевого процесса (табл. 4-6).

И наконец, говоря о различных системах стадирования и классификации ретинобластомы, нельзя не упомянуть о международной системе TNM (tumor, node, metastasis), которая в 2017 г. подверглась пересмотру Американским объединенным комитетом по раку (American Joint Committee on Cancer - AJCC). В ходе работы над 8-й редакцией системы TNM применительно к ретинобластоме в классификацию было введено определение наследственного характера заболевания, обозначенное буквой H (heritable trait - наследственный характер) (табл. 4-7).

Примечание: ЦНС - центральная нервная система.

Продолжение табл. 4-7

Окончание табл. 4-7

Примечание: ДЗН - диск зрительного нерва; ЦНС - центральная нервная система.

Стадии заболевания

Стадия заболевания устанавливается в зависимости от диагностированных категорий по системе TNM. В табл. 4-8 отражено соответствие клинической и морфологической стадии заболевания категориям TNM.

В случаях двустороннего поражения каждый глаз классифицируют отдельно (рис. 4-45).

Диагностика ретинобластомы

При обследовании первичного больного с ретинобластомой используют клинические методы, которые включают оценку жалоб пациента и сбор анамнестических данных, физикальный осмотр и инструментальные методы (эхография, рентгенологическая диагностика, МРТ, КТ и т.д.).Клинические методы обследования

При сборе жалоб и анамнеза особое внимание следует обратить на выявление наследственного характера заболевания.

Физикальные методы

При экстраокулярном распространении опухоли становится возможным оценить консистенцию опухоли, наличие или отсутствие опухолевой инфильтрации в подлежащих тканях, определить степень смещаемости опухоли относительно подкожной клетчатки и мышц. Пальпация всех доступных групп периферических лимфатических узлов с целью выявления регионарного метастазирования является обязательным методом клинического обследования пациента.

Визуальные данные

Офтальмологическое исследование с медикаментозным мидриазом включает осмотр с боковым освещением, офтальмоскопию с фотофиксацией на ретинальной педиатрической камере, биомикроскопию, тонометрию и др. Обследование детей младшего возраста с применением необходимых методов проводят в условиях медикаментозного сна.

Инструментальные методы обследования

Эхография

УЗИ входит в стандарты обязательного обследования при ретинобластоме. Одним из наиболее информативных методов является В-сканирование глазного яблока, позволяющее, благодаря визуализации плюс-ткани в различном положении глаза, дифференцировать ретинобластому от гемофтальма, эндофтальмита, отслойки сетчатки, ретролентальной фиброплазии, фиброза стекловидного тела и другой сонографически сходной патологии органа зрения. При исследовании лоцируется интраокулярный узел с кальцификатами и акустической эхотенью (рис. 4-46).

Оптическая когерентная томография

ОКТ позволяет четко визуализировать взаимоотношение опухоли с сетчаткой и хориоидеей, дифференцировать экзо- и эндофитный рост ретинобластомы, дать метрическую характеристику очагам опухоли (рис. 4-47).

Рентгенологическая диагностика основана на выявлении очагов обызвествления в ткани опухоли, которые на рентгенограмме имеют вид мелкозернистых теней.

В III и IV стадиях заболевания на рентгенограммах можно обнаружить затемнение и расширение глазницы, истончение и дефекты ее стенок, расширение канала зрительного нерва, затемнение околоносовых пазух.

Вместе с тем с каждым годом этот метод используют все меньше.

Магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет детально оценить распространение опухоли за пределы глазного яблока и достаточно точно осуществить стадирование процесса (рис. 4-48). МРТ-исследование необходимо выполнять всем больным с впервые выявленной ретинобласто-мой. Диагностическая ценность метода возрастает при использовании внутривенного контрастирования.

Компьютерная томография обладает наибольшей специфичностью при обнаружении кальцификатов.

Исследование костного мозга, спинномозговой жидкости выполняют с целью уточнения наличия дистантных метастазов. При цитологическом исследовании цереброспинальной жидкости в случаях прорастания ретинобластомы в субарахноидальное пространство могут быть обнаружены опухолевые клетки.

Остеосцинтиграфию проводят с целью выявления метастатического поражения костей.Дифференциальная диагностика

Ниже перечислены основные заболевания и синдромы, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику ретинобластомы:

Лечение ретинобластомы

В настоящее время при лечении больных ретинобластомой большое внимание уделяют возможности применения органосохраняющих методик. Помимо регионарной и системной химиотерапии, лучевого лечения по показаниям используют криодеструкцию, лазерную деструкцию и фотокоагуляцию новообразования, брахитерапию.

Вместе с тем в лечении пациентов со значительным распространением опухоли (в группах Е и в некоторых случаях - D) ведущим направлением остается энуклеация глаза.Особенности энуклеации глазного яблока

Благодаря современным достижениям в диагностике и лечении ретинобластомы все большее количество пораженных опухолью глаз удается сохранить и полностью излечить с применением локальных методов терапии. Несмотря на то что в последние годы к энуклеации прибегают достаточно редко, абсолютными показаниями к энуклеации глаза все же остаются следующие:

Относительным показанием к энуклеации является внутриглазное прогрес-сирование опухоли или отсутствие эффекта на любом этапе органосохраняю-щего лечения.

Удаление глазного яблока с ретинобластомой (рис. 4-49) характеризуется определенными особенностями:

При экстраокулярном распространении ретинобластомы показана экзенте-рация глазницы. Хирургическое лечение таких больных проводят в комплексе с лучевой терапией, ПХТ и т.д.

Наличие местных и регионарных рецидивов, отдаленных метастазов часто делает невозможным достижение полного выздоровления, несмотря на радикальные операции. Тем не менее рассмотренная операция по-прежнему играет важную роль при лечении данной патологии.

Консервативное лечение после удаления глаза применяют в следующих случаях.

В этом случае необходимы шесть курсов системной ПХТ с последующей дистанционной лучевой терапией на область орбиты.

В план лечения пациента с распространенным опухолевым процессом, помимо шести курсов системной ПХТ и дистанционной лучевой терапии, входит проведение высокодозной ПХТ с аутотрансплантацией периферических стволовых клеток крови.

Химиотерапия в неоадъювантном режиме показана при экстраокулярной ретинобластоме, отдаленных метастазах.

Протезирование анофтальма

Глазное протезирование - важный раздел помощи детям с удаленным по поводу ретинобластомы глазным яблоком. При решении вопроса об удалении глаза нужно всегда помнить о необходимости последующего протезирования анофтальмической полости. Между хирургом и врачом-протезистом должна существовать тесная и постоянная связь, а чтобы эта связь была плодотворной, офтальмолог должен быть знаком с основами протезирования (Свердлов Д.Г., 1947). Косметическое значение глазного протеза не подлежит обсуждению. Искусственный глаз имеет и лечебно-профилактическое значение: защищает глазную полость от раздражающего действия внешней среды - ветра, холода, пыли; препятствует завороту ресничного края век вовнутрь анофтальмиче-ской полости; сохраняет форму конъюнктивальной полости, препятствует укорочению сводов; поддерживает веки, сохраняет правильное положение слезных точек; предотвращает птоз век; сохраняет нормальное выражение лица ребенка (Свердлов Д.Г., 1947).

При протезировании ребенка важным моментом является участие родителей. От них во многом зависит состояние протезируемой полости ребенка: уход за протезом и анофтальмической полостью, своевременное обращение с целью замены протеза и, соответственно, показатели протезирования в будущем.

Именно первичное протезирование определяет успех и хорошие косметические результаты дальнейшего протезирования анофтальма. Невозможно стандартными глазными протезами "удовлетворить" все параметры анофтальмической полости. Именно поэтому у детей необходимо проводить только индивидуальное протезирование с учетом особенностей анофтальмической полости, цветовых и рельефных характеристик радужки и склеры парного глаза. При этом протезирование детей характеризуется особенностями, связанными с физиологическим ростом орбиты, век, глазного яблока и всего лица в целом (Шиф Л.В., 1973, 1981).

Период формирования конъюнктивальной полости в среднем составляет 5-6 мес после удаления глазного яблока. При этом проводится протезирование в течение года 3-4 протезами возрастающей величины со строгим соблюдением равномерного раскрытия глазных щелей с обеих сторон.

В течение первого месяца после энуклеации для исключения инфицирования и травматизации конъюнктивы глазной протез снимать не рекомендуют. Обработку полости и протеза производит только врач, а родители ребенка, не вынимая протез из полости, закапывают дезинфицирующие капли (например, раствор пиклоксидина). Впоследствии обработку полости и протеза родители проводят самостоятельно: вначале - с частотой 1-2 раза в сутки, а в дальнейшем (при чистой полости) - по мере необходимости, однако не реже 2 раз в неделю. Чем лучше осуществляется уход за глазной полостью и протезом, тем лучше он выглядит косметически и в дальнейшем дольше прослужит.

При индивидуальном протезировании не всегда удается добиться точно такого же размера глазной щели, цвета радужки, как в парном глазу. Разница в оттенках радужки протеза и парного глаза зависит от освещения, так как стекло, прозрачная пластмасса (имитирующая роговицу) и живая ткань по-разному преломляют свет. Косметический эффект глазного протезирования во многом зависит от ряда показателей:

Необходимо также учитывать, что западение протеза и верхнего века, вызванное недостаточным размером и неправильной формой опорно-двигательной культи, индивидуальным протезом полностью исправить не удастся.

В настоящее время практическое применение получили стеклянные, пластмассовые и силиконовые глазные протезы. Они могут иметь как стандартную (протезы массового изготовления), так и индивидуальную форму.

Пластмассовые протезы механически прочны, менее теплопроводны. Они могут быть тонкостенными и толстостенными. Стеклянные протезы легче по весу, лучше смачиваются слезой и делятся на одностенные и двустенные.

Глазной протез удерживается в полости благодаря прижатию его веками. Если протез расположен правильно, то его не могут заставить выпасть даже очень резкие движения, совершаемые человеком.

Установка, вынимание и ношение протеза безболезненны. Перед тем как установить протез, необходимо вымыть руки, продезинфицировать протез (стеклянный или пластмассовый), стеклянную лопаточку или съемник (присоску) в антисептике или растворе для обработки жестких контактных линз. Протез из пластмассы необходимо предварительно тщательно промыть в проточной воде с жидким мылом.

Дети старшего возраста снимают и устанавливают протез сидя за столом, покрытым чем-либо мягким (например, вдвое сложенным полотенцем). Они выполняют эту процедуру самостоятельно, поставив перед собой зеркало. Детям грудного и раннего возраста снимают и извлекают протез родители. Протез берут в правую руку (узким концом - к носу, выемкой - вверх), приподнимают верхнее веко, протез подталкивают верх под веко, левой рукой аккуратно оттягивают нижнее веко и протез легко размещают в анофтальми-ческой полости.

При снятии протеза также нужно оттянуть нижнее веко, поднести съемник (присоску) к центру глазного протеза и извлечь его. При снятии протеза стеклянной лопаточкой нужно оттянуть нижнее веко, поднести лопаточку под протез и подталкивать его вперед, при этом указательным или большим пальцем сверху придерживать протез, чтобы при снятии он оказался между большим и указательным пальцами, а не упал на стол. Протирать веки при наличии в полости протеза нужно по направлению от виска к носу, предварительно плотно сомкнув их. При умывании лица веки также рекомендуют сомкнуть. На ночь протез следует оставлять в полости.

У детей первых лет жизни глазное протезирование направлено на правильное формирование костей лицевого скелета путем одновременной стимуляции симметричного другой половины лица роста как мягких тканей, так и костей орбиты протезами слегка возрастающей величины. Длительное использование несоразмерного протеза может вызвать отставание роста не только орбиты, но и соответствующей половины лица. По этой причине дети с анофтальмом в отличие от взрослых по медицинским показаниям нуждаются в более частой замене глазного протеза. Так, если энуклеация была проведена на первом году жизни, то замену протеза до 2 лет необходимо проводить каждые 4 мес, с 2 до 5 лет - каждые 4-6 мес, с 5 до 12 лет - один раз в 6-8 мес, старше 12 лет - 1 раз в год.

При ношении глазного протеза не рекомендовано:

Дистанционное облучение можно использовать в качестве адъювантного послеоперационного воздействия. Облучение проводят ежедневно начиная со 2-3-го дня после операции. Разовая экспозиционная доза составляет 2 Гр, суммарная очаговая доза - 35-50 Гр. Курс лечения включает одну-две серии облучения, которые проводят с интервалом в 1,5-2 мес.

В настоящее время показания для проведения дистанционной лучевой терапии существенно ограничиваются случаями экстраокулярной ретинобластомы.

Брахитерапия - это метод контактного облучения, при этом радиоактивные офтальмоаппликаторы (бета-аппликаторы) подшивают к склере в проекции опухолевого узла на 2-4 сут, а затем их удаляют. Применяют как в качестве первичного способа лечения, так и при рецидивах интраокулярной ретинобластомы.

Показания к брахитерапии:

Противопоказанием является наличие отсевов в стекловидном теле. Основные осложнения - нейропатия, ретинопатия, осложненная катаракта.

Химиотерапия

Системная полихимиотерапия

Ниже представлены схемы ПХТ, наиболее часто применяемые в лечении ретинобластомы:

Суперселективная интраартериальная химиотерапия

Первая попытка минимизировать системный эффект от лечения рети-нобластомы была сделана Reese более 50 лет назад. В ходе лучевой терапии ретинобластомы внутриартериально вводили триэтиленмеланамин, который позволял снизить дозу облучения на 50% (с 15 000 до 7500 сГр).

Внутриартериальная химиотерапия (IAC - от англ. intra-arterial chemotherapy) была разработана в Японии Kaneko как органосохраняющая терапия ретинобластомы. В Японии врачи столкнулись с тем, что семьи детей с односторонней ретинобластомой (в ситуации, когда показана энуклеация) отказывались от энуклеации по культурно-религиозным причинам. В связи с этим достаточно удачным решением стало объединение внутриартериального введения химиопрепарата с интравитреальным введением, а также с внешним лучевым облучением, фото- и криокоагуляцией в попытке спасти пораженный опухолью глаз.

Метод заключается во введении с помощью супертонкого катетера цитоста-тического препарата мелфалан через бедренную и внутреннюю сонную артерию непосредственно в устье глазной артерии. Предварительно выполняют каротидную ангиографию внутренней сонной артерии с целью визуализации анатомии сосудов. В настоящее время методику активно используют во многих странах мира.

Селективная внутриартериальная химиотерапия мелфаланом проводится через 21-28 дней после первого курса системной химиотерапии в дозе 5-7,5 мг/м² . Дозировку 5 мг/м² применяют при одновременном лечении обоих глаз, при одностороннем поражении вводят 7,5 мг/м² . Данная концентрация безопасна и эффективна в отношении опухолевых отсевов.

Селективная внутриартериальная химиотерапия более эффективна при экзофитном характере роста опухоли. Вместе с тем при эндофитном распространении ретинобластомы этот метод не столь результативен (рис. 4-50). При этом процедура не лишена осложнений и побочных эффектов. К ним относятся транзиторный отек век, гиперемия век и конъюнктивы разной степени выраженности, кратковременная анизокория, спазм центральной артерии сетчатки, ее отслойка, атрофия зрительного нерва, косоглазие, экзофтальм, синдром "верхней глазничной щели". Отмечены также острые нарушения мозгового кровообращения.

Интравитреальная химиотерапия

Интравитреальная химиотерапия представляет собой способ доставки химиотерапевтического агента (мелфалан по 20-30 мкг +/- топотекан по 20 мкг) в стекловидное тело с помощью тонкой (30-32G) иглы. Данная методика показана при наличии опухолевых отсевов в стекловидное тело и эндофит-ном характере роста ретинобластомы, однако применяется только в комбинации с системной химиотерапией и другими методами локального воздействия и в случае убедительного контроля над первичным опухолевым очагом.

Противопоказаниями к интравитреальной химиотерапии являются:

Методика выполнения интравитреальной химиотерапии

Препарат мелфалана гидрохлорид (Алкеран^♠ ) выпускают в виде лиофилизированного порошка (50 мг), который сначала разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида без консервантов для достижения концентрации 5 мг в 1 мл. Флакон энергично встряхивают до получения прозрачного раствора. Далее из флакона забирают 1 мл мелфалана и разводят его 24 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Концентрация полученного раствора составляет 0,2 мг в миллилитре (200 мкг в миллилитре).

Интравитреально вводят от 0,1 мл (20 мкг) до 0,15 мл (30 мкг). Основным ограничением в использовании мелфалана является его короткий период полувыведения, и потому препарат следует вводить в течение часа после приготовления. Инъекцию выполняют в асептических условиях операционной через плоскую часть цилиарного тела в 3,5 мм от лимба. В зоне инъекции рекомендуют проводить криоаппликацию одновременно с изъятием иглы для минимизации риска экстраокулярного распространения опухоли (рис. 4-51).

Количество инъекций может варьировать от трех до девяти с интервалом 3-4 нед. Кратность инъекций напрямую зависит от размеров отсевов (пылевидные, сферические, либо облаковидные) и динамики процесса.

Осложнения процедуры включают гемофтальм, катаракту, окклюзию ретинальных сосудов, некроз сетчатки, неоваскуляризацию сетчатки и сосудистой оболочки, токсический кератит, экстраокулярное распространение опухоли.

Локальные физические методы органосохранного лечения ретинобластомы

Лазерную коагуляцию можно использовать для лечения ретинобластомы групп А и В при наличии небольших узлов опухоли, диаметром менее 3 мм и толщиной до 2 мм. При этой методике температура в тканях достигает 60 °С, вызывая гибель опухолевых клеток из-за коагуляции белков. В ходе операции лазерные коагуляты наносят начиная с периферии опухоли, отграничивая ее от окружающих тканей, затем концентрично обрабатывают весь узел. При двусторонних ретинобластомах для лечения оставшегося глаза лазеркоагуляцию применяют в комплексе с другими методами, чаще всего с химиотерапией, притом, как правило, на заключительных этапах лечения (Саакян С.В., 2005; Ушакова Т.Л., 2011).

Достоинством метода является отсутствие выраженной перифокальной реакции окружающих опухоль тканей, что позволяет производить лазерную коагуляцию при опухолях, расположенных вблизи зрительного нерва (рис. 4-52).Транспупиллярная термотерапия

Это метод предусматривает разрушающее лазерное воздействие на опухоль путем ее прогревания с помощью диодного лазера при температуре от 45 до 60 °C, который вызывает процесс гибели опухолевых клеток без прямого коа-гуляционного эффекта. Показанием для проведения этого лечения являются опухоли небольших размеров высотой до 2 мм (рис. 4-53). Мощность лазерного излучения - 0,4-0,6 Вт.

Криодеструкцию применяют в комплексе с фотокоагуляцией. В качестве охлаждающего агента используют жидкий азот и углекислый газ. Криохирургию считают показанной при опухолях размером от 0,5 до 7,0 диаметра ДЗН, проминирующих внутрь глаза на 3,0-3,5 мм.Принципы органосохранного лечения ретинобластомы

В соответствии с Международными протоколами (Федеральные клинические рекомендации, 2015; Кулева С.А. и др., 2019) в настоящее время лечение детей с ретинобластомой преимущественно имеет органосохран-ную направленность и ориентировано на группу заболевания по IIRC (см. табл. 4-5). Принципы такого лечения заключаются в следующем (рис. 4-54):

Наблюдение, сроки и объем обследования

Диспансерное наблюдение за детьми с ретинобластомой после окончания лечения осуществляют в глазном кабинете поликлиники и онкологическом диспансере по месту жительства. Офтальмолог должен проводить осмотр 1 раз в 2 мес в течение первого года после окончания лечения, 1 раз в 3 мес - в течение 2-го года, 1 раз в 6 мес - на протяжении следующих 2 лет, в дальнейшем - 1 раз в год. Осмотр онколога проводится с той же периодичностью.

Офтальмологическое исследование выполняют с медикаментозным мидриазом. Обследование офтальмологом детей младшего возраста проводят в условиях наркотического сна.

С учета больных не снимают, наблюдение осуществляют пожизненно.

Под диспансерным наблюдением должны находиться также дети младшего возраста, родившиеся в семьях, где есть больные ретинобластомой.

Список литературы

Бровкина А.Ф. Современная концепция лечения ретинобластомы // Вестник офтальмологии. 2005. № 2. С. 48-51.

Горовцова О.В., Ушакова Т.Л., Поляков В.Г. Современные возможности орга-носохраняющего лечения детей с интраокулярной ретинобалстомой // Онкопедиа-трия. 2018. Т. 5, № 3. С. 175-187.

Диагностика, мониторинг и лечение детей с ретинобластомой (национальный протокол): Федеральные клинические рекомендации // Российская педиатрическая офтальмология. 2015. № 4. С. 43-48.

Кулева С.А., Иванова С.В., Садовникова Н.Н., Бржеский В.В., Комиссаров М.И., Чистякова М.Н. и др. Ретинобластома: клиника, диагностика и лечение: учебное пособие для обучающихся в системе высшего и дополнительного профессионального образования. Санкт-Петербург : НМИЦ онкологии, 2019. 62 с.

Саакян С.В. Ретинобластома (клиника, диагностика, лечение). Москва : Медицина, 2005. 200 с.

Свердлов Д.Г. Протезирование глаз. Москва : МЕДГИЗ, 1947. 40 с.

Ушакова Т.Л. Современные подходы к лечению ретинобластомы // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 2, № 2. С. 41-48.

Шиф Л.В. Глазное протезирование. Москва : Медицина, 1981. 136 с.

Шиф Л.В. Удаление глаза и вопросы косметики. Москва : Медицина, 1973. 120 с.

Abramson D.H. Retinoblastoma in the 20th Century: Past Success and Future Challenges The Weisenfeld Lecture // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005. Vol. 46, N 8. P. 2684-2691.

Fabian I.D., Sagoo M.S. Understanding retinoblastoma: epidemiology and genetics // Community Eye Health. 2018. Vol. 31, N 101. P. 7.

Grossniklaus H.E. Retinoblastoma. Fifty Years of Progress. The LXXI Edward Jackson Memorial Lecture // Am. J. Ophthalmol. 2014. Vol. 158, N 5. P. 875-891.

Murphree L.A. Intraocular retinoblastoma: the case for a new group classification // Ophthalmol. Clin. North. Am. 2005. Vol. 18, N 1. P. 41-53.

Yun J., Li Y., Xu C-T., Pan B. Epidemiology and Rb 1 gene of retinoblastoma // Int. J. Ophthalmol. 2011. Vol. 4, N 1. P. 103-109.

Shields C.L., Shields J.A. Diagnosis and management of retinoblastoma // Cancer Control. 2004. Vol. 11, N 5. P. 317-327.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных - приобретенное витреоретинальное вазо-пролиферативное заболевание сетчатки у недоношенных детей, основным проявлением которого является нарушение нормального роста ретинальных сосудов c развитием экстраретинальной вазопролиферации и формированием в далекозашедших случаях тракционной отслойки сетчатки.

Показатели слепоты и слабовидения вследствие РН широко варьируют между странами и во многом связаны с уровнем социально-экономического развития и пропорциональным ему качеством оказания медицинской помощи. В частности, по данным Всемирной организации здравоохранения, рассматриваемый показатель составляет 41,3% в развитых странах и только 28,1% в развивающихся. В абсолютных же значениях на долю данной категории пациентов приходится 9000 и 29 000 слепых и слабовидящих соответственно (Gilbert C., 2008; Hartnett M., 2014).Этиология

Основной причиной развития РН является незавершенность васкуляриза-ции сетчатки к моменту преждевременного рождения ребенка.

При этом в современных условиях выхаживания новорожденных в группу риска по развитию РН согласно Федеральным клиническим рекомендациям включены все дети, рожденные до 35-й недели гестации и/или имеющие массу тела при рождении менее 2000 г (согласно приказу Минздрава России от 25.10.2012. № 442н).

В целом РН - лишь одно из звеньев цепи патологических состояний, сопутствующих преждевременному рождению. К таким "осложнениям" недоношенности также относятся:

При наличии даже одного из указанных выше состояний риск развития РН значительно увеличивается.Патогенез

При нормальном течении внутриутробного периода ретинальные сосуды достигают зубчатой линии с назальной стороны к 36-й неделе ВУР, с височной - к 40-й неделе гестации.

Ангиогенезом управляют в первую очередь кислородозависимые факторы роста, такие как VEGF (от англ. vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов).

Гипероксия окружающей среды после преждевременного рождения приводит к торможению развития собственной сосудистой сети. Сначала ретинальные сосуды реагируют спазмом, а затем - облитерацией. В скором времени в аваскулярной нейросенсорной сетчатке формируются локальные зоны гипоксии и ишемии.

Дополнительно тканевую гипоксию усиливают такие ассоциированные с недоношенностью состояния, как анемия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (гемо-динамически значимый открытый артериальный проток и др.).

Следующим компенсаторным механизмом в ответ на гипоксию и ишемию является процесс неоваскуляризации (Saint-Geniez M., D’Amore P., 2004).

При РН неоваскуляризация охватывает сначала зону на границе с аваску-лярной сетчаткой, при этом чем меньше срок гестации при рождении, тем сильнее выражен патологический процесс. Клинически данные изменения проявляются сначала формированием беловатой линии на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки. Если рост новобразованных сосудов продолжается, происходит гипертрофия нейроглии - РН переходит во вторую стадию, на месте линии формируется проминирующий вал. Далее сосуды и нейроглия начинают прорастать в стекловидное тело, что соответствует третьей стадии заболевания. Позднее фиброваскулярная ткань, распространившись в полость стекловидного тела, приводит к развитию тракционной отслойки сетчатки (рис. 4-55).

Продолжительность рассмотренной выше активной фазы РН колеблется в пределах 3-6 мес, далее заболевание переходит в рубцовую фазу, которая продолжается в течение всей последующей жизни пациента.

Частично изменения на глазном дне подвергаются обратному развитию. Однако несмотря на кажущуюся стабилизацию патологического процесса с течением времени фиброз витреоретинального интерфейса усиливается, нарастают дегенеративные изменения в самой сетчатке, в особенности в бывших аваскулярных ее зонах, а уплотнение мембран в стекловидном теле может приводить к формированию поздних тракций, вызывая высокий риск отслойки сетчатки в любом возрасте.

Классификация

Современная международная классификация РН (ICROP Committee for classification of retinopathy of prematurity, 2005) включает описание заболевания по четырем основным параметрам:

Так, "плюс-болезнь" представляет собой состояние, которое характеризуется расширением и извитостью артериол сетчатки вблизи зрительного нерва, полнокровием венул, ригидностью зрачка, а также выраженной опалесценци-ей стекловидного тела. "Плюс-болезнь" может наблюдаться на любой стадии ретинопатии.

"Пре-плюс-болезнь" - состояние, также характеризующееся извитостью, расширением сосудов в заднем полюсе, однако в меньшей степени. Она может служить предвестником прогрессирования ретинопатии.

Кроме того, отдельно выделено понятие задней агрессивной ретинопатии недоношенных (ЗАРН) - это форма болезни, при которой выявляются все признаки "плюс-болезни", при этом четкая стадийность патологического процесса отсутствует. Изменения локализуются в 1-й зоне и иногда по краю 2-й зоны глазного дна. При офтальмоскопии становится трудно различить резко расширенные извитые артериолы и венулы. Неоваскуляризация распространяется в плоскости, параллельной поверхности сетчатки, что затрудняет визуальную оценку степени выраженности патологического процесса. Кроме того, характерным признаком является формирование артериовенозных шунтов. Задней агрессивной ретинопатии недоношенных свойственно молниеносное течение и при отсутствии своевременного лечения стремительное развитие тотальной отслойки сетчатки.

Чаще всего такая форма ретинопатии развивается у глубоко недоношенных, соматически отягощенных младенцев с малым сроком гестации при рождении.

Скрининг детей с ретинопатией недоношенных

Первый осмотр врача-офтальмолога с целью выявления РН у детей группы риска рекомендовано проводить на 3-4-й неделе жизни недоношенного ребенка.

Далее скрининговые осмотры проводят каждые 2 нед до полного завершения васкуляризации сетчатки. При выявлении РН дальнейший мониторинг осуществляют в зависимости от зоны локализации изменений, активности патологического процесса, а также стадии РН.

Регулярные осмотры необходимо проводить до полного регресса активной фазы заболевания.

Лечение

Не останавливаясь подробно на профилактике развития РН, с учетом всех факторов риска отметим лишь первостепенное значение поддержания стабильной сатурации тканей кислородом в ранний неонатальный период. Это является залогом снижения частоты развития РН (Smith L., 2008), так как благодаря отсутствию резких колебаний концентрации кислорода в крови уменьшается подавление нормального ангиогенеза в сетчатке.

Кроме того, врачу-неонатологу особое внимание следует уделять устранению белковой недостаточности для достижения прибавок массы тела новорожденного с целью стимуляции повышения в организме концентрации инсулинзависимого фактора роста (IGF-1). Подобные действия способствуют минимизации подавления нормального ангиогенеза в сетчатке и тем самым тормозят прогрессирование РН. Благоприятное влияние также оказывает включение в рацион ребенка ω₃ -полиненасыщенных жирных кислот, в частности докозагексаеновой (Beharrya K.D. et al., 2016; Fink N.H. et al. 2016).

Сегодня перспективным методом воздействия с целью приостановки про-грессирования РН является местное применение ингибиторов ангиогенеза, таких как бевацизумаб, ранибизумаб и афлиберцепт. Особенно анти-VEGF терапия перспективна при развитии задней агрессивной ретинопатии и локализации патологического процесса в 1-й зоне глазного дна.

Однако до настоящего времени наиболее распространенным и достаточно эффективным способом лечения РН для замедления прогрессирования патологического процесса является лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки (источника выработки сосудистых факторов роста), направленная на ее инактивацию путем формирования хориоретинальных рубцов в зоне нанесения коагулятов транссклеральным или транспупиллярным методом.

Показаниями к проведению лазерной коагуляции традиционно служат:

Выбор же методики лазеркоагуляции зависит как от технических возможностей и навыка специалиста, так и от состояния оптических сред, ширины зрачка в условиях "плюс-болезни". Конечная же цель стабилизации патологического процесса заключается в закрытии коагулятами не менее 75% площади аваскулярной зоны сетчатки.

Как показывает практика, результативность лазеркоагуляции сетчатки можно оценить в среднем через 1-2 нед. При благоприятных условиях значительно уменьшаются или исчезают признаки "плюс-болезни", в зоне воздействия визуализируются лазеркоагуляты, а также уплощается демаркационный вал. При сохранении признаков "плюс-болезни" и наличии некоагулирован-ных зон на глазном дне возможно проведение 2-го этапа лазеркоагуляции.

В некоторых случаях более щадящим и не менее эффективным оказывается проведение микроинвазивной ленссберегающей витреоэктомии с удалением трансокулярных и эпиретинальных, в том числе невидимых еще глазом, мембран, а также диатермокоагуляцией новообразованных сосудов в зоне вала. Разрывая порочный круг патологического процесса, разворачивающегося в стекловидном теле, такое вмешательство может способствовать стабилизации заболевания без применения обширной сливной лазеркоагуляции, которую зачастую выполняют в режиме панретинальной (рис. 4-58).

Целесообразность выполнения витреоретинальных хирургических вмешательств при начальных признаках формирования отслойки сетчатки вследствие РН, а также при задней агрессивной ретинопатии недоношенных признают многие авторы (Micelli Ferrari T., 2007; Wu W.C. et al., 2011; Скрипец П.П., Махмутов В.Ю., 2013; Терещенко А.В., Белый Ю.А., 2015; Дискаленко О.В. и др., 2016).

При этом в первые недели существования такой отслойки вновь образованные тракционные мембраны представлены в большей степени нейроглией, которая практически прозрачна. Вероятно, этот факт зачастую не позволяет вовремя обнаружить тракционную отслойку сетчатки: увидеть ее с помощью стереоофтальмоскопии в проекции проминирующего гребня нередко бывает практически невозможно и единственным указывающим на развитие отслойки сетчатки признаком является деформация сосудистого пучка в заднем полюсе. Создает трудности для своевременного выявления прогрессирующего тракци-онного синдрома и выраженная экссудация в процессе развития активной РН. Далеко не всегда формирующаяся отслойка сетчатки, а также тракции, ее вызывающие, визуализируются при В-сканировании глазного яблока, и даже опытный специалист может столкнуться с проблемой интерпретации полученных при офтальмоскопии данных и испытывать сложности в своевременном выявлении IVa стадии заболевания. Эти обстоятельства объясняют нередко позднее направление детей для лечения в витреоретинальные хирургические центры.

Важно помнить, что сохраняющееся тракционное действие со стороны патологически измененного в раннем возрасте базиса стекловидного тела даже при отсутствии прогрессирования тракционной отслойки сетчатки в процессе роста глазного яблока неминуемо приводит к тракционной деформации заднего полюса и эктопии макулярной зоны с существенным нарушением зрения в рубцовую фазу заболевания (Дискаленко О.В. и др., 2016; Коникова О.А., Бржеский В.В., 2018).

Результаты лечения IVб и V стадий ретинопатии, безусловно, не столь обнадеживающие, как IVa стадии, когда в абсолютном большинстве случаев (98%, по нашим наблюдениям) пациентам удается сохранить предметное зрение. Тем не менее благоприятный для реализации зрительных функций анатомический результат тотальной витреошвартэктомии, по данным разных авторов, достигается в 50-70% случаев на стадии iV6 и в 18-72% случаев на V стадии (Trese M., 1998; Hartnett M., 2003; Cusick et al., 2006; Баранов А.В., Трояновский Р.Л., 2012; Дискаленко О.В. и др., 2014).

Безусловно, хирургическое лечение терминальной стадии заболевания направлено в первую очередь на восстановление нормального анатомического взаимоотношения внутриглазных структур, предотвращение необратимых изменений в отслоенной сетчатке и предупреждение (или ликвидацию) внутриглазных осложнений РН.

При развитии тотальной отслойки сетчатки в виде "закрытой воронки" хирургическое лечение иногда откладывают до стихания активной сосудистой реакции в глазу, поскольку удаление васкуляризированных тяжей чревато фатальными внутриглазными геморрагическими осложнениями, а зачастую и неосуществимо технически. Ребенка с V стадией РН обычно оперируют по достижении им 10-12-месячного возраста, если, конечно, в более ранние сроки не развиваются осложнения, требующие неотложных вмешательств.

Такими осложнениями обычно являются вторичная глаукома и прогрессирующая дистрофия роговицы. Развиваются они из-за сдвига кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы вследствие избыточного рубцевания в области базиса стекловидного тела (рис. 4-59).

В таких случаях безотлагательно производят удаление хрусталика (ленсэктомию) и реконструкцию передней камеры глаза.

В целом хирургическое лечение V стадии ретинопатии носит органосох-ранный характер. Зрительные функции, если и развиваются, то очень низкие, в пределах сотых долей единицы, и наблюдаются лишь у четверти детей с анатомическим прилеганием сетчатки (рис. 4-60, собственные наблюдения), однако при двусторонней патологии и столь низкий функциональный результат служит существенным подспорьем в дальнейшей социальной абилитации данной тяжелой категории пациентов (Дискаленко О.В. и др., 2014).

Как известно, переход активной фазы рассматриваемого заболевания в руб-цовую не означает полного регресса связанных с РН и недоношенностью как таковой изменений зрительного анализатора (рис. 4-61).

Причины нарушений зрения у недоношенных детей в целом очень разнообразны. Так, помимо остаточных изменений на глазном дне, ретинопатии зачастую сопутствуют такие состояния, как аномалии рефракции, частичная атрофия зрительного нерва, косоглазие, амблиопия, вторичная глаукома. Усложняет реабилитацию и то, что почти половина пациентов с различными стадиями РН имеют патологию ЦНС (Коголева Л.В. и др., 2012; Катаргина Л.А., 2014; Коникова О.А., Бржеский В.В., 2018).

R - рефракция

Недоношенным детям свойственно раннее развитие миопии. И основной причиной усиления рефракции является увеличение толщины хрусталика, а также изменение кривизны роговицы. Следовательно, миопия у таких детей рефракционная, притом чаще - высокой степени (рис. 4-62). Хотя такая миопия и не склонна к дальнейшему прогрессированию в течение жизни, отсутствие своевременной оптимальной коррекции служит частой причиной развития у недоношенных детей рефракционной амблиопии, с трудом поддающейся лечению на фоне сопутствующей патологии ЦНС.

И наконец, важным условием развития высоких зрительных функций является правильное формирование макулярной зоны, в частности фовеолы. У детей с РН развитие макулы запаздывает по сравнению со здоровыми сверстниками. При достижении же заболеванием III-IVа стадий может развиваться органическая патология макулы - ее дислокация (эктопия) и деформация, сглаженность фовеолярной депрессии. Из-за указанных изменений зрительные возможности детей с РН также могут быть существенно снижены.

Одним из наиболее тяжелых осложнений рубцовой фазы РН у подростков и молодых людей является тракционно-регматогенная отслойка сетчатки, связанная с формированием нередко множественных разрывов ретины в бывших аваскулярных зонах, а также в местах истончения вблизи старых лазерили криокоагулятов, а также в зонах ригидных складок сетчатки (Трояновский Р.Л. и др., 2013; Коникова О.А. и др., 2019; Кузнецова Ю.Д. и др., 2019).

В целом даже начальные стадии РН не проходят бесследно для органа зрения ребенка.

Накопленный опыт убедительно свидетельствует о необходимости регулярного пожизненного диспансерного наблюдения офтальмологом таких пациентов.

Семейная экссудативная витреоретинопатия

Семейная экссудативная витреоретинопатия - генетически обусловленное заболевание, характеризующееся патологическим ангиогенезом в периферических отделах сетчатки, клинические проявления которого схожи с РН. Может наблюдаться аутосомно-доминантное, рецессивное и Х-сцепленное рецессивное наследование. Установлены мутации в генах FZD4, LRP5, NDP и TSPAN12 при рассматриваемой патологии (Joussen A. et al. 2013).

Заболевание поражает, как правило, оба глаза, а клиническая картина варьирует от бессимптомного носительства до формирования обширной тракционно-экссудативной отслойки сетчатки.

Первое описание семейной экссудативной витреоретинопатии относится к 1969 г., когда V. Criswick и С. Schepens сообщили о шести случаях периферической витреоретинопатии, похожей по своему течению на РН, однако развившейся у зрелых доношенных детей.

Патогенез

Механизм развития семейной экссудативной витреоретинопатии схож с таковым при РН, поскольку первичным его звеном является ишемия аваскулярной сетчатки. Закономерно при большой площади аваскулярных зон развиваются неоваскуляризация, сопровождающаяся избыточной проницаемостью сосудов, а также витреоретинальная пролиферация.

В большинстве случаев при обследовании детей с семейной экссудативной ретинопатией в возрасте старше 1 года на глазном дне можно обнаружить эктопию макулярной зоны и выпрямление височных сосудистых аркад. Нередко развивается типичная серповидная отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны, характерная для IVб стадии РН. При этом с учетом отсутствия настороженности офтальмологов в отношении вазопролиферативных заболевания у доношенных детей в раннем возрасте начальные проявления патологии чаще всего бывают не замечены.

Дифференциальная диагностика основана в первую очередь на анализе гестационного возраста младенца с выявленными изменениями на глазном дне.Лечение детей с семейной экссудативной витреоретинопатией

Тактика лечения зависит от выраженности патологического процесса и варьирует от фокальной лазеркоагуляции авасакулярных зон до технологий витреоретинальной хирургии при развитии отслойки сетчатки (рис. 4-63).

При наблюдении пациентов с семейной экссудативной витреоретинопати-ей важно помнить о нестатичном характере заболевания и возможном прогрес-сировании патологического процесса в любом возрасте ребенка.

Болезнь норри

Болезнь Норри - Х -сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся врожденной витреоретинальной дисплазией, чаще всего в сочетании с умственной отсталостью. Установлено более 80 мутаций в гене NDP, которые приводят к нарушению работы белка, играющего ключевую роль в формировании сетчатки и сосудистого русла. Болезнь Норри является, пожалуй, самым тяжелым витреоретинальным заболеванием у детей раннего возраста. Страдают ею только мальчики, а вероятность рождения больного ребенка у матери - носителя аномального гена составляет по законам генетики 50%. Так, в одной семье нередко приходится наблюдать не одного больного ребенка.

От 30 до 50% пациентов имеют нейросенсорную глухоту и нарушения ЦНС. При этом, если слепота сопровождает младенцев с болезнью Норри зачастую уже с рождения, умственное развитие в первые годы жизни может быть и в пределах возрастной нормы, и лишь в более старшем возрасте нарастает регресс достигнутых элементарных навыков самообслуживания, происходит утрата интеллекта и речи. С течением времени происходит полная утрата связи с внешним миром и единственно возможным способом существования становится нахождение в специализированных учреждениях для слепоглухонемых (Warburg M., 1963).

Основой профилактики развития заболевания является своевременное медико-генетическое консультирование при планировании беременности в сочетании с применением технологий экстракорпорального оплодотворения.

Патогенез

Патогенез заболевания досконально неизвестен. Недоразвитие нейро-сенсорной сетчатки, а также сосудистого русла в раннем возрасте приводит к стремительному развитию ее отслойки с выраженной витреоретинальной пролиферацией. Сразу после рождения наблюдаются признаки витреоретинальной дисплазии. Ретролентально можно обнаружить характерную бело-желтую ткань, получившую также название псевдоглиомы. При естественном течении заболевания достаточно быстро возникает офтальмогипертензия, затем появляются атрофия радужной оболочки, осложненная катаракта (рис. 4-64), деформация передней камеры, а далее - гипотония и субатрофия глазного яблока.

Лечение

Лечение рассматриваемого заболевания по сей день представляет трудно решаемую даже с использованием самых современных технологий задачу. Витреоретинальные операции, крайне сложные с технической точки зрения, редко приводят к удовлетворительным анатомическим результатам, а визуальный потенциал у таких пациентов в лучшем случае ограничивается светоощущением с правильной проекцией света.

В литературе имеется сообщение о положительном опыте лечения пациента с болезнью Норри на основании пренатальной генетической диагностики плода в семье, где мальчики уже страдали этим недугом. Известно, что отслойка сетчатки развивается у таких детей сразу после рождения или в последние недели беременности, но, как правило, не ранее 28-й недели гестации. Можно предположить, что индукция преждевременных родов до развития отслойки и незамедлительная фокальная лазеркоагуляция с возможным введением ингибиторов ангиогенеза, как при задней агрессивной ретинопатии недоношенных, может способствовать профилактике прогрессирования заболевания, что и предприняли авторы с положительным результатом (Chow C.C. et al., 2010). С учетом того что тяжелые неврологические нарушения развиваются все же не у всех носителей мутаций в гене NDP, подобная тактика видится нам перспективной.

Инконтиненция пигмента (синдром блоха-сульцбергера

Синдром Блоха-Сульцбергера, или инконтиненция (недержание) пигмента, - редкое генетически детерминированное Х-сцепленное доминантное заболевание, связанное с нейроэктодермальной дисплазией. По средним оценкам, заболеваемость составляет 0,7 на 100 тыс. рождений. Проявляется патология только у девочек в силу летальности гемизиготных мужских эмбрионов. При этом в 65-75% случаев наблюдается мутация de novo в гене IKBKG/ NEMO (OMIM 300291) (Cammarata-Scalisi F. et al., 2019).

Облигатным признаком патологии является характерный дерматоз, дебют которого приходится на первые недели-месяцы жизни. Изменения на коже претерпевают несколько стадий с характерной локализацией в области конечностей и тела: пузырчатую стадию, стадию гиперкератоза, гиперпигментации (рис. 4-65) и атрофии. Чаще всего специального лечения подобные изменения не требуют. Кроме того, характерна для инконтиненции пигмента многообразная патология ЦНС.

Патология органа зрения выявляется в среднем у половины больных и не является специфической. К ведущим клиническим симптомам относят обширные аваскулярные зоны при рождении, неоваскуляризацию, витрео-ретинальную пролиферацию с закономерным исходом в тотальную воронкообразную отслойку сетчатки (см. рис. 4-65).

Исходы витреоретинального хирургического лечения подобных отслоек сетчатки не утешительны в силу прогрессирующего характера патологии.

Список литературы

Баранов А.В., Трояновский Р.Л. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных - последний шанс видеть. Сообщение 1. Анализ анатомических результатов // Вестник офтальмологии. 2012. № 4. С. 12-18.

Дискаленко О.В., Коникова О.А. Ранняя витрэктомия при IVa стадии ретинопатии недоношенных: за и против // Российская педиатрическая офтальмология. 2016. Т. 11, № 3. С. 133-137.

Дискаленко О.В., Коникова О.А., Бржеский В.В., Гайдар М.В. Анатомо-функциональные результаты ленсвитршвартэктомии, выполненной в различном возрасте детям с V стадией ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. 2014. № 4. С. 5-9.

Катаргина Л.А. Современные взгляды на проблему ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. 2014. № 6. С. 23-27.

Коголева Л.В., Катаргина Л.А., Кривошеев А.А., Мазанова Е.В. Состояние зрительного анализатора у детей с ретинопатией недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. 2012. № 2. С. 20-25.

Коникова О.А., Бржеский В.В. Электрофизиологические особенности сетчатки в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. 2018. Т. 134, № 1. С. 12-17.

Коникова О.А., Дискаленко О.В., Гайдар М.В., Петрова Е.С. Витреоретиналь-ные осложнения ретинопатии недоношенных в отдаленный период // Современные технологии в офтальмологии. 2019. № 1. С. 406-409.

Кузнецова Ю.Д., Асташева И.Б., Обрубов С.А., Гамаюнова Е.В. Витреорети-нальная хирургия при осложнениях рубцовой фазы ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. 2019. № 3. С. 22-26.

Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты [Электронный ресурс]: Приказ Минздрава России от 25.10.2012 № 442н. Доступ из справ.-правовой системы "Кон-сультантПлюс".

Скрипец П.П., Махмутов В.Ю. Опыт витреоретинального хирургического лечения детей с 4 стадией активной ретинопатии недоношенных (РН). Клинические и функциональные результаты // Российская детская офтальмология. 2013. № 2. С. 29-33.

Терещенко А.В., Белый Ю.А. Тактика витреоретинальной хирургии при ретинопатии недоношенных // Российская детская офтальмология. 2015. № 3. С. 22-27.

Трояновский Р.Л., Синявский О.А., Солонина С.Н., Баранов А.В., Ковалевская И.С., Сергиенко А.А. и др. Ретинопатия недоношенных: профилактика и лечение отслоек сетчатки в отдаленный период // Ретинопатия недоношенных 2013: Сборник трудов науч.-практич. конф. с междунар. участием. Москва : ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца", 2013. С. 213-216.

Beharrya K.D, Valencia G.B., Lazzaro D.R., Aranda J.V. Pharmacologic interventions for the prevention and treatment of retinopathy of prematurity // Seminars in Perinatology. 2016. Vol. 40. P. 189-202.

Cammarata-Scalisi F., Fusco F., Ursini M.V. Incontinencia pigmenti // Actas Dermo-Sifiliograficas // 2019. Vol. 110, N 4. P. 273-278. DOI: 10.1016/j.ad.2018.10.004.

Chow C.C., Kiernan D.F., Chau F.Y., Blair M.P., Ticho B.H., Galasso J.M. et al. Laser photocoagulation at birth prevents blindness in Nome’s disease diagnosed using amniocentesis // Ophthalmology. 2010. Vol. 117, N 12. P. 2402-2406. DOI: 10.1016/j.oph-tha.2010.03.057.

Criswick V.G., Schepens C.L. Familial exudative vitreoretinopathy // Am. J. Ophthalmol. 1969. Vol. 684. P. 578-594. DOI: 10.1016/0002-9394(69)91237-9.

Cusick M., Charles M.K., Agron E., Sangiovanni J.P., Ferris F.L., Charles S. Anatomical and visual results of vitreoretinal surgery for stage 5 retinopathy of prematurity // Retina. 2006. Vol. 26, N 7. P. 729-735. DOI: 10.1097/01.iae.0000244268.21514.f7.

Fink N.H., Collins C.T., Gibson R.A., Makrides M., Penttila I.A. Targeting inflammation in the preterm infant: The role of the omega-3 fatty acid docosahexaenoic acid // Journal of Nutrition & Intermediary Metabolism. 2016. Vol. 5. P. 55-60.

Gilbert C. Retinopathy of prematurity: a global perspective of the epidemics, population of babies at risk and implications for control // Early Hum. Dev. 2008. Vol. 84. P. 77-82.

Hartnett M.E. Features associated with surgical outcome in patients with stages 4 and 5 retinopathy of prematurity // Retina. 2003. Vol. 23, N 3. P. 322-329. DOI: 10.1097/00006982-200306000-00006.

Hartnett M.E., Morrison M.A., Smith S., Yanovitch T.L., Young T.L., Colaizy T. et al. Genetic variants associated with severe retinopathy of prematurity in extremely low birth weight infants // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2014. Vol. 55, N 10. P. 6194-6203.

ICROP Committee for classification of retinopathy of prematurity // Arch. Ophtalmol. 2005. Vol. 123. P. 991-999.

Joussen A., Gordes R., HeuBen F., Miiller B. Retinal exsudative gefaBerkrankungen im kindesalter: morbus Coats und familiar exsudative vitreoretinopathie (FEVR) // Klinische monatsblatter fur augenheilkunde. 2013. Vol. 230, N 9. P. 902-913. DOI: 10.1055/s-0033-1350689.

Micelli Ferrari T., Furino C., Lorusso V., Dammacco R., Sborgia G., Sborgia L. et al. Three-port lenssparing vitrectomy for aggressive posterior retinopathy of prematurity: early surgery before tractional retinal detachment appearance // Eur. J. Ophthalmol. 2007. Vol. 17, N 5. P. 785-789.

Saint-Geniez M., D’Amore P. Development and pathology of the hyaloid, choroidal and retinal vasculature // Int. J. Dev. Biol. 2004. Vol. 48. P 1045-1058.

Smith L. Through the eye of a child: understanding retinopathy of prematurity. Friedenwald lecture // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2008. Vol. 9. P. 5177-5182.

Trese M.T., Droste P.J. Long-term postoperative results of a consecutive series of stages 4 and 5 retinopathy of prematurity // Ophthalmology. 1998. Vol. 105, N 6. P. 992-997. DOI: 10.1016/S0161-6420(98)96024-9.

Warburg M. Norrie’s disease (atrofia bulborum hereditaria): a report of eleven cases of heriditary bilateral pseudotumour of the retina, complicated by deafness and mental deficiency // Acta Ophthalmol. 1963. Vol. 41. P. 134-146.

Wu W.C., Lai C.C., Lin R.I., Wang N.K., Chao A.N., Chen K.J. et al. Modified 23-gauge vitrectomy system for stage 4 retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 2011. Vol. 129, N 10. P. 1326-1331.

Врожденная глаукома представляет собой группу гетерогенных заболеваний, возникших на почве врожденных аномалий развития путей оттока водянистой влаги. С этим заболеванием связано примерно 8-10% слепоты в детском возрасте (Катаргина Л.А. и др., 2016). Глаукома у детей раннего возраста характеризуется многообразием патогенетических и клинических форм.

Классификация

Для классификации врожденной глаукомы используют несколько подходов, создающих многообразие классификационных схем, существенно превышающее таковое в отношении первичной глаукомы у взрослых.

Современные классификации основаны на патофизиологических особенностях, тяжести клинических проявлений, а также на сроках манифестации глаукомного процесса.

По патогенезу различают:

Окончание табл. 4-9

В зависимости от сроков манифестации заболевания врожденную глаукому также классифицируют по возрасту. Причем единого мнения в этом вопросе нет.

В частности, Американская академия офтальмологии (2015) ^[3] предлагает подразделить рассматриваемую патологию на:

По классификации Европейского глаукомного общества (2017) ^[4] возрастные градации врожденной глаукомы оказались несколько иными:

По-видимому, несмотря на незначительные, на наш взгляд, различия возрастных разграничительных критериев, последней из приведенных классификаций следует отдать предпочтение из-за ее большей четкости.

В настоящее время в отечественной литературе можно встретить немало классификаций врожденной глаукомы, явившихся плодом исследований Т.И. Ерошевского и Б.А. Токаревой (1971), Е.И. Ковалевского (1986), Э.С. Аветисова и соавт. (1987), Э.Г. Сидорова и М.Г. Мирзоянц (1991), Е.Е. Сомова (1992, 2016) и многих других.

Вместе с тем такое обилие классификационных схем явилось побудительным мотивом для создания так называемой объединенной клинико-патогене-тической классификации врожденной глаукомы.

В дополнение к приведенным выше классификациям в зависимости от выраженности глаукомного процесса и связанной с ней тяжестью клинических проявлений врожденная глаукома авторами Объединенной классификации подразделена на пять стадий (табл. 4-10).

В то же время в практическом отношении максимально приближенной к привычной каждому практикующему врачу классификации первичной глаукомы по Б.Л. Поляку (1952) явилась классификация Е.Е. Сомова (1992). Она предусматривает подразделение врожденной глаукомы по ограниченному перечню максимально доступных практикующему врачу критериям (табл. 4-11).

Именно этой разработанной на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета классификации врожденной глаукомы авторы и отдают предпочтение в своей клинической работе.

С учетом того что наиболее типичной клинической картиной характеризуется первичная врожденная глаукома, рассмотрим клинику и основные принципы диагностики глаукомы у новорожденных именно в рамках этого заболевания.

Первичная врожденная глаукома

Первичная врожденная глаукома - это самая частая форма врожденной глаукомы, которая составляет примерно 50% всех случаев врожденной глаукомы.

Первые официальные упоминания о первичной врожденной глаукоме могут быть датированы 400 г. до н.э., когда Гиппократ описал патологическое увеличение глаз у младенцев. Только в начале XVIII в. Berger связал повышенное ВГД с увеличением глазного яблока младенца. В 1869 г. von Muralt определил буфтальм как следствие глаукомы, однако, по его мнению, это состояние было вызвано первичным внутриглазным воспалением. И только анатомические исследования, выполненные в конце 1800-х и начале 1900-х годов, установили, что причиной развития такой глаукомы является аномалия развития УПК (Chan J.Y.Y. et al., 2015).

Заболеваемость первичной врожденной глаукомой составляет около 1 на 10-20 тыс. новорожденных и в значительной степени зависит от этнического происхождения. Так, по данным эпидемиологических исследований, частота развития глаукомы в странах Европы колебалась от 1 на 18 тыс. в Ирландии, до 1 на 30 тыс. в Великобритании и 1 на 38 тыс. в Испании. Эти данные сопоставимы с результатами австралийского исследования, по результатам которого заболеваемость врожденной глаукомой составляла 1 на 30 тыс. новорожденных. Самая высокая ее распространенность отмечена на Среднем Востоке (1 на 2500), в Саудовской Аравии и Словакии среди популяции цыган (1 на 1250) (Abdolrahimzadeh S. et al., 2015; Chan J.Y.Y. et al., 2015; Chang T.C., Cavuoto K.M., 2013; Mandal A.K., Chakrabarti D., 2011). Наличие кровного родства родителей может увеличить заболеваемость в 5-10 раз. Примерно в 70% случаев поражаются оба глаза, причем эта патология чаще встречается у мальчиков (68-70% случаев).

Приблизительно в 15-40% случаев первичная врожденная глаукома является наследственной, с аутосомно-рецессивным [CYP1B1 (2p21), GLC3B (1p36) и GLC3C (14q24.3)], а также аутосомно-доминантным типом наследования [GLC1A TIGR/ген миоцеле (MYOC)] с вариабельной пенетрантностью от 40 до 100%. Мутация гена CYP1B1 выявлена в 87% семейных и 27% спорадических случаев врожденной глаукомы. В настоящее время было обнаружено 147 мутаций этого гена, включая точечные миссенс-мутации, нонсенс-мутации, мутации сдвига рамки считывания, делецию и вставку со значительной гетерогенностью (Abdolrahimzadeh S. et al., 2015; Chan J.Y.Y. et al., 2015; Chang T.C., Cavuoto K.M., 2013; Mandal A.K., Chakrabarti D., 2011).

В большинстве случаев в этиологии врожденной глаукомы играет роль мультифакторное наследование с участием негенетических факторов - факторы окружающей среды, инфекционные болезни матери во время беременности, алиментарные факторы (гиповитаминозы), эндокринные нарушения, интоксикации, прием лекарственных препаратов во время беременности.

Гистопатология врожденной глаукомы в общем виде характеризуется рядом различных признаков: закрытие УПК или трабекулы персистирующей гребенчатой связкой или нерассосавшейся мезодермальной тканью, неполное расщепление в ходе эмбриогенеза радужки и трабекулы, более толстая юкстаканаликулярная сеть, возможно, из-за недостаточной дифференциации трабекулы, переднее прикрепление радужки и ресничного тела.Клинические признаки

Врожденную глаукому необходимо дифференцировать от мегалокорнеа. Эта относительно редко встречаемая патология, генетически обусловленная и связанная с нарушением эмбрионального развития глазного яблока, имеет ряд общих с глаукомой симптомов: увеличение диаметра роговицы, глубокая передняя камера, гипоплазия радужки, иногда иридодонез. Однако при мегалокорнеа отсутствуют другие признаки врожденной глаукомы - увеличение переднезад-него размера глазного яблока, отек и помутнение роговицы, разрывы десцемето-вой мембраны, повышение ВГД, экскавация и атрофия ДЗН (см. табл. 3-2, 4-13).

Примечание: ВГД - внутриглазное давление; ДЗН - диск зрительного нерва; ПЗО - переднезадний отрезок.

Офтальмологическое обследование новорожденных и детей раннего возраста представляет определенные трудности, поэтому основную часть диагностических методик применяют в условиях медикаментозного сна, что позволяет более точно осмотреть основные структуры глазного яблока маленького ребенка, в том числе получить основные метрические характеристики глау-комного процесса.

Гониоскопическая картина имеет большое значение для диагностики глаукомы, так как врожденные изменения в фильтрационной зоне УПК и служат основной причиной развития заболевания у детей. Наиболее частыми характерными для врожденной глаукомы изменениями дренажной системы глаза являются: наличие нерассосавшейся эмбриональной мезодермальной ткани, которая видна, как сероватая вуаль, прикрывающая зону трабекулы, и различные варианты нарушения дифференцировки УПК (гониодисгенез I, II, III степеней), что более детально отражено в классификации Э.Г. Сидорова и М.Г. Мирзаянц (1991):

При синдромах, ассоциированных с врожденной глаукомой, изменения структур УПК будут иметь свои характерные для этого синдрома особенности.

В последнее время в связи с широким внедрением в практику детских офтальмологов педиатрической ретинальной камеры (прибор RetCam) (рис. 4-74) появилась возможность осмотра УПК и документирования найденных патологических изменений с помощью методики так называемой иридо-корнеальной гониографии (Брусакова Е.В. и др., 2012). Преимущество данной методики перед классической гониоскопией заключается в возможности проведения ее у детей без общей анестезии в условиях амбулаторного приема специалиста (рис. 4-75).

Без общей анестезии

К современным методам УЗИ глаза относится метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), позволяющий получить четкое изображение структур дренажной системы глаза, в частности патологически измененного при врожденной глаукоме трабекулярного аппарата, профиль радужной оболочки, измерить толщину роговицы. Несмотря на свою трудоемкость, в классическом варианте проведения требуется установить на глазное яблоко специальные чаши, заполненные гелем (рис. 4-79), метод особенно актуален при непрозрачных оптических средах.

Признаки первичной врожденной глаукомы, выявляемые в ходе этого исследования, включают увеличение переднезаднего отрезка глазного яблока, уменьшение толщины роговицы с увеличением ее диаметра, увеличение глубины передней камеры, уменьшение толщины радужки, возможно, более переднее ее прикрепление. При УБМ также обычно выявляют отсутствие крипт радужки, что, вероятно, связано с атрофией ее мышечного слоя, хотя сохраняются увеальный и нейроэпителиальный слои. Могут также выявляться удлиненные и плотные ресничные отростки, близко прилежащие к задней поверхности радужки, иногда перекрывающие ресничную борозду. Иногда может быть видна тонкая гиперрефлективная мембрана, которая закрывает структуры УПК (мембрана Баркана) (Mannino G. et al., 2016).

Помимо исследования структур УПК, ОКТ позволяет оценить состояние ДЗН и динамику изменений его параметров при врожденной глаукоме. К ним, в частности, относятся (Фенькова О.Г. и др., 2015):

В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение врожденной глаукомы должно быть хирургическим.

Медикаментозная офтальмогипотензивная терапия обычно играет вспомогательную роль и применяется преимущественно в период подготовки ребенка к оперативному (в том числе очередному) вмешательству для временной стабилизации глаукомного процесса, а также для обеспечения оптимальных условий проведения операции.

И наконец, офтальмогипотензивная терапия нашла также применение и для временного обеспечения оптимальных условий проведения диагностических манипуляций, требующих восстановления прозрачности роговицы (исследование УПК, визуализация ДЗН и др.).

В настоящее время в России существует широкий спектр современных гипотензивных средств. Механизм действия препаратов и их эффективность при врожденной глаукоме представлены в табл. 4-14.

Примечание: ВГД - внутриглазное давление.

Однако необходимо отметить, что российским законодательством детям до одного года разрешена только небольшая часть современных гипотензивных препаратов (Сомов Е.Е., 2016). Основные зарегистрированные лекарственные средства и их возрастные ограничения представлены в табл. 4-15 (цветом выделены препараты, разрешенные детям первых месяцев жизни).

Окончание табл. 4-15

Комбинированные противоглаукомные средства не разрешены в детском возрасте и применяются только по строгим показаниям. При лечении врожденной глаукомы препаратами первого выбора являются β-адреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы, в отличие от взрослых больных с первичной открытоугольной глаукомой, лечение которых начинают с инстилляций аналогов простагландинов. При неэффективности стартовой терапии в дальнейшем производят замену на препарат другой фармакологической группы.

Хирургическое лечение глаукомы. В настоящее время служит основным методом лечения врожденной глаукомы. Как и в отношении взрослых больных, все известные методы хирургического лечения врожденной глаукомы следует подразделить на две группы:

С учетом патогенеза врожденной глаукомы наиболее "физиологичными" методами оперативного лечения таких детей являются методики, направленные на восстановление (или создание новых) путей оттока водянистой влаги.

Гониотомия

В начале 1900-х годов врожденные глаукомы казались неизлечимыми, и Anderson в своей работе писал, что "будущее пациентов с гидрофтальмом - темнота" (Mandal A.K., Chakrabarti D., 2011). Прогноз врожденной глаукомы резко изменился в 1938 г. с внедрением гониотомии. Считается, что гониотомия была впервые проведена еще в 1893 г. итальянским хирургом Carlo de Vincentis; но из-за отсутствия визуализации структур УПК результативность операции была невысока (Chan J.Y.Y. et al., 2015; Chang T.C., Cavuoto K.M., 2013). Otto Barkan возродил и модифицировал операцию de Vincentis, используя специально разработанную стеклянную контактную линзу. Основные этапы этой операции до настоящего времени остались прежними, были внедрены только некоторые модификации, такие как использование операционного микроскопа, гониолинз (Koeppe, Barkan, Ritch) и вискоэластиков для защиты роговицы и хрусталика.

Наиболее эффективна эта операция (более 75% успеха) при первичной врожденной глаукоме в отсутствие системных заболеваний и аномалий развития глазного яблока в возрастной период от 1 мес до 1 года при прозрачной роговице диаметром менее 14 мм (Scuderi G. et al., 2015; Mandal A.K., Chakrabarti D., 2011; Chang T.C., Cavuoto K.M., 2013).

Этапы хирургического лечения включают парацентез роговицы, введение в камеру вискоэластиков. Далее с помощью введенного в переднюю камеру гониотомического ножа разрушают мезодермальную ткань, закрывающую трабекулу (в том числе и саму трабекулу) с противоположной стороны камеры на 100-110°, в пределах визуализации гониолинзой. После успешного гони-отомического надреза жидкость дренируется в шлеммов канал, а сам надрез виден как белая линия (рис. 4-80). В случаях неудачи манипуляции можно повторять.

Осложнения операции гониотомии включают гифему, циклодиализ, ири-додиализ, периферические передние синехии, а также катаракту.

Трабекулотомия

Трабекулотомию ab externo предложили одновременно и независимо друг от друга Hermann Burian и Redmond Smith в 1960 г. Само название операции принадлежит Burian, который с помощью двух металлических трабекулотомов прооперировал ребенка с глаукомой на фоне синдрома Марфана. Smith провел аналогичную операцию взрослому пациенту, использовав при этом нейлоновую нить. В 1970 г. Harms и Dannheim предложили формировать поверхностный склеральный лоскут для лучшей идентификации шлеммова канала. Они также разработали новые инструменты: трабекулотом Harms (рис. 4-81), который работает практически на 120° для правой и левой руки и помогает хирургу ориентировать "рабочий" зонд трабекулотома в шлеммовом канале и передней камере благодаря наличию поверхностного, полностью повторяющего "рабочий" зонд проводника (Scuderi G. et al., 2015; Glaucoma surgery, 2007).

Основным показанием для этой операции является первичная врожденная глаукома, притом в тех ситуациях, когда непрозрачная роговица не позволяет произвести гониотомию.

Существуют две методики выполнения трабекулотомии - стандартная трабекулотомия с использованием металлических зондов - трабекулотомов и трабекулотомия с использованием нити или микрокатетера с освещенным атравматическим наконечником по окружности 360°.

Стандартная трабекулотомия

После разреза конъюнктивы выкраивают склеральный лоскут на половину толщины склеры. Сложности могут возникать при локализации шлеммова канала, особенно на глазах с буфтальмом и перерастянутым лимбом. Он располагается кпереди от промежуточной зоны, где серо-голубой лимб переходит в волокна склеры. Вскрывать его необходимо радиально, разрез при этом должен быть не слишком глубоким, не проникающим в переднюю камеру. Во входное отверстие вводят рабочий зонд трабекулотома (рис. 4-82), насколько позволяет кривизна зонда, и, проворачивая его вращательным движением в сторону передней камеры, извлекают по принципу "разрушая, уходи" (рис. 4-83).

Направление движений рабочего зонда трабекулотома необходимо контролировать по положению поверхностного проводника, так как разворот трабекулотома в сторону роговицы может вызвать отслойку десцеметовой оболочки, а в сторону радужки - иридодиализ и повреждение хрусталика. Для точной локализации трабекулотома также возможно использование гонио-линзы, если позволяет прозрачность роговицы.

Трабекулотомия с использованием нити по окружности 360°

Показания к этой модификации трабекулотомии такие же, как и к стандартной трабекулотомии. В ходе операции применяют полипропиленовую нить 6/0 с оплавленным с помощью термокаутера закругленным концом. Нить в просвете шлеммового канала медленно продвигают анатомическим пинцетом, а для контроля положения нити используют гониолинзу. При затруднении проведения нити через парацентез наполняют камеру вискоэластиком для ее углубления. После ее проведения проксимальный и дистальный концы выводят через разрез склеры и натягивают в противоположных направлениях иглодержателями, производя трабекулотомию на 360° (рис. 4-84).

В дальнейшем рассмотренный метод был модифицирован: вместо полипропиленовой шовной нити в шлеммов канал вводят микрокатетер с подсвеченным концом для лучшей визуализации катетера по мере его продвижения в канале.

Как показывает практика, трабекулотомия наиболее эффективна в случаях первичной врожденной глаукомы у детей до 1 года (40-90%). И лишь незначительное количество публикаций свидетельствуют о ее относительной эффективности при глаукоме на фоне врожденных или системных аномалий и афакии. При этом эффективность трабекулотомии по окружности на 360° вполне сравнима с традиционной методикой (Chang T.C., Cavuoto K.M., 2013; Glaucoma surgery, 2007).

Осложнения трабекулотомии включают транзиторную гифему (как правило, рассасывается самостоятельно), цилиохориоидальную серозную или геморрагическую отслойку, иридодиализ, циклодиализ, отслойку десцемето-вой оболочки, отрыв цинновых связок.Синусотрабекулэктомия

Синусотрабекулэктомия (в зарубежной литературе - трабекулэктомия) представляет собой фистулизирующую операцию, которую обычно применяют при первичной врожденной глаукоме в тех случаях, когда рассмотренная выше ангулярная хирургия оказалась неэффективной. Однако многие хирурги предпочитают проводить ее так же, как первичную операцию при глаукоме различной этиологии у детей (Mantelli F. et al., 2016; Sullivan T.J. et al., 1992; Бржеский В.В. и др., 2011). Основная цель операции - создание обходного пути для оттока водянистой влаги путем формирования роговично-склеральной фистулы.

Одна из модификаций этой операции - базальный клапанный ириден-клейзис - предотвращает блокирование фистулы радужкой, улучшает отток из задней камеры (Аветисов Э.С. и др., 1987; Бржеский В.В. и др., 2011).

Методика оперативного вмешательства состоит в следующем. Разрез конъюнктивы выполняют в 6 мм от лимба, далее конъюнктиву отсепаровывают тупым путем максимально кпереди. При первичной операции разрез локализуется в верхнем отделе с 11 до 1 часа, при наличии рубцовых изменений конъюнктивы - смещают его в наружный или внутренний отдел "от рубцов". После гемостаза формируют склеральный лоскут, чаще П-образной формы, размером 4 мм по лимбу и 3 мм от лимба толщиной от 1/2 до 2/3 склеры (рис. 4-85). Далее лезвием делают боковые радиальные разрезы в области трабекулярной зоны до входа в переднюю камеру и ножницами Vannas соединяют эти разрезы, выкраивая прямоугольный участок трабекулярной ткани (рис. 4-86). После формирования фистулы радужка может вставиться в нее, что облегчает выполнение иридэктомии. Ее захватывают пинцетом и иссекают часть радужки над фистулой (рис. 4-87).

Предпочтительным является выполнение ириденклейзиса, в таком случае радужку у корня не иссекают, а формируют из нее клапан основанием к лимбу, который выводят под склеральный лоскут. Сам склеральный лоскут фиксируют на своем ложе узловыми швами.

Эффективность этой операции при детской глаукоме ниже, чем у взрослых, и варьирует от 35 до 50%, значительно увеличиваясь (до 54-85%) в случаях, когда это было первичным вмешательством при врожденной глаукоме (Scuderi G. et al., 2015). Причиной неудач, особенно в отдаленный период, является послеоперационный эписклеральный фиброз зоны фильтрации, особенно выраженный в детском возрасте. Интраоперационное применение антиметаболитов (фторурацил, митомицин) значительно улучшает отдаленные результаты трабекулэктомии у детей, однако чревато серьезными осложнениями - истончением фильтрационной подушки, эндофтальмитом, связанным с блебитом (воспалением тканей в области фильтрационной подушки), устойчивой чрезмерной гипотонией. При этом количество эндофтальмитов после применения антиметаболитов в детском возрасте заметно больше по сравнению с такими показателями у взрослых. В нашей стране применение антиметаболических средств ограничено из-за отсутствия разрешения на применение этих препаратов в детском возрасте.

Осложнения послеоперационного периода после синусотрабекулэктомии - гипотония, синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка, гифема, макулярный отек, формирование синехий.

Комбинация трабекулотомии с трабекулэктомией

Одними из первых комбинацию трабекулотомии с трабекулэктомией предложили в Индии в 1983 г. (Agarwal H.C. et al., 1983). Поскольку у индийских детей глаукома чаще протекает с выраженным отеком и помутнением роговицы и ее нередко удавалось диагностировать лишь на далекозашедшей стадии с увеличением диаметра роговицы более 14 мм, то гониотомия и трабекулотомия оказывались невыполнимы, а трабекулэктомия, глубокая непроникающая склерэктомия - малоэффективны. Эффективность же комбинированного вмешательства в таких тяжелых случаях врожденной глаукомы достигла 90% на протяжении 2 лет наблюдения (Sood D. et al., 2018).

Методика комбинированной трабекулотомии-трабекулэктомии, безусловно, обладает теоретическими и практическими преимуществами. Для ее выполнения нет необходимости в сохранении прозрачности роговицы, как при гониотомии. Кроме того, при этой процедуре уменьшается сопротивление оттоку водянистой влаги через трабекулярную сеть и увеличивается ее отток через трабекулэктомическую фистулу. Однако, несмотря на эти два отдельных механизма увеличения оттока, избыточной фильтрации и гипотонии не наблюдается. Следовательно, ВГД может оставаться нормальным, даже если один из путей перестал функционировать.

Как свидетельствуют данные литературы и наши наблюдения, такая комбинация двух хирургических технологий лишь минимально увеличивает продолжительность операции и не влияет на количество осложнений по сравнению с "изолированной" трабекулотомией или трабекулэктомией (Mandal A.K. et al., 2006; Sood D. et al., 2018; Mullaney P.B. et al., 1999).

Имплантация антиглаукомных дренажных устройств

Имплантация различных видов дренажных устройств может быть операцией выбора при рефрактерной неоднократно оперированной первичной врожденной глаукоме, а также при врожденной глаукоме на фоне различных синдромов, то есть в тех ситуациях, когда возможность выполнения "классических стандартных" оперативных вмешательств отсутствует.

Впервые антиглаукомный дренаж был имплантирован ребенку в 1973 г. автором этого устройства Molteno (Molteno A.C. et al., 1973). С этого времени опубликовано немало работ, касающихся результативности и осложнений имплантаций антиглаукомных дренажей у детей (Gutierrez-Diaz E. et al., 2012; Albis-Donado O. et al., 2010; Al-Mobarak F., Khan A.O., 2009; Ou Y. et al., 2009; Chen A. et al., 2015). Они в целом свидетельствуют о достаточной эффективности данного метода хирургического лечения врожденной глаукомы, особенно когда рассмотренные выше вмешательства не позволяют рассчитывать на успех.

Варианты антиглаукомных дренажных устройств:

В свою очередь трубчатые дренажные устройства разделяют на бесклапанные (однопластинчатые и двухпластинчатые дренажи Molteno, Baerveldt, Schocket) и клапанные (Krupin, Ahmed).

Вместе с тем в клинической практике детских офтальмологов в нашей стране наиболее доступной оказалась дренажная система Ahmed Glaucoma Valve - так называемый клапан Ахмеда (New World Medical, Inc., Rancho Cucamonga, CA, US) (рис. 4-88). Это дренажное устройство ограничивает поток жидкости с помощью однонаправленного клапана, который открывается при давлении (Ро) 8 мм рт.ст., что потенциально снижает риск послеоперационной гипотонии. Что касается таких устройств, как Baerveldt (BGI; Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA, US) или клапаны Molteno (IOP Inc., Costa Mesa, CA, US), то в сообщениях, касающихся их применения в детской офтальмологической практике, не встречено упоминаний о рандомизированных исследованиях, характеризующих их сравнительную эффективность.

Техника операции имплантации клапана Ахмеда в принципе не отличается от таковой у взрослых (рис. 4-89), однако предусматривает учет некоторых анатомических особенностей детского глаза, притом увеличенного в размерах при врожденной глаукоме.

При небольшой орбите ребенка для имплантата может оказаться недостаточно места: в таких ситуациях показано выполнение кантотомии для фиксации платформы в соответствующем положении. Как и у взрослых, формируют лоскут конъюнктивы, основанием к своду в выбранном квадранте, конъюнктиву отсепаровывают тупым путем до склеры.

Платформу клапана помещают в выбранный квадрант и фиксируют к склере нерассасывающимся шовным материалом 7/0 или 9/0 далее 8 мм от лимба с целью уменьшить фибропластические реакции, источником которых являются клетки теноновой капсулы.

На буфтальмичных глазах склера, как правило, истончена, поэтому необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать ее перфорации. С учетом того что чрезмерная гипотония в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде особенно на афакичных, авитреальных, неоднократно оперированных глазах может быть чревата геморрагическими осложнениями, на глазах с буфтальмом предпочтительнее прокол 25G. Это позволяет исключить чрезмерное истечение внутриглазной жидкости через тоннель вокруг трубки. При укорачивании конца трубки скос лучше ориентировать в боковом направлении, чтоб отверстие трубки не было обращено к радужке или роговице. Таким образом, снижается риск ее возможной окклюзии перерастянутой, дистрофичной радужкой. Расположение трубки в задней или стекловидной камере возможно только, если выполнена обширная витрэктомия, так как любые остатки стекловидного тела могут притягиваться к раструбу трубки и блокировать ее.

Настоятельно рекомендуют покрывать экстраокулярную часть трубки консервированной склерой, роговицей или перикардом, так как эрозия трубки является одним из наиболее частых осложнений у детей и представляет реальную угрозу развития эндофтальмита.

По нашим данным, положительный результат операции сохраняется в течение 6 мес у 95,3% пациентов, однако в дальнейшем он снижается. Так, эффективность операции составила 90,9; 84,4 и 72,4% через 1, 2 и 3 года соответственно и достигла 37,5% через 5 лет наблюдения (рис. 4-90).

Данные об осложнениях после имплантации дренажных устройств детям в различных литературных источниках существенно различаются. Так, после имплантации клапана Ахмеда они колебались от 84,6% (Chen A. et al., 2015) до 28,9% (Albis-Donado O. et al., 2010). В табл. 4-16 представлена частота таких осложнений по данным источников (Gutierrez-Diaz E. et al., 2012; Albis-Donado O. et al., 2010; Al-Mobarak F., Khan A.O., 2009; Ou Y. et al., 2009; Chen A. et al., 2015).

На рис. 4-91-4-95 представлены клинические случаи осложнений после имплантации клапана Ахмеда.

Циклодеструктивные операции

Методика разрушения цилиарных отростков для снижения продукции водянистой влаги путем так называемой циклодиатермокоагуляции была предложена еще в 1936 г. Vogt. Впоследствии G. Bietti в 1950 г. предложил для этой же цели применить воздействие низких температур - криокоагуляцию. Внедрение лазерных технологий для циклодеструктивных операций в 70-е годы прошлого века позволило в последующем проводить эту процедуру уже более адресно и дозированно, с минимальным отрицательным воздействием на окружающие ткани и, соответственно, с минимальными осложнениями.

Для проведения лазерной коагуляции цилиарного тела предложено несколько доступов (транссклеральный, транспупиллярный и внутриглазной) и несколько типов лазеров - NdYAG-лазер, диодный полупроводниковый лазер и др. Диодный лазер (длина волны - 809 нм) обладает потенциальным преимуществом по сравнению с NdYAG-лазером из-за большего поглощения меланином пигментного эпителия цилиарного тела при хорошей сохранности других структур, через которые проходит лазерный луч. Соответственно, для достижения гистологических изменений в цилиарном теле требуется меньше энергии. В настоящее время наибольшим предпочтением пользуется контактная диодная лазерная коагуляция. Механизмы снижения ВГД диодным лазером включают разрушение эпителия ресничного тела, атрофию цилиарного тела, уменьшение сосудистой сети цилиарного тела, а также усиление увеосклерального оттока водянистой влаги (рис. 4-96).

Операцию, как правило, выполняют при тяжелых рефрактерных глаукомах, когда ангулярная, фистулизирующая и дренажная хирургия не дали эффекта или дренажная хирургия невыполнима из-за рубцовых изменений конъюнктивы, а также на глазах со сложным функциональным прогнозом.

Косвенным показанием к данному вмешательству также служит декомпенсация офтальмотонуса после относительно недавно выполненной фильтрующей операции в целях временного снижения ВГД "в ожидании" последующей фильтрационной хирургии глаукомы.

Энергия воздействия и число наносимых коагулятов варьируют в зависимости от исходного уровня ВГД и степени пигментации радужки (как косвенного показателя пигментации цилиарных отростков). Всего производят 15-20 аппликаций в 1,5 мм от лимба при перпендикулярном расположении зонда с легким поддавливанием по кругу, избегая верхних отделов (рис. 4-97). Мощность и экспозиция для диодного лазера составляют 0,5-1,0 Вт и 0,5-2 с соответственно, экспозицию начинают с минимальных значений и постепенно повышают дозу излучения до небольшого побледнения конъюнктивы. При появлении акустического хлопка в момент коагуляции, парогазовых пузырьков в передней камере глаза (pop-corn-эффект), легкого подтягивания корня радужки к лимбу в зоне нанесения коагулята необходимо уменьшить мощность для минимизации риска чрезмерной травматизации цилиарного тела.

Послеоперационное рубцевание заканчивается через 2-3 нед, повторные вмешательства можно проводить с интервалом в несколько месяцев.

Проведение этой процедуры может сопровождаться развитием различных осложнений - иридоциклит, гифема, гемофтальм, эрозия роговицы, деформация зрачка, гипотония, вплоть до субатрофии глазного яблока. Вместе с тем разумное дозирование параметров лазерного излучения в сочетании с рациональным подходом к назначению лазерной циклокоагуляции цилиарных отростков позволило свести число таких осложнений к минимуму.

Заслуживает также внимания модификация рассматриваемого вмешательства путем адресной коагуляции цилиарных отростков введенным интра-витреально световодом под визуальным контролем. Вмешательство хорошо зарекомендовало себя во взрослой офтальмологии, однако представляет интерес и для лечения детей с врожденной глаукомой.

В последние годы все более широкое применение в тех же целях находит метод микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции с помощью специально настроенного зонда (рис. 4-98), который доставляет в цили-арное тело серию повторяющихся коротких импульсов лазерной энергии с длиной волны 810 нм. При этом рабочий цикл прибора составляет 31,3%. Следовательно, 68,7% времени лазер выключен из работы, снижая фокальное перегревание и чрезмерную деструкцию тканей цилиарного тела, тем самым уменьшая число осложнений. Получены первые позитивные результаты применения лазера в лечении детей с врожденной глаукомой.

Реабилитация детей с врожденной глаукомой

В послеоперационный период при длительном стабильном эффекте проводят плановую нейротрофическую, кератотрофическую терапию, коррекцию аметропии и плеоптическое лечение.

Врожденная глаукома является тяжелым заболеванием новорожденных с высоким риском рецидива повышения ВГД в течение длительного периода жизни ребенка. Безусловно, каждый месяц, прошедший после успешно проведенной операции в первые 1-2 года жизни ребенка и каждый год - в последующем, оказываются "в пользу" пациента благодаря закономерному снижению количества рецидивов офтальмогипертензии с возрастом.

Тем не менее дети данной категории должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением детского офтальмолога вплоть до 18 лет, однако риск как дальнейшего прогрессирования глаукомного процесса, так и его осложнений, связанных с растяжением оболочек глазного яблока, не должен оставлять в стороне и взрослых офтальмологов.

Глаукома, ассоциированная с врожденными аномалиями развития глазного яблока

Ниже рассмотрены некоторые формы врожденной глаукомы, ассоциированной с другими врожденными аномалиями развития глазного яблока, в том числе различными синдромами. Специфика развития глаукомы у таких детей, равно как и тактика их хирургического лечения, во многом обусловлена основным заболеванием, а клиническое течение и принципы диагностики в основном базируются на уже рассмотренных в представленном выше разделе, посвященном первичной врожденной глаукомы, сведениях.Врожденная аниридия

Врожденная аниридия представляет собой редкую врожденную мальформацию, включающую изменения переднего и заднего отрезка глаза, а также системные проявления. Частично она уже была рассмотрена в разделе 3.1.

Частота развития глаукомы при этой аномалии развития колеблется от 6 до 75%. Понятие "аниридия" само по себе не совсем корректно, однако оно закрепилось в литературе в связи с тем, что отсутствие радужной оболочки является наиболее часто встречающимся симптомом у детей в раннем возрасте. В то же время при гониоскопии все же можно увидеть остатки радужки, притом само по себе лишь ее отсутствие напрямую не приводит к слабовидению.

Основные симптомы врожденной аниридии включают светобоязнь, нистагм, выраженное снижение остроты зрения. Могут также наблюдаться кератопатия и помутнение роговицы, обусловленные дефицитом стволовых клеток лимба (рис. 4-99, 4-100), катаракта, подвывих хрусталика, глаукома, гипоплазия маку-лярной области и зрительного нерва (см. табл. 3-3). По этой причине в зарубежной литературе РАX6-ассоциированную аниридию называют "аниридийным синдромом" или "РAХ6-синдромом" (Касман-Келнер Б. и др., 2015).

Аниридия может также сопровождаться патологией других органов и систем (нервная система, мочеполовая, эндокринная, пищеварительная) и проявляться как часть синдромов.

У детей с аниридией также могут выявляться нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, ожирение. Ген PAX6 также участвует в формировании эндокринных клеток, поэтому мутации этого гена могут привести к нарушению выработки инсулина поджелудочной железой и к сахарному диабету. У детей с врожденной аниридией важно контролировать уровень глюкозы в крови (Касман-Келнер Б. и др., 2015).

При гистологическом исследовании энуклеированных глаз с аниридией всегда обнаруживают небольшие участки радужки. Передний пограничный слой культи радужки состоит из плотно прилежащих друг к другу меланоцитов, образуя плоскую поверхность с небольшим количеством крипт. Цилиарное тело обычно гипопластично. Угол передней камеры может быть нормальным или могут присутствовать врожденные аномалии, например неполное расщепление. Наблюдались также обширные периферические передние синехии между культей радужки и задней поверхностью роговицы. Изменения роговицы при глаукоме включали толстый фиброваскулярный паннус, кальцифика-ты и некальцифицированные дегенерации боуменовой мембраны и глубокую стромальную васкуляризацию.

Все пациенты с аниридией должны проходить ежегодный скрининг на глаукому в течение всей жизни с измерением ВГД, осмотром УПК и ДЗН, исследованием полей зрения, когда это возможно. Следует также обратить внимание на измерение центральной толщины роговицы, так как у пациентов с аниридийным синдромом толщина роговицы на 100 мкм и более выше средней, что влияет на показания ВГД.

При дистрофических изменениях роговицы и отсутствии визуализации глубжележащих структур глаза важную диагностическую информацию несут УБМ и ОКТ.

В частности, при УБМ можно обнаружить остатки радужки. Более того, выявлено, что в глазах с аниридией меньше длина и толщина ресничного тела, а также толщина корня радужки по сравнению с нормальными глазами (Mannino G. et al., 2016).

При ОКТ остатки радужки визуализируются на 360° (рис. 4-101). При исследовании глазного дна зачастую выявляют тяжелую фовеальную гипоплазию с поражением слоя нервных волокон сетчатки, ганглиозных клеток, внутреннего ядерного и внутреннего плексиформных ее слоев.

В лечении глаукомы у таких детей операция выбора - имплантация антиглаукомных дренажных устройств (клапан Ахмеда, дренаж Baervеldt). Выполнение трабекулотомии технически затруднено в связи с анатомически неправильным расположением шлеммова канала и снижением визуализации. Циклофотокоагуляция оказалась малоэффективной также в связи

Аниридией

с анатомическими особенностями расположения цилиарного тела и УПК. К тому же у таких больных высок риск развития осложненной катаракты в послеоперационный период. Гипотензивный эффект трабекулэктомии также оказался непродолжительным из-за выраженного послеоперационного рубцевания.

Еще одним осложнением, характерным для оперативного лечения глаукомы при аниридии, явился так называемый аниридийный фиброзный синдром. Подобное послеоперационное течение впервые описано Tsai и соавт. в 2005 г. как "фиброзный синдром переднего отрезка глаза", который встречается только при аниридии. Он представляет собой невоспалительный фиброзный рубцовый процесс, приводящий к гипотонии и последующей субатрофии глазного яблока, возникающий после хирургических вмешательств (Касман-Келнер Б. и др., 2015).

Синдром Аксенфельда-Ригера

В 1920 г. T. Axenfeld описал аномалию (которая носит в настоящее время его имя), характеризующуюся наличием заднего эмбриотоксона (Axenfeld T.H., 1920). Задний эмбриотоксон представляет собой клинико-морфологический термин, обозначающий смещение линии Швальбе кпереди к лимбу и роговице. В 1935 г. Н. Rieger описал пациентов с врожденными аномалиями радужки, включающими ее гипоплазию, корэктопию и поликорию (Rieger H., 1935). Данный симптомокомплекс сегодня называют аномалией Ригера. Сочетание же этих изменений с пороками развития других органов и систем и составляет синдром Аксенфельда-Ригера (см. раздел 3.1).

Основными клиническими проявлениями синдрома Аксенфельда-Ригера являются эктопия зрачка, атрофия радужки и задний эмбриотоксон. Роговица, как правило, остается прозрачной. Задний эмбриотоксон в ряде случаев может быть не виден при биомикроскопии и выявляется только при гониоскопии и ОКТ (рис. 4-102, 4-103). Участки радужки, прикрепленные к заднему эмбрио-токсону, могут варьировать от тонких, едва видимых нитей, до широких полос ткани радужки.

Глаукома наблюдается примерно в 50% случаев синдрома Аксефельда- Ригера, она может возникать как в младенчестве, так и в более старшем возрасте. Выраженность дефектов радужки не коррелирует с тяжестью глаукомы. Тем не менее на глазах с глаукомой все же отмечено относительно более переднее прикрепление радужки (Rao A. et al., 2018; Ganesh A., Levin A.V., 2013).

Аксенфельда-Ригера

К системным проявлениям этого синдрома относятся мягкий черепно-лицевой дисморфизм (гипертелоризм, широкий плоский нос, гипоплазия верхнечелюстной кости и умеренный прогнатизм), аномалии зубов (микро-донтия, гиподонтия, анодонтия, олигодонтия или конусообразные зубы), избыточная кожа вокруг пупка, гипофизарный нанизм и пороки сердца (Rhee D.J., 2003).

При лечении глаукомы на фоне синдрома Аксефельда-Ригера следует учитывать, что трабекулотомия и гониотомия малоэффективны из-за иридокорнеальных сращений. Операцией выбора является трабекулэктомия и имплантация антиглаукомных дренажных устройств.

Аномалия Петерса

Этот симптомокомплекс впервые описал немецкий офтальмолог Alfred Peters в 1906 г. у пациентов с непрозрачной центральной частью роговицы и иридокорнеальной адгезией. Частота заболевания в популяции составляет от 1:200 000 до 1:1 000 000.

В настоящее время выделяют три типа аномалии Петерса.

Для уточнения типа аномалии и степени ее выраженности применяют ОКТ и УБМ (рис. 4-106).

В настоящее время такая аномалия считается генетическим заболеванием с аутосомно-доминанатным или рецессивном типом передачи, однако чаще встречаются спорадические случаи. Мутации обнаружены в генах РАХ6 и REIG1, а также в генах PITX2 и FOXE3 (Alkatan H.M. et al., 2018).

Гистопатологически характерными признаками являются недоразвитие задних отделов стромы роговицы в центральной части, ее эндотелия и десцеметовой оболочки, что приводит к помутнению центральной зоны роговицы, заметному при осмотре ребенка. Можно также наблюдать изменения хрусталика, иридокорнеальную адгезию, утолщение и гиперплазию боуменовой мембраны.

Наличие глаукомы при аномалии Петерса влияет на тактику лечения этого редкого заболевания, компенсация глаукомы необходимое условие для осуществления оптико-реконструктивных операций - кератопластики, реконструкции передней камеры, факоаспирации, оптической иридэктомии.

Выбор метода хирургического вмешательства требует индивидуального подхода. Трабекулотомия часто не рекомендована из-за мелкой передней камеры в периферических отделах. Гониотомия технически сложно выполнима из-за непрозрачной роговицы. Имплантация дренажного устройства может быть затруднена из-за анатомии передней камеры. Операцией выбора является трабекулэктомия или различные виды циклодеструктивных операций (Ganesh A., Levin A.V., 2013).

Глаукома, ассоциированная с факоматозами

Синдром Стерджа-Вебера

Синдром Стерджа-Вебера представляет собой редкое врожденное заболевание (1 случай на 50 тыс. детей), характеризующееся ангиоматозом мозговых оболочек, капилляров лица и глаз. Впервые немецкий профессор офтальмологии Rudolf Schirmer еще в 1860 г. описал сочетание ангиомы лица и буфтальма у мужчины 36 лет (Schirmer R., 1860). Девятнадцатью годами позже, в 1879 г., английский офтальмолог William Allen Sturge сообщил о случае глаукомы с буфтальмом, сопровождающейся гемипарезом, ангиомой кожи лица, слизистой оболочки губ, десен, нёба и глотки у 6-летней девочки (Sturge W., 1879). Впоследствии Frederick Parkes Weber в 1922 г. и Knud Haraldsen Krabbe в 1934 г. дополнили синдром описанием интракраниальных кальцификатов при рентгенологическом обследовании таких пациентов. Объединить все симптомы в единый синдром предложил профессор Hilding Bergstrand в 1935 г., а в 1937 г. заболевание включено в группу факоматозов наряду с нейрофиброматозом (болезнь von Recklinghausen), туберозным склерозом (болезнь Bourneville), синдромом von Hippel-Lindau, а также синдромом Klippel-Trenaunay-Weber.

По клиническим проявлениям синдром Стерджа-Вебера подразделяют на четыре типа:

Распространенность глаукомы при синдроме Стерджа-Вебера, по данным разных авторов, варьирует от 30 до 71% (Sullivan T.J. et al., 1992), причем у 40% пациентов глаукома проявляется уже на первом году жизни. Выделяют три пика развития глаукомы: первый год жизни - 40%, от 5 до 9 лет - 23% и после 20 лет - 20%.

Описано несколько механизмов развития глаукомы при синдроме Стерджа-Вебера (Sullivan T.J. et al., 1992; Mantelli F. et al., 2016; Weiss D.I., 1973):

Приблизительно у 50% пациентов выявляют патологические офтальмологические изменения, обычно это ипсилатеральный "пламенеющий невус" век, распространяющийся на половину лица, подбородок, височную область (рис. 4-107).

На бульбарной конъюнктиве (часто на лимбе) нередко проявляются диффузные или локализованные участки ярко-розового цвета, связанные с избыточной васкуляризацией конъюнктивы. У 50% пациентов с синдромом Стерджа-Вебера наблюдается расширение эписклеральных сосудов (рис. 4-108). На МРТ у детей с первым типом синдрома обнаруживают атрофию гемисферы с расширением субарахноидальных пространств и борозд, боковых желудочков (рис. 4-109), а при КТ - кальцификацию коры головного мозга (по типу "железнодорожных путей") (рис. 4-110).

При гониоскопии выявляют скопление сосудов в УПК, единичные гонио-синехии (рис. 4-111). На эхограммах при УБМ типичными признаками синдрома Стерджа-Вебера являются транссудат в супрацилиарном пространстве на 360°, расширенные поверхностные и интрасклеральные сосуды, что подтверждает роль повышенного эписклерального венозного давления в патогенезе глаукомы (Mannino G. et al., 2016).

Лечение глаукомы при синдроме Стерджа-Вебера остается непростой задачей в связи с малой эффективностью консервативной терапии и в основном сводится к хирургическим технологиям, перечень которых сегодня достаточно велик. Они включают гониотомию, трабекулотомию, трабекулэктомию, непроникающую глубокую склерэктомию, комбинацию трабекулотомии с трабекулэктомией и др. (Mantelli F. et al., 2016).

Результат непроникающих операций, как правило, непродолжительный, причины неудач авторы видят в повышенном эписклеральном венозном давлении и связанной с ним интрасклеральной ретенции водянистой влаги (Mantelli F. et al., 2016). Операции фистулизирующего типа более эффективны, так как создают альтернативный отток внутриглазной жидкости, независимый от эписклеральных вен, однако они чреваты геморрагическими осложнениями как в ходе операции, так и в ранний послеоперационный период: кровотечением из сосудов конъюнктивы и патологической сосудистой сети эписклеры, из сосудов корня радужки с затеканием порций крови в переднюю камеру, цилиохориоидальной отслойкой.

Определенным выходом из создавшейся ситуации является имплантация дренажей и клапанов Ахмеда, Molteno, Ex-PRESS, а также операции цикло-анемизирующего типа. Однако и их гипотензивный эффект в раннем детском возрасте непродолжителен.

Нейрофиброматоз Реклингхаузена

Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) представляет собой мультисистемную эктодермальную дисплазию с аутосомно-доминантным типом наследования и высоким уровнем мутаций. Заболевание характеризуется развитием новообразований преимущественно эктодермального происхождения с поражением кожи, периферической и центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата. Заболеваемость в популяции 1 на 3-4 тыс. новорожденных. Наиболее часто выявляемые офтальмологические признаки нейрофиброматоза: плексиформная нейрофиброма век, меланоцитарные гамартомы радужки - "узелки Лиша", глиома зрительного нерва, астроци-тарная гамартома сетчатки, спиралевидные мальформации венул сетчатки, пигментные пятна на глазном дне, глаукома.

Глаукома развивается приблизительно у каждого четвертого пациента, чаще на одном глазу и сочетается с ипсилатеральным поражением век. Она обусловлена врожденными аномалиями трабекулы (обычно - гониодисгенез различной выраженности). Возможно и претрабекулярное разрастание ней-рофиброматозной ткани, ведущей к частичной блокаде УПК, а также механическим нарушениям взаиморасположения структур УПК из-за компрессии новообразованиями цилиарного тела или хориоидеи (Mantelli F. et al., 2014). Как правило, необходимо хирургическое лечение.

Синдром Марфана

Синдром Марфана характеризуется удлинением конечностей, патологией суставов и позвоночника, его впервые описал французский педиатр Antoine-Bernard-Jean Marfan в 1896 г. у девочки 5 лет. По современным представлениям, синдром Марфана - это генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с переменной пенетрантностью, обусловленное мутациями в гене гликопротеина фибриллина-1 (FBNI) в хромосоме 15 в локусе 15q21.1, одного из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани, хрящей, стенок сосудов, хрусталика. В настоящее время выявлено более 500 возможных вариантов мутаций этого гена, что и определяет значительную вариабельность клинических проявлений (Kuchtey J. et al., 2013).

Для синдрома Марфана характерны нарушения опорно-двигательного аппарата (высокий рост, гиперлабильность суставов, арахнодактилия, сколиоз), сердечно-сосудистой системы (врожденные пороки, недостаточность клапанов сердца, коарктация аорты) и патология глаз.

Основные клинические признаки включают подвывих хрусталика с иридо-донезом, миопию, гипоплазию радужки, увеличение переднезаднего размера глазного яблока, уплощенную роговицу и глаукому (рис. 4-112).

Частота глаукомы при синдроме Марфана варьирует, по данным разных авторов, от 2 до 30%. Отмечено также, что глаукома развивается в 7% случаев при наличии подвывиха хрусталика и в 2 раза чаще после его экстракции (Cross H.E., Jensen A.D., 1973). Как правило, глаукома развивается в течение жизни, хотя описаны случаи и у новорожденных (Williams-Phillips S., Vaughn H., 2018). Наиболее распространенным типом глаукомы при синдроме Марфана является первичная открытоугольная глаукома как результат дистрофических изменений в соединительной ткани, гониодисгенеза различной степени выраженности. Реже возможно развитие глаукомы при смещении хрусталика в переднюю камеру и развитии зрачкового блока: спонтанно или после травмы. Такое осложнение чаще наблюдается при синдроме Вейля-Марчезани.

Выбор способа оперативного вмешательства зависит от положения хрусталика. Если хрусталик расположен правильно, то предпочтительной является непроникающая глубокая склерэктомия. Проведение фистулизирующих операций на таких глазах сопряжено с высокой частотой осложнений, связанных с послеоперационной гипотонией. Повышается риск дальнейшего подвывиха хрусталика при нестабильной передней камере. При развитии зрачкового блока показана неотложная ленсэктомия.Микросферофакия

Микросферофакия может быть как изолированной патологией, наследуемой по аутосомно-рецессивному или доминантному типу, так и ассоциированной с синдромом Вейля-Марчезани.

Синдром Вейля-Марчезани очень редкое системное заболевание, которое проявляется аномалиями соединительной ткани. Заболеваемость этим синдромом оценивают в 1:100 000. Основные глазные проявления синдрома Вейля-Марчезани включают микросферофакию, подвывих хрусталика, глаукому и близорукость, а частота развития глаукомы составляет от 51 до 80% (Guo H. et al., 2015).

Описано также сочетание микросферофакии с мегалокорнеа и глаукомой, обусловленное мутацией генов LTBP2 и/или CYP1B1. Распространена эта мутация в основном в странах Ближнего Востока и Азии (Иран, Пакистан, Саудовская Аравия, Индия), а также среди европейских цыган (Тугеева Э.Э., 2016).

Патогенетически оправданным способом лечения глаукомы при микро-сферофакии у детей является ленсэктомия (рис. 4-113).

Глаукома, ассоциированная с метаболическими нарушениями

Врожденная глаукома может возникать вторично в контексте метаболических нарушений: на почве мукополисахаридозов, синдрома Лоу и гипер-гомоцистеинемии. При этих заболеваниях патогенез вторичной глаукомы объясняется как структурными аномалиями УПК, так и "пропитыванием" трабекулярной сети продуктами обмена веществ.

Мукополисахаридозы являются наследственными состояниями с внутри- и внеклеточным накоплением гликозаминогликанов (GAG). При всех подтипах этого заболевания наблюдаются нарушения зрения, связанные с помутнением роговицы, патологией сетчатки и вторичной глаукомой. Сужение угла и обструкция трабекулярного оттока возникают вторично вследствие накопления гликозаминогликанов в клетках трабекулы.

К этой же группе метаболических нарушений относится и синдром Лоу (окулоцереброренальный синдром) - редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание, которое характеризуется мутацией фосфатидилинозитол-4,5-бифосфат-5-фосфатазы, приводящей к внутриклеточному накоплению субстрата PIP2, вследствие чего развиваются системные аномалии, затрагивающие почки, ЦНС и глаза (Abdolrahimzadeh S. et al., 2015).

Классическая гомоцистинурия с аутосомно-рецессивным типом наследования является нарушением метаболизма метионина из-за дефицита цистатион-β-синтазы (CbS). Основное клиническое проявление заболевания - подвывих хрусталика. Механизм развития глаукомы при этом заболевании - острый зрачковый блок при вывихе хрусталика в переднюю камеру (Abdolrahimzadeh S. et al., 2015).

Глаукома, ассоциированная с врожденными заболеваниями

Вторичная детская глаукома также может быть связана с другими заболеваниями, например, с синдромами Патау, Рубинштейна-Тайби, врожденной краснухой, синдромами Прадера-Вилли, Стиклера (наследственная прогрессирующая артроофтальмопатия), Meier-Schwickerath (окулодентодигатальная дисплазия, рис. 4-114), цереброгепаторенальным синдромом Zellweger и др.

В табл. 4-17 приведены сводные данные об эпидемиологии и распространенности глаукомы при редких заболеваниях, ведущих к вторичной глаукоме у детей, а также перечислены другие клинические (офтальмологические и системные) признаки этих заболеваний (Abdolrahimzadeh S. et al., 2015).

Окончание табл. 4-17

Примечание: ВПС - врожденный порок сердца; ДЗН - диск зрительного нерва.

Несмотря на то что врожденная глаукома описана более 2400 лет назад, это редкое заболевание остается достаточно актуальной проблемой. Благодаря современным средствам и технологиям в большинстве случаев удается стабилизировать ВГД, однако функциональные результаты из-за амблиопии, помутнений роговицы, аметропии, поражения зрительного нерва оставляют желать лучшего. Случаи, когда у пациентов с врожденной глаукомой после 18 лет острота зрения достаточна для получения водительских прав, по данным разных авторов, варьируют в пределах от 29 до 46,6%. В то же время от 2 до 15% детей с различными формами детской глаукомы становятся слабовидящими и обучаются в специализированных учебных заведениях (Kargi S.H. et al., 2006; Khitri M. et al., 2012).

Прогноз клинического течения врожденной глаукомы зависит от времени начала заболевания, диагноза, сопутствующей патологии. Залогом позитивного прогноза является ранняя диагностика, что в большей степени зависит от настороженности педиатров и офтальмологов первичного звена. Для сохранения зрительных функций также крайне важна четко сформированная система реабилитации и диспансерного наблюдения таких детей.

Список литературы

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. Москва : Медицина, 1987. 496 с.

Бржеский В.В., Зерцалова М.А., Дискаленко О.В., Гайдар М.В. Особенности клинического течения глаукомы у детей, родившихся на разных сроках гестации // РМЖ "Клиническая офтальмология". 2011. № 2. С. 53.

Брусакова Е.В., Ершова Р.В., Панчишена В.М., Соколов В.О. Иридокорнеаль-ная гониография - современный метод обследования угла передней камеры глаза у детей // "Невские горизонты-2012": Материалы научной конференции офтальмологов. Санкт-Петербург : Политехника-сервис, 2012. С. 65-69.

Ерошевский Т.И., Токарева Б.А. Врожденная детская глаукома и ее лечение. Москва : Медицина, 1971. 152 с.

Касман-Келнер Б., Вейстенц А., Зейц Б. Медицинское сопровождение врожденной аниридии и аниридийного синдрома (PAX-6 синдром) // Практическая медицина. 2015. Т. 1, № 2 (87). С. 34-51.

Катаргина Л.А., Мазанова Е.В., Тарасенков А.О., Рябцев Д.И. Современные методы диагностики глаукомной нейропатии при врожденной глаукоме у детей // Российская педиатрическая офтальмология. 2012. № 1. C. 18-21.

Катаргина Л.А., Мазанова Е.В., Тарасенков А.О., Сайдашева Э.И., Брже-ский В.В., Володин П.Л. и др. Федеральные клинические рекомендации "Диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой" // Российская педиатрическая офтальмология. 2016. Т. 11, № 1. С. 33-51.

Ковалевский Е.И. Глазные болезни. 3-е изд. Москва : Медицина, 1986. 415 с.

Поляк Б.Л. Динамическая классификация первичной глаукомы и ее практическое значение // Вестник офтальмологии. 1952. № 3. С. 38-40.

Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г. Врожденная глаукома и ее лечение. Москва : Медицина, 1991. 208 с.

Сомов Е.Е. Первичная глаукома. Санкт-Петербург : Медиздат, 1992. 8 с.

Сомов Е.Е. Врожденная глаукома // Избранные разделы детской клинической офтальмологии / под ред. Е.Е. Сомова. Санкт-Петербург : Человек, 2016. С. 190-197.

Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Аномалия Петерса // Практическая медицина. 2017. Т. 104, № 3. С. 22-24.

Тугеева Э.Э., Шерешевский В.А., Шумкова В.С. Особенности клинических проявлений, диагностики и тактики лечения глаукомы у детей в цыганской популяции // Материалы научной конференции офтальмологов "Невские горизонты-2016". Санкт-Петербург : Политехника-сервис, 2016. С. 81-83.

Фенькова О.Г., Гусаревич О.Г., Фурсова А.Ж. Морфометрический контроль диска зрительного нерва при диспансерном наблюдении детей с врожденной глаукомой // Тихоокеанский медицинский журнал. 2015. № 3. С. 61-62.

Хамроева Ю.А., Бузруков Б.Т. Сравнительный анализ размера переднезадних осей глаз с врожденной глаукомой и здоровых глаз в возрастной аспекте // РМЖ "Клиническая офтальмология". 2013. № 1. С. 17.

Abdolrahimzadeh S., Fameli V., Mollo R., Contestabile M.T., Perdicchi A., Recupe-ro S.M. Rare diseases leading to childhood glaucoma: epidemiology, pathophysiogenesis, and management // BioMed Research International. 2015. DOI: 10.1155/2015/781294.

Agarwal H.C., Sood N.N., Kalra B.R., Dayal Y. Microsurgery in congenital glaucoma // Indian J. Ophthalmol. 1983. Vol. 31. P. 777-779.

Albis-Donado O., Gil-Carrasco F., Romero-Quij ada R., Thomas R. Evaluation of Ahmed glaucoma valve implantation through a needle-generated scleral tunnel in Mexican children with glaucoma // Indian J. Ophthalmol. 2010. Vol. 8. P. 365-373.

Alkatan H.M., Dhaheri H.A., Harby M.A. Terminology of Peters' anomaly variants: Summary of histopathological findings in 6 corneas and detailed clinicopathological correlation in 2 cases // Saudi Journal of Ophthalmology. 2018. DOI: 10.1016/j.sjopt.2018.02.015.

Al-Mobarak F., Khan A.O. Complications and 2-year valve survival following Ahmed valve implantation during the first 2 years of life // Br. J. Ophthalmol. 2009. Vol. 93. P. 795-798.

Anjos R., Vieira L., Cardoso M., Vicente A., Pinto L., Ferreira C. et al. Anterior segment structural analysis with optical coherence tomography in primary congenital glaucoma // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2014. Vol. 55. P. 934.

Axenfeld T.H. Embryotoxon cornea posterius // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1920. Vol. 65. P. 381-382.

Chan J.Y.Y., Choy B.N.K., Ng A.L.K., Shum J.W.H. Review on the management of primary congenital glaucoma // J. Curr. Glaucoma Pract. 2015. Vol. 9, N 3. P. 92-99.

Chang T.C., Cavuoto K.M. Surgical management in primary congenital glaucoma: four debate // J. Ophthalmol. 2013. DOI: 10.1155/2013/612708.

Chen A., Yu F., Law S.K., Giaconi J.A., Coleman A.L., Caprioli J. Valved glaucoma drainage devices in pediatric glaucoma. Retrospective long-term outcomes // JAMA Ophthalmol. 2015. Vol. 133, N 9. P. 1030-1035.

Cross H.E., Jensen A.D. Ocular manifestations in the Marfan syndrome and homocys-tinuria // Am. J. Ophthalmol. 1973. Vol. 5. P. 405-420.

European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th Edition. Chapter 2: Classification and terminology // Br. J. Ophthalmol. 2017. Vol. 101. P. 73-127.

Ganesh A., Levin A.V. Glaucoma associated with Axenfeld-Rieger spectrum and Peters sequence // Glaucoma Today. 2013. July/August. P. 32-34.

Glaucoma surgery. Surgical techniques in ophthalmology / ed. by Teresa C. Chen. Saunders. 2007. 288 p.

Guo H., Wu X., Cai K., Qiao Z. Weill-Marchesani syndrome with advanced glaucoma and corneal endothelial dysfunction: a case report and literature review // BMC Ophthal-mol. 2015. Vol. 15. DOI: 10.1186/1471-2415-15-3.

Gutierrez-Diaz E., Mencfa-Gutiorrez E., Tejada-Palacios P. The role of glaucoma drainage devices in paediatric glaucoma // European Ophthalmic Review. 2012. Vol. 6, N 4. P. 208-213.

Kargi S.H., Koc F., Biglan A.W., Davis J.S. Visual acuity in children with glaucoma // Ophthalmology. 2006. Vol. 113. P. 229-238.

Khitri M., Mills M., Ying G., Davidson S., Quinn G.E. Visual acuity outcomes in pediatric glaucomas // J. AAPOS. 2012. Vol. 16, N 4. P. 376-381.

Kuchtey J., Chang T.C., Panagis L., Kuchtey R.W. Marfan syndrome caused by a novel FBN1 mutation with associated pigmentary glaucoma // Am. J. Med. Genet. A. 2013. Vol. 161, N 4. P. 880-883.

Mandal A.K., Chakrabarti D. Update on congenital glaucoma // Ind. J. Ophthalmol. 2011. Vol. 59, N 7. P. 148-157.

Mandal A.K., Matalia J.H., Nutheti R., Krishnaiah S. Combined trabeculotomy and trabeculectomy in advanced primary developmental glaucoma with corneal diameter of 14 mm or more // Eye. 2006. Vol. 20, N 6. P. 135-143.

Mannino G., Abdolrahimzadeh B., Calafiore S., Anselmi G., Mannino C., Lambi-ase A. A review of the role of ultrasound biomicroscopy in glaucoma associated with rare diseases of the anterior segment // Clin. Ophthalmol. 2016. Vol. 10. P. 1453-1459.

Mantelli F., Abdolrahimzadeh S., Mannino G., Lambiase A. Unusual case of angle closure glaucoma in a patient with neurofibromatosis type 1 // Case Reports Ophthalmol. 2014. Vol. 5, N 3. P. 386-391.

Mantelli F., Bruscolini A., La Cava M., Abdolrahimzadeh S., Lambiase A. Ocular manifestations of Sturge-Weber syndrome: pathogenesis, diagnosis, and management // Clin. Ophthalmol. 2016. N 10. P. 871-878.

Molteno A.C., Ancer E., Biljon G.V. Children with advanced glaucoma treated by draining implants // S. Afr. J. Ophthalmol. 1973. Vol. 1. P. 55-61.

Mullaney P.B., Selleck C., Al-Awad A., Al-Mesfer S., Zwaan J. Combined trabeculot-omy and trabeculectomy as an initial procedure in uncomplicated congenital glaucoma // Arch. Ophthalmol. 1999. Vol. 117, N 4. P. 457-460.

Ou Y., Yu F., Law S. K., Coleman A. L., Caprioli J. Outcomes of Ahmed glaucoma valve implantation in children with primary congenital glaucoma // Arch. Ophthalmol. 2009. Vol. 127, N 11. P. 1436-1441.

Pilat A.V., Proudlock F.A., Shah S., Sheth V., Purohit R., Abbot J. Assessment of the anterior segment of patients with primary congenital glaucoma using handheld optical coherence tomography // Eye. 2019. Vol. 33. P. 1232-1239. DOI: 10.1038/s41433-019-0369-3.

Rao A., Padhy D., Sarangi S., Das G. Unclassified Axenfeld-Rrieger syndrome: a case seriers and review of literature// Seminars in Ophthalmology. 2018. Vol. 33, N 3. P. 1-8.

Rhee D.J. Glaucoma / Color Atlas&synopsis of clinical ophthalmology. McGraw Hill Professional, 2003. 441 p.

Rieger H. Beitrage zur Kenntnis seltener Missbildungen der Iris, II: uber Hypoplasie des Irisvorderblattes mit Verlagerung und entrundung der Pupille // Albrecht von Graefes Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. 1935. Vol. 133. P. 602-635.

Schirmer R. Ein fall von teleangiektasie // Graefes Arch. Ophthalmol. 1860. N 7. P. 119-121.

Scuderi G., Iacovello D., Pranno F., Plateroti P. Pediatric Glaucoma: A literature’s review and analysis of surgical results // BioMed. Res. Int. 2015. DOI: 10.1155/2015/393670.

Sood D., Rathore A., Sood I., Singh G., Sood N.N. Long-term outcome of combined trabeculotomy-trabeculectomy by a single surgeon in patients with primary congenital glaucoma // Eye. 2018. Vol. 32, N 2. P. 426-432.

Sturge W. A case of partial epilepsy, apparently due to a lesion of one of the vasomotor centres of the brain // Trans. Clin. Soc. Lond. 1879. N 12. P. 162-167.

Sullivan T.J., Clarke M.P., Morin J.D. The ocular manifestations of the Sturge-Weber syndrome // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1992. Vol. 29, N 6. P. 349-356.

Thau A., Lloyd M., Freedman S., Beck A., Grajewski A., Levin A.V. New classification system for pediatric glaucoma: implications for clinical care and a research registry // Curr. Opin. Ophthalmol. 2018. Vol. 29, N 5. P. 385-394.

Weiss D.I. Dual origin of glaucoma in encephalotrigeminal haemangiomatosis // Trans. Ophthalmol. Soc. U K. 1973. Vol. 93. P. 477-493.

Williams-Phillips S., Vaughn H. Marfan Syndrome: clinical presentation with congenital glaucoma? // West Indian Med. J. 2018. Vol. 67, N 1. P. 73-76.

Патологические изменения хрусталика у новорожденных весьма разнообразны по клиническим формам. В обобщенном виде с акцентом на врожденные аномалии развития хрусталика они представлены на рис. 4-116.

Безусловно, самая распространенная патология хрусталика у новорожденных - врожденная катаракта.

Распространенность врожденной катаракты

В структуре заболеваемости в России (на 10 тыс. детского населения) врожденная катаракта составляет 2,97 случая (Врожденная катаракта…​, 2017). Для сравнения: в США на 10 тыс. новорожденных катаракта диагностирована в 2,03, в Швеции - в 1,9, а в Великобритании - в 2,5 случая (Solebo A.L., Rahi J.S., 2017). В целом расчетное число детей с врожденной катарактой в странах с высоким уровнем жизни населения на сегодняшний день достигает 3 на 10 тыс. новорожденных (Gilbert C.E. et al., 1999).

В то же время, несмотря на относительно нечастую встречаемость, катаракта имеет немалое клиническое значение в общей структуре врожденной патологии глаз, составляя до 60% всех аномалий развития глазного яблока (до 30% клинически значимых врожденных пороков органа зрения).

При этом врожденная катаракта является одной из реальных, и не всегда даже устранимых причин существенного снижения зрительных функций у детей.

В частности, на долю врожденной катаракты в различных странах приходится от 2% (в США) до 33% (в Бангладеш) среди всех причин слепоты (Cengiz B., Baxi L., 2001; Lee J.O. et al., 2012). На рис. 4-117 представлены сведения, полученные при обследовании слепых детей школьного возраста в различных регионах мира (Solebo A.L., Rahi J.S., 2017). В России в структуре слепоты и слабовидения врожденная катаракта составляет 9,4 и 37,3% соответственно (Врожденная катаракта. Клинические рекомендации, 2017).

Этиология врожденной катаракты

Этиология рассматриваемого заболевания достаточно многообразна, однако основные причины ее развития можно подразделить на четыре группы (Solebo A.L., Rahi J.S., 2017):

В большинстве случаев (66,9%) врожденная катаракта относится к категории ненаследственной и развивается внутриутробно в результате влияния на орган зрения и хрусталик эмбриона или плода различных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды (физические, химические, биологические).

Ввиду более частой встречаемости такая катаракта поэтому и более значима у новорожденных. Причем помутнение хрусталика в подобной ситуации можно обнаружить не только при рождении ребенка, но и еще внутриутробно, при УЗИ матери, начиная с 14-й недели гестации.

К развитию внутриутробной катаракты приводит целый ряд патогенных факторов. Это могут быть различные интоксикации (алкоголь, противозачаточные и абортивные средства, ряд снотворных и многих других препаратов), ионизирующие излучения, авитаминозы (дефицит витаминов А, В и др.), резус-несовместимость матери и плода и ряд других факторов. Причиной развития такой катаракты могут быть и заболевания матери: сердечно-сосудистые, эндокринные и др.

Особое значение имеют инфекционные заболевания, перенесенные беременной, вызываемые бактериями, простейшими (токсоплазмоз) и вирусами. Среди них выделяют уже упомянутые ранее так называемые TORCH-инфекции, которые Всемирная организация здравоохранения определила в комплекс наиболее опасных для развития плода при беременности, хотя для взрослых людей они относительно незначимы. Как известно, рассматриваемую группу составляют:

Причем, как показывает практика, при отсутствии точной этиологии врожденной патологии предположительный диагноз так называемого TORCH-синдрома нередко оказывается и окончательным.

Большинство вирусов (возбудители краснухи, цитомегаловирусной инфекции, ветряной оспы, герпеса, гриппа) способны проникать через плацентарный барьер и инфицировать плод. При этом нередко у новорожденного наблюдаются врожденные пороки и других органов, закладка которых происходила в период воздействия того же патогенного фактора.

Наследственная катаракта

Причиной наследственной катаракты (она развивается лишь в каждом третьем случае врожденного помутнения хрусталика) могут быть генные, хромосомные и геномные мутации. Катаракта чаще наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако возможна и аутосомно-рецессивная передача, которая чаще встречается при кровном родстве родителей. При рецессивном, сцепленном с полом наследовании болеют мужчины, а переносчиками являются женщины. Реже встречается сцепленное с полом доминантное наследование, когда заболевание проявляется только у девочек.

При этом некоторые морфологические виды наследственной врожденной катаракты преимущественно развиваются при аутосомно-доминантном типе наследования:

К наследственным катарактам имеет отношение также достаточно обширная группа заболеваний, помутнение хрусталика при которых генетически обусловлено наследственными нарушениями обмена веществ.

В частности, врожденная катаракта встречается при нарушениях углеводного обмена (галактоземия, гипогликемия, сахарный диабет), метаболизма соединительной ткани (синдромы Марфана, Вейля-Марчезани, Элерса-Данлоса, врожденная хондродистрофия, синдромы Апера, Конради- Хюннермана), обмена серосодержащих аминокислот (гомоцистинурия), минерального (псевдогипопаратиреоз), триптофанного (синдром Кнаппа- Комровера), липидного (синдром Бассена-Корнцвейга), фосфорно-кальцие-вого (синдром Лоу) обмена (табл. 4-18).

Помутнение хрусталика также ассоциировано с синдромами на почве поражения других органов и тканей, при которых дефект нарушений обмена веществ остается невыявленным (синдром Ротмунда, врожденный ихтиоз, синдром Шефера, инфантильный пигментный дерматоз - болезнь Блоха-Сульцберга, синдромы Андогского, Сабуро и многие другие) (Дымшиц Л.А., 1970; Хватова А.В., 1982; Buckley E.G., 1991).

*OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) - онлайн-менделевское наследование у человека: Международная интернет-база данных, в которой постоянно собирается информация об известных заболеваниях с генетическим компонентом и генах, ответственных за их развитие.

Следует отметить, что катаракта, обусловленная системной патологией, может развиваться в разные сроки после рождения (от нескольких недель до нескольких лет), поэтому в ранний постнатальный период у таких детей она еще обычно отсутствует.

В табл. 4-19 представлены некоторые сведения, касающиеся особенностей наследования определенных типов врожденной катаракты.

Несмотря на многообразие современных классификаций врожденной катаракты, с клинической точки зрения внимания заслуживает классификационная схема А.В. Хватовой, предложенная еще в 1982 г. Она представлена в табл. 4-20. Эта классификация учитывает сразу несколько параметров: локализацию, сочетанность с сопутствующими пороками развития, заболеваниями глаз и организма, а также клинико-морфологические формы врожденной катаракты и обусловленные ею зрительные функции.

Как известно, в 85% случаев врожденная катаракта развивается только на одном глазу и лишь в 15% - сразу на обоих (Хватова А.В., 1982). Причем это обстоятельство является весьма важным аспектом, во многом определяющим тактику и хирургического лечения катаракты, и последующей реабилитации ребенка.

При этом следует отметить, что "бинокулярность" помутнения хрусталика во многом определяет этиология катаракты (табл. 4-21).

Безусловно, степень и локализация помутнения хрусталика могут варьировать в широких пределах, в известной мере зависящих от срока и выраженности воздействия патогенного фактора в период эмбрионального развития хрусталика. Так, чем на более ранних сроках гестации произошло воздействие патогенного фактора, тем ближе к центральному отделу хрусталика локализуется его помутнение. Этот факт закономерно связан с особенностями роста хрусталика, начиная от эмбрионального периода и заканчивая пожилым и старческим возрастом человека.

Как известно, в ходе эмбриогенеза первичные хрусталиковые волокна образуют так называемое зародышевое (эмбриональное) ядро, которое занимает центральную область линзы на протяжении всей жизни. В дальнейшем продуцируемые клетками субкапсулярного эпителия волокна растут в непосредственной близости к капсуле хрусталика, формируя молодые субкортикальные слои и оттесняя более старые хрусталиковые волокна к центру линзы (см. гл. 1).

Таким образом, в течение первых недель гестации формируется эмбриональное ядро хрусталика, затем в течение дальнейших 4-5 нед эмбрионального периода вокруг эмбрионального образуется так называемое фетальное, а затем, уже после рождения ребенка, - и взрослое его ядро (рис. 4-118). Последнее к старческому возрасту настолько уплотняется молодыми волокнами, что хрусталик и вовсе теряет свою эластичность.

На рис. 4-119 представлены различные варианты помутнений хрусталика при врожденной катаракте.

Клинические (морфологические) формы врожденной катаракты

Формы врожденной катаракты так же разнообразны, как и их этиопато-генез и во многом определяются не столько выраженностью тератогенного фактора, сколько конкретным временем его воздействия в период эмбрионального развития. С учетом этого обстоятельства основные формы врожденных катаракт можно рассматривать от самой "ранней" до "поздней", в генезе которой воздействие патогенного фактора приходится на последние месяцы гестации (табл. 4-22).

Отдельное место занимают полная (тотальная), атипичная и слоистая (зонулярная, ламеллярная) катаракта. В последнем случае мутные слои хрусталика чередуются с прозрачными, что некоторые авторы связывают с периодическим воздействием тератогенного фактора.

По данным А.В. Хватовой (1982), основанным на анализе 1885 случаев врожденной катаракты, ее основные клинико-морфологические формы встречаются с частотой, представленной в табл. 4-23.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся формы врожденной катаракты.

Полная катаракта - одна из самых распространенных форм врожденной катаракты. Она характеризуется диффузным помутнением хрусталика с сохранением его формы и размеров (рис. 4-120). На фоне гомогенного помутнения вещества хрусталика иногда встречаются единичные, а чаще множественные включения, так называемые кальцификаты. Нередко помутнение распространяется также и на капсулы хрусталика.

Разновидностью полной врожденной катаракты является молокообразная, характеризующаяся разжижением помутневшего хрусталикового вещества.

Трудностей в диагностике полной катаракты обычно не возникает: она хорошо заметна при боковом освещении. Рефлекс с глазного дна отсутствует как при узком, так и при медикаментозно расширенном зрачке. Однако, несмотря на то, что при полной катаракте зрение резко снижено, зрачковый рефлекс у ребенка должен присутствовать.

Такая катаракта (при отсутствии возможности ее устранения) в дальнейшем непременно приводит к развитию тяжелой обскурационной амблиопии.

Зонулярная (слоистая, ламеллярная) врожденная катаракта представляет собой частичное помутнение в фетальном ядре хрусталика в виде отдельных слоев, расположенных между эмбриональным ядром и периферическими кортикальными слоями (рис. 4-121). Иногда наблюдаются два или три слоя помутневших хрусталиковых волокон, разделенных прозрачными или слегка помутневшими слоями.

Обычно помутнение хрусталика при зонулярной катаракте имеет форму диска, диаметр которого варьирует от 3 до 9 мм.

Характерным морфологическим элементом зонулярной катаракты является наличие ближе к экватору хрусталика локальных помутнений в виде так называемых наездников (на его эмбриональном ядре) в форме петли, один конец которой расположен спереди от передней, а другой - кзади от задней поверхности мутного диска. Таким образом, эти "наездники" как бы седлают помутневший слой хрусталика (см. рис. 4-121, б, в).

Безусловно, перспективы развития зрительных функций у детей с врожденной зонулярной катарактой зависят как от площади мутного диска, так и от "плотности" его помутнения, однако в целом прогноз благоприятный.

Учитывая эти обстоятельства, в целях прогнозирования развития зрительных функций и определения показаний, а также оптимальных сроков проведения оперативного лечения выделяют три степени выраженности помутнения хрусталика при такой катаракте (Врожденная катаракта. Клинические рекомендации, 2017).

К I степени относят полупрозрачный диск хрусталика, через который возможна офтальмоскопия. При отсутствии оперативного лечения прогнозируемая острота зрения достигает 0,1-0,4 и выше. Бинокулярное зрение прогнозируют в 46,6% случаев.

При II степени существует выраженное помутнение диска, через который определяется слабый рефлекс, офтальмоскопия центральной области затруднена, детали глазного дна не просматриваются, прогнозируемая острота зрения - 0,05-0,09, шансы на развитие бинокулярного зрения минимальны.

При III степени помутнение диска резко выражено, рефлекса с глазного дна нет, офтальмоскопия не осуществима, шансы на повышение остроты зрения более 0,05, а тем более на развитие бинокулярного зрения, без хирургического лечения практически отсутствуют.

При II и III степенях интенсивности помутнения хрусталика велика опасность развития тяжелой обскурационной амблиопии.

Характерной особенностью зонулярной катаракты также является возможность ее прогрессирования уже в первые годы жизни ребенка.

Ядерная (центральная) врожденная катаракта представляет собой диско-видной формы помутнение центрального отдела хрусталика (эмбрионального или фетального ядра). Поверхностные слои хрусталика при "классической" ядерной катаракте прозрачны (рис. 4-122).

Прогнозируемая острота зрения в зависимости от интенсивности помутнения и размера помутневшего участка эмбрионального или фетального ядра может варьировать от нескольких сотых до 0,1-0,2.

Полярные (передняя и задняя) врожденные катаракты по классификации А.В. Хватовой (1982) относятся к капсулолентикулярным (см. табл. 4-20). Помутнение в этих случаях захватывает переднюю или заднюю капсулу и прилежащие к ней слои хрусталика; остальная его часть остается прозрачной (рис. 4-123, 4-124). Передняя и задняя полярные катаракты являются следствием несовершенной регрессии сосудистой сумки хрусталика передней и задней соответственно (см. гл. 1).

По данным исследований, выполненных в Дании A. Rasul и L. Kessel (2019), передняя полярная катаракта преимущественно (чаще чем в 70% случаев) односторонняя и более чем в 70% случаев встречается у девочек. Что же касается случаев двусторонней передней полярной катаракты, то у 27% детей присутствовал семейный анамнез. Амблиопия в дальнейшем оказалась свойственной каждому второму ребенку. Примечательно, что, по данным тех же авторов, переднезадний размер глазного яблока ребенка с односторонней передней полярной катарактой, по сравнению с парным глазом, был в среднем на 0,88 мм короче (Rasul A., Kessel L., 2019).

Разновидностью передней полярной катаракты является пирамидальная, при которой ограниченное гомогенное плотное помутнение имеет форму конуса, выступающего своей вершиной в переднюю камеру (рис. 4-125). Ее достаточно легко можно обнаружить в ходе осмотра глазного яблока как при боковом освещении, так и в проходящем свете. При этом нередко пирамидальная катаракта сочетается с остатками пупиллярной мембраны - не полностью редуцированной эмбриональной хрусталиковой сосудистой сумки.

Что же касается задней полярной катаракты, то она нередко сочетается с задним лентиконусом, так же как и катаракта данного вида, связанного с нарушением физиологического регресса задней сосудистой сумки хрусталика и эмбриональной артерии стекловидного тела. Зачастую у таких детей можно увидеть на задней капсуле хрусталика небольшой фрагмент бессосудистого остатка гиалоидной артерии (так называемый отросток Миттендорфа, рис. 4-126).

Как правило, полярные врожденные катаракты (не осложненные пирамидальной или лентиконусом) в перспективе понижают остроту зрения относительно в небольшой степени. Вместе с тем во многих случаях при односторонней полярной врожденной катаракте в последующем все же развивается амблиопия в случае выключения больного глаза из акта бинокулярного зрения.

Веретенообразная врожденная катаракта (рис. 4-127) формируется в редких случаях, когда передняя и задняя полярные врожденные катаракты соединяются между собой помутнением веретенообразной формы (см. рис. 4-119). При этом типе катаракты острота зрения ребенка в перспективе значительно ниже, чем при полярных катарактах, однако зачастую развивается и до достаточно высоких значений.

Атипичные врожденные катаракты характеризуются частичным помутнением хрусталика разнообразной формы и локализации (преимущественно центральной), нехарактерной для какой-либо "классической" морфологической формы врожденной катаракты. Часто сохраняются обширные прозрачные участки, также без специфической локализации (рис. 4-128). Перспективы развития зрительных функций определяются площадью и выраженностью помутнения хрусталика в его оптической зоне.

Особенностью врожденных катаракт является их способность частично рассасываться с уплотнением оставшихся хрусталиковых волокон и хру-сталиковой сумки с формированием полурассосавшихся и пленчатых форм. Хрусталик при этом уплощается, часть его волокон неравномерно мутная, часть - сохраняет прозрачность. Иногда передняя поверхность линзы теряет сферичность.

Хотя процесс самопроизвольного рассасывания катаракты обычно и происходит через несколько месяцев или даже лет, полурассосавшуюся (и даже полностью рассосавшуюся) врожденную катаракту нередко можно наблюдать уже при рождении ребенка (Дымшиц Л.А., 1970). Причем в последнем случае говорят о так называемой вторичной, или ложной, афакии (первичная афакия наблюдается при отсутствии формирования хрусталиковой плакоды на 2-й неделе гестации, см. гл. 1).

Зрение при таких формах врожденной катаракты, как правило, редко развивается до предметного, так как у ребенка при отсутствии хирургического лечения формируется тяжелая обскурационная амблиопия.

Катаракта швов хрусталика проявляется помутнением в области переднего или заднего шва, а иногда - одновременно обоих эмбриональных швов. Они выглядят утолщенными, приобретают беловатый цвет различной интенсивности (рис. 4-129). Обычно в последующем такая катаракта не оказывает существенного влияния на становление зрительных функций ребенка. Так, по данным А.В. Хватовой (1982), при детальной биомикроскопии хрусталика здорового взрослого человека с нормальными зрительными функциями в 20-25% можно обнаружить признаки врожденной катаракты швов.

Наряду с рассмотренными, существует значительное число форм врожденной катаракты, при которых наблюдаются различные по характеру, размерам и локализации помутнения хрусталика, как правило, не влияющие на остроту зрения или лишь незначительно снижающие ее. К таким катарактам можно отнести переднюю аксиальную, звездчатую, ядерную порошкообразную, точечную, венечную (коронарную), коралловидную и др. (рис. 4-130). С учетом того что они имеют существенно меньшее клиническое значение, тем более у новорожденных, в данной книге мы их не рассматриваем.

Диагностика врожденной катаракты у новорожденных - непростая задача. Лишь полную, зонулярную, переднюю полярную (особенно пирамидальную) и отчасти ядерную катаракту легко заметить при первичном осмотре. Что касается задней полярной, а также целого ряда катаракт с менее значительными (или более "глубокими") помутнениями хрусталика, то такие катаракты нередко впервые диагностируют только в более старшем возрасте ребенка. В частности, нам приходилось наблюдать детей даже подросткового возраста с недиагностированной врожденной катарактой, впервые направленных к офтальмологу лишь по причине обнаруженного у них на школьном медицинском осмотре снижения зрения.

Безусловно, в диагностике катаракты у новорожденных, а также у детей первого месяца жизни главенствуют самые простые методы: оценка зрачкового рефлекса или зрительной фиксации (у детей 1 мес и старше); биомикроскопия с помощью ручной (а в уточняющих целях - и стационарной) щелевой лампы; офтальмоскопия (в условиях медикаментозного мидриаза); УЗИ глазного яблока. При необходимости объем обследования закономерно расширяют.

Задачами такого обследования являются не только определение характера помутнения хрусталика и ориентировочная оценка состояния зрительных функций младенца на момент осмотра, но и выяснение возможного наличия сопутствующих катаракте врожденных изменений прочих структур глаза.

Такие изменения во многом связаны с воздействием тератогенного фактора на процесс эмбрионального развития сразу нескольких структур глазного яблока. Кроме того, имеют также значение и наследственные синдромы, ассоциированные с катарактой. Так, по данным ряда авторов, врожденная катаракта нередко сочетается со следующими врожденными пороками и заболеваниями органа зрения (табл. 4-24).

Кроме того, на фоне врожденной катаракты развивается также и вторичная патология зрительного анализатора - содружественное косоглазие (чаще сходящееся; около 30-80%), нистагм (14-58%), задерживается дифференцировка макулярной области сетчатки и др. (Хватова А.В., 1982; Хватова А.В., Круглова Т.Б., 2009).

Нередко у детей с врожденной катарактой также наблюдаются и пороки других органов и систем, в том числе ассоциированные с катарактой синдромы.

Лечение врожденной катаракты

Лечебная тактика в отношении новорожденных с катарактой преследует цель обеспечить нормальное развитие зрительных функций, в том числе устойчивого бинокулярного зрения ребенка.

При этом, несмотря на широкое многообразие морфологических форм врожденной катаракты, клиническое значение как в отношении формирования у ребенка зрительных функций, так и выбора тактики мониторинга и хирургического лечения определяют в первую очередь локализация и выраженность помутнения хрусталика. Это закономерно связано с тем, насколько данная катаракта способна вызвать обскурационную амблиопию и повлиять на формирование бинокулярного зрения ребенка (Сомов Е.Е., 2019). Безусловно, имеют также значение (притом иногда - определяющее) и сопутствующие врожденной катаракте пороки развития глазного яблока и головного мозга.

Итак, при интенсивном помутнении хрусталика, локализующемся в его оптической области [(полная, центральная (ядерная), превышающая 3 мм в диаметре, зонулярная II-III степеней с широким диском, полурассосавшаяся, пленчатая и т.п.)], показана экстракция катаракты уже в первые месяцы жизни ребенка во избежание развития амблиопии и для обеспечения условий успешного формирования бинокулярного зрения. К активной хирургической тактике также стимулирует наличие у ребенка косоглазия или нистагма (Zetterstrom C. et al., 2005; Vasavada A.R., Nihalani B.R., 2006; Medsinge A., Nischa K.K., 2015).

Особенно важна активная хирургическая тактика при монолатеральных катарактах, когда парный здоровый глаз создает подавляющую конкуренцию в борьбе за развитие зрительных функций.

В табл. 4-25 представлены отдаленные результаты оперативного лечения подобной "плотной" катаракты в зависимости от времени выполнения операции (по Birch E.E., O’Connor A.R., 2014).

Вместе с тем помутнение хрусталика, локализация и интенсивность которого существенным нарушением остроты зрения гипотетически не угрожает (полярные, порошковидные различные варианты атипичной катаракты и др.), служит показанием к дальнейшему динамическому наблюдению ребенка. При этом большинству таких детей проводят плеоптическое лечение. В ходе наблюдения также решается вопрос о целесообразности экстракции катаракты в первые годы жизни ребенка и возможности одновременной имплантации ему ИОЛ.

В отдельных случаях (при небольшом помутнении хрусталика центральной или парацентральной локализации) ребенку под контролем врача назначают мидриатики, призванные обеспечить возможность прохождения лучей света к сетчатке "в обход" помутнения линзы (рис. 4-131). Теоретическим обоснованием такого метода профилактики амблиопии служит визуализация макулярной области сетчатки ребенка с широким зрачком: "Если макула видна врачу, значит, ею может видеть ребенок" (рис. 4-132). Вместе с тем низкая эффективность "хронического" медикаментозного мидриаза в сочетании с возможностью формирования парафовеолярной зрительной фиксации (не говоря о побочных эффектах мидриатиков) существенно сократили число сторонников такого метода.

Однако детям даже с минимальными на первый взгляд помутнениями в хрусталике в дальнейшем все же может потребоваться оперативное лечение катаракты. Показаниями к нему служит отсутствие формирования бинокулярного зрения на фоне плеопто-ортоптического лечения, а также устойчивая тенденция к развитию амблиопии.

Следует, однако, отметить, что принятие решения о хирургическом лечении катаракты, которая сомнительно угрожает формированию зрительных функций ребенка, - достаточно непростая задача…​ И клиническая практика продолжает демонстрировать, как, с одной стороны, на первый взгляд незначимые в раннем возрасте помутнения хрусталика все же могут оборачиваться тяжелой обскурационной амблиопией, а с другой - даже достаточно интенсивные помутнения оказываются не столь существенными для развития зрительных функций.

Обычно "убедительные" критерии, служащие показанием к операции, выявляют только по достижении ребенком 3 лет или даже позже, когда становятся возможными визометрия и бинокулометрия. Вместе с тем косвенной характеристикой рассматриваемой патологии служит развитие содружественного косоглазия (отклоняется, разумеется, хуже видящий глаз), особенно если такое косоглазие возникло через несколько месяцев после рождения.

При этом детям старше 1-2 лет уже можно относительно безопасно одновременно с экстракцией катаракты имплантировать ИОЛ.

Что же касается тактики хирургического лечения детей с врожденной катарактой, то она в целом заключается в факоаспирации, экстракапсулярной или интракапсулярной экстракции катаракты с (или без) имплантации ИОЛ в зависимости от характера помутнения хрусталика, стабильности его положения, состояния капсулы и наличия сопутствующей патологии глаза.

Принципы оперативного вмешательства. Традиционно операция предусматривает факоаспирацию с помощью пневматического механического витрек-тора 20-23Ga в режиме аспирации, периодически чередующейся с иссечением выводимых витректором в центр зрачка хрусталиковых масс с частотой резов до 300 в секунду. Мы предпочитаем передний (лимбальный) доступ с использованием разрезов-проколов лимба на 11 ч и 1 ч диаметром, соответствующим витректору и канюле-ирригатору (для поддержания офтальмотону-са в режиме так называемого IOP-контроля (от англ. intraocular pressure - внутриглазное давление). После кругового переднего капсулорексиса (диаметром 5 мм), завершения аспирации содержимого капсульного мешка и полировки внутренней поверхности капсул (с обязательным разрушением регенеративных зон роста хрусталиковых волокон) выполняют задний круговой капсу-лорексис диаметром до 4 мм. Как показывает практика, во избежание формирования вторичной катаракты за счет помутнения передней гиалоидной мембраны не лишним после заднего капсулорексиса является выполнение ограниченной передней витрэктомии. Операцию завершают (разумеется, при наличии показаний) имплантацией в капсульный мешок, "раскрытый" виско-эластиком, гибкой акриловой ИОЛ через туннельный разрез.

Отношение к имплантации ИОЛ детям с врожденной катарактой до настоящего времени неоднозначно: одни хирурги предпочитают первичную имплантацию искусственного хрусталика уже с первых недель жизни ребенка (Zetterstrom C., 1997). Другие же приступают ко вторичной имплантации ИОЛ (в афакичный, после факоаспирации в первые месяцы жизни, глаз) лишь по достижении им 5, а то и 6 лет (Шерешевский В.А., 2014). Вместе с тем следует отметить и определенную "конвергенцию" таких взглядов на протяжении последнего десятилетия: сторонники ранней имплантации отодвинули ее сроки до нескольких месяцев, а поздней, напротив, сократили до 2-3 лет (Zetterstrom C. et al., 2005; Vasavada A.R. et al., 2018; Lambert S.R. et al., 2019).

В первом случае такая тенденция оказалась связанной с анализом осложнений ранней имплантации ИОЛ: выраженные фибриноидные реакции, вторичная глаукома, ошибки прогноза рефракции и, как следствие, низкие зрительные функции по достижении ребенком 5-6-летнего возраста относительно детей, прооперированных после 7 мес - 2 лет (Bothun E.D. et al., 2019), а во втором - с совершенствованием материалов ИОЛ и технологии их имплантации. При этом прогнозируемый возраст ребенка, на котором оппоненты, вероятнее всего, "сойдутся" во мнении, предположительно составит 1-1,5 года.

Тем не менее следует обратить более пристальное внимание на положительные и отрицательные стороны интраокулярной коррекции афакии.

К основным достоинствам ИОЛ следует отнести следующие:

Вместе с тем имплантации ИОЛ детям грудного и раннего возраста присущи и определенные недостатки:

Таким образом, преимущества и недостатки интраокулярной коррекции афакии в определенной степени уравновешивают друг друга, затрудняя выбор врача в отношении способа коррекции афакии (даже односторонней). Притом дополнительной иллюстрацией этому служат опубликованные в 2014 г. результаты рандомизированного клинического исследования эффективности различных способов коррекции монолатеральной афакии у детей (Infant Aphakia Treatment Study Group, 2014). Как оказалось, анализ зрительных функций таких детей, достигших 4-5 лет, вовсе не показал преимуществ ранней интраокулярной коррекции перед контактной (табл. 4-26).

В тех же случаях, когда все же принято решение имплантировать ИОЛ, ее оптическую силу обычно рассчитывают по традиционным для "взрослой офтальмологии" формулам SRK-II и SRK/Т, учитывающим переднезадний размер глазного яблока, преломляющую силу роговицы и индивидуальные константы выбранной модели ИОЛ, а также Hoffer Q и Holladay II в зависимости от возраста ребенка.

В свою очередь к проблеме интраокулярной коррекции афакии есть два подхода. Первый состоит в выборе силы ИОЛ, ориентированной на перспективу физиологического роста глаза ребенка. Он заключается в гипокоррекции оптической силы ИОЛ, рассчитанной (на момент операции) по упомянутым выше формулам с учетом оптической силы роговицы и разницы исходного и прогнозируемого переднезаднего размера глаза после завершения его физиологического роста.

В указанных целях оптическая сила ИОЛ должна быть уменьшена от расчетной: в возрасте до 3 мес - на 8,0 дптр, от 3 мес до 1 года - на 6,0 дптр, от 1 года до 2 лет - на 4,0 дптр, от 2 до 3 лет - на 3,0 дптр, от 3 до 5 лет - на 2,0 дптр, от 5 до 7 лет - на 1,0 дптр и от 7 до 11 лет - на 0,5 дптр (Vasavada A.R., Nihalani B.R., 2006). При этом ребенку до окончания роста глазного яблока дополнительно назначают очки с положительными стеклами, постепенно (из года в год) уменьшая их силу. Этот подход целесообразен для детей с двусторонней катарактой.

Другой подход заключается в выборе оптической силы ИОЛ в расчете на достижение эмметропии сразу уже на момент операции. Он имеет безусловное преимущество у детей с односторонней катарактой, уменьшает степень возможной анизометропии и препятствует развитию анизейконической амблиопии. Вместе с тем по мере ожидаемого прогрессирования миопии на прооперированном глазу в последующем закономерно возникает потребность в дополнительной коррекции миопии.

При двусторонних катарактах с целью предупреждения развития амблиопии рекомендовано второй глаз оперировать через 3-7 дней. При этом возможности коррекции афакии в первые месяцы жизни расширяются за счет использования очков (рис. 4-133).

Наиболее значимыми осложнениями хирургии катаракты у детей раннего возраста являются развитие вторичной глаукомы, вторичной катаракты, эктопия зрачка, формирование передних и задних сине-хий. При этом их частота и выраженность тем выше, чем меньше возраст ребенка на момент операции, а также диаметр его роговицы (менее 9,5 мм). Имплантация же ИОЛ, особенно в первые 7 мес жизни пациента, увеличивает риск подобных осложнений, особенно помутнения оптических сред глаза (Bothun E.D. et al., 2020).

На рис. 4-134 представлена наиболее широко используемая тактика диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых новорожденным и детям раннего возраста при обнаружении у них врожденной катаракты.

Важнейшим аспектом абилитации детей с врожденной катарактой служит плеопто-ортоптическое лечение, незамедлительно назначаемое в послеоперационный период, а также в ходе мониторирования пациентов с катарактой, устранение которой в первые месяцы жизни не показано.

Список литературы

Врожденная катаракта: Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации; Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Москва, 2017. МКБ 10: Q12,0. ID: КР108.

Дымшиц Л.А. Основы офтальмологии детского возраста. Ленинград : Медицина, 1970. 544 с.

Сомов Е.Е. Хрусталиковая патология детского возраста // Офтальмопатоло-гия детского возраста / под ред. Е.Е. Сомова. Санкт-Петербург : Человек, 2019. С. 320-332.

Хватова А.В. Заболевания хрусталика глаза у детей. Ленинград : Медицина, 1982. 200 с.

Хватова А.В., Круглова Т.Б. Клиника, диагностика и лечение врожденных катаракт у детей // Избранные лекции по детской офтальмологии / под ред. В.В. Не-роева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 126-157.

Шерешевский В.А. Врожденная катаракта: учебное пособие. Санкт-Петербург : Человек, 2014. 44 с.

Birch E.E., O’Connor A.R. Critical periods for visual development and the timing of congenital cataract surgery // Pediatric cataract surgery: techniques, complications and management / ed. M.E. Wilson, R.H. Trivedi. Second ed. Philadelphia, Baltimore, New York etc. : Wolters Kluwer, 2014. P. 48-54.

Bothun E.D., Wilson M.E., Traboulsi E.I., Diehl N.N., Plager D.A., Vanderveen D.K. et al. Outcomes of unilateral cataracts in infants and toddlers 7 to 24 months of age: Toddler Aphakia and Pseudophakia Study (TAPS) // Ophthalmology. 2019. Vol. 126, N 8. P. 1189-1195.

Bothun E.D., Wilson M.E., Vanderveen D.K., Plager D.A., Freedman S.F., Trivedi R.H. et al. Outcomes of bilateral cataracts removed in infants 1 to 7 months of age using the toddler aphakia and pseudophakia treatment study registry // Ophthalmology. 2020. Vol. 127, N 4. P. 501-510.

Buckley E.G. Pediatric cataract and lens anomalies // Harley’s pediatric ophthalmology / ed. L.B. Nelson. 4th ed. Philadelphia, London, Toronto etc. : Saunders, 1991. P. 258-282.

Cengiz B., Baxi L. Congenital cataract in triplet pregnancy after ivf with frozen embryos: prenatal diagnosis and management // Fetal Diagn. Ther. 2001. Vol. 16. P. 234-236.

Gilbert C.E., Anderton L., Dandona L., Foster A. Prevalence of visual impairment in children: a review of available data // Ophthalmic Epidemiol. 1999. Vol. 6, N 1. P. 73-82.

Infant Aphakia Treatment Study Group; Lambert S.R., Lynn M.J., Hartmann E.E., DuBois L., Drews-Botsch C., Freedman S.F. et al. Comparison of contact lens and intraocular lens correction of monocular aphakia during infancy: a randomized clinical trial of HOTV optotype acuity at age 4.5 years and clinical findings at age 5 years // JAMA Ophthalmol. 2014. Vol. 132, N 6. P. 676-682. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2014.531.

Lambert S.R., Aakalu V.K., Hutchinson A.K., Pineles S.L., Galvin J.A., Heidary G. et al. Intraocular lens implantation during early childhood: A Report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. 2019. DOI: 10.1016/j.ophtha.2019.05.009.

Lee J.O., Lee J.J., Mi Ju Kim M.J. Hyun Ju Lee, Dae Hyung Lee, Jung Sik Kim et al. Prenatal ultrasonographic diagnosis of congenital cataract: A case report // Korean J. Ob-stet. Gynecol. 2012. Vol. 55, N 11. P. 839-842.

Medsinge A., Nischa K.K. Pediatric cataract: challenges and future directions // Clin. Ophthalmol. 2015. Vol. 9. P. 77-90.

Rasul A., Kessel L. Prevalence of anterior polar cataracts in children and risk factors for amblyopia // Acta Ophthalmol. 2019. Vol. 97, N 5. P. 486-490.

Solebo A.L., Rahi J.S. Epidemiology of congenital cataract // Congenital Cataract: A concise guide to diagnosis and management / ed by I.C. Lloyd, S.R. Lambert. London, Stanford : Springer, 2017. P. 15-25.

Vasavada A.R., Nihalani B.R. Pediatric cataract surgery // Cur. Opin. Ophthalmol. 2006. Vol. 17. P. 54-61.

Vasavada A.R., Vasavada V., Shah S.K., Praveen M.R., Vasavada V.A., Trivedi R.H. et al. Five year postoperative outcomes of bilateral aphakia and pseudophakia in children upto 2 years of age: a randomized clinical trial // Am. J. Ophthalmol. 2018. Vol. 193. P. 33-44.

Zetterstrom C. Intraocular lens implantation in the pediatric eye (guest editorial) // J. Cataract Refract. Surg. 1997. Vol. 23. Suppl. 1. P. 599-600.

Zetterstrom C., Lundvall A., Kugelberg M. Cataracts in children // J. Cataract Refract. Surg. 2005. Vol. 31, N 4. P. 824-840.