Диагностика и лечение содружественного сходящегося косоглазия

Патология глазодвигательного аппарата и бинокулярного зрения занимает важное место в структуре офтальмологической заболеваемости детей и подростков [5]. Содружественное косоглазие встречается у 1,5-3,0% обследованных. При этом доля врожденного косоглазия составляет 8,1% общего количества пациентов, страдающих косоглазием. Возникновение косоглазия сопровождается сложной функциональной перестройкой зрительной системы, в частности бинокулярного зрения, в целях приспособления ее к работе при асимметричном положении глаз.

Глубокое изучение вопросов выявления, диагностики и лечения косоглазия является социально важной задачей. Это способствует своевременному лечению и возможности полной реабилитации пациентов с косоглазием в ранние сроки.

Авторы надеются, что данное руководство поможет практикующим врачам-офтальмологам разобраться в теме содружественного сходящегося косоглазия, патологии бинокулярного зрения, методах диагностики и консервативного, а также хирургического лечения.

Косоглазие - это отклонение одного или обоих глаз от центральной точки фиксации взора, при котором происходит нарушение содружественной работы двух глаз.

Косоглазие стоит на втором месте после аномалий рефракции среди всех патологий органа зрения в детском возрасте.

Косоглазие бывает истинным и мнимым.

При мнимом косоглазии может казаться, что косят оба глаза одновременно, но такое впечатление создается из-за особенностей строения костей черепа, разреза глаз, асимметрии орбит, эпикантуса. При этом не происходит нарушения зрительных функций, при проведении cover test не бывает установочных движений глаз. Как правило, с возрастом косметически видимый эффект мнимого косоглазия проходит.

К причинам развития косоглазия можно отнести следующие факторы:

К значительным факторам риска развития косоглазия относятся:

Немаловажная роль в развитии косоглазия принадлежит генетическому фактору. О наследственном характере косоглазия известно со времен Гиппократа.

По данным разных авторов, у 22-51% больных, страдающих содружественным косоглазием, заболевание носит наследственно-семейный характер. Тип наследования косоглазия может быть доминантным и рецессивным. Существуют два гена, способствующих развитию косоглазия. Один вызывает дефект эктодермы - поражение нервной ткани, другой - дефект мезодермы: поражение связок, мышц, предфасциальных укреплений. Переданная по наследству "ранимость" аппарата бинокулярного зрения, еще столь несовершенного в своем анатомическом и функциональном развитии к моменту рождения, легко проявляется под влиянием как внешних, так и внутренних факторов.

К самым частым причинам развития косоглазия в детском возрасте относят аметропии. Гиперметропическая рефракция постоянно требует работы аккомодации как при взгляде вдаль, так и вблизи, и это создает постоянный импульс для конвергенции, которая при провокационной ситуации может стать причиной сходящегося косоглазия.

Бинокулярное зрение - это объединенная деятельность сенсорных и моторных систем обоих глаз, обеспечивающая одновременное направление зрительных осей на объект фиксации, слияние монокулярных изображений этого объекта в один зрительный образ и локализацию его в соответствующее место пространства [2, 78].

Если смотреть на какой-либо объект обоими глазами, на сетчатке каждого глаза получается изображение данного предмета. В норме оба изображения сливаются в единый образ, это и составляет сущность бинокулярного зрения. При бинокулярном зрении создается возможность видеть объем и рельеф предметов, расположение их по отношению друг к другу в пространстве. При бинокулярной фиксации точки (объекта) медиальные части монокулярных полей зрения накладываются друг на друга, образуя общее поле зрения [2].

Основными условиями, при которых возможно формирование бинокулярного зрения, являются:

Стимулом для бинокулярной фиксации объекта служит постоянная тенденция зрительной системы к преодолению двоения, что и легло в основу теории корреспонденции сетчаток. Суть ее состоит в том, что восприятие наблюдаемого объекта возможно только при условии одновременного раздражения центральных ямок сетчаток или точек сетчаток, удаленных от центральных ямок на одинаковое расстояние в одном и том же направлении [59, 78]. Это идентичные, соответственные или корреспондирующие точки сетчаток. Если изображение падает на неидентичные, или диспарантные, точки сетчаток, то возникает двоение [2].

Гороптер Вейсса-Мюллера (рис. 1) - совокупность точек пространства, изображения которых при точной бинокулярной фиксации проецируются на корреспондирующие точки сетчаток [59]. Однако это так называемая "геометрическая" корреспонденция сетчаток (представляет собой лишь врожденную основу для сотрудничества обоих глаз). При сформировавшемся бинокулярном зрении имеет место функциональная корреспонденция, допускающая одиночное восприятие точек, выходящих за линии гороптера, изображения которых попадают не на строго идентичные точки сетчаток [2, 25].

Корреспондируют, то есть функционально объединены не отдельные фоторецепторы, а фоторецепторы одного глаза и группа фоторецепторов другого глаза. По данным Панума, гороптер имеет вид не линии (окружности), а зоны, которая постепенно расширяется от точки фиксации к периферии [2, 78].

Зона Панума (рис. 2) - это область, в которой изображения не двоятся и имеется возможность количественно оценить относительную удаленность (глубину) предмета [28, 59]. Зона Панума расширяется от центра к периферии, и вместе с этим возрастает и поперечник (ширина) корреспондирующих полей, имеющих форму горизонтального овала.

Следовательно, корреспонденция сетчаток ограничивается в основном центральными участками и по мере удаления от центра к периферии постепенно теряет свое физиологическое значение.

Указанное свойство корреспонденции сетчаток определяется как особенностями морфологического строения зрительного анализатора, так и различием задач, осуществляемых в едином зрительном акте центральным и периферическим зрением. В области центральной ямки каждая колбочка соединена с отдельной ганглиозной клеткой, на периферии с ганглиозной клеткой связана группа фоторецепторов. Число колбочек, приходящихся на одно нервное волокно, по мере удаления от центра сетчатки к ее периферии достигает 100 и более. Центральное зрение служит целям детального различения предметов и обеспечивает более точную локализацию их в пространстве, а периферическое зрение используется для общей пространственной ориентировки. Этим и объясняется наличие не корреспондирующих точек, а корреспонденции полей сетчатки.

Глубина гороптера увеличивается не только от точки фиксации к периферии, но и по мере удаления от наблюдателя. Чем дальше объект фиксации, тем менее строгое соответствие корреспондирующих рецептивных полей требуется для того, чтобы обеспечить бинокулярное видение предметов.

Вследствие того что глаза расположены во фронтальной плоскости на некотором расстоянии друг от друга, на сетчатку каждого из них даже в пределах зоны Панума ложатся не вполне одинаковые изображения объекта внешнего мира. Кроме того, часть пространства, расположенная впереди или позади зоны Панума, неизбежно проецируется на диспарантные (не корреспондирующие) участки сетчатки, вызывая так называемое физиологическое двоение. В обычных условиях физиологическое двоение нейтрализуется, но служит условным сигналом восприятия третьего пространственного измерения.

Таким образом, ощущение глубины пространства связано с поперечной диспарантностью изображений на сетчатке. Височному положению диспарантности соответствует ощущение меньшей удаленности объектов, носовому - ощущение большей удаленности. Существуют минимальные и максимальные значения поперечной диспарантности, в пределах которой возможно глубинное зрение. Эти значения и определяют границы стереоскопического пространства, разделяемого на четыре области: первая и вторая области соответствуют зоне Панума, третья расположена впереди, четвертая - позади этой зоны.

Диспарантность в пределах зоны Панума сопровождается слиянием монокулярных изображений и обеспечивает более тонкую оценку глубины; диспарантность за пределами этой зоны вызывает физиологическое двоение и обеспечивает менее точную оценку глубины.

Таким образом, тонкое глубинное восприятие связано с фовеальным зрением. Данное обстоятельство вызвало к жизни механизм фиксации и фузии как типичную саморегулирующуюся подсистему, чтобы избавить пространственное ощущение от двойных образов. Механизм бификсации является связующим звеном сенсорной и моторной систем зрительного анализатора.

Под термином "фузия" понимают единство двух компонентов: двигательного (оптомоторного фузионного рефлекса) и сенсорного - собственно фузии. Изображения, попадающие на диспарантные участки сетчаток, воспринимаются как двойные. Чтобы избавиться от двоения, глаз благодаря оптомоторному фузионному рефлексу совершает фузионное движение, и изображение в глазу вновь передвигается на корреспондирующий участок сетчатки.

Как только это произойдет, вступает в действие сенсорная фузия - сложный психофизиологический акт, анатомо-физиологическую основу которого составляет корреспонденция сетчаток, проявляющаяся в виде двух функций, тесно связанных между собой, - фузии (слияния двух монокулярных изображений в единое целое) и пространственной локализации [2, 115].

При появлении косоглазия неминуемо возникает двоение, так как изображение в косящем глазу попадает на диспарантный участок сетчатки, однако благодаря адаптационным механизмам зрительно-нервная система приспосабливается к асимметричному положению глаз и возникает функциональное подавление, торможение, или "нейтрализация" [38] изображения в косящем глазу. Клинически это выражается в возникновении функциональной скотомы. В отличие от истинных скотом, наблюдающихся при органических поражениях органа зрения, функциональная скотома при косоглазии существует лишь в том случае, если оба глаза открыты, и исчезает при монокулярной фиксации (когда другой глаз прикрыт). Функциональная скотома является формой сенсорной адаптации, избавляющей от двоения, которая наблюдается у большинства больных с содружественным косоглазием [2].

При этом отсутствие бинокулярного зрения при содружественном косоглазии не всегда сопровождается нарушением фузионной способности. В некоторых случаях она сохраняется и может быть выявлена в условиях гаплоскопии. В остальных случаях имеет место функциональное торможение (скотома) различного размера и локализации, а также, в редких случаях, нефовеальное слияние [2, 25].

Одной из форм сенсорной адаптации при содружественном косоглазии является так называемая аномальная корреспонденция сетчаток, или асимметричное бинокулярное зрение [2]. Диплопия при этом исчезает благодаря возникновению так называемой ложной макулы. Появляется новая функциональная связь между центральной ямкой фиксирующего глаза и участком сетчатки косящего глаза, на который попадает изображение вследствие девиации (отклонения глаза). Такая форма адаптации наблюдается чрезвычайно редко (у 5-7% больных) и только при небольших углах косоглазия (микрострабизме), когда участок сетчатки отклоненного глаза органически и функционально мало отличается от центральной ямки. При больших углах косоглазия, когда изображение попадает на малочувствительный периферический участок сетчатки, исключается возможность его взаимодействия с высокофункциональной центральной ямкой фиксирующего глаза [2, 25].

Отсутствие бинокулярного зрения у больных косоглазием с наличием бифовеального слияния свидетельствует о том, что понятие "бифовеаль-ное слияние" не тождественно понятию "нормальная корреспонденция сетчаток", обеспечивающей, помимо слияния, бинокулярную общность зрительных направлений при симметричном положении глаз.

В 2006 г. отечественная классификация явного косоглазия (гетеротропии) приведена в соответствие с международной, в связи с чем введено понятие "несодружественное косоглазие" и внесены соответствующие изменения [33].

В современной классификации косоглазие бывает:

Кардинальный признак несодружественного косоглазия - изменение угла девиации глаза при изменении положения взора, диплопия, глазной торти-коллис.

В табл. 1 и 2 приведены классификации содружественного (Аветисов Э.С., 1977) и несодружественного (Попова Н.А., 2006) косоглазия, актуальные по сегодняшний день.

Примечание. Синдром Брауна и фиброз экстраокулярных мышц отнесены к атипичным формам (special forms), а не к механическому косоглазию, так как имеют особые определяющие клинические симптомокомплексы. ДВД-синдром - синдром диссоционной вертикальной девиации; ЭОМ - экстраокулярные мышцы.

Определение состояния глазодвигательного аппарата предусматривает исследование как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.

Определение сенсорных функций включает исследование бинокулярного зрения, степени его устойчивости, наличие или отсутствие бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, стереоскопического зрения, его остроты и другие функции. Определение моторных функций - это в первую очередь тесты на подвижность глаз.

Взаимодействие двух монокулярных зрительных систем при косоглазии изучают на основе диссоциации, то есть разобщения их функций с целью определения степени участия каждого глаза в бинокулярном акте.

Подвижность глаз

Подвижность глаз определяют при перемещении фиксационного объекта, за которым следит глазами пациент, в 8 направлениях взора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх вправо, вверх влево, вниз вправо, вниз влево (рис. 3).

При содружественном косоглазии глаза совершают движения в полном объеме.

При неcодружеcтвенном косоглазии целесообразно применение специальных методов - коор-диметрии и Gazelab.

Тест с прикрыванием (cover test)

Тест с прикрыванием - оценка установочных движений глаз при смене фиксирующего глаза. Движение глаза оцениваются в момент открывания заслонки (рис. 4).

Если под заслонкой глаз был смещен к носу, то при открывании двигаться он будет к виску. Для сходящегося косоглазия характерны установочные движения к виску. Данное состояние называется "эзофория".

И наоборот: если под заслонкой глаз был смещен к виску (что характерно для расходящегося косоглазия), то при открывании глаз будет возвращаться в центр и двигаться к носу. Это состояние называется "экзофория".

Установочных движений нет - "ортофория": идеальное мышечное равновесие мышц обоих глаз, при котором создаются оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений.

Трудно переоценить важность точного определения угла девиации при дозировании операции по косоглазию. Все расчеты вмешательства не будут обладать достаточной точностью, если не определен достоверный угол косоглазия.

Метод Гиршберга

Широко и повсеместно иcпользуется метод Гиршберга: способ определения угла косоглазия по оценке положения светового рефлекса относительно зрачка (рис. 5).

При этом больной смотрит, например, в отверстие ручного офтальмоскопа, а врач, приложив офтальмоскоп к своему глазу, наблюдает за положением световых рефлексов на роговицах обоих глаз. О величине угла судят по смещению рефлекса с центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу.

Но данный метод не обладает достаточной точностью. Во-первых, оценка зависит от ширины зрачка, во-вторых, исследование носит весьма субъективный характер. При больших значениях девиации оценка по методу Гиршберга может быть лишь ориентировочной.

Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии). Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, поляроидной, растровой, фазовой (во времени) и др.

Синоптофор

Одним из основных гаплоскопических приборов является синоптофор (рис. 6).

Синоптофор - медицинский офтальмологический прибор, при помощи которого проводят диагностику и/или лечебные процедуры, направленные на устранение нарушений двигательных функций органа зрения при косоглазии.

Принцип работы синоптофора основан на разделении полей зрения. Парные объекты раздельно предъявляют обоим глазам и устанавливают оптические головки прибора так, чтобы объекты располагались по зрительным линиям. При параллельном положении оптических осей синоптофора в случае отсутствия косоглазия рисунки сливаются. При косоглазии рисунки, предъявляемые для каждого глаза, видны раздельно и сливаются при наличии у пациента способности к бинокулярному слиянию только при повороте осей на соответствующий угол.

Для определения объективного угла косоглазия следует установить в кассеты парные объекты на совмещение. Затем, попеременно включая то правый, то левый объект, пациенту предлагают поочередно фиксировать каждым глазом соответствующий объект и наблюдают за движением его глаз. Если во время попеременного включения объектов глаза пациента остаются неподвижными, то косоглазия нет. При наличии косоглазия наблюдается установочное движение глаза кнаружи или внутрь. В этом случае, продолжая попеременно включать освещение то правого, то левого объекта, медленно передвигают оптические головки по горизонтали внутрь или кнаружи до тех пор, пока не прекратятся установочные движения глаз. В этом положении головок по шкале горизонтальных углов можно определить величину объективного угла косоглазия по горизонтали. Если при этом один глаз будет совершать установочные движения кверху или книзу, то соответственным перемещением объектов по вертикали до прекращения движения глаз определяют объективный угол косоглазия по вертикали. Перемещение головок синоптофора производят незаметно для пациента (в момент выключения света). Для определения субъективного угла косоглазия, включая оба объекта одновременно, пациенту предлагают самостоятельно перемещать головки до тех пор, пока "цыпленок" не войдет в "яйцо". При совмещении изображений определяют величину субъективного угла косоглазия по шкалам синоптофора.

При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов для слияния оптических головок синоптофора до пункта их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных и отрицательных резервов (резервы конвергенции и дивергенции) в вертикальной плоскости (супра- и инфрафузионные резервы), во фронтальной плоскости (ин- и эксциклорезервы).

Наибольшей величиной обладают положительные фузионные резервы. На синоптофоре они составляют 16±8°, отрицательные - 5±2°, вертикальные - 2-3°; инциклорезервы составляют у здоровых лиц 14°, эксциклорезервы -12±2°.

При длительно существующем содружественном косоглазии основной формой сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы является функциональное торможение (подавление) зрительных впечатлений косящего глаза из-за возникновения двоения. Клинически это выражается в возникновении функциональной скотомы.

Функциональная скотома - участок выпадения поля зрения косящего глаза, проявляющийся только при двух открытых глазах.

Размеры функциональной скотомы могут очень сильно варьировать - от 1 до 25°, форма всегда неправильная.

При исследовании на синоптофоре можно обнаружить классический симптом "перескока", когда изображение косящего глаза при сближении головок синоптофора пропадает в зоне начала скотомы и появляется вновь с другой стороны скотомы. "Гномик" перепрыгивает через "домик".

Также встречается феномен "огибания", когда движущийся объект синоптофора обходит скотому по ее краю.

Преодоление скотомы и восстановление слияния - основная задача ортоптики. Синоптофор, хотя и является одним из наиболее точных методов определения угла девиации, обладает рядом следующих недостатков.

Gazelab

Группа испанских авторов совместно с российскими исследователями во главе с доктором медицинских наук И.Э. Азнауряном разработала метод исследования глазодвигательных функций - Gazelab (рис. 7). Данный прибор лишен недостатков синоптофора. Он позволяет исследовать движения глаз в естественных условиях. Оценка девиации автоматически происходит во всех направлениях взора. Возможна точная оценка угла девиации при низком зрении и на любом расстоянии. Также возможно проведение исследования при паралитическом косоглазии с определением объема ограничения работы мышцы в каждом направлении взора. Gazelab позволяет оценить объективный угол косоглазия при нистагме. Оценивается не только горизонтальный и вертикальный компоненты косоглазия, но и циклодевиации.

В автоматически сгенерированном отчете мы имеем возможность сопоставить угол девиации в каждом направлении взора с фотографией глаз пациента как при двух открытых глазах, так и при проведении cover test (рис. 8 и 9).

В случае если у пациента косоглазие сочетается с нистагмом, аппарат позволяет оценить не только угол косоглазия, но и количественно параметры нистагма.

Автоматически высчитываются амплитуда, частота нистагма, а также null point - направление взора, при котором колебательные движения глаз минимальны или отсутствуют. Именно эти параметры мы считаем наиболее важными при планировании хирургии косоглазия, сочетающегося с нистагмом.

Для исследования бинокулярного зрения в естественных и близких к ним условиях используют также методы, основанные на цветовом, поляроидном или растровом разделении полей зрения.

Четырехточечный цветотест

Метод цветовой гаплоскопии реализован в четырехточечном цветотесте. Прототипом его явился прибор, созданный английским исследователем G. Worth (1905) (за рубежом этот метод известен как Worth test).

Прибор отличается наличием двух зеленых, одного красного и одного бесцветного (общий тест для обоих глаз) кружков. Обследуемый смотрит через очки, в которых перед правым глазом стоит красный фильтр, перед левым - зеленый. При монокулярном зрении правого глаза обследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза - только зеленые (рис. 10, а, б), при одновременном зрении испытуемый видит пять кружков: два красных и три зеленых (рис. 10, в). При бинокулярном зрении испытуемый видит четыре круга: два красных и два зеленых (рис. 10, г, д).

Средний круг может быть зеленым, красным или смешанным в зависимости от наличия ведущего глаза. Данное исследование дает информацию о плоскостном зрении.

Тест Мэддокса

Классическая методика включает использование красной палочки Мэддокса из набора линз, а также креста Мэддокса с вертикальной и горизонтальной измерительной шкалой и точечным источником света в центре креста, которое можно проводить с расстояния от 1 до 5 м. Методика может быть упрощена, если использовать точечный источник света, палочку Мэддокса перед одним глазом и призменный офтальмокомпенсатор OKП-1 или ОКП-2 перед другим глазом. Офтальмокомпенсатор представляет собой бипризму переменной силы от 0 до 25 призменных диоптрий. Палочка Мэддокса устанавливается горизонтально (для определения горизонтального угла девиации) и вертикально (для определения вертикального угла девиации) в пробную оправу с линзами, полностью корригирующими аметропию, напротив фиксирующего глаза.

Включается точечный источник света. Пациент должен ответить, где располагается полоса по отношению к источнику света (справа, слева или пересекает источник света).

Сила бипризмы, компенсирующая смещение полосы, определяет величину гетерофории.

Двойной тест Мэддокса

Для количественного определения величины циклодевиации используют двойной тест Мэддокса (Maddox double rod test, рис. 11). Две палочки Мэд-докса (красную и белую) помещают перед глазами в вертикальном положении. По характеру наклона красной и белой полос, как и в предыдущей методике, судят о характере двоения. Поворотом палочки (в оправе) перед глазом, которому принадлежит косое изображение, добиваются его параллельности с горизонтальным изображением другого глаза и по шкале Табо в градусах определяют степень циклодевиации. Этот тест может спровоцировать диплопию на момент исследования, хотя в естественных условиях двоение может отсутствовать. Важно прямое положение головы в момент обследования.

Тест Баголини

Чтобы исследовать циклодевиацию в условиях, близких к естественным ("легкой" диссоциации, без цветового разделения полей зрения), используют стекла Баголини, располагая их в оправе так, чтобы ось полос соответствовала 90°. Если пациент не сливает две вертикальные линии, то стекла поворачивают до тех пор, пока не произойдет фузия. Возможно, степень девиации и диплопии при этом исследовании будет ниже, чем при исследовании величины циклодевиации палочками Мэддокса, из-за меньшего диссоциирующего действия стекол Баголини.

Двойной призменный тест Мэддокса

Аналогичное исследование может быть проведено двойным призменным тестом Мэддокса (Maddox double prism test). Две призмы силой 4 призмен-ных диоптрии, соединенные своими основаниями, вставляются в очковую оправу так, чтобы базисная линия обеих призм находилась на уровне зрительной оси неисследуемого глаза. Другим (исследуемым) глазом пациенту предлагается смотреть без призмы на черную горизонтальную линию. Неисследуемый глаз через двойную призму будет видеть две параллельные горизонтальные полосы (одна выше другой), между ними будет располагаться горизонтальная черная полоса, видимая исследуемым глазом. Пациент должен определить, параллельна ли средняя полоса двум другим линиям. При этом возможны варианты ответа:

Этот тест может быть использован при обычном освещении и не требует специальных условий исследования, но не отвечает на вопрос о количественной стороне выявленных нарушений.

Стереоскопическое зрение - высшая ступень бинокулярного зрения, при котором в головном мозге возникает единый пространственный образ при зрительном восприятии объектов двумя глазами. Может быть воспроизведено только в искусственных условиях на стереоскопических приборах.

Тест "Муха" (fly test)

Это трехмерный поляроидный вектограф в форме буклета, состоящий из двух таблиц, рассматриваемых пациентом через поляроидные очки. На правой стороне буклета - большая муха, на левой - круги и животные. Тест проводят на расстоянии 40 см (рис. 12).

"Муха" - тест на грубый стереопсис (3000 дуговых секунд), особенно информативен для маленьких детей. Муха должна выглядеть объемной, и ребенку предлагают "поднять" ее за одно из крыльев. При отсутствии грубого стереопсиса муха выглядит плоской, как на фотографии (если перевернуть буклет, изображение становится плоским). Если пациент настаивает, что крылья мухи выступают, оценка стереоскопического зрения неверна.

Если тест с мухой положительный, то врач исследует глубину стереовосприятия у данного пациента.

"Круги" и "Животные" - серия ступенчатых тестов для оценки стереозрения. Каждый из квадратов состоит из 4 кругов. Каждый из кругов обладает определенной степенью диспарантности и при нормальном стереопсисе выступает перед плоскостью. Острота стереоскопического зрения рассчитывается по таблице, прилагающейся к тесту. Угол диспарантности составляет от 800 до 40 дуговых секунд.

Тест "Случайные точки" (TNO test)

Тест "Случайные точки" состоит из 7 таблиц, рассматриваемых через красно-зеленые очки. На каждой таблице представлены различные фигуры (квадраты, кресты и т.п.), сформированные из случайных точек комплементарных цветов. Некоторые фигуры видны без красно-зеленых очков, а другие "спрятаны" и видны только при наличии стереоскопического зрения в красно-зеленых очках. Первые три таблицы предназначены для выявления стереоскопического зрения, а последующие - для его количественной оценки. Поскольку монокулярных "намеков" тест TNO не содержит, мы считаем, что он более точно измеряет стереопсис, чем тест Titmus. Диспарантность составляет от 480 до 15 дуговых секунд (рис. 13).

Тест Ланга (Lang stereotest)

Для проведения теста Ланга (Lang stereotest) не требуется особых очков. Объекты визуализируются отдельно каждым глазом через встроенные элементы с цилиндрическими линзами. Смещение точек создает диспарантность. От пациента требуется назвать или показать простую фигуру на карточке, например звезду. Тест Ланга особенно может быть полезен для оценки стереопсиса у маленьких детей, поскольку они инстинктивно протягивают руки и указывают на картинки (рис. 14). Обследующий может наблюдать за движениями глаз ребенка от одной картинки к другой. Диспарантность составляет от 1200 до 600 дуговых секунд.

Тест Фрисби (Frisby test)

Используются три прозрачные пластиковые пластины различной толщины. На поверхности каждой пластины напечатаны 4 квадрата с мелкими случайными фигурами. В одном из квадратов присутствует спрятанный круг, в пределах которого фигуры напечатаны с обратной стороны пластины. От пациента требуется выявить этот спрятанный круг. Тест не требует особых очков, поскольку диспарантность создается за счет толщины пластины и может варьировать за счет ее приближения и удаления (рис. 15). Диспарантность составляет от 600 до 15 дуговых секунд.

Определяющим фактором для правильного формирования бинокулярной функции считают первые 3-4 года жизни ребенка. Поэтому лечение косоглазия у детей важно проводить своевременно и длительно.

Показателями восстановления и полной реабилитации пациента с косоглазием являются:

Лечение косоглазия состоит из двух направлений:

Функциональная реабилитация проводится при наличии аметропии и отсутствии бинокулярного и стереоскопического зрения.

Вместе с тем прямое положение глаз является неотъемлемой частью лечения амблиопии, восстановления стереоскопического зрения, профилактики рецидивов косоглазия. Поэтому выбор лечебной тактики и методик индивидуален и зависит от вида косоглазия и длительности его существования.

Консервативные методы лечения. Современная тактика

Мы считаем, что объединение неоправданных по своей эффективности устройств под термином "аппаратное лечение" дискредитировало данный способ лечения, вследствие чего мы не рекомендуем его использовать.

К этапам консервативного лечения относятся:

Плеоптика

Плеоптика - это система лечебных мероприятий, направленных на повышение остроты зрения.

К ней относятся основные и вспомогательные методы.

Основные методы плеоптики:

К вспомогательным методам плеоптики относятся:

Пенализация (от франц. penalite - пенальти, штраф).

Цель: "штрафование" лучше видящего глаза для ухудшения его зрения за счет создания искусственной анизометропии и становления фиксирующим амблиопичного глаза.

Пенализация применяется только:

Окклюзия (англ. occlusio, лат. occludo - закрывать).

Цель: выключение одного из глаз из зрительного акта полностью (непрозрачными заслонками - окклюдорами) или частично светофильтрами разной плотности.

Общий засвет сетчатки. Метод лечения, который может быть использован при различных видах амблиопии у детей, основан на световой стимуляции сетчатки глаза. Световое раздражение сетчатки приводит к повышению активности клеток зрительной коры головного мозга и повышению зрительных функций.

Метод лечения безболезненный, назначается при отсутствии признаков гипервозбудимости со стороны центральной нервной системы.

Лечение с помощью отрицательного последовательного образа. Методику можно применять при любой устойчивой фиксации (правильной или неправильной) амблиопичного глаза лишь у детей старшего возраста, так как требует понимания ребенком происходящего и анализа своих ощущений.

Бинокулярный оптометрический комплекс - 1. Устройство разработано под руководством И.Э. Азнауряна. Позволяет проводить патогенетически направленное консервативное лечение амблиопии, основанное на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации с учетом реальной объективной остроты зрения в условиях биологической обратной связи. Уникальность заключается в возможности не только лечения амблиопии высоких степеней и меридиональной амблиопии, но также диагностики остроты зрения и исследования аккомодации.

Проводят импульсный засвет сетчатки глаза. Затем пациенту предъявляют тест-объект в виде шахматных паттернов (или черной полосы при меридиональной амблиопии) на полупрозрачном белом фоне, заключенный в черную трубу и выполненный с возможностью вращения и возвратно-поступательного движения вдоль продольной оси симметрии трубы. Производят возвратно-поступательные движения тест-объекта вдоль продольной оси симметрии в рецептивном поле амблиопичного меридиана до момента раздвоения полосы. Возвращают тест-объект в зону ясного зрения. Проводят 10 аналогичных сеансов, причем курсы лечения длятся до получения максимальной корригированной остроты зрения. При нарушении аккомодационной функции аналогичная процедура проводится в зоне ближайшей точки ясного зрения стимулируемого глаза.

Фотомагнитостимуляция (ФМС). Метод лечения зрительных нарушений при различных болезнях зрительной системы. Сочетает в себе фотостимуляцию сетчатки красным светом и магнитостимуляцию зрительных путей. Метод способствует улучшению обменных процессов в зрительном пути, оказывает стимулирующее действие на нейроны сетчатки и коры головного мозга, что приводит к повышению остроты зрения.

Частотно-контрастная макулостимуляция. Метод лечения направлен на специфическую стимуляцию центральной области сетчатки и опосредованно зрительной коры головного мозга структурными динамическими цветными и черно-белыми стимулами. Назначается для повышения остроты зрения.

Развитие абсолютной аккомодации. Метод лечения нарушений зрительных функций при гиперметропии и астигматизме у детей. Направлен на улучшение работы цилиарной мышцы, повышение остроты зрения.

Стимуляция амблиопичного меридиана по Азнау-ряну. Метод лечения специфических нарушений зрительных функций при астигматизме и амблиопии. Направлен на избирательную стимуляцию того меридиана, в котором развиваются амблиопичные процессы при астигматизме.

Рефлексотерапия. Особенности:

Компьютерные программы. Метод лечения нарушений зрительных функций, построенный в виде игры аркадного типа.

Специфическая стимуляция зрительных функций в ходе лечения и интересные игровые задачи мотивируют ребенка к выполнению задания и способствуют улучшению зрительных функций.

Физические методы лечения.

Группы лекарственных препаратов, которые можно использовать при электрофорезе:

Противопоказания к назначению электрофореза:

^♠ - торговое название лекарственного средства и/или фармацевтической субстанции.

Чрескожная электростимуляция зрительного нерва.

Сила тока составляет 0,5-1,0 мА. При одновременном лечении двух глаз силу тока рекомендуют увеличить до 2 мА. Продолжительность процедуры 10 мин.

Электрические импульсы:

Минимальная сила тока, при которой в глазу появляется электрофосфен, определяется как порог электрической чувствительности сетчатки.

Порог электрической чувствительности характеризует функциональное состояние внутренних слоев сетчатки, то есть слоя ее ганглиозных клеток.

Чем больше площадь дефектов поля зрения, тем выше порог электрофосфена и ниже электрическая возбудимость сетчатки.

У здоровых людей порог электрической чувствительности колеблется в диапазоне 35-80 мкА, критическая частота исчезновения электрофосфена (лабильность) - 40-55 Гц.

Ортоптика

Ортоптика (от греч. ortos - прямой, optica - наука о зрении) - это система лечебных мероприятий, направленных на формирование правильной совместной работы двух глаз.

Цель: восстановить совместную деятельность фовеальных ретино-кортикальных элементов обоих глаз.

Задачи:

К ортоптике относятся:

Развитие сенсорной фузии на синоптофоре. Восстановление сенсорной фузии является одним из главных условий для восстановления бинокулярных функций у пациентов с врожденным и рано приобретенным косоглазием. В настоящее время в клинической практике используют только один способ восстановления сенсорной фузии - ортоптическое лечение на синоптофоре [5, 13, 46, 53]. Относительными недостатками данного метода являются необходимость ежедневного посещения лечебного учреждения, искусственное разобщение полей зрения, предъявление разных тест-объектов для правого и левого глаза и сравнительно невысокая эффективность терапии. Так, по данным Т.П. Кащенко, частота восстановления сенсорной фузии при лечении на синоптофоре у пациентов, у которых непосредственно после операции сенсорная фузия не восстановилась, составляет 21,4% [4].

Новые возможности в восстановлении сенсорной фузии открылись с появлением жидкокристаллических очков. Первые упоминания об использовании таких очков в офтальмологии относятся к 1980-1990 гг. [1, 2]. В России жидкокристаллические очки в комплексе очкикомпьютер были внедрены в практическую офтальмологию Т.П. Кащенко, А.Ю. Григоряном, С.И. Рычковой для восстановления фузионной способности, рефлекса бификсации [4, 13, 46, 68].

Ортоптические упражнения по выработке бинокулярного зрения проводятся в условиях раздельного поля зрения одного и второго глаза. Они направлены на восстановление связей между глазами в головном мозге и способности сливать изображения от правого и левого глаза в единый образ путем попеременной световой стимуляции под объективным углом косоглазия по традиционной технике с использованием тест-объектов на совмещение.

Развитие сенсорной фузии при помощи "осциллирующих очков". Новая модель автономных, не связанных с компьютером, жидкокристаллических очков была разработана для лечения амблиопии путем попеременной окклюзии амблиопичного и парного глаза [1, 2, 7, 8, 11, 12], что позволяет пациенту проходить лечение вне стен лечебного учреждения и, соответственно, без ограничения продолжительности курсов лечения.

И.Э. Азнауряном была разработана методика использования указанных очков для восстановления сенсорной фузии у детей с оперированным содружественным сходящимся косоглазием и состоянием ортотропии. Для этого была создана компьютерная программа, которая устанавливает в очках необходимую частоту попеременного разобщения полей зрения правого и левого глаза. Показана высокая эффективность предложенного метода, существенно превышающая эффективность традиционного ортоптического лечения на синоптофоре. В обоих методах присутствует попеременность подачи зрительной информации в правый и левый глаз, однако сеансы лечения на синоптофоре вынужденно ограничены по времени, поскольку утомительны для ребенка, требуют большой усидчивости и обусловливают необходимость посещения ребенком лечебного учреждения.

Методика попеременного разобщения полей зрения автономными жидкокристаллическими очками имеет существенные преимущества. Удобство данной технологии - в возможности комфортного лечения в течение длительного времени, отсутствии необходимости посещать ежедневно лечебное учреждение, позитивном отношении детей к лечению жидкокристаллическими очками. Бóльшая доля детей с восстановлением сенсорной фузии в основной группе, вероятно, связана и с более эффективным влиянием на зрительную систему данной методики. С этим также сопряжена и существенно большая частота восстановления бинокулярного характера зрения, что косвенно коррелирует с восстановлением сенсорной фузии.

Диплоптика

Диплоптика (от греч. diploos - двойной, optica - наука о зрении) - комплекс мероприятий, направленных на устранение феномена подавления в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

В 1980-е годы прошлого столетия в комплекс лечения по выработке бинокулярного зрения Э.С. Аветисовым введена диплоптика, которая значительно расширила возможности восстановления. Диплоптические упражнения проводятся в естественных условиях без разделения полей зрения обоих глаз.

Цель:

Обязательным условием для применения диплоптики является симметричное положение глаз (при угле косоглазия, близком к нулю), достигнутое предварительным консервативным и хирургическим лечением.

Система мер по лечению методом двоения (диплоптика) включает:

Хирургические методы лечения. Современная тактика

Хирургическая коррекция является важным этапом комплексного лечения косоглазия у детей [42, 93]. Целью операции является изменение мышечного баланса, то есть относительной силы натяжения глазных мышц, для достижения симметричного или близкого к нему положения глаз.

Возраст

Важным клиническим фактором, обусловливающим исход вмешательства, является возраст выполнения первой операции. Ранним считается хирургическое вмешательство до 2 лет жизни. Однако проведение хирургических вмешательств в раннем возрасте проводится только при врожденном косоглазии. Чаще содружественное косоглазие проявляется в возрасте 2-3 лет. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее благоприятным считается проведение операции при содружественном сходящемся косоглазии в ранние сроки после появления угла косоглазия.

Микрохирургическое оснащение

На современном этапе развития хирургических методик мы считаем микроскоп обязательным в хирургии глазодвигательных мышц. Наличие операционного микроскопа обеспечивает лучшую визуализацию сосудов, предотвращает избыточное их повреждение, приводящее к интраоперационным кровотечениям и ишемии переднего отрезка глаза (Freedman H.L., Simon J.W.). Кроме того, применение операционного микроскопа создает оптимальные условия для проведения точных замеров и облегчает работу с тонким шовным материалом.

Хирургический доступ

Мы рекомендуем для операций на прямых мышцах использовать лимбальный подход, впервые описанный H. Harms в 1949 г. [101]. Разрез конъюнктивы производится паралимбально с двумя радиальными разрезами по краям, конъюнктиву откидывают лоскутом [92]. Преимуществом метода является широкое операционное поле, что обеспечивает хорошую визуализацию всех структур, облегчает измерения и не препятствует остановке кровотечения. К недостаткам данного хирургического подхода можно отнести близость конъюнктивальных разрезов к роговице, что создает риск ее ишемии, обусловленной повреждением паралимбальной сосудистой сети. Поэтому M. Parks и K.C. Swan внедрили в практику разрез в зоне конъюнктивального свода [97, 111]. При таком подходе края операционной раны остаются всегда прикрыты веками, что снижает ощущение дискомфорта после операции, однако операционное поле значительно меньше, чем при лимбальном подходе, и это осложняет ход операции.

Немалое число исследований в области хирургии косоглазия направлено на уменьшение разреза конъюнктивы, так как это фактор, способствующий наиболее быстрому заживлению операционной раны.

D.S. Mojon разработал малоинвазивную технику хирургии косоглазия (Minimally invasive strabismus surgery, MISS) в 2007 г. [66, 86, 88, 112]. Согласно его предложениям, при стандартных операциях на горизонтальных прямых мышцах производят два малых радиальных разреза: один - вдоль верхнего, другой - вдоль нижнего края мышцы. Передний край разреза располагается на уровне предполагаемого места прикрепления сухожилия мышцы к склере. Длина разреза, как правило, на 1 мм меньше величины ожидаемой рецессии или складки, но не менее 2,5 мм.

Однако данная техника не получила широкого распространения, так как требует длительного обучения хирурга, навыков работы с использованием операционного микроскопа, специального микрохирургического инструментария. В данной технике хирургу приходится работать в ограниченном операционном поле, что приводит к повышенному риску интраоперационных осложнений, трудности остановки кровотечений. Кроме того, техника MISS не применима при повторных операциях при уже имеющемся рубцовом процессе и у пожилых пациентов с неэластичной конъюнктивой.

Шовный материал

В настоящее время общепринятым стандартом в хирургии косоглазия является использование рассасывающихся нитей 6-0 для глазодвигательных мышц [88]. Однако мы рекомендуем применять более тонкие нити, такие как викрил 7-0 [86, 94, 109]. Группой авторов под руководством И.Э. Азнауряна доказано, что при использовании более тонкого шовного материала уменьшается травматизация тканей и снижается послеоперационный воспалительный ответ [86]. При уменьшении диаметра нити уменьшается размер узла, что позволяет повысить точность расчетов. При использовании тонких нитей прочность шва, естественно, снижается. Однако данное обстоятельство нельзя рассматривать как недостаток, так как доказано, что критическая нагрузка, необходимая для разрыва нити 7-0, значительно превышает нагрузки, возможные в естественных условиях. Таким образом, использование викриловых нитей 7-0 возможно в хирургии косоглазия [94].

Радиоволновая хирургия

Использование традиционных режущих инструментов сопровождается грубым рассечением тканей, что может приводить к интраоперационным кровотечениям, спаечному процессу, значительной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, что доказано в работах И.Э. Азнауряна, В.О. Баласанян, Е.А. Кудряшовой [91]. Для снижения выраженности перечисленных осложнений было предложено использовать радиоволновой нож [85]. Радиоволновая хирургия сводит к минимуму риск развития кровотечений и необходимость борьбы с ними. Это значительно сокращает время операции, травматизацию тканей, облегчает течение раннего послеоперационного периода [42]. При использовании на конъюнктиве радиоволновая хирургия не оставляет заметных рубцов.

Техники операций

Классические методики хирургии косоглазия предполагают полное обнажение мышечной ткани и сухожилия перед прошиванием. Мы рекомендуем максимально сохранять анатомическую структуру тено-новой капсулы. Удаление или повреждение теноно-вой капсулы не влияет на успех операции устранения косоглазия. Однако ее сохранение влечет за собой менее выраженный спаечный процесс и меньший воспалительный ответ в послеоперационном периоде.

Операции на глазодвигательных мышцах можно разделить на две большие группы:

Раньше в качестве операции усиливающего действия повсеместно использовалась резекция - укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания к этому месту. Однако в настоящее время мы рекомендуем заменить резекцию альтернативной процедурой - складкой.

Складка - операция усиления действия мышц с меньшей травмой, чем резекция. Выполняется путем создания дупликатуры сухожилия глазодвигательной мышцы. Это быстровыполнимая, технически простая хирургическая процедура, которая обладает такой же точностью дозирования, что и резекция [37, 42], лишена многих ее недостатков, таких как возможность интраоперационной потери мышцы, пересечение цилиарных сосудов с риском ишемии переднего отрезка. Складка влечет за собой меньший воспалительный ответ и менее выраженный спаечный процесс, кроме того, она обратима [77]. Исследователи предполагали, что складка через продолжительное время может подвергаться миграции и изменению своего усиливающего действия, однако в крупном рандомизированном исследовании доказано, что этого не происходит [77].

При содружественном сходящемся косоглазии используют также операции, ослабляющие действие мышц. В 1922 г. P.C. Jameson предложил технику рецессии, доказав, что это простая безопасная дозируемая операция. К настоящему моменту рецессия - основной тип ослабляющих операций повсеместно. Мышца пересекается у места ее прикрепления и перемещается кзади с подшиванием ее к склере.

Существует также техника частичной теното-мии - нанесение на сухожилие мышцы с противоположных краев двух-трех неполных разрезов, несколько отстоящих друг от друга. Однако ее используют очень редко, главным образом как вспомогательное вмешательство на ранее оперированных глазах и при небольшом остаточном угле. Мы не рекомендуем использование данного типа операции, так как невозможно точно дозировать объем вмешательства. Результаты нестабильны и непредсказуемы. Кроме того, при частичной миотомии мышца истончается, что значительно повышает риск ее потери.

При планировании тактики хирургического лечения стоит учитывать тот факт, что операции, усиливающие действие мышцы, несколько сужают глазную щель, а ослабляющие - несколько расширяют.

Хирургия методом регулируемых швов

Основной принцип метода регулируемых швов заключается в обеспечении точности выравнивания глаз с использованием временного или скользящего узла [52]. После того как пациент восстановился от анестезии, проверяют положение глаз. Длину шва между местом прикрепления и мышцей сокращают или увеличивают для точного выравнивания. Преимущество этой методики состоит в том, чтобы уменьшить необходимость повторной операции путем уточнения выравнивания в раннем послеоперационном периоде до того, как мышца плотно прикрепляется к склере.

На сегодняшний день не рекомендуется использовать методику регулируемых швов в детской практике. Это связано с трудностями, возникающими при взаимодействии с ребенком как при послеоперационном обследовании, так и для фактического регулирования швов. У маленьких детей использование метода регулируемых швов часто требует второй стадии анестезии для регулировки шва.

Во взрослой практике также нет убедительных рандомизированных исследований, которые доказывали бы преимущество операции методикой регулируемых швов перед классическими методиками с использованием современных систем расчета дозирования операции.

Дозирование

"Правильное дозирование эффекта антистробических операций - "вопрос вопросов" в хирургии косоглазия" (Аветисов Э.С., 1966).

Существуют различные схемы дозирования хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах в зависимости от угла девиации при неаккомодационном косоглазии. В России операцию обычно выполняют на внутренней и наружной прямых мышцах одного глаза с использованием схемы дозирования, предложенной Э.С. Аветисовым и Х.М. Махкамовой [52]. В соответствии с данной схемой, при любых углах косоглазия выполняют рецессию внутренней прямой мышцы на 4 мм от места ее прикрепления, а величина резекции зависит от угла косоглазия и варьирует от 4 до 9 мм. За рубежом широко используется схема Parks [27, 60, 86], которая также определяет объем рецессии и резекции, исходя только из объективного угла косоглазия. Ни эти, ни иные общеизвестные схемы [20, 112] не учитывают другие индивидуальные параметры глаз пациента.

Отечественными и зарубежными офтальмологами предложено несколько разновидностей эмпирических таблиц для дозирования ослабляющих и усиливающих операций на глазодвигательных мышцах при сходящемся содружественном косоглазии у детей [19, 52, 60, 66, 101, 112, 113], однако до настоящего времени не выработано единой схемы дозирования.

Все предложенные схемы дозирования исходят только из величины объективного угла косоглазия, на основе которого рассчитывается объем рецессии и складки (по величине дозирования идентична резекции) [37, 101]. Подробная характеристика некоторых распространенных схем представлена на рис. 16. Следует отметить, что некоторые схемы дозирования ограничивались углами не более 26,5° (50 PD) [100, 112].

Разработанная отечественными учеными (Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., Максимова О.А., Агагулян С.Г., Кудряшова Е.А.) новая система лечения косоглазия STRABO care позволяет проводить расчет дозирования как усиливающих, так и ослабляющих операций, выполнять малотравматичную операцию с использованием радиоволнового ножа, а также достигать полной реабилитации пациентов с косоглазием в послеоперационном периоде с восстановлением бинокулярного и стереоскопического зрения.

Для расчета объема операции при сходящемся и расходящемся содружественном косоглазии мы рекомендуем использовать схему дозирования STRABO (схема индивидуального компьютерного моделирования хирургического вмешательства при горизонтальном косоглазии; рис. 17), реализованную в виде компьютерной программы [83, 70]. Универсальная схема дозирования STRABO существенно повышает точность расчетов параметров операции [100].

Это обеспечивается за счет построения в каждом конкретном случае компьютерной модели зрительной системы, включающей наряду с объективным углом косоглазия такие параметры (рис. 18), как:

Программа рассчитывает как дозирование каждой операции, так и количество необходимых этапов для достижения прямого положения глаз. Она позволяет учитывать влияние аккомодации на результат операции, что исключает возможность гиперкоррекции при аккомодационном косоглазии. Точность дозирования с применением системы STRABO составляет ±5°.