Офтальмология : клинические рекомендации

Глаукома - заболевание или группа заболеваний, сопровождающееся триадой признаков:

В данных клинических рекомендациях рассматривается первичная глаукома, при которой патологические процессы возникают в углу передней камеры (УПК), дренажной системе глаза и в диске зрительного нерва (ДЗН) и представляют собой последовательные патогенетические этапы развития глаукомы.

Открытоугольная, закрытоугольная и смешанноугольная формы глаукомы обусловлены соответствующими особенностями анатомо-топо-графических соотношений УПК глаза.

По данным Всемирной организации здравоохранения, число глау-комных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа заболевших еще на 10 млн в течение ближайших 10 лет.

В России выявлено более 1 млн пациентов с глаукомой, однако предполагается, что истинное число заболевших вдвое больше.

H40.0 - Подозрение на глаукому.

H40.1 - Первичная открытоугольная глаукома.

Глаукома сопровождается триадой признаков:

Подробности классификации глауком приведены в табл. 1-3.

Считается также правомочным диагноз "подозрение на глаукому".

По механизму повышения уровня ВГД различают глаукому:

В нашей стране широко используется классификация глаукомы, в которой учитываются форма и стадия заболевания, состояние уровня ВГД и динамика зрительных функций (табл. 4).

Примечание: разделение непрерывного глаукоматозного процесса на четыре стадии носит условный характер.

Анамнез заключается в выявлении факторов риска [1].

Комментарии: характерно отсутствие жалоб у больных первичной от-крытоугольной глаукомой. В редких случаях выявляется:

Физикальное обследование не информативно.

Лабораторная диагностика глаукомы не применяется.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: статистическая норма истинного уровня ВГД (P₀ ) составляет от 10 до 21 мм рт.ст., тонометрического уровня ВГД (P₁ ) от 12 до 25 мм рт.ст.

Примечание: Р_t - показатели тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, грузом массой 10 г; Р₀ - истинное ВГД - показатели тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов (тонометрия по Гольдману, пневмотонометрия и т.д.).

Толерантный уровень ВГД - уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока, характеризует устойчивость зрительного нерва к максимальному длительно существующему безопасному уровню ВГД. Толерантное давление соответствует не средней величине офтальмотонуса, а верхней границе его индивидуальной нормы. Толерантный уровень ВГД определяется при помощи специальных функциональных проб.

"Давление цели" (целевое давление) - определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного, и, так же как толерантный уровень офтальмотонуса, не должно оказывать повреждающего действия на глазное яблоко. "Давление цели" всегда ниже толерантного, и его выявление и контроль являются результатом детального обследования конкретного больного.

Для определения целевого давления необходимо учитывать факторы риска, оказывающие влияние на толерантное давление: возраст пациента, артериальное давление (АД) в плечевой артерии, стадию глаукомы, переднезадний размер глазного яблока и центральную толщину роговицы. Важно учитывать и показатели перфузионного давления глаза. Для адекватного глазного кровотока разница диастолического АД и ВГД должна составлять не менее 50 мм рт.ст. (табл. 5).

В повседневной практике принято, что для достижения целевого давления при 1-2-й стадиях глаукомы степень снижения ВГД ориентировочно должна составлять 20-30% от исходного, при 3-й стадии - 40%.

Комментарии: показатель центральной толщины роговицы позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. В здоровых глазах центральная толщина роговицы (ЦТР) варьирует в широких пределах, чаще 521-560 мкм, среднее значение - 555 мкм. Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения (реальное ВГД ниже полученных данных). Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26-28 мм рт.ст. на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (реальное ВГД выше полученных данных), подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 дптр.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: гониоскопия обоих глаз позволяет определить ширину УПК, наличие периферических передних синехий; проба Форбса с компрессией - наличие функциональной или органической блокады УПК, степень пигментации структур, наличие новообразованных сосудов.

Кинетическая и статическая периметрия рекомендуются всем больным с глаукомой для выявления признаков повреждения зрительного нерва, за исключением пациентов с низкой остротой зрения и сниженным интеллектом [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1а).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1а).

Комментарии: технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количественного анализа. Преимуществом гейдельбергской ретинотомографии является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: технологию используют для исследования прижизненной морфологии переднего и заднего отрезков глаза. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой [1, 2].

Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких как состояние ДЗН, ПЗ, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но в то же время подтвержденное ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.

Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии (ГТ):

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы разработан ряд фиксированных комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом.

Применение местных гипотензивных препаратов возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1а).

Лазерное лечение рекомендуется при:

Преимущества лазерных вмешательств:

Лазерные вмешательства подразделяются на:

ЛТП, селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) рекомендуются при открытом УПК, умеренно повышенном уровне ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии: механизм лечебного действия ЛТП - рубцевание после лазерных ожогов - приводит к натяжению и смещению трабекулы внутрь. За счет этого достигается устранение блока шлеммова канала, а также улучшение фильтрации влаги через трабекулу вследствие растяжения ткани между рубцами и увеличения просвета между волокнами трабекулы.

При СЛТ воздействие на трабекулу существенно слабее, и гипотензивный эффект достигается за счет других механизмов: избирательного фототермолизиса с облитерацией только нагруженных меланином макрофагов трабекулярной зоны (селективность). Применяются большой диаметр пятна, сверхкороткий залп, низкая энергия, при этом отсутствует термальное повреждение ткани трабекулы. Сохраняется возможность проведения процедуры неоднократно.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии: ЛТП неэффективна при далекозашедшей стадии глаукомы, поскольку даже при корректно проведенной процедуре дополнительный уровень снижения ВГД будет незначительным. Кроме того, ЛТП противопоказана при высоких цифрах ВГД из-за возможности выраженного реактивного синдрома, усиливающего офтальмогипер-тензию.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1а).

Комментарии: механизм лечебного действия - формирование сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1а).

Комментарии: механизм лечебного действия - создание микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке - трабекуло-десцеметовой мембране. Вмешательство проводится в зоне проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1а).

Комментарии: механизм лечебного действия - подавление продукции ВГЖ.

Общие принципы антиглаукомных операций Показания к хирургическому лечению:

Требования, предъявляемые к современной антиглаукомной операции:

Условно все хирургические вмешательства можно подразделить на несколько видов:

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии: антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи.

Дренажные системы Ahmed, Molteno и др. обычно применяют у пациентов, для которых проведение трабекулэктомии, скорее всего, будет неэффективным, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Это пациенты с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией и др. Дренажная хирургия позволяет продлить гипотензивный эффект операций и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования оптической нейропатии.

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) - тяжелое заболевание органа зрения, при отсутствии лечения ведущее к слепоте и слабовиде-нию, характеризующееся наличием разрывов сетчатки, через которые жидкость из стекловидного тела (СТ) проникает в субретинальное пространство, в результате чего происходит отслоение нейросенсорного эпителия от пигментного эпителия (ПЭ), и требующее срочного хирургического лечения. Без проведения операции РОС приводит к полной, необратимой слепоте.

Причиной РОС является отверстие в сенсорной сетчатке, вследствие чего жидкость из СТ проникает через разрыв и отслаивает сенсорную сетчатку от ПЭ.

Ведущая роль в возникновении РОС принадлежит периферическим витреохориоретинальным дистрофиям (ПВХРД), среди которых выделяют наиболее опасные: решетчатую дистрофию, изолированные разрывы сетчатки и ретиношизис.

Основной патогенетический фактор в развитии РОС - разрыв или отрыв сетчатки от зубчатой линии, через которые поступает жидкость из разжиженного СТ в субретинальное пространство.

Популяционная частота РОС колеблется от 8,9 до 24,4 случаев в год на 100 000 населения. Двусторонняя РОС - от 0,3 до 30% (в среднем 10%). Миопическая рефракция на глазах с РОС - в 40-82% случаев, РОС на афакичных глазах - в 30-50%, на артифакичных - до 10% случаев [2, 5-7].

Н33.0. Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки.

По площади распространенности РОС выделяют:

По высоте РОС выделяют:

По давности заболевания выделяют:

По отношению к макулярной зоне:

Поскольку РОС всегда сопровождается развитием пролифератив-ной витреоретинопатии (ПВР), в 1983 г. на заседании The Retina society Terminology Committee была принята классификация ПВР [2].

Стадия А (минимальная) - наличие пигментных клеток в СТ, нежные плавающие помутнения.

Стадия В (умеренная) - сокращение мембран в СТ, заворачивание краев разрыва сетчатки.

Стадия С (выраженная) - наличие фиксированных складок сетчатки:

Стадия Д (массивная) - фиксированные складки сетчатки в четырех квадрантах с формированием воронкообразной отслойки сетчатки (ОС):

Появление вспышек или фотопсий, возникающих при задней отслойке СТ, может явиться предвестником развития РОС. При прохождении разрыва сетчатки по сосуду развивается гемофтальм различной интенсивности - от частичного до тотального. При локальной ОС, особенно в нижней половине глазного дна, заболевание может протекать бессимптомно. При распространении ОС на большей площади появляются жалобы на выпадение в поле зрения с последующим резким снижением остроты зрения. При РОС отмечается снижение ВГД в среднем на 5 мм рт.ст., однако бывают случаи снижения ВГД до 6-7 мм рт.ст. При офтальмоскопии ОС имеет выпуклую поверхность, нечеткие границы, рисунок сосудистый, не дифференцируется. При движении глаза в случае свежих отслоек сетчатка подвижная, при старых, ригидных отслойках сетчатка не меняет свою конфигурацию.

Разрывы сетчатки офтальмоскопируются как ярко-красные дефекты различной формы и размеров, как одиночные, так и множественные. При локализации разрывов в верхней половине глазного дна ОС распространяется быстро книзу, захватывая макулярную область. При нижних разрывах ОС медленно прогрессирует по площади, поэтому при этой локализации более вероятно появление пигментных демаркационных линий. При длительно существующих ОС возможно развитие вторичных дистрофических изменений, таких как пигментные и атрофические очажки, интраретинальные фиброзные изменения.

При появлении жалоб больной должен быть обследован офтальмологом в поликлинике и при диагностировании ОС направлен в офтальмологическое отделение многопрофильной больницы или в другое офтальмологическое учреждение для оперативного лечения при показаниях. После оперативного лечения все больные должны находиться под диспансерным наблюдением окулиста.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии. Первыми симптомами формирующегося разрыва сетчатки являются фотопсии (вспышки света, молнии, искры), появляющиеся за счет задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Если разрыв сетчатки проходит через ретинальный сосуд, у больного появляются жалобы на плавающие помутнения за счет частичного гемофтальма. Эти жалобы являются очень важными, так как на этом этапе заболевания возможно проведение отграничительной ЛК сетчатки вокруг разрыва, что предотвращает в дальнейшем развитие РОС.

При развитии РОС появляются жалобы на завесу или выпадение в поле зрения, однако возможно сохранение высокой остроты зрения, если РОС не распространилась на макулярную зону. Резкое снижение зрения свидетельствует о распространении РОС на центральную часть глазного дна.

Физикальное обследование для постановки диагноза РОС не требуется.

Лабораторные исследования для постановки диагноза РОС не требуются.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2а).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2а).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии. Окончательное решение о выборе дополнительных методов исследования принимает врач на основании результатов базового офтальмологического обследования.

Консервативное лечение не проводится.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии. При локальных плоских РОС преимущественно в нижних отделах глазного дна с маленьким разрывом сетчатки возможно проведение ЛК вдоль границ ОС в три ряда в шахматном порядке.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии. При РОС проводятся следующие методы оперативного лечения: эписклеральные, интравитреальные и комбинированные (эпи-склеральные в сочетании с интравитреальными) вмешательства. Решение о выборе метода операции принимает врач на основе комплексной картины заболевания с учетом степени ПВР, размера, вида, локализации, количества разрывов сетчатки, а также иных особенностей офтальмологического статуса.

Операции проводят под тотальной внутривенной анестезией, или эндотрахеальным наркозом, или комбинированным типом анестезии.

Эписклеральные операции: локальное эписклеральное пломбирование, круговое эписклеральное пломбирование (циркляж) - осуществляются с помощью специальных силиконовых жгутов и пломб разных диаметров, губчатое вещество которых позволяет моделировать пломбы необходимых размеров и формы.

Техника кругового эписклерального пломбирования. Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склеру.

Круговое пломбирование склеры может осуществляться силиконовой лентой или силиконовой губкой. При использовании ленты ее фиксируют к склере в экваториальной зоне П-образными швами. Концы ленты скрепляют за счет силиконовой трубочки или за счет П-образного и узловых швов. При использовании силиконового жгута его подшивают к склере узловыми швами так, чтобы выпуклая поверхность пористого жгута была обращена к склере. Подшивание силиконовой губки в экваториальной зоне осуществляют с одновременным натягиванием ее на несколько миллиметров после каждого шва. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости (СРЖ) в нижне-внутрен-нем квадранте при тотальных отслойках сетчатки или на высоте пузыря отслоенной сетчатки при ограниченных или обширных отслойках сетчатки. Место пункции должно находиться под пломбировочным материалом.

Натяжение как ленты, так и губки осуществляют под контролем офтальмоскопии: при появлении артериальной пульсации на ДЗН или отеке роговицы, что свидетельствует о повышении ВГД, необходимо дополнительное выпускание СРЖ, если она еще сохраняется под сетчаткой, а при ее отсутствии проводят парацентез роговицы для нормализации ВГД. В целях компенсации вероятной гипотонии глаза возможно интра-витреальное введение объемозамещающих жидкостей или воздуха. При необходимости пролонгированной послеоперационной эндотампонады сетчатки возможно интравитреальное введение воздуха, или офтальмологического газа, или воздушно-газовой смеси.

Техника локального эписклерального пломбирования. Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии проводят локализацию разрыва соответственно его проекции на склере. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутом. Выбор диаметра зависит от размера разрыва. Подшивание пломбировочного материала (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) осуществляется в соответствии с расположением разрыва на глазном дне, то есть вектор направленности вдавления пломбы на склере и вектор направленности разрыва должны совпадать. При расположении вектора разрыва перпендикулярно зубчатой линии пломбу подшивают к склере радиально, при расположении вектора разрыва экваториально пломбу подшивают параллельно зубчатой линии. Подшивание силиконовой губки осуществляют с одновременным подтягиванием ее на 3-4 мм после каждого шва.

Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв должен находиться на высоте вала вдавления. По показаниям проводят выпускание СРЖ в нижне-внутреннем квадранте, если отслойка захватывает этот квадрант, или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под силиконовой пломбой. В целях компенсации вероятной гипотонии глаза возможно интравитреальное введение объ-емозамещающих жидкостей или воздуха. При необходимости пролонгированной послеоперационной эндотампонады сетчатки возможно интравитреальное введение воздуха, или офтальмологического газа, или воздушно-газовой смеси.

Техника витрэктомии. Интравитреальные вмешательства включают проведение витрэктомии (или ревизии витреальной полости), а также по показаниям швартэктомии, швартотомии, мембранопилинга, рети-нотомии, эндолазерокоагуляции сетчатки, эндовитреального введения лекарственных препаратов, воздуха, офтальмологических газов, силиконового масла (СМ), перфторорганических соединений (ПФОС) и других манипуляций.

В случае микроинвазивного вмешательства с помощью троакаров под углом 45° через одномоментные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела в 3-4 мм параллельно и кзади от лимба устанавливают порты размером 23, 25, 27 G. Склеротомии используются для введения в витреальную полость наконечников ирригационной системы, витреото-ма, эндоосветителя, эндофотозонда, инструментов.

Витрэктомию выполняют послойно в максимально возможном объеме, начиная с передних отделов СТ. Особое внимание уделяется состоянию передней гиалоидной мембраны (ПГМ) и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), так как в большинстве случаев СТ вторично изменено, фиброзировано, с плотной адгезией к сетчатке как на крайней периферии, так и по заднему полюсу глаза. Удаление ПГМ и передних про-лиферативных мембран, расположенных за хрусталиком на факичных глазах, выполняется с помощью витреотома с высокой частотой резов, низким вакуумом и с большой осторожностью ввиду того, что нередко из-за прикрепления патологических тканей к поверхности задней капсулы хрусталика существует реальная угроза его повреждения. Удаление ЗГМ в области гигантских разрывов и местах истончения сетчатки, где адгезия пролиферативной ткани может быть достаточно высокая, также проводится с повышенным вниманием и аккуратностью на низких показателях вакуума и аспирационного потока для исключения ятрогенного повреждения сетчатки.

В целях визуализации мембран при необходимости используют витальные красители. Пролиферативные мембраны удаляют с помощью цанговых пинцетов, шпателя, витреотома в максимально возможном объеме. В случае очень плотного сращения пролиферативной ткани с подлежащей сетчаткой может быть проведена частичная ретино-томия.

В целях расправления сетчатки интраоперационно используют ПФОС, воздушную тампонаду. При эндолазерокоагуляции сетчатки параметры лазерного излучения краев разрывов, ретинотомий, а также зоны вокруг оставшихся эпиретинальных мембран и участков витрео-ретинальных тракций подбирают индивидуально. Пролонгированная эндотампонада проводится с помощью воздуха, офтальмологических газов или газовоздушной смеси. В зависимости от необходимого времени пневморетинопексии сетчатки применяют несколько видов офтальмологического газа, различающегося по степени расширения и длительности резорбции (табл. 1).

У пациентов с тяжелыми формами ОС проводится длительная эндо-витреальная тампонада СМ.

В послеоперационном периоде, независимо от вида вмешательства, проводится консервативное лечение, включающее назначение антибактериальных препаратов, и/или препаратов группы глюкокортикоидов, и/или группы гемостатических средств, и/или группы нестероидных противовоспалительных средств (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний).

Язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты.

Изъязвление может захватывать любую часть роговицы, но поражение центральной зоны протекает тяжелее, труднее лечится, а рубцевание в этой области всегда приводит к потере зрения.

"Чистые" трофические язвы роговицы встречаются достаточно часто. Если вернуться к данным мониторинга эпидемиологической ситуации по проблеме роговичной слепоты в 51-м регионе РФ, по нозологии рубцы и помутнения роговицы составляют 21 и 6% соответственно на первичные и вторичные дистрофии роговицы. По аналитическим данным отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца, за период с 2000 по 2012 г. язвенные процессы развивались на фоне дистрофических изменений тканей переднего отдела глаза, таких как синдром сухого глаза и первичная или вторичная дистрофия роговицы, у 19% пациентов.

Развитие трофической язвы роговицы - полиэтиологический процесс, включающий в себя нарушение слезопродукции, формирование нестабильной слезной пленки, снижение ее защитных и питательных функций, нарушение иннервации и репаративной функции тканей роговицы.

Факторы риска, способствующие развитию трофических язв роговицы. Экзогенные факторы:

Роговичные нарушения:

Заболевания и аномалии функционирования век:

Общие заболевания:

В России профилактика и снижение слепоты и, следовательно, инвалидности по зрению является одной из социально значимых проблем, в решении которой большую роль играет деятельность целевых программ Российского национального комитета по предупреждению слепоты. Мониторинг эпидемиологической ситуации по проблеме роговичной слепоты в регионах России с последующей аналитической обработкой данных, полученных от главных офтальмологов из 51-го региона РФ, показал следующие результаты: роговичная слепота составляет 5,9% всех слепых и слабовидящих России. По нозологии рубцы и помутнения роговицы составляют 21%, 9% приходится на язву роговицы и 6% - на первичные и вторичные дистрофии роговицы.

H16.0 - Язва роговицы.

С учетом клинических данных язвы роговицы разделяют по тяжести течения на легкой, средней и тяжелой степени. При оценке степени тяжести роговичных проявлений учитывают глубину, площадь и степень выраженности инфильтрации роговицы, а также глубину и площадь изъязвления. Кроме того, оценивают степень тяжести увеальных явлений с учетом наличия преципитатов на эндотелии, состояния влаги передней камеры и наличия фибрина.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. К средней степени тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы.

Увеальные явления также разделяют по степени тяжести на легкую - при наличии небольшой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов, среднюю - при наличии мутной влаги передней камеры или большом количестве преципитатов и тяжелую - при наличии фибрина в передней камере.

Трофические язвы роговицы можно разделить на "чистые" и осложненные бактериальной флорой. Осложненные язвы роговицы приобретают статус бактериальных, и их алгоритм терапии соответствует Федеральным рекомендациям по терапии бактериальных язв роговицы.

При развитии трофической язвы роговицы обращает на себя внимание относительно спокойное состояние конъюнктивы, умеренное ее раздражение, отек бульбарной конъюнктивы от легкого до выраженного, возможна перикорнеальная инъекция легкой степени. Язвенный дефект обычно имеет четкие границы, нередко с ксеротическими изменениями по краям, язвенная поверхность чистая, перифокально слабо выраженный отек и инфильтрация стромы. Могут появляться зоны истончения стромы.

При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза - радужку, цилиарное тело - развивается кератоирит, кератоири-доциклит, кератоувеит; это сопровождается отложением преципитатов на задней поверхности роговицы, появлением фибрина во влаге передней камеры. В случае перфорации трофической язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия.

Нозологическая форма: пациенты с трофической язвой роговицы.

Возрастная категория: взрослые, дети.

Стадия заболевания: любая.

Фаза: острое заболевание глаза.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Условия оказания медицинской помощи: стационар.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Анамнез:

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

При развитии трофической язвы роговицы обращает на себя внимание относительно спокойное состояние конъюнктивы, умеренное ее раздражение, отек бульбарной конъюнктивы от легкого до выраженного, возможна перикорнеальная инъекция легкой степени. Язвенный дефект обычно имеет четкие границы, нередко с ксеротическими изменениями по краям, язвенная поверхность чистая, перифокально слабо выраженный отек и инфильтрация стромы. Могут появляться зоны истончения стромы.

При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза - радужку, цилиарное тело - развивается кератоирит, кератоири-доциклит, кератоувеит; это сопровождается отложением преципитатов на задней поверхности роговицы, появлением фибрина во влаге передней камеры. В случае перфорации трофической язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: характерными признаками являются: 1) симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм); 2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы; 3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы. В пожилом возрасте герпетическая язва может протекать бессимптомно, покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительная. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным раздражением глаза, светобоязнью.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину поражения роговицы. Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы, выявляющей нарушения, дефекты эпителиального покрытия роговицы и участки повреждения стро-мы (язва роговицы).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: позволяет визуализировать размеры и глубину изъязвления роговицы, интенсивность и размеры инфильтрации стромы, отек роговицы, развитие буллезных образований. Метод важен при мониторинге состояния роговицы в динамике лечения.

Алгоритм терапии трофических язв роговицы

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Меланома - пигментная злокачественная опухоль нейроэктодер-мального происхождения, встречается с различной частотой в разных географических широтах.

Этиология неизвестна.

Патогенез определяется локализацией и размерами опухоли.

Заболеваемость по данным обращаемости в России колеблется от 6,23 до 13 на 1 млн взрослого населения. Опухоль чаще появляется на 5-6-м десятилетии жизни. У детей и подростков распространенность - 1,36% общего числа больных меланомой сосудистой оболочки. Несколько чаще болеют женщины. Оба глаза поражаются опухолью редко. Заболеваемость увеальной меланомой (УМ) в мире составляет в среднем 6,8 на 1 млн взрослого населения в год по данным обращаемости [1-4].

C69. Злокачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата.

C69.3. Сосудистой оболочки.

C69.4. Ресничного [цилиарного] тела.

В настоящее время существуют две наиболее часто используемые метрические классификации меланомы хориоидеи (МХ), разработанные J. Shields (1983) [5] и COMS(Collaborative Ocular Melanoma Study) (1997) [6]. Параметры МХ, согласно приведенным классификациям, представлены в табл. 1.

Классификация опухолей по стадиям объединяет первичных пациентов со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в группы, однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. В основу классификации по стадиям положена степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Наряду с этим учитываются размеры опухоли, характер вовлечения в процесс окружающих тканей, переход на соседние анатомические отделы, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов. Они являются основой двух параллельно существующих классификаций злокачественных новообразований. Одна из них - разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза система TNM (от англ. tumor, nodus и metastasis) (ICD-0 С69.3, С69.4) [7].

В настоящее время актуальным является восьмое издание классификации по системе TNM Объединенного американского комитета по раку (American Joint Committee on Cancer - AJCC), опубликованное в 2017 г. [7].

Т - первичная опухоль.

N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются следующие: пред-ушные, подчелюстные, шейные.

М - отдаленные метастазы.

N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются следующие: пред-ушные, подчелюстные, шейные.

М - отдаленные метастазы.

Классификация меланомы цилиарного тела и хориоидеи по категориям, основанная на размере проминенции опухоли и диаметра основания

Категория 1:

Категория 2:

Категория 3:

Категория 4:

Патологическая классификация TNM основана на данных, полученных до начала лечения, и дополненных данных, выявленных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала.

Патоморфологическая классификация pT [7].

Критерии выделения категории pT соответствуют таковым для категории Т.

Гистологический тип (G).

Анатомическая локализация:

Меланома радужки. По форме роста выделяются следующие виды.

Меланома цилиарного тела. Изолированное поражение цилиарного тела встречается редко, значительно чаще встречается комбинированное поражение - иридоцилиарное или цилиохориоидальное. Опухоль может быть пигментированной или беспигментной, растет медленно, долгое время бессимптомно, на ранних стадиях роста новообразования может появиться гипотония. Увеличение размеров новообразования приводит к дислокации хрусталика и локальному помутнению его капсулы, что вызывает зрительные нарушения. Прорастание в УПК приводит к появлению складок радужки, ложного иридодиализа. Прорастание опухоли в радужку вызывает изменение формы зрачка, его край уплощается, реакция на свет снижается или отсутствует. В секторе роста опухоли появляются застойные извитые эписклеральные сосуды. Возможны неоваскуляризация радужки, повышение ВГД.

МХ. Более половины УМ локализуются постэкваториально, около 1/4 - в зоне экватора глаза. Очень редко встречаются бинокулярные и мультицентрические формы опухоли (0,1-0,3%). МХ имеет узловую форму роста или реже диффузную. В начальной стадии роста МХ выглядит как округлый, слегка проминирующий очаг серо-зеленого или желто-коричневого цвета. Часто на поверхности опухоли видны поля оранжевого пигмента (липофусцин). По мере роста в меланоме появляются собственные сосуды, может усиливаться пигментация. Рост опухоли сопровождается ОС, возникающей вследствие транссудации и экссудации из сосудов новообразования и сетчатки. При прорыве стекловидной пластинки возможно формирование грибовидной формы опухоли. Нередко на поверхности меланомы появляются единичные или множественные геморрагии. Как правило, кровоизлияния в сетчатку, окружающую опухоль, наблюдаются при быстрорастущем новообразовании. Рост МХ может сопровождаться косвенными признаками, такими как ОС, увеит, иридоциклит, склерит, рубеоз радужки, расширение эписклеральных сосудов, гемофтальм, вторичная гипертензия, эндофтальмит, помутнение хрусталика, субатрофия глаза. Диффузная меланома характеризуется распространенным утолщением хориоидеи, ее толщина обычно не превышает 2,5 мм, при распространении в ци-лиарное тело может привести к цилиохориоидальной отслойке (ЦХО) с геморрагическим компонентом. Типично раннее врастание опухоли в зрительный нерв и распространение за пределы склеры [1-6].

Основными жалобами являются:

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3c).

Комментарии. Меланома радужки. Узловая форма имеет вид нечетко отграниченного узла. Цвет - от розового до темно-коричневого. На поверхности опухоли видны сосуды, контуры нечеткие. Смешанная форма характеризуется плоскостным ростом с распылением пигмента вокруг. Поверхность узла неровная, глубина передней камеры неравномерная. Врастание опухоли в дилататор зрачка приводит к изменению его формы. Прорастание новообразования в заднюю камеру приводит к дислокации и помутнению хрусталика. На поверхности радужки можно видеть опухолевые сателлиты. Прорастание опухоли в переднюю камеру приводит к стойкой гипертензии глаз. Диффузная (анулярная) меланома прорастает в УПК глаза, рано приводя к стойкой гипертензии. Возможно появление гетерохромии. Рисунок радужки сглажен, она ригидна. Меланома тапиока - редкая форма. Растет медленно, бессимптомно.

На поверхности радужки видны бледно-серые полупрозрачные узелки с тенденцией к слиянию. Видны сосуды опухоли. Возможно образование гифемы. По краю зрачка - скопление пигмента.

Меланома цилиарного тела. Изолированное поражение цилиарного тела встречается редко, значительно чаще встречается комбинированное поражение - иридоцилиарное или цилиохориоидальное. Опухоль может быть пигментированной или беспигментной, растет медленно, долгое время бессимптомно, на ранних стадиях роста новообразования может появиться гипотония. Увеличение размеров новообразования приводит к дислокации хрусталика и локальному помутнению его капсулы, что вызывает зрительные нарушения. Прорастание в УПК приводит к появлению складок радужки, ложного иридодиализа. Прорастание опухоли в радужку вызывает изменение формы зрачка, его край уплощается, реакция на свет снижается или отсутствует. В секторе роста опухоли появляются застойные извитые эписклеральные сосуды. Возможны неоваскуляризация радужки, повышение ВГД.

При меланоме радужки и цилиарного тела при внешнем осмотре наблюдают опухолевые узлы на радужке и/или склере, изменение формы зрачка, выворот пигментной каймы, гетерохромию, гифему, скопление пигмента по краю зрачка, расширение эписклеральных сосудов, покраснение глаза, экзофтальм.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3a).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3c).

Комментарии. МХ. Более половины УМ локализуются постэкваториально, около 1/4 - в зоне экватора глаза. Очень редко встречаются бинокулярные и мультицентрические формы опухоли (0,1-0,3%). МХ имеет узловую форму роста или реже диффузную. В начальной стадии роста МХ выглядит как округлый, слегка проминирующий очаг серо-зеленого или желто-коричневого цвета. Часто на поверхности опухоли видны поля оранжевого пигмента (липофусцин). По мере роста в мела-номе появляются собственные сосуды, может усиливаться пигментация. Рост опухоли сопровождается ОС, возникающей вследствие транссудации и экссудации из сосудов новообразования и сетчатки. При прорыве стекловидной пластинки возможно формирование грибовидной формы опухоли. Нередко на поверхности меланомы появляются единичные или множественные геморрагии. Как правило, кровоизлияния в сетчатку, окружающую опухоль, наблюдаются при быстрорастущем новообразовании. Рост МХ может сопровождаться косвенными признаками, такими как ОС, увеит, иридоциклит, склерит, рубеоз радужки, расширение эписклеральных сосудов, гемофтальм, вторичная гипертензия, эндофтальмит, помутнение хрусталика, субатрофия глаза. Диффузная меланома характеризуется распространенным утолщением хориоидеи, ее толщина обычно не превышает 2,5 мм, при распространении в цили-арное тело может привести к ЦХО с геморрагическим компонентом. Типично раннее врастание опухоли в зрительный нерв и распространение за пределы склеры.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Комментарии. Для МХ наиболее распространенной эхографической формой является чечевицеобразная, или куполообразная (79,2%), грибовидная форма встречается у 15% пациентов, неправильная форма опухоли (в виде двух и более горбов) имеет место в 5,8% случаев. Акустическая плотность опухоли (денситометрия) при УМ варьирует в широких пределах и составляет от 33,3 до 128,3 усл. ед. (в среднем 85,6±29,3). Денситометрические показатели гемангиомы и метастаза выше, чем при УМ. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) признаки собственной васкуляризации у пациентов УМ выявляются при проминенции очага от 1,8 мм (в 92,3% случаев). Анализ допплеровских характеристик кровотока в центральной артерии и вене сетчатки показывает, что при УМ имеется снижение линейных показателей кровотока на стороне поражения по сравнению с контралатеральной стороной в среднем на 10-35%, что зависит от размеров и локализации очага.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3a).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Комментарии. Частота герминальных и соматических хромосомных и генных нарушений у пациентов с УМ составляет: моносомия хромосомы 3 - 52,2% (полная - 37,3%, частичная - 14,9%), потеря гетерозигот-ности в хромосоме 1р - 29,1%, в хромосоме 8р - 20,0%; метилирование гена RASSF1A - 23,9%, мутации в генах GNAQ/GNA11 - 90,0%. Доказано, что моносомия хромосомы 3 значительно снижает выживаемость пациентов с УМ (до 46,8%). В то же время наличие метилирования гена RASSF1A является прогностически благоприятным фактором.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Комментарии. КТ-признаки внутриглазной меланомы: утолщение склероувеального кольца или наличие новообразования линзообразной или грибовидной формы, высокая плотность опухоли (в среднем 70 Н).

Не проводится.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

БТ меланомы цилиарного тела и хориоидеи

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Комментарии. Главным условием успешного радикального лечения является набор необходимой оптимальной дозы излучения на верхушке опухоли, то есть в точке, максимально удаленной от поверхности ОА. Она должна составлять 200-220 Гр при использовании ОА с изотопом Sг⁹⁰ + Y⁹⁰ и 130-150 Гр в случае применения ОА с изотопом Ru¹⁰⁶ + Rh¹⁰⁶ . Эффективность лечения оценивается по следующим критериям: полная резорбция опухоли, частичная резорбция опухоли (уменьшение исходных размеров на 50% и более), отсутствие эффекта.

Абсолютные противопоказания:

Относительные противопоказания:

Степень резорбции меланомы зависит от исходных ее размеров и адекватного планирования. Чем меньше опухоль, тем лучше исход лечения. В целом полная резорбция УМ достигается у 67,8% пациентов. Следует помнить, что пациенты с УМ должны оставаться на пожизненном диспансерном наблюдении, так как рецидивы опухоли и гематогенные метастазы наблюдаются спустя 5 лет и более после лечения.

Особенности диспансерного наблюдения за пациентами после БТ. Поздние осложнения БТ могут появиться спустя 6-12 мес и позже после облучения (в среднем через 35,8 мес). К ним относят лучевую катаракту, вторичную глаукому, в том числе неоваскулярную, гемофтальм, нейроретинопатию, постлучевые изменения склеры, субатрофию глаза. Факторами риска возникновения поздних осложнений (склеромаляции и др.) являются высокая доза облучения склеры, диаметр облученной склеры более 14 мм, преэкваториальная локализация опухоли, дополнительное лечение [транспупиллярная термотерапия (ТТТ) или повторная БТ]. Внимание поликлинического врача должно быть направлено на раннее выявление и коррекцию указанных осложнений.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 3а).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 3а).

Комментарии. Постлучевая резорбция продолжается длительно. Наиболее частым осложнением протонотерапии является лучевая катаракта, реже развиваются глаукома, ретинопатия, ОС.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 3а).

Комментарии. Показания к этому виду лечения, методика облучения, его эффективность нуждаются в дальнейшем научном изучении.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3a).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательности - 3c).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательности - 3c).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательности - 3c).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательности - 3c).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательности - 3c).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательности - 3c).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательности - 3c).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательности - 3c).

Язва роговицы бактериальной этиологии - это тяжелое воспалительное заболевание, характеризующееся наличием гнойного инфильтрата роговицы желтоватого цвета, сопровождающегося значительным некрозом и распадом ткани, вследствие которого возникает дефект эпителия, поверхностных, средних и глубоких слоев стромы роговицы.

Язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты. Среди воспалительных заболеваний глаз наибольшие трудности в лечении представляют кератиты и язвы роговицы бактериальной этиологии, составляющие 12,9% среди патологии роговицы. Тяжелые случаи бактериальных язв могут приводить к перфорации роговицы, эндофтальмиту и потере глаза.

Изъязвление может захватывать любую часть роговицы, но поражение центральной зоны протекает тяжелее, труднее лечится, а рубцевание в этой зоне всегда приводит к потере зрения.

В целом в последнее время заметно меняется соотношение грамполо-жительных и грамотрицательных возбудителей бактериальных кератитов и язв роговицы, происходит сдвиг в сторону увеличения удельного веса грамотрицательных возбудителей.

Факторы риска развития бактериальной язвы роговицы

Выделяют пять категорий факторов риска, способствующих развитию бактериальных язв роговицы.

Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxella.

Наиболее часто встречающиеся клинические формы бактериальной язвы роговицы: синегнойная, стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая, гонококковая язва роговицы.

Несмотря на большие успехи антибактериальной химиотерапии (ХТ), лечение бактериальных заболеваний роговицы представляет в значительной части случаев большие трудности. Это в первую очередь связано с широким распространением резистентных форм микроорганизмов и возросшей этиологической ролью грамотрицательных бактерий. За последние годы за рубежом отмечается тенденция роста резистентности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов к фторхинолоновым антибиотикам.

По данным зарубежной литературы и исследований, проведенных в ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России, наибольшая резистентность бактериальной микрофлоры отмечается к пеницилли-нам (42,8%), гентамицину (27,3%), макролидам (27,3%) и тетрацикли-нам (19,5%). К хинолоновым антибиотикам резистентность развивается в 2,6% случаев [3-5].

Н16.0 - Язва роговицы.

Все язвенные поражения можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Среди инфекционных поражений роговицы по частоте на первом месте стоят герпесвирусные и бактериальные.

Наиболее часто встречающиеся клинические формы бактериальной язвы роговицы:

Степени тяжести бактериальных язв роговицы

Основываясь на клинических данных, язвы роговицы разделяют по тяжести течения на легкой, средней и тяжелой степени. При оценке степени тяжести роговичных проявлений учитывают глубину, площадь и степень выраженности инфильтрации роговицы, а также глубину и площадь изъязвления. Кроме того, оценивают степень тяжести увеаль-ных явлений, учитывая наличие преципитатов на эндотелии, состояние влаги передней камеры и наличие гипопиона.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. К средней степени тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы.

Увеальные явления также разделяют по степени тяжести на легкую - при наличии небольшой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов, среднюю - при наличии мутной влаги передней камеры или большом количестве преципитатов и тяжелую - при наличии гипопиона в передней камере.

Воспалительные инфильтраты при бактериальных кератитах имеют желтоватый, а при значительной васкуляризации - ржавый оттенок. Границы инфильтрата нечеткие, что определяется выраженным отеком окружающих участков стромы роговицы; могут появляться зоны изъязвления поверхности и истончения стромы.

При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза - радужку, цилиарное тело - развивается кератоирит, кератоири-доциклит, кератоувеит; это сопровождается отложением преципитатов на задней поверхности роговицы, появлением фибрина во влаге передней камеры, гипопиона. В случае перфорации гнойной язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия.

Прогрессирование болезни зависит от вирулентности возбудителя и защитных возможностей организма. Так, Pseudomonas aeruginosa (си-негнойная палочка) и Neisseria gonorrhoeae (гонококк) вызывают бурное разрушение стромы роговицы. Другие возбудители, например стафилококк, стрептококк и пневмококк, приводят к медленно развивающемуся ограниченному очагу воспаления. Важное значение в исходе заболевания имеет выбор ЛС и возможно раннее начало рациональной терапии. Клиническая форма и тяжесть течения заболевания определяют и тактику лекарственной терапии.

Рациональная ХТ включает выбор препарата, выбор лекарственной формы и выбор дозы и схемы применения. Совершенно очевидно, что выбор препарата определяется в соответствии с возбудителем, доказанным лабо-раторно или наиболее вероятным на основании клиники заболевания.

Лечение язвенных поражений представляет большие трудности и должно включать два принципиальных направления: специфическое и патогенетическое.

Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой

Инфицированию синегнойной палочкой способствуют особенности возбудителя: сапрофитное существование в конъюнктивальной полости и на коже век, микротравмы эпителия роговицы, склонность возбудителя к адгезии на поверхности и в местах дефекта или кармана отслоившегося эпителия роговицы.

Четко определяются две основные группы экзогенных факторов развития синегнойной язвы роговицы: травматические повреждения роговицы, в том числе микротравмы, возникающие при ношении контактных линз и нарушении гигиены ухода за ними (частота риска составляет 0,21% в год, увеличиваясь в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь); длительное течение герпетических кератитов и дистрофий роговицы при нерациональном применении кортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков.

При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Слизисто-гнойное отделяемое умеренное, одним концом фиксировано к язве. Быстро развивается увеит, появляется гипопион, уровень которого может достигать до 1/2 глубины передней камеры. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы при отсутствии адекватной терапии.

Бурное течение синегнойной язвы роговицы приводит к тому, что уже при первичном обращении пациента язва роговицы достигает тяжелой степени тяжести, реже - средней степени тяжести. Поэтому необходимо поддерживать минимальную ингибирующую концентрацию препарата, усиливая интенсивность режима форсированных инстилляций в первые 1-2 дня лечения, одновременно сократив длительность их применения. При сокращении продолжительности применения схемы форсированных инстилляций практически отсутствует риск возникновения вторичной грибковой инфекции, возникающей на фоне длительной интенсивной антибактериальной терапии.

Язва роговицы, вызванная стафилококком, стрептококком, пневмококком При язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком и пневмококком, очаг инфильтрации роговицы ограниченный, изъязвляется постепенно, редко приводит к перфорации, раздражение глаза умеренное, явления ирита обычно слабо выражены.

Язва роговицы, вызванная гонококком

Возникновению данного заболевания предшествует характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с обильного гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Язва протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, что может привести к перфорации уже через сутки.

Нозологическая форма: пациенты с бактериальными язвами роговицы.

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Возрастная группа: взрослые, дети.

Стадия заболевания: любая.

Фаза: активная, стихания.

Осложнения: без осложнений.

Условия оказания медицинской помощи: стационарно.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Бактериальная язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Бактериальная язва роговицы, вызванная стафилококком, стрептококком, пневмококком

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Бактериальная язва роговицы, вызванная гонококком

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Антибактериальная терапия.

Антисептическая терапия - глазные капли мирамистин, пиклокси-дина гидрохлорид 3 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: бурное течение синегнойной язвы роговицы приводит к тому, что уже при первичном обращении пациента язва роговицы достигает тяжелой степени тяжести, реже - средней степени тяжести. Поэтому необходимо поддерживать минимальную ингибирующую концентрацию препарата, усиливая интенсивность режима форсированных инстилляций в первые 1-2 дня лечения, одновременно сократив длительность их применения. При сокращении продолжительности применения схемы форсированных инстилляций практически отсутствует риск возникновения вторичной грибковой инфекции, возникающей на фоне длительной интенсивной антибактериальной терапии.

Γлавным в лечении является форсированное сочетанное введение новых антибиотиков - местно, в виде парабульбарных инъекций и системно. Форсированные инстилляции антибактериальных препаратов предупреждают бурное разрушение всех слоев роговицы размножающимися возбудителями (Pseudomonas aeruginosa) в первые сутки от начала лечения и предотвращают развитие перфорации роговицы, таким образом, позволяют сохранить и восстановить зрительные функции. Результат достигается за счет постоянного поддержания минимальной ингибирующей концентрации антибактериального препарата в слезе и роговице с помощью форсированных инстилляций в определенном режиме.

Антибактериальная терапия

Антисептическая терапия - глазные капли мирамистин, пиклокси-дина гидрохлорид 3 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Антибактериальная терапия

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: нестероидные противовоспалительные средства, как и кортикостероиды, замедляют эпителизацию, поэтому назначать их рекомендуется после полной эпителизации и под постоянным контролем целостности роговицы.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Герпесвирусная инфекция (ГИ) представляет собой широко распространенную группу антропонозных инфекционных заболеваний, характеризующихся выраженной персистенцией вируса и его пожизненным пребыванием в организме человека, полиморфизмом клинического течения. Многообразие клинических проявлений болезни, морфологических особенностей возбудителя, возможность передачи практически всеми известными путями позволили Европейскому региональному бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отнести ГИ к разряду самых распространенных неконтролируемых инфекций человека в мире.

Герпесвирусные заболевания глаз составляют более половины всей воспалительной патологии роговицы. Язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты.

Вирус простого герпеса 1-го типа и вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса остаются наиболее актуальными вирусными патогенами, вызывающими различные поражения органа зрения. Традиционно принято считать, что герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес) вызывает вирус простого герпеса 1-го типа. Тем не менее ряд исследователей приводит данные о значительном проценте случаев выявления при поражении глаз вируса простого герпеса 2-го типа, который чаще вызывает генитальный герпес. Дискуссионным остается вопрос о возможной роли вируса простого герпеса 6-го типа в патогенезе тяжелых герпетических кератитов.

Патогенез офтальмогерпеса определяется свойствами вируса герпеса и специфическими иммунными реакциями макроорганизма, возникающими в ответ на внедрение вируса простого герпеса. Вирус поражает ткани глаза при преодолении им местных защитных механизмов, к которым относят продукцию секреторных антител (S-IgA) клетками суб-эпителиальной лимфоидной ткани, местную продукцию интерферона, сенсибилизированные лимфоциты.

Попадая в ткани глаза экзогенно (через эпителий), нейрогенным или гематогенным путем, вирус простого герпеса начинает активно размножаться в клетках эпителия роговицы, которые, вследствие ци-топатических и дистрофических процессов, подвергаются некрозу и слущиванию. При поверхностных герпетических кератитах (поражен в основном эпителий роговицы) на этом этапе прекращается дальнейшее размножение вируса в роговице, дефект роговичной ткани эпители-зируется, вирус переходит в персистирующее состояние. В персистиру-ющем состоянии вирус может находиться не только в тройничном узле, но и в самой роговице.

Патогенез глубоких (с глубоким вовлечением стромы роговицы) форм ГК неоднозначен. С одной стороны, вирус простого герпеса обладает прямым повреждающим действием на клетки, вызывая их гибель с последующим развитием воспалительных реакций. С другой стороны, ряд авторов указывают на способность вируса простого герпеса к антигенной мимикрии с возникновением перекрестно-реагирующих антигенов, ответственных за запуск аутоиммунных реакций в роговице.

Эпидемиологические показатели распространенности офтальмогер-песа в последние годы в России составляют более 200 тыс. в год, то есть сохраняется та же тенденция распространенности, что указывалась еще в 1981 г. Многолетние наблюдения в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз показали, что среди госпитализированных пациентов с язвой роговицы большинство - 55,4% - составляют пациенты с герпетической язвой. Эта тенденция остается и в последующие годы. Так, среди пациентов, поступивших с язвой роговицы в 2006 г., герпетические поражения составили примерно столько же - 52%. Все исследователи подчеркивают, что ГК является основной причиной ро-говичной слепоты; по нашим наблюдениям, с герпесом связано более 60% роговичной слепоты.

В тяжелом и рецидивирующем течении офтальмогерпеса (рецидивы у 25-75% пациентов) следует учитывать уникальную иммунологическую особенность инфекции - 95% ГК являются рецидивами, возникающими через длительный срок после первичного инфицирования за счет вируса, находящегося в латентном состоянии в тройничном узле.

H19.1 - Кератит, обусловленный вирусом простого герпеса, и кера-токонъюнктивит (В00.5+).

Существует большое число классификаций офтальмогерпеса (Кацнельсон А.Б., 1969; Каспаров А.А., 1973, 1989; Майчук Ю.Ф., 1973, 1981). Начиная с 1973 г. мы используем классификацию (вернее, номенклатуру) глазных герпесвирусных поражений, максимально приближенную к научной и практической работе, дополняя и изменяя ее по мере накопления опыта (табл. 1).

Факторы риска развития офтальмогерпеса

Вирус простого герпеса (ВПГ) - чаще ВПГ-1, реже ВПГ-2, попадая на конъюнктиву или кожу век, проникает затем в тройничный узел и там уже переходит в латентное состояние.

По некоторым данным, геном ВПГ был обнаружен в 90% донорских роговиц, а также выявлен в роговице, полученной из глазного банка. Во всех случаях некротизирующего кератита после кератопластики в роговице обнаруживали геном ВПГ.

Выявление ВПГ в тройничном узле повышается от 18% в возрасте до 20 лет и почти 100% среди людей после 60 лет.

Чем больше число предыдущих атак, тем чаще рецидивы и тем тяжелее течение заболевания. Так, стромальные формы ГК встречаются только в 2-6% при первичной атаке, но в 20-48% при рецидивах. Но даже при первой атаке 35% пациентов имеют герпетическую язву, 25% - стромальный кератит или кератоувеит, у 5% развивается гипертензия.

Считается, что после первой атаки ГК вероятность рецидива в течение года составляет примерно 25%, после второй - до 50%, после последующих - до 75%.

Активация возбудителя происходит при нарушении биологического равновесия между вирусом и клетками, которое поддерживается огромным арсеналом средств иммунной системы, включающей клеточные и внеклеточные компоненты, а также системой интерферона.

Вирус может активироваться при любых неблагоприятных условиях: лазерное воздействие на глаз, глазные капли (латанопрост), переохлаждение или перегревание, стресс или инфекция, беременность, высокая доза алкоголя, а иногда и при не поддающихся вычислению сугубо индивидуальных для человека факторах. По последним данным, геном ВПГ был обнаружен в 20 из 22 нормальных донорских роговицах без ГК в анамнезе, выявлен и в роговице, сохранявшейся в глазном банке.

Можно назвать следующие причины тяжелого рецидивирующего течения ГК:

Основные клинические формы герпетического кератита

Герпетический кератит эпителиальный

Наиболее частая и обычно начальная клиническая форма поверхностного офтальмогерпеса. Различают древовидный ГК (везикулезный, звездчатый, точечный), древовидный с поражением стромы и карто-образный. Наиболее ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы - образование точечных эпителиальных помутнений или мелких везикул. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветви дерева. В определенных условиях, особенно при повторных рецидивах, заболевание приобретает более тяжелое течение. Воспалительный процесс распространяется по поверхности и вглубь, в строму роговицы, принимая характер карто-образного [1, 2].

Герпетическая язва роговицы

Может быть исходом любой формы офтальмогерпеса при распространении некротического процесса вглубь стромы роговицы с образованием дефекта ткани. Легкие явления ирита. Умеренное раздражение глаза. Дефект эпителия, поверхностных и средних слоев стромы. Дно язвы инфильтрировано, гнойного отделяемого нет.

Анализ нашего материала позволяет выделить следующие причины возникновения тяжелых герпетических язв роговицы:

Герпетическая язва роговицы относится к очень тяжелым заболеваниям, характеризуется вялым течением, весьма редко сопровождается болями. При неблагоприятных условиях, особенно при бактериальной и грибковой суперинфекции, течение болезни приобретает бурный характер: язва углубляется. Если некротизированная ткань роговицы отторгается, может наступить перфорация роговицы. Последнее сопровождается тяжелыми осложнениями, в том числе образованием бельма, сращенного с выпавшей радужной оболочкой, или проникновением инфекции внутрь с последующей гибелью глаза [1, 2].

Герпетический стромальный дисковидный кератит

Инфильтрация диффузная в поверхностных или средних слоях роговицы, округлой или овальной формы, в центральной или парацентральной области. Иногда формируется несколько очагов в поверхностных отделах стромы. Развивается медленно. Раздражение глаза умеренное. Явление ирита выражено в той или иной степени. Мелкие преципитаты почти во всех случаях, иногда они становятся видны после уменьшения отека роговицы. Роговица флюоресцеином натрия не окрашивается. В 50% случаев выявляется сенсибилизация к ткани роговицы. Картина дисковидного кератита наблюдается при офтальмогерпесе, встречается и при других инфекционных заболеваниях (глазной зостер, осповакцина, аденовирусная инфекция, туберкулез, грибковая и акантамебная инфекция) [1, 2].

Герпетический кератоувеит

Клиническая форма заболевания, при которой имеются явления тяжелого кератита (с изъязвлением или без него) и выражены признаки поражения сосудистого тракта. Характерно наличие инфильтрации в различных слоях стромы роговицы. Если развивается изъязвление, оно захватывает поверхностные слои роговицы; отмечаются глубокие складки десцеметовой оболочки, преципитаты, экссудат в передней камере, новообразованные сосуды в радужной оболочке, задние синехии. Повышение ВГД уже в остром периоде заболевания выявляется во многих случаях [1, 2].

Некротизирующий стромальный герпетический кератит Участки некротизации белого цвета неровной поверхности, глубокая инфильтрация роговицы, десцеметит, явления ирита и иридоциклита, гипопион. Патогенез некротирующего кератита остается неясным. По мнению H. Kaufman, основным является инвазия вируса в строму роговицы и тяжелая последующая иммунная реакция. В соответствии с этой гипотезой, если герпетический эпителиальный кератит интенсивно лечат кортикостероидами без антивирусного прикрытия, то вирус может быть обнаружен в строме, а вирусный антиген - в клеточной мембране кератоцитов. Если снижается защита организма, интенсивная вирусная инвазия разрушает строму и приводит к некрозу. В то же время доказано, что ВПГ может встраивать вирусные гликопротеиды в клеточные мембраны роговицы, делая эти мембраны антигенно-отличными. Эти клетки распознаются иммунным механизмом, формируя аутоиммунный механизм хронической болезни. При неблагоприятных условиях, особенно при грибковой и бактериальной инфекции, течение заболевания приобретает бурный драматический характер, язва углубляется, некротизированная ткань роговицы отторгается, может наступить истончение и перфорация роговицы [1, 2].

Постгерпетическая кератопатия

Можно выделить две клинические формы: эпителиопатия и буллез-ная кератопатия.

Эпителиопатия характеризуется непрочностью эпителиального покрова роговицы, длительное время остаются точечные окрашивающиеся эрозии, обычно выявляются признаки синдрома сухого глаза.

Буллезная постгерпетическая кератопатия возникает после тяжелого ГК при значительном повреждающем действии вируса. Поверхность роговицы шероховата с неровностями, утолщением, с образованием пузырей, которые могут взрываться, на их месте возникают обширные эрозии. Пузыри могут появляться повторно, исчезать. Заболевание склонно к длительному рецидивирующему течению и может сопровождаться значительным снижением зрения [1, 2].

Клиническая картина герпетических заболеваний глаз отличается большим разнообразием и нередко осложняется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением ткани глаза, повышением ВГД и вторичной глаукомой, нарушением прозрачности хрусталика и развитием катаракты.

Характерными признаками являются: 1) симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм); 2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы; 3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы. В пожилом возрасте герпетическая язва может протекать асимптомно, покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительная. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным раздражением глаза, светобоязнью.

Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину поражения роговицы. Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба (инстилляция одной капли 0,5% раствора флюоресцеина натрия в конъюнктивальный мешок) с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы, выявляющей нарушения, дефекты эпителиального покрытия роговицы и участки повреждения стромы (язва роговицы).

Метод передней ОКТ с использованием прибора Visante OCT позволяет визуализировать размеры и глубину изъязвления роговицы, интенсивность и размеры инфильтрации стромы, отек роговицы, развитие буллезных образований. Метод открывает хорошие возможности мониторинга состояния роговицы в динамике лечения.

Нозологическая форма: пациенты с герпетическими заболеваниями глаз.

Возрастная категория: взрослые, дети.

Стадия заболевания: любая.

Фаза: активная, стихания, рецидив.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Формы оказания медицинской помощи: неотложная, плановая.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационар.

Характерны жалобы:

Анамнез заключается в выявлении факторов риска [1, 2].

Воспалительные инфильтраты роговицы, дефект эпителия или стромы могут иметь различную форму, величину и глубину [1].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: наиболее результативный метод экспресс-диагностики. Положительный результат при поверхностных формах офтальмогерпеса в 60-70%, при глубоких - в 40-50% случаев. При эффективной противогер-петической терапии реакция отрицательна уже через 2-3 дня.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: у пациентов с высокой сенсибилизацией (до 6,4-20%) применение валацикловира сопровождалось снижением сенсибилизации до нормального уровня уже после первого курса лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: при офтальмогерпесе отмечается дефицит секреторного IgA, дисбаланс отдельных классов Ig. Низкий уровень IgA в слезе является неблагоприятным прогностическим признаком заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: разработан вариант количественной ПЦР, позволяющий определять число копий ДНК. С помощью данного метода можно обнаружить ДНК вируса в слезной жидкости, камерной влаге, стекловидном теле и в тканях глаза, в частности в роговице.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: характерными признаками являются: 1) симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм); 2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы; 3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы. В пожилом возрасте герпетическая язва может протекать бессимптомно, покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительная. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным раздражением глаза, светобоязнью.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину поражения роговицы. Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы, выявляющей нарушения, дефекты эпителиального покрытия роговицы и участки повреждения стро-мы (язва роговицы).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: позволяет визуализировать размеры и глубину изъязвления роговицы, интенсивность и размеры инфильтрации стромы, отек роговицы, развитие буллезных образований. Метод важен при мониторинге состояния роговицы в динамике лечения.

Тактика лечения различных форм офтальмогерпеса

При ГК успех лечения во многом зависит от того, как быстро начато лечение. В некоторых случаях промедление на 1-2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационаре [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Алгоритмы терапии при различных клинических формах офтальмогерпеса

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

По современной терминологии закрытая травма глаза (ЗТГ) представляет собой повреждение органа зрения, характеризующееся наличием интраокулярных либо роговично-склеральных повреждений без полно-слойной перфорации фиброзной капсулы глаза.

Причиной ЗТГ является непосредственное воздействие на глаз предмета большой площади и высокой кинетической энергии или воздействие взрывной волны и (или) сотрясение отдельных частей тела.

Патогенез ЗТГ сложен, многообразен и складывается из ряда этапов: альтерации тканей, нарушения нейрососудистой регуляции, изменения биохимических показателей в жидких средах глаза и развития общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакция) [6, 7, 9].

Контузии глаза, являющиеся самым частым проявлением ЗТГ, занимают одно из первых мест в общей структуре травматических повреждений органа зрения. В последнее время отмечается увеличение числа пациентов с тяжелыми контузионными поражениями за счет бытовой и криминальной травмы. Частая встречаемость в основном у лиц молодого трудоспособного возраста и возможность развития осложнений, представляющих серьезную угрозу для зрения, определяют медико-социальную значимость контузионных травм глаза. Анализ состояния проблемы показал, что среди бытовой травмы контузия занимает лидирующее место, а среди криминальной травмы составляет от 50 до 64,7% среди всех криминальных травм органа зрения в различных регионах. Контузия является одной из основных причин, приводящих к инвалидности в 17,9-33% случаев [1, 6, 8].

S04.0 - Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей. S05.0 - Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле.

S05.1 - Ушиб глазного яблока и тканей глазницы. S05.8 - Другие травмы глаза и орбиты.

Классификация ЗТГ была принята в составе классификации механической травмы глаза в 1996 г. и утверждена Международным обществом травмы глаза (ISOT) [2-5].

По типу сохранности фиброзной капсулы:

По тяжести нарушения зрительных функций:

По локализации повреждения на поверхности глаза:

По наличию или отсутствию афферентного зрачкового дефекта (АЗД):

Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза. Таким образом, может быть положительный или отрицательный АЗД. Следует отметить, что снижение остроты зрения более чем на 50% и положительный АЗД, как правило, свидетельствуют о травме глаза тяжелой степени.

Клинический симптомокомплекс ЗТГ весьма многообразен и включает в себя не только повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов, но и изменения общего характера. Полиморфизм повреждений глаза вследствие контузий может встречаться у 80% пострадавших [7].

Для всех типов ЗТГ характерны общие патогенетические процессы по типу нейроциркуляторных расстройств в виде спазма сосудов, вазоди-латации, увеличения проницаемости сосудистой стенки, отека тканей, ишемии; неустойчивость офтальмотонуса от реактивной гипертензии до выраженной гипотонии.

Одни и те же клинические проявления контузионного механизма травмы могут встречаться при любом типе ЗТГ.

Наиболее важные клинические проявления закрытой травмы глаза типа А и D

Гипосфагма

Кровоизлияние под конъюнктиву легко диагностируется в виде различной площади субконъюнктивального очага красного цвета. Обширные гипосфагмы могут занимать большие площади вплоть до всей поверхности глазного яблока и проминировать над ней. Сама по себе гипосфагма не является опасной, так как не вызывает снижения зрения и со временем рассасывается без следа. Однако крайне важно помнить, что обширная гипосфагма может экранировать субконъюнктивальный разрыв склеры (что переводит травму в категорию открытой травмы глаза). Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей определение симптома Припечек, диафаноскопию, ревизию склеры.

Гифема

Свежее кровоизлияние в переднюю камеру (ПК) всегда вызывает снижение зрения вследствие дисперсии форменных элементов крови во влаге ПК при перемене положения тела. Уже через несколько часов кровь оседает в нижних отделах ПК, формируя уровень красного цвета различной высоты. Гифема до 3 мм высотой, как правило, не вызывает снижения зрения и повышения офтальмотонуса. Гифемы более 3 мм могут значительно снижать зрение вследствие экранирования зрачка и приводить к значимому повышению ВГД (вплоть до острого приступа) вследствие органической блокады радужно-роговичного угла (РРУ). Кроме того, ги-фема может экранировать зону иридодиализа. Тотальная гифема, заполняющая всю ПК, помимо снижения зрения и нарушения офтальмотонуса может привести со временем к формированию гематокорнеа - стойкому помутнению роговицы вследствие пропитывания ее стромы форменными элементами крови. Профилактика этого осложнения является важной задачей лечения ЗТГ, для чего может применяться как консервативное лечение (в первую очередь ферментолизис), так и хирургическое (пункция ПК, аспирация крови, тампонада ПК воздухом или вискоэластиком).

Повреждения радужки

Повреждение зрачкового края радужки сопровождается нарушением функции сфинктера зрачка, что под действием дилататора проявляется диастазом краев разрыва с нарушением округлой формы зрачка и формированием конусообразного дефекта в зоне разрыва.

Иридодиализ диагностируется с помощью биомикроскопии или гонио-скопии в виде различной протяженности щелевидного темного пространства между радужкой и РРУ. В проекции иридодиализа нарушается круглая форма зрачка.

Патология хрусталика

Травматическая катаракта в остром периоде ЗТГ является следствием оводнения хрусталиковых масс через микродефект капсулы хрусталика. Такая травматическая катаракта часто сопровождается набуханием с развитием клинической картины острого приступа и может стать показанием к неотложной катарактальной хирургии.

Подвывих хрусталика [или интраокулярной линзы (ИОЛ)] возникает вследствие частичного разрыва цинновых связок в момент травмы. Био-микроскопически подвывих хрусталика I степени проявляется иридо- и/ или факодонезом: дрожанием радужки и/или хрусталика (ИОЛ) при движениях глазным яблоком. При подвывихе II степени в проекции зрачка на мидриазе виден экватор хрусталика. При подвывихе III степени хрусталик смещается настолько, что не перекрывает оптическую ось. При подвывихе II-III степени пациент может жаловаться на монокулярное двоение.

Вывих хрусталика (или ИОЛ) возникает вследствие полного разрыва цинновых связок в момент травмы. При дислокации вывихнутого хрусталика в ПК последний хорошо виден даже при боковом освещении, занимает весь объем ПК и может приводить к органической блокаде путей оттока ВГЖ с развитием острого приступа. При дислокации вывихнутого хрусталика в стекловидное тело биомикроскопически определяется афакия. При офтальмоскопии хрусталик определяется в виде матового эллипсоида, как правило, в нижне-переднем отделе стекловидной камеры. Офтальмоскопия в положении лежа позволяет определить, является ли хрусталик легко подвижным или он фиксирован в стекловидном теле. При непрозрачности преломляющих сред основным методом диагностики вывиха хрусталика в стекловидную камеру является В-сканирование, при котором определяется овальной формы эхо-позитивное образование.

Циклодиализ

Травматическая отслойка цилиарного тела имеет мало манифестных клинических проявлений. Заподозрить циклодиализ можно по гипотонии (ВГД 4-8 мм рт.ст.), низкой остроте зрения (до 0,1) при прозрачных оптических средах и наличию картины псевдозастоя на глазном дне (отечный ДЗН, полнокровные и извитые вены, макулярный отек с радиальной складчатостью), а подтвердить его наличие, уточнить локализацию и протяженность можно с помощью диафаноскопии, гониоскопии, УЗБМ, В-сканирования.

Гемофтальм

При ЗТГ на витреальном глазу отсутствует потеря стекловидного тела, поэтому травма может вызвать только частичный гемофтальм. При кровоизлиянии в стекловидное тело пациенты предъявляют различные жалобы на ухудшение характера зрения: от появления плавающих "точек", "мушек", "пауков" и стойкого затуманивания при небольших степенях до полной утраты предметного зрения при выраженном гемофтальме. В проходящем свете определяется ослабление или полное отсутствие рефлекса с глазного дна. Офтальмоскопически при начальных степенях гемофтальма определяются плавающие красные тяжи крови, дисперсная взвесь форменных элементов, при выраженном гемофтальме офтальмоскопия невозможна. В остром периоде ЗТГ свежая кровь эхо-негативна на В-сканировании.

Отслойка сетчатки

Причиной отслойки сетчатки при ЗТГ являются либо "активация" имевшего места ранее "немого" разрыва, либо формирование в момент удара нового разрыва в местах дистрофий или витреоретинальных трак-ций, либо обширный отрыв сетчатки от зубчатой линии. Клинически травматические отслойки ничем не отличаются от регматогенных. Основной метод диагностики - офтальмоскопия, при которой определяются различной формы матового оттенка разной степени подвижности проминирующие в стекловидную камеру купола ретинальной ткани. Для диагностики периферических разрывов или отрывов от зубчатой линии необходимо применять офтальмоскопию со склеропрессией. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется подвижная эхопозитив-ная мембрана с фиксацией в заднем полюсе в проекции зрительного нерва. Отсутствие отслойки ЗГМ усугубляет течение травматической отслойки сетчатки, делая порой неэффективной экстраклеральную хирургию.

Отслойка сосудистой оболочки

Травматическая отслойка сосудистой оболочки (ОСО) является геморрагической и возникает вследствие разрыва в момент травмы хорио-идальных сосудов. Клинически она проявляется различной величины округлыми куполами, проминирующими в стекловидную камеру. Дифференциально-диагностическими отличиями от отслойки сетчатки являются цвет куполов (темно-розовый или темно-красный, а не матовый) и неподвижность при движении глазным яблоком. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется неподвижная эхо-позитивная округлая тень в заднем полюсе глазного яблока.

Макулярный разрыв

Офтальмоскопически определяется как округлой формы более ярко-красный, чем окружающая сетчатка, очаг в проекции макулы. При прозрачных преломляющих средах наибольшую диагностическую информацию предоставляет ОКТ. При нарушении прозрачности преломляющих сред ранняя диагностика травматического макулярного разрыва затруднена.

Субретинальный разрыв сосудистой оболочки

Субретинальный разрыв сосудистой оболочки является результатом компрессионной деформации глазного яблока в сагиттальной плоскости в момент травмы. Если при этом происходит разрыв сосудистой оболочки, то в силу естественной упругости хориоидеи и обратного продольного растяжения глазного яблока края разрыва расходятся. Вследствие диастаза краев разрыва возникает ахориоидальная зона, где отсутствует перфузия сетчатки и возникает локальная ретинальная ишемия. Офтальмоскопически определяются серповидной формы белого цвета с четкими контурами очаги, располагающиеся, как правило, концентрично ДЗН. Частая локализация разрывов в макулярной области обусловлена наименьшей толщиной сосудистой оболочки в этой зоне. При ЗТГ нередко выявляются два и более разрыва, располагающихся параллельно друг другу. Частым осложнением субретинального разрыва сосудистой оболочки является локальное субретинальное кровоизлияние. При макулярной локализации эта патология приводит к выраженному резкому снижению зрения.

Субретинальное кровоизлияние

Субретинальное кровоизлияние - локальная геморрагическая отслойка сетчатки, офтальмоскопически определяется как темно-красного цвета полиморфный очаг с четкими контурами. Важным диагностическим симптомом является визуализация ретинальных сосудов над поверхностью кровоизлияния. В поздние сроки субретинальное кровоизлияние может организоваться в субретинальный фиброзный очаг белого цвета с четкими контурами. При макулярной локализации кровоизлияния зрение резко снижается с формированием центральной скотомы, немакулярное кровоизлияние может вообще не сопровождаться жалобами на снижение зрения.

Контузионный отек сетчатки (берлиновское помутнение)

Контузионный отек сетчатки является частым проявлением ЗТГ. Офтальмоскопически отечная сетчатка имеет белый или матовый цвет. Зона отека, как правило, с четкими контурами, может иметь различную форму и площадь. При макулярной локализации отека пациенты предъявляют жалобы на снижение центрального зрения. Периферический отек небольшой площади может вообще не сопровождаться жалобами.

Контузионная нейрооптикопатия

Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока. Клиническая картина крайне скудная, так как изменений со стороны глазного яблока порой нет вообще. Может наблюдаться относительное сужение артерий. При наличии других вышеописанных проявлений ЗТГ настораживающим симптомом является несоответствие внутриглазных изменений значительной степени утраты зрения. В случаях выраженных интра-окулярных проявлений ЗТГ (значительный гемофтальм, травматическая катаракта, тотальная гифема и т.п.) очень важно не пропустить сопутствующую травматическую нейрооптикопатию. Обязательными элементами диагностики должны быть энтоптические феномены [аутоофтальмоско-пии (АОС), механофосфены], отсутствие которых указывает на патологию зрительно-нервного пути, а также исследование электрофосфенов. Повышение порогов электрочувствительности сетчатки и снижение критической частоты исчезновения мелькающего фосфена (КЧИФ) напрямую указывают в этих случаях на контузионную нейрооптикопатию.

Клинические проявления закрытой травмы глаза типа В

К ЗТГ типа В относятся ссадины, эрозии, царапины, ламеллярные непрободные рассечения роговицы, склеры. Поверхностные повреждения роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, так как при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица утрачивает свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1-2% раствором флюоресцеина натрия. Этим же тестом проводят и дифференциальный диагноз с открытой травмой глаз (ОТГ).

Клинические проявления закрытой травмы глаза типа С К ЗТГ типа С относятся непрободные ранения роговицы и склеры с инородными телами. В случае ЗТГ типа С (особенно взрывном) число инородных тел, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60-70% случаях поражаются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью бокового фокального освещения, биомикроскопии.

Клинические проявления закрытой травмы глаза типа D сочетают симптомы ЗТГ типа А и ЗТГ типа В или С [4, 6, 7, 9].

При легкой степени закрытой травмы - амбулаторное консервативное лечение. Прогноз благоприятный (полное восстановление).

При средней степени тяжести закрытой травмы - стационарное консервативное лечение. Прогноз относительно благоприятный, диспансерное наблюдение от 3 до 6 мес, при показаниях решение вопроса о последующих оптикореконструктивных операциях.

При тяжелых и особо тяжелых степенях закрытой травмы - стационарное лечение с проведением консервативной терапии и при показаниях неотложные хирургические вмешательства. Прогноз сомнительный (значительный функциональный и анатомический ущерб). Диспансерное наблюдение от 3 мес с последующим решением вопроса об оптико-реконструктивных операциях или витреоретинальной хирургии.

Пациенты, перенесшие ЗТГ, обычно жалуются на боли в глазу и окологлазничной области, снижение зрения, покраснение глаза, слезотечение, светобоязнь.

При сборе анамнеза необходимо уточнять наличие факта, места и времени травмы и выяснять свойства травмирующего агента (в том числе и траекторию его воздействия).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: при остроте зрения менее 0,1 показано исследование энтоптического феномена аутоофтальмоскопии (АОС).

Положительный АОС - ОС (офтальмоскопия) не менее 0,1.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: во всех случаях отсутствия ПЗ показано исследование энтоптического феномена механофосфена (МФ).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: часто при ЗТГ используют ориентировочный пальпатор-ный метод исследования ВГД по Боумену.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: биомикроскопия проводится для выявления несквозной или скальпированной раны роговицы, эрозии роговицы, инородного тела роговицы или склеры, гифемы, иридодиализа, надрыва зрачкового края радужки, иридофакодонеза, грыжи стекловидного тела, подвывиха хрусталика или ИОЛ, вывиха хрусталика или ИОЛ в переднюю камеру, афакию, повреждение или помутнение хрусталика.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: при проведении биомикроофтальмоскопии с асферическими линзами 90 и 60 дптр можно выявить гемофтальм, отслойку сетчатки, сосудистой оболочки, вывих хрусталика ИОЛ в стекловидное тело, субретинальное, интраретинальное кровоизлияние, отек и разрыв сетчатки, субретинальный разрыв сосудистой оболочки.

Лабораторная диагностика при свежей ЗТГ не проводится.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: при свежей ЗТГ обычно проводится при гипотонии ниже 6 мм рт.ст., травма переднего отрезка при ЗТГ составляет 67%.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: возможно проведение с узким зрачком. Степень достоверности 100%.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Электроретинография (ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) позволяют объективно оценить функциональное состояние различных структур сетчатки и проводящих путей. Субъективные методы: определение электрической чувствительности сетчатки (ЭЧ) и лабильности зрительного нерва обладает высокой 80% информативностью и характеризует сохранность проводящих путей в целом [7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: в подавляющем большинстве случаев достаточно местной антибактериальной терапии в виде инстилляций глазных капель или закладывания глазных мазей препаратов групп аминогликозидов (тобрамицин*), фторхинолонов (офлоксацин*, моксифлоксацин*#).

При контузиях глаза (ЗТГ типа А, D), сопровождающихся явлениями увеита, используют субконъюнктивальные инъекции антибиотиков (амикацин*#, гентамицин*) совместно со стероидными средствами (см. п. 2).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: проводится с использованием глюкокортикостероидов (дексаметазон*, метилпреднизолон**#) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, диклофенак*).

Форма применения и дозы зависят от тяжести повреждения.

При слабовыраженной воспалительной реакции, сопровождающей ЗТГ типов В, С и D, достаточно местного противовоспалительного лечения в виде инстилляций глазных капель (дексаметазон*, индометацин, диклофенак* и аналоги).

При контузиях глаза (ЗТГ типов А, D), сопровождающихся явлениями увеита, используют субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов (дексаметазон*#) совместно с антибактериальными средствами (см. п. 1).

Если в воспалительный процесс вовлекается задний сегмент глаза, назначается системная противовоспалительная терапия в виде внутривенных введений кортикостероидов (дексаметазон*#).

При ЗТГ, сопровождающейся контузионным повреждением зрительного нерва, возможно назначение пульс-терапии кортикостероидами (метил-преднизолон*# до 1000 мг в сутки).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: при тяжелой ЗТГ типов А, D используются внутривенные введения антиоксидантов [аскорбиновая кислота* (Витамин С^♠ ), мельдоний (дигидрат) и другие] в составе системной инфузионной терапии.

Дегидратационная терапия.

Цель назначения - купирование отека тканей при тяжелых ЗТГ.

При тяжелой ЗТГ типов А, D, сопровождающихся сдавлением зрительного нерва отечными тканями глазницы либо выраженными явлениями офтальмогипертензии, применяются внутривенные введения осмопрепаратов и мочегонных средств (маннитол*#, фуросемид*#), а также пероральный прием ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид*#).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: могут использоваться препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей в виде внутривенных введений в составе инфузионной терапии (винпоцетин*#, холина альфосцерат*# и др.), а также перораль-но ангиопротекторы [триметазидин#, гинкго двулопастного листьев экстракт (Танакан^♠ #) и др.].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: при ЗТГ типов В и С, сопровождающихся повреждением фиброзной капсулы глазного яблока, применяются местно инстилляции стимулирующих регенерацию препаратов в виде гелей (депротеинизированный гемодиализат, декспантенол и др.).

При тяжелой ЗТГ типов А, D, сопровождающихся замедлением регенеративных процессов, возможны внутривенные введения в составе комплексной инфузионной терапии стимуляторов регенерации (депротеинизированный гемодиализат#).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: при ЗТГ типов А и D, сопровождающихся гифемой, в зависимости от тяжести повреждения может применяться фибринолитик [проурокиназа (Проурокиназа рекомбинантная^♠ #)] в виде инстилляций (в разведении 1 мл - 5000 Ед), субконъюнктивальных введений (5000 Ед). Также целесообразно использовать субконъюнктивальные инъекции проурокиназы (Проурокиназы рекомбинантной^♠ #) (5000 Ед) для рассасывания фибрина и свежих синехий при травматическом иридоциклите, осложняющем контузию глаза.

При тяжелых контузиях (ЗТГ типов А, D), сопровождающихся гемофтальмом, субретинальными, преретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями, может применяться фибринолитик [проурокиназа (Проурокиназа рекомбинантная^♠ #)] в виде интравитреальных введений (в разведении 0,1 мл - 500-1000 Ед).

Для рассасывания сформировавшихся старых синехий, фиброзных изменений стекловидного тела, рубцов роговицы после ЗТГ применяют коллаге-назу (Коллализин^♠ ) в виде субконъюнктивальных инъекций и электро(фоно) фореза.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: при ЗТГ типов А, D, сопровождающихся повышением ВГД, с гипотензивной целью могут назначаться инстилляции β-адреноблокаторов (бетаксолола, тимолола*), ингибиторов карбоангидразы (дорзоламида* и др.), α-адреномиметиков (бримонидина) или комбинированных препаратов.

При неэффективности местной ГТ возможно системное назначение препаратов (см. п. 4).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: в комплексном консервативном лечении ЗТГ типов В, С при сохранении дефекта роговицы и выраженном роговичном синдроме возможно применение силикон-гидрогелевых МКЛ, в том числе пропитанных предварительно растворами антибактериальных средств (12 ч замачиваются в растворе капельного антибиотика), что позволяет снять боль и создать биологическую повязку на поверхности глаза.

Хирургическое лечение ЗТГ проводится по показаниям. Его можно условно разделить на две группы в зависимости от сроков его выполнения [4, 6, 8]:

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: ревизия склеры - проводится по всем квадрантам и под всеми прямыми мышцами, в том числе и косыми, при подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры.

Удаление набухающей травматической катаракты - проводится при не купируемом консервативными методами остром приступе факоморфической офтальмогипертензии.

Удаление хрусталика из передней камеры - проводится при вывихе хрусталика в переднюю камеру для предотвращения развития острого приступа вторичной офтальмогипертензии и гибели эндотелиального слоя клеток роговицы.

Парацентез передней камеры - проводится при тотальной гифеме для эвакуации крови и ее сгустков с целью профилактики или лечения острого приступа офтальмогипертензии. При возобновляемой в ходе этой манипуляции гифеме для предупреждения развития гематокорнеа возможно завершение операции тампонадой передней камеры вискоэластиком.

Удаление инородных тел фиброзной капсулы - при ЗТГ типа С и D.

Ушивание роговичных ран - при глубоких, обширных или скальпированных ранах роговицы при ЗТГ типа В, С и D.

Ферментолизис и пневмодислокация - международный стандарт лечения обширных посттравматических макулярных субретинальных кровоизлияний. Выполняется интравитреальная инъекция 500 МЕ проурокиназы (Проурокиназы рекомбинантной^♠ #) в 0,1 и 0,2 мл перфторорганического газа, для нормализации ВГД через парацентез производится дренирование влаги передней камеры. В послеоперационном периоде обязательно вынужденное положение лицом вниз на 5-7 дней. Основная цель лечения - смещение кровоизлияния из макулярной области.

Субтеноновое введение триамцинолона (Кеналога^♠ #) - может быть рекомендовано при травматической нейрооптикопатии, травматической ретинопатии, выраженном контузионном отеке сетчатки.

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: пластика радужки - при иридодиализе, значительной деформации зрачка при разрыве зрачкового края.

Удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ.

Удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ - при подвывихе хрусталика с нарушением зрительных функций и/или офтальмогипертензии.

Циклорафия - при циклодиализе со стойкой гипотонией.

Противоотслоечная хирургия - при отслойке сетчатки. Объем хирургического вмешательства (лазерный барраж, экстрасклеральная хирургия или витреоретинальная операция) определяется в каждом конкретном клиническом случае.

Задняя трепанация склеры - при сохраняющихся куполообразных ОСО.

Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ - при вывихе хрусталика в стекловидную камеру.

Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны - при травматическом макулярном разрыве.

Рабдомиосаркома - высокозлокачественная опухоль. Выделяют три типа: альвеолярный, эмбриональный и смешанный. Опухоль чаще встречается в детском возрасте, хотя может развиваться и у взрослых. Как правило, она локализуется в верхне-внутреннем квадранте орбиты, рано инфильтрирует леватор и экстраокулярные мышцы, приводя к птозу, смещению глаза, ограничению его подвижности. У детей клиническая симптоматика нарастает в течение нескольких недель, у взрослых - в течение нескольких месяцев. Часто рост опухоли сопровождается болевым синдромом. Возможны прорастание в смежные анатомические области, гематогенное метастазирование.

Рак слезной железы - морфологически выделяют аденокарциному, развившуюся в плеоморфной аденоме, и спонтанно возникающие аденокистозную и мукоэпидермоидную аденокарциномы. Как правило, опухоль появляется в зрелом возрасте, чаще у женщин. Рак в плеоморф-ной аденоме слезной железы растет медленно, годами. Аденокистозный рак развивается в более молодом возрасте, редко у детей.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) орбиты - это гетерогенная группа злокачественных заболеваний лимфоидной системы, которая характеризуется патологической клональной пролиферацией В- и Т-лимфоцитов или NK-клеток (киллеров). Процесс чаще всего локализуется в лимфатических узлах, но возможно экстранодальное поражение, к которому относится и поражение орбиты. Лимфомы орбиты относятся, как правило, к периферическим экстранодальным, они происходят из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT). В последнее десятилетие участились случаи первичной локализации лимфомы в орбите. Чаще опухоль поражает одну орбиту. Двусторонний процесс наблюдается у 5% пациентов. Болеют чаще лица среднего возраста.

Метастатические опухоли орбиты - вторичное поражение тканей орбиты, связанное с первичной локализацией опухоли в других органах (молочной железе, легких и т.д.). При метастатическом поражении тканей орбиты преимущественно развивается безболезненный экзофтальм со смещением глаза. Рано появляются офтальмоплегия и диплопия. При раке молочной железы характерно развитие энофтальма в сочетании с офтальмоплегией и затруднением репозиции.

Этиология неизвестна.

Патогенез - растущая в орбите опухоль приводит к сдавлению и инфильтрации внутриорбитальных структур: зрительного нерва, глазодвигательных мышц, сосудов, что определяет клинические проявления заболевания.

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 535 тыс. первичных случаев злокачественных новообразований. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России составляет 2045 на 100 000 населения. За последние 45 лет абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования возросло в России в 2 раза, показатель заболеваемости - на 86%. Среднегодовой прирост онкологической заболеваемости составил около 2%. Опухоли головы и шеи составляют 10% злокачественных опухолей. Злокачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата составили 4,0% (114 случаев) всех злокачественных новообразований и 7,3% - солидных опухолей. Опухоли орбиты составляют 23-25% всех новообразований органа зрения [7]. Злокачественные новообразования орбиты составляют примерно 1/3 всех ее опухолей. Они могут быть первичными, вторичными (прорастающими в орбиту с соседних анатомических структур, чаще всего из придаточных пазух носа) и метастатическими. Из первичных злокачественных опухолей орбиты наиболее часто встречаются саркомы, рак слезной железы и лимфомы.

H05.9. Болезнь глазницы неуточненная.

H04.8. Другие болезни слезного аппарата.

H04.9. Болезнь слезного аппарата неуточненная.

H06.0. Поражения слезного аппарата при болезнях, классифицированных в других рубриках.

H06.3. Другие поражения глазницы, при болезнях, классифицированных в других рубриках.

С69.5. Злокачественное новообразование слезной железы и протока. C69.6. Злокачественное новообразование орбиты.

В настоящее время актуальным является восьмое издание классификации по системе TNM Объединенного американского комитета по раку (American Joint Committee on Cancer - AJCC), опубликованное в 2017 г. [6].

Клиническая классификация по системе TNM. Т - первичная опухоль.

N - регионарные лимфатические узлы.