Ожоги глаз. Состояние проблемы и новые подходы

"Монография написана отличным языком, легко читается и прекрасно иллюстрирована. Она заслуживает пристального внимания офтальмологов, так как способствует формированию у них во многом нового, современного подхода к диагностике и классификации, а также оказанию неотложной помощи, лечению и особенно зрительной реабилитации пострадавших с ожогами глаз".

В. Нероев,

главный внештатный специалист офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ "МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца", заведующий кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

"Я должен искренне поздравить вас, это замечательный труд!

Множество пациентов выиграют, если коллеги будут следовать тому, что вы представили в книге".

Ференц Кун (Ferenc Kuhn), президент Международного общества травмы глаза (International Society of Ocular Trauma - ISOT), профессор офтальмологии Университета Алабамы, США, профессор Университета города Пекс, Венгрия, директор клинических исследований фонда Helen Keller, США

200-летнему юбилею кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии посвящаем.

Авторы

Черныш Валерий Федорович - заслуженный врач РФ, лауреат Всероссийского конкурса "Лучший врач 2006 года" в номинации "Офтальмология", доцент кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кандидат медицинских наук, доцент

Бойко Эрнест Витальевич - заслуженный врач РФ, директор Санкт-Петербургского филиала МНТК "Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова", заведующий кафедрой офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, профессор кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор

Ожоги относятся к одному из самых деструктивных видов поражения органа зрения, тяжесть которого нередко усугубляется двусторонним характером повреждения. Лечение пациентов с ожоговой болезнью глаз является непростой задачей и зачастую связано с проведением неоднократных сложных реконструктивных пластических операций.

В прошедшем XX в. проблеме ожогов органа зрения уделяли пристальное внимание как отечественные, так и зарубежные офтальмологи. Были разработаны принципы классификации ожогов глаз, методы диагностики, оказания неотложной помощи, лечения и реабилитации пострадавших, позволившие решить многие аспекты этой проблемы. В то же время известно, что до настоящего времени при тяжелых и особо тяжелых ожогах глаз исходы лечения далеко не всегда удовлетворяют как пациента, так и врача.

В последние годы в мировой литературе появились сообщения о новых подходах к некоторым вопросам патофизиологии, классификации и диагностики ожогов органа зрения, а также лечения и реабилитации пострадавших. Вниманию офтальмологов, в частности, была предложена классификация тяжести ожогов глаз, основанная на преимущественной оценке степени повреждения стволовых клеток роговичного эпителия. Такой подход получил дальнейшее развитие в мировой офтальмологии. Прорывом в лечении пациентов с тотальными сосудистыми бельмами роговицы стала трансплантация эпителиальных стволовых клеток лимба. Наметился прогресс в изыскании альтернативных аутологичных источников этих клеток, а также технологий их применения. Все более широкое применение в офтальмохирургии находит амниотическая мембрана.

Эти данные заслуживают самого внимательного изучения, так как существенно углубляют наши представления об излагаемой теме.

Ожоги органа зрения, по данным разных авторов, составляют от 8 до 15% всех глазных травм [30, 31, 35, 36].

Традиционно принято различать две основные группы ожогов. К первой группе относят ожоги, вызванные физическими факторами. Среди них наиболее часто встречаются ожоги термические, возникающие под действием высоких температур; сюда же относят ожоги, вызванные действием на ткани низких температур и лучистой энергии. Вторая группа - это химические ожоги, обусловленные контактом с различными химическими агентами [52, 59].

Наряду с этим в самостоятельные группы выделяют также лучевые и термохимические ожоги [12, 50, 57].

В мирное время преобладают химические ожоги, на долю которых приходится около 60-80% всех ожогов органа зрения. При этом в промышленных районах не менее 65-75% ожогов глаз бывают производственными, а остальные относятся к бытовым и криминальным.

В период Великой Отечественной войны ожоги составили около 6,1% всех боевых травм органа зрения. Среди них преобладали термические ожоги [8].

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Термические ожоги возникают под действием на ткани высокотемпературных факторов. По своей физической природе термические агенты делят на твердые, жидкие и газообразные.

По интенсивности теплового воздействия условно выделяют низко- и высокотемпературные факторы. К первым относят горячие жидкости, пар, расплавленную смолу и асфальт; ко вторым - пламя, расплавленный металл, зажигательные огнесмеси.

По виду взаимодействия с тканями выделяют контактные и дистантные поражения. Дистантные ожоги возникают без непосредственного контакта тканей с нагретыми телами и являются следствием воздействия инфракрасного, видимого или ультрафиолетового излучения.

Наиболее частой причиной термических ожогов является нарушение правил техники безопасности при работе с огнем, паром, кипящей водой или расплавленным металлом (особенно алюминием) [46].

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги могут быть вызваны щелочами или кислотами.

Щелочные ожоги встречаются чаще кислотных, так как щелочи более часто используются как составляющие строительных материалов и домашних чистящих средств.

Наиболее тяжелые щелочные ожоги глаз связаны с аммиаком (NaН₃ ), ингредиентом многих бытовых чистящих агентов и гидроокисью натрия (NaOH), входящей в состав моющих средств. Оба вещества немедленно проникают внутрь глаза, потенциально создавая тяжелые повреждения переднего сегмента.

Наиболее распространенной щелочью, вызывающей ожоги, является известь [Ca (OH)2], которая все же является в некоторой степени менее агрессивной, чем обе упомянутые выше щелочи. После проникновения через клеточные мембраны известь формирует мыла кальция, которые осаждаются в поверхностных слоях тканей глазной поверхности и в какой-то степени препятствуют дальнейшему ее проникновению. В то же время частички извести, нередко остающиеся в верхнем конъюнктивальном своде, если они не были выявлены и удалены, способствуют продолжительному накоплению щелочи в слизистой оболочке после ожога и могут привести к тяжелому повреждению глубжележащих структур.

Кислотные ожоги в большинстве случаев вызываются серной кислотой (H₂ SО₄ ) - как составляющей автомобильных аккумуляторов, серноватистой кислотой (H₂ SО₄ ) - как основой некоторых отбеливающих средств и уксусной кислотой (CH3COOH), широко используемой как на производстве, так и в быту.

Наиболее агрессивной является плавиковая кислота (HF). Благодаря малым размерам молекулы фтор легко проникает в роговичную строму и через нее - в переднюю камеру, вызывая тяжелые повреждения роговицы и глубжележащих структур переднего сегмента глазного яблока.

Серная кислота реагирует со слезной пленкой, повреждая эпителий роговицы и конъюнктивы. Она реже вызывает особо тяжелые ожоги, если нет дополнительного термического повреждения или высокоэнергетического проникновения внутрь глаза, которые, в частности, встречаются при взрыве автомобильной аккумуляторной батареи [52, 59, 238].

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Интенсивность нагревания тканей зависит от температуры, физических характеристик воздействующего агента, способа теплопередачи и продолжительности нагревания.

Краткосрочное воздействие на ткань даже очень высоких температур может не сопровождаться развитием ожога. Температурный оптимум активности тканевых ферментов составляет +36-37 °С. Чем выше степень перегрева тканей, тем выраженнее их повреждение. Под действием температур от +41 °С и выше происходят необратимое тепловое свертывание (денатурация) тканевых белков, гибель клеток, а также формирование в непосредственной близости от места поражения зоны паранекроза.

Некротизированные в результате ожога ткани получили название струпа. Нагревание кожи до +60 °С приводит к формированию влажного, или колликвационного, струпа. В случае более высокого разогрева формируется плотный сухой, или коагуляционный, струп.

К зоне паранекроза относят пораженные, но в определенной степени еще сохранившие жизнеспособность ткани. В ней имеют место выраженные нарушения крово- и лимфообращения, биохимические изменения, которые развиваются практически сразу же после ожога. По краям зоны имеется полоса гиперемии кожи, свидетельствующая о развитии воспалительной реакции. Зона паранекроза может расширяться и углубляться уже после того, как действие термического агента прекращено. Впоследствии ткани в этой зоне могут частично погибать или восстанавливаться [46].

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Их повреждающий эффект в основном обусловлен химическим составом обжигающего агента, его концентрацией и продолжительностью воздействия.

Щелочи особенно агрессивны, так как они обладают как гидрофильными, так и липофильными свойствами, что позволяет им быстро преодолевать клеточные мембраны. При этом анион щелочи гидроксильная группа (ОН^- ) омыляет жирные кислоты - компоненты клеточных мембран, вызывая разрушение и гибель клеток. Катион щелочи обусловливает ее способность проникать в ткани.

Щелочные агенты вызывают колликвационный некроз. При этом в тканях кожи образуются нестойкие растворимые щелочные альбуминаты, которые быстро проникают вглубь, вызывая набухание дермы и разрушение коллагена. Особенно сильные повреждения вызывают нагретые щелочи.

В роговице катион щелочи взаимодействует с карбоксильными группами матричных гликозаминогликанов и стромального коллагена роговицы.

Гидратация гликозаминогликанов проявляется помутнением собственного вещества роговицы. Гидратация коллагена приводит к укорочению и утолщению коллагеновых волокон, что вызывает повреждение трабекулярной сети, высвобождение простагландинов и зачастую офтальмогипертензию. В частности, после ожога аммиаком признаки его проникновения в переднюю камеру могут отмечаться незамедлительно, а после ожога гидроокисью натрия - в течение 3-5 мин.

При ожогах кислотами развивается коагуляционный некроз. Кислоты обезвоживают ткани, вызывают коагуляцию тканевых белков с превращением их в кислые альбуминаты. Выраженность повреждающего действия кислоты зависит от концентрации в ней водородных ионов, а также от способности растворяться в жирах тканей.

В месте контакта кислоты с кожей век образуется плотный сухой струп. Сильное прижигающее и обезвоживающее действие кислот практически полностью исключает образование на коже пузырей [46].

При воздействии на глазную поверхность катион кислоты ион водорода (Н⁺ ) вызывает повреждения вследствие изменения рН, тогда как анион обусловливает осаждение и денатурацию белка в роговичном эпителии и поверхностной строме с образованием более плотных кислых альбуминатов.

Таким образом, альбуминаты в какой-то степени создают барьер для дальнейшего проникновения кислоты внутрь глаза. Поэтому кислоты относительно менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи. Тем не менее при проникновении во внутриглазные структуры кислота вызывает тяжелые повреждения, аналогичные таковым при щелочных ожогах [13, 52, 59, 238].

При тяжелых химических ожогах рН водянистой влаги возвращается к норме в течение от 30 мин до 3 ч в зависимости от количества проникшего в переднюю камеру повреждающего агента. При этом повреждение эпителия цилиарного тела приводит к снижению секреции аскорбиновой кислоты во влагу передней камеры. Длительное же сохранение рН влаги передней камеры на уровне 11,5 и выше (при щелочных ожогах) и на уровне 4,0 и ниже (при кислотных) грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипотонией и субатрофией глазного яблока [13, 52, 59, 238].

Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения [57, 122].

При ожогах в зависимости от глубины проникновения повреждающего агента в ткани глаза могут повреждаться роговичный и конъюнктивальный эпителий, их базальная мембрана, стромальные кератоциты, нервные окончания, эндотелий роговицы, эндотелий сосудов конъюнктивы, слезные железы, эписклера, склера, радужка, хрусталиковый эпителий, цилиарное тело и пути оттока внутриглазной жидкости.

Повреждение эпителия и особенно эндотелия роговицы резко нарушает ее проницаемость, приводит к развитию отека и инактивирует обменные процессы. В результате повреждения нервных рецепторов и проводников в коже век, конъюнктиве и роговице их чувствительность на пораженных участках в зависимости от тяжести ожога понижается или вовсе отсутствует [52, 57].

НАРУШЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА

Ожоги любой этиологии наделяют белки обожженной роговицы и конъюнктивы новыми антигенными свойствами [24, 84, 192].

Н.А. Шульгина показала, что в патогенезе ожоговой болезни глаза существенную роль играет аутоинтоксикация организма, причиной которой являются продукты распада поврежденных тканей глаза. При химических ожогах в тканях роговицы накапливаются продукты распада белковых молекул, оказывающие токсическое влияние на ткани глаза и на весь организм [84].

По данным Н.А. Пучковской и соавт., "пусковым…​ моментом развития всей цепи патологических процессов при ожоговой болезни глаз является нарушение гематоофтальмического барьера, вследствие чего создаются условия для поступления в кровь тканевых антигенов, вызывающих аутоинтоксикацию и аутосенсибилизацию организма" [57, 59].

Необходимо отметить, что ожоговый процесс в широком смысле является разновидностью воспаления, в котором выделяют три фазы: повреждение, или альтерацию [при ожогах - это воздействие первичными (высокой температурой, химическими агентами) и вторичными (ишемией, инфекцией и др.) факторами], экссудацию (выброс цитокинов, фагоцитов, иммунокомпетентных клеток и т.п.) и пролиферацию (реэпителизацию, развитие грануляций, рубцевание).

Безусловно, применительно к глазу ожоговый процесс имеет свою особую специфику, связанную с глазной поверхностью, роговичным эпителием и его ростковой зоной, прозрачной стромой роговицы, системой выработки и оттока слезы, особенностями воспалительной экссудативной реакции, иммунопатологическими сдвигами и др.

В соответствии с современными представлениями в качестве основных звеньев сложного механизма ожоговой болезни глаза, влияющих на течение и характер заживления, можно выделить: 1) регенерацию и дифференцировку роговичного эпителия; 2) восстановление стромы роговицы; 3) воспалительную экссудацию [238]; 4) состояние увлажнения глаза; 5) иммунопатологические сдвиги.

РЕГЕНЕРАЦИЯ РОГОВИЧНОГО ЭПИТЕЛИЯ И ЗНАЧЕНИЕ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ЛИМБА ДЛЯ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ РОГОВИЦЫ

"Глазная поверхность" - термин, предложенный в 1977 г. R.A. Thoft и J. Friend c целью подчеркнуть потенциальную взаимосвязь между эпителием роговицы и конъюнктивы (рис. 1) [219].

Роговичный эпителий - это многослойный плоский неороговевающий эпителий, состоящий из 5-6 клеточных слоев в центре и 9-10 слоев на крайней периферии. В норме кровеносные сосуды и бокаловидные клетки на роговичной поверхности отсутствуют [238].

В 1971 г. M. Davanger и A. Evensen впервые высказали предположение, что ростковая зона роговичного эпителия расположена в лимбе, являющемся границей между роговичным и конъюнктивальным эпителием [112]. В дальнейшем это предположение было подтверждено рядом других исследователей как на экспериментальных моделях, так и в клинике [106, 215, 219].

Поддержание гомеостаза любой самообновляющейся ткани обеспечивается популяцией стволовых клеток, которые представляют собой уникальный источник регенерации клеток как в физиологических условиях, так и при заболеваниях и травмах.

Стволовые клетки обладают огромным потенциалом клеточного деления, в результате которого формируется, по крайней мере, один тип высокодифференцированных клеток [110]. (согласно современным представлениям, нормальная масса роговичного эпителия в течение жизни человека поддерживается постоянным центрипетальным движением периферического эпителия роговицы по направлению к зрительной оси. Базальные клетки эпителия роговичной части лимба, расположенные в складках палисада Vogt, являются олигопотентными стволовыми клетками эпителия роговичного фенотипа, обеспечивая постоянное восполнение нормального эпителиального покрова роговицы (рис. 2). Они также служат естественным барьером для нарастания на роговицу эпителия конъюнктивы и располагаются преимущественно в верхнем нижнем лимбе [180, 220, 238].

Лимбальные стволовые клетки роговичного эпителия относятся к долгоживущим клеткам с медленным клеточным циклом, низкой митотической активностью и устойчиво низкой степенью дифференцировки. Они обладают наилучшим потенциалом деления и, располагаясь на базальной мембране эпителия роговичной части лимба, являются наиболее защищенными от внешнего повреждения. За счет деления стволовых клеток лимба обновляется слой базальных клеток непосредственно роговицы [110].

Клетки базального слоя эпителия собственно роговицы имеют относительно ограниченную пролиферативную активность и относятся к промежуточной популяции клеток-родоначальников, называемых транзиторными амплифицирующими, или переходными делящимися, клетками (ТА-клетками). В противоположность стволовым клеткам лимба эти клетки относятся к короткоживущим клеткам с быстрым клеточным циклом и ограниченным количеством митозов. Проходя постмитотическую или терминальную дифференцировку, ТА-клетки способны эффективно увеличивать количество супрабазальных эпителиальных клеток [95, 162, 171].

Все супрабазальные клетки эпителия (крыловидные и поверхностные чешуйчатые) являются высокодифференцированными клетками и неспособны к размножению [139].

Гибель стволовых клеток лимба сопровождается их дисфункцией. Дисфункция лимбальных стволовых клеток проявляется состоянием, получившим название недостаточности эпителиальных стволовых клеток лимба, или димбадьной недостаточности. Лимбальная недостаточность может быть полной или частичной [91, 109, 119].

При полной лимбальной недостаточности ввиду отсутствия источника регенерации клеток эпителия роговичного фенотипа дальнейшая эпителизация роговицы возможна только за счет эпителия бульбарной конъюнктивы, содержащего бокаловидные клетки.

Это обычно сопровождается медленным врастанием в роговицу поверхностных и глубоких сосудов с формированием тотального фиброваскулярного паннуса (конъюнктивализация роговицы). Вследствие слабой адгезии конъюнктивального эпителия с роговичной стромой могут формироваться персистирующие (не заживающие более 2 нед [234]) и рецидивирующие эрозии роговицы с явлениями хронического раздражения глаза (рис. 3) [119, 238].

При частичной лимбальной недостаточности нормальная эпителизация роговицы возможна в основном только в секторе неповрежденного лимба.

Жизнедеятельность стволовых клеток лимба зависит как от внешних факторов, так и от внутренних, которые определяются как микросреда, или ниша. Поэтому гибель стволовых клеток роговичного эпителия может быть вызвана повреждением их непосредственно или изменениями в прилежащих лимбальных тканях. При этом основное значение придается взаимодействию стволовых клеток с клетками и экстрацелюллярным матриксом микроокружения [119, 188, 226].

В связи с этим различают лимбальную недостаточность первичную и вторичную.

Первичная - связана с дистрофическими изменениями в прилежащих тканях. Она обычно характеризуется медленным прогрессированием и встречается при хронических лимбитах, аниридии, врожденной эритрокератодермии, нейротрофической кератопатии, птеригиуме, кератитах, связанных с эндокринной офтальмопатией, и т.п.

Вторичная - обусловлена разрушением непосредственно стволовых клеток. Это случается при ожогах глаз, глазном рубцовом пемфигоиде, синдроме Стивенса-Джонсона, розацеакератите, сухом кератоконъюнктивите, неправильном пользовании контактными линзами, чрезмерной хирургической активности и криотерапии в лимбальной зоне, тяжелой инфекции и др.

Поэтому при выборе метода лечения важно учитывать состояние не только лимбальных стволовых клеток, но и таких структур, как базальная мембрана и строма роговицы, конъюнктива, тенонова оболочка, веки, а также состояние увлажнения глазной поверхности.

Различают также лимбальную недостаточность, обусловленную наследственными заболеваниями глаз, и приобретенную [119, 133]. К наследственным заболеваниям с первичной лимбальной недостаточностью, в частности, относятся аниридия и кератит при множественной эндокринной недостаточности, а с вторичной - эпидермальная дисплазия. К приобретенным заболеваниям с первичной лимбальной недостаточностью соответственно нейротрофическая кератопатия, хроническая буллезная кератопатия, язва Мурена, хронический лимбит (атопический, фликтенулезный, Вернала), а с вторичной - термические и химические ожоги, синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла, кератопатия от ношения контактных линз, тяжелая микробная инфекция с захватом лимба, множественные хирургические вмешательства или криотерапия в зоне лимба и др.

Ожог гдаза является частным случаем повреждения эпителия глазной поверхности. Небольшие эрозии роговицы, возникающие при легких ожогах, быстро эпителизируются благодаря митозам базальных ТА-клеток роговичного эпителия. При тотальной эрозии нормальная эпителизация роговицы осуществляется только за счет деления стволовых клеток лимбальной зоны с образованием ТА-клеток, их центрипетальной миграцией и последующей окончательной дифференцировкой в супрабазальные клетки эпителия роговичного фенотипа. Тяжелые ожоги с захватом лимба и полной потерей стволовых клеток вызывают полную лимбальную недостаточность (с медленным нарастанием на роговицу конъюнктивального эпителия, персистирующими или рецидивирующими эрозиями, явлениями хронического раздражения глазной поверхности), ведущую к тотальной конъюнктивализации роговицы и формированию сосудистого бельма.

В то же время необходимо отметить, что независимо от источника регенерации эпителия полная эпителизация роговицы эффективно препятствует развитию микробной или немикробной (стерильной) роговичной язвы [230, 238].

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТРОМЫ РОГОВИЦЫ

Коллаген составляет около 80% органического содержания собственного вещества роговицы. Взаимно адаптированные фибриллы коллагена (преимущественно 1-го, а также 3-го и 5-го типа) роговичной стромы окружены протеоглюкановым матриксом. Они обеспечивают радиально во всех направлениях равномерное распределение прочности на разрыв, минимальное светорассеяние и достаточную прозрачность роговицы.

Нефибриллярный коллаген 4-го типа является основным компонентом передней и задней пограничных мембран роговицы. Коллаген 7-го типа необходим для закрепления связи между базальными клетками эпителия, базальной мембраной и передней стромой.

Первостепенной задачей кератоцитов (стромальных фибробластов) являются поддержание и регенерация роговичной стромы. Они являются полипотенциальными клетками нейроэктодермального происхождения. В ходе защитно-восстановительных процессов, следующих за повреждением стромы, кератоциты способны широко варьировать свои фибропластические способности, включая фагоцитоз коллагеновых фибрилл, синтез коллагена, гликозаминогликанов, коллагеназы, а также ингибиторов коллагеназы. При определенных условиях эти метаболические функции кератоцитов могут регулироваться цитокинами из эпителия, клеток воспаления или других кератоцитов.

Репарация поврежденного собственного вещества роговицы происходит за счет продукции коллагена кератоцитами, которые мобилизуются из прилежащих участков роговицы посредством миграции, начинающейся обычно на эндотелиальной стороне стромы.

При легких повреждениях роговицы коллаген 1-го типа может обнаруживаться на краю раневой поверхности уже на следующий день после травмы. При химических ожогах средней тяжести полное восстановление стромы может быть замедлено до 7-14 дней. При тяжелых ожогах с полной гибелью кератоцитов репарация может полностью отсутствовать. После тяжелого химического ожога синтез коллагена кератоцитами имеет максимум между 7-м и 56-м днем с пиком на 21-й день [128, 238].

Восстановление поврежденных ожогом коллагеновых фибрилл посредством адекватного синтеза коллагена кератоцитами является неотъемлемой частью успешной репарации стромы, а также предотвращения изъязвления и перфорации роговицы [238].

Синтез коллагена может быть замедлен дефицитом аскорбиновой кислоты во влаге передней камеры, возникающем при повреждении эпителия цилиарного тела. Недостаток аскорбиновой кислоты приводит к морфологическим изменениям в кератоцитах, сопровождающимся нарушением продукции коллагена, что опосредованно способствует изъязвлению и перфорации обожженной роговицы [182, 238].

Миграция кератоцитов и продукция коллагена замедляются также под действием кортикостероидов [97].

В интактном глазу регулируемое расщепление коллагена собственного вещества роговицы связано с действием группы энзимов, называемых матричными металлопротеиназами (коллагеназа I типа, стромализин, желатиназа и др.).

Коллагеназа I типа расщепляет молекулы фибриллярного коллагена 1, 2 и 3-го типа. Она является единственным энзимом, способным расщеплять спираль нативного коллагена 1-го типа в условиях нейтрального рН внеклеточного пространства стромы.

Первоначально считалось, что роговичная коллагеназа I типа продуцируется роговичным эпителием [104], однако в дальнейшем было установлено, что она вырабатывается кератоцитами [128]. При этом интактный роговичный эпителий секретирует цитокин, угнетающий продукцию коллагеназы кератоцитами [160, 213].

В случае повреждения эпителия эта его угнетающая функция может быть утрачена, что способствует изъязвлению роговицы. Более того, поврежденный эпителий начинает вырабатывать коллагеназу V типа, действующую на коллаген 4-го и 7-го типа и вызывающую деградацию эпителиальной базальной мембраны [238].

Коллагеназа I типа также может продуцироваться полиморфно-ядерными лейкоцитами [105].

Коллагенолитическая активность в роговице обнаруживается уже через 9 ч после ожога, но в наибольшей степени она выражена с 14-го по 21-й день, то есть в период, соответствующий максимальной продукции коллагена кератоцитами. При этом условием роговичного стромального изъязвления являются отсутствие роговичного эпителия и деградация базальной мембраны [99, 104].

Коллагеназа I типа может инактивироваться тканевыми ингибиторами металлопротеиназ, которые, в частности, секретируются стромальными фибробластами роговицы [135]. Наряду с этим ингибирующей активностью обладают некоторые сывороточные факторы (альфа-1, альфа-2, макроглобулины и др.), которые, в частности, поступают в роговицу из лимбальных сосудов и роговичной неоваскуляризации [100].

Поэтому гибель стромальных фибробластов и потеря лимбальной васкуляризации вследствие некроза при тяжелом ожоге создают благоприятные условия для изъязвления и перфорации роговицы [238].

ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ЭКССУДАЦИИ

Воспалительная экссудация является существенным фактором, влияющим на течение и исход ожоговой болезни глаза.

Инфильтрация периферической роговицы полиморфноядерными и мононуклеарными лейкоцитами происходит уже в первые 12-24 ч после ожога. Эти клетки притягиваются посредством хемотаксиса продуктами разрушенной ткани эпителия и стромы.

Поврежденные сосуды конъюнктивы и увеального тракта, некротизированная ткань бульбарной и тарзальной конъюнктивы являются источником упорного воспаления глазной поверхности. Воспаление также может поддерживаться частицами обжигающего агента, оставшимися в обожженных тканях [190].

При тяжелых ожогах вторая волна воспалительной клеточной инфильтрации начинается на 7-й день и максимально выражена в течение периода между 14-м и 21-м днем [177].

Воспалительная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами сопровождается их дегрануляцией с высвобождением колла-геназы I типа и активатора плазминогена. Формирование плазмина под действием активатора плазминогена играет существенную роль в возникновении раннего роговичного изъязвления. Плазминоген присутствует в тканевых жидкостях, и образование плазмина в месте ожога активирует проматричные металлопротеиназы, продуцируемые кератоцитами, с формированием, в частности, активной колла-геназы I типа. Плазмин разрушает и фибронектин, обеспечивающий адгезию между клетками, а также между клетками и межклеточными структурами [101-103].

Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается также высвобождением N-ацетилглюкозаминидазы, которая разрушает гликозамино-гликаны роговичного стромального матрикса. После их деструкции стромальный коллаген становится более обнаженным и доступным воздействию коллагеназы [191].

Воспалительная инфильтрация наиболее выражена до тех пор, пока:

Если энзимы продуцируются клетками роговичного эпителия или стромальными фибробластами, то это не сопровождается сколько-нибудь выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. В этих случаях язва роговицы чистая, и прогрессирование изъязвления стромы зачастую происходит довольно медленно [237, 238].

Быстрому прогрессированию язвы может способствовать присоединение бактериальной инфекции, вызывающей появление большого количества высокоактивных полиморфноядерных лейкоцитов.

Так называемые активированные лейкоциты высвобождают лизосомальные энзимы, а также супероксидные радикалы и пероксидазы, способствующие разрушению органических молекул и изъязвлению роговицы. Если строму инфильтрируют такие лейкоциты, то она выглядит белой и мутной. При этом изъязвление протекает более тяжело, угрожая быстрой перфорацией роговицы [192].

Ситуация усугубляется, если на обнаженную поверхность стромы роговицы воздействует воспалительный экссудат со стороны обожженной конъюнктивы или век, что может сопровождаться расплавлением больших по площади участков стромы.

Лечение, направленное на исключение появления полиморфноядерных и мононуклеарных лейкоцитов в роговичной строме, способствует предотвращению и прекращению стромального изъязвления.

Быстрое удаление некротизированной бульбарной и тарзальной конъюнктивальной ткани устраняет источник длительной лейкоцитарной инфильтрации и протеолитических ферментов [238, 239].

Обращает на себя внимание тот факт, что синтез коллагена, продукция и активация коллагеназы, а также роговичное воспаление максимально выражены между 14-м и 21-м днем после химического ожога [239].

НАРУШЕНИЕ УВЛАЖНЕНИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Поддержание нормального состояния эпителиального покрова роговицы и регенерация эпителия при повреждениях также существенно зависят от достаточности его увлажнения [9, 64]. Последнее связано с количеством слезы, ее составом и состоянием прероговичной слезной пленки.

Слезная пленка в норме обеспечивает необходимое увлажнение глазной поверхности, поддерживает адекватный метаболизм роговичного и конъюнктивального эпителия, препятствует возникновению инфекции и в силу своей гиперосмолярности способствует дренажу роговицы. Она состоит из трех слоев - липидного, водного и муцинового.

Ожоговая деструкция мейбомиевых желез, желез Молля и Цейса может привести к дефициту дипидной составляющей слезы, сопровождающемуся повышенной ее испаряемостью на поверхности роговицы.

Примерно 95% водной составляющей слезы вырабатывает главная слезная железа, а остальные 5% приходится на добавочные слезные железы Краузе и Уолфринга. Ранее считалось, что основную (постоянную) слезопродукцию обеспечивают добавочные железы, а рефлекторную - главная железа. В настоящее время установлено, что вся масса слезопродуцирующей ткани работает как единое целое [32].

Повреждение слезных желез может сопровождаться нарушением продукции водной составляющей слезы, которая выполняет основную функцию увлажнения и содержит антибактериальные субстанции: лизоцим, лактоферин, церулоплазмин, бетализин, секреторный иммуноглобулин А и др.

Муциновую составляющую слезы продуцируют бокаловидные клетки конъюнктивального эпителия, а также железы Манца и крипты Генле. Ожог достаточно больших участков слизистой оболочки конъюнктивальной полости может вызывать дефицит муцина в составе слезной жидкости.

При ожогах глаз все это может быть причиной недостаточности увлажнения глазной поверхности и оказывать негативное влияние на эпителизацию обожженной роговицы [145, 192, 230, 238].

В исходе тяжелого ожога велика вероятность возникновения синдрома "сухого глаза", проявляющегося так называемой эпителиопатией роговицы (шероховатостью, истыканностью эпителия, островковыми эпителиальными дефектами) с явлениями хронического конъюнктивита, а в тяжелых случаях угрожающего ксерозом с изъязвлением и кератомаляцией роговицы или кератинизацией (сквамозной метаплазией) эпителия глазной поверхности [9].

Вызванные ожогами грубые рубцовые изменения в конъюнктиве и недостаточность смыкания век (при их рубцовом укорочении, завороте или вывороте) также могут быть причиной тяжелого нарушения увлажнения глазной поверхности и негативно влиять на трофику и регенерацию роговичного эпителия [9, 11, 28, 192, 238].

Таким образом, эпителизация роговицы после химического ожога может быть замедлена:

Тормозящее влияние на репарацию собственного вещества роговицы могут оказывать:

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СДВИГИ

Одним из наиболее серьезных проявлений иммунопатологии при ожоговой болезни является аутоиммунизация антигенами пораженных тканей [13, 21, 52, 57-59, 84].

Иммунопатологические сдвиги при ожогах достаточно разнообразны и могут проявляться "дисбалансом сывороточных иммуноглобулинов (Зайкова М.В., 1996; Варданян И.Р. и др., 1999), повышением концентрации ЦИК (Козьмова Т.С., 1990), ослаблением функции макрофагов/моноцитов (Pfister R., 1980; Theil H.J., 1988), нарушениями в системе комплемента (Мирошник Д.М., 1992), понижением иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток CD4 и CD8 (Ваничкин А.А., 1987; Козьмова Т.С., 1990), понижением абсолютного и относительного числа популяции Т-лимфоцитов в целом (CD3), а также дисбалансом иммунорегуляторных цитокинов (Слепова О.С., Варданян И.Р., 1997, 1999)" (цит. по Слепова О.С. и др., 2000).

П.В. Макаров у пациентов с ожогами глаз изучил нарушения статуса ряда цитокинов (интерлейкина-1β, фактора некроза опухолей-α, интерферона-α, трансформирующего фактора роста-β₁ на уровне глаза (слеза) и всего организма (кровь), а также аутоиммунные реакции, индуцированные антигенами роговицы, сетчатки и хрусталика [38].

По данным автора, "…​ожоговая травма глаза в подавляющем большинстве случаев вызывала ранние (начиная с первых дней) выраженные и длительные, до 6-12 мес, системные сдвиги в иммунном статусе всего организма (дисиммуноглобулинемию, аутоиммунные реакции, нарушения цитокинового статуса)".

Гиперреактивность местных иммунных реакций отмечалась в основном в первые 2-3 нед (реже спустя 1-2 мес после травмы) и лишь у части пациентов (около 30%) преимущественно при термических ожогах. У большинства пострадавших с первых дней иногда до 3-4 мес наблюдалась локальная ареактивность (преимущественно при химических ожогах). Автор высказывает предположение, что возникновение последней могло быть вызвано поражением лимба и конъюнктивы как главных иммунокомпетентных зон поверхности глазного яблока.

В целом выявленные нарушения расценивались автором "как свидетельства вторичного иммунодефицита, развивающегося после тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз различной этиологии. Причем заметная разница в частоте и глубине иммунопатологических сдвигов при термических и термохимических (94%), кислотных (89%) и щелочных (67%) травмах в первые 2-3 нед и нивелирование этой разницы в последующем может служить косвенным подтверждением того, что после химических ожогов, в отличие от термических, истинная тяжесть ожогового поражения проявляется спустя 1-2 нед, в течение которых происходит утяжеление травмы и расширение зоны некроза пораженных тканей".

Ю.И. Пирогов у больных с послеожоговыми бельмами отмечал значительное нарушение клеточного иммунитета, проявлявшееся повышением абсолютного числа Т-лимфоцитов и резким понижением функциональной активности Т-супрессоров. По результатам реакции торможения миграции лейкоцитов с роговичным антигеном была выявлена сенсибилизация у 57,6% и стимуляция миграции лейкоцитов у 41% обследованных. При этом через 1 год после ожога довольно выраженные иммунологические изменения уменьшались, но даже спустя несколько лет не становились нормальными [47, 48].

Классификация любого повреждения дает возможность систематизировать различные его проявления.

От правильной оценки тяжести ожога глаз во многом зависят обоснованное решение вопросов оказания неотложной помощи, сортировки и эвакуации, определение основной лечебной тактики, ориентировочных сроков и результатов лечения, а также методов реабилитации.

Существование общепринятой классификации ожогов глаз позволило бы специалистам разных учреждений, ведомств и стран общаться на едином, понятном для всех языке, обмениваться информацией и на этой основе вырабатывать согласованные (а значит, оптимальные) подходы к вопросам диагностики, лечения и реабилитации.

Тем не менее приходится констатировать, что до настоящего времени в нашей стране и в мире нет единой общепринятой классификации ожогов глаз.

Исторически общепризнанно, что глубина и протяженность повреждения тканей являются прогностическим индикатором исхода ожога глазной поверхности. При этом повреждение внутриглазных структур может оказаться главным фактором, определяющим окончательный функциональный исход.

В нашей стране (и некоторых других) глубину поражения тканей традиционно выражают таким понятием, как степень ожога. Она в основном зависит от времени действия и токсичности (температуры при термических ожогах) обжигающего агента.

Степень ожога глазного яблока оценивают по состоянию роговицы, выраженности ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а также по изменениям глубжележащих (внутриглазных) структур.

При ожогах роговицы известью, соляной или уксусной кислотой глубина поражения может быть достаточно правильно оценена уже при первичном осмотре по степени помутнения стромы. В то же время известно, что помутнение роговицы является относительным признаком глубины проникновения обжигающего агента в глубь глаза.

Так, у лиц с ожогами глаз раствором едкого натрия, нашатырным спиртом или азотной кислотой роговица при первом осмотре нередко остается достаточно прозрачной, и лишь в последующие дни развивается ее глубокое помутнение. С другой стороны, ожоги серной кислотой могут вызывать первоначальное интенсивное помутнение стромы роговицы, которое несколько уменьшается в последующие дни [52].

Несмотря на различия в интенсивности помутнения роговицы при ее поражении химическими агентами, врач уже при первом осмотре пострадавшего должен по возможности точнее оценить глубину повреждения. В случае относительной прозрачности роговицы после ожога определение степени повреждения должно строиться с учетом возможных патологических изменений со стороны внутриглазных структур (хрусталика, радужки, зрачка), а также наличия или отсутствия экссудата в передней камере.

Важное значение при этом имеют состояние внутриглазного давления, чувствительность роговицы и лимбальной зоны, которые нарушаются при тяжелых ожогах.

Протяженность ожога определяют по площади окрашивания глазной поверхности в желтовато-зеленый цвет 1% раствором флюоресцеина натрия, характерного для отсутствия или значительного повреждения эпителиального покрова.

Клиническая оценка градации тяжести ожога органа зрения традиционно строится на определении локализации, степени (глубины) и протяженности (площади) поражения тканей глаза.

Отечественными авторами в разное время было предложено несколько классификаций ожогов органа зрения, которые, по-видимому, не вполне отвечали требованиям времени и не получили распространения в клинической практике.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ГЛАЗ Б.Л. ПОЛЯКА

В 1957 г. Б.Л. Поляк [51] предложил классификацию ожогов глаз, получившую широкое признание в нашей стране [59]. В этой классификации ожоги век, конъюнктивы и роговицы делятся на четыре степени в зависимости от глубины поражения (см. приложения, табл. 1).

В частности, при ожоге роговицы I степени повреждается только эпителий (вплоть до тотальной эрозии) c полной сохранностью прозрачности собственного вещества. При ожоге II степени имеется поверхностное (полупрозрачное) помутнение собственного вещества, при котором еще различимы структурные детали радужки и контуры зрачка. Ожог III степени характеризуется глубоким помутнением стромы роговицы по типу матового стекла, а ожог IV степени - помутнением по типу фарфоровой пластинки.

С учетом степени и протяженности ожогового повреждения Б.Л. Поляк также предложил четыре градации тяжести ожогов: легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые (см. приложения, табл. 2).

В настоящее время эта классификация не в полной мере отвечает требованиям офтальмологической клиники и практически не используется офтальмологами.

В то же время важным достоинством классификации является то, что она проста для запоминания и не требует сложной диагностической аппаратуры. Врачу для оценки ожога глаз в рамках этой классификации достаточно иметь всего лишь лупу и источник света. Поэтому до настоящего времени классификация Б.Л. Поляка не утратила своего значения в условиях оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи.

МОДИФИЦИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ГЛАЗ ХЬЮЗА (HUGHES W.F.)

В наиболее распространенной классификации ожогов глаз на Западе, предложенной W.F. Hughes в 1946 г. и модифицированной в 1963 г. P.H. Ballen и в 1965 г. M.J. Roper-Hall, степень тяжести ожога определяется по выраженности помутнения роговицы и лимбальной ишемии [93, 140, 195]:

I степень - отсутствие помутнения роговицы и лимбальной ишемии (прогноз отличный);

II степень - роговица полупрозрачная, видны детали радужки; ишемия не более 1/3 (120°) протяженности лимба (прогноз хороший);

III степень - роговица настолько мутная, что детали радужки не просматриваются; ишемия от 1/3 (120°) до 1/2 (180°) протяженности лимба (прогноз сомнительный);

IV степень - полное помутнение роговицы; ишемия более 1/2 (180°) лимба; ишемический некроз бульбарной конъюнктивы и склеры (прогноз неблагоприятный).

По характеру изменений роговицы данная классификация близка к классификации Б.Л. Поляка, в то же время она, несомненно, более точна, так как учитывает такой важнейший критерий, как выраженность ишемии лимба (см. ниже).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ГЛАЗ В.В. ВОЛКОВА

В 1972 г. В.В. Волков [12, 13] переработал и существенно дополнил классификацию Б.Л. Поляка. В классификации В.В. Волкова определены клинические признаки ожогов, принципы и ориентировочные сроки лечения, отражены динамика и основные звенья ожоговой болезни органа зрения.

Автор в зависимости от периода ожоговой болезни охарактеризовал этиопатогенетическую сущность ожогов глаз (см. приложения, табл. 3).

Деление ожогов кожи век, в том числе и химических, по степени (см. приложения, табл. 4) приведено в соответствие с таковым в общехирургической классификации термических ожогов. В табл. 5 (см. приложения) представлены деление ожогов глазного яблока по степени (введено понятие ожога Ша и Шб степени) и принципы их лечения. При этом обращается внимание на важность оценки чувствительности зоны лимба и относительное диагностическое значение состояния прозрачности стромы роговицы.

Деление ожогов глаз по тяжести поражения с учетом определяющих ее факторов приводится в табл. 6 (см. приложения). Здесь вводится понятие легчайшего ожога, а также приводятся характер и ориентировочная длительность лечения ожогов и вероятные их исходы. В табл. 7 (см. приложения) представлены варианты использования классификации ожогов органа зрения при оформлении медицинской документации.

По В.В. Волкову, легкими следует считать ожоги глаз, которые завершаются полным выздоровлением; ожогами средней тяжести - те, которые хотя и вызывают снижение функций, но не отражаются на работоспособности; тяжелыми - ожоги, ведущие к инвалидизации (но с сохранением перспектив на частичное восстановление утраченных функций); особо тяжелыми - приводящие к безвозвратной потере зрения, а зачастую и косметическим дефектам (потере глазного яблока и деформации век).

Классификация ожогов глаз В.В. Волкова в 1972 г. была утверждена офтальмологической подсекцией Ученого медицинского совета Центрального военно-медицинского управления и до настоящего времени принята в медицинских учреждениях Вооруженных Сил РФ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ГЛАЗ Н.А. ПУЧКОВСКОЙ И В.М. НЕПОМЯЩЕЙ

В системе Министерства здравоохранения РФ общепризнанной является классификация ожогов глаз, предложенная в 1973 г. Н.А. Пучковской и В.М. Непомящей [57, 59].

Эта классификация также построена на основе традиционных принципов оценки ожогов глаз. Согласно этой классификации, в зависимости от глубины поражения тканей глаза различают ожоги I, II, III и IV степени, а по тяжести ожоги делят на легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые (см. приложения, табл. 9).

В соответствии с данной классификацией основной диагноз тяжести ожога глаза должен определяться на 7-8-е сутки после ожога, а окончательный (с учетом исхода) - при выписке из лечебного учреждения.

В классификации авторы выделяют четыре стадии ожоговой болезни:

При этом отмечается, что "продолжительность и последовательность каждой стадии определяются тяжестью ожогового процесса.

Гак, легкие ожоги и ожоги средней тяжести при неосложненном течении могут не проходить стадий выраженных трофических расстройств, васкуляризации и рубцевания и заканчиваться в короткие сроки полной реституцией тканей и восстановлением зрительных функций" (курсив наш. - Авт.). Только при тяжелых ожогах патологический процесс проходит все стадии ожоговой болезни. При этом соотношение стадий варьирует в зависимости от тяжести ожога, проводимой терапии, сроков поступления больного в стационар, состояния реактивности организма и т.д. Поэтому авторы классификации (в монографиях 1973 и 2001 гг.) деление ожогового процесса на стадии не связывают с конкретными сроками их продолжительности.

С таким подходом трудно не согласиться, если учесть, что после ожогов легкой и средней тяжести ориентировочная длительность заживления составляет около 7-10 дней и 2-4 нед соответственно (см. приложения, табл. 6), то есть сроки значительно меньшие, чем те, которые предлагаются в некоторых отечественных классификациях для конкретной характеристики по продолжительности стадий (периодов) ожоговой болезни без учета градаций тяжести ожога.

При сравнительном ознакомлении видно, что классификации В.В. Волкова и Н.А. Пучковской и В.М. Непомящей имеют много общего. Видимо, поэтому обе классификации (каждая из которых является для офтальмологов Министерства здравоохранения и Вооруженных Сил РФ руководством в практике лечения пациентов с ожогами глаз) на протяжении многих лет не создают каких-либо существенных противоречий в трактовке ожогового процесса.

В приведенных нами классификациях еще не могли найти отражение появившиеся в мировой литературе в последние годы новые (приведенные выше) экспериментальные и клинические данные, существенно расширяющие наши представления о патофизиологических механизмах и особенностях течения ожоговой болезни органа зрения.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОЖОГА ГЛАЗА ПО СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ЛИМБА

Независимо от характера вещества, причинившего химический ожог, для правильной оценки тяжести повреждения и выработки адекватного лечения необходимо понимание комплексной взаимосвязи между процессами регенерации эпителия глазной поверхности и восстановления стромального каркаса (и/или его деградацией), а также воспалительной инфильтрацией роговицы [238].

Учитывая данные о динамике репаративных процессов и особенностях воспаления в обожженной роговице, J.P. McCulley предложил делить клиническое течение химического ожога на четыре патофизиологически и клинически различающиеся фазы [169]:

Здесь также следует отметить, что, несомненно, ожоги легкие и средней тяжести все эти фазы не проходят полностью. В полной мере фазы касаются в основном тяжелых и особо тяжелых ожогов.

Появление концепции лимбальных стволовых клеток роговичного эпителия обусловило формирование нового подхода к оценке тяжести ожогов глаз.

На основании клинического изучения различных типов заживления в исходе химических ожогов глаз M.D. Wagoner [238] пришел к заключению, что в сравнении с модифицированной классификацией W.F. Hughes судить о тяжести ожога можно более точно, если при этом основываться на предположительной оценке степени повреждения стволовых клеток роговичного эпителия.

При отсутствии специфического красителя лимбальных стволовых клеток судить о степени их повреждения или утраты автор предлагает опосредованно по выраженности лимбальной ишемии (табл. 1).

По мнению автора, такой подход наряду с возможностью прогнозирования функционального исхода ожога (при отсутствии активного вмешательства) позволяет выработать основные рекомендации для хирургического лечения.

При этом автор отмечал, что требуется разработка более точных методов оценки степени повреждения лимба, а дальнейший анализ излеченных случаев будет способствовать совершенствованию предлагаемой классификации.

На самом деле, по нашему мнению, оценка ишемии лимба только на основании его осмотра, в том числе с использованием биомикроскопии, не всегда позволяет провести грань между ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов (рис. 4).

Определенную помощь в оценке степени ишемии и некроза конъюнктивы могут оказать частые инстилляции в конъюнктивальную полость или субконъюнктивальные инъекции препаратов, вызывающих расширение оставшихся неповрежденными или мало поврежденными сосудов, но не оказывающих действия на разрушенные сосуды (ацетилхолин). При этом в участках наименьшего повреждения конъюнктива становится более розовой, и при биомикроскопии можно наблюдать возобновление кровотока в этих зонах [57, 59].

По данным R. Kuckelkorn и соавт., ценным диагностическим методом в оценке тяжести ожога переднего сегмента глазного яблока является флюоресцентная ангиография [157].

Высокая чувствительность роговицы связана главным образом с большим количеством нервных окончаний в ее эпителии. Как свидетельствует наш опыт, исследование чувствительности лимбальной зоны может оказаться важным тестом опосредованной оценки состояния лимбальных стволовых клеток. На наш взгляд, при отсутствии чувствительности по лимбу с достаточной вероятностью можно предполагать гибель эпителия в этой зоне на всю толщину, в том числе и его базальных (стволовых) клеток.

С этой точки зрения определение чувствительности в лимбе с помощью обычно используемого для этого ватного фитилька может оказаться недостаточно информативным. Поэтому в целях определения зон гибели лимбальных эпителиальных стволовых клеток исследование чувствительности роговичной части лимба и перилимбальной конъюнктивы мы выполняем с помощью стерильной (одноразовой) инъекционной иглы, осторожно прикасаясь ее кончиком к ишемизированной ткани. При этом важно успокоить пациента и получить его согласие на выполнение процедуры.

ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Каждая из приведенных в табл. 1 степеней утраты стволовых клеток роговичного эпителия в лимбе предполагает в исходе соответствующий тип заживления глазной поверхности [238, 239].

Первый тип заживления - восстановление нормального эпителиального покрова роговицы (эпителий - роговичного фенотипа). Полная реэпителизация наступает до начала поздней репаративной фазы (рис. 5).

Повреждение бокаловидных клеток конъюнктивы нехарактерно, но если оно имеет место, то может обусловить снижение слизистой секреции с преходящим нарушением увлажнения глазной поверхности и легкой роговичной эпителиопатией.

Второй тип заживления - замедленное восстановление эпителия. Характеризуется полной реэпителизацией роговицы в квадрантах, где лимбальная ростковая зона не пострадала, а также возможностью секторальной эпителизации дефектов в квадранте с полной потерей ростковых клеток в начале поздней репаративной фазы.

Если полная реэпителизация не наступила в этой стадии, можно ожидать в последующем ее задержку с развитием поверхностного сосудистого паннуса в этом квадранте вследствие нарастания на роговицу конъюнктивального эпителия (рис. 6).

В связи с большей вероятностью повреждения бокаловидных клеток может иметь место длительная (недели и месяцы) недостаточность увлажнения глазной поверхности после завершения реэпителизации. Упорная эпителиопатия может привести к некоторому понижению остроты зрения.

Третий тип заживления - фиброваскулярный паннус.

Характеризуется незначительной реэпителизацией роговицы (или ее отсутствием) в течение первых 3 нед после ожога, хотя внешний вид лимбальной конъюнктивы может быть относительно нормальным, а роговица - обманчиво прозрачной.

Лучшим исходом, который можно ожидать при полной утрате лимбальных стволовых клеток (в случае отказа от хирургического лечения), являются медленное нарастание конъюнктивы с формированием фиброваскулярного паннуса и неоваскуляризация собственного вещества роговицы (рис. 7).

Действительное завершение патофизиологических процессов, обусловливающее окончательный внешний вид и исход, возможно в течение нескольких месяцев. При этом состояние может усугубляться формированием позднего прогрессирующего симблефарона, рубцовым заворотом век, трихиазом и дополнительным рубцеванием роговицы.

Четвертый тип заживления - стерильное изъязвление роговицы.

Характеризуется упорным отсутствием эпителия как со стороны роговицы, так и со стороны проксимальной конъюнктивы (в течение первых 3 нед после ожога) в сочетании с признаками ишемии и некроза в лимбе и проксимальной конъюнктиве.

При этом уже в ранней репаративной фазе может иметь место прогрессирующее стерильное изъязвление роговицы вследствие ферментативной деструкции. Если этого не случилось, то изъязвление (в случае отсутствия соответствующего лечения) с большей определенностью ожидается в поздней репаративной фазе (рис. 8).

Окончательный исход заживления возможен в течение нескольких месяцев. Повреждения внутри переднего сегмента глазного яблока могут обусловить развитие ретрокорнеальных пленок, синехий, катаракты, глаукомы и субатрофии глазного яблока.

В случае отсутствия активного хирургического вмешательства удовлетворительный результат невозможен, и поэтому одна лишь поддерживающая терапия в ожидании удовлетворительного исхода неоправданна.

Классификация химических ожогов глаз M.D. Wagoner [1997] является существенным подспорьем в нашей диагностической практике последних лет. Такой подход к классификации привлек внимание многих офтальмологов и индуцировал появление на этой основе других классификаций, что подтверждает мнение автора о необходимости ее клинической доработки.

Примером этому является классификация химических ожогов, предложенная известным в мире специалистом по ожогам глаз Н. Шраге (Schrage N.) в соавторстве с президентом Американского общества глазной травмы Ф. Куном (Kuhn F.) в 2008 г. [204]. В отличие от классификаций W.F. Hughes (1946), а также M.D. Wagoner (1997), в ней к степени относятся ожоги с отсутствием лимбальной ишемии, к II - с ишемией в секторе до 120°, к III степени относятся ожоги с лимбальной ишемией в пределах сектора 120-240°, а к IV - не менее 240° (см. приложения, табл. 8). Эта классификация охватывает только основные параметры свежего ожога и его исхода. Она несколько схематична. В то же время это делает ее достаточно простой для запоминания. Созданная на основе предыдущих классификаций с учетом современных знаний об ожоговой болезни, она c точки зрения совершенствования представлений о тяжести повреждения, на наш взгляд, заслуживает внимания.

Очевидно, что, руководствуясь в оценке тяжести ожогового повреждения традиционными классификациями, необходимо учитывать и новые современные подходы.

Как видно, авторы разных классификаций клиническую картину ожогов органа зрения (относительно их тяжести) трактуют несколько по-разному. В то же время, учитывая, что эти различия не носят принципиального характера, представляем попытку описания основных проявлений клинической картины ожогов глаз с учетом традиционного и современного подходов.

При легких ожогах глаз происходит проникновение повреждающего агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией на это являются расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспалительная инфильтрация.

Клинически это может проявляться болезненностью, гиперемией и умеренным отеком кожи век и окологлазничной области. Вследствие скопления выпота между роговым и ростковым слоями эпидермиса возможно образование пузырей, а при их разрушении - участков, лишенных эпидермиса.

Пострадавшего беспокоят светобоязнь, слезотечение и рези в глазу. Характерны блефароспазм, гиперемия конъюнктивы и образование дефектов эпителия конъюнктивы и роговицы. При этом строма роговицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятственно различать структурные элементы передней камеры. Чувствительность роговицы может быть незначительно понижена.

Обычно острота зрения понижается незначительно или совсем не страдает. В течение примерно 7-10 дней клеточная реакция спадает, эпителий регенерирует, исчезает конъюнктивальная инъекция.

При ожогах средней тяжести обожженная кожа болезненна, гиперемирована, лишена эпидермиса и отечна иногда настолько, что развести веки удается только с помощью векоподъемников. Характерно и повреждение поверхностных слоев дермы, но с сохранностью ростковой зоны.

Пострадавшего также беспокоят светобоязнь, слезотечение и рези в глазу.

На конъюнктиве появляются участки некроза эпителиального слоя, в результате чего она может приобрести белесоватый цвет. После отторжения (или удаления пинцетом) поверхностных пленок конъюнктива оказывается гиперемированной с сохранившимися инъецированными сосудами. Возникает отек конъюнктивы глазного яблока и сводов (хемоз). Возможна ишемия перилимбальной конъюнктивы, охватывающая не более 1/2 протяженности лимба.

Вследствие помутнения поверхностных слоев стромы (если оно имеется) роговица может выглядеть сероватой, однако при этом через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослабленный рефлекс глазного дна. Чувствительность роговицы в зоне ожога в основном сохранена, хотя и несколько понижена. На участке ишемии лимба чувствительность может отсутствовать.

Острота зрения может быть понижена до нескольких десятых.

При направленной патогенетической терапии лечение таких ожогов может продолжаться до 1-2 мес, завершаясь в исходе частичной конъюнктивализацией роговицы и умеренным понижением остроты зрения.

Для тяжелых ожогов характерны обширные, глубокие некротические изменения в тканях.

При тяжелых (III степени химических и Шб степени термических) ожогах кожи век повреждаются все ее слои и нарушается кожная чувствительность.

Щелочные ожоги сопровождаются формированием на коже рыхлого, грязно-белого цвета струпа. В случае кислотного ожога образуется плотный сухой струп, имеющий четкие границы; струп обычно не возвышается над кожной поверхностью и даже западает в виде углубления. При достаточно обширных повреждениях кожи такие ожоги могут привести к рубцовому вывороту век и лагофтальму.

При поражении глазного яблока характерен выраженный роговичный синдром.

В конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза. Значительного отека слизистой оболочки в зоне тяжелого повреждения не бывает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость.

Некротизированная конъюнктива выглядит серой, безжизненной тканью с единичными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, могут вызывать просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кровоизлияний.

Ишемизированная конъюнктива может некротизироваться и отторгаться, обнажая измененную склеру. Эпителизация конъюнктивы развивается медленно, что может сопровождаться формированием сращений тарзальной поверхности век с глазным яблоком (симблефарон). В прилегающей здоровой конъюнктиве развивается интенсивная воспалительная реакция.

Перилимбальная конъюнктива ишемизирована в виде широкой белой полосы (протяженностью более половины его окружности) с темными стазированными сосудами. Чувствительность роговицы и лимба в зоне ишемии резко нарушена или отсутствует. Возможны явления циклита.

Тяжелые повреждения роговицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях. При ожогах III степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, и она нередко выглядит серой, напоминая матовое стекло. В таком случае глубокие слои роговицы, структурные детали передней камеры и зрачок не просматриваются. Если же помутнение стромы выражено незначительно, то при биомикроскопии нередко удается рассмотреть складки десцеметовой оболочки.

Эпителизация роговицы может начаться в течение первой недели со стороны участков конъюнктивы, сохранившей жизнеспособность, но эпителий не покрывает всю поверхность, продвигается медленно, периодически отступая, что обычно сопровождается формированием персистирующей эрозии.

Персистирующая эрозия может осложниться поверхностной язвой, которая, постепенно углубляясь, угрожает перфорацией роговицы. Медленная эпителизация сопровождается врастанием в роговицу поверхностных и глубоких сосудов с формированием тотального фиброваскулярного паннуса (сосудистого бельма).

Особо тяжелые ожоги сопровождаются массивным проникновением обжигающего агента в глубь тканей и внутриглазные структуры с их повреждением.

Ожоги век IV степени захватывают подлежащую клетчатку, мышцы, хрящ, иногда с обнажением костей глазницы, угрожая формированием грубого рубцового выворота век. Даже будучи ограниченными, такие ожоги вызывают выраженный отек и гиперемию прилежащей кожи окологлазничной области.

В связи с некрозом и отторжением проксимальной конъюнктивы обнажается склера. Вследствие ее частичного расплавления и истончения могут быть видны темные участки, образующиеся вследствие просвечивания цилиарного тела.

Ишемия и (или) некроз охватывают всю или почти всю перилимбальную конъюнктиву. Чувствительность роговицы и лимба в зоне особо тяжелого ожога всегда отсутствует, поэтому светобоязнь и явления раздражения при них обычно выражены незначительно или не отмечаются совсем.

Помутнение роговицы при этом может быть настолько интенсивным, что по виду напоминает фарфоровую пластинку. Однако, если роговица остается относительно прозрачной, можно наблюдать экссудат в передней камере, деструкцию радужки, деформацию или неподвижность зрачка, а также различной степени помутнения хрусталика.

При таких ожогах изъязвление и перфорация роговицы или склеры могут развиться уже на ранних стадиях ожогового процесса. Острота зрения бывает резко понижена (от сотых до светоощущения).

Однако следует отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже особо тяжелых химических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может выглядеть обманчиво прозрачной, обеспечивая относительно высокую остроту зрения [13, 52, 59, 238].

Тяжелые и особо тяжелые ожоги глаз в первую очередь угрожают понижением или утратой предметного зрения вследствие формирования тотального сосудистого бельма роговицы или внутриглазных повреждений. При особо неблагоприятных условиях они приводят к изъязвлению и перфорации роговицы с последующей субатрофией глазного яблока, полной слепоте или гибели глаза как органа.

Выраженная экссудация в переднюю камеру, облитерация ее угла вследствие разрастания соединительной ткани, а также повреждение путей оттока внутриглазной жидкости как в ранние, так и в более поздние сроки ожогового процесса нередко могут быть причиной вторичной глаукомы. В разные сроки после тяжелого ожога на глазу может развиться катаракта.

Большое количество ранних и поздних осложнений вызываются также повреждением лимба, конъюнктивы и тканей передних отделов глазницы. Поздние осложнения тяжелых ожогов связаны с процессами рубцевания конъюнктивы, формированием заворота век, симблефарона, анкилоблефарона, а также нарушением увлажнения глазной поверхности и развитием синдрома "сухого глаза". Тяжелые ожоги кожи век ведут к рубцовому вывороту век и лагофтальму.

Диагностика с учетом жалоб и анамнеза строится на оценке клинической картины при осмотре обожженного глаза.

Непосредственно после ожога пострадавшего беспокоят боль и рези в глазах, а также понижение остроты зрения. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. Боль может быть преходящим симптомом и нередко выражена обратно пропорционально тяжести поражения. В последующие часы при легких, средней тяжести и тяжелых ожогах болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же особо тяжелого ожога болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут совсем отсутствовать из-за резкого нарушения чувствительности тканей глазной поверхности.

При химическом ожоге, не теряя времени, необходимо постараться установить природу обжигающего агента и в условиях двойного выворота верхнего века тщательно промыть конъюнктивальную полость (см. ниже раздел "Новые подходы к лечению", подраздел "Неотложная помощь").

В случае выраженных резей в глазу, а также светобоязни и блефароспазма (затрудняющих осмотр) в глаз закапывают раствор анестетика. После промывания конъюнктивальной полости (при химических ожогах) и обязательного удаления из нее остатков обжигающего агента проводят исследование остроты зрения по обычной методике.

Для осмотра глаз используют биомикроскопию. Оценивают состояние кожи век и окологлазничной области (гиперемию, деэпителизацию, отек, некроз). После этого закапывают 1% раствор флюоресцеина натрия и, смыв излишки флюоресцеина инстилляциями каких-либо индифферентных капель, уточняют протяженность ожога роговицы и конъюнктивы по площади их окрашивания в желтовато-зеленый цвет. Оценку состояния конъюнктивальных сводов также необходимо проводить в условиях двойного выворота верхнего века, желательно с помощью векоподъемника (рис. 9).

При оценке степени (глубины) поражения роговицы учитывают состояние ее эпителия (отек, эрозия), стромы (отек, истончение, интенсивность помутнения) и десцеметовой оболочки (складки), а конъюнктивы - выраженность ее гиперемии, деэпителизации, хемоза, ишемии или некроза.

Поскольку ишемия перилимбальной конъюнктивы и жизнеспособность сосудистых аркад лимба имеют прогностическое значение, их состояние должно оцениваться особенно внимательно. Существенным подспорьем такой оценки является исследование чувствительности перилимбальной конъюнктивы и роговичного лимба. Исследование выполняют только после того, как полностью пройдет действие эпибульбарной анестезии (если она проводилась при промывании глаза). Скрученным из ваты фитильком конической формы прикасаются к поверхности роговицы: отсутствие роговичного рефлекса при этом свидетельствует о нарушении тактильной чувствительрности роговицы (характерного для ожогов III и IV степени).

Особое внимание обращают также на состояние структур передней камеры и хрусталика (наличие или отсутствие экссудата, изменений рисунка радужки, деформации зрачка, катаракты), а также степени повреждения склеры (в случае отторжения некротизированной слизистой оболочки).

Необходимо помнить, что при тяжелых и даже особо тяжелых химических ожогах глаз в первые дни и даже недели прозрачность роговицы и острота зрения могут оставаться достаточно высокими и, таким образом, не являются надежным критерием для оценки тяжести этих ожогов (рис. 10).

В этих случаях важным подспорьем для постановки такого диагноза могут быть резкое нарушение или отсутствие чувствительности роговицы и лимба, ишемия перилимбальной конъюнктивы, повреждение структур передней камеры и помутнение хрусталика, а также (косвенно) отсутствие жалоб на слезотечение, светобоязнь и рези в глазу.

При первичном осмотре для ориентировочной оценки внутриглазного давления его исследование обычно (при определенном навыке офтальмолога) проводят пальпаторно. Результат регистрируется как Т- n (давление нормальное), Т+1 (умеренно повышенное), Т+2 (высокое), Т+3 (резко повышенное - глаз "твердый, как камень"); соответственно при пониженном офтальмотонусе: Т-1 (умеренно пониженное), Т-2 (низкое) и Т-3 (резко пониженное). Если при этом давление представляется повышенным, его необходимо по возможности уточнить с помощью инструментальных, желательно бесконтактных методов (хотя и аппланационная тонометрия не противопоказана) [204].

Непосредственно сразу после химического ожога достоверно судить о глубине поражения тканей глаза не всегда представляется возможным. Поэтому основную оценку тяжести ожогового повреждения при таких ожогах обычно проводят на 2-3-и сутки [12, 13], когда намечается демаркация некротических полей [204], или даже через неделю [57, 59] после травмы. Диагноз формулируют для каждого глаза в отдельности. При этом оценка тяжести ожога глаза в целом исходит из максимальной тяжести поражения век, роговицы или конъюнктивы. Например, тяжелый химический (щелочной) ожог III степени роговицы, II степени конъюнктивы и век правого глаза. При оценке тяжести ожога в присутствии пострадавшего лучше использовать термин "выраженный", чем "легкий", так как окончательный диагноз может оказаться более тяжелым.

В случае задержки эпителизации роговицы после ожога для выявления возможного нарушения увлажнения глазной поверхности проводят тест Ширмера (определение суммарной слезопродукции) [203]. Существует много модификаций этого теста.

Приводим одну из модификаций проведения теста Ширмера, основанную на рекомендациях рабочей группы Ассоциации офтальмологов Германии по синдрому "сухого глаза" [136].

Исследование проводят в помещении без сквозняков, при отсутствии блестящих предметов в поле зрения пациента. Используют тестовые полоски фильтровальной бумаги (размером 5x35 мм) типа Whatmann №41 (фирма Bausch & Lomb). Непосредственно перед проведением теста должны быть исключены местная анестезия и какие-либо офтальмологические исследования.

Пациент смотрит прямо перед собой или чуть вверх. Слезную жидкость из нижнего конъюнктивального свода удаляют тампоном. Полоску фильтровальной бумаги сгибают на маркированном конце и помещают в нижний конъюнктивальный свод ближе к наружной трети века. Предлагают пациенту закрыть глаза. Через 5 мин полоску удаляют и измеряют длину увлажненного участка от линии сгиба в миллиметрах (рис. 11).

Если длина увлажнения полоски фильтровальной бумаги равна или больше 15 мм / 5 мин, то суммарная слезопродукция не нарушена. Увлажнение в пределах от 10 до 15 мм / 5 мин свидетельствует о начинающейся недостаточности выработки слезной жидкости. При увлажнении полоски от 5 до 10 мм / 5 мин регистрируют выраженную недостаточность выработки слезной жидкости. Если же увлажнение охватывает менее 5 мм / 5 мин, отмечают тяжелую недостаточность выработки слезы.

При полном увлажнении полоски менее чем за 5 мин фиксируют время, потребовавшееся для этого (полученный показатель можно использовать для расчета длины воображаемой полоски, которая у данного пациента увлажнилась бы за 5 мин).

Если практикующему офтальмологу фирменные наборы тестовых полосок фильтровальной бумаги недоступны, то полоски можно изготовить из обычной лабораторной фильтровальной бумаги. В этом случае необходимо предварительно провести фоновые исследования для выработки своих нормативных данных [9].

Для лечения пострадавших с ожогами глаз отечественными и зарубежными офтальмологами в разное время было предложено большое количество самых разнообразных консервативных и хирургических методов [12, 13, 21, 33, 45, 52, 59, 67, 86, 140 и др.]. Многие из этих методов признаются в той или иной степени эффективными и современными, тогда как терапевтическая ценность ряда других в настоящее время представляется спорной или утратившей свое значение.

Прочное место в консервативном лечении занимают антибиотики, кортикостероиды и ингибиторы протеолитических ферментов. В целях улучшения кровообращения в обожженных тканях применяются сосудистые средства. Широко используются препараты, улучшающие метаболические процессы и стимулирующие регенерацию эпителия и стромы роговицы, а также адаптогены, витамины, физио- и тканевая терапия.

Большую роль играют общая и местная десенсибилизация и борьба с аутоагрессивными реакциями в обожженных тканях. Важное значение придается поддержанию нормального офтальмотонуса и профилактике циклита. Большинство используемых средств применяется комплексно.

Среди ставших традиционными хирургических методов широко и успешно используются:

В качестве варианта лечебной тактики при ожогах глаз, ориентированной на период, тяжесть и клинические проявления ожогового процесса, ниже приведена основополагающая схема лечебных мероприятий, применявшаяся многие годы в клинике офтальмологии Военно-медицинской академии [12, 13, 52, 67, 68].

В первом периоде ожоговой болезни (по классификации Волкова В.В., 1972) первоочередной задачей является быстрое и полное устранение действия повреждающего агента.

При химических ожогах основным в оказании первой помощи является немедленное и обильное промывание глаз водой или физиологическим раствором. По данным Н.А. Ушакова и соавт. [67, 68], при кислотных ожогах целесообразно нейтрализовать рН слезы в конъюнктивальной полости, в частности, 2% раствором натрия бикарбоната; при щелочных ожогах следует использовать для этих целей 2% раствор борной кислоты. При этом очень важно тщательно исследовать конъюнктивальные своды и полностью удалить внедрившиеся в слизистую оболочку частицы обжигающего вещества (известь, цемент, карбид и др.). Критерием достаточности промывания должна быть нормализация рН слезы.

В этом же периоде начинают местно применять анестетики и антисептики. Проводят противостолбнячную иммунизацию пострадавшего. При тяжелых и особо тяжелых ожогах показано системное применение антибиотиков.

При оказании специализированной офтальмологической помощи в периоды первичного и вторичного некроза врач должен стремиться ограничивать зону его распространения путем скорейшего удаления омертвевших и стимуляции соседних с ними переживающих тканей. Освобождение обожженной зоны от некротических и нежизнеспособных тканей уменьшает возможность развития явлений аутоинтоксикации, инфекции и других осложнений, а также благоприятствует процессам регенерации [57].

При термических ожогах роговицы и склеры IIIа и IIIб степени проводят некрэктомию, и с учетом слабого кровоснабжения бессосудистой роговицы возможна более ранняя аутопластика (пересадка на глазное яблоко слизистой оболочки с губы по Денигу или слизистой оболочки с губы на ножке по Шатиловой).

Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что неотложная послойная кератопластика с предварительной некрэктомией роговицы, предпринятая в очень ранние сроки (в первые 24 ч после химических и термических ожогов), в значительном проценте случаев способствует задержке деструктивных процессов, сохранению глаза и прозрачности роговицы. Эта операция может быть рекомендована в качестве неотложной при тяжелых ожогах глаз [25, 52-54, 57 и др.].

При особо тяжелых ожогах с обширным деструктивным повреждением всего переднего отрезка глаза может быть выполнена сквозная пересадка роговицы с каймой склеры [18] и мобилизацией остатков жизнеспособной конъюнктивы, а также субконъюнктивальной ткани для покрытия трансплантата. В крайнем случае, при обширном поражении и невозможности использовать слизистую оболочку глаза или полости рта, после тщательной некрэктомии конъюнктивы век и глазного яблока, роговицы и склеры выполняют блефарорафию. Такая васкуляризирующая операция существенно уменьшает вероятность гибели глаза [13, 81].

При ожогах глазного яблока любой природы, если они сопровождаются выраженным хемозом и ишемией конъюнктивы, показана конъюнктивотомия по Пассову-Поляку [52].

В случае тяжелого или особо тяжелого химического ожога глазного яблока IV степени, когда наиболее серьезные изменения происходят не в поверхностных, а в глубоких тканях, некрэктомия обычно неоправданна. Для выведения из полости глаза химически активного повреждающего агента целесообразно прибегнуть к срочному парацентезу роговицы с выпусканием влаги передней камеры [33]. Если при этом рН камерной влаги оказывается ниже 4,0 или выше 11,0, показаны повторные выпускания внутриглазной жидкости.

Заслуживает также внимания предложение Б.Н. Барцевича применять специальные устройства для непрерывной ирригации конъюнктивального мешка, состав нейтрализаторов при этом подбирается с учетом характера воздействующего фактора [13].

У пациентов с тяжелыми ожогами кожи век следует добиваться уменьшения отечного сдавливания глазного яблока набухшими веками, например, с помощью кантотомии. По данным Н.А. Ушакова, некрэктомию и свободную аутопластику век расщепленным кожным лоскутом лучше проводить не ранее конца первой недели [67].

Во втором периоде ожоговой болезни зона некроза начинает расширяться за счет вторичных трофических нарушений на отдалении, связанных с нарушением сосудистой сети, особенно в области лимба, нарушая барьерные функции всех обожженных мембран.

В этом периоде особенно необходимы средства, улучшающие микроциркуляцию в сосудистом ложе, а также средства, уменьшающие проницаемость мембран (например, лечебные коллагеновые пленки), и антиоксиданты. Естественно, по-прежнему нужны антисептики, а временами - и анестетики.

При легких и средней тяжести ожогах век и глазного яблока, как правило, можно ограничиться консервативным лечением, применяя местно мази и капли с антибиотиками или сульфаниламидами, аскорбиновую кислоту, а также средства, ускоряющие регенерацию эпителия роговицы.

В третьем периоде необходимо регулировать интенсивность защитно-восстановительных реакций в зависимости от глубины и распространенности поражения.

При поверхностных ожогах I-IIIа степени включительно основной целью лечения является ускорение эпителизации и подавление васкуляризации. Для подавления воспалительных явлений и васкуляризации при таких ожогах показано общее и местное применение кортикостероидов.

При ожогах IIIб и IV степени, когда существует реальная угроза не только образования грубого бельма, но и перфорации роговицы, цели изменяются: главной заботой становится быстрейшее восстановление кровоснабжения, хотя бы и ценой форсирования васкуляризации роговицы (во избежание ее перфорации). В таких случаях местное применение кортикостероидов прямо противопоказано, а к системному надо подходить с большой осторожностью.

В целях профилактики изъязвления и перфорации роговицы для улучшения кровоснабжения и ускорения ее васкуляризации при ожогах IIIб и IV степени показаны ежедневно или через день субконъюнктивальные инъекции "коктейля" следующего состава:

Кроме субконъюнктивальных инъекций в таких случаях также полезны частые закапывания 2-4% раствора ацетилхолина на 7% растворе поливинилового спирта с добавлением 500 ЕД гепарина на 1 мл капель, а также ингибиторов протеаз (тсалола, пантрипина и др.).

В случае глубокого изъязвления или резкого истончения роговицы еще до развития перфорации показана тектоническая послойная кератопластика. При перфорации диаметром менее 1 мм возможна частичная послойная пересадка роговицы. Если же диаметр сквозного дефекта роговицы превышает 1 мм, показана сквозная и послойно-сквозная кератопластика [26, 57].

При тяжелых и особо тяжелых ожогах глаз во втором и третьем периоде ожоговой болезни, когда кератопластику проводят не с оптической, а с лечебно-реконструктивной целью, патогенетически обосновано применение антиоксидантов (альфа-токоферола ацетата, эвитана, эгевита, эмоксипина), фибринолитиков (гепарина) в виде инстилляций (4-6 раз в день) или подконъюнктивальных инъекций (1 раз в день) [26].

Уже при ожогах II степени полезно с самого начала проводить десенсибилизирующую терапию (димедролом, хлористым кальцием и др.), а при ожогах Шб и IV степени показано и лечение сывороткой ожоговых реконвалесцентов.

Методика лечения сывороткой (по Пучковской Н.А. и др., 1973) состоит в следующем:

При избыточно отечных реакциях показаны сильные осмотические средства (глицерин, 40% раствор глюкозы, мед - местно в виде капель).

Если угрозы перфорации роговицы нет, то даже и при тяжелых ожогах необходимо применять средства, подавляющие васкуляризацию. К числу их, в частности, относятся глюкокортикоиды. Они способствуют ослаблению непомерно выраженных воспалительно-аллергических реакций.

В случае вялой регенерации (длительной деэпителизации роговицы) приходится обходиться без местного применения кортикостероидов. В этой ситуации могут пригодиться анаболические стероиды (неробол по 5 мг 2 раза в день в течение 2-4 нед).

Постоянного внимания требует внутриглазное давление, при повышении которого необходима соответствующая гипотензивная терапия.

При выраженных явлениях иридоциклита следует применять мидриатики и кортикостероиды. Кортикостероиды в случае вялой эпителизации роговицы назначают не местно, а внутрь (300-400 мг преднизолона на курс лечения). Мидриатики необходимы также при использовании ацетилхолина или холиномиметических средств.

В случае тяжелого ожога кожи во избежание рубцового выворота век необходимо уже через 2 нед провести дерматомную пластику гранулирующих поверхностей расщепленным кожным лоскутом.

В четвертом периоде ожоговой болезни важное значение имеет медикаментозная стимулирующая терапия, направленная на борьбу с поздними дистрофическими процессами в обожженных тканях.

Через несколько месяцев и даже лет после ожога проводят разнообразные пластические операции, призванные нормализовать офтальмотонус, восстановить конъюнктивальные своды, нормальное смыкание век и прозрачность роговицы (послойная кератопластика, кератопротезирование и др.) [13, 22, 26, 52, 69].

В ходе подготовки к оптической кератопластике важно исходить из разработанного на кафедре способа прогнозирования приживления кератотрансплантата с использованием методов иммунокоррекции для профилактики криза отторжения [15, 16, 26, 47].

Несмотря на большое количество существующих методов и достигнутые успехи, лечение пациентов с тяжелыми ожогами глаз остается сложной задачей и далеко не всегда завершается удовлетворительным функциональным результатом. Зрительная реабилитация таких пострадавших чрезвычайно затруднена, в частности, из-за развития васкуляризированных бельм роговицы и грубых рубцовых изменений конъюнктивы век и глазного яблока.

"Предложено много способов борьбы с васкуляризацией роговицы и трансплантата: рентгено-, крио- и лазерокоагуляция, лечение кортикостероидами, антиоксидантами, однако все методы оказались неэффективными…​ Наши многочисленные наблюдения показали, что при послеожоговых сосудистых бельмах роговицы сквозная кератопластика неэффективна и опасна, так как после операции часто. осложнения приводят к помутнению трансплантата, а иногда и к утрате зрительных функций <…​>

Послойная пересадка роговицы является основной операцией при тотальных бельмах ожоговой этиологии…​ однако даже при современных достижениях кератопластики достичь высокой остроты зрения у больных с такими бельмами не удается. основная причина - тканевая несовместимость…​ Таким образом, поиск способов предупреждения или устранения васкуляризации, тканевой несовместимости и повышенной реактивности организма после ожогов глаз является трудной биологической проблемой, требующей дальнейших исследований" (Пучковская Н.А. и др. Ожоги глаз. - М.: Медицина, 2001) (курсив наш. - Авт.).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Известно, что неотложная помощь при ожогах глаз в первую очередь должна быть направлена на ликвидацию контакта между повреждающим агентом и глазом.

При термическом ожоге непосредственно сразу после травмы для охлаждения обожженных тканей полезно промыть глаза холодной водой. Остатки обжигающего агента или инородные тела (если они имеются) вымывают из конъюнктивальной полости водой или, если это окажется неэффективным, удаляют ватным банничком или пинцетом.

В случае химического ожога помощь офтальмолога должна основываться на предположении, что любое предшествовавшее промывание глаз, выполненное сразу же после ожога, было недостаточным. Учитывая, что стволовые клетки эпителия роговичной части лимба относительно защищены (располагаются в глубине многослойного эпителиального пласта), остается надежда, что они еще не пострадали или сохранились частично и посредством своевременного промывания повреждение их еще может быть предотвращено. Поэтому при химических ожогах приоритет в действиях врача должен отдаваться незамедлительному промыванию конъюнктивальной полости, так как любое промедление может иметь самые негативные последствия для функционального исхода заживления. Это в первую очередь касается свежих химических ожогов, но даже если после ожога время исчисляется часами, промывание улучшает прогноз.

В связи с этим выяснение жалоб и деталей анамнеза или какие-либо другие действия не должны предшествовать первичному промыванию и проводятся только в ходе промывания или после него.

На глазу с открытой травмой глазного яблока предпочтение также должно отдаваться промыванию, а герметизацию раны следует осуществлять после него [204].

Перед промыванием целесообразно закапать в глаз раствор анестетика. Промывание конъюнктивальной полости следует выполнять с отведением нижнего века и обязательным двойным выворотом верхнего века, желательно с помощью векоподъемника. Промывание рекомендуется проводить в течение не менее 15 мин под контролем рН. Традиционно самым простым, доступным и вполне эффективным средством для промывания глаз при химических ожогах считается вода (предпочтительно комнатной температуры). Процедуру обычно выполняют с использованием резинового баллона (груши), шприца (емкостью 20 мл и более) и т.п. Наряду с этим очень удобным является применение для промывания стандартной инфузионной системы с физиологическим раствором. Для оптимизации напора промывной струи (из наконечника инфузионной системы) емкость с раствором располагают на 50-80 см выше уровня глаз.

Критерием достаточности промывания должна быть нормализация рН слезы. Если рН все же не восстанавливается до нормы, необходимо повторно вывернуть веки для осмотра и в случае обнаружения тщательно удалить (а при необходимости иссечь) все оставшиеся на слизистой оболочке частички обжигающего агента, продолжив процедуру.

При тяжелых и особо тяжелых ожогах после первичного промывания полезно также дополнительно выполнить (с использованием векорасширителя в положении лежа на спине) капельное орошение глазной поверхности физиологическим раствором из инфузионной системы (100 мл - 60 капель в минуту).

Со времен A. Грефе как альтернатива применению воды продолжается опыт использования для промывания глаз в качестве нейтрализаторов слабых растворов кислот и щелочей. В нашей стране, в частности, широко распространено использование для этих целей 2% раствора борной кислоты при щелочных ожогах и 2% раствора бикарбоната натрия - при кислотных.

В то же время вопрос о возможном преимуществе при использовании для промывания воды или различных нейтрализующих растворов не решен окончательно [52, 59, 137, 238]. И действительно, если установлено, что применяемые в качестве нейтрализаторов слабые растворы кислот или щелочей не оказывают какого-либо негативного действия на здоровый эпителий глазной поверхности, то вопрос о характере их действия на обнаженные и находящиеся в состоянии паранекроза ткани освещен недостаточно.

В 1973 г. И.М. Винц в качестве универсального нейтрализующего средства использовал раствор фосфатного буфера с рН 7,2, соответствующим физиологической кислотности тканей глаза [17].

Однако этот метод не нашел распространения в клинической практике, так как промывание глаз раствором фосфатного буфера может сопровождаться тяжелой кальцификацией роговицы. Клинически кальцификация проявляется болезненным воспалением глазной поверхности, эпителиальными дефектами и образованием в строме хронических язв белого цвета [192].

В последние годы вновь появились сообщения в пользу использования для промывания глаз при химических ожогах не воды, а амфотерных (буферных) растворов [159]. Авторы исходят из того, что вода гипотонична по отношению к строме роговицы. Поэтому градиент осмолярности является причиной нарастающего пропитывания водой роговичной стромы с проникновением повреждающей субстанции в более глубокие ее слои. В связи с этим использование буферных растворов (которые, связывая по обстоятельствам щелочь или кислоту, в любой ситуации оказываются подходящим средством для срочной нейтрализации) рассматривается в качестве универсальной процедуры. Промывание конъюнктивальной полости буферными растворами (в частности, такими как Isopto Max 14 или Corti-biciron) предлагается также как необходимое дополнение после промывания водой при химических ожогах III и IV степени тяжести [204].

Тем не менее до настоящего времени многие офтальмологи придерживаются точки зрения, что при большинстве химических ожогов основным и наиболее доступным мероприятием, не требующим времени на поиск нейтрализатора, является немедленное и обильное промывание глаз водой [59].

Ниже приведен пример специального устройства (используемого на производстве с повышенной опасностью поражения глаз агрессивными веществами) для эффективного струйного промывания конъюнктивальной полости водой из водопроводной системы (рис. 12).

Показателен случай, подчеркивающий важность незамедлительного промывания глаз при химическом ожоге, имевший место в нашей практике.

Молодой человек, 23 года, получил на работе щелочной ожог левого глаза при разрыве шланга под давлением с раствором извести. Офтальмологом в амбулатории по месту работы через 15 мин после случившегося измерен рН слезы, оказавшийся равным 14,0. После обильного промывания водой в течение 20 мин (при двойном вывороте век с помощью векоподъемника) рН был снижен до 8,0.

При осмотре в клинике через 1 ч отметили легкую конъюнктивальную инъекцию глазного яблока, а также едва заметное при биомикроскопии диффузное окрашивание в желтовато-зеленый цвет (1% раствором флюоресцеина натрия) и легкий отек эпителия роговицы. Чувствительность роговицы и лимба не пострадала. Дополнительное промывание конъюнктивальной полости 2% раствором борной кислоты позволило полностью нейтрализовать рН слезы.

Предварительный диагноз - "легчайший щелочной ожог левого глаза" (по В.В. Волкову). Назначены инстилляции макситрола 4 раза в день. На следующее утро жалоб на состояние глаза больной не предъявлял. Наблюдалась легкая остаточная инъекция слизистой оболочки глазного яблока без признаков деструкции эпителия роговицы и конъюнктивы. Еще через день глаз был практически здоров, острота зрения - 1,0. Больной выписан домой.

Польза парацентеза роговицы и ирригации передней камеры после особо тяжелого химического ожога также остается сомнительной. Поскольку с выпусканием влаги передней камеры предполагается удаление и проникшего в нее химического агента (который обычно обнаруживается в ней около суток), то, по Б.Л. Поляку, парацентез эффективен лишь в первые часы или не позже первых суток после ожога [52].

А.Н. Пучковская и соавт. [59] предпочитали воздерживаться от парацентеза, так как неоднократно наблюдали у больных, перенесших ранний парацентез на предыдущих этапах лечения, начальные признаки расплавления роговицы. У таких пациентов в случае повышения внутриглазного давления отмечались передние синехии и частичная стафилома роговицы. Подобные наблюдения были и в нашей практике.

Bennet и соавт. показали, что благоприятное действие на исход оказывает промывание передней камеры не позднее чем через 30 мин после ожога [98]. Имеющиеся данные о ценности парацентеза и выпускания внутриглазной жидкости в течение первых 2 ч после ожога не убеждают окончательно [238].

СРЕДСТВА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Совершенствование представлений о функциональной роли образований глазной поверхности, патогенезе и патофизиологии ожогового процесса дает возможность, не отказываясь от традиционных методов лечения, более целенаправленно воздействовать на определенные звенья ожоговой болезни и существенно расширяет возможности зрительной реабилитации пострадавших.

Во-первых, лечение должно быть направлено на поддержку реэпителизации глазной поверхности (для роговицы - по возможности за счет стволовых клеток лимбальной зоны).

Во-вторых, необходимо стимулировать репарацию стромы роговицы, предупреждая возможность изъязвления вследствие активности коллагеназ.

В-третьих, чрезвычайно важно контролировать развитие экссудативной реакции воспаления [145, 238, 239].

В ходе обеспечения процессов восстановления эпителиального покрова роговицы следует учитывать состояние увлажнения глазной поверхности [145, 192, 239].

Существенное значение также имеют контроль и мониторинг иммунологического статуса, сложившегося у пострадавшего в результате тяжелого ожога глаз [26, 38, 40, 45, 47, 49, 62, 63].

ПОДДЕРЖКА РЕЭПИТЕЛИЗАЦИИ РОГОВИЦЫ

Быстрое восстановление эпителиального покрова роговицы гарантирует от возможного изъязвления стромы. Восстановление интактного и фенотипически нормального роговичного эпителия является одной из главных целей лечения и наиболее важным признаком благоприятного исхода ожогового повреждения.

Поэтому первоначально активные лечебные мероприятия должны быть направлены на поддержку реэпителизации роговицы.

Это особенно важно при ожогах с I или II степенью лимбальной ишемии, когда можно рассчитывать на нормальную эпителизацию роговицы, но существует опасность вторичных осложнений (например, микробного кератита), которые могут развиться до реэпителизации.

В случае предположения III степени повреждения стволовых клеток лимба одна только консервативная терапия оправдана в тех благоприятных случаях, когда первоначальная оценка тяжести ожога оказывается ошибочной и какая-то часть стволовых клеток роговичного эпителия сохраняется (в действительности же имеется II степень), что обеспечивает определенную реэпителизацию.

В то же время диагностирование 3-го типа заживления с очевидным отсутствием реэпителизации в течение 3-4 дней после ожога дает основание рассмотреть вопрос о целесообразности хирургического пособия [163].

При повреждении лимбальной ростковой зоны IV степени консервативное лечение обречено на неудачу, и обнадеживают лишь хирургические методы [238, 239].

В арсенал современных средств, способствующих эпителизации роговицы, входят следующие средства.

Бандажные мягкие контактные линзы. Они благоприятствуют миграции эпителия, регенерации базальной мембраны, эпителиально-стромальной адгезии, защищают новообразованный эпителий от движений век, повышают комфортность пациента. К сожалению, такие линзы не всегда хорошо переносятся пострадавшими при химических ожогах.

В связи с тем что мягкие контактные линзы могут впитывать бактериальную инфекцию, применение их требует тщательного контроля с соблюдением правил ухода и допустимых сроков ношения [127, 238].

Аутологичная сыворотка крови. Положительное действие на эпителизацию роговицы инстилляций аутологичной сыворотки связывают с наличием в ее составе таких ингредиентов, как фактор роста, фибронектин, витамин А и антипротеазы [126, 185]. Аутологичная сыворотка обладает также свойством ингибирования медиаторов воспаления [28], что также способствует эпителизации.

Назначают частые (каждый час) инстилляции сыворотки до полной эпителизации роговицы. Ниже приведена одна из методик приготовления капель из аутологичной сыворотки.

Для отделения сыворотки от форменных элементов 50 мл крови, полученной у пациента при венепункции, центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5 мин. В стерильных условиях готовят 20% раствор сыворотки на физиологическом растворе и разливают по 5 мл в стерильные виалы. Виалы хранят в холодильнике при температуре -20 °С. Для использования сыворотки по мере надобности одну виалу ежедневно размораживают [119].

Интересно отметить, что наша соотечественница Н.В. Очаповская инстилляции сыворотки дефибринированной крови для лечения пациентов с ожогами глаз предложила еще в 1943 г. [31].

Средства, способствующие увлажнению глазной поверхности при развитии синдрома "сухого глаза" (см. ниже раздел "Средства лечения при нарушениях увлажнения глазной поверхности").

ПОДДЕРЖКА РЕПАРАЦИИ СТРОМЫ РОГОВИЦЫ И ПРОФИЛАКТИКА ЕЕ ИЗЪЯЗВЛЕНИЙ

Аскорбиновая кислота - раннее местное и общее применение способствует синтезу коллагена. Это, в свою очередь, уменьшает число случаев изъязвления роговицы, но не останавливает уже начавшееся. При тяжелых и особо тяжелых ожогах глаз с предположительным повреждением эпителия цилиарного тела местное применение считается более эффективным [182]. Является также натуральным антиоксидантом.

Применяют при ожогах в виде инстилляций 5-10% раствора 4-6 раз в день.

Тетрациклин и его производные - уменьшают активность коллагеназы [181], угнетают активность полиморфноядерных лейкоцитов, препятствуя изъязвлению стромы роговицы (действие не зависит от антимикробных свойств).

Применяют при тяжелых ожогах местно в виде 1% тетрациклиновой мази 4 раза в день и внутрь доксициклин по 100 мг 2 раза в день.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Кортикостероиды - уменьшают острое и хроническое воспаление (клеточную инфильтрацию), стабилизируют цитоплазматические и лизосомальные мембраны полиморфноядерных лейкоцитов и ингибируют выделение ими лизосомальных энзимов.

Однако при роговичном изъязвлении и эпителиальных дефектах неблагоприятное действие кортикостероидов на регенерацию эпителия считается общепризнанным.

В то же время среди клиницистов хорошо известно, что независимо от того, применялись кортикостероиды или нет, риск стерильного изъязвления роговицы в первую неделю после тяжелого химического ожога невелик. Это наблюдение было подтверждено на экспериментальных моделях, в которых не было зафиксировано вредного действия кортикостероидов на исход эпителизации в случае их применения в первые 10 дней [108, 144, 238].

Кортикостероиды также неблагоприятно действуют на репарацию стромы, замедляя миграцию кератоцитов и синтез коллагена [97]. Эта негативная сторона действия кортикостероидов не проявляется до начала репаративных процессов в роговице.

С наступлением же репаративной фазы для профилактики истончения и угрозы перфорации роговицы необходимо поддерживать равновесие между синтезом коллагена и коллагенолитической активностью.

В случае применения кортикостероидов и в ходе репаративных процессов (обычно наиболее выраженных после 7-10 дней) подавление коллагенсинтезирующей функции кератоцитов может нарушить это равновесие, что будет способствовать изъязвлению роговицы [99].

Поэтому ключ к успешному применению кортикостероидов состоит в максимальном их использовании в качестве противовоспалительных средств (в виде инстилляций до 4-8 раз в день) в течение первых 7-10 дней после ожога.

В дальнейшем терапия может быть продолжена с постепенной отменой кортикостероидов и заменой их на прогестероны или нестероидные противовоспалительные средства [32, 238, 239].

Нами в целях изучения лечебного эффекта ограниченного по времени местного применения дексаметазона проведено наблюдение за лечением 43 пациентов (60 глаз) в ранние сроки течения поверхностных ожогов глаз.

Среди пострадавших было 30 мужчин и 13 женщин в возрасте от 16 до 72 лет (в среднем 39,2 года). В 11 наблюдениях ожоги были термическими, в 15 - кислотными и в 34 - щелочными. Подавляющее количество пациентов поступили в клинику в течение 1-2 дней после ожога (только двое - на 3-й и 4-й день).

В соответствии с градацией тяжести ожогов (по Волкову В.В., 1972) пациенты были разбиты на три группы. В первую группу вошли лица с легчайшими и легкими (I-II степени) ожогами глазной поверхности (22 наблюдения), во вторую - со средней тяжести (Ша степени) ожогами (20), в третью - с тяжелыми (Ша степени) ожогами глаз (18).

Во всех группах на фоне гиперемии конъюнктивы имелись различные по локализации, глубине и протяженности нарушения целостности эпителия роговицы и конъюнктивы. У всех пациентов чувствительность по всей окружности лимба сохранялась, а строма роговицы оставалась в основном прозрачной.

У пациентов первой группы изменения в роговице варьировали от островкового окрашивания эпителия флюоресцеином натрия до тотальной эрозии.

Во второй группе в ряде наблюдений в роговице определяли умеренный отек стромы и складки десцеметовой оболочки вне оптической зоны; в других случаях отмечали хемоз, не превышавший по протяженности половины конъюнктивы глазного яблока в своде. Соответственно, у пациентов третьей группы отмечали складки десцеметовой оболочки в оптической зоне роговицы и/или хемоз, охватывавший более половины площади конъюнктивы глазного яблока в своде.

Острота зрения при поступлении в первой группе была в пределах 0,1-1,0 (в среднем 0,62), во второй - 0,08-0,7 (0,45) и в третьей - 0,1-0,9 (0,3).

Больным с химическими ожогами при поступлении в клинику под контролем рН-метрии проводили промывание глаз растворами нейтрализаторов: при ожогах щелочью - 2% раствором борной кислоты, а при ожогах кислотой - 2% раствором бикарбоната натрия. В последующем на обожженный глаз пострадавшим надевали бандажную мягкую контактную линзу и закапывали макситрол 4 раза в день.

Если в течение 10 дней эпителизация роговицы не завершалась, макситрол постепенно отменяли и переходили на использование тетрациклиновой мази, инстилляций наклофа, аскорбиновой кислоты и одного из средств, способствующих эпителизации (баларпана, корнерегеля). Если же эпителизация роговицы завершалась в пределах указанного срока, макситрол продолжали применять до стихания воспалительных явлений.

Уже на второй день лечения все больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение светобоязни, слезотечения и резей в глазу. При легчайших и легких ожогах гиперемия конъюнктивы заметно уменьшалась. Исчезновение хемоза при средней тяжести и тяжелых ожогах наблюдали в течение 3-5 дней, а складок десцеметовой оболочки - в течение 5-7 дней. Полную эпителизацию роговицы при легчайших ожогах наблюдали через одни сутки, а при легких - в сроки от 2 до 7 дней (в среднем через 4,1 дня) после начала лечения. В случае ожогов средней тяжести эпителизация роговицы завершалась через 4-11 дней (в среднем 7), а при тяжелых ожогах - через 7-29 дней (12,8). Следует отметить, что у всех пациентов третьей группы завершение эпителизации роговицы наступало не позднее 16 дней после начала лечения.

Только у одного пострадавшего с двусторонним тяжелым ожогом глаз известью (при разрыве находившегося под давлением шланга с известковым раствором) полную эпителизацию роговиц наблюдали значительно позже. При этом складки десцеметовой оболочки в оптической зоне исчезли только на 8-й день. К этому времени эпителизация роговицы была практически полной за исключением небольших эрозий в оптической зоне обоих глаз. После постепенной отмены (начиная с первого дня лечения) инстилляций макситрола и замены их инстилляциями наклофа в сочетании с 1% тетрациклиновой мазью полную эпителизацию роговицы на обоих глазах наблюдали лишь на 29-й день после ожога.

Такое замедление эпителизации роговицы, по-видимому, было связано в первую очередь с тяжестью повреждения тканей комбинацией химического и механического факторов (струя известкового раствора под давлением). Однако нельзя также не отметить, что после вынужденной отмены инстилляций дексаметазона (в составе макситрола) с заменой его наклофом эпителизация остаточной эрозии роговицы обоих глаз протекала медленно и приобрела затяжной характер. Время лечения в стационаре составило: при легких ожогах - в среднем 5,3 дня (от 5 до 8), при ожогах средней тяжести - 8 дней (от 6 до 13), при тяжелых Ша степени - 12 дней (от 9 до 30). За время лечения каких-либо осложнений со стороны глаз не отмечалось. У четырех больных второй и девяти больных третьей группы после выписки из клиники в течение 1-3 нед наблюдали явления эпителиопатии в виде остаточного утолщения роговичного эпителия и его точечного окрашивания 1% раствором флюоресцеина натрия. В исходе лечения острота зрения у всех больных полностью восстановилась. Для сравнения приводим данные литературы [13, 57], согласно которым длительность лечения в случае применения кортикостероидов только после завершения эпителизации роговицы составляет: при легких ожогах - 7-10 дней, при ожогах средней тяжести - 2-4 нед, а при тяжелых - более 2 мес.

Таким образом, полученные результаты также свидетельствуют, что местное применение кортикостероидов (в пределах 10 дней после ожога) является высокоэффективным методом лечения, способствующим эпителизации роговицы. Кортикостероиды, оказывая мощное противовоспалительное действие, существенно сокращают длительность лечения при поверхностных ожогах глаз.

Медроксипрогестерон - оказывает противовоспалительное действие (менее выраженное, чем у кортикостероидов), не влияет на скорость миграции кератоцитов и синтез коллагена, способен угнетать неоваскуляризацию. Применяют 1% раствор медроксипрогестерона в виде инстилляций взамен кортикостероидов, начиная с 10-14-го дня после ожога [184, 238].

Нестероидные противовоспалительные средства - эффективно ингибируют активность полиморфноядерных лейкоцитов, уменьшают воспаление. Препараты Наклоф (фирма Novartis ophthalmics, Франция) и Дикло-Ф (фирма Promed Exports Pvt. Ltd., Индия) применяют в виде инстилляций 4 раза в день. Используются как заменитель или дополнение к кортикостероидам и медроксипрогестерону [238, 239].

Однако при эрозиях роговицы к местному применению нестероидных противовоспалительных средств нужно относиться с осторожностью, так как имеются сообщения об их негативном действии на эпителизацию роговицы. В мировой литературе описаны случаи развития кератитов, сухого кератоконъюнктивита и отека роговицы, а также повышения внутриглазного давления [27].

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ

Как уже указывалось, выявленные различными авторами при ожоговой болезни глаз иммунопатологические сдвиги достаточно многообразны, что, по-видимому, объясняет отсутствие до настоящего времени иммунотропных препаратов, эффективность которых при лечении пациентов с тяжелыми ожогами глаз была бы признана без каких-либо оговорок.

Так, в целях иммунокоррекции "…​при ожогах глаз использовались Т-активин, тималин, миелопид, левамизол, тимоген, имунофан, стероидные гормоны (Ваничкин А.А., 1987; Тазетдинова Н.Р., 1989; Козьмова Т.С., 1990; Кушнир В.Н., Слепова О.С., 1997; Варданян И.Р., 2000), однако широкого и повседневного применения в клинике иммунокорригирующая терапия до сих пор не нашла" (цит. по Макарову П.В., 2003).

В ходе консервативного лечения больных с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаз для подавления нежелательных иммунопатологических реакций и нормализации местного и системного иммунного статуса П.В. Макаров рекомендует активно использовать кортикостероиды (дексаметазон в инстилляциях с первых дней до 2-6 мес, а также парабульбарно и внутривенно в первые 2-3 нед; парабульбарно дипроспан, кеналог по 0,5 мл 1 раз в 2 нед курсами по 3 инъекции до 6-12 мес) в сочетании с иммунокорригирующими препаратами нового поколения (имунофаном внутримышечно через день, на курс - 7-10 инъекций, повторные курсы - по показаниям; в более легких случаях - суперлимфом в инстилляциях, начиная не позже 5-7-го дня после травмы) [38, 45].

По данным О.С. Слеповой и соавт. [60] и П.В. Макарова [38, 45], наиболее информативным при прогнозировании осложнений ожоговой болезни (таких как персистирующие и рецидивирующие эрозии и угроза перфорации роговицы) является исследование в слезной жидкости обожженного глаза уровней иммуноглобулина А (IgA) и интерлейкина-1β (ИЛ-β). Основанием для такого прогноза считается одновременное обнаружение на 7-14-й день (включительно) после ожога превышения нормального уровня IgA (более 50%) и концентрации ИЛ-1β, равной 900 пкг/мл или более. В целях предупреждения эрозии или угрозы перфорации роговицы авторы в таких случаях предлагают к лечению подключать внутримышечные инъекции имунофана по 1,0 мл через день, на курс - 7-15 инъекций.

Обращают на себя внимание "ножницы", возникающие в реализации вышеизложенных рекомендаций по местному применению кортикостероидов в лечении пациентов с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаз.

С одной стороны, начиная с 11-го дня после ожога, для исключения негативного действия на репарацию стромы роговицы, угрожающего риском изъязвления роговицы, показана постепенная отмена местного применения кортикостероидов [32, 238, 239].

С другой стороны, для профилактики изъязвления, подавления нежелательных иммунопатологических реакций и нормализации местного и системного иммунного статуса рекомендуется, в частности, активно использовать кортикостероиды в инстилляциях с первых дней до 2-6 мес [38, 45].

Конечно же при тяжелых и особо тяжелых ожогах, принимая решение о тактике местного применения кортикостероидов, врач должен учитывать характер течения репаративных процессов в роговице и особенно данные иммунологического статуса пациента.

Компромиссным вариантом использования кортикостероидов, возможно, могло бы стать применение медризона, у которого, по данным Donshik и соавт. [117], антиколлагеназное действие представляется более выраженным по сравнению с ингибированием заживления эпителия.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Современные представления о патофизиологии ожогового процесса, понимание значения стволовых клеток лимба для нормальной эпителизации роговицы, а также использование амниотической мембраны позволяют расширить возможности хирургического лечения пациентов с данной патологией.

В РАННИЕ СРОКИ ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Некрэктомия. Нежизнеспособные некротизированные ткани бульбарной и тарзальной конъюнктивы являются очагами воспаления и источником длительной лейкоцитарной инфильтрации с высвобождением лизосомальных энзимов и супероксидных радикалов. Они нередко содержат также остаточные элементы обжигающего агента.

Длительно существующие очаги некроза тканей глазной поверхности становятся также источником антигенной информации с развитием аутоиммунных реакций [58, 84]. Поэтому некротизированные ткани подлежат раннему удалению. Удаление некротизированного роговичного эпителия, в свою очередь, способствует эпителизации роговицы [238].

Некрэктомию следует проводить не ранее 2-3 дней после ожога, когда намечается демаркация некротических полей [204].

В своей работе мы придерживаемся точки зрения, что в ходе некрэктомии при ожогах глаз принцип "иссечение до кровоточащих тканей" совершенно неприемлем. Дело в том, что бледные, с виду лишенные кровоснабжения и кажущиеся сразу после ожога омертвевшими ткани (состояние паранекроза) в последующие дни нередко розовеют и включаются в процессы репарации.

Поэтому некрэктомия должна носить максимально щадящий характер и касаться только безжизненно серых, явно некротизированных тканей глазной поверхности, таких как роговичный эпителий, конъюнктива, субконъюнктива.

Пересадка амниотической мембраны на глазную поверхность - см. ниже раздел "Применение амниотической мембраны".

Пересадка эпителиальных стволовых клеток роговичного эпителия [лимбальная трансплантация (Tseng S.C. et al., 1995)]. Лимбальная трансплантация является не только основой для восстановления нормальной эпителизации, но также направлена на поддержку репарации и сведение к минимуму возможности изъязвления роговицы [119, 212, 238].

Операцию предложили K.R. Kenyon и S.C.G. Tseng в 1989 г. как аутологичную трансплантацию. Техника предложенной операции лимбальной трансплантации [189] заключалась в пересадке роговично-конъюнктивальных трансплантатов (как носителей лимбальных стволовых клеток роговичного эпителия), взятых на парном интактном глазу пациента (см. ниже раздел "Поздняя реабилитация") [212].

Лимбальную трансплантацию проводят при условии тотальной утраты лимбальной ростковой зоны на обожженном глазу [220].

Это имеет место при ожогах III и IV степени (по Wagoner M.D.). Поскольку в первые дни после ожога не всегда можно однозначно отдифференцировать ожог III степени от ожога II степени, то рекомендовалось осуществлять это окончательно в конце ранней репаративной фазы. Если через 3 нед эпителизация роговицы так и не наступала (а имелась только краевая неустойчивая эпителизация, нередко с начальными проявлениями формирования фиброваскулярного паннуса), то это рассматривалось как подтверждение диагноза ожога III степени.

Пересадка лимбального росткового слоя через 3 нед после ожога III степени предполагала теоретическую возможность восстановления фенотипически нормального эпителиального покрова с практически бессосудистой эпителизацией роговицы, то есть с повышением уровня заживления глазной поверхности с 3-го типа до 1-го [238].

Если операция выполнялась в указанные выше ранние сроки, донорские трансплантаты переносили на пострадавший глаз без подготовительной поверхностной кератэктомии.

Следует отметить, что впервые о подобной хирургической технике (пересадке слизистой оболочки с несквозной полоской склеры и роговицы после некрэктомии) сообщил наш соотечественник М.И. Авербах в 1945 г. (публикация после кончины автора в 1944 г.), когда еще не было известно о ростковой зоне лимба [4]. Однако в дальнейшем операция не нашла распространения в клинической практике.

В нашей клинике исследование возможностей пересадки стволовых клеток роговичного эпителия проводится с 1999 г. [82].

В эксперименте на кроликах было показано [73, 83], что аутологичная лимбальная трансплантация, выполненная через 3 нед после тяжелого щелочного (1N раствором NaOH) III степени потери стволовых клеток лимба (Шб степени по В.В. Волкову) ожога роговицы и перилимбальной зоны, у всех животных завершалась конъюнктивализацией роговицы с явлениями эпителиопатии (рис. 13).

При аналогичных ожогах IV степени на фоне проводившегося консервативного лечения нараставший на роговицу (под мягкой контактной линзой) со стороны пересаженных трансплантатов эпителий, подходя к оптической зоне, бугрился и отслаивался. В результате на трех (из четырех) глазах сохранялась обширная эрозия, осложнившаяся изъязвлением и перфорацией роговицы (рис. 14). Еще на одном глазу исходом было тотальное васкуляризированное бельмо.

Таким образом, оказалось, что аутологичная лимбальная трансплантация, выполненная в эксперименте через 3 нед после тяжелых щелочных ожогов глаз, не обеспечила фенотипически нормальную реэпителизацию роговицы и, наряду с этим, в большинстве наблюдений не предотвратила перфорацию роговицы при особо тяжелых ожогах.

Наш клинический опыт также не подтверждает теоретическую возможность успешности аутологичной лимбальной трансплантации в целях восстановления нормального эпителиального покрова роговицы в ранние сроки течения тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз [73, 75, 76].

Под наблюдением находилось четыре пациента с тяжелыми (2) и особо тяжелыми (2) химическими (Шб и IV степени по В.В. Волкову) ожогами глаз, у которых ишемия охватывала более 50% протяженности лимба. Аллогенную лимбальную трансплантацию выполняли в сроки, не превышавшие 4 мес после ожоговой травмы.

Операция проводилась (по методу Kenyon K.R. и Tseng S.C.G., 1989) в условиях выраженной воспалительной реакции со стороны обожженных тканей глаза, активного формирования симблефарона и наличия обширных персистирующих эрозий с начальными явлениями конъюнктивализации отечной полупрозрачной роговицы. У всех пациентов операцию завершали временной блефарорафией.

В ходе лечения были выполнены некрэктомия, тенопластика, пересадка амниотической мембраны (см. ниже), а в двух наблюдениях с особо тяжелыми ожогами - антиглаукоматозные и некоторые другие вмешательства.

У двух пациентов лимбальную трансплантацию проводили через 3 нед после тяжелого (Шб степени) щелочного ожога глазного яблока и конъюнктивальных сводов (в обоих случаях донор - мать). Еще одному пациенту с особо тяжелым (IV степени) ожогом глаза концентрированной серной кислотой операция была выполнена на 15-й неделе после ожога (донор - жена).

Эпителизация роговицы у первых двух пациентов началась соответственно на 5-й и 6-й день, но ее завершение затянулось. У пациента с особо тяжелым ожогом начало эпителизации роговицы наблюдалось на 6-й день, а ее завершение - на 14-й день. Однако после снятия блефарорафического шва эрозия рецидивировала.

Во всех трех наблюдениях дефект эпителия в центре роговицы в дальнейшем упорно сохранялся, сопровождаясь хроническим воспалением тканей глазной поверхности с постепенным нарастанием на роговицу фиброваскулярного паннуса и активным формированием симблефарона.

Использование в этот период бандажной мягкой контактной линзы, если и удавалось, на эпителизацию роговицы существенного эффекта не оказывало. Неоднократное покрытие роговицы свежим амнионом обеспечивало только временную ее защиту: через 10-14 дней наступала деструкция амниотической мембраны, а эрозия в центре роговицы сохранялась.

В исходе на глазах этих трех пациентов сформировалось тотальное васкуляризированное бельмо с рубцовыми изменениями в сводах и укорочением век.

У четвертого пациента с особо тяжелым (IIIб-IV степени) ожогом глаза концентрированным аммиаком (после выполненных ранее некрэктомии, тенопластики, частичной пластики конъюнктивы с трансплантацией амниона и факоэмульсификации) конъюнктивальные своды сохранились практически на всю глубину. Лимбальная трансплантация была выполнена через 4 нед после ожога (донор - отец).

Эпителизация роговицы со стороны приживших трансплантатов началась на 12-й день после операции, но, дойдя до параоптической зоны, резко замедлилась, периодически отступая. В этот период в связи с упорной офтальмогипертензией на глазу были выполнены две антиглаукоматозные операции.

Полная эпителизация роговицы наступила только через 6 нед на фоне нормализации внутриглазного давления. Однако это сопровождалось постепенным помутнением и васкуляризацией стромы роговицы с формированием тотального сосудистого бельма. Острота зрения глаза при выписке - счет пальцев у лица (рис. 15).

Таким образом, как показывает и наш клинический опыт, лимбальная трансплантация, выполненная в целях восстановления нормального эпителиального покрова роговицы в ранние сроки течения особо тяжелых ожогов (IV степени гибели стволовых клеток лимба) глаз, обречена на неудачу.

Такие ожоги обычно вызывают некроз не только лимбальной зоны, но и утрату проксимальной конъюнктивы глазного яблока и лимбального кровоснабжения. Это сопровождается резким нарушением трофики роговицы и лимба, выраженным воспалением тканей глазной поверхности и нарастанием рубцового процесса в конъюнктивальных сводах. Вследствие тотального повреждения стромы роговицы с гибелью кератоцитов, а также недостатка аскорбиновой кислоты репаративные процессы в роговице длительное время отсутствуют, что негативно отражается на адгезии эпителия и стромы.

При ожогах III степени (повреждении стволовых клеток лимба) наличие выраженной воспалительной инфильтрации поверхностных структур глазного яблока и обширного повреждения конъюнктивального покрова с активным процессом рубцевания также делает успех такой операции (выполненной в период от 3 до 15 нед после ожога) проблематичным [73, 75, 76].

Об этом свидетельствуют и сообщения других авторов [96, 189, 192].

Если тяжелый ожог сопровождается импрегнацией глубоких слоев стромы роговицы большим количеством мелких частиц обжигающего химического агента, то воспалительная реакция с выраженными явлениями раздражения глаза может протекать значительно дольше.

Наглядным примером этого является клиническое наблюдение за пациентом, поступившим в нашу клинику через 3 мес после двустороннего тяжелого ожога щелочью (при взрыве емкости с карбидом кальция).

Диагноз при поступлении: тотальная лимбальная недостаточность, полупрозрачное помутнение, субтотальная персистирующая эрозия с периферической конъюнктивализацией роговицы обоих глаз (рис. 16).

Биомикроскопически в глубоких слоях стромы роговицы обоих глаз определялись множественные точечные включения - частички обжигающего агента. Острота зрения с коррекцией на обоих глазах была равна 0,1. Больного беспокоили слезотечение, резко выраженные светобоязнь и блефароспазм.

Проведенное в течение 3 нед интенсивное консервативное лечение с применением ЭДТА, а также последовавшая за ним операция покрытия роговицы амнионом обусловили некоторое сокращение площади эрозий, но существенного улучшения в состоянии глаз не дали.

Аллогенная лимбальная трансплантация, выполненная через 5 мес после ожога на правом глазу, несмотря на приживление трансплантатов, завершилась неполной эпителизацией роговицы с постепенным возвратом эрозии к прежним границам. На фоне проводившегося консервативного лечения эпителизация роговицы с формированием тотального фиброваскулярного паннуса на обоих глазах завершилась только через 7 мес после ожоговой травмы.

Данное наблюдение показывает, что определение минимально возможного срока проведения лимбальной трансплантации после химического ожога у каждого конкретного пациента требует индивидуального подхода.

Принимая во внимание сроки завершения процессов рубцевания в тканях глаза после ожогов [23], мнения других авторов [32, 59, 238] и собственный опыт, мы в своей практике стараемся придерживаться правила, согласно которому реконструктивные (в том числе оптические) операции на глазах целесообразно выполнять при тяжелых термических ожогах не ранее чем через 6 мес, а при тяжелых химических - через 9 мес после ожоговой травмы. В случае особо тяжелых ожогов такие операции показаны не ранее чем через 1 год.

Блефарорафия (тарзорафия) - операция, имеющая целью уменьшение размера или полное закрытие глазной щели. Она может быть временной или постоянной; последняя бывает полной или частичной (медиальной, срединной и латеральной) [85].

Блефарорафия является ценным методом лечения при патологии роговицы, связанной с лагофтальмом, синдромом "сухого глаза" и нарушением функций век. Она также может оказаться полезной в комбинации с использованием биоклея или терапевтической мягкой контактной линзы при перфорациях роговицы [176].

Временная блефарорафия - сближение век с помощью швов без сращения свободных краев. Выполняется в целях закрытия глазной щели на короткое время (несколько дней); оказывает действие, подобное бандажной мягкой контактной линзе, уменьшает испарение слезы. Способствует заживлению персистирующих эрозий и изъязвлений роговицы. В ходе временной блефарорафии обычно накладывают 1-2 П-образных провизорных шва, которые завязывают на бантик, что позволяет при необходимости раскрывать глазную щель и контролировать состояние роговицы. Для предотвращения прорезывания швов нити на "опорных" участках пропускают через отрезки полиэтиленовых трубок.

Постоянная блефарорафия - операция, имеющая целью формирование рубцового сращения между свободными краями век (анкилоблефарон). Выполняют для закрытия глазной щели на продолжительное время или навсегда. При особо тяжелых ожогах эта операция обеспечивает лечебный анкилоблефарон, способствующий васкуляризации и заживлению тяжелообожженных тканей глаз.

Если следовать логике, то нетрудно заметить, что вышеприведенная классификация блефарорафии грешит неточностями. Очевидно, что простое сшивание век (временная блефарорафия) не может быть постоянным и, по сути, всегда носит временный характер. С другой стороны, сращивание век (постоянная блефарорафия) тоже в большинстве случаев планируется только на определенное время, то есть носит временный характер. Очевидно, что термин "постоянная" применительно к сращиванию век является неточным. Встречающиеся же в литературе параллельные ему термины, такие как "васкуляризирующая" [81] и "кровавая" [37], на наш взгляд, еще больше уводят от понимания сути операции. Именно поэтому мы предлагаем для обозначения операции вместо "временная блефарорафия" термин "простая блефарорафия" (простое сшивание век), а взамен термина "постоянная" - термин "анкилозирующая блефарорафия" (обеспечивающая сращивание век) как более точно отражающие суть вмешательств.

Таким образом, блефарорафия может быть простой и анкилозирующей. И та и другая могут быть полной или частичной. Частичная может быть латеральной, срединной и медиальной. Анкилозирующая блефарорафия может быть временной или постоянной.

Техника анкилозирующей блефарорафии. Под контролем биомикроскопии иссекают только слизистую оболочку свободного края века (с полной сохранностью внутреннего ребра и ресниц). Для оптимизации этой процедуры сначала очерчивают зону иссечения - проводят два линейных надреза слизистой оболочки межреберного пространства. Один надрез наносят вдоль внутреннего ребра свободного края века (не нарушая его), а второй - кзади от линии роста ресниц. Надрезы соединяют, не доходя в наружном отделе до спайки век, а во внутреннем отделе - не доходя до слезной точки. Очерченную таким образом слизистую оболочку свободного края века иссекают с использованием микрохирургических инструментов.

Веки сшивают 3-4 П-образными швами с проведением нити 4/0 по средней линии деэпителизированной поверхности межреберного пространства, выведением их на кожу в 3-4 мм от края век и завязыванием на отрезках полиэтиленовых трубок. Швы снимают на 8-9-й день.

В своей практике послеоперационное лечение в виде инстилляций макситрола, аскорбиновой кислоты и ингибиторов протеолизиса мы проводили через остающиеся несросшимися пространства в области слезного озера и наружной спайки век. При неуверенности в эффективности инстилляций введение лечебных капель под веки выполняли с помощью шприца с тупой канюлей (рис. 17). В послеоперационном периоде субъективно больные обычно чувствовали облегчение, и длительного стационарного лечения не требовалось. После выписки они находились под постоянным наблюдением до стихания воспалительных явлений с обязательным контролем внутриглазного давления.

По истечении одного года проводили операцию рассечения анкилоблефарона (или анкилосимблефарона) с решением вопроса о возможности реконструктивной хирургии в каждом конкретном случае. Всем больным, прооперированным таким способом в последние годы, удалось сохранить глазное яблоко и светоощущение, а в отдельных случаях - вернуть предметное зрение.

Тенопластика. Операцию предложили С. Teping и М. Reim в 1989 г. [218]. Показанием к ее выполнению служат ожоги IV степени с опустошающим повреждением лимба, бульбарной конъюнктивы и подлежащей теноновой оболочки (часто и с повреждением внутриглазных структур).

Цель операции состоит в восстановлении кровоснабжения лимба за счет перемещения к нему неповрежденной теноновой оболочки из экваториальной зоны глазного яблока.

В ходе тенопластики явно некротизированные ткани поверхности глаза удаляют. Затем тупо выделяют до экватора глазного яблока и отсепаровывают от экстраокулярных мышц жизнеспособную теноновую оболочку. Ее желательно отсепаровывать с сохранением гладкой поверхности для оптимизации нарастания на нее эпителия со стороны сохранившейся конъюнктивы. Выделенный лоскут подтягивают к лимбу и фиксируют к перилимбальной склере.

Тенопластика может быть проведена в каждом (или во всех четырех) квадранте, которому потребуются живые ткани для покрытия обнаженной некротизированной склеры.

Быстрое восстановление лимбальной васкуляризации посредством тенопластики способствует уменьшению риска осложнений, свойственных особо тяжелым ожогам глазного яблока, в частности, стерильного изъязвления и перфорации роговицы [192, 238].

Лечение пациентов с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаз (даже после тенопластики) связано с длительным (в течение месяцев) процессом заживления, который на фоне хронического воспаления с персистирующей эрозией роговицы нередко осложняется грубым рубцеванием сводов, рубцовой деформацией век с нарастанием риска изъязвления и перфорации роговицы.

Это, в свою очередь, наряду с длительным консервативным лечением требует порой неоднократных дополнительных хирургических вмешательств в целях сохранения достаточного смыкания век, ускорения полной конъюнктивализации роговицы (если сохранилась жизнеспособная конъюнктива сводов), а зачастую и выполнения лечебной или тектонической кератопластики.

Все это является нелегким испытанием для пациента и требует от него определенных материальных затрат.

Поэтому тенопластику (с перемещением теноновой капсулы кпереди и подшиванием к перилимбальной склере или сшиванием лоскутов над роговицей) при лечении таких пациентов мы в большинстве случаев заканчивали анкилозирующей блефарорафией, полной или субтотальной.

В случае перфорации роговицы или ее резкого истончения с угрозой перфорации предварительно проводили лечебно-тектоническую кератопластику [59].

Пример из нашей практики. Пациент К., 42 года, при взрыве петарды получил тяжелый термохимический ожог с тотальной ишемией перилимбальной и обширным некрозом бульбарной конъюнктивы с обнажением нижней половины склеры правого глаза [71].

Через 4 дня выполнено покрытие глазной поверхности амнионом в роли биологического покрытия. После лизиса амниона (через 9 дней) каких-либо признаков оживления репаративных процессов не наблюдалось. Была проведена имплантация амниона на обнаженную склеру в роли субстрата для конъюнктивального эпителия с подшиванием по краям к прилежащей сохранившейся ишемизированной конъюнктиве (см. ниже раздел "Применение амниотической мембраны"). В связи с лизисом и этого трансплантата амниона (через 7 дней) и отсутствием заметной динамики в состоянии репаративных процессов в целях восстановления кровоснабжения некротизированной зоны глазной поверхности была выполнена частичная тенопластика с подшиванием мобилизованной теноновой оболочки к нижней полуокружности лимба. Операция была завершена субтотальной анкилозирующей блефарорафией (рис. 18).

Через год, после раскрытия глазной щели, выявлены тотальное сосудистое бельмо, субтотальный нижний и частичный верхний симблефарон. Внутриглазное давление было в пределах нормы. В дальнейшем в разные сроки в течение 1,5 лет проведены: реконструкция нижнего свода с пересадкой слизистой оболочки полости рта, устранение рубцового укорочения с заворотом ресниц верхнего века, а также рубцового выворота нижнего века. В результате конъюнктивальные своды были практически полностью восстановлены и достигнуто полное смыкание век. Проба Ширмера - 10 мм за 5 мин. Проведена поверхностная кератэктомия с конъюнктивально-лимбальной аутотрансплантацией; через 3 мес острота зрения - 0,04. Выполнена сквозная кератопластика. Через 5 мес после кератопластики острота зрения - 0,4 (рис. 19).

Из данного примера очевидно, что в условиях обнажения склеры (из-за некроза и отторжения на большом протяжении бульбарной конъюнктивы) как покрытие амнионом в роли биологической повязки, так и трансплантация амниона в роли субстрата для эпителизации неэффективны.

В этих условиях показано только своевременное восстановление кровоснабжения в зоне опустошающего некроза бульбарной конъюнктивы, что и достигается посредством тенопластики. При этом операция, в том числе в сочетании со щадящей некрэктомией и/или анкилозирующей блефарорафией, нередко обеспечивает реальные возможности для зрительной реабилитации пациента.

Применение биоклея. В качестве временной меры защиты деэпителизированной роговицы возможно наклеивание на ее обнаженную поверхность с помощью цианакрилатного клея жесткой контактной линзы из полиметилметакрилата, получившее название искусственного эпителия [156].

Если при этом клей оказывается хорошо защищенным от доступа воды, то линза может оставаться на строме месяцы и даже годы, защищая роговицу от лейкоцитов и энзимов, воздействующих на нее из воспалительного экссудата.

Однако в случае проникновения жидкости под линзу возникает высокий риск инфицирования. Кроме того, под линзу может врастать конъюнктивальный эпителий, что сопровождается появлением воспалительной инфильтрации и поверхностной васкуляризацией.

Поэтому этот метод не нашел широкого применения в клинической практике [192, 238].

При угрозе изъязвления или перфорации роговицы, а также в случае ее реальной перфорации с диаметром отверстия не более 1 мм достаточно эффективным способом лечения является применение биоклея вместе с мягкой контактной линзой.

Помимо того что клей закрывает дефект ткани роговицы, он прекращает дальнейшее изъязвление, предотвращая проникновение полиморфноядерных лейкоцитов к опасному участку и стимулируя фиброваскулярное заживление этой зоны.

Методика состоит в нанесении цианакрилатного клея на область изъязвления или перфорации с последующим покрытием роговицы мягкой контактной линзой. Последняя используется для создания комфорта и уменьшения возможности смещения клея. В дальнейшем клей постепенно рассасывается в ходе эпителизации роговицы. Он также может быть удален с помощью пинцета через 6-8 нед по мере неоваскуляризации этой зоны и стихания воспаления при отсутствии риска повторного изъязвления. Применение данного метода имеет определенные преимущества перед неотложной тектонической кератопластикой, после которой возможны такие осложнения, как помутнение трансплантата или его отторжение вследствие иммунных реакций [125, 144, 238].

Тектоническая кератопластика. Операция применяется по неотложным показаниям при острой перфорации роговицы, если дефект ткани превышает 1 мм в диаметре. К ней прибегают также при угрозе перфорации [238].

В то же время для сведения к минимуму необходимости тектонической кератопластики при ожогах IV степени необходимо использовать все другие альтернативные методы, включая конъюнктивальное покрытие и тенопластику.

Показания и техника тектонической и лечебной, послойной и сквозной кератопластик хорошо изложены в трудах отечественных офтальмологов [13, 26, 55, 57, 59 и др.].

Наряду с этим, если тектоническая кератопластика становится неизбежной, предлагалось рассмотреть вопрос о целесообразности пересадки роговичного трансплантата большого диаметра (11-12 мм) в целях возможного обеспечения тектонической стабильности за счет одномоментного переноса (вместе с трансплантатом) стволовых клеток роговичного эпителия [155].

Однако следует отметить, что отдаленные результаты сквозной кератопластики большого диаметра, выполненной c участием авторов метода (Kuckelkorn R. et al.) 43 пациентам (на 48 глазах) в разные периоды ожоговой болезни, оказались в большинстве случаев неудовлетворительными из-за проблем эпителизации поверхности роговичного трансплантата, случаев эндотелиального отторжения и ограниченности сроков выживания аллогенных стволовых клеток [158].

ПОЗДНЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Применение техники пересадки лимбальных стволовых клеток в более поздние сроки ожоговой болезни существенно расширяет возможности реабилитации пациентов. Заживление глазной поверхности по 3-му типу позволяет применить эту технику через 6 мес после ожога. Такой подход не исключен и после ожога IV степени, если в ранний период ожогового процесса была выполнена тенопластика и заживление прошло по 3-му типу [238].

Трансплантация эпителиальных стволовых клеток лимба (лимбальная трансплантация) изначально и была предложена K.R. Kenyon и S.C.G. Tseng в 1989 г. для поздней реабилитации пациентов с послеожоговыми васкуляризированными бельмами роговицы и полной утратой стволовых клеток лимба [145].

При этом в качестве носителей стволовых клеток роговичного эпителия использовались аутологичные роговично-конъюнктивальные трансплантаты, взятые на парном неповрежденном глазу пациента. Перед трансплантацией предварительно на глазу с лимбальной недостаточностью выполняли поверхностную кератэктомию. В ходе кератэктомии удаляли фиброваскулярный паннус и по возможности самые поверхностные помутневшие слои стромы. После лимбальной трансплантации наблюдались заметное просветление стромы роговицы и регресс ее васкуляризации. Если рубцы и помутнения роговицы носили поверхностный характер, то в исходе заживления нередко отмечали неожиданно высокую остроту зрения [145, 225].

Операция внесла революционный вклад в зрительную реабилитацию пациентов с полной лимбальной недостаточностью, в том числе и ожогового генеза [230].

Дальнейшее развитие технологии трансплантации эпителиальных стволовых клеток лимба значительно расширило перспективы ее применения для лечения пациентов с лимбальной недостаточностью независимо от того, вызвана она болезнями или травмой. Лимбальная трансплантация уже успешно применяется в клинической мировой практике в течение последних лет.

Оптимальным для лимбальной трансплантации является использование аутологичных лимбальных трансплантатов, то есть взятых у пациента на втором глазу, если он не пострадал при ожоге и здоров. Если же имеется двустороннее поражение глаз, то даже при минимальной патологии контралатерального глаза прибегают к использованию аллогенных лимбальных тканей. Обычно в качестве доноров привлекают близких родственников пациента, а при их отсутствии используют свежий кадаверный материал. В последние годы в практику входит также трансплантация культивированных аутологичных и аллогенных лимбальных клеток.

В настоящее время различают следующие виды лимбальной трансплантации (Holland E.J., Schwartz C.S., 1996) [138]:

Конъюнктивально-лимбальная аутотрансплантация (Conjunctival Limbal Autograft - CLAU). Операцию выполняют по технологии, предложенной K.R. Kenyon и S.C.G. Tseng в 1989 г., с возможными непринципиальными отличиями.

Источник донорской ткани - второй здоровый глаз пациента. При этом на донорском глазу берут минимально допустимое количество роговичной ткани и относительно большой фрагмент конъюнктивы. Последнее обстоятельство особенно важно на глазах с выраженными рубцовыми изменениями бульбарной конъюнктивы глаза-реципиента, так как в какой-то мере способствует восстановлению нормального конъюнктивального покрова.

Обязательными условиями взятия трансплантационного материала на втором глазу пациента являются отсутствие на нем каких-либо признаков воспаления, полная интактность роговицы и лимба, а также отсутствие в анамнезе каких-либо повреждений и хронических заболеваний роговично-лимбальной зоны. Нарушение этого условия грозит возможностью развития на глазу-доноре ятрогенной лимбальной недостаточности. Ввиду использования для трансплантации тканей самого пациента отсутствует необходимость иммуносупрессивной терапии. Анестезия системная.

Техника операции

Этап 1. На верхнюю и нижнюю прямые мышцы глаза-реципиента для его фиксации накладывают уздечные швы. На расстоянии 1,5-2,0 мм от лимба проводят круговую перитомию конъюнктивы. Исходя из полученного разреза выполняют поверхностную кера-тэктомию, в ходе которой удаляют фиброваскулярный паннус и по возможности самые поверхностные помутневшие слои стромы. В противоположных верхнем и нижнем секторах лимба формируют два склеральных ложа (длина которых должна соответствовать длине планируемых к пересадке лимбальных трансплантатов), в пределах которых конъюнктиву иссекают на 3 мм от лимба (рис. 20).

Этап 2. Глаз-донор также фиксируют посредством наложения двух уздечных швов на верхнюю и нижнюю прямые мышцы. С помощью склерометра в верхнем и нижнем лимбе определяют границы подлежащих забору роговично-конъюнктивальных трансплантатов, общая длина которых в лимбе не должна превышать половину длины окружности лимба (и не должна быть меньше 30% ее длины). Границы иссечения роговичной части трансплантата можно отметить простым отдавливанием лимбальной ткани с помощью зонда или выполнением неглубокой ее насечки. Затем в намеченных секторах в пределах разметки на роговицу наносят поверхностный надрез стромы параллельно (концентрично) лимбу, отступив от него 0,5-1,0 мм. Исходя из этого надреза строму роговицы отсепаровыва-ют вплоть до лимба в виде лоскута толщиной около 0,2 мм. Границы конъюнктивальной части трансплантата можно отметить с помощью генцианвиолетового карандаша или точечной диатермокоагуляции бульбарной конъюнктивы.

Ширина конъюнктивального лоскута при этом составляет около 3 мм. В соответствии с разметкой лоскут конъюнктивы иссекают по направлению к лимбу вплоть до него с осторожным выкраиванием и предварительно отсепарованной роговичной части в виде единого блока (рис. 21).

Возможна и другая техника. Сначала сверху вниз отсепаровывают конъюнктивальный лоскут с последовательным переходом на лимб, захватом его роговичной части на 0,5 мм и иссечением в виде моноблока. Полученный таким образом роговично-конъюнктивальный трансплантат помещают в физиологический раствор. Аналогичным образом осуществляют забор второго роговично-конъюнктивального трансплантата. Образовавшиеся дефекты ткани конъюнктивы глаза-донора покрывают прилежащей конъюнктивой посредством ее мобилизации после подсепаровки с подшиванием по краям к лимбу двумя узловыми швами 8/0.

Этап 3. Полученные роговично-конъюнктивальные трансплантаты переносят на глаз-реципиент и помещают на обнаженные в верхнем и нижнем лимбе поверхности в соответствии с его анатомическими образованиями (линия лимба трансплантата располагается по лимбу глаза).

Роговичную часть трансплантата подшивают к лимбу и роговице 3-4 узловыми швами моноволокна 10/0, а конъюнктивальную часть - к прилежащей конъюнктиве с захватом эписклеры четырьмя узловыми швами шелка 8/0. С медиальной и латеральной стороны от лимба конъюнктиву фиксируют в таком положении к эписклере 2-3 узловыми швами (рис. 22).

Если в результате поверхностной кератэктомии поверхность обнаженной стромы реципиента оказывается рубцово измененной и неровной, то перед пришиванием донорских эксплантов для оптимизации нарастания эпителия ее можно покрыть амниотической мембраной (см. раздел "Применение амниотической мембраны").

На глаз полезно надеть бандажную мягкую контактную линзу. В послеоперационном периоде в оба глаза закапывают препараты дексаметазона 4-6 раза в день и антибиотика. Швы на глазу-доноре снимают на 5-й день, а на глазу-реципиенте - на 14-й день или после полной эпителизации роговицы, если она завершилась позже. В дальнейшем, в процессе заживления, обычно отмечаются постепенное запустевание и исчезновение остаточных сосудов в строме роговицы и ее заметное просветление.

Как свидетельствуют данные литературы, операция более чем в 80% случаев обеспечивает стойкое восстановление нормального эпителиального покрова роговицы с регрессом васкуляризации и улучшением прозрачности ее стромы. В последние годы конъюнк-тивально-лимбальная аутопластика является широко принятой операцией для зрительной реабилитации пациентов с односторонней лимбальной недостаточностью [163].

Конъюнктивально-лимбальная аллотрансплантация (living-related Conjunctival Limbal ALlograft - lr-CLAL). Операция показана пациентам с патологией обоих глаз, а также пациентам с монокулярным повреждением, не желающим подвергать хирургическому вмешательству второй неповрежденный глаз.

Источник донорской ткани - живые родственники. Операцию выполняют по вышеописанной технике K.R. Kenyon и S.C.G. Tseng (1989). Здесь также проводят ограниченную частичную пересадку лимбальной ткани. При этом существует надежда на определенную гистосовместимость тканей генетических родственников. Желательно проведение HLA-типирования всех потенциальных доноров (если таковые имеются).

Им также должно быть проведено серологическое исследование на HIV-1 и HIV-2, а также гепатиты В (поверхностный антиген) и С. При этом, если подходящие доноры длительное время пользуются контактными линзами или страдают глаукомой, они должны быть исключены.

Ввиду сохраняющейся возможности отторжения пересаженных аллогенных роговично-конъюнктивальных трансплантатов показана иммуносупрессивная терапия (см. ниже раздел "Об иммуносупрессии").

Кератолимбальная аллотрансплантация (KeratoLimbal ALlograft - KLAL). Операция показана пациентам с патологией обоих глаз и минимальным вовлечением их конъюнктивальной ткани. Она также возможна у пациентов с монокулярной патологией, не имеющих живых родственников и воздерживающихся от хирургического вмешательства, требующего забора трансплантационного материала на втором, неповрежденном, глазу.

Источник донорской ткани - кадаверный глаз. Для трансплантации рекомендуется использовать кадаверный материал от доноров не старше 50 лет. Допустимым считается срок хранения свежего глаза при температуре +4 °С не более 24 ч [119], а в специальной среде - не более 72 ч [111]. Предварительно трансплантационный материал также должен быть подвергнут серологическому исследованию на HBsAg, HCV, сифилис, гепатиты В и С, HIV-1 и HIV-2. Естественно, что при этой операции показана иммуносупрессивная терапия.

Поскольку ограничений забора материала на кадаверном глазу нет и с учетом того, что пролиферативный потенциал кадаверной ткани бывает значительно понижен, забору подлежит вся популяция лимбальных стволовых клеток глаза. В качестве носителя аллогенных стволовых клеток используют роговично-лимбальный трансплантат, включающий всю периферическую роговицу с минимальной каймой склеры.

Одним из способов забора трансплантационного материала является выкраивание его из цельного кадаверного глаза [119]. Предварительно для восстановления офтальмотонуса глаза с помощью шприца выполняют инъекцию воздуха в его полость через зрительный нерв с проведением иглы зигзагообразно (во избежание обратной утечки воздуха). После этого производят разметку перилимбальной поверхности роговицы трепаном диаметром 9-10 мм посредством непроникающей трепанации на глубину около 0,2 мм. Затем на этой глубине из образованной насечки по направлению к лимбу иссекают послойный роговично-лимбальный трансплантат, включающий порцию склеры шириной около 1 мм. При этом для полного охвата зоны палисада Vogt авторы рекомендуют сохранять кайму конъюнктивы шириной 2-3 мм (рис. 23).

Tsai и Tseng [221] забирали полное кольцо лимбальной ткани с помощью присасывающегося трепана.

Другой способ заключается в выкраивании такого трансплантата из консервированного корнеосклерального препарата [233]. Ниже приведена модификация кератолимбальной аллотрансплантации с использованием корнеосклеральных препаратов [149].

На глазу-реципиенте проводят круговую перитомию конъюнктивы (с нанесением разреза в 4-5 мм от лимба) с иссечением перилимбальной конъюнктивы и теноновой оболочки. Выполняют поверхностную кератэктомию. Затем центральную часть консервированного кадаверного корнеосклерального препарата высекают с помощью трепана 7,5 мм. После этого удаляют излишнюю периферическую склеру с сохранением каймы шириной около 1 мм. Препарат рассекают на две половинки, которые истончают на 1/2-2/3 толщины посредством послойной отсепаровки глубжележащей стромы с десцеметовой мембраной и эндотелием (рис. 24).

Полученные таким образом роговично-лимбальные трансплантаты укладывают на лимб глаза-реципиента так, чтобы их роговичный край плотно прилегал к роговице реципиента. При этом трансплантаты следует располагать "конец в конец" друг к другу, обеспечивая полное покрытие лимба в целях создания барьера для потенциальной опережающей конъюнктивальной инвазии (рис. 25).

Если двух трансплантатов для этого оказывается недостаточно, то необходимо использовать еще один корнеосклеральный консервированный препарат для выкраивания третьего трансплантата. Трансплантаты роговично-лимбальной ткани подшивают швами 10/0, проводимыми от роговичного края через весь лимб реципиента.

Поскольку кератолимбальная аллотрансплантация не обеспечивает глазную поверхность дополнительной здоровой конъюнктивой (или включает ее незначительную порцию), то у пациентов с выраженными рубцовыми изменениями бульбарной конъюнктивы ее рекомендуют комбинировать с lr-CLAL. При этом трансплантаты lr-CLAL обычно размещают в верхнем и нижнем, а трансплантаты KLAL - в латеральном и медиальном лимбе [149].

У пациентов с глубоким помутнением стромы роговицы одной лимбальной трансплантации с поверхностной кератэктомией для получения удовлетворительного зрения обычно бывает недостаточно.

Поэтому дополнительно показана сквозная пересадка роговицы по обычной методике, которую можно выполнять после трансплантации стволовых клеток лимба или одномоментно с ней. Однако имеются сообщения, что существует повышенный риск реакции отторжения в случае выполнения кератолимбальной трансплантации одномоментно со сквозной кератопластикой [210, 141]. Поэтому для оптимизации результатов операции кератопластику все же целесообразно проводить вторым этапом после приживления лимбальных трансплантатов и нормальной эпителизации роговицы, то есть в условиях завершения основных репаративных процессов в лимбе. J.Y. Kim и соавт. рекомендуют сквозную пересадку роговицы проводить не менее чем через 3 мес после кератолимбальной трансплантации в условиях стабилизации глазной поверхности [149].

Пересадка ex vivo культивированных лимбальных ауто- и алло-трансплантатов. Лимбальная трансплантация, являясь важнейшим звеном зрительной реабилитации пациентов с патологией роговицы, обусловленной дисфункцией стволовых клеток лимба, связана все же с определенными рисками для живых доноров.

В последние годы в экспериментальной и клинической офтальмологии все больше внимания уделяется изучению новой технологии, которая позволила бы практически исключить эти риски.

Было показано, что эпителиальные стволовые клетки здоровой лимбальной ткани могут быть размножены посредством их культивирования в лаборатории и пересажены на глаз с лимбальной недостаточностью для успешной реконструкции глазной поверхности. Первыми о применении этой новой хирургической технологии в клинике сообщили G. Pelligrini и соавт. [178, 179]. Процедура включала изоляцию и выращивание ex vivo аутологичных лимбальных эпителиальных стволовых клеток из лимбальной биопсии площадью от 1 до 2 мм² для трансплантации. Клинические исходы у обоих прооперированных пациентов были многообещающими, так как повышенная острота зрения сохранялась по крайней мере в течение 2 лет.

В дальнейшем были разработаны различные способы культивирования и установлено, что практически идеальным субстратом для сохранения и размножения лимбальных эпителиальных клеток в культуре является лишенная эпителия амниотическая мембрана человека (см. ниже раздел "Применение амниотической мембраны") [61].

Впервые человеческие эпителиальные стволовые клетки лимба, взятые на парном глазу пациента и культивированные на криоконсервированную амниотическую мембрану, были успешно применены для устранения лимбальной недостаточности R.J.F. Tsai в 1998 г. [223].

Концепция привлекла внимание многих исследователей, так как позволяет посредством взятия с донорского глаза достаточно ограниченного фрагмента лимбальной ткани избежать определенного риска, связанного с общепринятой техникой. В последующие годы несколько мировых центров применили эту технику с использованием культивированных как аутологичных, так и аллогенных лимбальных эпителиальных стволовых клеток (в том числе и от кадаверных глаз) [142].

Появились сообщения о положительных результатах пересадки культивированных аутологичных стволовых клеток роговичного эпителия с восстановлением нормального эпителиального покрова роговицы на глазах с лимбальной недостаточностью [224, 153]. Однако исходы трансплантации аллогенных культивированных клеток оказались менее оптимистичными. J. Shimazaki и соавт. отмечают, что использование культивированного аллолимбального эпителия не улучшает прогноз для стандартной трансплантации стволовых эпителиальных клеток на глазах с их тяжелой дисфункцией [208]. Вопрос о пользе этого вмешательства продолжает дискутироваться [152]. Общий уровень успеха результатов комбинированной терапии с использованием культивированных аутологичных и аллогенных эпителиальных лимбальных стволовых клеток составляет около 70%. Несмотря на определенные ограничения, методика полезно дополняет возможности лечения пациентов с лимбальной недостаточностью [209].

Механизмы, с помощью которых культивированные лимбальные эпителиальные клетки восстанавливают поверхность глаза, до конца не выяснены. Высказывается гипотеза, что они работают, прежде всего, путем предоставления благоприятных условий для клеток, находящихся в лимбе [114]. Предполагают, что, несмотря на клиническую картину тотальной лимбальной недостаточности, в зоне лимба могут оставаться спящие стволовые клетки. В связи с этим культивированные лимбальные эпителиальные клетки способны, с одной стороны, заменять прогениторные стволовые клетки, а с другой - активировать спящие стволовые клетки реципиента, предоставляя факторы роста и хемотаксические стимулы [121].

Главным клиническим ограничением применения терапии культивированными аутологичными лимбальными эпителиальными стволовыми клетками является необходимость в наличии хотя бы небольшого количества донорской ткани. Использование же культивированных аллогенных клеток требует иммуносупрессии, которая все же не гарантирует долговременного их выживания в каждом конкретном случае [114].

В связи с этим в настоящее время в мире проводится много исследований, сосредоточенных вокруг оценки качества альтернативных источников для трансплантации стволовых клеток.

Одним из таких источников аутологичных клеток, вызывающим значительный интерес, являются эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта или популяция щечных кератиноцитов [175, 199]. Первые сообщения об их использовании для лечения лимбальной недостаточности у людей вначале показали многообещающие результаты, однако последующие исследования продемонстрировали, что у некоторых пациентов после трансплантации может иметь место неоваскуляризация роговицы.

Перспективы связывают с экспериментальными исследованиями культивированных эмбриональных стволовых клеток [89] и мезенхимальных стволовых клеток костного мозга как возможным источником роговичного эпителия, а также с предположением, что аллогенные стволовые клетки могут в некоторых случаях способствовать окружающей нише восстанавливать функции изначально находившихся в покое аутологичных стволовых клеток [164].

В последние годы, по результатам ряда экспериментальных работ, сообщалось также об успешном использовании для целей лимбальной трансплантации культивированных стволовых клеток эпидермиса [240], незрелой пульпы зуба [193], волосяных фолликулов [168], а также пуповины [193].

Показанием к лимбальной трансплантации является наличие на глазу после ожога (наряду с разной степени сосудистыми помутнениями роговицы) клинических признаков недостаточности лимбальных эпителиальных стволовых клеток.

Точный диагноз и степень тяжести являются решающими в планировании хирургической стратегии при лимбальной недостаточности. Среди всех ее признаков только конъюнктивализация, подтвержденная миграцией бокаловидных клеток на роговичную поверхность, является специфической для диагноза. Наиболее надежное определение конъюнктивализации достигается только при импрессионной цитологии [29, 116] и конфокальной микроскопии in vivo. В то же время имеются сообщения, что в то время как наличие в эпителии бокаловидных клеток подтверждает диагноз лимбальной недостаточности, то полное отсутствие этих клеток его не исключает [198].

Клинический диагноз конъюнктивализации может быть также подтвержден отсутствием палисада Vogt в лимбе при исследовании на щелевой лампе или остаточным окрашиванием роговицы флюоресцеином натрия, которое отражает ослабление барьерной функции эпителия. Другие признаки, такие как поверхностная васкуляризация, хроническое воспаление, нерегулярность эпителия, рецидивирующие и персистирующие эпителиальные дефекты, изъязвление роговицы, могут наблюдаться и при некоторых роговичных заболеваниях без лимбальной недостаточности [163].

Обычно лимбальную трансплантацию выполняют в связи с полной лимбальной недостаточностью. В случае частичной недостаточности такая операция возможна, но имеется достаточно успешная альтернатива (не требующая пересадки стволовых клеток лимба) в виде частичной поверхностной кератэктомии с трансплантацией амниотической мембраны (см. ниже раздел "Применение амниотической мембраны").

Важнейшими условиями успеха лимбальной трансплантации являются полное смыкание век, нормальное внутриглазное давление, отсутствие острого воспаления, выраженного рубцевания конъюнктивы, сращений век с глазным яблоком, их деформаций, уменьшения частоты миганий, трихиаза, дистрихиаза, кератинизации края века, а также достаточное увлажнение глазной поверхности (145).

Поэтому в ходе подготовки к лимбальной трансплантации необходимо нормализовать внутриглазное давление (в случае офтальмогипертензии) и стремиться восстановить увлажнение глазной поверхности такими мерами, как окклюзия слезных точек или канальцев, пластическая коррекция возможных рубцовых деформаций век и ресниц и др.

После успешного восстановления конъюнктивальных сводов и смыкания век необходимо исследовать суммарную слезопродукцию глаза, поставив пробу Ширмера (проба Норна в условиях послеожоговых изменений глазной поверхности может оказаться недостоверной).

Без коррекции этих проблем трансплантация лимбальных эпителиальных стволовых клеток противопоказана [205].

Необходимо также иметь в виду, что при первичной лимбальной недостаточности поддержание трофики пересаженных стволовых клеток со стороны неполноценного стромального микроокружения может оказаться неадекватным и, как следствие, сама операция неэффективной.

Лимбальная трансплантация в случае ее успеха обеспечивает эпителизацию роговичной стромы эпителием роговичного фенотипа, что, в свою очередь, сопровождается восстановлением линии лимба и существенным регрессом поверхностной и глубокой васкуляризации.

Если сосудистое помутнение роговицы носит преимущественно поверхностный характер, то можно рассчитывать, что одной лимбальной трансплантации окажется достаточно для значительного улучшению остроты зрения. Если же помутнение стромы глубокое, то проводят сквозную или послойную кератопластику [145, 238].

Нами проанализированы результаты конъюнктивально-лимбальной ауто- и аллотрансплантации, а также кератолимбальной трансплантации, выполненных на 37 глазах (32 больных) с тотальными сосудистыми бельмами роговицы ожогового генеза.

Все пациенты поступили на лечение в клинику в четвертом периоде (по Волкову В.В., 1972) ожоговой болезни в сроки от 4 мес до 15 лет (в среднем 3 года 1 мес) после ожогового повреждения. На всех глазах наряду с различной степени помутнением стромы роговицы имелась полная лимбальная недостаточность, что проявлялось наличием тотального фиброваскулярного паннуса с отсутствием в лимбе палисада Vogt. В трех наблюдениях отмечали персистирующую и еще в двух - рецидивирующую эрозию роговицы.

У 18 пациентов ранее, в ходе подготовки к лимбальной трансплантации, проводились различные, порой неоднократные реконструктивные вмешательства преимущественно по устранению рубцовых деформаций конъюнктивальной полости.

Внутриглазное давление во всех наблюдениях было нормальным. Предоперационная острота зрения колебалась в пределах от светоощущения с неправильной светопроекцией до 0,1.

В ходе общеклинического предоперационного исследования для оценки суммарной слезопродукции проводили тест Ширмера.

Пациенты были разбиты на две группы. В первую группу был включен 21 глаз, на котором на фоне тотального фиброваскулярного паннуса помутнения стромы роговицы были незначительными или носили в основном поверхностный полупрозрачный характер. Этим пациентам лимбальная трансплантация планировалась как самостоятельное вмешательство, достаточное для получения на глазу полезного зрения. При этом аутологичная конъюнктивально-лимбальная трансплантация была выполнена на 11 глазах, аллогенная - на семи и еще на трех глазах - кератолимбальная трансплантация с использованием кадаверного материала.

Во вторую группу вошли 16 глаз, на которых в связи с выраженным помутнением стромы роговицы лимбальную трансплантацию проводили в сочетании со сквозной кератопластикой. При этом у восьми пациентов лимбальную трансплантацию выполняли за 2-4 мес до сквозной кератопластики, еще у шести - одномоментно с ней и у двух - через 2 и 3 мес после сквозной кератопластики. В этой группе аутологичные лимбальные трансплантаты применяли на восьми глазах, а аллогенные - еще на восьми (в том числе четырех кадаверных).

Всем пациентам конъюнктивально-лимбальную ауто- и алло-трансплантацию проводили по методу K.R. Kenyon, S.C.G. Tseng [145] в сочетании с предварительной поверхностной кератэктомией. Для взятия аллогенных лимбальных трансплантатов у живых доноров привлекались близкие (генетические) родственники пациентов. В случае отсутствия таковых при бинокулярной патологии выполняли кератолимбальную трансплантацию. В качестве материала для получения свежих кадаверных аллогенных лимбальных и роговичных трансплантатов использовали трупные глаза со сроком хранения не более 24 часов при температуре +4 °С. Сквозную кератопластику выполняли не ранее чем через 1 год после ожога глаза.

При нарушениях увлажнения глазной поверхности в конце операции в ряде случаев применяли покрытие роговицы амнионом и/или простую блефарорафию, а также временную окклюзию слезных канальцев коллагеновыми обтураторами.

В послеоперационном периоде назначали инстилляции кортико-стероидов, антибиотиков и по мере необходимости средств, способствующих эпителизации роговицы (в том числе бандажную мягкую контактную линзу), а также заменителей слезы.

Приживление как аутологичных, так и аллогенных лимбальных трансплантатов наблюдали у всех пациентов обеих групп. Начало эпителизации роговицы со стороны пересаженных трансплантатов обычно отмечали на 3-6-й день, а ее завершение в большинстве случаев - на 8-14-й день после лимбальной трансплантации.

После полной эпителизации роговицы явления раздражения глаза стихали. У пациентов, хирургическое пособие которым ограничивалось только лимбальной трансплантацией, постепенно запустевали остаточные сосуды, исчезал отек стромы роговицы и нередко отмечалось ее заметное просветление.

Функциональные исходы операций прослеживали в сроки от 3 мес до 5 лет 11 мес.

Лучшая острота зрения в обеих группах была получена на 19 глазах с аутологичной конъюнктивально-лимбальной трансплантацией (как самостоятельным вмешательством, так и в сочетании со сквозной кератопластикой), что представляется естественным ввиду полной гистосовместимости пересаженной ткани лимба. При этом после сквозной кератопластики приживление роговичных трансплантатов было в основном прозрачным и эпителизация роговицы у большинства пациентов проходила нормально.

Так, у 42,1% этих пациентов послеоперационная острота зрения в сроки наблюдения была в пределах 0,4-0,7. В 55,4% случаев она колебалась от 0,06 до 0,2 и только у одного пациента (5,5%) осталась равной движению руки у лица (рис. 26, 27).

У пациентов с аутологичной конъюнктивально-лимбальной трансплантацией рецидивы фиброваскулярного паннуса в отдаленном периоде после операции если и имели место, то носили ограниченный секторальный характер и влияния на остроту зрения практически не оказывали. Причиной рецидива могло быть относительно недостаточное количество пересаженных стволовых клеток лимба, обусловленное тем, что в целях предупреждения возможности ятрогенного дефицита этих клеток на здоровом глазу живого донора пересаживаемые лимбальные трансплантаты обычно выкраивали таким образом, что их общая длина всегда была заметно меньше полуокружности лимба.

Лишь у одного пациента в исходе аутологичной лимбальной трансплантации имел место полный рецидив фиброваскулярного паннуса, и еще у одного после ее комбинации со сквозной кератопластикой развилась болезнь роговичного трансплантата (острота зрения соответственно составила 0,08 и движение руки у лица). В обоих этих наблюдениях на глазах имелось выраженное снижение суммарной слезопродукции.

Такой функциональный результат оптических операций на глазах с тотальными послеожоговыми бельмами роговицы подтверждает мнение S.C. Tseng (одного из авторов лимбальной трансплантации) о революционном значении концепции стволовых клеток лимба для лечения пациентов с проблемами роговичной поверхности [230].

В обеих группах у 18 пациентов с последствиями двусторонних ожогов глаз, которым была выполнена аллогенная лимбальная трансплантация, функциональные исходы в отдаленном периоде в основном были более низкими.

Так, послеоперационную остроту зрения, равную 0,6, отмечали только у одного пациента (5,5%), ее колебания в пределах от 0,03 до 0,1 - в 50% наблюдений и от светоощущения с правильной свето-проекцией до счета пальцев у лица - в 44,5%. Более низкие функциональные исходы были в основном связаны с полным рецидивом фиброваскулярного паннуса (89%) и различной степени помутнением роговичной стромы.

Это соотносится с данными литературы, согласно которым операция по пересадке аллогенных лимбальных трансплантатов связана с проблемой тканевой несовместимости тканей донора и реципиента [91, 230, 234]. Постепенное замещение пересаженной лимбальной ткани, по-видимому, явилось одной из основных причин рецидивов фиброваскулярного паннуса и существенно более низких функциональных исходов, полученных на глазах с аллогенной лимбальной трансплантацией по сравнению с аутологичной.

В ряде наблюдений, если рецидивный фиброваскулярный паннус был тонким на фоне частично просветлевшей стромы роговицы, послеоперационная острота зрения все же оказывалась выше предоперационной.

Только в двух наблюдениях в отдаленные сроки после аллогенной конъюнктивально-лимбальной трансплантации (донор - мать) сохранялся роговичный фенотип эпителия, а рецидив паннуса носил частичный характер. Одному из них в связи с распространением рецидивного частичного паннуса до оптической зоны дополнительно через 7 мес было выполнено удаление паннуса с пересадкой амниотической мембраны (см. раздел "Применение амниотической мембраны"). В последующие годы рецидива не отмечали (рис. 28).

Необходимо отметить, что в обеих группах у большинства пациентов с низкими функциональными исходами лимбальной трансплантации перед операцией наблюдали (как следствие ожогового повреждения или рубцовых изменений конъюнктивы и слезных желез) нарушение увлажнения глазной поверхности. Многим из этих пациентов ранее (в порядке проведения неотложных мероприятий по поводу ожога или в ходе подготовки к оптической операции) проводились обширные, порой неоднократные реконструктивные вмешательства с пересадкой слизистой оболочки полости рта и амниона. Однако данные ткани лишены слезопродуцирующих клеток и не могли способствовать улучшению увлажнения роговицы, что негативно отражалось на исходах оптических операций.

Так, из 13 пациентов обеих групп, у которых после операции развился рецидив тотального фиброваскулярного паннуса, у 9 перед операцией диагностировали существенное нарушение суммарной слезопродукции (тест Ширмера - в пределах 4-9 мм за 5 мин).

Еще у двух из 13 отмечали неполное смыкание век, которое вызывало повышенную испаряемость слезы (тест Ширмера снижен до 4 и 6 мм за 5 мин). В этих двух случаях завершение эпителизации наблюдали только на 20-й и 23-й день после дополнительно выполненной простой блефарорафии.

Во всех этих наблюдениях эпителизация роговичных трансплантатов как при аутологичной, так и при аллогенной лимбальной трансплантации была резко замедлена с формированием персистирующей эрозии и постепенным рецидивом тотального фиброваскулярного паннуса, а также различной степени помутнениями стромы.

При этом следует отметить, что наблюдавшиеся в исходе лимбальной трансплантации и сквозной кератопластики болезнь роговичного трансплантата (три случая) и гнойный абсцесс роговицы (один случай) имели место только на глазах с выраженным нарушением суммарной слезопродукции (тест Ширмера - в пределах 4-6 мм за 5 мин) (рис. 29).

Еще у одного пациента в исходе предварительного устранения субтотального симблефарона на единственном глазу отмечали дефицит слезопродукции (тест Ширмера - 6 мм за 5 мин) и легкий рубцовый выворот нижнего века с нарушением увлажнения роговицы (рис. 30). В послеоперационном периоде аллогенной лимбальной трансплантации добиться стойкой эпителизации роговицы у этого пациента удалось только после выполнения частичной медиальной анкилозирующей блефарорафии.

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают данные литературы [39, 119, 220, 224], свидетельствующие, что лимбаль-ная трансплантация, выполненная в отдаленные сроки ожоговой болезни (как самостоятельное вмешательство, так и в комбинации со сквозной кератопластикой) с использованием аутологичных лимбальных трансплантатов, является эффективной операцией зрительной реабилитации пациентов с послеожоговыми бельмами роговицы.

Применение для этих целей аллогенных трансплантатов значительно менее эффективно [78]. Показано также, что тяжелое нарушение увлажнения глазной поверхности является одной из причин, вызывающих проблемы эпителизации, в том числе и рецидив конъюнктивализации роговицы после лимбальной трансплантации.

ОБ ИММУНОСУПРЕССИИ

Как видно, пересадка аллогенных лимбальных трансплантатов в большинстве случаев не обеспечивает необходимую их гистосовместимость с тканями глаза реципиента [91, 230, 234].

В связи с этим после фенотипически нормальной эпителизации роговицы в разные сроки (которые, по-видимому, в каждом конкретном случае обусловлены различной степенью чужеродности тканей донора и реципиента) возникает постепенный лизис пересаженной ткани с рецидивом фиброваскулярного паннуса.

Одним из естественных объяснений этого является постепенное отторжение аллогенной ткани, так как трансплантация осуществляется в высоковаскуляризированное поле лимба, относительно богатое клетками Лангерганса. Высокий уровень иммунной реакции может быть обусловлен иммуногенным стимулом лимбального трансплантата в связи с содержанием в нем HLA-DR-антигенов. Они играют важную роль в афферентном звене отторжения лимбального аллотрансплантата [119]. Иммунологическая деструкция стволовых клеток лимба клинически проявляется как рецидив полной конъюнктивализации или появление персистирующего эпителиального дефекта роговицы [234].

Поэтому эффективная иммуносупрессия при аллогенной трансплантации считается необходимой.

Первоначально для иммуносупрессии использовали в основном монотерапию циклоспорином А. Местное применение препарата оказалось малоэффективным. Позже пациенты получали долговременную терапию циклоспорином А перорально.

Системное применение этого препарата уменьшает количество отторжений лимбальных и роговичных аллотрансплантатов, способствует лучшим функциональным исходам аллогенной лимбальной трансплантации [119]. В то же время отторжение аллогенного трансплантата может быть субклиническим и прогрессировать вопреки продолжительному применению циклоспорина А [234].

По данным литературы, уровень успеха лимбальной аллотрансплантации даже с использованием иммуносупрессии уменьшается с 85 до 75% в течение года и до 50% в течение 3 лет после операции [124].

Имеются данные, что культивированные аллогенные эпителиальные стволовые клетки лимба, примененные в комбинации с системной иммуносупрессивной терапией, не выживают длительное время, и поэтому иммуносупрессия может не потребоваться после периода 9 мес [114].

При продолжительном системном назначении циклоспорина А как монотерапии, так и в комбинации с кортикостероидами долговременные результаты кератолимбальной трансплантации при наблюдении в течение 3 лет также остаются неудовлетворительными. Отмечается также, что риск реакции отторжения значительно увеличивается, если кератолимбальную трансплантацию проводят одновременно со сквозной кератопластикой [210, 141].

J.Y. Kim и соавт. для повышения эффективности иммуносупрессивной терапии рекомендуют использовать мультимедикаментозный режим, который включает преднизон, циклоспорин или такролимус и азатиоприн или микофенолата мофетил. Лечение продолжают от 12 до 18 мес, после чего иммуносупрессивные препараты должны быть постепенно отменены. По данным авторов, у пациентов, получавших такую системную иммуносупрессию, уровень успеха KLAL составил 87% [149].

L.Liang и соавт. наряду с такролимусом, преднизоном и микофенолата мофетилом для предотвращения возможной реактивации вирусов в комплексном лечении применяли также ацикловир. Как преднизон, так и ацикловир отменяли через 2-3 мес после операции, когда исчезали признаки воспаления. В течение срока наблюдения 50,3 мес авторы в 75% случаев отмечали стабильную эпителизацию роговицы с сохранением прозрачности ее стромы [163].

Системная иммуносупрессивная терапия достаточно токсична и требует постоянного контроля за общим состоянием пациента. При этом необходим соответствующий мониторинг уровня лекарственных средств, ренальной функции и анализов крови. В связи с возможностью появления в ходе лечения различных побочных эффектов настоятельно рекомендуются консультации врача-трансплантолога.

Нельзя не отметить, что до настоящего времени нет хорошо обоснованных показаний к применению иммуносупрессии в каждом конкретном случае. Продолжительность системной иммуносупрессии при аллогенной лимбальной трансплантации в основном определяется эмпирическим решением лечащего врача.

С другой стороны, гипотетически пациент, получивший аллогенную лимбальную ткань, мог и не нуждаться в интенсивной иммуно-супрессии. В литературе имеются сообщения о случаях нормального приживления аллогенных лимбальных трансплантатов (полученных от живых родственников) у пациентов, не подвергавшихся иммуно-супрессивной терапии [77, 212, 238].

Очевидно, что для обоснования точных показаний к системной иммуносупрессии с помощью указанных препаратов, определения критериев длительности лечения, его приостановки или прекращения после аллогенной лимбальной трансплантации необходимы дальнейшие исследования.

В случае одномоментной лимбальной аллотрансплантации и сквозной кератопластики процесс приживления может осложниться и отторжением роговичного трансплантата.

Клинически это проявляется, наряду с нарушением эпителизации, набуханием и отеком стромы, потерей прозрачности трансплантата с угрозой изъязвления и расплавления.

Имеются данные, что после послойной или сквозной оптической кератопластики частота помутнения роговичного трансплантата (преимущественно по причине реакции отторжения) колеблется от 5 до 57%, а через 5 лет после операции может достигать 56-95%. Из причин, предрасполагающих к реакции отторжения кератотрансплантата, выделяют васкуляризацию, воспаление, синдром "сухого глаза", системные аутоиммунные заболевания и повторную кератопластику [40].

В частности, "широко распространено мнение, что помутнение кератотрансплантата возможно только лишь при сопутствующей васкуляризации роговицы. Реакция несовместимости также чаще (в 65%) развивается у больных с бельмами, проросшими новообразованными сосудами…​ Реакция васкуляризации провоцируется гипоксией роговицы, но участие иммунной системы в этом процессе несомненно" [49].

Операция при такой патологии рассматривается как кератопластика высокого риска. Здесь также до настоящего времени нет определенности в показаниях, дозах, способах и длительности применения иммуносупрессивной терапии [40].

Необходимо только иметь в виду, что приведенная статистика неудач при такого рода операциях в большинстве случаев строилась на анализе, не учитывавшем роль и вероятность дисфункции стволовых клеток лимба как одной из главных причин васкуляризации роговичной стромы.

По данным М.М. Дронова [26] и Ю.И. Пирогова [47, 48], изменения иммунитета наблюдаются при бельмах и заболеваниях роговицы любой этиологии. При этом наибольшие изменения авторы выявляли у лиц с бельмами после ожогов, а также с вторичными дистрофиями роговицы.

Авторы исследовали клеточный (Т-лимфоциты) и гуморальный (В-лимфоциты и иммуноглобулины A, M, G) иммунитет, а также оценивали сенсибилизацию организма к белкам роговой оболочки (в частности, по реакции торможения миграции лейкоцитов к роговичному антигену).

Было показано, что успешность трансплантации роговицы во многом зависит от фонового состояния иммунной системы организма и его реактивности. Так, на прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантата можно было рассчитывать, если до операции определяли высокую функцию Т-супрессоров и низкую - Т-лимфоцитов, а на неблагоприятные исходы - низкую функцию Т-супрессоров на фоне нормальной активности Т-лимфоцитов.

На основании сопоставления исходов кератопластики и показателей иммунитета был разработан двенадцатибалльный способ иммунологического прогнозирования приживления кератотрансплантата.

Авторы предлагали считать показанием к иммунокоррекции прогноз мутного приживления или лизиса трансплантата роговицы из-за низкой исходной функции Т-супрессоров [15], а кератопластику осуществлять только после нормализации показателей иммунитета [16].

В случае обнаружения у больных достоверного снижения функциональной активности Т-лимфоцитов и сенсибилизации организма к роговичному антигену проводили ежедневные подконъюнктивальные инъекции одного из иммуномодуляторов (тималина, тимогена).

Тималин вводили курсами из пяти инъекций по 2 мг под конъюнктиву (или парабульбарно) 1 раз в день. Тимоген вводили аналогичным образом, но в дозе 20 мг на инъекцию. Левамизол назначали внутрь в дозе 0,5 мг/кг массы тела 2-4 курсами по 3 приема 1 раз в день. Перерыв между курсами - 4 дня. Это позволяло нормализовать указанные показатели. Эффект от применения иммуномодуляторов наблюдался, как правило, через 1-2 нед после начала применения и достигал максимума спустя 1,5-2 мес.

Предложенная авторами предоперационная иммунокоррекция посредством медикаментозной стимуляции супрессорной субпопуляции Т-лимфицитов способствовала значительному улучшению биологических результатов пересадки роговицы (прозрачное приживление - в 65%, полупрозрачное - в 25% случаев). В отдаленные сроки помутнение трансплантата наблюдали в 7,3% случаев.

При появлении признаков тканевой несовместимости и отторжения пересаженного кератотрансплантата (болезни трансплантата в виде набухания, помутнения, лизиса или реактивного воспаления вокруг него) назначали антиметаболиты из группы 6-меркаптопурина (имуран, имурел) либо циклофосфан и, кроме того, иммуно-модуляторы, ингибиторы протеаз (контрикал, пантрипин, гордокс). Наряду со стероидной использовали нестероидную противовоспалительную терапию (метендол, индометацин).

П.В. Макаров и соавт. проанализировали клиническое течение и исходы в группе больных (30 наблюдений, в том числе четыре с послеожоговыми повреждениями), у которых консервативное лечение после послойной и сквозной кератопластик высокого риска включало иммуносупрессию циклоспорином А [40].

Абсолютно благоприятное течение послеоперационного периода (с сохранением полной прозрачности роговичного трансплантата в течение срока наблюдения 2 года) было достигнуто в 33,3% наблюдений. Относительно благоприятное течение и исходы отмечали у 30% больных, а 36,6% случаев пришлось на абсолютно неблагоприятное течение.

Авторы не наблюдали положительного клинического эффекта при использовании циклоспорина А у пациентов с уже развившейся реакцией отторжения, что подтверждало данные литературы прежде всего о профилактическом действии иммуносупрессии.

На основании анализа полученных результатов был сделан вывод, что причинами неблагоприятных исходов (36,7% случаев) могут быть или неадекватные дозы и сроки применения (нестабильные или ниже терапевтической концентрации уровни циклоспорина в крови - Т0), или недостаточная эффективность, или изначальная бесперспективность иммуносупрессивной терапии. Решение этих вопросов требует дальнейшего изучения, в том числе и детального анализа клинико-иммунологического мониторинга.

Параллельно у части пациентов вышеупомянутой группы с высоким риском отторжения кератотрансплантата (25 наблюдений) О.С. Слеповой и соавт. проводилось исследование эффективности применения циклоспорина А [63].

В ходе работы до операции и после нее на фоне применения циклоспорина в течение срока от 1 до 1,5 лет изучали клеточный ответ на антиген роговицы (по реакции торможения миграции лейкоцитов) и определяли ряд цитокинов в сыворотке крови (в частности, интерлейкин-2 и интерферон-γ). С учетом общей динамики иммунологических показателей пациенты по типу послеоперационных иммунограмм были разделены на три группы.

Пациенты умеренно реактивные (24%) - с быстрым, нерезко выраженным иммунным ответом на хирургическую травму.

Гиперреактивные (24%) пациенты - с резко повышенными уровнями интерлейкина-2 и/или интерферона-γ в сыворотке до и/или в первые недели после кератопластики (снизить которые не удалось через 2 мес и более). У этих пациентов использованные схемы лечения циклоспорином А не оказали очевидного иммуносупрессивного действия.

Ареактивные (52%) пациенты - у которых как до, так и после кератопластики значительного увеличения продукции исследуемых цитокинов не отмечали. У большинства этих пациентов уровни интерлейкина-2 и интерферона-γ в сыворотке были очень низкими, а ответ на антигены роговицы был слабым, неадекватным тяжести клинической картины.

В результате проведенного анализа оказалось, что большинство умеренно реактивных пациентов было представлено в группе с абсолютно благоприятным послеоперационным течением. Гиперреактивные были в группах с абсолютно благоприятным и относительно благоприятным течением. Большинство ареактивных пациентов было сосредоточено в группе пациентов с относительно благоприятным и особенно с неблагоприятным послеоперационным течением.

Авторы отмечают, что ареактивность была наиболее характерна для больных с двусторонними ожогами глаз и чаще отмечалась после повторной кератопластики. В качестве возможной причины ареактивности рассматривается исходное состояние вторичного иммунодефицита, обусловленного продукцией простагландинов, особенно характерное для ожоговых больных.

Отмечается, что в такой ситуации иммуносупрессивная терапия может привести к углублению предоперационного вторичного иммунодефицита и спровоцировать обострение хронических офтальмотропных инфекций. Это позволяет объяснить неэффективность и считать необоснованной применение циклоспорина А (по крайней мере, использованной схемы) у таких ареактивных пациентов.

В заключении отмечается, что "…​результаты проведенного исследования позволяют считать, что недостаточная эффективность использованных схем лечения с помощью циклоспорина А при "кератопластике риска" может быть обусловлена широкой вариабельностью и особенностями иммунного реагирования больных, составивших эту особо тяжелую группу. Наиболее осторожного подхода требуют, по нашему мнению, ареактивные пациенты (большинство из них - послеожоговые). Иммунологический мониторинг позволяет обосновать целесообразность и продолжительность применения, а также выбор дозы циклоспорина А и осуществлять контроль за эффективностью послеоперационного лечения".

Обращает на себя внимание тот факт, что неэффективность и/ или необоснованность избранной схемы применения циклоспорина А отмечены в 76% наблюдений, большинство из которых и имели неблагоприятное клиническое течение после операции.

По результатам рассмотренного сообщения напрашивается еще один вывод: необходимым условием абсолютно благоприятного послеоперационного течения кератопластики высокого риска является нормальное функционирование иммунной системы перед операцией. Если это так, то предоперационная подготовка должна строиться на иммунокоррекции (по устранению гиперили ареактивности) с применением на фоне нормализованного иммуностатуса умеренной иммуносупрессии в послеоперационном периоде.

Неоднозначность, а порой и противоречивость результатов разных исследователей свидетельствуют, что разработка адекватной иммунной терапии при кератопластике высокого риска остается крайне необходимой и требует дальнейших исследований.

Таким образом, на основании данных литературы и полученных нами результатов можно еще раз констатировать, что аутологичная лимбальная трансплантация, выполненная как самостоятельная операция, так и в комбинации со сквозной (или послойной) кератопластикой в отдаленные после ожога сроки, является эффективным средством зрительной реабилитации пациентов с послеожоговыми васкуляризированными бельмами роговицы.

Несмотря на возможность рецидива тотального фиброваскуляр-ного паннуса в случае использования в операции аллогенных трансплантатов, перспектива даже незначительного улучшения зрения, по-видимому, является одним из аргументов в пользу применения аллогенной лимбальной трансплантации в клинике даже без применения системной иммуносупрессии.

При двусторонних послеожоговых сосудистых бельмах, если имеется тяжелое, не поддающееся коррекции нарушение увлажнения глазной поверхности, или отсутствует подходящий донорский материал лимбальной ткани, или предшествовавшие лимбальные трансплантации оказались безуспешными, операцией выбора остается кератопротезирование [7, 19, 43, 69, 70, 86, 107, 238].

СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ УВЛАЖНЕНИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Ожоги глаз являются одной из причин нарушения увлажнения глазной поверхности и развития синдрома "сухого глаза".

Как было показано в наших исследованиях и согласно данным литературы [192, 197, 238], нарушение увлажнения глаза негативно влияет, в частности, на процессы реэпителизации роговицы после ожога. Это наблюдается и после хирургических вмешательств, проводимых в целях зрительной реабилитации пострадавших в отдаленные сроки течения ожоговой болезни.

Существует достаточно большое количество лечебных методов и средств, направленных на компенсацию синдрома "сухого глаза" и, таким образом, создающих благоприятные условия для эпителизации роговицы [9].

Среди них наибольшее распространение получили:

ПРЕПАРАТЫ ИСКУССТВЕННОЙ СЛЕЗЫ

Препараты искусственной слезы (заменители слезы) способствуют нормализации увлажнения глаза и возрастанию стабильности прероговичной слезной пленки. Среди них - оксиал (Santen Oy, Finland), систейн ультра (Alcon, USA), видисик (Bausch & Lomb, USA), гемодез (лакривит) и др. Назначают в виде инстилляций 4-5 раз в день.

В частности, препарат Оксиал, содержащий 0,15% гиалуроновую кислоту (которая способствует эпителизации роговицы), наряду с увлажнением роговицы обладает мукомиметическим действием. Он может использоваться при ношении всех типов контактных линз и показан к применению при всех видах синдрома "сухого глаза", в том числе и ожогового генеза.

При тяжелом и особо тяжелом синдроме "сухого глаза" показаны препараты искусственной слезы, лишенные какого-либо токсического воздействия консерванта на эпителий глазной поверхности. К достоинствам оксиала, в частности, относится и то, что он содержит в своем составе биораспадающийся консервант [10, 11].

Заслуживает внимания и Стиллавит" (Офтальм-Ренессанс) - комбинированный препарат, содержащий натрия гиалуронат, хондроитина сульфат натрия, D-пантенол (провитамин В5). Наряду с эффективным увлажнением такое сочетание обеспечивает уменьшение воспалительного компонента и выраженный репаративный эффект при синдроме "сухого глаза", а также явлениях эпителиопатии.

Офтагель увеличивает вязкость слезы, способствует утолщению муцинового и водного слоев прероговичной слезной пленки, а также обладает свойством пролонгировать всасывание других глазных препаратов при одновременном их применении. Он сохраняет свою эффективность в течение 6 ч после инстилляции. Офтагель особенно полезен при патологических состояниях, связанных с повышенной испаряемостью слезы, таких, например, как неполное смыкание век.

Для пациента ориентиром для очередного закапывания в глаз подобного средства может служить возобновление субъективных ощущений дискомфорта в глазу, купированных предыдущим его введением в конъюнктивальный мешок.

Необходимо помнить, что слишком частые (более 5 раз) закапывания в глаз заменителей слезы создают условия для вымывания из конъюнктивальной полости остатков собственной слезы [9].

Эти препараты показаны также и некоторое время (около 2-3 нед) по завершении эпителизации роговицы после ожога. Их применение в это время способствует уменьшению риска рецидива эрозии и неприятных ощущений в случае послеожоговой эпителиопатии [238].

СТИЛЛАВИТ® - эффективная комбинация гиалуроната натрия, D-пантенола и натрия хондроитина сульфата. Применяется для дополнительного увлажнения, смазывания и защиты передней поверхности глаза (роговицы и конъюнктивы), устранения дискомфорта при ощущении сухости, чувстве инородного тела, жжении в глазах. СТИЛЛАВИТ® сочетает в себе кератопротекторные, увлажняющие и противовоспалительные свойства. D-пантенол оказывает репаративное действие на эпителий роговицы, натрия хондроитина сульфат снижает активность воспалительного процесса. Особым свойством молекул гиалуроната натрия является выраженная способность связывать большое количество молекул воды. Имея необходимую вязкость и высокие адгезивные свойства по отношению к переднему отрезку глаза, раствор СТИЛЛАВИТ_® , содержащий указанные вещества, образует равномерную и стабильную, в течение длительного времени, слезную пленку, которая не смывается при моргании и не вызывает снижение остроты зрения.

Раствор СТИЛЛАВИТ®:

На правах рекламы

ГЛАЗНЫЕ СМАЗКИ

Так называемые глазные смазки (lubricants) наряду с заменителями слезы особенно показаны при лагофтальме любого генеза и рецидивирующей эрозии роговицы. Их, подобно мазям, следует закладывать за веки перед сном, а в тяжелых случаях - днем.

В качестве заменителей этих препаратов можно использовать глазные мази, гели (корнерегель, актовегин, солкосерил). Однако применять их можно только перед сном, так как при открытой глазной щели мазь снижает стабильность слезной пленки [9].

В случае недостаточной эффективности применения заменителей слезы для улучшения увлажнения глазной поверхности показано использование методов, создающих временные или постоянные условия для сокращения оттока слезы из конъюнктивальной полости.

СПОСОБЫ БЛОКИРОВАНИЯ СЛЕЗООТВЕДЕНИЯ ИЗ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО МЕШКА

Блокирование слезоотведения из конъюнктивального мешка вызывает задержку в нем нативной слезы, способствует восстановлению ее осмолярности и в какой-то мере нормализации метаболизма в обожженных роговице и конъюнктиве.

Наиболее распространенным методом сокращения оттока слезы из конъюнктивальной полости является окклюзия слезных точек или канальцев - временная (коллагеновые обтураторы), долгосрочная (силиконовые обтураторы) или постоянная (коагуляция слезных точек, конъюнктивальная пластика и др.) [9].

Установлено, в частности, что через 2 года после окклюзии слезных канальцев отмечается постепенное увеличение плотности бокаловидных клеток конъюнктивы. При этом в различные сроки после окклюзии уменьшается выраженность объективных признаков ксероза.

Показанием к применению этого метода является выраженное снижение слезопродукции глаза (результат пробы Ширмера - менее 5 мм за 5 мин, а по Джонес - 2 мм за 5 мин и ниже) или тяжелые изменения роговицы (истончение, изъязвление).

Обязательным условием выполнения окклюзии является проходимость носо-слезного канала. Если проходимость канала нарушена, то окклюзия слезных точек или канальцев противопоказана, так как может спровоцировать развитие флегмоны слезного мешка.

Перед имплантацией обтураторов следует получить согласие пациента на процедуру, предупредив его, что после блокирования слезоотведения из конъюнктивальной полости обычно появляются слезостояние или слезотечение из глаза.

Среди долгосрочных обтураторов слезоотводящих путей наибольшее распространение получили пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев различных моделей.

Недостатком пробочек-обтураторов слезных точек является то, что выполненный в виде крышечки дистальный конец обтуратора (погружаемого в вертикальную часть слезного канальца) остается снаружи и нередко травмирует ткань самой слезной точки, прилежащую конъюнктиву или даже роговицу. Это может быть причиной таких осложнений, как гранулематозные разрастания в области слезного сосочка или эрозия роговицы.

Обтураторы слезных канальцев предназначены для введения в горизонтальную часть канальца, и их имплантация обычно не сопровождается развитием каких-либо существенных осложнений. Наиболее распространенными среди них являются силиконовые обтураторы фирмы Lacrymedics (США).

В целях предварительной оценки эффективности планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей рекомендуется сначала вводить в оба слезных канальца коллагеновые пробочки, которые самопроизвольно рассасываются в течение 4-7 сут.

Если в течение данного срока наступает улучшение увлажнения глаза, то это является основанием для имплантации силиконовых обтураторов (сначала в верхний, а при недостаточном эффекте - и в нижний каналец).

Существует также ряд хирургических способов обтурации слезоотводящих путей. Некоторые из этих способов (эксцизия слезного канальца, эктропинизация нижней слезной точки, точечная тарзорафия и др.) не получили распространения в клинической практике по причине травматичности и необратимости.

Достаточно эффективными и простыми способами обтурации являются перевязка слезных канальцев или коагуляция слезных точек, в том числе лазерная.

Эффективной и относительно малотравматичной является операция конъюнктивального покрытия слезной точки лоскутом бульбарной конъюнктивы [173].

В.В. Бржеский и Е.Е. Сомов успешно закрывали слезную точку легким натяжением предварительно мобилизованного лоскута тарзальной конъюнктивы [9].

С нашей точки зрения, последние два вмешательства в основном могут быть показаны при развитии синдрома "сухого глаза" в отдаленные сроки течения тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз. В остром периоде они вряд ли осуществимы и эффективны ввиду серьезного ожогового повреждения конъюнктивы и сопутствующего ему воспаления тканей глазной поверхности.

УМЕНЬШЕНИЕ ИСПАРЯЕМОСТИ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ

Уменьшению испаряемости слезной пленки может способствовать ношение специальных герметизирующих очков (по типу очков-консервов). Если же к внутренней поверхности очковой конструкции прикрепить губчатую ткань и периодически ее увлажнять водой, то глаз окажется в своего рода влажной камере, что также уменьшит испаряемость слезы [232].

При лечении пациентов с ожоговой болезнью глаз, осложненной выраженным нарушением увлажнения глазной поверхности, уменьшению испаряемости слезной пленки (как упоминалось выше) может также способствовать блефарорафия [176].

Если при этом требуется уменьшить испаряемость слезы на ограниченное время (в целях поддержки эпителизации эрозии роговицы, не поддающейся консервативному лечению), то может быть показана простая блефарорафия.

Если же эрозия носит персистирующий характер (что всегда связано с угрозой изъязвления роговицы), а ресурс доступных средств борьбы с недостаточностью увлажнения глаза исчерпан, то возможно рассмотрение вопроса о проведении в качестве лечебной меры частичной анкилозирующей блефарорафии (обычно латеральной и/ или медиальной).

ПЕРЕСАДКА В КОНЪЮНКТИВАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ МАЛЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Как метод восполнения слезопродукции при синдроме "сухого глаза" все большее внимание офтальмологов в последние годы привлекает пересадка в конъюнктивальную полость малых слюнных желез [173]. Операция обеспечивает выраженное повышение стабильности слезной пленки, общей слезопродукции и избавляет пациента от неприятных, характерных для синдрома субъективных ощущений.

Наличие при синдроме "сухого глаза" изменений в роговице и конъюнктиве воспалительного или дистрофического характера (что и имеет место в течение ожоговой болезни) обусловливает необходимость соответствующей симптоматической терапии. В подобных случаях полезно применение инстилляций витаминных и аминокислотных препаратов (офтан-катахрома, тауфона и др.), а также использование корнерегеля, актовегина, солкосерила, стимулирующих регенераторные процессы в роговице и конъюнктиве.

В частности, цитохром С в составе глазных капель офтан-катахром (Santen, Финляндия), нейтрализуя кислородные радикалы, подавляет процессы перекисного окисления липидов в тканях переднего сегмента глаза, а аденозин и никотинамид служат источником энергии, питают роговицу и хрусталик, а также способствуют вымыванию токсических продуктов распада [9].

Указанные методы лечения применимы как в остром периоде, так и в отдаленные сроки течения ожоговой болезни, особенно при проведении лечебных мероприятий, связанных со зрительной реабилитацией пострадавших.

ПРИМЕНЕНИЕ АМНИОТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АМНИОТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ

Амниотическая мембрана (амнион) - внутренняя оболочка плодного мешка. Впервые амниотическая мембрана человека была применена в 1910 г. J. W. Devis в качестве трансплантационного материала при кожной пластике [113].

В последующие годы она периодически использовалась как биологическое покрытие при лечении пациентов с ожогами и хроническими язвами кожи, для предотвращения адгезии тканей в хирургии брюшной полости и малого таза, а также для пластических операций на слизистой оболочке в оториноларингологии и гинекологии.

В офтальмологии амнион вместе с хорионом (фетальная мембрана) впервые применил A. De Roth в 1940 г. при конъюнктивальной пластике по поводу симблефарона [115].

В нашей стране Ю.Е. Батманов и соавт. одними из первых использовали амниотическую мембрану как лечебное покрытие при герпетических язвах роговицы и ожогах глаз, отмечая благоприятное действие на процессы заживления, уменьшение болевого синдрома и выраженный противовоспалительный эффект [6]. Тем не менее применение амниона не получило широкого распространения в офтальмохирургии.

Возрождение интереса офтальмологов к амниотической мембране вызвало сообщение J. Kim и S. Tseng (1995) об успешном ее применении при повреждениях глазной поверхности с тотальной лимбальной недостаточностью в эксперименте на кроликах [148]. После этого сообщения в мировой литературе наблюдается нарастающий поток публикаций об экспериментальных и клинических исследованиях, связанных с применением амниона в офтальмологии. Технология ее использования была усовершенствована, а область применения - значительно расширена.

В настоящее время большинство публикаций связано с использованием амниона при лимбальной недостаточности, буллезной кератопатии, синдроме Стивенса-Джонсона, глазном рубцовом пемфигоиде, симблефароне, птеригиуме, реконструктивных вмешательствах на конъюнктиве при устранении симблефарона и иссечении опухолей и др., а также при ожогах глаз.

Материалом, подходящим для применения в реконструкции глазной поверхности, амниотическую мембрану делают определенные характеристики [34, 92].

Амнион состоит из эпителия, базальной мембраны и стромы (рис. 31).

В строме еще различают компактный слой, слой фибробластов и спонгиозный слой [5, 118]. Амниотическая мембрана является практически прозрачной тканью, в строме которой нет нервов, кровеносных и лимфатических сосудов [163].

Амнион практически не содержит HLA-A, -B или -DR-антигенов, и поэтому реакция иммунологического отторжения после ее трансплантации отсутствует [91]. Благодаря антимикробным свойствам мембрана препятствует послеоперационной инфекции [216]. Амниотический эпителий участвует в синтезе простагландинов, содержит гликоген и ферментные системы, необходимые для гликолиза и дыхания. Амнион, будучи полунепроницаемой оболочкой, препятствует проникновению иммунных лимфоцитов к подлежащей ткани. Он подавляет активность полиморфноядерных лейкоцитов, сопровождающуюся альтерационной воспалительной реакцией, а также содержит ингибиторы коллагеназы.

Имеются данные, что он сдерживает васкуляризацию и эпителиальный апоптоз. Наряду с этим мембрана продуцирует различные факторы роста, которые могут стимулировать эпителизацию [200]. Считается также, что амнион обладает антифибропластической активностью и способствует клеточной миграции [5, 92].

Базальная мембрана амниона состоит из крепкого, стабильного коллагена-2 (4-го типа), содержит протеогликансульфат, гепарин, ламинин-1, ламинин-5, фибронектин, коллаген 7-го типа [119, 171]. Строма амниона представлена коллагеном 1, 3, 5-го типа. Коллаген 3-го типа придает амниону достаточно высокую эластичность (85).

Для практического применения амниотическая мембрана может быть легко получена и заготовлена впрок.

ЗАГОТОВКА АМНИОНА ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ

Передача возбудителей инфекции - один из рисков, связанных с трансплантацией человеческих органов и тканей. Поэтому трансплантацию амниотической мембраны следует выполнять с соблюдением всех мер профилактики инфицирования реципиента, применяемых к пересадке органов.

Амнион получают в стерильных условиях у здоровой роженицы после кесарева сечения при отсутствии внешних признаков инфицирования плодных оболочек и околоплодных вод. Предварительно серологическими тестами исключают ВИЧ, HBsAg, HCV, сифилис, лимфотропный вирус Т-лимфоцитов человека 1 и 2.

Однако сохраняется небольшая вероятность инфицирования реципиента из-за наличия так называемого окна во времени, когда донор уже инфицирован, но серологические тесты еще малоинформативны. Поэтому, если сроки консервации мембраны достаточно велики, то перед ее использованием имеется возможность повторного серологического контроля через полгода после заготовки для исключения минимальной возможности инфицирования. Впрочем, эта проблема в рамках трансплантации тканей и органов остается общей.

Необходимо также письменное согласие донора на использование амниотической мембраны в качестве аллотрансплантата.

Применяют как свежий, так и консервированный амнион.

Без угрозы инфицирования так называемая свежая амниотическая мембрана может сохраняться в растворе антибиотиков и использоваться в офтальмохирургии в течение 48 часов после забора [130].

Существуют различные способы консервации амниотической мембраны. Наиболее известными являются замораживание и хранение при температуре 70-80 °С, разные виды высушивания, консервация в глицерине, растворах антибиотиков, стерилизация γ-излучением. Ниже приведена одна из методик криоконсервации ткани [227].

Плаценту отмывают от кровяных сгустков с помощью сбалансированного солевого раствора, содержащего 50 ЕД/мл пенициллина, 50 ЕД/мл стрептомицина, 100ЕД/мл неомицина, 2,5 ЕД/мл амфотерицина. Амнион отделяют от хориона посредством тупой диссекции. Мембрану помещают на бумагу из нитроцеллюлозы эпителием наружу (кверху). Затем бумагу с наклеенной мембраной разрезают на лоскуты размером 4x4 см и помещают на хранение в стерильную виалу, содержащую среду Eagle (в модификации Dulbecco) в соотношении 1:1. Виалу хранят при температуре -80 °С. В таких условиях жизнеспособность мембраны сохраняется в течение 70 дней. Перед использованием мембрану размораживают при комнатной температуре в течение 10 мин.

В 1999 г. T. Maral описал способ хранения амниотической мембраны в стерильном 85% глицероле [165]. По мнению автора, трансплантат при этом способе консервации не отличается от свежей мембраны и может быть использован в течение длительного времени. Консервация амниотической мембраны в 98% растворе глицерина обеспечивает его пригодность к использованию в течение 1 года в случае хранения при температуре +4 °С.

При наличии базальной мембраны эпителий амниона лучше сохраняется в случае криоконсервации при температуре -70 °С или консервации в глицерине [236].

В литературе нет определенного мнения о преимуществе использования свежего амниона перед консервированным. Преобладает точка зрения, что лучше использовать свежую мембрану, в то же время есть мнения, что биохимические свойства амниона не меняются при криоконсервации в течение 12 мес [87].

В ряде стран (Англии, Израиле, США, Индии и др.) существуют банки тканей, где проводят заготовку и хранение консервированной амниотической мембраны.

Хорошо известны в мире такие коммерческие препараты человеческого амниона, как AmnioGraft и ProKera, которые с учетом предполагаемых сроков использования заготавливаются и хранятся в разных режимах замораживания (от 0 до 80 °С). При этом если AmnioGraft хранится на подложке из бумаги, то ProCera представляет собой оригинальное устройство по типу контактной линзы, позволяющее осуществлять бесшовную трансплантацию амниона на роговицу.

С другой стороны, весьма удобными представляются Acelagraft и AmbioDry-2, являющиеся дегидратированными препаратами амни-отической мембраны длительного хранения в условиях комнатной температуры.

В нашей стране в Самарском государственном медицинском университете им. Т.Н. Ерошевского Е.С. Милюдин разработал коммерческий препарат силиковысушенной пластифицированной амниотической мембраны, сохраняющий основные свойства нативного амниона с гарантией вирусной и бактериальной безопасности, со сроками хранения в обычных условиях до 2 лет [42].

ПРИМЕНЕНИЕ АМНИОТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ ОЖОГАХ ГЛАЗ

Наличие таких свойств, как отсутствие тканевой несовместимости, подавление образования фиброзной (рубцовой) ткани, васкуляризации и эпителиального апоптоза, выраженное противовоспалительное действие, бактерицидная активность, поддержка пролиферации, миграции и дифференцировки стволовых клеток эпителия, обусловило успешное и все более активное применение амниона в современной офтальмохирургии для лечения пациентов с различной патологией глазной поверхности.

В последние годы в мировой литературе очерчены основные показания к использованию амниотической мембраны в офтальмологии (в том числе в ходе лечения и реабилитации пациентов с ожогами глаз) в качестве:

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АМНИОНА В РОЛИ ВРЕМЕННОГО БИОЛОГИЧЕСКОГО ПОКРЫТИЯ (БИОЛОГИЧЕСКОГО БАНДАЖА) ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

В ходе заживления глазной поверхности после ожога при наличии персистирующей эрозии или поверхностного изъязвления роговицы покрытие роговицы амнионом в качестве биологической повязки оказывает выраженные анельгезирующий и противовоспалительный эффекты, защищает от инфекции, способствует эпителизации и ингибирует васкуляризацию стромы [206].

Фиксация уложенного на роговицу трансплантата амниона осуществляется по краям к перилимбальной конъюнктиве (в 4-6 мм от лимба) с помощью узловых или непрерывного швов 8/0 или 10/0, а также бесшовным путем посредством использования ProKera или в сочетании с мягкой контактной линзой. Обычно амниотический трансплантат, пересаженный с этой целью на глазную поверхность, самопроизвольно лизируется через 1-2 нед. Если за это время полная эпителизация роговицы не наступила, то возможно повторное и неоднократное ее покрытие амнионом. На нормальную эпителизацию роговицы под трансплантатом можно рассчитывать только при ожогах с гибелью не более 50% стволовых клеток лимба (ожоги степени) [143]. При этом в случае ожога II степени потери лимбальных клеток наряду с преимущественно нормальной эпителизацией обычно имеет место частичная конъюнктивализация роговицы в секторе поврежденного лимба.

В наших исследованиях в ходе операций использовали свежий амнион, полученный в стерильных условиях при кесаревом сечении от здоровых рожениц, у которых серологическими тестами были исключены ВИЧ, HBsAg, HCV, сифилис, лимфотропный вирус Т-лимфоцитов человека 1 и 2.

При наличии на глазу с тотальной лимбальной дисфункцией персистирующей эрозии или поверхностного изъязвления роговицы к лечебному покрытию ее амнионом прибегали в целях ускорения эпителизации и репаративных процессов в строме [74]. При этом всю роговицу покрывали амниотическим трансплантатом с захватом на 3-5 мм перилимбальной конъюнктивы, к которой и фиксировали его по краям узловыми или непрерывным швами.

Если же предварительно выполнялись некрэктомия покровных тканей глазной поверхности и/или тенопластика, трансплантатом амниона покрывали всю поверхность глазного яблока вплоть до сводов, где и фиксировали его швами. Для лучшего прилегания к поверхности роговицы дополнительно трансплантат подшивали к подлежащим тканям перилимбальным кисетным швом 10/0.

В завершение операции нередко на глаз надевали бандажную мягкую контактную линзу или проводили простую блефарорафию.

В послеоперационном периоде отмечали уменьшение явлений раздражения глаза и некоторое стихание воспаления. Амниотический трансплантат сохранялся на роговице в течение 8-14 дней, после чего достаточно быстро (в течение 2-3 дней) лизировался. При этом в состоянии роговицы не отмечалось какой-либо отрицательной динамики по сравнению с ее состоянием до операции.

В то же время, если до операции имели место проявления начальной конъюнктивализации, к моменту лизиса амниона обычно наблюдали ее дальнейшее прогрессирование, а обнаженная тенонова оболочка также частично эпителизировалась. Повторные трансплантации амниотической мембраны даже в условиях простой блефарорафии сопровождались более быстрым ее лизисом (7-10 дней) с дальнейшим прогрессированием фиброваскулярного паннуса и постепенным понижением прозрачности роговицы (если она имела место), но без признаков изъязвления. В результате на глазах формировалось тотальное сосудистое бельмо (рис. 32).

Это согласуется с сообщением Tamhane и соавт., в котором авторы, отмечая повышение комфорта пациентов после покрытия роговицы амнионом при ожогах средней тяжести и тяжелых, не находят существенных преимуществ этого метода в характере заживления, развития васкуляризации роговицы и формирования симблефарона [217].

Таким образом, трансплантация амниотической мембраны в качестве биологической повязки на глаза с персистирующей эрозией роговицы не может компенсировать лимбальную недостаточность, обусловленную ишемией, охватывающей более половины окружности лимба, то есть тотальной дисфункцией стволовых клеток лимба. Повторные покрытия глазной поверхности амнионом при ожогах с III или IV степенью лимбальной дисфункции, предотвращая возможность изъязвления роговицы, могут способствовать только конъюнктивализации роговицы, что, впрочем, и является основной целью лечения при такой тяжести ожогового повреждения.

В то же время в литературе имеются сообщения, что в первые дни ожоговой болезни покрытие глазной поверхности амниотическим трансплантатом в роли биологической повязки может значительно активизировать процесс эпителизации роговицы и оптимизировать визуальный исход заживления.

Считается, что, даже если после ожога имеется тотальное окрашивание флюоресцеином натрия всей глазной поверхности, нельзя исключить, что базальные эпителиальные клетки лимба погибли не полностью. С другой стороны, одними из важных причин развития лимбальной недостаточности, а также неудач лимбальной трансплантации являются хроническое воспаление и процессы рубцевания. Если сразу после ожога не предпринять эффективных мер по подавлению воспаления, то эти оставшиеся здоровые стволовые клетки могут погибнуть. Имеются сообщения, что покрытие амниотической мембраной глазной поверхности для подавления воспаления в острой фазе ожогового процесса может способствовать их сохранению.

Так, по данным Prabhasawat и соавт. [187], использование в качестве биологического покрытия криоконсервированной амниотической мембраны в первые 5 дней после химических ожогов II и III степени приводило к быстрому эпителиальному выздоровлению, меньшему помутнению стромы и менее выраженной лимбальной недостаточности, чем в более поздние сроки. При этом в процессе заживления отмечалось регрессирование ранней периферической неоваскуляризации. Не менее эффективным оказалось применение ProKera для покрытия обширных эпителиальных дефектов роговицы, лимба и конъюнктивы в течение 8 дней после химических ожогов. В ходе 16,8 мес наблюдения глазная поверхность оставалась стабильной с заметным просветлением стромы, отсутствием лимбальной недостаточности и симблефарона [146].

Высказывается мнение, что амниотическая мембрана как биологический бандаж может способствовать экспансии in vivo оставшихся неповрежденными эпителиальных лимбальных стволовых клеток [167, 150]. Сохранившиеся после ожога эпителиальные стволовые клетки высвобождают огромный объем регенерации, предотвращая рубцовые осложнения, такие как симблефарон, в хронической стадии легких и средней тяжести ожогов глаз [163].

Приводим случай из нашей практики (рис. 33). Роговица и бульбарная конъюнктива были покрыты свежим амнионом на 6-й день после тяжелого ожога известью левого глаза с перилимбальной ишемией, охватывающей более половины окружности лимба (тотальная гибель стволовых клеток по Wagoner M.D., 1997). Еще через 9 дней после лизиса амниона наблюдали практически полную эпителизацию и заметное просветление роговицы, которая постепенно полностью завершилась в течение последующих 2 нед практически без признаков врастания сосудов. В исходе заживления острота зрения глаза равнялась 0,3.

На основании клинического опыта нетрудно предположить, что при такой выраженности лимбальной ишемии обычное консервативное лечение заняло бы значительно больший отрезок времени и сопровождалось бы в той или иной степени конъюнктивализацией роговицы.

Амнион как материал для конъюнктивальной пластики

Наличие нормального субстрата (базальной мембраны) является главным условием для нормальной пролиферации, миграции и дифференцировки любых эпителиальных клеток, а также их адгезии к подлежащей поверхности.

Как уже отмечалось, амнион, будучи практически прозрачной тканью, способствует росту и дифференцировке эпителия, обладает противовоспалительным, иммуносупрессивным, антигипоксическим и антифиброзным свойствами, препятствует неоваскуляризации, что делает ее почти идеальной тканью для конъюнктивальной пластики.

При этом важнейшим обстоятельством является тот факт, что базальная мембрана амниона содержит стабильный коллаген 4-го типа, являющийся основным компонентом эпителиальных базальных мембран, в том числе и базальной мембраны конъюнктивального эпителия.

Таким образом, пересаженный амниотический трансплантат может являться субстратом (основой), иными словами, пересаженной базальной мембраной для нарастания конъюнктивального эпителия [118, 206]. Естественно, необходимым условием для этого является наличие на глазу источника этого эпителия в виде в той или иной степени сохранившейся после ожога конъюнктивы.

Большинство авторов считают, что в процессе трансплантации по отношению к глазной поверхности амниотическую мембрану необходимо располагать эпителиальной стороной (базальной мембраной) наружу (92, 186, 207]. В то же время Momose A. и соавт. [170] отмечают, что, видимо, нет разницы, какой стороной мембрана будет обращена к глазной поверхности.

Конъюнктивальная пластика может осуществляться с помощью как консервированной, так и свежей амниотической мембраны.

Применение для этих целей слизистой оболочки полости рта связано с дополнительной операцией по забору материала, а также предполагает после заживления красный цвет пересаженной слизистой оболочки на глазном яблоке, что может вызывать неудовлетворение пациента в косметическом отношении.

Учитывая, что стволовые клетки конъюнктивального эпителия расположены преимущественно глубоко в сводах и в меньшей степени могут подвергаться воздействию обжигающего агента, остается надежда на их сохранность даже при обширных ожогах глазного яблока. В то же время в случае опустошающей субтотальной или тотальной гибели слизистой оболочки конъюнктивальной полости трансплантация одного только амниона бесперспективна (ввиду резкого выраженного повреждения или отсутствия на глазу источника эпителиальных клеток), и без пересадки конъюнктивы или слизистой оболочки полости рта в реконструктивных вмешательствах не обойтись. Конъюнктивальная пластика с использованием амниона возможна как в остром, так и в отдаленном периоде ожоговой болезни.

Конъюнктивальная пластика с использованием амниона в остром периоде тяжелого ожога

В связи с тем что трансплантация амниотической мембраны на обнаженную глазную поверхность способствует эпителизации, поддерживает нормальный эпителиальный фенотип, уменьшает стромальное воспаление, васкуляризацию и рубцевание, вполне обоснованным является ее использование для восстановления, в том числе и после ожога, стромального микроокружения лимба [231]. Такое применение амниона возможно и на фоне тотальной лимбальной недостаточности с обширной ишемией проксимальной бульбарной конъюнктивы в случае вялопротекающих процессов эпителизации со стороны сохранившейся конъюнктивы сводов.

Приводим пример из нашей практики применения амниона для этих целей [80].

Пациентка П., 31 год, врач-стоматолог, на работе получила тяжелый ожог правого глаза пломбировочным материалом. Самостоятельно промыла глаз водой и через 1,5 ч обратилась в диагностическое отделение клиники. При поступлении: правый глаз. Острота зрения - 0,3 (до ожога - 1,0). Тотальная эрозия с легкой опалесценцией стромы роговицы. Тотальная ишемия перилимбальной и обширная ишемия с деэпителизацией (почти до сводов) проксимальной бульбарной конъюнктивы (рис. 34, а; 35, а) с резким нарушением или отсутствием чувствительности на всем протяжении роговичного и конъюнктивального лимба. Структуры передней камеры не изменены. Глубокие преломляющие среды прозрачные. ВГД - Тп. рН слезы - 8,9. Левый глаз здоров, острота зрения - 1,0. Проведено промывание конъюнктивальной полости физиологическим раствором с нормализацией рН слезы. Диагноз "тяжелый щелочной (Шб степени по В.В. Волкову) ожог роговицы и бульбарной конъюнктивы, тотальная лимбальная недостаточность левого глаза". На глаз надета мягкая контактная линза, назначены инстилляции макситрола 6 раз в день. На 8-й день лечения сохранялось интенсивное окрашивание флюоресцеином деэпителизированной поверхности глазного яблока без признаков начала эпителизации конъюнктивы и роговицы. Учитывая все признаки тотальной гибели лимбальных эпителиальных стволовых клеток, в целях ускорения эпителизации (в том числе конъюнктивализации роговицы) выполнена имплантация амниона на деэпителизированную ишемизированную поверхность глазного яблока в роли субстрата для нарастания конъюнктивального эпителия.

Трансплантат амниона укладывали на деэпителизированную глазную поверхность (включая роговицу) базальной мембраной кнаружи таким образом, чтобы его края подходили вплотную к границам сохранившегося эпителиального покрова бульбарной конъюнктивы у сводов. Края трансплантата подшивали к подлежащей конъюнктиве с захватом эписклеры (рис. 34,б). На 3-й день после операции по краям амниотического трансплантата отмечали начало нарастания на его поверхность эпителия со стороны прилежащей конъюнктивы (рис. 34,в). На 14-й день распространяющийся по поверхности амниона эпителий пересек границу лимба и продолжил нарастание на область роговицы (рис. 34,г). На 39-й день пересаженный амниотический трансплантат оказался полностью покрытым конъюнктивальным эпителием (рис. 34,д). К этому времени имели место ограниченное врастание сосудов в роговицу у верхнего лимба и исчезновение остаточных явлений раздражения глаза (рис. 35,а-г). Острота зрения равнялась 0,2.

При выписке пациентка была проинформирована, что в дальнейшем следует ожидать ухудшения остроты зрения глаза, так как наросший на роговицу конъюнктивальный эпителий должен вызвать врастание в строму сосудов с формированием тотального фиброваскулярного паннуса.

После выписки пациентка периодически отмечала легкое покраснение глазного яблока с явлениями незначительной светобоязни. Острота зрения постепенно понизилась и через 1 год была равна 0,07. Роговица была покрыта тонким фиброваскулярным паннусом, сосуды которого концентрично доходили до оптической зоны. Эпителий роговицы был утолщен, шероховат, с микроэрозиями в оптической зоне. Отмечалась умеренная опалесценция поверхностных слоев стромы (рис. 36, а). ВГД - Тп.

Была выполнена поверхностная кератэктомия с конъюнктивально-лимбальной аутотрансплантацией. При отделении фиброваскулярного паннуса от роговицы поверхность ее оказалась гладкой и сферичной, а строма - аваскулярной и практически прозрачной (рис. 36, б). После полной эпителизации роговицы на 11-й день и снятия швов острота зрения составила 0,8.

При смотре через 1 год острота зрения глаза - 0,9 (не кор.); эпителий роговицы гладкий, блестящий, флюоресцеином не окрашивается; строма прозрачная, с легкой опалесценцией поверхностного слоя (рис. 36, в). Левый глаз: острота зрения - 1,0.

Таким образом, в ранние сроки течения ожоговой болезни глаза с тотальной лимбальной недостаточностью покрытие амнионом в варианте конъюнктивальной пластики обеспечило существенное сокращение сроков заживления обожженной глазной поверхности. Покрытие стабилизировало состояние стромы роговицы после ожога, предотвратило неизбежное врастание в нее сосудов и помутнение, обеспечив оптимальные условия для лимбальной трансплантации.

Конъюнктивальная пластика в ходе устранения рубцовых сращений конъюнктивы

В ходе устранения рубцового симблефарона в отдаленные сроки ожоговой болезни трансплантация амниона (как и слизистой оболочки полости рта) показана, если требуется закрыть образующийся при этом нередко достаточно большой дефект конъюнктивы, когда пластика местными тканями невозможна.

После рассечения послеожогового симблефарона с иссечением рубцово измененной конъюнктивы амниотическую мембрану обычно раскладывают на обнаженной поверхности склеры эпителием наружу (кверху) и моделируют с помощью ножниц в соответствии с формой подготовленного к пересадке участка.

Трансплантат подшивают "край в край" к прилежащей конъюнктиве с захватом эписклеры узловыми шелковыми швами 8/0. При этом для оптимизации эпителизации край трансплантата полезно располагать под краем конъюнктивы.

После конъюнктивальной пластики с пересадкой амниотической мембраны трансплантат амниона постепенно покрывается конъюнктивальным эпителием, не подвергаясь отторжению или лизису. Эпителизация завершается в зависимости от площади трансплантата через 2-3 нед.

Отмечаются ареактивное течение процесса заживления и тот немаловажный для пациентов факт, что цвет прижившегося эпителизированного трансплантата близок к цвету нормальной конъюнктивы [186, 211]. Необходимым условием такой конъюнктивальной пластики является наличие на глазной поверхности определенного количества здоровой конъюнктивы как источника эпителизации.

В своей практике при устранении обширного симблефарона мы для трансплантации использовали свежую амниотическую мембрану, полученную при кесаревом сечении.

Амниотический трансплантат укладывали на обнаженную (после рассечения симблефарона) поверхность глазного яблока базальной мембраной кнаружи и подшивали ее по краям к прилежащей конъюнктиве с захватом эписклеры узловыми швами 8/0. Если операцию проводили на 3-6-й неделе ожогового процесса (в том числе и с применением тенопластики), то полную эпителизацию трансплантата отмечали через 12-16 дней. При этом, если протяженность покрываемого дефекта конъюнктивы охватывала большую часть площади верхней (или нижней) половины глазного яблока, при контрольных осмотрах через 2-3 мес наблюдали частичный рецидив рубцевания слизистой оболочки с существенным укорочением сводов.

Достаточно хорошие результаты были получены нами при использовании амниотической мембраны для восстановления конъюнктивальной поверхности в ходе рассечения симблефарона и восстановления сводов по истечении 6 мес и более после ожога. В то же время при обширных пересадках также отмечали частичное рецидивирование симблефарона (рис. 37).

Результаты трансплантации амниотической мембраны в целях конъюнктивальной пластики при устранении симблефарона в литературе оцениваются неоднозначно. Одни авторы описывают полное восстановление конъюнктивального свода в результате операции [172, 241], тогда как другие отмечают лишь частичный успех [174].

Так, S. Barabino в 2003 г. наблюдал полное восстановление сводов у всех пациентов только в первые 16 нед. Через 28 нед у 44% пациентов происходил рецидив симблефарона, хотя глубина сводов значительно увеличилась по сравнению с первоначальной [89].

Другие исследователи при использовании амниона для репарации конъюнктивальных дефектов наблюдали заживление без рецидива рубцевания лишь в 70,6% случаев [211].

В доступной литературе отсутствовали данные о зависимости между площадью закрытого амнионом дефекта конъюнктивы и возможностью рецидива симблефарона, а также о точных сроках этого рецидива. Не было ясности, при какой площади возможно нормальное самопроизвольное заживление дефектов конъюнктивы и применения трансплантационных материалов не требуется.

Оставался также открытым вопрос о характере трансформации амниотической мембраны после ее эпителизации. Авторы публикаций предполагали, что амнион может рассасываться, оставаться неизмененным или отторгаться [34, 186].

А. А. Каспаров и А.А. Труфанов в 2001 г. отмечали, что вопрос о реорганизации стромы амниотической мембраны в течение процесса заживления нуждается в дальнейшем изучении [34].

В связи с этим на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии И.А. Абрамова и соавт. выполнили ряд экспериментальных исследований, в результате которых впервые были комплексно изучены процессы заживления раневого дефекта бульбарной конъюнктивы, закрытого в ходе конъюнктивальной пластики трансплантатом свежей амниотической мембраны и выработаны основные показания к конъюнктивальной пластике с трансплантацией амниона [1, 2, 3].

Так, было подтверждено, что в ранние сроки после операции пересаженный амниотический трансплантат служит основой (субстратом) для эпителизации раневого дефекта бульбарной конъюнктивы.

Было показано, что при этом течение регенерации в подлежащих тканях происходит в обычной патогенетической последовательности.

Установлено, что в процессе заживления строма амниотической мембраны замещается соединительной тканью с постепенным формированием близкого к нормальному соотношению слизистой оболочки и склеры [3].

Была также выявлена зависимость клинического течения заживления раневого дефекта бульбарной конъюнктивы от его площади как при естественном заживлении, так и с трансплантацией амнио-тической мембраны.

Показано, что нормальное заживление раневого дефекта конъюнктивы глазного яблока возможно без применения конъюнктивальной аутоили аллопластики, если его площадь не превышает 1/4 площади бульбарной конъюнктивы в своде. В то же время конъюнктивальная пластика с трансплантацией амниона обеспечивает заживление без рубцов дефектов слизистой оболочки, охватывающих до 1/2 площади конъюнктивы глазного яблока в своде.

Хирургическое закрытие амнионом более обширных дефектов бульбарной конъюнктивы сопровождается рецидивом рубцевания с возможным укорочением через 2-3 мес глубины конъюнктивального свода на 27±4,7% [2].

Таким образом, на экспериментальной модели было установлено, что планировать применение амниона в конъюнктивальной пластике целесообразно, если площадь дефекта бульбарной конъюнктивы не превышает 50% ее протяженности в своде.

Наш текущий клинический опыт практического использования амниона в конъюнктивальной пластике после некрэктомии при тяжелых ожогах глаз и в ходе реконструктивных вмешательств по поводу рубцовых изменений конъюнктивы подтверждает справедливость этого положения.

Конъюнктивальная пластика с использованием амниона при частичной лимбальной недостаточности

Оригинальным вариантом использования конъюнктивальной пластики с трансплантацией амниотической мембраны является ее применение в целях устранения частичной (секторальной) лимбальной недостаточности. По данным литературы, при такой патологии пересадка амниотической мембраны может рассматриваться как альтернатива лимбальной трансплантации [91, 228].

Как излагалось выше, возможности лечения и реабилитации ожоговых больных с лимбальной недостаточностью во многом связаны с аутологичной или аллогенной пересадкой стволовых клеток лимба (лимбальной трансплантацией), создающей условия для восстановления нормального эпителиального покрова роговицы.

Однако взятие аутологичных лимбальных трансплантатов на здоровом парном глазу пациента все-таки делает роговицу этого глаза более уязвимой для возможных вредных воздействий в будущем. Кроме того, операция обычно противопоказана при наличии какого-либо даже незначительного повреждения лимба парного глаза и просто невозможна при двустороннем поражении.

Более доступная аллогенная пересадка стволовых клеток лимба значительно менее эффективна, так как сопряжена с большой вероятностью тканевой несовместимости.

Поэтому наличие альтернативной операции, позволяющей обходиться без пересадки стволовых клеток роговичного эпителия при частичной лимбальной недостаточности, представляется весьма ценным.

В литературе имеются сообщения, что при частичной лимбальной недостаточности нормальная эпителизация роговицы нередко может быть восстановлена простым удалением с ее поверхности секторального фиброваскулярного паннуса.

Однако более эффективным является при этом трансплантация амниона на обнаженную после частичной поверхностной кератэктомии строму. Операция основана на создании условий для эпителизации по амниотической мембране освобожденной от паннуса поверхности роговицы эпителием роговичного фенотипа за счет стволовых клеток неповрежденной зоны (сектора) лимба [91].

Техника операции [132]. Выполняют конъюнктивальную перитомию в секторе частичного фиброваскулярного паннуса. Здесь же проводят иссечение перилимбальной субконъюнктивальной ткани, после которого край конъюнктивы отходит на 5-7 мм от лимба. Поверхностную кератэктомию выполняют посредством тупого отделения фиброваскулярного паннуса. Трансплантат амниона соответствующей формы укладывают базальной мембраной кверху на обнаженные роговицу и склеру, и, если сектор лимба при этом охватывает не более 2 ч (60°), фиксируют к роговице двумя узловыми швами 10/0 (если сектор больше, применяют кисетный шов). Затем, прижимая трансплантат к поверхности роговицы, накладывают в этом же секторе кисетный шов к эписклере в 2-3 мм от лимба. После этого край трансплантата подшивают к краю перитомизированной конъюнктивы с помощью узловых швов 10/0. Назначают антибиотик и кортикостероид 4 раза в день до полной эпителизации роговицы с постепенным уменьшением инстилляций в течение 1-2 мес. После операции для оптимизации эпителизации трансплантата обычно на глаз надевают мягкую контактную линзу. Для фиксации трансплантата взамен швов можно применить фибриновый клей [147].

В соответствии с данными литературы трансплантация амниотической мембраны после частичной поверхностной кератэктомии способствовала заживлению длительно протекавшей эрозии роговицы и стиханию связанных с ней явлений хронического воспаления глазной поверхности. У пациентов с распространением на оптическую зону роговицы частичного сосудистого помутнения она обеспечивала в исходе повышение остроты зрения, а в ряде случаев - устойчивое восстановление нормального эпителиального покрова роговицы даже при конъюнктивализации, охватывавшей до 300° окружности лимба.

Такой результат вполне сопоставим с эффективностью пересадки стволовых клеток роговичного эпителия, возможной в подобных ситуациях.

Данное обстоятельство поддерживает гипотезу, согласно которой трансплантация амниона способствует сохранности и увеличению популяции стволовых клеток лимба, которые оказались неповрежденными при ожоге [91].

В нашей практике мы используем свою модификацию операции.

В группе из 16 пациентов клиническими признаками частичной лимбальной недостаточности до операции были завершившаяся секторальная конъюнктивализация роговицы или наличие персистирующей эрозии роговицы с активным нарастанием на роговицу в секторе эрозии конъюнктивального эпителия и сосудов [обычно в третьем или четвертом периоде (по Волкову В.В., 1972) ожоговой болезни], а также частичный рецидив фиброваскулярного паннуса после лимбальной трансплантации. При наличии на роговице персистирующей эрозии обычно отмечали выраженный роговичный синдром с явлениями воспаления.

Во всех наблюдениях некоторая часть лимба оставалась неповрежденной. В секторе прорыва лимба конъюнктивальный эпителий и сосуды распространялись на роговицу на 2-4 мм, иногда частично захватывая оптическую зону. Строма роговицы вне зоны частичного паннуса была или прозрачной, или с неравномерными, в большинстве случаев поверхностными помутнениями.

Протяженность сектора конъюнктивализации роговицы измеряли в угловых градусах относительно окружности лимба.

Техника операции. После перитомии конъюнктивы в секторе частичного фиброваскулярного паннуса проводили иссечение перилимбальной субконъюнктивальной ткани и частичную поверхностную кератэктомию. Край перитомизированной конъюнктивы при этом смещали на 3-4 мм от лимба. На роговице амниотическую мембрану размещали базальной мембраной кверху. Трансплантат амниона моделировали таким образом, чтобы он покрывал всю роговицу и (на 2 мм) перилимбальную конъюнктиву, а также в виде выступа на 3-4 мм - обнаженный в секторе удаленного фиброваскулярного паннуса участок склеры.

В секторе обнаженной склеры трансплантат амниона фиксировали "край в край" к конъюнктиве узловыми швами 8/0 с захватом эписклеры. На остальных участках края трансплантата, покрывающего роговицу, подшивали к перилимбальной конъюнктиве. Если сектор прорыва лимба фиброваскулярным паннусом не превышал 120°, то обычно ограничивались покрытием только 1/2 площади роговицы. На глаз надевали бандажную мягкую контактную линзу.

В послеоперационном периоде в глаз 4 раза в день закапывали макситрол. Результаты прослеживали в сроки от 2 мес до 1 года 10 мес после операции.

На 4-6-й день после операции наблюдали начало нарастания на амниотический трансплантат конъюнктивального эпителия в зоне его сшивания с конъюнктивой "край в край". На 7-8-й день со стороны здорового лимба обычно отмечали начало частичного лизиса трансплантата, покрывавшего роговицу. Оба процесса постепенно нарастали навстречу друг другу. На 9-11-й день конъюнктивальный эпителий на трансплантате амниона пересекал линию лимба на 2-3 мм. К этому времени обычно наступало и отторжение большей части трансплантата, покрывавшего роговицу.

При этом освобожденная роговица в зоне кератэктомии оказывалась полностью эпителизированной. В дальнейшем остатки амниотического трансплантата иссекали вдоль лимба ножницами или они рассасывались самостоятельно (рис. 38, 39).

Таким образом, в нашей модификации операции трансплантат амниона использовался не только в роли субстрата для конъюнктивального эпителия, но и как механический барьер, отделявший обнаженную после частичной кератэктомии строму роговицы от его опережающего нарастания. Это обеспечивало эпителизацию обнаженной стромы под трансплантатом только роговичным эпителием.

Трансплантат также выполнял роль бандажной контактной линзы, исключая негативное влияние на эпителизацию стромы роговицы мигательных движений век. Но основную роль, по-видимому, играла способность амниона поддерживать миграцию, адгезию и дифференцировку эпителиальных клеток, а также угнетать их апоптоз.

В литературе имеются сообщения, что в случае сочетания тотальной гибели стволовых клеток роговичного эпителия с обширным рубцовым вовлечением конъюнктивы глазного яблока после ожога эффективным методом лечения является лимбальная трансплантация в комбинации с пересадкой амниотической мембраны [206, 228, 230].

Пересадка амниона на обнаженную роговицу в ходе лимбальной трансплантации

Пересадка амниотической мембраны может быть использована в ходе лимбальной трансплантации (после поверхностной кератэктомии) для оптимизации реэпителизации роговицы реципиента. Если в результате кератэктомии поверхность обнаженной стромы оказывается неравномерной и недостаточно гладкой, то ее покрывают амниотическим трансплантатом дисковидной формы (базальной мембраной кнаружи), который вырезают с помощью трепана диаметром 9 или 10 мм. Трансплантат укладывают на роговицу и пришивают по краю непрерывным швом 10/0. Для того чтобы узел не помешал плотному прилеганию донорских лимбальных трансплантатов, его располагают с назальной или темпоральной стороны лимба. Вслед за этим размещают и подшивают донорские трансплантаты, при этом роговичный край трансплантатов должен перекрывать край амниона. Дополнительно для исключения опережающего нарастания на роговицу конъюнктивального эпителия можно покрыть роговицу и обнаженную перилимбальную склеру вторым трансплантатом амниона. Последний пришивают "край в край" к окружающей конъюнктиве (отделенной от лимба при перитомии и поверхностной кератэктомии) непрерывным или узловыми швами 10/0. Эту наружную мембрану амниона обычно удаляют на 7-10-й день, если к этому времени она не лизируется самопроизвольно [121].

Применение амниона в роли пластического материала для восстановления целостности роговицы

В случае угрозы или реальной острой перфорации обожженной роговицы само по себе покрытие ее амнионом как тектоническая процедура неэффективно [206]. Это согласуется и с нашим опытом. В то же время многослойное покрытие амнионом хронических язв роговицы, в том числе нейротрофических и герпетических, более эффективно (чем при использовании только одного слоя) и может быть оправданным при перфорациях до 1,5 мм [154, 194].

Обычно при поверхностной язве дефект стромы покрывают трансплантатом амниона соответствующей формы, который подшивают к ее краям узловыми швами 10/0. При более глубокой язве используют сразу 2-4 слоя амниона. Для оптимизации эпителизации амниона полезно на глаз надеть мягкую контактную линзу.

Если же язва стромы глубокая (или даже на дне ее имеется микроперфорация), подшивают к ее краям один слой амниона, но последний шов не накладывают. Через оставшуюся между краем язвы и краем трансплантата щель полость язвы с помощью микрошпателя заполняют тканью амниона. Затем полость герметизируют наложением последнего шва 10/0. После этого роговицу покрывают вторым трансплантатом амниона по технологии вышеописанного биологического покрытия. На глаз надевают мягкую контактную линзу. После лизиса покровного слоя через 7-10 дней обычно наблюдается полная эпителизация трансплантата, подшитого к краям язвы, а ткань амниона, заполняющая язвенный дефект, в дальнейшем постепенно интегрируется в роговичную строму (рис. 40).

В нашей практике: пациенту 38 лет, после тяжелого термохимического ожога левого глаза и ряда операций по реконструкции конъюнктивальной полости по поводу тотального бельма была выполнена конъюнктивально-лимбальная аутотрансплантация с последующей сквозной пересадкой роговицы. Через 3 мес после кератопластики развился глубокий язвенный кератит с перфорацией роговичного трансплантата [71]. По вышеописанной технологии было выполнено трехслойное покрытие роговичной язвы амнионом. В исходе заживления язва полностью эпителизирована на уровне остальной поверхности (рис. 41).

Таким образом, покрытие амнионом глубокой роговичной язвы с перфорацией позволило избежать таких более сложных вмешательств, как конъюнктивальная аутопластика или тектоническая кератопластика.

Тактика и современные методы лечения пациентов с ожогами глаз, эффективность большинства из которых проверена временем, достаточно полно изложены в трудах многих отечественных офтальмологов [13, 21, 44, 45, 52, 59, 68, 70 и др.]. Повторное изложение этих методов не было целью данной работы. Свою задачу авторы видели в анализе и внедрении в клиническую практику в основном новых подходов к лечению, появившихся за последние годы.

Предлагаемая ниже вниманию офтальмологов примерная схема лечения пациентов с ожогами глаз, основанная на данных литературы последних лет с учетом собственного клинического опыта, не является альтернативной и носит рекомендательный характер.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Неотложная терапия в первую очередь должна быть направлена на ликвидацию контакта между обжигающим агентом и глазом.

При термических ожогах она включает тщательный осмотр глазной поверхности в условиях двойного выворота верхнего века с удалением возможных фрагментов обжигающего вещества.

При химических ожогах приоритетом в действиях врача является незамедлительное промывание глаз водой или физиологическим раствором под контролем рН в течение не менее 15 мин и удаление (при необходимости - иссечение) частичек обжигающего вещества, внедрившихся в ткани глазной поверхности (см. выше раздел "Новые подходы к лечению"). Опрос жалоб и сбор анамнеза следует проводить после промывания или в ходе него. При открытой травме глаза промывание необходимо выполнять до герметизации раны.

Перед осмотром и промыванием глаз для исключения возможных неприятных ощущений пострадавшего показаны инстилляции в конъюнктивальную полость анестезирующих капель.

Независимо от тяжести ожога при наличии некротизированного роговичного эпителия показано его удаление для улучшения условий реэпителизации.

Польза парацентеза и ирригации передней камеры в течение 2 ч после химического ожога окончательно не определена.

Пострадавшему необходимо ввести подкожно 1500-3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (по А.М. Безредке) или внутримышечно 1 мл столбнячного анатоксина.

ПОСЛЕ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Лечебная стратегия при ожогах легкой и средней тяжести в первую очередь должна быть направлена на стимулирование нормальной эпителизации роговицы.

При тяжелых и особо тяжелых ожогах ее основной целью является спасение и поддержание сохранившихся после ожога эпителиальных стволовых клеток лимба, а также активация жизнеспособного конъюнктивального эпителия посредством уменьшения воспаления и рубцевания. В связи с тотальным отсутствием стволовых клеток лимба, обширными зонами ишемии и некроза конъюнктивы, а также внутриглазными повреждениями особенно важно предотвращение таких вторичных осложнений, как глаукома, изъязвление и перфорация роговицы.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Инстилляции:

Если в течение 10-14 дней местного применения кортикостероидов наступила полная эпителизация роговицы, то инстилляции их с антибиотиками следует продолжить (постепенно сокращая) до стихания воспалительных явлений. Если же к концу второй недели после ожога этого не произошло, корректировка вышеуказанной первоначальной терапии может включать уменьшение применения кортикостероидов с переходом к также недлительному курсу (в пределах 2 нед) инстилляций негормональных противовоспалительных средств - 0,1% раствора диклофенака (наклофа), 0,1% раствора индометацина (индоколлира) на фоне продолжающегося использования антибиотиков и аскорбиновой кислоты.

При упорной эпителиопатии и ощущениях дискомфорта в глазу показано местное использование препаратов искусственной слезы (Стиллавит, Оксиал и др.), а на ночь - глазных смазок (Lacrilube и др.) или гелей (корнерегеля, актовегина и др.) и мазей.

Мази с антибиотиками широкого спектра действия - 1% тетрациклиновая глазная мазь, эритромициновая мазь и др. (закладывать в конъюнктивальную полость, особенно на ночь, и смазывать обожженную кожу век 4 раза в день).

Внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия (доксициклин по 0,1 г 2 раза в день и др.) при тяжелых и особо тяжелых ожогах.

Мягкая контактная линза способствует эпителизации роговицы, защищая нарастающий эпителий от мигательных движений век в роли стеклоочистителя, а также уменьшает испарение слезной пленки. Назначают (в случае хорошей переносимости пациентом) до полной эпителизации роговицы. Важно строго соблюдать правила ухода и допустимые сроки ее ношения.

В дальнейшем по ходу лечения показаны:

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При ожогах средней тяжести

При тяжелых и особо тяжелых ожогах

В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Хирургические вмешательства в целях реабилитации глазной поверхности (устранение рубцовой патологии и неполного смыкания век, неправильного роста ресниц, симблефарона, восстановление слезоотведения или увлажнения глазной поверхности) показаны, как правило, не менее чем через 6 мес после тяжелых термических и 9 мес после тяжелых химических ожогов, а также через 1 год после особо тяжелых ожогов. Раскрытие глазной щели после полной анкилозирующей блефарорафии и реконструктивные вмешательства по восстановлению конъюнктивальной полости (трехэтапный метод по Пучковской Н.А. и др. [59]) выполняют также не ранее чем через 1 год после ожоговой травмы.

При устранении рубцовых изменений конъюнктивы и рассечении симблефарона пластику обычно проводят с использованием слизистой оболочки полости рта и амниона.

При рубцовом вывороте век пластику с применением свободного или расщепленного кожного лоскута необходимо проводить в сочетании с тракционными швами [13] или блефарорафией [59].

В случае офтальмогипертензии (вторичной глаукомы) неэффективность консервативной гипотензивной терапии связана с необходимостью антиглаукоматозных вмешательств (обычно в варианте эксплантодренирования или циклодеструкции). При этом как причину подъема ВГД необходимо исключить вторичную катаракту.

Отсутствие указанных патологических сдвигов или успешное их устранение на глазах с тотальными послеожоговыми бельмами роговицы является основанием для рассмотрения вопроса об оптической операции в целях зрительной реабилитации пациента.

Она возможна только при условии восстановления роговичного фенотипа эпителия. Это достигается с помощью пересадки стволовых клеток роговичного эпителия - лимбальной трансплантации (аутологичной или аллогенной). Перед решением вопроса о лимбальной трансплантации желательно подтвердить диагноз полной лимбальной недостаточности. Наличие бокаловидных клеток в составе эпителия, покрывающего бельмо, является достоверным признаком эпителия конъюнктивального фенотипа и, таким образом, лимбальной недостаточности. Достаточно точно установить фенотип эпителия, покрывающего послеожоговое бельмо, позволяют методы импрессионной цитологии и конфокальной микроскопии.

Если тотальное сосудистое помутнение роговицы имеет поверхностный характер, то лимбальную трансплантацию (с поверхностной кератэктомией) планируют и проводят как самостоятельную операцию, достаточную для достижения полезного зрения. Если же послеожоговое бельмо захватывает более глубокие слои роговицы, то дополнительно показана послойная или сквозная кератопластика, которую целесообразно проводить не ранее чем через 3 мес после успешной лимбальной трансплантации.

В случае появления после операции на послеожоговом бельме или на роговичном трансплантате изъязвления или микроперфорации в качестве тектонической процедуры возможно многослойное покрытие роговицы амнионом.

При наличии частичной лимбальной недостаточности в качестве альтернативы лимбальной трансплантации показано удаление частичного фиброваскулярного паннуса с пересадкой амниотической мембраны.

Одной из основных причин длительной задержки полной эпителизации роговичного трансплантата после оптических операций может быть нарушение увлажнения глазной поверхности. Поэтому до операции и после нее необходим контроль за суммарной слезопродукцией посредством постановки теста Ширмера. При слезопродукции ниже 15 мм за 5 мин показаны инстилляции препаратов искусственной слезы (оксиала, офтагеля и др.) 3-5 раз в день, а в случае их малой эффективности - последовательное применение временной или постоянной окклюзии слезных канальцев.

В этих условиях полезными для ускорения эпителизации могут также оказаться мягкие контактные линзы, покрытие роговицы амнионом и/или простая блефарорафия. В случае временной эффективности данных вмешательств (рецидив эрозии роговичного трансплантата вскоре после лизиса амниона или снятия блефарорафических швов) показано выполнение частичной анкилозирующей (латеральной и/или медиальной) блефарорафии.

Ввиду неоднозначности оценок и отсутствия четких общепринятых показаний для иммуносупрессивной терапии (порой малоэффективной или достаточно токсичной) мы решили не включать их в предлагаемую примерную схему лечения. Возможные варианты иммунокоррекции, применяемой в настоящее время при лечении тяжелых ожогов глаз, а также показанной при лимбальной трансплантации и пересадке роговицы, изложены в предыдущих разделах.

При двусторонних тотальных послеожоговых бельмах роговицы в случае безуспешности попыток сквозной или послойной кератопластики (в комбинации с лимбальной трансплантацией) или наличия тяжелого, не поддающегося коррекции нарушения увлажнения глазной поверхности операцией выбора является кератопротезирование.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ГЛАЗ Б.Л. ПОЛЯКА (1957, 1972)

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ГЛАЗ В.В. ВОЛКОВА (1972)

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ГЛАЗ N. SCHRAGE. F. KUHN (2008)

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОЖОГОВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЛУБИНЫ И ПРОТЯЖЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ Н.А. ПУЧКОВСКОЙ И В.М. НЕПОМЯЩЕЙ (1973)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ