Травматические повреждения глазницы и слезоотводящих путей

Стучилов Владимир Александрович -доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов. Автор более 190 научных работ.

Никитин Александр Александрович - лауреат государственной премии СССР, заслуженный врач РФ, член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заведующий кафедрой ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Автор более 500 научных работ.

Герасименко Марина Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения России, г. Москва, автор более 500 научных работ, 78 авторских свидетельств и патентов.

Ободов Виктор Алексеевич - кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора по лечебной работе Екатеринбургского центра МНТК "Микрохирургия глаза". Автор более 150 научных работ, 12 авторских свидетельств и патентов. Член Европейского общества пластических и реконструктивных хирургов ESOPPS. Основная хирургическая деятельность: окулопластика и дакриохирургия.

^♠ - торговое название лекарственного средства

БКС - биокерамика силикокальций-фосфатная

ГАП - гидросиапатит

ДЦР - дакриоцисториностомия

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - инфракрасное лазерное излучение

КТ - компьютерная томография

ЛСЛ - лазерная стереолитография

ЛСФМ - лазерная спектрофотометрия

МРТ - магнито-резонансная томография

НМА ЧЛО - нервно-мышечный аппарат челюстно-лицевой области

ОМАГГ - опорно-мышечный аппарат глаза и глазницы

ПеМП - низкочастотная магнитотерапия переменным магнитным полем

ПХО - первичная хирургическая обработка

СЗЛ - средняя зона лица

СКТ - спиральная компьютерная томография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПК - фотополимеризующаяся композиция

ЦНС - центральная нервная система

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ЭС СМР - электростимуляция по системе мигательного рефлекса

ЭЭГ - электроэнцефалография

DVD - Digital Video Disk - цифровой видеодиск

FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery - минимально инвазивная эндоскопическая хирургия на структурах, окружающих остиомеатальный комплекс носовой полости

StО₂ - концентрация кислорода

V_кр. - объем микроциркуляции

Травма челюстно-лицевой области относится к числу наиболее распространенных повреждений с постоянной тенденцией к росту. При этом переломы глазницы являются второй по распространенности травмой средней зоны лица (Repanos C., Carlswell A.J., 2010).

Пострадавшие этой группы нуждаются в стационарном лечении в 85% случаев (de Concilis C., 1996). До 70% случаев переломов стенок орбиты сочетаются с различными видами травмы глазного яблока, опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, других переломов костей черепа, черепно-мозговой травмой (Shere J.L., Boole J.R., 2004; Nagase D.Y., 2006). Учитывая сложность данного вида травмы, лечением переломов орбиты должны заниматься совместно офтальмологи, пластические хирурги, отоларингологи и другие специалисты (Burnstine M.A., 2003).

До настоящего времени остается нерешенной проблема своевременной диагностики и лечения больных с острой, подострой травмой СЗЛ и ее последствий. Так, реактивный отек и гематома мягких тканей глазницы, возникающие в результате травмы, могут скрыть энофтальм величиной до 3 мм (Whitehouse R.W., 1994; Kim Y.K., 2009). По наблюдениям А.С. Караян (2008), к моменту госпитализации в ЦНИИС и ЧЛХ 52% больных не получали специализированной медицинской помощи, а 48% перенесли одно и более оперативных вмешательств, однако они не привели к удовлетворительному результату.

Известно, что травма глазницы приводит к изменению объема ее структур вследствие смещения и разрушения костных стенок, возникновению атрофии и фиброза жировой клетчатки на месте кровоизлияний, нарушению взаимоотношения мягкотканных и костных структур, что приводит к дисбалансу функции опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы. Указанные повреждения сопровождаются эногипофтальмом, а также ограничением вертикальной и горизонтальной подвижности глазного яблока с возникновением диплопии, травматического косоглазия, смещения кантальных связок внутреннего и наружного угла глазной щели, углубления верхней орбитопальпебральной складки, а также нарушением функций глазодвигательных, мимических и жевательных мышц.

Кроме поверхностных рубцовых деформаций (кожно-подкожно-мышечно-фасциальные), в указанных областях у пострадавших отмечаются глубокие рубцовые деформации в ретробульбарном пространстве с дислокацией глазодвигательных мышц, зрительного нерва, жировой клетчатки, появившиеся вследствие нарушения целостности стенок глазницы, а также верхнечелюстной пазухи и развития кровоизлияний в передних и задних отделах орбиты.

Представление о рельефе стенок орбиты в норме позволяет правильно интерпретировать результаты лучевых методов исследования. Часто не само нарушение целостности костных стенок глазницы, а лишь изменение их формы свидетельствует о наличии перелома.

При повреждении орбиты у 89% больных обнаруживаются признаки изменения внешнего вида мышц, их метрических и плотностных характеристик. При бинокулярном двоении, рестриктивном ограничении подвижности глазного яблока патология глазодвигательных мышц определяется характером и тяжестью травмы, глубиной повреждения стенок орбиты, дислокацией глаза, ущемлением или разрывом фасциальной системы глазницы, наличием инородных тел, орбитальной гематомы, абсцессов, развитием отека клетчатки, предшествовавшими оперативными вмешательствами, а также давностью травмы.

Возникновение различных типов переломов глазницы обусловлено повреждением прилежащих областей и зависит от степени воздействия травмирующего агента: низкой, средней, высокоэнергетической активности (Manson P.N., 1999; Николаенко В.П., 2012).

Клиническое обследование пострадавших с сочетанным повреждением лицевого скелета и структур орбиты позволяет составить лишь ориентировочное представление о характере и объеме повреждений костей (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003; Kim Y.K., 2009). Отсюда становится понятной важность этапа лучевой диагностики у этих пациентов. Задачей данного этапа является уточнение или верификация клинического диагноза, определение прогноза заболевания, помощь в разработке оптимальной тактики лечения (Harris G.J., Garcia G.H., 1998; Bell R.B., Markiewicz M.R., 2009). В большинстве случаев диагностику повреждений костей челюстно-лицевой области начинают с традиционной рентгенографии.

Рентгенография, в том числе в специальных укладках, выявляет деформацию лицевого скелета, переломы, неправильное стояние отломков, деструктивные процессы в костях, а также инородные тела, локализующиеся в глазницах и околоносовых пазухах (примерно в 80,0% случаев). Однако из-за тяжелого состояния пострадавших проведение данного исследования в полном объеме часто затруднено (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1989; Ипполитов В.П. и др., 2003). При рентгенологическом исследовании крайне скудна получаемая диагностическая информация о состоянии мягких тканей челюстно-лицевой области, хрящевых и соединительнотканных структур (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003).

Внедрение в широкую практику компьютерной томографии сделало лучевую диагностику травм черепа более информативной. Спиральная компьютерная томография дополнительно позволяет оценить мягкотканные изменения (отек, подкожную эмфизему, кровоизлияния), установить локализацию границ деструкции и воспалительных изменений, выявить инородные тела, невидимые при обычной рентгенографии, определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока (Черемисин В.М., Ищенко Б.И., 2003; Белоус И.М., Мадай Д.Ю., 2004). Однако СКТ и МРТ не позволяют отображать высокодифференцированные структуры в высоком качестве, а также определять точное положение реконструктивных имплантатов в орбите (Kolk A., Pautke C., 2005.)

Для улучшения визуализации и диагностики необходимо использовать дооперационное трехмерное компьютерное моделирование структур орбиты, которое позволяет повысить точность реконструкции при тяжелых переломах орбиты, а также снизить риск развития послеоперационных осложнений (Harris G.J., Garcia G.H., 1998; Bell R.B., Markiewicz M.R., 2009). Биомеханическое и трехмерное компьютерное моделирование позволили изготавливать индивидуальные имплантаты из полимерного материала с учетом деформации стенок глазницы и положения структур орбиты для достижения правильного положения глазных яблок в орбите, что не только своевременно восстанавливает функцию, но и сокращает сроки реабилитации больных. Также представляется возможность планирования и моделирования аутотрансплантатов с адекватной репозицией костных и мягкотканных структур при устранении сложных и значительных по величине дефектов глазничной области.

Лазерная стереолитография, используемая как прецизионная технология, позволяет оперативно изготавливать пластиковые копии черепа исследуемых больных. Применение метода лазерной стереолитографии при хирургическом лечении травм орбиты позволило разработать основные клинические направления: устранение дефектов и деформаций, которое осуществляется с помощью индивидуальных имплантатов, полученных путем зеркального копирования неповрежденной стороны, и изготовление объемной пластиковой пресс-формы для имплантата из различных биокомпозиционных материалов (Стучилов В.А., Никитин А.А., Евсеев А.В. и др., 2001; Стучилов В.А., Никитин А.А., Косяков М.Н. и др., 2002; Белецкий Б.И., Масрюкова Д.Л., Власова Е.Б., 2003).

Переломы глазницы находятся в сфере деятельности нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов и челюстно-лицевых хирургов. Многочисленные составляющие травмы, определяющие степень повреждения анатомических образований лицевого и мозгового отделов черепа, вариантность травмы являются основанием для коллегиального решения о рациональной тактике лечения. Выбор оптимальной тактики и последовательности выполнения диагностических и лечебных мероприятий оказывает непосредственное влияние на результаты и исходы оказания медицинской помощи данному контингенту пострадавших.

Следует отметить, что травматические повреждения всегда влекут за собой последствия того или иного характера вне зависимости от проводимого в остром периоде травмы лечения. В отличие от последствий, осложнения травмы связаны с различными экзогенными факторами. Данные патологические процессы, главным образом гнойно-воспалительные, больше зависят от локализации очага повреждений, а также от объема и своевременности лечебных мероприятий в остром периоде травмы. Нарушение правил оказания специализированной медицинской помощи у пациентов с травмой СЗЛ ведет к развитию воспалительных осложнений, удлинению сроков лечения и, в конечном итоге, к увеличению степени тяжести последствий (Трунин Д.А., 2001; Лукьяненко А.В. и др., 2002; Козлов В.А. и др., 2002).

По данным литературы, при травмах СЗЛ нередко повреждаются стенки околоносовых пазух. Так, перелом скуловой кости более чем в 70% случаев сопровождается повреждением передне-боковой стенки верхнечелюстной пазухи (Корж Г.М., 2002). При переломах дна глазницы с разрывом надкостницы также происходит смещение орбитальных тканей в верхнечелюстную пазуху (Ozkaya O., 2009). При таком характере травмы часто имеет место повреждение оболочки синуса, наличие гематом с последующим инфицированием верхнечелюстной пазухи, что является ведущим фактором возникновения воспалительного процесса в ней. Следует отметить, что верхнечелюстные синуситы у пациентов с посттравматическими деформациями СЗЛ часто протекают бессимптомно.

По данным В.П. Ипполитова (1981), при проведении хирургического лечения посттравматических деформаций лицевого черепа частота послеоперационного инфицирования составляет 7-8%. При свежих переломах в СЗЛ частота послеоперационных инфекционных осложнений составляет 1-2% (Man K., 1984; Iida S., 2001). Многие авторы отмечают, что риск инфицирования верхнечелюстной пазухи зависит не только от объема хирургического вмешательства, но и от соблюдения правил асептики и антисептики, проведения предоперационной антибактериальной профилактики, а также от индивидуальных особенностей пациента (Дмитриева Н.А., 1993; Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997; Михайлов А.А., 2002).

При повреждениях СЗЛ с нарушением функций придаточного аппарата глаза и глазницы изменения в слезоотводящих путях отмечаются тоже достаточно часто - от 7 до 16% всех лиц, получивших травмы (Астахов Ю.С., 1999; Валиева Г.Н., 2006; Лузьянина В.В., Сорокин Е.Л., 2003). В то же время эти изменения - повреждения лицевого скелета и слезоотводящих путей - в основном и приводят к неудачным результатам (Белоглазов В.Г. и др., 2004). Посттравматические пост-саккальные стенозы и посттравматические дакриоциститы встречаются в 18-23% случаев среди стенозов и дакриоциститов другой этиологии (Калиновский К.П., 2003; Лузьянина В.В., Сорокин Е.Л., 2003; Шилов М.В., 2004). Повторные операции также выполняются в условиях нарушений анатомии, в рубцово-измененных тканях (Черкунов Б.Ф., 2001), при этом анатомические ориентиры слезоотводящих путей отсутствуют или искажены.

Лечение пациентов с заболеваниями слезоотводящих путей является сложным процессом. Многообразие способов и модификаций вмешательств свидетельствует о сложности проблемы и несовершенстве существующих технологий (Бастриков Н.И., 2007; Жарких М.А., 2006). В лечении травматических дакриоциститов внутриносовые операции, в частности, технологии FESS, имеют значительные преимущества по сравнению с наружными дакриоцисториностомиями: они менее травматичны, позволяют пользоваться сохранившимися анатомическими ориентирами в полости носа, устранять одновременно с основной операцией неблагоприятные для восстановления слезоотведения риногенные факторы. Тем не менее вопросы профилактики рецидива нарушения слезоотведения после операции сохраняют свою актуальность (Белоглазов В.Г. и др., 2013).

Среди пациентов с травматическими дакриоциститами высок процент осложненных дакриоциститов с эктопиями, эктазиями, дислокациями слезного мешка, кожными свищами, рецидивирующими флегмонами, рубцовыми деформациями внутреннего угла глазной щели и др. В связи с множеством вариантов поражения слезоотводящих путей объем планируемого хирургического вмешательства должен быть различным. Объем и характер вмешательств зависит от размеров слезного мешка, его расположения, поражения окружающих тканей, прилежащих околоносовых пазух и орбиты.

Вопросы реабилитации больных с последствиями и осложнениями орбитальной травмы связаны с особенностью повреждений, которые сопровождаются дефектами и деформациями структур орбиты, нарушением функции глазодвигательных мышц, образованием внутриорбитальных гематом и соединительнотканных рубцов (Whitehouse R.W., Batternbbury M., Jackson A. et al., 1994; Liu D.A., 1995; Osborne N.N., 2001; Zhang Z., Gui L., Teng L. et al., 2002; Kim K.S., 2005; Ahmad F., Kirkpatrick N.A., Lyne J. et al., 2006; Chen K.T., Mardini et al., 2006). Данные образования препятствуют подвижности глазного яблока и приводят к позиционным и трофическим нарушениям нервно-мышечного аппарата глаза (Betz P., Stiefel D., Hausmann R. et al., 1997; Lee J.W., 2000; Haug R.H., 2000; Amrith S.M., Saw T.C., Lim et al., 2000; Стучилов В.А., 2006; Kim K.S., 2006).

Несмотря на тщательное выполнение всех требований, предъявляемых к реконструктивному лечению при повреждении орбитальной области, по литературным данным, до 5% пациентов после операции страдают посттравматическими глазодвигательными и зрительными нарушениями. В их числе - резидуальная диплопия, появление которой связано с грубыми травматическими повреждениями самих глазодвигательных мышц, нарушениями их иннервации или неустраненной патологической фиксацией мышц (Zhang Z., Gui L., Teng L. et al., 2002; Cerulli G., Carboni A., Mercuric A. et al., 2002; Capao Filipe J.A., Fernandes V.L., Barros H. et al., 2003; Nishi Y., Kiyokawa K., Watanabe K. et al., 2006), а также атрофические состояния сетчатки и зрительного нерва (Bianchi Marzoli S., Rizzo J.F., Brancato R. et al., 1995; Laquis S., 1998; Esteban A.A., 1999; Clarke G., Collins R.A., Leavitt B.R. et al., 2000; Hitchings R.A., 2000; Amrith S., Saw S.M., Lim T.C. et al., 2000; ezel G., 2001; Danesh-Meyer H.V., Savino P.J., Sergott R.C., 20014; Груша О.В., 2003; Fan X.Q., Zhou H.F., Tao K. et al., 2005). Эти пациенты, находящиеся в своеобразной "закрытой зоне", представляют особую трудность в восстановлении функционального состояния. В силу анатомических особенностей отсутствует возможность оказывать непосредственное стимулирующее воздействие на данные группы мышц при развитии в них дегенеративно-атрофических состояний (Bahr F., 1986; Hanson L.J., Donovan M.G., Hellstein J.W., Dickerson N.C., 1994; Груша О.В., 2003; Tanaka T., Morimoto Y., Kito S. et al., 2003). Кроме того, повторное использование наркоза и влияние операционной травмы при коррекции дефектов и деформаций ЧЛО оказывает дополнительное стрессовое и медикаментозное раздражение центральных регулирующих механизмов (Вылежанина Т.А., 1991; Герасименко М.Ю., 1996; Williamson T.H., Harris A., 1996; Бородюк Н.Р., 2000; Burm N., 2005). В реабилитации больных с дефектами и деформациями СЗЛ, патологией нервно-мышечного аппарата головы и шеи необходимо учитывать не только функциональное восстановление нервных образований, нервных стволов, рецепторных и акцепторных окончаний, но и взаимосвязей в ЦНС, так как в формировании клинических симптомов принимают участие не только периферические, но также и центральные структуры - подкорковые ядра и заинтересованные корково-подкорковые центры (Kubatko-Zielinska A., 1995; Mulvihill A., 2000; Николлс Д., Мартин Р., Валлас Б. и др., 2003; Рычкова С.В., 2006; Стучилов В.А., 2006). Все указанные проблемы позволяют говорить об актуальности разработки дальнейших исследований при травме глазницы, ведь в современном мире все чаще возникают факторы, способствующие увеличению числа людей, столкнувшихся с повреждениями этой области, которые значительно снижают качество жизни. Развитие новых методов и направлений в медицине позволяет шире взглянуть на данные виды патологии и улучшить результаты лечения.

СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ПАТОЛОГИИ

В основу работы положен анализ результатов обследования, хирургического и консервативного лечения 659 больных с последствиями и осложнениями травм СЗЛ. Больные находились на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

В зависимости от анатомо-топографических нарушений больные распределились следующим образом:

Из них мужчины - 418 (63,4%), женщины - 241 (36,6%), средний возраст 32,6±1,5 года.

Распределение больных по срокам госпитализации представлено в табл. 1-1, из которой следует, что наибольшее количество поступлений больных - 302 (45,8%) - было в сроки от 10 до 40 сут после травмы. Это было связано с тяжестью характера травмы и сопровождающими ее явлениями ЗЧМТ, а также со сложностью диагностики переломов, определения объема повреждения ОМАГГ при амбулаторном исследовании.

ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИКИ ТРАВМ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Выявление характерных особенностей биомеханики повреждений СЗЛ позволяет, учитывая обстоятельства травмы, выделить группу пациентов, у которых наиболее вероятны различные проявления ее последствий и осложнений.

По механизму травмы больные распределились следующим образом: 339 пациентов (51,4%) пострадали в результате дорожно-транспортного происшествия, из них 232 (35,2%) в момент травмы находились в салоне автомобиля, а остальные 107 (16%) были сбиты автомобилем. У 19 больных (2,7%) травма СЗЛ была результатом падения с высоты, превышающей высоту роста. Падение с высоты роста, а также удар головой отмечен у 57 (8,5%) пациентов.

У 223 больных (33,8%) механизмом травмы был удар по голове (бытовой, спортивный и т.д. характер). У остальных 21 больных (3,1%) достоверно установить механизм травмы не удалось.

Анализ больных с офтальмологическими нарушениями представлен в табл. 1-2.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что травма, полученная в результате ДТП при столкновении автомобиля с препятствием, достоверно чаще приводит к проявлению последствий и осложнений, в том числе к офтальмологическим нарушениям (73,15% случаев).

Последствия и осложнения травмы СЗЛ накапливаются годами и во многом определяют здоровье населения. К сожалению, эпидемиология последствий травмы СЗЛ, в отличие от острой травмы СЗЛ, еще не является предметом системного изучения. В то же время ориентировочно представить масштабы проблемы возможно. Так, по данным А.В. Лукьяненко (1997, 2003), показатели частоты осложнений и последствий травмы лица, подлежащих хирургическому лечению (поздние сроки оказания специализированной помощи), в течение года составляют только по новым случаям 20,9%, не учитывая накопленных ранее. Цитируем далее: "К сожалению, до сих пор не нашли удовлетворительного ответа вопросы, которые возникают перед первым лечащим врачом: где, когда и кому предстоит лечить и "выхаживать" таких пострадавших, так как диагноз последствий травмы СЗЛ в лучшем случае - синдромологиче-ский и чаще не несет какой-либо конкретной информации". Возникает это неизбежно, если отсутствуют определение понятия последствий и осложнений травмы и развернутая классификация. Последствия травмы СЗЛ и в отечественной, и в зарубежной литературе часто смешивают с осложнениями, хотя их необходимо разграничивать.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

На основании анализа данных литературы и собственных клинических наблюдений предложены следующие определения понятий "последствия травмы СЗЛ" и "осложнения травмы СЗЛ". Последствия травмы - комплекс процессов (дистрофических, дегенеративных, резорбтивных, репаративных и др.), возникающих в результате повреждения лицевого черепа, его покровов и прилежащих мягкотканных образований (ОМАГГ, эпителиальной выстилки придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта, мимических и жевательных мышц).

Осложнения травмы - патологические состояния (главным образом, гнойно-воспалительные, а также аутоиммунные и др.), возникающие лишь при воздействии различных дополнительно привносимых экзогенных или эндогенных факторов, а также в результате формирования новой патологической функциональной системы.

Последствия, в отличие от осложнений, неизбежны при любой челюстно-лицевой травме, однако в клиническом смысле о них говорят лишь тогда, когда в результате повреждений, особенностей реактивности организма, возрастных и прочих факторов развивается устойчивое патологическое состояние, требующее лечебных мер.

Последствия челюстно-лицевой травмы, будучи моноэтиологическими по причине, являются полифакторными по патогенезу. Поэтому они относятся к разряду дисептивных, т.е. нежестких, систем и характеризуются множественными прямыми и обратными связями, что очень важно для понимания развития последствий челюстно-лицевой травмы.

Исходя из этих позиций, нами разработана клинико-топографическая классификация последствий травмы СЗЛ, основанная на трех принципах: патогенез, клинические проявления и топографо-анатомические нарушения.

КЛИНИКО-ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Выделены следующие клинико-топографические последствия травмы СЗЛ:

С ними коррелируют три группы клинических форм последствий:

Очевидно, на практике тканевые, нервно-мышечные, сосудистые последствия травмы СЗЛ часто сочетаются, но выделение главного их слагаемого очень важно для определения тактики лечения.

По этой причине все последствия травмы СЗЛ необходимо разделять на собственно травматические и ятрогенные. Это важно для хирургической практики и судебной экспертизы.

Известно, что для каждой клинической формы последствий характерна своя симптоматика и динамика развития. Однако можно выделить и общие для последствий травмы СЗЛ ведущие посттравматические проявления: неврологические, эстетические нарушения, психические дисфункции.

Адекватная клинико-топографическая классификация последствий травмы СЗЛ - необходимая предпосылка для разработки современных концептуальных подходов к их лечению.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Отсутствие единого подхода к оценке последствий и осложнений травмы СЗЛ и их произвольное толкование приводит к неоправданному смешению этих понятий. Несмотря на кажущуюся близость, они имеют разные механизмы развития и определенные различия в диагностике, лечении и профилактике. В отличие от последствий травмы СЗЛ, к осложнениям относят те патологические состояния, развитие которых обусловлено воздействием дополнительно привносимых экзогенных и/или эндогенных факторов. Предложена следующая классификация осложнений травмы СЗЛ:

Травматические повреждения орбиты встречаются от 23 до 40% случаев среди всех переломов лицевого черепа. Особое место среди них занимают так называемые "взрывные" переломы глазницы, ввиду трудностей в диагностике и лечении, разнообразной и часто сложной клинической картины заболевания, относящиеся к компетенции врачей разного профиля: челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов, нейрохирургов, невропатологов, физиотерапевтов и др. (Бельченко А.В., 1996; Решетов И.В., 1998; Стучилов В.А., Никитин А.А., 2000; Voracek, Wagner A., Burggasser G., Czerny C., 2002; Ploder O. et al., 2003). Изучение повреждений глазницы в раннем, раннем отсроченном и отдаленном периодах после травмы, сопровождающихся поражением не только костных стенок, но и мягких тканей глазницы, имеет большое клиническое и прогностическое значение. Указанные повреждения сопровождаются эно-, гипофтальмом, а также ограничением вертикальной и горизонтальной подвижности глазного яблока с возникновением диплопии, косоглазия, смещением кантальных связок внутреннего и наружного угла глазной щели, углубления верхней орбито-пальпебральной складки, нарушением функций глазодвигательных и мимических мышц.

Эта патология редко диагностируемая; внешним отличием ее зачастую служит лишь смещение глазного яблока, которое может быть незначительным, однако сопровождается выраженными функциональными и эстетическими нарушениями, что снижает качество жизни пострадавших (Kalavrezos N.D., Graetz K.W., Eyrich G.K., Sailer H.F., 1998). Дифференцированный подход к анатомо-топографическим нарушениям в процессе диагностики данной травмы играет решающую роль (Bullock J.D., Johnson D.A., Ballal et al., 1996; Okinaka Y., Hara J., Takahashi M., 1999; Saleh T., Leatherbarrow B., 1999; McNab A.A., 2000). К. Man (1984) пришел к выводу о важности состояния надкостницы при переломах дна орбиты. При ее раздроблении и разрыве происходит смещение орбитальных тканей в верхнечелюстную пазуху, при интактной надкостнице осложнения не возникают.

Заслуживают внимание исследования фасций и клетчаточных пространств орбиты, проведенные Т.И. Аникиной (1964). Совокупность фасций мышц, собственной фасции глазного яблока и их отрогов к костным стенкам глазницы, названная автором "мягкий остов глазничной области", участвует в поддержании положения глазного яблока и согласовании движений глаза с окружающими его мягкими тканями. Г.А. Шилкин с соавт. (1982), J.M. Converse (1974) выявили паутинообразные тяжи, идущие от периорбиты к фасциально-мышечному конусу, фасциальным футлярам жировой ткани, а от них - к теноновой капсуле; более плотные тяжи - у краев орбит, где они образуют поддерживающие и фиксирующие глаз связки, направленные к мышцам и сводам конъюнктивы. При смещениях стенок глазницы происходит опущение книзу подвешивающей связки Локвуда, а вместе с ней и глазного яблока (Краснов Л.Л., 1952). Как показал P. Manson при изучении взаимосвязи между связочным аппаратом и орбитальной клетчаткой, связки образуют своего рода "пращевидную сеть" для глазного яблока, но этого недостаточно, чтобы его фиксировать. Недостаток внутримышечных конусовидных прослоек клетчатки (атрофия или смещение ее вне глазницы) у трупов и у больных вызывал энофтальм. Удаление внемышечной клетчатки не изменяло положения глазного яблока.

"Взрывные" переломы глазницы встречаются наиболее часто и уступают по частоте только переломам носа (Chang E.W., Manolidis S., 2005). J. Converse и B. Smith в 1956 г. ввели термин "blow-out", рассматривая переломы с повреждением нижней стенки глазницы без повреждений нижнеглазничного края. Возникают переломы под воздействием внешней силы на края орбиты, вызывая внезапное увеличение внутриглазничного давления. Оно передается к самым тонким участкам стенок глазницы, которые повреждаются, в то время как более устойчивый край остается интактным. Эти переломы обычно вызываются тупыми объектами (кулаки, локти, бейсбольные и теннисные мячи). Края глазницы могут также сломаться, на что следует обращать внимание при обследовании. Необходимо проводить выделение подгрупп больных с "взрывными" переломами наружу и внутрь. Хотя последние встречаются значительно реже, тем не менее последствия и осложнения этих видов повреждений могут сильно отличаться, а следовательно, различна и тактика ведения таких больных.

В 1957 г. Smith и Regan (1957), затем Naugle T.C., Couvillion J.T. (1993) предложили теорию для объяснения механизма "взрывного" перелома глазницы, при котором прочный глазничный край сохраняется, а повреждаются костные стенки в наиболее слабых (тонких) местах.

D.Jones, J. Evans с соавт. (1967) провели анатомо-топографические измерения толщины стенок глазницы на 8 трупах. Они определили, что наиболее тонкая костная структура содержится в верхней части нижнеглазничной борозды, внутренней стенке и задне-внутреннем отделе дна орбиты (табл. 2-1).

При изучении механизма перелома глазницы специалисты-анатомы рассматривали глазницу как фигуру, сходную по форме с усеченным конусом, что дало им возможность использовать в своих исследованиях данные специалистов Национального космического агентства США НАСА, которые рассматривали усеченные конусы различных видов как возможные формы для летательных, космических аппаратов и проводили исследования прочности этой конструкции (Naugle T.C., Couvillion J.T., 1993). Инженеры и медицинские исследователи пришли к одному выводу: существуют по меньшей мере 2 теории механизма разрушения конструкции в форме усеченного конуса (глазницы): классическая - гидравлическая, и прогиба - распространение отраженного удара по стенкам глазницы. Какой из этих механизмов имеет большее клиническое значение, авторами не выяснено.

В случаях, когда во время травмы орбиты (чаще тупым предметом) возникает внезапное повышение внутриглазничного давления при гидравлической передаче силы от глазного яблока к окружающим его костным стенкам, объяснение данного механизма возникновения "взрывного" перелома глазницы производится на основе гидравлической теории. В отличие от нее теория прогиба подразумевает прямую травму твердыми предметами, действующими локально в область нижнеглазничного края с передачей отраженной силы и созданием компрессионного перелома дна орбиты. T. Fujino с соавт. (1974) создавали экспериментальную модель глазницы и в ходе эксперимента наносили удар шаром по глазному яблоку, нижнеглазничному краю и одновременно в обе области.

Выяснилось, что, для того чтобы воспроизвести "взрывной" перелом глазницы и при этом нанести удар только по глазному яблоку, требуется сила, превышающая в 3 раза усилие, применяемое в подобной ситуации, если удар наносился одновременно по глазу и нижнеглазничному краю, или только по последнему. Однако в экспериментах не учитывались многие другие факторы, а именно состояние мягких тканей трупного материала, также имелась трудность учета количества энергии, которая тратилась на отклонение головы при ударах и т.д.

Достоверное исследование по механизму "взрывного" перелома глазницы проведено Ronald E. Warwar с соавт. (2000). Полученное в ходе эксперимента среднее значение энергии, требующееся для осуществления перелома дна глазницы, составляло 78 мДж. Это значение меньше энергии, необходимой, чтобы разрушить роговицу, для чего требуется 1 Дж, по сообщению Kung J.S. с соавт. (1996). Согласно данным Bullock J.D. с соавт. (1999), сила, вызывающая повреждение глазного яблока, в целом достигает 2,2 Дж. Таким образом, данный анализ подтверждает классическую теорию, что дно глазницы более восприимчиво к разрушению, чем глазное яблоко. Его "слабость" играет положительную, защитную роль для сохранения функции зрения. Определение энергии, необходимой для создания "взрывного" перелома глазницы, авторы осуществляли по формуле, разработанной НАСА. В ходе экспериментов применялась энергия в диапазоне от 29 до 127 мДж, среднее значение - 78 мДж. Результаты расчетов таковы: для возникновения "взрывного" перелома глазницы по гидравлической теории требовалась энергия 71 мДж; по теории прогиба - 68 мДж. При этом, чтобы разрушить дно орбиты до размеров более 23 мм, необходим удар металлическим предметом с расстояния от 16 до 22 см с энергией от 78 до 91 мДж. Таким образом, последние исследования приблизили нас к тому уровню понимания механизма переломов, когда мы в клинической практике, учитывая обстоятельства травмы, момент и локализацию нанесения травмирующего агента и зная его характеристики (наличие металлических предметов, острых или тупых и т.д.), можем предварительно по клиническим признакам определять объем разрушения и соответственно адекватно обследовать больного.

Mark S. Brown, Willy Ky, Richard D. Lisman предлагают учитывать три механизма "взрывных" переломов глазницы (рис. 2-1, 2-2, 2-3). Вероятнее всего, при переломе задействованы все механизмы, при этом каждый в отдельности вызывает собственный тип перелома. Эта травма обычно вызвана прямым ударом в область глазницы, например, если в случаях "взрывных" переломов причиной травмы были удар кулаком или небольшим тупым предметом. При этих переломах достаточно часто повреждается глазное яблоко (4-40% случаев) (Converse и Smith, 1998).

Schaller A. c соавт. опубликовали в 2013 г. результаты биомеханического эксперимента на основе динамического анализа переходных конечных элементов с использованием модели черепа. Модель искусственного глазного яблока была интегрирована в три модели черепа для подтверждения вдавленного, гидравлического и комбинированного механизмов возникновения "взрывных" переломов с использованием КТ данных. Исследования проводились с использованием программного обеспечения Vworks^tm 4,0 (Surgery, Cybermed Co, Seul, Korea).

Для первой модели, относящейся к механизму вдавления при воздействии травмирующего агента с площадью, перекрывающей размеры орбитального "кольца" без модели глазного яблока, характерно повреждение нижнеглазничного края, околоносовой области и переднего отдела дна орбиты. Вторая модель с комбинированным механизмом характеризовалась переломом лобного отростка верхней челюсти, заднего отдела дна орбиты, области клино-скулового шва наружной стенки глазницы. Регистрация распределения общего усилия показывает тяжелую нагрузку на центральную часть верхней челюсти, нижнеглазничное отверстие, задний отдел орбиты, с распространением на внутреннюю орбитальную стенку и точечным воздействием на клино-скуловой шов. В третьей модели, в которой рассматривается только гидравлический механизм воздействия, обнаружен перелом средней и задней частей орбитального дна и нижневнутренней стенки глазницы. Пиковая концентрация усилия на клино-скуловом шве демонстрирует изолированный перелом наружной стенки глазницы. Регистрация распределения общего усилия показывает тяжелую нагрузку на область соединения внутренней и нижней стенок и точечное усилие на клино-скуловом шве.

По этому сценарию нагрузки, включающему воздействие травмирующим агентом весом 420 г только на модель искусственного глазного яблока, имела место пиковая сила в области наружной стенки глазницы. Во второй модели, в которой имеется комбинация двух механизмов, кроме черепа, модель искусственного глазного яблока также подвергается воздействию с предельной нагрузкой, что вызывает разрыв склеры в точке контакта травмирующего агента с глазным яблоком, а также в точке контакта с нижней стенкой глазницы. В третьей модели, которая представляет механизм гидравлического, изолированного воздействия на созданную модель искусственного глазного яблока, возникает предельная нагрузка, вызывающая разрушение склеры и повреждение дна орбиты. При этом общее распределение воздействия распространяется внутри модели искусственного глазного яблока с возможным разрывом склеры.

По данным Burm J.S. c coавт. (2005), Brannan P.A. c соавт. (2006), переломы медиальной стенки орбиты встречаются изолированно в 4-7% случаев, а в сочетании с переломом нижней стенки глазницы в 20-33% случаев часто не диагностируются, но у 40% больных возникает нарушение глазодвигательной функции (Николаенко В.П. и др., 2012). Например, перелом медиальной стенки орбиты должен подозреваться, если у пациента имеются жалобы на горизонтальную диплопию, носовое кровотечение, наличие подкожной эмфиземы в веках или глазнице после тупой травмы.

Однако встречаются случаи слепоты и вторичной окклюзии центральной решетчатой артерии от эмфиземы. СКТ-исследование обычно показывает эмфизему орбиты, смещение медиальной стенки и затемнение ячеек решетчатой кости. Медиальная прямая мышца редко ущемляется в линиях переломов. Когда это происходит, присутствуют нарушения горизонтальной подвижности глазного яблока.

Перелом верхней стенки глазницы - потенциально опасное для жизни повреждение. Приоритет диагностики состоит в оценке внутричерепной раны. Обычно при любой травме головного мозга, а также инородном внутричерепном теле, пневмоцефалии или дуральном разрыве необходима консультация нейрохирурга. Умеренный отек в проекции верхней стенки глазницы или нисходящее смещение верхнеглазничного края и костных фрагментов верхней стенки глазницы приводит к смещению глазного яблока вниз. Это одни из самых точных клинических симптомов перелома верхней стенки глазницы.

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И КОМПЬЮТЕРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ СТРУКТУР ОПОРНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗНИЦЫ

В ранние сроки после травмы обследование пациентов часто осложняется наличием кровоизлияний, отеков в области глазницы, что является причиной снижения подвижности глазного яблока; все эти факторы маскируют эно-, гипофтальм, который может проявиться позднее с нарушением функции глазодвигательных мышц. При рентгенологической диагностике и планировании лечения таких пострадавших наиболее информативное значение в каждом индивидуальном случае имеет получение точного трехмерного представления об изменении костной и мягкотканной структуры орбиты.

Внедрение в широкую практику КТ сделало лучевую диагностику травм черепа более информативной. Спиральная КТ дополнительно позволяет оценить мягкотканные изменения (отек, подкожную эмфизему, гематомы, кровоизлияния), установить локализацию границ деструкции и воспалительных изменений, выявить инородные тела, невидимые при обычной рентгенографии, определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока. Появилась возможность обосновать подход к виртуальному планированию и моделированию хирургического вмешательства у пациентов с посттравматической деформацией СЗЛ, измерять площадь, вертикальные и горизонтальные размеры глазничного кольца с пораженной и здоровой стороны для уточнения степени смещения отломков и проводить предоперационный расчет объема костного аутотрансплантата для устранения дефекта нижней стенки глазницы.

Основой для проведения обследования больных являются данные контрольных СКТ исследований, выполненных при толщине среза 1 мм с интервалом между срезами 1 мм. Используя программу Volume Analysis в режиме трехмерной реконструкции, А.С. Караян (2008) при одномоментном устранении посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса, показал ее эффективность для достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов. Однако, по данным автора, остаточный энофтальм через 1 год обнаружен у 8 (8,9%) пациентов, глазница которых была восстановлена с использованием аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, и у 16 (17,6%) пациентов - из теменной области.

В ходе клинического обследования пациентов используются рентгено-диагностический аппарат с дистанционным управлением "Duo Diagnost" фирмы "Philips Medical Systems", компьютерный томограф "Brilliance 16 slice" фирмы "Philips Medical Systems". При выполнении спирального сканирования предусмотрены следующие параметры: коллимация 16x0,75, толщина среза - 0,8 мм, инкремент - 0,4 мм. Параметры аксиального сканирования: коллимация 16x0,75, толщина среза - 1,5 мм, шаг стола - 1,5 мм. Полученные аксиальные изображения реформируются и оцениваются во фронтальной, сагиттальной и наклонных плоскостях, а также осуществляются SSD- и VRT-реконструкции.

Спиральная компьютерная томография в диагностике переломов орбиты используется в трех направлениях. Первое - обобщение анализа аксиальных срезов и трехмерной реконструкции, позволяющее анализировать патологию ОМАГГ, а также определять топографо-анатомические взаимоотношения ее структур; второе - на основе использования томографических срезов возможно применение метода ЛСЛ для изготовления прецизионных пластиковых копий черепа, и в том числе области глазниц; третье - проводится компьютерное моделирование мышечных структур и жировой клетчатки глаза и глазницы. Применение СКТ позволяет, избегая высокой дозы облучения, получать три проекции изображения: в коронарной плоскости, наклонной сагиттальной параллельно нижней прямой мышце и аксиальной плоскости. Однако при СКТ-исследовании по промерам плотности сложно отличить посттравматические фиброзные изменения мягких тканей орбиты от плотности мышцы глаза и организованной гематомы.

В настоящее время существует ряд методик для определения объемов и размеров орбиты, структур орбиты, в том числе использующих цифровые массивы данных СКТ и программное обеспечение для трехмерной визуализации (Ploder O., Klug C., Backfrieder W., Voracek M., 2001, 2002; Fuller S.C., Strong E.B., 2007). Для моделирования более целесообразно использовать программное обеспечение Mimics (Materialise, Louvain, Belgium). Высокая точность и достоверность данных, получаемых с помощью данной программы при использовании метода ручной сегментации (построение масок на основании денситометрической плотности по шкале Хаунсфилда), проверена в эксперименте и клинике (Regensburg N.I., Kok P.H., 2008). Предварительно проводится компьютерное моделирование мышечных структур и жировой клетчатки глаза и глазницы с целью определения объема, а также линейных размеров экстраокулярных мышц здоровой и травмированной орбиты. Далее из обработанных изображений при помощи встроенной в программу шкалы Хаунсфилда на основании алгоритма проекций с затененной поверхностью (Shaded Surface Display) производится выделение костной ткани, жировой ткани и комплекса мягких тканей, включающих мышечную ткань, зрительный нерв, глазное яблоко, кожу век с дальнейшим построением трехмерной компьютерной модели в формате STL.

По имеющимся изображениям компьютерных томограмм и трехмерной компьютерной модели встроенными программными средствами осуществляется индивидуальная оценка линейных размеров дефекта костной стенки орбиты, степени смещения отломков, положения отломков относительно зрительного нерва, глазного яблока, мышц и жировой клетчатки орбиты. Наличие томограмм и компьютерных моделей поврежденной и интактной сторон позволяет определять изменение объема поврежденной орбиты, степень энофтальма или экзофтальма, характер смещения мягких тканей как внутри орбиты, так и в соседние анатомические пространства (верхнечелюстной синус, решетчатый лабиринт, средний и верхний носовые ходы), наличие ущемления мышц костными отломками или проследить развитие рубцово-спаечного процесса между жировой клетчаткой, мышцей и костными стенками орбиты (рис. 2-4).

Также имеется возможность с помощью встроенных программных средств строить и просматривать любые плоскостные сечения построенной трехмерной компьютерной модели, вычислять объем и размеры отдельных объектов, например, жировой клетчатки поврежденной орбиты, перемещать в заданном направлении и на определенное расстояние фрагменты или модель целиком, тем самым проводя предварительное моделирование последующего хирургического вмешательства, а также осуществлять послеоперационный контроль положения отломков, структур орбиты, используемых трансплантатов (рис. 2-5, 2-6).

Определение степени смещения глазного яблока с расчетом по отношению к здоровой стороне в миллиметрах (рис. 2-7).

Определение величины выпадения мягких тканей глазницы в виде "жирового мешка" в просвет верхнечелюстного синуса, внедрения тканей в область решетчатого лабиринта (рис. 2-9).

Определение объема жировой клетчатки, смещенной в просвет верхнечелюстного синуса (рис. 2-10 а, б). Внутривенное контрастное усиление не проводилось, так как на фоне жировой клетчатки все элементы орбиты контурируются отчетливо.

Определение расстояния от воронки орбиты до края перелома нижней стенки глазницы является необходимым условием для успешной костной пластики нижней стенки орбиты, чтобы избежать травмы зрительного нерва.

Определение объема, а также линейных размеров нижней прямой мышцы интактной (рис. 2-11, 2-12) и травмированной орбиты (рис. 2-13).

Определение размеров патологического очага, захватывающего как мышечную, так и жировую ткань (рис. 2-14 а-г).

Определение объема жировой клетчатки вычисляется на основании денситометрической плотности жировой ткани с конвертацией серии снимков из DICOM в модель STL (рис. 2-15).

Определены варианты смещения жировой клетчатки с использованием компьютерного моделирования: увеличение объема орбиты вследствие смещения костных структур, формирующих стенки глазницы, с внедрением жировой клетчатки в образовавшиеся дефекты (рис. 2-16); при смещении костных структур и жировой клетчатки глазницы книзу в область верхнечелюстного синуса происходит разрыв связочной сети (соединительнотканного удержания) глазницы с образованием дефицита жировой клетчатки в области наружной и внутренней стенок глазницы (рис. 2-17); при смещении костных структур и жировой клетчатки глазницы кнаружи происходит аналогичный разрыв связочной сети глазницы с образованием дефицита жировой клетчатки в области наружной и внутренней стенок глазницы, но с незначительным внедрением ее в область верхнечелюстного синуса (рис. 2-18 а, б); при внедрении костных стенок с разнонаправленными смещениями костных фрагментов выявляются следующие варианты:

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕННЫХ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Определение локализации и распространение кровоизлияния в области глазодвигательных мышц целесообразно проводить с помощью компьютерного моделирования (рис. 2-22 а, б).

КТ и компьютерное моделирование структур глазниц с измерением величины глазодвигательных мышц на фронтальном и сагиттальном срезах (рис. 2-23 а-г).

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для детального изучения структур глаза - сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи — применяется электроофтальмоскопия в прямом виде, которая проводится с помощью ручного электроофтальмоскопа после медикаментозного расширения зрачка. При этом оцениваются цвет диска зрительного нерва, положение, форма и глубина экскавации, которая определялась по наличию или отсутствию элементов решетчатой пластинки, а также по ходу и изгибу сосудов (Тейлор Д., 2002).

Полем зрения называется пространство, одномоментно воспринимаемое глазом при неподвижном взоре. Сущность периметрии (исследование поля зрения) заключается в том, что поле зрения исследуемого глаза определяется в проекции на вогнутую сферическую поверхность сетчатки путем предъявления пациенту тест-объекта заданного размера, яркости и цвета и определения его положения относительно зрительной оси глаза. Периметрия проводится с помощью автоматического анализатора поля зрения - автоматического периметра Humphrey с компьютерными программами. Длительность каждого светового стимула в периметре Humphrey составляет 0,2 с. Это связано с тем, что распознавание стимулов длительностью более 0,1 с для периферии и более 0,4 с для центральных отделов сетчатки не зависит от времени предъявления, а определяется только их яркостью. Однако скрытое время произвольных движений глаз составляет около 0,25 с, и при более длительных стимулах пациент успевает перевести взор от центра к объекту на периферии и фиксировать его макулярной зоной. Тем самым определяется способность зрительной системы выявить контраст между фоновой освещенностью поверхности полусферы и тест-объекта. Этот показатель является порогом светоразличительной чувствительности сетчатки. С учетом периметрических стандартов в периметре Humphrey яркость фона составляет 31,5 асб. Использование такого умеренно яркого фона, близкого к мезопическим условиям зрения, уравнивает вклад палочек и колбочек в светочувствительность и исключает необходимость предварительной световой и темновой адаптации зрительной системы пациента.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА АКТИВНЫХ И ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗНЫХ ЯБЛОК

Анализ глазодвигательных нарушений начинается с определения положения глазного яблока при первичном направлении взора с последующим исследованием подвижности в основных направлениях взора - кнаружи, кнутри, вверх-кнаружи, вверх-кнутри, книзу-кнаружи, книзу-кнутри. Базовые закономерности проявления диплопии при переломе нижней стенки глазницы продемонстрировал S. Lerman (1970):

Дифференциальная диагностика для выявления причины диплопии при ущемлении или парезе глазодвигательной мышцы вследствие нарушения функции ветвей глазодвигательного нерва проводится с использованием тракционного теста.

Пассивную подвижность глазных яблок исследуют у больных с наличием ограничения активных движений глаз. Для этой цели используется устройство, предложенное В.А. Ободовым (1989), которое позволяет при отведении глаза за среднюю линию исключать или выявлять ущемление глазничных тканей в зоне перелома, оценивать степень их ущемления (количественный тракционный тест), а также исследовать силу глазодвигательных мышц (рис. 2-24).

Устройство содержит рабочую головку 1 и подвижно соединенную с ней динамической пружиной 2 рукоятку 3. Рабочая головка 1 выполнена в виде пружинного зажима, бранши 4 и 5 которого соединены шарнирной осью 6, с которой соединена динамометрическая пружина 2. Бранши 4, 5 оканчиваются контактными площадками с насечкой для надежной фиксации мышцы, которые взаимно прижаты пружиной кручения.

Верхняя бранша 4 снабжена ручкой 7 для разведения зажима, а нижняя бранша 5 подвижно соединена с рукояткой 3 и снабжена шкалой 8 для отсчета показаний в зависимости от положения указателя 9, неподвижно соединенного с рукояткой 3. Шкала 8 отградуирована в граммах-силах от 10 до 200 г-с через 10-25 г-с.

Пациент укладывается лицом вверх. В конъюнктивальный мешок закапывается 0,5% раствор дикаина, на область проекции глазодвигательных мышц накладываются на несколько минут ватные турунды, пропитанные 0,5% раствором дикаина. Глазная щель раскрывается пальцами. Нажатием ручки 7 раскрывается пружинный зажим, подводятся контактные площадки браншей 4, 5 и захватывается ими через конъюнктиву мышца, противолежащая направлению взгляда, у места прикрепления к склере, опуская ручку 7. После этого, удерживая устройство за рукоятку 3, производится тракция с усилением до 100 г-с в ту сторону, в которую пытался смотреть пациент, стараясь ротировать глазное яблоко в крайнюю позицию взора, и снимаются показания по шкале 8 (исследование пассивной подвижности).

Количественный тракционный тест (пассивная подвижность глазных яблок), выполняемый данным устройством, применяется в наиболее сложных случаях, когда необходимо дифференцировать ущемление глазодвигательной мышцы от ее прямого повреждения или развития грубого рубцового процесса в ретробульбарном пространстве. С его помощью проводится тракция глазодвигательной мышцы с регистрацией степени усилия, необходимого для поворота глазного яблока, выраженного в граммах. Данное исследование выполняется после исключения повреждения глазного яблока под общей анестезией, в некоторых случаях под местным обезболиванием с соблюдением расстояния от места прикрепления прямых мышц до лимба. Устройством захватываются вертикальные (верхняя, нижняя прямая мышца глаза), затем горизонтальные (наружная, внутренняя прямая мышца глаза) мышцы у места ее прикрепления к глазному яблоку и перемещаются в сторону, противоположную действию этой мышцы. Ограничение подвижности глазного яблока при сравнении с непораженной стороной свидетельствует об ущемлении исследуемой глазодвигательной мыщцы или о значительной протяженности рубцового процесса вокруг нее. Отрицательным считается тракционный тест при беспрепятственном повороте глазного яблока в крайнюю позицию взора с силой не более 20-30 г. При наличии препятствия степень усиления, необходимого для поворота глазного яблока, регистрировали также в граммах.

С помощью данного устройства проводится также проба на активное мышечное усилие. Для этого захватывается контактными площадками браншей исследуемая глазодвигательная мышца, а пациента из первичной позиции взора просим смотреть в направлении действия этой мышцы, при этом исследуемая величина регистрируется по шкале. Если у больных при взгляде кверху и книзу имеет место положительный силовой тракционный тест, это указывает на снижение сократительной мышечной способности, но при этом исключается ущемление глазодвигательной мышцы костными отломками. У пациентов со снижением сократительной мышечной способности при проведении количественного тракционного теста и ограничением активной подвижности глаз на 10-15° для поворота глазного яблока в позицию первичного взора требовались усилия в 40-50 гр. При более значительном ограничении полей взора не удавалось сместить глаз с силой 100 гр., что указывало на ущемление глазодвигательной мышцы (преимущественно в79% случаях при "взрывном" переломе нижней и нижневнутренней стенках). Усилие до 60-70 гр. для смещения глаза требовалось при наличии рубцового процесса, охватывающего клетчаточное пространство между мышцами, непосредственно глазодвигательную мышцу и распространяющегося до линии перелома.

ОБЪЕКТИВНАЯ КООРДИМЕТРИЯ

Проведение объективной коордиметрии в до- и послеоперационном периоде позволяет с достаточно высокой степенью достоверности выявлять повреждение какой-либо из глазодвигательных мышц и оценить динамику восстановления ее функции в послеоперационном периоде, а в совокупности с другими указанными методами исследования ОМАГГ проводить дифференциальную диагностику последствий и осложнений переломов глазницы.

Методика коордиметрического исследования (Калачев И.И., 1992) состоит в следующем: пациент находится в обычной позиции офтальмологического обследования - в сидячем положении напротив исследователя. Врач направляет точечный источник света на область зрачков, попеременно прикрывая рукой один из глаз. По световому рефлексу на роговице по отношению к краю зрачков определяется угол девиации поочередно на обоих глазах. Далее обследование проводится для оставшихся восьми позиций взора для обоих глаз. Результат исследования фиксируется на специальной схеме (рис. 2-26).

Приводим клинический пример с результатами СКТ и коордиметрического исследования больного, перенесшего травму правой глазничной области (рис. 2-25 а, б). Пациент К. 57 лет поступил с жалобами на двоение в основных направлениях взора (в первичной позиции взора, при взгляде кверху, книзу, кнутри) и с диагнозом "взрывного" перелома нижней и внутренней стенок глазницы справа. Проведены сравнительные коордиметрические исследования в до- и послеоперационном периодах, позволившие с достаточной высокой степенью достоверности выявить повреждения глазодвигательных мышц. На рис. 2-25 (а, б) представлены результаты СКТ исследования больного.

При исследовании вертикальных движений глаз выявляется выраженное ограничение подвижности правого глаза. При взгляде кверху вторичный угол гипотропии (вертикальное косоглазие) правого глаза составляет 40° по Гиршбергу. При взгляде книзу выявляется появление умеренной гипотропии правого глаза, которая составляет 10°. Исследуемый вид нарушения подвижности обусловлен парезом нижней прямой мышцы правого глаза.

Данные, полученные при коордиметрическом исследовании, соответствуют клиническим проявлениям у больных (рис. 2-27 - 2-31).

Вторичный угол гипотропии (вертикальное косоглазие) правого глаза составляет до 40° по Гиршбергу. Схема объективной коордиметрии после операции: в первичной позиции взора горизонтального косоглазия не отмечается, в позиции приведения кнутри остаточный угол экзотропии до минус 12° (угол косоглазия уменьшился на 48°). Гипотропия полностью устранена (рис. 2-32).

"Взрывные" переломы, сопровождающиеся повреждением нижней стенки орбиты, характеризуются нарушением функции нижней прямой мышцы, с вовлечением нижней косой мышцы, так как обе указанные мышцы принимают участие в формировании нижнего мышечного комплекса. При этом особенностью его является плотное сращение нижней косой мышцы с нижней прямой мышцей (последняя имеет уплотненную фасцию вокруг мышцы - капсулопальпебральную фасцию) в фасциальной системе глазницы (Николаенко В.П., Астахов Ю.С., 2012).

Следующий клинический пример, показывающий результаты коордиметрического исследования больного, перенесшего травму правой глазничной области. Больной Н., 39 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на двоение в основных направлениях взора: в первичной позиции взора, при взгляде кверху (выражено максимально), кнутри и с диагнозом "взрывного" перелома нижней стенки глазницы справа. По данным СКТ и компьютерного моделирования выявляется смещение нижней косой мышцы (вследствие смещения глазного яблока кзади и книзу отмечается ее "натяжение") в сторону перелома одним конгломератом с рубцово-измененной жировой клетчаткой (рис. 2-34).

Характер глазодвигательных нарушений до операции представлен на схеме объективной коордиметрии (рис. 2-35). В связи с наличием повреждения косой экстраокулярной мышцы отмечается возникновение в позиции абдукции вертикальной девиации глаза (смещение глазного яблока по вертикали). На схеме данная позиция отмечена смещенными от центра зрачка синими линиями. В послеоперационном периоде проведена контрольная коордиметрия. Патологическое положение глазных яблок полностью устранено во всех позициях взора. В результате отмечено полное восстановление функции нижней косой мышцы глаза слева и координации движений глаз.

Приводим клинический пример с результатами коордиметрического исследования больного, перенесшего травму левой глазничной области. Диагноз: перелом нижней стенки орбиты, парез нижней косой мышцы слева (рис. 2-36, 2-37).

В послеоперационном периоде (см. рис. 2-37 - синие линии) отмечено полное восстановление функции нижней косой мышцы глаза слева и координации движений глаз.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ ПО СИСТЕМЕ МИГАТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА

C помощью данного метода выявляется взаимосвязь в системах чувствительных и двигательных волокон V и VII черепных нервов, степень их заинтересованности в формировании патологии нервно-мышечного аппарата ЧЛО. Существующая анатомическая связь между V и VII черепными нервами открывает определенные возможности воздействия опосредованно на двигательное ядро лицевого нерва, активацию функциональных связей между ядрами черепных нервов в зоне варолиева моста, а также усиления корково-подкорковых взаимоотношений в системе двигательного анализатора. Мигательный рефлекс (описываемый также как кожный, надкостничный, кожно-надкостничный, перихондральный, костный, миотатический, супра-орбитальный, фронтальный, назопальпебральный, назоокулярный) в зависимости от области стимуляции и реагирующих мышц представляет собой наиболее адекватную экспериментальную модель для изучения механизмов рефлекторного сокращения мышц лица.

Впервые были описаны сокращения круговой мышцы глаза в ответ на легкие постукивания по надбровной дуге (Overend, 1896) и сокращения мускулатуры губ при легком раздражении периоральной области (Escherich, 1898).

Мигательный рефлекс представляет собой суммарный потенциал сокращения круговой мышцы глаза, возникающий в результате электрической или механической стимуляции кожи лица в зонах, иннервируемых 1-й, реже 3-й, ветвью тройничного нерва. Данный рефлекс вызывается нанесением дозированного раздражения электрическим током в точке выхода надглазничного нерва. Регистрируется по сокращению круговой мышцы глаза на стороне раздражения (ранний ответ) и на противоположной стороне (поздний ответ). При нанесении раздражения в подбородочной области рефлекторный ответ регистрируется только на стороне раздражения (ранний ответ). В результате многочисленных электрофизиологических исследований установлено, что ранний ответ осуществляется по моносинаптической нервной дуге, соответствующей спинальным рефлекторным дугам, и нервный импульс проводится по толстым миелинизированным волокнам, вторичный (поздний) ответ осуществляется по полисинаптическому пути, включающему подкорковые ядра: чувствительное ядро тройничного и лицевого нервов, спинальный восходящий путь, вентральное ядро таламуса, красное ядро.

Преимущество исследования мигательного рефлекса по модифицированной методике, предложенной М.Ю. Герасименко (1996), заключается в возможности проведения контрольных электрофизиологических исследований параллельно с проведением диагностических и лечебных процедур, что является важным моментом в своевременной коррекции дозирования электрического воздействия.

Методика определения мигательного рефлекса проводится на аппарате "Нейропульс" параллельно с проведением электродиагностики: раздражение наносится точечным электродом с прерывателем (катодом) в области выхода надглазничного или подбородочного нерва до получения сокращения круговой мышцы глаза с обеих сторон при раздражении надглазничного нерва и с одноименной стороны - при раздражении подбородочного нерва.

Параметры тока:

Полученные данные могут выявлять уровни поражения в системе тройничного и лицевого нервов. Для поражения тройничного нерва характерен афферентный блок, для поражения лицевого нерва - эфферентный. Отсутствие сокращений круговой мышцы глаза при электростимуляции подбородочного нерва выявляет нарушение проводимости по нижнечелюстному нерву, а изменение количественных показателей характерно для локализации процесса в области варолиева моста, т.е. на уровне ядер тройничного и лицевого нервов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ПО СИСТЕМЕ МИГАТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА

Проводится расширенная нервно-мышечная диагностика: определение мигательного рефлекса и электровозбудимости ветвей лицевого нерва, мимических и жевательных мышц (рис. 2-38).

Данные диагностического исследования коррелируют с данными клинико-функциональных исследований нарушений НМА ЧЛО у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями ЧЛО.

Использование данного метода диагностики и электростимуляции по системе мигательного рефлекса при травматических нарушениях ОМАГГ обусловлено прямой взаимосвязью первой ветви тройничного нерва с глазодвигательной системой, а именно через связи тройничного нерва с III, IV, VI парами черепных нервов, первая ветвь тройничного нерва осуществляет чувствительную проприоцептивную иннервацию наружных мышц глазного яблока, а через связи с VII парой - проприоцептивную иннервацию мимических мышц. При обследовании выявлены следующие варианты нарушений мигательного рефлекса у больных при переломах орбиты:

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЦНС

При ЗЧМТ под воздействием болевых импульсов в клетках коры головного мозга развивается парабиотическое состояние. Через 2-6 мес после перенесенной травмы мозга легкой степени очаговые изменения сохранялись, по данным компьютерной томографии, у 27% пациентов, что является поддерживающим фактором для расстройства кровообращения и гипоксии мозговой ткани, вследствие чего развиваются отдаленные очаги некроза и апоптоза в клетках мозга (Смирнов В.М., 2004).

Изменения центрального и периферического звеньев нервно-мышечного аппарата ЧЛО отражаются на развитии дисфункции системы V-VII черепных нервов, дестабилизируя передачу нервного импульса в стволовых отделах ЦНС.

В 35,9% наблюдений выявляется отсутствие раннего компонента мигательного рефлекса на стороне травмы, а 26,9% случаев - ранний компонент не зафиксирован с двух сторон, что свидетельствует об изменениях функционального состояния зоны А (рис. 2-39) - ядерного комплекса тройничного и лицевого нервов с двух сторон.

У пациентов без зрительных нарушений при диагностике мигательного рефлекса отмечено асимметричное увеличение показателей раннего и позднего компонентов мигательного рефлекса, преимущественно на стороне травмы, что обусловлено травматическим отеком и локальной ишемией ветвей лицевого нерва (табл. 2-1).

* - Достоверно изменено по отношению к норме р <0,05.

В 23% наблюдений (преимущественно у больных при обращении после 2-3 нед со дня травмы) отмечалось одностороннее увеличение показателей раннего ответа мигательного рефлекса и отсутствие позднего компонента, что характерно для поражения лицевого нерва - ядра и периферических ветвей и нарушения передачи нервного импульса на уровне каудальных отделов ствола (зона В2, рис. 2-38). В 19% наблюдений при анализе мигательного рефлекса отмечено усиление раннего и позднего рефлекторного ответа, что может являться косвенным признаком раздражения подкорковых ядер; у больных с повреждением поверхностных отделов орбитальной области - двусторонняя задержка позднего ответа мигательного рефлекса, характерная для нарушения проводимости в тригеминальной системе - на периферическом и центральном уровнях.

Нарушение бинокулярного зрения играет значительную роль в дестабилизации психосоматического состояния пациента и затрудняет его социальную адаптацию. При сочетании переломов скуло-орбитального комплекса с сопутствующей черепно-мозговой травмой различной степени тяжести у 85% пациентов выявлены дегенеративно-деструктивные изменения как кожных покровов, так и в окружающих тканях глазного яблока, сопровождающие снижение регенерации с ограничением подвижности глазного яблока на стороне повреждения (рис. 2-39 а-г).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОМЕТРИЯ СОСУДОВ ЛИЦА У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМЫ ОПОРНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Изучение характера кровоснабжения тканей - давняя проблема. Диагностические системы должны предоставлять возможность оценки способности сердечно-сосудистой системы, доставлять необходимое количество кислорода по магистральным сосудам и распределять его по объему ткани через капилляры. В связи с этим получили развитие два основных направления в исследовании кровотока. Первое - исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра с оценкой скорости кровотока в них и расчетом индексов, позволяющих судить о наличии и величине сужения сосуда и, таким образом, об объеме артериального притока к исследуемой области. Второе направление - исследование микроциркуляторного русла с оценкой уровня кровенаполнения тканей и объемной доли крови в тканях, позволяющее судить о степени их оксигенации.

Одним из важнейших показателей функционирования как макро-, так и микрососудов является скорость кровотока, обусловленная реологическими свойствами крови и диаметром просвета сосуда. Изменения реологических свойств крови в макрососудах зависят в первую очередь от ее вязкости, изменяющейся под влиянием содержащихся в плазме белков (фибриногена), тогда как в капиллярах этот фактор не является основополагающим. В 1931 г. R. Fahraens и T. Lindquist показали, что с уменьшением диаметра сосуда вязкость протекающей по нему крови снижается. В мелких сосудах реологические свойства крови и, следовательно, скорость кровотока в большей степени зависят от агрегации и возможности обратимой деформации эритроцитов.

В настоящее время большой интерес вызывают неинвазивные функциональные методы исследования, позволяющие оценить кровоснабжение травмированной зоны. Метод ультразвуковой допплерографии использует эффект изменения частоты сигнала, отраженного от движущегося объекта, на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. Наличие отраженного сигнала свидетельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой локации.

Первые сообщения о применении принципа Допплера для измерения скорости кровотока принадлежат Satomura (1960), Franclin (1961). Возможности ультразвуковой допплерографии расширились с появлением детектора направления кровотока. В 1970-х гг. были предложены метод анализа спектра допплеровского сигнала и импульсная ультразвуковая локация. Все это в сочетании с эхоскопией в В-режиме используется в дуплексных системах ультразвукового исследования. Ультразвуковая допплерография имеет ряд существенных для исследователя преимуществ: звуковой и визуальный контроль установки датчика в точке локации, оценка направления кровотока, возможность определения по форме сигнала типа сосудов (артерии или вены), а по спектру - распределение клеток крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда. Наиболее быстрые частицы имеют более темную окраску и наиболее удалены от изолинии. Медленные частицы идут вдоль изолинии и характерны для пристеночной области сосуда.

Для исследования динамики кровотока в микроциркуляторном русле применяется непрерывный ультразвуковой датчик с частотой 20-30 МГц. В отличие от локации отдельных крупных или средних сосудов с частотой 5-10 МГц, при прозвучивании микрососудов высокочастотным датчиком фиксируются интегральные гемодинамические характеристики слоя ткани.

Площадь капиллярной фильтрации и, следовательно, величина транскапиллярного обмена в ткани и объемная скорость капиллярного кровотока в большой степени зависят от функциональной емкости капиллярного русла, определяемой числом открытых капилляров (Чернух А.М., 1984). При недостаточности капиллярного кровотока уменьшается оксигенация тканей и, как следствие, замедляется процесс синтеза и поперечного сшивания коллагена, созревание грануляций, ангиогенез, заживление раны в целом. В литературе также имеются данные о замедлении консолидации переломов различной локализации при недостаточном кровоснабжении поврежденной зоны, а также о возникновении повреждений в прилегающих областях. Так, R.T. Steffen с соавт. (2009) приводят пример асептического некроза и перелома шейки бедра после оперативного лечения диафизарного перелома чресвертельным доступом.

Для оценки скорости кровотока в приводящих артериях проводится допплерографическое исследование подглазничной и других ветвей лицевой артерий на поврежденной и здоровой сторонах. Регистрируется разница средней скорости кровотока в артерии между стороной повреждения и в симметричной артерии в неповрежденной области. Расчет проводится по формуле:

ΔV=V_здор. - V_{поврежд}

где V_здор. - средняя скорость кровотока в подглазничной артерии на интактной стороне, V_{поврежд} - средняя скорость кровотока в подглазничной артерии на поврежденной стороне.

Для исследования используется аппаратно-программный комплекс "Ангиодин" на базе персонального компьютера, под управлением программного обеспечения Dopex (производство "Биосс", Россия).

Данный аппарат предназначен для экстра- и интракраниального ультразвукового допплеровского исследования сосудов. Комплекс позволяет проводить в реальном масштабе времени спектральный анализ ультразвукового допплеровского сигнала скорости кровотока в исследуемых сосудах; осуществлять визуализацию спектрограммы на экране монитора; управлять записью и воспроизведением звука, синхронизированного с записью спектра кровотока; проводить длительное наблюдение (мониторинг) за изменением кровотока; распознавать наличие эмболов в русле исследуемого кровотока; автоматизировать ведение текстовой части протокола обследования пациента и запоминать результаты в базе данных.

Комплекс состоит из электронного блока, осуществляющего передачу и прием ультразвука; ультразвуковых зондов непрерывного или импульсного излучения на 2, 4, 8 и 16 МГц (дополнительно); ножной педали; пульта управления; компьютера; принтера. В состав комплекса также могут входить: приборная тележка, головной шлем для проведения мониторинга и сетевой развязывающий трансформатор.

Для исследования сосудов СЗЛ нами были использованы зонды 8 и 16 МГц в режиме непрерывного излучения.

Программное обеспечение Dopex работает под управлением операционных систем "WINDOWS 2000/NT/XP".

Принцип работы комплекса основан на физическом эффекте Допплера. Электрический сигнал высокой частоты преобразуется УЗ зондом в акустическую ультразвуковую волну, которая распространяется в теле человека при прикладывании датчика к коже. После отражения от движущихся частиц крови частота УЗ колебаний изменяется. Это изменение, называемое допплеровским сдвигом, пропорционально скорости движения крови в сосуде. Так как скорость кровотока в сосуде имеет пульсовой характер, то сигнал, пропорциональный допплеровскому сдвигу, также изменяется во времени.

Частицы крови в русле сосуда имеют различную скорость. Это приводит к тому, что для разных частиц крови, имеющих различную скорость, будет получаться и различный допплеровский сдвиг. Анализируя всю совокупность таких сигналов, можно получить информацию о распределении скоростей кровяных частиц в русле сосуда.

Комплекс работает в следующих основных режимах работы:

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

В предоперационном периоде пациентам с повреждениями стенок верхнечелюстных пазух проводится ультразвуковая диагностика состояния верхнечелюстных синусов с помощью аппарата "Ангиодин Эхо-ЛОР" (производство "Биосс", Россия). Аппарат позволяет неинвазивным путем выявить утолщение слизистой оболочки в пазухе или определить наличие экссудата в придаточных пазухах носа.

У здорового человека естественная воздушность придаточных пазух носа препятствует прохождению ультразвукового луча, и его распространение ограничивается передней стенкой пазухи. Если развитие воспалительных процессов в гайморовой или лобной пазухе сопровождается появлением выпота, то в такой ситуации ультразвуковой луч распространяется до задней стенки и отражается от нее. Ультразвуковые импульсы распространяются в тканях организма и, отражаясь от разных объектов, возвращаются обратно. Разница во времени с момента излучения импульса до его возвращения обратно к излучателю пропорциональна расстоянию от излучателя до объекта, отразившего импульс. Измеренное время, при известной скорости распространения ультразвука, пересчитывается в расстояние до объекта, которое отображается в виде пика (пиков) на экране прибора.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

Для проведения эндоскопической гаймороскопии используются специальные инструменты - эндоскопическая аппаратура и система оборудования фирмы "STORZ", компьютерный комплекс "CAMIS-200", камера-насадка "PHILIPS" и комплекс аппаратно-программной обработки и анализа ультразвуковых, эндоскопических и рентгеновских изображений "Медиа графика" (в составе персонального компьютера, платы оцифровки изображения с кабелем для подключения медицинских приборов и пакета программных средств) фирмы "АОЗТ "Медикал Технолоджи", г. Москва.

МЕТОДИКА ГАЙМОРОСКОПИИ ЧЕРЕЗ ПЕРЕДНЮЮ СТЕНКУ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА

При эндоскопической пластике нижней стенки глазницы, после проведения местной анестезии (S. Ultracaini D-S 0,5 ml), в области передней стенки верхнечелюстного синуса формируется костно-надкостничный лоскут диаметром до 10 мм с возвращением его на прежнее место после проведения осмотра и манипуляций, связанных с остеосинтезом нижней стенки глазницы (рис. 2-40 а).

МЕТОДИКА ГАЙМОРОСКОПИИ ЧЕРЕЗ НИЖНИЙ НОСОВОЙ ХОД

Проводится местная анестезия (S. Ultracaini D-S 0,3 ml) слизистой полости носа под нижней носовой раковиной. С помощью острого троакара с надетой на него канюлей, продвигаемого равномерным попеременно левым и правым вращательным движением, через нижний носовой ход пунктируется верхнечелюстной синус. Троакар удаляется, и через канюлю в полость верхнечелюстного синуса вводится жесткий эндоскоп диаметром 2,7 мм, угол обзора 30 градусов (рис. 2-40 б).

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА ПРИ ТРАВМЕ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Микробиологические исследования включали выделение микрофлоры со слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и идентификацию выделенных чистых культур бактерий. Забор материала у пациентов с последствиями травмы глазницы с повреждением стенок верхнечелюстного синуса проводится двумя методами:

Взятие проб и доставку материала осуществляли с использованием транспортной системы фирмы "Хаймедиа" (Индия).

Система включала пробирку с 2 мл транспортной среды Стюарта и стандартный ватный сорбирующий тампон емкостью 0,2 мл. После взятия материала тампон помещается в пробирку, содержащую вышеуказанную среду, и доставляется в бактериологическую лабораторию.

Бактериологическое исследование проводится в 2 этапа.

1-й этап. Получение чистой культуры бактерий.

Посев материала с целью получения изолированных колоний осуществляется секторальным методом на чашки Петри с 5% сердечно-мозговым гемин-агаром, приготовленным на основе Columbia Agar компании "Difco" (USA). Данная среда содержит в своем составе факторы роста, такие как гемин (витамин К) и менадион, а также является универсальной для роста большинства анаэробных и аэробных видов бактерий. При проведении методики аэробного культивирования применяли специальные хромогенные питательные среды агар Вилкинса- Чалгрена (М1353) фирмы "Хаймедиа" (Индия) для ускоренной идентификации возбудителя (рис. 2-42).

Культивирование анаэробных культур бактерий осуществляется в анаэростате с кислородной газовой смесью, состоящей из 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа, при температуре 37 °С от 48 ч до 7 дней (для актиномицетов). Проводится подсчет количества выросших колоний с использованием бинокулярной лупы, и выполняется пересчет на один тампон (рис. 2-44). Количество бактерий выражается в колониеобразующих единицах - КОЕ. Для статистического анализа количество бактерий выражали через lg от КОЕ. Чистую культуру получаем из изолированных колоний, выросших на чашке Петри через 48 ч культивирования в термостате при температуре 37 °С (рис. 2-43).

2-й этап. Идентификация чистой культуры.

Определение вида выделенной чистой культуры бактерий проводится с использованием тест-систем "АРI-20Аn", "API-Strep", "API Staph", "API E" (Франция) (рис. 2-44). В основе идентификации с помощью тест-системы "АРI" лежит принцип "пестрого ряда", заключающийся в выявлении продуктов метаболизма различных субстратов под действием соответствующих ферментов бактерий. Таким образом, определяется спектр ферментативной активности исследуемой культуры, что позволяет устанавливать вид бактерии.

Чувствительность клинических изолятов, выделенных у больных до начала антибактериальной терапии, исследуется двумя способами:

Для проведения исследования взвесь культуры в концентрации 1 млн кл/мл наносится на поверхность 5% кровяного гемин-агара и равномерно распределятся шпателем по его поверхности. Затем с помощью автоматического диспенсера наносятся стандартные диски с антибактериальными препаратами следующих групп:

Учет результатов исследования проводится после инкубации в анаэростате при 37 °С в течение 5 сут. При этом измеряется диаметр зон торможения роста культуры в миллиметрах и определяется степень ее чувствительности (до 10 мм - слабо чувствительная и устойчивая, от 11 до 25 мм - чувствительная, более 25 мм - высоко чувствительная).

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМЫ ГЛАЗНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух позволяет неивазивным путем выявить такие изменения верхнечелюстного синуса, как наличие экссудата в полости, пристеночное утолщение слизистой оболочки, наличие послеоперационного дефекта костной стенки пазухи.

Из 204 больных, обратившихся в поздние сроки после травмы (спустя 1-6 мес), ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух проводилось у 78 (38,2%) пациентов в предоперационном периоде и до проведения диагностической эндоскопии синуса при клинических и рентгенологических признаках воспалительных явлений с целью выявления в полости экссудата, сгустка крови, выраженных рубцовых изменений.

Результаты исследования подтверждались визуальной картиной при проведении синусоскопии и во время оперативного вмешательства.

В группе пациентов с последствиями перелома скулоглазничного комплекса с выраженными рубцовыми изменениями кожи и слизистых оболочек (29,7% случаев) при УЗИ пазух выявлено наличие экссудата в полости синуса. Однако при проведении синусоскопии обнаруживался заполняющий весь просвет пазухи кровяной сгусток разной степени организации в зависимости от давности травмы. При этом клинических проявлений воспаления пазухи в данной группе больных не выявлено. Объясняется данная ситуация схожестью показателей наличия жидкости в пазухе и наличия сгустка крови в виде двух пиков на экране прибора (рис. 2-46). Также отмечено соответствие УЗИ и эндоскопической картины при наличии рубцовых изменений слизистой оболочки передней стенки синуса у пациентов данной группы с выявлением пристеночного утолщения слизистой оболочки.

В группе 38 пациентов с последствиями перелома скулоглазничного комплекса с незначительными рубцовыми изменениями и без повреждения кожных покровов при УЗИ пазух лишь у 12 пациентов были выявлены изменения в пазухе по типу утолщения слизистой оболочки. Данные УЗИ также подтвердились при операционной гаймороскопии. Рубцовые изменения слизистой оболочки синуса, выявленные у пациентов данной группы, отмечены при УЗИ и гаймороскопии.

В группе 40 пациентов с выраженными рубцовыми изменениями вследствие перелома нижней стенки глазницы по данным УЗИ верхнечелюстной пазухи в 23,2% случаев выявлено наличие полного гемо-синуса (с интраоперационным подтверждением). В группе больных с последствиями перелома нижней стенки глазницы без обширных рубцовых изменений кожи и слизистых (25,9% случаев) выявлено наличие кровяного сгустка по данным УЗИ и операционной синусоскопии. При УЗИ у пациентов с утолщением слизистой оболочки верхнечелюстного синуса по данным синусоскопии выявлены рубцовые изменения передней и задней стенок пазухи.

Метод ультразвукового исследования верхнечелюстной пазухи позволяет выявить наличие грубых изменений слизистой оболочки, а также наличие полного заполнения просвета пазухи. Однако, по нашим данным, судить о характере этих изменений и характере содержимого пазухи можно лишь ориентировочно. Вместе с тем, несмотря на недостатки этого метода исследования, он успешно дополняет клиническую картину при обследовании пациентов с последствиями травмы СЗЛ, удобен в выполнении и не травматичен для пациентов, что является важным преимуществом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ С ЗАБОРОМ МАТЕРИАЛА ДЛЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи до оперативного вмешательства выявлены следующие типы изменений слизистой оболочки: рубцовые изменения передней и латеральной стенок пазухи, выпадение жировой клетчатки глазницы в просвет верхнечелюстной пазухи с повреждением и без повреждения слизистой, наличие в полости застарелых кровяных сгустков, мелких костных фрагментов, нарушение проходимости естественного соустья. Взятие материала для микробиологического исследования проводится по описанной выше методике.

При анализе полученных результатов выявлены следующие особенности эндоскопической картины у пациентов с последствиями травмы СЗЛ в обследованных группах: у пациентов с последствиями перелома скулоглазничного комплекса с выраженными рубцовыми изменениями кожи и слизистых оболочек обнаружены серого цвета сгустки крови, заполняющие просвет пазухи (23% случаев); у пациентов с последствиями перелома скулоглазничного комплекса с незначительными рубцовыми изменениями и без повреждения кожных покровов определены рубцовые ткани на слизистой оболочке передней стенки верхнечелюстной пазухи и в единичных случаях - кровяной сгусток (25,9% случаев). Нарушений проходимости естественного соустья и костных отломков в просвете пазухи не выявлено; у пациентов с выраженными рубцовыми изменениями вследствие перелома нижней стенки глазницы отмечено выпадение мягких тканей дна глазницы в просвет верхнечелюстной пазухи без повреждения слизистой верхнечелюстного синуса в единичных случаях, с повреждением слизистой - в 89% случаев.

У данных больных проведено микробиологическое исследование смывов с поверхности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (первая порция, нередко с содержанием фибринкровяных сгустков). При анализе результатов микробиологического исследования у пациентов с незначительными рубцовыми изменениями слизистой верхнечелюстного синуса роста колоний патогенных и условно патогенных микроорганизмов не выявлено, что позволило провести плановое оперативное вмешательство без дополнительной коррекции стандартной терапии. У пациентов со значительными рубцовыми изменениями слизистой верхнечелюстного синуса при эндоскопическом способе забора материала в предоперационном периоде обнаружен рост бактерий. В придаточных пазухах носа - представители условно патогенной анаэробной резидентной микрофлоры полости рта в концентрации менее 1х10⁵ КОЕ/мл, что свидетельствует об инфицировании пазух в остром периоде травмы. Оперативное вмешательство проведено после курса антибактериальной терапии, при интраоперационном заборе материала у этих пациентов роста на питательной среде не выявлено.

Для выбора антибактериального препарата, который далее использовали при предоперационной профилактике, анализировали данные определения чувствительности штаммов к антибиотикам (табл. 2-2).

Более 70% выделенных штаммов были получены только при использовании техники анаэробного культивирования бактерий. Несмотря на отсутствие явных признаков клинической картины воспаления, в 44% случаев обнаружены облигатно-анаэробные виды бактерий - представители рода бактероидов Prev. melaninogenica и пептострептококки P. anaerobius и S. intermedins. В 33% случаев выделены микроаэрофильные стрептококки, представители резидентной микрофлоры полости рта - S. sanguis. Аэробные штаммы выделены у 33% и были представлены S. epidermidis и Proterus mirabilis (табл. 2-3). Следует отметить, что у всех пациентов при микробиологическом исследовании выделенные микробы не были представлены в виде монокультуры, во всех случаях выявлялись ассоциации из двух и более видов бактерии.

Важной отличительной чертой инфекционного процесса у данной группы пациентов являлось то, что все микробные виды определялись в количествах ниже установленного критического числа и составляли 103-105 КОЕ (табл. 2-3).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Ультразвуковое исследование верхнечелюстного синуса у 59 пациентов с осложнениями травмы СЗЛ (при обращении от 2 до 4 нед после травмы) с клиническими признаками воспаления слизистой верхнечелюстного синуса проводилось в предоперационном периоде. По данным УЗИ, выделены следующие варианты изменений в верхнечелюстном синусе:

У пациентов с осложнениями перелома скулоглазничного комплекса при сравнении данных рентгенологического и ультразвукового обследования верхнечелюстной пазухи и интраоперационной картины выявлены следующие особенности: с УЗ признаками наличия жидкости в полости пазухи (рис. 2-47) рентгенологически уровень жидкости определялся лишь в 50% случаях, при проведении пункции верхнечелюстной пазухи экссудат получен у всех пациентов. После уменьшения воспалительных явлений пациентам проведено оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе (с интраоперационным взятием материала для микробиологического исследования).

При проведении оперативного вмешательства выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи в 46% случаев. Истончение передней стенки верхнечелюстной пазухи, по данным УЗ картины, вследствие ранее перенесенного оперативного вмешательства (рис. 2-48) выявлено у 54% пациентов данной группы.

В группе пациентов с осложнениями в области перелома нижней стенки глазницы в 52% случаев, по данным УЗИ верхнечелюстного синуса, выявлены полипозные образования, прилежащие к передней стенке верхнечелюстной пазухи или наличие отека и гиперемии слизистой оболочки (рис. 2-49).

Сравнительный анализ рентгенологических исследований и УЗИ верхнечелюстных пазух показал, что в большинстве случаев в рентгенологической картине и УЗ показаниях при обследовании пациентов с осложнениями травмы СЗЛ существенных расхождений не выявляется. Напротив, УЗ исследование позволяет эффективно дополнить клиническую картину в предоперационном периоде и более рационально планировать оперативное вмешательство при осложнениях травмы СЗЛ.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Микробиологический анализ проведен у 59 пациентов с воспалительными осложнениями травмы СЗЛ, с локализацией в мягких тканях, стенках верхнечелюстной пазухи, а также в полости пазухи. Из них с абсцессами и флегмонами - 14,5% случаев, остеомиелитами скуловой кости - 6,9% случаев, со свищевыми ходами в области рубцов - 6,9% случаев, с синуситами - 34,5% случаев, с дакриоциститами - 17,2% случаев.

Рост колоний на питательной среде выявлен у всех пациентов, из них в 52,4% наблюдений - при анаэробном культивировании, в 28,6% случаев - при культивировании в аэробных условиях, в 38% случаев - при использовании обоих методов культивирования.

У пациентов с осложнениями травмы СЗЛ частота выделения бактерий при локализации воспаления в мягких тканях составила 37,2% штаммов от общего количества микробов, из них в 23,1% случаев выделены из отделяемого свищевых ходов в области рубцов в предоперационном периоде и 76,9% - из материала, полученного при вскрытии абсцессов и флегмон мягких тканей. У пациентов с клиническими признаками верхнечелюстного синусита из материала, полученного при пункции и во время операции на верхнечелюстной пазухе, выделено 31,6% штаммов бактерий.

В микробном пейзаже у 31,6% пациентов с посттравматическим верхнечелюстным синуситом преобладают представители анаэробной и микроаэрофильной резидентной и условно патогенной микрофлоры полости рта.

У всех пациентов обследуемых групп количество выделенных микробов превышало критическое значение 10⁵ КОЕ/мл, что явилось критерием для определения возбудителя инфекционного процесса.

Результаты микробиологических исследований у пациентов с осложнениями травмы СЗЛ приведены в табл. 2-4.

Всего выделено 35 штаммов вирулентных бактерий, из них представителей облигатно-анаэробной микрофлоры полости рта - 40% штаммов, факультативно-анаэробных стрептококков - 31,4% штаммов, что составляет более 70% общего числа выделенных штаммов и более 90% общего числа пациентов с положительным результатом бактериологического исследования. При этом более чем в 30% случаев выявлены ассоциации анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий (табл. 2-5).

При проведении антибактериальной терапии у пациентов с осложнениями учитывались результаты определения чувствительности к антибактериальным препаратам, группа ранее назначаемых антибактериальных препаратов, сроки и степень воспалительного процесса. После получения данных чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам проводилась смена антибактериального препарата.

ЛАЗЕРНАЯ СПЕКТРОФОТОМЕТРИЯ

Характер нарушений микроциркуляции ОМАГГ выявлялся методом лазерной спектрофотометрии кожи подглазничной области с использованием комплекса "Спектротест". При исследовании регистрируется концентрация кислорода в тканях (SiO₂ /сатурация) и индекс объемного кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла (V_кр. ). Комплекс предназначен для исследования в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях для диагностики изменений в процессе восстановления тканей.

Основной принцип работы прибора "Спектротест" основан на использовании методов спектрофотометрии светорассеивающих сред, которые позволяют косвенным образом через оценку оптико-физических свойств среды распространения оптического излучения получать информацию о содержании в зоне обследования тех или иных ее химических (биохимических) составляющих при наличии у последних в индивидуальных спектрах поглощения (рассеяния и т.д.) характерных спектральных областей (полос) поглощения, рассеяния и т.д. Прибор предназначен для регистрации и индикации относительного среднего уровня объемного капиллярного кровенаполнения поверхностных слоев мягких биологических тканей (кожа, слизистые полости рта и т.п.) и среднего уровня оксигенации (сатурации) крови микроциркуляторного русла биологической ткани при обследовании пациентов. Основными интегральными параметрами, регистрируемыми и индицируемыми прибором, являются относительный индекс объемного капиллярного кровенаполнения поверхностных слоев мягких биологических тканей (параметр "V_кр.") и средний относительный уровень оксигенации крови микроциркуляторного русла биоткани (параметр StO₂ /сатурация). Эти параметры косвенно определяются методом неинвазивной (чрескожной) спектрофотометрии при освещении биологической ткани низкоинтенсивным оптическим излучением видимого и ближнего инфракрасного диапазона волн и дают косвенное представление о количестве крови в регистрируемом объеме биоткани и среднем (по всему освещаемому микроциркуляторному руслу) уровне насыщения крови кислородом. Метод позволяет получать дополнительную информацию о степени приживляемости тканей по косвенным показаниям восстановления капиллярного кровообращения и среднего уровня оксигенации микроциркуляторного русла обследуемого участка.

В ходе исследования проводилась регистрация концентрации кислорода в тканях StO₂ /сатурация) и индекс объемного кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла (V_кр.).

Разница StO₂ между здоровой и поврежденной стороной рассчитывается по формуле:

ΔStO₂ =StO_2здор -StO_{2поврежд}

Разница также рассчитывается по формуле:

ΔV_кр. =V_{кр.здор} - V_{кр.поврежд}

Исследование параметров микроциркуляции проводится параллельно с допплеровским исследованием с разницей во времени до 30 мин в состоянии покоя при средних нормах показателей артериального давления и числа сердечных сокращений.

Изменения микроциркуляции СЗЛ отражают процессы адаптации кровообращения в условиях формирования патологической системы нервно-мышечных взаимоотношений в течение длительного периода. В показателях состояния микроциркуляции до оперативного лечения есть различия по сравнению с нормой (рис. 2-50 а-в), а операция, являясь травматическим воздействием, также оказывает отрицательное влияние на показатели микроциркуляции и поглощения тканями кислорода.

Сторона травмы: повышение на 3,2%, снижение StO₂ на 12,1%, интактная сторона: повышение на 20,8%, повышение StO₂ на 6,5%.

После травмы происходит изменение притока и оттока крови в микроциркуляторном русле СЗЛ как на стороне повреждения, так и на интактной стороне. Этот факт объясняется не только непосредственной травматизацией сосудистой сети, но и тем, что при нарушении целостности таких полостных структур черепа, как глазница и верхнечелюстной синус, происходит перераспределение объемов межклеточной жидкости и объема циркулирующей крови.

У пациентов в раннем периоде после травмы (до 7 дней) с небольшим смещением ОМАГГ характерны явления парабиоза мимических и жевательных мышц на стороне травмы, что сопровождается незначительным снижением средней скорости кровотока в основной и приводящих артериях. В это время отмечается усиление кровообращения в микроциркуляторном русле как на стороне перелома, так и на интактной стороне. Этот факт свидетельствует о том, что на стороне травмы вследствие застойных явлений развивается защитное посттравматическое асептическое воспаление, сопровождающееся снижением оксигенации тканей, а на интактной стороне отмечается повышение оксигенации, что расценивается как открытие шунтов с целью "сброса неиспользуемого материала".

Данные лазерной спектрофотометрии на этом фоне отмечают снижение концентрации кислорода в тканях до 30±1,2% на стороне повреждения, что свидетельствует о венозном застое. При этом отмечается, что интактная сторона также реагирует на травму компенсаторным изменением микроциркуляции - повышением показателей V_кр. и StO₂ (рис. 2-50 г).

У пациентов при повреждении полостных структур - стенок глазницы, верхнечелюстного синуса, степень взаимоотношения нарушений микроциркуляции и показателей газообмена были различны. В раннем периоде после перелома скуловой области, стенок глазницы и верхнечелюстного синуса с выраженным смещением костных фрагментов отмечается усиление кровотока в приносящих артериях как на стороне перелома, так и на интактной стороне, что является результатом разгерметизации полости глазницы и/или верхнечелюстного синуса и соответствует увеличению объемов. На стороне перелома в микроциркуляторном русле снижается в среднем на 12,5±0,5% по сравнению с нормой, при этом на здоровой стороне объем микроциркуляции увеличивается в среднем на 28,5±0,1% по сравнению с нормой. Изменения микроциркуляции на интактной стороне обусловливались компенсаторным раскрытием шунтов, что приводило к значительному увеличению скорости кровотока в приводящих артериях и повышению StO₂ на поврежденной стороне.

При сложных переломах скулоорбитального комплекса с повреждением ОМАГГ, осложненных развитием нарушений нервно-мышечного аппарата, отмечается резкое снижение показателей как на стороне травмы, так и на интактной стороне. При этом StO₂ значительно снижается с обеих сторон, что указывает на дискоординацию в деятельности сосудистого центра. Это характерно для перенесенной ЗЧМТ, которая отмечается в анамнезе у всех больных с подобными переломами. В 46 случаях (13,6%) при сопутствующей черепно-мозговой травме отмечено снижение на 15,7±0,2% по сравнению с нормой, что объясняется развитием застойных процессов центрального генеза.

Через 1 мес после репозиции костных отломков сохраняется перераспределение объема циркулирующей крови в сосудах микроциркуляторного русла: повышение отмечено только у 10% больных. Снижение свидетельствует о сохранении патологических процессов, в основном характеризующихся изменением чувствительности и двигательной активности мышц поврежденной области (рис. 2-50 д).

В периоде последствий травмы (2-3 мес) идет активное формирование костной мозоли. Снижение концентрации кислорода в тканях связано с усилением обменных процессов в зоне рубца, следовательно, с большим потреблением кислорода в этой области. В позднем периоде травмы, от 6 мес до 1 года и более, недостоверные изменения объема циркулирующей крови объясняются адаптацией организма к функциональным возможностям нервно-мышечного аппарата. При неправильно консолидированных переломах нарушением функции подвергаются также мышцы интактной стороны, что связано с перераспределением двигательной нагрузки (рис. 2-50 е).

При двусторонних травматических повреждениях СЗЛ нарушения микроциркуляции имеют место преимущественно на стороне наибольших повреждений.

Таким образом, по данным лазерной спектрофотометрии были отмечены следующие изменения объема микроциркуляции (V_кр. ) и концентрации кислорода (StО₂ ) в тканях:

ЛАЗЕРНАЯ СТЕРЕОЛИТОГРАФИЯ

В последнее десятилетие использование технологии лазерной стереолитографии стало неотъемлемой частью при оперативном восстановлении нарушенных анатомо-топографических соотношений (костных и мягкотканных), когда необходимо проводить анализ патологических изменений с высокой точностью, особенно, если хирургическое вмешательство связано с репозицией глазного яблока при изменении положения зрительного нерва, жировой клетчатки и глазодвигательных мышц, а также при воспроизведении на модели - копии черепа - последовательности проведения хирургического лечения и изготовлении индивидуальных конструкций (аппаратов, имплантатов).

Исходным объектом для ЛСЛ является трехмерная компьютерная модель. В процессе изготовления стереолитографической модели производится разбиение трехмерной компьютерной модели объекта на тонкие слои, расчет траектории движения лазерного луча, заполняющего каждое сечение, и последовательное воспроизведение соответствующих поперечных сечений на поверхности жидкой фотополимеризующейся композиции сфокусированным пучком лазерного излучения, инициирующего полимеризацию. Коэффициент поглощения излучения достаточно велик, поэтому его энергия практически полностью поглощается в тонком (0,05-0,5 мм) слое ФПК.

В облученной области образуется пленка твердого полимера. Для позиционирования лазерного луча в заданную точку на поверхности ФПК и его перемещения по рассчитанной траектории с заданной скоростью обычно используют управляемый компьютером двухкоординатный гальвано-электрический сканатор. Переход от одного слоя к другому осуществляется путем перемещения платформы, на которой выращивается деталь, в емкости с жидкой ФПК на глубину, равную толщине следующего слоя. Платформа, на которой "выращивается" деталь, устанавливается ниже поверхности ФПК на расстоянии, равном толщине первого слоя. На поверхности ФПК формируется изображение, соответствующее первому сечению объекта. В облучаемой области образуется пленка твердого полимера. После завершения формирования первого слоя платформа опускается на расстояние, равное толщине следующего слоя, и на поверхности ФПК воспроизводится изображение соответствующее второму сечению детали. Параметры инициирования выбираются таким образом, чтобы второй слой надежно "приклеился" к первому. Далее платформа перемещается на расстояние, равное толщине следующего слоя, и процесс повторяется до тех пор, пока не будут изготовлены все слои. После завершения формирования последнего слоя модель поднимается над поверхностью ФПК, послойно выращенная деталь снимается с платформы (рис. 2-51), с поверхности детали удаляются следы жидкой ФПК и деталь сушится (Евсеев А.В. и др., 1994; Абрамов С.С. и др., 1998; Агапов В.С. и др., 1998; Антонов Е.Н. и др., 1999).

В качестве исходной информации для изготовления имплантатов могут использоваться данные рентгеновской компьютерной томографии, МРТ или ультразвуковой томографии, а также видеограмметрические данные (данные стереоскопической съемки). Развитие системы компьютерного проектирования делает возможным редактирование компьютерных моделей объектов, восстановление недостающих фрагментов и оптимальную индивидуальную подгонку имплантата. Следует также отметить, что компьютерные сети позволяют свести до минимума интервал времени между обследованием в специализированной клинике и началом процесса изготовления имплантата на установке лазерной стереолитографии, расположенной на значительном удалении.

Для оперативного изготовления пластиковых копий черепа пациентов используется следующая схема. Результат исследования пациента на спиральном компьютерном томографе преобразовывается в набор из 100-150 томограмм с шагом 1,0 мм, которые вводятся в персональный IBM-совместимый компьютер в формате DICOM и/или BMP. Набор томограмм упаковывается и по электронной сети пересылается в стереолитографический центр.

Полученные томограммы с помощью пакета 3DView преобразуются в трехмерную компьютерную модель в STL-формате, который является входным для программного обеспечения, разработанного для установки лазерной стереолитографии ЛС-250/Э (Институт проблем лазерных и информационных технологий ИПЛИТ РАН, г. Шатура Московской области).

В случаях одностороннего нарушения целостности лицевого черепа формирование индивидуального имплантата из биокомпозиционного материала осуществляется по компьютерной модели пресс-формы, переведенной в пластиковую объемную модель методом лазерной стереолитографии с использованием точной копии зеркального отражения области интактной стороны черепа. Последняя функция заложена в программе метода лазерной стереолитографии.

На начальных этапах внедрения данного метода в клинике изготовление имплантата осуществляли в ходе операции из самотвердеющего композиционного материала (например, Palamed G40 с гентамицином) предварительно на стереолитографической модели черепа, а затем интраоперационно переносили на область дефекта.

Как показали проведенные дальнейшие исследования, правильное определение границы объекта возможно только при знании всех особенностей томографического сканирования конкретных анатомических образований и представлении их изображений на томограмме. После определения границ объекта точность изготовления модели определялась числом точек изображения и числом слоев в исходных данных.

Например, если расстояние между слоями dz = 1,5 мм, а dx = dy = 0,488 мм (512x512 пикселей для поля 250x250 мм), пластиковая модель будет иметь структуру с такой же точностью. В последней версии пакета 3DView реализована процедура удвоения, которая по двум соседним томограммам формирует промежуточную. Эта процедура удваивает набор томограмм, используемый для построения трехмерной компьютерной модели, что позволяет получать пластиковую модель с более гладкой поверхностью. Поэтому с помощью ЛСЛ формирование модели можно осуществлять со значительно более высокой точностью - до ±0,1 мм.

При дальнейшем внедрении метода предварительно изготавливалась пластиковая копия имплантата, а затем на основе изготовленной пластиковой копии имплантата создавалась его пресс-форма, которая использовалась для последующей формовки имплантата из биокомпозиционного материала (рис. 2-52 а, б).

В настоящее время устранение дефекта индивидуальным имплантатом из биокомпозиционного материала БКС осуществляется с помощью 3D-принтера с использованием программы компьютерного моделирования Mimics (рис. 2-53). Для внедрения в клиническую практику данной технологии в 2007 г. на базе оборонно-промышленного комплекса ФГУП "ЦНИИАГ" (г. Москва) совместно с клиникой челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского была создана лаборатория по внедрению перспективных технологий в продукцию гражданского назначения и разработан новый отечественный остеопластический материал на основе нанотехнологий - композиционный материал на основе биоситалла - биосовместимой кальций-фосфатной стеклокерамики для замещения костных дефектов в челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, нейрохирургии и травматологии. В 177 случаях данный материал был использован у больных при устранении наиболее сложных костных дефектов в челюстно-лицевой области.

Приводим клинический пример применения биокомпозиционного материала БКС с целью устранения тотального дефекта скуловой кости (рис. 2-54 а, б).

Более сложные дефекты и деформации стенок глазницы, тела и отростков скуловой кости, которые распространяются на соседние области, в том числе на свод черепа, также устраняются с применением предоперационного компьютерного моделирования и изготовлением индивидуального имплантата из биокомпозиционного материала БКС.

Следующим направлением использования метода лазерной стереолитографии явилось составление программы оперативного вмешательства для осуществления дистракционного остеосинтеза при замещении частичных дефектов и деформаций скулоглазничного комплекса.

Пример планирования хирургического лечения больной, поступившей в клинику через 9 мес после травмы с диагнозом "дефект и деформация скулоносоглазничной области слева". Для устранения указанной патологии, возникшей в результате утраты костных и мягких тканей данной области, была составлена программа операции с применением компрессионно-дистракционного внутриротового аппарата, разработанного фирмой "КОНМЕТ". На объемной пластиковой модели вычислены размеры дефекта и деформации, вектор направления дистракции, с обозначением основных ориентиров установки компрессионно-дистракционного аппарата, позволяющего провести не только репозицию скуловой кости, но и восстановить костную ткань в области дефектов стенок глазницы и верхнечелюстной пазухи (рис. 2-55 а-в).

Хирургическое лечение, проведенное у больной, заключалось в проведении остеотомии в точках прикрепления скуловой кости на пораженной стороне. Внутриротовым доступом установлен аппарат с компрессией скуловой кости и прилежащих к ней фрагментов. Через 10 дней проводилась дистракция компрессионно-дистракционным внутриротовым аппаратом с шагом 0,5 мм в сутки до достижения правильного соотношения указанных костных и мягкотканных образований. В результате проведенного лечения восстановлена костная ткань в следующих областях: скуловой кости, дуги, скулоальвеолярного гребня, наружной и нижней стенок глазницы.

Проблема диагностики и лечения повреждений глазничной области в последнее десятилетие претерпела существенные изменения. С одной стороны, увеличилось число случаев переломов и деформаций глазницы, сопровождающихся нарушением функций ОМАГГ, вследствие возрастания частоты и тяжести черепно-лицевой травмы, с другой стороны, произошло углубление знаний патогенеза и саногенеза благодаря применению неинвазивной диагностики, компьютерной томографии и компьютерного моделирования структур глазницы, лазерной стереолитографии и методов реабилитации, которые в значительной степени оптимизировали методы диагностики и лечения указанной патологии (Brenner D.E. et al., 1982; Osguthorpe J.D., 1991; Bevivino J.R. et al., 1994; Berman B. et al., 1998; Chesnut R., 1999; Holms A.D., 2001).

В настоящее время продолжают оставаться недостаточно освещенными целый ряд различных проблем повреждений глазницы, прежде всего относящихся к классификации, отдельным элементам патогенеза, динамике клинических и инструментальных показателей, дифференцированному лечению и реабилитационным мероприятиям.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Терминология. В доступной литературе мы не встретили развернутого понятия травматических повреждений глазницы. Очевидно, что оно необходимо. На основании проведенных исследований предлагается следующая формулировка понятия "травматические повреждения глазницы".

Травматические повреждения глазницы - полипатогенетическое объемное нарушение целостности костных стенок и функций ОМАГГ с изолированными или распространяющимися на соседние области переломами и деформациями, вызывающими компрессию или декомпрессию костных и мягких тканей, кровоизлияния в поверхностных и/или глубоких отделах (в острых, ранних отсроченных периодах, сопровождающиеся возникновением ишемических участков и в позднем периоде - рубцовым перерождением), определяющее все особенности офтальмологических, неврологических, патофизиологических реакций, клинического течения и лечебной тактики.

Классификация. Проведя исследования и анализ литературы о показаниях к оперативным методам лечения и реабилитации, мы отметили, что авторы не затрагивали вопросы развернутой классификации последствий и осложнений травматических повреждений глазницы. В литературе отмечены лишь отдельные фрагментарные указания на причину и механизм повреждений орбиты, рассматривались лишь отдельные слагаемые этой сложной проблемы (Donald P.J., 1982; Gilbert S.E., 1998; Courtney D.J., 2000; Kos M. et al., 2002).

На основании представленного материала предложена клинико-топографическая классификация последствий и осложнений травматических повреждений глазницы.

В течение последних десятилетий, начиная с 1957 г., когда ведущими пластическими хирургами были выявлены основные механизмы "взрывных" переломов, проблема хирургического и консервативного лечения последствий и осложнений данных травматических повреждений оставалась недостаточно освещенной. При этом переломы орбиты являются второй по распространенности травмой средней зоны лица (Repanos C., Carlswell A.J., 2010). Пострадавшие этой группы нуждаются в стационарном лечении в 85% случаев (de Concilis C., 1996). До 70% случаев переломов стенок орбиты сочетаются с различными видами травмы глазного яблока, опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, других переломов костей черепа, черепно-мозговой травмой (Shere J.L., Boole J.R., 2004; Nagase D.Y., 2006). Учитывая сложность данного вида травмы, лечением переломов орбиты должны заниматься совместно офтальмологи, пластические хирурги, отоларингологи, челюстно-лицевые хирурги, нейрохирурги и другие специалисты (Burnstine M.A., 2003).

До настоящего времени остается недостаточно решенной проблема своевременной диагностики и лечения больных с острой, подострой травмой СЗЛ и ее последствий. Так, реактивный отек и гематома мягких тканей глазницы, возникшие в ответ на травму, могут скрыть энофтальм величиной до 3 мм (Whitehouse R.W., 1994; Kim Y.K., 2009).

Использование современных методов визуализации, в первую очередь КТ и ее модификаций (трехмерной 3D компьютерной томографии), значительно расширило возможности диагностики травматических повреждений глазницы. 3D КТ позволила с помощью специальных программ проводить объемную предоперационную диагностику костных дефектов, выявлять сложность локализации и вычислять размеры дефектов, что существенно облегчает челюстно-лицевому хирургу на данном этапе проведение лечения пациента. Вместе с тем, учитывая сложности клинических проявлений при указанных выше особенностях патогенеза переломов орбиты, имеется необходимость оптимизации процесса хирургического лечения и реабилитационных мероприятий.

С этой целью разработан алгоритм последовательности диагностики, лечения и реабилитации больных с травматическими повреждениями глазницы, который представлен ниже.

ОБОСНОВАНИЕ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ГЛАЗНИЦЫ

Почти 52% пациентов с переломами лицевых костей имеют сочетанную закрытую черепно-мозговую травму. В связи с этим возникают противоречия относительно выбора времени оперативного вмешательства после травмы. Переломы глазницы по типу "blow-out", не сопровождающиеся функциональным нарушением ОМАГГ, как правило, излечиваются консервативным методом. Исторически, по данным большинства черепно-челюстно-лицевых хирургов, при восстановительной хирургии на орбите поддерживается раннее вмешательство, чтобы восстановить нормальный объем орбиты и анатомические взаимоотношения. При этом ранняя репозиция дает лучшие результаты, чем вторичная реконструкция (Трунин Д.А., Ипполитов В.П., 1996; Лимберг А.А. и др., 1999; Becelli R., 2000; Горбачев Д.С., 2001; Заричанский В.А., Притыко А.Г., Кравец В.И., 2002; Чернышева С.Г., Розенблюм Ю.З., Кащенко Т.П., 2003; Катаев М.Г., Еолчиян С.А., 2006).

В 1991 г. Putterman несколько изменил свои начальные предложения. С 1974 г. он являлся основным защитником консервативного лечения, предлагая проводить оперативные вмешательства при остаточных последствиях травмы через 6 мес, рекомендуя раннее хирургическое лечение - восстановление поврежденной стенки (в течение 1-3 нед) у следующих групп пациентов:

В настоящее время, по рекомендациям большинства исследователей, показанием к раннему восстановлению нижней стенки орбиты в течение первых трех суток являются следующие патологические проявления: выраженный ранний эно-, гипофтальм, обусловленный значительным разрушением нижней стенки орбиты; перелом нижней стенки орбиты с ущемлением наружных мышц глаза и соединительнотканных листков с положительным тракционным тестом; перелом нижней стенки орбиты с выраженным смещением ОМАГГ без тяжелых контузионных проявлений; стойкий окулокардиальный рефлекс (Hopper R.A. et al., 2006; Worthigton J.P., 2010).

Показанием к восстановлению нижней стенки орбиты по истечении от 3 до 10 сут, по рекомендациям большинства зарубежных и отечественных исследователей (Koide R. et al., 2003; Cole P. et al., 2007; Burnstine M.A., 2002; Hawes M.J., Dortzbach R.K., 1983; Boush G.A., Lemke B.N., 1994; Rubin P.A. et al., 1994; Kraus M. et al., 2001; Николаенко В.П., Астахов Ю.С., 2012), являются следующие патологические проявления травмы глазницы: сохраняющаяся диплопия на протяжении 2 нед в пределах 30° от первичного направления взора или при важных направлениях взора (вниз, вверх), особенно для пациентов, занимающихся педагогической, научно-организационной, спортивной деятельностью, водителей транспортных средств; эногипофтальм с переломом и дефектом, не превышающим 1/2 площади нижней стенки орбиты; дефектом нижней стенки орбиты, превышающим половину его площади, с выраженным смещением ОМАГГ и купированными контузионными проявлениями при проведении ранних реабилитационных мероприятий (Manson P.N. et al., 1986; Wojno T.H., 1989; Carls F.R. et al., 1994; Raskinc E.M., 2006). Выполнение хирургического лечения в периоде 14 сут после травмы обеспечивает наилучшие условия для малотравматичного восстановления костных стенок и функций ОМАГГ.

При восстановлении нижней стенки орбиты по истечении от 1 до 2 мес после травмы в большинстве случаев еще возможно проводить мобилизацию отломков без остеотомии, т.е. с наименьшей травмой. Сложно достичь хороших эстетических и функциональных результатов при позднем вмешательстве (после 3 и более месяцев после травмы) из-за прогрессирования клинических форм последствий: тканевых - рубцовых процессов, нервно-мышечных и сосудистых с нарушением микроциркуляции, усугубляющих функциональные и анатомические нарушения.

Так как хирургическое вмешательство должно быть одномоментным и исчерпывающим, в процессе выявления проблем, связанных с диагностикой и лечением травматических повреждений опорно-мышечных структур глаза и глазницы, необходимо проводить следующие диагностические мероприятия, определяющие показания к проведению раннего хирургического лечения - остеосинтеза стенок орбиты:

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ГЛАЗНИЦЫ

Важным аспектом лечения переломов глазницы является выбор оперативного доступа, который позволяет максимально выполнить программу оперативного вмешательства. При рассмотрении этой проблемы ряд авторов не приходят к единому мнению относительно методики малоинвазивного доступа к стенкам орбиты, однако большинство из них сходятся во мнении, что при травме дна глазницы наименее травматичным и достаточно информативным является доступ через верхнечелюстной синус с использованием эндоскопической техники (Бельченко В.А., 1996; Otori N. et al., 2003; Chen C.T. et al., 2003; Strong E.B. et al., 2004; Hinohira Y. et al., 2005; Стучилов В.А. и др., 2006; Mohadjer et al., 2006; Farwell D.G. et al., 2006; Schubert W. et al., 2009; Ducic Y. et al., 2009).

Вместе с тем анатомо-топографические особенности строения орбиты и прилежащих областей также оказывают влияние на характер осложнений, которые, по нашему мнению, учитываются недостаточно. В частности, в настоящее время накоплен значительный клинический материал, свидетельствующий о значении в патогенезе орбитальных посттравматических осложнений глазничной перегородки (septum orbitale), роль которой выполняет тарзоорбитальная фасция. Прикрепляясь к краям орбиты и хрящей век, она как бы делит орбиту на два отдела - передний и задний. В переднем (пресептальном) отделе расположены веки и свод слезного мешка, глазное яблоко и окончания мышц, для которых фасция образует влагалище. Кзади от глазничной перегородки (постсептальный отдел) помещаются зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, сосудисто-нервные образования орбиты и жировая клетчатка. Фасция в определенной степени препятствует распространению воспалительного процесса из переднего отдела в задний и наоборот. Очевидно, что локализация изменений в переднем или заднем отделах орбиты может иметь определенные различия, важные для прогнозирования дальнейшего течения процесса и выбора оптимального метода лечения больного.

Подход к костным стенкам орбиты осуществляется через инфраорбитальный, субцилиарный и модифицированный субцилиарный доступы с формированием:

При трансконъюнктивальном подходе нет разрезов на коже и менее выражено послеоперационное нарушение функции нижнего века. Менее травматичным, чем ретросептальный, является пресептальный доступ. Он позволяет в меньшей степени травмировать соединительнотканную связь глазницы, обеспечивает с хорошим обзором подход к подглазничному и наружному краям орбиты, к нижней и наружной стенкам, нижнему отделу внутренней стенки, верхнему отделу передней стенки верхнечелюстного синуса, подглазничному нерву. При трансконъюнктивальном подходе надкостница отделяется от места перелома, при этом большая осторожность требуется при манипуляциях в области инфраорбитального нерва. Чтобы избежать его травмы, в нашей практике применяются средства оптического увеличения с подсветкой (налобные лупы) и использованием навигационной системы для проведения безопасной одномоментной репозиции глазного яблока, мягких тканей и пластики стенок глазницы.

Примерно в 30% случаев при "взрывных" переломах повреждается медиальная стенка орбиты (Whitehouse et al., 1994; Lee H.M. et al., 2002; Burm J.S. et al., 2005; Kakizaki H. et al., 2006; TSE R. et al., 2007; Belli E. et al., 2009), поэтому внимание врача не должно быть сосредоточено только на дне орбиты.

Центральное место в коррекции диплопии занимает костная пластика, направленная на нормализацию положения глазного яблока, устранение посттравматической фиксации глаза (освобождение мышц и других мягких тканей с реставрацией орбитальной архитектоники). Использование комбинированного доступа (трансантрального и трансорбитального) при реконструкции нижней стенки орбиты позволяет проводить в значительной части случаев пластику нижней стенки орбиты в более полном объеме, при этом трансантральный доступ имеет значительное преимущество в случаях повреждения более 50% нижней стенки орбиты со смещением тканей в просвет верхнечелюстного синуса по вертикальной плоскости (Polligkeit J., Grimm M., Peters J.P. et al., 2013). Использование при трансантральном доступе эндоскопии обеспечивает хорошую освещенность и обзорность, особенно задних отделов перелома, так как провисание жировой клетчатки и отдаленность края перелома могут значительно затруднять репозицию данных тканей и визуализацию подглазничного нерва, а также фиксацию трансплантата в области дефекта стенки глазницы (Saunders C.J. et al., 1997; Hinohira Y. et al., 2005; Wallace T.D. et al., 2006; Fernandes R. et al., 2007; Kim J.H. et al., 2008; Maturo S.C. et al., 2009).

МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ СТЕНОК ГЛАЗНИЦЫ С ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ

Восстановление целостности полости орбиты, утраченной в результате перенесенной травмы, и нормализация функции ОМАГГ являются основной целью хирургического лечения травматических переломов глазницы.

В остром периоде показанием для проведения раннего оперативного вмешательства являлись выраженный эногипофтальм, диплопия с транзиторным или персистирующим характером и ограничением подвижности глазного яблока, наличием положительного тракционного теста и подтверждением при СКТ-исследования ущемления глазодвигательной мышцы (по данным наших наблюдений, у 46% обратившихся в течение первых 7 дней после травмы).

Закономерности репаративных процессов мягких тканей глазницы определяют пространственные (топографические) параметры хирургического вмешательства. Так, в наших наблюдениях при энофтальме, превышающем значения 3-4 мм, мы отмечали на СКТ изменение формы глазодвигательной мышцы, т.е. брюшко становилось веретенообразным, округлым. Оперативное лечение, даже при отсутствии ущемления мышцы в зоне перелома, являлось необходимым мероприятием, так как в результате смещения глазного яблока происходит изменение линии (или оси) напряжения глазодвигательных мышц. Данное изменение топографии создавало функциональные нарушения и являлось одной из основных причин сохранения диплопии.

При поступлении больных (по данным наших наблюдений, 27% случаев) в клинику в срок от 7 до 21 дня, соответствующий раннему отсроченному периоду, после купирования отека мягких тканей и проявлений кровоизлияний, при СКТ-исследовании выявлялось изменение мягких тканей в зоне между мышечным брюшком и поврежденной костной стенкой, с возникновением опосредованной связи в виде "слияния" жировой клетчатки с мышцей и/или зрительным нервом. Так как указанные патологические проявления приводили к ограничению подвижности глазного яблока в сочетании с энофтальмом, оперативное вмешательство было направлено на репозицию комплекса, включающего глазное яблоко, экстраокулярные мышцы и клетчатку глазницы.

Высвобождение ущемленных мягких тканей проводится под визуальным контролем с оптическим увеличением. В отдаленном периоде после травмы, при оперативном вмешательстве осуществляется также расслоение порочно расположенных мягких тканей из рубцовых спек с освобождением брюшка глазодвигательной мышцы.

В раннем и промежуточном периодах после травмы необходимо также учитывать величину изменения объема полости орбиты с выявлением вариантов смещения экстраокулярных мышц, клетчатки и одномоментно с репозицией костных и мягких тканей устранять эти нарушения.

В отдаленном периоде (более 4 нед) после травмы (27% случаев) показанием для оперативного лечения больных с травматическими повреждениями глазницы является наличие дефектов и/или деформаций стенок глазницы, развитие рубцового процесса с дислокацией глазодвигательных мышц, клетчатки орбиты и глазного яблока вследствие увеличения "костного" объема - расширения границ полости орбиты. Ведущими симптомами отмечены стойкая персистирующая диплопия (по данным наших наблюдений, 87% случаев) и ограничение подвижности глазного яблока.

Определение объемов жировой и нейромышечной тканей одной или обеих сторон глазницы проводится несколькими методами. Наиболее простым, но достаточно точным способом определения объема является методика, базирующая на особенности строения орбиты: форма глазницы соответствует форме конуса. Это геометрическое совпадение используется в следующих вычислениях. Чтобы определить величину смещения глаза кзади, используется следующее соотношение: изменение объема = сдвигу глазного яблока (мм)х1/10 общей площади передней поверхности глаза (см² ). Средняя величина передней поверхности глазного яблока составляет 15,7 см² . Таким образом, изменение объема орбиты в 1,57 мл соответствует смещению глаза кзади в пределах 1 мм. Эти данные будут соответствовать параметрам имплантата/трансплантата, используемого для устранения разницы объемов интактной и поврежденной сторон. Необходимо отметить, что проводимые измерения определения разницы объемов глазниц соответствуют только при "взрывных" переломах глазницы.

При более сложных повреждениях лицевого черепа при спиральном КТ-исследовании по промерам плотности сложно отличить посттравматические фиброзные изменения мягких тканей орбиты от плотности мышцы глаза и организованной гематомы. Для моделирования структурных образований глазницы используется программное обеспечение Mimics (Materialise, Louvain, Belgium). Предварительно проводится компьютерное моделирование мышечных структур и жировой клетчатки глаза и глазницы с целью определения объема, а также линейных размеров нижней прямой мышцы интактной и травмированной орбиты.

Исходя из полученных данных компьютерного моделирования осуществляется индивидуальная оценка линейных размеров дефекта костной стенки орбиты, степени смещения отломков, положения отломков относительно зрительного нерва, глазного яблока, мышц и жировой клетчатки орбиты в зависимости от давности травмы. Проведенный анализ позволяет провести выбор тактики индивидуального оперативного вмешательства, количество и вид используемого остеозамещающего материала для устранения дефицита тканей в орбите (аутотрансплантат, аллотрансплантат, имплантаты с бетатрикальций-фосфатом) или материала только для фиксации отломков и устранения костных дефектов (пластины фирмы "Конмет", нерезорбируемые пластины "Реперен" фирмы "Репер-НН", резорбируемые пластины и сетки фирмы "Synthes" и т.д.).

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ С ДЕФЕКТОМ И/ИЛИ ДЕФОРМАЦИЕЙ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ТРАВМЫ

При раннем обращении пациентов в клинику с жалобами, характерными для последствий травмы глазницы - смещение глазного яблока слева книзу, двоение при взгляде, соответствующему повреждению глазодвигательной мышцы, ограничение подвижности глаза, и сохранением их на момент обращения в большинстве случаев (в 78% наблюдений без признаков ущемления глазодвигательной мышцы) отмечается положительный результат хирургического лечения, не требующий проведения длительного курса реабилитационных мероприятий (рис. 4-1 а-в).

На основании СКТ-исследования и компьютерного моделирования с использованием компьютерной программы Mimics компании "Materialise" определена опосредованная связь нижней прямой мышцы левого глаза и костной стенки в линии перелома дна орбиты на протяжении 2,12 см, с провисанием зрительного нерва и смещением глазного яблока кзади. Гипоэнофтальм составил соответственно 3,2 мм и 4,1 мм.

Дефект дна орбиты составляет более 50% (по ширине 25 мм, по длине 29 мм.). Для оперативного лечения был подготовлен индивидуальный деминерализованный костный трансплантат свода черепа размером 5x6 см. До операции проводится гидратация аллотрансплантата в физиологическом растворе с добавлением 2% раствора гидрокортизона на 30 мин. В результате костная ткань трансплантата приобретает эластичность, что позволяет во время оперативного вмешательства формировать его по размерам дефекта дна глазницы (рис. 4-2).

Под эндотрахеальным наркозом, субцилиарным доступом пройдено к нижней стенке орбиты, обнаружена линия перелома, спаянные мягкие ткани с костными фрагментами и выявлен дефект дна глазницы с размерами, соответствующими предварительным вычислениям. Пройдено по краям линии перелома и дефекта, освобождены ткани, в том числе нижняя прямая мышца, с формированием прослойки с жировой клетчаткой между трансплантатом и глазодвигательной мышцей. На место дефекта дна глазницы уложен с соответствующими размерами деминерализованный костный трансплантат свода черепа с перекрытием краев дефекта.

При клиническом осмотре на первые и третьи сутки после операции определяется незначительный отек в подглазничной области слева, слабо болезненный при пальпации, положение левого глазного яблока правильное, его движения практически в полном объеме. При повторном осмотре через один месяц после операции больная не предъявляет жалоб. Положение левого глаза правильное, его движения в полном объеме (рис. 4-3 а, б).

При обширных повреждениях костных стенок также требуется проведение указанного выше полного диагностического анализа. Определение степени энофтальма осуществляется путем измерения расстояния между наиболее задней точкой на глазном яблоке и вершиной глазницы в горизонтальной плоскости. Формирование формы и размера имплантата по зеркальному отображению интактной стороны и его правильная локализация в области дефекта глазницы проводится предварительно на стереолитографических моделях. Интраоперационно путем сопоставления стереолитографической модели имплантата с деминерализованным костным аллотрансплантатом свода черепа обеспечивается наиболее точная его локализация и фиксация с наименьшей травматизацией прилежащих тканей (рис. 4-4 а, б).

Хирургическое лечение изолированных переломов глазницы с площадью дефекта стенки до 50% и нарушением функций ОМАГГ целесообразно проводить малоинвазивным подходом через переднюю стенку верхнечелюстного синуса под эндоскопическим контролем (патент на изобретение № 2286110 от 24.03.2005).

Особенностью предложенного подхода является исключение наружного разреза, снижение травматизации слизисто-надкостничного слоя в области преддверия полости рта и уменьшение нарушений иннервации и кровоснабжения в зоне операции, а также увеличение обзора поврежденной стенки орбиты. Интраоперационно проводится репозиция смещенных в просвет верхнечелюстной пазухи костно-мягкотканных структур - костных стенок и ОМАГГ для восстановления правильного соотношения объема тканей поврежденной глазницы. Далее выполняется остеосинтез нижней стенки глазницы фрагментированными аллогенными хрящевыми или костными трансплантатами свода черепа (37,8% наблюдений), поперечные размеры которых не превышают диаметр эндоскопического окна передней стенки верхнечелюстной пазухи.

Метод заключается в следующем: проводятся два вертикальных разреза слизистой оболочки переходной складки ниже и латеральнее нижнеглазничного отверстия (с целью исключения травматизации нижнеглазничного нерва) размером по 10 мм каждый - рабочий для ведения эндоскопа и вспомогательный для инструмента и проведения трансплантата при остеосинтезе. Формируются отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи этих же размеров. В ходе оперативного вмешательства при эндоскопическом исследовании выявляется выпадение жировой клетчатки глазницы (рис. 4-5).

Под контролем эндоскопа проводится репозиция костных отломков и мягких тканей одним блоком в полость глазницы, при этом рассекаются рубцовые спайки между ними (или при свежих переломах производится высвобождение мягких тканей из костных отломков) до свободного перемещения жировой ткани и формирования из нее "прокладки" между глазодвигательной мышцей и костной стенкой, необходимой по толщине, из прилежащей жировой прослойки. При такой репозиции тканей устраняются порочное положение зрительного нерва, глазодвигательной мышцы и окружающей клетчатки. Затем осуществляется остеосинтез нижней стенки орбиты фрагментированными трансплантатами или имплантатами. Через предварительно подготовленные в них отверстия проведенными лигатурами фиксируются к ним сохранившиеся костные фрагменты нижней стенки глазницы и надкостница (рис. 4-6).

Остеотомированный костно-мягкотканный фрагмент передней стенки верхнечелюстной пазухи укладывается на прежнее место и фиксируется швами.

Хирургическое лечение с использованием данного метода и с положительными результатами проведено у 17 больных с "взрывными" переломами стенок глазницы и наличием гипо-, энофтальма в сроки от 2 сут до 8 мес после травмы.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ С ДЕФЕКТОМ И/ИЛИ ДЕФОРМАЦИЕЙ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ТРАВМЫ

Хирургическое вмешательство при застарелых переломах нижней, внутренней стенок глазницы по устранению эногипофтальма с частичным ограничением подвижности глазного яблока проводится как отсроченная репозиция костных фрагментов, которая интраоперационно сопряжена с большой травмой не только костных образований, но и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы. Это неизбежно может привести к дополнительным глазодвигательным нарушениям, а также отрицательным эстетическим эффектам. Чтобы избежать излишней травматизации тканей, необходимо проведение хирургического вмешательства с сохраненными костными стенками при устранении эногипофтальма с частичным ограничением подвижности глазного яблока, вызванных увеличением объема глазницы осуществлять без остеотомии костных фрагментов. При этом целесообразно предварительно определить объем и локализацию пластического материала (в большинстве случаев биокомпозиционных материалов) с учетом величины дислокации не только костных стенок, но и опорно-мышечного аппарата глазницы. В представленном клиническом примере у пациента, который обратился в клинику через 4 мес после травмы, вследствие увеличенного объема левой глазницы в большей степени выражен гипоэнофтальм. С целью формирования индивидуального имплантата необходимо использование метода компьютерного моделирования мышечных структур и жировой клетчатки глаза и глазницы. Далее из обработанных изображений производится выделение костной, жировой и комплекса мышечной ткани, зрительный нерв, глазное яблоко, кожи век с дальнейшим построением трехмерной компьютерной модели в формате STL и определением их объема, а также линейных размеров нижней прямой мышцы здоровой и травмированной орбиты (рис. 4-7).

Выбор и использование биокомпозиционного материала зависит от величины дефекта стенок и увеличения объема глазницы. В 80-90 гг. XX столетия широкое распространение получило использование различных имплантатов, включающих гидросиапатит (морские кораллы, синтетические ГАП). В настоящее время предложены наиболее перспективные биокомпозиционные материалы - цемент с содержанием фосфата кальция (Mahr M.A. et al., 2000; Sinikovic B. et al., 2007), однако для усиления остеоиндуктивных свойств требуется дополнительная пассивация их поверхностей костным морфогенетическим белком (Matsushita N. et al., 2004; Ferraz F.H. et al., 2008).

С целью устранения различных по размерам дефектов и деформаций лицевого черепа проведена совместная разработка сотрудниками ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского и "ЦНИИАГ" (г. Москва) биокомпозиционного силикокальций-фосфатного материала "БКС", обладающего стимулирующими остеосинтез свойствами, нетоксичного, рентгеноконтрастного, легко подающегося коррекции во время оперативного вмешательства. Высокая прочность, биосовместимость материала с остеопроводящими свойствами обусловлена следующим составом: силикатная матрица - до 35,0 масс.%; волластонин (СаSiO₃ ) - до 5,0 масс.%; гидроксиапатита (Са₅ (РО₄ )3ОН) - до 40 масс.%; b-трикальцийфосфата (b-Са₃ (РО₄ )₂ ) - до 20,0 масс.%.

Хирургическое лечение проводится с репозицией опорно-мышечного аппарата орбиты и формированием с помощью биокомпозиционного силикокальций-фосфатного материала "БКС" равной по объему глазницы на поврежденной стороне (рис. 4-8 а-г).

Необходимость использования одностороннего коронарного доступа при устранении значительного дефекта наружной, нижней и внутренней стенок глазницы обусловлена формированием аутотрансплантата в области свода черепа с питающей сосудисто-мышечной ножкой (рис. 4-9 а, б).

По данным исследований В.А. Бельченко (1996), оптимальным донорским участком для реконструкции скулоглазничной области является теменная кость. Формирование аутотрансплантата свода черепа мембранозного происхождения целесообразно осуществлять в области передней половины теменной кости, на границе с лобной и височной костями. Толщина его составляет 5-8 мм и уменьшается к границам височной кости до 2 мм, где крайне сложно расщепить костный лоскут. Поэтому перед взятием аутотрансплантата необходимо установить точную локализацию его в данной области, с учетом требуемой толщины и кривизны костного лоскута и одномоментным формированием сосудисто-мышечной ножки. Исследование данных параметров проводится также с использованием компьютерной программы "Mimics" компании "Materialise" (рис. 4-10 а, б; 4-11 а, б; 4-12; 4-13 а, б).

Принимая во внимание определенные параметры по срезам СКТ, окончательно на ЗД-компьютерной модели формируются сосудисто-мышечная ножка и костный лоскут, равные размерам дефекта с виртуальным перемещением его в область орбиты (рис. 4-11 б).

С соблюдением указанных параметров проведено оперативное лечение с устранением дефекта наружной, нижней стенок глазницы (рис. 4-13 а, б).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАВИГАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Проведение хирургического вмешательства - остеосинтеза стенок глазницы с одномоментной репозицией опорно-мышечного аппарата глазницы сопряжено с манипуляциями в "рискованных" зонах (область орбиты - зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, подглазничный нерв; основание черепа, клетки решетчатого лабиринта, клиновидная пазуха). Использование навигационной системы "StealthStation TREON plus" фирмы "Medtronic" связано с постоянной пространственной трехмерной ориентировкой на операционном поле в режиме реального времени.

Обеспечение безопасного хирургического вмешательства с использованием навигационной системы при проведении манипуляций в непосредственной близости к зрительному нерву, сосудистой и глазодвигательной системе связано с предупреждением ранних кровотечений с возможным формированием гематом в ретробульбарной области, а также с необходимостью правильного расположения транс-плантата/имплантата в зоне перелома с целью предотвращения повышения внутриглазничного давления. К. Hwang (2009) при анализе 391 оперированного больного отметил в 7,1% случаях возникновение послеоперационных гематом. По данным L. Guyot и соавт. (2013), при хирургическом восстановлении костно-мягкотканных структур глазницы после перелома в 3,17% случаях возникают ретробульбарные гематомы с повышением внутриглазничного давления, сопровождающиеся окклюзией ретинальной артерии и/или оптической нейропатией и снижением зрения. Потеря зрения происходит, когда высокое орбитальное давление держится более 100 мин. Для предотвращения потери зрения необходимая своевременная ревизия операционного поля сопровождается удалением не только сгустков крови с эффективным дренированием, но и трансплантата/имплантата из зоны перелома.

Соблюдение максимальной безопасности с использованием навигационной системы достигается в нескольких направлениях хирургической деятельности: при устранении дефектов стенок глазницы, скуловой кости и придаточных пазух носа, репозиции глазного яблока, сопровождающихся значительным смещением зрительного нерва, глазодвигательных мышц, подглазничного нерва. Также при совместных операциях с офтальмологами, лор-хирургами, нейрохирургами в пограничных областях (орбита, околоносовые пазухи, турецкое седло, пирамида височной кости и т.д.). Навигационная система состоит из камеры, излучающей и принимающей инфракрасный сигнал; монитора, компьютера с базой данных, набора инструментов с отражающими устройствами (рис. 4-14 а, б).

До оперативного вмешательства необходимо выполнение СКТ-исследования, на его основе навигационная система формирует виртуальную (компьютерную) трехмерную модели головы - костную и мягкотканную структуры мозгового и лицевого черепа.

Проведение операции под навигацией проходит в следующей последовательности: камера излучает инфракрасный сигнал, улавливаемый и отражаемый от перемещаемого в пространстве инструмента, воспринимает и анализирует отраженные сигналы, вычисляя местоположение инструмента в трехмерном пространстве (рис. 4-15 а, б). Затем под контролем осуществляется безопасное выделение и репозиция тканей в области перелома. Устранение дефекта стенок орбиты с использованием трансплантата/имплантата в "рискованных" зонах также проводится с наименьшей травмой окружающих тканей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Хирургическое лечение проведено 172 больным, из них 76 пациентов (44,2%) было оперировано в остром периоде (до 7 сут после травмы), 32 пациента (18,6%) - в раннем отсроченном периоде (от 8 до 21 сут), 34 пациента (19,8%) - промежуточном периоде, З0 пациентов (17,4%) - в отдаленном периоде (более З-4 нед).

Среди больных с проведенным ранним хирургическим вмешательством диплопия и ограничение подвижности глаз имели транзиторный характер и устранились в ближайшем послеоперационном периоде, так как было своевременно осуществлено высвобождение мягких тканей и восстановление целостности костных стенок глазницы.

Наибольшую сложность в лечении травматических повреждений глазницы представляли больные с персистирующим характером диплопии: при средней степени - угол отклонения от горизонтали с возникновением диплопии равен 15-45° ; при тяжелой степени угол отклонения взора не превышает 15°и при первичном положении взора, а также со значительным ограничением подвижности глаза при движении глаза кверху, на стороне поражения нижний лимб отстает от здорового свыше 3 мм.

Среди пациентов с поздним обращением (спустя 3 и более мес после травмы), прошедших оперативное вмешательство, отмечены 5 случаев сохранившейся диплопии в первичной позиции взора. В остальных 18 наблюдениях (с контузией ОМАГГ средней и тяжелой степени) оставалась значительная диплопия в одном или более направлениях, несмотря на проведенное прецизионное восстановление объемов полости глазниц на стороне поражения и восстановление структуры костных стенок. Таким образом, 23 (13,4%) пациента этой группы для устранения функциональных нарушений ОМАГГ нуждались в неоднократном проведении комплекса реабилитационных мероприятий.

Показанием для проведения реабилитационных мероприятий при хирургическом лечении в предоперационном и послеоперационном периодах больных с повреждением опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы являются следующие нарушения его функционального состояния:

Во всех вариантах повреждения ОМАГГ прослеживаются последствия травмы в виде контузии легкой, средней и тяжелой степени, проявляющиеся в зависимости от силы воздействия травмирующего агента. Отек и кровоизлияния в параретробульбарной области, сопровождающие данные проявления, в значительной степени приводят к нарушению иннервации и микроциркуляции глазодвигательных мышц и зрительного нерва. На этом фоне через 15-20 сут в 32 (18,6%) случаях после травмы рентгенологическими и клиническими (диплопия, ограничение подвижности глазных яблок и др.) исследованиями выявлены начальные стадии формирования рубцовой ткани. Эти данные согласуются с многочисленными исследованиями (Челышев Ю.А., 1995; Стрелкова Н.И., 1999; Лукьяненко А.В., Горбуленко В.Б., Кузнецов Г.В., Садовский И.М., 2002). Поражение периферического двигательного нейрона приводит к атонии, арефлексии, атрофии мышечной ткани. Травма, дающая постоянный очаг раздражения, вызывает изменения также в центрах нетравмированных нервов. Гибель мышечных волокон сопровождается замещением их жировой и соединительной тканью. Нарушение афферентной импульсации оказывает отрицательное воздействие не только на аналитическую и синтетическую функцию коры головного мозга, но и влияет на развитие компенсаторных реакций организма (Анохин П.К., 1980; Губина Л.К., Красникова О.П., 2000; Филатова И.А.).

Повреждения центральной нервной системы, сопровождающие травмы ОМАГГ, у 73 (42,4%) больных имели легкую и среднюю степень тяжести. Через 2-6 мес после перенесенного ушиба мозга легкой степени очаговые изменения и патологические типы ЭЭГ сохранялись, по данным компьютерной томографии, в 46 (27%) случаях. Вызванные расстройства кровообращения очень быстро приводят к гипоксии мозговой ткани, вследствие чего развиваются отдаленные очаги некроза и апоптоза в клетках мозга. При ЗЧМТ под воздействием болевых импульсов клетки коры попадают в парабиотическое состояние. На первом этапе преобладают изменения в корково-подкорковых, а затем в стволовых структурах мозга. Эти изменения сохраняются в течение последующих нескольких лет (Датешидзе Г.Л., 1991; Стрелкова Н.И., 1999).

В связи с этим основная роль в реабилитации больных с дефектами и деформациями СЗЛ принадлежит методам регенерации и функционального восстановления нервных стволов как аффекторных, так и эффекторных путей. Учитывая три уровня нарушений в нервной системе при повреждениях глазничной области и ОМАГГ, полноценное воздействие на данные структуры необходимо проводить по трем уровням (способ лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. Патент на изобретение № 2156147. Бюллетень от 20.09.2000):

Обоснованием использования лазеротерапии и электростимуляции по системе мигательного рефлекса в диагностических и лечебных целях служат следующие анатомо-функциональные особенности. Тройничный нерв представляет мощную афферентную систему с развитой сетью коллатеральных связей со структурами спинного мозга, ствола, околоводопроводного серого пространства, таламуса, гипоталамуса и коры головного мозга. Посредством воздействия на тройничный нерв мы можем оказывать влияние на каждое из этих образований, и наоборот. На уровне ствола мозга в области варолиева моста происходит переключение импульса с тройничного нерва на лицевой, т.е. происходит образование простой рефлекторной дуги, которая отвечает за реализацию первичного ответа мигательного рефлекса. Реализация вторичного ответа мигательного рефлекса происходит с включением полисинаптической дуги, с заинтересованностью ядер моста и ствола мозга. Ядро лицевого нерва, дающее начало корешку одноименного нерва, состоит из 4-7 клеточных групп. Индивидуальные ветви лицевого нерва могут иннервировать несколько различных мимических мышц, но каждая отдельная мышца может иннервироваться более чем одной ветвью лицевого нерва. Это открывает возможность для формирования компенсаторной реакции при поражении периферических веточек лицевого нерва. На рис. 5-1 показана прямая взаимосвязь первой ветви тройничного нерва с глазодвигательной системой (нижняя косая мышца содержит парасимпатические волокна n.III и проприорецепторы), а именно через связи тройничного нерва с III, IV, VI парами черепных нервов первая ветвь тройничного нерва осуществляет чувствительную проприоцептивную иннервацию наружных мышц глазного яблока, через связи с VII парой - проприоцептивную иннервацию мимических мышц.

Непосредственно в предоперационном периоде выбор консервативного метода лечения обусловлен его свойством полностью исключить нанесение дополнительной травмы. В данном случае решение осуществляется путем проведения неинвазивного физиотерапевтического воздействия опосредованно на нервно-мышечный аппарат глаза и глазницы, что способствует восстановлению иннервации и микроциркуляции передних и задних отделов глазницы, и подключения механизмов саморегуляции на уровне стволовых структур головного мозга.

Разработанный метод лечения (патент на изобретение № 22122908. Бюллетень от 09.10.2003. Способ лечения повреждений опорно-двигательного аппарата глаза и глазницы) осуществляется следующим образом. Первоначально проводим электростимуляцию по системе мигательного рефлекса в точках выхода ветвей тройничного нерва и точках Эрба (выхода ствола лицевого нерва). Используя точечный электрод (катод) от аппарата "Нейропульс", воздействуем током экспоненциальной формы длительностью импульса 500 мс с частотой 1 Гц с 1-й по 5-ю процедуру и током с длительностью импульса 50 мс и частотой от 10 Гц - с 6-й по 10-ю процедуру (ориентируясь на сокращение круговой мышцы глаза). Время воздействия - по 1-2 мин на каждую точку. Затем производится воздействие инфракрасным лазерным излучением в области задних отделов орбиты через полость носа (эндо-назально). ИК лазерное облучение проводится от аппарата "Скаляр", в постоянном режиме, длина волны излучения 0,85 мкм, плотность потока мощности 5,0 мВт/см² на выходе из оптического генератора и 0,5-1,0 мВт на выходе из световода.

Режим работы импульсный с частотой 0,4 кГц. Облучение области переднезадних отделов орбиты проводится путем введения в носовой ход световода под углом 200, параллельно спинке носа, на расстояние 4-5 см, который затем отклоняется по направлению к орбите соответствующего глаза. Облучение проводится в течение 5 мин на одно поле, ежедневно, курс 8-10 процедур. Предлагаемый способ лечения является наиболее оптимальным, так как не вызывает выраженных двигательных сокращений лицевой мускулатуры, что позволяет проводить физиотерапевтическое воздействие как в предоперационном периоде, так и раннем послеоперационном периоде (начиная со 2 сут), препятствуя развитию атрофии мышц СЗЛ.

ИК лазерное облучение проекционных двигательных зон лица в коре головного мозга проводится от аппарата "Скаляр-Панатрон" в постоянном режиме, плотность потока мощности 5 мВт/см² , по 5 мин на одно поле, курс 8-10 ежедневных процедур. ИК лазерное облучение затылочных зон (проекции зрительной коры) проводится от аппарата "Скаляр-Панатрон", в постоянном режиме, плотность потока мощности 5 мВт/см² , по 3 мин на одно поле, курс 5-8 ежедневных процедур. Доза облучения составила: за 1 процедуру - 1,2 Дж/см² ; за курс лечения от 9,6 до 12 Дж/см² .

При комплексном воздействии первоначально осуществляется лазерное облучение проекционных зон челюстно-лицевой области в коре головного мозга, а затем без временного перерыва проводится электростимуляция по методу мигательного рефлекса. Эта очередность, с нашей точки зрения, наиболее физиологична, так как для проявления биологической реакции тканей требуется временной интервал.

Низкочастотная магнитотерапия переменным магнитным полем. Основа действия фактора - изменение ориентации доменов поляризации и жидкокристаллических образований, наведение электродвижущей силы за счет возникновения токов смещения. Эти изменения определяют конформационные перестройки структур клетки и влияют на биохимические процессы. Особенность ПеМП обусловлена пространственно-временной неоднородностью поля, что вызывает разнонаправленные изменения в структурах тканей. ПеМП проводится на аппарате "Градиент": магнитное поле переменное, вид тока переменный, режим импульсный 1:2, по 10 мин, на курс 5-10 процедур.

Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение с частотой колебаний от 100 кГц до 1 ГГц, максимальное значение выходной мощности в диапазоне от 100 кГц до 30 МГц не менее 10-5 мВт/см² в диапазоне от 30 до 1000 МГц не менее 10-6 мВт/см² . За счет низкой выходной энергетической мощности значительно снижается повреждающее воздействие физического фактора на ткани организма, эффективность лечения повышается за счет развития саногенетических реакций организма. Фактор купирует болевой синдром, значительно уменьшает отечность после травм и операций, ускоряет рассасывание гематом и инфильтратов, может применяться в клинической практике для местного воздействия на ограниченный опухолевый узел с целью уменьшения его объема и стимуляции процесса рубцевания, при ограниченных очагах пролиферации (например, узловая мастопатия, узловой зоб, гипертрофия простаты и др.), а также при вялотекущих (трофических) ранах.

Воздействие проводится от аппарата "ЭЛБИ-01" при плотности мощности потока до 2,5 мВт/см² на область по 10 мин на 1 поле, курс 5-10 процедур.

Электрофорез по воротниковой методике Щербака. При воздействии на воротниковую зону электрод-анод с раствором лекарственного препарата площадью 400-600 см располагается в области плечевого пояса, второй электрод-катод размером 400 см² помешают на пояснично-крестцовую область. Силу тока постепенно, через процедуру, повышают на 2 мА. Начинают с 6 мА и доводят до 16 мА, а время соответственно увеличивают на 2 мин - с 6 до 12 мин. Лечение проводят через день, на курс назначают 20-25 процедур.

Эндоназальный электрофорез. Преимущество лекарственного электрофореза по эндоназальной методике заключается в сочетанном воздействии на головной мозг постоянного электрического тока и фармакологического препарата. Электроды с лекарством вводят в носовые ходы, индифферентный электрод располагают в затылочной области. Лечебный курс длительный - до 20-25 процедур с постепенным увеличением силы тока (с 0,3 до 1,0 мА) и времени (с 10 до 30 мин) к одиннадцатой процедуре. Такие параметры сохраняются до конца лечения.

Эндоназальный электрофорез с магнезией сернокислой; MgSO₄ является препаратом с прямым миотропным действием. Она действует непосредственно на гладкие мышцы кровеносных сосудов и вызывает расширение последних. Кроме того, MgSO₄ угнетает передачу возбуждения в вегетативных ганглиях, уменьшая высвобождение из преганглионарных волокон ацетилхолина. Также препарат тормозит работу вазомоторных центров. Кроме этого, сернокислая магнезия поставляет в организм SH-группы, включение которых в обменные реакции способствует снижению деструктивных процессов в клетках (Городецкий В.В., 2004; Ибадова Г.Д., 2005).

Эндоназальный электрофорез с эуфиллином (аминофиллин); эуфиллин является препаратом миотропного спазмолитического действия. Препарат снижает давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках, влияющий на мозговое кровообращение, уменьшающий внутричерепное давление за счет мягкого диуретического действия. Оказывает возбуждающее влияние на ЦНС, стимулирует деятельность миокарда (потребность в кислороде при этом возрастает). Препарат сочетается как с анодом, так и с катодом постоянного тока, что важно для усиления тормозного коркового процесса, играет существенную роль в координации произвольных движений (Харкевич Д.А., 1981; Кротенко Е.А., 2003).

Эндоназальный электрофорез с гелем "Пантоник" (гелевая форма препарата на основе пантогематогена, полученного из крови марала во время гона); гель "Пантоник" является комплексным биоактивным препаратом и относится к группе адаптогенов, которые стимулируют свойственные самому организму физиологические процессы. Минеральный состав пантогематогена содержит в себе до 20 элементов, среди которых - кальций, магний, железо, кремний, фосфор, натрий, калий и алюминий. Никель, медь, таллий, кобальт, марганец, олово, свинец, барий содержатся в малых количествах и, наконец, ванадий, стронций, молибден и бор - в микроколичествах. Хелатные комплексы органических веществ с металлами переменной валентности, входящими в состав пантов, способны образовывать системы высокой биологической активности.

Многообразие макро- и микроэлементов в пантогематогене оказывает положительное воздействие на процессы дыхания, деятельность сердечно-сосудистой системы, на гормональную активность больного.

Аминокислоты в геле пантоника, являясь важнейшими компонентами белков, ферментов, гормонов и многих других биологически активных веществ, участвуют в различных биологических процессах мозга, в белковом и углеводном обмене, улучшают питание нервных клеток головного мозга, широко используются при психических, сердечнососудистых заболеваниях, повышают приспособительные реакции при сердечной недостаточности и стрессовых состояниях организма.

Липидная фракция действует на сердечно-сосудистую систему, нормализует уровень артериального давления, обладает противосклеротическим действием. Фракционный состав общих липидов состоит из девяти классов: фосфолипидов (более 50%), стеринов, свободных жирных кислот, моно-, ди- и триглицеридов. Липиды обладают выраженной биологической активностью.

В разработке гелевой формы пантогематогена принимали участие: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Медицинский антидопинговый центр (г. Москва) и ЗАО "Гельтек" (г. Москва). В оценке безопасности наружного применения использованы результаты клинико-токсикологических исследований Центра косметологической коррекции ЦКБ МО РАН, а также данные испытательного лабораторного центра Новосибирского НИИ гигиены.

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМЕ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА (ПО ДАННЫМ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРОФОТОМЕТРИИ)

Изменения микроциркуляции СЗЛ отражают процессы адаптации кровообращения в условиях формирования патологической системы нервно-мышечных взаимоотношений в течение длительного периода. В показателях состояния микроциркуляции до оперативного лечения есть различия по сравнению с нормой, а операция, являясь травматическим воздействием, также оказывает отрицательное влияние на показатели микроциркуляции и степень поглощения тканями кислорода.

После травмы происходит изменение притока и оттока крови в микроциркуляторном русле средней зоны лица как на стороне повреждения, так и на интактной стороне. Этот факт объясняется не только непосредственной травматизацией сосудистой сети, но и тем, что при нарушении целостности таких полостных структур черепа, как глазница и верхнечелюстной синус, происходит перераспределение объемов межклеточной жидкости и объема циркулирующей крови.

У пациентов в раннем периоде после травмы с небольшим смещением опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы характерны явления парабиоза мимических и жевательных мышц на стороне травмы, что сопровождается незначительным снижением средней скорости кровотока в основной и приводящих артериях. В это время отмечается усиление кровообращения в микроциркуляторном русле как на стороне перелома, так и на интактной стороне. Этот факт свидетельствует о том, что развивается защитное посттравматическое воспаление, сопровождающееся снижением оксигенации тканей на стороне травмы вследствие застойных явлений, а на стороне интактной отмечается повышение оксигенации, что расценивается как открытие шунтов с целью "сброса неиспользуемого материала".

Данные лазерной спектрофотометрии на этом фоне показывают снижение концентрации кислорода в тканях до 30±1,2% на стороне повреждения, что свидетельствует о венозном застое. При этом интактная сторона также реагирует на травму компенсаторным изменением микроциркуляции - повышением показателей V_кр. и StO₂ (рис. 5-2 а).

В группах пациентов при повреждении полостных структур - стенок глазницы, верхнечелюстного синуса, степень взаимоотношения нарушений микроциркуляции и показателей газообмена были различны (рис. 5-2 б, в).

В раннем периоде после перелома скуловой области, стенок глазницы и верхнечелюстного синуса с выраженным смещением костных фрагментов отмечается усиление кровотока в приносящих артериях, как на стороне перелома, так и на интактной стороне вследствие разгерметизации полости глазницы и/или верхнечелюстного синуса и соответствует увеличению объемов.

На стороне перелома в микроциркуляторном русле снижается V_кр. в среднем на 12,5±0,5% по сравнению с нормой, при этом на здоровой стороне объем микроциркуляции увеличивается в среднем на 28,5+0,1% по сравнению с нормой. Изменения микроциркуляции на стороне интактной обусловливались компенсаторным раскрытием шунтов, что приводило к значительному увеличению скорости кровотока в приводящих артериях и повышению StO₂ на поврежденной стороне.

При сложных переломах скулоорбитального комплекса с повреждением ОМАГГ, осложненных развитием нарушений нервно-мышечного аппарата, отмечается резкое снижение показателей V_кр. . как на стороне травмы, так и на интактной стороне. При этом StO₂ значительно снижается с обеих сторон, что указывает на дискоординацию в деятельности сосудистого центра. Это характерно для перенесенной ЗЧМТ, которая отмечается в анамнезе у всех больных с подобными переломами. В 6 случаях при сопутствующей черепно-мозговой травме отмечено снижение на 15,7±0,2% по сравнению с нормой, что объясняется развитием застойных процессов центрального генеза.

Через 1 мес после репозиции костных отломков сохраняется перераспределение объема циркулирующей крови в сосудах микроциркуляторного русла: повышение отмечено только у 10% больных. Снижение свидетельствует о сохранении патологических процессов, в основном характеризующихся изменением чувствительности и двигательной активности мышц поврежденной области (рис. 5-2 г).

В периоде последствий травмы (2-3 мес) идет активное формирование костной мозоли, и снижение концентрации кислорода в тканях связано с усилением обменных процессов в зоне рубца и, следовательно, с большим потреблением кислорода в этой области (рис. 5-2 д).

В позднем периоде травмы от 6 мес до 1 года и более недостоверные изменения объема циркулирующей крови объясняются адаптацией организма к функциональным возможностям нервно-мышечного аппарата. При неправильно консолидированных переломах снижение функциональной активности отмечено также у мышц интактной стороны, что связано с перераспределением двигательной нагрузки.

При двусторонних травматических повреждениях СЗЛ нарушения микроциркуляции превалируют на стороне наибольших повреждений.

Таким образом, по данным лазерной спектрофотометрии, изменение объема микроциркуляции (V_кр. ) и концентрации кислорода (StO₂ ) в тканях определялось в различных вариантах:

ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЯЕМОГО ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ (ПО ДАННЫМ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРОФОТОМЕТРИИ)

Локальная магнитотерапия в раннем периоде после травмы вызывает перераспределение параметров кровотока и StO₂ в микроциркуляторном русле с тенденцией к нормализации соотношений между ними, но сниженным по отношению к норме. Возможно, это связано с удлинением "периода отключения капилляра" (Улащик В.С., 2003). При этом отмечается достоверное повышение утилизации кислорода на интактной стороне и недостоверное изменение на стороне травмированной. Влияние магнитного поля не ограничивается только зоной приложения. При магнитотерапии длительно существующих рубцовых деформаций происходит изменение объема кровотока с двух сторон, причем неповрежденная сторона реагирует в большей степени, так как объем кровотока регулируется состоянием тонуса сосудистой стенки (Улащик В.С., 2003), а на стороне травмы двигательная функция сосудов ограничена грубыми соединительнотканными волокнами (рис. 5-3 а-в).

Изменение показателя сатурации кислорода на стороне рубца не достоверно (р >0,05), но может указывать на нарушения процессов ассимиляции кислорода непосредственно в клетках поврежденной мышцы. При двусторонних травматических процессах, сопровождающихся, как правило, тяжелой ЗЧМТ, отмечены реакции выраженного снижения кровообращения в поврежденной области при воздействии ПеМП, при этом нарушения сохраняются длительный промежуток времени, что можно расценивать как срыв реакции адаптации (рис. 5-3 в).

Локальное воздействие широкополосным электромагнитным излучением при давности травмы до 2 мес приводит к снижению объема кровотока с обеих сторон по сравнению с данными до лечения (на 10,2+0,2%). Показатели сатурации кислорода начинают нормализоваться в связи с адаптацией организма, но не достигают нормы (рис. 5-3 г). При длительно существующих рубцовых деформациях оперативное лечение, связанное с иссечением рубца, приводит к изменениям кровотока в оперированных тканях: у части больных это выражается в активизации в 42% случаев (73 пациента) кровообращения, у остальных приводит к снижению кровотока.

При этом развитие отечного синдрома снижает сатурацию кислорода до 40%. Проведение воздействия широкополосным электромагнитным излучением способствует нормализации показателей микроциркуляции, и в большей степени реагирует сторона травмы (рис. 5-3 д).

Местное применение лазерного излучения у пациентов при раннем обращении после травмы или при рубцовых деформациях, формирующихся в начальном периоде - до 3-4 нед, оказывает активирующее влияние на микроциркуляцию непосредственно в зоне воздействия, что отражается в повышении показателей и снижении показателей StO₂ (рис. 5-3 е). При локальном воздействии ИК лазерным излучением в зоне травмы происходит увеличение в зоне травмы (на 10,5±0,1%) с повышением утилизации кислорода (на 5,9±0,5%), что свидетельствует об активизации кислородопоглощающих процессов в травмированных тканях. При этом на интактной стороне также отмечается усиление (9,1±0,1%) и SO₂ (на 4,3±0,3%), что отражает подключение в восстановительные процессы центральных механизмов регуляции кровотока в челюстно-лицевой области.

На основании данных микроциркуляции разработан алгоритм выбора тактики лазерной терапии (рис. 5-4).

Но если повышение объема кровотока на интактной стороне рефлекторное, то при этом повышение показателей сатурации кислорода может свидетельствовать об открытии шунтов. В прилежащих зонах отмечается снижение объемного кровотока и понижение показателей сатурации кислорода, что можно охарактеризовать как "синдром обкрадывания" (рис. 5-5 а, б). Для формирования патологического рубца характерно длительно сохраняющееся достоверное снижение объема микроциркуляции при прогрессирующем снижении парциального давления кислорода (рис. 5-5 в).

При проведении ИК лазерного облучения проекции моторных зон лица в раннем периоде после травмы в коре головного мозга отмечается недостоверная активации кровообращения как на травмированной стороне, так и на интактной (р >0,05), при этом сохраняются взаимоотношения показателей и StO₂ , характерные для нормы (рис. 5-5 г). После курса процедур ИК лазерного облучения моторных зон лица в отдаленном периоде в коре головного мозга № 10 активация микроциркуляторных процессов на стороне поражения может приобрести чрезмерный характер, усиливаясь в 1,5 раза (рис. 5-5 д, е), регламентируя короткий курс лазерного воздействия. При длительно существующих рубцовых деформациях реакция сосудов на центральные воздействия недостаточна в связи с тем, по всей видимости, что сосуды интимно связаны с рубцовой тканью, двигательная активность мышечной ткани и утилизация кислорода ограничены.

При проведении лазерного облучения задних отделов орбиты у больных с выраженными рубцовыми процессами достоверных изменений кровотока в СЗЛ не выявлено. Но по окончании курса отмечается снижение показателей сатурации кислорода (на 7,4±0,1%), что, по всей вероятности, обусловлено повышением двигательной активности круговой мышцы глаза и снижением отека тканей поврежденной глазницы и сочетается с восстановлением электровозбудимости мимических и глазодвигательных мышц и ветвей лицевого нерва на стороне травмы (по данным электродиагностики). При тяжелых сочетанных черепно-челюстных травмах или длительно существующих рубцовых деформациях локальные воздействия также увеличивают с обеих сторон, но при этом сохраняются достоверно увеличенные показатели StO₂ в зоне воздействия, что соответствует нарушенной трофике тканей и в катамнезе не исключает развития воспалительных осложнений.

Применение в курсе лечения электрофореза 2% раствора сернокислой магнезии по методике Щербака проводится на ранних стадиях развития рубцовых процессов и обусловлено развитием патологических изменений в ЦНС, связанных с ЗЧМТ, проявляющихся, как правило, в виде синдрома раздражения коры головного мозга (по данным ЭЭГ) и функциональных расстройств центрального кровообращения (по данным РЭГ), характеризующихся развитием застойных процессов в различных отделах бассейнов a. carotis и a. vertebrate.

По данным лазерной спектрофотометрии, введение сернокислой магнезии по рефлекторной методике Щербака оказывает влияние на микроциркуляцию всего сосудистого русла ЧЛО. На ранних стадиях развития рубцовых процессов (до 2 мес) применение данного вида терапии способствует усилению кровообращения в микроциркуляторном русле, что отражается в достоверном повышении показателей (до 48,2%). Проведение общего воздействия в виде электрофореза магнезии по Щербаку в большей степени способствует активизации кровотока не только на стороне травмы, но и на интактной стороне, при этом косвенным указанием на усиление трофического влияния парасимпатической нервной системы является выравнивание показателей сатурации кислорода, что характерно для усиления дыхательных процессов в клетке. После окончания курса лечения активнее всего восстанавливается неповрежденная сторона, при этом снижение объема кровотока на стороне травмы незначительное, но достоверно снижаются показатели сатурации кислорода в средней зоне лица, что свидетельствует об активизации процессов потребления кислорода (Ананьин Н.Н., 2001).

У больных (при обращении до 6 мес и позже после травмы) со сформированным рубцовым процессом в параретробульбарном пространстве в курс лечения подключается эндоназальный электрофорез 2% раствора эуфиллина. По данным обследования функционального состояния сосудов центральной нервной системы выявляются изменения тонуса сосудов с преобладанием гипертонуса в том или ином бассейне и/или спастической реакции при проведении функциональных проб или нагрузочных тестов. По данным лазерной спектрофотометрии, введение раствора эуфиллина с двух полюсов (анод эндоназально, катод в области VI-VII шейного позвонка) также оказывает влияние на микроциркуляцию всего сосудистого русла ЧЛО (рис. 5-6 а).

Применение данного вида лечения в период формирования рубцовой ткани (до 6 мес и позже) способствует усилению кровообращения в микроциркуляторном русле за счет снижения явлений спастики в мышцах и сосудах, что отражается в повышении показателей и снижении показателей StО₂ , и также характеризует восстановление трофики в тканях (рис. 5-6 б).

Проведение электрофореза геля пантоник в случаях тяжелой ЗЧМТ и длительно существующих рубцовых деформаций (при давности травмы более 12 мес) активизирует кровообращение в ЦНС, изначально сниженное за счет гипотонуса сосудов мелкого калибра (по данным РЭГ) и нормализует локальную микроциркуляцию. Введение адаптогена в рефлексогенной области (шейно-воротниковой зоне) способствуют нормализации показателей лазерной спектрофотометрии, соотношения показателей приобретают характер нормальных. На стороне травмы повышается в среднем на 42±2,1%, интактная сторона также реагирует повышением кровообращения в микроциркуляторном русле на 3,5±0,1%, изначально достоверно сниженном (рис. 5-6 в).

Локальная электростимуляция мышц ЧЛО в раннем посттравматическом периоде не показана в связи с угрозой смещения отломков в области перелома. В раннем послеоперационном периоде ее проведение ограничено наличием швов, требующих сохранения покоя. Проведение чрескожной стимуляции мышц допустимо в период после 14-21 дня после операции, под контролем рентгенографии (рис. 5-6 а-в).

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА У БОЛЬНЫХ С "ВЗРЫВНЫМ" ПЕРЕЛОМОМ ГЛАЗНИЦЫ (ПО ДАННЫМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПО СИСТЕМЕ МИГАТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА)

При раннем обращении и проведении динамического наблюдения, по данным показателей по системе мигательного рефлекса, в 85% случаях (147 больных) выявлены следующие изменения: в группе мимических мышц СЗЛ отмечается повышение мышечного тонуса на стороне дефекта, при этом на интактной стороне возбудимость мышц снижена. Изучение показателей по системе мигательного рефлекса позволяет выявлять задержку в реализации только раннего ответа с сохранением полноценного позднего ответа мигательного рефлекса, что свидетельствует о вовлечении в процесс чувствительного ядра тройничного нерва. Эти отклонения связываются с посттравматическими нарушениями в зоне подкоркового ядерного комплекса, а именно в области варолиева моста и четверохолмия.

Показатели мигательного рефлекса у больных с изолированным переломом глазницы на всех этапах диагностики и проведения реабилитационных мероприятий представлены в табл. 5-1.

У больных при позднем обращении и с наличием персистирующей диплопии, ограничением подвижности глазного яблока, а также парезом круговой мышцы глаза определяются следующие отклонения: количественные изменения электровозбудимости круговой мышцы глаза; отсутствие раннего компонента мигательного рефлекса на стороне поражения; повышение значений позднего компонента мигательного рефлекса; снижение дискриминационной чувствительности СЗЛ; на ЭЭГ отмечались признаки дисфункции и раздражения стволово-корковых структур.

Терапия, включающая электростимуляцию по системе мигательного рефлекса, проведение которой допустимо в раннем послеоперационном периоде в связи с отсутствием двигательной реакции мышц, активирует различные уровни центральной нервной системы. Воздействуя на парасимпатические подкорковые образования, электрический импульс приводит к усилению кровотока в зоне расположения ядерного аппарата за счет активизации его работы и в соответствующих иннервируемых тканях головы и ЧЛО. На стороне травмы повышается (р <0,05). Выявляемое снижение показателей StO₂ (68,1 ± 0,2%) в СЗЛ отражает процессы саногенеза в мышечной ткани, что в конечном итоге диагностируется как повышение мышечного тонуса мимической мускулатуры ЧЛО. Увеличение показателей (на 32,1±0,5%) на стороне травмы достоверно (р <0,05); на интактной стороне V_кр повысился на 12,1±0,1%, StO₂ - на 2,1±0,2%.

Таким образом, у больных с травматическими нарушениями глазодвигательных мышц происходит восстановление нервно-мышечного аппарата, что выражается в купировании или значительном уменьшении проявлений диплопии, расширении полей зрения, увеличением объемов движения глазного яблока на стороне повреждения. Комплекс, включающий лазерное облучение проекции моторных зон лица в коре головного мозга и электростимуляцию по системе мигательного рефлекса, оказывает нормализующее влияние на процессы восстановления нервно-мышечного аппарата за счет воздействия на различные уровни поражения.

Для иллюстрации данной методики приводим клинический пример: больной поступил с диагнозом "ЗЧМТ, перелом верхней челюсти по Фор-I, перелом наружной и нижней стенок глазницы слева". Тяжелое состояние, наличие двусторонней травмы СЗЛ, массивного повреждения тканей, развившегося после операции неврита ветвей лицевого нерва, дискоординации движения мышц глаза (частичный птоз верхнего и нижнего века слева, диплопии за счет нарушения движения левого глаза кверху и кнаружи). С 15 сут после операции назначен курс терапии, включающей лазерное облучение моторных зон лица в коре головного мозга и электростимуляцию по системе мигательного рефлекса. На 5-й процедуре отмечено повышение в глазничной области и в зоне рубца левого века на 56% (рис. 5-7).

ЭС СМР в сочетании с эндоназальным лазерным облучением достоверно не влияет на изменение показателей ЛСФМ СЗЛ, но вызывает изменения в состоянии сосудов глазного дна, приводит к значительному устранению рубцовых изменений в задних отделах орбиты и на сетчатке глаза, а также внутриорбитальных отделах зрительного нерва.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ГЛАЗНИЦЫ

Консервативное лечение в плане реабилитации проведено 158 больным (92%) с нарушением ОМАГГ, из них 44 случая (25,5%) - в раннем периоде (в течение 7 сут после травмы), 60 наблюдений (35%) - в раннем отсроченном периоде (от 8 до 21 сут) и 54 пациентам (31%) - в отдаленном периоде (более 3-4 нед или месяцев).

Среди больных, у которых не отмечено ущемление мягких тканей в области перелома, но имелось смещение глазного яблока, ограничение подвижности вследствие отека и изменение объема орбиты, наряду с проведенным хирургическим вмешательством, направленным на восстановление костных стенок и репозицию глазного яблока, проведен комплекс реабилитационных мероприятий по указанным выше схемам. Диплопия и ограничение подвижности глаз устранились в ближайшем послеоперационном периоде, спустя 2-3 нед.

Наибольшую сложность в лечении больных с травматическими повреждениями глазницы представляли случаи с персистирующим характером диплопии и значительным ограничением подвижности глаза от 20 и более градусов при отсчете от горизонтальной линии.

Среди пациентов с поздним обращением (спустя 3 и более месяцев после травмы), несмотря на проведение оперативным путем восстановления объема полости глазниц на стороне повреждения и восстановление структуры костных стенок, отмечены 26 случаев (15%) сохранившейся диплопии в первичной позиции взора, и в 21 случае (12,2% с контузией ОМАГГ средней и тяжелой степенями) отмечена значительная диплопия в одном или более направлениях. В схеме реабилитации этих пациентов предусматривается проведение неоднократного курса консервативного лечения, которое связано с воздействием на распространенный рубцовый процесс, сформировавшийся в области орбиты. Рубцовая ткань характеризуется утолщением и частичной потерей четкости рентгеновского изображения линии, очерчивающей мышечное брюшко. Она локализуется на месте расслоения мягких тканей, связанных с мышцей, между глазодвигательными мышцами и надкостницей, в ретробульбарной области.

В группе больных (преимущественно с парезом и контузией легкой степени одной глазодвигательной мышцы, 17 случаев), получавших электростимуляцию по системе мигательного рефлекса, уже через 5 процедур отмечалась тенденция к нормализации показателей мигательного рефлекса. Через 10 процедур количественные изменения сохранялись, но отмечалась стойкая тенденция к снижению цифровых показателей.

Показатели мигательного рефлекса у 34 больных (20%) (преимущественно с парезом двух глазодвигательных мышц с контузией средней степени тяжести), получавших лазерное облучение проекционных зон лица в коре головного мозга, свидетельствуют об улучшении процессов передачи нервного импульса в зоне ядерного аппарата и повышении нервной проводимости по эффекторным волокнам лицевого нерва.

Для иллюстрации данной методики приводим клинический пример.

Больной Т., 21 год, поступил в клинику через 29 дней после травмы с диагнозом: перелом наружной и нижней стенок глазницы слева, посттравматическая деформация в области хрящевого и костного отдела носа, центрального отдела лобной кости, возникшие в результате бытовой травмы. Проведенные клинические и рентгенологические исследования больного позволили выявить следующие изменения: асимметрию лица за счет смещения костных фрагментов в указанных областях, углубление орбито-пальпебральной складки, резкое ограничение подвижности левого глазного яблока, в большей степени при взгляде кнутри и кнаружи, диплопию при взгляде кнутри и кнаружи, выраженный энофтальм слева. На компьютерных томограммах, выполненных на спиральном томографе, определяется формирование значительного рубцового процесса, локализующегося в ретробульбарном пространстве.

В предоперационном периоде с целью восстановления подвижности глазного яблока на пораженной стороне назначен курс физиотерапии по указанной методике. Для устранения деформаций костей носа, лобной области, стенок глазницы больному проведены реконструктивные оперативные вмешательства. Учитывая значительную выраженность у больного рубцового процесса в ретробульбарном пространстве, реабилитация в послеоперационном периоде проведена дважды с промежутком между процедурами в один месяц. Таким образом, в результате рассасывания рубцовой ткани в ретробульбарном пространстве (этот процесс и увеличение амплитуды движения глаза подтверждены на контрольных томограммах (рис. 5-8 а, б) восстановлена активная подвижность глаза на стороне поражения с устранением диплопии.

При реабилитации больных с травматическим повреждением глазницы предпочтение отдается лазерному облучению в инфракрасном диапазоне, так как оно обладает проникающей способностью от 4 до 7 см, тропностью к пигментосодержащим тканям, возможностью передачи биологической информации, стимулирующим воздействием на белоксинтезирующие клеточные структуры, выраженным регенеративным эффектом, активизирует кровообращение в сосудистом русле за счет коллатерального кровотока.

При исследовании мигательного рефлекса выявлены определенные изменения, характеризующиеся тенденцией к нормализации показателей экспоненциального тока и повышению показателей прямоугольного тока, т.е. уменьшению функциональной лабильности нервных волокон. Данный феномен, на наш взгляд, отражает развитие процессов торможения в ЦНС, что связано с активацией ретикулярной формации головного мозга. В гипоталамической области, которая относится к надсегментарной части вегетативной нервной системы, расположены ядерные образования, которые объединяют деятельность симпатической и парасимпатической нервной системы и где осуществляется интеграция вегетативных, эндокринных, соматических и психических, в первую очередь эмоциональных, функций. По-видимому, в этой интеграции принимает участие и лимбико-ретикулярный комплекс. Эти данные сочетаются с литературными данными по влиянию лазерного излучения на состояние регуляторных процессов в ЦНС (Левенец А.А., Панова З.Ф., 1981; Николова Л., Попов А., Клоучек Е., 1984; Байбеков И.М., Касымов Б.З., Байбеков А.И., 1997; Буйлин В.А., 1997).

114 (66%) больных, обратившихся в разные периоды после травмы с выраженными нарушениями функций ОМАГГ, получали воздействие ИК лазерным излучением в зоне проекции челюстно-лицевой области в коре головного мозга и электростимуляцию по системе мигательного рефлекса. Показатели мигательного рефлекса изменяются уже с 4-5-й процедуры, а к 8-й процедуре достигают стабильного состояния, что дает возможность сократить курс лечения, а следовательно, и сроки госпитализации. В это время (14-21 день после операции) появляется возможность проведения контроля нервно-мышечных нарушений.

Изменения микроциркуляции у данных больных обусловлены развитием выраженной рубцовой деформации скулоглазничной области с тенденцией к снижению показателей в катамнезе. Пример: пациент Б., диагноз: перелом скулоорбитального комплекса справа, без смещения отломков. В курсе лечения проводилось ИК лазерное облучение скуловой области. При проведении лазерной спектрофотометрии выявлены следующие изменения показателей микроциркуляции (рис. 5-9 а, б).

При позднем обращении больных диагностическое проведение электродиагностики функционального состояния мышц показывает в области поврежденной орбиты резкое повышение показателей всех видов тока, что обусловлено соединительнотканным перерождением мышечных волокон по типу Б. Показатели мигательного рефлекса характеризуются отсутствием или снижением показателей раннего ответа мигательного рефлекса (3,5±0,8 мА) при сохранении или повышении показателей позднего компонента (до 4,25±0,12 мА). У больных данного профиля вследствие развития позиционных изменений снижается или полностью исчезает бинокулярное зрение, что ведет к нарушению адаптации пациента во внешней среде, развитию привычных положений головы, когда из процесса зрения исключается один глаз. У данных больных проводится комплексное лечение в виде ЭС СМР и транскраниального облучения проекции моторных зон лица в коре головного мозга, а также эндоназальное лазерное облучение.

В послеоперационном периоде после проведения комплексной терапии у всех больных отмечены положительные результаты: повышение функциональных показателей круговой мышцы глаза, улучшение функции леватора верхнего века травмированной глазницы - увеличение глазной щели в среднем на 3,5±0,2 мм, повышение подвижности глазного яблока (без улучшения у 3 пациентов) (рис. 5-10 а-в).

В группе пациентов при реабилитации с комплексным воздействием - восстановление дискриминационной чувствительности СЗЛ протекает более быстро. В среднем после окончания курса лечения дискриминационная чувствительность подглазничной области изменяется на 40-55%, с преобладанием изменения в зоне наименьшего поражения. Тенденция сохраняется на протяжении последующего периода, нормализация показателей происходит к 4 мес у 80% больных.

В группе больных, прошедших электростимуляцию, в состоянии микроциркуляции в зоне проведения реконструктивных операций сосудистые изменения выражались в повышении тонуса венозных сосудов, уменьшении выраженности спазма артериол, частичном исчезновении сетчатой структуры капилляров, уменьшении зон запустевания, сладж-феномен купировался. Активация кровотока объясняется повышением двигательной активности мышц.

В группе больных, которая проходила лазеротерапию, уже после однократной процедуры лазеростимуляции отмечалось уменьшение ишемизированных зон, расширение капилляров и венул, отчетливое появление дополнительного количества функционирующих сосудов в области крыла носа, нижней губы, нижнего века. После проведения курса лечения выявлена значительная активизация кровообращения в зоне оперативного вмешательства: прижизненная биомикроскопия выявила изменения формы кровотока в сосудах по сплошному зернистому типу, а в некоторых сосудах появлялся сплошной кровоток.

Микроциркуляция после комплексной терапии изменилась не только за счет активности мышц. После проведения курса лечения прижизненная биомикроскопия выявляет увеличение количества функционирующих капилляров на единицу площади, отмечается сосудорасширяющий эффект в артериолах, изменение сетчатой структуры капилляров, повышение тонуса венозных сосудов, а в большинстве сосудов появился сплошной кровоток, кроме этого, отмечено увеличение количества капилляров на единицу площади, по всей видимости, связанное с раскрытием анастомозов.

Таким образом, у всех больных, прошедших курс реабилитационных мероприятий, отмечалась положительная динамика в восстановлении ОМАГГ, но в 16 наблюдений (9,3%) отмечено только частичное восстановление функциональных показателей нервно-мышечного аппарата, что связано с несвоевременной диагностикой повреждений СЗЛ и поздним обращением пациентов.

Лечение пациентов с заболеваниями слезоотводящих путей является сложным процессом, требующим настойчивости врача и терпения больного. В детском возрасте эти заболевания встречаются в 7-13,4% от всех глазных заболеваний у детей (Белоглазов В.Г., Чиненов И.М., 2004), при этом врожденные дакриоциститы в 1,5% случаев вследствие повторных травматичных зондирований переходят в разряд посттравматических (Шилов М.В., Староха А.В., Токарева Н.С., Филиппова С.В., 2006). В общей структуре глазной хирургической патологии разрывы слезных канальцев составляют от 2 до 5% (Катаев М.Г., Филатова И.А., 1992; Черкунов Б.Ф., 2001). При травмах СЗЛ с повреждениями придаточного аппарата глаза изменения в слезоотводящих путях отмечаются тоже достаточно часто - от 7 до 16% всех лиц, получивших травмы (Астахов Ю.С., Чачанидзе Н.Ю., Атласова Л.К., 1999; Валиева Г.Н., 2006). В то же время эти изменения - повреждения лицевого скелета и слезоотводящих путей - в основном и приводят к неудачным результатам (Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Малаева Л.В., Чиненов И.М., 2004).

Посттравматические постсаккальные стенозы и посттравматические дакриоциститы встречаются в 18-23% случаев среди стенозов и дакриоциститов другой этиологии (Калиновский К.П., Буренков Г.И., Вахрушев Г.С., Афонькин В.Ю., 2003; Лузьянина В.В., Сорокин Е.Л., 2004). Повторные операции также выполняются в условиях анатомо-топографических нарушений, в рубцово-измененных тканях (Черкунов Б.Ф., 2001), при этом анатомические ориентиры отсутствуют или искажены.

Многообразие способов и модификаций вмешательств свидетельствует о сложности проблемы и несовершенстве существующих технологий (Бастриков Н.И., 2007, 2006). Внутриносовые операции в лечении травматических дакриоциститов, в частности, технологии FESS, имеют значительные преимущества по сравнению с наружными дакриоцисториностомиями (ДЦР): они менее травматичны, позволяют пользоваться сохранившимися анатомическими ориентирами в полости носа, устранять одновременно с основной операцией неблагоприятные для восстановления слезоотведения риногенные факторы.

Тем не менее вопросы профилактики рецидива нарушения слезоотведения после операции сохраняют свою актуальность (Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Абдурахманов Г.А., Краховецкий Н.Н., 2013).

Среди пациентов с травматическими дакриоциститами высок процент осложненных дакриоциститов с эктопиями, эктазиями, дислокациями слезного мешка, кожными свищами, рецидивирующими флегмонами, рубцовыми деформациями внутреннего угла глазной щели и др.

В связи с множеством вариантов поражения слезоотводящих путей объем планируемого хирургического вмешательства должен быть различным. Объем и характер вмешательств зависит от размеров слезного мешка, его расположения, поражения окружающих тканей, прилежащих околоносовых пазух и орбиты.

В практической деятельности считается целесообразным при выборе тактики лечения руководствоваться следующей рабочей классификацией травматических и посттравматических поражений слезоотводящих путей, построенной на основе классификации С.З. Пискунова с соавт. (2005), представленной в табл. 6-1.

СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЯХ

ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Каждый пациент по месту жительства проходит предварительное обследование, включающее сбор различных анализов крови (общего, на свертываемость, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию и содержание сахара) и мочи (общий); выполнение ЭКГ, флюорографии грудной клетки, компьютерной томографии глазниц и костных структур носа. Предусмотрены также осмотры с вынесением заключения стоматолога, терапевта, лор-специалиста, а также врачей другого профиля в тех случаях, когда больной находится на диспансерном учете. Женщины должны быть осмотрены гинекологом (Ободов В.А., Усоскин М.С., Шляхтов М.И., 2011).

Особо следует отметить, что для пациентов, которым планируется эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия при травматическом дакриоцистите, обязательна компьютерная томография глазниц, которую следует производить в коронарной и аксиальной проекциях. Такие снимки позволяют визуализировать увеличенный слезный мешок, соответствующий ему носослезный проток, носовые раковины и околоносовые пазухи. Кроме того, становится ясной толщина костного массива в зоне слезного мешка и визуализируется положение решетчатого лабиринта (рис. 6-1 а-в). Однако проекция слезного мешка в зоне предлагаемого вмешательства, т.е. на латеральной стенке носовой полости, не визуализируется.

При поступлении на лечение пациентов, отобранных для операций на слезоотводящих путях, им выполняется комплексное офтальмологическое обследование (табл. 6-2); кроме того, проводятся стандартные методы оценки функционального состояния слезоотводящих путей, дополнительно используются возможности эндоскопических методик оценки анатомического состояния носовой полости и слезоотводящих путей.

Особенностями офтальмологического обследования больных с патологией слезоотводящей системы являются преимущественно бесконтактные способы исследования зрительных функций и состояния зрительного анализатора. Биомикроскопия проводится прицельно. Обращаем внимание на положение ресничного края век, состояние выводных протоков мейбомиевых желез, слезного ручья, наличие (отсутствие) конъюнктивальных складок, выраженность инъекции сосудов. Исследование чувствительности роговиц профилактирует возможные роговичные осложнения в до- и послеоперационном периоде (рис. 6-2).

СТАНДАРТНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Процедура исследования каждого пациента, страдающего слезотечением, выполняется в определенной последовательности. Начинать обследование проще всего с оценки стабильности прекорнеальной слезной пленки (проба Норна). Снижение времени разрыва пленки (менее 9 с) позволяет выявить начальный синдром сухого глаза на фоне рефлекторной гиперлакримии и назначить соответствующее лечение. Большая предикативная ценность, однако, у метода осмометрии слезной жидкости (анализатор "TearLab").

Гиперосмолярность слезы (норма 275-316 mosms/L) указывает на рефлекторную гиперлакримию, а не на ретенционную эпифору. Затем выполняется слезно-носовая проба с 1% раствором флюоресцеина натрия. Дальнейший алгоритм действий врача зависит от ее результата. В принципе проба может оказаться положительной (краска прошла в нос в первые 5 мин после закапывания в глаз), замедленной (краска оказалась в носу через 6-20 мин после закапывания в глаз) или отрицательной (оценочный показатель хуже, чем в предыдущем случае, или краска вообще не попала в нос).

Положительная цветная слезно-носовая проба свидетельствует о том, что у исследуемого пациента функция слезоотведения не нарушена, а наличие слезотечения, если оно имеется, обусловлено другими причинами, например, раздражением окончаний n. nasociliaris в слизистой оболочке стенки носа.

Замедленная и отрицательная цветная слезно-носовая проба свидетельствуют о нарушении функции слезоотведения. В этом случае врач обязан продолжить исследование пациента в следующей последовательности:

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ АНАТОМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Применяемый видеоэндоскопический комплекс скомплектован на подвижной приборной стойке потолочного крепления фирмы "TRUMPF" (Германия), на полках которой установлены цифровая эндоскопическая видеокамера, эндоскопы, ксеноновый осветитель, моторная система "Unidrive Neuro" фирмы "Karl Storz Endoscope" (с наконечниками "INTRA" для боров и фрез и шейверными рукоятками для режущих и агрессивных насадок), роликовая помпа "Endomat" с аспиратором-ирригатором, радиоволновой хирургический и коагуляционный прибор "Surgitron" фирмы "Ellman", эвакуатор дыма "Surgevac", DVD-рекордер, два цветных плоскоэкранных видеомонитора. В такой комплектации, помимо обеспечения эндоскопических диагностических технологий, видеоэндоскопический комплекс предполагает возможность выполнения и эндохирургических технологий (рис. 6-3 а).

Предоперационные и послеоперационные эндоскопические исследования слезоотводящих путей удобно проводить и с помощью мобильной эндоскопической видеосистемы "TELE PACK X" той же фирмы (рис. 6-3 б). Это комбинированный прибор, который состоит из источника света, блока управления камерой, блока документирования и дисплея. Прибор позволяет обрабатывать видеоизображение, документировать процедуры и воспроизводить видеоизображение.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РИНОСКОПИЯ

Исследование выполняется с помощью эндоскопического комплекса и риноскопов фирмы "Karl Storz" (рис. 6-4, 6-5).

По данным литературы, применение эндоскопа позволяет выявлять патологические изменения в полости носа, в том числе риногенные причины слезотечения, у 40% пациентов. В то же время, по нашим данным, до 80% пациентов, прошедших обследование у лор-врачей, пользующихся только традиционной зеркальной риноскопией, получают стандартное "успокоительное" заключение: "лор-патологии не выявлено".

Методика диагностического эндоскопического трехэтапного исследования подробно описана во многих руководствах и монографиях (Виганд М.Э., 2010; Красножен В.Н., 2005; Пискунов И.С., Завьялов Ф.Н., Пискунов В.С., Кузнецов М.В., 2004; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С., 2003; Jane Olver, 2002). Однако эндоскопической риноскопии при дакриоцистите присущи свои особенности. Дакриохирургам, выполняющим эндоназальные операции по восстановлению проходимости слезоотводящих путей, крайне важно иметь возможность визуально оценивать состояние и топографию таких анатомических структур, как средняя и нижняя носовые раковины, перегородка носа, слезный гребень, крючковидный отросток решетчатой кости (рис. 6-6).

При осмотре полости носа у детей используются ригидные микроэндоскопы-дакриоскопы диаметром 0,75 и 0,89 мм, ригидные эндоскопы-риноскопы диаметрами 1,7; 1,9; 2,7 мм фирмы "Karl Storz Endoscope" (Германия) с визуализацией изображения через видеокамеру, подсоединенную к окуляру эндоскопа, на экран видеомонитора. Исследование выполняется под общим обезболиванием с помощью ларингеальной маски. Хирург находится справа от пациента, за головой которого на уровне его глаз устанавливают подвижный монитор и посредством ручек его управления выставляют значения тех параметров изображения, которые желают получить (размер, резкость, баланс белого цвета). Обязательным является использование стандартной антизапотевательной жидкости для эндоскопов (Ultra Stop) или спирто-глицериновой смеси (50:50).

Первичный осмотр целесообразно начинать без предварительной подготовки полости носа, с помощью эндоскопа диаметром 1,7- 2,7 мм. После оценки состояния слизистой оболочки носа и всех полостных структур, определения наличия или отсутствия отделяемого ее анемизируют и дополнительно анестезируют марлевыми турундами или металлическими аппликаторами ваты с резьбовыми наконечниками со смесью 0,05% раствора ксилометазолина (галазолина^♠ ) и 2% раствора лидокаина (50:50). Затем вновь оценивают предполагаемую зону вмешательства: подсоединяют микроэндоскоп, проводят его по нижнему носовому ходу и осматривают область выходного отверстия носослезного протока. Полное эндоскопическое исследование полости носа перед операцией дакриоцисториностомией с осмотром верхних и задних отделов не производится.

Диагностическая эндоскопическая риноскопия при патологии слезоотводящих путей у взрослых выполняется тем же методом, что и у детей, т.е. не в классическом трехэтапном варианте лор-специалистов.

Сначала без предварительной подготовки полости носа выполняется обзорная риноскопия с оценкой состояния носового клапана (пространства между перегородкой носа и каудальным краем верхнего латерального хряща), определением цвета слизистой оболочки, выявлением и оценкой отделяемого, признаков ринита. Для этого эндоскоп вводят только в преддверие носа. После этого выполняют анестезию и анемизацию носовой полости смесью 0,1% раствора ксилометазолина (галазолина^♠ ) и 2% раствора лидокаина (50:50). Для осмотра полости носа у взрослых людей используются жесткие эндоскопы-риноскопы диаметром 1,9; 2,1; 2,7; 3,0; 4,0 мм с торцевой оптикой в 0° и боковой оптикой в 30°. Эндоскопы с изменяемым углом обзора типа "Cyclops" или "Endocameleon" в эндоскопической хирургии дакриоциститов своих преимуществ не показали.

Осмотр анатомических структур вокруг зоны проекции слезного мешка выполняется с помощью эндоскопов диаметром 3-4 мм. Осмотр нижнего носового хода и носового устья носослезного протока выполняется с помощью эндоскопов меньшего диаметра с боковой оптикой 30°. При этом следует обращать внимание на анатомические особенности строения выводного отверстия носослезного протока и нижней носовой раковины. Это исследование крайне важно при планировании лечения выявленного стеноза носослезного протока интубационным способом. Протокол осмотра записывается на DVD и используется для планирования оперативного вмешательства, а также для корреляции оптической и виртуальной эндоскопии.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНСКАНАЛИКУЛЯРНАЯ ДАКРИОСКОПИЯ

Исследование выполняется также с помощью видеоэндоскопического комплекса и комплекта микроэндоскопической аппаратуры, выпускаемой фирмой "Karl Storz Endoscope". В литературе этот способ диагностики освещен пока явно недостаточно, а между тем он заслуживает большего внимания. Техника трансканаликулярной дакрио-эндоскопии состоит в следующем (Ободов В.А., 2006; Сомов Е.Е., Ободов В.А., 2011).

Обычно используются микроэндоскопические наконечники-системы, выпускаемые, в частности, фирмой "Karl Storz Endoscope": дакриоскопическая система "Piffaretti" с длиной наконечника 7 см и наружным диаметром 0,89 мм с дополнительными портами для аспирации и ирригации (рис. 6-7), наконечники со стеклолинзовой оптикой прямого видения диаметром 0,75 мм по Marchal, диагностические тубусы диаметром 1,0 мм по Nahlieli.

Все эти наконечники снабжены разъемами для подсоединения к стационарному видеоэндоскопическому комплексу, позволяющему просматривать на мониторе внутренние отделы слезоотводящей системы. Применялась также и офтальмологическая портативная модульная эндоскопическая система "FlexiScope MCS 180" фирмы "Optosgroup" (Италия) с двух- и трехпортовыми наконечниками и с оптоволоконным световодом. В последнее время появились микроэндоскопы с улучшенной оптикой (фирмы "Fiber Tech", "Machida", Япония), однако в России они пока недоступны.

Следует отметить, что, несмотря на кажущуюся простоту, исследование является технически сложным. Манипуляции жестким микроэндоскопом требуют большой деликатности и опыта, так как чреваты риском перфорации стенок слезных канальцев, слезного мешка и повреждения окружающих структур. Поэтому они должны производиться только под строгим визуальным контролем.

Дакриоэндоскопия выполняется в условиях специальной эндоскопической процедурной или операционной. Пациенту, лежащему на операционном столе, в исследуемый глаз закапывают 0,4% раствор оксибупрокаина (инокаина^♠ ), а в просвет слезного канальца вводят 2% раствор лидокаина. Микроэндоскоп для безопасности манипуляций и предохранения от возможных повреждений, а также для улучшения позиционирования и изображения операционного поля прикрепляют к специальному держателю, подсоединенному к операционному столу. Для ирригации и постоянного омывания торца микроэндоскопа используется помпа "Endomat".

Слезные точки расширяют коническими зондами Зихеля № 1-3 после закапывания вискоэластика и под операционным микроскопом. Затем с помощью зонда Боумена № 2 определяется состояние слезного канальца, и при отсутствии препятствий последовательно вставляется в его просвет тубус от микроэндоскопа. Далее уже по этому тубусу вводим в каналец и сам микроэндоскоп. С его помощью, подключив помпу "Endomat", проводится осмотр стенок слезных канальцев, включая их устье, слезного мешка, а также место перехода его в носослезный проток и сам проток.

Ориентиром является устье канальцев, которое представляется отверстием. К нему нужно постепенно продвигать эндоскоп. Для осмотра слезного мешка требуется существенно большее освещение, чем для исследования слезных канальцев. Только в этом случае становится заметной структура слизистой оболочки мешка, ее цвет, васкуляризация. При дакриоцистите она заметно отличается от нормальной: отечна, гиперемирована, видны новообразованные сосуды, кровоизлияния и гнойный налет.

Начало носослезного протока можно увидеть, изменив положение микроэндоскопа. Полезно изменить и положение головы пациента, слегка приподняв подбородок. Интерпретация полученных данных - второе важное звено в дакриоэндоскопии. Наличие видеограмм с интраоперационным подтверждением выявленных ранее анатомических особенностей и дефектов слезоотводящей системы помогает в анализе полученных данных.

ТРАНСИЛЛЮМИНАЦИЯ СЛЕЗНОГО МЕШКА

Данное исследование выполняется всем пациентам перед дакриоцисториностомией. При исследовании использовался прибор трансиллюминатор "MIRA OS-3000" (США), который состоит из блока с источником "холодного" света и гибкого световода диаметром 0,7 мм с рукояткой на конце (рис. 6-8).

Слезные точки расширялись коническими зондами Зихеля. Свободный конец световода выключенного прибора вставляли в верхнюю или нижнюю слезную точку и продвигали по канальцу до упора в кость. Далее в соответствующую половину носовой полости вводили эндоскоп и включали трансиллюминатор. В результате на экране монитора появляется свечение в проекции слезного мешка. Затем, вращая этот инструмент, определяют его границы и оценивают состояние связей с окружающими анатомическими структурами. Для лучшей контрастности уменьшали яркость осветителя эндоскопа. Однако при стриктурах и облитерациях слезных канальцев этот метод, как и транс-каналикулярная дакриоэндоскопия, невозможен.

Развитие эндоскопических методов диктует необходимость топографии и топометрии слезного мешка, выполнения мини-инвазивного доступа к мешку и щадящей функциональной эндохирургии.

Н.Н. Блинов (2004) рекомендует для исследования объемных объектов использовать просмотр трехмерных изображений для максимального восприятия и оценки увиденного.

ВИРТУАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПОЛОСТИ НОСА И СЛЕЗНОГО МЕШКА

Виртуальная эндоскопия (псевдоэндоскопия) - метод визуализации полостей без введения в них эндоскопа. Он основан на компьютерной обработке 3D-изображений, полученных при компьютерной томографии, с последующим воссозданием органа и получением эффекта продвижения по нему, имитирующего оптическую эндоскопию (формат изображения 4D).

Предполагается, что полная визуализация слезоотводящих путей на этапе диагностики в приближенном к интраоперационному виду позволит выбрать и выполнить малоинвазивный доступ к слезному мешку, который в большинстве случаев расположен атипично при травматических дакриоциститах (Ободов В.А., Агеев А.Н., 2013).

Спиральная компьютерная томография выполнялась на томографе "Toshiba Aquilon-64" по разработанному нами протоколу (Ободов В.А., Агеев А.Н., Шляхтов М.И., Зыков О.А., 2013). С помощью специальных программ с цветовыми режимами реформации изображения выстраивались трехмерные модели полости носа и слезного мешка (рис. 6-9, 6-10), последнюю встраивали в модель полости носа, визуализируя модель слезного мешка за счет изменения степени прозрачности костных структур до 30%.

Полученный видеоряд записывали на DVD, получая формат 4D, т.е. виртуальную эндоскопию. Затем сопоставляли протоколы оптической и виртуальной эндоскопии (рис. 6-14) и получали виртуальную модель, идентичную протоколу оптической эндоскопии, и с видимыми со стороны полости носа границами слезного мешка ^[1] , которую использовали в планировании и осуществлении доступа к слезному мешку.

Выбор вида оперативного вмешательства, надежно устраняющего причину упорного слезотечения у конкретного пациента, является весьма ответственной задачей. Ее правильное решение полностью зависит от качества выполненной диагностической работы, основные принципы которой уже изложены выше.

Хирургическое лечение травматических и посттравматических дакриоциститов имеет свои особенности. Повреждения мягких тканей средней зоны лица часто сочетаются с переломами лобного отростка верхней челюсти, слезной кости, с нарушениями внутриносовых структур; при этом увеличивается до 10-15 мм толщина костного массива в зоне проекции слезного мешка, возникает дислокация мешка кверху и кзади; при переломах костей лицевого скелета с дефектом костной ткани, встречается дислокация слезного мешка кпереди и книзу (Белоглазов В.Г., Джарулла-Заде И.Д., 1988; Белоглазов В.Г., Чиненов И.М., 2005; Лузьянина В.В., Сорокин Е.Л., 2003).

В этих ситуациях все же более предпочтителен внутриносовой доступ (Белоглазов В.Г., Джарулла-Заде И.Д., 1988; Белоглазов В.Г., Чиненов И.М., 2005). У 30% больных дакриоцистит осложняется флегмоной слезного мешка (Кунельская Н.Л., Артемьев М.Е., Магомедов М.М., Гуров А.В., 2006), при которой методом выбора лечения также является эндоназальная ДЦР (Белоглазов В.Г., 2006; Ободов В.А., Борзенкова Е.С., Шляхтов М.И., 2006).

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ДАКРИОЦИСТИТОВ У ДЕТЕЙ ДО 6 МЕС

При рецидивирующем дакриоцистите новорожденных, являющемся следствием неудачно проведенной ранее операции, применяется методика прямого зондирования слезоотводящих путей под эндоскопическим контролем в условиях операционной табл. рис. 7-1).

Она требует использования набора различных технических средств: операционного микроскопа, видеоэндоскопического комплекса, ригидных эндоскопов-риноскопов диаметром 2,1-2,7 мм и с 30° оптикой, мини-эндоскопов-дакриоскопов 0,89 мм. Показано также общее обезболивание (Ободов В.А., Рылов П.М., 2005; Ободов В.А., Рылов П.М., 2006).

Кроме того, необходимо анемизировать и дополнительно анестезировать слизистую оболочку соответствующей половины полости носа смесью растворов 0,01% оксиметазолина (називина^♠ ) и 2% лидокаина (50:50). Это объясняется тем, что у детей раннего возраста нижняя носовая раковина относительно больших размеров и почти прилегает ко дну носовой полости, а носовые ходы узкие. После завершения всех подготовительных мероприятий приступаем к диагностическому промыванию слезоотводящих путей, а затем прямому зондированию - бужированию носослезного протока, обычно через верхнюю слезную точку с ликвидацией имеющихся в нем стриктур (рис. 7-2 а-г). Положение конца зонда в нижнем носовом ходе определяется посредством микроэндоскопа, введенного под нижнюю носовую раковину. Одновременно проводится осмотр носового соустья носослезного протока с находящимся в нем зондом на видеомониторе. Затем с помощью полимерной канюли и шприца выполняется контрольное промывание слезоотводящих путей с визуализацией вытекающей жидкости из носового устья носослезного протока. Назначаются глазные капли тобрадекс и капли в нос оксиметазолин (санорин^♠ , називин^♠ 0,01%) на 1 нед.

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ДАКРИОЦИСТИТОВ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 6 МЕС

Детям старше 6 мес с рецидивирующими дакриоциститами, ранее многократно и неудачно оперированным, показана более сложная операция - временная эндоскопическая интубация слезоотводящих путей. Вмешательство выполняется также под общим обезболиванием посредством ингаляционного наркоза севораном с применением ларингеальной маски. Необходимо также анемизировать и дополнительно анестезировать слизистую оболочку полости носа. После этого производится диагностическое эндоскопическое трансканаликулярное обследование всей слезоотводящей системы от слезной точки до носового устья носослезного протока с помощью микроэндоскопа - дакриоскопа 0,89 мм. В процессе осмотра выявляются уровни участков сужений или облитераций, наличие или отсутствие ложных ходов. Затем под микроскопом с помощью зонда Боумена, введенного через верхнюю слезную точку, ликвидируются все препятствия, выявленные в слезоотводящей системе. Выход конца зонда в носовое устье носо-слезного протока, или нижний носовой ход контролируется с помощью того же микроэндоскопа, но введенного уже в полость носа под нижнюю носовую раковину.

Для интубации просвета, восстановленного описанным выше способом слезоотводящего пути, используется видеоэндоскопический комплекс - микроэндоскоп, а также интубационные силиконовые системы Ритленга типа "Monoka" диаметром 0,64 мм с шляпкой на проксимальном конце и проленовой нитью-проводником на другом (фирма "FCI", Франция) (рис. 7-3). Необходимы еще полый зонд Ритленга с продольным пазом и микрокрючок Ритленга.

Методика вмешательства такова (Ободов В.А., 2007; Ободов В.А., Рылов П.М., 2006; Сомов Е.Е., Ободов В.А., 2011): после удаления зонда Боумена через ту же слезную точку, каналец, слезный мешок и носослезный проток в полость носа вводят полый зонд Ритленга с продольным пазом. Затем, удалив из него стилет, протягивают через освободившийся просвет проленовую нить - проводник интубационной системы. Далее под контролем микроэндоскопа-дакриоскопа диаметром 0,87 мм петлю нити захватывают микрокрючком Ритленга и извлекают из носовой полости (рис. 7-4). После этого удаляют и зонд Ритленга. Операция завершается тем, что с помощью проводниковой нити через слезоотводящие пути протягивают уже саму трубочную силиконовую интубационную систему. Проксимальный конец ее устанавливается шляпкой в слезной точке, а дистальный обрезается на уровне преддверия носа и погружается в общий носовой ход. Систему устанавливают на 3 мес.

В общей сложности по описанным выше методикам в год в клинике оперируется порядка 500 детей с дакриоциститами в возрасте от 3 до 15 мес, из них с рецидивирующими, после зондирований под местной анестезией - до 200. Был проведен анализ результатов лечения у 96 детей. В группе детей до 6 мес (80 случаев) методика промывания и зондирования слезоотводящих путей под наркозом оказалось эффективной во всех случаях. В группе детей старше 6 мес (16 случаев) методика временной интубации слезоотводящих путей дала положительный результат в 10 случаях. У трех детей было выявлено полное заращение носослезного протока. Им рекомендована новая операция - лазерная трансканаликулярная дакриоцисториностомия в более позднем возрасте. Еще у трех детей было выявлено слепое окончание носослезного протока: зонд Боумена, введенный через слезную точку, визуализировался с помощью микроэндоскопа под слизистой носовой полости. В этих случаях восстановление проходимости носослезного протока было выполнено ретроградным зондированием с помощью зондов типа Бокштейна (фирма "Karl Storz") под контролем микроэндоскопа, а затем имплантирована система "Monoka" (фирма "FCI").

Из преимуществ применяемых методик следует отметить следующее: общее обезболивание с полной иммобилизацией ребенка, применение полимерной канюли, ее предварительное введение в слезные пути под микроскопом исключает потенциально возможную травму слезных точек и канальцев и формирование ложных ходов. Дакриоскопия атравматично выявляет аномалии развития, дивертикулы слезного мешка, стриктуры, стенозы слезоотводящих путей. Эндоскопическая риноскопия контролирует положение зонда, вводимого в носовую полость, исключает возможное зондирование помимо слезного мешка через решетчатый лабиринт и травматизацию дна носовой полости. При контрольном промывании достигается вымывание из носослезного протока кровяных сгустков, которые могут образовываться после перфорации стриктуры, и некоторое расширение дистального конца протока, что также снижает вероятность рецидива дакриоцистита. Визуализация эндоскопом конца нити-проводника в полости носа позволяет легко и атравматично проводить интубацию слезоотводящих путей. Малый диаметр трубочки силиконовой системы оказывает постоянный бужирующий эффект, препятствует стенозированию, не затрудняя при этом отток слезы.

ИНТУБАЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗА НОСОСЛЕЗНОГО ПРОТОКА У ВЗРОСЛЫХ

Посттравматический стеноз носослезного протока встречается достаточно часто и среди других видов его обструкций составляет 23,2% (Хомякова Н.В., 1994). Диагностика патологии этого вида значительно улучшилась с применением дакриоэндоскопии и эндоскопической риноскопии (Шилов М.В., 2004; Шилов М.В., Староха А.В., Токарева Н.С., Филиппова С.В., 2006). По современным представлениям, при отсутствии признаков дакриоцистита проходимость упомянутого протока может быть восстановлена с помощью тотальной интубации слезоотводящих путей. Особенностью современных технологий этого типа является применение специальных интубационных силиконовых систем с проводниками и эндоскопической техники (Mary Rose L. Pe, John D. Langford, John V. Lanberg et al., 1998; Wang L., Chen D., Wang Z., 2006).

За основу также была взята техника интубации по Ritleng (Mary Rose L.Pe, John D.Langford, John V.Lanberg et al., 1998) с некоторыми дополнениями (Ободов В.А., Борзенкова Е.С., 2005). В соответствии с ней сначала в конъюнктивальный мешок закапывают 0,4% раствор оксибупрокаина (инокаина^♠ ), а в слезный каналец вводят 2% раствор лидокаина. Слизистую оболочку нижнего носового хода соответствующей половины носа анемизируют с помощью стандартных металлических аппликаторов ваты с резьбовыми наконечниками или марлевых турунд, смоченных раствором 0,1% ксилометазолина (галазолина^♠ ) и 2% лидокаина (50:50). После этапа дакриоэндоскопии выполняется зондирование-бужирование зондами Боумена № 1-4 через слезную точку, чаще верхнюю, по зонду Ритленга в полость носа проводится одноименная интубационная система типа "Monoka", состоящая из проленовой нити - проводника диаметром 0,4 мм и соединенной с ней силиконовой трубочки с наружным диаметром 0,64 мм, заканчивающейся овальной шляпкой. Далее производится эндоскопическая риноскопия с осмотром на экране монитора изображений нижней и средней носовых раковин, перегородки и боковой стенки носа. Затем с помощью эндоскопа - риноскопа малого диаметра (1,9-2,1 мм) с оптикой 30° или дакриоскопа диаметром 0,87 мм, заведенного в нижний носовой ход, визуализируется конец зонда Ритленга с проленовым проводником, находящимся в носовом устье носослезного протока или непосредственно в нижнем носовом ходе. С помощью микрокрючка Ритленга или назального пинцета Ритленга под эндоскопическим контролем проленовую нить извлекают из полости носа, а сам зонд - из слезной точки. При этом через продольный паз его освобождают от проленовой нити. Далее посредством проводника протягивают через нос наружу силиконовую трубочку (стент), шляпку ее погружают в слезную точку, а дистальный конец обрезают на уровне выхода из носа и подшивают в области его преддверия. Срок интубации 1,5-3 мес. Проанализированы результаты операций 17 пациентов. Искомый эффект достигнут у 13 из них (76,4%).

Опыт показывает, что такой вариант интубации стенозированного носослезного протока атравматичен, силиконовая трубочка не видна окружающими, она не мешает оттоку слезы в силу своего небольшого диаметра. Нетрудоспособность пациентов ограничивается днем операции.

Следует, однако, иметь в виду, что у взрослых людей эндоназальные причины и предрасполагающие факторы дакриостеноза остаются, поэтому рецидивы у части больных все же неизбежны. При недостаточности носового дыхания в носовой полости повышается давление, что и затрудняет отток слезы. Кроме того, хронический воспалительный процесс, развивающийся в слизистой оболочке носа и носослезного протока, вызывает венозный застой, который неблагоприятно сказывается на дренажной функции упомянутого протока и создает предпосылки для его инфицирования и стенозирования (Малиновский Г.Ф., Моторный В.В., 2000).

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДАКРИОЦИСТИТОВ У ВЗРОСЛЫХ

Воспалительный процесс в слезном мешке при травматических дакриоциститах чаще всего является следствием повреждения и облитерации носослезного канала при переломах СЗЛ, реже возникает при прямом повреждении слезного мешка с последующим инфицированием его и носослезного протока с последующей облитерацией последнего. Основным методом лечения больных, страдающих дакриоциститом, в том числе травматическим, была и остается операция дакриоцисториностомии (Белоглазов В.Г., Джарулла-Заде И.Д., 1988; Гордеева А.А., Осипов Г.И., 2004; Катаев М.Г., 2005; Николаенко В.П., Астахов Ю.С., 2012). Наружная ДЦР, выполняемая в различных вариантах, подробно описана во многих специальных руководствах. Этому виду хирургического вмешательства присущ ряд положительных качеств - широкий обзор операционного поля, возможность достаточно свободных манипуляций на соответствующих костных структурах и слезном мешке, высок и процент достигаемых положительных результатов, хотя остается косметический дефект в виде кожного рубца.

Однако вследствие посттравматических топографо-анатомических изменений возникают большие трудности для проведения классической ДЦР. Операции с эндоназальным доступом - более подходящие для этой цели, так как отличаются технической индивидуальностью, менее травматичны, позволяют пользоваться сохранившимися анатомическими ориентирами, имеется возможность одновременного устранения имеющихся травматических деформаций в полости носа (Белоглазов В.Г., Чиненов И.М., 2005; Николаенко В.П., Астахов Ю.С., 2012; Ободов В.А., 2009).

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДАКРИОЦИСТИТОВ БЕЗ ДИЛАТАЦИИ СЛЕЗНОГО МЕШКА

Было проанализировано 66 случаев лечения травматических дакриоциститов без дилатации слезного мешка. Все пациенты были работоспособного возраста. Применялись две технологии. В 21 случае была выполнена операция лазерной трансканаликулярной ДЦР с эндоскопическим эндоназальным контролем. Использована технология, разработанная М.Т. Азнабаевым с соавт. [1] и дополненная нами (Ободов В.А., Борзенкова Е.С., 2006; Ободов В.А., Солощенко А.П., 2005). Применялся полупроводниковый диодный лазерный аппарат АЛОД-01 фирмы "АЛКОМ Медика" (Россия) с длиной волны 1,06 мкм и параметрами мощности от 0,1 до 11,5 Вт (рис. 7-5). Диаметр световодов составлял 400, 600, 800 мкм. Применялись импульсно-периодический и непрерывный режимы. Для визуализации манипуляций использовался видеоэндоскопический комплекс "Karl Storz Endoscope", с эндоскопами ∅ 2,7 и 4,0 мм и оптикой 30°.

Для этой технологии подбирались пациенты в ситуациях, где мешок предлежал непосредственно к тонкой слезной кости. Лазерная риностома формировалась в медиальной стенке слезного мешка и получалась в пределах 4-6 мм, не более (рис. 7-6). Для ее формирования использовалась мощность лазера от 5 до 10 Вт.

При выполнении данной технологии после промывания сформированного слезоотводящего пути визуально, с помощью эндоскопа, оценивалась правильность расположения полученной риностомы, и при оптимальном ее расположении дополнительно выполнялась эндоназальная эндоскопическая шейверная чистка краев костного окна от ожогового струпа, а если риностома находилась не в оптимальном месте, то сначала шейвером с агрессивной насадкой корректировали местоположение риностомы, расширяя ее, а затем производили шейвером чистку краев костного окна от ожогового струпа ^[2] .

Все операции заканчивались временной биканаликулярной интубацией силиконовыми лакримальными системами фирм "FCI" или "BD" сроком на 3 мес (рис. 7-7). Эффективность лазерной трансканаликулярной ДЦР в чистом виде составила 76,2% (Ободов В.А., Борзенкова Е.С., 2006). Эффективность комбинированной технологии оказалось выше - 80%.

Отмечено 5 случаев заращения риностомы (23,8%). Мы связываем это с выполнением технологии при неоптимальной анатомии с положением слезного мешка сзади от средней носовой раковины, при этом заживление сопровождалось мощным рубцеванием с формированием синехий.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДАКРИОЦИСТИТОВ С ДИЛАТАЦИЕЙ СЛЕЗНОГО МЕШКА

Улучшение результатов лечения возможно путем формирования пластического анастомоза между слезным мешком и полостью носа. Наличие функционально полноценной ткани полости носа и достаточного количества полноценной ткани слезного мешка позволяет это сделать и в конечном счете определить успех операции.

Разработан и применяется способ эндоназальной эндоскопической ДЦР с формированием пластического анастомоза с помощью радиоволнового хирургического аппарата "Surgitron-DF 120" с частотой 4 МГц (рис. 7-8) и шовной фиксацией лоскутов ^[3] .

Способ осуществляется следующим образом (Ободов В.А., 2007; Ободов В.А., Рылов П.М., 2006; Obodov V., 2007): после проведенной соответствующей анестезии в полость носа вводится жесткий эндоскоп, соединенный с видеокамерой. Затем с помощью ретинального световода, введенного через слезный каналец в слезный мешок, определяется зона проекции мешка, т.е. место предполагаемой риностомии. Затем в области проекции слезного мешка, эндоназально, с помощью электрода Г-образной формы модели "Javate" радиоволнового аппарата "Surgitron-DF 120" с частотой 4 МГц и используя насадку для удаления дыма ^[4] , в режиме "резание и коагуляция" выкраивают лоскут из слизистой оболочки латеральной стенки полости носа П-образной формы размером 10x6 мм, впереди от места прикрепления средней носовой раковины основанием книзу и отворачивают его книзу.

Шейверной системой "Unidrive Neuro" в лобном отростке верхней челюсти и в слезной кости, в зоне проекции выкроенного лоскута, формируют овальное окно, оно должно быть тех же размеров, что и сформированный лоскут слизистой полости носа. Благодаря сформированному костному окну получаем эндоназальный доступ к слезному мешку. Затем через слезный каналец (верхний или нижний) слезный мешок заполняют вискоэластиком (например, марки "Ocucoat") и также через слезный каналец в слезный мешок заводят ретинальный цанговый пинцет, действующий в ограниченном пространстве надежно и атравматично. Далее эндоназально приступают к выкраиванию П-образного лоскута (основанием книзу) из передне-медиальной стенки раздутого слезного мешка с помощью игольчатого электрода радиоволнового аппарата модели "Surgitron-DF 120" с частотой 4 МГц, тех же размеров, что и костное окно. Удерживать в расправленном положении лоскут во время выкраивания хирург будет с помощью ретинального цангового пинцета (или зонда Зихеля). После выкраивания лоскута из стенки слезного мешка и отворачивания лоскута книзу (таким образом, сформировав носослезный анастомоз) выводят наружу содержимое мешка, в том числе виско-эластик путем аспирации, эндоназально. Далее, работая бимануально (ретинальный цанговый пинцет, введенный трансканаликулярно, и эндоназально заведенный микрохирургический иглодержатель), сопоставляют выкроенные лоскуты слезного мешка и слизистой носа и соединяют их путем наложения двух микрохирургических швов (этибонд 7:0) на краевую ткань лоскутов. Контрольное промывание слезных путей подтверждает свободную проходимость жидкости в нос. Основные этапы операции приведены на рис. 7-9 (а-е).

По данным исследований, у 30 наблюдаемых пациентов эта технология оказалась эффективной в 98% случаев. Закрытие раневой поверхности способствует сокращению сроков эпителизации и создает стойкое соустье. Интубации слезоотводящих путей в этой технологии не требуется.

Преимуществом данной технологии является возможность быстрого, бескровного, дозированного и относительно легкого формирования пластических лоскутов слизистых носа и мешка и, следовательно, самого анастомоза. В то же время сложно выполнять пластику с шовной фиксацией лоскутов при малых размерах слезного мешка, несостоятельности стенок мешка после флегмон, верхнезадних смещениях мешка, "трудной" анатомии носа. В этих ситуациях можно попытаться сформировать пластический анастомоз с выстилкой лоскутами без шовной фиксации (Белоглазов В.Г., Чиненов И.М., 2005; Пискунов И.С., Завьялов Ф.Н., Пискунов В.С., Кузнецов М.В., 2004). Особенности этой технологии: лоскут слизистой оболочки латеральной стенки полости носа формируется основанием к перегородке носа, а лоскут из медиальной стенки слезного мешка - основанием к заднему слезному гребешку слезной кости. Лоскут слизистой оболочки полости носа заправляют в полость слезного мешка, а лоскут, выкроенный из стенки слезного мешка, вытягивают в сторону преддверия носа. Выполняют биканаликулярную интубацию слезоотводящих путей и вводят в просвет соустья тампон с синтомициновой эмульсией, прижимающий лоскуты.

Получены первые результаты бесшовной фиксации лоскутов формируемого соустья с помощью биологического клея Тиссукол (фирма "Baxter"). Они обнадеживающие (рис. 7-10), однако происходит значительное удорожание технологии.

При невозможности сформировать пластический анастомоз, например, у пациентов с флегмонозным дакриоциститом, выполняется классическая эндоназальная эндоскопическая шейверная ДЦР с широкой резекцией слезного мешка. За основу была взята технология Jane Olver (Jane Olver, 2002) с некоторыми дополнениями (Ободов В.А., Солощенко А.П., 2005; Ободов В.А., Борзенкова Е.С., Шляхтов М.И., 2006; Ободов В.А., Рылов П.М., 2006).

Обезболивание - интубационный наркоз с применением миорелаксантов с ИВЛ. Поддержание анестезии проводилось кислородом с закисью азота и севофлураном (севораном^♠ ). Препарат севоран, снижая кровяное давление, уменьшает сердечный выброс, уменьшая таким образом капиллярное кровотечение. Также неплохо зарекомендовала себя ксеноновая анестезия.

Выполняется анемизация и анестезия слизистой носа турундами со смесью галазолина^♠ 0,1%, лидокаина 10% и эпинефрина. Под контролем эндоскопа 0 2,7 и 4,0 мм с оптикой 0° или 30° впереди средней носовой раковины под слизистую в месте проекции слезного мешка вводится 2% артикаин (ультракаин^♠ ) с эпинефрином. Выполняется трансканаликулярная подсветка слезного мешка с помощью световода трансиллюминатора "MIRA OS-3000" (США). Серповидным металлическим ножом делается клапанный разрез слизистой носа в проекции слезного мешка, лоскут откидывается книзу и удаляется шейвером (рис. 7-11) или прокусывающими эндохирургическими щипцами Блэксли.

Далее агрессивным бором шейвера или угловым наконечником INTRA моторной системы "Unidrive Neuro" (Karl Storz Endoscope) (рис. 7-12, 7-13) с различными фрезами выполняется отверстие в кости диаметром не менее 10 мм с удалением костного массива, в том числе части лобного отростка верхнечелюстной кости и слезной кости до обнажения переднемедиальной стенки слезного мешка.

Пальпацией области проекции слезного мешка визуализируется пролабирование освобожденной стенки мешка в полость носа, затем серповидным скальпелем вскрывается слезный мешок, шейвером удаляется переднемедиальная стенка мешка и гнойное содержимое, выполняется аппликация области риностомы раствором митомицина С в концентрации 0,4 мг/мл на 3 мин, затем делается контрольное промывание слезоотводящих путей. Операция завершается биканаликулярной интубацией силиконовой системой "Bika" фирм "FCI" или "BD" с клипированием трубочек в полости носа на 2-3 мес и временной тампонадой полости носа тампоном "Меrocel" (фирма "Medtronic"), который не блокирует носовое дыхание. В 35 проанализированных медицинских картах выявлены 4 рецидива дакриоцистита (11,4%) вследствие заращения дакриоцисториностомы, которые отмечены в случаях избыточного роста грануляций и несовершенства пластики соустья. Хорошо зарекомендовали себя биодеградируемые носовые тампоны - повязки "Nasopore" (фирма "Polyganics"), которые рыхло закрывают зону риностомы и не требуют удаления; они могут служить альтернативой формированию пластического анастомоза.

Лазерная трансканаликулярная ДЦР с эндоскопическим эндоназальным контролем применялась ранее и при дакриоциститах с дилатацией слезного мешка, но оказалась малоэффективной. Это связано с особенностями формирования риностомы лазером: технически она получается в этих ситуациях в верхнесредних отделах слезного мешка, при этом в нижней, сохранившейся части мешка застаивается отделяемое, поддерживая воспалительный процесс и способствуя заращению соустья. Кроме того, при наличии утолщенного костного массива требуется большая мощность лазера и длительное воздействие до 5-10 мин, что в условиях гипертермического воздействия приводит к грубому рубцеванию.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДАКРИОЦИСТИТОВ С ДИСЛОКАЦИЯМИ СЛЕЗНОГО МЕШКА

Авторы, имеющие опыт хирургического лечения травматических дакриоциститов с дислокациями слезного мешка (Белоглазов В.Г., Джарулла-Заде И.Д., 1988; Белоглазов В.Г., Чиненов И.М., 2005; Лузьянина В.В., Сорокин Е.Л., 2003; Ободов В.А., 2009; Черкунов Б.Ф., 2001), указывают на значительные трудности при образовании дакриоцисториностомы. Как правило, такие дакриоциститы возникают при комбинированных поражениях век, подкожных тканей, челюстно-лицевого скелета, параназальных синусов. Последствия таких повреждений характеризуются, наряду с дислокациями слезного мешка, наличием грубых кожных и подкожных рубцов, косметических дефектов в виде деформаций внутреннего угла глазной щели, утолщением костного массива в зоне слезного мешка, сужением полости носа. При анализе 14 случаев травматического дакриоцистита наблюдалась дислокация слезного мешка кверху и кзади, а в двух случаях, при наличии переломов с костными дефектами, смещение книзу (один клинический случай описан ниже). В таких случаях наружный доступ к слезному мешку ограничен, также затруднен эндоназальный подход. При дислокациях мешка в 15-20 мм и вогнутой боковой стенке полости носа выполняется операция эндоназальной трансапертурной ДЦР, предложенная В.Г. Белоглазовым (Белоглазов В.Г., Чиненов И.М., 2005), но с применением эндоскопической техники. Суть этой операции состоит в расширении полости носа и "приближении" ее к дислоцированному слезному мешку.

Техника операции следующая. Перед операцией выполняется оптическая и виртуальная риноэндоскопия, затем производится трансканаликулярная подсветка слезного мешка. Формируется временный слизисто-надкостнический лоскут на латеральной стенке носовой полости и откидывается книзу. С помощью углового наконечника моторной системы "Unidrive Neuro" с корончатой фрезой образуются 3 отверстия в боковой стенке носа на уровне среднего носового хода, по направлению к слезному мешку, до обнажения его передней стенки. Слезный мешок вскрывается, в нем шейвером формируется "окно", лоскут слизистой оболочки носа укладывается в полученную костную выемку в направлении переднего края дакриостомы. Выполняется биканаликулярная интубация и тампонада полости носа и соустья.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДАКРИОЦИСТИТА С НИЖНЕЙ ДИСЛОКАЦИЕЙ СЛЕЗНОГО МЕШКА

Пациент К. 15 лет, карта № 381932, обратился в Центр с направлением на операцию с диагнозом "травматический дакриоцистит слева". Из анамнеза: 18.06.2007 г., автотравма. Лечился в лор-отделении по месту жительства в Казахстане с диагнозом: сотрясение головного мозга, открытый перелом костей носа, множественные ушибленные раны лица. Была выполнена тампонада носа, ПХО ран лица. Заключение КТ пазух носа - гемисинуит. По поводу развившегося левостороннего гемисинуита в 2007 г. выполнена гайморотомия.

Объективные данные: рубец кожи Г-образной формы в области корня носа, неровность контура нижнего орбитального края, при пальпации области слезного мешка из обеих слезных точек выделяется обильное гнойное отделяемое.

Промывание слезоотводящих путей - через противоположную точку из слезного мешка вымылось 1,5 мл гнойного отделяемого.

Зондирование: через верхнюю точку зонд проходит по канальцу и далее на 20 мм до упора в ригидную ткань, через нижнюю точку зонд проходит до упора на 15 мм и также упирается в ригидную ткань (не костной плотности).

Эндоскопическая риноскопия: искривление носовой перегородки, сужен общий носовой ход, средняя раковина видна в глубине возле перегородки, с латеральной стороны она прикрыта мягкотканным образованием серовато-розового цвета размерами примерно 10x12 мм.

Оптическая трансканаликулярная подсветка: освещается именно это мягкотканное образование, т.е. это слезный мешок, не прикрытый костным массивом. Выполнена операция - эндоназальная эндоскопическая ДЦР, под наркозом.

Игольчатым наконечником аппарата Surgitron вскрыт слезный мешок, выделилось умеренное количество гнойного отделяемого, шейвером удалена передняя стенка мешка; выполнено контрольное промывание слезоотводящих путей, аппликация на область дакриостомы митомицина С в концентрации 0,4 мг/мл на 3 мин. Биканаликулярная временная интубация силиконовой системой "Bika" с эндоклипированием трубочек в полости носа. Таким образом, нижние дислокации слезного мешка не представляют особых сложностей для эндоназальной хирургии.

При выполнении ДЦР у пациентов с посттравматическими дислокациями слезного мешка кверху, кзади, латерально, на этапе хирургии помимо эндоскопического контроля операции, применяется оптическая навигационная система "Karl Storz NPU" (рис. 7-14). Для этого DVD с записью томографических срезов орбит, носовой полости, пазух носа и 3D-реконструкцией лицевого черепа конкретного пациента загружали в навигационную систему.

После настройки станции (рис. 7-15 а-в) навигируемым щуп-зондом периодически контролировалось положение слезного мешка, положение инструментария в потенциально опасных анатомических зонах в глубине операционного поля, где не всегда были видны рабочие концы хирургических инструментов. При этом на экране панели NPU отражалось положение щупа по отношению к анатомическим ориентирам.

Таким образом, сочетая визуальный эндоскопический контроль при манипуляциях в полости носа и изображение на дисплее навигационной станции, точно определяли проекцию слезного мешка относительно анатомических структур и соответствие сформированного костного окна проекции нижнего отдела слезного мешка. Операцию заканчивали временной биканаликулярной интубацией сроком до 3 мес и отграничением риностомы от близлежащих структур специальным тампоном "Мerocel" на 1 сут (Ободов В.А., Агеев А.Н., 2013; Ободов В.А., Агеев А.Н., 2012). Интраоперационная возможность топометрии слезного мешка с маркированием и контролем анатомических ориентиров при нетипичных положениях мешка с помощью навигируемого инструментария обеспечивала достижение минимальной инвазивности операционного доступа, сокращала время операции, позволяла комфортно работать в потенциально опасных в плане осложнений анатомических зонах. При анализе отдаленных результатов лечения через 3-5 мес дакриостома была состоятельна у всех больных.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ ДАКРИОЦИСТИТОВ

Несмотря на совершенствование хирургических технологий, в частности, при травматических дакриоциститах, окончательные результаты зависят и от реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, которые по различным причинам пациенты выполняют не всегда. Рецидивы встречаются при любых технологиях (Саад Ельдин Надя Мохамед, 1998). Были проанализированы причины рецидивов у 37 пациентов после наружных, эндоназальных и трансканаликулярных ДЦР (Ободов В.А., 2011; Obodov V., 2012). Выявлены мембранозный и костный типы заращения, встречалось неправильное расположение первично выполненной дакриоцисториностомы.

Повторные ДЦР зачастую бывают сопряжены с большими техническими сложностями и травматичностью реоперации из-за рубцовых изменений тканей, формирующих заросшее соустье. Повторная трансканаликулярная лазерная ДЦР имеет те же недостатки, что и первичная: ожог окружающих дакриостому тканей с последующим грубым рубцеванием. Эндоназальное восстановление соустья с помощью серповидного металлического скальпеля, радиохирургического ножа, прибора "Surgitron" возможно, но небезопасно даже с эндоскопическим контролем в плане повреждения задней стенки слезного мешка и тарзоорбитальной фасции с выпадением орбитальной жировой клетчатки.

В случаях выявления рубцовой мембраны, закрывающей имеющуюся часть дакриостомы с локализацией впереди места прикрепления средней носовой раковины (оптимальная зона для выполнения соустья при типичных положениях слезного мешка), восстановление нефункционирующего соустья выполнялось по оригинальной технологии трансканаликулярным доступом с помощью модифицированного радиохирургического электрода-наконечника Джавата к прибору "Surgitron DF-120" ^[5] . На рис. 7-16 (а-в) представлены примеры зарубцевавшихся риностом. Рабочая часть модифицированного наконечника покрыта изоляцией, у наконечника отсутствует загнутый под 90° дистальный конец, а прямая рабочая часть имеет на конце изгиб в 5°. Диаметр рабочего наконечника с изоляцией - 1,1 мм, что соизмеримо с диаметром расширенного слезного канальца.

Сама технология выполняется достаточно легко. Производится капельная эпибульбарная анестезия и дополнительная местная анестезия полости носа. Коническими зондами Зихеля № 1-3 расширяется нижняя слезная точка, слезный каналец заполняется вискоэластиком. Трансканаликулярно выполняется подсветка заросшего соустья световодом аппарата "MIRA" с локализацией зоны заращения, при этом в полость носа вводят эндоскоп. Легким надавливанием наконечника световода на рубцовую мембрану визуализируют ее прогибание в полость носа, уточняют ее границы, плотность, толщину, васкуляризацию и другие параметры. Затем через ту же слезную точку и каналец к рубцовой мембране подводят модифицированный изолированный электрод к аппарату "Surgitron DF-120" и ликвидируют заращение соустья под эндоскопическим контролем, формируя отверстие путем выполнения множественных перекрывающих друг друга перфораций вблизи костного окна. Основные этапы операции представлены на рис. 7-17, 7-18, 7-19 (а, б), 7-20.

В случаях рецидива дакриоцистита при недостаточной величине костного окна или его отсутствии восстановление соустья выполнялось, как при первичной операции, - наиболее подходящей технологии из изложенных выше.

ЛЕЧЕНИЕ ТОТАЛЬНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Восстановление слезооттока при суб- и тотальной облитерации слезных канальцев, при сочетанных деформациях внутреннего угла глазной щели с рубцовыми посттравматическими облитерациями горизонтального отдела слезоотводящих путей, при грубой рубцовой деформации слезного мешка после безуспешных операций дакриоцисториностомий представляет, как и в прошлом веке (Султанов М.Ю., 1983), одну из самых трудных задач дакриохирургии. Несмотря на множество способов реконструкции, основанных на воссоздании их анатомической целостности, зачастую функционального эффекта так и не наступает. В клинической практике применяется операция лакодакриостомии или конъюнктиводакриостомии - формирование соустья между слезным озером и слезным мешком; при неэффективности этих операций или при заращении и носослезного протока выполняется лакориностомия - создание нового соустья между слезным озером и полостью носа. При большинстве методик лакориностомии применяются индивидуально приготовленные лакопротезы, используется двухэтапная техника, что достаточно трудоемко и не всегда возможно (Волков В.В., Бржеский В.В., Ушаков Н.А., 2003; Порицкий Ю.В., Бойко Э.В., 2013; Султанов М.Ю., 1983; Dailey A. Roger, Tower N.Robert, 2005).

В связи с развитием микро- и эндохирургических технологий появились возможности совершенствования технологии лакориностомии в плане минимизации травматичности и инвазивности за счет визуализации и миниатюризации манипуляций в выполнении всех этапов операции, совершенствования и достижения более физиологического, более прочного расположения лакопротеза.

Предложен способ восстановления оттока слезной жидкости путем операции эндоскопической лакориностомии с постоянной интубацией ^[6] . За основу была взята технология Jane Olver (Jane Olver 2002).

Способ осуществляется одномоментно, следующим образом: обезболивание - эндотрахеальный наркоз (Ободов В.А., Борзенкова Е.С., 2006; Сомов Е.Е., Ободов В.А., 2011). Отсутствием местной инфильтрационной анестезии обеспечивается сохранение в первичной позиции имеющихся анатомических взаимоотношений мягких структур в проекции оперативного вмешательства во внутреннем углу глазной щели и точность выполняемых манипуляций (нет отека тканей). Первоначально выполняется эндоназальная эндоскопическая хирургическая ДЦР, но без вскрытия слезного мешка. После анемизации и аппликационной местной анестезии слизистой носа турундами со смесью 0,1% раствора галазолина^♠ , 2% раствора лидокаина и нескольких капель 0,1% раствора эпинефрина под контролем эндоскопа впереди средней носовой раковины дополнительно вводится под слизистую раствор 2% ультракаина^♠ с эпинефрином. Этим обеспечивается практически бескровное вмешательство.

Далее серповидным металлическим ножом или наконечником "Javate" радиоволнового аппарата "Surgitron" делается клапанный разрез слизистой носа размером до 4x4 мм в проекции дна слезной ямки и начала носослезного канала; лоскут слизистой откидывается книзу и удаляется шейвером. Далее шейвером с агрессивным бором формируется отверстие в кости до 4x4 мм. Пальпацией кожи в проекции слезного мешка и контролем со стороны носовой полости эндоскопом визуализируется выбухание медиальной стенки слезного мешка в костное отверстие.

Следующий этап выполняется под операционным микроскопом. С помощью игольчатого наконечника аппарата "Surgitron" иссекается нижняя половина слезного мясца для обеспечения зияния выходного отверстия лакопротеза и предупреждения его возможной блокады. Гемостаз при этой процедуре осуществляется одновременно с резанием. Офтальмологическим трепаном с диаметром 1,5 мм (можно 1,75 мм) от уровня слезного мясца косо-вниз под углом 50-60° в мягких тканях внутреннего угла глазной щели формируется тоннель, проходящий и через слезный мешок. Прохождение трепана через стенки мешка и далее через риностому в полость носа контролируется посредством эндоскопа через монитор. В сформированный трепанационный канал вводится лакопротез на зонде Боумена № 5. В этой технологии используются стандартные лакопротезы фирмы "FCI" (рис. 7-21) в виде силиконовой трубочки длиной 40 мм, с наружным диаметром 2 мм, внутренним - 1,5 мм и шляпкой - муфтой на проксимальном конце - 04 мм со сквозным отверстием.

Имплантированный лакопротез имеет несколько точек фиксации, проходя через сформированный канал сквозь мягкие ткани внутреннего угла глазной щели, слезный мешок и риностому. Назальный конец лакопротеза укладывается в общий носовой ход на дно носовой полости. Глазной конец протеза фиксируется двумя микрохирургическими швами викрил или этибонд 7:0 к окружающей конъюнктиве и одним петельным швом - к коже спинки носа - на 2-3 нед. Основные этапы операции представлены на рис. 7-22 (а-ж).

Из преимуществ данного способа можно отметить следующее: расположение лакопротеза диаметром 2 мм в канале - тоннеле диаметром 1,5 мм обеспечивает формирование плотного фиброзного облегающего каркаса вдоль него и является одним из условий правильной фиксации протеза. Прохождение лакопротеза через слезный мешок также обеспечивает правильное, физиологическое, косо-вертикальное его положение с дополнительным элементом поддержки и свободным слезооттоком вследствие более высокого гидростатического давления жидкости в нем. Малые размеры риностомы менее травматичны и быстрее фиброзируются, облегая назальный конец лакопротеза по типу сфинктера, тем самым создавая третий элемент крепления. Выполнение вначале риностомы в малоинвазивном варианте - без разреза кожи и нарушения анатомии и фиксации слезного мешка - создает условия для малоинвазивного тоннеля слезное озеро - слезный мешок.

Выполнение лакоцисториностомии по предлагаемому способу можно рекомендовать при облитерации всего горизонтального отдела слезоотводящих путей, грубых рубцовых стриктурах в медиальной трети обоих слезных канальцев, рецидивирующих дакриоциститах после безуспешных операций.

Таким образом, операция эндоскопической лакоцисториностомии с постоянной интубацией является щадящим вариантом устранения "неустранимого" слезотечения. Стандартный лакопротез фирмы "FCI" длиной 40 мм оптимально подходит к этой технологии, расположение носового конца протеза на дне полости носа усиливает присасывающее действие слезы за счет носового дыхания.

В описанном выше варианте лакориностомии было выполнено 26 операций, неудачных результатов 2 - из-за аллергической реакции на силикон: протезы пришлось удалить, произошло заращение вновь сформированных слезоотводящих путей.

Однако в ходе наблюдения за пациентами были отмечены случаи дислокации лакопротезов, которые за счет гладкости поверхности при чихании с закрытым носом смещались кверху - в сторону глазного яблока, а при "трубном" сморкании смещались в сторону носовой полости. Применяемый стандартный лакопротез был усовершенствован, при этом была уменьшена гладкость поверхности цилиндрической силиконовой трубки за счет расположения на ней 4 колец (рис. 7-23).

Кольца выполнены также из силикона и имеют одинаковый наружный и внутренний диаметр с самой цилиндрической трубкой. В результате кольца после их установки на трубку плотно охватывают ее и остаются зафиксированными на том месте, где их разместили во время сборки. При этом не происходит пережимания просвета цилиндрической трубки ввиду очень тонкой стенки кольца (0,25 мм) и малой ширины кольца (0,8-1,0 мм) ^[7] . Получить кольца можно из того же стандартного лакопротеза, отсекая от дистального конца, а затем с помощью пинцета поместить их на цилиндрическую трубку протеза.

Оставшейся длины лакопротеза (36 мм) вполне достаточно, чтобы созданный вновь лакопротез такой длины надежно функционировал. Ввиду лучшей фиксации в сформированном туннеле лакопротез зарекомендовал себя надежным в работе, он не смещается от первоначального места расположения; его изготовление не вызывает проблем и не требует больших затрат.

Однако, несмотря на хорошие функциональные результаты у взрослых, данная операция лакориностомии и сами лакопротезы малопригодны для восстановления слезоотведения у детей, в частности, при травматических деформациях внутреннего угла глазной щели с разрывами и облитерациями слезоотводящих путей.

Для детей размеры лакопротезов должны быть меньше, чем для взрослых, а сама технология - микро-инвазивной. В качестве детского лакопротеза предлагается использовать одноразовый периферический внутривенный катетер из PTFE калибром 20G и длиной 32 мм, с иглой-проводником, выпускаемой фирмами "Helm medical" (Германия), "La med" (Индия) или аналогичные катетеры других фирм. Катетер имеет проксимальную часть (крыльчатку) с портами для иглы и шприца, срединную - цилиндрическую трубку и дистальную - в виде шейки с истонченной наружной стенкой (рис. 7-24).

Проксимальная часть катетера заранее, при трансформации в лако-протез, обрезается, место среза термически оплавляется, при этом формируется шляпка-муфта (как на лакопротезе фирмы "FCI").

В Екатеринбургском центре МНТК "Микрохирургия глаза" изготовлением и модификацией лакопротезов занимается служба медтехники. Готовая продукция (рис. 7-25 а, б) упаковывается и стерилизуется.

Непосредственно перед операцией выполняется риноэндоскопия, определяется оптимальное место для проведения иглы-проводника с лакопротезом в проекции слезной косточки. Затем под микроскопом осматривается внутренний угол глазной щели с его структурами, выбирается место для выполнения лакориностомии, как правило, в медиальной части нижнего конъюнктивального свода. Лакопротез с иглой-проводником в собранном виде хирург под контролем микроскопа вводит проколом через мягкие ткани косо-вниз под углом 50-60° до упора в слезную кость. Ассистент выполняет эндоскопический эндоназальный контроль. После прокола слезной кости (у детей она легко перфорируется) игла-проводник с лакопротезом показывается в полости носа, проводник удаляется, а лакопротез продвигается и укладывается в общий носовой ход (рис. 7-23).

Шляпка-муфта лакопротеза на конъюнктиве фиксируется провизорным кисетным швом викрил 8:0 (рис. 7-26 а, б). Такой способ лакориностомии микроинвазивен, он позволяет имплантировать лакопротез за один вкол, одновременно с формированием тоннеля, причем тоннель формируется по диаметру, равному диаметру лакопротеза, что способствует хорошей фиксации в быстро рубцующихся тканях.

Ведение больных после наружной дакриоцисториностомии для офтальмологов не представляет проблем. Ведение послеоперационного периода у больных после эндоназальных вмешательств имеет свои особенности. Рекомендации разрабатывались ринологами на основе ведения послеоперационного периода у пациентов после технологий FESS, в том числе и эндоскопический ДЦР (Белоглазов В.Г., 2006; Горбоносов И.В., Семенов Ф.В., 2006; Жарких М.А., 2006; Кошель И.В., 2006; Кунельская Н.Л., Артемьев М.Е., Магомедов М.М., Гуров А.В., 2006), и офтальмологи с ними мало знакомы.

Хирургическое лечение пациентов с непроходимостью слезоотводящих путей и дакриоциститами в основном выполняется амбулаторно. Накануне операции, после обследования, пациенту выдается памятка с рекомендациями, рецепты, лист нетрудоспособности. Пациент подписывает информированное согласие на операцию. Всем пациентам назначается базисная местная терапия: комбинированные капли в глаз тобрамицин + дексаметазон (тобрадекс^♠ ) 3 раза в день со следующего дня после операции; назначаются орошения полости носа аэрозолем ацетилцистеина + туаминогептана сульфата (ринофлуимуцил^♠ ) (фирма "Zambon Group", Италия), являющимся антиконгестантом и муколитиком, 3 раза в день по 2 вспрыскивания в течение месяца. Рекомендуется также орошение оперированной половины носовой полости спреями, например салином^♠ (фирма "Sagmel", США), представляющим собой 0,65% водный раствор хлорида натрия. Этот препарат увлажняет слизистую носа, разжижает густую слизь и размягчает сухие корки. Он назначается по 5 впрыскиваний 3 раза в день в течение месяца после операции.

Таким образом, базисная местная терапия способствует более быстрому стиханию реактивных явлений в полости носа, уменьшению отека, увлажнению слизистой носа и восстановлению носового дыхания.

Первая явка после операции назначается на следующий день. Удаляется из носовой полости тампон "Merosel" (фирма "Medtronic"), проверяется положение интубационной системы во внутреннем углу глазной щели и в носовой полости, выполняется промывание слезо-отводящих путей смесью 1% раствора гидроксиметилхиноксалиндиоксида (диоксидина^♠ ) и 0,1% раствора дексаметазона (5:1) с помощью шприца с полимерной канюлей, в том числе и при наличии интубационной системы. Пациенту разъясняется еще раз необходимость соблюдать режим закапывания капель, важность поддержания носовых ходов и риностомы в зияющем состоянии. Как показывает опыт, продлевать общее лечение, если оно было, не требуется даже пациентам с флегмоной слезного мешка. При наличии значительного отека тканей возле риностомы назначается облучение низкочастотным гелий-неоновым лазером 2 раза в неделю с экспозицией 5 мин, 3-5 сеансов. Пациентам преклонного возраста, с явлениями вторичного иммунодефицита назначаем иммуномодулятор дезоксирибонуклеат натрия (деринат^♠ ) 0,25% раствор для закапывания в нос по 2 капли 3 раза в день в течение 2-3 нед.

Следующая явка назначается не позже чем через 1 нед. Выполняется анемизация полости носа турундами, эндоскопическая риноскопия, туалет полости носа и области риностомы с механическим удалением слизи, раневого отделяемого, корочек, контролируется правильность положения интубационной системы. Оценивается положение риностомы и окружающих структур. Нельзя допускать соприкосновения риностомы с перегородкой носа, средней раковиной, так как могут образовываться фибринные мостики, которые затем организуются в рубцовую ткань. Эти экссудативно-фибринные тяжи следует аспирировать отсосом, рассекать, удалять для профилактики синехий.

Как при первой явке, выполняется промывание слезоотводящих путей с помощью полимерной канюли, при наличии экссудативно-фибринных тяжей промываются слезоотводящие пути раствором бактериофага секстафаг (фирма "Микроген") - и затем выполняется повторная анемизация полости носа.

Третья явка назначается еще через 1 нед, с тем же объемом процедур.

Далее пациент направляется на две недели под наблюдение офтальмолога и лор-врача по месту жительства. При продолжающемся отеке слизистой носа, грануляциях можно рекомендовать дополнительное орошение полости носа аэрозолями топических кортикостероидов: беконазе, фликсоназе. При интраоперационном применении биодеградируемых тампонов-повязок "Nasopore" ведение послеоперационного периода упрощается. Тампон не требует удаления, пациенты лишь самостоятельно промывают полость носа физраствором 2-3 раза в день до полного рассасывания тампона. Далее ведение послеоперационного периода типично. Наш опыт показывает, что реабилитация пациентов при применении тампонов "Nasopore" наступает быстрее (рис. 8-1).

Через 1 и 3 мес после операции пациенты вновь приглашаются на контрольное обследование с обязательной эндоскопической риноскопией; удаляются интубационные системы, выполняется туалет полости носа, контрольное промывание слезоотводящих путей.

В книге проанализированы результаты исследований последствий и осложнений травмы глазничной области и травматических дакриоциститов, в том числе осложненных дакриоциститов с эктопиями, эктазиями, дислокациями слезного мешка, кожными свищами, рецидивирующими флегмонами, рубцовыми деформациями внутреннего угла глазной щели. Необходимость в обобщении и анализе данного материала обусловлена значительным прогрессом и внедрением в клиническую практику современных технологий компьютерного моделирования мягкотканных и костных структур лицевого черепа, использованием метода лазерной стереолитографии при планировании оперативного вмешательства. Хирургическое лечение "взрывных" переломов глазницы представлено авторскими разработками с использованием компьютерного моделирования мягкотканных и костных структур лицевого черепа. Определена суть реабилитации пациентов: развитие методов реабилитации больных с нарушением функций зрения и ОМАГГ связано с совмещением диагностики и одновременным проведением лечения по системе мигательного рефлекса с контролем микроциркуляции тканей средней зоны лица в до- и послеоперационном периоде на этапах восстановления функционального состояния организма.

Накопленный за большой период опыт позволил внести существенные коррективы в классификацию последствий и осложнений травмы глазничной области. Практикой продиктована необходимость определения понятий "последствия травмы СЗЛ" и "осложнения травмы СЗЛ". Последствия травмы - комплекс процессов (дистрофических, дегенеративных, резорбтивных, репаративных и др.) как ответ на повреждение лицевого черепа, его покровов и прилежащих мягкотканных образований (ОМАГГ, эпителиальной выстилки придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта, мимические и жевательные мышцы). Осложнения травмы СЗЛ - патологические состояния (главным образом, гнойно-воспалительные, а также аутоиммунные и др.), возникающие лишь при воздействии различных дополнительно привносимых экзогенных или эндогенных факторов, а также с формированием новой патологической функциональной системы.

В книге сформулированы принципы лечения травматических дакриоциститов в зависимости от положения и размеров дислокаций слезного мешка, предложены новые малоинвазивные методики лакориностомии при посттравматических деформациях внутреннего угла глазной щели с непроходимостью слезных канальцев и носослезного протока.

В предлагаемом издании авторы представили научную базу для практической деятельности, основные направления по диагностике, лечению и реабилитации больных с целью восстановления функциональных и эстетических норм.