Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование

БАП - балонная ангиопластика

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИСА - инфаркт-связанная артерия

КАГ - коронарная ангиография

ЛЖ - левый желудочек

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ПЖ - правый желудочек

ТАП - тканевой активатор плазминогена

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧПЭС - чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

ЭхоКГ - эхокардиографическое исследование, эхокардиография

Абциксимаб

Бивалирудин

Гепарин

Кислота ацетилсалициловая/аспирин

Клопидогрел

Тиклопидин

Тирофибан

Фрамон

Эноксапарин

Эптифибатид

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из главных причин госпитализации и смертности в России и развитых странах. Например, в Европе, по данным Европейского общества кардиологов, от ИБС ежегодно умирают около 650 000 человек, из них от острого инфаркта миокарда - 420 000 человек.

В большинстве экономически развитых стран в структуре причин общей смертности населения первое место занимают болезни системы кровообращения. В Российской Федерации в 2006 г. сердечнососудистые заболевания стали причиной 56,9% летальных исходов- 864,8 случая из 1520,6 в расчёте на 100 000 населения; рост этого показателя по сравнению с предыдущими годами продолжается. Летальность в связи с ИБС (все формы) составила 49,3% (426,5 случая в расчёте на 100 000 населения) общего числа смертей, обусловленных болезнями сердечно-сосудистой системы. Таким образом, проблема смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране в последние годы приобрела поистине катастрофические размеры. Так, летальность от острого инфаркта миокарда за последние 15 лет выросла в 1,5 раза.

Проблема лечения ИБС - одна из наиболее актуальных, социально значимых и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. Необходимо отметить, что всплеск сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих осложнений, как правило, сопровождает период социально-экономических потрясений, что как раз характерно для недавней истории нашей страны. Колоссальны материальные издержки, связанные с этим заболеванием. Таким образом, своевременная и точная диагностика стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, являющегося морфологическим субстратом ИБС, остаётся важнейшей задачей, стоящей перед отечественным здравоохранением. По данным Российского научного общества рентгеноэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, в Российской Федерации в 2006 г. выполнено 70 332 коронарографии, что на 35,2% больше, чем в 2005 г. (52 032 коронарографии). Средняя обеспеченность населения нашей страны данным видом диагностического пособия в 2006 г. составила 488 коронарографий в расчете на 1 млн населения. В 2007 г. - 88 789 диагностических коронарографий, что на 26,2% больше, чем в 2006 г., и ниже среднеевропейского показателя в 4-5 раз.

Бурное развитие медицинских технологий, позволяющих своевременно диагностировать заболевание и оказать квалифицированную медицинскую помощь широкому кругу населения, привело к существенному снижению показателя смертности от сердечно-сосудистой патологии. Уместно привести американский опыт. В 1995 г. в США опубликовано многоцентровое исследование, сравнивающее эффективность госпитального лечения ИБС за период 1981-1984 гг. (982 пациента) с 1990-1992 гг. (816 пациентов). При анализе госпитальной летальности выявлено снижение этого показателя с 14,7 до 7,4%. Авторы связывают это с изменением подходов к лекарственной терапии и внедрением в повседневную практику максимально ранней реваскуляризации коронарного русла (6,4% в 1984 г. и 31,6% в 1992 г.). В 1999 г. Американским национальным регистром ИБС опубликованы данные наблюдения 1 500 000 больных с 1990 по 1999 г., проведён анализ основных тенденций в тактике ведения и изменений в подходах к лечению больных ИБС. В результате широкого применения новых принципов лечения (догоспитального тромболизиса) и рутинного использования эндоваскулярных вмешательств значительно уменьшилась госпитальная летальность у больных различными формами ИБС. Показатель госпитальной летальности снизился с 11,2% в 1990 г. до 6,4% в 1999 г. (p <0,001).

Возможность прижизненной визуализации коронарного русла с помощью ангиографии имела огромное значение как для диагностики ИБС, так и для развития инвазивных эндоваскулярных методов восстановления нормального коронарного кровотока. Выполненная в середине прошлого века операция аортокоронарного шунтирования и необходимость получения качественной информации о состоянии коронарного русла послужили мощным толчком для развития эндоваскулярных методов диагностики, а затем и лечения ИБС. По мере технического усовершенствования и накопления опыта эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда постепенно заняли лидирующие позиции в лечении этого заболевания. В настоящее время эндоваскулярное лечение с имплантацией стентов в большинстве случаев оказывается завершающим логическим звеном в тактике ведения больного ИБС, что позволяет быстро и эффективно восстановить трудоспособность пациента и снизить риск возникновения осложнений. Необходимо отметить, что за более чем 30-летний период применения эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения принципиально изменились. Методы пережили значительную эволюцию, что в настоящее время обусловливает их широкое клиническое применение и развитие самостоятельного направления кардиологии - эндоваскулярного лечения ИБС.

Истоком данного направления по праву считают баллонную ангиопластику, выполненную впервые A. Grunzig в 1978 г. Тем не менее первоначально этот метод рассматривался исключительно в качестве приложения к сердечно-сосудистой хирургии. Преимущества баллонной ангиопластики (малая травматичность, отсутствие реабилитационного периода) практически нивелировались высоким риском развития острых осложнений. В 1980-х годах при использовании баллонной ангиопластики вероятность развития острых осложнений, прежде всего трансмурального инфаркта миокарда, была достаточно высока - 2-10%. Для прогнозирования результатов ангиопластики и дифференцированного подхода к пациентам с различными особенностями коронарного атеросклероза в 1988 г. была создана классификация ACC/AHA, согласно которой атеросклеротическое поражение коронарных артерий разделено на три основных типа:

Как выяснилось из анализа применения баллонной дилатации, прогнозировать с высокой долей вероятности успех процедуры возможно только при определённом поражении, в частности при вмешательствах на стенозах с неосложнённой морфологией (тип А). Структура патологических изменений при осложнённых поражениях (тип В или С) способствовала более частому возникновению окклюзирующих диссекций, острых тромбозов и раннего рецидивирования стенокардии после баллонной дилатации.

Неудовлетворительные клинические результаты при осложнённых типах атеросклеротического поражения не могли не сказаться на масштабах применения ангиопластики в кардиологической практике. К моменту накопления клинического опыта (конец 1980-х годов) показания к выполнению ангиопластики ограничивались однососудистыми поражениями (тип А) с неосложнённой морфологией. При наличии двух- и трёхсосудистого поражения предпочтение, как правило, отдавали хирургическим методам. Такая тенденция была обусловлена возрастанием острых осложнений и частоты рестеноза при увеличении количества дилатированных сегментов.

Революционная веха в эндоваскулярном направлении - появление коронарных стентов, что позволило врачу добиваться намного лучших результатов вмешательства. Морфология атеросклеротического поражения и его осложнения перестали быть основным фактором риска вмешательства. Количество поражённых сосудов и степень выраженности поражения уже не имели определяющего значения при решении вопроса о тактике лечения больного.

Имплантация стента позволяет устранить основные патологические механизмы, ограничивающие эффективность баллонной ангиопластики. При установке стента формируется прочный искусственный каркас сосудистой стенки, препятствующий её спадению, повреждённая интима плотно прижимается к стенке артерии. Риск острых кардиальных осложнений при использовании стентов, по данным исследований, в 1990-х годах не превышал 0,8-1%.

Тем не менее широкое внедрение метода коронарного стентирования в клиническую практику окончательно не решило проблему развития рестеноза в отдалённом периоде. Прогнозировать развитие рестеноза с определённой долей вероятности, как показали многочисленные исследования, также было возможно только при стентировании стенозов неосложнённой морфологии. Если риск развития рестеноза в отдалённом периоде при лечении поражений типа А составлял 10-15%, то при лечении осложнённых форм (хронические окклюзии, бифуркации, протяжённые стенозы и др.), риск этого осложнения достигал 50-60%. Таким образом, несмотря на значительные достижения в снижении риска развития острых осложнений в результате внедрения стентов, не было возможности контролировать отдалённые результаты лечения. Главным недостатком, значительно ограничивающим эффективность эндоваскулярного вмешательства, оставался риск развития рестеноза.

Без преувеличения революционным прорывом в этом направлении стало появление стентов с лекарственным покрытием. Концепция локальной доставки лекарственного препарата - одна из наиболее перспективных областей современной медицины. Широкое внедрение стентов нового поколения в клиническую практику позволило радикально улучшить отдалённые результаты лечения и в несколько раз увеличить общее количество эндоваскулярных процедур. Главное достижение новой эндоваскулярной технологии - локальное воздействие лекарственных препаратов с антипролиферативными свойствами в месте имплантации инородного тела, позволяющее снизить риск развития рестеноза до 3-5%. Специалисты в области интервенционной кардиологии получили возможность устранять поражения различной морфологии при наличии осложняющих клинических факторов с надёжной гарантией стойкого клинического эффекта в отдалённом периоде. Эндоваскулярные вмешательства стали выполняться при поражениях ствола левой коронарной артерии, диффузном поражении коронарного русла, на сосудах малого диаметра, а также у больных с сахарным диабетом, что ранее традиционно считалось исключительной прерогативой сердечно-сосудистой хирургии. Революционные достижения в области эндоваскулярных технологий радикально увеличили количество эндоваскулярных вмешательств, число которых в настоящее время в большинстве развитых стран мира превышает количество операций аортокоронарного шунтирования.

В Российской Федерации существует более 120 специализированных центров, где выполняют эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, и в ближайшее время в соответствии с Национальным проектом здравоохранения будет открыто ещё 7 клиник. Быстро накапливается отечественный опыт в этой области кардиологии. Формируется плеяда талантливых молодых учёных и клиницистов, специалистов высочайшей квалификации. Для того чтобы описать современный уровень эндоваскулярной кардиологии в Российской Федерации, мы предлагаем читателю наш опыт работы в специализированной кардиологической клинике, отражающий современные достижения и передовые подходы в этой области.

Ишемическая болезнь сердца является основной причиной заболеваемости в экономически развитых странах. В России показатель заболеваемости за последние годы в среднем составил 496 на 100 000 населения, и с каждым годом отмечается рост этого показателя, особенно среди лиц молодого возраста. В связи с этим очень важна своевременная диагностика и эффективное лечение коронарного атеросклероза. Ежегодно в мире проводится около 1 300 000 эндоваскулярных лечебных процедур.

В последние годы в клинической практике наряду с рентгеноконтрастной коронарографией стало широко применяться внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных артерий. Благодаря этому методу существенно расширились возможности изучения коронарных сосудов. Стало доступным изучение не только просвета артерии, но и исследование структуры сосудистой стенки, состава атеросклеротической бляшки. Точная количественная оценка и детальный качественный анализ состояния коронарных артерий, осуществляемые с помощью внутрисосудистого ультразвукового метода, позволяют оценить степень атеросклеротического поражения и выбрать наиболее оптимальный метод лечения. В настоящее время это единственный метод визуализации, который в реальном масштабе времени даёт возможность провести тонкий структурный анализ атеросклеротически изменённого участка артерии, определить гемодинамическую значимость стеноза, выявить осложнённые и структурно нестабильные бляшки. Данный метод помогает в сложных диагностических ситуациях, когда по данным рентгеноконтрастной ангиографии не удаётся ответить на все вопросы, касающиеся морфологии коронарного русла. По сведениям различных авторов, ВСУЗИ коронарных артерий даёт важную дополнительную информацию в 20% случаев, а в ряде случаев играет решающую роль в определении дальнейшей тактики ведения больного.

Возможность получения оперативной информации о состоянии оперируемого сегмента в ходе эндоваскулярного вмешательства позволяет использовать этот метод при операциях реваскуляризации миокарда. Данные ВСУЗИ дают более детальную картину оперированного сегмента после баллонной ангиопластики и имеют значение при решении вопроса о дальнейшем стентировании.

Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования позволяет добиться оптимального расправления стента и улучшить результат операции. При стентировании коронарных артерий под контролем ультразвука значительно снижается риск подострой тромботической окклюзии коронарной артерии в стентированном сегменте. Всё это позволяет улучшить диагностику ИБС, точнее и детальнее оценить степень атеросклеротического поражения коронарных артерий и оптимизировать конечный результат операций эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Полученная информация имеет практическое значение для кардиологов, рентгенангиохирургов, интервенционных кардиологов, кардиохирургов.

Методика внутрисосудистого ультразвукового исследования

ВСУЗИ позволяет производить точный морфологический и количественный анализ (разрешающая способность датчика 150 микрон) изучаемого сегмента артерии. Полученная информация имеет значение при диагностике и лечении ишемической болезни сердца. В отличие от рентгеноконтрастной ангиографии при ВСУЗИ получают изображение не только просвета артерии, но и оценивают ультразвуковую структуру сосудистой стенки в различных участках, что даёт возможность провести детальный качественный анализ атеросклеротической бляшки, выявить признаки структурной нестабильности бляшки, наличие пристеночных тромботических масс. А также оценить состояние оперированного сегмента артерии после выполнения баллонной ангиопластики, ротационной атерэктомии, установки коронарного стента и определить эффективность выполненной операции.

ВСУЗИ осуществляется с помощью специального блока к универсальному ультразвуковому диагностическому аппарату. Система для внутрисосудистых исследований, помимо обычного ультразвукового прибора, включает в себя специальный катетер с вмонтированным в дистальный конец ультразвуковым датчиком. Используются датчики частотой 30-40 МГц, диаметром 2,9-3,5 Fr (0,9-1,2 мм). Разрешающая способность таких датчиков составляет 150 микрон.

ВСУЗИ коронарных артерий проводится во время диагностической коронарографии и при операциях эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий в качестве важного дополнительного этапа. Поэтому специальной подготовки пациента для проведения ВСУЗИ не требуется. Исследование проводится по стандартному протоколу. До введения внутрисосудистого ультразвукового датчика интракоронарно через ангиографический подводящий катетер вводят 0,1-0,3 мг нитроглицерина для предотвращения спазма артерий и достижения максимальной вазодилатации. В соответствии с существующими требованиями осматривают и подготовляют датчик: для удаления пузырьков воздуха, окружающих пьезоэлемент, с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют.

Датчик устанавливают в коронарной артерии с помощью коронарного проводника диаметром 0,014 дюйма (0,36 мм). По проводнику монорельсовым методом мягко, равномерно, без остановок, без резких движений и оттягивания назад продвигают ультразвуковой датчик под контролем рентгенотелевизионного просвечивания и располагают его дистальнее места стеноза. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Оптимизируется качество изображения сосуда (яркость, контрастность, степень увеличения) на экране монитора. Затем вручную под постоянным контролем рентгенотелевизионного просвечивания либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5-1 мм/с, при исследовании ствола левой коронарной артерии - не более 0,25 мм/с.

Запись изображения в течение всего исследования производится на SVHS-видеопленку. По ходу процедуры оператор с помощью письменной маркировки отмечает место расположения датчика и этапы операции. Проводится одновременный мониторинг ЭКГ, позволяющий ориентироваться в фазах сердечного цикла на момент получения изображения.

Осуществляется комплексная, структурная и функциональная сравнительная оценка исследуемых сегментов коронарной артерии, типа стенозов для обоснования и планирования эндоваскулярного лечения. Оценка изображений, полученных с помощью ВСУЗИ, включает качественный структурный и количественный анализ состояния просвета и стенки коронарной артерии в месте стеноза и в прилегающих сегментах до эндоваскулярного вмешательства и на различных этапах операции ангиопластики и стентирования. Исследуется участок артерии на протяжении не менее чем на 10 мм дистальнее зоны интереса, весь проксимальный сегмент и устье коронарной артерии.

Качественный анализ предполагает определение структуры атеросклеротической бляшки, оценку её стабильности, наличия тромба, диссекции, проверку правильности установки стента.

При количественной оценке чаще определяют площадь просвета (LA, мм² ), общую площадь сосуда (VA, мм² ), процент стеноза по площади (% РА), максимальный и минимальный диаметры просвета (Мах LD, Min LD, мм), индекс симметричности просвета (Min D/Max D), максимальную и минимальную толщину бляшки (Max PT, Min PT, мм), индекс эксцентричности бляшки (Min PT/Max PT), максимальный и минимальный диаметры сосуда (Max VD, Min VD, мм), процент стеноза по диаметру (% VD).

Измерения производят в месте стеноза или в стентированном сегменте и в прилегающих нормальных участках артерии в конце диастолы, когда движение сердца и контраста минимально. После удаления из подводящего катетера внутрикоронарный ультразвуковой датчик тщательно осматривают, промывают, тестируют и помещают его дистальный конец в ёмкость с раствором гепарина. Во всех случаях после удаления ультразвукового датчика и проводника оценивают состояние коронарной артерии с помощью контрольной ангиографической съёмки. Затем исследователь анализирует по видеозаписи изображение поперечных срезов интересующих сегментов сосуда и осуществляет измерения площади и диаметра места стеноза и неизменённых участков артерии, оперированных сегментов артерии.

При ВСУЗИ поперечное сечение сосуда выглядит как многослойная концентрическая структура с различной эхоплотностью слоёв.

Внутренний слой стенки сосуда (интима) даёт равномерный сигнал высокой плотности, что позволяет визуализировать поверхность стенки сосуда. Толщина интимы увеличивается с возрастом от однослойной при рождении до 5 нм к 5 годам, 220 нм - к 30 годам и 250 нм - в 40 лет. Неизменённой считается интима, имеющая толщину менее 0,3 мм.

Медиа даёт гипоэхогенный сигнал, благодаря чему она чётко дифференцируется от интимы и адвентиции. Толщина медии в норме колеблется от 125 до 350 нм (в среднем 200 нм).

Наиболее яркие эхосигналы получают от адвентиции. Она сливается с периадвентициальной тканью и имеет толщину 300-500 нм. Два листка эластической ткани отделяют медию от интимы (внутренняя эластическая мембрана) и адвентиции (наружная эластическая мембрана), как правило, они не визуализируются при ВСУЗИ.

Послойную визуализацию стенки мышечных артерий могут затруднять возрастная фиброзная дегенерация, приводящая к гомогенизации сосудистой стенки, кальцинированные бляшки, размягчение фиброзных компонентов бляшки.

Неизменённая коронарная артерия на поперечном ультразвуковом срезе имеет правильную концентрическую форму с гладкой ровной внутренней поверхностью стенки, однородным просветом. Определяется либо трёхслойное строение стенки артерии, либо тонкая стенка без чёткой дифференциации слоёв. Внутренняя поверхность стенки, граничащая с просветом сосуда, представлена тонкой эхопозитивной полоской интимы 4, следующие слои - эхонегативная медиа 5 и наиболее эхогенная адвентиция 6. Акустическую дорожку и удвоение эхосигнала даёт коронарный проводник, по которому движется датчик (рис. 35 - 37).

Так как ультразвуковой датчик находится внутри сосуда, не имеют значения факторы, влияющие на ангиографическое изображение (изгиб сосуда, наложение других сосудов, неадекватное позиционирование). Возможность визуализации стенки позволяет выбрать действительно неизменённый участок артерии и чётко определить границу между просветом и внутренней поверхностью стенки сосуда. Количественный анализ ультразвукового изображения более точен в сравнении с ангиографическими данными и даёт дополнительную информацию о толщине, структуре стенки, форме и площади поперечного сечения просвета. Расхождение между ангиографическими и ультразвуковыми данными, по нашим сведениям, составляет в среднем 17%, что соответствует данным литературы. При атеросклеротических изменениях в сосуде корреляция между ангиографическими измерениями и данными ВСУЗИ меньше как в мало изменённых сегментах, так и в стенозированных. Возможной причиной для низкой корреляции измерений в поражённых участках является диффузность, неравномерность, эксцентричность атеросклеротических изменений сосудистой стенки.

Одной из основных задач ВСУЗИ является оценка степени атеросклероза коронарных артерий. Атеросклеротические повреждения на стадии образования жировых полосок не дают изменения ультразвукового изображения сосудистой стенки. Визуализация атеросклеротических изменений с помощью высокочастотных (30-45 МГц) внутрисосудистых датчиков становится возможной на стадии утолщения интимы (рис. 38 - 40).

Феномен компенсаторного ремоделирования заключается в прогрессирующем увеличении площади поперечного сечения сосуда пропорционально росту атеросклеротической бляшки. Бляшка увеличивается в размерах, и сосуд на поперечном срезе приобретает форму эллипса, при этом форма и размеры просвета не изменяются. При рентгеноконтрастной ангиографии подобные изменения стенки выявить не удаётся, и при сохранённом просвете артерии эти участки сосуда выглядят неизменёнными. Сужение просвета происходит, когда бляшка занимает более 40% общей площади поперечного сечения сосуда (рис. 41, 42).

Для уточнения структуры бляшек в качестве ультразвукового стандарта принимается эхоплотность адвентиции. Существует следующая качественная эхографическая классификация бляшек.

Специфический признак кальцинированных включений в бляшке - наличие акустической тени и реверберации (рис. 51, 52).

Ультразвук имеет высокую специфичность и чувствительность в выявлении включений кальция, фиброзной и жидкой липидной составляющей бляшки. Присутствие кальция имеет значение для прогноза возможных исходов эндоваскулярных операций. При этом важно определить наличие единичных или множественных кальцинированных включений, глубину их расположения (поверхностное - между депозитами кальция и просветом сосуда отсутствуют другие ткани, глубокое - имеются включения кальция в медии и адвентиции), распространённость кальцинатов по окружности и по длине сосуда.

Диффузные липидные накопления и участки некротической дегенерации выглядят на внутрисосудистом ультразвуковом изображении тёмными пятнами (гипо-, анэхогенные) и нередко имеют фиброзную капсулу либо часто локализуются внутри фиброзных участков. Мелкие липидные депозиты могут остаться незамеченными (рис. 53).

Тромб обычно имеет диффузно-гетерогенную структуру, несколько более эхогенную по сравнению с кровью. Идентификация тромбов бывает затруднена, так как по эхогенности тромб может соответствовать склеротической ткани. Свежие тромботические массы имеют специфическую крапчатость и неровную поверхность на границе с просветом артерии. Старые организованные тромбы труднее отличить от бляшки, так как они содержат фиброзную ткань (рис. 54).

Повреждение целостности сосудистой стенки может быть двух видов: разрыв и диссекция. Диссекция чаще возникает в месте перехода бляшки в неизменённую стенку в связи с различной эластичностью ткани. При спонтанном разрыве или надрыве бляшки происходит вымывание богатого липидами "ядра" бляшки в просвет сосуда с формированием свободной полости и псевдоаневризмы. Разрыв бляшки и диссекция могут возникать также при интервенционных вмешательствах, направленных на расширение просвета и удаление или раздавливание бляшки, на границе имплантированного стента.

Диагностика диссекции основана на визуализации тонких подвижных краёв надорванной интимы (медии) в просвете артерии, а также кровотока в новообразованном просвете, при необходимости наличие его подтверждают введением контраста. Пульсирующий эхонегативный участок, расположенный внутри бляшки или под ней, также указывает на наличие ложного просвета. Должны учитываться следующие характеристики повреждения целостности сосудистой стенки: локализация диссекции относительно имеющегося сужения сосуда (проксимальнее, дистальнее, в месте сужения), протяжённость, распространённость по окружности, максимальная глубина (классифицируется как частичная диссекция, когда часть бляшки между разрывом и адвентицией остаётся интактной, или полная диссекция, когда разрыв бляшки доходит до адвентиции) (рис. 55 - 58).

Признаки изъязвления поверхности бляшки, наличие диссекции, тромба свидетельствуют об осложнённом характере стеноза. Бляшки с надрывами и диссекциями могут быть субстратом для возникновения нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, причиной внезапной смерти. Они могут самопроизвольно стабилизироваться с образованием тромба и реорганизацией бляшки за счет эффекта "укрепления".

Интрамуральная гематома является разновидностью диссекции. Она возникает в неизменённых сегментах сосуда проксимальнее или дистальнее бляшки при значительной эксцентричности поражения. Наружная эластическая мембрана смещается кнаружи, а внутренняя эластическая мембрана смещается кнутри, сужая просвет сосуда. Кровь накапливается внутри стенки и расслаивает интиму. Гематома может распространяться антероградно и ретроградно, но обычно не переходит далее устья боковой ветви или места выраженных стенотических сужений. Скопление крови в расслоённой медии на ультразвуковом изображении выглядит как анэхогенный участок в толще стенки. Устраняют гематому, если она приводит к сужению просвета сосуда (рис. 59).

Для выбора тактики лечения требуется подробная информация о гемодинамической значимости стеноза, композиции атеросклеротической бляшки, конфигурации просвета сосуда в стенозированном участке, форме атеросклеротической бляшки. Поэтому комплексная оценка гео-

метрии и композиции участка стеноза (наличие кальцинатов, липидных включений, преобладание фиброзных структур и т.д.), полученная при ВСУЗИ коронарных артерий, помогает принять окончательное решение о необходимости и выборе метода реваскуляризации миокарда (рис. 60 - 62).

При БАП ВСУЗИ даёт богатую разнообразными деталями картину дилатированного сегмента и разрушенной бляшки, а также сведения об изменившемся внутреннем просвете артерии. Но на основании проведённых исследований у нас сложилось впечатление, что не имеет большого практического смысла рутинно выполнять ВСУЗИ на данном этапе операции, так как по результатам рентгеноконтрастной КАГ в большинстве случаев удавалось составить чёткое представление о достигнутом просвете в зоне дилатации и в связи с этим о возможности подведения стента в зону поражения. Наблюдение за баллоном по ходу дилатации при различном давлении позволяет достаточно точно оценить необходимое минимальное давление, которое потребуется для полного расправления стента. В случаях, когда при КАГ на этапе предилатации обнаруживаются локальные осложнения (диссекция, острая окклюзия), как правило, нет необходимости подтверждать эти данные ультразвуковым методом, так как патология уже обнаружена и необходимо срочно предпринимать меры по её устранению. Иную тактику следует предпочесть, когда после БАП в оперированном участке артерии достигнут результат, визуально подобный установленному стенту, и по ангиографическим данным рентгеноморфологическая картина дилатированного сегмента оптимальна, не отмечается резидуальный стеноз или он имеет минимальную выраженность. Результат является оптимальным, если по данным ВСУЗИ минимальная площадь поперечного сечения просвета артерии равна или превышает 65% средней должной площади просвета артерии либо равна или превышает 6 мм² . Отсутствуют "большие" диссекции (диссекции, занимающие более 90° по окружности сосуда, окклюзирующие диссекции, наличие подвижных фрагментов).

Зачастую при благополучной ангиографической картине ВСУЗИ выявляет дополнительные, не обнаруженные при КАГ детали, которые могут существенно изменить представление о состоянии оперированного сегмента и требуют дополнительных раздуваний баллона, установки коронарного стента или других оперативных вмешательств. Кроме того, обнаружение пристеночных тромботических масс может потребовать срочных дополнительных мер по антикоагуляционной терапии. Необходимо отметить, что после обнаружения подобных осложнений на основании данных ВСУЗИ целесообразно выполнить контрольную КАГ для оценки протяжённости осложнённого участка и состояния дистального русла и боковых ветвей. Это подчёркивает необходимость взаимосвязи и последовательности применения КАГ и ВСУЗИ в зависимости от конкретной клинической ситуации, этапа обследования, вида и результата эндоваскулярного вмешательства.

На основании проведённого исследования и накопленного опыта мы считаем, что использование ВСУЗИ при БАП даёт возможность:

При ВСУЗИ коронарной артерии после имплантации стента исследуемый участок должен включать не менее 10 мм дистальнее стента, стент на протяжении и весь сегмент артерии, расположенный проксимальнее стента. В участках дистальнее и проксимальнее стента измеряют должные размеры диаметра и площади просвета артерии, оценивают значимость атеросклеротических изменений стенки, если таковые имели место. При исследовании сегментов сосуда, пограничных с краями стента, обращают внимание на разницу в размерах просвета стента и артерии, наличие диссекции, покрытие стентом бляшки на всём протяжении. В стентированном сегменте оценивают диаметр, площадь, симметричность просвета стента, степень прилегания (аппозицию) стента к внутренней поверхности стенки сосуда. Принятыми критериями оптимального стентирования по данным ВСУЗИ являются: полная аппозиция стента к стенкам сосуда; площадь поперечного сечения просвета стента равна или превышает 80% средней площади поперечного сечения просвета артерии (рис. 63 - 69).

Стентирование часто является заключительным этапом других эндоваскулярных операций. Стентирование коронарных артерий применяют для устранения осложнений во время интервенционных вмешательств, предотвращения эффекта эластического спадения стенки после баллонной ангиопластики, увеличения минимального диаметра просвета.

С появлением ВСУЗИ стало понятно, что причиной многих осложнений, связанных со стентированием, была асимметричная геометрия просвета стента, недостаточное его расправление, когда между стентом и внутренней поверхностью стенки сосуда оставалось свободное пространство. По результатам ультразвукового анализа недостаточное или субоптимальное раскрытие стента встречается в 80% случаев, при использовании баллона высокого давления 40% больных имеют субоптимальный результат стентирования (рис. 70).

Если по результатам ВСУЗИ выявлено неполное расправление стента, обычно выполняются дополнительные дилатации баллоном большего диаметра или с большим давлением (рис. 71).

При выполнении стентирования под контролем ВСУЗИ безопасно достигаются большие размеры просвета стента, чем при одном только ангиографическом контроле. Рентгеноконтрастная коронарография не всегда даёт достоверную информацию о правильности установки стента и состоянии просвета стентированного участка, часто получают ложноположительные данные. При неполном прилегании стента к внутренней поверхности стенки сосуда имеющийся между ними зазор заполняется контрастным агентом, создавая ложное впечатление о более широком, чем истинный, просвете стента. Данные ВСУЗИ отражают реальную картину и позволяют избегать подобных ошибок.

По нашим данным, после имплантации стента (среднее давление дилатации 12 атм) с оптимальным ангиографическим результатом проведение контрольного ВСУЗИ в 31% случаев выявило существенные недостатки, такие как неполное или неравномерное расправление стента, нарушенная геометрия просвета стента, высокий остаточный стеноз и эксцентричность просвета в стентированном сегменте. Основными причинами на наш взгляд были: твёрдая, жёсткая либо очень эластичная структура атеросклеротической бляшки, резистентная к компрессии баллоном, невозможность удаления атероматозных масс из места стеноза, недостаточный уровень давления при имплантации стента. Для достижения оптимальных ультразвуковых критериев потребовались дополнительные действия [применение баллона высокого давления (14-18 атм) или баллона большего диаметра]. В результате минимальный диаметр просвета стента увеличился дополнительно в среднем на 0,7 мм (22%) и площадь поперечного сечения просвета стента на 2,5 мм² (29%). Остаточный стеноз после дополнительной дилатации стента уменьшился с 34±5 до 1±4% по площади и с 28±3 до 10±3% по диаметру.

Таким образом, в одной трети случаев при хорошем ангиографическом результате были выявлены значимые недостатки установленного стента. Эти данные могут свидетельствовать об относительно низкой чувствительности ангиографии по сравнению с ВСУЗИ в оценке непосредственных результатов стентирования. Применение внутрисосудистого ультразвукового исследования при операции ангиопластики и стентирования играет решающую роль в оценке эффективности операции и определении окончательных показателей оптимальной имплантации стента.

С помощью ВСУЗИ можно оценить значимость рестеноза в стенте и результат ангиопластики внутристентового рестеноза. Основной субстрат рестеноза - гиперплазия интимы внутри стента и разрастание по краям стента в местах постоперационной травмы. Как показала практика, эластическое спадение стента не играет большой роли в формировании рестеноза. Некоторое несоответствие количественных оценок рестеноза, по данным ВСУЗИ и КАГ, объясняется тем, что при КАГ из-за слабой контрастности стент не всегда хорошо визуализируется, а при ВСУЗИ рёбра стента определяются во всех сегментах стентированного участка. В связи с этим при внутристентовом рестенозе предпочтительнее вначале выполнить ВСУЗИ для оценки адекватности расправления стента. В случаях возникновения рестеноза в хорошо расправленном стенте более оправдано применение операции дебалкинг для удаления тканевых масс из просвета стента. Если причиной рестеноза послужило неоптимальное расправление стента, целесообразно добиться увеличения диаметра стентированного участка с использованием для дилатации баллона большего диаметра и адекватного давления в баллоне (рис. 72 - 74).

Показания к внутрисосудистому ультразвуковому исследованию

Относительными противопоказаниями являются технические сложности при проведении процедуры - критические осложнённые стенозы, окклюзия коронарной артерии, а также малый диаметр сосуда (менее 2,7 мм) или извитые сосуды, неконтролируемый спазм коронарной артерии.

Эффективность использования метода

ВСУЗИ коронарных артерий позволяет получить объективные данные о просвете сосуда и структуре стенки, дать количественную и качественную оценку неизменённых участков и стенозированных сегментов артерии, что существенно дополняет результаты инвазивного диагностического исследования.

На основании проведённых исследований установлено, что ВСУЗИ выявляет в атеросклеротических бляшках липидные включения, очаги скопления кальция, фиброзные разрастания, а также признаки структурной нестабильности бляшки, такие как изъязвление интимы, интрамуральные кровоизлияния и пристеночные тромбы.

При ангиопластике после предилатации стеноза по данным ВСУЗИ можно объективно оценить состояние просвета и размеры предилатированного участка, податливость его различных сегментов, степень и протяжённость диссекции и наличие других осложняющих факторов, которые учитываются при последующих этапах операции.

По данным контрольного ВСУЗИ, даже при применении баллона высокого давления и оптимальном ангиографическом результате в 31% случаев были выявлены признаки неоптимальной имплантации стента. Это потребовало повторной корригирующей его дилатации, что позволило достичь в большинстве случаев лучших окончательных результатов и уменьшить остаточный стеноз с 34±5 до 1±4% по площади и с 28±3 до 10±3% по диаметру.

ВСУЗИ при внутристентовом рестенозе позволяет оценить степень и оптимальность расправления стента, локализацию рестеноза, степень и плотность разрастания соединительной ткани, что позволяет определить объём и тип последующей эндоваскулярной операции. Контрольные исследования при этом позволяют оценить эффективность повторной операции.

Проведённые ВСУЗИ коронарных артерий позволяют рекомендовать для внедрения в практику описанную методику и стандартный протокол интерпретации ультразвуковых данных. Разработанная нами гибкая тактика использования методики ВСУЗИ в общей технологической цепи инвазивного исследования коронарных артерий, с учётом данных коронарографии, весьма эффективна и может быть рекомендована для практического освоения в других клиниках. Нами изучены и подробно описаны структурные особенности, а также качественные и количественные параметры неизменённых сегментов ствола левой коронарной артерии, передней нисходящей, огибающей, правой коронарной артерий. Рекомендуется при выполнении клинических исследований коронарных артерий учитывать, что внутрисосудистое ультразвуковое исследование "малоизменённых" сегментов коронарных артерий, гемодинамически незначимых стенозов даёт дополнительные количественные и качественные сведения, влияющие на тактику и объём интервенционного вмешательства. Это в полной степени относится и к гемодинамически значимым стенозам.

ВСУЗИ при ангиопластике после этапа предилатации даёт обширные сведения о состоянии дилатированного сегмента, податливости стенки, степени и размерах диссекции. Но если по данным коронарографии решено имплантировать стент, в большинстве случаев на этом этапе операции можно не проводить внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

По нашему опыту наиболее важное в практическом отношении использование внутрисосудистого ультразвукового исследования может быть в оценке эффективности имплантации стента. Рекомендуется учитывать в практической работе, что при применении баллона высокого давления (14 атмосфер и более) расправление стента в одной трети случаев не оптимально, и для достижения оптимальных критериев необходимо проводить повторную дилатацию с большим давлением или баллоном большего диаметра. Количественная коронарография не даёт такой точной оценки результатов при стентировании.

Важное практическое значение ВСУЗИ заключается в оценке степени и характера поражения при внутристентовом рестенозе, в оценке состояния стента, а также в возможности использования этих данных для определения объёма операции.

Опыт использования ВСУЗИ в клинике приводит к заключению, что ультразвуковое исследование коронарных артерий на различных этапах операции повышает безопасность эндоваскулярного вмешательства, позволяет достичь больших параметров расширяемого сегмента, всё это повышает эффективность оперативного пособия и позволяет надеяться, что это приведёт к заметному снижению частоты рестенозов.

Концепция локальной направленной доставки лекарственного препарата с помощью носителей различного типа является одной из наиболее перспективных областей в эндоваскуляной хирургии. Благодаря появлению коронарных стентов с лекарственным покрытием эндоваскулярные технологии заняли лидирующие позиции в лечении ИБС. Широкое внедрение стентов с лекарственным покрытием в клиническую практику позволило радикально улучшить отдалённые результаты лечения и в несколько раз увеличить общее количество эндоваскулярных процедур.

Такие успехи эндоваскулярных технологий были обусловлены tablзначительным снижением частоты развития рестеноза стента благодаря антипролиферативным свойствам препаратов, нанесённых на металлическую основу эндопротеза. К настоящему времени наибольший клинический опыт накоплен в области использования стентов Cypher, покрытых антибиотиком рапамицином, обладающим цитостатическим и иммуносупрессивным действием (рис. 75).

Высокая эффективность этого лекарственного препарата в качестве профилактики рестеноза доказана в нескольких крупных рандомизированных исследованиях. Применение коронарных стентов Cypher сопровождается выраженным подавлением пролиферативных реакций в месте имплантации эндопротеза и снижением годичного рестеноза в среднем до 4-5%.

Использование стентов, покрытых рапамицином, значительно повлияло на отдалённую клиническую эффективность лечения: были радикально снижены рецидивы стенокардии после эндоваскулярных вмешательств и необходимость в повторных реваскуляризациях. Тем не менее в некоторых исследованиях отдалённые клинические результаты (более 1 года) свидетельствуют о более высоком уровне острых коронарных осложнений после имплантации покрытых стентов в сравнении с непокрытыми металлическими стентами. Морфологический анализ отдалённых результатов в нескольких крупных работах показал, что после имплантации стентов с лекарственным покрытием в течение длительного времени сохраняется риск тромбоза эндопротеза. В последнее время в научной литературе появились сообщения о достаточно высокой частоте позднего тромбоза как в течение первого года (1,9%), так и в течение второго года наблюдения после имплантации стентов Cypher (1,5%).

Таким образом, при наличии существенных успехов в области эндоваскулярных технологий остаются неизученные вопросы, требующие дальнейшего научного исследования и выработки новых подходов к их решению. В лаборатории ангиографических методов исследования РКНПК и отделении рентгенохирургии ЦКВГ ФСБ накоплен значительный клинический опыт применения стентов с лекарственным покрытием. За период 2001-2008 гг. было имплантировано 2772 стента Cypher 1688 больным. Были изучены отдалённые двухгодичные результаты коронарного стентирования, частота развития коронарных осложнений, проведён детальный анализ морфологических и клинических факторов, влияющих на отдалённый прогноз ИБС у больных после эндоваскулярного лечения.

Общее количество больных, включённых в исследование, составило 1688. Большинство обследованных пациентов были мужчины - 1390 (82,3%). Функциональный класс стенокардии определялся согласно критериям Канадской ассоциации кардиологов. У 60 (3,6%) пациентов симптомы стенокардии отсутствовали. Стенокардия ФК I наблюдалась у 175 (10,4%) пациентов, IФК I - у 293 (17,4%) пациентов, IIФК I - у 558 (33,1%) пациентов, ФК IV - у 312 (18,5%) пациентов. Нестабильная стенокардия отмечена у 290 (17, 2%) пациентов. Постинфарктный кардиосклероз выявлен у 462 (27,4%) больных, клинические признаки недостаточности кровообращения - у 204 (12,1%) больных. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь - 529 (31,3%). Атеросклероз множественной локализации выявлен у 315 (18,7%) пациентов. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 9.

Однососудистое коронарное поражение наблюдалось у 835 (49,5%) пациентов, двухсосудистое - у 574 (34%) пациентов, трёхсосудистое - у 279 (16,5%) пациентов. Общее количество поражённых коронарных сегментов, где выполнялось стентирование, составило 2790. Стенозы неосложнённой морфологии (тип А) выявлены в 24,4% случаев, стенозы типа В - в 42,5% случаев, стенозы типа С - в 8,2% случаев.

Хронические окклюзии наблюдались в 24,8% случаев. Всего было имплантировано 2772 стентов Cypher, среднее количество стентов на одного пациента составило 1,6±0,8.

Общая морфологическая характеристика пациентов представлена в табл. 10.

Из морфологических особенностей коронарного поражения, при которых проводилось эндоваскулярное лечение, необходимо отметить следующие характеристики.

Имплантация стентов при стенозе ствола левой коронарной артерии выполнена у 33 (1,2%) пациентов, стентирование стенозов протяжённостью более 20 мм проводилось у 220 (7,9%) пациентов, реконструкция бифуркаций выполнялась у 992 (35,6%) больных, вмешательства на сосудах диаметром менее 2,5 мм проводились у 213 (7,6%) больных, на кальцинированных стенозах - у 133 (4,8%) больных, на аутовенозных шунтах - у 209 (8,7%) больных, маммарокоронарных шунтах - у 38 (1,4%) больных, лучевых шунтах - у 25 (0,9%) больных, лечение рестеноза ранее имплантированного стента проводилось у 142 (5,9%) пациентов (табл. 11).

Анализ результатов лечения проводили по прошествии одного и двух лет после проведённого вмешательства. Клиническую эффективность процедуры оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, инфаркт миокарда).

Пациентам с признаками ишемии миокарда проводилась рентгеноконтрастная КАГ, по результатам которой оценивали следующие морфологические показатели: частота бинарного рестеноза, частота позднего тромбоза стента.

В нашем исследовании мы выделяли документированный поздний тромбоз стента (ангиографически или патолого-анатомически), тромбоз высокой степени вероятности (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированной артерии при отсутствии признаков тромбоза на ангиографии вследствие лекарственного или эндогенного тромболизиса), вероятностный тромбоз (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированной артерии, когда ангиография не проводилась).

По результатам одно- и двухлетнего наблюдений был выполнен многофакторный анализ клинических и морфологических предикторов развития коронарных осложнений в отдалённом периоде (летальный исход + инфаркт миокарда + рецидив стенокардии), а также предикторов рестеноза и позднего тромбоза стента.

Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 - нет осложнений, 1 - есть осложнения). Логистический регрессионный анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS с пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости.

Госпитальные результаты

Ангиографически успешным считался результат, при котором эндоваскулярное вмешательство заканчивалось с остаточным стенозом менее 30% в месте имплантации стента, кровотоком по градации TIMI не ниже III степени при отсутствии признаков тромбоза магистрального сосуда, окклюзии боковых ветвей и других осложнений (перфорация сосуда).

В табл. 12 представлены непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения с использованием стентов Cypher.

В госпитальном периоде всем пациентам проводилась комбинированная антиагрегантная терапия (кислота ацетилсалициловая + клопидогрел), дополнительно назначались блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 178 (13,1%) пациентам, низкомолекулярный гепарин - 724 (44,7%) пациентам.

Клинически эффективным результатом эндоваскулярного вмешательства считали исчезновение приступов стенокардии или снижение функционального класса стенокардии на два и более и отсутствие коронарных (инфаркт миокарда, летальный исход) и других осложнений (нарушение мозгового кровообращения, тампонада сердца и др.). Непосредственные клинические результаты эндоваскулярного лечения с использованием стентов Cypher представлены в табл. 13.

Годичные результаты

Отдалённые результаты имплантации стентов были проанализированы у 1221 больного. В течение первого года после вмешательства большинство больных (1138; 93,2%) получали комбинированную антиагрегантную терапию аспирин ♠ + клопидогрел. Монотерапию (клопидогрел) получали 65 (5,3%) пациентов, 18 больных принимали аспирин♠ + непрямой антикоагулянт.

В течение первого года наблюдения умерло 5 (0,4%) больных, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 13 (1,1%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q - 8 (0,7%) пациентов. Рецидив стенокардии наблюдался у 138 (11,3%) больных. Необходимость в повторной реваскуляризации возникла у 89 (7,3%), в хирургическом лечении - у 22 (1,8%) пациентов. Клинические результаты за первый год наблюдения представлены в табл. 14.

По прошествии одного года КАГ была выполнена 343 пациентам. На основании анализа клинических наблюдений и данных коронарной ангиографии были рассчитаны частота рестеноза стента, частота позднего тромбоза стента, частота прогрессии атеросклероза в нестентированных сегментах коронарных артерий (табл. 15).

По результатам наблюдения был провёден многофакторный анализ как морфологических, так и клинических предикторов риска возникновения тромбоза стента в течение первого года после вмешательства (табл. 16). Единственным фактором, достоверно повышающим риск тромбоза стента в течение первого года после имплантации, является самостоятельное прекращение больным приёма антиагрегантных препаратов. Другие характеристики достоверно не влияли на частоту возникновения позднего тромбоза в первый год.

Было проанализировано влияние аналогичных клинических и морфологических факторов на частоту возникновения рестеноза стента у больных в первый год после вмешательства. По результатам многофакторного анализа главным клиническим фактором, достоверно повышающим риск возникновения рестеноза, является наличие сахарного диабета. Сахарный диабет повышал риск возникновения рестеноза у больных в 5 раз по сравнению с пациентами без этого заболевания. Необходимо отметить, что отказ от приёма антиагрегантных препаратов не приводил к повышению вероятности формирования рестеноза в месте имплантации стента.

* р <005 - фактор риска развития позднего тромбоза стента в первый год после имплантации.

Другим фактором, достоверно влияющим на частоту возникновения рестеноза, явилось проведение вторичной эндоваскулярной реваскуляризации. В нашем исследовании дифференцированно были изучены результаты у больных с рестенозом ранее имплантированного стента и у больных с предыдущей операцией коронарного стентирования. По данным многофакторного анализа, имплантация стента с лекарственным покрытием при рестенозе ранее имплантированного стента достоверно не увеличивает риск повторного рестеноза.

В то же время эндоваскулярное лечение у прооперированных больных повышает риск рестеноза в 4,4 раза по сравнению с больными с первичной реваскуляризацией. При анализе морфологических факторов, достоверно влияющих на частоту пролиферативных реакций в месте имплантации стента у больных после АКШ, выявлено, что наиболее мощным предиктором рестеноза является стентирование аортокоронарных шунтов. При этом имплантация стента в аутовенозные шунты повышает риск возникновения рестеноза в 3,5 раза, а стентирование лучевых шунтов увеличивает риск этого осложнения в 5,6 раза.

Результаты многофакторного анализа предикторов рестеноза в первый год после имплантации стентов с лекарственным покрытием представлены в табл. 17 и на рис. 77.

* р <0,05 - факторы риска развития рестеноза стента в первый год после имплантации.

Через два года после вмешательства

В течение второго года наблюдения большинство больных (1047; 85,7%) остались на монотерапии ацетилсалициловой кислотой, 129 (10,6%) получали комбинированную антиагрегантную терапию аспирин* + клопидогрел. Монотерапию (клопидогрел) получали 23 (1,9%) пациента, 17 (1,4%) больных принимали аспирин* и непрямой антикоагулянт.

В течение второго года наблюдения умерло 7 (0,6%) больных, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 18 (1,5%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q - 10 (0,8%) пациентов. Рецидив стенокардии наблюдался у 95 (7,8%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена у 79 (6,5%) пациентов, операция коронарного шунтирования - у 13 (1,1%) пациентов. Результаты наблюдения за второй год представлены в табл. 18.

По прошествии второго года коронарная ангиография была выполнена 257 пациентам. Аналогично первому году наблюдения были рассчитаны частота рестеноза стента, частота позднего тромбоза стента и прогрессия атеросклероза в течение второго года. В течение второго года частота позднего тромбоза не только не уменьшилась, а даже несколько возросла (1,8%) по сравнению с первым годом (1,6%). Случаи внутристентового рестеноза были единичными, в то же время частота сегментарного рестеноза увеличилась (2,6%) по сравнению с первым годом наблюдения (1,1%). Прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах составила 8% (табл. 19).

По результатам наблюдения также был проведён многофакторный анализ морфологических и клинических предикторов риска возникновения тромбоза стента в течение второго года после вмешательства. По данным многофакторного анализа клиническими факторами, достоверно повышающими риск тромбоза стента в течение второго года после имплантации, являются почечная недостаточность и фракция выброса левого желудочка менее 40%. Из морфологических предикторов было выявлено протяжённое поражение коронарного русла (более 30%) как достоверно увеличивающее риск позднего тромбоза (табл. 20, рис. 78).

Также было проанализировано влияние клинических и морфологических факторов на частоту возникновения рестеноза стента у больных во второй год после вмешательства. По результатам многофакторного анализа факторов, достоверно повышающих риск возникновения рестеноза в течение второго года наблюдения, не выявлено.

*р <0,05 - фактор риска развития позднего тромбоза стента во второй год после имплантации.

Клинический пример 1

У пациента И., 52 лет, при проведении КАГ было выявлено субтотальное бифуркационное поражение ПНА (рис. 79), по поводу чего было произведено стентирование поражённого участка с хорошим ангиографическим результатом и полным восстановлением проходимости как магистрального сосуда, так и боковой ветви (рис. 80). Через 3 мес после вмешательства у больного на фоне самостоятельного прекращения антитромботической терапии возник интенсивный болевой приступ, при коронарографии выявлены тромботическая окклюзия ПНА и гемодинамически значимое стенозирование устья диагональной артерии (рис. 81). Были выполнены реканализация окклюзии и ангиопластика боковой ветви с хорошим ангиографическим эффектом (рис. 82).

Клинический пример 2

Пациент Д., 64 лет, поступил в стационар с возобновлением стенокардии малых напряжений через 2 года после операции АКШ, выполненной по поводу двухсосудистого поражения системы левой коронарной артерии: хроническая окклюзия передней нисходящей артерии (более года), стеноз огибающей артерии. На коронарошунтографии было выявлено: окклюзия передней нисходящей артерии (рис. 83) и маммарного шунта к ней (рис. 84) с коллатеральным заполнением постокклюзионного русла ПНА (рис. 85), функционирующий шунт к огибающей артерии. Была выполнена эндоваскулярная реканализация передней нисходящей артерии с применением контрлатерального контрастирования (рис. 86, 87), завершённая имплантацией стента Cypher (рис. 88).

Клинический пример 3

Пациент С., 46 лет, поступил в стационар с не Q-образующим инфарктом миокарда боковой локализации. На 4-е сутки после перенесённого инфаркта была выполнена коронарная ангиография, при которой выявлено однососудистое поражение коронарного русла - окклюзия артерии тупого края (рис. 89). Учитывая наличие ранней постинфарктной стенокардии, было принято решение о проведении эндоваскулярной реканализации поражённого сосуда (рис. 90). После установки стента - полное восстановление просвета сосуда с хорошим заполнением дистального русла (рис. 91).

В настоящее время эффективность лекарственного препарата рапамицин в качестве антипролиферативного покрытия доказана в нескольких крупных исследованиях. Многоцентровые рандомизированные исследования свидетельствуют о радикальном снижении частоты рестеноза, рецидива стенокардии и повторных реваскуляризаций при использовании стентов Cypher. Высокая эффективность стентов с этим типом лекарственного покрытия доказана при лечении различных форм ИБС и при различных морфологических формах атеросклеротического поражения. Существенно улучшены отдалённые результаты эндоваскулярных вмешательств у больных сахарным диабетом, нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда. Стенты Cypher эффективно предотвращают пролиферативные реакции при их имплантации в поражения осложнённой морфологии, хронические окклюзии, бифуркации, сосуды малого диаметра и др. Именно благодаря появлению стентов с лекарственным покрытием (и прежде всего стентам Cypher) количество поражённых сосудов и морфология поражения перестали быть определяющими факторами при принятии решения об эндоваскулярном вмешательстве. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов Cypher стало реальной альтернативой операции коронарного шунтирования при многососудистом коронарном поражении, поражении ствола левой коронарной артерии, рестенозе ранее имплантированного стента.

В нашем исследовании также доказана высокая эффективность стентов Cypher в предотвращении рестеноза: в первый год после имплантации частота рестеноза составила 3,1%, в течение второго года - 2,8%. Необходимо отметить, что в течение первого года после вмешательства подавляющее большинство случаев рестеноза представляло внутристентовый рестеноз, в то время как в течение второго года преимущественно отмечался рестеноз в пределах стентированного сегмента поражённой коронарной артерии. По-видимому, различная локализация поражения в течение первого и второго года наблюдения обусловлена разными механизмами формирования рестеноза в указанные сроки. Если в первый год преимущественный механизм возникновения рестеноза - пролиферативная реакция клеточных элементов и ремоделирование сосуда, то во второй год наиболее вероятный механизм - прогрессия атеросклероза в пределах поражённого сегмента. В нашей работе был проведён многофакторный анализ предикторов возникновения рестеноза. В первый год после стентирования достоверными факторами риска развития этого осложнения являлись сахарный диабет, а также вторичные поражения у прооперированных больных, причём наибольшая частота пролиферативных реакций наблюдалась при стентировании аутовенозных и лучевых шунтов. В течение второго года наблюдения не было выявлено факторов, достоверно влияющих на частоту возникновения рестеноза, что также указывает на другой механизм развития этого осложнения по сравнению с первым годом после имплантации.

Несмотря на значительные успехи в профилактике рестеноза при использовании стентов с лекарственным покрытием, в настоящее время остаётся много неизученных вопросов, требующих научного исследования и выработки новых подходов к их решению. Как показывает накопленный клинический опыт, эффективность эндоваскулярной реваскуляризации с применением покрытых стентов заключается прежде всего в улучшении качества жизни, но не её продолжительности. Применение покрытых стентов в значительной мере снижает риск рецидива стенокардии, не влияя при этом на частоту развития инфаркта миокарда и летальность в отдалённом периоде в сравнении с непокрытыми стентами. Кроме того, в отдельных работах указывается на более высокую частоту острых коронарных осложнений в течение первого года после имплантации стентов Cypher по сравнению с непокрытыми стентами.

Накопленный многолетный материал использования покрытых стентов обогатил науку новыми данными и заставил специалистов в области инвазивной кардиологии столкнуться с проблемой позднего тромбоза стента.

Как хорошо известно, развитие тромбоза стента является драматической клинической ситуацией и сопровожается высокой частотой летального исхода. На ежегодном Европейском конгрессе инвазивных кардиологов в 2006 г. были опубликованы результаты исследования, свидетельствующие о высокой частоте позднего тромбоза рапамицинпокрытых стентов - более 2%. В работах также указывается более высокий уровень позднего тромбоза стентов Cypher по сравнению с непокрытыми стентами. На ежегодной сессии по эндоваскулярному лечению был подтверждён повышенный риск позднего тромбоза покрытых стентов (спустя 6 мес после процедуры), который сохранялся также на стабильно высоком уровне и в течение второго года после вмешательства.

Широкое внедрение в клиническую практику ВСУЗИ позволило взглянуть на морфологические предпосылки участившихся случаев позднего тромбоза стента. Ультразвуковые исследования, выполненные через 6 и 9 мес после имплантации покрытых стентов, выявили низкую степень (менее 50% поверхности стента) эпителизации эндопротезов.

В работе Kotami проведено ангиоскопическое обследование 15 рапамицин-покрытых стентов и 22 непокрытых металлических стентов через 6 мес после имплантации. Все 22 непокрытых стента имели полное покрытие эпителием, в то время как только 2 (13%) стента с рапамицином имели полную эпителизацию.

Металлическая поверхность стента остаётся морфологическим субстратом тромбоза и способствует повышенному риску его возникновения. Помимо этого, некоторые исследования выявили глубокое деструктивное воздействие рапамицин-покрытых стентов на сосудистую стенку с образованием локальных сосудистых аневризм в отдалённом периоде, вторичное неполное прилегание стента, что также является существенным фактором риска развития острых сосудистых осложнений.

Концепция постепенного высвобождения лекарственного вещества предусматривает использование специального полимера на металлических рёбрах стента, обеспечиващего постепенную диффузию через него препарата в течение длительного времени. Наличие полимера также является дополнительным тромбогенным фактором при использовании стентов с лекарственным покрытием. Сохраняющийся высокий риск тромбоза стентов Cypher в течение длительного времени после имплантации свидетельствует о высокой степени тромбогенности полимера, поскольку практически полное высвобождение лекарственного препарата отмечается через 30 дней. Морфологические исследования клеточных реакций при имплантации стентов различных типов представляют значительный интерес, позволяющий глубже взглянуть на механизм развития поздних тромботических реакций. В работах с гистологическим исследованием экспериментальных образцов показано, что спустя месяц после постановки непокрытого металлического стента в месте его имплантации практически не определяются клеточные маркеры воспалительной реакции. В то же время в месте имплантации рапамицин-покрытых стентов в течение первых 6 мес отмечали интенсивное скопление нейтрофилов, Т-лимфоцитов и эозинофилов, что свидетельствует о выраженном воспалительном ответе со стороны сосудистой стенки.

Таким образом, относительная тромбогенность рапамицин-покрытых стентов определяется несколькими составляющими - неабсорбируемым полимером, высокой антипролиферативной активностью лекарственного препарата (подавление эпителизации), выраженной воспалительной реакцией со стороны сосудистой стенки. Необходимо отметить, что во многих работах не отмечено достоверной статистической разницы между годичной частотой позднего тромбоза покрытых и непокрытых стентов. Тем не менее существенная разница заключается в сроках возникновения этого осложнения. Если подавляющее количество случаев тромбоза после имплантации непокрытых стентов происходит в первые 30 дней, то частота тромбоза стентов Cypher сохраняется на одинаковом уровне в течение всего года после имплантации.

В нашем исследовании частота поздних тромбозов рапамицинпокрытых стентов в течение первого года составила 1,6%, в течение второго года - 1,8%. Подавляющее большинство больных в первый год принимало комбинированную антиагрегантную терапию клопидогрелом и аспирином ♠. По результатам многофакторного анализа, единственным мощным предиктором риска тромбоза в первый год было самостоятельное прекращение больным приёма антиагрегантных препаратов. Как показывают результаты нашего исследования, частота позднего тромбоза в течение второго года наблюдения была даже несколько выше по сравнению с первым годом после вмешательства. Большинство пациентов через год остаются на монотерапии аспирином ♠. Данные многофакторного анализа за второй год свидетельствуют о том, что вероятность позднего тромбоза сохраняется на достаточно высоком уровне, а факторами риска развития этого осложнения в этот период являются почечная недостаточность, низкая фракция выброса и протяжённые поражения с протяжённым стентированным участком. Полученные в нашем исследовании результаты подтвердили необходимость длительного (в течение двух лет) приёма комбинированной антиагрегантной терапии после имплантации стентов Cypher вследствие замедленной эпителиальной регенарации на поверхности эндопротезов. Более длительные наблюдения необходимы для анализа клинических и морфологических результатов после имплантации стентов Cypher для определения тактики ведения больных с выполненным эндоваскулярным вмешательством в отдалённые сроки. На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы.

Годичный рестеноз после имплантации стентов Cypher составляет 3,1%. Факторами, достоверно повышающими риск этого осложнения в течение первого года, являются наличие сахарного диабета и проведение реваскуляризации у оперированных больных с имплантацией стентов в лучевые и венозные шунты. Частота тромбозов стентов Cypher в течение первого года составляет 1,6%. Единственным фактором, достоверно повышающим частоту поздних тромбозов в этот период, является прекращение больным антиагрегантной терапии. В течение второго года наблюдения частота поздних тромбозов стентов Cypher составляет 1,8%. Достоверно повышают риск этого осложнения такие факторы, как протяжённый стентированный участок (более 30 мм), почечная недостаточность и фракция выброса левого желудочка менее 40%. В связи с сохранющимся риском позднего тромбоза стентов Cypher в течение второго года после имплантации необходимо продолжать приём стандартной комбинированной антиагрегантной терапии.

Клинический пример 4

Больной Б, 52 лет, поступил в стационар с приступами стенокардии малых напряжений, выявлено критическое поражение среднего сегмента ПНА (рис. 92), выполнено эндоваскулярное лечение ПНА (рис. 93, 94) с имплантацией стента (рис. 95), получен хороший результат. Через 2 года у больного развился острый инфаркт миокарда, по данным коронарографии выявлена острая тромботическая окклюзия стентированного сегмента ПНА (рис. 96). Выполнена баллонная дилатация и стентирование поражённого сегмента ПНА (рис. 97, 98).

Клинический пример 5

Больной Р, 48 лет, поступил в стационар в плановом порядке с приступами стенокардии напряжения. По данным КАГ выявлено субтотальное поражение огибающей артерии (рис. 99), выполнено стентирование поражённого сегмента огибающей артерии с имплантацией стента Cypher (рис. 100). Через 3 года после имплантации стента пациент поступил в стационар с развившимся острым инфарктом миокарда, по данным коронарографии выявлена тромботическая окклюзия стента огибающей артерии (рис. 101, 102). Выполнена реканализация тромбированного сегмента артерии (рис. 105, 106).

Список литературы

Anthony A. Bavry, Dharam J. Kumbhani. Late Thrombosis of Drug-Eluting Stents: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials // The American Journal of Medicine. - 2006. - Vol. 119. - P. 1056-1061.

Carter A.J., Kopia G.A. Long-term effects of polymer-based, slow-release, sirolimus-eluting stents in a porcine coronary model // Cardiovasc Res. - 2004. - Vol. 63. - P. 617-624.

Colombo A., Fajadet J., Schuler G. 365-day follow-up of the RAVEL study: a randomized study with sirolimus-eluting BX Velocity balloon-expandable stent // European Heart Journal. - 2002. - Vol. 4. - P. 264.

David J. Clark, Michael C. Wong, Robert K. Chan. Very late drug-eluting stent thrombosis // Cardiovascular Revascularization Medicine. - 2007. - Vol. 8. - P. 72-75.

Dennis WT. Nilsen, Tor Melberg, Alf-Inge Larsen. Late complications following the deployment of drug eluting stents // International Journal of Cardiology. - 2006. - 109. - P. 398-401.

Duk-Woo Park, Seong-Wook Park, Kyoung-Ha Park. Frequency of and Risk Factors for Stent Thrombosis After Drug-Eluting Stent Implantation During Long-Term Follow-Up // Am. Journal of Cardiology. - 2006. - Vol. 98. - P. 352-356.

Duk-Woo Park, Seong-WookPark, Seung-Whan Lee. Frequency of Coronary Arterial Late Angiographic Stent Thrombosis (LAST) in the First Six Months: Outcomes With Drug-Eluting Stents Versus Bare Metal Stents // The American Journal of Cardiology. - 2007. - Vol. 99. - P. 774-778.

Fajadet J., Morice M.C., Bode C. Maintenance of long-term clinical benefit with sirolimus-eluting coronary stents: three-year results of the RAVEL trial // Circulaton. - 2005. - Vol. 111. - P. 1040-1044.

Fajadet J., Perin M., Hayashi E. 210-day follow-up of the RAVEL Study: A randomized study with the sirolimus-eluting BX Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions // J. Am. Coll Cardiology. - 2002. - Vol. 39. - P. 250.

Gary S. Mintz, Neil J. Weissman. Intravascular Ultrasound in the Drug-Eluting Stent Era // Journal of the American College of Cardiology. - 2006. - Vol. 48. - P. 421-429.

Gurpreet S., Brendan D., Ripudamanjit S. Frequency, Etiology, Treatment and Outcomes of Drug-Eluting Stent Thrombosis During One Year of FollowUp // Am. Journal of Cardiology. - 2007. - Vol. 99. - P. 465-469.

Iakovou I., Schmidt T., Bonizzoni I. Incidence, predictors, and outcomes of thrombosis after succesfull implantation of drug-eluting stents // JAMA. - 2005. - 293. - P. 2126-2130.

Jonathan R. Nebeker, Renu Virmani, Charles L. Bennett. Hypersensitivity Cases Associated With Drug-Eluting Coronary Stents: A Review of Available Cases From the Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) Project // Journal of the American College of Cardiology. - 2007. - Vol. 47. - P. 175-181.

Joner M., Aloke V., Finn M. Pathology of Drug-Eluting Stents in Humans - Delayed Healing and Late Thrombotic Risk // J. American College of Cardiology. - 2006. - Vol. 48. - P. 193-202.

Joost Daemen, Peter Wenaweser, Keiichi Tsuchida. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study // The Lancet. - 2007. - Vol. 369. - P. 667-678.

Masamichi Takano, Shigenobu Inami, Ik-Kyung Jang. Evaluation by Optical Coherence Tomography of Neointimal Coverage of Sirolimus-Eluting Stent. Three Months After Implantation // The American Journal of Cardiology. - 2007. - Vol. 99. - P. 1033-1038.

Mc Fadden, Stabile EP, Regar E. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 1519-1521.

MintzG.S., HongM.K., Raizner. Intravascular ultrasound assesment of neointimal distribution and the length of stent // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 95. - P. 107-109.

Mohan N. Babapulle, Lawrence Joseph, Patrick Belisle. Hierarchical Bayesian meta-analysis of randomised clinical trials of drug-eluting stents // The Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 583-591.

Moreno R., Fernandez C. Drug-eluting stent thrombosis: results from a pooled analysis including 10 randomized studies // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 954-959.

Morice M.C., Serruys P.W., Sousa J.E. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standart stent for coronary revascularization // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 1773-1780.

Ramin Artang, Robert S. Dieter. Analysis of 36 Reported Cases of Late Thrombosis in Drug-Eluting Stents Placed in Coronary Arteries // The American Journal of Cardiology. - 2007. - Vol. 99. - P. 1039-1043.

Rodrigez A.E., Mieres J. Coronary stent thrombosis in the current drug eluting stent-era: insights from the ERACI III trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 47. - P 205-207.

Sousa J.E., Morice M.C., Serruys P.W. The RAVEL study: a ranomized study with serolimus coated BX Velocity balloon-expandable stents in the treatment of patients with de-novo native coronary artery lesions. - Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 463.

Subodh B. Joshi. The Mortality of Late Stent Thrombosis in the Drug-Eluting Stent Era - Still Underemphasized // Journal of the American College of Cardiology. - 2007. - Vol. 49. - P. 627.

Suvitesh Luthra, James Tatoulis M.S. Drug-Eluting Stent-Induced Left Anterior Descending Coronary Artery Aneurysm: Repair by Pericardial Patch - Where Are We Headed? // The Annals. of Thoracic Surgery. - 2007. - Vol. 83. - P. 1530-1532.

Togni M., Windecker S., Cocchia R. Sirolimus-eluting stents associated with paradoxic coronary vasoconstriction // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 26. - P. 231-236.

Virmani R., Guaagliumi G. Drug eluting stents: caution and concerns for longterm outcome // Coron. Artery Dis. - 2004. - Vol. 15. - P. 313-318.

Weisz G., Leon M.B., Holmes D. Two-year outcomes after sirolimus-eluting stent implantation: results from the SIRIUS trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 47. - P. 1350-1355.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА И ИНФАРКТА МИОКАРДА

Реперфузионная терапия при остром инфаркте миокарда

ОИМ - основная причина сердечно-сосудистой смертности в большинстве развитых стран мира. Известно, что в основе патологических событий, вызывающих развитие острого коронарного синдрома (ОКС) и ОИМ, лежит дестабилизация, разрыв или изъязвление атеросклеротической бляшки, которые вызывают активизацию тромбоцитарного и плазменного гемостаза и приводят к стенозирующему или окклюзирующему коронарному тромбозу. Восстановление антероградного кровотока в инфарктсвязанной артерии (ИСА) является приоритетной задачей. Доказано, что максимально быстрое достижение реперфузии не только сохраняет миокард от некроза, но и уменьшает летальность. Клиническая практика обладает эффективными методами реперфузионной терапии, среди которых главное место занимают тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), возможности которых в последние годы значительно расширились.

Тем не менее как ТЛТ, так и ЧКВ далеко не всегда применяются в лечении ОИМ. В США тромболитическую терапию получают только около 200 000 больных ОИМ, что составляет 20-30% всех больных, у которых она может быть выполнена. В РФ адекватные усилия, направленные на реперфузию (ЧКВ или ТЛТ), получают менее 20% больных ОИМ. Как следствие, внутрибольничная (госпитальная) смертность при ОИМ - 10-20%. Установлено, что значительную долю среди умерших от ОИМ составляют больные пожилого и старческого возраста, у которых смертность остаётся высокой даже после проведения ТЛТ. Учитывая возрастающую заболеваемость ИБС и постарение населения, ясно, что подходы к реперфузионной терапии ОИМ требуют дальнейшего развития. Тромболитическая терапия (ТЛТ), несмотря на сравнительную методическую доступность и длительный опыт клинического применения, имеет ограничения из-за высокой зависимости от времени "золотого часа" и развития серьёзных осложнений. Известно, что проведение тромболизиса до 6 ч от начала развития ОИМ приводит к снижению летальности на 3% в течение последующих 35 дней, тогда как при начале тромболитической терапии спустя 12 ч и более от возникновения симптомов эффект её нивелируется. Восстановление антероградного кровотока при тромболизисе до TIMI 1-3 наблюдается только у 50-60% пациентов. В отличие от ТЛТ, ЧКВ не только восстанавливает антероградный кровоток, но и устраняет гемодинамически значимое препятствие кровотоку в ИСА (известно, что почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляется значимый остаточный стеноз более 70% поражённой артерии). Ангиопластика уменьшает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда. Сравнительные исследования демонстрируют преимущество ЧКВ перед остальными стратегиями реперфузии (рис. 107). Метаанализ результатов десяти рандомизированных исследований, посвящённых сравнительной оценке клинической эффективности ТЛТ и ЧКВ, показал преимущество последних в уменьшении частоты развития несмертельных инфарктов (2,9 и 5,3% соответственно) и общего количества осложнений (7,2 и 11,9% соответственно). Можно считать доказанным факт прямой зависимости снижения госпитальной летальности от частоты и степени восстановления антеградного кровотока в ИСА (рис. 108).

Несмотря на почти единодушное мнение о преимуществах ангиопластики, по-прежнему остаются нерешёнными ряд важных проблем. Можно предположить, что идеальной стратегией реперфузии является быстрое, полное и длительно сохраняющееся восстановление просвета инфаркт-связанной артерии с нормализацией кровотока на капиллярном уровне. Такого эффекта можно достигнуть при сочетании тромболизирующей, гипокоагуляционной и антитромбоцитарной терапии с ЧКВ. Этот подход как стратегия "облегчённого" ЧКВ в настоящее время достаточно широко применяется. Несмотря на теоретическую логичность такого подхода, клинические результаты, получаемые различными авторами, неоднозначны. Нет единого мнения, касающегося зависимости отдалённых результатов от выбранной тактики восстановления кровотока. По данным исследования PRAGUE, частота развития повторного инфаркта миокарда была значительно ниже (1%) в группе первичного ЧКВ в сравнении с группой ТЛТ (10%) и так называемой "облегчённой" ЧКВ (7%) (р <0,03). Аналогичные данные были получены в исследовании ASSENT-4 и других исследованиях, где подтвердились данные о превосходстве ЧКВ над ТЛТ. Много неясного в том, что касается взаимоотношений между ТЛТ и антитромбоцитарной терапией с учётом современных возможностей ЧКВ. Ограничены данные о роли стентов с лекарственным покрытием в эндоваскулярном лечении больных ОИМ. Наконец, нет единой стратегии в отношении реваскуляризации большой группы пациентов, перенёсших ОИМ без реперфузионного лечения в острый период.

Достоинства и недостатки тромболитической терапии

В настоящее время ТЛТ включена в стандарт лечения пациентов с ОИМ, так как эффективность быстрого лизиса тромба и восстановления кровотока не вызывает сомнения. Большинство контролируемых клинических исследований показало линейную зависимость между временем от развития ОИМ до начала ТЛТ и показателями смертности. С этим связано стремление ускорить применение ТЛТ. Выполнение ТЛТ в течение первого часа от начала симптомов ИМ будет не только способствовать уменьшению смертности, но у 40% больных остановит процесс развития ИМ, препятствуя развитию необратимого повреждения миокарда и его дисфункции. Более половины смертей при ОИМ приходится на первые 90 мин. Таким образом, быстрота открытия артерии является определяющим фактором. Однако отмечено, что и у больных, поздно получивших стрептокиназу (через 12-24 ч от начала симптомов ИМ), отмечалось снижение смертности на 19% за 5 нед наблюдения. Исследование LATE, проведённое специально для оценки эффективности "поздней" ТЛТ (6-24 ч от начала симптомов), также показало достоверное снижение смертности в течение 35 дней наблюдения в группе ТЛТ в сравнении с плацебо. Механизмы положительного воздействия на показатели смертности "поздней" ТЛТ неясны. Обсуждаются возможности положительного влияния тромболизиса на электрическую стабильность миокарда, ремоделирование левого желудочка и аритмии. Большие исследования, проведённые в 1990-х годах (GISSI-2, ISIS-3, GUSTO-1), показали примерно равное влияние на смертность при ИМ у различных тромболитиков (табл. 21). В исследовании GUSTO-1 было показано, что тканевой активатор плазминогена (ТАП) быстрее восстанавливает проходимость ИСА, однако через 3 ч от начала ТЛТ разницы по сравнению со стрептокиназой не отмечалось. Ускоренное введение ТАП давало преимущество в отношении показателей смертности за 30 дней наблюдения, в особенности у пациентов моложе 75 лет, с передним инфарктом миокарда и получивших ТАП в течение 4 ч от начала симптомов. В этих трёх исследованиях было отмечено, что при использовании ускоренного введения ТАП в сочетании с внутривенным введением гепарина отмечалось значимое увеличение частоты инсультов - 3,3 на 1000 (р <0,05) и внутричерепных геморрагий - 2,3 на 1000 (р <0,03) по сравнению со стрептокиназой в сочетании с подкожным гепарином (табл. 21).

Внутричерепное кровоизлияние является серьёзным осложнением ТЛТ. Вероятность его развития при использовании стрептокиназы составляет 1-6 на 1000 больных, при использовании ТАП эта цифра выше - 5-10 на 1000. Среди других нежелательных эффектов известны системные кровотечения, анафилактические реакции, гипотония.

Кроме того, применение ТЛТ часто ограничивается значительным числом абсолютных или относительных противопоказаний. Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

Относительные противопоказания:

Известно, что у 10-15% больных ОИМ тромбы в коронарных артериях устойчивы к действию ТЛТ. Проблема резидуального стеноза в ИСА после ТЛТ и возникающей в связи с ним ранней постинфарктной стенокардии, реокклюзии ИСА и рецидива ИМ также далека от решения. Даже после успешной ТЛТ смертность от ОИМ в течение 1 мес составляет 6,3%, а частота инсультов - 1,5%, что является причиной для поиска более совершенных терапевтических подходов.

Антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты

Активация и агрегация тромбоцитов является важнейшим патогенетическим звеном ОКС, запускающим тромбообразование, и возможность эффективного лекарственного воздействия на эти механизмы является предметом научных исследований. Основные группы препаратов, применяющиеся в клинической практике, следующие:

Эффективность аспирина* в лечении больных ОИМ изучена в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании ISIS-2, целью которого было сравнительное изучение эффективности аспирина* в суточной дозе 160 мг, стептокиназы (1 500 000 ЕД/ч) или их комбинации в лечении ИМ. В исследовании участвовало 16 стран, 417 госпиталей, включено 17 187 больных, период наблюдения составил 35 дней. Терапия аспирином* , начатая сразу же после появления подозрения на наличие у больного острого ИМ, на 23% уменьшала показатели смертности, при этом риск развития геморрагических инсультов не увеличивался, а риск развития ишемических инсультов снижался. Наиболее оптимальным было сочетание аспирина с ТЛТ, снижавшее показатели смертности по сравнению с группой плацебо на 42%. В исследовании ISIS-2 показано, что на каждую 1000 больных с подозрением на ОИМ немедленное назначение аспирина ♠ в дозе 160 мг в сутки позволит избежать около 25 смертей и 10-15 нефатальных инфарктов или инсультов. Ранняя антитромботическая терапия аспирином* безусловно эффективна, однако примерно у половины больных она не обеспечивает сохранения кровотока по ИСА.

Эффективность аспирина* в дозах от 300 до 1500 мг в сутки в отношении сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших ИМ, изучалась в восьми исследованиях, включивших более 16 000 больных. Установлено, что назначение аспирина* на период от недель до нескольких лет после ИМ уменьшает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений на 25%.

Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

Объяснение целесообразности применения ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов у больных ИМ в комбинации с ТЛТ представляется следующим: после успешной ТЛТ и восстановления кровотока в коронарной артерии остаётся морфологический субстрат тромбоза - осложнённая бляшка со скоплениями тромбоцитов на её поверхности. Тромбоциты находятся в активном состоянии (с активными экспонированными IIb/IIIa рецепторами на поверхности), что создаёт условия для формирования ретромбоза. В этом свете идея блокировать активированные рецепторы тромбоцитов с помощью антител или ингибиторов другой природы представлялась крайне перспективной.

В 1993 г. были опубликованы результаты исследования ТАМ1-8 по применению мышиных антител Fab т7ЕЗ у 60 больных ИМ после ТЛТ. Помимо тромболитика, все больные получали гепарин и аспирин*. В контрольной группе были больные ИМ, получавшие аналогичную терапию за исключением антител Fab т7ЕЗ. Антитела блокировали функцию тромбоцитов, при этом количество геморрагических осложнений было сравнимо с контрольной группой. У больных, получивших антитела, суммарная частота таких событий, как возврат стенокардии с изменениями на ЭКГ, повторный ИМ, необходимость в повторном инвазивном лечении, отмечалась в 13% против 20% в группе сравнения, а проходимость ИСА выявлена в 92% против 56% соответственно.

В исследовании IMPACT-AMI оценивалась эффективность интегрилина и плацебо в отношении проходимости ИСА у 180 больных ИМ, получивших тканевой активатор плазминогена по быстрой схеме (GUSTO-1) в сочетании с аспирином* (325 мг/сут) и гепарином в стандартной дозе. Добавление интегрилина к стандартной терапии острого ИМ способствовало более быстрому и полноценному восстановлению кровотока в ИСА. Полное восстановление кровотока в ИСА до TIMI 3 через 90 мин от начала терапии наблюдалось у 66% больных, получивших интегрилин, против 39% в группе плацебо (р=0,006). Удовлетворительное восстановление кровотока до TIMI 2 (восстановленная проходимость ИСА, но с неравномерностью и задержкой заполнения дистального русла, замедлением вымывания контраста) также чаще наблюдалась у больных, получивших интегрилин, 87% против 69% в группе плацебо (р=0,01). Объём исследования не позволил сделать вывод о влиянии интегрилина на частоту смерти и повторного ИМ. По частоте геморрагических осложнений группы не различались.

Значение разных доз другого ингибитора тромбоцитов - ламифибана в восстановлении проходимости ИСА у больных ИМ после тромболизиса стептокиназой или ТАП в первые 12 ч изучалось в исследовании PARADIGM. Более чем у 75% больных, получивших ламифибан, через 90 мин отмечено восстановление кровотока по ИСА, в контрольной группе восстановление кровотока отмечено у 62,5%. Назначение ламифибана на 28% укорачивало время наступления реперфузии в ИСА. Однако по частоте клинических исходов в течение 30 дней наблюдения группа ламифибана не отличалась от контроля. Смертность 2,1 и 2,6%, повторный ИМ 8,9 и 6,0%, АКШ или ЧКВ 11,4 и 12% соответственно. Частота геморрагических осложнений была чуть больше в группе ламифибана: 3,0 и 1,7%. Значительный интерес и скачкообразный рост применения блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов был связан с расширением показаний к чрескожным коронарным вмешательствам. Клинические исследования, включившие более 15 000 больных, убедительно продемонстрировали, что использование блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов снижает риск смерти и ИМ у больных, подвергающихся процедуре коронарной БАП, независимо от степени её риска. Польза использования этих препаратов прослеживалась на протяжении трёх лет наблюдения за больными. Определены факторы, способствующие снижению частоты геморрагических осложнений при использовании абсиксимаба: малые дозы гепарина, быстрое удаление катетера из артерии, выборочное назначение гепарина после процедуры ЧКВ.

К концу 1990-х годов более 18 000 больных ОКС в составе комплексной терапии получали антагонисты IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов различной природы. Все исследования указывали на снижение частоты ишемических осложнений, ассоциированных с выполнением ЧКВ, при использовании данного класса препаратов. Преимущество полипептидных ингибиторов перед антительными не очевидны, так же как и польза рутинного введения ингибиторов IIb/IIIa рецепторов при лечении больных ИМ в качестве дополнения к ТЛТ.

Блокаторы АДФ-рецепторов

Препараты этой группы в настоящее время наиболее широко применяются у больных ИБС, и клиническое значение антитромбоцитарного эффекта, достигаемого благодаря блокированию P2YI2-рецепторов трудно переоценить. Проблема, которую удалось решить с помощью такого воздействия на тромбоциты, - значительное снижение риска тромбоза стента и повышение безопасности коронарного стентирования. Эффективность двух препаратов, тиклопидина и клипидогрела, доказана несколькими крупными многоцентровыми исследованиями, посвящёнными ОКС. В плацебо-контролируемом исследовании PCI-CURE у больных с ОКС без подъёма ST-сегмента на ЭКГ было установлено достоверное снижение основных сердечно-сосудистых событий в течение 30 дней после выполнения ЧКВ - 4,5% в группе клопидогреля и 6,4% в группе пациентов, получавших плацебо. Частота сердечно-сосудистых событий (коронарная смерть, реинфаркт миокарда и повторная реваскуляризация) достоверно снижалась и на протяжении последующего многомесячного наблюдения, 6 и 8% соответственно. Полученные в PCI-CURE данные показали, насколько важно начинать терапию тиенопирединами до выполнения ЧКВ и продолжать её в течение нескольких месяцев. Результаты другого многоцентрового рандомизированного исследования PCI-CLARITY показали достоверное снижение частоты коронарных осложнений - сердечно-сосудистой смерти и реинфаркта миокарда у больных ОИМ с подъёмом сегмента ST, получивших фибринолитическое лечение с последующей ЧКВ, выполненной на 2-8-й день в случае, если нагрузочная доза клопидогреля в 300 мг назначалась сразу после поступления в клинику в сравнении с "поздним" назначением нагрузочной дозы непосредственно перед катетеризацией. Интересные данные были получены в рамках исследования ARMYDA-2. Установлено трёхкратное снижение вероятности коронарных осложнений (смерть, ИМ и повторная неотложная реваскуляризация) у больных, которым терапия клопидогрелем, предшествующая ЧКВ, начиналась с нагрузочной дозы 600 мг в сравнении с группой, получившей 300 мг клопидогреля перед вмешательством. Интересен факт, что снижение частоты коронарных событий отмечалось как в ближайший, так и в 30-дневный период наблюдения (4 и 12% соответственно; р=0,04), было сопоставимо с таковым при назначении IIb/IIIa блокаторов и не сопровождалось увеличением риска кровотечений.

Ингибиторы тромбина Гепарин

Эффективность гепарина при ОИМ была доказана до широкого внедрения ТЛТ благодаря крупным исследованиям: Medical Research Council Trial, Bronx Municipal Hospital Center Trial и Veteran Administration Cooperative Trial. Было показано, что назначение гепарина при ИМ на 10-30% уменьшает смертность, частоту нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболии лёгочной артерии и других тромбоэмболических осложнений.

Гепарин и аспирин* без тромболитика

После широкого применения ТЛТ при ОИМ провести отдельное серьёзное исследование было достаточно сложно и ответить на этот вопрос можно лишь анализируя отдельные подгруппы больных различных исследований. Одним из таких исследований является LАТЕ. Основной его целью была оценка эффективности "позднего тромболизиса", выполненного через 6-24 ч от начала симптомов ИМ. Среди рандомизированных 2860 больных 1011 не получали гепарин. Все больные получали аспирин ♠. Оказалось, что смертность за 35 дней наблюдения у больных, получавших и не получавших гепарин, была соответственно 8,7 и 12,9% (р <0,001). Однако исследование ISIS-2 не обнаружило дополнительных преимуществ в отношении смертности при ИМ от добавления гепарина к аспирину* , независимо от способа его введения. Показатель смертности при назначении гепарина внутривенно, подкожно или без гепарина составил соответственно 10,9; 11,2 и 10,1%. Результаты этих исследований должны оцениваться с определённой долей критики, поскольку в ISIS-2 это был попутный анализ больных, не вошедших в основную группу исследования. В исследование LАТЕ включали больных, поступавших в клинику в широкий временной интервал, в том числе спустя 6 и более часов от начала ИМ. Таким образом, убедительных доказательств того, что присоединение гепарина к терапии аспирином ♠ улучшает показатель смертности при ИМ, не получено.

Гепарин, аспирин ♠ и тромболитик

Ряд исследований (OSIRIS, ECSG-6) показал, что добавление гепарина улучшает проходимость ИСА после ТЛТ и немедленного назначения аспирина ♠. Эти данные явились основанием для Американской коллегии кардиологов, чтобы рекомендовать назначение гепарина больным острым ИМ. Имеются указания, что подкожное введение гепарина вместе со стрептокиназой предотвращает образование пристеночного тромбоза в левом желудочке. Однако однозначного ответа на вопрос, улучшает ли присоединение гепарина к терапии тромболитиком и аспирином* показатели смертности при ИМ, пока не получено. Объединённый анализ двух исследований GISSI-2 и ISIS-3 не обнаружил улучшения показателей смертности при присоединении гепарина к терапии тромболитиком и аспирином ♠.

Таким образом, в отношении эффекта от присоединения гепарина к ТЛТ и аспирину ♠ при ИМ однозначного мнения нет. Отмечено увеличение риска геморрагических инсультов (особенно у больных артериальной гипертензией и при использовании в качестве тромболитика ТАП). Тем не менее гепаринотерапия рекомендуется в комплексной терапии ОИМ. Гепарин не способствует лизису тромба, но при его назначении улучшается проходимость ИСА, хотя гепарин и не предотвращает реокклюзии ИСА после успешной ТЛТ. Гепаринотерапия после ТЛТ тканевым активатором плазминогена может быть закончена через 24-48 ч. Если принято решение проводить гепаринотерапию, необходимо строго контролировать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), так как его увеличение более 90 с коррелирует с увеличением риска кровоизлияний в мозг. Несомненно также и то, что гепарин должен применяться в лечении ИМ при наличии у больного факторов риска тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочной артерии.

Эндоваскулярные методы лечения острого инфаркта миокарда

Несмотря на многие исследования, показавшие возможности и преимущества механической реперфузии, вопрос о применении баллонной ангиопластики и стентирования во время ИМ до нынешнего времени продолжает дискутироваться, однако интенсивность этих обсуждений заметно снижается. Всё большее число кардиологов склоняется в сторону интервенционного подхода. Введение ТЛТ в своё время значительно улучшило как непосредственные, так и отдалённые (выживаемость, уменьшение частоты рецидивов стенокардии) результаты медикаментозной терапии при ИМ. Кроме того, было отмечено сохранение и улучшение насосной функции левого желудочка. Однако наряду с очевидной эффективностью ТЛТ известны её существенные недостатки: более 20% инфаркт-связанных сосудов остаются окклюзированными после ТЛТ; в 45% случаев не отмечается адекватного восстановления антеградного коронарного кровотока (TIMI <2); реперфузия миокарда достигается в среднем не ранее 45 мин после начала терапии; рецидив стенокардии и ишемии миокарда наблюдается в 15-30% и церебральные геморрагии в 0,5-1,5% случаев, максимальная эффективность ТЛТ наблюдается в пределах "золотого часа", то есть необходима максимально быстрая и точная диагностика и выполнение ТЛТ в пределах 90 мин от развития тромботической окклюзии. Эти факторы, наряду со стремительным развитием медицинских технологий, интенсифицировали исследования и привели к скачкообразному внедрению эндоваскулярных методов дезобструкции ИСА. В зарубежной литературе различают несколько видов ЧКВ у больных ОИМ (табл. 22).

Первичная баллонная ангиопластика (без предшествующей тромболитической терапии)

Метод, введённый в клиническую практику G.Hartzler и соавт. в 1983 г., открыл новую страницу в лечении ОИМ.

Основными преимуществами ангиопластики перед ТЛТ являются: значительное укорочение времени достижения реперфузии миокарда; достоверное увеличение частоты непосредственного успеха (проходимость артерии восстанавливается в 95-99% случаев по сравнению с 70-80% при ТЛТ); улучшение отдалённых результатов по выживаемости, уменьшение рецидивов ишемии миокарда, особенно у пациентов высокого риска, например ИМ с развитием кардиогенного шока. Эти тезисы многократно доказаны исследованиями, проведёнными в разное время.

В большом рандомизированном исследовании MITI были проанализированы непосредственные и отдалённые (3 года) результаты лечения пациентов с ИМ с помощью БАП (653 пациента) и ТЛТ (441 пациент).

В среднем непосредственный успех БАП достигался в 88% случаев по сравнению с 65% после ТЛТ. Было отмечено существенное уменьшение частоты геморрагических инсультов в группе пациентов с ангиопластикой по сравнению с ТЛТ (0,6 и 2,1%; р=0,012), времени госпитализации (7,0 и 8,1 дня; р <0,001) и рецидива стенокардии и ишемии в отдалённом периоде (20 и 30%; р =0,009). В другом многоцентровом исследовании непосредственный успех ангиопластики был достигнут в 83-97% случаев, госпитальная летальность составила 1,5% и возвратная стенокардия и ишемические осложнения в отдалённом периоде возникли лишь в 2% случаев. Непосредственный успех восстановления просвета ИСА и нормализации антеградного кровотока (TIMI 3) в ней наблюдался в 95% случаев, летальность через 1 и 3 года составила всего 9 и 13% соответственно. Первичная БАП при ИМ имеет меньше осложнений по сравнению с БАП, выполняемой после неудачного тромболизиса. Обобщённые сравнительные данные результатов баллонной ангиопластики ИСА и ТЛТ при ИМ приведены в табл. 23.

Значительным рандомизированным исследованием, сравнивающим результаты ангиопластики и ТЛТ, явилось PAMI, включившее 359 пациентов с ОИМ. Ангиопластика с непосредственным успехом 97,1% была выполнена 195 пациентам. Интересно, что, несмотря на меньшее время от момента загрудинных болей и элевации сегмента ST до начала ТЛТ, чем до БАП, восстановление перфузии миокарда, исчезновение загрудинных болей и нормализация сегмента ST происходили быстрее после ангиопластики, нежели после ТЛТ (в среднем 290 и 354 мин соответственно; р=0,004).

нд - статистически недостоверная разница.

Кроме того, частота летальных исходов и повторного ИМ была достоверно ниже после ангиопластики, как в госпитальном периоде, так и через 6 мес после выписки из стационара. После БАП отмечалась большая частота фибрилляции желудочков (из-за быстрого и внезапного восстановления кровотока и синдрома реперфузии), чем после ТЛТ (6 и 2% соответственно), однако риск возникновения геморрагических инсультов после ТЛТ был значительно и достоверно выше (2 и 0%) (табл. 24).

Установлено, что БАП обеспечивает лучшие непосредственные и отдалённые результаты. Улучшалась не только выживаемость, но и функциональный статус пациентов в отдалённые сроки после вмешательства.

Однако эйфория, вызванная первыми результатами БАП при ИМ, вскоре уступила место анализу результатов и выработке строгих показаний для этого вмешательства. С накоплением опыта выяснились слабые стороны коронарной ангиопластики, выполненной при ОИМ, в частности:

Недостатки БАП обусловлены неправильной геометрией просвета сосуда, получаемого после расширения баллоном. Часто возникает так называемый "субоптимальный результат" баллонной дилатации, который выражается в наличии значительного остаточного стеноза и элементов диссекции, которые в дальнейшем становятся основой для развития рестенозов или реокклюзии ИСА. До широкого внедрения коронарных стентов считалось, что наличие остаточного стеноза до 50% после первичной баллонной дилатации является успешным результатом вмешательства.

Коронарные стенты оптимизируют геометрию просвета артерии, уменьшают степень остаточного стеноза, улучшают непосредственные результаты инвазивных вмешательств при ОИМ. Эти предположения уже на раннем этапе внедрения новой технологии были подтверждены на практике целым рядом рандомизированных, многоцентровых исследований, тем не менее отношение к имплантации коронарного стента при ОИМ оставалось сдержанным. Первоначально различали два вида стентирования - плановое (elective) и экстренное (bailout). В первом случае коронарный стент устанавливается запланированно после предварительной дилатации стеноза, во втором - в связи с неудовлетворительным результатом БАП, развитием острой окклюзии коронарной артерии или угрозой её закрытия.

В относительно небольшом исследовании FRESCO 150 больным были выполнены стентирование или первично-успешная БАП. Через 6 мес оказалось, что доля больных с выраженными сердечно-сосудистыми осложнениями была достоверно ниже после стентирования по сравнению с БАП (9 и 28% соответственно). А частота всех событий, связанных с дилатацией ИСА, включая рестеноз и реокклюзию, составила в группе стентирования 17% по сравнению с 43% в группе БАП (р=0,001).

В исследованиях PASTA, GRAMI, STAMI кроме определения эффективности стентирования в целях восстановления просвета окклюзированной артерии проводилась сравнительная оценка стентирования и БАП. Суммарные данные этих исследований приведены в табл. 25.

Ещё более убедительные данные превосходства результатов стентирования над БАП при ОИМ были показаны в ходе исследования PAMI-Stent. В первую фазу исследования были включены 100 пациентов, подвергнутых ЧКВ в течение первых 12 ч после начала ОИМ. Непосредственный успех стентирования у этих пациентов составил 99%, без возвратной ишемии и повторного ИМ в госпитальном периоде. Уровень рестеноза оказался равен 18% через 6 мес после вмешательства. Суммарно в это исследование были включены 900 пациентов из 68 клиник мира (2/3 из них находились в Америке и 1/3 - в Европе). Средний возраст пациентов составил 59,5 года, и 25% были женщины.

Конечный анализ результатов показал непосредственный успех стентирования - 99,4%, значительно превосходящий среднее значение успешных вмешательств БАП при ИМ (65-84%). Всего в 0,3% случаев была проведена ТЛТ. Выживаемость пациентов без признаков стенокардии через месяц после вмешательства составила 90,7%, летальность - 2,7%, повторный ИМ - 0,7%, повторная реваскуляризация была выполнена всего у 1,8% пациентов. Отдалённые результаты через полгода наблюдения за больными были ещё более впечатляющими. Выживаемость пациентов без признаков стенокардии после стентирования составила 87%. M.C. Morice и соавт. изучили возможность и эффективность первичного коронарного стентирования при ИМ у 393 пациентов, включённых в исследование в трёх крупных клиниках Франции. Было показано, что непосредственный успех стентирования составил 95,9%. Летальность отмечена в 2,2% случаев, реокклюзия стентированной ИСА наблюдалась лишь у 0,8% пациентов, у которых успешно была выполнена баллонная предилатация. Авторы пришли к мнению, что стентирование создаёт более широкий просвет и улучшает геометрию просвета дилатированной артерии по сравнению с БАП. Cтентирование с большей надёжностью восстанавливает нормальный коронарный кровоток, коронарный резерв и создаёт благоприятные условия для уменьшения частоты рестенозов и реокклюзии. Таким образом, согласно многочисленным исследованиям было установлено, что стентирование при ИМ является эффективной процедурой, превосходящей по результатам все известные до сих пор методы лечения ОКС. Вместе с тем были сформулированы определённые ограничения, присущие стентированию при острой тромботической окклюзии коронарной артерии. В исследовании PAMI-Stent они сформулированы так:

Учитывая эти ограничения, не все пациенты подвергались процедуре имплантации стента. По данным PAMI-Stent, 25% из включённого в исследование 201 больного имели один или более признаков, ограничивающих стентирование коронарной артерии. По данным другого исследования, лишь у 63% пациентов с ИМ поражения в коронарном русле были признаны подходящими для стентирования. Cчиталось, что к стентированию при ИМ можно прибегнуть только в случаях "субоптимального результата" предварительной баллонной ангиопластики (остаточный стеноз >30%, длинная диссекция) или неудачной БАП (повторная реокклюзия после баллонной дилатации), и если этому благоприятствуют анатомические характеристики артерии и поражения (калибр сосуда 3 мм и более, длина поражения не более 3 см, отсутствие диффузного поражения просвета сосуда и т.д.).

В течение последующих лет стентирование ИСА расширило свои позиции и было признано стандартом для достижения оптимального результата ЧКВ при ОИМ благодаря убедительным данным, полученным в многоцентровых исследованиях.

Повышение эффективности чрескожных коронарных вмешательств при остром инфаркте миокарда

Доказательства преимуществ инвазивных методов реперфузии миокарда при ОИМ перед фармакологическими (фибринолитическими) методами были собраны за последние 15 лет в большом количестве, и сегодня они уже не вызывают сомнения. Превосходство механической реперфузии над ТЛТ при ОИМ ещё раз подтвердил обзор 23 рандомизированных исследований. Однако ЧКВ также требуют дальнейшей оптимизации. Клинические исследования сфокусировались на нескольких ключевых проблемах.

Расширение временной и технологической доступности чрескожных эндоваскулярных коронарных вмешательств при остром инфаркте миокарда

Два исследования, проведённые в Европе, оказались в центре внимания благодаря своим впечатляющим результатам (табл. 26). Цель обоих исследований - оценка оптимальной стратегии реперфузии при ОИМ для пациентов, специально доставленных в госпиталь, где не проводятся транслюминальные коронарные вмешательства.

В исследовании PRAGUE-2 на территории Чехии и в датском исследовании DANAMI-2 при ОИМ больным выполнялась ТЛТ на месте (в ближайшем стационаре), или они без проведения ТЛТ доставлялись из первой клиники, не располагающей рентгеноперационной, в другой стационар, где им осуществлялось ЧKB. Различия между исследованиями были только в выборе тромболитика: в PRAGUE-2 ТЛТ проводили стрептокиназой, а в DANAMI-2 - тканевым активатором плазминогена. Временной интервал до выполнения ЧКВ был расширен до 12 ч. В обоих случаях было установлено значительное снижение частоты неблагоприятных сердечных событий в группе ЧKB. Исследование DANAMI-2 было досрочно остановлено его наблюдательным комитетом, поскольку к этому моменту уже были очевидны значимые преимущества механической реперфузии перед ТЛТ при ОИМ. Полученные данные убедительно показали, что катетерная реперфузия миокарда имеет неоспоримое преимущество перед фибринолитической терапией, даже если ЧKB выполняется через дополнительное время, необходимое для доставки больного в другую клинику с рентгеноперационной. Кроме того, первичное ЧKB значительно уменьшает риск раннего реинфаркта и последующих коронарных событий, который прослеживался на протяжении трёхлетнего и пятилетнего клинического наблюдения.

В недавно опубликованном метаанализе шести рандомизированных исследований было выявлено снижение на 42% неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, реинфаркт, инсульт) у больных, которых перевозили в другую клинику для ЧKB, по сравнению с пациентами, которым выполнялся тромболизис "на месте" (в первой клинике). Это снижение достигалось в первую очередь за счёт уменьшения частоты рецидива инфаркта на 68% и инсульта на 56%, также наблюдалась тенденция к снижению летальности после ЧKB. Сегодня для многих европейских стран и США пересматривается стратегия лечения ОИМ в пользу механической реперфузии.

Интересен факт, что ЧKB дают дополнительное преимущество даже если выполняются после успешной системной ТЛТ на первом этапе. Считалось, что у больных ОИМ после успешной ТЛТ коронарные интервенции связаны с дополнительным риском. Однако эти исторические положения устарели и потому не должны препятствовать обычному коронарному вмешательству после тромболизиса. Подтверждением служит исследование SIAM-3, в котором 197 больных после внутривенного введения ретеплазы переводили в клинику, где больных рандомизировали по срокам выполнения инвазивного лечения. Половине пациентов была выполнена немедленная (менее 6 ч от ТЛТ) ангиопластика со стентированием, а остальным ангиопластика со стентированием выполнялась через 2 нед от начала ОИМ и тромболизиса. Немедленное стентирование по сравнению с отсроченным вмешательством привело к лучшим результатам через 6 мес от развития ОИМ. Выживаемость после немедленного стентирования была выше, кроме того, фракция выброса левого желудочка восстанавливалась в большей степени. Стоит отметить, что в исследовании не отмечалось увеличения частоты выраженных кровотечений и непосредственных неблагоприятных ангиографических исходов, обычно связанных с проведением неотложного ЧКВ.

Реперфузионная фармакотерапия перед коронарным вмешательством ["облегчённая" (facilitated) коронарная ангиопластика]

Поскольку для выполнения инвазивного вмешательства требуется дополнительное время для транспортировки в специализированный центр, исследователи попытались выяснить, способна ли тромболитическая и/или антитромботическая фармакотерапия, выполненная перед инвазивным вмешательством, улучшить его результат. Такой "фармакоинвазивный" подход комбинировал лекарственную и механическую реперфузию и был изучен в нескольких исследованиях. Предположение, что предшествующая механической реперфузии фармакологическая терапия (только тромболитическая терапия или в комбинации с блокатором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов) способна частично реканализировать окклюзированный сосуд и стабилизировать морфологию поражения, давало надежду улучшить клинический исход "облегчённого" ЧКВ при ОИМ.

В исследование GRACIA-2 (табл. 27) включено 212 больных, поступивших в первые 12 ч ОИМ. Одним выполняли первичное ЧКВ на фоне введения абсиксимаба, другим сначала проводили тромболизис ТАП с введением эноксапарина, а затем через 3-12 ч выполняли ЧКВ на ИСА. В группе пациентов после тромболизиса с последующим ЧКВ через 6 ч от начала лечения отмечалось более полное восстановление сегмента ST (70% больных), однако через 6 нед не было значимых различий между группами в размерах зоны инфаркта и фракции выброса ЛЖ, также не было отмечено разницы в частоте кровотечений.

Исследование BRAVE сравнивало комбинацию половинной дозы стрептокиназы + абсиксимаба с одним абсиксимабом перед проведением ЧКВ в обеих группах лечения. Из 253 больных 74% были доставлены в клиники, не располагавшие лабораторией для выполнения ЧКВ. Их в последующем перевозили в другой стационар, находившийся в среднем в 39 км от первого. Комбинированная терапия (стрептокиназа + абсиксимаб) приводила к значимому увеличению индекса TIMI до 3-й степени (40% против 18% при одном абсиксимабе; р <0,001), но это никак не сказалось на финальной частоте 3-й степени индекса TIMI после ЧКВ. Размер зоны инфаркта, оцененный методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, был сопоставимым в обеих группах.

Частота осложнений, в основном кровотечений, была выше в группе комбинированной терапии перед ЧKB. В целом, когда ЧKB выполняется в кратчайший срок, то фармакологическая поддержка до вмешательства не даёт преимуществ. Но в отдельных случаях, когда предполагается значительная задержка во времени перед ЧKB, не следует забывать о возможностях предварительной тромболитической терапии.

Фармакологическая поддержка ЧKB остаётся до настоящего времени предметом дискуссий. С одной стороны, установлено, что абсиксимаб во время ЧKB уменьшает частоту неблагоприятных сердечнососудистых событий (смерть, реинфаркт, повторная реваскуляризация, инсульт) в течение 30 дней. В исследовании CADILLAC абсиксимаб не обеспечивал значимых преимуществ в снижении осложнений ЧKB при ОИМ. В другом исследовании ADMIRAL раннее введение абсиксимаба перед транспортировкой пациента в рентгеноперационную показало достоверное снижение летальности, частоты реинфаркта и неотложной повторной реваскуляризации как в течение 1, так и 6 мес наблюдения. Монотерапия блокатором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (ГП-блокатор) перед "подготовленным" ЧKB оценивалась в других проектах. Два недавних исследования изучали роль времени назначения ГП-блокаторов в исходном кровотоке перед ЧKB. Исследования ON-TIME и TIGER-PA рандомизировали больных ОИМ в группы "раннего" или "позднего" назначения тирофибана перед ЧKB. Раннее введение тирофибана (в скорой помощи в исследовании ON-TIME или в блоке интенсивной терапии в исследовании TIGER-PA) улучшало только исходные показатели кровотока перед ЧKB, но не сказалось на финальном кровотоке по шкале TIMI по окончании вмешательства. Можно заключить, что раннее введение тирофибана перед ЧKB безопасно, но не имеет дополнительных преимуществ в отношении исхода ЧKB.

Стенты с лекарственным покрытием в лечении острого инфаркта миокарда

Внедрение стентов с лекарственным покрытием открыло новую эру эндоваскулярного лечения ИБС. Многими исследованиями убедительно показано повышение эффективности реваскуляризации как в ближайший, так и в отдалённый период после вмешательства. Локальная доставка антипролиферативного препарата к сосудистой стенке в области атеросклеротического поражения и его длительное воздействие позволили не только достоверно снизить частоту рестеноза, но и уменьшить частоту основных неблагоприятных коронарных событий. Однако данные, касающиеся эффективности лекарственных стентов при остром инфаркте миокарда, ограниченны. В большинстве многоцентровых рандомизированных клинических исследований, посвящённых оценке результатов имплантации стентов, выделяющих сиролимус и паклитаксель, а также сравнительному анализу "лекарственных" и "металлических" стентов, ОИМ был критерием исключения. Тем не менее мысль о том, насколько эффективно можно повлиять на морфологические характеристики атеросклеротического поражения ИСА с помощью стент-ассоциированных лекарственных препаратов, инициирует исследования в этом направлении. К настоящему времени завершены и опубликованы несколько рандомизированных многоцентровых исследований, посвящённых стентированию покрытыми сиролимусом и паклитакселем стентами у больных ОИМ. В исследование TYPHOON было включено 356 пациентов с ОИМ, которым в ходе эндоваскулярного вмешательства были имплантированы коронарные стенты Cypher, покрытые полимером, содержащим иммуносупрессивный препарат сиролимус (рапамицин), и 359 пациентов с непокрытыми лекарством металлическими стентами. Конечные точки исследования были стандартны: повторное вмешательство на ИСА, повторный ИМ, сердечная смерть. Различия по композитной точке были статистически достоверны и составили 7,3% для сиролимус-покрытых коронарных стентов и 14,3% для металлических стентов (р=0,004). Следует отметить, что эти различия в основном были обусловлены частотой рестеноза или реокклюзии ИСА и связанным с этим повторным вмешательством. Достоверных различий в показателях летальности (2,2 и 2,3%; р=1,0), повторного ИМ (1,1 и 1,4%; р=1,0) и ретромбоза стентированной ИСА (3,4 и 3,6%; р=1,0) выявлено не было. У 210 пациентов провели контрольное ангиографическое исследование, которое выявило достоверные различия в выраженности поздней потери просвета внутри стентированного сегмента артерии (0,14+0,49 мм против 0,83+0,52 мм) между сиролимус-покрытыми и металлическими стентами соответственно. В исследовании STRATEGY была исследована поздняя проходимость ИСА и клинические показатели в двух группах пациентов с ОИМ, которым была выполнена первичная ангиопластика, - получивших болюсную инъекцию тирофибана и стентирование сиролимус-покрытыми стентами и стентирование непокрытым металлическим стентом на фоне введения абсиксимаба. Результаты по комбинированной конечной точке, включавшей летальный исход, повторный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения и бинарный рестеноз в течение восьми месяцев наблюдения, достоверно различались в пользу сиролимус-покрытых стентов (19% против 50%; p <0,001). Преимущества сиролимуспокрытых стентов по данным показателям сохранялись в течение двух лет клинического наблюдения. Другое исследование MULTISTRATEGY имело сходный дизайн, являлось многоцентровым и рандомизированным, выполнялось в нескольких центрах в Испании, Италии и Аргентине, включало 745 пациентов, поступивших с ЭКГ картиной ОИМ (с подъёмом сегмента ST на ЭКГ или остро разивившейся блокадой левой ножки пучка Гиса) в сочетании с наличием лабораторного подтверждения. Исследованы две группы пациентов, получивших тирофибан или абсиксимаб и сиролимус-покрытый стент и металлический стент соответственно. Результат по комбинированной конечной точке - 7,8% для сиролимус-покрытых стентов и 14,8% для металлических стентов (р=0,004) отражал значительное снижение частоты повторной реваскуляризации - 3,2 и 10,2% соответственно. Недавно опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного исследования SESAMI, включившего 320 пациентов с ОИМ, которым были имплантированы сиролимус-покрытые или металлические стенты. Срок клинического наблюдения - 1 год. По всем конечным точкам выявлено преимущество стента Cypher: бинарный рестеноз по данным контрольной коронарографии составил 9,3 и 21,3% соответственно (р =0,032); повторное вмешательство на целевом сосуде - 5 и 13,1% (р=0,015); основные кардиальные осложнения 6,8 и 16,8% (р <0,005).

Несмотря на эти убедительные данные, показания для стентов с лекарственным покрытием до сегодняшнего дня не определены. Основные доводы - риск позднего тромбоза и недостаточный объём клинических данных в связи с коротким периодом наблюдения. В исследовании STRATEGY и TYPHOON не было выявлено достоверных различий в частоте позднего тромбоза стента на протяжении двухлетнего периода наблюдения. В недавно опубликованном метаанализе исследований результатов имплантации лекарственных стентов при ОИМ, включавшем 2786 пациентов, также не было выявлено увеличения риска позднего тромбоза стентов в течение трёхлетнего периода наблюдения. В отношении объёма клинических данных и периода наблюдения значительный интерес представляет метаанализ данных основных исследований, объединивший 1873 клинических наблюдения, который подтвердил получаемые данные с большей статистической достоверностью. Другие недавние исследования MISSION и PROSIT также продемонстрировали лучшие результаты при имплантации лекарственных стентов в сравнении с непокрытыми.

Чрескожное коронарное вмешательство и дополнительная терапия "спасения" при остром инфаркте миокарда.

Ограничение распространения некроза и защита миокарда от реперфузионного повреждения, а также сохранение функции левого желудочка с помощью новых лекарственных препаратов было предметом нескольких исследований.

Подавление системы комплемента у больных ОИМ, которым выполняли катетерную механическую реперфузию, в исследовании СОММА пытались вызвать ингибитором С5 комплемента пекселизумабом. Активация комплемента является важным звеном в повреждении тканей при воспалении, поэтому многие исследователи связывают активацию комплемента с реперфузионным стрессом. В исследовании СОММА изучались два режима введения пекселизумаба на фоне механической реперфузии инфаркт-связанной артерии - только болюсно и болюс затем инфузия. Первичной конечной точкой была площадь под фармакокинетической кривой креатинфосфокиназы (AUC), в обеих группах этот показатель оказался сопоставимым и не имел значимых различий. Однако при наблюдении за больными в течение 90 дней после катетерной реперфузии исследователи обнаружили статистически достоверное снижение летальности в группе болюсного и инфузионного введения пекселизумаба при ЧKB по сравнению с группой получавших пекселизумаб только болюсно и группой плацебо. Следовательно, пекселизумаб может быть полезен при ЧKB у больных ОИМ в отношении главного показателя - выживаемости. Проводится дальнейшее исследование у больных с передним ОИМ (Apex MI), которое будет оценивать влияние пекселизумаба на показатель выживаемости. В другом исследовании ADMIRE у 311 больных ОИМ изучался смешанный агонист аденозина под кодовым названием АтР579, вводившийся во время первичного ЧKB, но он не дал дополнительного эффекта в отношении уменьшения размера инфаркта.

Возможности защиты миокарда путём влияния на его метаболизм привели к исследованиям инфузии инсулин-глюкозокалиевой (ИГК) смеси, которая обладает множеством полезных эффектов, в итоге увеличивая гликолитический синтез АТФ. Рандомизировав 940 больных ОИМ в отношении инфузии ИГК в течение 8-12 ч или её отсутствия, исследователи в целом не получили различий в 30-дневной летальности. Но среди 856 больных без признаков острой сердечной недостаточности (I класс по Killip) летальность после инфузии ИГК оказалась значимо меньше (1,2% против 4,2%; р <0,01). И наоборот, более высокая летальность наблюдалась после инфузии ИГК у больных ОИМ с исходной сердечной недостаточностью, возможно вследствие высокой нормы ИГК для этой группы пациентов. К настоящему времени исследование, уточняющее эффекты ИГК в лечении острого ИМ, завершено. Дополнительных преимуществ от использования ИГК при ОИМ получено не было.

Чрескожное коронарное вмешательство и нелекарственные дополняющие технологии спасения миокарда при остром инфаркте миокарда

Охлаждение миокарда - относительно новый и эффективный подход к кардиопротекции. В экспериментальных исследованиях было выявлено, что умеренная гипотермия снижала метаболические потребности в зоне риска и ограничивала размер инфаркта. Охлаждение оценивалось в качестве дополнительной терапии к чрескожной коронарной реваскуляризации у больных ОИМ в исследовании COOL-MI. В исследование вошло 395 больных ОИМ, которых рандомизированно распределили между первичным ЧKB и первичным ЧKB на фоне гипотермии. Снижение температуры достигалось внутрисосудистой системой охлаждения, которая была настроена на целевую температуру 33 °С. Охлаждение было признано безопасным для больных и хорошо ими переносилось. Во время ЧKB среднее снижение температуры составило 1 °С, что было значительно меньше запланированного. Размер инфаркта через 30 дней не имел значимых различий между группами, но в подгруппе больных с ОИМ передней локализации адекватная гипотермия во время ЧKB привела к значимому сокращению зоны поражения. Таким образом, по данным исследования COOL-MI, необходимо адекватно охлаждать сердце до начала ЧKB, чтобы при температуре 33 °С достигалась оптимальная защита миоцитов во время механической реперфузии.

Эмболизация дистального русла тромбом и частицами рыхлой атеросклеротической бляшки - основная причина нарушений перфузии миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии после восстановления её проходимости. В последнее время в разных странах изучались несколько методов защиты артерии от эмболии, включая устройства тромбэкстракции, реолитической тромбэктомии и системы дистальной защиты. В этих исследованиях было показано, что у больных ОИМ, которым в начале ЧKB проводили тромбэктомию, отмечалось меньше ангиографических осложнений, таких как дистальная эмболия и отсутствие перфузии. Восстановление сегмента ST наблюдалось быстрее, если до стентирования выполнялась тромбэктомия. Были опубликованы благоприятные результаты устройства механической защиты (фильтра) от дистальной эмболии, применённого при первичной ангиопластике у больных ОИМ. Оценка роли этих методов в улучшении отдалённых клинических результатов продолжается в исследованиях EMERALD, AIMI и PROMISE. Несмотря на установленные факты, касающиеся эффективного улавливания эмболов и удаления тромбов с помощью изучаемых устройств, их статистически достоверного влияния на конечный объём инфаркта и частоту последующих коронарных событий не получено. Более обнадёживающие результаты были получены в исследовании TAPAS. Было установлено позитивное влияние аспирации тромба не только на показатель дистальной перфузии, ускорение восстановления SЕ-сегмента, но и на смертность и частоту повторного ИМ в течение года наблюдения.

Применение эндоваскулярных методов реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца, перенёсших трансмуральный инфаркт миокарда

Патофизиологические изменения миокарда левого желудочка после инфаркта миокарда

Классические патофизиологические исследования демонстрируют следующую последовательность процессов в миокарде после возникновения острой окклюзии коронарной артерии. Снижение сократимости в первые часы инфаркта миокарда в результате некроза миоцитов ведёт к компенсаторной гипертрофии и гиперкинезии клеток в периинфарктной зоне. В течение последующих двух недель происходит ремоделирование миокарда левого желудочка с расширением полости и дальнейшим ухудшением сократимости. Причины и патогенез последующего неблагоприятного ремоделирования левого желудочка не совсем ясны. В экспериментальных исследованиях выявлен механизм прогрессивной гибели клеток в периинфарктной зоне, так называемый апоптоз, или генетическая гибель клеток, который приводит к расширению полости левого желудочка через несколько недель после инфаркта. Механизм последующей гибели кардиомиоцитов, по данным экспериментальных исследований, отличен от острого некроза в первые часы инфаркта миокарда. Показано, что после экспериментального инфаркта у крыс запрограммированная гибель кардиомиоцитов, или апоптоз, происходит в периинфарктной зоне в течение нескольких месяцев и приводит к прогрессивной дилатации полости желудочка. В 1994 г. на экспериментальной модели было показано, что апоптоз клеток в периинфарктной зоне является ответом на критическую ишемию миоцитов в остром периоде. В последующих экспериментальных исследованиях также было продемонстрировано, что апоптоз клеток после инфаркта развивается в течение нескольких недель и является причиной прогрессивной дилатации и ремоделирования полости левого желудочка. Минимальные проявления апоптоза в постинфарктном миокарде свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе и способствуют прогрессированию сердечной недостаточности. Уровень апоптоза клеток тесно коррелирует с макроскопическими проявлениями дилатации и прогрессирования недостаточности. Корреляция апоптоза и последующего ремоделирования левого желудочка также была доказана в клинических исследованиях, где отмечено особенно неблагоприятное влияние апоптоза на прогноз у больных мужского пола с многососудистым поражением коронарного русла.

Экспериментальные исследования, изучающие влияние поздней реперфузии на уровень апоптоза клеток, малочисленны, а их результаты авторами трактуются по-разному. В часто цитируемом патофизиологическом исследовании R. Gottlieb показано, что проведение реперфузии периинфарктной зоны сопровождается повышенным уровнем апоптоза клеток. Тем не менее авторы работы признают, что величина апоптоза была оценена однократно после проведения реперфузии. В последующих исследованиях, в частности в работе D. Gattinger отмечено, что восстановление перфузии в периинфарктной зоне приводит к ускоренному апоптозу клеток, подвергшихся критической ишемии. При этом общее количество клеток, погибающих в результате апоптоза после реперфузии, уменьшается по сравнению с миокардом без реперфузии. A. Abbate и соавт. в клиническом исследовании показали, что восстановление кровоснабжения периинфарктной зоны способствует уменьшению явлений апоптоза. На основании глубокого морфологического анализа образцов миокарда сделан вывод о том, что сохранение окклюзии ИСА сопровождается выраженным апоптозом клеток в периинфарктной зоне до 2 мес после перенесённого инфаркта. Полученные данные были подтверждены в последующих работах с гистохимическим анализом материала. Авторами этих исследований было доказано, что при наличии окклюзии ИСА в периинфарктной зоне наблюдается накопление в кардиомиоцитах циклооксигеназы-2 - фермента, вырабатываемого клетками под воздействием ишемии. Теоретически восстановление перфузии периинфарктной зоны должно способствовать лучшему заживлению миокарда и препятствовать неблагоприятному ремоделированию полости. Однако исследования, подтверждающие эту гипотезу, немногочисленны. F. Pirzada и соавт. продемонстрировали более быстрое завершение апоптоза и формирование рубца после проведения поздней реперфузии поражённой зоны миокарда. В работе L. Michael и соавт. показано, что восстановление кровотока в повреждённом миокарде предотвращает позднее ремоделирование и расширение полости левого желудочка. Тем не менее, несмотря на положительный экспериментальный результат реперфузии в ИСА, эффективность поздней реваскуляризации должна быть подтверждена в клинических исследованиях.

Несомненно, важным с практической точки зрения является выявление клинических и морфологических факторов, отрицательно влияющих на прогноз у пациентов, перенёсших трансмуральный инфаркт миокарда. В работе T. Hole проведено функциональное исследование сократительной функции миокарда левого желудочка после перенесённого инфаркта миокарда с формированием зубца Q. В исследование включено 60 больных после трансмурального инфаркта миокарда с фракцией выброса более 40% и отсутствием признаков недостаточности кровообращения. У больных, имевших повышение конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов в 1-й месяц после инфаркта, в течение двух лет наблюдалось прогрессивное ухудшение сократительной функции с нарастанием явлений недостаточности кровообращения. Пациенты без ранних изменений внутрисердечной гемодинамики имели лучший прогноз и отсутствие ремоделирования миокарда в отдалённом периоде.

Одним из основных факторов, определяющих прогноз после перенесённого β-образующего инфаркта миокарда, многими исследователями признаётся локализация поражения. В работе C.A. O’Sillivan и соавт. показано, что локализация трансмуральных изменений в миокарде передней стенки сопровождается более выраженной прогрессией недостаточности кровообращения по сравнению с нижним инфарктом. Подобные различия, по мнению авторов, обусловлены не только более обширной зоной поражения, но и более частым вовлечением в патологический процесс межжелудочковой перегородки при переднем инфаркте. Нарушение нормальной сократительной функции перегородочного сегмента приводит к раннему повышению конечно-диастолического давления и прогрессивному расширению полости левого желудочка. В исследовании F.K. Welty и соавт. проанализированы результаты ангиопластики у 505 пациентов с наличием ишемии после перенесённого инфаркта миокарда различного типа (β-образующий, не β-образующий) и различной (передний, нижний) локализации. Несмотря на одинаково высокий уровень первичного ангиографического успеха, пациенты с передней локализацией инфаркта имели худший отдалённый прогноз. В течение года в этой группе больных достоверно чаще наблюдались рецидив стенокардии, повторный инфаркт миокарда, а также более высокая летальность и необходимость проведения операции шунтирования по сравнению с больными после нижнего инфаркта. Необходимо отметить, что по результатам работы локализация инфаркта, а не его тип, являлась основным фактором, влияющим на прогноз. Наличие или отсутствие трансмуральных изменений достоверно не влияло на частоту осложнений в отдалённом периоде.

Помимо локализации инфаркта миокарда, несомненно, существенную роль для оценки отдалённого прогноза имеет степень атеросклеротического поражения коронарных артерий. Необходимость как функциональной, так и ангиографической оценки состояния коронарного русла после перенесённого трансмурального инфаркта подчёркивается многими авторами. Были проанализированы результаты годичного наблюдения 172 больных после трансмурального инфаркта с однососудистым поражением, которым была выполнена ангиография перед выпиской из стационара. По данным отдалённого наблюдения, наилучший прогноз был у пациентов с сохранной проходимостью инфаркт-связанной артерии и отсутствием дисфункции левого желудочка. Кроме того, при наличии нарушений сократительной функции у больных с проходимой артерией наблюдалось достоверно меньшее количество коронарных осложнений и явлений недостаточности кровообращения по сравнению с больными с окклюзированным сосудом. Ключевая роль степени распространённости коронарного атеросклероза в отношении отдалённого прогноза заболевания после β-образующего инфаркта отмечена в исследовании S.C. Smart и соавт. Проанализированы годичные наблюдения 72 больных после β-образующего инфаркта, которым при выписке из стационара проведена стрессэхокардиография с добутамином и коронарная ангиография. Необходимо отметить, что авторы получили высокую корреляционную связь между многосегментарными нарушениями сократительной функции по данным стресс-теста и многососудистым поражением коронарного русла. По результатам годичных наблюдений, пациенты с однососудистым поражением имели благоприятный прогноз, в то время как больные с поражением трёх сосудов имели высокую частоту коронарных осложнений в отдалённом периоде. В 2004 г. опубликованы отдалённые результаты наблюдения за 206 пациентами, жителями Китая, которые перенесли β-образующий инфаркт миокарда, с многофакторным анализом предикторов неблагоприятного прогноза. Выявлено, что независимыми факторами, влияющими на выживаемость после инфаркта, являются поражение ствола левой коронарной артерии и нарушение сократительной функции левого желудочка. Помимо этого, результаты многофакторного анализа показали, что наличие многососудистого поражения также отрицательно влияет на прогноз и достоверно повышает необходимость в коронарном шунтировании, а также риск рецидива стенокардии и повторных инфарктов в отдалённом периоде.

Несмотря на полученные данные, клиническая эффективность поздней реваскуляризации остаётся спорным вопросом, не получившим убедительных доказательств в проведённых к настоящему моменту исследованиях.

Чрескожные коронарные вмешательства в подостром периоде инфаркта миокарда

На сегодняшний день нет однозначных рекомендаций в отношении реваскуляризации больных, перенёсших трансмуральный инфаркт миокарда без реперфузии ИСА в острый период, за исключением пациентов с тяжёлой постинфарктной стенокардией, признаками сохраняющейся коронарной или системной гемодинамической нестабильности. Появление коронарной ангиопластики значительно расширило возможности реваскуляризации у этой категории больных.

В 1989 г. R.G. Gigagora и соавт. сообщили о результатах четырёхлетнего наблюдения 179 пациентов с перенесённым трансмуральным инфарктом миокарда и однососудистым поражением, которым диагностическая коронарография выполнена в течение 1-150 дней после инфаркта. Клинические наблюдения в отдалённом периоде свидетельствовали о 0% летальности в подгруппе с наличием антеградного кровотока в инфаркт-связанной артерии и 18% летальности в подгруппе с отсутствием антеградного кровотока. Подобные наблюдения сделали логичным вывод о целесообразности выполнения отсроченной механической реваскуляризации инфаркт-связанной артерии. Тем не менее дальнейшие исследования по данной проблеме носят достаточно противоречивый характер.

В первых нерандомизированных клинических наблюдениях сообщается о положительном влиянии отсроченой реваскуляризации на отдалённый прогноз у больных после β-образующего инфаркта миокарда. Так, в работе Finci и соавт. приводятся клинические данные о том, что проведённая в течение месяца после инфаркта ангиопластика окклюзированного сосуда достоверно снижает риск коронарных осложнений в отдалённом периоде. Pizetti и соавт. также проанализировали отдалённые результаты у пациентов, которым в течение 10 дней после перенесённого трансмурального инфаркта предпринималась попытка ангиопластики окклюзированной ИСА. По данным этого исследования, в отдалённом периоде у больных с успешной реканализацией отмечено менее выраженное неблагоприятное ремоделирование полости левого желудочка по сравнению с больными после безуспешной попытки ангиопластики. В исследовании Brodi и соавт. проведено наблюдение за пациентами с успешной реканализацией инфарктсвязанного сосуда. Авторами работы отмечено, что восстановление антеградного кровотока в инфаркт-связанном сосуде ассоциируется как с меньшим риском коронарных осложнений, так и с улучшением сократительной функции миокарда левого желудочка. В исследовании Suero и соавт. проанализированы результаты отдалённых наблюдений более 2000 больных с попыткой ангиопластики окклюзированного сосуда в течение первого месяца после перенесённого инфаркта миокарда. Отдалённые наблюдения свидетельствовали о более благоприятном отдалённом прогнозе и более высокой выживаемости у пациентов после реканализации ИСА по сравнению с больными с безуспешным вмешательством.

Несмотря на первые обнадёживающие сообщения о положительном влиянии поздней реканализации на отдалённый прогноз, отношение к ним было осторожным. В вышеупомянутых работах отсутствовала рандомизация больных, дифференцированный подход к инвазивному лечению в зависимости от наличия постинфарктной стенокардии или ишемии по данным функциональных тестов, не проводился анализ результатов в зависимости от распространённости коронарного атеросклероза. В более позднем многоцентровом проспективном исследовании TOAST-GISE, начатом в 1999 г. и завершённом в 2003 г., проанализированы результаты эндоваскулярного лечения 376 больных с окклюзией коронарной артерии давностью более месяца после перенесённого трансмурального инфаркта миокарда. В отличие от предыдущих работ в этом исследовании 90% всех инвазивных вмешательств сопровождались имплантацией коронарных стентов, анализ отдалённых результатов проводился с учётом степени поражения не только ИСА, но и других коронарных артерий. Госпитальные результаты реваскуляризации сопровождались достаточно высоким уровнем острых осложнений - 5%, независимым предиктором развития осложнений и неблагоприятного отдалённого прогноза явилось многососудистое поражение коронарного русла. 4ерез год после лечения пациенты после успешного вмешательства имели меньшую летальность - 1% (больные после безуспешного вмешательства - 7%; р=0,005). Рецидив стенокардии также был достоверно ниже в группе успешного эндоваскулярного лечения - 11% (25% в группе без реваскуляризации; р =0,008).

Одно из ранних рандомизированных исследований, посвящённых изучению клинического эффекта реваскуляризации в подостром периоде трансмурального инфаркта, выполнено Topol и соавт. в 1992 г. В исследование TAMI-6 были включены пациенты с проведённой в подостром периоде инфаркта механической реканализацией после безуспешного тромболизиса. В группу с проведённой ангиопластикой ИСА вошли 34 пациента, 37 пациентов составили группу с безуспешной попыткой реваскуляризации. 4ерез 6 мес после проведённого вмешательства не было выявлено достоверной разницы в частоте коронарных осложнений и показателях сократимости левого желудочка между исследуемыми группами. Кроме того, по данным динамического ангиографического обследования больных, через полгода после вмешательства в группе успешной ангиопластики только у 60% выявлено сохранение проходимости реканализированной ИСА. Полученные результаты свидетельствовали как об отсутствии клинического эффекта поздней реваскуляризации, так и о высоком уровне рестеноза после ангиопластики окклюзированного сосуда.

В исследовании TOMIIS , выполненном в 1994 г. Dzavik и соавт., 34 пациента были рандомизированы для проведения ангиопластики ИСА (n=25) и консервативного ведения со стандартной медикаментозной терапией (n=19). через 4 мес проведённое обследование, включающее инвазивную диагностику, выявило высокий уровень реокклюзии в группе ангиопластики - 40%. Достоверных различий в показателях сократимости миокарда левого желудочка не было выявлено между исследуемыми группами. Тем не менее при углублённом анализе у больных с выполненной ангиопластикой отмечено, что пациенты с сохранной проходимостью ИСА через 4 мес имели меньшую выраженность отрицательного ремоделирования левого желудочка по сравнению с пациентами, у которых сформировалась реокклюзия поражённого сосуда. В 2002 г. Yousef и соавт. сообщили о результатах исследования TOAT, в которое были включены 66 пациентов с инфарктом миокарда месячной давности и нарушением сократительной функции миокарда левого желудочка. Все больные, включённые в исследование, имели окклюзию передней нисходящей артерии. Реваскуляризация с коронарным стентированием выполнена 34 пациентам, 32 пациентам назначена консервативная медикаментозная терапия. Исследование отличалось использованием более современных эндоваскулярных технологий, в частности коронарного стентирования. Отдалённые результаты показали, что исследуемые группы не имели достоверных различий в летальности и частоте прогрессирования недостаточности кровообращения. В группе инвазивного лечения отмечена лучшая переносимость физической нагрузки, по данным функциональных тестов. Состояние сократительной функции показало достаточно парадоксальные результаты: больные в инвазивной группе имели более неблагоприятное ремоделирование полости левого желудочка. Одно из крупных исследований по изучению отдалённого эффекта поздней реваскуляризации у больных с трансмуральным инфарктом - DECOPI, в которое были включены 212 пациентов.

В группе инвазивного лечения коронарные стенты были использованы у 80% больных, блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов - у 9% больных. Через 6 мес после проведённого лечения не было выявлено достоверных различий в показателях летальности и состоянии сократительной функции левого желудочка. Рандомизированные исследования позволяют объективно оценивать результаты вмешательств и исключают тенденциозный подход. Однако их дизайн исключал дифференцированный подход к инвазивному лечению в зависимости от наличия постинфарктной стенокардии или признаков ишемии миокарда. Анализ клинической эффективности реваскуляризации ИСА у категорий больных, отличающихся по наличию постинфарктной ишемии миокарда, предпринят в двух крупных рандомизированных исследованиях - DANAMI и GRACIA-1.

В исследование DANAMI включены 1008 больных в подостром периоде трансмурального инфаркта миокарда, у которых выявлены признаки ишемии миокарда. Пациенты были рандомизированы на две группы - с инвазивным лечением и с медикаментозной терапией. через 2,5 года пациенты в инвазивной группе имели достоверно меньшую частоту рецидивов стенокардии и повторных инфарктов по сравнению с пациентами в группе консервативного лечения (18 и 5,6% - в инвазивной группе, 30 и 10,5% - в группе консервативного лечения). Результаты этого исследования выглядят достаточно логичными, вследствие того что наличие постинфарктной ишемии большинством специалистов рассматривается как показание к инвазивному вмешательству. В многоцентровом исследовании GRACIA-1 рандомизация была осуществлена по следующему принципу: группа с рутинным ангиографическим обследованием и эндоваскулярным лечением при наличии подходящих морфологических показаний и группа с инвазивным обследованием и лечением только при наличии признаков ишемии миокарда. 4ерез год после лечения пациенты в инвазивной группе имели достоверно меньшую частоту нефатальных коронарных осложнений (рецидив стенокардии + инфаркт миокарда) по сравнению с больными в консервативной группе. Кроме того, в группе инвазивного лечения показатель годичной летальности был достоверно ниже по сравнению с группой консервативного лечения (7 и 12% соответственно). Результаты крупного многоцентрового исследования OAT, опубликованные в 2006 г., в значительной мере расходились с данными предыдущих исследований. В исследование было включено 2166 пациентов, перенёсших ИМ. Рандомизация: 1082 пациента, которым выполнена реканализация и стентирование ИСА в период 3-28 дней после ИМ, и 1084 пациента, которым проводилась комбинированная лекарственная терапия. Среднее время наблюдения составило 1059 дней. В результате анализа данных не было выявлено различий ни по основным конечным точкам, ни в показателе коронарной смерти и в частоте других коронарных событий (повторный ИМ, прогрессирование недостаточности кровообращения и вероятности нарушения мозгового кровообращения) (рис. 109).

Вывод, к которому пришли исследователи, следующий: 4КВ с реканализацией и стентированием окклюзированной ИСА, выполненное у больных в период 3-28 дней после трансмурального ИМ, не улучшает прогноз в сравнении с лекарственной терапией. Дальнейшее обсуждение и анализ полученных в исследовании данных заставил кардиологов задуматься, являются ли результаты исследования ОАТ действительно окончательным вердиктом, подтверждающим нецелесообразность 4КВ у больных, перенёсших трансмуральный инфаркт миокарда? В частности, была выявлена отчётливая тенденция к уменьшению постинфарктного ремоделирования ЛЖ на фоне высокого процента первичной реканализации ИСА и сохранения её проходимости в течение года наблюдения. Кроме того, обращали на себя внимание следующие особенности исследования ОАТ:

Таким образом, научных данных, обосновывающих отбор пациентов, перенёсших ИМ, для реваскуляризации, недостаточно. Имеющиеся исследования, охватывающие большой объём клинических наблюдений, не проводят дифференцированного анализа результатов в зависимости от морфологических характеристик коронарного атеросклероза, распространённости атеросклеротического поражения венечных артерий, состояния сократительной функции левого желудочка, наличия факторов высокого риска внезапной смерти. Вероятно, что прогноз и, соответственно, тактика лечения у этих категорий больных могут существенно различаться.

Актуальным остаётся изучение отдалённых результатов вмешательств у больных, перенёсших инфаркт миокарда с многососудистым поражением.

Исследование ARTS-I, посвящённое изучению результатов реваскуляризации сердца при многососудистом поражении, убедительно доказало, что достижение максимально полной реваскуляризации является определяющим фактором, влияющим на прогноз. Так, процент больных без серьёзных сердечно-сосудистых событий (сердечная смерть, ИМ, АКШ или повторное 4КВ в течение года наблюдения) составил для АКШ 89,9% при полной и 87,8% при неполной реваскуляризации, для коронарного стентирования это соотношение составило 76,6 и 69,4% соответственно (рис. 110).

Обнадёживающие данные получены в ряде крупных исследований, касающихся использования стентов с лекарственным покрытием у наиболее сложных категорий пациентов. Стенты с лекарственным покрытием успешно применяются в лечении различных типов коронарного атеросклероза и способствуют бурному развитию эндоваскулярных технологий.

К настоящему времени показана высокая эффективность стентов с лекарственным покрытием и радикальное снижение рестенозов при лечении многососудистых поражений, бифуркационных поражений, хронических коронарных окклюзий. Использование стентов с покрытием в подостром периоде инфаркта миокарда практически не освещено в современных исследованиях и представляет несомненный научный интерес.

Собственный опыт чрескожных коронарных вмешательств с применением стентов с лекарственным покрытием у больных, перенёсших Q-образующий инфаркт миокарда

Материал и методы

В исследование включены 234 пациента обоего пола в возрасте от 31 до 67 лет (56+14 лет). Больные после перенесённого инфаркта миокарда были разделены в соответствии с тактикой проводимого лечения - группа консервативной тактики (лекарственная терапия и выполнение эндоваскулярного лечения только при наличии ишемии миокарда или симптомов стенокардии, n =169) и группа инвазивной тактики (выполнение ангиографического обследования и ЧКВ, направленное на максимально полную реваскуляризацию, n=125). Коронарная ангиография и эндоваскулярное лечение проводились в период 5-20 дней после ИМ (в среднем через 14+6 дней). Использовались стенты с полимерным лекарственным покрытием Cypher (активное вещество рапамицин) фирмы Cordis (США).

В каждой группе были выделены подгруппы в зависимости от распространённости коронарного атеросклероза и количества поражённых сосудов - однососудистое и многососудистое поражение. В группе консервативной тактики количество пациентов с поражением одного сосуда составило 38, с поражением более чем одного сосуда - 71. В группе инвазивной тактики количество больных с поражением одного сосуда составило 46, с многососудистым поражением - 79. Поражение одного коронарного сосуда расценивалось как наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии в одной из трёх магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА) либо в крупных ветвях второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, правожелудочковые артерии) диаметром не менее 2 мм в бассейне кровоснабжения одного магистрального сосуда. Наличие многососудистого поражения расценивалось как поражение двух и более магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА) либо ветвей второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, правожелудочковые артерии) диаметром не менее 2 мм. Ангиографическая и клиническая характеристики пациентов с однососудистым поражением представлены в табл. 28, 29. По представленным параметрам достоверных различий в группах не было, за исключением процента выполнения ЧКВ и стентирования. В группе с консервативной тактикой лечения эндоваскулярное вмешательство с имплантацией стентов с лекарственным покрытием в поражённые сегменты коронарных артерий было выполнено 13 пациентам (34,2%) в разные сроки после перенесённого ИМ. В группе с инвазивной тактикой лечения эндоваскулярное вмешательство выполнено у 43 (93,5%) больных.

Результаты эндоваскулярного лечения пациентов с поражением одного сосуда

По показателю летальности достоверных различий в группах выявлено не было. На протяжении двухлетнего периода наблюдения эта цифра составила 4,3% для консервативной и 4,4% для инвазивной группы. Развитие повторных очаговых изменений миокарда в течение 6 мес наблюдения отмечено у 2 (4,3%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 1 (2,2%) больного в группе с инвазивной тактикой, в период двухлетнего наблюдения этот показатель составил 10,5 и 6,5% соответственно. Рецидив симптомов стенокардии в шестимесячном интервале отмечен у 3 (7,9%) больных в группе консервативной тактики и у 2 (4,4%) больных в группе инвазивной тактики. В течение двух лет - 10,5 и 13% соответственно. Развития острого нарушения мозгового кровообращения не наблюдалось. Результаты клинического наблюдения суммированы в табл. 30.

При анализе кумулятивной выживаемости по комбинированной конечной точке достоверных различий между группой с консервативной тактикой лечения и группой инвазивного вмешательства не выявлено (рис. 111).

Помимо оценки частоты коронарных осложнений и рецидива симптомов стенокардии, в исследуемых группах проводился сравнительный анализ показателей фракции выброса левого желудочка и степени прогрессирования клинических проявлений недостаточности кровообращения. Средняя величина фракции выброса левого желудочка в группе инвазивной тактики лечения составила 56±18%, что было достоверно выше аналогичного показателя в группе с консервативной тактикой - 48±17% (р <0,05). Частота клинических проявлений недостаточности кровообращения в отдалённом периоде достоверно не различалась между исследуемыми группами (табл. 31).

Как свидетельствуют полученные результаты, через 2 года после перенесённого инфаркта миокарда в обеих группах различий по основным составляющим проводимого лечения не было (табл. 32).

Результаты эндоваскулярного лечения больных после инфаркта миокарда с зубцом Q с многососудистым поражением

Клиническая и ангиографическая характеристики пациентов представлены в табл. 33, 34.

По основным пунктам достоверных различий в клинических и ангиографических данных в группах сравнения не было. Следует отметить высокий процент больных с трёхсосудистым поражением, доминирующим вовлечением в процесс передней нисходящей артерии, высокую частоту окклюзии ИСА.

С клинической точки зрения пациенты с многососудистым поражением представляли сложный контингент, который характеризовался высокой частотой переднеперегородочного ИМ, постинфарктной стенокардии, нарушением сократительной функции со снижением ФВ менее 40%. В группе с консервативной тактикой лечения выполнено эндоваскулярное вмешательство с имплантацией стентов с лекарственным покрытием в поражённые сегменты коронарных артерий 43 (60,6%) пациентам.

В группе с инвазивной тактикой лечения эндоваскулярное вмешательство выполнено 75 (94,9%) больным.