Иммунизация взрослых

Вспышки гриппа непосредственно влияют на экономику страны. Минздрав России рекомендует ежегодную вакцинацию против гриппа, как наиболее важное защитное мероприятие в отношении гриппа и его осложнений, включая бактериальную пневмонию и обострение имеющихся хронических заболеваний (ХОБЛ, БА, сердечно-сосудистые заболевания и т.п.). Как показывают эпидемиологические наблюдения, заболеть тяжелым гриппом может совершенно здоровый человек. Ежегодно в РФ регистрируется более 30 млн. случаев ОРЗ и гриппа. Грипп может влиять на трудоспособность работников, приводя в случае заболевания в среднем к 3–7 дням отсутствия на работе, и снижает производительность труда, в том числе у сотрудников, которые продолжают работать в период болезни или возвращаются на работу до полного выздоровления. Для самого работника - это прямой (потерянные рабочие дни) и косвенный (затраты на лечение) экономический ущерб.

Ежегодно выпускаемое Постановление Главного государственного санитарного врача РФ регламентирует предусмотреть достижение охвата прививками против гриппа не менее 45% от численности населения, с охватом иммунизацией лиц из групп риска, определенных национальным календарем, не менее 75%, включая лиц, работающих в организациях птицеводства, сотрудников зоопарков, имеющих контакт с птицами, и лиц, осуществляющих разведение домашней птицы для ее реализации населению, а также предусмотреть выделение ассигнований на закупку иммунобиологических препаратов для вакцинации групп, не входящих в национальный календарь профилактических прививок.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует первоочередную вакцинацию против гриппа взрослым групп риска, подвергающихся повышенному риску воздействия вируса гриппа, а также тех лиц, которые подвергаются особому риску развития у них тяжелого заболевания, т.е. заболевания, нуждающегося в госпитализации или которое может привести к летальному исходу. Это медицинские работники, беременные женщины, лица преклонного возраста, а также лиц с такими состояниями, как бронхиальная астма, хронические заболевания легких или сердца, вИЧ-инфекция.

Министерство здравоохранения РФ рекомендует ежегодную вакцинацию против гриппа, как наиболее важное защитное мероприятие в отношении гриппа и его осложнений. в рамках национального календаря прививок РФ планово прививаются следующие группы взрослых:

Для ежегодной вакцинации взрослых против гриппа используются инактивированные (часто) и живые ослабленные (редко) вакцины, содержащие три актуальных в данном сезоне штамма вируса (два А и один в).

С 2012 г. ВОЗ ежегодно рекомендует включать в состав сезонных гриппозных вакцин вирусы гриппа в обеих линий Ямагата и виктория.

При проведении вакцинации против гриппа беременных женщин используются вакцины, не содержащие консервантов.

В РФ доступен широкий перечень инактивированных вакцин для профилактики гриппа, в том числе у взрослых, российского или зарубежного производства, выпускаемых в ампулах или одноразовых шприцах для внутримышечного введения:

Иммунизацию против гриппа инактивированными вакцинами можно проводить одновременно с вакцинацией против других заболеваний, включая иммунизацию от пневмококковых инфекций. вакцина вводится внутримышечно в верхнюю треть плеча.

Минимально допустимый интервал между двумя прививками против гриппа составляет 1 мес., если предыдущая прививка сделана в конце сезона и появилась вакцина нового сезона.

Температура хранения вакцин от гриппа составляет от 2 до 8 градусов. Данная температура должна сохраняться как во время хранения, так и во время транспортировки препарата.

Общие противопоказания: наличие аллергии к куриным белкам; наличие аллергии к аминогликозидам (для содержащих их вакцин); наличие аллергической реакции на введение любой противогриппозной вакцины; наличие острых заболеваний или хронических заболеваний в период обострения; наличие прогрессирующих заболеваний нервной системы.

Противопоказания для введения живых вакцин: иммунодефицитные состояния, иммуносупрессия, злокачественные заболевания, беременность, болезни легких и верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая недостаточность 2-й и 3-й степени, гипертоническая болезнь 2 и 3 ст, бронхиальная астма и др. респираторные аллергозы, болезни центральной нервной системы, почек, эндокринной системы, крови.

В число возможных побочных реакций после введения вакцины от гриппа входят следующие состояния:

Вакцины против гриппа способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность при ХОБЛ примерно на 50%, а также риск осложнений у людей с заболеваниями системы кровообращения, эндокринными, неврологическими заболеваниями, болезнями печени и др. Иммунопрофилактика гриппа должна проводиться ежегодно, так как вакцина обеспечивает защитный титр антител против вируса гриппа только в течение 12 месяцев. вакцинация против гриппа снижает частоту заболевания здоровых детей на 84,5% и взрослых людей на 89%, а летальный исход от любой причины у пожилых людей - на 67% по сравнению с не привитыми людьми, уменьшает частоту тяжелых обострений и смертность при ХОБЛ примерно на 50%, а также риск осложнений у пациентов с заболеваниями системы кровообращения, эндокринными, неврологическими заболеваниями, болезнями печени и т.п. (уровень доказательности B) [1,2].

Список литературы к разделу

Во второй половине ХХ века в странах с высоким и средним уровнем доходов населения произошло принципиальное изменение основных причин смерти, прежде всего, за счет широкого использования антибиотиков - на первый план вышли хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), к которым относятся болезни системы кровообращения (Бск), онкологические и хронические бронхолегочные заболевания, а также сахарный диабет [1].

Ежегодная заболеваемость и смертность детского и взрослого населения Российской Федерации по причине болезней органов дыхания (БОД) превышает уровни ряда Европейских стран [3]. в 2017 г. на БОД приходилось у взрослых в возрасте 18 лет и старше 27,5% первичной заболеваемости (ПЗ) (15341,8 случаев на 100 тыс. взрослого населения). в структуре БОД лидирующее место занимает пневмония. Заболеваемость пневмонией в 2017 г. взрослых - 374,1 (0,7% ПЗ) случаев на 100 тысяч населения. смертность от пневмонии в 2012 г. составляла 62,4% всех случаев смерти по причине БОД [3,4].

Ежегодное повышение уровня заболеваемости гриппом в холодное время года сопровождается увеличением числа случаев заболеваемости внебольничной пневмонией (вП). в периоды эпидемий гриппа наиболее часто возбудителями ВП являются Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Staphylococcus aureus (S. aureus) и, в том числе, его метициллин-резистентные штаммы (MRSA), Haemophilus influenzae (H. influenzaе) [3].

Наличие хронических заболеваний легких является фактором риска для развития инвазивной пневмококковой инфекции (ИПИ). При этом у больных бронхиальной астмой (БА) риск ИПИ увеличивается в 2 раза, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) - в 4 раза, легочным фиброзом (ЛФ) - в 5 раз, саркоидозом и бронхоэктазией - в 2–7 раз [3,4]. Установлена прямая связь частоты ИПИ с возрастом, курением и лечением системными и ингаляционными глюкокортикостероидами (Гкс). Пациенты с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями в системе иммунитета, включая инфицированных вирусом иммунодефицита человека (вИЧ), гомосексуалисты, больные с заболеванием почек и почечной недостаточностью, особенно если они находятся на гемодиализе, с хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, с аспленией, сахарным диабетом, а также медицинский персонал имеют повышенный риск заболевания пневмококковой и гемофильной инфекциями и нуждаются в вакцинопрофилактике по медицинским показаниям [5,6].

Смертельный исход при вП у взрослого населения в Европе отмечается с частотой 1:30 у амбулаторных больных, 1:15 - среди пациентов, госпитализированных в стационар, и 1:3 - среди госпитализированных в отделение интенсивной терапии [7].

Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции является эффективным средством профилактики БОД и обострений хронических БОД, снижает риск летальных исходов [5,6] (класс рекомендаций 1, уровень доказательности А).

Проведение иммунопрофилактики, в том числе у взрослых, в РФ регламентируются Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», национальным календарем профилактических прививок и вакцинации по эпидемическим показаниям, санитарно-эпидемиологическими правилами и методическими рекомендациями в редакции от 21.12.2013 № 368-ФЗ. Национальный календарь профилактических прививок является нормативным правовым актом, устанавливающим сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок. Он определен приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». с 2014 года в национальный календарь профилактических прививок введена вакцинация против пневмококковой инфекции всех детей первого года жизни конъюгированными пневмококковыми вакцинами. При этом в части «Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках национального календаря профилактических прививок» указано, что при проведении вакцинации населения используются вакцины, содержащие актуальные для Российской Федерации антигены, позволяющие обеспечить максимальную эффективность иммунизации [8].

В части вакцинации по эпидемическим показаниям рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции детей в возрасте от 2 до 5 лет, а также взрослых из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, а также лиц, старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями легких. в настоящее время рассмотривается расширение когорт, подлежащих вакцинации.

Вакцинация против пневмококковой инфекции является приоритетной стратегией всемирной организации здравоохранения (вОЗ), правительства Российской Федерации. согласно «Плана мероприятий по сокращению смертности от болезней органов дыхания», принятого в 2015 г., процент лиц, вакцинированных против ПИ из групп риска, должен составлять не менее 10% от взрослого населения. Приоритетом в вакцинопрофилактике является использование коньюгированных пневмококковых вакцин.

вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется лицам с высоким риском развития ПИ. Таких пациентов можно разделить на две группы: иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные.

К группе иммунокомпетентных относятся следующие пациенты:

К группе иммунокомпрометированных относятся следующие пациенты:

В настоящее время с целью специфической профилактики заболеваний, вызванных пневмококком, у взрослых применяются вакцины 2-х типов: полисахаридная 23-валентная (ППв-23) и полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (Пкв-13).

Полисахаридные вакцины содержат высокоочищенные капсульные полисахариды (по 25 мкг каждого) в качестве антигенов, которые активируют в-лимфоциты, запуская клональную экспансию в-лим фоцитов и продукцию иммуноглобулинов (Ig) классов М и G. Основу действия ППв составляет Т-независимый иммунный ответ.

ППв-23 содержит капсульные полисахариды 23 серотипов пневмококков (1, 2, 3, 4, 5, 6в, 7F, 8, 9N,9V, 10А, 11А, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F,23F, 33F). вспомогательные вещества - фенольный буферный раствор в качестве консерванта, натрия хлорид, натрия гидрофосфата дигидрат, натрия дигидрофосфата дигидрат и вода для инъекций.

Показания к применению - для профилактики ПИ, вызываемой типами пневмококка, антигены которых входят в состав вакцины. вакцина вводится лицам в возрасте 50 лет и старше, а также лицам старше 2-х лет с повышенным риском развития пневмококковых инфекций. Способ введения - подкожное или внутримышечное (преимущественно) введение в область дельтовидной мышцы плеча.

В основе действия конъюгированных вакцин лежит Т-зависимый ответ. в результате конъюгации полисахаридов с белком-носителем формируется качественно другой по сравнению с ППв иммунный ответ. Антигенпрезентирующая клетка распознает полисахаридный антиген, захватывая белок-носитель, одновременно обрабатывая и презентуя его Т-клеткам в составе с молекулами комплекса гистосовместимости. Т-клетки, в свою очередь, обеспечивают необходимые процессы для переключения классов антител преимущественно с IgM- и IgG2- на IgG1-типы, связанные с более высоким уровнем бактерицидной активности сыворотки крови, а также для родственного созревания и выработки в-клеток памяти. кроме того, происходит прайминг для последующей ревакцинации, что выражается в очень быстром нарастании титра антител с высокой опсонфагоцитарной активностью при последующей вакцинации Пкв.

Пкв-13 содержит полисахариды 13 серотипов пневмококка (1, 3, 4, 5, 6А, 6в, 7F, 9V, 14, 18с, 19F, 19А и 23F), конъюгированных с белком-носителем CRM197, адсорбированные на фосфате алюминия. Белковый конъюгат является генномодифицированной нетоксичной формой дифтерийного анатоксина. вспомогательные вещества - алюминия фосфат, натрия хлорид, янтарная кислота, полисорбат-80, вода для инъекций. вакцина не содержит консерванта. Показания к применению - профилактика ПИ, вызванной серотипами, включенными в состав вакцины у детей старше 2 мес. жизни, и взрослых.

Способ введения - внутримышечно. Рекомендуемые места введения - переднебоковая поверхность бедра (у детей первых 2 лет жизни) или дельтовидная мышца плеча (у детей старше 2 лет и взрослых). возможно подкожное введение Пкв-13 пациентам с нарушениями в системе свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами) [30].

Иммунизацию против ПИ можно проводить в течение всего года. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа и ПИ, то удобно провести эту вакцинацию одновременно перед началом сезона гриппа.

Лицам 18–64 лет из групп риска, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, являющимся курильщиками табака, пользователями электронных сигарет, вейпов и т.п. или страдающими алкоголизмом рекомендуется введение 1 дозы ППв-23 без ревакцинации.

Лицам 18–64 лет, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний (в т.ч. привитым Пкв-13 >1 года назад), за 1–2 мес. до призыва на военную службу или при помещении их в специальные условия содержания рекомендуется вводить 1 дозу ППв-23

Лицам 18–64 лет, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, но имеющим профессиональные и социальные факторы вредности для дыхательной системы (сварщики, пыль, мука и др.), медицинским работникам, а также направляемым и находящимся в организованных коллективах как специальных условиях пребывания: лицам, работающим вахтовым методом, находящимся в местах заключения, пребывающим в социальных учреждениях (домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т.д.), требуется последовательная вакцинация Пкв-13, далее - ППв-23 с интервалом ≥1 года [30].

Лицам 18–64 лет без иммунокомпрометирующих состояний - реконвалесцентам острого среднего отита, менингита, пневмонии, требуется однократная вакцинация Пкв-13 [30].

Лицам 18–64 лет, страдающим хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, БА, эмфизема), сердца (ИБС, кардиомиопатия, сердечная недостаточность), печени (в т. ч. циррозом), почек, СД, рекомендуется вводить 1 дозу Пкв-13, затем, не ранее чем через 1 год - 1 дозу ППв-23 [30].

Лицам с 18 лет при наличии иммунокомпрометирующих состояний рекомендуется однократная вакцинация Пкв-13, однократная вакцинация ППв-23 (не ранее чем через 8 нед. после введения Пкв-13) и последующая ревакцинация ППв-23 через 5 лет после первой дозы ППв-23 [30].

Вакцинация взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов проводится независимо от уровня CD4-клеток. Однако более выраженный и продолжительный иммунный ответ формируется при иммунизации на ранних стадиях заболевания [30].

При планировании хирургического вмешательства или курса химиотерапии вакцинацию Пкв-13 рекомендуется проводить не позднее чем за 2 нед. до предполагаемого вмешательства. Если по каким-либо причинам вакцинацию не удалось провести до назначения иммуносупрессивной терапии или хирургического вмешательства, рекомендуется последовательная вакцинация ПКВ-13 (через 3–6 мес. после окончания терапии) и ППВ-23 (не ранее чем через 8 нед. после ПКВ-13) [30].

Пациентам после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток рекомендуется серия иммунизации, состоящая из 4 доз Пкв-13. Первая серия иммунизации состоит из введения 3 доз вакцины с интервалом 1 мес., причем 1-я доза вводится с 3-го по 6-й месяц после трансплантации. Ревакцинирующую дозу рекомендуется вводить через 12 мес.: при отсутствии хронического синдрома отторжения трансплантата вводится 1-я доза ППв-23, а при наличии этого синдрома - 4-я доза Пкв-13 [30].

Лицам старше 65 лет, как здоровым, так и из групп риска, рекомендуется однократная вакцинация Пкв-13 и однократная вакцинация ППв-23. При наличии иммунокомпрометирующих состояний таким лицам рекомендуется также ревакцинация ППв-23 через 5 лет после 1-й дозы ППв-23.

Все ранее не привитые взрослые старше 65 лет и лица из группы риска должны быть последовательно привиты сначала Пкв13, затем ППв-23.

Лицам в возрасте 65 лет и старше, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, необходимо вводить 1 дозу Пкв-13, затем вводить 1 дозу ППв-23. Интервал между ПКВ-13 и ППВ-23 должен составлять 6–12 мес, при необходимости может быть сокращен до 8 недель.

Лица, получившие ППВ-23 в возрасте до 65 лет по любому показанию, должны получить очередную дозу вакцины в возрасте 65 лет или позже, если с момента получения предыдущей дозы ППв-23 прошло по крайней мере 5 лет.

Интервал от введения ПКВ-13 до ППВ-23 от 8 недель рекомендован иммунокомпрометированным (лица с первичным и вторичным иммунодефицитом любой этиологии, в т.ч. вИЧ-инфицированные, с функциональной и анатомической аспленией, ликвореей, с кохлеарным имплантантом, с хронической почечной недостаточностью, с нефротическим синдромом, с лейкемией, с лимфомой, с болезнью Ходжкина, с генерализованными злокачественными новообразованиями, с ятрогенной иммуносупрессией, реципиенты солидных органов).

Рекомендуется также, чтобы все лица старше 65 лет, ранее привитые ППВ-23, были привиты одной дозой Пкв-13 с интервалом от 12 мес.

Если пациенту показана ревакцинация ППВ-23, то она проводится не ранее чем через 5 лет после предыдущего введения ППВ-23.

Для пациентов, получивших ранее ППВ-23, ПКВ-13 следует вводить не ранее, чем через 1 год после последней дозы ППВ-23.

ПКВ-13: гиперчувствительность к любому компоненту вакцины - постоянное противопоказание.

ППВ-23: выраженная реакция на предыдущее введение вакцины, сильная реакция или поствакцинальное осложнение - постоянное противопоказание.

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. вакцинация осуществляется на фоне противорецидивной (базисной) терапии, при согласовании со специалистом. Прививки проводят через 2–4 недели после стабилизации процесса или начала ремиссии.

При использовании вакцин возможны местные реакции в месте введения (боль, покраснение, отек мягких тканей, уплотнение), а также общие (системные) реакции (головная боль, головокружение, дискомфорт, повышение температуры тела). Данные реакции возникают в первые 1–2 дня после введения вакцины, как правило, носят слабо выраженный или умеренный характер и проходят самостоятельно в течение первых 2–3 дней.

При возникновении выраженной местной реакции следует назначить один из антигистаминных препаратов (например, цетиризин, дезлоратадин и др.) в стандартной дозировке в течение 1–2 дней. в случае повышения температуры выше 38,5ºс следует принять внутрь парацетамол 500 мг.

Возникновение кашля, насморка, боли в горле, суставах и мышцах чаще связаны с присоединением респираторной инфекции и не должны рассматриваться как реакция на введение вакцины.

В редких случаях на введение вакцины может возникнуть аллергическая реакция в виде сыпи, зуда, что является показанием для назначения одного из антигистаминных препаратов до исчезновения указанных симптомов.

После вакцинации необходимо наблюдение за пациентом в течение 30–45 минут с целью выявления возможных реакций гиперчувствительности немедленного типа. в случае возникновения реакций гиперчувствительности немедленного типа (которые развиваются крайне редко) необходимо принять соответствующие меры: антигистаминный препарат, системный глюкокортикостероид, по показаниям адреналин и т.д.

При проведении вакцинации детей и взрослых с поражением нервной системы, особенно с фебрильными судорогами в анамнезе, рекомендуется измерение температуры после вакцинации 3–4 раза в сутки первые 3 дня, по показаниям - назначается жаропонижающее средство.

Совместное применение гриппозных и пневмококковых вакцин целесообразно с различных точек зрения.

Во-первых, это способ влияния на основные эпидемиологические показатели, позволяющие надежно контролировать вспышки заболеваний гриппом и пневмококковой инфекции. возможность использования двух вакцин одновременно значительно упрощает задачу по как можно большему охвату населения вакцинацией.

Во-вторых, комбинированная вакцинация имеет подтвержденный клинический эффект, по сравнению с моновакцинацией, в плане контроля за развитием обострений у пациентов с ХОБЛ, и главное - позволяет значительно снизить количество пневмоний у данных больных. Комбинированная вакцинопрофилактика пневмококковой коньюгированной и гриппозной вакцинами позволяет уменьшить степень одышки и стабилизировать основные функциональные показатели респираторной системы на достоверно меньшем уровне, по сравнению с моновакцинацией только пневмококковой вакциной. Вакцинопрофилактика Пкв-13 и гриппозной вакциной позволяет уменьшить риск неблагоприятных событий при ХОБЛ и увеличить выживаемость пациентов.

В-третьих, одновременное введение гриппозной и пневмококковой вакцин имеет экономические преимущества, при этом экономия бюджета может достигать в среднем до 80–83% в год или до 26 967-28 001 руб. из расчета на одного пациента, страдающего ХОБЛ. в этом случае это позволяет влиять на прямые и косвенные затраты: от оплаты труда медсестры до совокупного отсроченного эффекта [29].

Вакцинация Пкв-13 лиц старшего возраста, включая пациентов групп риска, продемонстрировала клиническую и эпидемиологическую эффективность: 73% снижение риска госпитализаций по поводу внебольничных пневмоний (серотип-специфичных), снижение смертности; 45,6% эффективность в профилактике вакцинспецифичных пневмоний и 75% эффективность в профилактике ИПИ [20,24,26].

Вакцинация ППв-23 продемонстировала 65–84% эффективность против инвазивных инфекций, вызванных серотипами, входящими в состав вакцины у пациентов особых групп (с диабетом, ИБс, ХсН, ХОБЛ и анатомической аспленией) [15].

Эпидемиологическая и клиническая эффективность: при применении схем вакцинопрофилактики удается добиться снижения случаев обострений ХОБЛ в 4 раза, количество пневмоний уменьшается в 8 раз.

Экономическая эффективность: экономия бюджета через 1 год после вакцинации достигает 1 634 рублей на одного пролеченного пациента, а в течение 5 лет до 34 955 рублей на 1 больного [27].

Список литературы к разделу

Гепатит В - потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами острого поражения печени и интоксикации, вызываемое вирусом гепатита в (вГв). Эта инфекция представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. вирус гепатита в может вызывать хроническую инфекцию с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени.

При отсутствии других сопутствующих заболеваний хронический гепатит в развивается примерно у 5% людей, инфицированных во взрослом возрасте, при этом у 20–30% взрослых с хронической инфекцией развивается цирроз и/или рак печени.

В мае 2016 г. всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2020 гг». в стратегии представлена концепция элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения к 2030 году: количество вновь инфицированных вГв должно быть уменьшено на 95%, что эквивалентно распространенности носительства HBsAg среди детей 0,1%, а уровень охвата полным курсом вакцинации среди детей должен составлять не менее 90%.

Вакцинации подлежат контактные лица из очагов заболевания и не болевшие взрослые в возрасте 18–55 лет, ранее не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против вирусного гепатита B.

Не рекомендуется ревакцинация для лиц с нормальным иммунным статусом, которые ранее завершили 3-дозный курс иммунизации против гепатита в.

Бустерные ^[1] дозы вакцины рекомендуются только для определенных групп риска: пациенты, находящиеся на гемодиализе, если ежегодное тестирование поверхностного антигена на антитела к гепатиту в (анти-HBs) составляет менее 10 млЕ/мл или каждые 3 года путем введения одной бустерной дозы вакцины, содержащей удвоенное количество антигена [1]; лица, имеющие иммунодефицит (в том числе люди, живущие с вИЧ, реципиенты гемопоэтических стволовых клеток, люди, получающие химиотерапию) и лица с постоянным риском заражения на основании ежегодных тестов на анти-HBs (снижение уровня анти-HBs до <10 мМЕ/мл).

В МУ 3.1.2792-10 «Эпидемиологический надзор за гепатитом В» указано, что ревакцинации каждые 5 лет подлежат и медицинские работники, имеющие контакт с кровью и/или ее компонентами, врачи, средний и младший медицинский персонал хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, онкологических, инфекционных, терапевтических, в т. ч. гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник; медперсонал станций и отделений скорой помощи путем введения одной бустерной дозы препарата согласно наставлению по его применению.

Для вакцинации против вГв применяют рекомбинантные вакцины, полученные методом генной инженерии.

Ранее не привитые лица прививаются по схеме 0–1–6 мес. Интервал между 1-й и 2-й дозой вакцины составляет 1 месяц, при его удлинении повторное введение 1-й дозы не нужно, а 3-я доза вводится не ранее чем через 6 месяцев от начала иммунизации. Интервал между 2-й и 3-й дозой должен составлять не менее 8 недель. в случае удлинения интервала между первой и второй прививками до 5 мес. и более, третью прививку проводят через 1 мес. после второй.

Все вакцины против гепатита в вводят внутримышечно, в дельтовидную мышцу. Подкожное введение препарата снижает его иммуногенность, поэтому у лиц с избыточным весом и ожирением следует использовать иглу длиной 38 мм для надежного попадания в мышцу. в виде исключения пациентам с тромбоцитопенией или другими заболеваниями свертывающей системы крови вакцина может вводиться подкожно.

Перечень иммунобиологических препаратов для иммунизации против вГв, зарегистрированных в России, представлен в табл. 2.

Специфические иммуноглобулины против гепатита В (ГвИГ) применяют в качестве постэкспозиционного^[2] средства профилактики. Рекомендуется совместное введение ГвИГ с вакцинацией против гепатита в. При наличии показаний ГвИГ должен быть введен в кратчайшие сроки после контакта с материалом, подозрительным на инфицирование вГв (не позднее 72 ч. после контакта). введение ГвИГ не показано, если подвергшийся опасности заражения гепатитом В пациент был вакцинирован ранее по полной схеме и у него образовалось достаточное количество антител (минимум 10 МЕ/л сыворотки). Тактика постэкспозиционной профилактики вГв на основании прививочного анамнеза и количества антител к HBs-антигену представлена в табл. 3.

Экстренная вакцинация. У ранее не привитых взрослых в обстоятельствах, требующих быстрого развития профилактического ответа на иммунизацию (например, выезд в гиперэндемичный район или операция с массивной гемотрансфузией), может применяться экстренная схема вакцинации 0–7–21 день. При применении данной схемы через 12 месяцев после первой прививки должна быть проведена четвертая вакцинация.

Применение вакцин против ВГВ при беременности. возможность вакцинации беременной женщины может быть рассмотрена в случае крайне высокого риска инфицирования, при условии использования вакцин без консервантов.

Рекомбинантные вакцины против гепатита в, доступные на российском и международном рынке, иммунологически считаются сравнимыми и могут заменять друг друга [2].

Вакцину против ВГВ можно вводить одновременно с другими вакцинами. Для одновременного введения инъекционных вакцин следует использовать разные шприцы и различные участки тела.

Постоянными противопоказаниями к применению вакцин гепатита в относят повышенную чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцин; сильную реакцию (температура выше 40 °с, отек, гиперемия >8 см в диаметре в месте введения) или осложнение (обострения хронических заболеваний) на предшествовавшее введение вакцин против ВГВ.

Вакцины против ВГВ малореактогенны, на основании результатов клинических испытаний и постмаркетинговых исследований местные и системные реакции встречаются менее чем у 5% привитых. с 1980 г. введено более 1 млрд доз вакцин против ВГВ, при этом описаны единичные случаи анафилактического шока (1:600 000), крапивницы (1:100 000), сыпи (1:30 000), артралгии, миалгии, узловатой эритемы.

Полный курс вакцинации вызывает повышение уровня защитных антител у 90–95% взрослых людей. У лиц старше 60 лет сероконверсия после иммунизации развивается лишь в 65–70% случаев [4].

Иммунологическая память обеспечивает защиту от инфицирования ВГВ в течение минимум 30 лет среди здоровых людей, начавших вакцинацию против ВГВ в возрасте младше 6 месяцев [5]. вакцина обеспечивает длительную защиту от клинического заболевания и хронической инфекции вирусом гепатита в.

Список литературы к разделу

Массовая вакцинопрофилактика против дифтерии в России началась в 1959 г., что привело к резкому снижению заболеваемости и смертности от данной инфекции. снижение охватов профилактическими прививками в 80-е годы, в связи с развитием антипрививочного движения, привело к возникновению эпидемии дифтерии в 1990-е гг. (1993–1996 гг.), при этом доля взрослых, заболевших во время эпидемии, составила 74,5–82,2%. смещение заболеваемости на старшие возрастные группы послужило основанием для включения в 1998 г. в национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации обязательной ревакцинации взрослых через каждые 10 лет после 3- й (последней) ревакцинации подростков в 14 лет.

В настоящее время благодаря широкому охвату населения профилактическими прививками регистрируются спорадические случаи заболевания дифтерией.

Известно, что иммунизация населения дифтерийным анатоксином формирует поствакцинальный антитоксический иммунитет, который защищает от заболевания, но не препятствует циркуляции С. diph ther iaе tox +, вследствие чего в России сохраняется резервуар возбудителя дифтерии, что может явиться причиной очередной активизации эпидемического процесса дифтерии при снижении охватов профилактическими прививками с появлением тяжелых форм и смертельных исходов. сохранение эпидемического благополучия может быть достигнуто при соблюдении сроков и схем иммунизации, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок и охвате населения профилактическими прививками на уровне не ниже 95–98%. Основная цель иммунизации - поддержание популяционного антитоксического дифтерийного иммунитета, на уровне, препятствующем распространению инфекции.

Вакцинопрофилактика против дифтерии проводится согласно национальному календарю профилактических прививок [1,2].

Взрослым старше 18 лет ревакцинация против дифтерии проводится каждые 10 лет от момента последней ревакцинации.

Вакцинации подлежат контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против дифтерии. Приоритетной иммунизации подлежит население, находящиеся в условиях, способствующих распространению инфекции: медицинские работники, работники образования, специализированных учреждений закрытого типа, транспорта, а также иммунокомпрометированные лица.

Для ревакцинации взрослых против дифтерии применяют АДсМ-анатоксин, АД-М анатоксины и комбинированную вакцину для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша.

При совпадении плановой возрастной ревакцинации против дифтерии и столбняка взрослых, ранее не привитых против гепатита в, с одной из прививок курса вакцинации против гепатита в может быть использована комбинированная вакцина гепатита В и анатоксина дифтерийно-столбнячного с уменьшенным содержанием антигенов адсорбированная жидкая (раздел «Гепатит B»).

АДС-М-анатоксин состоит из смеси очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на алюминия гидроксиде. Одна прививочная доза (0,5 мл) содержит 5 флоккулирующих единиц (Lf) дифтерийного анатоксина, 5 единиц связывания (Ес) столбнячного анатоксина не более 60 мкг мертиолята (консервант) и не более 0,55 мг алюминия гидроксида (сорбент).

АД-М-анатоксин представляет собой дифтерийный анатоксин, адсорбированный на алюминии гидроксиде. Одна прививочная доза (0,5 мл) содержит 5 флоккулирующих единиц (Lf) дифтерийного анатоксина не более 60 мкг мертиолята (консервант) и не более 0,55 мг алюминия гидроксида (сорбент).

АДс-М-анатоксин и АД-М-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл.

Для плановых возрастных ревакцинаций АДс-М и АД-М-анатоксины вводят каждые 10 лет без ограничения возраста однок ратно.

Вакцинация взрослых лиц, ранее не привитых против дифтерии, осуществляется двукратно, с интервалом 30 дней. сокращение интервала не допускается. При необходимости увеличения интервала очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок. Ревакцинацию проводят через 6–9 мес. после законченной вакцинации однократно. Последующие ревакцинации осуществляют каждые 10 лет без ограничения возраста.

Выбор препарата для иммунизации определяют сроком, прошедшим с момента последней прививки против столбняка или результатом серологического исследования. АДс-М-анатоксин используют в случае, если с момента последней прививки против дифтерии и столбняка прошло 10 лет и более или содержание дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови менее защитного уровня (в РПГА менее 1:20, в реакции нейтрализации токсина менее 0,01 МЕ/мл). АД-М-анатоксин применяют, если от момента последней прививки против столбняка прошло менее 10 лет, а против дифтерии - 10 лет и более, или содержание дифтерийного антитоксина составляет менее 1:20, а столбнячный антитоксин содержится в титре 1:20 и выше.

Комбинированная адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша (бесклеточная). Одна прививочная доза (0,5 мл) содержит 5 Lf адсорбированного столбнячного анатоксина, 2 Lf адсорбированного дифтерийного анатоксина и бесклеточную коклюшную вакцину, содержащую: адсорбированный филаментозный гемагглютинин (5 мкг), адсорбированный коклюшный анатоксин (2,5 мкг), адсорбированный пертактин (3 мкг), адсорбированные агглютиногены (фимбрии) 2 и 3 типов (5 мкг).

Вакцина применяется для ревакцинации взрослых до 64 лет. вводится однократно, внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча в дозе 0,5 мл.

Препараты для специфической профилактики дифтерии, АДс-Манатоксин, АД-М-анатоксин и комбинированную вакцину, можно совмещать с другими вакцинами, зарегистрированными в Российской Федерации в установленном порядке, при соблюдении техники вакцинации (в случае нескольких прививок препараты вводятся отдельными шприцами в разные участки тела).

Постоянные противопоказания к применению АДС-М-ана ток сина и АД-М-анатоксина у взрослых отсутствуют. Лиц, перенесших острые заболевания, прививают через 2–4 недели после выздоровления. При легких формах заболеваний прививки допускаются после исчезновения клинических симптомов. Больных хроническими заболеваниями прививают по достижении полной или частичной ремиссии. Лиц с неврологическими изменениями прививают после исключения прогрессирования процесса. Больным аллергическими заболеваниями прививки проводят через 2–4 недели после окончания обострения, при этом стабильные проявления заболевания (локализованные кожные явления, скрытый бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказаниями к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.

Беременным прививки проводят по эпидемическим показаниям: неиммунные лица с вышеперечисленными заболеваниями, находящиеся в непосредственном контакте с больными дифтерией (семья, класс, комната общежития и т.п.).

Противопоказаниями для введения комбинированной адсорбированной вакцины для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша являются: анафилактические реакции в анамнезе на лекарственные препараты, содержащие дифтерийный, столбнячный анатоксин и коклюшную вакцину; энцефалопатия (например, кома, нарушения сознания, повторные судороги) в течение 7 дней после введения вакцины, содержащей коклюшный компонент, если не установлена другая причина; прогрессирующие неврологические заболевания, неконтролируемая эпилепсия или прогрессирующая энцефалопатия.

При острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях, обострениях хронических заболеваний вакцинация проводится после выздоровления или в период ремиссии.

При нетяжелых ОРвИ, острых кишечных заболеваниях и других состояниях, вакцинация проводится сразу после нормализации температуры.

АДС-М-анатоксин и АД-М-анатоксин являются препаратами с низкой реактогенностью. У отдельных привитых в первые двое суток могут развиться незначительные побочные проявления после иммунизации (ПППИ) в виде системных (повышение температуры, недомогание) и местных (болезненность, гиперемия, отечность) реакций. в исключительно редких случаях могут развиться аллергические реакции (отек квинке, крапивница, полиморфная сыпь), незначительное обострение аллергических заболеваний. Лицам, давшим на введение АДС-М-анатоксина тяжелые формы аллергических реакций, дальнейшие плановые прививки препаратом прекращают.

При применении комбинированной вакцины регистрируются незначительные ПППИ в виде местных и системных реакций. Наиболее часто среди местных реакций были отмечены эритема и отек, среди системных - повышение температуры и головная боль. Большая часть ПППИ, связанных с введением вакцины, отмечалась в течение 3 дней от момента вакцинации, а их средняя продолжительность составила менее 3 дней.

По данным вОЗ после введения АДс-М и АД-М-анатоксинов были зарегистрированы следующие осложнения: неврит плечевого нерва (5–10 случаев на 1 млн. доз), анафилаксия (1–6 случаев на 1 млн. доз), стерильный абсцесс (6–10 случаев на 1 млн. доз).

При использовании комбинированной вакцины могут возникнуть осложнения со стороны иммунной системы (реакция гиперчувствительности), нервной системы (парестезия, паралич лицевого нерва, судороги, миелит и др.), сердечно-сосудистой системы (миокардит), со стороны кожи и подкожной клетчатки (зуд, высыпания), опорнодвигательного аппарата (миозит, судороги).

Минимальная концентрация противодифтерийных антитоксических антител в сыворотке, защищающая от заболевания, составляет 0,01 МЕ/мл. концентрация противодифтерийных антител, равная или превышающая 0,1 МЕ/мл, рассматривается как защитная, а уровень антител равный или превышающий 1,0 МЕ/мл, ассоциируется с длительной защитой.

АДс-М и АД-М-анатоксины являются высокоэффективными препаратами. Полный курс вакцинации создает стойкий иммунитет на протяжении 7–10 лет.

Иммунный ответ к дифтерийному токсину после введения комбинированной вакцины достигает защитного уровня (≥ 0,1 МЕ/мл), что подтверждает ее иммунологическую эффективность дифтерийного анатоксина.

Список литературы к разделу

Столбняк является острым, часто смертельным заболеванием, вызванным экзотоксином, продуцируемым бактериями Clostridium tetani. Он характеризуется генерализованной ригидностью и судорожными спазмами скелетных мышц. спазм мышц обычно охватывает челюсти и шею, а затем становится генерализованным. Ларингоспазм и/ или спазм дыхательной мускулатуры приводит к нарушениям дыхания. в результате длительных судорог могут возникнуть переломы позвоночника или длинных трубчатых костей. Гиперактивность вегетативной нервной системы может привести к гипертонии и/или нарушениям сердечного ритма.

Вследствие длительной госпитализации часто развиваются госпитальные инфекции. вторичные инфекции от постоянных катетеров, внутрибольничных пневмоний и пролежней могут переходить в сепсис. Эмболия легких - особенно сложная проблема у пожилых пациентов. Аспирационная пневмония является распространенным поздним ос ложнением столбняка, и встречается в 50–70% случаев вскрытия.

В последние годы в промышленно развитых странах смертность при столбняке составляет примерно 11%, в ряде стран Азии и Африки она значительно выше. случаи смертельного исхода чаще всего наблюдаются у лиц 60 лет и старше (18%) и непривитых пациентов (22%). Приблизительно в 20% случаев смерти от столбняка не наблюдается очевидных патологий, приводящих к смерти, т.е. летальный исход обусловлен непосредственно прямым воздействием столбнячного токсина.

Цель Европейского регионального бюро (ЕРБ) вОЗ - элиминировать столбняк новорожденных. Иммунизация населения предусматривает поддержание популяционного столбнячного антитоксического иммунитета на уровне, препятствующем развитию заболевания.

Плановая иммунизация против столбняка проводится, согласно национальному календарю профилактических прививок, всему взрослому населению независимо от возраста и состояния здоровья [1,2,3].

Экстренная специфическая профилактика проводится при: травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых; обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени; внебольничных абортах и родах вне медицинских учреждений; гангрене и некрозе тканей любого типа, абсцессах; укусах животными; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта в соответствии с приказом Министерства здравоохранения №174 от 17.05.1999 г.

Для плановой ревакцинации взрослых, ранее полноценно иммунизированных против столбняка, применяют АДс-М-анатоксин или Ас-анатоксин (табл. 4).

*Препараты вводятся одномоментно, можно в одном шприце, предпочтительно под лопатку

При совпадении плановой возрастной ревакцинации взрослых лиц против дифтерии и столбняка с одной из прививок курса вакцинации против гепатита в или ревакцинацией против коклюша может быть использована комбинированная вакцина гепатита в и анатоксина дифтерийно-столбнячного с уменьшенным содержанием антигенов адсорбированная жидкая (раздел «Гепатит B») или комбинированная адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша (бесклеточная) (раздел «Коклюш»).

АДС-М-анатоксин состоит из смеси очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на алюминия гидроксиде. Одна прививочная доза (0,5 мл) содержит 5 флоккулирующих единиц (Lf) дифтерийного анатоксина, 5 единиц связывания (Ес) столбнячного анатоксина не более 60 мкг мертиолята (консервант) и не более 0,55 мг алюминия гидроксида (сорбент).

АС-анатоксин представляет собой столбнячный анатоксин, адсорбированный на алюминии гидроксиде. Одна прививочная доза (0,5 мл) содержит 10 единиц связывания (Ес) столбнячного анатоксина не более 60 мкг мертиолята (консервант) и не более 0,55 мг алюминия гидроксида (сорбент).

АДС-М-анатоксин и Ас-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл.

Для плановых возрастных ревакцинаций АДС-М и Ас-анатоксины вводят каждые 10 лет без ограничения возраста однократно.

Полный курс вакцинации Ас-анатоксином (для лиц, ранее не привитых против столбняка) состоит из двух прививок с интервалом 30–40 дней и ревакцинации через 6–12 мес. (допускается удлинение интервала до 2-х лет). Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет Ас-анатоксином или АДС-М-анатоксином.

Иммунизация некоторых трудноохватываемых контингентов населения (пожилые люди, неорганизованное население), с учетом специфических условий в отдельных местностях, может быть проведена по сокращенной схеме, предусматривающей однократное введение Ас-анатоксина в удвоенной дозе (1,0 мл) с первой ревакцинацией в период от 6 мес. до 2 лет и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет обычными дозами препарата (0,5 мл).

Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения Ас-анатоксина и АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация), иммунизации путем одновременного введения сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПсЧИ). Иммуноглобулин противостолбнячный человека выпускается в ампулах по 250 и 500 ME. Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная - в ампулах по 3000 ME (1 доза).

ПСЧИ вводят в дозе 250 МЕ внутримышечно в переднебоковую область бедра.

ПСС вводят в дозе 3000 МЕ подкожно. Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой - 0,1 мл (находится в коробке с препаратом, маркирована красным цветом). Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии 1 см и более) введение ПСС противопоказано. Лицам с отрицательной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин. - остальную дозу.

Наготове следует иметь шприц с адреналином.

Экстренная профилактика столбняка проводится в виде:

Экстренную профилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при этом заболевании.

Тактика при выборе профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка представлена в табл. 5, 6.

Особые условия при радиационных поражениях. взрослым, получившим лучевые ожоги вследствие радиационного поражения, независимо от предшествующей иммунизации против столбняка вводят 1 мл Ас и 250 ME ПСЧИ.

Препараты для специфической профилактики столбняка можно совмещать с другими вакцинами, зарегистрированными в Российской Федерации в установленном порядке, при соблюдении техники вакцинации (в случае нескольких прививок препараты вводятся отдельными шприцами в разные места).

Иммуноглобулин противостолбнячный не должен смешиваться с другими лекарственными препаратами. в последующие три месяца после введения ПсЧИ может препятствовать развитию полноценного иммунного ответа на введение живых вакцин против кори, эпидемического паротита, ветряной оспы.

Постоянные противопоказания к применению Ас-анатоксина у взрослых отсутствуют.

Лиц, перенесших острые заболевания, прививают через 2–4 недели после выздоровления. При легких формах заболеваний прививки допускаются после исчезновения клинических симптомов. Больных хроническими заболеваниями прививают по достижении полной или частичной ремиссии. Лиц с неврологическими изменениями прививают после исключения прогрессирования процесса. Больным аллергическими заболеваниями прививки проводят через 2–4 недели после окончания обострения, при этом стабильные проявления заболевания (локализованные кожные явления, скрытый бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказаниями к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.

Противопоказаниями для введения ПсЧИ является повышенная чувствительность к препаратам, содержащим человеческий иммуноглобулин.

Противопоказаниями для экстренного введения ПСС являются гиперчувствительность и беременность. Для применения с лечебной целью противопоказаний нет.

Ас-анатоксин, ПСС и ПсЧИ являются препаратами с низкой реактогенностью. У отдельных привитых в первые двое суток могут развиться незначительные побочные проявления после иммунизации (ПППИ) в виде системных (повышение температуры, недомогание) и местных (болезненность, гиперемия, отечность) реакций. в исключительно редких случаях могут развиться аллергические реакции (отек квинке, крапивница, полиморфная сыпь), незначительное обострение аллергических заболеваний.

Ас-анатоксин являются высокоэффективным препаратом, полный курс вакцинации создает стойкий иммунитет на протяжении 7–10 лет. Действующим началом ПсЧИ и ПСС являются иммуноглобулины класса G, обладающие активностью антител, нейтрализующих столбнячный токсин.

Минимальным «защитным титром» противостолбнячных антител в сыворотке крови считается 0,01 МЕ/мл.

Профилактическая эффективность вакцинации против столбняка составляет 95–100%.

Список литературы к разделу

Массовая вакцинопрофилактика против коклюша привела к снижению заболеваемости и смертности от данной инфекции. в последние годы отмечается рост заболеваемости коклюшем во всех возрастных группах, особенно среди детей до года. Имеет место несоответствие регистрируемой и фактической заболеваемости, особенно выраженное среди взрослого населения. в сША и Англии уровень фактической заболеваемости коклюшем в возрастных группах 40–65 лет и 65 лет и старше в 42 и 105 раза соответственно превышала регистрируемую [1]. Отмечается высокая (70–80%) восприимчивость взрослых (доноров и беременных женщин) к коклюшу. Продолжительность постинфекционного и поствакцинального иммунитета составляет 3–10 лет.

Наиболее распространенным осложнением и причиной большинства смертей, связанных с коклюшем, является вторичная бактериальная пневмония.

У маленьких детей самый высокий риск развития осложнений, связанных с коклюшем. Данные за 1997–2000 гг. показывают, что пневмония возникала в 5,2% всех зарегистрированных случаев коклюша и среди 11,8% детей в возрасте до 6 месяцев.

Неврологические осложнения, такие как судороги и энцефалопатия (диффузное расстройство головного мозга), могут быть обусловлены гипоксией (снижение поступления кислорода) от кашля или, возможно, действием токсина. Неврологические осложнения коклюша чаще встречаются у младенцев.

В 2008–2011 гг. в США было зарегистрировано 72 случая смерти от коклюша, 83% из которых произошли у детей младше 3 месяцев. в течение 2008–2011 гг. среднегодовое число случаев коклюша у младенцев составляло 3132 (от 2230 до 4298), среднее число госпитализаций составило 1158 (от 687 до 1559), а среднее число смертей составило 16 (от 11 до 25).

Контроль коклюшной инфекции может быть достигнут коррекцией популяционного противококлюшного иммунитета за счет внедрения ревакцинирующих прививок подросткам и взрослым с 18 лет каждые 10 лет одновременно с дифтерийным и столбнячным анатоксином. Данные программы иммунизации уже реализуются в Австралии, канаде, Франции, Германии и сША.

Цель иммунизации - поддержание высокого уровня популяционного противококлюшного иммунитета среди населения, сокращение заболеваемости до показателя менее 1 на 100 000 населения, предупреждение тяжелых клинических форм инфекции у детей раннего возраста и взрослых, предупреждение внутрибольничных вспышек коклюша.

Вакцинация против коклюша среди взрослого населения не регламентируется национальным календарем профилактических прививок, однако может проводиться в группах риска за счет средств регионального бюджета (в рамках региональных программ иммунизации) и работодателей (в рамках корпоративных календарей прививок), а также за счет собственных средств граждан.

Приоритетной иммунизации подлежат пациенты с хронической бронхолегочной патологией, с иммунодефицитными состояниями, сотрудники медицинских и образовательных учреждений, учреждений социального обеспечения, взрослые в семьях, где есть новорожденные и непривитые дети до 1 года, женщины, планирующие беременность и военнослужащие.

Для ревакцинации взрослых против коклюша применяют комбинированную вакцину, зарегистрированную в РФ в установленном порядке [2], - вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша (бесклеточная), комбинированная, адсорбированная. Одна прививочная доза вакцины (0,5 мл) содержит 5 Lf адсорбированного столбнячного анатоксина, 2 Lf адсорбированного дифтерийного анатоксина и бесклеточную коклюшную вакцину, содержащую: адсорбированный филаментозный гемагглютинин (5 мкг), адсорбированный коклюшный анатоксин (2,5 мкг), адсорбированный пертактин (3 мкг), адсорбированные агглютиногены (фимбрии) 2 и 3 типов (5 мкг).

Вакцина применяется для ревакцинации взрослых до 64 лет, одно-кратно, внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча в дозе 0,5 мл.

Препараты для специфической профилактики коклюша можно совмещать с другими вакцинами, зарегистрированными в Российской Федерации в установленном порядке, при соблюдении техники вакцинации (в случае нескольких прививок препараты вводятся отдельными шприцами в разные места).

Противопоказаниями для введения комбинированной вакцины являются:

После перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний, обострений хронических заболеваний вакцинация проводится после выздоровления или в период ремиссии.

При нетяжелых ОРвИ, острых кишечных заболеваниях и других состояниях, вакцинация проводится сразу после нормализации температуры.

При применении вакцины регистрируются незначительные ПППИ в виде местных и системных реакций, возникающих в течение 3 дней после прививки. Наиболее часто отмечаются эритема, отек, повышение температуры и головная боль. средняя продолжительность ПППИ составляет менее 3-х дней.

Могут возникнуть осложнения со стороны иммунной системы (реакция гиперчувствительности), нервной системы (парестезия, паралич лицевого нерва, судороги, миелит и др.), сердечно-сосудистой системы (миокардит), со стороны кожи и подкожной клетчатки (зуд, высыпания), опорнодвигательного аппарата (миозит, судороги).

Список литературы к разделу

Полиомиелит - инфекционное заболевание с воздушно-ка пельным распространением, характеризующееся поражением нервных клеток головного и спинного мозга, приводящим к параличам и инвалидности.

Паралитический полиомиелит подразделяется на три типа в зависимости от степени вовлеченности. спинной полиомиелит является наиболее распространенным, в 1969–1979 гг. на его долю приходилось 79% случаев паралитических форм полиомиелита. Он характеризуется асимметричным параличом, который чаще всего поражает ноги. Бульбарный полиомиелит приводит к слабости мышц, иннервируемых черепномозговыми нервами, и составил 2% случаев в этот период. Бульбоспинальный полиомиелит, сочетание бульбарного и спинального паралича, встречался в 19% случаев.

Многие больные паралитическим полиомиелитом полностью выздоравливают, и в большинстве случаев мышечные функции восстанавливаются почти полностью. в то же время в мире более 10 млн детей и взрослых являются инвалидами, страдая параличами, вследствие перенесенного полиомиелита. смертность от паралитического полиомиелита составляет от 2% до 5% среди детей и до 15–30% для взрослых (в зависимости от возраста). Она увеличивается до 25–75% при вовлечении бульбарных структур. в настоящее время болезнь не ликвидирована полностью, поэтому иммунизация против полиомиелита необходима.

Эрадикация полиомиелита в глобальном масштабе предусматривает полную победу над полиомиелитом. Программа предусматривает прекращение циркуляции не только первого типа дикого полиовируса, но и возникших за эти годы вакцинородственных штаммов - cVDPV (формирование таких штаммов связывается с длительной циркуляцией полиовируса в человеческой популяции с неадекватным уровнем иммунизации ОПв). с этой целью в апреле 2016 г. в большинстве стран мира, включая Россию, было прекращено применение трехвалентной ОПв и начато использование бивалентной вакцины (бОПв), не содержащей 2-й тип полиовируса. с учетом циркуляции сVDPV 2-го типа вОЗ рекомендован переход на 3-валентную ИПв при полном исключении ОПв.

Иммунизации подлежат не вакцинированные против полиомиелита лица, начиная с 3 месяцев жизни. Лица, перенесшие полиомиелит, в дальнейшем продолжают вакцинацию, т.к. повторное заболевание может быть вызвано другим типом вируса.

По эпидемическим показаниям против полиомиелита прививаются контактные лица в очагах полиомиелита, в том числе вызванного диким полиовирусом, или при подозрении на заболевание:

Существует 2 типа вакцин против полиомиелита: живые (ОПВ), которые содержат живые ослабленные вирусы, и инактивированные (ИПв), содержащие полиовирусы всех трех серотипов, убитых формалином (табл. 7).

До 2010 г. в России вакцинация против полиомиелита проводилась с использованием ИПВ, то есть убитой вакциной. Но в 2010 г. в Таджикистане случилась вспышка этого заболевания, которая коснулась и России, поскольку был занос в нашу страну с 1 летальным исходом. в результате этого правительство приняло решение о смешанной вакцинации. Таким образом, с 2010 г. в РФ применяется смешанная схема, предполагающая проведение вакцинации (начальные 2 тура иммунизации) с использованием инактивированной вакцины (ИПв), а затем - переход на живую вакцину (ОПВ).

В соответствии с национальным календарем по иммунопрофилактике, иммунизация против полиомиелита начинается при достижении 3-месячного возраста. во избежание вакциноассоциированного полиомиелита (вАПП) первые две вакцинации в 3 и 4,5 мес. проводят инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПв), а после формирования первичного иммунитета в 6 мес. используется оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ), содержащая серотипы вируса полиомиелита 1, 2 и 3. Ревакцинация выполняется ОПВ в 18 мес., 20 мес. и в 14 лет. Дети, имевшие неполный курс вакцинации, после снятия временных противопоказаний получают недостающее до 3 количество прививок (т.е. полный курс вакцинации). Последующие ревакцинации проводят по календарю. При нарушении схемы иммунизации минимальный интервал после законченной вакцинации и ревакцинации должен быть не менее 6 мес.

Вакцинация взрослых, прошедших в детстве курс вакцинации против полиомиелита, проводится по эпидемическим показаниям однократно оральной полиомиелитной вакциной [1].

Вакцинация не вакцинированных в детстве взрослых проводится по следующей схеме: первая доза в любое время, вторая доза через 1–2 мес., третья доза через 6–12 мес. после второй дозы.

Вакцинация ИПВ проводится внутримышечно в дозе 0,5 мл. Местом введения для детей на 1 году жизни является верхненаружная поверхность средней части бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы). Для введения вакцины иглу длиной 22–25 мм вводят под углом 90° глубоко в мышцу при взятии ее в складку [1]. ОПВ закапывают в рот одноразовым дозатором за 1 час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение часа после прививки не разрешается. Если пациента вырвало сразу после прививки, ему следует дать вторую дозу; если и в этом случае была рвота, новую дозу дают через 1,5 месяца.

Препараты для специфической профилактики полиомиелита можно совмещать с другими вакцинами, зарегистрированными в Российской Федерации в установленном порядке, кроме БЦЖ-вакцины.

Противопоказания к введению ИПВ: документированная аллергия на стрептомицин, неомицин, полимиксин в, тяжелая аллергическая реакция на предыдущую иммунизацию от полиомиелита.

Противопоказания к введению ОПВ: подозрение на иммунодефицит (в т.ч. изолированный дефицит IgA и вИЧ-инфекция) и расстройства ЦНс на предыдущую дозу. в этих случаях ее заменяют инактивированной полиомиелитной вакциной [1]. При наличии острого заболевания вакцинацию следует отложить до выздоровления.

Полиомиелитная вакцина считается наименее реактогенной из вакцин. На ИПВ у 5–7% привитых могут быть местные реакции в виде небольшого отека и гиперемии, у 1–4% общие проявления в виде кратковременного повышения температуры в 1–2-й день после при вивки. Аллергические реакции в виде высыпаний, крапивницы, отека квинке наблюдаются редко (менее 0,01% по данным «Иммунизация детей инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПв)» МР 3.3.1.2131-06) и связаны с аллергией на стрептомицин, неомицин или полимиксин В, используемых при производстве вакцины, еще реже они наблюдаются после ОПВ. Лечение гипосенсибилизирующая терапия.

Вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) в России: с 1998 по настоящее время зарегистрировано более 100 случаев, которые в основном связывают с гуморальным иммунодефицитом. снижение числа случаев ВАПП в России с 2007 г. является следствием частичного перехода на ИПВ. Полное отсутствие ВАПП возможно только при прекращении использования ОПВ.

Первичный курс ИПВ после 3 инъекций формирует системный иммунитет у 96–100% привитых. ИПВ формирует иммунитет к полиовирусам всех 3 типов.

СпиСок литературы к разделу

Корь - частично контролируемое острое, антропонозное и высококонтагиозное заболевание, возбудителем которого является РНксо держащий вирус Measles morbillivirus из семейства Paramyxoviridae. Заболевание распространяется воздушно-капельным путем и характеризуется симптомами лихорадки, общей интоксикации, часто сопровождается катаральными явлениями в верхних дыхательных путях, специфической смешанной макуло-папулезной сыпью на коже и конъктивитом. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, в настоящее время смертность от кори достаточно высока, особенно в развивающихся странах, вплоть до 10% после развившегося коревого энцефалита.

Вирус кори - это оболочечный РНК-содержащий вирус геном которого состоит из 15 894 нуклеотидов и кодирует 8 белков. Шесть из них относятся к структурным, это нуклеокапсидный белок (N), фосфопротеин (P), матриксный протеин (M), белок слияния (F), гемагглютинин (H), белок РНк-полимеразы (L). Несмотря на антигенную стабильность вируса кори, существует множество генотипических вариаций. На сегодняшний день описано 24 генотипа (A, B1–B3, C1–C2, D1–D11, E, F, G1–G3, H1–H2), однако лишь восемь из них (B3, D3, D4, D6, D8, D9, G3, H1) являются типичными в настоящее время, в то время как 5 генотипов (B1, D1, E, F, G1), не встречались уже более 25 лет.

В настоящее время нет достоверных данных о взаимосвязи генотипа вируса и тяжести заболевания, вызванного вирусом кори. Однако, основываясь на данных мировой литературы, в тканях головного мозга, пациентов, умерших от персистирующей коревой инфекции: энцефалита и подострого склерозирующего панэнцефалита (ПсП), выявлялись разные спектры генотипов вируса. У пациентов с энцефалитом были обнаружены лишь три варианта (A, B3, E), в то время как у пациентов, умерших от ПсП - десять (A, B, C1, C2, D1, D3, D4, D5, D7, E, F) [1–8].

Антигенная стабильность разных генотипов вируса кори обусловлена высокой степенью схожести поверхностных антигенов среди всех штаммов вируса кори. в экспериментальных исследованиях по нейтрализации вируса было установлено, что любой генотип вируса может быть нейтрализован образцами сыворотки крови от лиц, перенесших корь. Это также обуславливает то, что единственный тип вакцины от кори, созданный на основе генотипа A, эффективно снижает как смертность от кори, так и циркуляцию вируса в различных географических регионах. в странах с высокой степенью иммунизации и сероконверсии, случаи кори возникают, как правило, у невакцинированных, либо неполноценно вакцинированных людей.

В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация на 2018 г. отличалась относительным благополучием, в сравнении со странами Европы. По данным Европейского регионального бюро вОЗ за период с января по декабрь 2018 г. корью заразились 82 596 человек в 47 из 53 стран Европейского региона, 72 случая закончились летальным исходом. в России, несмотря на ухудшение ситуации, в сравнении с 2017 г., показатель заболеваемости в разы ниже, чем в странах Европы, составляя 17,3 случая на 1 млн. населения. Повышение заболеваемости во многом связано с завозом коревой инфекции из неблагополучных по эпидемиологической ситуации стран, к которым, по данным вОЗ, относятся Украина, Грузия, Албания, Черногория, Греция, Румыния, Франция [9].

Распространению кори на территории Российской Федерации препятствует достаточно высокий уровень популяционного иммунитета у населения, поддерживаемый в результате системной работы по иммунизации против кори граждан в рамках национального календаря профилактических прививок, а также адекватные противоэпидемиологические и профилактические мероприятия, проводимые при регистрации первых случаев заболевания. в настоящее время все 6 регионов вОЗ поставили целью элиминацию кори к концу 2020 г.

вОЗ предложила глобальную стратегию по элиминации кори и краснухи на период 2012–2020 гг. в России принята программа «Элиминация кори и краснухи (2016–2020 гг.)», основанная на данной стратегии вОЗ. согласно ей к окончанию 2020 г. запланирована верификация элиминации кори и краснухи на территории РФ.

Первым из пяти основных компонентов стратегии является достижение высокого уровня иммунизации населения (свыше 95% населения) с использованием двух доз вакцины. столь высокий процент иммунизации необходим с целью предотвращения вспышек кори, особенно опасных для детей до 5 лет, взрослых неиммунизированных пациентов старше 20 лет, а также иммунокомпроментированных лиц. Несмотря на существование национального календаря вакцинопрофилактики, большое количество детей остаются не иммунизированными в силу различных обстоятельств, что подчеркивает необходимость дополнительных мероприятий по иммунизации (SIA, Supplementary im mu ni zation activities). Подобные мероприятия должны проводиться глобально, не ограничиваясь одним муниципальным образованием или регионом.

Вторым важным шагом является мониторирование сероконверсии и лабораторная верификация инфекции в ранние сроки. в период первичного иммунного ответа вырабатываются антитела как класса М, так и позже - класса G. с помощью высокочувствительного иммуноферментного анализа (ИФА) антитела IgM выявляются в 90% случаев спустя 3 дня после появления сыпи, с пиковым уровнем через 7–10 суток. Уровень IgG антител нарастает в течение 4-х недель и сохраняется длительное время после инфекции. Для подтверждения первичного инфицирования используется метод парных сывороток. Защитным уровнем считается показатель свыше 0,18 МЕ/мл при использовании метода ИФА, титр 1:10–1:80 при определении методом РНГА, 1:4- 1:64 методом РТГА.

Для лабораторного подтверждения случаев подозрения на корь может использоваться один из следующих методов:

Таким образом, верификация случая кори может быть осуществлена лабораторно при наличии адекватного образца крови (первый контакт пациента с медицинской службой в течение 28 дней от момента заболевания), при его отсутствии возможно эпидемиологическое или клиническое подтверждение случая.

Третьим элементом глобальной стратегии по иммунизации от кори является проведение подготовительных мероприятий и сохранение готовности к борьбе со вспышками инфекции.

Четвертым важным шагом в стратегии является информирование о важности и проведение мероприятий, направленных на повышение иммунизации населения. согласно математическим моделям, уменьшение охвата иммунизации населения от кори на 5% приводит к увеличению заболеваемости в 3 раза [10].

Пятым шагом является повышение экономической эффективности диагностических и профилактических методик путем проведения научных исследований

Таким образом, учитывая высокую контагиозность кори, прервать цепочку передачи инфекции среди населения возможно только путем поддержания популяционного иммунитета, более высокого, чем это требуется при других инфекциях. Для этой цели необходимо увеличить охват населения вакцинацией до 95%; определить группы риска с целью экстренной вакцинации при возникновении потребности; постоянно повышать качество эпидемиологического надзора и лабораторной диагностики, особенно лиц, с подозрением на корь; расширить применение генетической верификации возбудителя с целью создания банка данных о циркулирующих в Российской Федерации штаммах вируса кори.

Необходимо иметь документальное подтверждение 2-кратной вакцинации от кори, после которой иммунитет формируется в 95% случаев. После однократного введения вакцины иммунитет формируется лишь в 69–81% случаев. Длительность сохранения иммунитета после вакцинации по разным данным не менее 20 лет, однако контроль уровня антител рекомендуется проводить не реже 1 раза в 5 лет. Угрозе заболевания подвергаются как лица, не болевшие корью, так и не вакцинированные или вакцинированные однократно [11–14].

Плановая иммунизация взрослых, не имеющих сведений о предшествующей вакцинации от кори, проводится всем в возрасте до 35 лет.

Лица из группы риска вакцинируются до 55 лет. к группе риска относятся работники лечебно-профилактических учреждений, образовательных учреждений, социальной сферы и коммунального обслуживания, работники транспорта, торговли и лица, работающие вахтовым методом.

Контактные лица, не имеющие данных о перенесенной ранее коревой инфекции, не вакцинированные или вакцинированные однократно, подлежат вакцинации даже при кратковременном контакте с заболевшим, без ограничения возраста.

Экстренная вакцинация проводится в первые 72 часа после выявления случая заболевания. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

Для предупреждения кори лицам, выезжающим за рубеж, необ ходимо пройти вакцинацию от кори не менее чем за 10 дней до отъезда, при отсутствии подтвержденных данных о перенесенной ранее коревой инфекции или проведенной двухкратной вакцинации.

В целях активной профилактики кори применяются лиофилизированные живые аттенуированные вакцины, в т.ч. комбинированные. вакцины российского производства основаны на коревых штаммах, культивированных на фибробластах эмбрионов японских перепелов, зарубежные - культивированных на фибробластах куриных эмбрионов. вакцины выпускаются с растворителем. вакцины хранят при температуре 2–8 °с или в морозильной камере. Растворитель хранят при температуре от 2–25 °с, заморозке не подлежит. Для пассивной профилактики кори используется нормальный иммуноглобулин человека.

В России используются и зарегистрированы вакцины против кори, содержащие штаммы вируса Л-16 и Эдмонстон-Загреб, а также комбинированные вакцины - дивакцина паротитно-коревая (вирус кори штамма Л-16) и комбинированная вакцина против кори, паротита и краснухи (вирус кори штамма Schwarz).

Использование культуры фибробластов клеток эмбрионов японских перепелов для производства вакцины устраняет риск возникновения анафилактических реакций гиперчувствительности немедленного типа на куриный белок. кроме того, отечественный субстрат клеток имеет еще одно существенное преимущество: в 1999 г. в докладе Экспертного комитета по биологической стандартизации вОЗ было указано, что в последнее время в ряде публикаций сообщается об обнаружении ревертазной активности в живых вирусных вакцинах, приготовленных в куриных клетках. Показано, что ревертазная активность обусловлена наличием последовательностей птичьих ретровирусов в куриных клетках, использованных для производства живых вирусных вакцин. Таким образом, отечественная вакцина соответствует всем требованиям ВОЗ, предъявляемым к препаратам данного класса.

Все вакцины от кори сочетаются с любыми другими вакцинами, за исключением БЦЖ, которую необходимо вводить отдельно, в связи с вероятностью снижения ее эффективности на фоне иммунизации от кори.

Все вакцины вводятся подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или в наружную область плеча. После введения необходимо не допускать контакта области введения с эфиром, спиртом и детергентами, по причине инактивации вакцины этими веществами, до момента высыхания.

Лица, привитые ранее однократно, подлежат проведению однократной иммунизации с интервалом не менее 3-х месяцев между прививками.

Противопоказаниями для вакцинации от кори являются:

К сильной общей реакции относят температуру выше 40 °с, к сильной местной реакции - отек и гиперемию в месте введения вакцины более 8 см в диаметре.

ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для вакцинации, вакцинация проводится после консультации с инфекционистом.

У лиц с вторичными иммунодефицитными состояниями, включая вИЧ-инфицированных, после пересадки крупных органов, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, вакцинация живыми вакцинами рекомендуется только при адекватности клеточного иммунитета (количество CD4+ Т-лимфоцитов более 200 кл/мкл), а также, в случае предшествующей профилактики, с использованием иммуноглобулина человека нормального, вакцинация от кори рекомендуется не ранее чем через 6 месяцев от даты введения иммуноглобулина [15–19].

Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа (анафилактический шок, отек квинке, крапивница) у особо чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 мин.

Реакция на живую коревую культуральную вакцину развивается менее чем у 15% вакцинируемых в период с 5–6 дней до 15 суток. Может отмечаться повышение температуры тела, катаральные явления. возможно появление мелкой кореподобной сыпи.

Аллергические реакции крайне редки, частота не превышает 1 случая на 30 000 вакцинаций. Анафилактический шок развивается с частотой менее 1 случая на 1 млн вакцинаций. вакцины, изготавливаемые на клетках куриных эмбрионов, практически лишены овальбумина, и несут лишь минимальный риск развития ГНТ.

Энцефалит после вакцинации развивается чрезвычайно редко (1:1 000 000), в основном у лиц с иммунодефицитным состоянием. При вИЧ-инфекции энцефалит может развиваться в течение полугода после вакцинации при сохраняющемся явлении иммунодефицита.

Случаи развития подострого склерозирующего панэнцефалита на введение коревой вакцины не зарегистрированы.

Живая коревая культуральная вакцина из штамма Л-16 обеспечивает 95% сероконверсию через 1 месяц после иммунизации; защитные титры антител сохраняются в течение нескольких лет. Только у очень небольшого числа вакцинированных иммунитет может угасать. Ревакцинация обеспечивает дополнительную защиту с сохранением защитных титров антител в течение 8–10 лет, что соответствует всем мировым аналогам.

Список литературы к разделу

Краснуха - острое инфекционное заболевание, имеет широкое распространение. Одним из главных методов в борьбе краснухой и в том числе с синдромом врожденной краснухи (свк), является вакцинация.

Первые инактивированные и живые вакцины против краснухи были получены в конце 1960-х годов. в 1969–1970 гг. в сША были зарегистрированы еще три вакцины против краснухи [1]. Однако все эти вакцины были несовершенными, и в 1979 г. их заменила живая аттенуированная вакцина стэнли Плоткина - RA 27/3. в мире на сегодняшний день уже более 40 лет применяется вакцина Плоткина за исключением китая и Японии. В качестве вакцинного штамма используют RA 27/3 [3], культивируемый на диплоидных клетках человека WI-38 при понижающихся температурах [2]. Соблюдая низкотемпературный режим, Плоткин пассировал вирус краснухи в WI-38 25 раз. В результате вирус потерял способность вызывать болезнь, но все еще оставался иммуногенным. Кроме того, вакцинный штамм RA 27/3 даже при подкожном или внутримышечном введении индуцирует синтез секреторного IgА в носоглотке, вызывая формирование дополнительной защиты на уровне входных ворот, что делает его схожим с дикими вариантами вируса краснухи в случае их попадания в респираторный тракт при естественном инфицировании. В китае и Японии вакцинные штаммы вируса краснухи производят на культуре клеток почек кролика [3]. В китае используют вакцинный штамм вируса краснухи DCRB-19, в Японии штамм Matsuba, Takahashi и ТО-336.

Существует три принципиальных подхода к искоренению краснухи и СВК: вакцинация детей, вакцинация девушек-подростков и вакцинация женщин детородного возраста, планирующих иметь детей. вОЗ рекомендует сочетать по мере возможности все три стратегии.

В соответствии с национальным календарем профилактических прививок и рекомендациям вОЗ, вакцинацию против краснухи с использованием моно- или комбинированных вакцин проводят в возрасте 12 мес., ревакцинацию в 6 лет. Национальный календарь профилактических прививок предусматривает вакцинацию детей в возрасте от 1 года до 18 лет; женщин от 18 до 25 лет (включительно), не болевших, не привитых, привитых однократно против краснухи, не имеющих сведений о прививках против краснухи; вакцинацию женщин детородного возраста, планирующих иметь детей.

На сегодняшний день для вакцинации против краснухи в РФ зарегистрированы моновакцины и комбинированные вакцины.

К моновакцинам относится несколько видов живых вакцин, одна прививочная доза которых (0,5 мл) содержит аттенуированный штамм RA 27/3 вируса краснухи и следовое количество неомицина.

Кроме моновакцин против краснухи, на территории РФ лицензированы и используются комбинированные вакцины (корь, паротит, краснуха; а также корь, паротит, краснуха, ветряная оспа). В состав комбинированных вакцин входит в качестве краснушного компонента штамм Wistar RA 27/3, культивируемый на диплоидных клетках человека, и остаточное вещество неомицина сульфат.

В зависимости от вида вакцины и производителя допускается как подкожное или внутримышечное, так и только подкожное введение вакцины в объеме 0,5 мл в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с наружной стороны), предварительно обработав кожу в месте введения вакцины 70% этиловым спиртом. Способ и место введения определяется инструкцией по применению препарата. Доза вакцины одинаковая для всех возрастов и составляет 0,5 мл.

Непосредственно перед использованием вакцину разводят растворителем (вода для инъекций) из расчета 0,5 мл растворителя на одну прививочную дозу вакцины. во избежание вспенивания вакцину растворяют, слегка покачивая ампулу. вакцина должна полностью раствориться в течение 3 мин. Растворенная вакцина представляет собой прозрачную жидкость розового цвета, используется немедленно и хранению не подлежит.

Все краснушные вакцины низкореактогенны, высокоиммуногенны (95% сероконверсия), иммунологически безопасны и эпидемиологически эффективны. Вакцинальные реакции возможны, но как правило нетяжелые и кратковременные [3].

Вакцинация против краснухи может быть проведена одновременно (в один день) с другими календарными прививками (против коклюша, дифтерии, столбняка, эпидемического паротита, кори, полиомиелита, гепатита в) или не ранее, чем через 1 месяц после предшествующей прививки. При одновременной вакцинации препараты вводят в разные места, смешивание вакцин в одном шприце запрещается.

После введения препаратов крови человека (иммуноглобулин, плазма и др.) вакцину вводят не ранее, чем через 3 месяца. После введения вакцины против краснухи препараты крови можно вводить не ранее, чем через 2 недели; в случае необходимости применения иммуноглобулина ранее этого срока вакцинацию против краснухи следует повторить через 3 месяца. При наличии антител к вирусу краснухи в сыворотке крови повторную вакцинацию не проводят.

Особые указания: вакцинация женщин детородного возраста проводится при условии, что женщины на момент вакцинации не беременны и будут принимать меры предосторожности во избежание зачатия в течение 3 месяцев после вакцинации. случайная вакцинация беременной женщины не является показанием к прерыванию беременности.

После острых инфекционных и неинфекционных заболеваний, обострений хронических заболеваний вакцинацию проводят не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления.

Туберкулиновые пробы рекомендуется проводить до или через 4–6 недель после введения вакцины против краснухи. Имеются сообщения о том, что живые вакцины против кори, паротита и краснухи, введенные раздельно, могут привести к временному снижению кожной чувствительности к туберкулину. следовательно, если необходимо, туберкулиновые пробы следует проводить до или одновременно с введением моно- или комбинированных вакцин.

После назначения иммунодепрессантов и лучевой терапии вакцинацию проводят не ранее, чем через 12 месяцев после окончания лечения.

Аллергические реакции на компоненты вакцины; острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний; иммунодефицитные состояния; злокачественные заболевания крови и новообразования; беременность и период грудного вскармливания; сильная реакция (подъем температуры выше 40 °с, отек, гиперемия более 8 см в диаметре в месте введения вакцины) или осложнение на предыдущую дозу вакцины.

При наличии вИЧ-инфекции допускается вакцинация лиц с 1 и 2 иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммуноде фицит).

Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа (анафилактический шок, отек квинке, крапивница) у особо чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 минут. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Врачу следует проинформировать пациентов, что в первые 2–3 суток после вакцинации общие и/или местные реакции встречаются редко и не отличаются от реакций, наблюдаемых при введении других живых вакцин. возможны ощущения недомогания, головной боли, слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. в месте инъекции могут наблюдаться болезненность, покраснение и/или уплотнение тканей.

В период с 5 по 12 день после введения вакцины против краснухи возможно возникновение специфической реакции в виде слабовыраженной сыпи, увеличения региональных лимфатических узлов, повышения температуры до 38–39 °с.

Возможны легкие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и/или артралгии, артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов).

После вакцинации в послеродовом периоде, а также через 7 дней от начала менструального цикла побочные реакции наблюдаются реже.

После введения моновакцины могут наблюдаться следующие побочные реакции различной степени выраженности, частота развития которых указана согласно рекомендациям ВОЗ:

Часто (1:10–1:100), у 1–2% привитых, возможна необильная кожная сыпь, лимфоаденопатия (увеличение преимущественно затылочных и заднешейных лимфоузлов).

Нечасто (1:100–1:1000) кратковременная гиперемия, отек, уплотнение и болезненность в месте введения в течение 24 ч.

Редко (1:1000–1:10000) на 6–14 день может развиться кратковременное повышение температуры до субфебрильных величин, сопровождающееся катаральными явлениями и возможностью развития конъюнктивита.

Указанные реакции характеризуются кратковременным течением и проходят без лечения.

Очень редко (<1/10000) может развиться тромбоцитопеническая пурпура (чаще с 5 по 21 день после вакцинации); аллергические реакции немедленного типа, в том числе анафилактические.

Артралгия и артрит возникают через 1–3 недели после иммунизации, с различной частотой, зависящей от возраста и пола; у взрослых женщин очень часто (1/10), частота может доходить до 25%; у подростков (девочек) часто (1/10–1/100), частота не превышает 5%; у детей раннего возраста и взрослых мужчин очень редко (<1/10000).

При введении моновакцин против краснухи или комбинированных вакцин против кори, паротита и краснухи частота и сроки возникновения реакций у взрослых и их продолжительность не отличаются от таковых у детей. Однако у взрослых в 5–6% случаев через 7 дней после вакцинации против краснухи может возникнуть боль в мелких суставах (чаще кистей) длительностью до 3–4 дней [4].

Помимо этого, побочное действие возможно при использовании комбинированных вакцин. вирусы кори и эпидемического паротита, которые входят в состав вакцины, выращивают в культурах клеток куриного эмбриона, поэтому вакцина может содержать следовые количества яичного белка. У лиц с анафилактическими, анафилактоидными или другими реакциями немедленного типа (например, генерализованная крапивница, отек ротоглотки, затруднение дыхания, гипотония или шок) на яичный белок в анамнезе риск развития реакций гиперчувствительности немедленного типа после введения вакцины может быть высоким, хотя реакции данного типа наблюдались очень редко. При вакцинации лиц, у которых ранее развивался анафилактический шок после приема в пищу яиц, следует соблюдать строгие меры предосторожности. Препараты для соответствующего купирования анафилактического шока должны быть в непосредственной близости на случай развития подобной реакции.

специфический иммунитет против вируса краснухи развивается в течение 15 дней после вакцинации и сохраняется не менее 20 лет. сероконверсия наблюдается у 95–100% привитых пациентов. вакцина может вводиться детям в возрасте до 1 года, но может оказаться неэффективной (из-за возможного сохранения у ребенка материнских антител), вследствие чего требуется ревакцинация. При серологическом исследовании результат анализа считается положительным - при разведении не менее 1/20 (в РТГА): в этом случае пациент расценивается как обладающий специфическим иммунитетом, и вакцинации для него не требуется. При разведении менее 1/20 - результат считается отрицательным.

Вакцинопрофилактика такой социально значимой инфекции, как краснуха, остается в настоящее время одной из важных задач отечественного здравоохранения, выполнение которой позволит не только улучшить эпидемическую ситуацию в стране, повлиять на ее последствия, но и привести к полной элиминации данной инфекции.

Список литературы к разделу

Эпидемический паротит (ЭП) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся наличием симптомов интоксикации, лихорадки, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и центральной нервной системы. в 25–40% случаев может протекать бессимптомно [1].

В патологический процесс могут вовлекаться нервная система и железистые органы (половые железы, поджелудочная железа и др.). Поражение слюнных желез встречается более чем в 85% случаев инфекции. Некоторые осложнения у взрослых встречаются чаще, чем у детей. При ЭП часто возникают орхиты (у 20–30% заболевших мальчиков подростков и у 50% взрослых мужчин). вирус ЭП может затрагивать как клетки Лейдига, так и половые клетки, что приводит к снижению образования тестостерона и потере репродуктивной функции. Олигоспермия и снижение продуктивной функции встречаются в 13% случаев при двустороннем поражении яичек. У девочек и женщин в 5% случаев выявляют оофориты, у 31% девушек старше 14 лет и женщин развивался мастит. У беременных повышается риск спонтанных абортов и смертности плода в первые 3 мес. беременности. вирус легко преодолевает фетоплацентарный барьер, тем не менее увеличения процента нарушений внутриутробного развития будущего ребенка, вследствие инфицирования матери диким вирусом ЭП во время беременности не регистрируется.

Часто при ЭП у пациентов выявляется поражение поджелудочной железы - по данным разных источников в 42,3–72,5% случаев [2].

Изменения нервной системы могут быть компонентом клинических проявлений общей интоксикации, характерной для типичного паротита. к осложнениям ЭП относят менингит, менингоэнцефалит, невриты периферических нервов, а также миокардиты и эндокардиты. Наиболее характерное осложнение, связанное с поражением ЦНс, - серозный менингит (10,0–85,3% встречаемости), чаще выявляется у лиц мужского пола. Поражения ЦНс многообразны - начиная с бессимптомного плеоцитоза спинномозговой жидкости до серозного менингита, менингоэнцефалита и энцефалита. Паротитный менингит протекает в основном легко, больной выздоравливает через 3–4 суток. У некоторых больных помимо менингиальных симптомов можно выявить и признаки поражения вещества мозга - менингоэнцефалиты или только поражение вещества мозга - энцефалиты. При развитии энцефалита характерно нарушение сознания, появление парезов и параличей лицевого и других черепно-мозговых нервов, мышц мягкого неба, шеи, жевательных мышц, реже - конечностей. в редких случаях ЭП может приводить к летальным исходам [2]

У лиц, не имеющих иммунитета, возможны тяжелые проявления ЭП, такие как орхит, асептический менингит или энцефалит. в тоже время такие же осложнения, хотя и существенно реже, могут возникать и у привитых в прошлом людей (3–11%; <1%; и <0,3%, соответственно). с 2012 г. увеличились случаи заболеваемости ЭП в виде локальных вспышек. Так, уровень зарегистрированных больных в 2016 г. (6 369 человек) и 2017 г. (5 629 человек), явился самым высоким за предшествующее десятилетие. 75 вспышек (50% от всех зарегистрированных эпизодов) заболевания произошли в университетах и 16 (11%) - в различных группах тесного общения (т.е. в общинах или группах людей разного возраста, которые тесно связаны социальными, культурными или семейными узами) [3].

Для активной иммунизации против ЭП использовали как инактивированные, так и живые противопаротитные вакцины (ЖПв). Убитые вакцины готовили из разных материалов: ткани околоушных слюнных желез зараженных обезьян, инактивированных формальдегидом; из убитого ультрафиолетовым облучением или формальдегидом вируса ЭП, культивируемого на развивающихся куриных эмбрионах или культурах клеток. Хотя убитые вакцины и проявили эффективность при иммунизации различных контингентов людей, они не нашли широкого практического применения [4].

ЖПВ (моновакцина) и паротитный компонент отечественной аттенуированной паротитнокоревой вакцины (АПкв) приготавливают на культуре клеток - фибробластах эмбрионов японских перепелов. Использование этих клеток исключает риск возникновения анафилактических реакций на куриный белок при развитии реакции гиперчувствительности немедленного типа [5].

Массовую вакцинопрофилактику ЭП в РФ проводят с 1981 г. (до этого кратковременно массово вакцинировали детей с 1974 по 1977 г.). с 2001 г. вакцинопрофилактика осуществляется уже с помощью как моно- (ЖПв), так и ди- и тривакцины (АПкв, АПккв). в национальном календаре профилактических прививок (с 1998 г.) в программе первичной иммунизации предусмотрено введение 2 доз паротитной вакцины: первой дозы - в 12 мес, а второй - в 6 лет. календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям регламентировано введение паротитной вакцины людям, контактировавшим в очагах паротитной инфекции, ранее не привитым и не болевшим [4].

Живые моновакцины и дивакцина на основе отечественного штамма Ленинград-3 (Л-3) обеспечивают сероконверсию у 92–95% привитых серонегативных детей и 92–99% эпидемиологическую эффективность [6, 7].

Последние годы наблюдается заметный рост заболеваемости ЭП среди взрослых, в связи с чем с 2004 г. рекомендована вакцинация взрослых до 35 лет, не болевших, не привитых ранее или получивших прививку однократно [6].

В исследованиях по наблюдению за взрослыми людьми, повторно привитых (18–35 лет) отечественной коревой и паротитной вакцинами, было показано, что введение Жкв и ЖПв вызывало образование в крови как специфических антител (вируснейтрализующих, антигемагглютининов и др.), так и антигенреактивных Т-клеток памяти. во всех случаях у вакцинированных формировалась полноценная напряженная клеточная и гуморальная защита. Также было показано, что введение ЖПв приводит к появлению специфических IgA в назальном секрете, что служит еще одним доказательством иммунологической эффективности ревакцинации при проведении как плановых, так и экстренных мероприятий в очагах паротитной инфекции [4; 9].

Необходимо отметить, что ревакцинация взрослых против кори и ЭП отечественными препаратами безопасна и эффективна и позволяет сократить число серонегативных людей среди взрослого населения РФ [6].

В современных положениях по работе в очагах ЭП сначала определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. к нему относятся дети и взрослые, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие ЭП ранее, не привитые (или однократно привитые), с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом, а также лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу ЭП. Иммунизация против ЭП по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге [1, 3, 6].

Для обеспечения популяционного иммунитета к эпидемическому паротиту, достаточного для предупреждения распространения инфекции среди населения, охват прививками населения на территории муниципального образования должен составлять не менее 95%, взрослых в возрасте 18–35 лет - не менее 90% [4].

Вакцины против ЭП входят в календарь прививок для плановой вакцинации детей 1–6 лет [9].

Все взрослые, которые родились в 1957 г. или позднее, должны получить 1 дозу вакцины, если у них: отсутствует документация, подтверждающая вакцинацию одной или несколькими дозами вакцины против ЭП; отсутствуют лабораторные анализы, подтверждающие наличие иммунитета к ЭП, и отсутствуют противопоказания к вакцинации [3, 10].

Документально подтвержденный врачом диагноз заболевания не считается приемлемым доказательством иммунитета к ЭП.

Ревакцинация (или, если взрослые не были вакцинированы, 2 дозы вводятся с интервалом ≥ 28 дней) рекомендуется взрослым с высокой вероятностью контакта с возбудителями:

Люди, рожденные до 1957 г., обычно считаются иммунными. Тем не менее, работники медицинских учреждений (независимо от того, выполняют ли они обязанности по уходу за пациентами или нет) должны рассматриваться в качестве кандидатов на вакцинацию при отсутствии у них соответствующих показателей иммунитета, при этом вводятся две дозы вакцины ЭП с интервалом в 28 дней [11].

Если люди в возрасте ≥12 месяцев ранее получали ≤ 2 дозы ЭПвакцины, и они в настоящий момент подвержены повышенному риску инфицирования (например, во время эпидемической вспышки), им следует дополнительно ввести 1 дозу препарата.

Людям, которые были привиты до 1979 г. инактивированной вакциной против ЭП или препаратом неизвестного типа, и находящимся в группе высокого риска заражения этим вирусом, должна быть предложена иммунизация 2 дозами живой противопаротитной вакцины.

Вспышки ЭП встречаются главным образом среди населения в условиях с тесными контактами (образовательные учреждения) или в тесно сплоченных общинах. Нынешняя рутинная рекомендация в отношении 2 доз прививки против ЭП представляется достаточной для борьбы с инфекцией в общей популяции, но недостаточной для предотвращения вспышек ЭП в условиях длительного тесного контакта людей, даже если охват населения 2 дозовой вакцинацией будет высоким. снижение серопротективного уровня поствакцинального иммунитета со временем после получения второй дозы вакцины в условиях высокой интенсивности воздействия вируса, способствует более высокому риску развития вспышек ЭП. Тем не менее, защиту от тяжелых заболеваний это обеспечивает. Учитывая фактические данные, касающиеся влияния ЭП на общественное здравоохранение, люди, подвергающиеся повышенному риску заражения ЭП в условиях вспышки инфекции, должны быть определены в приоритетные группы для получения третьей дозы вакцины против данного вируса [10]. Тяжелые нежелательные явления при таком подходе не регистрируются, а частота несерьезных нежелательных явлений остается низкой. Осложнения на вакцинацию исключены, поскольку лица, которым проводят ревакцинацию, изначально по отношению к возбудителю являлись иммунными. в сША рекомендация ACIP позволяет департаментам здравоохранения штатов принимать самостоятельные решения относительно использования третьей дозы вакцины против ЭП и расширяет доступ к вакцине для лиц группы повышенного риска, в частности школьникам и студентам учебных заведений, а также сотрудникам системы здравоохранения [3;10]. в тоже время существующие данные по влиянию третьей дозы вакцины против ЭП на сокращение масштабов или продолжительности вспышки инфекции ограничены. Нет свидетельств по продолжительности серопротективных свойств ревакцинирующей дозы. кроме того, ограниченные иммунологические данные демонстрируют снижение титров антител в течение 1 года после проведения третьей вакцинации. Отсутствуют доказательства полезности дополнительной иммунизации ЭП лицам, имеющим сведения о получении ранее 3 доз препарата. Поэтому в настоящее время тактика допол ни тельной ревакцинации не рекомендуется лицам, находящимся в очагах эпидемической вспышки, которые ранее уже получали ≥3 доз вакцины против ЭП [3, 12].

У вакцинированных лиц титры противовирусных антител часто ниже, чем после перенесенной естественной инфекции, и коммерческие доступные тест-системы могут не обнаружить таких низких значений, что ошибочно будет интерпретироваться в пользу отсутствия специфического иммунитета. Поэтому в рутинной практике ориентироваться на эти критерии, как показатели иммунологической защиты, не следует, и определять уровень специфических антител не рекомендуется. Приоритетным в решении вопроса уязвимости человека к ЭП является документальное подтверждение факта ранее проведенной иммунизации [12, 13].

На территории России лицензированы живые моновакцины и комбинированные вакцины против кори, краснухи и паротита [4, 7].

Вакцины предназначена для плановой и экстренной профилактики ЭП. Плановые вакцинации проводят двукратно: в возрасте 12 мес. и 6 лет детям, не болевшим ЭП. Экстренную профилактику проводят детям с 12 мес, подросткам и взрослым, имевшим контакт с больным паротитом, не болевшим ЭП или ранее не привитым против этой инфекции. При отсутствии противопоказаний вакцину вводят не позднее, чем через 72 ч. с момента контакта с больным.

Вакцина паротитная культуральная живая сухая представлена в виде стерильного лиофилизата для приготовления раствора для подкожного введения. Готовится методом культивирования аттенуированного штамма вируса ЭП Л-3 на первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Прививочная доза вакцины (0,5 мл) содержит не менее 20 000 ТЦД50 вируса паротита и не более 25 мкг антибиотика гентамицина сульфата. стабилизатор - смесь 0,08- 0,16 мл Лс-18 и 0,002–0,004 г желатина в одной прививочной дозе. вакцина стимулирует у серонегативных лиц выработку паротитных антител, достигающих максимального уровня через 6–7 недель после вакцинации. Препарат соответствует требованиям ВОЗ.

Непосредственно перед использованием вакцину разводят растворителем из расчета 0,5 мл растворителя на одну прививочную дозу вакцины. вакцина должна полностью раствориться в течение 3 мин. После перемешивания вакцину набирают другой иглой в стерильный шприц и используют для вакцинации.

Вакцину вводят подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с наружной стороны).

Вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая представлена в виде стерильного лиофилизата для приготовления раствора для подкожного введения и представляет собой смесь жидких полуфабрикатов коревой и паротитной вакцин, приготовленных методом культивирования аттенуированных штаммов вируса кори Л-16 и вируса эпидемического паротита Л-3, на первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Одна прививочная доза вакцины содержит: не менее 1 000 ТЦД/0,5 мл вируса кори, не менее 20 000 ТЦД/0,5 мл вируса паротита, стабилизатор смесь 0,08 мл Лс - 18 и 0,002 г желатина и не более 25 мкг антибиотика гентамицина сульфата.

Вакцина стимулирует выработку антител к вирусам кори и паротита через 3–4 недели и 6–7 недель после вакцинации, соответственно. Препарат соответствует требованиям ВОЗ.

Способ применения и дозировка. Непосредственно перед использованием вакцину разводят растворителем для коревой, паротитной и паротитно-коревой культуральных живых сухих вакцин из расчета 0,5 мл растворителя на одну прививочную дозу вакцины. Для разведения вакцины отбирают весь необходимый объем растворителя и переносят его в ампулу с сухой вакциной. вакцина должна полностью раствориться в течение 3 мин. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной жидкости розового цвета. После перемешивания вакцину набирают другой иглой в стерильный шприц и используют для вакцинации. вакцину вводят подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с наружной стороны), предварительно обработав кожу в месте введения вакцины 70% спиртом. Растворенная вакцина используется немедленно и хранению не подлежит.

Вакцина комбинированная вакцина против кори, краснухи и паротита культуральная живая представлена в виде стерильного лиофилизата смеси жидких полуфабрикатов коревой, краснушной и паротитной вакцин для приготовления раствора для подкожного введения. Для изготовления вакцины используют аттенуированные штаммы вируса кори Ленинград-16 (Л-16) и вируса паротита Ленинград-3 (Л-3), культивированные на первичной культуре клеток эмбрионов перепелов, и аттенуированный штамм вируса краснухи RA 27/3, культивированный на диплоидных клетках человека MRC-5.

Вакцина стимулирует у серонегативных привитых выработку антител к вирусам кори, краснухи и паротита, достигающих максимальных величин через 3–4 недели (к вирусам кори и краснухи) и 6–7 недель (к вирусу паротита) после вакцинации.

Непосредственно перед использованием вакцину разводят растворителем (вода для инъекций) из расчета 0,5 мл растворителя на одну прививочную дозу вакцины. вакцина должна полностью раствориться в течение 3 мин. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной жидкости розового цвета. Ампулы с вакциной и растворителем в месте надреза обрабатывают 70% этиловым спиртом и обламывают, не допуская при этом попадания спирта в ампулу. Для разведения вакцины отбирают весь необходимый объем растворителя и переносят его в ампулу с сухой вакциной. После растворения вакцину набирают другой иглой в стерильный шприц, которым далее проводят вакцинацию.

Вакцину вводят подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с наружной стороны), предварительно обработав кожу в месте введения вакцины 70% этиловым спиртом. Растворенная вакцина используется немедленно и хранению не подлежит.

Вакцина против кори, паротита и краснухи живая представлена в виде стерильного лиофилизата для приготовления раствора для подкожного введения, содержащего живую вакцину против кори, более аттенуированную линию вируса кори, полученного из аттенуированного Enders штамма Edmonston и выращенного в культуре клеток куриного эмбриона, живую вакцину против паротита, штамм Jeryl Lynn ™ (уровень в) вируса паротита, выращенного в культуре клеток куриного эмбриона и живую вакцину против краснухи, штамм Wistar RA 27/3 живого аттенуированного вируса краснухи, выращенного в культуре диплоидных клеток легочных фибробластов человека ( WI -38). Первичная упаковка содержит 0,7 мл растворителя (вода для инъекций) для растворения лиофилизата до необходимого объема (0,7 мл).

Избыток 0,2 мл необходим для компенсации потерь и обеспечения введения 1 дозы вакцины в объеме 0,5 мл.

Вакцину вводят подкожно, предпочтительно в наружную поверхность верхней трети плеча. Доза вакцины одинаковая для всех возрастов и составляет 0,5 мл. Для каждой инъекции и/или растворения вакцины следует использовать только поставляемый с препаратом стерильный растворитель (вода для инъекций) который не содержит консервантов, антисептиков и детергентов, способных инактивировать живой вакцинный вирус.

Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита представляет собой лиофилизат для приготовления раствора для инъекций: однородная пористая масса от белого до слегка розового цвета. Растворитель (вода для инъекций): прозрачная бесцветная жидкость, без запаха, свободная от примесей. вакцина представляет собой комбинированный препарат аттенуированных живых вакцинных штаммов вируса кори (Schwarz) эпидемического паротита (RIT 43/85, производный Jeryl Lynn) и краснухи (Wistar RA 27/3), культивируемых раздельно в культуре клеток куриного эмбриона (вирусы кори и паротита) и диплоидных клеток человека (вирус краснухи).

Вакцину вводят подкожно, допускается внутримышечное применение препарата. Растворитель и восстановленный препарат перед использованием необходимо визуально проверить на отсутствие механических включений и/или изменение внешнего вида. в случае их обнаружения следует отказаться от применения растворителя или восстановленного препарата. восстановленный препарат представляет собой прозрачную жидкость от розово-оранжевого до розового цвета. Непосредственно перед применением во флакон с препаратом вносят содержимое прилагаемого шприца или ампулы с растворителем из расчета 0,5 мл на 1 дозу. Для введения препарата должна быть использована новая стерильная игла.

Перед введением вакцины следует убедиться, что спирт или другой дезинфицирующий агент испарился с поверхности кожи и пробки флакона, так как эти вещества могут инактивировать аттенуированные вирусы в составе вакцины.

Вакцинация может быть проведена одновременно (в один день) с другими календарными прививками (против полиомиелита, гепатита в, коклюша, дифтерии, столбняка, при условии отсутствия в инструкции к препарату особых указаний) или не ранее, чем через 1 мес. после предшествующей прививки.

После введения препаратов иммуноглобулина человека прививку следует проводить не ранее, чем через 3 мес. из-за высокой вероятности недостаточного формирования специфических антител к вакцинным вирусам. После введения паротитно-коревой вакцины препараты иммуноглобулина можно вводить не ранее, чем через 2 недели; в случае необходимости применения иммуноглобулина ранее этого срока вакцинацию следует повторить через 3 мес.

При необходимости постановки туберкулиновой пробы она должна быть проведена до или одновременно с вакцинацией, поскольку по имеющимся данным живые вакцины против кори (и возможно паротита) могут вызывать временное снижение чувствительности кожи к туберкулину. в связи с тем, что подобное снижение чувствительности может сохраняться от 4 до 6 недель, не следует осуществлять туберкулинодиагностику в течение указанного периода времени после вакцинации во избежание получения ложноотрицательных результатов.

Вакцина паротитная культуральная и вакцина паро титно-коревая культуральная тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицина сульфат) и куриные яйца;

С целью выявления противопоказаний врач (фельдшер) в день вакцинации проводит опрос и осмотр прививаемого с обязательной термометрией. в случае необходимости проводят соответствующее лабораторное обследование.

ВИЧ-инфицирование не является противопоказанием к вакцинации.

Сроки вакцинации:

Вакцина комбинированная вакцина против кори, краснухи и паротита культуральная живая:

Острые инфекционные или неинфекционные заболевания, обостре ние хронических заболеваний - прививки проводят через 2–4 недели после выздоровления или ремиссии. При нетяжелых ОРвИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводят после нормализации температуры. Иммуносупрессивная и лучевая терапия - вакцинация возможна через 12 месяцев после окончания лечения. вИЧ-инфицирование не является противопоказанием к вакцинации.

Вакцина против кори, паротита и краснухи, живая:

С осторожностью вакцину следует вводить лицам, у которых в анамнезе наблюдались судороги (в том числе у родственников), повреждение ткани головного мозга и любые другие состояния, когда необходимо избегать воздействий, связанных с лихорадкой. в случае повышения температуры тела после вакцинации необходимо вызвать врача.

После первичной вакцинации у лиц с тромбоцитопенией были зафиксированы случаи обострения и повторного проявления заболевания, в связи с чем решение о назначении вакцины таким пациентам должно быть принято на индивидуальной основе с учетом оценки риска и пользы и только после консультации профильного врача.

Лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека и не имеющие признаков иммуносупрессии, могут быть вакцинированы. Однако иммунизация у них может быть менее эффективной, чем у неинфицированных лиц, и данных пациентов следует тщательно наблюдать по поводу развития кори, паротита и краснухи. Данные о применении препарата у лиц с иммунодефицитными состояниями ограничены, поэтому вакцинацию следует проводить с осторожностью и только в том случае, когда, по мнению врача, польза превышает риск (например, лица с бессимптомным течением вИЧ-инфекции).

Поскольку неизвестно, может ли вакцина оказать вредное действие на плод в случае вакцинации беременной женщины, вакцину не следует вводить во время беременности. Женщинам детородного возраста рекомендуется предохраняться от беременности в течение 3 месяцев после вакцинации.

Неизвестно, выделяются ли вакцинные вирусы кори и паротита с грудным молоком. Недавние исследования на примере краснухи показали, что при иммунизации живой аттенуированной вакциной женщин в период лактации вирус может определяться в грудном молоке и передаваться новорожденным. случаи тяжелого течения заболевания у новорожденных с серологическими признаками инфицирования вирусом краснухи не встречались, однако у одного ребенка развилась типичная краснуха в легкой форме. в связи с изложенным следует соблюдать осторожность при введении комбинированной вакцины кормящим женщинам.

Женщин детородного возраста следует проинформировать о высокой вероятности развития через 2–4 недели после прививки обычно преходящих артралгий или артритов.

Живая коревая вакцина и живая вакцина против паротита выращены в культуре клеток куриного эмбриона. Лица, у которых в анамнезе присутствуют анафилактические и другие реакции гиперчувствительности немедленного типа (например, крапивница, отек слизистой рта и глотки, затруднение дыхания, артериальная гипотония или шок) после употребления куриных яиц, имеют повышенный риск развития реакции гиперчувствительности немедленного типа после введения вакцины, содержащей следы антигенов куриного эмбриона. в подобных случаях перед вакцинацией необходимо тщательно оценить соотношение потенциального риска и пользы. Таких пациентов следует вакцинировать в исключительных случаях, имея в наличии необходимые средства на случай возникновения аллергической реакции.

Консультируя женщину, которая была случайно вакцинирована комбинированной вакциной во время беременности или забеременела в течение 3 мес. после вакцинации, врач должен учитывать следующие факты:

При вакцинации комбинированной вакциной против кори, паротита и краснухи женщин детородного возраста следует проинформировать о высокой вероятности развития через 2–4 недели после прививки обычно преходящих артралгий или артритов.

Как при любой другой вакцинации, не у всех вакцинированных может выявляться защитная иммунная реакция.

Передача вирусов кори и эпидемического паротита от вакцинированных лиц непривитым контактным лицам не зарегистрирована.

Живая паротитная вакцина и живая ассоциированная паротитно-коревая вакцина являются низкореактогенными иммунобиологическими препаратами. У большинства вакцинальный процесс протекает бессимптомно. У части лиц с 4 по 12 сут. после введения вакцины могут наблюдаться температурные реакции и катаральные явления со стороны носоглотки (легкая гиперемия зева, ринит), продолжающиеся 1–3 сут. в очень редких случаях в эти же сроки возникает кратковременное (2–3 сут.) незначительное увеличение околоушных слюнных желез, общее состояние при этом не нарушается. Повышение температуры выше 38,5 °с встречается не чаще, чем у 2% привитых. Местные реакции, как правило, отсутствуют. в единичных случаях развивается незначительная гиперемия кожи и слабо выраженный отек, которые проходят через 1–3 сут. без лечения.

Фебрильные судороги в анамнезе, а также повышение температуры выше 38,5 °с в поствакцинальном периоде являются показанием к назначению антипиретиков.

При использовании комбинированной вакцины с коревым компонентом в единичных случаях наблюдается легкое недомогание и кореподобная сыпь.

К осложнениям, которые развиваются крайне редко, относятся: аллергические реакции, возникающие в первые 24–48 ч. у детей с измененной реактивностью. Исключительно редко у вакцинированных через 2–4 недели может развиться доброкачественно протекающий серозный менингит, каждый случай серозного менингита требует дифференциальной диагностики. Описаны редкие (1:200000) случаи орхита и серозного менингита (0,18:1000000 привитых) с благоприятным исходом [4]. вакциноассоциированный серозный менингит - крайне редкое (1:250000–1:500000) побочное проявление после иммунизации, характерное для паротитной вакцины, развивающееся у лиц с иммунодефицитным состоянием через 14–30 суток (существует описание до 46 дней). При серозном менингите, развившемся в поствакцинальном периоде, особое внимание следует уделять индикации энтеровирусов, которые могут имитировать серьезную постпрививочную реакцию [8].

Список литературы к разделу

До введения вакцинации ветряная оспа (ВО) была универсальной детской болезнью во всем мире. Большинство детей переболевало в дошкольном раннем школьном возрасте, поэтому 95,5% взрослых в возрасте от 20 до 29 лет, 98,9% взрослых в возрасте от 30 до 39 лет и более 99,6% взрослых в возрасте старше 40 лет были невосприимчивы к ВО. Однако в большинстве стран с умеренным климатом около 90% людей инфицировались в подростковом возрасте, тогда как в странах с тропическим климатом более высокая доля инфекций приобреталась в более старшем возрасте, что приводило к более высокой восприимчивости среди взрослых.

В числе пациентов, которые госпитализировались с ВО, наибольшую долю (89%) составляли лица без серьезных иммунодефицитных состояний и не получавших иммуносупрессивную терапию.

Частота осложнений при ВО была значительно выше у лиц в возрасте старше 20 лет и у детей младше 1 года.

Наиболее частыми осложнениями ВО. которые приводят к госпитализации, являются инфекции кожи и мягких тканей (особенно инвазивные стрептококковые инфекции группы А), пневмония, дегидратация и энцефалит. случаи смерти от ВО среди детей в 89% и среди взрослых в 75%

Случаев имели место у лиц без серьезных заболеваний, нарушений иммунитета. Наиболее распространенными осложнениями среди людей, умерших от ВО. были пневмония, осложнения центральной нервной системы (включая энцефалит), вторичная инфекция и геморрагические состояния.

После первичной инфекции вирус Varicella zoster сохраняется как латентная инфекция в сенсорных нервных ганглиях. вирус может реактивироваться, вызывая опоясывающий герпес, факторы риска которого включают старение, иммуносупрессию и начальную инфекцию ветряной оспы в утробе матери или в раннем детстве в возрасте моложе 18 месяцев. Наиболее распространенным осложнением реактивации инфекции, особенно у пожилых людей, является постгерпетическая невралгия, сохраняющаяся иногда изнурительная боль от недель до месяцев после разрешения высыпаний, а также офтальмологический герпес, который может привести к потере зрения. Другими серьезными проявлениями, способными привести к летальному исходу, являются диссеминация, которая может включать генерализованные высыпания на коже, а также осложнения со стороны центральной нервной системы, легких, печени и поджелудочной железы. Данные осложнения характерны только для лиц с ослабленным иммунитетом.

ВО во время беременности может иметь неблагоприятные последствия для плода и младенца, включая синдром врожденной ветряной оспы. в предвакцинальную эпоху пренатальная инфекция была редкостью, поскольку большинство женщин детородного возраста были невосприимчивы к вирусу ВО. Данная инфекция у беременных связана с риском передачи инфекции плоду или новорожденному. внутриутробная инфекция в течение первых 20 недель беременности может привести к синдрому врожденной ВО. ВО новорожденных или герпес зостер во младенческом или раннем детском возрасте. врожденный синдром ВО. впервые выявленный в 1947 г., может встречаться у детей, рожденных от матерей, инфицированных в течение первой половины беременности, и может проявляться в виде низкого веса при рождении, рубцевания кожи, гипоплазии конечностей, микроцефалии, кортикальной атрофии, хориоретинита, катаракты и других аномалий. самый высокий риск (2%) врожденного синдрома ВО наблюдался, когда материнская инфекция произошла в течение 13–20 недель беременности. Неонатальная (врожденная) ВО развивается при заболевании беременной женщины менее чем за 10 суток до родов. Тяжесть течения неонатальной (врожденной) ВО определяется сроками инфицирования.

В случае заболевания ВО беременной за 5–10 дней до родов, первые клинические признаки у новорожденного появляются сразу после рождения. Новорожденный, заболевший ВО. развившейся в результате заболевания беременной за 16 и менее дней до родов, является источником вируса Varicella zoster.

Появление ВО у беременных с 5 дней до 2 дней после родов приводит к тяжелой инфекции ветряной оспы примерно у 17–30% новорожденных. По оценкам, риск смерти новорожденных составляет 31% среди младенцев, у матерей которых появилась сыпь менее 4 дня до родов.

ВО является высококонтагиозным заболеванием. Осложнения и смертельные исходы при ВО чаще наблюдаются среди взрослых, чем у детей. Таким образом, при осуществлении программы иммунизации важно обеспечить высокий уровень охвата прививками для того, чтобы профилактические мероприятия не стали причиной эпидемиологических изменений, теоретически приводящих к более высоким уровням заболеваемости среди взрослых.

Плановая иммунизация детей против ВО проводится в странах, где эта инфекция является относительно значительной проблемой для обще ственного здравоохранения и социально-экономического развития, где возможно приобретение вакцины и где может быть достигнут и поддерживаться высокий уровнь охвата прививками (85%–90%). вакцинация лиц из групп риска без ВО в анамнезе может проводиться в любой стране.

Вакцинация против ВО в плановом порядке, в первую очередь показана ранее не болевшим, не привитым или не имеющим завершенного курса иммунизации (привитым однократно) против ВО детям и взрослым, относящимся к группе высокого риска тяжелого клинического течения и осложнений этой инфекции [1–4]:

Иммунизация таких лиц проводится при отсутствии симптомов, указывающих на недостаточность клеточного иммунитета и с учетом полной гематологической ремиссии (по результатам анализа крови), при уровне лимфоцитов не менее 1200/мм³. При необходимости вакцинации в острой фазе лейкоза, терапию следует отменить на неделю до и после прививки.

Пациенты из вышеуказанных групп, получающие терапию иммунодепрессантами (включая применение кортикостероидов) по поводу злокачественных солидных опухолей или по поводу тяжелых хронических заболеваний (почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, системные заболевания соединительной ткани, тяжелая бронхиальная астма), предрасположены к заболеванию ветряной оспой в тяжелой форме.

У пациентов из групп высокого риска следует периодически осуществлять определение титров антител к вирусу ветряной оспы для принятия решения о необходимости дополнительной прививки.

Вакцинация лиц, которым предстоит трансплантация органов, проводится за несколько недель до начала проведения терапии иммунодепрессантами.

У лиц с иммунодефицитными состояниями, не имеющих противопоказаний к вакцинации, как и у иммунокомпетентных пациентов, может не выявиться иммунная защитная реакция, соответственно часть вакцинированных может заразиться ВО. несмотря на правильно проведенную вакцинацию.

Лица с иммунодефицитными состояниями должны находиться под тщательным наблюдением для выявления признаков ВО.

Сообщается о единичных случаях диссеминации вируса ВО с вовлечением в процесс внутренних органов после вакцинации препаратом, содержащим штамм Oka, преимущественно у пациентов с иммунодефицитом.

При наличии первичного или приобретенного иммунодефицита вакцинацию проводят после определения количества лимфоцитов.

У пациентов, которые получают массивную терапию иммунодепрессантами, после вакцинации могут развиться клинические признаки ВО.

К группам детей и взрослых высокого риска заболевания ветряной оспой, относятся не болевшие, не привитые ранее или не получившие завершенный курс вакцинации, которым также рекомендована вакцинация:

Для профилактики вакциноассоциированных заболеваний принимают меры по исключению (ограничению) контакта неиммунных к инфекции, вызванной вирусом ВО. беременных женщин и лиц с иммунодефицитными состояниями, с лицами, вакцинированными против ВО в течение второй и третьей недели с момента получения прививки.

В настоящее время во всем мире применяются вакцины на основе штамма Ока, который был выделен в Японии в начале 1970-х гг. из везикулярной жидкости у здорового ребенка, у которого была дикая ветряная оспа, и который был ослаблен путем последовательного размножения в культурах клеток эмбриона легкого человека, клеток эмбриона морской свинки и диплоидных клеток человека (WI-38). вирус в вакцине Ока / Мерк подвергся дальнейшему прохождению через культуры диплоидных клеток человека (MRC-5) в общей сложности 31 пассажей.

В России зарегистрированы две вакцины: вакцина против ВО и комбинированная вакцина для профилактики кори, краснухи, эпидемического паротита и ВО.

Вакцина против ветряной оспы живая аттенуированная. Одна прививочная доза содержит ≥10^3,3 бляшкоообразующих единиц живого аттенуированного вируса Varicella Zoster (штамм Oka), культивированного в культуре диплоидных клеток человека MRC-5, а также в качестве стабилизатора сывороточный альбумин человека и неомицина сульфат в количестве менее 25 мкг. Вакцина не содержит консервантов.

Плановая вакцинация. По 1 дозе вакцины (0,5 мл) двукратно. Рекомендованный минимальный интервал между прививками должен составлять 6 недель.

Экстренная профилактика. вакцинацию проводят однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 ч.).

Введение вакцины. вакцина вводится подкожно в дельтовидную область плеча. После обработки места проведения инъекции спиртом или другим веществом, применяющимся для дезинфекции, следует подождать, пока это вещество испарится, поскольку при контакте с подобными соединениями может произойти инактивация вакцинного вируса. вакцину следует вводить сразу после ее разведения растворителем.

Вакцина для профилактики кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы - лиофилизированный комбинированный препарат живых аттенуированных штаммов вируса кори (Schwarz), паротита (RIT4385, производный Jeryl Lynn), краснухи (Wistar RA 27/3) и ВО (Oka), культивируемых раздельно в культуре клеток куриных эмбрионов (вирусы кори и паротита) или в диплоидных клетках человека MRC-5 (вирусы краснухи и ВО.. вакцина не содержит консервантов и сывороточного альбумина человека. Применяется аналогично моновакцине.

Специфический (противоветряночный) иммуноглобулин (пассивная иммунизация) вводится медицинским персоналом по назначению врача в течение 72–96 часов после контакта с больным ВО или опоясывающим лишаем следующим лицам:

Введение иммуноглобулина осуществляется в соответствии с инструкцией по применению препарата.

Вакцина против ВО у здоровых лиц может применяться одновременно с любыми другими вакцинами, в том числе с инактивированными вакцинами согласно национальному календарю профилактических прививок РФ и календарю прививок по эпидемическим показаниям РФ, за исключением антирабической вакцины.

Препарат может быть назначен в один день с вакцинами для профилактики кори, краснухи и паротита, однако если эти вакцины не были назначены одновременно, то интервал между их назначением для достижения максимального уровня антител должен составлять не менее 30 дней.

У пациентов из групп высокого риска не следует назначать одновременно с другими живыми аттенуированными вакцинами, за исключением одновременного введения с комбинированной вакциной против кори, краснухи и паротита.

Вакцина против ВО живая аттенуированная может быть введена тем, кто уже был вакцинирован другой вакциной для профилактики ВО. курс вакцинации против ВО. начатый данной вакциной, может быть продолжен другой вакциной для профилактики инфекции.

Вакцинация препаратом возможна не ранее чем через 3 месяца после введения иммуноглобулинов или после гемотрансфузии.

Следует избегать назначения салицилатов в течение 6 недель после вакцинации препаратом, поскольку имелись сообщения о развитии синдрома Рейя на фоне инфекции, вызванной естественным вирусом ВО.

Вакцинированные лица, у которых выявляются высыпания в течение 3 недель после вакцинации, должны исключить любые контакты с беременными женщинами (особенно в течение первого триместра беременности) и лицами с иммунодефицитными состояниями на период 14 дней с момента появления последнего высыпания.

Отек в месте инъекции и повышение температуры тела встречались очень часто в исследованиях, проводимых у подростков и взрослых. Тенденция увеличения случаев боли и отека в месте инъекции после введения второй дозы была сопоставима с количеством этих нежелательных реакций, наблюдавшихся после введения первой дозы. Нечасто отмечалось повышение температуры тела (ректальной ≥39,5 °C; в подмышечной впадине или ротовой полости >39 °C), слабость, недомогание.

Данные клинических исследований среди пациентов повышенного риска осложненного течения ВО ограничены. вакциноассоциированные реакции (в основном папуло-везикулезная сыпь и повышение температуры тела) имеют, как правило, легкое течение. как и у здоровых лиц, покраснение, отек и боль в месте инъекции имеют легкую степень и являются преходящими.

Ветрянка прорыва определяется как случай заражения вирусом Varicella zoster дикого типа, возникающий спустя 42 дня после вакцинации. Для ветрянки прорыва характерно значительно менее тяжелое течение (более короткая продолжительность болезни и меньшая частота лихорадки) со средним числом поражений кожи менее 50. При этом высыпания атипичны, с папулами, которые не прогрессируют в везикулы. Такие вакцинированные лица были только на одну треть более заразными, чем невакцинированные люди с ВО. Однако вакцинированные лица с ВО. у которых было более 50 поражений, были такими же заразными, как и непривитые люди с ВО.

После введения универсальной массовой вакцинации одной дозой в странах количество и частота ежегодных госпитализаций, связанных с ВО. снизились. Так, частота госпитализации снизилась на 100% среди младенцев, и существенное снижение также было зарегистрировано во всех других возрастных группах (до 50 лет). Однако программа вакцинации с использованием одной дозы не могла полностью предотвратить вспышки ВО. поэтому в настоящее время рекомендуется двудозная схема вакцинации.

Вакцинация против ВО может снизить риск возникновения опоясывающего герпеса на уровне как индивидуума, так и населения, так как уменьшает риск инфицирования вирусом Varicella zoster как среди привитых, так и невакцинированных, но повышает риск заболевания ВО в среднем возрасте.

Список литературы к разделу

Заболеваемость менингококковым менингитом и сепсисом встречается во всех возрастах и характеризуется пиками для младенцев и подростков. Менингококк передается от человека человеку через капли дыхательных или гортанных выделений от больных и носителей. курение, близкий и продолжительный контакт, включая поцелуи и кашель, или проживание в тесных помещениях, способствуют распространению заболевания. случаи и вспышки менингококковой инфекции (МИ) происходят во всех частях мира и наиболее значимо проявляются в так называемом «поясе менингита» (область к югу от сахары с населением >400 миллионов человек), простирающимся от сенегала до Эфиопии. Для «пояса менингита» характерны сезонные эпидемии в течение сухого сезона с декабря по июнь (годовые показатели заболеваемости часто составляют 10–100 случаев на 100 000 населения), а взрывные эпидемии происходят в 8–12-летних циклах, когда показатели заболеваемости могут превышать 1000 случаев на 100 000 населения. Риск эпидемий связан с климатом (низкая абсолютная влажность, пыль, высокие температуры). Исторически эпидемии в «поясе менингита» были в основном связаны с менингококком серогруппы А. с момента введения иммунизации в регионе «пояса менингита» с 2010 г. конъюгированной вакциной против серогруппы А эпидемии, вызванные этой серогруппой, не регистрируются. Однако эпидемии, вызванные другими менингококковыми серогруппами (C, W, Y, X) продолжаются. Частота МИ в других регионах варьирует во времени и в зависимости от серогруппы менингококка. в некоторых странах за пределами «пояса менингита» были периоды, в которых показатели заболеваемости превышали 4/100 000, и продолжались в течение нескольких лет, но чаще всего они достигли 2/100 000 или менее. Летальность от МИ достигает 5–20% в зависимости от страны, возраста заболевшего, а также серогруппы менингококка. У выживших после МИ наблюдается высокая степень инвалидизации. клиническое течение менингококкового менингита часто осложняется неврологическими и системными осложнениями, включая инсульты, судороги и очаговые неврологические нарушения, такие как потеря слуха, слабость конечностей, проблемы со зрением, речью и коммуникацией. Дополнительные последствия от менингококкового сепсиса включают ампутации (пальцы рук, ног, конечности), рубцевание кожи и проблемы роста костей. Даже при отсутствии менингита сепсис может вызвать задержки в обучении, плохую концентрацию, а также психологические проблемы.

В Российской Федерации (РФ) с 2017 г. отмечается осложнение эпидемической ситуации по МИ: наблюдается повышение показателя заболеваемости генерализованной формой менингококковой инфекции (ГФМИ). Показатели заболеваемости в 2016–2019 гг. составили 0,45; 0,48; 0,56; 0,6 на 100 тыс. населения соответственно. Абсолютный прирост за 4 года составил 0,15, средний темп роста - 10,4%. самый высокий показатель заболеваемости установлен среди детей до 5 лет (3,71 на 100 тыс. контингента). вместе с тем, заболеваемость в этой возрастной группе за период 2014–2019 гг. снизилась в 1,5 раза. Показано, что повышение показателя заболеваемости ГФМИ произошло преимущественно за счет взрослых лиц от 15 лет и старше (в особенности возрастных групп 15–19 лет, 20–24 года). Преобладающей серогруппой менингококка из числа установленных определена серогруппа А. количество случаев ГФМИ, вызванной серогруппой А, возросло в 5 раз (с 42 случаев в 2016 г. до 216 случаев в 2019 г.) Показатель летальности от ГФМИ последние несколько лет повышался, достигнув в 2018 году 21% и далее снизился в 2019 году до 14%. Значительный вклад в показатель летальности внесли дети до 1 года (24%) и лица 65 лет и старше (27%).

Политика вакцинопрофилактики значительно варьирует в различных странах мира. Национальные программы используют разные виды вакцин для различных индикаторных контингентов риска: младенцы и дети; подростки; специальные группы, включая конкретные группы риска, например, военные, определенные части страны, и т.д. в зависимости от бремени болезни всемирной организацией здравоохранения рекомендуется:

(А) Масштабная вакцинация в странах с:

В РФ вакцинация против МИ входит в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. согласно санитарным правилам 3.1.3542-18 «Профилактика менингококковой инфекции» (далее сП) экстренная специфическая профилактика проводится в очаге МИ лицам, общавшимся с больным ГФМИ, с использованием актуальной вакцины (в соответствии с серогруппой менингококка, выделенного из ликвора и (или) крови больного ГФМИ). в случае отсутствия возможности определения серогруппы менингококка, экстренную иммунопрофилактику проводят без ее установления многокомпонентными вакцинами. Иммунизация контактных лиц проводится в соответствие с инструкцией по применению вакцины. Проведение химиопрофилактики не является противопоказанием для иммунизации.

в соответствии с СП в межэпидемический период в плановом порядке вакцинации подлежат контингенты из групп высокого риска инфицирования и заболевания:

Выбор контингента и вакцинация лиц из групп риска проводится в субъектах РФ и выполняется в рамках регионального календаря профилактических прививок.

В период эпидемического подъема заболеваемости МИ в очагах ГФМИ экстренная иммунопрофилактика проводится без установления серогруппы возбудителя многокомпонентными вакцинами. в плановом порядке при угрозе эпидемического подъема вакцинации дополнительно подлежат: дети до 8 лет включительно; студенты первых курсов средних и высших учебных заведений, прежде всего в коллективах, укомплектованных учащимися из разных регионов страны и зарубежных стран. При продолжающемся росте заболеваемости МИ число прививаемых лиц по эпидемическим показаниям должно быть расширено за счет: учащихся с 3 по 11 классы; взрослого населения (при обращении в медицинские организации).

На территории РФ зарегистрированы и активно используются две вакцины для профилактики МИ:

Вакцина полисахаридная менингококковая (серогруппа А). Тип вакцины - полисахаридная. состав вакцины - полисахарид серогруппы А (25/50 мкг).

Дозировка и схема введения: детям 1–8 лет - по 0,25 мл, от 9 лет и старше - по 0,5 мл. Препарат вводят однократно подкожно в подлопаточную область или в верхнюю треть плеча. в ампулу с вакциной вносят 2,5 мл прилагаемого к вакцине растворителя натрия хлорида (0,9%) для приготовления лекарственных форм для инъекций (отбирают из ампулы с растворителем градуированным шприцем). время растворения не должно превышать 1 минуты. Растворенная вакцина должна быть прозрачной, без содержания каких-либо частиц, включений или осадка. Ревакцинация проводится при необходимости, не раньше, чем через 3 года. Целесообразность ревакцинации в интервале от 2 до 4 лет после вакцинации может рассматриваться, если в момент вакцинации пациент был в возрасте до 4 лет и сохраняется угроза эпидемии или предполагается контакт с носителем Neisseria me ningitidis. в то же время, если невозможно точно установить дату вакцинации, то риск контакта с возбудителем выходит на первое место при рассмотрении целесообразности проведения ревакцинации.

Вакцина менингококковая полисахаридная (серогрупп А, С, Y и W), конъюгированная с дифтерийным анатоксином. Тип вакцины - конъюгированная. состав вакцины - полисахариды серо-групп A, C, W, Y (по 4 мкг), конъюгированные с дифтерийным анатоксином.

Дозировка и схема введения: детям в возрасте 9–23 месяца - 2 дозы (по 0,5 мл) с интервалом не менее 3 месяца, лицам 2–55 лет - однократно 0,5 мл. При сохраняющемся риске МИ однократная ревакцинация может быть проведена в соответствии с национальными рекомендациями, если с момента введения предыдущей дозы прошло не менее 4 лет. Препарат вводят внутримышечно в плечо.

Вакцина не предназначена для профилактики менингитов, вызванных другими микроорганизмами, или для профилактики инвазивной МИ, вызванной менингококками серогруппы В.

Хотя после введения вакцины может наблюдаться гуморальный иммунный ответ к дифтерийному анатоксину, данная вакцина не может считаться иммунизирующим агентом против дифтерии. Не рекомендуется изменять график вакцинации стандартными вакцинами против дифтерии в связи с введением вакцины.

У лиц с нарушенным иммунным статусом, а также на фоне иммуносупрессивной терапии, может наблюдаться сниженный иммунный ответ на введение вакцины. как при любой вакцинации, защитный иммунитет может вырабатываться не у всех 100% привитых.

Вакцина полисахаридная менингококковая (серогруппа А). вакцину можно вводить одновременно с инактивированными вакцинами национального календаря профилактических прививок (а также инактивированными вакцинами календаря по эпидемическим показаниям) разными шприцами в разные участки тела.

Вакцина менингококковая полисахаридная (серогрупп А, С, Y и W), конъюгированная с дифтерийным анатоксином. вакцину применяли у лиц в возрасте 18–55 лет одновременно с полисахаридной вакциной для профилактики брюшного тифа и у лиц в возрасте 11–17 лет одновременно с адсорбированной вакциной против дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена) и столбняка, предназначенной для применения у детей старшего возраста, подростков и взрослых. вакцина не должна применяться одновременно с БЦЖ вакциной.

Наблюдение после вакцинации осуществляется в соответствии с инструкцией к препаратам и сроками возникновения ожидаемых поствакцинальных реакций.

Вакцина полисахаридная менингококковая (серогруппа А):

Вакцина менингококковая полисахаридная (серогрупп А, С, Y и W), конъюгированная с дифтерийным анатоксином:

В связи с тем, что исследований вакцинации беременных женщин не проводилось, а пострегистрационный опыт ее применения у беременных женщин ограничен, введение вакцины беременным женщинам рекомендуется только в случае крайней необходимости, как например, во время вспышки МИ, перед поездкой в эндемичный район, и только после оценки соотношения пользы и риска вакцинации.

Запрещено вводить вакцину подкожно или внутрикожно, поскольку данные о безопасности и эффективности вакцины при подкожном и внутрикожном введении отсутствуют. Запрещается смешивать вакцину в одном шприце с другими вакцинами или препаратами.

Вакцина полисахаридная менингококковая (серогруппа А). введение вакцины может вызывать у части привитых слабую и непродолжительную реакцию. Местная реакция выражается в гиперемии кожи (до 25% привитых) и болезненности в области введения вакцины. Продолжительность ее не превышает двух суток. У части привитых через 6–8 часов после вакцинации может повыситься температура, как правило, до 37,1–37,5 °с с последующей нормализацией через 24 часа. Частота температурных реакций, превышающих 37,5 °с, не должна быть более 5%.

Учитывая возможность возникновения анафилактического шока, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за привитыми в течение 30 минут после введения препарата. Места проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии.

Вакцина менингококковая полисахаридная (серогрупп А, С, Y и W), конъюгированная с дифтерийным анатоксином. Учитывая высокую степень очистки вакцины, случаи непереносимости крайне редки. У лиц в возрасте 11–55 лет большая часть зарегистрированных местных и общих реакций, наблюдавшихся в течение 7 дней после вакцинации, были легкими. кроме этого, отмечены следующие нарушения:

Частота развития приведенных выше побочных эффектов классифицирована согласно рекомендациям всемирной организации здравоохранения (вОЗ) и включает следующие категории: очень часто: ≥10%; часто: ≥1% и <10%; нечасто: ≥0,1% и <1%; редко: ≥0,01% и <0,1%; очень редко: <0,01%.

При ревакцинации у подростков и взрослых серьезные нежелательные явления встречались в 1,3% случаев после ревакцинации. Наиболее распространенными местными и системными реакциями, зарегистрированными в течение 7 дней после вакцинации, были болезненность в месте инъекции (60,2%) и миалгия (42,8%). средняя частота местных и общих реакций у подростков и взрослых после однократной первичной иммунизации и после ревакцинации вакциной не различалась. Большинство зарегистрированных реакций были слабой или средней степени выраженности, которые проходили в течение 3 дней.

Применение вакцины у лиц с тромбоцитопенией или нарушениями свертываемости крови не изучалось. как и в случае других вакцин, вводимых внутримышечно, следует оценить соотношение пользы и риска применения вакцины у лиц с повышенным риском развития кровотечения при внутримышечной инъекции.

Риск развития синдрома Гийена-Барре (СГБ) после введения вакцины оценивался в рамках пострегистрационного ретроспективного когортного исследования. Описаны случаи развития СГБ, характеризовавшиеся наличием связи по времени с введением вакцины. Лица, которым ранее был установлен диагноз СГБ, могут составлять группу повышенного риска развития данного состояния после введения вакцины. Решение об использовании вакцины в данной ситуации должно приниматься после оценки потенциальных пользы и рисков.

С появлением в мире менингококковых конъюгированных вакцин (против МИ, вызванной менингококком серогруппы с, МИ, вызванной менингококкоком серогруппы А, комбинированной вакцины против А, с, W, Y) во многих странах менингококковая вакцина вошла в календари профилактических прививок. конъюгированные менингококковые вакцины обеспечивают выработку иммунитета у детей первых лет жизни и позволяют достичь популяционного эффекта вакцинации. Эксперты признают, что частота случаев МИ в развитых странах не превышает 1 на 100 тыс. населения, однако тяжесть заболеваний и высокий уровень летальности, особенно у маленьких детей, обусловили введение менингококковой вакцинации в национальные календари прививок стран Европы и северной Америки. Первой страной, показавшей высокую эффективность массовой вакцинации против менингококка, была великобритания. в 1999–2000 гг. в великобритании провели вакцинопрофилактику всем детям от года до семнадцати лет менингококковой конъюгированной вакциной против серогруппы с. Эффективность программы составила 90%. с 2000-го года вакцинация против МИ, вызванной менингококком серогруппы с, применяется в великобритании для рутинной иммунизации детей первого года жизни. в настоящее время случаи МИ, обусловленной серогруппой с, в великобритании не регистрируются. Плановая вакцинация детей первого года жизни менингококковыми конъюгированными вакцинами проводится в странах Европейского союза и канаде. схемы применения вакцин различны и зависят от календарей профилактических прививок. вакцинация подростков при поступлении в колледжи конъюгированной менингококковой вакциной, включающей серогруппы А, с, W, Y введена в сША с 2005 г. в настоящее время рассматриваются программы рутинной иммунизации с применением новой вакцины против МИ, вызванной менингококком серогруппы в, в странах, где данная серогруппа преобладает в серогрупповой структуре случаев МИ. Экономическая оценка эффективности плановой вакцинации против МИ оценивалась в канаде, где исследователи сделали вывод об экономической целесообразности такой программы с точки зрения общества.

В РФ зарегистрирована и применяется по эпидемическим показаниям четырехкомпонентная конъюгированная вакцина против МИ, обусловленной серогруппами А, с, W, Y. Изучена иммуногенность менингококковой вакцины среди российских детей в возрасте 9–23 месяца. Показано, что через 1 месяц после введения 2-й дозы вакцины процент защищенных от менингококка серогруппы А составил 99% (против 40% до вакцинации), от менингококка серогруппы с - 92,9% (против 5% до вакцинации), от W - 98% (против 7% до вакцинации) и от Y - 93,9% (против 4% до вакцинации).

Число привитых против МИ в РФ в 2019 г. по сравнению с 2018 г. увеличилось в 1,6 раза (привито 299 856 человека), при этом в 2,4 раза увеличилось число вакцинированных детей, их доля от общего числа вакцинированных составила 40,6% (число вакцинированных детей - 121 648).

Список литературы к разделу

Генитальная папилломавирусная инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека (вПЧ), является распространенной инфекцией, которой уже инфицировано около 630 миллионов человек и ежегодно заражаются около 6 миллионов человек, и передается главным образом половым путем [1]. Распространенность вПЧ увеличивается с возрастом с 14 до 24 лет, а затем снижается [2]. До 80% женщин приобретают вПЧ-инфекцию в течение своей жизни [3].

Папилломавирусы человека представляют собой ДНк-вирусы, которые инфицируют базальные эпителиальные (кожные или слизистые) клетки. существует международное мнение, что генотипы «высокого риска», включая генотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 66, могут привести к раку шейки матки и связаны с другими злокачественными новобразованиями аногенитальных слизистых оболочек и рака головы и шеи [4]. Инфекции с другими генотипами, могут вызывать доброкачественные или незначительные изменения ткани шейки матки и остроконечные кондиломы шейки матки, влагалища, вульвы и заднего прохода у женщин и полового члена, мошонки или ануса у мужчин. Они также вызывают рост эпителия голосовых связок у детей и взрослых (ювенильный респираторный папилломатоз или рецидивирующий респираторный папилломатоз), которые требуют хирургического вмешательства [5]. Приблизительно 570 тыс. случаев рака шейки матки и 311 тыс. случаев смерти от этого заболевания произошли в 2018 г. Рак шейки матки был четвертым по распространенности раком среди женщин, после рака молочной железы (2,1 млн. случаев), колоректального рака (0,8 млн.) и рак легких (0,7 млн.) [6].

Учитывая тяжелое бремя заболевания раком шейки матки, были разработаны профилактические вакцины против вПЧ, предназначенные для наиболее распространенных генотипов вПЧ высокого и низкого риска. Две такие вакцины были первыми лицензированы для клинического применения в 2006 г. после 3-й фазы клинических испытаний, которые показали их эффективность, безопасность и иммуногенность против связанных типов вПЧ [7].

Вакцинация против папилломавирусной инфекции человека в настоящее время не входит в национальный календарь профилактических прививок РФ и в календарь прививок по эпидемическим показаниям. в то же время вакцины против вПЧ, зарегистрированные в РФ в соответствии с законодательством, могут применяться для частной иммунизации или в рамках региональных программ согласно инструкциям по их применению.

Существуют 2 стратегии иммунизации - гендер-ориентированная (прививают только девочек) и гендер-нейтральная (прививают и девочек, и мальчиков).

Девочки в возрасте 9–14 лет (до того как они становятся сексуально активными) являются первичной целевой группой в отношении профилактики рака шейки матки, рекомендованной ВОЗ. вакцинация вторичной целевой группы более старших девочек-подростков, молодых женщин или мужчин рекомендуется, если она выполнима, доступна и не отвлекает ресурсы от вакцинации первичной целевой группы или от программы по скринингу рака шейки матки.

Первичным приоритетом должно быть снижение численности рака шейки матки, обеспечиваемое своевременной вакцинацией и высоким охватом каждой дозой вакцины.

В России зарегистрированы две вакцины, отличающиеся по типовому составу вПЧ: квадривалентная и бивалентная. Обе вакцины предотвращают развитие изменений, связанных с воздействием вПЧ 16-го и 18-го типов (более 80% случаев рака шейки матки в Европе) и некоторую часть случаев рака шейки матки, вызванных перекрестно реагирующими онкогенными серотипами.

Вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная состоит из смеси высокоочищенных вирусоподобных частиц рекомбинантного основного капсидного белка L1 вПЧ типов 6, 11, 16 и 18. вакцина показана к применению:

Вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу. Разовая доза для всех возрастов - 0,5 мл. Рекомендуемый курс вакцинации состоит из трех доз по схеме 0–2–6 мес. Допускается ускоренная схема вакцинации, при которой вторая доза вводится через 1 мес. после первой, а третья - через 3 мес. после второй. Курс вакцинации считается завершенным даже при нарушении интервала между прививками, если три прививки проведены в течение 1 года. Если для вакцинации использована первая доза вакцины против вируса папилломы человека квадривалентной рекомбинантной, то и полный курс вакцинации следует проводить с ее использованием. Необходимость ревакцинации не установлена.

Вакцина против вируса папилломы человека бивалентная, рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 содержит вирусоподобные частицы рекомбинантных поверхностных белков вПЧ типов 16 и 18.

Показания к применению: профилактика персистирующей инфекции, предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища и анального канала, рака шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала (плоскоклеточного и аденокарциномы), обусловленных вирусами папилломы человека высокого онкогенного риска, в возрасте от 9 до 45 лет.

Вакцина вводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы. Разовая доза для всех возрастов - 0,5 мл. схема первичной иммунизации включает введение трех доз. Оптимальной является схема 0–1–6 мес. При необходимости изменения графика вакцинации вторая доза может быть введена через 1–2,5 мес после первой, а третья через 5–12 мес после введения первой. Необходимость ревакцинации не установлена.

Наблюдение после вакцинации осуществляется в соответствии с инструкцией к препаратам и сроками возникновения ожидаемых поствакцинальных реакций.

Квадривалентная вакцина: гиперчувствительность к активным компонентам и и вспомогательным веществам вакцины. При возникновении симптомов гиперчувствительности после введения вакцины ведение последующей дозы вакцины противопоказано.

Нарушение свертываемости крови вследствие гемофилии, тромбоцитопении или на фоне приема антикоагулянтов являются относительным противопоказанием к внутримышечному введению вакцины, если только потенциальные преимущества вакцинации не превышают в значительной мере сопряженные с ней риски. При выборе, сделанном в пользу вакцинации, необходимо принять меры по снижению риска образования постинъекционной гематомы.

Если у пациента отмечается острое тяжелое лихорадочное заболевание, то введение вакцины следует отложить. вместе с тем наличие легкой инфекции или небольшого подъема температуры тела не является противопоказанием к вакцинации.

Следует предупредить пациенток о необходимости предохранения от беременности в течение курса вакцинации, а при наступлении беременности вакцинацию следует отложить до ее завершения. в настоящее время нет данных о том, что введение вакцины оказывает нежелательное воздействие на фертильность, беременность или на плод, и которые заставили бы усомниться в ее безопасности. Однако специально спланированных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. сведений о применении вакцины во время беременности, о потенциальном воздействии вакцины на репродуктивную функцию женщины и на плод у беременных недостаточно, чтобы рекомендовать использование вакцины во время беременности.

Клинические испытания, в ходе которых изучали эффективность, иммуногенность и безопасность вакцины у кормящих матерей и младенцев, показали, что вакцину можно вводить кормящим женщинам.

Бивалентная вакцина: повышенная чувствительность к любому из компонентов вакцины в анамнезе; реакции повышенной чувствительности, сильная реакция (температура выше 40 °с, отек и гиперемия в месте введения свыше 8 см в диаметре) или осложнение на предыдущ ее введение вакцины.

Острые инфекционные или неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения вакцинации. Прививки проводятся через 2–4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРвИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводят после нормализации температуры.

Беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность, рекомендуется отложить вакцинацию до завершения беременности.

Воздействие вакцины на внутриутробную, перинатальную и постнатальную выживаемость и развитие изучено на животных моделях (крысы). Подобные исследования у животных не подтверждают наличие прямого или косвенного вредного воздействия на фертильность, беременность, внутриутробное развитие, роды или постнатальное развитие.

Данные о беременных женщинах, собранные в ходе клинических исследований из реестров беременных женщин, в ходе эпидемиологических исследований, не дают оснований предполагать, что риск патологий среди новорожденных, включая врожденные пороки развития, изменится. сведений для заключения о наличии или отсутствии влияния вакцины на риск спонтанного аборта недостаточно.

Применение вакцины в период грудного вскармливания возможно, только если ожидаемая польза превышает риск. воздействие препарата на детей, находящихся на грудном вскармливании в момент вакцинации их матерей, в клинических исследованиях не оценивалось. Данные серологических исследований показали, что возможно выделение антител к антигенам вакцины с молоком во время лактационного периода у крыс. Неизвестно, происходит ли аналогичная экскреция поствакцинальных антител с человеческим молоком.

Квадривалентная вакцина. следующие нежелательные реакции, связанные с вакциной, встречались у лиц, которым вводился препарат, в 1% случаев и чаще, чем у лиц, которым вводилось плацебо (очень часто (>1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1 000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1 000); очень редко (<1/10 000)).

Мышечно-скелетные расстройства и повреждения соединительных тканей. Часто: боль в конечностях.

Общие реакции и реакции в месте введения. Часто: пирексия.

Следующие местные реакции встречались в группе, которой вводилась вакцина, по сравнению с любыми препаратами, содержащими адъювант алюминия гидроксифосфата сульфат аморфный, или по сравнению с группой, которой вводился раствор плацебо. Очень часто: покраснение, боль и припухлость. Часто: зуд, гематома. Большинство местных реакций было легкой степени тяжести.

Кроме того, бронхоспазмы, как серьезные побочные эффекты, были очень редкими.

Во время пострегистрационного использования вакцины было несколько спонтанных отчетов о нежелательных реакциях, указанных ниже. Поскольку сообщения об этих реакциях поступили по собственному желанию населения, не представляется возможным достоверно оценить их частоту или установить причинную связь с применением вакцины:

Бивалентная вакцина:

Нежелательные реакции, приведенные ниже, перечислены в соответствии с поражением органов и систем органов и частотой встречаемости. Частота встречаемости определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), нечасто (≥ 1/1 000 и < 1/100), редко (≥ 1/10 000 и < 1/1 000), очень редко (< 1/10 000, включая отдельные случаи). Категории частоты были сформированы на основании клинических исследований препарата и пострегистрационного наблюдения.

Данные пострегистрационного наблюдения:

Квадривалентная вакцина. вакцину можно вводить одновременно (в другой участок) с рекомбинантной вакциной против гепатита в, вакциной менингококковой, конъюгированной с дифтерийным анатоксином и инактивированной вакциной против дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточный компонент), полиомиелита.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами. Применение гормональных контрацептивов, анальгетиков, противовоспалительных препаратов, антибиотиков, витаминных препаратов не влия ло на эффективность, иммуногенность и безопасность вакцины. Ин галяционные, местные и парентеральные стероиды не влияли на иммуногенность и безопасность вакцины. Данные об одновременном применении системных иммунодепрессантов и вакцины отсутствуют.

Бивалентная вакцина. Данные о взаимодействии с другими вакцинами при их одновременном применении отсутствуют. в ходе клинических исследований было установлено, что примерно 60% женщин, получавших вакцину, применяли пероральные контрацептивы, сведения об отрицательном влиянии контрацептивов на эффективность вакцины отсутствуют. Предполагается, что у пациентов, получающих иммунодепрессанты, адекватный иммунный ответ может быть не достигнут.

Предварительные результаты показали, что эффективность вакцин против вПЧ близка к 100% при использовании схемы с тремя дозами у молодых женщин с отрицательным вПЧ (<25 лет) для защиты от персистирующей инфекции и предраковых поражений, связанных с типом вакцины против вПЧ. кроме того, была продемонстрирована устойчивая защита в течение 12 лет наблюдения; перекрестная защита от невакцинных типов особенно наблюдается для бивалентной вакцины [8].

Список литературы к разделу

Гепатит A (ГА) - острая вирусная инфекция, проявляющаяся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой и обычно сопровождающаяся повышением уровня аминотрансфераз сыворотки крови. Механизм передачи ГА - фекально-оральный. Почти у всех пациентов достигается полное излечение и формируется пожизненный иммунитет. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от ГА умерло приблизительно 7134 человека (что составляет 0,5% смертности от всех вирусных гепатитов). в условия низкого уровня заболеваемости, риск заболеть ГА невысокий, при этом восприимчивой к вирусу оказывается значительная часть взрослого населения, у которого заболевание протекает тяжелее, чем у детей раннего возраста, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев [1]. ввиду высокой восприимчивости населения вирус ГА может циркулировать в популяции, часто проявляясь в виде вспышек.

Заключается в поддержании высокого уровня популяционного иммунитета, предупреждении вспышечной заболеваемости и осуществлении элиминации ГА к 2030 г. [2].

В соответствии с национальным календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям иммунизации подлежат:

ВОЗ рекомендованы к вакцинации дополнительные группы риска, ввиду высокой вероятности инфицирования, более тяжелого клинического течения заболевания и риска серьезных осложнений:

в России зарегистрировано 4 моновакцины для профилактики ГА, которые содержат инактивированный вирус ГА, размноженный в культуре клеток и адсорбированный на гидроокиси алюминия (табл. 8).

Все вакцины против ГА вводят внутримышечно, в дельтовидную мышцу. В соответствии с инструкциями по применению вакцин, их не рекомендуется вводить внутримышечно в ягодичную область, подкожно или внутрикожно, так как это приводит к формированию более низкого иммунного ответа. категорически запрещается введение вакцин внутривенно.

Полный курс вакцинации, обеспечивающий длительную защиту от инфицирования вирусом ГА, состоит из 2-х доз (вакцинации и ревакцинации). Оптимальный срок ревакцинации 6–12 месяцев после первичной иммунизации. в исключительных случаях допускается проведение ревакцинации в более поздние сроки: до 36 мес. - вакцину штамма GBM, до 60 мес. - вакцину штамма HM 175 после введения первой дозы.

Вакцину против ГА можно вводить одновременно с другими инактивированными вакцинами (за исключением антирабической вакцины). Для одновременного введения инъекционных вакцин следует использовать разные шприцы и различные участки тела. вакцины против ГА являются взаимозаменяемыми, что определено инструкциями по их применению.

Наблюдение после вакцинации осуществляется в соответствии с инструкцией к препаратам и сроками возникновения ожидаемых поствакцинальных реакций.

Сильная реакция (температура выше 40 °с, в месте введения вакцины отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре) или гиперчувствительность на предыдущее введение вакцины ГА; повышенная чувствительность к любому из компонентов вакцин.

Применение вакцин против ГА при беременности. Как и в случае применения всех инактивированных вирусных вакцин, риск воздействия на плод считается минимальным, возможность вакцинации беременной женщины может быть рассмотрена в случае крайне высокого риска инфицирования.

Вакцины слабо реактогенные. серьезных побочных проявлений, связанных с использованием вакцин, не наблюдалось. среди нежелательных реакций, преобладают местные - болезненность и гиперемия кожи в месте инъекции. Также отмечаются недомогание, лихорадка (≥ 37,5 °с), диспептические явления, миалгии и артралгии.

Более чем у 80% вакцинированных отмечается ранняя и быстрая (15-й день после иммунизации) сероконверсия после введения 1 дозы вакцины, к 30 дню она регистрируется у 98–100% вакцинирован- ных [3]. вакцинация может выступать эффективным средством экстренной профилактики для купирования вспышек ГА. Уровень заболеваемости ГА в тех странах, где введена плановая вакцинация, снизился в 8–21 раз по сравнению довакцинальным периодом [4]. Однократная вакцинация обеспечивает защиту от ГА до 5–6 лет, а двукратная - до 25 лет [5].

Список литературы к разделу

Эндемичными по клещевому вирусному энцефалиту (КВЭ) являются 48 из 85 субъектов Российской Федерации, где риску заражения подвержены около 64 миллионов человек. в структуре заболевших 74% приходится на взрослое население. КВЭ характеризуется развитием тяжелых форм болезни, приводящих к стойкой инвалидизации и летальным исходам.

Одним из наиболее эффективных профилактических мероприятий при КВЭ является вакцинопрофилактика, эффективность которой доказана множеством исследований, проводимых как в России, так и за рубежом.

Предупреждение тяжелых форм заболевания, инвалидизации и летальности от КВЭ.

Взрослое население, проживающее на эндемичной по КВЭ территории по виду деятельности или роду занятий, связанных с пребыванием в природных стациях, в том числе лица, занятые в сельскохозяйственных, гидромелиоративных, строительных, по выемке заготовительные (лесозаготовительных), промысловых, геологических, изыскательских, экспедиционных, дератизационных, дезинсекционных работах, расчистке и благоустройству леса, перемещении грунта, зонах отдыха и оздоровления населения с охватом не менее 95%.

Лица, относящиеся к профессиональным группам риска, которые работают или направляются на сезонные работы в эндемичные районы по квЭ и выполняющим следующие виды работ: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные, дезинсекционные, по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, лица, работающим с живыми культурами возбудителя клещевого вирусного энцефалита и другим лица, выполняющим работы, связанные с угрозой заражения квЭ.

На территории РФ для иммунизации взрослых против квЭ зарегистрированы следующие иммунобиологические препараты для плановой и экстренной иммунизации (табл. 9):

Для проведения экстренной профилактики используют человеческий иммуноглобулин против квЭ. Препарат вводят не позднее 4-го дня после присасывания клеща людям, которые не получили прививки против клещевого энцефалита, а также тем, кто не получил полный курс вакцинации. Предусматривается внутримышечное введение средства по 3 мл.

Допускается одновременное назначение инактивированных или рекомбинантных вакцин национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям (кроме антирабической вакцины и БЦЖ), при условии введения вакцин разными шприцами в разные участки тела. в случае применения живых вирусных вакцин интервал между прививками должен быть не менее 1 мес.

После введения иммуноглобулина против клещевого энцефалита иммунизацию следует проводить не ранее, чем через 4 недели.

Наблюдение после вакцинации осуществляется в соответствии с инструкцией к препаратам и сроками возникновения ожидаемых поствакцинальных реакций.

К основным противопоказаниям для введения вакцин против КВЭ относятся острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения (прививки проводят не ранее чем через 1 мес. после выздоровления / ремиссии), а также аллергическая реакция к кому-либо компоненту вакцины.

Кроме того, вакцину штамма «205» нельзя вводить пациентам с бронхиальной астмой, системным заболеванием соединительной ткани, эпилепсией с частыми приступами, диабетом, тиреотоксикозом и с другими заболеваниями эндокринной системы, злокачественными новообразованиями, болезнями крови, а также беременным женщинам.

При иммунизации вакцинами против квЭ наиболее часто отмечаются покраснение, припухлость, болезненность в месте введения, общее недомогание, головная боль, тошнота, повышение температуры тела. все проявления ПППИ могут проявиться в течение 2-х суток после прививки, их продолжительность не превышает 3 суток.

В исключительно редких случаях могут развиться аллергические реакции (отек квинке, крапивница, полиморфная сыпь), незначительное обострение аллергических заболеваний, изменения со стороны некоторых органов и систем.

Иммунологическая эффективность (сероконверсия) иммунизации взрослого населения против квЭ вакцинами, зарегистрированными в РФ, составляет 74–96%.

Список литературы к разделу

Бешенство является вирусной зоонозной инфекцией, которая встречается в более 100 странах мира. Хотя природными резервуарами заболевания являются некоторые плотоядные животные и летучие мыши, бешенство собак является источником 99% случаев заражения человека и представляет собой потенциальную угрозу более чем для 3,3 миллиарда людей. Для человека, в том случае, когда уже появились клинические симптомы в результате острого прогрессирующего энцефалита, бешенство почти неотвратимо влечет за собой фатальный исход. Актуальность проблемы бешенства для всего человечества, поиск новых путей искоренения инфекции привели к созданию новой глобальной системы для ликвидации бешенства - «Объединенные против бешенства», поставившей перед собой чрезвычайно амбициозную задачу по достижению нулевого уровня смертности людей от гидрофобии во всем мире к 2030 г.

На протяжении последних десятилетий в России отмечается неблагополучная эпизоотическая ситуация по бешенству, остается чрезвычайно высокой опасность заражения людей. За шесть месяцев 2019 г. в медицинские организации по поводу укусов, ослюнений и оцарапываний животными обратилось более 198 тыс. человек, в том числе более 53 тыс. детей до 14 лет.

По данным Роспотребнадзора, ежегодно в России от нападения животных страдают около 400–500 тыс. человек. При этом более 250 тыс. человек подвергаются риску заражения бешенством и нуждаются в проведении специфического лечения с использованием вакцины против бешенства (антирабическая вакцина). Из них около 40 тыс. человек должны получать дополнительные препараты для иммунизации.

С 2012 г. по настоящее время зарегистрировано 30 летальных случаев гидрофобии (бешенства), из них в 2018 г. зарегистрировано два случая гидрофобии среди людей (Пензенская и самарская области), за семь месяцев 2019 г. - два случая (Москва и Амурская область).

Также в последние годы в РФ появляются новые очаги бешенства в дикой природе, увеличивается популяция безнадзорных собак и кошек в населенных пунктах. кроме того, не уменьшается и число людей, подвергающихся риску заражения инфекцией и вынужденно получающих лечение. Отмечается также увеличение количества заболевших сельскохозяйственных животных в Московской, Тверской, Рязанской, курской, Брянской, Челябинской, свердловской, воронежской, Липецкой областях, в красноярском крае и Бурятии.

Борьба с бешенством в большой степени зависит от профилактики бешенства среди собак, а вакцинация людей является эффективным профилактическим мероприятием после воздействия рабдовируса (RABV) или до такого воздействия. Антирабические вакцины высокоэффективны, безопасны и хорошо переносятся. вОЗ рекомендует 2 основные стратегии иммунизации для профилактики бешенства у человека [1–4]:

Хорошо известно, что эффективность проводимого специфического лечения находится в прямой зависимости от времени начала лечения после укуса (в течение 24 ч.): чем раньше начата лечебно-профи лак тическая иммунизация, тем больше шансов на формирование достаточно напряженного поствакцинального иммунитета. Другим важным фактором является использование безопасных и эффективных антирабических препаратов. Применять для вакцинации против бешенства возможно только вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации и разрешенные к применению Минздравом России. Ревакцинацию проводят через 12 месяцев после вакцинации, далее через каждые 3 года.

Прививкам против бешенства с 16-летнего возраста подлежат:

Высокому риску инфицирования подвергаются дети, проживающие в энзоотических по бешенству регионах, а также путешественники, посещающие опасные регионы.

в Российской Федерации зарегистрированы 4 вакцины для профилактики бешенства и 4 антирабических иммуноглобулина. Три антирабические культуральные концентрированные очищенные инактивированные вакцины содержат вакцинный вирус бешенства штамма «внуково-32», выращенный в первичной культуре клеток почек сирийских хомячков, одна - вакцинный вирус бешенства штамм FluryLEP, выращенный в культуре клеток куриных эмбрионов.

Вакцины:

Иммуноглобулины:

В табл. 10 и 11 отражены тактика иммунизации лиц при контакте с дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунами.

Курс лечебно-профилактической иммунизации назначают независимо от срока обращения пострадавшего за антирабической помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным бешенством животным, подозрительным на заболевание бешенством животным, диким или неизвестным животным.

Для лиц, получивших ранее полный курс лечебно-профилактиче- ских или профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три инъекции вакцины для профилактики бешенства по 1,0 мл в 0, 3, 7 день. Если прошел год и более или был проведен неполный курс иммунизации, то прививки проводят в соответствии с приведенной схемой.

Иммуноглобулины. АИГ должен вводиться исключительно в к омбинации с антирабической вакциной, первое введение которой осуществляют не более чем через 30 минут после введения АИГ в дозе 1 мл. АИГ вводят в дозе 40 МЕ на 1 кг массы тела. Объем вводимого АИГ не должен превышать 20 мл. Пример: масса тела пострадавшего 60 кг; активность АИГ (указана на ампулах и пачках с препаратом), например, 200 МЕ в 1 мл. Для того, чтобы определить необходимую для введения дозу АИГ, нужно вес пострадавшего (60 кг) умножить на 40 МЕ и разделить полученное число на активность препарата (200 МЕ), то есть: (60×40)/200=12 мл АИГ.

Перед введением АИГ, для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с иммуноглобулином антирабическим, разведенным 1:100 (ампулы маркированы красным цветом), который находится в коробке с неразведенным препаратом (ампулы маркированы синим цветом).

Разведенный 1:100 иммуноглобулин вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба считается отрицательной, если через 20–30 минут отек или покраснение на месте введения отсутствуют или менее 1 см. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают 1 см и более.

Если реакция отрицательная, в область плеча подкожно вводят 0,7 мл иммуноглоублина антирабического, разведенного 1:100. При отсутствии реакции через 30 минут дробно в 3 приема с интервалом 10–15 минут вводят всю рассчитанную дозу АИГ, подогретого до 37 °C, набирая препарат для каждой порции из невскрытых ранее ампул. Рассчитанная доза АИГ должна быть инфильтрирована вокруг ран и в глубине раны. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет ввести всю дозу вокруг ран, то остаток АИГ вводят внутримышечно в место, отличное от введения вакцины (мышцы ягодицы, верхней наружной части бедра, плеча). введение АИГ и антирабической вакцины не должно проводиться в одно и то же плечо. всю дозу АИГ вводят в течение одного часа. Наиболее эффективно введение препарата в первые сутки после травмы, но не позднее трех суток.

При положительной внутрикожной пробе (отек или покраснение 1 см и более) или в случае появления аллергической реакции на подкожную инъекцию, АИГ вводят с соблюдением особых предосторожностей. сначала рекомендуется ввести иммуноглобулин, разведенный 1:100, в подкожную клетчатку плеча в дозах 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 15–20 минут, затем вводят 0,1 мл неразведенного иммуноглобулина и через 30–60 минут вводят внутримышечно всю назначенную дозу препарата, подогретого до 37 °C, дробно в 3 приема с интервалом 10–15 минут. Перед первой инъекцией рекомендуется парентеральное введение антигистаминных препаратов. с целью предупреждения шока одновременно с введением АИГ рекомендуется подкожное введение 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозировке.

Во время проведения курса лечебно-профилактической вакцинации проведение вакцинации другими препаратами запрещается, за исключением препаратов, назначаемых по жизненным показаниям. После окончания вакцинации против бешенства проведение прививок другими вакцинами допускается не ранее, чем через 2 месяца. Профилактическую вакцинацию проводят не ранее, чем через 1 месяц после вакцинации против другого инфекционного заболевания. Глюкокортикостероиды и иммуносупрессанты могут привести к неудачам вакцинотерапии. Поэтому в случаях проведения вакцинации на фоне приема глюкокортикостероидов и иммуносупрессантов, определение уровня вируснейтрализующих антител является обязательным. При отсутствии вируснейтрализующих антител или при уровне антител ниже защитного (0,5 МЕ/мл), необходим дополнительный курс введения вакцины по схеме 0, 7 и 30 дней.

Введение антирабического иммуноглобулина может быть осуществлено одновременно с проведением экстренной профилактики столбняка. Плановое введение других профилактических препаратов допускается не ранее, чем через 3 месяца после завершения курса комбинированного антирабического лечения. Совместим с антибиотиками. Применение иммуносупрессивных лекарственных средств в течение последующего курса вакцинации допустимо по жизненным показаниям.

Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 минут после вакцинации.

Вакцинируемому запрещается употребление каких-либо спиртных напитков в течение всего курса прививок и 6-ти месяцев после его окончания. следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания в течение всего курса прививок.

Противопоказаний для лечебно-профилактической иммунизации нет, т.к. иммунизация проводится по жизненным показаниям.

Противопоказаниями для профилактической иммунизации являются:

Введение антирабической вакцины может в ряде случаев сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительным отеком, гиперемией, зудом и увеличением регионарных лимфатических узлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, головокружением, тошнотой, слабости, повышением температуры тела. Могут быть зарегистрированы неврологические симптомы. в этом случае пострадавшего следует срочно госпитализировать.

После введения антирабического иммуноглобулина могут наблюдаться осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакция, наступающая на 1–2 день после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6–8 день.

При развитии общих и местных реакций назначают симптоматическую терапию, гипосенсибилизирующие и антигистаминные лекарственные препараты.

С 1983 г. страны американского региона сократили заболеваемость бешенством более чем на 95% у людей и на 98% среди собак. Этот успех был достигнут прежде всего благодаря применению эффективных мер политики и программ, в которых особое внимание уделяется регулируемым на региональном уровне кампаниям по вакцинации собак, повышению информированности общественности, широкому распространению и наличию ПЭП.

Многие страны в регионе Юго-восточной Азии ВОЗ инициировали кампании по ликвидации бешенства в соответствии с задачей по ликвидации этой болезни в регионе к 2020 г. Бангладеш начал свою программу по ликвидации бешенства в 2010 г., и благодаря ведению случаев укусов, массовой вакцинации собак и все более широкому доступу к бесплатным вакцинам с 2010–2013 гг. смертность от бешенства среди людей снизилась в стране на 50%.

Кроме того, большого прогресса удалось добиться на Филиппинах, в Южной Африке и Объединенной Республике Танзании, где пилотные проекты, осуществлявшиеся ВОЗ в рамках проекта Фонда Билла и Мелинды Гейтс, недавно показали, что число случаев бешенства у людей можно уменьшить с помощью сочетания таких мероприятий, как массовая вакцинация собак, облегчение доступа к ПЭП, усиленный эпиднадзор и повышение информированности общественности.

Список литературы к разделу

Брюшной тиф (typhus abdominalis) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата, преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом [1].

Единственным истинным резервуаром и источником S. Typhi в естественных условиях является человек (больной, реконвалесцент или бактерионоситель). ведущая роль в распространении S. Typhi принадлежит хроническим бактерионосителям. Механизм заражения фекально-оральный. Пути передачи инфекции: водный, пищевой, контактно-бытовой. среди них водный путь особенно важен. Подъем заболевания брюшным тифом наблюдается чаще всего летом и осенью. сезонности спорадической заболеваемости нет. Естественная восприимчивость населения высокая, в эпидемических очагах может заболеть до 40–50% людей. в настоящее время характерно появление все большего количества новых устойчивых к различным антибиотикам штаммов [2].

Осложнения брюшного тифа развиваются у 10–18% больных брюшным тифом. к группе опасных для жизни больного осложнений, требующих немедленного медицинского вмешательства, относятся инфекционно-токсическая энцефалопатия, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишки и разрыв селезенки. в тяжелых случаях летальность составляет 60–100% [3, 4].

По оценкам ВОЗ ежегодно 11–20 млн. человек заболевают брюшным тифом и от 128 тыс. до 161 тыс. человек умирают от него [5]. За последние несколько десятилетий заболеваемость брюшным тифом значительно снизилась в промышленно развитых странах, однако остается серьезной проблемой общественного здравоохранения в ряде азиатских регионов бывшего сссР, на юге и востоке Азии, в Африке и Южной Америке. Бактерионосители являются обычным явлением в эндемичных районах, и они являются также важным источником инфекции. в развитых странах летальность прибрюшном тифе в настоящее время составляет в среднем менее 1% и широко варьирует в различных регионах [6, 7,8]. среди госпитализированных пациентов частота летальных исходов составляет от 2% и менее в Пакистане и вьетнаме до 30–50% в некоторых областях Папуа Новой Гвинеи и Индонезии [9].

Вакцинация против брюшного тифа лиц из групп риска входит в национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям Российской Федерации.

Вакцинация населения против брюшного тифа проводится по эпидемиологическим показаниям, при этом учитываются эпидемиологическая обстановка, уровни заболеваемости и санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов [10].

Плановой вакцинации подлежат:

По эпидемиологическим показаниям прививки проводятся также при угрозе возникновения эпидемий и вспышек (например, стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), а также в период эпидемии, при этом в угрожаемом районе проводят массовую иммунизацию населения.

Вакцинация против брюшного тифа показана всем членам семьи бактерионосителя, а также другим лицам, часто вступающим в контакт с бактерионосителем [10].

В настоящее время в России зарегистрированы вакцины двух типов: инактивированные цельноклеточные вакцины и полисахаридные Vi-вакцины.

Вакцина брюшнотифозная спиртовая готовится из штамма S. enterica серотип Typhi Ty-2, 1 мл содержит 5 млрд. микробных клеток. консервант - фенол не более 0,05%. вакцина представляет собой инактивированные этиловым спиртом лиофилизированные микробные клетки S. typhi Ту-2 № 4446.

Вакцинацию проводят 2-кратно с интервалом 25–35 суток в дозе: 1-я вакцинация - 0,5 мл; 2-я вакцинация - 1,0 мл. При необходимости ревакцинацию проводят через 2 года в дозе 1,0 мл. Препарат вводят шприцем подкожно в подлопаточную область.

Непосредственно перед прививкой в ампулу с брюшнотифозной вакциной вносят 5 мл растворителя - натрия хлорида изотонический раствор для инъекций 0,9%. содержимое ампулы перемешивают легким встряхиванием. время растворения не должно превышать 1 минуту. Растворенный препарат должен представлять собой равномерную взвесь светло-серого цвета без хлопьев и посторонних вклю- чений.

Вакцина с активным веществом Vi-антиген 0,025 мг. вспомогательные вещества: фенол (консервант) не более 0,75 мг, натрия хлорид 4,2 мг, натрия фосфат двузамещенный 0,052 мг, натрия фосфат однозамещенный 0,017 мг, вода для инъекций 0,5 мл.

Прививку проводят однократно. Прививочная доза для всех возрастов составляет 0,5 мл. вакцину вводят подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча. Ревакцинации проводятся по показаниям через каждые 3 года.

Допускается проводить вакцинацию против брюшного тифа одновременно (в один день) с другими прививками национального календаря профилактических прививок, при условии введения препаратов в разные части тела.

После введения брюшнотифозной вакцины плановые прививки другими препаратами проводят не ранее, чем через 1 месяц.

Наблюдение после вакцинации осуществляется в соответствии с инструкцией к препаратам и сроками возникновения ожидаемых поствакцинальных реакций.

Вакцина брюшнотифозная спиртовая:

Сведения о применении у женщин в период грудного вскармливания и детей до 18 лет отсутствуют, клинические исследования не проводились.

Вакцина с активным веществом Vi-антиген:

Вакцина брюшнотифозная спиртовая. После введения вакцины редко могут развиться общие и местные реакции.

Вакцина с активным веществом Vi-антиген. Реакции на введение вакцины довольно редки и расцениваются как слабые. Они могут проявляться в течение первых суток после иммунизации в виде покраснения, болезненности на месте прививки, а также небольшого повышения температуры (менее 37,6 °с в 3–5 % случаев в течение 24–48 ч.), головной болью.

Эффективность вакцин была доказана в 60-е годы прошлого столетия в исследованиях, проведенных в Польше, Югославии, Гайане и советском союзе [11]. в зависимости от вида парентеральные инактивированные брюшнотифозные вакцины демонстрировали эффективность при иммунизации школьников и взрослых у 51–88% [11, 12]. существенными недостатками инактивированных цельноклеточных вакцин, ограничивающими их применение, являются выраженные местные (болезненность и отек в месте введения), а также системные реакции, которые наблюдаются в 25–50% случаев [11]. Протективный иммунитет держится в течение 2-х лет.

Иммунитет после прививки Vi-вакциной развивается уже через 1–2 недели. Ревакцинацию рекомендуется проводить каждые 3 года. в исследованиях после введения одной дозы Vi-вакцины протективный иммунитет сохранялся у 72% привитых через 17 мес в Непале и у 64 и 55% привитых соответственно через 21 и 36 мес в Южной Африке [12, 13, 14]. Отечественная брюшнотифозная Vi-вакцина полностью соответствует требованиям ВОЗ, предъявляемым к этим вакцинам, является слабо реактогенной и уже зарегистрирована в нескольких странах мира. в 1997 г. во время эпидемии брюшного тифа в Таджикистане однократная вакцинация препаратом позволила в 5 раз снизить заболеваемость среди иммунизированных лиц.

Список литературы к разделу

Желтая лихорадка (амарилез) - это острое вирусное геморрагическое заболевание, передающееся зараженными комарами. симптомы желтой лихорадки включают жар, головную боль, желтуху, мышечные боли, тошноту, рвоту и усталость.

У небольшой части пациентов, заражающихся вирусом, развиваются тяжелые симптомы, и примерно половина из них умирает в течение 7–10 дней. вирус эндемичен в тропических районах Африки, Центральной и Южной Америки. крупные эпидемии желтой лихорадки происходят, когда зараженные люди внедряют вирус в густонаселенные районы с высокой плотностью комаров и где большинство людей имеют слабый иммунитет или вообще не имеют его из-за отсутствия вакцинации. в этих условиях инфицированные комары вида Aedes aegypti передают вирус от человека к человеку.

Одним из наиболее эффективных, безопасных и доступных профилактических мероприятий при желтой лихорадке является вакцинопрофилактика. Одной дозы вакцины против желтой лихорадки достаточно, чтобы обеспечить устойчивый иммунитет и пожизненную защиту от заболевания желтой лихорадкой. Бустерная доза вакцины не требуется. вакцина обеспечивает эффективный иммунитет в течение 10 дней для 80–100% вакцинированных людей и в течение 30 дней для более чем 99% вакцинированных. Эффективность доказана множеством исследований, проводимых как в России, так и за рубежом.

Стратегия по ликвидации эпидемий желтой лихорадки (далее EYE), запущенная в 2017 г., является беспрецедентной инициативой. При участии более 50 партнеров, партнерство EYE поддерживает 40 стран с высоким уровнем риска в Африке и на американском континенте для предотвращения, выявления и реагирования на случаи и вспышки подозрений на желтую лихорадку. Партнерство направлено на защиту групп риска, предотвращение международного распространения и быстрое сдерживание вспышек. к 2026 г. ожидается, что более 1 миллиарда человек будут защищены от этой болезни [1–4].

Глобальная стратегия EYE руководствуется тремя стратегическими целями:

Эти цели подкреплены пятью компетенциями успеха:

Стратегия EYE является комплексной и многокомпонентной. В дополнение к рекомендациям относительно мероприятий по вакцинации, она призывает к созданию устойчивых городских центров, планированию городской готовности и усилению применения международных медико-санитарных правил (2005 г.).

На территории РФ для иммунизации взрослых против желтой лихорадки зарегистрирована вакцина желтой лихорадки живая сухая, которая представляет собой лиофилизированную вируссодержащую суспензию ткани куриных SPF-эмбрионов (свободные от специфической патогенной микрофлоры), зараженных аттенуированным штаммом «17Д» вируса желтой лихорадки. Одна прививочная доза (0,5 мл) препарата содержит: вирус желтой лихорадки не менее 1000 ЛД50 или 1600 БОЕ, лактозу - 4%, сорбитол - 2%, L-гистидин - 0,01 М, L-аланин 0,01 М. вакцина не содержит консервантов и антибиотиков. Препарат соответствует требованиям ВОЗ (WHO, TRS №872, Geneva, 1998).

Вакцинацию проводят однократно подкожно, шприцом под наружный угол лопатки в дозе 0,5 мл, для всех возрастных групп не позднее, чем за 10 суток до выезда в энзоотичный район. свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки действительно, начиная с 10 дня после введения вакцины пациенту.

Допускается для лиц старше 15 лет проводить вакцинацию против желтой лихорадки одновременно (в один день) с другими прививками национального календаря профилактических прививок, при условии введения препаратов в разные части тела.

с целью выявления противопоказаний врач в день прививки проводит опрос и осмотр прививаемых с обязательной термометрией. конкретное решение о необходимости проведения прививок некоторым группам лиц (беременным, больным с хроническими заболеваниями, злокачественными болезнями крови и новообразованиями и т.п.), проживающим в энзоотичных районах по желтой лихорадке, зависит от степени риска заболевания.

После иммунизации за вакцинированным устанавливается активное наблюдение в течение 3 дней: в течение первых 30 минут путем осмотра места введения препарата, в последующем - при опросе пациента.

в подавляющем большинстве случаев вакцинация проходит хорошо. Неприятные симптомы возникают обычно из-за несоблюдения правил антисептики во время процедуры или при введении препарата, непригодного к применению. в некоторых случаях могут возникнуть неприятные последствия прививки от желтой лихорадки: отек в месте укола; гиперемия, обычно возникающая в течение 12–24 часов после проведения процедуры; уплотнение в месте укола, сопровождающееся зудом, болезненностью, увеличением регионарных лимфоузлов; общее недомогание, слабость, крапивница, сыпь. в течение 10 суток может периодически незначительно повышаться температура.

вакцина стимулирует выработку иммунитета к вирусу желтой лихорадки через 10 дней продолжительностью 10-15 лет.

Список литературы к разделу

Геморрагическая лихорадка Эбола - острая инфекционная болезнь, которая вызывается одноименным вирусом, характеризуется значительной лихорадкой, профузным поносом, геморрагическим синдромом. возбудитель геморрагической лихорадки Эбола Ebola-virus принадлежит к семье Filoviridae. Генетика вируса Эбола трудно поддается изучению из-за его опасности. в пределах рода Ebola-virus до настоящего времени было идентифицировано шесть видов: Заир, Бундибуге, судан, ТайФорест, Рестон и Бомбали. вид Zaire Еbola-virus, является наиболее опасным вирусом среди всех вирусов, вызывающих лихорадку Эбола. с ним связано наибольшее число вспышек эпидемии. считается, что вирус Reston Еbola-virus, не вызывает заболевания у человека, но воздействует на других приматов. все виды тесно связаны с вирусом рода Marburg-virus.

Больной человек является основным источником инфекции, природный резервуар ее не установлен. считается, что фруктовые летучие мыши семейства Pteropodidae являются естественными хозяевами вируса Эбола. Эбола попадает в человеческую популяцию благодаря тесному контакту с кровью, выделениями, органами или другими биологическими жидкостями инфицированных животных, такими как фруктовые летучие мыши, шимпанзе, гориллы, обезьяны, лесные антилопы или дикобразы, найденные больными или мертвыми, или в тропических лесах. Наиболее вероятно, что вирус проникает в организм человека контактным или парентеральным путем. Инкубационный период длится 2–16 дней. Болезнь начинается остро, температура тела быстро достигает 39–40°, возникает интенсивная головная боль, появляется также боль в шейных и поясничных мышцах, в нижней части грудной клетки с сухим болезненным кашлем. с 2–3-го дня болезни появляется боль в животе, рвота, понос, который быстро приобретает геморрагический характер, обезвоживание. с 3–4-го дня болезни усиливается геморрагический синдром с носовыми, желудочными, кишечными, маточными кровотечениями, гематурией. У всех больных наблюдаются характерные кровоизлияния в конъюнктиву. На 6–7-й день болезни возможно возникновение кореподобной сыпи, более интенсивной на нижней половине туловища, сгибательных поверхностях предплечий, с последующим шелушением на ладонях и подошвах. Если течение благоприятное, с 10–12-го дня болезни снижается температура тела, наступает обратное развитие болезни с затяжным периодом реконвалесценции. При неблагоприятном течении больные могут погибнуть на 5–8-й день болезни из-за инфекционно-токсического шока, резкого обезвоживания, кровопотери. специфическую диагностику проводят путем выделения вируса из крови больного в период вирусемии (58-й день болезни). Лаборатории работают в режиме особо опасных инфекций. Летальность достигает 50–90%.

Экспериментальная вакцина против лихорадки Эбола показала высокую степень защиты в крупном испытании в Гвинее в 2015 г. [1–5]. вакцина, названная rVSV-ZEBOV, была изучена в испытании, в котором участвовало 11 841 человек. среди 5837 человек, получивших вакцину, ни одного случая лихорадки Эбола не было зарегистрировано через 10 и более дней после вакцинации. Для сравнения, среди тех, кто не получил вакцину, было 23 случая через 10 и более дней после вакцинации. Исходные данные указывают на то, что вакцина является высокоэффективной.

Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ заявила о необходимости оценки дополнительных вакцин против Эбола.

Лица, подлежащие иммунизации

На территории РФ для иммунизации взрослых против желтой лихорадки зарегистрировано несколько иммунобиологических препаратов.

Вакцина векторная против лихорадки Эбола. состав: в 1 фл (0,5 мл) смесь (1:1) рекомбинантных псевдоаденовирусных частиц, экспрессирующих ген GP вируса лихорадки Эбола, и рекомбинантных псевдоаденовирусных частиц, экспрессирующих ген NP вируса лихорадки Эбола, в суммарном количестве 2,5±1,5×10¹¹. вспомогательные вещества: трис(гидроксиметил)аминометан 1,211 мг, натрия хлорид 4,38 мг, сахароза 25 мг, полисорбат 80 0,0005 мл, магния хлорида гексагидрат 0,203 мг, этанол 95% 0,005 мл, ЭДТА-динатриевая соль 0,0373 мг, вода д/и до 0,5 мл.

В зависимости от применяемой лекарственной формы вакцину вводят внутримышечно или подкожно, двукратно, с интервалом 21- 28 дней. Перед введением следует изучить инструкцию по применению препарата содержащего данную вакцину. Препараты, содержащие вакцину против лихорадки Эбола не являются взаимозаменяемыми.

Вакцина для профилактики лихорадки Эбола на основе пептидных антигенов. состав: в 1 фл (0,5 мл): пептидный антиген № 1 белков вируса Эбола, конъюгированный на белок-носитель, 50 мкг; пептидный антиген № 2 белков вируса Эбола, конъюгированный на белок-носитель, 50 мкг. вспомогательные вещества: алюминия гидроксид в пересчете на (А13+) 0,40 мг; калия дигидрофосфат 0,12 мг; калия хлорид 0,10 мг; натрия гидрофосфата додекагидрат 1,82 мг; натрия хлорид 4,0 мг; вода для инъекций до 0,5 мл.

Вакцину вводят двукратно, подкожно с интервалом 21–28 дней, в дозе 0,5 мл (1 доза), в верхнюю треть наружной поверхности плеча в область дельтовидной мышцы. Перед применением ампулу с вакциной необходимо выдержать при комнатной температуре в течение нескольких минут. Непосредственно перед применением ампулу встряхивают. Ампулу следует осмотреть на предмет наличия посторонних частиц и/или изменения внешнего вида. При обнаружении посторонних включений и/или изменении внешнего вида вакцина подлежит уничтожению.

Вакцина векторная против лихорадки Эбола. Острые инфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся лихорадкой; острые аллергические состояния; злокачественные заболевания крови и новообразования; беременность и период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к компонентам вакцины, аллергическая реакция на предыдущее введение вакцины. Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

С осторожностью применять при хронических заболеваниях печени и почек, заболеваниях эндокринной системы (в т.ч. при выраженном нарушении функции щитовидной железы, сахарном диабете), тяжелых заболеваниях системы кроветворения, при заболеваниях ЦНс (в т.ч. эпилепсии), инфаркте миокарда в анамнезе, миокардите, эндокардите, перикардите, при ИБс.

Вакцина для профилактики лихорадки Эбола на основе пептидных антигенов. Гиперчувствительность к компонентам препарата (гидроокиси алюминия и другим); тяжелые формы аллергических заболеваний; острые инфекционные и неинфекционные заболевания (при нетяжелых ОРвИ, острых кишечных заболеваниях вакцинацию проводят после нормализации температуры); хронические заболевания в стадии обострения (прививки проводят не ранее чем через месяц после выздоровления / ремиссии); злокачественные заболевания крови и новообразования; беременность и период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности.

Вакцина векторная против лихорадки Эбола.

Общие реакции: непродолжительный гриппоподобный синдром, сопровождающийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью; увеличение регионарных лимфоузлов, аллергические реакции; транзиторное повышение активности кФк в сыворотке, содержания креатинина.

Местные реакции: отечность и гиперемия в месте введения. со стороны пищеварительной системы: тошнота, ухудшение аппетита, повышение активности печеночных трансаминаз.

Вакцина для профилактики лихорадки Эбола на основе пептидных антигенов.

Общие реакции: непродолжительный гриппоподобный синдром, сопровождающийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью; увеличение регионарных лимфоузлов, аллергические реакции; транзиторное повышение активности кФк в сыворотке, содержания креатинина.

Местные реакции: отечность и гиперемия в месте введения. со стороны пищеварительной системы: тошнота, ухудшение аппетита, повышение активности печеночных трансаминаз.

Не изучена. Препараты, содержащие вакцину против лихорадки Эбола, не являются взаимозаменяемыми.

После иммунизации за вакцинированным устанавливается активное наблюдение: в течение первых 30 минут путем осмотра места введения препарата, в последующем - опрос пациента.

После проведения вакцинации эффект развивается в течение 28 дней. У 100% пациентов после вакцинации определяются титры антител к вирусу Эбола. Длительность сохранения иммунитета изучена в течение 3 недель после второй вакцинации.

Список литературы к разделу

В Российской Федерации лептоспирозы относятся к числу широко распространенных зоонозных природно-очаговых инфекций человека, что обусловлено наличием природных и хозяйственных очагов почти на всех территориях, а также формированием новых стойких очагов как в сельской местности, так и в городах.

В стране ежегодно регистрируется в среднем от 1,5 до 2,5 тыс. заболеваний людей. Более половины больных приходится на северокавказский федеральный округ (преимущественно краснодарский край). высокий уровень заболеваемости отмечается также в Республиках Адыгее и Мордовии, калининградской, Тульской, вологодской, Ульяновской, Пермской областях и др.

Низкие показатели регистрируемой заболеваемости людей или ее отсутствие на территории некоторых субъектов Российской Федерации, особенно при наличии природных и хозяйственных очагов, как правило, свидетельствуют не об истинном благополучии, а о гиподиагностике в результате неудовлетворительной клинической выявляемости больных и недостаточного объема лабораторных исследований.

Лептоспирозная инфекция занимает одно из первых мест среди зоонозов по тяжести клинического течения, частоте летальных исходов и отдаленных клинических последствий. При средних показателях летальности в стране 3–4,5 % на отдельных территориях, эндемичных по наиболее тяжелым формам, вызываемым лептоспирами серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola, они достигают, а иногда и превышают, 20% [1–4].

Помимо спорадических случаев ежегодно регистрируются эпидемические вспышки, чаще водного «купального» характера, в основном, связанные с нарушениями санитарно-ветеринарных правил при содержании сельскохозяйственных животных частного сектора. Зарегистрированы групповые заболевания, связанные с употреблением инфицированной лептоспирами питьевой воды.

Среди больных преобладают мужчины молодого и среднего возраста. в последнее время отмечается заметная тенденция к урбанизации лептоспирозов. Прогрессирующее возрастание доли городского населения в общей структуре заболеваемости обусловлено ростом типично «городских» этиологических форм лептоспирозов (Icterohaemorrh agiae и Canicola), источником которых являются крысы и собаки, расширением границ городов, освоением территорий природных очагов под лесопарки, садово-огороднические товарищества и другими факторами.

Вакцинопрофилактика лептоспироза - важная составная часть общих противоэпидемических и профилактических мероприятий, проводимых при этой инфекции.

Прививки против лептоспироза проводят на основании решения территориальных центров госсанэпиднадзора при согласовании с местными органами управления здравоохранением с учетом эпидемиологической обстановки и эпизоотологической ситуации. Профилактическую вакцинацию населению проводят с 7 лет по эпидпоказаниям. контингенты риска и сроки иммунизации определяют территориальные центры госсанэпиднадзора.

Иммунизации подлежат лица повышенного риска инфицирования, выполняющие работы:

Рекомендуются прививки против лептоспироза лицам (с 7-летнего возраста), пострадавшим от укусов крысами и собаками в активнодействующих очагах лептоспироза.

в Российской Федерации зарегистрирована одна вакцина для профилактики лептоспироза (лептоспирозная концентрированная инактивированная жидкая).

Вакцина вызывает развитие специфического иммунитета длительностью в один год. вакцина содержит смесь инактивированных культур лептоспир четырех серологических групп L. Interrogans Icterohaemorrhagiae copenhageni, L. Interrogans Grippotyphosa, L. Interrogans Pomon amoz- doc, L. Interrogans Sejroesejroe; формалин - консервант в количестве не более 0,03%. вакцина представляет собой бесцветную слегка опалесцирующую жидкость с легко разбивающимся при встряхивании осадком.

Препарат вводится подкожно в область нижнего угла лопатки. Перед введением ампулу с препаратом тщательно встряхивают. вакцинацию проводят однократно дозой 0,5 мл. Ревакцинацию проводят через 1 год однократно дозой 0,5 мл.

Допускается введение инактивированных вакцин, применяемых в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.

В каждом отдельном случае тяжелого соматического заболевания, не содержащегося в настоящем перечне, вопросы о показании к вакцинации решает врач.

При применении вакцины, привитой должен находиться под наблюдением не менее 30 минут, а места проведения вакцинации должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Лептоспирозная вакцина относится к числу препаратов с низкой реактогенностью. в редких случаях в первые сутки после прививки возможна местная реакция в виде гиперемии и инфильтрата диаметром до 30 мм, субфебрильная температура.

С целью специфической профилактики в стране до 1999 г. применялась поливалентная корпускулярная гретая феноловая вакцина, иммунологическая эффективность которой составляла не более 18%. Ее существенными недостатками были наличие чужеродного кроличьего белка, повышающего реактогенность, необходимость двукратного введения большого объема препарата и невозможность использования вакцины для иммунизации детского контингента.

Напряженная эпидемиологическая ситуация по лептоспирозу в России и мире, вызванная активацией агрессивного иктерогеморрагического лептоспироза, потребовала ускорения работ по совершенствованию лептоспирозной вакцины. в 1998 году были закончены работы по созданию новой лептоспирозной вакцины. в отличие от ранее выпускаемой новая вакцина представляла собой концентрированный корпускулярный, очищенный от чужеродного кроличьего белка иммунобиологический препарат. в вакцине были использованы производственные штаммы лептоспир групп L. icterohaemorhagiae, L. pomona, L. grippotyphosa, L. sejroe, которые соответствовали наиболее распространенным на тот период в Российской Федерации и странах сНГ штаммам. Повышение вакцинирующих доз и количественная стандартизация клеток лептоспир позволили не только поднять иммунобиологическую эффективность вакцины, но и снизить дозы и кратность вакцинации (однократная вакцинация в дозе 0,5 мл). Отсутствие в препарате кроличьего белка позволило сократить число ограничений на его применение и осуществлять вакцинацию детей. Применение в системе противоэпидемических мероприятий новой лептоспирозной концентрированной вакцины на юге России обеспечило стойкое снижение уровня заболеваемости людей лептоспирозом. Так, если до внедрения в практику новой лептоспирозной вакцины в 1997 г. на долю Южного федерального округа приходилась основная часть заболеваемости - 71%, то в 2004 г. (после внедрения и интенсивного использования новой вакцины) - лишь 25% от общей заболеваемости в РФ. Очевидно, вакцинация новым иммунобиологическим препаратом позволила контролировать уровень заболеваемости лептоспирозом в Южном федеральном округе, где иммунизация населения (особенно краснодар ского края, Республики Адыгея, Ростовской области) была наиболее активной.

Опыт Южного федерального округа показал, что применение новой вакцины в экстремальных условиях было эффективным методом защиты населения. Так, в Ростовской области в 2003 г. многие территории были подвергнуты затоплению и как следствие - высокому риску заражения людей лептоспирозом. в экстренном порядке были приняты меры по увеличению охвата прививками людей на этих территориях. Было привито около 40 тыс. человек, и в этом же году было зарегистрировано всего 9 случаев лептоспироза; для сравнения: в 2000 г. при затоплении территории было привито всего 5150 человек и зарегистрировано 49 случаев заболевания среди непривитых.

Список литературы к разделу

Коксиеллез - природно-очаговое заболевание, общее для животных и человека, с потенциальной возможностью перехода в хроническую форму. Представляет важную медико-социальную проблему в связи с широкой распространенностью возбудителя в различных климатогеографических зонах России, многообразием путей передачи инфекции (воздушно-пылевой, пищевой, контактный), профессиональным характером заражения лиц, занятых в животноводстве.

Возбудителем болезни являются бактерии вида Coxiella burnetii, которые относятся к классу гамма-протеобактерий, порядку Legio nellales, семейству Coxiellaceae, роду Coxiella (II группа патогенности). коксиеллы являются грамотрицательными, облигатными внутриклеточными патогенами, вызывающими заболевание у большого числа видов домашних, промысловых и диких млекопитающих и птиц, человека. в природных очагах резервуаром коксиелл являются иксодовые и аргасовые клещи, дикие мелкие млекопитающие, среди сельскохозяйственных животных основными носителями является мелкий и крупный рогатый скот. коксиеллы обладают высокой инвазивностью, могут проникать через неповрежденные слизистые и через микротравмы кожных покровов, обычно при оказании акушерской и ветеринарной помощи, при убое и разделке туш животных, в лабораторных условиях (культивирование микроорганизма). Они обладают высокой вирулентностью для человека: инфекционная доза в ряде случаев составляет менее 10 клеток. Установлено, что риккетсии Бернета размножаются преимущественно в мононуклеарных фагоцитах. Заражение происходит при контакте с животными, укусе клеща, употреблении молока. возможен воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути передачи инфекции. симптомы и синдромы лихорадки ку: клиническая картина характеризуется выраженным полиморфизмом - лихорадка в 98,5% случаев начинается остро с головной боли, недомогания и уже в первые часы достигает 38,0–40,0 °с. в среднем длительность лихорадки до 15 дней. Экзантема чаще полиморфного характера. У каждого пятого больного выявляются симптомы интерстициальной пневмонии, возможны явления миокардита, гепатита. У всех больных отмечаются симптомы поражения центральной и периферической нервной системы: головная боль, боли в глазных яблоках, миалгии и артралгии, беспокойный сон, слабость, озноб, повышенная потливость и др. Летальность при острой форме - 1–2%. У больных, перенесших острую форму ку-лихорадки, хроническое заболевание может развиться в промежутке от 1 до 20 лет после первичной инфекции. серьезным осложнением хронической ку-лихорадки является эндокардит с преимущественным поражением аортальных клапанов сердца, а иногда и митральных. Особенно часто страдают больные с клапанными пороками сердца и после трансплантации сосудов. кроме того, в группу риска по развитию хронической ку-лихорадки относятся лица с хроническими болезнями почек, печени и перенесшие любые трансплантации, а также онкологические больные. Летальность при данной форме инфекции достигает 65% [1–5].

Вакцинация против лихорадки ку входит в календарь прививок по эпидемическим показаниям.

Вакцина Ку-лихорадки М-44 живая сухая - лиофилизированная взвесь живой культуры аттенуированного штамма М-44, выращенного в желточных мешках куриных эмбрионов. состав и форма выпуска: 1 прививочная доза (0,05 мл) содержит от 5×10⁷ до 5×10⁹ минимальных инфицирующих доз для куриных эмбрионов (МИДэ) коксиелл Бернета; компоненты среды высушивания: сахароза 1%, молоко питьевое пастеризованное 49%; растворитель: натрия хлорида раствор для инъекций 0,9%. комплект - ампула по 0,5 мл (10 доз) + 1 ампула 0,9% раствора натрия хлорида.

Вакцину ку-лихорадки М-44 вводят однократно накожно методом скарификации в дозе 0,05 мл. Ревакцинацию проводят дозой 0,05 мл не ранее чем через 1 год после первичной вакцинации лицам, в сыворотке которых отсутствуют специфические комплементсвязывающие антитела.

В ампулу с препаратом непосредственно перед вакцинацией вносят 0,5 мл натрия хлорида растворителя для приготовления лекарственных форм для инъекций 0,9%. вакцина должна раствориться в течение 2 минут с образованием густой гомогенной взвеси розового цвета с сероватым, желтоватым или коричневатым оттенком. Растворенная вакцина годна к употреблению в течение 30 минут при хранении под стерильной салфеткой при комнатной температуре и в течение 60 минут при хранении при температуре от 2 до 10 °с.

Место прививки (наружную поверхность средней трети плеча) обрабатывают 70% раствором спирта или эфиром (применение других дезинфицирующих растворов не допускается). После их испарения глазной пипеткой или шприцем через иглу наносят 2 капли разведенной вакцины на расстоянии 30–40 мм. стерильным скарификатором через каждую нанесенную на кожу каплю вакцины производят три крестообразные насечки длиной 8–10 мм на расстоянии 3–4 мм друг от друга таким образом, чтобы кровь проступала мелкими «росинками». Плоской стороной скарификатора втирают вакцину в насечки, после чего вакцина должна подсохнуть в течение 5–10 минут. Последующую обработку места прививки не проводят.

Прививки проводят не ранее чем через месяц после введения других вакцин. возможно одновременное введение с бруцеллезной вакциной.

Возможность вакцинации лиц, страдающих заболеваниями, не указанными в данном перечне противопоказаний, определяет врач, исходя из состояния здоровья прививаемого.

После иммунизации за вакцинированным устанавливается активное наблюдение в течение 3-х дней: в течение первых 30 минут путем осмотра места введения препарата, в последующем - опрос пациента.

На 2–3-е сутки возможны однодневное недомогание, озноб, головная боль и температура до 37,5 °с. Местная реакция (не менее чем у 90% привитых): покраснение и узелковая припухлость по ходу насечек продолжительностью 3–4 суток.

Однократное введение вакцины сопровождается развитием специфического иммунитета через 3–4 недели после прививки.

Список литературы к разделу

Сибирская язва - серьезная проблема здравоохранения и ветеринарии. Ежегодно практически во всех регионах мира (особенно в странах Азии, Африки, Южной Америки и Европы) регистрируют многочисленные случаи сибиреязвенной инфекции. с введением вакцинации и распространением профилактических ветеринарно-санитарных и агрохимических мероприятий наметилась тенденция к улучшению ситуации. Однако даже при поддержании относительного благополучия на эндемичных территориях вспышки сибиреязвенной инфекции возникают постоянно, нанося серьезный экономический ущерб.

Если профилактические мероприятия на эндемичной территории не проводятся или они недостаточны, сибиреязвенная инфекция может стать причиной массовых заболеваний людей. На фоне пренебрежения к мерам профилактики этого заболевания в Зимбабве в 1979–1985 гг. произошла крупнейшая вспышка сибирской язва, охватившая почти 10 000 человек и унесшая около 450 жизней. в 1979 году в свердловске был зафиксирован случай проникновения контагиозных спор Bacillus anthracis через систему вентиляции. Распространение спор в радиусе 50 км стало причиной массовой заболеваемости людей и животных с высоким процентом летальности. среди 77 подтвержденных случаев ингаляционной формы сибирской язвы у человека 66 случаев имели смертельный исход.

Возникновению чрезвычайных ситуаций в России могут способствовать снижение масштабов иммунизации сельскохозяйственных животных и населения групп риска, ухудшение надзора за скотомогильниками, отсутствие должного ветеринарного контроля за поступающим в продажу или на производство сельскохозяйственным сырьем.

Основное профилактическое мероприятие в отношении сибирской язвы - вакцинация контингентов из групп риска заражения. Однако в 2007 г., по сравнению с 2006 г., охват вакцинацией снизился на 20%. выявлены недостатки в диагностике сибирской язвы. Повышение уровня заболеваемости отмечали в 2004 г. (16 случаев в пяти областях РФ, что в 2,7 раза превысило показатель предыдущего года). в 2005 и 2006 гг., по данным официальной статистики Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, зарегистрировано соответственно 12 и 6 случаев сибирской язвы у людей. в системе ветеринарных и медико-санитарных мер, направленных на обеспечение эпидемиологического благополучия по сибирской язве, центральное место отводится вакцинации сельскохозяйственных животных и людей [1–5].

Вакцинация населения против сибирской язвы проводится по эпидемическим показаниям с учетом эпизоотологической и эпидемиологической ситуации. Иммунизация должна осуществляться в строгом соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями. в очагах сибирской язвы иммунизируются лица повышенного риска инфицирования через два дня после проведения экстренной профилактики.

Первичную иммунизацию проводят однократным введением вакцины. Последующую ревакцинацию также проводят однократно: первые три ревакцинации осуществляют ежегодно, все последующие ревакцинации - один раз в два года. контроль за своевременностью и полнотой охвата контингентов иммунизацией против сибирской язвы осуществляют территориальные центры госсанэпиднадзора.

Вакцинации против сибирской язвы подлежат строго определенные контингенты населения. специфическая профилактика проводится у людей с 14-летнего возраста, выполняющих на энзоотичных по сибирской язве территориях следующие работы:

Плановая вакцинация показана военнослужащим и специальным контингентам, риск инфицирования которых можно точно оценить. Поскольку передача инфекции от больного с ингаляционной формой сибирской язвы исключена, пациентам с любой формой заболевания рекомендуются стандартные меры барьерной изоляции. контактным лицам не требуется профилактика, кроме случаев, когда они сами теоретически могли подвергаться действию бактериального аэрозоля.

В Российской Федерации зарегистрированы одна вакцина сибиреязвенная комбинированная и один иммуноглобулин противосибиреязвенный лошадиный.

Вакцина сибиреязвенная комбинированная, лиофилизат для приготовления суспензии для подкожного введения, представляет собой смесь живых спор вакцинного штамма Bacillus anthracis сТИ-1 и очищенного концентрированного протективного сибиреязвенного антигена, адсорбированного на геле алюминия гидроксида (пористая масса серовато-белого цвета); стабилизатор: 10% раствор сахарозы. срок годности - 3 года при температуре 0–8 °с.

Вакцину вводят однократно подкожно шприцевым или безыгольным способами.

Вакцинация шприцевым способом. вакцину в объеме 0,5 мл вводят подкожно в область нижнего угла левой лопатки одноразовым шприцем. кожу на месте инъекции обрабатывают 70% спиртом. Перед каждым отбором вакцины ампулу встряхивают. Место инъекции обрабатывают 5% настойкой йода.

Вакцинация безыгольным способом. вакцину в объеме 0,5 мл вводят подкожно в область наружной поверхности верхней трети плеча безыгольным инъектором с протектором при строгом соблюдении инструкции по его применению. Место введения вакцины до и после инъекции обрабатывают как при шприцевом методе вакцинации.

Иммуноглобулин противосибиреязвенный лошадиный, раствор для внутримышечного введения, представляет собой иммунологически активные гамма- и бета-глобулиновые фракции сыворотки крови лошадей, иммунизированных вакцинным штаммом сибиреязвенного микроба сТИ-1, авирулентным штаммом Ихтиман и сибиреязвенным токсином, очищенные и концентрированные методом фракционирования этиловым спиртом при температуре от 0 до –5 °с (прозрачная слегка опалесцирующая бесцветная или светло-желтого цвета жидкость). срок годности - 2 года при температуре +2–8 °с.

Перед введением препарата обязательна постановка внутрикожной пробы с иммуноглобулином противосибиреязвенным лошадиным, разведенным 1:100, для определения чувствительности больного к белкам сыворотки крови лошадей. с этой целью 0,1 мл разведенного 1:100 иммуноглобулина (ампула маркирована красным цветом) вводят внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья. Учет реакции проводят через 20 минут. Пробу считают отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см, а покраснение вокруг нее ограничено. При отрицательной внутрикожной пробе 0,1 мл неразведенного иммуноглобулина противосибиреязвенного лошадиного (ампула маркирована синим цветом) вводят подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через 30 минут вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы дробно 2–3 раза с интервалом 10–15 минут всю назначенную дозу препарата, после чего пациент должен находиться под наблюдением врача в течение одного часа.

При положительной внутрикожной пробе, а также в случаях развития анафилактической реакции на подкожное введение, иммуноглобулин (раствор для внутримышечного введения) вводят больным только по жизненным показаниям под наблюдением врача, с особыми предосторожностями и только после предварительного внутривенного введения 90–120 мг преднизолона. Рекомендуется вначале вводить под кожу иммуноглобулин, разведенный 1:100, применяемый для внутрикожной пробы, с интервалом 20 минут в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл. При отсутствии реакции на эти дозы, 0,1 мл неразведенного препарата вводят подкожно в область средней трети плеча, при отсутствии местной или общей реакции через 30 минут вводят дробно все назначенное количество препарата.

Препарат не вводят больным с положительной внутрикожной пробой при отсутствии жизненных показаний. в случаях крайне тяжелой формы течения болезни и при сепсисе иммуноглобулин вводится в разные места в количестве 75–100 мл без определения чувствительности и с внутривенным введением 90–120 мг преднизолона. При развитии анафилактической реакции необходимо проведение противошоковых мероприятий.

Препарат следует вводить строго асептически внутримышечно в ягодичную область в подогретом до температуры 36–37 °C виде.

С целью экстренной профилактики у взрослых иммуноглобулин противосибиреязвенный вводят однократно в дозе 20–25 мл. Применение иммуноглобулина с профилактической целью не рекомендуется в случаях, если прошло более 5 суток после употребления в пищу мяса больного животного или после возможного инфицирования кожных покровов.

С лечебной целью препарат вводят немедленно по установлению диагноза сибирской язвы в сочетании с другими методами лечения (антибиотики и др.) ежесуточно 30–50 мл при среднетяжелом и тяжелом течении болезни, а при крайне тяжелом течении и сепсисе - 75- 100 мл в течение первых 3–4 суток болезни. При легком течении болезни вводить препарат не рекомендуется. с целью лучшего рассасывания иммуноглобулина в одно место следует вводить не более 50 мл препарата.

Интервал между вакцинацией против сибирской язвы и введением других вакцин должен быть не менее одного месяца, а в отношении детских контингентов - не менее двух месяцев.

Вакцина чувствительна к антибиотикам, в связи с чем иммунизация на фоне применения антибиотиков не допускается.

Вакцина сибиреязвенная комбинированная:

В каждом отдельном случае при заболеваниях, не содержащихся в настоящем перечне, вакцинация проводится лишь по разрешению соответствующего врача-специалиста.

Иммуноглобулин противосибиреязвенный лошадиный:

Вопрос о применении препарата лицам, страдающим аллергическими заболеваниями и беременным, должен решаться врачом с учетом степени риска возможного инфицирования возбудителем сибирской язвы. Этим людям, а также ранее получившим препараты, содержащие белок лошадиной сыворотки, перед введением основной дозы иммуноглобулина противосибиреязвенного лошадиного рекомендуется парентеральное введение одного из антигистаминных препаратов.

Непосредственно после введения вакцины в течение 30–60 минут за пациентом осуществляется медицинское наблюдение с целью своевременного выявления поствакцинальных реакций и осложнений и оказания экстренной медицинской помощи. Наиболее вероятным сроком развития поствакцинальных реакций и осложнений являются первые двое суток после введения вакцины.

Прививки вакциной могут сопровождаться местными реакциями, интенсивность которых зависит от индивидуальных особенностей привитых. Через 24–48 часов после вакцинации на месте инъекции могут возникнуть болезненность, гиперемия, реже - инфильтрат диаметром до 50 мм. Побочное действие может проявляться в первые сутки после прививки недомоганием, головной болью и повышением температуры тела до 38,5 °C.

После введения иммуноглобулина противосибиреязвенного лошадиного могут развиваться анафилактический шок и сывороточная болезнь.

Разработанная в РФ комбинированная вакцина обеспечивает защиту от заражения возбудителем сибирской язвы в 90–100% случаев. Напряженный иммунитет при регламентируемом однократном применении комбинированной вакцины формируется уже к 7–10-м суткам, в то время как при двух- и троекратном применении живой и химической вакцин - соответственно через 1–1,5 мес. в доклинических испытаниях комбинированного препарата существенных отличий в отношении безопасности и реактогенности по сравнению с живой вакциной выявлено не было. в ряде случаев уровень защиты экспериментальных животных превышал эффект от применения каждого из ее компонентов в отдельности. При первичной однократной подкожной иммунизации людей комбинированной вакциной напряженный иммунитет формировался более чем у 80% привитых, который сохранялся на высоком уровне в течение 8 мес. Примерно у 5% вакцинированных от числа лиц с активной продукцией антител эти титры сохранялись в течение 1,5 лет. возраст донора, группа крови и резус-фактор на активность гуморального ответа не влияли. Через 8 мес. после вакцинации сухой комбинированной вакциной активное образование антител к протективному антигену (1:800, по результатам ИФА) выявляли у 40%, слабый иммунный ответ (1:100) регистрировали у 15% лиц. При вакцинации живой сибиреязвенной вакциной наблюдали совсем иную динамику: титр антител 1:800 не был выявлен ни у одного из доноров, у 20% он составил 1:400, а у 80% 1:100 и ниже.

Список литературы к разделу

Туляремия - особо опасная зооантропонозная инфекция с многообразием путей заражения, для которой характерна природная очаговость, вызываемая бактерией Francisella tularensis, с развитием лихорадки, интоксикации, регионального лимфаденита, с первичным очагом поражения кожных покровов, конъюнктивы глаз, слизистых оболочек ротоглотки, легких и кишечника.

Возбудитель туляремии является одним из наиболее инфекциозных микроорганизмов, обладающий высокой патогенностью для человека.

Сохранение эпизоотически активных природных очагов обусловливают актуальность вакцинопрофилактики против туляремии, которая относится к особо опасным инфекциям.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 50 до 380 случаев заболеваний туляремией человека. За последние годы наблюдается тенденция к снижению данной зооантропонозной инфекцией. Так в 2018 г. в Российской Федерации произошел 71 случай инфицирования человека возбудителем туляремии и показатель заболеваемости составил 0,05 на 100 тыс. населения. Для сравнения в 2017 году было зарегистрировано 168 случаев инфекции и показатель заболеваемости составил 0,11 на 100 тыс. населения

Ежегодно в России подлежит иммунизации против туляремии 1,63% от численности совокупного населения страны, или около 2,5 млн. человек. в 2018 г. было вакцинировано 1 119 769 человек. Из 85 субъектов Федерации только 14 регионов проводят иммунопрофилактику туляремии в объемах 1,5% населения в год и выше. к ним относятся воронежская, калужская, Липецкая, Рязанская, Тамбовская, Тульская, волгоградская, Ростовская, Новосибирская и Тюменская области, Ненецкий автономный округ, краснодарский край, а также ставропольский край и Ханты-Мансийский автономный округ [1–6].

На территории Российской Федерации можно выделить регионы, где в последние годы иммунизация проводится в значительном объеме. При этом наличие высоких показателей заболеваемости людей, инфицированности объектов окружающей среды и эпизоотической активности, свидетельствует о постоянном наличии природных очагов туляремии в таких регионах, как Ханты-Мансийский автономный округ, Рязанская, Новосибирская и воронежская области и ставропольский край. в данных регионах необходимо усилить контроль над подавлением активности природных очагов при сохранении уровни вакцинации. Необходимо понимать, что ослабление дезинфекционных, дератизационных, дезинсекционных, акарицидных, ларвицидных и лесотехнических работ по локализации и ликвидации очагов туляремии может способствовать увеличению инфекции на территории.

В других регионах также можно снизить заболеваемость за счет формирования невосприимчивости населения к туляремии путем вакцинации. Это в первую очередь регионы, в которых наблюдалась заболеваемость, но уровень вакцинации не соответствовал запланированному. к таким регионам относятся Республика Алтай, Архангельская область, Республика карелия, Омская, Нижегородская во логодская, Томская, кировская, владимирская, смоленская, кемеровская, сахалинская, Тверская, Московская и Ленинградская области, Ненецкий автономный округ, красноярский край, Республика Мордовия, а также города Москва и санкт-Петербург.

Относительно невысокая заболеваемость туляремией на территории Российской Федерации регистрируется на фоне вакцинации живой туляремийной вакциной от 0,9 до 1,7 миллионов человек в год.

В настоящее время в стране специфическая профилактика туляремии осуществляется в соответствии с национальным календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Профилактика туляремии проводится лицам с 7-летнего возраста (с 14 лет в очагах полевого типа). Вакцинации подлежит население, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательные, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения.

Определение контингентов, подлежащих вакцинации, проводят территориальные органы, осуществляющие государственный сани тарно-эпидемиологический надзор, с учетом степени эпизоотической актив ности (численности больных туляремией животных на территории) природных очагов. Планирование и проведение вакцинации обеспечивают органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

Различают плановую и внеплановую (по эпидемиологическим показателям) вакцинацию против туляремии, которая проводится в соответствии с действующими нормативными актами.

Контроль за своевременностью и эффективностью вакцинации против туляремии, транспортировкой и хранением вакцины, а также за состоянием иммунитета осуществляют органы, осуществляющие государственный санитарноэпидемиологический надзор.

Иммунную структуру населения определяют путем выборочной проверки взрослого работоспособного населения через 5 лет после вакцинации, а в дальнейшем через каждые 2 года. При выявлении уровня иммунной прослойки ниже 70% в луго-полевых очагах и ниже 90% в пойменно-болотных очагах проводится ревакцинация туляремии.

Перед каждой прививкой у вакцинируемого в обязательном порядке определяют наличие специфического иммунитета к инфекции с помощью одной из серологических или кожно-аллергических реакций. Прививкам подлежат лица с отрицательной реакцией.

На территории РФ зарегистрирован единственный препарат против туляремии - вакцина туляремийная живая, которая представляет собой лиофилизированную культуру живых микробов туляремийного вакцинного штамма 15 НИИЭГ, имеет вид пористой массы желтоватобелого цвета.

Вакцины против особо опасных инфекций, к которой относится туляремийная вакцина, изготавливаются по промышленным регламентам, которые устанавливают порядок изготовления и контроля их качества, обеспечивающие получение препарата, соответствующего требованиям нормативной документации (ГФ XIII, ч. 3, 2013; Фармакопейная статья предприятия) и своему назначению.

Для изготовления живых вакцин используется вакцинный штамм, Francisella tularensis 15 НИИЭГ, относящийся к III группе патогенности. в связи с чем особое внимание уделяется сохранению жизнеспособности и стабильности основных его биологических свойств в процессе их хранения.

Учитывая, что длительное использование вакцинного штамма может привести к изменению его основных свойств, влияя на качество вакцин, неоднократно проводилось восстановление его иммуногенной активности. Так в производстве живой туляремийной вакцины до середины прошлого столетия использовался штамм F. tularensis «Москва», который впоследствии был заменен на штамм F. tularensis 15, обладающий высокой иммуногенностью. Однако длительное использование данного штамма привело к практически полной утрате его иммуногенности, что потребовало проведение его пассирования через организм животных с целью восстановления иммуногенности. в результате был получен «штамм F. tularensis 15-восстановленный», который также подвергался восстановлению иммуногенных свойств и получил название F. tularensis 15 НИИЭГ. Новая серия штамма, изготовленная в 2013 г. по всем регламентированным показателям соответствует установленным требованиям и пригодна для производства живой туляремийной вакцины до настоящего времени. кроме того, была проведена генетическая модификация генома, позволившая получить стабильный штамм со сниженной реактогенностью и улучшенной иммуногенностью, демонстрирующий на экспериментальных животных моделях туляремии способность защищать животных от инфекции вне зависимости от способа заражения (интраназального и подкожного).

Одна доза вакцины при накожном введении составляет 2 капли и содержит 2х10⁸ микробных клеток, при внутрикожном ведении - 0,1 мл и содержит 10⁷ микробных клеток. Ревакцинацию проводят по показаниям через 5 лет той же дозой.

Вакцинацию проводят однократно накожно или внутрикожно. Разведенная вакцина, сохраняемая с соблюдением правил асептики, может быть использована в течение 2 ч. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 мин.

Накожный способ. сухую вакцину разводят водой для инъекций, находящейся в комплекте с препаратом, в объеме, который указан на этикетке ампулы. Ампулу встряхивают в течение 3 мин. до образования гомогенной взвеси. Прививку проводят на наружной поверхности средней трети плеча. кожу перед прививкой обрабатывают спиртом или смесью спирта с эфиром, применение других дезинфицирующих средств не допускается. После испарения спирта и эфира на обработанный участок кожи стерильной глазной пипеткой наносят по одной капле разведенной вакцины в двух местах на расстоянии 30–40 мм друг от друга. кожу плеча слегка натягивают и стерильным скарификатором (оспопрививательным пером) через каждую нанесенную каплю вакцины делают по 2 параллельные насечки длиной 10 мм. Насечки не должны кровоточить, кровь должна выступать только в виде мелких росинок. Плоской стороной оспопрививательного пера вакцину втирают в насечки в течение 30 сек. и дают подсохнуть 5–10 мин.

Внутрикожный способ. Для внутрикожного безыгольного введения вакцину разводят так же, как для накожного применения. Затем стерильным шприцом 1 мл переносят в стерильный флакон для инъектора, куда добавляют 19 мл 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций. 20 мл полученной взвеси содержит 200 доз вакцины для внутрикожного введения. Место инъекции вакцины тщательно обрабатывают спиртом или смесью спирта с эфиром. вакцину вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл в наружную поверхность средней трети плеча согласно инструкции по применению инъектора БИ-ЗМ с противоинфекционным протектором ППИ-2 при режиме, рассчитанном на внутрикожное введение.

Категорически запрещается вакцину, разведенную для накожного применения, вводить внутрикожно.

Допускается одновременная накожная вакцинация взрослых лиц живыми вакцинами против туляремии, бруцеллеза и чумы, при введении вакцин в разные участки тела.

Прививаемость вакцины при накожном введении проверяют через 5–7 суток, а в случае отсутствия кожной реакции повторно на 12–15 день. Оценку результатов внутрикожной вакцинации проводят через 4–5 суток после прививки. Положительной реакцией считают наличие гиперемии и инфильтрата диаметром не менее 5 мм.

Лица с отсутствием положительного результата прививки подлежат повторной вакцинации через 30 дней после определения наличия специфического иммунитета.

Местная реакция при накожной прививке должна развиться у всех привитых. На месте насечек с 4–5 дня, а у некоторых вакцинированных в более поздние сроки (до 10 дня) развивается гиперемия и отек диаметром до 15 мм. По ходу насечек могут появиться везикулы размером с просяное зерно. с 10–15 дня на месте прививки образуется корочка, местные явления стихают, после отделения корочки на коже остается рубчик. Иногда может наблюдаться небольшое кратковременное увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. При отрицательном результате вдоль насечек отмечается только небольшая краснота в течение 1–2 дней.

При внутрикожном способе введения местная реакция продолжительностью до 9 суток характеризуется умеренно выраженной гиперемией и инфильтратом кожи диаметром до 40 мм, редко увеличением регионарных лимфатических узлов. Общая реакция возникает в единичных случаях с 3–4-го дня и выражается недомоганием, головной болью, реже кратковременным повышением температуры до 38 °с, которые проходят самостоятельно через 2–3 суток, не требуя лечения. крайне редко у привитых на 3–4 неделе после вакцинации появляются общая и местная реакция аллергического характера.

У лиц, ранее болевших туляремией или ревакцинированных, общая и местная реакция на прививку развивается более бурно. Угасание прививочных реакций при этом идет быстрее, чем у первично вакцинированных пациентов.

Учитывая возможность развития анафилактического шока у отдельных высокочувствительных лиц, вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Вакцина туляремийная обеспечивает развитие иммунитета продолжительностью до 5 лет через 20–30 дней после прививки.

Список литературы к разделу

Холера является острой диарейной инфекцией, вызываемой бактерией Vibrio cholerae. Эти бактерии относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. По структуре соматического антигена они относятся к серогруппе 01, которая подразделяется на 3 серовара - Инаба, Огава и Гикошима. По биохимическим особенностям различают два биовара - классический и Эль-Тор.

Источником возбудителя инфекции являются больные любой клинической формой холеры, а также бактерионосители (реконвалесцентные, острые и хронические). Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, основной путь передачи водный, реже пищевой и контактно-бытовой. Люди обладают высокой восприимчивостью к возбудителю. При развитии тяжелых форм заболевания необходима неотложная терапия ввиду угрозы жизни больного. Даже при лечении смертность среди госпитализированных пациентов может достигать 6,1% [1]. Точные данные о распространенности холеры отсутствуют. Наиболее достоверные оценки за период 2008–2012 гг. приводят такие данные как 2,9 млн. случаев заболевания и 95 тыс. смертельных случаев в 69 эндемичных странах ежегодно [2].

Иммунизация направлена на защиту лиц, выезжающих в эндемичные районы, и формирование иммунной прослойки при угрозе завоза заболевания из эндемичных и сопредельных территорий.

В 2008 г. в России в качестве средств иммунопрофилактики холеры лицензированы холерная вакцина (холероген-анатоксин + О-антиген) и вакцина холерная бивалентная химическая таблетированная, которая сегодня является основным препаратом для специфической профилактики холеры в России.

Вакцина холерная бивалентная химическая представляет собой таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, и содержит смесь холерогена-анатоксина и О-антигенов, полученных из инактивированных формалином бульонных культур V. cholerae О1 классического биовара штаммов 569 в или кМ-76 (569 рсО107-2) серовара Инаба и М-41 серовара Огава, путем выделения, очистки и концентрирования сернокислым аммонием.

Одна прививочная доза препарата составляет для взрослых 3 таблетки, подростков 11–17 лет - 2 таблетки, детей 2–10 лет - 1 таблетка. Таблетки холерной вакцины принимают перорально за 1 ч до еды, глотая целиком, не разжeвывая, запивая 1/8–1/4 стакана кипяченой воды.

Ревакцинацию проводят через 6–7 мес. после вакцинации; доза для взрослых и подростков составляет 2 таблетки, для детей 2–10 лет - 1 таблетка.

Не рекомендуется совмещать прием таблеток вакцины холерной с введением антирабических вакцин и вакцины БЦЖ.

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, включая дисфункции кишечника, хронические заболевания в стадии обострения (прививки проводят не ранее, чем через 1 мес. после выздоровления / ремиссии); злокачественные новообразования и злокачественные болезни крови; иммунодефицитные состояния; беременность.

Через 1–2 ч после приема вакцины у отдельных привитых могут возникать слабые неприятные ощущения в эпигастральной области, урчание в животе, кашицеобразный стул.

Вакцина вызывает у привитых развитие противохолерного иммунитета длительностью до 6 месяцев и по эффективности не уступают зарубежной холерной вакцине WC-rBS [4] у которой она составляет 78% [5].

Список литературы к разделу

Чума относится к зоонозным природно-очаговым особо опасным бактериальным инфекциям с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Природные очаги чумы существуют в Азии, Африке, северной и Южной Америке, отдельных регионах Европы. в последние годы в мире выделяются три страны с большим количеством зарегистрированных случаев заболевания чумой людей - Мадагаскар, Демократическая Республика конго и Перу. в 2017 г. на Мадагаскаре произошла одна из крупнейших вспышек чумы в современный период, которая характеризовалась высокой долей легочной чумы (78,3 %) по сравнению с бубонной (14,5 %).

В Российской Федерации (РФ) насчитывается 11 природных очагов чумы. На сопредельных территориях стран бывшего сссР располагается еще 34 природных очага - в казахстане, Узбекистане, Таджикистане, Туркменистане, Армении, Грузии, кыргызстане и Азербайджане. Эпизоотии чумы и связанные с ними локальные вспышки регистрируют на граничащих с Россией территориях Монголии и китая. После длительного эпидемического благополучия в ГорноАлтайском высокогорном очаге в 2014 и 2016 гг. на фоне развития эпизоотий в популяциях промыслового серого сурка имели место единичные случаи заражения чумой человека. каждый случай чумы людей является основанием для объявления чрезвычайной ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ.

Современные реалии привели к изменению позиции ВОЗ в отношении специфической профилактики чумы. Если ранее признавалась необходимость вакцинации только лиц, постоянно подвергающихся риску заражения (сотрудников специализированных лабораторий), то в настоящий момент ВОЗ отмечает потребность в вакцине не только на эндемичной по чуме территории, но и в районах, где не гарантируется своевременный доступ к диагностике и лечению (например, отдаленные сельские районы, районы конфликтов и др.).

Иммунопрофилактика чумы осуществляется на основании Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125н «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

По эпидемиологическим показаниям (при осложнении эпизоотической и эпидемиологической обстановки) вакцинируют лиц, временно или постоянно находящихся на территории природного очага.

В первую очередь, иммунизации подлежат лица, имеющие высокий риск заражения (пастухи, животноводы, охотники, геологи и др.), а также работники противочумных учреждений, которые работают с живыми культурами возбудителя чумы, зараженными лабораторными животными, а также проводят исследование материала, подозрительного на зараженность возбудителем чумы.

В соответствии с национальным календарем по эпидемическим показаниям для специфической профилактики чумы используют лицензированную живую вакцину.

Вакцина чумная живая (лиофилизат для приготовления суспензии для инъекций, накожного скарификационного нанесения и ингаляций) представляет собой лиофилизированную живую культуру вакцинного штамма Y. pestis ЕV линии НИИЭГ с добавлением стабилизатора. Прививкам подлежат взрослые и дети с 2 лет, проживающие на энзоотичных по чуме территориях, а также лица, непосредственно контактирующие с живыми культурами возбудителя чумы.

Вакцинацию проводят однократно, как правило, накожным способом (допустим подкожный, внутрикожный или ингаляционный способы). Одна доза препарата для накожного нанесения взрослым содержит от 2,4×10⁹ до 3,6×10⁹ живых микробных клеток в 0,15 мл. вакцина вызывает развитие иммунитета к чуме длительностью до одного года.

Ревакцинацию осуществляют накожным способом через один год, при неблагоприятной эпидемической обстановке через 6 мес.

Техника иммунизации. Непосредственно перед иммунизацией вакцину разводят 1,8 мл 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций. Препарат должен полностью раствориться в течение 3 мин. Ампулы с вакциной встряхивают. Растворенная вакцина представляет собой гомогенную взвесь без посторонних примесей и хлопьев. Полученную взвесь отбирают с помощью стерильного шприца из ампулы и переносят в стерильный флакон, содержащий 0,9 % раствор натрия хлорида для инъекций в объеме, соответствующем таковому, указанному на этикетке коробки для соответствующего способа введения; при этом учитывают объем 0,9% раствора натрия хлорида, использованного для приготовления исходного разведения.

Накожный способ. вакцинацию проводят на наружной поверхности средней трети плеча следующим образом: взрослым оспопрививательным пером слегка соскабливают (до покраснения) поверхностный слой эпидермиса на 3-х участках кожи, предварительно обработанной 70% этиловым спиртом. Расстояние между участками составляет от 3-х до 4-х см, площадь участка от 1 до 1,5 см². При вакцинации детей эпидермис соскабливают на 1 или 2 участках кожи. На каждый участок скарифицированной кожи пипеткой наносят по 1 капле вакцины, после чего индивидуальным оспопрививательным пером через каждую каплю вакцины крестообразно наносят 4 горизонтальные и 4 вертикальные линейные насечки длиной 1 см. Затем оспопрививательным пером в течение нескольких секунд тщательно втирают капли вакцины в скарифицированную кожу и дают подсохнуть в течение 5 мин. Насечки следует делать неглубокие, чтобы они не кровоточили (кровь может выступать только в виде мелких росинок). Для каждого прививаемого используют отдельное одноразовое оспопрививательное перо. Запрещается взамен перьев пользоваться иглами, скальпелями и т.п.

Подкожный способ. Категорически запрещается вводить подкожно вакцину, разведенную для накожного применения! кожу в месте инъекции предварительно обрабатывают 70% этиловым спиртом. вакцину вводят шприцем ниже угла лопатки или безыгольным инъектором БИЗМ с противоинфекционным протектором ППИ-2 в верхнюю треть плеча позади дельтовидной мышцы.

Внутрикожный способ. количество доз и объем растворителя для подростков с 14 лет и взрослых до 60-ти лет указываются на этикетке коробки с вакциной. Для вакцинации детей в возрасте 10–13 лет объем растворителя при втором разведении удваивают, для вакцинации детей в возрасте от 2 до 9 лет и взрослых старше 60 лет объем растворителя утраивают. вакцину взрослым и детям вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в область наружной поверхности плеча левой руки после обработки кожи 70% этиловым спиртом с помощью безыгольного инъектора БИ-ЗМ с протектором противоинфекционным ППИ-2 или шприцем объемом 1 мл с тонкой иглой с коротким срезом.

Ингаляционный способ. вакцинацию проводят в специальных помещениях стационарного или временного типа объемом от 50 до 150 м³, высотой от 2,5 до 4,5 м (соотношение длины и ширины не более чем 2:1). Указанные помещения должны быть приспособлены для быстрого проветривания, а стационарные ингаляционные должны быть оборудованы вытяжной вентиляцией. вакцину разводят с 2 мл стерильного 10% раствора лактозы. Ампулу встряхивают до получения гомогенной взвеси. При обнаружении посторонних примесей, неравномерной взвеси использовать препарат запрещается. Полученную взвесь переносят в стерильный флакон с необходимым для дальнейшего разведения объемом 10% раствора лактозы (согласно указанию, на коробке). При этом учитывают объем 10% раствора лактозы, использованный для приготовления исходного разведения. Температура 10% раствора лактозы должна соответствовать температуре, при которой хранился сухой препарат перед разведением. Полученную микробную суспензию в количестве, определяемом объемом помещения (0,1 мл на 1 м³ помещения), заливают в резервуар распылителя. Распы ление производится с помощью пневматического распылителя эжекционного типа. Распылитель устанавливается вертикально, соплом вверх, в центре помещения на высоте 80–120 см от пола. Распыление производят сжатым воздухом под давлением 1,2 атм до полного израсходования суспензии, залитой в резервуар. сжатый воздух подается на распылитель до конца сеанса иммунизации. Продолжительность сеанса иммунизации 5 мин. Одна человеко-доза для ингаляционного применения составляет (5±3)×10⁶ живых микробных клеток. Число людей, иммунизированных за один сеанс, определяется из расчета от 1,4 до 2 м³ помещения на одного человека. После каждого сеанса иммунизации ингаляционную вентилируют не менее 5 мин. При проведении иммунизации в палатке после каждого сеанса откидывают пологи не менее, чем на 5 мин. Персонал, проводящий вакцинацию, в случае необходимости входа в ингаляционную в течение сеанса и первых 5 мин. после его окончания, должен быть одет в специальную одежду (нательное белье, носки, хлопчатобумажный комбинезон, противогаз, тапочки).

в 2018 г. зарегистрирована химическая вакцина для специфической профилактики чумы - вакцина чумная молекулярная микроинкапсулированная. вакцина представляет собой лиофилизат для подкожного введения, состоит из рекомбинантных антигенов F1 и V, заключенных в микрокапсулы. Препарат позиционируется, прежде всего, как средство специфической профилактики чумы у личного состава войск Министерства обороны РФ и МЧс, действующих в чрезвычайных ситуациях. Первичная иммунизация проводится двукратно по 0,5 мл с интервалом в 21 сутки. вакцина может быть использована для ревакцинации после первичной вакцинации живой чумной вакциной. Одна доза для подкожного введения содержит в 0,5 мл: по 25–30 мкг рекомбинантных антигенов F1 и V, а также гидроокись алюминия, стабилизаторы и консерванты.

Допускается одновременная накожная вакцинация взрослых против чумы, бруцеллеза и туляремии на разных участках наружной поверхности верхней трети плеча. Не допускается введение вакцины чумной живой в сочетании с применением антибиотиков стрептомицинового, тетрациклинового ряда и сульфаниламидов в терапевтических дозах одновременно и ранее, чем через 14 дней после иммунизации.

Противопоказания аналогичны противопоказаниям для других живых вакцинных иммунопрофилактических препаратов:

В каждом отдельном случае при заболеваниях, не содержащихся в настоящем перечне, вакцинация проводится по разрешению соответствующего врача-специалиста.

После иммунизации за вакцинированным устанавливается активное наблюдение в течение трех дней. в течение первых 30 мин. проводят осмотр места введения препарата, в последующем - опрос пациента.

При иммунизации вакциной чумной живой сухой возможно развитие общей и местной реакций, интенсивность которых зависит от метода вакцинации, а также индивидуальных особенностей приви- ваемых.

Накожные прививки сопровождаются, главным образом, местной реакцией, которая выражается в появлении на месте прививки отечности, гиперемии, мелкой везикулезной сыпи по ходу насечек, иногда инфильтрации. Реже наблюдаются лимфангоиты и регионарные лимфадениты. Местная реакция начинает проявляться через 8–10 час. и достигает полного развития через 24–30 час., в более редких случаях - через 48 час. после вакцинации.

Общая реакция в большинстве случаев бывает незначительной или отсутствует и может сопровождаться повышением температуры до 37,5 °с в течение 1 суток, у 1 % вакцинированных температура может повышаться от 37,6° до 38,5 °с (средняя реакция).

При подкожной и внутрикожной иммунизации местная реакция проявляется распространенной гиперемией, припухлостью, болезненностью почти во всех случаях. Реже наблюдают формирование припухлости регионарных лимфатических узлов. Местная реакция начинает развиваться через 6–10 час., достигает полного развития через 24- 48 час., исчезает через 4–5 дней.

Общая реакция выражается в недомогании, головной боли, повышении температуры до 37,5 °с (слабая реакция), от 37,6° до 38,5 °с (средняя), от 38,6 °с и выше (сильная). средние и сильные реакции могут наблюдаться в 29% и 5 % соответственно от общего числа вакцинированных. в редких случаях появляются тошнота и рвота. Общая реакция имеет место на 1–2 сутки и обычно исчезает через 1–3 суток после вакцинации.

В редких случаях введение чумной вакцины сопровождается значительными реакциями местного и общего характера.

Однократная иммунизация вызывает развитие иммунитета длительностью до одного года. в связи с этим сотрудников противочумных учреждений вакцинируют ежегодно. При тяжелой эпидемической ситуации ревакцинацию осуществляют через 6 мес.

Список литературы к разделу

Расследование каждого случая ПППИ (ПВО) (или подозрения на него), потребовавшего госпитализации, а также завершившегося летальным исходом, должно быть проведено комиссионно с участием компетентных специалистов (педиатров, терапевтов, иммунологов, фтизиатров, эпидемиологов и др.), назначаемых руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, специалистов Роспотребнадзора и Росздравнадзора.

Предпочтительно заранее создать и утвердить региональные иммунологические комиссии, которые могут быть оперативно привлечены для проведения комиссионного расследования ПППИ (ПвО). При расследовании и составлении акта используют установленную форму акта расследования (форма 1), а также руководствуются сроками развития различных форм поствакцинальной патологии (табл. 13). При возникновении затруднений при установлении окончательного диагноза и возможной причинно-следственной связи с вакцинацией на уровне субъекта Российской Федерации рекомендовано обращаться за методической поддержкой к главным внештатным специалистам Минздрава России (инфекционисту, эпидемиологу, иммунологу-аллергологу, специалисту по профилактической медицине и других необходимых экспертов) для формирования окончательного заключения.

Акт расследования каждого случая серьезного ПППИ (ПвО) пос ле применения ИЛП, как потребовавшего, так и не потребовавшего госпитализации (в последнем случае с копией истории болезни) направляется комиссией в одно из экспертных учреждений в зависимости от федерального округа Российской Федерации, в котором выявлено ПППИ.

Акты расследования серьезных ПППИ, выявленные в североЗападном, Приволжском, Уральском, сибирском, крымском федеральных округах направляются в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России» (197022, г. санктПетербург, ул. Профессора Попова, д. 9).

Акты расследования серьезных ПППИ, выявленные в Центральном, Дальневосточном, Южном, северо-кавказском федеральных окру гах, направляются в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России (119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2, стр. 1). Акты расследования осложнений после прививок вакцинами БЦЖ, БЦЖ-М высылаются в адрес Федерального центра осложнений после вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М при Минздраве России (103030, Москва, ул. Достоевского, д. 4, тел. (495) 631-11-12).

Акты расследования, в которых выявлены нарушения порядков и стандартов оказания медицинской помощи, направляются в Центральный аппарат или территориальный орган Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации.

О ПППИ при применении БЦЖ/БЦЖ-М в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» (ул. Достоевского, 4, корп.2, Москва, 127994) в течение пяти рабочих дней после диагностики осложнения направляется «карта регистрации больного с осложнениями после имму низации туберкулезной вакциной» (форма 2), приведенная в Приложении к Инструкции по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза, вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М, утвержденной приказом Минздрава России от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Информация о расследовании с соблюдением законодательства Российской Федерации о медицинской тайне и персональных данных также направляется производителю ИЛП в целях обеспечения реализации держателями регистрационных удостоверений лекарственных препаратов законодательных требований по фармаконадзору, установленных Федеральным закономот 12.04.2010 N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Экспертные учреждения (ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России», 197022, г. санкт- Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 и ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2, стр. 1):

Местные поствакцинальные реакции. «Холодные» подкожные инфильтраты: рассасывание иногда ускоряется применением бальзамических мазей, троксерутина, мази и крема с ибупрофеном. Недопустимо вскрытие «холодных» инфильтратов.

Абсцессы и нагноения требуют антибиотикотерапии, а по показаниям - хирургического вмешательства.

Лихорадка. При температуре 38–39 °с назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг/кг внутрь, доза ибупрофена - 5–7 мг/кг. При упорной лихорадке выше 40 °с вводят 50% Анальгин в/м (0,015 мг/кг). На фоне жаропонижающих при хорошем кровообращении возможно обтирание кожных покровов водой. Профилактическое применение парацетамола не рекомендуется из-за снижения иммунного ответа на вакцину. Прием жаропонижающего после подъема температуры на иммунный ответ не влияет.

Острый вялый паралич. Диагноз вакциноассоциированного полиомиелита вероятен при развитии его с 4-го до 36-го дня после введения ОПв, до 60-го дня (редко больше) у контактного лица и до 6 месяцев и более - у иммунодефицитного контактного лица. критерии вакциноассоциированного полиомиелита: остаточный парез через 60 дней, отсутствие контакта с больным полиомиелитом, вакцинный вирус в 1 или 2 пробах кала и отрицательный результат 2 проб на дикий вирус. Лечение стационарное.

Травматические повреждения седалищного нерва при инъекции в ягодицу проходят спонтанно за несколько дней, лечения не требуют.

Судороги. кратковременные судороги, как правило, не требуют терапии. При непрекращающихся и повторных судорогах показана люмбальная пункция. Для купирования судорог применяется диазепам 0,5% р-р в/м или в/в по 0,2–0,4 мг/кг на введение (не быстрее 2 мг/ мин) или ректально по 0,5 мг/кг, но не более 10 мг. При отсутствии эффекта можно ввести повторную дозу диазепама (максимум 0,6 мг/кг за 8 часов) или в/в натрия оксибутират (ГОМк) 20% р-р (на 5% растворе глюкозы) 100 мг/кг, или наркоз.

Энцефалопатия. При энцефалопатии показана дегидратация: 15–20% раствор маннитола в/в (1–1,5 г/кг сухого вещества), мочегонные (фуросемид) в/м или в/в (1–3 мг/кг в сутки в 2–3 приема) с переходом на ацетазоламид (внутрь 0,05–0,25 г/сут в 1 прием), действующий медленнее. А при более стойких изменениях со стороны ЦНс - стероиды.

Аллергические реакции. в тяжелых случаях аллергических осложнений назначают кортикостероидные препараты; преднизолон внутрь (в дозе 1–2 мг/кг в сутки) или парентерально (по 2–5 мг/кг в сутки), дексаметазон внутрь (0,15–0,3 мг/кг в сутки) или парентерально (0,3 - 0,6 мг/кг в сутки). По эффективности 0,5 мг дексаметазона (1 таблетка) соответствуют примерно 3,5 мг преднизолона или 15 мг гидрокортизона.

Анафилактический шок. Анафилактический шок является основной формой предотвратимой летальности, связанной с вакцинацией, в его лечении решающей является готовность оказать помощь. В прививочном кабинете (или в наборе для вакцинации) должен быть противошоковый набор и инструкции по лечению шока.

При шоке (а также при тяжелых анафилактоидных реакциях) немедленно вводят дозу эпинефрина (адреналина гидрохлорид 0,1%) или норадреналина гидрохлорид (0,2%) п/к или в/м 0,01 мл/кг, максимально 0,3 мл, повторно при необходимости каждые 20 минут до выведения больного из тяжелого состояния. При развитии реакции на подкожное введение вакцины вторую дозу адреналина вводят в место инъекции для сужения подкожных сосудов. Если вакцина была введена внутримышечно, то вводить симпатомиметики в место введения нельзя, т.к. они расширяют сосуды скелетных мышц. Для снижения поступления антигена при возможности накладывают жгут на плечо.

Если состояние больного не улучшается, то симпатомиметик вводят внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (0,01 мл/кг 0,1% раствора адреналина, или 0,2% раствора норадреналина, или 0,1–0,3 мл 1% раствора мезатона). Одновременно в/м вводится антигистаминный препарат в возрастной дозе.

Более эффективно капельное внутривенное введение этих средств, что способствует и коррекции гиповолемии. Для этого 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы, что дает его концентрацию 4 мкг/мл. Инфузию начинают с 0,1 мкг/кг в мин и доводят до требуемой для поддержания кровяного давления - не более 1,5 мкг/кг в мин. в ряде случаев для поддержания кровяного давления требуется введение инотропного средства, например, дофамина в/в в дозе 5–20 мкг/кг в мин.

Больного укладывают на бок, обкладывают грелками, дают горячий чай или кофе с сахаром, обеспечивают доступ свежего воздуха, по показаниям - кислород через маску, кофеин п/к или в/м; внутривенно сердечные гликозиды.

При развитии бронхоспазма ингалируют β₂-адреномиметик через дозированный ингалятор или небулайзер или внутривенно вводят эуфиллин в дозе 4 мг/кг в 10–20 мл физраствора. При коллапсе переливают плазму или ее заместители. При остром отеке гортани показана интубация трахеи или трахеотомия. При нарушениях дыхания - искусственная вентиляция легких (ИвЛ).

Кортикостероидные препараты для борьбы с первыми проявлениями шока не заменяют адреналин, однако их введение может снизить в течение последующих 12–24 часов тяжесть более поздних проявлений - бронхоспазма, уртикарий, отеков, спазма кишечника и других гладкомышечных органов. в/в или в/м вводят половину суточной дозы раствора преднизолона (3–6 мг/кг в сутки) или дексаметазона (0,4- 0,8 мг/кг в сутки), при необходимости эту дозу повторяют. Дальнейшее лечение, если необходимо, проводят оральными препаратами (преднизолон по 1–2 мг/кг в сутки, дексаметазон по 0,15–0,3 мг/кг в сутки). Целесообразно назначение комбинации H1 и H2-блокаторов (цетиризин по 10 мг/сутки или хлоропинам по 1–1,5 мг/кг в сутки в комбинации с циметидином по 15–30 мг/кг в сутки).

Всех больных после оказания им первой помощи и выведения из угрожающего состояния следует срочно госпитализировать, лучше специальным транспортом, так как в пути состояние их может ухудшиться и потребовать срочных лечебных мер.

При коллаптоидных (гипотензивно-гипореспосивных) реакциях вводят адреналин, стероиды.

Более легкие формы анафилактоидных реакций - зуд, сыпи, отек Квинке, крапивница - требуют введения адреналина подкожно (1–2 инъекции) или H1-блокатора на 24 часа, лучше в сочетании с H2-блокаторами внутрь (циметидин по 15–30 мг/кг в сутки, ранитидин по 2–6 мг/кг в сутки).

Ошибочное подкожное или внутримышечное введение БЦЖ требует специфической химиотерапии и наблюдения специалистами противотуберкулезного диспансера.

При увеличении дозы других живых бактериальных вакцин показаны соответствующие антибиотики в течение 5–7 дней в лечебной дозе.

При введении живых вакцин против чумы и туляремии, разведенных для накожной аппликации, показан 3-дневный курс антибиотиков.

Увеличение дозы живой паротитной вакцины (ЖПв), живой коревой вакцины (Жкв), ОПв, парентеральное введение последней, а также разведение Жкв инактивированной вакциной обычно не дает клинических проявлений и не требует терапии.

При увеличении дозы АДс и Ас, вГА, вГв, других инактивированных вакцин, показаны антипиретики и антигистаминные препараты в первые 48 часов [1].

Инструкция по заполнению карты регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной: в верхнем правом углу ставят штамп противотуберкулезного или другого лечебного учреждения, расследовавшего данный случай осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной. Ф.И.О., пол, даты, тип вакцины, серию, номер заполняют только печатными буквами и строго по клеточкам. в вопросах, где есть перечень ответов, подчеркивают только один вариант ответа.

СпиСок литературы к разделу

Форма 1. Акт расследования побочного проявления после иммунизации

АКТ расследования побочного проявления после иммунизации

Ф.И.О. __________________________________ препарат __________________________________

Год рождения, месяц, число __________________________________ Диагноз __________________________________

пол: _____ М, _____ Ж

Возраст при развитии пппи (для детей): _____ лет _____ месяцев _____ дней

Место работы (детское учреждение) __________________________________

Домашний адрес __________________________________

ФИО сообщающего лица: __________________________________

Учреждение/должность/адрес: __________________________________

Телефон и e-mail: __________________________________

Дата уведомления: __________________________________

Клиническое течение

Дата и место проведения прививки __________________________________

Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы __________________________________

Дата обращения __________________________________

Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз __________________________________

Дата и место госпитализации __________________________________ дата выписки течение заболевания (кратко) __________________________________

Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных исследований __________________________________

Заключительный диагноз __________________________________

Сопутствующие заболевания __________________________________

Остаточные явления __________________________________

Сведения о состоянии здоровья привитого

Проведение осмотра перед прививкой (врач, акушер, медсестра) __________________________________

Температура перед вакцинацией __________________________________

Индивидуальные особенности (например, для детей первого года жизни наличие патологии беременности и родов у матери, возможность внутриутробного инфицирования, вес, оценка по шкале апгар, причина поздней выписки из роддома, результат лабораторно-функ цио нальных исследований перед вакцинацией) __________________________________

Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания (для детей первых трех лет жизни указывают дату и продолжительность каждого заболевания) __________________________________

Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты __________________________________

Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с судорожным синдромом) __________________________________

Проведенные прививки с указанием дат вакцинации:

БЦЖ __________________________________

Вакцина гепатита B __________________________________

АКДС __________________________________

АДС __________________________________

Полиовакцина (инактивированная, живая) __________________________________

Против пневмококковой инфекции __________________________________

Коревая __________________________________

Паротитная __________________________________

Против краснухи __________________________________

Против __________________________________

Hib инфекции __________________________________

Гриппозная __________________________________

Прочие

Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки ( какие, характер реакций) __________________________________

Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение и др.) __________________________________

Информация о препарате

Наименование препарата __________________________________

Предприятие-изготовитель __________________________________

Серия __________________________________

Дата выпуска __________________________________ Срок годности __________________________________

Растворитель серия __________________________________ Cрок годности __________________________________

Время подготовки раствора __________________________________

Препарат получен в количестве __________________________________ доз. Дата получения __________________________________

Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи __________________________________

Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия хранения вскрытой ампулы и т.п.) __________________________________

Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении, районе (обл.) или число использованных доз препарата __________________________________

Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию __________________________________

(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной территории допускается представлять как дополнение к акту)

Заключение комиссии о причинах осложнения

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должности и подписи членов комиссии

Дата «___» ________ 20 ___ г.

Форма 2. карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

Результаты наблюдений за вторичными бактериальными пневмониями, усугубляющими течение гриппа, а также проведенный анализ данных по смертности в предшествующих пандемиях особо подчеркивают роль пневмококка в этиологии формирования этих осложнений. в связи с этим профилактика и лечение пневмококковой инфекции выступает важнейшей частью борьбы с тяжелыми исходами гриппа в эпидемическом сезоне. следует признать, что эффект от вакцинации против гриппа лимитирован временем, запасом вакцины и ограниченной иммуногенностью препарата против «мутированного» вируса гриппа. Иммунизация против пневмококковой инфекции имеет большую прогнозируемость по длительности сохранения специфического напряженного иммунитета и предполагает потенциальную выгоду при возникновении пандемии гриппа [29,30].

Частота развития пневмонии у беременных практически не отличается от показателей заболеваемости в общей популяции. стоит подчеркнуть, что риск развития внебольничной пневмонии не зависит от срока гестации. в сША заболеваемость пневмонией у беременных составляет около 0,12%–0,13%, являясь одной из причин смертности матери и плода, а также преждевременных родов. Если распространенность пневмоний во время беременности практически такая же, как и в общей популяции, то частота осложнений ее у беременных значительно выше. Так, риск развития бактериемии при пневмонии у беременных достигает 16%, эмпиемы - 8%. Необходимость в искусственной вентиляции легких возникает в 20% случаев. Затяжное и осложненное течение пневмонии чаще регистрируется у лиц с отягощенным соматическим анамнезом (хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, муковисцидоз, сахарный диабет и др.). в целом, несмотря на то, что заболеваемость пневмонией во время беременности относительно невелика, течение патологии у женщин, подобно гриппу, приводит к более высоким показателям госпитализации, развитию острого респираторного дистресс-синдрома, сердечнолегочной недостаточности и смерти. Акушерские осложнения включают патологическое состояние плода, преждевременные роды и низкую массу при рождении [30,31].

В настоящее время в мире существует два типа вакцин против пневмококка, имеющие достаточно большой опыт использования и катамнез наблюдения за привитыми детьми и взрослыми людьми: конъюгированные и полисахаридные. Несмотря на то, что пневмококковая конъюгированная вакцина (Пкв) во многих странах мира уже достаточно долго используется в национальных календарях прививок у детей, начиная с 2-месячного возраста, информация по безопасному и эффективному применению их во время беременности отсутствует, поэтому пока данный препарат для профилактики пневмококковой инфекции не разрешен. Известно лишь, что в экспериментальных исследования, проведенных на моделях животных не выявлено прямого и опосредованного вредного воздействие Пкв на физиологическое течение беременности (не провоцирует токсикоз и невынашивание) [30,32].

Безопасность пневмококковой полисахаридной вакцины (ППв-23) в течение первого триместра беременности не изучена, хотя никакие негативные последствия среди новорожденных, чьи матери были непреднамеренно вакцинированы, не зарегистрированы. Исследования оценки влияния ППв-23 на беременных в третьем триместре показали, что частота мертворождений (0,1%) среди 279 привитых женщин была аналогичной ожидаемой в сравнимой популяции (0,15%). кроме того, в двойном слепом контролируемом наблюдении групп беременных, получивших ППв-23 (n=187) и плацебо (n=167), не обнаружено никаких существенных различий в частоте спонтанных абортов (2/187 против 0/167), мертворождения (6/187 против 4/167) и врожденных дефектов развития плода (1/187 против 2/167). в других исследованиях, не выявлено существенных различий в частоте недоношенности среди 150 женщин, привитых ППв-23 в третьем триместре беременности [30]. в ответ на вводимую полисахаридную вакцину против пневмококка у беременных наиболее часто регистрируются местные нежелательные реакции: локальная болезненность или боль (4–72%); отечность мягких тканей (5–36%). При этом, повышение температуры встречается достаточно редко (0,9%) [31,33].

Несмотря на имеющийся исследовательский опыт в этом направлении, в настоящее время ни у одной из пневмококковых вакцин нет официальных рекомендаций по применению их во время беременности, поэтому их рассматривают как препараты резерва при использовании в исключительных случаях, при угрожающей эпидемиологической обстановке. Учитывая повышенную частоту и тяжесть течения пневмококковых пневмоний у беременных, логичнее проводить вакцинацию женщинам еще на этапе планирования, до наступления беременности [17,30–35].

В случаях, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок, допускается проведение вакцинации и ревакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, содержащими комбинации вакцин.
(абзац введен Приказом Минздрава России от 13.04.2017 N 175н)