МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

БА – бронхиальная астма

ВЛГД – волевая ликвидация глубокого дыхания

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВЭМ – велоэргометрия

ДД – диафрагмальное дыхание

ДН – дыхательная недостаточность

ДУ – дыхательные упражнения

ЗОД – заболевания органов дыхания

И.П. – исходное положение

КП – контрольная пауза

ЛГ – лечебная гимнастика

ЛФК – лечебная физкультура

млн – миллион

МП – максимальная пауза

МР – медицинская реабилитация

ОАК – общий анализ крови

ОФВ – объем форсированного выдоха

РМК – реабилитационная мультидисциплинарная команда

РТ – респираторная тренировка

ССС – сердечно–сосудистая система

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ФВД – функция внешнего дыхания

ФК – функциональный класс

ФР – физическая реабилитация

ФУ – физические упражнения

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

В течение последних 25 лет общая заболеваемость органов дыхания неуклонно возрастает. Прогноз экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) свидетельствует, что хронические заболевания легких станут не только одной из самых распространенных форм патологии человека, но и войдут в число лидирующих причин летальных исходов. На долю органов дыхания по данным официальной статистики приходится около 40 % всех случаев заболеваемости. В России, как и в мировой практике, наблюдается устойчивый рост заболеваемости органов дыхания, что является серьезной проблемой современного здравоохранения.

По данным ВОЗ, пневмонии в структуре причин смертности занимают четвертое место. Это одно из распространенных заболеваний органов дыхания. В России пневмониями ежегодно заболевает более 1,5 миллиона человек, при этом летальность при среднетяжелом и тяжелом течении составляет 10 %. Более 80 % больных выписываются из стационара с изменениями функции внешнего дыхания, кровообращения и газообмена. Несвоевременная диагностика, увеличение числа случаев лекарственной устойчивости и отсутствие комплексного подхода к терапии приводит к учащению затяжного течения и к росту числа осложнений.

В мире 348 миллионов страдают бронхиальной астмой (БА). В России, как и в большинстве стран Европы, по данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди взрослых составляет 6,9 % , а среди детей и подростков – 9 %. Это около 7 миллионов человек. Большая часть больных трудоспособного возраста и находится в диапазоне от 40 до 59 лет. Ежегодно от болезни умирает до двух миллионов человек. Возросло число людей с повышенной бронхиальной реактивностью. Растет количество затяжных и хронических форм течения, что можно объяснить снижением резистентности организма, связанным с ухудшением экологической обстановки, распространенностью курения, недолеченными формами заболеваний.

Рост легочной патологии, прогрессирующее течение, временная нетрудоспособность больных наносят значительный экономический ущерб. Большинство заболеваний дыхательной системы отрицательно влияют на качество жизни. Это требует включения в алгоритмы лечения таких пациентов не только медикаментозной терапии, но и комплексных реабилитационных мероприятий. Внедрение системы реабилитации вследствие заболеваний органов дыхания является актуальной задачей, так как ежегодно в ней нуждаются более 9 миллионов жителей России. В комплексной терапии реабилитация больных проводится индивидуально с учетом характера основного процесса и его патогенетических механизмов, осложнений и сопутствующих заболеваний. Физическая реабилитация улучшает сердечно– легочную функцию. В результате применения лечебной физкультуры и проведения тренировок с физической нагрузкой увеличивается максимальное потребление кислорода и вентиляция легких. Применение респираторной гимнастики, тренировка дыхательной мускулатуры улучшают течение заболевания. При этом наряду с решением вопросов медицинского наблюдения, важно обращать внимание на социальные и психологические проблемы этих пациентов. Реабилитационные воздействия должны начинаться как можно раньше. Включение программ лёгочной реабилитации в комплексную терапию заболевания должно быть с момента установления диагноза с целью уменьшения выраженности одышки, увеличения толерантности физической нагрузки и улучшения качества жизни.

Для применения реабилитационных мероприятий должно быть понимание сущности понятия «пульмонологическая реабилитация» – это мультидисциплинарная, основанная на доказательной базе, система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и нарушение уровня повседневной активности. Пульмонологическая реабилитация призвана уменьшить проявления болезни и оптимизировать функциональный статус.

В 1980 году ВОЗ сформулировала определение реабилитации как комплекс мероприятий, обеспечивающий лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе. Цель реабилитации – эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, предупреждение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимально возможной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности в случае развития инвалидности. Реабилитация более эффективна, если активное участие в ней принимает сам пациент.

Под медицинской реабилитацией (МР) понимается активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, а в случае невозможности достижения этого восстановления – развитие компенсаторных и заместительных приспособлений, за счет оптимальной реализации физического, психического и социального потенциала инвалида для наиболее адекватной интеграции его в обществе. Если полностью преодолеть последствия не удается, реабилитационные мероприятия приобретают адаптивный характер и направляются на компенсацию последствий. Целью становится социально-бытовая реадаптация.

Реабилитация – это комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов. То есть реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании полноценности. Среди медицинских дисциплин реабилитация занимает особое место, так как оценивает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека в его повседневной жизни. В последнее десятилетие в определение реабилитации введено понятие «качество жизни» (health related quality of life), связанное со здоровьем которое рассматривают как интегральную оценку эффективности реабилитации больных и инвалидов. ВОЗ характеризует высокое качество жизни как состояние полного физического, умственного и социального благополучия по субъективной самооценке человека.

В 1980 году разработана Международная классификация последствий заболеваний и травм: нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности – «International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps» (ICIDH, Geneva, WHO). Данная классификация является методологической основой организации реабилитационного процесса.

По классификации ВОЗ выделяют 3 класса взаимосвязанных последствий заболеваний и травм, которые должны учитываться при проведении реабилитации.

1–й класс последствий (повреждение) – заболевание или травма с утратой анатомических, физиологических, психологических структур или функций. Повреждение может быть временным или постоянным, а также может быть объективно измерено. Оно воспринимается как самим индивидуумом, так и его окружением. То есть это медико-биологические последствия болезней, заключающиеся в морфофункциональных отклонениях от нормального статуса.

2–й класс последствий – нарушение жизнедеятельности и трудоспособности или инвалидность возникает в результате повреждения и проявляется утратой или ограничением способности выполнять повседневную бытовую и трудовую деятельность в пределах, считающихся нормальными для человеческого общества. Нарушение жизнедеятельности может быть временным или постоянным, обратимым или необратимым, прогрессирующим или регрессирующим.

3–й класс последствий – социальная дезадаптация, то есть нарушение связей с семьей и обществом. Социальные ограничения, зависимость или увечье, возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, вследствие физического или психического дефекта, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, привычной для данного человека в соответствии с его полом, возрастом, образовательным и профессиональным уровнем. Социальные ограничения вызывают диссонанс между реальным статусом больного и ожиданиями, как самого пациента, так и его социальной среды, ухудшая его качество жизни.

Классификация отражает проблемы оценки состояния человека, его биологического, психологического и социального статуса. Правильное представление о последствиях болезни имеет значение для понимания сути реабилитационного прогноза и направленности реабилитационных воздействий. Оптимальным является устранение или полная компенсация повреждения путем проведения восстановительного лечения. При невозможности необходимо организовать жизнедеятельность больного так, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического и физиологического дефекта. Если при этом прежняя деятельность невозможна необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей (адаптивная физкультура при инвалидности).

Нуждаемость инвалидов в медицинской реабилитации высока. По данным отчета Европейского регионального бюро ВОЗ «О деятельности в области профилактики инвалидности», в медицинской реабилитации нуждаются 20–25 % стационарных и 40–45 % амбулаторных больных, так как они уже имеют или в ближайшем будущем могут иметь тяжелые необратимые изменения в организме, влекущие социальную недостаточность. Среди людей, инвалидность которых связана с производственными факторами, 40,6 % нуждаются в медицинской реабилитации. При правильно разработанной программе реабилитации к активной жизни возвращаются до 50 % тяжелых больных.

К медицинской реабилитации относят консервативное и хирургическое лечение, медикаментозную терапию, лечебное питание, климато- и бальнеотерапию, ЛФК, физиотерапию и другие методы, которые используют стационарно и амбулаторно. Лечение больного или инвалида является составной частью реабилитации. В нашей стране вопросы оказания пациентам реабилитационной помощи регулируются Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», в соответствии с которым медицинская реабилитация осуществляется амбулаторно, в дневном стационаре (в условиях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) и стационарно и включают в себя:

Медицинская реабилитация не может рассматриваться только как долечивание пострадавших. Раннее внедрение в лечебный процесс реабилитационных мероприятий, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика). Даже при тяжелом состоянии пациента возможно проведение постуральной коррекции, что уже будет являться началом реабилитационного процесса.

Основные принципы медицинской реабилитации:

В связи с этим выделяют несколько видов реабилитации: медицинскую, физическую, психологическую, профессиональную (трудовую) и социально-экономическую. В зависимости от тяжести состояния пациента, медицинская реабилитация проводится в 3 этапа:

Первый (I) этап осуществляют в острый период течения заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии по основному заболеванию при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации. На I этапе помощь по медицинской реабилитации оказывается в условиях профильного отделения стационара медицинских организаций в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи.

Второй (II) этап реабилитации осуществляется в стационарных условиях медицинских организаций (отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения, пациентам, нуждающимся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в соответствии с группой преобладающих функциональных нарушений в центрах реабилитации.

Третий (III) этап осуществляется в ранний, поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения, пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (при наличии реабилитационного потенциала), в отделениях реабилитации, лечебной физкультуры, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда медицинских организаций, оказывающих амбулаторно–поликлиническую помощь.

Медицинская реабилитация должна проводиться независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия реабилитационного потенциала, когда риск развития осложнений не превышает реабилитационный потенциал, при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов на основании установленного реабилитационного диагноза.

Реабилитационный диагноз – диагноз, отражающий критерии оценки функциональных последствий заболевания (травмы), включающий в себя описание возникшего повреждения и последовавших за этим нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в событиях частной и общественной жизни; влияния факторов окружающей среды, облегчающих или осложняющих выполнение основных функций. Обследование больного и определение его реабилитационного диагноза служат основой для последующей программы реабилитации.

Реабилитационное обследование включает в себя сбор жалоб и анамнеза пациента, проведение клинических и инструментальных исследований. Особенностью этого обследования является анализ не только степени повреждения органов или систем, но и влияния физических дефектов на жизнедеятельность больного, на уровень его функциональных возможностей.

Пример реабилитационного диагноза пациента:

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии, острый период, отсутствие восстановления нарушенных функций. Выраженный вялый правосторонний гемипарез, достигающий в кисти и стопе степени плегии; умеренные боли в правом плечевом суставе при активных движениях; умеренно выраженное снижение поверхностной и глубокой чувствительности в правых конечностях. Выраженная тревожная депрессия. Низкий уровень бытовой и социальной активности (необходима посторонняя помощь при передвижении, приеме пищи, одевании, пользовании туалетом; значительное снижение круга общения и интересов).

Реабилитационная цель – планируемый, реально достижимый во времени результат проведения реабилитационных мероприятий. Реабилитационная цель определяется при мультидисциплинарном обсуждении состояния пациента при его участии. Цель реабилитации зависит от тяжести исходных морфо-функциональных и медико-социальных нарушений: для одних больных цель может заключаться в достижении полного восстановления нарушенных функций и полной ресоциализации пациента; для более тяжелых – в выработке компенсаторных механизмов деятельности организма для обеспечения независимости больного в повседневной жизни и повышения качества его жизни.

Реабилитационный прогноз (перспектива восстановления функций) – обоснованная вероятность достижения конкретных целей медицинской реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей при сохранении стабильного соматического и психического состояния пациента, его высокой мотивированности по отношению к предстоящему восстановительному лечению.

Оценка реабилитационного потенциала предусматривает определение помимо клинико-функциональных особенностей пациента, его личностные способности, сохранившиеся вопреки заболеванию или дефекту и служащие предпосылкой для восстановления нарушенных функций, а также прогнозирования уровня возможности восстановления или компенсации имеющихся ограничений. Она включает определение уровня физического развития и физической выносливости, уровня психоэмоционального развития и устойчивости, определение социально психологического состояния с учетом общего развития и запаса знаний, особенностей личности, состояния и устойчивости психических процессов, уровня социальной адаптации, определение социально-трудового статуса и социально-средовой ситуации, уровня сохранности социально-бытовых навыков, социальной и трудовой активности.

Выздоровление (клиническое) больного после перенесенного заболевания и его реабилитация – не одно и то же, так как помимо восстановления здоровья пациента необходимо восстановить еще и его работоспособность (трудоспособность), социальный статус, то есть вернуть человека к полноценной жизни в семье, обществе, коллективе. В связи с этим, основными целями медицинской реабилитации являются: восстановление функций, восстановление критериев жизнедеятельности и социальное восстановление больного.

По определению ВОЗ, под здоровьем понимается не только отсутствие болезни, но и такое физическое и психологическое состояние, которое обеспечивает человеку социальное благополучие. В настоящее время биологическая концепция инвалидности, базирующаяся на анатомо- физиологических нарушениях, сменилась социально-средовой концепцией, основанной на нарушении при инвалидности взаимодействия между человеком и окружающим миром. Но именно последствия болезней, травм или дефектов приводят к ограничению проявлений жизненной активности и требуют соответствующих мер преодоления, в том числе и медицинских.

Мультидисциплинарный подход к осуществлению реабилитационных мероприятий – это применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера при взаимодействии специалистов различного профиля, включая разные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни, снижению воздействия факторов риска с целью определения цели реабилитации, необходимости и достаточности, продолжительности, последовательности и эффективности участия каждого специалиста в каждый конкретный момент времени течения реабилитационного процесса.

Реабилитационная мультидисциплинарная команда (РМК) определяет индивидуальную программу реабилитации пациента, осуществляет текущее медицинское наблюдение и проведение комплекса реабилитационных мероприятий с оценкой их эффективности. Мультидисциплинарный подход осуществляют члены команды: врачи по профилю оказываемой медицинской помощи, врач по физической и реабилитационной медицине (лечебной физкультуре и спортивной медицине), физиотерапевт, медицинский психолог, медицинские сестры. По показаниям специалисты: логопеды, психологи, инструктора-методисты по ЛФК, социальные работники.

В 2006 году Европейское респираторное общество и Американское торакальное общество дали определение «пульмонологической реабилитации» и разработали рекомендации для пациентов с заболеваниями органов дыхания. «Пульмонологическая реабилитация мультидисциплинарная, основанная на доказательной базе, система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и нарушение уровня повседневной активности. Интегрированная в ежедневное лечение, пульмонологическая реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни». То есть респираторная реабилитация – это система координированных мероприятий медицинского, физического, психологического и социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психического статуса и трудоспособности или способности к самообслуживанию лиц, утративших их в результате бронхолегочного заболевания. Цель легочной реабилитации – увеличение и облегчение участия пациента в повседневной жизни. Эффективность реабилитационных мероприятий не зависит ни от возраста, ни от тяжести заболевания и ни от фазы (стабильное течение/обострение). Мероприятия, проводимые в рамках легочной реабилитации, направлены на достижение следующих целей:

Задачи респираторной реабилитации:

Важная роль в программе восстановительного лечения отводится физической реабилитации. Физическая реабилитация – это система мероприятий по восстановлению или компенсации физических возможностей и повышению функционального состояния и адаптационных резервов организма человека средствами физической культуры, элементов спорта, физической терапии и природных факторов. И это составная часть медицинской, социальной и профессиональной реабилитации основанная на применении на всех этапах с лечебной и профилактической целью физических упражнений. Назначение средств и методов физической реабилитации, последовательность применения её форм и определяются характером течения заболевания, общим состоянием больного, периодом и этапом реабилитации, двигательным режимом. К методам физического воздействия относятся также медицинский массаж, занятия на тренажерах, трудотерапия, механотерапия и др. Но основным средством являются физические упражнения. Многократно и систематически повторяющаяся физическая нагрузка постепенно вызывает в организме человека положительные функциональные и структурные изменения. При этом совершенствуются двигательные навыки. В результате тренировки нормализуются механизмы регуляции, повышаются адаптационные возможности организма больного к динамически изменяющимся условиям среды, формируются и укрепляются новые двигательные навыки.

В реабилитационном процессе применение физических упражнений при заболеваниях органов дыхания помогают раскрыть потенциальные функциональные резервы дыхательной системы и обеспечить максимально полное восстановление функции, формируя оптимальный стереотип дыхания с удлиненным выдохом. С целью успешного осуществления реабилитационных мероприятий с пациентами должны работать мультидисциплинарные команды легочной реабилитации.

При заболеваниях органов дыхания нарушение дыхательной функции чаще всего связано с изменением механизма дыхательного акта: нарушения правильного соотношения фазы вдоха, фазы выдоха и паузы, появления поверхностного и учащенного дыхания, дискоординации дыхательных движений. Эти изменения приводят к нарушению легочной вентиляции, что в свою очередь ведет к нарушению газообмена в легких, так как легочная вентиляция поддерживает определенное парциальное давление кислорода и двуокиси углерода в альвеолярном воздухе. Постоянство этого давления обеспечивает диффузию кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров. Все эти процессы решают основную задачу внешнего дыхания – поддержание нормального напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови. Когда вследствие патологического процесса в легких одно из звеньев, обеспечивающих нормальную функцию аппарата внешнего дыхания, начинает давать сбои, наступает дыхательная недостаточность, организм недополучает необходимое ему количество кислорода и не выводит нужное количество СО₂.

Причины нарушения вентиляции и газообмена в легких:

Усиленное выделение слизи при плохом отхождении мокроты, ослабление экскурсий диафрагмы и малая подвижность больного также могут быть факторами, снижающими газообмен.

Для диагностики заболеваний легких используют общеклинические методы обследования пациента. Наиболее характерными жалобами при заболеваниях органов дыхания являются кашель (сухой или с мокротой), одышка разной выраженности, приступы удушья, боли в груди, различные проявления нарушений общего состояния (слабость, потливость, лихорадка). Основным клиническим признаком легочной недостаточности является одышка, а функциональным признаком – неспособность органов дыхания обеспечить выполнение физической нагрузки.

Одышка – ощущение затруднения дыхания, нехватки воздуха, объективно сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха и выдоха. Субъективно одышка ощущается как недостаток воздуха, поэтому у больного возникает потребность дышать глубже и чаще. При заболеваниях системы дыханияразличаются три типа одышки:

Такая форма одышки встречается при многих заболеваниях легких, вызывающих уменьшение дыхательной поверхности при обширном воспалении легких и других заболеваниях, и наблюдается наиболее часто. Сильная степень одышки, при которой больной задыхается, носит название удушья. Удушье, возникающее приступами, называется астмой.

Кашель – рефлекторный акт, причиной которого часто является раздражение слизистой дыхательных путей попавшими посторонними патологическими продуктами (мокрота, кровь). Благодаря кашлю дыхательные пути освобождаются. Различают кашель сухой и влажный, если он сопровождается отделением мокроты.

Болезненные ощущения в груди – это резкие, колющие боли, иногда более слабые и длительные; характерна их связь с дыханием (боль при глубоком вдохе, при кашле); боли чаще бывают в боку. Помимо этих основных проявлений могут быть также: чувство жара, иногда озноб, разбитость, головные боли, миалгии, упадок сил и т. п. Как правило, к дыхательной недостаточности присоединяется сердечнососудистая недостаточность.

Внешнее дыхание или поступление воздуха в легкие и выведение его после газообмена, обеспечивается мышцами вдоха (инспираторными) и мышцами выдоха (экспираторными). В то же время биомеханика дыхания связана с тем, что легкие и грудная клетка являются эластическими образованиями, которые под влиянием растягивающей силы (мышечного усилия) изменяют свою длину или объем, а после прекращения действия возвращаются в исходное состояние. Эластические силы грудной клетки действуют в периферическом направлении и стремятся расширить грудную клетку до объема, равного примерно 70 % жизненной емкости легких. Эластические силы легкого способствуют его спадению, они направлены противоположно действию эластических сил грудной клетки. За счет совместного действия указанных сил в плевральной полости создается разрежение. Вдох происходит активно. Главной мышцей вдоха является диафрагма. Эта мышца, расположенная между грудной и брюшной полостью, иннервируется диафрагмальным нервом, идущим из верхне-шейного отдела.

Во время вдоха дыхательная мускулатура поднимает и расширяет грудную клетку, диафрагма опускается, при этом должно быть преодолено эластичное сопротивление грудной клетки и лёгких. Самая главная дыхательная мышца – диафрагма. Она движется вниз в направлении живота, как поршень с возвратно-поступательным движением, и расширяет при этом лёгкие. При выдохе диафрагма движется вверх. При напряжённом дыхании или сильном выдохе участвуют мышцы живота.

При дыхании в покое у взрослых 2/3 воздуха поступает в лёгкие благодаря движению диафрагмы и только 1/3 – грудной клетки. При вдохе давление в дыхательных путях становится ниже по сравнению с атмосферным давлением. Благодаря этому воздух может пройти в дыхательные пути. В конце вдоха дыхательная мускулатура расслабляется, дальнейшее увеличение объема грудной клетки прекращается. Лёгкое, расширенное во время вдоха, сжимается благодаря эластической тяге. Происходит выдох. В результате сжатия лёгких поднимается давление в бронхах и альвеолах по сравнению с атмосферным давлением, и воздух устремляется наружу. Следовательно, при дыхании в покое вдох активный, а выдох пассивный процесс. Для форсированного выдоха используются мышцы, опускающие ребра (внутренние межреберные мышцы), и брюшной пресс. Глубокий вдох и глубокий выдох совершаются только при активном участии дыхательных мышц, поэтому глубокое дыхание менее выгодно с точки зрения энергетических затрат.

С целью функциональной оценки внешнего дыхания выделяют легочные объемы:

ДО (TV, дыхательный объем) – объем воздуха, вдыхаемого или выдыхаемого при спокойном дыхании в течение одного дыхательного цикла. Нормальная частота дыхания в покое у взрослого составляет 8–18 дыхательных циклов в минуту; у годовалого ребенка – 35 циклов в минуту.

РОвд. (IRV, резервный объем вдоха) – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного вдоха при максимальном инспираторном усилии. В норме составляет 2–3 литра.

РОвыд. (ЕRV, резервный объем выдоха) – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха при максимальном экспираторном усилии и составляет 1–1,5 литра.

ООЛ (RV, остаточный объем легких) – объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха. Его величина составляет 1–1,5 литра (20– 30 % от ОЕЛ). В пожилом возрасте величина ООЛ нарастает из-за уменьшения эластической тяги легких, проходимости бронхов,

ЖЕЛ (VC, жизненная емкость легких) – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимального вдоха.

ЖЕЛ = ДО + РОвд. + РОвыд.

ОЕЛ (ТС, общая емкость легких) – максимальное количество воздуха, которое могут вместить легкие на высоте глубокого вдоха.

ОЕЛ = ЖЕЛ + ООЛ.

ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за 1 секунду – объем воздуха за первую секунду при максимально быстром и глубоком выдохе.

Индекс Тиффно (ИТ) – соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ (или ОФВ₁/ФЖЕЛ), выраженное в процентах. Диапазон его колебаний от 63 до 98 % (норма – 81 %).

Жизненная емкость легких один из важных показателей функции внешнего дыхания. Величина ЖЕЛ, как и других легочных объемов, зависит от пола, роста, возраста, массы тела, физического состояния организма. До 30–35 лет показатель увеличивается, затем постепенно снижается. Величина ЖЕЛ у здорового человека среднего возраста в пределах 3500–5500 мл. Физическая тренировка приводит к увеличению ЖЕЛ. Дыхательный объем в норме составляет около 500 мл. Тенденция к его увеличению наблюдается при обструкции бронхов. Дополнительный резервный объем вдоха в норме составляет примерно 2,5 литра, а выдоха около 1,5 литров.

Остаточный объем легких – объем воздуха, остающийся в легких после максимально глубокого выдоха, является наиболее ценным в диагностическом отношении показателем состояния легочных объемов. Величина ООЛ и особенно величина отношения ООЛ/ ОЕЛ считаются важнейшими критериями оценки, как эластичности легких, так и состояния бронхиальной проходимости. Увеличение остаточного объема происходит при потере легкими эластических свойств. Чем слабее эластический каркас легких, тем больший объем воздуха остается в них. Этим объясняется увеличение остаточного объема при эмфиземе легких. Возможно, что данные особенности изменений легких влияют на тяжесть течения пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией COVID-19 у пожилых пациентов. Похожая картина и при нарушениях бронхиальной проходимости, когда гиперреактивные бронхи спадаются до окончания полного выдоха. При рестриктивных процессах в легких остаточный объем уменьшается.

Постоянство газового состава альвеолярного воздуха поддерживается адекватным уровнем легочной вентиляции. Большую роль в регуляции этого процесса играет уровень углекислого газа в крови. Снижение концентрации СО₂ в крови тормозит дыхательный центр и снижает частоту дыхания, а повышение концентрации СО₂ в крови стимулирует дыхательный центр и увеличивает частоту дыхания. Дыхание человека может регулироваться сознательно и бессознательно. Человек способен задержать дыхание, но при превышении определенной концентрации СО₂ вне зависимости от произвольных желаний он сделает вдох. Это обусловлено взаимосвязью моторного центра диафрагмы и продолговатого мозга, где расположен дыхательный центр, реагирующий на изменение газового состава крови. В то же время при глубоком вдохе происходит раздражение механорецепторов альвеол, что ведет к стимуляции блуждающего нерва, торможению активности инспираторных мышц и выдоху.

Определение объемных и потоковых показателей применяется в диагностике состояния системы внешнего дыхания (Рис. 1). В клинике выделяют четыре варианта заключений: норма, обструктивные нарушения, рестриктивные нарушения, смешанные нарушения (сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений). Обструктивный вариант дыхательной недостаточности характеризуется затруднением выдоха: уменьшение ОФВ₁, уменьшение индекса Тиффно, мало измененная ЖЕЛ (обструктивный бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма).

Рестриктивный вариант дыхательной недостаточности: уменьшение величины ЖЕЛ при нормальном ОФВ₁. Индекс Тиффно 70 % или больше нормы (пневмония, ателектаз, деструкция легкого, массивный гидроторакс). Смешанный тип дыхательной недостаточности (рестрикция сочетается с обструкцией): уменьшение ОФВ₁, уменьшение индекса Тиффно, снижение ЖЕЛ (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма).

Возрастание энергетической стоимости вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры при заболеваниях органов дыхания составляют основу возникновения дыхательного дискомфорта, чувства затрудненного дыхания, нехватки воздуха, то есть комплекса ощущений, входящих в понятие одышки.

Общие противопоказания для занятий ЛФК:

Лечебную физкультуру при заболеваниях органов дыхания применяют на всех этапах реабилитации. Физические упражнения, возбуждая дыхательный центр рефлекторным и гуморальным путем, способствуют улучшению вентиляции и газообмена в легких, уменьшая дыхательную недостаточность. Под влиянием занятий ЛФК повышаются общий тонус организма, его сопротивляемость к неблагоприятным факторам внешней среды, улучшается нервно-психическое состояние больного. Физические упражнения, укрепляя дыхательные мышцы, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы. Систематически выполняемые упражнения, усиливая крово- и лимфообращение в легких и грудной клетке, способствуют более быстрому рассасыванию воспалительного инфильтрата и экссудата. Важной задачей ЛФК при этом является восстановление или развитие полноценного дыхания, нормального соотношения между вдохом и выдохом.

Особенностью методики ЛФК при заболеваниях органов дыхания является применение специальных дыхательных упражнений. Используют статическое, динамическое и локализованное дыхание. Статические дыхательные упражнения вовлекают в работу дыхательные мышцы и способствуют нормализации отношения вдох – выдох. Динамические сочетают дыхание с движениями и усиливают фазы дыхания. Локализованное дыхание усиливает дыхательные движения в определенном участке грудной клетки и одновременно ограничивает ее в другой части. Больных учат произвольному изменению частоты, глубины и типа дыхания, удлинению выдоха, который может дополнительно увеличиваться за счет произношения звуков и их соединений.

Выбор дыхательных упражненийпри занятиях лечебной физкультурой зависит от типа вентиляционных нарушений у пациента. Нарушение механики дыхания может быть вызвано рестриктивными расстройствами, связанными с ухудшением эластичности легочной ткани. Изменяется соотношение фаз дыхания, уменьшается подвижность грудной клетки, снижается тонус собственных и вспомогательных дыхательных мышц. ЛФК, не влияя непосредственно на эластичность легочной ткани, увеличивает подвижность грудной клетки, укрепляет дыхательную мускулатуру, стимулирует экскурсию диафрагмы.

В большинстве случаев при заболеваниях органов дыхания отмечается нарушение бронхиальной проходимости. В результате бронхоспазма и отечно– воспалительных изменений, повышенной секреции и механической закупорки бронхов возрастает сопротивление движению воздуха по трахеобронхиальному дереву, как при вдохе, так и при выдохе. Дыхательные упражнения и упражнения с произношением звуков на выдохе рефлекторно уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол. Вибрация их стенок при звуковой гимнастике действует подобно вибромассажу, расслабляя тем самым их мышцы. Повышение тонуса симпатической нервной системы на занятиях ЛФК, стимуляция функции надпочечников (повышение выделения адреналина, кортикостероидов) оказывают, в свою очередь, спазмолитический эффект. При потере легкими эластических свойств мелкие бронхи, лишенные собственной эластической опоры, во время выдоха начинают спадаться, что также ведет к увеличению бронхиального сопротивления, но преимущественно на выдохе. Для повышения внутрибронхиального давления на занятиях применяется дыхание через трубочку, сквозь сжатые губы и т. п. При большом количестве мокроты даже легкие физические упражнения и перемена положения тела оказывают стимулирующее воздействие, вызывая кашель и отхождение мокроты.

Вентиляционные расстройства возникают при снижении диффузионной способности легких, приводящие к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом. Такие нарушения возникают при морфологических изменениях – утолщениях альвеолярно-капиллярных мембран, атрофических и склеротических процессах в бронхах и паренхиме легкого. Физические нагрузки стимулируют функцию внешнего дыхания, поэтому общетонизирующие упражнения динамического характера в сочетании с дыхательными являются условно рефлекторными раздражителями дыхательной системы и проприоцептивными регуляторами дыхательного рефлекса. То есть выбор дыхательных упражнений при занятиях лечебной физкультурой зависит от типа вентиляционных нарушений у пациента. Для борьбы с обструктивными изменениями используются упражнения с расслаблением мышц и удлинением, углублением выдоха, а при рестриктивных нарушениях – упражнения с углублением вдоха. Для подбора оптимальной дыхательной гимнастики требуется предварительное исследование функции внешнего дыхания у пациента.

Вентиляция легких в обычных условиях осуществляется благодаря ритмическим сокращениям дыхательных мышц, которые делятся на инспираторные и экспираторные. Мышцы вдоха – диафрагма, наружные межреберные мышцы. При очень глубоком дыхании или при повышении сопротивления вдоху в процесс увеличения объема грудной клетки включаются вспомогательные дыхательные мышцы, которые могут поднимать ребра: лестничные, большая и малая грудные, передняя зубчатая. К вспомогательным мышцам вдоха относятся также мышцы, разгибающие грудной отдел позвоночника и фиксирующие плечевой пояс при опоре на откинутые назад руки (трапециевидная, ромбовидные, поднимающая лопатку).

При активном интенсивном выдохе подключаются мышцы брюшной стенки (косые, поперечная и прямая), в результате чего объем брюшной полости уменьшается и повышается давление в ней. Давление передается на диафрагму и поднимает ее. Вследствие сокращения внутренних межреберных мышц происходит опускание ребер и сближение их краев. К вспомогательным мышцам выдоха относятся также мышцы, сгибающие позвоночник.

Дыхательные упражнения относятся к группе гимнастических упражнений, при выполнении которых произвольно (по команде) регулируются фазы дыхательного акта. В лечебной физкультуре выделяют диафрагмальное, грудное и полное дыхание. Дыхательные упражнения подразделяются на статические и динамические. К статическим относятся дыхательные упражнения без движения конечностей и туловища:

При выполнении статических дыхательных упражнений основное внимание уделяется работе определенных групп дыхательных мышц, соотношению дыхательных фаз и вентиляции определенных отделов легких в статическом положении туловища и конечностей.

Увеличить вентиляцию при спокойном или углубленном дыхании можно в верхних и средних отделах легких в положении сидя, руки на поясе; в нижних отделах легких в положении лежа, сидя, стоя, руки выше горизонтального уровня. Полное дыхание выполняют в исходном положении стоя, руки вдоль туловища. Это глубокое дыхание с участием всей основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Диафрагмальное дыхание. В результате движений диафрагмы осуществляется основной объем вентиляции нижних долей легких. Диафрагма при вдохе уменьшает внутри плевральное давление и, надавливая на печень, селезенку и брюшные органы, способствуетоттоку из них венозной крови. Начинать тренировку диафрагмального дыхания лучше в положении лежа на спине, положив одну руку на верхнюю часть живота, а вторую руку на грудь, сделать спокойный вдох нижней частью легких так, чтобы живот выпятился, а грудь осталась без движения. В дальнейшем диафрагмальное дыхание необходимо проводить в положении сидя, стоя. Для укрепления мышц живота и диафрагмы можно проводить диафрагмальное дыхание с сопротивлением

Сознательно управляемое локализованное дыхание способствует увеличению вентиляции в одном легком или в его части. Во время выдоха грудную клетку пациента слегка сдавливают в области, в которой вентиляция должна быть увеличена, а во время вдоха давление на грудную клетку постепенно уменьшают. Пациент вынужден, преодолевая сопротивление, больше напрягать мышцы именно там, где оказывают давление. В результате в этой области увеличивается движение ребер и возрастает вентиляция.

При выполнении дыхательных упражнений важно учитывать:

В реабилитации больных с ЗОД, помимо классической лечебной гимнастики, используются такие дыхательные практики как метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД) по К.П. Бутейко и парадоксальная дыхательная гимнастика по А.Н. Стрельниковой.

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК– содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать ряд заболеваний (от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома). Новый коронавирус 2019–nCoV – временное название, присвоенное ВОЗ 12 января 2020 года, – представляет собой одноцепочечный РНК– содержащий вирус, относящийся к семейству 4 Coronaviridae и к линии Beta– CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS–CoV, MERS–CoV).

Наиболее распространенным клинически ассоциированным проявлением заболевания является двусторонняя пневмония. Реабилитационные мероприятия, проводимые у больных с пневмониями, вызванными коронавирусной инфекцией (COVID-19), позволяют значимо восстановить дыхательную функцию у пациентов, улучшить качество жизни, сократить сроки временной нетрудоспособности. Реабилитация показана всем переболевшим пациентам, вне зависимости от наличия и выраженности у них нарушений функций, но особенно перенесшим инфекцию в среднетяжелой форме. Целью медицинской реабилитации является улучшение клинической картины заболевания, в том числе уменьшение проявлений дыхательной недостаточности, астенического состояния и повышение уровня иммунитета, нарушенных вследствие перенесенной коронавирусной инфекции.

Восстановительный период может быть разделен на 3 этапа:

При коронавирусной инфекции в легких формируется фиброз, снижается объем дыхания, развивается спаечный процесс в плевральной полости. Длительный постельный режим приводит к атрофии мышц. К основным методам физической реабилитации больных с пневмониями относятся специальные физические упражнения, дыхательная гимнастика, массаж и воздействие различных физических факторов. Во время реабилитации также используют лечение положением (постуральный дренаж), двигательный режим, рациональное питание, медикаментозную терапию. На раннем этапе дыхательная гимнастика позволяет повысить тонус дыхательной мускулатуры, которая ослаблена длительной гипокинезией. Назначаются щадящие динамические и статические упражнения на минимальное сопротивление, специальные дыхательные упражнения для отхождения мокроты с созданием вибрации. При формировании спаек в плевральной полости – упражнения для их растягивания. По мере выздоровления показаны упражнения на выносливость. Реабилитационные мероприятия должны длиться с момента заболевания до 2–3 месяцев, в зависимости от динамики состояния пациента. Для профилактики повторного развития пневмонии рекомендуется отказ от курения, санация хронических очагов инфекции, циклические кардиореспираторные тренировки, закаливание и соблюдение принципов здорового образа жизни.

Дыхание является единственной функцией человека, непрерывно обеспечивающей процесс его жизнедеятельности, с возможностью произвольной и рефлекторной регуляции. А произвольная регуляция позволяет влиять на объемные, скоростные и частотные характеристики дыхательных движений, изменяя в определенных пределах параметры легочной вентиляции. Поэтому использование физических упражнений, а в первую очередь дыхательных, оказывают непосредственное влияние на дыхательную функцию.

Реабилитационный процесс может быть успешным только в случае учета характера и особенностей восстановления нарушенных функций при заболевании. Для назначения адекватного комплексного восстановительного лечения необходима оценка состояния больного по ряду параметров, значимых для эффективности реабилитации. Для измерения последствий заболеваний в реабилитологии используются разнообразные шкалы, тесты и опросники, так как ограничения бытовой и социальной активности, возникшие в связи с болезнью, невозможно измерить в международных единицах (килограммах, сантиметрах), которые используются при измерениях на уровне «повреждения», поэтому оценка ограничений выражается в баллах:

Изучение результатов реабилитационных мероприятий в динамике позволяет эффективно вести весь процесс реабилитации, определяя основные задачи на каждом из этапов. На практике приняты сроки динамической оценки состояния пациентов: через 3, 6 и 12 месяцев, а степень восстановления оценивается по четырех балльной шкале: полное восстановление, частичное восстановление; без изменения от исходного уровня; ухудшение.

ВОЗ разработала рекомендации для поддержки самостоятельной реабилитации после болезни, вызванной COVID-19. Они содержат описание базовых реабилитационных физических упражнений и сопутствующих рекомендаций, предназначенных для взрослых, которые были госпитализированы по поводу заболевания. И включают информацию по купированию одышки и рекомендуемые физические упражнения после выписки из стационара. В приложении показаны разные положения тела, помогающие облегчить одышку. Находясь в любом из указанных позиций, можно выполнять дыхательные техники и специальные физические упражнения по показаниям.

Реабилитация больных и инвалидов является в настоящее время одним из приоритетных направлений медицины, как в нашей стране, так и за рубежом.

Главной задачей медицинской реабилитации является полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма пациента, а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.

Выберите один правильный ответ

Задача № 1

Пациентка 30 лет. Диагноз: бронхиальная астма сочетанной формы, средняя тяжесть течения, период обострения. Болеет в течение года, отмечает неоднократные обострения.

Органы дыхания: грудная клетка цилиндрической формы, тип дыхания смешанный, при перкуссии легких определяется коробочный звук. Подвижность нижнего края легких 2,5 см с обеих сторон. Дыхание везикулярное, ослабленное, резко тональные хрипы, преимущественно на выдохе. Частота дыхания 24 в минуту. Границы сердца в норме, тоны слегка приглушены, пульс 82 уд/мин, ритмичный. АД 120/85 мм рт. ст.

Исследования функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 3,8 л (99,4 % ДЖЕЛ), дыхательный объем 680 мл, объем резервного выдоха – 0,95 литра, резервного вдоха 1,75 литра. Индекс Тиффно – 60–65 %;

Задача № 2

Пациент 20 лет. Диагноз: острая нижнедолевая правосторонняя пневмония пневмококковой этиологии, 8 день болезни.

Жалобы на боли в нижнем отделе грудной клетки справа при глубоком дыхании. Кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, температура 37,5^о. Над нижней долей правого легкого тупой перкуторный звук, но менее выраженный по сравнению с первыми днями болезни. Перкуторный звук приобрел тимпанический характер, слабое бронхиальное дыхание, звучные крепитирующие хрипы. Слабый шум трения плевры. На рентгенограмме затемнение в нижней доле правого легкого. Анализ крови: в динамике нейтрофильное снижение лейкоцитов, СОЭ – 25 мм/час.

[arabic] . Сформулируйте первоочередную задачу физической реабилитации. . Сформулируйте задачи восстановительного лечения. . Предложите специальные дыхательные упражнения.

Задача № 3

Пациент 32 лет, предъявляет жалобы на кашель с выделением большого количества мокроты желтого цвета по утрам. Пациент отмечает общую слабость, повышение температуры до 37,2⁰. Связывает начало заболевания с переохлаждением. Из анамнеза: кашель с выделением мокроты беспокоит более 10 лет после перенесенной нижнедолевой очаговой пневмонии; курит с подросткового возраста, в последнее время до пачки сигарет в день. Объективно: пониженного питания; бочкообразная грудная клетка, ногти в форме часовых стекол, деформация пальцев в виде барабанных палочек. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледные. Лимфатические узлы не прощупываются, безболезненны. Перкуторно – легочной звук с коробочным оттенком, притупление ниже угла лопатки слева. При аускультации жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы слева ниже угла лопатки, полностью не исчезающие после кашля. На рентгенограмме увеличение корня левого легкого, усиление легочного рисунка в нижних отделах слева. Общий анализ крови: лейкоциты – 11,5×10⁹/л, СОЭ 25мм/час. На ЭКГ – признаки гипертрофии и перегрузки миокарда правого желудочка.

Задача № 4

Пациент К., 35 лет, находится на стационарном лечении в течение 3 дней с диагнозом: внегоспитальная нижнедолевая очаговая пневмония, ДН Ι. ФК I. Жалобы на кашель с мокротой светлого цвета, температура 37⁰ к вечеру. Получает антибактериальную, противовоспалительную терапию, бронхолитики. Общий анализ крови: лейкоциты – 13×10⁹/л, СОЭ 28 мм/час.

Задача № 1

Ответ:

Задача № 2

Ответ:

Задача № 3

Ответ:

Задача № 4

Ответ:

Основная:

Рекомендации ВОЗ для поддержки самостоятельной реабилитации после болезни, вызванной COVID-19

Положения тела, помогающие облегчить одышку

Упражнения для разминки

Упражнения можно выполнять сидя или стоя. Количество повторений: 2–4 раза

Оздоровительные физические упражнения

Оздоровительные физические упражнения рекомендуется делать в течение 20–30 минут 5 раз в неделю. Продолжительность оздоровительных упражнений увеличивать постепенно, чтобы не подвергать организм перегрузкам. Увеличение продолжительности оздоровительных упражнений может быть очень незначительным – на 30 или 60 секунд.

Ходьба на месте.
Увеличение интенсивности упражнения:
Постепенное увеличение высоты поднятия ног, чтобы по возможности колени поднимались до уровня таза

Подъем на ступеньку.
При необходимости держаться за поручень лестницы для опоры, а также поставить рядом стул, чтобы можно было присесть и отдохнуть.
Подниматься на ступеньку и спускаться с нее, меняя ногу через каждые 10 шагов.
Увеличение интенсивности этого упражнения:
Увеличить высоту подъема на ступеньку, или любое другое возвышение, или скорость шагов вверх и вниз.

Укрепляющие (силовые) физические упражнения

Все упражнения рекомендуется делать в 3 подхода по 10 повторов каждое с коротким перерывом для отдыха между подходами.

Несколько примеров упражнений для укрепления рук

1. Упражнение для укрепления бицепсов.

Увеличение интенсивности упражнения:

Увеличить вес, который используется при выполнении этого упражнения.

2. Отталкивания от стены

Увеличение интенсивности упражнения:

Отойти подальше от стены.

3. Поднимание рук в стороны

Увеличение интенсивности упражнения:

Увеличить высоту поднятия рук, но не выше уровня плеч.

Увеличить вес, при выполнении этого упражнения.

Несколько примеров упражнений для укрепления ног

Учебное издание

Булнаева Галина Иосифовна

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Учебное пособие