Лечебная физическая культура

Общая характеристика метода лечебной физической культуры

ЛФК - прежде всего рефлексотерапия на уровне центральной нервной системы (ЦНС), то есть лечение центральных нарушений мышечной регуляции целенаправленными упражнениями (K. Lewit). Практически ЛФК - терапия регуляторных механизмов с использованием наиболее адекватных биологических путей мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье. Основные понятия о сущности действия ЛФК на висцерально-вегетативную сферу базируются на следующих положениях.

Основные положительные особенности метода ЛФК.

ЛФК изучает изменения, происходящие в организме больного под влиянием различных физических упражнений, что, в свою очередь, позволяет создавать обоснованные с клинических и физиологических позиций методики ЛФК при различных патологических состояниях.

Клинико-физиологическое обоснование и механизмы лечебного применения физических упражнений

Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее действие. Тонизирующее (стимулирующее) действие физических упражнений. При заболевании организм находится в особенно неблагоприятных условиях как из-за нарушения функций, обусловленного патологическим процессом, так и вследствие вынужденной гиподинамии, ухудшающей состояние больного и способствующей прогрессированию болезни. Гиподинамия - причина хронического недостатка проприоцептивной афферентации, создающего дефицит возбуждения в нервных центрах и тем самым снижающего уровень нормальных рефлекторно-трофических процессов. При этом, наряду с падением тонуса всего нервно-мышечного аппарата, происходят отрицательные сдвиги и в вегетативной сфере организма - системах кровообращения и дыхания в первую очередь. Возникает так называемая ги-покинезическая болезнь с признаками астенизации больших полушарий головного мозга и функциональными расстройствами локомоторной и висцеральной сферы, прежде всего аппарата кровообращения (табл. 1-2).

Физическая активность - одно из непременных условий жизни, имеющее не только биологическое, но и социальное значение. Ее рассматривают как естественно-биологическую потребность живого организма на всех этапах онтогенеза. Она регламентирована в соответствии с функциональными возможностями индивидуума, служит важнейшим принципом здорового образа жизни человека.

Тонизирующее действие физических упражнений выражается прежде всего в стимуляции моторно-висцеральных рефлексов. Усиление афферентной импульсации проприоцепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, вследствие чего усиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы, то есть на весь организм.

Физические упражнения обладают определенными преимуществами: физиологичность и адекватность, универсальность (широкий спектр действия физических упражнений), отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке нагрузки и рациональной методике занятий), возможность длительного применения, которое практически не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное.

Трофическое действие физических упражнений. Известно, что реализация любого вида нервной деятельности (от простого рефлекторного акта до сложных форм поведения) связана с изменением уровня обменных процессов, особенно в тех случаях, когда в качестве исполнительного эффекторного механизма выступает ОДА. Информация, исходящая от проприорецепторов последнего, обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе на клетки нервной системы.

Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений в фазе формирования регенерата, замещающего дефект. В его основе лежит активизация пластических процессов при повышенной доставке белков, обеспечивающей компенсацию затрат энергии на мышечную работу. Лечебное применение физических упражнений не только стимулирует трофические процессы, но и, направляя его по функциональному руслу, способствует формированию наиболее полноценной структуры регенерата.

Трофическое действие физических упражнений может проявиться в виде регенерационной или компенсаторной гипертрофии. Регенера-ционная гипертрофия протекает в виде более интенсивной физиологической реакции тканевых элементов. Например, активные мышечные нагрузки у больных с травматическими повреждениями нижних конечностей ведут к усилению нервно-трофического влияния на определенную группу мышц, активизации системы рибонуклеиновая кислота-белок, усилению белкового синтеза и снижению распада (особенно миофибриллярных белков), возрастанию мощности ферментных систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет усиления утилизации липидов и углеводов. Увеличение функциональной нагрузки (по оси трубчатой кости) усиливает гидродинамическое влияние упругих деформаций кости на микроциркуляцию и трофику тканей и приводит к преобладанию костеобразовательных процессов над резорбционными.

Проприоцепция стимулирует прежде всего обмен веществ в нейронах моторного анализатора, приспосабливая соответствующим образом и их васкуляризацию. Через них проприоцепция оказывает трофическое действие на мускулатуру тела и внутренние органы, то есть в конечном счете на весь организм. Без достаточной афферентной стимуляции процессов питания и обмена веществ в самих центральных нейронах не может быть надежной рефлекторно-трофической регуляции всех органов тела.

При заболеваниях и повреждениях ЦНС и периферической нервной системы нарушения функции мышц (парезы, параличи) могут вызвать развитие тугоподвижности в суставах, контрактур. При длительном отсутствии активных движений в суставах в них развиваются вторичные изменения, в свою очередь, уменьшающие амплитуду движений. В процессе выполнения специальных физических упражнений улучшается крово- и лимфообращение в околосуставных тканях, увеличивается подвижность, что, в свою очередь, ведет к более полноценному функциональному восстановлению всей конечности. Используя таким образом висцеро-висцеральные и моторно-висцеральные взаимоотношения, можно так подобрать физические упражнения, чтобы их трофическое действие локализовалось именно в конкретной области или органе.

Формирование компенсаций. Компенсация представляет временное или постоянное замещение извращенной или утраченной под влиянием болезни функции.

Компенсации формируются самопроизвольно и немедленно, когда вызванные болезнью нарушения жизнедеятельности какого-либо органа представляют непосредственную опасность для жизни. Если компенсации не необходимы для сохранения жизни и не возникают самопроизвольно, следует сознательно формировать их в процессе лечения.

Компенсации формируются, прежде всего, за счет перестройки функций поврежденного органа. Если этого оказывается недостаточно, то вовлекаются и другие системы органов. Наиболее сложны компенсации, происходящие за счет одновременной перестройки многих систем органов (рис. 1-1).

Внимание! При любой компенсации перестраивается вся деятельность целостного организма.

При заболеваниях, завершающихся выздоровлением, компенсации необходимы на период нарушения функций и в ходе выздоровления затормаживаются. В ряде случаев компенсация продолжается дольше и задерживает восстановление нормальной функции (например, нормального механизма дыхания после хирургического вмешательства на органах брюшной полости).

При формировании компенсаций действуют определенные закономерности, установленные П.К. Анохиным.

Лечебное применение физических упражнений - основное средство активного вмешательства в процесс формирований компенсаций.

Внимание! При отсутствии постоянного подкрепления компенсации посредством тренировки, а также под влиянием нового заболевания, сложных жизненных ситуаций и других неблагоприятных факторов возможны ее срывы.

Нормализация патологически измененных функций и целостной деятельности организма. Применение физических упражнений в лечебных целях считают средством сознательного и действенного вмешательства в процесс нормализации функций.

Четыре основных механизма лечебного действия физических упражнений взаимосвязаны.

Средства лечебной физической культуры

Основными средствами ЛФК считают физические упражнения, используемые с лечебной целью, и естественные факторы природы, дополнительными - механотерапию (занятия на тренажерах, блоковых установках), массаж и трудотерапию (эрготерапию).

Классификация и характеристика физических упражнений

Физические упражнения, применяемые в ЛФК, делят на гимнастические, спортивно-прикладные и игры.

Гимнастические упражнения, применяемые в терапевтических целях в медицинских учреждениях, воздействуют не только на различные системы организма в целом, но и на отдельные группы мышц, суставы, позвоночник, позволяя восстановить и развить некоторые двигательные качества - силу, быстроту, координацию, выносливость и др. В связи с этим упражнения подразделяют на общеразвивающие (общетонизирующие, общеукрепляющие) и специальные.

В основу классификации физических упражнений положено несколько признаков.

Физические упражнения в воде, подводный массаж и коррекция положением в водной среде, лечебное плавание оказывают различное терапевтическое воздействие на организм больного. Использование в терапевтических целях при заболеваниях внутренних органов и повреждениях локомоторного аппарата физических упражнений в водной среде основано:

Давление столба теплой воды в процессе выполнения физических упражнений положительно влияет на периферическое кровообращение. Активные движения в воде, особенно в периферических сегментах конечностей, помогают венозному оттоку, лимфообращению, уменьшают отечность в области суставов. Физиологический эффект зависит от температуры воды: теплая вода улучшает артериальное кровообращение и отток венозной крови, способствует снижению болевых ощущений и расслаблению мышц. В процессе выполнения физических упражнений, плавания активизируется функция дыхания (увеличивается глубина дыхания, ЖЕЛ). Этому способствует выдох в воду: сопротивление столба воды в момент активного (форсированного) выдоха приводит к укреплению дыхательной мускулатуры. Пребывание человека в воде приближается к состоянию невесомости. Активное движение в водной среде можно выполнить при минимальном мышечном усилии, так как резко снижается тормозящее влияние веса сегментов конечности на движение. В воде возрастает объем движений в суставах, движения выполняются с меньшим мышечным напряжением, а при дополнительном усилии легче преодолевается противодействие ригидных мягких тканей. Для увеличения нагрузки на мышечную систему, повышения силы мышц используют упражнения в быстром темпе и с изменением направления, создающие вихревые потоки воды. Уплотнение столба воды при движениях противодействует им. Сила противодействия массы воды движениям (физические упражнения, плавание и др.) зависит также от объема погружаемой части тела. Haпример, увеличение поверхности сегмента конечности или туловища, погружаемого в воду, ведет к возрастанию нагрузки на работающие мышечные группы. Контраст силовой нагрузки на мышцы в момент перевода конечности из водной среды в воздушную способствует их укреплению. Водная среда облегчает не только движения в суставах, но и такие локомоторные функции, как перемещение тела и ходьбу. В результате снижения массы тела в воде передвижение (особенно у больных с парезом мышц нижних конечностей) облегчается.

Физические упражнения в воде. В повседневной практике в процедурах ЛГ используют активные и пассивные физические упражнения.

Основные противопоказания к проведению занятий в бассейне и плаванию: психические, инфекционные и кожно-венерические болезни, опухолевые и острые воспалительные процессы, незакрытые раны и язвы, общее тяжелое состояние, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, наклонность к кровотечению, после внутрисуставных переломов (ранние сроки после травмы), трофоневротические нарушения, нестабильность позвоночника (остеохондроз позвоночника, ско-лиотическая болезнь).

Коррекция положением в водной среде позволяет увеличить амплитуду пассивных движений при стойком ограничении их размаха в суставах (при вторичных изменениях в тканях после длительной иммобилизации конечности, а также вследствие рубцовых процессов и при посттравматических функциональных нарушениях).

Основными показаниями к коррекции положением в воде служат ограничение движений в суставах и контрактуры различной этиологии и выраженности.

В соответствии с общей кинематической характеристикой упражнения разделяют на циклические и ациклические движения.

Циклические движения характеризуются закономерным последовательным чередованием и взаимосвязанностью отдельных фаз целостного движения (цикла) и самих циклов. Взаимосвязанность каждого цикла с предыдущим и последующим - существенная черта упражнений этого класса.

Ациклические движения представляют целостные, законченные двигательные акты, не связанные между собой, имеющие самостоятельное значение. Ациклические движения отличаются относительной кратковременностью выполнения и чрезвычайным разнообразием форм. Ациклические движения делят на:

Они составляют основной арсенал спортивных дисциплин (например, спортивные игры, гимнастика и др.).

Все циклические упражнения можно разделить на анаэробные и аэробные с преобладанием анаэробного или аэробного компонента энергопродукции. При выполнении анаэробных упражнений ведущим качеством служит мощность, при выполнении аэробных - выносливость.

Аэробика - систематическое применение продолжительных, умеренных по интенсивности физических упражнений для укрепления здоровья (К. Купер). Слово "аэробика" образовано от термина "аэробный", которым обозначают энергетические процессы, основывающиеся на использовании кислорода, то есть на окислении. Обеспечение мышечной деятельности энергией может проходить также с участием бескислородных (то есть анаэробных) процессов. Поскольку анаэробные процессы протекают быстрее, чем аэробные, они способны энергетически обеспечить более высокую мощность работы. Однако использование анаэробных процессов ограничено, с одной стороны, незначительным количеством источников анаэробного энергообеспечения (гликоген мышц), а с другой - накоплением отрицательно действующих продуктов анаэробного обмена (например, молочной кислоты). Именно поэтому бескислородные процессы не могут обеспечить энергией продолжительную мышечную активность.

Под "аэробикой" понимают систематическое выполнение только тех физических упражнений, которые охватывают работой большую группу мышц (около 2/3 мышечной массы тела) и являются продолжительными (15-40 мин без перерыва и более), но самое главное - обеспечиваются энергией за счет аэробных процессов. Именно поэтому важна оптимальная интенсивность мышечной работы.

Типичные аэробные упражнения - бег (также и бег на месте), быстрая ходьба, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, катание на коньках, плавание, спортивные игры и др. Положительные изменения в организме отмечают и в результате регулярного выполнения самого простого упражнения - подъема и спуска по лестнице.

Попыткой соединить положительное влияние продолжительных упражнений на выносливость со специфическим воздействием гимнастики служит аэробная ритмическая гимнастика. Ее следует отличать от ритмической гимнастики, которая тоже может сопровождаться музыкой, но упражнения выполняют с небольшими интервалами для отдыха между ними. Такая ритмическая гимнастика нацелена прежде всего на развитие красоты движений. Основные результаты занятий - тонизирование деятельности ЦНС, укрепление мышц живота и спины, обеспечивающих правильную осанку и тем самым правильное положение внутренних органов, совершенствование двигательной координации, развитие гибкости. Ритмическая гимнастика - самостоятельный вид оздоровительных упражнений.

Занятие аэробной ритмической гимнастикой длится 25-45 мин без перерывов на отдых, упражнения следуют непрерывно одно за другим по методу "нон-стоп".

Заболевания, при которых аэробные упражнения абсолютно противопоказаны, следующие.

Эти заболевания исключают возможность занятий аэробными упражнениями, но ЛФК не только не противопоказана, но даже необходима (при отсутствии противопоказаний).

Физиологической основой физических упражнений могут быть режим мышечной деятельности (статический, динамический, смешанный), степень координационной сложности, отношение упражнений к развитию качеств двигательной деятельности (физическим качествам), относительная мощность работы и другие признаки.

Спортивно-прикладными упражнениями в ЛФК называют оказывающие лечебное влияние и способствующие реабилитации целостные двигательные действия или их элементы.

На разных этапах восстановительного лечения (стационар-поликлиника-санаторно-курортное лечение), в зависимости от тяжести заболевания (повреждения), общего состояния больного, применяют следующие спортивно-прикладные упражнения.

Данные упражнения содействуют улучшению подвижности в суставах, восстановлению силы определенных групп мышц, повышению координации и автоматизма элементарных бытовых и производственных двигательных актов, формированию компенсаторных движений, восстановлению адаптации больного к мышечной деятельности.

Виды спортивных движений

Играми в ЛФК называют целенаправленные двигательные действия различной степени сложности, обусловленные определенными правилами. Сущность игры проявляется в таких ее составляющих, как:

Воспитательный процесс, базирующийся на указанных трех составляющих, называют игровым методом.

Игры подразделяют на 4 возрастающих по нагрузке типа: на месте; малоподвижные; подвижные; спортивные.

Интенсивность упражнений

Интенсивность упражнений. Физические упражнения, используемые для лечения различных заболеваний, могут быть малой, умеренной, большой и (редко) максимальной интенсивности.

Энергетическая характеристика физических упражнений

Энергетическая стоимость служит важнейшей характеристикой упражнения. Для определения энергетической стоимости физического упражнения используют два показателя: энергетическую мощность и валовый (общий) энергетический расход.

Энергетическая мощность - количество энергии, расходуемое в среднем за единицу времени при выполнении данного упражнения. Ее измеряют обычно в физических единицах: ваттах, ккал/мин, кДж/мин, а также в "физиологических" - скорости потребления кислорода (мл О₂ /мин) или МЕТах (метаболический эквивалент, то есть количество кислорода, потребляемого в 1 мин на 1 кг массы тела в условиях полного покоя лежа; 1 МЕТ равен 3,5 мл О₂ /кг×мин).

Валовый (общий) энергетический расход - количество энергии, расходуемой во время выполнения всего упражнения в целом. Валовый энергетический расход (общая энергетическая стоимость упражнения) может быть определен как произведение средней энергетической мощности на время выполнения упражнения.

При беге валовый энергетический расход на преодоление одинаковой дистанции в определенных пределах не зависит от скорости передвижения. Дело в том, что при увеличении скорости (энергетической мощности) время преодоления данной дистанции уменьшается, а при снижении скорости, наоборот, увеличивается, так что произведение энергетической мощности на время (то есть общий энергетический расход) остается неизменным. Общая энергетическая стоимость преодоления одной и той же дистанции выше при беге, чем при ходьбе (до скорости около 8 км/ч): на каждый километр дистанции при ходьбе расходуется в среднем 0,72 ккал на 1 кг массы тела у женщин и 0,68 ккал на 1 кг массы тела у мужчин, а при беге - соответственно 1,08 и 0,98 ккал на 1 кг массы тела (табл. 1-3).

*С учетом данных М.Ф. Гриненко, Г.Г. Санояна (1974).

По показателям энергетической мощности физические упражнения обычно подразделяют на легкие, умеренные (средние), тяжелые и очень тяжелые.

При оценке тяжести упражнения по энергетическим показателям необходимо учитывать еще ряд факторов:

Так, если выполняется очень тяжелая локальная работа, которая может продолжаться лишь несколько десятков секунд, скорость энерготрат организма не превышает 1,2 ккал/мин. Такая же скорость расхода энергии характерна для региональной работы средней (умеренной) тяжести, которая может выполняться много десятков минут, и для глобальной, но очень легкой работы (крайне медленная ходьба по ровной местности), которая длится много суток подряд. Очень тяжелая глобальная работа для женщин в возрасте 50-59 лет с расходом энергии >5,5 ккал/мин, которая может продолжаться лишь десятки секунд, служит умеренной для мужчин в возрасте 20-29 лет и может выполняться ими в течение нескольких часов.

Особенно большие различия при энергетической оценке тяжести упражнений существуют между нетренированными людьми и высокотренированными спортсменами. Последние способны выполнять нагрузки с такими энергетическими затратами, которые недоступны нетренированным людям. У спортсменов в подавляющем числе видов спорта тяжесть физических упражнений по энергетическим (и другим) показателям превышает тяжелые или даже очень тяжелые нагрузки для нетренированных людей и недоступна для последних.

Таким образом, оценка тяжести упражнения только по энергетическим критериям недостаточна. Именно поэтому многие классификации физических упражнений наряду с энергетическими характеристиками (отнесенными к массе или поверхности тела) учитывают также ряд других физиологических показателей: скорость потребления кислорода, ЧСС, легочную вентиляцию, температуру тела, дыхательный коэффициент, содержание молочной кислоты в крови и др.

Физические нагрузки

Существует пять основных типов физической нагрузки (специальные формы тренировок), которые применяют в реабилитационных программах.

Изометрическими называют упражнения, при которых мышцы напрягаются, но движения в суставах не происходит. Отличительной особенностью статических напряжений считают непрерывный поток про-приоцептивной афферентации в высшие отделы ЦНС, обусловливающий, с одной стороны, быстрое развитие утомления, а с другой - специфическую картину вегетативных сдвигов, укладывающуюся в феномен Лингарда. Таким образом, при применении упражнений в изометрическом режиме защитно-приспособительные компенсаторные реакции организма находятся под постоянным воздействием процессов возбуждения и стимулируемого ими обмена веществ.

По продолжительности развиваемого статического усилия упражнения в изометрическом режиме делят на три основные группы:

Для оптимизации функций организма, повышения ее работоспособности важным условием считают рациональное чередование мышечных напряжений и расслаблений. При этом волевое расслабление, как и активное напряжение мышц при изометрических усилиях, следует рассматривать как своеобразную тренировку всего локомоторного аппарата. Быстрый переход от значительных мышечных напряжений к полному расслаблению - положительное свойство физически здорового человека.

Изотонические упражнения - это физические нагрузки, при которых происходит сокращение мышц и совершается движение в суставах. Их применяют в целях укрепления мышц, восстановления подвижности в патологически измененном суставе, растягивания плевральных спаек, активизации перистальтики кишечника, формирования координированной деятельности органов движения и внутренних органов. При соответствующем подборе и методике эти упражнения могут быть применены в целях тонизирующего, трофического, формирующего компенсации и нормализующего функции организма лечебного воздействия.

Изокинетические упражнения - относительно новая категория физических упражнений, которая включает поднятие тяжестей при различных скоростях. Например, в изотоническом упражнении спортсмен поднимает штангу, а затем обратно на пол она падает под действием силы тяжести. В изокинетическом упражнении приходится тратить усилие не только на то, чтобы поднять штангу, но и чтобы опустить ее в исходное положение. Изокинетические упражнения способствуют развитию выносливости так же, как и аэробные (например, плавание).

Анаэробные упражнения. Анаэробный означает "без кислорода". Нагрузка этого типа требует, чтобы упражнения выполнялись без использования кислорода, которым мы дышим. Другими словами, любое упражнение максимальной или субмаксимальной интенсивности (подобно спринту), при котором утомление достигается за 2-3 мин, считают анаэробным.

Аэробные упражнения - это упражнения, которые требуют большого количества кислорода в течение продолжительного времени и неизбежно заставляют организм совершенствовать свои системы, отвечающие за транспорт кислорода, то есть упражнения, которые выполняются организмом в "устойчивом состоянии" (К. Купер).

Физические тренировки

Метод ЛФК использует принцип упражняемости. Тренировку больного человека обеспечивает систематическое и дозированное применение физических упражнений в целях общего оздоровления организма, улучшения функций, нарушенных патологическим процессом, развития, образования и закрепления моторных навыков и волевых качеств.

Различают тренировку общую и специальную.

И круговая, и суперкруговая тренировочные программы связаны со значительным ростом как силы, так и аэробных возможностей (выносливости) (табл. 1-4).

Таким образом, аэробные возможности можно увеличить, если использовать более одного типа физической нагрузки. Однако аэробика уже сама по себе эффективная форма тренировки. Прежде всего, аэробные упражнения расширяют функциональные и адаптационные возможности организма, способствуют повышению его сопротивляемости неблагоприятным условиям окружающей среды (табл. 1-5).

Важное значение для механизма общей адаптации имеют следующие результаты физической тренировки (рис. 1-2):

Дозирование нагрузки в аэробной тренировке

Для каждого человека существует оптимальный диапазон двигательной активности, необходимый для нормального развития и функционирования организма, сохранения здоровья. Этот диапазон ограничивается минимальным и максимальным уровнем двигательной активности.

Минимальный уровень позволяет поддерживать нормальное функциональное состояние организма. Если двигательная активность ниже этого уровня, возникают отрицательные явления двигательной недостаточности, вплоть до болезней.

Максимальный уровень - это тот предел, превышение которого ведет к чрезмерной нагрузке на организм, вызывающей перенапряжение.

Оптимальным считают уровень двигательной активности, обеспечивающий тренирующий эффект, который основан главным образом на адаптивном синтезе белка.

Один из характерных признаков тренированности - экономичность деятельности организма, то есть функций и обмена веществ. Создается возможность пониженной функциональной активности в покое, что способствует увеличению функционального резерва. Также рациональнее функционируют органы и системы организма.

Двигательная активность способна оказывать противодействие перераспределению солей кальция в организме, свойственному старению. Это свидетельствует об антисклеротическом эффекте тренировки.

Систематическая тренировка снижает уровень липопротеинов низкой и очень низкой плотности, содержащих триглицериды, увеличивает уровень липопротеинов высокой плотности. Эти изменения в содержании протеинов снижают риск коронарных болезней сердца (B. Drinkwater).

Таким образом, в результате физической тренировки в организме развивается совокупность изменений, способствующих развертыванию механизма общей адаптации, направленной, в частности, на энергетическое и пластическое обеспечение специфических гомеостатических реакций, перестройке различных органов и систем, расширению их функциональных возможностей, совершенствованию регуляторных механизмов. Это имеет особое значение для поддержания здоровья, повышения работоспособности, сопротивляемости организма действию различных неблагоприятных факторов.

В итоге многократного повторения физических упражнений развивается тренированность - состояние, отражающее степень готовности организма к наиболее эффективному выполнению мышечной работы.

В отношении дозирования нагрузки наиболее важное место принадлежит определению тренирующей нагрузки. Нагрузка на организм определяется соотношением между характеристиками мышечной работы и предварительной адаптированностью организма к мышечной деятельности.

Главные характеристики мышечной работы - ее объем и интенсивность.

Принципы достижения тренированности

Положительный эффект, который возникает от применения физических упражнений к больным людям, - результат оптимальной тренировки всего организма. Принципы и механизм влияния тренированности совершенно одинаковы как в норме, так и при патологии. Можно лишь говорить о качественном выражении, уровне и объеме тренированности: тренировка в спорте ставит задачи максимального повышения функциональных возможностей организма и отдельных его систем и органов, а в ЛФК решают задачи дозированной тренировки, повышающей функциональное состояние больного до уровня здорового человека.

На основании данных современной физиологии мышечной деятельности сформулированы основные принципы достижения тренированности. Они представлены в следующем виде.

Естественные факторы природы

В практике ЛФК наиболее широко используют следующие сопутствующие ей естественные факторы природы:

Формы применения лечебной физической культуры

Основные формы проведения ЛФК:

Утренняя гигиеническая гимнастика в домашних условиях проводят в утренние часы, она служит хорошим средством перехода от сна к бодрствованию, активной работе организма.

Применяемые в гигиенической гимнастике физические упражнения должны быть нетрудными. Здесь неприемлемы статические упражнения, вызывающие сильное напряжение и задержку дыхания. Подбирают упражнения, воздействующие на различные группы мышц и внутренние органы. При этом надо учитывать состояние здоровья, физическое развитие и степень трудовой нагрузки.

Продолжительность выполнения гимнастических упражнений должна быть не более 10-30 мин, в комплекс включают 9-16 упражнений.

Процедура (занятие) лечебной гимнастики служит основной формой проведения ЛФК, которую проводят с учетом физиологической нагрузки - так называемая физиологическая кривая процедуры. Под последней обычно понимают графическое изображение степени напряжения организма в течение всей процедуры.

Каждая процедура состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного.

Вводный раздел процедуры позволяет постепенно подготовить организм больного к возрастающей физической нагрузке. Используют упражнения дыхательные и для мелких и средних мышечных групп и суставов.

Основной раздел занимает 50% времени, предназначенного для проведения каждой процедуры в первую половину курса, и 70% - во вторую. На протяжении этого времени осуществляют задачи частной методики ЛФК путем сочетания элементов общей и специальной тренировки.

В заключительном разделе путем проведения упражнений, дыхательных и охватывающих мелкие и средние мышечные группы и суставы, снижается общее физическое напряжение.

Методика проведения тренировочных занятий (процедура ЛГ) предусматривает проведение:

Методика проведения процедуры ЛГ. Общую нагрузку в начале процедуры постепенно увеличивают, а затем снижают. При проведении процедуры необходимо соблюдать следующие правила:

Интервальная тренировка. Физиологическая нагрузка в основной части процедуры максимальная. В этой части используют две основные методики проведения процедур - непрерывную и интервальную. При использовании первой из них исходное положение, вид упражнений, объем движений в суставах и степень напряжения мышц, общую нагрузку в начале процедуры постепенно увеличивают, а затем снижают (рис. 1-3, а). При второй методике распределение физической нагрузки во время процедур имеет вид многовершинной кривой с различным количеством и амплитудой пиков. Распределение нагрузки во время занятия имеет вид многовершинной кривой с различным количеством и амплитудой пиков (см. рис. 1-3, б).

Круговая тренировка, комплекс которой состоит из 8-10 упражнений. Упражнения обеспечивают последовательное воздействие на все основные мышечные группы: нижних и верхних конечностей, плечевого пояса, брюшного пресса и мышц спины. Нагрузка на отдельных этапах изменяется. В то же время как одна из основных групп мышц "нагружается", другая получает активный отдых. Количество кругов (повторов), выполненных пациентами, будет различно и зависит от их двигательной активности и адаптации их организма к данной нагрузке.

Исходные положения. Три основных положения: лежа (на спине, животе, боку), сидя (на постели, стуле, кушетке) и стоя (на четвереньках, коленях, с опорой на костыли, брусья, спинку стула).

Выделяют три метода проведения процедур ЛГ: индивидуальный, групповой и консультативный.

Дозировка физической нагрузки в занятиях. Физическую нагрузку дозируют в зависимости от задач конкретного периода лечения, проявлений заболевания, функциональных возможностей, возраста больного и его толерантности к физическим нагрузкам (схема 1-2).

Большое значение для дозировки физической нагрузки имеет плотность занятий. Ее определяют отношением длительности фактического выполнения упражнения к длительности всего занятия ЛГ. В ЛФК плотность нагрузки достигает 25-30%. В основном она зависит от длительности перерывов между отдельными упражнениями. В лечебно-оздоровительной физической культуре плотность нагрузки значительно повышается.

В зависимости от задач в разные периоды лечения различают лечебные, тонизирующие (поддерживающие) и тренирующие дозировки нагрузок.

Другие формы лечебной физической культуры

В настоящее время в ЛФК наметилось направление, которое используют для активизации пораженных мышц "комплексные движения" в условиях проприоцептивного облегчения. Это направление оформилось в систему ЛГ, известную как система H. Kabat, или метод "проприо-цептивного нейромышечного облегчения" (proprioceptive neuromuscular facilitation - PNF). Методика, разработанная доктором H. Kabat, направлена главным образом на восстановление двигательной функции при заболеваниях и нарушениях ЦНС и периферической нервной системы. При этом используют определенные схемы и типы упражнений, приближающиеся к естественным движениям, исходя из того, что путем усиления сигналов со стороны проприорецепторов можно улучшить функциональное состояние двигательных центров (рис. 1-4).

Главные принципы метода

Иппотерапия (дельфинотерапия и др.). Терапевтический эффект от общения с животными известен со времен Гиппократа, но только в начале 50-х годов ХХ в. врачи заговорили о лечебной верховой езде (ип-потерапия). По сравнению с традиционным восстановительным лечением иппотерапия имеет дополнительные преимущества: она основана на использовании функции движения, которая имеет для человека не только биологическое, но и социальное значение. Основа лечения лежит в естественных движениях лошади, позволяющих больному организовать и систематизировать свои движения.

Еще одним убедительным аргументом в пользу этого метода служит чрезвычайно широкий диапазон заболеваний, при которых обеспечивается более быстрое и полное, чем при традиционном лечении, выздоровление или стойкое улучшение. Прекрасно поддаются иппотерапии желудочно-кишечные заболевания, болезни и травмы ОДА, сердечно-сосудистые заболевания, в том числе состояние после перенесенного ИМ. После курса лечения снижаются судорожная готовность у пациентов и уровень сахара в крови. Иппотерапия очень полезна для реабилитации после хирургических операций, травм, при последствиях полиомиелита, простатитах и гинекологических заболеваниях, сколиозах и остеохондрозах. Иппотерапия рекомендована пациентам с неврологическими нарушениями различной этиологии, рассеянным склерозом.

Особенно эффективной и действенной иппотерапия оказалась в реабилитационной практике с детьми, страдающими самыми тяжкими, практически неизлечимыми заболеваниями, а также отклонениями в физическом и интеллектуальном развитии [детский церебральный паралич (ДЦП), ранний детский аутизм, олигофрения и др.]. Это напрямую связано с чудесным, уникальным свойством иппотерапии оказывать одновременное положительное воздействие на физическую, интеллектуальную и психосоциальную сферу занимающихся.

Влияние лечебной верховой езды на здоровье человека. Езда верхом требует постоянной тренировки базовых рефлексов, требующих ответного участия мышц тела на колебания, которые возникают и идут от спины движущейся лошади в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (лошадь передает пациенту от 90 до 110 разнонаправленных двигательных импульсов/мин). Эти колебания имеют среднюю амплитуду и навязываются больному, будучи разными при различных аллюрах. Они вызывают поочередное напряжение и относительное расслабление мышц туловища, что наиболее важно для пациентов, страдающих нарушениями функций опорно-двигательной системы и системы управления движениями (например, при ДЦП). Это воздействие вызывает ответную спонтанную реакцию больного, создает своеобразный диалог с лошадью.

Человек получает возможность активно двигаться в положении сидя, что делает верховую езду незаменимой для людей с больными ногами, инвалидов.

Температура тела лошади выше человеческой на 1,5-2 °C. Движения мышц спины идущей лошади разогревают и массируют мышцы ног всадника, нормализуют мышечный тонус и усиливают кровоток в конечностях. Усиление кровотока в целом улучшает кровоснабжение мозга. Особую роль играют ритмичные движения лошади на шагу и рыси, способствующие нормализации собственных ритмов всадника, что крайне необходимо при лечении речевых расстройств у детей.

В процессе адаптации организма к верховой езде на лошади помимо ЦНС в лечении участвуют симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарная системы, то есть изменяется и гуморальная регуляция организма. Возбуждение симпатической нервной системы стимулирует обмен веществ (катаболизм) и способствует быстрому и эффективному расходу энергии. Под действием лечебной верховой езды через моторно-висцеральные рефлексы изменяются функции внутренних органов.

Лошадь оказывает на всадника мощное эмоциональное воздействие, что позволяет использовать верховую езду для лечения психоэмоциональных расстройств, фобий и других нарушений психики.

Верховая езда никогда не вызывает у всадника нарушений сердечной деятельности, что позволяет использовать этот метод для реабилитации пациентов после ИМ.

Между всадником и его лошадью устанавливаются близкие дружеские отношения, что очень важно для неуверенных в себе и одиноких людей и особенно для детей, страдающих аутизмом и имеющих трудности в общении.

Успехи в верховой езде формируют личность:

Таким образом, в процессе реабилитации происходит последовательный перенос приобретенных физических, коммуникативных и прочих навыков в повседневную, социально очень тяжелую жизнь.

При занятиях лечебной верховой ездой есть также и другие положительные факторы:

Реабилитолог, в свою очередь, имеет возможность корректировать двигательную активность больного с помощью физических упражнений. Во время иппотерапии больной становится активным участником лечебного процесса. Он не просто воспринимает упражнение, а творчески вовлечен в лечебный процесс. Все это содействует изменениям и в социально-психологическом статусе инвалида. Его самооценка повышается, нарастает мотивация к реабилитационному процессу. Дальнейшие успехи, например, в верховой езде способствуют формированию личности: умению критически оценивать свои действия, развитию эмоционально-волевой сферы (рис. 1-5).

Кинезиотейпирование - использование специальных клейких лент или эластичных бинтов для фиксации суставов, мышц, сухожилий и восстановления нарушенной функции посредством правильной, с учетом знания анатомии пораженного участка тела, аппликации пластырем на кожу. В отличие от гипсовых и других повязок, кинезиотейпирование позволяет проводить лечение после повреждений или заболеваний ОДА и нервной системы с помощью движений.

Кинезиотейп - эластичная клейкая лента, выполненная из 100% хлопка и покрытая клеящим слоем, который активируется при температуре тела. Особенностью лент считают наличие трех слоев: текстиль, полимерно-эластичный слой и клеевая основа, не содержащая латекса как одного из известных аллергенов. Эластичность тейпа позволяет растягивать его на 30-40% своей первоначальной длины.

Тейп обеспечивает прежде всего поддержку мышц, сохраняя при этом подвижность, улучшает кровообращение и лимфоток. В зависимости от наложения тейпа и степени его натяжения становится возможным регулировать мышечный тонус:

Гипоаллергенное свойство тейпа допускает его длительное применение: терапевтический эффект обеспечивается 24 ч/сут в течение нескольких дней. Он может быть использован вместе с другими методами восстановительной терапии (например, крио-, лазеро-, гидротерапией, массажем, электростимуляцией, физическими упражнениями и др.).

Таким образом, в основе терапевтического действия метода лежат следующие эффекты:

Метод предусматривает применение следующих видов тейпа: V-; I-; X-образные полоски, а также веерообразные полоски (рис. 1-6).

Существует несколько видов наклеивания тейпов:

Перед проведением процедуры кинезиотейпирования в обязательном порядке исследуют мышечную систему пациента (мануальное мышечное тестирование).

Противопоказания к применению метода:

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего использование и эффективное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии.

Рациональный режим движения основан:

В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные режимы:

Постельный режим (IА). Задачи: постепенное совершенствование и стимулирование функции кровообращения и дыхания, подготовка больного к следующей, более активной фазе режима.

Содержание: постоянное пребывание больного в постели (в положении лежа на спине, на спине с приподнятым головным концом кровати, на боку и животе). Движения, необходимые для осуществления туалета, питания, изменения положения в постели, выполняют с помощью медицинского персонала. При удовлетворительном состоянии возможны активные повороты в кровати (спокойные), кратковременное (2-3 раза в день по 5-10 мин) пребывание в положении сидя, сначала с опорой спины на подушки; овладение навыком самообслуживания. Разрешены физические упражнения с нагрузкой на мелкие и средние мышечные группы и суставы, выполняемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений; дыхательные упражнения (статического и динамического характера).

Полупостельный режим (II) - палатный. Задачи: постепенная адаптация сердечно-сосудистой системы и всего организма больного к физической нагрузке; профилактика возможных осложнений.

Содержание: переход в положение сидя на кровати с опущенными ногами или на стуле (2-4 раза в день по 10-30 мин). При удовлетворительном состоянии и отсутствии противопоказаний больному разрешают передвигаться в пределах палаты с последующим отдыхом (сидя или лежа). Пребывание в положении сидя допускают исходя из общего состояния больного и его переносимости процедуры.

В занятия ЛГ включают динамические физические упражнения, охватывающие средние и крупные мышечные группы и суставы в сочетании с дыхательными упражнениями. Общая продолжительность занятий 12-30 мин; дозировка нагрузки - индивидуальная.

Свободный режим (III). Задачи: адаптация всех систем организма к возрастающим нагрузкам физическим, а также бытового характера.

Содержание: свободное передвижение в пределах палаты и отделения, ходьба по лестнице, прогулки по больничной территории.

В занятиях широко используют упражнения динамические и статические (с гимнастическими предметами, отягощениями, у гимнастической стенки и др.), в лечебном бассейне, на тренажерах (при отсутствии противопоказаний).

Щадящий режим (№ 1). Применяют физические упражнения, соответствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают лечебную ходьбу, пешие прогулки, терренкур. Строгая дозировка используемых форм ЛФК.

Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим (№ 2) предполагает возможность участия в экскурсиях, играх (подвижные, с использованием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям санатория.

Тренирующий режим (№ 3) - наиболее расширенный. Показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в лечебных учреждениях.

В кардиологических санаториях двигательный режим включает УГГ, ЛГ, дозированную ходьбу, при соответствующем рельефе местности - терренкур, физические упражнения в воде, плавание, зимой - ходьбу на лыжах, катание на коньках. Успешно используют элементы спортивных игр: бадминтон, волейбол (в облегченных условиях). Больному при поступлении в санаторий назначают один из указанных выше режимов. По мере адаптации к физической нагрузке режимов № 1 и 2 больной может быть переведен на последующий режим, ему назначают новые формы ЛФК, удлиняют протяженность маршрутов для прогулки и т.д.

В санаториях неврологического профиля (больные с различными заболеваниями и повреждениями ЦНС и периферической нервной системы) широко используют УГГ и ЛГ, дозированные прогулки, физические упражнения в воде, массаж (в зависимости от нозологической формы заболевания).

В санаториях для больных с заболеваниями (повреждениями) ОДА применяют все формы ЛФК.

Критерии перевода из одного двигательного режима в другой:

Противопоказания к назначению ЛФК:

Тракционная терапия - один из методов восстановительного лечения повреждений и заболеваний ОДА и их последствий (деформации и контрактуры крупных суставов, дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике и др.). Тракция - это не только изменение механической ситуации, например, в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), но и воздействие на проприоцепторы его мышц и фиброзных тканей.

С помощью кратковременной или длительной тяги преодолевается мышечная ретракция или оказывается постепенное растягивающее воздействие на ту или иную область тела в целях устранения контрактуры или деформации. Естественно, что при тракционном лечении специалисты заинтересованы не в ответном миотатическом рефлекторном сохранении, например, поясничных мышц, а, наоборот, в их расслаблении. Оно происходит при плавном растяжении (Я.Ю. Попелянский, Г.С. Юмашев и др.; J.W. Miller et al.).

Рецепторы мышц относят к медленно адаптирующимся системам (E.D. Adrian, Y. Zottermann; W.B. Matthews). В первые секунды раздражения рецепторов наступает урежение их импульсов, но вслед за этим импульсация сохраняется почти неизменной в течение многих часов. Столь малая адаптация проприоцепторов позволяет коре головного мозга непрерывно получать информацию о положении различных частей тела в пространстве. Однако при увеличении степени натяжения больше определенной средней величины электрическая активность мышцы (по данным электромиографии) исчезает скорее. Это явление постепенного уменьшения электрической активности мышцы во время длительного растяжения многие авторы (М.Ф. Стома, Я.Ю. Попелянский, Г.С. Юмашев и др.) рассматривали как определенный вариант адаптации в двигательном анализаторе нервных центров и проприоцепторах. Наиболее медленная адаптация двигательного анализатора происходит при средней степени растяжения мышцы. При большой силе растяжения, непрерывно раздражающего мышцу, в процессы адаптации включаются процессы торможения в ЦНС.

Таким образом, растяжение (тракция) - это и воздействие на рецепторы патологически измененных мышц и связок позвоночника. Как и другие воздействия такого рода (вибрация, разминания), растяжение сказывается на рецепторах и центральных аппаратах, неизбежно меняя рефлекторные отношения. Поскольку при этом наступает расслабление мышц пораженного сегмента позвоночника, рефлекторный компонент служит составной частью и декомпрессионного механизма тракции. Не удивительно, что растяжением в ортопедии пользуются для преодоления мышечных контрактур в целях репозиции смещенных костных элементов.

Различают "сухое" и подводное вытяжение.

После процедуры рекомендована разгрузка позвоночника в течение 1,5 ч с последующим ношением разгрузочных ортопедических корсетов. Показанием к назначению корсета считают прекращение болей при тракции (в вертикальном положении). Разгрузочные корсеты обеспечивают уменьшение осевой нагрузки на позвоночник в результате перенесения части массы тела на подвздошные кости (при патологии в по-яснично-крестцовом отделе) и надплечья (при патологии в шейном отделе).

Внимание! Ношение ортопедического корсета обязательно сочетают с занятиями ЛГ и массажем во избежание прогрессирующего ослабления мускулатуры туловища, шеи и плечевого пояса.

Предложена следующая классификация аппаратов механотерапии (В.И. Довгань и др.).

Тренажеры различных конструкций широко применяют в период восстановительного лечения. Различают по целевому направлению следующие методы.

Методы пассивной тренировки предназначены для того, чтобы вновь научить больного движениям в пораженных (заболеванием или травмой) суставах конечностей. Тренажеры для пассивной тренировки выпускают для одного, двух или трех суставов конечности в одной системе. Особенность аппарата - возможность проводить процедуру больным, находящимся на постельном режиме (рис. 1-7).

Методы активной тренировки с использованием регулируемого отягощения и биологической обратной связью. Как правило, эти тренажеры используют различные методики регулируемого отягощения. Для специальных целей может быть применена комбинация отягощения и разгрузки. При этом разгружающие приспособления компенсируют влияние силы тяжести.

Методы активной тренировки с использованием беговой реабилитационной дорожки, велоэргометра, блоковых тренажеров, комплекса пневматических тренажеров, тренажеров с эластичным сопротивлением.

Методы избирательной тренировки мышц туловища и конечностей. Тренажеры разработаны с учетом физического состояния больного, наличия сопутствующей патологии и других особенностей.

Восстановление баланса в вертикальном положении у тяжелых больных. Показаны при пара- и тетраплегии, последствиях инсульта, черепно-мозговой травмы (ЧМТ), длительной иммобилизации или постельного режима (стабилоплатформы типа Sigma, Gamma, Alfa и др.). Данные аппараты предназначены для диагностики и лечения нарушений равновесия, концентрации, координации движений.

Тренажеры для ослабленных больных (велосипедного типа). Пациенты, находящиеся на длительном постельном режиме (например, с тяжелой патологией, скелетное вытяжение и др.), нуждаются в регулярной физической нагрузке, которая предотвращает возможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, возникновение трофических нарушений, связанных с физической иммобилизацией больного.

Метод биомеханической стимуляции - частое периодическое механическое воздействие на мышцы пациента, направленное вдоль волокон, в целях управления рядом физиологических функций (в частности, кровообращением). Показания: остеопороз, уменьшение массы тела, снижение интенсивности болевого синдрома и стресса, заболевания суставов, рассеянный склероз, дорсопатия.

Восстановление ходьбы методом внешней реконструкции. Комплекс Locomat - специальное устройство, включающее тредбан и экзоскеле-тон с внешним приводом для нижних конечностей. Обеспечивает физиологический повторяемый паттерн ходьбы, что чрезвычайно важно на ранних этапах реабилитации. Показания: частичный или полный перерыв спинного мозга, периферические параличи и парезы, после перенесенного инсульта и тяжелых ЧМТ (рис. 1-8).

Подводные тренажеры

Лечение положением на столе-вертикализаторе способствует:

Под мануальной терапией понимают систему ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на коррекцию неврологических, ортопедических, висцеральных и других нарушений, вызванных заболеваниями или патологическими изменениями позвоночника, суставов, мышечного и связочного аппарата.

Мануальная терапия - один из видов ЛГ, рефлекторной терапии. Специалисты по МТ, развивая ее в качестве отдельного направления в медицине, считают, что определенные приемы ЛФК и массажа входят в круг МТ (Я.Ю. Попелянский, K. Lewit).

Отличия МТ от других методов восстановительной медицины

Мануальная диагностика:

Главное в этом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции.

Исследование мышечной системы:

Исследование суставов - "суставная игра", ее смысл кроется в обнаружении упругого сопротивления, пружинирования в суставе в состоянии крайнего положения, которое достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, тракцией и т.п. Основу приема составляет возможность определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции.

В заключение обязательно проводят нейроортопедическое обследование пациента, включающее рентгенологическое и биомеханическое, лабораторные и функциональные исследования.

Терапевтические приемы. Основное назначение терапевтических приемов МТ - восстановление резерва движения локомоторной системы с последующей нормализацией динамического стереотипа. Достигают этого последовательным применением:

Для устранения функционального блока применяют манипуляции, ритмическую и позиционную мобилизацию, ритмическую и простую тракцию, постизометрическую релаксацию (ПИР).

Воздействие на мышцы проводят путем ПИР и постизотонической релаксации, реципрокного расслабления, растяжения, локальной прес-суры (ишемической компрессии), приемов массажа (лечебного, точечного, сегментарно-рефлекторного).

В мобилизации фасций, связок используют растяжение, кручение, прогиб.

Для устранения надкостничной боли применяют локальную прессуру, приемы массажа (например, разминание).

Висцеральная МТ ставит две основные задачи: она исправляет нарушенную функцию органа и одновременно служит, особенно в области полых органов, весьма эффективной формой рефлексотерапии, влияя на различные (в том числе и вегетативные) болевые синдромы. Если функциональные нарушения висцеральных органов оказываются решающими в формировании патологических биомеханических изменений у пациентов, то ведущая роль в клинической картине принадлежит важнейшим носителям функции двигательного аппарата (мышцам) путем формирования функциональной слабости и гипотонии определенных групп мышц и возникновения болевого мышечного синдрома.

Задачи висцеральной МТ:

Методы висцеральной МТ с использованием дыхательной синергии (Васильева Л.Ф. и др., 2002; Barral Jean-Pierre, 1995):

Релаксацию осуществляют в направлении растяжения укороченной связки от ее места положения на фазе "вдох-выдох".

Прямую мобилизацию выполняют непосредственно на орган, доступный пальпации. Производимые врачом движения органа низкоамплитудные, ритмичные.

Косвенная мобилизация - косвенное воздействие на органы, недоступные прямому влиянию (легкие, средостение), через костные и мышечные структуры, на которых расположены органы (например, устранение нефроптоза опосредованно через восстановление тонуса подвздошно-поясничной мышцы).

Манипуляция - одномоментное смещение органа толчком в направлении, противоположном ограничению движения данного органа.

Аутомобилизация - устранение фиксаций посредством выполнения определенных движений непосредственно пациентом.

Индукция - устранение мышечно-оболочечных фиксаций. Остановка патологического маятникообразного движения и восстановление физиологического движения органа, придаваемого рукой врача. Виды индукции:

Индукция - метод непосредственного или опосредованного воздействия врача на висцероритм, заключительный этап после манипуляций или мобилизаций.

МТ проводят 2-3 раза в неделю в общем комплексе восстановительного лечения, обычно ее хорошо переносят больные. Длительность курса МТ индивидуальна и зависит от характера поражения и стадии заболевания. В ряде случаев достаточно 1-2 процедур. Больным с более выраженным болевым синдромом в результате компрессии нервного корешка необходимо 6-8 процедур.

Противопоказания к назначению МТ:

Согласно определению ВОЗ, здоровье - это состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Уже из этого определения следует, какую важную роль в системе медицинской реабилитации играют меры по восстановлению психологического статуса больного и его психологической реадаптации, что и составляет основное содержание психологической реабилитации (В.М. Боголюбов, В.П. Зайцев).

Цели и показания

Широкое и эффективное применение психотерапии в клинической практике базируется на следующих предпосылках (Б.Д. Карвасарский).

Цели, задачи, выбор методов психотерапии определены конкретными клиническими характеристиками больного и болезни:

Психологические факторы

На динамику психологического состояния больного оказывают воздействие три группы факторов (В.П. Зайцев): личностные, соматогенные и окружающей среды (рис. 1-9). Хотя при многих заболеваниях в остром периоде преобладает влияние соматогенных факторов, в последующие недели - личностных, а затем (обычно после выписки из лечебного учреждения и возвращения домой) - факторов окружающей социальной микросреды, все эти группы факторов действуют на всех этапах психологической реадаптации.

Психотерапевтические воздействия

Психотерапия - планомерное использование психических воздействий для лечения больного. Основные звенья психологической реабилитации больных представлены на рис. 1-10.

Психотерапию условно разделяют на общую и частную, или специальную.

Общая психотерапия включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. При этом психотерапия играет роль вспомогательного средства, создающего общий фон, на котором проводят другие виды лечения (медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое и др.). Общая психотерапия неразрывно связана с медицинской деонтологией, составляя с ней единую систему поведения медицинского персонала.

Если медицинская деонтология ориентирует медицинский персонал (в частности, медицинскую сестру), что он должен и чего не должен делать, то психотерапия вооружает его методами, с помощью которых он может этого достичь. Психотерапия включает в свой арсенал и словесные воздействия, и эмоционально-психологический климат, окружающий больного. В широком смысле психотерапия позволяет выработать жизненные установки у больного, создать вокруг него положительную обстановку, организовать соответствующий режим поведения. Психотерапия содержит элементы психопрофилактики и психогигиены.

Основные методики частной, или специальной, психотерапии - рациональная, суггестивная психотерапия, самовнушение, аутогенная тренировка и др.

Основные цели метода аутогенной тренировки - овладение навыками самоуправления внутренними механизмами жизнедеятельности человека, тренировка этих механизмов и повышение возможности их коррекции.

Аутогенную тренировку рассматривают как одну из необходимых и эффективных форм ЛФК, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса.

Физические аспекты аутогенной тренировки:

Психологические аспекты аутогенной тренировки:

Метод аутогенной тренировки основан на стимулировании внутренних механизмов психической и вегетативной сферы человека. Центральное место в раскрытии этих механизмов занимает саморегуляция исходно непроизвольных функций за счет создания в коре головного мозга с помощью "слова", "образа", "представления" мощного главенствующего очага возбуждения, так называемой доминанты. Последняя способна затормозить другие текущие процессы (ответные реакции на внешние и внутренние раздражители) и тем самым создать оптимальные условия для самовнушения, гипноза, аутогенного погружения и медитации. Задача аутогенной тренировки - не только научить больного создавать доминанту, но, главное, подчинить ее своей воле, управлять ею в целях подавления патологической импульсации из больного органа или очага. Уровень возбуждения нервной системы значительно влияет на выраженность доминанты и, в свою очередь, зависит от тонуса соответствующих групп мышц. Именно поэтому определяющий, базисный элемент аутогенной тренировки - тренированная мышечная релаксация, на основе которой реализуются все приемы аутогенного воздействия.

Программы психогигиенических и психопрофилактических мероприятий реализуют в комнатах психологической разгрузки.

Сеанс психологической разгрузки, большую часть которого составляет аутотренинг, продолжается, как правило, 10-15 мин, его проводят в определенной последовательности.

Противопоказания к проведению курса психотерапии:

Таким образом, система поэтапной психологической реабилитации позволяет предупредить развитие психопатологических изменений, способствует достижению конечной цели реабилитации - восстановление личностного и социального статуса больного.

Методы оценки психологического статуса больного

При оценке психологического статуса больного в процессе лечения и реабилитации используют различные клинико-психологические методы, а также некоторые психологические тесты, позволяющие оценивать текущие психические изменения [например, клинико-психологи-ческая беседа, полуструктурированное интервью (10-20 стандартных вопросов), оценочные шкалы и др.]. К наиболее частым тестам относятся следующие:

Основным средством, реализующим лечебный эффект всей системы комплексной медицинской реабилитации такой группы больных, считается трудовая терапия - переходное звено от восстановления здоровья больных к восстановлению их профессиональных навыков.

Трудовая терапия - активный лечебный метод восстановления нарушенных функций у больных с помощью полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта.

По своему эффекту трудотерапия служит лечебным и профилактическим фактором.

Трудовая терапия имеет два основных направления:

Занятие трудом - заполнение свободного от медицинских процедур времени больного, находящегося на стационарном лечении, работой, которая представляет для него интерес, отвлекает от больничной обстановки, улучшает его настроение. Занятия трудом направлено на максимальную активизацию физической, психологической деятельности больного и помощь ему в преодолении болезни. Следует подчеркнуть психологический эффект подобных занятий, особенно при заболеваниях нервной системы, зачастую приковывающих больных к постели на длительный срок.

Лечение трудом предусматривает лечебное использование различных трудовых процессов и операций.

Труд способствует сохранению способностей больного и поощряет развитие менее выраженных наклонностей. Целесообразно упомянуть и положительный момент психологического характера, когда труд выражает самоутверждение личности. Именно поэтому каждый врач должен приветствовать и посильно поддерживать самостоятельную активность больных. Лечебный труд считают частью медицинской теории во всех областях здравоохранения и социального обеспечения, и его сознательно используют как средство терапии. Лечебный труд характеризуется тремя основными признаками (W. Beyer, W. Weissbach).

Формы трудотерапии различны:

Трудотерапию должны проводить только по назначению врачей и под их постоянным наблюдением.

Разнообразие видов труда предоставляет возможность использовать их в зависимости от патологических изменений и профессии больного. Для практического применения С.В. Третьяков рекомендует разделение видов труда на пять категорий:

Трудовой режим устанавливают индивидуально для каждого больного. Он должен отражать уровень трудовой реабилитации больного, устойчивость трудовой установки, его физическую и психологическую утомляемость и способность к укреплению и восстановлению нарушенных функций. Выделяют следующие виды трудового режима:

Применение трудотерапии противопоказано в остром периоде, при воспалительных заболеваниях в фазе обострения, наклонности к кровотечению, злокачественных новообразованиях, инфекционных заболеваниях, лихорадочном состоянии больного.

Трудовую терапию применяют в сочетании со средствами физической реабилитации (ЛФК, массажем, коррекцией положением, физическими факторами), позволяющими повысить эффективность ее действия.

Массаж - метод лечения и профилактики заболеваний, представляющий совокупность приемов дозированного механического воздействия на различные участки поверхности тела человека, которое производят руками массажиста или специальными аппаратами.

Массаж в рамках комплексного восстановительного лечения позволяет уменьшить интенсивность лекарственной терапии, особенно количество болеутоляющих, миорелаксирующих и противоаллергических средств. С точки зрения воздействия на патологические процессы, например, в позвоночнике и вторичные патогенетические звенья остеохондроза особый интерес представляют рефлекторные механизмы массажа за счет раздражения экстеро- и проприоцепторов. Это воздействие через всю ЦНС и в особенности сегментарные аппараты, что обосновывает включение в комплексное лечение больных и инвалидов сегментарного массажа. Даже при легком и поверхностном механическом воздействии на кожу в процессе массажа раздражаются заложенные в ней рецепторы и возникают ответные нервно-сосудистые и другие реакции.

В основе механизма действия массажа лежат сложные взаимообусловленные рефлекторные, нейрогуморальные, нейроэндокринные, обменные процессы, регулируемые ЦНС. Начальным звеном в механизме этих реакций считают раздражение механорецепторов кожи, преобразующих энергию механических раздражителей в импульсы, которые поступают в ЦНС. В данном случае происходит I этап трансформации механической энергии массажных движений в энергию нервного возбуждения, дающего начало сложной цепи рефлекторных реакций. Раздражения от кожных рецепторов (экстерорецепторов), суммируясь при массажном воздействии на глубоко лежащие ткани и органы, с раздражениями рецепторов, которые заложены в сухожилиях, суставных сумках, связках, фасциях, мышцах (проприоцепторов), с раздражениями рецепторов стенок сосудов (ангиорецепторов) и внутренних органов (интерорецепторов), передаются по чувствительным путям в ЦНС и достигают коры головного мозга. Там все эти центростремительные афферентные импульсы синтезируются в общую сложную реакцию организма, которая проявляется в виде определенных функциональных сдвигов в различных органах и системах организма. Структура и характер этих ответных реакций организма каждый раз бывают различны в зависимости:

Кроме нервного фактора, в механизме действия массажа принимает большое участие и гуморальный.

Характеристика массажных движений. Приемы ручного массажа представляют модификацию пассивных движений, которые вместе с тем значительно отличаются от таковых, применяемых в ЛГ. Это отличие заключается в следующем: с помощью массажных движений представляется возможным:

Массаж вызывает разнообразные физиологические реакции, в первую очередь со стороны нервной системы, и не требует волевого напряжения от пациента, его активного участия в данном процессе. В этом отношении массаж - самая экономная форма физиологического воздействия на организм.

Важным существенным дополнением к массажным движениям служат физические упражнения, которые следует в зависимости от показаний или включать в массажную процедуру, сочетая их с массажными приемами, или применять до массажа или после него.

Повышению эффективности действия массажа, при наличии соответствующих показаний, способствует также комбинирование его с физическими методами лечения.

Техника массажа складывается из множества отдельных приемов, которые сводятся к следующим четырем основным: поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Каждый из основных приемов имеет ряд вспомогательных, применение которых определяется анатомическими особенностями массируемого участка тела, состоянием массируемых тканей, конкретными задачами массажа (табл. 1-6).

Физиологическое действие основных приемов массажа весьма разнообразно.

Поглаживание улучшает трофику и активизирует секреторную и трофическую функцию кожи, усиливает циркуляцию лимфы и крови, способствует рассасыванию отеков, тонизирует сосуды. Воздействуя на многочисленные нервные окончания, заложенные в тканях, поглаживание служит источником возникновения различных рефлексов локального и общего характера. В зависимости от методики применения этого приема, поглаживание может понижать или повышать возбудимость нервной системы.

Растирание оказывает более энергичное воздействие, чем поглаживание. Способствуя увеличению взаимосмещаемости кожи и более глубоко расположенных тканей, этот прием успешно применяют при наличии рубцов, спаек и патологических отложений в коже, подкожной жировой клетчатке, слизистых сумках, сухожильных влагалищах, околосуставных тканях и т.д. Вызывая гиперемию, растирание содействует усиленному рассасыванию различных патологических образований. Энергичное растирание повышает эластичность и сократительную функцию мышц и может оказывать местное болеутоляющее действие.

Разминание в большей мере, чем растирание, возбуждает сократительную функцию мышц, усиливает обменные процессы в тканях, способствует ликвидации гипотрофических изменений (особенно в мышцах). Возникающие при разминании многочисленные импульсы от экстеро- и проприоцепторов оказывают стимулирующее влияние на нервную систему.

Влияние вибрации не ограничивается только массируемыми тканями, а распространяется на глубину и по периферии, вызывая разнообразие реакции организма. Обладая выраженным рефлекторным действием, вибрация в зависимости от амплитуды, частоты и методики применения может повышать или понижать, например, возбудимость нервно-мышечного аппарата сердца, изменять АД крови и ритм сердечной деятельности, моторную функцию желудка и перистальтику кишечника, повышать или затормаживать возбудимость и сократительную функцию мышц, укорачивать или удлинять скрытый период раздражения. Под влиянием вибрации значительно активируются регенеративные процессы, улучшается трофика тканей.

Направления основных массажных движений представлено на рис. 1-11.

Разновидности лечебного массажа - сегментарно-рефлекторный и точечный.

Сегментарно-рефлекторный массаж

Развитие сегментарно-рефлекторной методики массажа связано с именем одного из основоположников отечественной физиотерапии А.Е. Щербака. По его мнению, наиболее четкий характер метамерных сегментарных реакций выявляется при воздействии на следующие области.

По А.Е. Щербаку, влияние на организм при воздействии на указанные выше рефлексогенные зоны осуществляется в основном через вегетативную нервную систему, поскольку она связана со всеми органами и физиологическими системами, обеспечивая трофическую иннервацию всех тканей и органов тела.

При проведении массажа механическому воздействию подвергаются не части тела, а области кожи, которые связаны с определенными сегментами спинного мозга, а через них и с внутренними органами, иннервируемыми этими сегментами (табл. 1-7).

Терапевтический эффект сегментарно-рефлекторного массажа, в основе которого лежит механизм сегментарных рефлексов при воздействии на массируемую область, заключается в следующем:

Основные и вспомогательные приемы сегментарно-рефлекторного массажа

Точечный и линейный массаж

В основе точечного массажа лежит тот же принцип, что и при иглоукалывании и прижигании, только при массаже на "жизненные точки" (биологически активные точки) воздействуют кончиком пальца без повреждения кожи. Всего таких точек описано около 700, но наиболее часто используют 140-150.

Вся поверхность тела человека, как и все органы чувств, является рефлексогенной зоной. Одни сигналы осознаются, другие поступают в те области мозга, которые ведают вегетативными функциями организма.

Физиологическое действие точечного и линейного массажа

Точечный массаж вызывает ответную реакцию на расстоянии, в зоне, не имеющей тесной анатомической связи с зоной раздражения.

При механическом раздражении массируемых биологически активных точек и зон развивается местная, сегментарная и общая генерализованная реакция организма пациента.

В основе местной реакции лежат нейрорефлекторные (по типу аксон-рефлекса) и гуморальные механизмы. В частности, происходит частичная гибель клеток и мышечных волокон, и во внеклеточной жидкости возникают продукты распада белка - биологически активные вещества. Гистаминоподобные соединения увеличивают кровенаполнение и усиливают кровоток, отток лимфы и интенсивность обмена веществ в массируемой зоне, накапливающийся в мышцах ацетилхолин повышает скорость передачи импульсов в мионевральных пластинках и, соответственно, стимулирует сократительную способность мышц. Наконец, массаж способствует эвакуации молочной кислоты из мышечной ткани, что также повышает ее функциональные возможности.

Сегментарная реакция связана с рефлекторным ответом организма на уровне соответствующих сегментов спинного мозга, иннервирующих одновременно определенные участки кожи, мышечно-суставного аппарата и те или иные внутренние органы. Например, нижнешейные и верхнегрудные сегменты спинного мозга обеспечивают нервное снабжение задних отделов головы, шеи, области надплечий и верхних конечностей, а поясничные и крестцовые - иннервацию пояснично-крестцовой области, нижних конечностей и органов малого таза. Массирование биологически активных точек или при линейном воздействии соответствующих зон способствует рефлекторному изменению функции сегментарного двигательного аппарата передних рогов спинного мозга, повышению или снижению порога болевой чувствительности, уменьшению местных вегетативно-сосудистых расстройств: нормализации сосудистого тонуса, кровенаполнения и лимфооттока, работы желез внутренней и внешней секреции, органов малого таза и др.

Генерализованный ответ организма служит следствием поступления потока импульсов из зоны воздействия в ЦНС, особенно в подкорковые ее отделы: ретикулярную формацию ствола головного мозга, таламические ядра и гипоталамус. Дополнительным источником импульсации считают образующиеся при массировании биологически активные вещества, которые попадают в кровь и раздражают хеморецепторы стенок сосудов. В результате блокируются болевые ощущения, в ЦНС нормализуется соотношение между основными нервными процессами (возбуждения и торможения), оказываются нисходящие влияния на состояние мышечного тонуса, двигательную активность, функцию внутренних органов и желез внутренней секреции, то есть по существу происходит адаптация организма к изменившимся условиям внешней среды (Ю.В. Гольдблат, Г. Лувсан).

Методика проведения точечного и линейного массажа. Чаще всего точечный массаж проводят мануально: ладонной поверхностью ногтевых фаланг I, II и III пальца кисти отдельно или вместе, боковой поверхностью большого пальца, тылом пальцев кисти в области межфаланговых суставов. Для стабилизации массирования средним пальцем его ногтевую фалангу иногда фиксируют I, II и IV пальцем (рис. 1-12).

Для нахождения точек пользуются пропорциональными отрезками, носящими название "цунь", величина которых строго индивидуальна, так как определяется расстоянием между концами складок предельно согнутого среднего пальца у мужчины на левой руке, у женщины - на правой или поперечника большого пальца руки. Соответственно измеряют 1,5; 2 и 3 цуня.

Все части тела условно делят на определенное число цуней, и, как правило, биологически активная точка находится на границе отрезков и часто совпадает с углублением, пальпируемым пальцем.

Основные приемы точечного массажа: поглаживание, растирание, разминание, надавливание (прессация), захватывание (пощипывание), вибрация, постукивание, толкание, пальцевое вонзание.

В зависимости от патологического процесса применяют тормозную или стимулирующую методику точечного массажа.

Аппаратный массаж

В последние десятилетия были предложены модели приборов, способных выполнять аналоги массажных манипуляций, включающих сочетание разного рода физических факторов: механо-, вакуум-, электро-и вибровоздействие в конструкции одного прибора. Однако, несмотря на все положительные аспекты технических и методологических характеристик подобных аппаратов и способов их применения, ни один из них не способен в полной мере заменить уникальную работу руками квалифицированного специалиста в области массажа. В связи с этим такие приборы можно рассматривать лишь как хорошее, порой даже необходимое, но только дополнение к процедуре массажа. В настоящее время считают, что наибольший лечебно-оздоровительный эффект дает "комбинированный" массаж, выполняемый в начале процедуры руками, затем аппаратом и в конце снова руками.

Разновидности аппаратного массажа - вибро-, гидромассаж, вакуумный (баночный, пневмомассаж) и др.

Вибромассаж (вибрационный массаж). В механизме лечебных вибраций большое значение имеет их обезболивающее действие.

Благодаря особенности специфического действия механические вибрации распространяются не только на тонко дифференцированные кожные экстерорецепторы, но и на более глубокие рецепторные аппараты - проприоцепторы, рецепторы сухожилий, интерорецепторы сосудов и т.д. Это в известной степени определяет характер и своеобразие рефлекторных ответов, возникающих под влиянием действия этого физического агента.

Механические вибрации, действуя на организм, вызывают определенные реакции, находящиеся в зависимости от частоты колебаний. Характер ответной сосудистой реакции как на месте вибрационного воздействия, так и в различных пределах зависит от частоты колебаний.

Пневмомассаж (вакуумный массаж) проводят за счет чередования повышенного и пониженного давления воздуха в специальных аппаратах, которые прикладывают к телу пациента. Механизм его действия в том, что втянутой, например, в банку коже создается застойная гиперемия и вызываются микрокровоизлияния. Все это способствует снятию воспалительного отека, уменьшению ацидоза в тканях, купированию болевых ощущений. Метод позволяет проводить сочетанную лабильную и стабильную методику. Показаниями к методу служат рефлекторные и болевые синдромы при остеоартрозе (ОА), мышечные контрактуры и тендопатии. Метод может быть рекомендован при заболеваниях мышц, сосудов, при нейромиалгии, нарушениях обмена веществ.

Баночный массаж. В основе действия баночного массажа лежит рефлекторный метод, основанный на возникновении гиперемии, раздражении кожных рецепторов создавшимся в банке вакуумом. Под влиянием баночного массажа улучшается периферическая циркуляция крови, лимфы, межтканевой жидкости. Устраняются признаки застоя, усиливаются обмен веществ и кожное дыхание в массируемом участке тела. Кожа становится упругой, повышается ее сопротивляемость к температурным и механическим факторам, улучшается сократительная функция мышц, повышаются их тонус, эластичность. Под воздействием вакуум-терапии происходит выделение экстракта сальных и потовых желез. В его состав входят, помимо солей, мочевина, ацетон, желчные кислоты, которые в определенной концентрации токсичны для организма, - все это позволяет сравнивать метод баночного массажа с эффектом бани.

Массируемую поверхность смазывают кремом или вазелином, устанавливают одну или две банки, дозируя силу вакуума сжатием баллона. При этом необходимо учитывать чувствительность кожного покрова пациента. Далее присосавшейся банкой необходимо выполнять скользящие движения.

Движения могут быть прямолинейными, круговыми, зигзагообразными. Время массажа индивидуально, до стойкой гиперемии (3-10 мин). Процедуры проводят ежедневно. Количество процедур зависит от состояния пациента (не более 5-10).

Гидротерапия

Противопоказания к назначению гидротерапии:

Гидромассаж - комбинированное воздействие струями воды и массажными приемами. Чаще всего проводят в следующих видах.

Самомассаж

В самомассаже набор приемов меньше, изменяется их техника, верхние конечности массируют лишь одной рукой. Верхняя часть спины малодоступна для самомассажа, но можно воспользоваться щеткой на длинной ручке или другими массажными приспособлениями.

Самомассаж доступен, пациент может сам регулировать интенсивность, силу и время проведения массажа. Правила самомассажа те же, что и для других видов массажа. Самомассаж нецелесообразно проводить после сильного утомления, так как он связан с напряжением. По этой же причине его рекомендуют в форме частного массажа различных областей тела, при необходимости ежедневно чередуемых. Самомассаж может быть подготовительным для поддержания спортивной формы, массажем готовности непосредственно перед соревнованием или в перерывах между выступлениями.

Самомассаж в комплексе с водными процедурами, сауной, пребыванием на воздухе, соответствующим двигательным режимом поможет повысить работоспособность и улучшить здоровье.

Показания к назначению массажа (самомассажа).

Массаж и самомассаж показаны всем здоровым людям, их применяют также при различных заболеваниях. Они могут применяться как отдельно, так и в сочетании с другими видами лечения. Показания к назначению массажа в различные периоды заболевания или состояния человека достаточно широки, здесь приведены общие. В соответствующих разделах дана полная характеристика разновидностей массажа при различных заболеваниях.

Массаж применяют также при головной боли и нарушении сна, половой слабости, заболевании зубов и повышенной раздражительности. Применение массажа и самомассажа широко показано при различных недомоганиях.

Противопоказания к назначению массажа (самомассажа).

Противопоказаниями к назначению массажа считают также нестерпимые боли после травмы (каузалгический синдром), психические заболевания, недостаточность кровообращения III степени, гипертензив-ные и гипотензивные кризы, тошноту, рвоту, боли невыясненного характера при пальпации живота, бронхоэктазы, легочную, сердечную, почечную, печеночную недостаточность. Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев противопоказания к назначению массажа и самомассажа носят временный характер и существуют в остром периоде болезни или при обострении хронического заболевания.

Вопросы, связанные с назначением массажа, требуют соблюдения медицинской этики, такта. При назначении массажа врач должен указать, в каком сочетании с другими процедурами следует применять его разновидности, обязан постоянно наблюдать за больным, а массажист - сообщать врачу обо всех отклонениях. Такой подход к применению массажа делает этот метод наиболее эффективным при лечении различных заболеваний и повреждений.

Физическое развитие - совокупность морфологических и функциональных признаков, позволяющих определить запас физических сил, выносливости и работоспособности организма. Физическое развитие во многом обусловлено наследственными факторами (генотип), но вместе с тем его состояние после рождения (фенотип) в большей степени зависит от условий жизни и воспитания.

Физическое развитие - один из показателей состояния здоровья населения. В процессе регулярных занятий физическими упражнениями формируются и совершенствуются разнообразные двигательные навыки и физические качества, постепенно развивается тренированность, характеризуемая комплексом морфологических и функциональных сдвигов в деятельности организма, улучшением механизмов регулирования и адаптации к физическим нагрузкам, ускорением процессов восстановления.

Основные методы исследования физического развития - соматоскопия (внешний осмотр) и антропометрия (схема 2-1).

Соматоскопия, или внешний осмотр, позволяет изучить особенности телосложения и осанки, определить состояние ОДА.

В повседневной практике применяют следующий порядок: исследование в покое, движении и пальпация, которую часто сочетают с движением.

При осмотре показательны определенные положения, из которых особое внимание должны привлекать следующие.

При осмотре кожи следует обращать внимание не только на наличие кровоподтеков (их распространенность, окраску и др.), но и на ее сухость (трофические изменения). Необходимо также обращать внимание на участки воспаления и их расположение на теле (например, флебиты, лимфангииты).

Изменения нормального состояния кожи (зон в дерматоме) происходят вследствие патологической импульсации через висцерокутанные проводящие нервные пути. Наступающее при этом состояние повышенной возбудимости кожи может манифестировать в следующем.

Осмотр и исследования соединительной ткани. Изменения в интер-стициальной соединительной ткани определяют в участках кожи, находящихся ближе к подкожному слою, и в подкожном слое, расположенном ближе к фасции. Они не причиняют пациенту боли. При пальпации ткань "шуршит" перед перемещающимися по коже пальцами как папиросная бумага или ощущается как шероховатость.

При хронических заболеваниях и функциональных нарушениях между подкожным слоем и фасцией выявляют видимые и осязаемые плоские и лентообразные втяжения, которые обозначают как глубоко расположенные или прилежащие к фасциям соединительнотканные участки. Их пальпируют прежде всего на спине. Они изменяют ее рельеф. При наличии соединительнотканных участков могут присутствовать функциональные нарушения.

Мышечная система. Визуальный осмотр - пациент должен принять удобное положение (лучше лежа), при котором обеспечивается наибольшее расслабление исследуемой мышцы. Оценивают контуры, конфигурацию мышц, определяют гипо-, гипертрофию, рубцы и т.д. Затем определяют изменение контуров и объема мышц в условиях движения в соответствующем суставе.

При внешнем осмотре отмечают степень и равномерность развития мускулатуры, ее рельефность.

При клиническом осмотре необходимо отметить, равномерно ли развита мускулатура, и указать, какие группы мышц развиты хуже, какие - лучше.

Патобиомеханика постуральных и физических мышц представлена в виде укорочения и расслабления мышцы и нескольких переходных состояний.

Основные формы постурального мышечного дисбаланса (Л.Ф. Васильева).

Осмотр позы и положения конечностей пациента очень важен. Телосложение может быть правильным и возможно отклонение от нормы. Оно зависит от наследственных факторов, возраста, пола, состояния скелета, развития мускулатуры. Во внешнем облике человека большое значение имеет его привычная поза или осанка.

Исследование позвоночного столба начинается в положении пациента стоя, при этом определяют:

Осанка человека не только имеет эстетическое значение, но и влияет (положительно или отрицательно) на положение, развитие, состояние и функцию различных систем организма. Нормальная осанка характеризуется вертикальным направлением туловища и головы, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями, слегка отведенными назад плечами, плотно прилегающими к грудной клетке лопатками и "втянутым" животом (рис. 2-2).

Нарушения осанки проявляются чаще всего увеличением или уменьшением естественных изгибов позвоночника, отклонениями в положении плечевого пояса, туловища, головы.

Наиболее частые нарушения осанки - плоская, круглая и сутулая спина; комбинированные нарушения - кругло-вогнутая и плоско-вогнутая спина.

Осмотр и исследование грудной клетки. В норме она может иметь цилиндрическую, коническую или плоскую форму (рис. 2-3). Для определения формы грудной клетки следует расположить пальцы вдоль реберных дуг пациента таким образом, чтобы кончики пальцев соприкасались в области вершины межреберного угла. Если при этом большие пальцы образуют угол, равный 90°, то грудная клетка имеет цилиндрическую форму; если же угол более 90° - коническую, а при угле меньше 90° - плоскую (уплощенную).

Следует также помнить, что в результате различных заболеваний могут образовываться патологические формы грудной клетки (эмфизематозная, воронкообразная, паралитическая и др.).

Форма живота. Живот нормальной формы симметричен и слегка выступает. Однако он может быть втянут или резко выступать вперед, быть отвислым или асимметричным.

Осмотр и исследование верхних и нижних конечностей. При определении формы рук пациенту следует вытянуть их вперед (ладонями вверх) и соединить таким образом, чтобы мизинцы кисти соприкасались. Если руки прямые, то они не соприкасаются в области локтевых суставов, при Х-образной форме соприкасаются.

При определении формы ног пациенту необходимо в положении стоя соединить пятки и несколько развести носки врозь. Ноги считают прямыми, если продольные оси голени и бедра совпадают. При этом ноги соприкасаются в области внутренних лодыжек и мыщелков бедра. Ноги О-образной формы соприкасаются только в области внутренних лодыжек, а Х-образной - в области внутренних мыщелков бедра (рис. 2-4).

Осмотр и исследование стоп.

При исследовании определяют положение пяточной кости по отношению к голени (вид сзади). При нормальной стопе оси голени и пятки совпадают, при продольном плоскостопии образуют угол, открытый кнаружи (так называемая вальгусная установка) (рис. 2-5).

Нормальный продольный внутренний свод хорошо просматривается в виде ниши от конца I плюсневой кости до пятки (вид с внутренней стороны). В эту нишу можно свободно ввести концы пальцев. В случае выраженного плоскостопия внутренний свод прижат к площади опоры.

Далее осматривают подошвенную поверхность стопы. Положение пациента - стоя на коленях лицом к спинке стула. В норме опорная часть стопы занимает 1/2-1/3 поперечника стопы. Если опорная часть стопы увеличивается и занимает более 1/2 поперечника, то стопу считают уплощенной, более 2/3 поперечника - плоской.

Различают три основных положения конечности: активное, пассивное и вынужденное. Вначале рекомендуют определять грубые изменения, нарушающие строение всей конечности, затем переходить к осмотру пораженной области (сустав, сегмент) и заканчивать осмотр изучением изменений выше и ниже лежащих отделов, отмечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.

К числу так называемых грубых нарушений относят:

Осмотр суставов. Методически правильное исследование суставов позволяет наиболее быстро и легко получить необходимые данные. Чаще начинают осмотр суставов с верхней конечности, переходят на тазовый пояс и позвоночник и заканчивают суставами нижней конечности. Затем проводят сравнение пораженных суставов со здоровыми. Осмотр дополняют пальпацией с одновременным определением степени подвижности сустава.

В суставах здоровых людей, особенно пожилых, возникают шумы при пассивных (проводимых рукой врача) движениях. Однако шумы эти очень нежные, усиливающиеся лишь при крайних положениях подвижного сегмента. Заболевания (например, ОА) и повреждения суставов, которые сопровождаются или приводят к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, возникновению внутрисуставных тел, потере скользящих свойств суставных хрящей и менисков, характеризуются патологическими шумами самого разнообразного характера (хрустящий, скрипящий, щелкающий и др.).

Здоровый сустав должен:

Скрининг-осмотр служит компромиссом между требованиями проводить исследование быстро и выполнять его тщательно. Для подтверждения заболевания сустава выбирают и подробно исследуют то движение, которое поражается первым и в максимальной степени. Если оно оказывается нормальным, то другие движения в этом суставе можно не рассматривать.

Скрининговое исследование - это в основном исследование в покое и при выполнении определенных движений. Пальпация и нагрузочные тесты наиболее часто поражаемых суставов завершают обследование пациента.

Антропометрия. Антропология изучает закономерности морфологических и функциональных измерений, происходящих в организме человека под влиянием занятий ЛФК. Основной метод антропологии - антропометрия, которая заключается в определении размеров тела.

При проведении антропометрических исследований необходимо соблюдать те методические рекомендации, которые обеспечивают не только точность измерений, но и возможность сравнения их результатов.

В антропометрии продольные размеры тела определяют как расстояние между антропометрическими точками, ориентированными в вертикальной плоскости; поперечные размеры - как расстояние между точками, ориентированными в горизонтальной плоскости; глубинные размеры - как расстояние между точками, ориентированными в сагиттальной плоскости.

Измерение длины и окружности конечностей. Исследования проводят как на пораженной, так и на здоровой конечности. Полученные данные сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений.

Исследования проводят с помощью сантиметровой ленты в положении пациента стоя и лежа.

Различают истинную (анатомическую) и функциональную длину конечности.

Обхватные размеры тела измеряют сантиметровой лентой (см). Окружность конечностей - в симметричных местах, на определенном расстоянии от костных опознавательных (антропометрических) точек. Например, если окружность правого бедра измеряют на 10 см ниже большого вертела, то на таком же расстоянии следует измерять и окружность левого бедра.

Исследование суставов. При нарушении подвижности в суставе, в зависимости от степени ограничения или увеличения ее, различают следующие состояния:

Скрининг включает:

Синдром генерализованной гипермобильности суставов - один из двух синдромов (включая фибромиалгию), которые легко можно пропустить при осмотре. Следует помнить, что такая гиперподвижность, даже не являясь патологическим состоянием, может быть связана с рядом ревматических состояний (например, энтезопатией, подвывихами). У ряда пациентов гипермобильность носит патологический характер (например, синдром Марфана). Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может служить тест Beighton (табл. 2-3).

Измерение объема движений в суставах. Всегда проверяют объем активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивных.

Объем движений определяют с помощью угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши - по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника проводят по международному методу SFTR (нейтральный): S - движения в сагиттальной плоскости; F - во фронтальной; Т - движения в трансверсальной (поперечной плоскости); R - ротационные движения.

Исследование позвоночного столба. Наиболее подвижные отделы позвоночника - шейный и поясничный; меньшую подвижность имеют верхние и нижние участки грудного отдела, средний же его участок (от Th_III до Th_VIII ) неподвижен.

Движения позвоночника измеряют специальными приборами (гониометром, шлемом с вмонтированным угломером и др.) и сантиметровой лентой. Нормальные параметры движений позвоночника составляют (табл. 2-6): при сгибании и разгибании - 170-245°, а при сгибании во фронтальной плоскости, исходя из вертикального положения исследуемого, достигается величина угла до 55°. Угол вращения при положении сидя составляет 54°, стоя - 90°. Измерение подвижности позвоночника можно выполнять и суммарно, объединяя соседние отделы (например, поясничный с грудным) в зависимости от необходимости.

Движения позвоночника исследуют в положении пациента стоя:

Исследования стопы. Среди многих методов исследования свода стопы можно выделить следующие.

где I - искомый индекс,%; h - высота подъема стопы, см; L - длина стопы, см.

Характеристика стопы: если I более 33% - очень высокий свод; от 33 до 31% - умеренно высокий свод; от 31 до 29% - нормальный свод, от 29 до 27% - умеренное плоскостопие, от 27 до 25% - плоская стопа, ниже 25% - резкое плоскостопие.

Свод стопы оценивают по индексу:

Характеристика стопы: если I колеблется от 0 до 1%, то свод стопы оценивают как нормальный; если I - от 1,1 до 2%, то стопу считают уплощенной; если I больше 2%, то диагностируют выраженное плоскостопие.

Методы клинического анализа движений. Для объективизации результатов обследования в настоящее время в основном применяют два подхода: видеорегистрацию и аппаратно-программную диагностику акта ходьбы с использованием специальных датчиков, помещенных непосредственно на тело пациента, а также стабилометрическое исследование. Преимущество последних в том, что кроме исследования локомоций в суставах нижних конечностей выполняют измерения биоэлектрической активности выбранных врачом мышц, реакции опоры и (самое главное) подометрию. Это важно, так как все получаемые объективные данные привязаны к фазам цикла шага, что позволяет проводить глубокий анализ функциональных изменений со стороны ОДА. Стабилометрическое исследование, применяемое для анализа вертикального положения пациента, - важный тест анализа статических нарушений.

"МБН-Биомеханика" (г. Москва), один из лучших в настоящее время аппаратно-программных комплексов подобного рода, включает все классические методы исследования движений:

Исследование мышечной системы. При оценке скелетных мышц, наряду с визуальной диагностикой, необходимо их кинестезическое исследование, которое позволяет определить тонус мышц, гипотрофию, количество пальпируемых болезненных узелков (пунктов), болезненность, продолжительность болезненности, степень иррадиации боли при пальпации.

Пальпацию мышц вначале проводят без значительного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Затем кончики пальцев мягко погружают внутрь мышечной массы. Одновременно пальпируют симметричные участки мышц с обеих сторон. Пальпацией можно определить, каковы тонус и наличие гипотрофии мышц (в баллах), а также возникновение болей в исследуемой мышце (в баллах).

Функциональное исследование нецелесообразно проводить при центральных (спастических) параличах, а также при миопатиях (первично-мышечных заболеваниях), выраженном болевом синдроме, некоторых воспалительных и дистрофических заболеваниях суставов вследствие ограничения их функциональных возможностей (например, контрактура, анкилоз, тугоподвижность и др.).

Для определения степени развития мышечной системы, отдельных функциональных групп мышц используют методику, базирующуюся на том, что в проксимальных отделах конечностей располагаются преимущественно двусуставные мышцы, а в дистальных - односуставные.

Окружность каждого сегмента конечности рекомендуют измерять в двух местах: дистальном и проксимальном отделах.

Для определения степени развития передней и задней группы мышц плеча проводят дермографическим карандашом 2 вертикальные линии по медиальной и латеральной бороздке плеча. Затем измеряют "полуобхват" плеча спереди, характеризующий степень развития мышц на передней поверхности плеча (двуглавой и плечевой), и сзади, характеризующий степень развития трехглавой мышцы. Сантиметровую ленту накладывают в месте наибольшего развития мышц.

Определение показателя массивности (I) бедра и голени проводят по формулам:

Для определения развития мышц-сгибателей, мышц-разгибателей и приводящих мышц бедра проводят дермографическим карандашом вертикальные линии: одна из них соединяет нижний край симфиза с медиальным надмыщелком бедра, другая - седалищный бугор с медиальным надмыщелком, а третья - наиболее выступающую латеральную точку с головкой малоберцовой кости. Измерения проводят в проксимальном и дистальном отделах бедра. Размер между 1-й и 2-й линией в проксимальном отделе характеризует развитие приводящих мышц, между 2-й и 3-й линией - развитие мышц-разгибателей бедра, между 1-й и 3-й линией - развитие мышц-сгибателей бедра. В дистальном отделе бедра размер между 1-й и 3-й вертикальной линией спереди характеризует развитие разгибателей голени, а сзади - сгибателей голени и разгибателей бедра.

Для измерения силы мышц применяют специальные приборы - динамометры. С их помощью определяют силу мышц кисти и пальцев (кистевая динамометрия), а также мышц-разгибателей спины (становая динамометрия).

Силу мышц определяют противодействием их сокращения (рукой врача). Необходимо сравнение мышечной силы и объема выполненного движения с подобными на здоровой стороне. Мышечную силу оценивают по 6-балльной системе (табл. 2-7).

Исследование мышечного тонуса. Под мышечным тонусом понимают сопротивление мышцы, возникающее при ее пассивном растяжении во время движения в суставе. Тонус мышц исследуют, наблюдая, как пациент выполняет повторные пассивные движения в суставах (при максимально возможном расслаблении при этом мышц).

Мышечный тонус может быть нормальным, повышенным или пониженным. Выделяют четыре наиболее частых варианта мышечного тонуса.

*Под разгрузкой понимают исключение гравитационных воздействий на конечность, а также исключение давления на работающие группы мышц массы тела. Этого достигают выполнением движения в плоскости, параллельной по отношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследуемого либо на скользящей поверхности или площадке с роликовыми колесиками.

Функциональное исследование мышц. Метод позволяет получить информацию о силе отдельных мышц и мышечных групп, анализировать простые моторные стереотипы и функциональные способности тестируемой части (сегменте) тела. Метод не ограничивается исследованием только мышечной силы, а позволяет оценивать и вид движения, временные отношения в активации отдельных мышечных групп, ответственных за производимый двигательный акт. При проведении метода исследования мышечной функции следует соблюдать следующие правила.

Функция основных мышечных групп, их иннервация и методы исследования представлены в табл. 2-8.

Оценка координации движений (баллы). При тестировании определяют точность движений, выполняемых в различном ритме и темпе.

Не менее важно выявить прикладные целенаправленные движения, которые могут дать отчетливое представление о функциональных возможностях каждого пациента. Способность к самообслуживанию и передвижению должна включать перемену положения в постели, возможность совершать туалет, одеваться и раздеваться, двигательную активность в пределах палаты и отделения, бытовые манипуляции в различных исходных положениях, пользование ортопедическими изделиями, ходьбу в облегченных и усложненных условиях, возможность помогать другим больным.

Оценка самообслуживания в баллах

Метод индексов позволяет оценивать физическое развитие по отношению величин отдельных антропометрических признаков друг к другу с помощью простейших математических выражений (табл. 2-9). К данному методу относят следующие.

Определение состава тела. Оценка состава тела - один из важных этапов комплексной оценки физического развития. В терапевтических клиниках ее используют для диагностики и оценки эффективности лечения больных с ожирением или избыточной массой тела и др.

К основным показателям состава тела относят общее количество жира, тощую массу и относительную плотность тканей тела. Толщину подкожного жирового слоя определяют как 1/2 средней величины всех измерений. Для расчета плотности тела по регрессивному уравнению (A. Pascale et al.) рекомендуют использовать толщину жировой складки, измеренной в трех местах:

D=1,088468-0,007123Т-0,004834М-0,005513А,

где Т, М, А - толщина указанных жировых складок (см). Коэффициент регрессии R для этого уравнения равен 0,85. Исходя из полученной величины плотности тела, можно рассчитать другие показатели состава тела.

% F=% воды/0,732,

где 0,732 - константа, установленная опытным путем.

%ВW=100×4,423-(4,061/D),

где D - плотность тела; 4,423 и 4,061 - эмпирические константы.

%LBM=100-(%F+%BW).

За последнее 10-летие были внедрены в практику следующие методы определения состава тела:

Заключение. На основании результатов оценки физического развития делают обобщенное заключение о физическом развитии и предоставляют рекомендации по его совершенствованию.

В заключении необходимо придерживаться следующего плана:

Например, И.В. Иванова, в возрасте 42 лет (профессия - программист), физическое развитие хорошее. Рекомендуют на основании проведенного обследования укреплять мышцы рук и особенно спины, постоянно обращать внимание на поддержание правильной осанки, применяя для этого также специальные упражнения (корригирующие осанку).

Одним из объективных критериев здоровья человека считают уровень физической работоспособности. Высокая работоспособность служит показателем стабильного здоровья, и наоборот, низкие ее значения рассматривают как фактор риска для здоровья. Как правило, высокая ФР связана с повышенной двигательной активностью и сниженной заболеваемостью, в том числе и сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время в понятие "физическая работоспособность" [в английской терминологии - Physical Working Capacity (PWC)] разные авторы вкладывают различное содержание. Однако основной смысл каждой из формулировок сводится к потенциальной возможности человека выполнить максимум физического усилия.

Физическая работоспособность - комплексное понятие. Оно определяется значительным числом факторов: морфофункциональным состоянием различных органов и систем, психическим статусом, мотивацией и др. Именно поэтому заключение о ее величине можно составить только на основе комплексной оценки. На схеме 2-2 показаны компоненты комплексного механизма ФР.

ФР человека определяется двумя отличными по своей биохимической природе свойствами организма - его аэробной и анаэробной производительностью.

Количество кислорода, необходимое организму при условии энергетического обеспечения нагрузки только за счет аэробных процессов, называют кислородным запросом работы.

Функциональные пробы позволяют оценивать общее состояние организма, его резервные возможности, особенности адаптации различных систем к физическим нагрузкам, которые в ряде случаев имитируют стрессорные воздействия.

Все функциональные пробы классифицируются по двум критериям:

Знание классификации функциональных проб помогает врачу решать конкретные задачи, связанные с объективной оценкой состояния функциональной готовности, работоспособности пациента (спортсмена), выбирать именно те функциональные пробы, которые нужны на данном этапе тренировочного цикла (реабилитации) и которые позволяют отвечать на наиболее актуальные вопросы, возникающие в процессе тренировки (реабилитации) данного пациента (спортсмена).

Определение ФР. По программе, разработанной международным комитетом по стандартизации тестов физической готовности (L.A. Larson), определение работоспособности должно включать четыре направления:

Цель медицинского осмотра - исключить противопоказания к нагрузочным тестам. Программа медицинского осмотра включает медицинский (и спортивный) анамнез, физикальное и лабораторное исследование.

Для определения физиологической реакции на физические нагрузки используют стандарты или специфические (в основном у спортсменов) нагрузки. Кроме того, определяют реакцию на дозированную и максимальную нагрузку таких показателей, как ЧСС, АД, показатели кислотно-щелочного равновесия и молочной кислоты в крови, гематокрит, объем крови и др.

Третье направление включает 3 раздела:

Телосложение и уровень физического развития. Телосложение обычно определяют по так называемому конституциональному типу.

D.Sheldon (1940) вложил в основу своей конституциональной схемы развитие производных трех зародышевых листков: эндодермы, мезодермы и эктодермы. В связи с этим автор выделяет 3 компонента конституции: эндоморфия, мезоморфия и эктоморфия.

Степень выраженности каждого из 3 компонентов конституции оценивают по 7-балльной шкале.

Нагрузочное тестирование. Нагрузочное тестирование проводят в следующих случаях.

В зависимости от времени регистрации физиологических показателей различают рабочие и послерабочие тесты. В первом случае показатели фиксируют непосредственно во время выполнения нагрузки, во втором - после прекращения работы, то есть в период реституции.

По интенсивности нагрузки различают максимальные и субмаксимальные тесты. При максимальных тестах интенсивность нагрузки увеличивается вплоть до максимума аэробной мощности, выше которого потребление кислорода перестает возрастать, или до полного изнеможения обследуемого. В субмаксимальных тестах используют нагрузки меньшей интенсивности, при этом последняя обычно выражается в единицах мощности (Вт) или в процентах от МПК, или максимума аэробной мощности.

Тесты, позволяющие судить о параметрах системы транспорта кислорода, обозначают как аэробные. С помощью анаэробных тестов оценивают способность организма функционировать в условиях двигательной гипоксии, возникающей при интенсивной мышечной работе.

Виды нагрузок. На практике чаще всего выбирают один из следующих типов нагрузок.

В нагрузочном тестировании обычно используют один из четырех видов эргометрии:

Организация тестирования и меры предосторожности. Нагрузочное тестирование проводят в присутствии врача. Он выбирает величину нагрузки и дает указания для ее прекращения. У людей с выраженными физическими дефектами и нарушением локомоторной функции проводить тестирование обычным способом нельзя, так как реакция на физическую нагрузку у них может быть значительно изменена.

В практике функциональной диагностики до настоящего времени применяли главным образом послерабочие тесты, где в качестве нагрузок используют бег на месте или приседания (С.П. Летунов). Основной недостаток этих нагрузок - малая точность при дозировании упражнения. При повторном обследовании или сравнении полученных результатов это приводит к значительным погрешностям в количественной оценке данных.

Приступая к тестированию, необходимо уточнить историю болезни пациента и снять ЭКГ в состоянии мышечного покоя. У людей с выраженными физическими дефектами и нарушением локомоторной функции проводить тестирование обычным способом не рекомендуют, так как реакция на физическую нагрузку у них может быть значительно изменена.

Основные противопоказания к нагрузочному тестированию - острые заболевания, повышенная температура тела, угрожающий или свежий ИМ и 3-месячный период начальной реконвалесценции, острый миокардит, стеноз аорты.

Показания для прекращения нагрузки теста:

Определение максимума аэробной мощности. Основной показатель продуктивности кардиореспираторной системы - МПК (или V~O2 max~ ). МПК - наибольшее количество кислорода, которое человек способен потребить в течение 1 мин. МПК служит мерой аэробной мощности и интегральным показателем состояния системы транспорта кислорода. В настоящее время наиболее распространены 2 типа нагрузок, применяемые для определения МПК: велоэргометрические нагрузки и нагрузки на тредбане (тредмиле). Общим принципом для тестирования МПК считают выполнение нагрузки, интенсивность которой равна (или больше) индивидуальной "критической мощности". Именно такие нагрузки ведут к максимальной мобилизации системы обеспечения кислородом работающих мышц. "Критической мощности" пациент достигает обычно в процессе однократной (непрерывной) нагрузки возрастающей мощности или серии дискретных (прерывистых нагрузок) возрастающей мощности. В обоих случаях необходимо, чтобы основной (тестирующей) нагрузке предшествовала разминка.

В отличие от велоэргометрического способа при тестировании МПК на тредмиле нагрузку можно повышать за счет увеличения:

МПК определяют 2 методами: непрямым и прямым. В клинической практике чаще применяют непрямой метод измерения, не требующий максимального усилия от пациента.

Непрямое измерение МПК. Аэробная мощность - один из наиболее важных показателей ФР. Приближенная оценка работоспособности, исходя из результатов непрямого измерения МПК, приведена в табл. 2-10.

Для определения ФР наиболее часто используют субмаксимальный тест PWC170. Пациенту предлагают последовательно выполнить две разные по величине нагрузки на велоэргометре (степ-тест) в течение не менее 5 мин с 3-минутным интервалом отдыха между ними. В последние 30 с 5-й минуты каждой нагрузки подсчитывают ЧСС.

*V_O2max - л/мин.

**V_O2max - мл/кг в минуту.

Для определения V_{О2 max} по ЧСС при выполнении нагрузки субмаксимальной мощности можно использовать также номограмму (рис. 2-12), разработанную P.O. Astrand.

Для непрямого определения V_{О2 max} можно воспользоваться обычной двойной ступенькой. В таком случае фактическое потребление кислорода по шкале "V_О2 " номограммы находят не по массе тела пациента, а по мощности выполняемой нагрузки на правой шкале. Следует выбирать с таким расчетом, чтобы ЧСС находилась в пределах от 120 до 170 в минуту. Полученный по таблицам МПК корригируют путем умножения на возрастной фактор, приведенный в табл. 2-13.

Массовые исследования с использованием номограммы позволили установить нормативную оценку уровня МПК для практически здоровых лиц разного пола и возраста. Это дало возможность распределить обследуемых на так называемые функциональные классы (ФК) аэробной способности: ФК I - низкий; ФК II - ниже среднего; ФК III - средний; ФК IV - выше среднего; ФК V - высокий.

Тест Новакки. Своеобразной разновидностью максимального теста с регистрацией лишь "критической мощности" без данных газоанализа считают тест Новакки. Его достоинства - информативность, простота исполнения, возможность унифицировать результаты исследования. Тест рекомендован ВОЗ для широкого применения.

Для проведения теста необходим лишь велоэргометр. Нагрузка индивидуализируется в зависимости от массы тела испытуемого. Тест начинается с исходной нагрузки 1 Вт на 1 кг массы тела и через каждые 2 мин увеличивается на эту же величину. Регистрируют максимальную достигнутую мощность и время ее удержания (в пределах 2 мин). В момент "отказа" потребление кислорода (О₂ ) у испытуемого близко к максимальному, ЧСС также достигает максимальных значений. Тест пригоден для исследования как тренированных, так и нетренированных лиц; возможно его использование и в восстановительном лечении для дозирования нагрузки в процедуре ЛГ и оценки эффективности реабилитационного процесса. В последнем случае начинать пробу нужно с нагрузки 0,25 Вт на 1 кг массы тела обследуемого. В табл. 21-4 приведена оценка результатов теста для здоровых лиц.

Нормальная работоспособность у нетренированных (мощность 3 Вт/кг, удерживаемая в течение 2 мин) соответствует МПК 42- 44 мл/кг×мин, то есть среднему ФК аэробной способности по Астранд для мужчин в возрасте 20-50 лет.

Определение ФР по тесту PWC170. PWC170 - мощность нагрузки при ЧСС 170 в минуту. Определение ФР с помощью данного теста базируется на двух известных в физиологии мышечной деятельности фактах:

При более высоких величинах ЧСС прямолинейный характер связи прерывается. ЧСС 170 в минуту считают оптимальной для работы сердца здорового молодого человека, при этом отмечают максимальные значения сердечной производительности. Дальнейшее учащение приводит к снижению ударного объема крови. Преимущество этого метода в том, что он довольно прост и позволяет при выполнении двух нагрузок умеренной мощности определить работоспособность (PWC170).

Метод определения PWC170 при велоэргометрии.

Определение ФР по реакции пульса на физическую нагрузку осуществляют посредством:

Второй способ более обоснованный, он лежит в основе определения ФР по тесту РWC170. Что касается выбора ЧСС, равной 170 в минуту, то определяют это тем важным с физиологической точки зрения фактом, что она характеризует начало оптимальной зоны функционирования кардиореспираторной системы при нагрузке.

Расчет PWC170 производят двумя способами: графическим и математическим. При графическом способе в системе координат строят зависимость между ЧСС при двух нагрузках и, следовательно, их мощностью. При экстраполяции находят мощность нагрузки, соответствующую ЧСС 170 в минуту (рис. 2-13).

Математический способ расчета PWC170 предусматривает использование формулы, предложенной В.Л. Карпманом:

где W₁ - мощность первой нагрузки; W₂ - мощность второй нагрузки (Вт или кгм/мин); F₁ - ЧСС в конце первой нагрузки; F₂ - ЧСС в конце второй нагрузки.

Абсолютный показатель PWC170 пересчитывают на 1 кг массы тела пациента (кгм/мин на 1 кг) и сравнивают с должными возрастными нормами (табл. 2-15).

Проба Шефарда. Автором предложен двухступенчатый степ-тест, который предусматривает темп восхождения на ступеньку в зависимости от возраста, пола и массы тела. Время восхождения - 4-5 мин. Оценку выполнения двухступенчатой пробы по Шефарду производят по величине пульса, которую регистрируют с помощью электрокардиографа или определяют пальпаторно в первые 10 с после ее завершения (результат умножают на 6).

Гарвардский степ-тест. Тест предусматривает восхождение на ступеньку: для мужчин - высотой 50 см, для женщин - 43 см при частоте 30 в минуту (темп метронома устанавливают на 120 в минуту) и длительности 5 мин. Каждое восхождение состоит из 4 шагов. После завершения работы у обследуемого в положении сидя подсчитывают ЧСС в первые 30 мин, начиная со 2-, 3- и 4-й минуты восстановления. По полученным данным рассчитывают индекс гарвардского степ-теста (ИГСТ) по формуле:

где t - время восхождения (с); f₁ , f₂ , f₃ - частота пульса во 2-, 3- и 4-ю минуту восстановления.

ФР по ИГСТ оценивают по следующей шкале (табл. 2-16).

Заключение о ФР по ИГСТ следует делать только при сопоставлении этого индекса с характером реакции ЧСС и АД. ФР считают:

Функциональные методы (дополнительные) исследования.

Для определения функциональных возможностей респираторной системы и дыхательной мускулатуры, а также выявления нарушений легочной вентиляции и оценки эффективности проводимой реабилитации необходимо исследование функции внешнего дыхания (ФВД). К наиболее простым методам исследования ФВД относят функциональные пробы с максимальной задержкой дыхания, которые применяют для определения устойчивости организма к гипоксии, обнаружения скрытой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Более точное определение ФВД проводят с помощью инструментальных методов исследования.

Противопоказания к исследованию ФВД - острые респираторные заболевания. Исследование проводят не ранее чем через 2 нед после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.

В настоящее время при проведении реабилитационных программ используют различные телеметрические системы, которые позволяют как проводить нагрузочные тесты, так и контролировать выполнение физических тренировок на циклических и силовых тренажерах, наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы и органов дыхания во время различных процедур (например, физических упражнений, физиотерапевтических процедур и др.).

Требования ВОЗ, предъявляемые к тестирующим физическим нагрузкам:

Оценка уровня соматического здоровья (Г.Л. Апанасенко). Метод состоит из средней суммарной оценки 5 показателей.

Уровень соматического здоровья оценивают в баллах (по табл. 2-18) с их подсчетом и определением среднего значения.

После проведения клинико-функциональных исследований, при отсутствии противопоказаний разрабатывают индивидуальную программу реабилитации.