Скорая и неотложная медицинская помощь детям : краткое руководство для врачей

гиподинамию, вялость;

гиперактивность;

изменение аппетита;

нарушение сна.

оценка степени нарушения жизненно важных функций и необходимости проведения неотложных мероприятий;

определение состояния ЦНС (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполнение неотложных мероприятий;

если состояние ЦНС, гемодинамики и дыхания стабильно - проведение типичного обследования больного.

анемия;

интоксикация;

церебральная гипоксия;

врожденные пороки сердца "бледного" типа;

синдром вегетативной дисфункции;

спазм периферических сосудов;

гиповолемия.

сухость слизистых оболочек;

медленное расправление кожной складки;

западение большого родничка;

снижение диуреза.

локальным или разлитым;

постоянным или транзиторным.

симптом Кернига (до 3 мес жизни является физиологическим);

симптомы Брудзинского;

ригидность затылочных мышц;

гиперестезию на все раздражители;

элементы позы "легавой собаки";

монотонный крик;

симптом "подвешивания".

беспокойство;

плач;

нарушение сна;

срыгивание;

снижение аппетита.

монотонный крик;

тремор подбородка и конечностей;

пульсация большого родничка;

положительный симптом Грефе - отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу;

срыгивание;

рвота;

усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребенка.

ограничение объема активных движений. Острая боль в животе обусловлена:

непроходимостью кишечника;

острым воспалением кишечника или других органов брюшной полости;

полостным кровотечением в брюшную полость или в просвет кишечника.

нарушения режима питания;

метеоризм;

запоры;

инвагинация кишечника;

язвенно-некротический энтероколит.

тяжестью угрожающего состояния, которое диктует необходимый объем экстренных лечебно-тактических мероприятий;

выделением ведущего патологического синдрома, угрожающего жизни ребенка и определяющего содержание медицинской помощи на начальном этапе.

Оценка состояния: без сознания, не дышит или дышит неправильно - задыхается:

Техника компрессий грудной клетки (закрытый массаж сердца):

Обеспечение проходимости дыхательных путей - убедитесь, что в ротоглотке нет инородных тел или жидкостей, при необходимости очистите ее; запрокиньте голову ребенка и поднимите подбородок; "золотым стандартом" обеспечения проходимости дыхательных путей остается тройной прием Сафара: большие пальцы - на подбородочном бугре, остальные - подтягивают нижнюю челюсть вверх за вертикальные ветви и углы нижней челюсти, необходимо максимально запрокинуть голову больного, максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть и раскрыть рот.

орофарингеальные воздуховоды используют у детей, находящихся без сознания; воздуховод подбирают индивидуально путем его прикладывания к лицу ребенка, площадку воздуховода располагают у губ ребенка на уровне центральных резцов, а его конец должен достигать угла нижней челюсти;

назофарингеальные воздуховоды применяют для поддержания проходимости дыхательных путей у детей, находящихся в сознании, его длина равна расстоянию от кончика носа до козелка уха ребенка;

двухпросветный воздуховод Combitube вводят вслепую, он гарантирует проходимость дыхательных путей при любом расположении трубки воздуховода - как в пищеводе, так и в трахее: при нахождении в трахее вентиляция производится через половину трубки, имеющую отверстие на своем окончании, а при нахождении в пищеводе вентиляция происходит через половину, слепую на конце, но имеющую отверстия на протяжении;

общепринятой считается масочная методика с помощью аппарата Амбу (мешок Амбу) с лицевой маской;

кислородные маски подбирают индивидуально, для уменьшения потери кислорода она должна плотно прилегать к коже лица от переносицы до подбородка, но не выступать за него;

следует использовать 100% кислород, при сохранности самостоятельного дыхания кислород подают через маску в объеме 30-60% при его потоке до 6-8 л/мин.

использование инвазивного метода обеспечения проходимости дыхательных путей (интубация);

проведение дефибрилляции (см. раздел 4.2.3);

обеспечение венозного или внутрикостного доступа для медикаментозного сопровождения СЛР.

придание необходимого положения пациенту;

проведение приема Селлика (если есть возможность): надавливание на перстневидный хрящ гортани с целью сжатия пищевода между ним и телами шейных позвонков;

открывание рта;

прямая ларингоскопия (язык-надгортанник - голосовая щель);

введение трубки в трахею под контролем зрения;

удаление стилета (проводника), раздувание манжетки, окончание выполнения приема Селлика;

проверка местоположения трубки;

санация трахеи и бронхов;

крепление интубационной трубки.

надежная герметизация дыхательных путей (защита от аспирации, возможность совмещать искусственный вдох с компрессиями грудной клетки);

возможность адекватной вентиляции меньшим, чем при масочном способе, дыхательным объемом;

проходимость дыхательных путей вне зависимости от положения головы пациента;

возможность высвободить руки от удерживания маски для выполнения других задач;

возможность эффективной санации дыхательных путей аспиратором;

дополнительный путь введения лекарственных веществ. Особености проведения интубации трахеи:

относительная сложность манипуляции;

риск нераспознанного неправильного положения трубки;

требует остановки компрессий, нельзя прерывать компрессии грудной клетки более чем на 10 с;

после установки интубационной трубки компрессии грудной клетки можно выполнять в непрерывном режиме (с частотой 100-120 сжатий в минуту) без перерывов на ИВЛ;

искусственное дыхание можно выполнять с частотой приблизительно 1 вдох каждые 6-8 с (приблизительно 8-10 вдохов в минуту); следует избегать избыточной вентиляции легких;

интубированным пациентам показана непрерывная количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца (количественная капнография позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, отследить качество выполнения СЛР и обнаружить восстановление спонтанного кровообращения на основе содержания СО₂ в конце выдоха);

интубацию трахеи детям до 8 лет проводят с использованием прямых клинков (клинок Миллера); у детей старше 8 лет используют только трубки с манжетой;

для уменьшения вероятности рефлекторной брадикардии перед выполнением интубации трахеи рекомендовано введение раствора атропина из расчета 0,01 мг/кг внутривенно, кроме детей с апноэ!

глоточный абсцесс;

травма глотки, гортани;

обструкция верхних дыхательных путей;

диафрагмальная грыжа;

беременность.

размер ларингеальной маски должен соответствовать примерной массе тела больного (или пострадавшего);

проверить герметичность манжетки;

манжетку сдуть, выпрямить ее, отвернув назад;

смазать гелем края манжетки;

уложить больного с несколько откинутой назад головой;

открыть рот ребенку, установить указательный палец в складку между манжеткой и непосредственно трубкой;

расположить трубку просветом, обращенным к языку (продольная линия на маске должна располагаться под верхней губой ребенка);

направляя манжетку указательным пальцем, ввести ее в ротоглотку, соскальзывая по твердому нёбу до ощущения сопротивления;

манжетка маски должна упираться вверху в корень языка, латерально - в грушевидные синусы, а внизу - в верхний край пищеводного сфинктера;

раздуть маску расчетным объемом воздуха.

повышенный риск аспирации;

возможна недостаточная герметизация дыхательных путей;

невозможность проведения адекватной вентиляции у пациентов с низкой растяжимостью легочной ткани и/или ригидной грудной клеткой.

проявлениях начала клинической смерти и негативной реакции на СЛР;

диагностированной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса (экстренная регистрация ЭКГ).

обеспечить безопасность употребления кислорода (убрать резервуары с кислородом на расстояние не менее 1 м от грудной клетки больного);

свести к минимуму риск искрения при проведении дефибрилляции (смазка, самоклеящиеся электроды и т.д.);

использовать специальные электропроводные гели или пасты для электродов;

апикальный электрод не размещать на молочной железе, а наибольшим своим размером его располагают вдоль тела пациента;

разряд не наносить во время искусственного вдоха.

АНД - компьютеризированные устройства для проведения дефибрилляции при внезапной остановке сердца.

В АНД предусмотрены голосовые и визуальные подсказки - о необходимости нанесения одного разряда, проведения СЛР в течение 2 мин, затем проверки сердечного ритма, дыхания или пульса.

Стандартные АНД пригодны для использования у детей старше 8 лет.

Для детей младше 8 лет рекомендованы АНД, работающие в педиатрическом режиме, или педиатрические накладки для электродов с делителем мощности, предназначенным для уменьшения энергии разряда.

СЛР необходимо выполнять одновременно с подготовкой дефибриллятора (интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда не должен превышать 3 мин).

В случае внезапной остановки сердца в условиях медицинского учреждения, где есть дефибриллятор, следует начинать СЛР с компрессионных сжатий грудной клетки и при первой возможности воспользоваться АНД/ дефибриллятором.

В случае остановки сердца вызванная бригада СМП может начать СЛР одновременно с анализом ритма с помощью АНД или ЭКГ и подготовкой к дефибрилляции. В таких случаях дефибрилляции может предшествовать СЛР в течение 1,5-3 мин, а при наличии двух и более реаниматоров СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора.

При выполнении дефибрилляции детям в возрасте от 1 года до 8 лет с помощью АНД необходимо использовать систему ослабления разряда, в случае ее отсутствия следует применить обычный АНД.

Для реанимации грудных детей (до первого года жизни) рекомендуют использовать наружный ручной дефибриллятор или АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно применить АНД без системы ослабления разряда.

Техника дефибрилляции такая же, как у взрослых, но применяют пластины электродов меньшего размера (педиатрические).

Рекомендуют использовать стандартное переднебоковое положение электрода, но можно применить любое из трех положений электрода (переднезаднее, переднее левое подлопаточное и заднее правое подлопаточное).

При дефибрилляции электроды АНД можно накладывать на свободную от одежды грудную клетку ребенка в любое из четырех положений: переднебоковое, переднезаднее, переднее левое подлопаточное и заднее правое подлопаточное.

Первый дефибрилляционный разряд проводят с энергетической дозой 4 Дж/кг.

Сила давления на электроды при разряде составляет 5 кг (3 кг для детей грудного возраста).

При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.

Если после успешной дефибрилляции появляется жизнеопасная тахикардия с восстановлением самостоятельного кровообращения, следует применить тот же уровень энергии следующего разряда, как у предыдущего эффективного импульса.

В случае восстановления ритма сердца после разряда проводят компрессионные сжатия грудной клетки до появления центрального пульса.

В случае эффективной СЛР во время транспортировки ребенка в стационар проведение реанимационных мероприятий не прерывать, их эффективность следует постоянно контролировать по основным параметрам витальных функций: частоты пульса и сердцебиения, дыхания и данных пульсоксиметрии (насыщения крови кислородом).

Больного передают "из рук в руки" реанимационной бригаде приемного отделения стационара.

СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин. Но начинать отсчет времени нужно с момента, когда СЛР перестала быть эффективной, а не от начала проведения реанимационных мероприятий. СЛР нельзя считать неэффективной, пока отмечается любая электрическая активность сердца.

иммунологическая, в которой выделяют сенсибилизационную (образование в ответ на введение аллергена В-лимфоцитами больного реагинов IgE, реже IgG, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах, имеющих высокоаффинные рецепторы для Fс-фрагмента антител) и разрешающую (конфликт между антигеном и заранее образованным антителом, образование комплекса антиген-антитело) реакции;

биохимическая - связывание антигена (при повторном его введении) с антителами, что приводит к дегрануляции клеток и выбросу медиаторов воспаления;

патофизиологическая - атопическая реакция:

типичный - гемодинамические нарушения обычно сочетаются с поражением кожи и слизистых оболочек (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм;

гемодинамический - преимущественно гемодинамические нарушения;

асфиксический - преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности;

абдоминальный - преобладают симптомы поражения органов брюшной полости;

церебральный - преобладают симптомы поражения ЦНС.

острое злокачественное течение анафилактического шока (острое начало с быстрым снижением АД, нарушением сознания, проявлениями острой дыхательной недостаточности с бронхоспазмом, развитие отека легких, комы), при котором интенсивная терапия практически неэффективна;

острое доброкачественное течение анафилактического шока (нарушение сознания в виде оглушенности, сопора, функциональные изменения сосудистого тонуса с симптомами дыхательной недостаточности), характерна эффективность адекватной и своевременной терапии;

затяжной характер течения - обычно после введения препаратов пролонгированного действия;

рецидивирующее течение (повторный шок после первоначального купирования его проявлений);

абортивное течение, благоприятное (быстро купируется, гемодинамические нарушения выражены слабо).

беспокойство;

ощущение жара;

чувство страха;

головокружение;

шум в ушах;

чувство сдавления в груди и нехватки воздуха;

тошнота, рвота;

эритема;

бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек;

цианоз;

пена изо рта;

прогрессирующее снижение АД;

нитевидный пульс;

ангионевротический отек лица и других частей тела;

аллергический отек гортани;

диспепсия;

бронхоспазм;

судорожный синдром;

нарушение дыхания и сознания.

парадоксальные движения грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры;

признаки цианоза.

подсчитать ЧД в минуту: при учащении - риск резкого ухудшения состояния;

оценить глубину и ритм дыхания, симметричность участия в дыхании правой и левой половин грудной клетки.

при снижении ДАД можно предположить артериальную вазодилатацию;

при снижении пульсового давления можно предположить артериальную вазоконстрикцию.

оценка уровня сознания по шкале Глазго;

мониторинг глюкозы крови: при гликемии <3 ммоль/л ввести внутривенно 10% раствор декстрозы до 30-50 мл в зависимости от возраста.

осмотреть кожу пациента и видимые слизистые оболочки.

синкопальное состояние;

тромбоэмболия легочной артерии;

аритмия;

истерический пароксизм;

бессудорожный эпилептический приступ и т.д.

прекратить поступление аллергена в организм больного;

проводить мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия);

обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости - коникотомия, интубация трахеи);

уложить больного на кушетку, приподняв ему ноги или опустив головной конец;

при укусах насекомых - наложить венозный жгут (примерно на 30 мин) на конечность проксимальнее места укуса, приложить к этому месту холод;

провести ингаляцию 100% кислорода (не более 20- 30 мин);

внутримышечно (желательно в переднебоковую поверхность средней трети бедра) ввести 0,1% раствор эпинефрина из расчета подросткам с массой тела более 30 кг - 300 мкг (0,3 мл 0,1% раствора), детям от 15- 30 кг - 150 мкг (0,15 мл 0,1% раствора);

в максимально короткие сроки необходимо обеспечить внутривенный/внутрикостный доступ, ввести эпинефрин (Адреналин^♠) в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:10 000), максимальная доза 1 мг (10 мл);

повторно вводить эпинефрин в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии;

внутривенно ввести глюкокортикоиды (препараты второго выбора) в пересчете на преднизолон 5 мг/кг;

при неэффективности - повторить введение глюкокортикоидов;

информировать оперативный отдел стационара СМП о пациенте с шоком для принятия решения о необходимости вызова бригады анестезиологии и реанимации "в помощь";

только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний - внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 1% раствор дифенгидрамина (Димедрола^♠) 0,05 мл/кг, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл - детям старше 1 года, или раствор клемастина (Тавегила^♠) или раствор хлоропирамина (Супрастина^♠) из расчета 0,1 мл/год;

начать внутривенное струйное введение 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг или 5% раствора декстрозы 20 мл/кг в течение 20-30 мин;

при артериальной гипотензии вводить декстран 10 мл/ кг до стабилизации АД;

при распространении отека на область гортани ввести эндотрахеально 1-2 мл 0,1% раствора эпинефрина в 10-15 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

при бронхоспазме - 2,4% раствор аминофиллина (Эуфиллина^♠) 0,5-1,0 мл/год (но не более 10,0 мл) внутривенно струйно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

при сохраняющемся низком АД ввести 1% раствор фенилэфрина (Мезатона^♠) 0,1 мл/год (но не более 1 мл);

при отсутствии эффекта - внутривенно титрованно допамин 8-10 мкг/кг в минуту при контроле уровня АД и пульса;

при выраженной брадикардии - 0,1% атропин подкожно из расчета 0,05 мл/год жизни;

по жизненным показаниям (при потере сознания, коме) - выполнить тройной прием Сафара, провести интубацию или коникотомию, ИВЛ, СЛР;

после стабилизации состояния госпитализировать пациента в отделение реанимации стационара.

остановка сердца;

апноэ или брадипноэ (<8 в минуту);

нарушение сознания;

поверхностное дыхание, при аускультации - зоны "немого легкого" при астматическо-обструктивном проявлении анафилаксии;

прогрессирующий цианоз;

прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии;

сатурация крови <90%, а в ОСМПС - PaO₂ <60 мм рт.ст., PaCO₂ >55 мм рт.ст., жизненная емкость легких <15 мл/кг.

фаза 1 - стимуляция симпатоадреналовой системы;

фаза 2 - дефицит ОЦК;

фаза 3 - шок.

почки - олигурия анурия;

кишечник - паралитический илеус, образование острых язв, нарушение барьерной функции, выход токсинов в кровь;

печень - некрозы, снижение функции;

сердце - нарушение механизма Франка-Старлинга (собственный механизм сердца, позволяющий автоматически перекачивать то количество крови, которое поступает в правое предсердие из вен), снижение сократительной способности миокарда;

легкие - нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, развитие респираторного дистресс-синдрома;

мозг - нарушение сознания, кома.

геморрагический шок;

негеморрагический шок, обусловленный либо плазмопотерей (при перитоните, низкой кишечной проходимости, ожоговом шоке), либо потерей жидкости и/или электролитов (дегидратационный шок: гипертонический, изотонический, гипотонический).

желудочно-кишечные кровотечения;

внутригрудные кровотечения;

некупируемые кровотечения спонтанные (носовые и др.);

интенсивная кровопотеря при травме;

геморрагические диатезы у детей;

потеря большого объема крови при оперативном вмешательстве;

акушерские, гинекологические кровотечения (дисфункциональные кровотечения, трубная беременность, пупочное кровотечение и др.) и т.д.

дефицит ОЦК до 10% - симптом бледного пятна не более 2 с, пульс не изменен, АД в пределах возрастной нормы, ЧСС и ЧД не изменены, слизистые оболочки клейкие, тургор кожи тестообразный, диурез снижен, конечности теплые, сознание не изменено;

дефицит ОЦК приблизительно до 20% (от 15 до 25%) - симптом бледного пятна более 2 с, периферический пульс ослаблен или отсутствует, снижение АД, ЧСС повышена до 10-20% от нормы, ЧД не изменена, слизистые оболочки сухие, тургор кожи в форме шатра, диурез резко снижен, конечности теплые до локтевых и коленных суставов, общее беспокойство, тревога;

дефицит ОЦК до 30% - симптом бледного пятна более 5 с, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30-40% нормы, ЧД повышена на 30-60% возрастной нормы, слизистые оболочки сухие, тургор кожи в форме шатра, анурия, конечности холодные на всем протяжении, сознание нарушено;

дефицит ОЦК до 50% - симптом бледного пятна более 5 с, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30-40% от возрастной нормы, ЧД повышена на 30-60% от нормы, анурия, конечности полностью холодные, слизистые оболочки сухие, тургор кожи в форме шатра, прекома.

индекс Альговера равен 1 - кровопотеря 15-20% ОЦК, шок I степени;

индекс Альговера 1,5 - объем кровопотери составляет 20-40% ОЦК, что соответствует 1,5-2 л у взрослого, шок II степени;

индекс Альговера 2 - объем кровопотери составляет более 40% ОЦК, что соответствует кровопотере более 2,5 л крови у взрослого, шок III степени.

ожогами, высокой лихорадкой;

недостаточностью коры надпочечников;

полиурией (при полиурической стадии острой почечной недостаточности, несахарном диабете);

патологией ЖКТ (неукротимая рвота, диарея, свищи, острый панкреатит и т.д.);

потерей жидкости в "третье пространство" (асцит, острая кишечная непроходимость, перитонит) и т.д.

холодные конечности;

положительный симптом бледного пятна (3-5 с);

периферический цианоз (обусловлен вазоконстрикцией);

градиент центральной и периферической температуры (2 °С);

признаки метаболического лактат-ацидоза;

резко сниженный диурез или анурия;

тахикардия;

слабый периферический пульс;

снижение АД;

нарушение сознания;

гипокоагуляционная фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (коагулопатия потребления).

признаки нарушения периферической перфузии;

тахикардия (учащение примерно на 150% к норме покоя);

при развитии декомпенсации - снижение АД (табл. 6.1);

определение шокового индекса Альговера.

гипертоническая (гиперосмолярная) дегидратация - потеря воды преобладает над потерей электролитов (повышение концентрации натрия, осмолярности в плазме);

гипотоническая (гипоосмолярная) дегидратация - дефицит воды с преимущественной потерей натрия и падением осмотического давления плазмы;

изотоническая дегидратация - дефицит воды и натрия при нормальном осмотическом давлении плазмы.

легкая - потеря 4-5% массы тела или потеря жидкости 50 мл/кг;

средней тяжести - потеря 6-9% массы тела или потеря жидкости 60-90 мл/кг;

тяжелая - потеря более 10% массы тела или потеря жидкости 100-150 мл/кг.

Обеспечение венозного/внутрикостного доступа (в течение не более 30-40 с).

Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера^♠, подогретого до 37 °С. Начальные параметры проведения интенсивной терапии:

При выявлении у пациента признаков шока II или III степени вызов "в помощь" реанимационной бригады СМП.

В условиях работы реанимационной бригады СМП возможна катетеризация центральной вены.

При сохранении признаков шока повторное введение 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера^♠ 20 мл/кг в час болюсно.

Если признаки шока сохраняются - внутривенно болюсно коллоидный раствор 10 мл/кг.

Проведение интенсивной терапии начинается немедленно после постановки диагноза и не прекращается до поступления больного в отделение реанимации стационара.

Мониторинг витальных функций.

При нарушении мочеиспускания - постановка мочевого катетера.

В педиатрической практике допамин является препаратом выбора при артериальной гипотензии, рефрактерной к агрессивной интенсивной терапии. Допамин применяют из расчета 2-20 мкг/кг в минуту в зависимости от требуемого эффекта; для приготовления "матричного" раствора 0,5 мл 4% раствора допамина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Эффективен раствор реамберина из расчета 6-10 мл на 1 кг массы тела (с возраста 1 года), который кроме коррекции дегидратации корригирует метаболический ацидоз; рекомендован при максимальном допустимом суточном введении - 400 мл; скорость вливания у детей составляет 3-4 мл/мин.

При отсутствии эффекта: глюкокортикоиды внутривенно, доза по преднизолону 5 мг/кг.

При проявлениях геморрагического шока в интервале времени не более 3 ч после травмы - внутривенно капельное или струйно медленное введение транексамовой кислоты (Транексама^♠) в разовой дозе 15 мг/кг массы тела.

При отсутствии эффекта - допамин из расчета 2- 20 мкг/кг в минуту.

Экстренная госпитализация в стационар по жизненным показаниям с приподнятым ножным концом, продолжением интенсивной терапии и мониторированием основных витальных функций, SаO₂.

Для оценки эффективности инфузионной терапии, оксигенотерапии и фармакологической поддержки проводят мониторинг следующих показателей:

для продолжения инфузионной терапии устанавливают центральный венозный катетер (если не был установлен);

продолжают инфузионную терапию, при отсутствии гемодинамического ответа на инфузию и сохраняющихся признаках гиповолемии (более 12 ч после начала кровотечения) целесообразно использовать коллоидные растворы:

в том случае, если у пациента сохраняется нестабильная гемодинамика после трех болюсных введений растворов (кристаллоид - рефрактерная гипотензия) и/или известен объем кровопотери, вводят эритроцитную взвесь (болюсные введения из расчета 10 мл/кг массы тела);

проводят вазопрессорную и инотропную поддержку с нормализацией АД (в возрастных пределах) при контроле кровотечения и превышении объема инфузионной терапии более 60-80 мл/кг (с использованием инфузомата);

устанавливают мочевой катетер (если не поставлен ранее) и желудочный зонд.

снижением САД <90 мм рт.ст. в течение более 30 мин;

снижением среднего АД до уровня <65 мм рт.ст. в течение более 30 мин либо необходимостью применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм рт.ст.;

признаками застоя в легких или повышением давления наполнения левого желудочка;

признаками гипоперфузии органов, по крайней мере наличием одного из следующих критериев:

сепсис;

миокардит, кардиомиопатия;

отравление;

травма сердца;

врожденные пороки сердца;

нарушение сердечного ритма и т.д.

увеличение ЧСС и постнагрузки левого желудочка, что повышает потребление кислорода миокардом;

компенсаторное увеличение системного сосудистого сопротивления для перераспределения кровотока от периферических тканей к сердцу и головному мозгу; увеличение постнагрузки на фоне снижения сократительной способности миокарда;

повышение венозного тонуса, при этом увеличиваются центральное венозное давление и давление в легочных капиллярах;

уменьшение почечного кровотока с задержкой жидкости;

отек легких.

истинный;

ареактивный;

рефлекторный;

аритмогенный.

выраженное беспокойство ребенка, сменяющееся заторможенностью;

дыхательные пути свободно проходимы до угнетения сознания;

тахипноэ, тахикардия;

увеличение респираторного усилия (втяжения, раздувания крыльев носа) вследствие отека легких;

нормальное или низкое АД с низким пульсовым давлением;

периферический пульс слабый или отсутствует;

центральный пульс нормальный или слабый;

замедленное наполнение капилляров, холодные конечности;

симптом "белого пятна" (более 2 с);

признаки застойной сердечной недостаточности (включая отек легких, гепатомегалию, набухание яремных вен);

цианоз (вследствие врожденного порока сердца или отека легких);

бледный, холодный и влажный кожный покров;

заторможенность или возбуждение, нарушение сознания;

олигурия.

быстрое ухудшение системной перфузии;

застойная сердечная недостаточность;

разный уровень АД в сосудах проксимальнее и дистальнее артериального протока;

цианоз нижней половины тела - области постдуктального кровотока;

отсутствие пульса на бедренных артериях;

снижение уровня сознания;

дыхательная недостаточность с признаками отека легких.

глухие сердечные тоны;

парадоксальный пульс (снижение САД во время вдоха более чем на 10 мм рт.ст.);

набухание шейных вен.

при перкуссии грудной клетки определяется тимпанит на пораженной стороне;

аускультативно - ослабление дыхания на пораженной стороне;

набухание шейных вен;

отклонение трахеи в здоровую сторону;

тахикардия, сменяющаяся брадикардией и прогрессивным ухудшением кровообращения на фоне снижения сердечного выброса.

нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения;

системную гипоксемию;

увеличение легочного сосудистого сопротивления;

смещение межжелудочковой перегородки влево, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка и дальнейшему снижению сердечного выброса;

быстрое снижение концентрации CO₂ в конце выдоха.

болевой синдром;

прогрессирующее снижение САД;

снижение пульсового давления менее 20 мм рт.ст.;

снижение диуреза;

кожа бледная, холодная, с "мраморностью";

липкий холодный пот;

оценка показателей электрокардиограммы;

оценка состояния миокарда при УЗИ с допплерографией.

Оценка жизненно важных функций, глюкометрия, пульсоксиметрия.

Обеспечение венозного/внутрикостного доступа.

Кислородотерапия (через маску или носовой катетер).

По показаниям - ИВЛ, вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ), готовность к проведению СЛР.

При выявлении признаков шока II или III степени - вызов "в помощь" реанимационной бригады СМП.

Детям старше 2 лет - при выраженном болевом синдроме внутривенно струйно фентанил в дозе 0,01 мг/кг или 1% раствор тримеперидина (Промедола^♠) в дозе 0,1 мл/год жизни.

Детям до 2 лет при болевом синдроме - внутривенно 50% раствор метамизола натрия в дозе 0,1 мл/год жизни, при наличии психомоторного возбуждения - 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 мл/кг, не более 2,0 мл.

При признаках декомпенсации кровообращения - инфузионная терапия - 0,9% раствор натрия хлорида или Рингер лактат^♠, подогретые до 37 °С, из расчета 5-10 мл/кг массы тела (повторно - по показаниям) с добавлением 7,5% раствора калия хлорида в дозе 2 ммоль/кг массы тела.

Мониторинг витальных функций: ЧСС, ЧД, АД, уровня сознания, SаO₂, проведение глюкометрии, термометрии, ЭКГ.

Катетеризация мочевого пузыря (оценка диуреза).

При сохранении признаков шока после адекватного восполнения объема жидкости для оптимизации преднагрузки, повышения АД назначают вазопрессорные препараты (табл. 6.4).

При отсутствии эффекта от допамина - вводят добутамин (β₁-адреномиметик) в дозе 2,5 мкг/кг в минуту, возможна комбинации добутамина с допамином в максимально переносимых дозах. Помнить, что добутамин не назначается при САД <70 мм рт.ст.

По показаниям (рефрактерность к введению жидкостей и инотропных препаратов) - внутривенно системный глюкокортикоид - доза по преднизолону 5 мг/кг.

При сердечной тампонаде - своевременное дистанционное консультирование с профильными специалистами (детским хирургом, кардиохирургом, кардиологом).

При напряженном пневмотораксе - дренирование плевральной полости.

Экстренная госпитализация в стационар по жизненным показаниям с приподнятым ножным концом, продолжением ИТ и мониторированием основных витальных функций, SаO₂.

кровопотеря (снижение ОЦК, ударного объема сердца и ухудшение гемодинамики, что приводит к гипоксии тканей и нарушению тканевого метаболизма);

стимуляция симпатической и гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы патологической эфферентной импульсацией из зон повреждения;

нарастание тканевой гипоксии, приводящей к ацидозу, централизации кровообращения и шунтированию капиллярного русла и к прогрессированию уже имеющихся тканевой гипоксии и метаболического ацидоза.

шок I степени (легкой степени);

шок II степени (средней степени);

шок III степени (тяжелый);

шок IV степени (терминальный).

изолированная травма;

множественная травма (множественные переломы костей, повреждения органов брюшной полости и др.);

сочетанная политравма - повреждение двух и более анатомических областей организма, при этом одно из них является опасным для жизни;

сочетанная травма - повреждения в разных системах органов [переломы конечностей + черепно-мозговая травма (ЧМТ), переломы + повреждение селезенки и/или печени и др.];

комбинированная травма - сочетание повреждений с различным механизмом травмы (переломы + ожог дыхательных путей и др.).

вследствие анатомических отличий у детей до 6-7-летнего возраста тупая травма живота часто сопровождается подкапсульными разрывами и полными повреждением печени и селезенки;

подкапсульные разрывы вследствие наличия светлого промежутка затрудняют диагностику травмы и могут привести к ошибочным выводам о тяжести травмы и позднему хирургическому лечению;

у детей первых пяти лет жизни кататравма и автотравма, как правило, сопровождаюся ЧМТ;

факт падения с высоты или автотравмы даже без видимых повреждений у детей первых пяти лет жизни является основанием для предварительного диагноза ЧМТ.

анафилактическим шоком;

септическим шоком;

гипогликемической комой;

кардиогенным шоком;

отравлением;

гипогликемической комой при сахарном диабете;

острым нарушением мозгового кровообращения (мозговым инсультом).

Выживаемость больного с тяжелым травматическим шоком и дальнейший прогноз во многом определяются своевременным оказанием экстренной помощи с соблюдением правила "золотого часа", что обеспечивает максимальные шансы на выживание пострадавшего:

Необходимо опережать развитие шока: чем хуже прогноз, тем интенсивнее должно быть лечение. Терапию шока проводят, основываясь на состоянии гемодинамики, одновременно учитывая тяжесть травматических повреждений.

Следует учитывать анатомо-физиологические и функциональные особенности детского организма, отличающие его от взрослого. Они проявляются в симптоматике развития шока, реакции на оказанное лечение и прогнозе. Так, индекс Альговера не является достоверным показателем у детей до 14 лет; чем меньше возраст ребенка, тем тяжелее течение травматического шока.

контроль проходимости дыхательных путей, иммобилизация шейного отдела позвоночника;

контроль дыхания, пульсоксиметрия;

контроль гемодинамики;

оценка состояния ЦНС: степень нарушения сознания, реакция на голос и боль.

Восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ или ВВЛ.

Оксигенотерапия - содержание кислорода во вдыхаемом воздухе должно быть не менее 40% (FiO₂ 0,4) и может кратковременно достигать 100% (FiO₂ 1,0).

Пульсоксиметрия (мониторинг) - SaO₂ не должна опускаться ниже 95%.

ИВЛ при неэффективном дыхании либо его отсутствии - интубация трахеи и ИВЛ только в условиях специализированных реанимационных бригад СМП.

Определение источника кровотечения и кровопотери, временная остановка наружного кровотечения путем:

Осуществление доступа к венозному руслу путем катетеризации периферических вен (альтернативный - внутрикостный доступ) и проведение инфузионной терапии (табл. 6.10):

Коррекция метаболического ацидоза - инфузии 4% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 2-4 мл/кг или 3,66% раствора трисамина в дозе 2-4 мл/кг, скорость введения 5 мл/мин.

Обезболивание. При необходимости не только обезболивание, но и выключение сознания (интубация трахеи и ИВЛ):

При постановке диагноза "травматический шок" и выполнении терапии после первичного осмотра необходимо начать срочную транспортировку пострадавшего в ближайший стационар, имеющий отделения интенсивной терапии и реанимации и хирургическое отделение.

голова - признаки кровотечения, травмы;

шея - признаки напряженного пневмоторакса, травмы;

грудь - признаки напряженного пневмоторакса, травмы, переломов ребер;

живот - напряжение, болезненность;

таз - признаки травмы, переломов;

конечности - признаки травмы, переломов;

мягкие ткани - признаки травмы;

ЦНС - оценка активности сознания по шкале комы Глазго.

Транспортная иммобилизация (только после обезболивания и начала инфузионной терапии) показана при повреждениях костей и суставов, магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей:

Принципы транспортной иммобилизации конечности:

Инфузионная терапия - продолжение ранее назначенной инфузионной терапии, коррекция в зависимости от состояния гемодинамики.

При необходимости (по состоянию) - использование адреномиметиков (обязательно, если травматический шок с децентрализацией кровообращения или отсутствует положительная динамика от инфузионной терапии более 40 мл/кг в час). Адреномиметики дозируются путем титрования - 4% раствор допамина в дозе 1-20 мкг/кг в минуту при мониторированном контроле показателей АД (САД не должно быть выше 90-100 мм рт.ст. - опасность внутренних кровотечений!), контроле пульса, пульсоксиметрии.

Для остановки внутреннего и наружного кровотечения - Транексам^♠ или этамзилат в дозе 10 мг/кг (1-2 мл) внутривенно, внутримышечно, карбазохром в дозе 0,5-1,0 мл внутримышечно.

Глюкокортикоиды системные - по преднизолону из расчета 5 мг/кг массы тела внутривенно.

Возможен вызов "в помощь" специализированной педиатрической или реанимационной выездной бригады СМП:

пострадавших с шоком I и II степеней - в детский хирургический стационар, где развернут травмоцентр, по профилю полученных повреждений с учетом правила "золотого часа";

пострадавших с шоком III степени - в ближайший хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила "золотого часа";

пострадавшим с шоком IV степени реанимационные мероприятия оказывают на месте, после выведения из терминального состояния госпитализируют в ближайший хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила "золотого часа";

пострадавших с ЧМТ и травматическим шоком - в ближайший детский хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила "золотого часа" с возможностью экстренного вызова нейрохирурга;

пострадавшего в терминальном состоянии доставляют в ближайший стационар;

госпитализация пострадавшего в стационар сопровождается передачей собранной о нем информации, известной на момент повреждения.

в случаях массового поражения - в этом случае врач, прибывший первым на место катастрофы, осуществляет сортировку и регулирует первоочередность оказания помощи пострадавшим;

при невозможности оказания помощи ребенку вследствие отсутствия необходимого оснащения и навыков в проведении реанимационных мероприятий.

ФИО, если известно;

возраст, если известно, или примерный возраст;

примерное время случившегося;

вероятные повреждения органов и систем;

предварительный диагноз;

время доставки в стационар;

тяжесть травматического шока, вероятный прогноз состояния к моменту доставки в стационар;

в какое именно отделение стационара следует доставить пациента (приемное отделение, отделение скорой медицинской помощи стационара, шоковая палата).

выявление и остановка наружного и/или внутреннего кровотечения с минимизацией риска его возобновления в ходе проведения диагностических и лечебных действий вплоть до перевода больного в экстренную операционную при выявлении хирургических показаний;

максимально быстрое ("золотой получас") проведение всех необходимых диагностических действий для оказания адекватной специализированной медицинской помощи;

проведение комплекса реанимационных мероприятий, необходимых для поддержания жизненно важных функций больного, не задерживая диагностический процесс.

Мониторинг жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧД, SaO₂, температура тела).

Физикальное обследование пациента с учетом анамнеза травмы (ДТП - пешеход/пассажир/водитель, кататравма - обстоятельства и т.д.), оценка уровня сознания, внешний осмотр, консультации травматолога (возможна дополнительная иммобилизация), хирурга (остановка кровотечения), фиксация шейного отдела позвоночника жестким воротником до исключения костно-травматической патологии методом КТ.

Анестезиологическое пособие ребенку (обезболивание, седация), установка центрального венозного катетера (если не была выполнена ранее), применение вазопрессорной и инотропной поддержки с нормализацией АД (в возрастных пределах) при контроле кровотечения и превышении объема инфузионной терапии более 60- 80 мл/кг, установка мочевого катетера, желудочного зонда.

Интубация и перевод на ИВЛ.

Для исключения внутреннего кровотечения - УЗИ брюшной полости.

Клинический анализ, биохимический анализ, определение кислотно-основного состояния (КОС) и группы, резуса и биотипа крови.

Рентгеновское исследование или экстренная КТ с продолжением мониторинга и поддержания жизненно важных функций, ИВЛ, обезболивания. Оценка результатов КТ позволяет определить лечебную тактику оказания помощи пострадавшему.

преднагрузкой (количеством крови, пришедшей к сердцу);

постнагрузкой (сопротивлением, которое сердцу нужно преодолеть);

сократительной способностью миокарда.

стадия компенсации;

стадия декомпенсации;

необратимая стадия.

бледность кожи;

организм плохо удерживает тепло;

лихорадка, озноб;

тахикардия или брадикардия;

возможно появление симптома "белого пятна";

АД нормальное или слегка повышено;

шоковый индекс 0,6-0,8.

резкое снижение АД;

симптом "белого пятна";

нарушение сердечного ритма;

холодные конечности;

разница между периферической (на тыльной поверхности стопы) и центральной (ректальной) температурой ≥2 °С;

одышка, дыхательная недостаточность (ЧД от 30 до 60 в минуту);

нарушение сознания;

резкое снижение диуреза или анурия;

шоковый индекс 1,2;

кома.

САД ≤90 мм рт.ст. или среднее АД ≤70 мм не менее 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии;

диурез <0,5 мл/кг в час в течение 1 ч при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормы;

PaO₂/FiO₂ ≤250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ;

билирубин выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы;

число тромбоцитов <100 000 мм³, или его снижение на 50% от наивысшего показателя в течение 3 сут, или увеличение протромбинового времени выше нормы;

pH ≤7,3, дефицит оснований ≥5,0 мЭк/л, лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы;

по шкале Глазго - менее 15 баллов.

Оценить жизненно важные функции.

Обеспечить проходимость дыхательных путей.

Кислородотерапия - увлажненный 60% кислород через лицевую маску, при выраженной гипоксии - показан ранний перевод на ИВЛ.

По показаниям - интубация трахеи, ИВЛ:

Позиционирование пациента (при гипотензии головной конец опускают ниже ног под углом 30°).

Обеспечение венозного/внутрикостного доступа.

Незамедлительно! Инфузионная терапия - болюсное введение 0,9% раствора натрия хлорида (или Рингер лактата^♠) в дозе 20 мл/кг в течение 5-10 мин.

Катетеризация мочевого пузыря.

Мониторирование ЧСС, АД, уровня сознания, диуреза, сатурации, симптома "белого пятна", контроль гликемии, температуры, диуреза.

При клинических признаках адекватного наполнения сердца без проявлений гемодинамической стабилизации и гепатомегалии - скорость инфузии снижают (опасность перегрузки жидкостью).

При сохранении признаков шока для поддержания перфузионного давления - внутривенно/внутрикостно допамин или добутамин в дозе 2-20 мкг/кг в минуту, или эпинефрин 0,01-1,0 мкг/кг в минуту.

При артериальной гипотензии, рефрактерной к катехоламинам, и подозрении на недостаточность надпочечников - внутривенно стресс-доза гидрокортизона 50 мг/кг в сутки.

Антибиотикотерапия - внутривенно или внутримышечно цефтриаксон или цефатоксим 50-100 мг/кг в сутки

При необходимости седации и болеутоления - оксибутират натрия в дозе 75-100 мг/кг на фоне постоянной оксигенотерапии.

Экстренная госпитализация в реанимационное отделение детского стационара.

нормализация ЧСС, АД, пульса;

время наполнения капилляров - менее 2 с;

теплые конечности;

восстановление сознания;

диурез более 1 мл/кг в час;

снижение уровня лактата в сыворотке;

уменьшение дефицита оснований;

насыщение кислородом центральной венозной крови более 70%.

травматические (острые поражения мозга - при ДТП и др.);

нетравматические (глобальная ишемия мозга - при асфиксии, остановке сердца, дыхания, интоксикациях, нейроинфекциях и т.д.).

боль в области сердца;

чувство удушья, стеснения за грудиной;

резкая слабость;

набухание подкожных вен в области шеи;

цианоз;

могут быть отеки в нижних отделах тела;

увеличение границ сердца вправо;

тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии;

тахикардия;

систолический шум над мечевидным отростком и протодиастолический ритм галопа;

снижение АД;

увеличение печени (болезненность), селезенки;

ЭКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка (тип S_I-Q_III высокий зубец R в отведениях V₁, V₂ и формирование глубокого зубца S в отведениях V_4-6, депрессия ST в отведениях I, II, формирование блокады правой ножки пучка Гиса);

эхокардиография - дилатация правых камер сердца, снижение фракции выброса (ФВ) минутного объема кровообращения (МОК).

Придать больному возвышенное положение в постели.

Проводить респираторную терапию (метод дыхания с положительным давлением в конце выдоха), оксигенотерапия.

Обеспечить венозный доступ.

Выполнить пульсоксиметрию, ЭКГ-мониторинг.

В целях уменьшения ОЦК ввести внутривенно струйно раствор фуросемида из расчета 1-3 мг/кг.

Внутривенно микроструйно ввести допамин 2-5 мкг/кг в минуту.

При отсутствии эффекта ввести добутамин 5-15 мкг/кг в минуту.

При отсутствии эффекта ввести Адреналин^♠ в дозе 0,2-1,0 мкг/кг в минуту.

Ввести внутривенно капельно поляризующую смесь из расчета на 1 кг массы тела: 5,0 мл 20% раствора декстрозы + 0,3 мл 7,5% раствора калия хлорида + 1 ЕД инсулина.

Для снижения давления в легочной артерии - внутривенно струйно медленно ввести 2,4% раствор аминофиллина (Эуфиллина^♠) в дозе 2-4 мг/кг (1 мл/год) в 2040 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Для уменьшения венозного возврата у детей старшего возраста возможно применение нитроглицерина по 1-2 капле 1% спиртового раствора под язык, нитропруссида натрия дигидрат - внутривенно капельно из расчета 0,5-2,0 мкг/кг в минуту, при этом необходимо контролировать, чтобы АД не снижалось более чем на 20%.

При выраженном болевом синдроме и психомоторном возбуждении ребенка ввести 1% раствор тримеперидина (Промедола^♠) в дозе 1 мг/год жизни.

Срочная госпитализация в реанимационное отделение многопрофильного стационара.

внезапное начало;

беспокойство, чувство удушья, страха;

появление приступов одышки;

вынужденное положение: больной опускает ноги, приподнимает плечи, запрокидывает голову;

дыхание частое с участием вспомогательной мускулатуры, выдох удлинен;

при дыхании раздуваются крылья носа;

перкуторно-тимпанический звук с укорочением в нижних отделах легких;

аускультативно - сухие свистящие хрипы в легких;

кожа бледная с нарастающим цианозом;

липкий холодный пот;

пульс учащенный, слабый;

расширение границ сердца влево;

приглушение I тона сердца, акцент II тона над легочной артерией, над верхушкой сердца - "ритм галопа";

при развитии альвеолярного отека легких:

на ЭКГ - нарушение процессов реполяризации (в левых отведениях), экстрасистолия, нарушения проводимости;

на эхокардиограмме - дилатация левых камер сердца, особенно левого предсердия, уменьшение амплитуды на задней стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородке, снижение ФВ и МОК;

проявления сердечной астмы могут продолжаться несколько часов и привести к летальному исходу от прогрессирующей асфиксии.

Обеспечить проходимость дыхательных путей.

Проводить пульсоксиметрию, ЭКГ-мониторинг.

Выполнить мониторинг жизненно важных функций.

Проводить кислородотерапию через носовой катетер.

В целях уменьшения пенообразования провести ингаляцию кислорода, пропущенного через 30% этанол, или использовать пеногаситель антифомсилана.

Обеспечить венозный доступ.

Внутривенно струйно ввести раствор фуросемида (Лазикса^♠) из расчета 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) под контролем АД и диуреза.

Для снятия бронхоспазма ввести внутривенно струйно медленно 2,4% раствор аминофиллина (Эуфиллина^♠) в дозе 2-4 мг/кг в 20-40 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При снижении АД ввести внутривенно струйно преднизолон 2-5 мг/кг или дексаметазон из расчета 0,3- 0,5 мг/кг в сутки.

При нарастающем отеке легких - применение кардиотонической терапии: внутривенное микроструйное введение допамина, которое требует дифференцировки в зависимости от уровня АД:

Инструментальная диагностика:

Лабораторная диагностика:

Продолжение неотложных мероприятий, начатых на догоспитальном этапе

калий плазмы крови >5,0 ммоль/л;

креатинин крови >220 мкмоль/л;

гипокалиемия вследствие приема диуретиков или препаратов калия;

одновременное назначение иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина.

контроль величины диуреза, динамики массы тела больного, уровня АД и ЧСС;

ФВ левого желудочка по данным эхокардиографии в первые 2 нед лечения;

при нарастании симптомов сердечной недостаточности следует увеличить дозу диуретиков и/или временно снизить дозу β-адреноблокаторов.

фуросемид из расчета 1-3 мг/кг в сутки внутривенно или

этакриновая кислота в дозе 1-2 мг/кг;

тиазидные диуретики: гидрохлоротиазид 1 мг/кг в сутки, максимальная доза 2,5 мг/кг в сутки, поддерживающая - 12,5 мг/сут однократно для детей школьного возраста, или Триампур композитум^♠ (гидрохлоротиазид + + триамтерен) для детей до 6 лет из расчета 1/2 таблетка 2 раза в сутки, старше 10 лет - 1 таблетка 2 раза в сутки.

Сердечные гликозиды (дигоксин). Доза насыщения: грудные дети - 40-50 мкг/кг; старше года - 30-40 мкг/кг. Вводят в 2-3 дня, кратность приема 3 раза в сутки. Дозу насыщения используют для лечения сердечной недостаточности на фоне врожденного порока сердца. При дилатационной кардиомиопатии назначают только поддерживающую дозу дигоксина: грудным детям - 10- 12 мкг/кг, детям старше года - 8-10 мкг/кг.

Негликозидные инотропные препараты. Добутамин (β₁-адреномиметик) в дозах 7,5-10 мкг/кг в минуту повышает ЧСС и системное АД, уменьшает давление наполнения желудочков сердца, в дозах 2-4 мкг/кг в минуту увеличивает почечный и коронарный кровоток, улучшает снабжение кислородом миокарда; необходим мониторинг АД и ЭКГ. В случае декомпенсированной рефрактерной сердечной недостаточности - допамин от 5 до 10 мкг/кг в минуту.

интеркуррентные заболевания;

явления дегидратации, диарея;

лихорадка;

психоэмоциональное напряжение;

физическая нагрузка;

анемия;

синдром гипервозбудимости при перинатальной патологии ЦНС и др.

внезапное начало;

беспокойство, плач, ребенок стонет;

цианоз, одышка, тахикардия;

вынужденная поза - на боку с приведенными к животу ногами или более старший ребенок присаживается на "корточки";

могут быть судороги;

нарушение сознания (до комы);

продолжительность приступа гипоксии - от нескольких минут до нескольких часов;

возможен летальный исход.

Успокоить ребенка, расстегнуть или снять стесняющую одежду.

По возможности - уложить ребенка на живот в коленно-локтевое положение.

Оксигенотерапия (через маску или носовой катетер).

Обеспечить венозный доступ.

Инфузионная терапия - ввести 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 10-15 мл/кг.

Дополнительно по показаниям - ввести внутривенно капельно цитофлавин из расчета 0,6-1,0 мл на кг массы тела в сутки, разведенного в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Внутривенно медленно - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг (150-200 мг/кг) ввести в течение 5 мин (под контролем рН крови).

При судорогах - ввести внутримышечно или внутривенно 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мл/кг (не более 2,0 мл однократно).

Ввести внутривенно капельно поляризующую смесь из расчета на 1 кг массы тела: 5,0 мл 20% раствора декстрозы + 0,3 мл 7,5% раствора калия хлорида + 1 ЕД инсулина + гепарин в дозе 100 ЕД/кг массы тела.

Детям старше 2 лет при некупирующемся приступе и при отсутствии симптомов угнетения дыхания - внутривенно тримеперидин (Промедол^♠) из расчета 0,1- 0,2 мг/кг (0,1 мл/год жизни).

При развитии гипоксемической комы - перевести больного на ИВЛ.

Экстренно госпитализировать больного в многопрофильный стационар.

пароксизмальная тахикардия - риск смерти у детей первого года жизни без врожденных заболеваний сердца составляет 2%, в сочетании с врожденным пороком сердца - 6%;

желудочковая тахикардия;

трепетание предсердий;

синдром удлиненного интервала Q-T;

выраженные нарушения синусно-предсердного узла;

синдром Бругада (описан в 1992 г.) - генетическое заболевание, обусловленное мутациями в гене SCN5A, кодирующем α-субъединицу натриевого канала, - фибрилляция желудочков в отсутствие структурных аномалий в миокарде, на ЭКГ - подъем сегмента ST в правых грудных отведениях и блокада правой ножки пучка Гиса.

частота пульса и сердечных сокращений;

величина АД;

частота дыхания;

ЭКГ-исследование.

врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, аномалия развития трехстворчатого клапана, дефект межжелудочковой перегородки);

при идиопатическом и дифтерийном миокардитах;

в активной фазе ревматизма.

внезапное начало;

жалобы ребенка на острую боль (укол) в области сердца, головокружение;

рвота, частые позывы к мочеиспусканию;

судороги, редко потеря сознания;

бледность кожи и видимых слизистых оболочек;

цианоз лица, может акроцианоз;

одышка;

снижение АД;

признаки острой сердечной недостаточности, расширение границ сердца;

увеличение печени и селезенки;

при аускультации характерен маятникообразный сердечный ритм, тоны короткие;

ЭКГ-обследование:

Проведение рефлекторных приемов с 3-4-летнего возраста (эффективны при предсердной форме):

ЭКГ, пульсоксиметрия.

Обеспечение венозного доступа.

Внутривенно струйно 1% раствор аденозинтрифосфата (АТФ) (1 мл = 10 мг) без разведения из расчета 0,1- 0,15 мг/кг.

При узком комплексе QRS на ЭКГ - 0,25% раствор верапамила внутривенно струйно в дозе 0,1-0,15 мг/кг в разведении 0,9% раствором натрия хлорида (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ).

Внутривенно капельно амиодарон в дозе 5 мг/кг на растворе декстрозы.

Прокаинамид внутривенно капельно в дозе 0,15-0,2 мл/кг в разведении 0,9% раствором натрия хлорида.

При пароксизмальной тахикардии с широким комплексом QRS на ЭКГ - внутривенно медленно 1% раствор лидокаина (1 мл = 10 мг) в дозе 0,5-1 мг/кг на 5% растворе декстрозы.

Отсутствие эффекта от лекарственной терапии - проведение дефибрилляции 2 Дж/кг массы тела.

Экстренная госпитализация в сопровождении реанимационной бригады СМП.