ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ

Ключевые слова: болезнь, больной, здоровье, качество жизни, клиническая картина, нозология, норма, патология, пациент, показатель, признак, симптом, синдром.

Нозология (nosologίa, от греч. nósos - болезнь + lógos - слово, учение) - общее учение о болезни, рассуждение о болезни, ее смысле.

Нозологическая единица - официально признанная отдельная болезнь со своим названием, этиологией, патогенезом и клинической картиной.

Патология (нем. Pathologie, от греч. pаscho - страдать, болеть) - наука, изучающая причины и механизмы развития болезней (их этиологию и патогенез).

Патология служит основой медицинской и фармацевтической деятельности. Призвана понять сущность болезней на основе раскрытия общебиологических закономерностей их развития.

Термин «патология» ввел в 1554 г. французский врач Жан Фернель. Этим словом он обозначил область медицины, изучающую причины болезней, а также анатомо-функциональные нарушения при них.

Патология как учебная дисциплина включает общую патологию (патофизиологию с элементами патологической анатомии) и частную патологию (медицинскую пропедевтику - методы диагностики и семиотику болезней).

Основные учебные элементы курса «Основы патологии»: медицинская и фармацевтическая терминология; типовые патологические процессы; этиология и патогенез; важнейшая частная патология.

Методология патологии - научное мировоззрение. Наука - это поиск истины. Наука начинает с подробного рассмотрения частных случаев и, если возможно, переходит от них к более общим явлениям. Философия начинает с общего и пытается объяснить частное.

Методы патологии: клинические, лабораторные, инструментальные, экспериментальные.

Научный эксперимент - моделирование процесса на живых или неживых объектах с целью выяснения механизмов их развития и возможной коррекции. Эксперимент на животных позволяет производить такие действия, которые недопустимы в отношении человека.

Патофизиология - наука о функционировании организма, его систем и органов в условиях болезни или в особых для человека условиях.

Патологическая анатомия (от греч. ana - подобно, через + tomia - разрез) - наука и область практической медицины, посвященная изучению макроскопического строения тела человека (животного) и его органов в патологических условиях. Значительный вклад в развитие нормальной анатомии внесли ученые египетской Александрии (Герофил, Эразистрат), гений эпохи Возрождения Леонардо да Винчи (1452-1519), великие художники Микеланджело Буонаротти (1475-1564) и Альбрехт Дюрер (1471-1528), итальянский врач Морганьи Джованни (1682-1771). Однако современный вид анатомия получила только благодаря Везалию Андреасу (1514-1564).

Общая патология - наука о типовых патологических процессах, лежащих в основе болезней и связанных с ними типовых защитно-приспособительных реакций организма. Общая патология базируется на патологической анатомии и патологической физиологии.

Частная патология - наука о морфофункциональных изменениях, составляющих сущность конкретных болезней и их важнейшие проявления.

Болезнь (от лат. morbus, malum - зло, страдание) - медицинская категория, нозологическая единица (nósos):

«Болезнь» - главное понятие патологии. Термин используют в узком смысле для обозначения отдельной конкретной нозологической единицы, а в широком смысле - в качестве категории, обозначающей качественно новое существование организма в новых (измененных) условиях.

Термин «заболевание» используют на практике для обозначения начала болезни либо в качестве полного синонима болезни у конкретного человека.

Признаки болезни.

Болезнь имеет первопричину (этиологию), входные ворота, территорию (особенно начальных процессов), набор и степень выраженности (объем) патологических процессов, течение и исходы. Знание этиологии чрезвычайно важно для эффективного лечения. Однако часто этиология болезни остается нераскрытой.

Человек нередко имеет поражение нескольких органов или систем организма. Такое поражение может иметь одну и ту же причину, а болезнь - многие маски.

В то же время у человека может быть несколько болезней, хотя и влияющих друг на друга и на состояние больного в целом, но вызванных разными причинами. В этой ситуации принято выделять основное заболевание и сопутствующие.

Основное заболевание определяют по критериям приоритетности: тяжесть болезни, степень ее опасности для больного или окружающих людей, возможность излечения, сроки реализации излечения и др.

Если два патологических процесса в организме или более (две болезни или более) не имеют явной приоритетности, то выделение основного и сопутствующего диагноза носит условный характер и определяется привходящими обстоятельствами: наличием соответствующих специалистов, целесообразностью определенной последовательности применения лекарственных средств (ЛС) и др.

При относительно нетяжелых болезнях определение приоритетности может осуществляться по критериям, выдвигаемым самим больным.

Классификация - система соподчиненных понятий (классов, объектов, явлений), составленная по одному основанию (критерию), без пропусков, соразмерно на основе общих признаков и связей между ними. Классификация предполагает выделение общего из множества.

Медицинские классификации могут иметь в своей основе разные классификационные критерии: патофизиологические, патологоанатомические, клинические, биохимические, спортивные, генеративные, экспертно-трудовые и др.

Клинические классификации должны быть удобны, просты. Клинические дисциплины имеют свои классификации, которые периодически пересматриваются. Клинические классификации, как правило, основаны на нозологической основе, однако отражают одновременно этиологические, патогенетические и функциональные аспекты болезни, имеющиеся осложнения.

Международная классификация болезней основана на медико-статистических критериях. Реально это приводит к необходимости перевода клинического диагноза в диагноз Международной классификации болезней (шифровке клинического диагноза).

Клиническая картина болезни - совокупность всех признаков болезни, внешних проявлений патогенеза и саногенеза.

Познание сущности конкретной болезни предполагает:

Условно выделяют следующие стадии болезни: начала, полного развития и исхода.

Началу болезни часто предшествует временной отрезок, называемый скрытым (латентным) или (при инфекционных болезнях) инкубационным. Термин «предболезнь» в клинике не находит места, так как несет в себе определенную двусмысленность, необходимость доказывать отсутствие того, чего нет.

Течение болезни может быть:

Отсутствие (заметной) динамики болезни в истории болезни обозначают как «status ίdem» (прежнее состояние), «ίm statu quo ante» (в состоянии, как и прежде).

Возможные исходы болезни: выздоровление (convalescentίa, reconvalescentίa), возобновление (рецидив), хронизация, развитие осложнений (нагноение, прободение и др.), смерть [mors, exίtus (sίtus) letalίs].

Вторичные болезни - результат неадекватности лечения исходной болезни. Например, недолеченный холецистит может способствовать развитию спаечной болезни брюшной полости.

Профилактика болезней (предупреждение) - совокупность мероприятий, направленных на устранение причин болезни (первичная профилактика), использование мер по блокированию патогенеза и устранению возможных осложнений болезни (вторичная профилактика).

Важное понятие при рассмотрении любой болезни и результатов лечения хронических болезней - «качество жизни» пациента.

Качество жизни - совокупность параметров, отражающих физическое, психическое, духовное и социальное состояние человека.

Критерии качества жизни:

Четыре последних критерия оценивают по специальным опросникам.

Пациент (от лат. patίens - терпящий, страдающий) - человек, обращающийся за помощью. Человек, посещающий врача, - пациент.

Больной (от лат. aegrotus - страждущий) - человек, признаваемый больным. Больной может быть опасным для окружающих («опасно больной»).

Человек, получающий медицинскую помощь, не всегда болен. Это относится к лицам, находящимся в особых состояниях (беременность, работа в экстремальных условиях и др.).

Клиент (нем. Klient, от лат. clίens - подопечный) - человек, которого обслуживают. Посетитель аптеки - клиент.

Состояние больного может быть: удовлетворительным, тяжелым, экстремальным, терминальным.

Критические состояния (от лат. criticus - переломный) - острая недостаточность жизненно важных органов и систем, требующая экстренного замещения или поддержания их функций: нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, жёлчевыделительной, свертывающе-противосвертывающей системы крови, системы водно-электролитного и кислотноосновного баланса.

Виды критических состояний:

Ургентные состояния (от лат. urgéns - неотложный) - состояния, представляющие угрозу жизни больного (пострадавшего) и требующие проведения неотложных (в пределах минут или часов, но не дней) хирургических вмешательств, невыполнение которых грозит серьезными осложнениями или смертью больного.

Виды ургентных состояний:

Здоровье (лат. sanitas - здоровье как широкое понятие; salus - благополучие и здоровье; valetudo - состояние здоровья) медицинская категория: состояние полного физического, умственного, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (Устав ВОЗ, 1957; БМЭ, 1978. Т. 8. С. 356); нормальное состояние организма.

«Здоровье» - понятие, противоположное понятию «болезнь». Здоровье достигается гармоничной работой различных систем организма.

Некоторые состояния человека нельзя определить ни через понятие «болезнь», ни через понятия «здоровье», «нормальное состояние». Нельзя сказать, что беременность - нормальное состояние женщины. Можно говорить лишь о «нормальном течении беременности». Это же положение касается состояния людей в условиях повышенной радиоактивности, невесомости, гипербарии и гипобарии, лиц с высокой спортивной тренированностью. Это особые состояния человека. Нередко они требуют лекарственного сопровождения.

Критерии общего здоровья (от греч. kritírio - критерий, мерило):

Критерии психического (умственного) здоровья:

Здоровье главным образом зависит от таких факторов, как образ жизни человека, наследственность, состояние экологии и деятельность системы здравоохранения.

Понятие «здоровый образ жизни» включает такие категории (наиболее общие свойства и связи), как положительные эмоции, отказ от вредных привычек, личная гигиена, оптимальные режимы - двигательный, труда и отдыха, рациональное питание.

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Сколь бы сложной ни казалась проблема на первый взгляд, она, если правильно к ней подойти, окажется еще более сложной.

П.У. Андерсон

Ключевые слова: адаптация, компенсаторные механизмы, патогенез, риск-фактор, причина болезни, реактивность, резистентность, саногенез, типовой патологический процесс, этиологический фактор, этиология.

Важнейшее условие правильного и эффективного лечения болезней - знание их причин. Установление причины болезни трудная задача. Во-первых, истинные причины большинства болезней человека остаются неизвестными. Во-вторых, в процессе болезни формируется сложная причинно-следственная цепочка, рассмотрение которой может начинаться далеко не с самого начала.

Необходимо различать понятия этиологии, этиологического фактора и риск-факторов, патогенеза и факторов патогенеза.

Этиология (aetiologie, от греч. aitía - причина + logos - наука, учение) - причина возникновения болезни; учение о причинах возникновения болезней.

Этапы учения о причинах болезней.

Этиологический фактор - патогенный фактор (агент), без которого болезнь не разовьется никогда. Это истинная причина болезни.

Этиологическими факторами могут быть: биологические объекты, химические вещества, физические факторы. Слова или образы также могут быть этиологическими факторами, фиксируясь в сознании и травмируя психику. Механизм реализации психической травмы - информационный.

Этиологический фактор может действовать на протяжении всей болезни или только запускать болезнь. В процессе болезни он может видоизменяться (изменение микроорганизмов, антигенных свойств вирусов) или «теряться» в организме (трудно выявляться). Он может проникать в организм в детстве, а болезнь - развиваться в старости, однако это не дает оснований относить такую болезнь к «старческой».

Характеристики этиологического фактора: природа, доза, патогенность, место и длительность инициации, путь и скорость распространения, механизм повреждения, тропность (склонность) к разным субстратам (органам, тканям), способность вызывать ответные реакции организма.

Риск-фактор - агент или условие, которые с определенной вероятностью могут способствовать развитию болезни и негативно влиять на ее течение.

Риск-факторы называют также «условиями возникновения (развития) болезни». В отличие от этиологического фактора, рискфакторы не являются обязательными для возникновения болезни.

Риск-факторы разделяют на неустранимые (внутренние) и устранимые (внешние).

Патогенные факторы - термин, объединяющий этиологические и риск-факторы.

Патогенез (pathogenesis, от греч. páthos - страдание, болезнь + génesi - рождение, происхождение) - механизм возникновения, развития и разрешения болезни.

Механизм развития болезни - это не «устройство», а процесс, развивающийся на поврежденной материальной основе человеческого организма (биохимической, субклеточной, клеточной, тканевой, органной, системной).

Механизм не может функционировать без материального субстрата. Функционировать может только какая-то структура, поэтому нет «функциональных болезней», а есть функциональные нарушения, природа (исходная структура) которых может быть понятной или оставаться нераскрытой.

Звенья патогенеза.

Условность разделения звеньев патогенеза связана с тем, что при разных болезнях один и тот же патологический процесс может иметь разные последствия, становиться фактором, запускающим целую цепочку нарушений, которые, в свою очередь, усугубляют вызвавший их процесс. Более того, в ходе болезни роль отдельных факторов патогенеза нередко изменяется. Это положение называют порочным кругом (болезни).

Так, гипоксия ухудшает насосную функцию сердца, что еще больше усугубляет гипоксию. Диалектика «патологического процесса» состоит именно в том, что он никогда не бывает «чисто» патологическим.

Патологическая реакция - количественно или качественно неадекватная кратковременная реакция на действие физиологических или патологических раздражителей; одно из проявлений патологического процесса.

Состояние - стационарный или циклически повторяющийся процесс.

Патологическое состояние - относительно стойкое отклонение от нормы, не имеющее заметной динамики.

Процесс - ход, развитие, взаимодействие элементов во времени, последовательная смена состояний.

Патологический процесс - нарушенный физиологический процесс; процесс, отражающий внутреннюю сущность болезни.

Типовой патологический процесс - один из универсальных механизмов, через которые реализуется действие на организм повреждающих факторов.

Виды типовых патологических процессов:

Патологический процесс не может существовать без механизмов саногенеза (механизмов защиты).

Саногенез (от лат. sánus - здоровый, sanáre - излечивать, лечить) - механизмы защиты (защитно-компенсаторные механизмы), устранения патогенного фактора, противодействия развитию болезни. Без саногенеза любое повреждение организма вызывало бы смерть.

Механизмы саногенеза:

Боль, стресс, воспаление, лихорадку можно отнести и к патологическим процессам, и к защитным реакциям. Это зависит от их тяжести и обстоятельств.

Типовые защитные процессы - процессы саногенеза на разных уровнях организма - от субклеточного до организменного. Их называют также приспособительными или адаптивными процессами, мерами аварийной регуляции функций.

Адаптация - комплекс защитно-приспособительных реакций к длительно действующим факторам повреждения. Адаптация - это прежде всего способность изменения скоростей биологических реакций в десятки и сотни раз.

Адаптивные (адаптационные) процессы:

Гипертрофия - увеличение объема органа, ткани, клеток.

Гиперплазия - увеличение числа структурных элементов тканей и клеток.

Адаптивная норма - предельные значения показателей функционального состояния системы организма, определяющие необходимость включения для поддержания ее функции более высоких управляющих систем.

Компенсаторные механизмы - механизмы замещения утраченных или резко нарушенных структур и функций. Например, гипертрофия неповрежденного парного органа или оставшейся здоровой части органа (почки, надпочечника).

Реактивность - свойство живой системы отвечать на внешние воздействия.

Реактивная способность организма снижается от истощающих его факторов: тяжелая болезнь, голод, изнуряющий труд и др.

К основным физиологическим механизмам реактивности живых структур относят раздражимость, возбудимость, чувствительность, возбуждение, торможение, проводимость, лабильность (подвижность), парабиоз и др.

Норма реактивности - генетически детерминированный (строго заданный) диапазон изменчивости структур и функций систем организма в ответ на действие факторов внешней среды.

Резистентность организма - устойчивость к действию внешних факторов.

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай обманчив, суждение трудно. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания.

Гиппократ

Ключевые слова: диагноз, диагностика, диагностические критерии, диагностические признаки, семиотика, семиология, симптом, симптомокомплекс, синдром, стигма, феномен.

Диагноз (лат. diagnosis, от греч. diágnosi - dia - через + gnósi - знание) - формализованное медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, выраженное в классификационных единицах.

Постановка диагноза предполагает: наличие признаков болезни, наличие достаточно информативных методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики; владение необходимыми диагностическими методами и методиками (приемами), умение интерпретировать (оценивать) получаемые результаты.

Виды диагнозов: предварительный, окончательный, клинический, морфологический, лабораторно-инструментальный.

Диагноз может:

Диагноз - категория философская. Это умозаключение, а умозаключение строят только в определенных временных рамках, с той или иной степенью достоверности. Диагноз - результат диагностического процесса (диагностики).

Диагностика - распознавание (болезней или состояний человека); наука и искусство ставить правильные диагнозы; процесс исследования. Диагностика преследует цель выявления ключевых признаков болезни, на которых и строят диагноз.

Семиотика (от греч. sίmeío - знак) - наука о знаках и знаковых системах; наука о признаках.

В медицинской практике используют близкое понятие - семиология (англ. semeiology) в значении симптоматология, медицинская информатика, наука о признаках.

Признак (лат. sίgnum - знак) - родовое понятие; общее название явлений, предметов. Признак не имеет специализации, любое явление можно обозначить этим словом. Среди диагностических признаков выделяют патогномоничные (от греч. pathos страдание, болезнь + gnómί - мнение) - признаки, которые приобретают в конкретном случае значение диагностических критериев.

Стигма (от греч. stígma - клеймо, пятно, шрам) - знак, имеющий характер клейма; стойкое пятно, небольших размеров образование на коже, слизистых оболочках; анатомо-морфологический (стойкий) признак. Стигма в биологии - рыльце цветка.

Феномен (phenómen, нем. Phänomen, от греч. phaίnómeno - явление) - патофизиологический или физиологический признак; проявление свойства или результата процесса.

Симптом (symptom, от греч. sýmptoma - совпадение, признак) - единичный клинический признак: кашель, одышка, покраснение, боль и др.

Количество симптомов огромно. Например, известно 510 симптомов сосудистых болезней головного мозга. Симптомы могут различаться по характеру, способу получения, достоверности, специфичности и др. Некоторые симптомы могут в процессе болезни исчезать или появляться дополнительно к существующим (например, глюкоза в моче - сладкость мочи). Этот процесс называют симптомокинезом (от грeч. kίnesίs - движение).

Симптомокомплекс (symptomocomplex, от греч. sýmptoma + лат. complex - тесно связанный) - любые комбинации признаков; неспецифическая комбинация, сумма симптомов - «эскиз» будущего синдрома или нозологической единицы; совокупность симптомов, сгруппированных по внешним признакам.

Синдром (syndrome, от греч. syn - совместный + drómos - путь, сопротекающий) - совокупность клинических, клинико-инструментальных, клинико-лабораторных патогенетически связанных (стойко сопротекающих) симптомов; совокупность симптомов, имеющих между собой внутреннюю, патогенетическую связь и неразрывно сопровождающих одну или несколько болезней.

Синдром может состоять из однотипных или разнотипных симптомов, но внутренняя взаимосвязь должна быть доказанной. В противном случае речь идет о ложном синдроме.

Диагностические критерии:

Критерии клинического диагноза ранжируют в зависимости от того, какие аспекты болезни они отражают: этиологические, патоморфологические, клинические, функциональные, наличие осложнений, наличие сопутствующих состояний (болезней).

Диагностическая (медицинская) ошибка - добросовестное заблуждение врача о природе болезни у конкретного больного, обусловленное недостаточной осведомленностью или умением, а также несовершенством науки. Наиболее частая причина диагностической ошибки - просмотр информации (невнимательность).

Результаты исследования пациента оформляют протоколом в форме карты стационарного больного (истории болезни) или карты амбулаторного больного (амбулаторной карты).

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

Гиппократ Косский (Hippocrates, ок. 460 - ок. 370 гг. до н.э.) - выдающийся врач Древней Греции, «отец научной медицины»:

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ключевые слова: клетка, апоптоз, некроз, дистрофия, атрофия, кахексия, маразм, контузия, перелом, рана, раздавливание, растяжение, размозжение, сдавление, ушиб.

Повреждение - процесс и результат нанесения вреда организму, его системам, органам, клеткам.

Повреждаются все структуры организма, но в первую очередь повреждение касается клетки. Клетка - основная мишень для повреждающих факторов.

Клетка - мельчайшая частица организма, способная к саморегуляции, самообновлению и самовоспроизведению, т.е. обладает характеристиками, без которых нет жизни. Биочастицы меньше и проще клеток - вирусы. Однако вирус - это неживая частица. Для жизни ему нужна клетка-хозяин. Промежуточное положение между вирусами и одноклеточными микроорганизмами занимают хламидии. Хламидии (в отличие от вирусов) содержат нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК), имеют клеточную стенку, энзимы, но не умеют синтезировать аденозинтрифосфат (АТФ), т.е. являются энергозависимыми от клетки-хозяина.

Определенной независимостью обладают и отдельные органеллы клетки. Это дало основание к дискуссии о живом субстрате меньшем, чем клетка.

Ткани организма содержат клетки и межклеточное вещество. Соотношение их в разных тканях различно. Межклеточное вещество - это среда обитания клеток. Без нее клетки жить не могут, но факт остается фактом: жизнь возможна только в структуре, называемой клеткой.

Повреждение - это категория, общее понятие; повреждения «вообще» нет. Оно имеет свои виды в зависимости от факторов повреждения - внешних или внутренних.

Виды повреждения:

Повреждение может вызываться нарушением взаимодействия клеток.

Общие характеристики факторов повреждения:

Механизмы повреждения:

Иногда механизмы повреждения определяют в таких понятиях, как «инфильтрация», «извращенный синтез», «трансформация обмена», «декомпенсация клеточных и межклеточных структур».

В основе патологического реагирования клетки на сигнал может быть избыток или недостаток биологически активных веществ.

Многие ЛС изменяют функции клеточных мембран вплоть до развития стойкого их повреждения.

Апоптоз (от греч. apó - от, над, из + ptósί - падение, отпадение) - естественная, запрограммированная форма смерти клеток. Смерть отдельных клеток - условие жизни организма в целом.

Скорость замещения погибших клеток в различных тканях разная. Наиболее интенсивна скорость отмирания и замещения в клетках, образующих роговицу. Лейкоциты, клетки эпителия тонкого кишечника обновляются каждые 3-8 дней; эритроцит живет около 120 дней. Пушковые волосы живут 50 дней, ресницы и брови - 3-5 мес, волосы на голове - в среднем 3 года (у женщин - на 1-2 года дольше). Ежедневно человек теряет 50-100 волос. Однако волосяные фолликулы (как органы в целом) не погибают, а циклически проходят три фазы развития: роста (анагена), деградации (катагена) и покоя (телогена).

В одной из спиралей дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в клетке человеческого волоса имеется участок, обеспечивающий волосам удивительное долголетие, стойкость к голоданию, вирусам, раковому перерождению, повреждению накапливающимися в волосах токсичных для других органов веществ.

Гибель всего организма, по мнению академика В.П. Скулачева, наступает тогда, когда количество клеток, подверженных апоптозу, превышает количество клеток рождающихся.

Этапы апоптоза:

Некроз (от греч. nekrós - мертвый) - насильственная смерть клетки.

Аутолиз - гидролиз компонентов клетки.

Инкапсуляция - участок некроза (излившейся в ткани крови), обросший соединительнотканной капсулой.

Петрификация - очаг некроза, содержащий соли кальция.

Организация очага некроза - замещение некротизированных клеток соединительной тканью.

Результат апоптоза и некроза одинаков - гибель клеток и тканей. Однако некроз - это их спонтанная, неконтролируемая гибель под действием внешних факторов, а апоптоз - генетически запрограммированная гибель (табл. 1).

Гибель клеток при некрозе сопровождается воспалительным процессом.

Дистрофия - форма насильственного повреждения, обусловленная нарушением питания (обмена веществ) с последующим распадом клеточных и межклеточных структур. Основу такого процесса составляет изменение количества и активности ферментов, их расположение или отсутствие в нужном месте. В этом случае иногда говорят о ферментопатии (энзимопатии).

Дистрофию могут вызвать гипоксия и авитаминоз, голодание и ожирение, длительное употребление многих ЛС (статины, гормоны), дефицит жизненно важных микроэлементов и макроэлементов (железа, йода, кальция, калия, кобальта, магния, марганца, меди, молибдена, натрия, селена, серы, фосфора, хлора и цинка).

Важные критерии развития дистрофии - гиперпродукция соединительной ткани или продукция дефектных форм коллагена, уменьшение гетерогенности (разнородности, многообразия) клеточной ультраструктуры (упрощение ее), самоизоляция клетки от внешних влияний.

Классификация дистрофий.

Липидоз - жировая дистрофия, проявляющаяся появлением капелек жира в цитоплазме нежировых клеток (паренхиматозные липидозы) либо увеличением в жировой ткани нейтрального жира или холестерина (мезенхимальные липидозы).

Протеиноз мезенхимальный - появление в мезенхиме частиц гиалина или амилоида.

Протеиноз паренхиматозный - появление в цитоплазме мелких белковых зерен, вакуолей (содержащих диссоциированный белок), гиалиновоподобных капель.

Амилоидоз - мезенхимальный протеиноз, характеризующийся отложением в мезенхиме аномального гликопротеина амилоида.

Гиалиноз - протеиноз, характеризующийся отложением в необычных местах гликопротеина гиалина (мезенхимальный гиалиноз) либо изменением его содержания в клетках (паренхиматозный гиалиноз).

Атрофия (гипотрофия) - прижизненное уменьшение объемов или массы органов, тканей, клеток вследствие плохого питания, кровообращения, давления, действия физических и химических факторов, нарушения иннервации или бездействия со снижением их функций. Атрофия протекает как апоптоз, может быть местной или общей, физиологической и патологической.

Исхудание - снижение (независимо от причины) индекса массы тела (ИМТ) <19 кг/м².

Истощение (общая атрофия) - исхудание вследствие голодания или неусвоения пищи.

Кахексия - крайняя степень истощения с явлениями физической и психической слабости, атрофией многих органов и систем.

Маразм - кахексия в старости.

Анорексия - психическое заболевание: патологическое желание потери веса, истощение вследствие отказа от еды; достигает крайней степени.

Голодание - прекращение или неполное поступление в организм питательных веществ.

Полное голодание состоит из трех периодов.

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ключевые слова: гипоксия, гипоксемия, анемия, гипероксия, адаптивные реакции на гипоксию.

Гипоксия (hypoxίa, от греч. hypo - ниже, под, вокруг + oxygóno - кислород) - недостаточное поступление кислорода в ткани (в митохондрии клеток) или нарушение его использования тканями в процессе биологического окисления; абсолютная или относительная недостаточность процессов биологического окисления в клетках и внеклеточных структурах организма.

Гипоксия - самый распространенный типовой патологический процесс.

Гипоксия вызывает:

С периодическим дефицитом кислорода человек сталкивается постоянно, начиная с внутриутробного развития, поэтому природа выработала мощные механизмы адаптации к гипоксии.

Адаптивные реакции на гипоксию:

Экстренная адаптация к гипоксии заключается в увеличении частоты дыхания, минутного объема дыхания, минутного объема сердца и объема циркулирующей крови (ОЦК) - выброса крови из депо, а также в перераспределении кровотока в пользу сердца и головного мозга, активации гликолиза, увеличении сродства гемоглобина к кислороду.

Долговременная адаптация к гипоксии заключается в усилении эритропоэза, образовании фетального гемоглобина (НbF), который способен выполнять дыхательную функцию при относительно низком напряжении кислорода в циркулирующей крови; увеличивается эффективность использования кислорода тканями; перестраиваются функции систем и органов.

Типы (механизмы) развития гипоксии:

Типы гипоксии.

Повреждающее действие гипоксии проявляется только тогда, когда она имеет выраженный характер. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки центральной нервной системы (ЦНС) и другие клетки с интенсивным обменом веществ (газообменом). Клетки коры больших полушарий головного мозга без кислорода погибают в течение 3-6 мин, подкорковых центров - в течение 15-20 мин.

Наиболее устойчивы к гипоксии кожа, кости, сухожилия, хрящи, а также почки и надпочечники.

Симптомы гипоксии: эйфория, снижение критического отношения к себе и окружающей действительности; двигательное возбуждение, сменяющееся расстройствами координации и мышечной активности, вплоть до развития судорог.

Дыхание становится частым, но поверхностным. Затем развиваются различные варианты дыхательной аритмии и остановка дыхания, потеря сознания. Появляются сердечные аритмии, снижается эффективность насосной функции сердца.

Гипоксия может различаться:

Кислород в основном переносится гемоглобином в составе эритроцитов. Роль кислорода, физически растворенного в плазме, в обычных условиях невелика.

Падение концентрации гемоглобина в крови называют анемией (от греч. an - отсутствие + haima - кровь).

Анемия может быть следствием эритропении (уменьшения числа эритроцитов), дефектности эритроцитов, гипохромии (уменьшения гемоглобина в каждом эритроците), дефектности гемоглобина.

Гемоглобин легко связывается с окислителями (нитраты и нитриты, мышьяковистый водород, хлорновато-кислые и хлорноватисто-кислые соли, феррицианиды, фенацитин, амидопирин, сульфаниламиды и др.) и образует с ними метгемоглобин (MetHb). Кровь при метгемоглобинемии приобретает темно-коричневый цвет.

Греческая приставка «meta-» означает перемену, переход в другое состояние. В метгемоглобине окисная трехвалентная форма железа плохо отдает кислород.

После прекращения контакта гемоглобина с метгемоглобинобразователями железо гема вновь постепенно переходит из окисной формы в закисную форму. Более того, небольшое количество метгемоглобина образуется и в норме под влиянием свободных радикалов кислорода.

Профилактику гипоксии и ее отрицательных последствий можно осуществлять:

Гипероксия (hyperoxia) - кислородное отравление; комплекс изменений, возникающих в организме человека при вдыхании газовой смеси с повышенным содержанием кислорода.

Отравление кислородом может произойти при использовании кислородных аппаратов, аппаратов регенерации воздуха, при проведении кислородной рекомпрессии, а также в процессе лечебной оксигенобаротерапии.

Растворимость кислорода в крови прямо пропорциональна его парциальному давлению в дыхательной смеси. Избыток кислорода увеличивает количество окисленного гемоглобина, снижает количество восстановленного гемоглобина, ведет к задержке углекислого газа в тканях - гиперкапнии. Образуются свободнорадикальные формы кислорода, вызывающие свободнорадикальное окисление липидов и повреждение клеточных мембран. В легких быстро разрушается сурфактант, создаются условия для воспаления.

Вдыхание кислорода под повышенным давлением может вызвать токсический эффект (при длительном вдыхании газовой смеси под давлением более 2 атм). При вдыхании кислорода под давлением около 3 атм оксигемоглобином насыщена не только артериальная, но и венозная кровь. Возникает спазм сосудов головного мозга, минутный кровоток головного мозга падает.

Гипербарическая гипероксия возможна у водолазов при дыхании кислородом под давлением более 1 атм, а также при проведении сеансов гипербарической оксигенации. Нормобарическая гипероксия возможна у космонавтов и в лечебной практике при обычной (через кислородную подушку) лечебной оксигенотерапии.

Гипероксию разделяют по преобладанию клинических проявлений на легочную, судорожную и сосудистую.

Помощь при отравлении кислородом: дыхание обычным воздухом, покой в теплом помещении; противосудорожные и мочегонные средства.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ключевые слова: ДВС-синдром, сладж, транссудат, тромбоз, экссудат, эмболия.

Микроциркуляция - процесс переноса крови, лимфы и содержащихся в них веществ вдоль микрососудов, через их стенки и по межклеточному пространству.

Система микроциркуляции - отдел системы регионарного кровообращения, непосредственно обеспечивающий обмен веществ.

Система микроциркуляции включает:

Регуляция микроциркуляции осуществляется на трех уровнях: системном, органном, ауторегуляторном.

Патология микроциркуляции - количественные и качественные нарушения структуры, а также транспортной и/или нутритивной (от лат. nutricium - кормление) функций системы микроциркуляции.

Интраваскулярные (внутрисосудистые) нарушения микроциркуляции:

Сладж (сладж-феномен) - процесс сгущения крови с образованием эритроцитарных агрегатов (скоплений) около стенок сосудов.

Тромбирование - образование тромба (сгустка крови в кровеносном сосуде).

Различают тромбы пристеночные и закупоривающие. В зависимости от преобладающего состава форменных элементов крови тромбы могут быть белыми (с преобладанием лейкоцитов), красными (с преобладанием эритроцитов) и смешанными.

Тромб может рассосаться, нагноиться, организоваться (прорасти соединительной тканью) или оторваться с образованием эмбола.

Эмболия - занесение в русло кровеносной или лимфатической системы с током крови или лимфы эмбола (от лат. embolus поршень) - сгустка крови, частиц распадающейся опухоли, пузырьков газа относительно крупных частиц, которых в крови в норме не бывает.

Выделяют эмболию эндогенную и экзогенную.

Эмболия кровеносной системы может иметь место в большом или малом кругах кровообращения, а также в системе воротной вены.

Эмболия лимфатической системы может приводить к резкому уплотнению ног.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) - синдром, обусловленный истощением ресурсов противосвертывающей системы крови с неконтролируемым переходом протромбина в тромбин и ответной активацией фибринолиза. Для него характерны высокая свертываемость в одних участках сосудистого русла и низкая - в других. ДВС-синдром наблюдают при экстремальных и терминальных состояниях, тяжело протекающих инфекциях, интоксикациях и отравлениях, в финальных стадиях таких болезней, как рак, лейкоз, гестозы, сепсис.

Стадии ДВС-синдрома.

Стаз крови - застой крови в результате чрезмерного расширения микрососудов.

Ишемия (от греч. ίschо - задерживать + haίma - кровь) - задержка кровотока в результате чрезмерного уменьшения просвета сосудов или увеличения вязкости крови.

Гиперемия - увеличенное кровонаполнение участка ткани, органа.

Вязкость крови - показатель внутреннего трения крови. Увеличивается при снижении скорости кровотока, температуры тела, повышении концентрации в крови высокомолекулярных белков, гематокрита.

Трансваскулярные нарушения микроциркуляции (патология микроциркуляции на уровне сосудистой стенки) - повышение сосудистой проницаемости (фильтрации, диффузии, микровезикуляции) и замедление резорбции (всасывания) межтканевой жидкости.

Морфологическая основа этих процессов - эндотелий и базальная мембрана капилляров и венул.

Механизмы повышения сосудистой проницаемости: гипоксия, ацидоз, накопление местных метаболитов, увеличение в крови катионных белков, нейтрофильных гранулоцитов.

Проявления трансваскулярных нарушений микроциркуляции: усиленное прохождение в интерстиций сыворотки и диапедез (просачивание) эритроцитов.

Тонус микрососудов - параметр, который оценивают по величине просвета микрососудов.

Экстраваскулярные нарушения микроциркуляции:

В развитии экстраваскулярных расстройств микроциркуляции важная роль принадлежит патологии соединительной ткани.

Возможны различные сочетанные нарушения микроциркуляции.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА

Нарушения водного обмена - гипергидратация тканей (отеки), гипогидратация (обезвоживание), дисбаланс электролитов в крови, в тканях.

Суточная потребность взрослого человека в воде не превышает 2,5 л: питье - 1,5 л, пища - 1 л. Около 0,3-0,4 л составляет оксидационная вода - образующаяся при окислении главным образом жиров. За сутки выводится 1,5 л мочи, 0,6 л пота, 0,4 л воды с выдыхаемым воздухом и 0,1 л с калом.

Регуляция водно-электролитного обмена обеспечивается поведенческими реакциями (жажда), почками и нейроэндокринно.

Важнейшую роль играют альдостерон, антидиуретический гормон, предсердный натрийуретический пептид, перфузионное давление в почках, содержание тироксина в крови. Как гипергидратация, так и гипогидратация тканей могут иметь изоосмолярный, гипоосмолярный и гиперосмолярный характер.

Осмолярность (от греч. osmos - толчок, давление) - сумма концентраций всех кинетически активных частиц (электролитов и неэлектролитов) в 1 л раствора (осмоль/л).

Осмоляльность - показатель с размерностью осмоль на килограмм.

Осмолярность плазмы крови на 88% обеспечивают ионы натрия, гидрокарбонат, анионы хлора; на 12% - глюкоза, мочевина, белки, ионы кальция, магния, калия.

Осмоль - единица осмотического давления, равная молекулярной массе растворенного вещества в граммах, деленной на число ионов. 1 осмоль = 1 грамм-молекуле осмотически активного вещества.

Осмолярность плазмы крови в норме составляет 285-310 (285-295) мосмоль/л.

Осмолярность мочи составляет 600-1200 мосмоль/л.

Гиперосмолярная кома возникает при осмолярности плазмы более 340 мосмоль/л. При этом натрий обеспечивает более 160 мосмоль/л, а содержание калия падает ниже 3,5 мосмоль/л.

Изотоничность - характеристика раствора, имеющего одинаковую с плазмой крови в норме осмолярность по характеристике, касающейся хлорида натрия (0,85% раствор).

Изотоничность имеет большое значение для растворов, вводимых в кровь, и для глазных капель.

Коэффициенты перерасчета в изотоничность: магния сульфат - 0,14; пилокарпин (Пилокарпина гидрохлорид^♠) - 0,22 и т.д.

Гипертонические растворы натрия хлорида - 3, 7,5 и 10%.

Изоонкотичность - характеристика раствора, имеющего осмолярность, одинаковую с 5% раствором альбумина человека (Альбумина^♠).

Гиперонкотические растворы Альбумина^♠: 10 и 20%.

Нарушения водного баланса.

Гиперосмолярная гипогидратация клеток может быть также при диарее, рвоте, применении мочегонных средств. При этом в тканях, сосудистом русле больного воды много, а в клетках мало, и человек с отеками испытывает сильную жажду.

Отек (oedema) - скопление жидкости в тканях и физиологических пространствах (hydrops).

НАРУШЕНИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Нарушения электролитного обмена - нарушения количества и соотношения в организме электролитов.

Важнейшую роль в жизнедеятельности организма человека играют четыре «макроэлемента»: натрий (Na), калий (K), кальций (Ca), магний (Mg).

НАТРИЙ

Натрий в сыворотке в норме содержится в количестве 136- 144 ммоль/л.

На долю натрия приходится более 90% всех внеклеточных катионов. Суточная потребность человека в хлористом натрии составляет 10-12 г.

Гипернатриемия

Гипернатриемия - увеличение концентрации натрия в сыворотке крови >145 ммоль/л, вызванное дефицитом воды, избыточным потреблением хлорида натрия (NaCl) или задержкой выделения натрия почками.

Признаки гипернатриемии: отеки, артериальная гипертензия, повышение нервно-мышечной возбудимости, судороги, развитие воспалительных процессов.

Лечение гипернатриемии: введение воды.

Гипонатриемия

Гипонатриемия - уменьшение концентрации натрия в сыворотке крови <135 ммоль/л.

Гипонатриемия - результат бессолевой диеты, поносов, сильного потения, усиленного выведения натрия почками (гиперальдостеронизм, применение диуретиков).

Признаки гипонатриемии: тахикардия, артериальная гипотензия, мышечная слабость, снижение аппетита, отвращение к воде, тошнота, рвота.

Натрий не может быть выведен из клетки в среду, не содержащую калий. Организм поддерживает соотношение натрия внеклеточного и калия внутриклеточного как 3:2. Именно поэтому введение растворов натрия при гипонатриемии предполагает одновременное введение и растворов калия.

КАЛИЙ

Калий в сыворотке в норме содержится в количестве 3,5-5,3 (3,8-5,3) ммоль/л.

В клетках находится 98% всего калия. В крови калий составляет 0,4% общего его количества в организме.

Суточная потребность в калии - 2-4 г. Основной регулятор баланса калия в организме - почки. Этот механизм управляется альдостероном - гормоном надпочечников.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия - повышение концентрации калия в сыворотке крови >5 ммоль/л.

Гиперкалиемия - следствие избытка в пище солей калия (КCl, KJ), почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации <15-20 мл/мин), гиперосмолярности, гипоальдостеронизма или невосприимчивости к альдостерону (системная красная волчанка, обструктивная нефропатия, серповидно-клеточная анемия), инсулярной недостаточности.

Гиперкалиемию могут вызывать: бета-адреноблокаторы, дигоксин, маннитол, декстроза (Глюкоза^♠), калиевые добавки, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), препараты гепарина, противогрибковые препараты, калийсберегающие диуретики и др.

Признаки гиперкалиемии: атония, параличи, боли в мышцах, брадикардия, узкие и высокие зубцы Т на ЭКГ:

Лечение гиперкалиемии предполагает:

Псевдогиперкалиемия - гиперкалиемия вследствие гемолиза эритроцитов при травмах, взятии или хранении крови, ацидоза.

Гипокалиемия

Гипокалиемия - снижение концентрации калия в сыворотке <3,5 ммоль/л, вызванное дефицитом калия в организме вследствие потерь (истинная гипокалиемия), а также при недостаточном его поступлении или аномально большом перемещении внутрь клеток (псевдогипокалиемия).

Гипокалиемию могут вызывать: рвота, поносы, дефицит калия в пище; увеличенное выведение калия с мочой; глюкокортикоиды, ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠); избыток в крови альдостерона и др.

Признаки гипокалиемии возникают при снижении уровня калия в крови на 10-30%.

При концентрации в сыворотке калия 3-3,5 ммоль/л симптомы чаще отсутствуют.

При концентрации в сыворотке калия <3 ммоль/л возникают мышечная слабость, артериальная гипотензия, параличи, остановка дыхания, нарушения ритма сердца.

На ЭКГ сегмент ST опускается; появляются широкие отрицательные зубцы Т, низкоамплитудные зубцы Р; удлиняется интервал Q-T; амплитуда зубца U увеличивается, а затем снижается.

Лечение гипокалиемии: использование препаратов калия (чаще - калия хлорид, реже - калия гидрокарбонат) внутрь или (при концентрации сывороточного калия <2,0 ммоль/л) внутривенно.

КАЛЬЦИЙ

Кальций - основной структурный компонент кости, медиатор всех эфферентных (от лат. efferre - выносить, вызывать действие) процессов: возбуждения, выделения секретов, свертывания крови и др.

Внутриклеточный кальций увеличивает проницаемость ионных каналов для натрия сильнее, чем производительность выводящего натриевого насоса.

Кальций в крови содержится в трех формах:

Концентрация внутриклеточного кальция составляет около 180 пмоль/л, т.е. в 10 000 раз меньше внеклеточного.

Концентрация кальция в эритроцитах коррелирует с его концентрацией в тканях.

Норма кальция в сыворотке крови:

Паратгормон (паратиреоидин, ПТГ) усиливает всасывание кальция в кишечнике, задерживает выведение его почками и усиливает выведение кальция в кровь из костей.

Кальцитонин (тиреокальцитонин) - антагонист паратиреоидина, уменьшает резорбцию кальция из костей.

Гипокальциемический эффект вызывают индометацин и другие ингибиторы синтеза простагландинов.

На обмен кальция оказывают влияние глюкокортикоиды (но не при первичном гиперпаратиреозе), минералокортикоиды, соматотропный гормон (СТГ), тироксин, инсулин и др.

Концентрация ионизированного кальция зависит от рН и уровня в сыворотке альбумина.

Пример. Ca²⁺ измеренный = 2,10 ммоль/л, альбумин = 30 г/л: Ca²⁺ скорректированный = 2,10+0,02×(40 - 30) = 2,30 ммоль/л.

Всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) происходит только после воздействия на него соляной кислоты желудка. Процесс всасывания кальция зависит также от наличия в пище жира, жирных кислот, витамина D.

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия - повышение в сыворотке крови концентрации общего кальция >2,5 (3,0) ммоль/л при нормальном содержании белка или ионизированного кальция >1,3-1,5 ммоль/л. Высокая гиперкальциемия обычно сочетается с гипофосфатемией <0,7 ммоль/л.

Этиопатогенез гиперкальциемии:

Гиперкальциемию вызывают:

При гиперпаратиреоидозе кальций интенсивно вымывается из костей в кровь, провоцирует гиперосмолярность и зависимые от нее снижение реабсорбции кальция, магния, калия, ионов водорода, полидипсию и полиурию. Реабсорбция бикарбоната усиливается, провоцируется алкалоз.

Чрезмерное выделение кальция с мочой определяет ее белый цвет, щелочность, отложение в форме мочевых камней.

Признаки гиперкальциемии:

Хроническая гиперкальциемия характеризуется меньшей выраженностью неврологической симптоматики.

Лечение гиперкальциемии (помимо устранения причины: гиперпаратиреоз, рак и др.): введение изотонического раствора натрия хлорида до 3 л/сут; фуросемид. Гиперкальциемию при тиреотоксикозе устраняет (купирует) пропранолол.

Цель лечения - увеличить выделение кальция с мочой.

Гипокальциемия

Гипокальциемия - уменьшение в сыворотке крови концентрации ионизированного кальция <1,17 (1,07) ммоль/л и общего кальция <2,20 (1,87) ммоль/л при нормальном содержании белка.

Гипокальциемия - результат абсолютной или относительной недостаточности паратиреоидного гормона, дефицита витамина D, снижения концентрации магния в плазме <0,5 ммоль/л.

Усиленный захват кальция костной тканью при приеме витамина D₃ на фоне облучения солнечными лучами (в весенне-летнее время) и респираторного алкалоза (при гипервентиляции во время беспокойного поведения ребенка) вызывает дефицит внеклеточного (сывороточного) кальция. Это провоцирует у детей судороги.

Гипокальциемия при дефиците магния вследствие снижения поступления его с пищей не устраняется внутривенным введением кальция. Кальций будет интенсивно выводиться с мочой, так как его не удерживает магний. Дефицит магния может вызвать гипокальциемию через развитие резистентности (устойчивости) органов-мишеней к паратиреоидину.

При почечной недостаточности фосфаты задерживаются в крови и связываются с кальцием, поэтому при почечной недостаточности необходимо связать фосфаты невсасывающимися антацидами.

Гипокальциемия при гипофосфатемии развивается по не изученным до конца механизмам.

Массированный цитолиз при синдроме длительного сдавливания, применении цитостатиков (гепатолиз, гемолиз) вызывает рост внеклеточного калия, фосфата и (в меньшей мере) магния. Ионизированный кальций покидает кровь.

Гипокальциемию может вызвать септический шок путем подавления выброса паратиреоидного гормона и снижения превращения неактивной формы витамина D в активный кальцитриол.

Острая гипокальциемия может возникнуть при применении кальцийсвязывающих ЛС (гепарин натрия, протамина сульфат), нарушающих всасывание кальция и магния в кишечнике (петлевые диуретики, аминогликозидные антибиотики, цисплатин, амфотерицин В).

Признаки гипокальциемии развиваются не сразу. Вначале они минимальны или отсутствуют. Далее развиваются слабость и повышенная нервно-мышечная возбудимость, а также артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, потеря памяти, депрессия, бред, галлюцинации.

При концентрации кальция <2 ммоль/л возникают миалгии, судороги мышц рта, гортани, рук; развиваются изменения на ЭКГ (удлинение интервала Q-T), аритмии.

Определяющее значение в развитии симптомов гипокальциемии имеет уменьшение концентрации ионизированного кальция.

Вероятность судорог тем больше, чем больше ионизированного кальция в клеточном цитозоле (мышцах и нервной системе) и чем меньше в сыворотке.

Тетания (генерализованная тоническая судорога) возникает при уровне ионизированного сывороточного кальция <0,8 ммоль/л, критический уровень - <0,7 (0,5) ммоль/л.

Лечение гипокальциемии (помимо устранения причины) предполагает назначение препаратов кальция или витамина D.

Цель лечения - поддержание уровня общего кальция в плазме крови в пределах 2,1-2,4 ммоль/л при экскреции кальция менее 10 ммоль/сут.

При нормальном всасывании кальция в кишечнике эффективно назначение в несколько приемов препаратов кальция в дозе 3-7 г/сут в пересчете на кальций. Дозы витамина D подбирают индивидуально.

МАГНИЙ

Общее содержание магния в организме взрослого человека 20-30 г.

Основное депо магния - кости (около 50%). С пищей за сутки поступает около 0,3-0,4 г магния. В крови магния содержится в 10 раз меньше, чем в мышцах, миокарде.

Около 70% магния в сыворотке крови не связано с белками. Магний конкурирует с кальцием за рецепторы, но не является его химическим антагонистом.

Нормальными значениями магния в сыворотке крови в РФ признают 0,70-1,05 ммоль/л. ВОЗ признает таковыми: 0,74-1,15 ммоль/л у детей, 0,75-1,26 ммоль/л у взрослых и 0,8-1,05 ммоль/л у беременных.

Гипермагниемия

Гипермагниемия - концентрация магния в сыворотке >1,05 (1,15) ммоль/л. Возникает при почечной недостаточности, избыточном приеме препаратов магния. При гипотиреозе и ацидозе магний перераспределяется из клеток в кровь и интерстиций. Избыток магния приводит к дисбалансу содержания в клетках кальция и калия.

Признаки гипермагниемии: снижение АД, депрессия, сонливость, угнетение дыхания, остановка сердца.

Лечение гипермагниемии: внутривенное введение 10-20 мл кальция глюконата, фуросемида; гемодиализ.

Гипомагниемия

Гипомагниемия: умеренная - содержание магния в сыворотке крови <0,7 ммоль/л; выраженная - содержание магния в сыворотке крови <0,5 ммоль/л. Возникает при ахилии, недостатке жёлчных кислот в просвете тонкого кишечника, при рвоте, диарее, алкоголизме, панкреатите.

Гипомагниемия характеризуется снижением функциональных возможностей всех клеток: нервных, иммунокомпетентных, клеток миокарда и др.

Признаки гипомагниемии: артериальная гипертензия, тремор, судороги, тетания.

Лечение гипомагниемии: применение препаратов магния - калия и магния аспарагинат (Панангин^♠); в тяжелых случаях - 25% раствор магния сульфата внутривенно 1,0 г/ч в течение 10 ч.

Диета - применение продуктов, богатых магнием: рыба, мясо, орехи, сыры, кисломолочные продукты, капуста, свекла и др.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ключевые слова: кислотно-основное состояние, водородный показатель, ацидоз, алкалоз.

КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Нарушение кислотно-основного состояния (КОС) - изменение нормального соотношения во внутренней среде организма концентрации положительных водородных (Н⁺) и отрицательных гидроксильных (ОН^-) ионов.

Водородный показатель крови - важнейшая константа организма; его значения - основной показатель КОС.

Водородный показатель рН (parametrium Hydrogenii, от лат. parametrium - величина, hydrogenium - водород; греч. hydor - вода + gennо - родить, рожать) - отрицательный десятичный логарифм концентрации водородных ионов.

Название и знак рН ввел С.П.Л. Сёренсен (1904).

Измерение рН осуществляют с помощью рН-метров. Оно заключается в сравнении потенциала индикаторного электрода, погруженного в испытуемый раствор, с потенциалом того же электрода в стандартном буферном растворе с известным значением рН.

Нормальные показатели КОС:

При сдвиге рН артериальной крови на 0,1 появляются нарушения дыхания и сердечной деятельности.

При сдвиге рН до 0,3 человек теряет сознание и нередко погибает. Сдвиг рН на 0,4 несовместим с жизнью.

При рН <7,24 и >7,45 происходят дегенерация белков, разрушение клеток, снижение функции ферментов, что может привести к гибели организма.

Главная формула КОС:

CO₂ + H₂O = H₂CO₃^- ↔ H⁺ +HCO₃^-.

Принцип регуляции КОС: выводя Н+, необходимо выводить CO₂^-, и наоборот.

СО₂ выводится через легкие, Н⁺ и НСО₃^- - через почки.

Управление КОС осуществляют в основном быстродействующие химические буферные системы крови и тканей, а также легкие и почки. В меньшей степени регуляцию КОС обеспечивают кожа, печень, желудок, кишечник.

БУФЕРНЫЕ СИСТЕМЫ КРОВИ

Буферные системы (от англ. buffer - смягчитель ударов) - биологические жидкости организма, обеспечивающие поддержание определенного (оптимального) рН.

Буферная система - смесь слабой кислоты и ее соли, образованной сильным основанием.

Буферные системы крови: бикарбонатная, гемоглобиновая, белковая и фосфатная. Буферные системы крови составляют 20% общей буферной емкости организма.

Оценку буферных систем крови осуществляют методом Аструпа - электрометрическим измерением рН при разных насыщениях крови СО₂ и О₂ с последующим расчетом остальных величин по номограммам или на компьютере.

Емкость буферов крови в процентном соотношении составляет:

Через легкие регулируется концентрация в организме углекислоты, через почки - концентрация водородных ионов.

Бикарбонатный (гидрокарбонатный) буфер состоит из угольной кислоты H₂CO₃ и ее натриевой соли NaHCO₃ в соотношении 1:20. Содержание бикарбонатов в крови при температуре 38°С составляет 20-21 ммоль/л.

Бикарбонатный буфер - единственный в интерстициальной жидкости (жидкости, омывающей клетки).

Гемоглобиновый буфер состоит из двуоксигемоглобина (HbO₂) и слабой кислоты - восстановленного гемоглобина (HbH).

Буферное действие молекулы гемоглобина происходит за счет имидазольной группы гистидина. Диссоциация ее зависит от насыщения кислородом. Оксигенированный гемоглобин, являясь более сильной кислотой, чем деоксигенированный, отдает больше Н+. Благодаря этому облегчается связывание СО₂^- в тканевых капиллярах и освобождение его в легочных.

Углекислота, поступившая в эритроцит, под воздействием карбоангидразы превращается в Н₂СО₃, диссоциирует на Н⁺ и НСО₃^-. Часть НСО₃^- обменивается с плазмой на Cl^-, благодаря чему заряд эритроцитов не изменяется.

В плазме НСО₃^- соединяется с оставшимся ионом натрия, образуя бикарбонат натрия - NaHCO₃.

Белковый буфер представлен белками сыворотки крови. Белки - амфолиты, в крови обладают свойствами кислот.

Фосфатный буфер - комплекс натриевых солей фосфорной кислоты - NaH₂PO₄ + Na₂HPO₄ в соотношении 1:4.

Ликвидация Н⁺ с помощью фосфатной системы происходит путем образования дегидрофосфата из монофосфата: НРО₄^- + Н⁺ ↔ Н₂РО₄.

Фосфатный буфер имеет значение для поддержания должного рН внутри клеток. Действие его непродолжительное.

Легкие выводят не только CO₂, но и водородные ионы. Ежесуточно через легкие выводится ≈850 г H₂CO₃.

Почки регулируют КОС, экскретируя водородные ионы (Н+) из кислой среды и НСО₃^- из щелочной. Ионы водорода выводятся при участии карбоангидразы.

При снижении уровня бикарбоната в плазме канальцы почек реабсорбируют его (NaHCO₃) до концентрации в плазме 25 ммоль/л. В результате бикарбонатный буфер восстанавливается.

На каждый реабсорбируемый ион НСО₃^- с мочой экскретируется один ион Н⁺.

Почки регулируют КОС и через механизм аммониогенеза, соединяя в просвете канальцев аммиак (NH₃) с избытком H⁺ (NН₃^- + Н⁺ = NH₄). Ионы NH₄ соединяются с ионами Cl^- и в виде NH₄Cl поступают в первичную мочу. В почечных канальцах ионы хлора освобождаются, соединяются с ионами натрия и реабсорбируются.

Почки могут выделять кислую соль (NaН₂PO₄).

Почки выводят кислоты относительно медленно (часы, дни). Это становится причиной медленной компенсации ацидоза при его развитии.

Печень нейтрализует кислоты, а избыток щелочей выводит с жёлчью в кишечник.

АЦИДОЗ

Ацидоз - относительный или абсолютный избыток в биологической среде кислот.

Причина газового ацидоза гиповентиляция легких.

Причины негазового (метаболического) ацидоза:

Клинические признаки ацидоза отсутствуют при легких его степенях.

Для умеренно выраженного ацидоза характерны: тошнота, рвота, общая слабость, одышка, нарушения ритма сердца, повышение АД, головокружение, сонливость, спутанность сознания; в моче появляются ацетон и ацетоуксусная кислота.

Лечение ацидоза:

АЛКАЛОЗ

Алкалоз - относительный или абсолютный избыток в биологической среде оснований.

Респираторный (газовый) алкалоз развивается при падении рСО₂ <35 мм рт.ст.

Причины газового алкалоза:

Причины метаболического алкалоза:

Признаки алкалоза: снижение АД, мозгового и коронарного кровотока; мышечный гипертонус, судороги; снижение моторики ЖКТ; угнетение дыхания.

Для газового алкалоза характерны снижение умственной работоспособности, головокружение, обмороки.

Лечение алкалоза:

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ключевые слова: местные признаки воспаления, общие признаки воспаления, флогогенные факторы, этапы воспаления, белки острой фазы воспаления, медиаторы воспаления.

Воспаление (лат. inflammation, греч. phlogosis) - реакция тканей и организма на повреждение; типовой патологический и вместе с тем защитно-приспособительный процесс в форме каскада клеточных, сосудистых, гуморальных, биохимических и иммунных реакций в организме в ответ на повреждение.

Воспаление направлено на ослабление, изоляцию, уничтожение флогогенного фактора и активацию репаративных процессов.

Большинство латинских терминов, отражающих воспаление, образовано с помощью суффикса -itis. Суффиксы -ia, -ies передают смысл деструктивного или тягостного процесса, но фактически их переводят как «воспаление». Например, пневмония, кариес.

ЭТИОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

Единого этиологического фактора воспаления нет.

Флогогенные факторы (агенты) - факторы, вызывающие воспаление.

Развитие воспаления определяется не только воздействием того или иного этиологического фактора, но и особенностью реактивности организма.

МОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛЕНИЯ

Воспаление может проявляться образованием микроскопического очага или обширного участка, иметь не только очаговый, но и диффузный характер.

Если воспаление возникает в системе тканей, говорят о системных воспалительных поражениях (например, диффузные болезни соединительной ткани). Иногда провести грань между локализованным и системным воспалительным процессом бывает трудно.

Патогенез воспаления складывается из последовательно развивающихся фаз альтерации, экссудации и пролиферации тканей и изменений местного кровообращения.

Первичный повреждающий фактор может только запускать воспаление. В дальнейшем роль его может сводиться к нулю, а воспаление поддерживается вторичными факторами.

Например, печень повреждается инфекционным агентом, обеспечивая должную функцию. Однако при том же инфекционном воспалении - патогенный агент не только служит пусковым, но и длительно присутствует в организме, участвует в формировании всего процесса воспаления, часто определяя его тип и конечный результат.

Воспаление называют пожаром обмена. В очаге воспаления обмен резко повышен, но не идет до конца. Образуются недоокисленные продукты (полипептиды, жирные кислоты, кетоновые тела), формируется ацидоз (рН экссудата ≤5,3), осмотическое давление в очаге воспаления увеличено.

Воспаление - это в первую очередь местный процесс. Однако в него активно включаются интегративные системы организма: иммунная, сердечно-сосудистая, эндокринная, нервная, а также выделительные (мочевыделительная и жёлчевыделительная, легкие, кожа, слизистые оболочки).

В ответ на действие флогогенного фактора развиваются процессы, называемые компонентами (фазами, этапами) воспаления:

АЛЬТЕРАЦИЯ

Альтерация - повреждение ткани, инициальная (запускающая) фаза воспаления; проявляется дистрофией и некрозом.

В эту фазу воспаления происходит выброс в очаг повреждения медиаторов воспаления.

Медиаторы воспаления - вещества, различные по химическому строению, месту образования и способу действия, опосредующие возникновение или действие флогогенных факторов:

Одни медиаторы воспаления повышают проницаемость сосудов, другие - усиливают миграцию лейкоцитов. Одни медиаторы образуются в клетках, другие - в жидких тканях организма.

Противовоспалительные ЛС блокируют один медиатор или группу медиаторов воспаления.

Медиаторы воспаления плазменного происхождения: кинины, факторы свертывающе-противосвертывающей системы крови.

Клеточные источники медиаторов воспаления: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, базофилы, тканевые макрофаги, тромбоциты, фибробласты, тучные клетки рыхлой соединительной ткани.

Ингибиторы (антимедиаторы) воспаления:

В малых дозах ингибитором воспаления служит оксид азота, блокирующий свободнорадикальные реакции. Ингибиторы воспаления - производные салициловой кислоты.

ЭКССУДАЦИЯ

Экссудация - фаза, быстро следующая за альтерацией и выбросом медиаторов.

Ранняя фаза экссудации начинается через 10-15 мин после действия повреждающего фактора и достигает максимума через 30 мин, запускается накоплением в очаге продуктов повреждения (водородные ионы, ионы калия), развитием местного ацидоза, повышением осмотического давления.

Наиболее рано в очаг повреждения проникают нейтрофилы. Скорость их выхода максимальна в первые 2 ч; к 4-6 ч происходит накопление максимального объема нейтрофилов в очаге воспаления. Моноциты наращивают свое накопление и к 16-24 ч преобладают в очаге. Позже всех входят в очаг лимфоциты.

Поздняя фаза экссудации может продолжаться до 3-4 сут. Температура 38-39°С - оптимальная для активации макрофагов. При воспалении экссудация идет быстрее и в большем объеме, чем в норме, а сосуды могут пропускать уже высокомолекулярные белки и эритроциты (диапедез).

Потеря клетками положительного заряда усиливает фагоцитоз (прилипание фагоцитов).

Экссудат - воспалительная жидкость, содержащая 2-8% белка, форменные элементы крови, ферменты, соли, продукты распада тканей.

Транссудат - невоспалительный выпот в тканях и полостях тела. Транссудат отличается от экссудата меньшим количеством белков (менее 2%), их меньшей молекулярной массой, а также меньшим количеством форменных элементов крови, ферментов и солей.

ПРОЛИФЕРАЦИЯ

Пролиферация - размножение клеток, разрастание специфической и соединительной ткани. Пролиферация включает регенерацию, гипертрофию и гиперплазию. Пролиферация направлена на возмещение того, что погибло.

ВИДЫ ВОСПАЛЕНИЯ

Природа хронизации зависит от свойств патогенного агента, реактивности организма и способов лечения. Конкретные механизмы хронизации не изучены.

В ряде случаев болезнь изначально приобретает хронический характер. Это касается не только, например, проказы, туберкулеза, но и хронического пиелонефрита, который в настоящее время считают первично хроническим процессом (ранее считали незавершенным острым).

Хроническое воспаление приводит к снижению продукции оксида азота, что важно учитывать у больных артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и др.

В зависимости от превалирования того или иного тканевого компонента выделяют виды воспаления: альтеративное, экссудативное, пролиферативное.

Воспаление специфическое - воспаление при туберкулезе, сифилисе, проказе, сапе, брюшном тифе, дизентерии и некоторых других болезнях, имеющее отличительные особенности характера и выраженности проявления.

Воспаление неспецифическое - воспаление при банальной микробной инфекции.

Воспаление по выраженности может быть нормо-, гипо- и гиперергическим.

При описании клинической картины принято говорить о воспалении, слабо, умеренно и резко выраженном.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические местные признаки воспаления описаны А.К. Цельсом в начале I тысячелетия н.э.: боль - dolor; покраснение rubor; жар - calor; припухание - tumor. Спустя 150 лет Гален добавил к ним пятый признак - нарушение функции (functio laesa).

Эти симптомы обозначают внешние проявления воспаления, а сам термин «воспаление» отражает представления древних врачей о том, что причина этих симптомов одна - внутреннее горение. Развитие болевого синдрома, характерного для воспаления, обусловлено действием гистамина, брадикинина и простагландинов, а также механическим воздействием инфильтрата на болевые рецепторы.

Общие проявления со стороны организма на воспаление:

ИСХОДЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ Исходы воспаления:

Осложнения воспаления: сепсис; истощение; поражение почек, печени, сердца и других органов (полиорганная недостаточность). Основа лечения воспаления - применение НПВП.

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Лихорадка сопутствует всем другим болезням, в особенности же воспалению.

Гиппократ. О ветрах

Ключевые слова: лихорадка, стадии лихорадки, степени выраженности лихорадки, температурное ядро организма, пирогены, медиаторы лихорадки, методы проверки лекарственных средств на пирогенность.

Регуляция температуры организма осуществляется системой терморегуляции через механизмы теплопродукции и теплоотдачи. В норме регуляция температуры тела имеет рецепторный характер.

Центр терморегуляции - группа термочувствительных и термоустановочных нейронов в гипоталамусе, контролирующих теплопродукцию (тепловой центр) и теплоотдачу (холодовой центр).

Центр терморегуляции следит за стабильностью так называемой установочной температурной точки, под которой подразумевают температуру крови, омывающей гипоталамус. Она составляет около 38°С. Другие отделы головного мозга могут иметь температуру, отличающуюся от температуры установочной точки приблизительно на 1°С.

Температурное ядро организма - головной мозг, а также органы брюшной полости (печень) и грудной клетки, находящиеся на 5-8 см глубже от кожи.

В течение суток температура печени может колебаться в пределах 38-40°С.

В подмышечной впадине температура утром на 0,5-0,6°С ниже, чем вечером. При отсутствии повреждения самого центра терморегуляции суточные утренне-вечерние колебания температуры тела сохраняются и при лихорадке.

Лихорадка (лат. febris, греч. pyretos, pyrexia) - состояние временного повышения температуры тела независимо от температуры окружающей среды (более 37°С в подмышечной впадине).

Лихорадка - активная защитно-приспособительная реакция организма человека, теплокровных гомойотермных (с устойчивой температурой) животных и птиц на повреждение (действие пирогенных агентов).

ПИРОГЕНЫ

Лихорадка запускается пирогенами. Они могут быть первичными и вторичными.

Пирогены (первичные) - сложные вещества, состоящие в основном из липополисахаридов. Они имеют большую молекулярную массу (ММ) и размеры частиц 50 нм - 1 мкм.

Пирогены могут адсорбироваться на белковом носителе, поэтому их ММ может достигать 100 тыс. и даже 1 млн Да (дальтон).

Cамые мощные из эндогенных пирогенов - ИЛ-1, ИЛ-6 и ИНФ-α. Для того чтобы вызвать повышение температуры тела до 39°С, требуется всего 10 нг/кг массы тела ИЛ-1, ИНФ-α, но 50-100 нг/кг ФНОα.

Эндогенные пирогены индуцируют (возбуждают) выработку циклоксигеназы (ЦОГ) в эндотелии сосудов гипоталамуса и определяют увеличение в головном мозге простагландина Е₂ (ПГЕ₂) - вторичного пирогена.

Экзогенные пирогены - химические вещества (скипидар, кислоты, щелочи, чужеродные белки и их гидролизаты, некоторые ЛС).

Инфекционные пирогены: бактерии, вирусы, грибы, простейшие, гельминты.

Неинфекционные пирогены: вещества, образующиеся при разрушении собственных клеток; попавшие в организм чужеродные белки и др.

Бактериальные пирогены - эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов, компонент их клеточных мембран.

Допустимо содержание в изотоническом растворе натрия хлорида 10 микроорганизмов в 1 мл, а при введении не более 100 мл 100 микроорганизмов в 1 мл.

При лихорадке центр терморегуляции расценивает нормальную температуру омывающей его крови как сниженную и включает механизмы снижения теплоотдачи и повышения теплопродукции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДКИ

Принципы классификации лихорадки: по степени выраженности, по стадиям.

Кризис (от греч. krίsi - перелом) - процесс быстрого снижения температуры тела: в течение 5-6 ч от высоких значений (39-40°С) до нормальных или даже субнормальных. Кризис способен вызвать коллапс (падение АД и гиповолиемию).

Лизис (от греч. lysi - развязка, исход) - процесс медленного снижения температуры (в течение ≥2-3 дней).

Параметры лихорадки: высота, длительность, скорость развития, суточная динамика, характер поражения органов, особенности клинического протекания и характера поражения органов.

Патогенез лихорадки заключается в воздействии пирогенов на центр терморегуляции.

Гипертермический синдром - резкое повышение температуры тела (до 42-43°С) в результате первичного повреждения центра терморегуляции, например, при использовании фторотанового наркоза в сочетании с миорелаксантами, при перегревании.

МЕТОДЫ ПРОВЕРКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ПИРОГЕННОСТЬ

Испытанию на пирогенность (способность вызывать лихорадку) подвергают воду для инъекций, инъекционные растворы, иммунобиологические ЛС, растворители, используемые для приготовления инъекционных растворов, а также лекарственные формы, вызывающие (по сведениям клиник) пирогенную реакцию.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ (БИОЛОГИЧЕСКИЙ) ТЕСТ НА КРОЛИКАХ

Испытуемый раствор проверяют на трех кроликах (не альбиносах), масса тела которых различается не более чем на 0,5 кг.

Температуру тела измеряют, вводя термометр животному в прямую кишку на глубину 5-7 см. Согласно ГФ XI, препарат считают непирогенным, если сумма повышений температуры у трех кроликов после парентерального введения испытуемого раствора меньше или равна 1,4°С. Если эта сумма превышает 2,2°С, то препарат считают пирогенным.

В случае когда сумма повышения температуры у трех кроликов находится в пределах 1,5-2,2°С, испытание повторяют дополнительно на пяти кроликах. В этом случае препарат считают непирогенным, если сумма повышений температуры у всех восьми кроликов не превышает 3,7°С. Если же эта сумма равна 3,8°С или больше, препарат считают пирогенным.

В частных фармакопейных статьях (ФС) могут быть указаны другие пределы отклонений температуры.

ЛАЛ-ТЕСТ

В основе ЛАЛ-теста (лимулус-тест, ГФ XII) лежит способность лизата (продукта лизиса, растворения) амебоцитов (клеток крови) краба мечехвоста Limulus polyphemus специфически реагировать с липополисахаридами грамотрицательных бактерий c развитием помутнения прозрачной реакционной смеси или образованием твердого геля (тромбообразование). Этот феномен служит индикатором присутствия эндотоксина в реакционной смеси. Чувствительность теста в 5-10 раз превышает таковую фармакологического теста на кроликах.

Контрольный стандартный образец из лиофильно (в вакууме при низкой температуре) высушенных клеток кишечной палочки содержит 500 нг эндотоксина.

Для проведения теста пробирочным способом требуются 0,1 мл испытуемого раствора и 0,1 мл лизата амебоцитов мечехвоста. Смесь инкубируют в течение 15-90 мин при рН в пределах 6,0-8,0. На проведение теста затрачивают 20-90 мин. Капиллярный вариант ЛАЛ-теста позволяет определить количество эндотоксина кишечной палочки всего до 0,02 нг/мл.

Некоторые ЛС могут искажать результаты не только теста на кроликах, но и ЛАЛ-теста. В этих случаях необходимо отделить низкомолекулярные вещества в испытуемых растворах от высокомолекулярных пирогенов.

ПОЛЯРОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД

Полярографический метод определения пирогенов в воде для инъекций и в некоторых инъекционных растворах основан на способности фильтратов пирогенных культур оказывать подавляющее действие на полярографический максимум кислорода. Однако полярографический метод по чувствительности на два порядка уступает биологическому тесту на кроликах.

ЛЮМИНЕСЦЕНТНЫЙ МЕТОД

Люминесцентный метод - определение пирогенности с помощью приборов, измеряющих люминесценцию (возбуждаемое внешним излучением свечение веществ). Метод основан на изменении спектральных свойств двух красителей (родамина 6Ж и 1-анилино-нафталин-8-сульфоната) в присутствии пирогенов. Высокая чувствительность люминесцентного метода создала предпосылки использования его для определения пирогенных веществ в концентрации до 1×10^-11 г/мл.

СПЕКТРОФОТОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД

Спектрофотометрический метод основан на способности бактериальных липополисахаридов поглощать ультрафиолетовые лучи длиной волны 259-260 нм. По чувствительности спектрофотоме-трический метод определения пирогенов в 7-8 раз уступает биологическому испытанию на кроликах. Однако если перед спектрофотометрированием провести ультрафильтрование, можно достигуть результатов, сопоставимых с биологическим методом. В этом случае ошибка спектрофотометрического метода (как и люминесцентного) не будет превышать ±3%.

ФОТОКОЛОРИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД

Фотоколориметрический метод основан на том, что растворы, содержащие пирогены, после обработки их хиноном приобретают красную окраску, показывают отрицательную реакцию с тетрабромфталеином, дают, хотя и слабовыраженный, максимум поглощения при длине волны 390 нм.

ГЕЛЬ-ГИДРОКСИДНЫЙ МЕТОД

Гель-гидроксидный метод идентификации пирогенобразующих микроорганизмов в исследуемых растворах основан на реакции образования геля при взаимодействии пирогенов с 3% раствором калия гидроксида.

Применяют также методы на основе изучения цельных культур крови, цветных реакций с калия перманганатом в кислой среде, с железа хлоридом и калия ферроцианатом и др.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ключевые слова: травма, вывих, контузия, перелом, раневой процесс, синдром длительного сдавления, стадии травматического процесса, черепно-мозговая травма, баротравма, рана.

Травма (от греч. trauma - ранение, повреждение) - нарушение целостности и функций тканей и органов, обусловленное воздействием внешних факторов: термических, химических, механических, атмосферных, электрических, психических.

Травма - родовое понятие. У травм разные этиология, патогенез, клиническая картина и способы лечения. Следует обязательно указать ее вид.

Общее свойство травматического процесса - стадийность течения. В наиболее четкой форме стадийность травматического процесса проявляется при механическом повреждении - ранении: стадии возникновения раны (очага повреждения), очищения и заживления.

Травматическая болезнь - совокупность вторичных изменений, возникающих в организме в результате травмы. Понятие относят только к механической травме.

Неблагоприятные воздействия - понятие, включающее травмы, ожоги, тепловой и солнечный удар, отморожения, ознобление, замерзание, поражение электрическим током, радиацией, отравления, укусы насекомых, животных, змей.

Несчастный случай - повреждение органов человека или нарушение их функций под внезапным воздействием окружающей среды.

Дорожно-транспортное происшествие (ДТП) - авария на дороге. Травмы при ДТП часто отличаются особой тяжестью и множественностью.

Возможные нарушения психического состояния при ДТП: стресс, ажитация (возбуждение), страх, депрессия, ступор (заторможенность), кома (потеря сознания), бред.

Политравма - множественная травма; сочетанная (сочетание переломов с повреждениями другого характера, например переломы костей голени и разрыв селезенки); комбинированная (механические и термические повреждения и др.).

Основные проявления политравм: острая кровопотеря в сочетании с шоком; мозговая кома; острая дыхательная недостаточность; апноэ (остановка дыхания); затруднение дыхания вследствие обструкции (закрытия) дыхательных путей рвотными массами и кровью.

Ключевые слова: гипертермия, гипертермический синдром, замерзание, ожог, ожоговая болезнь, отморожение, ознобление, солнечный удар, тепловой удар, электротравма.

Ключевые слова: боль, алгоген, медиаторы боли, ноцицептивная система, аналгезия, анестезия, стресс, стрессор, шок.

Ключевые слова: кровь, гематокрит, гемопоэз, гранулоцит, стволовая клетка, лейкопения, лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, полицитемия, плазма, сыворотка, СОЭ.

Под системой крови подразумевают собственно кровь, костный мозг, лимфатические узлы и селезенку.

Кровь (лат. haema - кровь как жидкая ткань; sanguis - кровь как движущаяся жидкость) - смесь форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) и плазмы.

Кровь - разновидность соединительной ткани, состоящей из жидкого межклеточного вещества и взвешенных в ней форменных элементов.

Кровь капиллярная - кровь, взятая из мякоти IV пальца кисти.

Плазма (plasma, от греч. plasma - творение, нечто оформленное) - жидкая составляющая часть крови.

Сыворотка (лат. serum - сыворотка) - плазма, лишенная фибриногена [после ретракции (удаления) сгустка крови].

Гемограмма - картина крови; результаты качественного и количественного исследования крови, представленные по определенной схеме.

Ключевые слова: анемия, степени тяжести анемии, анемия гипохромная, анемия железодефицитная, анемия сидеропривная, анемия сидероахрестическая, анемия перераспределительная, анемия гиперхромная, цветовой показатель.

Анемия (anemia, от греч. an - отрицание + haima - кровь) - уменьшение содержания гемоглобина в периферической крови <120 г/л у женщин и <130 г/л у мужчин (критерий ВОЗ).

Этиологические факторы анемий: механические и термические травмы, токсины и яды, инфекционные агенты, дефицит белка, железа и гемопоэтических факторов.

Патогенез анемий: нарушения кровообразования, повышенное кроворазрушение, кровотечения.

В развитии нарушений кровообразования важная роль принадлежит дефициту в эритроцитах железа, дефициту в организме витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, белков, расстройствам механизмов регуляции гемопоэза.

Железо поступает с пищей в виде Fe(OH)₃, осаждается и депонируется в эпителии тонкого кишечника в комплексе с белком в форме ферритина.

Максимальная потребность организма в двухвалентном железе - 20-30 мг/сут.

Ферритин - комплексное соединение гидроокиси железа и фосфорной кислоты; имеет большое количество изоформ. По структуре напоминает орех: в середине его 3-3,5 тыс. атомов Fe³⁺, а снаружи - белок-апоферритин.

Клетки эпителия кишечника, содержащие ферритин, отталкивают лишнее железо, находящееся в просвете кишечника. Этот «занавес» предохраняет организм от избытка железа. Клетки эпителия кишечника периодически слущиваются, и тем самым еще раз организм избавляется от лишнего железа. При необходимости ферритин из эпителиальных клеток передается в сыворотку.

В крови микрососудов трехвалентное железо ферритина связывается с β₁-глобулином плазмы и получает название трансферрин («переносимое железо»).

Часть трансферрина, поступившая в печень, селезенку, почки, депонируется. Трансферрин насыщает железом ретикулярные клетки костного мозга, которые отдают его эритроидным клеткам.

Трансферрин в норме насыщен железом на 25-40%. Количество самого же трансферрина в норме составляет 2,0-4,0 г/л. Именно трансферрин и определяет в основном понятие сывороточного железа.

Содержание железа в сыворотке крови в норме: у взрослых - 10,7- 33 мкмоль/л; у детей - 6,4-33 мкмоль/л, а в одном эритроците - 27-33 пкг.

Железо в составе гемоглобина - двухвалентное, оно циркулирует с ним в течение 4 мес, после чего селезенка разрушает (гемолизирует) старые разбухшие эритроциты, забирает у них железо и депонирует его.

Обычно содержание железа в одном эритроците оценивают по цветовому показателю (ЦП). В норме ЦП = 0,86-1,10 (0,85-1,05).

Существует два способа расчета ЦП.

Витамин В₁₂ и фолиевая кислота необходимы для образования всех клеток, в том числе эритроцитов (и других клеток крови), как катализаторы синтеза нуклеиновых кислот, нуклеопротеидов.

При дефиците витамина В₁₂ в организме накапливается меламиновая кислота, которая повреждает боковые и задние столбы спинного мозга с развитием соответствующей неврологической симптоматики.

У взрослых людей минимальная суточная потребность в витамине В₁₂ составляет от 1-3 до 10-15 мкг, в фолиевой кислоте у взрослых - ≈200 мкг, у детей 1-6 мес - ≈25 мкг. Для лечения используют дозы витамина В 50-500 мкг/сут, фолиевой кислоты - 1-10 мг/сут.

Витамин В₁₂ поступает с пищей. В желудке он связывается с гастромукопротеином (внутренним фактором Кастла), вырабатываемым дополнительными (добавочными) клетками дна желудка, и в виде такого комплекса адсорбируется на поверхности эпителия тонкой кишки. Здесь гастромукопротеин отщепляется, а витамин В₁₂ соединяется с белком-акцептором (принимающим) - α₁-глобулином. Из крови витамин В по необходимости (после отщепления от α₁-глобулина) поступает в межклеточное пространство и далее в портальный (печеночный) кровоток.

Витамин В₁₂ полностью насыщает α₁-глобулин плазмы. «Лишний» витамин В₁₂ связывается с β-глобулином и с ним поступает в костный мозг.

Дефицит витамина В₁₂ редко бывает связанным с увеличением в нем потребности (например, при беременности).

Обычно дефицит витамина В₁₂ обусловлен недостаточным поступлением с пищей; инвазией широким лентецом; дефицитом внутреннего фактора Кастла; выработкой антител к внутреннему фактору Кастла.

Дефицит фолиевой кислоты возможен: при недостатке ее в пище; недостатке в пище витамина С; поражении слизистой оболочки желудка; лечении антагонистами фолиевой кислоты и противосудорожными препаратами; дефиците внутреннего фактора Кастла; беременности.

Основные проявления анемии:

Классификация анемий.

Апластическая анемия - анемия вследствие полной или почти полной утраты способности костного мозга к эритропоэзу. Такая анемия возникает при лучевой болезни или действии на костный мозг токсических веществ.

Гемопоэтины - эндогенные гуморальные вещества, стимулирующие кровотворение.

Стимуляторы эритропоэза - стимуляторы образования эритроцитов и гемоглобина:

Белководефицитная анемия развивается при недостатке белка животного происхождения в пище, нарушении его всасывания в кишечнике. Сопровождается дистрофией, диспепсией. Печень и селезенка увеличиваются, так как эритроциты разрушаются в 2 раза быстрее. ЦП обычно в пределах нормы.

Железодефицитные анемии составляют 80-90% всех видов анемий. Для железодефицитных анемий характерно снижение ЦП <0,8.

Сидеропривная анемия (от греч. sídero - железо + лат. prίvus - лишенный) - железодефицитная анемия, обусловленная недостатком сывороточного железа.

Железодефицитные анемии возможны также при появлении аномальных форм эритроцитов и гемоглобина, при отравлениях гемическими ядами, при кровопотерях.

Аномальные формы эритроцитов нестойки, легко разрушаются.

Сидероахрестическая анемия (от греч. sίderо - железо + а + chrísi - использование) - анемия от неиспользования железа. При гемоглобинопатиях (появлении дефектных форм гемоглобина) и отравлениях эритроциты плохо усваивают железо, которого в сыворотке достаточно.

Железоперераспределительная анемия - анемия вследствие перераспределения запасов железа при ряде хронических болезней в макрофаги в составе почек, печени, легких, суставов, а также в клетки опухоли, вирусные частицы.

Гемолитические анемии - анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолиза).

Причины ускоренного гемолиза эритроцитов.

Избыточное поступление в эритроциты натрия и воды может приводить к тому, что эритроциты превращаются в сфероциты (макросфероциты) и живут не 120 дней, а на 10-15 дней меньше.

Анемии вследствие кровопотерь: острая, хроническая.

Витамин В₁₂-фолиеводефицитные анемии характеризуются сниженным содержанием в организме человека фолиевой кислоты и/или витамина В₁₂. Для них характерно увеличение ЦП >1,1.

При дефиците фолиевой кислоты в периферической крови отсутствуют ретикулоциты.

Переход фолиевой кислоты в активную форму (тетрагидрофолиевую кислоту) обеспечивает метиламин. Метиламин - основной регулятор митотической активности костного мозга и клеток ЖКТ.

Устаревшие названия витамин В₁₂-фолиеводефицитной анемии - пернициозная анемия (от лат. pernicies - гибель), мегалоцитарная анемия Аддисона-Бирмера, злокачественная анемия (ранее анемия, вызванная дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, закономерно приводила к гибели этих больных - отсюда и ее название).

Витамин В₁₂ - группа близкородственных веществ (цианокобаламин, гидроксикобаламин), которые в организме превращаются в коферменты (метилкобаламин и аденозилкобаламин) - активные формы витамина В₁₂.

Витамин В₁₂ необходим для депонирования в клетках фолатов, синтеза белков, гемоглобина. Витамин В₁₂ депонируется в печени, почках, селезенке, несколько меньше - в мышцах; всасывается в тонком кишечнике только в комплексе со специфическим белком, вырабатываемым слизистой оболочкой желудка (внутренним фактором Кастла), - гликопротеином с ММ 90 кДа.

Запасы витамина В₁₂ в печени достаточны для того, чтобы удовлетворять физиологические потребности человека в течение 3-5 лет после исчезновения желудочного внутреннего фактора, но при отсутствии печеночно-кишечного кругооборота кобаламина этот срок сокращается до года или даже нескольких месяцев.

Признаки гиповитаминоза В₁₂ наступают при уровне витамина В₁₂ в крови <150 пг/мл, а общих запасов в организме - < 0,1 мг.

Витамин В₉ (фолиевая кислота) - фактор, предотвращающий анемию.

Фолиевая кислота восстанавливается в организме до тетрагидрофолиевой кислоты, являющейся коферментом в реакциях синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований (следовательно, и синтеза нуклеиновых кислот), метионина, серина.

Железосодержащие препараты - препараты солей железа и препараты железосодержащих комплексов - средства для лечения железодефицитных анемий.

Препараты солей железа - ЛС, содержащие исходно двухвалентное железо: железа фумарат + фолиевая кислота (Ферретаб комп^♠), железа сульфат + аскорбиновая кислота (Ферроплекс^♠), железа сульфат + аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес^♠), поливитамины + минералы (Фенюльс^♠), железа сульфат (Тардиферон^♠), железа сульфат (Ферроградумет^♠), железа сульфат + фолиевая кислота (Гино-Тардиферон^♠), железа сульфат (Гемофер Пролонгатум^♠).

При их применении могут возникать оксидативные (окислительные) повреждения (особенно слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника), так как при окислении двухвалентного железа в трехвалентное образуются свободные радикалы.

Препараты железосодержащих комплексов - ЛС, содержащие исходно трехвалентное железо, всасывающееся в готовом виде: железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер^♠), железа (III) гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота (Мальтофер Фол^♠), железа глюконат + марганца глюконат + меди глюконат (Тотема^♠).

Дефероксамин - хелатообразующее (связывающее) соединение, антидот при отравлении железосодержащими препаратами. Препарат связывает трехвалентное железо и не взаимодействует с железом в составе гемоглобина и цитохрома.

Пероральное применение дефероксамина, в силу его плохой всасываемости, имеет смысл только для предотвращения всасывания железа, попавшего в ЖКТ. Препарат имеет бактериальное происхождение (Streptomyces pilosus), поэтому может вызывать аллергические реакции.

Компенсаторные процессы в организме при анемии:

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ключевые слова: гемостаз, этапы гемостаза, антикоагулянты, антитромбин III, антагонисты антикоагулянтов непрямого действия, лейкоз.

Гемостаз - совокупность процессов, предупреждающих и купирующих кровотечение.

Система гемостаза - совокупность элементов, обеспечивающих свертывание крови, остановку кровотечений, а также нормальные текучие (реологические) свойства крови, ее агрегатное состояние как жидкости.

Систему гемостаза называют также свертывающе-противосвертывающей системой.

Компоненты системы гемостаза:

Этапы гемостаза: сосудистый, тромбоцитарный, плазменный.

Сосудистый гемостаз - вазоконстрикция.

Вазоконстрикцию (сужение сосудов) запускает боль. Кроме того, адреналин, выбрасываемый в больших количествах при боли, не только вызывает спазм (уменьшение просвета) сосудов, но и способствует тромбообразованию, так как является мощным эндогенным ингибитором (связывающим фактором) синтеза простациклина.

Методы исследования сосудистого компонента гемостаза: пробы щипка, жгута.

Тромбоцитарный гемостаз - образование тромбоцитарного сгустка. Тромбирование поврежденных мелких кровеносных сосудов часто оказывается достаточным для остановки кровотечения.

Методы исследования тромбоцитарного компонента гемостаза:

Агрегацию тромбоцитов (в %) наиболее часто изучают с помощью агрегометров, позволяющих проводить регистрацию и анализ во времени (графики). В качестве стимуляторов агрегации тромбоцитов используют аденозиндифосфат (АДФ), адреналин, коллаген, арахидоновую кислоту.

Свертывающая система крови - система из 13 плазменных и из более 20 тромбоцитарных и тканевых факторов, обеспечивающих свертывание крови, - переход протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин.

Противосвертывающая система крови - система факторов, блокирующих свертывание крови (система антикоагулянтов) и усиливающих фибринолиз (система фибринолиза).

Плазменный (коагуляционный) гемостаз - процесс свертывания крови: образование активной протромбиназы, затем тромбина и фибрина. Надежную остановку кровотечения обеспечивает свертывание крови с перекрытием просвета кровеносного сосуда фибриновой пробкой.

Фазы (стадии) свертывания крови (рис. 6).

Методы исследования плазменного (коагуляционного) гемостаза:

Методы определения свертывания:

АЧТВ (АПТВ) - активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время: время образования сгустка крови в лишенной тромбоцитов цитратной крови после добавления к ней каолина (белая глина), кефалина (эритрофосфатида) и хлорида кальция.

АЧТВ - показатель дефицита факторов, принимающих участие во внутреннем механизме свертывания крови. Оценка АЧТВ основной способ контроля терапии гепарином. Оптимальное (норма) АЧТВ - 25-40 с (25-50 с). Эффективные дозы гепарина должны увеличивать АЧТВ в ≥1,5 и ≤2,5 раза.

Время рекальцификации плазмы - время свертывания цитратной плазмы при добавлении к ней хлорида кальция; оценка активности первой фазы свертывания (тромбопластина). Время рекальцификации плазмы: в норме - 80-140 с, при гиперкоагуляции - <80 с, при гипокоагуляции - >140 с.

Протромбиновое время (ПВ) - время образования в плазме сгустка крови при добавлении к ней хлорида кальция и тромбопластина. ПВ в норме (по Квику): у взрослых - 11-15 с, у новорожденных - 13-18 с.

Протромбиновый индекс (ПИ) - отношение протромбинового времени контрольной плазмы к протромбиновому времени плазмы пациента, выраженное в процентах. ПИ в норме - 80-100 (120)%.

Толерантность плазмы к гепарину - время рекальцификации плазмы при добавлении небольших доз гепарина. Толерантность плазмы к гепарину: в норме -7-15 мин, при гипокоагуляции - >15 мин, при гиперкоагуляции - <7 мин.

Международное нормализованное отношение (МНО) - показатель, позволяющий учитывать различия характеристик используемого тромбопластина при оценке АЧТВ.

МНО = [ПВ пациента/ПВ нормальное среднее значение] × ISI,

где ПВ - протромбиновое время; ISI - международный индекс конкретной партии тромбопластина.

МНО измеряют со второго дня лечения непрямыми антикоагулянтами. В норме МНО - 1,0-1,1 (<1,3).

У лиц с венозными тромбами, клапанными пороками сердца, тромбоэмболиями легочной артерии и с исходным МНО = 3,0-4,5 у больных с искусственными клапанами сердца, рецидивирующими тромбозами рекомендовано поддерживать МНО в пределах 2,0-3,0. При МНО >4,5 вводят менадиона натрия бисульфит (Викасол^♠), этамзилат, свежезамороженную плазму.

Фибринолитическая система крови - система лизирования (расщепления) тромба, включающая плазменные и клеточные (тканевые) факторы.

Фибринолиз - механизм ферментативного расщепления стабильных полимеров фибрина, блокирования избыточного его отложения: ферментативный, гепаринзависимый, комплемент-опосредованный.

Активаторы фибринолиза - активаторы плазминогена: ТАП1 - тканевой активатор плазминогена; ТАП2 - урокиназный активатор плазминогена.

Ингибиторы фибринолиза:

Плазминоген (профибринолизин) - гликопротеин с ММ 90 кДа; синтезируется печенью (по некоторым данным - также почками и эозинофилами).

Плазмин (фибринолизин) - фермент класса гидролаз, превращает фибрин в растворимые продукты.

Кровотечение (haemorrhаgίa, от греч. haíma - кровь + ragíso - трескаться) - излияние крови наружу или в физиологическое пространство:

Длительность кровотечения в норме по Дюке - не более 4 мин. При профузном и сильном кровотечении артериальная гипотензия развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра и одновременной (или на 1-2 мин позже) остановки сердца.

Кровоизлияние [suffúsίo, от лат. suf (sub) - под + fúndβre - лить] - излияние крови в ткани, в органы.

Гематома (haematоma, от греч. oma - опухоль) - ограниченное скопление крови в тканях; кровоизлияние в ткани с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.

Кровоподтек (ecchymOsis, от греч. ek - из + chymós - сок) - пропитывание кровью кожи, слизистых оболочек и/или скопление крови под ними размером от ногтя до ладони. Синоним: синяк (лат. sugillatio).

Эпистаксис [epistаxis, от греч. (epi)stаzo - капать] - небольшое носовое кровотечение.

Кровотечение из носа (ринорагия; rhinorrhаgia, от греч. rhis - нос + ragíso - трескаться) - обильное (травматическое) носовое кровотечение.

Кровотечение из зубной альвеолы может возникнуть после удаления зуба.

Кровотечение из уха возникает чаще всего в результате травмы.

Кровопотеря - процесс и результат кровотечений и/или кровоизлияний. Может быть острой и хронической.

Объем кровопотери можно оценить по характеру травмы, величине САД, а также по индексу, предложенному травматологом профессором М. Альговером в 1967 г.

У человека средних лет при переломе лодыжки объем кровопотери составляет в среднем 250 мл, плеча - 300-500 мл, голени 300-350 мл, бедра - 500-1000 мл, костей таза - 2500-3000 мл. Объем кровопотери при падении в результате этого САД до 100 мм рт.ст. составляет около 1,802 л, до 60 мм рт.ст. - 2,5-3 л.

Индекс Альговера - отношение ЧСС к величине САД (ЧСС/САД). В норме индекс Альговера составляет ≈0,5-0,8. При индексе Альговера, равном 2, объем кровопотери составляет 50% ОЦК, т.е. >2,5 л крови.

ОЦК - объем циркулирующей крови. Объем всей крови в организме взрослого человека (≈70 кг) составляет 6-8% массы тела (около 5 л), а ОЦК - ≈3-3,5 л.

Антикоагулянты (гемостатики) - ингибиторы свертывания крови; средства, подавляющие активность различных плазменных факторов свертывания крови и в итоге - образование тромбина и фибрина.

Антикоагулянты непрямого действия - ингибиторы редуктазы эпоксида витамина К и восстановления К₁-эпоксида в активную форму витамина К, блокаторы синтеза факторов II, VII, IX, X, витамин К-зависимого синтеза протромбина, проконвертина, а также протеинов С и S.

Антикоагулянты естественные первичные (постоянно образуются в организме): антитромбин III, гепариновый кофактор II, протеаза нексин-1, С1-ингибитор, α,-антитрипсин, α₂-антиплазмин; ингибитор активатора плазминогена; ингибиторы пути тканевого фактора; α₂-макроглобулин; витамин К-зависимые гликопротеины С и S; поверхностный белок эндотелиоцитов тромбомодулин.

Антикоагулянты непрямого действия лекарственные: варфарин; мар-кумар^ρ; аценокумарол (Синкумар^♠); неодикумарин^ρ; фениндион (Фенилин^♠); омефин^ρ; дипаксин-дифенандион^ρ.

Антагонисты антикоагулянтов непрямого действия - витамин К₁ и его синтетический аналог менадиона натрия бисульфит (Викасол^♠).

Антикоагулянты прямого действия - ингибиторы факторов свертывания крови.

Антикоагулянты прямого действия лекарственные: антитромбин III; бивалирудин; гепарин натрия (Гепарин^♠); низкомолекулярные гепарины - надропарин кальция (Фраксипарин^♠), эноксапарин натрия (Клексан^♠), натрия гидроцитрат; гирудин (рекомбинантный препарат лепирудин^ρ); фондапаринукс натрия (Арикстра^♠).

Ангиопротекторы - ЛС, улучшающие интраваскулярную, трансваскулярную и экстраваскулярную микроциркуляцию: этамзилат, карбазохром.

Антиагреганты (дезагреганты) - ЛС, уменьшающие функциональную активность тромбоцитов, их агрегацию и тем самым тромбообразование.

Классификация антиагрегантов:

В качестве антиагрегантов доказана эффективность только ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠), клопидогрела, тиклопидина, комбинации медленно освобождающейся формы дипиридамола и Аспирина^♠, а также антагонистов витамина К.

Гемостатики (кровоостанавливающие средства) - разнородный класс ЛС местного и резорбтивного действия, останавливающих кровотечение или предотвращающих его развитие; способствующих агрегации и адгезии тромбоцитов, тромообразованию, уменьшающих активность фибринолитической системы.

Кровоостанавливающий (при паренхиматозных кровотечениях) эффект оказывают средства с вазоконстрикторным эффектом, в том числе фитопрепараты тысячелистника, водяного перца и др. Проницаемость сосудистой стенки уменьшает этамзилат.

Антифибринолитики - группа ЛС, подавляющих рассасывание сгустков крови: ингибиторы фибринолиза, ингибиторы активатора плазминогена и плазмина, ингибиторы протеолиза, стабилизатор фибрина (фактор XIII).

Прокоагулянты местного действия - ЛС, стимулирующие свертывание крови при местном использовании: тромбин, губка и пленка фибринные изогенные, Губка гемостатическая коллагеновая^♠, губка желатиновая, губка антисептическая с канамицином; фитопрепараты крапивы, тысячелистника, горца перечного, водяного перца, калины и др.

Прокоагулянты резорбтивного действия - ЛС, оказывающие гемостатическое действие после поступления в кровь: стимуляторы агрегации и адгезии тромбоцитов, стимуляторы тромбообразования, ингибиторы фибринолиза.

Стимуляторы агрегации и адгезии тромбоцитов - ЛС, стимулирующие сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза: адроксон^ρ (хромодрен^ρ, адреноксил^ρ, семикарбазон^ρ); препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат); этамзилат; природные: тромбоксан А₂, АДФ, коллаген сосудистой стенки, серотонин, катехоламины, тромбин, простагландин Е₂.

Стимуляторы тромбообразования - ЛС, стимулирующие коагуляционный компонент гемостаза: фибриноген, протамина сульфат (антагонист гепаринов), менадиона натрия бисульфит (Викасол^♠).

Коагулопатии - патологические состояния, связанные со снижением свертываемости крови (вызывающие такое снижение).

Гемофилия - патология гемостаза вследствие дефицита факторов свертывания крови VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В), XI (гемофилия C).

Тромбофилия - состояние повышенной активности тромбоцитов с развитием тромбозов.

Тромбоцитопения врожденная (болезнь Верльгофа) - патология гемостаза, обусловленная дефицитом количества тромбоцитов.

Тромбоцитопатия - патология гемостаза, обусловленная функциональной неполноценностью тромбоцитов.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) - патология гемостаза вследствие истощения гемокоагуляционных факторов.

Вазопатия - болезнь, обусловленная поражением стенок сосудов, - системный васкулит.

Лейкоз - общее название злокачественных болезней крови, проявляющихся нарушением пролиферации клеточных элементов кроветворной системы и полным или частичным нарушением процесса их созревания. Лейкоз ранее определяли также терминами «лейкемия» и «миелодиспластическое расстройство».

Геморрагический диатез - наклонность к кровоточивости и повторным кровотечениям, возникающим как спонтанно, так и под влиянием незначительных травм.

Лимфогранулематоз - опухолевое заболевание лимфоидной ткани с формированием лимфогранулем. Этиология его не выяснена; доказана этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр у 18-50% больных.

Признаки лимфогранулематоза: лихорадка, увеличение одного из лимфатических узлов (чаще шейного), похудание, потливость (ночью), кожный зуд; поражение миндалин, вилочковой железы, других органов, где имеются скопления лимфоидной ткани.

Факторы свертывания крови плазменные.

Факторы свертывания крови тромбоцитарные.

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ключевые слова: иммунитет, центральные и периферические органы иммунной системы, антиген, антитело.

Иммунитет - высокоспециализированный биологический механизм, направленный на защиту внутренней среды организма на протяжении его индивидуальной жизни от всего генетически чужеродного.

Иммунная система - система органов, обеспечивающих иммунный ответ.

Центральные органы иммунной системы: костный мозг (стволовая клетка), вилочковая железа (зобная железа, тимус).

Тимус (от лат. thymus - тимьян) - «зобная» железа. Имеет у здоровых людей форму листа тимьяна ползучего (чабреца, богородской травы), массу после рождения человека - 7-32 г (в среднем ≈15 г). Название железа получила в древности из-за близости к «зобу» - щитовидной железе.

Поврежденная железа приобретает форму бабочки или паруса. Гистологическая структура тимуса удивительна - она изменяется в течение суток.

К периоду полового созревания тимус уменьшается вдвое, к 30 годам его функция почти прекращается, а к 40 годам тимус едва отличим от окружающей его жировой ткани.

Тимус выделяет в кровь гормоны тимозин, тималин, тимопоэтин, инсулиноподобный фактор роста 1, тимусный гуморальный фактор.

В ткани тимуса под влиянием антигенов происходит созревание лимфоцитов и превращение их в Т-лимфоциты («тимусные»).

По мере инволюции (обратного развития) тимуса с возрастом его иммунорегулирующую функцию берет на себя кожа. Более того, Т-хелперы у всех людей завершают свое созревание не в тимусе, а в эпидермисе (в кератиноцитах и клетках Лангерганса).

Периферические органы иммунной системы: лимфатические узлы (около 50 групп) - от 500 до 1000 узлов, пейеровы бляшки в стенке тонкой кишки, нёбные миндалины, аппендикс, селезенка, лимфоциты костного мозга, периферической крови, тканей (рис. 7).

Клеточное звено иммунной системы - лимфоциты, моноциты, макрофаги, гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы).

Гуморальное звено иммунной системы - иммуноглобулины (антитела), комплемент и цитокины (в том числе интерфероны).

Виды иммунитета:

Противоинфекционный иммунитет может быть стерильным и нестерильным.

Первичный иммунный ответ - иммунный ответ с наработкой антител в ответ на внедрение антигена.

Вторичный иммунный ответ - иммунный ответ в форме реакции готовых (уже имеющихся) антител с внедрившимися антигенами.

Гуморальный иммунитет - иммунная защита, выполняемая гуморальными компонентами иммунной системы - молекулами, находящимися в плазме крови (антитела, комплемент, цитокины).

Клеточный иммунитет - иммунитет, опосредованный иммунокомпетентными клетками, вырабатывающими химические вещества, их фрагменты или вирусные ингибиторы, обеспечивающие защиту от чужеродного белка.

Термин «клеточный иммунитет» первоначально служил для обозначения реакций, осуществляемых лимфоцитами и фагоцитами без участия антител. В настоящее время этот термин применяют в тех случаях, когда антитела играют не ведущую, а вспомогательную роль. Однако полностью разделить клеточный и гуморальный иммунитет невозможно. Иммунитет всегда скоординирован и носит комплексный характер.

Система клеточного иммунитета особенно эффективна против микроорганизмов, которые выживают в фагоцитах, против клеток, инфицированных вирусами, против простейших и клеток опухолей.

Нейтрофилы «специализируются» на фагоцитозе. Кроме того, высвобождаемые из их гранул ферменты лизируют (разрушают) все, что окружает антиген, в том числе окружающие ткани организма, с образованием гноя.

Эозинофилы способны прикрепляться к паразитам и вводить в их цитоплазму цитолитические ферменты. Кроме того, они несут в своих гранулах антигистаминазу и подавляют избыточный иммунный ответ.

Моноциты в массе своей постоянно находятся не в крови, а в тканях, особенно на их границах. Они выстилают кровеносные капилляры печени, эндотелий суставов. Моноциты трансформируются здесь в тканевые макрофаги и выполняют функцию фагоцитоза чужеродного материала. Кроме того, они выделяют цитокины, помогающие лимфоцитам распознавать антигены.

Лимфоциты разделяют на Т-, В- и нулевые. Символы Т- и В-лимфоциты введены в литературу в 1969 г. английским иммунологом Ройтом Айвеном (Т - Thymus-dependent system; B - Buгsa-dependent system). Среди лимфоцитов периферической крови человека 55-60% составляют Т-лимфоциты и 10-30% - В-лимфоциты.

Т-лимфоциты, или CD3-клетки, развиваются в тимусе под влиянием его эпителия и гуморальных медиаторов (гормоноидов).

Английским термином «CD» [от cluster designation (cluster - группа, designation - указание) - кластер дифференцировки] обозначают группу моноклональных антител, выявляющую одну молекулу антигена. Общее число CD превышает 240. Окончательное дозревание Т-клеток происходит вне вилочковой железы.

Т-лимфоциты (тимоциты) трансформируются в Т-хелперы (помощники); Т-эффекторы: Т-амплифайеры (усилители), Т-киллеры (убийцы) - сенсибилизированные Т-эффекторы, Т-супрессоры (угнетатели), Т-памяти.

В-лимфоциты у плода появляются в период 8-10 нед развития; продолжают свое развитие в красном костном мозге и лимфатических узлах.

В-лимфоциты могут быть трех типов: соответственно, способные обеспечивать накопление плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины M, G, A.

Активированные В-лимфоциты (например, протеином стафилококка) определяют по титру гемолизинов к эритроцитам барана.

Нулевые лимфоциты - лимфоциты (10-20%), не имеющие рецепторов, характерных для Т-лимфоцитов или для В-лимфоцитов. Из них образуются К-клетки - антителозависимые киллеры (клетки, нагруженные антителами) и NK-клетки (нормальные или натуральные киллеры) - большие лимфоциты (диаметром 12-15 мкм), имеющие дольчатое ядро и лизосомы в цитоплазме. Они узнают углеводные структуры на поверхности клеток чужеродных, инфицированных вирусами, быстро делящихся (в частности, опухолевых), контактируют с ними, выделяют перфорин, формируют в клетке пору (отверстие), через которую в нее проникают молекулы ФНОα, вызывающие апоптоз.

Иммунный ответ - высокоспециализированная реакция организма, направленная на обнаружение, блокирование, нейтрализацию, разрушение и элиминацию антигенов - чужеродных молекул, а также на формирование о них памяти.

Иммунный ответ может быть только специфичным.

Иногда врожденный иммунитет (до 3 мес) обозначают термином неспецифический. Организм в это время реагирует одинаково на все чужеродные антигены. Во всех остальных случаях речь идет о неспецифических факторах защиты: кожном покрове, слизистых оболочках, таких бактерицидных субстанциях, как лизоцим, соляная кислота желудочного сока, пропердин крови, об экскреции микроорганизмов с мочой, калом и т.д.

Особое место в иммунном ответе занимает фагоцитоз. Фагоциты играют двойную роль. С одной стороны, они поглощают любые чужеродные частицы - бактерии, омертвевшие элементы собственного тела, частицы введенного с лечебной целью коллоидного вещества и другие, т.е. служат звеном неспецифической защиты. С другой стороны, фагоциты принимают активное участие в подготовке антигенов и их переработке в иммуногенную форму (понятие «антигенной презентации»).

Схема иммунного ответа.

Часть ат оседает на поверхности клеток и выполняет роль рецепторов. На каждой клетке может быть от 100 до 100 000 таких структур.

В случае повторного поступления в организм того же самого аг эти рецепторы его легко связывают, а иммунная система быстро (в течение нескольких часов) нарабатывает нужную серию новых ат.

Антигены (аг) - вещества в организме, генетически ему чуждые. Для того чтобы стать аг, чужеродное вещество должно иметь ММ не менее 1000 Да (1 дальтон равен массе одного атома водорода) или (для полипептидов) не менее 8 аминокислот в своем составе.

Крупные полипептиды могут стать аг, если в самом организме не было химических соединений с такой структурой. Неантигенны и очень крупные полипептиды, если они состоят из одной и той же неоднократно повторяющейся аминокислоты, но полипептиды и особенно дипептиды со случайной последовательностью аминокислот антигенны.

Вещества с ММ <1000 Да также могут стать аг, если их присоединить к белкам, липидам, нуклеиновым кислотам. Такие вещества получили название гаптенов (от лат./греч. hapsus - клок, частичка). Гаптены - неполные антигены.

Для того чтобы стать аг, вещество должно обладать четырьмя признаками:

Химическую группу аг, придающую ему специфичность, называют антигенной детерминантой или эпитопом.

Эпитопы распознают Т-лимфоциты. Для возникновения иммунного ответа необходимо наличие нескольких (более одного) эпитопов.

Антигенная специфичность может быть видовой, групповой, межвидовой и индивидуальной. С развитием иммунологии эмбрионов возникло понятие антигенной стадиоспецифичности. На разных стадиях развития у эмбрионов появляются новые вещества, обладающие свойствами аг. На последующих стадиях развития организма эти вещества исчезают, и у взрослых особей их не обнаруживают.

Антигены интенсивно разрушаются в желудке и кишечнике, а при попадании в кровь быстро элиминируются (удаляются). Наибольший иммунный ответ на аг возникает при подкожном, внутрикожном или внутримышечном введении (создается депо аг).

Набор аг на плазматических клетках человека образует главный комплекс гистосовместимости. Поскольку он был открыт сначала на лейкоцитах, то и получил название HLA (Human Leukocyte Antigen).

Антигены главного комплекса гистосовместимости человека представлены гликопротеидами пять классов (групп): HLA A, B, C, O, OK. Каждый класс состоит из десятков разных аг.

Некоторые вещества усиливают антигенность, их называют адъювантами: минеральные масла, гидроокиси и фосфаты алюминия, вещества, имеющие пиранозные и фукозные кольца.

Антитела (ат) - растворимые гликопротеины с ММ 150-900 кДа, состоящие из остатков в среднем 1300 аминокислот.

Антитела относят к тому или иному классу иммуноглобулинов (Ig), т.е. Антитела - это иммуноглобулины. 75% γ-глобулинов крови или 1/3 всех белков плазмы - это иммуноглобулины. Каждый иммуноглобулин состоит из двух пар полипептидных цепей: двух тяжелых - Н (от англ. heavy) - типы γ, μ, α, ε, σ и двух легких - L (от англ. light) - типы к, λ.

Структура иммуноглобулина может быть представлена как (L₂Н₂)_n. H-цепи состоят примерно из 450-700 аминокислот, L-цепи - примерно из 210 аминокислот.

Структуру L₂Н₂ обычно называют мономером иммуноглобулинов, хотя биохимически это тетрамеры.

Полипептидные цепи в составе иммуноглобулина связаны между собой дисульфидными мостиками (J). Иммуноглобулин в целом имеет трехлопастную структуру и состоит из двух длинных и одной короткой цепочки. Эти цепочки гибки, что позволяет молекуле иммуноглобулина менять форму от Т- до V-образной.

Обычно форму иммуноглобулина сравнивают с пинцетом. «Ручка» пинцета - это так называемый константный (стабильный) участок иммуноглобулина (C-, Fc-участок). B нем стабильна последовательность аминокислот внутри каждого типа тяжелой или легкой цепи. «Бранши пинцета» - вариабельные участки иммуноглобулина, или N-концы. Вариабельность - это многовариантность Н- и L-цепей N-концов. Благодаря этому у человека может быть до 10 млн ат разного вида.

Каждый конец иммуноглобулина несет один активный центр (одну валентность, один паратоп). На антигене ему соответствует эпитоп. Активный центр на вариабельном участке отвечает за специфичность ат, а на константном - за активацию разных звеньев иммунной системы. Для связывания ат необходимы две валентности.

Классы (изотопы) иммуноглобулинов. Название класса иммуноглобулина определяют типом Н-цепи его константного участка. С 14-16 лет у человека выделяют пять классов иммуноглобулинов:

Зона эквивалентности протекания реакции аг+ат - оптимум концентраций аг+ат. Избыток аг или ат тормозит их взаимодействие, развивается иммунная толерантность. Взаимодействие аг и ат происходит только в среде электролитов (оптимально - 0,85% раствор натрия хлорида и нейтральный рН). Реакция аг+ат обратима. Комплекс аг+ат распадается при рН >9-10 или рН <5-3, концентрации хлорида натрия >15%, температуре >60°С.

Скорость взаимодействия аг с ат - секунды, реже минуты (агглютинация, преципитация, лизис), реже - несколько часов.

Иммунограмма - совокупность основных показателей состояния иммунитета.

Для исследования используют венозную кровь. Для получения подробной иммунограммы требуется около 50 мл крови (для новорожденного - это большой объем).

Показатели иммунограммы изменяются с возрастом, зависят от характера вскармливания, перенесенных болезней, условий забора крови (страх, стресс, прием пищи, время суток).

Лейкоциты подсчитывают обычным микроскопическим методом; Т- и В-лимфоциты - методом розеткообразования; иммуноглобулины - иммуноферментным методом.

Показатели фагоцитоза зависят от длительности инкубации, формы дна сосуда (пробирки), рН среды, содержания в среде кислорода и углекислоты.

Для оценки фагоцитоза используют тест нитросинего тетразолия (НСТ-тест), методики йодирования (перехода радиоактивного меченого йода в кислоторастворимый осадок), определение потребления кислорода полярографическим способом, оценку окисления глюкозы и др.

Для оценки бактерицидной активности макрофагов используют метод хемолюминесценции. Субпопуляции лимфоцитов чаще всего определяют с помощью моноклональных антител.

Единой интерпретации иммунограмм нет; более того, она неоднозначна. Так, нарастание уровней IgG и IgM при инфекционном заболевании - положительный признак, при аллергических состояниях - неблагоприятный. Сдвиги в иммунограмме можно интерпретировать, если они отличаются от среднестатистических не менее чем на 2-40% индивидуально имевших место до этого. Выводы могут носить только ориентировочный, но не доказательный характер (табл. 4).

Существуют разные оценки нормального количества Т-лимфоцитов: 50-90, 70-80% общего числа лимфоцитов в периферической крови.

Розетка - гистологическая структура, содержащая лимфоцит, присоединивший 3-5 эритроцитов.

РОК - розеткообразующие клетки:

Иммунорегуляторный индекс - отношение Етфр-РОК к Етфч-РОК.

Метод розеткообразования основан на наличии сродства между рецептором CD₂ Т-лимфоцитов и гликопротеинами мембраны эритроцитов барана. При смешивании сыворотки исследуемой крови с эритроцитами барана (Е, от англ. erythrocyte - эритроцит) образуются фигуры, получившие название розеток. Количество розеткообразующих клеток (Е-РОК) соответствует количеству Тлимфоцитов с антигеном CD₂ на поверхности.

Фагоцитарное число Райта (ФЧ) - характеристика поглотительной фазы фагоцитоза: прямой визуальный подсчет поглощенных частиц одним макрофагом.

ФЧ - среднее число частиц, захваченных одним фагоцитом: ФЧ₁ - через 0,5-1 ч, ФЧ₂ - через 2-3 ч.

В лабораториях в качестве объектов поглотительной активности макрофагов используют нейтральные частицы латекса, туши, кармина, коллоидного угля, кадмия, эритроциты, а также отдельные микроорганизмы, в частности хламидии.

Коэффициент фагоцитарного числа - отношение ФЧ₁/ФЧ₂, показатель скорости фагоцитоза.

Фагоцитарный индекс - процент фагоцитирующих клеток.

Тест нитросинего тетразолия (НСТ-тест) - оценка уровня активности макрофагов: активированные макрофаги способны поглощать нитросиний тетразолий и восстанавливать его в формазан.

Динамика выработки и свойства антител. Плод пользуется иммуноглобулинами матери. Через плаценту проникают только относительно низкомолекулярные IgG. Они связывают бактерии, вирусы и токсины. В случае внутриутробного контакта с инфекционными агентами начинается синтез собственных IgM, так как крупномолекулярные материнские IgM не могут проникнуть через плаценту.

Высокий титр IgM - показатель внутриутробного инфицирования плода (заражения краснухой, сифилисом, токсоплазмозом, цитомегаловирусом). Через несколько дней (≈5 дней) процесс переключается на синтез IgG.

Уровень IgG в крови у здорового плода повышается только в последние недели беременности. Именно поэтому у недоношенных детей высок риск заболевания дифтерией, полиомиелитом, краснухой, менингококковой и стрептококковой инфекцией, столбняком и др. Высокое содержание IgG в пуповинной крови - показатель хронического воспалительного процесса или хорошо сформированного иммунитета.

Критические периоды иммуногенеза у детей.

У детей в крови имеется (по отношению к содержанию у взрослых):

Секреторные IgA появляются только после 3 мес внеутробной жизни. До этого времени ребенок может их получать только с молоком матери. Но даже в 4-летнем возрасте у ребенка содержание секреторных IgA в 4-5 раз меньше, чем у взрослых. Иными словами, у детей имеет место иммунодефицит А, поэтому возможны проблемы с дыхательными путями и пищеварением.

У взрослого человека IgG присутствует не только в крови, но и секретах (молозиво, грудное молоко, слюна, слезная жидкость, пот), очевидно - в моче и кале. IgG связывает избыток IgE. Именно поэтому важно не только сохранять 40-недельную беременность, но и кормить ребенка грудью.

Динамика антителогенеза у взрослых.

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ключевые слова: аллергия, аллергическая реакция, стадии аллергических реакций, типы аллергических реакций, аллерген, анафилаксия, атопия, псевдоаллергическая реакция, медиаторы анафилаксии, идиосинкразия, анафилактический шок, крапивница, бронхоспазм, отек Квинке, феномен Артюса, иммунодефицит, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), иммунная толерантность.

Патология иммунной системы проявляется в неадекватном иммунном ответе: в чрезмерном или извращенном - аллергия; в сниженном - иммунодефицит; в отсутствии - иммунная толерантность.

Аллергия (allergia, от греч. alios - иной + érgo - действие + суффикс ia, указывающий на длительное тягостное состояние) чрезмерная или извращенная иммунная реакция организма.

Аллерген - АГ, к которому развивается чрезмерный иммунный ответ.

Аллергическая реакция - каскад биохимических и иммунных процессов в организме, направленных на элиминацию (удаление) аллергена.

Аллергия как реакция характеризуется: повышенной специфической чувствительностью на АГ, наличием усилителей реакции (первичных медиаторов), активацией неспецифических эффекторов, выделением вторичных медиаторов и повреждением ими собственных клеток и тканей.

Аллергоид - модифицированная форма неинфекционного аллергена, предназначенная для так называемой специфической десенсибилизации (гипосенсибилизации). В качестве аллергоидов используют вытяжки из домашней пыли, пыльцы растений, табака, шерсти животных и перьев птиц, пищевых продуктов, различных химических веществ.

С диагностическими целями используют также такие стандартные бактериальные аллергены: туберкулин, бруцеллин, дизентерин, листерийный, малеин (аллергодиагностика сапа в ветеринарии), токсоплазмин, тулярин (аллергодиагностика туляремии), орнитозный аллерген, антраксин (аллергодиагностика сибирской язвы).

Стадии аллергических реакций.

Типы аллергических реакций (иммунной гиперчувствительности):

Сроки реализации аллергических реакций:

Аллергические реакции с общими проявлениями:

Аллергические реакции с местными проявлениями:

Клинико-иммунологическая классификация аллергических реакций (Джелла-Кумбса, 1963).

Идиосинкразия - врожденная или приобретенная по отношению к небелковым веществам реакция ГНТ, возникает сразу же после первого контакта с АГ (чаще - пищевым веществом); сопровождается общими и местными реакциями (как анафилаксия или атопия), но иммунологически реализуется цитотоксическими реакциями.

Идиосинкразия на ЛС не может быть объяснена их фармакологическими свойствами; нередко протекает как псевдоаллергическая реакция.

Идиосинкразию и псевдоаллергические реакции иногда объединяют понятием необычные реакции на ЛС.

Аллергия лекарственная - нежелательная побочная реакция, связанная с вовлечением иммунных механизмов в ответ на введение ЛС.

Аллергия лекарственная наиболее часто связана с применением антибиотиков (особенно пенициллинов), сывороток и вакцин, нейролептиков, гормональных препаратов.

Аллергия пищевая - аллергическая или псевдоаллергическая реакция на пищевые аллергены или на низкомолекулярные соединения в составе пищевых продуктов.

Важнейшие пищевые аллергены:

Медиаторы аллергических реакций в составе пищевых продуктов:

Псевдоаллергическая реакция - реакция организма, сопровождающаяся, как и аллергическая, высвобождением гистамина, лейкотриенов (ЛТС₄, D₄, Е₄) и других вазоактивных веществ, но не связанная с иммунным ответом.

Псевдоаллергическая реакция возникает при быстром парентеральном введении никотиновой кислоты, йодсодержащих препаратов; возможна при применении несовместимых ЛС, изменении рН и температуры инфузионных растворов, в ответ на ацетилсалициловую кислоту, содержащуюся в небольших количествах в малине, землянике, вишне, абрикосах, винограде, сливе и персиках. Иногда ее провоцируют НПВП и сульфосодержащие средства, местные анестетики, некоторые витамины.

Либераторы (высвободители) гистамина - опиаты, полимиксин В, ганглиоблокаторы, препараты, связывающие железо. Подавление роста кишечной палочки (в том числе ЛС) способствует росту гемолизирующей палочки, а также палочки клебсиелл. В результате возникает усиленное образование гистамина из гистидина и провоцируется псевдоаллергическая реакция.

Аутоаллергия - состояние иммунной системы, при котором «отменяется запрет» на связывание собственных аг и против них появляются аутореактивные ат или аутосенсибилизированные лимфоциты.

Полагают также, что у человека и в норме вырабатываются ат на собственные аг, но эта реакция очень слабая. Например, у здоровых мужчин регистрируют ат к собственным сперматозоидам, но в низких титрах. Это только стимулирует сперматогенез. У женщин при большом количестве половых партнеров формируются высокие титры против сперматозоидов, что приводит к бесплодию.

Иммунодефицит - отсутствие одного компонента иммунной системы или более, нарушение баланса между ними или утрата их эффективности.

Иммунодефицитные состояния возможны при гипоплазии вилочковой железы, при тяжелых инфекционных заболеваниях, у лиц со злокачественными опухолями, при применении цитостатиков, в результате генетических нарушений. Первичные иммунодефициты относительно редки. Типичный Т-лимфоцитарный иммунодефицит - СПИД. По частоте встречаемости лидирует селективный иммунодефицит IgA.

Иммунная толерантность - состояние, при котором иммунная система не реагирует на собственные аг, а также на аг, введенные во время эмбрионального периода или сразу после рождения животного.

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита. СПИД вызывает лентовирус из семейства ретровирусов - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), главная мишень которого - Т-хелперы.

Пути заражения СПИДом: через кровь (попадание частиц крови больного СПИДом в кровь здорового человека), сперму, вагинально-цервикальный секрет.

Клиническая картина СПИДа:

СПИД может быть заподозрен, если у человека в течение более 3 мес выявляют два из следующих признаков и более:

Саркома Капоши (Kaposi sarcoma, впервые описана в 1872 г.) - многоочаговая злокачественная гиперплазия сосудов кожи, слизистых оболочек полости рта, лимфатических узлов и практически всех внутренних органов. Патогенез саркомы Капоши связан с действием вирусов герпеса, ВИЧ, стимуляцией ИЛ-6, ИЛ-1β, ГМ-КСФ, фактора роста фибробластов и др. Саркому Капоши при СПИДе выявляют только у гомосексуалистов, в остальных случаях СПИДа ее нет.

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ключевые слова: неоплазия, канцероген, метастаз, анаплазия, атипизм, инфильтрация, рак, предраковое состояние, паранеопластические процессы.

Онкология (от греч. ónkos - вздутость + lógos - наука, слово) - раздел медицины, посвященный изучению опухолей: их происхождению, развитию, течению, лечению и предупреждению.

Опухоль - термин, включающий два понятия:

Опухолевый процесс (неоплазия) - типовой патологический процесс, характеризующийся абсолютно или относительно автономным, колониальным, не кооперирующимся с соседними клетками и тканями, не контролируемым системными и местными механизмами, не связанным со специфической функцией органа, неадекватным, потенциально беспредельным разрастанием генетически измененных клонов клеток.

Анаплазия (катаплазия) (от греч. an - подобно, в случае + katá - вниз, против + plásma - образование) - утрата нормального развития; воспроизведение клеток со свойствами эмбриона.

Этиология опухолей остается плохо изученной. Рассматривают внутренние (генетические) причины и действие внешних факторов - канцерогенов. Говоря о геномных механизмах развития опухолей, следует учитывать, что они сами могут быть связаны с вирусными воздействиями. Так, еще в 1936 г. Дж. Дж. Биттнер доказал, что рак молочной железы у мышей связан с вирусом. В геноме человека есть участки - аналоги вирусной ДНК. Их называют протоонкогенами: гены c-myl, c-raf. В норме они неактивны.

Активированные протоонкогены называют онкогенами. Для того чтобы развилась опухоль, необходимо наличие нескольких активированных онкогенов и выключение нескольких генов антионкогенов.

Гены антионкогены - активаторы апоптоза, убийцы раковых клеток: Rb-1, NF-1, APC, P-53, pRb, Bc1-2, Bc1-x.

Однако раковые клетки несут в себе мутантные гены р53 и pRb и избегают апоптоза. В норме ген р53 подавляет распад теломеразы (угнетает каталитическую единицу теломеразы TERT) и обеспечивает физиологическое старение клеток.

Теломераза - фермент, компенсирующий укорочение теломер. Теломеразу обязательно стимулируют эмбриональные клетки.

Теломеры - «усики» на концах ДНК (гена), которые укорачиваются при каждом нормальном делении клетки. Как только теломеры укорачиваются до определенного уровня, клетка подвергается апоптозу и погибает.

В 2009 г. Э. Блекборн, К. Грейдер и Дж. У. Шостак получили Нобелевскую премию за открытие механизмов защиты хромосом при помощи теломер и механизма антистарения клеток через действие на теломеры теломераз.

Канцерогены - химические и биологические вещества, а также физические факторы, «порождающие рак» (вызывающие соматическую мутацию). В настоящее время у человека насчитывают 225 возможных канцерогенов, в том числе доказанных - 74 и наиболее вероятных - 57.

Химические канцерогены:

Известно около 200 канцерогенных углеводородов: бензпирен, дибензатрен, метилхолантрен.

В 1937-1938 гг. академик АМН СССР Леон Манусович Шабад с сотрудниками установили, что организм сам постоянно синтезирует бластомогенные вещества. Так, метилхолантрен имеется в жёлчи и в фекалиях человека, а индолы образуются при гниении белков в кишечнике. Авторы вводили мышам бензольный экстракт из рака желудка человека и вызывали опухоль у мышей.

Канцерогены образуются при медленном прохождении кишечного содержимого, при метаболизме тирозина, фенилаланина, причем эмбрионы к ним более чувствительны, чем беременные. Роль жёлчных кислот как эндогенных канцерогенов аргументируют большей частотой рака толстой кишки у лиц с большим потреблением жиров, которые стимулируют выделение жёлчи.

Канцерогенами могут быть некоторые гормоны (в больших дозах), жёлчные кислоты, некоторые неорганические вещества (хром, мышьяк, кобальт, никель, бериллий, свинец, кадмий).

Ключевую роль в развитии у человека рака молочной железы играют эстрогены. При угасании эстрогенной функции яичников эстрадиол синтезируется с помощью ароматазы из надпочечниковых андрогенов.

В 1998 г. А.Г. Джилман, Т.У. Рейл, А.С. Найс, П. Тейлор установили, что эстроген диэтилстильбэстрол, примененный при беременности (для предупреждения выкидыша), не вызывая опухолей у самой беременной, может обусловить рак влагалища у дочерей спустя 15-30 лет после рождения. Сейчас этот эстроген применяют только у женщин старше 60 лет при раке молочной железы.

У курильщиков смертность от рака легких в 11 раз, а от рака глотки, гортани и пищевода - в 7 раз выше, чем у некурящих. Более того, роль курения как причины рака легких подтверждают в 90% случаев. У курильщиков (в том числе пассивных) бета-каротин (предшественник витамина А) даже в небольшой передозировке способствует развитию рака легких.

Биологические канцерогены - онковирусы (имеют диаметр 40-225 нм): ретровирусы, вирус Эпштейна-Барр, ряд вирусов папилломы человека. Доказано, что почти 200 вирусов способны вызывать рак. Однако один и тот же вирус может вызывать либо опухоль (рак), либо инфекционный процесс.

Физические канцерогены: электромагнитное излучение с длиной волны γ 0,025-250 А (А - ангстрем, 1 А = 1 нм): рентгеновские, α-, β-, γ-лучи, УФО (290-320 нм), квантовое излучение (лазерное). В качестве мутагенного действия УФО приводят данные о том, что в южных районах рак кожи составляет 20-25% всех форм рака, а в северных - только 4-7%.

Мутагенное действие радиации максимально у лиц в возрасте 10-20 лет. Однако не существует минимальной немутагенной дозы радиации, отличной от нуля. С радиационным облучением связано не более 3% опухолей (соответствующую угрозу сильно преувеличивают).

Патогенез опухолей (канцерогенез) . Опухоль - это болезнь генома соматических клеток, результат потери иммунологически реализуемого контроля над размножением и созреванием клеток. Противоопухолевую защиту у человека осуществляет иммунная система. Натуральные киллеры распознают неопластические клетки по сниженной плотности антигенов главного комплекса гистосовместимости на их плазматической мембране и активируют апоптоз опухолевых клеток. Это возможно при условии, если одновременно число опухолевых клеток в организме не превышает 10³ (1000!). Если оно достигает 1 млн и более (≥10⁶), на первое место выступает антиген-детерминированный иммунитет.

В мире происходит постоянный рост количества диагностируемых опухолей, особенно у пожилых лиц. С одной стороны, это результат их лучшей выявляемости, с другой - указание на то, что генетические факторы - лишь предпосылки, но не причины опухолей. Никакие сложные философские построения, касающиеся целостности организма, не могут перечеркнуть значимости простого клинико-патологоанатомического факта - полное удаление опухоли является излечивающей процедурой. Таким образом, в онкогенезе есть примат локальных механизмов над системными. Независимо от генов самая высокая частота рака у женщин - рак молочных желез (в 88 раз чаще у монахинь) и самая низкая (у них же) - шейки матки. Обрезание крайней плоти у евреев и мусульман предохраняет от рака как головку полового члена, так и шейку матки женщин. Риск развития рака (особенно рака желудка, простаты, толстого кишечника и молочной железы) увеличивается при дефиците в организме селена. Замедляют развитие опухолей витамины С, А, Е, а также кверцетин.

В настоящее время выделяют два этапа и три стадии канцерогенеза.

Этапы канцерогенеза.

Механизмы, обеспечивающие выживание опухоли.

Классификация опухолей. Опухоли условно разделяют на доброкачественные и злокачественные. Это деление оправданно с позиций перспектив развития опухолей и их потенциальной вредоносности для здоровья и жизни их носителей. Доброкачественные опухоли - локализованные, не прорастают в окружающие ткани, не метастазируют. Злокачественные опухоли растут инвазивно, метастазируют, имеют высокий атипизм (табл. 5).

Атипизм - отличие от нормы, стандарта.

Инвазия (инфильтрация) - прорастание опухолевых клеток в окружающие ткани с их разрушением. Инвазия - это извращение и несвоевременная реализация программы миграции клеток, заложенной в норме в эпителиоцитах и, шире того, в эмбриональных клетках.

Метастазирование - выход клеток за пределы первичной опухоли и их перенос в другие органы и ткани; выбрасывание дочерних колоний. Метастазирование возможно гематогенным и лимфогенным путями. Перемещение клеток опухоли по серозным оболочкам путем их обсеменения называют трансцеломическим метастазированием.

Метастаз - спонтанный аутотрансплантат опухоли. Шанс укорениться на новом месте имеют несколько клеток опухоли из миллиона. В целом более крупные опухоли обладают большим инвазивно-метастатическим потенциалом. В костях легко приживаются метастазы из легких. Метастазы карциномы желудка часто обнаруживают в надпочечниках, хотя закономерностями васкуляризации это совсем не диктуется.

Опухоли эпителиального происхождения образуют хотя бы ультрамикроскопические количества белка кератина, опухоли мезенхимального происхождения - виментина. Это позволяет дифференцировать рак от сарком. Так, меланомы экспрессируют виментин; они - саркомы, хотя их метастазы локализуются на коже.

Раковые клетки имеют повышенную электроемкость, засасывают металлы. У мужчин в организме есть белок, выделяемый только клетками предстательной железы, - простатический специфический аг. Повышенный уровень этого аг позволяет заподозрить рак простаты.

Рак - злокачественная опухоль эпителиального происхождения.

Предраковое состояние - очаг бурно развивающихся клеток без явлений атипизма.

К предраковым состояниям, в частности, относят эпителиальную дисплазию слизистой оболочки желудка при гастритах, полипы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда в категорию предраковых включают все хронические пролиферативные процессы.

Полип - доброкачественная эпителиальная опухоль слизистых оболочек (часто в форме объемного образования на одной или нескольких ножках).

Международную классификацию опухолей TNM (2002) наиболее широко применяют при раке легких, молочной железы и гортани. В основу ее положены три элемента:

Паранеопластические процессы - феномены, обусловленные механическим сдавлением окружающих тканей и воздействием на весь организм химических соединений, выделяемых опухолями или стимулирующих их появление в крови.

Паранеопластические процессы проявляются:

Стадии злокачественного опухолевого процесса.

Клинические группы для учета и наблюдения за онкологическими больными:

Принципы профилактики опухолей:

Онкомаркеры - особые белки, которые продуцируют опухоли (выявляют в крови, в моче). Их выявление - один из методов ранней диагностики опухолей. В настоящее время широко используют онкомаркеры для выявления меланомы, рака прямой кишки, печени (АФП), желудка (СА 19-9, СА 242), молочных желез (СА 15-3), яичников (СА 125), мочевого пузыря (UBC), предстательной железы (ПСА, сПСА) и др. Однако повышенный уровень онкомаркеров должен подкрепляться клинической картиной.

Методы лечения опухолей: хирургические, лучевые, фармакотерапевтические.

ИМЕННОЙ СПРАВОЧНИК

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Все грибы съедобны, но некоторые только раз в жизни.

Клинический афоризм

Ключевые слова: отравление, интоксикация, яд, токсин, клинические стадии острого отравления, периоды отравления, детоксикация, форсированный диурез, энтеросорбент.

Отравление (лат. veneficium) - повреждение организма «экзогенными» ядами, т.е. токсическими веществами, поступившими в организм извне.

Интоксикация (от греч./лат. intoxicatio) - отравление продуктами обмена веществ, т.е. токсичными продуктами метаболизма.

Токсин - ядовитое вещество белкового происхождения.

Яд - вещество (химическое соединение), вызывающее отравление или смерть организма при попадании в него даже в малых дозах.

Механизмы (виды) действия ядов.

Пути поступления ядов в организм: пероральный (наиболее часто), ингаляционный, непосредственно в кровь, через кожу, через слизистые.

Кинетика ядов при пероральных отравлениях. Фенолы, цианиды всасываются уже из полости рта. В желудке все яды-кислоты сохраняются в неионизированном состоянии и легко всасываются в кровь.

Напротив, яды-щелочи (морфин, хинин, атропин, амидопирин и др.) ионизируются в желудке, но хорошо всасываются в тонком кишечнике, содержимое которого (химус) имеет щелочную среду (рН=7,3-7,5). Из кишечника яды поступают в кровь позже, чем из желудка. Часть ядов депонируется в ЖКТ за счет:

Яды поступают из крови в ткани, в том числе и в ткани ЖКТ, поэтому промывание желудка и кишечника при всех отравлениях обязательная процедура!

Пути выведения ядов из организма: почки, печень, кишечник, легкие, кожа.

Классификации отравлений.

Острые отравления рассматривают в качестве «химической травмы».

Клинические стадии острого отравления.

При ингаляционных отравлениях и поступлении их прямо в кровь отсутствуют условия для значительного депонирования ядов, поэтому токсикогенная стадия развивается быстро.

Периоды отравления:

Принципы лечения отравлений:

Для ускоренного выведения яда применяют:

Детоксикация - процесс удаления из организма человека экзогенных и/или эндогенных токсических веществ.

Методы активной детоксикации: гастральный лаваж (промывание желудка); форсированный диурез.

Методы искусственной детоксикации: гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция, методы физиогемотерапии (использование магнитной, ультрафиолетовой, лазерной терапии), химиогемотерапии (внутривенное введение 400 мл 0,06% раствора натрия гипохлорита); замещение части крови реципиента кровью донора.

Специфическая детоксикация - применение антидотов.

Антидот - противоядие; лекарственное вещество, применяемое (в токсикогенном периоде) для противодействия токсическому эффекту конкретного ксенобиотика.

Антитоксические сыворотки: противозмеиная, противокаракуртовая, антидигоксиновая и др.

Антитоксические сыворотки эффективны только при применении в течение 3-4 ч после отравления; могут вызвать анафилаксию.

Симптоматические (фармакологические) противоядия - ЛС, обеспечивающие лечебный эффект вследствие фармакологического антагонизма с веществом-ядом: бета-адреноблокаторы и бета-адреностимуляторы, гипо- и гипертензивные ЛС, опиаты и налоксон, бензодиазепины и флумазенил (Анексат^♠).

Функциональный антагонизм, как правило, бывает неполным. Дозы антагонистов должны превышать концентрацию в организме токсического вещества.

Энтеросорбенты - поглотители; вещества, применяемые внутрь для поглощения ядов, газов: карболен^ρ , хитозан, лигнин гидролизный (Полифепан^♠), повидон (Энтеродез^♠), энтеросорб^ρ и др.

Их применяют в дозе не менее 50 г (80-100 г) на прием, а затем по 20-40 г через 2-4 и 12 ч.

Инфузионные растворы, используемые при отравлениях.

Для перорального применения (после растворения в воде) можно использовать стандартные полиионные смеси - таблетки глюкосолан^ρ и смесь в пакетах декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Цитраглюкосолан^♠).

Фосфорорганические вещества: хлорофос, карбофос, тиофос, метафос и др. Вызывают распад холинэстеразы - фермента, катаболизирующего ацетилхолин. В результате возникает отравление ацетилхолином.

Клинические стадии отравления фосфорорганическими веществами.

Необходимо учитывать, что образующиеся в печени метаболиты фосфорорганических веществ токсичнее исходных веществ. Токсичность хлорофоса в щелочной среде увеличивается в 30 раз.

Лечение отравлений фосфорорганическими веществами:

Категорически противопоказаны морфин, сердечные гликозиды, аминофиллин.

Отравление угарным газом.

Отравление марганцовокислым калием (смертельная доза ≈1 г).