Психические заболевания: клиника, лечение, профилактика

В конце XIX в. (1896) Э. Крепелин объединил четыре психоза - раннее слабоумие (Б. Морель, 1852), гебефрению (Г. Геккер, 1871), кататонию (К. Кальбаум, 1890), хронические бредовые психозы (В. Маньян, 1891) - на основе общих признаков (раннее начало заболевания, злокачественное течение, неблагоприятный исход в слабоумие) в единый психоз под общим названием "раннее слабоумие", или dementia praecox. Однако оказалось, что не все аналогичные психозы начинаются в детском и подростковом возрасте и заканчиваются выраженным слабоумием. У части больных формируются ремиссии разной степени качества. Кроме непрерывного течения, есть приступообразные формы с выраженной аффективной симптоматикой. Исходя из этого, Е. Блейлер (1911) установил, что в основе заболевания лежит схизис психических процессов - расщепление, дискордантность, диссоциация мышления, эмоциональной и двигательной сферы. На основе общих психических процессов расщепления личности он объединил раннее слабоумие с другими формами расстройств - с приступообразным течением и аффективной симптоматикой и медленно протекающими с неврозоподобными нарушениями, тем самым расширив рамки заболевания. Болезнь получила название "шизофрения". Термин шизофрения дословно означает "расщепление души" (от греч. schizo - расщепление, phren - душа, разум). E. Блейлер выделил общие признаки для всех форм заболевания независимо от типа течения, так называемые "четыре А": аутизм, амбивалентность, нарушение ассоциаций, изменение аффекта (апатия, эмоциональное обеднение). Позднее К. Шнайдер (1925) определил симптомы первого ранга, специфичные для шизофрении. Помимо вышеперечисленных нарушений, составляющих дефект заболевания, он отнес к ним синдром психического автоматизма Кандинского‒Клерамбо, характерный для параноидной формы шизофрении.

На протяжении XX в. сначала границы шизофрении то расширялись, в основном за счет краевых приступообразных и вялопротекающих форм, то сужались до первоначальных рамок раннего слабоумия.

В современном толковании шизофрения - это прогредиентное психическое заболевание с длительным хроническим течением, приводящее к типичным изменениям личности (шизофренический дефект). Для этого заболевания характерна своеобразная дискордантность (расщепление, разобщенность) мышления, эмоций и других психических функций. Шизофренические изменения личности выражаются в нарастающей замкнутости, отгороженности от окружающих, эмоциональном оскудении, снижении активности и целенаправленной деятельности, утрате единства психических процессов и своеобразных нарушениях мышления. Эти болезненные изменения психики называют еще дефицитарной, негативной или минус-симптоматикой, так как они составляют дефект личности больного. Развитие же такого личностного дефицита (дефекта) тесно связано с различными психическими расстройствами, не являющимися абсолютно специфичными для этой болезни, но отражающими ее клиническую картину. Эти так называемые вторичные, или продуктивные, расстройства (патологическая продукция головного мозга) могут быть представлены различными психическими нарушениями: галлюцинациями, бредом, снижением или повышением настроения, заторможенностью или возбуждением, помрачением сознания. Продуктивная симптоматика определяет клиническую форму шизофрении: гебефреническую, кататоническую, параноидную. Простая форма шизофрении представлена преимущественно негативной дефицитарной симптоматикой.

Причины шизофрении и механизмы ее развития изучены недостаточно. Существуют многочисленные теории и гипотезы: аутоинтоксикационные теории, иммунологические гипотезы, психодинамическая и феноменологическая экзистенциальная модели. Однако ведущая роль принадлежит наследственным факторам. Имеет определенное теоретическое и практическое значение дофаминовая теория, на основании которой построена терапия шизофрении и других психозов нейролептиками. Согласно этой теории блокада нейролептиками D2-дофаминовых рецепторов купирует психоз. Напротив, агонисты дофамина (амфетамин) способны вызвать психоз, аналогичный параноидной шизофрении.

В развитии болезни большое значение имеют пол и возраст. У мужчин заболевание начинается раньше, чаще протекает непрерывно, с менее благоприятным исходом. Для женщин более характерно приступообразное течение заболевания, что в определенной степени связано с цикличностью нейроэндокринных процессов (менструальная функция, беременность, роды), и прогноз в целом более благоприятен. Злокачественные формы заболевания обычно начинаются в детском и подростковом возрасте.

Наследственность. При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие у ближайших родственников (первой и второй степени родства) шизофрении, других психозов, аутизма, суицидов, злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ).

Преморбид. Характерны астеническое и диспластическое телосложение, шизоидные черты характера. Должны настораживать такие факторы, как трудности адаптации в коллективе, односторонняя направленность деятельности, раннее умственное развитие (одаренность, необыкновенные способности) в сочетании с дезадаптацией в детском коллективе, диссоциация между умственными способностями и успеваемостью в школе.

Симптомы и течение. Клиника шизофрении представлена широким спектром психопатологических проявлений. Наиболее типичны нарушения мышления и эмоций. При расстройствах мышления больные жалуются на невозможность сосредоточиться, трудности в усвоении материала, неуправляемый поток (наплыв мыслей, ментизм), закупорку или остановку мыслей, параллельные мысли. В то же время для них характерна способность улавливать особый смысл в словах, предложениях, художественных произведениях. Они могут создавать новые слова (неологизмы), использовать при изложении своих мыслей и в творчестве определенную символику, только им понятную абстракцию. В их речи бывает трудно уловить смысл в связи с витиеватым, логически непоследовательным изложением. У больных с длительным неблагоприятным течением болезни нередко наблюдаются разорванность речи (потеря смысловой связи между отдельными частями предложения) или ее бессвязность (набор слов). Кроме того, у больных могут отмечаться навязчивые мысли (возникающие помимо воли человека и чуждые его личности, осознаваемые как болезненные, но избавиться от которых он не может). Это навязчивое воспроизведение в памяти дат, имен, терминов, навязчивый счет, навязчивые страхи, представления, рассуждения. Больной может длительное время проводить в раздумьях о смысле жизни и смерти, размышлять, почему Земля круглая, а Вселенная бесконечна, и т.д. Со своими навязчивыми мыслями он борется с помощью навязчивых действий - ритуалов, на определенное время приносящих ему облегчение. Так, при страхе заражения инфекционной болезнью или просто при страхе "грязи" больной должен строго определенное количество раз помыть руки, обработать их дезинфицирующими средствами. Сделав это, он немного успокаивается. Если же выполнить ритуал не удается, то страх и беспокойство усиливаются. У больных могут возникать бредовые идеи - ошибочные суждения и умозаключения, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие сознанием и не поддающиеся коррекции (больного невозможно разубедить). Бредовые идеи могут возникать первично, путем болезненной трактовки реальных фактов и событий (интерпретативный, паранойяльный бред), и вторично, то есть на основе нарушения восприятия (галлюцинаций) - параноидный и парафренный (конфабуляторный) бред. Содержание их различно: преследование, отравление, колдовское воздействие, ревность. Весьма характерен для больных шизофренией бред физического воздействия, когда им кажется, что на них действуют гипнозом, электромагнитным или рентгеновским излучением с помощью специальных установок, передатчиков, компьютерных технологий, Интернета, причем как с Земли, так и из космоса. При этом больные слышат в голове или за пределами чувственного горизонта "голоса" людей (псевдогаллюцинации), воздействующих на них, управляющих их мыслями, эмоциями, движениями (автоматизмы). Они могут видеть также "фильмы" или "специальные картинки", которые им показывают мнимые люди (их же голоса им слышатся), ощущать различные запахи, чаще неприятные, испытывать тягостные ощущения в теле и голове в виде жжения, переливания, сверления, прострелов (сенестопатии). Обман восприятия (слуховой, зрительный, обонятельный, вкусовой, тактильный) или восприятие мнимых объектов и раздражителей называются галлюцинациями. Псевдогаллюцинации, бред физического воздействия, психические автоматизмы составляют синдром Кандинского‒Клерамбо, характерный для параноидной формы шизофрении.

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты привязанности и сострадания к родителям и близким людям; исчезновения интереса к учебе, работе; появления замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся как к чужим людям, называя их по имени и отчеству. Утрачивается чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за собой (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения (в основном при приступообразном течении) может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение.

В результате прогредиентного (прогрессирующего) течения болезни наблюдается выраженное снижение волевой активности (целенаправленной деятельности), приводящее к полному безразличию (апатии) и вялости. Степень выраженности волевых расстройств, как и эмоциональных, коррелирует с тяжестью дефекта личности. Так называемый апатико-абулический синдром и составляет основу шизофренического дефекта. Клиническая форма шизофрении, проявляющаяся преимущественно негативной симптоматикой, называется простой .

Для кататонической формы шизофрении характерны своеобразные двигательно-волевые (кататонические) нарушения: кататонический ступор, кататоническое возбуждение, смешанное состояние. При кататоническом ступоре (полной заторможенности) изменяется тонус мышц. Он либо повышается с превалированием тонуса мышц-сгибателей, тогда возникает ступор с оцепенением. В этих случаях больные принимают утробную позу (позу эмбриона) и могут находиться в ней долго (иногда недели, месяцы), не реагируя на окружающих, не отвечая на вопросы, не выполняя никаких инструкций вследствие имеющегося у них негативизма. Они отказываются от еды, и персонал вынужден кормить их насильно (через зонд) во избежание голодной смерти. У некоторых больных наблюдается симптом воздушной подушки, при котором они лежат на спине с приподнятой над подушкой головой. Длительное сохранение определенной позы возможно в связи с "восковой гибкостью" (каталепсией), появляющейся у больного в результате своеобразного перераспределения мышечного тонуса (в данном случае - повышения тонуса шейных мышц). Больные могут достаточно долго сохранять и искусственно приданную им позу. Отказ от выполнения инструкций (негативизм) бывает пассивным (больной просто не реагирует на слова) и активным (оказывает сопротивление или делает наоборот). Кататоническое возбуждение - нецеленаправленное, хаотическое возбуждение со стереотипными действиями, повышенной агрессивностью, непредсказуемостью поступков. Могут появляться эхо-симптомы - повторение за кем-либо из окружающих слов (эхолалия), движений (эхопраксия), копирование мимики (эхомимия). Поведение больных импульсивно, непредсказуемо и может быть опасно для окружающих. Кататоническое состояние может сопровождаться сновидными галлюцинациями фантастического содержания (сон наяву, или онейроидное помрачение сознания) - онейроидная кататония, наблюдается при приступообразной (рекуррентной) шизофрении или шизоаффективном психозе.

Одним из наиболее неблагоприятных, злокачественных вариантов шизофрении является гебефрения - возбуждение с дурашливостью, манерностью, вычурностью движений и речи. Больные кривляются, гримасничают, дразнятся, искажают слова, отпускают различные шутки. Поведение их неуправляемо и непредсказуемо и может представлять угрозу для окружающих. Это состояние может перемежаться с кататоническим возбуждением.

Как видно из изложенного, клинические проявления шизофрении разнообразны, но у каждого пациента есть свои особенности. Различны и исходы болезни: от едва заметных изменений личности, мало влияющих на социальную адаптацию, до глубокого дефекта, делающего невозможным пребывание больного вне больницы. Эти различия связаны с течением болезни, степенью ее прогредиентности (прогрессирования), возрастом начала заболевания.

Выделяют три типа течения шизофрении: непрерывное, периодическое (рекуррентная шизофрения) и приступообразно-прогредиентное, шубообразное (от нем. schub - сдвиг, приступ). Непрерывнотекущей шизофренией страдают примерно 50% больных, приступообразное течение характерно для остальных.

При непрерывном течении заболевание обычно начинается в детском или юношеском возрасте, развивается постепенно, но сразу появляются изменения личности. Исход, особенно при злокачественной юношеской шизофрении (гебефренической), неблагоприятен. Для этого течения болезни нехарактерны острые приступы и светлые промежутки, а также депрессивные и маниакальные состояния. Наиболее благоприятной формой при непрерывном течении болезни является вялотекущая (латентная) шизофрения с симптоматикой, напоминающей невротическую (неврозоподобная) и психопатическую (психопатоподобная). Наличие изменений личности по шизофреническому типу позволяет дифференцировать вялотекущую шизофрению от неврозов и психопатий. Менее благоприятна параноидная шизофрения, протекающая с галлюцинациями и бредом.

Рекуррентная (возвратная), периодическая шизофрения принадлежит к относительно благоприятным формам болезни, так как в данном случае не наблюдается тяжелых изменений личности, как при непрерывнотекущей. У женщин встречается гораздо чаще, чем у мужчин, и начинается в зрелом возрасте (25‒35 лет). Болезни свойственны хорошо очерченные приступы с качественными ремиссиями (светлыми промежутками). В структуре приступа могут отмечаться депрессивная или маниакальная симптоматика, острые бредовые состояния, онейроидное помрачение сознания (может сочетаться с кататоническими расстройствами). Приступ обычно начинается с повышения или снижения настроения, затем присоединяются тревога, страх, растерянность. Больным кажется, что вокруг них творится что-то непонятное, специально для них подстроены и разыгрываются сцены, спектакли. Воспоминаниям, окружающим явлениям и фактам придается особый, фантастический смысл. В дальнейшем в зависимости от настроения развитие бреда идет по-разному. При депрессии могут возникать идеи виновности, борьбы добра и зла, часто с победой злых сил, "дьявола", "злых духов" и, как следствие, суицидальными мыслями и попытками. При повышенном настроении возникают идеи величия, особого значения и роли в мире ("я - бог, властитель Вселенной", "мне предназначена особая миссия"). На высоте приступа возникает помрачение сознания: больной перевоплощается, живет в фантастическом мире, на другой планете или в иной временной период (точнее, созерцает свою жизнь как во сне). Это состояние нередко развивается на фоне кататонической заторможенности (онейроидная кататония). Обратное развитие приступа может протекать постепенно или достаточно быстро, но завершается он также либо подавленным, либо повышенным настроением. Количество приступов на протяжении болезни различно: от одного-двух до ежегодных ухудшений. Их клиническая картина может быть однообразной, но чаще симптоматика меняется. Иногда случаются транзиторные (быстро преходящие) приступы шизофрении продолжительностью от нескольких дней до 2 нед. У женщин могут развиваться перед менструацией, с началом менструации (на 2‒3-й день) состояние, как правило, улучшается. Ремиссия во многом зависит от тяжести и частоты приступов. Изменения личности, наступающие обычно после повторных приступов, характеризуются снижением активности, появлением обидчивости, ранимости, впечатлительности. В межприступном периоде могут быть колебания настроения.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения занимает промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной. Изменения личности обычно предшествуют, в отличие от периодической формы, первому приступу и нарастают ступенчато (скачкообразно) от приступа к приступу. Истинное начало заболевания обычно приходится на детский возраст, когда развиваются замкнутость, отгороженность, нарушается адаптация в детских коллективах (детском саду, школе), задерживается физическое и умственное развитие. Наличие у больного инфантилизма позволяет предположить раннее начало заболевания. Клиническая картина приступов разнообразна: депрессивные и маниакальные состояния, навязчивости, бред, галлюцинации, возбуждение, дурашливость, кататонические включения. Однако сами приступы протекают менее остро, чем при периодической шизофрении, и после выхода из приступа у больного остаются отдельные симптомы, то есть он полностью не выздоравливает, что требует назначения постоянной поддерживающей терапии.

Распознавание. Распознавание представляет трудности лишь в начале заболевания, особенно при медленном непрерывном течении, когда нужно отличать шизофренические симптомы от невротических или патохарактерологических. Если первый приступ при периодической шизофрении представлен чисто эмоциональными расстройствами, его трудно дифференцировать с фазой маниакально-депрессивного психоза. Возникают определенные сложности при постановке диагноза шизофрении в детском возрасте, так как первый выраженный приступ обычно отмечается лишь в подростковом возрасте. У детей среди симптомов болезни в большей степени представлены двигательные расстройства, страхи, навязчивости. Галлюцинации бывают преимущественно зрительные, вместо бредовых идей - бредоподобные фантазии. Депрессия выражается в основном в заторможенности, капризах, недовольстве. Подъем настроения проявляется двигательной расторможенностью, веселостью, суетливостью. В ряде случаев для диагностики используется психологическое тестирование с целью определения особенностей характера, уровня и типа мышления. Начало заболевания в детском возрасте приостанавливает интеллектуальное развитие, особенно за счет присоединения дефицитарной симптоматики. Память при этом не нарушается, и при наличии узких, однобоких увлечений и интересов пациенты могут демонстрировать эрудицию и даже уникальные знания по определенным вопросам.

Лечение. Современная психиатрия располагает разнообразными, достаточно эффективными средствами для лечения больных шизофренией. Достаточно сказать, что около 40% больных, прошедших курс лечения, выписываются в хорошем состоянии и возвращаются на прежнее место работы. Лечение в зависимости от состояния больного проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Внебольничная помощь оказывается в психоневрологическом диспансере, где больные лечатся с небольшими обострениями в условиях дневного стационара, а также наблюдаются в период ремиссии. При диспансерах обычно создаются лечебно-трудовые мастерские, в которых могут работать больные со II и III группой инвалидности. Это помогает им адаптироваться в жизни и приносить пользу обществу. При значительном обострении состояния целесообразна госпитализация. В основном больные помещаются в стационар по собственному желанию, в силу их осознания необходимости лечения. Однако иногда больного стационируют без его согласия и согласия родственников - в тех случаях, когда он представляет опасность для себя, то есть суицидален (вследствие депрессии; по бредовым мотивам, "голоса" приказывают), и окружающих (острое кататоническое и гебефреническое возбуждение, острый бред преследования, воздействия, отравления, императивные "голоса" и т.д.), а также если не может элементарно обслужить себя, отказывается от еды (и в этом случае его состояние представляет угрозу для его здоровья). В стационаре прежде всего обеспечивают наблюдение и уход за больным и создают необходимые условия для лечения. Методы лечения различны, и выбор их осуществляется в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики, остроты состояния, проводимой ранее терапии, переносимости лекарственных средств и физического состояния больного (см. "Лечение психических заболеваний"). Чаще всего применяют психотропные средства, преимущественно нейролептики (антипсихотики): типичные - хлорпромазин (Аминазин^♠ ), трифлуоперазин (Трифтазин^♠ ), левомепромазин (Тизерцин^♠ ), галоперидол, перфеназин (Этаперазин^♠ ), зуклопентиксол (Клопиксол^♠ ) и др.; атипичные - клозапин (Азалептин^♠ ), оланзапин (Зипрекса^♠ ), рисперидон (Рисполепт^♠ ), палиперидон (Инвега^♠ ), арипипразол (Абилифай^♠ ), зипрасидон (Зелдокс^♠ ), луразидон (Латуда^♠ ) и др. Если больной находится в остром состоянии или отказывается от таблеток, применяют внутримышечные и внутривенные вливания препаратов. При депрессивных расстройствах присоединяют антидепрессанты, выбор которых зависит от сложности синдрома и наличия психотических симптомов. При вялотекущей шизофрении часто используют транквилизаторы [диазепам, алпразолам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠ )], а также "легкие" нейролептики - сульпирид (Эглонил^♠ ), алимемазин (Тералиджен^♠ ). Для поддерживающей терапии после выписки из стационара удобно использовать препараты пролонгированного (продленного) действия [флуфеназин (Модитен-депо^♠ ), галоперидол (Галоперидол деканоат^♠ ), зуклопентиксол (Клопиксол депо^♠ ), рисперидон (Рисполепт Конста^♠ ), палиперидон (Ксеплион^♠ )], которые вводятся внутримышечно 1 раз в 2‒4 нед. Вместе с нейролептиками обязательно назначают корректоры: тригексифенидил (Циклодол^♠ ), бипериден (Акинетон^♠ ), снимающие их побочные действия - скованность, неусидчивость (акатизию), тремор, судорожные подергивания мышц. Современные атипичные антипсихотики имеют значительно меньше побочных эффектов, лучше переносятся, поэтому чаще используются для длительной поддерживающей терапии в целях профилактики обострений и повторных приступов. Помимо психотропных препаратов, широко используют ноотропы, витамины, физиотерапию.

Большое значение имеет организация свободного времени больных - трудотерапия, удовлетворение культурных запросов, прогулки. Психотерапия, в основном разъяснительного характера, проводится больным в период выздоровления, перед выпиской, а также во время амбулаторного наблюдения. Необходимы также беседы с родственниками, членами семьи больного в целях создания благоприятного климата в семье и реадаптации после выписки из стационара. Ни больной, ни родственники не должны пугаться назначенной врачом поддерживающей терапии, так как большинство лекарств практически не оказывают побочных действий, а если они и есть, то врач сообщает об этом и дает соответствующие рекомендации. Кроме того, всем известно, что при многих болезнях, таких как диабет, гипертоническая болезнь, полиартрит, больные долгие годы или даже всю жизнь употребляют лекарства, чтобы поддерживать свое физическое состояние. Если возникает необходимость в длительной поддерживающей терапии при шизофрении, этого не следует опасаться. Нужно внимательно следить за своим состоянием и обо всех изменениях сообщать лечащему врачу в целях своевременной корректировки лечения. Настораживающими в плане обострения заболевания обычно являются такие симптомы, как нарушения сна, отказ от еды, тревога и страх, подозрительность, беспричинное снижение или повышение настроения. У женщин подобные явления обычно возникают перед менструацией, что требует дополнительной корректировки терапии. Прогноз зависит не только от типа течения заболевания, но и от своевременности и адекватности лечения, а также эффективности реабилитационных мероприятий.

Маниакально-депрессивный психоз - заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз (приступов), в промежутках между которыми больной практически здоров. Другими словами, он выходит из приступа без личностных изменений, с полным исчезновением всей психопатологической симптоматики. Отсутствие дефекта личности даже после многократных приступов - свидетельство благоприятного прогноза заболевания в целом. Маниакально-депрессивный психоз считается эндогенным психозом, возникающим у пациентов с соответствующей наследственной отягощенностью и конституциональными особенностями. Заболевание может манифестировать в молодом и зрелом возрасте, у женщин чаще с депрессивной фазы, у мужчин - с маниакальной.

Течение. Для маниакально-депрессивного психоза характерны полярность клинических проявлений в виде депрессивных и маниакальных фаз и периодичность (циркулярность). Депрессивные фазы отмечаются в несколько раз чаще, чем маниакальные. Это происходит, возможно, потому, что больные в слабо выраженном маниакальном состоянии (гипомании) к врачу не обращаются и не доставляют окружающим особых хлопот. Выделяют два типа течения маниакально-депрессивного психоза: монополярное течение (только депрессивные или только маниакальные фазы) и биполярное (чередование фаз). Более чем у 50% больных заболевание протекает только в виде депрессивных фаз, примерно у 5% - только маниакальных. Продолжительность депрессивной фазы различна - от 2 нед до нескольких лет, в среднем 6‒8 мес. Маниакальные фазы обычно короче депрессивных. Фаза плюс интермиссия составляет цикл, продолжительность которого от 2 мес до 4‒6 лет. Циклы бывают короткие и длительные, а течение заболевания - классическое (фаза–ремиссия); сдвоенными, строенными фазами в течение одного цикла; континуальный тип течения (безремиссионный); затяжные протрагированные фазы не менее 2 лет с последующей интермиссией; одноприступный тип течения. У значительного числа больных за всю жизнь возникает лишь одна фаза болезни, после которой наступает выздоровление. Однако вероятность появления второй и третьей фазы сохраняется до конца жизни. У некоторых больных приступы депрессии повторяются ежегодно, причем в определенное время года (осенью или ранней весной).

По МКБ-10 выделяют рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное аффективное расстройство (БАР). БАР, в свою очередь, делится на БАР I, для которого характерны депрессивные фазы и как минимум один клинически выраженный маниакальный эпизод, и БАР II. К БАР II относят следующие варианты течения: депрессии, чередующиеся с гипоманиями; депрессии у пациентов с гипертимным преморбидом; наличие инверсий депрессивных фаз в результате терапии антидепрессантами; наследственная отягощенность биполярным расстройством. Некоторые ученые относят к БАР II циклотимию, представляющую собой смену субдепрессий и гипоманий. П.Б. Ганнушкин (1933) относил циклотимию к психопатиям, в МКБ-10 она представлена как самостоятельное расстройство - амбулаторный вариант маниакально-депрессивного психоза.

Диагностировать биполярное расстройство непросто, так как пациенты не обращаются по поводу гипоманий и вообще не считают их болезнью. Кроме того, существует "дрейф" от псевдомонополярного течения к биполярному, а БАР II является "мостом" между рекуррентным депрессивным расстройством и БАР I.

Манифестация и течение рекуррентного депрессивного расстройства и БАР различаютcя у мужчин и женщин. Рекуррентное депрессивное расстройство чаще встречается у гипотимических и тревожно-мнительных личностей и начинается после 30 лет в результате воздействия провокационных факторов: психической травмы, алкоголя, наркотиков, у женщин - родов, климактерия. Клиническая картина первых фаз может быть атипичной с присоединением тревожно-фобической симптоматики. С возрастом продолжительность и тяжесть депрессивных фаз возрастают. Характерны осенне-зимние обострения. Хотя депрессии в 2 раза чаще встречаются у женщин, БАР чаще бывает у мужчин. Начинается обычно до 25 лет спонтанно, у женщин - с депрессивной фазы, у мужчин - с маниакальной. Преморбид - гипертимный, циклоидный. Характерна отягощенная БАР наследственность. У мужчин часто в дебюте заболевания отмечаются панические атаки, у женщин - обсессивно-компульсивная симптоматика или дисморфофобические нарушения. Больные БАР чаще совершают суициды и чаще злоупотребляют алкоголем и наркотиками, особенно мужчины.

Симптоматика. Для каждой фазы обязательны следующие симптомы: триада (эмоциональные, ассоциативные, двигательные нарушения), нарушения влечений, самооценки, суточных ритмов (нарушения сна и колебания состояния в течение дня), сезонность обострений, соматовегетативные нарушения.

Депрессивное состояние определяется подавленным настроением, заторможенностью мыслительных и двигательных процессов. Пациенты заторможены, иногда обездвижены, сидят в одной позе или лежат в постели. Выражение лица скорбное, печальное. На вопросы отвечают односложно, с задержкой, так как "туго текут мысли". Больные жалуются на тоску (гнетущее чувство безысходности, душевную боль, щемящее чувство в области сердца, в эпигастральной области), отсутствие интереса к жизни, безразличие к близким, отсутствие удовольствия от всего, что раньше его доставляло. Будущее кажется бесперспективным, жизнь - не имеющей смысла. Прошлое рассматривается только с точки зрения неудач и ошибок. Занижена самооценка. Больные говорят о своей никчемности, ненужности, несостоятельности, виновности, вплоть до бредовых идей самообвинения, самоуничижения. В таком состоянии могут возникать мысли о самоубийстве, которые нередко претворяются в жизнь. Кроме того, у больных исчезает аппетит, пища кажется им безвкусной ("как трава"), они теряют в весе, иногда значительно (10‒15 кг). Нарушается сон: пациенты не могут заснуть (особенно при тревоге), сон поверхностный, с частыми пробуждениями и неприятными сновидениями, но самые характерные для депрессии нарушения сна - это ранние утренние пробуждения в плохом настроении и отсутствие чувства сна. Снижается сексуальное влечение, больные перестают получать сексуальное удовлетворение (аноргазмия). У женщин в период депрессии нарушается менструальный цикл, а на время тяжелой депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для маниакально-депрессивного психоза суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (больные рано просыпаются с чувством тоски и тревоги, они бездеятельны, безразличны), к вечеру настроение несколько повышается, возрастает активность, повышается аппетит. В депрессии замедляются все обменные процессы: кожа становится сухая, дряблая, ногти истончаются, расслаиваются, волосы выпадают. Больные выглядят старше своих лет, тем более что еще и не следят за своим внешним видом (нет ни желания, ни сил). Может повышаться артериальное давление (АД), учащаться пульс (тахикардия), появляться сухость слизистых, запоры. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, будто "что-то должно случиться", "внутреннее волнение"), в том числе тревога за свое соматическое состояние.

Маниакальное состояние выражается в повышенном, приподнятом настроении, чрезмерно активной деятельности. Больные находятся в превосходном расположении духа, ощущают необычайную бодрость, прилив сил. Они веселы, многоречивы, шутят, легко отвлекаются, принимаются за ненужные дела, находят не свойственные им занятия. Многочисленные идеи, возникающие у них, не реализуются до конца. Завышена самооценка по всем параметрам. Переоценивая свои возможности, больные предлагают свою кандидатуру на различные должности, не соответствующие их уровню знаний и квалификации, нередко "открывают" у себя незаурядные способности, выдают себя за актеров, поэтов, писателей. Иногда они покидают свою работу, чтобы заняться творчеством или просто сменить профессию. У пациентов прекрасный аппетит, однако они могут худеть, так как расходуют слишком много энергии. Сон непродолжительный (3‒4 ч), но им кажется достаточным, иначе "проспишь всю жизнь". Повышается половое влечение, которое может вылиться в беспорядочные половые связи.

В случаях, если маниакальный синдром не сильно выражен, говорят о гипоманиакальном состоянии. В гипомании больные бывают чрезвычайно продуктивны, так как у них еще нет повышенной отвлекаемости, скачки идей, расторможенности. Работоспособность высокая, память прекрасная, настроение великолепное, никаких проблем - человек готов свернуть горы. Люди творческого труда, композиторы, художники, поэты, ученые, будучи в подобном состоянии, создают шедевры в искусстве и выдающиеся труды в науке. Но, к сожалению, грань между гипоманиакальным и маниакальным состоянием очень нечеткая, ее легко переступить, а за этой гранью - уже тяжелое болезненное состояние.

При переходе из одной фазы в другую довольно часто наблюдаются смешанные состояния, которые определяются сочетанием симптомов противоположного полюса. Для них характерны большая продолжительность, тяжесть, высокий суицидальный риск, а также сложность подбора терапии. Суицидальные мысли обычно появляются и реализуются в тех случаях, когда повышается активность, а настроение еще снижено и пациенты становятся более реактивными не только на стрессовые ситуации, но и на обыденные события. Больные могут проявлять не только аутоагрессию, но и быть агрессивными в отношении окружающих в связи с появлением раздражительности, повышенной возбудимости и импульсивности.

В период болезни (за исключением гипомании) больные нетрудоспособны. После выхода из приступа трудоспособность восстанавливается. На инвалидность больных переводят только в тех случаях, когда приступы очень частые, или тяжелые и продолжительные, или течение болезни приобретает континуальный характер, то есть одна фаза сменяет другую.

Лечение и профилактика. Лечение зависит от характера фазы - депрессивной или маниакальной, а также от типа течения болезни. Различают купирующую терапию и поддерживающую (профилактическую). Тактика лечения отличается при рекуррентном депрессивном расстройстве и при БАР. Депрессию при рекуррентном депрессивном расстройстве лечат антидепрессантами, препараты и дозы назначают в зависимости от структуры и тяжести депрессивного синдрома. При тяжелых депрессиях до сих пор используют трициклические антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, пипофезин. Применяют также ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин, иксел), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, эсциталопрам, флувоксамин), агонист мелатониновых и антагонист серотониновых рецепторов агомелатин и другие препараты. При бессоннице, особенно первые 2 нед терапии, пока не подействовали антидепрессанты, добавляют транквилизаторы с выраженным снотворным действием [нитразепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠ ), диазепам] или гипнотики (золпидем, зопиклон) - для тех, у кого нарушено засыпание. Транквилизаторы используют также для снятия тревоги, купирования панических атак. При наличии бредовых идей самообвинения-самоуничижения, суицидальных мыслей назначают нейролептики в небольших дозах. Для поддерживающей терапии используют антидепрессанты с хорошей переносимостью и антиконвульсанты (ламотриджин, вальпроевую кислоту, прегабалин).

При БАР I маниакальное состояние купируют с помощью солей лития и нейролептиков (клозапина, галоперидола, рисперидона, оланзапина, луразидона, азенапина и т.д.). Для профилактики последующих приступов используют соли лития, антиконвульсанты и нейролептики. Что касается антидепрессантов, то их можно применять только при лечении тяжелых депрессий в сочетании с антиконвульсантами и отменять при выходе из депрессии во избежание риска инверсии фазы. При быстроциклическом и континуальном течении антидепрессанты обычно не рекомендуют к применению. Пациенты с БАР II обращаются, как правило, по поводу депрессий, которые лечат по обычной схеме, но антидепрессанты стараются выбирать такие, которые не вызывают инверсии фазы. Поддерживающую терапию назначают индивидуально, сочетая антидепрессанты с антиконвульсантами (ламотриджином) и некоторыми нейролептиками, показавшими свою эффективность в таких случаях (например, кветиапином).

Психические болезни позднего возраста делятся на инволюционные функциональные (обратимые) психозы, не ведущие к развитию слабоумия, и старческие органические психозы, возникающие на фоне деструктивного процесса в головном мозге и сопровождающиеся развитием грубых нарушений интеллекта.

К инволюционным психозам относят инволюционную депрессию (меланхолию) и инволюционный параноид.

Возникновению и развитию инволюционных психозов способствуют своеобразный склад личности с чертами ригидности, тревожности, мнительности; различные психотравмирующие ситуации; предшествующие соматические заболевания. Инволюционные психозы у женщин развиваются, как правило, после менопаузы (климактерия), то есть после периода гормональной перестройки организма. Другими словами, климакс не является причиной инволюционных психозов.

Инволюционная меланхолия - затяжная тревожная или тревожно-бредовая депрессия, впервые возникающая в инволюционном возрасте. Чаще отмечается у женщин в возрасте 50‒65 лет.

Симптомы и течение. Клиническая картина заболевания складывается из подавленного настроения, сопровождающегося тревогой, страхом, растерянностью. Больные пребывают в состоянии двигательного беспокойства, суетливости, временами переходящей в тревожно-тоскливое возбуждение. Они мечутся, не находят себе места, причитают, повторяют одни и те же слова. Возможны суицидальные попытки. Состояние может усложняться за счет слуховых иллюзий: в разговоре окружающих больным слышатся осуждение, упреки, обвинения. Присоединяются бредовые идеи самообвинения, осуждения, разорения, обнищания или ипохондрического содержания. Ипохондрические идеи заключаются в убежденности больных в наличии тяжелого неизлечимого соматического заболевания (рака, болезни сердца, желудочно-кишечного тракта), что не подтверждается при объективном исследовании. В ряде случаев болезненные опасения принимают крайние формы отрицания функционирования отдельных органов и целых систем: "останавливается кровь", "гниет желудок", "разложился кишечник", "отсутствует стул и не выделяется моча" (нигилистический бред Котара). Бред Котара может проявляться и фантастическими идеями собственной виновности: пациент считает, что он приносит вред или невыносимые страдания окружающим, может заразить их какой-то опасной болезнью. Эти идеи могут распространяться на весь мир, Вселенную. Чувство безысходности и тревожного ожидания может также проявляться в фантастически грандиозной форме: "Все гибнет, происходит всеобщая катастрофа…​ все от моей греховности…​ единственный выход - в справедливом возмездии". В таком состоянии пациенты могут совершать суициды (от безысходности, неискупляемой греховности), в том числе расширенные суициды по бредовым мотивам (например, чтобы спасти близких от мучений во время "конца света", пациентка убивает их, потом себя).

Инволюционная меланхолия продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Исходы болезни различны. Возможно полное выздоровление, особенно при своевременном и правильном лечении. Случаи злокачественного течения при нарастающих симптомах общего истощения в настоящее время крайне редки. Иногда у больных многие годы наблюдаются монотонная тревога, фиксация на состоянии своего здоровья, снижение активности в плане поддержания своего внешнего вида, быта, общения с окружающими. Слабоумие не развивается. Возможные нарушения памяти могут быть обусловлены текущими возрастными сосудистыми изменениями.

Распознавание. Распознавание болезни довольно сложное. Опорными признаками для диагностики инволюционной меланхолии являются возраст больных, отсутствие в прошлом психических расстройств и приступов депрессии, преобладание подавленного настроения с тревогой, страхом, суетливостью, ожиданием наказания для себя и своих близких, фиксацией внимания на соматическом состоянии. Однако, если жалобы соматического характера стойкие и исключить наличие того или иного заболевания невозможно, необходимо провести тщательное физическое обследование с применением всех современных методов диагностики.

Лечение. Применяют антидепрессанты с успокаивающим противотревожным действием (амитриптилин, препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, венлафаксин, дулоксетин, миртазапин, милнаципран) в сочетании с небольшими дозами анксиолитиков (бензодиазепинов, алимемазина, гидроксизина, этифоксина) и нейролептиков (перфеназина, рисперидона, зуклопентиксола, арипипразола) с целью купирования бредовых расстройств. Препараты назначают осторожно, при отсутствии противопоказаний, с учетом соматического статуса и возможной возрастной реакции. Лечение обычно проводится в условиях психиатрического стационара, так как необходимо постоянное наблюдение за физическим и психическим состоянием больного, тем более что не исключена вероятность попыток самоубийства.

Прогноз в целом благоприятный. Либо наступает полное выздоровление, либо в течение определенного времени после выхода из психоза сохраняются неустойчивый сон, головная боль, небольшая тревога и некоторое "внутреннее волнение". Однако трудоспособность сохраняется в любом случае, хотя многие больные к этому времени находятся в пенсионном возрасте. Обычно эти люди обслуживают себя и близких, ведут домашнее хозяйство, воспитывают внуков, общаются с соседями и родственниками, то есть ведут полноценный образ жизни.

Инволюционный параноид - психоз, впервые возникающий в возрасте инволюции (после 50 лет) и характеризующийся бредом малого размаха или обыденных отношений. Заболевание обычно развивается у личности, склонной к подозрительности, пунктуальности, ригидности (застреваемости), которые в дальнейшем перерастают в конфликтность, враждебность, мстительность.

Симптомы и течение. Заболевание характеризуется постепенным развитием стойкого бреда на фоне ясного сознания и внешне относительно упорядоченного поведения. В бредовую концепцию вовлекаются люди из ближайшего окружения (члены семьи, соседи, знакомые), которые подозреваются в умышленном причинении всевозможных неприятностей: вредительства, притеснения, отравления, нанесения ущерба. Бредовая концепция обычно не распространяется за пределы узких бытовых отношений, поэтому и называется бредом малого размаха или обыденных отношений. Больные убеждены в том, что соседи портят их вещи, тайком забираются в квартиру, подбирая ключи и отмычки, подсыпают в пищу соль, ядовитые вещества, подпускают под дверь газ и т.д. К соседям якобы ходят подозрительные лица, состоящие с ними в заговоре, и вообще все делается с конкретной целью выжить больного из квартиры, нанести ему материальный ущерб или вред здоровью. При этом больные могут по-бредовому истолковывать и свои телесные ощущения. Например, кашель, сердцебиение расцениваются как результат отравления газом, а желудочные расстройства, понос - как отравление ядами, подсыпанными в пищу. Больные отличаются большой активностью и упорством в отстаивании своих бредовых убеждений и борьбе с мнимыми врагами. Они устраивают за ними слежку, навешивают на двери многочисленные замки, пломбы, пишут жалобы в различные инстанции. Подавленного настроения, в отличие от меланхоликов, у них не бывает.

В последние десятилетия в связи с появлением в нашей стране частной собственности одной из ведущих бредовых фабул стал "квартирный вопрос", то есть пациенты считают, что их преследуют, травят с целью отобрать квартиру, лишить имущества. Также актуальны идеи колдовства, порчи, заговора, ворожбы.

Возможно развитие бредовых идей ревности, чаще у мужчин. Ревнуют к соседям по квартире, по даче, к сослуживцам. Самые обыденные факты интерпретируются по-бредовому. Например, поговорила жена с соседом через забор, значит, назначила свидание, встретила случайно на улице знакомого - заранее спланировала встречу. Создается бредовая система с учетом бредовой оценки прошлых событий (ретроспективная оценка). Больные с бредом ревности социально опасны, так как могут пытаться расправиться с мнимым любовником или любовницей, а также с объектом ревности (женой, мужем). Вне сферы бреда больные сохраняют социальные связи, ориентируются в бытовых вопросах, а в ряде случаев и продолжают работать.

Распознавание. Даже при длительном течении болезни не выявляется тенденции к усложнению бредовых расстройств и формированию эмоционально-волевого дефекта, как при шизофрении, а также не наступает слабоумия, в отличие от старческих психозов. Сложности в диагностике обычно возникают на начальных этапах заболевания, когда бредовые высказывания больных принимаются за обычные бытовые ссоры, конфликты. Особенно сложно разобраться в ситуации в коммунальных квартирах, когда реальные факты переплетаются с вымышленными.

Лечение. Проводится в стационаре. Применяются нейролептики (клозапин, трифлуоперазин, перфеназин, галоперидол, рисперидон) в сочетании с транквилизаторами [диазепамом, бромдигидрохлорфенилбензодиазепином (Феназепамом^♠ ), алпразоламом]. Перемена места жительства, рекомендуемая иногда врачами, приносит лишь временное облегчение. Больные на некоторое время успокаиваются, но затем бредовые высказывания возобновляются (либо возвращается старая тематика, либо находятся новые "враги"). Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Это психотические состояния, возникающие в результате воздействия психогенных факторов, представляющих особую значимость для больного или угрожающих его жизни и благополучию. Одним из главных признаков реактивных психозов является их временный и обратимый характер. Возникая в ответ на психотравмирующую ситуацию, они прекращаются после ее разрешения и исчезновения. В клинической картине психоза, как правило, отражается, или "звучит", содержание психической травмы. В отличие от неврозов, также возникающих вследствие воздействия психогенного фактора, реактивным психозам свойственны острота, большая глубина расстройств, утрата критической оценки своего состояния и происходящих событий. Возникновение реактивного психоза, его характер и особенности симптоматики зависят от силы и значимости психической травмы для личности, а также от ее характерологических особенностей. Реактивный психоз легче возникает у психопатических личностей, например истерических, эмоционально неустойчивых, паранойяльных. Предрасполагающими факторами могут быть тяжелые соматические заболевания, перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, длительная алкоголизация, вынужденная бессонница, переутомление и т.д. Наиболее уязвимы в плане возникновения патологических психических реакций подростки и женщины в климактерическом периоде.

ОСТРЫЕ РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

В зависимости от клинических проявлений выделяют острые реактивные состояния (аффективно-шоковые реакции) и затяжные психозы.

Аффективно-шоковые реакции вызываются внезапным сильным воздействием, обычно представляющим собой угрозу для жизни (пожар, землетрясение, наводнение и т.д.) или неожиданную потерю близких. Проявляются в форме возбуждения и заторможенности. Реакции с возбуждением выражаются бессмысленным хаотическим двигательным беспокойством на фоне суженного сознания. Больной мечется, кричит, просит о помощи, пытается бежать, часто навстречу грозящей опасности. После выхода из психоза больные плохо помнят перенесенное состояние. Реакции с заторможенностью сопровождаются частичной или полной обездвиженностью (ступором). Несмотря на угрожающую опасность, человек как бы застывает, цепенеет, не может сделать движения, сказать слова. Реактивный ступор длится от нескольких минут до нескольких часов. Мимика отражает либо испуг, ужас, отчаяние, растерянность, либо абсолютное безразличие к происходящему. В тех случаях, когда заторможенность не достигает степени ступора, больные доступны контакту, но речь их замедленна, односложна, движения скованны, в ногах ощущение тяжести. Сознание может быть суженным с последующим выпадением из памяти отдельных событий. К острым реактивным психозам могут быть отнесены и истерические психотические состояния, обычно возникающие в условиях судебной ситуации при угрозе уголовной ответственности. Выделяют несколько вариантов подобных расстройств, которые могут сочетаться или сменять одно другое.

Истерическое сумеречное помрачение сознания (синдром Ганзера ) проявляется в мимоговорении, то есть когда больной на явно понятный вопрос дает неправильный, часто нелепый ответ. Поведение больных при этом демонстративно, сопровождается либо громким смехом, дурашливостью, либо плачем, рыданиями. Ориентировка в месте, времени и окружающих лицах нарушена.

Псевдодеменция (ложное слабоумие) - состояние, при котором отмечается грубое, нарочитое нарушение ориентации в месте, времени, окружающей обстановке и собственной личности. На самые простые вопросы больные дают нелепые ответы, хотя на сложные вопросы могут неожиданно ответить правильно. Так, на вопрос, сколько пальцев на руках, больной может ответить: "Семь, пятнадцать"; может также сказать, что у него три глаза, четыре ноги. Черное он называет белым, зиму - летом, вместо руки подает ногу. Туфли надевает на руки, в рукава пальто просовывает ноги. Ест яйца вместе со скорлупой. При этом больной растерян, таращит глаза, на лице может быть бессмысленная улыбка или, наоборот, скорбь и страх. Псевдодеменция длится от 1–2 нед до 2 мес, обычно до разрешения судебно-психиатрической ситуации. Воспоминания отрывочны: "Все было как во сне".

Пуэрилизм - психотическое состояние с детским поведением, обычно дополняет псевдодеменцию. Больные ведут себя как маленькие дети: по-детски строят фразы, сюсюкают, шепелявят, окружающих называют тетями и дядями, играют в детские игры, капризничают, не могут выполнить элементарных заданий или допускают грубые ошибки. При этом сохраняются определенные навыки и стереотипы поведения взрослого человека, например манера курить, пользоваться косметикой.

Синдром регресса психики ("одичания") - поведение больного, напоминающее поведение животных и возникающее на фоне истерического помрачения сознания. Пациент бегает на четвереньках, лакает из миски, лает или мяукает (в зависимости от того, кого изображает), кусается, рычит, скалится, принимает угрожающую позу. Такое состояние может возникнуть при острой психической травме особой тяжести или развиться при утяжелении других истерических расстройств.

Истерический ступор - состояние выраженной заторможенности с отказом от еды, упорным молчанием и суженным сознанием. В отличие от обычного реактивного ступора, когда больные находятся в состоянии резкой вялости, медлительности, оцепенения, при истерическом ступоре отмечаются сильное напряжение мышц тела и сопротивление больного любой попытке изменить его позу. Мимика отражает отчаяние, злобу, скорбь. Любое напоминание о психотравмирующей ситуации вызывает вегетативные реакции в виде покраснения кожи лица, учащения пульса, дыхания. Выход из ступорозного состояния может наступить сразу после благоприятного разрешения ситуации или происходит постепенно, с появлением других истерических симптомов (паралича, дрожи в теле, нарушения походки).

Все перечисленные истерические состояния возникают вследствие патологического механизма психологической защиты в виде регрессии психики. Регрессия (по З. Фрейду) - механизм психологической защиты, возникающий в ситуации конфликта или тревоги, когда человек прибегает к более ранним, менее зрелым и менее адекватным образцам поведения, которые кажутся ему гарантирующими защиту и безопасность. В данных случаях психика прибегает в детское состояние, в состояние слабоумного, животного, так как они не несут правовой, а тем более уголовной ответственности за свои поступки. Как только ситуация разрешается, состояние нормализуется.

ЗАТЯЖНЫЕ РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

К затяжным реактивным психозам относятся реактивная депрессия и реактивный параноид (бредовой психоз).

Реактивная депрессия обычно возникает как реакция на внезапную утрату, потерю близких людей, имущества, социального статуса, на тяжелые жизненные неудачи и лишения. Сопровождается подавленным настроением, плаксивостью, отсутствием аппетита, малоподвижностью. Больные ходят сгорбившись, сидят с опущенной на грудь головой, лежат, поджав ноги. Все их мысли связаны с психотравмирующей ситуацией, ее анализом, желанием обсуждать эти события с окружающими. Например, сразу после извещения о гибели у человека может наблюдаться кратковременное оцепенение без слез, и лишь по выходе из ступора появляются слезы с присоединением чувства вины или раскаяния. Ощущение собственной вины непосредственно связано с психогенной ситуацией: больные винят себя в том, что не все сделали, чтобы предотвратить смерть или облегчить страдания близкому человеку, что были недостаточно внимательны и справедливы к нему. Однако мысли больных направлены не в прошлое, как при эндогенной депрессии, а связаны с настоящим и будущим, поэтому к чувству утраты и скорби о близком человеке всегда присоединяются размышления о мрачной перспективе одиночества, страдания, материального неблагополучия в сочетании с потребностью сопереживания и соучастия. Мысли о самоубийстве появляются лишь при полном отсутствии утешительной перспективы. Течение реактивной депрессии зависит как от характера психической травмы, так и от особенностей личности больного. Пациенты должны признать утрату и преодолеть ситуацию. Если им это не удается, то необходима помощь врача. Однако время излечивает все, то есть прогноз обычно благоприятный. Затяжные реактивные депрессии наблюдаются, как правило, в неразрешающихся психогенных ситуациях.

Например, близкий человек пропал, и его не могут найти ни живым, ни мертвым.

Реактивный бредовой психоз (параноид) - бредовые идеи (ложные суждения и умозаключения), возникающие у больных в связи с определенной психотравмирующей ситуацией. Вначале идеи могут быть сверхценными, психологически понятными, возникающими на реальной почве и на первых порах поддающимися некоторой коррекции, но затем они переходят в бредовые, с неправильным поведением и отсутствием у больного критики своего состояния. Подобные психозы могут возникать в условиях изоляции, в том числе языковой. Развитию психоза способствуют напряжение окружающей обстановки (военные условия), непонимание чужой речи, обычаев, а также собственное состояние, ослабленное бессонницей, переутомлением, алкоголизацией, недоеданием. У человека появляются страх, подозрительность, а затем мысли о преследовании, возможном убийстве. При этом могут возникать обманы восприятия (чаще бывают у подследственных, сидящих в одиночных камерах) - больные слышат голоса родных, знакомых, плач детей. Бред отношения и преследования может возникать у тугоухих вследствие затрудненного восприятия речи и неправильного толкования поведения окружающих. Распознавание реактивных параноидов обычно не вызывает затруднений. Ситуационная обусловленность психоза, непосредственная связь его содержания с психотравмирующей ситуацией и обратимость состояния при изменении внешней обстановки - основные критерии диагностики.

К реактивным параноидам относят также индуцированный бред , возникающий в результате эмоционально-психологического влияния человека, страдающего бредовым психозом. Последний как бы навязывает свои бредовые идеи другому, находящемуся с ним в эмоционально тесном контакте (например, психически больная мать - дочери). Для возникновения подобного состояния необходимы определенные условия. Во-первых, наличие тесного общения или совместного проживания двух людей при относительной изоляции от окружающих (иногда они сами себя изолируют, не общаясь с другими людьми). Во-вторых, индуцированные бредовые идеи обычно появляются на определенной почве, то есть у личностей с психопатическими особенностями (повышенной внушаемостью, застреваемостью, ригидностью, тревожностью, склонностью к сверхценным образованиям), умственным недоразвитием, низким культурным уровнем. Тематика индуцированных бредовых идей связана с обыденными событиями и выражается в идеях преследования, отравления, ревности, сутяжничества. Индуцируемый больной, как и индуктор, может возбуждаться и совершать социально опасные действия. При перемене обстановки и изоляции больного от индуктора индуцированный психоз обычно проходит.

Существуют также массовые истерические психозы, "психические эпидемии", в основе которых лежит внушение и подражание поведению находящихся рядом людей. В состоянии такого психоза все выполняют одно и то же движение (прыгают, скачут, дрожат) и выкрикивают одни и те же слова. Такую массу людей можно спровоцировать на любые действия, в том числе опасные для окружающих.

ЛЕЧЕНИЕ При всех реактивных психозах необходимо прежде всего (если возможно) устранить причину заболевания - психогенную ситуацию. Аффективно-шоковые реакции, не переходящие в другое состояние, обычно не требуют помощи врача. При других психозах необходима госпитализация. Лечебная тактика определяется остротой состояния, характером психотравмирующей ситуации, ее предполагаемым исходом, а также особенностями психопатологической симптоматики. В любом случае благоприятное разрешение психогенной ситуации, например снятие обвинения, эвакуация из района бедствия, возвращение на родину из условий языковой изоляции, способствует быстрому выздоровлению. И наоборот, безвыходные обстоятельства создают условия для затяжного течения психоза. При состояниях возбуждения используют нейролептики (хлорпромазин, левомепромазин) и транквилизаторы (диазепам) в инъекциях. Бредовые идеи также купируют нейролептиками (галоперидолом, трифлуоперазином, перфеназином, рисперидоном). При реактивной депрессии применяют антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин, агомелатин и др.).

Важнейшим элементом лечения является психотерапия, задачи которой - устранение чрезмерной фиксации на психотравмирующей ситуации и выработка защитных психологических механизмов в период адаптации к ее последствиям. Психотерапевтическую работу с больным проводят только при выходе его из острого психоза, когда он уже может адекватно воспринимать окружающее, в том числе доводы врача, и критически оценивать ситуацию и свое состояние. В большинстве случаев прогноз благоприятен, больные возвращаются к трудовой деятельности. Менее оптимистичен прогноз при неразрешимых или затяжных психотравмирующих ситуациях, однако и в таких случаях у больного происходит трансформация состояния и относительная адаптация к новым условиям.

Термин "невроз" введен У. Келен в 1776 г. В XIX в. были описаны все основные неврозы (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз) в рамках нозологического направления в медицине. На протяжении XX в. выделялись и другие неврозы, менялись классификации. Так, в Международной классификации болезней 9-го пересмотра, помимо этих неврозов, идентифицируют невротическую депрессию, фобический и ипохондрический неврозы, невроз страха и др. В МКБ-10 еще более подробная классификация, основанная на выделении ведущего симптома: фобические, тревожные, обсессивно-компульсивные, диссоциативные (конверсионные), соматоформные расстройства (ипохондрический невроз), расстройства адаптации (депрессивный невроз). Отечественные психиатры обычно выделяют три основные формы неврозов: неврастению, истерический невроз и невроз навязчивых состояний.

В современной трактовке неврозы - это группа психогенных функциональных заболеваний, возникающих в условиях длительной психотравмирующей ситуации и внутриличностного конфликта. Клиническая картина представлена психопатологической симптоматикой невротического уровня и соматовегетативными проявлениями. Пациенты с критикой относятся к своему состоянию, стремятся к избавлению от имеющихся симптомов болезни. Поведение больных психологически понятно окружающим. Неврозы - это функциональные, то есть обратимые, расстройства (исчезают сами спустя некоторое время после действия психогении или поддаются полному излечению).

От невротического срыва в принципе не защищен никто, однако его характер и форма определяются целым рядом факторов. С одной стороны, формирование невроза непосредственно зависит от личностных особенностей человека, его наследственной избирательной переносимости внешних воздействий, уровня приспособительных возможностей организма. С другой стороны, возникновение того или иного невроза определяется характером психической травмы, которая может быть острой, одномоментной (например, смерть близкого человека, измена супруга) или длительно существующей неблагоприятной ситуацией (конфликтная, напряженная обстановка в семье, на работе). Однако в любом случае психогенная ситуация должна быть эмоционально значимой для больного, представлять определенную жизненную ценность. Помимо этого, неврозы чаще возникают у лиц, перенесших психическую травму в детском возрасте, воспитывавшихся в неблагоприятных семейных условиях, часто болеющих соматическими болезнями.

Рассмотрим наиболее распространенные клинические формы неврозов.

НЕВРАСТЕНИЯ

Впервые термин ввел Дж. Берд (1868) объединив два термина: "невроз" (У. Келен, 1776) и "астения" (Д. Браун, 1780), квалифицировав его как невроз истощения, перенапряжения . Автор описал 50 соматических симптомов и выделил четыре варианта: церебральный, аффективный, спинальный и гастроинтестинальный. В 70-е гг. XX в. неврастения составляла 70% неврозов. В настоящее время чаще квалифицируется как соматоформное расстройство или расстройство адаптации. А сама неврастения числится в "других" неврозах. Суть заболевания от этого не меняется.

Неврастения - состояние раздражительной слабости, то есть сочетание повышенной возбудимости и раздражительности с быстрой утомляемостью и истощаемостью. И.П. Павлов (1951) выделял три стадии заболевания: гиперстеническую, раздражительную слабость и гипостеническую. На начальном этапе болезни преобладают явления раздражительности, плохой переносимости эмоциональных и физических нагрузок, внешних раздражителей. Больные плохо переносят яркий свет, резкий шум, громкую речь, перепады температуры. У них легко возникают различные вегетативные реакции: сердцебиение, потливость, охлаждение конечностей. Нарушается засыпание, сон становится поверхностным. Больные часто жалуются на головную боль, пульсацию или шум в голове, что затрудняет умственную деятельность. Постепенно реакции раздражительности замещаются быстрой истощаемостью, сильной слабостью, утомляемостью. Больные не могут сосредоточиться, постоянно отвлекаются от работы. Появляются недовольство собой, обидчивость и плаксивость. При попытке заставить себя что-либо делать у человека сразу появляется масса жалоб на плохое самочувствие, слабость, разбитость. Днем для таких больных характерна сонливость, а ночью - бессонница. При выраженных вегетативных симптомах больные начинают прислушиваться к деятельности своих органов (как бьется сердце, работает желудок, дышат легкие), фиксируются на неприятных ощущениях, с тревогой думая о возможных опасных болезнях.

Чаще всего неврастения заканчивается благоприятным исходом. Иногда достаточно разрешить ситуацию, вызывающую эмоциональное напряжение, и предоставить больному хороший отдых, и его состояние быстро нормализуется. В отдельных случаях требуется довольно длительное лечение: нелекарственная терапия (физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение), транквилизаторы, ноотропы [пирацетам (Ноотропил^♠ ), этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠ ), гинкго двулопастного листьев экстракт (Танакан^♠ ), гамма-аминомасляная кислота (Аминалон^♠ ), никотиноил гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон^♠ )].

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Об истерии известно еще из папирусов Древнего Египта (1700‒1900 гг. до н.э.). Сохранилось описание симптомов, в основном соответствующих современной клинической картине истерических расстройств. Тогда считалось, что эмоционально неуравновешенное состояние женщины и различные соматические симптомы связаны с "голодом" матки или ее перемещением вверх (блуждающей маткой) и сдавлением внутренних органов. Поэтому усилия врачей были направлены на то, чтобы ее "накормить" и вернуть на свое место. Для этих целей половые органы женщины окуривали приятно пахнущими веществами или сажали на подстилку, смоченную благовониями, тем самым привлекая ее на прежнее место. Одновременно рекомендовали принимать внутрь или вдыхать средства с неприятным вкусом и запахом. Этот вид терапии истерии сохранялся до начала XX в. (А. Якубик, 1982). Древние греки заимствовали у египтян взгляды на истерию. Гиппократ также считал, что слишком длительное половое воздержание ведет к органическим изменениям матки, которая высыхает, в связи с чем блуждает по телу в поисках влаги. В зависимости от ее местоположения возникали разные симптомы: если поднималась под диафрагму - "ком" в горле, затруднения дыхания; приближалась к печени - потеря голоса, скрежетание зубами и т.д. Гиппократ первым описал истерическую афонию (отсутствие голоса) и дал болезни название "истерия" (от греч. hystera - матка).

О роли сексуальных факторов в развитии истерии впоследствии писал З. Фрейд, считая страдающие органы специальными эрогенными зонами, доставляющими женщине удовольствие. Вклад в развитие учения об истерии внесли Ж. Шарко (1889), описавший истерические припадки и внедривший гипноз для лечения истерических нарушений; П. Жане (1892), разделявший все неврозы на истерию и психастению.

С современных позиций истерический невроз - заболевание с полиморфной симптоматикой, проявляющейся функциональными соматическими, неврологическими и психическими нарушениями. Такие разнообразные расстройства возникают в связи с повышенной внушаемостью и самовнушаемостью больного. Поэтому симптомы истерии могут напоминать проявления самых различных болезней, за что ее и назвали "великая симулянтка". Однако это не симуляция (установочное поведение), при которой пациентка сознательно и целенаправленно изображает болезнь с целью получения выгоды, а подсознательные проявления патологической психологической защиты с целью получения "условной желательности" симптомов, "психологической выгодности". Истерический невроз чаще возникает у лиц с истерическим характером (см. "Психопатии") с чертами демонстративности, эгоцентричности, инфантильности, повышенной внушаемости и самовнушаемости, впечатлительности, эмоциональной лабильности. Истерией, как и считалось с древних времен, преимущественно болеют женщины, но могут страдать и мужчины.

Из симптомов заболевания наиболее яркими являются истерические судорожные припадки, которые в настоящее время встречаются довольно редко. Обычно припадок возникает при наличии зрителей и в таком месте, где больной не может нанести себе повреждение. Сознание не выключается, а как бы сужается. Больной не падает где попало, а предварительно выбирает место, чтобы не удариться (прежде чем упасть, "соломку подстилает"). Судорожные проявления непостоянны и разнообразны. Движения размашисты и хаотичны. Иногда тело пациентки (истерия чаще встречается у женщин) выгибается в виде дуги. Если больная лежит на кровати, то ноги и руки вытягиваются, пальцы сводит судорогой ("рука акушера"). Припадки могут быть без судорог, в виде различных соматовегетативных кризов, панических атак, приступов дрожи в теле ("трясучка"), длительных рыданий. Довольно часто встречаются такие симптомы, как ком в горле, параличи рук и ног, потеря чувствительности по типу перчаток, носков, нарушения походки, заикание, потеря голоса. Несколько реже наблюдаются истерическая слепота (или сужение полей зрения), глухота, немота (больной молчит, когда ему задают вопросы, но отвечает на них письменно, в отличие от глухонемых), диссоциативная амнезия. Страдающие истерией, как правило, демонстративны в проявлениях болезни, всегда подчеркивают исключительную тяжесть своего недуга, говорят об "ужасных" страданиях, невыносимых болях, неповторимых и необычных симптомах. Вместе с тем они не тяготятся "тяжелым" состоянием, не пытаются от него избавиться. Наоборот, болезнь является для них своеобразной защитной реакцией в сложившейся конфликтной ситуации (например, "я тяжело болею, поэтому меня нельзя уволить с работы"). При неблагоприятных для больного обстоятельствах проявления болезни усиливаются. Поведение больных становится крайне демонстративным, характер - все более эгоистичным, все интересы сосредоточиваются только на себе и своей болезни. Истерические расстройства могут быть кратковременными или длительными, иногда принимают волнообразный характер с частыми обострениями. Все зависит от того, насколько больные могут с помощью своей болезни добиться желаемого. Однако в жизни все получается наоборот. Больные не столько реализуют свои интересы, сколько наносят себе вред и ущерб: разрушается семья, приходится оставить работу, жизнь превращается в сплошную болезнь.

Распознавание болезни иногда представляет определенные трудности, особенно при наличии соматических и неврологических жалоб. Требуется соответствующее обследование у терапевтов, неврологов и врачей других специальностей в зависимости от симптоматики.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Первое определение навязчивых состояний как психопатологического синдрома дал К. Вестфаль (1877), он же описал агорафобию и тревогу (1871). П. Жане (1903) обозначил этот невроз как психастению с фобиями, навязчивостями и компульсиями. Э. Крепелин (1908) назвал его неврозом ожидания, З. Фрейд (1908) - неврозом тревоги. В последующие годы именовался как невроз навязчивостей, обсессивно-фобический невроз, обсессивно-компульсивное расстройство.

Невроз навязчивых состояний - заболевание, при котором непроизвольно возникают навязчивые мысли, страхи, движения, воспринимаемые больными как болезненные, от которых они пытаются избавиться, но не могут. Наиболее часто встречаются навязчивые страхи (фобии), поэтому и выделяется фобический невроз. Под влиянием психической травмы (например, кто-то из близких умер от рака) сначала появляется вегетативная реакция в виде неприятных ощущений в том месте, где была опухоль у родственника, сопровождающаяся тревогой. Пациент начинает замечать у себя определенные симптомы, которые расценивает как признаки рака. По такому сценарию формируется навязчивый страх заболеть любыми тяжелыми болезнями - инфарктом миокарда, раком, сопровождающийся страхом смерти. Бывает также, что развиваются паническая атака (комплекс вегетативных проявлений, сопровождающихся страхом смерти), обморок ("стало плохо в метро"). При повторных однотипных реакциях или приступах формируется страх ожидания этого приступа или атаки, который постоянно преследует больного и особенно сильно проявляется в тех местах и ситуациях, где возник впервые (агорафобия). Если страх возник в метро, больные избегают его, в дальнейшем страх распространяется и на другие виды транспорта, и больные передвигаются только в сопровождении близких.

Больных с сифилофобией, спидофобией, боязнью заболеть особо опасными инфекциями (коронавирусом SARS-Cov-2) охватывает сильный страх заражения, поэтому они принимают специальные меры предосторожности: десятки раз моют руки, дезинфицируют одежду, не пользуются чужими предметами, не ходят в общественные заведения (рестораны, театры и т.д.). Это не просто соблюдение чистоты и мер предосторожности, а определенная последовательность действий, их количество. Например, надо намылить каждую часть тела (руку, ногу и т.д.) три раза разными шампунями. Если этого не сделать, остается чувство тревоги. Таким образом формируются ритуалы - защитные навязчивые действия. Они возникают не только при навязчивых страхах, но и при других навязчивостях (мыслях, сомнениях, желаниях). При навязчивом сомнении, выключил ли плиту, утюг, другие приборы, пациент возвращается 5‒10 раз с целью проверки.

Страхи могут касаться не только болезней. Встречаются страх высоты, темноты, закрытых и открытых пространств, страх переходить улицу ("вдруг попаду под машину"), боязнь эскалатора, страх острых предметов ("вдруг ударю ножом").

Довольно часто возникают навязчивые контрастные влечения, то есть желание сделать недозволенное, противоречащее воспитанию и установкам самого больного действие. Например, у человека появляется непреодолимое желание громко выругаться на площади или в церкви, вслух оскорбить случайного прохожего, толкнуть под поезд в метро. Такого рода навязчивости особенно болезненно воспринимаются больными. Отмечаются также различные навязчивые движения рук, головы, подергивания, моргания и т.д. Больные могут на некоторое время сдержать подобные движения, однако это требует большого напряжения. Невроз навязчивых состояний, в отличие от других неврозов, обычно характеризуется затяжным течением, особенно у лиц, склонных к тревожности, мнительности, нерешительности, застреваемости.

ДЕПРЕССИВНЫЙ НЕВРОЗ

Депрессивный невроз (невротическая депрессия) - психогенное депрессивное состояние, возникающее в условиях психотравмирующей ситуации утраты, потери, притеснения, унижения, ущемления прав, депривации (лишения). При существовании ситуации длительное время формируется пролонгированная депрессия. Невротическая депрессия чаще возникает у лиц с чертами прямолинейности, застреваемости, бескомпромиссности, с обостренным чувством долга и справедливости. Психическая травма обычно усугубляется или даже создается самим больным в силу особенностей характера. Подавленное настроение сопровождается плаксивостью, поиском собственной вины в создавшейся ситуации. Часто нарушается засыпание из-за постоянных воспоминаний, связанных с психотравмирующими событиями. Сон поверхностный, по утрам больные просыпаются с трудом, в состоянии вялости и разбитости. Однако у них отсутствуют как склонность к ретроспективному анализу прошлого с идеями самообвинения, так и мысли о безысходности и бесперспективности будущего, влекущие за собой мысли о самоубийстве. Суицидальные мысли представлены обычно на вербальном уровне и вызваны пессимистической оценкой будущего и временным отсутствием утешающей перспективы. В отличие от других вариантов депрессии, подавленное настроение в данном случае не влечет за собой полного снижения активности и инициативы, отмечается даже "бегство в работу". Ухудшение состояния обычно чаще отмечается в вечерние часы, праздничные дни, когда обостряется чувство одиночества, особенно у пациентов, лишившихся близких, после развода.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Ипохондрический невроз - патологическое состояние с необоснованно повышенным вниманием к своему здоровью и убежденностью в наличии тяжелого неизлечимого заболевания. Эта форма болезни может вытекать из других форм неврозов, например фобического, или развиваться самостоятельно в психотравмирующих ситуациях определенного характера. Например, во время похорон родственника, умершего от инфаркта миокарда, у человека возникло неприятное ощущение в сердце. Он зафиксировался на нем. Повторные "боли" стали поводом для появления мыслей о болезни сердца, что, в свою очередь, явилось причиной обращения к врачу. Объективного подтверждения подобные мнимые болезни и ощущения обычно не находят, что создает почву для последующих обращений к врачу и обследований. У больных иногда выявляются определенные функциональные соматические нарушения, однако они не соответствуют тяжести воображаемой болезни. Мысли о тяжелом неизлечимом заболевании приобретают доминирующий, навязчивый или сверхценный характер, а хождение по больницам и посещение врачей становится способом существования таких больных.

На ранних стадиях заболевания при соответствующем лечении ипохондрическая симптоматика может ослабевать или даже исчезать. В более далеко зашедших случаях формируется ипохондрическое развитие личности, с трудом поддающееся терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение неврозов должно быть комплексным и индивидуально ориентированным. Необходимо провести анализ психотравмирующей ситуации и по возможности избавить больного от пребывания в ней. Большое значение при лечении неврозов имеют различные методы психотерапии: разъяснительная, направленная на объяснение сущности болезни и методов борьбы с ней; когнитивно-поведенческая (агорафобия, другие фобии), гипноз (практикуется при истерии, навязчивых страхах, опасениях и т.п.); аутогенная тренировка, полезная при обильных вегетативных проявлениях, тревоге. Все возрастающее значение приобретает психоаналитическая терапия по вскрытию внутриличностных конфликтов и выявлению вытесненных в подсознание комплексов (например, при истерии, фобическом неврозе). При проведении психотерапии необходимо учитывать реальные возможности пациентов и наличие соответствующих социальных условий. Формирование новых интересов и ценностей не должно идти вразрез с основными жизненными установками пациентов.

Общеукрепляющая терапия включает назначение витаминов, ноотропов, физиотерапевтических процедур, иглорефлексотерапии. Из психотропных препаратов чаще всего используют транквилизаторы, в том числе с выраженным снотворным действием (при нарушениях сна). Выбор адекватной терапии осуществляется в зависимости от типа невроза и с учетом характерологических особенностей больного. При лечении пациентов с истерией необходимо учитывать их демонстративность, работу на публику, поэтому прежде всего следует удалить зрителей. В качестве успокаивающих средств используют транквилизаторы (диазепам, алпразолам, тофизопам), корректоры поведения (тиоридазин, перициазин и галоперидол в каплях).

Тревогу, страхи, панические атаки купируют анксиолитиками. в первую очередь транквилизаторами. Для предотвращения панических атак (снятия тревожного ожидания приступа), при генерализованной тревоге применяются антидепрессанты с противотревожным действием (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, амитриптилин, венлафаксин). Терапия навязчивостей также проводится с помощью антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, кломипрамином либо в виде монотерапии, либо в сочетании с нейролептиками (амисульпридом, перфеназином, трифлуоперазином, рисперидоном) в малых дозах, транквилизаторами.

Характер - от греч. charakter - печать на камне, чеканка, отличительная особенность, примета. Характер - это не просто набор, это совокупность многочисленных устойчивых черт личности, которые выражают отношение человека к окружающему миру, людям, труду, самому себе. Свойства личности проявляются в деятельности, в поведении.

Темперамент (от лат. temperamentum - надлежащее соотношение частей) отражает темп, ритм, интенсивность психических процессов, проявляющихся независимо от целей и мотивов психической деятельности человека. Гиппократ (V в. до н.э.) выделял четыре типа темперамента: сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик. И.П. Павлов дал нейрофизиологическую характеристику этих типов на основании соотношения определенных признаков высшей нервной деятельности (сила‒слабость, подвижность‒инертность, уравновешенность‒неуравновешенность) и выделил три сильных и один слабый тип.

Сангвиник - сильный, подвижный, уравновешенный (пример - А.И. Герцен).

Флегматик - сильный, инертный, уравновешенный (М.И. Кутузов).

Холерик - сильный, подвижный, неуравновешенный (А.В. Суворов).

Меланхолик - слабый (Н.В. Гоголь).

Аристотель и Платон (IV в. до н.э.) пытались связать характер с формой носа: толстый нос в форме луковицы - грубый человек, остроконечный - вспыльчивый, крючковатый - властный и благородный; нос как у свиньи - глупый, как у льва - важный, как у быка - ленивый.

Иоганн Лафатер (XVIII в.) определял характер по конфигурации черепа, лица и мимики (физиогномика). Однако он не смог распознать убийцу в гренадере, который вошел к нему в кабинет и убил.

Франц Галль (начало XIX в.) определял характер по количеству выпуклостей и впадин на черепе, создал френологическую карту (27 выпуклостей, по которым определял способности).Эрнст Кречмер (1921) провел корреляцию между соматической конституцией (телосложением) и темпераментом, определяющим предрасположенность к основным эндогенным психическим заболеваниям.

Астеническое телосложение (хрупкий, высокий, худой, узкие плечи) - шизоид - шизофрения.

Пикническое (пикнос - толстый, крепкий, плотный) - циклоидный, циклотимический - маниакально-депрессивный психоз. Подтипы - гипоманический, депрессивный, практический (реалист).

Атлетическое (атлет - борец), крепкий, широкие плечи, узкие бедра, развитая мускулатура - эпилептоид - эпилепсия.

Диспластический (редкий, удивительный, уродливый) - психопатия.

Б.Г. Ананьев (1980) рассматривал личность как сложную структуру, состоящую из трех уровней ее организации: биологического (конституция, темперамент, способности), поведенческого (характер и выработанные в процессе воспитания типичные формы поведения), духовного (сфера ведущих мотивов, личностных смыслов, убеждений).

В психиатрии особенности личности рассматриваются в следующих аспектах.

Различают акцентуированные личности и психопатические.

Акцентуированные личности имеют характерологические особенности, отличающие их от популяции, но сохраняют способность к адаптации (Леонгард К., 1976; Личко А.Е., 1983). Относятся к здоровым личностям.

Психопатия (расстройство личности) - стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным мышлением и приводящая к дезадаптации. Не является болезнью, не приводит к слабоумию. Психопаты страдают от своего характера сами или заставляют страдать других.

Термин "психопатия" появился в конце XIX в. ( Кох И., 1981). Э. Крепелин (1902) писал, что "психопатии - ростки патологических процессов", эндогенных психозов и эпилепсии. Для них характерна декомпенсация в виде неврозов, когда психогения подходит к личности, как "ключ к замку".

Этиопатогенез. Сторонники клинического направления основное значение придают генетическим факторам и средовым (воспитание в семье, влияние общества, непосредственного окружения). Соответственно, и психопатии разделяют на ядерные (врожденные) и краевые (приобретенные, патохарактерологическое развитие личности) ( Кербиков О.В., 1968).

Психоаналитическое направление связывает патохарактерологические свойства с фиксацией на определенной стадии сексуального развития ребенка (оральной, анальной, фаллической).

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПСИХОПАТИЙ ПО П.Б. ГАННУШКИНУ (1933)

Психопатии отличаются от акцентуаций характера высокой степенью дезадаптации в повседневной жизни, а не только в исключительных ситуациях. Психопатия - патология, но не болезнь, так как не имеет начала, течения и исхода, а присутствует на протяжении всей жизни. Дезадаптация приводит к декомпенсации, которая проявляется в виде неврозов, реактивных психозов, алкоголизма, наркомании.

Психопатические личности с ранних лет характеризуются рядом особенностей, которые отличают их от обычных людей и мешают безболезненно для себя и других приспосабливаться к окружающей среде. Присущие им патологические качества представляют собой постоянные врожденные свойства личности, которые могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, однако сколь-нибудь резким изменениям не подвергаются. Психопатии представляют собой область между психической болезнью и здоровьем, то есть являются пограничными состояниями. Для психопатов характерна неполноценность эмоционально-волевой сферы и мышления, однако психопатии не влекут за собой слабоумие. При столкновении с психопатами создается впечатление незрелости, детскости из-за определенных дефектов психической сферы (частичного инфантилизма). Незрелость психики проявляется в повышенной внушаемости, склонности к преувеличениям и чрезмерным фантазиям у истеричных субъектов; в эмоциональной неустойчивости - у аффективных (циклоидных) и возбудимых; в слабости воли - у неустойчивых; в незрелом, некритическом мышлении - у паранойяльных психопатов. Несмотря на то что психопатические особенности характера в принципе неизменны сами по себе, они создают особо благоприятную почву для патологических реакций на психические травмы, чрезмерно тяжелые условия жизни, соматические заболевания.

В основе психопатии лежит врожденная неполноценность нервной системы, сформировавшаяся под влиянием наследственных факторов, вследствие внутриутробного воздействия вредностей на плод, послеродовых травм и тяжелых заболеваний раннего детского возраста. Большое значение в формировании психопатии имеет неблагоприятное влияние внешней среды (неправильное воспитание, психические травмы). Однако истинные ("ядерные") психопатии носят конституциональный (врожденный) характер. Если ведущая роль в формировании патологического характера принадлежит внешним факторам, следует говорить о патохарактерологическом развитии личности.

В основу классификации положены особенности патологического характера, проявляющиеся в сочетании различных психопатических черт, и тип нарушения высшей нервной деятельности. Существует множество классификаций психопатий: авторских (К. Шнайдер, 1923; П.Б. Ганнушкин, 1933; А.Е. Личко, 1983) и международных [Международная классификация болезней 9-го пересмотра, МКБ-10, "Руководство по диагностике и статистике психических расстройств" 4-го и 5-го издания (США) (DSM-4 и DSM-5; англ. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) и т.д.]. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся типы психопатий.

Астенический тип. Для психопатических личностей этого круга с детства характерны повышенная робость, стеснительность, нерешительность, впечатлительность. Особенно они теряются в незнакомой обстановке и новых условиях, испытывая чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, "мимозность" проявляется в отношении как психических раздражителей, так и физических нагрузок. Они довольно часто не выносят вида крови, резких перепадов температуры, болезненно реагируют на грубость и бестактность, но их недовольство может выражаться в молчаливой обидчивости или брюзжании. У астеников часто бывают различные вегетативные расстройства: головные боли, неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечные нарушения, потливость, плохой сон. Такие люди быстро истощаемы, склонны к фиксации на своем самочувствии.

Психастенический тип. Личностям этого типа свойственны выраженная нерешительность, неуверенность в себе и склонность к постоянным сомнениям. Психастеники легко ранимы, застенчивы, робки и вместе с тем болезненно самолюбивы. Для них характерны стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю, склонность к абстрактным, оторванным от реальной жизни логическим построениям, навязчивым сомнениям, страхам. Для психастеников трудны любые перемены в жизни, нарушение привычного уклада (смена работы, места жительства и т.д.); это вызывает у них усиление неуверенности и тревожных опасений. Вместе с тем это исполнительные, дисциплинированные люди, нередко педантичные и назойливые. Из них получаются хорошие заместители, но они никогда не смогут работать на руководящих должностях. Необходимость принятия самостоятельного решения и проявления инициативы для них губительна. Высокий уровень притязаний и отсутствие чувства реальности способствуют декомпенсации таких личностей.

Шизоидный тип. Личности этого типа отличаются замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, склонностью к внутренней переработке своих переживаний, сухостью и холодностью в отношениях с близкими людьми. Для шизоидных психопатов характерна эмоциональная дисгармония: сочетание повышенной чувствительности, ранимости, впечатлительности с эмоциональной холодностью и отчужденностью от людей ("дерево и стекло"). Такой человек отрешен от действительности, его жизнь направлена на максимальное самоудовлетворение без стремления к славе и материальному благополучию. Его увлечения необычны, оригинальны, нестандартны. Среди шизоидов много лиц, занимающихся искусством, музыкой, теоретическими науками. В жизни их обычно называют чудаками, оригиналами. Их суждения о людях категоричны, неожиданны и даже непредсказуемы. На работе они часто неуправляемы, так как трудятся, исходя из собственных представлений о ценностях в жизни. Однако в определенных областях, где требуются художественная экстравагантность и одаренность, нестандартность мышления, символизм, они могут достичь многого. У них нет постоянных привязанностей, семейная жизнь обычно не складывается из-за отсутствия общности интересов. Однако они готовы к самопожертвованию ради отвлеченных концепций, воображаемых идей. Такой человек может быть абсолютно безразличен к больной матери, но в то же время будет призывать к оказанию помощи голодающим на другом конце света. Пассивность и бездеятельность в решении бытовых проблем сочетается у шизоидных личностей с изобретательностью, предприимчивостью и упорством в достижении особо значимых для них целей (например, в научной работе, коллекционировании).

Паранойяльный тип. Главной особенностью психопатических личностей этого круга является склонность к образованию сверхценных идей, которые формируются к 20‒25 годам. Однако уже с детства им свойственны упрямство, прямолинейность, односторонность интересов и увлечений. Они обидчивы, злопамятны, самоуверенны и очень чувствительны к игнорированию их мнения окружающими. Постоянное стремление к самоутверждению, безапелляционная категоричность суждений и поступков, эгоизм и крайняя самоуверенность создают почву для конфликтов. С возрастом личностные особенности обычно усиливаются. Характерна застреваемость на определенных мыслях и обидах. Ригидность, консервативность, "борьба за справедливость" являются основой формирования доминирующих (сверхценных) идей, касающихся эмоционально значимых переживаний. Сверхценные идеи, в отличие от бредовых, базируются на реальных фактах и событиях, конкретны по содержанию, однако суждения при этом основаны на субъективной логике, поверхностной и односторонней оценке действительности, соответствующей подтверждению собственной точки зрения. Содержанием сверхценных идей может быть изобретательство, реформаторство. Непризнание достоинств и заслуг паранойяльной личности ведет к столкновению с окружающими, конфликтам, которые, в свою очередь, могут стать реальной почвой для сутяжного поведения. "Борьба за справедливость" в таких случаях заключается в бесконечных жалобах, письмах в разные инстанции, судебных разбирательствах. Активность и настойчивость больного в этой борьбе не могут сломить ни просьбы, ни убеждения, ни даже угрозы. Сверхценное значение для подобных личностей могут представлять также идеи ревности, ипохондрические идеи (фиксация на собственном здоровье с постоянным хождением по лечебным учреждениям с требованиями дополнительных консультаций, обследований, новейших методов лечения, не имеющими реального обоснования).

Возбудимый тип. Ведущими чертами возбудимых личностей являются крайняя раздражительность и возбудимость, взрывчатость, доходящая до приступов гнева, ярости, причем реакция не соответствует силе раздражителя. После вспышки гнева или агрессивных поступков больные быстро отходят, сожалеют о случившемся, но в соответствующих ситуациях поступают так же. Такие люди вечно всем недовольны, ищут к чему придраться, вступают в споры по любому поводу, проявляя излишнюю горячность и стараясь перекричать собеседников. Отсутствие гибкости, упрямство, убежденность в своей правоте и постоянная "борьба за справедливость", сводящаяся в итоге к борьбе за свои права и соблюдение личных эгоистических интересов, приводят их к неприятию в коллективе, частым конфликтам в семье и на работе. Одним из вариантов возбудимых психопатов является эпилептоидный тип . Для людей с этим типом личности наряду с вязкостью, застреваемостью, злопамятностью характерны слащавость, льстивость, ханжество, склонность к употреблению в разговоре уменьшительно-ласкательных слов. К тому же чрезмерный педантизм, аккуратность, властность, эгоизм и преобладание мрачного, угрюмого настроения делают их невыносимыми и в быту, и на работе. Они бескомпромиссны - либо любят, либо ненавидят, причем окружающие, особенно близкие люди, обычно страдают как от их любви, так и от ненависти, сопровождаемой мстительностью. В некоторых случаях на первый план выступают нарушения влечений в виде злоупотребления алкоголем, наркотиками (снимают напряжение), стремления бродяжничать. Среди психопатов этого круга встречаются азартные игроки и запойные пьяницы, сексуальные извращенцы и убийцы.

Истерический тип. Для истерических личностей наиболее характерна жажда признания, то есть стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих. Это проявляется в демонстративности, театральности, преувеличении и приукрашивании своих переживаний. Их поступки рассчитаны на внешний эффект, лишь бы поразить окружающих, например необычно ярким внешним видом, бурностью эмоций (восторги, рыдания, заламывания рук), рассказами о необыкновенных приключениях, нечеловеческих страданиях. Иногда больные, чтобы привлечь к себе внимание, не останавливаются перед ложью, самооговорами, например приписывают себе преступления, которых не совершали. Таких называют патологическими лгунами (синдром Мюнхгаузена). Для истерических личностей характерен психический инфантилизм (незрелость), что проявляется и в эмоциональных реакциях, и в суждениях, и в поступках. Их чувства поверхностны, неустойчивы. Внешние проявления эмоциональных реакций демонстративны, театральны, не соответствуют вызвавшей их причине. Для этих людей характерны частые колебания настроения, быстрая смена симпатий и антипатий. Истерические психопаты отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, поэтому постоянно играют какую-то роль, подражают поразившей их личности. Если такой пациент попадает в больницу, то он может копировать симптомы заболеваний других больных, находящихся вместе с ним в палате.

Истерическим личностям свойственен художественный тип мышления. Суждения их крайне противоречивы, часто не имеют под собой реальной почвы. Вместо логического осмысления и трезвой оценки фактов их мышление основано на непосредственных впечатлениях и собственных выдумках и фантазиях. Психопаты истерического круга редко достигают успехов в творческой деятельности или научной работе, так как им мешают необузданное стремление быть в центре внимания, психическая незрелость, эгоцентризм.

Аффективный тип. К этому типу относятся личности с различным конституционально обусловленным уровнем настроения. Лица с постоянно пониженным настроением составляют группу гипотимных (депрессивных) психопатов. Это всегда мрачные, унылые, всем недовольные и малообщительные люди. В работе они излишне добросовестны, аккуратны, исполнительны, поскольку готовы во всем видеть осложнения и неудачи. Для них характерны пессимистическая оценка настоящего и соответствующий взгляд на будущее в сочетании с пониженной самооценкой. Они чувствительны к неприятностям, способны к сопереживанию, но свои чувства пытаются скрыть от окружающих. В беседе сдержанны и немногословны, боятся высказать свое мнение. Им кажется, что они всегда неправы, во всем ищут свою виновность и несостоятельность. Гипертимные личности, в отличие от гипотимных, отличаются постоянно повышенным настроением, активностью и оптимизмом. Это общительные, оживленные, говорливые люди. В работе они предприимчивы, инициативны, полны идей, но их склонность к авантюризму и непоследовательность вредят в достижении поставленной цели. Временные неудачи не огорчают их, они с неутомимой энергией вновь берутся за дело. Чрезмерная самоуверенность, переоценка собственных возможностей, деятельность на грани закона часто осложняют их жизнь. Такие личности бывают склонны ко лжи, необязательности; в связи с повышенным сексуальным влечением часто неразборчивы в знакомствах, вступают в опрометчивые интимные связи. Лица с эмоциональной неустойчивостью, то есть с постоянными колебаниями настроения, относятся к циклоидному типу. Их настроение изменяется от пониженного, грустного до повышенного, радостного. Периоды плохого или хорошего настроения имеют разную продолжительность: от нескольких часов до нескольких дней, даже недель. Состояние и активность этой категории больных изменяются в соответствии с переменой настроения.

Неустойчивый (безвольный) тип. Люди этого типа отличаются повышенной подчиняемостью внешним влияниям. Это слабовольные, легко внушаемые, бесхарактерные личности, легко поддающиеся влиянию других. Вся их жизнь определяется не целевыми установками, а внешними, случайными обстоятельствами. Они нередко попадают в дурную компанию, спиваются, становятся наркоманами, мошенниками. На работе такие люди необязательны, недисциплинированны. С одной стороны, они всем дают обещания и стараются угодить, но малейшие внешние обстоятельства выбивают их из колеи. Они постоянно нуждаются в контроле, авторитетном руководстве. В благоприятных условиях могут хорошо работать и вести правильный образ жизни.

Психопатии, в отличие от психозов, не относятся к прогредиентным (прогрессирующим) заболеваниям. Однако такая статика психопатий условна. Она справедлива в отношении сохранения единства личности. Личность же в зависимости от внешних условий и воздействия других факторов может быть адаптированной (компенсированной) или дезадаптированной (декомпенсированной). Компенсация психопатической личности осуществляется двумя путями. При первом под влиянием благоприятных социальных условий патологические черты характера сглаживаются. Второй путь направлен на выработку вторичных психопатических черт в целях приспособления к окружающей среде (гиперкомпенсация). Нарушение социальной адаптации происходит, как правило, под влиянием внешних декомпенсирующих факторов (психотравмирующих ситуаций, соматических заболеваний, социальных условий), причем они должны быть значимы для данной личности. Например, конфликт в семье будет значимым моментом для возбудимого психопата и не окажет декомпенсирующего влияния на шизоидную личность. Декомпенсация обычно представляет собой выраженное усиление личностных особенностей. Так, депрессивные состояния чаще возникают у гипотимных или циклоидных личностей, истерические реакции - у истерических психопатов, идеи ревности или сутяжничества - у паранойяльных. Могут возникать реакции, не соответствующие характеру психопатии, контрастные типу личности. Так, у возбудимых психопатов появляются астенические реакции, у истерических - депрессивные. Это обычно происходит в условиях тяжелых психотравмирующих обстоятельств (гибель близкого человека, безвыходная жизненная ситуация и т.д.). В таких случаях могут возникать шоковые реакции и реактивные психозы.

Декомпенсация психопатий обычно происходит в периоды гормональной перестройки в организме. Наиболее значимы в этом плане пубертатный (подростковый) возраст и период инволюции (климактерия) у женщин. Кроме того, заострение характерологических особенностей у женщин наблюдается во время беременности, особенно в первой ее половине, после абортов, неблагополучных родов, перед менструацией.

ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ

В отличие от психопатий, является результатом неправильного воспитания в семье, длительного воздействия неблагоприятных социальных и психотравмирующих факторов, причем психогенный фактор является основным. Например, в условиях постоянного подавления, унижения и частых наказаний формируются такие черты характера, как застенчивость, нерешительность, робость, неуверенность в себе. Иногда в ответ на постоянную грубость, черствость, побои (в семьях алкоголиков) у ребенка также развиваются возбудимость, взрывчатость с агрессивностью, выражающие психологически защитную реакцию протеста. Если ребенок растет в обстановке чрезмерного обожания, восхищения, восхваления, когда исполняются все его желания и прихоти, то формируются черты истерической личности: эгоизм, демонстративность, самовлюбленность, эмоциональная неустойчивость, безынициативность и отсутствие жизненных установок. Такой ребенок быстро декомпенсируется, если не получает соответствующего подкрепления (восхищения) со стороны окружающих. А если он к тому же заурядная личность, не обладающая воспеваемыми талантами, то ему приходится самоутверждаться и заслуживать признание окружающих иными способами (отличным от других внешним видом, необычными поступками, сочинительством о себе разных историй и т.п.). Иногда трудно отличить врожденную психопатию от патохарактерологического развития личности, тем более что и при формировании врожденной психопатии внешние факторы играют далеко не последнюю роль.

ЛЕЧЕНИЕ

В стадии компенсации психопатические личности в лечении не нуждаются. В профилактике декомпенсации основное значение придается мерам социального воздействия: правильному воспитанию в семье, школе; адекватному трудоустройству и социальной адаптации, соответствующим психическому складу личности и уровню интеллекта. При декомпенсации используются как методы психотерапевтического воздействия (разъяснительная психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, семейная психотерапия), так и медикаментозное лечение.

Психотропные препараты назначаются индивидуально с учетом психопатологических реакций и личностных особенностей. У личностей с преимущественно эмоциональными колебаниями успешно применяют антидепрессанты, при выраженных истерических реакциях - небольшие дозы нейролептиков (тиоридазин, перициазин в каплях, галоперидол в каплях), при злобности, агрессивности - также нейролептики (рисперидон, оланзапин, арипипразол, галоперидол). При выраженных отклонениях поведения успешно используются "корректоры поведения" - перициазин, тиоридазин. Тяжелые астенические реакции требуют назначения ноотропов или естественных препаратов с мягким стимулирующим действием (это женьшень, китайский лимонник, заманиха, левзея, элеутерококк и др.). Подбор препаратов, доз и способов их введения осуществляется врачом-психиатром. На период декомпенсации определяется временная утрата трудоспособности с оформлением больничного листа. На инвалидность больные переводятся крайне редко, при отягчающих обстоятельствах. Прогноз в целом благоприятный.

Как было указано выше, для психопатических личностей характерны отклонения преимущественно в эмоционально-волевой сфере при сохранности интеллекта и способностей. Однако влечения также являются важной составляющей структуры личности, и их нарушения могут быть симптомами при разных психических заболеваниях. Например, нарушения аппетита, сна, сексуального влечения, инстинкта самосохранения как базовых влечений, на основе которых строятся потребности. Но существуют еще патологические влечения , которые характеризуются повторяющимися поступками без ясной рационализации мотивации, не свойственными установкам личности, противоречащими ее интересам и интересам окружающих. В этих случаях влечения не поддаются осознанию и контролю.

Патологическое влечение к азартным играм (гэмблинг, лудомания) характеризуется постоянным компульсивным стремлением к азартным играм, несмотря на социальные последствия (нарушение внутрисемейных отношений, потерю социального и профессионального статуса, растрату денег и обнищание).

Патологическое влечение к поджогам (пиромания) - совершение повторных поджогов без очевидных мотивов (без злого умысла - стремления причинить ущерб, отомстить, совершить террористический поступок). Обычно отмечается чувство возрастающего напряжения перед поджогом и сильного возбуждения после него, особенно при виде огня. Пиромания характерна для мужчин и наблюдается с детства.

Патологическое влечение к воровству (клептомания) - периодически возникающее импульсивное влечение к краже предметов, не связанных с личной необходимостью в них или материальной выгодой, обычно воруют одни и те же предметы или вещи. В литературе описаны случаи воровства курительных трубок, зажигалок (мужчинами), отрезов ткани, предметов туалета (женщинами). В клинике психиатрии им. С.С. Корсакова наблюдался пациент, который воровал газеты из почтовых ящиков в подъезде и не читая выбрасывал их в мусорный бак. Другой пациент воровал в супермаркетах киндер-сюрпризы и складывал их в коробку от телевизора. Перед актом воровства также нарастает напряжение, а особое удовольствие доставляет сам процесс воровства (чем сложнее обстановка и больше надо преодолеть трудностей, тем больше удовлетворение). Воровство совершается в одиночку. Между эпизодами кражи больные могут испытывать тревогу, чувство вины, раскаяние, но это не предупреждает рецидивы.

Патологическое влечение к перемене мест (дромомания) - периодически возникающее импульсивное влечение к перемене мест, поездке на поезде в другой город, уходу из дома и бродяжничеству. Больные бросают работу, семью, уезжают в другой город, часто не имея для этого определенных средств и не учитывая последствий своего поступка.

Патологическое влечение к алкоголю (дипсомания) - периодически возникающее непреодолимое влечение к употреблению алкоголя. В межприступном периоде потребность в спиртном отсутствует, в отличие от больных алкоголизмом, у которых желание употребить алкоголь сохраняется между запоями.

Патологическое влечение к выдергиванию волос (трихотилломания) - периодически возникающее непреодолимое влечение выдергивать у себя волосы (на голове, из бровей). Вырыванию волос предшествует нарастающее напряжение, а потом наступает облегчение и удовлетворение.

Патологическое стремление к самоубийству (суицидомания) - немотивированное, при отсутствии внутренних и внешних причин стремление к совершению самоубийства, как правило, одним и тем же способом. Так, один пациент многократно пытался совершить самоубийство путем повешения, но ему всегда кто-то мешал это сделать. Тогда, в девятый раз, он взял веревку и уехал за город в лес и там повесился. Необходимо дифференцировать суицидоманию от суицидального поведения психически больных депрессиями, шизофренией и др.

В эту группу объединяются психические нарушения, возникающие при различных формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их последствия - инфаркт, инсульт и др.). Эти заболевания могут протекать и без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и неврологических расстройств, тем более что больные с легкими непсихотическими нарушениями лечатся в обычных поликлиниках и не попадают в поле зрения психиатра.

Психические проявления при сосудистой патологии головного мозга разнообразны как по характеру, так и по глубине нарушений: от невротических симптомов и заострения черт характера до психотических эпизодов и выраженного слабоумия. На начальной стадии заболевания больные жалуются на головные боли, головокружение, шум в голове, расстройства сна, быструю утомляемость, раздражительность, непереносимость сильных раздражителей, забывчивость. Настроение может быть сниженным с оттенком тревоги или со слезливостью. Изменяется характер: одни черты как бы стираются, другие - заостряются, гипертрофируются. В инволюционном возрасте (до 65 лет) усиливаются или появляются такие личностные особенности, как тревожность, нерешительность, мнительность, обидчивость. Для старческого возраста более характерны эгоизм, скупость, черствость, застреваемость, равнодушие к окружающим, нежелание расставаться со старыми вещами.

При прогрессировании сосудистого процесса появляются признаки снижения личности и интеллекта. Они проявляются ригидностью и обстоятельностью мышления, ослаблением памяти на текущие события и затруднением освоения нового материала, сужением объема восприятия и снижением его четкости, а также изменением уровня суждений, умозаключений и продуктивности интеллектуальной деятельности. Характерны критическое отношение к болезни и особый тип динамики симптоматики - "мерцание", то есть колебание выраженности симптомов в зависимости от тяжести сосудистых нарушений.

При резком нарушении мозгового кровообращения (инсульте ) могут развиваться острые преходящие психозы (делирий, сумеречное помрачение сознания).

CОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ (ЛАКУНАРНОЕ СЛАБОУМИЕ)

Может развиваться постепенно или остро после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Характеризуется той или иной степенью нарушения запоминания текущих событий и новой информации.

Для маскировки этого явления больные начинают пользоваться записными книжками, завязывают узелки на память и т.д. Неутраченное сознание болезни и способность критически оценивать свое состояние помогают им приспособиться к жизни и до определенного времени скрывать симптомы болезни, в частности нарушения памяти. Ядро личности остается сохранным, то есть сохраняются навыки и стиль поведения, личностные установки, характер отношений и реакций (в отличие от больных со старческим слабоумием). Выраженные нарушения памяти, в том числе затруднения в воспроизведении ближайших событий (события юности и детства обычно помнят хорошо, иногда их воспроизведение даже улучшается), способствуют снижению психической активности, преобладанию подавленного, слезливого настроения, возникновению чувства беспомощности и незащищенности.

При частых нарушениях мозгового кровообращения расстройства памяти становятся более грубыми, а слабоумие - более глубоким. Кроме того, при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, сопровождающихся осложнениями в виде инсультов, образованием постинсультных очагов размягчения и кист, наблюдаются острые преходящие психотические эпизоды, чаще по ночам. Ночные состояния спутанности сознания непродолжительны и могут часто повторяться. В клинической картине таких психозов могут преобладать делириозные, онейроидные, аментивные расстройства или сумеречное помрачение сознания (см. "Психические расстройства при соматических заболеваниях"). При этом один синдром может сменяться другим. Чаще всего отмечается помрачение сознания по типу делирия, остальные формы встречаются довольно редко.

ЛЕЧЕНИЕ

Прежде всего необходимо лечить сосудистое заболевание. Наряду с этим широко применяют препараты, регулирующие обменные процессы и способствующие улучшению памяти [церебролизин, пирацетам (Ноотропил^♠ ), пиритинол (Энцефабол^♠ ), этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠ ), гамма-аминомасляная кислота (Гаммалон^♠ )], и средства, повышающие уровень кровоснабжения головного мозга [винпоцетин (Кавинтон^♠ ), циннаризин (Стугерон^♠ ), пентоксифиллин (Трентал^♠ )]. Однако подбор лекарств осуществляется только врачом с учетом характера сосудистого процесса. Психотропная терапия назначается психиатром в зависимости от психического состояния больного.

Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято соотносить с соответствующими этапами развития травматического заболевания: психические нарушения начального периода, преимущественно проявляющиеся расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома) и последующей астенией; острые травматические психозы, возникающие непосредственно после травмы головного мозга в начальный и острый периоды; подострые или затяжные травматические психозы, являющиеся продолжением острых психозов или впервые возникающие спустя несколько месяцев после травмы; психические нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы (отдаленные, или резидуальные, последствия), появляющиеся впервые спустя несколько лет или же вытекающие из более ранних психических расстройств.

Острый период и период реконвалесценции (восстановления). Психические нарушения, возникающие во время травмы или сразу после нее, обычно проявляются той или иной степенью выключения сознания (оглушением, сопором, комой), что соответствует тяжести черепно-мозговой травмы. Утрата сознания обычно наблюдается при сотрясении и ушибе головного мозга. При возвращении сознания у больного из памяти выпадают события определенного периода, следующего за травмой (антероградная амнезия), а нередко и предшествующего ей (ретроградная амнезия). Длительность этого периода различна - от нескольких минут до нескольких месяцев. Воспоминания о событиях восстанавливаются не сразу и неполно, а в ряде случаев - лишь в результате лечения. После каждой травмы с нарушением сознания отмечается посттравматическая астения с преобладанием либо раздражительности, либо истощаемости. При первом варианте больные становятся легко возбудимыми, чувствительными к различным раздражителям, жалуются на поверхностный сон с кошмарными сновидениями. Второй вариант характеризуется снижением желаний, активности, работоспособности, вялостью. Часто бывают жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, шаткость походки, а также колебания АД, сердцебиение, потливость, слюнотечение, очаговые неврологические нарушения.

ОСТРЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Развиваются в первые дни после закрытой черепно-мозговой травмы, чаще при ушибах, чем при сотрясениях мозга. По клинической картине эти психозы сходны с таковыми при соматических болезнях и проявляются главным образом синдромами помрачения сознания, а также расстройствами памяти и вестибулярными нарушениями. Наиболее частой формой травматических психозов является сумеречное помрачение сознания , продолжительность которого может быть от нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Возникает, как правило, после кратковременного периода прояснения сознания и действия дополнительных вредностей (алкоголизация, преждевременная транспортировка и др.). Клиническая картина сумеречного помрачения сознания различна. В одних случаях больной полностью дезориентирован, возбужден, куда-то стремится, мечется, не отвечает на вопросы. Речь отрывочная, непоследовательная, состоит из отдельных слов и выкриков. При галлюцинациях и бреде больной становится злым, агрессивным, может нападать на окружающих. В поведении могут отмечаться некоторая детскость и нарочитость. Состояние может протекать с нарушением ориентирования, но без возбуждения. Оно проявляется в виде особой стойкой сонливости, из которой больного можно на некоторое время вывести, но как только раздражитель прекращает действовать, он опять погружается в сон. Описаны сумеречные состояния с внешне упорядоченным поведением больных, которые совершали побеги, правонарушения и в дальнейшем ничего не помнили о своих действиях.

Делирий - вторая по частоте форма помрачения сознания, которая развивается через несколько дней после восстановления сознания при воздействии дополнительных вредностей (есть мнение, что делирий обычно возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем). Состояние обычно ухудшается вечером и ночью, а днем появляется ориентирование в месте и времени и даже критическое отношение к своему состоянию (светлые промежутки). Длительность психоза - от нескольких дней до 2 нед. Ведущими в клинической картине являются зрительные галлюцинации: надвигающиеся толпы людей, крупные животные, машины. Больной в тревоге, страхе, пытается бежать, спасаться или совершает оборонительные действия, нападает. Воспоминания о пережитом фрагментарны. Психоз либо заканчивается выздоровлением после длительного сна, либо переходит в другое состояние с грубыми нарушениями памяти (см. корсаковский синдром).

Онейроидное состояние встречается сравнительно редко. Обычно развивается в первые дни острого периода на фоне сонливости и обездвиженности. Больные наблюдают галлюцинаторные сцены, в которых фантастические события перемежаются с обыденными. Выражение их лиц либо застывшее, отсутствующее, либо восторженное, отражающее переполнение счастьем. Довольно часто наблюдаются расстройства схемы тела, ощущение резкого ускорения или, наоборот, замедления течения времени. Воспоминания о пережитом состоянии сохраняются в большей степени, чем при делирии. По выходе из психоза больные рассказывают о содержании своих переживаний.

Корсаковский синдром - затяжная форма острого травматического психоза, обычно возникает вследствие тяжелых черепно-мозговых травм либо после периода оглушения, либо после делириозного или сумеречного помрачения сознания. Продолжительность - от нескольких дней до нескольких месяцев. Тяжелее и длительнее он протекает у лиц, злоупотребляющих алкоголем (см. корсаковский психоз). Основным содержанием этого синдрома являются нарушения памяти, в частности запоминания, фиксации текущих событий (фиксационная амнезия). Поэтому больной не может назвать дату, месяц, год, день недели, не знает, где он находится, кто его врач. Пробелы в памяти он замещает вымышленными (конфабуляции) или имевшими место ранее (псевдореминисценции) событиями. Сознание не нарушено. Больной доступен контакту, но критичность к своему состоянию резко снижена.

Аффективные психозы встречаются реже, чем помрачение сознания, и обычно продолжаются в течение 1–2 нед после травмы. Настроение чаще бывает приподнятым, эйфоричным с болтливостью, беспечностью, непродуктивным возбуждением, иногда сопровождается вялостью и бездеятельностью. В такие периоды сознание может быть несколько измененным, из-за чего пациенты не полностью воспроизводят в памяти события этих дней.

Депрессивные состояния наблюдаются реже, чем возбуждение. Сниженное настроение обычно имеет оттенок недовольства, раздражительности, мрачности или сочетается с тревогой, страхом и фиксацией на своем здоровье.

Пароксизмальные расстройства (приступы) чаще развиваются при ушибах мозга и открытых черепно-мозговых травмах. Преобладают припадки с потерей сознания и судорогами разной тяжести и продолжительности (от нескольких секунд до 3 мин). Бывают расстройства схемы тела: больному кажется, что изменяются величина и форма отдельных частей тела. Встречаются также симптомы "уже виденного" (при попадании в незнакомое место человеку кажется, что он здесь уже был) и, наоборот, "никогда не виденного" (в хорошо знакомом месте больной чувствует себя как в совершенно незнакомом, не виденном прежде). Клиническая картина пароксизмов зависит от локализации и величины очага повреждения головного мозга.

Течение посттравматических расстройств характеризуется в целом склонностью к регрессу симптоматики, но при определенных условиях могут отмечаться определенные нарушения и в отдаленном периоде вплоть до развития слабоумия.

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

Отдаленные последствия черепно-мозговых травм возникают тогда, когда после перенесенной травмы не наступает полного выздоровления. Это зависит от многих факторов: тяжести травмы, возраста больного на момент получения травмы, состояния его здоровья, особенностей характера, эффективности проводимого лечения и воздействия дополнительных факторов, например алкоголизации или повторных травм.

Травматическая энцефалопатия - самая распространенная форма психических расстройств в период отдаленных последствий травмы головного мозга. Выделяют несколько ее вариантов.

Травматическая астения (церебрастения) выражается в основном в раздражительности и истощаемости. Больные становятся несдержанными, вспыльчивыми, нетерпеливыми, неуступчивыми, сварливыми, легко вступают в конфликт, а потом раскаиваются в содеянном. Наряду с этим для больных характерны быстрая утомляемость, истощаемость, нерешительность, неверие в собственные силы и возможности. Больные жалуются на рассеянность, забывчивость, невозможность сосредоточиться, нарушения сна, а также головные боли, головокружения, усиливающиеся при плохой погоде, перемене атмосферного давления (метеочувствительность).

Травматическая апатия проявляется в сочетании повышенной истощаемости с вялостью, заторможенностью, снижением активности. Интересы ограничиваются узким кругом забот о собственном здоровье и необходимых условиях существования. Память обычно нарушена.

Травматическая энцефалопатия с психопатизацией чаще формируется у лиц с патологическими чертами характера в преморбиде (до болезни) и выражается в истерических формах поведения и эксплозивных (взрывчатых) реакциях. У больных с истерическими особенностями личности выражены демонстративность, эгоизм и эгоцентризм, бурность эмоциональных реакций. Больной считает, что быт в семье и поведение близких должны быть направлены только на него, на лечение и уход за ним, необходимо соблюдать все его требования и выполнять любую прихоть. У личностей с преимущественно возбудимыми чертами характера отмечаются грубость, конфликтность, злость, агрессивность, нарушения влечений. Такие больные склонны к злоупотреблению алкоголем, наркотиками, в состоянии опьянения устраивают драки, погромы, а потом не могут воспроизвести в памяти содеянное.

Циклотимоподобные расстройства сочетаются либо с астенией, либо с психопатоподобными нарушениями и характеризуются колебаниями настроения в виде невыраженных депрессий и маний (субдепрессий и гипоманий). Пониженное настроение обычно сопровождается плаксивостью, жалостью к себе, опасениями за собственное здоровье и упорным стремлением лечиться. Повышенное настроение отличается восторженностью, умиленностью со склонностью к слабодушию. Иногда отмечаются сверхценные идеи переоценки собственной личности и склонность к написанию жалоб в разные инстанции.

Травматическая эпилепсия обычно возникает через несколько лет после травмы. Встречаются большие и малые припадки, абсансы, сумеречное помрачение сознания, нарушения настроения в виде дисфории. При длительном течении болезни формируются эпилептические изменения личности (см. "Эпилепсия").

Травматические психозы в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы нередко являются продолжением острых травматических психозов.

Аффективные психозы проявляются в виде периодически возникающих депрессий и маний (продолжительностью 1‒3 мес). Маниакальные приступы случаются чаще депрессивных и встречаются преимущественно у женщин. Депрессии сопровождаются слезливостью или мрачно-злобным настроением, вегетативно-сосудистыми пароксизмами и ипохондрической фиксацией на своем здоровье. Депрессия с тревогой и страхом часто сочетается с помраченным сознанием (легким оглушением, делириозными явлениями). Если депрессии часто предшествует психическая травма, то маниакальное состояние провоцируется приемом алкоголя. Приподнятое настроение принимает вид то эйфории и благодушия, то возбуждения с гневливостью, то дурашливости с напускным слабоумием и детским поведением. При тяжелом течении психоза возникает помрачение сознания типа сумеречного или аментивного, что прогностически менее благоприятно. Приступы психозов по своей клинической картине обычно похожи один на другой, как и другие пароксизмальные расстройства, и склонны к повторяемости.

Галлюцинаторно-бредовой психоз чаще встречается у мужчин после 40 лет, много лет спустя после травмы. Его начало обычно провоцируется оперативным вмешательством, приемом больших доз спиртного. Развивается остро, начинается с помрачения сознания, а затем ведущими становятся обманы слуха ("голоса́") и бредовые идеи. Острый психоз обычно переходит в хронический.

Паранойяльный психоз формируется, в отличие от предыдущего, постепенно, в течение многих лет, и выражается в бредовой трактовке обстоятельств получения травмы и последующих событий. Могут развиваться идеи отравления, преследования. У ряда лиц, особенно злоупотребляющих алкоголем, формируется бред ревности. Течение хроническое (непрерывное либо с частыми обострениями).

Травматическое слабоумие возникает примерно у 5% лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Чаще наблюдается как следствие тяжелых открытых черепно-мозговых травм с поражением лобных и височных долей. Травмы в детском и позднем возрасте вызывают более выраженные дефекты интеллекта. Развитию слабоумия способствуют повторные травмы, частые психозы, присоединяющиеся сосудистые поражения головного мозга, злоупотребление спиртными напитками. Основными признаками слабоумия являются нарушения памяти, снижение интересов и активности, расторможенность влечений, отсутствие критической оценки собственного состояния, назойливость и недопонимание ситуации, переоценка собственных возможностей.

ЛЕЧЕНИЕ

В остром периоде травматические нарушения лечат нейрохирурги, неврологи, оториноларингологи, офтальмологи, в зависимости от характера и тяжести травмы. Психиатры вмешиваются в процесс лечения в случае возникновения психических нарушений как в остром периоде, так и в стадии отдаленных последствий. Терапия назначается комплексно с учетом состояния и возможных осложнений. В остром периоде травмы необходимы постельный режим, полноценное питание и заботливый уход. С целью снижения внутричерепного давления назначают мочегонные препараты [ацетазоламид (Диакарб^♠ )], внутривенно вводят сернокислую магнезию (курсовое лечение), при необходимости проводят люмбальную пункцию (в области поясницы) и выводят спинномозговую жидкость. Рекомендуется поочередное применение метаболических препаратов (церебролизина, ноотропов), а также средств, улучшающих циркуляцию крови [пентоксифиллина, циннаризина (Стугерона^♠ ), винпоцетина]. При выраженных вегетативно-сосудистых нарушениях используют транквилизаторы [диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠ )], малые дозы нейролептиков (сульпирид, перфеназин). При сильном возбуждении применяют нейролептики в виде внутримышечных инъекций (хлорпромазин, левомепромазин). При галлюцинациях и бреде используют галоперидол, рисперидон и др. При наличии припадков и других эпилептических расстройств необходимы противосудорожные средства (фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевая кислота и др.). Параллельно с лекарственными методами воздействия назначают физиотерапию, иглорефлексотерапию, различные методы психотерапии. В случаях тяжелых травм и длительного восстановительного периода требуется кропотливая работа по восстановлению трудоспособности и проведению профессиональной реабилитации.

Профилактика психических нарушений при черепно-мозговых травмах заключается в их ранней диагностике, своевременном и адекватном лечении как острых явлений, так и осложнений.

Психические нарушения могут возникать как при мозговых инфекциях (менингитах, энцефалитах), так и при общих инфекционных заболеваниях (гриппе, пневмонии, новой коронавирусной инфекции - COVID-19). Симптоматика при разных инфекциях однотипна. Специфика определяется быстротой прогрессирования болезни, выраженностью сопутствующих признаков интоксикации (повышение температуры тела, отек тканей) и вовлечением в процесс мозговых оболочек и ткани мозга.

НЕЙРОСИФИЛИС

Cифилис мозга (менинговаскулярный сифилис) и прогрессивный паралич (болезнь Бейля, 1822) возникают на III стадии сифилиса, возбудителем которого является бледная трепонема.

Сифилис мозга , в отличие от обычного сосудистого поражения, чаще развивается в молодом возрасте, через 5‒20 лет от момента заражения, прогрессирует без "мерцания симптоматики". Рано присоединяются нарушения мозгового кровообращения, приводящие к психозам, эпиприпадкам, лакунарному слабоумию.

Неврологическая симптоматика: анизокория, снижение реакции зрачков на свет, асимметрия моторики и чувствительности.

Прогрессивный паралич - одна из форм сифилиса головного мозга, характеризуется возникновением менингоэнцефалита (поражение бледной трепонемой ткани мозга и его оболочек). Заболевают прогрессивным параличом лишь 1‒5% перенесших сифилис. Мужчины страдают в 3‒5 раз чаще женщин. Средний возраст заболевших - от 35 до 50 лет, то есть прогрессивный паралич развивается через 10‒15 лет от начала заболевания сифилисом. У большинства поступающих на лечение в психиатрический стационар по поводу прогрессивного паралича сифилитическая природа заболевания устанавливается либо непосредственно при обследовании, либо случайно, при госпитализации в другие лечебные учреждения. Дело в том, что при поступлении в любой стационар обязательно делается анализ крови на реакцию Вассермана. При обнаружении положительного результата больной консультируется врачом-венерологом, который, в свою очередь, определив стадию заболевания и преимущественно психические расстройства, направляет его к психиатру. В других случаях больной поступает к психиатру в связи с неправильным поведением или другими психическими отклонениями, заметными окружающим (у пациента обычно нет критического отношения к своей болезни), и в клинике устанавливается природа заболевания. Больные, узнав свой диагноз, недоумевают или даже отрицают наличие сифилиса в прошлом, так как либо действительно не придали значения слабо выраженным его проявлениям на I и II стадиях заболевания, либо по тем или иным причинам не прошли полный курс лечения.

Симптомы и течение. На начальном этапе заболевания появляются неспецифические жалобы на головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушения сна, вялость. Однако довольно скоро присоединяются признаки снижения личности с утратой навыков, моральных установок, интеллектуального уровня. Больные не могут сосредоточиться, становятся забывчивыми, несостоятельными в выполнении привычных функций (например, по работе). У них не только утрачивается сознание болезни, но и появляются неоправданный оптимизм, повышенное настроение, грубость, взрывчатость, расторможенность влечений. У других пациентов, наоборот, нарастают тупость, безучастность, вялость.

Средняя стадия заболевания (паралитическое слабоумие) характеризуется нивелированием индивидуальных черт личности с полной утратой критичности. Превалирует либо благодушное, приподнятое настроение, либо тупое безразличие. Резко ухудшается память, нарастает слабоумие.

Исходная стадия (маразм) наступает в среднем через 3‒5 лет от начала заболевания. К этому времени происходит полный распад психической деятельности, развивается физическая беспомощность, ведущая к смерти. Однако при современных методах лечения больные обычно не достигают данной стадии, а остаются на уровне паралитического слабоумия.

К типичным признакам прогрессивного паралича относятся: резкое изменение поведения в среднем возрасте, нарушение понимания ситуации, снижение интеллекта; отсутствие критичности, полное отрицание болезни; эмоциональные нарушения (эйфория, благодушие, дисфория, депрессия), бредовые идеи величия и богатства. Выделяют четыре формы заболевания: экспансивную (эйфория с бредом величия), дементную, депрессивную, параноидную (бредовую).

Распознавание. Помимо психических нарушений, для прогрессивного паралича характерны неврологические проявления: сужение зрачков, их неравномерность (анизокория) и неправильная форма, отсутствие реакции на свет. Одним из ранних симптомов является нарушение речи (невнятная речь), затем появляются эпилептические припадки, изменяется почерк, нарушаются сухожильные рефлексы.

При постановке диагноза используются также специальные реакции крови и спинномозговой жидкости на сифилис. Наиболее известные из них - реакция Вассермана, реакция пассивной гемагглютинации, реакция иммунофлюоресценции, реакция иммобилизации бледных трепонем, анализ цереброспинальной жидкости (реакция Ланге).

Лечение и профилактика. Лечение прогрессивного паралича заключается в проведении специфической терапии антибиотиками (восемь курсов в сочетании с бийохинолом). Дозы антибиотиков нужно регулировать осторожно, дабы избежать массовой гибели бледных трепонем и интоксикации продуктами их распада. Кроме того, в прошлом широко применяли такой метод, как прививка трехдневной малярии с целью повышения температуры тела, способствующей гибели бледной трепонемы. Для этой цели можно использовать Пирогенал^♠ . Результаты лечения различны, зависят от стадии болезни (чем раньше обращается больной, тем лучше прогноз), а также от адекватности терапии. Профилактика прогрессивного паралича сводится не только к профилактике сифилиса вообще, но и к проведению полного курса лечения на более ранних стадиях заболевания.

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА

Впервые зарегистрирован в США в 1981 г. Вызывается вирусом иммунодефицита. Активное развитие инфекции приводит к демиелинизации и спонгиозной (губчатой) атрофии различных отделов головного мозга, поэтому психические расстройства наблюдаются практически у всех больных.

Психические расстройства представлены нозогенными реакциями и реакциями экзогенного типа.

Нозогении (реакции на болезнь) могут проявляться в виде тревожных, депрессивных нарушений, страха смерти, а также анозогнозией (отрицанием болезни).

Психические расстройства, возникающие вследствие поражения головного мозга инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (экзогенный тип) , на начальном этапе проявляются астенической симптоматикой (быстрая утомляемость, слабость, усталость, нарушения сна), затем нарастают изменения личности (раздражительность, вспыльчивость, капризность, расторможенность влечений). Довольно часто отмечаются эпилептические припадки, нередко - психозы с нарушением сознания (делирий), сумеречное помрачение сознания, реже - галлюциноз и бредовые психозы. Одновременно нарастает негативная симптоматика с выпадением различных психоневрологических функций в зависимости от локализации поражения, и формируется тотальное слабоумие.

Смерть обычно наступает от интеркуррентных инфекций и онкологических заболеваний вследствие резкого снижения иммунитета.

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ COVID-19

Коронавирусная инфекция COVID-19 впервые зарегистрирована в Китае в 2019 г., затем распространилась по всему миру в виде пандемии, протекающей волнообразно, с постоянными мутациями вируса, изменением его вирулентности, контагиозности и вызываемой им симптоматики. Психические нарушения во время эпидемии вызываются двумя группами факторов: первую группу составляют психогенные факторы, связанные с самой эпидемией, к которым относятся карантинные ограничительные меры, экономические изменения, нагнетающие страх постоянные сведения из средств массовой информации, переход на дистанционный формат общения во многих сферах деятельности, что в корне изменило привычный образ жизни. Вторая группа включает новую коронавирусную инфекцию, непосредственно влияющую на головной мозг и организм в целом, в результате чего возникают различные соматические осложнения, в том числе так называемый постковидный синдром, и психические расстройства.

Факторы и обстоятельства, связанные с эпидемией, способствуют возникновению тревожных, депрессивных, фобических (страх заражения, тяжелого заболевания, смерти) нарушений различной степени тяжести, достигающих в ряде случаев клинически выраженных форм, требующих вмешательства психиатра. У части пациентов страх приобретает навязчивый характер, с которым они борются с помощью ритуалов (навязчивых действий), выражающихся в навязчивом мытье и дезинфекции рук, специальной обработке купленных продуктов, предметов; ношении маски и респираторов в домашних условиях и т.д.

Сама коронавирусная инфекция, протекающая в тяжелой форме с высокой температурой, поражением легких, сосудов, может сопровождаться нейропсихическими нарушениями в виде выключения сознания (оглушение, сопор, кома), состоянием помрачения сознания (делирий, аментивный синдром), тревожной и апатической депрессией. После перенесенной инфекции формируется постковидный синдром с когнитивными нарушениями (нарушением внимания, памяти), стойкими депрессивными и ипохондрическими симптомами. В ряде случаев вскоре после перенесенной инфекции возникают острые психозы, проявляющиеся в основном бредовыми расстройствами, причем фабула бреда так или иначе связана с инфекцией.

Отдаленные последствия коронавирусной инфекции COVID-19 пока неизвестны.

Лечение коронавирусной инфекции осуществляется в специализированных инфекционных отделениях. Профилактика - прививки специальными вакцинами: "Спутник V", "Спутник Лайт", "ЭпиВакКорона", "КовиВак".

Лечение психических расстройств проводится психиатрами и психотерапевтами в зависимости от выявленной симптоматики.

При опухолях головного мозга отмечаются общемозговые симптомы вследствие повышения внутричерепного давления и очаговые нарушения в зависимости от локализации и размеров объемного процесса.

К общемозговым симптомам относятся астения, головная боль распирающего характера, сопровождающаяся тошнотой и рвотой и беспокоящая обычно в утренние часы. Могут наблюдаться эпизоды нарушенного сознания (оглушение, делирий), чаще в вечернее время.

Очаговая симптоматика делится на симптомы раздражения (продуктивные): эпилептические припадки, галлюцинации, боли, сенестопатии, парестезии и симптомы выпадения (негативные): амнезия, афазия, апраксия, апатия, абулия, глухота, слепота, параличи и парезы, деменция. Необходимо обращать внимание на характер и динамику эпиприпадков: чаще это фокальные припадки с потерей и без потери сознания, с судорогами и без судорог, с сумеречным помрачением сознания. Внезапное их появление, особенно в молодом возрасте, и нарастание частоты приступов вплоть до развития эпилептического статуса (см. "Эпилепсия") свидетельствует о быстром росте опухоли. Расстройства памяти, обычно не наблюдающиеся в молодом возрасте, также должны обратить на себя внимание. Это могут быть нарушения кратковременной памяти (забыл что-то сделать, позвонить и т.д.) или выпадение из памяти отдельных событий, в том числе недавних, эпизоды мнестической дезориентировки (забыл, где находится гараж, дорогу на дачу и т.п.). Внезапное появление слуховых, обонятельных галлюцинаций указывает на поражение височной области; нарушение полей зрения, элементарные зрительные обманы - затылочной доли мозга.

Помимо психических нарушений, отмечается неврологическая симптоматика. Диагностика опухолей головного мозга, кроме клинических методов, осуществляется с помощью современных методов визуализации: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии - компьютерной томографии.

Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют специальный раздел психиатрии - соматопсихиатрию. Несмотря на разнообразие психопатологической симптоматики и клинических форм соматической патологии, их объединяет общность патогенетических механизмов и закономерностей развития. Диагноз "соматогенный психоз" ставится при определенных условиях: наличие соматического заболевания, временная связь между соматическими и психическими нарушениями, взаимозависимость и взаимовлияния в их течении.

Симптомы и течение. Клиника соматогенных расстройств зависит от характера и этапа развития основного заболевания, степени его тяжести, эффективности проводимого лечения, а также от индивидуальных особенностей больного (наследственности, конституции, характера, пола, возраста, состояния защитных сил организма и наличия дополнительных психосоциальных вредностей). По механизму возникновения различают две группы психических расстройств.

К первой группе относятся нозогенные реакции , возникающие как психическая реакция на сам факт заболевания и связанные с ним обстоятельства (обследование, стационирование и связанный с этим отрыв от семьи, привычной обстановки, тяжесть и длительность болезни, опасность ее для жизни). Основными проявлениями такой реакции являются различная степень угнетенности настроения, тревога, страх, фиксация на своем состоянии, бессонница. Самый частый и сильный страх - страх смерти (танатофобия) от тех заболеваний, от которых чаще всего умирают, то есть заболеваний сердца (кардиофобия), онкологических болезней (канцерофобия). В последние годы в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19 распространился страх заболеть этой инфекцией с тяжелыми осложнениями или летальным исходом, тем более что для возникновения таких фобий было достаточно предрасполагающих факторов (нагнетание обстановки в средствах массовой информации, карантин и изоляция, достаточно высокие показатели заболеваемости, госпитализаций и смертности). Ухудшение состояния может быть обусловлено и другими факторами, связанными с болезнью. Одни больные сомневаются в правильности поставленного диагноза, думают, что болезнь более тяжелая, чем говорят им врачи, требуют дополнительных обследований. Другие полны мучительных сомнений в эффективности назначенного им лечения, в благополучном исходе болезни и ее последствий. У третьих преобладают тревога и страх перед возможностью серьезного и длительного лечения, перед операцией и осложнениями, вероятностью инвалидизации. Часть больных тяготится самим фактом пребывания в больнице, они тоскуют по дому, близким. Их мысли заняты не столько болезнью, сколько домашними проблемами, воспоминаниями и мечтами о выписке. Внешне такие больные выглядят печальными, несколько заторможенными. При длительном (хроническом) течении болезни, когда нет надежды на улучшение, может возникать безразличное отношение к себе и к исходу заболевания. Больные безучастно лежат в постели, отказываясь от еды, от лечения ("все равно один конец"). Однако у таких внешне эмоционально заторможенных пациентов даже при незначительном влиянии извне могут развиться тревога, плаксивость, жалость к себе и желание получить поддержку со стороны окружающих. Во всех этих случаях необходима психотерапевтическая разъяснительная работа с пациентами по тактике обследования и лечения, повышению приверженности терапии и надежды на выздоровление.

Ко второй группе относятся расстройства, причиной которых являются сами соматические болезни, выступающие внешним фактором по отношению к психическим нарушениям, то есть в этих случаях возникает экзогенный тип реакции , как и при поражениях головного мозга. Однако вовлечение головного мозга в процесс не непосредственное, а опосредованное, через метаболические, инфекционные, нейроэндокринные механизмы. Психические расстройства возникают либо при тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой (грипп, новая коронавирусная инфекция, воспаление легких, брюшной тиф), либо при выраженной интоксикации (острая почечная или печеночная недостаточность), либо при хронических заболеваниях в терминальной стадии (рак, туберкулез, болезни почек). Чаще присутствует комплекс факторов.

Характер психических расстройств при соматических заболеваниях имеет сходство как в симптоматике, так и в закономерностях течения с органическими заболеваниями головного мозга. Тем не менее при соматических болезнях практически не наблюдается грубых негативных нарушений, приводящих к развитию деменции. Обычно отмечаются астенические, аффективные (нарушения настроения), личностные реакции, органический психосиндром и психозы (синдромы помрачения сознания, галлюциноз).

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Астения является стержневым, или сквозным, синдромом при многих болезнях. Она может быть как дебютом (начальным проявлением), так и завершением заболевания. Типичными при этом являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, непереносимость яркого света, громких звуков. Сон становится поверхностным, тревожным. Больные с трудом засыпают и просыпаются, встают не отдохнувшими. Наряду с этим появляются эмоциональная неустойчивость, обидчивость, впечатлительность. Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде, они сочетаются с тревогой, депрессией, страхами, неприятными ощущениями в теле, ипохондрической фиксацией на своей болезни. Они могут появляться на определенном этапе любого заболевания. Подобными явлениями сопровождаются даже обыкновенные простудные заболевания, грипп, COVID-19, а астенический "хвост" нередко сохраняется и после выздоровления.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Для соматических болезней больше характерно снижение настроения с различными оттенками: тревогой, тоскливостью, апатией. В возникновении депрессивных расстройств тесно переплетается влияние психотравмы (любая болезнь - травма), соматогении (болезни как таковой) и личностных особенностей больного. Клиническая картина депрессии изменчива в зависимости от характера и этапа заболевания и превалирующей роли того или иного фактора. Так, при длительном течении болезни подавленное настроение может сочетаться с недовольством, ворчливостью, придирчивостью, капризностью (дисфорический оттенок). Если для ранних этапов болезни более характерны тревога, страх, иногда с суицидальными мыслями, то при длительном тяжелом течении заболевания может преобладать безразличие с тенденцией к игнорированию болезни. Значительно реже встречается повышение настроения в виде благодушия, эйфории. Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях (раке, инфаркте миокарда), является не признаком выздоровления, а предвестником неблагоприятного исхода и возникает обычно в связи с кислородным голоданием мозга. Эйфория обычно сопровождается анозогнозией (отрицанием собственной болезни), что представляет серьезную опасность для больного из-за недоучета им тяжести своего состояния и, как следствие, неправильного поведения.

ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

Чаще наблюдаются при длительных заболеваниях с хроническим течением и проявляются в заострении личностных особенностей и невротических реакций декомпенсации. Заболевания, начинающиеся в детском возрасте, способствуют формированию патохарактерологического развития личности. Болезни, вследствие которых возникают дефекты внешности (кожные заболевания, обширные ожоги, искривление позвоночника и т.д.), становятся почвой для развития комплекса неполноценности, ограничивающего социальные связи и эмоциональные контакты больных. Вследствие длительной болезни больные становятся угрюмыми, эгоистичными, неприязненно, а иногда и враждебно относятся к окружающим. Живущие в условиях гиперопеки, повышенной заботы, они становятся еще более эгоцентричными и требуют постоянного внимания. У некоторых могут нарастать тревожность, мнительность, стеснительность, неуверенность в себе, нерешительность, что заставляет больных вести уединенный образ жизни.

СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХОЗЫ

К ним относятся делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознания и галлюцинозы.

Кроме того, в тяжелых случаях наблюдаются состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома). Оглушение - синдром выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, ситуацию. Они вялые, безучастные ко всему происходящему, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из комы больные ничего не помнят. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий - состояние помраченного сознания с ложным ориентированием в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением осознания собственной личности. У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации); они видят несуществующие предметы, людей, слышат голоса, будучи абсолютно уверенными в их существовании. Больные не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому их поведение обусловлено неправильным восприятием и бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, в зависимости от содержания галлюцинаций больных охватывает страх, ужас, поведение становится агрессивным. В связи с этим они могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, однако реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций с высокой температурой, гипоксией мозга, заболеваний с выраженным метаболическим синдромом. Делирий может возникать в послеоперационном периоде, обычно у пожилых больных и стариков, страдающих деменцией, злоупотреблявших алкоголем до операции. Факторами риска развития делирия являются тяжесть и длительность самой операции, характер наркоза, степень интоксикации.

Онейроидное помрачение сознания (сон наяву) не относится к экзогенному типу реакции. Это эндогенный синдром, однако может встречаться в соматической практике, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью к эндогенным психическим заболеваниям. Онейроид характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, когда действуют активно. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Может быть двойное ориентирование в себе и окружающих (реальный человек и одновременно герой наблюдаемых фантастических галлюцинаторных сцен). Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), иммунных заболеваниях, гормональной терапии и т.д.

Аментивное состояние (аменция) - глубокая степень спутанности сознания - сопровождается полной потерей ориентирования не только в окружающем, но и в собственном "я". Все воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечается обман восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно из-за тяжелого общего состояния - в пределах постели), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое, от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстропрогрессирующих заболеваниях (сепсисе, раковой интоксикации, хронической почечной недостаточности), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентирования, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего в отличие от эпилепсии (см. "Эпилепсия").

Особенностями синдромов помрачения сознания при соматических болезнях являются их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний.

Галлюцинозы. При отравлениях или хронических интоксикациях различными химическими веществами отмечается слуховой галлюциноз . Сначала слышат различные звуки, шумы, музыку, потом - слова (вербальный галлюциноз). Сознание при этом ясное, ориентирование в месте, времени и собственной личности сохранена, память не нарушена. При употреблении синтетических наркотиков может наблюдаться тактильный галлюциноз (дерматозойный бред), по поводу которого пациенты обращаются к дерматологу, так как убеждены, что у них под кожей находятся "жучки", "червячки", ползают "насекомые".

ЛЕЧЕНИЕ

Должно быть направлено прежде всего на основное соматическое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лечение может проводиться в том стационаре, где находится больной, но при этом следует соблюдать два условия. Во-первых, такого больного обязательно должен осмотреть психиатр и дать свои рекомендации. Во-вторых, если больной находится в состоянии острого психоза, его помещают в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматическое отделение. Если заболевание внутренних органов не является причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психической болезни (например, шизофрении), то такого больного также переводят в отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обычный психиатрический стационар. Психотропные препараты назначает врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противопоказаний, возможных побочных эффектов и осложнений.

Профилактика соматогенных расстройств должна быть направлена на предупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических заболеваний.

Болезнь Альцгеймера впервые была описана А. Альцгеймером в 1907 г. как своеобразное самостоятельное заболевание головного мозга, начинающееся в пресенильном возрасте и сопровождающееся нарушением корковых функций с формированием тотального слабоумия. А. Альцгеймер выделил специфические для этого заболевания нейроморфологические признаки в виде сенильных бляшек и своеобразных изменений нейрофибрилл (нейрофибриллярных клубков), получивших впоследствии название альцгеймеровских. Э. Крепелин в своем известном труде "Руководство по психиатрии" (1910) предложил определить эту болезнь как самостоятельную нозологическую единицу и назвать ее именем Альцгеймера.

Болезнь Альцгеймера - одна из разновидностей предстарческого слабоумия, возникающего вследствие атрофии преимущественно в височных и теменных долях головного мозга. Заболевание начинается в среднем в 55 лет. Женщины болеют в 3‒5 раз чаще, чем мужчины. Пресенильная деменция (болезнь Альцгеймера) встречается лишь в 2% случаев. Удельный вес деменции альцгеймеровского типа среди прогрессирующих деменций различного происхождения очень велик и составляет от 60 до 70%. В 10% деменция альцгеймеровского типа сочетается с сосудистым слабоумием. Продолжительность болезни Альцгеймера в среднем составляет 8‒10 лет, но возможно более длительное, затяжное течение (до 20 лет) или катастрофическое - от 2 до 4 лет. В США болезнь Альцгеймера (равноценно - альцгеймеровского типа) занимает четвертое место в ряду причин смерти. По данным американских исследований, частота деменции альцгеймеровского типа в возрасте 60 лет составляет 1%, далее удваивается каждые 5 лет, достигая 30% в возрасте 85‒90 лет.

Болезнь Альцгеймера характеризуется прогрессирующими нарушениями памяти, интеллектуальной деятельности и высших корковых функций (речи, праксиса, гнозиса), приводящих к тотальному слабоумию - афато-апракто-агностической деменции.

Клинические проявления. К клиническим диагностическим признакам болезни Альцгеймера относятся расстройства памяти, касающиеся как нарушения запоминания текущих событий и приобретения новых знаний, так и выпадения из памяти прошлых запасов информации и навыков от настоящего к прошлому (по закону Рибо). Вначале больные замечают у себя эти нарушения и связанное с ними снижение интеллектуальных возможностей и всячески пытаются скрыть это от окружающих. С нарастанием нарушений памяти человек теряется, недоумевает, не понимает, что с ним происходит, что в ряде случаев заставляет обратиться к врачу. Постепенно больные перестают ориентироваться в месте и времени, из памяти выпадают накопленные знания, опыт, навыки. Вначале страдает память на отвлеченные понятия - имена, даты, термины, названия. Далее присоединяются нарушения запоминания, в связи с чем больные начинают путать хронологическую последовательность событий как вообще, так и в личной жизни. Они не могут сообщить, где находятся, свой домашний адрес (при этом могут назвать адрес дома, где жили в юности). Выйдя из дома, больные не находят дороги обратно. Нарушается узнавание формы, цвета, лиц, пространственного расположения. Людей из ближайшего окружения они начинают называть чужими именами; вначале лиц младшего поколения называют именами своих братьев и сестер, затем - именами давно умерших родственников и знакомых. С нарушением деятельности в пространстве связаны и беспорядочность и асимметрия почерка. При письме буквы скапливаются в центре или в углах страницы. Больные начинают писать по вертикали. Нарушения письма тесно связаны с расстройством речи, обеднением запаса слов, отсутствием понимания услышанного, прочитанного или написанного собственной рукой. Поэтому письмо таких больных представляет собой набор неправильных окружностей, кривых, а затем прямых линий. Постепенно речь становится непонятной. Больной произносит отдельные части слова, слога, искажает слова. Кроме того, пациенты постепенно теряют все приобретенные навыки, разучиваются выполнять привычные действия: не могут одеться, приготовить пищу, выполнить какую-нибудь элементарную работу, например пришить пуговицу. В итоге они не в состоянии выполнить ни одного целенаправленного действия. Настроение больных неустойчивое: апатия, бездеятельность перемежаются с веселостью, возбуждением, беспрерывной и непонятной речью. В конечной стадии болезни могут наблюдаться нарушения походки, судорожные припадки, рефлекторные движения губами, языком (сосание, причмокивание, жевание). Исход заболевания неблагоприятный - состояние полного маразма. Смерть наступает либо во время припадка, либо в связи с присоединившейся инфекцией или тромбозом сосудов.

Распад памяти составляет основу, на которой базируются нарушения ориентирования в месте, времени, окружающем пространстве и собственной личности, формируются нарушения интеллектуальной деятельности, оптико-пространственного функционирования, речи, практических навыков. Нарушения таких мыслительных функций, как способность к абстрагированию, планированию, установлению причинно-следственных связей, обобщению, сравнению, затрудняет выполнение профессиональных и других обязанностей. Постепенный распад высших корковых функций (речи, праксиса, гнозиса, письма, счета, чтения) имеет свои закономерности и приводит наряду с тяжелыми нарушениями памяти и мышления к тотальной деменции.

Для больных, страдающих болезнью Альцгеймера, характерны определенные изменения личности, проявляющиеся в повышенной возбудимости, конфликтности, обидчивости, эгоцентризме наряду со снижением потребности в деятельности и активности. Вместе с этим у 25‒50% пациентов наблюдаются различные продуктивные психические расстройства: аффективные (преимущественно субдепрессии на ранних стадиях болезни), истерические, ипохондрические и психотические (бредовые идеи ущерба, воровства, преследования, отношения, ревностиы).

С развитием болезни присоединяются разнообразные неврологические симптомы: повышение мышечного тонуса, скованность, гиперкинезы, эпилептические припадки, нарушения походки, мимики. На поздней стадии болезни появляются оральные и хватательные автоматизмы.

Течение болезни Альцгеймера. В развитии болезни Альцгеймера выделяют три стадии: раннюю (инициальную), промежуточную (умеренной деменции), позднюю (тяжелой деменции). Наибольшие трудности в диагностике вызывает ранняя стадия заболевания. К наиболее распространенным инициальным симптомам относятся: забывчивость, трудности при концентрации и ограниченный объем внимания, затруднения при обучении и усвоении нового материала ("невозможность образования новых связей" - Снежневский А.В., 1948); трудности в поддержании разговора, при коммуникации, при решении проблем на рабочем месте, неспособность выполнять трудные когнитивные задачи, следовать указаниям; нарушения ориентации в хронологии событий и пространстве; легкие нарушения координации и праксиса; пассивность, уход в себя, перепады настроения, депрессия или бредовые расстройства.

В стадии умеренной деменции нарастают мнестические расстройства, дезориентирование во времени и пространстве, нарушения мыслительных функций, речи, праксиса, гнозиса. Все эти нарушения достигают такой степени выраженности, что больным необходима постоянная помощь в реализации повседневной деятельности, в самообслуживании, поддержании личной гигиены, одевании. У больных усиливаются перепады настроения: тревожность, подавленность, апатия, гнев, жестокость, возбуждение, агрессия, что сопровождается соответствующими нарушениями поведения (беспокойное состояние, уход в себя, пассивность, неадекватное поведение, психотические эпизоды с галлюцинациями и бредом). Ухудшается соматическое состояние: нарушаются аппетит, режим сна и бодрствования.

В поздней стадии заболевания состояние больных характеризуется тотальной деменцией с полным распадом памяти, интеллектуальных функций, речевой деятельности. Утяжеляется соматоневрологическое состояние вследствие нарушения координации между головным мозгом и другими частями организма: отмечаются недержание стула и мочи, затрудненное глотание, снижение массы тела, невозможность передвигаться без посторонней помощи, сидеть без опоры, держать голову прямо, а впоследствии - полная прикованность к постели. Больные утрачивают навыки самообслуживания и самостоятельного существования, поэтому нуждаются в круглосуточном уходе. В конечной стадии болезни основное внимание должно быть сосредоточено на качестве жизни и комфорте пациента, а не на лечении. Комплексный уход, необходимый пациентам, часто оказывается не под силу родственникам и членам семьи, поэтому они должны помещаться в соответствующие медицинские учреждения.

В международных классификациях болезней сенильная деменция относится к деменциям альцгеймеровского типа. В отечественной психиатрии классифицируется как самостоятельный вид деменции. Проявляется постепенным распадом психической деятельности с утратой индивидуальных особенностей личности и исходом в тотальное слабоумие. Развивается в более позднем возрасте (старше 65 лет) и характеризуется менее прогредиентным течением болезни.

Клинические проявления. Болезнь развивается незаметно, с постепенных изменений личности в виде заострения или утрирования прежних черт характера. Например, бережливость превращается в скупость, настойчивость - в упрямство, недоверие - в подозрительность и т.д. Сначала это напоминает обычные характерологические сдвиги в старости: консерватизм в суждениях, поступках; неприятие нового, восхваление прошлого; склонность к нравоучениям, назидательности; несговорчивость, сужение интересов, эгоизм и эгоцентризм. Наряду с этим снижается темп психической деятельности, ухудшаются внимание и способность его переключения и сосредоточения. Нарушаются процессы мышления: анализ, обобщение, абстрагирование, логическое умозаключение и суждение. С огрубением личности нивелируются ее индивидуальные свойства и все рельефнее выступают так называемые сенильные черты: сужение кругозора и интересов, шаблонность взглядов и высказываний, утрата прежних связей и привязанностей, черствость и скупость, придирчивость, сварливость, злобность. У некоторых больных преобладают благодушие и беспечность, склонность к говорливости и шуткам, самодовольство и неприятие критики, бестактность и утрата нравственных норм поведения. У таких больных утрачиваются стыдливость и элементарные моральные установки. При наличии полового бессилия часто отмечается повышение сексуального влечения со склонностью к половым извращениям (публичное обнажение половых органов, совращение малолетних).

Наряду с ухудшением характера, которое близкие часто расценивают как нормальное возрастное явление, постепенно нарастают расстройства памяти. Нарушается запоминание, утрачивается способность к приобретению нового опыта. Страдает и воспроизведение имеющейся в памяти информации. Сначала из памяти выпадает наиболее поздно приобретенный опыт, затем исчезает память и на отдаленные события. Забывая настоящее и недавнее прошлое, больные довольно хорошо помнят события детства и юности. Возникает как бы сдвиг жизни в прошлое вплоть до "жизни в прошлом", когда 80-летняя старушка считает себя 18-летней девушкой и соответствующе себя ведет. Соседей по палате и медицинский персонал она называет именами лиц, бывших в то время в ее окружении (давно умерших). В ответах на вопросы больные сообщают факты давно минувших лет или рассказывают о вымышленных событиях. Временами больные становятся суетливыми, деловитыми, собирают и связывают вещи в узлы - "собираются в дорогу", а потом, сидя с узелком на коленях, ожидают поездки. Это происходит вследствие того, что на фоне фиксационной амнезии и распада запаса знаний наблюдается утрата хронологии и последовательности автобиографических и общественно-исторических событий с развитием амнестической дезориентировки и довольно частым появлением феномена "сдвига ситуации в прошлое". Больные называют тот возраст, в котором они как бы "живут" в этот момент. Амнестическая дезориентировка сопровождается ложным узнаванием окружающих, оживлением воспоминаний о прошлом, конфабуляциями. В стадии тяжелой сенильной деменции нарушается адекватное восприятие внешнего мира, и исходящие извне раздражения вызывают только автоматизированные шаблонные формы реакций. Типичным примером такого поведения являются "мнимые беседы" между больными, в которых сохраняется внешняя ситуация беседы, а смысл и содержание высказываний больным недоступны. Глубокие нарушения гнозиса и оптико-пространственной деятельности сопровождаются утратой ориентирования даже в хорошо знакомом помещении, лицевой и предметной агнозией, аутопсихическим дезориентированием. Крайним выражением этих расстройств является "симптом зеркала": больные не узнают своего изображения в зеркале, разговаривают с ним как с посторонним человеком (глядя в зеркало, могут спросить: "А это что за старуха?"). Отмечается также отождествление изображений на фотографиях, экране телевизора с живыми людьми, что обычно сопровождается соответствующим поведением. Это происходит вследствие грубых нарушений ориентирования во времени, окружающем, собственной личности.

Однако необходимо отметить, что при старческом слабоумии может прослеживаться отчетливая диссоциация между выраженным слабоумием и сохранностью некоторых внешних форм поведения. Долго сохраняется манера поведения с особенностями мимики, жестикуляции, употреблением привычных выражений. Особенно ярко это проявляется у лиц с определенным профессиональным, выработанным в течение многих лет стилем поведения: педагогов, врачей. Благодаря сохранности внешних форм поведения, живой мимике, нескольким расхожим речевым оборотам и кое-каким запасам памяти, особенно на прошлые события, такие больные, на первый взгляд, могут производить впечатление вполне здоровых. И лишь при случайно заданном вопросе становится ясно, что человек, ведущий с вами оживленную беседу и демонстрирующий "прекрасную память" на прошлые события, не знает, сколько ему лет, не может определить число, месяц, год, время года, не представляет, где он находится, с кем разговаривает, и т.д.

По сравнению с нарастанием психического распада личности физическое одряхление развивается относительно медленно. Однако со временем появляются неврологические симптомы: сужение зрачков, ослабление их реакции на свет, снижение силы мышц, дрожание рук (старческий тремор), походка мелкими, семенящими шагами (старческая походка). Больные худеют, кожа становится сухой и морщинистой, нарушаются функции внутренних органов, наступает маразм.

На протяжении развития болезни могут возникать психотические расстройства с галлюцинациями и бредом. Больные слышат "голоса", содержащие угрозы, обвинения, рассказывают о пытках и расправах над близкими людьми. Могут быть также зрительные обманы восприятия (видят человека, который зашел к ним в квартиру), тактильные ("по коже ползают букашки"). Бредовые идеи в основном распространяются на лиц ближайшего окружения (родных, соседей), их содержанием являются идеи ущерба, ограбления, отравления, реже - преследования.

Для ранней диагностики болезни Альцгеймера применяются простые нейропсихологические тесты на выявление агнозии пальцев рук, нарушений счета (сначала нарушаются деление, умножение, потом вычитание и в последнюю очередь - сложение). При письменном счете рано утрачивается понимание условных арифметических знаков: пишут словами "прибавить", "умножить", "получится" и т.д., не понимают соотношения "большe/меньше". Нарушение оптико-пространственной деятельности рано проявляется в тесте рисования часов.

Лечение. В связи с тем что этиология болезни Альцгеймера и сенильной деменции не установлена, лечение проводится различными препаратами, действие которых направлено на известные механизмы заболевания. Основные направления терапевтического воздействия: компенсаторная (заместительная) терапия, протективная терапия, психофармакотерапия продуктивных психических расстройств, психологическая коррекция, уход за больными.

Заместительная терапия основана на восполнении нейротрансмиттерного дефицита в различных медиаторных системах: холинергической, глутаматергической, серотонинергической. Первой группой лекарственных средств, используемых для компенсаторной терапии, были ингибиторы ацетилхолинэстеразы, наиболее эффективными и часто применяемыми среди которых являются ривастигмин (Экселон^♠ ), галантамин (Реминил^♠ ), донепезил (Арисепт^♠ ). Эффективность этих препаратов оценивается по их непосредственному влиянию на память, другие когнитивные функции, поведенческие нарушения и адаптацию, а также на различные некогнитивные психические расстройства. Доказана довольно высокая их эффективность при легкой и умеренной деменции. Учитывая предполагаемое влияние ингибиторов ацетилхолинэстеразы на амилоидогенез и прогрессирование дегенеративного процесса, рекомендуется раннее начало терапии. Эффективность лечения напрямую зависит от применяемой дозы препарата и продолжительности терапии, что, в свою очередь, непосредственно связано с наличием побочных эффектов и переносимости. Cтратегиями преодоления нежелательных явлений служат постепенное повышение дозы, малый шаг титрации дозы, разработка безопасных лекарственных форм и новых способов введения.

Влияние на глутаматную нейротрансмиссию оказывают антагонисты NMDA-рецепторов, единственным применяемым представителем которых является мемантин (Акатинол Мемантин^♠ ). Клинические данные об эффективности мемантина (Акатинола Мемантина^♠ ) показывают улучшение (или сохранение на более поздних стадиях) когнитивных и психомоторных функций, обучаемости, повседневной деятельности (удержание внимания во время беседы, уборка посуды со стола после еды, вынос мусора), снижение зависимости от опекунов. Мемантин (Акатинол Мемантин^♠ ) эффективен при некогнитивных нервно-психических и поведенческих расстройствах на всех стадиях развития болезни, особенно в стадии умеренной и тяжелой деменции. Он снижает выраженность не только невротического уровня нарушений (депрессии, апатии, тревоги, раздражительности), отклонений в поведении (нарушении пищевого поведения, агрессивности), но и психотических симптомов в виде бреда и галлюцинаций. Эффективность мемантина связана с назначаемой дозой препарата. Рекомендуется постепенное повышение дозы препарата: в течение первой недели необходимо назначать 5 мг (1/2 таблетки 10 мг), на второй неделе - 10 мг, на третьей - 15 мг, на четвертой - 20 мг (2 таблетки), поддерживающая терапия проводится в дозе 20 мг в день. Хорошая переносимость препарата, даже при длительном лечении, дает возможность поддержания режима терапии.

Данные исследований о наличии серотонинергической недостаточности послужили основой для применения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения депрессивных нарушений, особенно часто встречающихся на ранней стадии болезни Альцгеймера. Эффективность этих антидепрессантов проявляется не только в уменьшении депрессивных симптомов, но и в снижении растерянности, беспомощности, улучшении самообслуживания.

Психофармакотерапия при деменции альцгеймеровского типа должна назначаться только после выяснения причины психических расстройств и с учетом механизма действия препарата. Неадекватное назначение психотропных средств может привести к ухудшению общего состояния, а также утяжелению деменции и появлению симптомов делириозной спутанности. Противопоказаны в связи с этим препараты с антихолинергическим действием (трициклические антидепрессанты, многие нейролептики), а также транквилизаторы и седативные гипнотики.

Психологическая помощь необходима пациентам с болезнью Альцгеймера и другими дегенеративными процессами для поддержания их когнитивных возможностей, сохранности социальной адаптации. Обучающие программы и тренинги более успешны при проведении их на фоне патогенетической терапии.

Болезнь Пика, описанная А. Пиком в 1992 г., - ограниченная предстарческая атрофия мозга, преимущественно в лобных и височных долях. Болезнь начинается в 50‒55 лет, длится 5‒10 лет, приводя к тотальному слабоумию. Возможно и более раннее, и более позднее начало. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Болезнь начинается с изменений личности: появляются вялость, апатия, исчезает инициативность, пропадает живость эмоциональных реакций. Снижается продуктивность мышления, нарушается способность к абстракции, обобщению и осмыслению, утрачивается критичность к своему состоянию, поведению и образу жизни. У некоторых больных наблюдается эйфория с расторможенностью влечений и утратой нравственных и моральных установок. Речь становится бедной, с прогрессирующим уменьшением словарного запаса, стереотипными повторениями одних и тех же слов, фраз. Происходят грубые нарушения письма: изменяются почерк, грамотность, смысловое выражение. Больной постепенно перестает узнавать предметы, понимать их назначение (не может, например, назвать ручку, нож и объяснить, для чего они нужны) и поэтому не может ими пользоваться. Глубокое снижение интеллекта приводит к повышенной внушаемости и стереотипному подражанию окружающим (мимике, жестам, повторению за ними слов). Если больного не тревожить, то он большей частью молчит либо повторяет одни и те же движения или фразы (стоячие обороты). С развитием болезни все более заметными становятся и нарушения памяти, особенно запоминания новой информации, приводящие к нарушению ориентирования в пространстве. В конечной стадии происходит тотальный распад мышления, узнавания, речи, письма, навыков. Наступает полная психическая и физическая беспомощность (маразм). Прогноз неблагоприятен. Лечение малоэффективно. Смерть наступает от разных причин, обычно в результате присоединения инфекции.

Алкоголизм (хронический алкоголизм) - заболевание с прогредиентным (прогрессирующим) течением, в основе которого лежит пристрастие к этиловому спирту. В социальном плане алкоголизм означает злоупотребление спиртными напитками (пьянство), приводящее к нарушению нравственных и социальных норм поведения, нанесению ущерба собственному здоровью, материальному и моральному состоянию семьи, а также влияющее на здоровье и благосостояние общества в целом.

Злоупотребление алкоголем является довольно частой причиной смертности.

Для ранних стадий алкоголизма более характерны такие заболевания, как язвенная болезнь, травмы, сердечно-сосудистые расстройства, для более поздних - цирроз печени, полиневриты, мозговые нарушения.

Различия в продолжительности жизни мужчин и женщин в нашей стране, а также высокая смертность среди мужчин связаны в основном с ростом алкоголизма; 60‒70% мужчин, злоупотребляющих алкоголем, умирают в возрасте до 50 лет.

Причины употребления алкоголя различны. Одной из них является психотропное действие этилового спирта: эйфоризирующее (повышающее настроение), релаксирующее (снимающее напряжение, расслабляющее) и седативное (успокаивающее, иногда вызывающее сонливость). Алкоголь повышает аппетит, уменьшает усталость, облегчает контакты с окружающими, повышает самооценку (в небольших дозах). Потребность в достижении таких эффектов развита у многих категорий людей, у лиц с патологическим характером, страдающих неврозами, плохо адаптированных в обществе, а также у работающих с эмоциональными и физическими перегрузками. В формировании пристрастия к алкоголю большую роль играют социальное окружение, микроклимат в семье, воспитание, традиции, наличие психотравмирующих ситуаций, стрессов и способности к ним адаптироваться. Бесспорно влияние наследственных факторов, определяющих как характерологические особенности, так и предрасположенность к метаболическим нарушениям.

Степень выраженности опьянения зависит от количества и качества выпитых спиртных напитков, индивидуальной чувствительности к алкоголю и психофизического состояния человека.

Выделяют три степени опьянения: легкую, среднюю и тяжелую. В типичных случаях в начале опьянения повышается настроение, облегчается общение. Человек доволен собой и окружающими, становится более самоуверенным и говорливым. Появляется ощущение мышечного расслабления и физического комфорта. Мимика становится более выразительной, а движения - менее точными.

При переходе к средней степени опьянения вместо благодушного настроения могут возникнуть раздражительность, обидчивость, иногда злобность и агрессивность. Критическое отношение к себе и окружающим снижается. Нарушаются координация движений и походка. Человек может совершать немотивированные импульсивные поступки. Речь становится невнятной. Снижается болевая и температурная чувствительность. После опьянения обычно отмечаются симптомы интоксикации: тяжесть в голове и головная боль, жажда, слабость, разбитость, сниженное настроение с апатией или раздражительностью. Память на период опьянения обычно не нарушается. Наблюдаются и атипичные формы опьянения, когда вместо эйфории с самого начала опьянения появляются подавленное настроение, раздражительность с озлобленностью, недовольством, перерастающие в агрессивные действия по отношению к окружающим. В некоторых случаях бывает повышенное настроение с двигательным возбуждением, дурашливостью или карикатурное заострение характерологических черт. Атипичные формы опьянения обычно отмечаются у лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму, страдающих олигофренией, психопатов.

При тяжелой степени опьянения отмечаются симптомы выключения сознания - от оглушения до комы. Иногда возникают эпилептические припадки. Возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Подобное состояние полностью амнезируется.

Диагностика алкогольного опьянения проводится на основании клинических данных и специальных проб. Клиническими критериями опьянения служат запах изо рта, особенности моторики и речи, вегетативно-сосудистые проявления. Так как факт приема алкоголя часто скрывается во избежание нежелательных последствий, экспертам приходится исследовать содержание алкоголя в крови, моче с помощью различных экспресс-методов. Применяются также индикаторные трубки Мохова‒Шинкаренко для обнаружения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе.

Лечение. При средней степени опьянения необходимо промыть желудок слабым раствором перманганата калия (1,5‒2 л) и вызвать рвоту.

При тяжелой степени опьянения помощь оказывается в условиях лечебного учреждения. Рвоту вызывать не следует, так как возможна аспирация (вдыхание в легкие) рвотных масс.

Патологическое опьянение - острое расстройство психики, связанное с приемом алкоголя. Развивается обычно у лиц с неполноценной нервной системой, страдающих эпилепсией, энцефалопатией, психопатией и т.д. Иногда может возникать и у тех, кто не обнаруживал признаков непереносимости алкоголя. В этих случаях большое значение имеет влияние предшествующих неблагоприятных факторов (стресс, вынужденная бессонница, голодание, перегревание), ослабляющих адаптационные возможности организма.

Патологическое опьянение может возникать после приема даже незначительных доз спиртного (50‒100 г) и проявляется своеобразным помрачением сознания. Поведение больного не связано с реальной ситуацией и полностью определяется фабулой бредовых переживаний. Обращает на себя внимание выраженный аффект страха, гнева или ярости. Больной возбужден; он либо обороняется, совершая насильственно-разрушительные действия, либо пытается бежать, избегая надвигающейся опасности; может совершить попытку покончить жизнь самоубийством, оказавшись в "безвыходной" ситуации.

Патологическое опьянение длится от нескольких минут до нескольких часов. Обычно возбуждение переходит в общую слабость и глубокий сон. Воспоминание о происшедшем полностью отсутствует. Обычно такое состояние квалифицируют как сумеречное помрачение сознания. Лица, совершившие правонарушения в состоянии патологического опьянения, судебно-психиатрической экспертизой признаются невменяемыми, поэтому распознавание этой формы психоза очень важно.

Систематическое употребление алкоголя может привести к развитию болезни с определенными психическими и соматическими проявлениями. В отечественной психиатрии и наркологии выделяют три стадии течения болезни.

Уже в первой стадии алкоголизма появляется непреодолимое влечение к алкоголю с потерей количественного контроля (утрата чувства меры). Проявлением алкоголизма является также измененная реактивность организма к алкоголю в виде нарастающей толерантности (переносимости) к спиртным напиткам (для достижения определенной степени опьянения требуется все большая доза спиртного) и перехода к систематическому пьянству. Одновременно происходит исчезновение защитного рвотного рефлекса. При передозировке алкоголя начинают выпадать из памяти события, связанные по времени с опьянением (палимпсесты). Эту стадию еще называют невротической , так как появляются такие симптомы, как раздражительность, быстрая истощаемость, снижение переносимости физических и психических нагрузок, нарушения сна.

Во второй стадии (развернутой) переносимость алкоголя достигает максимальной величины (до 1‒2 л водки в день). Формируется похмельный (абстинентный) синдром, который вначале возникает лишь после тяжелых алкогольных эксцессов или после нескольких дней запоя, а потом просто после прекращения приема алкоголя. Суть его заключается в том, что на следующий день после пьянки небольшое количество спиртного снимает плохое самочувствие и облегчает состояние. У здоровых людей, наоборот, на другой день после опьянения остаются симптомы интоксикации, которые могут усугубляться при приеме алкоголя, что вызывает отвращение к спиртному.

Похмельный синдром проявляется в виде таких симптомов, как гиперемия лица, покраснение склер, сердцебиение, повышение АД, потливость, боль в области сердца, дрожь в теле и тремор конечностей, слабость, разбитость. У ряда больных возникают диспептические расстройства: боли в области живота, потеря аппетита, тошнота, рвота, понос.

Вначале больные в связи с социально-этическими обстоятельствами могут воздерживаться от опохмеления в утренние часы. Однако этот процесс может состояться и после работы, во второй половине дня. Иногда в течение всего дня больной не работает, а только мечтает о том, когда сможет наконец опохмелиться.

С течением времени к соматическим проявлениям похмельного синдрома присоединяются психические. В состоянии похмелья изменяется настроение с преобладанием подавленности, тревоги, страха. Возникают мысли о собственной виновности, всеобщем осуждении. Сон становится поверхностным, с кошмарными сновидениями и частыми пробуждениями. Раннее появление в состоянии похмелья психических расстройств, а также их преобладание над соматическими свидетельствует о возможности развития в дальнейшем психозов. Максимальные абстинентные явления возникают на третий день воздержания от спиртных напитков.

Во второй стадии алкоголизма больные пьют ежедневно на протяжении многих лет.

Перерывы в пьянстве обычно определяются внешними обстоятельствами: отсутствием денег, служебными осложнениями, семейными конфликтами. Влечение же к алкоголю и физические возможности продолжить пьянство сохраняются.

Третья стадия алкоголизма (энцефалопатическая). Снижается толерантность к алкоголю. Опьянение возникает от меньших, чем прежде, доз спиртного. Многие больные вместо водки начинают употреблять крепленые вина. В этих случаях больной постоянно находится в состоянии опьянения, хотя и неглубокого. Наряду с количественным контролем утрачивается и ситуационный. Спиртное добывается любыми средствами, без учета этических и общественных норм поведения.

У ряда больных злоупотребление алкоголем приобретает характер истинных запоев, возникающих спонтанно при непреодолимом влечении к спиртному. Первые 2 дня при дробном потреблении спиртных напитков принимается максимальная доза алкоголя. В последующие дни опьянение наступает от все меньших доз спиртного в связи с нарушением процесса обмена этилового спирта в организме. Ухудшается соматическое и психическое состояние. Отмечаются снижение аппетита, потеря веса, падение АД, одышка, нарушение речи и походки, судороги конечностей, припадки. Ухудшение физического состояния делает невозможным продолжение запоя. Поэтому с течением времени запои становятся все короче (до 2–3 дней), а промежутки между ними - все длиннее.

Изменения личности при алкоголизме появляются уже во второй стадии и достигают степени алкогольной деградации в третьей стадии. Формируется так называемый алкогольный характер. С одной стороны, за счет повышения общей возбудимости как бы заостряются все эмоциональные реакции (горе, радость, недовольство, восхищение и т.д.). Затем появляются слабодушие, плаксивость, особенно в состоянии опьянения. Больной плачет и от радости, и от горя. С другой стороны, происходит эмоциональное огрубение. Больной становится эгоистичным, безразличным по отношению к жене, детям. Исчезает чувство долга, ответственности, утрачивается значение этических норм поведения. Все внимание больного сосредоточивается только на одном: как достать спиртное. Пьянство всегда приуменьшается, а собственные личные качества приукрашиваются. Больной, как правило, не считает себя алкоголиком (или не признается в этом окружающим), аргументируя свое поведение тем, что "все пьют", и он "как все".

Поначалу, подыскивая поводы для выпивок, он находит отговорки, оправдания, проявляя изворотливость и лживость в аргументации своих поступков. В дальнейшем алкоголик уже не скрывает своего стремления к выпивке, пьет в любой, даже не очень подходящей обстановке, то есть утрачивает ситуационный контроль. Для приобретения алкогольных напитков используются любые средства. Больной начинает уносить из дома вещи, продавать их за бесценок, воровать, попрошайничать. Алкогольный юмор, свойственный таким больным, становится все более плоским, примитивным, циничным, как и поведение в целом. Появляются брутальные формы реагирования; агрессия, злобность, насилие, откровенный цинизм. Больные все чаще прибегают к употреблению суррогатов (денатурата, лекарственных настоек, алкогольсодержащих технических жидкостей и т.п.).

Прогрессированию алкоголизма сопутствует и социальное снижение. Больной теряет квалификацию, опускается вниз по служебной лестнице с переходом на неквалифицированную работу, к случайным заработкам и, наконец, к паразитическому образу жизни. Семейные отношения рушатся вплоть до развода, дети обычно не желают общаться с отцами-алкоголиками. Семья сохраняется лишь в тех случаях, когда есть надежда на излечение, изменение жизненной установки или когда оба супруга злоупотребляют алкоголем (а иногда к этому привлекают и детей с раннего возраста).

Описанные изменения личности обычно наблюдаются после 40 лет при алкогольном стаже более 20 лет.

В настоящее время это довольно распространенное явление, особенно в тех семьях, где ослаблен контроль за поведением подростков, а также в семьях алкоголиков. Немаловажное значение приобретает наличие у подростков свободных денег, которые они имеют возможность заработать. Необходимо отметить, что алкоголизм обычно начинает развиваться в 13‒15 лет, реже - в более раннем возрасте (детский алкоголизм). Подростки пьют спиртное в компании сверстников, реже - взрослых (например, на работе, с родителями). С самого начала употребляются большие дозы алкогольных напитков, без самоконтроля, до тяжелой степени опьянения. Быстро нарастает толерантность к алкоголю, особенно при систематическом, иногда ежедневном, приеме спиртного. Довольно быстро формируется похмельный синдром, в структуре которого преобладают психические нарушения. Характер также резко изменяется, приобретая психопатические черты. Это выражается либо в повышенной возбудимости, взрывчатости с агрессивными проявлениями, либо в снижении активности, инициативы, интеллектуальных возможностей, апатии. В этом возрасте часты сочетания злоупотребления алкоголем и лекарственными средствами. Возможны эпизоды приема наркотиков ("на пробу", "ради интереса"). Употребление алкоголя подростками, тем более алкоголизм, создают определенную почву для вовлечения их в асоциальные и противоправные формы поведения.

Распространен в меньшей степени, чем среди мужчин, что связано с исторически сложившейся в обществе нетерпимостью к женскому пьянству. Кроме того, женщины долго скрывают свои алкогольные проблемы, употребляя спиртные напитки в одиночку или в кругу близких подруг. Тем не менее в последние годы отмечается значительный рост женского алкоголизма. В основном страдают им женщины среднего возраста (от 35 до 50 лет), причем сначала пьянство носит характер либо эпизодический (ситуационный), либо циклический, когда женщины принимают алкоголь в качестве лекарства для повышения настроения, как успокаивающее средство с целью снятия напряжения, тревоги, раздражительности, плаксивости, нарушений сна, часто наблюдаемых перед менструацией (см. "Предменструальный синдром"). В дальнейшем и в том, и в другом случае прием спиртного становится систематическим (иногда ежедневным) или развиваются истинные запои.

Когда женщина начинает в пьяном виде (или в состоянии похмелья) появляться на работе или с утра пораньше опохмеляется в кругу таких же пьяниц у торговых точек, это свидетельствует о далеко зашедшем алкоголизме и деградации личности. В этих случаях обычно сильно выражены моральное падение женщин, снижение социальных интересов с концентрацией их только на добыче и приеме спиртного; эмоциональное огрубение с утратой любви к детям и заботы о семье; сексуальная расторможенность с беспорядочными связями без учета возможных последствий.

Если у мужчин сопутствующими алкоголизму чаще являются сердечно-сосудистые нарушения, то у женщин - заболевания желудочно-кишечного тракта (панкреатит, гепатит, холецистит, гастрит).

Успешное лечение алкоголизма возможно только в том случае, если больной сам этого желает. Учитывая тот факт, что алкоголики в большинстве случаев себя таковыми не считают, предварительно необходимо провести с ними разъяснительную работу. Если это не удается сделать членам семьи, следует воспользоваться услугами врачей-наркологов, психотерапевтов, психиатров. Лечение можно проводить как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Выбор условий лечения, с одной стороны, определяется желанием пациента, а с другой - зависит от его психического и физического состояния. В случаях тяжелого похмельного синдрома, при выраженных соматических и психических нарушениях, при наличии в прошлом психотических эпизодов показано стационарное лечение.

На первом этапе лечения проводится дезинтоксикационная терапия, обычно в тех случаях, когда при поступлении в стационар выражен похмельный синдром или необходимо прервать запой. Для дезинтоксикации применяют внутривенные вливания жидкости [изотонический раствор натрия хлорида, натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид (раствор Рингера^♠ ) и др.]. Используют также димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠ ), магния сульфат, витамины В₁ , В₆ , С, ноотропы [пирацетам, пиритинол (Энцефабол^♠ ), этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠ )]. При выраженных психических нарушениях назначают транквилизаторы [диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠ ), алпразолам], натрия оксибутират, карбамазепин, прегабалин, антидепрессант адеметионин (Гептрал^♠ ), обладающий также гепатопротекторным действием. При нарушениях сна применяют нитразепам, зопиклон, золпидем, а в случаях бессонницы, сопровождающейся кошмарными сновидениями, страхом, тревогой, - барбитураты (фенобарбитал). Для профилактики делирия самое главное - наладить сон. Больному рекомендуют также обильное питье (минеральная вода, соки, морсы) с одновременным назначением мочегонных средств. При тяжелых соматических нарушениях больной консультируется терапевтом, ему назначается дополнительное лечение, направленное на ликвидацию тех или иных расстройств.

Необходимо калорийное, богатое витаминами питание. При сильном истощении больного назначают малые (4‒6 ЕД) дозы инсулина для повышения аппетита.

При достижении хорошего психического и соматического состояния проводят противоалкогольное лечение. Его выбор осуществляется вместе с больным и его близкими, объясняются сущность и последствия предлагаемых методик. На протяжении всего процесса лечения должна применяться психотерапия, способствующая выработке установки у больного на лечение и трезвый образ жизни. Лечение будет эффективным только в том случае, если больной поверит врачу, если между ними установится взаимопонимание и доверие.

Одним из методов лечения является условно-рефлекторная терапия . Суть метода состоит в выработке условно-рефлекторной реакции в виде рвоты на вкус или запах алкоголя. Это достигается сочетанным применением рвотных препаратов (отвара баранца, инъекций апоморфина) и небольших количеств алкоголя. Лечение проводится ежедневно или через день. Курс лечения - 20‒25 сеансов. Наиболее эффективна условно-рефлекторная терапия для больных в первой стадии, особенно женщин, обычно плохо переносящих рвоту и с отвращением реагирующих на саму лечебную процедуру.

МЕТОД СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Применяется на протяжении многих лет и остается одним из основных. Его цель заключается в подавлении влечения к алкоголю и создании условий для вынужденного воздержания от приема спиртного. Больному ежедневно дают препарат дисульфирам (Антабус^♠ , Тетурам^♠ ), который сам по себе безвреден. Однако при попадании в организм спиртного (даже небольшого количества пива, вина) происходит реакция его взаимодействия с дисульфирамом (Тетурамом^♠ ) (сенсибилизации), последствия которой могут быть очень тяжелыми и непредсказуемыми.

Одним из вариантов этого вида терапии является создание депо препарата в организме, для чего подкожно или внутримышечно имплантируется (чаще в ягодичную область) препарат дисульфирам (Эспераль^♠ ) - 10 таблеток, покрытых особой оболочкой, запаянных в стерильный флакон. Реакция на препарат в организме возникает лишь в случае употребления алкоголя. Не исключены смертельные исходы. О возможных последствиях нарушения режима трезвости больного предупреждают, о чем он дает расписку, которая, в свою очередь, является юридическим документом для врача, оправдывающим его действия.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Применяется с первого посещения больным врача и сопутствует всему процессу лечения. Разъяснительная психотерапия направлена на объяснение сущности заболевания, его вреда и пагубных последствий, выработку установки на лечение и длительный трезвый образ жизни. Больной должен понять, что пить "как все" он уже не в состоянии и без помощи врача не прекратит пьянство. Однако помимо разъяснительной психотерапии применяются и другие методики.

Гипнотерапия (гипноз) - внушение в состоянии гипнотического сна. Показана легко внушаемым больным, верящим в эффективность этого метода. Применяется как в индивидуальном порядке, так и в специально подобранных группах (групповой гипноз).

Кодирование. Особая разновидность психотерапии. Это авторские методики, на которые у врачей имеются исключительные права.

Групповая рациональная психотерапия. Для этого вида лечения подбирается небольшая группа больных (около 10 человек), объединенных общностью психологических и социальных проблем, что способствует установлению между ними эмоциональных связей, чувства взаимного доверия, принадлежности к особой группе. Больные обсуждают с врачом и между собой самые различные жизненные проблемы, в первую очередь связанные с алкоголизмом. Это позволяет им иначе взглянуть на себя, оценить свое поведение. Особая обстановка взаимоуважения и доверия позволяет выработать определенный стиль жизни, с другими (трезвенническими) установками и устремлениями, поверить в себя и свои возможности.

РЕМИССИИ И РЕЦИДИВЫ

После выписки из стационара самыми трудными для больного являются первые 1–2 мес, когда приходится приспосабливаться к новой роли трезвенника. В этот период необходимо реабилитироваться на работе, наладить семейные взаимоотношения, сочинить легенду для собутыльников в качестве оправдания трезвого образа жизни. Моральная поддержка членов семьи, друзей, сотрудников - необходимое условие для становления качественной ремиссии.

Влечение к алкоголю может сохраняться довольно длительное время, что зависит от тяжести заболевания. Оно обычно сопровождается теми же вегетативными и психическими нарушениями, которые наблюдались в состоянии похмелья. Поэтому подобное состояние, возникающее на фоне абсолютной трезвости, называется псевдоабстинентным синдромом . Больной становится раздражительным, взбудораженным, срывается на жену и детей, не находит себе места. При выписке врач обычно дает рекомендации, что делать в подобных случаях, чтобы не было срыва - возвращения к пьянству. Если же рекомендаций не было, нужно обратиться к врачу и, возможно, пройти профилактический курс лечения. Самый простой способ избежать алкоголизации: если появилось желание выпить, необходимо плотно и вкусно поесть, а при сытом желудке, как известно, это желание пропадает. Кроме того, нужно принять успокаивающее средство [диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠ ), тиоридазин (Сонапакс^♠ ) - 1‒2 таблетки] и принимать их регулярно до улучшения состояния и исчезновения влечения к алкоголю. Психотропные препараты и их дозы необходимо согласовать с врачом.

На почве алкоголизма, преимущественно во второй и третьей стадиях, могут развиваться различные психозы, как острые, так и хронические. Наиболее частыми из них являются алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид, корсаковский психоз.

Алкогольный делирий (белая горячка) - наиболее часто встречающаяся форма психоза. Делирий, как правило, развивается внезапно, остро и не в состоянии опьянения, а на фоне похмельного абстинентного синдрома, спустя 1‒3 сут после прекращения пьянства. Этому обычно предшествует запой (перед первым психозом - длительный). Довольно часто делирий развивается при поступлении в стационар (хирургический, травматологический и др.), так как в этих случаях больной вынужден прервать пьянство по не зависящим от него обстоятельствам. Иногда начало делирия провоцируют различные дополнительные факторы (операция, высокая температура, травма, большая кровопотеря).

Белая горячка может возникнуть остро, особенно если этому способствуют какие-либо провоцирующие вредности, однако могут быть и предвестники. За 2‒3 дня до начала заболевания сон становится поверхностным, тревожным, с кошмарными сновидениями. Больной просыпается весь в поту, тревоге. Могут быть кратковременные иллюзорные обманы восприятия: кажется "живым" рисунок на обоях, изображение на картинах и т.п.

Сам психоз обычно развивается вечером. Нарастают тревога, возбуждение. Появляются обманы зрительного и слухового восприятия. Больной начинает видеть не существующие в реальности предметы и явления: скопления мелких животных (мышей, крыс, кошек), насекомых (мух, тараканов, клопов), реже - крупных животных, "как в зоопарке", чертей (поэтому говорят: "Допился до чертиков"). Зрительные обманы (галлюцинации) бывают единичными, множественными или сценоподобными. Могут присоединяться слуховые обманы восприятия: "голоса" людей, чертей. Так как больной находится в состоянии помраченного сознания, галлюцинаторные образы более актуальны, чем настоящие события. Поэтому все его поведение определяется болезненными видениями и "голосами", а не реальной обстановкой. Больной видит мышей и пытается от них спасаться: бьет их, кричит, забирается на постель, на шкаф, убегает из дома. Он не отличает реальные предметы от галлюцинаторных, поэтому может, например, в целях самообороны напасть на настоящего полицейского вместо кажущегося. Поскольку больной - не пассивный созерцатель своих обманов чувств, а активный участник всех "событий", то он представляет опасность и для себя (может, спасаясь от нападающих чертей, преследователей, выйти в окно, спрыгнуть с высоты, покончить с собой), и для окружающих (убить преследователя). У больного обычно нарушена ориентировка в месте (не понимает, где находится), времени (не знает, какой день, число), но сохранена ориентировка в собственной личности (помнит свое имя, фамилию, кто он, где работает, сколько ему лет и т.д.).

Возбуждение достигает своей кульминации ночью. Днем же состояние больного улучшается, иногда до полного "просветления" и критического отношения к перенесенному эпизоду. Этот факт должны учитывать и больные, и медицинский персонал, так как не исключена возможность обострения состояния на следующую ночь.

Delirium tremens - название психоза связано с тем, что у больных отмечается своеобразный общий тремор с дрожанием рук, неуверенной, неустойчивой походкой, неразборчивым почерком, невнятной речью. Наряду с психическими нарушениями выявляются и соматоневрологические: покраснение кожи лица, резкая потливость, сердцебиение, колебания АД, острый токсический гепатит или цирроз печени, повышение сухожильных рефлексов. Иногда в период психоза отмечаются судорожные эпилептические припадки.

Делирий обычно проходит через 3‒5 дней даже без лечения, при тяжелых сопутствующих соматических расстройствах продолжается до 10 дней. Выздоровление при абортивном (кратковременном) делирии наступает после продолжительного сна. В других случаях требуется врачебное вмешательство. В настоящее время смертельные исходы редки, хотя и возможны в случае серьезного нарушения сердечно-сосудистой деятельности, печеночной недостаточности, отека мозга.

Лечение. Больной в состоянии делирия должен быть безотлагательно госпитализирован. В стационаре назначается терапия, направленная на купирование возбуждения (транквилизаторы, нейролептики, барбитураты), а также на дезинтоксикацию (очищение организма от продуктов обмена алкоголя). Иногда после длительного сна больной просыпается практически здоровым. При тяжелом соматическом состоянии назначаются средства для поддержания сердечно-сосудистой системы, печени, почек. При лечении делирия и других алкогольных психозов не рекомендуется использовать хлорпромазин (Аминазин^♠ ), учитывая его выраженный гипотензивный эффект, во избежание коллапса, комы и усиления делириозной симптоматики.

Алкогольный галлюциноз - второй по частоте после белой горячки алкогольный психоз. Развивается обычно остро - либо в состоянии похмельного синдрома, либо в период длительного запоя. Ведущими в клинической картине заболевания являются слуховые вербальные галлюцинации ("голоса"), которые возникают при ясном сознании и сохранении ориентировки в окружающем. Сначала больной слышит просто шум, стук колес, а затем появляются "голоса", принимающие характер диалога или даже целого собрания, осуждающего его поведение. Больной слышит обвинения и угрозы в свой адрес, осуждение своих поступков, пьянства, требования наказания вплоть до физической расправы. Содержание "голосов" преимущественно бывает неприятным, оскорбительным для больного. Изредка на фоне общей брани, ругани, угроз появляются робкие одинокие голоса "защитников". Больные под влиянием этих голосов находятся в состоянии страха, тревоги, пытаются убежать от них, иногда далеко уезжают от дома, обращаются за помощью в полицию. Нередки суицидальные попытки (попытки самоубийства).

Заболевание может ограничиться несколькими днями, но чаще продолжается неделями. Острый алкогольный галлюциноз склонен к рецидивированию (повторению) в случае продолжения злоупотребления алкоголем. Примерно у 25% больных алкогольный галлюциноз принимает затяжное хроническое течение, продолжаясь месяцы и даже годы. В таких случаях больные как бы привыкают к своим "голосам". Происходит четкое их разделение на две группы: бранящих и защищающих. Например, одни говорят: "Ванька, сволочь, алкоголик, все пропил, убить тебя надо, в тюрьму упрятать"; другие: "Успокойся, Ваня, не слушай их, мы тебя поддержим…​" Временами галлюцинации стихают или прекращаются совсем, у больного появляется критическое к ним отношение, осознание болезни.

Возобновление пьянства обостряет состояние. В ряде случаев хронический алкогольный галлюциноз развивается постепенно, без предшествующего острого эпизода, как правило, при длительном ежедневном употреблении алкоголя с явлениями хронической интоксикации с последующим развитием слабоумия.

Лечение. Галлюцинации купируются назначением нейролептических препаратов (галоперидола, трифлуоперазина, перфеназина, рисперидона и т.п.). При выраженном похмельном синдроме проводится дезинтоксикационная терапия. Необходимо также противоалкогольное лечение, что, в свою очередь, является профилактикой алкогольного галлюциноза.

АЛКОГОЛЬНЫЕ БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ

В зависимости от содержания бредовых идей выделяются алкогольный параноид и алкогольный бред ревности.

Алкогольный параноид. Развивается на фоне абстинентного синдрома или в состоянии длительного запоя. У больного возникает бред преследования, который заключается в бредовой (не соответствующей действительности) оценке поведения окружающих лиц. Отдельным фразам, жестам, мимике придается особое значение как явным намекам на угрозу жизни пациента, расправу с ним. Больной тревожен, растерян, видит преследователей чуть ли не в каждом встречном. Поведение больного определяется содержанием бредовых идей и носит импульсивный характер, то есть может выражаться внезапными непредсказуемыми действиями (нападением на мнимых врагов, бегством, выпрыгиванием из транспорта, из окна, суицидальными попытками).

Продолжительность психоза - от нескольких дней до нескольких недель. Признаки помрачения сознания, как правило, отсутствуют.

Алкогольный бред ревности (супружеской неверности) возникает преимущественно у мужчин после 40 лет, длительно злоупотребляющих алкоголем и имеющих сексуальные проблемы (снижение потенции при повышенном половом влечении). Болезнь развивается постепенно, в отличие от других психозов. Вначале ревность появляется лишь в состоянии опьянения или похмелья и воспринимается женами как обычная пьяная брань. Лишь если подозрения в супружеской неверности становятся постоянными, неправдоподобными, а система доказательств - паралогичной, нелепой, только тогда в семье начинают подозревать наличие у "ревнивца" болезни.

Объектом подозрений чаще всего является человек из ближайшего окружения (сосед, сослуживец, редко сын). Муж начинает следить за женой, проверять ее белье, обыскивать квартиру с целью обнаружения "улик", подтверждающих измену. Любое действие жены объясняется по-бредовому: не сразу открыла дверь - спрятала любовника или ждала, когда он уйдет; стирает белье - застирывает пятна, пошла к парикмахеру - готовится к встрече с любовником и т.д.

Жизнь с таким больным не только невыносима, но и опасна. Он может совершить любые насильственные действия не только в отношении жены, но и в отношении мнимого любовника. Иногда такие больные совершают расширенные суициды: убивают жену, "любовника" и себя.

У женщин, страдающих алкоголизмом, бред ревности бывает значительно реже. Если же он развивается, то последствия его не менее опасны, чем у мужчин.

Лечение таких больных возможно только в стационарных условиях, так как критическое отношение к своему состоянию у них полностью отсутствует. Применяются различные антипсихотические средства (галоперидол, трифлуоперазин, рисперидон, зипрасидон, арипипразол), и проводится противоалкогольное лечение.

КОРСАКОВСКИЙ ПСИХОЗ

Эту болезнь впервые описал С.С. Корсаков в 1877 г., назвав ее полиневритическим психозом в связи с тем, что у больного наряду с грубыми психическими нарушениями возникают явления полиневрита (поражение периферических нервных окончаний). Обычно развитию этого заболевания предшествует тяжелый алкогольный делирий, к клинической картине которого присоединяются грубые нарушения памяти, прежде всего на текущие события, то есть запоминания (фиксационная амнезия). Поэтому больной не может правильно назвать дату, место своего нахождения, дезориентирован в окружающей обстановке, воспринимая все как только что увиденное и услышанное. Он каждый раз обращается к своему лечащему врачу как к незнакомому человеку, неоднократно повторяет одни и те же просьбы, не помнит, что ел на обед, кто приходил к нему в больницу, что он делал в течение дня. Пробелы в памяти больной замещает событиями, происходившими с ним ранее (псевдореминисценции), или вымыслами и фантазиями (конфабуляции). Из памяти выпадают также события, предшествовавшие заболеванию (ретроградная амнезия), и события от начала заболевания (антероградная амнезия). Продолжительность периода, выпавшего из памяти, может быть различной - от нескольких месяцев до нескольких лет. Логическое мышление больных не нарушается, поэтому грубые расстройства памяти они компенсируют сообразительностью и догадливостью. Больные частично осознают свою болезнь и пытаются скрыть пробелы в памяти от окружающих.

Неврологические расстройства проявляются в полиневритах различной степени выраженности: от ослабления рефлексов, нарушения чувствительности кожи до полного их отсутствия, атрофии мышц, грубого нарушения походки. Корсаковским психозом страдают как мужчины, так и женщины, но последние легче поддаются терапевтическому воздействию. Приблизительно у половины больных в результате лечения восстанавливается способность к запоминанию и сглаживаются симптомы полиневрита. Однако прогноз более или менее благоприятен только в случае воздержания от пьянства и длительной поддерживающей терапии. Больные же часто забывают, что их лечили, и продолжают пить.

Лечение комплексное. Проводят массивную дезинтоксикационную и метаболическую терапию, применяя большие дозы витаминов B₁ , В₆ , В₁₂ , С (в первую очередь В₁ , учитывая его дефицит при этом психозе), ноотропов (пирацетама, церебролизина, энцефабола) - по возможности внутривенно капельно, внутримышечно. Последние годы хорошо зарекомендовал себя мемантин (Акатинол Мемантин^♠ ) в стандартных дозах. Эффективность терапии обратно пропорциональна продолжительности болезни. Одновременно для лечения полиневрита назначают массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры. Лечение длительное, зависит от тяжести заболевания и времени воздержания от употребления алкоголя.

Наркомания - состояние периодической или хронической интоксикации, вызванной употреблением натуральных или синтетических наркотических веществ. Наркомания классифицируется только при употреблении наркотических веществ и медицинских препаратов, включенных в список наркотических лекарственных форм, утвержденный Министерством здравоохранения Российской Федерации. Это имеет не только медицинское, но и юридическое значение.

Выделяют следующие группы наркотических веществ.

Помимо наркотиков, возможно злоупотребление токсическими веществами (химическими, биологическими и лекарственными), вызывающими привыкание и зависимость (токсикоманию) .

ПАВ, не внесенные в группу наркотиков:

Причины. Единой причины развития наркомании не существует. Так же, как при алкоголизме, имеют значение личностные особенности (инфантилизм, пассивность, зависимость, демонстративность, эмоциональная неустойчивость). Большую роль играют определенные социальные факторы: низкий уровень образования и профессиональной квалификации, сопровождающийся отсутствием интереса к учебе, работе; безыдейность и бездуховность; неумение занять свой досуг; влияние окружающей микросреды, неблагополучная обстановка в семье, недостатки в воспитательной работе; низкий уровень медико-просветительной работы. Наркомания - болезнь коллективная. Если наркоман попадает в компанию, он может "заразить" и других, так как наркоманы стремятся к тому, чтобы и окружающие попробовали наркотик, тоже приобщились к этому увлечению. Покинуть компанию наркоманов тяжело, поскольку они не дают никому "отбиться от стада", преследуют беглецов, всячески стараются вернуть их к наркотизации. Это болезнь молодых, поскольку до старости наркоманы не доживают. А начинают употреблять наркотики чаще всего подростки, больше прочих подверженные отрицательному влиянию. Подростковый возраст - это возраст самоутверждения, отрицания общепринятых авторитетов, выбора собственных ценностей. В этот период особое влияние оказывают микросреда товарищей, авторитет лидера своей группы. Чувство своеобразного коллективизма, стремление не отстать от сверстников, а порой просто любопытство и желание отведать запретный плод, безделье и скука - вот некоторые из причин приобщения подростков и молодых людей к наркотикам.

Симптомы и течение. Диагноз "наркомания" устанавливается только в том случае, если присутствует определенный комплекс клинических признаков заболевания: непреодолимое влечение к приему наркотиков (пристрастие к ним); тенденция к повышению дозы принимаемого вещества (повышение толерантности); психическая и физическая зависимость от наркотиков. Психическая зависимость возникает во всех случаях систематического употребления наркотических веществ. Чаще всего наблюдается так называемая негативная привязанность, при которой наркотик принимают с целью избавления от плохого самочувствия, напряжения и дискомфорта. Позитивная привязанность отмечается тогда, когда наркотик употребляют для получения приятного эффекта (эйфории, бодрости, прилива сил). Физическая зависимость означает тягостные, мучительные ощущения, вызванные прерыванием наркотизации. Проявляется физическая зависимость абстинентным синдромом - синдромом воздержания от наркотика, который возникает обычно через 12‒48 ч после прекращения приема. Клиническая картина абстинентного синдрома зависит от принимаемого наркотика. Наркоман не может переносить это состояние, доставляющее ему страдания. Он будет пытаться любыми путями достать наркотик.

Общие принципы лечения. Лечение наркомании - процесс длительный, трудоемкий и неблагодарный. Это связано как с самой болезнью, так и с особенностями пациентов. Чем сильнее психическая и особенно физическая зависимость от наркотика, с одной стороны, и чем более выражены изменения личности (наркотическая деградация) - с другой, тем длительнее процесс терапии и реабилитации. Купирование абстинентного синдрома проводится только в специализированном стационаре. Прежде всего, больного лишают наркотика либо сразу, либо постепенно (барбитураты), в зависимости от длительности заболевания и величины принимаемой дозы. Морфий, опий, героин обычно отменяют сразу, но на некоторое время назначают анальгетики (трамадол). Барбитураты отменяют постепенно, во избежание возникновения судорожных припадков. Дезинтоксикацию проводят в случае интоксикации тем или иным веществом. Для купирования абстиненции широко используют психотропные средства (нейролептики, транквилизаторы, карбамазепин), пирацетам (Ноотропил^♠ ), пророксан (Пирроксан^♠ ). Необходимы лечебное питание, витаминотерапия. Если больной в период абстиненции чувствует себя хорошо, есть основания подозревать его в скрытом приеме наркотиков. Велика роль психотерапии, трудовой и социальной реабилитации. Прежде всего следует расстаться с коллективом наркоманов, коренным образом изменить жизненные установки. Это очень сложно, ибо дружки обычно не дают покоя. Иногда человеку приходится поменять место жительства, работу, профессию. Лечение от наркомании - длительный процесс. После пребывания в стационаре не менее 2 мес еще требуется длительная амбулаторная поддерживающая терапия. Только желание избавиться от болезни и установка на здоровый образ жизни могут привести к благоприятному исходу. А это приходит не сразу, иногда слишком поздно, когда вследствие длительного употребления наркотиков развивается хроническое психическое заболевание или присоединяются тяжелые соматические болезни (синдром приобретенного иммунодефицита, гепатиты, цирроз печени).

Хорошо известна клиническая картина опийной наркомании (морфинизма), прекрасно иллюстрирующая все этапы развития наркомании - от начальных проявлений до исхода.

Уже при однократном приеме опия, героина или морфия возникает эйфория (повышенное, безоблачное настроение, человеку все представляется в розовом свете, он ощущает тепло в теле), что и является поводом к дальнейшему употреблению подобных веществ. Опий наркоманы вдыхают при курении, добавляя в сигареты, либо употребляют внутрь или в инъекциях. Морфин и его аналоги используют только в виде подкожных и внутривенных вливаний. Доза принимаемого препарата быстро нарастает. Необходимо, однако, иметь в виду, что при отмене наркотика и исчезновении симптомов абстиненции переносимость этого средства быстро падает, и наркоман, возвращаясь к наркотизации, снова начинает с небольших количеств, поскольку прием прежней большой дозы может вызвать сильное отравление вплоть до смертельного исхода.

Диагностика опийного опьянения: миоз (сужение зрачков), обнаружение опиатов в биологических жидкостях организма с помощью токсикологической экспертизы, тестов, экспресс-метода (введение налоксона провоцирует опийную абстиненцию; возникает мидриаз - тест положительный).

Явления абстиненции возникают через 6‒18 ч после отмены наркотика. Сначала появляются слюнотечение, слезливость, зевота, потливость. Затем присоединяется тремор, тело покрывается гусиной кожей, расширяются зрачки, исчезает аппетит. Через 36 ч после последнего приема наркотического средства начинается озноб, повышается АД, учащается сердцебиение, появляются ломота в суставах, тошнота и рвота. Повышается тонус мышц брюшной стенки (живот как доска, иногда имитируется картина острого живота), возникают судороги мышц конечностей. Максимально выражены симптомы зависимости от наркотика на 3‒4-й день, а стихают они постепенно, к концу 2-й недели. Находясь в таком состоянии, больной возбужден, агрессивен, злобен, требует наркотиков или старается достать их любыми путями (даже идет на преступление). Прием определенной дозы морфия или опия снимает эти явления, и больному на некоторое время становится легче. Сначала наркоманы делают одну инъекцию в день, затем две-три.

В развитии опийной зависимости, как и любой другой зависимости, выделяют три стадии.

I cтадия (начальная): сохраняется физиологическое действие наркотика (уменьшение количества мочи, задержка стула, отсутствие кашлевого рефлекса). Нарастает толерантность, пристрастие к наркотику. Продолжительность: 3 нед - 1,5 мес.

II стадия (развернутая): патологическое влечение к наркотику и толерантность достигают максимума. Исчезает физиологическое действие опиатов (восстанавливаются диурез, стул, кашель). Появляется абстинентный синдром. Средняя продолжительность: 5‒10 лет.

III стадия (поздняя): дозы наркотика могут снижаться. Абстинентный синдром утяжеляется до 5‒6 нед и может быть опасен для жизни (падение АД, брадикардия).

При хронической интоксикации наркотическими препаратами изменяется внешний облик наркоманов. Отмечается резкая потеря веса, волосы и ногти становятся ломкими, лицо одутловатое, кожа сухая с землистым оттенком. Зубы поражает кариес. На коже в местах вливаний препарата видны следы уколов, рубцы, нагноения. Постепенно изменяется характер (личностная деградация). Наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными, теряют интерес к работе, не исполняют семейных обязанностей. Поначалу они скрывают пристрастие к наркотикам, а затем начинают принимать их открыто. Для покупки наркотиков они продают вещи из дома, совершают кражи, обманывают близких и знакомых. Добыча наркотика становится целью их жизни. Криминальная деятельность, связанная с покупкой и распространением наркотиков, кражи, разбой, нападения на прохожих - все это является основанием для привлечения к уголовной ответственности.

Несоблюдение стерильности и правил безопасности при введении инъекционных наркотических веществ является причиной заражения гепатитами В и С, инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, реже - сифилисом, осложняющими общую картину болезни и приближающими летальный исход. Средняя продолжительность жизни от начала болезни - 6‒8 лет. Наиболее частые причины смерти: передозировка наркотика, осложнения от сопутствующих соматических болезней, несчастные случаи в состоянии наркотического опьянения, суициды.

Лечение. Терапия опийной (героиновой) наркомании, пожалуй, наименее успешна по сравнению с другими зависимостями, так как до финиша (стойкой ремиссии) доходит очень малый процент пациентов ввиду высокой смертности, попадания в места лишения свободы в связи с криминогенной деятельностью. Купирование симптомов абстинентного синдрома проводят только в специализированном стационаре, так как даже в этих условиях пациентов трудно удержать в связи с сильным пристрастием к наркотику, желанием "уколоться" и тяжелым, подчас невыносимым синдромом отмены (ломкой). Для облегчения психического и физического состояния используют комплекс препаратов: анальгетики [трамадол (Трамал^♠ )], адреноблокаторы [клонидин (Клофелин^♠ )], нейролептики, транквилизаторы, стабилизаторы настроения, снотворные и др. После купирования абстинентного синдрома у пациента еще долго сохраняется желание употребить наркотик, поэтому должна продолжаться поддерживающая медикаментозная и психотерапия. Единственным средством патогенетической терапии являются блокатор опиатных рецепторов налтрексон и его аналоги [налтрексон (Антаксон^♠ , Вивитрол^♠ )], которые блокируют центр удовольствия и тем самым снижают психологическую тягу к наркотику. Пациент, употребив героин или другой опиат, не получает от него ожидаемого кайфа. Препараты применяют перорально ежедневно и внутримышечно (одна инъекция в 3‒6 мес). Препарат назначается только после полного купирования абстинентных явлений, в стационаре под наблюдением врача, и поддерживающая терапия (дозы, кратность приема) тоже должна проводиться под руководством нарколога. Реабилитацию лучше проходить в специальных реабилитационных, закрытых от широкого общения с окружающими центрах. Длительность реабилитации зависит от тяжести болезни и составляет в среднем от нескольких месяцев до 2 лет.

Каннабиноиды входят в состав индийской конопли (cannabis indica), впервые описанной Ж.Б. Ламарком в 1783 г. В зависимости от того, какие части растения употребляют, различают марихуану ("травка", высушенные стебли, листья и цветки); в разных местах марихуану называют по-разному - анаша, ганжа, план и др. Кроме того, из млечного сока конопли получают более концентрированный препарат - гашиш, который в 6 раз сильнее марихуаны. Все эти вещества используют преимущественно путем курения, но также в некоторых азиатских странах могут употреблять в виде каши, кипяченой смеси с молоком, своеобразной жвачки.

Регулярное употребление каннабиноидов может сопровождаться формированием психической зависимости. Физическая зависимость, как правило, не возникает. В связи с этим во многих западных странах стали призывать к легализации марихуаны, более широкому ее использованию в лечебных целях. Однако необходимо знать, что марихуана может быть триггером в развитии таких болезней, как шизофрения, депрессия. Также ее употребление является входными воротами для возникновения более опасных наркотических зависимостей, что чаще всего и наблюдается.

Каннабиноиды по своему механизму действия являются психодизлептиками, но клиническая картина опьянения зависит от дозы употребленного вещества и частоты курения. В легких случаях отмечаются приподнятое настроение со смешливостью, дурашливость, болтливость. Затем может нарушаться восприятие окружающего: окружающее кажется более ярким, звуки более приятными, обостряются вкус и обоняние, время замедляется. Вместе с тем отмечаются такие соматические симптомы, как сухость во рту, блеск в глазах, расширенные зрачки, гиперемия склер. На выходе из состояния опьянения обычно возникает резкое чувство голода.

К счастью, далеко не всем нравится состояние опьянения от марихуаны, так как оно может сопровождаться головокружением, сонливостью, тошнотой и рвотой, что, в свою очередь, не влечет за собой повторные случаи курения.

При употреблении гашиша более выражены психические нарушения в виде иллюзорного восприятия мира, повышения аппетита, сексуального влечения вплоть до развития гашишных психозов с онейроидным помрачением сознания. Гашишные психозы могут быть транзиторные и протрагированные.

Абстинентный синдром выражен слабо. Отмечаются недомогание, усталость, отсутствие аппетита, тремор, потливость, сердцебиение. При регулярном курении - пониженное настроение, злобность, дисфоричность, тревога и страх, бессонница, суицидальные попытки. Продолжительность - 3‒5 сут. Формируется через 2‒3 года.

Употребление даже больших доз каннабиноидов обычно не приводит к смерти. Однако при передозировке могут отмечаться тахикардия, повышение АД, расширение зрачков, оглушенность, доходящая в редких случаях до сопора и комы.

При длительном и регулярном употреблении каннабиса наступает личностная деградация пациента с нарастанием апатии, безынициативности, пассивности, с утратой морально-нравственных принципов, снижением интеллектуальных и творческих способностей, приводящих к семейной и социальной дезадаптации.

Кокаин - наркотик, получаемый из листьев растения Erythroxylon coca, произрастающего в странах Южной Америки, являющихся его основным поставщиком. Употребление кокаина имеет длинную историю. Местные жители Латинской Америки жевали листья коки для повышения настроения и активности. Затем промышленным путем был извлечен алкалоид кокаина гидрохлорид, обладающий местным анестезирующим действием, который с успехом применялся в медицине практически до середины прошлого века, пока не появились другие анестетики. Кокаин сначала употребляли, вдыхая порошок. В 1980-е гг. стал производиться высокоочищенный препарат кокаина крэк, который можно курить, вводить внутримышечно и внутривенно, что привело к широкому распространению наркотика в США и европейских странах.

Кокаин - стимулятор симпатоадреналовой системы. Вначале после употребления порошка у человека появляются эмоциональный подъем, эйфория, повышаются активность, раскрепощенность, общительность, энергичность. Снижается чувствительность к боли, уменьшается потребность во сне и пище. На смену эмоциональному подъему приходят депрессия, тревога, тремор, тошнота, головная боль. Так формируется психическая и физическая зависимость, вынуждающая снова и снова вдыхать очередную "дорожку".

При острой кокаиновой интоксикации наблюдаются расширение зрачков, сухость во рту, тремор, потливость, головные боли, тахикардия, позывы к мочеиспусканию, озноб, повышение АД, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, диарея.

При употреблении больших доз кокаина могут быть панические атаки, кокаиновые психозы (бред, тактильный галлюциноз), эпилептические припадки, при ухудшении соматического состояния - летальный исход.

Амфетамины - метамфетамин^℘ (первитин^℘ ), амфетамин-сульфат^℘ (фенамин^℘ ).

Амфетамин был изобретен в 1887 г. и широко применялся в медицине как средство для снижения аппетита, от паркинсонизма, депрессии и нарколепсии. Во время Второй мировой войны его давали американским летчикам для подавления страха, усталости, для повышения выносливости и бдительности. До 1960-х гг. его можно было свободно купить в аптеке. В западных странах препараты амфетамина до сих пор применяются для лечения синдрома дефицита внимания у детей. В нашей стране с 1971 г. амфетамин - нелегальное средство. Однако до сих пор фенамин^℘ и его производные входят в перечень препаратов для похудения, которые распространены на черном рынке.

Злоупотребление амфетаминами приобрело широкое распространение с 2000-х гг., когда стали массово производить наркотики на подпольных производствах. Эти вещества, в отличие от чистых фармпрепаратов, "грязного производства" и, помимо стимулирующего действия, обладают дизлептическим галлюциногенным эффектом, то есть представляют гораздо большую опасность для психического здоровья и соматического состояния употребляющих эти вещества. Существуют различные формы употребления наркотика: его курят, нюхают или вводят внутривенно.

Производные эфедрина - эфедрон^℘ (меткатинон^℘ ), перидрол^℘ , кофеин.

Эфедрин - психоактивный алкалоид растительного происхождения. Получают его из хвойного кустарника эфедры, произрастающего во многих регионах мира (Кавказ, Южная Европа, Средняя Азия, Сибирь, Забайкалье). Препараты эфедрина широко применяются в медицине для лечения заболеваний легких, насморка. С конца 1980-х гг. в России выросло употребление эфедрона^℘ , который изготовляли в основном кустарным способом из имеющихся в доступной продаже лекарственных средств. С переводом препаратов на отпуск по рецептам расширилось нелегальное производство наряду с амфетамином. В настоящее время психостимуляторы - дизлептики - самая распространенная и доступная группа наркотических средств, представляющая опасность для подростков и молодежи.

Действие амфетамина и эфедрона^℘ идентично кокаину: в состоянии опьянения повышается настроение, отсутствует усталость, много энергии, отсутствие страха, повышение сексуального влечения. Можно танцевать и веселиться несколько часов подряд. Однако потом наступают резкий спад настроения, упадок сил, страх и легкая паника. Чтобы от этого избавиться, надо ввести еще дозу. Так в течение месяца-двух формируется зависимость.

Абстинентный синдром проявляется сонливостью, депрессией, тревогой, дисфорией, агрессией, интенсивным влечением к наркотику.

При передозировке возникает перевозбуждение с бессонницей, тревогой, психотическими расстройствами (галлюцинации, бред). На фоне хронической интоксикации повышается АД, присоединяются тахикардия, аритмия, судороги. Возможен летальный исход.

Лечение проводится в условиях специализированного наркологического стационара.

В эту группу включены препараты разных психофармакологических групп, обладающих седативным и снотворным действием: барбитураты (этаминал натрия^℘ , фенобарбитал, циклобарбитал, амитал натрия^℘ ), транквилизаторы [нитразепам, диазепам, лоразепам, клоназепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠ ) и др.], дифенгидрамин (Димедрол^♠ ), натрия оксибутират, зопиклон, золпидем. Свой седативный эффект они реализуют через ГАМК-эргические структуры (ГАМК - гамма-аминомасляная кислота), поэтому могут взаимопотенцировать действие, а также усиливать действие алкоголя.

Все эти препараты широко применяются в медицине, и большинство из них являются жизненно необходимыми не только в психиатрии и наркологии, но и в неврологии, терапии.

Только три препарата из всех официально отнесены к наркотикам: этаминал натрия^℘ (нембутал^℘ ), амитал натрия^℘ (барбамил^℘ ), глютетимид^℘ (ноксирон^℘ ). Остальные относятся к психотропным средствам, способным вызывать привыкание (токсикомания токсикоманическую зависимость).

Формирование зависимости происходит, если для достижения желаемого эффекта постоянно увеличивать дозу препарата или принимать сразу большую дозу не в лечебных целях, а для получения кайфа. Если препарат перестал действовать в рекомендованной дозе, его нужно заменить на другой с аналогичным эффектом.

Отмену препаратов нужно проводить постепенно. При резкой отмене барбитуратов и транквилизаторов возможно возникновение судорожных припадков, иногда эпилептического статуса.

Состояние опьянения напоминает алкогольное, но с выраженными нарушениями координации движений, походки, речи, понимания ситуации. При выраженной интоксикации появляются неврологические нарушения: нистагм, диплопия (двоение в глазах), атаксия. Далее присоединяются симптомы выключения сознания (оглушение, сопор, кома). Могут также отмечаться осложнения со стороны легких (отек легких) и сердца (гипотония, тахикардия).

Абстинентный синдром при зависимости от седативных препаратов развивается в сроки от 6 мес до 2 лет после начала систематического приема. Проявляется психическими (тревога, плаксивость, раздражительность, депрессия, нарушения сна, демонстративные суицидальные попытки) и соматовегетативными (головокружение, головная боль, тошнота, диспепсические явления, мышечные и суставные боли, судорожные подергивания) нарушениями.

Последствия злоупотребления седативными средствами: снижение уровня личности, признаки психоорганического синдрома (ухудшение памяти, понимания, недержание эмоций), реакции экзогенного типа, обычно делириозного характера в ночное время.

Термины "психосоматика", "психосоматический" были введены немецким психиатром И. Хайнротом в 1818 г. Он был представителем так называемой школы "психиков" (романтическое психическое направление), считал, что причиной болезней являются душевные, моральные, религиозные проблемы ("пороки, страсти"), психологическая коррекция которых будет приводить к выздоровлению. Например, он полагал, что злобность, зависть могут быть причиной рака.

Параллельно с "психиками" существовало направление "соматиков" (органическое направление, материалистическое) во главе с К. Якоби, который в 1822 г. ввел термин "соматопсихический", считая, что причина психических расстройств находится в телесной сфере по принципу "в здоровом теле - здоровый дух", при этом головному мозгу отводилась второстепенная роль. Позднее В. Гризингер (1845), также являясь представителем школы "соматиков", все-таки ведущую роль в возникновении психических болезней отвел головному мозгу.

Дальнейшее развитие психосоматического направления в медицине происходило в XX в. В 1922 г. Ф. Дойч ввел понятие психосоматической медицины, а в 1939 г. по его инициативе в США стал издаваться журнал "Психосоматика" (Journal of Psychosomatics), в котором Ф. Александером был опубликован первоначальный список психосоматических заболеваний - "Чикагская семерка": гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, тиреотоксикоз, ревматоидный полиартрит, нейродермит. В последующие годы список этих болезней значительно расширился, и в него стало входить большинство заболеваний внутренних органов и систем организма с наследственной предрасположенностью, в реализации которой триггером является психогенная ситуация или эмоциональный стресс.

Это те болезни, которые, как говорят в народе, появляются "на нервной почве" или "от нервов". Наиболее известные из них, помимо вышеперечисленных: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, онкологические заболевания, кожные болезни (псориаз, крапивница), дегенеративные заболевания головного мозга (болезнь Альцгеймера, старческая деменция, паркинсонизм) и др. Несмотря на то что это разные болезни, их объединяет целый ряд общих признаков.

На протяжении XX в. развивались два направления в психосоматической медицине, пытавшихся трактовать патогенез психосоматических болезней: психоаналитическое (психодинамическое) и нейровисцеральное. Основоположником первого направления является З. Фрейд, который в качестве психосоматической модели предложил конверсионную истерию, однако потом сам отделил конверсионную истерию от психосоматического процесса. Конверсионные симптомы являются символическим выражением невротического подсознательного конфликта и представляют собой психические феномены без поражения органа. Например, такие симптомы, как истерические параличи, парезы, нарушения чувствительности, припадки, слепота, глухота, нарушения речи, глотания, являются первичными проявлениями психического расстройства, отражающего конверсию психической энергии в соматическое русло, но в символической форме. Другими словами, конфликт, который не может разрешиться на уровне реального психического реагирования, вытесняется на подсознательный уровень и перемещается в телесную сферу, демонстрируя в символической форме определенные соматические или неврологические симптомы. Эти симптомы не являются результатом поражения органа, они обратимы. При осознании внутриличностного конфликта они исчезнут. З. Фрейд считал, что "пораженный орган" является своеобразной эрогенной зоной, служащей для получения вторичной выгоды от заболевания (забота и внимание близких, избегание нежелательных обязанностей и работы и т.п.), заменяющей сексуальное удовлетворение. Механизм трансформации психического в соматическое при психосоматических заболеваниях иной. Он, по мнению З. Фрейда, заключается в первоначальном возникновении невроза тревоги с последующей его трансформацией в соматические симптомы, клинически отражающие поражение того или иного органа. Эти расстройства уже не лечатся психоанализом. Здесь должны применяться "биомедицинские методы", то есть лекарственные средства.

Последователи З. Фрейда создали психодинамическое направление в медицине, пытаясь обосновать наличие специфических связей между психологическими факторами и психосоматическими болезнями. Несмотря на различие "гипотез психосоматической специфичности", в их основе лежит вытесненный в подсознание конфликт, представляющий собой чаще всего результат неправильного развития в раннем детском возрасте, проявляющегося посредством соматизации различными психосоматическими болезнями.

Один из пионеров психосоматической медицины Ф. Александер создал теорию "специфических психодинамических конфликтов", в которой пытался доказать, что возникновение и течение болезни связаны с тремя основными факторами. Первый - это унаследованная органная или системная недостаточность, представляющая собой "уязвимость" органа, определяющую выбор симптоматики. Второй - личностная диспозиция, включающая характер внутриличностного конфликта с психологической защитой, формирующиеся с детства. Он выделил семь интрапсихических специфических конфликтов, приводящих к определенным заболеваниям. Третий - актуальная жизненная ситуация, способная оживить подсознательный конфликт. При этом возникает определенное эмоциональное состояние с физиологическим вегетативным сопровождением. При невозможности эмоциональной разрядки вовне и снятия внутреннего напряжения первоначально обратимые симптомы трансформируются в необратимое поражение органа. При этом в случае психологической защиты блокирования или отступления включается парасимпатическая система, а при запрете на выражение агрессии - симпатическая система с соответствующими вегетативными симптомами.

Американский психиатр Ф. Данбар (1943) представила концепцию "личностных профилей", в которой пыталась провести параллели между типами соматических реакций и определенными личностными особенностями. Она описала восемь личностных профилей (совокупностей устойчивых черт): "коронарная личность", "гипертонический тип личности", "бронхиальная личность", "язвенная личность", "личность, склонная к сахарному диабету", "артритическая личность", "аллергическая личность", "личность, склонная к несчастьям и самоповреждениям", имеющих, по ее мнению, диагностическое, терапевтическое и прогностическое значение.

Психоаналитик М. Шур (1955) предложил психосоматическую модель десоматизации–ресоматизации. Суть этой концепции заключается в том, что грудные дети на внешние раздражители реагируют соматически на бессознательном уровне, психический и соматический компонент у них неразрывно связаны (первичные психические процессы, по З. Фрейду). Например, в ответ на внешнее воздействие ребенок плачет, и одновременно повышается температура, возникает рвота. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше, а психические реакции совершенствуются и становятся более зрелыми (вторичные психические процессы, по З. Фрейду). М. Шур считал, что при психосоматических заболеваниях происходит регрессия (возврат с высшей на низшую ступень) - ресоматизация (возврат на тот уровень, когда психическое и соматическое реагировали как единое целое, преимущественно соматическими проявлениями). Это возможно при слабости и нестабильности "я", в условиях психогенной ситуации, когда активизируются вытесненные в бессознательное конфликты. Выбор органа определяется характером детской травмы и наследственной предрасположенностью к тому или иному заболеванию.

Нейрофизиологическое (нейровисцеральное) направление. Это направление представлено прежде всего трудами И.П. Павлова, У.Б. Кеннона, Г. Селье.

И.П. Павлов на основании условно-рефлекторной теории смоделировал не только неврозы, но и такие психосоматические болезни, как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда. К.М. Быков (1960) с сотрудниками разработали кортико-висцеральную теорию, согласно которой кора больших полушарий головного мозга влияет на функции отдельных органов, и при первичном нарушении корковых механизмов (перенапряжении процессов возбуждения и торможения в коре) могут возникать психосоматические расстройства. Таким образом были созданы экспериментальные модели язвы желудка, невроза сердца, коронарной недостаточности.

У.Б. Кеннон создал теорию вегетативного сопровождения эмоций, в которой показал, что в экстремальных ситуациях организм готов либо к борьбе, либо к бегству, которые сопровождаются определенным соматовегетативным оформлением. Г. Селье развил теорию У.Б. Кеннона и ввел понятие адаптационного синдрома.

Психосоматические болезни - это болезни нарушенной адаптации (приспособления, защиты) организма. Человек постоянно живет в условиях стресса, так как не изолирован от влияния окружающей среды. Г. Селье утверждал, что даже "спящий человек испытывает стресс…​ Полная свобода от стресса означает смерть". Однако воздействие внешнего фактора может быть настолько сильным, что защитные силы организма не справляются со стрессом, и возникает болезненное состояние. Граница между реакцией адаптации и болезнью условна и зависит как от силы и длительности самого воздействующего фактора, так и от психологического и физического состояния человека. Конечно, адаптационные (приспособительные) возможности у молодого, крепкого, физически здорового, оптимистично настроенного человека гораздо выше, чем у старого, слабого физически, уже не раз подвергавшегося воздействию стрессовых влияний. Именно от исходного состояния зависит, будет ли человек активно искать выход из стрессовой ситуации или пассивно обречет себя на разрушение ею.

Связь между психикой и телом осуществляется через вегетативную нервную систему и проявляется в виде различных вегетативно-сосудистых реакций. Психогенная ситуация как провоцирующий фактор вначале запускает общую неспецифическую реакцию адаптации. Наиболее часто встречаются три типа таких реакций: 1) реакция со стороны выделительных органов - слюнотечение, потливость, рвота, учащенное мочеиспускание, понос, так называемая медвежья болезнь (могут возникать при волнении перед экзаменом, ответственным докладом и т.д.); 2) температурная реакция. Повышение температуры часто наблюдается у детей в любой стрессовой ситуации (прорезывание зубов, сильный плач, переутомление). Это характерно и для некоторых женщин, причем в длительной психотравмирующей ситуации может держаться субфебрилитет (37,0‒37,5 °С); 3) реакция со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердечных спазмов, повышения АД, учащенного сердцебиения. Любая неспецифическая реакция может сопровождаться тревогой или страхом. При повторных воздействиях психогенных факторов или в условиях длительной психотравмирующей ситуации ответная реакция на стресс приобретает специфичность в виде поражения отдельных органов и систем организма. Другими словами, поражается орган-"мишень", имеющий к этому наследственную предрасположенность. На начальном этапе соматические расстройства функциональны и в ряде случаев маскируют или "зашторивают" психические заболевания (неврозы, депрессии). В дальнейшем болезнь принимает стойкий или даже необратимый характер, что затрудняет ее лечение.

В конце XX - начале XXI в. появились теории, в которых ученые пытались объединить влияние разных факторов на развитие психосоматических болезней: биологических, психологических, социальных (биопсихосоциальная модель). Предрасполагающие факторы: наследственная предрасположенность, психическая и физическая конституция. Психогенная стрессовая ситуация, эмоциональный стресс запускают механизм соматизации как триггерный фактор по различным психологическим механизмам.

Особенностями развития психосоматических болезней диктуется и своеобразие терапевтического вмешательства. Прежде всего, необходимо купировать непосредственную соматовегетативную реакцию организма (подъем АД, боль в сердце, прободение язвы). Затем необходимо присоединить психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные, ноотропы), опосредованно стабилизирующие физические функции. Кроме того, весь процесс лечения поврежденных органов и систем должен сопровождаться психотерапией, направленной на коррекцию личностных черт больного, его реакции на окружающее, разрешение психотравмирующей ситуации, урегулирование взаимоотношений в семье и т.д. Только весь лечебный комплекс может способствовать выздоровлению. Для претворения этого комплекса в жизнь требуется консультация и помощь психиатра, психотерапевта или психоневролога.

Соматоформные расстройства - это психические расстройства, при которых пациенты предъявляют жалобы соматического характера при отсутствии органной патологии. Больные проходят обследование у различных специалистов в зависимости от характера предъявляемых жалоб и, как правило, негативно воспринимают объяснение врачами причины их болезни.

Соматические симптомы были описаны при неврозах, в частности при неврастении (Дж. Берд, 1869), неврозе тревоги (З. Фрейд, 1895), конверсионной истерии (Ж.М. Шарко, 1889).

М. Блейлер (1954) в своей классификации психосоматических расстройств выделял психосоматозы (психосоматические заболевания), психосоматические дисфункции и личностно обусловленные расстройства (склонность к травмам, ожирению, злоупотреблению алкоголем и наркотиками). К психосоматическим дисфункциям он относил различные функциональные соматовегетативные расстройства, связанные с психическим состоянием: психогенные боли, кашель, поверхностное частое дыхание, тахикардию, желудочно-кишечные расстройства (тошноту, рвоту, понос, запор, вздутие и тяжесть в животе), икоту, энкопрез, энурез, учащенное мочеиспускание, сексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла, климактерический синдром, сексуальные дисфункции и функциональные неврологические нарушения (заикание, тики).

Во второй половине XX в. появились термины: маскированная, соматизированная, ларвированная или скрытая депрессия. В этих случаях депрессия маскируется соматическим фасадом. Больные предъявляют жалобы соматовегетативного характера, отрицая наличие психических нарушений. Проходят многочисленные обследования, выставляются различные предполагаемые диагнозы, назначается терапия, а состояние пациента не улучшается. Если депрессия протекает в виде фаз (приступов), то может наступить спонтанная ремиссия и самокупируются все соматические проявления. Депрессия может маскироваться паническими атаками, навязчивостями, употреблением алкоголя и наркотиков.

В МКБ-10 соматоформные расстройства подразделяются на соматизированное расстройство (различные стойкие соматические жалобы при отсутствии объективной картины соматической болезни); ипохондрическое расстройство (убеждение в наличии соматической болезни, чрезмерная фиксация на своем состоянии, несмотря на разубеждения врачей); соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы: сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; соматоформное болевое расстройство (головные боли, боли в спине и т.д.); другие соматоформные расстройства: "истерический ком", дисфагия, психогенная кривошея, психогенный зуд, психогенная дисменорея, скрежетание зубами.

Сложности диагностики этих расстройств заключаются в том, что классификация и диагностические критерии находятся в руках у психиатров, а больные - у врачей-интернистов или неврологов. Они им назначают обследование и ставят диагнозы в соответствии со своими диагностическими критериями. Наиболее распространенные диагнозы у таких пациентов: вегетососудистая дистония (нейродисциркуляторная), панические атаки, головная боль напряжения, кардиопатия, синдром неполного вдоха (гипервентиляционный синдром), синдром раздраженного кишечника, гиперактивный мочевой пузырь, остеохондроз позвоночника, миалгии, нарушения менструального цикла центрального или неясного генеза.

За соматическим фасадом обычно скрываются тревожные, фобические и депрессивные расстройства в рамках неврозов (паническое расстройство, фобический невроз, конверсионные соматовегетативные истерические нарушения, ипохондрический невроз), рекуррентной депрессии, климактерического невроза. Соответственно эти пациенты должны лечиться у психиатров психотропными препаратами в сочетании с психотерапией. Чем раньше они попадут к психиатру, тем лучше прогноз.

Это симптомокомплекс вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и психических нарушений, возникающих за 2‒14 дней до менструации и исчезающих с ее началом (лютеиновая фаза менструального цикла). Психические нарушения в структуре этого синдрома являются обязательными, а в ряде случаев - доминирующими. В популяции предменструальный синдром встречается в 30‒70% случаев в зависимости от возраста (в молодости - реже, перед климаксом - чаще). У многих женщин перед менструацией изменяются настроение и общее состояние: они становятся капризными, придирчивыми, обидчивыми, подозрительными, ссорятся по каждому пустяку. Некоторых добрых, обходительных и уравновешенных женщин трудно бывает узнать, до того меняется в это время их характер. У других женщин, наоборот, перед менструацией появляются слабость, вялость, снижаются активность и влечения. С началом менструации все эти явления проходят сами собой, однако при выраженных проявлениях предменструального синдрома иногда требуется вмешательство врача-гинеколога и психиатра. Многие болезни внутренних органов перед менструацией обостряются в связи с ослаблением защитных сил организма. Даже инфекционными заболеваниями в этот период болеют чаще, чем в первую половину менструального цикла. Психические болезни еще более чувствительны к цикличности в своем течении. Первые симптомы многих заболеваний - предвестники - впервые появляются в рамках предменструального синдрома, что имеет прогностическое значение. Раньше даже существовал термин "менструальный психоз", то есть психоз, непосредственно связанный с менструацией. Сама менструация, естественно, не является причиной психоза, а только способствует выявлению предрасположенности к психическому расстройству или обострению уже имеющегося психического заболевания. На период приступа болезни, например депрессивной фазы рекуррентной депрессии или БАР, циклические колебания состояния исчезают в связи с отсутствием месячных, а с их появлением возникают вновь. Факт возобновления менструаций свидетельствует о становлении ремиссии, улучшении состояния, а предменструальные колебания - о неполном выздоровлении. Иногда больные недоумевают, почему на фоне полного благополучия состояние перед менструацией вдруг как бы возвращается к исходному. Некоторые из них буквально приходят в отчаяние, отмечая, что их надежды на выздоровление были преждевременными. В подобных случаях правильная врачебная тактика с проведением разъяснительной психотерапии имеет огромное значение.

Лечение. При выраженных психических проявлениях, возникающих перед менструацией у психически здоровых женщин, необходимы определенная психотерапевтическая коррекция, а также применение небольших доз психотропных препаратов. При повышении возбудимости, раздражительности, плаксивости рекомендуются транквилизаторы (оксазепам, хлордиазепоксид, диазепам, алпразолам, тофизопам), при тревоге - фабомотизол (Афобазол^♠ ), гидроксизин (Атаракс^♠ ), этифоксин, при сильной слабости, вялости, нежелании что-либо делать - ноотропы [пирацетам (Ноотропил^♠ ), никотиноил гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон^♠ )] или биогенные стимуляторы [женьшень, китайский лимонник, заманиха, левзея, пантов благородного оленя экстракт (Пантокрин^♠ ) по 25‒30 капель утром]. В более сложных случаях желательна консультация психиатра.

Лечение предменструального синдрома у психически больных необходимо, во-первых, для ликвидации самих предменструальных явлений, а во-вторых, с профилактической целью, так как купирование психопатологических расстройств, появляющихся в предменструальном периоде до начала заболевания или во время ремиссии, препятствует возникновению или обострению болезни. В таких случаях врач-психиатр либо специально назначает терапию (если симптомы болезни отмечаются только в рамках предменструального синдрома), либо усиливает уже назначенное лечение с учетом как самих болезненных явлений, так и характера заболевания в целом.

Влияние беременности на психическое состояние женщины неоднозначно. Многие психиатры считают, что беременность в целом благоприятно сказывается на психическом здоровье.

Психические нарушения, особенно эмоциональные, возникают чаще у первородящих в первой половине беременности параллельно токсикозу беременности и непосредственно перед родами. Нарушения в первые месяцы беременности обычно сводятся к заострению определенных черт характера. Одни женщины становятся более раздражительными, возбудимыми, иногда агрессивными, другие - впечатлительными, плаксивыми, обидчивыми, требующими к себе повышенного внимания, особенно со стороны мужа. У части женщин, обладающих тревожно-мнительным характером, появляются тревожная сосредоточенность на беременности, страх перед возможностью выкидыша. Тревожные мысли о неожиданной гибели плода или возможных пороках его развития усугубляются при наличии хотя бы незначительных обстоятельств, отягощающих течение беременности: присоединившейся соматической болезни, особенно гриппа, вынужденного или случайного употребления лекарственных средств, предшествующих беременности абортов или выкидышей. В таких случаях тревожные мысли становятся упорными, неотступными, нарушается сон, вместо прибавки в весе женщина худеет. Не исключено влияние психотравмирующих ситуаций в семье, предостерегающих советов врача и т.п. Токсикоз первой половины беременности в виде тошноты, рвоты обычно способствует усилению психических расстройств. Рвота возобновляется не только при виде или запахе пищи, но и при мыслях о еде. В середине и начале второй половины беременности большинство женщин чувствуют себя хорошо. По мере приближения родов, особенно у первородящих, возникают различные невротические реакции, в основном тревожного ряда. Кроме естественного страха перед самими родами, родовыми схватками, появляются опасения за ребенка (правильно ли положение плода, не получит ли ребенок родовую травму), страх за жизнь ребенка и свою жизнь (а вдруг роды закончатся гибелью ребенка или собственной смертью?). Подобные мысли усиливаются в связи с дополнительными психогенными моментами, наличием объективных данных о соматическом неблагополучии (токсикоз второй половины беременности, другие заболевания внутренних органов).

Лечение. Основным методом лечения невротических и характерологических реакций во время беременности является психотерапевтическое воздействие в виде разъяснительной психотерапии, аутогенной тренировки. По возможности нужно избегать приема лекарств, особенно в первой половине беременности, за исключением ситуаций, представляющих опасность для матери или плода. В качестве успокаивающих средств рекомендуются настои и отвары трав (валерианы, пустырника, пиона). Транквилизаторы, антидепрессанты и другие препараты следует применять только по назначению врача. Перед родами показания к применению лекарств шире, так как вероятность вредоносного влияния лекарств на развитие плода значительно уменьшается. Чаще назначают успокаивающие средства, снотворные, как перед родами, так и в период родовой деятельности.

Потенциальный риск для плода при использовании психотропных препаратов во время беременности включает недоразвитие органов (тератогенный эффект), неонатальную токсичность (перинатальные синдромы) и постнатальные поведенческие нарушения (поведенческую тератогенность). Иногда потенциальная польза от применения препаратов может превышать потенциальный риск. В случае приема психотропных препаратов перед родами и отмены их после родов у младенцев могут отмечаться синдром отмены (при грудном вскармливании), раздражительность, плач, дрожь, гипертонус мышц, судороги, нарушения сна и приема пищи. Если женщина принимала большие дозы психотропных препаратов во время беременности и вынуждена их принимать после родов, она должна кормить ребенка грудью, чтобы не было синдрома отмены. В этих случаях постепенно снижают дозу препаратов у матери, чтобы уменьшить риск синдрома отмены у ребенка. Или же постепенное уменьшение грудного кормления снизит и сведет на нет концентрацию психотропных препаратов в крови младенца.

Это психотические состояния, причиной которых являются осложнения во время родов. При затянувшихся родах с наложением щипцов, ручным отделением плаценты, оперативным вмешательством у женщин обычно наблюдается астения (слабость, утомляемость, нарушения сна). Если роды сопровождаются большой кровопотерей, послеродовым сепсисом, то могут возникнуть более глубокие расстройства психики с помрачением сознания, двигательным возбуждением. Может развиться подавленное настроение с тревогой, страхом за ребенка, с бредовыми идеями и обусловленным ими неправильным поведением. Такие матери не подпускают к ребенку никого, даже близких. Им кажется, что ребенка могут отравить или нанести ему вред. В некоторых случаях из бредовых соображений молодая мать начинает давать ребенку различные лекарства или неправильно вскармливать. При повышенном настроении с возбуждением, галлюцинациями опасность для ребенка возрастает. Психотические состояния обычно непродолжительны и при ликвидации причины психоза (возмещение кровопотери, лечение сепсиса), а также соответствующем лечении довольно быстро купируются.

Роды могут провоцировать возникновение и других психических болезней: шизофрении, маниакально-депрессивного психоза. Однако приступы этих заболеваний обычно развиваются не непосредственно после родов, а на 10‒12-й день или спустя несколько месяцев. Предвестники таких расстройств обычно выявляются в предродовом периоде в виде необоснованной тревоги, страха, стойкой бессонницы и других симптомов.

Лечение. Психические расстройства астенического характера обычно корригируются непосредственно в родильном доме. Женщине создаются оптимальные условия для отдыха, регулируется сон, назначаются витамины, ноотропы. Проводится психотерапия. Наличие острого психоза требует перевода больной в психосоматическое отделение, где ей оказывают квалифицированную помощь и акушеры-гинекологи, и психиатры. Лечение проводят нейролептиками и другими психотропными средствами, в связи с чем матери запрещают продолжать грудное вскармливание ребенка во избежание неблагоприятных последствий.

Послеродовый период рассматривается как период повышенного риска манифестации депрессии. Частота послеродовой депрессии той или иной степени тяжести, по разным данным, составляет от 10 до 22%. Депрессия возникает обычно в период от 4 до 6 нед после рождения ребенка и продолжается 1,5‒4 мес, в отдельных случаях - до года. Только у 20% женщин наблюдается типичная меланхолическая форма депрессии с депрессивной триадой (подавленное настроение с ассоциативной и двигательной заторможенностью). Послеродовая депрессия проявляется тревогой, нарушением сна (беспокойный сон с уменьшением его продолжительности), снижением аппетита и потерей массы тела, чувством беспомощности, безнадежности и безысходности. Наблюдается отчуждение по отношению к ребенку, нарушение взаимодействия с семьей. В некоторых случаях существует опасность суицида, в том числе расширенного, с убийством ребенка по бредовым мотивам.

Высокую частоту депрессивных расстройств в послеродовом периоде связывают с низким уровнем эстрогенов, который играет триггерную роль в развитии депрессии. Однако необходимо учитывать и значение психосоциальных факторов в возникновении послеродовых эмоциональных расстройств: окончания состояния беременности, приобретения роли матери, изменения отношений с супругом, уменьшения количества сна. Такое изменение социальных ролей может быть существенным фактором в нарушении настроения.

Риск возникновения послеродовой депрессии выше у женщин с депрессией в анамнезе, предыдущей послеродовой депрессией, депрессивной симптоматикой на протяжении беременности. В качестве значимого риска развития послеродовой депрессии также отмечают неожиданность или нежелательность беременности, отсутствие социальной поддержки во время беременности и в послеродовый период, стрессовые ситуации и беспокойство, особенно в III триместре беременности и после родов, предложенное или проведенное кесарево сечение, проблемы, связанные со здоровьем ребенка.

Послеродовая депрессия может привести к нарушению выполнения материнских функций, взаимодействия между родителями и ребенком, семейным проблемам, а также нарушению эмоционального и когнитивного развития детей.

При лечении послеродовой депрессии необходимо учитывать, что большинство антидепрессантов, как и других психотропных препаратов, проникают в грудное молоко, а их влияние на младенцев практически не изучено. В случае их приема приходится отменять грудное вскармливание. Гормональные препараты не рекомендуется использовать для лечения послеродовой депрессии.

Климактерический синдром - сложное состояние с полиморфной вегетативно-сосудистой, обменно-эндокринной и психопатологической симптоматикой, возникающее при патологическом течении климактерия. Причиной этого состояния является в первую очередь дефицит эстрогена вследствие возрастной эндокринной перестройки в организме женщины. Следует отметить, что менопауза (последнее маточное кровотечение, обусловленное функцией яичников) бывает у всех женщин, но далеко не каждая страдает климактерическим синдромом. Он развивается в случае снижения адаптационных систем организма, зависящих, в свою очередь, от многих факторов. Вероятность его возникновения увеличивается у женщин с наследственностью, отягощенной патологией климактерического периода, сердечно-сосудистыми заболеваниями. На возникновение и дальнейшее течение климактерического синдрома неблагоприятно влияют патологические черты характера, гинекологические заболевания (особенно миомы матки и эндометриоз), предменструальный синдром. Большое значение имеют и психосоциальные факторы: неустроенность семейной жизни, неудовлетворительные сексуальные отношения; страдания, связанные с бесплодием и одиночеством; неудовлетворенность работой. Психическое состояние усугубляется наличием психогенных ситуаций (тяжелая болезнь и смерть детей, родителей, мужа, конфликты в семье и на работе).

Симптомы и течение. К типичным проявлениям климактерического синдрома относятся приливы жара и потливость. Выраженность и частота приливов различна - от единичных до 30 в сутки. Кроме того, отмечаются повышение АД, вегетативно-сосудистые кризы. Психические нарушения представлены практически у всех больных климактерическим синдромом. Характер и выраженность нарушений зависят от тяжести вегетативных проявлений и личностных особенностей. При тяжелом течении климактерия наблюдаются слабость, быстрая утомляемость, раздражительность. Нарушается сон, больные пробуждаются ночью из-за сильных приливов и потливости. Может быть депрессивная симптоматика: сниженное настроение с тревогой за свое здоровье или страх смерти (особенно при сильных кризах с сердцебиением, удушьем). Фиксация на своем здоровье с пессимистической оценкой настоящего и будущего может стать ведущей в клинической картине заболевания, особенно у лиц с тревожно-мнительным характером.

В период климактерия у женщин могут возникать идеи ревности, особенно у тех, кто и в молодости отличался ревнивым характером, а также у лиц, склонных к логическим построениям, обидчивых, застреваемых, пунктуальных. Идеи ревности могут настолько овладеть больной, что ее поведение и действия становятся опасными по отношению к мужу, его "любовнице" и к самой себе. В таких случаях во избежание непредсказуемых последствий требуется госпитализация.

Идеи ревности обычно возникают у женщин, не получающих сексуального удовлетворения. Дело в том, что в период пременопаузы (до наступления менопаузы) у многих женщин повышается половое влечение, которое по различным причинам (импотенция мужа, сексуальная безграмотность, редкие сексуальные отношения по объективным причинам) не всегда удовлетворяется. Если редкие сексуальные контакты не связаны с сексуальными нарушениями у мужа, у женщины нередко возникают подозрительность и мысли о возможной измене, которые подкрепляются неправильной трактовкой реальных фактов. Помимо идей ревности, сексуальная неудовлетворенность (при повышенном половом влечении) способствует развитию психосоматических и невротических расстройств (страхов, эмоциональной неуравновешенности, истерик и т.д.). После наступления менопаузы у части женщин, напротив, снижается половое влечение за счет атрофического вагинита (сухости влагалища), что влечет за собой утрату интереса к половой жизни и в итоге приводит к дисгармонии супружеских отношений.

Климактерические симптомы у большинства женщин появляются задолго до менопаузы и лишь у немногих - после ее наступления. Поэтому период климактерия часто растягивается на несколько лет. Продолжительность течения климактерического синдрома в известной степени зависит от личностных особенностей женщины, определяющих способность бороться с трудностями, в том числе с болезнями, и адаптироваться в любой ситуации, а также обусловливается дополнительным воздействием социокультурных и психогенных факторов.

Лечение. Гормональная терапия должна назначаться только больным без выраженных психических нарушений и при исключении психических заболеваний. Желательно проводить заместительную терапию естественными эстрогенами с целью ликвидации эстрогензависимых симптомов (приливов, потливости, сухости влагалища) и профилактики отдаленных последствий дефицита эстрогенов (сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза - разрежения костной ткани, сопровождающегося хрупкостью и ломкостью). Эстрогены способствуют не только уменьшению приливов, но и повышению тонуса и улучшению общего самочувствия. Гестагены (прогестерон и др.) сами по себе могут снижать настроение, а при наличии психических расстройств обостряют состояние, поэтому гинекологи в таких случаях назначают их после консультации с психиатром. На практике часто пользуются комбинированными эстроген-гестагенными препаратами во избежание побочных действий чистых эстрогенов. Однако длительное, а подчас бессистемное и бесконтрольное применение различных гормональных средств приводит к сохранению циклических колебаний состояния типа предменструального синдрома (псевдопредменструального синдрома), формированию психологической и физической гормональной зависимости и ипохондрическому развитию личности.

В таких случаях климактерический период растягивается на многие годы.

Психические нарушения корригируются с помощью психотропных средств (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков типа тиоридазина, перфеназина в малых дозах; ноотропов) в сочетании с различными видами психотерапии. Психотропные препараты можно сочетать с гормонами. Назначение лечения в каждом случае проводится индивидуально, с учетом характера и тяжести психопатологической симптоматики, соматических расстройств, этапа гормональной перестройки (до менопаузы или после).

В принципе, климактерический синдром - явление преходящее, временное, обусловленное периодом возрастной нейрогормональной перестройки в организме женщины, поэтому прогноз в целом благоприятен. Однако эффективность терапии зависит от влияния многих факторов. Чем меньше продолжительность болезни, чем раньше начато лечение, чем меньше внешних воздействий (психосоциальных факторов, соматических болезней, психических травм), тем лучше результаты лечения.

Климактерий, как и пубертат, считается критической фазой в жизни женщины. Во время климактерия риск развития депрессии увеличивается в 4‒6 раз. В постменопаузе риск развития депрессии снижается, но остается достаточно высоким в течение 2‒3 лет после прекращения менструаций.

Генез депрессий, возникающих в этот период, может быть различным. Возможно преобладание генетических, эндокринных, психогенных факторов, что определяет и их клиническое течение.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ

Развивается в структуре климактерического синдрома наряду с вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами преимущественно в пременопаузе. Депрессия у таких больных сопровождает соматовегетативные нарушения и характеризуется подавленным безрадостным настроением с плаксивостью, снижением интереса к собственной личности и окружающему, уменьшением активности, ощущением возрастной измененности, "постарения", страхом перед надвигающейся старостью с тревожными опасениями за свое здоровье. Причиной климактерической депрессии является дефицит эстрогенов, нарушение адаптационных механизмов в нейроэндокринной системе. У таких пациенток обычно не меняются или повышаются аппетит и половое влечение, а нарушения сна связаны с ночными приливами жара. Выраженность такой депрессии зависит от тяжести и длительности патологического климактерия, при этом глубина депрессии ограничивается уровнем дистимии.

ПСИХОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ

Возникает после значимой психической травмы (потери, утраты) и не зависит от тяжести климактерических соматовегетативных проявлений. По тяжести психогенную депрессию делят на невротическую и более глубокую - реактивную. Клиническая картина реактивной депрессии характеризуется обычно коротким периодом оцепенения, нарушением сна, аппетита, потерей веса с последующим нарастанием аффективных расстройств с чувством вины и раскаяния. По миновании остроты переживаний "забытая" на время вегетативно-сосудистая симптоматика выступает на первый план. В некоторых случаях она проявляется сильнее, чем прежде. Больные переключаются в своих переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, что приводит к развитию ипохондрической симптоматики. При невротической депрессии эмоциональные нарушения менее выражены, не достигают состояния ступора, мрачной безысходности и бесперспективности, доходящей до нежелания жить в создавшейся ситуации. Суицидальные мысли при невротической депрессии представлены обычно на вербальном уровне и вызваны пессимистической оценкой будущего и временным отсутствием утешающей перспективы. У таких больных часто нарушено засыпание из-за постоянных воспоминаний, связанных с ситуацией, сон поверхностный. Климактерические вегетативно-сосудистые нарушения отходят на второй план (дезактуализируются) и становятся актуальными с разрешением ситуации или затуханием остроты переживаний.

ЭНДОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ

Наконец, в период пременопаузы или перименопаузы может манифестировать (повторно или впервые) эндогенная депрессия , которая характеризуется типичными для нее проявлениями: подавленным настроением с душевной болью (тоской), утратой прежних интересов и способности получать удовольствие, снижением энергии и активности, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, снижением самооценки и уверенности в себе (вплоть до идей самообвинения и самоуничижения), нарушением сна (ранними пробуждениями), уменьшением аппетита и потерей веса, уменьшением или исчезновением полового влечения. Хотя депрессия у большинства таких больных начинается на фоне климактерической дисфункции, она не зависит от выраженности климактерических симптомов. Приливы у этих больных не представляют основной жалобы. С нарастанием глубины депрессии они исчезают совсем и проявляются вновь на выходе из нее. Это является значимым фактом при оценке прогноза приступа заболевания, то есть появление приливов и других вегетативных симптомов свидетельствует о более легком, невротическом уровне расстройства.

Таким образом, роль климактерия в генезе депрессивных состояний неоднозначна. Климактерический синдром и сопровождающая его депрессия представляют собой болезнь нарушенной адаптации вследствие патологически протекающей гормональной перестройки. При развитии реактивной (психогенной) депрессии климактерий является почвой, ослабляющей защитные силы организма и создающей благоприятные условия для воздействия психогенного фактора. В случае манифестации эндогенной депрессии климактерий выполняет триггерную роль в реализации генетической предрасположенности. Этот факт должен учитываться при назначении терапии женщинам, страдающим от депрессии.

ИНВОЛЮЦИОННАЯ ДЕПРЕССИЯ

Концепция о взаимосвязи психических расстройств с периодом климактерия и инволюционным возрастом имеет давнюю историю. Еще Э. Крепелин 100 лет назад выдвинул концепцию инволюционных психозов, прежде всего инволюционной меланхолии (депрессии), этиологически связанной с инволюционными соматическими процессами и климаксом, характеризующейся длительным течением и проявляющейся тревогой, двигательным беспокойством и ипохондрией.

В.Н. Гиляровский (1938) выделил расстройства климактерического периода и инволюционные психозы. На протяжении столетия существовали различные точки зрения на природу психических нарушений, возникающих в период климактерия и после менопаузы. Одни считали их самостоятельными расстройствами, этиологически и патогенетически связанными с климактерием, другие доказывали, что это спровоцированная гормональной перестройкой поздняя манифестация маниакально-депрессивного психоза (рекуррентной депрессии). В западной и американской литературе, вопреки противоположным мнениям, до недавнего времени удерживалось представление о нозологической самостоятельности инволюционных психозов. В связи с преимущественно синдромологическим подходом в оценке психических расстройств в МКБ-10 и американских классификациях нет инволюционных психозов, в частности меланхолии. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что клиническая картина большой депрессии, начавшейся после 50 лет, отличается от депрессии с более ранним началом (в том числе от депрессии, манифестирующей в период пременопаузы) и укладывается в классическое описание инволюционной меланхолии.

Инволюционная меланхолия, в отличие от рекуррентной депрессии, развивается не на фоне климактерических нарушений в пременопаузе, а после менопаузы, когда климактерических симптомов (приливов, потливости) к моменту начала заболевания уже практически не наблюдается. Основными жалобами такого рода больных являются различные ощущения болевого (алгии), гиперэстетического и сенестопатического (неприятные тягостные ощущения) характера. Клиническая картина инволюционной меланхолии характеризуется тревожной депрессией с беспокойством, суетливостью, опасениями за свое здоровье, сверхценными и бредовыми ипохондрическими идеями. Больные убеждены в наличии у них неизлечимого соматического заболевания (рака, инфаркта миокарда, непроходимости кишечника и т.п.), что при объективном обследовании не подтверждается.

В некоторых случаях болезненные переживания принимают крайние формы отрицания функционирования отдельных органов и целых систем: "стынет кровь", "разложился и не работает кишечник", "нет стула, не выделяется моча". Могут присоединяться бредовые идеи обнищания, разорения, неотвратимой гибели, принимающие иногда грандиозные масштабы: "все гибнет", "конец света", грядет "всеобщая катастрофа". Во избежание "жутких мучений" во время этих катастроф больные могут принимать решение покончить жизнь самоубийством. Иногда пытаются убить детей, внуков, чтобы спасти их от неминуемой гибели и мучений. Тревожная симптоматика достигает своего апогея в тревожно-боязливом возбуждении с растерянностью, безысходностью, метаниями, повторением одних и тех же слов (raptus melancholicus). Инволюционная депрессия отмечается длительным течением. Приступ болезни - единственный в жизни, но может продолжаться от нескольких месяцев до 5‒6 лет. Возможно полное выздоровление, особенно при своевременном и правильном лечении. С назначением терапии заболевание довольно часто принимает волнообразное течение: улучшение состояния на фоне лечения чередуется с его ухудшениями. Декомпенсации состояния способствуют и психические травмы, и соматические болезни, и социальные проблемы.

ЛЕЧЕНИЕ

При назначении терапии депрессивных расстройств в период климактерия необходимо учитывать не только различный их генез, взаимосвязь и взаимовлияние с климактерическими симптомами, но и побочные эффекты антидепрессантов и других психотропных средств, которые могут способствовать ухудшению соматического состояния (например, увеличению массы тела), что, в свою очередь, вызывает дополнительную фиксацию на своем здоровье. Поэтому препаратами выбора обычно являются те, которые обладают минимумом побочных эффектов, прекрасной переносимостью, достаточно быстрым действием. При амбулаторном лечении особенно важно отсутствие сонливости и излишней седации в дневное время (агомелатин, пипофезин, препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, тразодон).

Что касается гормональной терапии, обычно рекомендуемой гинекологами-эндокринологами, то подход должен быть дифференцированным. При климактерической депрессии, развивающейся по типу "домино-эффекта", важно купирование в первую очередь типичных климактерических симптомов, что можно осуществить с помощью гормональных средств. Улучшение соматического состояния повлечет за собой уменьшение депрессивных явлений (чаще астено-депрессивных, легких тревожно-депрессивных).

Возможно также применение антидепрессантов в сочетании с препаратами, обладающими вегетотропной и антипароксизмальной активностью (прилив - это приступ, пароксизм), - малыми дозами нейролептиков (тиоридазина, перфеназина) и антипароксизмальных средств [вальпроевой кислоты (Депакина^♠ ), карбамазепина].

Психогенная депрессия купируется антидепрессантами и транквилизаторами. Гормональные препараты назначаются под прикрытием психотропных средств лишь в случае выраженных клинических проявлений дефицита эстрогенов (частые приливы, остеопороз).

При эндогенной депрессии гормональная терапия не рекомендуется, так как может провоцировать усложнение симптоматики и углубление депрессии. Патогенетически обосновано лечение антидепрессантами в сочетании с другими симптоматическими средствами в соответствии с клинической картиной заболевания.

В последние годы, по данным зарубежной литературы, все больше возникает противопоказаний для проведения заместительной гормональной терапии не столько по психическому, сколько по соматическому состоянию: повышение риска ишемической болезни сердца и тромбоэмболической болезни. Поэтому проводится поиск альтернативных методов с использованием психотропных препаратов.

Это комплекс соматопсихических проявлений, возникающих у женщин вследствие операции по удалению яичников или матки вместе с придатками (кастрация - удаление яичников). Если естественный климактерий - процесс физиологический (хотя и приобретающий в определенных условиях патологический характер), постепенный, когда адаптационные механизмы могут включиться на всех уровнях, то искусственный климактерий - всегда стресс, особенно если он возникает в результате кастрации, проводимой в молодом возрасте, когда женщина ни физиологически, ни психологически не подготовлена к наступлению менопаузы. Поэтому посткастрационный синдром характеризуется, как правило, острым началом и более затяжным течением, чем климактерический синдром.

Принципиально структура клинических проявлений посткастрационного синдрома не отличается от таковой при климактерии, однако тяжесть соматоэндокринных нарушений отражается и на характере психопатологических реакций. Приливы жара начинаются сразу после операции и сопровождаются разнообразными вегетативными расстройствами: удушьем, нехваткой воздуха, головокружением, головными болями и т.д. Этому сопутствуют слабость, утомляемость, раздражительность, нарушения сна, подавленное настроение с тревогой, плаксивостью, пессимистической оценкой настоящего и будущего, фиксацией внимания на своем состоянии.

Лечение. Учитывая характер операции и тяжесть последствий, лечение следует начинать до операции - с психотерапевтической подготовки к ней. Больной следует объяснить сущность операции, характер послеоперационных изменений в организме, возможность сексуальных проблем. При этом необходимо учитывать тот факт, что гинекологическая операция имеет для женщин особое значение, так как связана не только с потерей определенного органа, но и с утратой чисто женских функций - менструальной и детородной.

Основные принципы лечения в послеоперационный период такие же, как и при климактерическом синдроме. Однако показания к назначению заместительной гормональной терапии шире, особенно если операция проведена в молодом возрасте. Прогноз зависит от различных факторов, как и при патологическом течении климактерия, но при правильном и своевременном лечении благоприятен.

Это комплекс симптомов, возникающих у больных, перенесших операцию удаления матки без придатков. Причины и механизм развития такого болезненного состояния иные, чем при посткастрационном синдроме. Если после удаления яичников (гормональной железы) выпадает целое звено из нейрогормональной цепи, то при удалении только матки их гормональная функция сохраняется, поэтому симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов (приливов, потливости), не наблюдается до наступления возраста предполагаемой естественной менопаузы (48‒50 лет). Тем не менее у таких больных после операции также появляется депрессивная симптоматика с тревогой и страхом перед будущим и за свое здоровье, неуверенностью в себе и сомнениями в своих "женских" возможностях. Характер постоперационных психических расстройств во многом объясняется характером самого оперативного вмешательства, представляющего собой своеобразную психическую травму. В дальнейшем, в возрасте естественного климактерия, симптомы болезни мало чем отличаются от таковых при климактерическом синдроме. Необходимо лишь отметить, что у женщин, перенесших гистерэктомию, обычно выражен предменструальный синдром, причем после операции циклические колебания состояния, несмотря на отсутствие менструаций, часто становятся еще более явными и продолжаются до возраста предполагаемой менопаузы.

Лечение. Как и при посткастрационном синдроме, лечение следует начинать в предоперационном периоде - с разъяснения особенностей предстоящей операции и ее возможных последствий. Понимание сущности имеющихся расстройств, их преходящего характера способствует формированию установки на быструю нормализацию состояния и препятствует фиксации внимания на своем здоровье.

Психические нарушения требуют также психотерапевтической коррекции и назначения психотропных средств в зависимости от характера психопатологических проявлений. Необходимо отметить, что при лечении психических и вегетативных нарушений, возникающих в период естественного и постоперационного климактерия, широко используются физиотерапевтические методы воздействия, в частности электросон и иглорефлексотерапия.

Это форма психических расстройств, в большей степени свойственная подростковому и юношескому возрасту, в основном 13‒20-летним. Известно, что подростки с 12‒13 лет начинают уделять большое внимание своей внешности, особенно лицу, и болезненно реагируют на любое, даже шутливое, замечание со стороны окружающих. Недовольство собой, отдельными чертами лица или фигуры - довольно частое явление среди подростков, которое может возникать эпизодически (после соответствующих реплик сверстников или взрослых), а может быть относительно постоянным (если, например, дразнят в школе, во дворе и т.п.). Однако у здоровых людей подобные мысли не доминируют в иерархии ценностей, не определяют все их поведение и жизненный уклад.

В патологических же случаях появляются болезненные мысли о наличии какого-то воображаемого или преувеличенного физического недостатка. Наиболее часто это касается видимых частей тела: формы или размеров носа, ушей, лба, губ, строения ног, несколько реже - размеров груди, талии, живота, бедер (для девочек и девушек), размеров и формы половых органов (для мальчиков и юношей). Болезненные мысли могут фиксироваться на распространении больным неприятных запахов (кишечных газов, мочи, пота, запаха изо рта). Такая патология известна под названием "дисморфофобия", что в переводе с греческого буквально означает "навязчивый страх телесной деформации". Этот страх обычно сопровождается критическим отношением к своим переживаниям, хотя больной бывает не в силах его преодолеть.

Это более глубокое расстройство психотического уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого физического недостатка приобретает сверхценный или бредовый характер, то есть не поддается коррекции и сопровождается отсутствием критики со стороны больного. Дисморфомания сопровождается подавленным настроением, тщательной маскировкой своих переживаний и "дефектов" и стремлением к исправлению "недостатка" любым путем. Поэтому такие больные для маскировки "уродливых" ушей придумывают особую прическу или не снимают головного убора при "уродстве" головы. Они не только всеми силами стараются скрыть свой "дефект", но и обращаются к врачам, чаще всего к пластическим хирургам и косметологам, с просьбой "исправить" им уши, нос, губы, сделать пересадку кожи, удалить жир с живота, бедер, удалить все зубы и вставить новые, изменить форму челюсти, вывести все родимые пятна и т.д.

Добиваясь врачебного вмешательства, чаще всего пластической операции, больные проявляют такую настойчивость и изобретательность, что в ряде случаев им удается убедить врачей и родителей в своей правоте. Однако даже самая удачная операция не приносит успокоения, пациент обнаруживает новые дефекты и страдает по-прежнему.

Помимо стремления получить помощь у врачей, больные часто пытаются исправить "недостатки" собственными методами, например, упорно отказываются от еды или придерживаются особой диеты, придумывают специальный комплекс изнуряющих упражнений, подрезают себе нос, подпиливают зубы и т.д. В случае неудачных попыток "скорректировать" свою внешность больные могут совершить самоубийство.

Для своевременного выявления описанного психического расстройства специалисты используют два объективных показателя: "симптом зеркала" и "симптом фотографии" (Коркина М.В.).

"Симптом зеркала" выражается в постоянном стремлении больных рассматривать в зеркале свое отображение, чтобы, во-первых, подыскав наиболее удачную позу, выражение лица, походку, скрыть от окружающих мнимый недостаток или по крайней мере сделать его менее заметным, а во-вторых, для того чтобы "уяснить", какая именно коррекция необходима и каким образом ее лучше осуществить. Пациенты рассматривают себя в зеркале в то время, когда, по их убеждению, их никто не видит.

"Симптом фотографии" заключается в том, что больные категорически отказываются фотографироваться, даже для очень важных документов. Истинным мотивом такого поведения является убеждение, что фотография "увековечит уродство", что "в статическом виде дефект более заметен".

Синдром дисморфомании (дисморфофобии) может наблюдаться как у больных с пограничными расстройствами (при особом складе характера, после воздействия психогенного фактора), так и при шизофрении. Во втором случае прогноз менее благоприятен из-за малой эффективности существующих методов лечения. Неблагоприятен прогноз и при возникновении идеи физического недостатка по отношению к наиболее правильной и красивой части тела. Наоборот, прогноз благоприятен, когда для развития идеи или страха физической неполноценности есть определенное оправдание (например, у больного действительно не слишком красивый нос, но и не настолько уродливый, чтобы так сильно на нем фиксироваться).

При лечении больных с описанным синдромом необходимо избегать оперативного вмешательства по их просьбе - это, как правило, приводит к еще большему утяжелению болезни. Желательно как можно раньше обратиться за помощью к психиатру, поскольку эффективность лечения обратно пропорциональна длительности синдрома. В процессе лечения применяют как медикаментозные средства (нейролептики, антидепрессанты), так и различные методы психотерапевтического воздействия и социальной реабилитации.

Особое значение в профилактике дисморфоманических и особенно дисморфофобических расстройств имеет правильное воспитание с детского возраста во избежание формирования пониженной самооценки, комплекса неполноценности.

Для этого следует воздерживаться от обидных замечаний в адрес ребенка, его внешности (например, "какой ты у нас лопоухий", "ну и толстый же ты", "в кого у тебя такой длинный нос" и т.п.). Если у ребенка есть какие-то недостатки во внешнем виде (излишняя полнота, юношеские угри), нужно помочь ему избавиться от них, а не фиксировать на этом его внимание. Необходимо соблюдение определенного такта и со стороны учителей, школьных врачей и медсестер. Особого внимания требуют дети с действительными физическими дефектами - в таких случаях нужно как можно раньше устранить их, при необходимости даже хирургическим путем, пока они не вызвали у подростка психических нарушений.

В последние десятилетия в связи с возросшей ставкой общества на молодость и красоту женщины разного возраста (в последние годы и мужчины), а особенно пожилого, стали чаще обращаться к косметологам и пластическим хирургам. Соответственно вырос спрос на эти процедуры и операции. Вместе с тем растет число недовольных своей внешностью и стремящихся бесконечно ее усовершенствовать. У женщин дисморфофобические расстройства могут быть связаны с периодом климактерия, усиливаться в рамках депрессивных расстройств, когда снижается самооценка. В связи с этим пациентов с навязчивыми дисморфофобическими идеями и стремлениями к оперативным вмешательствам необходимо консультировать у психиатра.

Патология, свойственная лицам подросткового и юношеского возраста, преимущественно девушкам, выражающаяся в чрезмерно упорном стремлении похудеть. Для достижения этой цели больные ограничивают себя в еде вплоть до полного отказа от пищи, занимаются интенсивными физическими упражнениями, ходьбой или бегом на длинные дистанции, принимают большие дозы слабительных и мочегонных средств. При невозможности вынести длительное голодание больные едят, даже объедаются, но затем искусственно вызывают у себя рвоту.

Нервная анорексия очень тесно связана с другой патологией - дисморфоманией. Болезненное убеждение в излишней полноте приводит больных к мысли избавиться от этого недостатка. Такое убеждение может возникать на реальной почве, то есть при наличии избыточного веса, как правило, психогенно (обидные замечания в адрес больной типа "толстая как бочка", "жирная", "есть надо меньше" и т.п.). В других случаях полнота является мнимой, мысль о похудении носит сверхценный или бредовый характер, а само состояние является начальным этапом в развитии шизофрении.

Симптомы. Поначалу больные очень тщательно скрывают от родителей как мотивы своего поведения, так и способы похудения. Они пытаются отдать свою порцию еды собаке, прячут еду, а потом выбрасывают, незаметно перекладывают пищу в чужие тарелки. Больные стремятся придерживаться самых малокалорийных диет, но, даже достигнув значительной потери веса, не бывают этим удовлетворены. Они упорно продолжают худеть, используя другие методы: клизмы, слабительные, изнуряющие физические нагрузки. Через 1,5‒2 года болезни больные теряют от 20 до 50% массы тела и выглядят крайне истощенными. Самым типичным проявлением нервной анорексии является аменорея (отсутствие месячных), появляющаяся либо сразу, либо после периода скудных редких менструаций. Такие больные по настоянию родителей обращаются к гинекологам, не зная об истинной причине нарушения менструального цикла. Восстановить его помогут только правильное питание и прибавка в весе до определенной критической массы (обычно 48‒50 кг).

Для страдающих анорексией типично стремление перекармливать других членов семьи: мать, братьев и сестер. Они получают большое удовольствие, наблюдая, как другие едят и прибавляют в весе (как вылечившийся алкоголик с наслаждением спаивает других, наблюдая их в состоянии опьянения).

В последние десятилетия в связи с навязыванием обществу определенных эталонов красоты, особенно в западных странах, происходит изменение в восприятии и оценке параметров отдельных частей тела и тела в целом. Не только подростки, особенно девочки и девушки, но и взрослые, преимущественно женщины (а в последние годы и многие мужчины), стараются соблюдать разные диеты, изнурять себя физическими упражнениями, принимать разнообразные средства для похудения, чтобы соответствовать этим стандартам. Естественно, необходимо бороться с ожирением, поддерживать физическую форму, но все хорошо в меру и не должно доходить до абсурда во вред здоровью. В связи с этим случаи нервной анорексии все чаще встречаются среди взрослых женщин, и не только в популяции "моделей", представителей шоу-бизнеса, но и в обычной среде (домохозяйки, работницы различных компаний и т.д.), так как, к сожалению, в современном обществе реальные критерии оценки профессиональных и человеческих качеств часто подменяются оценкой внешнего вида, дресс-кода. Стремление соответствовать критериям молодости и красоты толкает на необдуманные поступки, рискованные операции и процедуры, приводящие в ряде случаев к непоправимым последствиям и трагическим исходам.

Лечение. При резкой потере веса необходимо стационарное лечение, желательно в специализированных отделениях, так как реальной становится угроза гибели больных от истощения и грубых обменно-эндокринных расстройств. Необходимо назначить дробное 6‒7-разовое питание небольшими порциями под присмотром персонала. Назначают витамины, небольшие дозы инсулина (4‒6 ЕД) для повышения аппетита. При невротическом характере анорексии показаны транквилизаторы, антидепрессанты, небольшие дозы нейролептиков (тиоридазина, перициазина), разъяснительная психотерапия о вреде голодания, последствиях болезни с переориентацией ценностей, а в ряде случаев - гипноз. Для лечения аноректического синдрома при шизофрении большое значение отводится нейролептикам (рисперидону, оланзапину, арипипразолу и др.). Препараты и их дозы подбирают индивидуально с учетом переносимости и тяжести состояния.

Импотенция, или нарушение эрекции, - неспособность иметь или сохранять эрекцию, достаточную для совершения полового акта. При первичной эректильной дисфункции мужчина никогда не способен на половое сношение, при вторичной - ему удавалось совершить половой акт один или несколько раз. Это нарушение может появиться в любом возрасте. Чаще встречается неполная, частичная (парциальная), эрекция, недостаточная для проникновения полового члена во влагалище. Иногда мужчина при одних обстоятельствах способен к эрекции (с женой), а при других (случайная связь) - нет.

Импотентом считается мужчина, у которого затруднения с эрекцией возникают не реже чем в 25% случаев его половых контактов. Одной из наиболее частых причин этого расстройства является алкоголизм. К другим причинам относятся травмы позвоночника и половых органов, эндокринные заболевания (сахарный диабет), прием больших доз различных препаратов в течение длительного времени (нейролептиков, барбитуратов, наркотических средств). Около 50% расстройств носят чисто функциональный характер и связаны с особенностями личности (тревожностью, мнительностью, впечатлительностью), реакцией на окружающее (страхом перед половым актом) и психическими расстройствами (неврозом, депрессией, шизофренией).

Преждевременная (быстрая) эякуляция (семяизвержение) - эякуляция до или сразу после начала полового акта. Чрезмерная фиксация на этом явлении и страх способствуют нарушению эрекции. Такой вид нарушений редко бывает вызван органическими причинами, в основном играют роль психосоциальные факторы.

Эякуляторная недостаточность - неспособность к семяизвержению, несмотря на достаточную эрекцию и уровень сексуального возбуждения. Бывают случаи, когда во время полового акта эякуляция не происходит, а вне полового контакта (мастурбация, ночные поллюции) семяизвержение возможно. Подобные нарушения обычно не связаны с органическими причинами. Полная неспособность к эякуляции может быть у наркоманов и при некоторых нервно-психических заболеваниях.

Болезненное сношение (диспареуния) - болезненное ощущение в половом члене, яичках, простате во время полового акта. Наиболее частыми причинами являются воспалительные процессы половых органов. В 50% случаев причинную роль играют психологические факторы.

Аноргазмия. Различного рода сексуальные затруднения до недавнего времени обозначали термином "фригидность" и включали в это понятие несколько моментов, начиная от неспособности к сексуальному возбуждению и оргазму и заканчивая полным отсутствием интереса к сексу. В настоящее время используется термин "аноргазмия" - отсутствие оргазма (полового удовлетворения). Женщины, страдающие первичной аноргазмией, ни разу не испытали оргазма, при вторичной - раньше испытывали оргазм, а потом утратили эту способность. Ситуационная аноргазмия характерна для женщин, испытывающих оргазм, но только при определенных обстоятельствах (мастурбация, эротические сны). Есть много форм аноргазмии. Одни женщины воспринимают секс как супружескую обязанность и не получают никакого удовлетворения, другие, не испытывая оргазма, тем не менее считают секс полезным и достаточно приятным занятием. Причины аноргазмии различны. Однако лишь малый процент случаев связан с заболеваниями половых и внутренних органов. Психические расстройства (неврозы, депрессии), психологическая и физиологическая несовместимость партнеров, сексуальная безграмотность - довольно распространенные причины данной дисфункции.

Вагинизм - состояние, при котором наружные мышцы влагалища непроизвольно спастически сжимаются при попытке совершения полового акта. Страдают этим женщины любого возраста, но чаще молодые. Степень вагинизма может быть разной, вплоть до полного закрытия входа во влагалище и невозможности провести гинекологическое обследование. Часть женщин, страдающих вагинизмом, способна к сексуальному возбуждению и получению сексуального удовлетворения, но без полового сношения. Лишь желание иметь детей заставляет их обратиться за помощью к врачу. Причинами возникновения вагинизма могут быть страх перед половым актом с детства (девочка была свидетелем эротических сцен, изнасилования или сама была объектом насилия), страх лишиться девственности, резкая боль и грубость со стороны партнера при первом половом акте и т.д.

Болезненное сношение (диспареуния) может проявляться в виде острой боли, жжения, покалывания, царапания в области половых органов и возникает на любой стадии полового акта. Это уменьшает сексуальное удовольствие и может помешать сексуальному возбуждению и наступлению оргазма. При сильных болях женщина избегает половых контактов. Причины болезненных ощущений разнообразны: заболевания половых органов, состояние после гинекологической операции, сухость влагалища вследствие приема лекарственных средств или дефицита эстрогенов при климаксе, психологические факторы (страх перед половым актом).

Гиперсексуальность - это постоянное чрезвычайно высокое половое влечение, которое редко удовлетворяется, несмотря на многочисленные половые акты и большое число партнеров. У мужчин такое явление называется сатириазисом или донжуанизмом, у женщин - нимфоманией. Гиперсексуальность проявляется в ненасытной сексуальной потребности, часто мешающей в жизни. При этом влечение к определенному лицу обычно отсутствует, удовлетворяется лишь физиологическая потребность без участия эмоций и психологических моментов (хотя нередко и этого не происходит даже при частых оргазмах). Гиперсексуальность бывает конституциональным свойством личности либо возникает вследствие болезни, например при маниакальном состоянии у больных БАР или шизофренией.

В природе существует два пола - мужской и женский, предназначение которых - продление жизни на Земле. Каждому из полов предназначена определенная роль. В 1955 г. сексологом Дж. Мани было введено понятие "гендер", который до этого времени использовался только для определения мужского и женского рода. Пол определяется как совокупность биологических генетически детерминированных половых признаков организма и характеризует биологические различия между мужчиной и женщиной. Гендер (род, социальный пол) несет более широкую смысловую нагрузку и подразумевает половую принадлежность не только на биологическом, но и на личном, социальном, психологическом уровне. Совокупность половых (биологических) и гендерных признаков определяет мужественность (маскулинность) и женственность (феминность).

Транссексуализм (трансгендеризм) - внутреннее ощущение гендера, отличное от зарегистрированного при рождении. Такие личности испытывают чувство дискомфорта от своего анатомического пола и хотят жить и быть принятыми в обществе в качестве лиц противоположного пола. При этом они готовы получать пожизненную гормональную терапию и провести хирургическую операцию по смене пола. При диагностике транссексуализма должны быть исключены психические расстройства и генетические, хромосомные заболевания. В МКБ-10 транссексуализм квалифицируется как расстройство половой идентификации. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра приведено другое определение здоровья, связанное с гендерной идентичностью. Гендерное несоответствие было перенесено из главы "Психические и поведенческие расстройства" в главу "Состояния, связанные с сексуальным здоровьем". Тем самым подчеркивается, что транс-обусловленные и гендерно разнообразные идентичности сами по себе не являются нарушением психического здоровья. Сами трансгендеры часто страдают от половой несовместимости тела и души и нуждаются в помощи специалистов, а не в политических спекуляциях, обусловленных их положением в обществе. Смену пола при обосновании ее с медицинских позиций проводят только по достижении совершеннолетия и наличии стойкой транссексуальной идентификации (не менее 2 лет).

В обществе, согласно биологическим законам, традициям, религиозным убеждениям, нормальными считались гетеросексуальная ориентация и семья как необходимая ячейка общества с целью воспроизводства населения. В разные времена гомосексуальная ориентация (влечение к лицам своего пола) считалась извращением, даже уголовно наказуемым в ряде стран, или отклонением от нормы. В МКБ-10 гомосексуализм и бисексуализм уже не считаются сами по себе расстройством, однако рассматриваются как результат расстройства психосексуального созревания и считаются причиной психологических и поведенческих расстройств. В последние годы на Западе (в США, европейских странах) гомосексуалистов, как и другие сексуальные меньшинства (ЛГБТ - лесбиянки, гомосексуалисты, бисексуалы, трансгендеры), относят к вариантам нормы, а расстройствами являются только психологические и психиатрические проблемы, возникающие у них в процессе сексуальных отношений.

Гомосексуализм. Слово "гомосексуал" происходит от греческого корня "гомо", что означает "такой же", и латинского слова "сексус" - "пол". Мужчин-гомосексуалов называют в быту "голубыми". Педерастией (от греч. paiderastia - любовь к мальчикам), или мужеложеством, называют форму мужского гомосексуализма, при которой половой акт совершается путем введения пениса в прямую кишку. Женский гомосексуализм называется лесбиянством (лесбийской любовью) или сафизмом по имени древнегреческой поэтессы Сафо, жившей на острове Лесбос и одержимой этим влечением. По данным ученых США 1970-х гг., около 4% мужчин и 3% женщин на протяжении всей жизни придерживались исключительно гомосексуального поведения. Кроме того, определенная часть женщин и мужчин испытывает одинаковое сексуальное влечение к лицам того и другого пола; их называют бисексуалами. В последние годы эти показатели сильно возросли в связи с пропагандой сексуальных меньшинств и навязыванием определенного сексуального воспитания с раннего детского возраста.

Следует различать гомосексуализм как патологическое влечение к лицам одноименного пола (инверсия) от приобретенного в определенный период жизни гомосексуального поведения. Последнее может сформироваться и у человека с гетеросексуальными наклонностями под влиянием соответствующих внешних факторов (совращение, принуждение, любопытство, корысть). Таких лиц называют случайно инвертированными, или псевдогомосексуалами. Сейчас все чаще высказывается мнение, что гомосексуализм - не патология, а вариант нормы, имеющий такое же право на существование, как и гетеросексуализм.

Причины гомосексуализма до сих пор окончательно не выяснены. Мнения о происхождении этого явления различны. Одни считают, что формирование гомосексуального влечения обусловлено генетическими (наследственными) факторами, другие связывают это с патологией центральной нервной системы, эндокринными нарушениями. Много сторонников психоаналитической теории Фрейда, объясняющей это явление нарушением психосексуального развития.

Сексуальные контакты гомосексуалов, ведущие к взаимному половому удовлетворению, разнообразны. Чаще всего это взаимная мастурбация, орально-генитальные контакты (стимуляция половых органов с помощью рта), трение половых органов о различные участки тела партнера и т.д. Разделение гомосексуалов на активных (мужская роль) и пассивных (женская роль) справедливо только в случае педерастии. Для женщин подобное распределение ролей менее характерно, но также существует, ярко выражено поведенчески, сексуально и даже визуально и представляет важный критерий при поиске партнерши. Есть даже специальные устойчивые принятые обозначения ролей: буч (англ. butch - мужественный, мужеподобный, исполняющий роль "мужчины") - мужеподобные женщины, предпочитающие всё мужское ( одежду, обувь, спорт, манеры поведения) и играющие исключительно активную роль в сексе; фем (англ.female, fem - женщина) - женственный как внешне, так и в поведении, тип, исполняющий исключительно пассивную роль; дайк (англ. dyke - мужской костюм) - типаж, сочетающий в себе и то и другое, универсал в сексе, который может быть активом и пассивом. В последние годы выделяют десятки типов сексуальной ориентации и создаются различные классификации.

Половые извращения (сексуальные перверсии, парафилии) - состояния, при которых развивается патологическая направленность полового влечения и искажаются формы его реализации. Сексуальное возбуждение и удовлетворение зависят от фантазий на тему нестандартных сексуальных переживаний и может быть вызвано необычным (даже странным) сексуальным объектом (животные, маленькие дети, трупы). Человек, подверженный сексуальным извращениям, в отличие от случайного сексуального экспериментирования, всецело поглощен мыслями о достижении своей цели, при этом абсолютно забывая о нравственных нормах поведения и возможной ответственности перед законом. Все остальные виды сексуальной деятельности теряют для него смысл.

Парафилии чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Половые извращения могут быть проявлением психических заболеваний (олигофрения, шизофрения, старческое слабоумие) или формируются у психопатических личностей под влиянием различных психогенных и средовых факторов. В их возникновении большая роль отводится психическим травмам, полученным в детстве, неправильному воспитанию (в том числе сексуальному), ранним половым контактам, связанным с изнасилованием, растлением и т.д. Некоторым свойственна приверженность одному типу сексуальных перверсий, другие же склонны к перемене форм полового удовлетворения.

Фетишизм - возникновение сексуального возбуждения при созерцании неодушевленного предмета или определенных частей тела (ног, половых органов). Объектом сексуального влечения могут быть предметы туалета (белье, одежда, туфли), статуи (пигмалионизм). Эти объекты присутствуют при мастурбации, а также во время половых контактов с партнерами для сексуального возбуждения. Фетишисты обычно коллекционируют такие вещи, не останавливаясь ни перед чем, даже перед воровством, но тщательно скрывают их от окружающих.

Трансвестизм. Половое возбуждение может наступать при переодевании в одежду лиц противоположного пола. Такая парафилия называется трансвестизмом. Обычно этим страдают мужчины, получая сексуальное удовольствие от ношения женской одежды, что может сочетаться с использованием косметики, париков. Большинство трансвеститов - гетеросексуалы и имеют семью, однако среди них могут встречаться лица с гомосексуальными наклонностями. Трансвестизм следует отличать от транссексуализма, когда мужчина стремится изменить свой пол и жить жизнью женщины.

Скопофилия (вуайеризм) - получение сексуального удовлетворения при виде полового акта или созерцании обнаженных и раздевающихся людей. Подсматривание или фантазии на эту тему становятся единственным способом сексуального возбуждения. Вуайеры специально посещают общественные бани, туалеты, пляжи, подсматривая сцены переодевания. Могут заглядывать в чужие окна в надежде подсмотреть половой акт. Наибольшее удовлетворение они получают в тех ситуациях, когда есть риск быть разоблаченным или пойманным. Вуайеры обычно избегают сексуальных контактов с женщинами, ограничиваясь мастурбацией.

Эксгибиционизм - получение полового удовлетворения путем демонстрации обнаженных половых органов прохожим. Чаще наблюдается у мужчин, особенно молодых. Большинство эксгибиционистов - импотенты, неспособные к другим видам гетеросексуальной деятельности. Наибольшее удовлетворение эксгибиционист испытывает при испуге жертвы, приведении ее в шоковое состояние. Для этого они специально выбирают женщину в парках, транспорте, на пляжах, чтобы внезапно появиться перед ней с обнаженными половыми органами. Если подобное поведение остается незамеченным или игнорируется, то эксгибиционист не получает полового удовлетворения и ищет другую жертву.

Садизм - достижение полового удовлетворения путем причинения боли и страданий сексуальному партнеру. Термин "садизм" происходит от имени французского писателя маркиза де Сада, описывающего жестокость как средство достижения полового удовлетворения. Формы садизма различны: от легких оскорблений и беспрекословного подчинения жертвы до избиений, изнасилования и даже убийства.

Мазохизм - получение сексуального удовлетворения при унижении, болевых ощущениях и страданиях, причиняемых сексуальным партнером. Эти ощущения подробно описаны в книге барона фон Захер-Мазоха, откуда и возникло название данного явления. Мягкие проявления мазохизма - достижение возбуждения в связанном состоянии, при получении легких ударов по ягодицам, при укусах. При крайней степени мазохизма человек причиняет боль самому себе, иногда в чудовищной форме (наносит удары ножом, затягивает веревку на шее, поджигает волосы на груди). Некоторые случаи могут заканчиваться смертельным исходом.

Сочетание садизма и мазохизма - садомазохизм - довольно редкий вид парафилии, вопреки распространенному мнению. Бытующее выражение, что все женщины - мазохистки, несправедливо, так как данный вид патологии встречается в основном среди мужчин. В ряде стран легализованы клубы для садомазохистов, существуют магазины, где продают различные товары и приспособления для садомазохистских процедур.

Непристойные телефонные звонки - телефонные разговоры на эротические темы с целью получения сексуального удовлетворения. Относительная безопасность и анонимность являются прекрасными условиями для полового возбуждения и мастурбации. При этом звонящий может знать, кому он звонит, или набирает случайный номер. Удовольствие получают от разных тем разговора: детальное циничное описание сцен мастурбации, выпытывание у партнерши подробностей ее интимной жизни, нецензурная брань и угрозы в адрес собеседницы и т.д. Это явление в последние десятилетия обрело определенное развитие в виде "секса по телефону".

Зоофилия (скотоложство, содомия) - получение полового удовлетворения при контакте с животными. Чаще наблюдается у мужчин. Для этих целей используются домашние животные (кобылицы, коровы, ослицы, козы, овцы). У женщин встречаются сексуальные контакты с собаками. У некоторых народов зоофилия может быть преходящим явлением, когда животные используются для полового удовлетворения в период полового созревания юношей. Такое извращение иногда является симптомом психической болезни (олигофрения, шизофрения). В последнее время в некоторых европейских странах пытаются узаконить секс с животными, если это "не доставляет им страданий".

Педофилия ("любовь к детям") - сексуальное влечение к детям. Чаще наблюдается у мужчин, в том числе старческого возраста. Жертвами становятся в основном девочки 8‒11 лет, но бывают и младенцы. Среди педофилов (растлителей детей) лишь небольшой процент незнакомых, случайных людей. В основном это знакомые "дяди" или родственники (половой акт с родственником называется инцестом). Для облегчения контакта с детьми педофилы специально избирают род занятий, дающий им эту возможность (преподаватели, тренеры и воспитатели в детских садах, школах, интернатах). Одни получают удовлетворение от прикосновения к половым органам, другие - от демонстрации порнографических открыток и собственных половых органов с последующим принуждением к половому акту. Акты насилия могут сопровождаться садизмом вплоть до зверского убийства. Агрессивные педофилы - женоненавистники, люди с сексуальными проблемами. Их половые контакты носят импульсивный характер и происходят с незнакомыми детьми. Желание обычно возникает внезапно, они срочно ищут жертву, не в силах справиться с собой, и совершают физическое насилие, часто с тяжкими последствиями.

Апотемнофилия - сексуальное влечение к инвалидам с разного рода ампутациями. Явление редкое.

Клизмофилия - сексуальное наслаждение при применении клизм.

Фроттаж (фроттеризм) - сексуальное удовлетворение, получаемое при трении половых органов о тела одетых людей, как правило, в переполненном транспорте, на эскалаторах метро, в очередях.

Некрофилия - получение полового удовлетворения при виде трупа или в результате контакта с ним. Встречается редко, преимущественно у психически больных. Некрофилы устраиваются на работу в морги, разрывают могилы и похищают трупы. Может сочетаться с садизмом - надругательством над трупом.

Лечение. Сексуальные нарушения, связанные с патологией половой сферы, лечат соответствующие специалисты - гинекологи и урологи. При отсутствии органических причин сексуальных расстройств необходимо обратиться к сексопатологу или психиатру. Обследование и лечение проводится обоим партнерам. Только взаимопонимание и обоюдное желание исправить ситуацию может дать положительный результат. Методы лечения подбираются индивидуально в зависимости от характера расстройств. Если сексуальная дисфункция является следствием психического заболевания, то прежде всего его следует лечить, обратившись к психиатру. Лечение перверсий - более сложная проблема. Люди, страдающие парафилией, крайне редко обращаются за помощью и тщательно скрывают свое пристрастие от окружающих, даже от членов семьи. Они попадают на лечение лишь после того, как их задержат правоохранительные органы или разоблачат в семье. Такой человек не в силах сам прекратить свои занятия, так как они доставляют ему наибольшее удовольствие. В основу современного лечения половых извращений, за исключением психических болезней (олигофрения, шизофрения, старческое слабоумие), положены различные методы психотерапии, в частности психоанализ и поведенческая психотерапия. Их целью является вскрытие сексуальных комплексов и выработка нормального полового влечения и поведения. Чтобы ослабить половое влечение к нежелательным объектам, используются лекарственные препараты - антиандрогены, на определенное время снижающие содержание тестостерона (мужского полового гормона). Терапия сексуальных перверсий малоэффективна.

С давних пор применялись разные лекарства, влияющие на психику человека. Арсенал таких средств был ограничен некоторыми растительными препаратами [опиум, валерианы лекарственной кореневища с корнями (Валериана^♠ ), пустырник, кофеин, женьшень] и минеральными веществами (соли брома). Психофармакотерапия стала бурно развиваться лишь с начала 50-х гг., когда был открыт хлорпромазин (Аминазин^♠ ). Началась буквально новая эра в лечении и содержании психически больных. Одна за другой создавались новые группы препаратов: транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы. В настоящее время продолжаются поиски новых, более эффективных средств с минимальными побочными действиями и осложнениями.

Выделяют несколько групп психотропных препаратов.

Нейролептики (галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, перфеназин и др.) устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), страх, возбуждение, агрессивность. Это основные средства лечения психозов. Применяют как внутрь, так и в инъекциях. Для амбулаторной поддерживающей терапии используют препараты пролонгированного (длительного) действия. Например, флуфеназин (Модитен депо^♠ ), галоперидол (Галоперидол деканоат^♠ ) вводят внутримышечно 1 раз в 3‒4 нед. При применении нейролептиков, особенно больших доз, могут возникать побочные явления и осложнения. Из побочных явлений наиболее часто наблюдаются: тремор рук, скованность движений, маскообразность лица, судорожное сведение отдельных мышц (чаще жевательной, глотательной мускулатуры, мышц языка, губ, глаз), неусидчивость (ощущение "беспокойства" в ногах с потребностью постоянно двигаться, человек "не находит себе места"). Даже легкие проявления этих расстройств требуют назначения специальных корректоров (тригексифенидил, бипериден), дозы которых подбираются индивидуально. Такие нейролептики, как сульпирид, амисульприд, клозапин, практически не вызывают вышеописанных побочных действий (нейролептический синдром), и корректоры не нужны.

В последние три десятилетия внедрены в практику атипичные нейролептики, которые благодаря своему строению и механизму действия обладают гораздо меньшими побочными эффектами в плане развития нейролептического синдрома, поэтому их стали называть антипсихотиками. Хотя эти препараты обладают менее выраженным антипсихотическим эффектом по сравнению с галоперидолом или клозапином, они очень широко применяются в психиатрии, особенно для длительной поддерживающей терапии. К ним относятся рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол, кветиапин, зипрасидон, палиперидон, азенапин и др. В основном применяются таблетированные формы, но есть и пролонги [рисперидон (Рисполепт Конста^♠ ), палиперидон (Ксеплион^♠ )]. Антипсихотики очень широко используются в психиатрии для лечения любых психотических состояний, в том числе шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, инволюционных, алкогольных, реактивных психозов.

Транквилизаторы [диазепам, хлордиазепоксид, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠ ), алпразолам, лоразепам, оксазепам и т.п.] обладают успокаивающим действием, устраняют эмоциональную напряженность, тревогу, чрезмерное волнение, вызывают расслабление мышц, облегчают засыпание. Снимая эмоциональное напряжение и тревогу, транквилизаторы способствуют нормализации вегетативно-сосудистых проявлений, в частности снижению АД, уменьшению сердцебиения, снятию различных спазмов и связанных с ними дыхательных и желудочно-кишечных расстройств. У каждого транквилизатора свой преимущественный спектр действия: у одних препаратов больше выражен успокаивающий эффект, у других - вместе с успокаивающим - расслабляющий, у третьих - снотворный (гипнотический). Этот факт обязательно учитывается при назначении лечения. Если больной страдает бессонницей, ему рекомендуются нитразепам, флунитразепам, мидазолам, зопиклон, золпидем, способствующие засыпанию и углублению ночного сна. В тех случаях, когда необходимо получить успокаивающий или противотревожный эффект без мышечной релаксации и снотворного действия (например, при амбулаторном лечении работающих пациентов), применяются так называемые дневные транквилизаторы [медазепам (Мезапам^♠ ), аминофенилмасляная кислота (Фенибут^♠ ), этифоксин, тофизопам], которые обладают даже некоторым стимулирующим действием. В связи с широким спектром психотропной активности транквилизаторы находят применение не только в психиатрической практике, в частности при лечении неврозов, невротических реакций, патохарактерологических расстройств, но и при многих неврологических и соматических болезнях.

Антидепрессанты действуют практически на все симптомы депрессии, включая соматические, повышают болезненно пониженное настроение, устраняют заторможенность психической деятельности и двигательной активности, купируют ангедонию, анестезию чувств, повышают мотивацию, самооценку, аппетит, улучшают сон и аппетит. Антидепрессанты первого поколения (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин) обладают широким спектром действия, повышая содержание всех моноаминов (норадреналина, серотонина, дофамина), и эффективны при любых депрессиях. Однако эти препараты оказывают целый ряд побочных эффектов, таких как сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, тахикардия, имеющих дозозависимый характер. Лучше переносятся пипофезин, периндоприл, тразодон, но у них несколько слабее антидепрессивный эффект. К антидепрессантам последних поколений относятся препараты с избирательным действием на серотониновые рецепторы [флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам (Ципрамил^♠ ), эсциталопрам, флувоксамин], которые эффективны при тревожных депрессиях, паническом и обсессивно-компульсивном расстройстве, широко используют в неврологической и соматической практике. Также есть антидепрессанты, избирательно действующие на норадреналиновые и серотониновые рецепторы (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран), показывающие более высокую эффективность по сравнению с предыдущей группой препаратов, однако у них дозозависимый эффект и, соответственно, дозозависимые побочные эффекты, хотя в целом менее выраженные, чем у трициклических антидепрессантов (амитриптилин). Существуют также антидепрессанты с избирательным адренергическим действием (миртазапин, миансерин), которые, благодаря их дополнительному седативному эффекту, назначают на ночь. Выделяют антидепрессанты со стимулирующим, с седативным (успокаивающим) и сбалансированным действием. Препараты первой группы [имипрамин (Мелипрамин^♠ ), милнаципран, флуоксетин] назначают в тех случаях, когда наряду с подавленным настроением присутствует выраженная двигательная и речевая заторможенность. Антидепрессанты второй группы (амитриптилин, венлафаксин, миртазапин, миансерин, флувоксамин) применяют при сильной тревоге, беспокойстве. Если препараты со стимулирующим действием назначают в первой половине дня, с седативным действием - преимущественно вечером и на ночь, сбалансированного действия - два-три раза в день (кломипрамин, пипофезин, периндоприл). Особое место занимает антидепрессант агомелатин, оказывающий, помимо антидепрессивного, регулирующее суточные ритмы действие и обладающий хорошей переносимостью. Назначают его только на ночь, так как он улучшает ночной сон.

Антидепрессанты используют при лечении депрессий различного происхождения: рекуррентной депрессии, депрессивной фазы БАР, невротической депрессии, депрессивных состояний при органических поражениях головного мозга и соматических болезнях. Как и другие психотропные средства, они назначаются только врачом. Не рекомендуется самостоятельно применять эти препараты во избежание побочных эффектов и неприятных осложнений.

Психостимуляторы (сиднокарб^℘ , кофеин, цефедрин^℘ ) повышают психическую (мышление) и двигательную активность, снимают усталость, заторможенность, вялость. Их применение ограничено определенным кругом расстройств: тяжелые астенические состояния, апатии. Стимуляторы назначаются врачом-психиатром. Возможно привыкание.

Ноотропы , или препараты метаболического действия. Эту группу составляют разные по химической структуре и механизму действия препараты [пирацетам, пиридитол (энцефабол), гамма-аминомасляная кислота (Аминалон^♠ ), этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠ ), винпоцетин, никотиноил гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон^♠ ), церебролизин, гинкго двулопастного листьев экстракт (Танакан^♠ ), ницерголин (Сермион^♠ )], объединяемые общностью оказываемого эффекта. Ноотропы повышают умственную работоспособность, общий тонус, улучшают внимание, память, повышают защитные свойства организма. Спектр их применения очень широк. Ноотропы используют при многих психических расстройствах, для снятия похмельного и интоксикационного синдрома у алкоголиков, при атеросклерозе сосудов головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговых травмах и т.д. Препараты этой группы практически не вызывают побочных действий. В редких случаях, в основном у пациентов старческого возраста, повышается возбудимость, сексуальное влечение, нарушается сон. Рекомендуется применять ноотропы в первой половине дня, учитывая их активизирующий эффект.

Стабилизаторы настроения. Соли лития устраняют болезненные колебания настроения, нормализуют чрезмерно повышенное настроение. Применяют в основном для профилактики депрессивных и маниакальных приступов у больных маниакально-депрессивным психозом (циклотимией), периодической шизофренией. Лечение солями лития проводят под контролем его содержания в сыворотке крови. Побочные действия и осложнения обычно появляются при передозировке препарата или при наличии тяжелых соматических заболеваний (болезней почек, сердца и кровеносных сосудов, щитовидной железы, нарушений обмена веществ). Наиболее частые побочные явления - мелкий тремор рук, мышечная слабость, усталость, тошнота - легко устраняются путем снижения дозировки препарата.

К стабилизаторам настроения относятся также антиконвульсанты: препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, ламотриджин, топирамат (Топиромакс^♠ ), прегабалин, которые широко применяют при лечении рекуррентной депрессии, БАР, шизоаффективного психоза в качестве длительной поддерживающей терапии для профилактики обострений и повторных приступов заболевания.

В основе метода лежит неспецифическое стрессорное влияние на организм, повышающее его защитные силы. Другими словами, в результате шоковой терапии адаптационные возможности повышаются настолько, что организм сам борется с заболеванием. Лечение состоит в ежедневном введении нарастающих доз инсулина до появления сначала симптомов гипогликемии (снижения содержания сахара в крови), а затем - коматозного состояния (полного выключения сознания). Из комы выводят путем внутривенного введения декстрозы (Глюкозы^♠ ), а также приема сахарного сиропа внутрь. Курс лечения обычно составляет 20‒30 ком. Перед лечением больного тщательно обследуют. Инсулинокоматозную терапию проводят только молодым, физически здоровым людям. Показания к применению этого метода в настоящее время ограничены. Последние три десятилетия ее практически не применяют.

Метод заключается в искусственном вызывании судорожных припадков путем воздействия переменным электрическим током. Механизм действия электросудорожного лечения до настоящего времени выяснен не до конца. Его эффект связывают с воздействием электрического тока на подкорковые мозговые центры, а также на обменные процессы в центральной нервной системе.

Электросудорожную терапию применяют при эндогенных (психотических) депрессиях в рамках маниакально-депрессивного психоза, шизофрении. Курс лечения - 4‒10 шоков. За рубежом к электросудорожной терапии прибегают весьма часто из-за достаточно быстрого эффекта и более низкой стоимости по сравнению с медикаментозным лечением. Отечественные психиатры используют электросудорожную терапию довольно редко, лишь в случаях, резистентных к психотропным средствам депрессий.

Все методы биологической терапии проводятся при согласовании с больным или, если он находится в состоянии острого психоза и не отдает отчета в своих действиях, с его родственниками.

Это комплексное психологическое воздействие врача на психику больного. Основным инструментом в данном случае является слово. Психотерапия в широком смысле охватывает всю область общения врача и пациента. Врач любого профиля, общаясь с больным, оказывает на него психологическое воздействие.

Общепризнано, что, если больному после беседы с врачом не стало легче, это не врач. Умение поговорить с больным, проникнуть к нему в душу и завоевать доверие особенно необходимы врачу-психиатру.

Целью психотерапии является устранение болезненных симптомов, изменение отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Основу всех психотерапевтических воздействий составляют внушение и разъяснение, предлагаемые в различных соотношениях и последовательности.

Рациональная (разъяснительная) психотерапия - метод воздействия на больного путем логически аргументированного разъяснения. Проводится обычно в форме диалога между врачом и пациентом. Цель такого собеседования - разъяснение причин и характера заболевания, его возможных исходов, необходимости и целесообразности назначенного лечения, исправление неверных представлений пациента о своем недуге. Врач должен ясно и четко мыслить, чтобы, используя научную, логичную аргументацию, доступным для понимания языком внушить больному надежду на выздоровление, воодушевить его, помочь преодолеть ложное понимание болезни и ее последствий. Прежде чем в чем-то убеждать больного, врач должен терпеливо и внимательно выслушать его, так как это имеет огромное значение для установления эмоционального контакта.

Суггестивная терапия - внушение различных мыслей, включая неприязнь и отвращение (например, к алкоголю). Внушение принимается больным без логической переработки и критического осмысления. В момент внушения пациент воспринимает информацию пассивно, без размышлений. Влияние оказывается в основном на эмоциональную сферу. Внушение осуществляется в состоянии как бодрствования, так и гипнотического сна.

Внушение в состоянии бодрствования проводится либо в индивидуальном порядке, либо коллективно. Для этого необходимы соответствующие условия: изолированное от шума затемненное помещение, удобные кресла (чтобы больной расслабился). Большое значение имеют мимика, движения, речь врача, его внешний вид.

Гипноз - внушение, проводимое в состоянии гипнотического сна. Перед началом лечения больному объясняют сущность метода, чтобы он не боялся, не напрягался во время сеанса. Каждый сеанс состоит из трех этапов: усыпление, собственно внушение, вывод из гипноза. Курс лечения - 10‒15 сеансов. Проводят сеансы гипноза и с группой больных, для чего подбирают пациентов с одинаковой патологией и проблемами.

Самовнушение - внушение самому себе представлений, мыслей, чувств, рекомендованных врачом и направленных на устранение болезненных явлений и улучшение общего самочувствия. Реализуется через аутогенную тренировку, которой больной обучается с помощью врача-психотерапевта.

Коллективная и групповая психотерапия - взаимное лечебное воздействие пациентов друг на друга, осуществляемое под руководством врача. Очень важно, чтобы в группе была атмосфера взаимопонимания и доверия, откровенности, заинтересованности в достижении единой цели.

Семейная психотерапия - лечебное воздействие, направленное на урегулирование межличностных отношений в семье больного. Используется для профилактики и лечения неврозов, реабилитации психически больных после выписки из стационара с целью создания благоприятного микроклимата в семье.

Поведенческая психотерапия - комплекс психотерапевтических приемов, направленных на разрыв патологических условно-рефлекторных связей и выработку желательных форм поведения. Метод успешно используется при лечении различных фобий (страха темноты, воды, метро). Пациент под руководством врача путем тренировки учится преодолевать страх, возникающий в психотравмирующей ситуации.

Помимо перечисленных методов биологического лечения и психотерапии, в психотерапевтической практике широко используются различные физиотерапевтические методы воздействия, включая электросон, иглорефлексотерапию, санаторно-курортное лечение, трудотерапию.

Экспертиза трудоспособности осуществляется в зависимости от тяжести и длительности заболевания лечащим врачом (до 1 мес), врачебными комиссиями - более месяца.

Вопросы временной утраты трудоспособности, а также облегчения условий труда на определенный период после выписки (освобождение от работы в ночную смену, на солнце, командировок) решает врачебная комиссия. При стойкой утрате трудоспособности (хроническом течении болезни, частых обострениях, резком снижении работоспособности, профессиональных навыков) больной направляется на специализированную медико-социальную экспертную комиссию, которая устанавливает группу инвалидности.

I группа инвалидности назначается при полной стойкой утрате больным трудоспособности с необходимостью постоянного ухода и надзора за ним.

II группа инвалидности определяется при полной стойкой утрате профессиональной трудоспособности, однако больные могут выполнять простую неквалифицированную работу и обслуживать себя.

III группа инвалидности назначается лицам, частично утратившим трудоспособность. Они нуждаются в сокращении рабочего дня, уменьшении объема трудовой деятельности, переведении на работу более низкой квалификации.

Инвалидность с детства устанавливается лицам до 16 лет (учащимся - до 18 лет). Если инвалидность наступила у работающего подростка или учащегося среднего специального и высшего учебного заведения до 18 лет, то ему устанавливается инвалидность в связи с заболеванием.

Переосвидетельствование инвалидов II и III групп проводится через год, I группы - через 2 года. При хронических психозах и явлениях стойкого дефекта инвалидность устанавливается бессрочно и переосвидетельствование не проводится.

Правовой статус гражданина определяется категориями "правоспособность", "дееспособность", "недееспособность". Правоспособность - способность иметь гражданские права и нести обязанности. Признается в равной мере за всеми гражданами. Правоспособность возникает с момента рождения и прекращается смертью.

Дееспособность - способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их, наступает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении 18-летнего возраста. В тех случаях, когда законом допускается вступление в брак до достижения 18 лет, гражданин приобретает дееспособность в полном объеме со времени вступления в брак.

Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значение своих действий и руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется установленная над ним опека.

Для определения недееспособности проводится судебно-психиатрическая экспертиза. Целью судебно-психиатрической экспертизы является установление психического расстройства, определение степени тяжести психических нарушений в настоящем и на длительную перспективу в будущем. Формула недееспособности состоит из двух критериев: медицинского (психиатрического) и юридического (психологического). Гражданин признается недееспособным тогда, когда по своему психическому состоянию (расстройству) не способен понимать значение своих действий (интеллектуальная составляющая) и руководить ими (волевая составляющая). Недееспособными чаще всего признаются лица, страдающие умственной отсталостью (умеренная, тяжелая и глубокая степень), деменцией, шизофренией, хроническими бредовыми расстройствами.

Проведение судебно-психиатрических экспертиз поручается постоянным судебно-психиатрическим комиссиям, которые работают на базе психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц. Наиболее сложные экспертизы проводятся в Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского.

В последние 20 лет отмечается значительный рост числа судебно-психиатрических экспертиз по делам о признании имущественных сделок недействительными. Дело в том, что на фоне постоянного увеличения числа сделок растет количество договоров купли-продажи, дарения, оформления ренты, наследства, совершаемых людьми с психическими расстройствами.

Судебно-психиатрическая экспертиза оценивает психическое состояние лица на момент совершения им сделки и определяет его способность понимать значение своих действий, руководить ими и предвидеть последствия.

Сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены в результате ее совершения. Сделка, совершенная гражданином, впоследствии признанным недееспособным, может быть признана судом недействительной по иску его опекуна, если доказано, что в момент совершения сделки гражданин не был способен понимать значение своих действий и руководить ими.

При определении сделкоспособности оценка состояния проводится ретроспективно на момент совершения сделки. Судебно-психиатрическая экспертиза может проводиться посмертно на основании данных медицинской документации.

Судебно-психиатрическая экспертиза в Уголовном кодексе РФ направлена на определение вменяемости-невменяемости человека, совершившего преступление. Вменяемость - способность понимать совершаемые действия и руководить ими. Вменяемость - необходимое условие ответственности за совершенное преступление. Вменяемым считается любой человек, достигший возраста уголовной ответственности и не страдающий на момент преступления тяжелым психическим расстройством.

Согласно Уголовному кодексу РФ, "не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости , то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики". К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Не подлежит уголовному наказанию также лицо, совершившее преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора заболевшее душевной болезнью, мешающей его возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера, а по выздоровлении оно может подлежать наказанию.

Если психическое здоровье человека, совершившего преступление, вызывает сомнение, то следственные органы, прокуратура или суд направляют его на судебно-психиатрическую экспертизу. Признание больного невменяемым исключает его виновность в содеянном, и действие больного квалифицируется не как преступление, а как общественно опасное деяние. Такие больные по решению суда направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы. При выздоровлении больного или улучшении его состояния до такой степени, что он перестает быть опасным для общества, проводится освидетельствование больного специальной комиссией больницы, и заключение направляется в суд. Суд выносит решение о прекращении принудительного лечения.

Военно-психиатрическая экспертиза является частью военно-медицинской экспертизы. Проводится врачами-психиатрами, входящими в состав призывных комиссий при военных комиссариатах, в комиссии для врачебного освидетельствования поступающих в военные училища, а также в гарнизонные и госпитальные военно-врачебные комиссии. Освидетельствованию подлежат:

При выраженных психических заболеваниях (выраженное слабоумие, психозы и др.) призывники и военнослужащие признаются негодными к несению воинской службы. При ряде заболеваний (неврозы, черепно-мозговые травмы без эпилептического синдрома) дается отсрочка от призыва в армию. В дальнейшем производится повторное освидетельствование его психического состояния. В случае необходимости экспертиза проводится в условиях стационара с учетом длительного наблюдения за больным и проведения дополнительных исследований. Заключение экспертной комиссии сводится к одному из 5 вариантов: А - годен к военной службе; Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной службе; Г - временно негоден к военной службе; Д - негоден к военной службе.