Работа над бессознательным

Сейчас уже невозможно представить работу психиатра в отрыве от психотерапии. В свою очередь, методики современной психотерапии настолько разнообразны, так тесно переплетены и содержат сходный методологический инструментарий, что порой очень трудно провести между ними четкие границы. Но все же следует признать, что отправной точкой во всех ныне популярных способах психотерапии является психоанализ. Пусть он сильно модифицирован и в ряде его ответвлений уже трудно найти ссылки на Фрейда, но основной шаг в глубинной психологии и психотерапии был сделан именно им.

Преодоление фармакоцентричного подхода помогает избежать нежелательных эффектов лекарственной терапии - таких, например, как резистентность и полипрогмазия. Психоаналитический взгляд на происхождение и динамику психопатологических симптомов у детей и подростков составляет патогномоничную основу в диагностике и лечебном вмешательстве, давая возможность оптимизировать как фармакологический, так и психотерапевтический методы воздействия.

Метаанализ биологической терапии депрессий за 2018 г. показал лучшую эффективность антидепрессантов в сравнении с плацебо на 15–55%. Таков удельный вес биологических факторов в генезе депрессий (рис. 2-1).

Известно также, что на генетику и среду воспитания приходится 45–85% всех предрасполагающих к депрессии факторов. Из этого следует вывод о громадном значении средового и психотерапевтического воздействия на конечный результат терапии данного расстройства. Ясно, в свою очередь, что под психотерапевтическим и средовым воздействием подразумевают, - в том числе и, наверное, прежде всего - анализ ранних фаз психического развития индивидуума, тех процессов, которые могли повлиять на его актуальный аффективный профиль. Именно в этом возрасте и формируются основные паттерны эмоциональных "привычек".

Задачи психоаналитической работы состоят в коррекции нарушений раннего периода развития, среды воспитания, последствий неправильного формирования самосознания и социальных установок личности.

Мы говорим "Фрейд" - подразумеваем "психоанализ". Мы говорим "психоанализ" - подразумеваем "Фрейд". Но времена меняются, и наука меняется вместе с ними. Психоанализ вступил в каком-то смысле в постфрейдовскую эпоху: от основного "фрейдовского" ствола образуется все больше ответвлений, методики модифицируются, адаптируются к современности. По замечанию президента Международной психоаналитической ассоциации Стефана Болоньи, психоаналитик сегодня в большей степени является модератором переживаний и конфликтов клиента, чем раньше, когда он был более холоден и отстранен. Основным "полем битвы" по-прежнему является человеческая тревога и душевная боль. Современный человек более свободен, но и более одинок. Стало быть, надо не столько "освобождать" его, сколько помочь ему найти психическую близость с другими, значимыми для него людьми. Указанные особенности самым тесным образом касаются детского психоанализа. Общеизвестную зависимость матери и ребенка надо рассматривать как поле психоаналитической интервенции. Но часто мы также имеем дело с коллизиями в отношениях ребенка с отцом (отцовской фигурой).

Существуют признанные многими исследователями и "несгораемые" понятия психоанализа. Они относятся как к классическому психоанализу, так и к его ответвлениям. Кроме того, в главных чертах они соответствуют и многим воззрениям "материалистической" психиатрии детского возраста [14, 18, 19]. Мы провели предварительный анализ выявляемости этих признаков у пациентов амбулаторного звена (189 детей). Речь идет об обнаружении указанных явлений у пациентов в процентном отношении от всех детей, обследованных нами в поликлинике за период 2021–2022 гг. (табл. 2-1, 2-2). Осмотрены 110 мальчиков и 79 девочек, средний возраст - 10,5 лет. Все пациенты были на приеме с родителями. В использованных определениях, касающихся сферы психоанализа, видно отсутствие четких границ при переходе одного понятия в другое, в особенности когда речь идет о детском периоде с постоянно меняющимся темпом психического развития. Общее число пациентов с психоаналитическими симптомами - 145 (72% от всех обследованных).

Как видно из табл. 2-1, явно преобладают симптомы, этиологически связанные с искажением онтогенеза (воспитание с элементами садизма, угрозами или, напротив, излишней тревожностью, ревностью). Влияние ранней сепарации присутствует в меньшем числе случаев (6,3%). Инцест играет малозаметную роль (2,7%).

Значительное место среди клинических феноменов психоаналитического свойства (табл. 2.2) занимают симптомы, которые можно отнести к сублимации чувства вины (депрессия, анорексия). Затем следуют признаки регресса, традиционно включающие системную невротическую патологию в форме тиков, энуреза, онанизма, трихотилломании. За ними идут - по частоте выявляемости - признаки невротической фиксации, связанные с переживаниями раннего стресса: это лого- и термоневрозы, соматоформные боли, различные фобии. Суицидальные тенденции, обусловленные психоаналитической тематикой, имели место в 5,3% случаев, переживания эдипова комплекса - у 3% детей. Следует отметить такой феномен, как агрессивность (4,4%). По нашим данным, агрессивное поведение детей является стихийным способом преодоления чувства вины в рамках ранней психодинамики.

Детский психоанализ как часть методологии диагностического процесса применим в различных кластерах патологии. Еще раз хотелось бы подчеркнуть: все названные выше симптомы рассмотрены нами здесь в качестве части общих проблем психоанализа. Разумеется, данные симптомы возникали также и вне явной, четко прослеживаемой связи с ранней психодинамикой, без какой бы то ни было отсылки к постулатам классического психоанализа и в данной работе не исследуются.

При соматических неврозах преобладают абдоминальные симптомы, которые следует рассматривать как доказательство теснейшей связи сомы и психики у детей. Тесная ассоциация психического и соматического - известный постулат психоанализа. В дошкольном и начальном школьном возрасте стрессы, напряженная обстановка в семье зачастую вызывают боли в животе, тошноту и головокружение. Безуспешное обследование, например, по поводу острого живота и лечение у гастроэнтеролога приводят так или иначе к необходимости консультации психиатра.

При системно-невротических нарушениях (энурез, энкопрез, тики, мастурбация/онанизм) психодинамические расстройства связаны с нарушением становления инстинктивной сферы, что обозначается как "блокада" либидинозной энергии (термин "либи́до", несмотря на его архаичность, сохраняет свою значимость и практическую ценность). В данных симптомах мы наблюдаем определенного рода сигнал родителям, не уделяющим ребенку должного внимания. Перевод манипулятивной мотивации в соматический симптом осуществляется во многом неосознанно, хотя ребенок и может попросить "конфетку", скажем, за отказ не сдерживать кал. Следует отметить, что суровый родитель своими инвективами только усиливает психосоматическую передачу и, значит, частоту и стойкость энкопреза. В подобных случаях куда целесообразнее высветить причину появившегося недуга (часто в такой роли выступает ревность - вслед за рождением маленького брата или сестры). То же касается и задержки речи: не всегда это знак отставания в психическом развитии, а нередко воспроизведение задержки экзистенциальной в широком смысле либидинозной энергии. И в этих случаях курсы нейропротекторов и транквилизаторов без семейной терапии оказывают ограниченный эффект.

Ярким примером системного невроза является мастурбация, возникающая, как правило, после случайного "знакомства" в том или ином варианте со сценами эротического содержания. Возможен и сугубо рефлекторный механизм, связанный с чувством удовольствия от раздражения эрогенных рецепторов. Ребенок не стесняется и не отождествляет стихийную мастурбацию с чем-то нехорошим. Но это болезненно ускоренное либидо вмешивается в процесс развития и искажает индивидуацию, ведет к появлению гиперактивности, нарушениям сна. Возникают и поведенческие аномалии. Фигура отца, как правило, в подобных случаях принижена, незначительна. Между ребенком и его матерью нет "стены" в виде значительной отцовской фигуры, что определяет не только усиление мастурбации, но и гиперактивности, а в будущем - и агрессивного поведения.

Истероформные соматические симптомы, как это и определяет классический психоанализ, отражают блокаду энергии либидо [16, 22]. Так, пятна на руках, покраснение ладоней, как и ряд тикоидных, хореиформных симптомов, есть результат блокады мастурбации. "Стыдное" желание блокируется "цензурой", и вся энергия либидо переходит на орган, который призван осуществить мастурбационный акт. В этих случаях мы всегда находим напряженность и определенную холодность отношений матери и ребенка. У мальчиков наблюдается зависть к отцу и раздражение к нему. Можно эту группу проявлений назвать своеобразными "эдипальными" нарушениями. Либидо не может излиться, "перетечь" на внешний объект и вынуждено выходить наружу, в том числе в виде кожных симптомов на руках (через блокаду мастурбационного акта). И здесь также будет недостаточно одних транквилизаторов, без соответствующей психоаналитической проработки [12, 16, 22], которая, впрочем, должна быть предельно аккуратной.

Поведение является во многом матрицей депрессивно-невротических переживаний [11, 23, 26–28]. В агрессивном поведении выходит наружу энергия либидо, искаженная в безуспешном поиске партнера. Здесь всегда есть в том или ином виде нарушения межличностного взаимодействия. В любви, в отношениях проявляется дуализм, который хорошо описала девушка 17 лет: "Я знаю, что маму надо любить, но она была бездушна, била меня, и теперь я не мыслю себе любви без скандалов; я чего-то „недочувствую“, если не переживу ссору". В таких случаях мы видим реакции протеста, садистический компонент при внешнем отсутствии мотива для агрессии. По самоотчетам больных, применение седативных препаратов вызывает у них всего лишь притупление чувств, никак не меняя стереотип, патологический алгоритм поведения. Именно поэтому курсы антидепрессантов следует сочетать с сеансами психоанализа.

Нервная анорексия - типичный регресс психики и сублимация вины. Собственно, выработанные ранее патогенетические подходы к симптомам нервной анорексии сохраняют свою актуальность и в наши дни. Речь идет о страхе взросления, стремлении остаться в детстве, зафиксировать свой детский статус-кво, прекратить менструации, замедлить половое созревание. Все это можно назвать общей блокадой либидо. Антидепрессанты при данной патологии применимы в щадящих дозах, имеют ограниченный стимулирующий эффект. Терапия обязательно включает компонент общего развития, снижения тревожности и чувства вины, личностного роста, духовного становления.

При трактовке суицидальных тенденций принято считать, что либидо не связывается со значимым объектом и возвращается обратно. Вернувшееся либидо меняется таким образом, что становится "обозленным" по отношению к самому же субъекту [10, 22–24]. Направленное вовнутрь, оно провоцирует аутоагрессивные тенденции. Так, после смерти любимого отца мальчик длительное время был замкнут, избегал контактов. Когда его мать родила ребенка "для себя", чтобы, как она выразилась, не умереть с тоски, он охладел к ней. Впоследствии начал говорить о несправедливом устройстве общества и высказывать суицидальные мысли. Его состояние было расценено как эндогенное. На фоне курса антипсихотика возник нейролептический синдром. Очевидно, в этом случае есть весомый компонент психодинамики, что должно быть учтено при выборе адекватной терапии.

В тех случаях, когда отец не является той самой фигурой и, более того, своим неправильным подходом вызывает у ребенка чувство унижения, возникает комплекс беспомощности, который перерастает в депрессию. Отсутствие жизненной энергии, нарушение экзистенциального чувства могут привести к симптомам тревоги с суицидальными мотивами [11, 16, 27, 28]. Депрессии несут в себе подоплеку ранних психических травм, своего рода выученной беспомощности. Сделанные в детстве едкие замечания типа: "…тебя никто замуж не возьмет, ты полы мыть не умеешь" - впоследствии имеют вполне практическое воплощение. Мы, например, долго не могли понять, отчего девушка 17 лет после всякого, порой незначительного, стресса наносила самопорезы, пока в процессе длительной беседы она не вспомнила об этих словах ее бабушки. И разумеется, любые антидепрессанты будут для нее малоэффективны без учета той самой автоматической депрессии, сформированной в раннем детстве.

В детских эксплозивных реакциях также виден психодинамический след. Когда на глазах пятилетнего мальчика умер отец, ребенок не говорил два года. Дед привязывал его к кроватке, чтобы он не бегал по квартире, бил ремнем. Повзрослев, сам мальчик бьет деда, что служит причиной неоднократных госпитализаций. Но он ласков, ждет помощи, просит не назначать таблетки, так как устает, не может читать. С позиций психоанализа и с позиций гуманистического подхода, конечно, не стоит его тормозить нейролептиками.

Агрессия мести [11, 12] возникает как воспоминание о психической травме раннего детства, унижении. Аффективный комплекс психотравмы может перейти в очерченный депрессивный эпизод. Но есть альтернативный вариант: компенсаторные силы личности переводят общий аффективный комплекс в агрессивное поведение. Личность борется за выживание с помощью агрессии. Движение от депрессии к агрессии как форме личностного развития согласуется с основными концепциями расстройств поведения [11, 23]. Своего рода точка бифуркации в подобных случаях выглядит так: либо депрессивное торможение психической энергии и экзистенциальной силы, либо агрессия и "спасение" экзистенции. Последний вариант динамики, приобретший, к сожалению, весьма патологический характер, виден, в частности, в уже приводившемся случае: у мальчика, которого бабка в детстве часто кормила насильно, привязывала к стулу, борясь с его гиперактивностью. В подростковом возрасте этот мальчик сам привязывал бабку к стулу и вливал ей в рот стакан подсолнечного масла.

И еще важный психоаналитический момент, связанный с отцовской фигурой. Ранний развод, отец вне семьи, ребенок о нем ничего и не знает. Он внешне никак не переживает, не дает невротических реакций по данному поводу, проблемы отца для него будто бы и не существует. Но у него незаметно подтачивается социальная адаптация, индивидуация [25], искажается становление онтогенетической реальности [27]. Он неустойчив, легко конфликтен, не удерживается в рамках социума, у него нет стойких поведенческих установок. Такой алгоритм виден на этапах формирующихся расстройств личности с подростковыми патохарактерологическими реакциями (группирования, внушаемости, рискованного поведения, делинквентности).

У немалого количества "психопатов" и "шизофреников", диагнозы которым были установлены без учета психодинамики, седативная психотропная терапия оказывает в лучшем случае лишь общезатормаживающее действие, не затрагивая тревоги, реакций личности и формы поведения. А измученные родители часто требуют увеличить дозу лекарства, полагая, что существует связь препарата и улучшения состояния ребенка. В то же время учет элементов психодинамики, особенно важных в детстве, заставляет модифицировать терапию, применять, наряду с психотропными препаратами, современные приемы психоанализа.

У подростка страх еды. В детстве мама привела девочку в гости и сказала, показывая на незнакомого девочке мужчину, что это твой "второй папа". Между тем мама и биологический папа были в разводе.

Фиксация и регресс к оральной стадии. Следует заметить, как одно только вербальное обозначение фигуры отца способно вызвать стрессовую динамику витальных инстинктов.

* * *

Девушка дважды лечилась в психиатрическом стационаре с применением перициазина (Неулептила^♠ ), потом выпила 60 капель данного препарата, находилась в реанимации. Сама она даже не знает, зачем выпила большую дозу лекарства. У нее алекситимия, глубинная тоска, она представляет, как висит в петле в кухне над тортом со свечами. Выясняется, что папа ее воспитанием не занимался, мать выгнала его, когда девочке было 3 года.

Блокада инфантильного либидо. Депрессия.

* * *

Мальчик с онанизмом, у которого погиб отец в 1 год.

Регресс на ранние стадии инфантильного либидо. Фиксация.

* * *

У девушки 17 лет фобии, невроз, тревога, панические атаки, мигренеподобные головные боли, деперсонализация, самопорезы. Вдруг явился сон, где ей угрожал умерший отец. Говорит, что не помнит свое детство, но вспомнила, как в 3 года ее испугал отец.

Блокада либидо, ранний эмоциональный стресс, фиксация.

* * *

Девушка, 17 лет, агрессивна, тревожна, апатична, конфликтна. Мать с отцом требовали, чтобы она в жару не ходила по дому в маечке, мать ревновала ее к мужу, поскольку она "моложе". Вспоминает, как ее пороли. Сама девушка видит свою задачу в сепарации от родителей.

Комплекс Электры, сепарация , флешбэк.

* * *

Пациент, 21 год, боится выходить на улицу, стесняется, постоянно моет руки, одновременно привязан к матери, ходит как робот, все время просит что-то ему сделать по быту и ругает ее. Мама принимала антидепрессант в юности, в период беременности переживала скандалы с мужем, развод. Вся беременность шла с угрозами прерывания, были длительные роды, ребенок, как только родился, не кричал, стал почему-то улыбаться. После прививки в 2 года пропала речь. Потом восстановилась, но был очень робок. С 6-го класса прекратил посещать школу "Ковчег", там сказали, что надо посещать хотя бы раз в неделю, а он не мог. Ставили диагноз задержки психоречевого развития, аутизм, расстройство личности, шизофрению. Последний диагноз имел следующие формальные основания: остановка онтогенеза, аутизм, машинообразие поведения, параноид. От хлорпротиксена, зипрексы были только побочные эффекты. Как-то помогает лишь алпразолам (Золомакс^♠ ) и бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠ ). Мать вспоминает, как в начале пубертата у мальчика сильно "прорезалась" эротика, и он сам испугался, стал чувствовать вину. Тревога "заливает" его сознание. Мать сама отменяла нейролептики, видя только побочки, заметила, что все было бы лучше, если бы у сына был отец.

Комплекс Эдипа, сепарация, регресс (инфантильность).

* * *

Мальчик, 5 лет, отец погиб в аварии, когда сыну был 1 год. Говорит, что жить надоело, появился страх темноты, онанизм, снятся монстры. Просматривает порносайты, крадет деньги.

Динамика искаженного психической травмой либидо. Необходимо заметить частые интерес к эротике и агрессивность - как стихийные адаптивные "антидепрессанты".

* * *

У девочки 8 лет тоже онанизм, она будто бы слышит голос Бога. Называет это "секретами". Есть желание убить маму, убить себя, посещает суицидные сайты. Данное состояние возникло после переезда в другую страну, крика учительницы в школе, сильной учебной нагрузки.

Депрессивная стрессовая депривация, попытки ее преодоления в форме стихийного антидепрессанта - агрессии.

* * *

Девочка, 8 лет, порывалась убить маму, подходила к ней с ножом. Ранее, в 5-летнем возрасте, была сдана в детский сад, там была тревожна, не общалась.

Адаптивная агрессия как "антидепрессант".

* * *

Мальчик, 11 лет, вдруг стал агрессивен в поведении. Мама авторитарна, жестко запрещала ему телефон и общение с друзьями.

Комплекс Эдипа, при котором либидо прорывает стену между сыном и матерью и трансформируется в агрессию.

* * *

Девочка, 13 лет, привыкла быть на людях "клоуном", в лагере активна, всех заводит. В 6 лет ходила вокруг школы, чтобы не идти домой, там родители ругались, ее все время заставляли учиться и не хвалили. Она плачет, сама попросилась к психиатру. Оказалось, что авторитарная мама - внучка известного в Гражданскую войну (1917) атамана.

В диаде "депрессия - агрессия" у девочки побеждает депрессия.

* * *

Девушка конфликтна в школе, отстаивает свои права. На нее взъелись учителя. Отчима называет фамильярно, по имени, но все же проявляет к нему и уважение, и привязанность; если тот уходит, сразу спрашивает "куда", ждет его возвращения.

Проекция фигуры отца.

Основные трудности и противоречия традиционного клинического анализа и фармакотерапии можно суммировать следующим образом:

Какова причина установки одному и тому же пациенту разных диагнозов? Почему столь часто наблюдают резистентность к лекарствам, несмотря на высокие дозы и применение множества наименований препаратов? Начнем с гипердиагностики. Она касается, например, такой диагностической категории, как аутизм. Любую задержку речи видят зачастую как проявление аутизма. После этот диагноз на основании тщательного анализа подвергают сомнению и в большинстве случаев меняют на органическую задержку в виде последствий перинатальной гипоксии, перенесенных в раннем возрасте органических вредностей или сильных, значимых для личности стрессов [2]. Конечно, диагноз аутизма может быть поставлен намеренно (или намеренно же не изменен) с учетом установления инвалидности, но это, так сказать, технический вопрос. Родители и добрые доктора имеют моральное право установить диагноз аутизма даже там, где его заведомо нет. Для облегчения жизни, которое сулит инвалидность: выплаты семье, предоставление тьюторов, бесплатные школы и т.д. Мы же сейчас говорим о реальной психопатологической оценке. Да, лечебные подходы схожие: и при аутизме, и при органической задержке применяют занятия с дефектологом и логопедом, транскраниальную стимуляцию, курсы витаминов и церебропротекторов, особые условия обучения. Но даже само отношение к ребенку - либо как к "аутисту", либо просто "задержанному органику" - создает иную атмосферу и в семье, и в коллективе сверстников. А это очень важно в процессе терапии. Позитивная среда воспитания, отношение к ребенку как к полноценному в психическом отношении субъекту создают мощную положительную терапевтическую основу.

Что касается разнообразных невротических проявлений, то очень часто их воспринимают как симптомы шизофрении или "шизотипии". Наличие шизофреноподобных симптомов, например интерпретации идеаторных обсессий как насильственных и чуждых мыслей ("психический автоматизм"), приводит к гипердиагностике эндогенного заболевания. Но подобные обсессии нередко являются следствием ранних психодинамических конфликтов и их следует рассматривать в рамках неврозов. И тут важно подчеркнуть, что "эндогенизация" диагностики не столь безобидна, как может показаться. Для получения инвалидности, а с ней и денежных выплат, предоставления тьюторов и прочего она годится, но основывать на ней фармакотерапию не следует. Применение нейролептиков там, где этого не требуется, приводит к полипрогмазии и резистентности. Подобные эффекты, в свою очередь, требуют увеличения дозировок и добавления все новых препаратов и вообще создают у родителей иллюзию, что все можно вылечить таблетками. Кроме искусственной заторможенности и ухудшения успеваемости, такая тактика ни к чему хорошему не ведет. В целом излишне биологизаторский подход к проблемам поведения в детском возрасте уводит диагностическую мысль в сторону от реальных проблем ранних внутрисемейных отношений, в то время как эти самые проблемы составляют важную основу появления детских неврозов.

Можно назвать основные этапы изучения сферы бессознательного.

Ф. Месмер (1778) - животный магнетизм, флюиды.

Ж. Шарко, П. Жане, И. Брейер (1880–1898) - истерия, гипноз, катарсис.

З. Фрейд (1884–1939) - инфантильная сексуальность, фазы развития, либидо.

И. Павлов (1904) - признание "основного" инстинкта, сферы бессознательного.

К. Юнг (1929) - коллективное бессознательное, архетипы.

К. Левин (1947) - теория поля, вектор психической силы.

П. Тиллих (1961) - понятие изначальной вины и тревоги.

К. Ясперс (1962) - тревога и кризисы.

А. Ассаджоли (1965) - психосинтез (Я - Оно - Сверх-я).Р. Мэй (1969) - любовь и воля.

Р. Лэйнг (1967) - онтологическая незащищенность.

С. Гроф (1981) - теория перинатальных матриц.

А. Менегетти (1981) - онтопсихология ("теле", "флюиды" Месмера).

А. Ануфриев (1982) - дистимия и деперсонализация в основе отклоняющегося поведения (личностный аспект в основе расстройств поведения).

М. Рыбальский (1993) - гомоинтеллектуальная энергия (загадка "личности").

Поиски глубинных мотивов поведения, временны́х точек развития и формирования характера, способов аффективного реагирования активно вели в дофармакологическую эру. Однако они столь же активно продолжаются и после введения в психиатрическую практику нейролептиков и антидепрессантов. Это связано как с недостаточным эффектом препаратов, так и с множеством побочных явлений, часто перекрывающих слабые проблески положительных сдвигов. Становится очевидным, что анализ психопатологических симптомов исключительно как следствия медиаторных либо структурно-динамических изменений в головном мозге недостаточен для понимания всей специфики указанных расстройств. На всем протяжении истории психиатрии, включая, разумеется, и наши дни, шли поиски своего рода нематериальных причин психических нарушений. Под термином "нематериальные" понимаются те факторы, которые, по мнению М.И. Рыбальского (1985), не могут быть зафиксированы с помощью известных на данный момент физических приборов для изучения головного мозга. Автор определяет эти факторы как "гомоинтеллектуальную энергию".

Ф. Месмер (1778) искал животный магнетизм, некие флюиды, ответственные, как он полагал, за все высшие психические функции. Ж. Шарко, П. Жане, И. Брейер (1880–1890) с помощью внушения, гипноза и катарсиса пытались лечить истерию. Понятно, что исходили они при этом из гипотезы о внеструктурном с точки зрения локализации в головном мозге происхождении истерии. Примерно в эти же годы на авансцену выходит З. Фрейд (1885), смело внедряя анализ влечений в самые ранние периоды развития, вводя такие понятия, как инфантильная сексуальность, либидо. Физиолог И. Павлов (1904), уделявший основное внимание материалистическому исследованию головного мозга, тем не менее отдавал должное и психоанализу; он признавал такие фундаментальные понятия, как основной инстинкт и сама сфера бессознательного.

Начинавший свою практику как сподвижник З. Фрейда, швейцарский психиатр К. Юнг (1929) расширил понимание бессознательного, переведя его с индивидуального на коллективный уровень. Он предложил фундаментальную теорию архетипов. Человеком, полагал ученый, управляют невидимые, но жестко детерминированные правила поведения, доставшиеся ему по наследству. Психолог К. Левин (1947) выступил с уточнением теории архетипов, работающих в коллективных формах, введя понятия теории поля и вектора психической силы. Данные концепты важны при анализе поведения групп людей, в особенности сильно подверженных групповому инстинкту подростков.

Дальнейшее развитие и трансформация учения о бессознательном происходили уже после введения в практику психофармакологических средств. П. Тиллих (1961), а вслед за ним К. Ясперс (1962) и Р. Мэй (1969) сосредоточились на изучении тревоги как изначального эмоционального фона, на котором формируются кризисы и депрессии. При этом тревога виделась не отвлеченным "просто симптомом", а имманентно присущим человеку экзистенциальным фактором. Таким образом, названные исследователи признавали факт существования бессознательной сферы психики. А. Ассаджоли (1965) предложил схему строения психики с учетом зоны бессознательного, по большому счету повторив и модифицировав картографию психики З. Фрейда (Оно - Я - Сверх-я). Р. Лэйнг (1967), развивая теорию ранних фаз развития в свете межличностных семейных отношений, придавал значение онтологической незащищенности как основе неврозов, личностных девиаций и даже шизофрении.

Несмотря на успешное развитие психофармакологии и появление все более современных способов исследования головного мозга, оставались трудности в терапии - резистентность, недостаточная эффективность, нежелательные эффекты. Именно поэтому поиски иных по отношению к фармакологическому мейнстриму методов терапии продолжались. С. Гроф (1981) выводил тревожные симптомы из переживаний плода в периоды "перинатальных матриц" - этапов родового процесса. А. Менегетти (1981) обращал внимание на присутствие неких сгустков психической энергии, которые он называл "теле". А. Ануфриев (1982) исследовал феномен деперсонализации и тонкие депрессивные переживания (дистимии) как основу отклоняющегося поведения. М. Рыбальский (1985) прямо говорил о "гомоинтеллектуальной" психической энергии, которую нельзя зафиксировать физическими приборами.

Человек хочет увидеть мир, познать его.
Но мир темен, и, чтобы постигнуть темноту,
человек стремится выделить из нее "нечто".

К. Малевич (1922)

Понятийный аппарат психоанализа содержит множество терминов, прочно вошедших в лексикон многих наук, но применяемых и к обыденной жизни [10, 13, 16, 22]. Каждый из них имеет свой первоначальный смысл. Рассмотрим основные понятия психоанализа в аспекте их происхождения и клинического значения.

Стержнем психоанализа является трехступенчатая организация психики (рис. 2-2). Самая низшая ступень - это "Ид", бессознательное. Та самая "преисподняя", средоточие "темных", неосознанных инстинктов, борьбу с которыми описывал Л. Толстой в рассказе об отце Сергии. Тот пытался преодолеть в себе темные инстинкты, истязая себя, нанося самопорезы, скитаясь в одиночестве. Человек отягощен нереализованными, скрытыми инстинктами и желаниями. Ид - это исконная, первичная, глубинная жизненная энергия, "котельная" бессознательного. По Фрейду, она имеет преимущественно сексуальную природу.

Вторая ступень - рацио, сознание, "Я", "Эго" - содержит в себе то, что человек чувствует "здесь и сейчас", что доступно его пониманию и произвольной регуляции. В рацио попадает не все из Ид, а только то, что прошло контроль цензуры, только то, что разрешено. Многое остается "за бортом", в Ид.

Третьей "инстанцией" личности является Супер-Эго (Сверх-я). Это то, что противостоит Эго, контролирует, критически оценивает его, осуществляет своего рода морально-нравственный контроль. Аморальные образы, мотивы поступков, стремления не допускаются в сознание, вытесняются в нижние этажи психики, в Ид. Указанный механизм действует автоматически, на уровне бессознательного. Это нравственный контроль. Кант, наверное, именно это называл высшим нравственным законом, действующим внутри человека, который, как и "звездное небо над головой", нельзя понять и которым нельзя не восхищаться.

Стадии формирования ранней детской сексуальности

Существует последовательность этапов психосексуального развития (рис. 2-3).

Оральная стадия

Сексуальное влечение, по Фрейду, начинает проявляться уже с рождения. Особенность самой ранней детской сексуальности состоит в ее недифференцированности. Это значит, что участки тела, обладающие сексуальной чувствительностью, максимально концентрируются не в генитальной сфере, как у взрослого, а там, где сосредоточены пищевые рецепторы и рецепторы общего удовольствия. Инфантильная сексуальность связана с удовлетворением влечения к пище (ротовая область), объятиями, поглаживанием и т.д. Помимо этого, в качестве эрогенных зон выступают пищевод и желудок, органы дыхания, обоняния, зрения, осязания.

Оральная стадия длится до 1 года. Разумеется, основным объектом влечения на этой стадии является материнская грудь или ее "заменители". Недифференцированный характер влечений на этой стадии тесно связан с их диффузностью и аутоэротичностью. Ребенок не различает свое тело и внешний объект, приносящий удовлетворение. Для него они выступают как слитный образ. Внешний мир и "Я" в восприятии ребенка не отделены друг от друга. Заглатываемые, "инкорпорируемые" ребенком объекты (грудь, пища) не являются для него внешними.

Еще одно важное обстоятельство характеризует оральную сексуальность: на втором полугодии жизни появляется садистический компонент, ребенок начинает кусать грудь, то есть объект влечения становится в какие-то моменты объектом также и деструкции. Таким образом, можно говорить о некоем первичном диалектическом опыте, который составляет переход недифференцированного удовольствия, удовлетворения либидо к деструктивно-садистическим действиям с восприятием эротического объекта как поврежденного, "атакованного". В описываемый период начинается и процесс дифференциации между "Я" и внешним объектом, постепенно происходит "открытие" объектов и прежде всего матери. Восприятие матери как объекта провоцируется временным ее отсутствием, например уходом в другую комнату. Для ребенка это означает отсутствие объекта физической зависимости, источника жизни. Термин "анаклитическая депрессия" обозначает комплекс эмоциональных симптомов, возникающих в момент разлуки с матерью.

"Оральность" влечений связана с застреванием на стадии недифференцированного либидо. "Оральные личности" - это люди, характер которых определяется спецификой орального влечения. Они либо добродушные, всем довольные гедонисты, либо, напротив, одержимые, мятущиеся психопаты, стремящиеся к немедленному, компульсивному удовлетворению влечений. Они хотят недополученного удовольствия или того удовольствия, к которому они привыкли с раннего детства. Они не могут существовать без кого-то или без чего-то, у них отмечают расторможенность влечений (наркомания, игромания и проч.). Фрейд связывал возможную будущую "оральную патологию" с конституционально усиленным значением губ. Такие дети, став взрослыми, обнаруживают склонность к чувственным поцелуям, "приобретают сильный мотив для пьянства и курения". В тех же случаях, когда срабатывают механизмы вытеснения и регрессии (см. ниже), оральность выступает с отрицательным знаком - возникает отвращение к пище, появляются истерические симптомы (рвота, чувство сдавления, кома в горле и т.д.).

Современные психосоматические теории также обращаются к механизму "оральной патологии". Например, в симптомах гастрита, язвенной болезни видится конфликт между Я и Оно: оральное влечение, будучи вытесненным в бессознательное, пробивает себе дорогу в форме повышенной желудочной секреции. Гиперсекреция отражает сверхпотребность инфантильной стадии. Влечение находится под запретом цензуры и замещается патологической соматической формой [16, 21, 22]. Взрослые реакции воспроизводятся по матрице ранних детских впечатлений. Скажем, у ребенка до года произошла длительная разлука с матерью, он перенес анаклитическую депрессию, и в дальнейшей жизни любое подобное событие, любое, пусть незначительное, стрессовое влияние вызывает тревогу, депрессию, преувеличенное ощущение ужаса пустоты и одиночества.

У лиц с "деформацией" орального этапа нарушается такая важная жизненная функция, как полезная агрессия, необходимая для адаптации в среде и достижению своих целей. Эта вполне естественная агрессия у них всегда сопряжена с преувеличенным чувством вины и "провоцированием потребности в самонаказании" [16, 22]. Любой шаг к нормальной агрессии, к адаптации в среде, то есть поступок, принятие решения, связаны с самообвинением, постоянным и сильным сомнением. Иными словами, речь идет о формировании механизма невроза. Что же выступает в этих случаях в качестве оральной травмы? Само по себе отнятие от груди является фрустрирующим моментом (переживается как "наказание - возмездие"). Как и иные, дополнительные оральные стрессы, например очень позднее поднесение к груди. У тех индивидуумов, которые не испытывали стрессов на первом году жизни, "исправно" получали характерное для данного этапа развития либидинозное удовлетворение, во взрослой жизни формируется привычка к дозированному, в рамках приличий, получению всяческих удовольствий. У них не возникает патологических влечений, неадекватных, болезненных порывов, приводящих к социальной дезадаптации.

Еще раз подчеркнем, что нас интересуют клинические аспекты - те симптомы, которые можно объяснить за счет механизмов бессознательного. Это во многом вынужденная мера, ибо иначе происхождение целого ряда симптомов остается загадкой или они объясняются примитивно-механистическими, вульгарно-биологическими схемами. Последнее обстоятельство приводит к неправильной, неэффективной или опасной тактике лечения. Разумеется, сам психоанализ не дает полной картины патологических мотивов и механизмов, но позволяет, во всяком случае, избегать шаблонной диагностики, давая более объемную картину патологии. Данные об оральной стадии психосексуального развития могут быть только ретроспективными. Они также весьма обобщенные и неконкретные. Мы можем на основе анамнеза оценить этот период в целом: болезни матери (в том числе психические), неполные семьи, пьянство, садистические черты характера родителей, брошенность детей. Клиницисты словно перебрасывают мостик от настоящего состояния больного к его возможным, часто конструируемым самими исследователями оральным деформациям. В этих случаях можно увидеть параллели между психопатическим статусом и патологией семьи больного, эмоциональным отвержением в раннем возрасте, ранними стрессами. Можно видеть связь невротических симптомов с поздним началом кормления грудью, недостатком ласки, родительского тепла. У больных неврозами и психопатиями отмечают симптомы регресса - возврат сознания и поведения на более ранний этап онтогенеза. В клинической картине мы находим подтверждение этого механизма. У психопатов и невротиков всегда наблюдают отмеченные выше деформации семьи, нарушения эмоционального контакта с близкими и, как можно предположить, нарушения в период оральной фазы (эпизоды отнятия от груди, разлуки с матерью).

Рассмотрим сказанное на клиническом примере. Родители девочки властные, жестокие. На грудном вскармливании была до 3 мес. Мать невротична, астенична, склонна к соматоформным проявлениям. Избегала близкого контакта с ребенком. Родители заставляли девочку соблюдать строгий регламент поведения, приема пищи. В последующем строго контролировали ее поведение, круг общения, чтение, просмотр телепередач. С 13 лет она стала проводить время в антисоциальной компании, прогуливала школу, алкоголизировалась, дралась, стала панком. Со своим знакомым жила в заброшенном деревенском доме.

С помощью анализа ранних фаз сексуальности можно с большой долей уверенности предсказать развитие психопатии и невроза - тех форм патологии, которые относят к пограничному спектру расстройств душевной сферы. В тех случаях, когда клиницист сталкивается с проблемой дифференциального диагноза между шизофреническим процессом, расстройством личности и неврозом, психоанализ может быть одним из инструментов диагностики.

Больная И., 17 лет. Беременность у матери протекала с токсикозом. До 10 лет страдала энурезом. Мать больной по характеру "странная", эмоционально-лабильная, к дочери всегда относилась без теплоты и заботы, игнорировала ее просьбы, проявляла бездушность и жестокость. Отец - алкоголик, в состоянии опьянения был буйный, жестокий, с семьей не живет последние 10 лет. В 11-летнем возрасте пациентка подверглась попытке изнасилования. После этого длительное время беспокоили головные боли, слабость, боли в животе. Лечилась в детской психиатрической больнице с диагнозом "ипохондрическое расстройство". В 14 лет начала посещать компании подростков, увлекающихся книгами Толкиена. Стала конфликтной, негативистичной, выгоняла мать из дома. Обливала водой кошку и выгоняла ее зимой на балкон. На замечания матери начинала крушить в доме мебель, однажды выбросила из окна телевизор. Стационирована в психиатрическую больницу с направляющим диагнозом "параноидная шизофрения". В отделении при поступлении был установлен диагноз "вялотекущая шизофрения".

Установленные первоначально диагнозы были обоснованы, в частности, наличием у больной эмоциональной тупости, неадекватности, немотивированности, импульсивности поступков, параноидной настроенности. Между тем в статусе пациентки отмечали живые эмоциональные реакции, достаточно адекватная самооценка, обида на мать, которая абсолютно не учитывает интересы дочери. Однажды мать смотрела телевизор, не обращая внимания на просьбы дочери сделать потише звук. Со слов больной, она "словно меня совсем не слышала, как будто меня вообще не существует". Свои поступки И. объясняет стремлением к утверждению себя в глазах матери: "Хотела показать ей, что я есть!".

Следует установить связь всех пертурбаций на стадиях ранней сексуальности и последующих невротических и поведенческих симптомов. И тогда наблюдаемые у больной И. расстройства приобретут необходимую стройность в своей психопатической и невротической логике, а казавшиеся шизофреническими симптомы, напротив, не впишутся в нее. Хотя поначалу, без учета психоаналитических моментов, шизофренический генез симптомов, высказываний, переживаний больной казался наиболее вероятным, ибо все, что непонятно, нелогично, традиционно относят на счет шизофрении.

В повседневной работе практического врача, как правило, остается мало времени на подробное исследование раннего (довербального, младенческого) анамнеза. Такая возможность отсутствует и вследствие установки родителей, вытеснения ими травматических событий прошлого, а также личностного снижения за счет, например, хронического алкоголизма. В силу названных причин детальный психоанализ невозможен. Но можно наблюдать некие опорные пункты, которые позволяют с большой степенью уверенности выстраивать схемы бессознательных конфликтов. Неполные семьи, жестокость, алкоголизм родителей, дефекты воспитания по типу безнадзорности и прочее ведут к нарушению ранних объектных отношений, накладывают печать на всю последующую жизнь, определяют сопровождающие ее стереотипные психопатические и невротические реакции. Разлука с матерью, жестокость, гипоопека ведут к утрате детского ощущения всемогущества. Когда объект раннего либидо (мать, отец) близок, всегда "под рукой", ребенок чувствует себя способным к удовлетворению своих потребностей (всемогуществу). При вынужденной сепарации ребенок воспринимает объект отдельно, что, в свою очередь, способствует развитию идолопоклонничества [10, 22]. При этом имеет место автоматическое нарушение "нормального" нарциссизма, личного всемогущества, создающего необходимые предпосылки психического развития. Идолопоклонничество создает иллюзию возможности легкой замены объекта либидо: можно выбрать другой объект для пристанища своего либидо. Впоследствии подобный механизм может способствовать появлению той или иной зависимости. Алкоголь, наркотические вещества, игры, секты становятся такими эрзац-объектами. Сепарация матери провоцирует и агрессивность, которая впоследствии также стереотипно повторяется при стрессовом регрессе психики.

Все эти механизмы мы наблюдаем в вышеприведенном примере у больной И.

Даже такой короткий психоанализ заставляет по-иному оценить болезненные симптомы со стороны психики. То, что казалось поначалу шизофреническими проявлениями, приобретает другой клинический смысл. Более понятной становится мотивировка поступков больной: они могут рассматриваться в рамках патологических личностных реакций. С учетом сказанного у нее, скорее всего, наблюдается личностное расстройство.

Анальная стадия

Прослеживается на 2–3-м году жизни ребенка. Источником сексуального удовлетворения на данной стадии является раздражение слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки. Эротическое удовлетворение достигается двумя путями: опорожнением либо задержкой каловых масс. Подобным образом формируется способность манипулирования удовольствием. Возрастает степень самостоятельности в достижении удовлетворения либидо, при этом ведущим остается аутоэротический (а значит, нарциссический ) механизм [16, 22].

Необходимо остановиться на следующих принципиальных моментах. Ребенок начинает чувствовать, что родители проявляют интерес к его анальным действиям. Впервые у него появляется комплекс переживаний и действий, которые можно обозначить как садизм имазохизм . Само выделение "отработанного", "разрушенного" объекта можно считать эквивалентом садизма. В то же время манипуляцию выделением каловых масс, задержкой этого выделения ребенок может использовать в качестве враждебного акта по отношению к родителям, проявляющим по данному поводу чрезмерную озабоченность. Мазохизм же здесь выступает как переживание болезненных аутоэротических ощущений при задержке кала.

Анализ этой стадии затруднителен. Компоненты максимально вытеснены личностью. Мы можем только теоретически констатировать тесную связь садизма и мазохизма, что часто выражается в клинических феноменах. Мы также знаем некоторые характерологические особенности людей с нарушениями этой фазы развития (с регрессом к этой фазе во взрослом состоянии). "Аналы" - это скаредные личности ("у скряги вечные запоры…"), Плюшкины, все собирающие и аккуратно раскладывающие, манипулирующие другими людьми. "Неотыгранное" в двух–трехлетнем возрасте манипулирование калом часто потом воспроизводится как возбудимость, садизм, мазохизм, истеричность, страсть к порядку. Это происходит в том числе по механизму сублимации . Запрет на манипуляции анальной фазы и наслаждения, с ними связанные, трансформируются в характерологические реакции: спрятать, не отдать, разрушить, истязать себя и других.

Фаллическая стадия

Понятие "фаллос", в отличие от "пенис", несет на себе, помимо сексуальной, также значительную символическую нагрузку. Истинной генитализации либидо пока не происходит. Половой орган тут представляет собой "любопытный" объект, "сущностный" объект, символ совершенства, своего рода "нарциссический орган" [16, 22].

Это стадия формирования важных для психического развития ребенка проблем, правильное разрешение или болезненная фиксация которых в значительной степени предопределяют патологию психики у взрослого. Прежде всего, сама проблема фаллоса. Наличие фаллоса приводит к чувству собственной идентичности как в сексуальном, так и в общем смысле. Чувство лишенности фаллоса как символа могущества, возникающее и у женщин, и у мужчин, способно привести к нарциссической или депрессивной патологии.

Вторая проблема - формирование нарциссизма, который в норме абсолютно необходим для физического и психического развития индивида, его приспособляемости и выживания. Нарциссизм является мостиком к самоидентификации - третьей проблеме фаллической стадии. Продолжением инфантильного нарциссизма служит идеал "я", практически означающий любовь к себе, "либидо себя". Многообразные пограничные расстройства имеют в своей основе нарушение самоидентификации, самости.

Наконец, депрессия как проблема утраты нарциссического объекта, самости, самоценности. Несформированность нарциссической структуры в описываемый период развития связана с нарушением ранних объектных отношений. В результате личность склонна к реакциям подавленности, малоценности, составляющим ядро депрессивных переживаний. Недаром рекомендуется, играя с ребенком, проявлять положительные эмоции, "заряжать" его ими, всячески хвалить малыша, восхищаться им. Тогда нарциссической депрессии можно будет избежать. Лечение депрессивных больных опять-таки должно быть прежде всего направлено на поддержку нарциссизма больного. Психоаналитики весьма скептически оценивают значение в происхождении депрессии нейрохимических, нейрофизиологических факторов, нейротрансмиттеров и т.д. Реактивное происхождение депрессивных состояний также сомнительно, поскольку депрессия может развиться лишь при дефектах нарциссической конструкции личности.

Самый известный и наиболее важный и значимый в процессе психогенеза человека конфликт на этой стадии - эдипов комплекс. Переживание эдипова комплекса приводит к важным трансформациям психики: либидо окончательно концентрируется в генитальной области; происходит "прощание" с аутоэротизмом, возникает ориентация на внешние объекты; это важный этап социализации - принятие морального правила запрета инцеста, что означает существенное продвижение на пути, по выражению З. Фрейда, "победы вида над индивидом".

Суть эдипова комплекса состоит в том, что либидинозное влечение к матери, приобретающее сексуальный характер, тормозится запретом инцеста. Одновременно с этим возникает ненависть к отцу как сопернику в завоевании "материнского объекта". Любовь к матери, ненависть к отцу (у девочек - наоборот) составляют, так сказать, "мнимую простоту Эдиповой ситуации" [10, 16, 22]. На самом деле все обстоит сложнее: к каждому из родителей есть амбивалентное отношение. Помимо ненависти, у мальчиков присутствует и чувство нежности к отцу. Тут имеют значение реактивные моменты вины, поскольку ребенок восстает против его (отца) права на мать. Помимо этого, отец воспринимается как модель для подражания с целью завоевания матери. Наконец, могут иметь место гомосексуальные тенденции: мальчик хочет, чтобы черты отца как обладателя матери были привиты ему самому. В этом смысле он желает, чтобы отец "оплодотворил" его своей силой, то есть проявляет не что иное, как пассивную гомосексуальную позицию [16, 22]. Все это вместе составляет "полный" комплекс Эдипа.

Пациент П., 23 лет, поступил в клинику в связи с агрессией к жене и родителям, "беспробудным пьянством", страхами. Отец больного эпилептоид, склонен к застреванию отрицательного аффекта, злобен, злопамятен. Мать скромная, тихая, "забитая", безынициативная, во всем подчинялась мужу. П. воспитывали в строгости и запретах. С детства испытывал страх темноты; ложился спать с родителями. Если получал в школе двойку, родители его наказывали, в том числе не пускали к себе спать. У мальчика постоянно присутствовал страх остаться без родителей. До 14 лет был послушным, учился средне. С 14 лет поведение резко изменилось: начал курить, алкоголизироваться, появилась раздражительность, драчливость. Конфликты с родителями возникали из-за пустяков. В 17 лет П. женился. Жена в восприятии больного похожа на его мать ("женился на матери"). Сильно ревновал жену, был "очень эгоистичен". Возбудимость нарастала: однажды в конфликте с родителями разбил телевизор, нанес самопорезы на руках, пытался повеситься. У жены П. были тяжелые роды. От этого события П. испытал "настоящий ужас", стал выпивать до 1,5 л пива в день, "заглушая ужас". При обследовании в клинике расстройств мышления, бреда, галлюцинаций не выявлено. В личностной сфере обнаружена склонность к импульсивным действиям, аффективная ригидность, нарушения волевого контроля. Диагноз: эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип, декомпенсация.

В данном примере инфантильное либидинозное влечение к матери встречало мощную преграду в лице эпилептоидного, злобного отца. Мать, подчиняясь приказам мужа, не проявляла к ребенку теплых чувств. Наоборот, принимала участие в общих наказаниях сына. Какова может быть при этих условиях судьба эдипова комплекса? Теплых отношений с матерью нет, поэтому данный комплекс не может быть отреагирован. Он сохраняется, фиксируется, уходит вглубь личности. Этому процессу, несомненно, способствовала позиция отца - властного и жестокого. Следовательно, запрет инцеста приобрел максимальную силу. С другой стороны, стремление быть похожим на отца (чтобы так же, как он, завоевать мать) сделало П. резким, возбудимым, агрессивным. В итоге получилось следующее: эдипов комплекс не разрешен, он задавлен мощным Сверх-я, проекцией жестокого отца. Жестокость и внутренние страхи, неуверенность в себе создали противоречивую личность.

Ранняя женитьба на женщине, похожей на мать, свидетельствует об актуальности у П. "подпольного" эдипова комплекса. П. инфантильно привязан к матери и ищет ее черты во внешних объектах. Вследствие особой "зажатости", абсолютной неосознаваемости эдипова комплекса его характеризует сильное энергетическое напряжение. Это проявилось в период тяжелых родов жены П., вызвав у последнего чувство ужаса. Оно связано с возможной потерей объекта раннего либидо, перенесенного с матери на жену. Пубертат приобрел у П. бурный, болезненный и затяжной характер. Фактически он продолжается до 23 лет. Это и понятно, с учетом того, что эдипов комплекс "лежит" очень глубоко и "надежно" охраняем. Преодоление эдипова комплекса - а именно такова основная задача пубертатного периода - требует взламывания инфантильных отношений, в том числе отцовского влияния. Надо стать больше, чем собственное Сверх-я, ведь оно сформировано проекцией жестокого отца. Надо стать более жестоким, чем отец, разрушить Сверх-я. Но это не что иное, как преступление перед Сверх-я, результатом чего является чувство вины, депрессия. Алкоголизация является "логичным" звеном данного процесса, она носит здесь викарный характер, призвана уменьшить аффективные проявления: страх сепарации с женой-матерью и чувство вины перед сверх-я - отцом. Алкоголь выступает как другой объект либидо. Алкоголизация носит компульсивный характер и связана с переживанием ужаса от возможной утраты привычного объекта либидо (жены-матери). Такова цена, таковы последствия "правильного" воспитания П. - "бессознательное не ошибается".

Применительно к взрослым психически больным часто возникает проблема дифференциального диагноза между психопатией (расстройством личности) и вялотекущей шизофренией. Редукция поведенческих реакций к детскому возрасту, клинические проявления пубертатного криза свидетельствуют с большей вероятностью и обоснованностью в пользу психопатии.

Эдипов комплекс связан со "страхом кастрации". Он означает угрозу утраты пениса в связи с запретным желанием обладать матерью. У девочек роль страха кастрации берет на себя страх утраты матери, которая остается для девочки очень значимым объектом. У нее нарциссическая рана - отсутствие пениса. Эта рана провоцирует вытеснение всего эдипова комплекса.

Какой-то одной ясной и четкой схемы структуры и динамики генитальной фазы нет. Как в гороскопе: что-то плохо, что-то опасно, но что-то полезно и хорошо. Всем сестрам по серьгам. Собственно, так обстоит дело во всем психоанализе: всюду нюансы в подходах, разные школы, изменения точек зрения… Многогранность, неоднозначность, изменчивость - вот родовые черты психоанализа в целом и учения о фазах психосексуального созревания в частности. З. Фрейд, открывший, между прочим, на самом себе эдипов комплекс, не смог избавиться от вредной привычки курения - рудимента оральной фазы. Психоанализ похож на любую психологическую (физиологическую, биохимическую и т.д.) теорию. Он стремится объяснить поведение и характер человека. Иногда получается немного наивно и претенциозно. Сродни попытке объяснить явление грозы тем, что Илья-пророк по небу на колеснице едет. Правда, З. Фрейд подходит к этому вопросу с материалистической точки зрения. К. Юнг замечает, что З. Фрейд является типичным представителем материалистической школы, адепты которой надеялись "когда-нибудь разгадать в пробирке загадку мироздания". Например, тонкий, всеобъемлющий и неуловимый эрос З. Фрейд стремится "схватить с помощью своей грубой сексуальной терминологии".

Вернемся к рассмотрению проблем генитальной фазы психосексуального созревания. Сумма всех запретов предыдущих фаз психосексуального развития, включая запрет инцеста, образует структуру Сверх-я. Эта структура обладает для ребенка чертами обоих родителей. В Сверх-я сосредоточены запреты "недостойных" действий. В нем также присутствуют нарциссические тенденции в своем развитии: идентификация с идеализированными родителями для преодоления неприятных сексуальных конфликтов, сопровождающихся чувством вины и страха. Лучшие, идеализированные черты родителей, будучи инкорпорированы в субъект, способствуют разрешению эдипова комплекса.

Сверх-я формирует основу морального сознания. Интересно отметить следующее обстоятельство. Сверх-я "соткано" из требований родителей, родительского влияния, по сути - их проекция. Но оно может впитывать в себя и влияние других, не менее, а возможно, и более авторитетных и строгих объектов. Аспект переноса морального влияния от родителей на другие значимые объекты в процессе формирования Сверх-я важен в плане использования в терапии. Примеры жизни кумиров, положительных героев для подражания помогают невротизированным подросткам преодолеть страхи и другие невротические симптомы, возникшие как результат фиксации искажений периода раннего созревания. С другой стороны, это же является и почвой для патологии, поскольку подражание кумирам может, например, привести ребенка в какую-нибудь деструктивную секту.

Вслед за драматическими коллизиями фаллической стадии наступает период относительного "затишья" - латентный период (от 5–6-летнего возраста до начала пубертата). Видимых инфантильно-сексуальных проявлений в этом периоде нет. Либидинозные влечения сублимируются в другие цели: учеба в школе, чтение книг, различные увлечения, кружки.

Пубертатный кризис

В психоанализе, как и в традиционной психопатологии, данный период рассматривается в двух аспектах - физическом и психическом. Что касается физического аспекта пубертата, то здесь основная роль принадлежит бурному психоэндокринному созреванию и появлению вторичных половых признаков. "Буря и натиск" влечений реализуется в двух основных формах - либидо и агрессии. Либидо концентрировано на генитальной области. Подросток озабочен новыми физическими феноменами, такими как рост волос, ломка голоса, поллюции, менструации. Появляется феномен мастурбации, сопровождающийся тревогой и чувством вины. Помимо услышанных подростками устрашающих рассказов на эту тему, тревогу и чувство вины вызывает страх кастрации. Указанный феномен входит в структуру эдипова комплекса. Его присутствие, "задерживание" в пубертате говорит о неразрешенности этого комплекса в предшествующие годы. Пубертат, собственно, и призван окончательно решить "эдипов вопрос".

В феномене мастурбации проявляется конфликт в фрейдовской триаде: "Оно", "Я" и "Сверх-я". Сила либидинозных влечений, продуцируемых Оно, подавляется запретами Сверх-я. Полностью подавить сексуальные импульсы, переходящие в акты мастурбации, все равно не удается, на то они и витальные, базовые. В результате этой сшибки область Я заполняется чувством вины и тревоги. Может возникнуть тяжелое невротическое расстройство, напоминающее шизофрению.

Психический аспект пубертатного кризиса состоит в преодолении родительских объектов инфантильной любви, реализации "последнего шанса" устранения эдипова комплекса [16, 22, 25, 27]. В этой связи можно наблюдать несколько вариантов поведения. Один из них: негативизм, разрушение "старого", неприятие родителей, разрыв с ними. В других случаях происходит объединение в компании сверстников, проявление любви и дружбы к ним, что позволяет почувствовать свою силу и значимость, избежать одиночества и мучительных сексуальных проблем.

Либидо

З. Фрейд полагал - и это является одним из столпов психоанализа, - что человеком правит влечение. Как сказано в одном известном фильме: "…то, о чем ты понятия не имеешь, а оно в тебе сидит и всю жизнь тобой управляет". Человеком движет желание удовольствия. На первом году жизни оно неосознанно и диффузно: поглаживание, покачивание, материнская грудь, тепло и т.д. Потом удовольствие становится более предметным, вызывается актом дефекации и мочеиспускания, приемом пищи. Затем оно связывается с рецепторами половых органов. В пубертатном возрасте вступает в действие мощное половое влечение. И наконец, существуют "духовные влечения". В этом ряду находятся любовь к Родине, ко всему человечеству, Богу. Все эти стадии и проходят процесс развития влечений: от оральной через анальную, генитальную стадии, пробуждение полового влечения - и так до духовной тяги. Тут, возможно, применима известная поэтическая максима: "Когда б вы знали, из какого сора растут стихи, не ведая стыда!".

З. Фрейд отстаивал сексуальную "чистоту" понятия либидо, выступал против его расширительного толкования. Либидо, как его понимал З. Фрейд, это психическое проявление сексуальной жизни, "меняющаяся количественно сила, которой можно измерять все процессы и превращения в области сексуального возбуждения". Истоки сексуального возбуждения имеются не только в половых органах. Психическая энергия либидо внутри человека имеет свойство меняться количественно - уменьшаться, увеличиваться, перераспределяться, смещаться. Все эти процессы помогают объяснению психосексуальных феноменов. Либидо конкретного человека (Я-либидо) присоединяется, привязывается к сексуальным объектам, превращаясь при этом в объект - либидо. Либидо может концентрироваться, фиксироваться на объектах или "оставлять" их, переводя сексуальную деятельность индивида на другие объекты. Я-либидо, называемое иначе нарцистическим либидо, представляется "исходным состоянием" раннего детства, связанным с аутоэротизмом и самоудовлетворением. Это такой резервуар либидинозной энергии, из которого впоследствии либидо направляется вовне, на внешние сексуальные объекты. Впрочем, оно может вернуться от них обратно к Я, к субъекту, снова став нарцистическим либидо.

Энергия психического либидо, полагал Фрейд, отличается от общей психической энергии, лежащей в основе всех психических процессов. Не следует, писал он, расширять понятие либидо, отождествляя его с общей психической энергией, как это делает К. Юнг. Ограничение либидо только сексуальной сферой позволяет объяснять феномены невротических и психотических заболеваний [16, 22, 25].

Вытеснение

Рассматриваемый феномен представляет собой особый психический процесс, благодаря которому различные желания и стремления не получают доступ к сознательной интеллектуальной деятельности и удерживаются в области бессознательного. Указанные желания и стремления черпают свою силу из источников сексуального влечения, сопротивление которому связано с такими факторами, как стыд, мораль, "инстинктивное бегство от сексуальных проблем". Вытеснение является вариантом защиты личности, поскольку с его помощью из сознательного поля исчезают представления и желания, несовместимые с этическими требованиями индивидуума (Я, Эго). Вместе с их исчезновением, точнее смещением в бессознательную область, прекращается внутриличностный конфликт. Но это только кажущееся решение проблемы. Вытесненные желания и представления связаны с аффектом и образуют так называемый комплекс, который долгое время пребывает в области бессознательного. Так, эдипов комплекс, по Фрейду, - это ядерный комплекс всякого невроза.

Вытеснение является фундаментальным понятием, отражающим главные механизмы патологии. В новейших концепциях психотерапии это обстоятельство особо подчеркивают. А. Менегетти [10] отмечает, что открытие З. Фрейдом механизма сексуального вытеснения "вызывает восхищение". Человек не может полностью осознать себя, собственную сущность, если его "сексуальную спонтанность подавляют, затормаживают". Механизм вытеснения, несомненно, имеет также философско-культурологическое значение. "Можно ли требовать от человека „святости“, наложив табу на то, что связывает его с собственной сущностью?"

Сублимация

Сублимация - это процесс, при котором сексуальная энергия, в том числе поток инфантильных сексуальных стремлений, "отводится от сексуального использования и передается на другие цели" [10, 16, 22]. Этот обходной путь либидо вынуждено предпринимать ввиду наличия таких факторов, как стыд, мораль. Освобожденные энергетические компоненты "подключаются" к другим видам психической деятельности (культура, искусство, общественное поприще, политика и пр.).

Фиксация

Давно прошедшие болезненные переживания ранних фаз сексуального развития могут в стрессовых ситуациях "всплывать на поверхность", активизироваться. Воспоминания о них аффективно заряжены. Такие больные, писал Фрейд, "не могут отделатьcя от прошедшего и ради него оставляют без внимания действительность и настоящее".

Застревание, фиксация происходят одновременно с регрессом на ту стадию, где был нарушен процесс инфантильного психосексуального созревания. Регрессивные рефлексы оральной, анальной, фаллической, генитальной стадий будут всегда проявляться в стрессовых ситуациях, не оставляя человеку ни малейшего шанса победить их. Ибо то, что упущено в "дебюте", потом очень трудно исправить, если вообще возможно. Слишком сильное подавление влечений в период раннего сексуального развития ведет к их фиксации, что образует некий "слабый пункт" в структуре сексуальности индивида. Позднейшее вытеснение прорывается именно в этих слабых местах.

Если энергия психического либидо не интегрировалась в процесс развития личности в детстве, то она скапливается в Ид, "блуждает" там и у взрослого "стреляет" в форме невроза. Она пристает, "цепляется" к какой-либо ассоциации: человек увлечен театром, компьютером, алкоголем, и это увлечение подпитывает энергия из Ид. Человек увидел собаку, и к этой ассоциации "пристала" та самая энергия Ид - и возник невроз страха собаки.

Отец больного Б. был дворником, много пил, подавлял его "всяческими запретами". Мать - шизофреничка, "бредила", часто лечилась в стационаре, сыном не занималась; сама признавалась детям, что "бросила" их. Беременность протекала с токсикозом, роды тяжелые, присутствовали признаки родовой травмы, энцефалопатия. Речь развивалась с задержкой, была дислалия, косоглазие. Энурез до 16 лет. С 5 лет онанировал. С этого времени стал осознавать свой пол. Больной не помнит, что послужило толчком для занятий онанизмом. В то же время он вспоминает, что тогда стал остро чувствовать свое одиночество, брошенность и беспомощность. Эти ощущения сплелись у него в воспоминании с тем, как мать водила его на лечебную гимнастику. Он карабкался по шведской стенке, мать силилась помочь ему, но не могла, и он падал вниз. Эти ощущения бессилия совпадали с периодами учащения онанизма.

Таким образом, мы можем констатировать, что у больного онанизм появился словно ниоткуда, рефлекторно. Никто не подсказал, не показал, не заставил. Значит, это рефлекторное, инстинктивное явление, возникающее именно на третьей стадии развития либидо - генитальной. Ребенок ущербен, он ищет компенсации для своего Эго. Жизненная энергия в раннем возрасте представлена сексуальностью. Ее могут "обеспечить" ласки матери, отца, любовь родителей, выражаемая психически и телесно, а также еда (оральная стадия либидо), комплекс переживаний в акте дефекации (анальная фаза), аутоэротизм на фаллической стадии. Больной сам вызывал у себя сексуальное удовлетворение доступным ему способом.

В пубертатном периоде пациент Б. пытался бросить занятия онанизмом, так как ему стало стыдно за свое увлечение. Однако это ему не удалось: он мог выдержать без онанизма несколько дней, после чего появлялись потливость, головные боли, становилось плохо, "как алкоголику без водки". Когда приятель рассказал ему о своих половых связях с женщинами, у Б. "потемнело в глазах" от зависти, что у кого-то "это" получается, а у него - нет. Рассказ приятеля врезался в память, это был шок, больной сравнивает это с тяжелой травмой, которая периодически появлялась в сознании в виде яркой картинки. С этой поры "картинка" появлялась каждый год, особенно весной. Больной продолжал онанировать, боясь при этом общения и разговоров с женщинами. Говоря о своем "пороке", Б. пытается объяснить его происхождение одиночеством, "голодом общения" и "голодом информации". Б. называет свое состояние "эмоционально-информационным голодом". Он прибегал к различным способам для уменьшения этого тягостного для него ощущения, например слушал мягкую инструментальную музыку. Он полагает, что и с помощью интернета также можно улучшить состояние, но боится "слишком глубокого погружения", при котором может "поехать крыша". Состояние "эмоционально-информационного голода" сравнимо с тем, что "кипит мозг". Это требует разрядки, которую он привык снимать онанизмом. Но к 47 годам онанизм перестал вызывать эффект освобождения. Чувство одиночества не проходит, воспринимается более остро. Б. просил помочь ему избавиться от "тягучего состояния", близкого к отчаянию. Б. неоднократно обращался к психиатрам с жалобами на "закипание мозга" в моменты обострений неодолимого влечения к онанизму, депрессии. Это расценивалось как психические автоматизмы, сенестопатии. Б. устанавливали диагноз "шизофрения".

В вышеприведенном примере мы видим ряд подтверждений теории Фрейда. Во-первых, все коренится в раннем детстве, и, к сожалению, заложенная тогда программа выполняется у взрослого. В раннем детстве у Б. налицо эмоциональное отвержение наряду с запретами. Отсутствовал теплый эмоциональный контакт, нормальное развитие либидо (кормление грудью и т.д.). На стадии генитальной фазы по механизму аутоэротизма возник онанизм - как заместительный механизм развития Эго, фактически самоидентификации, развития личности через достижение удовольствия. Впоследствии это приняло навязчивый, а временами и насильственный характер. Вместо длительного процесса индивидуации, с его конфликтами и противоречиями, мучительным поиском себя, своей самости, Б. пошел по простому и коварному пути аутоэротического удовольствия, гипертрофированного нарциссизма. То, что больной называет "эмоциональным голодом", как нельзя лучше характеризует его эмоциональное состояние, корни которого, как уже говорилось, лежат в раннем детстве и связаны с эмоциональным отвержением. Испытывая в зрелом возрасте информационно-эмоциональный голод, Б. использует онанизм как ключ "к дверям свободы". После акта мастурбации он испытывает облегчение не столько посткоитального характера, сколько от освобождения от тягостных пут одиночества, сознания собственной немощи в мыслях и поступках. Неодолимость онанизма, его компульсивный характер, как мы видим, это вовсе не проявление автоматизма шизофренического плана, а выплеск энергии, задавленной в раннем детстве запретами и не получившей правильного направления вследствие нарушения психосексуального созревания. Энергия фиксировалась на стадии генитального либидо, не развилась, "не пошла дальше". Б., вспоминая о "первых шагах" своей привычки, говорит, что она зафиксировалась вследствие избытка энергии. Как это часто бывает, сам больной правильнее всего характеризует патологические механизмы появления симптомов. В данном случае его слова подтверждают механизм невроза, о котором говорил Фрейд. Приведенное высказывание доказывает наличие психической энергии, преимущественно сексуальной, и возможность ее фиксации, "прилипания" к тому или иному психическому феномену, благодаря чему, собственно, и возникает невроз. Фиксация становится возможной в том случае, разумеется, когда сексуальная (психическая) энергия уклоняется от своего нормального пути в процессе онтогенеза.

Еще один признак мастурбации у Б. позволяет исключить в данном случае шизофренический автоматизм (как элемент синдрома Кандинского–Клерамбо): Б. критично относится к своей "мерзкой" привычке, ощущает ее чуждость, хочет избавиться от нее. В настоящее время он очень боится интернета, боится пристраститься к рассматриванию порносайтов: "Как бы не произошло то же самое, что случилось со мной в 14 лет, когда я начал заниматься онанизмом". Это высказывание больного подтверждает мнение К. Юнга о том, что "энергия сама по себе - ни добро, ни зло, она ни полезна, ни вредна: она скорее нейтральна, так как все зависит от формы, в которую энергия вливается. Именно форма придает энергии качество. Однако, с другой стороны, голая форма без энергии тоже нейтральна. Для того чтобы образовалась какая-то реальная ценность, с одной стороны, необходима энергия, а с другой - обладающая ценностью форма". В неврозе психическая энергия, без сомнения, заключена в малоценную и непригодную форму. Аутизм в рассматриваемом примере носит вторичный, "реактивный" характер, он связан с дефицитом психической энергии, чувством стыда, боязнью оказаться несостоятельным. "Сенестопатии" - это образные сравнения, которые Б. использовал для объяснения своего состояния.

Личность Б. характеризуется тем, что он не может думать и совершать поступки без направляющей роли другого человека, проводника, душевно близкого ему. Больной сообщает, что на его "я" должна быть направлена сила, которая бы помогала ему избавиться от тяги к онанизму. Эта сила, по словам Б., может быть выше его сознания или ниже, в подсознании. Такое объяснение заставляет обратиться к приведенной выше так называемой формуле личности Фрейда (Оно - Эго - Сверх-я). У Б. составные части этой формулы, то есть компоненты его личности, дезинтегрированы: нет необходимого контроля со стороны супер-Эго, нет также действия и энергии Ид. Больной прекрасно характеризует испытываемые им трудности. Он будто призывает эти силы к воздействию на собственное Эго, собственное сознание с целью упорядочения психоэнергетических потоков. Без должного воздействия этих сил само Эго выглядит беспомощно и сиротливо. Конечно, многое тут схематично, но такой подход нужен для правильной оценки состояния и выбора терапии. Во всяком случае, отчетливо видно действие основных механизмов, открытых психоанализом: бессознательного, психической энергии, стадий созревания либидо, фиксации, трансформации энергии.

Фрейд постулировал, что есть две подсознательные стихии: танатос (влечение к смерти) и либидо (влечение к жизни). После Первой мировой войны он добавил третью стихию - разрушение, агрессию. Это вечно живущие в человеке стихии. Сильнее их нет ничего, подобно скорости света в теории относительности.

Регрессия

Согласно общепатологическому закону, процесс развития, в том числе и формирование сексуальной функции, может быть "замедлен, задержан и недостаточен" [16, 22]. Заболевание может пойти по пути обратного развития, то есть регрессии. Данный феномен представляет собой бегство к ранним формам сексуальной жизни, некогда доставлявшим удовлетворение. Либидо вновь "возвращается на прежние ступени развития".

Симптом

Как уже отмечалось, вытеснение не устраняет конфликт между сексуальными желаниями и этическими требованиями Я (Эго). Оно являлось лишь полумерой, направленной на временное прекращение внутриличностного конфликта. Вытесненное желание, комплекс ждут своего часа, чтобы вновь активизироваться и послать в Эго своего "заместителя" - искаженное первоначальное представление. В этом заместителе есть черты самого вытесненного представления и признаки искажения. Таким хитрым способом недопустимое становится допустимым. Данное образование и представляет собой симптом. Эго уже не будет бороться с ним как с настоящим сексуальным стремлением и представлением. Таким образом, оно допущено в сознание, и бывший кратковременный конфликт переходит в "бесконечное страдание" [16, 22]. Возникает ситуация "ни мира, ни войны".

Понятие симптома в современной психиатрии и психотерапии опирается на классическую трактовку. Уточняя это понятие, А. Менегетти пишет, что "любая патологическая симптоматика порождается вытесненным содержимым". Болезнь, симптом "удовлетворяет" вытесненное влечение, протаскивает его в область сознания, позволяет вывести скрытую борьбу наружу. Человек изо всех сил старается выздороветь, побороть симптом, но, борясь с ним, он продолжает "осуществлять цензуру Я по отношению к запретному влечению" [10].

Нарциссизм

Привязанность либидо к Я (нарциссизм) имеет место в раннем детстве, когда эрогенные зоны тесно связаны с жизненными потребностями (оральная зона как источник раннего сексуального влечения связана с потребностью в пище). На данной стадии не было отделения Я от объектов. Образ материнской груди не отделялся от Эго. Объект, либидинозное влечение и потребность в пище представляли собой единое целое. Источник удовлетворения находился, таким образом, внутри Эго. Впоследствии из этого "резервуара" либидо может переходить на внешние объекты и потом возвращаться обратно [10, 16, 22, 23, 27].

Представим, что первичная энергия либидо начинает со временем переходить на внешний объект. Если собственное Эго вмешивается в этот процесс, то оно захватывает часть общей либидинозной энергии. Эго словно навязывает себя в качестве объекта любви, отбирая ее у реального внешнего объекта [10, 22]. Согласно греческой легенде, юноше Нарциссу больше всего нравилось смотреть на свое отражение в зеркале.

Нарциссизм является предтечей гомосексуализма. Это происходит в тех случаях, когда человек в поисках приложения сексуального влечения находит собственное Я в каком-либо внешнем объекте. Человек переносит образ своего раннего, детского Эго на кого-то другого, на внешний объект одного с ним пола. Эго раннего детства несет в себе воспоминание о "потерянном рае", когда человек был своим собственным идеалом (аутоэротизм). Именно поэтому так привлекательно свое детское Эго. Его не хочется терять, возникает стремление видеть "себя такого", "себя любимого" в другом объекте. После того, как подходящий объект найден, на него переносится собственное детское Эго. Возникший кентавр и становится объектом гомосексуальной любви.

Исходя из примитивной дихотомии в сфере познания, так называемую советскую психиатрию принято считать материалистической. Сухарева, Снежневский, Ковалев, Личко и другие позиционировали себя как марксисты-материалисты. Психоанализ же традиционно рассматривался как некая идеалистическая доктрина. Реальность, конечно же, выглядит по-другому. Мы уже говорили, что И.П. Павлов, материалист из материалистов, признавал за психоанализом достойное право считаться объективным способом познания человека. Психоанализ, со своей стороны, использовал в своих концепциях вполне себе материалистические приемы. Сопоставление терминологии в психоанализе и трудах советских детских психиатров наглядно демонстрирует сходство в понимании основных алгоритмов развития клинических проявлений.

Психоаналитики чурались всякой материалистической физиологии, а советские психиатры как огня боялись обвинений в идеализме, в отходе от материалистических принципов. В то же время саму суть исследуемых процессов и те и другие понимали весьма сходно (табл. 2-3). Что означают, например, инстинкты и ранняя сексуальность? Психоанализ понимает под этим наличие изначально присущего индивидууму, с самых ранних фаз развития, первичного либидо, то есть стремления к теплу, пище, получению удовольствия - удовлетворению инстинктов. Г.Е. Сухарева, Т.П. Симсон и другие детские психиатры советской эпохи вовсе и не отрицали подобные проявления. Они просто использовали материалистическую терминологию. Та же Г.Е. Сухарева признавала наличие потребностей ребенка с самого его рождения, и эти потребности в точности соответствовали фрейдовским первичным инстинктам. Более того, Г.Е. Сухарева прямо указывала на особую важность раннего периода развития личности, примерно до 5 лет, когда формируются основные паттерны психических реакций. В.В. Ковалевым введен термин "дизонтогенез", обозначающий нарушение процесса формирования личности вследствие искаженного социального воздействия.

Советская детская психиатрическая школа (Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалев и др.) описывала периоды ускоренного развития (возрастные кризисы), признавая тем самым динамику развития психических процессов, тесную связь индивидуального самосознания и социального окружения, диалектическую взаимозависимость между личностью и социальными институтами. Возрастные кризисы в подробном феноменологическом описании соответствуют фазам психосексуального развития, принятым в психоанализе. А.Е. Личко, автор фундаментального труда по подростковой психиатрии, описывал болезненные реакции, возрастные кризисы у подростков, в которых явственно обнаруживались экзистенциальные проблемы взросления [9]. Мы видим здесь указания на периоды ускоренного формирования потребностей, сопровождающихся появлением тревоги, то есть те психодинамические процессы, о которых говорили психоаналитики.

Психоанализ, конечно, тесно связан с философией. Собственно, философия означает, как известно, любовь к познанию. А значит, страсть в каком-то смысле. Страсть к познанию. Подробный - бесстрашный и в хорошем смысле въедливый - способ изучения личности характерен и для психоанализа. Вот почему так важно понимание особой близости этих двух способов исследования человека - философии и психоанализа. Рельефнее всего, пожалуй, такое сходство прослеживается при сравнении терминов в трудах А. Шопенгауэра и З. Фрейда (табл. 2-4). Немецкий философ подчеркивал тесную связь субъекта и объекта, лежащую в основе формирования личности и ее реакций. Для австрийского психиатра Фрейда ранние формы взаимодействия субъекта со своим близким окружением вообще являются краеугольным камнем всего его учения.

А.Шопенгауэра считают философом-иррационалистом, следовательно, для него полная детерминированность поступков некоей непознанной волей очевидна. Но то же самое очевидно и для З. Фрейда: именно он подчеркивал важность психической энергии бессознательного. Следующий аспект функционирования психики - сновидения. "Мы созданы из вещества того же, что наши сны", - говорил У. Шекспир. Для А. Шопенгауэра и З. Фрейда граница между снами и явью не разделяет, а, скорее, сближает их. И толкование снов, и ряд других способов познания человека представляют собой реальные инструменты анализа, которые можно использовать в целях излечения от душевных недугов. В практике детского психиатра, несомненно, присутствуют подтверждения данного тезиса. Например, навязчиво повторяющиеся сны с агрессивно-садистическим содержанием у пациентов, перенесших различные перинатальные вредности. Казалось, такие сны противоречат их воспитанию и личностным установкам! Но если вспомнить теорию С. Грофа о перинатальных матрицах, о накоплении в психике плода агрессивной энергии в период патологических родов, то указанный феномен получает весомое обоснование. Так сплетаются воедино философия, психопатология и психоанализ.

Такое важное понятие, как воля, составляет, пожалуй, основную загадку в человеческом поведении. И хотя термин "воля" постоянно встречается в трудах и философов, и психиатров, четкого определения для нее не существует. Есть только некие абстрактные эмоционально-волевые расстройства, кочующие по разным научным трудам и статьям. К сожалению, в полном объеме воля пока непознаваема. И не только в философском аспекте, но и в сугубо психопатологическом. Например, ее нарушения ставят психиатров, самих пациентов и их родственников в тупик. Близкие пациента часто ждут "таблетку для воли", которая бы позволила вселить в ребенка желание учиться, вставать по утрам, преодолевать жизненные препятствия, общаться и т.д. Отчего это, интересуются они, их ребенок подолгу сидит в темной комнате, никуда не выходит? У него словно парализована воля. Сами пациенты часто спрашивают: ну вот как им преодолеть нежелание пойти погулять, заняться спортом, выучить урок? Хотя они все используют новейшие препараты, занимаются с психотерапевтами. Надо признать, что проблема воли многогранна, коррекция ее нарушений представляет собой сложнейшую задачу, которую трудно решить привычными способами в материалистической либо идеалистической парадигме.

Литературовед В. Шкловский считал противоречивость важнейшим доказательством правильности той или иной научной доктрины. Как ни странно, но именно противоречивость придает теории необходимую доказательность. "Я всегда жалею ту теорию, в которой нет противоречий", - замечал Шкловский. И диалектика как составная часть философской науки видна, разумеется, в психоанализе. А именно в ряде его противоречивых и словно несовместимых положений.

Концепты психоанализа непременно используют в философии, политологии, истории, социологии. Это лишний раз доказывает правоту базисных положений учения З. Фрейда. С другой стороны, схожесть моделей поведения и реакций в этих дисциплинах указывает на правоту и насущность выделения так называемой психоистории в отдельную область знаний. Мы видим, как модели поведения, зафиксированные в психоанализе, успешно применяют для объяснения многих явлений в обществе, истории, а также используют в философских учениях.

Противоречивость психоанализа проявляется, например, в двух взглядах на одно и то же явление - энергию либидо (рис. 2-4). У З. Фрейда очевидным является внимание к глубинным инстинктам, в то время как А. Адлер наводит своего рода мостик к бихевиоризму, политологии и социологии. Родоначальник психоанализа (Фрейд) рассматривает либидо в качестве источника первоначальной сексуальности, а его молодой коллега (Адлер) трактует его как волю к власти. Для З. Фрейда либидо передвигается в глубоких инстинктах, невидимо, по А. Адлеру же, индивидуум способен использовать либидо по своему усмотрению, например для целей манипуляции. В целом либидо, с точки зрения Фрейда, запрятано глубоко и провоцирует появление неведомого симптома. Адлер, со своей стороны, убежден в возможности рационального использования либидо. Так, внезапное, неспровоцированное появление истерического пареза Фрейд объясняет внутренней блокадой либидо и потерей энергии в том или ином сегменте. Адлер говорит о том, что такая блокада приводит к компенсаторному и активному поиску замещения функции либидо, как это можно предположить в случае энуреза.

В описаниях клинических случаев, приведенных в трудах Р. Мэя [28], мы также находим подтверждение своим наблюдениям. Речь идет о тех базисных понятиях классического психоанализа, которые и сейчас видны на примерах пациентов и которые, так сказать, выдержали проверку временем.

Скажем, страх "первичной сцены". Так, у нашей пациентки, набожной девочки 11 лет, после случайного просмотра порнофильма обострилось нравственное чувство, а затем возникло насильственное желание убить мать, да еще и вонзить в кого-нибудь нож.

Или страх кастрации , представляющий собой изначальное ощущение неизбежной вины и своей неполноценности. Такие переживания сопутствуют пубертатному кризису. Они выражены в разной степени, их значительная сила определяет пубертатные депрессии с тревожным компонентом. Трансфер означает перенос своих "демонов" на акцептора. Этот механизм лежит в основе агрессивных действий в отношении членов семьи, сверстников.

Сопротивление - это, по сути, антииндивидуация: данный механизм способствует появлению и развитию, в частности, анорексии.

Приведем такой пример. Вдруг у девочки появляется желание убить маму. Казалось бы, это невероятное, антиприродное, антиинстинктивное желание. Но это уже давно описано у Эсхила. Герой трагедии, Орест, мстит за своего отца, убитого его, Ореста, матерью - Клименестрой. Одержимый местью, Орест убивает свою мать. После этого он сходит с ума. На него влияли фурии - демоны гнева и мести. Бог Аполлон встает на сторону Ореста и призывает уничтожить фурий. Богиня Афина не стала торопиться. Она провела опрос жителей, результаты которого оказались весьма неоднозначными. Мнения людей разделились пополам: на тех, кто оправдывал, и тех, кто осуждал поступок Ореста. Тогда богиня Афина перевела фурий в разряд более мягких существ - эриний и призвала не уничтожать их, ибо они "тоже делают свое дело". И как ни странно, все успокоились. Произошло чудо уравновешивания гнева. Словом, смысл трагедии Эсхила в том, чтобы уравновесить демонов и рацио. Ведь праведный гнев - а такой гнев мы увидим во многих последующих памятниках искусства, достаточно вспомнить Гамлета, - требует своего уравновешивания.

Вот пример праведного гнева ребенка, преданного своей матерью. Рисунок пациентки 10 лет, обуреваемой желанием мести своей матери-алкоголички, сдавшей ее в детский дом. Мать работает в ресторане, девочка представляет, как стрела из этой "проклятой" работы поражает мать прямо в глаз (рис. 2-5).

Лечение пациентки, помимо лекарств, призвано привести к осознанию чужеродного влияния на возникновение у нее агрессии, а затем перевести это влияние на более приемлемый уровень. Именно тот уровень, с которым "можно жить". Пусть это будут фурии, демоны, а после они трансформируются в эриний или какие-то еще субстанции, неважно. Необходимо перевести неосознанные агрессивные импульсы в управляемые процессы, с которыми возможно сосуществование.

Как психоанализ смотрит на процесс формирования того или иного симптома? Первичная сексуальная энергия, то есть энергия либидо, постоянно вырабатывается в "котельной" бессознательного. Для нормальной циркуляции либидо ему требуется внешний, так называемый первичный объект (рис. 2-6). Если он существует и либидо им благополучно акцептируется, тогда все в порядке. А что происходит, если на пути либидо возникает препятствие? И оно не в состоянии "излиться" на объект своего вожделения? В этом случае у него остается только одна возможность: оно возвращается обратно к субъекту. Но, вернувшись, оно трансформируется, с ним что-то такое делается, что было-то оно приятным, а стало, извините, искаженным злобой. Как же, как же! Ведь его турнули от любимого объекта! Такое не прощается.

Клинический пример демонстрирует подобный механизм. Девушка, 15 лет, ранее находилась в психиатрической больнице с диагнозом "ипохондрическое расстройство". Примерно с 14 лет она стала оппозиционной, конфликтной, негативистичной. На замечания давала бурные реакции злобы. При очередном стационировании ей был установлен диагноз "шизотипическое расстройство". Такое поведение сама пациентка объясняет стремлением "утвердить себя в глазах матери". Вспоминая раннее детство, рассказывает о бездушном, безразличном отношении к ней со стороны матери.

Здесь видно, как первичное, инфантильное либидо было заблокировано (строгая мать). Потом произошла интроекция либидо, его насильственный возврат к субъекту и трансформация в садизм, энурез, депрессию. Либидо ищет новый объект удовлетворения. Идолопоклонничество создает иллюзию возможности легкой замены объекта либидо. Впоследствии подобный механизм может способствовать появлению той или иной зависимости. Алкоголь, наркотические вещества, игры, секты становятся такими эрзац-объектами. Сепарация матери провоцирует и агрессивность, которая впоследствии также стереотипно повторяется при стрессовом регрессе психики.

Симптомы регресса , а именно удовлетворение либидо с помощью более ранних механизмов, способствуют появлению анорексии, трихотилломании. Ранний стресс (насильственная интроекция либидо в результате конфликта с ранними либидинозными объектами - родителями) может вызвать впоследствии панические атаки, тревогу, депрессию, деперсонализацию, обсессивно-компульсивные симптомы, например избегание (девочка боялась идти после школы домой, ходила вокруг школы). Сублимация (перенос вытесненного либидо на другие объекты) способствует появлению обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), мизофонии, инсектофобии. Оставшийся неразрешенным эдипов комплекс (невозможность реализации первичного либидо, трансформация неудовлетворенного либидо) ведет к формированию садизма. Интроекция либидо (насильственный возврат либидо) способствует мазохизму и его дериватам - депрессии, анорексии.

Неврозы

Родители больного М. в разводе. Он жил с матерью, бабушкой и дедом. Мать флегматичная, страдает пороком сердца. Воспитанием М. занималась в основном бабушка. Мальчик рос необщительным, робким, боялся толпы. В 12 лет его испугали на улице, отобрали деньги, после чего он стал бояться ходить в школу. Мать кричала на него, водила за руку в школу. С 13 лет в присутствии матери дает "истерические приступы", нецензурно бранится, требует, чтобы мать ушла из дома. Заявляет, что мать его не любит, требует от нее, чтобы она называла его котенком или щенком, так как мать "их любит". Злоба к матери возникает неподконтрольно. Когда она задает простой вопрос (например, "Как дела?"), М. не может ответить, все забывает, у него снижается настроение, появляется злоба. В эти моменты начинает бить себя в пах, по половым органам. Заявлял, что половой член ему не нужен, мешает ему. Бьет себя по губам до кровоподтеков ("они неправильно говорят"). Весьма чутко реагирует на поведение матери: "Мама вздохнула, мне кажется, что это из-за меня, из-за того, что у нас с ней нет контакта". Боится застрять в лифте. В больнице М. пытается предстать в лучшем свете, говорит, что любит мать. Видел сон, в котором ему в подъезде хулиганы выкололи глаза, из глаз лилась кровь. Потом к нему подошла мать, погладила его по голове, сказала: "У тебя нет глаз". Потом они вместе поехали к доктору и "глаза вылечили". В другом сне видел монстров, выходящих из болота и пытавшихся утащить в это болото самого больного. Как только М. вновь оказывается дома и видит мать, появляется злоба, начинает ругаться, толкать ее, цинично говорит ей о своих "сексуальных проблемах".

Этот больной был четырежды госпитализирован в психиатрическую больницу в течение одного года. Ему все время устанавливали разные диагнозы: то истерическую психопатию, то гебоидную шизофрению, то злокачественную (простую, юношескую) форму шизофрении, то, наконец, параноидную шизофрению. Применение нейролептиков оказывало только временный эффект. Возможно, улучшение в состоянии было связано с помещением в стационар, изоляцией от матери, поскольку прием тех же препаратов дома был неэффективен. В присутствии матери болезненные клинические проявления возобновлялись.

Традиционный психопатологический и нозологический анализ данного случая показывает размытость широко применяемых клинических критериев. Когда в течение одного года больному устанавливают четыре диагноза в диапазоне от психопатии до ядерной шизофрении, это свидетельствует о ненадежности принятых диагностических кластеров. В то же время, возможно, это говорит и о преувеличенном значении сугубо описательных, квалификационных клинико-психопатологических объяснений патологии, преобладании биологической парадигмы при фактически полном забвении психодинамики. В приведенном примере есть признаки, свидетельствующие в пользу невротической природы расстройств, в пользу их психодинамического генеза. Следует отметить, что все симптомы возникали у М. только в присутствии его матери. Отношения родителей М. были деформированы, поведение отца способствовало "притязаниям" М. к своей матери. На всем протяжении заболевания красной нитью проходит инфантильно-эротическая тема: М. требует от матери любви, в то время как цензура супер-Эго запрещает подобные фантазии. В результате внутренний невротический конфликт трансформировался в компульсивные действия саморазрушительного характера (больной бил себя по половым органам). Сны больного подтверждают весомый компонент бессознательного в его переживаниях (болото), а также выявляют сексуальный конфликт, скрытый за специфической символикой сновидения. Одновременно он утверждает свое "я" в неравной борьбе с собственной матерью. Она имеет право его наказать, накричать на него. Он ищет выход в невротических симптомах, в грубом поведении. Было бы неправильным назначать М. мощную нейролептическую терапию.

Психоанализ объясняет появление невротического симптома тем, что неотреагированная энергия бессознательного в поисках выхода, разрядки присоединяется к какой-либо соматической или вегетативной функции. Ключевым положением психоанализа является циркуляция энергии в бессознательном, образование болезненного комплекса этой энергии, который обязательно найдет себе "применение". Если он не найдет внешний объект, то вернется обратно в сому, вегетатику. Таким образом, для оценки больного как глубоко невротичного субъекта достаточно оснований. Изменение терапии принесло некоторое улучшение, которого не было при применении ударных доз седативных нейролептиков. Назначение больному транквилизаторов, мягких нейролептиков, антидепрессантов вызвало общее субъективное улучшение состояния. Больной стал отмечать нормализацию сна, уменьшение депрессивной составляющей расстройств, их компульсивности, напряженности и "хаоса" в мыслях. В данной связи важен выбор препарата. Из всего спектра лекарств, обладающих мягким седативным действием, наиболее часто применяют аминофенилмасляную кислоту [аминофенилмасляная кислота (Фенибут^♠ , Анвифен^♠ )]. Эффективность препарата определяют его комбинированные свойства - седативное, антидепрессивное и нейропротекторное действие. К тому же он является одним из немногих мягких седативных препаратов, которые разрешены к использованию в детском возрасте. Собственный опыт использования этого препарата позволяет сделать вывод о его безусловной эффективности в большей половине всех случаев использования. При этом следует обращать внимание на возможность появления нежелательных эффектов в форме повышения возбудимости, сонливости, головных болей, а также возникающую со временем резистентность. Но, конечно, только изменения медикаментозной терапии, без адекватного психотерапевтического лечения, недостаточно.

Как происходит формирование неврозов согласно концепции ранней психодинамики? Прежде всего возникает блокада инфантильного либидо. Алкоголизм, недостаток внимания, отсутствие ласки - все то, что Р. Лэйнг обозначал термином "онтологическая незащищенность" и относил к количественному нарушению онтогенеза, то есть имеет место недостаток внимания, заботы и любви. Блокирование нормальной, естественной, свободной циркуляции либидо приводит к появлению симптомов регресса, депрессии, ипохондрии, самоповреждениям. Лишенное нормального удовлетворения либидо неизбежно ищет другие пути для своей "реализации", что может привести к энурезу, истерическим симптомам. На более поздних стадиях может появиться страх кастрации. И наконец, в пубертате "бунт" обманутого либидо приводит к агрессии и суицидальному поведению (табл. 2-5).

Обсессивно-компульсивное расстройство

На ранних фазах психосексуального развития могут возникать предпосылки для формирования ОКР (рис. 2-7). Согласно психоаналитической концепции, такими факторами являются личностный регресс и фиксация либидо на ранних способах удовлетворения первичной сексуальности. Имеется в виду оральная, анальная фиксации, формирующиеся впоследствии ананкастные симптомы.

Расстройства личности (психопатии)

Психоаналитический взгляд на процесс раннего формирования личностных расстройств предполагает изначальное отсутствие или значительное уменьшение возможности для либидо "приткнуться" к любимому объекту. На практике это означает нарушение структуры семьи, развод родителей, отсутствие значимой родительской фигуры и, как правило, сопутствующая всему этому генетическая патология. Либидо, не получив даже временного удовлетворения, находясь внутри субъекта, еще более озлобляется, превращаясь в гнев. Впоследствии данное обстоятельство способствует легкому появлению жестокого эдипова комплекса, импульсивных актов, гневливости, дисфории (рис. 2-8).

Формирование психопатии

Шизофрения

Механизм появления клинических проявлений шизофрении в свете психоанализа предполагает, что либидо - неудовлетворенное, трансформированное - возвращается, как это всегда бывает, обратно к субъекту. Однако степень его трансформации настолько сильна, что даже не ограничивается невротическими симптомами. Возникают, по выражению Фрейда, "шумливые" симптомы в виде бреда и галлюцинаций. Сюда можно отнести все так называемые симптомы первого ранга (рис. 2-9).

Психоаналитическая трактовка шизофрении

Присоединение психоанализа к биологической терапии призвано не допустить хронификации конфликта. Мы все знаем правило: чем острее психическое нарушение, тем эффективнее оказывается применение лекарственных средств. Купирование острого психоза представляет выполнимую задачу. Иное дело, когда терапевтическая задача состоит в преодолении неврозов и депрессий. Простое затормаживание тревоги или же искусственное усиление энергетики аффектов дают в этих случаях только кратковременный эффект. А после этого неизбежно возникают признаки резистентности к лекарственной терапии, трудно преодолимые даже путем увеличения доз, присоединения новых нейролептиков и антидепрессантов, всевозможными ухищрениями типа одномоментной отмены. Не говоря уже о возникновении побочных эффектов.

Особые надежды, как известно, возлагают на синтез новых поколений психотропных препаратов. Все новые атипичные нейролептики и последние генерации антидепрессантов призваны сочетать несомненный положительный эффект и слабый риск возникновения нежелательных явлений. Однако и на этом пути мы не наблюдаем "революционных" перемен. И если побочных эффектов действительно стало меньше, то в плане эффективности особых достижений нет. Стали общим местом рекомендации вернуться к традиционным препаратам при неэффективности "атипиков". Вероятно, следует согласиться с тем, что на данном этапе исследования мозговой деятельности, нейромедиаторов, нейропластики наука пока не в состоянии предложить действительно эффективные лекарства. Следовательно, пока необходимо использовать уже имеющиеся и зарекомендовавшие себя с положительной стороны терапевтические приемы. Конечно же, к таковым относится и психоанализ.

Сущность терапевтической работы в психоанализе состоит в признании особых психических энергий, циркулирующих в поле бессознательного. Эти энергетические потоки формируются с самого рождения и в основном представляют то, что обозначают термином "либидо". Физиолог И.П. Павлов считал психоанализ вполне материалистической теорией, пригодной к задачам терапии. Он признавал достоверность базовых понятий учения З. Фрейда, на которых строится психоаналитическая теория: признание основных жизненных рефлексов (либидо) и наличия глубинных зон психики ("пунктов").

По канонам классического психоанализа в психике есть имманентная энергия либидо, которая ищет объект для акцепции. Сначала она сосредоточена на первичных инстинктах удовольствия, связанных с материнским объектом, потом точки приложения энергии либидо усложняются, увеличиваются, но, так или иначе, именно циркуляция либидо определяет гармоничность или дисгармоничность эмоциональной жизни. Когда для нормального течения либидо возникает преграда, то формируется фрустрация и, следовательно, невроз в той или иной форме. В роли препятствия может выступать в том числе и разум, сдерживающий естественное излияние инстинктов. Он, по образному сравнению фрейдистов, создает дамбу на пути эмоций, каковую дамбу надо "убрать" [21, 3].

Однако такая весьма схематичная конструкция требует от врача определенного самопожертвования. Вместо того чтобы выписать лекарство и тем самым отстраниться от проблем пациента, врач должен взять на себя эти проблемы. Ведь пациент с помощью переноса и регресса переводит свои эмоции на тело, в том числе и на тело аналитика. Следовательно, надо быть готовым к соматическим эффектам, которые могут проявиться у самого аналитика. Тут уместно вспомнить о явлении соматического контрпереноса: аналитик непосредственно ощущает тепло, тошноту, боли, аритмию, которыми страдает анализант. Таким образом, врач составляет мнение о проблемах пациента и часть из них берет на себя [3].

Психоаналитическая терапия немыслима без точного анализа семейной ситуации для уточнения диагноза. Кто главенствует в семье? Берет ли властная бабушка себе бразды отцовской фигуры? Насколько безволен отец, снижая тем самым значение своей фигуры и усиливая комплекс Эдипа? Вот лишь некоторые вопросы в процессе семейного анализа. Конечно же, от правильного анализа семьи зависит успешность коррекции внутрисемейных отношений.

Сама по себе психоаналитическая беседа, проведенная по заветам основателя психоанализа, является залогом успеха. Только длительная, не ограниченная в своих свободных ассоциациях беседа может прояснить для врача те болевые точки бессознательного, которые ответственны за формирование эмоциональных комплексов. Такой метод беседы часто сопровождается появлением слез, помогает выплакаться. Слезы, учил З. Фрейд, являются своего рода заместителем свободного течения энергии либидо и, стало быть, хорошим антидепрессантом.

Рассматривая психоанализ в контексте изучения социальных, исторических процессов, следует обращаться к психоистории (Э. Эриксон, К. Ясперс, Л. Демос). Данная область познания масштабных закономерностей человеческого развития включает, безусловно, и важные аспекты бессознательного. Истоки и смысл психоистории отчетливо видятся на конкретных примерах. В судьбах людей, которые остались в исторических анналах, проступают закономерности поведения в масштабах как отдельных персонажей, так и огромных скоплений индивидуумов. И те законы бессознательного, которые кажутся абстрактными, приобретают конкретную форму и содержание.

Личности со своей динамикой и влиянием на социальные процессы являются материалом самой психоистории. Разберем только малую часть этих примеров на небольшом отрезке времени. Вот некто Адольф Иоффе, русский социалист начала ХХ в., участник революции, сын симферопольского купца-миллионера, сподвижник Троцкого. Он с детства был невротиком. Окончил Венский медицинский университет. Лечился у самого Альфреда Адлера.

Затем стал соратником Владимира Ленина и Льва Троцкого, принимал активное участие в организации русской революции 1917 г. А. Иоффе застрелился в 1927 г. из-за того, что ему не дали денег на лечение, отстранили от дел. Он страдал инфекционным невритом и к тому же находился в депрессии от произошедшего на его глазах, по терминологии старых большевиков, "перерождения" революционной партии, бюрократического предательства дела революции. Как причудливо движется либидо! Сын купца, невротик, революционер, суицидент.

Судьба лидера октябрьского переворота Льва Троцкого также очень показательна. Сам Троцкий был горячим сторонником психоанализа. Если вычленить из огромного массива его трудов взгляд на психоанализ, то в нем проявляется практическая смекалка. И как знать, не эта ли фокусировка на энергии либидо помогала Л. Троцкому в управлении рабочим классом, понятия не имевшим ни о каком З. Фрейде.

Создатель Красной армии мечтал об освобождении рабочего от пут мутных подсознательных влечений, которые следует перевести на рациональную сторону сознания. Так он понимал З. Фрейда, подгонял его учение к делу революции. Л. Троцкий примирял З. Фрейда и И. Павлова. Последний, впрочем, и сам признавал материалистичность психоанализа, его научную состоятельность и право на жизнь.

Идем дальше. Психоаналитик, фрейдомарксист, как он сам себя называл, Вильгельм Райх говорил о необходимости избавить человека от инстинкта агрессии, переведя его из глубин подсознания в идею революции. Иными словами, В. Райх мечтал рационализировать агрессию в человеке. Не жену и детишек бить, а свергать власть капитала.

Л.Троцкий так же думал. И нет никакого секрета в том, что же двигало массами в революции, как это им удалось свергнуть монархию. Они "отца" свергли! Воплощение главной задачи пубертата! Они преодолели эдипов комплекс! Победили отца оппозицией, негативизмом и агрессией. Мечта о счастье трудящихся на самом деле была Эдиповой мечтой убить отца.

Кстати, Григорий Зиновьев, русский революционер, председатель коммунистического Петросовета, это подтвердил: после убийства петроградского чекиста Моисея Урицкого в 1918 г. Зиновьев заявил, что требуется беспощадность в истреблении врагов революции, но эта беспощадность не есть инстинкт мести. И уж, конечно, не преодоление какого-то там эдипова комплекса. А это есть священные интересы революции. Вот вам сублимация агрессии! Сущностной, имманентной, звериной агрессии человека дают рациональное, красивое объяснение. Вырвите, взывал Г. Зиновьев к русскому рабочему, всякую жалость из своего сердца! Вообще-то, революция есть преодоление косного человека, вытаскивание его из тенет мутного подсознания. Почти по Ницше: человек с его слабостями и страстишками должен быть "преодолен".

Но точно так призывали немцев Геббельс и Геринг. "Диктатор должен использовать волю народа" (Геббельс). "Я не стану соблюдать законность, мое дело - уничтожать" (Геринг). Во всех этих случаях мы имеем дело с прорывом агрессивного инстинкта из мутных глубин подсознания в рациональное поведение социопатов.

Это бессознательные инстинкты, неизбывная человеческая агрессия. С. Лем постулировал: агрессия - это неотъемлемая часть человеческой природы. С. Гроф выводил неизбежность агрессии в человеке, описывая тревогу плода в перинатальном периоде. Тревога, от которой никуда не деться, трансформируется в агрессию.

Все это амбре тревоги и агрессии в человеке сидит и всю жизнь им управляет. А вожди народов всего-то проделали нехитрый трюк: рационализировали бессознательную агрессию и направили ее в красивое русло. Простая и понятная человеческая агрессивная сущность выродилась в исторический садизм - как, например, в упомянутых страшных доктринах XX в. "Великий эксперимент" состоял в отходе человека от карающего меча отца. Ребенок боится своей природной агрессии, поскольку верит в супер-Эго, в карающего отца. Троцкий, Геббельс и другие освобождали человека от химеры совести, от супер-Эго, от всевидящего ока отца. Этому "великому эксперименту", этой "великой задаче" не суждено было сбыться. И "отец", по пророчеству другого психоаналитика - Пауля Федерна - вернулся в СССР. Да с какой силой! Это и был возврат ранее изгнанного супер-Эго.

Воспитание нового человека провалилось. Осталась только жалкая до слез фигура Сабины Шпильрейн, увы. Она работала психоаналитиком в поликлинике в Ростове, детей хотела освобождать от пут мутных инстинктов и всяческих запретов. Она была расстреляна фашистами в Змиевской балке. Пациентка Юнга, чистый ангел психоанализа.

Попробуем восстановить всю линию развития учения о бессознательном. Именно ту его часть, которая так или иначе сосредоточена на методах терапии. Французский врач-психиатр Ж. Шарко, наиболее известный адепт гипноза, придавал особое значение внушению, а точнее - "вере" пациента в излечение. Потом З. Фрейд бесстрашно проникал в глубины океана бессознательного и в нем искал способы терапии. Физиолог И. Павлов, признавая открытия и постулаты фрейдизма, сосредоточился на объективно выявляемых феноменах мозговой деятельности. Американский психиатр, психотерапевт А. Бек описывал способствующие неврозу "автоматизированные" мысли, способы их преодоления. Психолог Л. Выготский также говорил о неких "досознательных" мыслях, имманентно встроенных в психику ребенка, коррекция которых необходима в успешной терапии неврозов. Трудно упомянуть всех исследователей, внесших свои предложения, концепции, методы терапии.

Следует отметить тенденцию к интеграции различных доктрин в рамках изучения бессознательного, особенно проявившуюся в конце XX в. Получившее определение интегративной психотерапии, данное направление впитало в себя наиболее прогрессивные аспекты психоанализа, бихевиоризма, когнитивного и экзистенциального подходов. Концептуальное понимание объективности интегративной психотерапии и ее терапевтической эффективности основано на следующих постулатах:

Имея такие общие договоренности по всем перечисленным позициям, разные психотерапевтические школы естественным образом объединяются в поисках эффективных способов терапии. Мы говорим здесь о наиболее, на наш взгляд, важных направлениях психотерапии - психоанализе и экзистенциальном подходе. Апелляция к целительным силам самой личности, регуляция воли, примат гуманистического начала - вот основа "примирения" психоанализа и экзистенциальной терапии.

Экзистенциализм (от лат. existentia - существование) как философское направление предполагает признание уникальности человеческого бытия. Основанные на таком подходе способы психотерапии оказываются весьма эффективными. Есть, как уже говорилось, много случаев резистентности к нейролептической и антидепрессивной терапии. С другой стороны, прекращение приема лекарств, даже при их весьма "скромной" эффективности, может привести к синдрому отмены. К препаратам наступает привыкание. Традиционно в случае резистентности используют чисто фармакологические методы ее преодоления, например одномоментную отмену, электросудорожную и инсулинотерапию. Присоединяются многие изощренные способы психотерапии. Но почему-то мало говорится об экзистенциальной психотерапии (ЭПТ), ее истоках, правилах и критериях применения. Как никакая другая методика, ЭПТ связана с философией. Главный тому пример - К. Ясперс (1938, 1948), который по праву носит титул "психиатр и философ".

Вообще-то психиатру приходится прибегать к помощи философии, что называется, не от хорошей жизни. Мы имеем сложные случаи полной резистентности к лекарствам, даже несмотря на их "лошадиные" дозы и всевозможные сочетания на грани хронической полипрогмазии. Понятно, что в такой ситуации приходится обращаться к помощи других, в определенном смысле смежных дисциплин. Пройдя - и вовсе не без пользы - увлечение психоанализом и когнитивной терапией, психиатры все чаще прибегают к экзистенциальной доктрине. А эта доктрина прежде всего включает так называемые предельные вопросы бытия и понятие свободы - именно об этом говорил К. Ясперс. Проще всего это выражается так: "в окопах атеистов нет". Перед лицом вечности человек неизбежно обращается к чему-то для него высшему и даже сакральному.

Почему нейролептики и антидепрессанты оказываются неэффективными? Известно, что вообще-то потолок их активности где-то около 50% случаев применения. Многие проблемы поведения и эмоций зарождаются в паттернах аффективных переживаний в течение жизни, а не вызваны какими-то внезапно наступившими сдвигами в количестве мозговых медиаторов. Задача терапии состоит в том, чтобы размотать эти клубки глубинных стрессов. Философ М. Хайдеггер (1927), взгляды которого также отражены в ЭПТ, проповедовал единство субъекта и объекта. Он говорил о взаимовлиянии: внешняя атмосфера влияет на настроение, но в то же время и сам человек в силах изменить эту атмосферу. "Мы сами ее такой делаем, своим состоянием…". Ведь как мы зачастую подходим к лечению? У нас есть некий лекарственный препарат и есть объект для акцепции данного средства. Столкнувшись с отсутствием положительного ответа на такую терапию, мы увеличиваем дозу и стараемся смешивать лекарства, находить все более изощренные их комбинации - якобы для усиления искомого эффекта. Но и в этих случаях часто "психиатрия бессильна"! А что, если, следуя максиме М. Хайдеггера, задействовать личность пациента? Сделать ее саму естественным антидепрессантом. О том, что это возможно в принципе, и говорит экзистенциальный подход. Об этом писал и К. Юнг, обосновывая оптимизацию лечебного процесса динамикой личностной индивидуации. Р. Комер (2001) указывает, что апелляция к личности, к ее адаптации может стать вполне успешной. Р. Лэйнг (1964) утверждает, будто люди постоянно создают свою личность. Об этом же говорит и Р. Мэй (1969).

Поиск химического антидепрессанта может оказаться неэффективным потому, что колебания настроения не связаны с биологическими ритмами. Например, при пограничном расстройстве личности такие колебания носят небиологический характер, в большей мере ситуативны, короткие по времени и, главное, обусловлены ранними стрессами. Так, в подобных случаях часто присутствуют эпизоды буллинга, бездушного отношения в семье, излишне строгого воспитания, сильные переживания разлада в родительских отношениях, детские обиды. Эти факторы, становясь пусковым механизмом депрессивных и невротических переживаний, сами остаются в глубоком прошлом. Зато они во многом определяют специфику депрессии и невроза, которые плохо поддаются логичному, казалось бы, воздействию антидепрессантов.

Вернемся к М. Хайдеггеру, который утверждает, что человек находится в постоянном "обмене" с окружающей его действительностью. Он может менять ее, но и она, в свою очередь, может менять его. Используя эти "воздушные пути", можно многого достичь, дав пациенту ключи к осознанию своих аффектов, спрятанных от него в процессе вытеснения. П. Тиллих (1951) призывает к принятию факта благотворности жизни. "Просто примите ее", - советует философ, и этот призыв напоминает максиму Льва Толстого о благотворном факте "самой жизни". Для подступа к этой тайне бывают хороши и медитация, и чтение, и созерцание, и рисование.

К. Ясперс и Р. Мэй учили не отворачиваться от жизни, принять ее неизбежную боль, "смерть и грусть" (Ялом И., 1980). Но такие путешествия по жизни требуют хорошего проводника, своего Вергилия. Надо увести клиента от восприятия себя как "автомата", постулировал основное правило ЭПТ Р. Мэй. И тут вспоминается еще одна смежная дисциплина - литературоведение. Ее видный представитель В. Шкловский (1983) говорил, что подлинное искусство начинается "от выведения вещи из автоматизма восприятия". А что такое правильное поведение, как не искусство жизни?!

Никогда не забуду слова измученной всякими практиками психотерапии молодой женщины: она прошла многие виды такой терапии, но особенно остро ощутила "чувство обмана коучинга". Понимаете, говорила пациентка, всякие правила абсолютно верны, но в итоге в жизни приходится сталкиваться с какой-то конечной мотивацией, какой-то конечной эмоцией, каким-то непонятным безволием… И все это, оказывается, никак невозможно преодолеть. Коучинг с его показным энтузиазмом не помогает. Лечение должно с неизбежностью переходить в искусство самой жизни. И если переход сработает, то и лечение, например депрессии, окажется успешным.

Нами было обследовано 26 пациентов с разными нозологиями в рамках основных проблем: расстройств поведения, депрессии, неврозоподобных проявлений. Они сами "напрашивались" на ЭПТ, поскольку предыдущая терапия лекарствами оказывалась неэффективной. Не улучшали состояние и применявшиеся ранее директивно-рациональные методики психотерапии (в основном когнитивно-бихевиоральная терапия и рациональная психотерапия). Результаты исследования представлены в табл. 3-1.

Обозначения : ДС - депрессия средней степени, ДТ - депрессия тяжелой степени, ШАР - шизоаффективное расстройство, ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство, Г - синдром гиперактивности, А - агрессивность, С - суицидальность.

В целом видно явное преобладание положительного результата от ЭПТ. Пациенты с депрессией средней степени хорошо реагируют на ЭПТ, в то время как при депрессиях тяжелой степени это происходит редко. При тяжелой депрессии требуется прежде всего фармакологическое вмешательство. Когда спрашиваешь таких пациентов - уже по миновании острой фазы эпизода, - что им помогло больше, они прямо говорят о благотворном влиянии уколов и таблеток. Правда, тут же они интересуются, нельзя ли уменьшить дозу, чтобы "подключить" свою личность для стабилизации настроения.

У всех других пациентов был положительный результат ЭПТ. Это связано, вероятно, с влиянием на иные, кроме биологических и медиаторных, механизмы указанных расстройств. Эти механизмы скорее поддаются экзистенциальному воздействию. Больше половины положительных результатов наблюдали в случае присоединения ЭПТ к уже имеющейся терапии. Это вполне логично: биологические факторы уже задействованы, осталось повлиять на личность пациентов, чему и способствует названный метод терапии [28]. Следует также подчеркнуть, что данный метод не несет какой-то одной конкретной информации, не призывает победить фобию или депрессию. По замечанию психиатра М. Эриксона (1936), уже само по себе трансовое состояние в процессе психотерапии оказывается очень эффективным исцеляющим средством. Экзистенциальный метод включает великое множество мемов, художественных примеров, высказываний известных людей, правил жизни и многое другое, что вселяет надежду и укрепляет личность.

Интересно отметить, что положительный результат ЭПТ в одинаковой степени виден у пациентов с агрессией и суицидальными тенденциями. Это подтверждает гипотезу о дуализме агрессии и депрессии. Снимая агрессивность, мы уменьшаем депрессию, а снимая депрессию, облегчаем агрессивные симптомы. В процессе проведения ЭПТ всплывают удивительные по своей откровенности подтверждения действия личности в качестве антидепрессанта. Так, пациентка с эпизодами депрессии, паническими атаками и вторичным алкоголизмом перепробовала все возможные антидепрессанты, "ходовые" нейролептики, лечилась стационарно в разных клиниках. Ее состояние на короткое время улучшалось, но вскоре клинические проявления возобновлялись. В конечном счете сформировалась резистентность к лекарствам. Только в процессе ЭПТ состояние на длительное время стабилизировалось. И пациентка отмечала благотворное влияние личностного роста, поддержки и уверенности в своих силах. В то же время сеансы коучинга повлияли на нее отрицательно. Например, ей предлагалось взглянуть на себя "трезво", понять, что она не так уж стройна для того, чтобы нравиться мужчинам. Казалось бы, "все правильно", надо "решать проблему", но как быть с самоощущением пациентки? Ее личность таким образом принижалась, и, утратив поддержку, пациентка вновь начинала прибегать к испытанному средству - алкоголю. Собственно, в этом примере мы находим подтверждение судьбы М. Линехан, основателя диалектической психотерапии, которую безуспешно лечили электрошоковым методом, но выздоровление наступило лишь при активизации жизненных сил ее личности.

Тревожные состояния, панические атаки, приступы ОКР неизбежно затрагивают личностную сферу. Вегетативные приступы с ознобом, потливостью, сердцебиением, стойкими фобиями изматывают пациентов. На них пробуют все более и более высокие дозы нейролептиков, транквилизаторов и антидепрессантов разных групп. Но фармакологическое лечение рано или поздно упирается в тупик резистентности и полипрогмазии, а отчаяние становится все сильнее. Присоединение методик ЭПТ и диалектической психотерапии позволяет, как говорится, сдвинуть проблему с мертвой точки.

Даже такой диагноз, как шизофрения, оказывается в каком-то смысле "разоблаченным" с помощью ЭПТ. Дискуссии на эту тему никогда, собственно, и не прекращались, и мем про шизофрению как "мусорную корзину" для непонятных случаев остается актуальным. Международные классификации психических болезней последовательно - от пересмотра к пересмотру - сужают рамки для установления данного диагноза. Однако всегда останутся проблемы, которые будут заставлять клиницистов обращаться к спасительному диагнозу "шизофрения" (или расстройств шизофренического спектра). Таковыми проблемами являются стойкость и необъяснимость расстройств психики, якобы раздвоение личности, обманы восприятия, наконец, сама резистентность к препаратам - все это трактуют как логическую необъяснимость, "машинообразие". В то же время - и это подтверждается практикой - активизация, даже само осознание силы личности способны успешно преодолевать эти, казалось бы, резистентные и стойкие "машинообразные" симптомы. Кстати, многие из них, например "раздвоение", представляют сложный невротический комплекс в рамках личностной индивидуации. А слуховые или зрительные обманы близки к архетипическим наплывам - сенсорной активизации архетипов, появлению образов летучего, незавершенного, контурного характера, с тематикой известных мифологизированных картин и сюжетов, - что также свидетельствует о глубоких личностно-невротических проблемах [11, 12, 17]. Названные варианты патологии могут наблюдаться в рамках депрессивного эпизода, шизоаффективного расстройства, пубертатной астении (и в целом в рамках проблем пубертатного периода).

Важный аспект применения ЭПТ - детская гиперактивность, которая зачастую сопровождается агрессивностью. В таких случаях мы можем наблюдать также длительный и безуспешный период назначения затормаживающих психотропов. От них возникают нежелательные эффекты, к ним формируется резистентность, в то время как уменьшения агрессивности не происходит. Дело в том, что сама агрессивность есть не что иное, как реакция личности на искусственное торможение инстинктов. Чем сильнее попытки затормозить агрессию, тем сильнее сопротивляется личность ребенка. Возникает порочный круг. Существенную роль в генезе детской гиперактивности играет перинатальная гипоксия, создающая органическую почву для расторможенности, невнимательности и всплесков зашкаливающих эмоций. Многое зависит и от подходов к воспитанию в семье. И мы видим положительный результат лечения, которое включает назначение нейропротекторов, витаминов и в немалой степени изменение атмосферы воспитания. Затормаживающие, седативные препараты также возможны, но в щадящих объемах.

Итак, что же такое ЭПТ? Данный вид терапии исходит из принципа совокупности объекта и субъекта, постоянного процесса развития личности. Все, что способствует активизации личности, делает ее антидепрессивной - это и есть ЭПТ. При этом не следует рисковать, отменяя лекарства. Они, безусловно, оказывают свое влияние. К тому же за долгое время их применения может образоваться привыкание. Следовательно, отмена вызывает комплекс нежелательных симптомов. Уменьшение доли лекарственной составляющей терапии, если оно клинически обосновано, должно проводиться постепенно и ступенчато.

Выделим основные - из огромного списка - концептуальные взгляды в развитии экзистенциального подхода в истории. З. Фрейд ввел в обиход такое базисное понятие, как либидо, и в более широком смысле, наследуя Платону, - эрос. Основным пунктом этих понятий является влечение к жизни, в противовес танатосу. Философ Г. Гурджиев на этот счет рассуждал так: в камере смертников, говорил он, есть только одна мысль - о том, как сбежать. Лев Толстой в описании поступков и мыслей своих главных героев подчеркивал экзистенциальный смысл бесконечности и непрерывности жизни. Экзистенциализм как стержень такого рода психотерапии привносит внимание к целительным свойствам личности, к ее активизации, раскрепощению, пониманию законов жизни и межличностного взаимодействия, снятию "зажимов" на пути волевой активности.

Вспомним, какие проблемы возникают в процессе терапии психических болезней. Прежде всего резистентность к лекарствам. Далеко не всегда результат терапии соответствует описанным в аннотации показаниям для применения того или иного препарата. Резистентность может быть обусловлена разными причинами, в том числе неопределенностью классификации, размытостью диагностических критериев, полиморфизмом клинических проявлений, особенно актуальными в детском возрасте. Так, установление диагноза шизотипического расстройства влечет назначение, в частности, кветиапина, рисперидона, сертралина. Но те критерии, на основании которых устанавливают этот диагноз: депрессия, навязчивые тревожные мысли, апатия, отказ от посещения школы, - могут быть следствием стресса, пограничного расстройства личности, дистимии. И формальное назначение препаратов вовсе не улучшает, а скорее ухудшает состояние: усиливаются беспокойство, апатия, наплыв тревожных мыслей о своем будущем.

Грусть, отчаяние, пубертатная тревога, диссоциация между физическим и психологическим созреванием, переживание различного рода семейной деструкции, буллинга, предвзятого отношения со стороны школьных учителей - все названные факторы в их сложном взаимодействии вызывают глубокие невротические и депрессивные переживания. Далеко не все они относятся к эндогенной патологии. И наиболее эффективным способом преодоления этих нежелательных ощущений является экзистенциальный подход. Он может предприниматься ребенком вполне стихийно: пациенты сами, чувствуя отрицательные последствия от психотропов, отказываются от их приема. Они сами находят способы социальной активности, посещают художественную школу, просят осмотра психиатром. В последнем случае они ищут иные способы преодоления эмоциональных проблем. Они ждут понимания себя, своего места в мире, способов коммуникации, законов жизни, преодоления черной полосы в межличностных отношениях, то есть всего того, что и может им предоставить ЭПТ.

Как и в психоанализе, принципы ЭПТ имеют во многом философские корни. Психиатр и философ К. Ясперс изучал "предельные вопросы бытия", освещение которых, попытка проникновения в которые неизбежно вызывают экзистенциальную тревогу [24]. Такие состояния сопровождают невротические кризисы, и терапия данных расстройств должна содержать методики, направленные на "повышение уровня свободы". В этом смысле важны постулаты философа М. Хайдеггера, касающиеся объектно-субъектных отношений, потому что только в резонансе этих аспектов бытия кроется возможность свободы, свободного выбора. Кстати, предшественники М. Хайдеггера - Э. Мах и Р. Авенариус разделяли познание на субъективную и объективную части. И эти части, говорили они, примерно равны. Нет ничего полностью объективного, не зависящего от восприятия субъекта, как нет и ничего обратного этому.

Современный автор, психиатр, исследователь расстройств личности Р. Комер указывал на отсутствие застывших типов характера, неких литературных типажей. Любой человек ведет себя в зависимости от внешних факторов, которые вступают в столкновение и взаимодействие с силами самой личности, и в результате этого рождается та или иная реакция. Рассуждать можно только о таких реакциях, а не об абстрактном типе личности. Совокупность личностных реакций конструирует некие привычные паттерны поведения, поэтому правомерно говорить о том, что человек находится в постоянном процессе создания своей судьбы (Лэйнг Р., Мэй Р., Ясперс К.). Понятно, что для достижения наиболее оптимального способа преодоления тревоги и стрессов человек должен не бежать от ситуации, какой бы неприятной она ни была, а поворачиваться к своей тревоге лицом. Об этом наиболее четко говорили психиатр К. Ясперс и философ П. Тиллих. Такая максима совсем не предполагает автоматическое назначение затормаживающих психотропных средств, как это принято во многих руководствах по психиатрии и в подходах многих "ученых" психиатров.

Близость приемов изучения и понимания философии и психиатрии, которая видна в психоанализе, наиболее рельефно проявляется и в ЭПТ. История формирования данного способа терапии это наглядно демонстрирует. С. Кьеркегор, создавший в 1844 г. труд "Философские крохи", считал, что, только испытав страх, можно приблизиться к сущности того или иного явления. Понятно, отчего в детском и подростковом возрасте столь часто возникают тревожные состояния. Иначе и быть не может: познание нового мира, способа коммуникации невозможно без тревожного восприятия себя и окружающего. По С. Кьеркегору, от свободы может наступить "головокружение". Являясь неотъемлемой частью познания, тревога должна использоваться в благих целях, в том числе через искусство. Нельзя обойти Ф. Ницше (1885), верившего в субъективность познания и действия, в "бунтующего человека", меняющего действительность своей жизни. И дальнейшие философские поиски, несомненно, приводили к пониманию единства и взаимообмена субъекта и объекта (Хайдеггер М.).

Приведенные теории ставили во главу угла способность личности к изменению как своего статуса, так и восприятия окружающего мира. Развивая этот тезис, можно достичь логического вывода о примате личности, ее антидепрессивных свойствах, проявляющихся в процессе преодоления неврозов. А неизбывное стремление к познанию, вместе с активностью, как раз и составляет "терапию смыслом" психиатра В. Франкла. С ее помощью можно, согласно убеждению автора, преодолеть алкоголизм, депрессии, агрессию. Так происходит естественное и неизбежное включение в психологию и психиатрию понятий экзистенциальной философии.

Многие постулаты экзистенциальной философии содержались в трудах Э. Гуссерля (1913). Философ утверждал, что только прямая, неискаженная очевидность предметов и явлений, помноженная на непредвзятость суждений, имеет истинную ценность для познания. Есть, по мнению Э. Гуссерля, категория "сущего", "идеального", находящегося вне человеческого сознания. Постичь сущее - важная задача, которую можно попытаться решить с помощью интенции (от лат. intentio - первичное, изначальное намерение, стремление). Не уже готовые, кем-то придуманные железобетонные теории, а именно интенция. Здесь, кстати, вспоминается Фома Аквинский (1272), за много веков до Э. Гуссерля использовавший понятие интенции. Еще в XIII в. итальянский философ обозначал акт воли как сочетание интенции и выбора. Собственно, и в религиозных воззрениях интенция занимает ключевое место - как составная часть молитвы она знаменует концентрацию сознания на первичном, ничем не замутненном стремлении личности. Ну а если погружаться дальше вглубь истории, можно цитировать Платона (примерно 386 г. до н.э.): бытие есть абсолютная сущность вне материи, времени и пространства. Понятно, что постижение этой сущности представляет собой акт сознания.

Через весьма значительный исторический промежуток экзистенциальная философия обогатилась целым рядом концепций ее выдающихся представителей. Мы уже говорили об Э. Гуссерле. Затем М. Хайдеггер (1927) постулировал практическое тождество субъекта и объекта. Нет никакого так называемого наблюдателя за объективной реальностью: субъект познает мир в диалектическом взаимодействии с ним, и они оба могут изменять друг друга. Психиатр и философ К. Ясперс (1931), исследуя динамику личности и способы терапии, придавал решающее значение тревоге и кризисам. Он обозначал их термином "конечные состояния", делая акцент на сущностных, экзистенциальных переживаниях в пограничной жизненной ситуации [24]. Философ Ж. Сартр (1939) писал, что непосредственное становление личности осуществляется "через переживания".

М. Босс, швейцарский психиатр (1954), пожалуй, первым применял понятия экзистенции в терапии психических нарушений. Каковы были основные приемы такой терапии? Повышение значимости личности в ее собственных глазах. Повышение уровня свободы, возможностей личного выбора. Девиз работы с пациентом - "быть как есть".

Психолог Р. Мэй (1969) называет реакции протеста в детском возрасте "восстанием". Ребенок нащупывает поиски выхода из экзистенциального кризиса, вызванного новыми ощущениями, тревогой, сопутствующей познанию. Пубертатный кризис призван найти решение "проклятых" вопросов бытия. Надо ли при этом затормаживать чрезмерно ретивого пациента, заглушать его жажду познания, а значит, и тревогу? Сколько таких случаев можно увидеть в психиатрической больнице! Ребенка, проявляющего строптивость, десятки раз стационируют в отделение по первому сигналу от матери. Даже если он протестует, его тут же кладут в психушку. Одни и те же препараты, корректоры поведения, назначенные такому ребенку, не помогают. Он просто привыкает к режиму отделения. Способствует ли это личностному росту и адаптации в социуме? Конечно, стационирование решает на время проблему неконтролируемого поведения, опасности суицида и агрессии, но только в случаях, верифицированных как психотические.

Р. Мэй утверждает, что саморазвитие личности проходит через кризисы. Они в каком-то смысле неизбежны. Попытки как-то затормозить эти процессы не приводят к искомому излечению от неврозов, депрессий и расстройств поведения. Исходя из этого, Р. Мэй, как и ранее К. Ясперс, призывает встречать тревогу лицом к лицу [28]. Более того, предлагают использовать тревогу как способ творчества, в том числе саморазвития. Разумеется, на ранних этапах терапии, особенно в тяжелых случаях, седативные препараты бывают необходимы, но они не должны полностью замещать собой психотерапию.

У Р. Мэя мы находим ответы на сложные и весьма значимые в практическом отношении вопросы, касающиеся понятия воли. Именно такие проблемы часто возникают в процессе терапии детей и подростков. Родители недоумевают, в чем причина безволия ребенка. Почему их сын или дочь не может встать утром, не идет в школу, днями лежит в кровати, не общается? Где найти чудодейственную "таблетку для воли"? "Ученые" психиатры единственным способом лечения зачастую видят только назначение нейролептиков. Даже в тех случаях, когда признаков шизофрении либо вообще нет, либо они весьма условны.

Каков же подход Р. Мэя? Прежде всего он обращает внимание на сам процесс зарождения волевого акта [28]. Сначала появляется интенция - малоосознанное, слабо выраженное ощущение намерения. Потом возникает более четко понимаемое желание и, наконец, осознание ответственности за свои действия. На ранних подступах к акту воли, на этапе интенции возможно как развитие действия, так и его быстрое и легкое, почти мгновенное торможение. И здесь, заметим мы, любое директивное предписание, назойливое напоминание, неправильно понимаемая педагогическая настойчивость могут испортить все дело. Ребенок, находящийся, скажем, в тревожном стрессе от перенесенного буллинга, мечтающий уйти от черной полосы своей жизни, не воспримет давление. Напротив, еще больше "закроется", что видно на примерах: девочка закрывает темными шторами окна своей комнаты, не рассказывает маме подробности перенесенного стресса и т.д. Гораздо эффективнее будет задействовать витальные силы личности, исключить директивность, мелочные придирки, обвинения в безволии и создать позитивную атмосферу, поддержку и любовь.

В обозначенной фазе интенции важно не навредить, тут эффективнее не фиксировать внимание ребенка на том, что он якобы "должен" сделать. Важно помнить, что, по Р. Мэю, акт воли тесно связан с либидо. Московский психиатр Б. Драпкин в этой связи предлагает способ лечения детских неврозов - "терапией материнской любовью".

Необходимо прислушаться к советам К. Ясперса. По его мнению, каждый человек должен бороться за свою подлинную сущность, и тогда терапевтическое значение личности неизмеримо возрастает. Человек, столкнувшись с тревогой, не отворачиваясь от нее, способен к преодолению стресса. Психиатр, ученик В. Франкла А. Лэнгле, придерживаясь постулатов терапии смыслом, советует опираться на следующие положения, а именно на четыре фундаментальные мотивации поведения: 1) могу ли я быть? 2) нравится ли мне жить? 3) имею ли я право жить? 4) что я должен делать в жизни? Ответы на данные вопросы, их обсуждения могут составить основу терапии неврозов и депрессий в экзистенциальном аспекте.

Как велик арсенал средств, применяемых в процессе ЭПТ?

Прежде всего надо вспомнить основное правило любой беседы с "психиатрическим" пациентом. Это, несомненно, эмпатия. Пациент, напряженный и испытывающий к врачу недоверие, вряд ли будет откровенен в плане своих переживаний. Снять лишнюю тревогу, расположить к откровенной беседе, подстроиться под способ разговора - вот первые задачи терапевта. Надо осторожно дать понять пациенту, что вы в курсе его проблем и, более того, разбираетесь в них не хуже него самого, а может быть, и несколько лучше. Для этого можно использовать, например, рисуночный тест и соответствующим образом интерпретировать его. Затем желательно расспросить о способах, которыми пациент пользуется для преодоления своей тревоги. И тут же предложить дополнительные эффективные методики для достижения этой цели.

Если у пациента есть разного вида галлюциноиды (малооформленные, летучие, прозрачные, отрывочные обманы восприятия), архетипические наплывы (видения мифических существ, причудливо структурированных из различных устоявшихся в истории легенд коллективного бессознательного) [12, 17], следует разъяснить ему механизмы их появления. При этом надо использовать понятные схемы, например выдержки из литературных источников ("Орестея", "Гамлет" и т.д.). Там можно найти описание фурий, демонов и многих других обозначений архетипических наплывов и галлюциноидов, нередко встречающихся в клинической картине неврозов и психогений. Здесь же можно поинтересоваться, принимал ли пациент ранее нейролептики и иные психотропные препараты и какое они оказали на него влияние. Не исключено, при этом, что указанные средства имели негативный эффект. Так, у девочки 12 лет после случайного просмотра эротических сцен возникли хульные мысли по отношению к своей маме, было звучание мыслей, приказы агрессивного и аутоагрессивного типа. Назначение алимемазина, кветиапина, рисперидона, сертралина только усилили данные симптомы. Вместе с тем сеансы ЭПТ имели положительный эффект.

Суммируя описание принципов ЭПТ, этапов его развития, можно заключить, что детально прописанных методик данного вида лечения нет. Можно только интерпретировать высказывания корифеев психотерапии и философии. В чем-то ситуация с ЭПТ напоминает принципы сценического действия по К. Станиславскому. Известно, что он сконструировал некую систему для работы актера над собой. Это набор приемов, помогающий актеру достичь особого состояния, которое может воспринять нечто бессознательное, похожее на вдохновение. Как заметил один из его учеников: "Наше дело - правильно разложить костер, а вдохновение придет с неба". Система К. Станиславского учит именно этому - правильно настроить эмоциональный и двигательный аппарат, чтобы вдохновение могло спокойно "зайти", не встречая препятствий.

Творческое вдохновение похоже на бессознательный акт. То оно есть, проявляется, а то его нет. И ничего с этим не поделаешь. Однако готовым к его приходу надо быть. Для этого Станиславский и предложил свои приемы. Так же, наверное, обстоит дело и с ЭПТ. Надо приготовиться к активизации целительных сил личности. А для этого - применить уже известные и опробованные методики. Например, Р. Мэй предлагает интегрированную схему медитации при ЭПТ: 1) психоаналитический этап - анализ снов, фиксация на предметах; 2) переживание Бытия и Вечности с использованием дзен-буддизма; 3) разговор со своим глубинным "я" с достижением ощущения мира и покоя.

Как уже говорилось, ведущими методологическими приемами ЭПТ следует признать положения К. Ясперса о задаче открытия подлинной сущности индивидуума и его поведения - собственно экзистенции. При этом надо помнить, что человек, по мысли А. Ассаджиоли, постоянно создает свою личность, осмотически взаимодействуя со средой. Согласно взглядам ряда экзистенциальных философов (Ж.-П. Сартр, П. Тиллих, С. Кьеркегор и др.), познание себя и мира всегда сопровождает тревога. В особенности это актуально для возраста взросления. Логическим выводом является необходимость не отворачиваться от тревоги, а смотреть ей в лицо. Такой совет красной нитью проходит в практических предложениях у К. Ясперса.

Можно сказать, что необходимым условием терапии является дозированное принятие тревоги [12]. Ребенку не следует дидактически указывать на недопустимость агрессии, тревоги, страхов. Напротив, родителям надо сказать, чтобы они уменьшили прессинг в этих вопросах. Одновременно надо разъяснить естественность и обоснованность тревоги.

В процессе работы над бессознательным можно использовать анализ архетипических наплывов [11, 12]. Данные феномены находятся в пограничной зоне психики, ближе всего примыкая к галлюциноидам [17]. Диагностически они не патогномоничны для какой-либо классификационной группы, но их чаще всего обнаруживают при стрессовых тревожных неврозах. Нередко именно они служат основанием для ошибочной и поспешной диагностики шизофрении или шизотипического расстройства. Игра терминами, впрочем, не должна отвлекать от феноменологической оценки проблем у пациента и выбора оптимальной тактики терапии. А она состоит в активизации трансовых переживаний, подъеме этих переживаний из глубин психики, попытке визуальной трансформации эмоций, ранних стрессовых комплексов. С данной целью можно использовать в том числе метод психорентгена и визуального анализа [12]. Рисунки с использованием технических приемов позволяют увидеть в образах эквиваленты переживаний. Используют заданные темы или свободные ассоциации. При этом, как правило в зависимости от степени художественной одаренности, появляются образы архетипически значимых объектов, анализ которых затрагивает бессознательные трансовые переживания.

Имея дело с нарушениями поведения, ассоциированными с нехимическими зависимостями, например гаджетоманией, следует перевести бытовые проблемы на более осознанный уровень. В этом вопросе помогают "уроки жизни" [12]. На наглядных примерах из области медитации, дзен-буддизма, на основе научных фактов, в частности из области астрономии, квантовой физики и так далее, демонстрируют оптимальные способы саморегуляции гнева, тревоги, методы социальных коммуникаций. Такие "уроки" помогают более осознанно и "технически" подходить к регуляции своего поведения, "разруливанию" кризисов и нежелательных эмоций, которые столь часто наблюдают в искаженных внутрисемейных отношениях.

Множество невротических расстройств, включая ОКР, которые наблюдают у детей и которые связаны с ранними стрессами, поддаются воздействию с использованием приемов "архетипического воображения" [12]. Правда, надо всегда делать поправку на возрастное восприятие. Образы растущего дерева, созревающих плодов, понятные и знакомые сцены и герои из сказок и мультфильмов, соответствующим образом переформированные, призваны упорядочить в сознании ребенка понимание процессов и его собственного созревания, динамики развития его инстинктивной сферы. Таким образом, улучшается состояние у детей с ОКР, которым ранее безуспешно назначали седативные препараты, корректоры поведения и антидепрессанты.

Волевая сфера наиболее трудна для коррекции. Снижение волевой активности, не связанное с дефицитарными эндогенными клиническими проявлениями, является мишенью ЭПТ. Происходит это, как правило, уже после того, как на ребенке поэкспериментировали всеми препаратами психотропного ряда, методиками стандартной психотерапии. Родители в поисках "таблетки от воли" ищут какие-то иные, не задействованные до сих пор методики лечения. И вот в этой ситуации можно обратиться к приемам ЭПТ, в частности использовать приведенный ранее алгоритм, предложенный Р. Мэем: психоанализ - дзэен-буддизм - транс. Конкретные приемы (медитация, мантры, правила жизни, рисунки и т.д.) зависят от личности пациента, его родителей, интенции с терапевтом.

Примеры эффективного применения ЭПТ касаются коррекции внутрисемейных отношений и "перекосов" в воспитании. Так, получавший курсы седативных препаратов, корректоров поведения, мальчик нуждался в изменении терапии, поскольку назначенные ему нейролептики, кроме затормаживания внимания и памяти, ничего хорошего не вызывали. Он так и оставался агрессивным. Изменения в подходе со стороны мамы, повышение поддержки, усиление чувства своей значимости и активности принесли желаемые результаты. Даже без увеличения, а скорее со снижением дозировок он стал лучше себя вести, учиться. Сам он, говоря о действии корректоров поведения, отмечал, что они "крали" у него эмоции. В состоянии такого дефицита эмоций ему было труднее справляться с гневом и налаживать отношения с другими детьми. После прекращения "кражи эмоций" такие умения у него начали постепенно появляться.

У ряда пациентов препубертатного возраста возникали глубокие, часто контрастные невротические реакции. Это были хульные мысли, агрессивные побуждения, причем по отношению к близким людям, искренне уважаемым ими. Как правило, в подобных случаях происходили стрессовые переживания, вызванные случайным наблюдением сексуальных сцен в роликах. Длительное пребывание на учете в психоневрологическом диспансере, длительный же прием "полагающихся" в таких случаях нейролептиков и антидепрессантов (алимемазин, кветиапин, сертралин и т.д.) не давали искомого положительного результата. Контрастные навязчивости так и продолжали мучить этих хорошо воспитанных подростков. Кроме заморозки чувств, притупления внимания, препараты ничего другого не вызывали. Следует отметить мучительные экзистенциальные вопросы, возникавшие в сознании пациентов: отчего у них словно парализована воля, почему они не могут выйти погулять? У всех была тревога по поводу будущего, усиленная чувством некоей своей вины и страхом потерпеть неудачу. И вот тут приемы ЭПТ сдвигали лечебный процесс с мертвой точки. Состояние улучшалось на долгие месяцы, причем даже без наращивания, а порой с прекращением приема лекарств. Потом симптомы могли возобновиться, требовались новые курсы терапии, но уже более короткие.

Встречались кластеры невротических переживаний и депрессивных симптомов, связанных со случившимися в детстве стрессами из-за насилия и чрезмерно строгого, бездушного воспитания. И здесь также психотропные препараты оказывали, мягко говоря, недостаточный эффект, в то время как нежелательные симптомы от их приема проявлялись в полную силу. ЭПТ была длительной, чреватой рецидивами, недоверием, усилением тревоги. Но неизменно с течением времени состояние улучшалось. Дозировки нейролептиков, антидепрессантов и нормотимиков корректировали в зависимости от индивидуальной переносимости.

Можно привести примеры весьма специфических расстройств у детей после сильных стрессов. Сам характер этих стрессов указывал на значимые с психоаналитической и экзистенциальной точек зрения события. Такие, например, как внезапное исчезновение любимого члена семьи - развод, гибель в автокатастрофе, эмиграция. Клинические проявления стрессовых невротических картин также говорили о включенности в патологический кластер сущностных, глубоко инстинктивных структур: различные обсессивные мысли, в том числе сексуального свойства, интерес к подобного рода картинкам. Надо ли говорить в очередной раз, что медикаментозные корректоры не были результативными, а приемы психоаналитической терапии и ЭПТ такой эффект оказывали. Точками приложения при этом всегда были активизация личности, усиление поддержки, уважения, побуждение к принятию решений, расширяющих поле для свободы выбора.

Анорексия также являлась мишенью для ЭПТ. Поскольку в данном расстройстве ведущая роль принадлежит пубертатной тревоге, страху за будущее, приводящим к нежеланию взрослеть, то поиски смысла существования имели решающее значение. Это внушение не было дидактическим, насильственным, а производилось в ассоциативном ключе.

Нарушения поведения и связанные с ними всякого рода зависимости (особенно гаджетомания) маскируют лежащую в их основе экзистенциальную тревогу пубертата. Наряду с тревогой состояние определяется также астенией, являющейся следствием своего рода истощения эмоций. Сами подростки указывают на чувство "страха от свободы". Она имеет, как неоднократно указывалось, экзистенциальную сущность и связана с процессом познания неизведанного. Терапевтическая интервенция строилась на поддержке и укреплении самосознания личности, познания главных законов жизни, включая возможности управления волевыми процессами.

Итак, что является поводом к использованию ЭПТ? Конечно, это отсутствие или слабый эффект от применения психотропных средств, быстрое возникновение резистентности к лекарствам и их плохая переносимость. Всегда можно было выявить сущностные, глубокие, экзистенциальные причины стресса, затрагивавшего основные инстинкты. Часто вызывающие стресс факторы остаются непознанными, скрываясь в детских травмах, переживаниях раннего либидинозного характера, разрывах межличностных связей. Причем в таких случаях само отсутствие переживаний или декларативное уверение, что "никакой проблемы нет", только затушевывает глубинные невротические реакции, чреватые взрывом в более позднем периоде развития.

Как и любая терапия, ЭПТ имеет свои нежелательные эффекты. Раскрепощение личности, создание ситуации свободы выбора, увеличение волевой активности должно проходить под контролем, с максимально возможным избеганием неправильных реакций. Например, вопрос Раскольникова, замышлявшего убийство старушки: "Тварь я дрожащая или право имею?" - тоже ведь относится к экзистенциальной сфере. Такие экзистенциальные порывы весьма рискованны. И подобные размышления должны быть ограничены необходимыми правилами поведения. Излишний нонконформизм в духе Че Гевары способен привести к нежелательным деструктивным действиям.

Есть примеры из нашей истории, точнее психоистории. Юная социалистка Мария Спиридонова осуществила в начале XX в. покушение на одного тамбовского начальника. Подкараулив того на платформе, она выпустила в его тучное тело пять пуль. После этого агрессивного акта девушка металась по платформе, стереотипно бормоча: "Я убила его". Все это очень похоже на импульсивный агрессивный прорыв эдипова комплекса, его искаженное, деструктивно-кровавое разрешение. Тамбовский вельможа выступал в этом случае символом Сверх-я, отцовской фигуры с ее догматами и запретами.

Конечно, тогда жизнь провинции изобиловала дикой нищетой, жестокими порками крестьян, глухим невежеством. Тот же убитый Спиридоновой начальник подавлял недовольство в деревнях, устраивая показательные экзекуции крестьян, выставляя их раздетыми на мороз. Эти картины сельской жизни не могли не вызывать протеста, и, что тут было первичным - возмущение от несправедливости или огонь свободы в душе юной девушки, - сказать трудно. Но сам агрессивный акт против личности представляет собой импульсивный, искаженный избыточной энергетикой экзистенциальный взрыв. И впоследствии жизнь социалистки-революционерки была словно один порыв экзистенции как единого сквозного действия: она постоянно грезила мщением врагам рабочего класса и крестьянской бедноты. Способствовала убийству графа фон Мирбаха, настроив на это дело экзальтированного Блюмкина. В своей программной статье "О задачах революции" М. Спиридонова выдвигала вполне себе экзистенциальные тезисы, достойные С. Кьеркегора, Ж.-П. Сартра и М. Хайдеггера. Она, например, ратовала за "постоянное движение", "творчество любви в революции", "серебряные струны революции", "пронизывающий свет социализма", "беспредельную свободу выбора", "игру стихий народных". Ясно, что избыточная и неконтролируемая экзистенция, явившаяся поначалу как антидепрессивное средство от юношеской хандры, вполне способно перерасти в жестокую линию поведения.

Другая крайность подстерегает при чрезмерном увлечении "поисками смысла". Скажем, при устойчивой отрицательной атмосфере в школе, с буллингом, предвзятым отношением педагогов, неверно заставлять ребенка мучиться экзистенциальными проблемами. Лучше подумать о смене школы или формы обучения. Точно так же и увлечение "конечными" вопросами бытия в сложной стрессовой ситуации рискует приблизить суицидальные мотивы. Все это, вместе взятое, повышает степень ответственности терапевта.

Психоисторический анализ затрагивает лишь одну грань реальности. Все остальные - политическая, биографическая, социальная - имеют собственные инструменты познания. Исходя из этого, для психоистории важны свои алгоритмы, которые согласуются с психоаналитической и экзистенциальной трактовкой. Так, образ шекспировского Гамлета столь показателен, и к нему обращаются уже много веков, потому что разгадка поведения принца кроется в перипетиях эдипова комплекса. Важнейший узел пьесы в том, что принц долго не решается убить Клавдия, нового мужа матери, хотя и знает, что тот отравил его отца. Клавдий занял место отца рядом с матерью, место, на которое, согласно З. Фрейду, претендовал сам Гамлет в детстве. Убив Клавдия, Гамлет в каком-то смысле убил бы самого себя. На месте Клавдия должен быть я - Гамлет! Выходит, рассуждает принц, я Клавдия должен убить, повинуясь мелким, эдипальным страстишкам?! Тогда чем я лучше того же Клавдия, отравителя моего отца?! Вот где невроз принца, быть или не быть… Какая высокая трагедия! Хотя известный автор детективов Г. Честертон отрезвляет фрейдистов, показывая проблему Гамлета в другом, сугубо юридическом ключе. Тот, дескать, обязан умертвить Клавдия, совершить акт справедливой мести в отношении убийцы отца. И все! А Гамлет мучается, ему мешают его внутренние комплексы. Г. Честертон видит именно в этом проблемы Европы, не способной справиться со всякими спятившими диктаторами, путаясь в тенетах глубинной невротической нравственности. Вот так блуждает мысль исследователей, так блуждают мотивы поведения героев, и, собственно, так же скрещиваются мотивы в действиях реальных персонажей истории.

Важен элемент фантазма. Гамлет видит тень своего убитого отца, подчиняется некоему фантастическому приказу. Сила отца, его беспрекословный наказ - отомстить за подлое убийство - имеют решающую мощь именно потому, что отец фантазиен, призрачен. Все идеи, несущие мощный деструктивный заряд, питаются фантазией.

Много копий сломано в доказательство того, что тираны были сумасшедшими. Сумасшедший, что с него возьмешь? Та же М. Спиридонова застывала в отдельных позах, долго молчала, голодала. Но ведь мышление ее было логичным, она плакала над горькой участью своей "милой мамы". Чиновника убила только после того, как увидела последствия его деятельности - бросившуюся в прорубь крестьянскую дочь. Нет, не укладывается все это полностью в явные критерии шизофрении. Разве что подумать о психопатии, но этот-то кластер уже совсем туманный, очень динамичный, связан с внешней средой и с клинической точки зрения малодостоверен.

Вся эта мишура мотивов, реакций, внешних и внутренних факторов требует введения другой парадигмы: тут есть место и для психоанализа, и для экзистенции. Вступают в действие силовые поля либидо, расстановки значимых фигур, фантазмы, призраки (галлюциноиды, архетипические наплывы), энергия свободы личности и многое другое.

Конечно, одержимая зашкаливающим экзистенциальным порывом личность способна непоправимо и жестоко взорвать правила социума, но и сама она тоже неимоверно страдает. Возможность диалектического перехода количества экзистенции, свободы личности в качество душевного страдания должна учитываться и при использовании данного вида терапии.

Мальчик, 11 лет, тетка его страдала шизофренией. На первом году жизни гиперактивен, "постоянно бегал". До школы он был послушен, ласков. Затем, со второй половины 1-го класса, не справлялся со школьными требованиями, грубил учителям, защищал свой, как ему казалось, авторитет жестокими драками. Родители вынужденно сменили пять школ, но везде повторялось агрессивное поведение. Правда, хорошие учителя с ним справлялись. У мальчика всегда было мрачное настроение, утром взрывался по пустяку, скажем, если вовремя не нашли его любимую рубашку. У него жесткая зависимость от компьютера, он пропадает часами в играх. Если его от них оттащить, он рыдает два часа, а при возврате к играм становится живее, активнее. Он характеризует свое настроение "как между грустью и злобой" (кстати, хорошее самоопределение дистимии). Диагноз: стойкое расстройство настроения (дистимия). На рисунке он все изображает внизу, это говорит о его низкой самооценке; себя рисовать отказался. Преобладает коричневый цвет (дискомфорт), но специально прорисовал окно, дым из трубы, что обычно интерпретируют как желание понимания и тепла. Окно желтое - означающее надежду. Не прорисованы листья дерева - данная деталь свидетельствует о закрытости и тревожном смятении.

Здесь видны следующие позиции для анализа депрессии (рис. 4-1): расположение - рисунок помещен вниз, что говорит о низкой самооценке; цвета - небольшой кусочек желтого цвета означает маленькую надежду, зато много дискомфортного - коричневого; степень прорисованности деталей - низкая, особенно листьев дерева, все нечетко, бедно, аляповато, что говорит о слабом ощущении собственных эмоций, вероятно, в рамках депрессивных переживаний.

Депрессия с суицидальными мыслями - в виде прямой ассоциации - спроектирована на следующем рисунке (рис. 4-2).

У этой девушки 15 лет погиб отец, когда ей было 3 года. У нее нет друзей, она носит широкие джинсы, испытывает одиночество, царапает руки и высказывает суицидальные мысли. Она слышит "английский" голос в голове, хотела выпрыгнуть в окно, но вместо этого упала на пол в истерике. Она принимала сертралин (Золофт^♠ ), работала с психологами центра когнитивной психотерапии. Через 10 мес такой терапии состояние девушки следующее: галлюцинации, тревога и депрессия прошли. Мать считает главным в ее проблемах то, что она страдала от отсутствия друзей.

Далее поразительный по своей открытости чувств рисунок депрессивного мальчика. Человек без сердца. Проективное изображение депрессивной витальности (рис. 4-3).

Девушка назвала рисунок "Суденышко в черной дыре океана". И название, и само изображение знаменуют потерянность, одиночество, безысходность.

Данная пациентка царапает себя, кусает руки, грызет ногти. Сделав маленькую ошибку в счете, рыдала полчаса. Однажды не захотела входить в класс. Трудно заставить учить уроки. "Чернильница" - так она называет черную (тревожную) воронку - засасывает ее (рис. 4-4). Через 4 мес терапии все еще застывает в тревоге при ответах в школе, видит страшные сны про покемона, трет руки от напряжения. Темные вихревые круги и черная дыра явно свидетельствуют о сильной тревоге. Маленькое розовое суденышко - о слабой надежде на выход из нее.

Приведем рисунки другой девушки с тревогой, которые очень прямо и наглядно отражают душевное состояние. Видны шторм, одинокий дом, одинокая девушка на берегу, характерные тревожные "штрихи" (рис. 4-5 - 4-7).Четыре года спустя у пациентки появились смены фаз бодрости и отсутствия сил - и то и другое длительностью по одной неделе. Слышит голоса в голове - похоже на поток людей, как в метро. Чувствует постоянный фон раздражения. При этом накапливается агрессия, и она сама боится появления этой агрессии. Раздражительность в основном проявляется в бытовых реакциях - обижается, что мама не дает ей денег на кофе.

Летучие, малооформленные, прозрачные, быстро исчезающие галлюцинации - архетипические наплывы, галлюциноиды [12, 17] - при депрессии представлены часто какими-то полумифическими существами, отображенными контурно (рис. 4-8). Это видно на рисунке девочки с тревожной депрессией. Такое состояние обратимо на фоне правильно подобранной терапии. Годичный катамнез этой девочки показал положительную динамику - она сейчас учится в следующем классе, не принимает лекарства, обманов восприятия совсем нет, настроение ровное.

Очень похожий случай с другой тревожной пациенткой. У нее наблюдаются всевозможные фобии, в частности боится мужчин; в 5-летнем возрасте нашла в интернете информацию о "насильниках" и с тех пор всех мужчин боится. Боялась отца, который ее ругал. Боится одноклассников, которые ее незаслуженно обвинили, будто она их "заложила", когда они все сидели на 16-м этаже. Она как бы всегда "готова к подлянке" с их стороны. Неприятно идти в школу. Были панические атаки. На беседе недоверчива. Высказывала суицидные мысли, но понимает, что не совершит такого поступка, поскольку жалко маму и это "не выход". Она также боится учителей, которые заставляют ее идти "на медаль". Мать воспитывала ее в "ежовых рукавицах". Она боится засыпать без света. И также у нее летучие то ли галлюцинации, то ли сильное воображение (какая-то "рожа") (рис. 4-9). Пока ее диагноз: школьная фобия.

Подобного же рода визуальные образы, сопровождающие тревожные приступы, видны на рисунках 16-летней пациентки: перед сном в темной комнате ей представляются черные тени каких-то существ, похожих на человека или их "половинки" (рис. 4-10).

"Черный человек" - на рисунке еще одной тревожной пациентки. Ей 15 лет. С 12 лет у нее появилась апатия, эмоциональная анестезия. Для поднятия чувств подходит к кромке платформы в метро, были суицидные мысли. Испытывала приступы дежавю с ощущением "мандража". Кажется, что в нее вошел Веном, персонаж комиксов и одноименного фильма, и она от него не может освободиться (рис. 4-111.

Прямо как "черный человек" - неоднократно выведенный в памятниках литературы архетипический образ. Рисунок целиком черный, с сильным нажимом - все это говорит о полном погружении в тревогу. О ней свидетельствуют также хаотичное нагромождение деталей и тревожные штрихи.

Рассмотрим так называемую школьную фобию, когда ребенок боится находиться в школе, порой даже просто подойти к ней, отвечать в классе. Тревога тут настолько сильная, что в рисунке девочки с такой фобией отображено, как ее со всех сторон обступают черно-серые сущности. На рисунке можно отметить определенную абстрактность изображения, стереотипность образов, их отдаленность от реальности (рис. 4-12). Все это напоминает архетипический наплыв, прорыв из бессознательного визуальных образов и заставляет насторожиться из-за возможного неконтролируемого поведения.

На следующем рисунке пример другой депрессивной девочки - видно, как на фоне тревоги появляются образы-сущности, что, несомненно, говорит о тяжести аффективных переживаний (рис. 4-13). На другом своем рисунке та же пациентка изобразила сопутствующую ее тревоге депрессию (рис. 4-14).

Рисунок имеет признаки проективной депрессивности: слабый нажим, блеклость, контурность (рис. 4-14). Галлюциноиды являлись производными тревоги, так сказать конгруэнтными ей. После успешной терапии антидепрессантами, занятий с психологом и тревога, и обманы восприятия у пациентки прошли. Девушка успешно учится.

Девочка, 16 лет, страдает приступами генерализованной тревоги. Она себя легонько царапает, борется с суицидными мыслями. Тревожность немотивированная, длительная, антидепрессанты малоэффективны. Ее состояние можно расценить как глубокую тревожную депрессию на грани с шизотипией. Рисунки "сгущены" и очень символичны (рис. 4-15, 4-16). В них видны амбивалентность, двуликость, некая расщепленность, изображение деструкции. Подобный набор признаков настораживает как в плане глубины переживаний, так и в плане наличия эндогенного болезненного процесса.

Рисунок пациентки с диагнозом "шизофрения". У нее были наплывы разных голосов, зрительных образов (существ), которые отличались разорванностью, отсутствием системности, часто - императивным характером. Лекарства, даже в больших дозах, в силу сформировавшейся резистентности практически не действовали, зато продолжалось систематическое употребление наркотических веществ, постоянные серьезные самоповреждения. Изображенные пациенткой (рис. 4-17) существа отличаются бесформенностью, эмоциональной выхолощенностью, смысловой пустотой.

Сравнивая рисунки пациентов с тревожной депрессией и шизофренией, можно отметить, что при шизофрении они отличаются выраженной фрагментарностью, эмоциональным опустошением.

У девушки 16 лет, которая ограничивает себя в еде, на фоне приема сертралина произошло так называемое расслоение клинических проявлений: наряду с депрессивной заторможенностью отчетливо проявились деперсонализация и дереализация. Учится она хорошо. При этом недовольна своим "квадратным" лицом. Видит мир "через барьер".

Сертралин значительно сократил тревогу, депрессия и уныние возникают на полчаса только днем. На рисунке видно преобладание коричневого (дискомфорт), красного (борьба), желтого (надежда) цветов. Есть вкрапления черного цвета - тревога. Также есть фиолетовый - ранимость, боязливость. Нарисованный ею филин видится каким-то "домашним" (рис. 4-18). Пожалуй, из всех вариантов символики данной птицы, этот филин - скорее символ мудрости, а не тьмы и запустения, что подтверждает вывод о рациональности характера пациентки и отсутствия мизантропии. Ее голодание есть проявление сильной личности и внутреннего чувства вины.

Согласно мифологии - и общемировой, и славянской - филин есть одновременно и мудрость, и сила тьмы. Таким образом, несомненен дуализм образа филина. Он и добро, и зло. У этой девочки нарисованный филин скорее добр. Как было сказано про известную картину Рублева: нестрашный страшный суд.

Конечно, филин символизирует, кроме мудрости, подземный мир, в котором есть "исполнители кармы", слуги диавола, наказующие сущности (столь наглядно показанные Д. Андреевым в "Розе мира"). Между небом и землей война. Вот что, вероятно, хотело своим филином сообщить нам бессознательное страдающей анорексией девушки. Наличие глубинного чувства вины, провоцирующего анорексию как самоистязание "за грехи". Но все же в ее рисунке - может быть, сначала и не столь явно - побеждает добро. Из чего можно сделать обнадеживающий вывод о положительной перспективе лечения.

На втором рисунке этой же девочки, уже после начала терапии, гармония, цвета радости, уверенности, надежды, поддержки (рис. 4-19). Эмоции переполняют ее, это видно по густым, разросшимся деревьям.

В то же время анорексия здесь - это маска депрессии. Все началось с депрессии, тревоги и астении. То она играла с сестрой, то ей это расхотелось. Лезут мысли о ненужности еды, убеждена, что она "выше животных". Зачем набирать вес? Старается "сжечь" то, что съела. Соглашается, что, возможно, это неправильно, но избавиться от таких мыслей не может. Такова сила "подземного мира".

Прошло уже два месяца лечения. Ее новый рисунок.

"Девочка на крокодиле". Цвета уверенности и надежды. Лечение приносит некоторый успех. Она все же ест, понимает, что доставила много переживаний родителям, чувствует свою вину перед ними. Учитывая стойкий и труднокорригируемый характер сверхценной аноректической идеи, такая динамика все же скорее может быть названа положительной (рис. 4-20).

Анорексия, согласно ряду предположений, где-то в глубине сознания пациенток содержит депрессивное чувство вины. Само сверхценное стремление к голоданию - очень стойкое и некорригируемое чувство, прочность которого, вероятно, и обусловлена сильной личностью. Такое сочетание сильной дифференцированной эмоциональности (глубинное чувство вины) и сильной личности создает ту загадку анорексии, благодаря которой это состояние очень стойкое и не поддается логике разубеждения.

В подтверждение указанных особенностей личности при анорексии - еще одна пациентка с этим недугом рисует, как она говорит, "мелких людишек", большой крепкий ствол дерева и прочный дом: богатство эмоций, в том числе тревожно-депрессивных, и сильная личность (рис. 4-21).

Семилетняя девочка желает спокойной ночи своей улице из окна. Ее рисунок напоминает известную строчку: солнышко едет, котенок плачет. Эта девочка с фобиями и подозрением на аутизм и шизотипию. По рисунку, однако, ни аутизма, ни шизотипии не просматривается. Девочка относится к улице, которую видит из своего окна, как к одушевленному объекту, воспринимает свое пожелание спокойной ночи как некий ритуал. Но она также боится, что случится нечто плохое и с мамой, если она не выполнит этот ритуал. Адекватный, "бытовой" рисунок говорит о неврозе навязчивости, а не о шизотипии или аутизме (рис. 4-22).

Уход в фантазии может иметь компенсаторный характер. Девочка, испытывающая буллинг в школе, пытается в своих фантазиях уйти от тяжелой ситуации, превращаясь в домашнее животное (рис. 4-23, 4-24).

Вот рисунок мальчика 5 лет с рядом неврозоподобных симптомов (моргания, кхеканье). Они также являются производными избыточной, "тревожной" энергии перинатальных матриц. Об этих матрицах Грофа свидетельствуют перинатальные гипоксические вредности. Те же цвета тревоги (черный, синий), те же жирные линии от сильного нажима (рис. 4-25).

Данным термином мы обозначаем [12] вышедшие (всплывшие) из бессознательного образы. Они, как правило, далеки от бытовой реальности - ангелы, дьяволы, мистические животные, "цунами". Подобные изображения соответствуют тревожным переживаниям (рис. 4-26, 4-27).

На следующем рисунке находящейся в тревоге девочки видны депрессивные признаки и "лик Люцифера" (рис. 4-28).

На рисунке пятилетнего мальчика с гиперактивностью виден сильный нажим, жирные штрихи и черный цвет (рис. 4-29). Все это свидетельствует о значительном резервуаре избыточной энергии, ассоциированной с тревогой. Скорее всего, это и есть подтверждение теории С. Грофа о накоплении агрессивной энергии "перинатальных матриц".

На следующем рисунке - также подтверждение избыточной энергии, но уже с элементом агрессивности (красный цвет). "Лава" - рисунок мальчика с синдромом гиперактивности (рис. 4-30).

Вот и еще рисунок гиперактивности, нарисовал его семилетний мальчик - тоже жирно прорисованный черный цвет, красная полоса: тревога и готовность к борьбе (рис. 4-31).

Мир аутиста схематичен. В нем есть четкие линии разграничения, объекты изображены не так, как это бывает в природе: они излишне схематизированы и упрощены (рис. 4-32).

В основе проблем поведения ребенка с аутистическим комплексом и гиперактивностью лежит одна причина - тревога. Это хорошо видно на рисунке мальчика 7 лет.

Жирная черная гора, им нарисованная, проективно отражает переполняющую его тревогу (рис. 4-33). Эта тревога накопилась от органических вредностей перинатального периода и останется с ним надолго. А от нее уже исходит и присущая ему агрессия, что хорошо видно на его следующем рисунке. Изображено колючее черное дерево, красный квадрат (рис. 4-34).

У него диагностирована гиперактивность в 3 года. В его анамнезе имели место экзогенно-органические вредности: беременность была при помощи ЭКО, роды кесаревым сечением, были признаки гипоксии. С его гиперактивностью удачно справлялись. И вот в 7 лет он пошел в школу. Там, естественно, появились новые требования, с которыми он и начал "бороться". Стал агрессивен. Но и тут учителя повели себя правильно, мальчик успокоился и нормально впитывал школьные знания.

Итак, в основе проблемы - тревога. Если точнее, накопление избыточной эмоциональной энергии, что связано с ранним стрессом плода в период затяжных родов на фоне гипоксии. Этот резервуар избыточной эмоциональности тревожного типа может актуализироваться в кризисные периоды онтогенеза. Данный процесс идет либо в сторону гиперактивности с внешней агрессией и борьбой за выживание, либо в сторону аутизма с отрешением от чужеродного, злобного мира. Объяснение этого дуализма с точки зрения психиатрии я пока что встречал только у С. Грофа. Ученый указывает на травматизирующий момент родов, протекающих с удушьем (гипоксия), вызывающих у плода сильнейший стресс и тревогу. Эта тревога накапливается в резервуаре психики ребенка и потом проявляется агрессией или глубоким вытеснением, что означает уход от всякой борьбы. В последнем случае формируется аутизм. Это старое как мир объяснение сути стрессовой реакции - борьба или застывание/замирание.

Посмотрите еще раз на рисунок мальчика: там выплыл из его бессознательного какой-то красный квадрат. Но красный цвет, как известно, есть цвет борьбы. Квадрат же наиболее упрощенная форма для выражения цвета. Ничего нет, никакого изображения, просто рамка для цвета. И цвет красный, цвет борьбы. Таким образом, сам пациент проективно указал нам на то, что же внутри него происходит. Он интуитивно и схематично все нарисовал. Сначала тревога (черная гора), потом - агрессия (красный квадрат).

Замедление темпов интеллектуального развития может происходить в связи с нарушениями перинатального периода (угроза прерывания беременности, патология родов, гипоксия и проч.). Речь запаздывает на год-два, потом ребенок, естественно, испытывает трудности коммуникации, усвоения учебного материала, социализации. И главное, ребенок сам чувствует эту свою задержку, как бы запаздывание. И он сам компенсаторно стремится соответствовать референтной группе детей. Он выдумывает речевые обороты, фантазирует, чтобы заместить нехватку коммуникативной речи, он тянет руку на занятиях "как все", но не может ответить. Погружается в тревогу, и у него снижается самооценка. Его очень легко обидеть, как это сделал - конечно же, из лучших побуждений - один папа. Он сказал своей дочери, что посадит ее в клетку, если она не будет набирать знания и правильно говорить. И вот эта пятилетняя девочка, рисует маленький домик внизу холста, окруженный тревожными штрихами, как она говорит: "черной ночью" (рис. 4-35). Так она спроецировала свою низкую самооценку и боязнь несоответствия другим детям своей группы. В анамнезе - быстрые роды, чреватые, как мы знаем, гипоксией и ранним стрессом, который и мог послужить причиной психической и речевой задержки у девочки. И теперь главная задача - не дать закрепиться отрицательным тенденциям в ее личности и спокойно, с помощью развивающих занятий и нейропротекторов, выправить положение. И уж конечно, никакой "клетки"!

Рисунки агрессивной пациентки 15 лет изобилуют ярко-красным цветом, острыми углами, саблевидными нитями (рис. 4-36, 4-37) - знаками агрессии. Девушка очень агрессивна и обидчива. Остро реагирует, если ее не берут на главную роль в театральном кружке. Агрессивна к отцу, который раньше ее наказывал. Сознавая свою проблему, уже готова была лечь в психиатрическую больницу, но потом уехала во Владивосток к родным и там стала спокойнее.

А вот агрессивный мальчик вынашивает идею "убить маму". Его охватывает сверхценный садизм, агрессивное влечение.

Изображение поражает буквальной прямотой и каким-то слишком откровенным садизмом (рис. 4-38). Агрессивная идея коррелирует с садистическим влечением. Такая глубокая и сильная агрессивная патология может встречаться при органическом поражении мозга или шизофреническом спектре расстройств.

На следующем рисунке агрессия попроще: мальчик - драчун, толкает детей в саду. В его анамнезе перинатальная гипоксия, роды кесаревым сечением. Мы видим присущие агрессивности маркеры: острые углы, зубы, кинжал (рис. 4-39).

Другой агрессивный мальчик, тоже из разряда драчунов, рисует голову какого-то механического чудовища, выделяя большие острые зубы (рис. 4-40).

Депрессия рождает агрессию. Подростки почти всегда говорят именно так: агрессия "просыпается" в них, причем исходит она из ими же переживаемой депрессии.

Девочка проецирует агрессию в форме разъяренных животных (рис. 4-41, 4-42). Сама она при этом пребывает в депрессии. На одном из рисунков девочка показывает, как агрессия закрывает ее личность, являясь для нее чуждой (рис. 4-43). Но она вынуждена носить такую маску, защищая себя от депрессии. Эта пациентка принимала сертралин (Золофт^♠ ) и кветиапин и поправилась. Сейчас учится в 11-м классе, занимается с психологом. Суицидные мысли остаются, с ее слов, примерно на 30%. Психотических симптомов нет. В сетях с суицидным контентом не состоит. Понимает, что суицидальное действие - это нелогично. Вот что она сейчас рисует (рис. 4-44, 4-45).

А ведь это все та же пациентка, которая рисовала звериный оскал агрессии! Сейчас, в рисунках на фоне терапии, уже есть светло-коричневый и розовый цвета - сигналы надежды и гармонии. Еще один сигнал гармонии - рисунок лошади. Она хоть и черная, но задумчивая, а не открыто агрессивная (рис. 4-46).

Для понимания переживаний таких пациентов надо обратиться к высказыванию Фрейда о "шумливых" симптомах. Они представляют собой "перегрев" обычных ситуативных фобий, приобретающих сильный чувственный характер. Пациентка совершает кражи под воздействием "голоса". Она рисует воронку, куда может упасть, гробницу, и свою тульпу (рис. 4-47 - 4-49).

Казалось бы, с таким набором симптомов впору устанавливать шизофрению и лечить в стационаре нейролептиками. Но они с мамой решили по-другому. Установили в семье заботу, создали позитивную атмосферу. И она, во всяком случае, так говорит ее мама, поправилась. Сейчас учится в 11-м классе, эмоционально стабильна, занимается с психологом. Ушли голоса с их приказами, прекратилась клептомания. Вот пример правильной психотерапии. И еще это пример трансформации фобических симптомов с достижением психотического уровня и возможностью обратной динамики.

И еще похожий случай обратной трансформации психотических симптомов. Девушка слышала два разных голоса, приказывавших убить маму. Казалось бы, шизофрения, да и рисунок разорванный. Какие-то выхолощенные, бледные сущности (рис. 4-50 - 4-52).

Эта пациентка высказывает суицидальные мысли. Любой психиатр понимает этот риск. Девушка резалась, и, что важно, она раздваивалась, плохая половина ее личности требовала убить маму. С учетом этих рисков я отправил их в стационар. Но они с мамой пошли в другое учреждение, в психоневрологический диспансер. Там ей назначали карбамазепин и амитриптилин, но тоже направили в стационар. Она там сообщила, что имеет "планы на жизнь", но ей сказали строго: немедленно ложись в больницу. Она расплакалась, но не легла. Родители повели ее в церковь, читали там молитву, она проспала полдня и… проснулась будто бы "другой". Сейчас в 11-м классе, хорошо успевает и общается. Тут случай, когда победила материнская любовь. И симптомы у этой девушки, вероятнее всего, также были производными тревоги, трансформировавшиеся в "шизофреноподобные". Такие случаи не должны, конечно же, снимать настороженность врача, понимание всех рисков. Просто они лишний раз свидетельствуют о разнообразии форм и динамики расстройств, необходимости всестороннего учета факторов патологии и возможных форм терапии.

В один день были у меня четыре приема. Я просил детей рисовать дерево. На первом приеме был мальчик, он рос без отца, тормозил, не успевал в школе, слыл изгоем для учителей. Этот мальчик нарисовал тонюсенький ствол, дерево без листьев (рис. 4-53). В его рисунке видна абсолютная неуверенность в себе и непонимание, как ему жить. На втором приеме дерево рисовала девушка с симптомами депрессии - сильный ствол и листья, то есть она очень уверена в себе и все понимает, лечение идет хорошо (рис. 4-54). Третий рисунок принадлежит девушке, борющейся с социумом, ее бил папа - она рисует широкие корни, но без земли, то есть она абсолютно не знает поддержки в семье, и листьев нет, не знает, как ей жить (рис. 4-55). Наконец, четвертый рисунок - мальчик с ОКР изобразил совсем маленькое дерево, получается, он вообще потерян в жизни (рис. 4-56).