Основы технологии зубного протезирования. Т. 2

При отсутствии значительного количества зубов в разных участках зубного ряда, а также при дефектах зубного ряда большой протяженности используют различные ортопедические конструкции зубных протезов.

Различают следующие ортопедические конструкции зубных протезов, применяемые для восстановления дефектов зубных рядов:

При протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами восстанавливается функциональная ценность или жевательная эффективность, достигающая 90-95%, а в отдельных случаях - 100%. При протезировании дефектов зубных рядов пластиночными протезами жевательная эффективность составляет 25-40%. В настоящее время протезирование съёмными пластиночными протезами - самый массовый и эффективный способ восстановления функций зубочелюстной системы.

Конструкция съёмного протеза, созданная много лет назад, мало чем изменилась. Так, съёмные протезы состоят из базиса, искусственных зубов и фиксирующих элементов. Если несъёмные зубные протезы заполняют в основном протезное пространство, то съёмные протезы своим базисом дополнительно покрывают значительные площади слизистой оболочки подъязычного пространства, твёрдого нёба, щёчные скаты альвеолярного гребня, создавая при этом эффект инородного тела, что усложняет и удлиняет процесс адаптации пациента к протезам.

Общие принципы ортопедического лечения съёмными протезами при частичной потере зубов следующие:

Функциональная нагрузка, падающая на искусственные зубы съёмного протеза, должна распределяться на ткани протезного ложа наиболее физиологичным путём. Для этого необходимо использовать имеющиеся возможности, чтобы перераспределить часть нагрузки на опорный аппарат зубов и тем самым частично разгрузить физиологически не приспособленную к восприятию жевательного давления слизистую оболочку. В полости рта протез должен быть устойчивым как в статике, так и в динамике, а его конструкция должна покрывать минимальную поверхность тканей протезного ложа и занимать наименьший объём в полости рта. В то же время площадь базиса, а следовательно, площадь опоры протеза должна быть возможно большей для минимизации величины нагрузки на единицу площади.

При протезировании частичными съёмными пластиночными протезами большое значение имеет выбор способа его крепления. Целесообразный способ фиксации - одно из условий, обеспечивающее хорошие функциональные качества протеза, сохранность опорных зубов и быстрое привыкание к протезам.

Под фиксацией понимают устойчивость протеза в полости рта в спокойном состоянии, вне выполнения функции жевания. Однако положительно результат протезирования оценивают при достижении хорошей стабилизации протеза. Стабилизация это устойчивость протеза во время выполнения функций: жевания, речи и др.

Фиксация съёмных пластиночных протезов основана на физических явлениях, таких, как адгезия и прилипаемость, анатомическая ретенция, а также на применении искусственных механических приспособлений в виде кламмеров, пелотов, замков и др.

Физические способы фиксации съёмных протезов

Физическое явление сцепления двух гладких однородных поверхностей называют когезией. При этом отмечают следующую закономерность: чем больше площадь поверхности и давление, тем больше сила сцепления.

При фиксации пластиночных съёмных протезов используют другое физическое явление - адгезию, т.е. межмолекулярное сцепление разнородных поверхностей твёрдых и жидких тел. Это происходит между базисом протеза и слизистой оболочкой протезного ложа, смоченных слюной. Сила сцепления протеза с тканями протезного ложа тем лучше, чем больше площадь его базиса и чем тоньше слой слюны под протезом, т.е. чем лучше базис протеза прилежит к подлежащим тканям.

Явление прилипаемости

Универсальное физическое явление смачиваемости лежит в основе прилипаемости и проявляется в тех случаях, когда силы молекулярного сцепления в жидкости меньше, чем между молекулами жидкости и твёрдого тела. Это выражается в образовании вогнутого или выпуклого мениска жидкости. Поскольку поверхностный слой жидкости из-за явления поверхностного натяжения находится в напряженном состоянии, форма мениска отражает характер распределения давления внутри жидкости и вне её. Между адгезией и прилипаемостью большой принципиальной разницы нет. По сути, прилипаемость - одна из форм адгезии. Протез и слизистая оболочка относят к хорошо смачиваемым слюной поверхностям, благодаря чему возникает вогнутый мениск. Сила, расправляющая его, направлена кнаружи и удерживает протез на протезном ложе.

С учётом этого пациенту перед введением в полость рта протеза с большим базисом рекомендуют смочить его водой. Такие рекомендации дают и пациентам, у которых имеется сухость в полости рта.

Анатомическая ретенция

Под анатомической ретенцией понимают те анатомические образования верхней и нижней челюсти, которые способствуют удержанию протеза как в покое, так и во время функций - жевания, глотания, речи и др. Анатомическая ретенция лучше выражена на верхней челюсти. Хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни верхней челюсти, естественные зубы и высокий свод твёрдого нёба препятствуют горизонтальному сдвигу протеза. Бугры верхней челюсти и передний отдел нёбного свода противостоят смещению протеза кпереди.

При сильной атрофии альвеолярных гребней, плоском нёбе и выраженном торусе анатомическая ретенция может отсутствовать.

Наличие анатомической ретенции - большое подспорье в фиксации съёмного протеза, поэтому её всегда необходимо учитывать при выборе конструкции и определении его границ.

Механические способы фиксации протезов

Наиболее надёжную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособления - фиксаторы (прямые и непрямые).

В каждом конкретном случае выбор метода крепления проводят индивидуально с учётом условий, характерных для полости рта конкретного пациента. При больших дефектах зубных рядов и особенно при одиночно сохранившихся зубах кламмерная фиксация пластиночных протезов и функциональные нагрузки оказывают весьма значительное влияние на ткани пародонта опорного зуба и зубочелюстную систему в целом.

При откусывании и разжевывании пищи на зуб через кламмер действуют силы, направленные под разными углами. Они создают опрокидывающий или вращательный эффект, который развивает прогрессирующую подвижность опорного зуба. С целью предупреждения таких осложнений при больших дефектах зубных рядов целесообразно использовать дробители нагрузок, телескопические коронки, аттачмены и ряд других систем механической фиксации съёмных протезов (рис. 1-2, 1-3).

Наиболее широко для фиксации съёмных протезов применяют кламмеры (см. раздел 1.2).

Применение мостовидных протезов ограничено их величиной (малые и средние) и видом (включённые) дефектов зубных рядов. Бюгельные протезы имеют определенные требования к высоте опорных зубов, количеству удалённых и оставшихся зубов, межальвеолярному расстоянию и др. Съёмные пластиночные протезы применяют при любой локализации, топографии и величине дефекта зубного ряда.

Преимущества пластиночных протезов - возможность их применения:

В то же время съёмные протезы имеют преимущество перед несъёмными мостовидными протезами в том, что они более гигиеничны и для их применения нет необходимости препарирования опорных зубов.

Недостатки пластиночных протезов:

В результате микроэкскурсии кламмеров во время функции по поверхности коронки зуба протезы смещаются, что может привести к стиранию эмали. Также могут наблюдаться нарушения речи, гингивит с образованием патологических зубодесневых карманов, ухудшение самоочищения слизистой оболочки полости рта, её раздражение, реже - появление рвотного рефлекса.

Различают опирающиеся и неопирающиеся съёмные протезы.

Пластиночные протезы с металлическим базисом

Прочность базисных пластмассовых материалов для изготовления съёмных пластиночных протезов недостаточна, и случаи их поломки встречаются часто. Технология ремонта пластиночного протеза, используемая в настоящее время, не приводит к восстановлению его первоначальных прочностных характеристик, в связи с чем ремонт протеза - это временное явление, т.е. на период изготовления нового. Нередко у пациентов, пользующихся пластиночными протезами, возникает непереносимость акриловой пластмассы. В процессе ортопедического лечения больных с заболеваниями пародонта не удается избежать раздражающего действия пластмассового базиса протеза на ткани краевого пародонта. При использовании пластмассовых пластиночных протезов сложнее решать задачи шинирования оставшихся зубов.

Съёмные протезы с металлическим базисом по сравнению с пластмассовым имеют ряд преимуществ:

Правильное планирование каркаса литого базиса позволяет решить вопросы равномерного распределения жевательной нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа, существенно уменьшить побочное действие протеза и влияние на артикуляцию.

Толщина пластмассового базиса составляет в среднем около 2 мм. Металлический базис при большей прочности имеет меньшую толщину - 0,2-0,6 мм. В связи с этим, а также из-за хорошей теплопроводности больные легче переносят металлические базисы, быстрее адаптируются к ним. В то же время хорошая теплопроводность металла оказывает иногда отрицательное воздействие при приёме очень горячей пищи.

Показания к применению металлического базиса

Показания к применению металлического базиса разделяют на общемедицинские и специальные.

Классификация и виды кламмеров. Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации

Классификация кламмеров

Одни из основных элементов, осуществляющих фиксацию и стабилизацию съёмных пластиночных протезов, - кламмеры. Все виды кламмеров по признакам разделяют на следующие группы.

Все разновидности кламмеров обладают как положительными качествами, так и недостатками. Кламмеры имеют общие детали плечо, тело, отросток и окклюзионную накладку. В одних кламмерах перечисленные элементы могут быть представлены полностью, а в других частично.

Выделяют следующие функции кламмеров:

Все три функции способны выполнять только опорно-удерживающие кламмеры. Более простые конструкции обладают лишь отдельными функциями, чаще удерживающей. При протезировании пластиночными съёмными протезами наибольшее применение получили гнутые круглые проволочные удерживающие кламмеры.

Удерживающие кламмеры

Простая конструкция кламмера, широко применяемая для фиксации съёмных протезов, - одноплечий проволочный кламмер, состоящий из плеча, тела и отростка (рис. 1-4).

Плечо - пружинящая часть кламмера, охватывающая коронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба и должно учитывать условное разделение поверхности зуба на окклюзионную и пришеечную зоны, границей между которыми служит наиболее выпуклая часть зуба (экватор). Плечо располагают ниже экватора на нижней челюсти и выше экватора на верхней челюсти.

При изготовлении плеча удерживающего кламмера необходимо выполнять следующие правила.

Учёт анатомической формы зуба - одно из основных условий конструирования кламмера, поскольку граница между окклюзионной и пришеечной зонами у разных групп зубов неодинакова. Например, у резцов экватор расположен ближе к режущему краю, поэтому ретенционная зона с одной стороны широкая, с другой стороны, у шеек, она значительно сужается. Кроме того, существенным фактором является возможное нарушение эстетики, поэтому плечо удерживающего кламмера следует размещать как можно ближе к шейке зуба, параллельно десне, отступя лишь на 0,5-1,0 мм.

Клыки и премоляры более удобны для размещения плеча кламмера, поскольку экватор располагается ближе к центру коронки и разделяет её на примерно одинаковые окклюзионную и пришеечную зоны. Однако из эстетических соображений плечо приходится размещать, как и у резцов, ближе к десне.

Достаточно крупные коронки моляров имеют экватор, расположенный в средней части боковой поверхности зуба. Это значительно улучшает условия для фиксации, поскольку плечо располагается прямо под экватором зуба на всем протяжении с любой стороны зуба.

Трудно изогнуть плечо проволочного одноплечего кламмера так, чтобы оно проявляло свои упругие свойства лишь при введении-выведении протеза, когда кламмер переходит через экватор. Обычно плечо оказывает постоянное пружинящее действие, приводящее к патологической подвижности опорного зуба. Избежать этого можно точным прилеганием базиса с оральной стороны. Неплотное прилегание базиса протеза к поверхности зуба - самая частая причина расшатывания опорных зубов.

Телом кламмера обозначают место перехода плеча в отросток, т.е. в промежуточную жёсткую часть кламмера. Тело располагают с апроксимальной (медиальной или дистальной) стороны на уровне экватора опорного зуба или чуть выше. Нельзя располагать тело кламмера под экватором в зоне поднутрения - пространстве, ограниченном прямой вертикальной линией от экватора до десны опорного зуба.

Если тело кламмера расположено в зоне поднутрения, наложить такой протез не представляется возможным. Часто эту ошибку наблюдают при изготовлении кламмера на верхние передние зубы, когда, как описано выше, из эстетических соображений плечо приходится делать ближе к десне. Это же относится и к зубам, имеющим резко выраженный экватор со значительной зоной поднутрения (при пародонтите или наклоне зуба).

Тело кламмера переходит в отросток, который предназначен для крепления кламмера в протезе. Отросток может быть элементом металлического каркаса протеза или располагаться в пластмассовом базисе параллельно вершине альвеолярного гребня под искусственными зубами. Для того чтобы разместиться в толще пластмассового базиса, тело не должно касаться альвеолярного гребня. Выведение отростка на нёбный или язычный скат альвеолярного гребня нежелательно, поскольку это ослабляет базис и может привести к перелому протеза. Для предотвращения вращения и улучшения сцепления отростка кламмера с пластмассой конец отростка должен быть расплющен или изогнут в плоскости по ходу альвеолярного гребня. В противном случае кламмер под влиянием нагрузки может смещаться, а в последующем приобрести подвижность в базисе протеза.

В некоторых конструкциях протезов отросток не полностью входит в базис протеза. Часть отростка, расположенная вне базиса протеза, приобретает пружинящие свойства. Кроме того, опорный зуб сам должен быть устойчивым, иметь правильную анатомическую форму. Зубы конусовидной формы, а также зубы с низкими коронками не удобны для фиксации кламмеров, так как в таких случаях кламмеры будут соскальзывать с зубов и травмировать слизистую оболочку при погружении протеза под действием нагрузки во время жевательной функции.

Наиболее часто используемые в пластиночных протезах гнутые круглые проволочные кламмеры имеют преимущество перед ленточными кламмерами, так как обладают большей эластичностью, что позволяет гасить вредные функциональные нагрузки на опорный зуб. Также они имеют меньшую площадь соприкосновения с поверхностью опорного зуба, при этом они достаточно хорошо прилегают к опорным зубам. Кламмеры выпускают заводским путём из нержавеющей стали или их выгибают из проволоки диаметром 0,8, 1,0 и 1,2 мм.

Помимо одноплечего проволочного кламмера предложено много типов кламмеров (рис. 1-5).

Проволочный петлевидный кламмер выгибают из проволоки нержавеющей стали диаметром 0,8 мм. Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нить петли проходила над экватором, а другая - под ним, параллельно первой.

Для удержания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку. Помимо одноплечего петлевидного кламмера существует двуплечий. Его применяют для усиления фиксации на зубах с высокими клиническими коронками, позволяющих расположить верхнее и нижнее плечи на достаточном расстоянии друг от друга с сохранением их пружинящих свойств.

Двуплечий проволочный удерживающий кламмер имеет два плеча: одно располагается с вестибулярной стороны, другое - с оральной (рис. 1-6).

Второе плечо усиливает удерживающее действие кламмера. При этом опорный зуб частично или полностью освобождается от базиса с язычной стороны. Двуплечий кламмер бывает двух видов:

Для изготовления двуплечего кламмера вначале выгибают вестибулярное плечо, затем оральное. В дальнейшем их припаивают в области отростка. Можно изготовить двуплечий кламмер и из одного куска проволоки, изогнутого в виде петли. В случае необходимости придания опорной функции двуплечему кламмеру из воска моделируют окклюзионную накладку, отливают её из металла и затем припаивают к кламмеру.

Двойной гнутый проволочный кламмер применяют у больных с заболеваниями пародонта при наличии подвижных зубов в области, ограничивающей дефект зубного ряда, при необходимости их шинирования и при отсутствии условий для изготовления литых деталей и конструкций зубных протезов. Выгибать такой кламмер лучше на модели из супергипса: сначала на устойчивом зубе, а затем на подвижном. В апроксимальной части в области подвижного зуба выгибают пружинящую часть кламмера, при этом тело кламмера должно быть смещено на вестибулярную поверхность базиса (рис. 1-7).

Перекидной кламмер имеет форму петли, перекидывающейся через межзубные бороздки и выходящей на вестибулярную поверхность. Концы кламмера, перекидывающиеся на язычную или нёбную поверхность, укрепляют в базисе протеза (рис. 1-8).

Перекидной кламмер применяют для улучшения фиксации съёмных пластиночных протезов при односторонних дефектах зубных рядов. Для придания упругости кламмер (после готовности протеза) с вестибулярной стороны можно посредине распилить. При наличии зубов-антагонистов проверяют смыкание моделей зубов-антагонистов для предупреждения разобщения прикуса кламмером.

Дентоальвеолярные кламмеры (пелоты) - отростки базиса протеза с вестибулярной стороны, направленные к естественным зубам. Если отросток базиса за счёт своей длины благодаря эластичности доходит до естественных зубов на уровне экватора, он может при наложении протеза проходить через экватор, располагаясь ниже него, обеспечивая тем самым фиксацию протеза (рис. 1-9).

Дентоальвеолярные кламмеры применяют при высоких клинических коронках опорных зубов, причём в тех случаях, когда зубы, ограничивающие дефект, параллельны друг другу, а также при наличии у пациентов непереносимости металлов (в качестве альтернативы металлическим кламмерам). Противопоказания - низкие клинические коронки и нависающая форма альвеолярного гребня.

Десневой кламмер - отросток базиса протеза, располагающийся вдоль ската альвеолярного гребня челюсти, не доходя до переходной складки (рис. 1-10).

Являясь частью базиса, десневой кламмер обладает большой жёсткостью, поэтому для его применения необходимы особые показания: в качестве средства выбора для фиксации съёмного протеза или в том случае, когда опорные зубы не могут быть использованы для крепления протеза. Недостаток пелота - то, что при улыбке может быть видна пластмасса базиса, не всегда идеально подходящая по цвету к десне. Кроме того, располагаясь за губой, этот кламмер может увеличивать объём губ, оттесняя их. Для уменьшения этого недостатка пелот иногда армируют проволокой (рис. 1-11).

Опорно-удерживающие кламмеры

Это эффективный способ кламмерной фиксации, применяемый в настоящее время. Большое влияние на развитие способов крепления съёмных протезов оказало протезирование дуговыми протезами. Родоначальником литых кламмеров считают опорно-удерживающий кламмер Акера, предложенный в 1926 г. Он состоит из двух плеч, повторяющих форму плеч проволочного удерживающего кламмера, и окклюзионной накладки.

Окклюзионная накладка играет большую роль в распределении жевательной нагрузки и делает протез, имеющий опирающиеся элементы, полуфизиологичным (рис. 1-12).

Накладки служат:

Поскольку окклюзионная накладка имеет ряд существенных достоинств, её можно успешно использовать при протезировании пластиночными протезами. Накладку лучше делать литой и при необходимости соединять путём пайки с телом проволочного кламмера.

В целом выбор конструкции кламмера и его расположение необходимо проводить с учётом состояния зубов и зубных рядов у каждого пациента индивидуально.

Со временем было предложено много видов опорно-удерживающих кламмеров, классифицированных в системы Нея, Бонвиля, Роуча, Эльбрехта и др. (см. главу 2).

Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации

Определение количества кламмеров и опорных зубов, а также расположение кламмеров зависят от топографии дефекта зубного ряда и количества отсутствующих зубов. Немаловажное значение также имеет состояние тканей пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов. Фиксацию съёмных протезов достигают правильным выбором опорных зубов и расположением самих кламмеров на опорных зубах.

Для правильного расположения кламмера необходимо знать анатомические особенности коронок зубов, используемых для удержания протеза и обеспечения опорной функции.

Большое значение имеет расположение кламмеров в определённом порядке в соответствии с кламмерными линиями. Под кламмерной линией подразумевают линию, проходящую через опорные зубы, в идеале разделяющую протез пополам и являющуюся воображаемой осью вращения протеза. Если опорные зубы расположены на одной стороне челюсти, кламмерная линия имеет сагиттальное (переднезаднее) направление, а при расположении опорных зубов на противоположных сторонах челюсти она может проходить в трансверзальном (поперечном) или диагональном направлениях.

Наилучшие условия для фиксации протеза создаются при двустороннем расположении опорных зубов. Для верхней челюсти оптимальна диагональная линия, а для нижней - трансверзальная.

Наименее выгодным для фиксации направлением кламмерной линии считают сагиттальное (одностороннее) направление, особенно для верхней челюсти, поскольку в этом случае эффект опрокидывания протеза и опасность перегрузки опорных зубов наиболее выражены (рис. 1-13).

Фиксация протеза несколько улучшается при хорошо выраженных пунктах анатомической ретенции (глубокое нёбо и выраженный альвеолярный гребень на противоположной стороне).

Выделяют следующие способы фиксации протеза.

В определении опорных зубов обязательно должен участвовать врач, учитывающий их устойчивость или подвижность, наличие или отсутствие пломб, возможный наклон и др.

Кламмерная фиксация может быть признана удовлетворительной, если она отвечает следующим требованиям:

Искусственные зубы, их виды и характеристика

Для замещения утраченных зубов в базисе съёмных протезов устанавливают искусственные зубы, которые должны отвечать определённым требованиям.

Все искусственные зубы, применяемые в протезировании, выпускают фабричным путём, их различают:

Фарфоровые зубы для съёмных протезов выпускают гарнитурами для передних и боковых групп зубов. Фарфоровые зубы не соединяются монолитно с базисной пластмассой, поэтому для их крепления разработаны специальные приспособления трёх типов.

Несомненные достоинства фарфоровых зубов - их долговечность (не стираются) и цветоустойчивость. Однако полностью вытеснить другие искусственные зубы они не смогли, поскольку их уязвимые места - непрочная связь с базисным материалом и хрупкость (возможны расколы, особенно по основанию крампона). Во избежание растрескивания зубов пришлифовывание следует производить алмазными абразивными головками с обязательным охлаждением.

Повышенная прочность фарфоровых зубов иногда может иметь негативный оттенок. Так, при восстановлении протяжённых дефектов зубного ряда съёмными протезами из-за высокой твёрдости материала, высоты бугорков боковых зубов не происходит стирания окклюзионных поверхностей. Для нивелирования этого недостатка для боковых зубов были предложены самозатачивающиеся зубы «Сазур» (Рубинов И.С., 1956), которые состоят из пустотелого фарфорового каркаса с прорезями на жевательной поверхности, заполненными пластмассой. Более быстрое стирание пластмассы на окклюзионной поверхности, нежели перемычек, приводит к самозатачиванию фарфоровых граней и повышению жевательной эффективности.

За последние годы широкое применение получили пластмассовые зубы, которые, как и фарфоровые, имеют хорошую расцветку, разнообразные форму и величину. Пластмассовые зубы легко поддаются механической обработке - сошлифовыванию и полировке, но, главное, имея общую химическую структуру, они монолитно соединяются с базисной пластмассой. Именно поэтому такие зубы делают без крампонов и полостей.

Наибольшее распространение в последние годы получили зубы из акрилового полимера, усиленного мелкодисперсным порошком керамики (композиционный полимер-компомер) с добавлением люминофоров.

Пластмассовые зубы на платформах выпускают гарнитурами: полными (28 зубов) и частичными для передней и боковых групп зубов. Они различаются для верхней и нижней челюсти, а также по цвету, размеру и фасону передних зубов (прямоугольный, клиновидный, овальный).

Выпускают также пластмассовые искусственные зубы в кассетах (тубах), в отдельных ячейках в которых расфасованы зубы одного цвета, размера и фасона. Такая расфасовка удобна для экономного расходования в лабораториях при большом потоке пациентов с частичной и полной потерей зубов.

Отечественная промышленность выпускает искусственные зубы только для ортогнатического прикуса. В связи с этим при наличии прогенического соотношения беззубых челюстей необходимо проводить перекрёстную постановку: боковые зубы верхней челюсти справа устанавливать в протез на нижнюю челюсть слева, и наоборот. Некоторые зарубежные фирмы выпускают специальные гарнитуры для разных видов прикуса.

К недостаткам пластмассовых зубов относят повышенную стираемость и низкую цветостойкость, поэтому сроки пользования съёмными зубными протезами не должны превышать 3-4 лет, иначе возможно возникновение функциональной перегрузки сохранившихся естественных зубов.

Базис и границы съёмных пластиночных протезов

При планировании границ съёмного пластиночного протеза при дефектах зубных рядов учитывают:

Следует иметь в виду, что расположение края базиса протеза, т.е. границы базиса протеза в области естественных зубов, имеет большое значение для его фиксации. На нижней челюсти при изготовлении съёмных пластиночных протезов граница базиса протеза должна покрывать язычные поверхности передних и боковых зубов выше экватора, на верхней челюсти - нёбные поверхности боковых зубов ниже экватора, а в области передних зубов - располагаться вплотную к шейкам естественных зубов.

На верхней и нижней челюсти граница съёмного протеза проходит с вестибулярной стороны в области переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистых оболочек. Необходимо освобождать уздечки верхней и нижней губ, щёчные тяжи, создавая в базисе протеза выемки соответственно этим образованиям. На верхней челюсти базис покрывает нёбо, однако дистальная граница всегда индивидуальна. Максимальное перекрытие нёба - на 1 мм дальше границы твёрдого и мягкого нёба (линия «А») - используют при неблагоприятных условиях для фиксации протеза:

И наоборот: чем лучше фиксация протеза, тем его базис может быть меньше. При наличии концевого дефекта на верхней челюсти дистальная граница всегда должна перекрывать пункт анатомической ретенции - верхнечелюстной бугор.

На нижней челюсти с язычной стороны освобождают уздечку языка, далее граница проходит по внутренней косой линии. Круглые выступы, имеющиеся в области премоляров, покрывают базисом протеза. Верхняя граница базиса протеза нижней челюсти проходит выше клинического экватора.

В зависимости от расположения дефекта зубного ряда границы протезов могут быть несколько укорочены, что в определённой степени облегчает адаптацию к протезам, но при этом ухудшается стабилизация протезов. Варианты границ базиса для верхней челюсти представлены на рис. 1-14.

В ряде случаев с учётом индивидуальных особенностей развития и состояния тканей полости рта граница базиса может быть укорочена в области естественных передних зубов. Для предупреждения травмирования десны в области шеек зубов её освобождают от давления базиса протеза.

После исследования полости рта пациента проводят выбор конструкции съёмного пластиночного протеза. Затем врач ортопедстоматолог получает анатомические (рабочий и вспомогательный) оттиски. Для получения оттисков используют альгинатные оттискные массы, обладающие высокой точностью отображения всех контуров и рельефа зубов и слизистой оболочки полости рта.

Изготовление индивидуальных ложек при частичной потере зубов.

Изготовление индивидуальных ложек и снятие с их помощью функциональных оттисков показаны главным образом при полной потере зубов. Однако для получения более точной картины рельефа протезного ложа, особенно при больших дефектах и сложных условиях, целесообразно применение индивидуальных ложек с целью получения функционального оттиска. Получение функционального оттиска предполагает отображение тканей протезного ложа во время выполнения различных функций. Функциональный оттиск:

Во время функций жевания, глотания и речи тканевые образования приобретают активную подвижность и изменяют свое положение. К таким образованиям, прежде всего, относят уздечки и щёчно-альвеолярные тяжи, подвижную слизистую оболочку переходной складки, дно полости рта и др. Перемещаясь, эти ткани могут встречать препятствие в виде края базиса протеза. Оказывая на него давление при слабой фиксации, они могут смещать пластиночный съёмный протез или, наоборот, сами подвергаться травме, если базис значительно перекрывает переходную складку в сторону подвижной слизистой оболочки.

При протезировании больных с частичной потерей зубов получают анатомический оттиск обычно стандартной ложкой. Однако бывают ситуации, когда необходим функциональный оттиск, снятый индивидуальной ложкой.

Клиническая картина при некоторых видах дефектов зубных рядов настолько сложна, что обеспечить качественное протезирование с помощью анатомического оттиска бывает весьма проблематично. Несмотря на то что оттиск, снятый индивидуальной ложкой, в большинстве случаев по-прежнему остается анатомическим (ориентировочным), он позволяет:

Показания к применению функционального оттиска при частичной потере зубов:

Индивидуальную ложку изготавливают на модели, полученной по предварительному оттиску. Сначала наносят границу индивидуальной ложки на беззубом альвеолярном гребне челюсти, которая проходит по переходной складке, обходя тяжи и уздечки. Гипсовые зубы утолщают 1-2 слоями базисного воска, создавая резерв места для оттискной массы с целью более точного получения и свободного выведения оттиска. Чаще всего ложку делают таким образом, чтобы она полностью перекрывала сохранившиеся зубы (рис. 1-15).

При одиночно сохранившемся зубе или двух-трёх рядом стоящих зубах индивидуальную ложку используют для функционального оформления краев протеза и формирования замыкающего клапана по переходной складке с целью лучшей фиксации протеза. Край индивидуальной ложки со щёчной стороны должен не доходить до переходной складки на 2 мм, обходя уздечки.

Оптимальный результат получается после получения оттиска под давлением - дозированным, жевательным и произвольным.

Для того чтобы пальцы не помешали отобразить границу оттиска по переходной складке в области беззубого альвеолярного гребня челюсти, рекомендовано у индивидуальной ложки на нижней челюсти в области проекции первых моляров сделать уступы для пальцев (рис. 1-16).

Поскольку пальцы в момент удержания оттиска в полости рта не касаются края ложки, он получается более точным.

Функциональный оттиск получают с помощью силиконовых корригирующих паст и оформляют с помощью функциональных проб. Последние рекомендовано повторять практически до полного затвердевания оттискного материала.

При оценке оттиска необходимо обращать внимание:

При искажении отпечатка этих образований оттиск следует переснять. Если же он отвечает требованиям, его используют для изготовления рабочей гипсовой модели.

Поскольку функциональные оттиски обеспечивают хорошие не только ближайшие, но и отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов с частичной потерей зубов, их следует применять чаще, а при концевых дефектах на нижней челюсти и одиночно стоящих зубах считать обязательными.

Для изготовления съёмного протеза независимо от протяжённости и топографии дефекта зубного ряда и его размера необходимо получить гипсовую модель всей челюсти. На модели должны быть отображены все участки протезного ложа, которые имеют значение для фиксации протеза. Всё это должно быть идеально отражено в оттиске.

После получения гипсовых моделей и нанесения границ базиса съёмного пластиночного протеза зубной техник приступает к изготовлению восковых базисов с окклюзионными валиками. Во избежание прилипания воскового базиса гипсовые модели опускают в воду комнатной температуры на 3-5 мин. Затем берут пластинку базисного воска, соответствующую по форме и размеру челюсти. Базис для верхней челюсти делают из одного слоя базисного воска, а для нижней - из двух, поскольку узкая подковообразная форма нижней челюсти способствует деформации или даже перелому базиса при манипуляциях в полости рта. Пластинку базисного воска разогревают над пламенем горелки (спиртовки) с одной стороны и противоположной стороной обжимают по гипсовой модели. На верхней челюсти пластинку сначала прижимают к самому глубокому своду нёба, а затем к альвеолярному отростку и зубам c нёбной стороны. Прижимая воск к гипсовой модели от середины нёба к краям, необходимо избегать вытягивания или истончения пластины в отдельных участках. Это позволит сохранить равномерную толщину и плотное прилегание воскового базиса к гипсовой модели. Затем шпателем обрезают излишки воска строго по отмеченным границам, стараясь при этом не повредить острым инструментом гипсовую модель в области зубов и переходной складки.

Для предупреждения деформации базиса его укрепляют проволокой, которую предварительно изгибают по форме орального ската, немного разогревают над пламенем горелки и погружают в воск. Разогревать металл следует умеренно - так, чтобы проволока не прошла насквозь, а закрепилась в толще воска.

Окклюзионные валики изготавливают также из базисного воска (рис. 1-17).

Для этого берут половину стандартной пластины базисного воска, равномерно разогревая её с двух сторон, скатывают валик в виде рулона таким образом, чтобы разогретые поверхности склеились.

Замеряют дефект зубного ряда и отмеряют необходимую по размеру часть валика. Одно из основных требований - отсутствие расслаивания валиков при припасовке на клиническом приёме. В настоящее время налажен промышленный выпуск стандартных монолитных заготовок прикусных валиков, что значительно экономит время работы зубного техника.

Валик, соответствующий размеру дефекта, устанавливают строго по проекции вершины альвеолярного гребня и приливают кипящим воском к базису. Ещё одно требование - прочное соединение валиков с базисом. В поперечном сечении валику придают форму трапеции, а окклюзионная поверхность должна быть плоской. Валики готовят так, чтобы они были выше сохранившихся естественных зубов пациента на 1-2 мм, ширина валика в переднем отделе должна составлять 6-8 мм, а в боковом - 10-12 мм. Наружная и внутренняя поверхности валика должны без резкой границы переходить в поверхность базиса. Граница между окклюзионной и боковой поверхностями должна быть чёткой в виде угла.

После охлаждения восковой базис снимают с модели, тщательно заглаживают края горячим шпателем, избегая попадания расплавленного воска на внутреннюю поверхность, и оплавляют поверхность в пламени горелки для придания базису идеальной гладкости. Вновь устанавливают базис на гипсовую модель и проверяют его устойчивость и отсутствие балансирования. Подготовленные таким образом восковые базисы с окклюзионными валиками передают в клинику для определения центрального соотношения челюстей или центральной окклюзии.

Изготовление прикусных валиков на жёстком базисе. Иногда возникают ситуации, когда определение прикуса становится проблематичным из-за того, что восковой базис деформируется или может вообще переломиться. В таких случаях приходится изготавливать новый базис. Значительно облегчить эту процедуру и, главное, способствовать профилактике многих ошибок поможет изготовление прикусных валиков на жёстком базисе.

Жесткие базисы показаны:

Жесткие базисы можно изготовить из самотвердеющей пластмассы или из стандартных пластин светового отверждения, предназначенных для изготовления индивидуальных ложек.

Преимущества жёстких базисов:

На втором клиническом приёме врачу необходимо определить форму, размер и цвет искусственных зубов. При этом важно учитывать возраст пациента (со временем из-за стирания эмали зубы выглядят темнее), пол, профессию, цвет кожного покрова лица, глаз, волос, оставшихся зубов, тип лица и размеры губ (степень обнажения зубов при улыбке).

Основная манипуляция этого этапа - определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей и фиксация прикуса. При частичной потере зубов в полости рта возможны три варианта состояния зубных рядов, при которых центральная окклюзия или центральное соотношение челюстей определяются различными способами.

При отсутствии зубов в переднем отделе на верхней челюсти врач при сомкнутых челюстях наносит на воске ориентиры: срединную линию, линию клыков, линию улыбки и линию смыкания губ (рис. 1-18).

После выведения восковых базисов из полости рта их охлаждают (помещают в холодную воду) и только после этого устанавливают на моделях, которые передают зубному технику для фиксации (гипсования) в окклюдатор или артикулятор (рис. 1-19).

После определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками поступают в лабораторию. Техник должен убедиться, что базисы не деформированы и плотно прилегают к гипсовым моделям. Далее модели сопоставляют по чётким отпечаткам зубов на поверхности окклюзионных валиков. С целью предупреждения смещения моделей при гипсовании их скрепляют между собой установленными в нескольких местах спичками или тонкими полосками базисного воска, которые укрепляют расплавленным воском.

Перед гипсованием в окклюдатор (артикулятор) соединённые модели опускают в прохладную воду, чтобы впоследствии их можно было без ущерба отделить от рам окклюдатора. На гипсовый стол накладывают горкой гипс сметанообразной консистенции, погружают в него нижнюю раму окклюдатора, а затем устанавливают модели нижней и верхней челюсти. После этого накладывают гипс на основание модели верхней челюсти и опускают в него верхнюю раму окклюдатора таким образом, чтобы она была скрыта под гипсом. Для этого добавляют гипс или, наоборот, удаляют его излишки, не забывая при этом сглаживать поверхность. Слишком высокий «холм» гипса на верхней челюсти формировать не следует - будет тяжело и сложно удерживать окклюдатор в руке при постановке зубов (рис. 1-20).

После гипсования моделей в окклюдаторе их освобождают от восковых базисов с окклюзионными валиками и изготавливают новые восковые базисы для постановки искусственных зубов и укрепления кламмеров. Изготовление и расположение кламмеров производят следующим образом: нагревают отросток сделанного по опорному зубу кламмера над пламенем горелки и погружают его в базис таким образом, чтобы плечи кламмера расположились на опорном зубе в соответствии с требованиями, описанными выше.

Выгибание кламмера производят по зубу на гипсовой модели. Заготовку из проволоки длиной 2,5-3 см берут в левую руку (большим и указательным пальцами) и крампонными щипцами выгибают плечо кламмера от одной апроксимальной поверхности так, чтобы оно плотно прилегало к вестибулярной поверхности опорного зуба, переходя на его другую апроксимальную поверхность. Для того чтобы не обломить гипсовый зуб на модели, необходимо припасовывать кламмер осторожно. Сначала делают изгиб на апроксимальной поверхности зуба вниз от экватора под прямым углом, затем изгиб, которым отросток кламмера входит в толщу базиса протеза (рис. 1-21).

В случае необходимости изготовления ленточных кламмеров опорный зуб предварительно покрывают искусственной коронкой, что предупреждает истирание эмали, поскольку не удаётся добиться плотного прилегания ленточных кламмеров на всех участках опорного зуба, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на ретенционных возможностях кламмера.

Для изготовления ленточного кламмера берут пластинку нержавеющей стали и вырезают полоску длиной 2-3 см и шириной 4-5 мм. Далее полоску обрабатывают, сглаживая края, и выгибают по форме вестибулярной поверхности опорного зуба плечо кламмера. Последующие этапы такие же, как и при выгибании проволочного кламмера.

Затем на базисе в области отсутствующих зубов устанавливают восковой валик высотой 3-5 мм так, чтобы наружный край валика был расположен на линии, проходящей по проекции вершины альвеолярного гребня.

При подборе искусственных зубов для съёмного пластиночного протеза зубной техник придерживается ориентиров, нанесённых врачом на окклюзионные валики (срединная линия, линия улыбки, линия клыков, линия смыкания губ). Между средней линией и линией клыков должно устанавливаться по 2,5 зуба с каждой стороны, поскольку линия клыка (перпендикуляр, опущенный от наружного края крыла носа) проходит через его середину.

Линия улыбки - ориентир для определения высоты искусственных зубов. Высота подобранных зубов должна быть такой, чтобы искусственная десна не обнажалась при разговоре и смехе. Фасон и цвет зубов указывает врач. Широкие зубы на узком лице придают ему постоянно улыбающееся выражение, и наоборот, узкие зубы на широком лице придают неестественное выражение. Именно поэтому необходимо подбирать зубы с учётом формы и размеров лица.

Искусственные зубы на восковом базисе могут быть поставлены двумя способами:

Постановку зубов начинают с переднего отдела на верхней челюсти. В переднем отделе возможна постановка искусственных зубов двумя описанными способами. Так, например, для того чтобы при улыбке не была видна искусственная десна при хорошо выраженном беззубом альвеолярном отростке верхней челюсти и укороченной губе, искусственные зубы целесообразно устанавливать на приточке. В тех случаях, когда отмечается выраженная атрофия беззубого альвеолярного отростка, постановку искусственных зубов необходимо производить на искусственной десне (рис. 1-22).

Постановку начинают с передних зубов верхней челюсти, пришлифовывая их к модели так, чтобы они получались похожими на естественные зубы. Искусственные зубы в переднем отделе должны восстанавливать форму зубной дуги, поддерживать верхнюю губу, предохраняя её от западания, поэтому их располагают на 2/3 кпереди от гребня альвеолярного отростка. Подшлифовыванию подлежит внутренняя поверхность искусственного зуба, обращённая к альвеолярному отростку.

При подборе зубов в переднем отделе верхней челюсти необходимо также обращать внимание и на альвеолярный гребень. Если он гладкий, невыраженный, следует подбирать широкие в пришеечной части и слегка скошенные с внутренней стороны зубы. Такие зубы будут плотно прилегать к альвеолярному гребню всей пришлифованной поверхностью. В случае высокого, выраженного альвеолярного гребня лучший эстетический эффект достигают с помощью более узких в пришеечной части и скошенных с внутренней стороны зубов, так как удаётся установить их на уровень шеек естественных зубов и создать выпуклость естественной зубной дуги.

Придесневую часть нижних передних искусственных зубов ставят по середине беззубого альвеолярного отростка с небольшим наклоном режущих краёв наружу или внутрь в зависимости от вида прикуса или соотношения с зубами-антагонистами.

В боковых отделах зубных рядов постановку зубов проводят всегда на искусственной десне. Это позволяет лучше распределить жевательное давление и достичь большей устойчивости протеза. Боковые зубы устанавливают по центру беззубого альвеолярного отростка.

Особое внимание обращают на искусственные зубы, прилегающие к опорным зубам и кламмерам. Тело кламмера, расположенное на боковой поверхности зуба, мешает точной установке искусственного зуба вплотную к опорному зубу. В свою очередь, отросток этого кламмера, установленный над альвеолярным гребнем, может также препятствовать постановке зубов. В таких случаях притачивание десневой части зуба проводят особенно тщательно, чтобы не нарушить анатомическую форму искусственного зуба.

Частичное отсутствие зубов в боковых отделах нередко сопровождается вторичными перемещениями естественных зубов, что затрудняет подбор и постановку искусственных зубов. В таких случаях вместо зубов, предписанных по зубной формуле, можно ставить другие. Например, при отсутствии двух премоляров и одного моляра и мезиальном смещении оставшихся моляров можно ставить три премоляра. С учётом конкретной клинической картины подход в каждом случае должен быть индивидуальным и согласован с врачом.

Для плотного смыкания челюстей, а также плавного и беспрепятственного перемещения челюстей в боковом и переднем направлениях зубы, установленные в съёмном протезе, должны быть тщательно пришлифованы к зубам-антагонистам. Это необходимо делать, не повреждая гипсовые зубы модели и располагая искусственные зубы против зубов-антагонистов таким образом, чтобы бугры их входили в соответствующие фиссуры и промежутки.

После постановки искусственных зубов проводят моделирование базиса будущего протеза: убирают излишки воска, сглаживают неровности, проверяют плотность прилегания воскового базиса к модели. Затем базис укрепляют проволокой, очищают зубы от воска, тщательно моделируют искусственную десну в межзубных участках и по десневому краю. Проверяют точность расположения элементов кламмеров на опорных зубах, снимают восковую конструкцию с модели и горячим шпателем закругляют края базиса. Далее вновь устанавливают конструкцию на модели, пламенем горелки придают поверхности гладкость и передают на клинический приём.

Проверку восковой конструкции съёмного пластиночного протеза начинают с осмотра и оценки восковой конструкции в окклюдаторе или артикуляторе. Прежде всего обращают внимание на расположение элементов кламмеров - их соотношение к поверхности зуба, десневому краю и окклюзионной поверхности, а также на длину плеча и точность повторения контура десны.

Качество постановки искусственных зубов вначале также оценивают на моделях. Обращают внимание на форму и размеры зубов, их положение по отношению к альвеолярному гребню. В процессе проверки конструкции протеза особое внимание обращают на наличие одновременного и плотного смыкания зубов и зубных рядов в центральной окклюзии естественных и искусственных зубов. Наличие плотных и множественных контактов свидетельствует о точности постановки искусственных зубов.

Осмотр восковых моделей завершают оценкой качества моделирования базиса - точность воспроизведения границ и контуров десневого края, тщательность моделирования, изоляция нёбного торуса и экзостозов (при их наличии).

После этого врач переходит к оценке восковых конструкций в полости рта, соблюдая ту же последовательность, что и на гипсовых моделях. Особое внимание уделяют уточнению соответствия искусственных зубов по цвету, форме и размеру, что обязательно обсуждают с пациентом.

При выявлении каких-либо ошибок на данном этапе возможно их устранение непосредственно на клиническом приёме либо потребуется повторная процедура проверки восковых конструкций после поправок, сделанных зубным техником.

Подготовка восковых моделей для замены их пластмассой

После проверки восковой модели съёмного пластиночного протеза окклюдатор (артикулятор) передают в зуботехническую лабораторию, где зубной техник приступает к подготовке восковых моделей для замены их пластмассой. Для этого восковые базисы вновь проверяют по толщине, форме и размеру и при необходимости устраняют замечания, сделанные врачом. Толщина базиса протеза должна быть такой, чтобы протез сохранял эластичность, был удобным для больного и в то же время не ломался. Оптимальная толщина базиса для верхней челюсти составляет 1,5-2,0 мм, для нижней - 2,0-2,5 мм. Край воскового базиса приклеивают к моделям горячим воском по всему периметру.

Подготовка базиса протеза на верхней челюсти заключается в удалении проволочной дуги в области нёба и замене базиса новой пластинкой для придания ему равномерной толщины. Для этого нагретым зуботехническим шпателем вырезают восковую пластинку вдоль всех искусственных зубов и удаляют её вместе с проволокой. Затем на модель кладут новую пластинку базисного воска вместо удалённой и по отмеченным границам обрезают её края.

При наличии выраженного торуса его необходимо предварительно изолировать свинцовой фольгой толщиной 0,5 мм или лейкопластырем. Для предупреждения сильной болевой реакции со стороны пациента необходимо также изолировать все костные выступы (экзостозы).

Если зубы поставлены без искусственной десны, т.е. на приточке, их необходимо укрепить воском с рядом расположенными гипсовыми зубами. Искусственная десна должна прикрывать шейки не менее чем на 1 мм для надёжного укрепления зубов в базисе. Открытые поверхности искусственных зубов (окклюзионные и вестибулярные), а также промежутки между ними тщательно очищают от излишков воска для облегчения последующей отделки протеза и лучшего укрепления зубов во время гипсования в кювету. Если на поверхности искусственных зубов останется воск, после его выплавления в освободившееся пространство попадёт базисная пластмасса и окрасит зубы в розовый цвет.

Окончательное моделирование восковой конструкции протеза нижней челюсти несколько отличается от таковой на верхней. Так, на нижней челюсти можно не менять восковую пластинку базиса с проволокой, если она не мешает моделированию протеза, а удалить её во время выплавления воска после гипсования в кювету. В то же время нижний протез делают несколько толще, чем верхний, поскольку протезное ложе здесь небольших размеров, а узкая и тонкая пластинка не может оказывать сопротивление жевательному давлению и ломается. Края базиса необходимо сделать несколько утолщёнными и точно по границам. Тонкие и укороченные края базиса могут вызывать болевые ощущения при пользовании нижним протезом в участках, где они опираются на выраженные костные выступы челюсти (например, с язычной стороны в области премоляров).

Пластмассовые искусственные зубы с наружной стороны и их шейки необходимо тщательно очистить от воска и чётко отгравировать, чтобы получился отчётливый гипсовый барьер около их наружных поверхностей. Восковой базис протеза по форме должен соответствовать будущему пластмассовому базису. Для придания гладкости поверхностям базиса его вновь аккуратно оплавляют над пламенем горелки.

После завершения окончательной отделки восковой конструкции протеза гипсовую модель отделяют от рамы окклюдатора (артикулятора). Для того чтобы модель свободно поместилась в кювету, максимально срезают гипс с наружной поверхности и уменьшают высоту цоколя, подрезая края почти до искусственной десны по переходной складке. Гипсовые зубы сначала срезают до верхнего края воскового базиса, а затем срезают их наружную часть с наклоном для устранения всех возможных поднутрений, которые впоследствии могут препятствовать разъединению кюветы после выплавления воска.

С особой тщательностью подготавливают опорные зубы: срезают их до воскового базиса и полностью освобождают плечо кламмера, создавая между гипсом и плечом просвет в 2-3 мм. Это будет способствовать удержанию кламмера без смещения при гипсовании модели в кювету (рис. 1-23).

Гипсование модели в кювету

Подготовленную модель пропитывают водой и приступают к гипсованию её в кювету. Кювета для гипсования съёмных протезов, изготовленная из сплавов меди, латуни или железа, представляет собой металлическую коробку, состоящую из четырёх частей (двух половин и двух крышек). Нижняя часть кюветы имеет более высокие борта, а на боковой поверхности имеются выступы и пазы, которые позволяют точно собрать обе половины. Кюветы выпускают разной величины, что позволяет помещать в них модели челюстей различных размеров. Кюветы мало поддаются коррозии и не деформируются во время прессования.

Известны три способа гипсования восковой конструкции протезов в кювету - прямой, обратный и комбинированный.

Прямой способ

Модель и искусственные зубы находятся в одной части кюветы (в основании). Основание кюветы заполняют жидким гипсом и погружают модель в кювету так, чтобы искусственные зубы были расположены чуть выше бортов кюветы. Вестибулярные поверхности, режущие края, окклюзионные поверхности искусственных зубов и кламмеры закрывают гипсом в виде валика толщиной 3-4 мм. Для возможности свободного разъединения частей кюветы поверхность гипсового валика делают пологой к бортам кюветы. Поверхность валика должна быть гладкой с плавными переходами в прилегающие участки для возможности разъединения половин кюветы без затруднения. Восковой базис протеза, покрывающий нёбо или альвеолярный гребень с язычной стороны, должен оставаться свободным.

В остальных участках гипс сглаживают и после отверждения наносят на него изоляционный слой. Изоляционный слой можно создать с помощью вазелинового или растительного масла, мыльного раствора или специального изолирующего лака либо можно просто поместить кювету в воду для полного насыщения гипса водой.

Нижнюю половину кюветы наращивают верхней рамой и заполняют её жидким гипсом до уровня бортов. Гипс вводят небольшими порциями, одновременно постукивая кювету для предотвращения образования воздушных пузырьков. Затем кювету накрывают крышкой и ставят под пресс. Излишки гипса при этом вытесняются наружу, и обе половины кюветы плотно смыкаются.

После отверждения гипса кювету помещают в кипящую воду для выплавления воска и разделяют обе половины кюветы лёгким постукиванием. При раскрытии кюветы необходимо следить, чтобы не отломились кусочки перекрывающего гипсового валика, поскольку это может привести к смещению искусственных зубов. В случаях образования небольших сколов допустимо приклеивание отломанного фрагмента суперклеем. Остатки воска вымывают из обеих половин струёй кипящей воды, производят охлаждение и высушивание. Затем открывшуюся после выплавления воска поверхность гипсовой модели покрывают слоем изоляционного лака для предотвращения загрязнения пластмассового базиса гипсом модели и пакуют пластмассу.

Прямой способ гипсования применяют при постановке искусственных зубов на приточке.

Обратный способ

Обратный способ отличается тем, что модель остаётся в одной части кюветы, а искусственные зубы и кламмеры переходят в другую. При этом способе модель погружают в воду комнатной температуры на 5-10 мин и помещают в верхнюю часть кюветы так, чтобы режущие края и окклюзионные поверхности зубов находились несколько выше её бортов (на 0,5-1,0 см). Верхнюю часть кюветы заполняют жидким гипсом и погружают модель с восковой конструкцией протеза только до переходной складки, располагая край воскового базиса на одном уровне с краем борта (рис. 1-24).

После отверждения гипса верхнюю часть кюветы с гипсовой моделью погружают в воду на 5-10 мин и устанавливают основание. Высота альвеолярного гребня гипсовой модели и искусственных зубов, расположенных над бортом кюветы, должна быть ниже кюветы в собранном состоянии. Между искусственными зубами и дном кюветы должен быть слой гипса не менее 4-5 мм. Кювету заполняют жидким гипсом до уровня бортов.

Гипс вводят небольшими порциями, одновременно постукивая кювету для предотвращения образования воздушных пузырьков. Затем кювету накрывают крышкой и ставят под пресс. Излишки гипса при этом вытесняются наружу и обе половины кюветы плотно смыкаются. После отверждения гипса кювету помещают в кипящую воду для выплавления воска и разделяют обе половины кюветы легким постукиванием. Остатки воска вымывают из обеих половин струёй кипящей воды, производят охлаждение и высушивание. Затем открывшуюся после выплавления воска поверхность гипсовой модели покрывают слоем изоляционного лака для предотвращения загрязнения пластмассового базиса гипсом модели.

После разъединения половин кюветы гипсовая модель остаётся в верхней части, а зубы и кламмеры переходят в противоположную часть - в основание кюветы (рис. 1-25).

Процесс выплавления воска, паковки пластмассы и полимеризации проводят так же, как и при прямом методе.

Обратный способ гипсовки применяют при постановке искусственных зубов на искусственной десне.

Комбинированный способ

Комбинированный способ объединяет приёмы прямого и обратного гипсования. Его применяют в тех случаях, когда в одном протезе сочетается постановка передних зубов на приточке, а боковых - на искусственной десне. Гипсование модели проводят в основании кюветы. Передние зубы, поставленные на приточке, должны быть покрыты валиком из гипса, как и при прямом способе, а боковые зубы и искусственная десна остаются открытыми, как при обратном способе. В процессе выплавления воска в верхнюю часть кюветы перейдут боковые зубы и отпечаток искусственной десны, а в основании кюветы останутся модель, передние зубы, покрытые гипсовым валиком, и кламмеры (рис. 1-26).

Качество пластмассового базиса обеспечивается аккуратной работой зубного техника, чистотой его рабочего места и строгим соблюдением технологических требований в процессе формования и полимеризации пластмассы.

Для замешивания пластмассы используют сухую стеклянную или фарфоровую посуду. Отмеряют нужное количество жидкости (мономера), затем тонкой струйкой вносят порошок (полимер). При этом необходимо помнить, что излишек мономера отрицательно сказывается на качестве протеза: рекомендуемое соотношение - 1:3 (на 1 весовую часть мономера - 3 весовые части порошка). После этого приступают к замешиванию пластмассы. Массу тщательно перемешивают шпателем до насыщения порошка мономером. Сосуд накрывают крышкой для предупреждения улетучивания мономера и подсыхания поверхности пластмассового теста.

В процессе полимеризации пластмасса проходит пять стадий - мокрого песка, тянущихся нитей, тестообразную, резиноподобную и окончательного отверждения. Рабочая стадия для формования пластмассы - тестообразная, когда масса перестает прилипать к шпателю и стенкам сосуда, но ещё весьма пластична.

Перед формованием пластмассы кювету охлаждают до комнатной температуры. Поверхности зубов, которые будут покрывать пластмассой, базисы и отростки кламмеров тщательно обезжиривают мономером.

Пластмассовое тесто формуют чистыми руками в виде лепёшки (для верхней челюсти) или валика (для нижней челюсти) и вносят в кювету (рис. 1-27).

Массу уплотняют, начиная с наиболее глубоких участков гипсовой формы, равномерно заполняя всё протезное ложе. Затем накрывают её увлажненным целлофаном, соединяют обе половины кюветы и прессуют до выхода излишков пластмассы (рис. 1-28).

Затем кювету раскрывают, шпателем удаляют излишки пластмассы по границам протеза. Если где-либо пластмассы недостаточно, её добавляют и окончательно прессуют уже без целлофана. В случаях, когда производят комбинированное гипсование восковой конструкции в кювету, пластмассу закладывают одновременно в обе половины кюветы, поэтому при прессовании между порциями пластмассы целлофан не прокладывают.

Следует помнить, что кюветы нельзя оставлять без давления, так как половинки могут разойтись, что неминуемо приведет к изменению (повышению) высоты нижнего отдела лица, а в базисе протеза могут образоваться поры. Кюветы выдерживают под прессом в течение 2-3 мин, а затем фиксируют в бюгельную раму, которая бывает для одной, двух и трёх кювет (рис. 1-29).

Бюгельную раму с кюветами погружают в воду комнатной температуры для последующей полимеризации пластмассы. Режим полимеризации подробно описан в главе 4.

После завершения процесса полимеризации пластмассы и полного охлаждения кюветы её освобождают от бюгельной рамы и очень осторожно приступают к извлечению протеза во избежание нежелательных поломок. Для облегчения процесса имеется специальный пресс для выдавливания гипсовых форм из кювет, использование которого значительно упрощает и облегчает процесс освобождения кюветы (рис. 1-30).

Для выемки протеза вначале отделяют крышку с той стороны кюветы, где загипсован протез, шпателем производят надрез в гипсе вдоль всей стенки кюветы, разделяют две половины кюветы, после чего вся масса гипса вместе с протезом легче выталкивается. Осторожно освобождают протез, откалывая гипс небольшими кусками. Освобождение протеза от гипса не представляет больших сложностей при создании хорошей изоляции поверхности гипса. При наличии вероятности поломки протеза во время разъединения половин кюветы сначала удаляют дно и крышку кюветы и выдавливают прессом весь гипсовый блок, а затем осторожно освобождают протез из гипса (рис. 1-31).

Выведенный из кюветы и освобождённый от гипса протез тщательно промывают щёткой в воде.

Обработка протеза

После полимеризации и выведения из кюветы протез подвергают обработке, которая заключается в снятии шероховатостей и излишков пластмассы. Для обработки пластмассовых протезов используют напильники, штихели, шаберы, металлические и карборундовые фрезы и др.

Обработку протеза проводят в определённой последовательности. Вначале спиливают края базиса протеза по его границам с помощью сепарационных дисков или фрез, при этом недопустимо укорочение границы базиса. После спиливания острых краёв их обрабатывают напильником с мелкой насечкой. Обработку участка, находящегося между протезом и естественными зубами, производят осторожно, чтобы не допустить образование щели, которая в дальнейшем может служить местом попадания и скопления остатков пищи.

Необходимо учитывать, что часть базиса, прилегающая к проксимальным поверхностям естественных зубов, играет ретенционную роль, поэтому при обработке протеза к этому участку следует относиться с большой осторожностью. Если всё же появляется необходимость обработки этого участка, её лучше делать во время припасовки протезов в полости рта.

Грубую обработку базиса протеза проводят с помощью карборундовых кругов, а также карборундовых и металлических фрез различной формы. Затем постепенно переходят к резиновым кругам, используют наждачную бумагу на специальном держателе.

Обработку проводят на шлифмоторе или с помощью зуботехнической бормашины. Обработку контуров шеек и межзубных промежутков искусственных зубов проводят осторожно с использованием острых штихелей, шаберов и напильников различной формы; можно использовать и металлические фрезы.

Поверхность базиса, обращённая к слизистой оболочке протезного ложа, и искусственные зубы обработке не подлежат, кроме тех случаев, когда имеются шероховатости и излишки пластмассы, появление которых обусловлено пористостью гипса. Очистить внутреннюю поверхность протеза можно с помощью пароструйного аппарата.

Шлифование и полирование протеза

После завершения обработки протез шлифуют наждачной бумагой. Шлифование начинают сначала грубой наждачной бумагой, а завершают более тонкой. Базис протеза после шлифования должен иметь гладкую матовую поверхность, без царапин и шероховатостей. При наличии кламмеров и других металлических частей в конструкции протеза их шлифуют вместе со всем протезом.

В дальнейшем протезы подвергают полированию. Полирование начинают с применением войлочных фильцев конусовидной формы. В процессе полирования протез периодически смачивают разведённым в воде полировочным порошком (пемза, смешанная с водой, и др.). Не следует при этом допускать перегревания базиса. Затем фильц заменяют жёсткой щёткой, которая позволяет отполировать труднодоступные места. Для придания поверхности зеркального блеска используют мягкие нитяные щётки и мел без сильного давления во избежание стирания пластмассы и нарушения формы и рельефа.

Тщательно отполированный протез должен иметь зеркальный блеск и гладкую поверхность. Такой протез в большей степени защищён от воздействия физических и химических факторов, на нём не задерживаются остатки пищи, не откладывается зубной камень (рис. 1-32).

При проведении полирования важно придерживаться определенных правил. Так, недопустимо длительное трение одного и того же участка. Жёсткие щётки периодически смачивают, как и весь протез (чтобы не перегревать базис). При полировке пластмассовых зубов нельзя допускать снятие пластмассы с жевательных бугорков и режущих краев передних зубов. Кламмеры и другие металлические части протезов перед их установкой в протез необходимо отполировать, а при полировке протезов им лишь придают блеск мягкими щётками.

Последний клинический этап начинают с осмотра врачом готового протеза, при этом обращают внимание на толщину базиса и его краёв, гладкость поверхности, качество полирования.

Обработав протез антисептиком и ополоснув в воде, приступают к введению его в полость рта. Протез следует припасовывать так, чтобы пациент сам мог вводить и выводить его без особых усилий. Наиболее частая причина затруднённого наложения пластиночного протеза - пластмасса, попадающая в зону поднутрения у опорных зубов. Как уже было отмечено выше, неточное размещение тела кламмера в этой зоне может привести к необходимости его частично сошлифовывать, что вызывает ослабление механической прочности кламмера и его поломку.

Оценивают точность наложения готового протеза: плотность прилегания базиса к слизистой оболочке и зубам, отсутствие балансировки, точность расположения фиксирующих элементов.

Затем оценивают окклюзионные взаимоотношения (контакты искусственных и естественных зубов с антагонистами) последовательно в центральной, передней и боковых окклюзиях. Характер окклюзионных контактов изучают по отпечаткам копировальной бумаги на искусственных зубах. Металлическими фрезами сошлифовывают преждевременные контакты, мешающие плотному контакту зубов-антагонистов, таким образом, чтобы не нарушить анатомическую форму искусственных зубов.

В последнюю очередь оценивают эстетические качества протеза: соответствие цвета, формы и размера искусственных зубов естественным, внешний вид пациента при сомкнутых челюстях и при улыбке. Если протез отвечает всем требованиям, процесс коррекции заканчивают и протез считают зафиксированным. Только после этого пациент получает рекомендации по правилам пользования, ухода и хранения протеза. Пациента приглашают на следующий приём для оценки качества протезирования и при необходимости проведения корректирующих манипуляций.

Конструирование металлического базиса

Определение границ металлического базиса на зубах, твёрдом нёбе и альвеолярных гребнях проводят по определённым показаниям. Для верхней челюсти применяют:

Съёмные протезы с металлическим базисом подковообразной формы называют воротниковыми, поскольку они в виде воротника прилегают к передним зубам, закрывая десну (рис. 1-33).

Показания к применению съёмных протезов с металлическим базисом подковообразной формы:

Другой распространённый вариант металлического базиса - поперечная нёбная полоска. Её чаще всего располагают в средней или задней третях твёрдого нёба (рис. 1-34).

Однако в отличие от дуги она значительно шире и имеет меньшую толщину. Ширина базиса зависит от протяжённости дефекта, степени атрофии альвеолярного гребня и состояния пародонта опорных зубов. За счёт большей площади её располагают в непосредственном контакте со слизистой оболочкой полости рта. Она показана при протезировании пациентов при концевых и включённых дефектах зубного ряда, образовавшихся после потери моляров и вторых премоляров, а также у тех лиц, профессия которых предусматривает повышенные требования к чёткости речи. Противопоказание к применению протезов такой конструкции - выраженный нёбный торус, который может травмироваться. Ограничениями к их применению могут служить повышенный рвотный рефлекс, а также неподатливая, истончённая слизистая оболочка твёрдого нёба.

Ещё один из вариантов планирования базиса - окончатый базис, представлен двумя узкими нёбными полосками, расположенными в переднем и заднем отделах твёрдого нёба (рис. 1-35).

Этот тип литого базиса применяют при включённых дефектах большой протяжённости, при выраженном нёбном торусе или вместо подковообразного базиса, когда ему требуется придать дополнительную жёсткость. Использование окончатого базиса при концевых дефектах возможно лишь при хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях и введении в конструкцию многозвеньевого кламмера для улучшения стабилизации протеза. Задняя граница базиса заканчивается на уровне зубов, ограничивающих дефекты дистально.

Полный металлический базис в съёмных протезах при дефектах зубного ряда верхней челюсти применяют:

Поскольку металлический базис тяжелее пластмассового, его применение ограничено при плохих условиях фиксации, таких, как низкие клинические коронки и малое количество опорных зубов; значительная атрофия альвеолярного гребня, плоское нёбо.

Для снижения массы протеза уменьшают площадь металлического базиса, делая его армирующим пластмассовый базис (рис. 1-36).

При протезировании дефектов зубного ряда нижней челюсти металлический базис применяют в виде полной или частичной (воротниковой) язычной пластинок. Протезы такой конструкции в некоторых случаях имеют преимущества перед дуговыми и значительно эффективнее пластмассовых протезов (рис. 1-37).

Протезы с металлическим базисом показаны:

Ширина язычной металлической пластинки зависит от положения мягких тканей дна полости рта по отношению к альвеолярной части, а также от высоты клинических коронок передних зубов. Определение нижней границы базиса затруднительно и возможно только с помощью функционального оттиска.

Изговление металлического базиса

При изготовлении базисов протезов могут быть использованы металлы и их сплавы. Существуют две технологии изготовления металлического базиса - штампование и литьё.

Первый металлический штампованный базис из сплава золота был изготовлен в 1757 г. Затем их стали штамповать из хромоникелевой стали. Однако из-за несовершенства технологии, приводящей к неточности и деформации рельефа базиса и, следовательно, к неплотному прилеганию к протезному ложу, большого распространения они не получили и были вытеснены пластмассовыми, более технологичными базисами. Однако с разработкой КХС , обладающих хорошими литейными свойствами с низким коэффициентом усадки, и появлением точного литья на огнеупорных моделях этот вид протезирования вновь стал востребованным.

Преимущества металлических базисов из КХС перед штампованными:

Цельнолитой базис съёмного протеза можно изготовить двумя методами:

Второй способ более предпочтителен, поскольку не даёт деформации восковой заготовки при снятии с модели, позволяет моделировать непрямые фиксаторы, литые искусственные зубы, замещающие малые дефекты, что делает протез более точным и с лучшей фиксацией.

Последовательность изготовления литого металлического базиса из КХС соответствует таковой при изготовлении бюгельных протезов (см. главу 2).

КХС имеют ряд существенных недостатков:

В связи с этим поиск новых базисных материалов актуален и в настоящее время. Вырос интерес к использованию в стоматологии титана и его сплавов. Благодаря возникающей на их поверхности оксидной плёнке титановые сплавы обладают биосовместимостью с тканями протезного ложа, прочны и не поддаются коррозии. При изготовлении базисов съёмных пластиночных протезов из сплавов титана используют технологию порошковой металлургии: смесь из порошка титана различной дисперстности, дистиллированной воды и связующего компонента пакуют по типу акриловой пластмассы, а затем спекают в вакууме при температуре 1000 °С в течение 1 ч. Поскольку протез из титана по сравнению с базисом из КХС более лёгкий и прочный, он становится альтернативой для массового производства базисов протезов.

При моделировании из воска каркаса, металлического базиса на огнеупорной модели необходимо иметь соответствующие ориентиры. Точному воспроизведению положения плеч кламмеров помогают ступеньки или канавки на поверхности опорных зубов. Образованию зазора между креплением пластмассовой части базиса и слизистой оболочкой протезного ложа способствуют прокладки бюгельного базисного воска, уложенные на гипсовой модели в соответствующих местах и воспроизведённые на огнеупорной модели (рис. 1-38).

Перед наложением на огнеупорную модель восковых деталей каркаса металлического базиса, изготовленных по специальным силиконовым матрицам «Формодент» или индивидуально, модель покрывают одним слоем тонкого бюгельного воска, хорошо нагретого и позволяющего плотно обжать всю поверхность модели. Этим достигают более плотное прилегание восковой композиции к поверхности модели, её большую прочность и минимальную усадку воска.

Наилучшие результаты дают стандартные восковые заготовки, имитирующие микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа (рис. 1-39).

Седловидные части каркаса должны иметь приспособления (ретенционные пункты) для надёжной фиксации пластмассового базиса. Переход от седловидной решётчатой части к цельному базису моделируют в виде уступа, создавая тем самым резерв места для пластмассового базиса.

Необходимое технологическое мероприятие после завершения моделирования - тщательное приклеивание всего каркаса к модели для предупреждения затекания формовочной массы под каркас в период приготовления литейной формы.

После установки литниковой системы, выплавления и выжигания воска проводят прокаливание формы и заливку металла. Остывшую отливку удаляют из опоки, очищают металлическими щётками или в пескоструйном аппарате, срезают литники.

Обработку каркаса литого базиса перед припасовкой на рабочей модели проводят карборундовыми кругами и головками для КХС, эластичными полировальными кругами. При правильном моделировании и точной отливке каркас на гипсовой модели устанавливают практически беспрепятственно.

Окончательную обработку каркаса литого базиса перед его проверкой в клинике обязательно проводят с использованием электрополирования для получения гладкой зеркальной поверхности, что важно для хорошей гигиены протеза, а также для возможности полирования труднодоступных поверхностей литого каркаса (рис. 1-40).

Проверку качества изготовления металлического базиса проводят в полости рта. Прежде всего осматривают базис на гипсовой модели, фиксированной в артикуляторе. Обращают внимание на соответствие границ базиса ранее разработанному рисунку поверхности, обозначенному на модели, на точность прилегания базиса, его опорных элементов и кламмеров к поверхности гипсовой модели, отсутствие балансирования на опорных зубах. Свободное введение, точное положение базиса по отношению к тканям протезного ложа и отсутствие препятствий для смыкания естественных зубов свидетельствуют о правильных взаимоотношениях опорных элементов и частей металлического базиса, прилегающих к естественным зубам, с антагонистами при центральной и боковых окклюзиях. При выполнении всех требований металлический базис вновь передают в лабораторию для окончательного изготовления протеза.

Изготовление пластмассовых частей базиса с зубами завершают на рабочей гипсовой модели с последующим тщательным шлифованием и полированием пластмассовых деталей по ранее описанной технологии (рис. 1-41).

Готовый протез накладывают в полости рта и дают рекомендации больному по правилам хранения, пользования и ухода за ним.

Несомненным достоинством пластиночных протезов с металлическим базисом является то, что одновременно с кламмерами и базисом можно моделировать искусственные зубы, замещающие небольшие дефекты, что решает проблему дефицита места для гнутых кламмеров и значительно улучшает фиксацию протеза, а следовательно, и его функцию.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Наиболее существенные положительные свойства дуговых протезов следующие.

Недостатки дуговых протезов

При протезировании концевых дефектов зубного ряда возникает «проблема концевого седла» в связи с тем, что жевательная нагрузка, действующая на протез, создает неравномерное давление на слизистую оболочку и костную ткань, расположенные под базисом протеза.

В 1950 г. Эльбрехт (Elbrecht) выделил 4 типа альвеолярных гребней (рис. 2-1).

Известно, что имеется разница между податливостью слизистой оболочки и податливостью тканей пародонта зубов. Податливость слизистой оболочки в 30-50 раз больше, чем подвижность зубов. Сложность проблемы и заключается в том, чтобы создать равномерную нагрузку и обезопасить зуб от возникающей впоследствии повышенной подвижности опорных зубов.

Румпель (1936) представляет седло бюгельного протеза в виде балки с одним жёстким концом (рис. 2-2).

Сразу после изготовления дугового протеза давление на подлежащие ткани первоначально одинаковое. Поскольку окклюзионная накладка в опорно-удерживающих кламмерах жёсткая, при функционировании дугового протеза наибольшую нагрузку испытывает альвеолярный гребень в дистальном отделе, наименьшую - рядом с естественным зубом. Из-за разницы податливости зуба и мягких тканей альвеолярного гребня с течением времени происходят атрофические процессы, больше в дистальных участках протезного ложа по отношению к опорному зубу. Человек рефлекторно переносит пищевой комок ближе к естественным зубам. Кроме того, поскольку опорно-удерживающие кламмеры (аттачмены) передают большую часть жевательной нагрузки на те зубы, где они располагаются, со временем развивается неравномерная атрофия, характерная для «проблемы концевого седла». Разница между подвижностью зуба и податливостью слизистой оболочки выравнивается погружением или перегрузкой опорного зуба, что является своеобразной приспособительной реакцией, направленной на смягчение неблагоприятных биомеханических условий, возникающих при подобных клинических картинах.

Именно поэтому удерживающие кламмеры при наличии концевых дефектов зубного ряда более оптимальны, так как они удерживают съёмную конструкцию, но при этом всё жевательное давление более равномерно передаётся на подлежащие ткани (рис. 2-3).

Таким образом, при конструировании бюгельного протеза следует максимально снизить отрицательное воздействие «концевого седла», для чего необходимо:

Уменьшение вертикальной нагрузки в съёмных протезах достигают:

Следует отметить, что при уменьшении площади жевательной поверхности зубов увеличиваются количество жевательных движений и время пережёвывания пищи.

При планировании конструкции дуговых протезов необходимо учитывать:

Для профилактики осложнений, которые могут возникать при наличии дуговых протезов у лиц с концевыми дефектами зубных рядов, необходимо не реже чем 1 раз в 6 мес проводить клиническое или лабораторное перебазирование базисов таких конструкций.

Важный этап при планировании конструкции дуговых протезов - параллелометрия.

Применение первых устройств для параллелометрии относят к концу XIX - началу ХХ в. Данные приборы использовали для изготовления различных конструкций, в которых стенки опорных элементов зубных протезов должны быть параллельны.

Виды параллелометров

Современные параллелометры разделяют на три группы.

Задачи параллелометрии

С помощью параллелометрии решают клинические и лабораторные задачи.

Клинические задачи параллелометрии

Путь введения протеза - заранее рассчитанная траектория, обеспечивающая беспрепятственное наложение лечебной протезной конструкции на протезное ложе.

Путь выведения протеза - направление, обратное траектории введения, обеспечивающее беспрепятственное снятие лечебной конструкции с протезного ложа.

Лабораторные задачи параллелометрии

Изучение рабочей модели и чертежа запланированной конструкции.

При решении этой задачи зубной техник анализирует запланированную в клинике лечебную конструкцию, особенности способа её фиксации и распределения нагрузки между опорными тканями, протяжённости и класса дефектов, анатомического строения и наклона опорных зубов, расположения линии клинического экватора, размера опорной и ретенционной зон, форму альвеолярных отростков и твёрдого нёба. Для расположения опорных элементов изучают окклюзионные взаимоотношения между зубами.

Методы параллелометрии

Метод произвольной ориентации модели в параллелометре

Гипсовую модель с помощью винтов фиксируют к столику параллелометра. Наклон столику параллелометра придают таким образом, чтобы окклюзионная поверхность опорных зубов была расположена перпендикулярно к анализирующему стержню. После фиксации положения модели на столике параллелометра заменяют анализирующий стержень на грифель и боковой его поверхностью очерчивают клинический экватор. Данный метод применяют при конструировании простых бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации, при наличии 2-3 относительно параллельных между собой опорных зубов. При использовании данного метода клинический экватор в большинстве случаев занимает невыгодное положение, что существенно затрудняет выбор и расположение кламмеров с учётом эстетических требований, а в некоторых случаях нарушается фиксация всей съёмной конструкции. Этот метод используют при установке гипсовой модели во фрезерно-параллелометрических станках для фрезерования при изготовлении комбинированных конструкций, имеющих съёмную и несъёмную части, соединённых между собой замковыми креплениями. В этих случаях опорные зубы отпрепарированы и имеют параллельность.

Метод определения среднего угла наклона длинных осей опорных зубов

Метод определения пути введения протеза по биссектрисе угла наклона осей опорных зубов (по В.И. Кулаженко, С.С. Березовскому)

Авторы предположили, что если продлить продольные оси зубов до бесконечности, они всё равно пересекутся. Все зубы из-за анатомо-топографических условий строения зубочелюстной системы имеют наклон. Первоначально метод применяли при изготовлении мостовидных протезов. Используя данную методику, можно было выбрать направление введения протеза, соответствующего среднему углу наклона опорных зубов, и проводить их щадящее препарирование.

Для определения пути введения протеза гипсовую модель устанавливают на столик параллелометра и фиксируют винтами. В цанговом зажиме вертикально укрепляют анализирующий стержень. Подводят его к исследуемому опорному зубу, наклоняют столик параллелометра так, чтобы анализирующий стержень был установлен параллельно продольной оси коронки зуба (рис. 2-8).

Затем на боковой (в сагиттальной плоскости) и на задней (в трансверзальной плоскости) поверхностях цоколя модели карандашом проводят линии, которые являются продолжением оси коронки исследуемого зуба. Также поступают и со вторым опорным зубом, при этом линии переносят на цоколь с боковой и задней поверхностей гипсовой модели так, чтобы между ними образовался угол. Каждый из образовавшихся углов между парой опорных зубов разделяется биссектрисой ^[1] (пополам).

Эту линию наносят на боковую поверхность цоколя модели (рис. 2-9, а). При имеющемся третьем опорном зубе аналогично переносят линии на поверхности модели и определяют новую биссектрису угла между ранее найденной для первой пары и осью третьего опорного зуба. При наличии четырёх опорных зубов и более на их поверхностях также находят и отмечают на цоколе модели линии, соответствующие половине угла между осью последующего опорного зуба и биссектрисой, найденной при предыдущем измерении (рис. 2-9, б).

После проведения изучения взаимоположения зубов столик параллелометра с моделью устанавливают так, чтобы анализирующий стержень строго соответствовал линиям биссектрис на боковой и задней поверхностях модели, найденным при последнем измерении. Столик параллелометра с гипсовой моделью жёстко фиксируют в этом положении. Затем вместо анализирующего стержня в цанговом зажиме устанавливают грифель параллелометра и с его помощью наносят линию, обозначающую клинический экватор. При этом гипсовая модель находится в положении, найденном в процессе определения пути введения.

Учитывая, что точное определение биссектрисы затруднено, поскольку угол, образованный проекцией осей непараллельных зубов, воображаемый и находится в пространстве над моделью, В. Новак предложил пересекать проекцию этих осей (в пределах стенки модели) двумя параллельными линиями, которые чертят таким образом, чтобы в каждом случае получить часть равнобедренного треугольника. Основание треугольника (параллельно нанесённые линии) легко разделить пополам линией, идущей к его вершине (медианой ^[2]). Её направление в равнобедренном треугольнике совпадает с биссектрисой, на поиске которой основан метод определения пути введения протеза.

Метод определения пути введения протеза по Новаку

Подготавливают боковую и заднюю поверхности модели, оформляют их в виде плоскостей, максимально перпендикулярных друг к другу и к основанию модели. Для лучшей ориентации боковые поверхности диагностической модели (в сагиттальной плоскости) обозначают цифрой I, а заднюю (в трансверзальной плоскости) - цифрой II.

На окклюзионной поверхности исследуемых зубов и посередине режущего края соответственно продольной оси исследуемых опорных зубов устанавливают штифты длиной 2 см. Положение штифта должно соответствовать продольной оси зуба с вестибулярной и оральной сторон. Определение оси зубов производят только по их коронке, так как корень на гипсовой модели не определяется. Проекцию осей коронок зубов переносят вручную карандашом на боковую и заднюю плоскости цоколя модели (рис. 2-10, а). Полученные проекции осей зубов не параллельны между собой, и Новак предложил пересекать их двумя параллельными линиями так, чтобы образовалась равнобедренная трапеция. Параллельные линии наносят как можно дальше друг от друга, а затем каждую делят пополам; образовавшиеся точки пересечения соединяют между собой линией, образующей среднюю между двумя исследуемыми линиями (рис. 2-10, б). Далее переносят проекцию следующего исследуемого зуба на боковую и заднюю поверхности модели на некотором расстоянии от ранее полученной средней линии и также наносят очередные две параллельные линии, образующие равнобедренную трапецию; каждую линию делят пополам и находят среднюю между тремя опорными зубами (рис. 2-10, в). Если конструкция включает ещё и опорные зубы, исследование проводят в такой же последовательности. По найденным осям на боковой и задней (рис. 2-10, г) поверхностях модели восстанавливают среднюю пространственную линию, отображающую общий средний угол наклона продольных осей всех опорных зубов. Эта ось и будет путём введения протеза (рис. 2-10, д).

Цангу, удерживающую гипсовую модель на столике параллелометра, ослабляют, наклон поверхности столика ориентируют так, чтобы направление штифта, укреплённого на модели в пространстве, совпало с направлением анализирующего стержня параллелометра. Направление стержня относительно положения модели будет соответствовать пути введения протеза. Производят фиксацию столика, анализирующий стержень заменяют на держатель с грифелем и на все опорные зубы посредством перемещения столика с диагностической моделью по плоскости основания параллелометра наносят линию клинического экватора. Этот метод имеет некоторые недостатки.

С.Д. Шварц (1972) отмечает, что методика определения пути введения протеза по среднему углу наклона продольных осей всех опорных зубов недостаточно эффективна, так как она не учитывает функциональное состояние опорных зубов, эстетический фактор и степень ретенции кламмеров. При недостаточной площади опорной или удерживающей зон на опорных зубах следует изменить путь введения протеза за счёт его наклона с целью более удобного размещения клинического экватора.

Метод параллелометрии по системе координат

Для проведения данного метода используют координатный параллелометр. Данный прибор имеет два микрометра, работающие при движении столика вперед-назад (микрометр А) и вправо-влево (микрометр Б). На основании параллелометра для каждой плоскости движения столика имеются знаки «+» и «-» (рис. 2-11).

Диагностическую модель фиксируют на столике параллелометра в нулевом положении стрелок индикаторов. К исследуемому зубу подводят анализирующий стержень и столик ориентируют так, чтобы ось зуба совпала с осью анализирующего стержня. Показания с датчиков А и Б вносят в таблицу (табл. 2-1) со знаками «+» или «-» в зависимости от того, к какому знаку наклонён столик параллелометра (рис. 2-12).

В той же последовательности исследуют все опорные зубы и их данные также вносят в таблицу (см. табл. 2-1). После того как все зубы исследованы, в каждом из столбцов находят среднее арифметическое значение наклона осей зубов.

Далее столику придают наклон, чтобы данные на микрометрах А и Б совпали со средним арифметическим для каждого датчика с учётом знака «+» или «-».

Полученное положение модели - средний угол наклона длинных осей опорных зубов. Столик фиксируют, анализирующий стержень меняют на грифель и очерчивают линию клинического экватора.

Для изучения гипсовой модели возможно использование приборов ФПУ 2.1 и ЦИК 1.0 (измеритель координат цифровой). ФПУ 2.1 - универсальное устройство с электронным блоком управления для измерительных, моделировочных, фрезерных и сверлильных работ в стоматологии (рис. 2-13).

Логический метод (метод выбора)

Для проведениия параллелометрии гипсовую модель фиксируют на столике параллелометра в горизонтальном положении (нулевой наклон). К каждому исследуемому опорному зубу вплотную подводят анализирующий стержень параллелометра и определяют наличие поднутрений в придесневой части коронки зуба по существованию промежутка между стержнем и стенкой зуба. При отсутствии промежутка производят наклон модели до получения пространства на каждом опорном зубе.

В горизонтальном положении различают пять вариантов наклонов модели: передний, задний, правый, левый и нулевой. Перемещение модели производят в одной из плоскостей (сагиттальной или трансверзальной) (рис. 2-14). Возможны также комбинированные наклоны модели одновременно в двух плоскостях: вперёд и вправо, вперёд и влево, назад и вправо, назад и влево. Следует различать не только пять основных, но и четыре комбинированных варианта наклона. Угол наклона в каждой плоскости может быть различным.

После получения в пришеечной области опорных зубов промежутка и рационального расположения клинического экватора положение модели считают найденным.

Для проведения изучения гипсовой модели можно использовать лазерную метку (рис. 2-15). Луч лазера направляют попеременно на окклюзионную поверхность опорных зубов, при этом свет освещает всю опорную зону, в месте прерывания луча виден наибольший периметр зуба при данном наклоне. Для изменения места расположения клинического экватора производят наклон модели до получения на всех опорных зубах расстояния от десневого края до уровня прерывания луча (ретенционную зону). После получения рационального расположения клинического экватора положение модели считают найденным.

Фиксация выбранного пути введения протеза одним из методов его повторного воспроизведения

После проведения изучения модели в параллелометре врачом должна быть возможность повторной установки зубным техником гипсовой модели в параллелометр для решения уже лабораторных задач.

В настоящее время известно несколько методов фиксации избранного пути введения протеза. Один из них - метод фиксации и воспроизведения пути введения протеза с помощью четырёх контрольных линий, нанесённых на переднюю, заднюю и боковые стенки модели. Методика их нанесения заключается в следующем. Закончив определение пути введения протеза, подводят стержень для манипуляций (отображающий направление этого пути) поочерёдно к передней, задней и боковым стенкам модели. Направление стержня на каждой из стенок отмечают карандашом и с помощью гипсового ножа создают клиновидное углубление вдоль каждой линии. При дублировании эти углубления воспроизводят на стенках огнеупорной модели. Клиновидные углубления, с помощью которых был зафиксирован путь введения протеза, используют при необходимости и для его воспроизведения. С этой целью модель устанавливают на столик параллелометра. Стержень для манипуляций поочерёдно совмещают с каждым из четырёх клиновидных углублений за счёт наклонов столика. Добившись параллельности стержня с каждым из клиновидных углублений при неизменном положении модели, воспроизведение пути введения считают законченным, после чего приступают к решению запланированных задач: блокированию поднутрений, переносу линии клинического экватора и др. Недостаток метода - невозможность его применения при выраженном боковом или переднем наклоне модели. При этом точно нанести клиновидные углубления на все стенки и установить наклон модели в параллелометре невозможно.

A.D. Rebossio (1963) после определения пути введения протеза для повторного воспроизведения предложил фрезеровать на нёбной поверхности модели (для верхней челюсти) или на дне цоколя модели (для нижней челюсти) отверстие, в которое устанавливают цилиндрическую пластиковую втулку. В неё при необходимости воспроизведения положения модели вводят стержень параллелометра. Перед дублированием рабочей модели в эту втулку устанавливают металлический штифт. При совмещении этого штифта со стержнем параллелометра огнеупорную модель устанавливают соответственно избранному ранее пути введения.

Определение линии клинического экватора

После определения пути введения протеза, не меняя найденного положения модели на столике параллелометра, вместо анализирующего стержня в цанговый зажим параллелометра для манипуляций устанавливают грифель. Грифель подводят к каждому опорному зубу, кончик располагают на уровне шейки опорного зуба. Боковая поверхность грифеля касается наиболее выпуклых точек на вестибулярной поверхности коронки модели зуба, а затем, переходя на контактную и оральную поверхности, очерчивает единую линию клинического экватора. Нанесение линии клинического экватора осуществляют боковой поверхностью грифеля (не окончанием), при этом высоту грифеля во время черчения меняют так, чтобы его окончание проходило между десневым валиком и шейкой зуба (рис. 2-16).

После этого приступают к оценке общей линии клинического экватора. Она разделяет опорные зубы на окклюзионную (опорную) и придесневую (ретенционную) зоны. Эти зоны - объекты анализа для выбора определённого типа кламмера и возможности расположения плеча в указанных зонах зуба.

Определение точки расположения удерживающего окончания плеча кламмера

Вместо грифеля в параллелометр устанавливают калибровочный стержень для определения ретенционной точки и подводят его вплотную к линии клинического экватора на одном из опорных зубов. Затем поднимают стержень до контакта его калибровочного диска с поверхностью зуба.

Необходимо следить, чтобы в момент контакта калибровочный диск и стержень плотно прилегали к ретенционной точке и к нанесённой на зубе линии клинического экватора (рис. 2-17). Определив точку расположения окончания удерживающего плеча кламмера, отмечают её положение на стенке зуба цветным или химическим карандашом.

Каждый из калибровочных стержней применяют к определённым кламмерам системы Нея:

Значимость параллелометрии в ортопедической стоматологии при изготовлении съёмных протезов очевидна, так же как взаимосвязь и взаимозависимость между лабораторными и клиническими задачами.

Решающую роль при фиксации дуговых протезов играют фиксаторы, которые подразделяют на прямые и непрямые.

Опорно-удерживающие кламмеры, применяемые в дуговых и пластиночных протезах, состоят из следующих частей (рис. 2-18):

Опорно-удерживающие кламмеры выполняют опорную, удерживающую стабилизирующую функции.

Планирование кламмеров

Планирование кламмеров начинают с расположения окклюзионной (опорной) лапки (накладки) и обозначения её размеров.

Окклюзионная накладка

Окклюзионная накладка лежит на окклюзионной поверхности зуба, защищает протез от погружения в слизистую оболочку. Окклюзионная накладка может входить в состав опорно-удерживающего кламмера, а может быть и самостоятельной частью. Её расположение диктуется анатомической формой зуба и соотношением с зубами-антагонистами. Для расположения окклюзионной накладки используют естественную фиссуру зуба. Если окклюзионная накладка мешает смыканию зубов, врач углубляет фиссуру, делает специальное ложе путём препарирования твёрдых тканей. Углубление должно иметь форму ложечки в пределах толщины эмали зуба. При этом эмаль зуба тщательно полируют. При необходимости зубы покрывают коронками (иногда называют их бюгельными коронками). Ширина накладки составляет 1/3 ширины зуба (рис. 2-19).

Накладка должна быть массивной, иначе она сломается. Толщина окклюзионной накладки из сплавов золота и платины должна быть не менее 1,5 мм, а для КХС - не менее 1 мм.

Все опорные элементы (накладки) разделяют на две группы.

Назначения окклюзионной накладки:

Плечо кламмера

Плечо кламмера прилегает к коронке зуба и разделяется на две части - верхнюю и нижнюю (рис. 2-20).

Тело кламмера

Тело кламмера - неподвижная его часть, располагающаяся над клиническим экватором опорного зуба на контактной стороне. Тело кламмера переходит в отросток, который погружается в базис протеза.

Кламмеры системы (фирмы) Нея

В 1956 г. группой инженеров фирмы Нея (Ney Company) создана система кламмеров (получившей название этой фирмы), при которой зубы не обязательно препарировать, а положение плеча зависит от выбранного пути введения протеза.

Для определения местоположения конца плеча кламмера используют калибры 0,25 мм, 0,5 мм, 0,75 мм. В соответствии с измерениями определяют целесообразную форму кламмера и месторасположение конца плеча кламмера.

Кламмер № 1 (Акера)

Кламмер Акера - двуплечий, с окклюзионной накладкой. Особенно жёстко и неподвижно кламмер охватывает опорный зуб. Показан при включённых дефектах зубного ряда, когда кламмерная линия разделяет вестибулярную и оральную поверхности зуба пополам на ненаклонённых молярах и премолярах. Для измерения зоны ретенции используют калибр 0,5 мм (рис. 2-21).

Кламмер № 2 (Роуча)

Кламмер Роуча - Т-образный, расщепленный. Наряду с твёрдой накладкой имеются эластичные плечи, удлиненные за счёт расщепления. Применяют на зубах с выраженными углублениями под экватором, когда клинический экватор проходит диагонально, а также на премолярах и молярах при глубине поднутрения в пределах 0,5-0,75 мм (рис. 2-22).

Комбинированный кламмер состоит из окклюзионной накладки, жёсткого плеча кламмера Акера и эластичного плеча кламмера Роуча. Кламмер применяют при разных уровнях расположения клинического экватора на премолярах, молярах и клыках. Стержневое плечо кламмера Роуча - удерживающее, располагается с вестибулярной или оральной стороны в зависимости от наклона зуба, - там, где клинический экватор находится близко к окклюзионной поверхности. Жёсткое плечо кламмера Акера расположено на той поверхности, где клинический экватор проходит близко к десневому краю (рис. 2-23).

Кламмер №4 - одноплечий, заднего (обратного) действия, имеет два вида:

Кламмер применяют в протезах, замещающих концевые дефекты зубного ряда: при наклонённых или повёрнутых вокруг вертикальной оси премоляров и клыков, которые ограничивают концевой дефект зубного ряда (рис. 2-24).

Кламмер № 5 (кольцевой)

Кламмер может иметь две окклюзионные накладки и более. Плечо кламмера может быть усилено стержнем, которое располагается на 2-3 мм от края десны. Кламмер применяют на одиночно стоящих наклонённых молярах, которые на верхней челюсти наклонены в щёчную сторону, а на нижней имеют наклон в язычную сторону. Клинический экватор на опорных зубах проходит высоко по стороне наклона и низко на противоположной стороне. Для определения места расположения пружинящего кончика плеча кламмера используют глубину поднутрения в пределах 0,5-0,75 мм (рис. 2-25).

Систематизация основных видов литых опорно-удерживающих кламмеров

Выделяют три основные группы литых опорно-удерживающих кламмеров .

1-я группа. Кламмеры с плечами, направляющимися в ретенционную зону со стороны окклюзии Первая подгруппа - двуплечие кламмеры

Вторая подгруппа - одноплечие кламмеры

Эти кламмеры применяют чаще всего на одиночных молярах и премолярах; они состоят:

Служит для предотвращения смещения базиса без дистальной опоры от альвеолярного гребня, поэтому согласно системе Нея его называют кламмером заднего действия.

Одноплечий кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе (рис. 2-42). При незначительной подвижности зуба, ограничивающего дефект зубного ряда I класса по Кеннеди, нецелесообразно его использовать в качестве опоры и ретенции. В таком случае кламмер размещается на двух смежных зубах. Для опоры используют устойчивый предпоследний зуб, а для фиксации протеза на челюсти - зуб, ограничивающий дефект зубного ряда с дистальной стороны. Плечо кламмера охватывает зуб с трёх сторон и благодаря большой длине является упругим.

Двойной одноплечий кламмер для верхней челюсти применяют со стороны непрерывного зубного ряда, а также при изолированно расположенных двух молярах. Кламмер используют при значительной дивергенции моляров, при которой отсутствует удерживающая зона с нёбной стороны. Для использования выраженной ретенционной зоны с вестибулярной стороны в кламмере имеются удлинённые гибкие плечи. Глубина захвата может составлять 0,5 мм и несколько больше в зависимости от клинической картины и выбора пути введения протеза. Недостаток конструкции - необходимость наличия промежутка между премоляром и моляром для расположения переднего плеча кламмера при непрерывном ряде зубов (рис. 2-43).

2-я группа. Кламмеры с плечами, направляющимися в ретенционную зону со стороны десны (стержневые кламмеры)

Благодаря удлинённым плечам эти кламмеры относят к податливым (пружинистым) системам. Иногда их называют дробителями нагрузки, так как упругость плеч кламмеров способствует сокращению действия горизонтальной составляющей жевательной нагрузки на опорные зубы.

К этой группе относят системы кламмеров с двумя стержневыми плечами с оральной и вестибулярной сторон.

3-я группа. Комбинированные виды кламмеров

Первая подгруппа - кламмеры с одним стержневым плечом

Вторая подгруппа - кламмеры с одним проволочным плечом

Аттачмены, или замковые крепления (от англ. attachmen - прикрепление, присоединение), - это механические устройства, предназначенные для фиксации и стабилизации зубных протезов.

Каждое замковое крепление состоит из двух основных частей - патрицы (внутренней) и матрицы (наружной) (рис. 2-59).

В зависимости от конструкции в базисе или каркасе дугового протеза может укрепляться патрица или матрица. Основное правило при планировании - необходимость установки в съёмном протезе наиболее сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации, поэтому следует предусмотреть возможность её коррекции, а при необходимости - и замены без полной переделки протеза.

Основное показание для применения замковых креплений в комбинированных протезах - повышение эстетических результатов протезирования.

Противопоказания к применению замковых креплений

Преимущества замковых креплений

Недостатки замковых креплений

В настоящее время в арсенале зубного техника имеется множество видов замковых креплений, таких, как рельсовые (вертикально-скользящие) (рис. 2-60), сферические аттачмены (рис. 2-61), балочные (рис. 2-62), штекерно-поворотные фиксаторы (рис. 2-63).

Интерлок, фрезерованное ложе для плеча кламмера-интерлока и плечо кламмера-интерлока - это система пазов, уступов и плоскостей на опорных коронках и соответственно ответной части бюгельного протеза - плеча интерлока, отходящего от гнезда матрицы замкового крепления, расположенного с дистальной поверхности опорных зубов (рис. 2-64).

Назначение плеча интерлока

Горизонтальный уступ интерлока формируется под углом 90° к фрезерованным вертикальным поверхностям интерлока и повторяет контур прикреплённой десны. При этом вертикальная стенка должна быть отвесной, а горизонтальный уступ может быть 90° или закруглённый, если фрезеруется фрезой с соответствующим закруглением.

Вертикальную стенку интерлока опорных коронок можно фрезеровать с использованием фрез, имеющих конус рабочей части 0°, 2°, 4°, 6°, так как при этом достигают более лёгкой посадки дугового протеза. При фрезеровании восковой заготовки применяют метод попутного фрезерования для получения ровной и гладкой поверхности. При попутном фрезеровании вращение фрезы совпадает с направлением подачи восковой конструкции. Скорость вращения фрезы при фрезеровании восковой заготовки должна составлять 2000-5000 об./мин. При более высоких оборотах вращения фрезы воск будет оплавляться и наматываться на фрезу (рис. 2-65).

Затем восковую репродукцию коронки снимают с модели и фрезу для вертикального паза устанавливают по оси зуба. Все движения фрезерно-параллелометрического устройства блокируют, кроме вертикального сверления (рис. 2-66). Восковую заготовку коронки устанавливают обратно на гипсовую модель и проводят сверление вертикального паза.

К отфрезерованным восковым заготовкам фиксируют патричные части пластиковых беззольных заготовок замковых креплений с помощью воска. Замок должен ориентироваться по вершине альвеолярного гребня (рис. 2-67 - 2-69).

После установки замковых креплений производят замену воска на металл. Отлитую конструкцию припасовывают на модели и производят фрезерование по металлу, используя фрезы с различной нарезкой зубьев, начиная с грубой и заканчивая мелкой (рис. 2-70).

Вертикальный паз сначала фрезеруют керновидной фрезой (рис. 2-71), а затем безградусными фрезами с различной частотой нарезки.

После окончательного фрезерования рабочую модель подготавливают к дублированию и дублируют. На полученной огнеупорной модели производят моделирование съёмной части каркаса комбинированного протеза (дугу, сёдла, плечи интерлока, матричные части замковых креплений). Затем каркас съёмного протеза отливают из КХС и припасовывают его на рабочей гипсовой модели и одновременно производят припасовывание фрезерованного ложа для плеча интерлока и самого плеча интерлока.

Телескопические коронки

История применения телескопических коронок насчитывает около 100 лет. В 1929 г. Хёйпл и Райборн-Кьеннеруд продемонстрировали способ зубопротезирования с помощью вставленных друг в друга коронок с параллельными стенками, который был описан Peeso и Goslee. Эту систему крепления рекламировали под названием «телескопический держатель». Название было заимствовано из технической терминологии, где под телескопом понимали оптический прибор в виде подзорной трубы, отдельные цилиндрические составные части которого для точной установки фокусного расстояния между линзами могли перемещаться друг в друге. Кроме того, телескопические коронки описал в 1935 г. Конторович.

Телескопические коронки - это индивидуальные замковые крепления (аттачмены). Их можно изготавливать с пришеечным круговым уступом или без него. Вертикальные стенки фрезеруют параллельно, по крайней мере, с апроксимальных сторон.

Телескопическая коронка состоит из первичной коронки (части) и вторичной коронки (части) телескопического замкового крепления.

Телескопические коронки показаны в области передних и боковых зубов, при включённых и односторонних концевых дефектах зубных рядов.

Преимущества:

Недостатки

Модификации телескопических коронок

После препарирования опорных зубов в клинике снимают оттиск с опорных зубов и челюстей, используя силиконовый оттискной материал. При использовании стандартной ложки можно использовать технику двухслойного или однослойного оттиска. Если для снятия оттиска используют индивидуальную ложку, можно применять технику однослойного оттиска с помощью жидкотекучего полиэфирного или силиконового материала.

По полученному оттиску зубной техник изготавливает разборную комбинированную гипсовую рабочую модель, на которой проводит моделирование первичных коронок. С помощью фрезерно-параллелометрического устройства проводят фрезерование коронки с использованием фрезы или шабером для воска, имеющим конусность 2°, создавая уступ. Уступ должен повторять контур десневого края и быть выше него на 1 мм.

Смоделированную восковую композицию заменяют на металл. После отливки первичные коронки припасовывают на модели.

В клинике припасовывают первичные коронки на опорные зубы. Для изготовления металлического каркаса покрывного протеза оттиск снимают индивидуальной ложкой, используя жидкотекучий полиэфирный или силиконовый материал.

Зубной техник по полученному оттиску изготавливает комбинированную гипсовую рабочую модель для изготовления покрывного протеза.

Первичные коронки фрезеруют твердосплавными фрезами с конусностью 2° и закруглённым торцом. После фрезерования первичные телескопические коронки полируют (рис. 2-73).

Рабочую модель с первичными коронками готовят к дублированию силиконом и изготавливают огнеупорную модель из специальной огнеупорной массы (рис. 2-74).

На огнеупорной модели моделируют восковой каркас съёмной части протеза и отливают его в металле (рис. 2-75). Отлитый каркас припасовывают на первичные коронки.

В клинике проводят окончательную припасовку каркаса съёмного протеза и вторичных коронок. На этом этапе проводят выбор цвета искусственных зубов.

В лаборатории облицовывают вторичные телескопические коронки, проводят установку искусственных зубов и замену воскового базиса на пластмассу по общепринятой технологии (рис. 2-76).

После наложения протеза проводят коррекцию окклюзии и фиксируют первичные коронки на фиксирующий материал поочередно, но обязательно под контролем покрывного протеза.

К элементам бюгельного протеза относят:

Дуга должна быть прочной, жёсткой, обладать хорошими физико-механическими свойствами. Расположение дуги на верхней и нижней челюсти зависит от топографии дефекта зубного ряда, рельефа альвеолярного гребня, формы твёрдого нёба, выраженности торуса и других факторов.

На верхней челюсти дуга должна иметь толщину 0,9-1,2 мм и ширину 8-10 мм. На верхней челюсти дуга должна отстоять от слизистой оболочки твёрдого нёба. Величина зазора между дугой и протезным ложем зависит от её расположения. При планировании верхней передней дуги или нёбной пластинки зазор должен составлять не более 0,1 мм, а при верхнезаднем расположении дуги - 0,1-0,3 мм.

Элементы каркаса бюгельного протеза должны располагаться с учётом фонетики, эстетики, анатомических особенностей челюстей.

Расположение дуги бюгельного протеза на верхней челюсти

Верхнюю челюсть мысленно делят на три части: переднюю, среднюю, заднюю трети.

Дуга бюгельного протеза на верхней челюсти может располагаться поперёк срединного нёбного шва на уровне первых моляров или по границе средней и задней третей твёрдого нёба. На верхней челюсти конфигурация дуги слегка изогнута и напоминает букву «З», открытую к передним зубам. Можно планировать дугу с расширенными границами (по типу литого базиса), соответственно уменьшив её толщину.

При планировании задней нёбной дуги её располагают в дистальном отделе твёрдого нёба так, чтобы она была смещена кпереди от границы твёрдого и мягкого нёба на 4-5 мм. Дуга должна быть узкой и толстой - такая форма дуги показана при выраженном торусе и выраженном своде твёрдого нёба.

Заднее расположение дуги при выраженном рвотном рефлексе нежелательно. При концевых дефектах зубного ряда возможно «отвисание» протеза из-за того, что центр тяжести металлического протеза удалён от места фиксации. В таком случае необходимо делать более жёсткую фиксацию или вводить так называемые антиопрокидыватели в виде многозвеньевого кламмера, рукообразных отростков и др.

В исключительных случаях дугу можно переносить вперёд, в этом случае её делают тонкой, плоской и широкой. Переднее расположение дуги используют, когда невозможно расположить её в других третях твёрдого нёба, при наличии резко выраженного нёбного валика (торуса), при повышенном рвотном рефлексе, а также в тех случаях, когда прикус не позволяет изготовить непрерывный антиопрокидыватель, препятствующий опусканию заднего края протеза. Если требуется усиление жёсткости протеза, имеющего длинные седла, их соединяют задней дугой. Это самое неудачное расположение дуги, так как в переднюю треть твёрдого нёба во время глотания и речи упирается язык, т.е. дуга постоянно ощущается пациентом. Единственное преимущество такого расположения - хорошая фиксация протеза из-за переноса центра тяжести к опорным элементам.

Расположение дуги бюгельного протеза на нижней челюсти

Дугу на нижней челюсти располагают на внутренней (язычной) поверхности альвеолярного гребня, как правило, в переднем отделе и посредине его язычного ската. Верхнюю границу дуги располагают ниже шеек зубов на 1,5 мм и до 4 мм по наиболее выпуклой части нижней челюсти. Нижняя граница проходит выше места прикрепления подвижной слизистой оболочки на 2 мм. Чем выше альвеолярный гребень, тем дуга шире и тоньше. Ширина дуги нижней челюсти должна быть в 2 раза шире многозвеньевого кламмера. На нижней челюсти дуга отстоит от слизистой оболочки на 0,5-1,0 мм. При погружении протеза дуга не должна соприкасаться с подлежащими тканями и травмировать уздечку языка. Ширина нижнечелюстной дуги не должна быть менее 3 мм, а её толщина - менее 1,5 мм.

Форма сечения нижнечелюстной дуги может быть овальной, полуовальной или полугрушевидной формы.

Сёдла и базисы

Сёдла бюгельного протеза имеют металлический каркас, жёстко переходящий в дугу и базис, изготовленный из полимерного базисного материала, который возмещает утраченные ткани альвеолярного гребня и несёт на себе искусственные зубы.

В отличие от пластиночных протезов, базис бюгельного протеза имеет небольшие размеры, что обусловлено разделением общей жевательной нагрузки между опорными зубами и тканями протезного ложа.

Подготовка модели к дублированию

После изучения модели в параллелометре и нанесении на неё чертежа запланированной конструкции дугового протеза зубной техник подготавливает модель к дублированию. Для этого блокировочным воском заливают все поднутрения и углубления на модели. В области опорных зубов по нижнему краю плеча кламмера создают восковую ступеньку (рис. 2-77).

Для точного переноса рисунка кламмеров на огнеупорную модель Ней (Ney) предложил следующий способ. Размягчённым бюгельным воском обжимают опорные зубы, а затем осторожно острым шпателем срезают излишки воска по нижнему краю рисунка удерживающих плеч кламмеров. В результате образуется ступенька. Восковой уступ кламмера переносит будущую форму кламмера на огнеупорную модель, которая отпечатается на ней, и используют её при моделировании. Оставшиеся зубы на челюсти, а также в области поднутрений альвеолярного гребня должны быть залиты блокировочным воском параллельно пути введения протеза. Блокировочный воск защищает сосочки в непосредственной близости от седловидной части протеза. Блокировку поднутрений проводят на модели, установленной на столике параллелометра. Излишки воска в области поднутрений удаляют штифт-ножом на всех участках.

Боковые поверхности опорных зубов, расположенные ниже линии клинического экватора, должны быть параллельными. Это необходимо для предупреждения попадания жёстких деталей каркаса в зону поднутрения с целью возможной коррекции при наложении каркаса дугового протеза после его отливки на рабочую модель, а затем коррекции в полости рта.

В тех местах, где детали бюгельного протеза не должны прилегать к слизистой оболочке (седловидная часть, дуга), на гипсовой модели делают подкладки из бюгельного воска. Подкладки должны быть равномерной толщины, плотно прилегать к модели и иметь гладкую поверхность. На беззубый альвеолярный гребень в области расположения базисов с целью создания свободного места для пластмассы наносят два слоя вспомогательного прокладочного бюгельного воска толщиной 0,5-0,7 мм. В области расположения дуги изготавливают изоляционные подкладки: на верхней челюсти - толщиной 0,2-0,3 мм, на нижней челюсти - толщиной 0,3-0,5 мм, в зависимости от индивидуальных условий, особенностей рельефа и податливости слизистой оболочки полости рта (рис. 2-78).

Дублирование моделей

Для дублирования применяют специальную кювету, состоящую из двух частей: основания и крышки с тремя отверстиями для заливки дублирующей массы (рис. 2-79).

Гипсовую модель располагают в центре основания кюветы для получения оттиска со стенками одинаковой толщины. Для фиксации модели на основании кюветы используют мягкий воск или пластилин, расположенный по центру. Далее на основание устанавливают корпус кюветы.

Для дублирования моделей применяют гидроколлоидные или силиконовые (дублирующие) массы. Дуговые протезы с кламмерной фиксацией, как правило, дублируют гидроколлоидной массой, а протезы с замковой фиксацией при наличии большого количества фрезерных работ дублируют силиконом.

Дублирование моделей гидроколлоидной массой

На основание кюветы для дублирования фиксируют рабочую модель, при наличии зазоров по краю гипсовой модели их герметизируют пластилином. Основание накрывают корпусом кюветы, имеющей 2-3 отверстия. Предварительно в специальном устройстве (рис. 2-80) или в сосуде на водяной бане разогревают, постоянно помешивая, гидроколлоидную массу.

О готовности гидроколлоидной массы судят по её консистенции и гомогенности: масса должна быть без комочков, а её температура не должна превышать 55-60 °С. При температуре массы 38-45 °С её заливают в кювету через одно из отверстий корпуса кюветы.

Масса загустевает на воздухе в течение 30-45 мин, превращаясь в прочный эластичный гель. После этого кювету помещают под струю холодной воды на 15-20 мин для полного остывания внутренних слоёв массы. Сняв основание кюветы, из массы извлекают гипсовую рабочую модель. Полученная в гидроколлоидной массе форма и является точным негативным отображением гипсовой модели. Со стороны снятого основания в центр формы из гидроколлоидной массы вкалывают стандартный конус-воронку и оставшееся пространство формы заливают огнеупорной массой.

Дублирование моделей силиконом

Для дублирования моделей посредством силиконовой массы применяют текучие силиконовые массы, достоинства которых неоспоримы по сравнению с гидроколлоидными. При дублировании силиконом гипсовую модель помещают в кювету для дублирования (рис. 2-81), смешивают его компоненты в соотношении 1:1 и на вибростолике заливают в кювету (рис. 2-82).

Преимущества силиконов:

Недостатки силиконов:

Аккуратно производят распаковку, разбивая опоку ударами молоточка по краям, далее можно использовать щипцы для распаковки или пневмомолоточек. Остатки паковочной массы удаляют песком в пескоструйном аппарате (рис. 2-93). Паковочная масса при этом очень хорошо отделяется от металла.

После пескоструйной обработки удаляют литники, обрабатывают каркас, производят коррекцию и фиксацию его на гипсовую модель. Далее каркас шлифуют и полируют.

Для обработки каркаса дугового протеза используют спечённые алмазные головки и твердосплавные фрезы. Полирование каркаса проводят в аппарате для электрополирования (рис. 2-94).

Мелкие элементы каркаса (плечи кламмеров, стабилизаторы и многозвеньевые накладки) покрывают защитным лаком и высушивают его в течение 5 мин. После полирования лак легко удаляется в виде пленки.

Окончательное полирование проводят с использованием полировальных резинок для КХС, щёток и полировочных паст для окончательного полирования и придания блеска поверхностям каркаса протеза (рис. 2-95).

После проверки и припасовки дугового протеза в полости рта в лаборатории производят моделирование восковых базисов и постановку подобранных по цвету искусственных зубов (рис. 2-96).

Перед заменой воска на пластмассу методом литьевого прессования проводят окончательное моделирование воскового базиса с искусственными зубами. Эта манипуляция имеет большое значение. От того, как будет проведено моделирование, в дальнейшем зависят гарантия фиксации зубов в гипсовой или силиконовой форме после удаления воска, а также качество поверхности базиса протеза после полимеризации пластмассы.

Замена воска на пластмассу с применением пресс-формы включает четыре этапа:

Получение пресс-формы

Для получения пресс-формы применяют металлические зуботехнические кюветы. Восковую заготовку на каркасе протеза в основании кюветы фиксируют жидким гипсом так, чтобы на поверхности не было нависающих участков (захватов). Затем отливают вторую часть формы: на основание кюветы надевают вторую её половину и заливают жидкий гипс.

После кристаллизации гипса кюветы помещают в ёмкость с горячей водой, воск расплавляется и при открытии кюветы вытекает. Затем половинки формы промывают струей горячей воды, смывая остатки воска.

Приготовление формовочной массы

Процесс приготовления теста полимера целесообразно проводить следующим образом: на 1 г порошка полимера приходится 0,5 мл мономера. Готовая масса должна быть однородной консистенции и иметь вид крутого теста. Процесс смешивания и временные характеристики полимерных составов указаны в инструкции производителя.

Прессование пластмассы

Для предотвращения соединения теста полимера с гипсом пресс-формы, попадания влаги в пластмассу перед прессованием гипсовую форму покрывают тонкой плёнкой изолирующего лака, который наносят сразу же после удаления воска из кюветы на тёплый гипс.

Обе части кюветы соединяют и помещают под пресс. Рукоятку пресса поворачивают осторожно и медленно, чтобы ощущать податливость массы.

Прессование проводят обязательно в два этапа.

Полимеризация пластмассы

В специальный полимеризатор заливают воду и полностью погружают бюгельные рамы с кюветой. Температуру воды увеличивают в течение 60-70 мин от комнатной до 80°.

Спустя 60-70 мин температуру воды доводят до 100° и поддерживают такой режим в течение 20-25 мин. Более подробный режим полимеризации указан заводом-изготовителем полимера.

Кюветы охлаждают вместе с водой или их вынимают из полимеризатора и охлаждают на воздухе при комнатной температуре.

В тех случаях, когда для изготовления базисов используют пластмассу холодной полимеризации с пролонгированным временем отверждения, изготавливают силиконовую форму-оттиск с восковой модели протеза (рис. 2-97).

После снятия силиконового оттиска восковой базис смывают горячей водой. Поверхности искусственных зубов, обращённые к альвеолярному гребню, обрабатывают алмазной головкой либо фрезой для создания хорошей фиксации в базисе протеза. В силиконовом оттиске вырезают отверстия для заливки пластмассы. Искусственные зубы вклеивают в силиконовый оттиск (рис. 2-98).

Заливку пластмассы производят в состоянии жидкой сметаны (рис. 2-99), полимеризацию проводят в специальных полимеризаторах (рис. 2-100).

Аппараты такого типа можно применять для всех видов пластмасс холодной полимеризации. С помощью полимеризации под давлением обеспечивается отверждение полимера с ограниченным содержанием остаточных мономеров.

По окончании полимеризации силиконовый оттиск удаляют (рис. 2-101).

После полимеризации, извлечения из кюветы и отделения гипса или силикона поверхность протеза подлежит обработке, т.е. снятию излишков пластмассы и шероховатостей. Обработку протеза производят с применением металлических твёрдосплавных фрез, карборундовых фасонных головок с помощью бормашины или шлифмотора. В межзубных промежутках и в труднодоступных местах протез обрабатывают борами и фрезами игольчатой формы. Шлифование протеза производят наждачной бумагой на шлифмоторе. Для этого используют бумагу разной зернистости, начиная с более грубой и заканчивая тонкой.

Полирование протеза проводят на шлифовальном моторе цилиндрическими и конусными войлочными и фетровыми фильцами, которые насаживают на винтовую нарезку наконечника. Сначала конусным фильцем полируют участки протеза между зубами, постоянно смачивая протез кашицей из воды и пемзы. Затем цилиндрическим фильцем полируют остальные поверхности протеза, за исключением поверхности, обращённой к слизистой оболочке альвеолярных гребней (эту поверхность не полируют).

Базисы протезов полируют до тех пор, пока наружная поверхность станет совершено гладкой. Места, не доступные для фильцев, полируют жёсткой круглой волосяной щёткой, также смачивая поверхность протеза кашицей из пемзы или иного полирующего состава. Следует постоянно перемещать протез относительно щёток во избежание перегрева отдельных участков и периодически охлаждать водой. Окончательный зеркальный блеск протезу придают мягкой щёткой и кашицей из мела тонкого помола или специальной полировочной пастой. В течение всего времени обработки, шлифования и полирования на шлифмоторе следует постоянно контролировать базис на просвет, чтобы избежать его истончения, не сполировать экваторы искусственных зубов и текстурное моделирование поверхности базиса протеза, а также не истончить его края.

После полирования протезы моют, сушат, дезинфицируют и передают в клинический кабинет ортопедической стоматологии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

В среднеанатомических, или упрощённых, артикуляторах возможны движения в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. В отличие от универсальных, в среднеанатомических артикуляторах заложены постоянные средние значения углов направляющих плоскостей:

Среднеанатомические артикуляторы достаточно просты в обращении, состоят из верхней и нижней рам, «суставных» сочленений, окклюзионной площадки, вертикального резцового штифта, указателя средней линии. Эти артикуляторы позволяют имитировать перемещения нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, фиксировать окклюзию. Отличие артикулятора от зубочелюстного аппарата человека - возможность перемещения в артикуляторе не нижней, а верхней рамы. Недостаток данных артикуляторов - именно усреднённые значения анатомических углов, а каждый человек индивидуален, да и движения в правом и левом ВНЧС могут быть несимметричны.

Модели челюстей в среднеанатомическом артикуляторе располагают на середине расстояния между шариками, имитирующими головки нижней челюсти, и между верхней и нижней рамами, имитирующими верхнюю и нижнюю челюсти.

Подобные артикуляторы применяют для изготовления съёмных пластиночных и простых несъёмных конструкций протезов. Недостаток таких артикуляторов - неточность в изготовлении зубных протезов, что требует от врача тщательной коррекции окклюзионных взаимоотношений зубов в полости рта пациента с возможным снижением высоты нижнего отдела лица.

Полурегулируемые артикуляторы используют для изготовления большинства ортопедических конструкций. В них с помощью лицевой дуги устанавливают положение гипсовой модели верхней челюсти относительно её пространственной ориентации в лицевом скелете. Модель нижней челюсти устанавливают в положении привычной окклюзии при наличии зубов-антагонистов и, естественно, окклюзионных контактов или в положении центрального соотношения челюстей при отсутствии зубов или зубов-антагонистов. Положение суставных элементов в артикуляторе, характерных для центрального соотношения, необходимо индивидуально устанавливать для диагностики окклюзионных нарушений.

Полурегулируемые артикуляторы также имеют верхнюю и нижнюю рамы, соединённые механизмами, имитирующими ВНЧС. В зависимости от их конструкции различают артикуляторы:

Суть работы артикулятора от этого не меняется, хотя настройка сагиттального суставного угла происходит на верхней раме «Аркона», что соответствует анатомии строения ВНЧС человека, а в системе «Нон-Аркон» этот угол устанавливают на нижней раме артикулятора.

Преимущество артикуляторов типа «Аркон» - строение суставного механизма, которое позволяет индивидуально настраивать угол сагиттальных суставных путей при движениях нижней челюсти и не изменять его при необходимости коррекции высоты нижнего отдела лица, так как все настройки расположены на верхней раме артикулятора. Это позволяет легче и лучше представить биомеханику движений нижней челюсти.

Недостаток артикуляторов типа «Аркон» - отсутствие в некоторых моделях возможности фиксации положения шариков, имитирующих головки нижней челюсти при открытых замках суставных механизмов, что приводит к незаметному увеличению межальвеолярного расстояния за счёт поднятия верхней рамы при моделировании зубных протезов.

В артикуляторах типа «Нон-Аркон» при увеличении межальвеолярного расстояния изменяется угол сагиттального суставного пути, так как его настройка происходит на нижней раме в связи с конструктивными особенностями таких артикуляторов, и плоскость, относительно которой определяют сагиттальный суставной угол, изменяет свое положение. Настройка этого угла в таком артикуляторе зависит от величины угла Беннета и требует определения его по специальным таблицам. Существенный недостаток - отсутствие возможности изменения формы суставной поверхности и трудности восприятия биомеханики движений нижней челюсти.

Полурегулируемые артикуляторы позволяют регулировать угол сагиттального суставного пути и угол Беннета, которые выставляют на основании данных регистрации передних и боковых движений нижней челюсти или по их средним значениям. Настройка этих артикуляторов осложнена ещё и тем, что строение суставного элемента, имитирующего скат суставного бугорка ВНЧС, имеет плоскую поверхность, а в ВНЧС этот скат имеет S-образную форму. Именно поэтому в полурегулируемых артикуляторах невозможно точно воспроизвести характерные для пациента движения нижней челюсти, несмотря на полученные с помощью восковых пластинок или путём внутри- и внеротовой записи движений нижней челюсти регистраты для определения сагиттальных и трасверзальных углов. В этой связи, несомненно, появится несоответствие между полученными окклюзионными контактами в артикуляторе и контактами между зубами-антагонистами в полости рта.

Таким образом, проведение диагностики окклюзии в полурегулируемом артикуляторе невозможно, а созданные окклюзионные поверхности зубов в зубных протезах потребуют от врача тщательной коррекции окклюзионных взаимоотношений в полости рта.

Полностью регулируемые (индивидуальные) артикуляторы позволяют наиболее точно воспроизвести движения нижней челюсти для диагностики окклюзионных нарушений и изготовления протяжённых ортопедических конструкций любого типа. Полностью регулируемые артикуляторы также бывают типов «Аркон» и «Нон-Аркон».

В этих артикуляторах точно дублируются особенности строения ВНЧС справа и слева, что позволяет полностью имитировать движения нижней челюсти относительно верхней. Запись движений осуществляют с помощью стереографической или пантографической регистрации. Полностью регулируемые артикуляторы сложны и чувствительны к настройке и, тем не менее, позволяют создавать зубные протезы, отличающиеся высокими функциональными характеристиками.

Один из точных способов настройки артикулятора - установка параметров сагиттальных и трансверзальных значений суставных и резцовых углов, полученных по данным аксиографии (механической или электронной). Любой аксиограф предусматривает наложение лицевой дуги на голову пациента и расположение окклюзионной или параокклюзионной ложки на нижней челюсти с размещением на ней регистрирующей дуги. В области ушных упоров на лицевую дугу устанавливают крепление для расположения специального бумажного блока для записи (при механической аксиографии).

Механическая аксиография

При проведении механической аксиографии определяют центр шарнирной оси, относительно которой записывают сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти специальным грифелем, размещенным в проекции центра шарнирных движений на регистрирующей дуге (рис. 3-30).

Результаты записи движений нижней челюсти, полученные путём проведения механической аксиографии, обрабатывают с помощью специальных таблиц, на основании которых определяют значения сагиттальных суставных углов, а также рассчитывают значения начального бокового движения головки нижней челюсти (ISS) нерабочей стороны при смещении в сторону и определяют величины углов Беннета.

Электронная аксиография

Электронная аксиография предусматривает установку на лицевой дуге в области ВНЧС справа и слева электронных сенсоров в виде пластин, по которым скользят подпружиненные стилусы или писчики, закрепленные на дуге, соединенной с нижней челюстью посредством параокклюзионной ложки. Затем производят определение центра шарнирной оси и проведение записи движений нижней челюсти при открывании и закрывании полости рта, движении вперед, вправо и влево (рис. 3-31).

Электронная аксиография позволяет получать количественные данные по настройке артикулятора автоматически после окончания записи движений нижней челюсти (рис. 3-32). Компьютерная обработка результатов движений нижней челюсти показывает не только цифровые значения сагиттальных и трансверзальных суставных углов, но и значения резцовых углов для настройки резцовой площадки, а также графические отображения амплитуды и траекторий перемещения головок нижней челюсти и межрезцовой точки (рис. 3-33).

С помощью электронной аксиографии можно произвести запись движений нижней челюсти во время акта пережевывания пищи, провести электронный анализ положений нижней челюсти относительно верхней, в том числе и после изготовления ортопедических конструкций с возможными вариантами окклюзии.

Настроить артикулятор можно и по прикусным шаблонам регистрации передней и боковых окклюзии.

Способ с применением восковых плоских прикусных валиков

Для этого изготавливают восковые плоские прикусные валики подковообразной формы из базисного воска в количестве трёх штук.

Для регистрации передней окклюзии толщину прикусного валика в задней его половине определяют с учётом величины разобщения боковых зубов при передней окклюзии (зависит от глубины резцового перекрытия и вида прикуса). Прикусной валик устанавливают на верхний зубной ряд и просят пациента расположить передние зубы в положение, при котором касаются только режущие края верхних и нижних резцов. При таком положении резцов необходимо получить отпечатки окклюзионной поверхности боковых зубов верхней и нижней челюсти. В случае отсутствия отпечатков боковых зубов на прикусном валике необходимо увеличить его толщину в нужной области (рис. 3-34).

При регистрации боковой окклюзии прикусной валик изготавливают следующим образом. Вырезают три подковообразной формы валика из базисного воска. Один валик делят пополам по сагиттальной линии. Полученные половинки устанавливают на оставшиеся подковообразные валики правой и левой стороны. Таким образом получают прикусные валики для регистрации правой и левой боковой окклюзии, имеющие утолщения на балансирующей стороне. Прикусной валик устанавливают в полости рта так, чтобы увеличенная по толщине часть была на балансирующей стороне. Пациента просят установить челюсть в положение (вправо), при котором на рабочей стороне контактирует только клык или щёчные бугры нескольких зубов рабочей стороны. В таком положении на прикусном валике должны быть получены отпечатки окклюзионных поверхностей зубных рядов верхней и нижней челюсти рабочей и балансирующей сторон. Далее при наличии отпечатков зубов на прикусном валике он будет именоваться как прикусной шаблон. Необходимо по той же методике получить из воска прикусной шаблон левой боковой окклюзии (рис. 3-35).

Способ с применением жёсткого силикона

Другой способ регистрации боковой и передней окклюзий - способ с применением жёсткого силикона, предназначенного для регистрации прикуса и застывающего за считанные секунды. Для получения необходимых блоков регистрации окклюзии для настройки артикулятора на индивидуальную функцию пациенту необходимо расположить резцы верхнего и нижнего зубных рядов таким образом, чтобы они касались режущими краями. В создавшееся пространство между окклюзионными поверхностями боковых зубов справа и слева вводят небольшую порцию силикона. При смещении нижней челюсти вправо и влево аналогичным способом получают блоки регистрации боковых окклюзий (рис. 3-36).

Блоки регистрации передней и боковой окклюзий должны иметь чёткие отпечатки режущих краев и бугорков с окклюзионной поверхности зубов верхней и нижней челюсти. Излишки жёсткого силикона, располагающиеся в фиссурах зубов и межзубных промежутках, должны быть обязательно удалены с помощью скальпеля (рис. 3-37).

Методика настройки артикулятора

Настройку артикулятора с использованием полученных прикусных шаблонов или силиконовых блоков регистрации окклюзии проводят следующим способом.

Для установки сагиттального суставного угла справа и слева необходимо открыть замки суставных механизмов на раме артикулятора (при их наличии в конструкции артикулятора) и установить между моделями верхней и нижней челюсти прикусной шаблон или силиконовый блок регистрации передней окклюзии. Плотно удерживая руками рамы артикулятора, изменяют наклон суставного механизма и добиваются контакта поверхности, имитирующей суставной скат, с шариком, имитирующим головку нижней челюсти, сначала на одной стороне, а затем на другой (рис. 3-38). С помощью фиксатора суставного механизма фиксируют сагиттальный суставной угол справа и слева. Полученные цифровые значения искомого угла при необходимости можно записать в амбулаторную карту пациента.

Для настройки правого угла Беннета при открытых замках суставных коробок и ослабленных фиксаторах угла Беннета необходимо установить восковой шаблон или силиконовый блок регистрации смещения нижней челюсти влево на модель нижней челюсти и прикрыть верхнюю раму артикулятора таким образом, чтобы зубы верхней челюсти легли в отпечатки на шаблоне или блоке (рис. 3-39).

Верхняя рама сместится вправо (поскольку она подвижна в артикуляторе). Далее необходимо плоскость угла Беннета в правом суставном механизме сместить до контакта с шариком, имитирующим головку нижней челюсти (рис. 3-40).

При угле больше 15° необходимо (если эта опция предусмотрена в артикуляторе) изменить значения начального бокового движения (ISS) головки нижней челюсти нерабочей стороны с 0 на 0,5 и вновь сместить плоскость угла Беннета до касания с шариком. Если плоскость опять не касается шарика, имитирующего головку нижней челюсти, необходимо изменить значение ISS на 1,0 и снова сместить плоскость угла Беннета до касания с шариком. При получении контакта необходимо зафиксировать значения угла Беннета и ISS.

Настройку левого угла Беннета в левом суставном механизме производят с использованием воскового шаблона или силиконового блока регистрации, полученного при смещении нижней челюсти вправо по такой же методике.

Если артикулятор снабжён вставками, которые необходимо устанавливать в суставные механизмы в зависимости от величины сагиттальных и трансверзальных суставных углов, работу по настройке такого артикулятора проводят аналогично настройке, описанной выше. Вставки сагиттальных суставных углов устанавливают в суставные механизмы по очереди от меньшего угла к большему до получения контакта с шариком с использованием восковых шаблонов или силиконовых блоков регистрации окклюзии (рис. 3-41).

Настройку угла Беннета производят по той же методике (подбирая вставки угла Беннета до контакта с шариком соответствующей стороны).

Универсальные артикуляторы имеют программируемую резцовую площадку. Её настройку производят по данным, полученным в протоколе исследования с помощью электронной аксиографии (рис. 3-42).

В комплект артикулятора может входить резцовая «тарелочка», которую используют при настройке артикулятора на индивидуальную функцию. Её применение возможно при условии, когда сохранены нёбные поверхности резцов и клыков верхней челюсти и режущие края нижних зубов-антагонистов.

После традиционной фиксации гипсовых моделей челюстей в положении центральной окклюзии в межрамочном пространстве артикулятора необходимо открыть замки суставных коробок и укоротить резцовый штифт на 2 мм. Резцовую «тарелочку» заполняют самотвердеющей пластмассой в тестообразной консистенции и производят движения верхней рамы артикулятора относительно нижней при плотном динамическом контакте между зубами-антагонистами (рис. 3-43).

Движения воспроизводят в сагиттальной плоскости - до контакта режущих краев верхних и нижних резцов, и в трансверзальной плоскости (вправо и влево) - до контакта рвущих бугров клыков на верхней и нижней челюсти. В результате по мере застывания пластмассы и движения в ней резцового штифта записываются индивидуальные траектории движений нижней челюсти относительно верхней, что позволит в дальнейшем воспроизвести индивидуальную артикуляцию пациента при изготовлении зубных протезов.

Таким образом, применение артикуляторов в современном зубопротезировании, а также взаимодействие врача-стоматолога и зубного техника позволяют сформировать индивидуальные функциональные и эстетические параметры зубных протезов и повысить эффективность ортопедического лечения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

В зуботехнической лаборатории по полученному от врача оттиску отливают гипсовую модель. При получении гипсовых моделей челюстей используют различные виды синтетического или природного гипсов III и IV классов. По своей химической структуре гипсы сходны, но при отверждении они проявляют большие различия, связанные со степенью расширения при кристаллизации. При получении рабочей модели необходимо соблюдать некоторые правила. Порошок засыпают в заранее отмеренный объём воды в резиновой колбе для замешивания гипса. Соотношение по массе гипс:вода составляет 1,8-1,5:1. Иногда гипс насыпают до полного насыщения водой. С помощью шпателя в течение 20 с производят его активное перемешивание до однородной консистенции. Затем для улучшения физико-механических показателей и удаления пузырьков воздуха смесь перемешивают в вакуумной установке в течение 1 мин. Более точные характеристики смешивания гипсов указаны в инструкции завода-изготовителя.

Приготовленный гипс небольшими порциями с помощью шпателя помещают в оттиск с использованием вибростолика. Это повышает текучесть гипса и уменьшает вероятность образования воздушных пор. Однако следует помнить, что избыточно длительная и сильная вибрация приводит к ускорению реакции кристаллизации гипса по всему объёму, что в будущем приведёт к повышенной хрупкости гипсовой модели. Оттиск заполняют гипсом с перекрытием его краев, производя последовательное наслаивание гипса шпателем на неподвижно установленную оттискную ложку.

Для получения гипсовых моделей верхней и нижней челюсти желательно использовать резиновые цокольные формы. Их применение способствует получению ровного основания моделей, облегчающего их пространственную ориентацию, и создаёт им эстетически законченный вид.

При получении модели с использованием цокольных форм плоскость, проходящая по вершине альвеолярного гребня, должна быть параллельна основанию цоколя модели.

Отделение оттискной ложки и обрезку модели производят только после окончательного отверждения гипса. После отделения оттискной ложки необходимо проверить целостность модели, чёткость отображения рельефа поверхности, затем произвести обрезку моделей на гипсорезном станке, формируя расширенное пространство в 2-3 мм в сторону щеки от границы до нейтральной зоны (рис. 4-2).

Успех протезирования пациентов с полным отсутствием зубов во многом зависит от того, насколько тщательно и квалифицированно произведена разметка моделей челюстей.

Прежде чем взять в руки маркёр для расчерчивания модели, следует оценить качество отлитой гипсовой рабочей модели. На поверхности гипсовой модели не должно быть царапин, порезов, смазываний поверхности, воздушных пор и других образований, не свойственных поверхности и рельефу слизистой оболочки протезного ложа.

При разметке модели, полученной по анатомическому оттиску, маркёром очерчивают границу будущей индивидуальной ложки.

На гипсовой модели верхней челюсти с вестибулярной поверхности проводят линию по переходной складке в средней части нейтральной зоны или ближе к границе неподвижной слизистой оболочки. При этом линия обходит уздечку верхней губы и щёчные тяжи на боковой поверхности альвеолярного гребня. В дистальном отделе очерчивают верхнечелюстные бугры до крыловидно-челюстных складок. Линия между двумя верхнечелюстными буграми соединяется по границе твёрдого и мягкого нёба, заходя за линию «А» на 1,5-3 мм (рис. 4-3).

На модели нижней челюсти границы индивидуальной ложки очерчивают с вестибулярной стороны также по переходной складке, доходя до внутреннего края пассивно-подвижной слизистой оболочки, не перекрывая уздечку нижней губы и боковые тяжи. Затем линию продолжают, перекрывая на 1/3 основания нижнечелюстных бугорков и переводят на язычную поверхность альвеолярной части челюсти. С этой стороны граница проходит по краю челюстно-подъязычных косых линий слева и справа. В переднем отделе нижней челюсти эти линии соединяются, обходя уздечку языка (рис. 4-4).

Существует достаточно большое количество методик изготовления индивидуальных ложек, однако необходимо отметить, что большинство из них в практическом здравоохранении не используется. Одни требуют больших временных затрат, другие - значительного количества расходных материалов, третьи требуют и того, и другого.

Выбор методики изготовления часто зависит в основном от желания зубного техника сократить время на процессе изготовления, а также некоторого количества расходных материалов, таких, как гипс и воск. Однако важно уяснить тот факт, что выбор всех методик на этапах изготовления протезов - это привилегия врача стоматолога-ортопеда. Привилегия, равно как и ответственность за качество, - неотъемлемая часть работы врача-ортопеда. С целью контроля качества на этапах изготовления протезов разработаны требования, касающиеся клинических и технологических этапов протезирования. Такого рода требования разработаны и для индивидуальных ложек, а именно: повторение макро- и микрорельефа слизистой оболочки протезного ложа, соответствие границ в области нейтральной зоны переходной складки слизистой оболочки.

К индивидуальной ложке предъявляют и физико-механические требования: жёсткость всей конструкции, обеспечивающая стабильные геометрические размеры. К биологическим и гигиеническим требованиям относят безвредность, отсутствие запаха и вкуса, незначительную пористость поверхности, хорошо поддающуюся антисептической обработке.

Методы изготовления индивидуальной ложки до недавнего времени подразделяли на клинические и лабораторные, а лабораторные, в свою очередь, разделяли на «открытый» метод изготовления непосредственно на гипсовой модели и метод изготовления с применением пресс-форм, или метод прессования. В настоящее время стали использовать открытый метод с применением светоотверждаемых полимеров и комбинированные методы (например, формование листовых термопластов), однако они имеют серьёзные недостатки, связанные с жёсткостью конструкции.

В последние годы предпочтение отдают лабораторным методам изготовления индивидуальных ложек, но, несомненно, бесперспективен метод непосредственного изготовления индивидуальной ложки из теста акриловой самотвердеющей пластмассы, нанесенной на гипсовую модель челюсти. При этом методе ложку изготавливают из теста пластмассы, находящейся в стадии тянущихся нитей, когда наблюдаются значительные деформации, искажающие макрорельеф поверхности. Аналогично проходит процесс полимеризации, где большие недостатки - также значительная деформация поверхности и образование газовой пористости. Кроме того, немаловажный отрицательный фактор - постоянный контакт кожи рук зубного техника с метилметакрилатом, основным компонентом пластмассы, в отдельных случаях вызывающим токсико-аллергическую реакцию. Данные недостатки отсутствуют у метода компрессионного прессования при изготовлении индивидуальных ложек.

Существуют отличительные особенности при изготовлении индивидуальной ложки и индивидуальной ложки-базиса.

Индивидуальную ложку-базис изготавливают следующим способом. На гипсовой модели беззубой челюсти, полученной по анатомическим оттискам, моделируют восковую заготовку будущей индивидуальной ложки. Разогретую пластинку воска накладывают на модель, плотно обжимают по рельефу модели, затем срезают излишки воска строго по размеченным ранее границам нейтральной зоны. Дистальный край ложки-базиса верхней челюсти должен соответствовать топографии перехода неподвижной слизистой оболочки твёрдого нёба в подвижную слизистую оболочку мягкого нёба. К ложке-базису предъявляют более высокие физико-механические требования:

Отличительные особенности индивидуальных ложек от ложек-базисов - укорочение границ вдоль переходной складки и изготовление в переднем отделе ручки для удобства её удержания во время формирования края и отверждения оттискной массы (рис. 4-5).

В отличие от индивидуальной ложки, ложку-базис изготавливают точно по границам переходной складки и в пределах нейтральной зоны слизистой оболочки. В этом случае в обязательном порядке границы ложки базиса размечает на модели врач применительно к условиям полости рта. При этом на ложке-базисе не делают ручки, а граница базиса, т.е. форма края базиса, должна быть гладкой и утолщённой и иметь округлые формы согласно величине щёчного пространства и ширине нейтральной зоны (рис. 4-6).

Степень укорочения границ индивидуальной ложки зависит от степени текучести оттискного корригирующего материала. При использовании более текучих оттискных корригирующих материалов, позволяющих получить тончайшие слои, пространство между поверхностью ложки и слизистой оболочкой переходной складки должно быть минимальным. Однако вид корригирующего материала и степень текучести выбирает врач согласно условиям полости рта, и он же своевременно должен сообщить об этом выборе зубному технику.

Определенные удобства при получении оттиска создаёт форма ручки индивидуальной ложки. Опорная поверхность для пальца правой руки направлена орально и соответствует наиболее удачному способу распределения пальцевого давления (см. рис. 4-5, г).

Следующие этапы изготовления индивидуальных ложек и ложек базисов не отличаются. Модель беззубой челюсти гипсуют в одну из половин разборной кюветы, а далее кювету собирают и заполняют гипсом полностью. После отверждения гипса кювету слегка нагревают до температуры размягчения воска и раскрывают на две половины: в одной из них - модель челюсти, в другой - полость формы после удаления воска. Воск окончательно смывают струёй горячей воды. Полость формы заполняют тестом пластмассы, половинки кюветы соединяют усилием пресса и в собранном виде помещают в полимеризатор. Возможно применение высокотемпературного или низкотемпературного режима в зависимости от использования пластмассы горячего или холодного отверждения.

Значительные сдерживающие развитие этой методики факторы - большой расход паковочного и моделировочного материалов, а также значительные временные и энергетические затраты на нагревание массивных кювет, особенно при использовании пластмассы горячего отверждения.

Немного экономичнее методика получения индивидуальных ложек также методом прессования в кювете, но без этапа моделирования. Необходимое пространство для пластмассы в этом случае получают посредством разобщения с помощью металлических проставок между половинками кювет при прессовании. Однако экономия на воске дает несколько больший расход на пластмассе при заполнении пространства в виде грата, а неизбежное снижение давления прессования увеличивает газовую пористость, в том числе и поверхностную.

Заслуживает внимания возможность применения полимеров, отверждаемых светом. Для этих целей выпускают светоотверждаемый полимер в виде пластин для формирования базисной пластинки и с последующим изготовлением прикусного валика из обрезков этих пластин. Очень высокая жёсткость конструкции позволяет исключить какую-либо деформацию на этапе получения оттиска с любой степенью компрессии. Отверждение готового изделия производят лампами для светового отверждения композитов или любыми галогенными или ультрафиолетовыми осветителями.

В настоящее время предложен способ производства индивидуальных ложек методом формования термопластических листовых полимеров (полиметилметакрилат, полистирол, капрон, поливинилхлорид, полиэтилен, полипропилен и др.). В данной технологии используют стандартные заготовки термопластичного листового материала различной толщины (0,6-3 мм) и пневмовакуумные аппараты. Последовательность изготовления заключается в следующем.

На формовочный стол аппарата устанавливают гипсовую модель, а стандартную пластину термопласта закрепляют напротив в зажимных кольцах с резьбовым соединением для герметизации и разогревают термоэлементом до температуры размягчения. Далее разогретую пластину полимера совмещают с формовочным столом, куда подают избыточное давление в 0,5-1,5 атм либо создают вакуум, что зависит от вида аппарата. Под действием положительного или отрицательного давления размягчённая пластина термопласта плотно обжимает гипсовую модель. После охлаждения отформованный термопластичный материала отделяют от гипсовой модели и обрабатывают по границам, указанным на той же гипсовой модели. Данный способ позволяет быстро получить относительно качественные индивидуальные ложки при условии высокой жёсткости термопластического материала. Таким способом изготавливать ложки-базисы недопустимо.

Существуют две методики изготовления прикусных валиков:

Методика изготовления прикусных валиков на ложке-базисе. Сразу после изготовления ложки базиса по её наружной поверхности обжимают разогретую восковую пластину, которую обрезают точно по границам ложки базиса, затем на ней формируют окклюзионные валики, моделируя их соответственно профилю вершины альвеолярного гребня челюсти.

Методика изготовления прикусных валиков с восковым базисом, укрепленным проволочной дугой, отличается тем, что на гипсовой модели, предварительно смоченной водой, обжимают разогретую восковую пластину и подрезают края по отмеченным ранее границам на гипсовой модели. Затем укрепляют проволочную дугу на нёбном и язычном скатах альвеолярного гребня и готовят окклюзионные валики, моделируя их соответственно форме вершины альвеолярного гребня (рис. 4-7).

На этом различие в следующих этапах формирования восковых валиках заканчивается.

Далее приступают к изготовлению самих прикусных валиков, которые можно формовать из размягчённой на пламени горелки пластинки базисного воска, свёрнутого в «колбаску». При этом важно, чтобы все слои воска были склеены между собой. Можно также воспользоваться готовым цельным восковым блоком, специально отлитым для этих целей (рис. 4-8).

Восковые заготовки нагревают в горячей воде и легко формуют на восковом слое базиса или на самом восковом базисе. Прикусной валик должен располагаться во вершине альвеолярного гребня и дистально доходить с небольшим скосом до основания верхнечелюстного бугра или основания слизистого бугорка нижней челюсти (рис. 4-9).

Боковые поверхности воскового валика приливают горячим воском к восковому основанию и аккуратно выравнивают.

С учётом усредненных антропометрических пропорций в переднем отделе зубного ряда было установлено, что величина от основания уздечки верхней губы до режущего края центрального резца составляет 20 мм, а расстояние от основания уздечки нижней губы до режущего края нижних резцов - 17,5 мм. Величина перекрытия нижних зубов верхними составляет в среднем 3,5 мм. Общая величина расстояния между основанием уздечек составляет 20 мм + 17,5 мм - 3,5 мм = 34 мм (рис. 4-10).

При формировании прикусных валиков необходимо исходить из тех же величин расстояния между уздечками на моделях беззубых челюстей (34 мм), но протетическую плоскость в переднем отделе формируют из расчёта 16 мм для нижней челюсти и 18 мм для верхней.

Формирование поверхности прикусных валиков в боковых отделах зубного ряда проводят с помощью специального приспособления - металлической плоскости, нагретой над пламенем до температуры плавления воска (рис. 4-11).

Эти операции желательно проводить над поверхностью воды, налитой в резиновую колбу. Необходимо обратить внимание на изгиб дистального края приспособления для формирования протетической плоскости. При работе с верхним прикусным валиком край приспособления опирается на середину бугров верхней челюсти, а при работе с нижней челюстью угол изгиба - обращен к верхней трети слизистых бугорков нижней челюсти (рис. 4-12).

Изготовление прикусных валиков на восковых базисах заканчивают снятием их с гипсовой модели и заглаживанием краёв.

При соблюдении описанных выше лабораторных этапов формирования прикусных валиков значительно облегчается работа врача, почти полностью отсутствуют не очень эстетичные манипуляции со срезанием лишнего слоя воска и коррекцией прикусных валиков, сокращается время приёма пациента, а следовательно, повышается эффективность клинического приёма.

Гипсовую модель, полученную по функциональному оттиску, подвергают тщательному анализу, поскольку от полученных результатов зависит качество планируемого съёмного протеза.

Как правило, разметку модели и прикусных валиков проводит врач, а техник пользуется этой разметкой для грамотной постановки зубов. При этом не нужно удалять полученные на оттиске тяжи и костные выступы. Тяжи не перекрываются базисом протеза, а экзостозы и нёбный торус в случае необходимости можно изолировать. Гипсовую модель обрезают с учётом формирования расширенного пространства в 2-3 мм в сторону щеки от границы нейтральной зоны, пассивно-подвижной слизистой оболочки, в области боковых зубов, переходя на передний участок и заканчивая тупым углом, имитирующим срединную линию и область уздечки верхней челюсти. Высота основания гипсовой модели составляет 2-2,5 см.

После этого приступают непосредственно к разметке рабочей модели. Разметку моделей производят по тем же границам, что и при разметке моделей, полученных по анатомическому оттиску. Однако на моделях, полученных по функциональным оттискам, ориентиры для очерчивания границ базиса отображаются более чётко и в соответствии с уточнёнными функциональным оттиском границами.

На моделях верхней и нижней челюсти наносят следующие линии: нейтральную, альвеолярную, срединную. Очерчивают также бугры верхней челюсти и позадимолярные бугорки нижней челюсти. Костные выступы, болезненный при пальпации резцовый сосочек, выраженный торус также не следует оставлять без внимания (рис. 4-13).

При таких условиях протезного ложа можно выбрать несколько методик лечения. Например, использовать мягкую базисную пластмассу или изолировать костные выступы на модели с помощью фольги толщиной 0,3 мм, вырезанной по отмеченным врачом границам. Фольгу укрепляют на гипсовой модели универсальным клеем. После полимеризации базисной пластмассы фольгу удаляют, на её месте остается углубление в базисе, позволяющее снизить жевательную нагрузку в этой области слизистой оболочки протезного ложа.

При большой степени податливости для улучшения фиксации и стабилизации протеза существует методика гравирования линии «А» (по согласованию с врачом). На модели делают бороздку глубиной 0,5-0,75 мм, шириной 1,5-3 мм, точно соответствующую форме дистального костного края твёрдого нёба. Гравирование должно проходить от одного верхнечелюстного бугра к другому через нёбные ямки.

Далее объединяют прикусные валики с гипсовыми моделями в единый блок (на прикусных валиках врачом нанесены ориентиры для правильной постановки зубов) (рис. 4-14).

Линия смыкания прикусных валиков (4) соответствует протетической плоскости в переднем и боковом отделах зубного ряда. Вертикальная линия в центре (1) соответствует срединной линии лица. Шейки искусственных зубов располагаются на уровне линии улыбки (2). Боковые линии (3) - линии клыка, соответствуют положению клыков. Зубному технику важно знать, какой ориентир за основу взял врач при определении линии клыков:

Технология пластиночных зубных протезов включает целый ряд клинических и лабораторно-технических этапов, каждый из которых, хотя и в различной степени, влияет на удачный исход протезирования. При этом большое значение необходимо придавать способу постановки искусственных зубов как одному из факторов стабилизации зубных протезов полного зубного ряда.

Поскольку контактные взаимоотношения между зубными рядами непосредственно влияют на стабилизацию протезов, этот фактор имеет первостепенное значение. Сбалансированные артикуляционные взаимоотношения (когда при различных движениях наблюдаются контакты во всех отделах зубного ряда) можно получить лишь в том случае, когда комплекс суставных движений компенсируется соответствующим формированием профиля скатов жевательных бугорков. Для этого существуют различные методы постановки и формы искусственных зубов.

Постановка зубов может обеспечить сбалансированные артикуляционные взаимоотношения в случае, если наклон каждого ската бугра находится в соответствии с траекторией движения головки нижней челюсти. На практике приходится наблюдать, что часто слишком выраженные бугорки боковых зубов при наличии слабо выраженного ската суставного бугорка отрицательно влияют на стабилизацию протеза, поскольку при движениях нижней челюсти они превращаются в помеху и способствуют образованию участков перегрузки, препятствующих хорошей фиксации в результате смещения базиса протеза. Учёные всего мира изучают и предлагают различные методы и способы постановки искусственных зубов. Ниже будут описаны наиболее эффективные и наиболее часто применяемые способы.

Принципы постановки искусственных зубов по Васильеву

Широкое распространение получила постановка искусственных зубов, разработанная М.Е. Васильевым, впоследствии названная «по стеклу». Суть этого способа заключается в замене протетической плоскости окклюзионного валика поверхностью стекла, укрепляемого на модели нижней челюсти, которое, просвечиваясь, дает возможность контролировать постановку зубов с разных углов зрения. Впоследствии для целей постановки зубов стали использовать не окклюдаторы, а артикуляторы, и значимость плоскости в виде стекла утратила своё значение. В современных артикуляторах роль протетической плоскости играет приспособление в виде наклонной плоскости с ориентирами, облегчающими процесс постановки зубов.

Возможны различные варианты фиксации гипсовых моделей в артикуляторах различных типов, однако мы остановимся на одном из них, наиболее часто применяемом.

Гипсовую модель с прикусным валиком верхней челюсти ориентируют по срединной линии, располагающейся на его фронтальной плоскости и разделяющая лицо больного и зубной ряд на две части. На наклонной плоскости благодаря разметке также нанесена срединная линия-ориентир. Эти две срединные линии необходимо совместить. Одновременно должны быть симметрично совмещены боковые плоскости прикусного валика с сагиттально и симметрично расположенными ориентирами, нанесёнными на наклонную плоскость. Переднюю плоскость прикусного валика фронтосагиттальными перемещениями ориентируют по первой горизонтально расположенной ориентировочной линии на плоскости. На этом ориентация гипсовой модели верхней челюсти с прикусным валиком закончена (рис. 4-15).

Для фиксации гипсовой модели верхней челюсти в верхней раме артикулятора необходимо сначала поднять её и освободить подход для нанесения порции пластичного гипса на цоколь модели. Если пространство между цоколем модели и рамой более 10-15 мм, гипс следует наносить порциями. В последнюю, ещё пластичную порцию погружают верхнюю раму артикулятора. После кристализации гипса модель считают зафиксированной.

Гипсовую модель верхней челюсти с прикусным валиком устанавливают на плоскость артикулятора, ориентированную по камперовской горизонтали и согласно величине и наклону треугольника Бонвиля. Несмотря на то что эти ориентиры имеют достаточно усреднённые параметры, они в основном дают положительные результаты постановки при полном отсутствии зубов.

Модель нижней челюсти и прикусной валик устанавливают согласно положению плоскости верхнего валика, ориентированного по отношению к камперовской горизонтали. Артикулятор переворачивают и в таком положении производят фиксацию пластичным гипсом модели нижней челюсти в нижней раме артикулятора (рис. 4-16).

При постановке искусственных зубов на восковом базисе при любых соотношениях беззубых челюстей необходимо придерживаться общих правил и учитывать:

Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей

Искусственные зубы должны располагаться по вершине альвеолярного гребня. Необходимо следить за тем, чтобы ось каждого зуба совпадала с межальвеолярной линией, пересекающей вершины альвеолярного отростка и альвеолярные части обеих челюстей. Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время функции, так как жевательное давление по оси зуба передаётся на середину альвеолярного отростка и альвеолярные части челюстей (рис. 4-17).

Взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к протетической плоскости (плоскости стекла)

Центральный резец, боковой резец и клык верхней челюсти ставят под углом 5-10° к косметическому центру и по отношению друг к другу. Первые и вторые премоляры стоят параллельно и перпендикулярно к протетической плоскости (стеклу). Первые и вторые моляры своей осью наклонены от косметического центра. Первые и вторые нижние резцы стоят параллельно между собой. Клыки своей осью наклонены к косметическому центру (рис. 4-18).

Нижние моляры также наклонены в сторону косметического центра (рис. 4-19).

Перед началом постановки искусственных зубов необходимо видоизменить прикусные валики с целью удобной постановки искусственных зубов (рис. 4-20).

Взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей искусственных зубов с плоскостью стекла

Режущий край верхних центральных резцов касается стекла. Режущий край боковых резцов приподнят над стеклом на 0,5 мм (рис. 4-21).

Клыки касаются стекла своими рвущими буграми поверхности протетической плоскости, а их оси развёрнуты дистально (рис. 4-22).

Первые верхние премоляры касаются стекла щёчными буграми (рис. 4-23). Нёбные бугры приподняты на 1 мм.

Вторые премоляры касаются стекла обоими буграми (рис. 4-24).

Первые и вторые моляры касаются стекла медиально-нёбными буграми, остальные приподняты: медиально-щёчный - на 0,5 мм, дистально-щёчный - на 1,5 мм, дистально-нёбный - на 1 мм (рис. 4-25).

Благодаря такой постановке в области боковых зубов образуются компенсационные кривые: трансверзальная и сагиттальная (кривая Шпее).

Кривая Шпее - компенсационная окклюзионная кривая, созданная за счёт разности высоты бугров жевательных поверхностей верхних зубов. Искривление жевательной поверхности имеет самую глубокую точку в области фиссуры верхних первых моляров. Центр окружности, частью которой является эта кривая, расположен в центре орбиты глаза. Принято считать, что чем больше резцовое перекрытие, тем резче выражена кривая Шпее.

Сагиттальная кривая образуется за счёт того, что жевательные поверхности зубов наклонены в сторону альвеолярных бугров и дистальные бугры моляров расположены выше плоскости стекла, чем медиальные.

Трансверзальные кривые образуются за счёт наклона жевательных поверхностей верхних зубов в сторону щёк, и их щёчные бугры расположены выше нёбных.

Эти кривые обеспечивают создание множественных контактов при жевательных движениях нижней челюсти, что необходимо для стабилизации зубных протезов.

Соотношение уровня шеек искусственных зубов между собой

Шейки верхних центральных резцов и клыков находятся на одном уровне. Шейки боковых резцов расположены ниже на ~ 0,5 мм (рис. 4-26).

Шейки премоляров располагаются на одном уровне. Шейки моляров приподняты относительно протетической плоскости и параллельны кривой Шпее.

Постановка зубов нижней челюсти. Из передних нижних зубов самое низкое расположение имеет шейка клыка. У нижнего бокового резца положение шейки зуба выше шейки клыка на 0,5-1 мм; ещё выше у центрального резца - 1-2 мм, в зависимости от величины искусственных зубов (рис. 4-27).

Шейки боковых нижних зубов также располагаются параллельно кривой Шпее, при этом расстояние до стекла уменьшается (рис. 4-28).

Положение искусственных зубов в зубной дуге

Верхний зубной ряд при постановке должен образовать полуэллипс, а нижний - параболу. Постановку зубов начинают с верхних центральных резцов, затем ставят боковые резцы, клыки, после чего переходят к постановке боковой группы зубов. Боковую группу зубов лучше поставить с одной, а затем с другой стороны. Симметричность постановки верхних передних зубов можно проверить с помощью циркуля. Ножку циркуля устанавливают по сагиттальной линии позади линии «А» и проводят дугу по режущим краям зубов. При правильной постановке верхних передних зубов режущие края образуют полукруг. Боковые зубы устанавливают соответственно разметке модели так, чтобы их фиссуры стояли на одной прямой. Наклон осей боковой группы зубов должен соответствовать наклону межальвеолярных линий. Клык относят к группе передних зубов, расположен на повороте дуги, и с его дистальной поверхности начинается боковой участок, что учитывают при эстетике постановки зубов (рис. 4-29).

Соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами

При постановке передней группы зубов нижней челюсти необходимо создать просвет в области центральных и боковых резцов обеих челюстей величиной 0,5-1 мм. Верхние передние зубы устанавливают так, чтобы их вестибулярные поверхности могли служить опорой для верхней губы, а для нижней губы опорой будут служить вестибулярные поверхности нижних передних зубов.

Необходимый размер просвета - 0,5-1 мм между нёбной поверхностью верхних передних и вестибулярной поверхностью нижних передних зубов. По окончании постановки зубов верхней челюсти переходят к установке нижних, начиная со вторых премоляров, так как они легко устанавливаются между первым и вторым премолярами верхней челюсти (рис. 4-30).

Затем устанавливают первые премоляры (рис. 4-31).

Следующим этапом устанавливают первые и вторые моляры (рис. 4-32).

В последнюю очередь ставят переднюю группу зубов. Рвущий бугор клыка должен быть приподнят на 0,5 мм по отношению к соседним зубам (рис. 4-33).

Режущие края нижних центральных резцов стоят на одной прямой, а ости этих зубов параллельны (рис. 4-34).

При этом на боковых участках зубного ряда добиваются множественного контакта жевательных поверхностей. Зубы на противоположную сторону зубного ряда ставят анологичным образом.

После окончательного моделирования воскового базиса необходимо провести пришлифовывание всех зубов в вертикальном направлении с помощью копировальной бумаги. Окончательное лабораторное пришлифовывание проводят после полимеризации базисов протезов, добиваясь множественных контактов. Процедура пришлифовывания искусственных зубов имеет большое значение для стабилизации протезов.

Постановка зубов по Герберу

Особенности формы искусственных зубов по Герберу

Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают рядом специфических критериев, которые отличают их от естественных зубов. Эти особенности вносят определённый вклад в улучшение стабилизации протезов полного зубного ряда, обеспечивая в достаточной степени равномерную нагрузку слизистой оболочки и костной ткани протезного ложа. Сравнивая положение и движения головки нижней челюсти в суставной ямке, Гербер перенес эту связь формы и функции ВНЧС на жевательные поверхности искусственных боковых зубов.

Боковые группы зубов верхней челюсти по Герберу имеют чётко сформированные нёбные бугры. Зубы нижней челюсти характеризует «выраженная фиссура».

Во время функции в ВНЧС двигается головка нижней челюсти, а суставная поверхность неподвижно располагается на височной кости, в то время как условия функционирования искусственных зубов являются как раз противоположными. Выраженная фиссура двигается вместе с нижней челюстью под неподвижным нёбным бугорком в верхнечелюстном протезе. Если принять во внимание то, что протез верхней челюсти, обладая большей площадью, в подавляющем большинстве случаев более устойчив, чем протез нижней челюсти, то вполне логично, что при жевании удельное жевательное давление будет выше в области протезного ложа нижней челюсти. В интактном зубном ряду, как правило, вершины альвеолярных гребней находятся друг против друга. Естественные зубы располагаются по межальвеолярной соединительной линии таким образом, что нижние боковые зубы расположены несколько орально по отношению к верхним. Жевательные силы, возникающие при фиссурно-бугорковом контакте, направлены в различные стороны и физиологичны только в естественном жевательном аппарате.

Процесс атрофии верхней и нижней челюсти приводит к тому, что межальвеолярные линии у беззубых пациентов уже больше не проходят параллельно. Следовательно, при постановке зубов следует избегать жевательных сил, действующих щёчно по отношению к вершине альвеолярного гребня, поскольку они смещают протез с челюсти, ухудшая его стабилизацию.

При применении зубов по Герберу нёбные бугры и «выраженные фиссуры», а следовательно, и жевательная нагрузка заметно смещены язычно. По этой причине возникающая язычно-направленная нагрузка способствует нагрузке нефункционирующей стороны при одностороннем типе жевания и повышает стабилизацию протеза, особенно нижней челюсти.

Особенности конструкции искусственных зубов по Герберу следующие.

Еще Аккерман предложил в дополнение к язычно направленной жевательной нагрузке сошлифовывание щёчных бугорков искусственных зубов. Эту идею развил Гербер и предложил изготовление искусственных зубов, не имеющих контактов в области щёчных бугорков боковой группы зубов, что обеспечило дополнительно к язычно направленной нагрузке разгрузку искусственного зубного ряда с щёчной стороны и тем самым еще больше способствовало фиксации и стабилизации пластиночных протезов. Улучшение фиксации и стабилизации при такой форме жевательных поверхностей соответствует принципам механики и наблюдается в положении окклюзии и в артикуляции.

У второго премоляра и первого и второго моляров верхние нёбные бугорки заходят в фиссуры зубов нижней челюсти. Для первого премоляра этот принцип действует «наоборот»: щёчный бугор нижнего первого премоляра попадает в фиссуру верхнего премоляра.

Необходимое уменьшение площади жевательной поверхности также соответствует основному правилу: жевательные поверхности должны быть всегда уже, чем зона в области вершины альвеолярной части и альвеолярного отростка. Область для оптимальной стабильной постановки зубов вне вершины альвеолярных гребней невелика и составляет около 2-3 мм в щёчно-язычном направлении. При неблагоприятных условиях протезного ложа рекомендовано разгрузить щёчную сторону альвеолярной части и альвеолярного отростка с помощью дополнительного поворота наружу верхних боковых зубов во время постановки.

Нёбные бугры второго верхнего премоляра, первого и второго моляров контактируют с фиссурами нижнего зубного ряда. Для первых премоляров принципы действия обратные, т.е. смещенный язычно-щёчный бугорок первого премоляра нижней челюсти входит в фиссуру одноименного премоляра верхней челюсти.

Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают еще одной особенностью формы. В интактном зубном ряду зубы щёчными поверхностями, в том числе экватором и частично щёчными бугорками, контактируют со слизистой оболочкой щеки, препятствуя западению мягких тканей, и тем самым определяют внешний вид лица человека. В случае полной утраты зубов обнаруживают западение губ и щёк, которое может быть сведено к минимуму в случае хорошо выраженного экватора искусственного зуба. В дополнение ко всему автором уменьшена площадь жевательной поверхности зубов, а ширина каждого искусственного зуба боковой группы в области экватора несколько увеличена. Выраженный экватор зуба предотвращает прикусывание щеки, которое возможно при отсутствии контакта щёчных жевательных поверхностей.

Особенности постановки искусственных зубов по Герберу

Прежде чем приступить к постановке искусственных зубов, требуется зафиксировать модели челюстей в артикуляторе, который позволяет учесть движения нижней челюсти для формирования жевательных окклюзионных поверхностей зубных рядов. Для этого используют две разновидности артикуляторов: усредненные и индивидуальные, или частично настраиваемые артикуляторы. В основу построения положено несколько постоянных антропометрических точек и плоскостей:

Модели челюстей с прикусными валиками могут быть легко установлены в артикулятор. Плоскость соединения восковых валиков должна лежать на протетической плоскости артикулятора, а кончик указателя резцовой точки соответствовать медиальным углам нижних центральных резцов (рис. 4-35).

Перед непосредственной постановкой зубов необходимо провести анализ и разметку рабочей модели. Сначала устанавливают и размечают вершину альвеолярного отростка в области клыков и вершин бугров верхней челюсти, а затем точки вершины альвеолярной части в области клыков и середины слизистого бугорка нижней челюсти.

Эти точки соединяют друг с другом линией, которую переносят на цоколь моделей челюстей с обеих сторон. Ориентиры на цоколе модели имитируют профиль альвеолярного гребня и облегчают постановку зубов на непрозрачном базисном воске.

Важный фактор, который оказывает существенное влияние на стабилизацию протезов полного зубного ряда, - профиль вершины альвеолярного отростка и альвеолярной части челюсти. При равномерной атрофии по Дойникову, встречающейся относительно редко, постановка зубов может быть с успехом проведена и по Васильеву. В то же время при неравномерной атрофии, преобладающей в области боковой группы зубов (особенно это касается нижней челюсти, IV класс атрофии по Дойникову), необходимо использовать постановку зубов по Герберу.

Зубы, расположенные дистальнее самой нижней точки вершины альвеолярной части челюсти, способствуют смещению протеза по принципу устойчивости маятника. Стабилизация протезов в этом случае ухудшается даже при хорошей фиксации. Следовательно, наиболее нагруженный зуб должен размещаться на самом глубоком месте профиля вершины альвеолярного гребня.

Именно поэтому постановке второго моляра не придают особого значения и в большинстве случаев его вообще не ставят.

Профиль вершины альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей в сагиттальном направлении переносят на цоколь модели с помощью циркуля и пояснений не требует. Самое «глубокое» место отмечают черным штрихом - это ориентир для постановки первого моляра. Данное место Гербер обозначил как «главный жевательный центр» (рис. 4-36).

Начало поднимающейся части профиля альвеолярного гребня дистально отмечают красным карандашом - это зона рискованной постановки зубов (см. рис. 4-36). В данной области не должно находиться ни одной пары зубов-антагонистов.

Постановку зубов начинают с центральных резцов нижней челюсти, ориентируясь на кончик указателя резцовой точки в артикуляторе (рис. 4-37).

Затем указатель убирают. Все нижние резцы режущим краем расположены на уровне окклюзионной плоскости, которую имитируют в артикулятор резиновой лентой (рис. 4-38).

Рвущие бугры клыков несколько возвышаются над протетической плоскостью. Поскольку искусственные зубы (клыки), изготовленные заводским способом, слишком рельефны, впоследствии при пришлифовывании можно произвести сглаживание их вершин до уровня протетической плоскости. Своими язычными осями вся передняя группа зубов стоит вертикально-параллельно, относительно апроксимальной оси резцы устанавливают слегка выступающими вестибулярно, а клыки несколько наклоненными орально (рис. 4-39).

В свою очередь, по продольной оси клык должен быть повернут дистально настолько, чтобы фронтально была видна только медиальная поверхность зуба, а дистальная поверхность должна соответствовать ранее нанесенному ориентиру на цоколе модели.

Далее приступают к постановке передней группы зубов верхней челюсти, где ориентиром считают середину нёбного сосочка. Расстояние от губной поверхности резцов до нёбного сосочка составляет 8±1 мм, и в 90% случаев губная поверхность клыка располагается на удалении 10±1 мм от края первой большой нёбной складки. Верхушки клыков лежат на одной линии, проходящей через нёбный сосочек. Автор обосновывает данные ориентиры постоянством размеров и незначительной степенью атрофии в этой области челюсти.

Центральные резцы верхней челюсти ставят с некоторым перекрытием нижних, составляющим в среднем 1 мм (рис. 4-40).

Важный момент при постановке передней группы зубов: оси артикулятора должны быть хорошо зафиксированы от выдвижения и лишь при постановке центральных верхних резцов высвобождаться для контроля контактных взаимоотношений при выдвижении челюсти.

Таким образом, при смещении челюсти вперед на 4-5 мм режущий край центральных верхних резцов должен контактировать с режущим краем нижних, а вертикальный штифт артикулятора скользить по опорной тарелке вверх на 0,5 мм.

Далее оси артикулятора вновь фиксируют для дальнейшей постановки зубов.

С эстетической точки зрения важно, чтобы пришеечная область клыка была выдвинута несколько кпереди, а рвущий бугор был обращён орально.

Своей продольной осью клык должен быть повернут таким образом, чтобы фронтально можно было наблюдать только его медиальную плоскость; в противном случае создается неблагоприятное впечатление очень большого зуба и большой зубной дуги в переднем отделе.

По отношению к протетической плоскости верхние боковые резцы режущим краем касаются её, в то время как верхние клыки должны располагаться несколько ниже, что может отрицательно сказаться на стабилизации протезов из-за возникновения предконтактов во время функции. Именно поэтому при пришлифовывании зубов бугорок клыка укорачивают до уровня боковых резцов, имитируя физиологическую стертость (рис. 4-41).

Постановку боковой группы зубов начинают с нижней челюсти. Сначала временно устанавливают первый премоляр, который располагают своей фиссурой по вершине альвеолярного гребня (рис. 4-42).

По оси зуб располагают строго вертикально. Расположение жевательной поверхности по отношению к протетической плоскости пока никакой роли не играет, так как первый премоляр ставят временно. Для удобства постановки первого премоляра верхней челюсти на зубах-антагонистах наносят проекции осей этих зубов.

Премоляры поставлены правильно тогда, когда вспомогательные линии на вестибулярных поверхностях располагаются вертикально непосредственно друг над другом.

При этом часто на нижней челюсти образуется просвет различной величины между клыком и первым премоляром. Впоследствии его ликвидируют за счёт коррекции расстановки передней группы зубов. После временной постановки первых премоляров модель верхней челюсти извлекают из артикулятора и вокруг артикулятора натягивают резиновую ленту, имитирующую протетическую плоскость. Затем приступают к дальнейшей постановке зубов по их анатомическому расположению. Второй премоляр устанавливают вплотную к первому, строго вертикально по оси зуба, а фиссурой - вдоль сагиттальной оси, расположенной по вершине альвеолярного гребня. Первый и второй премоляры нёбными и щёчными буграми располагают несколько выше протетической плоскости (рис. 4-43).

При постановке второго премоляра и первого моляра особое внимание обращают на то, чтобы нёбные и щёчные бугры располагались на одном уровне (рис. 4-44).

Фиссуры моляров располагают вдоль вершины альвеолярного гребня, а нёбные и щёчные бугры на одном уровне, но несколько ниже протетической плоскости.

Первый моляр, установленный ранее, требует теперь коррекции установки по высоте относительно протетической плоскости, а также расположения его щёчной оси перпендикулярно самой нижней части разметки профиля альвеолярного гребня на цоколе модели.

Приступая к постановке второго моляра, сначала следует убедиться, позволяют ли вообще условия полости рта установить их и не станет ли установка седьмого зуба причиной дестабилизации протезов полного зубного ряда. Это вполне возможно при несоблюдении правил постановки зубов, а именно - при установке второго моляра в зоне рискованной постановки (красная часть разметки на цоколе модели).

В том случае, когда производят постановку зубов на челюсти, имеющей равномерную атрофию альвеолярной части, а разметка на модели представляет собой почти прямую синюю линию на цоколе, противопоказаний для установки второго моляра нет.

При возможности постановки второго моляра он, согласно кривой Шпее, должен располагаться своими буграми параллельно этой кривой. Из этого следует, что чем более выражен скат суставного бугорка, тем под большим углом к протетической плоскости должен располагаться второй моляр. Затем удаляют резиновую ленту.

Постановку верхних премоляров производят относительно нижних, причём нёбные бугры верхних премоляров размещают в фиссурах нижних, при этом ориентируются, глядя в артикулятор сзади (рис. 4-45).

Рельеф жевательных поверхностей искусственных зубов формируют таким образом, чтобы при их соприкосновении образовывался трехточечный контакт.

Взаиморасположение каждой пары зубов-антагонистов должно быть индивидуально скорректировано, пока не будет достигнут трёхточечный контакт за счёт изменения положения только верхних зубов.

Первые премоляры из временной постановки переводят в окончательную, для чего жевательные поверхности ориентируют по протетической плоскости, межосевые соотношения остаются прежними, а пространство между клыком и премоляром возможно компенсировать некоторым изменением профиля дуги переднего участка зубов верхней и нижней челюстей. Не следует забывать о расположении фиссур вдоль вершины альвеолярного гребня челюсти согласно разметке на цоколе модели. В свою очередь, нёбные бугры верхних премоляров располагают вдоль альвеолярного гребня на модели верхней челюсти.

С целью максимального расширения пространства для языка первый премоляр своим нёбным бугром должен быть максимально повернут дистально. Кроме того, зуб можно подшлифовать с нёбной стороны, а оставшееся пространство заполнить базисным материалом.

Анатомическая форма жевательной поверхности первого премоляра хорошо развита, и для оптимальной устойчивости протезов выраженность бугров следует уменьшить сошлифовыванием. Эти манипуляции проводят под контролем боковых окклюзий в артикуляторе.

Второй премоляр устанавливают соответственно нижнему, образовывая трёхточечный контакт жевательных поверхностей, а нёбный бугорок ориентируют вдоль вершины альвеолярного гребня.

Первый моляр своим медиально-нёбным бугорком ложится в фиссуру одноимённого нижнего с образованием также трёхточечного контакта. Дистальный нёбный бугорок образует контакт в области дистального края фиссуры всё того же первого нижнего моляра. Оси зубов перпендикулярны протетической плоскости, а нёбные бугорки верхних зубов ориентированы на вершину альвеолярного гребня.

Второй моляр образует трёхточечный контакт, опираясь только нёбными бугорками в фиссуру зуба-антагониста. В случаях, когда имеется значительное несоответствие величин дуг верхней и нижней челюсти, постановку второго моляра производят в обратном соотношении, т.е. щёчные бугры второго верхнего моляра ложатся в фиссуру нижнего одноимённого.

По окончании последнего этапа постановки зубов ещё раз выверяют окклюзионные взаимоотношения зубных рядов. На протетической плоскости должен наблюдаться трёхточечный контакт, который можно получить пришлифовыванием искусственных зубов.

После постановки зубов следует этап моделирования восковой конструкции протеза. Края воскового базиса по переходной складке должны располагаться по отмеченным границам, иметь толщину, соответствующую краю функционального оттиска, быть гладкими и закругленными. Толщина воскового базиса должна быть равномерной, поверхность должна быть гладкой, не иметь неровностей. Вестибулярно в области шеек зубов моделируют небольшой закругленный выступ, имитирующий десневой валик, тогда как с язычной и нёбной сторон шейки зубов оставляют гладкими. Воск между зубами оформляют в виде межзубного сосочка треугольной формы.

Немаловажную роль в удержании протеза на челюсти играет создание особого рельефа наружной поверхности базиса. Известно, что при функциях жевания и речи мышцы интенсивно воздействуют на базис протеза. Именно поэтому для достижения оптимальной стабилизации съёмного протеза необходимо формировать наружную поверхность протеза таким образом, чтобы мускулатура могла опираться на неё и во время функции прижимать базис к протезному ложу.

Гербер приводит перечень следующих характерных признаков протезов с мышечным удержанием.

После лабораторного этапа постановки зубов восковую модель будущего протеза проверяют во рту пациента. Это необходимо для того, чтобы ещё раз проконтролировать правильность выполнения всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протезов. Клинический этап проверки постановки искусственных зубов - последний, когда ещё возможно исправление выявленных ошибок или неточностей, допущенных на предварительных этапах протезирования.

После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного моделирования восковых базисов и замены их на пластмассовые.

Функциональная ценность съёмного пластиночного протеза во многом зависит от максимально точного соответствия внутренней поверхности его базиса макро- и микрорельефу слизистой оболочки протезного ложа. Качество формования и режим полимеризации базисного материала влияют на физико-химические и механические свойства базиса протеза. Любой протез строго индивидуален, имеет сложный профиль, поэтому, в отличие от промышленного формования, базисные пластмассы прессуют в индивидуальные гипсовые пресс-формы. Формование изделий из пластмасс - сложный процесс, в течение которого за короткое время изменяются физическое состояние материала, его химическое строение и состав.

Технология замены восковой модели базиса протеза на пластмассу предусматривает следующие лабораторные этапы:

Весь цикл от приготовления формовочной композиции до процесса полимеризации называют формованием. Технологический цикл изготовления зуботехнического изделия из пластмассы преследует основную цель - получение пластиночного протеза с наиболее высокими физико-механическими свойствами. Для достижения этой цели необходимо создание условий, при которых структура полимера была бы наиболее плотной. Это зависит от способа формования, соблюдения оптимального температурного режима полимеризации, применяемого для разных видов пластмасс и зависящего от условий, в которых происходит полимеризация, - во влажной или сухой среде.

Существуют следующие традиционные методы формования базисов съёмных протезов.

Прессование - технологический процесс, в основе которого лежит сжатие или уплотнение материала, помещённого в форму:

Основные методы формования изделий из пластмасс в ортопедической стоматологии:

Одна из особенностей компрессионного метода прессования базисных пластмасс - получение разъёмной гипсовой пресс-формы. Для получения пресс-форм применяют стандартные металлические кюветы, состоящие из двух половин: основания кюветы и контрштампа со съёмными крышками. Существуют прямой, обратный и комбинированный методы гипсования восковой конструкции протеза в кювету, отличающиеся положением искусственных зубов по отношению к беззубому участку модели:

После выплавления воска при составлении половин кюветы внутри неё образуется полость, соответствующая контурам и объёму протеза.

Техника изготовления пластмассовых базисов протезов. Для замены воска на пластмассу необходимо предварительно загипсовать модель в кювете.

Кювета представляет собой металлическую коробку, состоящую из трёх или четырёх частей, т.е. двух половин и одной или двух крышек.

Кюветы бывают разной величины (малые, средние, большие), благодаря чему в них могут помещаться модели челюстей различных размеров. Желательно, чтобы нижняя часть (основание) кюветы была выше, чем верхняя. Обе половины кюветы имеют снимающиеся крышки. Все части кюветы снабжены приспособлениями (выступами, пазами и др.), обеспечивающими точность и правильность их сборки. Материалом для кювет служат медные, железные, алюминиевые сплавы, текстолит. Наилучшими следует признать медные (латунные) кюветы, так как они мало поддаются коррозии и не деформируются во время прессования, имеют хорошую теплопроводность.

Формование базисной пластмассы

После отверждения гипса необходимо выплавить воск из кюветы. Для этого собранную кювету опускают дном кверху в сосуд с кипящей водой и оставляют там на 5-10 мин для размягчения воска.

Для того чтобы не загрязнить кювету и модель, расплавленный воск собирают с поверхности воды и после этого достают и раскрывают кювету (рис. 4-46).

Размягчённый воск удаляют, а для окончательного удаления остатков воска кювету промывают струёй кипящей воды и обрабатывают паром из пароструйного аппарата (рис. 4-47).

Освобожденное от воска пространство должно быть в дальнейшем заполнено пластмассой. Перегревать кювету нежелательно, так как расплавленный воск может сильно пропитать поверхность гипсовой модели.

Приступая к замешиванию пластмассы, необходимо учитывать, что излишек мономера даёт отрицательные результаты, в частности, способствует образованию пор в протезе и повышению процента усадки.

Важно неукоснительно соблюдать пропорции смешивания и режимы формования пластмасс согласно инструкции завода-изготовителя. Ниже будет указано об усредненных величинах для всей группы метилметакрилатов.

Усредненная пропорция: 3 весовые части порошка (полимера) - 1 весовая часть жидкости (мономера). На практике с учётом удобства дозировки мономера в объёмных единицах берут для одного верхнего или нижнего протеза 11-12 г порошка и 4-4,5 см3 мономера. Отвешенное количество порошка насыпают в толстостенный стакан или в другой стеклянный или фарфоровый сосуд цилиндрической формы, туда же наливают отмеренное количество мономера, а затем шпателем (лопаткой) из неокисляющегося металла тщательно перемешивают массу для насыщения порошка мономером. После этого во избежание улетучивания мономера стакан накрывают стеклянной пластинкой или чистой крышкой и выдерживают массу при комнатной температуре до полного набухания её частиц.

В течение этого времени консистенция массы изменяется от пескообразной до тестообразной. При получении формовочной массы различают следующие стадии.

Процесс набухания происходит в течение 15-40 мин в зависимости от температуры помещения. За это время 2-3 раза повторяют помешивание массы шпателем. Массу считают готовой, когда она приобретает консистенцию мягкого теста без заметной зернистости и перестает прилипать к шпателю и стенкам сосуда.

Для предупреждения соединения пластмассы базиса с гипсом модели и исключения проникновения воды в пластмассу поверхность модели покрывают слоем изоляционного лака (рис. 4-48).

Формование базиса производят в остуженной до комнатной температуры кювете. Отводных каналов в гипсе делать не нужно, так как излишки пластмассы легко вытесняются через пространство между половинками кювет. Перед закладкой пластмассы в форму те поверхности зубов, которые будут соединяться с базисом, а также отростки кламмеров должны быть обезжирены, для чего их тщательно протирают мономером.

Приготовленную для формования массу вынимают из стакана отдельными порциями на каждый протез. Массе придают форму, подобную базису верхнего или нижнего протеза, и заполняют ею гипсовую форму, уплотняя материал в наиболее глубоких местах (рис. 4-49).

Затем пластмассу, уложенную в одну половину кюветы (штамп), покрывают увлажнённым и насухо вытертым целлофаном (рис. 4-50) и накрывают другой половиной кюветы (контрштамп), после чего собранную кювету помещают в пресс и постепенно сжимают пресс-форму, оставляя между обеими частями кюветы щель величиной 1-1,5 мм.

Уплотнение массы в процессе прессования необходимо проводить осторожно и медленно, ощущая при этом податливость или текучесть массы. При этом накладываемое давление на пресс-форму во избежание повреждения гипса должно быть минимальным - 50-80 кг/см2.

Прессование необходимо проводить в два этапа с контрольной проверкой и удалением излишков пластмассы до полного заполнения формы. Кювету раскрывают для контроля заполнения пространства формы, а излишки пластмассового теста обрезают шпателем по границам протеза и удаляют. Если массы теста в кювете окажется мало, добавляют ещё свежую порцию, что нежелательно. Кювету окончательно и плотно прессуют, а после трехминутной выдержки под прессом немедленно завинчивают в металлическую раму (бюгель). Нельзя оставлять заформованные кюветы без давления из-за возможности образования газовых пор. Заформованная масса должна находиться под постоянным давлением вплоть до остывания кюветы после полимеризации, что способствует формированию более плотной структуры полимера и уменьшению усадки.

При обратном способе гипсования требуется особенно тщательное прессование. Если между половинами кюветы образуется щель, зубы займут другое положение, чем то, какое они занимали при постановке в воске, и изменится толщина базиса. Изменение положения зубов в базисе и его толщины приведут к изменению высоты нижнего отдела лица и нарушению постановки зубов.

Полимеризация пластмассы

Полимеризацией называют химическую реакцию, при которой происходит объединение молекул одного и того же низкомолекулярного вещества в высокомолекулярное. Реакция полимеризации протекает под воздействием внешних факторов - тепла, света, в присутствии катализаторов и активаторов. Наиболее важные факторы, влияющие на полноту реакции полимеризации, - давление, время, внешняя энергия (температура, СВЧ-токи, радиочастота и др.). Процессу полимеризации можно подвергнуть одно низкомолекулярное вещество либо несколько веществ. Во втором случае реакцию называют сополимеризацией, а продукты этой реакции - сополимерами. На полноту реакции процесса полимеризации существенное влияние оказывают внешняя энергия (температурное воздействие, СВЧ-энергия, светополимеризация, лазерное и радиационное воздействие и др.), условия проведения полимеризации (повышенное атмосферное давление, влажная или сухая среда и др.).

Режимы полимеризации базисных пластмасс

Полимеризацию базисных пластмасс на «водяной бане», рекомендованную в 1940-1950 гг., до сих пор применяют в зуботехнических лабораториях нашей страны и за рубежом. Она заключается в том, что кювету с заформованной пластмассой, укрепленную в бюгеле, помещают в воду комнатной температуры, доводят её в течение 1 ч до 95-98 °С, выдерживают при этой температуре 30 мин и после полного охлаждения воды кювету вынимают.

Наиболее типичные ошибки режима полимеризации пластмасс:

Быстрое нагревание приводит к образованию пористости. Резкое охлаждение протеза ведет к образованию значительного внутреннего напряжения в пластмассе, появлению трещин и, как следствие, - к частым поломкам.

Известно, что полимеризация акриловой пластмассы сопровождается экзотермической реакцией. При нагревании кюветы температура в центре массы становится намного выше, чем температура подогреваемой воды и гипсовой формы, и может достигать 120 °С. Выделившаяся теплота при полимеризации не может быть быстро отведена, так как акриловая пластмасса и гипс обладают низкой теплопроводностью. При этом образуются пары мономера, которые, не имея выхода наружу, образуют пористую структуру полимера, т.е. приводят к газовой пористости.

Основные принципы и особенности литьевого формования базисных материалов

В промышленности для получения пластмассовых изделий давно и успешно применяют метод литьевого формования. В ортопедической стоматологии формование через литниковый канал - предложение не новое. Целесообразность использования метода литьевого прессования при замене воска на базисный материал обсуждали в печати ещё в конце XIX в. Cholsten (1889) указывал, что, используя метод компрессионного прессования, нельзя получить точную форму протеза, поскольку невозможно определить необходимое количество формуемого материала. В литьевом методе базисный материал нагнетают через литниковый канал в заранее закрытую кювету. Для того чтобы не нарушать «высоту прикуса», Виндерлинг (1897) сконструировал шприц-пресс для введения размягченного каучука в закрытую кювету через литниковый канал. В.Н. Копейкин (1961) разработал шприц-пресс, позволяющий формовать сразу несколько протезов.

Исходя из опыта прошедших лет, стало ясно, что существенные технологические моменты литьевого формования включают построение системы литников, устройство пресс-форм и текучесть пластмасс.

При компрессионном прессовании давление - величина постоянная, и приложено ко всей гипсовой форме. При литьевом формовании давление также является величиной относительно постоянной, но точка его приложения - полимер-мономерная композиция. В последнем случае формование проводят через систему литников под давлением, создаваемым специальным поршнем (принцип шприца). Такой способ наполнения формы получил название метода инжекционно-литьевого прессования. Плунжер инжектора после заполнения формы и во время полимеризации находится под сжимающим действием пружины или резинового поршня, поэтому из него в полость гипсовой пресс-формы через литниковый канал поступает дополнительное количество формовочной массы, компенсирующее полимеризационную усадку. При этом методе прессования нет линейно-объёмных вертикальных изменений базиса, которые имеют место при компрессионном прессовании, содержание остаточного мономера находится в пределах 0,2-0,5%, очень незначительны упругие внутренние напряжения, фактически исключена напряжённая деформация базиса, который точно соответствует рельефу протезного ложа.

Заслуживает внимания и нашёл применение в ряде крупных лабораторий метод литьевого прессования зубных протезов из пластмасс акрилового ряда, суть которого заключается в том, что базисный материал формуют сразу после замешивания композиции, минуя стадии набухания и созревания. Самый простой способ пролонгирования текучести пластмасс - охлаждение акриловой пластмассы перед смешиванием компонентов и после составления композиции, поскольку охлаждение приостанавливает скорость активной фазы полимеризации. С технологических позиций наилучшую текучесть базисных пластмасс наблюдают в том случае, когда предварительно охлажденный порошок и жидкость взяты в соотношении 2:0,9, интенсивно перемешаны в течение 60-80 с, а затем выдержаны 3-4 мин в морозильной камере и залиты в загрузочную камеру охлажденной кюветы. Нагрев кюветы можно проводить любыми способами, как в водной, так и в сухой среде. Наиболее перспективной считают сухую полимеризацию, при которой тепло поступает со стороны, противоположной подаче базисной пластмассы, - так называемая направленная полимеризация.

Для литьевого прессования пластмасс в тестообразной стадии полимеризации рекомендовано использовать стандартные одноместные кюветы и шприц-пресс.

В последние годы широкое распространение получила сухая полимеризация. При температуре 120-130 °С в условиях сухой среды реакцию полимеризации осуществляют в более полном объёме. Механизм влияния сухого тепла на процесс полимеризации следующий: внешнее тепло даже большой температуры порядка 120 °С при плохой теплопроводности воздуха медленно нагревает массивную металлическую кювету, а при плохой теплопроводности гипса до пластмассового теста доходит только небольшой процент. Известно, что при 120 °С на поверхности кюветы через 1 ч в центре кюветы температура составляет 75-80 °С, через 90 мин - 100-105 °С. Учитывая наличие экзотермической реакции в толще пластмассового теста, достаточно удлинить время на 30 мин, чтобы температура внутри и снаружи кюветы почти сравнялась. В связи с тем что процесс повышения температуры идёт медленно, то и выраженность экзотермической реакции слабее. Однако экзотермическая реакция не беспредельна, к концу второго часа полимеризации она прекращается, и температура больше не повышается. Охлаждение кюветы можно производить как в полимеризаторе, так и при комнатной температуре. При таком режиме полимеризации пористость меньше, а следовательно, плотность выше. При этом, по данным литературы, содержание остаточного мономера в образцах, полимеризованных в сухой среде, снижается с 2 до 0,2%. Вместо водяной бани используют тепловую энергию специальных электрических приборов (термошкаф или сухожаровой шкаф).

В последнее время в качестве источника внешней энергии применяют микроволновую энергию. Микроволновое облучение обладает преимуществом экономии времени и другими весомыми достоинствами. Однако использование стандартных кювет невозможно из-за их радионепроницаемой структуры. Для этого вида полимеризации необходимы специальные кюветы из материалов с высокой проницаемостью микроволновой энергии. Последние позволяют микроволновой энергии полностью проникать в отверждаемую пластмассу. Для этого вида полимеризации можно использовать как специальные базисные пластмассы микроволнового отверждения, так и любые другие горячего отверждения.

Полимеризация всей массы происходит одновременно в течение короткого промежутка времени (3 мин). Поскольку полимеризация происходит «изнутри наружу», количество остаточного мономера уменьшается даже в случае объёмных изделий.

Наиболее перспективным может быть сочетание литьевого прессования базисных пластмасс горячего отверждения с полимеризацией в СВЧ-поле, что в конечном итоге позволяет сохранить линейно-объёмные размеры базиса протеза.

Новое направление в совершенствовании базисных материалов - применение пластмасс светового отверждения, имеющих структуру взаимопроникающей полимерной сетки и отверждающихся под действием голубого света с длиной волны 400-800 нм. Преимущество этого материала - отсутствие в нём остаточного мономера. Пластмассу светового отверждения готовят на специализированных производствах, что исключает нарушение процентного соотношения её ингредиентов. Данные материалы по сравнению с материалами химического отверждения имеют лучшие физико-химические, прочностные и биологические свойства, дают незначительную усадку при полимеризации, обладают малым коэффициентом термического расширения, высокой стойкостью при истирании, минимальной растворимостью, устойчивостью цвета, безвредным воздействием на ткани протезного ложа. Однокомпонентная форма их выпуска в виде одной пасты не требует дополнительного введения компонентов и перемешивания непосредственно перед применением, что обеспечивает их гомогенность, отсутствие пузырьков воздуха и др. Светоотверждаемые композиционные материалы имеют неограниченное рабочее время, так как фотополимеры отверждаются «по команде» только после облучения ультрафиолетовым светом, что позволяет формовать материал при низкой исходной вязкости в отличие от материалов химического отверждения, в которых вязкость начинает нарастать после смешивания компонентов.

Отверждение высоконаполненных фотополимеризующихся композиций проводят, как правило, светом ртутной лампы (длина волны - 200-800 нм) или галогеновой лампой накаливания с вольфрамовой нитью. Использование галогеновой лампы накаливания наиболее предпочтительно, так как оборудование менее громоздко, отсутствует жёсткое ультрафиолетовое излучение, не образуется озон. Время полимеризации составляет 20-180 с в зависимости от толщины слоя полимера.

Полимер выпускают в виде пластин толщиной 2 мм, упакованных в защищенный от света пакет. Он может быть использован для лабораторного перебазирования протеза. Отрицательный показатель таких полимеров - их большая стоимость и, как следствие, удорожание протеза.

Раскрытие гипсовой пресс-формы и обработка протезов

После завершения процесса полимеризации пластмассы и полного охлаждения кюветы приступают к её освобождению от металлической рамы. Сначала удаляют крышку и дно кюветы, затем выдавливают прессом весь гипсовый блок и осторожно освобождают протез от гипса. Освобождение протеза от гипса не представляет больших затруднений, если была создана хорошая изоляция на поверхности гипсовой модели.

Устранение шероховатостей, неровностей, излишков пластмассы с поверхности протеза производят с помощью различных абразивных инструментов. Краям протеза придают закругленную форму, сохраняя их толщину и границы. Особую осторожность следует проявлять при отделке мест прилегания базиса к естественным зубам, не нарушая чёткого рисунка поверхности каждого зуба. При обработке протеза шлифовальными кругами необходимо постоянно увлажнять обрабатываемую поверхность для предупреждения перегревания поверхности пластмассы и её деформации. Поверхность протеза, обращённую к слизистой оболочке полости рта, обрабатывают с большой осторожностью, удаляя только видимые излишки пластмассы, чтобы не нарушать её рельеф. Для шлифования протеза используют наждачную бумагу с различным размером зерен, которую укрепляют в бумагодержателе шлифовального мотора Шлифование начинают сначала грубой бумагой и заканчивают более тонкой, добиваясь гладкой матовой поверхности. Для полирования используют войлочные фильцы с полировочной пастой, затем жёсткую щётку, которая позволяет отполировать труднодоступные места. Для придания поверхности протеза зеркального блеска используют мягкие щётки.

Недостатки традиционных методов формования и полимеризации базисных полимеров

При существующей технологии формования базисных пластмасс компрессионным методом и полимеризации на «водяной бане» возможно значительное неконтролируемое изменение формы протеза при его окончательном изготовлении. Это связано с тем, что в процессе полимеризации мономер сокращается в объёме до 21%, а пластмассовое «тесто» - на 6-7%.

К недостаткам традиционных методов относят возможность образования пор из-за нарушения процесса полимеризации.

При прямом методе гипсования возможно нарушение контуров мелких частей протеза, при обратном способе возможно увеличение объёма протеза. Экспериментально установлено, что при фиксации съёмного протеза, изготовленного компрессионным методом формования, отмечают повышение высоты нижнего отдела лица. Повышение высоты нижнего отдела лица объясняют тем, что в процессе формования излишки полимер-мономерной композиции выдавливаются по линии разъёма половинок кюветы, т.е. метод создает предпосылки к увеличению толщины базиса протеза. Степень этого увеличения равна толщине слоя пластмассы между половинками гипсовой пресс-формы. Кроме того, на эту же величину происходит вертикальное перемещение искусственных зубов. Неполное выдавливание излишков пластмассы происходит в связи с тем, что во время формовки пластмассового «теста» между штампом и контрштампом по мере сближения частей кювет пространство уменьшается и затрудняется течение полимера. Однако, поскольку зубной техник стремится сомкнуть части кювет, давление продолжает расти, в результате чего гипсовая форма может деформироваться, а вместе с ней и протез. Доказательство этого - наличие грата, т.е. полоски пластмассы, остающейся после прессования между половинками кювет. Грат имеет конусообразную форму с толщиной у основания базиса протеза 1-2,5 мм. При этом толщина грата и разобщение прикуса тем больше, чем выше вязкость (плотность) формуемого полимера и чем слабее гипсовые пресс-формы.

Одно из основных требований, предъявляемых к базисным материалам, - стабильность формы. Несмотря на то что акриловым пластмассам присуще непостоянство размеров, они всё же нашли широкое применение для изготовления пластиночных протезов. Объяснить это можно некоторой приспособляемостью мягких тканей к протезам. В то же время известно, что деформирование пластмассовых протезов неблагоприятно отражается на их функциональной ценности.

Важная проблема при изготовлении пластиночных протезов - усадка материала базиса протеза во время полимеризации. Основные причины увеличения процента усадки:

Приемлемая усадка базисных пластмасс составляет 0,2-0,5%.

Меры, способствующие снижению усадки:

Доказано, что чем продолжительнее и равномернее охлаждение, тем меньше выражено отклонение поверхности пластмассового образца от плоскости и меньше шероховатость поверхности, и наоборот. При хранении протезов в воде отмечают возвращение линейных размеров к исходному значению. Хранение пластмассовых протезов в сухом виде приводит к появлению микротрещин на поверхности пластмассы. Это связано с регулярным их высыханием при хранении в сухом виде и микронабуханием в условиях влажной среды полости рта.

Так, количество поломок съёмных протезов, изготовленных из современных базисных материалов, на первом году использования ими достигает 4,8-14,2%. Причина поломок базиса протеза - наличие концентраторов напряжений (микротрещины, царапины, поры), за счёт которых прочность материала снижается до 65%.

Пластмассы холодной полимеризации

В настоящее время стали доступны литьевые акриловые пластмассы холодной полимеризации, являющиеся типичными представителями второго поколения базисных пластмасс. Они показывают оптимальные физические свойства, отсутствие тепловых напряжений и др. Правильное соотношение компонентов у этих пластмасс гарантировано при оптимальном соотношении порошок/жидкость, как правило, - полимер-мономер 2:1.

Их можно использовать не только для изготовления съёмных протезов, но и для базисов ортодонтических аппаратов, лабораторного перебазирования и починок протезов. Полимеры холодного отверждения имеют значительные преимущества - небольшая полимеризационная усадка, незначительный процент остаточного мономера, точность изготовления протеза. Однако добиться сказанного выше для полимеров холодного отверждения возможно при условии строгого соблюдения специально разработанных для этого методик полимеризации.

Изготовление базисов протезов из пластмасс холодной полимеризации. В настоящее время основной материал для базисов пластиночных протезов - пластмассы горячего отверждения, однако тенденция развития энергосберегающих технологий способствует разработке и применению технологий холодного отверждения базисных материалов. Пластмассы холодного отверждения имеют меньшие показатели внутренних напряжений, а следовательно, и более стабильные геометрические размеры базиса протеза. Наиболее показательной технологией, помимо описанных выше, можно считать заливную технологию изготовления и полимеризации. Принцип создания формы и процесса полимеризации заключается в следующем: модель челюсти из гипса с восковой композицией протеза и искусственными зубами помещают в специальную пластиковую кювету и заливают силиконовой массой или массой для дублирования типа агар-агар (рис. 4-51).

После отверждения кювету разбирают, силикон разрезают, восковую композицию протеза и искусственные зубы извлекают и помещают в силиконовую форму. Половинки формы собирают в кювете для дальнейшего наполнения пластмассой холодного отверждения в состоянии высокой текучести. Наполнение формы проводят через ранее прорезанные каналы в самой верхней точке формы (рис. 4-52).

Когда через один канал заливают пластмассу, через два другие удаляются остатки воздуха. Полимеризацию проводят в полимеризаторе в течение 30 мин при температуре 45-55 °С и давлении 2,2 атм.

Восстановление окклюзии при полном отсутствии зубов имеет свои особенности. Протезы полного зубного ряда требуют так называемой «сбалансированной окклюзии», которая предотвращает смещение базиса протеза во время функциональных и нефункциональных нагрузок. После полимеризации протеза полного зубного ряда преждевременные контакты при смыкании искусственных зубных рядов создают помехи для множественного контакта их окклюзионных поверхностей.

Коррекцию окклюзионных взаимоотношений лучше всего проводить в индивидуально настраиваемых артикуляторах, установив протезы на гипсовые модели. Пришлифовывание окклюзионных поверхностей искусственных зубов в центральной окклюзии и при различных движениях нижней челюсти проводят алмазным шаровидным бором диаметром 4-5 мм. Для маркировки окклюзионных контактов при движении нижней челюсти используют артикуляционную бумагу зелёного или синего цвета, в положении центральной окклюзии - бумагу красного цвета. Удаление маркировки проводят целлюлозными шариками и спиртом. Начинают пришлифовывание в состоянии центральной окклюзии. В артикуляторе выполняют шарнирное движение, артикуляционную бумагу красного цвета укладывают на нижний зубной ряд. Преждевременные контакты поэтапно устраняют осторожным пришлифовыванием в фиссурах до тех пор, пока зубы протезов верхней и нижней челюсти при закрывании артикулятора не будут соприкасаться одновременно и равномерно. Нёбные бугорки искусственных зубов верхней челюсти и щёчные бугорки на нижней челюсти не пришлифовывают, так как они выполняют опорную функцию, удерживая определённую ранее высоту нижнего отдела лица пациента. Кроме того, при контакте между нёбным бугорком верхнего первого премоляра и язычным бугорком нижнего первого премоляра предпочтительно шлифовать язычный бугорок нижнего первого премоляра, чтобы при движении нижней челюсти вперед нёбный бугорок верхнего первого премоляра соскальзывал на второй нижний премоляр, образуя протрузионный контакт.

Итогом данного этапа пришлифования должно стать наличие контактов на жевательных поверхностях, которые имелись при постановке зубов в воске. Все пары зубов-антагонистов должны по возможности иметь одинаковый трёхточечный контакт, выраженный в одинаковой яркости красителя.

Затем приступают к коррекции окклюзионных контактов при движениях нижней челюсти вперёд, в сторону и назад, добиваясь сбалансированной окклюзии, когда все пары зубов-антагонистов на обеих сторонах контактируют одновременно и равномерно. При движении нижней челюсти вперёд желательны контакты и передних зубов. Обязательна маркировка окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии красной артикуляционной бумагой как исходного положения нижней челюсти, при этом следует замкнуть ось артикулятора, оставив только вертикальные перемещения. Затем можно освободить ось артикулятора для движений нижней челюсти вперёд; контакты отмечают с помощью артикуляционной бумаги зелёного или синего цвета. При пришлифовывании необходимо сохранять контакты в центральной окклюзии. Контакты, возникающие при движении на щёчных бугорках, должны быть значительно слабее контактов нёбных бугорков в фиссурах, особенно при наличии значительной атрофии костной ткани альвеолярного гребня челюстей. При движении нижней челюсти вперед мезиальные скаты щёчных нижних бугорков скользят по дистальным скатам бугорков верхних зубов, язычные бугорки верхних боковых зубов выходят из фиссур нижних и скользят по мезиальным скатам язычных бугорков нижних боковых зубов. Поскольку движение вперед производится из положения центральной окклюзии, контакты, отмеченные красным цветом, покрываются синим или зеленым цветом и выглядят как очень тёмные отпечатки. Их не пришлифовывают. Преждевременные контакты, мешающие равномерным контактам на всех зубах при движении, проявляются в виде ярких контактных следов на одном или нескольких зубах. Их устраняют по основному правилу: сошлифовыванию подвергают только скаты бугорков и фиссуры, не затрагивая нёбных бугорков. Пришлифовывание поэтапно продолжают до появления равномерных контактов на жевательной поверхности при движении нижней челюсти вперёд и нижних передних зубов по нёбной поверхности верхних передних зубов.

Следующий этап - коррекция окклюзионных контактов при движении нижней челюсти в сторону. Артикулятор создаёт пространственное движение Беннета. Сторона, по которой выполняются движения нижней челюсти от середины в направлении наружу, - рабочая. Одновременно к середине движется другая сторона нижней челюсти - балансирующая. Для сбалансированной окклюзии при каждом движении в сторону должны образовываться контакты между всеми зубами рабочей и балансирующей сторон.

При смещении нижней челюсти вправо или влево на рабочей стороне нёбные бугорки скользят из фиссур нижних моляров и премоляров в лингвальном направлении, а на балансирующей стороне нёбные бугорки премоляров и моляров нижней и верхней челюсти скользят из фиссур в щёчном направлении. Каждому обследованию окклюзионных контактов при движении нижней челюсти в сторону должна предшествовать маркировка красным цветом контактов центральной окклюзии при замкнутой оси артикулятора. Сначала пришлифовывают контакты при движении нижней челюсти в одну сторону, затем в другую. Конечная цель - следы окклюзионных контактов на рабочей и балансирующей сторонах.

В заключение проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений при смещении нижней челюсти назад (дистально).

У большинства пациентов нижняя челюсть может смещаться назад на 0,5-1 мм. Дистальное положение нижней челюсти как кратковременное, так и длительное имеет место при глотании, во сне. Именно поэтому пациенту, имеющему протезы полного зубного ряда, необходимо создать возможность беспрепятственно смещать назад нижнюю челюсть.

Из положения центральной окклюзии при смещении нижней челюсти назад по мезиальным скатам нёбных бугорков премоляров и моляров скользят дистальные скаты бугров нижних одноименных зубов. С помощью артикуляционной бумаги проверяют лишь грубое нарушение движения назад. Полученные следы контактов шлифуют алмазным шаровидным бором.

На всех этапах пришлифовывания обязателен контроль окклюзионных взаимоотношений в артикуляторе с оральной стороны. Необходимо убедиться в том, что все контакты при смыкании челюстей в центральной окклюзии и при всех движениях нижней челюсти действительно образуются на всех жевательных поверхностях одновременно и равномерно. Пришлифовывание завершают обработкой поверхности искусственных зубов абразивной пастой. Карбофосфат (карборундовая пыль с размером зерна 200) смешивают с глицерином до густо текучей пасты и наносят на зубной ряд протеза нижней челюсти.

Совмещая зубные ряды протезов, несколько раз перемещают их в артикуляторе по отношению друг к другу под равномерным давлением во всех направлениях. После удаления абразивной пасты жевательные поверхности искусственных зубов высушивают и подвергают окончательной проверке окклюзионных взаимоотношений.

Окклюзионные контакты должны определяться при смыкании челюстей как множественные, равномерные фиссурно-бугорковые, обеспечивающие стабильное центрированное положение нижней челюсти. Движения нижней челюсти должны быть плавными, скользящими. Равномерное окрашивание контактных следов свидетельствует о том, что все движения в положении центральной окклюзии совершаются без помех. Это, в свою очередь, предопределяет равномерную нагрузку на ткани протезного ложа. Пришлифованные шероховатые поверхности окончательно полируют резиновыми головками и полировочными пастами.

Термопласты - вид пластмасс, способных обратимо переходить при нагревании в высокоэластичное состояние. На сегодняшний день известно несколько видов материалов, применяемых для изготовления съёмных протезов, имеющих свойство возвратной упругости, т.е. некоторую степень эластичности. Это термопластические материалы на основе полиамида (нейлона), полиоксиметилена, полипропилена, метилметакрилата; в последнее время все шире начинают применять изделия из этиленвинилацетата. Эти полимерные соединения образованы химически разными веществами, имеющими разную структуру и, соответственно, разные свойства. Однако их объединяет ряд свойств. Так, съёмные протезы и их базисы из термопластичных материалов:

При изготовлении протезов из термопластов методом литья происходят следующие физико-химические процессы.

Для литья полимерных материалов применяют машины, основная рабочая часть которых - инжекционный цилиндр, где перерабатываемый материал размягчается и под действием поршня нагнетается в литьевую форму. Кювета для литьевого прессования представлена на рис. 4-53, а один из вариантов аппарата литьевого прессования - на рис. 4-54.

Отличительная особенность универсальных инжекционных машин, применяемых в стоматологии, - загрузка материала в одноразовые тонкостенные алюминиевые картриджи, что позволяет изготавливать протезы из полимеров различных цветов и оттенков. Материал в картридже пластифицируется за счёт нагревания от горячих стенок алюминиевого цилиндра и под действием поршня (давление - 4-10 атм) нагнетается в пресс-форму по литьевым каналам. После отверждения изделия пресс-форму раскрывают и отформованные изделия с литниками извлекают.

Все лабораторные этапы изготовления протезов из термопластичных материалов аналогичны этапам при изготовлении акриловых протезов, однако имеют свои особенности. Будущую конструкцию зубного протеза изготавливают из воска, создают литниковую систему, после чего проводят замену воска на полимер методом литья (рис. 4-55).

Для обеспечения хорошей адгезии искусственных зубов к базису протеза рекомендовано покрыть поверхности искусственных зубов бондинговым агентом. При необходимости усиления фиксации зубов в протезе на них могут быть созданы ретенционные пункты.

Перед тем как поместить картридж в нагреватель инжекционной установки, его следует выдержать в течение 20-30 мин в термостате при температуре 36-37 °С. Это необходимо для удаления влаги из термопласта. При нагревании полиамидов свыше 80 °С происходит его окисление, поэтому необходимо строго соблюдать температурный режим. Включают нагревательный элемент инжекционной машины и прогревают его до необходимой температуры в зависимости от выбранного типа материала. На картридж наносят тонкий слой силикона для исключения возможности заклинивания его в цилиндре нагревателя инжекционного пресса. Необходимо следить за тем, чтобы смазка не попадала на отверстие, где термопласт выдавливается из картриджа, поскольку это приведет к загрязнению материала. Картридж помещают в инжекционную машину завальцованной частью к кювете с формой, так как в этом месте слой алюминия истончен, во время инжекции он рвётся и термопласт под давлением затекает в кювету. Давление в системе создают с помощью сжатого воздуха или газа (азота). При работе с термопластами необходимо помнить, что чем выше давление, тем лучше качество протеза. Остывание термопласта в кювете происходит под давлением в течение 3 мин.

Эта процедура необходима для того, чтобы материал с охлаждением потерял текучесть. После этого снимают давление, процесс инжекции на этом завершен. Кювету вынимают из инжекционной машины, остужают при комнатной температуре в течение 10 мин и погружают в холодную воду до полного охлаждения. Кювета должна остыть до комнатной температуры не только снаружи, но и внутри. Если открыть кювету тёплой, полимер может дать линейную усадку и базис протеза будет деформированным. После раскрытия кюветы и извлечения протеза его очищают от гипса. Для более аккуратной очистки протеза можно использовать ультразвуковую ванну с добавлением жидкости для очистки пластмассы от гипса. После этого его обрабатывают и полируют общепринятыми методами.

Обработку протеза и его коррекцию в клинике проводят фрезой с крупными насечками. Заусенцы и тянущиеся нити легко обрезают скальпелем. Поверхность базиса обрабатывают стоматологическими резинками и полируют сначала щёткой для акрила с порошком пемзы, затем хлопчатобумажным кругом со специальной пастой для придания блеска. Все процедуры по полированию выполняют на рекомендованной скорости вращения 1500 об./мин. После обработки алмазными головками протез шлифуют наждачной бумагой на тканевой основе с размером зерна 800-900 при 4000-5000 об./мин и щёткой с натуральной щетиной без нажима на скорости не выше 3000 об./мин. Край базиса и межзубные промежутки обрабатывают силиконовыми полирами. Полирование проводят хлопчатобумажными щётками со скоростью 2800 об./мин с пастой для окончательного полирования.

Двухслойный базис включает два вида базисных пластмасс:

Пациенты, пользующиеся съёмными протезами с двухслойным базисом, практически не испытывают болевых ощущений при жевании и отмечают хорошую фиксацию и стабилизацию протеза. Однако наряду с неоспоримыми преимуществами мягкие пластмассы имеют недостаток: относительно короткий срок службы из-за потери эластичности и отслаивания от жёсткого слоя базиса. Понятно, что срок службы эластичной пластмассы в большей степени зависит от технологии получения полимеров, их состава, в несколько меньшей степени - от способа полимеризации и при соблюдении технологии почти не зависит от врача и зубного техника.

Способы изготовления мягкого слоя базиса протеза

Изготовление мягкого слоя базиса возможно двумя способами.

Двухслойный протез с одновременной паковкой эластичной и твёрдой пластмассы

Изготовление двухслойного протеза с одновременной паковкой эластичной и твёрдой пластмассы производят по общеизвестной методике до этапа замены воска на пластмассу.

После вытапливания воска из кюветы точно по границам расположения эластичной массы, указанным врачом, укладывают восковой слой толщиной 1-2 мм и накрывают его увлажненным целлофаном, а остальные участки модели покрывают изоляционным лаком. Пластмассовое тесто для жёстких базисов протезов, заготовленное заранее, формуют обычным способом и прессуют с выдержкой 5-10 мин.

Пока кювета находится в прессе, готовят эластичную массу в соотношении на 1 г порошка 0,7 мл жидкости, помещают в фарфоровую ступку и тщательно растирают пестиком до получения однородной массы. Затем открывают кювету, удаляют целлофан, излишки уже запакованной пластмассы и восковой слой. Вместо последнего наносят приготовленное тесто эластичной пластмассы, равномерно распределяя её пальцами через целлофан по всей зоне расположения эластичного слоя.

После паковки эластичной пластмассы форму закрывают и зажимают под прессом, постепенно увеличивая давление. Затем кювету зажимают в бюгель, помещают на водяную баню и в течение 50 мин повышают температуру воды до 100 °С и выдерживают при этой температуре 30-40 мин. Далее форму охлаждают на воздухе (в бюгеле) и открывают. Обработку готовых двухслойных протезов производят обычным методом.

Двухслойный протез с нанесением мягкого слоя на ранее изготовленный жёсткий базис

Нанесение мягкого слоя на ранее изготовленный протез или формирующий аппарат, которым уже пользовался больной, производят следующим образом. Применение на первом этапе протеза только с жёстким базисом преследует цель клинической коррекции границ протеза (сошлифовывания травмирующих участков). Перед созданием двухслойного базиса и частичном несоответствии границ протеза рельефу протезного ложа производят уточнение прилегания и величины границ протеза с помощью оттискного материала: на протез накладывают пластинку оттискного материала и вводят его в полость рта для получения функционального оттиска.

Протез с полученным оттиском выводят изо рта и гипсуют в кювету обратным способом. После раскрытия кюветы удаляют оттиск, тщательно очищают базис от следов оттискного материала, после чего производят формование эластичного слоя по описанной выше методике. Следует помнить, что надёжное соединение жёсткой базисной пластмассы с эластичной получается только при прессовании материалов в тестообразном состоянии (тесто к тесту). Именно поэтому замешивают базисную пластмассу и по её созревании наносят небольшим слоем на протез. Слой жёсткого базисного пластмассового теста обеспечивает прочную связь базиса с мягким эластичным слоем. На этот слой сразу же наносят тесто эластичной пластмассы, соединяют обе части кюветы и прессуют.

Дальнейшие этапы работы - термическую и механическую обработку - проводят, как описано ранее. После полирования и обработки дезинфицирующими средствами протез припасовывают и фиксируют в полости рта.

Способы удержания эластичного слоя базиса на поверхности твёрдого

Существенное значение имеют способы удержания эластичного слоя базиса на поверхности твёрдого. Ранее считали возможным локальное размещение мягкого слоя, топографически соответствующего экзостозу или иному участку протезного ложа подверженного травме. В таком случае неизбежно создание плавного перехода с мягкого слоя на твёрдый слой базиса. Истонченный мягкий слой (плавный переход) в конечном итоге отслаивался и травмировал слизистую оболочку. В съёмном протезе слой мягкой пластмассы должен перекрывать жёсткий базис в области щеки, не доходя до нейтральной зоны 3-4 мм. Это способствует хорошей фиксации и стабилизации протеза и минимизирует возможность отслоения мягкого слоя.

Зная некоторые опробированные на практике приёмы моделирования слоев базиса, можно получить абсолютную гарантию их соединения. Первое, что необходимо сделать, - создать уступ в твёрдом слое базиса для увеличения толщины мягкого слоя базиса на границе соединения (в случае соединения теста мягкой пластмассы с твёрдым ранее полимеризованным базисом протеза).

Граница слоёв должна находиться на щёчной стороне до начала области перехода подвижной слизистой оболочки в пассивно подвижную. Расположение границы слоев в этой области позволяет свести к минимуму возможность травмы слизистой оболочки щеки, а отсутствие жевательных нагрузок не нарушает адгезию слоев.

Поверхность двухслойного базиса, обращённого к слизистой оболочке протезного ложа, должна быть полностью покрыта слоем мягкой пластмассы, что также исключает возможность отслоения.

Упрочнение базисов пластиночных протезов

При протезировании пациентов съёмными пластиночными протезами из фотоотверждаемых материалов можно использовать сочетание литых металлических базисов из КХС или нержавеющей стали и фотоотверждаемых материалов.

Литые металлические базисы изготавливают с учётом клинической картины по общепринятой методике. При моделировании каркаса делают ретенционные пункты для крепления фотополимера. После отливки и проверки металлических каркасов в полости рта на рабочих моделях создают изоляционный слой. Фотополимеры наносят послойно - толщиной до 1,5-2 мм на один слой. Затем проводят отверждение материалов в фотополимеризаторах. Протезы тщательно шлифуют и полируют.

Преимущество методики заключается в быстроте и точности изготовления съёмных протезов без повреждения рабочих моделей, что позволяет в случае необходимости проводить коррекцию конструкций при минимальной затрате материалов и времени.

Наряду с металлическими базисами упрочнение базисов пластиночных протезов возможно более доступными и недорогими в технологическом отношении способами. В последние годы широкое развитие в мире получили методики армирования ортопедических конструкций протезов. Они позволяют значительно повысить выносливость протезов по сравнению с базисами, не содержащими металлической основы. В основном это касается таких физико-механических характеристик, как прочность на изгиб и трещиностойкость. С учётом того, что профиль поверхности протеза достаточно рельефный, возникающие во время приёма пищи деформационные нагрузки создают в пластмассовом базисе зоны повышенного напряжения. Эти зоны дают начало образованию трещины, впоследствии образующей перелом базиса протеза.

Несмотря на соблюдение всех клинико-лабораторных этапов протезирования, очень часто возникает необходимость повышения прочности пластмассовых базисов, и в таких случаях на помощь приходит армирование. Армирование базисов проводят с использованием стекловолоконных нитей, углепластиковых волокон, арамидных нитей, а также с применением металлических сеток, в том числе и покрытых защитным слоем.

Основные клинические показания к упрочнению базиса протеза следующие.

В начале 80-х годов прошлого столетия предлагали для повышения прочности протеза верхней челюсти заменить переднюю группу искусственных зубов монолитно соединенными между собой в блок зубами. Кроме того, предлагали армирующий элемент выполнять из металла в виде проволоки, сетки и др. Впоследствии для этих целей стали применять волокнистую прочную ткань, углеродное волокно сетки из арамидных нитей.

Известна методика армирования сеткой, изготовленной из арамидных нитей НСВМ 29.4 полотняного плетения, с ячейками 1,0 мм, сложенной в два слоя под углом 45° и пропитанной модифицирующим составом. Состав представляет собой раствор из универсального связующего БИС-ГМА, в метилметакрилате и дополнительно содержит инициатор полимеризации - перекись бензоила.

Долгие годы основным эффективным способом армирования считали применение проволочных и сеточных арматур, изготавливаемых методом замены воска на металл (литьё).

Очень хороший прочностной и эстетический эффект создают армирующие сетки с золотым покрытием (рис. 4-56).

Такие армирующие элементы хорошо вписываются по цвету в базис съёмного протеза, очень тонкие и прочные, легко формуются на гипсовой модели и прочно соединяются с акриловым базисом (рис. 4-57).

Выпускают также разновидность армирующего элемента с изоляцией торуса. При наличии зоны концентрации нагрузки в области линии «А» возможно использование очень пластичной сетки с мелкоячеистой структурой и кантом в виде сплошного слоя металла, создающего хороший замыкающий клапан. Таким образом, можно заключить, что армирование базисов съёмных пластиночных протезов полного зубного ряда - пока единственный и эффективный способ упрочнения. Базисы пластиночных съёмных протезов закрывают значительную часть слизистой оболочки полости рта, в результате чего уменьшается площадь поверхности рецепторного поля. В итоге слизистая оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необходимых внешних раздражений, вследствие чего при пользовании протезами нарушаются вкусовые и температурные ощущения. В последующем эти нарушения частично устраняют благодаря коррелятивной деятельности рецепторов, не закрытых базисом протезов.

Восприятие холодного и горячего может быть в значительной степени сохранено, если базис протеза изготовлен из материала, обладающего хорошей теплопроводностью. К таким материалам относят сплавы благородных и неблагородных металлов.

Металлические базисы рекомендовано использовать в следующих случаях:

Металлический базис в съёмных протезах применяют не только при полной утрате зубов, но и при дефектах зубного ряда, одиночно стоящих зубах.

Металлический базис протеза может быть изготовлен методом штампования и литья.

Методика изготовления металлического базиса

Изготовление штампованного металлического базиса - процесс трудоемкий и не дает точного отображения тканей протезного ложа. Многократная термическая обработка перед устранением складок и вмятин изменяет структуру металла, поэтому в настоящее время эту методику не применяют.

Съёмные протезы с металлическим базисом хорошо повторяют рельеф слизистой оболочки, особенно в области поперечных нёбных складок, и тем самым уменьшают ощущение инородного тела. Однако эти протезы тяжелее пластиночных пластмассовых, что является недостатком в случае их применения для верхней челюсти. Металлический базис обладает повышенной теплопроводностью и может причинять неудобства при приёме горячей или чрезмерно холодной пищи.

В настоящее время металлические базисы можно изготовить методом точного литья из КХС путём отливки на керамических моделях или со снятием восковой композиции с рабочей модели. С помощью литья можно изготавливать базисы из КХС для верхней и нижней челюсти; они могут покрывать слизистую оболочку с нёбной и вестибулярной сторон. Применяют и метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором нёбная часть сделана из металла, а вестибулярная - из пластмассы (рис. 4-58).

Металлический базис для верхней челюсти может быть трёх типов.

В съёмных протезах нижней челюсти применяют металлические базисы двух типов:

Первый тип протезов с металлическим базисом, покрывающим все протезное ложе, применяют при наличии у пациентов непереносимости акриловых пластмасс или аллергии. Полный металлический базис утяжеляет протез и способствует его устойчивости. Второй тип применяют при частых переломах пластмассовых протезов, а также при полной атрофии альвеолярного отростка беззубой нижней челюсти. При этом металлический базис не перекрывает внутреннюю косую линию, слизистые бугорки нижней челюсти и не доходит до переходной складки 2-4 мм. В этом случае край протеза оформляют пластмассовым кантом базиса.

Методика изготовления комбинированного базиса

Модель из высокопрочного гипса изготавливают обычным способом, очерчивают на ней границы будущего базиса. При наличии сохранившихся естественных зубов границу базиса вычерчивают в параллелометре. На вершину беззубого альвеолярного отростка укладывают восковую полоску толщиной 0,3 мм и шириной 2-3 мм для создания зазора между краем металлического базиса и поверхностью альвеолярного гребня, после чего производят дублирование, т.е. получение модели из огнеупорной массы. Затем моделируют базис. С этой целью размягчают пластинку бюгельного воска толщиной 0,3 мм над пламенем горелки, обжимают на огнеупорной модели и обрезают излишки воска по отмеченным границам. Для крепления пластмассы и искусственных зубов моделируют ретенционные петли. Для создания плавного перехода пластмассы к металлу на оральном скате моделируют ступеньку (фальц) по типу ограничителя базиса бюгельного протеза. После моделирования приступают к установке литников и построению литниковой системы. В специальной кювете модель с восковой заготовкой заформовывают огнеупорной массой. После отливки базиса из КХС и удаления литников его шлифуют и полируют. Изготовленную таким образом металлическую нёбную пластинку устанавливают на модель и приступают к моделированию вестибулярного края протеза и расстановке искусственных зубов. Дальнейшие этапы не отличаются от традиционных этапов изготовления протезов.

Стреловидный кламмер Шварца

Стреловидный кламмер Шварца изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6-0,7 мм. Он может быть однозвеньевым или многозвеньевым. Для изгибания однозвеньевого кламмера берут отрезок проволоки длиной 70-80 мм. Вначале изготавливают стрелу с помощью щипцов Шварца. Эту часть плеча кламмера размещают между вершиной десневого сосочка и контактным пунктом двух рядом стоящих зубов. После этого плоскость стрелы перегибают под тупым углом с помощью других щипцов Шварца и подгоняют в промежутке между соответствующими зубами (рис. 5-14).

Стрелу кламмера можно изгибать и крампонными щипцами с тонкими губками согласно последовательности на рис. 5-15.

Плечи кламмера изгибают так, чтобы они отстояли от слизистой оболочки на 0,5-0,7 мм. Затем изгибают два рабочих угла, два тела кламмера, которые проходят по межзубным контактам с вестибулярной поверхности зубов на оральную и переходят в два отростка, располагающихся в базисе аппарата (рис. 5-16).

Для хорошей фиксации кламмера в базисе концы отростков загибают и расплющивают. При необходимости делают несколько стрел (многозвеньевой кламмер).

Кламмер Адамса

Применение этого кламмера показано как на временных, так и на постоянных зубах. Кламмер обеспечивает достаточно надёжную фиксацию.

Для изгибания применяют щипцы Адамса, но кламмер также можно изогнуть с помощью крампонных щипцов с узкими губками или круглогубцев. Для изготовления используют проволоку диаметром 0,6-0,7 мм. На отрезке проволоки длиной 50-60 мм, отступив от конца 20-25 мм, делают изгиб под прямым углом (рис. 5-17).

Маркёром отмечают место второго изгиба под прямым углом, соответствующее расстоянию между точками с вестибулярной поверхности коронки зуба в пришеечной области (ниже экватора), поставленными на границе перехода вестибулярной поверхности зуба в проксимальную. Это расстояние является шириной плеча (рис. 5-18).

После этого формируют фиксирующие выступы плеча клам-мера. Концы заготовки изгибают кзади под углом 30°, отступя от прямоугольных изгибов, определяющих ширину плеча, на расстояние, равное расстоянию между экватором зуба и точками в пришеечной области на переходе вестибулярной поверхности в проксимальную (рис. 5-19, а). Затем концы заготовки отгибают кнаружи под углом около 60° (рис. 5-19, б).

После этого определяют размер фиксирующих выступов (расстояние от места 30° изгиба проволоки до перехода плеча кламмера в тело). Размер фиксирующих выступов не должен превышать расстояние между точкой их соприкосновения с зубом в пришеечной области и контактным пунктом с соседним зубом (рис. 5-20).

Для повторения бочкообразной формы зуба фиксирующие выступы должны быть изогнуты под углом в 30° навстречу друг другу (рис. 5-21).

Плечо кламмера должно находиться под углом 45° к вестибулярной поверхности зуба. Тело кламмера располагается в углублении над контактными пунктами рядом стоящих зубов, пересекая зубной ряд по прямой. После этого тело переходит в отросток, располагающийся на оральной стороне. Отростки кламмера изгибают по форме альвеолярного гребня (рис. 5-22, а), концы их загибают для лучшей фиксации в базисе (рис. 5-22, б).

При изготовлении кламмера недопустимы дополнительные изгибы для попытки адаптировать кламмер к форме коронки зуба. Рабочие углы должны оставаться острыми, иначе кламмер будет плохо фиксировать аппарат (рис. 5-23).

Пуговчатый кламмер

Предназначен в основном для стабилизации аппарата по сагиттальной плоскости. Также кламмер можно использовать на зубах передней группы в дополнение к другим кламмерам для усиления ретенции аппарата. Для изгибания пуговчатого кламмера используют стандартную заготовку, представляющую собой отрезок ортодонтической проволоки длиной 25-30 мм с утолщением на одном конце в виде шарика. Плечо кламмера располагают между экватором и десневым сосочком двух рядом стоящих зубов в точке их соприкосновения. Затем тело изгибают по вестибулярной поверхности межзубного контакта с переходом на оральную сторону (рис. 5-24).

Отросток кламмера изгибают по форме альвеолярного гребня, концы расплющивают или загибают для предотвращения вращения в базисе аппарата.

Копьевидный и крючкообразный кламмеры

Для изгибания копьевидного (рис. 5-25) и крючкообразного (рис. 5-26) кламмеров также применяют стандартные заготовки. Кламмер припасовывают к рабочей модели так, чтобы плечо, заканчивающееся крючком или копьём, входило в межзубный промежуток с вестибулярной стороны между контактным пунктом и десневым сосочком.

Тело и отросток кламмера изгибают крампонными щипцами по ходу альвеолярного гребня, заканчивая изгибом конца проволоки в виде петли или расплющивая его.

Вестибулярные дуги используют не только для перемещения передних зубов, но и для улучшения фиксации аппарата. Их изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6-1 мм (по показаниям).

Вестибулярная дуга с двумя полукруглыми изгибами

Эту дугу применяют в ортодонтических аппаратах для устранения протрузии зубов (рис. 5-27).

Дугу изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм или 0,7 мм. Для изгибания используют отрезок проволоки длиной 120-130 мм. Среднюю часть формируют плавными изгибами так, чтоб она прилегала к середине вестибулярной поверхности резцов. По дистальной границе латерального резца крампонными щипцами проволоку изгибают под углом 90° вертикально. Затем круглогубцами делают полукруглые горизонтальные изгибы, располагающиеся выше шеек клыков на 4-5 мм. Изгиб не должен касаться слизистой оболочки альвеолярного отростка и не должен отступать от его поверхности более чем на 0,5-0,6 мм для предотвращения травмирования слизистой оболочки губы. Ширина петли должна равняться ширине коронки клыка. Оба вертикальных участка петли должны быть параллельны. Затем дистальный участок проводят между коронками клыка и первого премоляра, перекидывая на оральную поверхность альвеолярного отростка. Изгиб должен быть плавным. Его формируют так, чтобы он по возможности не мешал смыканию зубов-антагонистов. Концы дуги загибают в виде петли или расплющивают для лучшей фиксации в базисе аппарата.

Вестибулярная дуга с петлями (пружинами) для усиления ретракции резцов

Для усиления ретракции резцов на полукруглых изгибах вестибулярной ретракционной дуги можно изготовить петлеобразные изгибы (пружины), увеличивающие давление дуги на зубы при её активации. Длина ортодонтической проволоки, используемой для изготовления этой дуги, составляет 150-170 мм, диаметр - 0,7-0,8 мм. Среднюю часть дуги формируют так же, как и при изготовлении обычной ретракционной дуги, однако вертикальные изгибы выполняют под углом не 90°, а 110-120°. На высоте 3-4 мм от шейки клыка перед тем, как сделать полукруглый горизонтальный изгиб, изгибают петлю, которая плавно переходит в полукруглый изгиб ретракционной дуги. Ширина его также равна ширине клыка. Петлеобразный изгиб при активировании ретракционной дуги работает в качестве пружины, не позволяя средней части дуги соскальзывать к пришеечной области резцов, что повышает её эффективность (рис. 5-28).

Вестибулярная дуга с м-образным изгибом на клыки

Для устранения суперопозиции и вестибулярного положения клыков с губной поверхности клыка располагают м-образный изгиб (рис. 5-29).

Для изготовления дуги с м-образным изгибом применяют ортодонтическую проволоку диаметром 0,7 мм и длиной 170-180 мм.

Полукруглый изгиб ретракционной дуги состоит из трех изгибов: два крайних направлены вверх и один средний - вниз. Средний изгиб должен прилегать к вестибулярной поверхности клыка выше экватора, охватывая выпуклую его часть полукруглым горизонтальным изгибом. М-образный изгиб по ширине должен быть больше ширины клыка, поэтому первое восходящее колено начинается почти от середины вестибулярной поверхности второго резца. Дистальный участок проводят между коронками клыка и первого премоляра, перекидывая через контактные пункты на нёбную поверхность альвеолярного отростка, загибая концы дуги в виде петель для фиксации её в базисе.

Пружины и рычаги в ортодонтических аппаратах применяют для перемещения отдельных зубов или их групп в заданных направлениях. Активная часть пружин - один или несколько изгибов.

Змеевидная пружина

Змеевидную пружину (протрагирующую) применяют для перемещения одного зуба в вестибулярном направлении. Она состоит из нескольких полукруглых изгибов и отростка, с помощью которого её укрепляют в базисе аппарата (рис. 5-30).

Змеевидную пружину изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6-0,7 мм и длиной 25-70 мм. Для вращательного перемещения зуба изгибают нечётное количество завитков, для поступательного - чётное. Изгибы проволоки располагают перпендикулярно продольной оси перемещаемого зуба. Длина изгибов не должна превышать размер ширины его коронки. Для формирования изгибов применяют круглогубцы. Изгибы располагают параллельно друг другу. Отросток пружины изгибают в соответствии с формой альвеолярного отростка, конец загибают в виде крючка для фиксации в базисе аппарата и укрепляют на модели воском, отступя на 0,5-0,6 мм от её поверхности. Пружинящие изгибы лучше располагать под базисом аппарата, что препятствует их соскальзыванию с перемещаемых зубов.

Овальная пружина

Эту пружину применяют для вестибулярного перемещения группы зубов, как правило, - резцов верхней челюсти. Действующая часть пружины - овальные изгибы проволоки. Чаще делают 2-3 изгиба (рис. 5-31).

Для изготовления используют ортодонтическую проволоку диаметром 0,6-0,7 мм и длиной 50-70 мм. Для перемещения группы зубов изгибают одну длинную овальную пружину, захватывающую перемещаемые зубы. Для такой пружины предпочтительнее использовать проволоку диаметром 0,6 мм.

Рукообразная пружина Калвелиса

Эту пружину применяют для мезиодистального перемещения зубов. Она состоит из свободного конца, двух полукруглых изгибов и отростка (рис. 5-32).

Пружину изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6-0,7 мм и длиной 40-50 мм. Она состоит из свободного конца, служащего для передачи давления на перемещаемый зуб, двух полукруглых изгибов, первый из которых должен быть несколько больше второго, и отростка для фиксации пружины в базисе аппарата. Полукруглые изгибы направлены в сторону перемещения зуба. При этом первый, более крупный полукруглый изгиб располагается на уровне того места, куда будет перемещаться зуб. Свободный конец пружины припасовывают к перемещаемому зубу, затем изгибают отросток.

Пружина Коффина

Эту пружину применяют для расширения верхнего зубного ряда. Она состоит из двух полукруглых изгибов, одного грушевидного изгиба, расположенного между полукруглыми изгибами, и двух фиксирующих отростков (рис. 5-33). Для изготовления пружины используют ортодонтическую проволоку диаметром 0,7-1,5 мм и длиной 70-80 мм.

Круглогубцами делают грушевидный изгиб, расположенный в самом глубоком участке свода твёрдого нёба. Концы грушевидного изгиба для лучшей пружинистости располагают как можно ближе друг к другу. Затем делают округлые изгибы и направляют концы проволоки вдоль нёбного ската альвеолярного отростка, заканчивая их зигзагообразно. Пружину укрепляют на гипсовой модели липким воском. Пружина Коффина должна отстоять от слизистой оболочки нёба на 0,5-0,7 мм, для чего участок нёба на гипсовой модели, где расположена пружина, изолируют воском.

Перекидные крючки Катца

Такого рода элементы служат для зубоальвеолярной интрузии в переднем отделе зубного ряда, а также для нёбного наклона верхних резцов и разобщения боковых зубов при необходимости их зубоальвеолярного удлинения (рис. 5-34).

Перекидные крючки оказывают давление на верхние резцы при смыкании зубных рядов. Их изготавливают из развальцованной проволоки диаметром 1,5 мм или листовой стали толщиной 0,5 мм. Каждый крючок делают уже режущего края верхнего резца на 1-1,5 мм. Крючок охватывает вестибулярную поверхность зуба на 1/2 высоты коронки, прилегает к режущему краю и отстоит от нёбной поверхности резца и слизистой оболочки переднего отдела нёба на 1,5-2,0 мм. Перед вводом конца перекидного крючка в базис аппарата сформируют окклюзионную площадку для резца нижнего зубного ряда. Конец перекидного крючка вводят в толщу накусочной площадки или наклонной плоскости.

Упоры для языка предназначены для отстранения языка от передних зубов, переднего отдела альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей. Их используют в аппаратах для лечения вертикальной резцовой дизокклюзии. По показаниям их можно применять в боковом отделе зубного ряда. Упоры для языка изготавливают из проволоки диаметром 0,7-0,8 мм и длиной 130-150 мм.

Петли упора изгибают круглогубцами и располагают вертикально параллельно друг другу. Ширина петли составляет в среднем 4-5 мм. Упор для языка формируют на рабочих моделях верхней и/или нижней челюсти, составленных в прикусе и зафиксированных в окклюдаторе. Проволочный упор размещают между клыками (рис. 5-35).

Петли изгибают от пришеечной области с оральной стороны нижних резцов до пришеечной области верхних резцов. Проволочный упор должен повторять форму зубных дуг и альвеолярного отростка нижней челюсти и при этом не травмировать слизистую оболочку полости рта. Таким образом, образуются ложе и упор для языка. При показаниях к изготовлению аппарата с расширяющим зубной ряд ортодонтическим винтом делают два проволочных упора для языка. Крайние по центру петли двух упоров формируют с небольшим наложением друг на друга для предотвращения появления пространства между двумя упорами, в которое может попадать кончик языка.

Ортодонтический винт - это фабрично изготовленный механически действующий элемент, являющийся составной частью ортодонтического аппарата. В зависимости от цели применения и конструктивных особенностей ортодонтические винты подразделяют на три группы.

Корпус винта обычно изготавливают из нейзильбера, а барабан (рабочую часть винта) - из нержавеющий стали.

Направление активации на винтах отечественного производства маркируют красной точкой, а иностранного - стрелочкой. В базисе съёмного ортодонтического аппарата винт располагают маркировкой активации кверху таким образом, чтобы его активация происходила снизу вверх. Ортодонтические винты состоят из основного штифта с резьбой и одного или двух ведущих штифтов. Основной и ведущие штифты имеют общий корпус. Основной штифт имеет левую и правую резьбу. В средней части винта расположено утолщение - барабан с четырьмя отверстиями, предназначенными для активации (рис. 5-36 - 5-38).

В настоящее время наибольшее количество расширяющих ортодонтических винтов имеет специальный пластмассовый или металлический установочный шаблон, обеспечивающий правильное расположение на гипсовой модели и фиксацию в базисе ортодонтического аппарата. В дальнейшем после изготовления ортодонтического аппарата шаблон отпиливают или отламывают.

Размещение винта в базисе ортодонтического аппарата, изготовленного для равномерного расширения верхней челюсти, зависит от конфигурации твёрдого нёба и альвеолярных отростков. Наиболее часто винты располагают таким образом, чтобы первая направляющая проектировалась между серединами нёбных поверхностей первых временных моляров или первых постоянных премоляров, реже - между серединами клыков. Для этого необходимо разметить гипсовую модель (рис. 5-39).

Далее необходимо подобрать зуботехническую фрезу или диск в зависимости от толщины установочного шаблона и произвести распил гипсовой модели на длину и глубину якорной части установочного шаблона (рис. 5-40 - 5-43).

После этого производят фиксацию ортодонтического винта в гипсовой модели. Если винт балансирует, его необходимо укрепить с помощью липкого воска (рис. 5-44, 5-45).

При изготовлении базиса ортодонтического аппарата все металлические части винта необходимо обработать мономером для улучшения сцепления с пластмассовым базисом. В случае применения насыпной технологии изготовления базиса сначала моделируют его левую или правую часть, производят полимеризацию.

Далее моделируют остальную часть базиса, которую также подвергают полимеризации. Готовый базис распиливают на две половины.

Пластмассу холодной полимеризации пакуют в полимеризаторе по общепринятой методике изготовления базисов пластиночных протезов.

В случае применения пластмассы горячей полимеризации моделируют восковой базис. В восковом базисе будущего ортодонтического аппарата вырезают отверстие, куда помещают ортодонтический винт (рис. 5-46).

Далее отверстие заполняют, а поверхность винта покрывают расплавленным базисным воском (рис. 5-47).

Процесс полимеризации осуществляют в кювете с заменой воска на пластмассу по общепринятой методике.

При установке радиальных или веерообразных винтов дистальная граница базиса ортодонтического аппарата должна заканчиваться на уровне шарнира ограничителя винта (рис. 5-48). Лапки ограничителя такого винта при введении в конструкцию ортодонтического аппарата необходимо разводить на ширину, определенную врачом.

При применении винтов-толкателей (рис. 5-49) для корпусного перемещения зубов на гипсовой модели на нёбной или язычной поверхности перемещаемого зуба маркёром делают специальную отметку для перфорации (рис. 5-50).

Далее согласно направлению приложенной силы винта гипсовый зуб перфорируют фрезой немного большего диаметра, чем сам винт (рис. 5-51, 5-52).

После этого в полученную перфорацию устанавливают винт-толкатель и фиксируют расплавленным воском с вестибулярной стороны (рис. 5-53).

После окончательного изготовления ортодонтических аппаратов с расширяющими ортодонтическими винтами производят секторальный распил пластмассового базиса (рис. 5-54).

Распилы осторожно делают алмазным двусторонним диском со скоростью вращения 2000-2500 об./мин. Базис шлифуют, особенно в местах распила, и полируют до высокого блеска.

Для изготовления съёмных ортодонтических аппаратов часто используют насыпную технологию моделирования самотвердеющими пластмассами. Данный способ позволяет получить высокоточные акриловые ортодонтические аппараты с минимальными затратами времени и расходных материалов. В их производстве используют различные виды самотвердеющих акриловых пластмасс для насыпной, открытой технологии моделирования и полимеризации базисов протезов и аппаратов. Особенности этих композиций - малая степень текучести полимера и способность полимеризоваться под избыточным давлением воздуха и небольшой величине нагрева.

Для изготовления съёмного ортодонтического аппарата на гипсовой модели с помощью воска фиксируют все необходимые проволочные элементы (кламмеры, вестибулярные дуги, протрагирующие пружины, винты и др.). После этого поверхность гипсовой модели, где будет располагаться базис аппарата, покрывают изоляционным лаком и высушивают (рис. 5-55).

Далее на гипсовую модель вдоль средней линии, соответствующей срединному нёбному шву, наносят полоску порошка самотвердеющей пластмассы толщиной 2-3 мм с последующей пропиткой мономером. Необходимость нанесения этого ориентира обусловлена важностью правильной центровки ортодонтических винтов, а также дальнейшим формированием толщины базиса протеза или аппарата (рис. 5-56).

На следующем этапе на небольшой участок поверхности гипсовой модели, покрытой изоляционным лаком, наносят порошок полимера (рис. 5-57) с последующей пропиткой мономером-жидкостью до насыщения (рис. 5-58). Эти действия повторяют до формирования всей поверхности аппарата (рис. 5-59).

Следует помнить о времени пластичного состояния самотвердеющей пластмассы, хотя в такого рода композициях для насыпной технологии формирования заложены специально пролонгированные режимы формования. В отличие от обычных самотвердеющих полимеров для ремонта протезов и изготовления индивидуальных ложек, пластмассы для насыпной технологии имеют небольшой коэффициент текучести, что значительно облегчает формирование поверхности. Результатом окончательного моделирования должен быть равномерно нанесённый слой пластмассы матового цвета толщиной около 3 мм (рис. 5-60).

После формирования производят полимеризацию материала базиса будущего съёмного ортодонтического аппарата в сухом полимеризаторе в режиме постоянного давления, без перепадов и при достаточно стабильном температурном режиме. Температура полимеризации составляет около 45 °С и зависит от разработчика полимера (см. инструкцию). Процесс полимеризации максимально приближен к режиму полимеризации самотвердеющих пластмасс под избыточным давлением в 2-3,0 атм в течение 20 мин. Это предотвращает образование газовой пористости и позволяет в процессе обработки получить хорошо отполированную поверхность.

После полимеризации базис съёмного ортодонтического аппарата обрабатывают шлифовальными инструментами и полируют (рис. 5-61).

Методом термовакуумного (пневмовакуумного) формования изготавливают ретейнеры на специальных аппаратах с нагревательным элементом и вакуумным насосом (рис. 5-62) из готовых полиэтиленовых, поливинилхлоридных, полипропиленовых, поликарбоновых и других квадратных или круглых пластин (рис. 5-63).

Аппараты, изготовленные методом термоформования, отвечают требованиям, предъявляемым к ретенционным аппаратам, и дополнительно обладают следующими преимуществами:

Модель из гипса IV класса отливают согласно инструкции к используемому аппарату. В одном случае требуются подготовка и обрезка самой модели таким образом, чтобы ось резцов была перпендикулярна основанию цоколя. В этом случае установка модели на столике аппарата позволит сориентировать зубные ряды строго вертикально, что исключит наличие поднутрения и повысит качество термоформования. При работе с другими конструкциями аппаратов, где в качестве заполнителя используют свинцовые шарики, требования к обрезке гипсовых моделей не так критичны.

После высушивания модели через 30 мин на атмосферном воздухе на неё двукратно наносят изоляционный лак с интервалом 15 мин. Подготовленную модель устанавливают в центре столика термовакуумного аппарата. Далее подбирают нужную по толщине и свойствам материала пластину, которую фиксируют в аппарате со специальной рамой с зажимом. После этого необходимо включить нагревательный элемент и дождаться нагрева пластины до её провисания в центральной части (рис. 5-64).

После прогревания пластины раму с зажатым в ней термопластом опускают на гипсовую модель и сразу же включают вакуумный насос до плотного облегания гипсовой модели пластиной термопласта (рис. 5-65).

После формования аппарат выключают, дают остыть пластине (обычно 30 с) и вынимают из аппарата гипсовую модель (рис. 5-66).

Отформованную пластину аккуратно отделяют ножом, расположив его вдоль основания модели, предварительно обрезав излишки полимера (рис. 5-67).

Капу окончательно обрезают ножницами по границе на 2 мм выше шеек зубов, а затем её края шлифуют и полируют (рис. 5-68).

Готовую ретенционную капу врач-ортодонт фиксирует в полости рта пациента (рис. 5-69).

Иногда ретенционная капа подлежит дополнительной коррекции с укорочением, шлифовкой и полировкой её краев.

Osamu-ретейнер - ещё одна разновидность эстетического ретенционного аппарата. Он был предложен одним из ведущих японских ортодонтов Osamu Yoshi в 1980 г. Аппарат состоит из двух слоев - пластин для термовакуумного формования:

Osamu-ретейнер изготавливают аналогично капам, полученным методом термовакуумного формования. На первом этапе на гипсовой модели проводят формование внутреннего эластичного слоя (рис. 5-70).

Затем эластичный слой срезают с окклюзионных поверхностей, режущего края и основания модели (рис. 5-71).

Следующим этапом разогревают наружную пластину и в течение последних 15 с фазы нагрева на эластичную пластину наносят клеевой состав (Bond). После этого приступают ко второму этапу формования - формование наружного слоя. Технологически наружный слой формируют аналогично ранее описанному методу формования стандартной ретенционной капы (рис. 5-72).

Далее конструкцию снимают с модели, края будущего ретейнера укорачивают до 2 мм от шейки зуба и осторожно полируют с наружной стороны (рис. 5-73).

Современные методы изготовления съёмных ортодонтических аппаратов из пластмассы позволяют облегчить труд зубного техника и вместе с тем получить для пациента качественные и надёжные ортодонтические изделия.

Капа Бынина - типичный представитель функционально-направляющих аппаратов. Применяют для лечения мезиоокклюзии с глубоким обратным резцовым перекрытием, способствует вестибулярному перемещению передних зубов верхней челюсти и дистальному смещению нижней челюсти (рис. 5-74).

Гипсовые модели челюстей гипсуют в окклюдаторе под контролем воскового прикусного валика в положении конструктивного прикуса. При моделировании аппарата из воска вначале размягченным воском покрывают зубы гипсовой модели нижней челюсти по принципу капового перекрытия. Межокклюзионное пространство в боковых участках полностью не заполняют воском. Между жевательными поверхностями боковых зубов верхней челюсти и воском, покрывающим жевательные поверхности боковых зубов нижней челюсти, остается расстояние около 1,5-2 мм.

Затем приступают к моделированию наклонной плоскости, с которой контактирует нёбная поверхность зубов верхней челюсти от клыка до клыка. Между наклонной плоскостью и продольной осью верхних зубов должен быть выдержан угол в 35-45°. Если угол будет больше 45°, то нежелательное вертикальное движение верхних зубов, опирающихся на наклонную плоскость, будет превалировать над требуемым горизонтальным перемещением. Восковую наклонную плоскость корректируют, учитывая рельеф нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти. Модели с восковой заготовкой гипсуют в кювету обратным способом и замещают воск пластмассой.

Аппарат предназначен для лечения мезиоокклюзии с глубоким резцовым перекрытием, нёбным наклоном верхних и вестибулярным наклоном нижних резцов. Аппарат применяют в постоянном прикусе и представляет собой соединенные в один блок по линии окклюзии в положении конструктивного прикуса нёбную верхнечелюстную пластинку и нижнечелюстную часть аппарата, повторяющего форму вестибулярной пластинки.

Гипсовые модели челюстей фиксируют в окклюдаторе в конструктивном прикусе под контролем воскового прикусного валика с разобщением зубных рядов в переднем участке не менее 3-4 мм. Из пластины базисного воска моделируют соответственно намеченным карандашом границам базис аппарата, прилегающий с нёбной стороны ко всем верхним зубам и вестибулярным поверхностям всех нижних зубов. Оральную и вестибулярную части аппарата соединяют между собой в межокклюзионном пространстве. Жевательные поверхности боковых зубов и режущие края резцов и клыков воском не покрывают. Место соединения оральной и вестибулярной частей представляет собой гладкие наклонные плоскости. Воск заменяют пластмассой, аппарат полируют и передают во врачебный кабинет. Под действием единой наклонной плоскости верхние зубы перемещаются в вестибулярном направлении, а нижние зубы - в оральном. При изготовлении аппарата методом холодной полимеризации вначале заполняют воском межокклюзионное пространство с таким расчётом, чтобы самотвердеющая пластмасса между зубными рядами образовывала гладкую наклонную плоскость. Самотвердеющей пластмассой вначале моделируют верхнечелюстную часть аппарата, переходящую в межокклюзионном пространстве в нижнечелюстную вестибулярную пластинку. После холодной полимеризации под давлением в базисе аппарата спиливают выступы пластмассы между нижними зубами, окончательно оформляют выемки для уздечки нижней губы и щёчных тяжей. Аппарат полируют и передают в кабинет врача.

Моноблок применяют для лечения мезиоокклюзии во временном прикусе и представляет собой съёмный двухчелюстной аппарат, фиксирующийся на зубном ряде нижней челюсти. Нижнюю часть аппарата изготавливают из жёсткой акриловой пластмассы, верхнюю часть - из мягкой эластичной пластмассы (рис. 5-75).

После определения конструктивного прикуса врач карандашом наносит на гипсовые модели границы аппарата, которые на нижней челюсти проходят по пришеечной области всего зубного ряда, как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Эта часть моноблока перекрывает зубной ряд нижней челюсти в виде капы. Граница базиса аппарата на верхней челюсти проходит по оральному скату альвеолярного гребня за вторыми временными молярами, переходит на твёрдое нёбо до tuber palatinum и оральную поверхность зубов верхней челюсти; затем переходит на язычную поверхность зубов нижней челюсти (рис. 5-76). После определения границ базиса аппарата гипсовые модели в положении конструктивного прикуса передают в зуботехническую лабораторию. Модели челюстей загипсовывают в окклюдаторе, после чего удаляют прикусной валик. Величина разобщения зубных рядов в переднем участке должна быть не менее 3 мм.

После этого приступают к моделированию аппарата из воска. Зубы (5) (см. рис. 5-76) на нижней челюсти покрывают воском по очерченным границам по принципу капового покрытия. Толщина воскового покрытия не должна быть меньше 3 мм. Эту часть моноблока изготавливают из твёрдого слоя пластмассы (4) и мягкого слоя (3). Затем воском заполняют межокклюзионное пространство, которое также в дальнейшем будут формовать из двух слоев пластмассы. После этого из воска моделируют верхнюю часть моноблока по границам, нанесённым на гипсовой модели верхней челюсти. Эту часть аппарата будут формовать из мягкой пластмассы (3). Воск на верхнюю челюсть переходит с жевательной поверхности боковых зубов и режущих краев резцов на нёбную, затем на скат альвеолярного гребня и твёрдое нёбо, повторяя рельеф tuber palatinum. Толщина воска уменьшается постепенно от 3-5 до 2 мм. Затем модели отделяют от окклюдатора, гипсуют в кювету, выпаривают воск и проводят формовку пластмассы. После окончания полимеризации устройство медленно охлаждают на воздухе и дальнейшие этапы проводят по известной методике обработки съёмных ортодонтических аппаратов. Наклонные плоскости для зубов верхней челюсти в межокклюзионном пространстве базиса аппарата, заполненном слоем мягкой пластмассы, формируют фрезой.

Аппарат применяют для лечения дистоокклюзии в сочетании с пропозицией резцов верхней челюсти.

Методика изготовления проволочных элементов регулятора функций Френкеля типа I следующая.

Вестибулярную дугу на модели верхней челюсти изгибают из отрезка проволоки диаметром 0,8 мм и длиной 120-150 мм, что зависит от ширины резцов и величины трем между ними. Вначале формируют среднюю часть дуги, проходящую по вестибулярной поверхности резцов. Затем у дистальной поверхности верхних боковых резцов концы заготовки изгибают вверх под прямым углом и в области клыков делают округлые изгибы (по правилам изгибания округлых изгибов вестибулярной ретракционной дуги). После этого проволоку отгибают дистально на уровне и параллельно пришеечной области временных моляров по поверхности восковой прокладки до первого постоянного моляра. На уровне первого постоянного моляра концы проволоки загибают под прямым углом в сторону воска на 1 мм. После примерки дуги на модели её загнутые концы слегка вдавливают в восковую прокладку так, чтобы между заготовкой и восковой прокладкой было расстояние около 0,75 мм.

Петли на верхние клыки фиксируют регулятор функций на верхней челюсти и служат опорой для аппарата. Петлю изготавливают из отрезка проволоки диаметром 0,8 мм и длиной 60-70 мм, которую изгибают, начиная с середины вестибулярной поверхности коронки клыка. Изгиб должен отстоять от вестибулярной поверхности коронки клыка примерно на 1 мм. Это предотвращает сдерживание роста верхней челюсти в этом участке. Между боковым резцом и клыком проволоку перегибают в сторону нёба и огибают шейку клыка, отступая от края десны также на 1 мм. Дистальное плечо петли размещают в промежутке между 3 и 4 верхними зубами так, чтобы оно плотно касалось мезиальной поверхности 4 зуба. После этого на расстоянии 0,75 мм от восковой прокладки необходимо сформировать изгиб вниз так, чтобы проволока прошла на уровне жевательной поверхности премоляра. Это делают для того, чтобы в последующем петля не травмировала десневые сосочки и не мешала прорезыванию зубов. Затем проволоку перегибают дистально, параллельно поверхности восковой прокладки на модели. Конец петли изгибают зигзагообразно для лучшей фиксации в пластмассе и заканчивают изгибом под прямым углом для закрепления в восковой прокладке (рис. 5-79).

Нёбный бюгель соединяет щёчные щиты, противостоит сжатию регулятора функций и его деформации в трансверзальном направлении. Бюгель изгибают из проволоки диаметром 1 мм и длиной 150-180 мм, что зависит от глубины свода нёба и ширины зубных рядов в области моляров.

На середине отрезка проволоки наносят отметку карандашом, которая должна соответствовать средней линии нёба, после чего делают грушеобразный изгиб, открытый кзади. Его помещают в области нёбного свода на расстоянии 1 мм от поверхности гипсовой модели. Проволоку плавно изгибают по скату нёба и подводят к мезиальному межзубному контакту первого постоянного моляра. Затем проволоку перегибают вестибулярно через контактные пункты, прижимая к мезиальной поверхности первого постоянного моляра, и формируют П-образную скобу, фиксирующую нёбный бюгель в щёчном щите. Свободный конец скобы выводят на жевательную поверхность первого постоянного моляра в борозду между мезиальным и дистальным щёчными буграми до продольной фиссуры. Эти проволочные стопоры, опираясь на жевательную поверхность моляров, предупреждают опрокидывание регулятора. Такие же изгибы повторяют с противоположной стороны (рис. 5-80).

Скоба, соединяющая нижние губные пелоты. Для изготовления скобы, соединяющей нижнегубные пелоты, используют отрезок проволоки диаметром 1 мм и длиной 30 мм, который в середине изгибают по форме уздечки нижней губы. Его боковые участки размещают на 7-8 мм ниже шеек резцов нижней челюсти и отдаляют от поверхности гипсовой модели на 1 мм. Дистальные концы проволоки для лучшей фиксации в пластмассе губных пелотов делают зигзагообразными. Готовую скобу фиксируют в области уздечки губы на липкий воск. Восковую прокладку под нижнечелюстные пелоты не делают (рис. 5-81).

Парные детали, соединяющие губные пелоты со щёчными щитами, делают из проволоки диаметром 1 мм и длиной 50-60 мм. В переднем участке концы этих деталей располагают параллельно концам зигзагообразно изогнутой скобы, соединяющей губные пелоты, но ниже их на 1 мм. Затем проволоку изгибают кверху и кзади на уровне и параллельно пришеечной области премоляров. У края восковой прокладки проволоку отгибают в вестибулярном направлении. Последний изгиб делают почти под прямым углом. Концы проволоки располагают параллельно поверхности воска. На уровне середины шейки первого постоянного моляра делают изгиб под прямым углом в сторону воска. Излишки проволоки отрезают, её концы длиной 1-1,5 мм погружают в восковую прокладку (рис. 5-82).

Язычная (лингвальная) дуга позиционирует нижнюю челюсть в положении конструктивного прикуса, препятствует опрокидыванию аппарата, способствует перемещению вестибулярно передних зубов нижней челюсти и их зубоальвеолярному укорочению (рис. 5-83).

На гипсовой модели карандашом наносят разметку для дуги, определяя её контуры и протяженность. Она состоит из средней части, двух полукруглых вертикальных изгибов и двух фиксирующих отростков.

Из отрезка дуги длиной 150-160 мм, диаметром 0,7-0,8 мм вначале изгибают промежуточную часть, расположенную на язычных бугорках нижних передних зубов. За дистальными поверхностями клыков дугу изгибают под прямым углом вниз и формируют на уровне корней первых премоляров полукруглые изгибы на ширину их коронок. Затем дистальные участки проволоки возвращают вновь к участкам между клыками и первыми премолярами и выводят вперед на уровне жевательной поверхности и, не прикасаясь к вестибулярной поверхности премоляров, отгибают назад параллельно восковой прокладки. Длина концов проволоки до их введения в воск должна составлять около 15 мм. Изгибы лингвальной дуги должны быть выполнены так, чтобы при движении нижней челюсти кзади язычная поверхность её альвеолярной части скользила вдоль этих изгибов и не подвергалась травмированию слизистая оболочка полости рта.

Аппарат применяют для лечения дистального прикуса с ретрузией резцов верхней челюсти. Отличие этого аппарата от регулятора функций Френкеля типа I заключается в том, что для устранения нёбного наклона резцов верхней челюсти в аппарат дополнительно вводят нёбную протрагирующую дугу, в связи с чем изменяется форма петель на клыках. Первый, второй и третий этапы изготовления аппарата повторяют этапы изготовления регулятора функций Френкеля типа I.

Методика изготовления проволочных элементов регулятора функций Френкеля типа II следующая.

Правила изготовления проволочных элементов регулятора функций Френкеля типа II - верхнечелюстной вестибулярной дуги, нёбного бюгеля, лингвальной дуги и проволочных элементов нижнечелюстных губных пелотов - такие же, как и при изготовлении проволочных элементов для регулятора функций Френкеля типа I. Для устранения нёбного наклона резцов верхней челюсти изготавливают нёбную протрагирующую дугу.

Для изгибания нёбной протрагирующей дуги применяют проволоку диаметром 0,7 мм и длиной 120-140 мм. Вначале на гипсовой модели челюсти карандашом наносят контуры и расположение изгибов. Затем изгибают промежуточную часть дуги, состоящую из трех петель. Среднюю петлю изгибают в виде полукруглого изгиба, направленного в сторону полости рта до первых нёбных складочек вдоль срединного нёбного шва. Затем формируют боковые петли, полукруглые изгибы которых повторяют нёбную поверхность резцов, и укладывают на их нёбные бугорки. На уровне дистальной поверхности боковых резцов (или середины клыков по показаниям) делают отметки маркёром и в этом месте изгибают проволоку под углом 45° к срединному нёбному шву, повторяя форму нёбного ската альвеолярного отростка.

Отступя от места изгиба на 8-10 мм, круглогубцами формируют полукруглые петли, отстающие от нёба на 0,5-0,7 мм, чтобы избежать травмы слизистой оболочки (рис. 5-84).

Затем проволоку проводят вперед через зубной ряд по контактным пунктам между третьими и четвёртыми зубами на расстояние 3-4 мм и изгибают кзади под прямым углом параллельно восковой прокладке до дистальной поверхности вторых премоляров. Концы протрагирующей дуги изгибают зигзагообразно для лучшей фиксации в пластмассе щита и заканчивают изгибами под прямым углом для закрепления в восковой прокладке.

Петли на верхние клыки начинают изгибать из проволоки диаметром 0,7 мм по вестибулярной поверхности от дистального края зуба до мезиального. Эта часть петли свободно лежит на вестибулярной поверхности клыка, не охватывая его дистальную поверхность. Затем у мезиального края зуба проволоку отгибают вверх и дистально и формируют горизонтальную петлю, плотно прилегающую к вестибулярной поверхности клыка. После этого на уровне дистальной поверхности клыка проволоку отгибают вверх, несколько вперед и кзади, формируя еще одну петлю. Конец направляют параллельно восковой прокладке, загибают под прямым углом и фиксируют в воске (рис. 5-85).

Аппарат применяют для лечения мезиоокклюзии. Первый, второй и третий этапы изготовления аппарата повторяют этапы изготовления регулятора функций Френкеля типа I и II. При обратном резцовом перекрытии для разобщения резцов показаны окклюзионные накладки в боковых участках зубных рядов. Окклюзионная накладка, обращённая к жевательной поверхности боковых зубов верхней челюсти, должна быть гладкой, для того чтобы зубы имели возможность беспрепятственно перемещаться вперед в процессе лечения. Для этого жевательные поверхности коронок боковых зубов заполняют воском до вершины бугров. Поверхность окклюзионной накладки, обращённая к окклюзионной поверхности зубов нижней челюсти, должна повторять рельеф их жевательной поверхности (рис. 5-86).

Методика изготовления ироволочных деталей регулятора функций Френкеля типа III следующая.

Скобу, соединяющую верхнегубные пелоты, изготовляют из проволоки диаметром 0,9 мм. Длина отрезка заготовки зависит от степени выраженности уздечки верхней губы. На середине проволоки делают изгиб вниз вокруг уздечки и отгибают заготовку дистально. Горизонтальные части скобы должны располагаться выше шеек зубов приблизительно на 10 мм. Концы заготовки изгибают зигзагообразно для лучшей фиксации скобы в пластмассе и заканчивают прямоугольными изгибами в сторону восковой прокладки для фиксации в воске. Скобу прикрепляют в области уздечки к гипсовой модели верхней челюсти с помощью большой капли липкого воска, чтобы отвести пелоты на требуемое расстояние. Концы скоб фиксируют в восковых прокладках на расстоянии 0,75 мм от поверхности воска (рис. 5-87).

Парные детали, соединяющие губные пелоты со щёчными щитами, изгибают из проволоки диаметром 0,9 мм. Горизонтальные части этих деталей располагают на 1 мм ниже горизонтальных концов скобы и параллельно им. За вторыми резцами проволоку изгибают вниз и дистально. Этот изгиб должен находиться в толще пластмассового пелота, чтобы он не вращался. Около передней границы восковой прокладки, покрывающей альвеолярный отросток в области боковых зубов, проволоку изгибают штыкообразно на высоте 3-4 мм от шеек зубов и направляют назад параллельно воску до середины верхних первых постоянных моляров. Концы этих деталей изгибают зигзагообразно, заканчивают прямоугольными изгибами в сторону восковой прокладки и фиксируют в воске на расстоянии 0,75 мм от восковой прокладки(рис. 5-88).

Нёбная дуга отличается от нёбной протрагирующей дуги, которую изгибают при изготовлении регулятора функций Френкеля типа II тем, что в участках между клыками и четвёртыми зубами проволока должна проходить не по зубам в межзубном промежутке, а ниже окклюзионной поверхности боковых зубов верхней челюсти. Нёбная дуга в этих участках не должна препятствовать перемещению верхних боковых зубов вперед в процессе лечения (рис. 5-89).

Нёбный бюгель в средней части изгибают так же, как для регуляторов типа I и II, однако в дистальной части выводят в щёчную сторону не по мезиальной поверхности первых постоянных моляров, а по их дистальным поверхностям. Затем проволоку изгибают параллельно поверхности восковой прокладки и закрепляют в воске концы бюгеля прямоугольными изгибами на расстоянии 0,75 мм от восковой прокладки (рис. 5-90).

Нижнечелюстную вестибулярную дугу изгибают из проволоки диаметром 1 мм. Она плотно прилегает к нижним передним зубам, так как должна сдерживать рост нижней челюсти и вестибулярное отклонение резцов. Среднюю часть дуги располагают горизонтально на уровне вершин межзубных сосочков нижнечелюстных резцов. На уровне мезиальной поверхности клыков делают изгибы под прямым углом вниз, ниже десневого края на 3-5 мм. Затем формируют изгибы округлой формы приблизительно на ширину клыка. После этого проволоку изгибают под прямым углом дистально. Перед передним краем восковой прокладкой делают штыкообразный изгиб и дугу проводят параллельно воску до середины шеек первых постоянных моляров. Концы проволоки изгибают под прямым углом внутрь на 1,5 мм и фиксируют в восковой прокладке. Расстояние между проволочными элементами и восковой прокладкой не должно быть меньше 0,75 мм (рис. 5-91).

Окклюзионные проволочные накладки на нижнечелюстные первые постоянные моляры препятствуют опрокидыванию регулятора и повышают прочность покрывающих их пластмассовых окклюзионных накладок; их изгибают из проволоки диаметром 1 мм. Средняя часть проволочной накладки проходит вдоль окклюзионной поверхности моляра по продольной борозде. На уровне дистальной и мезиальной поверхностей зуба делают изгибы в щёчную сторону до выхода проволоки из восковой прокладки на 0,75 мм. После этого проволоку направляют вниз параллельно поверхности восковой прокладки. Фиксирующие концы изгибают зигзагообразно (рис. 5-92). После изготовления проволочных элементов регулятора приступают к изготовлению щёчных щитов и губных пелотов из пластмассы.

Щёчные щиты создают условия для беспрепятственного физиологического развития апикальных базисов челюстей в трансверзальном направлении.

Показания и места гравировки, место расположения щитов и губных пелотов, а также гравировку гипсовых моделей утверждает и выполняет врач во время определения у пациента конструктивного прикуса. Врач наносит карандашом границы щитов и пелотов на модели. Места гравировки, границы щитов, степень их отстояния от слизистой оболочки альвеолярного отростка или альвеолярной части зависят от типа регулятора функций. Перед нанесением полимера в тестообразном состоянии на восковые прокладки ранее разрезанные по линии жевательной поверхности восковые прокладки склеивают разогретым воском. Это необходимо сделать для того, чтобы при изготовлении щитов пластмасса не затекла на оральную поверхность моделей. Необходимо следить за тем, чтобы все проволочные детали были хорошо закреплены. Они должны располагаться в толще пластмассы на расстоянии 0,75 мм от наружной и внутренней поверхностей щитов и пелотов. Толщина щитов и пелотов не должна превышать 2,5 мм. Проволочные детали, свободные от пластмассы, должны отстоять от поверхности гипсовой модели приблизительно на 1-1,5 мм. Перед нанесением пластмассы проволочные элементы протирают мономером для обезжиривания проволоки. Пластмасса не должна стекать с моделей во время моделировки щитов и пелотов, в противном случае проволочные элементы будут обнажаться. Щёчные пелоты должны повторять форму альвеолярных отростков и альвеолярных частей. На уровне окклюзионной плоскости формируют небольшой прогиб внутрь, повторяя углубление на восковой прокладке. По линии границ, начерченных на моделях в области переходных складок, делают небольшое утолщение пластмассы. Края щитов в этих местах должны равномерно ложиться на переходную складку, заполняя и оттягивая её.

Нижнечелюстные губные пелоты по форме должны приближаться к форме параллелограмма с закругленными углами. Такая форма больше всего соответствует анатомическим особенностям этой области. Поскольку при изготовлении нижнечелюстных пелотов - регуляторов функций типа I и II - восковые прокладки не применяют, поверхность гипсовой модели в этой области покрывают изоляционным лаком. Нижнечелюстные пелоты моделируют отвесно. Их верхний край располагают ниже шеек резцов приблизительно на 6 мм и начинают от мезиальной поверхности клыка. Нижняя граница простирается до середины клыка. В поперечном сечении губные пелоты должны напоминать форму падающей капли.

Верхнечелюстные пелоты отличаются от нижнечелюстных тем, что их формируют на восковых прокладках толщиной 2-2,5 мм и они должны в готовом виде повторять угол наклона альвеолярного отростка в области верхних передних зубов. В поперечном сечении они должны быть близки к форме перевернутой падающей капли.

После холодной полимеризации под давлением восковые прокладки размягчают под струей горячей воды. Готовый регулятор снимают с гипсовых моделей, убирают излишки пластмассы, спиливают выступающие концы фиксирующих прямоугольных изгибов проволочных деталей и обрабатывают щиты и пелоты. Края необходимо сделать округлыми и гладкими, откорректировать их толщину и отполировать. В кабинет врача аппарат подают на гипсовых моделях, фиксированных в окклюдаторе.

Пропульсор Мюлемана относят к числу моноблоковых двухчелюстных функционально действующих аппаратов. Применяют для лечения дистоокклюзии, помогает устранению вредных привычек и нормализации носового дыхания, способствует созданию условий для физиологического роста верхней челюсти (рис. 5-93). Аппарат изготавливают на гипсовых моделях, загипсованных в окклюдаторе в положении конструктивного прикуса под контролем прикусного воскового валика. Базис аппарата на верхней челюсти располагают в преддверии полости рта. На нижней челюсти он прилегает к язычным поверхностям зубов и спускается по язычному скату альвеолярной части вниз до слизистой оболочки дна полости рта. Вестибулярная часть аппарата отодвигает щёки, освобождая от давления участки, подлежащие расширению.

Границы базиса аппарата на гипсовые модели наносит карандашом врач. Перед нанесением границ гипсовую модель верхней челюсти гравируют. Гравировку модели проводят по правилам гравировки моделей при изготовлении регуляторов функций Френкеля. После этого приступают к формированию на модели верхней челюсти восковой прокладки. Вначале размягченную стандартную пластинку базисного воска располагают от дистальной поверхности клыка до дистальной поверхности последнего моляра, вначале с одной стороны, затем с другой. Верхняя граница восковой прокладки проходит по нанесенным на модели границам, проходящим по переходной складке. От переходной складки восковая прокладка спускается вниз, полностью перекрывая вестибулярные поверхности боковых зубов верхней челюсти. В переднем участке воском выравнивают ступеньку между верхними и нижними резцами, а также заполняют пространство в области переходной складки над резцами верхней челюсти. После этого наслаивают единую размягченную пластину воска поверх первого слоя воска. Затем горячим шпателем соскабливают воск в области резцов верхней челюсти, обнажая их режущие края. Таким образом, все участки вестибулярной поверхности гипсовой модели верхней челюсти покрывают воском неодинаковой толщины в различных участках.

Удобнее всего пропульсор изготавливать из самотвердеющей пластмассы. Её наносят сначала на язычную поверхность модели нижней челюсти, затем на вестибулярную поверхность модели верхней челюсти. В переднем участке режущие края резцов нижней челюсти перекрывают пластмассой на 1/3 вестибулярной поверхности их коронок. Окклюдатор сжимают и фиксируют в таком виде резиновым кольцом, после чего на модели верхней челюсти формируют вестибулярную часть пропульсора. Она не должна закрывать жевательную поверхность боковых зубов. После холодной полимеризации пластмассы под давлением аппарат дорабатывают и полируют.

Активатор Андрезена-Гойпля представляет собой съёмный функциональнодействующий двухчелюстной аппарат (рис. 5-94). Применяют для лечения дистоокклюзии. Состоит из соединенных в единый блок по линии межокклюзионного пространства базисной верхнечелюстной и базисной нижнечелюстной пластинок.

Активатор изготавливают на гипсовых моделях, загипсованных в окклюдаторе в положении конструктивного прикуса под контролем воскового прикусного валика. Разобщение в боковых участках не должно превышать 4,5-5 мм, что зависит от степени разобщения боковых зубов при физиологическом покое и от показаний к увеличению нагрузки на передние зубы нижней челюсти. В зависимости от клинических показаний в базис аппарата вводят вестибулярную дугу для ретрузии резцов верхней челюсти, пружины, рычаги и другие приспособления для исправления положения отдельных зубов. Для расширения зубных рядов в верхнечелюстной части базиса аппарата устанавливают расширяющий ортодонтический винт. Местоположение винта врач выбирает в зависимости от клинических показаний. Равномерное расширение зубных рядов достигают при расположении винта в переднем участке челюстей по средней линии между зубными рядами. Если наибольшее сужение наблюдают в области верхних клыков и премоляров, винт устанавливают между ними. Врач определяет месторасположение и вид кламмеров для обеспечения оптимальной фиксации аппарата в полости рта.

При моделировании аппарата из воска межокклюзионное пространство между верхними и нижними зубами заполняют воском. По показаниям восковую конструкцию аппарата в области резцов нижней челюсти с вестибулярной поверхности продлевают вниз на 1/3 высоты их коронок. При язычном наклоне нижних боковых зубов необходимо заполнить воском поднутрения с оральной стороны для того, чтобы нижнечелюстная часть базиса аппарата в подъязычной области не травмировала слизистую оболочку при открывании и закрывании рта. Границы базиса аппарата в подъязычной области должны спускаться до слизистой оболочки дна полости рта.

Модели челюстей с восковой заготовкой отделяют от окклюдатора и перед гипсовкой вырезают гипс в подъязычной области до нижнего края восковой заготовки. Для изготовления активатора пригодны двойные кюветы, однако можно применить обычную кювету, добавив часть второй такой же кюветы для увеличения её размера; соединенные воском модели погружают в гипс передними зубами. После раскрытия кюветы и выплавления воска проводят формовку, прессовку и полимеризацию в течение 1 ч, постепенно доводя воду до кипения. После охлаждения кюветы до комнатной температуры её раскрывают, извлекают готовый активатор, шлифуют его и полируют. Более удобен и эффективен способ изготовления активатора из самотвердеющей пластмассы с последующей её выдержкой под повышенным давлением в воздушном или водовоздушном полимеризаторе. В кабинет врача аппарат подают с несошлифованными окклюзионными накладками в межокклюзионном пространстве. Окклюзионные накладки сошлифовывает врач.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Классификация переломов нижней челюсти

Локализация переломов нижней челюсти чаще определяется местами наименьшего механического сопротивления кости. Так называемые линии слабости нижней челюсти проходят в области шейки суставного отростка, угла нижней челюсти, по лунке зуба мудрости, в области клыка и подбородочного отверстия и, наконец, по срединной линии. Переломы в пределах зубного ряда, как правило, бывают открытыми, с повреждениями альвеолярного гребня и сопровождаются разрывом слизистой оболочки десны. Характер переломов нижней челюсти, как правило, зависит от силы и направления травмирующего фактора. На смещение отломков, кроме того, влияет действие тяги прикреплённых к нижней челюсти мышц. Движение нижней челюсти осуществляется двумя группами мышц: поднимающими челюсть (задняя группа) и опускающими её (передняя группа). Зная направление тяги мышц на каждом отломке, можно определить направление его смещения при определённом типе перелома.

Классификация переломов верхней челюсти

На основании особенностей анатомического строения верхней челюсти, экспериментов, проведённых Ле Фором, и клинических наблюдений были установлены слабые линии, где наиболее часто происходят переломы верхней челюсти.

Различают три основных типа переломов верхней челюсти (по Ле Фору).

При двусторонних переломах по третьему типу определяют вертикальный перелом перегородки носа. А.А. Лимберг называет такой перелом черепно-лицевым разъединением, так как вся верхняя челюсть со скуловой костью отделяется от основания черепа.

Следует отметить, что нередко наблюдают смешанные переломы, когда с одной стороны может возникать перелом по второму, а с другой - по третьему типу или комбинация перелома по первому и второму типам и др.

Смещение отломков верхней челюсти происходит под влиянием продолжающегося действия силы (как правило, кзади) и под действием собственной силы тяжести (книзу).

Переломы верхней челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III сочетаются, как правило, с черепно-мозговой травмой.