Заболевания почек и мочевыводящих путей в акушерстве

Авторы - сотрудники ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации:

Кан Наталья Енкыновна - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации;

Тютюнник Виктор Леонидович - доктор медицинских наук, профессор;

Михайлова Ольга Игоревна - кандидат медицинских наук.

Благодарность

За оказанное внимание и помощь авторы выражают глубокую благодарность руководителям и сотрудникам всех отделений и лабораторий ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, в которых на современном научно-методологическом уровне были обеспечены необходимые условия для обобщения результатов научных исследований во всех представленных разделах настоящего руководства для врачей.

В обобщении материалов и подготовке отдельных глав участвовали:

Мирзабекова Джамиля Джарулаевна - главы 1, 4–8;

Леонова Анастасия Александровна - главы 2, 3;

Солдатова Екатерина Евгеньевна - главы 9–12;

Хачатрян Зарине Варужановна - глава 13.

Авторы искренне признательны и благодарны им за помощь.

Основные задачи современного практического акушерства и перинатологии - создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового потомства.

В России и во всем мире отмечается увеличение числа женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией, среди которой одно из ведущих мест занимают заболевания органов мочевыделительной системы. Данная патология приводит к развитию осложнений течения беременности и служит одной из основных причин неблагоприятных ее исходов, а также материнской заболеваемости, оказывает негативное влияние на развитие плода и перинатальные исходы.

Наличие острых и хронических очагов инфекции во время беременности предрасполагает к возникновению воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, при этом условно-патогенная флора может стать основным этиологическим фактором и причиной неблагоприятных исходов беременности. Несмотря на значительное многообразие методов профилактики и терапии, заболевания почек и мочевыводящих путей, особенно воспалительные, не имеют тенденции к снижению. Многочисленные научные исследования, внедрение современных методов диагностики, профилактики и раннего выявления заболеваний почек и мочевыводящих путей привели к значительному снижению частоты тяжелых клинических форм, между тем частота развития бессимптомной бактериурии, цистита и пиелонефрита остается на прежнем уровне. Кроме того, в последнее время значительно возросла доля беременных с мочекаменной болезнью, аномалиями развития мочевыводящих путей, единственной и/или трансплантированной почкой, экстрофией мочевого пузыря, острой и хронической болезнью почек, что обосновывает необходимость разработки рациональной тактики ведения данного контингента беременных.

В основе современных принципов ведения пациенток с данной патологией лежат широкое использование дополнительных лабораторных, инструментальных методов диагностики, разработка профилактических мер, а также выбор оптимального сочетания лечебных воздействий различного механизма действия, без которых невозможна разработка стратегии и тактики ведения пациенток данной категории. Терапия пациенток как с острыми, так и с хроническими заболеваниями почек и мочевыводящих путей всегда должна быть комплексной.

В связи с накопленным за последние десятилетия клиническим опытом сотрудниками ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - академик РАН, профессор Г.Т. Сухих), созданием и применением современных методов и средств диагностики, профилактики и лечения различной патологии почек и мочевыводящих путей возникла необходимость обобщения этих данных для рационального их использования в акушерской практике и перинатальной медицине.

С 1 января 2021 г. оказание медицинской помощи регламентируется:

В последнее десятилетие в клиническую практику активно внедряются и широко используются клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах, структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (пункт 23 части 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Следует отметить, что в настоящем руководстве обобщены данные, представленные в клинических рекомендациях, разработанных Российскими обществами акушеров-гинекологов, урологов, нефрологов и утвержденных научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Руководство подготовили специалисты с большим клиническим опытом, которые обобщили результаты научных исследований. Книга поможет врачам различных специальностей проводить адекватную профилактику, а также оказывать своевременную высококвалифицированную помощь при заболеваниях почек и мочевыводящих путей в акушерской практике.

За внимание и помощь в исследованиях авторы выражают глубокую благодарность руководителям и сотрудникам всех отделений и лабораторий ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, в которых на современном научно-методологическом уровне были обеспечены необходимые условия для обобщения результатов научных исследований во всех представленных разделах.

Авторы надеются, что данное издание дополнит знания читателей по проблеме заболеваний почек и мочевыводящих путей в акушерской практике, будет полезна в ежедневной деятельности практическим врачам: акушерам-гинекологам, урологам, нефрологам, терапевтам, врачам общей практики и семейным врачам, анестезиологам-реаниматологам, неонатологам, преподавателям соответствующих кафедр медицинских вузов, организаторам службы охраны материнства и детства, а также обучающимся по основным профессиональным образовательным программам подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре и аспирантуре, студентов медицинских вузов в их повседневной работе, что поможет добиться снижения материнской и перинатальной заболеваемости. Авторы будут также весьма признательны за все замечания и пожелания, отнесутся к ним с вниманием и примут с благодарностью.

^♠ — торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АД — артериальное давление

ИЛ — интерлейкин

КОЕ — колониеобразующая единица

МР — магнитно-резонансный

МРТ — магнитно-резонансная томография

СДО — систолодиастолическое отношение

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

УЗ — ультразвуковой

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧЛС — чашечно-лоханочная система

ЭМП — экстрофия мочевого пузыря

AWaRe [доступ (Access), наблюдение (Watch) и резерв (Reserve)] — классификация антибиотиков

qSOFA (англ. Quick Sequential Organ Failure Assessment) — упрощенная последовательная оценка полиорганной недостаточности

SOFA (англ. Sepsis-related Organ Failure Assessment Score/Sequential Organ Failure Assessment) — шкала оценки полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом/динамическая оценка органной недостаточности общего состояния пациента в интенсивной терапии

В настоящее время в мире заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных после сердечно-сосудистой патологии. Следует отметить, что инфекционная патология органов мочевыделительной системы при беременности сопровождается повышенным уровнем материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, актуальность проблемы обусловлена ростом удельного веса этих заболеваний, изменением характера микрофлоры и ее резистентности к антибактериальным препаратам, разработкой и применением новых современных методов диагностики и лечения инфекции органов мочеполовой системы.

По данным мировой статистики, к соматически здоровым относятся лишь 38,8% женщин. В любых возрастных периодах жизни инфекция мочевыводящих путей преобладает у лиц женского пола, что больше связано с анатомическими особенностями мочевой системы у женщин, а также с бактериальной обсемененностью периуретральной области кишечной и вагинальной флорой. Беременность является предрасполагающим фактором для присоединения и развития инфекции мочевыводящих путей в связи с происходящими в этот период в организме женщины сложными эндокринными, нейрогуморальными, иммунологическими и анатомо-физиологическими сдвигами в мочевой системе, делающими ее более уязвимой для внедрения инфекции. Кроме того, развитию инфекционного процесса способствуют наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима и др. Также предпосылкой для развития инфекции мочевыводящих путей при беременности служит прогестерон-индуцированное изменение уродинамики.

Среди женщин в целом как минимум один эпизод неосложненных инфекций мочевыводящих путей в течение жизни переносят 50–70%. Рост числа врожденной патологии, недостаточные меры первичной и вторичной профилактики инфекций мочеполовых путей у беременных и в связи с этим неблагоприятное исходное состояние здоровья женщин делают проблему еще более важной.

Основные возбудители заболевания почек и мочевыводящих путей в период беременности - условно-патогенные микроорганизмы (аэробные и неспорообразующие анаэробные бактерии, определяемые, как правило, в различных ассоциациях). В последние годы возросла роль стрептококков группы B, а также хламидий, микоплазм и вирусов. В условиях широкого применения антибиотиков в связи с изменением характера и свойств основных возбудителей клиническая картина заболеваний почек и мочевыводящих путей претерпела определенные изменения. Все чаще встречаются стертые, субклинические формы, для которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями и тяжестью болезни, замедленное развитие патологического процесса, невыраженность клинических симптомов. Ранняя диагностика и рациональная терапия локализованных форм заболеваний почек и мочевыводящих путей среди беременных способствуют предупреждению дальнейшего их поэтапного распространения.

Сочетание беременности и инфекций мочевыводящих органов (особенно на фоне аномалий их развития) всегда сопровождается целым спектром осложнений основного заболевания, акушерской и перинатальной патологией (невынашиванием беременности, плацентарной недостаточностью, преждевременными родами, задержкой роста плода и его гипоксией, внутриутробной инфекцией, преэклампсией, анемией, неврологическими нарушениями со стороны новорожденного и др.). Знания теоретических основ об особенностях строения и функциях мочевыводящих органов вне и во время беременности, изложенные в данной монографии, помогают быстрее понять особенности этиологии и патогенеза их инфекционно-воспалительных заболеваний.

Аномалии развития мочевыводящих путей составляют более 30% всех врожденных пороков развития человека. Пороки развития почек, занимая одно из первых мест среди всех аномалий человека, часто встречаются у беременных и относятся к наиболее значимым факторам риска инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, акушерских и перинатальных осложнений. При этом достаточно часто пороки развития почек не диагностируются и случайно обнаруживаются при обследовании во время беременности. В большинстве случаев при аномалиях мочевыводящих путей имеет место нарушение уродинамики, что способствует развитию воспалительных заболеваний, гидронефроза, камнеобразования.

Особое внимание заслуживают внедрение современных технологий и разработка рациональной тактики ведения, которые позволяют успешно пролонгировать и получить благоприятные исходы беременности у пациенток с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

В руководстве для врачей представлены наиболее актуальные проблемы, заслуживающие пристального внимания практических врачей и требующие принятия своевременных, а иногда неотложных мер по оказанию высококвалифицированной помощи на междисциплинарном уровне. Отдельные главы посвящены этиологии, патогенезу, эпидемиологии, клинической картине, диагностике, профилактике и лечению бессимптомной бактериурии, цистита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, а также особенностям ведения беременных с аномалиями развития мочевыводящих путей, единственной почкой, экстрофией мочевого пузыря, острой и хронической болезнью почек, а также уросепсисом в акушерской практике.

Анатомическое строение мочевыделительной системы

Мочевыделительная система человека представлена почками, отходящими от них мочеточниками, мочевым пузырем, являющимся резервуаром для накапливающейся мочи, уретрой (рис. 1-1).

Почки относятся к важным органам, благодаря деятельности которых осуществляются выведение конечных продуктов обмена веществ, регуляция водного и электролитного баланса, осмотического давления, кислотности, уровня глюкозы, гормонов, витаминов, ряда лекарственных веществ, а также регуляция объема жидкостей, артериального давления (АД), температуры тела и эритропоэза, что определяет место почек как центрального органа поддержания гомеостаза.

Почки - парные органы бобовидной формы, расположенные по обеим сторонам позвоночника в боковых отделах забрюшинного пространства (рис. 1-2). Кпереди почка отделена от брюшной полости листками забрюшинной фасции и париетальной брюшиной.

По данным эхографического исследования, в норме длина почек составляет 7,5–12 см, ширина - 4,5–6,5 см, толщина - 3,5–5 см. Правая почка обычно расположена на 2–3 см ниже левой. Вогнутый край почки имеет борозду - ворота почки, через которые проходят мочеточник, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Снаружи каждая почка одета плотной гладкой эластичной соединительнотканной капсулой. Под капсулой выделяются два слоя: наружный, более темный - корковое вещество, и внутренний, более светлый, - мозговое вещество, в котором различают 15–16 почечных пирамид, разделенных корковым веществом. Верхушки пирамид примыкают к почечным чашкам, чашечная система почки формируется из 6–16 малых чашечек, которые соединяются в 2–3 большие. Большие чашки открываются в лоханку, емкость которой варьирует от 5 до 10 мл, в cвою очередь, лоханка сужается и переходит в мочеточник.

Основным структурным и функциональным элементом почки, в котором образуется моча, является нефрон (рис. 1-3). Он представляет собой тончайший эпителиальный каналец, расширенный конец которого слепо замкнут, а другой открыт в лоханку в виде микроскопически маленькой двустенной чашечки (капсулы), которая впервые была описана в 1782 г. российским ученым А.М. Шумлянским, а затем в 1842 г. Боуменом, поэтому носит название капсулы Шумлянского–Боумена. Между эпителиальными стенками чашечки находится узкая полость, переходящая в просвет извитого канальца первого порядка. В мозговом веществе почки каналец выпрямляется и в середине изгибается на 180°, образуя петлю Генле. В петле выделяют две части: нисходящее и восходящее колена. Конец восходящего колена петли Генле, достигнув коркового слоя, извивается рядом с чашечкой своего же нефрона, образуя извитой каналец второго порядка, который переходит в собирательную трубочку. Собирательные трубочки от нескольких рядом расположенных нефронов сливаются в более крупные собирательные протоки и открываются в почечную лоханку. Моча из лоханок поступает в мочеточники, а из них - в мочевой пузырь. Каждая почка имеет от 1 до 3 млн нефронов. Длина канальцев одного нефрона достигает 35–50 мм, суммарная длина всех канальцев нефронов почек колеблется от 80 до 120 км, а их поверхность - от 30 до 50 м² .

Таким образом, каждый нефрон включает двустенную чашеобразную капсулу - капсулу Шумлянского–Боумена и отходящий от нее длинный эпителиальный каналец (с различными отделами). Концом нефрона считается место его впадения в одну из собирательных почечных трубочек. Капсула Шумлянского–Боумена почти со всех сторон окружает сосудистый, или мальпигиев, клубочек (glomerulus ). Соответственно, почечное тельце (тельце Мальпиги) включает капиллярный клубочек и окружающую его капсулу. Все почечные тельца лежат в корковом веществе. Извитые канальцы (проксимальный и дистальный) тоже находятся в коре, но положение петли Генле нефронов может существенно различаться. В связи с этим нефроны подразделяют на три типа:

Таким образом, корковое и мозговое вещества почек образованы различными отделами трех разновидностей нефронов. Их топография в почках имеет определяющее значение для процессов мочеобразования, что в большой степени связано с особенностями кровоснабжения. В связи с наличием указанных типов нефронов в почке различают две системы кровообращения - кортикальную и юкстамедуллярную. Они совпадают в области крупных сосудов, но различаются ходом мелких сосудов.

Кровь поступает к почкам по почечным артериям, которые, войдя в почки, распадаются на междолевые артерии, идущие между мозговыми пирамидами. На границе между корковым и мозговым веществом они разветвляются на дуговые (аркуатные) артерии. От них в корковое вещество отходят междольковые артерии, от которых в стороны расходятся внутридольковые артерии. От этих артерий начинаются приносящие артериолы клубочков, причем от верхних внутридольковых артерий приносящие артериолы направляются к коротким и промежуточным нефронам (кортикальная система), от нижних - к юкстамедуллярным нефронам (юкстамедуллярная система).

Схема кровотока в кортикальной системе

Приносящая артериола входит в почечное тельце и распадается на 45–50 капиллярных петель (сосудистый клубочек, glomerulus ), которые "распластываются" вблизи внутреннего листка капсулы и взаимодействуют с его клетками. Сформировав своими петлями первичную сеть, капилляры собираются в выносящую артериолу, которая покидает почечное тельце вплотную к месту вхождения приносящей артериолы (сосудистый полюс почечного тельца). Итак, на входе и на выходе из клубочка имеются две артериолы - приносящая (vas afferens ) и выносящая (vas efferens ), в результате чего первичную капиллярную сеть можно отнести к разряду rete mirabile (чудесных сетей). Важно подчеркнуть, что внутренний диаметр выносящей артериолы значительно уже, чем приносящей, благодаря этому создается своеобразный гемодинамический подпор крови в первичной сети и, как следствие, феноменально высокое давление крови в капиллярах - около 60 мм рт.ст. Именно это высокое давление и является одним из главных условий основного процесса, происходящего в почечном тельце, - процесса фильтрации.

Выносящие артериолы, пройдя короткий путь, вновь распадаются на капилляры, оплетающие канальцы нефрона и образующие перитубулярную капиллярную сеть. В этих вторичных капиллярах давление крови значительно ниже, чем в первичных - около 10–12 мм рт.ст., что способствует 2-й фазе мочеобразования - процессу реабсорбции (обратного всасывания) части жидкости и веществ из мочи в кровь. Из капилляров кровь перитубулярной сети собирается в верхних отделах коркового вещества сначала в звездчатые вены, а затем - в междольковые, в средних отделах коркового вещества - непосредственно в междольковые вены. Последние впадают в дуговые вены, переходящие в междолевые, которые образуют почечные вены, выходящие из ворот почек.

Таким образом, нефроны, в связи с особенностями кортикального кровообращения (высокое давление крови в капиллярах сосудистых клубочков и наличие перитубулярной сети капилляров с низким давлением крови), активно участвуют в мочеобразовании.

Схема кровотока в юкстамедуллярной системе

Приносящие и выносящие артериолы сосудистых клубочков околомозговых нефронов примерно одинакового диаметра или выносящие артериолы даже несколько шире. Поэтому давление крови в капиллярах этих клубочков ниже, чем в клубочках корковых нефронов. Выносящие клубочковые артериолы юкстамедуллярных нефронов идут в мозговое вещество, распадаясь на пучки тонкостенных сосудов, несколько более крупных, чем обычные капилляры, - так называемые прямые сосуды (vasa recta ). В мозговом веществе как от выносящих артериол, так и от прямых сосудов отходят ветви для формирования мозговой перитубулярной капиллярной сети. Прямые сосуды образуют петли на различных уровнях мозгового вещества, поворачивая обратно. Нисходящие и восходящие части этих петель образуют особую противоточную систему сосудов, называемую сосудистым пучком (fasciculus vasculans ). Капилляры мозгового вещества собираются в прямые вены, впадающие в дуговые вены.

Вследствие этих особенностей околомозговые нефроны участвуют в мочеобразовании менее активно. В то же время юкстамедуллярное кровообращение играет роль шунта, то есть более короткого и легкого пути, по которому проходит часть крови через почки в условиях сильного кровенаполнения, например, при выполнении человеком тяжелой физической работы.

Таким образом, одной из важнейших особенностей кровообращения почки является наличие двойной сети капилляров. Кровь капилляров второй сети, отдав кислород и обогатившись углекислотой, превращается в венозную и поступает в мелкие вены. Последние, сливаясь, образуют почечную вену, впадающую в нижнюю полую вену.

Почки имеют наиболее высокий объем проходящей через них крови; составляя всего 0,43% массы тела человека, они пропускают через себя от 1/5 до 1/4 объема крови, выбрасываемой сердцем. Вследствие отхождения почечной артерии непосредственно от аорты, а также из-за разницы в диаметре приносящей и выносящей артериол в капиллярах сосудистого клубочка достигается высокое давление крови, равное 70–80 мм рт.ст.

Гомеостатические функции почки обеспечиваются ультрафильтрацией в клубочках, реабсорбцией и секрецией веществ в канальцах, синтезом в почке новых веществ, а также своеобразной гемодинамикой, являющейся основой функционирования органа.

Один из основных процессов мочеобразования - клубочковая фильтрация, вследствие которой из плазмы крови в сосудистом клубочке образуется первичная моча. Благодаря большому давлению крови через стенки его капилляров, имеющих фильтрационную поверхность, в полость чашечек поступает часть плазмы крови. При этом все соли, глюкоза, аминокислоты и другие вещества с низкой молекулярной массой, содержащиеся в плазме, свободно переходят в клубочковый фильтрат, называемый первичной мочой. Клетки крови и белки плазмы, имеющие размеры, превышающие диаметр пор фильтра, остаются в крови. В организме человека за сутки в среднем образуется примерно 150–180 л первичной мочи. Это означает, что весь объем плазмы крови фильтруется через почки 50–60 раз в сутки.

Первичная моча - ультрафильтрат, образующийся из плазмы крови, он претерпевает значительные изменения как в количественном, так и в качественном составе и резко отличается от пузырной мочи. Сложный процесс образования окончательной мочи складывается из активной канальцевой реабсорбции, простой диффузии, а также канальцевой экскреции и секреции.

Образующаяся первичная моча продвигается по почечным канальцам, в которых выстилающие их клетки обеспечивают всасывание (процесс реабсорбции) в кровь второй капиллярной системы веществ, необходимых организму (вода, соль, аминокислоты, глюкоза и др.). При этом в канальцевой части нефрона остаются вещества, которые подлежат экскреции (мочевина, мочевая кислота, фосфаты, сульфаты). Кроме того, клетки канальцевой части нефрона обладают способностью выделять некоторые вещества непосредственно из крови (процесс секреции). В результате образуется и выводится из организма вторичная, или конечная, моча, объем которой составляет около 1–2 л в сутки.

Регуляция деятельности почек осуществляется нейрорефлекторным и гуморальным механизмами. Так, возбуждение симпатических нервных волокон почки приводит к сужению почечных сосудов. Если происходит сужение приносящих артериол, то фильтрация плазмы уменьшается, если же сужаются отводящие артериолы, то фильтрация плазмы усиливается. Центр мочеотделения расположен в крестцовом отделе спинного мозга. Гормон задней доли гипофиза - вазопрессин, или антидиуретический гормон, - уменьшает мочеотделение путем усиления обратного всасывания воды. Гормон щитовидной железы тироксин усиливает мочеотделение. Противоположное тироксину действие оказывает гормон мозгового вещества надпочечников - адреналин.

Почки участвуют в поддержании гомеостаза организма не только за счет их экскреторной функции, но также вследствие метаболической активности клеток эпителия канальцев. Последний имеет отношение не только к механизмам канальцевого транспорта, но и к синтезу гормонов, распаду низкомолекулярных белков пептидов, а также к метаболическим превращениям, направленным на регуляцию состава жидкостей организма.

Основная функция почек состоит в том, чтобы, фильтруя кровь, выводить из нее конечные продукты обмена, избыток натрия и воды. Почки также участвуют в регуляции АД и выработке эритроцитов. Под большим давлением кровь поступает в клубочковую зону почки, основная часть плазмы крови, за исключением форменных элементов и большинства крупных молекул, например, белков, фильтруется через маленькие поры в стенках кровеносных сосудов клубочка и внутреннего слоя капсулы Шумлянского–Боумена. Ультрафильтрат поступает в боуменово пространство (находящееся между внутренним и наружным слоями капсулы Шумлянского–Боумена) и переходит в извитой канал, выходящий из данной капсулы. В первой части нефрона (проксимальном извитом канальце) основная часть натрия, воды, глюкозы и других профильтрованных веществ активно всасывается и возвращается в кровь. Некоторые крупные молекулы (исключая белки), в том числе некоторые лекарства (например, пенициллин), также перемещаются в каналец. Во второй части нефрона - петле Генле - соли натрия и другие электролиты всасываются обратно, вследствие чего их концентрация в остающейся жидкости резко снижается. Разведенная жидкость попадает в третью часть нефрона - дистальный извитой каналец, где основная часть натрия выводится и заменяется на калий. Жидкость от нескольких нефронов поступает в собирательную трубку, в которой жидкость может дальше не всасываться и выйти из почки в виде разведенной мочи или, при частичном ее всасывании, моча может быть более концентрированной. С помощью регулирующих функцию почек гормонов организм контролирует концентрацию мочи в соответствии со своими потребностями.

Эндокринная система почек

С эндокринной функцией почек связаны три гуморальные системы: ренин-ангиотензин-альдостероновая, почечные простагландины и калликреин-кининовая. Эти системы регулируют транспорт натрия и воды почками, тем самым поддерживают в организме водно-электролитный гомеостаз и участвуют в регуляции системного АД.

Ренин-ангиотензиновый, или юкстагломерулярный, аппарат, околоклубочковый. В него входит три компонента: плотное пятно, юкстагломерулярные клетки и юкставаскулярные клетки.

Ренин представляет собой полипептид с ферментативной активностью, в крови он воздействует на неактивный пептид (вырабатываемый печенью) ангиотензиноген, который в две стадии превращается в свою активную форму - ангиотензин II. Этот продукт, во-первых, повышает тонус миоцитов мелких сосудов и тем самым повышает давление, а во-вторых, стимулирует выделение альдостерона в коре надпочечников. Последнее может усиливать выработку антидиуретического гормона. Таким образом, избыточная продукция ренина приводит не только к спазму мелких сосудов, но и к усилению реабсорбирующей функции самих почек. Происходящее увеличение объема плазмы крови в еще большей степени (наряду со спазмом сосудов) повышает давление крови.

Простагландиновый аппарат. По своему действию на почки простагландиновый аппарат является антагонистом ренин-ангиотензин-альдостеронового аппарата. Почки могут вырабатывать (из полиненасыщенных жирных кислот) гормоны простагландины - жирные кислоты, содержащие в своей структуре пятиуглеродный цикл. Группа этих веществ очень разнообразна так же, как и вызываемые ими эффекты. Фракция почечных простагландинов оказывает сосудорасширяющее действие, увеличивает клубочковый кровоток, объем выделяемой мочи и экскрецию с ней ионов натрия. Стимулами для выделения простагландинов в почках становятся ишемия, повышение содержания ангиотензина, вазопрессина, кининов.

Синтез простагландинов в почках осуществляется двумя видами клеток мозгового вещества: светлыми клетками собирательных трубочек и интерстициальными клетками. Интерстициальные клетки находятся в строме мозговых пирамид. Своими отростками интерстициальные клетки оплетают с одной стороны каналец петли Генле, а с другой стороны - кровеносный капилляр. В теле этих клеток находятся гранулы, содержащие простагландины.

Калликреин-кининовый аппарат. Данный аппарат обладает сильным сосудорасширяющим действием и повышает натрийурез и диурез путем угнетения реабсорбции натрия и воды в канальцах нефронов. Кинины - небольшие пептиды, которые образуются под влиянием ферментов калликреинов из белков-предшественников (кининогенов), содержащихся в плазме крови. В почках калликреины выявляются в клетках дистальных канальцев, и на их уровне происходит высвобождение кининов. Вероятно, свое действие кинины оказывают, стимулируя секрецию простагландинов.

Мочеточник представляет собой узкую полую трубку длиной 28–30 см. Диаметр его просвета в среднем равен 5 мм. По ходу мочеточника имеется три физиологических сужения. В местах сужения диаметр мочеточника уменьшается до 2–3 мм. В связи с этим создаются благоприятные условия для задержки в этих областях конкрементов при их миграции из лоханки. Сокращениями мышечной стенки мочеточника моча продвигается в мочевой пузырь - полый орган с хорошо развитым мышечным слоем в его стенке. Вместимость мочевого пузыря около 750 мл. Периодические сокращения стенок пузыря выводят мочу через мочеиспускательный канал наружу. Согласно цистоидной теории Фукса (1931), почечные чашки, лоханки и мочеточники опорожняются путем поочередного синхронного сокращения отдельных сегментов - секций, каждая из которых функционирует по сфинктерно-детрузорному принципу, характерному для мочевого пузыря.

Моча, образовавшаяся в почках, поступает по мочеточникам в мочевой пузырь. За счет волнообразных сокращений стенок мочеточники проталкивают мочу небольшими порциями в мочевой пузырь. В месте соединения с мочевым пузырем мочеточник снабжен сфинктером - кольцевой мышечной структурой, препятствующей обратному поступлению мочи из пузыря. Во время мочеиспускания открывается другой сфинктер, расположенный в месте соединения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что позволяет моче поступать в этот канал под давлением, создаваемым сокращением стенок мочевого пузыря и мышц брюшной стенки. Сфинктеры мочеточников, через которые моча поступает в мочевой пузырь, при мочеиспускании остаются плотно закрытыми, что препятствует обратному току мочи в мочеточники и возникновению пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Эмбриональное развитие мочевого пузыря протекает довольно сложно уже на ранних стадиях. Мочевой пузырь - это орган сложного происхождения, так как развивается из трех эмбриональных зачатков: энтодермы, эктодермы и мезодермы. Из энтодермального листка возникают задняя и боковые стенки мочевого пузыря. Мочепузырный треугольник и задняя часть уретры развиваются из мезодермы. Передняя стенка и верхушка мочевого пузыря образуются из эктодермального листка. Мочевой пузырь занимает срединное положение по ходу мочевыводящих путей и располагается в полости малого таза на мочеполовой диафрагме. У женщин сзади к нему прилежат матка и верхняя часть влагалища. Выше мочевого пузыря находятся брюшина и петли тонкой кишки, а ниже у женщин - мочеиспускательный канал. Мочевой пузырь (рис. 1-4) имеет три отверстия: два из них представлены устьями мочеточников, третье - это внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Моча поступает в мочевой пузырь через парные устья мочеточников, а выделяется через внутреннее отверстие уретры, которое открывается в мочеиспускательный канал. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку, которая переходит в мочеиспускательный канал. Верхушка - суженная часть мочевого пузыря, обращена кверху и кпереди. Дно (основание) мочевого пузыря представляет собой наиболее расширенную его часть, обращенную у женщин к шейке матки и верхней части передней стенки влагалища. Между верхушкой мочевого пузыря и дном располагается тело мочевого пузыря. В области дна между отверстиями находится участок, имеющий форму треугольника (мочепузырный треугольник), названный по имени автора, впервые описавшего его, - треугольник Льето. Особенностями фиксирующего аппарата мочевого пузыря объясняется его способность изменять свою форму и величину при наполнении и опорожнении. Из-за периодического наполнения и опорожнения он не имеет постоянной формы и величины. Конфигурация мочевого пузыря у женщин может меняться в зависимости от заболеваний матки, параметральной клетчатки и яичников. Мочевой пузырь у женщин имеет более низкое, почти горизонтальное расположение. Емкость мочевого пузыря у женщин в среднем составляет 250–500 мл.

Функции мочевого пузыря обусловлены его морфологическим строением. Стенка мочевого пузыря состоит из трех оболочек: внутренней, выстланной уротелием, средней - мышечной и наружной - адвентициальной (соединительнотканной) (рис. 1-5). Слизистая оболочка образована переходным эпителием и собственным слоем (подслизистой основой). Собственная пластинка слизистой оболочки мочевого пузыря, слившаяся с подслизистой основой, богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Собственный слой слизистой оболочки содержит большое количество коллагеновых волокон и единичные эластические волокна. Коллагеновые волокна придают тканям прочность, а эластические волокна позволяют принимать исходную форму после ее изменения в результате воздействия деформирующей силы. Изменение с возрастом эластичности тканей мочевого пузыря может отразиться на частоте мочеиспусканий (увеличиваться или уменьшаться). Расположенная ниже, самая глубокая часть этого слоя хорошо развита, состоит из более рыхлой ткани с высоким содержанием эластических волокон. Иногда ее выделяют в отдельную оболочку - подслизистую основу мочевого пузыря. Наряду с переходным эпителием она участвует в образовании складок в сокращенном мочевом пузыре, а затем растягивается с расправлением их при наполнении пузыря мочой, не допуская просачивания мочи. Только над мочепузырным треугольником уротелий плотно срастается с мышечной оболочкой, так как она имеет гладкую поверхность, не смещается и в ней отсутствует подслизистая основа.

Детрузор (мышца мочевого пузыря) представляет собой единую систему взаимосвязанных спирально ориентированных, пересекающихся и переплетающихся гладкомышечных волокон. Такое строение детрузора, как функциональный синцитий гладкомышечных клеток, позволяет обеспечивать пластический тонус, активную дилатацию и полноценное сокращение. Замыкательный аппарат мочевого пузыря формируется из гладкомышечных волокон детрузора, которые непосредственно переходят и сливаются с мускулатурой задней уретры. Волокна в области заднего сегмента шейки пузыря образуют утолщение, которое носит условное название sphincter trigonalis . В момент его сокращения выход из мочевого пузыря замыкается вследствие прижатия задней утолщенной части (uvula vesiae - язычок пузыря) шейки пузыря к передней стенке мочеиспускательного канала. Мочеиспускательный канал у женщин короткий, широкий и имеет почти прямое направление, описывая небольшую дугу под лобковыми костями. Средняя длина его - 3,5–4 см. Диаметр наружного отверстия варьирует от 3 до 9 мм, составляя в среднем 5 мм. Наружное отверстие уретры у женщин открывается в преддверие влагалища, где обитает микробная флора. Эта анатомическая особенность строения уретры способствует более частому возникновению у женщин воспалительных заболеваний мочевого пузыря и верхних мочевых путей. Короткая, прямая уретра облегчает проникновение восходящей инфекции. Ткани женской уретры обладают значительной растяжимостью, поэтому мочеиспускание у женщин происходит легче и реже наблюдается задержка мочи по сравнению с мужчинами. Наружный сфинктер мочевого пузыря является частью тазового дна. Мышцы таза и мочеполовая диафрагма выполняют роль поддерживающего аппарата для обеспечения нормального положения мочевого пузыря, уретры и половых органов. В области дистальной уретры интрауретрально (чаще) или экстрауретрально (реже) открываются выводные протоки парауретральных желез (железы Скина), которые выделяют слизь, увлажняющую слизистую оболочку наружного отверстия уретры и обволакивающую патогенные бактерии, снижая их вирулентность и препятствуя их транспорту в мочевой пузырь, а также секретируют иммуноглобулин А, уменьшающий бактериальную адгезию. Эти железы достигают максимального развития к периоду полового созревания, во время беременности увеличиваются, а после родов уменьшаются. В климактерическом периоде железы атрофируются. Парауретральные железы могут быть источником инфицирования мочевых путей при развитии в них воспаления. Наличие хронической инфекции в парауретральных железах становится причиной рецидивирующих уретритов и циститов. Этот очаг воспаления трудно поддается санации. Закупорка парауретральных желез ведет к формированию кисты, что может требовать хирургического лечения.

Мочевые и половые органы женщины находятся в тесной, интимной анатомической связи. Так, дистальные отделы мочеточников у женщин проходят вблизи от матки, перекрещиваются с ее широкими связками и с маточными сосудами. Перед впадением в мочевой пузырь мочеточники соприкасаются с передней стенкой влагалища. Задняя стенка мочевого пузыря в области нижнего сегмента лежит на передней стенке влагалища и шейки матки. Боковые стенки мочевого пузыря находятся в непосредственной близости от широких связок матки. Задняя стенка мочеиспускательного канала лежит непосредственно на передней стенке влагалища. Интимное анатомическое расположение этих органов повышает риск повреждения мочевых органов при акушерских и гинекологических операциях.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется пупочной, внутренней подвздошной, маточной и средней прямокишечной артериями (рис. 1-6). Верхние пузырные артерии, отходящие от необлитерированной части пупочной артерии, снабжают кровью верхушку и боковые стенки мочевого пузыря, нижние - пузырный треугольник и шейку мочевого пузыря. Вены мочевого пузыря выражены обильно, идут самостоятельно, не сопровождают артерии, снабжены многочисленными клапанами, образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Мочепузырные вены образуют три сплетения: пузырное, срамное и ректальное.

У женщин еще имеется и маточное венозное сплетение. Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, которое является частью мочеполового венозного сплетения. Мочеполовое венозное сплетение - мощный регулятор кровотока и место депонирования крови. Вены органов таза тесно связаны между собой анастомозами и образуют мощно развитые венозные сплетения вокруг органов таза. Так, вены мочевого пузыря имеют множество анастомозов с венами матки, влагалища и прямой кишки. Исследованиями доказано, что венозная система мочевого пузыря превышает артериальную в 15–20 раз. Этот факт способствует депонированию в ней значительного количества крови и выключению ее из циркуляции, развитию расстройства кровообращения и конгестии.

Лимфатическая система мочевого пузыря представлена сетью лимфатических капилляров и сосудов, расположенных в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях. Отток лимфы от мочевого пузыря осуществляется по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности крестца, по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и вен. Собственная пластинка мочевого пузыря, слившаяся с подслизистой основой, богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Лимфатические сосуды мочевого пузыря залегают также в фасции и окружают мочевой пузырь со всех сторон. Эти сосуды собирают лимфу от капиллярных и лимфатических сетей. Имеется прямая лимфатическая связь между шейкой матки и треугольником мочевого пузыря. Артериальная, венозная и лимфатическая сети половых и мочевых органов женщины представляют собой единую систему, поэтому расстройства крово- и лимфообращения в одних органах немедленно отражаются на других.

В иннервации мочевого пузыря участвуют верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, а также симпатический ствол и нижний брыжеечный ганглий. Чувствительная (афферентная) и двигательная (эфферентная) регуляции нижних мочевых путей осуществляются тремя группами периферических нервных волокон: симпатическими, идущими в составе подчревного нерва (n . hypogastricus , Th10–L2), парасимпатическими нервными волокнами в составе тазового нерва (n . pelvis , S2–S4) и соматическими нервными волокнами, идущими в составе срамного нерва (n . pudendus , S1–S2). Мочевой пузырь имеет и автономную иннервацию, которая представлена пристеночными ганглиями и интрамуральными нейронами. Основная физиологическая функция мочевого пузыря заключается в накоплении, удерживании и эвакуации мочи и определяется анатомическим строением и иннервацией тазовых органов. Нормальная функция мочевого пузыря зависит от взаимодействия симпатической, парасимпатической, соматической и сенсорной иннервации. Симпатическая нервная система обеспечивает за счет релаксации детрузора и сокращения уретры накопление мочи (резервуарная функция), а парасимпатическая - эвакуацию мочи, вызывая сокращение детрузора. В структуре иннервации мочевого пузыря различают холинергические нервы, α- и β-адренергические нейрорецепторы и мускариновые рецепторы. Нейрорецепторы играют важную роль в передаче нейромышечных импульсов. Стимуляция α-адренергических рецепторов вызывает сокращение гладкомышечных волокон, β-адренергические рецепторы вызывают расслабление гладкомышечных волокон. Холинергические и β-адренергические нейрорецепторы преобладают в области тела и дна мочевого пузыря, а α-адренергические рецепторы - в основании пузыря, шейке и уретре. Мускариновые рецепторы влияют на сокращение детрузора предположительно путем прямого влияния на ацетилхолин, функциональная роль различных субтипов мускариновых рецепторов остается не до конца ясной и является предметом исследования.

Гистологическое строение мочевыводящих путей

Почечная лоханка, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал выстланы уротелием, который представляет собой многослойный переходной эпителий. Большинство исследователей отмечают в неизмененной выстилке мочевого пузыря вертикальную анизоморфность и наличие трех зон: покровной, промежуточной и базальной. Покровная и базальная зоны состоят из одного слоя клеток, а промежуточная зона - из пяти. Поверхность нормального уротелия мочевого пузыря неровная - она представлена мелкими гребнями. При электронной микроскопии силуэт поверхности напоминает профиль булыжной мостовой. Поверхностные клетки переходного эпителия в ответ на изменение натяжения стенки мочевого пузыря способны изменять свою конфигурацию: поверхность клеток может быть гладкой или складчатой. Они меняют свою форму таким образом, что целостность эпителиального пласта не нарушается, количество слоев уротелия сохраняется. В расслабленном мочевом пузыре крупные поверхностные клетки эпителия имеют округлую форму и значительные размеры, при растяжении мочевого пузыря они становятся плоскими. Целостность эпителиального пласта не нарушается, изменяется только его толщина. Клетки при этом не раздвигаются, так как связаны плотными контактами и десмосомами, которые предотвращают проникновение мочи через стенку мочевого пузыря, даже несмотря на разность осмотического и гидростатического давления. Такое строение слизистой оболочки позволяет ей оставаться интактной, несмотря на наличие в полости мочевого пузыря мочи, которая является "агрессивной" жидкостью. Кожа и слизистые оболочки в организме составляют первую линию защиты против возбудителей инфекции. Вторая линия - это гуморальные и клеточные факторы неспецифической резистентности. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что слизистая оболочка мочевого пузыря обладает высокой устойчивостью к инфекции и служит надежным защитным барьером для микрофлоры.

Уротелий вырабатывает и выделяет на поверхность клеток мукополисахаридную субстанцию (гликозоаминогликаны), которая образует тонкий защитный слой, препятствующий проникновению в стенку мочевого пузыря воды, различных факторов мочи и бактерий. Этот слой - один из существенных факторов защиты мочевого пузыря (антиадгезивный фактор). Он препятствует прикреплению патогенных бактерий к уропатогенным клеткам, обволакивает попавшие микроорганизмы и способствует их элиминации при мочеиспускании. Слой гликозоаминогликанов, покрывающий переходный эпителий мочевого пузыря, носит название "гликокаликс". Образование этого мукополисахаридного слоя считается гормонально зависимым процессом, эстрогены влияют на его синтез, а прогестерон - на его выделение эпителиальными клетками. При разрушении или изменении муцинового слоя его защитная функция утрачивается. Предполагают, что с недостаточностью гликозаминогликанового слоя может быть связано множество патологических состояний (интерстициальный цистит, цисталгия, синдром стойкой дизурии). Органы мочевой и половой систем связаны эмбрионально и анатомически. Они закладываются независимо друг от друга, но в дальнейшем образуют анатомически единую систему, обеспечивающую интимные анатомические связи между мочепузырным треугольником и влагалищем, подкрепленные общностью кровообращения и иннервации. Одна из четырех пузырных артерий отходит от маточной артерии. Этим фактом объясняются возникающие гемодинамические нарушения при воспалительных процессах в гениталиях. Иннервация смежных органов мочевой и половой систем происходит одним нейроном, что обусловливает содружество ответной реакции этих органов на одно и то же раздражение. Это служит объяснением того, что патологический очаг находится в гениталиях, а сопутствующие ему функциональные расстройства - в мочевом пузыре. С клинической точки зрения наибольший интерес представляют мочепузырный треугольник и шейка мочевого пузыря как близко прилежащие к влагалищу. Мочепузырный треугольник имеет ряд особенностей, отличающих его от других отделов мочевого пузыря:

В многослойном плоском эпителии треугольника Льето и влагалище происходит синтез гликогена, который является субстратом для молочной кислоты. Постоянная циклическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток плоского эпителия, ферментативное расщепление гликогена до глюкозы и молочной кислоты (концентрация последней поддерживает кислотность мочи) представляют собой один из механизмов защиты слизистой оболочки мочевого пузыря и влагалища.

Изменения мочевой системы при беременности

В период беременности и родов под влиянием механических, нейрогуморальных и эндокринных факторов возникают сложные анатомо-функциональные изменения в мочевыводящих органах, направленные на обеспечение нормального гестационного процесса.

Ведущая роль в возникновении функциональных изменений мочевыделительной системы в I и II триместрах беременности принадлежит гормональным факторам - изменению соотношений концентрации эстрадиола и прогестерона, оказывающих воздействие на α- и β-адренергические рецепторы верхних мочевыводящих путей. Начиная с 17–18-й недели гестационного периода наряду с гормональными факторами на состояние уродинамики оказывают влияние патологическая подвижность почек, снижение функции мочевого пузыря и компрессия беременной маткой.

Дилатация и гипокинезия мочевыводящих путей начинаются с 8–10-й недели беременности, достигают максимума к 20–24-й неделе, постепенно уменьшаются к 28–30-й неделе и остаются в этих пределах в течение 12–14 нед после родов.

Увеличивающаяся в размерах матка мешает нормальному функционированию соседних органов. Прямая кишка легко смещается, в то же время мочевые органы с трудом приспосабливаются к новому положению. Помимо этого, к концу I триместра беременности отмечается смещение почек в каудальном направлении на длину тел 1,5–2 поясничных позвонков, что также неблагоприятно сказывается на состоянии уро- и гемодинамики почек и верхних мочевых путей.

Для беременности характерно значительное расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников. Наблюдается прогрессирующее, преимущественно правостороннее, увеличение диаметра почечной лоханки от 5 мм в I триместре до 10–12 мм соответственно во II и III триместрах справа, от 3 до 4–5 мм - слева. Увеличение размеров лоханки более 20 мм при беременности должно рассматриваться как патологическое и как фактор риска развития гестационного пиелонефрита. Наряду с расширением лоханок отмечается расширение и удлинение мочеточников. Мочеточник как бы не помещается в своем ложе и петлеобразно изгибается. Перегибы, как правило, наблюдаются в месте перехода верхней трети мочеточника в среднюю. Кроме того, растяжению и удлинению мочеточника способствует нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и самих мочеточников.

Изменения мочеточников чаще выражены с правой стороны, так как матка в период беременности имеет тенденцию ротироваться вправо. Асимметрия поражения в определенной степени связана с неодинаковым перегибом мочеточников через подвздошные сосуды. Правый мочеточник перекрещивает артерии и вены почти под прямым углом, а левый вначале пересекает артерию, а затем вену. Причину более частых изменений мочевого тракта справа можно объяснить также варикозным расширением яичниковых вен, пересекающих и сдавливающих мочеточник на уровне I крестцового позвонка, повышенной подвижностью правой почки и короткой почечной веной, что затрудняет пассаж мочи.

Уродинамические изменения бывают более выраженными у первородящих вследствие большей упругости их брюшной стенки. При этом в расширенной ЧЛС вместо 3–5 мл может скапливаться до 150 мл и более остаточной мочи.

В патогенезе гидроуретеронефроза играют роль и кавернозоподобные сосудистые образования, расположенные в интрамуральном отделе мочеточников, сдавливающие мочеточники и способствующие нарушению тонуса их стенок. Слизистая оболочка мочеточников становится отечной, мышечный слой гипертрофируется, нарушается сократительная деятельность мочеточников - перистальтические волны возникают каждые 5–15 с, что в 2–3 раза реже, чем у небеременных (через 3–5 с). Расширенные мочеточники выполняют роль своеобразного гидравлического буфера, понижающего внутрилоханочное давление и нормализующего уро- и гемодинамику почки.

Определенные функциональные изменения во время беременности претерпевает и мочевой пузырь. На основании урофлоуметрических исследований установлено, что нарушение его функций начинается с I триместра: увеличивается время мочеиспускания, уменьшается объемная скорость потока мочи, увеличивается его емкость до 600–800 мл. В III триместре беременности гипотония мочевого пузыря уменьшается, и емкость его нормализуется.

В последние месяцы беременности нередко отмечается варикозное расширение вен в области мочепузырного треугольника. Межмочеточниковая складка гипертрофирована, устья мочеточников - набухшие и зияют. Иногда возможен разрыв расширенных вен мочевого пузыря с возникновением гематурии, причем она может быть интенсивной и представлять опасность для жизни беременной.

Функциональные изменения, связанные с нарушением моторной деятельности мускулатуры чашечек, лоханок и мочеточников, способны вызвать болевые ощущения в области почек, привести к образованию пиелэктазии, гидронефроза, а также возникновению пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Последние предрасполагают к проникновению и распространению инфекции из нижних отделов мочевого тракта в почки и возникновению пиелонефрита.

При неосложненной беременности существенно изменяется кровоснабжение почек. При этом почечный кровоток зависит как от изменений условий кровообращения в самих почках, так и от изменившейся общей гемодинамики. Особенностью почечного кровотока во время беременности является его увеличение в I триместре с достижением максимума к 24–28-й неделе и постепенное уменьшение в последующие сроки. К концу беременности он может быть даже ниже, чем у небеременных. У здоровых небеременных женщин почечный кровоток в среднем составляет 1100 мл/мин, в I триместре беременности он увеличивается до 1460 мл/мин, во II и III триместрах снижается до 1150 и 1050 мл/мин соответственно; в последние недели перед родами он уменьшается до 820 мл/мин.

Кровоснабжение почек во многом определяет их функциональное состояние, одним из основных критериев которого служат показатели диуреза. Изменение мочеотделения зависит от уровня клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

Следует отметить, что почки, являясь главными выделительными органами, выполняют ряд гомеостатических функций в организме. Они принимают участие в регуляции объема крови и внеклеточной жидкости (волюморегуляция); постоянства осмотического давления крови и других жидкостей (осморегуляция); ионного баланса (ионная регуляция); кислотно-основного состояния; АД, эритропоэза, свертывания крови; в обмене белков, жиров и углеводов (метаболическая функция); выведения из организма конечных продуктов азотистого обмена, избытка органических веществ, поступающих с пищей или образовавшихся в процессе метаболизма; а также секреции ферментов и физиологически активных веществ (ренина, простагландинов, витамина D₃ и др.).

Изменение осмо- и волюморегулирующей функции почек во время беременности направлено на увеличение объема циркулирующей крови и эффективности очищения организма беременной от конечных продуктов обмена веществ. О высокой эффективности осморегулирующих механизмов при беременности свидетельствует то, что концентрация осмотически активных веществ в крови у беременных ниже, чем у небеременных. Это объясняется снижением уровня креатинина и мочевины в плазме крови и повышением их экскреции с мочой.

У ряда женщин с неосложненной беременностью может наблюдаться глюкозурия, причина которой лежит в увеличении клубочковой фильтрации глюкозы, превышающей максимальную реабсорбцию ее канальцами, поскольку канальцевая реабсорбция у беременных либо остается неизменной, либо несколько снижается.

Водно-выделительная функция почек находится в тесной взаимосвязи с выделением почками электролитов. При нормально развивающейся беременности концентрация натрия и калия в крови и выделение электролитов с мочой остаются в пределах нормативных значений для небеременных. В конце беременности натрий накапливается во внеклеточном пространстве и в сосудистом русле, способствуя гидрофильности тканей и увеличению внутрисосудистого объема жидкости, что может привести к развитию физиологических отеков.

Регуляция водно-солевого обмена осуществляется главным образом альдостероном - минералокортикоидным гормоном коры надпочечников и антидиуретическим гормоном гипофиза. Оба гормона при своем взаимодействии восстанавливают нарушенный гомеостаз. Потеря организмом жидкости (гиповолемия) стимулирует через объемные рецепторы секрецию альдостерона, в результате чего происходит задержка натрия в организме и повышается осмотическая концентрация внеклеточной жидкости. Повышенная осмоляльность через возбуждение осморецепторов вызывает секрецию антидиуретического гормона, который, снижая диурез, задерживает в организме воду. При этом восстанавливаются нормальный уровень осмотической концентрации и общий объем воды в организме.

Почки участвуют в регуляции кислотно-основного баланса путем регуляции реабсорбции и секреции магния, хлора, аммиака, бикарбоната, экскретируя кислые продукты объема и реабсорбируя щелочные.

К наиболее частым и ранним проявлениям нарушения кислотно-щелочного состояния при болезнях почек относится ацидоз. Он особенно выражен у больных хроническим пиелонефритом, поскольку это заболевание связано преимущественно с поражением канальцев почек.

В почках вырабатывается фермент ренин, участвующий в становлении артериальной гипертензии. Ренин способствует образованию активного ангиотензина. При нормальном развитии беременности отмечается ранняя и значительная активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Достоверное повышение ренина в плазме крови обнаруживается в норме уже в I триместре, ангиотензина - к 20-й неделе беременности. Повышение концентрации и активности ренина в плазме крови беременных связано не только с почечным, но и с плацентарным фактором. При физиологической беременности происходит активация ферментов ангиотензиназ, препятствующих накоплению в крови ангиотензина, что способствует предотвращению развития гипертензии при нормально протекающей беременности.

При неосложненной беременности по мере ее прогрессирования наблюдается повышение активности калликреин-кининовой, а также ренин-ангиотензиновой систем, что необходимо для поддержания сосудистого тонуса в условиях увеличенного объема циркулирующей крови и для обеспечения адекватного маточно-плацентарного кровообращения.

Таким образом, в данной главе представлены данные о строении и морфофункциональных особенностях органов мочевыделительной системы вне и во время беременности, при прогрессировании которой наблюдается комплекс адаптационно-приспособительных преобразований функционального состояния почек, направленный на обеспечение адекватного течения гестационного процесса, роста и развития плода.

В следующих разделах будут рассмотрены современные представления об этиологии, патогенезе, факторах риска, эпидемиологии, методах исследования и диагностики, клинической картине, профилактике и лечении бессимптомной бактериурии, цистита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, а также особенностях ведения беременных с аномалиями развития мочевыводящих путей, единственной почкой, экстрофией мочевого пузыря (ЭМП), острой и хронической болезнью почек, а также уросепсисом.

Инфекция мочевыводящих путей - инфекция, возникающая на любом участке мочевой системы: от наружного отверстия мочеиспускательного канала до перинефральной клетчатки. По локализации воспалительного процесса выделяют инфекции верхнего отдела (острый и хронический пиелонефрит) и нижнего отдела (острый и хронический цистит, уретрит).

В 2011 г. Европейской ассоциацией урологов (ЕАУ) была предложена классификация инфекций мочевыводящих путей, основанная на клинической картине, анатомическом уровне поражения, степени тяжести инфекции, категоризации факторов риска и доступности соответствующей антимикробной терапии. Ниже указано, как согласно данной классификации различают инфекции мочевыводящих путей (не включая нозологии, связанные с инфекциями мужских половых органов) (рис. 2-1).

Кроме того, при определении степени выраженности инфекционного поражения различают органную дисфункцию и недостаточность. Органная дисфункция - это состояние, при котором орган не выполняет ожидаемую функцию. Органная недостаточность - это дисфункция органов с невозможностью поддержки нормального гомеостаза.

В современных руководствах по инфекционной патологии мочевыводящих путей часто используются определение неосложненной и осложненной инфекции с рядом модификаций, которые были введены еще в 1992 г. Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний.

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей чаще встречаются в амбулаторной практике, к ним относят первичный цистит, пиелонефрит без нарушения пассажа мочи; осложненные имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, в основном к ним относятся заболевания, вызванные полирезистентными видами микроорганизмов.

В 2022 г. Европейским обществом урологов была представлена классификация инфекций мочевыводящих путей (рис. 2-2).

За последние 30 лет в различные системы классификации инфекций мочевыводящих путей был внесен ряд изменений, отражающий также и концепцию бессимптомной бактериурии.

Инфекция мочевыводящих путей - это одна из наиболее частых причин материнского сепсиса, третья по значимости причина материнской смертности во всем мире. Несмотря на усилия, направленные на снижение распространенности данной патологии во время беременности, такие как скрининг на бессимптомную бактериурию, заболеваемость пиелонефритом остается стабильной. Острый пиелонефрит связан со значительной заболеваемостью матери и плода, с осложнениями, включая преждевременные роды, респираторный дистресс-синдром, сепсис, почечную недостаточность и смерть матери или плода. Кроме того, он относится к одним из наиболее частых неакушерских показаний к дородовой госпитализации.

Урологи и нефрологи относят пиелонефрит беременных, а также пиелонефриты, обусловленные различными обструктивными процессами, к разряду осложненных инфекций верхнего отдела мочевыводящих путей, угрожающих развитием тяжелого гнойно-септического процесса.

Возникновение и развитие пиелонефрита у беременных и родильниц обусловлены наличием двух основных факторов: инфекционного очага в организме и нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются грамположительные и грамотрицательные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки.

Важность выделения осложненных и неосложненных инфекций мочевых путей определяется существенными различиями их этиологии. Неосложненные инфекции более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, преимущественно из семейства Enterobacteriaceae , чаще всего E. coli (80–90%), и значительно реже другими возбудителями - Proteus spp. , Pseudomanas spp., Klebsiella spp . (рис. 2-3).

Преобладание в посевах мочи во время беременности кишечной палочки, по-видимому, связано с предрасполагающими факторами, характерными для беременности, - атонией кишечника и запорами. В послеродовом периоде наиболее частый возбудитель пиелонефрита - энтерококк, проникающий из инфицированных родовых путей, доказательством чего в ряде случаев служит идентичность флоры мочевых путей и матки.

У некоторых больных при наличии лейкоцитурии и клинических признаков пиелонефрита обычные бактериологические методы дают отрицательные результаты. В этих случаях причиной заболевания может стать инфекция, вызванная микоплазмами и L-формами бактерий.

У L-форм отсутствует свойственная бактериям клеточная оболочка, которая выполняет ряд важных функций: поддерживает внутриклеточное давление, защищает клетку от воздействия внешних физических факторов, препятствует проникновению антибиотиков, несет в себе видоспецифические антигены. Превращение возбудителя заболевания в L-форму становится возможным при длительно существующей инфекции и применении антибактериальных препаратов, при этом некоторые из них обладают трансформирующими свойствами. Такие микроорганизмы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах - в результате их очень трудно идентифицировать. Однако при возникновении благоприятных условий они вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболевания. Способность к реверсии обусловливает определенное патогенетическое значение L-форм. Пиелонефрит, вызванный этими формами микроорганизмов, плохо поддается лечению, часто способствует переходу острого пиелонефрита в хронический.

В последние годы возросла роль госпитальных (нозокомиальных) штаммов микроорганизмов (Staphyloccocus spp., Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa, Klebsiella spp., S. aureus, Enterococcus spp.) в качестве возбудителей пиелонефрита. Это связано с возможностью инфицирования мочевых путей в процессе инвазивных диагностических манипуляций, таких как катетеризация мочевого пузыря, мочеточника и лоханки.

При обследовании больных нередко обнаруживается корреляция между тяжестью клинического течения пиелонефрита, видом возбудителя, его устойчивостью к антибактериальным препаратам. Было установлено, что грамотрицательные бактерии (E. coli, Pseudomanas spp., Klebsiella spp.) вызывают наиболее тяжелые и длительно протекающие процессы, склонные к рецидивированию. При пиелонефрите, обусловленном Enterococcus , наблюдаются более легкое течение заболевания и высокая эффективность проводимого лечения. Большинство штаммов выделенных микроорганизмов обладают множественной резистентностью к антибактериальным средствам, что существенно затрудняет выбор препарата для эмпирической терапии.

В проведенном глобальном исследовании распространенности инфекций в урологии (GPIU) оценивали устойчивость к противомикробным препаратам исключительно у пациентов с внутрибольничными инфекциями в урологических стационарах в период с 2003 по 2017 г. (табл. 2-1). Было выявлено, что среди 1866 пациентов с внутрибольничной инфекцией перечень бактерий-возбудителей включал E. coli (39%), Klebsiella spp. (11%), Proteus spp. (5,7%), Enterobacter spp. (5,3%), P. aeruginosa (10,8%), Enterococcus spp. (11,5%) и S. aureus (3,1%).

В настоящее время обнаруживается высокая чувствительность E. coli только к ингибиторозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам II и III поколений, фторхинолонам. Среди штаммов рода Рroteus наиболее высокая чувствительность отмечена к ампициллину, аминогликозидам, умеренная - к карбенициллину, цефалоспоринам, нитроксолину. Штаммы Pseudomanas spp., Klebsiella spp. обладают высокой чувствительностью лишь к аминогликозидам, цефалоспоринам II–III поколения и ингибиторозащищенным аминопенициллинам.

Для успешного лечения инфекций мочевых путей важное значение имеет определение степени микробной колонизации. Определение возбудителей и подсчет колониеобразующих единиц (КОЕ) стали основными критериями для подтверждения этиологического фактора возникновения инфекции мочевых путей. Важность подсчета КОЕ в настоящее время подвергается сомнению из-за обнаружения бактериальной дезоксирибонуклеиновой кислоты с помощью полимеразной цепной реакции и секвенирования нового поколения, но, несмотря на это, требования к подсчету КОЕ остаются неизменными. Эти подсчеты по-прежнему являются обязательным условием для начала лечения антибиотиками в отличие от молекулярных методов исследования. Еще 50 лет назад критерием инфицирования было предложено считать рост ≥10⁵ КОЕ/мл мочи. Однако у беременных с симптомами мочевой инфекции и лейкоцитурией ряд авторов в качестве диагностического критерия клинически значимой бактериурии предлагают считать концентрацию бактерий 10³ –10⁴ КОЕ/мл, выявляемую хотя бы в одном образце средней порции мочи.

Уропатогенность различных групп микроорганизмов определяется их тропизмом к паренхиме почек, феноменом "прилипания" грамотрицательных бактерий к эпителию мочевых путей. Определенное значение в этиологии урогенитальных инфекций имеют и атипичные микроорганизмы - Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum , что необходимо учитывать при выборе антибактериального препарата.

Однако общее мнение о стерильности мочевыводящих путей недавно было поставлено под сомнение после открытия женской мочевой микробиоты. Термин "микробиота мочи" определяется как микроорганизмы, которые существуют в мочевом пузыре, а микробиом мочи представляет собой совокупность всех их геномов. В организме человека на каждую человеческую клетку приходится 10 бактериальных клеток.

Проект микробиома человека был первым крупномасштабным картографированием микробиома. Стандартное исследование мочи ограничивает обнаружение определенных микроорганизмов, например, посев мочи не сможет выявить медленно растущие бактерии, которые, как правило, погибают в присутствии кислорода. Важно отметить, что появилось два новых метода, к которым относят расширенное количественное культуральное исследование мочи и секвенирование генов рибосомной рибонуклеиновой кислоты 16S. Данные исследования позволяют обнаруживать ранее не распознанные микроорганизмы с большей чувствительностью, чем традиционные методы. Расширенное количественное культуральное исследование мочи может идентифицировать многие бактерии, которые стандартное микробиологическое исследование мочи не выявляет. Более того, разработка расширенного количественного культурального исследования мочи показала, что дезоксирибонуклеиновая кислота, обнаруженная при секвенировании, представляет собой живые бактерии, при этом многие из них могут быть выращены только с помощью нового передового метода культивирования - расширенного количественного культурального исследования мочи.

Прямое сравнение между расширенным количественным культуральным исследованием мочи и стандартным микробиологическим исследованием мочи (рис 2.4) выявило впечатляющий уровень ложноотрицательных результатов в 90% случаев использования стандартного исследования. С помощью нового подхода было обнаружено, что резидентные мочевые бактерии отличаются от бактерий, вызывающих явную клиническую картину инфекций мочевыводящих путей, а мочевое бактериальное сообщество (микробиота) может быть связано с определенным состоянием бактерий в мочевом пузыре в норме и при заболевании. Точная роль микробиома мочевого пузыря в настоящее время неизвестна, и следует признать, что большая часть существующих в настоящее время знаний, вероятно, нуждается в пересмотре. Нарушения в микробиоме материнской мочи могут быть связаны как с осложнениями беременности, так и со здоровьем самой матери и плода.

Возникновению инфекции мочевыводящих путей в период гестации способствуют анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, бессимптомные бактериурия у беременной и бактериоспермия у мужа, а также инфекционные заболевания в анамнезе и при беременности.

Воспаление мочевого пузыря может быть первым проявлением любого урологического заболевания или осложнять его течение. В таком случае клиническая картина цистита во многом зависит от характера основного заболевания. Хронический цистит может стать причиной развития воспалительного процесса в почках. При хроническом воспалении стенки мочевого пузыря и интрамурального отдела мочеточника развивается несостоятельность уретеро-везикальных соустий, возникают пузырно-мочеточниковый и мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути способствует развитию в них гнойно-воспалительного процесса. Острый воспалительный процесс у женщин, начинающийся с мочевого пузыря, а через несколько дней переходящий на почки, носит название цистопиелонефрита (пиелоцистита). Это серьезное осложнение, которое возникает после обыкновенного запущенного цистита. Воспалительный процесс поражает почечные лоханки и слизистые оболочки внутренней части мочевого пузыря. Данная патология протекает достаточно болезненно, трудно поддается лечению и в большинстве случаев легко переходит в хроническое заболевание (рис. 2-5).

Особенности строения мочеиспускательного канала (женская уретра значительно короче и шире: длина - от 3 до 5 см, ширина - около 1 см), более низкое, почти горизонтальное положение мочевого пузыря у женщин, а также тенденция к увеличению его объема с прогрессированием беременности предрасполагают к инфицированию органов мочевыводящей системы восходящим путем.

Как было указано выше, важную роль в реализации восходящей инфекции, особенно в I триместре беременности, играет нарушение функционального состояния мочевого пузыря: снижение его тонуса, увеличение емкости и остаточного объема мочи, ухудшение эвакуации мочи из верхних мочевых путей.

В настоящее время описано несколько механизмов развития интерстициального цистита. В некоторых исследованиях основная роль отводится дефициту гликозаминогликанов, которые покрывают поверхность эпителия мочевого пузыря. При снижении их содержания на поверхности клеток возникают участки "особого реагирования". Потеря гликозаминогликанов происходит в результате нарушения поверхностного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря любыми биологическими процессами, например, такими, как инфекция и воспаление, или физиологическими агентами. Регенерация слоя гликозаминогликанов является патогенетически обоснованным подходом к лечению интерстициального цистита у пациенток, которые неадекватно реагируют на традиционную терапию. В этиологии данной патологии мочевого пузыря также важную роль играют вирусные, бактериальные, их сочетания, а также иммунологические факторы.

Повышенная проницаемость уротелия способствует инфильтрации содержимого мочи в субуротелий с последующей стимуляцией афферентных путей мочевого пузыря и воспалительных реакций, увеличению уровня провоспалительных цитокинов, вызывающих императивные позывы к мочеиспусканию и/или боль в области мочевого пузыря (рис. 2-6).

Эти факторы могут также снизить порог активации нервных окончаний в ответ на периферические раздражители, что приводит к болезненному состоянию. Синаптическая пластичность и повторяющаяся активация ноцицепторов стимулируют центральную сенсибилизацию, которая изменяет экспрессию генов данных сенсорных нейронов - болевых рецепторов, посылая сигналы "возможной угрозы" к спинному и головному мозгу, вызывая длительные болевые ощущения.

Патогены, такие как бактерии или вирусы, ацетилхолин, нейропептиды, а также провоспалительные цитокины могут активировать тучные клетки, высвобождая провоспалительные медиаторы: гистамин, протеазы, фактор роста эндотелия сосудов, простагландины, интерлейкины (ИЛ) и др. (рис. 2-7).

Иммунные, эндотелиальные и паренхиматозные клетки концентрируются в местах повреждения или воспаления и выделяют воспалительные химические вещества. При этом провоспалительные молекулы играют важную роль в заживлении области повреждения или воспаления, а также в повышении чувствительности ноцицептивных нейронов, усиливая, таким образом, болевой ответ, чтобы предотвратить дальнейшее раздражение при хроническом болевом синдроме. Наличие таких аутоиммуноподобных признаков, как эпизодическое проявление, более высокая распространенность у женщин, рецидивирующий характер течения и низкая приверженность к традиционному медикаментозному лечению антибактериальными препаратами, подтверждают иммунную теорию возникновения интерстициального цистита.

В патогенезе пиелонефрита основное значение имеют наличие инфекционного очага в организме, нарушение иммунного статуса, уро- и гемодинамики верхних мочевых путей. Основные пути проникновения инфекции в почку - уриногенный (восходящий) и гематогенный. При гематогенном пути развития пиелонефрита возбудители с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков. Развивающийся воспалительный процесс приводит к дегенеративным изменениям эндотелия, и микробы проникают в просвет канальцев. В интерстициальной ткани вокруг бактериальных конгломератов и пораженных сосудов формируются лейкоцитарные инфильтраты, которые на фоне лечения постепенно рассасываются или частично замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием. При прогрессировании воспалительного процесса бактерии по периваскулярному пространству мигрируют из мозгового вещества на поверхность почки и образуют мелкие гнойники в корковом веществе. Очаговый склероз паренхимы мозгового и коркового слоев почек является типичным морфологическим признаком хронического рецидивирующего пиелонефрита. Дальнейшее распространение инфекционного агента ведет к образованию мелких гнойников под капсулой почки (апостематозный пиелонефрит). При гнойно-деструктивной форме пиелонефрита может формироваться обширный гнойно-воспалительный очаг с выраженной перифокальной инфильтративно-продуктивной тканевой реакцией - карбункул почки. При неблагоприятном течении заболевания иногда происходит размягчение и расплавление капсулы карбункула - абсцедирование с формированием на поверхности почки гнойной полости. Примерно в 9% случаев гнойно-деструктивный пиелонефрит у беременных осложняется паранефритом, при этом в околопочечной жировой клетчатке формируются разнокалиберные абсцессы. Следует отметить, что при обратном развитии гнойно-воспалительных очагов в околопочечной клетчатке вторичные рубцово-склеротические процессы могут захватывать область почечного синуса, что ведет к нарушению кровообращения и функции почек, развитию реноваскулярной гипертензии. Морфологическими признаками почечной недостаточности при пиелонефрите являются частичный некроз и слущивание клеток проксимальных извитых канальцев, что ведет к нарушению функции реабсорбции канальцевого аппарата нефронов. В дистальных канальцах из слущенных клеток формируются гиалиновые (белковые) цилиндры, закупоривающие их просвет. Кроме того, наблюдаются отек стромы почек, тромбообразование и спадение капиллярных петель, повреждение клубочков. Длительное нарушение почечного кровообращения в сочетании с рубцово-склеротическими процессами паренхимы завершается сморщиванием почки и формированием хронической почечной недостаточности. Восходящий (уриногенный) путь предполагает инфицирование нижних отделов мочевыделительного тракта или активацию собственной сапрофитной флоры, находящейся в дистальном отделе уретры. Для реализации этого пути распространения инфекции необходимо нарушение уродинамики мочевых путей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и повышением давления в лоханке почки. По стенкам мочевыводящих путей инфекционный агент достигает интерстициальных отделов почки, где развивается воспалительный процесс. Повышенное внутрилоханочное давление ведет к пиеловенозному рефлюксу, и возбудитель проникает в кровь с последующим распространением подобно гематогенному пути. Современная концепция патогенеза пиелонефрита отдает предпочтение рецептор-зависимой восходящей инфекции. Таким образом, при любом пути проникновения инфекции возбудитель обычно проникает в венозные капилляры почки, откуда распространяется на ее межуточную ткань, приводя к развитию воспалительного процесса. Воспалительные изменения клетчатки почечного синуса, в свою очередь, приводят к расстройству венозного и лимфатического оттока, отеку интерстиция, что способствует фиксации в паренхиме микроорганизмов. Первичный инфекционный очаг может располагаться в любых тканях и органах, чаще всего в миндалинах, кариозных зубах и внутренних половых органах. Обнаружение представителей оппортунистических инфекций в моче обычно сочетается с выявлением данных микроорганизмов в генитальной микрофлоре и наличием у женщин кольпита, эндоцервицита и/или сальпингоофорита. Выявление возбудителей оппортунистических инфекций в моче при гестационном пиелонефрите свидетельствует об активной инфекции органов мочеполовой системы и косвенно об иммуносупрессии и снижении колонизационной резистентности организма. В патогенезе гестационного пиелонефрита также важное значение имеет изменение иммунного статуса. При этом характер иммунологических сдвигов зависит от формы и степени тяжести заболевания. В начальной стадии пиелонефрита (серозный) отмечаются относительная лимфопения, возрастание функциональной активности клеточного звена, количества естественных киллеров, супрессоров при уменьшении относительного числа хелперов. Развивающийся в почках воспалительный процесс сопровождается увеличением в крови уровня иммуноглобулинов класса А, М и G, содержания провоспалительных (ИЛ-1β и -8, интерферон-γ) и противовоспалительных (ИЛ-4, -10) цитокинов. Двустороннее поражение почек, по сравнению с односторонним, сопровождается более выраженной реакцией цитокиновой системы. Прогрессирование гестационного пиелонефрита с развитием гнойного воспаления сопровождается снижением количества Т- и В-лимфоцитов, угнетением функциональной активности лимфоцитов, низкими уровнями иммуноглобулинов в сыворотке крови. Дисбаланс цитокиновой системы проявляется снижением уровня интерферона-γ при высоких значениях ИЛ-1β, -4, -8 и -10.

Один из ведущих факторов риска развития инфекции мочевыводящих путей - нарушение уродинамики верхних мочевых путей. На состояние уродинамики у беременных оказывают влияние различные факторы, связанные как с анатомо-функциональными особенностями мочеполовой системы женщины, так и с гестационными изменениями в организме. К первым относятся высокая подвижность почек, более низкое расположение мочевого пузыря, короткий и широкий мочеиспускательный канал. Наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается в преддверие влагалища, откуда в мочевой пузырь может проникать влагалищная микрофлора, приводя к развитию воспалительных процессов в уретре и мочевом пузыре. Во время беременности в ЧЛС почек и мочеточниках отмечаются ретенционные изменения, что является защитной реакцией, которая предотвращает чрезмерное повышение давления в почечной лоханке. Патогенетические механизмы расширения верхних мочевых путей и нарушения уродинамики у беременных объясняют влиянием механических и гормональных факторов.

Механическая теория связывает расширение мочеточников с давлением на них растущей беременной матки. При этом компрессионное воздействие более выражено у первобеременных в связи с более упругой брюшной стенкой, что объясняет более высокую частоту пиелонефрита у первородящих. Также увеличению давления матки на соседние органы могут способствовать многоводие, многоплодие, крупный плод. Как было указано ранее, наиболее часто поражается правая почка, что связывают с характерной ротацией матки направо и синдромом правой яичниковой вены, проходящей в одном соединительнотканном влагалище с правым мочеточником. По мере роста беременной матки происходит сдавливание вен таза, что сопровождается переполнением яичниковых вен. В результате расширения правой яичниковой вены она оказывает компрессионное воздействие на мочеточник, способствуя нарушению уродинамики.

Гормональная теория объясняет нарушение тонуса и кинетической активности верхних мочевых путей влиянием половых стероидных гормонов и глюкокортикоидов, концентрация которых во время беременности значительно увеличивается. Местом приложения гормональных воздействий являются α- и β-адренергические рецепторы мочевых путей. Эстрогенное влияние на состояние мочевых путей проявляется в повышении тонуса и кинетической активности, тогда как прогестерон способствует гипотонии и гипокинезии. Нарушение баланса между эстрогенами и прогестероном - фактор, который определяет нарушение уродинамики мочевых путей во время беременности. Повышение в крови беременных уровня глюкокортикоидов, действующих на рецепторы аналогично прогестерону, также ведет к снижению тонуса и кинетической активности мочеточников. По данным многих авторов, серозный гестационный пиелонефрит, развившийся во II и III триместрах беременности, протекает на фоне снижения уровня прогестерона и повышения содержания кортизола и эстрадиола в сыворотке крови.

Снижение тонуса мочеточников в их верхних двух третях в ранние сроки беременности у всех женщин может быть связано с воздействием гормонов на адренергические (симпатические) и холинергические (парасимпатические) рецепторы, имеющиеся в большом количестве именно в этих отделах мочеточников. Данное предположение тем более вероятно, что объяснить выявленные нарушения сдавлением верхних отделов мочеточников беременной маткой нельзя в связи с малыми размерами последней в указанные сроки.

На определенных стадиях гестационного периода возрастает секреция прогестерона, эстрадиола, глюкокортикоидов, гонадотропинов. В различные сроки беременности не только увеличивается содержание этих гормонов, но и изменяется соотношение их концентраций. В первые 5–6 нед содержание эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови незначительно превышает их уровень по сравнению с небеременными женщинами. До 13–14 нед возрастание уровня эстрадиола у здоровых беременных выражено в меньшей степени, чем темп прироста прогестерона, а затем, в период от 15–16 до 21–22 нед, он прогрессивно увеличивается. Во II триместре, напротив, темп прироста прогестерона снижается по сравнению с более ранними сроками беременности. Резко возрастает содержание хорионического гонадотропина. Уровень кортизола увеличивается постепенно с середины I триместра беременности, достигая своего максимума к концу II триместра. Во III триместре (37 нед и более) количество стероидных гормонов в плазме в 100 раз превышает содержание их в начале беременности.

Исходя из особенностей эмбрионального происхождения мочеполовой системы можно предположить, что гормональные изменения, происходящие во время беременности, способствуют физиологической релаксации матки и патологической - отделов мочевыделительной системы, приводя к гипотонии, гипо- и дискинезии верхних мочевых путей.

Наиболее частое возникновение пиелонефрита в определенные периоды жизни (становление менструальной функции, начало половой жизни, беременность, послеродовой период) подтверждает, что в генезе пиелонефрита немалая роль принадлежит разнообразным изменениям гормонального баланса в организме.

Гормональные дискорреляции, присущие беременности, вызывают также нарушения функции мочевого пузыря - снижение тонуса, увеличение емкости, нарушение мочеиспускания, что ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей. Кроме того, нередко возникают пузырно-мочеточниковые рефлюксы, создающие предпосылки для развития воспалительного процесса в почках.

У беременных с пиелонефритом содержание гормонов в крови значительно превышает аналогичные показатели у здоровых беременных. Отмечено, что чаще всего пиелонефрит возникает во II - начале III триместра беременности - в так называемый критический срок, когда в организме беременной происходят наиболее резкие изменения гормональных соотношений, в частности, повышается содержание эстрогенов и прогестерона. Наряду с этим увеличивается уровень гидрокортизона у беременной и кортикостероидов, продуцируемых плодом и плацентой.

Под воздействием каждого из перечисленных гормонов (эстрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов, хорионического гонадотропина) и их фракций в зависимости от индивидуальной устойчивости организма к запредельной концентрации соответствующего гормона могут возникнуть расстройства уродинамики верхних мочевых путей - гипотония, гипокинезия и дискинезия, которые в дальнейшем, вследствие присоединившейся гипоксии ЧЛС и мочеточников, будут прогрессировать. Резкое увеличение концентрации кортикостероидов в плазме беременных на фоне имеющихся нарушений уродинамики верхних мочевых путей служит своеобразным биологическим "преднизолоновым" тестом, способствующим выявлению латентно протекающего пиелонефрита.

Индивидуальные колебания гормональных соотношений и различная чувствительность организма женщины к воздействию гормонов позволяют объяснить разную выраженность расстройств уродинамики верхних мочевых путей в одинаковые сроки беременности, а также то, что гестационный пиелонефрит развивается далеко не у всех женщин даже при наличии уродинамических нарушений. Кроме того, физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. При этом у 70% женщин развивается глюкозурия, которая способствует росту бактериальной флоры в моче, а увеличение содержания в моче гестагенов и эстрогенов снижает устойчивость эпителия нижних мочевыводящих путей к инвазии микроорганизмов. Компенсаторный рост плацентарных и плодовых гормонов в крови способствует изменениям тонуса мочеточников, почечных лоханок и вызывает нарушение уродинамики задолго до появления механических факторов.

Гнойный и серозный гестационный пиелонефрит, развившийся в I триместре беременности, формируется на фоне высокой концентрации кортизола, низкого уровня эстрадиола и прогестерона сыворотки крови. Гормональными сдвигами объясняется факт более высокой частоты развития пиелонефрита во II триместре беременности, когда размеры матки и ее компрессионное воздействие на мочеточники еще не достигли максимума. Рассматривая гормональное воздействие половых стероидных гормонов и глюкокортикоидов на состояние мочевой системы беременных, следует учитывать влияние этих гормонов на иммунный статус. При этом для эстрогенов свойственно иммуномодулирующее действие, а для прогестерона и кортизола - иммуносупрессивное. Клиническими, бактериологическими и иммунологическими исследованиями установлено, что при увеличении концентрации женских половых гормонов происходит сдвиг рН влагалищного секрета и угнетение клеточного иммунитета, что создает благоприятные условия для роста и размножения микроорганизмов, повышения их патогенности. При этом в сосочковую зону почек попадает не только инфицированная моча, но и моча, содержащая иммунные комплексы. Эти иммунные комплексы вызывают иммунное повреждение и последующий воспалительный процесс, распространяющийся по почечной ткани, включая клубочки.

При физиологическом течении беременности у здоровых женщин наблюдается постепенное снижение сосудистого сопротивления в сосудах почек. Развитие гестационного пиелонефрита сопровождается нарушениями микроциркуляции в почках в виде спазма артериол, стазов в капиллярах, образования тромбов в венозных сосудах и нарушения проницаемости стенок с интерстициальным отеком. Эти изменения способствуют оседанию и размножению инфекции в интерстициальной ткани почек. Как показывает допплерометрическое исследование почечной гемодинамики, нарушения почечной микроциркуляции сопровождаются возрастанием допплерометрических показателей сосудистой резистентности, которая при гестационном пиелонефрите достигает максимальных значений в почечных артериях и артериях центральной зоны в среднем на 21–24-й неделе, а в артериях паренхимы почек - с 25-й по 31-ю неделю. В эти сроки значения систолодиастолического отношения в почечных сосудах превышают показатели при неосложненной беременности в среднем на 60%. У беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии повышены исходные показатели сопротивления почечного кровотока. В этой группе женщин на протяжении всей беременности индексы сосудистой резистентности в разных сосудистых зонах превышают средние значения у здоровых беременных на 17–54%. При обострении хронического пиелонефрита, так же как гестационного, наблюдается более значительное увеличение сопротивления в центральном звене кровотока. Увеличение сопротивления в почечных сосудах отмечается преимущественно в почечных артериях и предшествует появлению клинических признаков болезни. Следует отметить, что у беременных с клиническими и ультразвуковыми (УЗ) признаками обструкции верхних мочевыводящих путей наблюдается более выраженное повышение резистентности центрального звена почечного кровотока с пораженной стороны, что обусловлено экстравазальной компрессией сосудов расширенной ЧЛС почки. После восстановления нормального оттока мочи и по мере стихания воспалительного процесса наблюдается постепенная нормализация показателей сосудистой резистентности, однако исходных значений они достигают уже после исчезновения клинических проявлений. Таким образом, возникновение пиелонефрита, динамика его развития и исход связаны с выраженностью и длительностью нарушения кровообращения в почках.

Экспериментальными работами установлено, что нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей находится в прямой зависимости от изменения количества и соотношения концентраций гормонов (стероидов, глюкокортикоидов) в организме животных. Введение им прогестерона и эстрадиола вызывало расширение лоханки и мочеточника, а также гипотонию и гипокинезию верхних мочевыводящих путей. Указанные расстройства объясняются воздействием стероидных гормонов на α- и β-рецепторы, обнаруженные в мочевыводящих путях. При высоком уровне прогестерона усиливается активность β-рецепторов и, как следствие, возникают гипотония, гипокинезия и дискинезия мочевыводящих путей, а эстрадиол снижает активность α-рецепторов, что приводит к аналогичным изменениям ЧЛС и мочеточников. Таким образом, хотя прогестерон и эстрадиол воздействуют на различные рецепторные системы, результат их действия практически одинаков. В организме здоровой женщины влияние данных гормонов уравновешивается. Малейшее нарушение этого равновесия, особенно во время беременности, влечет за собой расстройство уродинамики верхних мочевых путей, которое вначале выражается в виде кратковременной гипер- и дискинезии, а затем - гипотонии и гипокинезии.

Вследствие тесной нейрогенной связи верхних мочевых путей с сосудами почек возникшие нарушения влекут за собой гемодинамические изменения в органе в виде венной индурации главным образом медуллярного вещества, что вызывает интерстициальный отек. Последний в комплексе с артериоспазмом коры проявляется тяжелой почечной гипоксией.

Нарушение питания паренхимы почек ведет к развитию гипоксии верхних мочевых путей, что еще более усугубляет расстройство уродинамики. Возникает порочный круг - изменение динамической способности верхних мочевых путей вызывает гипоксию почек, а последняя способствует нарушению питания ЧЛС и верхней трети мочеточника, что усиливает расстройство уродинамики.

При микроскопическом исследовании почек у подопытных животных после введения гормонов выявлялось полнокровие коркового и отек мозгового вещества почек, расширение извитых и собирательных канальцев, на отдельных участках - дистрофия и некроз. При одновременном введении гормональных препаратов и выявлении E. coli в моче и почечной ткани этих животных высевалась идентичная микрофлора. Макро- и микроскопически в корковом и мозговом веществе почки отмечалась картина острого гнойно-воспалительного процесса.

Общность эмбриогенеза, особенности кровоснабжения и иннервации, топографо-анатомическая близость мочевой и половой систем женщины предрасполагают к возможному вовлечению их в патологические процессы.

Нарушение уродинамики верхних мочевых путей приводит к возникновению пузырно-мочеточниковых рефлюксов, в результате которых повышается внутрилоханочное давление с последующим проникновением мочи, микробов и токсинов в ткань почки. При наличии лоханочно-почечных рефлюксов инфицирование почки происходит фактически гематогенным путем: инфекция из лоханки вследствие рефлюкса проникает по венозной системе в общий ток крови, а затем по артериальной системе - в ту же почку, вызывая в последней инфекционно-воспалительный процесс. Клинически лоханочно-почечный рефлюкс проявляется атакой острого пиелонефрита, сопровождающегося ознобом, высокой температурой, интоксикацией, появлением болей в поясничной области, чаще справа.

Наиболее частую дилатацию мочевых путей справа можно объяснить синдромом яичниковой вены (расширением и варикозным изменением правой яичниковой вены), что наблюдается не только во время беременности, но и при заболеваниях яичника, а также при варикозном расширении собственных вен мочеточника. Преимущественное поражение сосудов справа зависит также и от топографических особенностей. Поскольку правая яичниковая вена и мочеточник проходят в общем соединительнотканном влагалище, при расширении вены и повышении в ней давления происходит сдавление мочеточника, нарушение оттока мочи из почки и развитие ретенционных изменений в верхних мочевых путях. Сдавление мочеточника варикозно расширенной веной влечет за собой гипоксию стенки его с последующими пролиферативными изменениями вплоть до образования грубого соединительнотканного рубца. Указанные изменения не только нарушают уродинамику, но и могут вызвать гидронефротическую трансформацию. Подобные явления наблюдаются и при различных аномалиях сосудисто-мочеточниковых взаимоотношений.

Следовательно, значительная частота инфицирования мочевых путей у женщин в период гестации объясняется особенностями анатомического строения и их топографии (короткая уретра, ее близкое расположение к влагалищу и прямой кишке, которые в высокой степени колонизированы микроорганизмами); нарушением уродинамики мочевых путей вследствие гормональных изменений на фоне беременности, механических факторов (сдавление мочеточников беременной маткой, наличие конкрементов, аномалий расположения и развития почек, повышенной их подвижностью); инфекционными поражениями гениталий; наличием инфекционных процессов различной локализации до и во время беременности; физиологической иммуносупрессией, обусловленной гестационным процессом.

Суммируя вышеизложенное, можно выделить основные факторы, играющие важную роль в патогенезе пиелонефрита.

1. Анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов: особенности строения вместилища для околопочечной клетчатки, предрасполагающие к повышенной подвижности почек и к нефроптозу; более низкое расположение мочевого пузыря, повышенная его вместимость; короткость уретры, наружное отверстие которой открывается в преддверье влагалища и может инфицироваться при воспалительных процессах гениталий.

2. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей - (гипотония, гипокинезия и расширение ЧЛС и мочеточников), нарушение функции мочевого пузыря, которые вызываются гормональными нарушениями и компрессионными факторами (синдром яичниковой вены, сдавление мочеточников ротированной беременной маткой, камни, стриктуры, врожденные пороки развития и т.д.).

В I триместре беременности отмечается нарушение функции мочевого пузыря, значительное увеличение содержания прогестерона, который воздействует на β-рецепторы и создает условия для дилатации верхних мочевых путей. Дилатация лоханок и мочеточников предохраняет почку, ее паренхиму от возникновения пиелоренального рефлюкса. Если снижение тонуса верхних мочевых путей не наступает, то уже на этом этапе беременности возможна атака острого пиелонефрита из-за повышенного внутрилоханочного давления и пиелоренального рефлюкса при наличии вирулентной флоры в организме.

В дальнейшем, в результате преобладающего воздействия эстрогенов уменьшается как полиурия, так и дилатация мочевых путей. Однако развивающееся смещение почек книзу в сочетании с механическим давлением увеличивающейся матки на мочеточники и синдромом правой яичниковой вены приводит к значительной дилатации с гипокинезией верхних мочевых путей. Одновременно резко увеличивается содержание гидрокортизона в плазме крови, играющего роль провоцирующего воспалительный процесс фактора. Поэтому середина II триместра беременности - один из наиболее опасных периодов в плане развития пиелонефрита.

Нарушение уродинамики, обусловленное гормональными изменениями, различными механическими факторами, повышенной подвижностью почек, приводит к застою инфицированной мочи и массивной колонизации бактерий. Немаловажную роль в возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики у беременных играет механический фактор, связанный с топографическими взаимоотношениями между передней брюшной стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками. Сдавление мочеточников растущей и ротированной вправо маткой присоединяется к уже имеющимся уро- и гемодинамическим нарушениям во II и III триместрах беременности.

К факторам, также способствующим механическому давлению матки на мочеточники, относятся многоводие, многоплодие, узкий таз, крупный плод. Интересны данные о корреляционной зависимости частоты расширения почечных лоханок от массы тела детей при рождении.

Значительное расширение чашечно-лоханочного комплекса приводит к возникновению пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведет к ухудшению микроциркуляции и гемодинамики в почке, разрыву форникальных зон чашек. Это способствует попаданию инфицированной мочи непосредственно в кровоток (обычно это сопровождается ознобами), затем происходит возвращение инфекционного агента гематогенным путем в интерстициальную часть почки, в которой и возникает воспалительный очаг.

3. Наличие инфекционных процессов различной локализации до и во время беременности и в анамнезе (прежде всего воспалительные заболевания мочевых путей и генитального тракта).

Один из основных патогенетических звеньев гестационного пиелонефрита - нарушение иммунитета, проявляющееся изменениями показателей клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от срока беременности и стадии заболевания.

Известно, что во время беременности формируется единая функциональная система мать–плацента–плод, основная задача которой - обеспечить нормальное развитие плода. Физиологическое течение беременности сопровождается формированием иммунологической толерантности, что защищает плод от иммунной атаки.

У пациенток с хроническим пиелонефритом выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от проводимой антибактериальной терапии, множественные очаги хронической инфекционной патологии, подверженность острым респираторно-вирусным инфекциям. Причиной иммунных нарушений могут служить первичные изменения иммунного ответа, обусловленные генетическими факторами. Однако согласно современным представлениям именно бактериальные и вирусные инфекции становятся одной из частых причин развития вторичной иммунной недостаточности.

Исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета беременных с пиелонефритом показало, что иммунологическая реактивность организма этих пациенток зависит от стадии заболевания. При остром процессе повышается иммунологическая реактивность организма (рост количества Т- и В-лимфоцитов, их функциональной активности, количества иммуноглобулинов А, М, G), при латентном течении - незначительно снижается, при хроническом - наблюдается выраженное угнетение активности факторов иммунитета. По данным литературы, отличительной чертой у женщин с хроническим пиелонефритом было выраженное снижение содержания CD16+ естественных киллеров по сравнению с их содержанием у здоровых беременных. Воздействие бактериальных антигенов ведет к синтезу провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и -8). По-видимому, выявленные изменения со стороны иммунной системы лежат в основе возникающего в течение беременности обострения хронического пиелонефрита. Важное значение в развитии пиелонефрита имеют и нарушения антиоксидантной системы, выраженность которых коррелирует со степенью выраженности воспалительного процесса в почках.

Морфологические изменения в почках при пиелонефрите вначале носят очаговый характер, в дальнейшем становятся диффузными. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием со сдавлением почечных канальцев.

Острый гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки. По окончании воспалительного процесса в почке на месте гнойных очагов структура почечной ткани не восстанавливается, а образуются рубцовые изменения.

Таким образом, воспалительные заболевания мочевыводящих путей представляют собой гетерогенное заболевание, патогенез которого многообразен и недостаточно изучен. Уточнение механизмов формирования данных заболеваний может позволить выделить новые доступные методы диагностики и будет способствовать разработке новых профилактических и терапевтических стратегий.

Для совершенствования диагностики заболеваний органов мочевой системы в родовспомогательных учреждениях необходимо придерживаться алгоритма обследования беременных, в основе которого лежит оценка анамнестических данных, традиционных клинико-лабораторных показателей и функциональных проб, микробиологических исследований, ультразвукового исследования (УЗИ) мочевыводящих путей, результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) и урографии, эндоскопических и рентгенологических (в случае крайней необходимости) данных, а также контроль состояния системы мать–плацента–плод.

Всем беременным с заболеваниями почек необходимо проводить систематическое комплексное обследование в условиях женской консультации или стационара многопрофильной больницы. Критерии диагностики и лечения инфекции мочевыводящих путей более строгие по сравнению с общей популяцией, поскольку потенциальные риски касаются не только будущей матери, но и ее будущего ребенка.

Среди лабораторных методов диагностики патологии мочевыводящих органов наиболее информативны исследования клинического и биохимического анализов крови с определением ее белкового и электролитного составов, содержания креатинина и мочевины в плазме крови, а также исследование мочи: наличие и соотношение форменных элементов мочи, бактериоскопический и бактериологический анализы с определением степени микробной колонизации и чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам; определение селективной и суточной потерь белка; изучение функционального состояния почек (пробы Зимницкого, Реберга).

При этом исследование мочи имеет важнейшее значение. Для этого берут среднюю порцию утренней мочи, собранной после тщательного туалета наружных половых органов и промежности. Исследование проводят в ближайшие 1–2 ч после мочеиспускания.

У здоровых беременных относительная плотность утренней порции мочи колеблется в пределах от 1,010 до 1,026, реакция - слабокислая, содержание белка - не более 0,02–0,03 г/л, в суточном количестве мочи - менее 0,3 г. Относительная плотность мочи зависит от потребления жидкости и величины диуреза.

В I триместре беременности у здоровых женщин диурез может составлять 1300–1500 мл, в конце беременности он уменьшается до 1100–1200 мл. В дневное время выделяется 70–75% суточного количества мочи, при патологии мочевых путей дневной диурез может уменьшаться.

При заболеваниях почек необходимо ежедневное измерение диуреза и регулярное взвешивание больных, особенно при подозрении на задержку жидкости в организме и/или наличие патологической прибавки в массе тела.

О концентрационной способности почек можно судить, используя пробу Зимницкого. Для этого собирают мочу каждые 3 ч. В каждой из 8 собранных порций определяют диурез и относительную плотность мочи. Снижение относительной плотности мочи менее чем 1,015 (гипостенурия), незначительные ее колебания в течение суток (изостенурия) свидетельствуют о нарушении концентрационной функции почек. Для хронического пиелонефрита характерны изогипостенурия, никтурия (преобладание ночного диуреза) и полиурия. При сморщивании почек, рубцевании и затихании воспалительного процесса низкие показатели относительной плотности мочи могут стать единственным признаком заболевания.

Относительная плотность мочи повышается, если в моче содержится белок или сахар. Каждые 3 г/л белка увеличивают относительную плотность на 0,001, а 1% сахара - на 0,004. Относительная плотность мочи возрастает также при ограничении приема жидкости, нарастании отеков, большой потере жидкости с рвотой, обильным потоотделением, диареей.

Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при заболеваниях почек используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток. Оба эти исследования проводят методом клиренса, который соответствует объему плазмы, очищаемому почками от какого-либо вещества, за единицу времени. Величина клубочковой фильтрации оценивается по уровням эндогенного креатинина в крови и моче. Клубочковая фильтрация позволяет оценить степень поражения почек и косвенно отражает количество функционирующих нефронов.

Из-за увеличения потока плазмы и динамических изменений фракции фильтрации во время беременности клубочковая фильтрация увеличивается до 50% с последующим падением концентрации креатинина в сыворотке.

Динамический характер гестационного и послеродового изменения почечной функции ограничивает использование расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Количественная оценка СКФ по клиренсу креатинина во время беременности ненадежна и нецелесообразна. Альтернативные маркеры клубочковой фильтрации широко не изучались. В качестве эндогенного маркера для определения СКФ предложен цистатин С - основной пептид, состоящий из 122 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 13 260 Да. Это важный экстрацеллюлярный ингибитор цистеиновых протеиназ, принадлежащий к 2-му типу суперсемейства цистатинов. Структура гена цистатина С и его промоутера определяет высокую стабильность биосинтеза этого ингибитора цистеиновых протеиназ. Постоянство продукции предохраняет организм от неконтролируемой активации протеолиза. В силу этих обстоятельств продукция цистатина С считается мало зависящей от воспаления, опухолевого роста, возраста, пола, мышечной массы и степени гидратации организма. Многочисленные исследования показали, что цистатин С с постоянной скоростью синтезируется всеми клетками, содержащими ядра, и поступает в кровь, а также полностью фильтруется в клубочках и метаболизируется в проксимальных канальцах и ими не секретируется. Чем тяжелее ренальная патология, тем хуже цистатин С фильтруется в почках и тем выше его уровень в крови. Однократное измерение уровня цистатина С в крови позволяет с помощью специальных формул рассчитать значения СКФ.

Цистатин С - более чувствительный маркер ренальной функции, чем креатинин, особенно в случаях умеренного снижения СКФ, происходящего в так называемой слепой зоне креатинина (creatinine blind area ) в диапазоне от 90 до 60 мл/мин на 1,73 м² . В этом диапазоне корреляционная связь между креатинином и истинными значениями СКФ, определяемыми по экзогенному маркеру, отсутствует. Однократное измерение сывороточного цистатина С позволяет рассчитывать СКФ согласно разработанным формулам, наиболее часто из которых применяют формулу Хоука (Hoek):

СКФ (мл/мин на 1,73 м² ) = 80,35/цистатин С (мг/л) – 4,32.

В 2012 г. эксперты KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) рекомендовали использовать уровень цистатина С как дополнительный показатель помимо уровня креатинина с целью более точного определения СКФ и оценки фильтрационной функции почек.

В то же время в научной литературе представлены работы, посвященные значениям цистатина C у беременных, но их результаты противоречивы. В ходе различных исследований было показано, что с увеличением срока беременности значения цистатина C повышались. Этот тренд повторялся у беременных как с пиелонефритом, так и без него. Статистически значимые отличия обнаруживаются между I и II триместрами, а также между I и III триместрами, III триместр сопровождается статистически значимым повышением значений цистатина C вне зависимости от наличия инфекций мочевыводящих путей.

Таким образом, большинство исследователей сходятся во мнении, что при нормально развивающейся беременности более высокие значения цистатина C диагностируют в III триместре. Повышение его содержания при физиологической беременности связано с гиперфильтрацией. Необходимы крупные исследования значений цистатина C в сыворотке крови и в моче у беременных с инфекцией мочевыводящих путей, в том числе с высокой степенью активности воспалительной реакции.

Однако было продемонстрировано, что цистатин С повышается во II триместре, несмотря на снижение СКФ, что свидетельствует о том, что дополнительные гестационные факторы изменяют почечную обработку цистатина С во время беременности, препятствуя его использованию при оценке почечной функции.

Источниками ошибок при определении СКФ по уровню креатинина могут быть особенности питания (высокобелковая диета, креатинсодержащие пищевые добавки), выраженный дефицит массы тела или ожирение (индекс массы тела <15 и >40 кг/м² ), изменения мышечной ткани, прием лекарственных средств (триметоприм, циметидин, фенофибрат и др.), аналитические погрешности, вызванные эффектами кетонов, билирубина и других молекул. В связи с этим продолжается поиск новых маркеров, способных повысить точность диагностики функционального состояния почек у беременных.

С прогрессированием беременности клубочковая фильтрация снижается: в норме в I триместре она составляет 130 мл/мин, во II - 115 мл/мин и в III триместре - 110 мл/мин, перед родами - 90 мл/мин. Канальцевая реабсорбция определяется по разнице между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом, отнесенной к клубочковой фильтрации и выраженной в процентах. В течение всей беременности она не меняется и составляет в среднем 98,8%.

Почечный кровоток, то есть количество крови, проходимой через функционально активную почечную паренхиму, определяют по клиренсу кардиотраста. В I триместре беременности он равен 1460 мл/мин, во II триместре - 1150 мл/мин, в III триместре - 1050 мл/мин, перед родами - 800 мл/мин.

Использование функциональных проб позволяет установить значительное снижение концентрационной способности почек при пиелонефрите, клубочковой фильтрации - при гломерулонефрите, уменьшение почечного кровотока - при артериальной гипертензии. Резкое снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации характерно для преэклампсии. Фильтрационная, реабсорбционная и азотовыделительная функции почек при остром пиелонефрите существенно не меняются на протяжении беременности, а колебания их показателей, как правило, остаются в пределах нормы. При хроническом пиелонефрите и особенно при присоединении преэклампсии различной степени тяжести азотовыделительная функция может снижаться.

При заболеваниях мочевыводящих органов ведущее значение имеет клиническое исследование мочи. Цвет мочи (обычно соломенно-желтый) зависит от химического состава и концентрации растворенных в ней веществ. Моча бывает относительно бесцветной, если объем ее велик, а плотность низкая. Помутнение мочи отмечается при повышенном содержании солей (фосфатов) или лейкоцитов и бактерий. При наличии гематурии цвет ее становится красным или бурым.

При воспалительных процессах в мочевыводящих путях уровень протеинурии умеренно повышается (до 0,165 г/л). Протеинурия при поражении почек может быть обусловлена нарушениями воспалительного характера, приводящими к повышенной проницаемости гломерул, или структурными изменениями базальной мембраны, развившимися вследствие инфекционного процесса. Высокие показатели протеинурии обычно отмечаются при развитии преэклампсии у беременных с пиелонефритом, единственной почкой, мочекаменной болезнью, аномалиями развития мочевыводящих органов, трансплантированной почкой. Более точно об уровне протеинурии можно судить на основании исследования содержания белка в моче, собранной за сутки. При заболеваниях почек этот показатель может достигать 2 г и более. Кроме того, необходимо помнить, что невысокий уровень протеинурии может быть при попадании в мочу влагалищных выделений.

У здоровых беременных в связи с повышением клубочковой фильтрации может отмечаться вторичная ренальная глюкозурия. Появление глюкозы в моче обусловлено либо гипергликемией и увеличением транспорта глюкозы в почке, либо нарушением реабсорбции глюкозы в проксимальных почечных канальцах. В норме глюкоза полностью реабсорбируется из ультрафильтрата, если концентрация глюкозы в плазме крови не превышает 2,5 мг/мл. Выделение глюкозы с мочой в количестве 140 мл/сут считается верхней границей нормы, называемой физиологической глюкозурией. При выявлении глюкозы в моче необходимо проводить определение ее содержания в сыворотке крови, для дифференциации почечной глюкозурии от латентно протекающего сахарного диабета.

В норме у беременных моча имеет слабокислую реакцию с колебаниями величины рН в пределах 4,5–7,8, однако этот показатель непостоянный: белковая и жирная пища увеличивают кислотность мочи, при молочно-растительной диете отмечается транзиторное повышение рН (ощелачивание мочи).

Инфицирование мочи некоторыми микроорганизмами (например, Рroteus spp. ) приводит к повышению рН мочи вследствие жизнедеятельности бактерий, продуцирующих мочевину. Кроме того, при длительном хранении мочи ее реакция также становится щелочной и результаты исследования будут недостоверны, поскольку в такой среде отмечается растворение форменных элементов и создаются условия для селекции микроорганизмов.

Важное значение для диагностики патологии мочевыделительной системы имеет подсчет форменных элементов в осадке мочи. В норме у беременных содержится не более 10 лейкоцитов в поле зрения, единичные эритроциты, которые могут попадать в мочу из половых органов или быть признаком патологического состояния почек и мочевыводящих путей. Лейкоцитурия (пиурия) служит показателем инфицирования мочевых путей, если определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения 1 мл нецентрифугированной мочи или более 100 в 1 мкл нецентрифугированной мочи. При остром пиелонефрите выявляется значительная пиурия (если количество лейкоцитов более 10 в поле зрения). Она не определяется лишь при локализации воспалительного процесса в кортикальном слое почек или при нарушении пассажа мочи по мочеточнику. Необходимо помнить, что пиурия может появиться как при пиелонефрите, так и при воспалении других отделов мочевыводящих путей.

При микроскопии мочевого осадка параллельно с лейкоцитурией может выявляться цилиндрурия, преимущественно за счет гиалиновых или лейкоцитарных цилиндров (обнаружение последних на фоне пиурии с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз пиелонефрита). Лейкоцитарные цилиндры образуются при некоторых формах интерстициальных нефритов, включая гнойный пиелонефрит. При этих состояниях часто возникает стаз мочи и создаются условия для формирования цилиндров из секретируемых клетками канальцев гликопротеинов, образующих цилиндрический "слепок" просвета канальца. Лейкоциты в просвете канальца осаждаются на этот цилиндр и выделяются с мочой.

При патологических процессах в разных отделах мочевого тракта может выявляться гематурия. Последняя возникает в результате разрыва мелкой вены в области пирамиды (в редких случаях) инфекции мочевого тракта, особенно при аномальной почке, опухоли, поликистозе почек, гемангиоме, гломерулонефрите, уролитиазе, а также бывает внепочечного происхождения - при геморрагическом диатезе, передозировке антикоагулянтов. Наличие выщелочных эритроцитов не всегда свидетельствует о поражении почек, их появление может быть обусловлено изменением форменных элементов при щелочной реакции или длительным стоянием мочи до исследования. При гематурии могут выявляться эритроцитарные цилиндры, которые обнаруживают в моче за счет эритроцитов, просачивающихся из клубочков в просвет канальцев. Материалом для формирования цилиндров служат белки, секретируемые клетками канальцев (например, гликопротеины Тамма–Хорсфалла), образующих цилиндрический "слепок" их просвета, на который и оседают эритроциты.

Для уточнения источника лейкоцитурии и гематурии целесообразно проводить порционное исследование мочи - трехстаканную пробу. Наличие лейкоцитов или эритроцитов только в первом стакане характерно для поражения уретры, только в третьем - для мочевого пузыря, во втором - свидетельствует о патологическом процессе верхних мочевых путей.

Значимыми в дифференциальной диагностике заболеваний почек, особенно при вялотекущих патологических процессах, являются количественные методы подсчета форменных элементов мочи. В настоящее время наиболее часто применяется метод Нечипоренко (подсчет форменных элементов в 1 мл мочи). Для исследования берут среднюю одноразовую порцию мочи. По данным А.З. Нечипоренко, у здоровой беременной в 1 мл содержится не более 1000 эритроцитов и 2000 лейкоцитов.

Значительно реже в настоящее время применяется проба Каковского–Аддиса - подсчет форменных элементов и цилиндров в осадке суточной мочи и метод Амбюрже - определение в 3-часовой пробе мочи количества элементов, выделенных за 1 мин. При любом методе исследования соотношение лейкоцитов и эритроцитов в моче здоровых женщин составляет 2:1. Патогномоничным для воспалительных процессов в мочевых путях является рост числа лейкоцитов в моче в 10–20 раз и более при значительном их преобладании над содержанием эритроцитов.

Данные о химическом составе мочи у беременных представлены в табл. 3-1.

При микроскопическом исследовании мазков мочи необходимо обращать внимание на наличие бактериальных клеток: выявление 1 бактерии или более в поле зрения свидетельствует о наличии в 1 мл 10⁵ микроорганизмов и более.

Обнаружение большого количества слущенного эпителия, независимо от наличия или отсутствия бактерий, может свидетельствовать о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо проведение повторного исследования.

Моча здоровых женщин, как правило, стерильна. Микроорганизмы попадают в нее при прохождении через дистальные отделы мочевыводящих путей. В области наружных половых органов, передней уретры, промежности колонизируется значительное количество бактерий, способных быстро размножаться в моче, являющейся хорошей питательной средой. В силу анатомо-физиологических особенностей мочеполовой системы женщины создаются благоприятные условия для инфицирования мочевого тракта, особенно при наличии сопутствующей патологии мочевыводящих органов, мочекаменной болезни, аномалий развития или воспалительных процессов гениталий. Частота выделения микроорганизмов из мочи зависит от остроты воспалительного процесса, длительности заболевания, наличия факторов, нарушающих пассаж мочи, предшествовавшего антибактериального лечения, перенесенных оперативных вмешательств и инструментальных обследований.

В стандарт микробиологического исследования мочи входят идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. Клинически значимым является наличие более чем 10⁵ бактерий одного вида в 1 мл мочи. Необходимое условие достоверности результатов бактериологического исследования - правильность забора материала. Его производят после тщательного туалета наружных половых органов, а также с введением тампона во влагалище для исключения попадания выделений из него. Средняя порция мочи в количестве 10–15 мл собирается в стерильный контейнер с крышкой. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. У 10% пациенток с инфекцией мочевыводящих путей в моче могут присутствовать два вида микроорганизмов, каждый из которых может рассматриваться в качестве основного возбудителя заболевания. При обнаружении более двух видов микроорганизмов результаты оценивают как подозрение на контаминацию и требуют повторения анализа. Наиболее точный метод определения количества микробов - посев мочи на агаре и подсчет колоний, но он трудоемок и продолжителен (свыше 48 ч). Поэтому в практической работе нередко для определения бактериурии используют упрощенные, но менее точные методы: микроскопию окрашенного осадка мочи (10 бактерий в поле зрения соответствуют 100 000 в 1 мл мочи); фазово-контрастную микроскопию (1 бактерия в поле зрения соответствует 10⁵ бактерий в 1 мл мочи). Применяют также химические экспресс-методы, основанные на изменении цвета мочи при добавлении определенных реактивов, если в ней содержится более 10⁵ колоний бактерий. Точность химических методов достигает 80–85%.

Для выявления источника бактериурии и пиурии может использоваться селективное исследование мочи, полученной путем раздельной катетеризации мочеточников. Этот метод исследования мочи впервые в акушерской практике совместно с урологами был применен в 1979 г. для распознавания латентно протекающего пиелонефрита в контрлатеральной, так называемой здоровой почке при клинически выраженном одностороннем процессе. При бактериурии и применении данного метода было выявлено наличие двустороннего воспалительного процесса у 98% беременных, в то время как по общепринятым методам исследования - лишь у 63,5%. В настоящее время данный метод применяется редко, однако его целесообразно использовать как для уточнения локализации воспалительного процесса, так и для обоснования необходимости двусторонней катетеризации мочеточников.

При заболеваниях органов мочевой системы, не сопровождающихся инфекционно-воспалительными осложнениями, показатели общего анализа крови не имеют каких-либо специфических изменений. Однако нередко отмечаются умеренная гипохромная анемия и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Анемия может быть связана не только со снижением объема циркулирующих эритроцитов и гиперволемией (что характерно для неосложненной беременности), но и с изменением эритропоэза (за счет снижения гликопротеида - эритропоэтина) в почках. Поэтому при исследовании показателей красной крови необходимо обращать внимание на количество эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита. СОЭ в течение беременности закономерно увеличивается и может достигать 40–45 мм/ч.

Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой и хронической формах. Хронический пиелонефрит во время беременности может протекать с обострениями, а также в виде бессимптомной бактериурии. Острый пиелонефрит беременных часто начинается с острого цистита, затем присоединяются боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы. При развитии заболевания в I триместре беременности боли по интенсивности напоминают почечную колику, во II и III триместрах боли имеют менее интенсивный характер. Для острого гестационного пиелонефрита характерны симптомы общей интоксикации организма (головная боль, иногда рвота, тошнота), лихорадка с ознобами и обильным потоотделением, артралгиями и мышечными болями. При объективном обследовании отмечается болезненность в костовертебральном углу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания. При одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей отмечают локальную болезненность в области поясницы и напряжение мышц передней брюшной стенки. У некоторых больных симптомы общей интоксикации превалируют над локальными проявлениями, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторного исследования. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита могут отмечаться признаки нарушения функции почек, характеризующиеся снижением СКФ и повышением уровня креатинина сыворотки крови. Для установления диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение клинические симптомы. В анализах крови выявляют лейкоцитоз, гипохромную анемию. В анализе мочи присутствует лейкоцитурия/пиурия, иногда цилиндрурия, незначительная протеинурия, микрогематурия. Проба Реберга в норме. Фильтрационная функция почек нарушается лишь при тяжелом течении заболевания. При микробиологическом исследовании мочи диагностируется бактериурия (>10⁵ КОЕ/мл). Дополнительный метод исследования - УЗИ почек. Во II и III триместрах беременности возможно использование МРТ, обладающей высокой диагностической точностью и являющейся безопасной для матери и плода. Рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография), радионуклидная ренография используются только в послеродовом периоде. Применение обзорной урографии допустимо в конце II и III триместрах беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Острый пиелонефрит чаще всего встречается на поздних сроках беременности, причем 80–90% случаев приходится на II и III триместры, обычно вследствие несвоевременно выявленной инфекции нижних мочевых путей или как осложнение в 30–40% случаев нелеченой бессимптомной бактериурии. Помимо последней к другим факторам риска острого пиелонефрита относят возраст матери, отсутствие родов, серповидноклеточную анемию, сахарный диабет, нефролитиаз, употребление наркотиков, пиелонефрит в анамнезе, аномалии развития мочевыводящих путей у беременной и др.

Согласно Практическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей, все пациентки с подозрением на пиелонефрит должны быть госпитализированы в течение первых 48 ч лечения. Однако иногда могут наблюдаться в амбулаторных условиях. Данный вариант возможен в основном у молодых, ранее здоровых женщин до 24 нед беременности и без тяжелых симптомов, таких как высокая температура с ознобом, постоянная рвота, значительное обезвоживание и др. Следует подчеркнуть, что, по мнению экспертов, данные о безопасности такого лечения отсутствуют. Помимо бактериологического посева мочи и крови, данные рекомендации включают базовые лабораторные анализы: общий анализ крови, биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные пробы), гемостазиограмму, оценку объема остаточной мочи по данным УЗ-диагностики, УЗИ почек, которое обычно выявляет расширение ЧЛС, абсцесс, обструкцию мочеточника, другие абдоминальные инфекции. При определении температуры тела выше 38,0 °С необходимо выполнить анализ крови на стерильность.

Учитывая данные о том, что эффективная антимикробная терапия бессимптомной бактериурии во время беременности значительно снижает риск развития пиелонефрита и, возможно, неблагоприятных исходов для плода, стало необходимым проведение рутинного скрининга на наличие клинически значимой бактериурии у всех беременных. Бактериологический посев мочи остается наиболее надежным тестом, позволяющим диагностировать бессимптомную бактериурию. Согласно рекомендациям, разработанным Американским обществом инфекционистов, значительная бактериурия у женщин определяется как бактериальная монокультура в количестве ≥10⁵ КОЕ на 1 мл в двух последовательных средних порциях мочи или ≥10² КОЕ/мл в моче, собранной при катетеризации мочевого пузыря. Однако по практическим и экономическим причинам в руководствах по рутинному скринингу во время беременности допускается однократное взятие посева мочи между 12-й и 16-й неделей или при первой явке. Из-за высокого уровня ложноположительных результатов в некоторых центрах женщин с положительным посевом мочи просят вернуться в течение 1 нед для повторного тестирования.

Остается без ответа вопрос: следует ли женщинам, у которых не было выявлено бессимптомной бактериурии при первом обследовании, проходить дополнительный скрининг на более поздних сроках беременности? На сегодняшний день повторные тесты рекомендуются только женщинам из группы высокого риска (с диабетом, серповидноклеточной анемией, иммунологическими дефектами, аномалиями мочевыводящих путей или рецидивирующими инфекциями до беременности в анамнезе). В некоторых последних рекомендациях предполагается, что повторное исследование бактериологического посева мочи в каждом триместре улучшает частоту выявления патологического процесса. У многих женщин, не имевших бактериурии при первоначальном обследовании в I триместре, бактериурия может развиться в более поздние сроки беременности. По данным зарубежных ассоциаций, целесообразно проведение скрининга беременным на бактериурию также во II и III триместрах. Однако до тех пор, пока не будут доступны крупные проспективные рандомизированные клинические испытания и не будет выявлена очевидная польза от рутинного дополнительного скрининга, нельзя дать никаких рекомендаций за или против него.

При остром пиелонефрите клинический анализ крови характеризуется лейкоцитозом (в зависимости от референсных значений лаборатории), нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (за счет увеличения палочкоядерных форм), гипохромной анемией, увеличением уровня С-реактивного белка (СРБ). При хроническом пиелонефрите в период активации процесса изменения крови выражены в меньшей степени, чем при остром, но отмечается стойкая анемия.

СРБ - один из наиболее изученных на сегодняшний день белков острой фазы. Синтезируется в печени и присутствует в крови в норме практически у всех здоровых лиц (около 1 мкг/мл) при отсутствии воспаления. У здоровых лиц уровень сывороточного СРБ обычно ниже 5–10 мг/л (нормальные значения СРБ индивидуальны и варьируют от 1 до 6 мг/л). Эти колебания зависят от возраста, пола, наличия хронических заболеваний. СРБ - один из наиболее чувствительных маркеров острого воспаления. Однако в связи с низкой специфичностью и значительной его межиндивидуальной вариабильностью необходимо интерпретировать данные, учитывая уровень содержания в сыворотке других маркеров и анамнез пациента. Таким образом, хотя повышение уровня СРБ в сыворотке крови не является характерным признаком какого-либо определенного заболевания, он служит важным индикатором воспалительного процесса. Повышенные концентрации СРБ отмечают через 6–12 ч после начала воспалительной реакции, и они достигают максимальных значений в пределах 48–72 ч. К основным стимуляторам (или регуляторам) его синтеза относятся ИЛ-1β и -6, а также фактор некроза опухоли. Повышение уровня СРБ в сыворотке крови - ранний признак инфекции. Повышение содержания СРБ наиболее выражено при бактериальных инфекциях. Также определение концентрации СРБ применяется для оценки длительности назначения антибиотиков при антибактериальной терапии. Определение СРБ в первичном медицинском звене проводят двум наиболее значимым группам - лихорадящим пациенткам с вероятностью наличия инфекционного заболевания и с хроническими воспалительными заболеваниями. В стационаре тест на СРБ также применяется для ранней диагностики инфекционных осложнений и эффективности антибактериальной терапии. На осложнение будет указывать тот факт, что в динамике через 4–5 дней концентрация СРБ будет продолжать оставаться высокой или увеличиваться. При интерпретации полученных данных по содержанию СРБ можно придерживаться следующих алгоритмов : для вирусных инфекций, метастазов опухолей, вялотекущих хронических и некоторых системных ревматических заболеваний характерно увеличение концентрации СРБ до 10–30 мг/л; бактериальные инфекции, обострение некоторых хронических воспалительных заболеваний, а также повреждение тканей (хирургическая операция) обычно сопровождаются увеличением концентрации СРБ до 40–100 мг/л, а в ряде случаев и до 200 мг/л; тяжелые генерализованные инфекции, ожоги, сепсис приводят к увеличению концентрации СРБ до 300 мг/л и более. При острой бактериальной инфекции наблюдаются самые высокие уровни СРБ (100 мг/л и выше). При эффективной терапии уровень СРБ снижается уже на следующий день, нормализуясь на 6–10-е сутки. Таким образом, быстрая нормализация уровня СРБ позволяет использовать этот тест для наблюдения за течением заболевания и контроля эффективности лечения. При вирусной инфекции СРБ повышается незначительно (меньше 20 мг/л), это позволяет дифференцировать вирусные инфекции от бактериальных. Измерения уровней СРБ следует проводить не для диагностики как таковой, а для оценки тяжести воспалительных процессов, вызванных бактериальными и вирусными инфекциями, с целью коррекции их терапии, а также для мониторинга состояния больного после хирургического вмешательства.

Кроме того, для диагностики почечной патологии важное значение имеет определение общего белка и белковых фракций, холестерина, электролитов в крови, кислотно-основного состояния, азотемии. При биохимическом исследовании крови обычно выявляются гипопротеинемия и диспротеинемия за счет уменьшения содержания альбуминов и нарастания глобулинов. Может отмечаться кратковременное и умеренное повышение концентрации мочевины (в норме 2,65–6,84 ммоль/л) и креатинина (в норме 44–97 мкмоль/л). Рост содержания мочевины и креатинина свидетельствует о нарушении функции почек. Значительное повышение их концентрации характерно для тяжелого поражения почек.

Данные о химическом составе крови у здоровых беременных приведены в табл. 3-2.

При диагностике воспалительных заболеваний различных органов, в том числе мочевыводящих, в последние десятилетия отечественными и зарубежными авторами уделяется большое внимание определению уровня цитокинов - белков, вырабатываемых преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишенных специфичности в отношении антигенов и являющихся медиаторами межклеточных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении. Персистенция бактерий характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих провоспалительные цитокины - фактор некроза опухоли α, интерлейкины-1β и -6. Цитокины взаимодействуют с рецепторами на поверхности клетки, затем через внутриклеточные элементы сигнал передается в ядро, где активируются соответствующие гены. Под влиянием последних в клетке продуцируются белки, которые и регулируют клеточные процессы. Типичными являются индукция экспрессии цитокиновых генов или усиление их активности под влиянием внешних факторов, которыми могут служить микроорганизмы и их продукты. При запуске иммунного ответа на определенный антиген или при любой другой иммунной реакции благодаря иммунокомпетентным клеткам происходит индукция синтеза целого ряда цитокинов, при этом количественные и качественные параметры их экспрессии определяют тип иммунного реагирования. Взаимосвязь продукции различных цитокинов в процессе развития иммунной реакции формирует цитокиновую сеть в организме. В норме цитокины, образующиеся при первичном иммунном ответе, не поступают в кровоток. Только при патологии их содержание в сыворотке крови повышается. Например, при интенсивных и длительных воспалительных процессах в крови накапливаются провоспалительные цитокины (интерлейкины-1β и -6, фактор некроза опухоли α). Закономерно локальное повышение концентрации провоспалительных цитокинов в очагах воспаления. Но даже при увеличении содержания цитокинов в сыворотке их длительного накопления в кровотоке не наблюдается в связи с очень высоким темпом выведения их через почки. Это обеспечивает локальный характер действия цитокинов при нормальном течении воспалительных и иммунных процессов. Определение в периферической крови высоких уровней провоспалительных цитокинов всегда свидетельствует о нарушении принципа локальности функционирования цитокиновой системы, что наблюдается при интенсивных, длительно текущих воспалительных процессах, сопровождающихся генерализованной активацией иммунной системы. Цитокины могут оказывать влияние на выработку друг друга, причем, как правило, эти эффекты являются стимулирующими. Вместе с тем интерлейкин-6 подавляет выработку интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли α. Это определяет его двойственную роль в развитии воспаления: являясь типичным провоспалительным цитокином по своим эффектам, он оказывает также противовоспалительное действие, ограничивая выработку других провоспалительных цитокинов. Биологический смысл этого явления заключается в ограничении избыточной продукции провоспалительных цитокинов в тканях, так как ИЛ-6 как бы завершает формирование воспалительного процесса. Вырабатывается ИЛ-6 клетками иммунной системы и вспомогательными клетками, обладающими иммунной функцией (моноцитами, макрофагами, лимфоцитами, эндотелиоцитами, астроцитами и клетками микроглии). Кроме того, данный цитокин может продуцироваться клетками, не имеющими прямого отношения к иммунной системе: хондроцитами, остеобластами, клетками трофобласта и др. Содержание ИЛ-6 в крови повышается при заболеваниях с выраженным воспалительным компонентом. Хорошо изучены локальные и системные эффекты фактора некроза опухоли альфа, который синтезируется активированными мононуклеарными фагоцитами, Т-лимфоцитами, естественными киллерами (NК-клетками), тучными клетками. Его иммуномодулирующие эффекты достаточно разнообразны: активация нейтрофилов, индукция синтеза ИЛ-1 и -6, хемокинов, запуск цитокинового каскада; активация системы комплемента, увеличение продукции простагландина Е₂ , коллагеназы и др. При генерализации иммунного процесса проявляются системные эффекты фактора некроза опухоли α: стимуляция образования в печени белков острой фазы воспаления, активация коагуляционной системы, а также пирогенный эффект (в результате повышения синтеза простагландинов - вместе с ИЛ-1β действует как эндогенный пироген).

Одним из методов диагностики воспалительного процесса в почках на начальных этапах обследования может быть термография, которая заключается в регистрации повышения температуры тела в области пораженного органа. Этот неинвазивный метод используют в качестве экспресс-диагностики, позволяющей уже на ранних стадиях заболевания дифференцировать патологию почек от болезней других органов, а также в качестве теста, определяющего дальнейшее целенаправленное обследование пациенток, и контроля за эффективностью лечения. Однако термография не выявляет причину и характер поражения почек.

Для суждения о функциональных и анатомических изменениях органов мочевой системы применяют ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические, радиоизотопные методы исследования.

В комплекс стандартного обследования беременных и родильниц с заболеваниями мочевыводящих органов входит УЗИ. Исследование позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя, величину чашечно-лоханочного аппарата, выявить пороки развития и новообразования почек, наличие мочекаменной болезни, гидронефроза и др. Метод безвреден для матери и плода и может использоваться неоднократно на протяжении беременности.

В нашей стране в акушерстве с диагностической целью при гестационном пиелонефрите этот метод применяется с 80-х годов XX столетия, когда были разработаны эхографические критерии степени поражения почек и методика эхографического контроля за эффективностью лечения хронического пиелонефрита.

О воспалительных изменениях в почке по данным УЗИ свидетельствует увеличение ее размеров. В среднем длина почки составляет 12,8±1,0 см, толщина - до 6,3–6,5 см. При вовлечении в процесс паренхимы толщина ее увеличивается до 2,1–2,4 см и повышается эхогенность. При распространении процесса на паранефральную клетчатку отмечается ограничение подвижности почки при глубоком дыхании. Более информативным УЗИ становится при диагностике очагово-гнойных форм пиелонефрита. Так, при карбункуле почки визуализируется солидное образование с резко повышенной эхогенностью, деформирующее наружный край паренхимы и имеющее четкие границы. В последующем появляется гипоэхогенная зона с нечетким контуром, полости распада, отмечается полное отсутствие подвижности почки при глубоком дыхании.

Используя динамическое УЗИ, можно достаточно точно определить границы поражения почки и эффективно контролировать динамику воспалительного процесса. При длительно существующем хроническом пиелонефрите и развитии нефросклероза по данным УЗИ отмечается неравномерное истончение паренхимы, повышение эхогенности кортикального слоя, определяется гипотония лоханки, рост ренально-кортикального индекса до 50% и более.

При УЗИ почек выделяют пять фаз морфологических трансформаций, которые сопоставимы с изменениями, лежащими в основе патоморфогенеза острого пиелонефрита:

0-я фаза - реактивная. Она характеризуется очаговым или диффузным повышением кортикальной эхогенности, которое бывает настолько выраженным, что нарушается рисунок отдельных пирамид и кортико-медуллярная дифференцировка;

1-я фаза - инфильтративная. Отличается сочетанием двух постоянных признаков: повышение кортикальной эхогенности и утолщение стенок коллекторной системы (эхопризнак пиелита), что характерно для острого серозного пиелонефрита;

2-я фаза - гнойно-экссудативная. Характеризуется появлением в паренхиме гипоэхогенных фокусов неправильной формы и небольших размеров (1–4 мм). Именно эту фазу автор считает пограничной между гнойным экссудативным процессом и началом очагового лизиса;

3-я фаза - гнойно-деструктивная. Отличается присутствием в паренхиме анэхогенных очагов (апостемы, карбункулы, абсцессы);

4-я фаза - репаративная. На месте воспалительных изменений появляются очаги фиброза, происходят организация карбункула и формирование рубца с клиновидной деформацией контура почки, формирование кист на месте имевшегося очага деструкции, восстановление рисунка отдельных пирамид - значительное уменьшение отечно-инфильтративных проявлений.

Внедрение в клиническую практику УЗИ расширило возможность выявления аномалий развития почек и их заболеваний. Так, при удвоенной почке отмечается увеличение ее линейного размера в длину более чем на 1,5%, отчетливо выявляются две почечные лоханки. При этом части почки разделены либо соединительнотканной прослойкой, либо тонким слоем паренхимы. При односторонней арении увеличение размеров и площади контрлатеральной единственной почки является следствием ее компенсаторной гипертрофии. Эхографическая диагностика гипоплазированной почки основывается на выявлении выраженного уменьшения одной из почек. При УЗИ контуры гипоплазированной почки ровные, соотношение паренхимы и ЧЛС не меняется. Ренально-кортикальный индекс остается в пределах нормы (20–22%).

При УЗ-картине дистопии почка не визуализируется в типичном месте. При поясничной дистопии верхний полюс определяется над гребнем подвздошной кости, в связи с чем исследование производится со спины. Подвздошная дистопия выявляется через переднюю брюшную стенку, почка при этом определяется слева и справа от пупка. При тазовой дистопии почка дислоцируется у мочевого пузыря, при торакальной - по межреберьям над диафрагмой.

К недостаткам метода УЗ-диагностики относятся невозможность получения информации о функции почек; плохая визуализация мочеточников, ретроперитонеального пространства; низкий уровень выявления конкрементов в мочеточниках; субъективность оценки данных, зависящих от уровня квалификации врача, проводящего исследование.

В сомнительных случаях, особенно при дифференциальной диагностике недеструктивной и гнойно-деструктивной форм пиелонефрита, показано проведение комплексного УЗИ с использованием В-режима, допплерографического исследования сосудов почек, цветового допплеровского картирования паренхиматозного кровотока. Последнее позволяет с высокой степенью достоверности оценить состояние почек и уменьшить долю врачебного субъективизма.

Важным также является изучение динамики вне- и внутриорганного кровотоков почки. Однако использование инструментальных методов исследования почечного кровотока, применяемых в урологии и нефрологии (ангиография, нефросцинтиграфия, изотопная ренография), в акушерской практике ограничено ввиду их инвазивности и возможного неблагоприятного воздействия на плод. С этих позиций особого внимания заслуживает метод УЗИ почечного кровотока, основанный на эффекте Допплера, являющийся высокоинформативным, неинвазивным и безопасным для беременных.

При изучении почечной гемодинамики допплерографическим методом производится качественная оценка кривых скоростей кровотока, получаемых из почечных артерий в области ворот, из основных ветвей в области центральной зоны почки и из артерий паренхимы у основания пирамидок почки. Основное внимание уделяется измерению максимальной систолической скорости кровотока (МССК) и конечной диастолической скорости кровотока (КДСК) с последующим вычислением систолодиастолического отношения (СДО) по формуле: СДО = МССК : КДСК. При этом обнаружение повышения сопротивления почечного кровотока (СДО в почечной артерии в пределах 2,5–3,0) указывает на начальную стадию воспалительного процесса, что в сочетании с данными других исследований (бактериурия) позволяет своевременно (на доклиническом этапе или при стертой клинической картине) решить вопрос о начале целенаправленной терапии. Более выраженное повышение сопротивления в почечной артерии (СДО выше 3,0) свидетельствует об активном течении пиелонефрита и обычно сочетается с развернутой клиникой заболевания. Повышение СДО в почечной артерии выше 3,35 при расширении ЧЛС почек указывает на выраженное нарушение пассажа мочи и является критерием принятия решения о лечебной катетеризации.

Некоторые исследователи установили, что особенностью почечной гемодинамики у женщин с неосложненным течением беременности является прогрессирующее снижение периферической сосудистой резистентности в почечных артериях и их внутриорганных ветвях.

Использование допплеровского метода в акушерской практике позволяет проводить динамическое параллельное изучение как почечного и внутрипочечного, так и маточно-плацентарно-плодового кровотоков и их взаимосвязи. Допплерометрическая оценка кровотока в этих двух бассейнах дает объективную информацию о степени тяжести преэклампсии и состоянии внутриутробного плода, что делает реальной возможность прогнозирования осложнений и выработки оптимальной тактики ведения беременности в интересах матери и плода.

Некоторыми авторами было показано, что анализ реографических показателей центральной и почечной гемодинамики у беременных с хроническим пиелонефритом в сроки 16–20 нед гестации позволяет прогнозировать развитие преэклампсии за 10–12 нед до его клинической манифестации.

На основании исследования почечного кровотока единственной почки методом УЗ-допплерометрии с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц была выявлена тенденция к снижению сосудистого сопротивления в мелких ветвях артерий; СДО в центральной зоне составило в среднем 3,1, в сосудах паренхимы - 2,7. При сопоставлении показателей кривых скоростей кровотока с лабораторными данными фильтрационной функции почки и степенью азотемии была выявлена общая тенденция к повышению показателей сосудистого сопротивления по мере снижения фильтрационной активности почки и роста уровня креатинина крови. При этом показатели допплерометрии в ряде случаев опережали лабораторные признаки почечной недостаточности.

При выявлении с помощью ультрасонографии нарушений уродинамики (значительное расширение чашечно-лоханочного комплекса, одного или двух мочеточников, а также при подозрении на острый пиелонефрит) к обязательным компонентам комплексного обследования относится хромоцистоскопия. Сущность метода заключается в осмотре мочевого пузыря и определении функционального состояния почек и проходимости верхних мочевых путей по данным раздельного выделения индигокармина из устьев мочеточников. Хромоцистоскопия позволяет выявить сторону поражения, определить степень нарушения секреторной функции почки и эвакуаторной способности верхних мочевых путей. Своевременное выделение индигокармина (в течение 3–5 мин) свидетельствует о хорошей секреторной функции почки и нормальной уродинамике верхних мочевых путей. При нарушении функции почек или наличии препятствия оттоку мочи выделение индигокармина может быть замедленным или отсутствовать в течение 15–20 мин. При остром пиелонефрите можно увидеть выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки, а также замедленное, ослабленное выделение индигокармина или отсутствие его выделения. При нарушении оттока мочи из лоханки с лечебной целью производят ее катетеризацию или стентирование. Продолжительность пребывания катетеров в мочеточнике определяется клиническим течением заболевания.

В диагностике заболеваний мочевыводящих путей вне беременности одно из основных мест занимают рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.

Наиболее распространена экскреторная урография, которую производят путем внутривенного введения рентгеноконтрастных веществ. Для более достоверной информации урологи отдают предпочтение рентгеноэндоскопическим методам: ретроградной, антеградной уретропиелографии. Рентгенологические исследования мочевых путей во время беременности производят в случае предстоящей операции по поводу острого пиелонефрита, некупирующегося приступа почечной колики при мочекаменной болезни или при подозрении на злокачественную опухоль.

В послеродовом периоде рентгенологическое исследование мочевыводящих путей производят также по строгим показаниям для выявления органических изменений (нефролитиаз, гидронефроз, аномалии развития мочевыводящих путей и др.), которые могли бы способствовать развитию гнойно-воспалительного процесса в почках во время беременности.

Помимо рентгенологических исследований, применяют радиоизотопные методы. Принцип изотопной ренографии заключается в регистрации и измерении концентрации радиоактивных веществ в почке при помощи лучевого детектора. В зависимости от степени деструктивного процесса в паренхиме почки на ренограмме регистрируют те или иные изменения функции почки. При радиоизотопной ренографии с технецием (99м-Тс-ДТПА) после внутривенного введения препарата через 40–60 мин в мочевой пузырь выделяется 70–80% тест-агента. По ныне действующему положению предельно допустимая доза облучения как для беременной, так и для плода равна 0,999 мЗв (миллизиверт). Доза облучения при производстве ренографии для матери составляет 0,07 мЗв, а для плода - 0,192 мЗв. Это значит, что облучение матери меньше допустимого в 142 раза, а плода - в 5,2 раза. Таким образом, использование короткоживущего изотопа технеция практически безвредно для беременной и плода. Метод технически несложен, однако его использование требует специального оборудования и условий.

В современной медицине для диагностики многих заболеваний, в том числе и урологических, достаточно широко используется метод МРТ. Являясь методом медицинской визуализации практически всех систем и органов человека при различных заболеваниях и патологических состояниях, метод МРТ отличается неинвазивностью, безопасностью и высокой диагностической информативностью.

В основе данного метода лежит принцип ядерно-магнитного резонанса, для которого характерны отсутствие лучевой нагрузки и необходимости введения рентгеноконтрастных препаратов, высокая разрешающая способность, отсутствие артефактов от костных структур и движений плода. К преимуществам МРТ-исследования также относятся возможность визуализации структур различных органов и их соотношений с прилегающими тканями или другими органами, получение полной информации об их кровоснабжении, безопасность его многократного применения в динамике развития патологического процесса или лечения. Безусловными достоинствами данного метода являются возможность его использования в период беременности и исключение предварительной, специальной подготовки желудочно-кишечного тракта. Применение МРТ разрешено Всемирной организацией здравоохранения во II и III триместрах беременности.

В последние годы в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации накоплен огромный опыт применения МРТ, а также показана ее диагностическая ценность в акушерской практике для диагностики воспалительных процессов почек и различных аномалий их развития.

Критериями для проведения МРТ почек во время беременности служат наличие аномалий мочевыводящих органов; частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности; подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного нефрита; необходимость оценки функционального состояния почек. Установлено, что к магнитно-резонансным признакам (МР-признакам) острого воспалительного процесса в почках следует относить отек перинефральной клетчатки, деформацию и расширение ЧЛС; к признакам хронического воспалительного процесса - снижение дифференциации коркового и мозгового вещества, истончение коркового вещества почки.

К недостаткам МРТ относят невозможность ее применения при клаустрофобии, начавшейся родовой деятельности, наличии синдрома сдавления нижней полой вены и др.

Наиболее точный метод диагностики хронического пиелонефрита - биопсия почек, позволяющая выявить характер и распространенность процесса уже на ранних стадиях заболевания. Данные о биопсии почек при беременности малочисленны. К наиболее частым осложнениям при проведении манипуляции относят кровотечение. По литературным данным показано, что риск осложнений биопсии значительно выше при антенатальной биопсии по сравнению с послеродовой. Осложнения, включая макроскопическую гематурию, периренальные гематомы и потребность в гемотрансфузии, были описаны между 23-й и 28-й неделями беременности. До 22-й недели беременности серьезных осложнений не было. У женщин, которым проводят биопсию почки во время беременности, гистологический диагноз охватывает целый спектр гломерулярных заболеваний, хотя варианты лечения во время беременности могут быть ограничены из-за тератогенности и/или токсичности доступных методов лечения для плода. Решение о проведении биопсии почки во время беременности должно учитывать повышенные риски для женщины и плода и должно приниматься индивидуально.

Вышеизложенное показывает, что при подозрении на инфекционно-воспалительные заболевания и/или аномалии мочевыводящих путей у беременных следует рекомендовать следующие исследования:

Таким образом, из-за потенциального риска для матери и плода выявление и своевременное эффективное лечение инфекции мочевыводящих путей остается важной клинической проблемой. Целесообразно оценивать факторы риска во время беременности. К сожалению, в отличие от общей популяции на сегодняшний день проведено небольшое количество рандомизированных контролируемых исследований, а рекомендации по ведению данной когорты больных были опубликованы несколько лет назад и в большинстве случаев основывались на мнениях экспертов. Для разработки новых рекомендаций необходимы хорошо спланированные обширные исследования, которые позволили бы ответить на остающиеся открытыми вопросы частоты скрининговых и диспансерных осмотров.

Бессимптомная бактериурия - обнаружение бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней), полученной при мочеиспускании при отсутствии клинической картины инфекции.

Эпидемиология

Бактериурия возникает с одинаковой частотой при беременности и вне ее (2–7%), но частота рецидивирующей бактериурии выше у беременных.

Бессимптомная бактериурия (асимптоматическая или скрытая хроническая бактериурия) выявляется у 4–17% беременных. У пациенток с низким социально-экономическим статусом синдром развивается в 5 раз чаще. Нередко невоспалительная бактериальная колонизация мочевыделительного тракта предшествует гестации. Бессимптомная бактериурия чаще диагностируется в I триместре (до 75% случаев) и реже - во II (20%) и III (5%) триместрах беременности. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, клинически значимым является повышение содержания бактериальных агентов до 100 000 КОЕ/мл и более. Однако по наблюдениям специалистов в сфере урологии, нефрологии, акушерства и гинекологии, риск осложненного течения гестации возникает даже при титрах от 100 до 10 000 КОЕ/мл.

К факторам риска бактериурии относятся анамнез мочевой инфекции, наличие аномалий почек и мочевыводящих путей, очагов хронической инфекции, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус и др. Без лечения у 30–40% беременных с бессимптомной бактериурией развивается симптоматическая инфекция, в основном пиелонефрит. Острый цистит развивается у 1–2% беременных. У беременных с бактериурией (особенно при низкой эффективности терапии) часто выявляют УЗ-признаки хронического пиелонефрита, а также пороки развития мочевыводящих путей, уролитиаз, расширение мочеточника.

Кроме того, риск развития бактериурии повышается у женщин с бактериальным вагинозом, ранее перенесенными урогенитальными инфекциями, длительным курением, сахарным диабетом, частыми ангинами и острыми респираторными заболеваниями.

Этиология и патогенез

Как правило, бессимптомную бактериурию вызывают микроорганизмы-комменсалы, в норме колонизирующие периуретральную и перианальную области. У 95% пациенток в посеве мочи выявляют моноинфекцию. В основном обнаруживают E. coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus ), а также Staphylococcus epidermidis , S. saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы B.

Специфическими факторами, способствующими развитию бактериурии в гестационном периоде, являются характерные метаболические, уродинамические изменения и механические воздействия.

Следует отметить, что ткань мозгового вещества почек особенно чувствительна к инфекции, поскольку гипертоническая среда в ней препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу и действию комплемента.

Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении микроорганизмов-комменсалов по мочевыводящему тракту. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. Обычно этиопатогены, персистирующие на слизистых оболочках периуретральной зоны, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала. Недостаточный иммунный ответ не обеспечивает полную элиминацию бактерий, концентрация которых оказывается недостаточной для возникновения классической воспалительной реакции. Благодаря наличию адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Кроме того, ускоренному бактериальному росту способствуют физиологическое повышение pH мочи и возможная глюкозурия.

Клинически скрытая бактериурия ничем не проявляется, однако даже при низком титре микроорганизмов (100–10 000 КОЕ/мл) достоверно чаще наблюдается осложненное течение беременности. В 20–40% случаев на фоне бессимптомной бактериурии у беременных развивается острый гестационный пиелонефрит. Усиление местного и системного синтеза простагландинов служит важным медиатором сократительной активности матки, что, в свою очередь, является стимулятором миометрия и провоцирует преждевременные роды. Кроме того, возрастает риск таких осложнений, как угроза прерывания беременности, анемия, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, а также инфекционных осложнений (хориоамнионита, послеродового эндометрита). Уровни недоношенности и неонатальной заболеваемости повышаются в 2–3 раза. Показательно, что лечение своевременно диагностированной бактериурии существенно снижает вероятность развития осложнений.

Диагностика

Анамнез

У большинства пациенток бактериурия бывает результатом колонизации периуретральной области, имевшейся до беременности, и ее рассматривают как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30–40% женщин с не леченной до беременности бактериурией.

Методы исследования

Ниже указан план обследования.

Для исключения воспалительных урологических заболеваний и оценки функциональных возможностей почек в качестве дополнительных инструментальных исследований рекомендованы анализ мочи по Нечипоренко, почечные пробы (нефрологический комплекс), клинический и биохимический анализы крови, УЗИ почек, УЗ-допплерография почечных сосудов.

Диагноз бессимптомной уроинфекции устанавливается только в тех случаях, когда при выявлении бактерий в моче отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительных органов.

Проведение своевременных курсов антибактериальной терапии способствует снижению риска развития гнойных форм острого пиелонефрита, задержки роста плода и преждевременных родов, которые отмечают более чем у 30% беременных с нелеченой бактериурией.

Клиническая картина

Специфических клинических проявлений нет. В подавляющем большинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки гестации.

Сложность выявления синдрома связана с отсутствием симптоматики и патогномоничных жалоб. Бессимптомная бактериурия у беременных диагностируется лабораторно. Диагностическую настороженность вызывают сопутствующие нарушения - учащение мочеиспускания за счет возможной транзиторной или постоянной глюкозурии, влагалищные выделения, рези, жжение, боль, дискомфорт в области наружных гениталий, свидетельствующие о вероятном инфекционно-воспалительном процессе.

Дифференциальная диагностика

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если при бактериологическом исследовании обнаруживают различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Следует отметить, что бессимптомная бактериурия может быть признаком не диагностированного до беременности бактериального вагиноза, отмечаемого примерно у 20% беременных. Истинную бессимптомную уроинфекцию дифференцируют с ложной бактериурией вследствие загрязнения материала при пиелонефрите, цистите, уретрите.

Лечение и профилактика

Цель терапии - снижение риска развития острого гестационного пиелонефрита путем обязательного лечения всех беременных с бактериурией. Показаниями к госпитализации служит бактериурия, не поддающаяся лечению.

Медикаментозное лечение

Выявление микроорганизмов в моче в диагностически значимом титре во время беременности при отсутствии клинической симптоматики и других признаков воспаления - достаточное основание для назначения антибактериальной терапии.

Принципы медикаментозного лечения бессимптомной бактериурии:

Федеральные клинические рекомендации "Инфекция мочевых путей при беременности" (2021) предлагают следующие схемы антибактериальной терапии при бессимптомной бактериурии. По данным многочисленных исследований, у беременных наиболее часто инфекцию мочевыводящих путей вызывает E. coli . Максимальную активность из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) и нитрофурантоин (98,1%). Однократный прием антибиотика широкого спектра действия из группы фосфомицинов позволяет элиминировать большинство бактерий, колонизирующих мочевыводящие пути. Благодаря простоте применения, высокой эффективности, безопасности метод считается предпочтительным у беременных.

К основным препаратам для лечения бессимптомной бактериурии при беременности относятся:

Чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам III поколения составляет >90%, данная группа также относится к препаратам выбора в эмпирической терапии инфекции мочевыводящих путей:

Среди внебольничных инфекций мочевыводящих путей чувствительность E. coli для российской популяции к амоксициллину + клавулановой кислоте и ампициллину составляет 68,2 и 49,8% соответственно, поэтому указанные препараты могут применяться при установленной чувствительности.

Терапия при известной чувствительности возбудителя включает:

Беременным со стойкой бактериурией и положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробный и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы после терапии (рост бактерий того же вида ≥10⁵ КОЕ/мл) рекомендован повторный курс антибактериальной терапии на 7 дней (с учетом данных о чувствительности микроорганизма) с целью эрадикации возбудителя.

Беременным с сохраняющейся бактериурией после двух или более курсов терапии рекомендована пролонгированная антибиотикотерапия в течение беременности для подавления инфекции и профилактики рецидивов. Проведение пролонгированной антибиотикотерапии с учетом чувствительности микроорганизмов в микробиологическом (культуральном) исследовании мочи рекомендовано до 37 нед беременности.

С целью поддерживающей терапии назначают следующие лекарственные средства:

Эффективность лечения оценивают по результатам бактериологического исследования во время каждого визита по следующим критериям:

Пациенткам с диагностированной бессимптомной бактериурией, вызванной стрептококком группы B, во время данной беременности необходимо проводить антибиотикопрофилактику в родах, даже в случаях пролеченной бактериурии и наличия контрольного отрицательного посева мочи для профилактики раннего начала неонатальной инфекции, так как лечение бессимптомной бактериурии стрептококковой этиологии не приводит к долговременной эрадикации микроорганизма.

Сроки и методы родоразрешения определяют по акушерским показаниям.

Одним из новых звеньев в лечении рецидивирующей бактериурии является иммуномодулирующая терапия. В данном отношении один из наиболее эффективных препаратов - Суперлимф^♠ , обладающий широким спектром иммуномодулирующего действия на клетки, участвующие в иммунном ответе, воспалении и регенерации. Препарат обладает антиоксидантной активностью, прямым противовирусным, противобактериальным и противогрибковым действием, снижает развитие воспалительных реакций. Под действием данного лекарственного средства активируются фагоцитоз и выработка противовоспалительных цитокинов, усиливается активность естественных киллеров и их миграция в очаг воспаления. Схема приема препарата при рецидивирующей бактериурии: Суперлимф^♠ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки (10 ЕД) или 1 раз в сутки (25 ЕД) в течение 10 дней.

При включении в терапию рецидивирующей бактериурии беременных препарата Суперлимф^♠ улучшаются акушерские и перинатальные исходы - происходит снижение количества преждевременных родов, случаев преждевременного излития околоплодных вод и уменьшение встречаемости внутриутробной инфекции у родившихся детей.

Немедикаментозное лечение

Беременным с бессимптомной бактериурией рекомендован прием достаточного количества жидкости под контролем диуреза, а также режим частого мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря каждые 3 ч) для снижения частоты рецидивов. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

На сегодняшний день помимо антибактериальной терапии в лечении бессимптомной бактериурии успешно используются фитотерапия, приоритетом является безвредность средств для плода и матери. Фитотерапию назначают в комбинации с антибактериальными лекарственными средствами для пролонгирования терапевтического эффекта, а также с целью профилактики развития рецидивов после проведенного лечения.

Один из наиболее используемых фитопрепаратов - золототысячника трава + любистока лекарственного корень + розмарина обыкновенного листья (Канефрон H^♠ ), представляющий собой комбинированное лекарственное средство растительного происхождения с оптимальным комплексным действием, высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью. В его состав входят травы золототысячника, корня любистока и листьев розмарина. Золототысячника трава + любистока лекарственного корень + розмарина обыкновенного листья (Канефрон H^♠ ) обладает целым комплексом эффектов: диуретическим, спазмолитическим, антибактериальным, сосудорасширяющим, противовоспалительным, антиоксидантным, а также антиадгезивным (подавляет адгезию уропатогенной кишечной палочки к клеткам мочевого пузыря) и нефропротективным действием. Следует отметить, что беременным для лечения бессимптомной бактериурии, острого и рецидивирующего цистита золототысячника траву + любистока лекарственного корень + розмарина обыкновенного листья (Канефрон H^♠ ) назначают только в составе комплексной терапии вместе с антибактериальными лекарственными средствами. Назначение золототысячника травы + любистока лекарственного корня + розмарина обыкновенного листьев (Канефрон H^♠ ) показано в следующих ситуациях: в комбинации с антибактериальными лекарственными средствами при лечении инфекции мочевыводящих путей; после курса антибактериальной терапии по поводу бессимптомной бактериурии на этапе долечивания; для профилактики рецидива инфекции после курса антибактериальной терапии. Схема приема: золототысячника трава + любистока лекарственного корень + розмарина обыкновенного листья (Канефрон H^♠ ) по 2 капсулы 3 раза в день.

Кроме того, в комплекс лечения могут включаться травы, особенно сборы трав, состоящие из нескольких растений. В основном фитотерапия включает в себя прием травяных отваров, оказывающих спазмолитическое и мочегонное действие. Обычно для приготовления травяных сборов используют толокнянку, ромашку обыкновенную, подорожник, шалфей, шиповник, зверобой, крапиву, хвощ полевой и др. При этом следует учитывать, что лечение должно быть продолжительным: курсами по 1–2 мес с перерывами в 1–2 нед.

Профилактика

В целях профилактики инфекций мочевыводящих путей всем беременным во время их первого посещения женской консультации следует проводить общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Повторное микробиологическое обследование у женщин с низким риском инфекции мочевыводящих путей, у которых не было бактериурии в первом тесте, обычно не проводится. Целесообразно повторно обследовать женщин с высоким риском инфицирования (например, при наличии инфекции мочевыводящих путей в анамнезе, аномалий мочевыводящих путей или сахарного диабета и т.д.).

С целью профилактики бессимптомной бактериурии также рекомендуется местное лечение и/или санация влагалища у беременных. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации заключаются в своевременном выявлении и лечении бессимптомной бактериурии во время беременности.

Прогноз

Эффективность коротких антибактериальных курсов при лечении бессимптомной бактериурии достигает 79–90%. Прогноз беременности и родов при своевременном выявлении и адекватной терапии синдрома благоприятный: у 70–80% беременных с признаками бактериурии удается предупредить развитие пиелонефрита, у 5–10% - недоношенность ребенка. Первичная профилактика бессимптомной уроинфекции направлена на устранение факторов, способствующих возникновению бактериурии: прегравидарную санацию урогенитальных органов, отказ от курения, коррекцию массы тела для снижения вероятности развития инсулинорезистентности, питье морсов для подкисления мочи, превентивный прием уроантисептиков беременными из группы риска.

Ниже представлен алгоритм ведения беременных с бессимптомной бактериурией, основанный на данных, изложенных в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях.

АЛГОРИТМ

Следует отметить, что при отсутствии эффекта от терапии показано проведение повторного курса антибактериальной терапии в течение 7 дней (с учетом данных о чувствительности микроорганизма). При отсутствии эффекта от повторных курсов: показана пролонгированная антибиотикотерапия до 37 нед беременности.

Цистит - воспаление мочевого пузыря, преимущественно бактериальной этиологии, относится к наиболее частым проявлениям инфекции нижних отделов мочевых путей.

Систематизация циститов, возникающих у беременных, проводится на основании тех же критериев, что и вне периода гестации. С учетом особенностей течения воспаление может быть острым (с яркой клинической картиной) и хроническим (протекающим латентно с периодическими рецидивами). Острый цистит разделяют на неосложненный (учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия) и осложненный (учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия, лихорадка и тазовая боль). Хронический цистит - осложненная инфекция мочевого пузыря, возникающая на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря, у беременных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения), а также на фоне инструментальных методов обследования и лечения. Хронический рецидивирующий цистит характеризуется тремя эпизодами цистита за последние 12 мес или двумя эпизодами за последние 6 мес.

Кроме того, различают следующие формы заболевания.

Некоторые специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят острый воспалительный процесс, поражающий мочевой пузырь при беременности, родах и в послеродовом периоде, к вторичным циститам внепузырного происхождения.

Эпидемиология

Цистит - одна из основных инфекционных патологий мочевыводящих путей. Данным заболеванием болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму. Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, то есть после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом. Встречаемость эпизодов острого цистита в период беременности составляет около 3% и сопровождается повышенным уровнем материнской и перинатальной заболеваемости.

Этиология и патогенез

Наиболее часто цистит вызывается одним микроорганизмом, преимущественно из семейства Enterobacteriaceae , чаще всего Escherichia coli (до 90%), и значительно реже другими возбудителями - Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus. Определенное значение в этиологии могут иметь и атипичные микроорганизмы - Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, что необходимо учитывать при выборе антибактериального препарата.

Патогенез цистита обусловлен колонизацией промежности, мочеиспускательного канала и влагалища уропатогенами кишечной флоры с дальнейшим попаданием в мочевой пузырь. Однако в отличие от кишечных штаммов E. coli уропатогенные обладают рядом факторов вирулентности, позволяющих им проникать в слизистую оболочку мочевого пузыря, адгезироваться к уроэпителиальному слою клеток и противостоять защитным механизмам. Обострение цистита может быть связано с повышенной восприимчивостью рецепторов эпителия мочевыводящих путей к кишечной палочке.

Возникновению цистита в период гестации способствуют анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, а также изменения, происходящие в организме во время беременности, описанные в предыдущих главах, предрасполагают к инфицированию органов мочевыводящей системы восходящим путем. Важную роль в реализации восходящей инфекции, особенно в I триместре беременности, играет нарушение функционального состояния мочевого пузыря: снижение его тонуса, увеличение емкости и остаточного объема мочи, изменение состава мочи (глюкозурия и повышение pH), ухудшение эвакуации мочи из верхних мочевых путей. Возникновение уродинамических изменений, гипотония только верхних отделов мочеточников, начинающиеся с ранних сроков беременности, когда еще отсутствует компрессионное воздействие матки в связи с малыми ее размерами в этот период, могут быть обусловлены действием гормонов на адренергические (симпатические) и холинергические (парасимпатические) рецепторы, имеющиеся в большом количестве именно в этих отделах мочеточников. Это и будет объяснять развивающиеся на ранних сроках беременности уродинамические изменения со стороны мочеточников.

Таким образом, цистит представляет собой гетерогенное заболевание, которое вследствие изменений, происходящих во время беременности, имеет тенденцию к частому рецидивированию.

Осложнение течения заболевания

Воспаление мочевого пузыря может быть первым проявлением любого урологического заболевания или осложнять его течение. Хронический цистит может стать причиной развития воспалительного процесса в почках. При хроническом воспалении стенки мочевого пузыря и интрамурального отдела мочеточника развивается несостоятельность уретровезикальных соустий, возникают пузырно-мочеточниковый и мочеточниково-лоханочный рефлюксы. Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути способствует развитию в них гнойно-воспалительного процесса. Острый воспалительный процесс у женщин, который начинается с мочевого пузыря, а через несколько дней переходит на почки, носит название цистопиелонефрита (пиелоцистита). Это серьезное осложнение, возникающее после обыкновенного запущенного цистита. Воспалительный процесс поражает почечные лоханки и слизистые оболочки внутренней части мочевого пузыря. Данная патология протекает достаточно болезненно, трудно поддается лечению и в большинстве случаев быстро переходит в хроническое заболевание.

Диагностика

В большинстве случаев диагностика цистита не представляет существенной сложности. Диагностический поиск складывается из следующих моментов: анамнеза, клинической симптоматики, лабораторных и инструментальных методов исследований.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза - основополагающий метод в верификации цистита у беременных, способствующий выявлению пациенток с предрасполагающими факторами риска развития острого цистита. Пациентку необходимо опросить на наличие очагов хронической инфекции, пороков развития или структурных изменений почек и мочевыводящих путей, сопутствующих заболеваний, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек, наличие иммунодефицита, нарушений углеводного обмена. Необходимо обратить внимание на остроту возникновения клинических проявлений и скорость их нарастания: максимальная выраженность симптоматики в первые дни характерна для острого цистита, вялотекущее начало отмечается при его хроническом течении.

При физикальном обследовании пациенток с циститом температура тела чаще нормальная, реже субфебрильная, лихорадка отсутствует, выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря. При осмотре промежности обращают внимание на наличие или отсутствие высыпаний на слизистой оболочке, наличие зуда, выделений из влагалища и их характер (слизистые, гнойные, творожистой консистенции и т.д.), наличие или отсутствие остроконечных кондилом, расположение наружного отверстия уретры по отношению к передней стенке влагалища. Заподозрить заболевания женских половых органов возможно при наличии выделений и болезненности при влагалищном исследовании. При бимануальном влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала (особенно у пациенток с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей) и болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря.

Наиболее характерные жалобы при цистите: частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, императивные и ложные позывы к мочеиспусканию, примесь крови в моче (терминальная гематурия), боли в проекции мочевого пузыря, усиливающиеся при наполнении и пальпации мочевого пузыря.

Клиническая картина

Для цистита характерно острое и хроническое течение. Острый цистит возникает обычно внезапно, под воздействием провоцирующего фактора, например, после переохлаждения, перенесенного инфекционного заболевания или в результате коитуса, травмы и после инструментального вмешательства.

Центральное место в симптомокомплексе цистита занимает дизурия - болезненное мочеиспускание, остальные симптомы могут присутствовать в разной степени выраженности: частое мочеиспускание, дискомфорт и боль в надлобковой области, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря, лейкоцитурия. Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает, боль может принимать почти постоянный характер, но чаще связана с актом мочеиспускания и возникает в начале, конце или на протяжении всего акта. В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать мочу. Расстройства акта мочеиспускания при остром цистите связаны с повышением возбудимости нервно-рефлекторной дуги мочевого пузыря продуктами воспаления, сдавлением нервных окончаний. Резкое повышение чувствительности слизистой оболочки мочевого пузыря сопровождается повышением его тонуса и уменьшением его объема в несколько раз.

Острый цистит характеризует быстрое нарастание симптомов расстройств мочеиспускания в течение первых нескольких суток.

Поллакиурия - самый ранний признак цистита, проявляющийся сокращением интервалов между мочеиспусканием до 5–15 мин. Объем отдельных порций мочи небольшой, так как моча не успевает накапливаться в мочевом пузыре. Рези в конце акта мочеиспускания объясняются ущемлением чувствительных нервных окончаний в отечной стенке, особенно в шейке мочевого пузыря. Дизурия выражена тем сильнее, чем ближе к шейке мочевого пузыря локализуется воспалительный процесс. Из-за спастических сокращений детрузора отмечается ложное недержание мочи, больные не успевают добежать до туалета. Повышенный синтез простагландинов у беременных усиливает сократительную функцию детрузора. Длительность острого цистита даже при своевременно начатой терапии длится 6–8, иногда 10–15 дней. Более продолжительное течение свидетельствует о наличии сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс, в этом случае необходимо дополнительное обследование. Для тяжелых форм острого цистита характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация, олигурия. Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжелых осложнений. Помимо пиурии при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия. Гематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), связана с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря.

При хроническом цистите клинические проявления менее выражены, чем при остром. Характерна разнообразная клиническая картина: от незначительного дискомфорта и легких болевых ощущений при мочеиспускании до резко выраженных болей в проекции мочевого пузыря, поллакиурии, повелительных позывов на мочеиспускание. Частота позывов на мочеиспускание при хроническом цистите позволяет сохранять повседневный образ жизни, боль при мочеиспускании носит терпимый характер.

Течение хронического цистита, в зависимости от степени выраженности симптомов, можно поделить на две группы. Первая характеризуется волнообразным течением заболевания с периодами обострения, протекающими по типу острого цистита с различной периодичностью рецидивов и периодов ремиссии, при этом клинико-лабораторные данные об активном процессе отсутствуют. Вторая группа включает пациенток с перманентно активным хроническим воспалением в мочевом пузыре, что подтверждается клиническими и лабораторными данными.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

К диагностическим критериям острого цистита относят:

Лабораторные методы исследования включают общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, исследование микрофлоры влагалища, ПЦР-анализ на наличие дезоксирибонуклеиновой кислоты возбудителей инфекций, передаваемых половым путем: хламидий, гонококков и трихомонад.

Общепринято, что в норме у здорового человека моча стерильна, а ее обсеменение микроорганизмами нормальной микрофлоры уретры и периуретральной области (дифтероиды, лактобациллы, зеленящие стрептококки, коагулазонегативные стафилококки) может происходить при мочеиспускании, что приводит к ошибочным результатам бактериологического исследования. При возникновении воспалительного процесса в органах мочевой системы в моче обнаруживаются бактерии вместе с лейкоцитами (пиурией). Содержание небольшого количества лейкоцитов возможно в норме у здорового человека, однако при содержании 10 лейкоцитов и более в поле зрения микроскопа принято говорить о лейкоцитурии. В общем анализе мочи определяется выраженная лейкоцитурия, являющаяся одним из основных лабораторных признаков цистита, а также бактериурия, незначительная протеинурия, редко гематурия различной степени выраженности.

Подсчет числа лейкоцитов в поле зрения микроскопа - грубый полуколичественный метод, который при небольшом количестве клеток не позволяет решить вопрос о характере лейкоцитурии (нормальная или патологическая). Поскольку источником лейкоцитов могут быть другие очаги воспаления, чаще всего - женские половые органы, было предложено производить подсчет лейкоцитов в градуированных камерах, что является более точным, в отличие от подсчета в поле зрения микроскопа.

Встречаются ситуации, когда у пациентки есть клиническая симптоматика цистита, при этом общий анализ мочи характеризуется нормальными показателями. В таком случае исследуется средняя порция нецентрифугированной мочи с помощью простого гемоцитометра. Содержание более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи указывает на наличие инфекции, а менее 10 клеток - на колонизацию. Это исследование обладает высокой чувствительностью и позволяет верифицировать инфекцию мочевого пузыря у пациенток с нормальным общим анализом мочи.

При бактериоскопии возможно установить факт наличия видимых в световой микроскоп возбудителей в моче. Микроскопическое исследование мочи рекомендуется в качестве рутинного исследования в силу своей относительной дешевизны и достаточной быстроты верификации инфекции мочевых путей. Общий анализ мочи позволяет верифицировать острый цистит только у 50% больных. При микроскопическом исследовании мочи обнаружение более 5 бактерий в поле зрения микроскопа свидетельствует о том, что в уринокультуре вырастет 100 000 КОЕ/мл. Отсутствие бактерий или наличие менее 5 бактерий в поле зрения не исключает инфекции. Микроскопическое исследование нативной мочи или после окраски по Граму позволяет определить бактериурию выше 100 000 КОЕ/мл, а при остром цистите диагностически значимым считается показатель 100 КОЕ/мл и выше и лишь у 50% больных бактериальное число превышает 10 КОЕ/мл, то есть клинический анализ мочи у 50% больных острым циститом не выявляет бактериурию с низким микробным числом, а потому имеет низкую чувствительность. Поэтому чрезвычайно важен посев мочи с определением культуры бактерий и ее чувствительности к антибиотикам.

Таким образом, именно микробиологическое исследование мочи становится ключевым в диагностике цистита. Диагностически значимо при остром цистите однократное обнаружение не более двух видов бактерий, один из которых ≥10⁵ КОЕ/мл в средней порции мочи без контрольного микробиологического исследования. Кроме того, при посеве мочи возможно определить структуру возбудителей, получить данные о чувствительности и антибиотикорезистентности микроорганизмов. В случае если при описанной клинической картине острого цистита нет бактериологического подтверждения, речь идет об остром уретральном синдроме, поэтому именно наличие бактериурии служит ключевым моментом в диагностике острого цистита.

При сдаче анализа мочи, для получения достоверных результатов, необходимо перед сбором мочи произвести тщательный туалет наружных половых органов, при этом не рекомендуется использование антисептиков, так как это может привести к искусственному снижению числа КОЕ, а значит, к недостоверным результатам. Для исследования в стерильную посуду собирается около 5 мл средней порции свободно выпущенной мочи, которая должна быть исследована в течение 1 ч от момента сбора, так как в теплой моче происходит продолжение размножения бактерий. Наиболее распространенными методами забора мочи для бактериологического исследования является взятие средней порции во время обычного мочеиспускания, получение мочи путем катетеризации мочевого пузыря и в крайних случаях - надлобковой пункции (загрязнение мочи исключается, но метод инвазивен). При остром неосложненном цистите и при рецидивирующем цистите анализ мочи может быть выполнен с помощью тест-полосок в качестве альтернативы общему анализу мочи - положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу.

Выполнение общего (клинического) и биохимического (общетерапевтического) анализов крови позволяет уточнить активность воспалительного процесса и вовлеченность в патологический процесс почек.

При рецидивирующем цистите необходимо провести молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы - маркеры бактериального вагиноза и аэробного вагинита, которые могут влиять на дисбиоз влагалища и тем самым снижать их защитную функцию при восходящем пути инфицирования мочевых путей.

Инструментальные исследования включают:

С помощью УЗИ при цистите можно увидеть утолщенную, отечную слизистую оболочку мочевого пузыря, однако в рутинной практике для диагностики неосложненного острого цистита УЗИ почек и мочевого пузыря не применяется. При хроническом рецидивирующем цистите УЗИ становится необходимым для дифференциального диагноза осложненных форм с целью уточнения анатомо-функционального состояния почек, исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов. Выполнение данного инструментального метода позволяет выявить деструктивные изменения паренхимы почки, а также предположить наличие обструкции при четко визуализируемом конкременте с эхо-негативной дорожкой в проекции верхней трети мочеточника и ниже для диагностики острого восходящего пиелонефрита у пациентов с циститом и подозрением на восходящую инфекцию (гипертермия свыше 38 °С, боли в поясничной области, боли при пальпации почек). Однако главная задача УЗИ - исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин и нейрогенных расстройствах мочевого пузыря.

Цистоскопию при остром цистите обычно не проводят во избежание обострения процесса. Цистоскопия, а также введение любого инструмента в мочевой пузырь при остром цистите противопоказаны. Эндовезикальное исследование относится к крайне болезненным и травматичным методам диагностики и способствует прогрессированию воспалительного процесса в мочевой системе. Результаты цистоскопии при остром цистите редко влияют на выбор лечебной тактики, а диагноз его может быть установлен на основании характерных признаков заболевания. Проведение цистоскопии при остром цистите допустимо в двух случаях: при наличии инородного тела в мочевом пузыре и при затянувшемся течении острого цистита (более 10–12 дней).

При остром цистите постановка диагноза при правильно собранном анамнезе и данных лабораторного обследования не вызывает существенной сложности в отличие от диагностики хронического цистита, представляющей определенные трудности.

Диагностические исследования, требующиеся для верификации диагноза:

В табл. 5-1 представлены методы обследования и критерии постановки диагноза цистита.

Дифференциальная диагностика

Острый цистит следует дифференцировать от заболеваний почек, мочекаменной болезни, цисталгии, уретрита и заболеваний женских половых органов.

Цистит может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита. Характерный признак острого пиелонефрита - внезапное повышение температуры тела до 38–39 °С и выше, которое сопровождается потрясающим ознобом, что не характерно для цистита. Нередко больные жалуются на боль в поясничной области, тошноту, рвоту.

Мочекаменная болезнь может стать причиной, схожей с циститом клинической симптоматики. При наличии камней в мочевом пузыре часто возникают жалобы на болезненность при ходьбе или езде по неровной поверхности. Боль имеет характерную иррадиацию в область промежности. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при передвижении тела, во время сна боли прекращаются.

Если пациентки предъявляют жалобы на выраженную дизурию, нарушение мочеиспускания, при этом органические изменения со стороны мочевого пузыря и изменение слизистой оболочки по данным цистоскопии, пиурия и бактериурия отсутствуют, то диагностируется цисталгия.

Дифференциальную диагностику следует проводить также с уретральным синдромом, для которого характерны дизурия, затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, истончение струи мочи, боли, ощущение тяжести после мочеиспускания, дискомфорт в области уретры или над лоном, императивные позывы к мочеиспусканию, сенсорное или явно выраженное стрессовое недержание мочи. Об уретральном синдроме нужно думать в тех случаях, когда есть расстройства мочеиспускания без наличия явных заболеваний и аномалий мочевого пузыря и уретры, при отсутствии пиурии и микрофлоры в моче, воспалительных изменений в слизистой мочевого пузыря при цистоскопии. Расстройства мочеиспускания при уретральном синдроме, в отличие от цистита, наблюдаются в дневное время.

Инфекционные уретриты могут вызывать клиническую симптоматику, схожую с циститом. Возбудителями уретрита, клиническая симптоматика которого схожа с острым циститом, кроме уропатогенов, являются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококковая инфекция, вирус простого герпеса, которые вызывают заболевания, передающиеся половым путем. Причиной острой дизурии у женщин также могут быть заболевания, при которых нарушается колонизационная резистентность и микробиоценоз влагалища: бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз и вагиниты. Клинически острое воспаление задней уретры сходно с воспалением мочевого пузыря. Цистит при негонококковых уретритах обычно имеет вид тригонита, являясь продолжением воспаления задней уретры (уретроцистит). Острый цистит нельзя отличить от острого заднего уретрита, что с практической точки зрения не представляется особенно важным. У женщин негонококковый уретрит характеризуется дизурией и нередко пиурией. Лейкоцитурия без бактериурии чаще всего свидетельствует об уретрите. Поражение передней уретры проявляется выделениями с запахом из влагалища, слизисто-гнойным цервицитом или бартолинитом, отечностью, гиперемией губок уретры. При поражении задней уретры клиническая картина меняется: уменьшается количество выделений, резко увеличивается частота мочеиспусканий, появляется резь в конце мочеиспускания, иногда терминальная макрогематурия.

Среди негонококковых уретритов самым распространенным считается хламидийный уретрит. Частота его в среднем составляет 40%. При развитии хламидийного уретрита в трети случаев не наблюдается клинической манифестации. Заподозрить хламидийную природу уретрита можно при наличии дизурии и учащенного мочеиспускания более 7–10 дней, болезненности над лобком, лейкоцитурии (более 10 в поле зрения) без бактериурии. В 20–40% наблюдений этиологическими агентами негонококкового уретрита являются U. urealyticum и Mycoplasma genitalium . В 20–30% наблюдений при негонококковых уретритах уреаплазмы и хламидии не выявляются. В этих случаях причиной заболевания служит вирусная инфекция, чаще всего - вирус простого герпеса.

Лечение и профилактика

В первую очередь лечение цистита должно быть этиологическим и патогенетическим, подобранным индивидуально с учетом течения заболевания и срока беременности. Санация очага инфекции, элиминация возбудителя, восстановление защитных свойств организма - главная цель терапии, поскольку своевременное лечение цистита снижает риск соматических и акушерских осложнений.

Учитывая инфекционную природу цистита, антибактериальная терапия - главный компонент терапии, имеющий доказательное обоснование. При выборе антимикробного лекарственного препарата следует учитывать критерии:

Медикаментозное лечение

Федеральные клинические рекомендации рекомендуют следующие схемы антибактериальной терапии при остром цистите. У беременных наиболее часто инфекцию мочевыводящих путей вызывает E. сoli. Максимальную активность из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) и нитрофурантоин (98,1%).

Терапия выбора включает:

Чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам III поколения (цефиксим) составляет >90%, данная группа также относится к препаратам выбора в эмпирической терапии инфекции мочевыводящих путей:

Альтернативная терапия:

Среди внебольничных инфекций мочевыводящих путей чувствительность E. coli для российской популяции к амоксициллину + клавулановой кислоте и ампициллину составляет 68,2 и 49,8% соответственно, поэтому указанные препараты могут применяться при установленной чувствительности.

Терапия при известной чувствительности возбудителя включает:

Продолжительность антибактериальной терапии острого цистита должна быть настолько короткой, насколько это возможно (обычно не более 7 дней).

При положительном результате микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробный и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы после терапии (рост бактерий того же вида ≥10⁵ КОЕ/мл) рекомендован повторный курс антибактериальной терапии на 7 дней (с учетом данных о чувствительности микроорганизма) с целью эрадикации возбудителя. Беременным с сохраняющейся бактериурией после двух или более курсов терапии рекомендована пролонгированная антибиотикотерапия в течение беременности для подавления инфекции и профилактики рецидивов. Проведение пролонгированной антибиотикотерапии с учетом чувствительности микроорганизмов в микробиологическом (культуральном) исследовании мочи рекомендовано до 37 нед беременности. В случае высокого риска преждевременного родоразрешения в ближайшие 2 нед не рекомендовано использовать антибактериальную терапию ввиду возможного развития некротизирующего энтероколита у новорожденных (табл. 5-2).

С целью купирования болевого синдрома могут использоваться нестероидные противовоспалительные средства. В этом случае препаратом выбора считается парацетамол (Ацетаминофен^♠ ). Данное средство, согласно большинству руководств, можно назначать на любом сроке беременности в стандартной дозировке. Ибупрофен и диклофенак в качестве обезболивающих препаратов возможно использовать в I и II триместрах беременности. С 30-й недели гестации следует отказаться от приема данных нестероидных противовоспалительных средств, что связано с риском преждевременного закрытия артериального протока у плода, развитием олигогидрамниона, нарушения функции почек у новорожденного.

Одним из новых звеньев в терапии хронического рецидивирующего цистита является репаративная и иммуномодулирующая терапия. При рецидивирующем течении цистита происходят изменения иммунной системы, дисбаланс в системе цитокинов, нарушается целостность уротелия. Повышение продукции провоспалительных цитокинов приводит к хронизации инфекции и иммунопатологическим процессам в тканях.

В данном отношении один из наиболее эффективных препаратов - Суперлимф^♠ , обладающий широким спектром иммуномодулирующего действия на клетки, участвующие в иммунном ответе, воспалении и регенерации. Препарат обладает антиоксидантной активностью, прямым противовирусным, противобактериальным и противогрибковым действием, снижает развитие воспалительных реакций. Под действием данного лекарственного средства активируются фагоцитоз и выработка противовоспалительных цитокинов, усиливается активность естественных киллеров и их миграция в очаг воспаления.

Включение в комплексную терапию наряду с антибактериальными средствами препарата Суперлимф^♠ позволяет добиться уменьшения частоты и снижения продолжительности рецидивов цистита в течение 3 мес и более. Кроме того, препарат не дает побочного и токсического эффектов, при его применении отмечается высокая приверженность пациенток к лечению.

При включении в терапию цистита беременных препарата Суперлимф^♠ улучшаются акушерские и перинатальные исходы - происходит снижение количества преждевременных родов, случаев преждевременного излития околоплодных вод и уменьшение встречаемости внутриутробной инфекции у родившихся детей.

С июля 2022 г. препарат Суперлимф^♠ зарегистрирован в качестве стимулятора репарации и эпителизации тканей, данное свойство способствует снижению развития воспалительных реакций, регенерации тканей.

Схема приема препарата при хроническом рецидивирующем цистите во II и III триместрах: Суперлимф^♠ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки (10 ЕД) или 1 раз в сутки (25 ЕД) в течение 10 дней.

Немедикаментозное лечение

При мочевой инфекции и восстановленном пассаже мочи беременным с инфекцией мочевыводящих путей рекомендован прием достаточного количества жидкости под контролем диуреза, а также режим частого мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря каждые 3 ч) для снижения частоты рецидивов. Объeм выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

На сегодняшний день помимо антибактериальной терапии в лечении хронического цистита успешно используются фитотерапия и иммуномодулирующие препараты, где приоритетом является безвредность средств для плода и матери.

Фитотерапия назначается в фазе активного воспаления в комбинации с антибактериальными лекарственными средствами и в фазе ремиссии для пролонгирования терапевтического эффекта, а также с целью профилактики развития цистита у беременных, имеющих воспалительные урологические заболевания в анамнезе.

Наиболее распространенным фитопрепаратом, используемым при цистите у беременных, является золототысячника трава + любистока лекарственного корень + розмарина обыкновенного листья (Канефрон H^♠ ).

Назначение данного препарата показано в следующих ситуациях:

Схема приема: золототысячника травы + любистока лекарственного корня + розмарина обыкновенного листьев (Канефрон H^♠ ) по 2 капсулы 3 раза в день.

Помимо золототысячника травы + любистока лекарственного корня + розмарина обыкновенного листьев (Канефрон H^♠ ) в фазе активного воспаления можно применять травы, особенно сборы трав, состоящие из нескольких растений. В основном фитотерапия включает в себя прием травяных отваров, оказывающих спазмолитическое и мочегонное действие (табл. 5-3). Обычно для приготовления травяных сборов используют толокнянку, ромашку обыкновенную, подорожник, шалфей, шиповник, зверобой, крапиву, хвощ полевой и др.

При этом следует учитывать, что лечение должно быть продолжительным: курсами по 1–2 мес с перерывами в 1–2 нед.

В сочетании с бессолевой диетой фитотерапия оказывается эффективным методом лечения острого цистита, а также профилактическим способом, направленным на избежание обострений при рецидивировании заболевания. Улучшение самочувствия обычно наступает после 2 нед регулярного приема лекарственных трав.

Профилактика

Необходимо направлять беременную пациентку при первом визите на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно для выявления бессимптомной бактериурии. Повторное обследование у женщин с низким риском развития инфекции мочевыводящих путей, у которых не было бактериурии в первом тесте, обычно не проводится. При этом целесообразно повторно обследовать женщин с высоким риском инфицирования (например, наличие инфекции мочевыводящих путей в анамнезе или аномалий мочевыводящих путей, сахарного диабета и т.д.).

Профилактика осложнений цистита состоит в рациональном лечении острого цистита, а также в своевременной диагностике и лечении заболеваний мочеполовой системы. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при цистите. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов, что позволяет признать профилактическое назначение антибиотиков у беременных необоснованным. Более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений цистита, которые включают адекватный питьевой режим, применение фитотерапии, выявление и лечение бессимптомной бактериурии у беременных.

Прогноз

Повышению эффективности лечения цистита у беременных способствует комплексное ведение женщины на всех этапах, начинающееся при подготовке и планировании беременности, а также на протяжении гестационного и послеродового периодов, включающее оптимизацию антибактериальной терапии, восстановление пассажа мочи при развитии обструкции мочевыводящих путей. Рациональное построение антибактериальной терапии означает учет показаний к ее назначению, чувствительности выделенного из мочи возбудителя, профиля безопасности лекарственных средств, времени начала и продолжительности проведения.

Динамическое наблюдение с ранних сроков гестации, своевременное обследование и комплексное лечение в зависимости от тяжести заболевания, а также профилактика рецидивов хронического цистита обеспечивают благоприятный исход беременности и родов.

Представленный алгоритм ведения беременных с различными вариантами течения цистита включает современные отечественные и зарубежные клинические рекомендации.

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, ЧЛС и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов почек, чаще всего бактериальной этиологии. Воспалительный процесс в почках, возникающий в течение беременности, называется гестационным пиелонефритом.

По патогенезу различают следующие формы пиелонефрита.

Стадии острого пиелонефрита.

По характеру течения различают следующие формы пиелонефрита.

По сохранности функции почек.

По периодам заболевания различают следующие формы.

Эпидемиология

Инфекции мочевыводящих путей - наиболее распространенные заболевания во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях. Пиелонефрит может наблюдаться во время беременности, родов или в послеродовом периоде. Заболеваемость острым пиелонефритом выше у молодых женщин; при этом частота рецидива в течение года достигает 10%. Частота острого пиелонефрита у беременных составляет 1–2%, большинство случаев пиелонефрита возникают во II и III триместрах беременности, когда стаз мочи и гидронефротическая трансформация почек значительно выражены. В послеродовом периоде риск развития пиелонефрита остается высоким, особенно в течение первых 2–3 нед после родов (пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей). Помимо бактериурии к факторам риска пиелонефрита относятся молодой возраст (<20 лет), первая беременность, курение, гормональные изменения, связанные с лактацией, ранее перенесенный бактериальный вагиноз. В случае эрадикации бактериурии риск пиелонефрита снижается на 70–80%.

Этиология и патогенез

Виды микроорганизмов, вызывающие инфекции мочевыводящих путей, сходны у беременных и небеременных, что подтверждает общность механизмов проникновения инфекции в мочевые пути.

Этиология гестационного пиелонефрита непосредственно связана с облигатной и факультативной микрофлорой кишечника. Наиболее частые возбудители - бактерии семейства Enterobacteriaceae , из которых Escherichia coli составляет до 80–90%. Значение других микроорганизмов, как грамотрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia ), так и грамположительных [Enterococcus faecalis, Staphylococcu ssp. (saprophyticus и aureus )] бактерий существенно возрастает в случае госпитальной инфекции. В качестве редких возбудителей могут выступать грибы родов Candida , Blastomyces , возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ). Вирусы не считаются самостоятельными этиологическими факторами, но они, выступая в ассоциации с бактериями, могут играть роль пускового механизма заболевания.

Важную роль в развитии пиелонефрита играют свойства возбудителей. Кишечная палочка продуцирует α-гемолизин и цитотоксический фактор некроза опухоли, содержит на поверхности липид А, входящий в мукополисахариды мембраны и адгезины, что определяет ее высокую вирулентность. Колибациллярная инфекция ведет к склеротическим процессам в тканях почечной лоханки, капсулы и околопочечной клетчатки.

Другие типичные возбудители пиелонефрита также имеют механизмы адгезии, колонизации и повреждения. Так, протей расщепляет мочевину до аммиака, что повышает рН мочи и усиливает повреждение эпителия мочевых путей. Синегнойная палочка обладает мукополисахаридной капсулой, препятствующей действию антител и тормозящей фагоцитоз, клебсиелла - капсулярным К-антигеном, пилями 1-го типа и экзотоксинами. Кроме того, большинство перечисленных энтеробактерий обладают способностью продуцировать вещества, подавляющие активность интерферона, лизоцима и комплемента, что способствует их выживанию и внутриклеточной персистенции. Для пиелонефрита, вызванного протеем и синегнойной палочкой, характерны рецидивирующее течение, резистентность к антибактериальной терапии.

Кокковая флора обладает более высоким тропизмом к почечной паренхиме, вызывая в ней глубокий деструктивный инфекционный процесс. С образованием L-форм бактерий, не имеющих типичной внешней оболочки (в результате воздействия антибиотиков, изменения условий среды обитания и других факторов), связывают рецидивирующее, торпидное течение гестационного пиелонефрита. Мико- и уреаплазмы могут быть предшественниками бактериальной инфекции почек, создавая условия для ее внедрения.

В патогенезе пиелонефрита основное значение имеют наличие инфекционного очага в организме, изменение уро- и гемодинамики верхних мочевых путей, нарушение иммунного статуса. Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и кровообращения происходит в почках вследствие сдавливания увеличивающейся маткой и влияния повышенной секреции прогестерона. Это создает благоприятные условия для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря в почечные лоханки на фоне нарушения функции мочевого пузыря (увеличение его объема в результате снижения тонуса). Все это способствует задержке мочи и развитию воспаления в почках. Независимо от пути проникновения инфекции, восходящего или гематогенного, возбудитель проникает в венозные капилляры почки, откуда распространяется на ее межуточную ткань, приводя к развитию воспалительного процесса. Воспалительные изменения клетчатки почечного синуса, в свою очередь, приводят к расстройству венозного и лимфатического оттока, отеку интерстиция, что способствует фиксации в паренхиме микроорганизмов.

К характерным осложнениям пиелонефрита во время беременности относятся: анемия (23%), самопроизвольный выкидыш (6%), преэклампсия (75–80%), преждевременные роды (23–28%), а также значительно возрастает частота послеродовых гнойно-воспалительных осложнений (31%).

Гестационный пиелонефрит нередко способствует поражению печени и органов пищеварения (гастроренальный синдром). В патогенезе этих изменений играют роль сосудистые и трофические нарушения, происходящие в слизистой оболочке пищеварительного канала, изменения белкового, водного и электролитного обмена, а также кислотно-основного состояния, гиперальдостеронизм, расстройства иммунитета. Токсическое воздействие на печень оказывают мочевина и метилгуанидин, продукты метаболизма азота, высокие концентрации гастрина и др.

Кроме того, при гестационном пиелонефрите могут возникать системные поражения органов. Присоединение такого иммунокомплексного осложнения, как преэклампсия, вызывает тяжелую полиорганную недостаточность, нередко приводящую к смерти. Обращает на себя внимание то, что при развитии преэклампсии на фоне гестационного пиелонефрита снижается периферический кровоток почки, что выражается двусторонним увеличением сосудистого сопротивления в артериях паренхимы на 20–25%. При этом сосудистые изменения предшествуют клиническим проявлениям преэклампсии в среднем на 7–8 нед, а систолодиастолическое отношение в артериях паренхимы почки у данной категории женщин превышает 3,0, что позволяет считать такое значение прогностическим признаком развития грозного осложнения. Подобная динамика показателей почечной и центральной материнской гемодинамики отражает характерные для преэклампсии нарушения: генерализованный сосудистый спазм, гиповолемию, изменение насосной функции сердца и ишемию коркового слоя сосудов почек. Данные нарушения ухудшают течение пиелонефрита, способствуют дальнейшему прогрессированию преэклампсии и ведут к формированию плацентарной недостаточности. Как следствие плацентарной недостаточности, в каждом пятом наблюдении у женщин с пиелонефритом во время беременности плод рождается в состоянии асфиксии, перинатальная смертность значительно выше, чем в популяции (45–75‰).

Беременных с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей относят к группе высокого риска внутриутробного инфицирования, невынашивания, мертворождения и ранней неонатальной смерти. Угроза прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, его провоцирует болевой синдром, лихорадка и экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы. Критический срок обострения заболевания приходится на II триместр беременности (22–28 нед на фоне максимального подъема концентрации глюкокортикоидных и стероидных гормонов в крови), а формирования акушерских (угроза прерывания беременности, преэклампсия) и перинатальных (гипоксия и задержка роста плода) осложнений - на 21–30-ю неделю. При этом перинатальная смертность может составлять 24‰.

Критический срок возникновения пиелонефрита - 32–34 нед беременности, когда матка достигает максимальных размеров, и 39–40 нед, когда головка плода прижата ко входу в малый таз. Наличие инфекционного очага, каким является воспалительный процесс в почках, определяет высокую частоту внутриутробного инфицирования и инфекционных заболеваний новорожденных (14,9%). Наиболее часто преэклампсия (71,8%), внутриутробное инфицирование плода и инфекционные осложнения у новорожденных (25,6%) развиваются при хроническом рецидивирующем пиелонефрите.

С учетом вероятности развития осложнений для матери и плода при пиелонефрите во время беременности выделяют три группы риска.

С учетом данных анамнеза и клинико-лабораторного обследования женщины с пиелонефритом распределяются в соответствующую группу риска для составления прогноза и выбора рациональной тактики ведения беременности. При I степени риска в течение беременности необходимо проводить соответствующее лечение, уделять пристальное внимание состоянию фетоплацентарного комплекса, вероятность осложнений составляет менее 20%. При II степени риска - частота анемии, преэклампсии, плацентарной недостаточности, внутриутробного инфицирования плода колеблется в пределах 20–50%, а течение заболевания во время беременности и после родов ухудшается.

Необходимо тщательное диспансерное наблюдение, которое включает плановое обследование на ранних сроках беременности, для оценки функционального состояния почек и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Повторное обследование рекомендуется во II триместре (22–28 нед) для оценки компенсаторных возможностей почек и определения состояния фетоплацентарной системы. По показаниям осуществляются плановые госпитализации в урологический или акушерский стационар для проведения углубленного обследования и/или лечения, при возникновении акушерских осложнений - дородовая госпитализация. При III степени риска беременность противопоказана, риск осложнений превышает 50%. С самого начала должна быть выработана тактика по отношению к развивающейся беременности. Вопрос о прерывании может обсуждаться в случае отказа матери вынашивать беременность; в I триместре беременности при тяжелой форме пиелонефрита, требующей интенсивного лечения; при выраженной печеночно-почечной недостаточности. Непосредственно пиелонефрит крайне редко является показанием для прерывания беременности. В ситуации развития осложнений уже на фоне прогрессирующей беременности ведущее значение имеет своевременное определение тяжести гнойного пиелонефрита, нарушения функции почек, в связи с чем необходимо обследование в условиях урологического или специализированного акушерского стационара для решения вопроса о хирургическом лечении и/или прерывании беременности. Осложнения родового акта у пациенток с пиелонефритом отмечаются в 80% случаев и проявляются в виде несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, нарушений отделения плаценты и кровотечений. Крайне высока вероятность развития послеродовых гнойно-инфекционных осложнений, в том числе и эндометрита.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза обращают внимание на наличие инфекций мочевыводящих путей, пороков развития почек и мочевых путей, мочекаменной болезни, воспалительных заболеваний женских половых органов, сахарного диабета.

Клиническая картина

Пиелонефрит чаще диагностируют у первобеременных, атаки которого наиболее часто, около 50%, отмечаются во II триместре беременности (22–28 нед). Около 30% случаев острого пиелонефрита приходится на III триместр и 20% - на I триместр. Для послеродового пиелонефрита характерно начало на 2–5-е, реже 9–11-е сутки пуэрперильного периода.

В I триместре беременности пиелонефрит обычно протекает с типичной картиной острого инфекционного заболевания и выраженным болевым синдромом. Во II и III триместрах воспалительный процесс в почках нередко имеет стертые клинические проявления при невыраженном болевом синдроме, что обусловлено развитием гестационных изменений в иммунном и гормональном статусе, формирующейся дилатацией мочевыводящих путей.

Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. Для острого пиелонефрита беременных характерны симптомы общей интоксикации организма, лихорадки с ознобом и обильным потоотделением, артралгиями и мышечными болями, что сочетается с жалобами на боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Отмечают также дискомфорт при мочеиспускании, дизурию. У некоторых больных симптомы общей интоксикации превалируют над локальными проявлениями, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторного исследования.

Хронический пиелонефрит во время беременности может протекать с обострениями (клиническая картина острого пиелонефрита), а также в виде бессимптомной бактериурии.

Для классического течения острого пиелонефрита характерна триада симптомов - высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия).

При развернутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают повышение температуры тела >38 °C, иногда с ознобом, лихорадку с последующим обильным потоотделением. Подъемы температуры и ознобы повторяются в зависимости от тяжести заболевания от одного (обычно в вечернее время) до нескольких раз в сутки. В промежутках между ознобами больные жалуются на головную боль, ощущение вялости, ломоты в костях, тошноту, иногда рвоту. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, учащение дыхания и пульса. Отмечается болезненность при пальпации в области почки, положительный симптом поколачивания с пораженной стороны.

Боли могут иррадиировать по ходу мочеточников в паховую область, бедро, промежность, а также верхнюю часть живота. Болевой синдром усиливается при кашле, глубоком дыхании, в положении лежа на спине или боку, противоположном стороне поражения, также характерны ночные боли. Для облегчения болей пациентка принимает вынужденное положение, наклоняясь в сторону пораженной почки или укладываясь на этот бок с прижатыми к животу ногами. При наличии препятствий оттоку мочи одновременно с болевым синдромом отмечается снижение диуреза. Выраженность симптомов может варьировать от умеренной болезненности в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).

Беременные с пиелонефритом имеют повышенный риск острого почечного повреждения, клиническим симптомом которого является олиго- или анурия (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела), отсутствие своевременной диагностики и коррекции которых обусловливает развитие уремии.

Главный клинический признак гнойного пиелонефрита у беременных - сохранение и нарастание симптомов пиелонефрита на фоне восстановленного оттока мочи из верхних мочевых путей и проводимого при этом в течение 1–3 сут адекватного консервативного лечения. Многие авторы указывают на быстрое нарастание признаков интоксикации (сухой язык, тошнота, рвота, тахикардия), появление признаков поражения центральной нервной системы (бред, галлюцинации, заторможенность, сопор). Температурная реакция принимает гектический характер или сохраняется на постоянном фебрильном уровне. Среди локальных признаков у большинства больных сохраняется умеренная болезненность в проекции почек. К особенностям болевого синдрома относятся тупой характер болей и иррадиация в боковые и нижние отделы живота. Приступообразные боли в I триместре беременности чаще обусловлены уролитиазом. Наибольшее значение в диагностике этой стадии пиелонефрита приобретает пальпаторный симптом защитного напряжения мышц живота и поясницы на стороне воспаления, что связано с вовлечением в процесс паранефральной клетчатки и окружающих тканей. Нередко на первый план у таких больных выступают общеклинические проявления развивающегося сепсиса. Наиболее раннее проявление последнего - нарушение гемодинамики в виде бактериемического или бактериотоксического шока.

Бактериотоксический шок при гнойном пиелонефрите у беременных отмечен в 3–25% случаев. Он становится следствием бактериемии в результате пиеловенозных рефлюксов и эндотоксемии. Эндотоксины, относясь к сложным полисахаридным соединениям, вызывают высвобождение гистамина, серотонина из тканей, активизируют кинины, простагландины, что приводит к поражению периферических сосудов. Вследствие этого развиваются недостаточность периферического кровообращения, гипоксия тканей и поражение паренхиматозных органов (печени, почек, легких, головного мозга) с развитием почечной, печеночной и дыхательной недостаточности. Клинические проявления бактериотоксического шока у наблюдаемых больных достаточно разнообразны. В его течении выделяют раннюю стадию, клинически выраженную стадию и стадию необратимых изменений. В ранней стадии преобладают клинические признаки гнойного пиелонефрита. Это гипертермическая реакция (температура тела 38–40 °С), сопровождающаяся ознобами, слабостью, тошнотой, реже рвотой. У беременных часто наблюдаются неадекватное поведение, недооценка своего состояния, отказ от лечения, двигательное возбуждение. На этой стадии заметно уменьшение количества суточной мочи, обусловленное лихорадкой, рвотой, гиповолемией, характерны тахикардия до 100–140 в минуту, учащенное дыхание. АД на этом фоне остается стабильным или имеет некоторую тенденцию к снижению. Поскольку эти клинические проявления сочетаются с такими локальными признаками, как боли в области костно-вертебрального угла, боли при пальпации почек, нередко защитное напряжение мышц живота и поясницы, все это вместе расценивается как "атака пиелонефрита". Затяжной характер вышеуказанных проявлений приводит к нарастанию тахикардии, тахипноэ, снижению АД до 100/50–90/40 мм рт.ст.

При клинически выраженной стадии бактериотоксического шока общее состояние больных резко ухудшается. У беременных кожные покровы приобретают бледный оттенок, нередко развивается акроцианоз. У большинства больных отмечаются заторможенность, сонливость, безразличие к окружающей обстановке, реже - возбуждение, эйфория, бред, галлюцинации. Бактериотоксический шок может быть проявлением уросепсиса, диагностика которого основана на клинических симптомах. Однако на фоне развернутой картины сепсиса клинические проявления основного заболевания становятся атипичными, смазанными, возникают "клинические маски" другой патологии, и тогда диагностика гнойного пиелонефрита становится очень сложной, особенно если беременная получает лечение не в специализированном отделении.

Клиническое течение острой болезни почек у беременных, больных гнойным пиелонефритом, состоит из четырех последовательных периодов и имеет свои особенности. Начальный период клинически характеризуется картиной гнойного пиелонефрита, включая бактериотоксический шок. В период олигоанурии клинические признаки острой болезни почек становятся явными. У больных снижается суточный диурез до 500–300 мл, нарастают боли в поясничной области с обеих сторон. Продолжительность олигоанурии колеблется от 1–3 сут при легкой форме острой почечной недостаточности и до 6–8 сут при тяжелой форме. Среди других клинических проявлений характерна нестабильность гемодинамики. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - это следствие дисэлектролитемии, ацидоза, гиперазотемии, а также анемии, проявляющейся бледностью кожных покровов, слабостью. Характерны в этом периоде одышка, тахипноэ, особенно выраженные у больных с декомпенсированным ацидозом. У некоторых больных наблюдают клинические проявления отека легких. Наряду с учащенным дыханием, одышкой при аускультации выслушиваются разнокалиберные хрипы в легких с обеих сторон. В таких случаях возникает сложность в дифференциальной диагностике с пневмонией. Изменения желудочно-кишечного тракта характеризуются тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии, в правом подреберье, увеличением и болезненностью печени при пальпации. Язык чаще сухой, обложенный коричневым налетом. У части больных как следствие отека мозга наблюдаются выраженная заторможенность, сонливость. Период восстановления диуреза характеризуется медленным нарастанием суточного объема. К особенностям острой болезни почек у этих больных относятся длительная (до 5–8 сут) начальная фаза периода восстановления диуреза и умеренная полиурия. Медленно восстанавливается общее состояние больных беременных.

Еще одна особенность острой болезни почек у беременных, больных гнойным пиелонефритом, - частое сочетание с острой печеночной недостаточностью. Показатели гомеостаза приходят к норме на 8–10-е сутки периода восстановления диуреза. Острая почечно-печеночная недостаточность наблюдается у 75% больных. Поражение печени и почек нередко сочетается, что позволяет объединить их в симптомокомплекс - гепаторенальный синдром. Поражение печени и двустороннее поражение почек при этом заболевании указывают на общность их этиологического фактора. Несмотря на первичность поражения почек у больных с почечно-печеночной недостаточностью, у большинства из них преобладают клинико-лабораторные признаки печеночной недостаточности. Присоединение почечно-печеночной недостаточности у беременных, больных гнойным пиелонефритом, резко ухудшает их состояние и ставит под сомнение жизнь плода и матери.

Физикальное исследование

При объективном обследовании отмечают положительный симптом поколачивания. При одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей отмечают локальную болезненность в области поясницы и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Инструментальные исследования

Диагностическая ценность бактериологического исследования мочи может быть определена как высокая при обнаружении роста возбудителя в количестве ≥10⁵ КОЕ/мл. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования служит правильность забора материала. Взятие мочи для бактериологического исследования производят после тщательного туалета наружных половых органов при исключении попадания влагалищных выделений. Среднюю порцию мочи собирают в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10–15 мл. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. Если пациентка получает антибактериальные препараты, то их следует отменить за 2–3 дня до исследования. Интерпретацию результатов бактериоскопии и посева необходимо производить с учетом клинических данных. В моче у 10% пациенток с инфекциями мочевыводящих путей могут присутствовать два микроорганизма, каждый из которых можно рассматривать в качестве основного возбудителя заболевания. При обнаружении более двух видов микроорганизмов результаты оценивают, как подозрение на контаминацию, при этом требуется повторение анализа.

УЗ-сканирование почек - вспомогательный метод исследования. Косвенные признаки острого пиелонефрита - увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы в результате отека. УЗИ почек при хроническом пиелонефрите малоинформативно. Беременным с острым пиелонефритом рекомендовано УЗИ почек с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов. Выполнение УЗИ почек позволяет выявить деструктивные изменения паренхимы почки, а также предположить наличие обструкции при четко визуализируемом конкременте с эхонегативной дорожкой в проекции верхней трети мочеточника и ниже. Беременным с пиелонефритом при подозрении на деструктивный процесс в паренхиме почек рекомендована МРТ почек при невозможности уточнения диагноза по данным УЗИ.

Ранняя диагностика острой болезни почек основана на оценке уровня креатинина в крови и объема мочи. Оценка объема мочи осуществляется с помощью измерения суточного диуреза, в норме суточный диурез должен составлять более 500–800 мл.

Исследование уровня креатинина в крови относится к малочувствительным методам определения ранней стадии острого почечного повреждения в связи с тем, что нарастание уровня креатинина происходит тогда, когда глобальная функциональная способность почек уменьшается примерно вдвое. Кроме того, в связи с особенностями кинетики креатинина рост его концентрации существенно (более чем на 1 сут) запаздывает вслед за внезапным снижением СКФ. Наиболее медленный рост уровня креатинина происходит у пациентов с исходно сниженной функцией почек. В связи с этим в ходе наблюдения и лечения беременной с пиелонефритом помимо оценки объема выделяемой мочи необходимо повторить исследование уровня креатинина в крови.

Беременным с острым вторичным пиелонефритом при выполнении чрескожной пункционной нефростомии рекомендован забор мочи из лоханки для микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам системного действия с целью выбора адекватной медикаментозной терапии.

Беременным с острым пиелонефритом на этапе лечения рекомендован повторный общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи не позднее 48–72 ч от момента начала лечения антибактериальными препаратами для оценки эффективности назначенной эмпирической стартовой терапии.

Диагностические критерии острого пиелонефрита

Стертость клинической симптоматики иногда затрудняет своевременную диагностику пиелонефрита у беременных. При преобладании в клинике заболевания общих симптомов гестационный пиелонефрит или обострение хронического дифференцируют от острых респираторных заболеваний, гриппа. При наличии перитонеальных симптомов (обычно на ранних сроках беременности или в запущенной стадии) - от острого холецистита, аппендицита, панкреатита, прободной язвы, а также сальпингоофорит и пиелонефрит с болевым синдромом также приходится дифференцировать от внематочной беременности, реже - угрожающего выкидыша. Во II и III триместрах беременности - острый пиелонефрит от угрозы преждевременных родов, прежде-временной отслойки плаценты, угрозы разрыва матки по рубцу. В связи с этим важное значение в выявлении пиелонефрита у беременных, кроме клинической картины, имеют результаты объективного и лабораторно-инструментального исследований.

Показана госпитализация при обострении пиелонефрита, присоединении преэклампсии, снижении функции почек, при угрожающем выкидыше или угрожающих преждевременных родах.

Лечение и профилактика

Цели лечения

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в условиях стационара и начинаться с парентерального введения препаратов.

Длительность терапии - не менее 10 дней (при клиническом улучшении состояния беременной после 72 ч парентеральной антибактериальной терапии рекомендован перевод на пероральную терапию тем же антибиотиком или препаратом из той же группы для предотвращения побочных эффектов). В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни).

При выборе антибактериального препарата для лечения пиелонефрита у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод, а также особенности резистентности уропатогенов в регионе. У беременных с инфекцией мочевыводящих путей высокую активность в отношении кишечной палочки сохраняет фосфомицин (Фосфомицина трометамол^♠ ), цефалоспорины II–III поколения и амоксициллин + клавулановая кислота.

В начале заболевания проводят эмпирическую терапию до микробиологической идентификации возбудителя, затем возможна коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату.

Оптимальные антимикробные средства эмпирической терапии в I триместре беременности по результатам исследований in vitro и in vivo - ингибитор-защищенные аминопенициллины, применение которых позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы широкого и расширенного спектра, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные β-лактамазы.

Во II триместре в качестве средств эмпирической терапии рассматривают ингибитор-защищенные пенициллины и цефалоспорины. Во II и III триместрах беременности, кроме препаратов, указанных в табл. 6-1, можно применять цефалоспорины II и III поколений, макролиды. В послеродовом периоде помимо препаратов, указанных в табл. 6-1 и 6-2, при их непереносимости или неэффективности применяют карбопенемы, фторхинолоны, ко-тримоксазол, нитрофураны, монобактамы; при этом на период антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание (табл. 6-3).

Аминопенициллины не рекомендуется назначать как препараты выбора беременным при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности. Показано, что цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении кишечной палочки.

При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать их безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности, сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместрах, аминогликозиды применяются только по жизненным показаниям.

Доказанная тератогенность тетрациклинов, выборочная чувствительность линкозамидов, рифампицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) исключают эти антимикробные средства из списка препаратов выбора.

Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2–4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала препараты вводят парентерально, затем переходят на пероральный прием. Длительность терапии - не менее 14 дней. При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3–4 дней необходимо провести микробиологическое исследование мочи и коррекцию терапии, основываясь на результатах определения резистентности выделенного микроорганизма.

Беременным с острым пиелонефритом, вызванным предположительно госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендовано назначение препаратов резерва из группы карбапенемов в режиме монотерапии для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов. Для лечения мочевой инфекции у беременных используются меропенем, эртапенем. При наличии указаний в анамнезе или лабораторных данных о бактериурии, вызванной P. aeruginosa, следует иметь в виду, что эртапенем не обладает антисинегнойной активностью, поэтому не применяется.

На фоне антибактериальной терапии необходимы инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические мочегонные препараты. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода. В тяжелых случаях при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса, особенно осложненного острой почечной недостаточностью, проводят терапию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: антикоагулянты - гепарин натрия подкожно в дозе 10 000 ЕД/сут, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и в течение 2 нед после родов.

Супрессивная терапия: фосфомицин (Фосфомицина трометамол^♠ ) по 3 г каждые 10 дней, нитрофурантоин по 50–100 мг 1 раз в сутки.

Сроки и методы родоразрешения определяются по акушерским показаниям.

Немедикаментозное лечение (проводится только в комплексе с медикаментозным)

Рекомендуется уросептическая терапия растительными препаратами [золототысячника трава + любистока лекарственного корень + розмарина обыкновенного листья (Канефрон H^♠ ), Фитолизин^♠ и др.]. При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел (можжевельник, петрушка, листья березы); противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, клюква); антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка). Эффективна позиционная терапия.

Оценка эффективности лечения

Критерии ранней (48–72 ч) положительной динамики - снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение самочувствия, уменьшение болей, снижение лейкоцитоза, уменьшение палочкоядерного сдвига в клиническом анализе крови, уменьшение количества лейкоцитов в моче.

Критерии стойкой положительной динамики - купирование болевого синдрома и интоксикации, нормализация температуры тела, отсутствие ознобов и лихорадки, отрицательные результаты бактериологического исследования мочи, нормализация состава крови, уменьшение СОЭ.

В дальнейшем проводят контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 нед. Эффективным следует считать лечение, если в течение 2 нед после завершения антимикробной терапии рецидивы отсутствуют. Окончательным результатом следует считать отсутствие рецидивов в течение 3 мес.

Профилактика

Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания. Эффективность фитотерапии в профилактике пиелонефрита у беременных достоверно не подтверждена. Гестационный пиелонефрит возникает у 20–40% женщин с бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать это явление как значимый фактор риска.

Оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим - не менее 1,2–1,5 л, позиционную терапию (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), выявление и лечение бессимптомной бактериурии беременных.

Прогноз

Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто - 10–30%, поэтому в качестве профилактики возможно применение супрессивной терапии. В случае острого пиелонефрита беременных при своевременном лечении прогноз благоприятный, при гнойном пиелонефрите возможно распространение инфекции с развитием уросепсиса.

Представленный ниже алгоритм отражает современную концепцию ведения беременных с пиелонефритом.

Мочекаменная болезнь - это хроническое системное заболевание, широко распространенная патология обмена веществ, возникающая вследствие метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющаяся образованием камня(-ей) в почках и/или мочевых путях.

При этом следует различать следующие понятия:

Стратификация мочекаменной болезни может осуществляться по этиологии, составу, локализации, размеру и рентгеноконтрастности камней. Также важно понимание и оценка рисков повторного камнеобразования.

Стратификация мочекаменной болезни по этиологии (причины) камнеобразования:

Частота встречаемости мочекаменной болезни по химическому составу камня (по названию минерала): кальция оксалат моногидрат (вевеллит) - 60–70%, кальция оксалат дигидрат (ведделит) - 10–15%, мочевая кислота (урицит) - 10%, дигидрат мочевой кислоты (урицит) - 2–5%, урат аммония - 0,5–1%, карбонат апатит (далит) - 5%, кальция гидрогенфосфат (брушит) - 1%, магния-аммония фосфат (струвит) - 5–10%, цистин - 0,5%.

В большинстве случаев камни имеют смешанный состав, что связано с нарушением в нескольких метаболических звеньях и присоединением инфекции, которые подразделяются на четыре группы в зависимости от их химического состава.

По локализации различают камни:

Камни ЧЛС, так называемые коралловидные камни, в последние годы выделены в самостоятельную нозологическую единицу и выявляются у 6–25% пациенток. Это наиболее тяжелая форма мочекаменной болезни. Образование большинства коралловидных камней обусловлено хроническим ощелачиванием мочи вследствие нахождения в ней уреазообразующих микроорганизмов. По своему составу эти камни могут быть струвитными (белковыми), фосфатными, цистиновыми или уратными. Минералы, составляющие основу камня, преципитируют на матричную форму ЧЛС, имеющую коралловидную конфигурацию. Отличительная особенность этого вида камней - их нахождение в ЧЛС, своеобразная конфигурация и большие размеры. Все это нарушает уро- и гемодинамику почки и способствует быстрому возникновению и прогрессированию пиелонефрита. Присоединившийся воспалительный процесс в интерстициальной ткани почки ведет к нарушению ее функции и возникновению хронической болезни почек:

В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточников подразделяют на три зоны в соответствии с анатомической классификацией сегментарного строения мочеточников, где средняя треть проецируется на крестец, тогда как в Американской ассоциации урологов принято подразделение на две зоны, где мочеточник делится на абдоминальную и тазовую части, а границей раздела служат подвздошные сосуды.

Стратификация мочекаменной болезни по размерам камней в почке:

Стратификация мочекаменной болезни по рентгеноконтрастности камней:

Эпидемиология

Распространенность уролитиаза в мире составляет от 1 до 20%, среди урологических заболеваний достигает 40%. Рецидивирование мочекаменной болезни отмечается в 30–50% в течение 5–10 лет после первого эпизода. У беременных мочекаменная болезнь встречается в 0,2–0,8% наблюдений. Этому способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, обилие пуринов в пище, приводящее к развитию гиперурикемии и гиперурикурии. В России существуют эндемичные районы по развитию мочекаменной болезни, к которым относятся Кавказ, Урал, Поволжье, Сибирь, бассейны рек Дона и Камы. Однако в последнее время отмечается рост заболеваемости мочекаменной болезни в ранее благоприятных районах, что связано с влиянием современной экологии.

Среди факторов развития данного заболевания следует выделить возраст, пол, расу, наследственность, профессию и жилищные условия людей.

Известно, что беременность не является фактором риска развития мочекаменной болезни. Во время беременности не отмечается повышенного выпадения солей, которые могут служить исходным материалом для камнеобразования. Повышенная потребность организма матери и плода в солях кальция и фосфора также способствует редкости камнеобразования. Однако во время беременности вследствие физиологических особенностей мочевыводящей системы имеет место ускоренный рост камней. Сниженный нервно-мышечный тонус мочевыводящих путей создает более благоприятные условия для перехода камня в мочеточник, что также предрасполагает к выявлению латентно протекающего уролитиаза, а легкость присоединения инфекции во время беременности может способствовать образованию камней.

Этиология и патогенез

До сегодняшнего времени единой концепции патогенеза камнеобразования не существует. Мочекаменная болезнь считается полиэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом в организме, так и на уровне мочевыводящей системы, врожденного или приобретенного характера.

Все камни мочевых путей состоят из двух компонентов: матрикса и кристаллов. Матрикс камня состоит из кислого гликопротеина с молекулярной массой 30 000–40 000 единиц, который заполняется кристаллами разного состава и структуры. Основное значение имеет выпадение кристаллов солей из перенасыщенного раствора - мочи. Несмотря на то что даже при нормальных условиях моча может быть перенасыщена камнеобразующими веществами (при тяжелой физической работе, обильном питании), камнеобразования не происходит. Это объясняется тем, что в норме в моче содержатся вещества, влияющие на ее коллоидную стабильность. К ним относятся мочевина, креатинин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический фосфор, гиппуроновая кислота. Другие же элементы, например мукопротеины, сульфаниламиды, пировиноградная кислота, коллаген, эластин, могут нарушать баланс состава мочи.

Мукопротеины - гидрофобные коллоиды, легко выпадающие в осадок и способствующие склеиванию кристаллов между собой, - образуют ядро будущего камня. Он обладает высоким поверхностным натяжением и притягивает кристаллы и нестабильные коллоиды. Также ядром камня могут стать сгусток фибрина, клеточный детрит, бактерии.

Существует мнение, что на верхушках сосочков почечных пирамид под эпителием часто откладывается небольшое количество кристаллического кальция в виде бляшек вследствие приобретения мочой максимальной концентрации в сосочковой зоне. Эти бляшки травмируют эпителий и могут служить ядром камнеобразования. Если отток мочи не нарушен, то кальциевые микролиты уносятся с лимфой и камни не образуются. В образовании ядра камня могут участвовать продукты воспаления, образующиеся при инфекции мочевыводящих путей, - слизь, гной, эпителиальные клетки. Выпадение в осадок солей особенно интенсивно происходит в застойной инфицированной моче.

Значение pH мочи - один из важнейших факторов камнеобразования. Нормальный уровень pH 5,8–6,2 обеспечивает стабильное коллоидное состояние, повышение концентрации мочевой кислоты, кальция, неорганических фосфатов, оксалатов способствует образованию камней.

В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы камнеобразования. Формальный механизм подразумевает насыщение мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов. В итоге причиной образования камней становятся нарушения количественного и качественного соотношений между солями мочи и ее защитными коллоидами, которые удерживают соли в растворенном состоянии.

Согласно литературным данным, выделяют четыре основных механизма агрегации кристаллов:

Каузальный генез, в свою очередь, есть не что иное, как влияние экзо- и эндогенных факторов. К таковым относятся климатические и географические влияния, социально-бытовые условия, профессиональные вредности, генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии) человека.

К экзогенным этиологическим факторам относятся:

К эндогенным этиологическим факторам относятся:

В результате нарушения оттока мочи, обусловленного наличием камня, склероз и атрофия ткани начинаются в лоханке, а затем переходят на интерстициальную ткань почки. Канальцы расширяются, элементы почечной паренхимы изменяются, часть из них погибает. Межуточная ткань постепенно превращается в рубцово-соединительную, одновременно происходит ее жировое замещение. При калькулезном пиелонефрите воспалительный процесс распространяется от мозгового слоя к корковому. Воспалительные инфильтраты и нагноение приводят к резкому изменению клеток канальцев и клубочков. Воспалительный процесс переходит на сосочки, вызывая некротический папиллит, а затем поражает более глубокие отделы почечных пирамид. Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка. Камни мочеточника могут вызвать стриктуру, пролежень и даже перфорацию его стенки.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза уделяют внимание следующим данным:

Физикальное исследование

Выявление признаков поражения почек и мочевыводящих путей: положительный симптом поколачивания, болезненность при пальпации поясничной области или по ходу мочеточника.

Клиническая картина

Клиническая картина при мочекаменной болезни зависит от степени и уровня обструкции мочевых путей камнем, а также наличия или отсутствия воспаления мочевыводящих путей и почки. Основные клинические проявления мочекаменной болезни вне синдрома почечной колики: боль в поясничной области на стороне локализации камня, микро- и макрогематурия, периодическая лихорадка с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при локализации камня в нижней трети мочеточника.

При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию верхних мочевыводящих путей, болезнь может протекать бессимптомно (латентная фаза хронического течения мочекаменной болезни). Длительность данной стадии определяется локализацией камня и отсутствием нарушения уродинамики и признаков инфекции. В таких случаях камни диагностируются случайно, при рентгенологическом исследовании и УЗИ.

Наиболее характерное клиническое проявление - почечная колика - приступ острой, чаще односторонней, боли в поясничной области или подреберье, иррадиирущей по ходу мочеточника. Локализация и иррадиация болей зависит от размеров и местонахождения камня. Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнечным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей. При локализации камня в почке или верхней половине мочеточника боль иррадиирует в паховую область. При нахождении конкремента в нижнем сегменте мочеточника или его интрамуральном отделе боли могут локализоваться в подвздошной области, внизу живота и иррадиировать в область больших половых губ, клитора и по внутренней поверхности бедра. Почечная колика возникает, как правило, внезапно в любое время суток, во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Интенсивная боль заставляет больных непрерывно менять положение. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, дизурией, парезом кишечника, метеоризмом, напряжением передней брюшной стенки.

Почечная колика развивается в результате окклюзии мочевыводящих путей камнем и внезапного прекращения оттока мочи, вследствие чего происходит повышение внутрилоханочного давления с последующим нарушением микроциркуляции в почке, приводящей к гипоксии почечной ткани. Резкое повышение внутрилоханочного давления и венозный застой в почке вызывают раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Вследствие рефлекторного раздражения задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности жировой капсулы почки, а также из-за имеющейся связи нервных сплетений почки и органов брюшной полости возможно нарушение их функции. При резко увеличивающемся внутрилоханочном давлении возможно развитие пиеловенозного рефлюкса, который проявляется потрясающим ознобом и макрогематурией.

Почечную колику часто сопровождают симптомы интоксикации: слабость, сухость во рту, головная боль, повышение температуры тела. Может отмечаться анурия, связанная с двусторонней окклюзией камнями почки или с рефлекторными изменениями в здоровой почке. У пациенток с единственной или единственно функционирующей почкой может наблюдаться олиго- или анурия.

Как правило, почечную колику вызывают маленькие камни, попавшие в мочеточник. Крупные конкременты, расположенные в лоханке, вызывают тупые боли в поясничной области, могут сопровождаться хроническим пиелонефритом, плохо поддающимся терапии. При двустороннем поражении развивается хроническая почечная недостаточность.

У 90% больных уролитиазом встречается микроскопическая гематурия. Реже встречающаяся макрогематурия является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванного быстрой сменой повышенного внутрилоханочного давления на пониженное при восстановлении уродинамики, а также может возникнуть в результате травматизации слизистой лоханки камнем. Камни, состоящие из оксалатов, чаще повреждают эпителий, чем гладкие фосфатные камни. Гематурия, предшествующая почечной колике или возникшая без болевых ощущений, более характерна для опухоли или туберкулеза почки. После приступа почечной колики происходит отхождение камней и наличие песка в осадке мочи желто-бурого цвета. В 80–95% случаев спонтанное отхождение происходит при размере камня до 0,5–0,6 см. Развитие острого обструктивного пиелонефрита сопровождается гипертермией с ознобом, лейкоцитурией и пиурией.

Камни мочевого пузыря у женщин встречаются редко, так как короткая и широкая уретра способствует их спонтанному отхождению. Для этого состояния характерны дизурия, боли внизу живота, иррадиирующие в промежность. Дизурия может проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Боли возникают при движении и мочеиспускании. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом закладывания - неожиданное прерывание мочеиспускания и его возобновление после перемены положения тела.

У 30–40% больных течение мочекаменной болезни ухудшается во время беременности. Расширенные и атоничные лоханки и мочеточники предрасполагают к движению камней у беременных. Поэтому приступы почечной колики и гематурия чаще бывают во время беременности, чем до нее. Интенсивность болей и гематурия у беременных менее выражены. Почечная колика обычно не достигает большой силы, иногда происходит спонтанное отхождение камней. Почечная колика отмечается главным образом в I и III триместрах беременности. В промежутке между этими сроками преобладают явления пиелонефрита.

Особенности клинической картины мочекаменной болезни у беременных:

Жалобы при мочекаменной болезни зависят от локализации конкремента. К основным жалобам при камнях почек относятся умеренные боли в поясничной области и гематурия. Также возможно бессимптомное течение. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение. Диагноз устанавливают на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторно-инструментальные исследования

Рекомендуемое обследование.

Лечение и профилактика

При мочекаменной болезни важна профилактика развития следующих осложнений: пиелонефрита, интерстициального нефрита, гипертензии, гидронефроза, анурии, острой и хронической почечной недостаточности.

Приступы почечной колики при мочекаменной болезни во время беременности служат показанием для госпитализации в урологический или акушерский стационар.

Начиная с 22-й недели беременности лечение мочекаменной болезни должно осуществляться в рамках перинатального центра, имеющего отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

Хирургическое вмешательство производится по следующим показаниям: анурия, вызванная обтурацией мочеточника камнем и не поддающаяся лечению; септическое состояние, обусловленное калькулезным пиелонефритом; часто повторяющиеся приступы почечной колики, если отсутствует тенденция к самопроизвольному отхождению камней; гематурия, угрожающая жизни. Если показания к операции возникают в поздние сроки беременности, необходимо произвести родоразрешение и дальнейшее лечение мочекаменной болезни.

Медикаментозное лечение

Существует два распространенных варианта консервативного лечения: литокинетическая терапия - медикаментозная помощь в прохождении камня по мочевым путям, включающая спазмолитики, анальгетики, мочегонные средства и физиотерапевтические воздействия с обязательным использованием растительных препаратов (именно это направление фитотерапии востребовано в урологической практике) и литолитическая терапия - комплекс мероприятий, направленных на растворение камней в почках и мочеточнике с помощью медикаментозных средств. Данный метод является "золотым стандартом" лечения уратных камней цитратными смесями, которые могут применяться как в виде самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с дистанционной ударно-волновой литотрипсией.

Стандартные мероприятия для купирования почечной колики (тепловые процедуры - грелка, горячая ванна) во время беременности противопоказаны. Используется введение спазмолитиков [2% раствор дротаверина (Дротаверина гидрохлорид^♠ ) по 2 мл, 0,2% раствор платифиллина (Платифиллина гидротартрат^♠ ) по 1–2 мл подкожно, метамизол натрия по 5 мл внутривенно или внутримышечно, 0,1% раствор атропина (Атропина сульфат^♠ ) по 1 мл подкожно].

C целью купирования болевого синдрома рекомендуется применение парацетамола (Ацетаминофен^♠ ) у беременных с мочекаменной болезнью. Препарат применяется в соответствии с инструкцией в минимально эффективных дозах и максимально коротким курсом. При отсутствии эффекта возможно использование наркотических средств: 1–2% раствор тримеперидина (Промедол^♠ ) в дозе 1 мл.

Фитотерапия: применяют препараты растительного происхождения в течение 7–10 дней ежемесячно.

Рекомендуется установка мочеточникового катетера-стента или нефростомы беременной пациентке с мочекаменной болезнью при наличии рефрактерного болевого синдрома и/или гидронефроза, при нарушении пассажа мочи из почек и отсутствии эффекта от спазмолитической терапии, с признаками системной инфекции с целью профилактики острого обструктивного пиелонефрита.

Антибактериальная терапия проводится с учетом результата посева мочи и чувствительности микрофлоры к антибиотикам. С целью санации мочевыводящих путей используют уросептики: нитрофурантоин по 0,1 г 3–4 раза в сутки, нитроксолин по 0,1 г 3–4 раза в сутки.

Немедикаментозные методы лечения

Диета зависит от типа основных солевых нарушений и ограничивает употребление продуктов, богатых этими солями. Необходимо обильное питье для поддержания интенсивного выделения мочи (более 2,5 л/сут).

Не все камни почек требуют активного лечения. Все зависит от наличия клинических симптомов. При наличии камня, который не вызывает дискомфорта, как правило, лечение не требуется. На начальных этапах проводится консервативное лечение. В зависимости от размера и расположения камня может потребоваться некоторое время, чтобы камень вышел с мочой. В этот период может возникнуть почечная колика, что требует врачебного контроля. При наличии камня малых размеров существует вероятность 95% его самостоятельного отхождения.

Хирургическое лечение

Существует три распространенных способа удаления камней: дистанционная ударно-волновая литотрипсия, уретерореноскопия и перкутанная (чрескожная) нефролитотомия. Выбор варианта хирургического лечения зависит от многих аспектов. Наиболее важные факторы - характеристики камня и симптомы, которые он вызывает. В зависимости от того, находится ли камень в почке или мочеточнике, врач может порекомендовать различные варианты лечения. В редких случаях удаление камня возможно только открытым либо лапароскопическим доступом. Хирургическое лечение при беременности проводится крайне редко и показано, если: камень больших размеров, что затруднит его самостоятельное отхождение; отсутствует эффект от лекарственной терапии; развиваются инфекционные осложнения из-за наличия камня; имеется боль и/или примесь крови в моче; единственная почка; начинает страдать функция почек.

Алгоритм ведения пациенток с мочекаменной болезнью

I этап (до наступления беременности).

II этап (в период беременности).

III этап (в период родов): тактика ведения родов не отличается от обычной акушерской.

IV этап (в послеродовом периоде).

Дифференциальный диагноз проводится с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободной язвой желудка, острой кишечной непроходимостью, гематурическим нефритом (IgA-нефропатия при системных заболеваниях), туберкулезом и опухолью почки.

Профилактика

Обследование беременных группы риска по развитию мочекаменной болезни и пациенток с диагностированным уролитиазом. Помимо вышеперечисленных методов исследования, проводят контроль состояния системы мать–плацента–плод (УЗИ, УЗ-допплерометрия фето- и маточно-плацентарного кровотоков, кардиотокография плода).

Проводят профилактику и комплексную терапию почечной колики, в том числе с использованием фитотерапии, профилактику и комплексную терапию инфекционно-воспалительных осложнений у беременных и родильниц.

Прогноз

Мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на течение беременности и состояние плода. При присоединении пиелонефрита отрицательное воздействие на течение и исходы беременности связано с инфекцией мочевыводящих путей.

Аномалия (от греч. anomalia - отклонение, неровность) - структурное и/или функциональное отклонение, обусловленное нарушением эмбрионального развития. Под аномалиями развития мочевыводящих путей подразумеваются аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря и почечных сосудов. Данная патология составляет более 30% всех врожденных пороков развития человека. Согласно данным аутопсий, различные аномалии развития мочеполовой системы имеют около 10%. Клиническое значение аномалий развития почек определяется тем, что при них в 40–80% случаев создаются условия для присоединения вторичных заболеваний, которые протекают тяжелее, чем в почках обычного строения.

Пороки развития почек достаточно часто встречаются у беременных и относятся к наиболее значимым факторам риска развития пиелонефрита (в 70–80% случаев), который имеет длительное и рецидивирующее течение, способствующее развитию артериальной гипертензии, прогрессированию почечной недостаточности, различных акушерских и перинатальных осложнений. При этом достаточно часто пороки развития почек не диагностируются и случайно обнаруживаются при обследовании во время беременности. В большинстве случаев при аномалиях мочевыводящих путей имеет место нарушение уродинамики, что способствует развитию воспалительных заболеваний, гидронефроза, камнеобразования и др.

Причины возникновения пороков развития почек и мочевых путей связаны с нарушением процессов формирования почек в эмбриональном периоде. Основой развития почки служат три структуры: пронефрос, мезонефрос и метанефрос. Пронефрос (pronephros ) - головная почка, или предпочка, образуется 6–10 парами канальцев, соединяемых мезонефральным (вольфовым) протоком. На 4-й неделе внутриутробной жизни плода пронефрос редуцируется и сохраняется только проток первичной почки, который, открываясь в клоаку, продолжает расти вдоль нефрогенной хорды. До его полной редукции, на 3–4-й неделе эмбриогенеза, закладывается мезонефрос (mesonephros ), или первичная почка, возникает раньше всех образований, участвующих в формировании мочеполовых органов, имеет функционирующие клубочки и канальцы, оканчивающиеся у вольфова протока (ductus mesonephricus ). На 12–14-й неделе внутриутробной жизни наступает его атрофия, остается лишь часть собирательных канальцев, сохраняющихся у женщин в виде гартнерова хода. В конце 4-й недели вдоль наружной стороны каждой первичной почки появляется продольное утолщение брюшины вследствие развития здесь эпителиального тяжа, который в начале 5-й недели превращается в проток - парамезонефрический проток (ductus paramesonephricus ), или мюллеров проток. Своим краниальным концом он открывается в полость тела несколько кпереди от переднего конца первичной почки. Рудименты мюллеровых протоков сохраняются примерно у трети женщин в виде так называемых гидатид яичников. Окончательное формирование мочеполовых органов происходит следующим образом. Из того же нефрогенного тяжа, из которого возникла первичная почка, образуются постоянные почки (metanephros ). Метанефрос состоит из секреторной и собирательной систем и появляется в виде нефрогенной хорды в каудальной части эмбриона в период атрофии мезонефроса. Начиная с 3-го месяца постоянные почки как функционирующие выделительные органы заменяют собой первичные. С ростом туловища почки как бы передвигаются кверху и занимают свое место в поясничной области.

Секреторная система почки развивается из мезонефрогенной бластемы, а экскреторная (мочеточник, лоханка, чашечки и собирательные канальцы) - из остатка вольфова тела в начале 4-й недели. В дальнейшем мочеточник отделяется от мезонефрального протока и впадает в ту часть клоаки, из которой развивается дно мочевого пузыря. Нарушение соединения этих зачатков ведет к появлению различных аномалий и в первую очередь - поликистоза и мультикистоза почек. В результате нарушения процесса восхождения почек развиваются различные виды аномалий расположения почек (эктопии, гидронефроз в результате аберрантного сосуда и т.д.). При нарушении взаимоотношения и дифференциации мочеточникового зачатка и вольфова протока развивается эктопия устья мочеточников.

Клоака - общая полость, куда первоначально открываются мочевые, половые пути и задняя кишка. Она имеет вид слепого мешка, закрытого снаружи клоакальной перепонкой. В дальнейшем внутри клоаки возникает фронтальная перегородка, которая делит ее на две части: вентральную (sinus urogenitalis ) и дорсальную (rectum ). После прорыва клоакальной перепонки обе эти части открываются наружу двумя отверстиями: sinus urogenitalis - передним, отверстием мочеполовой системы, и rectum - задним проходом (anus ).

С мочеполовым синусом связан мочевой мешок (allantois ), который у низших позвоночных служит резервуаром для продуктов выделения почек, а у человека часть его превращается в мочевой пузырь. Аллантоис состоит из трех отделов: самого нижнего (sinus urogenitalis ), из которого образуется треугольник мочевого пузыря; среднего расширенного отдела, который превращается в остальную часть мочевого пузыря, и верхнего суженного отдела, представляющего мочевой ход (urachus ), идущий от мочевого пузыря к пупку. У низших позвоночных он служит для отведения содержимого аллантоиса, а у человека - к моменту рождения запустевает и превращается в фиброзный тяж (lig. umbilicale medianum ).

Парамезонефрический проток дает начало развитию у женщин маточных труб, матки и влагалища. Маточные трубы образуются из верхних частей парамезонефрического протока, а матка и влагалище - из слившихся нижних частей. У мужчин мюллеров проток редуцируется, и от него остается только привесок яичка (appendix testis ) и простатическая маточка (utriculus prostaticus ). Таким образом, у мужчин редукции и превращению в рудиментарные образования подвергается мюллеров проток, а у женщин - вольфов.

Вокруг щелевидного отверстия sinus urogenitalis на 8-й неделе внутриутробного развития заметны зачатки наружных половых органов, вначале одинаковые у мужских и женских зародышей. У переднего конца наружной, или половой, щели синуса лежит половой бугорок, края синуса образуются мочеполовыми складками, половой бугорок и половые складки окружены снаружи губно-мошоночными бугорками.

У женщин половой бугорок превращается в клитор. Разрастающиеся половые складки формируют малые половые губы, однако полного соединения складок не происходит и sinus urogenitalis остается открытым, образуя преддверие влагалища (vestibulum vaginae ). Не срастаются и губно-мошоночные бугорки, которые затем превращаются в большие половые губы.

Вследствие тесной связи развития мочевой и половой систем в 33% случаев аномалии органов мочевой системы сочетаются с аномалиями половых органов. Пороки развития мочеполовой системы нередко связаны с пороками развития других органов и систем.

По данным литературы, при изучении факторов риска возникновения аномалий развития почек показано, что они ассоциированы с преждевременными родами и хронической болезнью почек у матери, также была обнаружена связь с близкородственным браком и курением при беременности.

Люди с аномалией мочевыводящих путей могут в течение многих лет не подозревать, что у них имеется порок развития, однако в большинстве случаев при аномалиях мочевых путей регистрируется нарушение пассажа мочи, что способствует развитию воспалительных процессов, камнеобразованию, атрофии почечной паренхимы и почечной недостаточности.

Частота аномалий почек составляет около 4% у беременных и около 6% у женщин с воспалительными заболеваниями почек. Диагностика аномалий мочевыводящих путей во время беременности, несмотря на существующий широкий спектр инструментальных методов, ограничена и включает УЗИ и МРТ. Наиболее частые осложнения беременности - угроза ее прерывания, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, анемия, преэклампсия и др. Дети от женщин с аномалиями мочевыводящих путей, осложненными инфекцией, относятся к группе высокого перинатального риска по развитию дизадаптационных нарушений, внутриутробной инфекции, гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы.

Ниже приведена классификация аномалий развития мочевыводящих путей.

Рассмотрим некоторые из перечисленных пороков развития мочевыводящих путей, наиболее часто встречающихся у беременных.

Определение "единственная почка" включает в себя не только врожденное отсутствие почки, но также и потерю функций одной из почек в результате какого-либо заболевания или патологического процесса (пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь, опухоли, травмы и др.), вследствие нефрэктомии (удаление пораженной почки).

Эпидемиология

Врожденное отсутствие одной почки - нередкая аномалия, в среднем встречается в 1 случае на 1800–2000 урологических больных. Доля нефрэктомий, выполненных по поводу злокачественных заболеваний, составляет только 10–12% общего количества операций. При отсутствии патологических изменений в единственной почке эта аномалия нередко остается нераспознанной и впервые может быть выявлена лишь во время беременности.

Распространенность такой патологии при беременности невелика. Большинство женщин с одной почкой, врожденной или сохранившейся после нефрэктомии, могут беременеть и рожать без ухудшения состояния здоровья. При этом беременность и роды протекают благополучно только при сохраненной функции единственной почки. Если же последняя поражена каким-либо заболеванием, беременность может привести к истощению резервных возможностей почки и в таком случае представляет высокий риск не только для здоровья женщины, но и для ее жизни.

Однако, несмотря на сужение количества прямых показаний к нефрэктомии, хирургическое вмешательство часто становится единственным возможным методом лечения при доброкачественных и злокачественных опухолях почки, разрушении органа вследствие воспалительных, деструктивных процессов, тяжелых травм и др.

Этиология и патогенез

Единственная почка может быть врожденной аномалией развития или приобретенным состоянием вследствие нефрэктомии по поводу какого-либо заболевания: гидронефроза, пиелонефрита, нефролитиаза, туберкулеза почки, реноваскулярной гипертензии, опухоли, травмы и др.

При отсутствии патологических процессов во врожденной единственной почке эта аномалия часто остается нераспознанной во время беременности и выявляется при поражении вследствие возникшего заболевания. Расстройство, как правило, возникает задолго до беременности и этиологически с ней не связано. Однако физиологические изменения, которые происходят в организме беременной, влияют на уродинамику, а значит, способны ухудшить состояние здоровья пациентки.

Согласно современным классификациям урологическую патологию можно разделить на врожденную и приобретенную. Существует две основных клинических ситуации, при которых почка является единственной:

Частота выявления подобной врожденной аномалии, по данным исследований, составляет от 1:1000 до 1:4000 пациентов с почечной патологией.

Эмбриологически мочеполовую систему следует рассматривать как единую систему, так как почки, мочевые пути и половые органы развиваются из одних элементов - вольфова и мюллерова протоков. Этим можно объяснить частое сочетание пороков развития мочевой и половой систем. Так, например, при наличии аномалии мочевых путей у женщин в 2/3 случаев наблюдаются различные пороки развития половых органов.

Секреторный аппарат почки (клубочки, извитые канальцы) развивается из метанефрогенной бластемы, экскреторный аппарат (собирательные канальцы, чашечки, лоханка, мочеточник) - из мезонефрального (вольфова) протока. Нарушения в развитии этих двух систем и обусловливают появление различных почечных аномалий, среди которых часто встречается односторонняя почечная аплазия (агенезия).

Данный порок развития почки формируется на ранних стадиях эмбриогенеза и обусловлен остановкой роста или пороками кровоснабжения. В данном случае отсутствуют почечные сосуды, лоханка и в большинстве случаев мочеточник.

Агенезия (аплазия) почки формируется в конце 4-й недели внутриутробного развития на стадии первичной почки. Неправильное развитие вольфовых протоков приводит к нарушению формирования окончательной почки и прекращению развития мочеточника. В такой почке отсутствуют клубочки и признаки ЧЛС, мочеточник развит слабо в случае аплазии либо вовсе отсутствует при агенезии. Все перечисленное указывает на нарушение формирования почки на ранних этапах эмбриогенеза. Так, на месте почки развивается фиброзная ткань с отдельными структурными элементами аплазированной почки, которые не функционируют и не секретируют мочу.

При функциональной состоятельности органа дизонтогенетическое расстройство обычно остается нераспознанным и диагностируется именно в период беременности. Из-за общности эмбриогенеза недоразвитие почки часто сочетается с дефектами репродуктивных органов.

При нарушении развития почек также задерживается рост мюллерова протока, в связи с чем нарушается формирование женских половых органов. Так, у 60–70% женщин с односторонней аплазией почки имеются пороки развития матки, яичников, маточных труб и влагалища: недоразвитие или отсутствие матки и яичников на пораженной стороне, удвоение или атрезия влагалища, внутриматочная перегородка и др. Поэтому беременных с перечисленными пороками развития необходимо тщательно обследовать для своевременного выявления единственной почки.

К другой клинической ситуации, при которой почка является единственной, относят последствия нефрэктомии. Основные показания к нефрэктомии - тяжелая форма пиелонефрита с выраженным гидронефрозом или пионефрозом и атрофией функционального слоя, сморщенная почка, реноваскулярная гипертензия, опухоль почки. Реже нефрэктомию проводят в связи с туберкулезом (так как в настоящее время проводится консервативная терапия данного заболевания) и вследствие травм. Иногда здоровую почку удаляют в качестве трансплантируемого органа.

Прогноз оставшейся почки во многом зависит от показаний к нефрэктомии. Если почка была удалена в связи с ее гнойно-воспалительными заболеваниями, туберкулезом, сморщенной почкой, то состояние больных после нефрэктомии улучшается, так как в ходе оперативного лечения удаляется источник интоксикации, а функция оставшейся почки восстанавливается.

В последние годы количество женщин, перенесших нефрэктомию, увеличивается, в том числе за счет больных, у которых почка удалена из-за реноваскулярной гипертензии. Этиологическим фактором реноваскулярной гипертензии служит стеноз почечной артерии и ее ветвей, развившийся в результате аномалий развития или вследствие различных заболеваний. Сужение почечной артерии активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему - основной патогенетический фактор реноваскулярной гипертензии. После хирургического вмешательства (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэктомия) АД нормализуется довольно быстро.

У женщин с единственной почкой преэклампсия развивается не чаще, чем в популяции. Не увеличивается и частота самопроизвольного прерывания беременности. Дети обычно рождаются здоровыми, с нормальной массой и длиной тела. Перинатальная смертность незначительно превышает средние показатели в популяции.dash;10%, цистин - 0,5%.

При наличии единственной почки функциональная нагрузка на ее нефроны возрастает. Орган увеличивается в размерах, почечный кровоток усиливается на 30–50%, благодаря этому функциональная способность единственной почки достигает уровня, близкого к нормативному.

Вскоре после нефрэктомии наступает компенсаторное увеличение оставшейся почки (75% происходит за счет гипертрофии, 25% - за счет гиперплазии клубочковой и канальцевой зон) и нормализация ее функции. Полная адаптация наступает при возмещении 85–90% функциональной состоятельности почки. Вместе с тем единственная почка, вследствие своего функционального перенапряжения, часто подвержена таким заболеваниям, как хронический рецидивирующий пиелонефрит и нефролитиаз.

Компенсаторная перестройка единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, протекает в две стадии. Первая стадия характеризуется относительной функциональной недостаточностью органа (функция оставшейся почки еще существенно не увеличилась), утратой функционального резерва (все нефроны функционируют), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией. Для второй стадии характерны полная функциональная компенсация (функция почки увеличивается вдвое), восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует), умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определенного предела гипертрофия. С 1-го дня после нефрэктомии оставшаяся почка мобилизует свои резервные силы, причем прежде всего происходит это за счет ее приспособления к выведению воды и натрия хлорида. Азотистые вещества, накапливаясь в крови, служат инициирующим фактором для развития компенсаторной гипертрофии почки. Происходит гипертрофия как клубочковой, так и канальцевой зоны, и не только объемная, но и функциональная. Несмотря на высокие резервные возможности органа, в котором в норме функционирует до 25% паренхимы, дополнительные нагрузки при беременности способствуют функциональному истощению единственной почки. Поэтому для достижения полной функциональной способности почке требуется от 1,5 года до 2 лет.

К развитию почечной патологии у беременных приводят физиологические изменения, возникающие во всех органах и системах при наступлении беременности, а именно: увеличение объема циркулирующей крови, дилатация ЧЛС, расширение, удлинение и снижение сократительной активности мочеточников, смещение органов мочевыделительной системы под давлением растущей матки. В результате кровоснабжение почек и почечная фильтрация возрастают на 35–40%, это приводит к возникновению пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что способствует восходящему распространению инфекций. Поскольку единственная почка имеет меньший функциональный резерв, нарушения уродинамики способны провоцировать декомпенсацию состояния.

Наиболее благоприятный промежуток времени для наступления беременности после нефрэктомии - 2 года, в течение которых происходит завершение функциональной перестройки органа, поскольку гиперфункция единственной сохранившейся почки не полностью компенсирует функцию двух здоровых почек. При этом, несмотря на викарное увеличение органа, становится возможным постепенное развитие латентной стадии хронической болезни почек с изменением почечной гемодинамики, нарушением канальцевой секреции и реабсорбции.

У большинства женщин с единственной почкой и отсутствием воспалительного процесса в ней гестационный период может протекать без осложнений. Однако необходимо помнить о том, что таких пациенток нельзя считать абсолютно здоровыми даже при отсутствии признаков нарушения функционального состояния единственной почки, так как компенсаторные возможности этой почки ограничены. Кроме того, характерные для беременности гормональные, механические, нейрогуморальные факторы вызывают анатомо-функциональные изменения в мочевой системе, что может способствовать развитию у них пиелонефрита чаще, чем у женщин с двумя функционирующими почками. Поэтому беременные с хроническим пиелонефритом единственной почки представляют собой группу высочайшего риска развития перинатальной патологии, а также тяжелых осложнений как во время беременности, так и в послеродовом периоде.

Диагностика

Анамнез

При наличии данных о перенесенной нефрэктомии постановка диагноза не представляет каких-либо трудностей. При появлении жалоб, характерных для любой почечной патологии, необходимо исключить ее врожденное недоразвитие.

Важная задача диагностического поиска - оценка функциональных возможностей имеющегося органа.

Лабораторное обследование

Проводится тщательное клинико-лабораторное обследование, включая исследование функции оставшейся почки (выделительной, концентрационной, азотовыделительной способности, клубочковой фильтрации):

Вне зависимости от причины нефрэктомии вопрос о сохранении беременности решают исходя из функционального состояния оставшейся почки.

Инструментальное обследование включает:

По данным МРТ, отличительным признаком является удвоение единственной почки вследствие ее компенсаторной гипертрофии. Признаки воспалительных изменений почек или их последствий, по данным МРТ:

Наличие всех четырех перечисленных признаков позволяет говорить об активности воспалительного процесса.

Консультация других специалистов

Ведение пациенток с единственной почкой осуществляется обязательно совместно с урологами и нефрологами. При необходимости назначаются консультации смежных специалистов (терапевта, фтизиатра, офтальмолога и др.).

Лечение и профилактика

Очень важно вовремя выявить наличие инфекции мочевыводящих путей в случае наличия единственной почки, так как пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность благополучного вынашивания беременности. Лечение инфекций мочевых путей у женщин с единственной почкой проводят по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита.

В I триместре может возникнуть угроза прерывания беременности, при этом проводят традиционную терапию, направленную на пролонгирование беременности. При развитии плацентарной недостаточности, задержки развития и хронической гипоксии плода во II и III триместрах назначают соответствующую терапию. При угрозе преждевременных родов применяют токолитическую терапию. Прерывание беременности рекомендуют при возникновении опухоли единственной почки или при выраженном нарушении функции этой почки вследствие других заболеваний, например нефролитиаза или пиелонефрита.

Противопоказания для наступления беременности у женщин с единственной почкой:

Основными критериями, позволяющими при единственной почке допускать наступление беременности и ее пролонгирование, или требующими ее срочного прерывания, являются состояние азотовыделительной, концентрационной и фильтрационной функции почек, а также наличие рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей. Перед акушером-гинекологом и урологом стоят трудные задачи: наиболее ранняя диагностика имеющихся или развившихся патологических процессов в единственной почке, назначение адекватной терапии и решение вопроса о целесообразности пролонгирования беременности. Однако врачу нередко приходится сталкиваться с категорическим отказом женщины от предложенного прерывания беременности, несмотря на высокий риск осложнений как у самой женщины, так и у ее ребенка.

Выбор срока и метода родоразрешения

Роды у женщин с врожденной аплазией почки, как правило, протекают без особенностей. Однако каждой второй беременной проводят оперативное родоразрешение в связи со значительной частотой у них пороков развития мочеполовой системы, осложненного течения беременности и др.

Роды наступают своевременно, за исключением тех случаев, когда их вызывают досрочно в связи с тяжестью общего состояния больных. Роды и операция кесарева сечения обычно протекают без осложнений.

Женщинам с единственной почкой рекомендуют планировать беременность не ранее чем через 1,5–2 года после нефрэктомии и при отсутствии в течение этого периода каких-либо заболеваний единственной почки.

Профилактика

Начиная с 4–6-й недели беременности женщины с единственной почкой нуждаются в тщательном мультидисциплинарном наблюдении акушера-гинеколога, уролога, нефролога с периодическим обследованием (по показаниям) в условиях стационара.

Прогноз

Беременность и роды при наличии клинически здоровой единственной почки и удовлетворительной ее функциональной способности возможны и протекают благополучно, но только при условии совместного наблюдения врачами-акушерами - гинекологами и урологами, начиная уже с ранних сроков беременности.

При решении вопроса о планировании беременности учитывают возраст больных, характер заболевания, по поводу которого сделана нефрэктомия, и давность этой операции. Прогноз для матери и плода, как правило, хороший, если беременность наступила не ранее 1,5–2 лет после нефрэктомии или после операции на единственной почке (удаление камня, резекция по поводу туберкулеза), а также при отсутствии в течение этого периода времени каких-либо заболеваний в оставшейся почке.

Беременность и роды после удаления пораженной опухолью почки встречаются редко. При злокачественных опухолях 5-летняя выживаемость женщин составляет 20%, при доброкачественных - почти 80%. Беременность можно сохранить при условии, что в течение 5 лет после нефрэктомии не было обнаружено рецидивов опухоли.

Состояние женщины во время беременности может ухудшиться при нефролитиазе или пиелонефрите единственной почки. При развитии хронической болезни почек прогноз сомнителен. Такие беременные должны находиться под тщательным наблюдением, и при возникновении осложнений и утяжелении симптомов почечной недостаточности беременность противопоказана.

Прогноз для матери и плода неблагоприятен при поражении или функциональном истощении единственной почки. При отсутствии пиелонефрита беременные, перенесшие нефрэктомию, в лечении, как правило, не нуждаются. Послеродовой период протекает благополучно, акушерские осложнения (послеродовые гнойно-воспалительные заболевания) и ухудшение состояния органов мочевыделительной системы возникают редко.

Экстрофия мочевого пузыря (ЭМП) (выворот мочевого пузыря, эктопия мочевого пузыря) - это врожденная аномалия развития мочевого пузыря, наружных половых органов и костей таза, при которой формирование мочевого пузыря и передней брюшной стенки в его проекции остается незавершенным.

Мочевой пузырь не имеет нормальной шаровидной формы, за счет отсутствия передней стенки мочевого пузыря и соответствующей ей части брюшной стенки происходит выворот (энверсия) слизистой задней стенки мочевого пузыря через образовавшееся отверстие. При этом в нижнем отделе слизистой оболочки находятся устья мочеточников, из которых постоянно выделяется моча.

ЭМП считается одним из наиболее тяжелых пороков развития мочевых путей, который сочетается с пороками развития верхних мочевых путей и другими аномалиями (крипторхизм, анальные свищи, открывающиеся в мочевой пузырь либо промежность, выпадение прямой кишки). Кости таза не образуют замкнутого кольца, так как данный порок сопровождается расхождением лонных костей, между которыми находится мочепузырная площадка. У мальчиков практически всегда имеется эписпадия, половой член слабо развит и укорочен, подтянут к передней брюшной стенке, расщепленная уретра соприкасается со слизистой мочевого пузыря, мошонка неразвита. У девочек выявляют расщепление клитора, расщепление или отсутствие мочеиспускательного канала, спайки больших и малых половых губ. У всех детей отмечается тотальное недержание мочи.

При классификации ЭМП в настоящее время используют такие понятия, как:

Все эти термины относятся к врожденным порокам развития мочеполовой системы, в основе которых лежит единый механизм сбоя при закладке органов.

В данную группу входят (по степени тяжести):

Если рассматривать классическую форму экстрофии, то можно говорить о степени тяжести экстрофии в зависимости:

Каждый случай экстрофии уникальный. Так, экстрофия может быть частичной (без эписпадии), может быть представлена двумя мочевыми пузырями, при котором один "нормальный", а второй экстрофированный, а иногда экстрофия сопровождается другой патологией, такой как удвоение влагалища, единственная почка и др.

Поэтому очень важно правильно диагностировать состояние новорожденного, в ряде случаев для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования.

Эпидемиология

Экстрофия мочевого пузыря - одна из редко встречаемых аномалий развития мочеполовой системы. Частота в популяции варьирует от 1:35 000 до 1:50 000 новорожденных, клоакальная форма экстрофии встречается значительно реже - от 1:200 000 до 1:400 000. При этом примерно 1/5 часть пациентов имеет сочетанные пороки развития. Эта аномалия встречается в 3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. По данным некоторых авторов, риск рождения детей с ЭМП увеличивается в семьях, где у одного из родителей присутствует данная патология.

Этиология и патогенез

Конкретной причины ЭМП не выявлено, поэтому данная патология считается мультифакториальной.

Доказана генетическая предрасположенность к некоторым сочетанным порокам органов брюшной полости, в числе которых присутствует и ЭМП. Кроме того, риск развития данной аномалии повышает воздействие различных токсических и инфекционных агентов на организм женщины во время беременности, в частности курение, внутриутробные инфекции, некоторые лекарственные препараты и др. Травмы плода также могут способствовать нарушению правильного эмбриогенеза с развитием пороков.

Основной патогенетический момент ЭМП - это задержка обратного развития клоакальной перегородки. Основные этапы формирования урогенитальных и анальных компонентов из общей клоаки происходят до 2-й недели гестации. В это время до разрыва клоакальной мембраны уроректальная складка соединяется с мембраной, в результате чего в основании генитального бугорка возникает урогенитальное отверстие. Смещение генитального бугорка каудальнее к месту разделения уроректальной складкой клоаки приводит к обнажению дорсальной части уретры. При этом чем каудальнее происходит смещение генитального бугорка, тем более выражены патологические изменения передней брюшной стенки и органов малого таза. Таким образом, нарушение нормальной миграции мезодермы между листками клоакальной мембраны происходит из-за изменения стенки мембраны в сторону ее утолщения. Это приводит к тому, что процесс формирования стенок мочевого пузыря оказывается незавершенным, и орган остается открытым и вывернутым наружу.

Понимание патофизиологии и патоморфологии процесса эмбриогенеза объясняет характерные признаки ЭМП, а также клинические проявления различных вариантов экстрофии. Если нарушается каудальная миграция мембраны клоаки, развивается ЭМП. В тех случаях, когда происходит частичная миграция, развивается только эписпадия. На самом деле у большинства пациентов с эписпадией имеется также и ЭМП.

Почти у всех девочек и примерно у 70% мальчиков с эписпадией наблюдается недержание мочи. У большинства мальчиков определяется пенальнолобковая эписпадия, однако в тех случаях, когда имеется эписпадия ствола или головки полового члена, недержание мочи, как правило, отсутствует.

В литературе существует мнение, что причина возникновения ЭМП лежит в давлении хвоста эмбриона (tail ) на область урогенитальной диафрагмы (место, где происходит соединение зачатков мочевого пузыря, уретры и полового члена) в период закладки органов на 3–4-й неделе эмбрионального развития.

Диагностика

Клиническая картина

Клиническая картина ЭМП является характерной и состоит из следующих признаков: внизу живота имеется дефект передней брюшной стенки, в который в виде ярко-красного образования открывается задняя стенка мочевого пузыря. Отмечается расхождение прямых мышц живота с расщеплением пупочного кольца, которое примыкает к верхнему краю дефекта. Слизистая оболочка мочевого пузыря легко ранима, нередко покрыта папилломатозными разрастаниями и легко кровоточит. Диаметр мочепузырной пластинки может колебаться от 3 до 7 см.

При физикальном обследовании ребенка диагноз достаточно легко поставить на основании осмотра при рождении.

Обычно, но не всегда, ЭМП ассоциируется со следующими изменениями в анатомии органов новорожденного.

В ряде случаев для определения пола ребенка и расположения органов таза необходима консультация и обследование узкого специалиста.

В последние годы активно развиваются методы антенатальной диагностики данного порока. ЭМП может быть диагностирована еще до рождения ребенка - во II триместре примерно после 20-й недели беременности (чаще на 28-й неделе) с помощью УЗИ.

Признаками экстрофии на УЗИ являются:

Эти и другие признаки могут помочь специалисту УЗИ заподозрить наличие экстрофии. Положительными моментами прeнатальной диагностики данной патологии являются:

Диагноз "экстрофия" обычно устанавливается сразу после рождения ребенка при осмотре новорожденного. Неонатолог обращает внимание на ярко-красную слизистую оболочку мочевого пузыря, которая замещает отсутствующую часть передней брюшной стенки. Слизистая, как правило, имеет обычную морфологию, но возможно и псевдопапилломатозное изменение. В нижней части заметны отверстия мочеточников, из которых постоянно выделяется моча. Поскольку симптоматика спе-цифична, диагноз не вызывает сомнений.

С течением времени основной проблемой при ЭМП становится раздражение окружающих тканей мочевыми солями, постоянная мацерация вокруг открытого участка и в области бедер. Инфицирование слизистой оболочки мочевого пузыря служит причиной восходящей инфекции мочеточников и почек.

ЭМП часто сочетается с аномалиями верхних мочевыводящих путей. Кроме того, экстрофии всегда сопутствует расхождение лобкового симфиза. Вследствие анатомических различий у мальчиков и девочек наблюдаются разные изменения в соседних органах. У мальчиков встречается расщепление пещеристых тел или их редукция, у девочек - расщепление клитора, аномалии развития влагалища.

Обязательно проведение рентгенографии брюшной полости для выявления сочетанных пороков, в первую очередь в мочевыделительной системе, но также в кишечнике и спинном мозге (наиболее характерные сочетания с ЭМП).

Для подтверждения диагноза лабораторная диагностика не требуется.

Рекомендуется проведение УЗИ органов мочевыводящей системы, а также по показаниям (с учетом выявленных изменений при УЗИ) дополнительные диагностические мероприятия:

Кроме того, рекомендуются консультации специалистов:

Лечение и профилактика

Специалисты в сфере педиатрии и хирургии сталкиваются с большими трудностями в лечении ЭМП, хотя первые операции для коррекции этой аномалии были предложены еще в 1960-х годах. Реконструкция и пластика не приводят к излечению. Сохраняющееся недержание мочи значительно ухудшает качество жизни ребенка, а частые восходящие инфекции становятся причиной хронической болезни почек, представляющей серьезную опасность для жизни. Консервативное лечение не проводится, за исключением терапии по поводу нейрогенного мочевого пузыря.

Хирургическое лечение

Лечение ЭМП этапное. Единственно рациональным методом лечения при данном пороке является оперативное вмешательство, которое необходимо выполнять в первые дни жизни.

Рекомендовано придерживаться трехэтапного хирургического метода лечения данного порока.

I этап - закрытие мочевого пузыря со сведением лонных костей (или остеотомией, в случае если ребенку более 10–15 дней или размер площадки более 5 см).

Цели первичного закрытия мочевого пузыря следующие:

Достигнуть полного удержания мочи у большинства пациентов крайне сложно. Поэтому большое значение имеет успешно проведенный I этап операции (первичная пластика мочевого пузыря местными тканями, а также соединение и удержание вместе лонных костей, формирование шейки мочевого пузыря и соединение мышц уретрального сфинктера). К сожалению, по данным многих авторов, добиться полного удержания мочи после I этапа операции не представляется возможным. И только последующие оперативные вмешательства могут способствовать решению этой проблемы.

От емкости мочевого пузыря зависит результат основного (II) этапа - создание механизма удержания мочи - шейки мочевого пузыря и уретрального сфинктера. Предпочтительно проводить данный этап в возрасте 4–6 лет. При выполнении пластики шейки мочевого пузыря у детей в возрасте 1–3 лет мочевой пузырь может прекратить свое развитие.

Перед пластикой шейки обычно требуется пересадка мочеточников для ликвидации пузырно-мочеточникового рефлюкса. Примерно у трети детей проводится операция пластики таза с устранением межлонного промежутка. Всем детям показана эстетическая пластическая операция передней брюшной стенки с созданием пупка.

Кроме того, у мальчиков обычно в возрасте 1–3 лет проводится реконструкция полового члена - фаллопластика. У девочек - пластика наружных половых органов.

Рекомендовано придерживаться следующих оперативных методик:

Следует отметить, что тип операции зависит от степени ЭМП, а именно от размеров вывернутой части органа и, соответственно, отсутствующего сегмента передней брюшной стенки, а также от сопутствующих пороков развития.

Если размер дефекта не превышает 4 см, проводится реконструктивно-пластическое вмешательство, цель которого - закрытие дефекта с помощью близлежащих тканей и восстановление целостности мочевого пузыря. Этого достаточно, поскольку гистологически орган развит правильно, несмотря на патологию в анатомии.

В случае больших размеров дефекта создается искусственный мочевой пузырь, который может выполнять функцию резервуара и опорожняться по желанию. Также часто мочеточники выводятся в сигмовидную кишку (уретеросигмостомия) - это обязательная мера в случае их расщепления.

Большую проблему для детских хирургов представляет расхождение костей таза при ЭМП. Накопленный врачебный опыт говорит о высокой частоте неудовлетворительных результатов операций, что связано с большим количеством сочетанных пороков и значительным дефектом передней брюшной стенки.

Осложнения

Наиболее частые послеоперационные осложнения:

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение рекомендуется проводить до достижения возраста 18 лет. Оно включает в себя осмотр специалистами: нейро-урологом/урологом (при недержании мочи) - 1 раз в 3–6 мес для коррекции терапии; урологом/хирургом (1 раз в 6 мес первые 5 лет, затем 1 раз в год и по показаниям); физиотерапевтом (не реже 1 раза в год и по показаниям); акушером-гинекологом; нефрологом - по показаниям (при нарушении функции почек).

Лабораторные исследования: общий клинический анализ мочи (1 раз в 3 мес и/или по показаниям); УЗИ органов мочевой системы (1 раз в 6 мес и/или по показаниям); посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам (по показаниям и при изменениях в анализах мочи).

Ведение детей

Лечение экстрофии проводится стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Сроки нахождения в круглосуточном стационаре - в среднем 21 день.

План мероприятий медицинской помощи для каждого пациента должен разрабатываться индивидуально в зависимости от тяжести поражения. Детям с экстрофией показано наблюдение урологом, хирургом, гинекологом, нефрологом, педиатром в поликлинике по месту жительства.

Профилактика

Профилактика ЭМП возможна в антенатальном периоде, еще лучше - на этапе планирования беременности, чтобы максимально исключить воздействие тератогенных факторов, особенно на этапе закладки основных органов и систем, то есть в первые 4–8 нед внутриутробного развития.

Особое внимание данная патология занимает в практике акушера-гинеколога, поскольку представляет клинические сложности в плане выбора оптимальной тактики ведения беременности.

При наступлении беременности вопрос о ее пролонгировании и дальнейшей тактике ведения пациентки должен решаться консультативно с участием акушера-гинеколога, терапевта и уролога, после ее комплексного обследования до 12 нед беременности. Беременность у пациенток с ЭМП, как правило, протекает с осложнениями: неоднократными обострениями пиелонефрита, при наличии почечной недостаточности - с дальнейшим ухудшением функционального состояния почек, присоединением преэклампсии различной степени тяжести и других осложнений. При появлении начальных признаков почечной недостаточности следует своевременно решать вопрос о дальнейшей тактике ведения пациентки. При нарастании симптомов показано прерывание беременности. Из других урологических осложнений могут встречаться образования мочевых камней, метаболические нарушения, стеноз или обструкция мочеточниково-сигмоидального анастомоза. Недоразвитие мышц тазового дна приводит к выпадению шейки матки по мере увеличения срока беременности. Последняя может сопровождаться развитием плацентарной недостаточности, угрозой невынашивания и прерывания ее в различные сроки гестации, истмико-цервикальной недостаточностью и внутриутробным инфицированием плода. В связи с рубцовыми изменениями тканей в нижних отделах передней брюшной стенки, грубыми пороками развития мочеполовой системы, деформацией костей таза, высоким риском выпадения матки при самопроизвольных родах показано оперативное родоразрешение: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

Все беременные с ЭМП должны наблюдаться и родоразрешаться на базе многопрофильных лечебных учреждений, перинатальных центров с участием высококвалифицированных специалистов (акушеров-гинекологов, урологов, анестезиологов, неонатологов).

За последние годы в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации накоплен опыт ведения беременных с экстрофией мочевого пузыря и клоакальной экстрофией, ранее перенесших неоднократные корригирующие операции в связи с грубой аномалией мочеполовых органов с последующим успешным родоразрешением. У таких пациенток имеется высокий риск ухудшения состояния здоровья, развития осложнений на протяжении всего гестационного периода, высокий риск инфекционных заболеваний у плода и новорожденного.

В наблюдаемых случаях обращало на себя внимание осложненное течение беременности: угроза прерывания в различные сроки, неоднократные обострения пиелонефрита, ухудшение функционального состояния почек. В связи с этим неоднократно в условиях стационара проводилась комплексная (антибактериальная, дезинтоксикационная, метаболическая и др.) терапия. Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения на сроках беременности 32–37 нед, в связи с грубыми рубцовыми изменениями тканей в надлобковой области всем беременным была выполнена срединная лапаротомия. Дети рождены с оценкой состояния по шкале Апгар от 6 до 9 баллов, без аномалий развития, однако у ряда детей была отмечена реализация внутриутробной инфекции. Проведение курса антибактериальной, инфузионной, утеротонической, метаболической терапии в послеоперационном периоде позволило предупредить развитие послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний и нарастания хронической почечной недостаточности. Все пациентки выписались домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога и уролога.

Таким образом, накопленный опыт свидетельствует о возможности беременности и благоприятного родоразрешения при данной патологии. Вместе с тем следует отметить, что пациентки с тяжелым врожденным пороком мочеполовой системы, ЭМП, требуют комплексного обследования и наблюдения в течение беременности в высококвалифированном родовспомогательном учреждении, что обеспечит благоприятные акушерские и неонатальные исходы.

Прогноз

Прогноз для выздоровления сомнительный. Неоперированные пациенты редко доживают до 10 лет. Что касается успеха оперативного лечения, то 20–80% проведенных вмешательств приводят лишь к незначительному улучшению. Нарушения уродинамики продолжают прогрессировать, сохраняется недержание. Риск развития восходящей инфекции остается высоким. Основная причина смерти больных - восходящая инфекция мочевыводящих путей, которая приводит к развитию хронического пиелонефрита и почечной недостаточности.

В детской урологии ЭМП является редкой аномалией. Такие сложные пациенты традиционно концентрируются в крупных клиниках, накопивших большой опыт лечения данных врожденных пороков развития. Современная концепция восстановления полноценной жизни детей с одним из самых тяжелых урогенитальных пороков заключена в ликвидации недержания мочи, профилактике инфекции мочевыводящих путей, восстановлении наружных половых органов и в социальной реабилитации.

Коррекция половых органов заключается в сохранении внутренних элементов (d. deferentis , семенного бугорка, влагалища и др.) во время операции и пластике наружных половых органов.

Реабилитационные мероприятия предусматривают восстановление функции мочеполового аппарата, включая сексуальную, ко времени вступления пациента во взрослое состояние, психолого-педагогическую коррекцию и социальную адаптацию на всех этапах развития ребенка. Хорошие результаты лечения экстрофии - итог нескольких тяжелых урологических и ортопедических операций и последующего поддерживающего лечения, направленного на коррекцию инконтиненции. Прогноз после восстановления уретры, наружных половых органов и устранения недержания мочи благоприятный.

Острая почечная недостаточность - острое нарушение выделительной функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза, проявляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями. В настоящее время данный термин не всегда рекомендуется к использованию, поскольку характеризует состояние выраженной дисфункции всех нефронов, что соответствует III стадии острого повреждения почек, требующего начала заместительной почечной терапии и не соответствующего превентивной парадигме современной медицины. В литературе данное состояние определяется терминами "острое повреждение почек" или "острая болезнь почек". Это патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7 сут и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Поскольку острое повреждение почечной паренхимы может быть обусловлено не только ренальными (почечными), но также преренальными и постренальными факторами, англоязычному термину acute kidney injury соответствует перевод "острое повреждение почек" или "острая почечная недостаточность", которые не полностью отражают смысл и положения теоретической концепции KDIGO.

Особо следует отметить, что в России внедрена в клиническую практику здравоохранения Международная классификация болезней 10-го пересмотра, которая принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти. Согласно данной классификации, острая почечная недостаточность (включено: острое повреждение почек) относится к классу N17, а другие нозологии в ней не классифицированы.

В случае не разрешившегося в сроки до 7 сут острого повреждения почек патологическое состояние, продолжающееся в период от 7 до 90 сут и характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек или их дисфункции (различной степени выраженности), говорит об острой почечной недостаточности, под которой следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. Стадии острого почечного повреждения представлены в табл. 11-1.

Вместе с тем следует отметить, что в настоящее время в практической деятельности острое почечное повреждение следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012).

Согласно критериям KDIGO стратификация по тяжести:

Как следует из приведенного выше, выявление и стратификация тяжести заболевания базируются на использовании двух диагностических тестов - концентрации креатинина в сыворотке крови и объеме мочи.

В случае персистенции признаков повреждения почек в период от 7 до 90 сут от начала заболевания следует пользоваться классификацией острой почечной недостаточности по стадиям:

В зависимости от длительности острую почечную недостаточность подразделяют:

Эпидемиология

Частота острой почечной недостаточности широко варьирует в разных странах, в среднем на 1 млн взрослого населения в течение 1 года приходится от 30 до 60 случаев. Из них у 5–6% развивается хроническая болезнь почек, требующая постоянного лечения программным гемодиализом. Акушерско-гинекологические причины острой почечной недостаточности составляют до 10% среди всех возможных этиологических факторов. За последние годы отмечено снижение частоты в акушерско-гинекологической практике, что связано с уменьшением числа септических осложнений и кровотечений, а также ранней диагностикой и комплексным лечением осложнений беременности.

Этиология и патогенез

Причины острой почечной недостаточности подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния:

Такое разделение имеет важное практическое значение, так как лечебные мероприятия при разных типах острой почечной недостаточности различаются. В урологической практике чаще приходится встречаться со случаями острой почечной недостаточности, возникающей вследствие острого нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь, так называемой экскреторной обтурационной (хирургической) или постренальной анурией.

В патогенетическом плане острую почечную недостаточность следует рассматривать как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа, в первую очередь в результате нарушения процессов клубочковой фильтрации и экскреции с последующими нарушениями системного гомеостаза. Отдельную проблему представляют сроки появления дисфункции почек после неблагоприятного воздействия или развития острого заболевания (в том числе заболевания почек). Условно было принято, что появление острой дисфункции почек после воздействия повреждающего фактора должно происходить от 0 до 48 ч: 48 ч считается критическим сроком, необходимым для регистрации гиперкреатининемии, при этом повышение креатинина сыворотки запаздывает по отношению к повреждению. Однако в конкретной клинической ситуации данный срок может существенно изменяться. Поэтому решение данного вопроса должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае.

Причины преренальной недостаточности включают в себя снижение сердечного выброса, острую сосудистую недостаточность, гиповолемию и резкое снижение объема циркулирующей крови. Это приводит к длительному, а иногда к кратковременному снижению АД до 80–70 мм рт.ст. и ниже, что сопровождается нарушением общей гемодинамики и циркуляции.

Вследствие обеднения почечного кровообращения происходит перераспределение (шунтирование) почечного кровотока, приводящее к ишемии коркового слоя почки и снижению СКФ. При усугублении почечной ишемии преренальная форма может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев.

Факторами риска, сопровождающимися развитием гиповолемии и снижением объема циркулирующей крови, являются травматический шок; размозжение и некрозы мышц (cruch-синдром); электротравма; ожоги и обморожения; операционная травма (шок); кровопотеря; анафилактический шок; переливание несовместимой крови; перитонит; острый панкреатит, панкреонекроз; острый холецистит; обезвоживание и потери электролитов (рвота, диарея, кишечные свищи); тяжелые инфекционные заболевания; бактериальный шок; акушерские осложнения (септический аборт, преждевременная отслойка плаценты на фоне нефропатии, эклампсия, послеродовое кровотечение и др.); инфаркт миокарда (кардиогенный шок), а также аномальные потери жидкости через кожу (чрезмерная потливость вследствие лихорадки, физических нагрузок и ожогов) и через почки (диуретическая терапия, несахарный диабет, почечная патология с полиурией, недостаточность надпочечная и некомпенсированный сахарный диабет), в результате нарушения поступления жидкости в организм.

Причины ренальной недостаточности почек.

Причины постренальной острой почечной недостаточности: острая обструкция (окклюзия) мочевых путей - двусторонняя обструкция мочеточников, а у больных с хроническими заболеваниями почек бывает достаточно односторонней обструкции мочеточника. Наиболее частой причиной становится мочекаменная болезнь. Среди других причин - ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные опухоли. Механизм развития постренальной формы связан с афферентной почечной вазоконстрикцией, развивающейся в ответ на резкое повышение внутриканальцевого давления с выбросом ангиотензина II и тромбоксана А₂ .

При акушерской патологии выделяют следующие причины острой почечной недостаточности:

Полиэтиологичность данной патологии определяет наличие различных патогенетических механизмов. При этом в основе механизма развития лежит ишемия почки.

Диагностика

Алгоритм постановки диагноза включает оценку анамнеза, данных физикального, лабораторного и инструментального обследования. Причина острой почечной недостаточности должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно (KDIGO), поскольку ведение больных с данной патологией должно осуществляться в соответствии со стадией повреждения и его этиологией.

Анамнез

При сборе анамнеза у больного необходимо выяснить:

Клиническая картина

Клиника острой почечной недостаточности включает четыре периода (стадии):

Примерно у 10% больных наблюдается неолигурическая форма, то есть изменения биохимических показателей крови возникают на фоне нормального или даже повышенного диуреза. Наиболее частой причиной данной формы является острый интерстициальный нефрит, представляющий собой мультифакторное диффузное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани. Морфологически острый интерстициальный нефрит характеризуется отеком интерстиция, более выраженным в мозговом слое, неравномерной очаговой инфильтрацией моно- и полинуклеарами. Характерна плазмоклеточная инфильтрация, дистрофия или атрофия эпителия канальцев. В клубочках развивается умеренная сегментарная мезангиальная пролиферация, увеличение мезангиального матрикса, склерозирование клубочков.

Наиболее частой причиной острого нефрита становится воздействие лекарственных препаратов, в первую очередь антибиотиков, а также ряда химических веществ. Данное заболевание нередко развивается после введения сывороток и вакцин. До настоящего времени непонятно, почему среди огромного количества больных, принимающих различные лекарственные препараты, острый интерстициальный нефрит развивается сравнительно у небольшого числа лиц. Острое начало заболевания в первые часы или дни приема препарата считается типичным для острого интерстициального нефрита. Характерны лихорадка, эозинофилия, снижение функции почек, кратковременная аллергическая сыпь. При развернутой клинической картине типичен мочевой синдром: гематурия, лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эозинофилия, возможны эритроцитарные цилиндры.

Для клинической картины и течения интерстициального нефрита характерны следующие признаки:

Жалобы

При сборе жалоб необходимо различать не только общие жалобы пациентов, такие как слабость, жажда, сухость во рту, отсутствие аппетита, тошнота/рвота, одышка, уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи, а также периферические отеки, но и спе-цифические, которые зависят от этиологии острой почечной недостаточности.

В акушерско-гинекологической практике особое место занимает постренальная анурия, ранняя диагностика которой позволяет избежать серьезных, часто летальных последствий. В частности, постренальная форма может развиться при перевязке обоих мочеточников во время оперативного лечения больных раком шейки матки, тела матки или яичников при вовлечении в опухолевый процесс обоих мочеточников.

Однако основной задачей врача у постели больного является индивидуализация симптомов, приведение их в соответствие с особенностями конкретного пациента, у которого они выявлены. Эту проблему врач решает с помощью сведений, которые он получает во время беседы с пациентом, при сборе анамнеза и его анализе, придавая особое внимание факторам риска и ассоциированным с острой почечной недостаточностью состояниям.

После уточнения особенностей симптоматики необходимо выделить ведущие клинические синдромы острого повреждения почек в соответствии с патогенетической классификацией его развития.

Так, например, к клиническим синдромам гипоперфузии почек (то есть преренальная форма) относят гиповолемический синдром, острый кардиоренальный синдром 1-го типа, синдром интраабдоминальной гипертензии, гепаторенальный синдром 1-го типа, острый макроваскулярный синдром, острый кортикальный некроз и острый ишемический тубулярный некроз.

Гломерулярные синдромы при остром повреждении почек в случае ренальной формы включают в себя острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы; острый микроваскулярный синдром (тромботические микроангиопатии, холестериновая атероэмболия). К тубулоинтерстициальным синдромам острого повреждения почек при ренальной форме относят синдром острого токсического тубулярного некроза, острый тубулоинтерстициальный нефритический синдром.

Синдром обструкции мочевыводящих путей представляет собой постренальную почечную недостаточность.

Физикальное обследование должно включать:

Лабораторные исследования включают:

Инструментальные исследования

В перечень обследования входят:

Рутинное УЗИ почек позволяет оценить анатомические параметры органа (размеры, толщину коркового слоя, эхогенность паренхимы и др.), по изменениям которых можно составить представление о происходящих в почке патологических процессах.

Допплеросонография позволяет косвенно судить о кровотоке в почечных артериях и проследить его вплоть до интралобулярных артерий.

Контраст-интенсифицированная ультрасонография почек предоставляет уникальную возможность не только оценить состояние проходимости артериальной системы почек, но и количественно рассчитать параметры перфузии органа (почечный плазмоток) и проследить за кровотоком вплоть до капилляров (тканевая перфузия).

Дифференциальная диагностика

При обследовании больных с олигоанурией необходимо отличить это состояние от острой задержки мочеиспускания. Для этого проводят УЗИ или катетеризацию мочевого пузыря. При анурии мочевой пузырь пуст. Данные методы обследования позволяют также диагностировать разрыв мочевого пузыря, особенно при сочетанной травме. При преренальной острой болезни почек в моче снижено содержание натрия и хлора, а отношение креатинин мочи к креатинину плазмы повышено, что свидетельствует об относительно сохранной концентрационной способности почек (при ренальной острой болезни почек наблюдается обратное соотношение). Показатель экскретируемой фракции натрия при преренальной форме составляет менее 1, при ренальной - равен 2.

При затянувшемся течении анурии, неясности этиологии, подозрении на лекарственный острый тубулоинтерстициальный нефрит и острую почечную недостаточность, ассоциированную с гломерулонефритом или системным васкулитом, проводится биопсия почки. Противопоказания к проведению биопсии почки редко носят абсолютный характер (например, системные нарушения коагуляции) и чаще являются относительными.

Консультация других специалистов

Ведение беременности, родов и послеродового периодов у пациенток с острой почечной недостаточностью проводят совместно с нефрологом, урологом, реаниматологом. При необходимости возможны консультации терапевта и хирурга.

Лечение и профилактика

Цель лечения - нормализация работы почек, а также борьба с тяжелыми органными осложнениями.

Медикаментозное лечение

Лечебные мероприятия при острой почечной недостаточности включают в себя этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Этиотропная терапия - лечебные мероприятия, направленные на устранение или снижение патогенного влияния причинных факторов. Компоненты этиотропной терапии:

Патогенетическая терапия - лечебные мероприятия, позитивно влияющие на патогенетические звенья развития данного заболевания.

Компоненты патогенетической терапии включают в себя:

Инфузионная терапия проводится с целью:

Улучшение почечной перфузии при сердечной недостаточности может быть достигнуто кардиотропными средствами. При гипонатриемии и дегидратации вводят солевые растворы. Вся инфузионно-трансфузионная терапия проводится под тщательным контролем показателей диуреза и центрального венозного давления.

При развитии острой болезни почек на фоне сепсиса и острого пиелонефрита проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия на фоне экстракорпоральной детоксикации.

Важным методом терапии острой почечной недостаточности является экстракорпоральная детоксикация (гемокоррекция ). Наиболее часто применяется острый гемодиализ на аппарате "искусственная почка". Для проведения гемодиализа формируют временный сосудистый доступ. Чаще всего с этой целью катетеризируют подключичную вену с постановкой двухходового катетера или обе подключичные вены с постановкой одноходовых подключичных катетеров с обеих сторон. При острой почечной недостаточности используются различные виды диализной терапии: гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация, а также гемосорбция и плазмаферез.

Диализное лечение начинают немедленно, не прибегая к консервативной терапии при выраженном гиперкатаболизме (прирост уровня мочевины в крови более 15–20 мг/сут с нарастающей гиперкалиемией, метаболическим ацидозом); при тяжелой внутриклеточной гипергидратации (угроза отека легких, мозга); при полной ренальной анурии; при острой почечной недостаточности с необратимым течением (билатеральный кортикальный некроз, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертония); при стабильной гиперкалиемии >6,5 моль/л.

Симптоматическая терапия - лечебные мероприятия, направленные на устранение отдельных симптомов заболевания. Это не приводит к существенному влиянию на патогенез острой почечной недостаточности, однако улучшает качество жизни больного.

Немедикаментозное лечение

Выполнение общих рекомендаций по питанию: соблюдение диеты с пониженным содержанием белка и калия, с калорийностью пищи не менее 1500–2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи показано сбалансированное парентеральное питание, включающее воду, аминокислоты, жиры, углеводы, минералы и витамины. Суточное введение жидкости должно превышать все ее потери с мочой, рвотой, диареей на 400 мл.

При постренальной форме главной задачей является устранение обструкции мочевыводящих путей и восстановление пассажа мочи эндоскопическими или хирургическими методами (катетеризация мочеточников, нефростомия, снятие лигатуры с мочеточника, уретероцистоанастомоз и др.).

При присоединении апостематозного нефрита, уросепсиса, при невозможности хирургического вмешательства из-за тяжести состояния пациентки проводится диализ.

Показания к госпитализации

При подозрении на острую почечную недостаточность наблюдение и лечение проводится только в условиях стационара.

Сроки и методы родоразрешения

Родоразрешение, как правило, проводится в экстренном порядке по жизненным показаниям со стороны матери.

Оценка эффективности лечения

Несмотря на совершенствование методов лечения, летальность при острой почечной недостаточности остается высокой и достигает 20% при акушерско-гинекологической патологии, 50% - при лекарственных поражениях, 70% - после травм и хирургических вмешательств и 80–100% - при полиорганной недостаточности.

Среди исходов наиболее частым является полное (в 35–40% случаев) или частичное (в 10–15%) выздоровление. Почти также часто наблюдается летальный исход - в 40–45%. Переход в хроническую почечную недостаточность наблюдается редко (в 1–3% случаев). Часто острая болезнь почек осложняется инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, которые в последующем также могут привести к хронической болезни почек.

Профилактика

Своевременное выявление начальных признаков нарушения функции почек и госпитализация в профильный стационар. Лечение и профилактика развития осложнений беременности.

Прогноз

Прогноз для матери и плода при отсутствии своевременно начатого лечения, несомненно, неблагоприятен. Женщины, перенесшие острую болезнь почек, нуждаются в тщательном амбулаторном наблюдении и проведении прегравидарной подготовки при планировании беременности.

Возможность вынашивания беременности зависит от степени восстановления функций почек. Беременность может быть разрешена пациенткам с полностью восстановившейся функцией почек или с незначительными ее дефектами (выявляемыми с помощью изотопной ренографии или за счет сдвигов в энзимограммах), а также женщинам, перенесшим острую почечную недостаточность более 2 лет назад.

Пролонгирование беременности может быть разрешено при отсутствии нарушений функции почек в I триместре беременности. Пациенткам, перенесшим тяжелые формы заболевания с невосстановившейся функцией почек, беременность противопоказана.

Хроническая болезнь почек - это симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и снижением функции нефронов вследствие какого-либо прогрессирующего заболевания почек и характеризующийся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющийся главным образом снижением выделительной, нарушением инкреторной функции почек, гомеостаза, расстройством всех видов обмена веществ, кислотно-щелочного равновесия, деятельности всех органов и систем.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, которая внедрена в клиническую практику здравоохранения, хроническая болезнь почек относится к классу N18.

Это персистирующее в течение 3 мес или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции. Фиброз - это необратимое, хроническое состояние, возникающее в ответ на повреждение компартментов или отдельных клеточных популяций почек. Прогрессирование заместительного фиброза и степень его выраженности определяют степень нарушения функций почек. Фиброз может быть результатом как острых процессов с развитием некробиоза или апоптоза клеточных популяций, так и медленно прогрессирующих патологических процессов (субклеточного, клеточного, тканевого уровней), связанных с действием разнообразных этиологических факторов.

Подходы к клинической диагностике хронической болезни почек основаны на прямой или косвенной оценке степени фиброза и массы действующих нефронов, а также выявлении этиологического фактора. Острые процессы, приводящие к повреждению почек, в течение 3 мес завершаются полным выздоровлением с сохранением клеточных популяций органа, либо выздоровлением с резидуальным дефектом (снижение клеточной массы органа), либо гибелью органа. Те же сроки от начала действия повреждающего фактора считаются достаточными для формирования начальных фибропластических изменений. Следовательно, признаки повреждения почек в течение более длительного времени с патофизиологических позиций надежно свидетельствуют о хронизации процесса.

Временной критерий хронической болезни почек принципиально важен для диагностики, поэтому в основу клинического определения данного патологического состояния положен как минимум 3-месячный интервал персистирования признаков повреждения почек. Поэтому в клинической практике диагноз следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих в течение 3 мес или больше.

Классификация стадий хронической болезни почек приведена в табл. 12-1. Данный подход основан на оценках прогноза риска существенных фатальных и нефатальных событий - острой почечной недостаточности или терминальной стадии хронической болезни почек С5, общей и сердечно-сосудистой смертности. Накопленные к настоящему времени данные указывают на то, что риски осложнений существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина и уровня СКФ. Оба фактора независимо связаны с частотой развития неблагоприятных исходов, что определяет необходимость их учета в классификации хронической болезни почек и стратификации рисков (см. табл. 12-1, табл. 12-2).

* Соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г.

** Соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.

Так, на основании оценки СКФ и альбуминурии предложена классификация риска прогрессирования заболеваний. Выделяют низкий, умеренно повышенный, высокий и очень высокий риски (табл. 12-3).

На основании оценки риска определяются частота контроля состояния пациентов, сроки направления к нефрологу, объем медицинской помощи.

Эпидемиология

Распространенность хронической болезни почек сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также с ожирением и метаболическим синдромом. Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют как минимум у каждого 10-го представителя общей популяции. Глобальная распространенность в общей популяции по результатам крупных когортных исследований составила в среднем 13,4%.

Частота хронической болезни почек в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на 1 млн взрослого населения с ежегодным увеличением на 10–15%. При этом терминальная стадия хронической болезни почек в 85,2% случаев развивается через 10 лет при хроническом гломерулонефрите.

Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема в нашей стране не менее острая. Признаки хронической болезни почек отмечают более чем у 1/3 пациентов с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26%.

По данным официальной статистики, смертность от ренальных причин (осложнения дисфункции почек) относительно низка. Это связано с развитием методов заместительной почечной терапии (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что наиболее распространенной непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) служат сердечно-сосудистые осложнения.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы хронической болезни почек разнообразны. Причинами возникновения хронической почечной недостаточности могут стать различные заболевания, которые приводят к поражению почечных клубочков. К ним относятся:

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью. Адаптационным механизмом поддержания СКФ на необходимом уровне является повышение нагрузки на оставшиеся нефроны, которые гипертрофируются. В последних развивается гиперфильтрация, что еще больше усугубляет их структурные изменения.

Понятие "хроническая болезнь почек" наднозологическое, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек. С другой стороны, данное патологическое состояние не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы, как нередко полагают некоторые приверженцы данной концепции. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способах терапии, первичной и вторичной профилактики. При этом особое внимание уделяется "неиммунным" факторам патогенеза: функционально-адаптивным, метаболическим и др. Такие механизмы в той или иной степени действуют при хронических поражениях почек любой этиологии, их значимость возрастает по мере уменьшения количества действующих нефронов, и именно эти факторы, наряду с этиологией исходного процесса, определяют прогноз дисфункции почек.

Ниже указаны основные механизмы патогенеза хронической болезни почек.

Факторы риска хронической болезни почек

В концепции заболевания важное значение придается определению факторов риска развития и прогрессирования хронического патологического процесса в почечной ткани. Только при учете таких факторов, оценке их значимости и модифицируемости можно эффективно осуществлять меры первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний почек.

Все факторы риска развития хронической болезни почек можно разделить на предрасполагающие, инициирующие и факторы прогрессирования болезни.

К предрасполагающим факторам относят пожилой возраст и семейный анамнез. Инициирующие факторы риска развития включают в себя сахарный диабет, артериальную гипертензию, иммунные заболевания, системные инфекции и инфекции мочевыводящих путей, мочевые камни, обструкции нижних мочевыводящих путей и применение лекарств, обладающих токсичным действием.

К факторам, которые могут способствовать прогрессированию хронической болезни почек, относят артериальную гипертензию, не корригируемую лекарственными средствами, развитие гипергликемии и дислипидемии, выраженную протеинурию и курение. Кроме того, для осуществления мер профилактики возникновения данной патологии важно разделять факторы риска на модифицируемые и немодифицируемые.

К модифицируемым факторам риска относят сахарный диабет, артериальную гипертензию, дислипопротеидемию, табакокурение, ожирение и/или метаболический синдром, неалкогольную жировую болезнь печени, гиперурикемию, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление или cистемные инфекции, инфекции и конкременты мочевых путей, обструкцию нижних мочевых путей, лекарственную токсичность, высокое потребление белка и беременность.

Немодифицируемые факторы риска включают в себя пожилой возраст, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по хронической болезни почек) и перенесенное острое повреждение почек.

Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и "традиционными" факторами риска для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. К ним относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром и табакокурение.

Существуют признаки, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек:

Визуальные маркеры повреждения почек, определяемые при УЗИ, компьютерной томографии или МРТ, изотопной сцинтиграфии и ангиографии, включают поликистоз почек; дисплазию почек; гидронефроз вследствие обструкции; кортикальные рубцы вследствие инфаркта, пиелонефрита или ассоциированные с везикоуретральным рефлюксом; объемные образования или увеличение почек вследствие инфильтративных заболеваний; стеноз почечной артерии; маленькие и гиперэхогенные почки при тяжелой форме заболевания при многих паренхиматозных заболеваниях почек.

Диагностика

Клинически хроническая болезнь почек может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. В ее диагностике необходимо использовать традиционный клинический подход, основанный на анализе данных анамнеза и жалоб пациента, физикального обследования, применения лабораторных и инструментальных исследований. В целом диагностика должна быть направлена: 1) на выявление признаков дисфункции почек; 2) доказательства их "хронического" характера; 3) определение этиологических факторов и 4) системных осложнений.

Анамнез

При анализе анамнестических данных обращают внимание на длительность и характер течения заболевания почек, наличие или отсутствие артериальной гипертензии, оперативных вмешательств.

Диагноз хронической болезни почек следует устанавливать на основании следующих критериев:

Клиническая картина

Возможно бессимптомное течение хронической болезни почек, но гораздо чаще наблюдается развернутая клиника уремии. Согласно рекомендациям, принятым в Российской Федерации, выделяют четыре стадии хронической болезни почек.

I стадия - доклиническая (латентная) почечная недостаточность - характеризуется снижением СКФ до 60–50 мл/мин. Клинических проявлений может не быть. Иногда выявляются минимальные клинические симптомы в виде слабости, быстрой утомляемости, сухости во рту, снижения аппетита, нарушения сна, иногда жажды. Показатели азотистого обмена остаются нормальными, но при функциональных пробах можно обнаружить снижение секреторной активности канальцев, изменение фосфорно-кальциевого обмена, периодическую протеинурию, увеличение экскреции сахаров, дизаминоацидурию. При проведении пробы Зимницкого имеет место гипоизостенурия (относительная плотность мочи - меньше 1018).

II стадия - компенсированная, при которой СКФ снижается до 49–30 мл/мин. Описанные выше симптомы носят более стойкий характер. Показатели азотемии - нормальные или находятся на верхней границе нормы. Суточное количество мочи увеличивается до 2–2,5 л в результате нарушения канальцевой реабсорбции, осмолярность мочи снижена, возможны умеренно выраженные электролитные нарушения за счет повышения экскреции натрия, изменения фосфорно-кальциевого обмена с развитием признаков остеодистрофии. Отмечается умеренно выраженная нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

III стадия - интермиттирующая, наблюдается при снижении СКФ до 29–15 мл/мин. При этом имеют место стойкая азотемия (повышение уровней мочевины до 8–20 ммоль/л и креатинина до 0,2–0,5 мкмоль/л), выраженные нарушения электролитного и кислотно-основного состояния. Для этой стадии характерна более выраженная клиническая картина с вышеописанными жалобами. У пациента возникают такие жалобы, как общая слабость, быстрая утомляемость, жажда, сухость во рту, сниженный аппетит. Кожа приобретает желтоватый оттенок и становится сухой. У таких пациентов могут значительно тяжелее протекать обычные респираторные заболевания, ангины, фарингиты. Отмечаются периоды ухудшения состояния, связанные с обострением основного заболевания, перенесенными интеркуррентными заболеваниями, оперативными вмешательствами и др., и улучшения - после проведенной адекватной терапии.

IV стадия - терминальная, обусловлена дальнейшим прогрессированием гибели паренхимы почек, СКФ снижается до 14–5 мл/мин и ниже, характеризуется необратимостью изменений в почках. Клиническая картина соответствует уремической интоксикации, наступившей независимо от этиологического фактора. В данную стадию фильтрационная способность почек падает до минимума. Пациент может чувствовать себя удовлетворительно на протяжении нескольких лет, однако в крови постоянно повышено содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты, а также нарушен электролитный состав крови. Все это вызывает уремическую интоксикацию или уремию. Количество выделяемой мочи в сутки уменьшается до полного ее отсутствия. Поражаются другие органы: возникает дистрофия сердечной мышцы, перикардит, недостаточность кровообращения и отек легких. Расстройства со стороны нервной системы проявляются симптомами энцефалопатии (ухудшение сна, памяти, настроения, возникновение депрессивных состояний). Нарушается выработка гормонов, иммунитет, возникают изменения в свертывающей системе крови. Следует отметить, что все эти изменения носят необратимый характер.

При анализе клинической картины хронической болезни почек также должны быть учтены факторы риска ее развития. Методологически максимально эффективная диагностика основана на сочетании предиктивного и презентационного подходов.

Предиктивная диагностика основана на целевом скрининге дисфункции почек у пациентов с факторами риска.

Презентационная диагностика включает выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций органа, наиболее часто встречающиеся симптомы которых включают жалобы [изменения цвета мочи и объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия]; данные анамнеза и анализа медицинской документации (указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек при любых видах визуализирующей диагностики, информация о ранее выявленных факторах риска); физикальное обследование, согласно которому определяются увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, артериальная гипертензия.

Необходимо иметь в виду, что для ранних стадий заболевания (С1–С3а) характерно малосимптомное течение. Явные клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии и/или снижение СКФ служат показателями, отражающими субклиническое течение болезни, и наиболее ранними ее маркерами. Особенно это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, и принципиально важно для ранней диагностики и осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования хронической болезни почек.

Лабораторно-инструментальные исследования

Диагностика проводится одновременно с выявлением заболевания почек. Проводят клинические и биохимические анализы крови, мочи, УЗИ, экскреторную урографию. Используют методы, помогающие определить эффективный почечный кровоток, оценить клубочковую фильтрацию и состояние канальцевой секреции.

Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза и позволяет установить степень тяжести заболевания и показания к применению и дозировке лекарственных средств.

Основной метод определения СКФ, используемый в клинической практике, -проба Реберга–Тареева.

Рекомендованный объем инструментальных методов исследования включает:

Пациентам с хронической болезнью почек С1–С5 с предполагаемой или установленной артериальной гипертензией проводить суточное мониторирование АД для уточнения диагноза, контроля эффективности и безопасности антигипертензивной терапии и оценки прогноза.

Из лабораторных методов используют:

Для первичного скрининга у ранее не обследованных лиц с подозрением на хроническую болезнь почек рекомендуется полуколичественное определение альбумина/белка в моче, выполненное при помощи тест-полосок или в составе общего (клинического) анализа мочи с последующим подтверждением результатов количественными методами.

Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумина к креатинину или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней, порции мочи. Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить при уровне протеинурии <0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общего белка к креатинину).

Альбуминурия/протеинурия в концепции хронической болезни почек рассматривается как маркер ренальной дисфункции. Однако физиологическое и клиническое значение этого показателя является более широким. Данный признак отражает следующие патофизиологические сдвиги:

Учитывая все это, альбуминурию можно и нужно считать кардинальной интегральной характеристикой хронической болезни почек, а не только ее маркером.

Нижняя граница нормы экскреции альбумина почками 10 мг/сут (или мг альбумина/г креатинина), поскольку уровень экскреции альбумина с мочой в диапазоне 10–29 мг/сут отчетливо ассоциируется с повышением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности.

У пациентов с хронической болезнью почек С1–С5 со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также необъяснимым при клиническом исследовании снижением СКФ при отсутствии противопоказаний рекомендовано выполнение биопсии почки под контролем УЗИ с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала для определения причины поражения органа.

Основные показания к выполнению биопсии почки включают:

Дифференциальная диагностика

Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностикой острой и хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурия), при хронической болезни почек имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза - в пользу хронической болезни почек.

В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным АД при устойчиво нормальном анализе мочи. Во время беременности хронический гломерулонефрит при хронической болезни почек также может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

Консультация других специалистов

Пациентам с хронической болезнью почек обязательно должны проводиться консультации уролога, нефролога, терапевта, хирурга.

Наблюдение беременной с хронической болезнью почек проводят совместно с нефрологом.

Возможности скрининга для выявления заболевания

Скрининг пациентов с терминальной стадией заболевания - трудная задача, за исключением очевидных случаев семейных заболеваний (кистозных заболеваний почек) или известных системных заболеваний (диабет), которые приводят к почечной недостаточности. Обязательное назначение общего анализа мочи при первом посещении, выявление протеинурии или микроскопической гематурии позволяют заподозрить возможное заболевание почек и своевременно провести комплексное обследование.

Принципы ведения пациентов с хронической болезнью почек

Основные задачи нефрологического обследования следующие:

Основные показания к амбулаторной консультации нефролога включают впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:

Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию включают:

Лечение и профилактика

Цель лечения - купирование и профилактика тяжелых органных осложнений.

Показания к госпитализации

При подозрении на хроническую болезнь почек наблюдение и лечение беременной проводится только в условиях стационара в специализированных нефрологических отделениях, оснащенных аппаратами для проведения диализа.

При сохранении клубочковой фильтрации 40–15 мл/мин имеется возможность консервативного лечения. При падении клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин показана заместительная почечная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ или пересадка почки).

Консервативное лечение хронической болезни почек включает:

Медикаментозное лечение

Коррекция нарушений водного баланса

Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0,35–1,3 ммоль/л, что соответствует величине клубочковой фильтрации 10–40 мл/мин, и нет признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2–2,5 л в сутки. Практически можно считать, что при вышеназванных условиях нет необходимости ограничения приема жидкости. Такой водный режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Кроме того, высокий уровень диуреза уменьшает реабсорбцию шлаков в канальцах, способствуя максимальному их выведению.

Повышенный ток жидкости в клубочках повышает клубочковую фильтрацию. При величине клубочковой фильтрации более 15 мл/мин опасность перегрузки жидкостью при пероральном приеме минимальна.

В некоторых случаях при компенсированной стадии хронической болезни почек возможно появление симптомов дегидратации вследствие компенсаторной полиурии, а также при рвоте и диарее.

Коррекция нарушений электролитного баланса

Прием поваренной соли больным с хронической болезнью почек без отечного синдрома и артериальной гипертензии ограничивать не следует. Резкое и длительное ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и ухудшению функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита. Рекомендуемое количество соли в консервативной фазе хронической почечной недостаточности при отсутствии отеков и артериальной гипертензии составляет 10–15 г в сутки. При развитии отечного синдрома и выраженной артериальной гипертензии потребление поваренной соли следует все же ограничить. Больным хроническим гломерулонефритом разрешается 3–5 г соли в сутки, хроническим пиелонефритом - 5–10 г в сутки (при наличии полиурии и так называемой сольтеряющей почки).

Желательно определять количество натрия, выделяемого с мочой за сутки, для того чтобы рассчитать необходимое количество поваренной соли в диете.

Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией)

Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие токсичные вещества в кишечнике. В качестве сорбентов чаще всего используется повидон (Энтеродез^♠ ) или карболен^℘ . Широкое применение при хронической болезни почек получили энтеросорбенты - различные виды активированного угля для приема внутрь. Добавление сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к снижению концентрации мочевины в сыворотке крови.

Противоазотемические средства обладают способностью увеличивать выделение мочевины. Несмотря на то что многие авторы считают их противоазотемическое действие проблематичным или очень слабым, эти лекарства получили большую популярность среди больных с хронической болезнью почек. К таким препаратам относятся артишока листьев экстракт (Хофитол^♠ ) и Леспенефрил^♠ .

Коррекция ацидоза

Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает. Необходимость его коррекции обусловлена тем, что при ацидозе возможно развитие костных изменений за счет постоянной задержки водородных ионов; кроме того, ацидоз способствует развитию гиперкалиемии. При умеренном ацидозе ограничение белка в диете приводит к повышению рН. В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду (натрия гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3–9 г или натрия лактат по 3–6 г в сутки. Однако натрия лактат противопоказан при нарушениях функции печени, сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся образованием молочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза возможно использование натрия цитрата внутрь в суточной дозе 4–8 г. При выраженном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутривенно в виде 4,2% раствора.

При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается ацидоз и вследствие этого количество ионизированного кальция также снижается, что может привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Лечение артериальной гипертензии

Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и истинные блокаторы рецепторов к ангиотензину-II - блокаторы рецепторов к ангиотензину. Доказано, что длительное применение этих препаратов тормозит прогрессирование хронической болезни почек. Применяют также блокаторы кальциевых каналов, которые целесообразно комбинировать с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, или блокаторы рецепторов к ангиотензину, а также селективные β-адреноблокаторы, центральные и периферические вазодилататоры, калийсберегающие салуретики.

Для коррекции анемии применяют железосодержащие препараты. Предпочтение отдают препаратам сульфатного или фумаратного железа, хорошо всасывающимся в кишечнике. Прием препаратов железа совмещают с использованием витаминных добавок (обязательных для больных на гемодиализе). Для лечения анемического синдрома используют также человеческий рекомбинантный эритропоэтин в сочетании с препаратами железа и фолиевой кислотой.

На поздних стадиях хронической болезни почек консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому в терминальной стадии проводятся активные методы лечения, такие как постоянный перитонеальный диализ, программный гемодиализ, пересадка почки.

Абсолютные показания к заместительной почечной терапии :

Гемодиализ - метод внепочечного очищения крови от веществ с малой и средней молекулярной массой путем диффузии через искусственную полупроницаемую мембрану. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану проходят низко- и среднемолекулярные вещества. Высокомолекулярные вещества, такие как белки, мембрана не пропускает.

Перитонеальный диализ - метод лечения больных с хронической болезнью почек заключается во введении в брюшную полость специального диализирующего раствора, в который благодаря концентрационному градиенту через мезотелиальные клетки брюшины диффундируют различные вещества, содержащиеся в крови и жидкостях организма. При перитонеальном диализе брюшина играет роль полупроницаемой мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже эффективности гемодиализа.

В отличие от гемодиализа перитонеальный диализ способен уменьшить также содержание в крови среднемолекулярных пептидов, поскольку они диффундируют через брюшину.

Пересадка почки - это оптимальный метод лечения хронической болезни почек, заключающийся в трансплантации пораженной необратимым патологическим процессом почки на неизмененную почку. Пересадка почек сегодня применяется как метод выбора для лечения многих больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов.

Показания к пересадке почки: I и II-А периоды терминальной фазы хронической болезни почек, когда нет необратимых уремических осложнений.

Для предотвращения отторжения трансплантата пациентами используется стандартная иммуносупрессия, которая состоит в применении циклоспорина, азатиоприна и преднизолона. Комплексная терапия препаратами разнонаправленного действия позволяет достичь максимальной иммуносупрессии при минимальных побочных эффектах, сопровождающих применение каждого из препаратов в отдельности в высоких концентрациях. При эпизодах отторжения используют более высокие дозы преднизолона или метилпреднизона. В большинстве центров применение моноклональных антилимфоцитарных антител используется для борьбы с реакцией отторжения в случаях резистентности к стероидам. Время, в течение которого будет работать пересаженная почка, зависит от совместимости пациента и донорской почки. Если, несмотря на прием лекарств, произойдет отторжение, больной возвращается на лечение диализом, и его вновь заносят в лист ожидания.

Сорбционные методы детоксикации основаны на способности многих вредных продуктов, имеющих электрический заряд их молекул, фиксироваться на поверхности сорбентов. Фиксация химических агентов происходит за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя. Те патологические вещества, которые имеют замкнутую структуру и поэтому электрически нейтральны (например, иммунные комплексы, некоторые виды аллергенов, холестерин и др.), неспособны задерживаться сорбентом. Для гемосорбции используют сорбенты двух классов: неселективные, поглощающие из крови несколько веществ, и селективные, извлекающие вещества определенной структуры. К первой группе относятся активированные угли, на поверхности которых собираются индолы, скатолы, гуанидиновые основания, жирные кислоты, билирубин, органические кислоты и т.д. К селективным сорбентам относятся ионообменные смолы, способные удалять из организма ионы калия, аммоний, гаптоглобин, билирубин.

Для достижения стойкого положительного эффекта рекомендуется проведение не менее трех процедур. По клиническим показаниям курсы повторяют с 5-дневным перерывом.

Плазмаферез - очищение организма посредством удаления из крови ее жидкой части (плазмы), содержащей патологические продукты. Лечебное действие плазмафереза основано на возможности удаления из организма вместе с плазмой избыточного количества патологических продуктов, играющих патогенетическую роль в развитии заболеваний и их осложнений.

Немедикаментозное лечение

Лечение основного заболевания, приведшего к развитию хронической болезни почек, может оказать положительное влияние и даже уменьшить выраженность почечной недостаточности. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными явлениями хронической болезни почек. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.

Режим

Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок. Такие пациенты нуждаются в оптимальных условиях работы и быта.

Лечебное питание

Диета при хронической болезни почек основывается на следующих принципах:

Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов, уменьшает дополнительную нагрузку на функционирующие нефроны, способствует более длительному сохранению удовлетворительной функции почек, уменьшению азотемии, что способствует замедлению прогрессирования хронической болезни почек.

Ограничение белка в пище уменьшает образование и задержку в организме азотистых шлаков, снижает их содержание в сыворотке крови из-за уменьшения образования мочевины (при распаде 100 г белка образуется 30 г мочевины) и за счет ее реутилизации.

Выбор срока и метода родоразрешения

При компенсированной стадии хронической болезни почек часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода, поэтому беременность при этой стадии противопоказана.

Беременным с начальными стадиями хронической болезни почек следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные методы контрацепции, использование которых не вызывает обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

В случае отказа пациентки от прерывания беременности срок и метод родоразрешения определяются в зависимости от стадии заболевания консультативно врачом - акушером-гинекологом и нефрологом.

Профилактика

Раннее выявление и лечение заболеваний, способствующих развитию хронической болезни почек.

Прогноз

У женщин с хронической болезнью почек беременность и роды относятся к группе высокого риска по развитию осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. Осложнения беременности выявляются в 77% случаев, благополучный акушерский исход наблюдается в 90%, однако при присоединении преэклампсии до 28 нед благополучный акушерский исход отмечается лишь в 59% случаев. После родоразрешения ухудшение почечной функции выявлено у каждой 4-й женщины, а если имело место присоединение преэклампсии до 28 нед, то ухудшение функции почек после родов происходит в 71% случаев.

Уросепсис - это жизнеугрожающая органная дисфункция, возникающая вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию мочевыводящих путей.

Септический шок - разновидность сепсиса, при которой отмечаются выраженные циркуляторные, клеточные и метаболические расстройства, сопровождающиеся увеличением риска летального исхода.

Эпидемиология

В общей структуре заболеваемости сепсисом удельный вес уросепсиса составляет от 9 до 31% согласно различным данным. Несмотря на увеличение частоты уросепсиса, в последнее время наблюдается снижение смертности, что может свидетельствовать об улучшении тактики ведения пациентов с данной патологией.

Глобальное исследование материнского и неонатального сепсиса 2020 г. показало, что частота материнской инфекции составила 70,4 женщины на 1000 живорожденных детей, а частота неблагоприятных исходов (тяжелые акушерские осложнения near miss и материнская смерть) - 10,9 на 1000 живорожденных детей. По данным Министерства здравоохранения, в Российской Федерации септические осложнения имели тенденцию к росту и заняли пятое место в структуре материнской смертности (их доля в 2018 г. составила 7,5%).

Инфекция мочевыводящих путей, наряду с хориоамнионитом, является самой распространенной причиной развития акушерского сепсиса.

Этиология и патогенез

Микроорганизмы, вызывающие инфекции мочевыводящих путей во время беременности и в пуэрперальном периоде, - это те же уропатогены, которые приводят к развитию инфекции и вне беременности. Этиологическая структура уросепсиса прежде всего определяется характером течения инфекции мочевыводящих путей. При неосложненных, возникающих в отсутствие структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также серьезных сопутствующих патологиях наиболее часто выделяемым инфекционным агентом выступает Escherichia coli , которая в 82,5% случаев является возбудителем гестационного пиелонефрита. Риск развития сепсиса повышается при инфекционном процессе, вызванном штаммами E. coli , имеющем в своей структуре Р-фимбрии, которые обладают способностью к продукции таких факторов вирулентности, как гемолизин, цитотоксический некротизирующий фактор и маннозорезистентный гемагглютинин. К другим патогенам, которые могут служить этиологическими факторами инфекций мочевыводящих путей и, соответственно, уросепсиса, относят Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Enterococcus и Pseudomonas aeruginosa. В случае осложненных инфекций мочевыводящих путей роль E. coli уменьшается, а этиологическая значимость Enterococcus spp. и Pseudomonas spp. возрастает - на их долю приходится каждый пятый случай. В последних исследованиях показано, что, несмотря на увеличение частоты сепсиса, вызванного грамположительными микроорганизмами и грибковой инфекцией, грамотрицательные бактерии остаются преобладающими в генезе уросепсиса. Среди популяции различных видов стафилококка как основных возбудителей сепсиса неуклонно увеличивается роль метициллинорезистентных штаммов.

В многочисленных исследованиях было отмечено, что микроорганизмы, выделенные от пациентов с осложненной инфекцией мочевыводящих путей и уросепсисом, более устойчивы к антимикробным препаратам, чем выделенные при неосложненной инфекции мочевыводящих путей. При этом уросепсис в акушерстве может быть следствием реализации как госпитальной, так и внебольничной инфекции.

Сепсис является патологическим процессом инфекционной природы, который возникает в результате взаимодействия микро- и макроорганизма. Патогенез сепсиса крайне сложен и представляет собой взаимосвязь между его различными звеньями.

Определяющим для понимания патогенеза служит рассмотрение сепсиса с позиции синдрома системного воспаления. Инвазия патогенов в организм приводит к активации врожденного иммунитета посредством процессов взаимодействия между патоген-ассоциированными молекулярными паттернами и паттерн-распознающими рецепторами, которые, в свою очередь, приводят к синтезу макрофагами провоспалительных цитокинов. В инициировании иммунного ответа играют роль как экзогенные факторы (например, липополисахариды), так и эндогенные факторы (например, белок 1 высокомобильной группы), которые могут взаимодействовать с различными паттерн-распознающими рецепторами - Toll-подобными рецепторами, рецепторными лектинами С-типа, RIG-I-подобными рецепторами и NOD-подобными рецепторами. Среди них одними из наиболее изученных являются Toll-подобные рецепторы, взаимодействие которых со специфическими лигандами происходит за счет участков связывания - TIR-доменов, что приводит к инициированию сигнального каскада и последующей продукции таких воспалительных цитокинов, как ИЛ-1β, ИЛ-6, фактор некроза опухоли α, регуляторный фактор интерферона 7 (IRF7), адаптерный белок 1 и др. Данные сигнальные пути - строго контролируемые процессы с вовлечением цитоплазматических и мембраносвязанных белков, передача сигналов в которых регулируется путем экспрессии Toll-подобных рецепторов на клеточной мембране. При сепсисе наблюдается повышение экспрессии матричной рибонуклеиновой кислоты Toll-подобных рецепторов-4 и Toll-подобных рецепторов-2. В индуцированной иммунной дисфункции играют роль NOD-подобные рецепторы, которые участвуют в образовании инфламмасом - мультимолекулярных протеиновых комплексов, рецепторы для двухцепочечной рибонуклеиновой кислоты, в том числе RIG-I-подобные рецепторы, рецепторные лектины С-типа и др. Согласно последним данным, при сепсисе происходит выделение печенью значительного количества белка 1 высокомобильной группы, который связывается с бактериальными эндотоксинами, что приводит к опосредованной цистеиновой каспазой-11 гибели клеток - пироптозу, развитию шока, полиорганной недостаточности и смерти.

Помимо нарушения процессов воспалительного ответа, большое значение в патогенезе сепсиса имеют нарушения процессов иммунной и нейроэндокринной регуляции, эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, запуск синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, стресс эндоплазматического ретикулума и связанные с ним внутриклеточные события, в том числе аутофагия, митохондриальная дисфункция, апоптоз, которые составляют основу формирования органной дисфункции. При сепсисе наблюдают глубокое нарушение обмена веществ с преобладанием процессов катаболизма.

Следует помнить, что в патогенезе сепсиса большая роль отводится свойствам микроорганизма. Бактерии, преодолевая механизмы активации врожденного иммунитета макроорганизма за счет продукции антиоксидантных ферментов, гемолизинов, экзо- и эндотоксинов, экзополимеров, попадают в системный кровоток в различных формах (планктонные, инкапсулированные, фрагменты биопленок) и приводят к индукции системного воспалительного ответа, поражению тканей и диссеминации внутри организма.

Таким образом, сепсис можно характеризовать как высшую степень сложных взаимодействий между макро- и микроорганизмом, главным инициирующим фактором которого служит эндогенный ответ макроорганизма на микробную инвазию.

Септический шок - самое грозное осложнение гнойно-септических процессов любой локализации. Шок у септических больных развивается из-за неадекватной перфузии внутренних органов в результате острой циркуляторной недостаточности. В этом состоянии даже интенсивная инфузионная терапия неспособна поддерживать АД выше критического уровня, и пациентам необходима постоянная вазопрессорная поддержка. При септическом шоке резкое нарушение кровоснабжения тканей и нарастающая тканевая гипоксия формируют полиорганную недостаточность со множественными поражениями органов.

Диагностика

Диагностика сепсиса и септического шока должна основываться на четких критериях консенсуса "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021".

Критерии сепсиса:

К наиболее частым причинам развития уросепсиса относят:

Задачей клиницистов является своевременная диагностика причины уросепсиса с применением клинических критериев, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Клиническая картина

В своих проявлениях сепсис многообразен, во время беременности часто отмечается стертая клиническая картина. Одними из наиболее распространенных клинических признаков сепсиса являются:

Обычно симптомы сепсиса развиваются только по нарастающей и ациклично. При характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений крайне важны признаки органной дисфункции. Появление этих признаков констатирует факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного инфекционного очага с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, что определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор тактики лечения.

Клиническую картину септического шока можно разделить на три стадии.

I стадия - ранняя, или "теплая", фаза, характеризуется повышением температуры тела до 38,0–40,0°C, ознобами, тахикардией, снижением систолического АД до 95–85 мм рт.ст., снижением темпа диуреза до 30 мм/ч. Продолжительность этой фазы составляет несколько часов и зависит от тяжести инфекции.

II стадия - поздняя, или "холодная", фаза, для нее характерна субнормальная температура тела, геморрагический синдром. Отмечается выраженная артериальная гипотензия (снижение систолического АД до 70 мм рт.ст.), акроцианоз, быстрый нитевидный пульс, олигурия.

III стадия - конечная, для которой характерны резкое падение АД, анурия, респираторный дистресс-синдром и кома.

Применение балльных шкал

При органной дисфункции острые изменения определяются общим количеством баллов по шкале SOFA (табл. 13-1).

Базовая линия шкалы SOFA (оценка связанной с сепсисом органной недостаточности) может быть приравнена к нулю у пациентов при отсутствии информации о ранее имевшейся у них органной дисфункции. Если балл по шкале SOFA равен 2 и более, уровень внутрибольничной летальности увеличивается и составляет выше 10%.

В рекомендациях SSC в качестве инструмента для выявления сепсиса и септического шока "у постели больного" рекомендованы различные шкалы: шкала оценки полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом/динамическая оценка органной недостаточности и общего состояния пациента в интенсивной терапии (qSOFA, англ. quick Sequential Organ Failure Assessment), синдром системной воспалительной реакции, протокол оценки тяжести состояния пациента или модифицированная шкала MEWS (Modified Early Warning Score), которая составлена по такому же принципу, как протокол оценки тяжести состояния пациента.

Шкала qSOFA используется для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии (табл. 13-2). Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более является сильным предиктором неблагоприятного исхода и требует перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Синдром системной воспалительной реакции возникает при тяжелом течении инфекционных процессов.

Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции:

Шкала протокола оценки тяжести состояния пациента учитывает семь показателей и включает частоту дыхательных движений, насыщение крови кислородом, потребность в инсуффляции кислорода, температуру тела, систолическое АД, частоту сердечных сокращений и уровень сознания по шкале AVPU (Alert - в сознании, Verbal - реакция на голос, Pain - реакция на болевой импульс, Unresponsive– без сознания) (табл. 13-3).

Примечание:

1–4 балла (низкий балл) требует оценки состояния пациента для его маршрутизации;

5–6 баллов (средний балл) или один из параметров = 3 балла требует консультации врача отделения интенсивной терапии для оценки витальных функций и решения вопроса о маршрутизации пациента;

≥7 баллов (высокий балл), как правило, требует маршрутизации пациента в отделение интенсивной терапии.

Модифицированная шкала MEWS (Modified Early Warning Score), которая составлена по такому же принципу, как протокол оценки тяжести состояния пациента, учитывает следующие параметры: частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, систолическое АД, диурез, температура тела, уровень сознания по шкале AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive).

В рамках консенсуса SSC 2021 было показано, что qSOFA более спе-цифична, но менее чувствительна, чем наличие двух из четырех критериев синдрома системной воспалительной реакции для раннего выявления дисфункции органа, вызванной инфекцией. Ни SIRS, ни qSOFA не являются идеальными инструментами для скрининга сепсиса, и врачу, работающему у постели больного, необходимо понимать ограничения каждого из них. Несмотря на хорошую предиктивную способность неблагоприятных исходов qSOFA, не рекомендовано ее преимущественное применение по сравнению с другими шкалами (синдром системной воспалительной реакции, протокол оценки тяжести состояния пациента, или модифицированная шкала MEWS) для скрининга органной дисфункции.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лечение и профилактика

Лечение проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии, так как пациентам необходимы мониторинг жизненно важных функций и проведение комплексной антимикробной, инфузионной и симптоматической терапии, а также санация очага инфекции. Лечение уросепсиса включает устранение имеющейся обструкции мочевых путей. Важное значение имеет выбор метода дренирования, который зависит от этиопатогенетических факторов. Контроль и санация источника инфекции - адекватное дренирование гнойных очагов - основополагающий метод лечения уросепсиса.

Вопрос о родоразрешении беременной в критическом состоянии может быть рассмотрен, если данная тактика позволит повысить частоту благоприятных исходов как для матери, так и для новорожденного. Королевский колледж акушеров и гинекологов в своих рекомендациях сообщает, что родоразрешение при нестабильном состоянии беременной приводит к увеличению материнской и неонатальной смертности во всех случаях, кроме наличия внутриутробного источника инфекции. Мультидисциплинарный подход с учетом всех факторов риска, состояния беременной и плода позволяет не только принять решение о методе и времени родоразрешения, но и снизить частоту неблагоприятных материнских и неонатальных исходов.

Пациенты с подозрением на сепсис требуют перевода в отделение интенсивной терапии не позднее 6 ч от начала развития симптомов для мониторинга жизненно важных функций организма и проведения адекватного патогенетического лечения. Необходимо помнить, что каждый час задержки адекватной терапии приводит к увеличению частоты смертности на 1,5%.

Начальная реанимация пациентов с сепсисом или септическим шоком направлена на стабилизацию состояния пациента, начало противомикробной терапии, а также проведение лабораторных методов исследования (рис. 13-1).

Забор биологических тканей для микробиологического (культурального) исследования рекомендован в случае, если это не приведет к существенной задержке начала введения противомикробных препаратов (то есть <45 мин).

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия

Важное значение для определения тактики ведения пациентов имеет диагностика септического шока. В случае вероятности сепсиса и отсутствия септического шока рекомендована быстрая оценка инфекционных и неинфекционных причин патологического состояния. Рекомендовано начало противомикробной терапии в течение 3 ч с момента, когда сепсис был впервые диагностирован. Быстрая оценка должна быть выполнена в течение 3 ч с момента появления симптомов острого заболевания, она включает сбор анамнестических данных и истории болезни, клиническое обследование, выполнение диагностических тестов инфекционных и неинфекционных причин, а также незамедлительную терапию имитирующих сепсис состояний (рис. 13-2).

*Быстрая оценка включает в себя анамнез, клиническое обследование, тесты на исключение или подтверждение инфекционных и неинфекционных причин острого заболевания, незамедлительную терапию имитирующих сепсис состояний, и, по возможности, должна быть выполнена в течение 3 часов после начала симптомов

В случае высокой вероятности сепсиса показано немедленное начало противомикробной терапии, идеально в течение 1 ч после выявления симптомов.

После проведения успешной первичной реанимации рекомендовано определение источника сепсиса в течение не более 12 ч. В настоящее время имеются ограниченные данные по рекомендуемому сроку, за который должен быть диагностирован источник сепсиса или септического шока. Задача врача - выявить очаг инфекции и обеспечить его санирование. На этапе диагностики уросепсиса важное значение имеет своевременный мультидисциплинарный подход с привлечением специалистов - урологов и нефрологов.

Принципы терапии уросепсиса - санация первичного очага инфекции, устранение обструкции и дренирование мочевых путей одновременно с проведением комплексной антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, детоксикационной, общеукрепляющей, десенсибилизирующей, иммуномодулирующей, симптоматической, гормональной терапии, коррекцией нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов, эфферентных методов. Одновременно с санацией гнойного очага необходимо проводить эмпирическую противомикробную терапию широкого спектра действия. При ее назначении следует учитывать обсемененность первичного очага инфекции, клинические проявления и наиболее вероятный возбудитель сепсиса. Препараты используют в максимально допустимой терапевтической дозировке.

После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию противомикробный терапии, которую продолжают в течение 14 дней и заканчивают через 2–3 дня после нормализации температуры тела и лабораторных показателей. При послеродовой инфекции, обусловленной ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, можно проводить монотерапию антибиотиками широкого спектра действия (последних генераций) или применять комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов.

Международная кампания SSC 2021 определила общие принципы противомикробной терапии пациентов с сепсисом или септическим шоком:

При выборе эмпирической антимикробной терапии крайне важен учет локальных исследований резистентности микроорганизмов и фармакоэпидемиологии противомикробных препаратов.

В рекомендациях, разработанных в 2019 г. и обновленных в 2021 г., комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения по отбору и использованию основных лекарственных средств, в разделе 6.2 антибактериальные лекарственные средства представлены согласно классификации AWaRe [доступ (Access), наблюдение (Watch) и резерв (Reserve)]:

К антибиотикам группы доступа (Access) отнесены антибиотики широкого спектра действия, применение которых с меньшей вероятностью приводит к развитию устойчивости микроорганизмов. К антибактериальным препаратам данной группы отнесены препараты первой и второй линий при эмпирической терапии инфекционных заболеваний и осложнений.

К антибиотикам группы наблюдения (Watch) отнесены антибиотики, применение которых связано с относительно высоким риском селекции резистентных микроорганизмов. В эту группу входит большинство высокоприоритетных препаратов, которые внесены в Перечень критически важных противомикробных препаратов для медицинского применения и должны рассматриваться в качестве приоритетных в случае соблюдения стратегии рационального использования антибактериальных препаратов.

К антибиотикам группы резерва (Reserve) отнесены антибиотики, применение которых возможно исключительно при лечении инфекций, вызванных патогенами со множественной лекарственной устойчивостью. Препараты данной группы могут рассматриваться лишь в качестве препаратов "крайней меры". Данные антибиотики должны быть в наличии, но их применение необходимо ограничивать случаями, когда другие средства оказываются недейственными или неподходящими (табл. 13-5).

При выборе эмпирической антимикробной терапии крайне важным является учет локальных исследований резистентности микроорганизмов и фармакоэпидемиологии противомикробных препаратов. При подтверждении диагноза уросепсиса следует учитывать рекомендации Европейской ассоциации урологов (табл. 13-4).

*Не изучались в виде монотерапии при уросепсисе

Курс антибактериальной терапии должен составлять 7–10 дней. Однако при медленном или недостаточном клиническом эффекте показано проведение более длительных курсов антибиотикотерапии.

При обнаружении или высоком риске метициллин-резистентного S. aureus может быть рекомендован ванкомицин по 1 г внутривенно 2 раза в сутки и аминогликозиды (гентамицин по 3–5 мг/кг в сутки внутривенно в 1–2 введения, нетилмицин по 4–7,5 мг/кг в сутки внутривенно в 1–2 введения).

Коррекцию антибактериальной терапии следует проводить на основании результатов культурального исследования через 48–72 ч после начала лечения при отсутствии улучшения клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о положительной динамике в течение заболевания и/или резистентности возбудителя к проводимой терапии. Деэскалационная антибактериальная терапия не повышает смертность пациентов с сепсисом и/или септическим шоком, однако дает возможность ограничения использования антибиотиков широкого спектра действия, что имеет значение в борьбе с развитием устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Необходимо помнить, что усугубление состояния пациента на фоне интенсивной антибиотикотерапии чаще всего свидетельствует о неэффективности проводимой противомикробной терапии, неадекватном хирургическом пособии или развитии ранее не диагностированного осложнения. В таких случаях необходимо рассматривать вопрос о повторной санации очага инфекции.

Проводимая при сепсисе многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия направлена на устранение гиповолемии, расстройств сердечной деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена; коррекцию нарушений водно-электролитного, кислотно-основного равновесия и гемостаза, устранение анемии, гипопротеинемии, а также восстановление адекватной тканевой перфузии и снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

Управление гемодинамикой

Восполнение объема циркулирующей крови производится в режиме умеренной гемодилюции с помощью препаратов, улучшающих реологические свойства крови. При развитии сепсиса внутривенное введение кристаллоидных растворов проводится с расчетом 30 мл/кг с обязательным контролем переносимости инфузии. В качестве инфузионной терапии рекомендовано применение сбалансированных кристаллоидов, а не физиологического раствора. Исследования показали, что применение сбалансированных кристаллоидов по сравнению с физиологическим раствором связано со снижением смертности пациентов. При нарастании признаков перегрузки правых отделов сердца темп инфузионной терапии снижается, и объем вводимой жидкости подбирается индивидуально. В отличие от эхокардиографии центральное венозное давление, систолическое АД и частота сердечных сокращений служат менее информативными показателями волемического статуса. К более показательным относятся нарастание сердечного выброса в ответ на изменения внутригрудного давления или прирост ударного объема в ответ на болюсы в 1–3 мл/кг. При недоступности эхокардиографии возможно проведение теста с поднятием ног на 45° в течение 60–90 с с приростом пульсового АД более чем на 15%.

Важно, что препараты гидроксиэтилированного крахмала противопоказаны к применению при сепсисе и септическом шоке, что связано с повышением потребности заместительной почечной терапии у пациентов и высоким риском летального исхода.

Дополнение инфузионной терапии альбумином человека рекомендовано в случае повышенной потребности в инфузии кристаллоидных растворов при развитии септического шока. Применение альбумина человека в качестве инфузионной терапии - безопасный и эффективный метод терапии в отношении снижения смертности пациентов с сепсисом и/или септическим шоком.

При отсутствии эффекта или при недостаточном эффекте от инфузионной терапии с расчетом 30 мл/кг необходимо начать вазопрессорную терапию для целевого значения среднего АД более 65 мм рт.ст. Восстановление перфузионного давления в жизненно важных органах считается одной из ключевых задач реанимационных мероприятий у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком. В качестве первой линии вазопрессорной терапии рекомендован норэпинефрин (Норадреналин^♠ ), который применяется один или в комбинации с эпинефрином (Адреналин^♠ ). Задержка с началом введения норэпинефрина (Норадреналин^♠ ) при развитии септического шока в течение 6 ч увеличивает летальность в 3 раза.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

При сепсисе выявляются нарушения в системе гемостаза, которые приводят к гипоперфузии и полиорганной недостаточности. К наиболее часто встречающимся осложнениям относят венозные тромбоэмболические осложнения. Примерно 1/3 акушерских эпизодов венозных тромбоэмболических осложнений представлена легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходом. Наибольший ежедневный риск развития венозных тромбоэмболических осложнений в течение первых 3–6 нед после родов, однако он сохраняется и до 12 нед после родов. Всем пациенткам с сепсисом и септическим шоком показана комбинированная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с применением медикаментозного и механического методов.

Комбинированная профилактика включает применение как медикаментозной, так и механической (компрессионные чулки с градуированной компрессией или переменная пневмокомпрессия) профилактики. Кокрейновский обзор показал, что комбинированная профилактика более эффективна, чем любой из других методов, однако методологические особенности этого исследования не позволяют рассмотреть данную рекомендацию как сильную - с высоким уровнем доказательности. При сравнении препаратов нефракционированного и низкомолекулярного гепарина было показано, что последний является более эффективным в отношении снижения тромбоэмболических осложнений (табл. 13-6).

Может быть рассмотрено применение активированного протеина С в связи с его антикоагулянтным, профибринолитическим и противовоспалительным действием. Комитет Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрил активированный протеин С для лечения больных только с тяжелым сепсисом, имеющих высокий риск смерти (25 баллов по шкале APACHE II). Важно отметить, что этот препарат эффективен лишь при дефиците эндогенного протеина С.

Применение компонентов крови

Согласно рекомендациям SSC 2021, предложено придерживаться ограничительной стратегии трансфузионной терапии. Показанием для начала трансфузии эритроцитарной массы является концентрация гемоглобина 70 г/л и менее. Стоит отметить, что помимо оценки уровня гемоглобина важное значение имеет клинический статус пациента. Трансфузия эритроцитарной массы может быть рекомендована в случае отсутствия таких отягощающих состояний, как ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия, острое кровотечение.

Трансфузия свежезамороженной плазмы с целью коррекции нарушений свертывающей системы рутинно не рекомендована у пациентов с сепсисом и септическим шоком.

При количестве тромбоцитов в периферической крови менее 10⋅10⁹ /л и отсутствии кровотечения, а также при количестве менее 20⋅10⁹ /л и наличии высокого риска кровотечения у пациентов с сепсисом и септическим шоком рекомендована их трансфузия.

Заместительная почечная терапия

Пациентам рекомендована своевременная диагностика острого почечного повреждения согласно критериям и стадиям RIFLE, AKIN и KDIGO. У пациентов с сепсисом и острым повреждением почек рекомендовано проведение продленной или периодической заместительной почечной терапии. При этом применение заместительной почечной терапии не рекомендовано при увеличении уровня креатинина или олигурии в отсутствие других четких показаний для диализа.

Дополнительная терапия

Пациентам с сепсисом, имеющим факторы риска желудочно-кишечного кровотечения, рекомендована профилактика стрессовых язв, при наличии условий рекомендовано раннее (в течение 72 ч) начало энтерального питания.

В случае выявления уровня глюкозы в крови >180 мг/дл (>10 ммоль/л) при двукратном анализе у пациентов с сепсисом рекомендовано начало инсулинотерапии. Целевые значения глюкозы ≤180 мг/дл (≤10 ммоль/л) ассоциированы с более низкой смертностью пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Таким образом, рекомендовано исключение состояний гипергликемии (>180 мг/дл), гипогликемии, а также резких колебаний уровня глюкозы, которые ассоциированы с более высокой смертностью.

В составе комплексной терапии необходимо применять антигистаминные препараты: хлоропирамин, прометазин, хифенадин, лоратадин, кетотифен и др.

Рекомендуется включение в комплекс лечебных мероприятий эфферентных методов терапии. Плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация) - эффективный метод коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Оптимальным считают применение плазмообмена в постоянном режиме с титрованным удалением в среднем 3–5 объемов плазмы с одновременным замещением ее свежезамороженной плазмой, альбумином человека, коллоидными и кристаллоидными растворами. Использование этих методов оправдано при развитии полиорганной недостаточности с доминированием почечной.

Для лечения сепсиса в последние годы применяется также экстракорпоральная фармакотерапия. Этот метод основан на регионарном введении препаратов, на использовании различных носителей или векторов, обладающих тропностью к определенным органам или их клеткам. В качестве "контейнеров" для доставки лекарственных средств используются эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.

Общеукрепляющая терапия: полноценное питание с большим содержанием витаминов, дополнительное парентеральное питание специальными смесями. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, повышает защитные свойства слизистой оболочки, снижает степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений. Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24–48 ч более эффективно, чем с 3–4-х суток интенсивной терапии. Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25 до 75%. При этом возможно применение энтеральных смесей.

Рутинное применение поликлональных и моноклональных иммуноглобулинов не рекомендовано в терапии пациентов с сепсисом и/или септическим шоком.

Тактика дальнейшего ведения

Этапы перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильное отделение, а также выписка из стационара относятся к наиболее уязвимым для пациентов, выживших после сепсиса. Это связано с нарушением приема лекарственных препаратов, снижением приверженности лечению, а также потерей информации о правильном уходе. Исходя из этого важное значение имеет предоставление полной информации пациентке и ее родственникам до выписки пациентки из стационара.

Пациенткам показано наблюдение уролога, нефролога, акушера-гинеколога и других специалистов в случае необходимости в течение 6 мес после клинического выздоровления.

Профилактика

Важное значение в профилактике инфекционных и септических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде имеет информирование пациенток о необходимости своевременного обращения в медицинское учреждение при возникновении признаков инфекции.

С целью профилактики мочевой инфекции всем беременным должно быть рекомендовано микробиологическое исследование средней порции мочи и в случае выявления бессимптомной бактериурии своевременная антибактериальная терапия под контролем клинико-лабораторных показателей.

Важное значение имеет своевременная диагностика и лечение бактериального вагиноза во время беременности, что связано с анатомическими предпосылками к развитию инфекций мочевыводящих путей у женщин. Санация влагалища может снизить частоту инфицирования нижнего тракта мочевыделительной системы патогенами из периуретральной области и, соответственно, снизить частоту грозных осложнений.

Обеспечение адекватных профилактических мер позволяет снизить частоту нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей. К ним относятся рациональная антимикробная терапия, сокращение сроков стационарного пребывания при наличии возможности уменьшения количества катетеризации мочевого пузыря и другие меры, направленные на снижение частоты кросс-инфицирования.

Прогноз

Около 40% выживших после сепсиса находятся в группе высокого риска по рецидиву инфекции, острому почечному повреждению и развитию сердечно-сосудистых заболеваний, а также подвергаются повторной госпитализации в стационар в течение 3 мес. В международном опросе выживших после сепсиса 45 и 63% пациентов заявили о неудовлетворенности полученной информацией в острую и подострую фазу заболевания соответственно. Просветительская деятельность по вопросам высокого риска заболеваемости после сепсиса может иметь важное значение для своевременного обращения в стационар.

Заболевания почек и мочевыводящих путей относятся к наиболее распространенной бактериальной инфекции во время беременности и после родов и увеличивают риск материнской и неонатальной заболеваемости. Факторы риска, диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей различаются в зависимости от периода жизни. Основным фактором риска во время беременности является бессимптомная бактериурия, которая повышает риск развития острого цистита или пиелонефрита.

Проведенные в последние годы исследования показали, что помимо таких общеизвестных факторов, как нарушение уро- и гемодинамики верхних мочевых путей, значимую роль в патогенезе инфекции мочевыводящих путей играют нарушение иммунологической толерантности с развитием системного воспалительного ответа, изменение чувствительности ноцицептивных нейронов, дефицит гликозаминогликанов и др. В настоящее время данные о микробиоме мочи, дополненные экспериментальными и интервенционными исследованиями, выявили глубокие причинно-следственные связи с ассоциациями микроорганизмов и лежат в перспективе выделения сигнатуры микробиома дифференциально-диагностического значения.

Общеизвестно, что инфекции мочевыводящих путей следует лечить противомикробными препаратами. В последние годы эмпирические или таргетные противоинфекционные препараты вместе с длительным профилактическим назначением низких доз антибиотиков стали краеугольным камнем в лечении и профилактике данной патологии. Так, в современных руководствах рекомендуются короткие (менее 7 дней), а не длительные курсы антибактериальных препаратов для лечения острых эпизодов. На фоне растущей лекарственной устойчивости уропатогенов альтернативные неантибиотические стратегии становятся чрезвычайно привлекательным и разумным решением. Немало внимания отводится альтернативным методам лечения и профилактики (фитотерапии, иммуноактивной профилактике и др.).

В руководстве для врачей представлены наиболее актуальные проблемы, заслуживающие пристального внимания практических врачей и требующие принятия своевременных, а иногда неотложных мер по оказанию высококвалифицированной помощи на междисциплинарном уровне. Отдельные главы посвящены этиологии, патогенезу, эпидемиологии, клинической картине, диагностике, профилактике и лечению бессимптомной бактериурии, цистита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, а также особенностям ведения беременных с аномалиями развития мочевыводящих путей, единственной почкой, ЭМП, острой почечной недостаточностью и хронической болезнью почек, а также уросепсисом в акушерской практике.

Авторы надеются, что данное руководство поможет врачам - акушерам-гинекологам, нефрологам, урологам, терапевтам, врачам общей практики и семейным врачам, а также преподавателям соответствующих кафедр медицинских вузов, организаторам службы охраны материнства и детства в их повседневной работе.

Актуальные вопросы нефрологии. Учебное пособие / Под ред. С.С. Якушина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 176 с.

Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 1080 с.

Архипов Е.В., Сигитова О.Н. Инфекции мочевых путей у беременных: современные рекомендации по диагностике и лечению // Вестник современной клинической медицины. 2016; 9 (6): 109–114.

Балушкина А.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Современный взгляд на терапию инфекций мочевыводящих путей у беременных // Русский Медицинский Журнал. Медицинское обозрение. 2018; 8 (I): 37–40.

Вельков В.В. Цистатин С и NGAL-маркеры преклинической ренальной дисфункции и субклинического острого повреждения почек // Лабораторная служба. 2015; 4 (2): 38–43.

Ветчинникова О.Н., Никольская И.Г., Бычкова Н.В. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Учебное пособие. М.: МОНИКИ, 2016. 56 с.

Гордовская Н.Б., Коротчаева Ю.В. Инфекция мочевыводящих путей у беременных — фокус на бессимптомную бактериурию // Нефрология. 2018; 22 (2): 81–87.

Данович Г.М. Трансплантация почки / Под ред. Я.Г. Мойсюка. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 848 с.

Дементьев А.С., Журавлева Н.И., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю. Урология. Стандарты медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 224 с.

Ермоленко В.М., Николаев А.Ю. Острая почечная недостаточность. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 240 с.

Зайцев А.В., Аполихина И.А., Ходырева Л.А. и др. Роль нарушения микробиоты влагалища в патогенезе рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему // Акушерство и гинекология. 2021; 5: 40–46.

Зайцев А.В., Перепанова Т.С., Гвоздев М.Ю., Арефьева О.А. Инфекции мочевыводящих путей. Учебно-методические рекомендации № 57 (часть 1). М.: АБВ-пресс, 2017. 26 с.

Зайцев А.В., Перепанова Т.С., Пушкарь Д.Ю. и др. Инфекции мочевыводящих путей. Учебно-методические рекомендации № 58 (часть 2). М.: АБВ-пресс, 2018. 23 с.

Захарова И.Н., Османов И.М., Мумладзе Э.Б. и др. Бессимптомная бактери-урия: смена общепринятого взгляда // Медицинский совет. 2017; 19: 162–167.

Инфекция мочевых путей при беременности. Клинические рекомендации. М.: МЗ РФ. 2021. 47 с.

Инфекция мочевых путей у детей. Клинические рекомендации. М.: МЗ РФ. 2021. 24 с.

Кан Н.Е. Беременность и пиелонефрит // Тактика врача акушера-гинеколога. Практическое руководство: в 2 ч. / Под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022; 1: 74–81.

Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Беременность и заболевания почек и мочевыводящих путей // Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022: 438–472.

Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Ломова Н.А. и др. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей у беременных Учебное пособие. М.: ЦПУ «Радуга», 2016. 80 с.

Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Михайлова О.И. Цистит и беременность. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 80 с.

Каптильный В.А. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2015; 2 (4): 10-19.

Козырев Ю.В., Густоварова Т.А., Крюковский С.Б. Распространенность, факторы риска, эффективность и безопасность антимикробной терапии бессимптомной бактериурии у беременных // Вестник новых медицинских технологий. 2012; 19 (3): 135–137.

Котов С.В., Перов Р.А. Комплексная профилактика рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей у детей и беременных // Урология. 2020; (2): 122–126.

Лекарственное обеспечение клинических протоколов. Акушерство и гинекология / Под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 264 с.

Локшин К.Л. Актуальные вопросы диагностики и лечения бессимптомной бактериурии и острых циститов у беременных. Эффективная фармакотерапия // Урология и Нефрология. 2014; 3 (32): 32–34.

Лоран О.Б., Синякова Л.А. Современная антибиотикотерапия инфекций нижних мочевых путей у женщин в схемах и таблицах: Пособие для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2016. 36 с.

Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.: МЗ РФ, 2020. 53 с.

Муртазин А.И. Нефрология. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества. Фармакологический справочник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 272 с.

Набер К.Г., Алиджанов Ж.Ф. Cуществуют ли альтернативные методы антибактериальной терапии и профилактики неосложненных состояний мочевыводящих путей? // Урология. 2014; 6: 5–13.

Нашивочникова Н.А., Леанович В.Е. Опыт применения растительных препаратов в комплексном лечении неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей у беременных // Урология. 2020; (5): 33–36.

Неймарк А.И., Раздорская М.В., Неймарк Б.А., Ноздрачев Н.А. Лечение и профилактика хронического цистита у женщин // Урология. 2021; (2): 51–56.

Нефрология. Клинические рекомендации / Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 856 с.

Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 608 с.

Нефрология. Практическое руководство / Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. 688 с.

Острое повреждение почек (ОПП). Клинические рекомендации (протокол лечения). М.: МЗ РФ, 2020. 142 с.

Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В. и др. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей в России, Беларуси и Казахстане: результаты международного многоцентрового исследования Darmis-2018 // Урология. 2020; (1): 19–31.

Пилия З.А., Ходжаева З.С., Кравченко Н.Ф., Кирсанова Т.В. Проблемы беременности у реципиенток нефротрансплантата // Акушерство и гинекология. 2020; 6: 14–20.

Попов С.В., Страчук А.Г., Тедорадзе Р.В. и др. Антимикробная терапия острого цистита у беременных // Фарматека. 2019; 6: 8–13.

Поселюгина О.Б. Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике // Лечащий врач. 2018; 9: 14–15.

Пустотина О.А. Бессимптомная бактериурия у беременных: о чем говорит доказательная медицина // Медицинский Совет. 2016; 4: 123–129.

Рациональная фармакотерапия в урологии: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой. М.: Литтерра, 2012. 800 с.

Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология». Приказ Министерства здравоохранения РФ № 1130н, 20 октября 2020 г.

Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство / Под ред. Б.Р. Гельфанда. М.: Медицинское информационное агентство, 2017. 408 с.

Серов В.Н., Балушкина А.А., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е. Особенности и эффективность терапии неосложненного цистита у беременных и родильниц // Акушерство и гинекология. 2019; 5: 120–124.

Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Баранов И.И. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 204 с.

Тактика врача-уролога. Практическое руководство / Под ред. Д.Ю. Пушкаря. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 96 с.

Тютюнник В.Л. Беременность и бессимптомная бактериурия // Тактика врача акушера-гинеколога. Практическое руководство / Под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022; 1: 61–66.

Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Кан Н.Е., Мирзабекова Д.Д. Комплексный подход к лечению хронического рецидивирующего неосложненного цистита при беременности // Акушерство и гинекология. 2022; 8: 124–130.

Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Кан Н.Е., Мирзабекова Д.Д. Бессимптомная бактериурия при беременности: современный подход к терапии // Акушерство и гинекология. 2022; 11: 165–170.

Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. Иллюстрированное руководство / Под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева, М.А. Газимиева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 148 с.

Урология. Российские клинические рекомендации. / Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 496 с.

Урология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1024 с.

Хроническая болезнь почек. Диагностика и лечение / Под ред. Ц. Яна, В. Хэ, А.В. Смирнова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 448 с.

Хронический пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.: МЗ РФ. 2016. 32 с.

Худовекова А.М., Мозговая Е.В., Пономарева Л.А., Тумасова Ж.Н. Поиск новых маркеров функционального состояния почек у беременных // Журнал акушерства и женских болезней. 2020; 69 (3): 27–32.

Цистит у женщин. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.: МЗ РФ. 2021. 35 с.

Abdel-Aziz E.M., Banett-Vanes A., Dabour M.F.E., Cheng F. Prevalence of undiagnosed asymptomatic bacteriuria and associated risk factors during pregnancy: a cross-sectional study at two tertiary centres in Cairo, Egypt // BMJ Open 2017; 7:e013198. doi:10.1136/bmjopen-2016-013198.

Abou Heidar N.F., Degheili J.A., Yacoubian A.A., Khauli R.B. Management of urinary tract infection in women: A practical approach for everyday practice // Urol Ann. 2019 Oct-Dec; 11 (4): 339–346. doi: 10.4103/UA.UA_104_19.

Acuña-Ruíz A.M., Molina-Torres F.A. Associated epidemiologic factors with recurring infection of the lower urinary tract in pregnant women // Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2022 Jul 4; 60 (4): 411–417.

Afshar K., Fleischmann N., Schmiemann G. et al. Reducing antibiotic use for uncomplicated urinary tract infection in general practice by treatment with uva-ursi (REGATTA) — a double-blind, randomized, controlled comparative effectiveness trial // BMC Complement Altern Med. 2018 Jul 3; 18 (1): 203. doi: 10.1186/s12906-018-2266-x.

Aigere E.O., Okusanya B.O., Eigbefoh J.O. et al. Enhanced urinalysis in the detection of asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Nig Q J Hosp Med. 2013; 23 (2): 105–109.

Angelescu K., Nussbaumer-Streit B., Sieben W. et al. Benefits and harms of screening for and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a systematic review // BMC Pregnancy Childbirth. 2016 Nov 2; 16 (1): 336. doi: 10.1186/s12884-016-1128-0.

Anger J., Lee U., Ackerman A.L. et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol. 2019 Aug; 202 (2): 282–289. doi: 10.1097/JU.0000000000000296.

Ansaldi Y., Martinez de Tejada Weber B. Urinary tract infections in pregnancy. Clin Microbiol Infect. 2022 Aug 25: S1198-743 X (22) 00431-1. doi: 10.1016/j.cmi.2022.08.015.

Argüelles Rojas S., Oviedo Ortega J.G., Velasco Sordo R. Interstitial Cystitis: Diagnosis and Treatment in a Pregnant Patient. Cureus. 2021 Apr 18; 13 (4): e14549. doi: 10.7759/cureus.14549.

Ayoyi A.O., Kikuvi G., Bii C., Kariuki S. Prevalence, aetiology and antibiotic sensitivity profile of asymptomatic bacteriuria isolates from pregnant women in sflected antenatal clinic from Nairobi, Kenya The Pan African Medical Journal 2017; 26: 41. doi:10.11604/pamj.2017.26.41.10975.

Aziminia N., Hadjipavlou M., Philippou Y. et al. Vaccines for the prevention of recurrent urinary tract infections: a systematic review. BJU Int. 2019 May; 123 (5): 753–768. doi: 10.1111/bju.14606.

Bader M.S., Loeb M., Leto D., Brooks A.A. Treatment of urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance and new antimicrobial agents. Postgrad Med. 2020 Apr; 132 (3): 234–250. doi: 10.1080/00325481.2019.1680052.

Betschart C., Albrich W.C., Brandner S. et al. Guideline of the Swiss Society of Gynaecology and Obstetrics (SSGO) on acute and recurrent urinary tract infections in women, including pregnancy. Swiss Med Wkly. 2020 May 4; 150: w20236. doi: 10.4414/smw.2020.20236.

Bey E., Manach Q., Peyronnet B. et al. Pregnancy and Delivery in Women with Lower Urinary Tract Reconstruction: A National Multicenter Retrospective Study from the French-Speaking Neuro-Urology Study Group (GENULF) and the Neuro-Urology Committee of the French Association of Urology // J Urol. 2020 Dec; 204 (6): 1263–1269. doi: 10.1097/JU.0000000000001233.

Bonkat G., Bartoletti R., Bruyère F. et al. EAU guidelines on urological infections. Limited text update March 2022.

Bono M.J., Leslie S.W., Reygaert W.C. Urinary Tract Infection. 2022 Jun 15 // StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 29261874.

Bruyère F., Cariou G., Boiteux J.P. le CIAFU. Acute cystitis // Prog Urol. 2008 Mar; 18 Suppl 1: 9–13. doi: 10.1016/S1166-7087(08)70506-2.

Bruyere F., Goux L., Bey E. et al. Urinary tract infections in adults: Comparison of the French and the European guidelines // Prog Urol. 2020 Jun-Jul; 30 (8-9): 472–481. doi: 10.1016/j.purol.2020.02.012.

Cai T., Tamanini I., Tascini C. et al. Fosfomycin Trometamol versus Comparator Antibiotics for the Treatment of Acute Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: A Systematic Review and Meta-Analysis // J Urol. 2020 Mar; 203 (3): 570-578. doi: 10.1097/JU.0000000000000620.

Caron F., Galperine T., Flateau C. et al. Practice guidelines for the management of adult community-acquired urinary tract infections // Med Mal Infect. 2018 Aug; 48 (5): 327–358. doi: 10.1016/j.medmal.2018.03.005.

Cattrall J.W.S., Robinson A.V., Kirby A. A systematic review of randomized clinical trials for oral antibiotic treatment of acute pyelonephritis // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018 Dec; 37 (12): 2285–2291. doi: 10.1007/s10096-018-3371-y.

Chawla L.S., Bellomo R., Bihorac A. Acute Disease Quality Initiative Workgroup 16. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup // Nat Rev Nephrol. 2017 Apr; 13 (4): 241–257. doi: 10.1038/nrneph.2017.2.

Cho Y.H., Jung S.I., Chung H.S. et al. Antimicrobial susceptibilities of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in health care-associated urinary tract infection: focus on susceptibility to fosfomycin // Int Urol Nephrol. 2015 Jul; 47 (7): 1059–1066. doi: 10.1007/s11255-015-1018-9.

Choe H.S., Lee S.J., Yang S.S. et al. Committee for Development of the UAA-AAUS Guidelines for UTI and STI. Summary of the UAA-AAUS guidelines for urinary tract infections // Int J Urol. 2018 Mar; 25 (3): 175–185. doi: 10.1111/iju.13493.

Chu C.M., Lowder J.L. Diagnosis and treatment of urinary tract infections across age groups // Am J Obstet Gynecol. 2018 Jul; 219 (1): 40–51. doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.231.

Cohen R., Gutvirtz G., Wainstock T., Sheiner E. Maternal urinary tract infection during pregnancy and long-term infectious morbidity of the offspring. Early Hum Dev. 2019 Sep; 136: 54–59. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2019.07.002.

Colgan R., Jaffe G.A., Nicolle L.E. Asymptomatic Bacteriuria // Am Fam Physician. 2020 Jul 15; 102 (2): 99–104.

Darze O., Barroso U., Lordelo M. Clinical predictors of asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33 (8): 196–200.

Dawson-Hahn E.E., Mickan S., Onakpoya I. et al. Short-course versus long-course oral antibiotic treatment for infections treated in outpatient settings: a review of systematic reviews // Fam Pract. 2017 Sep 1; 34 (5): 511–519. doi: 10.1093/fampra/cmx037.

de Cueto M., Aliaga L., Alós J.I. et al. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC) // Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017 May; 35 (5): 314–320. doi: 10.1016/j.eimc.2016.11.005.

Dębska-Ślizień A., Gałgowska J., Bułło-Piontecka B. et al. Pregnancy After Kidney Transplantation With Maternal and Pediatric Outcomes: A Single-Center Experience // Transplant Proc. 2020 Oct; 52 (8): 2430–2435. doi: 10.1016/j.transproceed.2020.01.122.

Denoble A., Reid H.W., Krischak M. et al. Bad bugs: antibiotic-resistant bacteriuria in pregnancy and risk of pyelonephritis // Am J Obstet Gynecol MFM. 2022 Mar; 4 (2): 100540. doi: 10.1016/j.ajogmf.2021.100540.

De Young T.H., Stortz S.K., Riffenburgh R.H. et al. Establishing the Most Accurate Due Date in Dichorionic Twin Gestations by First and Second Trimester Ultrasound // J Ultrasound Med. 2021 Nov; 40 (11): 2319–2327. doi: 10.1002/jum.15615.

Droupy S. The therapeutic approach to different forms of cystitis: impact on public health // Urologia. 2017 Sep 14; 84 (Suppl 1): 8–15. doi: 10.5301/uj.5000262.

Erickson D.R., Propert K.J. Pregnancy and interstitial cystitis/painful bladder syndrome // Urol Clin North Am. 2007 Feb; 34 (1): 61–69. doi: 10.1016/j.ucl.2006.10.006.

Falagas M.E., Vouloumanou E.K., Togias A.G. et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials // J Antimicrob Chemother. 2010 Sep; 65 (9): 1862–1877. doi: 10.1093/jac/dkq237.

Farkash E., Weintraub A.Y., Sergienko R. et al. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outcomes // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 May; 162 (1): 24–27. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.01.024.

Flores-Mireles A.L., Walker J.N., Caparon M., Hultgren S.J. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options // Nat Rev Microbiol. 2015 May; 13 (5): 269–284. doi: 10.1038/nrmicro3432.

Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden // Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar; 28 (1): 1–13. doi: 10.1016/j.idc.2013.09.003.

Garau J. Other antimicrobials of interest in the era of extended-spectrum beta-lactamases: fosfomycin, nitrofurantoin and tigecycline // Clin Microbiol Infect. 2008 Jan; 14 Suppl 1: 198–202. doi: 10.1111/j.1469-0691.2007.01852.x.

Gebäck C., Hansson S., Martinell J. et al. Obstetrical outcome in women with urinary tract infections in childhood // Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Apr; 95 (4): 452–457. doi: 10.1111/aogs.12853.

Geerlings S.E. Clinical Presentations and Epidemiology of Urinary Tract Infections // Microbiol Spectr. 2016 Oct; 4 (5). doi: 10.1128/microbiolspec.UTI-0002-2012.

Ghouri F., Hollywood A., Ryan K. A systematic review of non-antibiotic measures for the prevention of urinary tract infections in pregnancy // BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Apr 13; 18 (1): 99. doi: 10.1186/s12884-018-1732-2.

Ghouri F., Hollywood A., Ryan K. There is no choice apart from antibiotics: Qualitative analysis of views on urinary infections in pregnancy and antimicrobial resistance // Health Expect. 2020 Jun; 23 (3): 644–650. doi: 10.1111/hex.13044.

Ghouri F., Hollywood A., Ryan K. Urinary tract infections and antibiotic use in pregnancy — qualitative analysis of online forum content // BMC Pregnancy Childbirth. 2019 Aug 13; 19 (1): 289. doi: 10.1186/s12884-019-2451-z.

Glaser A.P., Schaeffer A.J. Urinary Tract Infection and Bacteriuria in Pregnancy // Urol Clin North Am. 2015 Nov; 42 (4): 547–560. doi: 10.1016/j.ucl.2015.05.004.

Grette K., Cassity S., Holliday N., Rimawi B.H. Acute pyelonephritis during pregnancy: a systematic review of the aetiology, timing, and reported adverse perinatal risks during pregnancy // J Obstet Gynaecol. 2020 Aug; 40 (6): 739–748. doi: 10.1080/01443615.2019.1647524.

Guglietta A. Recurrent urinary tract infections in women: risk factors, etiology, pathogenesis and prophylaxis // Future Microbiol. 2017 Mar; 12: 239–246. doi: 10.2217/fmb-2016-0145.

Guinto V.T., De Guia B., Festin M.R., Dowswell T. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2010; 9: CD007855.

Gupta K, Grigoryan L, Trautner B. Urinary Tract Infection // Ann Intern Med. 2017 Oct 3; 167 (7): ITC49–ITC64. doi: 10.7326/AITC201710030.

Habak P.J., Griggs Jr. R.P. Urinary Tract Infection In Pregnancy. 2022 Jul 5 // StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.

He M., Lin X., Lei M. et al. Risk Factors of Urinary Tract Infection After Ureteral Stenting in Patients with Renal Colic During Pregnancy // J Endourol. 2021 Jan; 35 (1): 91–96. doi: 10.1089/end.2020.0618.

Henderson J.T., Webber E.M., Bean S.I. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2019 Sep. Report N: 19-05252-EF-1.

Hirachan P., Pant S., Chhetri R. et al. Renal transplantation and pregnancy // Arab J Nephrol Transplant. 2012 Jan; 5 (1): 41–46.

Huang S.Y., Hsiao C.H., Zhang X.Q. et al. Serum procalcitonin to differentiate acute antepartum pyelonephritis from asymptomatic bacteriuria and acute cystitis during pregnancy: A multicenter prospective observational study // Int J Gynaecol Obstet. 2022 Jul; 158 (1): 64–69. doi: 10.1002/ijgo.13955.

Hui D., Hladunewich M.A. Chronic Kidney Disease and Pregnancy // Obstet Gynecol. 2019 Jun; 133 (6): 1182–1194. doi: 10.1097/AOG.0000000000003256.

Johnson C.Y., Rocheleau C.M., Howley M.M. et al. Characteristics of Women with Urinary Tract Infection in Pregnancy // J Womens Health (Larchmt). 2021 Nov; 30 (11): 1556–1564. doi: 10.1089/jwh.2020.8946.

Kalinderi K., Delkos D., Kalinderis M. et al. Urinary tract infection during pregnancy: current concepts on a common multifaceted problem // J Obstet Gynaecol. 2018 May; 38 (4): 448–453. doi: 10.1080/01443615.2017.1370579.

Karamali M., Shafabakhsh R., Ghanbari Z. et al. Molecular pathogenesis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome based on gene expression // J Cell Physiol. 2019 Aug; 234 (8): 12 301–12 308. doi: 10.1002/jcp.28009.

Kazemier B.M., Koningstein F.N., Schneeberger C. et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomized controlled trial // Lancet Infect Dis. 2015 Nov; 15 (11): 1324–1333. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00070-5.

Keating G.M. Fosfomycin trometamol: a review of its use as a single-dose oral treatment for patients with acute lower urinary tract infections and pregnant women with asymptomatic bacteriuria // Drugs. 2013 Nov; 73 (17): 1951–1966. doi: 10.1007/s40265-013-0143-y.

Khojah M.I., Badeghiesh A.M., Ismail S. et al. Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome’s Correlations with Pregnancy and Neonatal Outcomes: A Study of a Population Database // J Urol. 2021 Oct; 206 (4): 978–985. doi: 10.1097/JU.0000000000001875.

Kihara Y., Konno O., Yokoyama T. et al. An Examination of Pregnancy Cases After Kidney Transplantation: Single-Center Experience // Transplant Proc. 2018 Oct; 50 (8): 2531–2534. doi: 10.1016/j.transproceed.2018.03.081.

Kolman K.B. Cystitis and Pyelonephritis: Diagnosis, Treatment, and Prevention // Prim Care. 2019 Jun; 46 (2): 191–202. doi: 10.1016/j.pop.2019.01.001.

Koucky M., Kamel R., Vistejnova L. et al. A global perspective on management of bacterial infections in pregnancy: a systematic review of international guidelines // J Matern Fetal Neonatal Med. 2022 Oct; 35 (19): 3751–3760. doi: 10.1080/14767058.2020.1839879.

Kovač D., Kovač L., Mertelj T., Steblovnik L. Pregnancy After Kidney Transplantation // Transplant Proc. 2021 Apr; 53 (3): 1080–1084. doi: 10.1016/j.transproceed.2020.11.003.

Köves B., Cai T., Veeratterapillay R. et al. Benefits and Harms of Treatment of Asymptomatic Bacteriuria: A Systematic Review and Meta-analysis by the European Association of Urology Urological Infection Guidelines Panel // Eur Urol. 2017 Dec; 72 (6): 865-868. doi: 10.1016/j.eururo.2017.07.014.

Kranz J., Schmidt S., Lebert C. et al. The 2017 update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients: Part II, Therapy and Prevention // Urol Int. 2018; 100 (3): 271–278. doi: 10.1159/000487645.

Kwok M., McGeorge S., Mayer-Coverdale J. et al. Guideline of guidelines: management of recurrent urinary tract infections in women // BJU Int. 2022 Nov; 130 Suppl 3: 11–22. doi: 10.1111/bju.15756.

Langermans L.M., Cools W., Van Limbergen I. et al. Optimal timing to screen for asymptomatic bacteriuria during pregnancy: first vs. second trimester // J Perinat Med. 2021 Jan 13; 49 (5): 539–545. doi: 10.1515/jpm-2020-0322.

Leeper C., Lutzkanin A. 3rd. Infections During Pregnancy // Prim Care. 2018 Sep; 45 (3): 567–586. doi: 10.1016/j.pop.2018.05.013.

Lindquester W.S., Novelli P.M., Amesur N.B. et al. A ten-year, single institution experience with percutaneous nephrostomy during pregnancy // Clin Imaging. 2021 Apr; 72: 42–46. doi: 10.1016/j.clinimag.2020.11.016.

Lucas M.J., Cunningham F.G. Urinary infection in pregnancy // Clin Obstet Gynecol. 1993 Dec; 36 (4): 855–868. doi: 10.1097/00003081-199312000-00009.

Mannucci C., Dante G., Miroddi M. et al. Vigilance on use of drugs, herbal products, and food supplements during pregnancy: focus on fosfomycin // J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Jan; 32 (1): 125–128. doi: 10.1080/14767058.2017.1373761.

Mansouri F., Sheibani H., Javedani Masroor M., Afsharian M. Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae and urinary tract infections in pregnant/postpartum women: A systematic review and meta-analysis // Int J Clin Pract. 2019 Sep 18: e13422. doi: 10.1111/ijcp.13422.

Marcon J., Stief C.G., Magistro G. Urinary tract infections: What has been confirmed in therapy? // Internist (Berl). 2017 Dec; 58 (12): 1242–1249. doi: 10.1007/s00108-017-0340-y.

Marcu I., Campian E.C., Tu F.F. Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome // Semin Reprod Med. 2018 Mar; 36 (2): 123–135. doi: 10.1055/s-0038-1676089.

Matuszkiewicz-Rowińska J., Małyszko J., Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems // Arch Med Sci. 2015 Mar 16; 11 (1): 67–77. doi: 10.5114/aoms.2013.39202.

Mittal P., Wing D.A. Urinary tract infections in pregnancy // Clin Perinatol. 2005 Sep; 32 (3): 749–764. doi: 10.1016/j.clp.2005.05.006.

Moore A., Doull M., Grad R. et al. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy // CMAJ. 2018 Jul 9; 190 (27): E823–E830. doi: 10.1503/cmaj.171325.

Moussa M., Abou Chakra M., Dellis A. et al. Pharmacotherapeutic advances for recurrent urinary tract infections in women // Expert Opin Pharmacother. 2020 Nov; 21 (16): 2011–2026. doi: 10.1080/14656566.2020.1795128.

Naber K.G., Bonkat G., Wagenlehner F.M.E. The EAU and AUA/CUA/SUFU Guidelines on Recurrent Urinary Tract Infections: What is the Difference? // Eur Urol. 2020 Nov; 78 (5): 645–646. doi: 10.1016/j.eururo.2020.06.032.

Nicolle L.E., Gupta K., Bradley S.F. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America // Clin Infect Dis. 2019 May 2; 68 (10): e83–e110. doi: 10.1093/cid/ciy1121.

Ny S., Edquist P., Dumpis U. et al. NoDARS UTIStudy Group. Antimicrobial resistance of Escherichia coli isolates from outpatient urinary tract infections in women in six European countries including Russia // J Glob Antimicrob Resist. 2019 Jun; 17: 25–34. doi: 10.1016/j.jgar.2018.11.004.

O’Leary B.D., Armstrong F.M., Byrne S. The prevalence of positive urine dipstick testing and urine culture in the asymptomatic pregnant woman: A cross-sectional study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Oct; 253: 103–107. doi: 10.1016/j.jogrb.2020.08.004.

Ozban M., Ozban A.S., Birsen O. et al. Pregnancy after renal transplantation // Bratisl Lek Listy. 2019; 120 (5): 368–371. doi: 10.4149/BLL_2019_060.

Ozcan T., Woo L., Wien M., Lazebnik N. Prenatal ultrasound findings of covered bladder exstrophy and persistent cloaca // J Clin Ultrasound. 2021 Oct; 49 (8): 834–837. doi: 10.1002/jcu.23036.

Peck J., Shepherd J.P. Recurrent Urinary Tract Infections: Diagnosis, Treatment, and Prevention // Obstet Gynecol Clin North Am. 2021 Sep; 48 (3): 501–513. doi: 10.1016/j.ogc.2021.05.005.

Peng Z., Hayen A., Hall J., Liu B. Microbiology testing and antibiotic treatment for urinary tract infections in general practice: a nationwide observational study // Infection. 2021 Apr; 49 (2): 249–255. doi: 10.1007/s15010-020-01512-6.

Pérez-Moreno M.O., Picó-Plana E., Grande-Armas J. et al. Group B streptococcal bacteriuria during pregnancy as a risk factor for maternal intrapartum colonization: a prospective cohort study // J Med Microbiol. 2017 Apr; 66 (4): 454–460. doi: 10.1099/jmm.0.000465.

Philipps W., Fietz A.K., Meixner K. et al. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to fosfomycin for the treatment of urinary tract infection: an observational cohort study // Infection. 2020 Feb; 48 (1): 57–64. doi: 10.1007/s15010-019-01342-1.

Pigrau C., Escolà-Vergé L. Recurrent urinary tract infections: from pathogenesis to prevention // Med Clin (Barc). 2020 Aug 28; 155 (4): 171–177. doi: 10.1016/j.medcli.2020.04.026.

Prakash J., Ganiger V.C. Acute Kidney Injury in Pregnancy-specific Disorders // Indian J Nephrol. 2017 Jul-Aug; 27 (4): 258–270. doi: 10.4103/0971-4065.202406.

Rac H., Gould A.P., Eiland L.S. et al. Common Bacterial and Viral Infections: Review of Management in the Pregnant Patient // Ann Pharmacother. 2019 Jun; 53 (6): 639–651. doi: 10.1177/1060028018817935.

Rank E.L, Lodise T., Avery L. et al. Antimicrobial Susceptibility Trends Observed in Urinary Pathogens Obtained From New York State // Open Forum Infect Dis. 2018 Nov 16; 5 (11): ofy297. doi: 10.1093/ofid/ofy297.

Reau N. Pregnancy after liver transplantation: Can renal function quell the fear? //Liver Transpl. 2018 May; 24 (5): 583–584. doi: 10.1002/lt.25070.

Rosett H.A., Krischak M.K., Sachdeva S. et al. Lower Urinary Pathogens: Do More Pathogenic Bacteria Increase the Risk of Pyelonephritis? // Am J Perinatol. 2022 Apr; 39 (5): 473–478. doi: 10.1055/s-0040-1717093.

Sabih A., Leslie S.W. Complicated Urinary Tract Infections. 2022 May 27 // StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.

Saraf V.S., Sheikh S.A., Ahmad A. et al. Vaginal microbiome: normalcy vs dysbiosis // Arch Microbiol. 2021 Sep; 203 (7): 3793–3802. doi: 10.1007/s00203-021-02414-3.

Schmiemann G., Kniehl E., Gebhardt K. et al. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review // Dtsch Arztebl Int. 2010 May; 107 (21): 361–367. doi: 10.3238/arztebl.2010.0361.

Schneeberger C., Geerlings S.E., Middleton P., Crowther C.A. Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 26; 2015 (7): CD009279. doi: 10.1002/14651858.CD009279.pub3.

Schneeberger C., Kazemier B.M., Geerlings S.E. Asymptomatic bacteriuria and urinary tract infections in special patient groups: women with diabetes mellitus and pregnant women // Curr Opin Infect Dis. 2014 Feb; 27 (1): 108–114. doi: 10.1097/QCO.0000000000000028.

Schulz G.S., Schütz F., Spielmann F.V.J. et al. Single-dose antibiotic therapy for urinary infections during pregnancy: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials // Int J Gynaecol Obstet. 2022 Oct; 159 (1): 56–64. doi: 10.1002/ijgo.14087.

Schwarz A., Schmitt R., Einecke G. et al. Graft function and pregnancy outcomes after kidney transplantation // BMC Nephrol. 2022 Jan 12; 23 (1): 27. doi: 10.1186/s12882-022-02665-2.

Sheiner E., Mazor-Drey E., Levy A. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medicine. 2009; 22 (5): 423–427. doi: 10.1080/14767050802360783.

Sihra N., Goodman A., Zakri R. et al. Nonantibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection // Nat Rev Urol. 2018 Dec; 15 (12): 750–776. doi: 10.1038/s41585-018-0106-x.

Smaill F.M., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 25; 2019 (11): CD000490. doi: 10.1002/14651858.

Stella P., Miranda A., Lopez S. et al. Hemorrhagic cystitis in pregnancy: Case report and review of the literature // J Neonatal Perinatal Med. 2017; 10 (3): 325–327. doi: 10.3233/NPM-16116.

Storme O., Tirán Saucedo J., Garcia-Mora A. et al. // Ther Adv Urol. 2019 May 2; 11: 1756287218814382. doi: 10.1177/1756287218814382.

Szweda H., Jóźwik M. Urinary tract infections during pregnancy — an updated overview // Dev Period Med. 2016; 20 (4): 263–272.

Talati A.N., Webster C.M., Vora N.L. Prenatal genetic considerations of congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) // Prenat Diagn. 2019 Aug; 39 (9): 679–692. doi: 10.1002/pd.5536.

Tangren J., Nadel M., Hladunewich M.A. Pregnancy and End-Stage Renal Disease // Blood Purif. 2018; 45 (1–3): 194–200. doi: 10.1159/000485157.

Ten Doesschate T., Groenwold R.H.H., Bonten M.J.M., van Werkhoven C.H. Effectiveness of extended-versus normal-release nitrofurantoin for cystitis: an instrumental variable analysis // J Antimicrob Chemother. 2019 Nov 1; 74 (11): 3337–3343. doi: 10.1093/jac/dkz350.

Ternes B., Wagenlehner F.M.E. Guideline-based treatment of urinary tract infections // Urologe A. 2020 May; 59 (5): 550–558. doi: 10.1007/s00120-020-01174-0.

Totadhri M., Lakshmanan A., Saraswathy M.P., Mane M.S. Asymptomatic bacteriuria of pregnant women in a tertiary care centre // J Educ Health Promot. 2022 Aug 25; 11: 249. doi: 10.4103/jehp.jehp_1752_21.

Truong W.R., Yamaki J. Re: Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline // J Urol. 2019 Dec; 202 (6): 1273–1274. doi: 10.1097/JU.0000000000000502.

US Preventive Services Task Force, Owens D.K., Davidson K.W., Krist A.H. et al. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement // JAMA. 2019 Sep 24; 322 (12): 1188–1194. doi: 10.1001/jama.2019.13069.

Vahlensieck W., Scheffer K. Uncomplicated urinary tract infections: Use of mustard oils // Urologe A. 2021 Jan; 60 (1): 52–58. doi: 10.1007/s00120-020-01289-4.

Vannevel V., Claes K., Baud D. et al. Preeclampsia and Long-term Renal Function in Women Who Underwent Kidney Transplantation // Obstet Gynecol. 2018 Jan; 131 (1): 57–62. doi: 10.1097/AOG.0000000000002404.

Wagenlehner F.M., Abramov-Sommariva D., Höller M. et al. Non-Antibiotic Herbal Therapy (BNO 1045) versus Antibiotic Therapy (Fosfomycin Trometamol) for the Treatment of Acute Lower Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: A Double-Blind, Parallel-Group, Randomized, Multicentre, Non-Inferiority Phase III Trial // Urol Int. 2018; 101 (3): 327–336. doi: 10.1159/000493368.

Wallin HP, Gissler M, Korhonen PE, Ekblad MO. New insights into smoking and urinary tract infections during pregnancy using pregnancy-pair design: A population-based register study // Acta Obstet Gynecol Scand. 2022 Oct 20. doi: 10.1111/aogs.14473.

Wang T., Wu G., Wang J. et al. Comparison of single-dose fosfomycin tromethamine and other antibiotics for lower uncomplicated urinary tract infection in women and asymptomatic bacteriuria in pregnant women: A systematic review and meta-analysis // Int J Antimicrob Agents. 2020 Jul; 56 (1): 106018. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106018.

Wawrysiuk S., Naber K., Rechberger T., Miotla P. Prevention and treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the era of increasing antimicrobial resistance-non-antibiotic approaches: a systemic review // Arch Gynecol Obstet. 2019 Oct; 300 (4): 821–828. doi: 10.1007/s00404-019-05256-z.

Werter D.E., Kazemier B.M., van Leeuwen E. et al. Diagnostic work-up of urinary tract infections in pregnancy: study protocol of a prospective cohort study // BMJ Open. 2022 Sep 14; 12 (9): e063813. doi: 10.1136/bmjopen-2022-063813.

Werter D.E., Schneeberger C., Mol B.W.J. et al. The Risk of Preterm Birth in Low Risk Pregnant Women with Urinary Tract Infections // Am J Perinatol. 2021 Nov 10. doi: 10.1055/s-0041-1739289.

Widmer M., Lopez I., Gülmezoglu A.M. et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 11; 2015 (11): CD000491. doi: 10.1002/14651858.CD000491.

Wiles K., Webster P., Seed P.T. et al. The impact of chronic kidney disease Stages 3–5 on pregnancy outcomes // Nephrol Dial Transplant. 2021 Nov 9; 36 (11): 2008–2017. doi: 10.1093/ndt/gfaa247.

Wingert A., Pillay J., Sebastianski M. et al. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: systematic reviews of screening and treatment effectiveness and patient preferences // BMJ Open. 2019 Mar 13; 9 (3): e021347. doi: 10.1136/bmjopen-2017-021347.

Wullt B., Svanborg C. Deliberate Establishment of Asymptomatic Bacteriuria-A Novel Strategy to Prevent Recurrent UTI //Pathogens. 2016 Jul 29; 5 (3): 52. doi: 10.3390/pathogens5030052.

Xie Z.Y., Li Y.J., Lei C.R. Relationship between Asymptomatic Bacteriuria and Vaginal Colonization of Group B Streptococcus in the Third Trimester of Pregnancy // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2022 Jun; 44 (3): 398–402. doi: 10.3881/j.issn.1000-503X.14368.

Yan L., Jin Y., Hang H., Yan B. The association between urinary tract infection during pregnancy and preeclampsia: A meta-analysis // Medicine (Baltimore). 2018 Sep; 97 (36): e12192. doi: 10.1097/MD.0000000000012192.

Zanatta D.A.L., Rossini M.M., Trapani Júnior A. Pyelonephritis in Pregnancy: Clinical and Laboratorial Aspects and Perinatal Results // Rev Bras Ginecol Obstet. 2017 Dec; 39 (12): 653–658. doi: 10.1055/s-0037-1608627.

Zhanel G.G., Zhanel M.A., Karlowsky J.A. Oral and Intravenous Fosfomycin for the Treatment of Complicated Urinary Tract Infections // Can J Infect Dis Med Microbiol. 2020 Mar 28; 2020: 8513405. doi: 10.1155/2020/8513405.