Лицевые нейропатии: от нейрохирургии до реабилитации : руководство для врачей

Алемпьева Алина Анатольевна - ассистент кафедры педагогики и психологии, логопед высшей категории неврологического отделения № 1 ФПО ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России (Санкт-Петербург)

Иванова Наталия Евгеньевна - д-р мед. наук, зав. научным отделом Российского нейрохирургического научно-исследовательского института им. проф. А.Л. Поленова, проф. кафедры неврологии и психиатрии Института медицинского образования ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России, заслуженный врач РФ (Санкт-Петербург)

Бондаренко Анастасия Борисовна - врач-физиотерапевт отделения восстановительного лечения и медицинской реабилитации Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России (Санкт-Петербург)

Жарова Елена Николаевна - д-р мед. наук, зав. отделением восстановительного лечения и медицинской реабилитации Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России (Санкт-Петербург)

Киселев Василий Николаевич - канд. мед. наук, врач-невролог ФГБУ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова" МЧС России (Санкт-Петербург)

Купцов Николай Алексеевич - врач-нейрофизиолог ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ (Москва)

Олюшин Виктор Емельянович - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории нейроонкологии Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России, врач-нейрохирург, заслуженный врач РФ (Санкт-Петербург)

Попов Андрей Александрович - зав. отделением реабилитации Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный университет", врач-физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре (Санкт-Петербург)

Пустовой Сергей Владимирович - канд. мед. наук, врач-нейрохирург отделения нейроонкологии № 4 Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России (Санкт-Петербург)

Фадеева Татьяна Николаевна - канд. мед. наук, врач функциональной диагностики высшей категории Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России (Санкт-Петербург)

Фомина Екатерина Сергеевна - инструктор-методист по лечебной физкультуре отделения восстановительного лечения и медицинской реабилитации Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России (Санкт-Петербург)

Повреждение лицевого нерва - самая большая проблема в нейрохирургической практике любого врача-нейрохирурга, который хоть раз имел дело с патологией задней черепной ямки. Сохранность анатомии и функции лицевого нерва при удалении, например, неврином слухового нерва, - это "лицо" мастерства нейрохирурга и одновременно лицо пациента. Поэтому любое обращение к этому важному вопросу, каким является сохранение функции VII нерва, вызывает чувство удовлетворения. Представленная монография не является исключением, а после ее прочтения можно с уверенностью говорить: сделан еще один уверенный шаг в лечении повреждений лицевого нерва.

Изучив это труд - именно изучив, - вы будете четко разбираться в анатомии n. facialis от его ядра до периферических ветвей. Вы узнаете, и не забудете, насколько вразумительно описаны симптомы повреждения лицевого нерва при нейрохирургической патологии. Удовлетворят свой интерес и ценители нейрофизиологии, познакомившись с теориями повреждения и восстановления нервных волокон любого черепного нерва. Если же у читателя останутся вопросы, в их распоряжении ссылки на всевозможные литературные источники.

Особый интерес должен вызвать, в первую очередь у нейрохирургов, раздел монографии, посвященный нейрофизиологической поддержке хирургических операций. Представлено много теоретических выкладок относительно проведения импульсов по моторным волокнам n. facialis , предложены пути использования этих знаний при нейрофизиологических исследованиях, в том числе интраоперационном нейромониторинге.

Можно дискутировать о методиках использования нейрофизиологического мониторинга, предложенных авторами, но бесспорно утверждение, что современные нейрохирургические операции немыслимы без них.

Заслуживает всяческой похвалы, что авторы не ограничились представлением только интраоперационного материала с нейрофизиологическим мониторингом. Предложены различные варианты лечения и реабилитации поврежденного лицевого нерва. Их много, они четко описаны, хорошим слогом, и со всеми можно познакомиться на страницах этой прекрасной и интересной книги. Не просто познакомиться, а взять на вооружение и использовать в ежедневной практике.

Коллеги, друзья! Если вы хотите знать почти все о повреждениях лицевого нерва, и не только в нейрохирургической практике, прочтите эту книгу и найдите способ размещения ее в своей библиотеке.

Зав. отделением парастволовых опухолей
ФГАУ "НМИЦ нейрох ирургии
им. ак. Н.Н. Бурденко" Минздрава России,
д-р мед. наук, профессор В.Н. Ши манский

ЛН — лицевой нерв

ЛФК — лечебная физическая культура

ПДЕ — потенциал двигательных единиц

ЭМГ — электромиография

ЭНМГ — электронейромиография

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

Н.Е. Иванова

Поражения лицевого нерва являются одной из наиболее распространенных патологий периферической нервной системы. По официальной статистике, они занимают второе место по частоте встречаемости среди всех заболеваний периферической нервной системы (после нейропатии седалищного нерва) и первое - среди поражений черепных нервов, что обусловлено определенными анатомическими особенностями расположения лицевого нерва в полости черепа.

По сведениям различных авторов, повреждения лицевого нерва составляют от 13 до 24 случаев на 100 000 населения. Причины их возникновения различны: в 75% случаев встречается идиопатическая нейропатия лицевого нерва (паралич Белла). Различные вирусы (герпес, аденовирус, краснуха, грипп и др.) могут вызывать поражение нерва. Сосудистые и метаболические нарушения (сахарный диабет и др.), генетические заболевания, травмы, в том числе перинатальные, а также миастения, рассеянный склероз, синдром Гийена–Барре и другие причины могут приводить к развитию нейропатии. Нейрохирургическая патология, в частности объемные образования мостомозжечкового угла (менингиомы, невриномы), вестибулярные шванномы, гемангиомы и др.), а также последствия хирургических вмешательств в области среднего уха, сосцевидного отростка, околоушной железы могут приводить к возникновению нейропатии.

Заболевание проявляется функциональными нарушениями, влияющими на социальную адаптацию пациентов и снижающими качество их жизни. Вследствие развивающейся слабости мимических мышц на стороне поражения лицевого нерва в клинической картине наблюдается асимметрия лица: несмыкание века - лагофтальм (полный или частичный); слезоточивость или сухость глаза, иногда с развитием язвенного кератита роговицы, которое может приводить к утрате зрения; слабость щечной мышцы и круговой мышцы рта, нарушающие удерживание пищи во рту и артикуляцию. Особенностью данной патологии является высокая частота встречаемости не только среди мужчин и женщин, но и у детей. Так, у детей младше 10 лет она составляет 2,7 на 100 тыс., а в возрасте 10–20 лет - 10,1 на 100 тыс. в год.

Высокая частота встречаемости, выраженность клинических проявлений, приводящих зачастую к тяжелым функциональным, эстетическим последствиям и психологическим проблемам, а также недостаточная эффективность применяемых методов лечения заставляют постоянно искать новые способы восстановления функции лицевого нерва с целью улучшения качества жизни данной категории пациентов. В лечении и реабилитации таких пациентов необходим мультидисциплинарный подход с участием специалистов различных профилей: невролога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, офтальмолога, логопеда, афазиолога, психолога, нейрофизиолога и других специалистов.

В зависимости от этиологии заболевания применяют различные методы лечения: медикаментозное (кортикостероиды, противовирусные, антибактериальные средства и др.) или хирургическое. Выбор способа и объема оперативного вмешательства зависит от уровня локализации повреждения лицевого нерва и клинической картины. Реконструктивные операции по восстановлению иннервации части лица донорским нервом проводятся в случае грубых повреждений лицевого нерва и отсутствия благоприятного прогноза к восстановлению его функции. Особое место в восстановлении пациентов с нейропатиями лицевого нерва принадлежит методам физической реабилитации - лечебной гимнастике с нейромышечным переобучением, предупреждающим дальнейшее прогрессирование асимметрии лица и развитие осложнений в виде контрактур и синкинезий; кинезиотейпированию; иглорефлексотерапии; физическим факторам (низкочастотной лазеротерапии, электростимуляции и др.); ботулинотерапии - одному из современных и высокоэффективных методов лечения и профилактики развития осложнений - контрактур и синкинезий. В последние годы активно используется эстетическая коррекция лица - нитевой лифтинг и введение филлеров (гиалуроновой кислоты).

Надо отметить, что до сих пор не существует единого алгоритма лечения нейропатий лицевого нерва. Для большинства используемых методов отсутствует серьезная доказательная база. Однако уже абсолютно очевиден тот факт, что в лечении последствий повреждения лицевого нерва необходимо применение комплексного мультидисциплинарного подхода с преемственностью на всех этапах для получения значимого эффекта и повышения качества жизни пациентов. В монографии обсуждены особенности интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в нейрохирургической практике; использование методов нейрофизиологической диагностики при повреждении лицевого нерва; показана необходимость комплексного подхода в реабилитации таких пациентов, включая методы логопедической коррекции, кинезиологического тейпирования, физических факторов, ботулинотерапии и др.

Авторы книги делятся личным клиническим опытом лечения пациентов с нейропатиями лицевого нерва после нейрохирургических вмешательств.

С.В. Пустовой Анатомически лицевой нерв является смешанным. В его составе проходит промежуточный (Врисбергов) нерв, имеющий чувствительные и парасимпатические волокна. Основной функцией лицевого нерва является иннервация мимических мышц лица, которые обеспечивают закрывание глаза, носовое дыхание за счет положения крыльев носа, участвуют в акте глотания (оральной фазе приема пищи), речевой продукции, выражении эмоций. Повреждение лицевого нерва значимо влияет на качество жизни.

Сегменты лицевого нерва Возможности для проведения хирургической реабилитации удобно рассматривать с точки зрения сегментарного строения лицевого нерва (рис. 1).

Понтинный сегмент - часть нерва в стволе головного мозга до выхода корешка. В этой части расположено и моторное ядро лицевого нерва.

Интракраниальная часть нерва состоит из 2 сегментов: меатального, располагающегося во внутреннем слуховом проходе, и цистернального - в боковой цистерне моста.

Интрапирамидная часть - отрезок нерва в костном канале височной кости до его выхода из шилососцевидного отверстия. Состоит из 3 сегментов: лабиринтного, тимпанического, сосцевидного.

Экстратемпоральная часть нерва находится в мягких тканях шеи и лица.

Повреждения ядра лицевого нерва

Наиболее частыми причинами повреждения ядра лицевого нерва являются кровоизлияния в сосудистые образования (кавернозные мальформации, артериодуральные фистулы) и реже опухоли ствола мозга [1].

Например, кровоизлияние клинически значимого объема в кавернозную мальформацию в области нижних отделов Варолиевого моста и продолговатого мозга может вызвать компрессию ядра лицевого нерва и проявляться парезом мимической мускулатуры (рис. 2). Как правило, при таких массивных кровоизлияниях страдают ядра и других черепных нервов, кортикоспинальный тракт, развивается комбинированный неврологический дефицит.

Большинство кровоизлияний в кавернозные мальформации внутрикапсулярные. При этом окружающие структуры компримируются, но не разрушаются [2]. Хирургическое удаление гематомы может привести к полному регрессу симптоматики, в том числе со стороны лицевого нерва.

Внекапсулярные кровоизлияния с повреждением окружающих тканей сопровождаются развитием стойкого неврологического дефицита.

При разрушении ядра лицевого нерва для восстановления его функции требуется наложение анастомоза с другим черепным нервом.

Повреждение цистернального сегмента лицевого нерва

Чаще всего повреждения лицевого нерва в нейрохирургической практике - это осложнения хирургического лечения вестибулярных шванном (акустических неврином) (рис. 3, А). Эти доброкачественные опухоли оболочек вестибулярного нерва тесно прилежат к другим нервам акустикофациальной группы. При больших размерах опухоли возникают дисторсионные и ишемические повреждения лицевого нерва. При современном развитии хирургической техники интраоперационное повреждение лицевого нерва с нарушением его непрерывности при удалении вестибулярных шванном отмечается в 5–12% случаев, но тяжелая послеоперационная дисфункция диагностируется значительно чаще: в 21–46% случаев.

Лицевой нерв при компрессии шванномами больших размеров часто источается и срастается с капсулой опухоли, а при его выделении часто травмируется. Наиболее опасна при отделении нерва от капсулы опухоли зона входа корешка (root entry zone), где отсутствует периферическая миелиновая оболочка из шванновских клеток, а также область выхода нерва из внутреннего слухового прохода, где он перегибается через острый костный край. Важно также, что на интракраниальном отрезке вокруг нерва отсутствуют окружающие ткани, а питание его осуществляется только из собственных сосудов и сосудов мягкой мозговой оболочки. Еще один фактор, который следует учитывать во время операции, - это наличие тонкостенной внутриопухолевой кисты. Оболочка такой кисты имеет выраженную адгезию к прилежащим структурам, что существенно затрудняет ее отделение от лицевого нерва [3].

Нейрофибромы - другой гистологический тип опухолей нервов. Эти опухоли встречаются значительно реже шванном, но при их удалении выделение лицевого нерва еще более сложное. Нейрофибромы образуются из микста шванновских клеток, фибробластов и переплетенных аксонов. Клинически и по данным магнитно-резонансной томографии эти опухоли не отличаются от вестибулярных шванном, но тяжелая послеоперационная дисфункция лицевого нерва возникает гораздо чаще.

При менингиомах (опухолях оболочек мозга), расположенных в области задней грани пирамиды височной кости, есть риск повреждения цистернальной части лицевого нерва. При этом нерв только оттесняется опухолью и в большинстве случаев хорошо отделяется при проведении хирургической операции (рис. 3, Б). В некоторых случаях при больших размерах опухоли наблюдается инвазия ее края в мягкую мозговую оболочку ствола мозга и мозжечка. В этом случае в процессе отделения лицевого нерва могут возникать тяжелые повреждения [4].

Эпидермоидные кисты боковой цистерны моста - третьи по частоте встречаемости опухоли (рис. 3, В). Во время роста эпидермоида (эпидермоидной кисты) лицевой нерв может включаться в строму образования, поскольку эпителиальная оболочка кисты сращена с мягкой мозговой оболочкой. Рост опухолей происходит субарахноидально, они заполняют цистерну, обрастают черепные нервы и сосуды. Благодаря рыхлому строению кисты во время операции нервы возможно выделить с минимальными повреждениями. Если во время удаления эпидермоидной кисты удалось сохранить анатомическую непрерывность лицевого нерва, а после операции все же и развивается нарушение его функции, то прогноз восстановления, как правило, хороший [5].

Отсроченный парез мимической мускулатуры - это редкое осложнение после операции в зоне цистернального и меатального отрезков лицевого нерва. Может возникать после хирургического удаления вестибулярных шванном не ранее чем через 72 ч после операции (обычно на 4–20-е сутки). Встречается в послеоперационном периоде в 5% случаев. Этиологическими факторами могут быть: реактивация вируса герпеса при манипуляции в области root entry zone (зона входа корешка в ствол мозга), вазоспазм, компрессия нервов псевдоменингоцеле в зоне операции. Как правило, этот парез мимической мускулатуры временный и регрессирует на фоне консервативного лечения [6].

При нарушении анатомической целостности лицевого нерва на внутричерепном отрезке операция выполняется в как можно более ранние сроки. Редко интраоперационно можно выделить проксимальный конец поврежденного лицевого нерва. Сшивание нерва в таких ситуациях, в том числе с использованием вставок, возможно, но функциональные результаты редко бывают удовлетворительными. Связано это с плохим кровоснабжением интрацистернального участка нерва, отсутствием шванновских оболочек у нерва на этом участке и описанной далее возвратной аксональной дегенерацией.

Часто во время хирургической операции удается сохранить анатомическую непрерывность лицевого нерва анатомически, но после операции наблюдается его дисфункция, что требует раннего начала реабилитационных мероприятий. Основной целью этого этапа лечения является защита роговицы глаза. Для этого может быть выполнена временная тарзорафия (сшивание век) или инъекции ботулотоксина в мышцу, поднимающую верхнее веко. По истечении острого периода для сохранения нормального тонуса лицевой мускулатуры используется электростимуляция мимических мышц, массаж и другие мероприятия. Динамическое наблюдение длится 6–12 мес. При отсутствии значимой клинической динамики, необходимо проведение электронейромиографии. При наличии полного блока проведения по нерву, пациенту рекомендуется проведение оперативного лечения - реиннервации лицевого нерва - наложение анастомоза с другим двигательным черепным нервом.

Повреждение лицевого нерва внутри пирамиды височной кости

Причинами повреждения лицевого нерва в области пирамиды височной кости могут быть опухоли шванномы самого лицевого нерва. Они часто располагаются в коленчатом узле и барабанном сегменте лицевого нерва, а иногда могут, так же как вестибулярные шванномы, распространяться в боковую цистерну моста, но при этом, несмотря на малые размеры, сопровождаться парезом мимической мускулатуры, проявляющимся в дооперационном периоде (рис. 4, А). Более дистальное расположение шванном лицевого нерва приводит к более тяжелым нарушениям функции. Шванномы лицевого нерва растут медленно, и, если функция нерва не страдает, целесообразно выполнение декомпрессии канала лицевого нерва, частичное удаление опухоли с последующим радиохирургическим лечением [7].

Еще одним видом опухоли, вовлекающим в строму лицевой нерв с нарушением его функции, является югулотимпаническая параганглиома (рис. 4, Б). Кроме того, лицевой нерв может быть поврежден при выполнении доступа к яремной луковице, особенно когда требуется перемещение лицевого нерва из канала.

С целью восстановления функции лицевого нерва и при радикальных операциях иногда возможно сшивание концов нерва с использованием вставки. В случае неэффективности анастомоза следующим этапом проводится реиннервация моторным черепным нервом [4].

Нарушение кровоснабжения при расположении лицевого нерва в пирамиде височной кости также может приводить к нарушению его функции в послеоперационном периоде. Одной из причин нарушения кровообращения может быть травмирование во время операции артерии, которая сопровождает большой каменистый нерв к ганглию лицевого нерва. Такое повреждение может происходить, например, при выполнении передней петрозэктомии (рис. 5). Кроме того, при проведении эмболизаций в бассейне средней оболочечной артерии может развиться нарушение кровообращения в каменистой и/или верхней барабанной артерии [8, 9]. В большинстве таких случаев происходит восстановление движений мимической мускулатуры на фоне проведения медикаментозной терапии, и хирургическое вмешательство не требуется.

Повреждение лицевого нерва вследствие перелома пирамиды височной кости часто встречается в нейротравматологии (рис. 6). Лицевой нерв чаще страдает при переломах, проходящих через костный лабиринт [10].

В зависимости от локализации перелома может потребоваться либо декомпрессия проксимальных отделов лицевого нерва, выполняемая подвисочным доступом (см. рис. 6, А), либо классическая мастоидэктомия с широким обнажением канала лицевого нерва (см. рис. 6, Б).

Повреждение лицевого нерва на экстракраниальном участке

В нейрохирургической практике одним из редко диагностируемых является повреждение лобной ветви лицевого нерва. Лобная ветвь проходит в толще подапоневротической фасции и часто повреждается при формировании раздельных кожно-апонеротического и мышечного лоскутов [11]. Часто встречается при птериональном доступе и его модификациях, при орбитозигоматической краниотомии (рис. 7).

Несмотря на то что методика сохранения этой ветви хорошо известна и подробно описана, послеоперационные нарушения иннервации мышц лба встречаются часто, но редко расцениваются в качестве послеоперационных осложнений [12].

Редким осложнением, которое описано в литературных источниках, является тракционное повреждение экстратемпорального сегмента лицевого нерва при формировании кожного тоннеля при проведении вентрикулоперитонеального шунтирования [13], что связано с нарушением техники прохождения троакара, смещением подкожного хода в сосцевидную область. Повреждение лицевого нерва не сопровождается его анатомическим перерывом, функция нерва восстанавливается спонтанно через 8 мес.

Механизмы регенерации лицевого нерва

Понимание процессов, происходящих в нерве при его повреждении и восстановлении, является важным при планировании хирургических и терапевтических стратегий у пациентов с повреждением лицевого нерва.

Внутреннее строение лицевого нерва похоже на строение любого другого периферического нерва. Клетки стромы поддерживают аксоны и образуют три слоя: эндоневрий окружает аксоны; периневрий служит оболочкой для отдельных пучков, иннервирующих разные группы мышц; эпиневрий служит внешней оболочкой нерва. Классическая схема Sunderland иллюстрирует степень повреждения нерва (рис. 8). На основе этой схемы можно предположить возможность самопроизвольного восстановления функции нерва. Так, при повреждении II класса страдают только аксоны, стромальные слои не затронуты, и регенерация аксона происходит к соответствующей двигательной единице. При повреждениях III и IV класса внешняя оболочка нерва (эпиневрий) не повреждена, поэтому возможна спонтанная реиннервация. При повреждениях IV класса из-за разрушения внутренних пучков происходит рубцевание стромы нерва, что делает восстановление нерва более проблематичным. Повреждение V класса подразумевает нарушение анатомической непрерывности нерва, в связи с чем спонтанное восстановление его становится невозможным.

Следует учитывать, что описанные в классификации Sunderland классы важны для понимания внутренних процессов, возникающих при повреждении нерва, но точно установить степень повреждения возможно только при гистологическом исследовании. Ни при клиническом, ни при электрофизиологическом исследовании, особенно на ранних сроках после повреждения, это сделать невозможно.

Процесс регенерации нерва и реиннервации мышц сложен и включает в себя клеточные и биохимические изменения на всем протяжении нерва. Важная роль в этом принадлежит шванновским клеткам. В то время как в норме эти клетки участвуют в формировании аксонального миелина, улучшающего электрическую проводимость по нерву, при повреждении в них происходит перестройка экспрессии генов - транскрипционные и эпигенетические изменения.

Валлеровская дегенерация - процесс, который происходит после повреждения нерва, когда аксон отделяется от тела клетки нейрона и дезорганизуется дистальнее травмы. Изменения в дистальном конце отсеченного нерва в конечном счете приводят к разрушению нервной культи, освобождая место вновь регенерирующим аксонам. Шванновские клетки удаляют остатки распавшегося миелина путем фагоцитоза и привлечения макрофагов.

После завершения Валлеровской дегенерации аксоны формируют конус роста в проксимальном конце поврежденного нерва (рис. 9). В нейронах происходит перестройка на регенерационный фенотип: активируется синтез актина, тубулина, Growth Associated Protein 43, на концах аксонов формируются филоподии - пальцевидные выступы, задающие направление роста к дистальному концу нерва под воздействием различных хемоаттрактантов (ламинина, фибронектина). Разрыв между дистальным и проксимальным отрезками нерва заполняется и выравнивается шванновскими клетками дистальной части, которые формируют так называемые ленты Бунгнера.

Кроме того, шванновские клетки синтезируют коллаген и ламинин, участвуют в формировании направляющей трубки для роста аксонов и выделяют нейротрофины и хемоаттрактанты (прежде всего Brain-derived neurotrophic factor - нейротропный фактор мозга и Glial cell line-derived neurotrophic factor - нейротрофический фактор глиальных клеток). Скорость роста аксонов составляет приблизительно 1 мм в день [14, 15]. Таким образом, более проксимальные повреждения требуют больше времени для восстановления.

Зона входа корешка (root entry zone) - это участок нерва, оболочка которого сформирована олигодендроцитами. Этот участок лишен периферических шванновских клеток. У различных черепных нервов зона root entry zone может быть различной длины, у лицевого нерва она составляет от 3 до 5 мм. При повреждении в зоне root entry zone в ядре нерва может отмечаться возвратная аксональная дегенерация - включается механизм апоптоза, что приводит к гибели нейронов (рис. 10).

Перерезка в дистальной части нерва не вызывает гибели клеток в ядре, происходит пролиферация микроглии, которая трансформируется в фагоциты. Мотонейроны регенерируют и реиннервируют мышцы. Клетки микроглии активируются после аксонотомии нерва в непосредственной близости от поверхностной мембраны мотонейрона, когда возникает риск смещения синаптических терминалей от синаптической мембраны [так называемое обдирание синапсов (synaptic stripping)] [16]. На поверхности клетки происходит экспрессия проапоптотического гена Bax и гена антиапоптоза Bcl-2. Внутри клетки возникает избыточное накопление ионов кальция, вызывающих деполяризацию клеточной мембраны через канал-ассоциированные механизмы [17].

Для достижения максимального восстановления нерва терапевтические усилия должны быть направлены на усиление аксональной регенерации, обеспечение выживаемости нейронов в ядре лицевого нерва, замедление рубцовых процессов в нерве и атрофических - в мимических мышцах из-за их фиброзирования и распада концевых пластинок в нейромышечных синапсах. С этой целью может использоваться дигидропиридин, который, являясь антагонистом потенциал-зависимых кальциевых каналов L типа, уменьшает ток кальция в клетку. В отличие от других антагонистов кальция, дигидропиридин проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая протективный эффект при травме и ишемии клеток головного мозга. Кроме того, в экспериментальных работах установлено влияние нимодипина на выраженность ретроградной дегенерации и его способность препятствовать апоптотической гибели нейронов в ядре нерва [17, 18]. Однако в клиническом исследовании этот эффект подтвержден не был [19].

Хирургическая реабилитация повреждений лицевого нерва

Существует три хирургических стратегии при повреждении лицевого нерва: 1) наложение прямого шва на концы поврежденного нерва, 2) использование вставки между концами поврежденного нерва, когда их сопоставление невозможно, 3) создание анастомоза с другим двигательным нервом, когда проксимальный конец недоступен.

При выполнении нейрографии лицевого нерва обычно накладывается эпиневральный шов, который является в настоящее время "золотым стандартом". Анастомоз с использованием биологического клея выполняется быстрее, так как исключается микрохирургический этап наложения шва. К недостаткам такого способа относят низкую механическую прочность, особенно при растяжении, возможные воспалительные реакции на компоненты клеевых композиций [20].

Когда наложение шва между концами без натяжения невозможно, для вставки используется фрагмент большого ушного (n. auricularis magnus ) или икроножного нерва (n. suralis ).

Анастомоз с другим двигательным нервом выполняется при недоступности центрального участка нерва. Метод применяется уже несколько десятилетий, накоплен большой опыт проведения таких операций, однако оптимального хирургического метода ("золотого стандарта") пока не существует [21]. При использовании такого способа восстановление естественной мимики лица является сложной задачей. Главной целью реиннервации наложением анастомоза является прежде всего восстановление тонуса мышц лица [21]. Для выполнения анастомоза было предложено большое количество вариантов нервов-доноров: подъязычный, добавочный, жевательная ветвь тройничного нерва (рис. 11).

Критериями при выборе нерва донора являются: техническая воспроизводимость процедуры; возможность наложения прямого шва, без вставок; сопоставимое с лицевым нервом количество аксонов; невыраженный неврологический дефицит после забора нерва-донора; минимальное количество содружественных движений при активации нерва.

Добавочный нерв прост для выделения на шее, имеет сопоставимое количество аксонов, но отмечаемые после реиннервации содружественные движения с плечевым поясом значительно ограничивают использование этого нерва в качестве донора.

Подъязычный нерв - традиционно самый часто используемый вариант донорского нерва, использующегося для наложения анастомоза (рис. 11, А). Подобный анастомоз обеспечивает поддержание высокого тонуса мимических мышц в покое, но меньшего объема движений (по сравнению, например, с жевательным нервом). Подъязычный нерв может быть выделен на большом протяжении и достаточно мобилен для наложения прямого анастомоза без натяжения.

При реиннервации основного ствола лицевого нерва подъязычным у пациентов часто наблюдаются выраженные синкинезии. В связи с этим могут требоваться дополнительные корректирующие процедуры. Ботулинотерапия является эффективным методом коррекции синкинезий. У 40% пациентов при использовании подъязычного нерва отмечаются нарушения в зоне его иннервации, связанные с гемиатрофией языка, нарушением артикуляции речи, при пережевывании пищи. Кроме того, может отмечаться частое травмирование языка и щеки. Со временем (через 6–12 мес) эти проявления становятся менее клинически значимыми. Реиннервация подъязычным нервом противопоказана при наличии у пациента бульбарных нарушений.

С целью уменьшения частоты осложнений предложена модификация процедуры: частичное использование волокон подъязычного нерва. В этом случае нерв расслаивается и пересекается лишь частично или производится шов лицевого нерва с подъязычным по методике "конец в бок" (рис. 12).

Эти методы не обеспечивают воспроизводимый результат, что связано с различающимся и часто недостаточным количеством аксонов в трансплантате [25].

Реиннервация жевательным нервом - способ, получивший распространение на протяжении последних 20 лет (рис. 11, Б). Чаще жевательный нерв используется в качестве донора к ветвям лицевого нерва, иннервирующим среднюю зону лица, что необходимо для восстановления улыбки. Сохраняющийся при этом лагофтальм часто требует коррекции при помощи другой методики. С этой целью применяют транспозицию височной мышцы или постановку утяжеляющего имплантата в верхнее веко. За счет более дистального наложения анастомоза с жевательным нервом эффект реиннервации возникает быстрее, чем при использовании других методик. Методику реиннервации основного ствола лицевого нерва жевательным используют реже, так как для наложения шва без натяжения часто необходимо использовать вставку. Одной из особенностей анастомоза с жевательным нервом по сравнению с подъязычным является меньший тонус мимической мускулатуры. Это объясняется меньшим тонусом покоя жевательной мышцы по сравнению с тонусом мышц языка [27].

Реиннервация кросс-нервом выполняется посредством соединения волокон пораженного лицевого нерва с волокнами интактного с помощью длинных аутотрансплантатов икроножного нерва, которые проводятся в туннеле под кожей лица (рис. 11, В). Методика способна обеспечить содружественную мимику, однако обладает рядом существенных недостатков. Помимо очевидной технической сложности, значимыми проблемами являются малая аксональная нагрузка, недостаточная для обеспечения адекватного объема активных движений, а также долгий срок прорастания анастомоза (существует риск дегенерации мышц до прорастания аксонов через трансплантат). В качестве самостоятельной процедуры в настоящий момент эта методика используется редко.

Кроме того, распространены следующие комбинированные методики: "бебиситтер" (нерв-нянька) - первым этапом выполняется анастомоз лицевого нерва с подъязычным или жевательным нервом, подшивается проксимальный конец аутотрансплантата из икроножного нерва к отдельным ветвям лицевого со здоровой стороны, вторым этапом - через 8–15 мес - осуществляют анастомоз трансплантата при его прорастании к выполненному ранее анастомозу на пораженной стороне. Такая процедура может обеспечить содружественность мимики, но является технически сложной и имеет нестабильный результат, прежде всего из-за неудовлетворительного прорастания кросс-нерва.

Трендом последних лет является раздельная реиннервация верхней и средней зон лица [26]. При выполнении анастомоза одного из двигательных нервов с основным стволом лицевого закономерно появление синкинезий. Их коррекция является непростой задачей и зачастую не успешна. Метод раздельной иннервации заключается в использовании для каждой зоны лица разных нервов-доноров. Так, для иннервации верхней зоны лица используется кросс-нерв или создается анастомоз между основным стволом лицевого и подъязычным нервом, а для восстановления улыбки используется жевательный нерв [27].

При самопроизвольном восстановлении лицевого нерва после частичного повреждения и после реиннервации основного ствола лицевого нерва другим моторным нервом отмечается недостаточное восстановление круговой мышцы глаза и избыточная иннервация мышц средней зоны лица. Это связано с тем, что височная ветвь отходит от лицевого нерва под более острым углом, в этом направлении аксоны прорастают хуже, а щечная и скуловая ветви имеют прямой ход, поэтому в мышцах угла рта возникает избыточная иннервация. Проведение своевременных реабилитационных мероприятий способно динамически корректировать эти процессы.

Заключение

Предоперационное выявление факторов риска повреждения лицевого нерва позволяет планировать тактику интраоперационного нейрофизиологического контроля, корректировать алгоритм действий хирурга в операционной ране, определять тактику возможной коррекции дисфункции лицевого нерва.

Список литературы

В.Н. Киселев

Тактика лечения пациента с нейропатией лицевого нерва (ЛН) напрямую зависит от выраженности ее клинических проявлений и определения возможности его естественного восстановления. Существующие классификации нейропатии лицевого нерва позволяют судить о выраженности симптомов, однако не дают представления о типе повреждения нерва и прогнозе восстановления его функции. С этой целью применяются диагностические нейрофизиологические методы.

Они позволяют не только оценить степень выраженности нейропатии лицевого нерва, но и установить ее тип (миелинопатия или аксональное повреждение), определить локализацию поражения (интра- или экстракраниальную), а также количественно сравнить выраженность функциональных нарушений пораженной и здоровой сторон. Полученные данные позволяют дать не только объективную картину выраженности и определить тип невропатии, но и спрогнозировать возможность восстановления ЛН, а также выбрать оптимальную тактику лечения [6].

Существуют следующие виды нейрофизиологического исследования ЛН [3, 4]:

В зависимости от изменений, выявляемых при нейрофизиологическом исследовании, выделают типы и степени выраженности нейропатии [1]:

Стимуляционная электронейромиография

При электрической стимуляции ЛН в норме регистрируется М-ответ от мимических мышц (наиболее часто от круговой мышцы глаза - m. orbicularis оculi или от лобной, носовой и круговой мышцы рта - m. frontalis , m. nasalis и m. orbicularis oris ). Основными анализируемыми параметрами являются амплитуда М-ответа и его дистальная латентность. Обычно исследование проводят слева и справа для сравнения показателей пораженной и здоровой сторон, разница между которыми выражается в процентах (рис. 14).

Увеличение дистальной латентности М-ответа свидетельствует о наличии миелинопатии в экстракраниальной части ЛН, снижение амплитуды М-ответа - о частичном аксональном повреждении, а отсутствие ответа - о полном перерыве (рис. 15).

Стоит учитывать, что даже при полном аксональном поражении ЛН первые несколько суток амплитуда М-ответа может быть нормальной, что нужно учитывать при проведении исследования.

Исследование мигательного рефлекса

При стимуляции I ветви тройничного нерва в области надбровной дуги регистрируют М-ответ круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi ) с ипси- и контрлатеральной стороны, что обеспечивается рефлекторной дугой: моносинаптической - в случае ответа R1, и полисинаптической - при ответе R2 (рис. 16).

При увеличении латентности можно говорить о наличии миелинопатии, при отсутствии ответов или значимом снижении их амплитуды - об аксональном поражении (рис. 17 и 18).

С учетом того, что отклонения при исследовании мигательного рефлекса могут регистрироваться как при интра-, так и при экстракраниальном поражении ЛН, уточнение локализации повреждения требует сопоставления данных с результатами стимуляционной ЭНМГ ЛН.

Игольчатая миография

При аксональном повреждении ЛН в мимических мышцах возникают признаки денервационно-реиннервационных изменений - появляется спонтанная активность, увеличиваются амплитуда и длительность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Первую неделю после возникновения аксонального повреждения ЛН спонтанная активность обычно не регистрируется. Через 7–10 дней появляется спонтанная активность: потенциалы фибрилляций и положительные острые волны. Еще через 3–4 нед при частичном аксональном повреждении ПДЕ начинают увеличивать свою амплитуду и длительность, что отражает начало реиннервационного процесса за счет коллатерального спрутинга. В случае же полного аксонального повреждения ПДЕ отсутствуют. Необратимое жировое перерождение мышцы на фоне длительной (более 1,5 лет) полной денервации проявляется отсутствием как спонтанной активности, так и ПДЕ. Кроме того, игольчатая ЭМГ может использоваться для выявления ранних признаков реиннервации после полного аксонального поражения.

Транскраниальная магнитная стимуляция

При проведении стимуляционной ЭНМГ оценка функционального состояния ЛН в интракраниальной части затруднительна. Данная задача может быть решена при использовании диагностической транскраниальной магнитной стимуляции. Магнитный стимул подается на зону М1 моторной зоны коры, регистрируется М-ответ мимических мышц контрлатеральной стороны и оценивается амплитуда ответа и его латентность. При миелинопатии увеличивается латентность М-ответа, а при аксональном поражении - снижается его амплитуда. Сопоставление данных стимуляционной ЭНМГ и диагностической транскраниальной магнитной стимуляции позволяет определить интра- или экстракраниальную локализацию поражения ЛН.

Общий алгоритм нейрофизиологического обследования при нейропатии ЛН выглядит следующим образом [2, 5].

Таким образом, перечисленные методики нейрофизиологического обследования при нейропатии ЛН предоставляют дополняющие друг друга данные и помогают составить полноценную картину функционального состояния ЛН. Сводная таблица нейрофизиологических критериев нейропатии ЛН различной степени выраженности представлена в табл. 1.

Список литературы

Н.А. Купцов, Т.Н. Фадеева

С тех пор, как начали проводить операции на головном и спинном мозге, существовала необходимость контроля действий нейрохирурга и определения физиологической безопасности хирургических манипуляций.

Уже в 1937 г. F.A. Gibbs и W.G. Lennox [1] отмечали необходимость проведения контроля электроэнцефалограммы (ЭЭГ-контроля) в ходе операции, а в 1947 г. G.D. Dawson [2] описал значимость интраоперационно регистрируемых сенсорных вызванных потенциалов. Однако основы клинико-физиологического контроля были заложены в 1963–1976 гг. учеными М.Л. Борщаговским и Ю.В. Дубикайтисом [3–6]. Методологические и технические принципы клинико-физиологического контроля были разработаны проф, В.М. Угрюмовым в 1963 г. на базе отделения анестезиологии и реаниматологии Российского нейрохирургического научно-исследовательского института (в то время Ленинградский нейрохирургический институт) им. проф. А.Л. Поленова. Сначала клинико-физиологический контроль применялся в остром периоде у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Параллельно клинико-физиологический контроль стал проводиться во время операций по поводу опухолей головного мозга [7].

В последние годы возрос интерес нейрохирургов, анестезиологов, нейрофизиологов к отдельным составляющим клинико-физиологического контроля. На наш взгляд, конкретные клинические задачи должны определяться совместно нейрохирургом, анестезиологом, нейрофизиологом перед проведением оперативного вмешательства. При этом стратегической проблемой является поиск объективных критериев оптимального соотношения между степенью радикальности удаления опухоли и тем, что входит в понятие "качество жизни" пациента после операции [8–10].

Наиболее частым показанием для хирургии в области мостомозжечкового угла является невринома VIII пары черепных нервов [11, 12]. Основными целями при проведении клинико-физиологического контроля при удалении опухолей задней черепной ямки являются: контроль за состоянием ствола головного мозга и мониторинг состояния ЛН [10]. Целью применения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга при этом будет сохранение анатомической и функциональной целостности лицевого нерва. В силу вариабельности анатомических взаимоотношений опухоли с окружающими структурами необходимо определить черепно-мозговые нервы в зоне резекции. Кроме того, важна оценка функционального состояния центральной нервной системы в процессе операции в связи с проведением наркоза, специальными укладками пациента, манипуляциями хирурга.

Объем минимального мониторинга будет включать в себя регистрацию спонтанной ЭМГ с одной-двух мышц лица и триггерной ЭМГ в ответ на прямую стимуляцию [13, 14]. Такой мониторинг позволяет предупреждать хирурга о симптомах раздражения нерва и помогает выделить ЛН и удостовериться в его целостности по окончании резекции. Однако мониторинг, выполняемый в минимальном объеме, не позволяет ответить на ряд вопросов, возникающих в процессе операции, и поэтому ценность и достоверность его снижаются.

Полноценный интраоперационный нейрофизиологический мониторинг во время проведения оперативного вмешательства должен включать следующие методики: спонтанную ЭМГ и вызванную (триггерную) ЭМГ с мышц, иннервируемых лицевым и соседними нервами; мониторинг уровня нервно-мышечной блокады - стимуляцию моторного нерва руки трейном из четырех стимулов (Train-of-four), определение кортикобульбарных и кортикоспинальных вызванных потенциалов: транскраниальных моторных, соматосенсорных и акустических стволовых, а также проведение ЭЭГ. Так как общепринятый стандарт интраоперационно проводимых обследований в настоящее время пока отсутствует, объем их определяет специалист-нейрофизиолог совместно с оперирующим нейрохирургом перед операцией. Совместно обсуждаются также данные нейровизуализации пациента, сделанные до операции.

Рассмотрим типовой развернуый протокол мониторинга в порядке значимости применяемых методик.

Прежде чем перейти к описанию электрофизиологических техник, необходимо подчеркнуть важность обсуждения предстоящего хода операции с хирургом и особенностей анестезиологического пособия с анестезиологом. Это особенно важно на этапе внедрения технологии в лечебно-профилактическом учреждении. Выбор методов мониторинга зависит от многих факторов: укладки пациента, планируемой техники операции, выбранной хирургом, и объема оперативного вмешательства. Необходимо учитывать при выборе укладки пациента, сидя или лежа будет находиться пациент во время операции. Если он будет в положении сидя, то нужно помнить, что под свод черепа может попасть воздух и заизолировать мозг от регистрирующих и стимулирующих электродов.

Выбор анестезиологического пособия также крайне важен. Оптимальными для проведения качественного мониторинга являются фентанил и пропофол (протокол тотальная внутривенная анестезия, англ. total intravenous anesthesia), подаваемые с помощью перфузора (инфузомата), поддержанием целевой концентрации (target controlled infusion). Фторсодержащие ингаляционные препараты допустимы при концентрации до 0,5 МАК (минимальной альвеолярной концентрации) - при большей концентрации транскраниальные моторные вызванные потенциалы регистрируются ненадежно. Миорелаксанты допустимы на этапе индукции для облегчения интубации. На момент регистрации базовых линий ответов от нерва быть не должно, концентрация фентанила и пропофола не должна изменяться в процессе операции. Наличие нервно-мышечного блока выявляется при помощи встроенного протокола Train-Of-Four, а глубина угнетения коры - по спектральному анализу ЭЭГ. Иногда случается, что на момент разреза кожи действие миорелаксантов еще не полностью заканчивается, а фентанил и пропофол уже добавляют. Такое изменение концентраций анестезиологических препаратов на начальном этапе операции может привести к тому, что фиксировать базовые значения становится возможным только после осуществления доступа, что снижает достоверность полученных данных.

Резюмируя вышесказанное, хотелось бы отметить, что качественный мониторинг требует полного контроля всего процесса, в противном случае может пострадать достоверность получаемых данных. Положительный результат операции получается, когда все обязанности распределены между участниками процесса, все понимают, что и в какой последовательности происходит.

Для регистрации спонтанной и триггерной ЭМГ устанавливают парные игольчатые электроды в круговые мышцы глаза и рта (m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris ) на стороне поражения. Используют две мышцы на тот случай, если ход ЛН будет отличаться от нормального или он будет разделен опухолью на части. В таком случае, безусловно, можно использовать и другие мышцы лица (рис. 19).

Для сравнения кортикобульбарных ответов рекомендуется устанавливать регистрирующие электроды в мимические мышцы билатерально. По минимальному протоколу одна пара регистрирующих электродов фиксируется в m. orbicularis oris на противоположной стороне для того, чтобы отличить ответы на стимуляцию или раздражение нерва и ствола головного мозга. на стороне поражения. Кроме того, рекомендуется установить регистрирующие электроды в жевательную мышцу (m. masseter ) для определения сохранности тройничного нерва (n. trigeminus ) и в трапециевидную мышцу (m. trapezius ) для идентификации функции добавочного нерва (n. аccessorius ) - "представителя" каудальной группы.

У пациентов с имеющимся поражением каудальной группы черепных нервов рекомендуется устанавливать регистрирующие электроды в мягкое нёбо и корень языка, а иногда и ларингеальные электроды.

Для регистрации транскраниальных моторных вызванных потенциалов устанавливаются регистрирующие электроды в мышцы кистей рук и стоп билатерально. Сохранность транскраниальных моторных вызванных потенциалов с рук и ног косвенно подтверждает сохранность пирамидного тракта.

Необходимо помнить о мерах безопасности для пациентов во время проведения регистрации показателей. Так, анестезиологи до проведения операции должны установить протектор для зубов (bite), поскольку в ответ на транскраниальную стимуляцию может возникнуть сокращение жевательной мускулатуры и возможная травматизация слизистой полости рта.

Референтный электрод для монополярного стимулятора (игольчатый или штопорообразный/corkscrew) устанавливается на область лба, в точку Fz.

Для регистрации ответа на стороне поражения необходимо установить стимулирующие штопорообразные электроды в точку Сz и проекцию моторной зоны лица - на 1 см кпереди и латеральнее зон С3 или С4. Для билатеральной регистрации кортикоспинальных и кортикобульбарных ответов следует использовать 2 пары стимулирующих электродов соответственно в точки С’z–C’3 и С’z–C’4, при этом аноды должны оказаться в точках С’3/С’4 (рис. 20).

Для записи соматосенсорных вызванных потенциалов и ЭЭГ регистрирующие электроды устанавливаются в точки С3, С4, Сz, Fz. Наличие ответов по соматосенсорным вызванным потенциалам свидетельствует о сохранности центральной нервной системы, а контроль по ЭЭГ позволяет контролировать глубину наркоза. Стимулирующие поверхностные или игольчатые электроды устанавливают в проекциях n. medianus, n. tibialis posterior. Через эти же электроды и проводится стимуляция Train-Of-Four.

Для контроля сохранности функции ствола головного мозга методом акустических стволовых вызванных потенциалов регистрируют ответы с точек A1, A2 с референтом в точке Cz. Заземляющий электрод - в точке Fz. Позиция пациента перед оперативным вмешательством - лежа на спине с повернутой головой. Перед обработкой операционного поля сохраняется возможность коррекции положения электродов. Окончание действия коротких миорелаксантов на 100% подтверждается мониторингом нейромышечной проводимости Train-Of-Four. Спонтанной мышечной активности не должно отмечаться, на ЭЭГ присутствует нормальная активность. Выявляется пороговый уровень стимуляции для точной регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов и транскраниальных моторных вызванных потенциалов. Отдельно проводится определение кортикобульбарных и кортикоспинальных транскраниальных моторных вызванных потенциалов - это дает возможность настроить разные модальности стимуляции или сделать попытку сначала одновременного их получения и при необходимости перенастройки.

Отличить ответ на стимуляцию от скальпа от ответа на стимуляцию коры головного мозга возможно, используя технику стимуляции двойной последовательности (Double Train).

Сначала подается одиночный стимул и через 30 мс - пачка из 3–4 стимулов длительностью 75 мкс с частотой внутри пачки 350 Гц. Длительность анализа составляет 100 мкс. На аппаратах, не поддерживающих режим быстрой зарядки (Fast Charge), длительность стимула обычно составляет 500 мкс, а межстимульный интервал - 3 мс. Для создания полярности аноды должны располагаться латерально. Ответы лучше получать, проводя бифазную стимуляцию. Отсутствие ответа на одиночный стимул и наличие его от пачки стимулов (с соответствующей латентностью) позволяет оценить ответ как наличие кортикобульбарных вызванных потенциалов (далее транскраниальные кортикобульбарные вызванные потенциалы) при стимуляции Double Train (рис. 21).

Следует отметить, что добиться достоверной регистрации транскраниальных кортико-бульбарных вызванных потенциалов удается не всегда. Если позволяет время и требует клиническая ситуация, можно поэкспериментировать с положением электродов для более качественной записи или убедиться в невозможности их регистрации.

Для регистрации транскраниальных кортикобульбарных вызванных потенциалов рекомендуется подавать по 2–4 стимула с интервалом 1 с каждый раз, так как для них характерны вариабельность амплитуды и эффект фасилитации. Стимуляция должна производиться не реже чем раз в 5 мин при любых манипуляциях, которые рекомендуется отмечать в комментариях, тогда динамика будет более объяснима. Безусловно, следует информировать об этом хирурга и производить стимуляцию в безопасном положении пациента.

Регистрацию ЭЭГ необходимо проводить постоянно, а акустические стволовые вызванные потенциалы и соматосенсорные вызванные потенциалы - 1 раз в 5 мин или в зависимости от ситуации во время операции.

На этапе осуществления доступа используется монополярная коагуляция - регистрация любых показателей во время ее работы зашумляет запись.

После осуществления доступа к опухоли наступает этап ее резекции, который обычно начинается с уменьшения ее объема (debulking). Перед оперативным вмешательством с целью определения локализации ЛН рекомендуется проведение его прямой стимуляции, поскольку расположение опухоли может оказаться неожиданным.

Для прямой стимуляции используется монополярный зонд с шарообразным кончиком диаметром 2–2,5 мм. Маленький размер зонда имеет меньшую площадь контакта и, соответственно, более высокий импеданс, что может привести к мало предсказуемым результатам.

В рутинной практике применяется катодная ритмическая стимуляция с длительностью 100–200 мкс и частотой 2–5 Гц. Вне прямой видимости нерва можно начинать с интенсивности стимуляции 3 мА.

Во время прямой стимуляции нормальный моторный нерв отвечает на стимуляцию интенсивностью 0,1–1 мА. Если при стимуляции интенсивностью 3 мА ответа не вызывается, это означает, что в радиусе 2 мм здоровый нерв отсутствует, хотя это не означает, что рядом нет нервов, подвергающихся компрессии.

Выявив локализацию нерва, хирург может продолжать резекцию. Если у него возникает ощущение, что ответы неспецифичны, имеет смысл снизить интенсивность стимуляции до пороговых значений, позволяющих дифференцировать безопасные для резекции области.

В процессе резекции опухоли следует периодически проверять пороговый уровень стимуляции для тех областей, где ранее возникали ответы, поскольку волокна нерва могут утрачивать способность реагировать на слабую стимуляцию.

Ответы от мышц, иннервируемых лицевым, тройничным, добавочным и прочими нервами, у одних пациентов могут быть четко дифференцируемыми и позволяют четко идентифицировать стимулируемый нерв, и, напротив, у других пациентов ответ может регистрироваться с нескольких каналов и не поддаваться четкой дифференцировке. Связано это с тем, что на лице много разных мышц и регистрироваться может ответ с нескольких соседних. Если требуется четко дифференцировать нервы, и это не удается при монополярной стимуляции, можно попытаться увеличить специфичность, используя биполярный стимулятор. Следует помнить, что биполярный стимулятор воздействует только на область между контактами и не стимулирует окружающие ткани даже при высокой интенсивности. Кроме того, ряд исследователей отмечают, что использование регистрирующих электродов с очень маленькой неизолированной частью на кончике типа HookWire или игольчатых позволяет регистрировать более специфичный ответ (рис. 22).

Латентность регистрируемого ответа также необходимо принимать во внимание. Например, если специально или случайно простимулировать только чувствительную порцию тройничного нерва, то можно зарегистрировать длиннолатентный ответ с мышц, иннервируемых ЛН.

Кроме стимуляции зондом, можно использовать аспиратор и ультразвуковой деструктор, что позволяет хирургу не перехватывать инструмент и быть уверенным в том, что нерв не затрагивается. Некоторые производители предлагают использовать универсальный электрод-кольцо, который можно прикрепить к любому металлическому инструменту, другие - специальный зонд Раабе и клипсы для наконечника ультразвукового деструктора.

Мониторинг спонтанной ЭМГ-активности во время проведения операции позволяет зарегистрировать феномен раздражения корешков и настроить звуковой сигнал превышения порогового уровня ответов. Звуковое сопровождение всплесков ЭМГ-активности позволяет более объективно оповещать хирурга о реакции раздражения нервов.

R.Prass и соавт. (1986) выделили 3 основных паттерна ЭМГ-активности [15]:

Паттерн ЭМГ-активности в виде "всплеска" характеризуется как короткий, синхронный, продолжающийся в течение всего нескольких десятков миллисекунд (рис. 23).

ЭМГ-активность в виде "рядов" представляет собой асинхронную реакцию двигательных единиц с разной амплитудой зубцов и межпиковых интервалов длительностью от нескольких секунд до минуты и более (рис. 24).

Во время прямой или транскапсулярной электрической стимуляции ЛН возникает "пульс"-активность, которая в режиме непрерывного проведения электромиографии существенного диагностического значения не имеет (рис. 25).

Если длительные (более 2–3 мин) периоды активности возникают на спонтанной ЭМГ, это свидетельствует о повреждении нерва. В такие моменты хирургу рекомендуется приостановить активность. В то же время отсутствие всплесков активности на спонтанной ЭМГ не является свидетельством безопасности проводимых манипуляций.

Выделяют несколько основных этапов при проведении оперативного вмешательства при выделении ЛН [16]:

1. Этап опорожнения затылочной цистерны и тракции полушария мозжечка.

Произведено опорожнение затылочной цистерны, выделился чистый прозрачный ликвор (15 мл). Проведено дополнительное вскрытие твердой мозговой оболочки (рис. 26). Мозговым шпателем произведена попытка тракции полушария мозжечка, при которой возникла высокоамплитудная "всплеск"-активность (2–3 мВ) (рис. 27), что было расценено как признак избыточной тракции лицевого нерва и произведена резекция латеральной трети полушария мозжечка, что позволило осуществить адекватный подход к опухоли и избежать избыточной тракции.

Опухоль удалена максимально внутрикапсулярно. После резекции задней стенки внутреннего слухового прохода выделен ЛН, который был орально оттеснен опухолью. Его локализация подтверждена электростимуляцией, и получен адекватный моторный ответ (рис. 28).

На последующих этапах произведено аккуратное отделение капсулы опухоли от ствола и ЛН с сохранением его анатомической целостности и тотальным удалением опухоли. Повреждение функции лицевого нерва - 2 балла по шкале House Brackmann.

2. Этап - внутрикапсулярное удаление опухоли.

Особенности хирургической тактики и техники

Внутрикапсулярное удаление с сохранением максимально тонкого слоя капсулы и стромы опухоли (2–3 мм):

Но это не является показателем нарушения функции и анатомической целостности ЛН. Степень нарушения функции лицевого нерва в послеоперационном периоде по шкале House Brackmann - 2 балла.

3. Этап - идентификация и диссекция лицевого нерва.

Особенности этапа:

4. Этап - резекция задней стенки внутреннего слухового прохода и идентификация лицевого нерва.

Особенности хирургической тактики и техники

Адекватная резекция задней стенки внутреннего слухового прохода является важным компонентом сохранения целостности ЛН с точки зрения уменьшения компрессии нервных структур интрамеатальной частью опухоли в замкнутом пространстве паруса.

Клинический пример

Пациент П., 45 лет (и/б № 2134-10).

В ходе внутрикапсулярного удаления опухоли регистрировались единичные, низкоамплитудные эпизоды "всплеск"-активности (рис. 37).

После использования электрокоагуляции для остановки достаточно сильного кровотечения из капсулы опухоли в области внутреннего слухового прохода отмечается практически полное исчезновение биоэлектрической активности на этапе диссекции ЛН (рис. 38).

Тотальное удаление опухоли, по данным контрольной магнитно-резонансной томографии головного мозга. (рис. 39).

После резекции опухоли проводится контрольная стимуляция ЛН в области внутреннего слухового прохода и в области его выхода из ствола головного мозга. Функциональная сохранность нерва подтверждается, если пороговый уровень стимуляции в проксимальной порции нерва не выше, чем в дистальной, и не выше уровня, полученного в начале процедуры. Однако даже такая верификация сохранности не исключает возможности проявления пареза ЛН в раннем послеоперационном периоде, но позволяет прогнозировать возможность восстановления.

Сохранность амплитуды транскраниальных кортикобульбарных вызванных потенциалов дополнительно подтверждает сохранность функции лицевого нерва. Зачастую амплитуда снижается в процессе манипуляции, особенно если наблюдается паттерн раздражения. Такое снижение может явиться прогностическим признаком развития осложнений при условии, что в начале процедуры стимулы регистрировались уверенно и устойчиво. С учетом полученной информации хирург должен принять решение о продолжении или прекращении операции.

Диагностически значимым является снижение ответов с мышц, иннервируемых ЛН, при сохранности ответов с других мышц. Нормальные амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов, ЭЭГ, транскраниальных моторных вызванных потенциалов свидетельствуют о стабильном состоянии пациента. Триггер-ЭМГ менее чувствительна к общим изменениям, связанным с наркозом и гемодинамикой, но в ситуации, когда стимулы от транскраниальных кортикобульбарных вызванных потенциалов регистрируются неустойчиво, ее диагностическая значимость возрастает.

Таким образом, в результате применения интраоперационного мониторинга мостомозжечкового угла можно получать достоверные сведения о локализации ЛН и верифицировать степень его повреждения.

Список литературы

Е.Н. Жарова, А.Б. Бондаренко, А.А. Попов

В настоящее время отсутствуют четкие протоколы и алгоритмы реабилитации при повреждении лицевого нерва. За рубежом и в нашей стране применяется много разных традиционных методик: акупунктура, лечебная гимнастика, нервно-мышечное переобучение под контролем электронейромиографии, массаж, медикаментозная терапия (витамины группы В, АТФ, ацетил-L-карнитин и др.) [3, 15], инъекции ботулинического токсина типа А [26, 34]. В нашей стране в ряде учреждений, как, например, в НМИЦ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко, уже накоплен большой опыт применения ботулинотерапии для коррекции нарушений функции мимической мускулатуры вследствие нейрохирургических вмешательств [1]. В Российском нейрохирургическом научно-исследовательском институте имени проф. А.Л. Поленова с 1990-х гг. традиционно применяются методы физиотерапии (лазеротерапия, светодиодное излучение, электростимуляция и магнитотерапия), подробно описанные в методических рекомендациях от 1995 г. Т.Г. Тышкевич (Российский нейрохирургический научно-исследовательский институт им. проф. А.Л. Поленова) [2, 7]. Эффективность этих методов лечения у нейрохирургических пациентов на этапе ранней реабилитации была показана на многолетнем опыте их использования [2]. Опыт специалистов нашего учреждения, а также российских и зарубежных коллег показывает актуальность начала реабилитации у пациентов уже в ранние сроки после оперативного вмешательства, в остром периоде.

В настоящее время в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н, вступившим в силу 01.01.2021, реабилитация в нейрохирургических стационарах должна начинаться в первые 72 ч после оперативного вмешательства. В отделении реанимации должна проводиться оценка клинического состояния пациента после операции по международной шкале функционирования, а при возникновении повреждения лицевого нерва - и оценка степени пареза мимических мышц по шкале House–Brackmann (табл. 2).

При наличии неврологического дефицита формируется индивидуальная программа медицинской реабилитации на первом этапе, которая в раннем послеоперационном периоде должна проводиться ежедневно, продолжительностью не менее 1 ч, но не более 3 ч. Первый этап медицинской реабилитации таким пациентам рекомендуется осуществлять в стационарных условиях специализированных структурных подразделений медицинской организации, осуществляющих высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "нейрохирургия". Программу реабилитации формирует мультидисциплинарная реабилитационная команда, в которой принимают участие лечащий врач-нейрохирург и (или) врач анестезиолог-реаниматолог, врач по физической и реабилитационной медицине, специалист по физической реабилитации, медицинский логопед, медицинский психолог, нейропсихолог, врач физиотерапевт, медицинская сестра и, при необходимости, другие специалисты. Формируются цель и задачи реабилитации, оцениваются факторы риска проведения реабилитационных мероприятий и факторы, ограничивающие их проведение. Проводится оценка реабилитационного статуса и потенциала пациента, устанавливается реабилитационный диагноз с помощью международной шкалы функционирования. Надо отметить, что для большинства методов реабилитации, использующихся в настоящее время при повреждении лицевого нерва, не существует серьезной доказательной базы ввиду отсутствия систематических обзоров рандомизированных клинических исследований, метаанализов. Однако в последние годы появилось много зарубежных и российских исследований, диссертационных работ, описаний клинических случаев, позволяющих судить о положительном влиянии различных факторов на восстановление пациентов с повреждениями лицевого нерва, начиная в раннем периоде заболевания [3–14].

На раннем послеоперационном этапе в условиях реанимации, при стабильном гемодинамическом состоянии, вместе с занятиями по вертикализации и профилактике вторичных осложнений назначается мимическая гимнастика (приложение 1). Для уменьшения послеоперационного отека и сдавления лицевого нерва, улучшения микроциркуляции по массажным линиям лица и на область послеоперационных швов в околоушной области, закрытых повязкой, проводится контактное воздействие узкополосным светодиодным излучением с длиной волны 540 нм в течение 10 мин [3, 4] (рис. 41).

Одновременно с воздействием физических факторов проводится классический массаж шейно-воротниковой области по нисходящей методике для улучшения венозного оттока и уменьшения послеоперационного отека, а также точечный массаж лица для стимуляции мимической мускулатуры. Методики, применяемые у пациентов с лицевыми нейропатиями в условиях отделения реанимации представлены в табл. 3.

При переводе пациента из отделения реанимации (2–3-и сутки) в отделение нейрохирургии он осматривается мультидисциплинарной реабилитационной командой, и определяется объем реабилитационных мероприятий. Продолжается светодиодная терапия на область лица и операционную область, постепенная вертикализация пациента, добавляются упражнения на координацию (приложение 2), присоединяется электростимуляция лицевого нерва и мимической мускулатуры. Одновременно с воздействием физических факторов продолжают проводить классический массаж шейно-воротниковой области по нисходящей методике для ускорения венозного оттока от головного мозга и снятия послеоперационного отека в интракраниальных структурах и точечный массаж лица для стимуляции мимической мускулатуры. После нормализации состояния пациента и уменьшения отека лица массаж начинают со здоровой половины лица. На фоне очень легких поглаживаний и вибраций больному предлагают максимально расслабить непораженную мимическую мускулатуру. Затем точечным разминанием симметрично с обеих сторон пытаются расслабить расположенную в височных и скуловых ямках жевательную мускулатуру. На больную половину лица после нескольких минут вводного классического массажа воздействуют специальными формообразующими ("скульптурными") приемами. Их суть сводится к воссозданию пальцами массажиста естественных складок лица. Особое внимание уделяют "вылепливанию" носогубной, лобных и надпереносных складок. После этого с помощью продольного штрихового растирания, потряхивания и непрерывистой вибрации, направленных по ходу пучков пораженных мимических мышц, применяются элементы буккального массажа. Можно обучить пациента проводить в домашних условиях самомассаж с использованием массажера по стандартным массажным линиям по лабильной методике.

Лечебная гимнастика заключается в дыхательных упражнениях и занятиях на координацию с постепенной вертикализацией пациента в зависимости от тяжести состояния и мозжечковой атаксии до положения сидя или стоя. Проводится мимическая гимнастика, эрготерапиия (рекомендации спать на больном боку, при разговоре придерживать здоровую сторону, жевать на обеих сторонах при приеме пищи). В дальнейшем проводится нейромышечное переобучение (перед зеркалом), специалист ЛФК обучает пациента лечебной гимнастике с применением элементов методики Kabat (техника проприоцептивных раздражений с постепенным увеличением сопротивления (рука врача, методиста), позволяющего выполнять координированные движения в необходимом объеме). Все занятия проводятся в индивидуальном режиме и подбираются в соответствии с имеющимся неврологическим дефицитом. В процессе занятий необходимо обучить пациента правильно выполнять гимнастику для мышц лица дома и компенсировать имеющийся дефицит лицевой мускулатуры до ее частичного или полного восстановления, важно правильно объяснить пациенту необходимость о концентрации на качестве, а не на количестве проводимых упражнений. Пациенту объясняют анатомию мышц, механизмы их работы, неосознанные движения подвергаются осознанному контролю с помощью биологической обратной связи (БОС) - проприоцептивной, сенсорной, визуальной. Самым простым и популярным видом БОС является визуальный - зеркало. Данный вид лечения является длительным, может занимать от 18 мес до 3 лет. Во избежание переутомления испытуемые выполняли упражнения по 10–15 мин 3 раза в день и пытались сохранять симметрию вовлеченной и невовлеченной стороны, то есть сдерживали произвольные движения вовлеченной стороны. Необходимо обучать самостоятельно регулировать продолжительность занятия - останавливаться при появлении слабости мышц. Оценка степени поражения лицевого нерва и динамики его восстановления проводится на основании данных электронейромиографического исследования, при котором оцениваются параметры моторных ответов, полученных с пораженной стороны в сравнении с нормой, и ответов, с контрлатеральной, здоровой стороны, а также мигательный рефлекс с круговой мышцы глаза, наличие ПДЕ и спонтанной активности в мимических мышцах пораженной стороны. Кроме того, в процессе всего курса реабилитации проводится оценка степени пареза мимической мускулатуры по шкале House–Brackmann (табл. 2) [5].

Электростимуляция лицевого нерва и мимической мускулатуры начинается с 3–5-го дня (в зависимости от скорости уменьшения отека мягких тканей лица и околоушной области). Электростимуляция позволяет улучшить сократительную способность и предотвратить гипотрофию мимических мышц, улучшить проводимость по лицевому нерву, ускорить процесс восстановления поврежденного лицевого нерва. Одновременно с электростимуляцией может проводиться фасилитация мимических мышц, что ускоряет процесс регенерации, нормализует мышечный тонус и предотвращает развитие мышечной гипотрофии [16–19]. Поля для проведения электростимуляции представлены на рис. 42.

Электростимуляция может проводиться контактно-лабильным способом (электрод перемещается по точкам стимуляции в течение процедуры) и контактно-стабильным (электроды устанавливаются на проекцию лицевого нерва в околоушной области и на ключевые мышцы поочередно, наиболее часто используют точки в области круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта) (рис. 43). При использовании стабильной методики электроды накладываются поочередно на мышцы-мишени, так как одновременная установка электродов на все мышцы лица может способствовать возникновению синкинезий и лицевого гемиспазма. В процессе процедуры врач должен следить за тем, чтобы сокращение мышц происходило только под электродом, ни в коем случае нельзя допускать сокращения других мышц лица. Для этого строго индивидуально дозируют силу тока до сокращения мышцы, но не вызывая болевых ощущений. Нельзя стремиться усиливать сокращение мышцы бесконечным повышением амплитуды сигнала - это делает сеанс ЭС неоправданно болезненным. Сила тока должна быть минимальной при получении максимального двигательного ответа, не распространяющегося на соседние мышцы (например, жевательные), так как можно усугубить повышение тонуса в них. Одна процедура стимуляции не должна длиться более 20 мин.

Необходимо следить, чтобы раздражаемые мышцы не проявляли признаков утомления, которые выражаются в уменьшении силы их сокращения. При 3–4 степени пареза по SHB проводится 1 курс электростимуляции, при 4–6 степени по SHB курсы проводятся неоднократно, с перерывом в 1–1,5 месяца до появления произвольных активных мышечных сокращений.

Могут использоваться различные аппараты для электростимуляции лицевого нерва и мимических мышц при с различными формами импульса, некоторые из них представлены на рис. 44.

Прямоугольный ток, применяемый при периферических нейропатиях и реже - при лицевых, необходимо использовать с осторожностью. Все остальные виды импульсов - синусомодулированный, экспоненциальный и т.д. - могут использоваться в остром периоде для проведения стимуляции ЛН и мимической мускулатуры под наблюдением врача. Помимо электрогимнастики мышц этот метод обладает выраженным гиперемирующим и трофостимулирующим действием. Однако, его неправильное использование может привести к развитию контрактуры мимических мышц, что является поводом для некоторых врачей вообще отказаться от ЭС.

Как и у любой физиотерапевтической процедуры, у электростимуляции есть противопоказания. К ним относятся: психические расстройства, эпилепсия, воспалительные процессы в острой стадии, кожные заболевания, а также ссадины, ожоги и др. в месте наложения электродов. При любых хронических заболеваниях перед началом процедур необходимо проконсультироваться с врачом.

Совместно с электростимуляцией пациенту проводится облучение узкополосным светодиодным излучением длиной волны 540 нм (аппарат СПЕКТР ЛЦ-02) (рис. 45) для активизации кровообращения и ускорения реиннервации мимических мышц.

Данные по активизации кровообращения под воздействием светодиодного излучения длиной волны 540 нм подтверждены при исследовании кровотока по цилиарной артерии методом высокочастотной допплерографии при зрительных нарушениях после ЧМТ [1]. Линейная скорость кровотока после процедуры трансорбитального воздействия в течение 5 минут на каждый глаз возрастала в 1,5 раза (рис. 46).

При нейропатии ЛН воспалительной этиологии с положительным эффектом применяется также лазеротерапия красного диапазона.

Как на 1-м, так и на 2-м этапах реабилитации специалист по физической реабилитации занимается с пациентом лечебной гимнастикой для мимических мышц с целью нормализации закрывания глаза, восстановления функции круговой мышцы рта и нормализации акта жевания, процесса питья и принятия пищи. Кроме того, проводится обучение навыкам компенсации имеющегося дефекта в повседневной жизни (приложение 3). Используется кинезиотейпирование, которое препятствует перерастяжению денервированных мимических мышц под влиянием гравитации.

Кинезиотейпирование - это новый метод, активно набирающий популярность в реабилитации неврологических пациентов [11–14].

Он был разработан американским врачом-рефлексотерапевтом японского происхождения Кензо Касе и применяется с 1973 г. В основе метода лежит использование данных о биоактивных точках и различных технологиях расслабляющего и восстановительного массажа, помогающего сохранить амплитуду движений, избежать застойных явлений и отечности травмированных тканей. Сам термин "тейпирование" происходит от английского слова tape - лента. То, что раньше называли лейкопластырным вытяжением, на современном этапе более мягко и функционально выполняет тейп. Расположение тейпа на лице зависит от преобладающих мимических нарушений и может помогать в раннем послеоперацилонном периоде при полной плегии мышц закрытию глаза, подъему и фиксации уголка рта и др. (рис. 47).

Продолжительность одной процедуры кинезиотейпирования может составлять от получаса до пяти дней. Благодаря высокой эластичности материала сохраняются мягкая фиксация и подвижность мимических мышц. После окончания сеанса кинезиотейпирования за счет мышечной "памяти" сохраняется правильное положение мышц, происходит стимуляция кровоснабжения, создается лимфодренажный эффект.

Лимфодренажная методика наложения крайне важна для снятия отека тканей, освобождения нерва от сдавления и нормализации микроциркуляции в области поражения [14]. Она заключается в создании пересекающейся сети из полосок тейпов, которые предварительно нарезаются специалистом. Ширина полосок может варьироваться от 0,5 до 1,5 см, а длина подбирается индивидуально, в зависимости от места наложения. На основной полоске - якорной делаются разрезы, не доходящие до конца, имеющие форму веера или F-тип нарезки.

Перед наложением кинезиотейпа необходимо обезжирить и высушить кожу, на которой размещается аппликация. База - неразрезанная часть - приклеивается ближе к месту выхода ЛН, ниже мочки уха. Полоски без натяжения наклеиваются на область лба, виска, нижнего века и к углу носа. От этой части лица лимфа оттекает в околоушные лимфатические узлы, от нижней части лица - в поднижнечелюстные лимфатические узлы. Якорь располагается под нижней челюстью, а полоски тейпа распределяются по направлению к виску, нижнему веку, внутреннему углу глаза, крылу носа. Полоски от первого и второго тейпа должны пересекать друг друга для лучшего лифодренажного эффекта (рис. 48).

Далее еще одна часть тейпов активирует лимфоотток от нижней челюсти в подключичные лимфоузлы. Якорь располагаем на ключице, а полоски тейпов направляем в область угла челюсти (рис. 49).

В случае развития выраженного пареза мимических мышц с лагофтальмом рекомендовано проведение инъекции ботулинического токсина типа А в мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superioris ), что способствует прикрытию верхнего века и предотвращает трофическое поражение роговицы глаза при лагофтальме [40]. Точка для инъекции представлена на рис. 50.

Острый период после повреждения лицевого нерва рассматривается как потенциальное терапевтическое окно для применения инъекций ботулинического токсина типа А. Они проводятся на здоровой половине лица с целью снижения активности мышц здоровой стороны, которая способствует появлению асимметрии из-за перетягивания, перерастяжения мышц паретичной стороны, а также для улучшения симметрии лица в покое и при мимических движениях, а на стороне пареза - для создания медикаментозного птоза.

Создание медикаментозного птоза путем введения БТА в m. levator palpebrae superioris на пораженной стороне является профилактикой трофического поражения роговицы глаза при лагофтальме [13]. При невозможности коррекции лагофтальма БТА проводят временное сшивание век (блефаоррафию), хирургическим путем вшивают утяжелители для верхнего века и т.д., рис. 51.

Методы, применяемые в остром периоде нейропатии ЛН представлены в табл. 4.

Через 4–6 мес после поражения лицевого нерва у части пациентов могут формироваться контрактуры и патологические синкинезии мимических мышц в связи с развитием аберрантной реиннервации.

Патологические синкинезии представляют собой непроизвольные сокращения мышц (одной или всей половины лица), не принимающих участия в целевом движении (например, прищуривание глаза при напряжении круговой мышцы рта или напряжение тяжей платизмы при зажмуривании глаза). Патологические синкинезии - это видоизмененный мимический двигательный стереотип, который может сформироваться в процессе длительной регенерации лицевого нерва после паралича Белла и при других формах периферической нейропатии ЛН. Наиболее распространенными являются веко-губная и губо-пальпебральная синкинезии (рис. 52).

Для оценки синкинезий используется шкала Sunnybrook Facial Grading Scale (табл. 5)

Эта шкала позволяет проводить динамическую оценку эффективности реабилитации в отдаленном периоде поражения лицевого нерва в случае развития синкинезий и состоит из трех пунктов (симметрия лица в покое, при движениях и оценка синкинезий).

Контрактура мимических мышц возникает также не сразу, а через несколько месяцев после повреждения лицевого нерва и представляет собой сужение глазной щели, смещение угла рта кнаружи и кверху, уплотнение, тяж в области щечной мышцы, ослабление рефлекса мигания и парез мимических мышц разной степени выраженности. Могут отмечаться миоклонические подергивания или гиперкинезы в пораженной мускулатуре.

При появлении патологических синкинезий, контрактуры мимических мышц или мышечных фибрилляций проведение электростимуляции противопоказано!

Возможно применение только процедур, снижающих тонус мимической мускулатуры, таких как узкополосное светодиодное излучение длиной волны 540 нм (Патент РФ от 11.11.2010 № 2464051), точечный массаж лица, корригирующие занятия лечебной гимнастикой для мимической мускулатуры с приемами постизометрической релаксации (приложение 4). Показано периодическое проведение инъекций ботулинического токсина типа А, которые являются эффективным методом коррекции синкинезий. Инъекции выполняются как на пораженной стороне, так и на здоровой. Схема реабилитации в отдаленном периоде поражения лицевого нерва представлена в табл. 6.

Лечебная гимнастика при возникновении синкинезий и контрактур проводится только обученным специалистом по физической реабилитации. Целью ее является переобучение пациента повседневным мимическим движениям - научить контролю содружественных движений, чтобы сокращались только необходимые целевые мышцы. Самостоятельная лечебная гимнастика пациентами не проводится, так как им сложно контролировать возникновение содружественных движений, а неправильно проводимая процедура будет провоцировать дальнейшее усиление тонуса мимических мышц и возникновение/усиление контрактуры. Лицевую гимнастику совмещают с массажем мимической мускулатуры, в том числе со щечным, направленным на изометрическую ретракцию и релаксацию мышц (приложение 4). После этого проводится тейпирование, которое на этапе отдаленных последствий направлено на снятие гиперактивности и тонуса мышц (рис. 53).

При полном поражении лицевого нерва и сохранности мимических мышц проводится реиннервация лицевого нерва нервом-донором. Описание этого этапа лечения подробно представлено в 1-й главе. После операции-реиннервации лицевого нерва задачей мультидисциплинарной реабилитационной команды является максимальная активизация процесса регенерации для прорастания нерва-донора в дистальный отрезок ЛН, а также профилактика атрофии мимических мышц. Для этого проводятся реабилитационные мероприятия: электростимуляция, светодиодная терапия, дифференцированный массаж - в зависимости от клинических проявлений и наличия патологических синкинезий и контрактур, а также лечебная гимнастика, техника проведения которой будет зависеть от того, какой нерв-донор использовался для реиннервации. Методики проведения лечебной гимнастики представлены в приложениях 5, 6.

Список литературы

А.А. Алемпьева

Пациенты с нейропатиями лицевого нерва часто встречаются в практике логопеда. ЛН может повреждаться вследствие разных заболеваний: 1) острого нарушения мозгового кровообращения как по ишемическому, так и по геморрагическому типу в области ствола головного мозга; 2) черепно-мозговых травм, особенно при переломах височной кости и сосцевидного отростка; 3) новообразований головного мозга, как доброкачественных (шваннома, опухоль слюнной железы), так и злокачественных (меланома) опухолей; 4) вирусных (клещевой энцефалит, полиомиелит, герпес, краснуха и т.д.) и бактериальных (бруцеллез, туберкулез) инфекций; 5) аутоиммунных неврологических заболеваний (синдром Гийена–Барре, системная красная волчанка, рассеянный склероз); 6) генетических нарушений (синдромом Мебиуса); 7) нейрохирургических операций.

Так, нейропатия ЛН может возникать после удаления шванномы слухового нерва и клинически проявляется односторонним прозопарезом, лагофтальмом, сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта, ксеростомией, гипогевзией [1].

Для восстановления утраченных функций пациентам с нейропатиями лицевого нерва часто показано проведение нейрохирургического вмешательства - реиннервации ЛН подъязычным. Однако после проведения реиннервации также могут возникнуть осложнения, проявляющиеся дизартрией, дисфагией, дисфонией и расстройствами речевого дыхания [2].

Дизартрия - это нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации мышц речевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение артикуляции и голосообразования, а также просодических компонентов речи, связанных с органическим поражением центральной или периферической нервной системы. Характеристика и выраженность клинических проявлений зависят от локализации уровня поражения, тяжести нарушения и сроков его появления [3].

Как осложнение реиннервации ЛН подъязычным в логопедической практике чаще встречается бульбарная форма дизартрии, которая является симптомокомплексом речевых расстройств, развивающихся в результате одностороннего поражения ядер, корешков или периферических отделов тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного черепных нервов. Клиническая картина периферического паралича представляет собой триаду: атрофия, атония и арефлексия орально-артикуляционных органов [4].

При обследовании пациентов с бульбарной формой дизартрии обращают на себя внимание избирательные вялые парезы или параличи мышц языка, губ, мягкого нёба, глотки, гортани, девиация языка в сторону поражения, выраженные трудности в осуществлении как произвольных, так и непроизвольных движений языком. В атрофированных мышцах происходят количественные и качественные изменения электровозбудимости - реакция перерождения, и наблюдаются фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Вследствие пареза голосовые складки смыкаются не полностью, их колебания становятся аритмичными, с недостаточной амплитудой. Голос приобретает назальный оттенок, становится немелодичным, слабым и истощающимся (дисфония).

Наряду с нарушениями артикуляции и голоса страдают такие важные витальные безусловно-рефлекторные функции, как жевание и глотание (дисфагия). Вследствие паралича мышц надгортанника может возникнуть аспирация пищи или жидкости, которая чревата развитием пневмонии, а из-за пареза мышц мягкого нёба может присоединиться носовая регургитация [5]. При нейропатии ЛН и после реиннервации подъязычным в первую очередь страдают первые две фазы глотания: орально-подготовительная и орально-трансферная, в которых участвуют лицевой и подъязычный нервы.

У пациентов в послеоперационном периоде наблюдаются симптомы дисфагии: затруднение жевания, выпадение пищи и вытекание жидкости изо рта на стороне поражения, слюнотечение, скопление остатков пищи в защечном кармане, кашель и поперхивания, изменение качества голоса и затрудненное дыхание после глотания, срыгивание и регургитация пищи и жидкости, увеличение продолжительности акта приема пищи и т.д.

При появлении таких симптомов, как дизартрия, дисфагия и дисфония, показаны логопедические занятия. Для устранения выявленных нарушений применяются различные виды логопедического массажа.

Логопедический массаж в послеоперационный период направлен на нормализацию тонуса мышц орально-артикуляционного аппарата; уменьшение степени гиперкинезов и синкинезий; активизацию мышц периферического речевого аппарата и профилактику контрактур; стимуляцию проприоцептивных ощущений; уменьшение гиперсаливации, восстановление глоточного и нёбного рефлексов.

Существует несколько разновидностей логопедического массажа :

Логопедические массажи применяются дифференцированно, по необходимости и в зависимости от потребности пациента [6–10].

Массаж языка зондом проводится за 1 ч до еды или через 1,5 ч после еды в положении лежа или сидя при максимальном расслаблении пациента. Для нормализации тонуса мышц языка при его асимметрии и девиации на пораженной стороне производят активизирующие массажные движения по направлению от корня к кончику языка, а на здоровой стороне - наоборот, расслабляющие движения от кончика языка к его корню. Кроме того, необходимо прорабатывать среднюю линию языка и его боковые края.

Зондовый логопедический массаж (рис. 55) рекомендуется проводить курсом по 5–10 сеансов, каждый день или через день. Длительность одной процедуры может варьировать в зависимости от степени тяжести нарушений, индивидуальных особенностей пациента и его соматического состояния.

Среднее время одного сеанса зондового массажа составляет от 15 до 20 мин. Если к нему добавить интраоральный массаж, точечный массаж или массаж рефлексогенных зон (рис. 56), то время процедуры увеличится. Все когнитивно сохранные и дееспособные пациенты обучаются приемам самомассажа.

Достигнутый положительный эффект после логопедического массажа закрепляется специальной орально-артикуляционной гимнастикой перед зеркалом с обязательным зрительным контролем за симметрией движений здоровой и пораженной стороны (приложение 7). Гимнастику выполняют ежедневно в течение 2–3 нед. Каждое упражнение повторяют по 4–5 серий по 2–3 раза в день. Их следует выполнять по направлению сверху вниз - от лба к подбородку в спокойном темпе с обязательными паузами для отдыха и релаксации мышц.

При возникновении трудностей при выполнении упражнений на стороне поражения следует помогать паретичным мышцам пальцами (рис. 57, 58). Важно контролировать здоровую половину лица, чтобы она не уходила в функциональный гипертонус и не перетягивала лицо в свою сторону. С целью профилактики развития синкинезий необходимо следить, чтобы движения выполнялись изолированно отдельными мышцами.

В логопедической практике широко используются не только логопедические зонды, но и зондозаменители, Су-Джок массажеры, диагностические щупы для акупрессуры, жевательные трубки, вакуумные присоски для языка, кинезиотейпы и многие другие приспособления (см. рис. 58).

Логопедическая коррекция является одним из основных методов реабилитации пациентов с лицевыми нейропатиями. Но только совместная работа всех членов мультидисциплинарной реабилитационной команды, в которую, помимо логопеда, входят врач физической и реабилитационной медицины, специалисты физической реабилитации, врач-физиотерапевт, медсестра по физиотерапии, делает реабилитационный процесс максимально эффективным.

Список литературы

На основании практического опыта, полученного в отделении реабилитации Российского нейрохирургического научно-исследовательского института имени А.Л. Поленова, можно сделать заключение, что при поражении ЛН вследствие нейрохирургических операций мероприятия по медицинской реабилитации, при отсутствии противопоказаний, надо начинать как можно раньше. Реабилитация должна быть комплексной, а цели ее индивидуальными, поскольку степень неврологического дефицита у больных может отличаться, так же как и скорость восстановления проводимости по ЛН. Следовательно, факторы воздействия и методы реабилитации подбираются дифференцированно и персонифицированно. Эффективность ее оценивается клинически и нейрофизиологически. При отсутствии динамики от консервативных методов реабилитации рекомендовано оперативное лечение (реиннервация и реконструкция).

Е.С. Фомина

Занятия проводятся С БОЛЬНОЙ И СО ЗДОРОВОЙ СТОРОНОЙ .

Каждое упражнение делается под контролем дыхания, проводится периодическое напряжение круговой мышцы глаза или рта - закрывать или открывать глаза, складывать губы в трубочку или улыбнуться.

Занятия проводятся 3 раза в день, не более чем по 10–15 мин!

ПЕРЕД ЗАНЯТИЯМИ ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗАКЛАДЫВАНИЕ ГЕЛЯ ЛИБО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ!

Е.С. Фомина

Е.С. Фомина

Занятия проводятся С БОЛЬНОЙ И СО ЗДОРОВОЙ СТОРОНОЙ .

Каждое упражнение проводится под контролем дыхания, проводится периодическое напряжение круговой мышцы глаза или рта - закрывать или открывать глаза, складывать губы в трубочку или улыбнуться.

Занятия проводятся 3 раза в день, не более чем по 10–15 мин!

ПЕРЕД ЗАНЯТИЯМИ ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗАКЛАДЫВАНИЕ ГЕЛЯ ЛИБО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ!

Е.С. Фомина

Е.С. Фомина

Е.С. Фомина

Начало занятий в положении лежа, через 2–3 нед перевести в положение сидя у зеркала.

Е.С. Фомина Проводится ежедневно в течение 2–3 нед. Каждое упражнение повторяется по 4–5 раз по 2–3 повтора в день. Упражнения выполняются перед зеркалом в спокойном темпе с интервалами для релаксации мышц. На стороне прозопареза следует помогать паретичным мышцам пальцами руки для соблюдения симметричности при выполнении движений.