Лапароскопическая анатомия малого таза : руководство для врачей

С момента описания первых лапароскопических операций прошло более 100 лет, и на современном этапе своего развития медицина предполагает использование малоинвазивного доступа во всех областях и разделах хирургии. Гинекология стала одной из первых дисциплин, в которой такой способ выполнения операций получил самое широкое распространение, и сегодня применение эндоскопии возможно практически при всех заболеваниях органов малого таза. Описаны и не подвергаются сомнению преимущества, предоставляемые использованием лапароскопического доступа, по сравнению с традиционными открытыми операциями - отсутствие больших разрезов на брюшной стенке, быстрая реабилитация пациенток, незначительный болевой синдром после вмешательств. Все это привело к тому, что использование данного метода стало "маркетинговым преимуществом" специалистов и медицинских центров, которые могут предложить своим пациенткам выполнение хирургических вмешательств с использованием эндовидеохирургии со всеми ее атрибутами.

С другой стороны, предоставляемая лапароскопической техникой возможность более деликатного и прецизионного выполнения операций, достижения тщательного гемостаза, отсутствие статического напряжения хирургов во время операций обусловили значительный интерес к методу у оперирующих гинекологов. Наконец, сокращение сроков госпитализации и реабилитации пациенток привело к сокращению расходов и возможности улучшения экономических показателей, что заставило организаторов здравоохранения создавать условия для все более широкого распространения лапароскопии и внедрения ее практически во все хирургические специальности.

Быстрое и повсеместное распространение лапароскопии в гинекологии привело к тому, что взгляды хирургов и исследователей обратились в сторону использования малоинвазивных вмешательств у больных со злокачественными опухолями. Если в случае доброкачественных заболеваний возможности хирургов ограничены только техническими аспектами и мануальными навыками, то при злокачественных новообразованиях обязательно соблюдение онкологических принципов радикальности, предполагающих удаление не только пораженного органа, но и зон его возможного регионарного метастазирования в пределах здоровых тканей (R0), выполнение адекватного объема лимфодиссекции [1].

С течением времени совершенствовались технологии, увеличивалось количество выполненных лапароскопических операций, накапливался опыт хирургов. Вместе с тем в литературе стали появляться сообщения о неблагоприятных исходах и осложнениях, возникающих при использовании этого вида доступа. Известно, что адгезивный и пролиферативный потенциал тканей опухоли можно определить с достаточной точностью только после получения патоморфологического описания, то есть спустя какое-то время после окончания операций.

Авторы все больше внимания уделяли дискуссиям о неблагоприятных последствиях интракорпорального измельчения удаленных крупных новообразований, разрывов капсул жидкостных структур. Контактирование опухолевых клеток с тканями брюшной полости, неизбежно возникающее в этих ситуациях, вполне логично может привести к диссеминации опухолевого процесса и ухудшению прогноза заболевания. Появлялись сообщения о развитии диссеминированных форм рака яичников или генерализации сарком матки после интраоперационных разрывов капсул или случайных морцелляций при предполагаемых доброкачественных новообразованиях матки или кистах яичников.

В результате ряд ведущих мировых центров стали отказываться от применения лапароскопического доступа не только в онкогинекологии, но и при миомах матки и кистах яичников.

Тем не менее существуют работы, авторы которых показали, что при соблюдении определенных условий возможно извлечение препаратов, а также выполнение морцелляции в пространстве, отграниченном от свободной брюшной полости и тканей брюшной стенки. Это позволяет предотвратить контакт клеток новообразований с окружающими тканями.

Кроме того, применение современного оборудования не должно сопровождаться снижением радикальности выполняемых вмешательств даже при начальных стадиях онкологических процессов. В наших работах было показано, что при соблюдении принципов радикальности онкологических операций результаты выживаемости пациенток не уступают таковым при использовании лапаротомии. Безусловно, при выборе доступа во главе угла должны стоять эффективность операций и - в онкогинекологии - выживаемость пациенток, а не косметический результат и быстрая реабилитация.

Заинтересованность хирургов в изучении и применении точных знаний анатомии и принципов онкологической радикальности, внедрение и широкое применение протективных приемов и мероприятий при лапароскопических операциях позволят обеспечить достаточную эффективность и хорошие результаты лечения пациенток без потери преимуществ. Лапароскопия - это не отдельное направление хирургии, а только один из способов выполнения операций, освоение которого, безусловно, требует инвестирования определенного времени и усилий со стороны хирургов. При достижении определенного уровня навыков эндовидеохирургия в гинекологии станет мощным инструментом, позволяющим выполнять практически безграничный набор вмешательств без компромиссов и влияния на результаты лечения пациенток.

Применение лапароскопии в онкогинекологии не является приоритетным направлением обсуждения в данном руководстве. Тем не менее при демонстрации топографо-анатомических особенностей малого таза мы использовали иллюстрации, сделанные в процессе выполнения расширенной экстирпации матки при раке шейки матки.

Издание рассчитано на начинающих специалистов, которые осваивают лапароскопическую технику в гинекологии и, возможно, онкогинекологии. Здесь мы постарались без пространных исторических экскурсов и лишних деталей продемонстрировать анатомические соотношения органов и особенности техники операций, с которыми сталкиваются гинекологи при освоении хирургии малого таза.

Обеспечение доступа при лапароскопических операциях производится с применением эндотрахеального наркоза в условиях миорелаксации. Пациентка располагается на операционном столе в положении для гинекологических операций с упорами для ног. Помимо хирурга и операционной сестры, в большинстве вмешательств требуется участие двух ассистентов. Хирург располагается слева от операционного стола, первый ассистент - справа, второй сидит между ног пациентки.

Перед описанием техник обеспечения доступа целесообразно вспомнить строение передней брюшной стенки.

Под кожей расположена жировая клетчатка, слои которой разделяются поверхностной фасцией. Последняя особенно хорошо выражена в нижних отделах живота и носит название фасции Томсона. В толще подкожной клетчатки проходят артерии, вены и нервы. В более глубоких отделах находится мышечно-апоневротический слой. Прямые мышцы живота, в нижних своих частях прилежащие к пирамидальным мышцам, наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы живота формируют мышечный каркас брюшной стенки, направление мышечных волокон обусловливает локализацию разрезов кожи в местах установки троакаров. Прямые мышцы живота проходят в фасциальном апоневротическом футляре - влагалище прямых мышц живота. Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота выше условной линии, проходящей на 2 см ниже пупка, образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и частично волокнами апоневроза внутренней косой мышцы. В этих же отделах задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота обусловлена апоневрозом поперечной мышцы и волокнами наружной косой мышцы живота. От уровня примерно 2 см ниже пупка и до лонного сочленения все апоневрозы формируют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Задняя стенка в этих участках образована только поперечной фасцией с подлежащей предбрюшинной клетчаткой и париетальной брюшиной [2].

Указанное строение передней брюшной стенки представлено справа и слева от срединной линии, где и проходят прямые мышцы живота. Для формирования лапароскопического доступа первый разрез обычно выполняют по срединной линии, в проекции белой линии, где нет волокон прямых мышц живота.

Белая линия живота - переплетение волокон апоневрозов мышц живота, расположенное между прямыми мышцами на протяжении от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. Не содержит мышечных волокон, кровеносных сосудов. Примерно на середине белой линии живота располагается пупочное кольцо, представляющее собой отверстие, через которое во внутриутробном периоде проходит пупочный канатик. В проекции пупочного кольца на коже образован втянутый участок кожи - пупок. Здесь отсутствует подкожная жировая клетчатка, под кожей располагаются рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина.

Первым ключевым моментом лапароскопических операций является создание пространства для манипуляций. В норме давление в брюшной полости нулевое или слабо отрицательное соответственно дыхательным движениям диафрагмы. Выполнение хирургического вмешательства с применением лапароскопии возможно только после создания положительного давления в брюшной полости за счет нагнетания углекислого газа (инсуффляции).

В результате формируется (и поддерживается при помощи инсуффлятора) карбоксиперитонеум с давлением 12–15 мм рт.ст., что обеспечивает возможность выполнения необходимых манипуляций. Наложение карбоксиперитонеума предполагает разрез брюшной стенки и установку троакара, это первый и единственный этап лапароскопической операции, который выполняется вслепую. На протяжении освоения и развития лапароскопической техники различными авторами было предложено несколько способов наложения карбоксиперитонеума.

Создание заданного давления углекислого газа в брюшной полости требует того или иного способа проведения через слои брюшной стенки троакара или иглы Вереша, через просвет которых проводят инсуффляцию.

Этот метод вхождения в брюшную полость на современном этапе развития лапароскопической гинекологии является самым распространенным [3] и предполагает использование иглы Вереша, предложенной в 1947 г. во Франции [4]. Хирург производит разрез кожи в пупке или околопупочной области, после чего осуществляет лифтинг передней брюшной стенки, захватывая последнюю рукой или бельевой цапкой. Введение иглы Вереша, острие которой последовательно проходит через слои брюшной стенки и оказывается в брюшной полости, обычно не вызывает затруднений.

Для контроля нахождения иглы в брюшной полости было предложено множество разных тестов. Так, "двойной щелчок" во время введения иглы, аспирационная проба, "висячая капля" изотонического раствора натрия хлорида, звуковой тест "шипение" и тест со шприцем [5, 6] в разное время предлагались исследователями и получали то или иное распространение у хирургов. Тем не менее ни один из этих способов все же не является абсолютно надежным критерием нахождения острия иглы Вереша в брюшной полости.

Отдельно следует отметить, что практикуемое некоторыми хирургами значительное смещение иглы для получения ощущения ее свободного расположения в брюшной полости является ошибкой, поскольку при неправильном положении кончика повреждения тканей могут оказаться весьма значительными. В настоящее время большинство авторов сходятся во мнении, что условным ориентиром правильного расположения иглы является показатель давления в системе инсуффлятора ниже 9 мм рт.ст. Более высокие показатели могут свидетельствовать о том, что кончик иглы находится в толще слоев брюшной стенки [7, 8]. Наш опыт показывает, что при правильном положении иглы давление в системе инсуффляции варьирует от отрицательного до 3–4 мм рт.ст.

Определение положения кончика иглы Вереша в брюшной полости является крайне важным не только потому, что инсуффляция в толщу слоев брюшной стенки может привести к неблагоприятным последствиям и осложнениям. Избыточное продвижение иглы может привести к введению ее острия в ткани забрюшинного пространства, которые содержат магистральные сосуды - аорту, нижнюю полую вену и их ветви/притоки. Повреждение этих структур может привести к весьма неблагоприятным состояниям. Проекцию магистральных сосудов на брюшную стенку (рис. 1) хирург учитывает перед началом введения иглы Вереша, определяя направление ее установки.

Топографо-анатомическое обоснование угла установки иглы для инсуффляции провели Hurd с соавт. в 1991 г., проанализировав компьютерные томограммы 38 пациенток репродуктивного возраста. Положение пупка оказалось в среднем на 0,4, 2,4 и 2,9 см каудальнее бифуркации аорты у больных с индексами массы тела <25, 25–30 и >30 кг/м² соответственно. Авторы сделали вывод, что угол введения иглы Вереша по отношению к горизонтальной плоскости составляет от 45° у женщин с индексом массы тела <25 до 90° у тучных пациенток [9, 10].

Мы считаем, что угол введения иглы Вереша (рис. 2) врач должен подбирать индивидуально с учетом конституции пациенток таким образом, чтобы по отношению к каждому последующему слою острие иглы располагалось под углом, близким к 90°, в то время как угол иглы к горизонтальной плоскости может варьировать при прохождении разных слоев брюшной стенки.

В результате описанных манипуляций кончик иглы для инсуффляции располагается в брюшной полости, а давление в просвете иглы и в гибких шлангах, соединяющих иглу с инсуффлятором, выравнивается с внутрибрюшным давлением. В этот момент можно начинать введение углекислого газа под контролем давления в системе, выведенного на индикаторе инсуффлятора. После достижения давления 15–18 мм рт.ст. инсуффляцию временно останавливают, иглу извлекают и заменяют на троакар для видеокамеры соответствующего диаметра, к которому присоединяют источник углекислого газа.

При установке иглы Вереша в области пупка острие инструмента проходит кожу, рубцовую ткань и париетальную брюшину. Поскольку жировая клетчатка здесь отсутствует, игла проделывает кратчайшее расстояние, и смещение слоев относительно друг друга исключено. При введении в проекции белой линии живота игла Вереша проходит кожу, подкожную клетчатку, подкожную фасцию, белую линию живота, поперечную фасцию и париетальную брюшину. Наличие прослойки жировой клетчатки между слоями обусловливает их подвижность друг относительно друга, что может привести к "соскальзыванию" острия иглы и, как следствие, нагнетанию углекислого газа в ткани брюшной стенки.

Преимуществами закрытого способа вхождения в брюшную полость являются простота освоения, относительная безопасность, скорость выполнения, отсутствие необходимости в использовании большого числа инструментов и сколько-нибудь значительных разрезов. Кроме того, использование тонкой иглы даже в случаях непреднамеренного введения в просветы внутренних органов или повреждения стенок крупных сосудов может не привести к значительным последствиям. Недостатками способа являются "слепое" введение иглы, а также отсутствие надежных критериев нахождения кончика иглы в свободной брюшной полости.

Прямой метод вхождения в брюшную полость предполагает непосредственное введение троакара для видеокамеры через разрез на брюшной стенке без предварительного нагнетания газа в брюшную полость с помощью иглы Вереша. Хирург выполняет разрез кожи в пупке, захватывает и поднимает брюшную стенку рукой, после чего устанавливает троакар со стилетом. После вхождения в брюшную полость стилет заменяют на видеокамеру. Некоторые хирурги не используют стилет, а проходят все слои брюшной стенки под контролем видеокамеры, введенной в просвет троакара.

Впервые прямое вхождение было предложено Dingfelder в 1978 г. [11]. Доступ при этом осуществляется быстрее, чем с применением иглы для инсуффляции, поскольку требуется минимальное количество движений хирурга. Данный метод не следует применять в случаях, когда предполагается наличие спаечного процесса в брюшной полости.

Преимуществом прямого способа вхождения является более высокая скорость выполнения, а также исключение осложнений, связанных с установкой иглы Вереша в слоях брюшной стенки, - газовой эмболии, инсуффляции газа в толщу брюшной стенки, в кишечник. Недостаток - "слепая" установка троакара, невозможность применения при спаечном процессе в брюшной полости.

Несмотря на преимущества, прямое вхождение в настоящее время является наименее часто используемым способом наложения карбоксиперитонеума в гинекологической хирургии.

Открытый способ вхождения в брюшную полость был описан в 1971 г. Hasson. Автор предложил производить послойное рассечение брюшной стенки и установку троакара под контролем зрения, что может предотвратить некоторые осложнения, связанные со "слепым" продвижением иглы Вереша или троакара [12]. Применение этого способа позволяет полностью исключить воздействие острых механических инструментов на ткани брюшной стенки и брюшной полости без зрительного контроля, что позволяет минимизировать риски повреждения внутренних органов, в том числе при спаечном процессе, втянутых рубцах и т.д.

Кроме того, невозможно нагнетание газа в слои брюшной стенки, поэтому газовая эмболия при использовании открытого способа не встречается. При исследовании частоты повреждения органов желудочно-кишечного тракта некоторые авторы продемонстрировали примерно одинаковые показатели при использовании открытого доступа по сравнению с другими. Вероятно, это связано с тем, что чаще открытый способ наложения карбоксиперитонеума используют у пациенток с предполагаемым или подтвержденным спаечным процессом в брюшной полости.

Мы используем открытый способ наложения карбоксиперитонеума при осуществлении доступа у пациенток, оперированных ранее с применением срединной лапаротомии, при наличии рубца в околопупочной области или при других указаниях на возможный спаечный процесс в брюшной полости в месте предполагаемой установки первого троакара.

В крупном метаанализе [13] осложнения вхождения были разделены на создающие угрозу для жизни (повреждение полых и паренхиматозных органов, крупных забрюшинных сосудов или сосудов брюшной стенки, невозможность наложения карбоксиперитонеума, газовая эмболия) и незначительные осложнения - подкожная эмфизема, внебрюшинная инсуффляция, кровотечение из троакарных отверстий, повреждение большого сальника, инфицирование послеоперационных ран, грыжи в области троакарных доступов.

Осложнения закрытого способа вхождения связаны в подавляющем большинстве случаев с неправильным положением иглы для инсуффляции вследствие избыточного или недостаточного ее продвижения.

В частоте встречаемости таких осложнений лидирующую позицию занимает подкожная эмфизема, возникающая вследствие неправильной установки иглы Вереша. Если кончик иглы расположен не в брюшной полости, а в толще брюшной стенки, углекислый газ под давлением устремляется в жировую клетчатку, инфильтрируя ее. Развитие подкожной эмфиземы не является фатальным, но затрудняет дальнейшие манипуляции при вхождении в брюшную полость, вплоть до невозможности применения лапароскопического доступа у пациентки.

Расположение кончика иглы для инсуффляции вне брюшной полости и случайное нагнетание газа в кровеносные сосуды могут привести к возникновению газовой эмболии, являющейся одним из самых грозных осложнений вхождения, которое может вызвать фатальные последствия. Поступление газа под давлением в кровеносные сосуды предбрюшинной или подкожной клетчатки может привести к образованию и миграции его по сосудистому руслу в виде газовых эмболов. Данное осложнение встречается только при использовании иглы Вереша, профилактикой является тщательный контроль положения кончика иглы перед повышением давления в системе инсуффлятора. При использовании прямого и открытого методов вхождения в брюшную полость газовая эмболия не наблюдается.

Повреждение органов желудочно-кишечного тракта, паренхиматозных органов брюшной полости и крупных кровеносных сосудов относят к жизнеугрожающим осложнениям. Они могут встречаться при использовании любого способа наложения карбоксиперитонеума. Основной опасностью повреждения органов желудочно-кишечного тракта является то, что они не всегда сразу могут быть распознаны, а отсроченная диагностика этих состояний может привести к развитию порой серьезных осложнений с неблагоприятным прогнозом. Частота повреждений внутренних органов составляет от 0 до 0,1%, причем в некоторых исследованиях результаты показали отсутствие зависимости от способа наложения карбоксиперитонеума, при использовании иглы для инсуффляции степень воздействия может быть меньше, чем во время прямого вхождения [14, 15].

При анализе осложнений, возникающих при использовании различных способов вхождения в брюшную полость, авторы не нашли убедительных преимуществ какого-либо метода.

В настоящее время все исследователи сходятся во мнении, что выбор метода вхождения должен осуществляться индивидуально с учетом конституции, количества и характера перенесенных операций у пациентки, опыта хирурга и возможностей лечебно-профилактического учреждения. Только тренировка оперирующих гинекологов является самым надежным методом повышения безопасности хирургических вмешательств.

После наложения карбоксиперитонеума с давлением в брюшной полости 12–15 мм рт.ст. и установки первого троакара хирург вводит видеокамеру в брюшную полость. Чаще мы используем 10-миллиметровый лапароскоп с 30-градусной оптикой. Необходимость управлять углом среза камеры требует несколько большего участия в операции со стороны ассистента, чем при использовании 0-градусной оптики, но при достаточных навыках позволяет обеспечивать более эффективную визуализацию и обзор.

При расстановке троакаров для манипуляторов следует учитывать расположение крупных сосудов брюшной стенки (a. epigastrica superficialis ), повреждение которых может привести к обильному, хотя и не опасному для жизни кровотечению. Кровоснабжение различных отделов передней брюшной стенки осуществляется за счет нижней надчревной артерии (ветвь наружной подвздошной артерии), проходящей через паховую область к пупку, где она анастомозирует с верхней надчревной артерией. Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Введение троакаров осуществляется в малососудистых зонах под контролем видеокамеры, введенной в брюшную полость. При выполнении лапароскопических операций на органах малого таза расстановка троакаров должна обеспечивать оптимальный угол между рабочими частями инструментов.

В большинстве случаев используют три троакара для манипуляторов, установленных в подвздошных областях и по срединной линии примерно на середине расстояния между проекцией лобкового симфиза и пупком. Левый и центральный инструменты хирург использует для выполнения запланированных манипуляций. Инструмент, введенный через троакар в правой подвздошной области, ассистент использует для создания экспозиции. Такая расстановка троакаров обеспечивает возможность выполнения любых вмешательств на органах малого таза с соблюдением оптимальных эргономических характеристик хирургической бригады, позволяющих сохранять работоспособность на протяжении длительного времени. При необходимости выполнения манипуляций в верхних отделах брюшной полости (например, поясничная лимфодиссекция) возможна установка дополнительного троакара в надлобковой области по срединной линии, куда перемещают видеокамеру.

Чаще всего мы используем 5-миллиметровые троакары, позволяющие вводить в брюшную полость большинство лапароскопических манипуляторов, а также при необходимости иглы и шовный материал. Троакары большего диаметра используем при необходимости морцелляции препаратов. После удаления троакаров диаметром более 5 мм из брюшной полости (после завершения основных этапов хирургического вмешательства) требуется наложение одного или нескольких швов с применением скорняжной иглы. Ушиванию подлежат листки апоневроза и париетальная брюшина, это является достаточной профилактикой формирования эвентерации и послеоперационных грыж.

После расстановки троакаров операционный стол переводят в положение Тренделенбурга 15–20°, начальная экспозиция достигается за счет перемещения петель кишечника в верхние отделы брюшной полости. В результате становятся доступны для ревизии органы малого таза.

Особенности лапароскопической хирургии обусловлены не только изменениями взаимоотношений органов вследствие карбоксиперитонеума, но и некоторыми отличиями картины, представленной на экране монитора, от той, что оператор видит при лапаротомии. Двухмерное представление анатомии, невозможность непосредственной пальпации структур и тканей определяют особенности восприятия хирургом операционной ситуации, а также технических аспектов выполняемого вмешательства. Кроме того, учитывая отсутствие непосредственного контакта хирургов с объектами воздействий, следует отметить высокую степень зависимости успеха операций от характеристик, надежности и качества применяемого оборудования.

Имея опыт работы с техникой с различными сроками эксплуатации, характеристиками и производителями, авторы берут на себя смелость с полной ответственностью отстаивать данное положение.

Разнообразие применяемых энергий для рассечения тканей и коагуляции (механическая, несколько видов электрической, ультразвуковой, аргоно-плазменной, лазерной и др. энергий и их сочетаний) обусловливает необходимость использования качественной аппаратуры проверенных производителей. Несмотря на то что физические характеристики различных приемов коагуляции и рассечения тканей выходят за рамки этой работы, мы ограничимся указанием на чрезвычайную важность понимания процессов, происходящих в тканях под воздействием определенных видов инструментов, и обещанием посвятить этому вопросу одну из глав готовящихся к изданию книг.

Завершая раздел о применяемом оборудовании, отмечаем возможность видеозаписи выполняемого вмешательства. В современных условиях это особенно важно, учитывая правовые аспекты работы хирургической бригады. Кроме этого, видеозапись операции с согласия пациента может быть использована в демонстрационных целях для обучения гинекологов и врачей других специальностей. Иллюстрации, представленные в данной брошюре, были зафиксированы в ходе хирургических вмешательств, выполненных авторами, с согласия пациенток.

Прежде чем приступить к описанию анатомических особенностей и взаимоотношений органов малого таза, напомним, что успех любого хирургического вмешательства складывается из нескольких компонентов. Создание правильной экспозиции имеет огромное значение для выбора оптимальной техники любого хирургического вмешательства независимо от доступа. При выполнении лапароскопических операций применение нужного захвата, направления тракции и управление видеокамерой определяют ход и результаты вмешательства. В связи с этим груз ответственности лежит на плечах ассистента, и значение его подготовки при лапароскопических операциях переоценить трудно. Требуется постоянное совершенствование навыков начинающих специалистов для формирования двухмерного восприятия, создания нужной тракции (силы и направления!) и правильной экспозиции. При этом использование 30-градусной оптики расширяет возможности хирургии, но требует от ассистента, кроме всего указанного, навыков управления углом среза камеры.

Современная лапароскопическая техника обеспечивает возможность прецизионного выполнения вмешательств, что позволяет достигать надежного гемостаза. Использование оптического увеличения позволяет визуализировать сосуды даже небольшого диаметра. При этом некоторые усилия, которые необходимо затрачивать для превентивных гемостатических мероприятий, с лихвой окупаются скоростью выполнения, "анатомичностью" и, с позволения сказать, красотой выполняемой в "сухом поле" операции. Кроме того, отсутствует необходимость остановки кровотечения на последующих этапах операции.

Последнее, о чем следует упомянуть в этом разделе, это бережное обращение с тканями. Нам приходилось наблюдать за техникой операций в исполнении хирургов различных профилирующих направлений. Как ни парадоксально, к внутренним женским половым органам самое небрежное отношение мы нередко отмечали у гинекологов, то есть специалистов, которые должны проповедовать максимально бережное обращение с тканями яичников, маточных труб, матки и т.д. Тем не менее грубые захваты внутренних половых органов, резкие, не дозированные по силе тракции нередко можно наблюдать во время гинекологических вмешательств. Эти приемы, возможно, и не приводят к необратимым нарушениям функционирования женского организма, но порой вызывают снижение овариального резерва, долгое и неоправданно болезненное заживление ран матки и более длительный период реабилитации пациенток. Именно поэтому, на наш взгляд, гинекологам, посвятившим свою профессиональную жизнь хирургическим вмешательствам на органах малого таза, следует потратить некоторое время и усилия на приобретение и оттачивание навыков по созданию экспозиции, бережной работе с тканями и органами, а также детальное изучение анатомических характеристик исследуемой области организма человека.

Таким образом, создание оптимальной экспозиции, обеспечение тщательного гемостаза и бережное обращение с тканями являются необходимым набором для тренировки, а изучение анатомии малого таза - теоретический минимум для успешного освоения техники лапароскопических операций в гинекологии.

Малый таз - это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и содержит в себе конечные отделы желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и половые органы. Существует несколько отделов малого таза: брюшинный, подбрюшинный и подкожный. Брюшинный отдел малого таза является частью брюшной полости, начинающейся ниже уровня мыса крестца, и легко визуализируется в процессе лапароскопических операций. Подбрюшинный отдел содержит пространства и структуры, которые расположены между брюшиной и мышцами, поднимающими задний проход. Знание сравнительно несложных топографо-анатомических взаимоотношений структур подбрюшинного отдела малого таза позволяет хирургу чувствовать уверенность при выполнении практически любых гинекологических и онкогинекологических операций. Подкожный отдел малого таза расположен между мышцами, поднимающими задний проход, и кожей, в большинстве случаев не является объектом лапароскопических вмешательств [16].

При ревизии, выполненной сразу после установки операционного стола в положение Тренделенбурга и бережного смещения петель кишечника в верхние отделы брюшной полости, появляется возможность оценить органы малого таза, покрытые глянцевой брюшиной (рис. 3).

Условно брюшина разделяется на висцеральную, покрывающую органы, и париетальную, выстилающую стенки брюшной полости. Через нее можно визуализировать забрюшинно расположенные кровеносные сосуды разного калибра, мышцы стенки таза и мочеточники.

Брюшина состоит из однослойного эпителия - мезотелия, под которым расположена базальная мембрана и соединительнотканная строма. Одной из функций брюшины является обеспечение скольжения перистальтирующих петель кишечника. При повреждении мезотелиального слоя (механическое - при хирургических вмешательствах, воспалительное - при перитонитах различной этиологии, пролиферативное - при карциноматозе) обнажается строма брюшины с кровеносными и лимфатическими сосудами. Это стимулирует запуск каскада патологических процессов, результатом которых является формирование спаек. В ряде случаев для доступа к органам малого таза требуется проделать значительную работу по разделению сращений, формирующихся после перенесенных операций, особенно выполненных с применением открытого доступа (рис. 4). Эти манипуляции лучше всего выполнять с применением механической энергии, правильный слой для работы инструментом при этом обычно хорошо визуализируется за счет экспозиции и работы углекислого газа. Поскольку спайки в большинстве случаев не содержат сколько-нибудь существенных кровеносных сосудов, их рассечение обычно протекает бескровно и не требует применения коагуляции.

На анатомических особенностях органов малого таза, расположенных интраперитонеально (см. рис. 3), предлагаем остановиться несколько подробнее, прежде чем приступить к иллюстрации хирургического вмешательства.

Матка - полый мышечный орган. В ней выделяют тело, дно и шейку. Через цервикальный канал полость матки сообщается с полостью влагалища. Тело матки может быть отклонено кпереди (положение anteversio) или кзади (retroversio). Париетальная брюшина покрывает тело матки до уровня шейки, латеральнее органа формируя листки широкой связки матки.

Преобладающим структурным элементом стенок матки являются гладкомышечные волокна, разнонаправленные в различных отделах и слоях органа. Слизистая оболочка матки - эндометрий - железистый эпителий, в котором происходят структурные и функциональные изменения во время различных фаз менструального цикла и беременности. С точки зрения функциональной анатомии, шейка и тело матки являются единым органом, просвет которого выстлан эпителиальной тканью со схожими морфологическими характеристиками, поэтому большинство патологических процессов этих локализаций имеют единые или близкие патогенетические механизмы. Ранее при миомах матки и других патологических процессах хирурги часто применяли супрацервикальную гистерэктомию, или надвлагалищную ампутацию матки. При проведении исследований было показано, что выполнение такой операции может привести к ухудшению качества жизни пациенток, а также является фактором риска развития патологических процессов в шейке матки [17]. В настоящее время надвлагалищная ампутация матки применяется крайне редко.

Продолжим ревизию органов малого таза перед началом основных этапов запланированного хирургического вмешательства. Для этого потребуются манипуляции с применением лапароскопических инструментов.

В области углов от тела матки отходят круглые связки матки, маточные трубы и собственные связки яичников (рис. 5). На иллюстрации видно, что ассистент при помощи манипулятора произвел тракцию маточной трубы, создав экспозицию, позволяющую оценить состояние левого яичника, заднего листка широкой маточной связки, брюшины яичниковой ямки. Через блестящую поверхность париетальной брюшины просвечивают магистральные сосуды таза и мочеточник.

В области перешейка к матке прикрепляются волокна крестцово-маточных и кардинальных связок (рис. 6). На изображении выполнены захват тела матки и тракция ее кпереди при помощи лапароскопического инструмента. При этом становится доступна ревизии задняя поверхность матки с листками широкой связки, волокнами крестцово-маточных связок, а также ректовагинальный брюшинный карман. Этот этап ревизии несколько облегчается использованием маточного манипулятора, но его применение может быть ограничено при ряде заболеваний, например злокачественных новообразованиях матки и шейки матки. Несмотря на то что у таких пациенток не доказано негативное влияние маточного манипулятора на отдаленные результаты лечения, мы предпочитаем отказаться от использования этого инструмента, допуская повышение риска диссеминации опухолевых клеток.

При выполнении гинекологических операций детальной ревизии подвергают придатки матки - маточные трубы и яичники. В зависимости от характера патологического процесса хирург осматривает органы с применением манипуляторов или без них, отмечая особенности анатомии этих структур.

Маточная труба - полый орган, просвет которого сообщается с маткой (интерстициальный отдел) и брюшной полостью (фимбриальный отдел с фимбриями). Маточная труба образована тонкой гладкомышечной стенкой и имеет свою брыжейку (мезосальпинкс), являющуюся частью широкой маточной связки. Предназначение маточных труб - продвижение яйцеклетки из яичника в матку.

Яичник (см. рис. 5) изначально располагается в яичниковой ямке за складками широкой связки матки и доступен осмотру после формирования правильной экспозиции. Яичник имеет свою брыжейку - мезовариум, и, в отличие от других органов малого таза, поверхность его не покрыта брюшиной, а образована зародышевым эпителием. Белесоватая ткань гонады распространяется от воронко-тазовой связки до собственной связки яичника, разнородными элементами выполняя эндокринную и репродуктивную функции женского организма. Данный снимок выполнен у пациентки, находящейся в периоде менопаузы, поэтому в яичнике не визуализируются фолликулы.

С разных сторон к яичникам подходят, кровоснабжая их, воронко-тазовые связки и собственные связки яичников.

Воронко-тазовая связка (или связка, подвешивающая яичник) содержит в своей структуре связочные волокна, распространяющиеся от яичника до стенки таза. В толще воронко-тазовых связок проходят яичниковые артерии, берущие свое начало от магистральных сосудов (аорты и почечной артерии), яичниковые вены, впадающие в нижнюю полую (чаще справа) или почечную вену (чаще слева), и лимфатические протоки, несущие лимфу в систему поясничных лимфатических узлов. Указанные сосуды в более проксимальных отделах располагаются в забрюшинной клетчатке параллельно сосудистым магистралям (аорте и нижней полой вене) и мочеточнику.

Собственная связка яичника соединяет трубный угол матки с гонадой, содержит ветвь маточной артерии. Круглые связки матки от углов матки направляются к внутреннему отверстию пахового канала, пройдя который, заканчиваются под кожей больших половых губ.

Кроме матки, ее придатков, круглых и воронко-тазовых связок, прямой кишки и мочевого пузыря, без рассечения париетальной брюшины и широкой диссекции забрюшинных пространств можно рассмотреть просвечивающие через париетальную брюшину правую наружную подвздошную артерию и вену, правый мочеточник и правую пупочную артерию (см. рис. 5).

Те же структуры осматриваем с противоположной стороны, отмечая, что справа мочеточник "перекидывается" через крупные сосуды на уровне наружной подвздошной артерии, а слева - на уровне общей подвздошной артерии. Это наиболее часто встречающийся вариант соотношения мочеточника и крупных сосудов малого таза.

Большой пласт ургентных и плановых патологических состояний в гинекологии протекает в брюшинной части малого таза. Тем не менее данный анатомический отдел можно назвать "верхушкой айсберга", поскольку в работе гинеколога сравнительно часто возникают ситуации, требующие ориентирования в более глубоких слоях. Роль гинеколога как узкопрофильного специалиста заключается в подробном изучении анатомии структур данной области. Требуется приложение некоторых усилий для детального изучения строения и отработки мануальных навыков выполнения хирургических вмешательств в области подбрюшинного отдела малого таза, поскольку именно эта область является ключом к освоению гинекологической хирургии.

На примере самой распространенной, анатомичной, простой и, с позволения сказать, эффектной гинекологической операции - гистерэктомии - вспомним строение и рассмотрим визуальное восприятие структур малого таза взглядом лапароскопического хирурга.

После ревизии внутренних органов, соответствующей диагнозу и цели хирургического вмешательства, создания нужной экспозиции хирург выполняет пересечение круглой маточной связки (рис. 7). Это приводит к раскрытию забрюшинного пространства, после чего углекислый газ без промедления устремляется в освободившиеся артифициальные зоны, заполняя их и тем самым обозначая оптимальные слои для работы хирурга.

Ориентиром при выборе места рассечения круглой связки матки служит бессосудистая часть широкой маточной связки, так называемая "серая зона". Обратите внимание, что сине-серый участок, который расположен в основании треугольника, образованного правыми круглой и воронко-тазовой связками, - это наружная подвздошная вена, стенка которой в данном участке расположена непосредственно под покрывающей ее париетальной брюшиной, и эту область нельзя путать с "серой зоной", подлежащей пересечению. Наверное, излишним будет указание на то, что повреждение стенки наружной подвздошной вены потребует ее ушивания и может внести некоторые изменения в запланированный ход операции.

Хирургическое вмешательство, иллюстрации которого представлены на этом и некоторых последующих рисунках, проводится по поводу злокачественного новообразования эндометрия, и мы не используем маточный манипулятор, чтобы не нарушать принципы онкологической радикальности операций.

Правильное рассечение круглой связки матки неизбежно предшествует визуализации забрюшинной клетчатки малого таза, расположенной между листками широкой связки матки (рис. 8). Здесь находится артифициальное пространство, не содержащее сколько-нибудь крупных кровеносных сосудов, и работа хирурга в этих слоях может производиться легко и бескровно.

Итак, после рассечения круглой связки матки и листков широкой связки матки углекислый газ устремляется в забрюшинную клетчатку, инфильтрируя ее и создавая условия для манипуляций на забрюшинных структурах (см. рис. 7, 8). В данном случае первыми визуализируются паравезикальное и параректальное клетчаточные пространства, более подробно речь о которых пойдет несколько ниже. Благодаря воздействию карбоксиперитонеума и правильному направлению рассечения переднего листка широкой связки матки становится виден задний листок широкой связки матки. В области "серой зоны" можно выполнить рассечение брюшины заднего листка, что, как считают некоторые авторы, позволяет обезопасить мочеточник во время пересечения воронко-тазовой связки. Мы редко используем этот прием, поскольку считаем, что визуальный контроль положения мочеточника является наиболее надежным способом сохранения его в безопасности.

Следующий этап экстирпации матки - мобилизация придатков матки. В зависимости от плана хирургического вмешательства хирург производит пересечение воронко-тазовых связок (при удалении придатков - рис. 9) или мезосальпинкса и собственной связки яичника (при выполнении экстирпации матки с маточными трубами в случае необходимости сохранения яичников - рис. 10). С учетом проведенных исследований, показывающих возможную роль эпителия маточной трубы в патогенезе злокачественных новообразований яичников [18], лапароскопическое удаление матки без придатков в чистом виде (с сохранением яичников вместе с маточными трубами) выполняют редко.

Уровень пересечения следует выбирать таким образом, чтобы отступить от ткани яичника примерно на 1,5–2 см. Полная мобилизация и скелетирование связки, как правило, не требуются, следует обращать внимание, чтобы вся ткань яичника была удалена. При раке яичников и некоторых формах рака эндометрия необходима мобилизация воронко-тазовых связок на всем протяжении с пересечением яичниковых артерий и вен у крупных магистральных сосудов. Если на предыдущих этапах операции хирург выполнил перфорацию заднего листка широкой маточной связки, воронко-тазовая связка свободно со всех сторон визуализируется, как тубулярная структура, и легко доступна контролируемому гемостазу и оценке уровня пересечения.

При выполнении гистерэктомии с маточными трубами хирург коагулирует и пересекает мезосальпинкс и собственную связку яичника, после чего яичник полностью отделяется от матки и может быть смещен к стенке таза до окончания операции (см. рис. 10).

После пересечения круглых связок матки и мобилизации придатков рассекают париетальную брюшину в области пузырно-маточной складки (рис. 11). В результате становится доступным для визуализации забрюшинное пространство, расположенное между мочевым пузырем, шейкой матки и влагалищем - пузырно-влагалищное. Бережная диссекция этого пространства приводит к бескровному отделению мочевого пузыря от шейки матки до уровня, который запланирован хирургом для отсечения матки. Значительно облегчить этот прием могут бережный захват мочевого пузыря и тракция, которую необходимо осуществлять в направлении кпереди так, чтобы формировались слои рыхлой клетчатки, куда устремляется углекислый газ. Это и есть безопасный слой, при обнаружении которого дальнейшие этапы диссекции происходят без каких-либо затруднений. Следует заметить, что на всех этапах выполнения операций необходимо добиваться нахождения верного слоя диссекции. О правильном направлении могут свидетельствовать заполнение пространства пузырьками углекислого газа, легкое проникновение инструментов, а также отсутствие кровоточивости тканей.

Отделение мочевого пузыря при простой экстирпации матки производят до уровня влагалищных сводов, обозначить которые можно при помощи маточного манипулятора, марлевого тампона, введенного ассистентом во влагалище, или с применением инструментальной пальпации. При расширенной экстирпации матки, выполняемой у больных начальными формами рака шейки матки, граница отсечения препарата располагается на уровне средней или нижней трети влагалищной трубки, что требует не только соответствующего отделения мочевого пузыря по срединной линии, но и выделения так называемых пространств Ябуки, ограниченных местами впадения мочеточников в мочевой пузырь. На этом и других глубоких забрюшинных пространствах таза мы остановимся ниже.

На рис. 12 представлены сосудистые пучки, которые при простой экстирпации матки пересекают на уровне внутреннего маточного зева. Маточные артерии и вены проходят в толще кардинальной связки матки, описание и детальные фотографии которой представлены ниже. Маточная артерия подходит к телу матки, на уровне внутреннего зева разделяясь на восходящую и нисходящую ветви. В процессе описываемого вмешательства пересекают восходящую ветвь, нисходящая после операции продолжает принимать участие в кровоснабжении тканей влагалища.

Следующий этап экстирпации матки - пересечение паракольпиев (рис. 13). Последние являются частью кардинальной связки матки и содержат кровеносные и лимфатические сосуды, а также соединительнотканные элементы связочного аппарата.

После выполнения этого этапа матка вместе с шейкой удерживаются только за счет влагалищной трубки, и хирургу остается только отсечь препарат на уровне сводов влагалища с применением коагуляционной, механической или ультразвуковой энергии. Обозначить уровень отсечения можно при помощи специальной платформы маточного манипулятора или марлевого тампона, помещенного в свод влагалища.

Описанная выше техника экстирпации матки является общедоступной, нетрудной для освоения, что делает ее наиболее часто используемой гинекологами. Для выполнения подобной операции в типичных случаях не требуется детального знания анатомии глубоких клетчаточных пространств малого таза. Тем не менее в процессе выполнения хирургического вмешательства нередко встречаются ситуации, требующие навыков работы в тканях забрюшинного пространства.

В классической анатомии клетчаточные пространства малого таза представляют, как правило, в контексте распространения гнойно-воспалительных процессов. При описаниях техники гинекологических и онкогинекологических операций, выполняемых открытым доступом, авторы концентрируются на крупных сосудистых и нервных структурах малого таза, не всегда уделяя пристальное внимание забрюшинным пространствам, многие из которых являются артифициальными, раскрываясь и по существу формируясь под воздействием тракции и заполнения углекислым газом.

При лапаротомии восприятие этих же пространств осуществляется в несколько другом ракурсе. Однако при выполнении как лапароскопических, так и открытых операций точное знание топографии забрюшинных пространств малого таза позволяет бескровно, прецизионно и, с позволения сказать, изящно выполнять даже сложные манипуляции при гинекологических заболеваниях (в том числе при глубоком инфильтративном эндометриозе), забрюшинных новообразованиях и злокачественных опухолях органов женской репродуктивной системы.

Повышенное давление газа в брюшной полости значительно способствует эффективной диссекции клетчаточных пространств. При правильно выбранном направлении тракции газ начинает поступать в пространства, обеспечивая визуализацию необходимых фасций, рыхлой жировой клетчатки, лимфатических узлов и других структур, тем самым определяя направление диссекции в нужных слоях.

Забрюшинно в области малого таза расположены крупные сосуды, нервные структуры, мочеточники, шейка матки, влагалище, частично - мочевой пузырь и прямая кишка. Большинство указанных структур окружено рыхлой клетчаткой, практически не содержащей сосудов. Рассечение брюшины над соответствующим пространством приводит к тому, что углекислый газ вследствие повышенного давления начинает проникать через соединительнотканные перемычки, формируя свое­образные "пузырьки", которые заполняют пространства, обозначая направление диссекции и для безопасного выполнения операций. Точное знание анатомии забрюшинных пространств таза является "ключом" к диссекции в нужных слоях и, как следствие, успешному выполнению практически любых гинекологических и онкогинекологических вмешательств.

При операциях на яичниках по поводу пограничных или злокачественных новообразований, распространяющихся на париетальную брюшину малого таза, последняя подлежит мобилизации и удалению. После этого органы, в обычных условиях расположенные забрюшинно, а также некоторые забрюшинные пространства малого таза оказываются доступными для осмотра за счет характерного наполнения пузырьками газа рыхлой клетчатки.

На рис. 14 представлен вид органов малого таза после перитонэктомии, можно наблюдать деперитонизированные участки прямой кишки и мочевого пузыря. Доступны для визуализации мочеточники, связочный аппарат матки, поверхностные отделы забрюшинных пространств (к моменту выполнения снимка выполнена экстирпация матки с придатками в едином блоке с париетальной брюшиной малого таза).

Анатомические особенности забрюшинных пространств мы представим на иллюстрациях, взятых в процессе выполнения расширенной экстирпации матки, или операции Вертгейма у пациентки с начальной стадией рака шейки матки. Безусловно, в контексте применения лапароскопии при радикальном лечении онкогинекологических пациенток нельзя обойти стороной результаты рандомизированных исследований, которые показали ухудшение отдаленных результатов у больных начальным раком шейки матки при использовании лапароскопической техники [19]. В результате этого резонансного исследования в ряде ведущих онкогинекологических центров использование эндоскопии при раке шейки матки было ограничено.

В последующем в других исследованиях авторы показали, что у больных начальными стадиями рака шейки матки при выполнении лапароскопической расширенной экстирпации матки с соблюдением принципов онкологической радикальности результаты лечения не уступают полученным при использовании открытого доступа [20]. Оставив дискуссию о целесообразности применения эндовидеохирургии у таких пациенток за пределами данной работы, укажем только - мы считаем, что лапароскопический метод выполнения операций имеет право на существование при условии соблюдения принципов радикальности, отбора пациентов и техники выполнения.

Вряд ли найдутся специалисты, отрицающие тот факт, что лапароскопическая расширенная экстирпация матки, выполненная с соблюдением онкологических принципов радикальности, является показательным вмешательством, как нельзя более подходящим для демонстрации топографо-анатомических особенностей органов и структур малого таза.

Описание подбрюшинного отдела малого таза, нижней границей которого являются мышцы, поднимающие задний проход, целесообразно начать с описания костно-мышечных границ, в пределах которых приходится работать в процессе выполнения стандартных гинекологических и онкогинекологических операций. После рассечения париетальной брюшины визуализации доступны волокна подвздошно-поясничной мышцы (рис. 15). На задней стенке, у костных границ таза, визуализируются запирательный нерв и пояснично-крестцовый ствол, расположенные на крестце (после удаления жировой клетчатки с лимфоузлами).

В нижней части раны визуализируется ветвь лобковой кости, кзади от которой располагается обтураторная ямка с одноименным нервом, мышцами (запирательные сосуды к настоящему моменту операции уже мобилизованы и отсечены от внутренних подвздошных сосудов). И наконец, дно раны образовано волокнами мышц, поднимающих задний проход. Подобная картина формируется в операционном поле после окончания расширенной экстирпации матки III типа. При этом должны визуализироваться следующие структуры: мышца, поднимающая задний проход, большая поясничная и запирательная мышцы, латеральные и передняя стенки прямой кишки, дугообразная линия, тазовая поверхность крестца до тазового дна, сеть париетальных ветвей внутренних подвздошных сосудов, медиальная поверхность внутренней подвздошной вены (рис. 16). Скелетирование указанных анатомических ориентиров может служить косвенным признаком радикально выполненной операции.

Для дальнейшего изложения анатомических особенностей малого таза необходимо напомнить о связочном аппарате матки, который, кроме выполнения опорной функции для внутренних половых органов, разделяет клетчатку малого таза на отдельные пространства. Основным элементом в комплексе опорного аппарата малого таза является кардинальная связка матки. Начинаясь от передних, латеральных и задних отделов стенок малого таза, волокна ее сходятся в центре, вплетаясь в соединительнотканные структуры матки и ее шейки и формируя пузырно-влагалищные (пузырно-шеечные), кардинальные и крестцово-маточные связки. Перечисленные структуры представляют собой передние, латеральные и задние параметрии. Они являются основными ориентирами для диссекции при выполнении гинекологических и онкогинекологических операций, изображения приведены ниже на снимках, выполненных в ходе вмешательства в соответствующих анатомических регионах.

В малом тазу условно выделяют следующие пространства: позадилобковое (предпузырное), пузырно-маточное, ректовагинальное, ретроректальное, параректальное, паравезикальное, а также пространство Ябуки. Последние три из перечисленных являются парными, располагаясь по обеим сторонам от матки, мочевого пузыря и прямой кишки.

Паравезикальное пространство (рис. 17) имеет следующие границы: медиально - стенка мочевого пузыря и пузырно-влагалищные (пузырно-шеечные) связки, латерально и спереди - стенки малого таза (с подвздошно-поясничной мышцей, наружными подвздошными сосудами, обтураторной мышцей и фасцией), сзади - кардинальная связка матки. "Дном" паравезикального пространства являются мышцы, поднимающие задний проход, они являются границей диссекции при выполнении расширенной экстирпации матки. Паравезикальное пространство сообщается с позадилобковым и в некоторых случаях с параректальным пространствами. Обтураторная ямка является частью паравезикального пространства, она содержит одноименную артерию, вену и нерв (были описаны выше), а также жировую клетчатку с лимфатическими узлами, удаление которых необходимо при выполнении тазовой лимфодиссекции. Некоторые авторы разделяют паравезикальное пространство на медиальное и латеральное, расположенные по сторонам от облитерированной пупочной артерии.

Медиальное паравезикальное пространство (рис. 18) вскрывают при простой экстирпации матки, латеральное - при всех типах расширенных экстирпаций матки, а также при обеспечении доступа к мочеточнику, мочевому пузырю, выполнении лимфодиссекции. Это связано с тем, что при простой гистерэктомии матку отделяют от параметральных и парацервикальных тканей, следя за тем, чтобы механические воздействия и энергия коагуляции осуществлялись в непосредственной близости от шейки матки. При выполнении различных типов расширенных гистерэктомий в онкогинекологии результат лечения пациенток зависит от радикальности удаления параметриев, ткани которых необходимо удалять в едином блоке с маткой и шейкой матки, пересекая сосудистые, лимфатические и соединительнотканные структуры у стенок малого таза.

Параректальные пространства располагаются по обеим сторонам от прямой кишки, границами их являются: сзади - крестец, спереди - кардинальная связка матки (отграничивающая параректальное и паравезикальное пространства), медиально - стенка прямой кишки, снизу и латерально - стенка таза (мышцы, поднимающие задний проход, внутренние подвздошные сосуды).

Условно параректальное пространство разделяют на латеральное (Лацко) и медиальное (Окабаяши), границей между ними служит мочеточник. Для осуществления доступа к параректальному пространству необходимо выполнить рассечение париетальной брюшины (широкой маточной связки) латерально или медиально от воронко-тазовой связки. После этого визуализируется мочеточник, который может быть легко отделен от окружающих тканей. С латерального параректального пространства (Лацко) в большинстве случаев начинают гинекологические и онкогинекологические операции (рис. 19). Визуализация его начинается сразу после пересечения круглой связки матки или листка широкой связки матки (латеральнее воронко-тазовой связки), широкое раскрытие пространства требуется для выполнения тазовой лимфодиссекции, доступа к проксимальной части маточных сосудов, выделения параметриев при расширенной экстирпации матки.

Медиальное параректальное пространство (Окабаяши) разделяется с латеральным границей - мочеточником (рис. 20). Последний в этой области связан с окружающими тканями рыхлой клетчаткой и легко смещается и диссектируется, что обеспечивает условность границ и свободное сообщение медиального и латерального параректальных пространств между собой. Для доступа к пространству Окабаяши париетальную брюшину вскрывают медиальнее воронко-тазовой связки и мочеточника. Становятся доступными для визуализации мезоуретер, волокна гипогастрального нервного сплетения и гипогастрального нерва (описаны выше), расположенные в клетчатке позади мезоуретера и обеспечивающие иннервацию мочевого пузыря.

Пространство Ябуки (рис. 21) ограничено передней стенкой влагалища и шейкой матки, пузырно-маточной связкой и мочеточником у места впадения в мочевой пузырь. Это артифициальное пространство небольших размеров содержит нервные волокна парасимпатической системы, иннервирующие мочевой пузырь. Цервико-везикальная фасция в этом отделе разделяется на передний и задний листки, передний окружает место впадения мочеточника в мочевой пузырь, задний сливается с тазовой фасцией на уровне мышц, поднимающих задний проход. Пространство Ябуки может сообщаться с околопузырным и пузырно-маточными пространствами.

Выделение пространства Ябуки выполняют при расширенной экстирпации матки для достаточной мобилизации переднего параметрия, влагалищной "манжеты", дистальных отделов мочеточников и задней стенки мочевого пузыря. Эти этапы вмешательства требуют особенно прецизионной работы хирургов для предотвращения механического или коагуляционного повреждения указанных органов. Установка сетчатых имплантов на переднюю стенку влагалища при коррекции цистоцеле лапароскопическим доступом также требует раскрытия данного пространства.

На рис. 28 показан вид операционного поля после иссечения параметриев, отсутствие кардинальной связки приводит к объединению паравезикального и параректальных пространств. Медиальное и латеральное параректальные пространства также свободно сообщаются между собой, поскольку мочеточник на этом уровне оказывается не связанным с окружающими тканями.

Непарные пространства расположены по срединной линии. Существуют позадилобковое (предпузырное), пузырно-маточное, прямокишечно-влагалищное и позадипрямокишечное пространства.

Позадилобковое (предпузырное) пространство расположено между париетальной фасцией (внутренний слой, распространяющийся от верхних отделов брюшной стенки до лобковых костей и лобкового симфиза) и мочевым пузырем, с латеральных сторон ограничено латеральными пупочными связками, являющимися продолжением облитерированных пупочных артерий. Позадилобковое пространство может сообщаться с паравезикальными пространствами. Практическое значение в гинекологической хирургии позадилобковое пространство имеет при выполнении урологических, слинговых вмешательств, а также иногда при эндометриозе, который прорастает в мочевой пузырь.

Пузырно-маточное пространство расположено между мочевым пузырем спереди, передней стенкой шейки матки и влагалища сзади, пучками пузырно-влагалищных (пузырно-маточных) связок латерально с обеих сторон. Вниз данное пространство распространяется до слияния уретры и передней стенки влагалища, а сверху покрыто брюшиной пузырно-маточной складки или мочевым пузырем при его наполнении. Некоторые авторы выделяют пузырно-маточное и пузырно-влагалищные пространства, используя в качестве условной границы проекцию переднего влагалищного свода. Клетчатка данных пространств свободно сообщается. Для обеспечения доступа к пузырно-маточному пространству требуется пересечение париетальной брюшины на уровне пузырно-маточной складки (рис. 22). На изображении представлены пузырно-маточное, пузырно-влагалищные пространства после пересечения пузырно-маточных связок и диссекции пространств Ябуки, визуализируются мочеточники на уровне их впадений в мочевой пузырь, стенки влагалища и мочевого пузыря.

Пузырно-маточное пространство достаточно часто визуализируется в процессе выполнения гинекологических операций - экстирпаций матки (простых или расширенных), сакрокольпопексии с коррекцией цистоцеле, при разобщении пузырно-влагалищных свищей, диссекции мочевого пузыря при эндометриозе, пластике матки при дефектах рубца после операций кесарева сечения и т.д.

Бережный захват мочевого пузыря мягким лапароскопическим зажимом и тракция кпереди позволяют четко визуализировать клетчатку пузырно-маточного пространства и свободно выполнить диссекцию этого слоя. В процессе диссекции необходимо смещать клетчатку от шейки матки и влагалища к мочевому пузырю, что позволяет избежать урологических осложнений. Начинать диссекцию безопаснее от срединной линии, поскольку в латеральных отделах пузырно-маточного пространства расположены пузырно-маточная связка с сосудистым пучком и мочеточником. Пузырно-маточная связка, или передний параметрий, содержит маточные сосуды и мочеточник. Последний проходит в толще связки между маточной артерией, расположенной кпереди от мочеточника, и веной, определяющейся позади него.

Прямокишечно-влагалищное пространство ограничено спереди задней стенкой влагалища, сзади - передней стенкой прямой кишки, латерально - крестцово-маточными связками, сверху - брюшиной, формирующей дугласов карман, снизу - мышцей, поднимающей задний проход. Наряду с пузырно-маточным прямокишечно-влагалищное пространство часто используется в гинекологии и проктологии. Для доступа требуется рассечение брюшины дугласова кармана, после чего визуализируется фасция Денонвилье–Салищева (прямокишечно-влагалищная перегородка). Наиболее безопасный слой диссекции прямокишечно-маточного пространства находится между указанной фасцией и собственной фасцией прямой кишки. Ключом к нахождению слоя для диссекции является направление тракции матки и прямой кишки, которая обеспечивает визуализацию связочных и рыхлых соединительнотканных компонентов и проникновение углекислого газа с формированием характерных "пузырьков", указывающих направление диссекции.

При развитии ретроцервикального эндометриоза инфильтрат занимает верхнюю часть прямокишечно-влагалищного пространства, и полное иссечение образования предполагает выполнение глубокой диссекции до неизмененных отделов прямой кишки и влагалища. В этих случаях возникают значительные изменения ректовагинальной зоны, брюшина дугласова кармана визуализации недоступна, что требует сначала вскрытия параректальных пространств, после чего - диссекции и выделения прямокишечно-влагалищного пространства.

При выполнении сакровагинопексии фиксацию сетчатых имплантов производят к мышцам, поднимающим задний проход, формирующим дно прямокишечно-влагалищного пространства.

Предкрестцовое (позадипрямокишечное) пространство (рис. 23) расположено между предкрестцовой фасцией и фасцией прямой кишки, с латеральных сторон ограничено крестцово-маточными связками, в верхних - стенками таза с расположенными на них в этих отделах внутренними подвздошными сосудами. Внизу пространство граничит с мышцами, поднимающими задний проход, а сверху свободно сообщается с забрюшинным пространством парааортальной, паракавальной областей. Пространство используется при выполнении поясничной лимфодиссекции, а также при сакровагинопексии с целью фиксации сетчатых имплантов к крестцу.

Магистральные сосуды малого таза можно визуализировать при диссекции забрюшинных пространств в процессе выполнения тазовой лимфодиссекции или расширенных онкогинекологических операций (рис. 24). Жировая клетчатка с заключенными в ней лимфатическими узлами и сосудами окружает артерии и вены, кровоснабжающие органы и ткани малого таза и нижних конечностей. Выполнение лимфодиссекции предполагает иссечение определенных зон жировой клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами. К тазовым лимфатическим узлам относят наружные и внутренние подвздошные, обтураторные лимфатические узлы. Верхней границей уровня тазовой лимфодиссекции считают уровень средней трети общей подвздошной артерии.

После рассечения париетальной брюшины визуализируются наружные подвздошные артерии (на рис. 24 - левая). Они берут начало от общей подвздошной артерии, проходят вдоль подвздошно-поясничной мышцы, переходя затем в бедренную артерию. Наружная подвздошная артерия является магистральным сосудом и почти не отдает ветвей, за исключением нижней эпигастральной артерии. Последняя отходит от передней стенки дистальной части наружной подвздошной артерии и кровоснабжает ткани передней брюшной стенки. Проекция нижней эпигастральной артерии находится на переднебоковой части брюшной стенки, иногда при установке лапароскопических троакаров может произойти повреждение указанного сосуда, что приводит к обильным кровотечениям и гематомам.

Наружная подвздошная вена расположена позади одноименной артерии, является продолжением бедренной вены, собирает венозную кровь от нижней конечности, сливаясь с внутренней подвздошной веной и формируя общую подвздошную вену. В дистальных отделах системы наружных и внутренних подвздошных вен анастомозируют между собой через обтураторную вену. Этот анастомоз, встречающийся у большинства пациенток и расположенный на внутренней поверхности ветви лобковой кости, визуализируется при выполнении тазовой лимфаденэктомии (рис. 25).

На уровне мыса крестца от бифуркации общей подвздошной артерии начинается внутренняя подвздошная, или гипогастральная артерия (рис. 26). Это основной сосуд, ветви которого кровоснабжают органы малого таза и ягодичную область. Основными ветвями внутренней подвздошной артерии являются следующие: маточная артерия, облитерированная пупочная артерия и верхняя пузырная артерия. На участке от бифуркации общей подвздошной артерии и до отхождения маточной и пупочной артерий внутренняя подвздошная артерия не отдает ветвей, поэтому на этом уровне сосуд можно безопасно диссектировать для выполнения перевязки при акушерских или онкологических кровотечениях. При этом необходима тщательная и бережная диссекция для предотвращения повреждения стенки внутренней подвздошной вены, расположенной позади артерии. Оптимальным местом для лигирования является середина расстояния между бифуркацией общих подвздошных артерий и отхождением маточной артерии.

Пупочная артерия - крупный облитерированный сосуд, отходящий от передней стенки внутренней подвздошной артерии и направляющийся к передней брюшной стенке, образуя пупочную складку. Во внутри­утробном периоде этот сосуд выполняет важную функцию, но после рождения постепенно облитерируется в дистальных отделах или на всем протяжении. В процессе выполнения расширенных вмешательств в онкогинекологии пупочная артерия служит важным ориентиром для условного разделения пространств таза.

При выполнении диссекции пространств малого таза следует учитывать, что магистральные сосуды малого таза и мочеточник на всем протяжении расположены параллельно друг другу, поэтому движения инструментов должны быть направлены вдоль сосудов. Первой крупной структурой, пересекающей малый таз в поперечном направлении, является кардинальная связка матки с заключенными в ней сосудами. Мочеточник "перекидывается" через сосудистые магистрали, выше перекреста находясь латеральнее сосудов, ниже - медиальнее их. Перекрест происходит чаще всего слева - на уровне общей подвздошной артерии, справа - на уровне наружной подвздошной артерии.

Маточная артерия (рис. 27) - первая крупная ветвь внутренней подвздошной артерии. В аспекте описания маточных сосудов следует в очередной раз вспомнить одну из важнейших анатомических структур малого таза женщины - кардинальную связку матки. В ее толще проходят маточные артерии и вены, а также лимфатические протоки, несущие лимфу от матки. Кардинальная связка матки "пересекает" малый таз в поперечном направлении, отделяя параректальное пространство от паравезикального. На изображении - маточная артерия и вена. Проходя в толще кардинальной связки матки, сосуды подходят к матке на уровне внутреннего зева, причем за несколько миллиметров до этого происходит их разделение на восходящую и нисходящую ветви, соответственно направляющиеся вдоль маточных ребер. Повторимся, что при выполнении простой экстирпации матки необходимо стремиться пересекать восходящую ветвь маточной артерии, нисходящую ветвь, как правило, возможно сохранить для сохранения кровоснабжения культи влагалища.

На уровне "перекреста" с мочеточником маточная артерия находится сверху от него, а маточная вена - снизу. Этот факт имеет большое значение для остановки кровотечения, которое может возникнуть при манипуляциях в данной анатомической зоне. Направление тракции тканей зависит от того, какой сосуд поврежден - при артериальном кровотечении эффективным приемом окажется сжатие сосуда над мочеточником и/или тракция вверх, при венозном кровотечении - надавливание инструментом вниз. Кроме того, видно, что мочеточник расположен в пространстве между маточными артерией и веной, и, чтобы выделить его (например, при расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки матки), необходимо сначала выполнить пересечение маточной артерии, затем - отделение мочеточника от нижележащих тканей, и только потом будет доступна для визуализации маточная вена. Отсечение последней от внутренней подвздошной вены позволяет визуализировать более глубокие слои кардинальной связки матки с соединительнотканными перемычками, лимфатическими узлами и сосудами.

После пересечения маточных артерий и вен, а также лимфатических и соединительнотканных элементов кардинальной связки матки паравезикальное и параректальное пространства объединяются (рис. 28).

При хирургических вмешательствах на органах малого таза визуализации доступны ветви как соматической, так и автономной нервной системы. Соматические волокна, которые определяются при большинстве гинекологических операций, представлены бедренно-половым, обтураторным нервами, пояснично-крестцовым стволом. Автономная нервная система таза - верхнее надчревное сплетение (T10–L2), из ветвей которого формируются подчревные (гипогастральные) нервы (симпатические), присоединяющиеся к нижнему подчревному сплетению. Парасимпатическая иннервация органов малого таза происходит за счет тазовых внутренностных нервов (ветви S2–S4), участвующих в формировании крестцового сплетения. Выйдя из последнего, тазовые внутренностные нервы присоединяются к нижнему подчревному сплетению.

Указанные автономные нервные волокна и сплетения обеспечивают симпатическую и парасимпатическую иннервацию мочевого пузыря, прямой кишки. При выполнении расширенной экстирпации матки III типа (С2), не предусматривающей сохранение нижнего гипогастрального сплетения, в послеоперационном периоде отмечаются нарушения функции мочевого пузыря и, реже, прямой кишки. Такие пациентки не ощущают позыва к мочеиспусканию, и возникает недержание мочи или невозможность произвольного опорожнения мочевого пузыря, в зависимости от уровня повреждения нервных структур. В большинстве случаев указанные нарушения носят обратимый характер, что может свидетельствовать о значительной возможности автономной нервной системы к репарации.

Соматические волокна обеспечивают чувствительной и двигательной иннервацией нижние конечности, лобок и область наружных половых органов. Бедренно-половой нерв (см. рис. 16) сопутствует наружной подвздошной артерии, располагаясь в толще или на передней поверхности подвздошно-поясничной мышцы, ветви его вместе с бедренной артерией и круглой связкой матки покидают полость малого таза, обеспечивая чувствительной иннервацией внутреннюю поверхность бедра и наружных половых органов. Пересечение волокон этого нерва при выполнении тазовой лимфаденэктомии приводит к нарушению чувствительности указанных зон. Запирательный нерв (см. рис. 24, 25) отходит от поясничного сплетения (L2–L4), направляется вдоль стенки малого таза позади подвздошно-поясничной мышцы, кзади от внутренней подвздошной вены. В верхних отделах обтураторный нерв расположен кпереди от пояснично-крестцового ствола. В сопровождении запирательных артерий и вен (расположенных в большинстве случаев кзади от нерва) запирательный нерв проходит через запирательное отверстие, обеспечивая двигательной иннервацией мышцы бедра (наружная запирательная, большая, длинная и короткая приводящие, тонкая, гребенчатая мышцы), чувствительной - участки кожи медиальных отделов бедра. Повреждение запирательного нерва может произойти во время тазовой лимфаденэктомии и проявляется слабостью в нижней конечности и нарушением походки. Указанные нарушения в большинстве случаев обратимы.

Пояснично-крестцовый ствол (см. рис. 15) включает в себя ветви L4–L5. При лимфодиссекции наблюдается только проксимальная часть ствола, который далее направляется вдоль стенки таза вглубь, около большого седалищного отверстия соединяясь с крестцовыми нервами и формируя крестцовое сплетение.

Полый гладкомышечный орган, представляющий собой трубку, соединяющую лоханку почки и мочевой пузырь. На всем своем протяжении расположен забрюшинно. При переходе в малый таз мочеточник справа в большинстве случаев пересекает наружные подвздошные сосуды, слева - общие подвздошные артерию и вену. На этом уровне мочеточник прилежит к париетальной брюшине малого таза и легко может быть визуализирован. Мочеточник проходит в фасциальном футляре, образованном забрюшинной фасцией, и окружен жировой клетчаткой. Такое строение позволяет легко проводить диссекцию мочеточника в малом тазу и его смещение при осуществлении доступа к кардинальной связке матки. В параметрии мочеточник располагается между маточной артерией и веной, первая лежит над мочеточником, вторая - под ним. Диссекцию на этом уровне следует выполнять осторожными движениями в условиях оптимальной экспозиции, поскольку сосуды (особенно вены) легко травмируются, а их коагуляция может привести к повреждению стенки мочеточника.

При расширенной экстирпации матки сначала выполняют диссекцию мочеточника, затем пересекают маточную артерию, смещают мочеточник, после чего визуализируются и становятся доступными для мобилизации и пересечения маточная вена и волокна кардинальной связки матки. В толще кардинальной связки матки от маточной артерии к мочеточнику отходит небольшой артериальный сосуд, который требует отдельной коагуляции в процессе диссекции, в противном случае пересечение или надрыв указанного небольшого сосуда затрудняет манипуляции в этой области. К моменту, когда это происходит, мочеточник, как правило, еще не выделен, поэтому коагуляция без прецизионного выделения сосудов может привести к повреждению его стенки.

После выполнения расширенной экстирпации матки III типа малый таз лишается тела матки с шейкой и частью влагалища, удаленными в одном блоке с зонами возможного регионарного метастазирования - жировой клетчаткой с заключенными в ней лимфатическими узлами, связочным аппаратом матки и влагалища. "Скелетированные" сосуды, нервы, мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка и культя влагалища представляют собой картину, представленную на рис. 16.

Следует отметить, что лапароскопическая расширенная гистерэктомия типа Piver III при начальных стадиях рака шейки матки является эффективным и безопасным вмешательством, обеспечивающим (при соблюдении правил радикального выполнения операций и отбора пациенток) хорошие показатели общей и безрецидивной выживаемости. Поскольку не существует способов объективной оценки радикальности выполненной операции, визуализация описываемых на рисунке 16 структур может являться неким ориентиром для хирургов.

При указанном типе расширенных экстирпаций матки пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок производится ниже уровня прохождения ветвей гипогастрального нерва, анастомозирующего с тазовым нервным сплетением, в связи с чем нарушается вегетативная иннервация нижних мочевыводящих путей. Нарушение произвольного опорожнения мочевого пузыря, снижение чувствительности к позывам на мочеиспускание в отдаленные сроки после расширенных операций типа Piver III наблюдаются, по нашим данным, у 88,0% пациенток.

Таким образом, мы рассмотрели некоторые детали анатомических особенностей органов и структур малого таза женщины с точки зрения лапароскопической хирургии. Нашей целью было не создание подробного анатомического атласа или руководства с детальным описанием взаимоотношений органов и тканей этой области, а только представление ситуаций, с которыми наиболее часто сталкиваются гинекологи в процессе выполнения операций. Хирургия малого таза, как, впрочем, и других ограниченных анатомических регионов тела человека, не предполагает компромиссов со стороны специалистов и не прощает пробелов в ключевых знаниях и навыках, к коим относятся изучение анатомии и тренинги по технике операций - как открытых, так и лапароскопических. Только точное знание расположения крупных сосудов и нервов, клетчаточных пространств и мочеточников позволяет находить правильные слои диссекции в процессе выполнения даже самых сложных операций, в ситуациях, когда за счет патологических процессов нарушена дифференцировка тканей. Без сомнения, при выполнении хирургических вмешательств, особенно расширенных, могут возникать осложнения, причем не только у начинающих хирургов, но и у опытных специалистов.

Лапароскопия, безусловно, не является отдельной хирургической специальностью, а только одним из хирургических доступов для выполнения операций. Тем не менее, получив к настоящему времени огромное распространение, технология требует все более глубокого изучения своих особенностей со стороны специалистов, а врачи, владеющие ею, получают в руки мощный инструмент для диагностики заболеваний и хирургического лечения пациенток. Принимая во внимание маркетинговые тренды, потоки финансирования и другие особенности технического оснащения клиник, нельзя не согласиться с преимуществами, предоставляемыми технологией не только для пациенток, но и для оперирующих врачей, не говоря о конкурентных преференциях специалистов, совершенствующихся в своих навыках и владеющих современными способами диагностики заболеваний и лечения пациенток.