Мигрень в реальной практике : практическое руководство

Представляет интерес Приложение к МКГБ-3. В нем обозначены дополнительные клинические разновидности цефалгий, которые не попали в основной текст классификации, но могут иметь клиническое значение. В табл. 3-1 приведена дополнительная классификация М из Приложения. Диагностические критерии и краткая характеристика этих форм приведены ниже в разделе "Диагностические критерии и характеристика отдельных форм мигрени".

Приступ М может провоцироваться рядом эндогенных и экзогенных факторов. Предполагают, что приступ "запускается" при сочетании нескольких триггеров (например, накануне или в день с ГБ перемена погоды, недосыпание + пребывание в духоте).

Триггеры мигренозного приступа

Обсуждение с пациентом провокаторов приступа и умение их избегать - важная часть поведенческой терапии (см. раздел "Профилактическое лечение").

Мигрень нередко сочетается с коморбидными нарушениями, которые существенно нарушают качество жизни пациентов в межприступном периоде, способствуют хронизации М и требуют лечения. Перечень мигренозных коморбидных нарушений обширен и включает заболевания и нарушения со стороны многих систем: нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, мышечной и др. (Осипова В.В., Вознесенская Т.Г., 2003; Амелин А.В. и др., 2012; Silberstein S., 2003; Buse D. et al., 2018). В последние годы обсуждается роль дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в хронизации мигрени (Латышева Н.В., Платонова А.С., Филатова Е.Г., 2019).

К серьезным, но нечасто встречающимся мигренозным коморбидным нарушениям относятся, например, эпилепсия и мозговой инсульт. Среди большого числа коморбидных нарушений наиболее частыми и значимыми для качества жизни пациентов с М являются следующие (Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2013; Татаринова К.В., Артеменко А.Р., 2017):

Нередко М сочетается с вегетативными расстройствами (гипервентиляционный синдром в состоянии стресса и в душных помещениях, нейрогенные обмороки, артериальная гипотония, синдром Рейно), доброкачественным позиционным головокружением, метеозависимостью, вестибулопатией.

По мнению автора настоящего руководства, невролог может и должен заниматься лечением не только головной боли, но и коморбидных расстройств, особенно если они в значительной степени нарушают качество жизни пациента . Однако при тяжелой степени этих нарушений следует перенаправить пациента к психиатру, сомнологу и другим специалистам для наблюдения и назначения адекватной терапии [Филатова Е.Г., Осипова В.В., Табеева Г.Р. и др., 2020; Клинические рекомендации (КР) "Мигрень" (взрослые), МЗ РФ, 2021]. Показаниями к перенаправлению являются, например, тяжелая депрессия с суицидальными мыслями, подозрение на эндогенную депрессию и другие серьезные психические нарушения (обсессивно-компульсивное, фобическое, циклотимическое, соматизированное, психотическое и другие расстройства), тяжелая диссомния, фибромиалгия и др.

Аналогично, и врач общей практики должен перенаправить тяжелого пациента с ГБ к неврологу или цефалгологу в центр или кабинет ГБ.

У значительного числа пациентов с ЧЭМ и ХМ со временем формируется лекарственный абузус (ЛА), обусловленный избыточным применением обезболивающих препаратов для купирования эпизодов ГБ (Артеменко А.Р. и др., 2015; Сергеев А.В., Табеева Г.Р. и др., 2020; Katsarava Z., 2013; Westergaard M.L., Hansen E.H., Glümer C. et al., 2014). При бесконтрольном и частом применении обезболивающих средств возможно формирование ЛИГБ (или абузусная ГБ, код Международной классификации болезней - 10: G44.4). Злоупотребление обезболивающими средствами является одним из ведущих факторов хронизации (учащения) как мигрени, так и ГБН.

ЛИГБ характеризуется возникновением ГБ свыше 15 дней в месяц на протяжении более 3 мес при избыточном применении любых средств для купирования ГБ, которая обычно облегчается после отмены "виновного(-ых)" обезболивающего(-ых) препарата(-ов) (МКГБ-3, 2018; Zeeberg P., Olesen J., Jensen R., 2009). Наибольшее клиническое значение в России имеет "ГБ при избыточном применении анальгетиков или комбинированных анальгетиков" (Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Беломестова К.В., 2013; Филатова Е.Г., Осипова В.В., Табеева Г.Р. и др., 2020).

Проблемы диагностики ЛИГБ . В диагностике ЛИГБ главным диагностическим критерием является "число дней в месяц с приемом обезболивающих " (≥15 дней в месяц для простых анальгетиков/нестероидных противовоспалительных средств и ≥10 дней для триптанов, комбинированных анальгетиков, производных эрготамина и опиатов). Цефалгологи "со стажем" хорошо знают, что тяжесть ЛА у пациентов может различаться. Однако в настоящее время понятие "степень тяжести ЛА/ЛИГБ " в мировой литературе не обсуждается и не изучается. Некоторые российские исследователи проблемы ЛА при первичных цефалгиях высказывают предположение, что для оценки степени тяжести ЛА/ЛИГБ и скорости ее формирования необходимо принимать во внимание и оценивать не только число дней с приемом обезболивающих в месяц, но и число доз обезболивающих, принимаемых пациентом в день с ГБ (Осипова В.В., Скоробогатых К.В. и др., 2020).

С целью выявления возможного злоупотребления обезболивающими препаратами и кофеином пациентам с ЧЭМ и ХМ целесо­образно задать прицельные вопросы, которые представлены ниже (Осипова В.В., 2020).

Характерными признаками длительно существующей ЛИГБ являются:

Такие когнитивные нарушения могут включать: нарушение остроты внимания, замедление скорости мозговых процессов и понимания обращенной речи и связанное с этим снижение трудоспособности вплоть до невозможности полноценно выполнять привычные рабочие обязанности. В публикации российских цефалгологов такие нарушения были описаны у пациента с хронической головной болью напряжения (ХГБН) и тяжелой кодеиновой ЛИГБ: на протяжении почти 5 лет пациент ежедневно принимал в среднем 10 доз кодеин-содержащих анальгетиков (Осипова В.В., Скоробогатых К.В. и др., 2020). Необходимо отметить, что когнитивные нарушения у пациентов с М ранее описывались в литературе и связывались либо с имеющейся у пациентов депрессией, либо с высокой частотой приступов М (Латышева Н.В., Филатова Е.Г., Осипова Д.В., 2018; Huang L., Dong H.J. et al., 2017); взаимосвязь этих нарушений с ЛИГБ и степенью ее тяжести не рассматривалась, а, по мнению автора, безусловно заслуживает изучения.

При выполнении критериев ЛИГБ (код Международной классификации болезней - 10: G44.4) у пациента с ЧЭМ или ХМ следует установить двойной диагноз, например: "хроническая М без ауры и с аурой. ЛИГБ, связанная с применением триптанов и комбинированных анальгетиков" . С целью информирования пациента и привлечения его внимания к наличию и негативной роли ЛА в учащении ГБ целесообразно после диагноза ЛА/ЛИГБ уточнить ее характеристики, например: "ЛИГБ (не менее 20 дней с приемом комбинированных анальгетиков и триптанов, до 3 доз в день с ГБ" или "Тенденция к формированию ЛИГБ/Риск формирования ЛИГБ - не менее 8 дней с приемом триптанов". Такое уточнение имеет значение не только для пациента, но и для врача, который может наблюдать этого пациента в дальнейшем (личное мнение Осиповой В.В.).

К сожалению, практика показывает, что во время первого визита/осмотра пациента с ведущей жалобой на ГБ не все врачи задают важнейший вопрос о режиме приема обезболивающих препаратов, что нередко приводит к недостаточной диагностике ЛА и ЛИГБ. Этот вопрос является абсолютно необходимым у пациентов с числом дней с ГБ от 8 и более в месяц, то есть при наличии высокого риска хронизации М и формирования ЛА/ЛИГБ.

И врач, и пациент должны понимать, что продолжающийся и особенно неуклонно нарастающий ЛА способствует дальнейшему учащению ГБ и может существенно снижать эффективность даже адекватной профилактической терапии . Ведение пациентов с ЛА/ЛИГБ изложено ниже в разделе "Профилактическое лечение мигрени".

Наиболее часто на приеме невролога и врача общей практики встречаются М без ауры (до 80% случаев) и М с аурой (до 20% случаев). Возможно сочетание обеих форм у одного пациента.

М без ауры (ранее простая М; код Международной классификации болезней - 10: G43.0) проявляется повторяющимися приступами с описанными выше типичными характеристиками ГБ и сопутствующими симптомами и состоит только из продромальной фазы (если она есть) и фазы ГБ.

Диагностические критерии мигрени без ауры

М с аурой (ранее классическая М; код Международной классификации болезней - 10: G43.1) характеризуется возможным продромом, за которым следует мигренозная аура, а затем фаза ГБ (не следует путать продром и фазу ауры).

Диагностические критерии мигрени с аурой

Аура, как правило, представлена односторонними, полностью обратимыми зрительными, реже чувствительными и другими церебральными симптомами, которые возникают в среднем за 10–30 мин до фазы ГБ и/или сопровождают ее и развиваются последовательно (Lebedeva E.R., Gurary N.M., Gilev D.V., Olesen J., 2018). При этом развившаяся затем ГБ и типичные сопутствующие симптомы соответствуют критериям М без ауры.

У большинства пациентов аура проявляется исключительно зрительными феноменами , среди которых чаще всего в поле зрения одного глаза описываются: мерцающая разными цветами зигзагообразная линия, напоминающая вид крепостной стены сверху (т.н. "фортификационный спектр"), блестящий круг-ореол, в проекции которого пациент четко не видит предмет перед собой (например, текст на экране компьютера или часть ландшафта), выпадение поля зрения (в виде темного пятна или мерцающей скотомы). Не только во время приступа М, но и в межприступном периоде многие пациенты отмечают феномен "визуального снега" (visual snow): почти постоянное "порхание" множества мелких частичек перед глазами, особенно ясно видимых на белом фоне (снежная поверхность, белая стена; см. ниже в разделе "Альтернативные формы мигрени").

Чувствительные симптомы ауры могут включать ощущение онемения в конечностях обычно на стороне ГБ. Чаще отмечается так называемый "марш парестезий" - восходящее онемение от кисти вверх, захватывающее затем соответствующую половину лица и языка.

Афатические проявления возникают существенно реже и, в отличие от дизартрии, описываются пациентами как трудности опознания и называния знакомых предметов, например: "я понимаю, что мне этот предмет знаком и для чего он, но я забыла, как он называется (например, ножницы, стакан)". Классика развернутой мигренозной ауры - это последовательное присоединение сначала зрительных, а затем чувствительных и речевых нарушений.

В МКГБ-3 выделяют четыре подтипа М с аурой: М с типичной аурой (или типичная аура с мигренозной ГБ), М со стволовой аурой, гемиплегическую и ретинальную М.

М с типичной аурой. Аура представлена зрительными и/или чувствительными и/или речевыми нарушениями, но без мышечной слабости; с постепенным развитием и длительностью каждого симптома не более 1 ч.

Примечание . Если на протяжении типичной ауры или после нее не возникает ГБ, то такой подтип классифицируется как "типичная аура без ГБ" ("обезглавленная М").

М со стволовой аурой (ранее М базилярного типа, базилярная М). Аура отличается стволовыми симптомами (дизартрия, головокружение, шум в ушах, гипоакузия, двоение, атаксия, снижение уровня сознания), но без мышечной слабости. При этом почти всегда присутствуют симптомы типичной ауры. У большинства пациентов отмечаются не все, а лишь несколько из перечисленных симптомов стволовой ауры (например, гипоакузия, атаксия и шум в ушах).

Клинический случай . Пациент Олег Х., 20 лет, обратился с жалобами на эпизодические приступы ГБ пульсирующего характера в левой половине головы в области лба, виска, затылка и теменной области, длящиеся до 24 ч и сопровождающиеся фото-, фонофобией и тошнотой, иногда рвотой; интенсивность ГБ - 7–8 баллов по ВАШ. Примерно в половине приступов за 45–60 мин до начала ГБ возникает специфическая аура: фотопсии по типу "бликов" и "вспышек" перед глазами преимущественно в правых полях зрения, головокружение, неустойчивость и пошатывание вплоть до невозможности встать с постели и шум в ушах. Перечисленные симптомы появляются почти одновременно или присоединяются последовательно в течение нескольких минут и длятся около часа. "На высоте" этих симптомов начинается описанная выше ГБ, фотофобия, иногда тошнота и сонливость; сон облегчает или купирует ГБ. Триггеры: погодные изменения, недостаточный сон, физическая нагрузка, стресс и пищевые продукты (орехи, шоколад, кофе, сыры). На момент обращения отмечалось 5–6 приступов в месяц (то есть до 6 дней с ГБ в месяц), из которых более половины сопровождались вышеописанными симптомами. Неврологический статус и магнитно-резонансная томография головного мозга без патологии.

Диагноз. Эпизодическая мигрень со стволовой аурой и без ауры.

Лечение. 1. Избегание триггеров приступов . 2. Купирование приступов М без ауры и М со стволовой аурой : простые анальгетики (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, напроксен, диклофенак, парацетамол, кетопрофен), в том числе в виде быстрорастворимых (диспергируемых) форм. При их неэффективности рекомендованы триптаны (суматриптан, золмитриптан и элетриптан), которые для купирования приступов М со стволовой аурой следует принимать не в начале, а в конце фазы ауры. 3. Профилактическая терапия : а) пропранолол в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 3 мес; амитриптилин в начальной дозе 12,5 мг вечером 5 дней, затем 25 мг вечером на протяжении 3 мес; в) магний В6 2 ампулы 2 раза в сутки в течение 2 мес. (От терапии Анти-CGRP моноклональными антителами пациент по финансовым соображениям отказался.) Через 3 мес терапии достигнуто существенное улучшение (частота приступов снизилась до 1–2 приступов в месяц и реже).

Гемиплегическая М. Аура характеризуется полностью обратимой мышечной слабостью и симптомами типичной ауры, возможны стволовые симптомы. Выделяют спорадическую и семейную гемиплегическую мигрень [в МКГБ-3 выделены 4 типа в зависимости от вида гена, в котором обнаружена мутация (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A и с мутациями в других генах)]. Диагностика семейной гемиплегической мигрени требует проведения генетических исследований с целью выявления типа генетической мутации.

Ретинальная М . Аура проявляется монокулярным расстройством зрения в виде сцинтилляций (мерцания), скотомы, слепоты.

Если длительность фазы ауры составляет 60 и более мин, следует выставить диагноз "1.4.2. Персистирующая аура без инфаркта", который относится к"Осложнениям М".

Приложение к классификации содержит несколько дополнительных подтипов М, которые могут встретиться в практике невролога. Два из них встречаются наиболее часто.

ХМ (ранее трансформированная М; код Международной классификации болезней - 10: G43.3 - "Осложненная М") - самая тяжелая форма М, которая проявляется ежедневной или почти ежедневной ГБ - более 15 дней с ГБ в месяц на протяжении более 3 мес, при этом ГБ с мигренозными чертами и купирующаяся триптанами наблюдается не менее 8 дней в месяц. ХМ может развиваться как у пациентов с М без ауры, так и с М с аурой и сочетанием этих форм (Steiner T.J., Jensen R., Katsarava Z., Linde M., 2019).

Для ХМ характерны присоединение коморбидных, в первую очередь эмоционально-личностных, расстройств (наиболее часто: депрессии и тревожных расстройств), нарушений сна, лекарственного абузуса/ЛИГБ и значительная дезадаптация (Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Беломестова К.В., 2013; Латышева Н.В., Филатова Е.Г., Табеева Г.Р. и др., 2015; Амелин А.В., Соколов А.Ю., Ваганова Ю.С., 202?; Silberstein S., Tfelt-Hansen P., Dodick D.W. et al., 2008).

В соответствии с МКГБ-3 выделяют четыре осложнения М. Ниже представлено краткое описание этих состояний (МКГБ-3, КР "Мигрень", МЗ РФ, 2021).

Мигренозный статус описывается как изнуряющий не купирующийся или недостаточно купирующийся приступ М, длящийся более 72 ч, возникающий у пациента с М без ауры и/или М с аурой, когда длительная ГБ и/или сопутствующие симптомы обессиливают пациента.

Персистирующая аура без инфаркта диагностируется в том случае, когда у пациента с М с аурой симптомы ауры сохраняются в течение одной и более недели, при этом нейровизуализационные исследования не выявляют инфаркта головного мозга.

Мигренозный инфаркт следует диагностировать, если у пациента с М с аурой во время мигренозного приступа один или несколько симптомов ауры сохраняются более 60 мин, при этом нейровизуализационные исследования выявляют ишемический инфаркт в зоне, соответствующей клиническим симптомам ауры.

Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой (ранее применялся термин "мигрень-эпилепсия" (мигралепсия) диагностируется у пациента с М с аурой, если во время или в течение 1 ч после приступа М с аурой возникает эпилептический припадок.

Если приступ отвечает всем диагностическим критериям М без ауры или М с аурой кроме одного, следует установить диагноз "возможная мигрень". В подобной ситуации следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматического характера М.

В Приложении к классификации в раздел "Осложнения мигрени" также включены статус мигренозной ауры и визуальный снег . Ниже приведены диагностические критерии и описание этих состояний.

Диагностические критерии статуса мигренозной ауры

При постановке данного диагноза чрезвычайно важным является исключение при помощи дополнительных исследований иных неврологических расстройств, таких как синдром обратимой церебральной вазоконстрикции, синдром задней обратимой энцефалопатии и диссекция церебральных артерий.

Диагностические критерии визуального снега (А.1.4.6)

Пациенты, отмечающие феномен визуального снега, как правило, имеют нормальные результаты офтальмологического тестирования (острота зрения с коррекцией, осмотр глазного дна с расширением зрачка, исследование полей зрения и электроретинография); этот феномен также не связан с приемом психотропных препаратов.

Феномен визуального снега впервые включен в Приложение МКГБ-3. Возможно, это нарушение не относится к мигренозному спектру расстройств, но замечена его эпидемиологическая взаимосвязь с М с аурой . Необходимо дальнейшее исследование для уточнения возможных общих патофизиологических механизмов возникновения зрительных симптомов; пока предполагается роль повышенной кортикальной возбудимости, характерной для М. Визуальный снег не следует путать со зрительной аурой.

Ранее (например, в МКГБ-3 бета, 2013 г.) использовалось название "Детские периодические синдромы, предшествующие мигрени ". Однако позднее было показано, что эти проявления могут отмечаться в юношеском и более позднем возрасте, в связи с чем название раздела было изменено. Раздел включает три группы синдромов.

1.6.1. Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения , к которым относятся "Синдром циклических рвот " (повторяющиеся с предсказуемой периодичностью эпизоды стереотипных приступов интенсивной тошноты и многократной рвоты) и "Абдоминальная М " (повторяющиеся приступы умеренной или тяжелой боли в животе в сочетании с вазомоторными симптомами (бледность), тошнотой и рвотой; при этом в межприступном периоде симптомы отсутствуют.

1.6.2. Доброкачественное пароксизмальное головокружение. Повторяющиеся кратковременные, внезапно возникающие и спонтанно регрессирующие приступы головокружения; в межприступном периоде нарушений не отмечается.

1.6.3. Доброкачественный пароксизмальный тортиколис . Повторяющиеся эпизоды наклона головы в одну сторону с легкой ротацией или без нее и регрессирующие спонтанно; возникают у детей первого года жизни; в межприступном периоде эти нарушения не возникают.

В Приложении к МКГБ-3 выделены три дополнительные клинические разновидности эпизодических синдромов, которые могут сочетаться с М: младенческая колика (A.1.6.4), альтернирующая гемиплегия детского возраста (А.1.6.5) и вестибулярная мигрень (А.1.6.6). Ниже представлены диагностические критерии и краткое описание.

Младенческая колика - чрезмерный, частый плач у грудного ребенка, который сыт и в целом считается здоровым.

Диагностические критерии

Младенческие колики возникают у каждого пятого грудного ребенка. Дети, у которых в младенческом возрасте отмечались колики, имеют в течение жизни более высокую вероятность развития М без ауры или М с аурой. Матери, имеющие М, в 2,5 раза чаще имеют детей с коликами, чем матери без М.

Альтернирующая гемиплегия детского возраста - приступы гемиплегии у ребенка грудного возраста, вовлекающие то одну, то другую сторону тела и сопровождающиеся прогрессирующей энцефалопатией, другими пароксизмальными феноменами и психическими нарушениями. Предполагают, что альтернирующая гемиплегия детского возраста - это гетерогенное нейродегенеративное расстройство; нельзя исключить, что это необычная форма эпилепсии. В 70% случаев заболевание, вероятно, обусловлено генетической мутацией в гене ATP1A3.

Диагностические критерии

Вестибулярная мигрень (ВМ ); ранее использовались термины: мигрень-ассоциированное головокружение, вестибулопатия, связанная с мигренью и мигренозное головокружение.

Диагностические критерии

Вестибулярные симптомы, упомянутые в критерии С, по определению Международной классификации вестибулярных расстройств Общества Барани для диагноза A.1.6.6 "Вестибулярная мигрень" включают:

Вестибулярные симптомы считаются умеренными, когда они нарушают, но не полностью ограничивают повседневную активность пациентов, и тяжелыми при невозможности продолжения выполнения повседневной деятельности.

Длительность эпизодов очень вариабельна. У 30% пациентов эпизоды длятся минуты, у 30% - несколько часов и еще у 30% - несколько дней. У остальных 10% пациентов приступы длятся только несколько секунд, как правило, повторяются во время движения головы, зрительной стимуляции или после изменения положения головы. У этих пациентов продолжительность эпизода определяется как общий период, в течение которого повторяются короткие приступы. С другой стороны, некоторым пациентам может потребоваться 4 нед, чтобы полностью восстановиться после эпизода. Однако в основном эпизоды редко превышают 72 часа.

Длительность эпизодов ВМ может быть вариабельна: от нескольких секунд-минут до нескольких часов или даже дней. Эпизоды головокружения могут повторяться во время движения или изменения положения головы или после зрительной стимуляции. Продолжительность эпизода определяется как общий период, в течение которого повторяются короткие атаки. Некоторым пациентам может потребоваться 4 нед, чтобы полностью восстановиться после эпизода. В большинстве случаев эпизоды ВМ редко превышают 72 ч.

Для установления диагноза "ВМ" достаточно одного мигренозного симптома на протяжении одного эпизода ГБ. Сопровождающие мигренозные симптомы могут возникать до, во время или после вестибулярных симптомов; кроме того, их сочетание может быть различным в разных приступах ВМ.

У пациентов с ВМ анамнез и физикальное обследование не подтверждают наличие другого вестибулярного расстройства, или такое расстройство может быть предположено, но в дальнейшем исключено соответствующими обследованиями, или такое расстройство присутствует как коморбидное состояние, но приступы этого расстройства и эпизоды ВМ могут быть четко дифференцированы пациентом.

При проведении диффдиагноза ВМ с обычной мигренью следует помнить, что приступы М (МбА или МА) могут быть вызваны вестибулярными стимулами. Отмечено, что ВМ может сочетаться с такими проявлениями, как преходящие слуховые симптомы, тошнота, рвота и подверженность морской болезни.

Путь к диагнозу М - клиническое интервью, содержащее прицельные вопросы.

Большое значение для успеха эффективности лечения имеет "человеческий фактор". Для повышения комплаентности, то есть приверженности пациента к сотрудничеству с врачом и к выполнению лечебных рекомендаций, крайне важно уже при первом знакомстве постараться создать атмосферу доброжелательности и полного доверия, даже если пациент показался врачу не очень приятным человеком. Разговор с самого начала стоит вести доброжелательно, с юмором, например, поинтересоваться, как пациент доехал, похвалить прическу или элемент одежды женщины, красивый галстук пациента и т.д. Этапы интервью, используемые автором, включают следующие.

Вопросы интервью, ожидаемый результат и значение полученной информации для ведения пациента приведены в табл. 6-1.

Следует отметить, что по мере расспроса и осмотра пациента желательно, чтобы врач постепенно составлял мнение о лечении, которое в итоге будет выбрано (жалобы, выявленные нарушения и пришедшие в голову "терапевтические идеи" можно коротко записывать на листке бумаги). Ниже приведены примеры (личное мнение Осиповой В.В.) (табл. 6-2).

Примечание: по мнению автора, у большинства пациентов с мигренью и ДППГ бетагистин не эффективен.

Иногда может возникнуть необходимость через несколько дней после первого приема связаться с пациентом, чтобы узнать результаты назначенной вами магнитно-резонансной томографии или краткосрочную эффективность назначенной терапии (например, эффективность индометацина при подозрении на пароксизмальную гемикранию). В этом случае желательно дать пациенту номер своего телефона. Этого не следует делать, если пациент имеет такие специфические черты личности, как навязчивость, вязкость, ипохондрические проявления.

У подавляющего числа пациентов традиционный неврологический осмотр не выявляет патологии. Органические нарушения, обнаруживаемые лишь у 2–4% пациентов, являются показанием для дополнительных обследований с целью исключения симптоматической природы ГБ. Могут обнаруживаться признаки вегетативной дисфункции: гипервентиляционный синдром, гипергидроз ладоней, синдром Рейно.

Следует остановиться на пальпации мышц головы и шеи. Не менее чем у 60% пациентов можно выявить напряжение и болезненность шейных и перикраниальных мышц: мышечно-тонический или миофасциальный синдромы могут быть причиной жалоб на боль в шее как во время приступа М, так и в межприступном периоде. Причем выявленная мышечная дисфункция может не совпадать с привычной стороной ГБ (личное наблюдение Осиповой В.В.). При выявлении явной мышечной дисфункции следует исключать сопутствующую ГБН и ГБ, связанную с миофасциальной дисфункцией (Приложение к МКГБ-3). Другие находки могут включать болезненность жевательных мышц, в том числе с одной стороны, и щелчок при открывании рта, усиление ГБ при повороте головы в одну сторону и др. При обнаружении этих симптомов необходимо исключить дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и цервикогенную ГБ. При этом, если невролог не владеет навыками выявления этих нарушений, следует перенаправить пациента к нейростоматологу или вертебрологу для полноценного осмотра.

У пациентов с М, как и при других первичных ГБ, большинство методов исследования (электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканированиес осудов головы и шеи, рентгенография черепа, магнитно-резонансная томография/компьютерная томография, исследование глазного дна и др.) неинформативны, поскольку ни один из них не выявляет специфических для М изменений. Это положение закреплено в международных, российских рекомендациях по диагностике и лечению М, а также в Консенсусе Европейской федерации головной боли по использованию параклинических методов (Steiner T.J., MacGregor E.A., Davies P.T.G., 2007; Bendtsen L., Birk S., Kasch H., 2012; КР "Мигрень" (взрослые), МЗ РФ, 2021; Mitsikostas D., Ashina M., Craven A., Diener H.С., 2016).

Ниже приведены два важных постулата диагностики ГБ и мигрени, в частности :

В англоязычной литературе при подозрении на вторичный характер ГБ используется перечень, обозначаемый аббревиатурой "SNOOPP" , в которой каждая буква обозначает группу настораживающих симптомов или отдельный симптом (КР "Мигрень" (взрослые), МЗ РФ, 2021; Азимова Ю.Э., 2020; Филатова Е.Г., Осипова В.В., Табеева Г.Р. и др., 2020). Вот как выглядит этот перечень в русской интерпретации:

Неврологу и врачу общей практики важно знать, что при проведении стандартной магнитно-резонансной томографии у пациентов с М могут выявляться единичныегиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга . Предполагают, что к их формированию могут приводить преходящие нарушения перфузии на стороне ГБ, возникающие при повторных приступах М (Корешкина М.И., Осипова В.В., Трофимова Т.Н. и др., 2013; Kruit M.C., van Buchem M.A., Launer L.J., 2010). Эти неспецифические очаги нередко ошибочно трактуются рентгенологами как проявления сосудистого поражения мозга или демиелинизирующего заболевания, что побуждает врача установить вместо диагноза "мигрень" ошибочный диагноз - чаще всего "дисциркуляторная энцефалопатия" (Парфенов В.А., 2017; Осипова В.В., Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. и др., 2012). Эта ошибочная трактовка часто приводит к формированию у пациента неправильного мнения о природе ГБ и повышает уровень его тревожности. В настоящее время показано, что данные очаги не имеют клинического значения, о чем во время разъяснения механизмов М необходимо сообщить пациенту.

В типичных случаях при соответствии клинической картины диагностическим критериям М и при отсутствии подозрений на симптоматический характер ГБ следует установить диагноз одной из форм М, при необходимости включить в диагноз актуальные коморбидные нарушения и сразу, без дополнительных обследований, назначить пациенту лечение [КР "Мигрень" (взрослые), МЗ РФ, 2021].

При нетипичном течении (невыполнение всех критериев МКГБ-3) и при обнаружении хотя бы одного из "сигналов опасности" следует направить пациента на необходимые параклинические исследования (инструментальные, лабораторные) и консультации специалистов для исключения вторичного характера ГБ и выявления возможного причинного заболевания, вызвавшего ГБ (рис. 6-1).

При постановке диагноза следует использовать только терминологию МКГБ-3. Наряду с формой М диагноз может включать сопутствующие формы ГБ и значимые коморбидные нарушения, ухудшающие качество жизни пациента. Схема диагноза: форма ГБ + сопутствующая форма ГБ (если есть) + актуальные коморбидные нарушения . (Осипова В.В., 2017, 2020). Ниже приведены примеры правильной формулировки диагноза.

К сожалению, до сих пор в повседневной клинической практике М диагностируется недостаточно [Парфенов В.А., Яхно Н.Н., 2000; Тарасова С.В., Амелин А.В., 2006; Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2014; КР "Мигрень", (взрослые), МЗ РФ, 2021]. В РФ пациентам с жалобой на ГБ нередко устанавливаются ошибочные диагнозы, что, в свою очередь, определяет выбор неправильной тактики лечения. Примеры ошибочных диагнозов:

К ошибочным диагнозам, как правило, приводит ошибочная трактовка неспецифических изменений, выявленных при инструментальных исследованиях, как признаков органического поражения головного мозга или мозговых сосудов. Например, гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга на магнитно-резонансной томографии или незначительное снижение линейной скорости кровотока в краниовертебральных артериях на ультразвуковой допплерографии является основанием для неверного диагноза "дисциркуляторная энцефалопатия" или "хроническая ишемия мозга", а дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника - для диагноза "остеохондроз шейного отдела позвоночника с цефалгическим синдромом" или "цервикогенная ГБ". Цепь диагностических ошибок приведена на рис. 6-2.

Перечисленные ошибки приводят к тому, что в течение многих лет, если не десятилетий, пациенты "проводят" без верного диагноза и вместо адекватной терапии получают вазоактивные, ноотропные препараты, витамины, что не улучшает течение М, а приводит к формированию ЛА, хронизации ГБ и низкому качеству жизни.

Чаще всего приходится дифференцировать М и ГБН, особенно у пациентов с нетипичным течением М, когда в клинической картине не представлены все типичные сопутствующие симптомы, а есть, например, только фотофобия, которая может отмечаться и во время эпизода ГБН. В этом случае следует задать пациенту дополнительные вопросы, ответы на которые могут подтвердить диагноз мигрени (наличие осмофобии, наследственный анамнез, типичные триггеры, облегчение ГБ во время беременности).

Почти всегда вызывает затруднения дифференциальная диагностика ХМ и ХГБН, особенно если у пациента уже есть третья форма хронической ежедневной головной боли - ЛИГБ . Трудности дифференциальной диагностики ХМ и ХГБН в первую очередь связаны с наличием ГБН-подобной "фоновой" боли наряду с приступами мигрени у пациентов с ХМ. Эта "фоновая" боль представляет собой ЛИГБ.

В этом случае следует опираться на данные раннего анамнеза: у пациентов с ХМ, в отличие от лиц с ХГБН, в начале заболевания отмечаются типичные приступы эпизодической М и другие характерные для М признаки, описанные выше; напротив, пациент с ХГБН будет отрицать наличие типичных мигренозных ГБ в анамнезе . Кроме того, на момент обращения по поводу хронической ежедневной головной боли у пациентов с ХМ большинство дней с ГБ будут иметь мигренозные черты, а боль - купироваться триптанами. Наконец, у пациентов с ХМ, в отличие от лиц с ХГБН, нередко отмечается наследственный анамнез по мигрени, есть типичные мигренозные триггеры и облегчение течения М во время беременности.

Нелегкая задача - отличить ХГБН от ЛИГБ, поскольку клинические характеристики этих цефалгий схожи. Как и ХГБН, абузусная ГБ проявляется тупой болью во всей голове давящего или сжимающего характера незначительной или умеренной интенсивности в течение ≥15 дней в месяц на протяжении ≥3 мес и существенно облегчается или полностью проходит после отмены препаратов злоупотребления. Если ГБН может появиться или усилиться на фоне стресса или перенапряжения в любое время суток, наибольшая сила боли при ЛИГБ отмечается, как правило, в утренние часы или боль пробуждает пациентов из ночного сна, вынуждая принимать обезболивающий препарат. По существу, появление ночной или утренней ГБ связано с тем, что закончилось действие анальгетика или триптана, принятого днем или вечером предыдущего дня, и "болевые рецепторы как бы просят пациента принять следующую дозу препарата". Страх появления или нарастания боли приводит к приему анальгетиков "впрок" на стадии легкой ГБ, что способствует усилению абузуса (личный опыт Осиповой В.В.). Кроме того, в отличие от ЛИГБ, эпизод ГБН может облегчаться во время отдыха, прогулки, фитнеса.

Кроме того, некоторые пациенты наряду с М имеют также ГБН, причем любая из этих форм может предшествовать появлению второй . Частота этих цефалгий может колебаться в зависимости от периода жизни пациента. Так, в "спокойные" периоды частота эпизодов ГБН существенно уменьшается, а в периоды стрессов и переутомления, напротив, увеличивается. Частота приступов М также может увеличиваться в периоды стрессов.

Вот 2 клинических примера.

Клинический случай 1. Марина О., 35 лет . На фоне стресса в школьные годы (трудности с учебой и конфликт с учителями) впервые появились эпизоды по типу ГБН, которые полностью проходили во время каникул, а приступы М впервые появились после 22 лет, после первых родов; в дальнейшем пациентка имела не более 2 приступов М в месяц, а эпизоды ГБН неоднократно возобновлялись в периоды стрессов, но частота их никогда не превышала 5–6 раз в месяц. Диагноз. М без ауры. Нечастая эпизодическая ГБН.

Клинический случай 2. Олег К., 46 лет. С 5 до 8 лет отмечалось несколько эпизодов пульсирующей боли в животе с тошнотой и фонофобией без ГБ; примерно с 10-летнего возраста появились типичные приступы М без ауры, редко со зрительной аурой, частота приступов 1–2 в месяц. В 40 лет в дорожно-транспортном происшествии потерял жену и на протяжении 3–4 лет страдал депрессией. На этом фоне в 42 года появились приступы ГБН. К 45 годам имел 5–6 приступов М в месяц и более 10 дней с ГБ, отвечающей критериям ГБН. В последние 6 мес часто принимал комбинированные анальгетики (не менее 10 дней в месяц иногда по 2 дозы в день с ГБ). При пальпации перикраниальные мышцы не напряжены. Диагноз. Частая эпизодическая ГБН без дисфункции перикраниальных мышц. Эпизодическая М без ауры и с аурой (в анамнезе - абдоминальная М). Лекарственный абузус (тенденция к формированию ЛИГБ).

Мигрень может сочетаться не только с ГБН, но и с другими типами первичных цефалгий, среди которых ГБ, связанная с физической, сексуальной активностью, холодовыми стимулами, первичная колющая ГБ. Кроме того, у пациента с М может одновременно отмечаться и вторичная ГБ, например, ГБ, связанная с острым синуситом или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. По данным исследований, наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава рассматривается как дополнительный фактор хронизации мигрени (Латышева Н.В., Филатова Е.Г. и др., 2019). В подобных случаях рекомендовано все формы цефалгий внести в диагноз, например: "Мигрень без ауры. Первичная колющая ГБ" или "Частая эпизодическая мигрень без ауры. ГБ, связанная с дисфункцией левого височно-нижнечелюстного сустава" .

При наличии сопутствующих жалоб на боли в шее во время приступа М и вне его необходима дифференциальная диагностика с цервикогенной ГБ (раздел 11.2 МКГБ-3) и ГБ, связанной с миофасциальной дисфункцией (Приложение к МКГБ-3, A.11.2.5).

Для уточнения диагностических критериев цервикогенной головной боли (Sjaastad О., Fredriksen Т., Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group. Headache, 1998) необходимо проведение ротационных проб, пальпация и диагностические блокады структур шеи (Баринов А.Н. и др., 2017; Bogduk N., Govind J., 2009; Ashina S., Bendtsen L. et al., 2015). Если невролог не владеет этими методами исследования, следует перенаправить пациента к вертебрологу.

Однако следует отметить, что у многих пациентов приступ М может начинаться из области шеи с одной или обеих сторон ; затем боль распространяется вперед в область глаза и виска, присоединяются типичные сопутствующие симптомы М. В этом случае установление диагноза "цервикогенная головная боль" будет ошибкой, следует установить диагноз "мигрень". Опыт автора показывает, что прием ингибиторов циклооксигеназы лорноксикама 8 мг и целекоксиба в дозе от 200 до 400 мг на стадии боли в области шеи может существенно облегчить или даже предотвратить развитие приступа М (Осипова В.В., Сергеев А.В., 2019).

Интерактивный дневник "Мигребот" , разработанный российскими цефалгологами (Skorobogatykh K., Perfilova J., Azimova J., 2019), можно вести в "Телеграме" или приложении (для iOS или Android).

Заполнение дневника происходит в виде общения в чате с "Мигре-ботом" - ежедневно, в указанное пациентом время дневник спрашивает о наличии ГБ, ее характеристиках, сопутствующих симптомах и принимаемых пациентом препаратах. Удобный ввод данных в привычной пациентам форме чата повышает комплаентность к ведению дневника.

Данные могут быть выведены в чат дневника или отправлены в удобной таблице на почту пациенту или сразу врачу. Таким образом, "Мигребот" позволяет уточнить диагноз, контролировать лечение пациента и находиться с ним на связи.

Что такое мигрень?

"Во время приступа мигрени я совершенно разбита и абсолютно вырвана из повседневной жизни на сутки или даже больше. Боль начинается постепенно в области виска, затем нарастает, становится все сильнее и сильнее, появляется тошнота, иногда меня может вырвать; раздражают даже обычные звуки и свет. Я чувствую себя настолько ужасно, что вынуждена лечь в постель. После приема лекарственного препарата, обладающего обезболивающим действием, боль может через пару часов стихнуть, но не всегда. На следующий день я чувствую тяжесть в голове и разбитость, но все-таки значительно лучше, чем накануне".

Описание мигрени

Мигрень - доброкачественное неврологическое заболевание, проявляющееся приступами ГБ, которые могут возникать с различной частотой: от 1–2 раз в год до нескольких раз в месяц. Основные проявления мигренозного приступа: сильная пульсирующая ГБ лобно-височной локализации чаще в одной половине головы, тошнота, реже рвота, непереносимость света, звуков, запахов и усиление боли от обычной физической нагрузки. Во время приступа мигрени работоспособность и привычная активность в значительной степени нарушены.

Почему возникает мигрень?

Приступ мигрени является следствием возбуждения некоторых структур головного мозга, а также - выброса в кровь болевых веществ и расширения сосудов твердой мозговой оболочки, которая покрывает головной мозг. Мигрень - наследственное заболевание: страдающие мигренью люди могут получить "мигренозные гены" от одного из предков (родители, бабушки и дедушки) и затем "передать" предрасположенность к мигрени детям и внукам.

У кого бывает мигрень?

Мигрень является самой распространенной формой цефалгии после ГБН; она встречается у 14% людей. Мигренью страдает каждый седьмой взрослый; у женщин мигрень возникает в три раза чаще, чем у мужчин. Обычно заболевание начинается в детстве или подростковом возрасте. У девочек мигрень нередко начинается в период полового созревания. Как правило, после 50 лет мигрень прекращается. Тем не менее у некоторых лиц типичные приступы могут сохраняться и после 70 лет.

Какие бывают виды мигрени?

Самый частый вид мигрени - мигрень без ауры - встречается у 75% пациентов. Реже бывает мигрень с аурой , когда болевому приступу предшествуют преходящие и полностью обратимые неврологические нарушения. Чаще всего отмечаются нарушения зрения (светящиеся зигзаги, мерцание, выпадение полей зрения), реже чувствительные (распространяющееся снизу вверх онемение одной руки, половины лица, языка) и речевые нарушения. Возможно сочетание обеих форм мигрени у одного пациента, а также развитие мигренозной ауры без головной боли.

Самая тяжелая форма - хроническая мигрень , при которой ГБ может возникать 15 дней и более в месяц или даже ежедневно. Основными факторами, которые приводят к учащению мигренозных приступов, являются эмоциональный стресс, депрессия, злоупотребления лекарственными препаратами, обладающими обезболивающим действием, и кофеином (крепкий чай, кофе, энергетические напитки).

Как проявляется мигрень?

Приступ мигрени имеет четыре стадии, хотя не все могут быть полностью представлены у всех пациентов. Фаза предвестников мигрени (продром) возникает раньше других симптомов приступа и может проявляться за несколько часов или даже за сутки до развития головной боли следующими симптомами: боль в шее, раздражительность, подавленность, усталость или, напротив, повышение активности, аппетита, чувствительности к свету и запахам.

Аура , если она есть, является следующей фазой. Лишь треть пациентов с мигренью когда-либо отмечали ауру, и она может развиваться не в каждом приступе. Аура не опасна для здоровья; она длится 10–30 мин, реже может быть и более продолжительной и полностью проходит. Чаще всего бывает зрительная аура. Вы можете "видеть" слепые пятна, вспышки света или разноцветную зигзагообразную линию, распространяющуюся из центра поля зрения на периферию. Реже возникают чувствительные симптомы - ощущение покалывания или онемение, которое возникает в кончиках пальцев с одной стороны, распространяется вверх к плечу, иногда переходит на щеку или язык на той же стороне. Чувствительные симптомы практически всегда сопровождаются зрительными нарушениями. Кроме этого, во время ауры могут быть затруднения речи или трудности в подборе слов.

Фаза головной боли - самая тяжелая для большинства людей, длится от нескольких часов до 2–3 сут. Мигренозная ГБ может быть очень сильной, чаще возникает в лобной или височной области одной половины головы, но может начинаться в затылочной области, захватывать другие зоны и всю голову. Обычно это пульсирующая или распирающая боль, которая усиливается при движении и физических нагрузках. Нередко возникает тошнота и даже рвота, которая облегчает головную боль. Во время приступа очень часто неприятны свет и звуки даже обычной интенсивности, поэтому пациенты предпочитают оставаться в одиночестве в тихом и затемненном помещении.

За фазой ГБ следует фаза разрешения (постдром) . В этот период вы вновь можете чувствовать усталость, раздражительность или подавленность, вам трудно концентрировать внимание. Эти симптомы могут сохраняться в течение суток до того, как вы почувствуете себя полностью здоровым.

Что такое триггеры мигрени?

Каждый пациент с мигренью хотел бы знать, что может вызвать приступ. Как правило, это трудно или невозможно, поскольку каждый пациент имеет "свои" триггеры; даже у одного и того же пациента разные приступы могут вызываться различными триггерами. К наиболее распространенным провокаторам приступа мигрени относят:

Определить свои индивидуальные триггеры и научиться их избегать (если это возможно) является важной задачей каждого пациента и может в значительной степени сократить число приступов. Нельзя исключить, что приступ мигрени провоцируется не одним, а двумя или тремя триггерами, совпавшими по времени (например: пребывание в духоте + стрессовые события + прием алкоголя).

Что вы можете ощущать между приступами мигрени?

Между приступами мигрени большинство людей чувствуют себя хорошо. Однако некоторые люди вне болевых приступов могут жаловаться на повышенную тревожность и даже панические атаки, снижение настроения вплоть до выраженной депрессии, плохой сон, другие боли (например, сжимающие по типу "каски" головные боли напряжения, боли в спине и др.), болезненность и напряжение мышц шеи и затылка, желудочно-кишечные нарушения. Эти нарушения, часто сопутствующие мигрени, могут нарушать общее самочувствие и требуют лечения. Обязательно расскажите доктору об этих жалобах, чтобы он мог назначить вам необходимое лечение или перенаправить к другому специалисту (психиатру, сомнологу, вертебрологу).

Как лечить мигрень?

Лекарственные средства, которые используют для снятия приступа, называют средствами для купирования мигрени. Правильно подобранные лекарства могут быть весьма эффективными, если принимаются правильно и в небольших количествах. К таким средствам относятся безрецептурные препараты, обладающие обезболивающим действием. Наиболее эффективны простые анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты): ибупрофен, парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, напроксен, диклофенак. Растворимые формы этих препаратов, например, в виде шипучих таблеток действуют быстрее и лучше.

Если вас очень беспокоит тошнота или рвота, можно использовать противорвотные препараты. Некоторые из них фактически усиливают действие лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, так как увеличивают их всасывание в желудочно-кишечном тракте. Если вы испытываете сильную тошноту или рвоту, можно использовать эти препараты в форме ректальных свечей.

Врач может прописать вам один из специфических антимигренозных препаратов. К этим препаратам необходимо прибегнуть, если анальгетики и антипиретики и противорвотные препараты оказываются недостаточно эффективными. Антимигренозные средства отличаются от обычных лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием. Они воздействуют не на боль, а на патологические процессы, происходящие в головном мозге во время мигренозной атаки. К таким средствам относят селективные агонисты серотониновых 5НТ1-рецепторов(триптаны) - наиболее эффективные в купировании приступа мигрени. При необходимости вы можете сочетать эти средства с нестероидными противовоспалительными средствами и противорвотными препаратами.

Существует несколько приемов, позволяющих повысить эффективность медикаментозного лечения приступа мигрени.

1. Принимать препарат в самом начале приступа …

Всегда имейте при себе хотя бы одну дозу препарата, рекомендованного врачом. Принимайте препарат в самом начале ГБ или на стадии предвестников приступа. Лекарств, способных предотвратить ауру мигрени, не существует. Во время приступа мигрени работа желудочно-кишечного тракта замедляется, поэтому лекарства, принимаемые в виде таблеток, всасываются в кровь медленнее, чем обычно. Если позволяет состояние, выпейте что-нибудь сладкое (крепкий сладкий чай).

2. … но не очень часто .

Всегда строго придерживайтесь инструкций по применению препарата. В частности, не используйте средства для снятия ГБ слишком часто, так как это может привести к развитию лекарственно-индуцированной головной боли, связанной с избыточным применением обез­боливающих препаратов. Чтобы у вас не развилась ЛИГБ, ни в коем случае не используйте средства для купирования мигрени и другой боли чаще, чем 8 дней в месяц. Избыточный прием лекарственных препаратов любых классов, обладающих обезболивающим действием, способствует учащению ГБ (не только мигрени, но и ГБН).

Что делать, если это лечение не помогает?

Если приступы мигрени очень частые или тяжелые и плохо поддаются лечению препаратами, обладающими обезболивающим действием, то вам показано курсовое профилактическое лечение, которое назначает врач. В отличие от средств для купирования приступа, при профилактической терапии необходимо принимать препараты каждый день, поскольку это лечение направлено на предотвращение развития приступов мигрени.

Большинство профилактических средств первоначально были разработаны для лечения других заболеваний, поэтому не следует удивляться, если вам назначат препарат из группы антидепрессантов, противоэпилептических препаратов или применяющийся для снижения артериального давления. Вам назначили лечение не в связи с этими показаниями, просто эти препараты также обладают и противомигренозным действием. "Сосудистые" и ноотропные препараты не имеют специфического действия при мигрени и не облегчают ее течение.

При назначении вам одного или более препаратов аккуратно следуйте инструкциям по их применению. Исследования показали, что наиболее частая причина недостаточной эффективности профилактического лечения - несоблюдение режима терапии. Профилактическое лечение мигрени должно продолжаться от 3 до 12 мес в зависимости от тяжести заболевания (в среднем 6 мес). Если у вас развились неприятные побочные эффекты, сообщите об этом своему врачу.

Для лечения очень частой (хронической) мигрени (когда число дней с головной болью превышает 15 в месяц) вам могут порекомендовать введение препарата ботулинического токсина типа А в мышцы головы и шеи. В клинических исследованиях этот метод показал высокую эффективность и широко используется в мире для лечения тяжелой мигрени.

Для облегчения течения ГБ ваш доктор может предложить новую таргетную терапию, влияющую на механизм мигрени: моноклональные антитела к основному болевому медиатору мигрени или его рецептору (Анти-CGRP мАТ , которые вводятся подкожно 1 раз в месяц или 1 раз в 3 мес). Для оценки эффективности необходимо сделать 3 последовательные подкожные инъекции на протяжении 3 мес. При наличии эффекта (снижение числа дней с ГБ, снижение потребности в анальгетиках и улучшение общего состояния) лечение мАТ можно продолжать в течение 12 месяцев и более (до 5 лет и более).

Что еще вы можете сделать, чтобы помочь себе?

Регулярные занятия спортом, водные процедуры, приемы психологической релаксации, прогулки, хобби улучшат ваше самочувствие. При наличии болезненности и напряжения мышц шеи, затылка полезны массаж воротниковой зоны и гимнастика на шейный отдел позвоночника. Важно избегать триггеров приступов, в первую очередь эмоционального стресса, избыточных нагрузок, недосыпания, длительных перерывов между приемами пищи. Кроме того, необходимо избегать факторов, которые приводят к учащению головной боли. К ним относятся стресс, депрессия и повышенная тревожность, избыточный прием обезболивающих препаратов и кофеин-содержащих напитков.

Ведение дневника головной боли

Ведение дневника поможет собрать важную информацию о вашей ГБ: как часто болит голова, как долго длится головная боль, что ее вызывает, какие симптомы ее сопровождают, сколько лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и как часто вы принимаете. Эта информация является очень ценной для постановки правильного диагноза, выявления лекарственного абузуса и факторов, провоцирующих головную боль, а также для оценки эффективности лечения. Один из наиболее удобных дневников называется "Мигребот".

Что делать, если вы подозреваете, что забеременели?

Вам необходимо проконсультироваться с врачом, поскольку некоторые из антимигренозных препаратов во время беременности противопоказаны.

Нужны ли вам дополнительные обследования?

В большинстве случаев после тщательного опроса диагностика мигрени не вызывает у врача затруднений. Диагностика основывается на вашем описании характеристик головной боли, сопутствующих симптомов, провоцирующих и облегчающих факторах; при этом обязательным является отсутствие каких-либо отклонений при неврологическом осмотре. Постарайтесь как можно подробнее описать врачу свою головную боль. Очень важно сообщить о том, как часто и в каких количествах вы принимаете лекарственные препараты, обладающие обезболивающим действием, или другие лекарственные препараты.

Не существует методов обследования, подтверждающих диагноз мигрени. Сканирование головного мозга (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), электроэнцефалография, реоэнцефалография, ультразвуковое исследование сосудов головы, консультация окулиста, как правило, являются неинформативными, поскольку никаких специфических для мигрени нарушений при проведении этих исследований не обнаруживается. Выявленные незначительные отклонения могут часто обнаруживаются и у лиц без жалоб на головную боль.

Если ваш доктор не уверен в правильности диагноза, он может назначить вам дополнительные обследования для исключения других причин ГБ. Как правило, в этом нет необходимости. Если доктор не назначил дополнительные исследования, это означает, что он уверен в диагнозе "мигрень" и проведение обследований никаким образом не облегчит назначение лечения.

Можно ли вылечить мигрень?

Не существует методов полного излечения от мигрени. Тем не менее, современные лекарственные подходы позволяют существенно уменьшить частоту, продолжительность, тяжесть приступов мигрени и облегчить сопутствующие нарушения в межприступном периоде. У большинства людей с возрастом приступы мигрени становятся реже и, как правило, после 50 лет прекращаются. Чтобы не допустить учащение мигрени, необходимо избегать факторов хронизации, в первую очередь стресса, снижения настроения (депрессии), избыточного приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, и кофеина.