Основы патологии

Важнейшая часть нозологии - медицинская номенклатура (перечень согласованных названий болезней и причин смерти) и медицинская классификация (группировка нозологических единиц и причин смерти для достижения определенных целей). И классификацию, и номенклатуру постоянно дополняют и модернизируют по мере изменения знаний о болезнях, входящих в номенклатуру, или при появлении новых болезней. Модернизацию номенклатуры осуществляет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), получающая сведения о болезнях и причинах смерти из всех стран - членов Организации Объединенных Наций. Комитет экспертов ВОЗ анализирует эту информацию и составляет Международную классификацию болезней (МКБ) - систему рубрик, отражающих заболеваемость и причины смерти населения. Периодически комитет экспертов ВОЗ проводит Генеральные ассамблеи и учитывает все изменения в понимании этиологии и патогенеза болезней за 8-10 лет, пересматривая существующие классификацию и номенклатуру болезней, и составляет новые, с учетом новых знаний и представлений. Составление новой номенклатуры и классификации болезней называют пересмотром. В настоящее время весь мир использует МКБ 10-го пересмотра (1993 г.). После составления этого документа его вводят в качестве обязательного руководства к действию для всех медицинских учреждений каждой страны. Медицинские диагнозы должны соответствовать МКБ, даже если название болезни или ее формы не соответствуют национальным представлениям. Такая унификация необходима для того, чтобы всемирное здравоохранение могло иметь четкое представление о медицинской ситуации в мире и при необходимости оказывать специальную или гуманитарную помощь странам, входящим в Организацию Объединенных Наций.

МКБ-10 состоит из буквенно-цифровых кодовых номеров, содержащих 25 букв латинского алфавита и 4-значные коды, где последнюю цифру ставят после точки. Каждой букве соответствует до 100 трехзначных цифр. МКБ-10 содержит более 30 тыс. болезней, разделенных на 21 класс заболеваний и проблем, связанных со здоровьем. Основной принцип - классификация по нозологическому признаку, то есть с учетом этиологии, патогенеза и исходов болезней. Так, класс I - «Инфекционные и паразитарные болезни», полностью отвечающий этому принципу, соответствует коду А00-В99. Нозологический принцип также сохранен при классификации болезней по органно-групповому признаку (например, класс Х - «Болезни органов дыхания», код J00-J99). Возможна рубрификация по синдромам, когда неизвестны этиология и патогенез (класс ХХI - «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращение в учреждения здравоохранения», код Z00-Z99 и т.д.). Таким образом, МКБ создает стройную систему приоритетов болезней при написании диагнозов, основанную на единых для всего мирового сообщества принципах, а также помогает оценивать состояние заболеваемости и смертности в мире. Это позволяет проводить соответствующие профилактические мероприятия.

Диагноз (от греч. diagnosis - распознавание) - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. В клинической медицине существует 2 основных разновидности диагноза - клинический и патологоанатомический. Установление диагноза, то есть распознавание болезни - одна из основных задач врача. В зависимости от клинического диагноза назначают лечение, оно может быть адекватным и эффективным, только если диагноз поставлен правильно. Не меньшее значение имеет патологоанатомический диагноз, который формулирует патологоанатом после вскрытия трупа умершего пациента на основании обнаруженных морфологических изменений и данных истории болезни. Сравнивая клинический и патологоанато-мический диагнозы, патологоанатом устанавливает их совпадение или расхождение. Это отражает уровень диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и его отдельных врачей. Обнаруженные ошибки в диагностике и лечении обсуждают на клинико-анатомических конференциях больницы. На основании патологоанатомического диагноза определяют причину смерти больного, что позволяет медицинской статистике изучать вопросы смертности населения и ее причины. А это, в свою очередь, способствует проведению государственных мероприятий, направленных на совершенствование здравоохранения страны и разработку мер социальной защиты населения.

Чтобы сравнивать клинический и патологоанатомический диагнозы, их необходимо составлять по одинаковым принципам. Диагноз служит базовым документом для всей последующей медицинской документации. Главным принципом составления диагноза считают наличие в нем трех главных рубрик: основного заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующего заболевания.

Однако нередко у больного или на вскрытии обнаруживают несколько болезней, рассматриваемых как основное заболевание. Для описания в диагнозе такой ситуации существует рубрика «Комбинированное основное заболевание», позволяющая назвать основными несколько болезней. По отношению друг к другу эти заболевания определяют как конкурирующие, сочетанные или фоновые.

Исход болезни может быть благоприятным (выздоровление) и неблагоприятным (смерть). Благоприятный исход может быть полным и неполным.

Исключительное значение в исходе патологических процессов и болезней имеет терминальное состояние, то есть период, пограничный между жизнью и смертью. Это состояние умирания представляет комплекс нарушений функций основных систем кровообращения и дыхания, которые не могут быть компенсированы организмом и без медицинской помощи неизбежно приводят к смерти. Основную роль в этом играет гипоксия, в первую очередь мозга. Терминальные состояния включают несколько стадий:

Преагональное состояние - этап умирания, в ходе которого постепенно нарушаются функции корково-подкорковых отделов головного мозга, возникает тахикардия (частые сокращения сердца), тахипноэ (одышка), затем брадикардия (замедление сокращений сердца) и бра-дипноэ (редкое дыхание). Артериальное давление (АД) снижается ниже критического уровня (80-60 мм рт.ст.). Иногда появляется кратковременное двигательное возбуждение, за которым следует потеря сознания. Затем развивается короткая (1-4 мин) терминальная пауза - дыхание прекращается, реакция зрачков на свет отсутствует, рефлексы исчезают. После терминальной паузы наступает агональная стадия.

Агония - этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. Появляется агональное дыхание с редкими, короткими, глубокими, судорожными дыхательными движениями, но эти движения могут быть и слабыми, поверхностными. Агония завершается последним вдохом или последним сокращением сердца. Наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти (отсутствие сердечных сокращений, дыхания, реакций нервной системы и др.) сохраняется потенциальная возможность восстановления жизненных функций организма с помощью методов реанимации. Длительность клинической смерти 3-5 мин, то есть время переживания нервных клеток головного мозга. Однако при своевременно начатых реанимационных мероприятиях с использованием современных достижений реаниматологии клиническая смерть иногда продолжается 15-18 мин.

Вслед за клинической смертью наступает биологическая смерть, развитие которой исключает возможность оживления организма.

Патологоанатомический диагноз завершает заключение о причине смерти. Причина смерти может быть первоначальной и непосредственной.

Результаты вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у данного пациента и правильности его лечения. Большое количество совпадений клинического и патолого-анатомического диагнозов свидетельствует о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомиче-ского диагнозов. Такое в работе больницы неизбежно, важно количество этих несоответствий. Причины расхождения диагнозов могут быть объективными и субъективными.

больше их не повторять. Для такого анализа в каждой больнице регулярно проводят клинико-анатомические конференции под председательством главного врача и заведующего патологоанатомическим отделением.

Очень важной и сложной медицинской проблемой считают ятрогении - заболевания или осложнения заболеваний, связанные с действиями медицинского персонала. Это любые неблагоприятные последствия профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или процедур, приведших к нарушениям функций организма, инвалидизации или смерти больного. Ятрогении могут возникнуть в результате тактических ошибок врачей. Однако чаще возникают технические ошибки, которые совершают врачи, медицинские сестры и другой медицинский персонал. Такими ошибками могут быть неправильное выполнение диагностических или лечебных манипуляций, ошибочное проведение медицинских мероприятий, противопоказанных больному. Тяжелые последствия могут быть связаны с техническим несовершенством медицинской аппаратуры. Таким образом, проблема ятроге-нии - неотъемлемая часть медицинской деятельности.

Знание указанных особенностей патологии позволяет медицинскому работнику развивать клиническое мышление для понимания сущности патологических процессов и болезней. Это особый тип логического мышления, благодаря которому на основании имеющихся симптомов и синдромов можно понять обусловившие их морфологические изменения и диагностировать заболевание. А зная закономерности патогенеза и морфогенеза страдания, можно проводить лечебные мероприятия и профилактику осложнений для возвращения здоровья больному. Именно поэтому патология служит теорией медицины и основной медицинской дисциплиной.

Патология как наука начала формироваться в Европе в первой половине ХIХ в. на основе анализа данных, полученных биологией, химией, хирургией и терапией. Большой вклад в создание патологии внесли зарубежные ученые - И.И. Мечников, П. Эрлих, К. Бернар, К. Рокитанский, Р. Вирхов, несколько позднее - Г. Селье. В середине ХIХ в. отечественные ученые заложили основы патологии как науки и учебной дисциплины. Среди них - А.И. Полунин, первый заведующий кафедрой патологической анатомии и патологической физиологии, открытой в Московском императорском университете в 1849 г. Он считал, что понять сущность болезни можно только в том случае, если сопоставить ее клинические проявления, существовавшие при жизни больного, с морфологическими изменениями, обнаруженными при вскрытии трупа. Именно поэтому А.И. Полунин стал основоположником клинико-анатомического направления в отечественной патологии, что отличало ее от европейского взгляда на роль патологии в медицине. Его идеи получили дальнейшее развитие в трудах А.И. Абрикосова, А.И. Струкова, В.В. Пашутина, Н.Н. Аничкова, А.А. Богомольца и др. Среди этих ученых авторы первого русского учебника по патологической анатомии М.Н. Никифоров и первого учебника по патологии - А.Б. Фохт. В настоящее время во многих университетах, особенно зарубежных, патологическая анатомия и патологическая физиология объединены в одну дисциплину - патологию.

Суть медицины заключается в излечении различных повреждений, возникающих в организме человека. Повреждение или альтерация - нарушение строения на уровне молекул, субклеточных элементов, клеток и тканей, проявляющееся на определенном этапе их развития нарушениями функций органов и систем. В медицине различают патологический процесс и болезнь. Патологический процесс - определенное повреждение внутриклеточных структур, клеток, тканей, крово- и лимфообращения, а также обмена веществ в результате воздействия тех или иных причин. Эти повреждения сопровождаются определенным ответом организма в виде изменения функций поврежденных органов и систем, что называется патологическими реакциями.

Вместе с тем в медицине используют и такое понятие, как патологическое состояние - стойкое отклонение от нормы, имеющее отрицательное значение для организма. Патологическое состояние часто служит следствием ранее перенесенного патологического процесса или болезни, например, бывших травм - рубцы, утрата конечности, хромота, слепота после травмы глаза. Перенесенный в детстве туберкулез позвоночника приводит к развитию горба и т.п. Патологическое состояние отличается от патологического процесса относительной стабильностью.

Любую болезнь или патологический процесс вызывают определенные причины, так называемые патогенные факторы. Однако их влияние проявляется только при взаимодействии внешней и внутренней среды организма и лишь при наличии определенных условий, как внешних (биологических, физических, социальных и др.), так и внутренних (реактивность, приспособляемость, наличие других заболеваний и др.).

Одни и те же факторы в разных условиях могут по-разному влиять на возникновение и течение заболевания. Кроме того, влияние патогенных факторов опосредовано реактивностью организма, то есть его свойством тем или иным образом отвечать на действие патогенных факторов. Реактивность может быть видовая, характерная для того или иного биологического вида. Она может быть групповой, в которой, в свою очередь, выделяют возрастную, половую и конституциональную реактивность. Например, возрастная реактивность определяет особенность реакции детей на инфекционные воздействия (из-за незрелости их иммунной системы) или стариков (из-за истощения их иммунитета). Половая реактивность характеризует разную реакцию мужчин и женщин на одинаковые воздействия, например на кровопо-терю или физическую нагрузку. Групповая реактивность может быть связана и с конституциональными особенностями людей, например с их психическим складом. Кроме того, каждый человек имеет индивидуальную реактивность, обусловленную его генетикой, наследственными особенностями, врожденными заболеваниями и т.д. В зависимости от выраженности реакции организма на различные воздействия реактивность может быть нормергической, то есть адекватной воздействию, гиперергической, характеризующейся чрезмерной реакцией на раздражитель (например, развитием анафилактического шока в ответ на попадание в кровь какого-либо антигена) и гипоэргической - слабой реакцией на патогенное воздействие. Нормергическая реактивность соответствует понятию «физиологическая реактивность», в то время как гипер- и гипоэргическую реактивность, то есть неадекватный ответ организма на патогенное воздействие, объединяют понятием «патологическая реактивность». Реактивность определяет и другое важное свойство организма - резистентность или устойчивость к воздействию патогенных факторов (например, к гипоксии, холоду, токсическим воздействиям и др.).

Таким образом, для возникновения и развития болезней необходимо сочетание многих патологических и физиологических факторов. Однако они вызывают достаточно стереотипные повреждения и реакции органов и тканей, и в различных сочетаниях такие процессы встречают при большинстве болезней, поэтому их называют общепатологическими. Общепатологические процессы - типовые патологические реакции, из которых складываются изменения структуры и функции органов и систем, составляющие суть болезни. Количество общепатологических процессов невелико, они включают определенные повреждения (дистрофии, некроз и апоптоз), нарушения крово- и лимфообращения, воспаление, компенсаторные и приспособительные реакции и патологические реакции иммунной системы, опухоли.

Вместе с тем среди общепатологических процессов имеются такие, которые объединяют различные виды этих реакций, развиваясь при любой из них. Речь идет о гипоксии (недостаток кислорода) и лихорадке (нарушения терморегуляции). Из характерных сочетаний этих общепатологических процессов, что определяется причиной патологии и условиями ее развития, складывается конкретная болезнь.

Дистрофии - патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого и/или клеточного метаболизма, ведущее к структурным изменениям; это один из видов повреждения органов и тканей. В основе дистрофий лежат нарушения трофики, то есть совокупности механизмов, определяющих обмен веществ и структурную организацию клеток или тканей, необходимых для выполнения специализированной функции. Клеточные механизмы трофики обеспечиваются структурной организацией клетки и ее ауторегуляцией, обусловленной генетическим кодом. Внеклеточные механизмы трофики включают транспортные (кровь, лимфа) и интегративные (нервная, эндокринная, гуморальная) системы.

Морфологически дистрофии проявляются нарушением нормального содержания (избыточным накоплением или уменьшением) либо физико-химических свойств различных веществ, возникновением обычных веществ в нетипичных местах или не встречающихся в норме веществ в клетках, внеклеточном веществе, стенках сосудов и строме органов. Этот вид повреждения может быть обратимым или необратимым.

Причины дистрофий составляют широкий спектр факторов, ведущих к нарушениям клеточных и внеклеточных механизмов трофики. Это могут быть гипоксия, токсичные вещества (в том числе токсины микроорганизмов), лекарства, физические и химические агенты, генетические повреждения, приобретенные или наследственные дефекты ферментов (ферментопатии), вирусы, дисбаланс питания, заболевания нервной или эндокринной системы, нарушения состава крови или мочи при заболеваниях внутренних органов и любые другие причины.

В зависимости от вида нарушенного обмена веществ дистрофии могут быть:

По преимущественной локализации метаболических нарушений и отложений тех или иных веществ дистрофии могут быть:

В зависимости от влияния генетических факторов дистрофии могут быть:

В зависимости от распространенности процесса выделяют дистрофии:

Различают 4 механизма развития дистрофий:

Механизмы развития дистрофий могут сочетаться.

Паренхиматозные дистрофии - структурные изменения в клетках, связанные с нарушением обмена веществ. Различные виды паренхиматозных дистрофий указывают на нарушение выполнения специализированной клеткой (нефроцитом, гепатоцитом, кардиомиоцитом) своей функции, и поэтому они отражают функциональную недостаточность паренхиматозного органа (почки, печени, сердца). Этот вид дистрофий наблюдают практически при всех заболеваниях человека.

Белковые паренхиматозные дистрофии (диспротеинозы) характеризуются нарушением обмена цитоплазматических белков, которые входят в состав мембран клеток, либо свободных - главным образом ферментов. Развитие паренхиматозных диспротеинозов сопровождается изменением физико-химического состояния белков, появлением в цитоплазме включений белковой природы.

Сущность паренхиматозных диспротеинозов состоит в изменении физико-химических и морфологических свойств белков клетки и появлении в цитоплазме включений белковой природы. Белки подвергаются либо денатурации и коагуляции, либо происходит распад белковых молекул и развивается колликвация (разжижение), что ведет к накоплению жидкости в цитоплазме (гидратации). Денатурация характеризуется поверхностным изменением структуры белка, и поэтому она обратима, в то время как коагуляция - необратимое свертывание белков, при котором клетка погибает. Белковую дистрофию часто встречают в почках, реже - в печени и еще реже - в миокарде. Паренхиматозные диспротеинозы морфологически представлены зернистой, гиалиново-капельной, гидропической и роговой дистрофией.

Зернистая дистрофия (мутное набухание) - паренхиматозный диспротеиноз, при котором в цитоплазме клеток почек, печени, реже - миокарда появляется выраженная зернистость (рис. 2-1). Обычно это происходит при гиперфункции данных органов, но нередко и при интоксикации организма. Клетки набухшие и мутные, ядра сохранены. Внешне орган увеличен в размере, дряблой консистенции, поверхность разреза имеет тусклый вид, как бы ошпарена кипятком, с поверхности разреза может стекать мутноватая жидкость. Такое изменение органов при зернистой дистрофии получило название «мутное набухание».

Клиническое значение мутного набухания различно. Так, в почках зернистая дистрофия возникает при увеличении реабсорбции белка в эпителии канальцев, что связано с избыточной фильтрацией его через мембрану клубочка. При этом в результате гиперфункции внутриклеточных структур эпителия канальцев происходит их усиленный распад, накопление белковых фрагментов в цитоплазме и их денатурация, и они становятся видны в цитоплазме в виде мелких включений. Процесс сопровождается небольшой протеинурией - появлением белка в моче. Зернистая дистрофия обычно приводит лишь к некоторому снижению функции почек.

Мутное набухание - процесс обратимый. Однако если причина, вызвавшая развитие зернистой дистрофии, не устранена, остатки белков липопротеидных комплексов мембран клетки подвергаются коагуляции, сливаются в крупные гомогенные капли, напоминающие гиалиновый хрящ, и развиваются более тяжелые, необратимые изменения клеток в виде гиалиново-капельной дистрофии.

Гиалиново-капельная дистрофия. Внешний вид органов при гиалиново-капельной дистрофии может соответствовать мутному набуханию или характерен для тех заболеваний, при которых встречается такая дистрофия. В динамике ее развития необратимо поврежденные белки мембран соединяются с внутриклеточным белком убиквитином, который с помощью ферментов протеиназ расщепляет их до нетоксичных фрагментов, подвергающихся коагуляции. Гиалиново-капельная дистрофия также наиболее часто развивается в почках и печени.

При заболеваниях почек с первичным поражением гломерулярного фильтра (гломерулонефрит, нефротический синдром, амилоидоз почек и др.) через мембрану клубочка фильтруется очень много белка и значительно усиливается его реабсорбция в канальцах. При длительном существенном увеличении белка в эпителии канальцев происходит деструкция митохондрий, эндоплазматической сети, щеточной каемки. Количество гранул белка в эпителии возрастает, они становятся крупными, сливаются с лизосомами и подвергаются коагуляции, микроскопически приобретая ярко-розовый цвет - гиалиновые капли (рис. 2-2). С гиалиново-капельной дистрофией эпителия почечных канальцев и значительным снижением их функции связаны массивная протеину-рия (белка - десятки граммов в сутки), цилиндрурия, снижение белков плазмы крови (гипопротеинемия), нарушение электролитного баланса.

В печени, например, при алкогольной болезни в гепатоцитах возникают глыбки и капли белковой природы - алкогольный гиалин, представляющий на ультраструктурном уровне агрегаты микрофибрилл, и гиалиноподобные неправильной формы включения - комплексы убиквитин/кератин (тельца Маллори). Образование глыбок белка и телец Маллори - проявление извращенной белково-синтетической функции гепатоцита при алкогольном поражении печени. Примером избыточного накопления белка служат также тельца Русселя - плазматические клетки, в которых эндоплазматический ретикулум переполнен коагулированным белком.

Исход гиалиново-капельной дистрофии неблагоприятен - коагуляция белка завершается гибелью клеток, функции органов нарушаются.

Гидропическая (водяночная, вакуольная) дистрофия связана не только с нарушением обмена белков, но и с вызванным этим изменением коллоидно-осмотическим давлением. Это приводит к накоплению в цитоплазме ионов натрия, набуханию клеток и накоплению в них воды (внутриклеточный отек). Проницаемость клеточных мембран повышается, происходит неравномерное расширение цистерн эндоплаз-матического ретикулума с образованием вакуолей. Паренхиматозные клетки увеличены в объеме, цитоплазма их заполнена вакуолями, содержащими прозрачную жидкость. Ядро смещается на периферию (рис. 2-3). Нарастание гидропии приводит к разрыву мембран эндо-плазматического ретикулума с образованием заполненных жидкостью крупных вакуолей (баллонов) - развивается баллонная дистрофия, сопровождаемая распадом ультраструктур клетки и гибелью ее ядра. Такие изменения уже служат выражением колликвационного некроза клеток.

Так, при нефротическом синдроме, развивающемся при патологии почек, в эпителии извитых канальцев происходит набухание и вакуолизация цитоплазмы, ядра клеток смещаются к базальной мембране, просветы канальцев сужены. Гидропическая дистрофия гепатоцитов - характерный признак вирусного гепатита В. Она отражает извращение белково-синтетической функции клеток печени вследствие репродукции вируса. При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме гепатоцитов можно видеть значительно расширенную эндо-плазматическую сеть с формированием цистерн - баллонов (рис. 2-4).

Гидропическая дистрофия эпидермиса - также проявление вирусного поражения, например при герпесе или ветряной оспе.

Роговая дистрофия, или патологическое ороговение, характеризуется избыточным образованием рогового вещества в плоском орогове-вающем эпителии (гиперкератоз, ихтиоз) или образованием рогового вещества там, где в норме его не бывает патологическое ороговение на слизистых оболочках (лейкоплакия), например, в полости рта, пищеводе, шейке матки. Роговая дистрофия может быть местной или общей, врожденной или приобретенной. Причины роговой дистрофии разнообразны: хроническое воспаление, связанное с инфекционными действием физических и химических факторов, авитаминозы, врожденное нарушение развития кожи и др. Значение роговой дистрофии определяется ее степенью, распространенностью и длительностью.

Исход может быть двояким: устранение вызывающей причины в начале процесса может привести к восстановлению ткани, однако в далеко зашедших случаях наступает гибель клеток. Длительно существующая лейкоплакия может стать источником развития раковой опухоли. Врожденный ихтиоз резкой степени, как правило, несовместим с жизнью.

Врожденные паренхиматозные диспротеинозы связаны с фермен-топатиями, приводящими к нарушениям внутриклеточного метаболизма аминокислот и связанного с этим изменением синтеза белков.

Поражаются печень, почки, селезенка, костный мозг и центральная нервная система. К этим диспротеинозам относят цистиноз, тирози-ноз, фенилпировиноградную олигофрению (фенилкетонурию). Может развиваться ряд синдромов, например синдром мальабсорбции, или недостаточного всасывания аминокислот, в частности метионина, в кишечнике, что приводит к поносу, истощению, судорогам, одышке, умственной отсталости, депигментации кожи и волос.

Паренхиматозные жировые дистрофии (паренхиматозные липидозы) встречаются часто. Морфологически они проявляются увеличением количества жиров в клетках, где они встречаются в нормальных условиях, появлением там, где они обычно не встречаются, а также образованием жиров необычного химического состава. Наиболее часто жировая дистрофия встречается в печени, миокарде и почках.

Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз или стеатоз) встречается чаще, чем в других паренхиматозных органах. Она развивается преимущественно при болезнях, сопровождающихся гипоксией, и чрезмерном поступлении в гепатоциты жирных кислот. Это характерно для алкогольной интоксикации, сахарного диабета, общего ожирения и др. Кроме того, жировой гепатоз возникает при:

При жировой дистрофии печень увеличена в размерах, дряблая, на разрезе охряно-желтого цвета. Такую печень образно называют «гусиной», так как аналогично выглядит печень у откормленных особым образом гусей. Микроскопически при окраске гематоксилином и эозином в цитоплазме гепатоцитов видны вакуоли на месте включений липидов, растворившихся при обработке срезов в спиртах и ксилоле (рис. 2-5). В замороженных срезах жир остается в цитоплазме, после чего срезы окрашивают специальными красителями: суданом III - в оранжевый цвет, суданом черным - в черный и т.д. (рис. 2-6).

Отложения жира в печени могут быть очаговыми и диффузными. В зависимости от размеров жировых капель различают мелкои крупнокапельную дистрофию гепатоцитов. При крупнокапельной жировой дистрофии ядра гепатоцитов оттесняются к наружной мембране клетки, сохраняется ободок цитоплазмы, свободной от жировых включений. При нарастании патологического процесса ядра клеток гибнут, жировые включения погибших гепатоцитов сливаются вместе, образуя жировые кисты. При жировом гепатозе функция печени долго сохраняется, однако по мере прогрессирования основного заболевания и жировой дистрофии она снижается.

Жировая дистрофия миокарда. Развитие жировой дистрофии миокарда связывают с тремя основными механизмами:

Основа этих трех механизмов жировой дистрофии кардиомиоци-тов - гипоксия и энергетический дефицит. При этом происходит повышенное поступление в миокард жирных кислот, из которых синтезируются нейтральные жиры, необходимые для воспроизведения энергии.

Причинами развития жировой дистрофии миокарда являются гипоксия (при анемиях, хронической сердечно-сосудистой недостаточности) и интоксикация (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком, хлороформом и др.). В начале дистрофии в кардиомиоци-тах появляются мелкие включения жира (пылевидное ожирение), затем они сливаются в капли (мелкокапельное ожирение), которые постепенно заполняют всю саркоплазму кардиомиоцитов и могут приводить к их гибели (рис. 2-7). Жировая дистрофия миокарда чаще имеет очаговый характер, так как содержащие жир кардиомиоциты расположены преимущественно по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, где гипоксический фактор наиболее выражен. Именно поэтому иногда под эндокардом левого желудочка, особенно в области трабекул и сосочковых мышц, видны поперечные желтобелые полоски, соответствующие расположению венул, что позволило сравнивать миокард со шкурой тигра («тигровое сердце»). Макроскопически полости сердца растянуты, миокард дряблый, тусклый, на разрезе глинистого вида. Сократительная способность миокарда снижается.

Жировая дистрофия почек развивается путем инфильтрации эпителия канальцев при гиперлипидемии, когда липиды оказываются в первичной моче (гиперлипидурия) и интенсивно резорбируются эпителием канальцев, но в таких больших количествах, что эти клетки не способны метаболизировать попавшие в них липиды. Развивается мелкокапельное ожирение эпителия канальцев. При нарастании основного патологического процесса жировая дистрофия становится крупнокапельной. Наиболее часто жировая дистрофия почек встречается при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности, реже - при инфекциях и интоксикациях. Почки при этой дистрофии внешне изменены мало, иногда на их поверхности виден желтый крап. При хронической почечной недостаточности - уменьшены, серо-желтые, с истонченным корковым веществом.

При мелкокапельной жировой дистрофии эпителия канальцев почек процесс обратим; при хронической почечной недостаточности и прогрессировании жировой дистрофии клетки эпителия канальцев могут погибать.

Наследственные паренхиматозные липидозы (системные липидозы) возникают вследствие врожденного дефицита ферментов, участвующих в метаболизме определенных липидов. Дефицит того или иного фермента приводит к накоплению в клетках липидов, повреждающих клетки и нередко вызывающих их гибель. Системные липидозы относят к болезням накопления - тезаурисмозам. Примером таких липи-дозов может служить болезнь Гоше, вызванная отсутствием фермента β-глюкоцереброзидазы, которая участвует в гидролизе жирных кислот. В результате глюкоцереброзиды накапливаются в печени, селезенке, костном и головном мозге, эндокринных железах, лимфатических узлах, что приводит к гибели клеток этих органов и прогрессирующему слабоумию, увеличению печени и селезенки, истощению (кахексии). Среди системных липидозов выделяют также сфингомиелинлипидоз (болезнь Ниманна-Пика), ганглиозидлипидоз (болезнь Тея-Сакса), ганглиозидоз (болезнь Нормана-Ландинга) и др.

Углеводные дистрофии в основном связаны с нарушениями содержания гликогена и проявляются в уменьшении или увеличении его количества в тканях и появлении там, где он обычно не выявляется. Основные запасы гликогена находятся в печени и скелетных мышцах. Он расходуется в зависимости от потребностей организма (лабильный гликоген). Гликоген нервных клеток, эндотелия, эпителиальных покровов, соединительной и других тканей - необходимый компонент клеток, и его содержание не подвергается заметным колебаниям (стабильный гликоген). Эти нарушения наиболее ярко выражены при сахарном диабете и наследственных углеводных дистрофиях - гликогенозах. При сахарном диабете гликоген обнаруживают в эпителиальных клетках дистального отдела извитых канальцев почек и иногда в нисходящей части петли Генле (вследствие выделения глюкозы с мочой - гликозурии из-за гипергликемии), а также в клетках печени, β-клетках островкового аппарата поджелудочной железы и т.д. Гликоген также накапливается в клетках (в печени, почках, желудочно-кишечном тракте, мышцах, эритроцитах) при гликогенозах (болезнях накопления). Гликогенозы обусловлены отсутствием или недостаточностью фермента, участвующего в расщеплении гликогена, и потому их относят к наследственным ферментопатиям, или болезням накопления - болезням Гирке, Помпе, Мак-Ардла и др.

Разновидность углеводных дистрофий - слизистая дистрофия, связанная с нарушениями обмена гликопротеидов в клетках или межклеточном веществе и накоплением муцинов и мукоидов. Многие секретирующие слизь клетки погибают и десквамируются, выводные протоки желез обтурируются слизью, что ведет к развитию кист. Слизь может закрывать просветы бронхов, вследствие чего возникают ателектазы и очаги пневмонии. Иногда в железистых структурах накапливается не истинная слизь, а слизеподобные вещества (псевдомуцины). Они могут уплотняться и принимать характер коллоида. Тогда говорят о коллоидной дистрофии, которую наблюдают, например, при коллоидном зобе. Слизистая дистрофия лежит в основе наследственного системного заболевания, называемого муковисцидозом, для которого характерно изменение качества слизи, выделяемой эпителием слизистых желез: слизь становится густой и вязкой, плохо выводится, что обусловливает развитие ретенционных кист и склероза. Исход слизистой дистрофии определяется степенью и длительностью избыточного слизеобразования. В одних случаях эпителий слизистой оболочки полностью восстанавливается, в других она атрофируется, функция органа снижается.

Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и определяются в строме органов и стенках сосудов. Структурные изменения возникают либо в результате накопления в строме поступающих из крови и лимфы продуктов метаболизма путем ее инфильтрации, либо вследствие дезорганизации основного вещества и волокон соединительной ткани. В связи с тем что нарушения обмена веществ развиваются в строме органа и стенке сосудов, стромально-сосудистые дистрофии ведут к изменениям и в клетках, то есть к развитию паренхиматозных дистрофий. Стромально-сосудистые дистрофии составляют морфологическую основу многих заболеваний, например таких как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматические болезни, болезни почек и др. В зависимости от вида нарушенного обмена различают белковые (дис-протеинозы), жировые (липидозы) и углеводные стромально-сосудистые дистрофии.

К белковым стромально-сосудистым дистрофиям (диспротеинозам) относят мукоидное, фибриноидное набухание и гиалиноз. Эти дистрофии часто бывают последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани, например при ревматических болезнях. Вначале в связи с повреждением стенок сосудов микроциркуляторного русла в них увеличивается количество гликозаминогликанов, что ведет к развитию тканевой гипоксии, активации гиалуронидазы и ослаблению связи между гликозаминогликанами и белком. В результате возникают и нарастают признаки дезорганизации в основном веществе соединительной ткани, накапливаются гидрофильные гиалуроновые структуры, а также плазменные белки, повышается сосудистая проницаемость и нарастает выход плазмы крови (плазморрагия) в соединительную ткань окружающей стромы.

Мукоидное набухание характеризуется поверхностной и обратимой дезорганизацией соединительной ткани стенок микрососудов, клапанов сердца, капсул суставов и стромы при инфекционно-аллергических заболеваниях, ревматических болезнях, гипертонической болезни и др. Мукоидное набухание - процесс обратимый, при прекращении воздействия патогенного фактора происходит полное восстановление структуры и функции.

При накоплении и перераспределении гликозаминогликанов в соединительной ткани и поступлении из сосудов мелкодисперсных белков и гликопротеидов происходит набухание внеклеточного матрикса и коллагеновых волокон. При этом коллагеновые волокна, сохраняя свою структуру, приобретают способность при окраске толуидиновым синим изменять голубой цвет на сиреневый (рис. 2-8). Это называют метахромазией. Макроскопически органы практически не изменены, функция их снижена незначительно. Если воздействие патогенного фактора продолжается, мукоидное набухание может перейти в фибри-ноидное.

Фибриноидное набухание является следующей стадией дистрофии. Оно характеризуется глубокой и необратимой дезорганизацией соединительной ткани стромы органов и стенок сосудов. Происходит деполимеризация гликозаминогликанов, что ведет к деструкции основного вещества и волокон соединительной ткани, сопровождающейся резким повышением сосудистой проницаемости, выходом из сосудов фибриногена и превращением его в фибрин, который накапливается между фазами коллагеновых волокон и вместе с сывороточными белками образует фибриноид.

Микроскопически пучки коллагеновых волокон еще больше набухают, становятся гомогенными, а затем разрушаются. Метахромазия при окрашивании толуидиновым синим отсутствует из-за полной деструкции гликозаминогликанов. Эта стадия необратима. Макроскопически органы и ткани, в которых развивается фибриноидное набухание, мало изменены.

Остатки коллагеновых и эластических волокон вместе с измененным и резко набухшим внеклеточным матриксом превращаются в гомогенную, бесструктурную массу. Развивается фибриноидный некроз (рис. 2-9).

В дальнейшем происходит замещение очага деструкции рубцовой соединительной тканью (склероз) или гиалиноз.

Гиалиновая дистрофия (гиалиноз) может быть завершающей стадией дезорганизации соединительной ткани или самостоятельным видом стромально-сосудистой дистрофии. Гиалин представляет собой остатки белка соединительной ткани, плазменные белки, иммуноглобулины, комплемент, липиды. При гиалинозе в соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ. Гиалинозу могут предшествовать плазматическое пропитывание стенок сосудов, фибриноидное набухание, воспаление, некроз, склероз.

Выделяют гиалиноз сосудов и собственно соединительной ткани. По распространенности он может быть местным (например, в клапанах сердца при ревматизме) и системным (например, в стенках всех артериол при гипертонической болезни).

Системному гиалинозу артериол и мелких артерий предшествует выраженное повышение сосудистой проницаемости (плазморрагия) и пропитывание их стенок плазмой крови, содержащей белки, а при некоторых заболеваниях - липиды. Это связано либо с повторяющимися спазмами и последующим расширением артериол (чаще при гипертонической болезни), либо с повреждением стенок сосудов циркулирующими иммунными комплексами (при сахарном диабете). В стенках артериол происходит коагуляция скопившихся белков. Стенки становятся гомогенными, утолщенными, хрупкими, теряют эластичность. Просветы сосудов суживаются, в них снижается кровоток, что приводит к гипоксии, атрофии и склерозу органов (рис. 2-10). При повышении АД такие артериолы часто разрываются, особенно в головном мозге, и происходит кровоизлияние. Гиалиноз артериол почечных клубочков приводит к их гибели, склерозу, сморщиванию почек и развитию почечной недостаточности. Местный гиалиноз, например створок сердечных клапанов, лежит в основе ревматического порока сердца.

Жировые стромально-сосудистые дистрофии (липоидозы). Эти дистрофии является результатом нарушения обмена нейтральных жиров, что может проявляться их увеличением или уменьшением в жировых депо. Наиболее часто происходит избыточное накопление нейтральных жиров, характеризующих общее ожирение, или тучность.

В зависимости от механизма развития различают первичное (идиопатическое) и вторичное ожирение.

Виды вторичного ожирения:

Типы ожирения по внешним признакам:

В зависимости от процента превышения массы тела больного выделяют 4 степени ожирения:

Ожирение может быть и местным. Например, ожирение сердца, что имеет важное клиническое значение. Размеры сердца и количество жира под эпикардом увеличены, жировая ткань охватывает сердце в виде футляра и врастает в строму миокарда, что ведет к атрофии мышечных волокон (рис. 2-11). Ожирение больше выражено в правой половине сердца. В клинической картине развивается сердечная недостаточность, в редких случаях возможен разрыв правого желудочка.

Истощение (кахексия) является антиподом общего ожирения. При этом происходит патологическое снижение массы жировой ткани и индекса массы тела до 20 кг/м2. При истощении почти полностью исчезает жир из жировых депо - кожа сморщивается, подкожная клетчатка, сальник, брыжейка приобретают охряно-желтый цвет из-за концентрации в них пигментов (красящих веществ) - липохромов. Все органы резко уменьшаются в размерах, приобретают бурый цвет вследствие скопления в их клетках пигмента липофусцина.

Нарушение обмена холестерина и его эфиров характерно для атеросклероза (см. главу 11).

Смешанные дистрофии проявляются количественными и качественными структурными изменениями, обусловленными нарушением обменных процессов одновременно в паренхиме, строме и стенках сосудов органов и тканей. При этом в клетках и межклеточном веществе накапливаются продукты обмена различных сложных белков, то есть протеидов, состоящих из белковой и небелковой частей, а также минералы. К сложным белкам относят хромо-, нуклео- и липопротеиды. Среди них наибольшее значение имеет нарушение обмена окрашенных экзогенных и эндогенных веществ - пигментов. Самый распространенный экзогенный пигмент - уголь. Его частицы, попадая в легкие из воздуха, переносятся макрофагами в регионарные лимфатические узлы и откладываются в них, а также в ткани легкого в виде включений черного цвета (антракоз).

К эндогенным пигментам или хромопротеидам относят 3 группы окрашенных веществ: гемоглобиногенные, липидогенные и протеино-генные (или тирозиногенные) пигменты. С их помощью осуществляются дыхание (гемоглобин, цитохромы), выработка секретов (желчь), защита организма от воздействия лучевой энергии (меланин), пополнение запасов железа (ферритин), баланс витаминов (липохромы) и т.д.

Гемоглобиногенные пигменты - группа пигментов, производных гемоглобина. Физиологические функции этих пигментов заключаются в транспортировке и депонировании кислорода, углекислого газа, железа. В организме постоянно происходит физиологический распад эритроцитов - гемолиз, и гемоглобин распадается на белок (глобин) и протопорфирин железа - гем. Именно поэтому пигменты этой группы определяют в норме (гемоглобин, ферритин, гемосидерин, билирубин) или только в условиях патологии (гематоидин, гематины, порфирины, гемомеланин). Некоторые из них содержат железо железосодержащие (гемоглобин, ферритин, гемосидерин, гематины), другие - нет, так называемые не содержащие железо (билирубин, гематоидин, порфирины).

В условиях патологии (при некоторых инфекциях, интоксикациях, переливании несовместимой крови, анемиях и др.) резко усиливается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов и образуется большое количество гемоглобиногенных пигментов. Возникающая гипоксия способствует повышению проницаемости стенки сосудов. Образовавшиеся пигменты, а также неизмененные эритроциты начинают выходить в окружающие ткани. Здесь вышедшие эритроциты также разрушаются. Образовавшиеся пигменты захватываются эндотелиальными клетками, макрофагами, клетками ретикулоэндотелия печени (клетки Купфера), гепатоцитами, гистиоцитами селезенки и лимфатических узлов, костного мозга, эпителиальными клетками легких, почек, желез. В этих клетках гем соединяется с мукопротеидами цитоплазмы и образуются гемосидерин и ферритин, имеющие бурый цвет. Клетки, содержащие эти пигменты, называют гемосидерофагами, а их скопления придают тканям ржавобурую окраску, что характеризует гемосидероз органа. Он может быть местным и общим.

Местный гемосидероз возникает при внесосудистом (экстраваску-лярном) гемолизе в очагах кровоизлияний. Накопление гемосидерина не повреждает орган. Однако, если гемосидероз сочетается со склерозом ткани, функция органа нарушается. Общий гемосидероз развивается при избытке железа из-за внутрисосудистого гемолиза или при повышении всасывания железа из пищи, а также при выходе эритроцитов через стенку вен в условиях хронического венозного застоя в легких, печени и других органах. В этих случаях гемосидерин образуется в сидерофагах (рис. 2-12, а), которых определяют в тканях с помощью реакции Перльса - реакции образования берлинской лазури (железоси-неродистой соли железа), которая окрашивает все клетки, содержащие железо, в зеленовато-голубой цвет (рис. 2-12, б). В большинстве случаев пигмент не повреждает клетки и не вызывает нарушений функций органа. Однако, если повышенное содержание железа сопровождается повреждением тканей с атрофией паренхимы, склерозом, снижением функции органа, такое состояние называют гемохроматозом.

Гемохроматоз возникает при общем содержании железа в организме свыше 15 г, он может быть первичным и вторичным. Первичный гемохроматоз обусловлен генетическим дефектом, что приводит к усилению всасывания железа пищи. Он проявляется развитием цирроза печени, сахарного диабета, поражением сердца, слизистых и серозных оболочек, недостаточностью желез. Причина вторичного гемосидеро-за - перенасыщенность организма железом, например при внутримышечном или парентеральном введении его препаратов, гемотрансфузиях, передозировке аскорбиновой кислоты (витамина С).

Железосодержащими являются также пигменты гематины, к которым относят гемомеланин и солянокислый гематин.

Γемомеланин (малярийный пигмент) - бурый пигмент, формирующийся в результате жизнедеятельности малярийного паразита, мерозоиты которого проникают в эритроциты и разрушают гемоглобин. При гибели эритроцитов малярийный пигмент попадает в кровь и затем во внутренние органы, где фагоцитируется макрофагами селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, а также глиальными клетками головного мозга (при малярийной коме). Эти органы приобретают аспидно-серую окраску. Солянокислый гематин (гемин) образуется в желудке при взаимодействии соляной кислоты с гемоглобином, что происходит при развитии кровотечений из эрозий и язв. Пигмент окрашивает их дно в коричневый цвет и придает рвотным массам при желудочном кровотечении вид «кофейной гущи».

Не содержащие железа пигменты - гематоидин, билирубин и пор-фирин. Γематоидин - пигмент ярко-оранжевого цвета. Он возникает при распаде гемоглобина в условиях недостаточного доступа кислорода и лежит среди некротических масс. Его образование связано с распадом эритроцитов в очаге кровоизлияния в относительно старых гематомах, рубцующихся инфарктах. Особого клинического значения гематоидин не имеет.

Билирубин образуется при гемолизе гемоглобина. Превращение гема в билирубин макрофагами можно наблюдать в динамике гематомы: обусловленный гемом ее красно-бурый цвет медленно переходит в желтый цвет билирубина. Непрямой (неконъюгированный, несвязанный) билирубин в печени связывается с глюкуроновой кислотой, формируя прямой (конъюгированный, связанный), который выделяется клетками печени в желчь, а затем попадает в кишечник. В кишечнике он преобразовывается в уробилиноген и выводится с калом как стеркобилин, а также с мочой в виде уробилина.

Увеличение количества билирубина приводит к желтухе - желтоватому окрашиванию кожи, слизистых оболочек, внутренних органов. По механизмам развития различают 3 вида желтухи:

Порфирины - предшественники гема. При естественном метаболизме гемоглобина образуются два основных пигмента уропорфирин и копропорфирин. При нарушении синтеза порфиринов возникает группа заболеваний - порфирии, проявляющиеся атрофией и изъязвлением кожи при воздействии на нее ультрафиолетовых лучей. Нарушается функция и других органов и тканей - нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, костного мозга.

Липидогенные пигменты - группа жиро-белковых пигментов, среди которых наибольшее значение имеют липофусцин и липохромы.

Липофусцин, или пигмент старения, - желто-коричневое вещество, состоит из липидов и фосфолипидов, связанных с белком. Липофусцин накапливается в цитоплазме в результате повреждения мембран внутриклеточных органелл и не нарушает функцию клетки. Накопление липофусцина в клетках называют липофусцинозом. Пигмент чаще накапливается у старых людей или больных с недостаточностью питания либо раковым истощением (кахексией). Обычно происходит уплотнение органа и уменьшение его размеров (бурая атрофия). Наиболее характерные изменения возникают в печени, миокарде и поперечнополосатых мышцах (рис. 2-13). Липохромы в основном представлены липидами, в которых присутствуют каротиноиды, служащие источником образования витамина А. Липохромы придают желтую окраску жировой клетчатке, коре надпочечников, желтому телу яичников. В условиях патологии возможно избыточное накопление липохромов. Например, при кахексии происходит конденсация липохромов в жировой клетчатке, которая становится охряно-желтой.

Группа тирозиногенных пигментов включают меланин, адренохром и пигмент гранул энтерохромаффинных клеток.

Меланин - пигмент буровато-черного цвета, синтезируется в мелано-сомах меланобластов при окислении тирозина под действием фермента тирозиназы. При созревании меланина меланобласты, имеющие нейроэктодермальное происхождение, превращаются в меланоциты. Образование пигмента стимулируют ультрафиолетовые лучи. Клетки, фагоцитирующие меланин, называют меланофагами. Меланоциты и меланофаги содержатся в эпидермисе, дерме, радужной и сетчатой оболочке глаз, мягкой мозговой, слизистой оболочке кишечника.

Нарушение обмена меланина может быть врожденным, приобретенным, местным и распространенным. Усиление меланогенеза называют гиперпигментацией, или меланозом. Приобретенный распространенный меланоз развивается при аддисоновой болезни (рис. 2-14), возникающей при двустороннем поражении надпочечников (туберкулез, опухоли, метастазы и др.), что сопровождается резким усилением образования меланина. В эпидермисе и дерме накапливается большое количество меланоцитов и меланобластов, и кожа приобретает коричневый оттенок. Примером врожденного распространенного меланоза служит пигментная ксеродерма. Заболевание связано с нарушением способности дезоксирибонуклеино-вой кислоты (ДНК) клеток кожи к восстановлению после воздействия ультрафиолета. При этом возникают мелкая пятнистая гиперпигментация, очаги депигментации, трещины кожи. Очаговая гиперпигментация кожи встречается при аденомах гипофиза, а также включает веснушки, лентиго, невоклеточный невус (родинка). Злокачественную опухоль из меланоцитов называют злокачественной меланомой.

Уменьшение синтеза меланина проявляется альбинизмом и витилиго. Альбинизм - распространенное нарушение пигментации, для которого характерно отсутствие или уменьшение активности фермента тирозиназы. Витилиго - местное проявление гипопигментации, характеризуется отсутствием меланоцитов на четко ограниченных и часто симметрично расположенных участках кожи. Заболевание может иметь семейный характер или развиваться после воспалительных или некротических процессов в коже.

Адренохром - темно-коричневый пигмент, находится в виде мелких зерен в клетках мозгового вещества надпочечников и злокачественной опухолях из этих клеток, называемой феохромоцитомой. Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток или клеток APUD-системы связан с синтезом биогенных аминов. Энтерохромаффинные клетки многочисленны, расположены во многих органах, преимущественно в желудочно-кишечном тракте и бронхах, содержат биологически активные вещества, участвующие в регуляции их деятельности (серотонин, гас-трин, гистамин и др.).

Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот - дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК). Нуклеопротеиды поступают с пищей. Конечные продукты обмена нуклеиновых кислот, в частности пуринового обмена, - мочевая кислота и ее соли - выводятся почками. Нарушение обмена нуклеопротеидов выражается в избыточном образовании мочевой кислоты, развитии гиперурикемии и выпадении ее солей в тканях, что характерно для подагры, мочекаменной болезни (в почках образуются камни - ураты) и мочекислого инфаркта.

Подагра - заболевание, при котором периодически в суставах выпадают соли мочекислого натрия, что сопровождается болевым приступом. Наиболее часто подагра обусловлена врожденными нарушениями пуринового обмена, о чем свидетельствуют ее семейный характер и сочетание с другими нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь). Соли выпадают в синовиальной оболочке и хрящах мелких суставов, сухожилиях и суставных сумках, хрящеушных раковин. Ткани вокруг отложений солей некротизируют-ся. Перифокально развивается воспалительная гранулематозная реакция со скоплением гигантских клеток. По мере увеличения отложений солей и разрастания вокруг них соединительной ткани образуются подагрические шишки - тофусы, суставы деформируются. В почках происходит накопление мочевой кислоты и солей мочекислого натрия в канальцах с обтурацией их просвета, развитием вторичных воспалительных и атрофических изменений (подагрические почки).

Нарушение водного баланса организма называется дисгидрией. Вода составляет 60-65% массы тела человека, и жизнь может происходить нормально только при сохранении водного баланса, когда количество выделяемой из организма воды соответствует количеству потребляемой воды. Водный баланс тесно связан с балансом электролитов.

Различают следующие основные виды нарушения водно-электролитного баланса.

Хотя избыток жидкости обычно локализуется во внеклеточном пространстве (внеклеточный отек), вода в избытке может располагаться и/или в клетках (внутриклеточный отек). При накоплении жидкости в тканях (анасарка) орган увеличивается в объеме. Скопление жидкости в серозных полостях (водянка) сопровождается уменьшением их емкости и нарушением функций отечных органов и тканей. Отеки гортани, легких, мозга могут представлять угрозу жизни больного.

Большое значение для нормального функционирования организма имеют минералы. Наиболее часто встречают нарушения обмена натрия, калия, кальция, фосфора, меди и железа. Соли принимают участие практически во всех видах обмена веществ, формировании структур, течении физиологических процессов и поддержании гомеостаза.

Натрий в наибольшей степени определяет осмотическое давление крови, практически не поступая в клетки. Недостаток натрия в организме (гипонатриемия) встречается при дефиците его в пище, при нарушениях функции почек, тяжелой диарее или рвоте. Характерны мышечная слабость, артериальная гипотензия, расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Снижение осмотического давления плазмы крови может привести к поступлению воды из внеклеточной среды в клетки и развитию их отека. Избыток натрия (гипернатриемия) возникает при увеличении поступления натрия с пищей, введении гипертонических растворов, снижении выделения натрия из организма в случае заболеваний почек. Избыток натрия может привести к повышению нервно-мышечной возбудимости и судорожным состояниям, возрастанию чувствительности сосудов к прессорным влияниям, способствуя возникновению артериальной гипертензии. Повышение осмотического давления плазмы крови приводит к потере клетками воды и увеличению объема циркулирующей крови.

Калий участвует в синтезе гликогена и белков, тесно связан с обменом натрия и кислотно-основным состоянием (КОС). Он содержится в основном внутриклеточно. Большая часть калия выделяется почками, меньшая - потовыми железами и желудочнокишечным трактом. Уменьшение содержания калия наблюдают при снижении поступления его с пищей, в случае потери при рвоте, поносе, нарушении его всасывания, при полиурии, эндокринных нарушениях, болезнях сердца, печени и почек и т.д. При гипокалиемии снижается нервно-мышечная возбудимость, развивается адинамия, гипотония мышц, часто возникают метеоризм и рвота, аритмии сердца и другие расстройства. Гиперкалиемия возникает при избыточном поступлении калия в организм с пищей, нарушении выделения калия почками, недостаточности надпочечников и гипоальдостеронизме и др. Особое значение имеет выход калия из клеток в кровь, как это наблюдают при тяжелой гипоксии, шоках, гемолизе эритроцитов и др. Гиперкалиемия приводит к падению нервно-мышечной возбудимости, артериальной гипотен-зии, спастическому сокращению желудка и кишечника.

Кальций - необходимый компонент разнообразных обменных процессов. Он во многом определяет функцию различных биологических систем. От ионов кальция (Са2+) зависят активность многих ферментов, сопряженность окислительного фосфорилирования и генерация аденозинтрифосфорной кислоты, проницаемость биологических мембран, электрогенез нервной и других возбудимых тканей. Ионы кальция - важнейший компонент хрящевой и костной ткани, определяют состояние гемостаза и т.д. В результате нарушения обмена кальция и его регуляции в организме возникает гипоили гиперкальциемия.

Недостаток кальция развивается при различных вариантах гипопа-ратиреоза, увеличении потребности организма в кальции, что возможно при беременности и лактации, неукротимой рвоте в связи с гестозом беременных, нарушении всасывания кальция в кишечнике при энтеритах и др. Клинически гипопокальциемия проявляется тетаническими судорогами, бронхиолоспазмом с формированием легочной недостаточности и асфиксии.

Гиперкальциемия наиболее часто связана с избыточной продукцией паратгормона паращитовидными железами, а также развивается при рахите, длительном гемодиализе, гиперпаратиреозе, тиреотоксикозе и др. Клинико-морфологические признаки гиперкальциноза многообразны и обусловлены поражением органов, определяющих поступление, депонирование и выделение кальция (желудочно-кишечного тракта, костей и почек и др.).

Аномальное местное выпадение солей кальция называют кальцино-зом, или известковой дистрофией, а также патологическим обызвествлением, которое может быть дистрофическим и метастатическим. При дистрофическом обызвествлении уровень кальция в крови не меняется, но его соли откладываются местно в участках некроза, так как рН некротических масс становится щелочным. Кальцификация происходит при выраженном атеросклерозе артерий в фиброзных бляшках с распадом (атероматозом), в легких при заживлении очагов казеозного некроза при туберкулезе, а также при старении и ревматических болезнях, когда соли кальция откладываются в клапанах сердца. Фокусы обызвествления приобретают каменистую плотность, их называют петрификатами.

Метастатическое обызвествление происходит в нормальных тканях при гиперкальциемии, причинами которой служат гиперпаратирео-идизм, интоксикация витамином D, системный саркоидоз и другие гранулематозы, гипертиреоидизм, усиленное разрушение костей, связанное с костными опухолями, и др. Соли кальция откладываются в различных тканях, но обязательно в интерстиции слизистой оболочки желудка, почек, легких, миокарда, артерий и легочных вен (рис. 2-15). Все эти ткани при функционировании теряют кислоту и ощелачиваются, что предрасполагает к метастатическому обызвествлению. Чаще всего минеральные соли не вызывают дисфункции органов, однако массивное обызвествление, например тканей легкого или почек (нефрокальциноз), могут нарушить их функцию.

Камни, или конкременты, представляют собой плотные образования, возникающие из секрета или экскрета и свободно лежащие в полостных органах либо выводных протоках желез.

Причины камнеобразования определяются как общими, так и местными факторами. К общим факторам относят нарушения жирового, углеводного и минерального обмена веществ, которые могут быть обусловлены характером питания, наличием в воде солей жесткости, наследственной предрасположенностью. Местные факторы - сгущение и застой секрета в органе, воспалительные процессы (слущенные клетки, лейкоциты, слизь, бактерии могут стать органической основой камня; при воспалении рН изменяется в щелочную сторону). Непосредственный механизм образования камня складывается из двух процессов: образования органической матрицы и кристаллизации солей. Впоследствии камень и воспаление нередко дополняют друг друга, определяя прогрессирование камнеобразования. Наиболее часто камни образуются в желчных и мочевых путях, становясь причиной развития желчнокаменной и мочекаменной болезней. Они встречаются также в других полостях и протоках. Химический состав камней разнообразен, их цвет определяется химическим составом. Величина камней различна, они могут быть одиночными и множественными. Форма камня нередко повторяет полость, которую он заполняет: круглые или овальные камни находятся в мочевом и желчном пузыре, отростчатые - в лоханках и чашечках почек (коралловидные камни), цилиндрические - в протоках желез.

Значение образования камней и их осложнения различны. Нарушая выведение секрета, они ведут к осложнениям как общего (например, желтуха при закупорке общего желчного протока), так и местного (например, гидронефроз при обтурации мочеточника) характера. В результате давления камней на ткань может возникнуть ее омертвение - пролежень, что может сопровождаться развитием перфорации, спаек, свищей. Камни часто бывают причиной воспаления органов и протоков, так как травмируют ткань, создают входные ворота инфекции. При травматизации камнями слизистой оболочки возможно развитие кровотечения или рефлекторного спазма гладкомышечной оболочки, что лежит в основе приступов острых болей желчной или почечной колики. Камни составляют основу моче-, желчно-, слюнно-каменной болезней.

Выделяют расстройства центрального и периферического кровообращения.

Нарушения центрального кровообращения обусловлены главным образом патологией функций сердца или снижением тонуса сосудов - гипотензией, нарушением тока крови в них. При этом возникает недостаточность кровообращения, которая сопровождается изменениями периферического кровотока, в том числе и микроциркуляции. В результате органы и ткани не получают достаточного количества кислорода и других метаболитов, нарушается удаление токсичных продуктов метаболизма.

Нарушения периферического (регионарного) кровообращения, включая изменения микроциркуляции, проявляются нарушениями кровенаполнения, патологией системы гемостаза, плазморрагией, кровотечениями, эмболией и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), нарушениями лимфообращения.

Нарушения кровенаполнения проявляются либо полнокровием (гиперемией), либо малокровием (ишемией). Оба состояния могут быть как венозными, так и артериальными, а по течению каждое из них - острым или хроническим, общим или местным (регионарным).

Артериальная гиперемия - увеличение кровенаполнения органов и тканей в результате увеличения притока артериальной крови при ее неизмененном оттоке. Возможно также развитие гиперемии при нормальном притоке крови, но затрудненном оттоке.

Артериальная гиперемия может быть физиологической и патологической.

Признаки артериальной гиперемии:

Артериальная гиперемия самостоятельного значения в патологии не имеет, однако при увеличении объема крови возрастает нагрузка на сердце, что повышает риск развития сердечной недостаточности. Следовательно, артериальная гиперемия, в принципе имеющая защитное и приспособительное значение, может иногда способствовать развитию различных патологических процессов.

Артериальное малокровие (ишемия) - уменьшение кровенаполнения органа или ткани, обусловленное снижением притока к ним крови по артериям либо значительным увеличением потребности тканей в кислороде и субстратах метаболизма, приводящее к несоответствию между потребностями тканей в кровоснабжении и возможностями артериального кровотока.

Признаки ишемии:

В зависимости от причин и механизмов развития ишемии выделяют 5 разновидностей артериального малокровия:

По характеру течения ишемия может быть острой или хронической. Если она возникает остро, то в тканях развиваются дистрофические и некротические изменения. Если же артериальное малокровие носит хронический характер, то в органах и тканях нарастают атрофические и склеротические процессы. При этом обычно в ишемизированных тканях формируются сосудистые коллатерали, снижающие степень гипоксии.

Патогенез и значение ишемии. Главным патогенным фактором ишемии служит кислородное голодание тканей (гипоксия). Развивающиеся изменения зависят от продолжительности и тяжести гипоксии, а также чувствительности к ней органов и тканей. Ишемия ведет к снижению образования энергии в клетках и накоплению в них недоокисленных продуктов метаболизма. Это приводит к закислению (ацидозу) тканей, усилению перекисного окисления липидов, активации гидролитических ферментов лизосом и некрозу клеток. Кроме того, возникший энергетический дефицит способствует накоплению в клетках ионов кальция, что также ускоряет гибель внутриклеточных структур.

Значение артериального малокровия заключается в снижении функций ишемизированных органов. В случаях медленно развивающейся ишемии в них успевают развиться компенсаторные и приспособительные процессы, позволяющие в какой-то степени компенсировать снижение их функции.

Венозная гиперемия, или венозное полнокровие (венозный застой), - увеличение кровенаполнения органов и тканей в результате уменьшения оттока крови при ее неизмененном притоке.

Общее венозное полнокровие развивается при острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности. В зависимости от того, в каком желудочке сердца имеется патология, венозное полнокровие развивается по-разному.

Застой венозной крови приводит к расширению вен, венул и капилляров, что сопровождается повышением давления в венозном отрезке сосудистого русла. Это может привести к остановке кровотока в капиллярах (стазу), что сопровождается гипоксией. Изза повышения гидростатического давления в венозном отделе микроциркуляторного русла снижается реабсорбция жидкости из периваскулярных тканей в сосуд, что, наряду с уменьшением лимфооттока, приводит к застойному отеку. Ткани увеличиваются в объеме, приобретают синюшный (циа-нотичный) цвет из-за увеличения в эритроцитах содержания восстановленного гемоглобина. Температура тканей понижается.

Острое общее венозное полнокровие - острое замедление скорости кровотока в венах, особенно в микроциркуляторном русле. При этом повышается сосудистая проницаемость (плазморрагия), в тканях развиваются отек, гипоксия и ацидоз, что приводит к дистрофическим и некротическим изменениям в них. Прежде всего страдают органы депонирования крови - легкие, печень, кожа и подкожная клетчатка, почки, селезенка.

Хроническое общее венозное полнокровие. При этом, помимо процессов, которые развиваются при острой венозной гиперемии, происходят прогрессирующая атрофия паренхимы и склероз стромы органов из-за активации фибробластов и разрастания соединительной ткани. Хронический отек вызывает вторичную перегрузку лимфатической системы и ее недостаточность, возникает лимфостаз, который также активирует фибробласты, и формируется капиллярно-трофическая недостаточность. Она характеризуется склерозом микрососудов, уменьшением их просвета и количества капилляров. Все это приводит к сокращению кровотока по сосудам микроциркуляции, нарастанию гипоксии тканей, которая вызывает в них необратимые дистрофические, атрофические и склеротические изменения. При хроническом общем венозном полнокровии наблюдают изменения в коже, серозных полостях, печени, легких, почках, селезенке.

С этими нарушениями связаны такие патологические процессы, как тромбоз, эмболия, сладж, стаз, ДВС-синдром.

Тромбоз - прижизненное свертывание крови в просвете сосудов или полостях сердца. Свертывание крови - важнейшая физиологическая реакция, препятствующая кровопотере при повреждении сосудов. Вместе с тем при повышении свертываемости крови в просвете сосуда образуются свертки крови - тромбы, препятствующие кровотоку, что становится причиной тяжелых патологических процессов в организме. Тромбы часто развиваются у послеоперационных больных, находящихся на длительном постельном режиме, при хроническом общем венозном застое в связи с хронической сердечнососудистой недостаточностью, при атеросклерозе, злокачественных новообразованиях, гиперкоагуляции, у беременных и др.

Выделяют общие и местные факторы тромбообразования.

Морфология тромбов. Тромбообразование включает 4 стадии: агглютинации тромбоцитов, коагуляции фибриногена, агглютинации эритроцитов, преципитации плазменных белков. В зависимости от особенностей и скорости образования тромбы могут иметь различное строение и внешний вид. Выделяют следующие виды тромбов.

По отношению к просвету сосуда различают тромбы пристеночные и обтурирующие.

Тромбы имеют шероховатую поверхность, плотную консистенцию, крошатся, прикреплены к сосудистой стенке, чем отличаются от гладких, эластичных, свободно лежащих в просвете сосуда посмертных сгустков крови, что помогает их дифференцировке на вскрытии.

Исходы тромба могут быть благоприятные и неблагоприятные. При благоприятном исходе уже на 5-й день после образования тромба начинается его организация, то есть замещение соединительной тканью, врастающей со стороны интимы сосуда. С 6-8-го дня в результате обезвоживания и сжатия тромботических масс в них могут образоваться каналы, развивается канализация тромба с частичным восстановлением кровотока. Возможно обызвествление тромбов (флеболиты).

Неблагоприятный исход возникает при остром закупоривании тромбом просвета сосуда, при отрыве тромба или его части и образовании в кровотоке его циркулирующих фрагментов - тромбоэмболов, при гнойном расплавлении тромботических масс в связи с попаданием в них гноеродных бактерий.

Значение тромба определяется быстротой его формирования, локализацией, распространенностью, степенью сужения просвета пораженного сосуда. Так, тромбы в мелких венах клетчатки малого таза не вызывают каких-либо патологических изменений в тканях, но, оторвавшись, могут превратиться в тромбоэмболы. Пристеночные небольшие тромбы в крупных артериях также практически не нарушают гемодинамику. Обтурирующие тромбы артерий становятся причинами инфарктов, гангрены. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз) может стать источником тромбоэмболии легочной артерии.

Эмболия - циркуляция в крови или лимфе не встречающихся в норме частиц (эмболов) с последующей закупоркой ими просвета сосуда.

По происхождению выделяют 2 вида эмболий.

Значение эмболии определяется ее видом, распространенностью и локализацией. Особенно опасна эмболия артерий мозга, сердца, ствола легочной артерии, часто заканчивающаяся смертью больного, тогда как поражение почек, печени, скелетных мышц и других органов имеет меньшее значение. Однако в любом случае эмболия приводит к нарушению кровообращения в тканях и вызывает их ишемию и, возможно, инфаркт.

Причины расстройств микроциркуляции:

Среди нарушений микроциркуляции наибольшее значение имеют сладж-феномен, стаз, ДВС-синдром.

Сладж-феномен (от англ. sludge - тина) характеризуется адгезией (прилипанием) и агрегацией эритроцитов в просвете капилляров, что вызывает почти полную остановку кровотока. При этом сохраняется наружная мембрана эритроцитов, поэтому они не сливаются друг с другом, а приобретают вид «монетных столбиков». Это приводит к нарушениям транскапиллярного обмена, гипоксии, ацидозу и нарушениям метаболизма окружающих тканей. В связи с ишемией стенок капилляров повышается их проницаемость, нарастают плазморрагия и периваскулярный отек.

Причинами сладжа являются нарушения центральной или регионарной гемодинамики, повышение вязкости крови, изменение электрического заряда мембран эритроцитов и эндотелия. Сладж может быть обратимым, и в таком случае кровоток постепенно восстанавливается, либо он прекращается, и сладж переходит в стаз с возможным последующим образованием гиалиновых тромбов.

Стаз - остановка кровотока (или лимфотока) в сосудах микро-циркуляторного русла (прежде всего в капиллярах, реже - в венулах) (рис. 4-4.).

Причинами стаза могут быть: инфекции, интоксикации, шок, искусственное кровообращение, воздействие физических факторов (холодовой стаз при обморожениях).

В патогенезе стаза основное значение имеет снижение градиента давления между артериальным и венозным отделом микроциркуляторного русла, а также изменение реологических свойств крови в микрососудах, вплоть до развития сладжфеномена. После устранения причины, вызвавшей стаз, кровоток в сосудах микроциркуляторного русла может восстановиться, а в окружающих тканях какое-то время сохраняются дистрофические изменения.

Значение стаза определяется его локализацией и продолжительностью. Острый стаз обычно приводит к обратимым изменениям в тканях, но в головном мозге способствует развитию тяжелого, иногда смертельного отека, что отмечается при коме. При длительном стазе возможны периваскулярные кровоизлияния.

ДВС-синдром характеризуется образованием множественных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла различных органов и тканей вследствие активации факторов свертывания крови и развивающимся из-за этого их дефицитом с последующим развитием фибринолиза, снижением свертываемости крови и многочисленными кровоизлияниями. ДВС-синдром часто развивается при шоке, переливании несовместимой крови, злокачественных опухолях, обширных травмах и хирургических операциях, тяжелой интоксикации и инфекции, в акушерской патологии и др.

Патогенез ДВС-синдрома включает 4 стадии.

Объем крови у взрослых людей составляет 6-8% объема тела, то есть в среднем 5 л. При этом около 4 л циркулирует в сосудистом русле и около 1,5 л депонировано в сосудах органов брюшной полости, легких, подкожной клетчатки и других тканей. Клетки крови составляют 36-48% общего объема крови. Отношение объема форменных элементов крови к объему ее плазмы называют гематокритом. В норме он составляет 0,41-0,5 у мужчин и 0,36-0,44 у женщин.

При повреждении стенок сосудов или полостей сердца, а также при повышении проницаемости сосудистых стенок вытекает содержащаяся в них кровь, что называют кровопотерей. Выделяют следующие виды кровопотери, исходя из ее особенностей.

Кровотечение, или геморрагия, - выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полости тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение). Примерами наружного кровотечения служат метроррагия (маточное), мелена (кишечное), а внутреннего - гемоперикард, гемоторакс, гемопе-ритонеум или гемартроз (соответственно в полость перикарда, плевры, брюшную или сустава).

По источнику кровотечения выделяют следующие его виды: артериальное, венозное, артериально-венозное, капиллярное, паренхиматозное, сердечное.

Кровоизлияние - частный вид кровотечения, при котором кровь накапливается экстраваскулярно в тканях. Различают 4 вида кровоизлияний.

Механизмы развития как кровотечений, так и кровоизлияний, следующие.

Исход кровоизлияний и кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровопотери и реактивности организма. Так, относительно медленная потеря 25-35% объема крови несильно опасна для организма, однако быстрая потеря такого же количества крови может стать смертельной. Потеря 50% и более объема крови приводит к смертельному исходу. Реактивность организма в значительной мере определяют пол, возраст, состояние здоровья. Так, женщины менее чувствительны к кровопотере, взрослые переносят кровопотерю легче, чем дети, и т.п.

Значение кровоизлияния зависит прежде всего от его локализации и лишь затем от его размеров. Даже небольшое кровоизлияние в головной мозг может вызвать поражение жизненно важных центров, отек мозга и смерть больного, тогда как массивные кровоизлияния в подкожную клетчатку не представляют опасности для жизни. Повторяющиеся в течение длительного времени, но небольшие кровотечения (например, при геморрое) вызывают лишь умеренную постгеморрагическую анемию.

Недостаточность лимфатической системы может быть механической, динамической и резорбционной. Виды недостаточности, как правило, сочетаются друг с другом.

Лимфостаз - остановка тока лимфы. Происходит при недостаточности лимфатической системы. Общий лимфостаз возникает при общем венозном застое, так как повышается давление в верхней полой вене, а одним из ведущих факторов, определяющих отток из лимфатических сосудов (и, в частности, грудного протока) в вены, служит перепад давления между лимфой и кровью. Регионарный лимфостаз формируется при местной венозной гиперемии, обтурации или сдавливании крупных лимфатических сосудов. К последствиям лимфостаза относят лимфедему - лимфатический отек.

Значение нарушений лимфообращения, развивающихся, как правило, в тесной связи с нарушениями кровообращения, заключается в нарушении обмена веществ в пораженных тканях, развитии в острых случаях дистрофических, гипоксических и некротических изменений. При хронических нарушениях к этим патологическим процессам присоединяются атрофия и склероз (вследствие активации фибробластов).

Воспаление может быть вызвано многими биологическими, физическими и химическими факторами. К биологическим факторам следует отнести чрезвычайно широкий спектр различных возбудителей, начиная от вирусов и вплоть до животных паразитов. Воспаление вызывают также циркулирующие в крови антитела и иммунные комплексы. Оно развивается и вокруг некротизированных тканей. Среди физических причин воспаления наибольшее значение имеют лучевая и электрическая энергия, высокие и низкие температуры. Воспаление - обязательный компонент различных травм. Химическими факторами воспаления могут быть различные химические вещества, токсины и яды, в том числе образующиеся и в самом организме, например при уремии (азотемии).

Воспаление - сложный комплексный процесс, состоящий из трех взаимосвязанных реакций: альтерации (повреждения), экссудации и пролиферации, и в этом его уникальность как общепатологического явления. Лишь сочетание этих трех реакций позволяет говорить о воспалении.

Воспаление, особенно в его начале, наиболее ярко проявляется как местная реакция. Альтерация вызывает комплекс местных биохимических процессов, в том числе появление хемоаттрактантов - веществ, привлекающих в очаг повреждения клетки, продуцирующие медиаторы воспаления. Эти биологически активные вещества обеспечивают химические и молекулярные связи между реакциями, возникающими в очаге повреждения. Под влиянием медиаторов воспаления в зоне повреждения происходят биохимические и структурные преобразования тканей и их метаболизма, что обеспечивает развитие воспалительной реакции. Медиаторы воспаления могут быть клеточными и плазменными.

Клеточные медиаторы воспаления продуцируют поступившие в очаг повреждения лаброциты, макрофаги, НК-лимфоциты, несколько позже - нейтрофильные и базофильные гранулоциты, клетки APUD-системы. Они в первую очередь осуществляют фагоцитоз, включая тем самым в процесс иммунные механизмы, обладают бактерицидным действием и разрушают ткани в области очага воспаления, а также обеспечивают повышение проницаемости микрососудов. Эти клетки создают первичную клеточную кооперацию. Среди клеточных медиаторов воспаления важнейшими являются биогенные амины, особенно гистамин и серото-нин. Они вызывают расширение сосудов микроциркуляторного русла и повышение их проницаемости. Этому способствуют также кислые липиды, возникающие при вторичном повреждении тканей в очаге воспаления и продуцирующие такие клеточные медиаторы, как медленно реагирующая субстанция анафилаксии. Последняя стимулирует фактор, активирующий тромбоциты, простагландины, повышающие сосудистую проницаемость и усиливающие хемотаксис, и др.

Медиаторы плазменного происхождения представляют компоненты 3 систем - каллекреин-кининовой, системы комплемента и системы гемостаза, которые активизируются клеточными медиаторами воспаления. Медиаторы кининовой системы - брадикинин и калликреин. Брадикинин повышает проницаемость микрососудов и вызывает чувство боли, калликреин активирует фактор Хагемана, включая в воспаление систему свертывания крови и фибринолиза. Фактор Хагемана активирует плазменные медиаторы воспаления и сам повышает проницаемость сосудов, усиливает миграцию нейтрофильных ПЯЛ и агрегацию тромбоцитов. Система комплемента состоит из специальных белков, часть которых, особенно C5а и C3а, повышает проницаемость сосудов, усиливает хемотаксис лейкоцитов. Хемоаттракция - процесс каскадный, и по мере его нарастания кооперация клеток увеличивается в количестве и становится разнообразнее, клетки активируют друг друга, и в итоге в очаг повреждения поступает экссудат, содержащий различные биологически активные вещества и клетки крови. Все эти реакции направлены на отграничение очага повреждения, фиксацию в нем и уничтожение повреждающего фактора.

Вместе с тем на всех этапах воспаления происходит высвобождение клеточных и гуморальных веществ, предупреждающих избыточное накопление и действие медиаторов. Это антимедиаторы воспаления, их синтез происходит в макрофагах, тучных клетках, эозинофилах, базофилах, фибробластах. Соотношение медиаторов и антимедиаторов воспаления во многом определяет особенности развития воспалительного процесса. Благодаря антимедиаторам воспаление прекращается после уничтожения повреждающего фактора и восстановления поврежденных тканей.

Динамическому процессу воспаления свойственны различные межклеточные и клеточно-матриксные взаимоотношения. Первыми в очаг повреждения приходят клетки - продуценты медиаторов воспаления: резидентные макрофаги, лаброциты, эозинофилы, NK-клетки и др. При включении в процесс микроциркуляторного русла в зону воспаления поступают ПЯЛ. Их функция заключается в уничтожении патогенного фактора. Роль макрофагов более разнообразна: индукция иммунных реакций, отграничение очага воспаления, нейтрализация токсинов, регуляция разнообразных клеточных систем, участвующих в воспалении. Между всеми клетками экссудата, тканей и сосудов происходят взаимодействия. Так, хотя макрофаги помогают лейкоцитам очищать поле воспаления от патогенных раздражителей, их основной задачей остается фагоцитоз с целью выявления антигенных детерминант раздражителя и передача информации в иммунокомпетентную систему для последующего включения специфической (иммунной) защиты организма. Кроме того, система мононуклеарных фагоцитов осуществляет комплекс процессов, формирующих воспаление. Взаимодействие макрофагов и лимфоцитов выражено при реакции гиперчувствительности замедленного и немедленного типа. Взаимодействие макрофагов и фибробластов направлено на стимуляцию синтеза коллагена и эластина, что важно в репаративной фазе воспаления.

Таким образом, воспалительная реакция означает взаимодействие различных клеток, биологически активных веществ, межклеточные взаимоотношения. В воспаление бывают вовлечены гормоны, иммуноглобулины, нейропептиды, активирующие функции лейкоцитов и моноцитов через специфические рецепторы. Это указывает на включение в процесс не только микроциркуляции, но также иммунной, эндокринной и нервной системы. Таким образом, воспаление, начавшись как местная патологическая реакция, на определенном этапе развития обусловливает включение в процесс всех систем организма, составляя при этом основное звено патогенеза заболевания. Именно поэтому воспаление - местное проявление общей реакции организма.

В зависимости от преобладания в воспалительном процессе экссудации или пролиферации выделяют его клиникоанатомические формы - экссудативное и пролиферативное (продуктивное) воспаление.

По течению воспаление может быть острым и хроническим. Острое воспаление протекает не более 4-6 нед, в большинстве случаев 1,5-2 нед. Если воспаление длится более 6 мес, его считают хроническим. В клинической картине иногда выделяют подострое воспаление, однако оно не имеет четкой специфики.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Острое воспаление может быть как экссудативным, так и продуктивным.

Стадия повреждения (альтерации) тканей и клеток - начальная, пусковая стадия воспаления, протекающая с выделением медиаторов воспаления. Эти изменения вызваны действием агрессоров и ответных защитных, преимущественно местных, реакций организма. Различают биохимическую и морфологическую фазы альтерации.

Биохимическая фаза. При повреждении вначале в тканях преобладают процессы катаболизма - протеолиз, липолиз, гликолиз, что ведет к водно-электролитным расстройствам, изменению физико-химических параметров в очаге повреждения и развитию в нем ацидоза. Это, в свою очередь, вызывает активацию гидролаз лизосом, повреждающих клеточные и внеклеточные структуры, влияет на рецепторы сосудов, что нарушает регуляцию их тонуса и способствует сосудистым реакциям. Ацидоз, раздражая нервные окончания, вызывает боль. Биохимические изменения приводят к образованию хемоаттрактантов, осуществляющих хемотаксис, то есть направленное движение в очаг повреждения фагоцитов и клеток, продуцирующих медиаторы воспаления. В результате биохимических реакций в соединительной ткани очага воспаления повышается осмотическое давление, они набухают, и в них задерживается жидкость.

Морфологическая фаза. Клетки, продуцирующие медиаторы воспаления, создают первичную клеточную кооперацию. Особое место в ней принадлежит резидентным макрофагам, которые в значительной степени регулируют воспаление, в том числе включение реактантов острой фазы и через них - всех систем организма в воспалительный процесс. При определенной концентрации клеточных медиаторов воспаления рефлекторно повышается тонус вазоконстрикторов и снижается активность вазодилататоров сосудов очага повреждения. Именно поэтому первая реакция микроциркуляторных сосудов на действие клеточных медиаторов воспаления - спазм с замедлением кровотока и стазом эритроцитов в капиллярах, что направлено на отграничение зоны воспаления и повреждающего фактора. Это приводит к ишемии тканей, нарастанию в них гликолиза и ацидоза, активизации перекисного окисления липидов, вызывающего повреждение мембран структур клеток. Все это усиливает повреждение тканей и образование медиаторов воспаления.

Накопление в зоне альтерации медиаторов воспаления, обладающих сосудорасширяющим действием, приводит к смене спазма сосудов микроциркуляции артериальной гиперемией. При этом в результате действия тканевых медиаторов воспаления происходит первичная активация плазменных медиаторов воспаления, обеспечивающих выход плазмы крови из сосуда и развитие стадии экссудации.

Таким образом, в стадии альтерации возникают биохимические и морфологические процессы, приводящие к включению местных реакций в виде развития некробиоза и некроза тканей в очаге повреждения, изменений микроциркуляции, а также к вовлечению в процесс регуляторных систем всего организма. Именно поэтому стадия альтерации имеет важнейшее значение, без нее не возникнут реакции (экссудативная и некротическая), определяющие характер и динамику всего воспаления. Может запаздывать реакция иммунной системы, что имеет тяжелые последствия.

Стадия экссудации связана с образованием экссудата - богатой белком жидкости, содержащей больше 2,5 г/л белка, форменные элементы крови, остатки распавшихся тканей и нередко - возбудителей воспаления. Стадия экссудации возникает после повреждения клеток и тканей в ответ на действие вначале клеточных медиаторов воспаления, но особенно плазменных медиаторов, возникающих при активации трех систем крови - кининовой, комплементарной и гемостаза. Все компоненты этих систем существуют в крови в виде предшественников и начинают функционировать только после воздействия определенных активаторов. В плазме крови присутствует и система ингибиторов, уравновешивающих действие активаторов.

Комплексное действие клеточных и плазменных медиаторов воспаления, других продуктов, накапливающихся в зоне местного нарушения гомеостаза и вызывающих изменение проницаемости стенок микроциркуляторных сосудов, поступление в зону воспаления из крови клеточных элементов приводят к развитию стадии экссудации. Эта стадия включает 2 этапа, приводящих к образованию экссудата: сосудистые реакции в очаге воспаления и эмиграция форменных элементов крови.

Сосудистые реакции проявляются в расширении сосудов микро-циркуляторного русла, усилении притока крови к очагу воспаления (активная гиперемия) при одновременном замедлении венозного оттока (пассивная гиперемия). Это связано с нарушением реологических свойств крови (сладж, микротромбоз) и повышением проницаемости сосудистой стенки определяющего фактора экссудативной фазы воспаления.

Механизм сосудистой проницаемости складывается из сочетания транс- и межэндотелиального выхода плазмы крови, содержащихся в ней веществ и клеток. Этому способствует ряд факторов. Возникающие гиперосмолярность (при сохраняющемся нормальном осмотическом давлении крови) и градиент осмотического давления крови и воспаленной периваскулярной ткани приводят к выходу плазмы из сосудов. Одновременно развивается гиперонкия - повышение онкотического давления тканей в очаге воспаления при снижении его в крови, что способствует выходу плазменных белков из сосудов в периваскуляр-ную ткань. Возрастает также гидродинамическое давление в сосудах очага воспаления при падении коллоидно-осмотического давления крови, что также резко усиливает выход плазмы из сосудов. При этом в эндо-телиоцитах резко возрастает микропиноцитоз и увеличивается транс-эндотелиальный транспорт плазмы крови. Вместе с тем происходит повреждение эндотелия, а также разрушение гликозаминогликанов и белков базальной мембраны.

Сочетание этих механизмов зависит от особенностей этиологии воспаления, реактивности организма, выраженности иммунных реакций и т.д. С ними связано образование различных экссудатов, которые скапливаются в воспаленных тканях. Кроме того, в процесс вовлекается лимфатическая система, развивается лимфостаз. Острый лимфатический отек и отечные ткани сдавливают венулы. Все эти процессы, особенно прекращение кровотока, способствуют изоляции очага воспаления от окружающих тканей и уменьшению всасывания токсичных веществ из этой зоны.

Эмиграция лейкоцитов и других форменных элементов крови. При развитии экссудации под влиянием медиаторов воспаления в процесс включаются катионы плазмы крови, которые меняют отрицательный заряд эндотелия на положительный. В результате отрицательно заряженные лейкоциты притягиваются к сосудистой стенке. Этому способствуют и фракции C5a, C1, C3 комплемента, и Fc-фрагменты иммуноглобулина G. Возникает краевое стояние лейкоцитов.

Следующий этап экссудации - эмиграция лейкоцитов и других клеток крови. Благодаря действию ферментов лейкоцитов на интиму сосудов при их краевом стоянии происходит сокращение эндотелиальных клеток и раскрываются межэндотелиальные щели, к которым подходят нейтрофилы. Лейкоцит образует псевдоподию, входящую в межэндо-телиальную щель и под эндотелиоцит. Затем туда перемещается весь лейкоцит, располагаясь между эндотелием и базальной мембраной сосуда (рис. 5-1, а). Молекулярные изменения базальной мембраны позволяют клеткам крови преодолевать ее и эмигрировать в зону воспаления. Этот механизм характерен для всех клеток крови, включая эритроциты (рис. 5-1, б).

При остром воспалении нейтрофильные лейкоциты выходят в воспалительный очаг в течение первых 6-24 ч. Через 24-48 ч преобладает эмиграция моно- и лимфоцитов. Порядок эмиграции клеток зависит в первую очередь от причины воспаления. Например, при бактериальных инфекциях первыми в воспаленные ткани поступают ней-трофильные лейкоциты, при вирусных заболеваниях и туберкулезе раньше других в зону воспаления мигрируют лимфоциты, при иммунном воспалении - эозинофилы. Лейкоциты, помимо фагоцитоза и уничтожения раздражителей, вызывают разрушение ткани с помощью гидролаз и токсических соединений кислорода, в результате чего образуется детрит.

Для клеточной кооперации, возникшей в очаге воспаления, характерно разделение функций между клетками. Основную защиту против микроорганизмов, особенно при гнойной инфекции, осуществляют нейтрофилы. Они первыми вступают в контакт с инфекционным возбудителем в очаге повреждения, уничтожая его с помощью фаго- и экзоцитоза, и при этом погибают. Позднее к нейтрофильной инфильтрации присоединяется моноцитарная и макрофагальная, что характеризует начало отграничения воспаленной зоны за счет образования клеточного вала по ее периферии, изолирующего воспаленные ткани.

Таким образом, при экссудации местно возникают чрезвычайно сложные процессы, способствующие включению в воспалительную реакцию различных систем, трансформируя местные изменения в реакцию всего организма.

Стадия пролиферации (продуктивная) завершает воспаление. В этот период происходит уменьшение гиперемии воспаленной ткани, снижение интенсивности образования экссудата и эмиграции форменных элементов крови, особенно нейтрофилов. Повышен синтез клеточных ферментов, обеспечивающих «очищение» поля воспаления. После переваривания бактерий и ликвидации некротического детрита ПЯЛ погибают. Постепенно очаг воспаления заполняют макрофаги, T-и B-лимфоциты, плазмоциты, моноциты, то есть клетки иммунной системы. При этом они выделяют интерлейкины, стимулирующие пролиферацию фибробластов и активирующие новообразование сосудов. Скопление клеток в очаге воспаления представляет воспалительный инфильтрат.

Большинство клеток инфильтрата синтезирует медиаторы воспаления и различные факторы роста, обеспечивающие процессы пролиферации, которые имеют сложную регуляцию. Постепенно происходит разрушение клеток инфильтрата, и в очаге воспаления начинают преобладать фибробласты, возникающие из местных камбиальных элементов. Повышен синтез ДНК и РНК, активизируется образование основного вещества. В динамике пролиферации возникает грануляционная ткань, заполняющая всю зону повреждения.

Воспалительный процесс заканчивается созреванием грануляций и образованием зрелой соединительной ткани, масса которой различна и зависит от глубины повреждения. Если в исходе воспаления не восстанавливается ткань, идентичная утраченной, грануляционная ткань созревает до соединительнотканного рубца. Если воспаление вызвало относительно неглубокое повреждение ткани, то оно завершается восстановлением исходной ткани.

Это воспаление, при котором процессы экссудации преобладают над альтерацией тканей и пролиферацией клеточных элементов. В зависимости от причины воспаления и реакции организма на повреждающий фактор образуются различные воспалительные экссудаты и, в зависимости от особенностей экссудата, острое экссудативное воспаление получает соответствующее название. В связи с этим экссудативное воспаление может быть серозным, фибринозным, гнойным и гнилостным. Кроме того, иногда к специфическому экссудату примешивается кровь или слизь. Это не меняет вида воспаления, но указывает на то, что оно развивается на слизистых оболочках. В таком случае его называют катаральным (катар). Если к тому или иному экссудату примешивается кровь, то воспаление называют геморрагическим.

Встречают и смешанное воспаление, когда в силу определенных причин происходит смешение экссудатов. Катаральное, геморрагическое и смешанное воспаление - не самостоятельные виды острого экссуда-тивного воспаления, а лишь варианты видов воспаления с характерным экссудатом.

Обычно течение экссудативного воспаления острое, но оно может протекать и хронически.

Исходом острого экссудативного воспаления наиболее часто служит полное выздоровление с восстановлением исходной ткани. Значительно реже в результате экссудативного воспаления развивается рубцовая ткань.

Серозное воспаление характеризуется образованием серозного экссудата, содержащего до 2,5% белка и умеренное количество клеточных элементов, в основном лимфоцитов и различных лейкоцитов, слущенных эпителиальных или мезотелиальных клеток. Оно возникает в слизистых, серозных и синовиальных оболочках, серозных полостях, коже, капсулах клубочков почек, перисинусоидальных пространствах печени, серозных полостях, а также в строме паренхиматозных органов при выраженной интоксикации. Серозный экссудат, помимо основного своего назначения, смывает с воспаленной поверхности микроорганизмы и их токсины, а также химические вещества.

Причинами развития серозного воспаления чаще всего становятся вирусы, некоторые бактерии, аллергены, физические и химические факторы (термические, лучевые, химические ожоги), экзо- и эндогенные токсины, вызывающие выраженную плазморрагию.

Морфология. Воспаленные органы полнокровны. Экссудат в виде мутноватой жидкости с небольшим количеством клеточных элементов накапливается в серозных полостях, мозговых оболочках при серозном менингите, при этом он может сдавливать мозг. Серозное пропитывание межальвеолярных перегородок в легких может быть причиной синдрома острой дыхательной недостаточности, а сдавливание легких при скоплении экссудата в плевральных полостях может сопровождаться ателектазом легочной ткани. Серозное воспаление кожи, например при ожоге, сопровождается образованием пузырей, заполненных мутным экссудатом. При развитии серозного воспаления на слизистых оболочках к экссудату примешивается слизь. В таком случае говорят о серозном катаре (рис. 5-2).

Клинически для серозного, как и для любого другого экссуда-тивного воспаления, характерны лихорадка, умеренный лейкоцитоз крови, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и другие признаки.

Исход серозного воспаления обычно благоприятный - происходит рассасывание экссудата и завершение процесса путем восстановления исходной ткани. Иногда после серозного воспаления паренхиматозных органов в них развивается диффузный склероз.

Фибринозное воспаление. При этом виде экссудативного воспаления образуется экссудат, содержащий, помимо ПЯЛ, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, распадающихся клеток воспаленных тканей, большое количество фибриногена, который под действием тромбо-пластина превращается в фибрин и выпадает в некротизированной ткани. Именно поэтому в фибринозном экссудате содержание белка выше, чем в серозном, и сам экссудат уплотняется.

Причины фибринозного воспаления разнообразны. Его вызывают микробы (дифтерийная коринебактерия, кокковая флора, возбудители дизентерии и др.), вирусы, аллергические, экзо- и эндогенные токсичные факторы.

Морфология фибринозного воспаления. Оно развивается на слизистых или серозных оболочках. Экссудации предшествуют некроз тканей и агрегация тромбоцитов в очаге повреждения. Фибринозный экссудат пропитывает мертвые ткани, образуя светло-серую пленку. Под ней располагаются микроорганизмы, выделяющие большое количество токсинов. Толщина пленки зависит от глубины некроза, структуры покровного эпителия, его связи с подлежащими тканями и особенностей их стромы. В зависимости от глубины некроза и толщины фибринозной пленки выделяют крупозное и дифтеритическое фибринозное воспаление.

Крупозное воспаление (от шотл. croup - пленка) развивается на слизистых или серозных оболочках, покрытых однослойным эпителием, расположенным на тонкой соединительнотканной основе. В этих условиях некроз не может быть глубоким, поэтому возникает тонкая фибринозная пленка. Она легко отделяется сама или ее можно снять без образования дефектов поверхности ткани. Крупозное воспаление возникает на слизистых оболочках трахеи и бронхов, серозных оболочках (фибринозный плеврит, перикардит, перитонит), при фибринозном альвеолите, крупозной пневмонии (рис. 5-3).

Дифтеритическое воспаление (от греч. dίphterίa - кожица) развивается на многослойном плоском неороговевающем эпителии, переходном или однослойном эпителии с рыхлой широкой соединительнотканной основой органа. Это способствует развитию глубокого некроза и формированию толстой, трудно снимаемой фибринозной пленки, после удаления которой остаются глубокие язвы. Дифтеритическое воспаление возникает в ротоглотке, на слизистых оболочках пищевода, матки, влагалища, желудка, кишечника, мочевого пузыря, в ранах кожи и слизистых оболочек (рис. 5-4).

Исход фибринозного воспаления слизистых оболочек - аутолиз фибринозных пленок с помощью гидролаз ПЯЛ. Крупозное воспаление слизистых и серозных оболочек, как правило, заканчивается восстановлением поврежденных тканей. Дифтеритическое воспаление протекает с образованием язв и последующим развитием соединительной ткани, при глубоких язвах возможно образование рубцов. Поскольку фибрин активирует фибробласты, нерастворен-ный фибринозный экссудат подвергается организации и замещению соединительной тканью. На серозных оболочках часто возникают спайки, шварты, нередко фибринозное воспаление оболочек полостей тела вызывает их облитерацию.

Гнойное воспаление характеризуется образованием гнойного экссудата, в котором 3-8% белка. Это жидкая сливкообразная масса, состоящая из плазмы крови, которая содержит альбумины, глобулины, комплемент и другие биологически активные вещества, умеренное количество фибрина, клетки и детрит тканей очага воспаления, микроорганизмы, форменные элементы крови. Среди них 17-29% живых и погибших ПЯЛ. Кроме того, в экссудате есть лимфоциты, макрофаги, часто эозинофильные гранулоциты. Гной имеет специфический запах, синевато-зеленоватую окраску различных оттенков, pH гноя 5,6-6,9.

Гнойный экссудат содержит различные ферменты, способные расщеплять погибшие структуры в очаге повреждения, поэтому для гнойного воспаления характерен лизис тканей. Наряду с ПЯЛ, способными фагоцитировать и убивать микроорганизмы, в экссудате присутствуют бактерицидные факторы (иммуноглобулины, компоненты комплемента и др.), которые вырабатывают лейкоциты. Они также поступают в экссудат вместе с плазмой крови. В связи с этим гной задерживает рост бактерий и уничтожает их. Через 8-12 ч ПЯЛ в гное погибают и превращаются в «гнойные тельца».

Причина гнойного воспаления - гноеродные стафилококки, стрептококки, гонококки и др. Гнойное воспаление возникает практически в любых тканях и органах.

Морфология. Основные формы гнойного воспаления: абсцесс, флегмона, эмпиема, гнойная рана и ее разновидность - острые язвы.

Абсцесс - отграниченное гнойное воспаление с образованием полости, заполненной гнойным экссудатом. Уже через несколько часов после начала гнойного воспаления вокруг скопления экссудата виден вал из клеток крови: моноцитов, макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов, а также скоплений фибрина. При этом на фибрине происходит осаждение циркулирующих иммунных комплексов, которые служат хемоаттрактантами для комплемента, обладающего выраженными гистолитическими свойствами. Кроме того, комплемент - хемоаттрактант для ПЯЛ, он стимулирует их эмиграцию из сосудов и поступление в очаг воспаления. Фибрин и комплемент - основа для формирования так называемой пиогенной мембраны, которая служит внутренним слоем будущей соединительнотканной капсулы абсцесса. Через 3 сут вокруг абсцесса начинается формирование грануляционной ткани, которая созревает в соединительнотканную капсулу. Через сосуды грануляционной ткани также поступают в полость абсцесса лейкоциты и частично удаляются из нее продукты распада. На формирование капсулы абсцесса влияет состояние иммунитета при иммунодефиците у больного образуется неполноценная капсула, возникает склонность к расплавлению тканей, окружающих абсцесс, что является предпосылкой для развития флегмоны.

Исход абсцесса обычно - спонтанное опорожнение и выход гноя на поверхность тела, в полости или полые органы, после чего происходит рубцевание его полости. Если при сообщении абсцесса с поверхностью тела или какой-либо полостью его стенки не спадаются, возникает свищ - узкий канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием. Изредка бывает инкапсуляция абсцесса, при которой происходит сгущение гноя.

Флегмона - гнойное диффузное воспаление с пропитыванием и расслаиванием тканей гнойным экссудатом. Образование флегмоны зависит от патогенности возбудителя, состояния защитных систем организма, структурных особенностей тканей, где возникла флегмона и есть условия для распространения гноя. Флегмона обычно возникает в подкожно-жировой клетчатке, межмышечных прослойках, стенке аппендикса, мозговых оболочках и т.п. (рис. 5-5).

Флегмона бывает двух видов:

Осложнения. В случаях когда гнойное воспаление распространяется на артерии, возможен их тромбоз и при этом возникает некроз пораженных тканей, например гангренозный аппендицит. Нередко гнойное воспаление распространяется на вены и лимфатические сосуды с развитием гнойных тромбофлебитов и лимфангитов. Флегмоны ряда локализаций под влиянием силы тяжести гноя могут стекать по ходу мышечно-сухожильных влагалищ, нервно-сосудистых пучков, жировых прослоек в нижележащие отделы, образуя там скопления, не заключенные в капсулу, - так называемые холодные абсцессы, или натечники. Иногда возникают осложнения, связанные с тяжелой интоксикацией, всегда сопровождающей гнойное воспаление.

Исходы. Заживление флегмонозного воспаления начинается с его отграничения с образованием грубого рубца. Обычно флегмону удаляют хирургическим путем с последующим рубцеванием операционной раны.

Эмпиема - гнойное воспаление полостей тела или полых органов.

Причинами развития эмпием могут быть гнойные очаги в соседних органах (например, абсцесс легкого и эмпиема плевральной полости) или нарушение оттока гноя при гнойном воспалении полых органов - желчного пузыря, червеобразного отростка, маточной трубы и т.д. При длительном течении эмпиемы происходит облитерация полостей тела и полых органов.

Гнойная рана - особая форма гнойного воспаления, возникающая вследствие нагноения травматической, в том числе хирургической раны или при вскрытии во внешнюю среду очага гнойного воспаления с образованием раневой поверхности.

Осложнениями гнойной раны могут быть флегмона, гнойно-резорб-тивная лихорадка, сепсис.

Исход гнойной раны обычно - ее заживление вторичным натяжением с формированием рубца.

Острые язвы являются разновидностью гнойной раны. Они представляют собой участок некроза и гнойного воспаления кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей с образованием их дефекта. Наиболее часто развиваются в желудочно-кишечном тракте, реже - на поверхности тела.

Осложнениями острых язв может быть аррозия сосуда с развитием кровотечения, например в стенке желудка при стероидных язвах. Иногда возникает перфорация стенки полого органа.

Исход острых язв обычно - заживление тканей.

Гнилостное (ихорозное) воспаление возникает при попадании гнилостной микрофлоры в очаг гнойного воспаления с выраженным некрозом тканей. Обычно оно бывает у ослабленных больных с обширными, длительно незаживающими ранами или хроническими абсцессами. При этом гнойный экссудат приобретает особо неприятный запах гниения.

Морфологически преобладает прогрессирующий некроз тканей без склонности к отграничению. Некротизированные ткани превращаются в зловонную массу. Сопутствует нарастающая интоксикация, от которой больные обычно умирают.

К таким видам относят геморрагическое и катаральное воспаления, которые не имеют характерных для них причин и не образуют специфического экссудата.

Катаральное воспаление развивается на слизистых оболочках и характеризуется примесью слизи к любому экссудату. Значение этого воспаления для организма зависит от его локализации и характера течения. Острое катаральное воспаление продолжается в течение 2-3 нед и заканчивается, обычно не оставляя следов. При хроническом катаральном воспалении возможны атрофические или гипертрофические изменения слизистой оболочки.

Геморрагическое воспаление может быть разновидностью серозного, фибринозного или гнойного воспаления. Для него характерны высокая проницаемость микроциркуляторных сосудов, диапедез эритроцитов и примесь их к экссудату (серозногеморрагическое, фибринозно-геморрагическое и гнойно-геморрагическое воспаление).

Обычно геморрагическое воспаление возникает при выраженной интоксикации, особенно при вирусных инфекциях, в том числе тяжелых формах гриппа, чуме, сибирской язве, натуральной оспе. Оно ухудшает течение болезни. Если эритроциты распадаются в условиях доступа к ним воздуха, то происходят соответствующие превращения гемоглобина, и экссудат приобретает темно-бурый цвет («черная оспа»).

Исход геморрагического воспаления зависит от его этиологии.

Это воспаление, при котором пролиферация клеточных элементов преобладает над альтерацией и экссудацией. В большинстве случаев этому способствует особая реактивность организма. Кроме того, сам этиологический фактор обусловливает пролиферативную клеточную реакцию, что типично для вирусов и риккетсий, но и некоторые бактерии могут быть причиной этого. В результате пролиферации клеток образуются очаговые или диффузные скопления (пролифераты) из лимфоцитов, плазмоцитов, моноцитов, макрофагов, гигантских или эпите-лиоидных клеток и т.д. Продуктивное воспаление может протекать остро и хронически. Его исходом чаще служит образование рубцовой ткани в области бывшего воспалительного процесса.

Выделяют 3 вида продуктивного воспаления: интерстициальное (межуточное), гранулематозное, воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел.

Интерстициальное (межуточное) диффузное воспаление может быть вызвано различными инфекционными агентами или развивается как реакция активной мезенхимы органов на выраженные токсические воздействия, в том числе микробную интоксикацию. Оно возникает в стро-ме всех паренхиматозных органов и проявляется образованием инфильтратов из воспалительных и иммунокомпетентных клеток. Очень важно то, что в строме органов проходят сосуды микроциркуляторного русла, несущие кровь к клеткам паренхимы. Здесь же локализуются нервные окончания, в строме располагаются и лимфатические капилляры. Все эти структуры осуществляют питание паренхиматозных клеток. Именно поэтому при воспалении в строме нарушается метаболизм и паренхиматозных элементов сердца, печени, почек, легких. В них развиваются дистрофические, иногда некробиотические изменения, и страдают функции этих органов. Наиболее яркая картина интерстициального продуктивного воспаления развивается при интерстициальных миокардите, гепатите, нефрите, острой и хронической пневмонии (рис. 5-6).

Гранулематозное воспаление характеризуется образованием мелких гранулем (бугорков) диаметром 0,2-0,4 см, возникающих в результате пролиферации и трансформации различных фагоцитов. Причины гранулем разнообразны. Гранулематозное воспаление может протекать остро и хронически. Выделяют инфекционные, неинфекционные и крипто-генные (неизвестной этиологии) гранулемы.

Инфекционные гранулемы могут быть острыми и хроническими. Острые гранулемы наблюдают при некоторых острых инфекционных заболеваниях - сыпном и брюшном тифе, бешенстве, эпидемическом энцефалите, остром переднем полиомиелите и др. При выздоровлении острые гранулемы либо исчезают бесследно, как при брюшном тифе, либо после них остаются глиальные рубцы, как при нейроинфекциях. В этом случае исход заболевания зависит от локализации и объема рубцовых образований.

Хронические инфекционные гранулемы обычно составляют морфологическую основу заболевания, имеют определенное клеточное строение, нередко в их центре развивается некроз, чаще казеозный. Такие гранулемы наблюдают при туберкулезе, саркоидозе, лепре, сифилисе, склероме, сапе и др. (рис. 5-7). Неинфекционные гранулемы встречают при пылевых болезнях (пневмокониозах) - силикозе, талькозе, асбесто-зе и других - в результате действия некоторых медикаментов. К гранулемам неустановленной этиологии относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, гранулематозе Вегенера и др.

Патогенез различных гранулем неоднозначен, но есть два непременных условия для их развития: наличие раздражителя, способного стимулировать систему моноцитарных фагоцитов с образованием макрофагов, и устойчивость этого раздражителя по отношению к фагоцитозу. При этом в образовании и патогенезе инфекционных гранулем участвует иммунная система, поэтому инфекционные гранулемы называют иммунными.

Воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел. Это грануле-матозное воспаление характеризуется продуктивной реакцией, направленной на отграничение раздражителей от окружающих тканей соединительнотканной капсулой, так как они не могут быть фагоцитированы и элиминированы. Именно поэтому вокруг таких инородных тел (осколок снаряда, пуля, стекло и др.) возникают грануляционная ткань и инфильтрат из лимфоцитов, фибробластов, макрофагов и гигантских клеток инородных тел. Инфильтрат вокруг животных паразитов, помимо перечисленных клеток, обычно содержит эозинофильные грануло-циты. В случае гибели или ликвидации раздражителя процесс заканчивается образованием рубца (рис. 5-8). Погибшие животные паразиты (трихинеллы, цистицерки и др.) нередко петрифицируются.

Упоминаемые иногда в учебниках гиперпластические воспалительные разрастания в виде полипов и остроконечных кондилом по существу не являются продуктивным воспалением, а представляют собой гиперрегенераторную реакцию эпителия на хроническое экссудативное (катаральное или гнойное) воспаление.

Хроническое воспаление - патологический процесс, характеризующийся персистенцией патологического фактора и развитием при этом (хотя и не всегда) иммунологической недостаточности. Это вызывает своеобразие морфологических изменений тканей в области воспаления, течение процесса по принципу порочного круга, нарушение восстановления тканей и гомеостаза. По существу, хроническое воспаление - признак возникшего дефекта в системе защиты и приспособления организма к изменившимся условиям существования.

Этиология. Основная причина хронического воспаления - персистенция повреждающего фактора, связанная как с его особенностями, так и с недостаточной воспалительной реакцией самого организма. Так, патогенный фактор может иметь высокую иммуногенность, повышенную стойкость к гидролазам лейкоцитов и макрофагов. Завершению воспаления препятствует также большой объем раздражителя (например, эхинококка). Дефекты в защите самого организма могут быть обусловлены нарушением образования мононуклеарных фагоцитов и макрофагов, врожденной патологией лейкоцитов, ингибированием хемотаксиса, нарушением иннервации тканей в области воспаления, аутоиммунизацией этих тканей и т.д.

Патогенез. Общим признаком хронического воспаления считают нарушение фазового течения процесса в виде постоянного наслаивания стадий альтерации и экссудации на стадию пролиферации. Это ведет к повторяющимся рецидивам воспаления и невозможности репарации, где ведущую роль играют нарушения иммунных реакций организма и нарастание иммунного дефицита. Так, у пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями, как правило, снижается уровень всех T-лимфоцитов и нарушается их соотношение, что указывает на развитие вторичного иммунного дефицита. Повышено образование антител, особенно иммуноглобулинов A и G, а также уровня в крови циркулирующих иммунных комплексов, что связано не только с их повышенным образованием, но и нарушением элиминации этих комплексов. Постоянная антигенная стимуляция иммунной системы, интоксикация, вызванная раздражителем и постоянным некротизированием тканей в очаге воспаления, не только повышают функциональную нагрузку на иммунную систему, но и повреждают ее. Вероятно, в этих условиях образующаяся грануляционная ткань может приобретать ауто-антигенные свойства, становясь дополнительным постоянным стимулом гиперфункции иммунной системы. Длительное напряжение последней через какое-то время приводит к срыву ее функций. Возникают патологические изменения, отражающие нарастающий иммунный дефицит. Одновременно падает способность нейтрофилов к хемотаксису, что связано с накоплением в крови продуктов распада клеток, микроорганизмов, токсинов, иммунных комплексов. Снижение бактерицидной и фагоцитарной функции лейкоцитов, наряду с угнетением их хемотаксиса, нарушает фагоцитоз, что способствует персистенции инфекции. Возникает порочный круг.

Морфология. Зона хронического воспаления обычно заполнена грануляционной тканью с очаговыми некрозами, лимфоплазмоцитарным инфильтратом со сниженным количеством ПЯЛ, макрофагов и относительно небольшим количеством активных фибробластов. В стенках сосудов и периваскулярной грануляционной ткани выявляют циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины, комплемент. Развиваются продуктивные васкулиты, пролиферация эндотелия в более крупных сосудах, вплоть до облитерации их просветов (рис. 5-9). При обострении заболевания васкулиты приобретают гнойный характер, в них нарастает деструкция эндотелия и падает пиноцитоз (рис. 5-10). Количество капилляров обычно снижено. Это усиливает гипоксию грануляционной ткани и нарушения метаболизма в ней, что способствует нарушению ее созревания. В течение длительного времени грануляционная ткань остается на стадии рыхлой соединительной ткани, в ней преобладает нестойкий коллаген III типа, нарушено образование эластических волокон. Нарушаются также функции фибробластов, в том числе синтез ими коллагена и эластина.

С учетом этих особенностей хронического воспаления лечение таких больных должно быть направлено не только на борьбу с инфекцией и уничтожение персистирующего повреждающего фактора, но и на восстановление функции иммунной системы.

Выделяют хроническое экссудативное и продуктивное воспаление.

Для этого воспаления характерно наличие умеренного количества экссудата, чаще гнойного, нередко гнойно-фибринозного. Преимущественно лимфоплазмоцитарная инфильтрация воспаленных тканей, но в инфильтрате присутствуют также ПЯЛ, а по периферии зоны воспаления - моноциты, макрофаги и фибробласты. Вокруг очага хронического воспаления, например хронического абсцесса или очага остеомиелита, образуется соединительнотканная капсула. Нередко возникают свищи, соединяющие очаг воспаления с какой-либо полостью или открывающиеся наружу. Через них гнойный экссудат выделяется из зоны воспаления. После заживления такого воспаления образуется рубец.

Общие и местные факторы, поддерживающие хроническое воспаление, постоянно стимулируют фибробласты и выраженное развитие склеротических изменений в области воспаления, в том числе склероз артерий со стенозированием их просвета. Это приводит к прогрессирующему ухудшению кровоснабжения области воспаления, нарастанию гипоксии, которая, в свою очередь, препятствует развитию продуктивной фазы воспаления и также стимулирует фибробласты.

Хроническое диффузное воспаление часто начинается как серозное воспаление, а затем преобладает продуктивный компонент воспалительного процесса. Характерно развитие пато- и морфогенеза по принципу порочного круга, прогрессирование продуктивных воспалительных реакций. Примерами такого воспаления могут быть хронический гепатит и интерстициальная пневмония, в исходе которых развивается цирроз печени или септоальвеолярный склероз легочной ткани (см. главы 9 и 12).

Хроническое гранулематозное воспаление. Классификация грануле-матозного воспаления распространяется также на хронические гранулемы. Кроме того, выделяют специфические хронические гранулемы (при туберкулезе, сифилисе, лепре, склероме), отражающие особенности заболевания, и неспецифические, возникающие при инфекционных заболеваниях (эхинококкозе, альвеолококкозе, бруцеллезе и др.) или попадании в организм инородных тел и не имеющие характерных этиологических признаков.

Специфические иммунные гранулемы имеют наибольшее эпидемиологическое и диагностическое значение. Их основная функция заключается в фиксации возбудителей в одном месте для предотвращения микробной генерализации и, очевидно, стимуляции иммунной системы и поддержания иммунитета. Среди таких гранулем особое место занимают эпителиоидноклеточные гранулемы. Они развиваются при заболеваниях, протекающих с нестерильным иммунитетом (туберкулез, лепра и др.), то есть возникший иммунитет сохраняется до тех пор, пока в организме персистирует возбудитель. В пато- и морфогенезе этих гранулем макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки, обладающие незавершенным иммунитетом, что позволяет сохранять возбудителей. Часть эпителиоидных клеток трансформируется в гигантские клетки Пирогова-Лангханса, которые, вероятно, также обладают избирательным фагоцитозом и эндоцитобиозом.

Клеточный состав специфических гранулем принципиально одинаков, однако соотношение клеток и их расположение в гранулеме зависят от причины заболевания. В центре специфических гранулем обычно возникает первичный или вторичный некроз ткани. Все специфические иммунные гранулемы имеют много общего в своей морфологии, морфогенезе, иммунологических процессах и биологической целесообразности.

Неспецифические гранулемы возникают вокруг инородных тел и в результате действия пылей, дымов, аэрозолей, суспензий. При этом возможно образование фагоцитом или гигантоклеточных гранулем. Обязательный элемент таких гранулем макрофаг, осуществляющий фагоцитоз, незначительное количество лейкоцитов, в том числе эозинофилов, а также гигантских клеток инородных тел. Как правило, в таких гранулемах нет эпителиоидных клеток, много сосудов. Неиммунные гранулемы характерны для ряда профессиональных заболеваний (силикоз, талькоз и др.).

Гранулематозные болезни - группа заболеваний различной этиологии, основным морфологическим выражением которых считают разные гранулемы, нередко в сочетании с васкулитами. Гранулематозное воспаление лежит в основе более 70 заболеваний, и количество их постоянно увеличивается. Патогенез болезней с наличием иммунных гранулем определяют реакции иммунной системы, а заболеваний с образованием неиммунных гранулем - природа повреждающего фактора. Те и другие заболевания протекают хронически, с развитием в органах склеротических процессов, нарушающих их функции.

Иммунное воспаление - ответная реакция на впервые возникший иммунологический конфликт в сенсибилизированном организме. В связи с этим пусковым механизмом воспаления служит повреждение тканей при действии на них иммунных комплексов «антиген- антитело-комплемент» и ряда медиаторов иммунитета. При реакции гиперчувствительности немедленного типа в зоне иммунного воспаления развиваются экссудативно-некротические процессы с серозно-геморрагическим экссудатом. При реакции гиперчувствительности замедленного типа воспаление протекает по типу продуктивного (гра-нулематозного или, реже, межуточного), причем характерно затяжное течение, которое отражает иммунные и аутоиммунные процессы, протекающие в организме.

Гипоксия - типовой патологический процесс, развивающийся при недостаточности биологического окисления. Среди ее многочисленных отрицательных воздействий на различные стороны жизнедеятельности особое место занимает влияние на образование в организме энергии, без которой жизнь невозможна. Без энергии не может быть обмена веществ, не могут осуществляться любые реакции и функции. Практически все болезни и патологические процессы на определенном этапе развития, особенно в начале заболевания, сопровождаются дефицитом образования энергии. Неблагоприятный исход болезни также характеризуется энергетическим истощением и смертью. При этом происходит повреждение митохондрий - структур, вырабатывающих энергию. Они набухают, разрушаются их кристы, страдает матрикс и снижается количество образующейся энергии. Нарастает гликолиз, что приводит к закислению цитоплазмы. Это повышает проницаемость мембран лизосом и выходу из них гидролаз, которые начинают разрушать внутриклеточные структуры. Кроме того, гипоксия активирует перекисное окисление липидов, и образующиеся перекисные соединения разрушают мембраны внутриклеточных структур и цитомембраны. В результате, если гипоксия не ликвидирована, клетки погибают.

Оказывая влияние на обмен веществ, гипоксия проявляется нарушением в первую очередь жирового обмена, появлением в цитоплазме скоплений липидов и развитию жировой дистрофии клеток. Гипоксия также повышает проницаемость стенок сосудов микроциркуляции, выход в окружающую ткань плазмы крови и развитие периваскулярного отека.

Длительная гипоксия приводит к развитию фибриноидного некроза стенки сосудов. При этом сосуды перестают проводить кровь, что усиливает гипоксию. Кроме того, хроническая гипоксия активирует фибробласты, продуцирующие коллаген, что приводит к развитию склероза стенок сосудов и стромы органов. На определенном этапе заболевания изменения, обусловленные гипоксией, способствуют снижению функций и декомпенсации органов.

Выделяют несколько типов гипоксии.

По течению гипоксия может быть острой и хронической, а по распространенности - общей (при дыхательной или сердечнососудистой недостаточности) и местной, развивающейся в отдельных органах и тканях.

Температура тела - важнейший физиологический параметр, поскольку нормальное течение обменных процессов, выполнение различных функций и сохранение структур клеток возможно только при определенной температуре внутренней среды организма. Благодаря активному поддержанию необходимого диапазона температуры возможны стабильный уровень его жизнедеятельности и эффективность приспособления к изменениям условий жизни. Температура тела поддерживается специализированной системой терморегуляции, включающей физические и химические механизмы. Механизмы физической терморегуляции (испарение, теплоизлучение, конвекция и др.) определяют величину теплоотдачи, а от механизмов химической терморегуляции, таких как окисление и распад аденозинтрифосфорной кислоты, сопровождающихся выделением тепла, зависит теплопродукция. Сохранение равновесия между теплоотдачей и теплопродукцией обеспечивает постоянство температуры тела.

Однако влияние различных факторов может привести к изменению теплового баланса организма либо в сторону повышения температуры тела - гипертермия, либо в сторону ее снижения - гипотермия (рис. 6-1). Гипертермия возникает при повышении температуры окружающей среды или нарушении процессов теплоотдачи организма. Причиной гипотермии считают снижение температуры окружающей среды либо теплоотдачи в результате нарушения регуляции теплового обмена. Чаще эти состояния носят временный, обратимый характер (например, при лихорадке). Однако если патогенный раздражитель оказывает тяжелое повреждающее воздействие, а компенсаторные механизмы организма недостаточны, эти состояния могут привести к смерти.

Гипертермия, или перегревание организма, - типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды или нарушения процессов теплоотдачи организма. Она характеризуется срывом механизмов теплорегуляции и значениями температуры тела выше физиологической нормы.

Причинами гипертермии наиболее часто служат:

Механизмы развития гипертермии включают 2 стадии.

Критическая температура тела - 42-44 °С. Она обусловливает гибель организма. Однако смерть может наступить и при более низких температурах. Это связано с тем, что, помимо чрезмерной температуры, организм подвергается также воздействию других факторов, формирующихся в организме:

В медицине имеют значение и некоторые другие проявления гипертермии, хотя их встречают относительно редко и только при сочетании определенных условий. К ним относят тепловой и солнечный удар.

Тепловой удар - форма гипертермии, характеризуемая быстрым развитием жизненно опасного уровня температуры тела, что является следствием истощения и срыва компенсаторных и приспособительных процессов, типичных для стадии компенсации. Тепловой удар возникает при высокой температуре окружающей среды при резком ограничении теплоотдачи, например у рабочих горячих цехов или военнослужащих на марше при высокой внешней температуре. При этом температура тела возрастает до значений температуры окружающего воздуха. Происходит нарушение дыхания, ослабляется работа сердца, падает АД, утрачивается сознание.

Солнечный удар - следствие прямого действия солнечного излучения на голову человека и весь организм. Радиационное тепло и инфракрасное излучение интенсивно прогревают ткань головного мозга, в том числе центр терморегуляции. Это приводит к нарушению работы всей системы регуляции температуры тела, вследствие чего, уже вторично, быстро и резко возрастает температура, что нередко приводит к смерти.

Лихорадка - типовая терморегуляторная реакция организма на действие веществ, вызывающих повышение температуры (пирогенов). Она служит одним из проявлений нарушений теплового баланса - важнейшего параметра гомеостаза человека и животных, так как определенный уровень температуры тела обеспечивает стабильное течение обмена веществ и нормальное функционирование всех систем организма. Лихорадка характеризуется временным подъемом температуры тела выше нормы вне зависимости от температуры окружающей среды, так как на всех этапах развития лихорадки сохраняются механизмы терморегуляции. Лихорадка - типовая патологическая реакция, наблюдаемая при самых различных заболеваниях, обычно сопровождающихся воспалением.

Поскольку лихорадка - общепатологическая реакция, говорить о ее этиологии сложно. Однако в клинической практике обычно подразделяют лихорадки на инфекционные и неинфекционные (асептические). При инфекционных процессах пирогенность возбудителя в основном связана с образованием грануло- и моноцитов эндогенного лейкоцитарного пирогена, который образуется при фагоцитозе бактерий и вирусов. К неинфекционным лихорадкам относят лихорадочные реакции, возникающие при асептическом воспалении, обусловленном механическим, химическим или физическим повреждением тканей, а также при некрозе тканей, например при инфаркте миокарда. Развитие лихорадки в этих случаях определяется эмиграцией в очаг воспаления лейкоцитов, продуцирующих лейкоцитарный пироген. Таким образом, несмотря на различия в этиологии, патогенетические механизмы неинфекционной и инфекционной лихорадки одинаковы.

В своем развитии лихорадка проходит 3 стадии.

При лихорадке обычно минимальную температуру тела наблюдают утром (примерно в 6 ч), а максимальную - вечером (около 18 ч). По степени суточного колебания и некоторым другим особенностям температуры выделяют различные виды лихорадки и типы температурных кривых (рис. 6-2). Они зависят от причины лихорадки, и поэтому тип кривой имеет существенное значение в диагностике заболеваний, особенно инфекционных. Кроме того, тип температурной кривой определяется свойствами организма, его реактивностью, в том числе возрастом человека.

Выделяют постоянную лихорадку, при которой суточные колебания температуры не превышают 10 °С. Такую лихорадку наблюдают, например, при крупозной пневмонии, брюшном тифе и ряде других заболеваний. Существует ремиттирующая, или послабляющая, лихорадка, при которой колебания температуры составляют 1-20 °С. Она возникает при пневмонии, туберкулезе и других инфекциях. Выделяют интермиттирующую лихорадку, характеризующуюся большими разма-хами температуры. Утренняя температура опускается до нормы и даже ниже, например, при малярии, туберкулезе и др. При тяжело протекающих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся развитием сепсиса, может возникать гектическая лихорадка. Температура тела при этом достигает 41 °С, а ее колебания составляют 30-50 °С. Иногда наблюдают извращенную и возвратную лихорадку. Для первой характерны утренний подъем и вечернее падение температуры, например при туберкулезе и некоторых вариантах сепсиса. Для второй типичны периоды подъема температуры, продолжающиеся несколько суток с короткими промежутками нормальной температуры тела. Такая ситуация возможна при возвратном тифе. Существуют и некоторые другие типы температурных кривых.

В патогенезе лихорадки ведущую роль играет функциональная перестройка под влиянием пирогенов центра терморегуляции в переднем гипоталамусе, в котором порог чувствительности к холоду повышается, а к теплу снижается, и его термочуствительность уравновешивается на новом уровне. В стадии I лихорадки возникает ряд процессов, ограничивающих теплоотдачу, - сужение сосудов кожи и ограничение кровообращения на периферии тела, прекращение потоотделения, мышечная дрожь, озноб. Возрастают газообмен и теплопродукция в скелетных мышцах и печени. Появляются недомогание, головная боль и т.п. В стадии II поддержание высокой температуры обусловливается уравновешиванием теплоотдачи с теплопродукцией на новом уровне. Спазм кожных сосудов постепенно прекращается, бледность кожи сменяется ее гиперемией. Повышенная температура влияет на синусовый узел сердца, что приводит к развитию тахикардии. Возникают общие изменения кровообращения, повышается минутный объем циркулирующей крови, особенно в почках и печени. Вместе с тем повышение температуры создает в организме неблагоприятные условия для размножения и агрессии многих патогенных возбудителей. Стадия III характеризуется относительным преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией, усиливается потоотделение, расширяются периферические сосуды. Особенно это выражено при критическом снижении высокой температуры тела до нормы. При этом может развиваться острая сосудистая недостаточность, особенно у детей.

Таким образом, лихорадка служит приспособительной реакцией организма в условиях патологии. Как типовой патологический процесс, сформировавшийся в ходе эволюции, она несет признаки биологической целесообразности, так как оказывает бактериостатиче-ское и бактерицидное действие на различные инфекционные агенты, способствует развитию стресс-реакции (одной из составляющих так называемого общего адаптационного синдрома). При этом имеются и повреждающие эффекты отрицательное действие на организм высокой температуры, функциональная перегрузка органов и систем, обеспечивающих механизмы лихорадки (сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и др.), а также влияние на функции органов, не участвующих в развитии лихорадочной реакции - нервной системы (проявляется головной болью, иногда судорогами и галлюцинациями), пищеварительной системы (снижение аппетита, нарушения пищеварения) и т.д. При этом надо учитывать, что абсолютных приспособительных реакций быть не может, иначе человек никогда не умирал бы.

Лихорадка и гипертермия - принципиально различные состояния, хотя в обоих случаях повышается температура тела. Лихорадка - активная реакция организма, его системы терморегуляции на пиро-гены. Напротив, гипертермия - пассивное состояние перегревания вследствие повреждения системы терморегуляции. Лихорадка развивается вне зависимости от температуры окружающей среды, а степень гипертермии определяется внешней температурой. Поскольку суть лихорадки состоит в активной перестройке деятельности системы терморегуляции, регулирование температуры (например, смена более низкой температуры утром более высокой вечером) сохраняется. При гипертермии из-за расстройства функции системы терморегуляции регулирование температуры нарушено.

Гипотермия - нарушение теплового баланса организма, сопровождаемое падением температуры тела ниже пределов гомеостаза. Она развивается при низкой температуре окружающей среды, а также при значительном снижении теплопродукции и характеризуется нарушением механизмов теплорегуляции.

Причины гипотермии:

Развитию гипотермии способствует ряд условий - повышенная влажность воздуха, ветер, мокрая одежда, снижение резистентности организма при алкогольном опьянении, длительном голодании, утомлении.

Механизм развития этого состояния включает 2 стадии.

Опухоль (тумор, бластома, неоплазма, новообразование) - патологический процесс, возникающий из-за изменений генетического аппарата клеток. В результате развивается опухолевый рост, характеризующийся бесконтрольным (автономным) размножением клеток с потерей их способности к созреванию, дифференцировке и апоптозу. Опухолевый рост не имеет никакого приспособительного или компенсаторного смысла. Вместе с тем нет такой живой материи, в которой не могла бы возникнуть опухоль.

Название опухолей образуют из названия исходной ткани с прибавлением суффикса «-ома». Однако в медицинской практике и научной литературе в качестве синонимов слова «опухоль» используют греческие и латинские термины - «неоплазма» (neoplasmа), «бластома» (blastoma), «тумор» (tumor), «онкос» (oncos). Кроме того, для обозначения доброкачественных опухолей из эпителия используют термин «эпителиома», для злокачественных опухолей из эпителия - «рак» или «карцинома» (cancer, carcinoma), для злокачественных опухолей мезен-химального происхождения - «саркома» (sarcoma).

В зависимости от степени зрелости клеток опухоли, темпов и характера ее роста, способности давать метастазы (отсевы в другие органы) и рецидивировать (возникать снова на том же месте) выделяют опухоли доброкачественные, злокачественные и пограничные.

Доброкачественные опухоли построены из зрелых, дифференцированных клеток, обладают медленным экспансивным ростом (рост опухоли в самой себе) с формированием капсулы из соединительной ткани на границе с окружающей нормальной тканью. Они не рецидивируют после удаления и не дают метастазов.

Злокачественные опухоли построены из полностью недифференцированных или частично дифференцированных клеток, растут быстро, прорастая в окружающие ткани (инфильтрирующий рост) и сосуды (инвазивный рост), могут рецидивировать и метастазировать, а также нередко имеют вторичные изменения в виде очагов некроза, кровоизлияний, ослизнения, петрификации.

Пограничные опухоли обладают чертами как доброкачественных (например, построены из зрелых дифференцированных клеток), так и злокачественных (инвазивный рост, рецидивирование).

Злокачественные опухоли представляют серьезную проблему для человечества. Это вторая причина смерти в развитых странах мира, уступающая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество больных со злокачественными опухолями, регистрируемых каждый год, составляет около 6 млн человек, из которых 2 млн больных ежегодно погибают, а 2 млн регистрируются вновь. В России количество больных с впервые выявленным злокачественным новообразованием составляет около 310 на 100 000 человек населения при летальности в течение 1 года с момента постановки диагноза в среднем 36,2%.

Уровень заболеваемости и смертности от опухолей варьирует в разных странах. Однако в последние годы наметился рост этих показателей во всем мире, причем 50% погибших проживали в экономически развитых странах. Кроме того, рост заболеваемости регистрируют во всех возрастных группах, но наибольшее количество больных составляют люди старше 50 лет. Имеются также половые различия по частоте и структуре заболеваемости - среди мужчин она выше в 1,5 раза, чем среди женщин, а в старших возрастных группах - более чем в 2 раза. В структуре заболеваемости мужчин в мире с 1981 г. лидирующие места занимает рак легкого, желудка и толстой кишки. И если в последние годы отмечают некоторую стабилизацию уровня заболеваемости раком легкого, то имеется значительный рост заболеваемости раком толстой кишки. В структуре заболеваемости женщин первые 3 места занимают рак молочной железы, матки и толстой кишки. В России у мужчин наиболее частыми являются рак легкого, желудка, кожи; у женщин - рак молочной железы, опухоли кожи и рак желудка. Структура заболеваемости и смертности постоянно меняется в связи с учащением выявления одних опухолей и снижением заболеваемости другими новообразованиями.

Различные этиологические факторы, способные вызвать развитие опухолей, называют канцерогенными факторами, или канцерогенами.

Процесс развития опухолей под влиянием канцерогенных факторов носит название «канцерогенез». Выделяют 3 основные группы канцерогенных агентов: химические, физические (радиационные) и вирусные. Причина развития опухолей окончательно не установлена. Полагают, что в 80-90% случаев злокачественные опухоли являются результатом неблагоприятного воздействия окружающей среды. Среди причин развития опухолей человека и животных называют различные канцерогенные агенты, что легло в основу построения множества теорий канцерогенеза. Основными считают несколько теорий: химических, физических канцерогенов, вирусно-генетическую, инфекционную и полиэтиологическую. В настоящее время наибольшее признание получила вирусная теория опухолей, согласно которой опухоли возникают в результате действия ДНК- и РНКсодержащих онко-генных вирусов, встраивающихся в геном клеток хозяина и в подавляющем большинстве случаев вызывающих гибель этих клеток. ДНК-онковирусы содержат гены, необходимые для их репликации, и гены структурных белков. Однако под влиянием канцерогенов злокачественная трансформация клетки возникает только в одном случае из миллиона. К ДНКонковирусам относят аденовирусы, вирусы группы герпеса, вирус ветряной оспы и гепатита В. РНК-онковирусы относят к ретровирусам, они годами существуют в организме хозяина, не вызывая при этом никаких патологических явлений. Однако под влиянием канцерогенов и ряда других факторов может происходить «обратная транскрипция» (процесс формирования ДНК из РНК), а затем также возникает опухолевая трансформация клеток. Известно множество онкогенных ретровирусов, вызывающих развитие сарком, лейкозов и солидных опухолей у животных и людей.

В процессе онкогенеза канцерогены активируют протоонкогены клеток хозяина, регулирующие их размножение и дифференцировку, и активизируются онкогены. При этом происходит угнетение генов-супрессоров опухолей (антионкогенов), которые должны задерживать мутацию клеток и их размножение, а также изменяются гены, запускающие апоптоз (Р53 и Rb). Возникают множественные мутации, причем мутировавшие клетки не уничтожаются, а размножаются. В результате развиваются пролиферация и предопухолевая дисплазия клеток. Затем возникает доброкачественная опухоль, которая трансформируется в злокачественную, метастазирующую в другие органы и рецидивирующую.

Строение опухолей. Опухоли чрезвычайно разнообразны, могут развиваться во всех тканях и органах, имеют либо вид узлов различной величины, либо диффузно прорастают окружающие ткани без видимых границ. Любая опухоль состоит из паренхимы (клеток) и стромы, содержащей кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, а также стромальные клетки и волокнистые структуры, которые отличаются от нормальных тканей. Это отличие опухоли от исходной ткани называют атипизмом, или анаплазией. При этом атипизм распространяется как на паренхиму, так и на строму опухолей.

В опухолях выделяют 4 вида атипизма: морфологический, биохимический, иммунологический и функциональный.

Морфологический атипизм (атипизм структуры опухоли) представлен двумя вариантами: тканевым и клеточным.

Клеточный атипизм хорошо виден при электронной микроскопии, которая определяет ультраструктурный атипизм клеток, особенно злокачественных опухолей. Он характеризуется атипизмом строения ядер и митозов, эндоплазматического ретикулума и митохондрий и т.д.

Доброкачественным опухолям свойствен только тканевый атипизм, поскольку они построены из зрелых, дифференцированных клеточных элементов. Митозы в зрелых опухолях встречают крайне редко. Злокачественным опухолям присущи оба типа морфологического ати-пизма. Имеется определенная положительная корреляция между степенью их выраженности и злокачественностью опухоли.

Биохимический атипизм проявляется в метаболических изменениях опухолевой ткани, направленных на обеспечение ее роста и приспособление к относительному дефициту кислорода, который возникает при быстром росте неоплазмы. Особенно изменяется углеводный и энергетический метаболизм, в результате чего в 20-30 раз усиливается анаэробный гликолиз и ослабевает тканевое дыхание. Синтез белка и нуклеиновых кислот преобладает над их распадом. Опухоль активно поглощает аминокислоты, нарушается синтез липидов. Она интенсивно поглощает воду, ионы калия (K+), способствующие пролиферации клеток. При этом снижается концентрация кальция (Са2+), что приводит к ослаблению межклеточных связей и способствует росту опухоли и метастазированию.

Иммунологический атипизм опухоли связан с появлением в ней особых опухолеспецифических антигенов, отличных от антигенов хозяина. Полагают, что опухолевый процесс, особенно прогрессирование опухолей, происходит только тогда, когда антигены опухоли угнетают иммунную систему организма хозяина.

Функциональный атипизм характеризуется утратой опухолевыми клетками специализированных функций, присущих аналогичным зрелым клеткам, и/или появлением новой функции, не свойственной клеткам данного типа. Например, клетки низкодифференцированного скиррозного рака желудка прекращают продуцировать секрет и начинают усиленно синтезировать коллаген стромы опухоли.

Рост опухоли является ее определяющим признаком, так как он характеризуется беспредельностью и автономностью. Это означает, что опухоль не подвержена регулирующим влияниям организма и растет так долго, как долго будет жить человек, у которого она возникла. Выделяют несколько видов опухолевого роста.

Метастазирование - процесс переноса клеток злокачественной опухоли с током лимфы или крови в другие органы и развитие в них вторичных опухолевых узлов. В зависимости от пути переноса клеток опухоли имеется несколько видов метастазирования.

Любой опухоли предшествуют какие-либо заболевания, обычно текущие хронически, то есть характеризующиеся повторяющимися повреждениями ткани и постоянно протекающими в связи с этим репаративными реакциями. Видимо, это непрерывное напряжение метаболизма, репарации, синтеза новых клеточных и внеклеточных структур приводит к поломке механизмов этих процессов, что проявляется в ряде изменений, служащих как бы промежуточными между нормой и опухолью. Их называют предопухолевыми процессами или заболеваниями. К предопухолевой патологии относят следующие состояния и заболевания.

В динамике онкогенеза злокачественных опухолей от клетки до опухолевой ткани выделяют несколько этапов.

По мере развития опухоли на ее клетки действуют различные факторы, разрушающие часть клеток. Однако наиболее жизнеспособные клетки выживают и продолжают размножаться. Именно последние оказываются наиболее злокачественными и передают свои онкогенные свойства потомкам, которые, в свою очередь, подвергаются селекции, становясь все злокачественнее. Это нарастание злокачественности в динамике онкогенеза называют опухолевой прогрессией.

Взаимодействие опухоли и организма - носителя опухоли складывается из действия опухоли на организм и защиты организма от нее. Действие опухоли на организм хозяина выражается в локальном и общем воздействии. Локальное воздействие включает нарушения метаболизма, сдавливание прилежащих тканей, их разрушение растущей опухолью, прорастание стенок сосудов, что может приводить к местному венозному застою. Некроз и изъязвление опухоли нередко сопровождаются кровотечением, присоединением вторичных инфекций.

Общее воздействие опухоли на организм хозяина может приводить к развитию различных видов анемии, раковой интоксикации и кахексии, паранеопластических синдромов и иммунопатологических реакций.

Кахексия. Раковая кахексия характеризуется истощением больного с развитием бурой атрофии миокарда, печени и скелетной мускулатуры. Возникновение раковой кахексии связано с увеличением уровня белкового обмена в ткани опухоли, которая становится ловушкой всех питательных веществ и обрекает организм на «голодание».

Паранеопластические синдромы - синдромы, связанные с воздействием опухоли на организм. Так, при гормонально активных опухолях могут возникнуть различные симптомы заболевания эндокринных желез, например гиперкальциемия и остеопороз при аденомах паращи-товидных желез. Опухоль, особенно на стадии метастазирования, воздействует на свертывающую и противосвертывающую систему крови. Она сама продуцирует факторы, усиливающие коагуляцию крови, и способствует развитию различных видов тромбопатий, таких как мигрирующие тромбофлебиты и др.

Противоопухолевый иммунитет. При опухолевом росте наблюдают широкий спектр иммунопатологических процессов, приводящих к развитию иммуносупрессии у онкологических больных, неэффективности иммунных реакций в защите от опухоли и даже усилению роста опухоли под влиянием противоопухолевых антител.

В основу современных классификаций опухолей положены их морфологические проявления, которые учитывают в клинической практике при диагностике, выборе лечения и прогнозировании жизни больных. В классификациях прежде всего учитывают принадлежность опухолей к той или иной ткани. По этому принципу выделяют 7 групп опухолей, в каждой из которых есть доброкачественные и злокачественные варианты. В клинической практике злокачественные опухоли классифицируют по системе TNM (tumour, lymph nodules, metastases), которая учитывает размеры опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах (N), а также в других органах (M). Если опухоли возникают лишь в определенных органах, их называют органоспецифическими. Обычно это опухоли эндокринных органов или рак печени (печеночно-клеточная карцинома), а также почек (почечноклеточная карцинома). Опухоли, развивающиеся из тканей и клеток, распространенных в разных органах, называют орга-нонеспецифическими. Например, опухоли из покровного эпителия обнаруживают в коже, слизистых и серозных оболочках. Не все опухоли имеют одинаковое значение, поэтому ниже представлены описания лишь важнейших из них.

Опухоли из эпителия могут быть доброкачественными (эпителиомы) и злокачественными (рак, карцинома). Вместе с тем для характеристики этих опухолей учитывают особенности всех эпителиальных тканей - наличие базальной мембраны, полярность клеток (взаиморасположение ядра и цитоплазмы) и их комплексность, например определенное количество клеточных рядов и порядок их расположения. По гистогенезу эти опухоли могут происходить из покровного (плоского и переходного) и железистого эпителия. Эпителиальные опухоли могут быть как орга-носпецифичными, так и органонеспецифичными.

Доброкачественные опухоли из покровного эпителия называют папилломами, из железистого эпителия - аденомами. Аденомы слизистых оболочек полых органов могут обладать эндофитным ростом, их называют плоскими аденомами, а при экзофитном росте формируются аденоматозные полипы.

Папилломы (см. рис. 8-1) развиваются из эпителия кожи, слизистых оболочек глотки, голосовых связок, пищевода, мочевого пузыря, мочеточников, влагалища, бронхов и т.д. Папилломы имеют сосочковую поверхность и напоминают цветную капусту, могут быть единичными или множественными, иногда имеют ножку. При этом сохраняются все основные свойства плоского эпителия - базальная мембрана, полярность и комплексность. В папилломах обнаруживают признаки тканевого атипизма в виде увеличения количества слоев эпителия в плоском эпителии, разрастающемся в виде сосочков. В папилломах из плоского эпителия нередко имеется выраженное ороговение. Такие папилломы называют также кератомами. Малигнизируются папилломы крайне редко. Однако есть локализации папиллом с признаками злокачественности, что позволяет рассматривать их как пограничные опухоли - папилломы голосовых связок, которые рецидивируют после удаления, папилломы мочевого пузыря, которые не только рецидивируют, но и изъязвляются, что проявляется появлением крови в моче (гематурия).

Аденомы - доброкачественные новообразования из железистого эпителия. Они развиваются в органах, паренхима которых представлена целиком эпителием (печень, почки, щитовидная железа и другие эндокринные органы), а также в органах, ткань или слизистая оболочка которых содержит железы - молочная железа, желудок, кишечник, бронхи, матка и т.д. Аденомы обладают экспансивным ростом, могут быть как органоспецифическими, так и органонеспецифически-ми. Макроскопически опухоль имеет вид узла, хорошо отграниченного от окружающих тканей. Аденому слизистой оболочки, имеющей ножку, называют аденоматозным полипом. Если в аденоме преобладает строма, опухоль становится плотной - фиброаденомой (рис. 8-3).

Тканевый атипизм аденом проявляется в различных размерах, форме и строении желез. Их эпителий может разрастаться и ветвиться в виде сосочков или трабекул. При этом нарушаются комплексность и полярность эпителиальных клеток, но сохраняется базальная мембрана. Нередко железы в аденомах не имеют выводных протоков, поэтому вырабатывающийся секрет растягивает такие железы, и опухоль оказывается состоящей из различной величины полостей - кист, заполненных слизистым или жидким содержимым. Такую аденому называют цистаденомой. Чаще всего они возникают в яичниках и иногда достигают очень больших размеров. В отличие от папиллом, в аденомах нередко можно обнаружить диспластические изменения. Они чаще подвергаются малигнизации с развитием рака (аденокарциномы).

Злокачественные опухоли из эпителия называют раком. Из плоского или переходного эпителия развивается плоско- и переходноклеточный рак, из железистого эпителия - аденокарцинома. Рак развивается в любом органе, где имеется эпителиальная ткань. Он - самая распространенная форма злокачественных опухолей, и ему свойственны все признаки злокачественности. Раку, как и другим злокачественным опухолям, свойственны предраковые процессы, особенно метаплазия эпителия. На каком-то этапе развития клетки приобретают признаки клеточного атипизма и начинают безудержно размножаться. Вначале это происходит в пределах эпителиального пласта и клетки не распространяются за базальную мембрану, то есть еще нет инвазивного роста опухоли. Развивается рак на месте (carcinoma in situ). Затем начинаются диффузный рост опухоли и инвазия в окружающие ткани. Опухоль наиболее часто приобретает форму узла с нечеткими границами. Нередко она прорастает в орган, который при этом уплотняется, стенки его становятся толстыми, а просвет полости уменьшается. Нередко раковая опухоль изъязвляется, в связи с чем могут возникать кровотечения. По степени снижения зрелости клеток и стромы выделяют несколько форм рака.

Плоскоклеточный рак относят к дифференцированным формам злокачественных опухолей. Он возникает в коже, легких, гортани, пищеводе, шейке матки и влагалище, мочевом пузыре. По уровням дифференцировки выделяют 2 вида плоскоклеточного рака - орого-вевающий и неороговевающий. Эпителиальные клетки этих опухолей имеют все признаки клеточного атипизма. Инфильтрирующий рост сопровождается разрушением базальной мембраны. Опухоль состоит из тяжей плоского эпителия, инфильтрирующего подлежащие ткани. Для высокодифференцированного вида опухоли - ороговевающего плоскоклеточного рака - характерно наличие экстрацеллюлярного ороговения с формированием «раковых жемчужин» (рис. 8-4). Несколько менее дифференцирован плоскоклеточный неороговевающий рак.

Метастазирует плоскоклеточный рак преимущественно лимфоген-ным путем, поэтому первые метастазы рака обнаруживают в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях развиваются гематогенные метастазы.

Аденокарцинома - злокачественная органонеспецифическая опухоль из железистого эпителия. Встречают в желудке, кишечнике, молочной железе, легких, матке и других органах, где есть железистый эпителий или возможна железистая метаплазия эпителия (например, в пищеводе). Атипичные опухолевые клетки формируют железистые структуры различной величины и формы, без базальной мембраны и выводных протоков (рис. 8-5). Железистые комплексы врастают в окружающую ткань, разрушают лимфатические сосуды, которые заполняются раковыми клетками, что создает условия для лимфогенного метастазирования опухоли. По уровню дифференцировки адено-карциномы могут быть высоко-, умеренно- и низкодиффенцированными опухолями.

Выделяют также специальные варианты аденокарцином в зависимости от их клеточного происхождения, а также от характера роста, который определяется соотношением паренхимы и стромы в опухоли.

Перстневидно-клеточный рак - низкодифференцированный вариант аденокарциномы, в которой клетки содержат много слизи, но при этом не формируют железистых структур.

Медуллярный, или мозговидный, рак - также низкодифференциро-ванный вариант аденокарциномы, в которой много клеток, но мало стромы.

Скиррозный рак (скирр) - очень злокачественный вариант аденокарциномы, в котором строма преобладает над паренхимой опухоли.

Солидный рак - форма злокачественной эпителиальной опухоли, при которой атипичные клетки образуют компактные, бессистемно расположенные группы, разделенные прослойками стромы. Это недифференцированная форма рака: опухоль быстро растет, инфильтрирует окружающие ткани и рано дает метастазы.

Мелкоклеточный рак - форма крайне недифференцированного рака, состоящего из мелких, круглых, гиперхромных клеток. Иногда опухолевые клетки несколько вытягиваются и приобретают сходство с зернами овса (овсяно-клеточный рак).

Крупноклеточный рак характеризуется разрастанием крупных, уродливых атипичных клеток. Опухоль быстро растет и рано дает обширные лимфо- и гематогенные метастазы.

Метастазирует аденокарцинома прежде всего лимфогенным путем, поэтому первые метастазы рака обнаруживают в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях развиваются гематогенные метастазы.

Из мезенхимы развиваются соединительная, жировая, мышечная ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки, хрящи и кости. В каждой из этих тканей могут возникать доброкачественные и злокачественные опухоли. Среди производных мезенхимы наиболее распространены мягкие ткани. Именно поэтому наиболее часто встречаются опухоли из мягких тканей.

Этиология большинства мягкотканных опухолей не установлена, хотя имеются указания на связи некоторых из них с воздействием химических канцерогенов. Гистологическая классификация опухолей мягких тканей объединяет более 50 вариантов и базируется на общепринятых критериях, в соответствии с которыми выделяют опухоли:

По гистогенезу (в зависимости от ткани-источника) различают опухоли:

Фиброма развивается из зрелой волокнистой соединительной ткани и возможна везде, где имеется эта ткань (рис. 8-6). Именно поэтому она может возникнуть в любом органе, но чаще встречается в коже, молочной железе, матке (рис. 8-7). Опухоль характеризуется тканевым атипизмом, который характеризуется неправильным, хаотичным расположением волокон соединительной ткани, неравномерным распределением в ней сосудов. Фиброма растет экспансивным ростом, имеет капсулу. Значение опухоли зависит от ее локализации: фиброма кожи не доставляет особых беспокойств больному, но в спинномозговом канале она может вызвать тяжелые неврологические нарушения.

Миома - опухоль из мышечной ткани. При этом опухоль, возникающая из гладких мышц, называют лейомиомой, а из поперечнополосатых мышц - рабдомиомой. Тканевый атипизм заключается в неодинаковой толщине мышечных пучков, идущих в разных направлениях и образующих завихрения. Опухоли, в которых сильно развита строма, называются фибромиомами. Лейомиома - наиболее часто встречаемая доброкачественная опухоль. Она может возникать в матке, мочевом пузыре, стенке желудка и кишечника. Лейомиомы матки имеют развитую строму, поэтому правильнее их называть лейомиофибромами. Рабдомиома - более редкая опухоль, может возникать в мышцах языка, миокарде и других органах, содержащих поперечнополосатую мускулатуру.

Гемангиомы - группа опухолей из сосудов. В зависимости от того, из каких сосудов она возникает, выделяют гемангиому:

Опухоль нередко локализуется в коже в виде багровых пятен с бархатистой поверхностью, в печени, иногда в других органах. Она состоит из сосудистых полостей разной величины и формы, со стенками разной толщины. В сосудистых полостях часто образуются тромбы, при травме опухоли обычно возникает обильное кровотечение.

Липома - органонеспецифическая опухоль из жировой ткани, растет экспансивно и может локализоваться в поверхностных и глубоких слоях подкожной жировой клетчатки, в синовиальной оболочке суставов, интрамускулярно (рис. 8-7, в). Макроскопически обычно имеет вид инкапсулированного образования желтого цвета, дольчатого вида. Иногда достигает очень больших размеров.

Эти опухоли на разрезе напоминают рыбье мясо. Они развиваются из тех же тканей, что и доброкачественные мягкотканные опухоли (рис. 8-7). Для них характерен клеточный и тканевый атипизм, а также гематогенное метастазирование, вследствие чего метастазы возникают довольно быстро и отличаются распространенностью. Именно поэтому саркомы протекают очень злокачественно.

Выделяют несколько видов сарком мягких тканей.

ОПУХОЛИ ХРЯЩЕЙ И КОСТЕЙ

Хондрома - опухоль из гиалинового хряща, растет в виде плотного узла в области суставов, позвонков, таза. Гистологически состоит из беспорядочно расположенных клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество, обычно дистрофически измененное.

Остеома возникает в костях, в том числе черепа. Растет в виде плотных узлов, деформирующих кость и нарушающих ее функцию. Гистологически состоит из беспорядочно расположенных костных балок, между которыми разрастается соединительная ткань.

Хондросаркома состоит из атипичных хрящевых клеток, ткань ее нередко ослизняется и некротизируется. Растет инфильтрирующе, разрушая окружающие ткани. Метастазирует позже, чем другие саркомы.

Остеосаркома возникает в костях, часто после их травмы. Состоит из атипичных остеобластов с большим количеством неправильных митозов. Опухоль быстро разрушает кость, прорастает в окружающие ткани, дает множественные гематогенные метастазы, особенно в печень и легкие.

Меланинобразующая ткань - разновидность нервной ткани, включает клетки меланобласты и меланоциты, содержащие пигмент меланин. Опухоли меланинпродуцирующей ткани относят к наиболее часто встречающимся новообразованиям человека. Их подразделяют на доброкачественные (невусы) и злокачественные (злокачественные меланомы).

Доброкачественные пигментные образования кожи распространены очень широко. К ним относятся:

Злокачественная меланома составляет 2% всех злокачественных новообразований человека и служит причиной 1% всех смертей от онкологических заболеваний. Опухоль чаще возникает в коже, реже - в конъюнктиве и сосудистой оболочке глаза, эпизодически - во внутренних органах.

Внешне меланома имеет вид бляшки или узла черного либо коричневого цвета с черными вкраплениями. Гистологически меланома представляет собой скопление полиморфных уродливых клеток, содержащих включения меланина бурого цвета, с множеством митозов, иногда с участками кровоизлияний и некроза. Меланома бурно и быстро метастазирует, в основном гематогенно.

Различают три клинико-морфологических типа меланомы в зависимости от характера роста и глубины инвазии опухоли.

Прогноз злокачественной меланомы во многом определяется глубиной врастания опухоли в подлежащие ткани. Выделяют 5 уровней инвазии (по Кларку). Чем она глубже, тем хуже прогноз опухоли.

Альвеолярная гиповентиляция - состояние, характеризующееся падением объема вентиляции альвеол за единицу времени ниже уровня, необходимого организму. Это наиболее частое явление в патологии внешнего дыхания. Она приводит к гипоксии и гиперкапнии, то есть к асфиксии.

Ее причинами могут быть:

Проявления альвеолярной гиповентиляции заключаются в изменении частоты, глубины и периодичности дыхательных движений. Снижение частоты дыхания носит название «брадипноэ», остановка дыхания - «апноэ», а увеличение частоты дыхания - «тахипноэ». Кроме того, наблюдается также глубокое дыхание (гиперпноэ) и диспноэ, или одышка.

Брадипноэ наблюдают при рефлекторном снижении активности дыхательного центра и непосредственном действии на него патогенных факторов - гипоксии, наркотиков и др.

Апноэ может возникать в тех же случаях, что и брадипноэ. Кратковременное апноэ появляется и в норме после гипервентиляции легких вследствие снижения рСО артериальной крови и падения возбудимости дыхательного центра. 2

Тахипноэ обычно сопровождается снижением глубины дыхания, то есть возникает частое поверхностное дыхание. Оно бывает при лихорадке, пневмониях, отеке легких, болях в ребрах или дыхательных мышцах («щадящее дыхание»).

Гиперпноэ, или глубокое дыхание, может сопровождаться увеличением его частоты. Оно возникает в нормальных условиях при физической нагрузке, эмоциях, боли, а также в начальных стадиях острой гипоксии как реакция организма на повышенную потребность в кислороде.

Диспноэ, или одышка, - чувство нехватки воздуха и связанная с этим потребность усилить дыхание. При одышке возникает чувство нехватки воздуха, и человек обычно сознательно стремится усилить дыхание и избавиться от этого ощущения. Одышка может быть инспи-раторной и экспираторной. При инспираторной одышке затрудняется и усиливается вдох, например при дифтерии, отеке гортани, сердечной недостаточности. При экспираторной одышке затруднен и усилен выдох, что наблюдают, например, при приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких и т.д.

Альвеолярная гиповентиляция может сопровождаться патологическими формами дыхания. Оно характеризуется сравнительно продолжительными паузами между актами вдоха и появляется, как правило, при глубоком угнетении нейронов дыхательного центра. Возникает при повышении внутричерепного давления, отравлении наркотиками, интоксикациях, тяжелой гипоксии, коматозных состояниях, сосудистых поражениях мозга. Выделяют несколько типов патологического дыхания.

Альвеолярная гиповентиляция развивается и при снижении степени дыхательной поверхности легких или их растяжимости. Помимо воспалительных, склеротических и застойных процессов в легких, это происходит при коллапсе легочной ткани спадении легкого или его части вследствие попадания воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), скопления в ней жидкости, например транссудата (гидроторакс) или крови (гемоторакс). Наибольшее значение в патологии имеет пневмоторакс. Он может быть открытым, если плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом, и закрытым, если такого сообщения нет. Особенно опасен клапанный пневмоторакс. При нем через отверстие воздух проходит в плевральную полость во время вдоха, но вследствие закрытия отверстия во время выдоха он не возвращается в паренхиму легких или в атмосферу.

Альвеолярная гипервентиляция возникает при избыточной активности дыхательного центра и характеризуется превышением объема вентиляции легких за единицу времени в сравнении с необходимой организму. Она приводит к снижению рСО2 артериальной крови (гипокапнии) и алкалозу.

Причиной этого могут быть, например, неадекватная искусственная вентиляция легких, сотрясение мозга, кровоизлияния в мозг, внутричерепные опухоли и др.

Расстройства кровообращения в сосудах малого и большого круга кровообращения приводят к нарушению перфузии легких кровью. Этому способствуют и гипертензия сосудов малого круга кровообращения, и нарушение оттока крови из легких при снижении сократительной функции правых отделов сердца, а также при снижении сократительной функции левого желудочка сердца, что приводит к застою крови в легких и уменьшению объема протекающей по ним крови. Расстройства легочного кровообращения наблюдают при декомпенсации пороков сердца, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, шоках, коллапсе и др. Гипотензия сосудов малого круга кровообращения также сопровождается расстройством перфузии легких кровью. Во всех этих случаях даже при хорошей вентиляции альвеол газообмен эффективно осуществляться не может. Возникают гипоксемия и гиперкапния.

Система дыхания открыта для воздействия окружающей среды, прежде всего для вирусов, микробов, грибов и паразитов, а также для различных пылей и вредных газов. Эти факторы вызывают болезни дыхательных путей, среди которых наиболее часто встречают острые воспалительные заболевания трахеи, бронхов и легких, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) и рак легких.

Один из наиболее часто встречаемых симптомов различных патологических процессов в легких - кашель. Это рефлекторный акт. Характеризуется резким нарастанием внутригрудного давления за счет напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и толчкообразным выдохом, при котором из дыхательных путей удаляется их содержимое. Кашлевой рефлекс обычно обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры, но может быть связан с раздражением центральной нервной системы.

В динамике кашля выделяют несколько фаз - первоначальный глубокий вдох, затем напряженный выдох при замкнутой голосовой щели, потом раскрытие голосовых связок и толчкообразный стремительный выдох через рот. Вместе со струей воздуха выбрасывается содержимое бронхов. В фазе выдоха кашель может быть прерывистым. Этим заканчивается кашлевой акт, который может повторяться неоднократно. Таким образом, кашель - защитно-приспособительная реакция, направленная на очищение дыхательных путей от слизи и содержащихся в ней инородных частиц, микроорганизмов, экссудата и др. Сам кашель и характер отделяемой мокроты имеют диагностическое значение.

Наибольшее значение в практической медицине имеют острый бронхит, крупозная и интерстициальная пневмония, очаговая бронхопневмония, а также рак легких.

Острый бронхит - острое воспаление бронхов, развивающееся под влиянием разнообразных инфекционных возбудителей. Этому способствуют снижение сопротивляемости организма при охлаждении, запыление вдыхаемого воздуха, тяжелая травма. Клинически острый бронхит характеризуется своеобразным кашлем, развитием лихорадки, изменениями показателей крови.

Морфогенез острого бронхита. Обычно воспаление бронхов и бронхиол носит катаральный характер, но экссудат может быть серозным, фибринозным, гнойным или смешанным. Слизистая оболочка бронхов гиперемирована, резко возрастает количество слизи. Мерцательный эпителий теряет ворсинки, слущивается, что затрудняет выделение мокроты из просветов бронхов. В стенке бронхов развивается отек, инфильтрация ПЯЛ, лимфоцитами, плазматическими клетками. Скопившийся слизистый экссудат в результате нарушения его выведения вместе с содержащимися в нем возбудителями спускается в нижележащие отделы бронхиального дерева и закупоривает бронхиолы. При этом возникает ателектаз (коллапс) соответствующего участка легких. Происходит спадение ткани легкого и потеря ею воздушности. Вокруг участка ателектаза развивается расширение альвеол с повышением их воздушности - перифокальная эмфизема легких.

Исходы. Острый бронхит обычно заканчивается выздоровлением, слизистая оболочка бронхов восстанавливается. Однако течение бронхита может стать хроническим, особенно при наличии таких факторов, как курение, хроническая алкогольная интоксикация и др.

Пневмонии - групповое понятие, включающее острые воспалительные заболевания легких инфекционной природы, которые характеризуются развитием воспаления, в основном респираторных отделов легких. Если острое воспаление распространяется преимущественно на альвеолярную стенку и интерстициальную ткань респираторных отделов легкого с вторичным накоплением экссудата в просветах альвеол, говорят об интерстициальном воспалении легких и обозначают его терминами «острый пневмонит» и «атипичная пневмония».

Острые пневмонии - распространенные заболевания с относительно высокой смертностью среди новорожденных и стариков. В настоящее время все острые пневмонии подразделяют на контагиозные и внутрибольничные (нозокомиальные). Возникновение внутрибольничных пневмоний может быть связано в основном с двумя факторами - недостаточной вентиляционной системой больницы, а также с особой этиологией и измененной реактивностью людей, страдающих другими заболеваниями и нередко получающих иммуносупрессивную и цитостатическую терапию.

Этиология. Основной этиологический фактор пневмоний - пневмококк, который определяют более чем в 90% случаев заболевания. При внутрибольничных острых пневмониях, как правило, речь идет об активации аутофлоры или о грамотрицательных аэробных бактериях, полученных пациентом через медицинский персонал. Нередко при этом обнаруживают смешанную флору.

Патогенез. Известны 4 основных пути попадания микроорганизмов в легкие:

Наибольшее значение имеют воздушно-капельный и аспирационный пути проникновения инфекта, что обычно сочетается с повреждением барьерных систем легочной защиты.

По патогенезу пневмонии подразделяют следующим образом.

По клинико-морфологическим особенностям острые пневмонии подразделяют на лобарную (крупозную), бронхопневмонию (очаговую) и острую интерстициальную (острый пневмонит).

По распространенности острые пневмонии могут быть одно-и двухсторонними, а также ацинарными, милиарными, очаговослив-ными, сегментарными, полисегментарными долевыми, тотальными.

Крупозная пневмония - острое инфекционно-аллергическое воспалительное заболевание легких. Термин имеет несколько синонимов:

Этиология. Крупозную пневмонию вызывают пневмококки 1-го, 2-го, 3-го типа, реже диплобацилла Фридлендера (клебсиелла), а также некоторые другие возбудители. Заражение происходит от больного или носителя. Заболевают люди в возрасте около 30 и старше 50 лет, не имеющие иммунитета к названным вирулентным штаммам пневмококка. Путь заражения - воздушнокапельный. Распространению бактерий благоприятствуют алкогольная интоксикация, охлаждение, наркоз, вдыхание токсичных ядов и пылей.

Патогенез и морфогенез крупозной пневмонии в классическом варианте протекают в течение 9-11 дней и включают 4 стадии, различающиеся своими макро- и микроскопическими проявлениями.

Стадия прилива продолжается в течение 1-х суток заболевания. Характеризуется резким полнокровием альвеолярных капилляров, отеком интерстиция и накоплением в просветах альвеол серозного экссудата, в котором содержится большое количество микробов, а также единичные альвеолярные макрофаги и ПЯЛ. Пораженная доля легкого полнокровна и уплотнена. Экссудат из альвеол по альвеолярным ходам распространяется на территорию всей доли. Одновременно происходят отек и воспалительные изменения в плевре, что в клинической картине проявляется острейшими болями в боку на стороне пораженной доли легкого.

Стадия красного опеченения возникает на 2-е сутки болезни и проявляется развитием фибринозного крупозного воспаления. Микроскопически в экссудате выявляются большое количество эритроцитов, ПЯЛ, макрофаги, выпадает фибрин. Пораженная доля безвоздушная, плотная, красная, напоминает ткань печени, отчего и произошло название этой стадии болезни. На утолщенной плевре фибринозные наложения. Эта стадия длится 2-3 сут.

Стадия серого опеченения развивается на 4-6-е сутки болезни. Характеризуется накоплением фибринозного экссудата, заполняющего альвеолы и состоящего в основном из ПЯЛ, фибрина, макрофагов, слущенного альвеолярного эпителия (рис. 9-1). Лейкоциты фагоцитируют микробов и способствуют растворению фибрина, а макрофаги фагоцитируют некротический детрит. Пораженная доля увеличена в размерах, тяжелая, плотная, безвоздушная, на разрезе с зернистой поверхностью. Плевра утолщена, мутная, с фибринозными наложениями. Стадия длится 4-6 сут.

Стадия разрешения наступает на 9-11-й день болезни. Фибринозный экссудат подвергается расплавлению и фагоцитозу под влиянием протеолитических ферментов гранулоцитов и макрофагов. Экссудат удаляется по лимфатическим дренажам легкого и отделяется с мокротой. Фибринозные наложения на плевре частично рассасываются, но в основном подвергаются организации и превращаются в плотные спайки. Морфологические изменения обычно несколько запаздывают по сравнению с клиническими проявлениями заболевания и могут быть обнаружены в течение нескольких недель после клинического выздоровления.

Осложнения крупозной пневмонии подразделяют на легочные и внелегочные. К легочным осложнениям относят карнификацию легкого (от лат. carnis - мясо), когда экссудат не рассасывается, а подвергается организации (рис. 9-2). Это осложнение развивается обычно вследствие нарушения оттока экссудата в результате патологических изменений лимфатической системы. При этом легкое становится плотным, безвоздушным, мясистым. Возникают пневмо-склероз и цирроз легкого.

При падении иммунитета и развитии выраженного иммунодефицита могут возникнуть острый абсцесс или гангрена легкого. Фибринозный плеврит может стать гнойно-фибринозным. Гной может заполнить плевральное пространство, и развивается эмпиема плевры.

Внелегочные осложнения связаны с распространением инфекции по лимфатическим и кровеносным путям. При лимфогенной генерализации возникают гнойный медиастенит и перикардит, при гематогенной - метастатические абсцессы в головном мозге, гнойный менингит, острый язвенный и полипозно-язвенный эндокардит, чаще трехстворчатого клапана, гнойный артрит, перитонит и др.

Исход. В большинстве случаев больные выздоравливают, но остаются спайки в плевральных полостях. Летальность составляет около 3%, несмотря на антибактериальное лечение. Смерть наступает от острой легочно-сердечной недостаточности или гнойных осложнений.

Очаговая бронхопневмония - остро возникающее воспаление ткани легких, развивающееся как осложнение бронхита. Именно поэтому бронхопневмония обычно вторична. Она характеризуется развитием в легочной паренхиме очагов острого воспаления размерами от ацинуса до сегмента, связанных с пораженной бронхиолой.

Этиология заболевания разнообразна. Развитию заболевания способствуют переохлаждение, опьянение, наркоз и др.

Патогенез бронхопневмонии связан с воздушно-капельным распространением возбудителя, его аспирацией из верхних дыхательных путей, а также распространением гематогенным и, реже, контактным путем. Обязательным условием развития бронхопневмонии является нарушение дренажной функции бронхов. Это способствует проникновению микроорганизмов из мелких бронхов и бронхиол в респираторные отделы легкого - альвеолярные ходы и альвеолы. При генерализованной инфекции (сепсисе) гематогенный путь проникновения возбудителя в легкие. Особую группу бронхопневмоний составляют бронхопневмонии (аспирационная, гипостатическая и послеоперационная), связанные с активацией аутоинфекции и расстройствами кровообращения в легких.

Морфология. Макроскопически в легких на разрезе видны плотные безвоздушные очаги различных размеров. Они формируются обычно вокруг мелких бронхов, стенки которых инфильтрированы клетками воспалительного инфильтрата, а в просвете - жидкий мутный экссудат серо-красного цвета. Он может быть серозным, гнойным, иногда смешанным (рис. 9-3). Очаги бронхопневмонии обычно локализованы в задних и задненижних сегментах легких (II, VI, VIII, IX, X). В зависимости от размеров очагов различают милиарную, ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментарную бронхопневмонию. По периферии очагов воспаления располагается непораженная легочная ткань с признаками перифокальной эмфиземы.

Осложнения могут быть легочными либо внелегочными. Они представлены теми же вариантами, что и при крупозной пневмонии.

Исход. В большинстве случаев при своевременно начатом лечении болезнь заканчивается выздоровлением пациентов. Смерть наступает в случаях, когда очаги воспаления приобретают множественный и распространенный характер, что сопровождается интоксикацией и дыхательной недостаточностью.

Острая интерстициальная (межуточная) пневмония, или острый пневмонит, характеризуется первичным развитием острого воспаления в интерстиции респираторных отделов легких и альвеолярной стенке с возможным вторичным образованием серозного экссудата в просвете. В медицинской литературе такие заболевания легких обозначают также термином «атипичные пневмонии», подчеркивающим, что эти острые инфекционные заболевания легких не только отличаются от пневмоний клинической картиной, но и требуют других методов лечения.

Этиология связана с вирусами, микоплазмой, легионеллой, грибами, пневмоцистой. Хаммен и Рич описали острую межуточную пневмонию неустановленной этиологии с летальным исходом через 2-4 мес от острой легочно-сердечной недостаточности, получившую название болезни Хаммена-Рича.

Патогенез острых межуточных пневмоний связан с первичным поражением возбудителями пневмоцитов I и II порядка альвеолярной стенки и эндотелия капилляров, что сопровождается развитием на этой территории острого воспаления.

Морфологические проявления в значительной степени стереотипны. Характеризуются повреждением и регенерацией альвеолярного эпителия, полнокровием альвеолярных капилляров, воспалительной инфильтрацией альвеолярной стенки, скоплением белковой жидкости в просветах альвеол, нередко с формированием гиалиновых мембран, часто с примесью ПЯЛ и макрофагов.

Осложнения определяются этиологией заболевания и тяжестью его течения. В частности, они зависят от степени развития интерстици-ального фиброза.

Исход. Смерть больных может быть обусловлена прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью. Однако в большинстве случаев пациенты выздоравливают без каких-либо последствий.

В зависимости от особенностей хронического поражения структуры и функции легких выделяют 3 группы их заболеваний: обструктивные, рестриктивные и смешанные болезни легких. К обструктивным болезням легких (ХОБЛ) относят хронический обструктивный бронхит, бронхо-эктатическую болезнь, хроническую обструктивную эмфизему легких, бронхиальную астму. В основе ХОБЛ лежит обструкция дренажной функции бронхов.

Хронический обструктивный бронхит - заболевание, характеризующееся хроническим воспалением стенок бронхов всего бронхиального дерева, с гиперплазией продуцирующих слизь бокаловидных клеток и слизистых желез, обструктивной эмфиземой легких и кашлем с выделением мокроты по меньшей мере в течение 3 мес ежегодно на протяжении 2 лет. При этом экссудативное (серозно-катаральное и гнойно-катаральное) воспаление со временем приобретает характер продуктивного. Хронический бронхит - самое распространенное среди хронических заболеваний легких, причем в России отмечают рост смертности от хронического бронхита, которая сопоставима с показателями смертности от рака легкого.

Этиология и факторы риска. Курение - наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита. При этом в одинаковой мере страдают как сами курильщики, так и некурящие люди, их окружающие (так называемое пассивное курение). Атмосферные поллютанты (SO2, NO2, органические и минеральные пыли и др.) также играют важную роль в развитии хронического бронхита в индустриально развитых странах. Не исключена также этиологическая роль респираторных вирусных инфекций и генетических факторов.

Патогенез ХОБЛ основывается на нарушении дренажной функции, прежде всего мелких бронхов, в результате длительного воздействия различных этиологических факторов. По распространенности хронический бронхит может быть локальным и диффузным.

Патологическая анатомия. Стенки бронхов при хроническом бронхите утолщены, окружены прослойками соединительной ткани, иногда происходит деформация бронхов. При длительном течении хронического бронхита могут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы - расширения просветов бронхов. В них скапливается гнойный экссудат, постоянно поддерживающий воспаление стенки бронха. Прогрессируют склероз сосудов и нарушение кровоснабжения стенок бронхов, что обусловливает их гипоксию и активацию фибробластов. Микроскопически в бронхах наблюдают хроническое серозноили гнойнокатаральное воспаление с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток. При этом в стенке бронха на фоне выраженной воспалительной инфильтрации происходит разрастание грануляционной ткани, которая может приводить к формированию воспалительных полипов слизистой оболочки бронха, склерозу и атрофии мышечного слоя (рис. 9-4). В результате этих изменений снижается перистальтика бронхов и их дренажная функция.

Осложнениями хронического обструктивного бронхита нередко могут быть бронхопневмония, формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфиземы легких, пневмофиброза.

Бронхоэктатическая болезнь характеризуется сочетанием бронхо-эктазов, пневмосклероза, гипертензии малого круга кровообращения, хронической легочной недостаточности с признаками тканевой гипоксии и развитием легочного сердца. Бронхоэктаз - патологическое расширение одного или нескольких бронхов с разрушением эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки. Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Развиваются при брон-хоэктатической болезни и хроническом бронхите - приобретенные бронхоэктазы.

Классификация бронхоэктазов. Различия между этими двумя легочными заболеваниями определяют по характерному для бронхоэк-татической болезни внелегочному комплексу симптомов и степени выраженности дилатации бронхов.

На основании макроскопических особенностей выделяют следующие виды бронхоэктазов:

Пато- и морфогенез бронхоэктазов. Врожденные бронхоэктазы формируются у детей с различными дефектами развития трахеоброн-хиального дерева, что приводит к застою бронхиального секрета и инфицированию (муковисцидоз, синдром функциональной недостаточности ресничек эпителия бронхов Картагенера). Они имеют диффузный характер. Приобретенные бронхоэктазы, как правило, имеют локальный характер, им предшествуют бронхопневмонии с выраженной деструкцией легочной ткани. Это наблюдается при осложненной кори, дифтерии, аденовирусной инфекции, туберкулезе, гриппе.

При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза обнаруживают гнойный экссудат, содержащий микробы и слущенный эпителий. Покровный эпителий с очагами полипоза и плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофрированный вид. Обнаруживают дистрофию и разрушение хрящевой пластинки бронха, атрофию и разрушения мышечного и эластического слоев, склероз и диффузную гистиолимфоцитарную воспалительную инфильтрацию всех слоев стенки бронхоэктаза с примесью ПЯЛ (рис. 9-5). В прилежащей легочной паренхиме - поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы легких. Внелегочный комплекс симптомов обусловлен выраженной дыхательной гипоксией и развитием гипертензии в малом круге кровообращения, что ведет к гипертрофии правого желудочка и развитию легочного сердца. Осложнения бронхо-эктатической болезни связаны с возможностью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эмпиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточности, иногда амилоидоза (вторичного).

Эмфизема легких - заболевание или синдром, связанный со стойким расширением терминальных бронхиол и легочных альвеол с нарушением целостности межальвеолярных перегородок. Выделяют несколько видов эмфиземы, среди которых наибольшее значение имеет хроническая обструктивная эмфизема легких.

Хроническая обструктивная эмфизема легких - заболевание, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей наиболее часто вследствие хронического бронхита.

Этиология приобретенной хронической обструктивной эмфиземы легких та же, что и у хронического бронхита, который в большинстве случаев ей предшествует. Имеется определенная генетическая предрасположенность к развитию этого вида эмфиземы, что обусловливает низкий уровень α1-антитрипсина, угнетающего протеазы, которые разрушают альвеолярные перегородки.

Морфологически легкие увеличены в размерах, прикрывают краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат. При микроскопическом исследовании характерно сочетание признаков хронического обструктивного бронхита, бронхиолита и эмфиземы легких. При этом отмечают расширение и уплощение альвеол, истончение и разрывы межальвеолярных перегородок, редукцию альвеолярно-капиллярного кровотока с развитием его блока и склероза (рис. 9-6). Нарушения микроциркуляции в малом круге кровообращения служат причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного сердца.

Исход хронической обструктивной эмфиземы легкого - прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, приводящая больного к смерти при отсутствии лечения.

Рестриктивные болезни легких - группа заболеваний, которые характеризуются уменьшением объема легочной паренхимы со снижением жизненной емкости легких. В их основе лежит развитие воспаления и фиброза в интерстиции респираторных отделов легких, ведущих к интерстициальному фиброзу и блоку аэрогематического барьера, что клинически сопровождается симптомами прогрессирующей дыхательной недостаточности.

К рестриктивным болезням легких относят группу интерстициальных заболеваний легких. Среди них ведущую роль играет идиопатический фиброзирующий альвеолит. Для него характерно диффузное или очаговое, острое или хроническое негнойное воспаление интерстиция респираторных отделов легких - альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол с исходом в фиброз.

Этиология. Причины интерстициальных заболеваний легких могут быть различными: вирусы, бактерии, грибы, органические и неорганические пыли, радионуклиды, токсические факторы, некоторые лекарственные препараты и др. Однако причины большинства заболеваний этой группы, в том числе идиопатического фиброзирующего альвеолита, остаются невыясненными.

Пато- и морфогенез. Стереотипным для всех интерстициальных заболеваний легких является развитие альвеолита в начале заболевания и интерстициального фиброза - в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза служит формирование «сотового» легкого, характеризующегося сочетанием интерстициального пневмоскле-роза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол. Это сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца (рис. 9-7).

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) в медицинской литературе описывают под разными названиями «шоковое легкое», «диффузное повреждение альвеол», «травматическое мокрое легкое». РДСВ может осложнять аспирирование желудочного содержимого, ДВС-синдром, пневмонии, различные виды шока, он возникает также при вдыхании токсичных веществ, передозировке наркотических средств и др. Более 60-65% больных с РДСВ погибают, несмотря на современные методы лечения.

Пато- и морфогенез РДСВ связан с повреждением эндотелия капилляров и нередко пневмоцитов I порядка в зоне аэрогематического барьера с развитием дыхательной недостаточности. В патогенезе ранних изменений при РДСВ важную роль играют ПЯЛ. Кроме того, происходит нарушение синтеза сурфактанта пневмоцитами II порядка, приводящее к развитию ателектазов.

РДСВ протекает в 3 стадии.

Клинически РДСВ характеризуется:

Исход. При прогрессировании РДВС развивается интерстициаль-ный фиброз легких. Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности.

Рак легкого составляет 90-95% всех опухолей. Ежегодно в мире диагностируют более 1 млн новых случаев рака легкого, что составляет более 10% вновь обнаруженных злокачественных опухолей. По заболеваемости и смертности рак легкого занимает I место в Европе.

Этиология рака легкого в 98% случаев связана с воздействием экзогенных канцерогенных агентов (курение, профессиональные вредности, радиация) и только в единичных случаях - с генетическими факторами.

Патогенез рака легкого - многостадийный процесс, ему предшествуют предраковая дисплазия бронхогенного эпителия и аденоматозная атипическая гиперплазия, часто развивающаяся на фоне пневмосклероза. Это происходит в условиях внедрения канцерогенного агента в мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы с вдыхаемым воздухом, возможно, с кровью и лимфой. Однако, вероятно, концентрации поступаемых таким образом в легкие канцерогенных агентов бывают недостаточными для индукции процессов малигнизации. Это подтверждено данными экспериментов и клиническими наблюдениями. Необходимое дополнительное условие канцерогенеза в легких - хроническое воспаление и пневмосклероз, а также нарушение иммунологического контроля появления мутированных клеток.

Классификация рака легкого учитывает несколько параметров. В зависимости от источника роста опухоли:

По локализации выделяют:

По характеру роста выделяют:

По макроскопической форме выделяют следующие формы рака легкого:

По гистогенезу (микроскопической структуре):

Патологическая анатомия прикорневого и периферического рака различна. Массивный рак фактически является поздней стадией развития центрального или периферического рака.

Прикорневой рак развивается в крупных бронхах. Предраковые процессы - плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия - базальной, бокаловидной и реснитчатой. Вначале опухоль имеет вид бляшки или узелка. В дальнейшем она растет экзолибо эндофитно, и далее рак приобретает одну из описанных форм и может быть полипозным, узловатым, разветвленным или узловато-разветвленным. Если он растет в просвет бронха, то вскоре закупоривает его. Возникает ателектаз легкого, осложняющийся очаговой пневмонией. Если опухоль растет эндофитно, она прорастает в стенку бронха и затем - в средостение, сердечную сорочку, пищевод, сосуды, что может стать причиной легочного кровотечения. Гистологически наиболее часто это плоскоклеточный рак с ороговением или без него, а также мелкоклеточный рак, однако опухоль может иметь и строение аденокарциномы (рис. 9-8) или недифференцированного рака.

Периферический рак легкого обычно развивается на фоне хронического воспаления и склеротических изменений паренхимы органа. Предраковые процессы - плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол. Преобладающие макроскопические формы - узловатая и узловато-разветвленная. Гистогенетически в периферических отделах легкого преобладают аденокарциномы, плоскоклеточный и мелкоклеточный рак диагностируют значительно реже. Осложнения опухоли связаны с прорастанием ее в плевральную полость и развитием серозно-геморрагического или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли.

Смешанный (массивный) рак. Эта форма встречается в 2-3% случаев рака легкого. Макроскопически представлена массивным мягким узлом, занимающим большую часть легкого. Гистологически этот вид рака может иметь различное строение.

Метастазирует рак легкого на начальных стадиях преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаруживают в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные, медиасти-нальные и шейные лимфатические узлы, может развиться канцерома-тоз легких, плевры и брюшины, возникают гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.

Смерть больных наступает от осложнений рака (пневмонии, абсцессов или гангрены легкого, легочного кровотечения), метастазов (в головной мозг, кости и другие органы) и кахексии.

Все форменные элементы крови в нормальных условиях образуются в красном костном мозге плоских костей - грудины, ребер, костей таза и позвонков, а также в трубчатых костях у детей. У взрослого человека в трубчатых костях костный мозг представлен в основном жировой тканью и имеет желтый цвет.

Родоначальником всех клеток крови является стволовая кроветворная клетка костного мозга, которая трансформируется в клетки-предшественники, морфологически не отличимые друг от друга, но дающие начало миело- и лимфопоэзу (рис. 10-1). В миелопоэзе клетки-предшественники начинают трансформироваться в бластные формы миело-, эритро- и тромбоцитарного ростка крови. В лимфопоэзе начинается созревание лимфоцитарного, а также моноцитарного ростка крови. Таким образом происходит развитие зрелых клеточных форм - нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, лимфоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Форменные элементы находятся в плазме крови, что определяет ее общий объем в организме. Отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы характеризует гематокрит, по которому судят об общем объеме эритроцитов или преобладании плазмы крови (гидремии).

На разных этапах гемопоэза в результате патологических воздействий могут возникать нарушения созревания кроветворных клеток, развиваются заболевания системы крови. Кроме того, на многие патологические процессы, возникающие в организме, система крови реагирует изменением своего клеточного состава и других параметров.

У взрослого человека общее количество крови составляет около 5 л, из них 3,5-4 л циркулирует, а остальное находится в депо (селезенка, печень и др.). При заболеваниях общее количество крови может увеличиваться (гиперволемия) или снижаться (гиповолемия). При этом соотношение форменных элементов и плазмы крови может сохраняться или изменяться.

Гиперволемия - увеличение общего объема циркулирующей крови, обычно сопровождается изменением гематокрита. Выделяют следующие виды гиперволемии.

Гиповолемия - уменьшение общего объема крови, сочетающееся со снижением или увеличением гематокрита. Известно несколько видов гиповолемии.

Содержание ионов водорода (Н+) во внеклеточной жидкости существенно влияет на многие жизненно важные свойства организма:

Отклонение показателей ионов водорода от нормального диапазонаприводит к нарушениям метаболизма, жизнедеятельности клеток, тканей и органов.

В норме в организме образуется почти в 20 раз больше кислых продуктов, чем основных, и поэтому в нем функционируют системы, обеспечивающие нейтрализацию и экскрецию избытка соединений с кислыми свойствами. К ним относят химические буферные системы, представленные в основном бикарбонатным, фосфатным, белковым и гемоглобиновым буферами. Эти системы начинают действовать сразу же при увеличении или снижении уровня ионов водорода и представляют собой первую мобильную систему компенсации сдвигов рН. Помимо химических буферных систем, в организме существуют органные физиологические механизмы компенсации и устранения нарушений кислотно-основного состояния (КОС). Такие механизмы наиболее эффективны в легких, почках, печени и желудочно-кишечном тракте.

Причины и механизмы развития нарушений КОС могут быть газовыми, негазовыми (метаболические, выделительные почечные, желудочные, кишечные, а также экзогенные) и комбинированными. Типовыми формами нарушения КОС считают ацидоз и алкалоз.

Ацидоз - форма нарушения КОС, которая характеризуется относительным или абсолютным избытком в организме кислот.

Алкалоз - форма нарушения КОС, которая характеризуется относительным или абсолютным избытком в организме оснований.

К сдвигам КОС (как ацидозу, так и алкалозу) ведут расстройства функций сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной системы, почек, печени, систем крови, нарушения обмена веществ в органах и тканях - эндогенные причины нарушений КОС. Экзогенной причиной нарушений КОС является избыточное поступление в организм веществ с различными характеристиками кислот или оснований. Это могут быть лекарственные препараты, например, растворы для искусственного питания, содержащие белки с повышенным количеством кислых веществ, продукты, содержащие лизин, аргинин, и иные, содержащие ионы хлора. Потребление в большом количестве щелочных минеральных вод, молока может обусловить развитие алкалоза.

В норме и патологии большое значение имеет осмотическое давление плазмы крови, которое определяется концентрацией всех молекул, ионов, коллоидных частиц в единице объема. Эта величина постоянна и в норме составляет 7,6 атм, или 7,8 мН/м2. Почти полностью эта величина определяется концентрацией натрия хлорида и других низкомолекулярных веществ. Меньшую долю составляют белки крови, главным образом альбумины, с трудом проникающие через эндотелий сосудов. Эту часть осмотического давления называют онкотическим давлением. Оно играет важную роль в движении жидкости между кровью и лимфой, а также в образовании гломерулярного фильтра.

В лечебной практике широко используют различные растворы плазмы крови. Как лечебный препарат могут применять саму плазму и различные растворы альбумина. Эти растворы одновременно оказывают гемодинамическое, противошоковое и общестимулирующее действие. Растворы плазмы используют для увеличения массы циркулирующей крови. Применение растворов альбумина показано при различных видах шока, отеке мозга, сердечно-сосудистой патологии, когда необходимо ограничить объем вводимой в организм жидкости. Из плазмы изготавливают и другие лечебные растворы - содержащие иммуноглобулины, особенно гамма-глобулин, которые применяют при различных инфекциях, таких как коклюш, оспа, столбняк и др. Плазму, отделенную от эритроцитов, используют как гемостатическое средство, а также при ряде других болезней и патологических состояний.

Патология эритроцитов характеризуется изменением их количества и свойств в периферической крови. В норме в крови здорового взрослого человека в среднем содержится (4,8-5,5)×1012/л эритроцитов и 140-160 г/л (13-16 г%) гемоглобина. Большое значение для выполнения функций крови имеет содержание в молекуле гемоглобина железа, общее количество которого в организме составляет в среднем 2,5 г. Уровень гемоглобина в эритроцитах определяют цветовым показателем, который в норме находится в пределах 0,86-1,05. Изменение состояния красной крови проявляется увеличением количества эритроцитов в единице объема крови (полицитемия) и снижением количества эритроцитов и гемоглобина (анемия).

Полицитемия - увеличение количества эритроцитов, что может быть реакцией на различные патогенные воздействия, особенно на гипоксию. Такую реактивную полицитемию называют эритроцитозом, она имеет компенсаторно-приспособительное значение. В отличие от эритроцитоза, истинная полицитемия, или эритремия, представляет собой одну из форм хронического миелоцитарного лейкоза - заболевания опухолевой природы. Характеризуется значительным увеличением эритроцитов одновременно с умеренно выраженным повышением числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Анемия (малокровие) - снижение концентрации гемоглобина в единице объема крови и гематокрита ниже нормы. В большинстве случаев анемия сопровождается эритропенией - снижением общей массы эритроцитов в единице объема крови.

Диагностические критерии анемии:

Уменьшение гемоглобина при анемиях ведет к недостаточности железа, что приводит к пониженному образованию эритроцитов. Кроме того, при анемиях может изменяться не только количество, но и структура эритроцитов: они могут становиться разного размера (анизоцитоз), приобретать разную форму (пойкилоцитоз).

Значение анемии для организма определяют прежде всего уменьшением кислородной емкости крови и развитием гипоксии. Больные становятся бледными, жалуются на утомляемость, головокружения, парестезии (возникающие чувства онемения, покалывания в конечностях), одышку при физическом напряжении. Возникают жировая дистрофия и липофусциноз печени, миокарда. Повышение сосудистой проницаемости, обусловленное гипоксией, приводит к отеку, склерозу стромы, диапедезным кровоизлияниям и местному гемосидерозу.

По происхождению выделяют 2 большие группы анемий, каждая из которых включает 2 подгруппы:

По течению анемии могут быть острыми и хроническими. Цветовой показатель при анемиях изменяется и может быть:

Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими, они всегда вторичны, так как возникают в динамике болезней или после травм. Кровопотерю считают смертельной при утрате 40-50% общего объема крови (в среднем 2-3 л). Потерю крови более 20-25% считают угрожающей жизни.

Острая постгеморрагическая анемия развивается при острой крово-потере, например, из сосудов дна язвы желудка, при разрыве маточной трубы во время внематочной беременности, при разрыве аневризмы аорты и тому подобное (внутреннее кровотечение) или из сосудов при ранениях конечностей (наружное кровотечение).

Патогенез этой анемии складывается из начального падения объема циркулирующей крови и развития гиповолемии. В связи с этим уменьшается приток венозной крови к сердцу, снижается его ударный и минутный выброс, в связи с чем падает АД. Снижается сердечная деятельность и уменьшается транспорт кислорода и субстратов метаболизма из крови к клеткам, а из клеток - углекислого газа и отработанных продуктов метаболизма. Развивается гипоксия, которая во многом определяет исход кровопотери. Крайней степенью этих расстройств является постгеморрагический шок.

Морфология. В связи с резким снижением кислородного насыщения тканей в почках повышается выработка эритропоэтина, стимулирующего эритропоэз. При этом в костном мозге значительно увеличивается образование клеток эритроидного ряда, и костный мозг трубчатых костей приобретает малиновый цвет. В селезенке, лимфатических узлах, стенках микрососудов формируются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения. В паренхиматозных органах развивается жировая дистрофия. Включаются компенсаторные и приспособительные механизмы - увеличиваются свертываемость крови и тромбообразование, что приводит к тромбозу травмированного сосуда. Происходят спазм и сужение просветов мелких сосудов, выброс крови из депо и повышается сердечный выброс. За счет поступления жидкости из стромы органов поддерживается необходимый объем циркулирующей крови. В результате действия симпатико-адренало-вой системы происходит перераспределение крови, благодаря чему сохраняется и даже увеличивается кровоток через мозг, сердце, легкие. Усиливается внешнее дыхание. Лишь недостаточность компенсаторных механизмов вызывает расстройства жизнедеятельности и гибель организма.

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при повторяющихся кровотечениях, ведущих к значительной кровопотере. Такая анемия развивается при кровотечениях из геморроидальных вен при геморрое, маточных кровотечениях и т.п. Эта кровопотеря приводит к хронической гипоксии тканей и нарушению в них обмена веществ, в частности к развитию жировой дистрофии паренхиматозных органов; усиливается эритро- и миелопоэз, желтый костный мозг становится красным. В селезенке, лимфатических узлах, печени могут возникать очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Анемии вследствие нарушения кровообразования (дисэритропоэтиче-ские или дефицитные) - следствие недостатка ряда веществ, необходимых для нормального гемопоэза: железа, витамина В12, фолиевой кислоты и др. Такие анемии составляют группу мегалобластных анемий. Среди них наибольшее значение имеет пернициозная (злокачественная) анемия, в основе которой лежит дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, необходимых для нормального функционирования и деления клеток крови. Она развивается при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите, а также после удаления желудка (рис. 10-2). В результате не вырабатывается витамин В12, стимулирующий образование в печени фолиевой кислоты, которая служит важным регулятором гемопоэза. При этом нарушается созревание эритроцитов, вместо которых образуются мегалобласты, не способные выполнять функцию эритроцитов. В крови появляются мегалобласты, а количество эритроцитов падает до 1,0×109/л, однако содержание в них гемоглобина повышено, потому пернициозная анемия всегда гиперхромная. Мегалобласты быстро распадаются в крови, поэтому у больных развивается общий гемосидероз, а из-за нарастающей гипоксии - жировая дистрофия паренхиматозных органов.

Для таких анемий характерно преобладание процесса разрушения эритроцитов (гемолиз) над их образованием. Продолжительность жизни эритроцитов при этом снижена.

По происхождению гемолитические анемии могут быть:

Причинами приобретенных гемолитических анемий могут быть факторы физические, химические или биологические, особенно при дефиците веществ, стабилизирующих цитомембрану эритроцитов (например, α-токоферола). Наибольшее значение имеют гемолитические яды - соединения мышьяка, свинца, фосфора и др., а также яды грибов, токсичные вещества, образующиеся в организме при тяжелых ожогах, инфекционные болезни, переливание иногруппной крови.

Пато- и морфогенез гемолитических анемий. Гемолиз эритроцитов может происходить внутри сосудов или вне их. При этом распадается гемоглобин, и из гема синтезируются гемосидерин и билирубин. Гемосидерин захватывается клетками органов ретикулоэндотелиальной системы, и развиваются общий гемосидероз и желтуха. Кроме того, снижение общего количества эритроцитов приводит к возникновению гипоксии, сопровождающейся жировой дистрофией паренхиматозных органов. В костном мозге развиваются гиперпластические процессы, и он приобретает малиновый цвет, формируются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Гемолитическая болезнь новорожденных - приобретенная гемолитическая анемия, в основе которой лежит иммунный конфликт между матерью и плодом по резус-фактору, который имеет другие антигенные свойства. Если мать резусотрицательна, то есть не имеет резус-фактора, а плод резус-положительный, то иммунная система матери воспринимает резусфактор плода как чужеродный антиген и в ее организме образуются антитела против эритроцитов плода. В результате развивается внутрисосудистый гемолиз у плода, и он может погибнуть на 5-7-м месяце беременности. Если же ребенок рождается, у него развивается гемолитическая анемия, сопровождаемая малокровием и жировой дистрофией внутренних органов, выраженной желтухой и гемосидерозом.

Гемоглобинопатии - гемолитические анемии, в основе которых лежит какой-либо врожденный генетически обусловленный дефект синтеза молекулы гемоглобина либо мембраны эритроцитов.

Патогенез всех врожденных гемолитических анемий сходен: изменяется мембрана эритроцитов, а сами они уменьшаются в размерах и могут принимать сферовидную форму (микросфероцитоз), либо повышается проницаемость наружной мембраны и эритроциты увеличиваются в размерах за счет поступления в них жидкости. Если в результате генетического дефекта нарушается синтез гемоглобина, возникают эритроциты неправильной формы, содержащие быстро распадающийся гемоглобин (серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.). Для гемоглобинопатий характерны внутрисосу-дистый гемолиз, гипоксия, распространенный гемосидероз, жировая дистрофия паренхиматозных органов, гиперплазия костного мозга. Возможны очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепато- и спленомегалия.

В крови здорового человека в покое натощак содержится 4,9×109/л лейкоцитов. Много их находится в тканях, где они участвуют в иммунном контроле. Изменения количества лейкоцитов в единице объема крови характеризуются их снижением (лейкопения) или увеличением (лейкоцитоз), что указывает на реакцию системы лейкоцитов при болезнях. Эти изменения могут касаться одного из видов лейкоцитов: базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов или моноцитов. Однако чаще изменения распространяются на 2 вида лейкоцитов или более. Излечение от болезни приводит к нормализации содержания лейкоцитов в крови.

Лейкопения - уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови ниже нормы (обычно менее 4,0×109/л). Она возникает в результате угнетения белого ростка системы гемопоэза, при усиленном разрушении лейкоцитов или перераспределении крови между кровеносным руслом и депо, что происходит, например, при шоке. При лейкопении снижается неспецифическая резистентность организма, ослабевают защитные силы организма и повышается его восприимчивость к инфекционным возбудителям. В этом основное значение лейкопении.

По происхождению лейкопении подразделяют на:

Соотношение различных видов циркулирующих в крови лейкоцитов называют лейкоцитарной формулой.

Патогенез лейкопений связан с нарушением или угнетением процесса лейкопоэза, усиленным разрушением лейкоцитов в циркулирующей крови или костном мозге, перераспределением лейкоцитов в сосудистом русле. Кроме уменьшения количества лейкоцитов, возможно появление лейкоцитов различных размеров (анизоцитоз) и форм (пой-килоцитоз). Отсутствие или значительное снижение в крови количества зернистых лейкоцитов - гранулоцитов (базофилов, эозинофилов, нейтрофилов) называют агранулоцитозом, который обычно прогностически неблагоприятен.

Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови выше 9,0×109/л. По происхождению он может быть:

В клинической практике нередко встречают лейкемоидные реакции - повышение общего числа лейкоцитов периферической крови более 40×109/л с появлением их незрелых форм (промиелоцитов, миелобластов), что делает лейкоцитоз похожим на лейкоз. Однако лейкемоидная реакция - по существу, гиперлейкоцитоз.

Виды лейкоцитоза дифференцируют по разновидностям лейкоцитов. Выделяют базофильный, эозинофильный, нейтрофильный, лимфоцитарный и моноцитарный лейкоцитоз. Виды характеризуют различные заболевания, преимущественно инфекционной этиологии, или опухоли кроветворной системы.

Тромбоциты, или кровяные пластинки, - один из видов форменных элементов крови, их содержание в норме составляет 180-320×109/л. В них выявляют гранулы, содержащие вещества, которые участвуют в свертывании крови. При снижении в крови количества тромбоцитов (менее 150×109/л) развиваются тромбоцитопении - заболевания и синдромы врожденного и приобретенного характера. Тромбоцитопении могут возникать в результате недостаточного образования тромбоцитов в костном мозге, при повышенном разрушении или потреблении их в сосудистом русле, что может быть при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, поражениях костного мозга, а также при циркуляции иммунных комплексов.

Наибольшее значение в патологии имеет идеопатическая тромбо-цитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа, которая может быть острой и хронической. Острая форма заболевания связана с повышенным разрушением тромбоцитов, часто при циркуляции в крови иммунного комплекса «антиген-антитело» при вирусных инфекциях, таких как корь, краснуха, грипп, ветряная оспа. Именно поэтому острая болезнь Верльгофа нередко развивается у детей. Характерны высыпания в виде мелких петехиальных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен. Возможны желудочные и почечные кровотечения. У 80% заболевших болезнь обычно заканчивается выздоровлением через 1-2 мес после начала, у 20% переходит в хроническую форму.

Причины хронической формы болезни Верльгофа неизвестны. В крови больных регистрируют тромбоцитопению, петехии в коже, на губах, в конъюнктиве глаз, экстравазаты на месте инъекций. Наблюдают повторные, иногда массивные кровотечения во внутренних органах, в том числе в головной мозг. При исследовании селезенки отмечают гиперплазию и гипертрофию лимфатических фолликулов, утолщение и склероз стенок сосудов. В печени - белковая и жировая дистрофия. В костном мозге увеличено количество мегакариоцитов. При лечении прогноз благоприятный. Смертельные случаи редки, их причиной обычно служит геморрагический инсульт.

Тромбоцитопатии развиваются при нарушениях структуры тромбоцитов, и кровяные пластинки характеризуются функциональной неполноценностью. Тромбоцитопатии могут быть врожденными и приобретенными. Наибольшее значение в патологии имеют приобретенные тромбоцитопатии, возникающие при опухолях кроветворной ткани, уремии, циррозе печени, ДВС-синдроме, а также как следствие лекарственных, токсических, лучевых факторов.

Увеличение количества тромбоцитов приводит к развитию тром-боцитозов. Различают реактивные и опухолевые тромбоцитозы. Реактивные тромбоцитозы носят временный характер как реакция на кровопотерю, спленэктомию, острый гемолиз и т.п. Опухолевый генез тромбоцитозы имеют при опухолях кроветворной системы. Большая масса тромбоцитов вызывает патологию микроциркуляции в виде свертывания крови с последующим развитием геморрагического синдрома. Гипертромбоцитоз (более 1 млн тромбоцитов), который сопровождается геморрагическим синдромом, носит название «геморрагическая тромбоцитемия».

Гемобластозы - злокачественные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Их подразделяют на:

При лейкозах первично поражается костный мозг, и опухолевые клетки, обычно в большом количестве, обнаруживают в крови. При лимфомах лишь в терминальной стадии возникает обширное метастазирование со вторичным поражением костного мозга. В структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний гемобластозы составляют 7-9%. Острые лимфобластные лейкозы регистрируют в 80% случаев у детей и только в 20% - у взрослых. На долю острых миелоидных лейкозов приходится от 15 до 20% всех острых лейкозов у детей и свыше 80% - у взрослых.

Этиология гемобластозов принципиально не отличается от причин, вызывающих другие опухоли. Это различные канцерогены эндо-и экзогенного происхождения, действующие на стволовые и другие клетки-предшественники. Большое значение в возникновении гемо-бластозов имеет наследственный фактор.

Патогенез гемобластозов. Злокачественная трансформация начинается в одной гемопоэтической клетке, а затем происходит пролиферация, дающая клон опухолевых клеток. Следовательно, гемобластозы, по крайней мере в начале заболевания, имеют моноклональное происхождение, в отличие от нормального кроветворения, являющегося поликлоновым. Все последующие опухолевые клетки развиваются из первоначально мутировавшей клетки и относятся к одному клону. Развивается блок дифференцировки в пуле опухолевых клеток, и они теряют способность к созреванию.

Лейкоз - системное опухолевое заболевание, возникающее из кроветворных клеток костного мозга. Заболеваемость лейкозами колеблется от 3 до 10 случаев на 100 000 населения. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Острыми лейкозами чаще страдают молодые люди в возрасте от 10 до 18 лет, но нередко и маленькие дети, а хроническими лейкозами - люди в возрасте старше 40 лет.

Морфогенез. При лейкозах опухоль первоначально растет в пределах костного мозга и постепенно подавляет и вытесняет нормальные ростки кроветворения. Именно поэтому у больных лейкозом постепенно развиваются анемия, тромбоцитопения, лимфопения, гранулоцито-пения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, снижению иммунитета и частым инфекционным заболеваниям. Метастазирование при лейкозах заключается в развитии лейкозных инфильтратов в различных органах - печени, селезенке, лимфатических узлах, стенках сосудов и др. Обтурация сосудов опухолевыми эмболами приводит к развитию инфарктов органов и язвенно-некротическим осложнениям. Таким образом, для лейкозов характерны:

Классификация лейкозов учитывает их основные признаки.

По степени дифференцировки опухолевых клеток выделяют лейкозы:

При высоком уровне блока дифференцировки клетки опухоли напоминают недифференцированные и бластные формы гемопоэза. Такие лейкозы острые и протекают очень злокачественно. При блоке дифференцировки клеток гемопоэза на уровне процитарных и цитар-ных клеток-предшественников лейкозы протекают хронически и менее злокачественно.

В зависимости от вида лейкозных клеток выделяют следующие лейкозы.

Иммунный фенотип у лейкозных клеток определяют на основании обнаружения их маркерных антигенов.

По общему количеству лейкоцитов в периферической крови выделяют лейкозы:

Характер течения лейкозов может быть:

Острые лейкозы развиваются из всех ростков морфологически не дифференцируемых кроветворных клетокпредшественников. Длительность заболевания составляет 2-18 мес, но при своевременном успешном лечении ремиссии могут длиться 5-8 лет.

Морфогенез острых лейкозов стереотипен. Морфологические проявления заключаются в развитии лейкозной инфильтрации костного мозга атипичными клетками ранних стадий гемопоэза. Эти клетки настолько недифференцированны, что их цитогенетическую принадлежность можно определить только с помощью специальных цитохимических и иммуногистохимических методов. Костный мозг трубчатых костей становится красным. При некоторых острых лейкозах он приобретает зеленоватый цвет, напоминающий цвет гноя (пиоидный костный мозг). При этом нормальные клетки гемопоэза вытесняются опухолевыми. В периферической крови имеются как бластные, так и зрелые клетки, но нет промежуточных клеточных форм. Такую картину крови называют «лейкемическим провалом».

Лейкозные инфильтраты обнаруживают в лимфатических узлах, селезенке и печени, что приводит к увеличению их объема сплено-и гепатомегалии. Лейкозная инфильтрация слизистой оболочки полости рта и миндалин осложняется некротическим гингивитом, тонзиллитом, некротической ангиной, а при инфильтрации оболочек мозга развивается лейкозный менингит. Вытеснение эритроцитарного ростка приводит к анемии, нарастающей гипоксии и жировой дистрофии внутренних органов. В результате тромбоцитопении, поражения печени и стенок сосудов у больных развивается геморрагический синдром, вплоть до кровоизлияния в головной мозг и смертельных желудочно-кишечных кровотечений (рис. 10-3). На этом фоне иногда развивается сепсис, приводящий к смерти больных.

Наиболее часто, особенно у детей, встречают острый лейкоз:

Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток и длятся более 4 лет, а при успешном лечении ремиссия заболевания может продолжаться 20 лет и более. В патогенезе хронических лейкозов 2 стадии:

Морфогенез хронических лейкозов. Лейкозные инфильтраты разрастаются в костном мозге, печени, селезенке, почках, лимфатических узлах, брыжейке, нередко в средостении, в связи с чем эти органы увеличиваются в объеме и могут сдавливать соседние ткани (рис. 10-4). Особенно выражена спленомегалия, при которой масса селезенки может достигать 6-8 кг. В сосудах образуются лейкозные тромбы, что может привести к развитию ишемических инфарктов, чаще в селезенке и почках. В крови нарастает количество нейтрофильных лейкоцитов или лимфоцитов, много переходных клеточных форм. Выражены анемия, тромбоцитопения, иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным заболеваниям, от которых больные нередко умирают. Костный мозг серо-красный, жировая дистрофия паренхиматозных органов имеют серо-желтую окраску.

Доброкачественное течение лейкоза сменяется бластным кризом. При этом в крови быстро нарастает количество бластных форм - миелобластов, эритробластов, лимфобластов, мегакариобластов и др. Общее количество лейкоцитов в периферической крови может достигать нескольких миллионов в 1 мкл. Бластный криз, как правило, заканчивается смертью больных.

Злокачественные лимфомы - регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани моноклонального происхождения. Первичная органная локализация злокачественных лимфом чрезвычайно широка. Любой орган, в котором имеется хоть немного лимфоидной ткани, может быть поражен такой опухолью, но особенно часто лимфомы берут начало в лимфатических узлах. Постепенно в опухолевый процесс вовлекаются новые группы лимфатических узлов, а также селезенка, печень, костный мозг. В терминальной стадии заболевания происходит генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов.

Этиология злокачественных лимфом не отличается от причин, вызывающих другие опухоли. Вместе с тем возникновение злокачественных лимфом, как и некоторых других лейкозов, нередко бывает вирусного происхождения. Не исключена и наследственная предрасположенность к заболеванию. Трансформация нормальных гемопоэтиче-ских клеток в опухолевые происходит в результате изменений в геноме, вследствие чего нормальная генетическая программа гемопоэза сменяется программой опухолевого атипизма.

Классификация злокачественных лимфом строится с учетом нескольких критериев.

Болезнь Ходжкина (устаревшее название - лимфогранулематоз) - одна из наиболее частых форм злокачественных лимфом, описанная в 1832 г. английским врачом Т. Ходжкином. Полагают, что причиной опухолевой трансформации служит вирус Эпстайна-Барр, геном которого обнаруживается в 70% случаев заболевания. Частота болезни составляет 1% всех злокачественных новообразований. Вначале опухоль обычно поражает лимфатические узлы одной области - шейные, медиастинальные, забрюшинные, реже - подмышечные или паховые.

Морфогенез. Пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, мягкие, спаяны между собой, образуя пакеты. В лимфатических узлах желтоватые очаги некроза, которые в дальнейшем замещаются соединительной тканью. Сами лимфатические узлы становятся плотными, суховатыми. При прогрессировании в процесс вовлекается селезенка, которая увеличивается, уплотняется, на разрезе красная с бело-желтыми очагами и разводами (порфировая селезенка). Может развиваться вторичная анемия, у некоторых больных отмечаются перемежающаяся гипертермия, повышенное потоотделение, зуд, похудание. Нередко развиваются оппортунистические инфекции - герпес, туберкулез, грибковые заболевания.

В динамике патогенеза болезнь Ходжкина проходит несколько стадий - от изолированного поражения группы лимфатических узлов до генерализованного поражения внутренних органов с подавлением лимфоидной ткани и замещением ее полями склероза.

Микроскопически опухоль состоит из полиморфных атипичных клеток лимфоцитарного ряда, среди которых выделяют характерные гигантские клетки Ходжкина, имеющие одно лопастное ядро и узкий ободок цитоплазмы. Кроме того, характерны крупные клетки Рида- Штернберга (в отечественной литературе их иногда называют клетками Березовского-Рида-Штернберга), обладающие двумя симметрично расположенными ядрами и темными ядрышками, окруженные светлым ободком цитоплазмы.

Их сравнивают с глазом совы (рис. 10-5). Эти клетки служат диагностическим признаком болезни Ходжкина.

Неходжкинские лимфомы - группа злокачественных опухолей из недифференцированных и бластных форм В-, Т- и NK-клеток лимфатической ткани. При диагностике этих опухолей необходимо иммуногистохимическое исследование. Среди Т-клеточных лимфом наибольшее значение имеют лимфомы кожи - грибовидный микоз и болезнь Сезари. Среди В-клеточных лимфом определенный интерес представляет мастоцитоз - лимфома, развивающаяся из тучных клеток в коже, иногда в костном мозге, печени, селезенке и других органах.

Основными типовыми формами патологии сердечной деятельности являются аритмии, обусловленные нарушениями автоматизма, возбудимости и проводимости сердечной мышцы, а также сердечная недостаточность, развивающаяся при многих болезнях. Эти процессы приводят к нарушению сократительной деятельности сердца, показателем чего служит снижение ударного и сердечного выброса.

Аритмии - патология сердца, характеризующаяся изменением частоты и периодичности генерации импульсов возбуждения или последовательности возбуждения предсердий и желудочков. Аритмии осложняют многие заболевания сердечно-сосудистой системы и служат причиной внезапной сердечной смерти. Выделяют несколько видов аритмий.

Нарушения функции сердца, сосудистого тонуса или изменения в системе крови могут привести к недостаточности кровообращения - состоянию, при котором система кровообращения не обеспечивает потребности тканей и органов в кислороде и субстратах метаболизма, доставляемых к ним с кровью, а также транспорт из тканей углекислоты и метаболитов.

Недостаточность кровообращения классифицируется по нескольким признакам.

По течению:

Причинами недостаточности наиболее часто служат пороки сердца, гипертензивные состояния, кардиосклероз, анемии, хронический миокардит.

По выраженности недостаточности кровообращения выделяют 3 стадии:

К заболеваниям сердечно-сосудистой системы относят атеросклероз, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца (ИБС), ревматические болезни, воспалительные заболевания сердца и его пороки, а также врожденные и приобретенные заболевания сосудов. Заболеваемость и смертность населения во всем мире от этих болезней наиболее велика. Атеросклероз, гипертоническую болезнь и ИБС считают основными заболеваниями ХХ в., которые сохраняют свое значение и в ХХI в.

Атеросклероз - хроническое заболевание крупных и средних артерий (эластического и мышечно-эластического типа), вызванное нарушениями жирового и белкового обмена. Характерны очаговые отложения во внутренней оболочке сосудов белков и липидов с последующим разрастанием вокруг них соединительной ткани, в результате чего образуется атеросклеротическая бляшка.

Атеросклероз поражает людей, начиная с возраста 25-30 лет. В этой возрастной группе мужчины болеют в 5 раз чаще женщин, хотя после 45-50 лет эти различия менее ярки, а после 70 лет атеросклероз выражен одинаково у мужчин и женщин. Осложнения атеросклероза - основная причина смертности населения мира.

Этиология атеросклероза окончательно не установлена, хотя признано, что это полиэтиологичное заболевание обусловлено сочетанием изменений жирового и белкового обмена с повреждениями эндотелия артерий. Эпидемиологические исследования атеросклероза позволили выделить наиболее значимые влияния, которые получили название факторов риска.

Факторы риска

Пато- и морфогенез атеросклероза складывается из нескольких стадий.

Нередко наблюдается сочетание в одном сосуде различных стадий атеросклероза, что указывает на волнообразное прогрессирующее течение заболевания. Описанные изменения фиброзных бляшек приводят к стенозированию, тромбозу и окклюзии артерий. С этим связаны кли-нико-анатомические формы атеросклероза. Клинические проявления зависят от локализации и распространенности процесса. При этом медленное стенозирование сосуда атеросклеротической бляшкой вызывает нарастающую ишемию ткани, ее атрофию, склероз и хроническую сосудистую недостаточность. Развитие коллатерального кровообращения может привести к перераспределению крови в смежных сосудистых бассейнах и появлению «синдромов обкрадывания». При этом компенсация кровоснабжения тканей в районе стенозированной артерии происходит за счет ухудшения кровоснабжения близлежащих органов. Быстрая окклюзия питающей артерии обычно связана с осложненным течением атеросклеротической бляшки и приводит к острой недостаточности кровоснабжения, развитию инфаркта или гангрены органа. Кроме того, образовавшаяся атеросклеротическая аневризма может вызвать расслаивание и разрыв стенки артерии с последующим массивным кровотечением.

В морфогенезе атеросклеротической бляшки особое значение имеет состояние ее нестабильности в связи с изменениями в структуре. Такие бляшки называют нестабильными. Условиями, способствующими разрыву нестабильной бляшки, являются нарушение прочности ее покрышки, крупные размеры липидного ядра и спазм артерии, особенно венечной, а также воспалительные реакции в ткани бляшки.

Основные формы атеросклероза. Проявления атеросклероза зависят от того, какие артерии поражены больше. Для клинической практики наибольшее значение имеет атеросклероз аорты, венечных артерий сердца, артерий мозга, кишечника и конечностей, особенно нижних.

При тяжелом поражении брюшного отдела и бифуркации аорты сливающиеся атеросклеротические бляшки, пристеночные организованные и свежие тромбы приводят к значительному сужению просвета аорты, подвздошных и бедренных артерий. В результате прогрессирующей ишемии нижних конечностей больных беспокоят перемежающаяся хромота, нарушения чувствительности и побледнение кожи ног - синдром Лериша. Возможно развитие гангрены.

Осложнения и исход атеросклероза. Осложнениями заболевания наиболее часто служат инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, гангрена кишечника или нижних конечностей, хроническая ИБС, а также разрыв аневризмы аорты с массивным кровотечением. Исход этих осложнений часто летальный, но это зависит также от локализации поражения, калибра пораженной артерии и остроты процесса.

Гипертензия, или гипертония, - симптом повышения АД при различных заболеваниях, исчезающий после их излечения (симптоматические, или вторичные артериальные гипертензии). Если причина гипертензии неизвестна и повышение АД первичное (идиопатическое), говорят об эссенциальной гипертензии. В России ее называют гипертонической болезнью. Нормальным АД, по рекомендации ВОЗ, принято считать АД ниже 140/90 мм рт.ст. АД выше этих значений расценивают как эссенциальную гипертензию.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия) - хроническое заболевание, которое выражается в длительном и стойком повышении АД: систолического >140 мм рт.ст., диастолического >90 мм рт.ст. Быстрый и высокий подъем АД называют гипертоническим кризом. Если гипертонические кризы повторяются часто, а диастолическое АД выше 120 мм рт.ст., такую форму болезни называют злокачественной гипертензией. Эта форма заболевания развивается у молодых людей, и больной может погибнуть через 2-5 лет после его начала.

Гипертонической болезнью страдают 20-30% взрослого населения мира. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Заболевание обычно развивается в возрасте после 35-45 лет, прогрессирует до возраста 55-58 лет, после чего часто стабилизируется на повышенных значениях АД. Гипертоническая болезнь, наряду с ИБС и цереброваскуляр-ными заболеваниями, - основная причина смерти населения развитых стран. Причем смертность мужчин в возрасте старше 40 лет, страдающих гипертонической болезнью, превышает уровень в популяции на 125%, а женщин того же возраста - на 85%.

В основе этиологии гипертонической болезни лежит сочетание 3 факторов:

Выделяют факторы риска гипертонической болезни. К наиболее значимым среди них относятся следующие.

Пато- и морфогенез. Гипертоническая болезнь имеет стадийное развитие, что связано с глубокими нарушениями регуляции сосудистой системы и ее морфологическими изменениями. Это происходит под действием нескольких нейроэндокринных механизмов, среди которых наибольшее значение имеют рефлекторный, почечный, сосудистый, мембранный и эндокринный. Усиление активности симпатоадренало-вой системы и спазм приносящих артериол клубочков почек вызывают ишемию клубочков и стимулируют их юкстагломерулярный аппарат. Это усиливает выработку им ренина, который приводит к образованию в плазме крови ангиотензина, стабилизирующего АД на высоком уровне. Кроме того, ангиотензин стимулирует образование и выход из коркового вещества надпочечников минералокортикоидов, которые еще больше повышают АД. Повторяющиеся спазмы артериол, усиливаемая при этом плазморрагия и возрастающее количество модернизированных белков в их стенках приводят к артериолосклерозу. Стенки артериол уплотняются, теряют эластичность, уменьшается просвет сосудов (рис. 11-4). Это стабилизирует повышенное АД, растет нагрузка на сердце, что приводит к развитию компенсаторной гипертрофии миокарда и масса сердца достигает 600-800 г и более. Постоянное высокое АД увеличивает нагрузку на стенки крупных и средних артерий, в результате чего страдают эндотелиальные клетки их интимы. В сочетании с изменениями биохимического состава крови, накоплением в ней липопротеинов низкой плотности и холестерина создаются предпосылки для развития атеросклеротического поражения крупных артерий. Таким образом, при гипертонической болезни развивается микро- и макроангиопатия в виде гиалиноза артериол и атеросклероза крупных и средних артерий.

В патогенезе болезни морфологи выделяют 3 стадии, клиницисты - больше, детализируя с клинических позиций морфологические стадии.

Стадия I - транзиторная (доклиническая, функциональная), протекает с эпизодическими повышениями АД. Характерны морфологические признаки спазма артериол, плазморрагия, связанная с гипоксией стенок сосудов, постепенное развитие гиперплазии гладкомышечных клеток, гипертрофия и гиперэластоз стенок артериол. Периодическое увеличение периферического сопротивления способствует развитию компенсаторной гипертрофии стенок левого желудочка сердца.

Изредка уже в эту стадию гипертонической болезни у пациентов возникают гипертонические кризы. В этом случае, помимо выраженной плазморрагии, в стенках артериол видны очаги фибриноидного некроза и диапедезные периваскулярные кровоизлияния.

Стадия II - сосудистая, клинически характеризуется стойким повышением АД и типичными изменениями сосудов, прежде всего артериол, крупных и средних артерий, а также сердца. Постоянные спазмы и гипоксия стенок артериол вызывают их плазматическое пропитывание и в итоге гиалиноз или артериолосклероз. Это наиболее характерный признак гипертонической болезни. Артериолосклероз развивается во всех органах, однако наиболее выражен в артериолах почек, сетчатки глаз, головного мозга, поджелудочной железы.

Изменения (макроангиопатия) начинаются с развития в их стенках гиперэластоза, а затем эластофиброза с расщеплением эластических мембран, замещением эластина коллагеном и развитием артериосклероза. Во внутренней оболочке крупных и средних артерий прогрессирует атеросклероз, распространяющийся на большинство сосудов эластического и мышечноэластического типа. Эти изменения наиболее выражены в аорте, коронарных артериях, сосудах головного мозга, почек, поджелудочной железы, сонных и позвоночных артериях. Нарастает гипертрофия миокарда, масса сердца достигает 900-1000 г («бычье сердце»).

Стадия III - органная, то есть изменений органов в связи с изменениями сосудов. Выраженность последних, а также клинические проявления зависят от степени повреждения артериол и артерий и от осложнений, связанных с этими изменениями сосудов. Вторичные изменения органов могут возникнуть быстро в результате острого спазма или тромбоза артерии, а также фибриноидного некроза ее стенки при гипертоническом кризе. В этих случаях возможен инфаркт или кровоизлияние. Хронические изменения органов нарастают медленно по мере прогрессирования нарушений внутриорганного кровотока. В этом случае в них развиваются атрофические и склеротические процессы со снижением функций органов.

В течении гипертонической болезни важное значение имеет гипертонический криз, то есть резкое и длительное повышение АД. При этом в артериолах нарастает плазморрагия, развивается фибриноидный некроз стенок и возникают диапедезные кровоизлияния. Такие изменения в головном мозге, сердце, почках нередко приводят к смерти больных.

Существуют доброкачественная и злокачественная формы гипертонической болезни.

Эти процессы происходят одновременно в обеих почках, поэтому исход первично-сморщенной почки - хроническая почечная недостаточность и уремия. - Гипертоническая ретинопатия. Для гипертонической болезни характерен гиалиноз сосудов сетчатки глаз. Постоянный признак гипертонической ретинопатии - отек соска зрительного нерва («застойный сосок») и окружающих его отделов сетчатки, иногда очаговая отслойка и кровоизлияния в сетчатку глаза.

Доброкачественная форма гипертонической болезни может протекать в течение десятков лет с исходом в хроническую сердечную или почечную недостаточность. Однако прогрессирование микро- и макро-ангиопатии в сочетании с повышенным АД вызывает основные осложнения гипертонической болезни: острый инфаркт миокарда, инсульт, острую почечную недостаточность, расслаивающую аневризму аорты и кровоизлияния в различные органы. Осложнения нередко возникают при гипертоническом кризе и бывают наиболее частой причиной смерти больных.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - группа заболеваний, вызванных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения, что проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Как синоним используют термин «коронарная болезнь сердца». В 95% случаев ИБС обусловлена атеросклерозом коронарных артерий, примерно в 5% случаев нарушения кровоснабжения миокарда могут быть связаны с другими процессами в коронарных артериях: тромбозом или эмболией (при эндокардитах, аритмиях, врожденных аномалиях коронарных артерий), сифилитическим поражением, ревматическими болезнями и др.

ИБС - основная причина смертности населения мира. Каждый год в мире регистрируют более 5 млн людей, страдающих ИБС, более 500 тыс. из них умирают. Чаще болеют люди в возрасте старше 40 лет, мужчины чаще, чем женщины. Мужчины и женщины в возрасте старше 70 лет болеют ИБС одинаково часто. Заболевание обычно течет хронически, волнообразно эпизоды острой коронарной недостаточности возникают на фоне хронической ишемии миокарда. По течению ИБС может быть:

Выделяют 4 формы ИБС.

Факторы риска ИБС те же, что при атеросклерозе и гипертонической болезни. Вероятность развития инфаркта миокарда при сочетании факторов риска составляет 40-60%.

Этиология ИБС, атеросклероза и гипертонической болезни совпадает. Более 90% с больных ИБС страдают стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий со стенозом более 75% хотя бы одной из них. При этом адекватный кровоток невозможен даже при небольшой физической нагрузке. Нарушение снабжения миокарда кровью ведет к развитию внезапной коронарной смерти или стенокардии.

Причины внезапной коронарной смерти:

Причины стенокардии:

Причины острого инфаркта миокарда:

Патогенез ИБС. Развитие различных видов острой ИБС связано с внезапным нарушением коронарного кровообращения, приводящим к ишемическим повреждениям миокарда. Степень этих повреждений зависит от длительности ишемии. Наиболее короткий период ишемии претерпевает мышца сердца при стенокардии, ее приступ длится 3-15 мин. Лишь при ее особой форме - стенокардии покоя или стенокардии Принцметала -15-30 мин. При внезапной коронарной смерти ишемия миокарда продолжается до 1 ч, при этом возникают выраженные ишемические повреждения миокарда, приводящие к его электрической нестабильности. Наконец, если длительность ишемии составляет 18-24 ч, она заканчивается некрозом мышечной ткани - острым инфарктом миокарда. Исключительно важным моментом патогенеза острой ИБС является разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки венечной артерии в связи с изменениями в ее структуре.

Таким образом, основной признак острой ИБС - ишемия миокарда, однако каждая ее форма имеет свои клиникоморфологические особенности и своеобразие патогенеза. Среди всех форм ИБС наибольшее значение в клинической практике в связи с высокой распространенностью и смертностью имеет острый инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда - некроз сердечной мышцы вследствие остро возникающей абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Обычно причиной этого служит обтурация коронарной артерии тромбом или эмболом либо длительный спазм атеро-склеротически измененной венечной артерии (рис. 11-6).

Инфаркт миокарда классифицируют в зависимости от времени его возникновения, локализации пораженного слоя сердечной мышцы, распространенности поражения следующим образом.

Патогенез. В патогенезе инфаркта миокарда особенно важно, что в подавляющем большинстве случаев просветы трех коронарных артерий в сумме составляют лишь 34±2,7% нормы, в то время как критическая сумма их просветов должна быть не менее 35%. Спазм резко стенозированной коронарной артерии может привести к повреждению атеросклеротической бляшки. При этом в кровь поступает тканевый тромбопластин, стимулирующий агрегацию тромбоцитов и способствующий спазму сосуда и образованию в нем тромба. При этом важны длительность остановки кровотока и выраженность коллатерального кровообращения, но еще большее значение имеет интактный миокард. На него воздействует повышенная нагрузка, так как ишемизированный участок сердца не функционирует. В связи с этим работа интактного миокарда возрастает, что требует повышенного образования энергии. Именно поэтому при внезапно и резко возросшей нагрузке на мышцу сердца возникает энергетический дефицит, что служит сигналом для включения компенсаторных и приспособительных процессов.

Однако при гиперфункции митохондрий усилен распад их крист, поэтому поступающий кислород не может быть полностью использован для образования аденозинтрифосфорной кислоты. Возникает тканевая гипоксия интактного миокарда. Если степень образования энергии при ишемии соответствует резко возросшему уровню метаболизма мышцы сердца, больной переживет стадию ишемии, а затем, вероятно, и последующие стадии процесса. Однако в ишемической стадии погибают большинство больных, так как именно в этот период в миокарде нарастают тяжелые обменные нарушения, обусловливающие необратимые ишемические изменения, и возникает энергетический дефицит.

Морфогенез. Ишемическая стадия инфаркта миокарда длится первые 18-24 ч и характеризуется развитием ишемических повреждений сердечной мышцы в области нарушения кровообращения. Однако макроскопические признаки ишемии практически не видны. При микроскопическом исследовании наблюдают выраженные расстройства микроциркуляции в виде стаза и сладжа в капиллярах и венулах, имеются диапедезные кровоизлияния. Отмечают дистрофические изменения мышечных волокон, их фрагментацию (рис. 11-7). В участках ишемии отсутствуют гликоген и окислительно-восстановительные ферменты. Эти изменения связаны с гипоксией, электролитными нарушениями и прекращением обмена веществ в участках ишемии миокарда. В не пораженных ишемией отделах сердца в этот период развиваются нарушения микроциркуляции и отек стромы миокарда. К 18-20 ч начинается распад тканей в зоне ишемии, в крови повышается концентрация креатинкиназы и трансаминаз. Наряду с характерными изменениями на электрокардиограмме это служит признаком некроза миокарда и начала некротической стадии инфаркта.

Некротическая стадия развивается к концу 1-х суток после прекращения кровотока. В области инфаркта нередко развивается фибринозный перикардит. На разрезе мышцы сердца виден очаг некроза неправильной формы серо-желтого цвета, вокруг которого - резко гиперемированные сосуды микроциркуляторного русла с периваскулярными диапедезными кровоизлияниями геморрагический венчик. При гистологическом исследовании видны очаги некроза мышечной ткани, отграниченные от непораженного миокарда демаркационной (пограничной) линией, которая представлена зоной лейкоцитарной инфильтрации и гиперемированных сосудов (рис. 11-8). Вне участков инфаркта в этот период в миокарде развиваются нарушения микроциркуляции, дистрофические изменения кардиомиоцитов и фрагментация мышечных волокон.

Через 48 ч некротизированная ткань инфильтрирована лейкоцитами, начинается глыбчатый распад миофибрилл. В это время резко повышена активность окислительно-восстановительных ферментов в функционирующем миокарде. На 4-5-е сутки много макрофагов в инфильтрате, начинается резорбция некротизированной ткани, видны фибробласты. В течение 2 нед происходят миомаляция (размягчение) и резорбция мышечной ткани. Этот период особенно опасен для развития острой аневризмы сердца. Уже к началу 2-й недели в области инфаркта начинает формироваться грануляционная ткань. В кардиомиоцитах функционирующего (непораженного) миокарда в этот период уже выражена гиперплазия митохондрий и миофиламентов, что приводит к гипертрофии миофибрилл. Увеличена площадь ядер мышечных клеток, происходит гипертрофия сохранного миокарда.

Стадия рубцевания начинается с образования грануляционной ткани на 2-й неделе инфаркта миокарда (рис. 11-9). На 3-й неделе почти вся зона некроза замещена созревающими грануляциями, к 4-5-й неделе они превращаются в зрелую соединительную ткань. Возникает крупноочаговый кардиосклероз, характеризующий хроническую ИБС. Однако полностью адаптация сердца к новым условиям функционирования завершается через 2-2,5 мес после начала заболевания. В функционирующем миокарде прогрессирует гипертрофия мышечной ткани до тех пор, пока масса миокарда не обеспечит адекватную сократимость.

Осложнения инфаркта миокарда. Выделяют осложнения раннего (до 3 нед) и позднего (от 4 нед до 3 мес) периода болезни.

Исходы острого инфаркта миокарда: острая сердечная недостаточность, возможно, с развитием отека легких или головного мозга, крупноочаговый кардиосклероз, хроническая ИБС.

Атипичные формы инфаркта миокарда наблюдают в 2-10% случаев. Они сложны для диагностики, так как их клинические симптомы маскируют истинное заболевание.

Острый коронарный синдром был выделен из группы острых форм ИБС в связи с потребностями клинической практики. Он ограничен примерно первыми сутками инфаркта миокарда, так как именно в этот период частота летальных исходов достигает 70-80% и от тактики лечения зависит исход заболевания. Синдром основан на показателях электрокардиографии, согласно которым выделяют две основные формы - без подъема сегмента S-T и с его подъемом. Первая форма проявляется клинически нестабильной стенокардией, вторая - ранним инфарктом миокарда.

Хроническая ИБС - хроническая недостаточность коронарного кровообращения. Ее морфологические признаки следующие.

Клинические проявления хронической ИБС - стенокардия и постепенное развитие хронической сердечно-сосудистой недостаточности, нередко заканчивающейся смертью больного. На любом этапе хронической ИБС может возникнуть повторный инфаркт миокарда.

Кардиомиопатии - заболевания сердца некоронарогенной природы, характеризуются в первую очередь дистрофией миокарда, склерозом его стромы, гипертрофией или атрофией сердечной мышцы. Клинически для кардиомиопатий характерны одышка при физической нагрузке, аритмии, тахикардия, головокружение, иногда обмороки, в терминальной стадии болезни - хроническая сердечная недостаточность.

Выделяют первичные и вторичные кардиомиопатии.

Распространенность. Заболеваемость первичными кардиомиопатия-ми составляет 7-10 случаев на 100 тыс. населения. Распространенность вторичных кардиомиопатий связана с соответствующими первичными заболеваниями.

Причины воспаления сердца - различные инфекции и интоксикации. Воспаление может распространяться на отдельные слои миокарда или всю сердечную мышцу. Воспаление эндокарда обозначают как эндокардит, миокарда - миокардит, перикарда перикардит, а всех оболочек сердца - панкардит.

Эндокардит - воспаление внутренней оболочки сердца различной этиологии. Наиболее часто наблюдается эндокардит клапанов сердца, реже - воспаление париетального эндокарда и эндокарда сухожильных хорд. Нередко отмечается сочетание воспаления этих отделов эндокарда. Иногда воспаление створок клапанов сердца ведет к их изъязвлению и даже перфорации. В области деструкции клапана обычно образуются тромботические массы и развивается тромбоэндокардит. Иногда тромбы имеют вид небольших бородавок (бородавчатый эндокардит), иногда, особенно в случаях изъязвления створок клапана, на них образуются крупные тромбы в виде полипов - полипозно-язвенный эндокардит (рис. 11-10). Воспаление приводит к склерозу и деформации створок клапана и пороку сердца. Эндокардит осложняет течение заболевания, при котором он развился, так как приводит к тяжелому страданию функции сердца, вплоть до развития острой, но чаще хронической сердечной недостаточности.

Миокардит. Воспаление мышцы сердца обычно осложняет различные заболевания, не будучи самостоятельной болезнью. Миокардиты могут быть экссудативными и продуктивными (гранулематозными), протекают остро и быстро заканчиваются смертью больного либо хронически, что приводит к выраженному кардиосклерозу.

По этиологии выделяют следующие виды миокардитов.

Микроскопически при миокардите, особенно вирусном, воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазмоцитов, отдельных гранулоцитов. В центре инфильтратов возникают очаги некроза с последующим рубцеванием, что приводит к выраженному кардиосклерозу. При бактериальных миокардитах в интерстиции находят серозный экссудат или мелкие абсцессы, глыбчатый распад мышечных волокон с образованием очагов некроза. Нередко присоединение серозно-фибринозного перикардита. В дальнейшем происходит склерозирование очагов некроза и развитие компенсаторной гипертрофии миокарда.

Исходом миокардитов (острого экссудативного и продуктивного) может стать острая сердечная недостаточность. При хроническом течении они приводят к диффузному кардиосклерозу, который может обусловить развитие хронической сердечной недостаточности.

Перикардит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще это осложнение других болезней, особенно органов средостения, сердца, легких. Выделяют первичный (идиопатический) изолированный и вторичные перикардиты, они протекают остро или хронически.

Морфологически перикардит имеет серозный, серозно-фибринозный или геморрагический, иногда гнойный характер. В начале заболевания отмечают отек и гиперемию обоих листков перикарда, в его полости - тот или иной, чаще фибринозный, экссудат. Постепенно происходит организация экссудата. Затем в листках перикарда возникает лимфоплазмоцитарная и макрофагальная инфильтрация. Нередко экссудат подвергается организации и между листками перикарда образуются спайки, затем происходит облитерация полости перикарда, и при этом сдавливается сердце. В рубцовую ткань может откладываться известь, развивается так называемое панцирное сердце.

Исходом острого экссудативного перикардита может быть остановка сердца, а хронического перикардита - хроническая сердечная недостаточность.

Пороки сердца - стойкие изменения строения сердца, нарушающие его функции и приводящие к общим расстройствам кровообращения. Они могут быть врожденными и приобретенными.

Врожденные пороки сердца - результат нарушения формирования сердца и отходящих от него сосудов на 5-8-й неделе эмбрионального развития (рис. 11-11). Возможны дефекты межжелудочковой или меж-предсердной перегородок, клапанов, стенок сердца, магистральных сосудов, нарушение расположения сердца. Обычно врожденные пороки сердца бывают комплексными и сочетаются друг с другом. Наиболее часто среди врожденных встречаются пороки сердца, при которых в большой круг кровообращения поступает венозная кровь, в результате чего в нем циркулирует смешанная кровь, бедная кислородом. У больных развиваются гипоксия и цианоз.

К таким порокам сердца относят следующие.

Приобретенные пороки сердца характеризуются поражением клапанного аппарата и магистральных сосудов. Они возникают в исходе дистрофических и воспалительных изменений чаще всего как следствие ревматизма, реже - септического эндокардита, атеросклероза, сифилиса, бруцеллеза. Возможно травматическое происхождение пороков. Приобретенные пороки - хронические заболевания, в редких случаях они могут развиваться остро, например как следствие острого язвенного эндокардита.

В основе формирования клапанных пороков лежат процессы рубцевания, организации тромботических масс, обызвествления с деформацией створок (заслонок) клапанов, хорд, фиброзных колец. Прогрессированию пороков сердца способствуют возникающие при них гемодинамические нарушения. В исходе деформации клапанов возникают два принципиальных вида изменений:

Морфология. В результате этих пороков нарушается сердечный выброс, происходит застой крови в том или ином отделе сердца, в связи с чем повышается сила сокращения миокарда. В начальных стадиях развития приобретенные пороки сердца протекают без выраженных расстройств кровообращения за счет развития компенсаторной концентрической гипертрофии миокарда желудочков. По мере прогрессирования пороков нагрузка на миокард возрастает, компенсаторные возможности истощаются, концентрическая гипертрофия сменяется эксцентрической с дилатацией полостей сердца. В итоге развивается декомпенсация сердечной деятельности с застоем крови в малом и большом круге кровообращения, водянкой полостей, анасаркой.

Исход приобретенных пороков сердца, если дефект клапанов не ликвидирован хирургическим путем, - хроническая сердечная недостаточность и декомпенсация сердца. Реже смерть наступает от других причин: тромбоэмболий, пневмоний, инфекционных осложнений.

Все указанные патологические процессы так или иначе приводят к повышению нагрузки на миокард. Она может возрастать быстро, как при остром инфаркте миокарда, или медленно, как при гипертонической болезни или пороках сердца. В любом случае сердце продолжает функционировать за счет включения в процесс компенсаторных и приспособительных реакций. Морфологически они заключаются в возникновении на начальных этапах заболевания энергетического дефицита за счет гиперфункции внутриклеточных структур кардиомиоцитов, прежде всего - митохондрий, и их усиленного разрушения.

Энергетический дефицит служит сигналом для включения целого ряда физиологических, биохимических, синтетических и других приспособительных процессов, приводящих к гиперплазии внутриклеточных структур. В результате постепенно увеличивается количество митохондрий и крист в них, миофибрилл, канальцев саркоплазматического ретикулума, а также объем клеток миокарда. Это позволяет сердцу функционировать порой многие годы. Однако, если не ликвидирована причина, вызвавшая гиперфункцию сердца и его внутриклеточных структур, постепенно возрастающая нагрузка на сердце, ухудшающееся кровоснабжение миокарда, нарастание его ишемии, жировой дистрофии и склероза стромы приводят к декомпенсации функции сердца, миогенной дилатации его камер и развитию в итоге сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность - синдром, развивающийся при многих болезнях органов и тканей и характеризующийся тем, что сердце не обеспечивает их потребности в кровоснабжении, адекватном функции. Развитие сердечной недостаточности связано в основном с двумя группами причин.

Существуют несколько видов сердечной недостаточности.

При сердечной недостаточности снижаются сила и скорость сокращения миокарда, а также его расслабление, что характеризуется изменениями показателей функций сердца, центральной и периферической гемодинамики. К ним относят следующее.

ПАТОЛОГИЯ СОСУДОВ

Поражение сосудов может быть врожденным и приобретенным. Наибольшее клиническое значение имеет патология артерий.

Врожденные болезни сосудов носят характер пороков развития, среди которых наибольшее значение имеют врожденные аневризмы, коар-ктация (сужение) аорты, артериовенозные мальформации, гипоплазии артерий и телеангиэктазии.

Чаще аневризмы бывают множественными. Наибольшее значение имеют аневризмы внутричерепных артерий, разрыв которых приводит к субарахноидальному кровоизлиянию. Морфологически эти аневризмы имеют вид мелких мешотчатых образований, максимальный размер которых не превышает 1,5 см.

Приобретенные болезни артерий весьма распространены. Среди них наибольшее клиническое значение имеет патология артерий, особенно при атеросклерозе и гипертонической болезни.

Приобретенные аневризмы артерий выявляются при атеросклерозе, сифилисе, острых инфекциях, травмах. Чаще аневризмы возникают в аорте, реже в артериях разного калибра.

Облитерирующий эндартериит - заболевание артерий, характеризующееся утолщением интимы с сужением просвета сосудов, вплоть до его облитерации и развития гангрены.

Болезни вен также могут быть врожденными и приобретенными:

Врожденная венозная патология - аневризма большой вены мозга, что служит причиной сдавливания ликворных путей и развития гидроцефалии, атрезия (врожденное отсутствие) печеночных вен и др.

Варикозное расширение - аномальное расширение, извитость и удлинение вен, возникающее при повышенном внутривенозном давлении. Варикоз может возникнуть в любой вене, но чаще бывают поражены вены нижних конечностей, нижнего отдела пищевода, геморроидальные вены. В местах расширений венозная стенка истончена, а в других отделах утолщена за счет компенсаторной гипертрофии гладкомышечных клеток и склероза стенки. Венозные клапаны склеротически деформированы, что усугубляет венозный застой и способствует прогрессированию варикозного расширения. Нередко наблюдается сочетание последнего с флеботромбозом.

Флебит - воспаление вен, обычно при инфицировании их стенки.

Тромбофлебит - флебит, осложненный тромбозом. В 90% случаев бывают поражены вены нижних конечностей, особенно глубокие вены голеней, часто подвздошно-бедренные вены. При хроническом течении тромбофлебит может вызывать развитие трофических язв нижних конечностей.

Васкулиты - большая группа воспалительных заболеваний сосудов с вторичными патологическими изменениями органов и тканей. Существуют первичные (системные) васкулиты и вторичные, возникающие при вовлечении сосудов в воспалительный процесс при других заболеваниях. Исходом васкулитов, особенно при хроническом течении, являются склероз стенки сосудов и облитерация их просвета.

Лимфангит - воспаление лимфатического сосуда, обычно связанное с распространением инфекции из зоны воспаления к регионарному лимфатическому узлу. Как правило, лимфангит сочетается с регионарным лимфаденитом. Если барьерная функция лимфатического узла нарушена, инфицированная лимфа может попадать в венозную систему с развитием бактериемии.

Обструкция лимфатических сосудов вызывает нарушение оттока лимфы от дренируемых тканей и органов. Возникают лимфостаз, лимфангиэктазии с постепенным развитием лимфатического отека тканей - лимфедемы.

Опухоли кровеносных сосудов называются гемангиомами, лимфатических сосудов - лимфангиомами. 70% доброкачественных ангиом - врожденные, растут медленно. Злокачественные сосудистые опухоли относят к ангиосаркомам.

Различные патологические процессы, развивающиеся в сердечнососудистой системе, служат важнейшим звеном патогенеза экстремальных состояний.

Различные патологические воздействия, особенно факторы чрезвычайной силы и необычного характера, иногда вызывают резкое падение АД и недостаточность кровообращения, вследствие чего развиваются экстремальные состояния. К числу наиболее клинически значимых экстремальных состояний относят коллапс, шок, кому.

Коллапс - остро развивающаяся недостаточность кровообращения, возникающая в результате значительного падения тонуса сосудов, функции сердца или уменьшения объема циркулирующей крови. Коллапс характеризуется первичной циркуляторной гипоксией, расстройством функций тканей органов и систем.

Причина коллапса - значительное превышение емкости сосудистого русла по сравнению с объемом циркулирующей в нем крови, что может быть результатом:

Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания, причиной которой служит острая гипоксия мозга, возникающая как следствие коллапса.

Морфологически для коллапса характерны снижение кровенаполнения кожного покрова, венозное полнокровие печени, почек, селезенки жидкой темной кровью, малокровие полостей сердца, жировая дистрофия паренхиматозных органов, отсутствие отека легких.

Шок - крайне тяжелое состояние, возникающее при действии экстремальных факторов и характеризующееся прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечнососудистой и других систем. Без экстренных врачебных мероприятий шок обычно приводит к смерти.

Причинами шока являются травмы, массивная кровопотеря, переливание несовместимой крови, попадание в организм аллергенов, острая ишемия или некроз органов (сердца, почек, печени и др.).

Виды шока. В зависимости от причины выделяют следующие виды шока: травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический), кардиогенный, токсический, психогенный.

Патогенез шока складывается из 2 стадий:

Морфология. Помимо нарушений, вызвавших шок, развиваются изменения, обусловленные самим шоком, которые характеризуются развитием ряда типовых стереотипных реакций.

Кома - крайне тяжелое состояние организма, возникающее в результате действия различных экстремальных факторов и характеризующееся глубоким угнетением нервной деятельности, потерей сознания, гипо- и арефлексией, недостаточностью функций органов и систем организма. Выделяют 3 степени тяжести комы:

Нарушения деятельности системы пищеварения возникают вследствие погрешностей в питании, например при употреблении недоброкачественной пищи, от избыточного или недостаточного ее количества, несбалансированного питания, из-за нарушения ритма приема пищи. Нередко причиной расстройств пищеварения становятся возбудители желудочно-кишечных заболеваний (Helicobacter pylori, шигеллы, сальмонеллы и др.), химические воздействия (алкоголь, никотин, соли тяжелых металлов и др.), механическая травма и т.п. Нарушения пищеварения возникают и в результате расстройств деятельности нервной, эндокринной, выделительной и других систем. Психические травмы и отрицательные эмоции существенно отражаются на функции пищеварительной системы.

Важно подчеркнуть, что при нарушении работы какого-либо отдела пищеварительного тракта нарушается деятельность всей системы пищеварения, так как все ее отделы тесно связаны между собой. Среди множества расстройств пищеварения следует выделить наиболее часто встречающиеся в клинической практике.

Основными причинами таких расстройств могут быть нарушения пережевывания пищи из-за воспалительных заболеваний полости рта, недостатка зубов, травмы челюстей и т.п. Эти и другие причины могут привести к механическому повреждению слизистой оболочки рта и желудка плохо пережеванной пищей, а также к нарушениям желудочной секреции и моторики. Пищеварение в полости рта может быть вызвано расстройством функций слюнных желез. Слюна содержит ряд ферментов, способствующих расщеплению крахмала, гликогена и других веществ. Изменение работы слюнных желез проявляется увеличением образования слюны (гиперсаливация) и снижением ее образования (гипосаливация). Гиперсаливация возникает при воспалительных процессах в полости рта, поражениях пищевода и др. Гипосаливация развивается при воспалении слюнных желез (сиалоадените), их склерозе и т.п.

Эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода. Его течение может быть острым и хроническим.

Острый эзофагит возникает при действии химических, термических и механических факторов, а также ряда возбудителей инфекций (дифтерии, скарлатины и др.). Наибольшее значение имеют химические ожоги пищевода, после чего некротизированная слизистая оболочка отделяется и могут образоваться рубцы, суживающие его просвет. Морфологически для острого эзофагита характерны различные виды экссудативного воспаления.

Хронический эзофагит может быть результатом постоянного раздражения пищевода горячей пищей, алкоголем, продуктами курения и другими раздражающими веществами. Он может развиваться при нарушениях кровообращения в пищеводе, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени и портальной гипертензией. Морфологические изменения при хроническом эзофагите заключаются в умеренно выраженном серозном воспалении, метаплазии эпителия пищевода в ороговевающий многослойный плоский (лейкоплакия), склероз стенки. Может развиться пищевод Барретта появление зоны метаплазии эпителия, циркулярно расположенной над нижней границей пищеводно-желудочного перехода (Zлиния), распространяющейся проксимально на 3 см и более и гистологически представленной ворсинчатыми соединительнотканными структурами, покрытыми кишечным эпителием с наличием бокаловидных клеток. В ряде случаев возникают участки специализированного желудочного эпителия (рис. 12-1, а). Макроскопически очаги метаплазированного эпителия имеют вид «пламенеющих языков», распространяющихся в проксимальном направлении от Z-линии (см. рис. 12-1, б).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь обусловлена забросом в пищевод желудочного содержимого, что приводит к воспалению дис-тальной части пищевода с развитием характерных симптомов в виде изжоги, отрыжки, боли при глотании, иногда рвоты и кровотечения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может осложниться образованием язвы пищевода, которая при хроническом течении способна привести к стриктуре пищевода, кровотечению, развитию рака. Опухоли пищевода:

Осложнения заболевания связаны с прорастанием опухоли в соседние органы - средостение, трахею, легкие, плевру. В этих органах может возникать гнойное воспаление, что приводит к смерти больных.

Одной из основных функций желудка является переваривание пищи, которое происходит с помощью желудочного сока. Его главным компонентом служат протеолитические ферменты - пепсины и соляная кислота. Слизистую оболочку от действия желудочного сока защищает слизь, образующая слизистый барьер. Признаками нарушений пищеварения в желудке считают расстройства его функций.

Нарушения секреторной функции проявляются несоответствием уровня секреции различных компонентов желудочного сока потребностям в них для нормального пищеварения. Эти нарушения характеризуются:

Расстройства моторной функции желудка характеризуются нарушениями:

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Наиболее частыми заболеваниями желудка являются гастрит, язвенная болезнь и рак.

Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. Этим заболеванием страдают 85% населения планеты. Выделяют острый и хронический гастрит, однако эти понятия означают не столько длительность течения заболевания, сколько морфологические изменения в желудке.

Причинами острого гастрита наиболее часто служат острые интоксикации (суррогаты алкоголя, химические ожоги, уремия) или инфекционные заболевания (холера, сальмонеллез).

Классификация острого гастрита. В зависимости от локализации процесса выделяют следующие виды гастрита:

В зависимости от характера воспаления выделяют следующие виды гастрита:

Исходы. Острый гастрит обычно заканчивается восстановлением нормальной структуры слизистой оболочки. Однако некротический гастрит может осложниться кровотечением из аррозированных сосудов подслизистого слоя и перфорацией стенки желудка с развитием воспаления брюшины - перитонита.

Хронический гастрит - заболевание, морфологическим субстратом которого служит хроническое воспаление слизистой оболочки желудка в сочетании с нарушением клеточного обновления и исходом в атрофию желез, что проявляется секреторной недостаточностью (ахилией). Хронический гастрит - исключительно морфологический феномен, не имеющий клинических проявлений, его диагностика возможна только на основании патоморфологического исследования (биопсия тела и антрального отдела желудка). Распространенность хронического гастрита составляет 50-80% взрослого населения. С возрастом частота заболевания увеличивается.

Этиология хронического гастрита связана с длительным действием на стенку желудка патогенных экзо- и эндогенных факторов. Наиболее важный из них - микроб Helicobacter pylori, меньшее значение имеют нестероидные противовоспалительные препараты, алкоголь, регургитация дуоденального содержимого (дуоденально-гастральный рефлюкс), аутоиммунные процессы.

Выделяют несколько разновидностей хронического гастрита:

Клиническая картина хронического гастрита с нормальной или повышенной кислотностью характеризуется диспептическими расстройствами, тупыми болями при обострении заболевания. У больных изжога, отрыжка кислым, чувство давления, распирания в надчревной области. Боли обычно возникают после приема пищи, но могут быть и натощак - «голодные» и «ночные».

Хронический гастрит с секреторной недостаточностью (гипацидный или анацидный) чаще встречается у людей среднего возраста. Он характеризуется снижением массы тела, адинамией, симптомами витаминной недостаточности - сухостью кожи, кровоточивостью десен, изменениями языка. Ухудшается аппетит, возникают чувство переполнения и распирания в надчревной области, отрыжка воздухом, диспептические явления.

Хронический поверхностный гастрит характеризуется дистрофией покровного эпителия слизистой оболочки желудка, диффузной лимфоплазмоцитарной и эозинофильной инфильтрацией, умеренным фиброзом стромы. Железы не изменены. Заболевание длится много лет, возможно выздоровление (рис. 12-2, а).

Хронический атрофический гастрит. Происходят атрофия и сглаженность рельефа слизистой оболочки желудка, уменьшение количества и размеров желез, дистрофия, нередко кишечная метаплазия железистого эпителия, отмечаются диффузная инфильтрация лимфо- и эози-нофилами и фиброз стромы. Главной особенностью этого гастрита являются снижение количества гландулоцитов, обеспечивающих секреторную функцию желудка, и замена их на более примитивные и лишенные специфических функций мукоциты, которые полностью вытесняют париетальные и главные клетки (см. рис. 12-2, б).

Осложнения атрофического гастрита проявляются в возможном образовании полипов, иногда язв; также он может быть предраковым процессом.

Хеликобактерный гастрит (гастрит типа В) имеет наибольшее значение, так как составляет 70-90% всех случаев хронического гастрита. Бактерия Helicobacter pylori поражает преимущественно антральный отдел желудка. Возбудитель попадает в желудок через рот и располагается под слоем слизи, защищающей его от действия желудочного сока. Основным свойством бактерии является синтез уреазы - фермента, расщепляющего мочевину с образованием аммиака, который сдвигает рН в щелочную сторону и стимулирует образование соляной кислоты, что приводит к гиперацидозу.

Морфологическая картина характеризуется атрофией и нарушением созревания покровно-ямочного и железистого эпителия, выраженной лимфоплазмоцитарной и эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки и собственной пластинки с образованием лимфоидных фолликулов.

Хронический аутоиммунный гастрит (гастрит типа А) - относительно редкая форма гастрита. Характеризуется образованием антител к париетальным клеткам желез фундального отдела желудка, а также к гастромукопротеиду (внутреннему фактору), которые становятся аутоантигенами. В фундальном отделе желудка отмечают выраженную плазмоцитарную инфильтрацию Влимфоцитами, плазмоцитами и Т-хелперами. Быстро прогрессируют атрофические изменения слизистой оболочки.

Исход поверхностного и хеликобактерного гастрита при соответствующем лечении благоприятный. Лечение других форм хронического гастрита приводит лишь к замедлению их развития.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - групповое понятие, морфологическим выражением которого служит дефект слизистой оболочки, сочетающийся с существенными расстройствами пищеварения. Язвенной болезнью страдают около 10% населения, преимущественно мужчины в возрасте 50 лет и старше.

Этиология. Обычно выделяют три основных причины хронического язвенного дефекта: Helicobacter pylori, стресс и нестероидные противовоспалительные препараты. Возможно их сочетание у одного больного. Также существуют и другие, редкие, причины образования язв.

Helicobacter pylori вызывают воспаление слизистой оболочки, что приводит к ее повреждению. Кроме того, образуемая бактериями уре-аза усиливает синтез аммиака, который весьма токсичен для покровного эпителия и вызывает его деструкцию. Помимо этого, Helicobacter pylori способствуют резкому повышению образования гастрина в крови и соляной кислоты в желудке. Повреждающему действию Helicobacter pylori способствуют общие изменения в организме - повторные избыточные психоэмоциональные возбуждения, эндокринные расстройства, усиление влияния блуждающего нерва на желудочно-кишечный тракт. Это в сочетании с избытком глюкокортикоидов в организме повышает кислотно-пептическую активность желудочного сока, моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение в них микроциркуляции и нарастание гипоксии. Важную роль играет снижение образования слизи в желудке и объема слизистого барьера. Образованию язв могут способствовать и некоторые лекарства (например, ацетилсалициловая кислота), а также алкоголь, курение и другие факторы, которые не только повреждают слизистую оболочку, но и влияют на секрецию соляной кислоты и гастрина, микроциркуляцию и трофику желудка.

Морфологическим выражением язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва, которая в своем развитии проходит стадии эрозии и острой язвы. Наиболее частая локализация язвы желудка - малая кривизна, антральный или пилорический отдел, а также тело желудка. Вначале при сочетании указанных этиологических факторов и влияния желудочного сока возникает некроз слизистой оболочки - эрозия. Затем некротизируются подслизистая основа и верхние слои мышечной оболочки. В результате эрозия превращается в острую пептическую язву. Постепенно в дне язвенного дефекта образуется грануляционная ткань, а затем зрелая соединительная ткань, и острая язва становится хронической. Она может достигать в диаметре 5-6 см, проникая на различную глубину. Края хронической язвы приподняты в виде валиков, причем со стороны кардии они подрыты, а со стороны привратника - пологие, что объясняют направлением перистальтики желудка. Дном язвы служат рубцовая соединительная ткань и обрывки мышечных волокон. Стенки сосудов в области дна язвы толстые, склерозированные, просвет их сужен, что способствует постепенному нарастанию гипоксии и активации фибробластов (рис. 12-3).

При обострении язвенной болезни желудка в дне язвы возникает гнойно-некротический экссудат, в окружающей рубцовой ткани и склерозированных стенках сосудов - фибриноидный некроз. За счет нарастающего некроза язва углубляется и расширяется, а в результате разъедания стенки (аррозии) сосудов в дне язвы может возникнуть кровотечение. При благоприятном течении на месте некротизированных тканей постепенно развиваются грануляции с последующим образованием грубой соединительной ткани. Края язвы становятся очень плотными, омозолелыми, в дне ее выражены разрастание рубцовой ткани, склероз сосудов. Это нарушает кровоснабжение стенки желудка, а также образование слизистого барьера. Такую язву называют каллезной.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки язва обычно располагается в луковице. При заживлении язвы в области дефекта ткани образуется рубец, на поверхности которого разрастается дистрофически измененный эпителий. В области бывшей язвы железы отсутствуют.

Осложнения язвенной болезни: - кровотечение из аррозированного сосуда, сопровождающееся рвотой «кофейной гущей» из-за образования в желудке солянокислого гематина. Каловые массы становятся дегтеобразными из-за большого содержания в них крови, стул кровянистый (мелена);

Рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно в мире регистрируют более 800 тыс. новых случаев рака желудка. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин, рак возникает на 4-5-м десятилетии жизни, пик приходится на возраст старше 70 лет. В Российской Федерации от рака желудка ежегодно умирают более 40 тыс. больных. Развитию рака желудка обычно предшествуют предраковые заболевания, такие как полипоз, каллезная язва желудка, хронический гастрит. Гистологически предраковым изменением пищеварительного тракта служит дисплазия эпителия. В современных международных классификациях для этих изменений используют термин «неоплазия».

В зависимости от внешнего вида и характера роста выделяют несколько форм рака желудка (рис. 12-4):

По гистологическому строению выделяют следующие виды рака желудка.

Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путем. Преимущественный путь метастазирования - лимфогенный, ортоградный (по току лимфы), прежде всего в регионарные лимфатические узлы, после распада которых возникают отдаленные метастазы в различных органах. При раке желудка может быть ретроградное лимфогенное метастазирование, когда раковые клетки продвигаются против тока лимфы, метастазируют в определенные органы и носят имя описавших их авторов: в яичник - рак Крукенберга, параректальную клетчатку шницлеровские метастазы, надключичные лимфатические узлы слева - вирховский метастаз. Гематогенно рак желудка метастазирует в желудочно-пече-ночную связку, кости, головной мозг, кожу. Имплантационные метастазы приводят к карциноматозу брюшины.

Исход рака желудка при рано и радикально проведенном оперативном лечении может быть благоприятным. При несвоевременной диагностике заболевания удается только продлить жизнь больного.

Расстройства пищеварения в кишечнике связаны с нарушением его основных функций - переваривающей, всасывательной, моторной и барьерной. Расстройства переваривающей функции кишечника обусловливают нарушение:

Среди заболеваний кишечника основное клиническое значение имеют воспалительные и опухолевые процессы в нем. Воспаление тонкой кишки называют энтеритом, толстой кишки - колитом, всех отделов кишечника - энтероколитом.

В зависимости от локализации процесса в тонкой кишке выделяют:

Острый энтерит наиболее часто развивается при различных инфекциях (ботулизм, сальмонеллез, вирусные инфекции и др.) или воздействии ядовитых веществ (например, ядов грибов, химических веществ и др.). Воспаление может быть серознокатаральным, фибринозным, гнойным, некротически-язвенным. Вне зависимости от характера воспаления при энтеритах отмечают гиперплазию лимфатического аппарата кишки и лимфатических узлов брыжейки. Острый энтерит обычно заканчивается регенерацией слизистой оболочки кишки после выздоровления, но может принять хроническое течение.

Хронический энтерит наиболее часто бывают результатом инфекции, интоксикации, воздействия некоторых лекарственных веществ, длительных погрешностей в пище, нарушений обмена веществ.

Морфологические изменения при хроническом энтерите - следствие нарушения процессов регенерации эпителия. Вначале возникает хронический энтерит без атрофии слизистой оболочки. Воспалительный инфильтрат располагается в слизистой оболочке и подслизистом слое, иногда в мышечном слое. В эпителии ворсин выражена вакуольная дистрофия, они укорачиваются, спаиваются между собой, в них снижается ферментативная активность. Постепенно развивается хронический атрофический энтерит, который характеризуется нарастающей деформацией, укорочением ворсинок, прогрессированием вакуольной дистрофии эпителия и кистозным расширением крипт. Слизистая оболочка выглядит сглаженной, ферментативная активность эпителия еще больше снижается, что препятствует пристеночному пищеварению.

В этих условиях может развиваться синдром мальабсорбции, который характеризуется нарушением транспорта из просвета кишки через абсорбирующий эпителий в лимфатические и кровеносные сосуды кишечных ворсинок нормально переваренных пищевых веществ, электролитов и витаминов.

Осложнения тяжелого хронического энтерита - наиболее часто анемия, авитаминоз, остеопороз (уменьшение плотности костной ткани).

Колит - воспаление толстой кишки, которое может быть острым и хроническим.

Острый колит вызывают обычно возбудители инфекций (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниозный энтерит и др.), токсины, некоторые лекарства и т.п. Острый колит бывает серозно-катаральным, фибринозным, флегмонозным, некротическим, язвенным, возникающим при отторжении некротических масс.

Осложнения острого колита - перфорация язв с развитием перитонита, например при дизентерии, а также кровотечение из аррозирован-ных сосудов. Иногда развивается парапроктит - воспаление клетчатки вокруг прямой кишки, что может сопровождаться развитием параректальных свищей.

Исходом острого колита обычно становится регенерация повреждений стенки толстой кишки.

К хроническим воспалительным заболеваниям толстой кишки относятся неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, другие недифференцируемые колиты.

Неспецифический язвенный колит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание с преимущественным поражением слизистой оболочки толстой кишки неустановленной этиологии. Распространенность такого колита достаточно высока. Этиология заболевания окончательно не установлена.

Патогенез. В развитии хронического воспаления слизистой оболочки толстой кишки выделяют 3 фактора: антигены бактерий, особенности иммунного ответа слизистой оболочки и экспрессия отдельных генов-кандидатов. Бактериальные антигены взаимодействуют с рецепторами колоноцитов, происходит их презентация иммунной системе и запуск провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкина-17, который опосредует хронизацию воспалительного ответа и способствует развитию аутоиммунитета. Цитокины-хемоаттрактанты привлекают в собственную пластинку нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы, скопления которых в просвете крипт (крипт-абсцесс) приводит к их разрушению. Вовлечение нескольких крипт обусловливает углубляющийся эрозивный процесс, трансформирующийся в язвенный дефект. По краям язвы регенерирующий эпителий превращается в низкий, базофильный. Регенерирующая строма по краям язвы формирует сосочковые выросты, покрытые цилиндрическим эпителием, лишенным бокаловидных клеток, воспалительные полипы, которые сохраняются и после эпителизации язвенного дефекта.

По клиническому течению выделяют несколько форм неспецифического язвенного колита:

Морфология. В воспалительный процесс всегда вовлекается прямая кишка с тенденцией к распространению на сигму, иногда на поперечно-ободочную кишку (левосторонний тотальный колит). Поражается исключительно слизистая оболочка - она выглядит полнокровной, складки сглажены и отечны. Многочисленные эрозии и мелкие язвы создают зрительный образ ткани, «изъеденной молью» (рис. 12-5). На поздних стадиях формируются крупные язвы глубиной 1,0-1,5 см с подрытыми краями и дном, покрытым фибрином. Вокруг язв формируются полипы.

Микроскопическая картина. В острый период заболевания в просвете крипт скапливаются нейтрофильные лейкоциты, формирующие крипт-абсцессы (рис. 12-6), происходит деформация крипт. Бокаловидные клетки почти исчезают. При хронических формах колита в воспалительном инфильтрате доминируют лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы. Могут появляться макрофаги, формирующие скопления типа гранулем с гигантскими многоядерными клетками.

Осложнения. В зоне обширных язв может возникать токсическая дилатация толстой кишки. Ее стенка резко истончается, нарушается барьерная функция слизистой оболочки, бактериальные эндо- и экзотоксины поступают в кровь. В зоне изъязвлений воспалительный инфильтрат распространяется на мышечный слой стенки и повреждает нервные сплетения, вследствие чего возникает атония сегмента кишки. Он резко растягивается, что приводит к перфорации и перитониту.

У больных с тотальными формами язвенного колита и многолетним течением болезни может возникнуть колоректальный рак. Амилоидоз - редкое, но возможное осложнение.

Болезнь Крона - хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется трансмуральным и сегментарным воспалением любых отделов пищеварительного тракта с развитием местных и системных осложнений.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания не установлена. Особенностью болезни Крона считают гранулематозное воспаление, при котором образуются гранулемы, напоминающие туберкулез, но без казеозного некроза. Заболевание очень часто начинается с поражения подвздошной кишки с последующим распространением на другие отделы пищеварительного тракта.

В клинической картине выделяют общие, местные симптомы и вне-кишечные проявления заболевания. Местные симптомы обусловлены самим воспалительным процессом, проявляются болевым синдромом и диареей. Общие симптомы обусловлены нарушением проницаемости слизисто-эпителиального барьера и развитием иммунопатологических процессов - синдромом мальабсорбции, анемией, уменьшением массы тела, лихорадкой. Внекишечные проявления заключаются в поражении кожи, полости рта (афтозный стоматит), появлении артритов, особенно межпозвонковых суставов, а также в заболеваниях глаз (иридоциклиты, увеиты и др.).

Патологическая анатомия. В пораженном сегменте пищеварительного тракта стенка кишки (или пищевода) утолщена, так как воспаление распространяется на все ее слои. Слизистая оболочка не гипереми-рована. Чередование доходящих до серозной оболочки продольно и поперечно расположенных щелевидных язв в стенке толстой или тонкой кишки создает картину «булыжной мостовой» (рис. 12-7). В воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, формирующие лимфоидные фолликулы. Эпителиоидно-клеточные гранулемы встречают в подслизистом слое, реже - в собственной пластинке (рис. 12-8). Сегментарные сужения просвета пищеварительного тракта в области поражения носят название «феномен чемоданной ручки». Свищи, развивающиеся при перфорациях щелевидных язв, ведут в соседние органы. Отсутствие перитонита объясняется выраженным серозитом, приводящим к спаечному процессу и изолирующем свищевые ходы.

Осложнения. Наиболее часто возникают стриктуры тонкой, ободочной и прямой кишки, которые могут приводить к кишечной непроходимости. Глубокие щелевидные язвы могут вызвать кровотечение, особенно массивное при локализации язв в толстой кишке. Воспалительная инфильтрация стенки кишки приводит к ее перфорации.

Ишемический колит - заболевание, возникающее при нарушении кровоснабжения толстой кишки. Причиной могут быть расстройства кровообращения: атеросклеротические изменения мезентериальных артерий, гипотензия или венозный застой. Гиперкоагуляция, вызванная опухолевым ростом или приемом контрацептивов, тоже может приводить к сегментарной ишемии стенки толстой кишки. Крайним проявлением этих ситуаций считают артериальный или венозный инфаркт кишечника и гангрену кишки.

Хроническая ишемия стенки сегмента толстой кишки характеризуется:

Псевдомембранозный колит - фибринозное воспаление стенки толстой кишки с формированием поверхностно расположенных бляшек в зоне некроза слизистой оболочки. Эпителий сохранен только в основании крипт. В результате нарушения биоценоза (чаще всего вызванного антибактериальной терапией) в кишечнике развиваются анаэробные бактерии Clostridium difficile, экзотоксин которых повреждает эпителий, вызывая дифтеритическое воспаление.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это широко распространенное заболевание неустановленной этиологии. По течению аппендицит может острым и хроническим. При остром аппендиците вид отростка может изменяться от внешне нормального до гиперемированного и синюшного с воспалительным выпотом.

Выделяют несколько форм острого аппендицита, которые могут быть и фазами его патогенеза.

В случае нарушения кровообращения в сосудах брыжейки аппендикса в результате их облитерации (атеросклероз, сахарный диабет) говорят о первично-гангренозном аппендиците.

Осложнения острого аппендицита включают перфорацию червеобразного отростка с формированием разлитого перитонита, поддиафраг-мальный абсцесс, инфекционный тромбофлебит, который может привести к формированию абсцесса печени пилефлебитическому абсцессу.

Хронический аппендицит характеризуется облитерацией просвета червеобразного отростка соединительной тканью. В стенке также наблюдаются скопления жировой ткани, диффузный мононуклеарный инфильтрат. Нередко возникают обострения хронического аппендицита.

Рак кишечника развивается как в тонкой, так и в толстой кишке, в том числе в аппендиксе, но особенно часто - в прямой и сигмовидной кишке. Экзофитно растущие раковые опухоли гистологически обычно более дифференцированы, имеют строение аденокарциномы. В эндофитно растущих опухолях рак чаще имеет строение солидного рака или скирра. Метастазирует рак кишки обычно лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. В далеко зашедших случаях могут быть гематогенные метастазы, обычно в печень.

Наиболее часто в поджелудочной железе развиваются воспалительные и опухолевые процессы. Воспаление поджелудочной железы обозначают термином «панкреатит». Он имеет острое или хроническое течение.

Острый панкреатит развивается при отравлении алкоголем, переедании, нарушении оттока панкреатического сока, проникновении желчи в выводной проток поджелудочной железы и др. Морфологически проявляется в виде бело-желтых участков некрозов, кровоизлияний, отека, иногда образуются абсцессы и секвестры. Микроскопически преобладают деструктивно-воспалительные процессы. Острый панкреатит может быть геморрагическим, гнойным или панкреонекрозом (при массивных некрозах железы). Смерть больных острым панкреатитом наступает от шока, перитонита.

Хронический панкреатит обычно становится результатом повторяющихся рецидивов острого. Причинами его также служат инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ, неполноценное питание, болезни печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки. При хроническом панкреатите преобладают склеротические и атрофические процессы, которые ведут к нарушению проходимости протоков, образованию кист. Рубцовая деформация железы сочетается с обызвествлением ее ткани. Железа уменьшается в размерах, приобретает хрящевую плотность.

Рак поджелудочной железы может локализоваться в любом отделе органа. Однако чаще его обнаруживают в головке, где он имеет вид плотного серо-белого узла с нечеткой границей. Узел сдавливает, а затем и прорастает протоки поджелудочной железы и общий желчный проток, что вызывает нарушение функции как поджелудочной железы (панкреатит), так и печени (холангит, подпеченочная желтуха). Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы нередко достигают значительных размеров, так как долгое время растут, не вызывая серьезных расстройств работы окружающих органов.

Рак поджелудочной железы может развиваться из эпителия протоков (аденокарцинома) или ацинусов экскреторной паренхимы (ацинарный или альвеолярный рак). Первые метастазы обнаруживают в лимфатических узлах, расположенных около головки поджелудочной железы. Гематогенные метастазы возникают позже и обнаруживаются в печени и других органах.

Смерть наступает от кахексии, множественных метастазов рака или присоединившейся пневмонии.

Печень выполняет большое количество функций - осуществляет трансформацию алиментарных аминокислот, углеводов, липидов и витаминов; синтезирует сывороточные белки, желчь, проводит детоксикацию и экскрецию в желчь эндогенных продуктов обмена. В печени синтезируется 95-99% альбуминов, почти все α-глобулины и основная часть β-глобулинов плазмы крови. Гепатоциты участвуют в жировом и основном обмене, в них синтезируются липо- и гликопротеины, фосфолипиды, холестерин, желчь и высшие жирные кислоты. Печень поддерживает нормальную концентрацию глюкозы в крови, осуществляя синтез гликогена. Звездчатые эндотелиоциты (купферовские клетки) вместе с гепатоцитами и эндотелиоцитами играют ключевую роль в устранении из крови разнообразных токсичных веществ и микроорганизмов. В печени также разрушаются различные гормоны. Она депонирует жирорастворимые витамины А, D, E, K, а также активирует витамин D.

Метаболические, токсические, инфекционные (вирусные и микробные), циркуляторные факторы, а также опухоли способны нарушить работу печени. Болезни печени чрезвычайно разнообразны. Они могут быть наследственными и приобретенными, первичными (например, при вирусных гепатитах) и вторичными (при различных болезнях - туберкулез, алкогольная болезнь и др.). В зависимости от этиологии и характера морфологических изменений болезни печени можно объединить в несколько групп, важнейшими из которых являются гепатиты, гепатозы, циррозы и опухоли.

Гепатиты - группа диффузных воспалительных заболеваний ткани печени различной этиологии, проявляющихся дистрофическими и некротическими изменениями паренхимы и воспалительной инфильтрацией стромы органа.

По этиологии гепатиты чаще бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными.

По течению различают острые (до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес) гепатиты.

Острый гепатит может быть экссудативным и продуктивным. При экссудативном гепатите экссудат может иметь серозный или гнойный характер. Например, при тиреотоксикозе развивается серозный гепатит, экссудат распространяется по строме органа. При гнойном холан-гите инфильтрат имеет гнойный характер и может располагаться диф-фузно в портальных трактах или образовывать очаги (абсцессы), что наблюдается при осложнении гнойного аппендицита, амебиаза и т.д. Острый продуктивный гепатит характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов, реакцией клеток ретикулоэндотелиальной системы печени. При туберкулезе, саркоидозе и других состояниях возможно образование различных гранулем.

Хронические гепатиты вызывают, как правило, различные гепатотропные вирусы. Они протекают более 6 мес и морфологически характеризуются диффузным дистрофическим и воспалительным поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов, фиброзом стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени, которая увеличена и уплотнена. На разрезе ткань печени имеет пестрый вид. В соответствии с современной классификацией различают:

Исход гепатита зависит от характера и течения, распространенности процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В легких случаях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани. При массивном некрозе и тяжелом течении хронического гепатита возможно развитие цирроза печени.

Виды гепатитов. При всем многообразии этиологических факторов гепатитов наибольшее значение имеют различные формы вирусного гепатита. Это одна из сложнейших медицинских и социальных проблем, поскольку данные гепатиты широко распространены и имеют неблагоприятный исход. Это связано с широким распространением гемотрансфузий, ростом количества наркоманов, которые обычно при внутривенном введении наркотиков используют один и тот же нестерильный шприц.

Вирусные гепатиты. В настоящее время известно 7 гепатотропных вирусов, названных по буквам английского алфавита - А, В, С, D, Е, F, G. Ежегодно к этому списку прибавляются новые. Так, недавно были идентифицированы вирусы TTV, вызывающие парентеральный гепатит.

Вирусные гепатиты могут протекать остро и хронически. В своем патогенезе они проходят 4 периода:

Выделяют несколько клинико-морфологических форм острого вирусного гепатита:

Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) - острая энтеровирусная циклическая инфекция с преимущественно фекальнооральным механизмом заражения, впервые описанная крупнейшим отечественным терапевтом С.П. Боткиным. Болезнь вызывает вирус гепатита А (HAV), который относят к семейству Picornaviridae.

Эпидемиология. Источником инфекции обычно становятся больные с бессимптомной формой, безжелтушным и стертым течением инфекции. Ведущий механизм заражения - фекально-оральный, то есть через загрязненную пищу, воду, грязные руки.

Патогенез. После заражения вирус HAV из кишечника проникает в кровь и далее в печень и гепатоциты, где происходит его репликация. В начале заболевания повреждений гепатоцитов нет. Новые поколения вирусов выделяются в желчные канальцы и далее поступают в кишечник и выводятся вместе с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусов проникает в кровь, приводя к развитию симптомов продромального периода. В дальнейшем вирус запускает иммунопатологические механизмы, которые повреждают гепатоциты. Активация всех звеньев иммунной системы (естественных киллеров, продукция антител и активация антителозависимых киллеров) приводит к быстрому накоплению противовирусных антител. Последние способствуют прекращению репликации вируса, очищению от него организма и выздоровлению.

Клиническая картина. Болезнь обычно имеет легкое циклическое течение, сопровождаясь небольшой желтухой и неспецифическими гриппоподобными и диспептическими симптомами. Печеночные тесты изменены. У большинства инфицированных болезнь протекает в безжелтушной форме. Диагноз подтверждают при обнаружении в сыворотке крови специфических маркеров - противовирусных антител класса иммуноглобулина M, а также РНК вируса гепатита А. После заболевания остается пожизненный иммунитет.

Патологическая анатомия. В зависимости от реакции иммунной системы развивается или не развивается некроз гепатоцитов. При высокой степени иммунной защиты вирус локализуется в пределах портальных трактов, в гепатоцитах - гидропическая дистрофия, при этом функция их сохраняется и развивается безжелтушная форма болезни. Если вирус достигает гепатоцитов, он вызывает в них баллонную дистрофию, некроз, и развивается печеночная желтуха. Печень увеличивается в размерах, становится красной из-за гиперемии сосудов и отека стромы. В портальных трактах и перипортальной зоне печеночных долек возникают воспалительные лимфомакрофагальные инфильтраты. В части гепатоцитов возникает коагуляционный некроз. Такие гепатоциты называют тельцами Каунсилмена. Одновременно начинаются процессы регенерации, которые приводят к восстановлению ткани печени. Однако иногда в исходе процесса развиваются склероз портальных трактов и очаговый внутридольковый склероз на месте погибших гепатоцитов. Изредка гепатит А может закончиться циррозом печени.

Исход обычно благоприятный. В 90% случаев происходит полное выздоровление. У остальных отмечают остаточные признаки в виде склероза печени, дискинезии билиарной системы, холецистит при неизмененных печеночных тестах.

Вирусный гепатит В вызывает вирус гепатита В (HВV) из семейства Hepadnaviridae, который попадает в организм парентерально, а также половым путем, и вызывает как острый, так и хронический гепатит. Основные маркеры вируса - Hbsантиген (HbsAg) крови, или «австралийский» (так как он впервые был обнаружен у австралийских аборигенов), антиген и образующиеся к нему антитела.

Восприимчивость людей к вирусному гепатиту В высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. У выздоравливающих вырабатывается длительный, возможно, пожизненный иммунитет.

Патогенез. При попадании HBV в организм развивается первичная циркуляция его в крови. Вирус накапливается в клетках печени, мононуклеарных фагоцитах костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки, после чего развивается первичный иммунный ответ. В случае адекватной его выраженности происходит элиминация вируса. У больного развивается безжелтушная форма вирусного гепатита В. При недостаточности иммунного ответа возникает вторичная генерализация процесса. Вирус адсорбируется на гепатоцитах и проникает в клетки, при этом не оказывая на них прямого цитопатического действия. В патогенезе повреждения гепатоцитов основная роль принадлежит перекрестной сенсибилизации клеток иммунной системы на собственные антигены гепатоцитов и антигены расположенных в них вирусов. Именно поэтому гепатоциты погибают в результате разрушения их антителами против Hbs-антигена.

Патологическая анатомия. Печень становится большой и красной. Гистологически в ней видны перипортальные, мостовидные и субмассивные некрозы гепатоцитов. Сохранившиеся гепатоциты находятся в состоянии гидропической и баллонной дистрофии с появлением в некоторых гиалиново-капельной дистрофии - телец Маллори. В портальных трактах обильная лимфомакрофагальная инфильтрация с небольшим количеством лейкоцитов (рис. 12-11).

При фульминантной, или быстропрогрессирующей, форме болезни в печени развиваются массивные некрозы гепатоцитов, возникает острая печеночная недостаточность, которая часто заканчивается смертью больного. Если пациент выживает, у него формируется постнекротический цирроз печени.

Хронический вирусный гепатит В наиболее изучен. Он может трансформироваться из острого гепатита, продолжающегося длительное время в виде обострений и рецидивов, однако чаще развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни. Хронический гепатит В низкой или умеренной активности может протекать с обострениями и ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Патологическая анатомия. Хронический гепатит минимальной активности характеризуется сочетанием слабо выраженной гидро-пической дистрофии гепатоцитов с немногочисленными тельцами Каунсилмена, мелкими очагами некроза гепатоцитов, умеренной лимфомакрофагальной инфильтрацией в паренхиме и портальных трактах, а также умеренным фиброзом портальных трактов.

Хронический гепатит тяжелого течения характеризуется выраженной гидропической и баллонной дистрофией гепатоцитов, многочисленными апоптозными тельцами, мостовидными и перипортальными некрозами гепатоцитов, а также выраженным в разной степени склерозом портальных трактов. При всех вариантах течения хронического гепатита В можно обнаружить также прямые маркеры HBV-инфекции.

Осложнения. Печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (из расширенных вен пищевода, желудочно-кишечное, геморроидальное), асцит-перитонит, сепсис и т.д.

Вирусный гепатит С вызывает мелкий вирус семейства Flaviviridae (HCV), который обладает слабой иммуногенностью, что определяет замедленный, неинтенсивный Т-клеточный и гуморальный ответ иммунной системы на инфекцию. Источники инфекции, механизм и пути передачи во многом сходны с вирусным гепатитом В. Источники вирусного гепатита С - больные с острыми и хроническими формами инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет парентеральный путь передачи. Чаще всего заражение происходит при переливании крови и ее препаратов. Считают, что вирус HCV - один из основных факторов посттрансфузионного гепатита.

Особое значение вирусный гепатит С имеет для наркоманов, использующих наркотики парентерально. В разных регионах России обнаружение анти-HCV среди внутривенных потребителей наркотиков составляет 75-83%. Возможна передача возбудителя в быту при гетеро- и гомосексуальных контактах, от инфицированной матери к новорожденному.

Морфологически вирусный гепатит С характеризуется выраженной лимфо-, моноцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов с развитием лимфоидных фолликулов, своеобразных некрозов гепатоцитов, связанных с действием антител, гидропической и жировой дистрофией клеток печени и поражением внутрипеченочных желчных протоков. У большинства больных развивается хронический гепатит, у 1/3 из них - цирроз печени.

У 50% пациентов с хроническим гепатитом С он формируется после перенесенного острого гепатита С. При этом прослеживается закономерность: острый гепатит-хронический гепатит-цирроз печени-рак печени. У 30% больных в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции.

Морфологические изменения в печени при хроническом вирусном гепатите С нередко не соответствуют клиникобиохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно.

Вирусный гепатит D (дельта) вызывает мелкий сферический вирус (HDV), уникальность которого в том, что он дефектен и его репликация зависит от вируса-помощника - HBV. Репродукция HDV осуществляется лишь в организме, инфицированном HBV. Именно поэтому больные хроническим вирусным гепатитом В и носители Hbs-антигена имеют повышенный риск инфицирования вирусом HDV. Источники заболевания - больные с острыми и хроническими формами инфекции. Механизм и пути передачи такие же, как при вирусном гепатите В. Наибольшее количество инфицированных - среди наркоманов (52%) и больных гемофилией.

Пато- и морфогенез. HDV обладает выраженным цитопатическим действием и разрушает гепатоциты. Острая дельта-вирусная инфекция у вирусоносителя или больного вирусным гепатитом В называется суперинфекцией. При этом развивается наиболее тяжелый и прогностически неблагоприятный гепатит. Характерны отечно-асцитический и геморрагический синдромы, гепатоспленомегалия, нарушение белково-синтетической функции печени. Течение болезни с повторными обострениями, ранние признаки хронизации, которую наблюдают в 70-80% случаев, приводит к быстрому формированию цирроза печени. Тем не менее выздоравливают 90% больных, у 10% развивается хронический гепатит В+D. В 20% случаев болезнь имеет молниеносное (фульминантное) течение со смертельным исходом. Летальность может достигать 5-20%.

Гепатиты Е, F и G встречают значительно реже, обычно лишь в сочетании с вирусами гепатита В и С.

Гепатозы - группа заболеваний печени, в основе которых лежат дистрофические и некротические изменения ее паренхимы. Гепатозы могут протекать остро и хронически.

Массивный прогрессирующий некроз печени является результатом токсических воздействий (отравление гепатотропными ядами, некоторыми грибами и др.), а также эндогенных токсических влияний - гестоза (токсикоза беременных), тиреотоксикоза и т.п. Клинически характеризуется синдромом печеночной недостаточности.

Морфогенез болезни складывается из 2 стадий.

По мере развития заболевания возникают паренхиматозная желтуха, множественные петехиальные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, тяжелые дистрофические изменения в почках, поджелудочной железе, сердце, нервной системе.

Исходы. Больные умирают от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности. Если пациенты выживают, процесс может приобрести затяжное течение, на месте некротизированной разрастается соединительная ткань и формируется постнекротический цирроз печени.

Хронические гепатозы. Среди болезней этой группы наиболее часто развивается жировой гепатоз, который характеризуется выраженной жировой дистрофией и некрозом гепатоцитов.

Причины - интоксикации, в том числе алкогольная, хроническая гипоксия, особенно при хроническом венозном застое, обусловленном хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, кахексия различного генеза.

Исходы. В большинстве случаев гепатозы обратимы при прекращении интоксикации или гипоксии. При длительном действии повреждающих факторов возможно развитие цирроза печени.

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание различной этиологии с выраженными в разной степени портальной гипер-тензией и печеночно-клеточной недостаточностью. Цирроз печени - необратимый диффузный процесс, который характеризуется наличием паренхиматозных узлов, со всех сторон окруженных соединительнотканными септами, и изменением формы органа. Узлы-регенераты носят название «ложные дольки». Процесс сопровождается нарушением долькового и балочного строения и перестройкой архитектоники печени, ее сосудистой, лимфатической и желчевыводящей системы.

Морфогенез. Пусковым фактором в развитии цирроза печени служат прогрессирующие дистрофия и некроз гепатоцитов, возникающие при воздействии различных факторов. Гибель гепатоцитов стимулирует их пролиферацию и возникновение узловрегенератов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительнотканными септами (рис. 12-12). В ложных дольках отсутствует центральная вена или она смещена к периферии узла-регенерата. Поскольку кровоток в ложных дольках затруднен, основная масса крови устремляется в печеночные вены в обход узлов-регенератов. Нарушения микроциркуляции в ложных дольках усугубляют гипоксию паренхимы, ведут к нарастанию дистрофии и некроза гепатоцитов. Эти процессы лежат в основе развития печеночно-клеточной недостаточности.

Классификация цирроза печени. По морфогенезу выделяют следующие клинико-морфологические типы цирроза печени:

Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов гепатоцитов и связан с различными причинами. Портальный цирроз формируется вследствие внедрения в дольки фиброзных септ из портальных трактов или от центральных вен, что приводит к соединению центральных вен с портальными полями и появлению мелких ложных долек. Характерна однородность микроскопических изменений. Билиарный цирроз связан с нарушением оттока желчи, причинами которого могут быть сдавливание или закупорка внепеченочных желчных путей, инфекционное поражение желчных протоков. При этом происходят застой желчи, разрывы желчных протоков с образованием «озер желчи», вокруг которых разрастается соединительная ткань, а печень приобретает зеленоватый цвет. Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза печени.

По макроскопической картине в зависимости от размеров узлов-регенератов различают следующие виды цирроза печени:

Крупноузловой (макронодулярный) цирроз печени характеризуется узлами-регенератами разной величины, диаметр которых более 3 мм в диаметре. Неправильной формы перегородки часто бывают широкими и выглядят как рубцы. Они могут включать несколько сближенных триад (цирроз после некроза и коллапса стромы). Размеры печени могут быть нормальными, но чаще уменьшены. Эта форма цирроза может развиваться после массивного некроза печени, фульминантной формы или в исходе хронического вирусного гепатита В (рис. 12-13).

Мелкоузловой (микронодулярный) цирроз печени характеризуется узлами-регенератами диаметром около 1-3 мм. Печень при мелкоузловом циррозе часто нормальных размеров. Эта форма цирроза часто развивается при алкоголизме, обструкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови от печени.

Смешанный вариант, или крупно-мелкоузловой цирроз печени диагностируют, когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Портальная гипертензия при циррозе печени характеризуется повышением давления в портальной вене, что связано с возросшей сопротивляемостью току крови в связи с диффузным разрастанием соединительной ткани в органе. При этом образуются внепеченочные портокавальные и каво-кавальные анастомозы, благодаря которым часть крови минует печень. Происходит расширение вен пищевода, желудка, вен передней брюшной стенки («голова медузы»). Как следствие этого из варикозно расширенных вен анастомозов пропотевает жидкость, которая скапливается в брюшной полости, и развивается асцит. Живот увеличивается, так как в брюшной полости может содержаться до 7-10 л жидкости.

Осложнения. Расширенные вены, особенно пищевода и желудка, разрываются, что приводит к массивному кровотечению, нередко смертельному.

Исход цирроза печени - печеночная недостаточность. В почках возможны тяжелые изменения, вплоть до некроза эпителия канальцев, что приводит к развитию гепаторенального синдрома, который также может стать причиной смерти больного.

Аденомы развиваются из гепатоцитов или эпителия желчных протоков. Растут медленно, бессимптомно, в виде узла, ограниченного капсулой. Тканевой атипизм состоит в том, что гепатоциты не формируют печеночную дольку. Аденомы могут трансформироваться в рак.

Гемангиомы развиваются из венозных сосудов. Они имеют вид мелкобугристого узла синюшно-красного цвета, достигающего 57 см в диаметре. Микроскопически представляют собой кавернозную гемангиому, тканевый атипизм которой - в образовании заполненных кровью сосудистых полостей разной величины и формы, со стенками разной толщины. Возможны разрыв гемангиомы и внутрибрюшное кровотечение. Гемангиомы могут малигнизироваться, трансформируясь в ангиосаркому.

Гепатоцеллюлярный рак, или злокачественная гепатома, развивается из гепатоцитов, обычно на фоне цирроза печени, растет инфильтрирующим ростом с тенденцией прорастания в воротную и полую вены, а также в диафрагму. Выражен клеточный атипизм - клетки разной величины и формы содержат крупные гиперхромные ядра, имеются неправильные митозы.

Гепатоцеллюлярная карцинома метастазирует в лимфатические узлы ворот печени, позже возникают гематогенные метастазы в легкие, поджелудочную железу, кости, головной мозг, надпочечники. Прогноз неблагоприятный.

Холангиоцеллюлярный рак развивается из эпителия желчных протоков. Характеризуется инфильтрирующим ростом преимущественно по ходу желчных путей, прорастая в ткань печени, что приводит к развитию паренхиматозной желтухи. Микрокопически опухоль состоит из небольших атипичных клеток с гиперхромными ядрами, образующих железистоподобные структуры. В опухоли много стромы. Прогноз неблагоприятный.

Почки - парный, непрерывно функционирующий орган. Постоянно образуя мочу, они выводят метаболические шлаки, регулируют водно-солевой обмен между кровью и другими тканями, участвуют в регуляции АД и кислотно-основного равновесия крови, выполняют эндокринные функции.

Болезни почек занимают существенное место в структуре заболеваемости и смертности, они распространены в разных географических регионах. Среди заболеваний мочеполовой системы преобладают инфекции как самих почек, так и нижних отделов мочевыводящих путей, а также камни почек и обструктивные заболевания мочеточников.

Нарушения образования мочи являются результатом расстройств фильтрации плазмы крови в клубочках (образование первичной мочи), реабсорбции (обратного всасывания) белков, глюкозы и других веществ из почечных канальцев в просвет капилляров и секреции - транспорта ионов, жидкости и ряда других веществ в просвет канальцев. По мере развития патологического процесса к первоначальному механизму подключаются другие звенья патогенеза, поэтому многие нефрогенные симптомы и синдромы наблюдаются в различных сочетаниях при разных заболеваниях почек.

Признаки почечной патологии - изменение параметров мочи, крови и развитие общих нефрогенных синдромов.

Изменения диуреза (количества выделяемой мочи) могут проявляться:

Изменения относительной плотности и состава мочи:

Изменения ритма мочеиспускания проявляются:

Особенности отклонений ее показателей определяются конкретным заболеванием почек и нарушением процессов реабсорбции, фильтрации и секреции.

Общие нефрогенные синдромы характеризуются развитием почечных отеков, артериальной гипертензии, анемии, появлением в моче эритроцитов (гематурия), лейкоцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот (аминацидурия), осадка солей, цилиндров - канальце-вых слепков, состоящих из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита.

Болезни почек условно делят на 4 группы в зависимости от того, какие структуры поражены больше - клубочки, канальцы, строма или кровеносные сосуды. При преимущественном поражении клубочков говорят о гломерулопатиях, при тубулопатиях страдают преимущественно канальцы почек. Кроме того, особое значение в патологии имеют такие болезни почек, как пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, опухоли почек, воспаление мочевого пузыря.

Вместе с тем все структуры почек неразрывно связаны друг с другом. Эта взаимозависимость приводит к тому, что повреждение одной из них почти всегда вторично вызывает поражение других. Однако почки обладают и большими компенсаторными резервами. Именно поэтому, прежде чем разовьется выраженная функциональная недостаточность органа, в нем обычно возникают отчетливые компенсаторные и приспособительные изменения.

Гломерулопатии - группа заболеваний, при которых страдают преимущественно клубочки почек. Они могут быть первичными и вторичными, обусловленными другими заболеваниями, по течению - острыми и хроническими.

По этиологии гломерулопатии могут быть либо воспалительного характера (гломерулонефриты), либо невоспалительными, обусловленными наследственными, метаболическими и гемодинамическими особенностями (нефроз, нефросклероз или нефропатии).

Наибольшее значение среди гломерулопатий имеет гломерулонефрит - двустороннее диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков. Он может быть первичным и вторичным. Причиной поражения клубочков могут быть различные факторы, однако разные типы гломерулонефрита характеризуются одной из основных тканевых реакций или их сочетанием:

Патогенез гломерулярных повреждений. В основе большинства случаев первичного гломерулонефрита и многих вторичных гломерулопатий лежит иммунное воспаление, либо связанное с осаждением циркулирующих иммунных комплексов, либо вызываемое антителами, связывающимися с гломерулярными антигенами непосредственно в самой базальной мембране.

Клинико-морфологически выделяют следующие формы гломеруло-нефрита:

В зависимости от клинического течения заболевания выделяют:

Острый гломерулонефрит характеризуется острым воспалением почечных клубочков. Клинически у больных обычно обнаруживают гематурию, цилиндры из эритроцитов в моче, азотемию, олигурию и умеренно выраженную артериальную гипертензию. Выделяют несколько типов острого гломерулонефрита.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит - диффузное заболевание клубочков, которое развивается через 1-4 нед после ангины, особенно часто вызванной β-гемолитическим стрептококком у детей в возрасте 6-10 лет, однако могут болеть и взрослые.

Клиническая картина характеризуется внезапным началом с развитием нефритического синдрома, который складывается из гематурии, уменьшения скорости клубочковой фильтрации и олигурии, протеинурии, повышения уровня мочевины и креатинина в крови, гипертензии и отеков.

Патологическая анатомия. Почки увеличены в размерах с мелким красным крапом на поверхности («большая пестрая почка»). Клубочки увеличены в размерах, относительно малокровны. Выражена много-клеточность за счет пролиферации и набухания эндотелиальных клеток, мезангиальных клеток, нейтрофилов в просвете капиллярных петель, эндотелия капилляров. Сочетание пролиферации, набухания и лейкоцитарной инфильтрации ведет к облитерации просвета капилляров. Увеличение количества клеток связано с отложением иммунных комплексов из иммуноглобулинов G, M и комплемента С3 на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны (рис. 13-1).

Исход при своевременной диагностике и лечении благоприятный. Возникшие изменения подвергаются обратному развитию через 8-9 нед.

Быстропрогрессирующий (полулунный) гломерулонефрит проявляется быстрым и прогрессирующим снижением функции почек, нередко с тяжелой олигурией и анурией, в течение нескольких недель или месяцев приводящим к необратимой острой или хронической почечной недостаточности. Нередко развивается при системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, системная склеродермия и др. Однако в большинстве случаев его этиология остается неизвестной (так называемый первичный быстропрогрессирующий гломерулонефрит). Все случаи этого заболевания сопровождаются формированием эпителиальных полулуний в большинстве почечных клубочков.

Патологическая анатомия. Почки увеличены в размерах, бледные, часто с петехиальными кровоизлияниями на поверхности. В зависимости от причины повреждения в клубочках может развиваться диффузная или очаговая пролиферация эндотелия капилляров клубочков и пролиферация мезангиальных клеток. Однако в гистологической картине доминирует образование характерных клеточных фигур - «полулуний», которые образуются в результате пролиферации париетальных клеток капсулы клубочков, миграции мезангиоцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярами клубочка. «Полулуния» сдавливают почечный клубочек, происходят разрывы гломерулярной базальной мембраны (рис. 13-2). Постепенно большинство «полулуний» склерозируется.

Исход неблагоприятный - довольно быстро развиваются вторично сморщенные почки с хронической почечной недостаточностью и развитием уремии.

Мембранопролиферативный, или мезангиокапиллярный, гломерулонефрит - аутоиммунное заболевание, причина которого в большинстве случаев неизвестна. Возможно, аутоиммунизация связана с инфицированностью вирусами гепатита В и С. В крови больных выявляются аутоантитела, а также циркулирующие иммунные комплексы.

Клинически болезнь начинается остро, но течет хронически. Характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации и развитием нефротического синдрома - тяжелой протеинурии, в связи с чем нарастает гипо- и диспротеинемия, так как почки выделяют в основном альбумины. Из-за гипопротеинемии падает онкотическое давление в плазме крови и развиваются отеки.

Патологическая анатомия. Почки плотные, бледные, постепенно уменьшаются в размерах. Почечные клубочки крупные, многоклеточные, имеют дольчатый (лобулярный) вид (рис. 13-3), что связано с пролиферацией мезангиальных клеток. В ряде случаев обнаруживают инфильтрацию почечных клубочков лейкоцитами. Гломерулярные базальные мембраны диффузно утолщены из-за отложения в них депозитов иммунных комплексов. Это приводит к повреждению и прогрессирующему склерозу мембран. В клубочках нарастает гиперплазия эндотелия капилляров с резким сужением или закрытием просвета этих сосудов. Нарастают макрофагальная инфильтрация и склероз клубочков (рис. 13-4).

Исход неблагоприятный. Процесс неуклонно прогрессирует и заканчивается нефроциррозом. Развиваются вторично сморщенные почки, и больные погибают от хронической почечной недостаточности.

Тубулоинтерстициальные поражения - группа заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением канальцев и интерстициальной ткани. Большинство форм повреждения канальцев распространяется и на интерстиций почек. Различают ишемические или токсические повреждения канальцев, приводящие к их острому некрозу и острой почечной недостаточности, а также воспалительные изменения канальцев и интерстиция (тубулоинтерстициальный нефрит). Заболевания могут протекать остро и хронически.

Острый некроз канальцев - заболевание, наиболее часто приводящее к развитию острой почечной недостаточности, которая проявляется подавлением функции почек и мочевыделения (выводится менее 400 мл мочи в течение 24 ч).

Этиология заболевания связана либо с ишемией, либо с токсическим поражением почек. Ишемия может быть обусловлена резким падением АД, что происходит при шоке, массивной кровопотере, а также при обезвоживании организма с большой потерей электролитов. Токсические поражения почек могут быть вызваны тяжелыми металлами, лекарственными препаратами, укусами ядовитых змей и насекомых, тяжелыми инфекциями, массивным гемолизом эритроцитов, например при переливании иногруппной крови, эндогенными интоксикациями при перитоните, кишечной непроходимости, гестозах беременных и т.д.

Клинически характерно быстрое развитие симптомов нарушения функции почек - олигурии, затем анурии, гиперазотемии, протеинурии, гематурии и уремии, которая проявляется тошнотой, рвотой, заторможенностью, одышкой из-за нарастающего отека легких, развитием уремической комы.

Морфологически почки увеличены, набухшие, капсула снимается легко. Широкая бледно-черная кора резко отграничена от полнокровных темно-красных пирамид мозгового слоя. В слизистой оболочке лоханок - множественные кровоизлияния. Выделяют 3 стадии острой почечной недостаточности, и микроскопические изменения соответствуют стадии процесса.

Исходы зависят от причины, вызвавшей острый некроз канальцев почек. Смерть 60% больных наступает от уремической комы. При благоприятном исходе у большинства выживших больных функции почек восстанавливаются в течение 6-8 мес. Однако иногда через много лет развивается нефросклероз с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется гистологическими и функциональными нарушениями преимущественно канальцев и стромы почек. Заболевание может быть острым или хроническим.

Этиология острого тубулоинтерстициального нефрита разнообразна - от токсических воздействий (например, реакция на антибиотики, сульфаниламиды и другие лекарства) и инфекционных возбудителей до наследственного и генетических дефектов. Однако в любом случае основную роль в патогенезе играют иммунопатологические механизмы. При этом обнаруживают антитела к базальным мембранам канальцев или отложение в них иммунных комплексов.

Клинически это заболевание в обеих формах отличается от гло-мерулярных поражений отсутствием на ранних стадиях таких главных признаков повреждения клубочков почек, как нефритические и нефротические синдромы, а также наличием нарушенных функций канальцев. Заболевание имеет острое начало и проявляется реакцией гиперчувствительности с развитием высокой температуры, гематурией, умеренной протеинурией, нередко кожной сыпью.

Морфологически почки увеличены в размерах, отечны, в интерсти-ции отек и лимфоплазмоцитарная инфильтрация с небольшим количеством лейкоцитов. В процесс быстро вовлекаются канальцы, эпителий которых некротизируется, слущивается в просвет с образованием цилиндров. В базальных мембранах канальцев отложения (депозиты) иммунных комплексов.

Исходы зависят от причины заболевания и длительности ее воздействия. Так, лекарственный острый тубулоинтерстициальный нефрит может закончиться благополучно после отмены препарата, но возможно и развитие острой почечной недостаточности.

Хронический интерстициальный нефрит иногда развивается в исходе острого, но обычно это самостоятельное первичное заболевание.

Морфология характеризуется инфильтрацией стромы мононуклеар-ными клетками, выраженным прогрессирующим интерстициальным фиброзом и распространенной атрофией канальцев.

Исход - нефросклероз, выраженный в различной степени. При тяжелом склеротическом поражении почек возможно развитие хронической почечной недостаточности.

Пиелонефрит - одно из наиболее распространенных заболеваний почек, сопровождающееся воспалением канальцев, интерстиция и почечных лоханок. По течению выделяют пиелонефрит:

Острый пиелонефрит - острое гнойное воспаление почек, вызванное бактериальной инфекцией, которая попадает в почку гематогенным или восходящим путем.

Этиология. Доминирующими этиологическими факторами, встречающимся более чем в 85% случаев инфекции мочевыводящих путей, служат грамотрицательные бактерии, которые и в норме присутствуют в желудочно-кишечном тракте - кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактерия и др. Имеют значение и снижение реактивности организма, например при переохлаждении, а также местные факторы в виде нарушения оттока мочи (в связи с гиперплазией предстательной железы у мужчин, опущением матки у женщин).

Патогенез. Микробы могут достигать почек двумя путями: через кровеносное русло (гематогенная инфекция) и нижние отделы мочевыводящих путей (восходящая инфекция). При воспалении толстой кишки и половых органов возможно лимфогенное распространение инфекции. Наиболее распространенная причина пиелонефрита - восходящая инфекция, которая встречается у больных с нарушением тока мочи в нижних отделах мочевого тракта. При задержке мочи бактерии, попавшие в мочевой пузырь, могут в нем размножаться и поднимаются по мочеточникам в лоханки почек.

Патологическая анатомия. В основе острого пиелонефрита лежат гнойное воспаление интерстиция и некроз канальцев (рис. 13-5). При этом почка увеличена, полнокровна. Полости лоханки и чашечек заполнены мутной мочой, слизистая оболочка их тусклая, с кровоизлияниями. В паренхиме почки нагноение встречают в виде ограниченных абсцессов, поражающих одну или обе почки. На ранних стадиях процесса лейкоцитарная инфильтрация ограничивается пределами интерстициальной ткани. Однако вскоре воспаление распространяется на канальцы и приводит к образованию характерных абсцессов с разрушением канальцев.

Осложнения. При слиянии мелких абсцессов может образоваться карбункул почки. При прорыве гноя из абсцессов в лоханку развивается пионефроз. При распространении гноя на капсулу почки и паранефральную клетчатку возникает перинефрит. В тяжелых случаях - при сахарном диабете и заболеваниях, сопровождающихся закупоркой мочевыводящих путей, - возникают папиллярный некроз (то есть некроз пирамид) и острая почечная недостаточность. Иногда происходит метастатическое распространение инфекции и гноя в кости, оболочки головного мозга, эндокард и другие органы.

Исход обычно благоприятный, но при развитии осложнений возможно наступление смерти.

Хронический пиелонефрит - заболевание почек, которое проявляется хроническим воспалением и рубцеванием почечной ткани, сопровождающимся вовлечением в воспалительный процесс чашечек и лоханок. Обычно заболевание служит следствием неизлеченного острого пиелонефрита и чаще развивается в детском возрасте.

Клиническая картина хронического пиелонефрита может быть не выражена. Часто симптомами заболевания служат необъяснимая лихорадка, при одностороннем процессе - тупая боль в поясничной области на стороне пораженной почки, а также артериальная гипертензия. В анализах крови и мочи - лейкоцитоз. Течение длительное, рецидивирующее.

Патологическая анатомия характеризуется прогрессирующим воспалением и склерозом чашечно-лоханочной системы на фоне атрофии канальцев, множественных очагов воспалительной инфильтрации и микроабсцессов (рис. 13-6). Нарастают склероз и гиалиноз клубочков. Почки неравномерно сморщены, а при двустороннем поражении - асимметричны. Микроскопические изменения возникают в основном в канальцах и интерстиции в виде атрофии одних канальцев и дилата-ции других. Расширенные канальцы заполнены белковым веществом, похожим на коллоид (рис. 13-7), и почка напоминает щитовидную железу («щитовидная почка»). Вокруг слизистой оболочки чашечек часто возникает обильный хронический воспалительный инфильтрат и развивается фиброз. Постепенно почки уменьшаются в размерах, деформируются, поверхность их становится крупнобугристой, капсула снимается с трудом, развивается нефроцирроз («вторично сморщенная почка»).

Осложнения заключаются в возможности развития нефрогенной гипертензии, из-за потери почками кальция и фосфатов возможен вторичный гиперпаратиреоз.

Исходы хронического пиелонефрита зависят от длительности его течения, одноили двустороннего воспаления почек, тяжести поражения почечных структур, особенностей микрофлоры. Обычно процесс заканчивается развитием вторично сморщенной почки и хронической почечной недостаточностью, приводящей к уремии.

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) - образование камней в мочевыводящих путях, но чаще всего они встречаются в почках. Нефролитиаз поражает 5-10% населения, чаще мужчин в возрасте 20-40 лет. Известна семейная и генетическая предрасположенность к образованию камней. Заболевание протекает хронически, может быть как одно-, так и двусторонним. Причины болезни следующие.

По составу различают камни уратные, оксалатные, фосфатные, холестериновые и др. У 80% больных встречают односторонние камни, наиболее часто они формируются в чашечках и лоханках почек, а также в мочевом пузыре. Камни в почечных лоханках обычно мелкие, могут иметь гладкую поверхность или неправильную форму с шипами. Нередко выделение солей ведет к развитию ветвящихся структур, повторяющих форму чашечно-лоханочной системы («коралловые камни»).

Клиническая картина. Камни в почках могут длительное время не проявлять себя, однако повреждать слизистую оболочку лоханки, вызывая ее воспаление. В таком случае появляются гематурия и пиурия. Типична также почечная колика, возникающая при продвижении камней в мочеточник - резкая боль в пояснице и нарушения мочевыделения.

Патологическая анатомия заболевания зависит от локализации камней, их величины, длительности болезни, наличия инфекции и других факторов. Если камни расположены в лоханке, она расширяется, отток мочи нарушается, в паренхиме почки развиваются атрофические и склеротические изменения, часто сопровождающиеся ее воспалением. Иногда воспаление распространяется на паранефральную клетчатку (паранефрит). При обтурации камнем мочеточника нарушается отток мочи, которая растягивает лоханку. При длительном течении заболевания развивается гидронефроз - атрофия паренхимы почки, которая превращается в большую полость, окруженную склерозированной капсулой, заполненной мочой.

Осложнения - пролежни и перфорация мочеточника, пионефроз, пиелонефрит, уросепсис.

Исход при своевременном оперативном вмешательстве может быть благоприятным, хотя нередко развиваются рецидивы болезни. При двустороннем поражении почек и без хирургического вмешательства заболевание может закончиться развитием хронической почечной недостаточности и уремией. Смерть может наступить и от осложнений.

Почечная недостаточность - синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции, а также нарушения других процессов в почках. Для почечной недостаточности характерны прогрессирующее увеличение содержания в крови продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарастающие расстройства жизнедеятельности организма. В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Острая почечная недостаточность возникает внезапно и быстро прогрессирует. Она потенциально обратима, но вместе с тем нередко приводит к смерти пациентов. Острая почечная недостаточность развивается в исходе заболеваний, сопровождающихся прогрессирующим снижением клубочковой фильтрации, некрозом эпителия канальцев почек, нарастающим воспалением паренхимы почек, а также изменениями, обусловленными иммунопатологическими процессами.

Хроническая почечная недостаточность - состояние, которое развивается в результате прогрессирующей гибели и значительного уменьшения количества нефронов с необратимым снижением функции почек. Хроническая почечная недостаточность заканчивается уремией, приводящей к смерти больных.

Опухоли почек, как и опухоли других тканей, делят на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхимальные.

Аденома - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль почки, которая развивается из эпителия канальцев. Растет медленно, не дает метастазов.

Гипернефроидный, или почечно-клеточный, рак - злокачественная опухоль из канальцевого эпителия. Это самая распространенная злокачественная опухоль из эпителия канальцев почки, особенно у людей в возрасте 40-60 лет. Клинически проявляется возникновением болей в пояснице, гематурией, реже - артериальной гипертензией, пиурией, похудением.