Детская трансфузиология : руководство для врачей

Кроветворение (гемопоэз) - процесс создания клеток крови. У взрослых основной целью кроветворной системы является производство достаточного количества клеток крови для компенсации их потерь.

У плода присутствуют три уникальные кроветворные потребности:

Общий анализ крови (полный подсчет клеток крови) - один из наиболее часто выполняемых лабораторных тестов у новорожденных. Усилия, направленные на лучшее понимание развития кроветворения, могут дать информацию для оценки возможностей и внутренних ограничений гранулоцитопоэтической, эритропоэтической и тромбоцитопоэтической систем у недоношенных и доношенных новорожденных. Цитопения часто встречается у новорожденных в отделениях интенсивной терапии. В зависимости от определения, используемого для каждой цитопении, их частота у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии новорожденных, независимо от гестационного возраста составляет:

Распространенность каждой цитопении выше среди родившихся в самом раннем возрасте беременности. Переливание крови является основным средством лечения тяжелой цитопении у новорожденных, но появляются и альтернативные варианты лечения.

Выделяют три анатомические стадии развития кроветворения: мезобластную, печеночную и миелоидную. Мезобластный гемопоэз возникает во внеэмбриональных структурах, главным образом в желточном мешке, и начинается между 16-м и 19-м днями беременности. Примерно к 6 нед беременности внеэмбриональные участки кроветворения начинают удаляться, и возникает печеночный гемопоэз. К 10–12 нед мезобластный гемопоэз прекращается, и небольшое количество кроветворных клеток появляется в костном мозге. Первая кость у человека, в которой развивается костномозговая полость, - ключица. Первые клетки, присутствующие в развивающемся пространстве костного мозга, - макрофаги. За ними следуют миелопероксидазоположительные клетки с характеристиками нейтрофилов. Тем не менее печень остается преобладающим кроветворным органом до последнего триместра беременности.

Анатомический участок кроветворения не просто переходит из желточного мешка в печень, затем в костный мозг. Скорее, каждый орган впоследствии содержит отдельные гемопоэтические популяции. Например, на сроке от 18 до 20 нед беременности более 85% клеток в печени плода представляют собой эритроидные клетки, а количество нейтрофилов незначительно. В то же время менее 40% клеток костного мозга составляют эритроидные, а большинство - нейтрофилы. Независимо от гестационного возраста или анатомического расположения, производство гемопоэтических тканей начинается с плюрипотентных клеток, способных к самообновлению и клональному созреванию во все линии клеток крови. Клетки-предшественники дифференцируются под влиянием гематопоэтических факторов роста, в число которых входят эритропоэтин, колониестимулирующие факторы, тромбопоэтин и интерлейкины.Факторы, которые регулируют переключение эритропоэза с печени на почки, неизвестны. Возможно, у недоношенных новорожденных это переключение не происходит почти до родов; таким образом, эта физиологическая задержка является причиной относительно низких концентраций циркулирующего эритропоэтина и развития гипорегенеративной анемии, известной как анемия недоношенных.

Биологическая роль эритропоэтина не ограничивается кроветворением и продолжает изучаться. В частности, установлена роль эритропоэтина в качестве нейропротектора.

Легкая или умеренная желтуха очень распространена в первые несколько дней после рождения, что оправдывает термин "физиологическая желтуха новорожденного". Источником билирубина, вызывающего это временное состояние, является гемокатаболизм, процесс, который стехиометрически генерирует монооксид углерода и билирубин. Угарный газ, образующийся в результате гемокатаболизма, может быть определен количественно в выдыхаемом воздухе, что служит показателем скорости гемолиза. Уникальный аспект перехода от плода к новорожденному включает период ускоренного гемолиза, сохраняющийся в течение нескольких дней после рождения и обеспечивающий билирубиновую нагрузку, которая способствует физиологической желтухе новорожденного.

Ткани должны постоянно снабжаться кислородом. Развитие белков, несущих кислород, увеличивает способность крови транспортировать кислород. Связывание кислорода и его диссоциация от гемоглобина осуществляются без затрат метаболической энергии. Гемоглобин состоит из железосодержащих групп гема и глобина, белкового фрагмента. Взаимодействие гемоглобина с 2,3-дифосфоглицератом (также называемым 2,3-бисфосфоглицератом) придает гемоглобину уникальные свойства в отношении обратимого транспорта кислорода. Гемоглобин представляет собой тетрамерную молекулу, состоящую из двух пар полипептидных цепей. Основной гемоглобин взрослых (HbA) состоит α- и β-цепей (α2β2). В эритроцитах человеческого эмбриона, плода, ребенка и взрослого человека можно обнаружить шесть различных гемоглобинов - Gower-1, Gower-2, Portland, фетальный гемоглобин (HbF) и взрослые гемоглобины HbA и HbA2.

Фетальный гемоглобин содержит γ-цепи вместо β-цепей HbA и представлен в виде α2γ2. Устойчивость HbF к денатурации сильными щелочами обычно используется для его количественного определения. По окончании 8-й недели после зачатия преобладающим становится HbF. На 24-й неделе беременности он составляет 90% общего гемоглобина. После этого происходит постепенное снижение HbF, и при рождении его доля составляет 70% общего количества гемоглобина. Синтез HbF быстро снижается после рождения, и в возрасте от 6 до 12 мес присутствуют лишь его следы.

Следовые количества HbA могут быть обнаружены в эмбрионах. Таким образом, возможна ранняя пренатальная диагностика большой гемоглобинопатии β-цепи. Пренатальная диагностика основывается на методах, используемых для изучения степени синтеза β-цепей или структуры вновь синтезированных β-цепей либо на молекулярных методах, основанных на взятии проб ткани хориона или амниотической жидкости. Нарушения делеции гена, такие как α-талассемия, можно обнаружить теми же методами.

На 24-й неделе беременности примерно от 5 до 10% гемоглобина плода составляет HbA. Доля HbA при родах в среднем составляет 30%. К годовалому возрасту появляется нормальный взрослый гемоглобиновый паттерн. Минорный компонент гемоглобина (HbA2) содержит δ-цепи и имеет структуру α2δ2.

Эритроциты плода в среднем триместре и у недоношенного ребенка характеризуются большим размером. На сроке от 22-й до 23-й недели беременности средний объем эритроцита (mean corpuscular volume) может составлять 135 фл или более по сравнению со значением 88±8 фл у взрослых. Точно так же на сроке от 22 до 23 нед беременности средний уровень гемоглобина в клетке (mean cell hemoglobin) может превышать 45 пг по сравнению с 29±2 пг у взрослых. Даже в конце беременности средний объем эритроцита и средний уровень гемоглобина в клетке превышают верхний предел нормы у здоровых взрослых. Однако в течение всего срока беременности средняя концентрация корпускулярного гемоглобина практически такая же, как и у взрослых. Предположительно эти очень большие и насыщенные гемоглобином эритроциты выгодны для раннего плода, хотя неясно, в чем заключаются эти преимущества. Возможно, высокое содержание гемоглобина, переносимого этими крупными клетками, каким-то образом обеспечивает эффективное снабжение тканей плода кислородом. Неизвестно, полезны ли столь большие эритроциты для преждевременно родившихся. Многим недоношенным новорожденным в первую неделю пребывания в отделениях интенсивной терапии переливают гораздо меньшие эритроциты взрослых доноров. Последствия этого различия размера эритроцитов реципиента и донора неизвестны.

Тромбоциты производятся мегакариоцитами, компартмент которых в костном мозге состоит из двух пулов клеток.

Первый пул - клетки, которые морфологически неузнаваемы, но относятся к линии мегакариоцитов. Эти клетки, предшественники мегакариоцитов, сохраняют высокую пролиферативную способность и в итоге определяют количество мегакариоцитов в костном мозге.

Другой пул состоит из неделящихся клеток, которые морфологически распознаются как мегакариоциты и подвергаются эндомитозу - процессу, в котором плоидность клетки увеличивается без клеточного деления. Существует некоторая степень перекрытия между этими двумя пулами.

Мегакариоциты расширяют динамические протромбоцитарные выпячивания в микрососуды, и эти внутрисосудистые расширения отделяются от их трансэндотелиальных стволов током крови, что приводит к выходу тромбоцитов в периферическую кровь.

Физиологический регулятор образования тромбоцитов - тромбопоэтин, впервые выделенный в 1994 г.

Когда плод рождается преждевременно, тромбопоэтическая система может быть перегружена новыми потребностями. Например, повреждение эндотелия в результате инфекции или наличия внутрисосудистых катетеров может ускорить старение тромбоцитов намного больше, чем обычно происходит у плода. Более того, нарушения, связанные с укорочением беременности, такие как гипертензия, вызванная беременностью, и плацентарная недостаточность, по-видимому, оказывают подавляющее влияние на продукцию тромбоцитов плода. Из-за этих и других проблем тромбоцитопения является очень распространенной проблемой в отделениях интенсивной терапии новорожденных, проявляющейся у 20–30% пациентов вообще и у 75% или более среди детей с крайне низкой массой тела при рождении.

Незрелость иммунной системы (ИС) является дифференциальным фактором, объясняющим, почему дети более подвержены инфекциям и аллергическим заболеваниям, чем взрослые. ИС новорожденных отличается от ИС взрослых. Для достижения характеристик ИС взрослого организма защитная система детского организма претерпевает ряд изменений в клеточной и гуморальной ИС и в меньшей степени - в неспецифических механизмах. Наиболее заметной особенностью иммунной системы новорожденного является почти полное отсутствие антител IgA и IgM и наличие на 10% больше IgG, чем у его матери. Этот иммуноглобулин проходит через плаценту благодаря механизму активного транспорта. Антитела IgG, переданные матерью, защищают ребенка в течение нескольких месяцев, затем исчезают, и к третьему месяцу уровень антител в сыворотке становится очень низким. Стимуляция контактом с микроорганизмами вызывает повышение уровня антител на протяжении всего детства. Это означает, что дети должны страдать от многочисленных инфекций, прежде чем достигнут взрослого уровня защиты в возрасте примерно 10 или 12 лет.

Органическая незрелость влияет на каждую систему органов. Незрелость пищеварительной системы способствует возникновению желудочно-кишечных инфекций и пищевых аллергий, а незрелость органов дыхания является причиной того, что астма чаще встречается у детей. Переход от внутриутробной к внеутробной жизни включает серьезные структурные и динамические изменения в сердечно-сосудистой системе с коротким периодом адаптации. Нервная система отличается особой незрелостью, что придает новорожденным и младенцам особые свойства. Психомоторное развитие происходит по мере созревания нервной системы. В процессе миелинизации нервного волокна происходит неврологическое созревание и психосоциальное развитие (исчезают архаичные рефлексы, появляется улыбка, узнавание матери и т.д.). Незрелость нервной системы обусловливает особые стороны патологии, такие как расстройства чувствительности, судороги и т.д.

Очевидно, что многие заболевания возникают только у детей, а другие начинаются в этот период жизни и продолжаются с возрастом. Однако в силу особенностей этих заболеваний их можно считать типичными для детского возраста. Преждевременные роды, сами по себе патологические, дают проявления, более выраженные по отношению к степени недоношенности. Уход за недоношенными детьми требует опыта, знаний и специальной госпитальной техники. Доношенные новорожденные также страдают заболеваниями, возникающими только в этот период жизни, такими как пупочные процессы или многочисленные причины патологической желтухи либо гипоксии. Количество процессов, типичных для новорожденных, значительно возрастает, если учесть широкий спектр врожденных пороков развития. Младенцы и дети дошкольного возраста болеют многими инфекциями, известными как "детские", которые включают экзантематозные инфекции. Иммунологические заболевания также обычно начинаются в этом возрасте и обусловлены такими дефектами, как первичные иммунодефициты, связанные с инфекционными заболеваниями и гиперчувствительностью. Аллергия на белки коровьего молока характерна для первых месяцев жизни и может иметь тяжелые клинические проявления. Начало астмы также происходит преимущественно в возрасте от 2 до 5 лет. Травмы, вызванные играми, спортом и дорожно-транспортными происшествиями, тоже случаются, особенно у подростков.

У детей продолжительность предстоящей жизни больше, чем у взрослых. Поэтому у них дольше проявляется заболевание, приобретенное в детстве. В том числе и последствия трансфузионных реакций.

Дети политически и юридически бессильны и беззащитны. Они должны полагаться на взрослых, принимающих решение и дающих согласие на выполнение медицинских вмешательств, в том числе переливание крови.

Несмотря на то что педиатрия как самостоятельная специальность существует уже более 100 лет, сохраняется дефицит исследований в ее отдельных областях. Канадские коллеги, создавая базу данных показателей клинической лабораторной диагностики в педиатрии, установили, что единственным биохимическим маркером, который, по всей видимости, постоянен на протяжении всей жизни, является бикарбонат. Эти данные подчеркивают необходимость дополнительных исследований для понимания уникальных характеристик педиатрических пациентов, в том числе и в трансфузионной медицине.

У крови много взаимосвязанных функций: доставка кислорода, гемостаз, метаболизм лекарств и иммунитет. Сочетающий все эти функции искусственный заменитель крови создать не удается. Изменение объема циркулирующей крови, клеточных компонентов и белков плазмы влияет на все эти функции.

Наиболее частая причина остановки сердца во время анестезии у детей - гиповолемия, вторичная по отношению к потере крови. Большинство из них происходит во время нейро- и кардиохирургических операций. Эффект некомпенсированной гиповолемии может варьировать от незначительной дисфункции органа без клинических последствий до множественной органной недостаточности, требующей инвазивной поддержки. Гиповолемию нужно всегда быстро определять и корригировать. В то же время гиперволемия связана с различными интраоперационными и послеоперационными осложнениями. Последующий интерстициальный и альвеолярный отек может нарушать закрытие и заживление раны, ингибировать работу желудочно-кишечного тракта и отсрочить прекращение механической вентиляции; все это способствует вторичной заболеваемости пациентов и увеличивает пребывание в больнице.

Дети - разные. Договоримся, что в этой книжке мы их классифицируем так.

При рождении концентрация гемоглобина обычно максимальна. К 3 мес она сокращается до 80–90 г/л из-за снижения продукции эритроцитов (табл. 1-2). Для профилактики анемии важно обеспечить должное поступление железа (табл. 1-3). При уменьшении концентрации гемоглобина ниже возрастной нормы нужно выявлять причину и лечить пациента (табл. 1-4, 1-5).

Концентрация тромбоцитов нормальна при рождении; однако их функция может быть нарушена в течение первых 2–4 нед. У новорожденных и младенцев есть как количественный, так и качественный дефицит многих факторов свертывания, что отражается на увеличении как протромбинового времени (ПВ), так и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), особенно у недоношенных детей. Концентрация фибриногена при рождении нормальна, но функция этого белка нормализуется в возрасте от 6 мес до 1 года. Несмотря на это, при нормальных обстоятельствах у детей не проявляются кровоизлияния или интраоперационные кровотечения. Серьезное заболевание может нарушить гемостатический баланс непредсказуемо, с возможными геморрагическими или тромботическими осложнениями.

Новорожденные, младенцы и дети физиологически отличаются от взрослых. Нормальный объем крови и масса эритроцитов зависят от возраста и массы тела от рождения до подросткового возраста и отличаются от таковых у взрослых. Скорость метаболизма и исходная потребность в кислороде могут быть выше, чем у взрослых. Однако в остальном здоровые пациенты (за исключением новорожденных, по которым данных недостаточно) бывают более терпимы к тяжелой анемии, если у них нормальная сердечно-легочная функция, и они могут без переливания крови переносить более низкие концентрации гемоглобина, особенно когда анемия развивается медленно.

Предоперационная анемия распространена с частотой ~40% у детей во всем мире и 15–20% у детей в промышленно развитых странах; 1% таких пациентов - с тяжелой анемией. Основной этиологией является дефицит железа. Сообщалось о влиянии предоперационной анемии на послеоперационные исходы у пациентов. Предоперационная анемия независимо связана с повышением риска необходимости переливания крови и повышением послеоперационной заболеваемости и смертности у хирургических больных и детей в критическом состоянии. Учитывая, что предоперационная анемия представляет собой серьезную проблему для здоровья и она имеет прочную независимую связь со смертностью новорожденных, младенцев и детей, результаты можно улучшить за счет своевременного предоперационного скрининга, диагностики, профилактики и соответствующего мониторинга и лечения.

Было показано, что рестриктивные пороги гемоглобина показаны и безопасны для младенцев, детей и подростков. Текущие руководящие принципы консенсуса экспертов рекомендуют учитывать индивидуальное клиническое состояние пациента наряду с оптимальным целевым уровнем гемоглобина. В целом рекомендации для детей (за исключением новорожденных) предполагают, что целевой порог гемоглобина для переливания 70 г/л подходит для гемодинамически стабильного пациента с хорошей компенсацией и что, как правило, при концентрации гемоглобина >90 г/л переливание эритроцитов становится ненужным и нецелесообразным. Новорожденные физиологически совершенно отличаются от младенцев и детей младшего возраста и требуют определенного и другого набора пороговых значений гемоглобина и рекомендаций по переливанию крови. Следует иметь в виду, что у них разные уровни и типы гемоглобина и, возможно, ограниченная неспособность переносить физиологический стресс и слабый иммунный ответ. Кроме того, перед врачами, ухаживающими за новорожденными, стоит задача определения и оценки клинических симптомов и физиологических маркеров критической анемии. Текущие данные об оптимальных пороговых значениях гемоглобина у новорожденных противоречивы и постоянно развиваются. Большинство основанных на фактических данных источников рекомендуют ограничительный порог гемоглобина у доношенных новорожденных, учитывая, что не было обнаружено существенных различий в краткосрочных результатах при сравнении ограничительной и либеральной стратегии. Эти рекомендации учитывают возраст и респираторный статус (есть вентиляция или нет, а также потребность в кислороде).

На долю недоношенных новорожденных приходится самая высокая частота переливания крови, и у них труднее всего определить соотношение риска и пользы переливания крови. Мнение экспертов в пользу более либерального подхода к недоношенным новорожденным предполагает, что либеральные пороги трансфузии могут способствовать улучшению исходов развития нервной системы. Особые стратегии оптимизации собственных эритроцитов маленького пациента после родов, такие как пережатие пуповины и минимизация флеботомии для предотвращения внутрибольничной анемии, важны для недоношенных новорожденных. Учитывая, что общий объем крови новорожденных часто может быть менее 100 мл (90 мл/кг), забор крови для диагностических лабораторных исследований (ЛИ) может быстро привести к выраженной ятрогенной анемии; должны быть приняты меры для сведения к минимуму как объема пробы, так и частоты тестирования. Одна из стратегий снижения кровопотери при флеботомии - выполнение первоначального лабораторного тестирования на образце пуповинной крови. Переливать эритроциты, когда это показано, следует от одного донора. Эта свежая эритроцитная взвесь должна быть обеднена лейкоцитами и облучена.

Протоколы массивной трансфузии (ПМТ) показаны пациентам с грядущим или продолжающимся массивным кровотечением. Активация ПМТ обеспечивает быструю подготовку и доступность эритроцитов, тромбоцитов и плазмы в соотношении 1:1:1. Цель ПМТ состоит в том, чтобы избежать коагулопатии как следствия истощения тромбоцитов и факторов свертывания крови, вторичного к переливанию одних эритроцитов. Несмотря на то что данные о полезности, осуществимости и улучшении исходов у пациентов при использовании педиатрических протоколов массивной трансфузии слабы и экстраполируются из ПМТ для взрослых, в больницах должны быть доступны стандартизированные педиатрические ПМТ, основанные на массе тела и возрасте (см. главу 9).

Трансфузионная терапия в педиатрической практике имеет следующие особенности:

Младенцы физиологически существенно отличаются от более старших детей и взрослых. В частности, при назначении трансфузионной терапии следует учитывать следующие особенности:

В первый день жизни содержание гемоглобина на 5% выше, чем при рождении. Начиная со второго-третьего дня жизни уровень гемоглобина снижается так, что первые 6–8 нед характеризуются физиологической анемией, более выраженной у недоношенных детей. Степень анемии обратно пропорциональна периоду гестации (табл. 1-6). Наименьший уровень гемоглобина в основном регистрируется в возрасте от 3 до 18 мес. В возрасте 8 нед среднее содержание гемоглобина - 110 г/л, хотя нередко отмечается снижение до 90 г/л. У новорожденных с низкой массой тела уровень гемоглобина может быть значительно меньше (у недоношенных - до 70 г/л без влияния на общее состояние ребенка).

Примечание. В скобках - значения для новорожденных с критически малой массой тела.

При назначении трансфузии эритроцитов принимаются во внимание возраст, степень недоношенности и общее состояние.

Весьма вероятно, что трансфузионная терапия будет использована у новорожденных с массой тела менее 1500 г.

У новорожденных с повреждением легких, особенно нуждающихся в кислородной поддержке или респираторной терапии, принято поддерживать концентрацию гемоглобина выше 130 г/л (гематокрит 0,40) трансфузиями лейкодеплецированной эритроцитной взвеси. Считается, что такая концентрация эритроцитов, содержащих гемоглобин взрослого типа, предоставляет оптимальную возможность переноса кислорода в период выраженных респираторных расстройств.

Концентрация гемоглобина у новорожденных может падать вследствие необходимости частого забора крови для анализов. Эту ятрогенную кровопотерю можно уменьшить, используя по возможности специальные лабораторные микротехнологии. Необходимо отслеживать количество крови, взятой для ЛИ, и возмещать кровопотерю более 10% ОЦК.

ОЦК у новорожденных составляет 80–90 мл/кг массы тела и снижается до 70–75 мл/кг массы тела к 3 мес. Максимальный ОЦК - у недоношенных детей, 100–105 мл/кг массы тела.

Потребность в эритроцитсодержащей среде рассчитывают по формуле:

Во всех случаях объем переливаемой крови не должен превышать 60% ОЦК во избежание осложнений массивной гемотрансфузии. Предпочтительно использовать эритроциты до 5 дней хранения.

Некоторым группам детей требуется более высокий целевой уровень гемоглобина, например новорожденным, детям грудного возраста, детям с цианозным сердечным заболеванием, хронической болезнью легких и гемоглобинопатиями (табл. 1-7). Эритроциты с фетальным гемоглобином разрушаются в течение первого месяца жизни, что приводит к снижению концентрации гемоглобина. Сердце новорожденного обладает ограниченной способностью увеличивать сердечный выброс. При стрессе, вызванном сочетанием заболеваний или анемией, у новорожденного может развиться апноэ, а в редких случаях - ишемия миокарда.

Было высказано предположение, что строгое соблюдение пороговых значений невозможно в педиатрических подгруппах, и необходимо учитывать различные патологические состояния, подходить к пациенту индивидуально [45].

Особая проблема у детей - сосудистый доступ. У новорожденных для трансфузии можно использовать пупочные вену и артерию. В последующем для трансфузии выбирают вену достаточного размера для введения иглы (катетера) калибра 23–25. Для трансфузий используют короткие системы с минимальным "мертвым" пространством.

Поскольку для переливания ребенку нужны небольшие дозы трансфузионных сред, применяются специальные технологии, повышающие эффективность использования продуктов крови: множественные гемоконтейнеры с возможностью стерильного разделения на порции стандартной дозы, замораживание небольших аликвот, донация небольших доз (при донации менее 300 мл крови следует пропорционально уменьшить количество консервирующего раствора).

Большинству педиатрических пациентов с массой тела более 20 кг целесообразно переливание одной дозы эритроцитов с последующей клинической повторной оценкой для определения необходимости дальнейшего переливания. Эта повторная оценка также будет определять решение о том, следует ли повторно проверять концентрацию гемоглобина.

При выполнении предтрансфузионных тестов у новорожденных не проводят обратное типирование по системе АВO, поскольку в крови циркулируют в основном материнские антитела. Это исследование можно не проводить в первые 6 мес жизни. В течение одной госпитализации нецелесообразно проводить повторные определения фенотипа АВO и RhD (из-за ятрогенной кровопотери). Если планируется переливать эритроциты групп А, В или АВ, в сыворотке определяют наличие анти-А и/или анти-В с использованием антиглобулинового теста (также однократно в течение пребывания в лечебном учреждении). При наличии анти-А и/или анти-В следует проводить индивидуальный подбор переливаемых эритроцитов. Задача первичного исследования - выявление антиэритроцитарных антител собственного, материнского или смешанного генеза. При выявлении таких антител устанавливают их специфичность и подбирают кровь, негативную по конкретному антигену.

Правила заменного переливания крови (ЗПК), выполняющегося в первую очередь при гемолитической болезни новорожденных, обсуждаются в главе 8.

Свежезамороженная плазма показана для коррекции вторичного геморрагического синдрома, вследствие дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания (II, IV, IX, X). Кроме того, СЗП является препаратом выбора при кровотечении любой этиологии, пока не установлена причина геморрагического синдрома и не определена тактика его коррекции. Трансфузия СЗП проводится из расчета 10 мл/кг массы тела. Можно разделить СЗП на малые дозы после оттаивания. Размороженная СЗП должна быть перелита в течение 24 ч.

При рождении до шестимесячного возраста концентрации витамин К-зависимых факторов (факторы II, VII, IX, X) и уровень витамин К-зависимых ингибиторов свертывания крови (протеины С и S) ниже, чем у взрослых (табл. 1-8). К 6 мес концентрации факторов свертывания крови, контактных факторов и естественных ингибиторов свертывания достигают показателей взрослых.

Примечание. МНО - международное нормализованное отношение; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время.

Концентрат тромбоцитов (КТ) должен соответствовать группе крови реципиента во избежание инфузии несовместимой плазмы. В остальном содержание тромбоцитов и тактика трансфузии КТ у новорожденных подобны взрослым пациентам. Следует обращать внимание на снижение содержания тромбоцитов менее 100×10⁹ /л, хотя спонтанные кровотечения не наблюдаются, как правило, при содержании клеток более 10×10⁹ /л. После трансфузии КТ в дозе 5–10 мл/кг массы тела содержание тромбоцитов в крови должно возрасти на 75–100×10⁹ /л.

Несмотря на различие причин нарушения содержания и функции тромбоцитов, существуют некоторые общие принципы тактики трансфузий КТ.

Во-первых, следует дифференцировать острые и хронические заболевания. Если при острой патологии основной риск трансфузий КТ связан с посттрансфузионными реакциями и гемотрансмиссивными инфекциями, то при хронических процессах следует опасаться аллоиммунизации, ведущей к рефрактерности к аллогенным тромбоцитам.

Во-вторых, следует дифференцировать состояния, при которых как аутологичные, так и аллогенные тромбоциты подвергаются патологическим воздействиям. Так, при иммунной тромбоцитопенической пурпуре (ИТП) донорским тромбоцитам уготована судьба эндогенных. При лекарственно-обусловленной тромбоцитопатии трансфузия КТ будет неэффективна без отмены этиологического агента.

В-третьих, следует оценить функциональное состояние тромбоцитов у пациентов с тромбоцитопенией. Поскольку у них количество тромбоцитов не отражает состояние тромбоцитарного гемостаза, трансфузии КТ должны быть четко обусловлены клинической необходимостью.

В идеале переливание КТ должно обеспечить содержание тромбоцитов на уровне более 50×10⁹ /л. Дозировки тромбоцитов взрослым реципиентам достаточно стандартны, а у детей составляют одну донорскую единицу на 10 кг массы тела или 4 донорских единицы на 1 м² площади поверхности тела. В отсутствие осложняющих факторов (аллоантитела к тромбоцитам, спленомегалия, васкулопатия) стандартный КТ способен обеспечить гемостаз даже при тяжелой тромбоцитопении.

Подсчет тромбоцитов следует проводить в интервале от 10 мин до 1 ч после переливания, а затем ежедневно с целью мониторинга аллоиммунизации у больного и жизнеспособности тромбоцитов.

Для своевременного выявления рефрактерности к аллогенным тромбоцитам используют показатель прироста тромбоцитов - скорректированный прирост тромбоцитов (СПТ).

Как удовлетворительный результат расценивают значения СПТ:

Перелитые тромбоциты обычно находятся в кровообращении 2–4 дня, после чего может потребоваться повторное переливание.

Проблема неотложных ситуаций - исходная концентрация гемоглобина может отражать хроническое состояние или острое заболевание. Предполагая, что концентрация гемоглобина находится в пределах нормального диапазона для возраста, клиницисты могут рассчитать приемлемую потерю крови до того, как анемия станет вредной и потребует коррекции трансфузией.

Это вычисляется с помощью следующего уравнения:

где МДОК - максимально допустимый объем кровопотери;

РОЦК - расчетный объем циркулирующей крови (масса тела, кг, умноженная на объем крови, мл/кг). Например, у ребенка массой тела 20 кг объем крови составляет 75 мл/кг. Соответственно РОЦК = 20 ×75 = 1500 мл;

ГБи - исходная концентрация гемоглобина;

ГБп - пороговая концентрация гемоглобина;

ГБс - средняя концентрация гемоглобина

В этом расчете вместо гемоглобина можно использовать гематокрит. Первоначально знаменателем в данном уравнении был исходный гемоглобин, однако было осознано, что из-за введения кристаллоидов или коллоидов в начале коррекции кровопотери происходит гемодилюция, поэтому с разводимой кровью будет теряться меньше гемоглобина. И поэтому знаменатель был изменен на средний гемоглобин.

Используя наш пример выше, если концентрация гемоглобина у ребенка исходно 130 г/л, а пороговый уровень составляет 80 г/л,

Этот объем составляет приблизительно 47% объема циркулирующей крови. Если исходный гемоглобин составлял 100 г/л, максимально допустимый объем кровопотери составлял бы 333 мл, лишь 22% объема циркулирующей крови. Преимущество наличия более высокой концентрации гемоглобина с самого начала становится очевидным. Если нормоволемия поддерживается кровезаменителями, то увеличивается и объем допустимой кровопотери до того, как потребуется переливание эритроцитов.

К сожалению, нет точных средств оценки адекватности перфузии и оксигенации тканей. В связи с этим мы анализируем информацию из многих источников. Тенденции, отражающие влияние лечебных вмешательств, обычно более полезны, чем отдельные наблюдения.

Оценке кровопотери могут помочь:

Часто возникали споры о том, какой показатель из этой пары лучше использовать для контроля потери крови. Гематокрит просто дает объем эритроцитов в процентах объема крови, на который в равной степени влияет кровопотеря или введение жидкости. Обычно существует линейная связь между гемоглобином и гематокритом. Можно оценить гематокрит, умножив значение концентрации гемоглобина в граммах на литр (г/л) на 0,3.

При острой кровопотере на начальном этапе пропорционально снижаются объемы эритроцитов и плазмы, соответственно изначально гематокрит остается неизменным. Если дальнейшая кровопотеря не происходит и никакие жидкости не вводятся, почки будут сохранять натрий в следующие 8–12 ч. Это удержит воду в сосудистом русле, увеличит объем плазмы и, следовательно, снизит концентрацию гемоглобина и гематокрит. Производство эритроцитов в костном мозге занимает 10 дней, стало быть определенное время будет присутствовать анемия. Введение жидкости при остром кровотечении снизит гематокрит и гемоглобин в еще большей степени. При остановленном кровотечении, нормоволемии и нормальной работе почек соотношение гемоглобина и гематокрита не изменяются.

При мониторинге гемоглобина или гематокрита важно помнить, что современные гематологические анализаторы гемоглобин измеряют, а гематокрит обычно рассчитывают. Формула расчета гематокрита зависит от модели анализатора. Оптимально повторные измерения проводить с использованием одного и того же анализатора.

2,3-дифосфоглицерат - промежуточный компонент гликолиза, с содержанием которого коррелирует кислородтранспортная функция эритроцита.

Агглютинация (от лат. agglutinatio - склеивание) - склеивание в комочки и выпадение в осадок из однородной взвеси бактерий, клеточных элементов крови и др. Агглютинация происходит под воздействием особых веществ антител - агглютининов, которые вырабатываются лимфоцитами и накапливаются в сыворотке крови человека или животных при различных инфекционных заболеваниях либо иммунизации. Реакция агглютинации используется для определения групп крови, вида и типа микробов многих инфекционных заболеваний и т.п.

Взаимодействие антигенов эритроцитов и антител к ним проявляется реакцией агглютинации.

Картина агглютинации определяется концентрацией взаимодействующих структур:

Кроме того, наличие антител к эритроцитам может проявляться гемолизом вследствие разрушения мембраны комплементом, активированным комплексом антиген–антитело. Опосредованный антителами гемолиз не развивается в отсутствие комплемента или в плазме, содержащей кальций-связывающий антикоагулянт (цитрат, этилендиаминтетраацетат). При условии, что изначально сыворотка не была гемолизированной и при тестировании не добавлялись гемолитические агенты, гемолиз в супернатанте - признак реакции антиген–антитело (табл. 2-1).

Примечание.

^w (weak) - слабый; ^s (strong) - сильный; ^r (rough) - грубый.

Методы, основанные на реакции агглютинации, наиболее распространены в практике службы крови.

Фактически реакция агглютинации протекает в две стадии:

Это разделение довольно условно и полезно для понимания процесса, происходящего in vitro . Фактически обе стадии протекают одновременно, и гемагглютинация начинается до завершения сенсибилизации.

Результат реакции агглютинации зависит от ряда условий:

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ ) - показатель свертывания крови, позволяющий оценить внутренние факторы свертывания крови (XII, XI, IX, VIII) и факторы общего пути (X, V, II, I). Для проведения пробы используется активирующий агент (измельченный оксид кремния или каолин) - заменитель фосфолипидов мембраны тромбоцита, кальций и цитратная плазма больного или нормальная плазма. После добавления активирующего агента к плазме "открывается" активный сериновый центр фактора XII, что приводит к последующей активации как факторов свертывания крови внутреннего пути, так и факторов общего пути. Активатор заменяет фосфолипид мембраны тромбоцита, который связывает активированные факторы IX, X, V и II для ускорения образования сгустка в присутствии добавленного кальция. Окончание свертывания регистрируется в секундах. Величина АЧТВ в норме составляет 25–38 с.

Аллели - различные формы одного и того же гена, расположенные в одинаковых участках (локусах) гомологичных хромосом; определяют варианты проявления одного и того же признака. В диплоидном организме может быть два одинаковых аллеля одного гена, в этом случае организм называется гомозиготным, или два разных, что говорит о гетерозиготном организме.

Нормальные диплоидные соматические клетки содержат два аллеля одного гена (по числу гомологичных хромосом), а гаплоидные гаметы - лишь по одному аллелю каждого гена. Для признаков, подчиняющихся законам Менделя, можно рассматривать доминантные и рецессивные аллели. Если генотип особи содержит два разных аллеля (особь - гетерозигота), проявление признака зависит только от одного из них - доминантного. Рецессивный же аллель влияет на фенотип, только если находится в обеих хромосомах (особь - гомозигота). В более сложных случаях наблюдаются другие типы аллельных взаимодействий.

Аллоантитела - антитела против антигенов тканей или клеток других организмов того же биологического вида (устаревшее название - гомологичные антитела).

Аллоиммунизация - развитие у индивидуума иммунного ответа к антигенам особи того же вида.

анти-HBc - антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В. В ряде стран в качестве суррогатного маркера гепатита "ни А, ни В" было внедрено определение анти-HBc, которое с внедрением обследования доноров на антивирус гепатита С утратило свою значимость, и проводить его не следует при распространенности анти-HBc в донорской популяции с частотой более 2%.

Антигены (от antigen = anti-generating - "производители антител") - это вещества, которые вызывают образование антител (иммунный ответ).

Антиглобулиновый тест - предназначенный для выявления неполных антиэритроцитарных антител (IgG), был предложен Кумбсом, Морантом, Рейсом в 1945 г. и получил в дальнейшем название проба Кумбса. Суть данного метода заключается в том, что антиглобулиновая сыворотка, содержащая антитела к иммуноглобулинам человека, при реакции с эритроцитами, сенсибилизированными неполными антителами, приводит к их агглютинации.

В зависимости от того, фиксированы антитела на поверхности эритроцитов или находятся в свободном состоянии в плазме крови, применяется прямая либо непрямая проба Кумбса.

Прямая проба Кумбса проводится в тех случаях, когда есть основания предполагать, что исследуемые красные кровяные клетки уже in vivo подверглись сенсибилизации соответствующими антителами, то есть первая фаза реакции - фиксация антител на поверхности эритроцитов произошла в организме, и последующее добавление антиглобулиновой сыворотки вызывает агглютинацию сенсибилизированных клеток.

С помощью непрямой пробы Кумбса выявляют неполные антитела, присутствующие в исследуемой сыворотке. В данном случае реакция протекает в два этапа. Первый этап - инкубация тест-эритроцитов с исследуемой сывороткой, во время которой происходит фиксация на эритроцитарной поверхности антител, содержащихся в исследуемом образце сыворотки. Второй этап - добавление антиглобулиновой сыворотки.

Антиглобулиновый тест широко применяется в лабораторной практике для диагностики иммунопатологических состояний, в частности при аутоиммунных гемолитических анемиях, характеризующихся деструкцией эритроцитов вследствие связывания клеточной мембраны с антителами и/или компонентами системы комплемента. С его помощью выявляют присутствие на эритроцитарной мембране IgG (обычно IgG1 и IgG3), которые могут активировать комплемент, а иногда и комплемента (С3d).

Некоторые причины положительного прямого антиглобулинового теста:

Непрямой антиглобулиновый тест - лучший метод индивидуального подбора трансфузионных сред, так как позволяет наиболее точно установить индивидуальную совместимость донора и реципиента по эритроцитарным антигенам.

Антитела - белки, вырабатывающиеся В-лимфоцитами в ответ на воздействие антигена. См. Иммуноглобулины .

Гаплотип - совокупность аллелей на локусах одной хромосомы, обычно наследуемых вместе. Гаплотип может быть как у одного локуса, так и у целого генома. Генотип определенных генов (или весь геном) диплоидной особи состоит из двух гаплотипов, расположенных на двух хромосомах, полученных от матери и отца соответственно.

Гаптоглобин - белок плазмы крови, который с высокой аффинностью связывает гемоглобин, высвобождающийся из эритроцитов, и тем самым ингибирует окислительную активность этого свободного гемоглобина. Комплекс гемоглобин–гаптоглобин затем удаляется клетками ретикулоэндотелиальной системы.

Гематокрит - часть объема крови, приходящаяся на эритроциты. Гематокрит (Ht) выражают в литрах на литр (л/л).

Кровь на 40–45% состоит из клеток (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), на 55–60% - из плазмы. В норме гематокрит мужчины равен 0,40–0,53, а женщины - 0,36–0,46 л/л. У новорожденных гематокрит примерно на 20% выше, а у маленьких детей - примерно на 10% ниже, чем у взрослого. Для доноров крови нижняя граница гематокрита - 0,38 л/л.

Определение гематокрита проводится с помощью специальной стеклянной градуированной трубочки, которую заполняют кровью и центрифугируют. После чего отмечают, какую ее часть занимают эритроциты. Кроме того, все шире распространяется использование автоматических анализаторов.

Гемоглобин - белок, представляет собой гетеродимерный тетрамер, состоящий из двух цепей глобина типа α и двух цепей другого типа (β, γ или δ), соединенных с четырьмя участками гема. Гем - это одиночная молекула протопорфирина IX, связанного с атомом железа. Каждый тетрамер гемоглобина может обратимо связывать и транспортировать не более четырех молекул кислорода.

К наиболее характерным типам гемоглобина относятся: HbА (α₂ β₂ , основной гемоглобин взрослого человека), HbF (α₂ γ₂ , фетальный гемоглобин) и HbА₂ (α₂ β₂ , второстепенный гемоглобин взрослого). Смена гемоглобина F на гемоглобин А происходит во время рождения ребенка; к 4–6 мес уровень фетального гемоглобина составляет менее 1%.

Гемоглобин составляет 95% сухого вещества и занимает 33% объема эритроцита. Когда эритроциты проходят по капиллярам легких, гемоглобин практически полностью (94–100%) насыщается кислородом. Большим количеством кислорода в эритроцитах обусловлен ярко-красный цвет артериальной крови.

Гемолиз - разрушение эритроцитов с выделением в окружающую среду гемоглобина. В норме гемолиз завершает жизненный цикл эритроцитов (около 125 сут) и происходит в организме человека и животных непрерывно. Патологический гемолиз происходит под влиянием гемолитических ядов, холода, некоторых лекарственных веществ (у чувствительных к ним людей), антиэритроцитарных антител и других факторов; характерен для гемолитических анемий.

Недопустим гемолиз более 0,8% эритроцитов, содержащихся в гемоконтейнере для переливания. О недопустимом гемолизе свидетельствует красное окрашивание надосадочной жидкости в гемоконтейнере.

Для проверки эритроцитсодержащих трансфузионных сред на наличие гемолиза в пробирку в 2–3 мл 0,9% раствора натрия хлорида вносят 5 капель эритроцитсодержащей среды, перемешивают и после центрифугирования (оседания эритроцитов) убеждаются в отсутствии яркого розового окрашивания изотонического раствора натрия хлорида. Наличие такого окрашивания указывает на гемолиз проверяемой среды и, следовательно, непригодность ее для переливания.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН ) - заболевание, характеризующееся разрушением эритроцитов плода/новорожденного в результате проникновения через плаценту материнских аллоантител.

Общепринятое название ГБН неточно, поскольку при этой патологии возможно первичное поражение плода и его внутриутробная гибель. При попадании в кровь матери эритроцитов плода, несущих унаследованные от отца "чужеродные" антигены, против последних продуцируются аллоантитела. Антитела класса IgG проникают в обратном направлении сквозь плаценту, вызывая разрушение эритроцитов плода и анемию различной тяжести. При тяжелом поражении могут развиться повреждение сердца, отек и гибель плода. Термин "гемолитическая болезнь новорожденного" образовался по причине того, что начало лечения было лимитировано преждевременным родоразрешением и лечением новорожденного; отсутствовали технологии доступа к плоду и дородовому лечению.

Обычно различают три вида аллоиммунизации против антигенов эритроцитов плода. В основе разделения лежит специфичность антител: 1) АВО; 2) Rh, анти-D или комбинации (анти-CD, -DE, -CDE); 3) другие виды антител. Кроме того, разрушение эритроцитов плода может быть обусловлено иными антителами (у матерей с тепловой аутоиммунной гемолитической анемией или IgG-антителами против лекарственных веществ).

Фактор времени при первичной сенсибилизации и тот факт, что только IgG-антитела могут проходить через плаценту, являются основными причинами редкой встречаемости тяжелых ГБН при первой беременности. Последующие беременности антиген-положительным плодом несут значительно больший риск. Поскольку наиболее значимы фето-материнские кровотечения в период родов, то первичный ответ чаще возникает после первых родов антиген-положительным плодом. Во время второй или последующих антиген-положительных беременностей даже очень маленькое (единичные клетки) проникновение эритроцитов плода может вызвать вторичную (анамнестическую) выработку антител. См. главу 13.

Гемолитический уремический синдром - заболевание с характерной триадой симптомов: гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью, которая доминирует в клинической картине болезни. Гемолитический уремический синдром наблюдается преимущественно у детей до 2–3 лет, иногда в старшем возрасте.

Гемонадзор (также используют термины "гемобезопасность", "гемовиджиланс") - система процедур наблюдения за серьезными неблагоприятными или неожиданными явлениями либо реакциями доноров и реципиентов, а также эпидемиологическое наблюдение за донорами.

Некоторые интернет-ресурсы систем гемонадзора

Гемостаз - поддержание текучести крови внутри поврежденного сосуда. Гемостатический процесс начинается с травмы или разрыва сосуда, а заканчивается образованием тромбоцито-фибриновой сетки (гемостатическая пробка). Она служит механическим затвором, предотвращающим дальнейшую кровопотерю, и плацдармом для восстановления тканей. Функция гемостатического механизма включает взаимодействие стенки сосуда, тромбоцитов, коагуляционных белков крови с фибринолитической системой. Нарушения гемостаза ведут к серьезным клиническим последствиям. Дисбаланс в одном направлении может привести к чрезмерному кровотечению, дисбаланс в другом направлении - к образованию тромба.

Ген - занимающий определенный локус хромосомы участок дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), кодирующий белок или регулирующий другие гены.

Генотип - унаследованная совокупность генов. Отличается от фенотипа.

Гестация (лат. gestatio , от gestare , носить на себе) - беременность.

Гетерозигота - см. Зигота .

Гипоксия - состояние кислородного голодания как всего организма в целом, так и отдельных органов и тканей, вызванное различными факторами: задержкой дыхания, болезненными состояниями, малым содержанием кислорода в атмосфере. Вследствие гипоксии в жизненно важных органах развиваются необратимые изменения.

Этиологическая классификация гипоксии:

Главный комплекс гистосовместимости (Major histocompatibility complex ) - см. Антигены тканевой совместимости (HLA-система) .

Гомозигота (Homozygote ) - см. Зигота .

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) - патологическое состояние активации свертывания крови.

Острое ДВС - приобретенное тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате чрезмерного образования тромбина и плазмина в периферической крови. ДВС всегда явление вторичное, следствие основного патологического процесса, вызывающего активацию свертывания крови и генерацию тромбина (табл. 2-2 - 2-6). Множественными путями тромбин вызывает широкое отложение фибрина в микроциркуляции с потреблением тромбоцитов (агрегация тромбоцитов) и специфических факторов свертывания крови. Плазмин, вызывая протеолиз фибрина и факторов свертывания, еще более способствует геморрагическим проявлениям ДВС.

Синонимы ДВС: коагулопатия потребления, синдром дефибринирования, внутрисосудистое свертывание с вторичным фибринолизом, тромбогеморрагическое нарушение потребления.

Три основных пути патогенеза ДВС.

Доказательная медицина - последовательное применение современных лучших доказательств, почерпнутых из опубликованных сравнительных исследований.

Железо - ключевая составляющая гемоглобина. Содержание железа в организме мужчин и женщин составляет соответственно 50 и 40 мг/кг массы тела. От 28 до 31 мг/кг железа входит в состав гемоглобина, 4–5 мг/кг - в состав миоглобина, 12 мг/кг - в состав ферритина и гемосидерина, а остальные в состав гемсодержащих и других ферментов. Снижение содержания железа проявляется железодефицитной анемией. Перегрузка железом может быть крайне токсичной.

Заменное переливание крови (ЗПК) - проводится при гемолитической болезни новорожденных с целью заместить собственные разрушающиеся эритроциты.

Абсолютные показания к ЗПК в первые часы жизни ребенка:

Абсолютные показания в любой день жизни:

При появлении желтухи в первые сутки жизни (тем более в первые часы) и интенсивном нарастании уровня билирубина в крови ЗПК следует проводить даже при отсутствии увеличения печени и селезенки и наличия выраженной анемии.

ЗПК следует применять и при более позднем появлении желтухи, медленном, но неуклонном повышении концентрации билирубина в крови, если к 2–3-м суткам жизни ребенка уровень билирубина достигает критических значений. При этом большую активность необходимо проявлять при лечении недоношенных детей (гестационный возраст 37 нед и менее), так как известно, что у них симптомы билирубиновой энцефалопатии могут развиваться при концентрации билирубина значительно ниже принятого критического уровня (170–240 мкмоль/л), особенно, если он держится длительно. Период нарастания уровня билирубина у незрелых детей длится дольше, чем у детей, рожденных в срок, иногда до 5–7-го дня жизни.

Показание к повторному ЗПК - наличие не менее двух нижеперечисленных признаков:

Критические уровни билирубина:

Выбор крови для переливания - группа O, обычно цельная кровь - для новорожденных с группой крови O; эритроциты O и одногруппная плазма либо плазма группы АВ для новорожденных с группами крови А, В или АВ. При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрицательную не более 2–3 дней хранения в количестве 170–180 мл/кг (при неконъюгированном билирубине сыворотки крови более 400 мкмоль/л в объеме 250–300 мл/кг).

При АВO-конфликте переливают кровь группы O с низким титром α- и β-агглютининов, но в количестве 250–400 мл, помня, что, как правило, на следующий день надо провести повторное ЗПК в полном объеме.

Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по резус- и АВO-антигенам, то обычно ГБН возникает по групповым антигенам, значит, переливать надо ребенку кровь группы O.

При ГБН с конфликтом по редким антигенам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую "конфликтного" антигена.

Объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных со средним ОЦК - 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает замену 85% циркулирующей у ребенка крови.

Эффективно для ЗПК использовать криоконсервированные эритроциты в сочетании с СЗП (комбинация эритроцитов группы O и плазмы группы АВ).

Донорские эритроциты должны быть группоспецифичны или совместимы с антителами новорожденного и совместимы с материнскими АВO антителами. Необходимо тестирование на анти-А и/или анти-В при помощи антиглобулинового теста с сывороткой новорожденного, если переливаются эритроциты с фенотипом А, В или АВ. Это можно не проводить при использовании для совмещения материнской сыворотки, так как она является источником всех циркулирующих антител.

При проведении последующих трансфузий эритроцитами с фенотипом А, В или АВ проводят антиглобулиновый тест с сывороткой/плазмой новорожденного.

Трансфузии плазмы выполняются или совместимой по фенотипу, или группы АВ, из расчета 10 мл/кг. В некоторых случаях часть объема плазмы замещается альбумином для помощи в связывании билирубина и удалении его во время заменного переливания. Введение альбумина может выполняться до проведения замены, так как в результате заменного переливания временно снижаются уровни содержания свертывающих факторов крови. Не рекомендуется заменять альбумином солевые растворы для ресуспендирования эритроцитов (обычно используют гематокрит не менее 0,50 л/л). Трансфузии тромбоцитов обычно не требуются.

При повторной госпитализации ребенка все исследования нужно повторить с использованием нового образца крови новорожденного. При условии отсутствия антител и использовании группы крови O дальнейших исследований не требуется.

RhD-отрицательная кровь переливается RhD-отрицательным новорожденным и/или если предполагается наличие анти-D. Резус-положительным новорожденным могут переливаться резус-положительные эритроциты без антигенов, к которым у матери выработались клинически значимые антитела.

Облучение донорской крови может быть рекомендовано при проведении любого заменного переливания.

Обычно используют эритроциты не более 3 (допускается - до 7) сут хранения или размороженные эритроциты. Для профилактики инфекции, вызванной цитомегаловирусом (ЦМВ-инфекции), рекомендуется использование крови ЦМВ-негативных доноров. Необходимо предусмотреть фильтрационную элиминацию лейкоцитов.

Обычно замена производится двойным объемом, при этом удаляется 80–90% эритроцитов и 25–35% билирубина.

Из-за сохраняющейся низкой продукции новорожденным эритроцитов мониторинг нужно продолжать в течение нескольких недель.

Необходимо отметить, что заменное переливание или простые трансфузии могут потребоваться не только из-за аллоиммунизации или аутоиммунизации матери против эритроцитарных антигенов ее ребенка, но и по другим причинам: 1) трансплацентарное (фето-материнское) кровотечение в любом периоде во время беременности с иммунизацией матери или без нее, 2) обмен кровью между близнецами (кровотечение от близнеца к близнецу), 3) акушерские проблемы, 4) врожденная гемоглобинопатия, 5) нарушение эритропоэза.

Зигота - диплоидная клетка, образовавшаяся в результате слияния женской и мужской гамет. Зигота - начальная стадия развития зародыша. Гетерозигота - зигота, имеющая два разных аллеля по определенному гену. Гетерозиготная особь в потомстве дает расщепление. Гомозигота - зигота, имеющая одинаковые аллели определенного гена: или оба доминантные АА, или оба рецессивные аа. Гомозиготная особь в потомстве не дает расщепления.

Значимость антител - дифференциация антител по способности вызывать гемолиз эритроцитов доноров при несовместимых гемотрансфузиях и разрушение эритроцитов плода при иммунологическом конфликте мать–плод, антитела. Выделяют антитела имеющие и не имеющие клиническое значение. Клинически значимые антитела способны вызывать разрушение эритроцитов, несущих соответствующий антиген. Анти-A, -B, антитела всегда имеют клиническое значение.

Среди иммунных антител (или нерегулярных) клиническое значение имеют только те антитела, которые активны в непрямом антиглобулиновом тесте, выполняемом при 37 °C.

Тесты для определения значимости антител приведены в табл. 2-7 и 2-8.

Иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] представляет собой препарат концентрированного очищенного γ-глобулина анти-D, полученного от гипериммунизированных доноров. Препарат вводят внутримышечно. У несенсибилизированных Rh-негативных реципиентов, подвергшихся воздействию эритроцитов, имеющих D антиген, препарат действует как иммуносупрессор. Точный механизм действия по предотвращению иммунизации неизвестен, но постулируется, что есть механизм блокирования участков рецепторов Fc. Поскольку мать не сенсибилизирована, последующая Rh-положительная беременность не находится под угрозой. Было показано, что 300 мкг RhIg предотвращают сенсибилизацию 15 мл Rh-положительных эритроцитов или 30 мл цельной крови. Для предотвращения сенсибилизации необходимо около 20 мкг на 1 мл эритроцитов.

Схема применения RhIg представлена в табл. 2-9.

*Образец крови матери должен быть оценен на предмет возможной чрезмерно большой фето-материнской трансфузии (более 30 мл цельной крови плода). Вычисление надлежащей дозы основывается на количественном определении объема кровопотери (табл. 2-10).

Примечание.

Иммуноглобулины (Immunoglobulins) - белки (антитела), вырабатывающиеся В-лимфоцитами в ответ на воздействие антигена.

Существует 5 основных классов иммуноглобулинов или антител, обозначаемых: IgG, IgA, IgM, IgD и IgE. Наиболее распространенным из иммуноглобулинов является IgG, который подразделяется на IgG₁ , IgG₂ , IgG₃ и IgG₄ . IgA является преобладающим антителом в секретах желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей и имеет две подкатегории. IgD и IgE - минорные группы иммуноглобулинов, участвующие главным образом в аллергических реакциях и реакциях гиперчувствительности замедленного типа. IgM полимеризируется, формируя большие пентамерные структуры при секреции зрелыми В-клетками.

IgM - это первое антитело, продуцируемое В-лимфоцитами в ответ на антиген, а по мере созревания В-клетки могут переключаться на производство IgG, IgA, IgD или IgE. Переход от продуцирования IgM к одному из других типов антител называется переключением изотипа. При переключении на другой изотип тяжелых цепей происходит сохранение вариабельного участка антител, определяющего специфичность распознавания антигена.

Все классы иммуноглобулинов имеют общую структуру двух тяжелых цепей, которые соединены дисульфидными связями с двумя легкими цепями (табл. 2-11). Тяжелые цепи IgG, IgA, IgM, IgD и IgE называются соответственно гамма (γ), альфа (α), мю (μ), дельта (δ) и эпсилон (ε) цепями. Легкие цепи в любой из молекул называются каппа (κ) или лямбда (λ) цепями. Легкие и тяжелые цепи имеют константные участки, которые почти идентичны среди антител одного класса. Каждая легкая и тяжелая цепь также имеет вариабельные участки, обеспечивающие специфичность распознавания антител. Антитела могут расщепляться протеазами на Fc-фрагмент, содержащий константный участок, и высокоизменчивый Fab-фрагмент, связывающий чужеродный антиген.

Индивидуальный подбор крови - предварительное тестирование сыворотки реципиента на наличие иммунных антител и индивидуальный подбор совместимых фенотипированных эритроцитов. В идеале индивидуальный подбор крови необходим всем пациентам. Индивидуальный подбор крови обязателен при наличии в анамнезе реципиента многочисленных переливаний крови или ее компонентов, указаний на посттрансфузионные реакции, сведений об аллоиммунизации, повторных беременностях. Индивидуальный подбор крови должен проводить специалист-иммуносеролог, используя панель стандартных типированных эритроцитов. Кроме того, индивидуальный подбор крови и эритроцитсодержащих сред проводится в обязательном порядке детям в возрасте до 14 лет.

Кордоцентез - прямое взятие образцов крови у плода из пуповины. Достаточный для выполнения кордоцентеза размер сосудов появляется в 16–18 нед.

Криопреципитат - составляющая плазмы, получаемая из свежезамороженной плазмы путем преципитации белков методом замораживания–оттаивания с последующим концентрированием и ресуспендированием преципитировавших белков в малом объеме плазмы.

Криопреципитат содержит фракцию криоглобулинов плазмы, получается после медленного оттаивания СЗП при температуре от +2 до +6 °С путем жесткого центрифугирования и концентрации в конечном объеме от 10 до 20 мл.

Криопреципитат содержит основную часть фактора VIII, фактора Виллебранда, фибриногена, фактора XIII и фибронектина, присутствующих в плазме донорской крови (табл. 2-12).

Показания к применению криопреципитата:

Лейкодеплеция (лейкоредукция) - удаление лейкоцитов из крови и ее компонентов, так чтобы количество остаточных лейкоцитов было не более 1×10⁶ в дозе. Выполняется для профилактики побочных эффектов (табл. 2-13).

Лейкоредукция - см. Лейкодеплеция.

Лейкотромбослой - компонент крови, приготовленный после центрифугирования дозы цельной крови, содержащий значительную часть лейкоцитов и тромбоцитов.

Лейкофильтр - фильтр, удаляющий лейкоциты из крови и ее компонентов, так чтобы количество остаточных лейкоцитов было не более 1×10⁶ в дозе.

Массивная трансфузия - замещение одного ОЦК или более в течение 24 ч. По расчетным данным, при трансфузии объемом один ОЦК две трети крови реципиента замещается донорской кровью.

Неблагоприятные эффекты массивной трансфузии:

Поскольку массивное переливание крови получают пациенты в критическом состоянии, довольно сложно дифференцировать эффекты массивной трансфузии от обусловленных основным заболеванием последствий гипоперфузии, гиповолемии, гипотермии, массивного повреждения тканей и т.д.

Можно выделить 4 категории негативных последствий массивной трансфузии:

Неблагоприятные эффекты массивной трансфузии связаны как с количеством перелитой крови (например, коагулопатия разведения), так и со скоростью вливания (например, цитратная интоксикация).

Часто у реципиентов с массивной гемотрансфузией наблюдается ацидоз, хотя роль гемокомпонентов выделить затруднительно. Коррекцию ацидоза надлежит проводить с осторожностью, поскольку в щелочной среде увеличивается сродство кислорода к гемоглобину, и оксигенация тканей нарушается.

На изменение кислотно-щелочного баланса оказывают влияние цитрат и лактат, содержащиеся в гемоконтейнере. Попадая в кровь, они могут вызвать ацидоз, но вскоре метаболизируются в бикарбонат - причину алкалоза. При алкалозе внутриклеточные ионы водорода для нейтрализации оснований обмениваются с внеклеточными ионами калия. В результате может развиться гипокалиемия.

Массивная трансфузия холодной крови может быть причиной гипотермии - причины аритмий и остановки сердца. Кроме того, при гипотермии замедляется метаболизм лекарств, нет возможности метаболизма цитрата и лактата, регенерации 2,3-дифосфоглицерата. Гипотермия способствует развитию ацидоза, нарушению перфузии тканей, деформируемости эритроцитов, увеличению вязкости крови, дисфункции тромбоцитов, нарушению гемостаза.

Именно поэтому наряду с согреванием пациента, необходимо подогревать кровь и инфузионные среды не выше 38 °С. Для этой цели разработаны специальные устройства.

Национальный день донора крови (в России) - 20 апреля. 20 апреля 1832 г. петербургский акушер Андрей Мартынович Вольф впервые успешно перелил роженице с акушерским кровотечением кровь ее мужа и тем самым спас жизнь женщины.

Вольф использовал для переливания аппарат и методику, полученную им от пионера мировой трансфузиологии Джеймса Бланделла, который выполнил первую успешную трансфузию в Лондоне 25 сентября 1818 г.

Отмывание - процесс удаления плазмы или среды хранения из клеточных продуктов путем центрифугирования, удаления супернатантной жидкости от клеток и добавления изотонической взвешивающей жидкости, которая после перемешивания и повторного центрифугирования в основном удаляется и замещается другой порцией изотонической жидкости. Центрифугирование, удаление, замещение - процесс, который может повторяться несколько раз.

Отмытые тромбоциты - концентрат тромбоцитов, из которого удалена плазма путем отмывания несколько раз изотоническим раствором натрия хлорида. Применяются редко, при лечении пациентов с фебрильными или аллергическими реакциями на введение белков плазмы. У больных с дефицитом IgA введение этого белка приводит к образованию анти-IgA-антител и может приводить к тяжелым анафилактическим реакциям. У таких пациентов тромбоциты отмывают несколько раз изотоническим раствором натрия хлорида (подобно эритроцитам). Отмытые тромбоциты (предпочтительно материнские) показаны также новорожденным с аллоиммунной тромбоцитопенией.

Отмытые эритроциты - компонент крови, полученный из цельной крови центрифугированием и удалением плазмы с последующим отмыванием эритроцитов изотоническим раствором.

Отмытые эритроциты показаны при наличии в анамнезе реципиента посттрансфузионных аллергических реакций. Ключевой параметр безопасности отмытых эритроцитов - количество белка в конечной надосадочной жидкости не более 0,5 г в одной дозе. Такое количество белка в конечной надосадочной жидкости должно обеспечить содержание IgA менее 0,2 мг/доза.

Отмытые эритроциты показаны для замещения эритроцитов у пациентов с антителами к белкам плазмы, особенно анти-IgA, а также у пациентов с тяжелыми посттрансфузионными аллергическими реакциями.

Отсроченный гемолиз - иммунный гемолиз, возникающий через определенное время после трансфузии, по мере накопления достаточного уровня антител. Даже при отрицательных результатах проб на совместимость по системам АВO и Rh отсроченный гемолиз может развиться через несколько дней, недель и даже месяцев, часто оставаясь незамеченным клиницистами.

Отсроченный гемолиз в редких случаях может быть результатом первичной, а чаще - повторной иммунизации эритроцитарным антигеном. По расчетным данным P.T. Pisciotto (1989), риск иммунизации при трансфузии одной дозы эритроцитов составляет 1–1,6% (не включая антиген D). Антитела, образовавшиеся в результате первичной иммунизации, исчезают из циркуляции и не определяются при ЛИ, но сохраняются лимфоциты - "клетки иммунной памяти".

По данным N. Heddle и др. (1995), посттрансфузионная аллоиммунизация наблюдается у 2,2–3,6% реципиентов, а в случае предшествующих трансфузий - у 3,6–17,4%. Аллоантитела в крови появляются через 48–72 ч после повторной трансфузии, достигая пика на 7–10-й день или в более поздние сроки - спустя недели и даже месяцы.

По мере увеличения содержания и авидности антител они могут реагировать с эритроцитами донора, остающимися в циркуляции. Степень гемолиза прямо пропорциональна количеству антител и донорских эритроцитов. Первичная аллоиммунизация редко сопровождается гемолизом, поскольку время наработки антител при первичном иммунном ответе обычно превышает срок циркуляции перелитых эритроцитов.

Гемолитические реакции в большинстве случаев возникают при повторных воздействиях антигена - у пациента, иммунизированного этим антигеном, во время трансфузии или беременности. На 3–7-й день после повторной трансфузии антитела класса IgG реагируют с антигенами эритроцитов донора, обычно с антигенами систем групп крови Резус (чаще D, E и C), Кидд, Даффи, Келл и MNS.

Часто отсроченные гемолитические реакции бессимптомны и проявляются лишь необычно быстрым падением содержания гемоглобина у пациента. На второй неделе после трансфузии возможны повышение температуры, желтуха. Иногда отмечается гемоглобинурия. Гемолиз в основном протекает вне сосудов: покрытые IgG и/или комплементом донорские эритроциты удаляются из циркуляции, фиксируясь Fc-рецепторами моноцитов и макрофагов печени и селезенки. Как правило, донорские эритроциты элиминируются к концу второй недели.

В более тяжелых случаях при массивном гемолизе развивается острая почечная недостаточность.

В связи с этим уместно вспомнить трагическую гибель А.А. Богданова. При взаимной трансфузии 24 марта 1928 г. оба пациента имели одинаковую группу крови (IV по Моссу, или O по современной классификации). Можно предположить, что типирование и пробы на совместимость были выполнены правильно. Несмотря на то что точную технологию этих проб установить не удалось, они должны были быть специфическими для обнаружения единственных в то время известных антител класса IgM. Технология, позволяющая обнаружить антитела класса IgG, была разработана только в 1940-х годах. В 1940 г., кстати, была открыта система группы крови Rh. Старыми методами, несмотря на содержание в плазме пациента сильных антирезусных антител, обнаружить их было невозможно.

По-видимому, у А.А. Богданова вследствие предшествующих 11 гемотрансфузий сформировались антитела против антигенов эритроцитов, тем более что в те годы не было сведений об аллоиммунизации эритроцитарными антигенами. Если предположить резус-отрицательный фенотип эритроцитов А.А. Богданова, то вероятность формирования у него антирезусных антител очень высока.

С этой точки зрения объяснимы гемолитические реакции у обоих пациентов, при условии резус-положительного фенотипа эритроцитов Л.И. Колдомасова. Плазма А.А. Богданова, содержащая сильные необнаруженные анти-D-антитела типа IgG, разрушила перелитые D-положительные эритроциты с последовательным развитием гемоглобинурии, олигурии и почечной недостаточности. Гемолитическая реакция с антителами класса IgG типично нарастает в течение нескольких часов и суток, что и наблюдалось у А.А. Богданова. Такое течение реакции следует дифференцировать с быстрым развитием гемолиза и шока вследствие переливания крови, несовместимой по системе АВO.

Л.И. Колдомасов получил около 1 л цельной крови А.А. Богданова, содержащей анти-D-антитела. Эти антитела гемолизировали эритроциты реципиента, вызвав процесс, клинически сходный с посттрансфузионным осложнением А.А. Богданова, хотя и меньшей степени тяжести.

Несмотря на то что развитие сенсибилизации к антигену D представляется наиболее вероятным, конечно, нельзя исключить у А.А. Богданова и появление антител класса IgG к другим антигенам эритроцитов.

Диагностировать бессимптомную отсроченную трансфузионную гемолитическую реакцию можно серологически. Обычно негативный прямой антиглобулиновый тест на 3–7-й день после трансфузии может быть положительным, агглютинация по типу "смешанного поля" - агглютинируют только клетки донора, покрытые IgG и C3d-компонентом комплемента.

Результат непрямого антиглобулинового теста зависит от времени отбора пробы. При небольшом титре антител все они могут быть фиксированы на эритроцитах. По мере увеличения титра антител часть из них появляется в свободном состоянии в сыворотке крови.

Специальные лечебные мероприятия требуются только при возникновении клинической симптоматики и направлены на поддержание функции почек. При положительном прямом антиглобулиновом тесте необходимо выполнить тесты с элюцией - для идентификации антител. Элюат можно использовать для индивидуального подбора донорских эритроцитов. При необходимости дальнейших трансфузий эритроцитов они не должны содержать иммунизирующий антиген.

Для профилактики отсроченного гемолиза у реципиентов крови необходимо собрать трансфузиологический и акушерский анамнез, проверить медицинскую документацию на предмет аллоиммунизации. У пациентов с трансфузиями или беременностями в течение последних 3 мес необходимо образцы сыворотки для проб на совместимость отбирать непосредственно перед исследованием (не ранее чем за 72 ч).

Панагглютинация - способность крови давать одинаковую неспецифическую агглютинацию со всеми сыворотками и даже со своей собственной. Интенсивность подобной реакции после 5 мин ослабевает, в то время как истинная агглютинация усиливается. Наиболее часто встречаются у гематологических, онкологических больных, обожженных и др. Для контроля рекомендуется оценить, происходит ли агглютинация тестируемых эритроцитов в стандартной сыворотке группы АВ и изотоническом растворе натрия хлорида. Группа крови при "панагглютинации" может быть определена после троекратного отмывания эритроцитов. Для устранения неспецифической агглютинации планшет помещают в термостат при температуре +37 °С на 5 мин, после чего неспецифическая агглютинация исчезает, а истинная остается. Целесообразно повторить определение с использованием моноклональных антител, постановки пробы Кумбса. В том случае, когда отмывание эритроцитов не дает желаемого результата, необходимо повторно взять образец крови в предварительно согретую пробирку, поместить пробу в термоконтейнер для поддержания температуры +37 °С и доставить в лабораторию на исследование. Определение группы крови необходимо проводить при температуре +37 °С, для чего используют реактивы, изотонический раствор натрия хлорида и планшет, предварительно подогретые.

Перечень максимальных заказов на кровь для проведения хирургических операций - перечень плановых хирургических операций с указанием максимального количества доз, которые должны быть совместимы с кровью пациента до операции (табл. 2-14).

*При кровопотере, требующей большего количества эритроцитов, используется аппарат сell saver, что может потребовать применения СЗП.

Перфузия - метод подведения и пропускания крови, кровезамещающих растворов и биологически активных веществ через сосудистую систему органов и тканей организма. Кроме того, перфузией называют кровоснабжение органов в естественных условиях.

Плазма - жидкая часть крови. Плазма готовится путем добавления связывающего кальций вещества (например, цитрата натрия) в цельную кровь. Когда кровь в пробирке свертывается в отсутствие хелатирующего агента или антикоагулянта, образуется сыворотка.

В трансфузиологии плазма - жидкая часть крови, в которой взвешены клетки. Плазма может быть отделена от клеточной части цельной крови для терапевтического использования как свежезамороженная плазма или далее разделена на криопреципитат и криопреципитат-обедненнную плазму для трансфузий. Она может использоваться для производства медицинских препаратов, получаемых из человеческой крови и плазмы, или для получения пулированных тромбоцитов либо обедненных лейкоцитами пулированных тромбоцитов. Плазма может быть использована для ресуспендирования эритроцитов для обменных или перинатальных трансфузий.

Плазма, обедненная криопреципитатом, для трансфузии (криосупернатантная плазма ) - компонент донорской крови человека, составляющая плазмы, полученная из дозы СЗП. Представляет собой остаточную порцию после удаления криопреципитата.

Содержание альбумина, иммуноглобулинов и факторов свертывания в криосупернатантной плазме такое же, как и в СЗП, за исключением лабильных факторов V и VIII - их содержание значительно снижено. Концентрация фибриногена также снижена относительно СЗП. Криосупернатантная плазма не должна содержать клинически значимых нерегулярных антител.

Криосупернатантная плазма показана при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, а также при приобретенных коагулопатиях (при уровне фибриногена крови пациента выше 1,5 г/л).

Плазмаферез - аферез плазмы. См. Аферез . Выделяют: а) аппаратный плазмаферез, выполняемый с помощью специальных аппаратов; б) ручной (прерывистый, мануальный) - заготовка крови в гемоконтейнер, центрифугирование, выделение плазмы и возврат клеток донору. Качество плазмы при ручном плазмаферезе хуже, она в большей степени разведена антикоагулянтом.

Плюрипотентность (от лат. pluralis - множественный, potentia - сила, мощь, возможность) - можно перевести как "возможность развития по разным сценариям". В биологических системах этот термин относится к клеточной биологии и к биологическим соединениям. Плюрипотентные клетки могут дифференцироваться во все.

Поликлональные антитела - вырабатываемые иммунными клетками, принадлежащими к нескольким клеточным клонам, то есть произошедшим из разных плазматических клеток-предшественниц. Поликлональные антитела образуются в организме в ответ на введение антигенов. Пример поликлональных реагентов - сыворотка иммунизированных людей. См. Моноклональные антитела .

Полимеразная цепная реакция - метод амплификации нуклеиновых кислот.

Полиолефин - материал, из которого готовят пластиковые контейнеры для криоконсервирования. См. Поливинилхлорид , Этилвинилацетат .

Полиорганная недостаточность - синдром, представляющий собой наиболее тяжелое патологическое состояние, развивающееся как терминальная стадия практически всех острых заболеваний и травм. Особый интерес это состояние стало привлекать с 1980-х годов, когда одновременно несколько авторов убедительно показали, что выпадение функций трех органов и систем пациента и более практически однозначно ассоциировано с неблагоприятным исходом.

Полиорганная недостаточность - устоявшийся общеупотребимый, но не совсем точный перевод англоязычных терминов multiple organ dysfunction syndrome (MODS), multi-organ failure, multiple systems organ failure. Это состояние может быть определено как потенциально обратимое физиологическое расстройство, включающее две системы органов или более, не задействованных изначально в основном заболевании, с возможным развитием потенциально жизнеугрожающего повреждения.

Постзона - см. Агглютинация .

Посттрансфузионная болезнь "трансплантат против хозяина" - осложнение, связанное с размножением в организме реципиента лимфоцитов донора.

Трансфузионная реакция, осложнение - неблагоприятные побочные последствия гемотрансфузий.

Признаки и симптомы, которые могут указывать на трансфузионную реакцию:

Трансфузионные реакции и осложнения подразделяются следующим образом:

Посттрансфузионный выход тромбоцитов (ПВТ) - расчетный показатель посттрансфузионного прироста тромбоцитов, использующийся для своевременного выявления рефрактерности к аллогенным тромбоцитам.

Если для оценки эффективности трансфузии выбирают показатель посттрансфузионного выхода тромбоцитов, то критерии рефрактерности следующие:

Препарат крови - лекарственная форма белка крови, приготовленная промышленным способом. Традиционно плазма фракционируется для получения альбумина, концентратов факторов VIII и IX, а также иммуноглобулинов. Однако в последние годы перечень препаратов плазмы расширился (табл. 2-15). В отличие от компонентов крови, получаемых небольшими учреждениями, препараты плазмы производятся в заводских условиях, по правилам фармацевтической индустрии.

Цель фракционирования плазмы - изоляция ее составляющих, обладающих терапевтическим потенциалом. Во избежание побочных эффектов препараты плазмы должны быть свободны от вирусов, бактериальных пирогенов, вазоактивных и тромбогенных субстанций.

Проба на совместимость - выполняется для предотвращения трансфузий несовместимых эритроцитов. Тестирование сыворотки реципиента с эритроцитами предполагаемого донора - наиболее надежный способ выявления антител, способных вызвать повреждение перелитых эритроцитов, посттрансфузионные реакции, в том числе и гемолитические. Проведение такой пробы позволяет:

Кровь донора для пробы на совместимость получают из сегмента трубки контейнера с эритроцитами.

Оптимальный способ постановки пробы на совместимость - с античеловеческим глобулином (непрямой глобулиновый тест).

Продукт крови - любой лечебный продукт, полученный из крови или плазмы человека.

Протромбиновое время (ПВ) - показатель свертывания крови, позволяющий оценить фактор VII (внешний путь коагуляции) и факторы X, V, II и I (факторы общего пути). Тест выполняется добавлением в плазму больного тканевого фактора и кальция. Тканевый фактор активирует фактор VII, который, в свою очередь, активирует факторы общего пути, что приводит к образованию тромбина. Тромбин трансформирует фибриноген в фибрин. ПВ не учитывает факторы внутреннего пути свертывания крови. Нормальный диапазон составляет 10–14 с.

Протромбиновое время - недостаточно достоверный показатель состояния свертывающей системы при лечении непрямыми антикоагулянтами, так как активность используемых в разных лабораториях тромбопластинов сильно различается. В настоящее время не рекомендуется в рутинной лабораторной практике использовать протромбиновое время и протромбиновый индекс как способы представления результатов протромбинового теста, так как они не позволяют стандартизировать исследование и сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях.

Поиск более надежного критерия привел к введению в практику международного нормализованного отношения (МНО). МНО подсчитывается следующим образом:

МНО = (ПВ пациента в секундах / ПВ пулированной плазмы здоровых людей)^МИЧ ,

где МИЧ - международный индекс чувствительности, соотносящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора у человека.

Величина МНО используется для контроля за действием антикоагулянтов, вводимых перорально. Использование МНО рекомендовано Всемирной организаций здравоохранения с целью достижения более точного контроля при лечении антикоагулянтами, а также для обеспечения сопоставимости межлабораторных данных.

Благодаря МНО врачи могут проводить антикоагулянтную терапию и следовать рекомендациям литературы, независимо от используемых реактивов, в любой клинике любой точки мира.

Интенсивность лечения определяется клинической ситуацией. Например, при лечении венозных тромбозов МНО должно равняться 2–3, в то время как для профилактики пристеночных тромбозов при мерцательной аритмии или замене клапана биопротезом достаточно 1,5–2. Больным с механическим клапаном или тромбоэмболиями на фоне волчаночного антикоагулянта требуется более интенсивная антикоагулянтная терапия (МНО должно быть в пределах 3–4).

Протромбиновое время пролонгировано у пациентов с наследственным дефицитом факторов VII, X, V, II и I или приобретенным комбинированным дефицитом факторов (например, дефицит витамина К или пероральное применение антикоагулянтов).

Пул - объединение доз.

Пуповинная/плацентарная кровь - заготовленная после рождения ребенка и пережатия пуповины в стерильных условиях путем ее венепункции иглой закрытой донорской системы после тщательной обработки места пункции растворами спирта и йодоната. Содержит большое количество стволовых клеток.

Пурпура - симптом, характерный для патологии одного или нескольких звеньев гемостаза, проявляющийся мелкопятнистыми капиллярными кровоизлияния в кожу, под кожу или в слизистые оболочки. Единичные кровоизлияния могут быть точечными (петехии), реже полосовидными (вибекс), мелко- (экхимозы) или крупнопятнистыми (кровоподтеки). Обычно наблюдается в виде множественных петехий и экхимозов диаметром до 1 см.

Рандомизация - случайное распределение пациентов по группам исследования и контроля. Задача рандомизации - исключить субъективное влияние исследователя. В отличие от произвольного распределения, рандомизация проводится по плану, с использованием таблицы или программы - генератора случайных чисел.

Рандомизированное исследование - клиническое исследование, в котором пациенты распределяются по группам лечения случайным образом (процедура рандомизации) и имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат (препарат сравнения либо плацебо). В нерандомизированном исследовании процедура рандомизации не проводится.

Распределение - акт поставки крови и ее компонентов в другие учреждения службы крови, или госпитальные банки крови, или производителям препаратов крови и плазмы. Не относится к непосредственной передаче крови или ее компонентов для трансфузий.

Свежезамороженная плазма (СЗП ) - сепарированная либо из цельной крови, либо из полученной методом афереза плазмы, замороженная в течение определенного периода при определенной температуре, гарантирующей сохранение функционального состояния лабильных факторов свертывания.

Свертывание крови - превращение жидкой крови в эластичный cверток; защитная реакция организма человека и животных, предотвращающая потерю крови. Свертывание крови протекает как последовательность биохимических реакций, совершающихся при участии факторов свертывания крови.

Связанное с переливанием острое повреждение легких (TRALI ) - редкое, грозное осложнение, которое часто остается незамеченным. Клинические признаки: симметричный отек легких, гипоксемия и лихорадка, возможно, гипотензия - развиваются через 1–6 ч после трансфузии. Диагностика: исключить кардиогенные причины респираторного дистресса; обнаружить антилейкоцитарные антитела в плазме донорского гемокомпонента.

Система группы крови АВO - состоит из двух групповых агглютиногенов А и В и двух соответствующих агглютининов в плазме - α (анти-А) и β (анти-В). Различные сочетания этих антигенов и антител образуют четыре группы крови: группа O - оба антигена отсутствуют; группа А - на эритроцитах присутствует только антиген А; группа В - на эритроцитах присутствует только антиген В; группа АВ - на эритроцитах присутствуют антигены А и В. Уникальность системы АВO состоит в том, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену: у людей группы O - антитела к А и В; группы А - анти-В-антитела; группы В - анти-А-антитела; у людей группы АВ нет антител к антигенам системы АВO.

Система группы крови Келл - в которую входят 25 антигенов, в том числе третий по иммуногенности (после А, B и RhD) антиген К. Этот антиген встречается у 2% чернокожих, 9% белокожих и до 25% у арабов.

Распространенность фенотипов Келл:

K–k+ - у 91% бело- и 98% чернокожих;

K+k– - у 0,2% бело- и редко у чернокожих;

K+k+ - у 8,8% бело- и 2% чернокожих;

Kp (a–b+) - у 97,7% бело- и 100% чернокожих;

Js (a–b+) у 100% бело- и 80% чернокожих.

Система группы крови Rh - в которую входят антигены D, C, E, с, е.

Cкорректированный прирост тромбоцитов (СПТ ) - расчетный показатель посттрансфузионного прироста тромбоцитов, использующийся для своевременного выявления рефрактерности к аллогенным тромбоцитам.

Как удовлетворительный результат расценивают значения СПТ:

Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывается по формуле:

ППТ = 0,0202457 × Рост _м ^0,725 × Масса тела кг^0,425 .

Слабый D (слабая экспрессия D ) - фенотип "слабый" D (Dweak), при котором эритроциты характеризуются значительно сниженной экспрессией нормального D на мембране, порядка 100–500 молекул на клетку. Обычно экспрессировано 10 000–30 000 молекул D, а в некоторых случаях и более. Референс-методом выявления слабого D является непрямой антиглобулиновый тест.

Сплит - разделение, дробление. Сплит-системы гемоконтейеров предполагают деление дозы крови взрослого донора на несколько порций для переливания ребенку (табл. 2-16).

*В большей степени относится к госпитализированным новорожденным.

† В большей степени относится к поврежденным плодам.

‡ В большей степени относится к детям с врожденным или приобретенным иммунодефицитом.

Стандартные сыворотки (стандартные изогемагглютинирующие сыворотки) - приготовленные из крови людей и некоторых других жидкостей, содержащие групповые антитела (агглютинины). Сыворотки предназначаются для определения групповой принадлежности крови людей по системе АВO.

Стандартные эритроциты - эритроциты с известным фенотипом, реагенты для ЛИ, предназначенные для определения антиэритроцитарных антител.

Сыворотка - часть плазмы крови, образующаяся при свертывании крови в пробирке в отсутствие хелатирующего агента или антикоагулянта. Сыворотка не содержит фибриногена, факторов свертывания крови II, V и VIII, поскольку они утилизируются в процессе образования свертка.

Тепловые антитела - лучше реагирующие при температуре тела (+37 °С).

Типирование - определение фенотипа, набора антигенов.

Титр (в иммунохимическом анализе) - максимальное или оптимальное разведение антигенов, антител либо комплемента, при котором возможна регистрация положительной реакции между антигенами и антителами или стандартизация реакции по одному либо обоим.

Титрование - определение титра.

Транексамовая кислота (Циклокапрон^♠) - антифибринолитический препарат. Эта синтетическая аминокислота полностью ингибирует связывание плазминогена и тканевого активатора плазминогена с фибрином, тем самым блокируя фибринолиз.

Трансплантат стволовых клеток - стволовые клетки для трансплантации:

Трансплантация стволовых клеток - пересадка стволовых клеток (табл. 2-17).

Трансферрин - белок плазмы, транспортирующий железо. Трансферрин связывается со специфическим рецептором мембраны. Комплекс рецептор–трансферрин–железо поглощается развивающимися эритроцитами, после чего железо высвобождается, а соединение трансферрин/трансферриновый рецептор завершает цикл на клеточной мембране.

Трансфузия плоду - переливание эритроцитов плоду с учетом специальных требований (табл. 2-18).

Эритроциты не должны иметь антигенов (включая А и В), антитела к которым найдены у матери. Эритроциты должны быть совместимы с материнской сывороткой.

Доноры должны быть группы O или иметь группу крови, одинаковую с матерью и плодом (например, в случае, когда мать и плод группы А). Донорская кровь должна быть Rh-отрицательная в случаях, когда ребенок Rh-отрицательный или имеются анти-D. Rh-положительная кровь может быть использована в тех случаях, когда она совместима с материнскими антителами.

Большинство неонатологов требуют использовать ЦМВ-негативную кровь для предотвращения инфицирования/реинфицирования новорожденного.

Кровь должна быть облучена для предотвращения болезни "трансплантат против хозяина".

Используются замороженные/деглицеринизированые или свежие (до 7 дней хранения) отмытые эритроциты с гематокритом 80–90%. Свежие отмытые клетки лучше переносят кислород, имеют меньший уровень К⁺ , не содержат плазму и антикоагулянт. Высокий гематокрит уменьшает возможность перегрузки объемом.

Если используются материнские эритроциты, то они должны быть отмыты или заморожены и деглицеринизированы для удаления плазмы, содержащей антитела.

Кровь отца и его прямых родственников не должна использоваться в качестве донорской для внутриматочных трансфузий, заменного переливания или простых трансфузий вследствие наличия антигена D и, возможно, других невыявленных антигенов, к которым у матери могли выработаться антитела (в особенности HLA-антитела, не определяющиеся при рутинном фенотипировании эритроцитов и в пробах на совместимость).

Тромб - агрегат фибрина и тромбоцитов, образующийся в результате активации свертывания крови в просвете сосуда. В отличие от тромба, гемостатическая пробка образуется вне сосуда.

Тромбин - а) белок, под действием которого фибриноген превращается в фибрин; б) препарат, содержащий тромбин, небольшое количество тромбопластина и кальция хлорида. Тромбин выпускают в высушенном виде в ампулах или флаконах, применяют для остановки капиллярных кровотечений из различных органов и тканей, поверхностных геморрагий, а также при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.

Тромбиновое время - срок, в течение которого происходит превращение фибриногена в фибрин в цитратной плазме после добавления в нее тромбина и кальция. При этом скорость образования фибринового сгустка зависит главным образом от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - пурпура с микротромбозами, обусловленная дефицитом АДАМТС13 (ADAMTS13 - a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13).

Терапия выбора при тромботической тромбоцитопенической пурпуре - СЗП в сочетании с плазмообменом. У некоторых пациентов более эффективным может быть введение криосупернатантной плазмы. Необходимое количество СЗП (порядка 40 мл/кг массы тела пациента в день) может быть введено только при процедуре плазмообмена с использованием СЗП в качестве замещающей жидкости. Мониторинг эффективности лечения проводят по динамике клинической картины и лабораторных показателей. В ряде случаев требуется интенсивное и длительное (недели) лечение.

Тромбоэластография (тромбо- + греч. elastos - тягучий + grapho - писать, изображать) - графическая регистрация спонтанного свертывания венозной крови с помощью тромбоэластографа.

Факторы свертывания - белки, участвующие в процессе свертывания крови (табл. 2-19 - 2-22).

Фактор Виллебранда - белок, опосредующий адгезию тромбоцитов к месту повреждения эндотелия сосудов. Зрелая форма фактора Виллебранда выполняет две основные функции в плазме: 1) обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки. Фактор Виллебранда служит мостом, связываясь с гликопротеинами Ib и IIb/IIIa (GIb, GPIIb/IIIa) мембраны тромбоцита и дискретными лигандами коллагена (обнаженными субэндотелиальными коллагеновыми структурами); 2) фактор Виллебранда стабилизирует молекулу фактора VIII, пролонгируя период ее полужизни и транспортируя в места активного образования гемостатической пробки.

Фенотип - внешние признаки организма или экспрессия белков на клеточной мембране, проявляющиеся в процессе развития.

Ферритин - белок, в нетоксичной форме депонирующий железо, которое мобилизуется по мере необходимости. Каждая молекула ферритина может связываться с 4500 атомами железа, но в нормальных условиях такая молекула содержит около половины этого количества. Некоторая часть ферритина конвертируется в гемосидерин - не растворимое в воде соединение, хранящее железо в большем количестве, но в менее доступной форме. Главными местами депонирования железа являются печень (гепатоциты и макрофаги), костный мозг, селезенка и мышцы.

Фето-материнское кровотечение - попадание клеток плода в систему циркуляции крови матери. Тем самым мать подвергается воздействию "чужеродных" антигенов плода. Возможность кровотечения в обратном направлении от матери к плоду существует, но вероятность его мала благодаря относительно более высокому давлению на мембране со стороны плода.

Фибрин - белок, образующийся из фибриногена под действием тромбина. Фибрин удерживает агрегаты тромбоцитов в месте сосудистой травмы и изменяет нестабильную тромбоцитарную пробку (первичную) в стабильную постоянную гемостатическую.

Фибриновый клей - местное гемостатическое средство, состоящее из двух компонентов. Первый компонент - криопреципитат, содержащий фибриноген, фактор XIII, фибронектин и плазминоген. Второй компонент включает тромбин и кальция хлорид. Смешиваясь, эти компоненты образуют сгусток, обладающий гемостатическими и адгезивными свойствами. Для предотвращения лизиса сгустка и усиления гемостаза можно к одному из компонентов добавить апротинин - антифибринолитический препарат.

Фибриноген - белок, который под действием тромбина превращается в фибрин. Нормальное содержание фибриногена в крови - 2–4 г/л. Лекарственный препарат фибриногена получают в процессе фракционирования плазмы. В отсутствие готовой лекарственной формы фибриногена для коррекции его дефицита (менее 1 г/л) используют криопреципитат. Доза криопреципитата содержит не менее 140 мг фибриногена.

Физиологический раствор - 0,9% раствор натрия хлорида. Его основные достоинства как кристаллоидного плазмозаменителя - дешевизна и широкая доступность. Вместе с тем необходимо помнить и о недостатках изотонического раствора натрия хлорида. Когда его вливают в больших количествах, может развиться гиперхлоремический ацидоз. Другое отрицательное свойство, присущее любому кристаллоиду, - потенциальная опасность критической гемодилюции и снижения коллоидно-онкотического давления плазмы. Наконец, не следует забывать о существовании "калий-натриевого насоса" в клетках, когда чрезмерное содержание ионов натрия ведет к еще большему обеднению клеточного калия. Сам термин "физиологический" характерен для русского языка, в англоязычной литературе если и применяется, то в отношении большой группы кристаллоидных растворов.

Флебит - воспаление вены.

Фолиевая кислота - витамин B₉ , необходимый для роста и развития кровеносной и иммунной систем. Может быть рекомендована почти универсально в любом случае анемии. Дефицит этой кислоты вызывает мегалобластную анемию. В I триместре беременности фолиевая кислота предотвращает развитие spina bifida (порок развития позвоночника, часто сочетающийся с грыжей оболочек, выбухающих через дефект кости) у плода.

Фракционирование - разделение на фракции, составные части: 1) фракционирование крови - разделение крови на плазму, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты; 2) фракционирование плазмы - промышленное выделение из пула плазмы отдельных белков.

Фракционирование плазмы - получение из донорской плазмы лекарственных форм белков: альбумина, иммуноглобулинов, факторов свертывания.

Холодовые антитела - антитела, которые лучше реагируют при температуре ниже температуры тела (+37 °С). Практически не вызывают клинических проблем (так называемые клинически незначимые) при переливании крови (за исключением возможного разрушения заготовленных эритроцитов).

Целевой показатель - ясно сформулированный желательный исход, например, концентрация гемоглобина после переливания эритроцитов. Обычно выражается количественно.

Циркуляторная перегрузка (ассоциированная с трансфузией циркуляторная перегрузка ) – следствие гиперволемии при чрезмерно высокой скорости гемотрансфузии. Чаще развивается у пациентов с ограниченными резервами сердечно-сосудистой системы: детей, пожилых людей, кардиологических пациентов, больных с хронической анемией. У таких пациентов при резком увеличении ОЦК развивается сердечная недостаточность. Клинические проявления: затруднение дыхания, ортопноэ, кашель, цианоз, тахикардия, увеличение артериального давления.

Цоликлон - моноклональный реагент отечественного производства для фенотипирования эритроцитов, антитело к антигену эритроцитов; от ЦОЛИПК - Центральный ордена Ленина институт переливания крови.

Частичный D - фенотип, при котором, эритроциты характеризуются экспрессией измененного D (частичный D, Dpartial). Показано наличие 30 легко распознаваемых эпитопов антигена D. В редких случаях имеет место недостаток одного или нескольких эпитопов, соответственно, иммунная система людей с частичным D способна вырабатывать антитела к отсутствующим эпитопам. Современный подход к выявлению частичного D предполагает исследование резус-принадлежности с использованием двух реагентов: моноклональных анти-D-антител класса IgM и поликлональных анти-D-антител класса IgG (либо моноклональных анти-D-антител класса IgG). С помощью специальных антител проводят идентификацию частичного D.

Для удобства в повседневной работе иммуногематологических лабораторий слабые варианты антигена D (см. также Слабый D ) объединяют в группу Du, частота которой составляет около 1%. Эти эритроциты слабо или вообще не агглютинируются полными анти-резус-антителами в реакции прямой агглютинации.

В настоящее время существует лабораторная возможность дифференциации слабого и частичного D, а также определения типов частичного D.

Чувствительность и специфичность . Чувствительность - это доля полученных истинно положительных результатов среди положительных, мера вероятности того, что любой случай болезни (состояния) будет идентифицирован с помощью теста. В клинической практике тест с высокой чувствительностью полезен для исключения диагноза, если результат отрицателен. Специфичность - это доля полученных истинно отрицательных результатов среди отрицательных. Это мера вероятности правильной идентификации людей, не имеющих болезни, с помощью теста. В клинической практике тест с высокой специфичностью полезен для включения диагноза в число возможных в случае положительного результата. Отношения состояния и признака показаны в четырехпольной таблице (в табл. 2-23 эти поля обозначены буквами a, b, c, d).

Примечание. Больные, выявленные с помощью теста (истинно положительные).

Здоровые, имеющие положительный результат теста (ложноположительные).

Больные, не выявленные с помощью теста (ложноотрицательные).

Здоровые, имеющие отрицательный результат теста (подлинно отрицательные).

Чувствительность = a/a+c.

Специфичность = d/b+d.

Прогностичность положительного результата = a/a+b.

Прогностичность отрицательного результата = d/c+d.

Шок - остроразвивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате какого-либо чрезмерного воздействия и характеризуется прогрессирующим нарушением деятельности всех физиологических систем. Шок может быть обусловлен травмой, ожогом, операцией (травматический, ожоговый, операционный шок), переливанием несовместимой крови (гемолитический шок), анафилаксией (анафилактический шок), расстройством функции сердца (кардиогенный шок), ишемией тканей и органов, большой кровопотерей (геморрагический шок) и т.д.

Шоковый индекс Алговера–Бури - отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. Значения шокового индекса: 0,5 - норма, 1,0 - угроза шока, 1,5 - выраженный шок.

Экспрессия - 1) выставление молекул на клеточной поверхности; 2) приведение гена в состояние работы.

Экстракорпоральная гемокоррекция - внеорганизменное изменение состава и свойств крови, выполняемое с лечебной целью (табл. 2-24 - 2-26).

Примечание. ОЦП - объем циркулирующей плазмы.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО ) - метод искусственного дыхания, не относящийся к искусственной вентиляции легких. Кровь при нем протекает через систему из искусственных мембран с большой суммарной диффузионной поверхностью, в которой и осуществляется обмен О₂ # и [underline]#СО₂ .

Эндотелий - монослой эндотелиальных клеток, выстилающий соединительнотканую мембрану внутренней поверхности кровеносных сосудов. Составляет первый защитный барьер против различных процессов, включая гемостаз и тромбоз. Нормальный эндотелий действует как мощная антикоагулянтная поверхность , которая не активирует белки свертывания крови и не привлекает к себе клеточные компоненты крови. Но после стимуляции или травмы эндотелий трансформируется в мощную прокоагулянтную поверхность . Это происходит за счет синтеза, выделения или приобретения многих прокоагулянтных веществ, включая тканевый фактор, фактор Виллебранда, фактор V, ингибиторы активатора плазминогена-1 и -2, интерлейкин-1, фактор некроза ткани, эндотелин-1 (вазоконстриктор).

Эритроцит - высокоспециализированная клетка, основная задача которой состоит в транспортировке кислорода из легких в ткани и двуокиси углерода (CO₂ ) - обратно в легкие. Клетка имеет форму двояковогнутого диска, что обеспечивает наибольшую площадь поверхности газообмена. Диаметр эритроцита составляет 8 мкм, однако особенности клеточного скелета и структуры мембраны позволяют ему претерпевать значительную деформацию и проходить через капилляры с просветом в 2–3 мкм. Мембрана эритроцита, помимо барьерной функции, содержит каналы и насосы для транспорта натрия, калия, глюкозы, окисленного глутатиона и других мелких молекул. Мембрана эритроцита представляет собой двойной слой липидных молекул, гидрофильные группы которых ориентированы к наружной и внутренней поверхностям мембраны. К гликолипидам мембраны эритроцита относят важные для трансфузиолога антигены системы группы крови АВO.

Современные гематологические анализаторы рассчитывают показатели, характеризующие полноценность эритроцитов (табл. 2-27).

CD-антигены (англ. cluster of differentiation, cluster designation; сокращенно CD) - кластер дифференцировки, номенклатура дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека. Данная классификация была предложена в 1982 г. для идентификации и исследования поверхностных мембранных белков лейкоцитов. CD-антигенами (или иначе CD-маркерами) могут быть белки, которые служат рецепторами или лигандами, участвующими во взаимодействии клеток между собой и являющимися компонентами каскада определенных сигнальных путей. Однако они могут быть и белками, выполняющими другие функции (например, белки клеточной адгезии). Список CD-антигенов, внесенных в номенклатуру, постоянно пополняется и в настоящее время содержит более 320 CD-антигенов и их подтипов.

CD34 - специфический мембранный маркер клеток-предшественников гемопоэза. Общепринято использовать этот антиген как для выделения/очистки, так и в качестве индикатора при контроле качества.

Cardiac output - сердечный выброс (л/мин).

D-антиген - наиболее иммуногенный антиген системы Rh.

D-димеры - специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Они образуются в процессе лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков. Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Этот тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков.

Во всех методах исследования используются моноклональные антитела к эпитопам на D-димере, которые образуются при расщеплении нерастворимого фибрина плазмином. Этих эпитопов нет на фибриногене и растворимых фибрин-мономерных комплексах, поэтому D-димеры - показатель того, что в процессе фибринолиза расщепляется именно фибрин, а не фибриноген или фибрин-мономеры.

Референсные значения D-димера: 33,5–727,5 нг/мл.

Повышение уровня D-димеров в крови определяется при возникновении венозных тромбозов, атеротромбозе, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), ДВС-синдроме, после операций, особенно при большом операционном поле, и других состояниях с повышенным образованием фибрина. D-димеры достаточно долго циркулируют в крови, время их полувыведения составляет более 24 ч, повышение D-димеров может персистировать в течение нескольких недель после острого тромбоза.

Уровень D-димеров повышен у больных с тромбозом глубоких вен бедра, ТЭЛА, он может повышаться после обширных хирургических вмешательств, травм, при онкологических заболеваниях. На содержание D-димеров влияют такие факторы, как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии, прием антикоагулянтов, на фоне которых уровень D-димеров постоянно снижается. Поэтому более важной для исключения диагноза тромбоза является отрицательная диагностическая значимость теста.

DO2 (Delivery) - доставка кислорода. Существует критический уровень DO₂ около (350–400 мл/мин на 1 м² ), ниже которого адекватная экстракция О₂ не происходит, и его потребление тканями снижается с развитием гипоксии. Мониторинг адекватности DO₂ разделяется на два магистральных направления: обеспечение кислородом организма в целом и регионарная доставка кислорода. В норме коэффициент экстракции кислорода составляет 25%, соответственно, существует значительный резерв кислорода. Даже с учетом широкой вариабельности индивидуальной переносимости низкого содержания гемоглобина ^[1] увеличение коэффициента экстракции кислорода более 50%, снижение потребления кислорода (VO₂ ,) увеличение уровня лактата в артериальной крови или нарастание признаков нестабильности гемодинамики при нормоволемии - свидетельства расстройства компенсаторных механизмов и показание для трансфузии эритроцитов.

Посредством мониторинга адекватности регионарной DO₂ определяется регионарная ишемия отдельных органов. При прогрессирующей анемии наиболее уязвимый орган - сердце, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), поскольку при нормальной концентрации гемоглобина экстракция кислорода в сердце - одна из наибольших в организме. Особенно важен мониторинг ишемии миокарда при проведении гемодилюции. В клинической практике для этой цели используют мониторную электрокардиографию. В 80% случаев ишемические повреждения миокарда регистрируются в отведениях II и V₅ . Кроме того, при анемии и гемодилюции важно проводить мониторинг адекватности DO₂ к мозгу, почкам и внутренним органам.

Важный элемент при оказании помощи пациентам с дефицитом DO₂ - ингаляции кислорода.

Fab фрагмент (Fab, fragment antigen binding) - участок связывания антигена (участок молекулы иммуноглобулина, который связывает антиген). Fab состоит из одного константного и одного вариабельного домена легкой и тяжелой цепей. Эти домены образуют паратоп #- сайт связывания антигена на N-конце. Вариабельные домены связывают [underline]#эпитоп специфических антигенов.

Fc фрагмент (Fc, fragment crystallizable region, Fc region) - кристаллизующийся фрагмент иммуноглобулина, концевая часть молекулы иммуноглобулина, которая взаимодействует с Fc-рецептором на поверхности клетки и с некоторыми белками системы комплемента. Данное свойство позволяет антителам активировать иммунную систему. Fc участок IgG, IgA и IgD изотипов состоит из двух одинаковых белковых фрагментов соответственно второго и третьего константных доменов двух тяжелых цепей; в случае изотипов IgM и IgE Fc содержит три константных домена тяжелых цепей (домены CH 2–4) в каждой полипептидной цепочке.

Другая часть антитела называется Fab (fragment antigen binding) и состоит из вариабельных участков, которые определяют специфичность мишени, которую связывает антитело. Напротив, Fc всех антител одного класса одинаковы и константны. Отсюда происходит неправильное объяснение происхождения термина Fc как fragment constant region.

GMP (Good Manufacturing Practice, Надлежащая производственная практика ) - система норм, правил и указаний в отношении производства лекарственных средств, медицинских устройств, изделий диагностического назначения, продуктов питания, пищевых добавок и активных ингредиентов. В отличие от процедуры контроля качества путем исследования выборочных образцов таких продуктов, которая обеспечивает пригодность к использованию лишь самих этих образцов (и, возможно, партий, изготовленных в ближайшее к данной партии время), стандарт GMP отражает целостный подход, регулирует и оценивает собственно параметры производства и лабораторной проверки.

В комплексе со стандартами GLP (Надлежащая лабораторная практика) и GCP (Надлежащая клиническая практика) призван стандартизировать некоторые аспекты качества медицинского обслуживания населения.

HLA-система (human leukocyte antigens ) - антигены тканевой совместимости. Cиноним - главный комплекс гистосовместимости (major histocompatibility complex).

На поверхности практически всех клеток организма представлены молекулы (белки), которые носят название антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA-антигены). Название HLA-антигены было дано в связи с тем, что эти молекулы наиболее полно представлены именно на поверхности лейкоцитов (клетки крови). Каждый человек обладает индивидуальным набором HLA-антигенов.

Молекулы HLA выполняют роль своеобразных "антенн" на поверхности клеток, позволяющих организму распознавать собственные и чужие клетки (бактерии, вирусы, раковые клетки и т.д.) и при необходимости запускать иммунный ответ, обеспечивающий выработку специфических антител и удаление чужеродного агента из организма.

International Society of Blood Transfusion - Международное общество переливания крови.

Методы амплификации нуклеиновых кислот (Nucleic acid amplification technologies ) - технологии амплификации нуклеиновых кислот.

Процесс амплификации основан на многократном увеличении числа копий фрагмента нуклеиновых кислот (ДНК/кДНК/рибонуклеиновая кислота) или усилении сигнала в условиях in vitro , что позволяет обнаружить специфичный участок генома (в службе крови - человека или микроорганизма) с целью его идентификации.

Методы амплификации нуклеиновых кислот: полимеразная цепная реакция, лигазная цепная реакция, амплификация с удалением (вытеснением) цепи, транскрипционно-опосредованная амплификация, реакция амплификации на основе нуклеотидной последовательности нуклеиновых кислот, реакция изотермальной транскрипционной амплификации, самоподдерживающаяся реакция репликации последовательностей, амплификации по типу катящегося кольца и т.д.

O2–Ex - коэффициент экстракции кислорода.

O₂ –Ex = (CaO₂ – CvO₂ ) / CaO₂ .

O₂ –Ex = VO₂ / DO₂ .

Коэффициент экстракции кислорода определяется только потребностями тканей. См. DO2 - доставка кислорода.

pH - водородный показатель, отрицательный десятичный логарифм концентрации (точнее, активности) ионов водорода (в г-ион/л) в данном растворе. pH служит количественной характеристикой кислотности растворов, которая оказывает существенное влияние на направление и скорость многих химических и биохимических процессов. При обычных температурах (точнее, при 22 °С) pH 7 для нейтральных, pH <7 для кислых и pH >7 для щелочных растворов.

SSP+ - взвешивающий раствор для хранения тромбоцитов (Macopharma, Франция), позволяет увеличить срок хранения тромбоцитов при положительной температуре до 9 сут.

Trigger (Триггер ) - буквально - спусковой крючок; диагностический показатель, определяющий показания к гемотрансфузии.

Vox Sanguinis - журнал Международного общества переливания крови.

У потенциального реципиента:

"11. Исследование образцов крови реципиента организуется в лаборатории медицинской организации и включает в себя:

Вовсе не содержат каких-либо положений о детской трансфузиологии 7 приказов Министерства здравоохранения РФ:

Установлено, что термины "патогенредуцированные", "микрофильтрованные" вовсе не встречаются в текстах клинических рекомендаций.

"Лейкоредуцированнные"

Этот термин встречается в 2 клинических рекомендациях.

Цитата: "С целью профилактики иммунных реакций, осложнений после трансфузии эритроцитарной взвеси (аллоиммунизация антигенами лейкоцитов, гипертермическая негемолитическая реакция, реакция “трансплантат против хозяина”, острое трансфузионно-обусловленное повреждение легких) предпочтение отдается лейкоредуцированной эритроцитарной взвеси (эритроциты, обедненные лейкоцитами). При трансфузии иногруппной крови, гиперкалиемии, аллергических реакциях предпочтение отдается отмытым эритроцитам".

Комментарий . Следует отметить, что лейкодеплеция не предупредит болезнь "трансплантат против хозяина". Для ее профилактики необходимо облучение гемоконтейнера [34].

Цитата: "…при гемотрансфузиях пациентам с ПНГ необходимо руководствоваться существующими в РФ стандартами и рекомендациями по трансфузиологии. Ранее существовавшая теория о необходимости применения в качестве трансфузионной среды только отмытых эритроцитов не нашла своего подтверждения в клинических исследованиях [50]. Для переливания могут использоваться различные эритроцит-содержащие компоненты крови, однако необходимо помнить, что у пациентов с выраженной трансфузионной зависимостью со временем может развиваться аллосенсибилизация, в связи с чем предпочтение необходимо отдавать лейкоредуцированным компонентам крови".

Комментарий . В России нет стандартов и рекомендаций по трансфузиологии пациентам с ПНГ, кроме цитируемого документа.

"Облученные"

Этот термин встречается в 7 клинических рекомендациях.

Цитата: "Все педиатрические онкологические пациенты должны получать облученную, обедненную лейкоцитами эритроцитную массу [30]. Было показано, что лейкоредукция достоверно уменьшает риск фибрильных негемолитических трансфузионных реакций, а также передачу инфекционных патогенов, в частности, цитомегаловируса (ЦМВ) [31, 32]. Облучение эритроцитной массы предотвращает развитие трансфузионно-ассоциированной реакции “трансплантат против хозяина” у иммунокомпрометированных пациентов" [33, 34].

Комментарий . Эритроцитная масса - взвесь эритроцитов в плазме. В ней эритроциты хуже сохраняются. Максимальный срок хранения эритроцитной массы с консервантом CPDA - 35 дней, максимальный срок хранения эритроцитной взвеси с добавочным раствором PAGGSM - 49 дней. В современной клинической практике нужно отказаться от эритроцитной массы в пользу эритроцитной взвеси. Цитируемый источник литературы [30] посвящен проточной цитометрии и не содержит положений об облучении крови. И наконец, неверно написано слово "фибрильный". Правильно - фебрильный (febrilis ; лат. febris - лихорадка).

Цитата: "Трансфузионная поддержка должна осуществляться по показаниям, с применением облученных продуктов крови".

Комментарий . "Продукт крови" - термин, обобщающий компоненты и препараты крови. Смысл облучения - повредить ДНК донорских лимфоцитов. Эти лимфоциты содержатся в клеточных компонентах крови (эритроциты, тромбоциты, гранулоциты). Такие компоненты и нужно облучать. Не нужно облучать как препараты крови, прошедшие промышленную переработку (альбумин, иммуноглобулины, факторы свертывания), так и замороженные компоненты крови (плазма, криопреципитат). В них нет жизнеспособных донорских лимфоцитов. Еще проблема отечественной трансфузиологии - отсутствие на российском рынке этикетки-индикатора, чувствительной к облучению [11].

Цитата: "Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом “рак носоглотки” при снижении гемоглобином ниже 80 г/л с учетом выраженности симптомокомплекса, обусловленного анемическим синдромом, для коррекции анемии проводить трансфузии эритросодержащих компонентов крови [34].

Комментарии: должны применяться продукты крови, облученные в дозе 25–30 Гр. При условии использования лейкоцитарных фильтров или получения тромбоконцентрата на сепараторах, снабженных лейкоцитарными фильтрами или ловушками, облучение препаратов крови не обязательно".

Комментарий . Словосочетание "при снижении гемоглобином ниже 80 г/л" уместнее заменить на "при снижении концентрации гемоглобина ниже 80 г/л ^[2]."Тромбоконцентрат" формально - концентрат тромбов. Уместнее использовать правительственный термин - "концентрат тромбоцитов" ^[3].

Лейкоцитарный фильтр не задерживает все лейкоциты. Критерий качества лейкодеплецированного компонента крови - количество лейкоцитов менее 1 млн клеток в дозе. Минимальное количество лимфоцитов, способное запустить болезнь "трансплантат против хозяина", неизвестно. Возможно, для этого достаточно одной клетки. Именно поэтому лейкодеплеция не предупреждает посттрансфузионную болезнь "трансплант против хозяина". Нужны методы повреждения нуклеиновых кислот - облучение или инактивация патогенов.

Цитата: "Для проведения гемотрансфузионной терапии у пациентов после терапии флударабином должны быть использованы облученные препараты крови".

Комментарий . Слово "препараты" следует заменить на "клеточные компоненты крови".

Цитата: "Рекомендуется пациентам с тяжелым врожденным иммунодефицитом (ТКИН) при снижении гемоглобина менее 80 г/л, тромбоцитов менее 30 тыс./мкл, по жизненным показаниям заместительную терапию препаратами крови [45].

Комментарии: следует особо отметить, что при необходимости проведения переливаний компонентов крови (эритроцитарная масса, тромбоконцентрат) следует использовать только облученные и отфильтрованные препараты. В случае переливания необлученных эритроцитов и тромбоцитов развивается посттрансфузионная болезнь РТПХ".

Комментарий . Препараты крови - лекарственные средства, полученные в результате фракционирования плазмы (альбумин, иммуноглобулины, факторы свертывания). В данном тексте речь идет о компонентах крови. Об архаичности "эритроцитной массы" и ошибке термина "тромбоконцентрат" см. выше.

Цитата: "Модификация лечения ввиду гематологической токсичности:

Комментарий . Очевидно, речь идет о концентрации гемоглобина 100 г/л или 10 г/дл. Корректнее указать концентрацию тромбоцитов - 25×10⁹ /л.

Цитата: "Трансфузии препаратов крови:

Комментарии: облучение продуктов крови рекомендовано в дозе 25–30 Гр. При условии использования лейкоцитарных фильтров или получения тромбоконцентрата на сепараторах, снабженных лейкоцитарными фильтрами или ловушками, облучение препаратов крови не обязательно".

Комментарий . О том, что лейкодеплеция не заменяет облучение, и об ошибке термина "тромбоконцентрат" см. выше.

"Отмытые"

Этот термин встречается в 4 клинических рекомендациях.

Цитата: "При тромботической микроангиопатии (ТМА)и тяжелой анемии вследствие гемолиза (гемоглобин <70 г/л) с заместительной целью рекомендованы трансфузии эритроцитсодержащих донорских компонентов крови (эритроцитарная взвесь, отмытые эритроциты)".

Комментарий . Показания к переливанию эритроцитной взвеси и отмытых эритроцитов в клинических рекомендациях не дифференцированы. Отмытые эритроциты сложно готовить, срок хранения у них короткий. В современной эритроцитной взвеси количество белка в надосадочной жидкости соответствует норме для отмытых эритроцитов.

Цитата: "Снижение гемоглобина на 15% нормы для данного гестационного срока свидетельствует о развитии тяжелой анемии и является показанием для внутриутробного переливания плоду эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов".

Комментарий . В древности аббревиатура ЭМОЛТ расшифровывалась как "эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами". Ни способ приготовления, ни стандарты качества этого компонента крови описаны не были. Среди регламентированных сегодня компонентов крови ^[4]эритроцитная масса, отмытая от лейкоцитов и тромбоцитов, отсутствует.

Европейское руководство предлагает для внутриутробных трансфузий использовать лейкодеплецированные эритроциты с гематокритом 0,7–0,85, первых 5 сут хранения, облученные в течение 24 ч до переливания, совместимые как с плодом, так и с матерью.

"Взвесь"

Этот термин встречается в 4 клинических рекомендациях.

Цитата: "Рекомендовано введение кальция хлорида для коррекции гипокальциемии (менее 0,9 ммоль/л) при массивных гемотрансфузиях для профилактики цитратной интоксикации и гиперкалиемии в случае переливания эритроцитной взвеси длительных сроков хранения [30]".

Комментарий . В цитируемых европейских правилах есть рекомендация: "Мы рекомендуем введение препаратов кальция при проведении массивных трансфузий, когда концентрация кальция может быть снижена, чтобы поддержать нормокальциемию (>0,9 ммоль/л)" [76]. Никакие "длительные сроки хранения" и "гиперкалиемия" вовсе не упомянуты. У взрослых пациентов посттрансфузионной гиперкалиемии не бывает [6].

Цитата: "Пациентам с СКБ рекомендуется объемная трансфузия эритроцитарной массы (взвеси) (концентрация HbS в крови пациента не должна превышать 30%, целевой Hb 120–130 г/л) в следующих клинических ситуациях [78–83]:

Комментарий . Взвесь лучше архаичной массы. Пациенту с анемией не нужна плазма, которой много в эритроцитной массе, что чревато трансфузионными реакциями (аллергия, TRALI и др.) [10]. Обнаружена ошибка в слове "приапизм" (название патологии происходит от имени древнегреческого бога плодородия Приапа, половой член которого всегда пребывал в эрегированном состоянии).

Цитата: "Эритроцитсодержащие компоненты донорской крови - компоненты донорской крови, содержащие эритроциты (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь и т.д.)".

О преимуществе взвеси над массой см. выше.

Заключение

Какие-либо нормативы детской трансфузиологии найдены в 2 федеральных нормативно-правовых актах (постановление Правительства РФ и приказ Минздрава России), при этом отсутствует регулирование алгоритмов клинического мышления врача, переливающего кровь.

Характеристики переливаемых современных компонентов крови разрозненно представлены менее чем в 1% клинических рекомендаций: от 0 до 7 из 717 клинических рекомендаций содержат упоминания об отдельных технологиях приготовления компонентов крови.

Характеристики эритроцитов для внутриутробного переливания:

Для достижения требуемого гематокрита среда для хранения исходной дозы частично удаляется.

Эритроциты для внутриутробного переливания должны быть совместимы как с матерью, так и с плодом. Если группа крови плода неизвестна, необходимо выбрать RhD-отрицательные эритроциты группы O, если только у матери нет нерегулярных антител, которые требуют использования другого фенотипа. Эритроциты должны быть антиген-отрицательными в отношении любых соответствующих материнских аллоантител. Эритроциты для внутриутробного переливания необходимо использовать в течение 5 дней после донации крови. Они должны быть облучены и использованы в течение 24 ч после облучения.

Хранение и транспортировка

Условия хранения и транспортировки такие же, как и для исходных компонентов. Срок хранения не должен превышать 24 ч после концентрирования и облучения. Компонент необходимо использовать в течение 5 дней с момента донации.

Маркировка

Дополнительные требования к маркировке исходного компонента:

Предупреждения

Совместимость этого компонента с материнской сывороткой/плазмой должна быть подтверждена соответствующим тестом перед трансфузией.

Скорость переливания следует контролировать, чтобы избежать чрезмерных колебаний объема крови.

Поскольку плод подвержен повышенному риску болезни "трансплантат против хозяина", компонент необходимо облучить.

Неблагоприятные реакции

Примечание : несмотря на то что компонент вводится плоду, из-за переноса через плаценту побочные реакции могут также повлиять на мать.

Общие побочные реакции описаны в главе 17.

Кроме того, плод особенно уязвим к:

Определение и свойства

Тромбоциты, обедненные лейкоцитами для внутриматочных трансфузий, используют для коррекции тяжелой тромбоцитопении. Их получают от одного донора путем афереза или из цельной крови.

Эти тромбоциты должны быть обеднены лейкоцитами, облучены и могут быть гиперконцентрированы.

Тромбоциты для внутриутробного переливания содержат от 45 до 85×10⁹ тромбоцитов (в среднем 70×10⁹ ) в 50–60 мл суспензионной среды.

Подготовка

Тромбоциты для внутриутробного переливания готовят либо из аферезных лейкодеплецированных тромбоцитов, либо из лейкодеплецированных тромбоцитов цельной крови и при необходимости от HPA-совместимого донора.

При необходимости компонент можно концентрировать, удаляя часть надосадочного раствора центрифугированием. За этим должен следовать 1-часовой период восстановления.

Если предполагается перелить тромбоциты матери, то они должны быть очищены от плазмы и ресуспендированы в добавочном растворе.

Тромбоциты для внутриутробного переливания нужно облучить.

Хранение и транспортировка

Требования к хранению и транспортировке такие же, как и для исходного компонента, но тромбоциты должны быть использованы в течение 6 ч после любого процесса вторичного концентрирования.

Маркировка

Дополнительные требования к маркировке исходного компонента тромбоцитов для внутриутробного переливания:

Предупреждения

Поскольку плод подвергается повышенному риску реакции "трансплантат против хозяина", компонент необходимо облучить.

Скорость переливания необходимо контролировать, чтобы избежать чрезмерных колебаний объема крови, и необходимо контролировать возможное кровотечение после пункции.

Неблагоприятные реакции

Примечание : хотя компонент вводится плоду, из-за переноса через плаценту побочные реакции могут также повлиять на мать.

Общие побочные реакции описаны в главе 17.

Кроме того, плод особенно уязвим к:

Определение и свойства

Цельная кровь, обедненная лейкоцитами для заменного переливания, должна быть перелита в течение 5 дней после донации. Заменное переливание представляет собой особый вид массивного переливания крови.

Подготовка

Если материнское антитело является анти-RhD, компонент получают из RhD-отрицательных эритроцитов типа O. Если материнское антитело отличается от анти-RhD, отбираются эритроциты, антиген-отрицательные в отношении любых соответствующих материнских аллоантител.

Эту цельную кровь необходимо облучать:

Цельная кровь, обедненная лейкоцитами для заменного переливания, должна быть использована в течение 24 ч после облучения.

Требования и контроль качества, хранение и транспортировка

Как для цельной крови, лейкодеплецированной.

Срок хранения не должен превышать 24 ч после облучения и 5 дней после донации.

Маркировка

Дополнительные требования к маркировке:

Предупреждения

Совместимость группы крови с любыми материнскими аллоантителами имеет большое значение. Скорость переливания необходимо контролировать, чтобы избежать чрезмерных колебаний объема крови.

Неблагоприятные реакции

В дополнение к побочным реакциям, выявленным для цельной крови, лейкодеплецированной, особое беспокойство в отношении новорожденных, подвергающихся заменному переливанию крови, вызывают:

Характеристики аналогичны описанным выше в разделе "Цельная кровь, обедненная лейкоцитами, для заменного переливания". Кровь должна быть перелита в течение 5 дней после донации.

Отличие - в удалении части плазмы до заданного гематокрита, который нужно указывать на этикетке.

Определение и свойства

Эритроциты, обедненные лейкоцитами, суспендированные в СЗП, для заменного переливания представляют собой восстановленный компонент, полученный из лейкодеплецированных эритроцитов, или лейкодеплецированных эритроцитов в добавочном растворе, к которым добавлена свежезамороженная плазма. Заменное переливание представляет собой особый вид массивного переливания крови.

Приготовление

Исходные эритроциты отбирают в течение 5 дней после заготовки для вторичной обработки. Супернатант, содержащий добавочный раствор и/или плазму, удаляют после центрифугирования, а затем добавляют размороженную СЗП для достижения клинически необходимого гематокрита.

Если материнское антитело анти-RhD, компонент готовят из RhD-отрицательных эритроцитов типа O. Если материнское антитело отличается от анти-RhD, отбираются эритроциты, антиген-отрицательные в отношении любых соответствующих материнских аллоантител. Эритроциты и СЗП должны быть АВО-совместимы как для матери, так и для ребенка.

Эти эритроциты в СЗП необходимо облучать:

Эти эритроциты в СЗП должны быть использованы в течение 24 ч после облучения.

Требования и контроль качества

Как указано для исходных компонентов с обеспечением необходимого гематокрита.

Хранение и транспортировка

Кроме требований к исходным компонентам, время хранения не должно превышать 24 ч после восстановления и облучения и 5 дней после донорства эритроцитов.

Маркировка

Дополнительные требования к маркировке восстановленных компонентов:

Предупреждения

Совместимость эритроцитов в СЗП с предполагаемым реципиентом должна быть подтверждена соответствующим тестированием перед трансфузией. Совместимость группы крови с любыми материнскими антителами имеет большое значение.

Скорость переливания необходимо контролировать, чтобы избежать чрезмерных колебаний объема крови.

Неблагоприятные реакции

Побочные эффекты аналогичны побочным эффектам двух составляющих компонентов.

Особую озабоченность в контексте заменного переливания крови новорожденным вызывают:

Определение и свойства

Эритроциты для переливания малого объема новорожденным и младенцам представляют собой эритроциты, полученные из эритроцитов без лейкотромбослоя; эритроцитов без лейкотромбослоя в добавочном растворе; лейкодеплецированных эритроцитов или лейкодеплецированных эритроцитов в добавочном растворе, которые разделены на дозы меньшего объема.

Кроме объема, полученный продукт сохраняет все свойства исходного компонента.

Приготовление

Выбранный компонент делится на 3–8 спутниковых пакетов с помощью закрытой или функционально закрытой системы.

Компонент может быть облучен при наличии клинических показаний.

Требования и контроль качества

Как указано для исходных компонентов, плюс контроль заданного объема (25–100 мл) каждой дозы.

Хранение и транспортировка

Требования к хранению и транспортировке такие же, как описано для исходного компонента эритроцитов.

Срок хранения не должен превышать срок хранения исходного компонента.

Компонент можно облучать в любое время до 28 дней после заготовки, если компонент переливается сразу после облучения. Если облученный компонент подлежит хранению, то облучение может быть проведено в течение 14 дней после заготовки, а компонент хранится до 48 ч. Этот период может быть продлен до 14 дней при наличии эффективных механизмов, позволяющих избежать переливания таких доз в больших объемах и/или в клинических условиях быстрого переливания крови.

Маркировка

Дополнительные требования к маркировке основного компонента эритроцитов:

Предупреждения

Необходимо тщательно контролировать скорость переливания [33].

Эритроциты для переливания малого объема новорожденным и младенцам нельзя использовать для быстрого переливания или переливания в большом объеме, если только они не используются в течение 5 дней после донации.

Неблагоприятные реакции

Побочные реакции связаны с первичным компонентом, выбранным для вторичной обработки. Кроме того, особое беспокойство врача вызывают:

В практической трансфузиологии под группами крови традиционно понимают различные сочетания антигенов эритроцитов (агглютиногенов). Антигены групп крови - генетические признаки, наследуемые от родителей и не изменяющиеся в течение жизни.

Прошло больше столетия с открытия первых групп крови. За это время были открыты сотни антигенов эритроцитов и предлагались самые разнообразные терминологии и классификации групп крови. Для преодоления разобщенности исследователей и практических врачей Международным обществом переливания крови (International Society of Blood Transfusion) создана Рабочая группа по иммуногенетике эритроцитов и терминологии групп крови. Задача группы - на основе генетического картирования создать числовую (номерную) терминологию для антигенов эритроцитов.

На сегодняшний день 348 антигенов эритроцитов относятся к одной из четырех классификаций:

Система группы крови состоит из одного антигена или более, контролируемых одним генетическим локусом либо двумя очень тесно связанными гомологичными генами и более с небольшой или не выявляющейся рекомбинацией между ними. Для каждой системы показана четкая генетическая дискретность от другой системы группы крови. Известно 44 системы группы крови (табл. 5-1). Нумерация систем в основном соответствует порядку их открытия [АВO - в 1901 г. (Landsteiner), MNS - в 1927 г. (Landsteiner, Levine), RH - в 1940 г. (Wiener, Landsteiner, Levine) и т.д.].

Антигены двух систем групп крови (Lewis и Chido/Rogers) не экспрессируются на эритроцитах непосредственно, а, сохраняя иммуногенность, адгезируются из плазмы, являясь продуктами секреции других клеток.

Коллекция группы крови содержит серологически, биохимически или генетически родственные антигены, характеристики которых не соответствуют критериям системы. Известно 5 коллекций, содержащих 14 антигенов.

К редко встречающимся антигенам (700-е серии), относят 16 антигенов, распространенность которых в популяции не превышает 1%.

Часто встречающиеся антигены (901-е серии), распространенность которых в популяции более 90%, насчитывают 3 антигена.

Каждый антиген, принадлежащий к системе группы крови, обозначается шестизначным номером: первые три цифры соответствуют номеру системы (например, 004 для RH), вторые три цифры - специфичности антигена внутри системы (например, 004003 для антигена E системы RH). Кроме того, возможно написание RH003 или RH3.

Антигены коллекций группы крови обозначаются аналогичным образом. Обозначения антигенов серий 700 и 901 начинаются с этих цифр. Практически ежегодно Рабочая группа уточняет номенклатуру поверхностных антигенов эритроцитов.

Для практической трансфузиологии большое значение имеют наиболее иммуногенные антигены, в первую очередь систем АВO, RH, Kell (Келл) и другие, указанные в табл. 5-2. Антигены коллекций, редко и часто встречающиеся, менее иммуногенны, и необходимость их специфической идентификации в повседневной практике лечебных учреждений отсутствует.

Следует подчеркнуть региональные и расовые различия распространенности антигенов групп крови. Например, жители Центральной и Южной Америки в основном имеют фенотип O, соответственно, проблема АВO-несовместимости для трансфузиологов этого региона не столь актуальна. D-негативный фенотип встречается у 15–40% представителей белого населения (кавказоидов), тогда как среди китайцев, японцев и американских индейцев - менее чем у 1% (соответственно, RhD-конфликты у беременных чрезвычайно редки). В ряде регионов достаточно широко распространены антигены, чрезвычайно редко встречающиеся в других популяциях:

Проводятся достаточно интенсивные исследования генетического полиморфизма антигенов групп крови, особенностей их тканевой экспрессии, биологических свойств и структурно-функциональных взаимосвязей. С учетом имеющейся информации антигены групп крови можно предварительно классифицировать на 5 категорий:

Различия типа экспрессии антигенов эритроцитов обусловливают необходимость использования различных методических подходов к их выявлению.

Ключевое значение имеет высота антигена над липидным бислоем мембраны. Следует иметь в виду следующее.

Таким образом:

Для связывания антигенов системы Rh пригодны и широко применяются в клинической практике два способа:

Наряду с антиглобулиновым тестом еще одним способом, повышающим чувствительность реакции агглютинации эритроцитов антителами класса IgG, является "ферментный" тест. В результате предварительной обработки эритроцитов протеолитическими ферментами [папайи млечный сок (Папаин^♠ ), бромелайн, трипсин и др.) происходят два процесса, облегчающих непосредственное взаимодействие молекулы IgG с антигенами эритроцитов:

Ограниченность ферментного метода обусловлена тем, что протеазы повреждают некоторые антигены групп крови (M, N, Ss, Gerbich, Fy^a , In^a /In^b , Cromer). В то же время ряд клинически значимых антигенов (Rh, Di, K, Jk) остаются сохранными.

В последние годы внедряются в практику новые иммуногематологические методы (микропланшетный, гелевый, твердофазный), позволяющие стандартизировать и автоматизировать процедуры определения антигенов эритроцитов и антител к ним.

Физическая природа связи антигена и антитела состоит в межмолекулярных нековалентных взаимодействиях: электростатические силы, водородные связи, гидрофобные эффекты, силы ван дер Ваальса. Прочность этих связей зависит от изменений рН, ионной силы, температуры, свойств окружающей жидкости.

Связь антигена и антитела специфична и обратима. Диссоциация иммунного комплекса, при которой антитело отделяется от антигена клеточной поверхности, называется элюцией.

Взаимодействие антигенов эритроцитов и антител к ним проявляется реакцией агглютинации (табл. 5-3).

Примечание.

Картина агглютинации определяется концентрацией взаимодействующих структур:

Кроме того, наличие антител к эритроцитам может проявляться гемолизом - вследствие разрушения мембраны комплементом, активированным комплексом антиген–антитело. Опосредованный антителами гемолиз не развивается в отсутствие комплемента или в плазме, содержащей кальций-связывающий антикоагулянт (цитрат, этилендиаминтетраацетат). При условии, что изначально сыворотка не была гемолизированной и при тестировании не добавлялись гемолитические агенты, гемолиз в супернатанте - признак реакции антиген–антитело (табл. 5-4).

Методы, основанные на реакции агглютинации, наиболее распространены в практике службы крови.

Фактически реакция агглютинации протекает в две стадии:

Это разделение довольно условно и полезно для понимания процесса, происходящего in vitro . Фактически обе стадии протекают одновременно, и гемагглютинация начинается до завершения сенсибилизации.

Результат реакции агглютинации зависит от ряда условий.