Подолог+ : руководство для врачей

Стопа - дистальный отдел нижней конечности. Ее главные задачи - обеспечивать опору, амортизацию, баланс и толчок во время ходьбы.

Состоит из 26 костей + 2 или более сесамовидных, 28 суставов, сухожилий и связок, мышц.

Кости стопы (рис. 2-1)

Также при описании костей плюсны и фаланг пальцев используется нумерация от медиальной стороны к латеральной при помощи римских цифр.

Суставы (рис. 2-2)

Продольные своды стопы (рис. 2-3, 2-4). В целом их пять, они начинаются от бугра пяточной кости и доходят до головок плюсневых костей. Некоторые объединяют их в один свод.

Внешний (наружный) свод - часть стопы, которая при ходьбе соприкасается с поверхностью. Отвечает за функцию опоры. В него входят: пяточная, кубовидная и IV–V плюсневая кости. Опора приходится на головки IV–V плюсневых костей в передней части и бугор пяточной кости в задней части. Верхом является кубовидная кость. Пяточная кость - опора и для всех продольных сводов. Внешний примерно вчетверо ниже внутреннего.

За амортизацию отвечают и внутренний продольный, и поперечный своды, они защищают организм от повреждений за счет смягчения походки. Продольный свод с медиальной стороны - это таранная кость и три клиновидных.

Поперечный свод стопы идет по основанию плюсневых костей, особенно ярко виден он в зоне сустава Лисфранка. По классической теории, стопа имеет арочную форму и во время стояния и ходьбы в норме прикасается к плоскости пяткой и головками I и V плюсневых костей.

Кости соединяются связками, за счет чего поддерживается нормальная ориентация всех костей организма и предотвращается их сдвиг. Наибольшая нагрузка приходится на подошвенную пяточно-ладьевидную и длинную подошвенные связки.

Поперечный свод укрепляется и сохраняется в нормальном положении за счет подошвенного апоневроза (aponeurosis plantaris ), фасций и глубокой поперечной плюсневой связки.

Апоневроз (aponeurosis plantaris , рис. 2-5) идет соответственно продольным сводам и расходится на пять пучков - к пяти плюсневым костям, на уровне головок которых меняет направление и переходит в поперечную подошвенную связку.

В составе стопы различают пассивную часть - кости и связки, активную часть - мышцы.

Мышцы (рис. 2-6 - 2-8):

От этих мышц зависит:

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы m. peroneus (fibularis) longus и поперечная головка musculus adductor hallucis - приводящей мышцы I пальца поддерживают поперечный свод.

Делая вывод, можно сказать, что продольные мышцы делают стопу короче, создавая продольную арку, а косые и поперечные - сужают и создают поперечную арку. Арки, в свою очередь, обеспечивают амортизационную функцию.

Стоит также упомянуть об ossa sesamoidea - сесамовидных костях, расположенных в сухожилиях на поверхности других костей. На стопе они чаще встречаются в головках I плюсневых костей, но могут быть обнаружены и в головках V и других. Могут образоваться в нормальном состоянии или в ответ на нагрузку. Окостеневают у девочек в возрасте 8–12 лет и у мальчиков в 11–13 лет.

Головка os metatarsi (I) - I плюсневой кости образует сочленения с этими костями.

Очень часто в нашей практике мы встречаемся с деформациями стоп. Чаще всего они возникают по причине повышенных нагрузок на нижние конечности. Здесь мы будем говорить про статические деформации стоп.

К причинам можно отнести:

Хочу сделать небольшую заметку, к которой мы будем периодически возвращаться, встречаясь с теми или иными заболеваниями нижних конечностей, о соотношение высоты каблука и распределения массы тела (рис. 2-9).

При высоте каблука 2–5 см масса тела распределяется между отделами стопы примерно 50/50.

По мере увеличения высоты каблука большая часть нагрузки переходит на передний отдел стопы, вплоть до 85% при 10 см.

В то же время отсутствие каблука, ношение плоской обуви повышают нагрузку на область предплюсны.

Основные деформации, с которыми мы встречаемся в своей практике и направляем пациентов к ортопеду-травматологу:

Будем рассматривать каждую патологию с точки зрения того, на что обращаем внимание мы как подологи.

Жалобы

Данные симптомы могут варьировать в зависимости от степени плоскостопия.

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Плоскостопие бывает врожденным и приобретенным. Более чем в 80% случаев это второй вариант как следствие длительной перегрузки стоп.

В детском возрасте часто определяется продольное плоскостопие, которое в большинстве случаев исчезает к 9 годам.

В подростковом возрасте может развиться плоскостопие вследствие интенсивного роста и несоответствия его темпа и ответа соединительных тканей.

Во взрослом возрасте плоскостопие проявляется от повышенных нагрузок: особенностей работы, набора массы тела, в том числе и во время беременности, неправильно подобранной обуви.

У пожилых продольное плоскостопие может возникнуть в связи с различными атрофическими состояниями.

Осмотр стопы и обуви

Видимое уплощение и удлинение продольного свода, которое можно подтвердить вычислением подометрического индекса по методу Фридланда.

Расширение среднего отдела стопы.

Отведение носка стопы кнаружи.

Пронация пяточной кости кнаружи, что хорошо заметно по износу каблука по внутреннему краю.

При ходьбе: нарушение плавности походки или даже затрудненная ходьба.

Пальпация

Болезненна с медиальной стороны подошвенного апоневроза, в центре предплюсны под ладьевидной костью, под верхушкой наружной лодыжки, в зоне сочленения таранной и ладьевидной костей с тыльной стороны.

Основными методами диагностики и определения степени продольного плоскостопия (рис. 2-10) считаются подометрия, плантометрия и рентгенография стоп.

Подометрический индекс М.О. Фридланда:

В×100/Д,

где В - высота стопы от вершины свода до поверхности опоры, Д - длина стопы от края пятки до конца I пальца.

Интерпретация для подростков от 15 лет и взрослых:

Для уточнения степени патологических изменений применяют плантографию, рентгенографию, педографию и педобарографию.

Лечение

Преимущественно консервативное.

Оно преследует две основные цели:

Из чего состоит лечение:

Радикальное лечение назначается, когда нет результата от консервативного при 3-й степени плоскостопия или при плоско-вальгусной деформации при наличии функциональных нарушений.

При отсутствии лечения не выполняется амортизационная функция, нарушается осанка, патологические изменения опорно-двигательной системы идут по восходящей.

Жалобы

Локализация боли в районе головок II, III и IV плюсневых костей с подошвенной стороны и I с медиальной стороны. Характер болей периодический во время ходьбы и стояния. Боль может иррадиировать в другие отделы нижней конечности - голень, коленный и тазобедренный суставы.

Данные симптомы могут варьировать в зависимости от степени деформации.

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Плоскостопие в большинстве случаев бывает приобретенным. Как следствие различных внутренних (наследственная предрасположенность, слабость связочно-мышечного аппарата, врожденная дисплазия костно-суставного аппарата) и внешних (особенности работы, набор массы тела, в том числе и во время беременности, неправильно подобранная обувь) причин. Ношение высококаблучной и узконосой обуви, по мнению многих авторов, является основной причиной развития поперечного плоскостопия и его осложнений у женщин.

Чаще встречается у женщин старше 35 лет, у мужчин проявляется реже в возрасте старше 20 лет.

Осмотр стопы и обуви

При осмотре видно расширение переднего отдела стопы по горизонтали.

В большинстве случаев это обосновано отклонением I плюсневой кости в медиальном направлении и V плюсневой кости - в латеральном. А иногда можно наблюдать расхождение всех плюсневых костей.

При отсутствии лечения и профилактики отклонение I плюсневой кости чревато вывихом сесамовидных костей, смещением сухожилий короткого сгибателя кнаружи и появлением вальгусного отклонения I пальца (hallux valgus).

С медиальной стороны головка постоянно сдавливается обувью, что приводит к постепенному образованию экзостоза и к бурситу.

По такой же схеме происходят изменения в головке V плюсневой кости, только с отклонением в латеральную сторону, что приводит к quintus varus - деформации тейлора (рис. 2-11, 2-12).

Когда снижается функция опоры головки I плюсневой кости, нагрузка переходит на следующие по порядку головки. Происходит их опущение, и на стопе мы можем наблюдать натоптыши, по размеру и локализации которых можно судить о том, головки каких именно плюсневых костей подвергаются наибольшей нагрузке.

Повышенная нагрузка на головки II, III, IV плюсневых костей приводит к давлению на сухожилия сгибателей соответствующих пальцев, постоянному сокращению мышц и появлению впоследствии молоткообразной деформации пальцев.

Со стороны, которой пальцы соприкасаются с обувью, также появляются натоптыши и стержневые мозоли.

Со временем может появиться вывих пальцев к тылу - когтеобразный палец (рис. 2-13).

Пальпация

Болезненна с медиальной стороны головки I плюсневой кости, с латеральной стороны головки V плюсневой кости, в центре плюсны под головками остальных плюсневых костей, под верхушкой наружной лодыжки, в зоне сочленения таранной и ладьевидной костей с тыльной стороны.

Можно также определить степень деформации посредством ручной коррекции.

"Мягкая стопа" - нефиксированная форма: все деформированные элементы легко принимают правильное положение при внешнем воздействии.

"Жесткая стопа" - фиксированная форма: деформированные элементы практически не поддаются коррекции.

Основными методами диагностики и определения степени поперечного плоскостопия считаются подометрия, плантометрия и рентгенография стоп.

Подометрический поперечный индекс М.О. Фридланда:

БПШ/Д×100,

где БПШ - большая подометрическая ширина в области головок плюсневых костей, Д - длина стопы от края пятки до конца I пальца.

Интерпретация:

Лечение

Консервативное лечение.

Начальная степень деформации, подростковый и старческий возраст, противопоказания к операции являются основаниями для проведения консервативного лечения, которое состоит из:

Консервативное лечение приводит к уменьшению болезненных ощущений, снятию воспаления, является профилактикой усугубления деформации.

Радикальное лечение.

Исправить данные деформации можно только хирургическим путем.

При "мягкой" стопе проводится коррекция мягких тканей (мышц, сухожилий).

При "жесткой" стопе - всех затронутых деформацией элементов.

Доброкачественное костное или костно-хрящевое образование на поверхности кости, покрытое надкостницей, может быть покрыто хрящом разной толщины.

На стопах мы рассмотрим несколько локаций экзостоза, которые могут встретиться в нашей практике.

Онихокрипто́з (от греч. ὄνυξ - ноготь и κρυπτός - скрытый) - врастание ногтевой пластины в боковой валик, после которого начинается воспалительный процесс, сопровождающийся гиперемией, отечностью, болью.

1-я стадия. Без воспаления (рис. 3-1).

Отек, гиперемия, боль при нажатии. Ноготь лишь упирается в кожу.

2-я стадия. С воспалением (рис. 3-2).

Ноготь повреждает кожу, присоединяется инфекция. Усиливается отек, гиперемия распространяется на большую часть пальца. Усиливается боль.

3-я стадия. Воспаление и нагноение (рис. 3-3).

"Дергающая" боль, гной. Возможно повышение температуры.

4-я стадия. Воспаление и гипергрануляция (рис. 3-4).

Появляется "дикое мясо" - гипергрануляция. Болезненность и в покое. Возможен переход в хроническое состояние.

Лечение

Консервативное выполняется подологами и включает в себя обработку врастающей части края ногтевой пластины, проведение тампонады, перевязок, установку корректирующих систем, применение специальных космецевтических средств, кинезиотейпирование, ортезирование и т.д.

При наличии у пациента синдрома диабетической стопы, отсутствии чувствительности на пальце, связанном с проникновением инфекции в глубокие ткани, при признаках гангрены необходимо немедленно отправить пациента к хирургу.

Хирургическое лечение также показано при длительном отсутствии результата от консервативного лечения либо при периодическом рецидивировании.

Опишу лишь две операции из огромного количества выполняемых хирургом для лечения вросшего ногтя. В моей практике междисциплинарного сотрудничества именно они приводили к нужному результату.

Краевая резекция ногтевой пластины

Операция проводится в кабинете врача-хирурга под местной анестезией.

Заключается в удалении врастающей части ногтевой пластины с частью матрикса (селективное удаление) и гипергрануляционной тканью.

Может проводиться классическим способом или при помощи лазера (рис. 3-5).

Операция по проведению пластики боковых валиков

Показаниями к данной операции считаются грубые патологии ногтевого аппарата, в том числе возникшие после хирургического вмешательства, наличие новообразований, физиологическая склонность к врастанию (трапециевидная форма и наличие высоких валиков) и неэффективность длительного консервативного лечения.

Это малотравматичная операция, которая проводится под местной анестезией. Удаляется лишняя ткань гипертрофированных валиков, хирург придает им необходимую форму. Хирургические раны ушиваются (рис. 3-6 - 3-7).

После операции проводятся перевязки с периодичностью примерно 1 раз в 2 дня по назначению врача. Швы снимаются через 2 нед.

В реабилитационном периоде очень важна поддержка подолога. Установка корректирующих систем, обеспечение надлежащего ухода, контроль исполнения врачебных назначений - все это залог успеха лечения и профилактики рецидива.

Острое гнойное воспаление околоногтевых тканей пальца (рис. 3-14).

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Вызывается различными бактериями, чаще всего стрептококком. У детей встречается редко. Заболевание возникает при травмах, порезах, заусеницах, "открывающих ворота" для проникновения микроорганизмов. Дифференцируют от кандидомикоза ногтевых валиков.

Осмотр

На пальцах рук по периметру валиков обнаруживаются фликтены, имеющие серозное, а затем мутно-гнойное содержимое.

Отечность и болезненность на пораженной фаланге.

После вскрытия фликтены образуется эрозия в виде подковообразной бахромы, охватывающей ногтевые валики.

Процесс может приводить к отторжению ногтевой пластинки, чаще в форме онихомадеза.

Подолог при наличии гнойничковых заболеваний не должен проводить никаких косметических процедур.

Лечение

Местное и общее; в тяжелых случаях - хирургическое. При наличии глубокого процесса гнойник вскрывается врачом под местной анестезией.

Профилактика

Строгое выполнение санитарных правил на рабочем месте, соблюдение личной гигиены, своевременная обработка микротравм, разъяснение пациентам основных принципов гигиены тела.

Дефект кожных покровов, слизистых оболочек и мягких тканей. Эта патология развивается на фоне множества других заболеваний как следствие нарушения кровообращения, лимфотока и трофики тканей. Соответствует этому множеству и широкая классификация трофических язв. Постараюсь дать общее описание, необходимое для постановки подологического диагноза и направления пациента к врачу.

Жалобы

Зуд, жжение, отечность, сильная боль предшествуют появлению раны.

Жалобы могут сильно отличаться в зависимости от основного заболевания. Это может быть и отечность нижних конечностей, и перемежающаяся хромота, и зябкость. А при отсутствии чувствительности процесс может протекать безболезненно.

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Основным признаком трофической язвы будет ее длительное (более 6 нед) незаживление.

Основной причиной появления трофических язв является варикозная болезнь, тем не менее приведу общую классификацию:

Трофическая язва - хронический воспалительный процесс, есть риск озлокачествления (рис. 3-15).

Осмотр

На начальном этапе обнаруживаются отек и темные глянцевые пятна на поверхности кожи.

Локализация в основном на нижних конечностях из-за особенностей кровоснабжения. При СДС локализуются на пальцах стоп и на месте натоптышей. При артериальной гипертензии - на наружной поверхности обеих голеней, нейротрофические - в области пятки.

Далее образуются эрозии, кожа по краям имеет синюшный оттенок.

Рана мокнущая.

При прикосновении кровоточит.

Лечение

Консервативное лечение включает в себя применение заживляющих препаратов, антибиотикотерапию по назначению врача при присоединении вторичной инфекции, использование современных перевязочных средств, бандажирование, физиопроцедуры.

Хирургическая обработка раны подразумевает полное очищение отмерших тканей по границе со здоровыми.

После этого проводится стимулирование образования грануляционной ткани.

Если после всех проведенных мероприятий рана не зарастает, показана кожная пластика.

Новообразования, которые медленно растут, не проникают в окружающие ткани, после полного удаления не возникают повторно.

Кожа состоит из эпидермиса и собственно дермы, под которыми располагается подкожно-жировая клетчатка, или гиподерма (рис. 4-1).

Эпидермис и дерма соединяются базальной мембраной (дермо-эпидермальным соединением).

Эпидермис (epidermis ) представляет собой слой клеток, в основном кератиноцитов (эпидермоцитов), толщиной от 0,03 до 0,05 мм. Также в составе эпидермоцитов есть меланоциты, клетки Меркеля, Лангерганса и Гренстейна.

Кератиноциты делятся и постепенно поднимаются от глубоких слоев к поверхности, таким образом проходя свой жизненный цикл, который длится до 2 мес. На поверхности отмершие клетки постепенно отслаиваются (десквамация).

Питание эпидермиса происходит посредством лимфы через межклеточные канальцы. Сосудов в этом слое кожи нет, но есть большое количество нервных окончаний.

Основные слои эпидермиса (снизу вверх):

Дерма (derma ) - более глубокий слой кожи, расположенный под эпидермисом, который содержит клеточные и бесклеточные компоненты.

В ней расположены кровеносные сосуды, нервы, волосяные мешочки и потовые железы, протоки сальных желез.

Слои дермы:

Непосредственно придатки кожи окружает периаднексальная дерма.

Дерма состоит из:

Коллаген - основной структурный белок дермы, обеспечивает каркас. Эластин позволяет коже растягиваться и возвращаться в прежнее состояние. Ретикулин обеспечивает каркас для сосудов и придатков кожи.

Фибробласты обеспечивают синтез коллагена и эластина.

Также в дерме находятся макрофаги и лимфоциты - элементы иммунной системы кожи.

Гиподерма располагается под дермой и состоит из волокнистой соединительной ткани и липоцитов (жировых клеток).

Волокнистая ткань является продолжением сетчатого слоя дермы, поэтому между ними нет четкой границы.

В гиподерме расположены более крупные кровеносные сосуды и нервы, чем в дерме.

Основные функции гиподермы - это изоляция, защита кожи от механических травм и разрывов и хранение энергии.

В общей дерматологической структуре заболеваний дерматомикозы занимают второе место после пиодермитов, чем определяется актуальность их изучения и организации борьбы с ними.

Патогенные для человека грибы называют дерматофитами, а заболевания, обусловленные ими, - дерматомикозами.

Псориаз - это аутоиммунное хроническое неинфекционное заболевание. Характеризуется поражением кожи, суставов и внутренних органов.

В своей практике мы наиболее часто сталкиваемся с одной из форм, о которой и пойдет речь далее.

Ладонно-подошвенный псориаз . Поражаются ограниченные участки стоп и ладоней. Может протекать исключительно на ладонях и стопах или сочетаться с другими формами псориаза.

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Аутоиммунность характеризуется реакциями организма на свои здоровые ткани и клетки. Активность Т-лимфоцитов приводит к воспалению и избыточному делению клеток. Эта особенность иммунной системы может передаваться генетически, быть врожденной или приобретенной.

Для проявления заболевания нужна провокация, соответственно основными факторами риска принято считать:

Чаще всего заболевание проявляется в возрасте от 30 до 50 лет.

Протекает циклично - с периодами обострений и ремиссий.

Осмотр

Общие проявления:

Рассмотрим две разновидности ладонно-подошвенного псориаза: обыкновенный и пустулезный (тип Барбера).

Обыкновенный ладонно-подошвенный псориаз: на ладонях чаще в области I и V пальцев и на подошвах в области пятки, боковой поверхности и области головок плюсневых костей наблюдаются красно-желтые воспаленные участки. Воспаление может распространяться на всю поверхность ладони и подошвы. Появляются болезненные трещины и огрубелости (рис. 4-13, 4-14).

Пустулезный ладонно-подошвенный псориаз Барбера: помимо симптомов обыкновенного псориаза, можно наблюдать пустулы с гнойным содержимым и на воспаленных участках, и на неповрежденной коже.

Лечение

Цель - ослабить симптоматику, привести к состоянию ремиссии и продлить ремиссию. Полностью не излечивается.

Комплекс мероприятий, включающий в себя прием системных препаратов, использование наружных средств и физиотерапию (воздействие ультрафиолетовыми лучами, эксимерным лазером и т.д.).

Пустулезный псориаз быстро развивается, часто рецидивирует, плохо поддается лечению.

Лечение планируется врачом-дерматологом в зависимости от тяжести заболевания и особенностей организма. Препараты должны грамотно сочетаться и чередоваться по уровню их противовоспалительной активности.

Острое или хроническое аутоиммунное незаразное воспалительное заболевание кожи.

Экзема - это мультиканальное заболевание, ее может спровоцировать множество факторов (рис. 4-15).

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Аутоиммунность характеризуется реакциями организма на свои здоровые ткани и клетки. Активность Т-лимфоцитов приводит к воспалению за счет провоспалительных цитокинов, которые они выделяют. Эта особенность иммунной системы обусловлена генетически, наследуемость от родителей составляет 25–60% и связана со многими генами.

Для проявления заболевания нужна провокация, соответственно основными факторами риска принято считать:

Экзема может внезапно обостряться под воздействием этих факторов и проходить бесследно.

Осмотр

Лечение

Цель - ослабить симптоматику, привести к состоянию ремиссии и продлить ремиссию. Полностью не излечивается.

Комплекс мероприятий, включающий в себя прием системных препаратов, использование наружных средств и физиотерапию (воздействие ультрафиолетовыми лучами)

Лечение планируется врачом-дерматологом в зависимости от клинической картины, формы заболевания и особенностей организма.

Диета по назначению врача и гипоаллергенный быт также являются одними из важных пунктов лечения и профилактики рецидивов.

Красный плоский лишай - хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек.

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Причины появления красного плоского лишая неизвестны. Принято считать, что на появление красного плоского лишая влияет нарушение иммунитета по тому же принципу, что и у псориаза, и экземы. И передается заболевание тоже по наследству, чаще через 1–2 поколения.

В основном встречается в возрасте от 30 до 60 лет.

Часто сочетается с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сахарным диабетом.

Провоцирующие факторы также типичны для аутоиммунных заболеваний, их можно условно объединить в три основные группы:

Осмотр

Характерный признак - расположение высыпаний группами в виде колец, гирлянд, линий чаще всего симметрично на сгибательных поверхностях рук и ног, туловище, половых органах, во рту. Ладони, стопы, лицо поражаются редко.

Папулы плоские, вдавленные по центру, красноватые с фиолетовым оттенком. При подсвечивании сбоку можно увидеть восковидный блеск.

Незначительное шелушение.

Различают несколько форм красного плоского лишая, клиническая картина соответственно также может отличаться.

Типичны характерные многоугольные бляшки.

Гипертрофическая форма - округлые крупные (более 4 см) узелки и бляшки с поверхностью, похожей на бородавку.

Атрофическая форма - на голове, туловище, подмышками при слиянии типичных высыпаний образуются лилово-бурые атрофические бляшки размером до 3 см.

Буллезная форма - появляются подкожные пузыри с толстой покрышкой.

Пигментная форма - остро поражается практически все тело, появляются, помимо типичных элементов, еще и пигментные пятна. Могут проявляться типичные высыпания во рту.

Эрозивно-язвенная форма - появляются эрозии различного размера, 1–4 см и более. Реже появляются язвы с плотными краями розово-синей окраски с локализацией на нижних конечностях.

Фолликулярная форма - на туловище и внутренней поверхности рук и ног появляются фолликулярные роговидные папулы.

В 10–15% случаев наблюдается поражение ногтей (чаще на руках), которое появляется раньше других симптомов:

В своей практике мы с вами можем встретиться только с некоторыми из форм красного плоского лишая (рис. 4-16), которые проявляются на конечностях. В любом случае при опросе мы можем собрать более полную картину и направить пациента к врачу-дерматологу.

Диагноз ставится на основании клинической картины и гистологического исследования кожи с пораженных участков.

Лечение

Цель - регресс высыпаний, предотвращение осложнений. Полностью не излечивается.

Лечение планируется врачом-дерматологом в зависимости от провоцирующего фактора, формы заболевания, выраженности и локализации высыпаний и особенностей организма.

В период обострения показаны ограничение физических и эмоциональных нагрузок и диета.

Комплекс мероприятий, включающий в себя прием системных препаратов, использование наружных средств и физиотерапию (воздействие ультрафиолетовыми лучами). Крупные бляшки удаляются посредством криодеструкции или электрокоагуляции.

Бородавка - это доброкачественное новообразование светло-телесного цвета с неровными краями на коже и слизистых оболочках. В нашей практике мы часто встречаемся с одним из типов - ладонно-подошвенными бородавками.

Жалобы

Болезненность при ходьбе.

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Причиной появления бородавок является заражение вирусом папилломы человека. Штаммы, вызывающие появление бородавок (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19–24), не озлокачествляются.

Могут передаваться контактно-бытовым путем при наличии факторов риска. Также может происходить самозаражение - перенос бородавок на другие участки.

Факторами риска являются:

Осмотр

Чаще всего бородавки появляются на руках (пальцах, ладонях, предплечьях) и стопах с подошвенной стороны.

В зависимости от вида отличаются локализация и внешний вид.

Штамм 1 вызывает появление ладонно-подошвенных бородавок на стопах и кистях (рис. 4-17). Плоские, округлые с гиперкератозом и темными пятнами - скоплениями меланина и тромбированными капиллярами. Растут внутрь, поэтому могут практически не возвышаться над кожей. Появляются преимущественно в тех же местах, где и омозолелости, - подверженных большой нагрузке. Редко превышают 2 см в диаметре.

Штаммы 2, 4 - простые бородавки (иногда мозаичные и ладонно-подошвенные) на кистях, коленях, изредка на стопах (рис. 4-18).

Они же - обычные или вульгарные бородавки, имеют четкие границы, на ощупь плотные, растут наверх и возвышаются над поверхностью кожи. Поверхность шершавая светлая. В диаметре не более 1 см.

Штаммы 3, 10 - плоские бородавки на лице (реже на голенях и кистях) (рис. 4-19). С гладкой или матовой поверхностью, телесного цвета, слегка возвышаются над поверхностью кожи. Количество может достигать нескольких сотен.

Штамм 7 вызывает появление "бородавок мясников" на кистях. Разрастания бородавок, похожие по форме на цветную капусту, часто возникают у людей, имеющих постоянный контакт с сырыми мясом и рыбой. Часто рецидивируют после удаления.

Это неполная классификация типов бородавок. Приведенные типы могут встретиться в нашей практике.

Бородавки могут образовывать группы вокруг первичной материнской бородавки.

Лечение

Консервативное заключается в применении противовирусных наружных препаратов, кератолитиков, химикатов.

Радикальное проводится посредством криодеструкции, электро- и лазерной коагуляции, хирургического удаления.

При сложных случаях врачом назначается системная терапия с приемом препаратов внутрь.

Гипергидроз - патология, при которой выделение пота организмом превышает нормальные потребности в терморегуляции.

Ладонный и подошвенный характеризуется локализацией соответственно на ладонной и/или подошвенной поверхности (рис. 4-20).

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Механизм потоотделения направлен на терморегуляцию организма и работает по следующей схеме: кожные терморецепторы подают сигнал в головной мозг (в центр терморегуляции в гипоталамусе), который, в свою очередь, подает новый сигнал через спинной мозг на периферию. Вырабатывается ацетилхолин, вещество, которое заставляет работать потовые железы. Происходит потоотделение. Пот испаряется с поверхности кожи, организм охлаждается. При гипергидрозе присутствует повышенная активность центрального отдела симпатической нервной системы, стимулируется большее выделение ацетилхолина, и соответственно потовые железы работают в усиленном режиме.

Первичный (эссенциальный, идиопатический) гипергидроз не связан с другими заболеваниями. Повышенное потоотделение характерно для периода бодрствования, а во время сна значительно снижается.

Вторичный связан с основным заболеванием или приемом препаратов, вызывающих повышенное потоотделение. Может возникать и во время сна.

Осмотр и пальпация

Влажная поверхность ладоней и стоп, иногда с вовлечением тыльной стороны.

Чаще всего стопы и ладони на ощупь холоднее остальных частей тела.

Возможны высыпания, покраснение, раздражение.

От постоянной мацерации роговой слой эпидермиса поверхности стоп и ладоней может быть рыхлым, легко соскабливаться и иметь белесый оттенок.

Лечение

Очень эффективно мультидисциплинарное сотрудничество в лечении с участием подолога и врачей: терапевта, эндокринолога, дерматолога, невролога, а иногда и психотерапевта, и хирурга.

Консервативное лечение включает медикаментозную терапию, применение космецевтических средств (антиперспирантов, присыпок, спреев), физиотерапевтические методы (ионофорез, радиочастотное воздействие, контрастные ванны, массажные методики, гимнастика), исключение провоцирующих факторов, грамотный подбор одежды и обуви.

Радикально лечение ладонно-подошвенного гипергидроза показано в редких случаях и представлено эндоскопической торакальной и поясничной симпатэктомией.

Ихтиоз (ichthyosis ) - это группа заболеваний кожи, при которых происходит нарушение ороговения эпидермиса с появлением чешуек, похожих на рыбью чешую (рис. 4-21).

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Ихтиоз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный обусловлен мутацией генов, которые меняют внешний вид и поведение кератиноцитов рогового слоя. Проявляется с рождения или в младенчестве. Точная причина приобретенного ихтиоза неизвестна. Он проявляется во взрослом возрасте под воздействием различных провоцирующих факторов:

О врожденном ихтиозе пациент знает, поскольку заболевание проявляется очень рано, поэтому нас с вами с точки зрения постановки подологического диагноза больше интересует ихтиоз приобретенный.

Осмотр

Для уточнения диагноза врач назначает анализы крови и гистологическое исследование биоптатов кожи.

Лечение

Лечение ихтиоза, как и других генетических заболеваний, достаточно специфично, поскольку пока нет генных препаратов, способных влиять на ДНК клеток, участвующих в данном процессе.

Основная задача лечения - уменьшение симптоматики и улучшение качества жизни пациента, а также лечение сопутствующих заболеваний, например при присоединении вторичной инфекции, и основного заболевания, сработавшего как провоцирующий фактор.

Лечение комплексное по назначению врача-дерматолога в стационарных или амбулаторных условиях включает в себя:

Кератодермия - группа заболеваний кожи с нарушением процесса ороговения в эпидермисе. Рассмотрим наследственные и приобретенные ладонно-подошвенные кератодермии, которые мы можем встретить в своей практике (рис. 4-22).

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Заболевание у женщин диагностируется чаще, в этом случае наблюдается патологическая сухость кожи.

Описано порядка 20 типов кератодермии, которые являются самостоятельными заболеваниями. Они возникают по причине мутации генов, которые кодируют белки, принимающие участие в процессе кератинизации.

На практике в большинстве случаев встречаются приобретенные типы на фоне таких заболеваний, как псориаз, красный плоский лишай, экзема, ихтиоз, дерматомикозы и пр., либо проявившиеся под воздействием механических и токсических факторов, гипо- и авитаминозов.

Осмотр

При ладонно-подошвенной форме присутствует лишь поражение кожи ладоней и подошв. Сначала появляются красные пятна, покрытые мелкими узелками и чешуйками.

Позже они сливаются в очаги неправильной формы.

Для сухого типа характерен гиперкератоз, а для влажного - глубокие трещины, эрозии и мокнутие.

При других формах заболевания могут наблюдаться общее нарушение кератинизации, изменение ногтей, волос, зубов, поражение глаз, нарушение слуха и пр.

Причин наследственных ладонно-подошвенных кератодермий много (гетерогенность заболевания), поэтому поставить точный диагноз на основе клинических проявлений очень сложно, назначается гистологическое исследование биоптатов кожи и в исключительных случаях молекулярно-генетическое исследование.

Лечение

При приобретенных типах кератодермии проводится лечение основного заболевания.

При генетических типах основная цель лечения - снятие симптоматики и улучшение качества жизни пациентов.

Включает в себя местное лечение, регулярный подологический уход, обучение и мотивацию пациента на постоянный ежедневный уход. В тяжелых случаях регулярное применение препаратов внутрь.

Наука генетика не стоит на месте, постоянно обнаруживаются неизвестные ранее гены, что, в свою очередь, открывает широкие возможности для исследования и разработки методов лечения многих генетических заболеваний. Возможно, со временем лечение таких заболеваний будет заключаться не только в устранении симптоматики, но и будет приводить к устойчивым результатам.

СДС - комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации.

Выделяют три формы СДС:

В соответствии с ними будет отличаться клиническая картина. Смешанная форма сочетает в себе признаки двух основных форм.

Жалобы

Общие жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Возникает примерно у 15% больных сахарным диабетом со стажем заболевания 15–20 лет.

Основные факторы риска следующие:

Осмотр и пальпация

Общие проявления

Для постановки диагноза "синдром диабетической стопы" врач собирает анамнез, проводит осмотр стоп, определяет лодыжечно-плечевой индекс, рефлексы, оценивает все виды чувствительности. А также назначает обширную дополнительную диагностику.

Лечение

Лечение мультидисциплинарное, к работе подключаются эндокринолог, хирург, ортопед-подиатр, психолог, терапевт.

Основные принципы консервативного лечения следующие.

Хирургическое лечение назначается при отсутствии эффективности консервативного. К современным методам хирургического лечения относится в том числе эндоваскулярный.

По статистике, примерно у 15% пациентов с сахарным диабетом в течение жизни устанавливается диагноз СДС и появляются трофические язвы. Из них до 24% пациентов подвергаются ампутации конечностей.

Мультидисциплинарный подход, своевременное обращение к специалистам и четкое соблюдение назначений врачей в несколько раз снижают общее количество осложнений, приводящих к ампутациям.

Меланома (от греч. melanos - черный, темный) - один из видов рака кожи, злокачественное новообразование, возникающее по причине мутации и быстрого деления меланоцитов (пигментных клеток). В примерно в 90% случаев появляется на коже, но иногда встречаются случаи образования на сетчатке глаза, слизистых и мозговых оболочках (рис. 6-1).

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Основной причиной мутации в настоящее время считают повреждение ДНК меланоцитов ультрафиолетом. В 10–15% случаев мутации обнаруживаются в антионкогенах и меланома считается наследственной.

К факторам риска относятся:

Осмотр

На ранних стадиях врач проводит также дерматоскопию и оценку регионарных лимфоузлов. Может приниматься решение о назначении гистологического исследования биоптатов.

Лечение

Лечение хирургическое - на начальных стадиях иссечение меланомы с захватом здоровых окружающих тканей. После удаления назначается иммунотерапия.

План лечения назначается врачом или консилиумом врачей в зависимости от особенностей патологии, сопутствующих заболеваний и состояния организма, возможностей и доступных способов лечения.

Плоскоклеточный рак кожи - злокачественное новообразование, развивающееся по причине мутации кератиноцитов, может вырабатывать кератин (рис. 6-2).

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Чаще возникает у взрослых после 65 лет. По статистике, мужчины заболевают чаще.

Основной причиной мутации в настоящее время считают повреждение ДНК кератиноцитов ультрафиолетом, как и при меланоме.

Может появляться на коже без новообразований и повреждений, но в большинстве случаев ему предшествуют различные патологические изменения кожного покрова.

Таким образом, можно выделить несколько факторов риска.

Очень важно определить причину возникновения опухоли для дальнейшей профилактики прогрессирования заболевания.

Осмотр и пальпация

В зависимости от формы внешний вид и локализация могут отличаться.

Экзофитная форма

Эндофитная форма

Лечение

План лечения назначается врачом в зависимости от особенностей патологии, сопутствующих заболеваний и состояния организма.

К основным методам лечения относятся хирургическое иссечение, лазерная деструкция, криодеструкция, лучевая терапия, фотодинамическое облучение, химиотерапия.

Вена состоит из нескольких слоев - оболочек (рис. 7-1).

Наружный - наиболее толстый слой венозной стенки. В нем расположены волокна коллагена и эластина, сосуды, питающие вену, и нервы. Окружает вену рыхлая соединительная ткань, фиксирующая ее.

Средний слой состоит из пучков гладких мышечных клеток с прослойками волокнистой соединительной ткани.

Внутренний слой вены состоит из эндотелия и подэндотелиального слоя.

Крупные вены нижней конечности отличаются сильным развитием мышечных элементов. Во всех трех слоях-оболочках расположены развитые пучки гладких мышечных клеток.

Во внутренней и наружной оболочках эти пучки имеют продольное направление, а в средней располагаются циркулярно.

В этих венах хорошо расположены полулунные складки - клапаны, их свободные края направлены к сердцу. Клапаны нужны для препятствования обратному току крови.

Вены нижней конечности разделяются на глубокие и поверхностные.

Варикозное расширение вен нижних конечностей - стойкое и необратимое их расширение и удлинение, возникающее в результате грубых изменений стенок, а также недостаточности клапанного аппарата вследствие генетического дефекта (рис. 7-2).

Жалобы

После длительного стояния появляются:

Легче становится во время ходьбы, лежа и при ношении компрессионных чулок.

А во время сна беспокоят судороги в икроножных мышцах.

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Конкретные причины появления заболевания неизвестны, но можно выделить несколько факторов риска.

Осмотр

Ведущим инструментальным методом диагностики является ультразвуковое дуплексное сканирование.

Лечение

Консервативное лечение направлено на устранение симптомов венозной недостаточности.

Цель радикального лечения - устранить все неправильно функционирующие вены.

Основные способы:

Первичной профилактики как таковой не существует, поскольку неизвестны точные причины появления заболевания; можно считать профилактикой своевременное обращение к врачу.

К методам вторичной профилактики относятся:

Одним из осложнений варикозного расширения вен является тромбофлебит - заболевание, при котором стенка вены повреждается изнутри и вена закупоривается в месте воспаления быстро слипающимися тромбоцитами - тромбом (рис. 7-3).

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Тромбофлебит развивается у большинства больных с варикозным расширением вен, но есть еще ряд факторов, которые также влияют на его появление.

К ним можно отнести:

Осмотр и пальпация

К методам диагностики относятся спиральная КТ, ангиопульмонография, УЗИ с допплерографией.

Лечение

Осложнения тромбофлебита опасны для жизни! Тромбы могут мигрировать в глубокие вены и далее в ветви легочной артерии, развивается тромбоэмболия легочной артерии.

Основная цель консервативного лечения - уменьшение местных симптомов. Она включает в себя антикоагулянтную терапию, ношение компрессионного трикотажа, медикаментозную, физиотерапию.

К методам радикального лечения относятся кроссэктомия, тромбэктомия, пликация, имплантация кава-фильтра.

Лазерное лечение представлено эндовенозной лазерной коагуляцией.

Профилактика тромбофлебита заключается в снижении факторов риска данного заболевания.

Хроническая венозная недостаточность - заболевание, характеризующееся нарушением венозного оттока крови в нижних конечностях (рис. 7-4).

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

Одно из самых часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Может существовать и без проявлений варикозного расширения вен, поэтому не нужно путать эти два заболевания.

Часто заболевание начинается у женщин во время беременности.

Основные факторы риска таковы:

Осмотр

К инструментальным методам исследования относятся в первую очередь дуплексное ангиосканирование вен и УЗИ.

Лечение

К оперативным методам можно отнести эндовазальную лазерную коагуляцию и склеротерапию.

К консервативным методам лечения относятся:

Профилактика

Необходимо ежедневно гулять по 2–3 км, заниматься спортивной ходьбой, бегать, плавать, ездить на велосипеде.

При стоячей работе необходимо делать перерывы и периодически лежать с приподнятыми ногами.

Нужно максимально снизить частоту посещения бань и саун, а также приема горячих ванн, лучше их полностью исключить при наличии симптомов.

Сократить время пребывания на солнце.

Придерживаться диеты по назначению врача, следить за массой тела.

Правильно подбирать обувь, придерживаться принципа правильного распределения массы тела в зависимости от высоты каблука.

Носить подобранный специалистом компрессионный трикотаж.

Не перетягивать ноги тугими носками или колготками, узкими штанами и т.п.

Васкулит - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалением стенок различных сосудов (рис. 8-1).

Жалобы

Anamnesis morbi и anamnesis vitae

В зависимости от того, чем было спровоцировано заболевание, васкулиты делятся на первичные и вторичные.

Первичные васкулиты появляются по до сих пор не установленным точно причинам, аутоиммунный характер происхождения считается основным.

Вторичные появляются на фоне инфекционных, онкологических заболеваний, сильного изменения температуры тела, проведенной вакцинации и т.д.

Осмотр

Лечение

Врач-ревматолог выявляет вид васкулита и назначает индивидуальное лечение.

Васкулит - это собирательное название группы заболеваний, которых на сегодняшний день выявлено много, все они носят хронический прогрессирующий характер, поэтому терапия должна быть комплексная и длительная.