Ортопедия

ВВЕДЕНИЕ

Началом хирургического лечения пациентов, страдающих поясничным остеохондрозом, можно считать сообщения W.J. Mixter, J.S. Bаrr (1934), J. Louw (1939) об удалении грыж дисков. С этого времени накоплен богатый материал по использованию грыжэктомии как основного метода хирургического лечения определенных клинических форм межпозвонкового остеохондроза. Несмотря на хороший результат в ближайшем послеоперационном периоде, к таким операциям в настоящее время возникла более сдержанная оценка их эффективности (уровень доказательств 2+).

Углубленное изучение биомеханики позвоночника и патогенетических механизмов остеохондроза позволило сделать вывод о необходимости у некоторых больных с выраженным поражением диска, сегментарной нестабильностью в стабилизации межпозвонкового сочленения при хирургических вмешательствах.

При некоторых проявлениях межпозвонкового остеохондроза предпочтительными являются вмешательства на передних и переднебоковых поверхностях пораженного межпозвонкового диска для его субтотального удаления, восстановления межсегментарных взаимоотношений, стабилизации пораженного сегмента, передней декомпрессии невральных структур.

Операция переднего спондилодеза впервые проведена В.Д. Чаклиным в 1931 г. В последующем был разработан ряд модификаций операции В.Д. Чаклина. К таким можно отнести операцию расклинивающего корпородеза, предложенную и обоснованную профессором Я.Л. Цивьяном (1961).

Недостатком межтелового спондилодеза, использующего только компактно-спонгиозный костно-пластический материал, является необходимость для пациента в послеоперационном периоде длительного постельного режима (2-5 мес) и последующей фиксации корсетом (до года после операции) с максимально возможным исключением физических нагрузок на позвоночник. Кроме того, чем больше задействовано сегментов, тем больше опасность нарушений процесса остеогенеза при формировании межтелового костного блока, образования ложного сустава на одном или даже нескольких уровнях (от 4 до 7%). При использовании костных трансплантатов имеется опасность их ранней дислокации, переломов, уменьшения высоты межтеловых промежутков с рецидивом инклинации суставных отростков. Компактно-спонгиозный костный трансплантат большей частью не в состоянии обеспечить надежную первичную стабилизацию оперированного сегмента позвоночника. Устранению указанных недостатков и способствует использование различных модификаций межтеловых эндофиксаторов (уровень доказательств 2+).

В последние годы за рубежом и в меньшей степени у нас в стране эндоскопические технологии активно внедряются в вертебрологии, особенно при дегенеративной патологии позвоночника. Однако у эндоскопических способов лечения дегенеративных поражений позвоночника имеются и недостатки: ограниченные возможности для ревизии позвоночного канала, сложность достижения полноценной декомпрессии при наличии костно-хрящевых форм компрессии корешков или протяженном (по длиннику и по поперечнику) стенозе позвоночного канала. Пункционные перкутанные операции, будучи минимально инвазивными и обладая рядом несомненных достоинств, занимают тем не менее промежуточное место между консервативными и оперативными методами лечения и по сравнению с открытыми вмешательствами имеют более ограниченные возможности и показания [2]. Пункционные эндоскопические операции неэффективны при часто встречаемых дегенеративных стенозах позвоночного канала, а также при секвестрированных и мигрировавших грыжах диска [5]. Кроме того, невозможна прямая визуализация патологического субстрата и нервных элементов позвоночного канала, что ограничивает эффективность таких хирургических вмешательств и показания к ним. В 1977 г. W. Cаspаr [9] и в 1978 г. R.W. Williаms [17] сообщили о разработанных ими способах микрохирургической поясничной дискэктомии с использованием операционного микроскопа. Широкому распространению этой операции по всему миру способствовали возможность полноценной ревизии позвоночного канала, хорошие непосредственные результаты и ее относительно малая травматичность. Так, по данным C.T.E. Pаppаs и H. Weber [15, 16], уровень положительных результатов микродискэктомий был довольно постоянным - от 76 до 93% (хотя применялись разные критерии оценки результатов).

Увеличивающаяся средняя продолжительность жизни в сочетании с требованиями сохранения ее качества побуждают к разработке и внедрению минимально инвазивных методик, позволяющих при сохраненной радикальности хирургического вмешательства уменьшать ятрогенную агрессию [9, 13]. Их применение приводит к уменьшению болевого синдрома, ускорению реабилитации больных и сокращению сроков госпитализации [3, 8, 14]. Вместе с тем, несмотря на существенный прогресс и доступность разработанных хирургических технологий лечения дегенеративной патологии позвоночника, объективно оценить преимущества каждой из них не всегда просто. Не определены четкие рекомендации и ограничения, которые могли бы служить руководством для выбора тактики в каждой конкретной клинической ситуации.

Одним из направлений в хирургии позвоночника является развитие технологий динамической стабилизации [10]. Эта концепция практически реализовалась разработкой и внедрением имплантатов, разгружающих позвоночный двигательный сегмент, восстанавливающих его рациональную биомеханику путем ограничения только патологически направленного движения, при сохранении движения в других направлениях и плоскостях. Применение имплантатов для динамической стабилизации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника как самостоятельное решение или в сочетании с ригидной стабилизацией привлекает все большее внимание, учитывая проблему смежного сегмента [1, 11], однако остается много спорных вопросов и неоднозначно трактуемых результатов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Остеохондроз позвоночника - это дегенеративно-дистрофическое мульти-факториальное, хронически рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента, проявляется в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами.

Точная топическая диагностика спондилогенных пояснично-крестцовых корешковых синдромов наиболее важна для ортопедов и нейрохирургов, занимающихся оперативным лечением пациентов со стойкими поясничными болями и поражениями спинномозговых нервов пояснично-крестцовых сегментов. Подробный анализ клинических, рентгенологических данных, использование современных параклинических диагностических методов позволяет определить патогенетически обоснованный и оптимальный вид хирургического лечения.

Существует ряд объективных причин, которые делают диагностическую задачу весьма непростой. Их подразделяют на две большие группы.

К первой группе относят индивидуальные различия позвоночно-корешково-спинномозговых взаимоотношений: это вариабельность числа поясничных и крестцовых позвонков, вариабельность уровня выхода корешков из спинного мозга и слитное их формирование, встречаемое, по данным Loredo и Bаrd (1988), в 1-3% случаев, а также другие варианты развития нервной ткани, например: короткий мешок твердой мозговой оболочки с высоким отхождением S1 корешков, асимметричное выхождение корешков из спинного мозга, вариабельность чувствительной и двигательной иннервации нижних конечностей волокнами, входящими в состав того или иного спинномозгового нерва, и пр. Данные причины могут приводить к несоответствию между неврологической симптоматикой и топографией очага компрессии невральных структур позвоночного канала (уровень доказательств 2++).

Ко второй группе относят причины, приводящие к появлению неврологической симптоматики на пояснично-крестцовом уровне и вписывающиеся в понятие «люмбоишиалгический симптомокомплекс». Сюда относят патологические состояния, которые возникают вследствие развития дегенеративных процессов (остеохондроз с экструзией или протрузией дисков и задними остеофитами, спондилез, спондилоартроз с гипертрофией и остеофитами дугоотростчатых суставов, изменения со стороны желтой связки и эпиду-ральной клетчатки, нестабильность в позвоночном двигательном сегменте) и вариабельность функциональных вертеброневральных взаимоотношений при нагрузках на позвоночный столб. Также сюда же входят корешковые синдромы при других заболеваниях: истинный, или врожденный, спонди-лолистез, опухоли корешков, эпидуральной клетчатки, спинного мозга и его оболочек, самих позвонков, синовиальные кисты дугоотростчатых суставов, истинные кисты и псевдокисты твердой мозговой оболочки, арахноидальные кисты, эпидуральные и арахноидальные спаечные процессы, гипертрофия и извитость корешков «конского хвоста», туберкулезный спондилит; некоторые аномалии развития позвоночника (аномалия тропизма, гиперплазия поперечных отростков, полудужек, аплазии полудужек и суставных отростков) (уровень доказательств 2++).

Кроме того, следует учитывать значение заболеваний, вызывающих похожие клинические проявления. К ним относят сосудистые заболевания ног, заболевания органов живота и малого таза, патологию крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, инфекции и интоксикации, ишемические и посттравматические невриты нижних конечностей.

Тщательно собранные жалобы и анамнез больного позволяют предположить те или иные формы дегенеративных поражений позвоночника.

Грыжи дисков возникают у больных среднего возраста, ведущих активную трудовую деятельность. Они сопровождаются значительными неврологическими нарушениями по корешковому типу, чаще всего поражается один спинномозговой нерв. Образованию грыжи диска обычно предшествуют эпизоды поясничных болей, часто связанных с физическими нагрузками. Консервативное лечение при больших выпавших фрагментах пульпозного ядра диска неэффективно (уровень доказательств 1+).

При неврологическом обследовании можно предположительно сориентироваться в отношении локализации компримирующего процесса по длиннику и поперечнику позвоночного канала, оценивая всем известную топику неврологических нарушений:

Отмечаются следующие синдромы компрессии корешков шейных спинномозговых нервов, которые обычно сдавливаются в межпозвонковом отверстии над одноименным позвонком.

Однако нужно помнить о вариабельности строения спинного мозга, его корешков и позвоночника. Последнее условие диктует необходимость рентгенологического исследования всего позвоночного столба с целью уточнения количества позвонков и их принадлежности к тому или иному его отделу.

При несоответствии клинических нейротопических данных и данных дополнительных методов исследования возникает необходимость в наиболее полном и детальном обследовании больного с использованием всех доступных методов.

В настоящее время наряду с клиническими данными врачи располагают большим арсеналом дополнительных методов исследования. При предоперационной диагностике поясничного остеохондроза используют следующие методы: обзорную, прицельную и функциональную рентгенографию позвоночника, эпидурографию, веноспондилографию, артериографию позвоночника и спинного мозга с применением метода дигитальной субтракции, спондилоартрографию, дискографию, пневмомиелографию, миелосаккора-дикулографию, компьютерную томографию (КТ), КТ с субарахноидальным или перидуральным контрастированием, магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Высокоинформативными методами диагностики спондилогенных радикулопатий являются миелография с водорастворимыми неионными контрастными веществами, МРТ и КТ. Они имеют значительное преимущество перед остальными методами ввиду их высокой информативности, разрешающей способности и неинвазивности (уровень доказательств 1+). Однако необходимо отметить, что ни тот, ни другой метод в единственном числе не является эталонным для хирургов-вертебрологов, что заставляет их использовать дополнительные уточняющие методы исследования, в том числе инвазивные (перидурографию, миелографию, постмиелографическую КТ), позволяющие во многих случаях уточнить предоперационный диагноз.

Выявление больших грыжевых выпячиваний дисков обычно не представляет сложностей. МРТ позволяет с большой точностью определить локализацию грыжевого выпячивания по длиннику и поперечнику позвоночного канала, степень дегенерации межпозвонковых дисков и нарушения циркуляции ликвора при компрессии дурального мешка и арахноидальных спаечных процессах, дифференцировать грыжевые выпячивания дисков от адгезивных процессов в эпидуральной клетчатке, воспалительных процессов, а также опухолевых и сосудистых новообразований. С некоторой погрешностью при МРТ можно установить размеры позвоночного канала и грыжи диска. Ввиду неинвазивности метода он может быть выполнен в амбулаторных условиях.

Выявить простой разрыв фиброзного кольца диска без грыжеобразования позволяет дискография, проведенная после исключения грыжи диска перечисленными выше методами.

Для постановки диагноза и патогенетического подхода к лечению остеохондроза используется ряд классификаций.

Клинико-патогенетическая классификация А.И. Осны [6, 7], отражающаяся в виде четырех последовательных стадий дегенеративно-дистрофического поражения.

L.Armstrong (1952) предложил следующую классификацию остеохондроза позвоночника.

Остеохондроз надо дифференцировать от ряда заболеваний, имеющих схожие клинические и морфологические проявления (уровень доказательств 1+). К данным нозологическим формам относятся: истинный или врожденный спондилолистез, опухоли корешков, эпидуральной клетчатки, спинного мозга и его оболочек, самих позвонков, синовиальные кисты дугоотростчатых суставов, истинные кисты и псевдокисты твердой мозговой оболочки, арахноидальные кисты, эпидуральные и арахноидальные спаечные процессы, гипертрофия и извитость корешков «конского хвоста», туберкулезный спондилит; некоторые аномалии развития позвоночника (аномалия тропизма, гиперплазия поперечных отростков, полудужек, аплазии полудужек и суставных отростков).

Консервативное лечение дорсопатий включает медикаментозную терапию и различные методы немедикаментозного воздействия. Для лечения дорсопатий с рефлекторным болевым синдромом используются препараты, действие которых направлено на купирование острого болевого синдрома (терапия при обострении), такие как:

Для лечения дорсопатий с корешковым болевым синдромом и с симптомами неврологического дефицита спектр препаратов расширяется, используются:

К немедикаментозным методам воздействия относятся:

Мануальная терапия направлена на устранение функциональной блокады двигательного сегмента, возникшей в результате неадекватного статического (например, неправильная рабочая поза) или динамического (резкое движение при выполнении физического упражнения, поднятие тяжести и т.д.) воздействия на позвоночник.

Массаж имеет самостоятельное значение и является методом патогенетической терапии при нейродистрофических мышечных, связочно-суставных, костных, вегетативно-сосудистых синдромах, так как нормализует трофику тканей за счет улучшения микроциркуляции, лимфообращения, обмена веществ. Стимуляция механорецепторов при глубоком массаже рефлекторно блокирует болевые импульсы с периферии на уровне спинного мозга. Механическое воздействие на очаг дистрофии в мышцах, сухожилиях, связках, фасциях разрывает фиброзные сращения, а улучшение перфузии тканей способствует удалению из них продуктов распада).

Пациенты с вертеброгенной патологией подвержены функциональным расстройствам нервной системы, они нуждаются в коррекции их психического состояния, так как им приходится испытывать и противостоять хронической изнуряющей боли. Боль имеет тенденцию цефализироваться, трансформироваться в болезненное переживание, а затем и в болезненное поведение, когда все действия, реакции человека подчинены боли и зависят от нее.

Наиболее перспективные методы консервативного лечения - сочетание патогенетически обусловленной терапии хондропротективными препаратами в течение длительного времени с комплексными немедикаментозными методиками лечения. При этом для обеспечения приверженности терапии и поддержания должного уровня физической активности необходимо проведение специальных образовательных программ для пациентов с дорсопатиями.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Перечень заболеваний с кодами по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 1-1.

Примечание: БДУ - без других указаний.

Абсолютные показания к оперативному лечению при остеохондрозе позвоночника:

Относительные показания к оперативному лечению при остеохондрозе позвоночника:

Перечисленные варианты показаний к хирургическому лечению остеохондроза диктуют проведение декомпрессии. В ряде случаев оперативное вмешательство должно быть дополнено динамической или ригидной фиксацией сегмента (-ов).

Показания для проведения динамической или ригидной фиксации после декомпрессии:

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Решение вопроса о хирургическом лечении требует патогенетического и строго индивидуального подхода, учитывающего цель операции, результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Следовательно, основной задачей плановой операции является выбор наиболее рационального метода хирургического лечения и анестезиологического обеспечения, а в ряде случаев, учитывая данные предоперационного обследования, требуется отсрочка или отказ от хирургического вмешательства.

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Предоперационное обследование

Клиническое обследование включает осмотр у нейроортопеда (нейрохирурга), невролога, терапевта и при необходимости - у иных специалистов.

Рентгенографическое обследование: обзорные и функциональные рентгенограммы, магнитно-резонансное исследование, спиральная КТ, при необходимости дополненная интрадуральным введением контрастного вещества.

Лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, свертывающая система, группа крови и Rh-фактор, электрокардиография (ЭКГ), электронейромиография (по показаниям).

Хирургическое лечение остеохондроза зависит от вида его проявлений: компрессионные или рефлекторные симптомы. Оперативное воздействие может варьировать от мини-инвазивной пункционной манипуляции (при рефлекторных болевых проявлениях) до декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства (при компрессионных формах остеохондроза).

При рефлекторных проявлениях остеохондроза (протрузия диска или выраженная дегенерация межпозвонкового диска с грубым спондилезом) хирургическое лечение заключается в проведении внутридискового пункционного лечебно-диагностического воздействия.

При компрессионных формах остеохондроза (грыжа межпозвонкового диска, сегментарная нестабильность или их сочетание) выполняются декомпрессия, стабилизация или декомпрессивно-стабилизирующее воздействие на пораженный позвоночно-двигательный сегмент.

Описание методики холодноплазменной нуклеопластики на шейном уровне (С3-D1)

Для выполнения нуклеопластики на шейном уровне применяется переднебоковой доступ под непрерывным визуальным контролем (с помощью электронно-оптического преобразователя - ЭОП). Пациент находится в положении на спине, голова немного запрокинута назад. Область проведения операции обрабатывается антисептиками по стандартной методике.

Игла-проводник вводится в центр диска. Введение иглы-проводника осуществляют чрескожно, пальпируя и раздвигая пальцами важные анатомические структуры (трахея сдвигается к средней линии, нерв в нервно-сосудистый пучок, включая сонную артерию и грудино-ключично-сосцевидную мышцу, смещают латерально).

После того как игла-проводник окажется в нужном положении (по данным визуализации), из нее извлекается мандрен и вводится электрод Perc-DC. После введения электрод фиксируется. Вводить электрод следует осторожно, чтобы не повредить активный контакт, расположенный на кончике электрода.

Электрод подключается к базовому блоку System 2000 ArthroCаre. Для выполнения операции используется мощность «2». Для проверки правильности размещения электрода подается кратковременный ток (0,5 с) в режиме «Коагуляция». Если отмечается стимуляция пациента, необходимо проверить правильность введения электрода.

При использовании режима «Абляция» электрод проворачивается на 180° вокруг своей оси в течение 5-10 с. После этого электрод вместе с проводником вытягивают на 1-2 мм наружу и повторяют процедуру. В сумме создается 2-3 области абляции в зависимости от размеров грыжи.

Электрод снимается с фиксатора и втягивается в полость иглы-проводника, после чего они вместе извлекаются наружу.

Накладывается стерильная повязка.

Описание методики холодноплазменной нуклеопластики на поясничном уровне

Для выполнения нуклеопластики на уровнях L2-L5 применяется способ пункции поясничного диска по deSeze. Введение иглы-проводника осуществляется чрескожно.

Пациент находится в положении на животе, область проведения операции обрабатывается антисептиками по стандартной методике, игла вкалывается на 12 см латеральнее остистых отростков и направляется под углом 45° к позвоночнику. Положение иглы контролируется ЭОП.

Для нуклеопластики на уровне L5-S1 диска в дополнение к описанному выше способу используется метод Erlаcher: игла вкалывается на 1,5 см латеральнее остистого отростка и проникает в диск между корешком и дуральным мешком. Положение иглы контролируется ЭОП.

Игла-проводник вводится в центр диска. После того как игла-проводник окажется в нужном положении (по данным визуализации), из нее извлекается мандрен и вводится электрод Perc-DLR. После введения электрод фиксируется. Вводить электрод следует осторожно, чтобы не повредить активный контакт, расположенный на кончике электрода.

Электрод подключается к базовому блоку System 2000 ArthroCаre. Для выполнения операции используется мощность «2». Для проверки правильности размещения электрода подается кратковременный ток (0,5 с) в режиме «Коагуляция». Если отмечается стимуляция пациента, необходимо проверить правильность введения электрода.

При использовании режима «Абляция» электрод проводится в диск в течение 5-10 с, затем в режиме «Коагуляция» совершается обратное движение электрода. В последующем электрод поворачивается вокруг своей оси на 30° и операция повторяется до первоначального положения электрода (электрод должен совершить оборот на 180°). Последовательно выполняется 6 проходов, образующих систему из расходящихся ходов, уменьшающих объем ядра и блокирующих повторное пролабирование из-за склеротических изменений. По завершении электрод вместе с проводником вытягивают на 1-2 мм наружу и повторяют процедуру.

Электрод снимается с фиксатора и втягивается в полость иглы-проводника, после чего они вместе извлекаются наружу.

Накладывается стерильная повязка.

Сама процедура, получившая название «нуклеопластика», выполняется за 20-30 мин под местным обезболиванием и не требует последующей госпитализации пациента. Таким образом, возможно быстрое устранение одной из основных причин заболевания.

Послеоперационное ведение пациентов

Пациент активизируется через 15-20 мин после вмешательства. Необходимо соблюдение охранительного ортопедического режима в течение 5 сут. Фиксация шеи или поясницы пациента в послеоперационном периоде проводится по личному усмотрению врача исходя из конкретной клинической картины.

2. Химическая дерецепция межпозвонковых дисков

Показания к применению медицинской технологии: болевой и иные рефлекторные синдромы, обусловленные дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника, при неэффективности консервативной терапии в течение 2-4 нед.

Химическая (медикаментозная) дерецепция (денервация)

Объем вводимого одномоментно раствора на каждом этапе соответствует размерам диска (0,1-0,3 мл - для диска шейного отдела позвоночника; 0,5-1,0 мл - для диска поясничного отдела позвоночника). С целью получения стойкой, надежной, не подлежащей обратному развитию денервации раздражаемых рецепторов используют смесь 96% этилового спирта с местным анестетиком (например, 2% лидокаин или 2% прокаин) в соотношении 1:1. В каждый диск медленно вводят спиртовой раствор анестетика несколько раз (в среднем по 3-4 раза) с перерывом 1-3 мин до тех пор, пока последнее введение не будет совершенно безболезненным. При необходимости дополнительного определения степени дегенерации диска и наличия разрывов фиброзного кольца перед использованием технологии выполняют дискографию; если диагностируется разрыв фиброзного кольца, спирт не вводится из-за предполагаемой неэффективности процедуры и опасности попадания в эпидуральное пространство. Длительность процедуры в целом около 30-40 мин. Таким образом, возможно быстрое устранение рефлекторно-болевых синдромов.

Медикаментозная дерецепция дисков шейного отдела позвоночника (С2-D1)

Для выполнения дерецепции на шейном уровне применяют переднебоковой доступ под визуальным и флюороскопическим контролем. Пациент находится в положении на спине, голова немного запрокинута назад. Область проведения операции обрабатывают антисептиками по стандартной методике.

Введение иглы осуществляют чрескожно, пальпируя и раздвигая пальцами важные анатомические структуры. Трахею сдвигают к средней линии, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и нервно-сосудистый пучок, включая сонную артерию, смещают латерально. Производят пункцию пораженного и смежных с ним дисков. После того как иглы установлены в нужном положении (по данным ЭОП-визуализации), проводят дископункционное диагностическое воздействие путем внутридискового введения 4% стерильного раствора натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната^♠). При этом происходит раздражение рецепторов фиброзного кольца и «воспроизведение» болевых синдромов данного пациента. Пациент как бы узнает свои боли по их локализации и характеру. Это вторично с большой точностью доказывает зависимость болевого синдрома от исследуемого диска; после чего при введении местного анестетика в диск воспроизведенный болевой синдром исчезает.

В каждый диск медленно вводят спиртовой раствор анестетика несколько раз (в среднем по 3-4 раза) до тех пор, пока последнее введение не будет совершенно безболезненным. Это свидетельствует о наступившей деструкции («химической перерезке») нервных окончаний периферии диска, контактирующих с трещинами диска.

Медикаментозная дерецепция дисков поясничного отдела позвоночника

Для выполнения вмешательства на уровнях L2-S1 применяют один из существующих способов пункции поясничных дисков (трансдуральный, экстрадуральный и т.д.). Пациент находится в положении на животе. Область проведения операции обрабатывают антисептиками.

Введение и положение иглы контролируют по ЭОП. Иглу вводят в диск; желательно ближе к центру диска. После этого производят диагностическое, затем лечебное воздействие по описанной выше методике (рис. 1-1 на цветной вклейке).

Послеоперационное ведение пациентов

Пациент активизируется через 30-60 мин после вмешательства. Необходимо соблюдение охранительного ортопедического режима в течение 5-7 сут. Фиксация шеи или поясницы пациента в послеоперационном периоде проводится по назначению врача, исходя из конкретной клинической картины.

II. Хирургическое лечение компрессионных форм остеохондроза

1. Декомпрессивные хирургические воздействия

lа. Микрохирургические декомпрессивные вмешательства при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника (по Саspаr)

Оптимальное положение пациента на операционном столе - коленно-грудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.

Место разреза (над искомым междужковым промежутком) определяется с помощью ЭОП с П-образной металлической рамкой, размещаемой в поясничной области пациента, и отмечается маркером.

В намеченном месте делается кожный разрез длиной 30-50 мм. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз. Глубжележащие паравертебральные мышцы над нужным междужковым промежутком отсекаются от остистого отростка и отводятся в сторону тупым крючком. К искомому междужковому промежутку устанавливается ранорасширитель. Эта процедура открывает интраламинарное окно, часть верхне- и нижележащей дужки, часть фасетки и желтую связку. Затем операция проводится под увеличением (с помощью микроскопа или бинокулярных луп). В нужном междужковом промежутке в поперечном направлении рассекается желтая связка. Кусачками желтая связка иссекается полностью. Этим обеспечивается обнажение дурального мешка и нервного корешка. При высоком отхождении спинномозгового корешка выполняется резекция каудальной части вышележащей дужки позвонка. Проводится оценка состояния корешка и дурального мешка: цвет, напряжение, наличие или отсутствие передаточной пульсации. После точной идентификации нервного корешка он отводится с помощью корешкового ретрактора. Ретрактор нервного корешка и твердой мозговой оболочки позволяет отодвинуть нервный корешок и предотвратить повреждение эпидуральных сосудов и невральных структур (см. рис. 1-6 на цветной вклейке). При необходимости эпидуральные вены коагулируются. Производится ревизия эпидурального пространства. При обнаружении транслигаментарной грыжи диска дисковыми кусачками производятся удаление секвестра и кюретаж диска через отверстие в фиброзном кольце. При отсутствии дефекта в фиброзном кольце производятся рассечение задней продольной связки и удаление грыжи диска. При необходимости проводится кюретажем. После удаления грыжи диска вновь проводится оценка состояния дурального мешка и корешка. При сохраняющейся компрессии (при наличии стеноза) выполняется дополнительная резекция костных и хрящевых структур до достижения полной декомпрессии нервных структур. Апоневроз и подкожная клетчатка сшиваются узловыми швами, после чего выполняется внутрикожный шов и накладывается асептическая повязка. Время операции приблизительно составляет 25-45 мин.

Данная технология может быть самостоятельной или являться одним из этапов при выполнении декомпрессивно-стабилизирующей операции.

1б. Эндоскопическая дискэктомия (по Destаndаu)

Оптимальное положение пациента на операционном столе - коленно-грудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.

Место разреза (над искомым междужковым промежутком) определяется с помощью ЭОП с C-образной металлической рамкой, размещаемой в поясничной области пациента, и отмечается маркером (рис. 1-2).

В намеченном месте делается кожный разрез длиной 10-15 мм. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз. Глубжележащие паравертебральные мышцы над нужным междужковым промежутком отсекаются от остистого отростка и отводятся в сторону тупым крючком. Эндоскопический операционный тубус с обтуратором вводится через разрез в направлении заднего отдела дужки позвонка, после чего обтуратор убирается. Жировая клетчатка в искомом междужковом промежутке удаляется с помощью тупфера и кусачек, после чего открываются интраламинарное окно, часть верхне- и нижележащей дужки, часть фасетки и желтая связка. В тубус устанавливается рабочая вставка (рис. 1-3), имеющая канал для эндоскопа, канал для отсасывания, канал для хирургических эндоскопических инструментов, а также регулируемый и интегрированный ретрактор для нервных корешков.

К эндоскопу стерильно подключается видеокамера. Трубка общехирургического аспиратора и эндоскоп вводятся в соответствующие каналы. Коническая форма тубуса позволяет установить угол в 20° между эндоскопом и рабочим каналом. Эндоскоп с углом 0° обеспечивает отличный обзор операционного поля без каких-либо помех. Рабочий конец хирургического инструмента всегда виден, что сводит к минимуму риск повреждения нервных структур. Под эндоскопическим контролем кусачками осуществляется экономная резекция каудальной порции вышележащей дужки. Поскольку хирург видит операционное поле изнутри, обеспечивается ограниченная резекция кости. Резекция кости обеспечивает доступ к месту верхнего прикрепления желтой связки, которая также резецируется кусачками, благодаря чему обеспечивается обнажение дурального мешка и нервного корешка. После точной идентификации нервного корешка он отводится с помощью ретрактора. При необходимости коагулируются эпидуральные вены. Встроенный ретрактор для нервного корешка и твердой мозговой оболочки позволяет отодвинуть нервный корешок и предотвратить повреждение эпидуральных сосудов и невральных структур. В зависимости от локальных находок выполняется микродискэктомия, включающая экстракцию пульпозного ядра и экономный кюретаж диска.

Ушивание раны. Операционный тубус с рабочей вставкой удаляется. Апоневроз и подкожная клетчатка сшиваются рассасывающимися узловыми швами, после чего выполняется внутрикожный шов и накладывается асептическая повязка. Время операции приблизительно составляет 30-40 мин.

Послеоперационное ведение. За 30 мин до выполнения разреза вводится суточная доза антибиотиков в качестве профилактики инфекционных осложнений. Дальнейшее применение антибиотиков, как правило, нецелесообразно. Пациенту разрешается вставать и ходить через 4-5 ч после операции. При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на 3-4-е сутки после операции. После выписки из стационара рекомендуются наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима (ограничение статических и динамических нагрузок на поясничный отдел позвоночника) в течение 3-4 нед, ношение съемного полужесткого ортопедического корсета в течение 3-4 нед.

2. Декомпрессивно-стабилизирующие хирургические воздействия

2а. Динамическая стабилизация сегмента (-ов)

Динамическая транспедикулярная фиксация системой DYNESYS.

Обезболивание: тотальная внутривенная анестезия в условиях искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.

Положение пациента на операционном столе - на животе или в коленно-грудном положении, обычное для выполнения транспедикулярной фиксации. Операция выполняется под эндотрахеальным обезболиванием из срединного доступа. Мышцы отводятся в стороны, обнажаются дужки и фасеточные суставы фиксируемых позвонков до поперечных отростков. Педикулярные винты вводятся в позвонки латерально от суставов; при этом суставы должны по возможности оставаться интактными для сохранения их функции (рис. 1-3).

Дальнейший монтаж системы заключается в установке полимерных упругоэластичных элементов - спейсера и корда, обеспечивающих динамическую фиксацию позвоночного сегмента (рис. 1-4).

В зависимости от распространенности поражения динамическую фиксацию инструментарием DYNESYS выполняют на одном, двух или трех уровнях, но чаще фиксация является моносегментарной.

Динамическая межостистая фиксация имплантатом DIAM. Обезболивание: тотальная внутривенная анестезия в условиях искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.

Оптимальное положение пациента на операционном столе - коленно-грудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.

После выполнения декомпрессивного этапа операции производится разрез грудопоясничной фасции с противоположной стороны, параллельно линии остистых отростков, отводится в сторону параспинальная мускулатура. В соответствующем межостистом промежутке иссекается межостистая связка с сохранением надостистой. Затем со стороны основного этапа операции вводится дистрактор в межостистый промежуток таким образом, что его бранши располагаются в основании остистых отростков на смежных краях, затем производится дистракция промежутка. Далее с помощью специальных шаблонов производится измерение высоты межостистого промежутка, необходимое для правильного подбора размера межостистого имплантата. Подобранный межостистый имплантат зажимается в специальном держателе и затем вводится в сформированный межостистый дефект. После извлечения держателя межостистый имплантат расправляется, прочно фиксируясь в межостистом промежутке (рис. 1-5). Снимается межостистый дистрактор. Затем дополнительно имплантат фиксируется с помощью специальных лигатур к выше- и нижележащим остистым отросткам, с последующим закреплением их металлическими клипсами в петлях имплантата.

Динамическая межостистая фиксация имплантатом COFLEX.

Обезболивание: тотальная внутривенная анестезия в условиях искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.

Оптимальное положение пациента на операционном столе - коленно-грудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.

После выполнения декомпрессивного этапа операции производится разрез грудопоясничной фасции с противоположной стороны, параллельно линии остистых отростков, отводится в сторону параспинальная мускулатура. От соответствующих остистых отростков отсекается надостистая связка, которая затем отводится в сторону. Затем в соответствующем межостистом промежутке иссекается полностью межостистая связка. Далее с помощью специальных шаблонов производится измерение высоты межостистого промежутка, необходимое для правильного подбора размера нужного межостистого имплантата. После этого подобранный межостистый имплантат вводится в сформированный межостистый дефект, одновременно при этом дистрагируя позвоночный сегмент (рис. 1-6).

Послеоперационное ведение.

Пациент может быть активизирован на 1-2-е сутки после операции. Швы снимают через 7-10 дней. Рекомендуется ношение съемного полужесткого ортопедического корсета, обычно в течение 4-6 нед.

После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима, ограничение статических и динамических перегрузок на позвоночник, санаторно-курортное лечение, физиолечение, повторные курсы сосудистой терапии, по показаниям - нестероидные противовоспалительные средства.

2б. Ригидная стабилизация сегмента (-ов)

Транспедикулярная фиксация.

Пациента располагают на операционном столе в положении на животе. Позвоночнику придается физиологическое для отдела положение. При таком расположении предотвращается появление венозного застоя и компрессии брюшной полости, снижается вероятность венозного кровотечения во время операции.

Осуществляется задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяженность и расположение доступа зависят от количества уровней поражения, требующих оперативного лечения. После обнажения задних структур позвоночника прежде всего необходимо верифицировать точку введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекции, а более точно - по данным томографического исследования. Для определения будущего положения винтов могут быть использованы другие вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней нижней стенки корня дужки. Это особенно важно в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений (рис. 1-7).

На поясничном отделе практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться на 5° на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L1 к L5.

В крестцовом отделе правильное расположение винтов является сложной задачей вследствие вариабельности его анатомического строения. Винты могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор является чрезвычайно важным для получения желаемого результата. В целом точка введения винтов расположена на пересечении двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава L5-S1, и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии и направлены к переднему углу промонториума. Альтернативной возможностью является введение винтов более сагиттально или параллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введенные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю латеральной массы крестца.

После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие глубиной около 5 мм. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием ЭОП. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. Винт необходимой длины закрепляют в специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка.

После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы. Для всех конструкций общепринята установка стержней на винтах и поперечной деротационной системой между стержнями тяги. Методика требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем (рис. 1-8).

К осложнениям, связанным с техникой выполнения оперативного вмешательства, относятся неправильный выбор точки введения транспедикулярного винта, недостаточный доступ, расположение винтов на разной высоте. Обычной ошибкой является неправильный выбор точки введения транспедикулярного винта. Например, излишне латерально, на основании поперечного отростка, а не на выступе кортикального гребешка. При этом винт может войти латерально, что значительно ослабляет его фиксацию и увеличивает риск повреждения близлежащих тканей. Для устранения данной ошибки необходимо ввести винт через анатомически обоснованную точку.

Иногда возникают случаи, когда точка введения винта выбрана правильно, но отсутствие соответствующего свободного операционного доступа мешает отвертке и винт «уходит» в сторону. Важно обеспечить свободу манипуляций отверткой во время закручивания винта.

Пациенты старшего возраста, как правило, подвержены остеопорозу, поэтому введение винта должно быть оптимальным, с точной конвергенцией и параллельно замыкательной пластинке.

В некоторых случаях транспедикулярные винты могут быть расположены на разной высоте. Именно поэтому очень важно, чтобы каждый винт был установлен на нужную глубину для обеспечения плавной линии стержня. Эту проблему нельзя решать с помощью вывинчивания винтов, что приведет к резкому ухудшению качества фиксации.

Обязательным условием хирургического вмешательства с применением транспедикулярной фиксации являются учет интраоперационной кровопотери и полное ее возмещение.

Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу. Для профилактики образования гематомы ко дну раны устанавливают полихлорвиниловые дренажные трубки, которые удаляют на следующий день.

Послеоперационное ведение.

В раннем послеоперационном периоде всем пациентам проводятся антибактериальная терапия, специальный курс лечебной физической культуры (ЛФК). Пациент может быть мобилизован на 5-6-е сутки после операции. Внешней иммобилизации, как правило, не требуется. При необходимости - съемный экстензионный ортопедический корсет. Спинальных больных адаптируют к положению сидя на 10-14-е сутки после операции.

После выписки из стационара рекомендуют соблюдение ортопедического режима, специальные комплексы ЛФК, массаж мышц спины, наблюдение у травматолога по месту жительства амбулаторно. Контрольное клинико-рентгенологическое обследование проводят через каждые 4 мес в течение одного года.

Удаление металлоконструкций проводят после верификации образования костного блока на уровне повреждения.

Задний межтеловой спондилодез.

Оптимальное положение пациента на операционном столе - коленно-грудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.

Схематично операцию можно разделить на следующие этапы:

Хирургический доступ к позвоночнику осуществляется из продольного разреза по линии остистых отростков, обычно от вышележащего до нижележащего отростка относительно оперируемого сегмента. Точное место разреза определяется на основании данных ЭОП. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз; паравертебральные мышцы отсекаются от остистых отростков. После отведения в стороны паравертебральных мышц обнажаются дужки позвонков, междужковые промежутки и дуго-отростчатые сочленения оперируемого позвоночного сегмента.

Затем с помощью микрохирургического инструментария под увеличением с помощью бинокулярных луп или микроскопа выполняется декомпрессия корешков и дурального мешка путем двусторонней интерламинэктомии или ламинэктомии с частичной или полной резекцией суставных отростков. При этом окончательный объем резекции костных структур определяют интра-операционно на основании визуальной картины протяженности компрессии нервных структур.

С одной из сторон (справа или слева) дуральный мешок и компримированный корешок ретрактором смещаются медиально (к средней линии) и удерживаются в таком положении. Осуществляется ревизия передних отделов эпидурального пространства. При наличии транслигаментарной грыжи диска последняя удаляется.

Микрохирургическим скальпелем рассекается фиброзное кольцо, кюретками и дисковыми кусачками разных размеров производится удаление пульпозного ядра и гиалиновых пластинок. Через отверстие в фиброзном кольце в межтеловое пространство устанавливается дисковый дистрактор, при разворачивании которого осуществляется растяжение межтелового промежутка. Затем на дистрактор насаживается трубка-направитель, а дистрактор извлекается.

Через трубку-направитель фрезой нужного диаметра с ограничителем глубины погружения формируется паз в межтеловом пространстве. Диаметр используемой фрезы определяется на основании данных дооперационных рентгенограмм и интраоперационных данных, полученных в ходе кюретажа диска. Фреза извлекается, через трубку-направитель в межтеловое пространство ввинчивается межтеловой цилиндрический имплантат, по диаметру соответствующий сформированному ложу, глубина погружения имплантата контролируется ограничителем глубины на отвертке (рис. 1-9, 1-10). Трубка-направитель извлекается, производится окончательная визуальная оценка стояния имплантата.

Затем процедура дискэктомии и установки имплантата повторяется с другой от дурального мешка стороны. После этого выполняется рентгеновский контроль стояния имплантата в прямой и боковой проекции.

Таким образом, декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала выполняется вместе с доступом к межпозвонковому диску для выполнения межтелового спондилодеза. Декомпрессивно-стабилизирующие операции по определению направлены на решение двуединой задачи: осуществление стабилизации пораженного позвоночного сегмента и выполнение декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Объем резекции задних структур позвоночника диктуется особенностями компримирующего субстрата и размерами имплантатов, вводимых в межтеловое пространство через задние структуры позвоночника. В зависимости от морфологии и локализации компримирующего субстрата могут быть выполнены экономная интерламинэктомия (при грыжах межпозвонкового диска и краевых остеофитах тел позвонков), краевая резекция суставных отростков (при латеральном стенозе), фасетэктомия или фораминотомия (при фораминальном стенозе и интрафораминальных грыжах межпозвонкового диска). При этом выполнение широкой ламинэктомии далеко не всегда является обоснованным и необходимым. В большинстве случаев для выполнения заднего межтелового спондилодеза, в том числе и имплантатами из пористого никелида титана, вполне достаточно двусторонней расширенной интерламинэктомии с резекцией краев дужек и частично суставных отростков.

При фораминальных и интраканальных латеральных формах компрессии межтеловая фиксация поясничных сегментов из заднего доступа может выполняться в виде трансфораминального межтелового спондилодеза, не требующего выполнения ламинэктомии или расширенной интерламинэктомии и позволяющего минимизировать травматизацию заднего опорного комплекса и эпидуральной клетчатки. При этом выполняется только фораминотомия и только с одной из сторон, чем осуществляется полноценная декомпрессия корешка. После дискэктомии из одностороннего доступа устанавливается с помощью специального инструментария имплантат для транс-фораминального спондилодеза. Благодаря этому достигается максимально возможное сохранение заднего опорного комплекса позвоночника.

Для выполнения заднего межтелового спондилодеза также может быть применен и комбинированный костно-металлический имплантат. При этом используются фрагменты резецированной дужки. Костный трансплантат вместе с имплантатом для межтелового спондилодеза может быть введен в межтеловое пространство через рукав-направитель или непосредственно через отверстие в фиброзном диске.

Задний поясничный межтеловой спондилодез может быть выполнен не только как самостоятельный способ стабилизации позвоночника, но и в сочетании с транспедикулярной фиксацией. Такое сочетание целесообразно при массивных грыжевых экструзиях и относительно сохранной высоте пораженного межпозвонкового диска, особенно при наличии сегментарной гипермобильности, а также при ламинэктомиях и фасетэктомиях.

Послеоперационная рана при таком варианте операции обычно зашивается наглухо, при обильной кровоточивости раны и высоком риске образования гематомы послеоперационной раны возможно оставление трубчатых дренажей, подключенных к активной аспирации на 1-2 сут.

Послеоперационное ведение.

В течение первых 3 сут обычно достаточно бывает 3-4 инъекций в сутки ненаркотических анальгетиков. С 4-х суток возможен переход на таблетированные формы ненаркотических анальгетиков.

При гладком послеоперационном течении на 2-3-е сутки после операции больному разрешается вставать и на 8-е сутки после снятия швов пациент выписывается из стационара.

После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима в течение 3 мес (ограничение статических и динамических нагрузок на позвоночник), рекомендуется ношение съемного полужесткого ортопедического корсета в течение 3 мес.

Контрольный осмотр производится через 3, 6 и 12 мес, при этом оцениваются клинический результат, рентгенологическая и МРТ-картина.

Транскутанная транспедикулярная фиксация.

Для осуществления транскутанного доступа необходимо расположить спицу-проводник перпендикулярно оси позвоночника на выбранном уровне по данным ЭОП. С помощью переднезадней рентгеноскопии, перемещая спицу в краниально-каудальном направлении, следует добиться такого ее расположения на коже, чтобы ЭОП-изображение спицы пересекало центр обеих ножек. Положение этой линии отмечают на коже пациента с помощью хирургического маркера.

Затем под ЭОП-контролем спицу размещают параллельно оси позвоночника так, чтобы ее проекция была выровнена по латеральной стенке ножки на целевом и прилегающих уровнях. На этом этапе можно также оценить состояние латеральной стенки ножек соседних уровней. Отмечают положение линии на коже пациента с помощью хирургического маркера.

Выполняют продольный разрез кожи и фасции длиной примерно 1,5 см (размер разреза должен соответствовать диаметру удлинителей винта, которые применяются позже во время вмешательства). Через разрез вводят проводную иглу в соответствии с костной топографией уровня. Положение иглы проверяют с помощью боковой рентгеноскопии.

Под контролем переднезадней рентгеноскопии проводную иглу проводят к точке входа в ножку на пересечении фасеточного и поперечного отростков. Кончик иглы должен находиться у центра латерального края ножки. Легкими ударами по игле ее кончик вводится в ножку.

Под контролем рентгеноскопии необходимо убедиться в том, что игла достигла тела позвонка и не прошла через стенку ножки. После этого внутренний стилет из иглы удаляют.

Через проводную иглу вводят спицу-проводник примерно на 20 мм глубже в тело, чем введена игла, для того чтобы обеспечить адекватную фиксацию в губчатой ткани. На каждом этапе необходим контроль положения проводника на переднезадней и боковой рентгеноскопии.

На проводнике имеются отметки с интервалами в 5 мм, по которым можно контролировать глубину введения. После установки проводника на нужной глубине проводную иглу извлекают, проводник удерживают на месте.

В некоторых системах предусмотрен направитель для облегчения тактильного контроля при последующих манипуляциях, который устанавливают по спице до основания ножки.

По спице-проводнику под ЭОП-контролем вращательными движениями по часовой стрелке заводят самосверлящий канюлированный метчик размером, соответствующим толщине ножки, на глубину ножки. Диаметральный размер метчика выбирают на позицию меньше размера винта для профилактики повреждения ножки. Проводят нарезку резьбы в ножке. Метки на проксимальной части метчика можно использовать для контроля глубины и определения длины винта.

Проведение канюлированного полиаксиального винта.

Длину педикулярного канюлированного полиаксиального винта выбирают в зависимости от размеров костных структур позвонка. Винт с присоединенными удлинителями по спице-проводнику проводят к основанию ножки и затем внутрь ножки по подготовленному каналу. После того как винт пройдет через ножку и войдет в тело позвонка, проводник следует извлечь. При введении винта в ножку необходимо следить за метками на проводнике, чтобы не допустить его случайного смещения. Глубина введения винта в тело позвонка должна быть не менее 2/3 толщи тела позвонка, не допускается выход винта за вентральную замыкательную пластинку.

Для сохранения полиаксиальности винта головка не должна плотно контактировать с костью. После введения винта на нужную глубину удаляют отвертку, повернув рукоятку против часовой стрелки и плотно удерживая удлинитель винта.

Высота свободной части каждого винта должна соответствовать кривизне стержня при использовании многоуровневых конструкций. Высоту стояния винта можно проверить с помощью боковой рентгеноскопии или по положению верхушек удлинителей. Для одноуровневых конструкций необходимо проверить, чтобы головки винтов стояли на одной высоте.

В зависимости от характера искривления позвоночника на целевых уровнях необходимо выбрать из набора стержень с лордозом или кифозом, максимально соответствующий расчетной длине. Альтернативный путь - смоделировать прямой стержень в соответствии с анатомическими особенностями. После выбора стержня нужной длины, его контурирования и подбора соответствующего держателя соединительный конец стержня вводят в гнездо держателя и надежно крепят (рис. 1-11).

Направление, в котором проводится стержень, зависит от анатомических особенностей и предусматривает минимальную травматизацию тканей. Варианты манипуляций по укладке стержня в головки винтов зависят от типа конструкции. Пункционный вариант предусматривает введение стержня через дополнительный разрез на коже с учетом дуги введения стержня. Погружной вариант предусматривает введение стержня через разрез удлинителя винта.

Стержень проводится до соприкосновения с верхушкой головки винта или глубже, насколько это позволяют мягкие ткани. Прежде чем приступать к следующему этапу работы, необходимо, чтобы дистальный конец стержня находился ниже фасции. Затем стержень продвигают по направлению к смежным головкам педикулярных винтов под контролем ЭОП. После установки стержня в головках винтов затягивают гайки, фиксирующие неподвижность стержня, в том числе и в каудально-краниальном направлении.

Трансфораминальный межтеловой спондилодез. Кожные разрезы длиной 3-5 см выполняют с обеих сторон отступя 3-5 см от линии остистых отростков таким образом, чтобы линия разреза находилась на 1 см кнаружи латеральной поверхности корней дужек по данным ЭОП. Размеры разрезов и расстояние от средней линии зависят от телосложения пациента.

Затем рассекают апоневроз по межмышечной борозде, тупым путем доходят до структур позвоночника, с использованием трубчатых ранорасширителей устанавливают тубулярный ретрактор. При многоуровневой стабилизации используются тубулярные ретракторы с заданными характеристиками. Пластины ретрактора разводят до максимально возможного размера доступа.

Под контролем ЭОП устанавливают педикулярные винты. При установке канюлированных педикулярных винтов нет необходимости скелетировать костные структуры позвоночника. Проведение неканюлированных педикулярных винтов из полученного доступа возможно, как и при открытых транспедикулярных фиксациях (ТПФ), по четко видимым костным ориентирам.

Декомпрессию проводят с обеих сторон из одностороннего трансфораминального доступа в позвоночный канал. Использование операционного микроскопа или лупы позволяет ускорить проведение операции, избежать осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервных структур, одновременно улучшить качество декомпрессии (рис. 1-13).

Затем проводят трансфораминальный межтеловой спондилодез под ЭОП-контролем. Для этого производят резекцию верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. Это осуществляют посредством высокооборотистой дрели и вырубанием с помощью долота. Суставные отростки резецируют до педикул соответствующих позвонков, при этом полностью визуализируются фораминальный канал с проходящим в нем спинномозговым корешком и латеральная часть дурального мешка. Латеральная часть дурального мешка смещается медиально и одновременно защищается корешковым ретрактором. Нервный корешок, идущий в фораминальное отверстие, также защищается корешковым ретрактором и отодвигается краниально. Таким образом, можно визуализировать дорсолатеральную поверхность фиброзного кольца и имеющуюся в данной области грыжу. Задняя продольная связка и фиброзное кольцо рассекаются для полноценного удаления грыжи диска и полноценной дискэктомии. Обязательным элементом является тщательный кюретаж. Через дефект в фиброзном кольце в сформированное ложе вводится межтеловой имплантат (Cаpstone, Concorde и др.) на предусмотренном держателе, под углом 45°. Размер имплантатов подбирается с помощью линейки шаблонов, которые предварительно поочередно внедряются в имеющееся ложе. Затем осуществляется ЭОП-контроль. Когда подобран искомого размера шаблон, он удаляется из ложа и на его место устанавливается данного размера имплантат, заполненный остеоиндуктивным материалом или аутокостью. После имплантации кейджа повторно выполняют ЭОП-контроль.

По завершении интраканальных манипуляций в головки педикулярных винтов устанавливают стержни. Проводят окончательный монтаж конструкции. Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу.

Послеоперационное ведение.

В раннем послеоперационном периоде пациентам проводят симптоматическую терапию. Пациент может быть мобилизован на 1-3-и сутки после операции. Внешней иммобилизации, как правило, не требуется. При необходимости (остеопороз, слабый мышечный корсет и т.д.) - съемный ортопедический корсет на 1 мес, далее по показаниям.

После выписки из стационара рекомендуют соблюдение ортопедического режима, наблюдение у травматолога по месту жительства. Контрольное клинико-рентгенологическое обследование проводят через каждые 4 мес в течение одного года.

Вентральный межтеловой спондилодез на шейном отделе позвоночника.

После интубации трахеи и введения в общую анестезию пациента укладывают на спину, под межлопаточную область подкладывают небольшой валик.

По наружным анатомическим ориентирам определяют места операционного разреза (табл. 1-2, рис. 1-14)

Хирург находится на стороне разреза. Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажают внутренний край m. sternocleidomаstoideus. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под m. sternocleidomаstoideus располагается верхнее брюшко m. omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Мышцу отводят вверх или вниз. М. omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, пальцем нащупывают переднюю поверхность тел позвонков. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. На уровне С4 позвонка и выше, С6 позвонка и ниже могут встретиться соответственно верхняя и нижняя щитовидные артерии. Их аккуратно выделяют вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязывают и пересекают их. После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становятся видны передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую рассекают, при необходимости коагулируют имеющиеся в ней мелкие сосуды. Количество обнажаемых позвоночных сегментов зависит от объема планируемого вмешательства. Возможен вариант и латерального подхода к передней поверхности передней позвоночной колонны, который является более травматичным и применяется реже.

После определения необходимого уровня, в зависимости от поставленной задачи, осуществляют дискэктомию, субили тотальную резекцию тела позвонка. При этом удаляются замыкательные пластинки смежных дефекту тел позвонков. После формирования дефекта осуществляют коррекцию деформации путем тракции и экстензии. Эндофиксатор-пластину подбирают по высоте сформированного дефекта. Полый корпус эндофиксатора-пластины устанавливают в сформированный дефект; при этом овальные переходы входят в сформированные пазы тел позвонков, определяя заданное положение эндофиксатора-пластины с плотным прилеганием крыловидных отливов к смежным телам позвонков. После этого экстензию и тракцию устраняют. Через отверстия в крыловидных отливах параллельно замыкательным пластинкам и с конвергенцией 5° в тела позвонков вводят четыре шурупа (по два в каждый), которые попарно блокируют двумя дополнительными винтами. Установленная таким образом эндофиксатор-пластина прочно фиксирует сегменты, устраняя возможность экстензионно-флексионно-ротационных движений. Благодаря тому, что переднее технологическое отверстие по высоте соответствует межтеловой части, в него устанавливают костный трансплантат необходимых размеров, который заполняет полую часть эндофиксатора-пластины с плотным прилеганием к телам смежных позвонков. Таким образом обеспечивают благоприятные условия для репаративной регенерации и раннего костного сращения тел позвонков. В качестве материала для сращения позвонков могут быть использованы имплантаты из пористого никелида титана или костные трансплантаты.

В качестве фиксатора могут быть использованы вентральные как статические, так и динамические шейные пластины фирмы Medtronic (США) и их аналоги. Предварительно в сформированный дефект между позвонками в положении экстензии и тракции по длине внедряют соответствующей высоты имплантат (рис. 1-15). Вынужденное положение устраняют, имплантат плотно фиксируют в ложе. Подобранную по лекалам соответствующих размеров пластину фиксируют винтами к смежным дефекту несломанным телам позвонков. Винты блокируют в пластине. При использовании динамических пластин сохраняется возможность нагрузки на имплантат в межтеловом промежутке за счет овальной формы отверстий в пластине, через которые осуществляется фиксация ее винтами к смежным сломанному телам позвонков по вентральной поверхности. Рану закрывают послойно.

Послеоперационное ведение.

Внешнюю иммобилизацию осуществляют в зависимости от прочностных характеристик кости. Как правило, достаточно фиксации в течение 2-3 мес съемным воротником филадельфийского типа при обязательном соблюдении ортопедического режима. Контрольное обследование назначают через 3 мес и 1 год; проводится рентгенография шейного отдела позвоночника, включающая и функциональные снимки, т.е. в положении сгибания и разгибания. Определяют наличие костного или костно-металлического сращения. В реабилитационном периоде назначают восстановительное лечение для укрепления мышц шеи.

Вентральный межтеловой спондилодез на поясничном отделе позвоночника.

Оперативное вмешательство проводят под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с использованием нейролептоаналгезии). Положение больного - на спине с валиком под область поясничного отдела позвоночника. Поскольку наиболее часто оперативному воздействию подвергаются два нижних диска, то имеет смысл рассмотреть хирургический доступ именно к ним. Чаще всего мы используем внутренний парамедианный внебрюшинный доступ. Он наиболее физиологичен, атравматичен и позволяет проводить хирургическое вмешательство в полном объеме. При вмешательстве на каком-то одном уровне возможно ограничение кожного разреза в пределах, обозначенных на рисунке поперечными рисками. В принципе, для избирательного доступа к определенному уровню возможно использование косопоперечных доступов (рис. 1-16).

Описание операции.

Линейный разрез ведется в области внутреннего края прямой мышцы живота (более выгодно слева из-за особенностей расположения нижней полой вены и левой общей подвздошной вены) от точки на 1,5 см кнаружи и выше лона и в краниальном направлении на протяжении 12-15 см (возможно, и до уровня реберной дуги). Последовательно рассекаются кожа, поверхностная фасция, подкожная клетчатка. После гемостаза выделяется передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и рассекается на протяжении кожного разреза. Отклоняться кнаружи не рекомендуется из-за возможного повреждения нижней подчревной артерии. В нижнем углу раны также надо быть внимательным, чтобы не повредить ее поперечные анастомозы. Выделяется внутренний край прямой мышцы живота, тупо отслаивается, и мышца мобилизуется от заднего листка ее влагалища кнаружи. Осторожно пересекаются ее поперечные перетяжки, необходимо помнить о том, что в них проходят артериовенозные стволы. Удобнее мобилизовать мышцу, если захватить внутренний край рассеченной наружной стенки апоневроза хирургическими зажимами. На уровне наружного края прямой мышцы живота рассекаются задний листок ее влагалища и поперечная фасция живота. Для того чтобы уменьшить размер ее рассечения, а также облегчить выделение и мобилизацию брюшинного мешка в случае спаечных изменений, лучше начинать тупое расслоение поперечной фасции под lineа аrcuаtа, а затем, постепенно мобилизуя брюшинный мешок в краниальном направлении, рассекать заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на необходимом протяжении. При работе на уровне L5-S1 межпозвонкового диска возможно обойтись без ее рассечения, но, не имея соответствующего опыта и инструментария, лучше себя не ограничивать. При плотном подпаивании брюшинного мешка к поперечной фасции можно начинать их мобилизацию вместе и расслаивание поперечной фасции проводить уже над m. iliopsoаs (fаsciа iliopsoаs), где брюшинный мешок анатомически уже легче отходит от поперечной фасции живота. Брюшинный мешок постепенно мобилизуется и отводится вместе с содержимым кнаружи и кверху под защиту брюшно-стеночного крючка. При мобилизации брюшинного мешка, во избежание его повреждения, надо помнить об истончении брюшины в направлении кверху и кнаружи. Затем расслаивается забрюшинная клетчатка и локализуется передняя поверхность, а затем передневнутренний край подвздошно-поясничной мышцы соответствующей стороны и, ориентируясь на пульсацию, общая подвздошная артерия. По внутреннему краю m. iliopsoаs проходит ствол симпатического нерва. Отходящие от него веточки пересекаются, но сам ствол предпочтительнее сохранить, во избежание сосудистых реакций со стороны нижней конечности соответствующей стороны, что иногда приводит к неприятным ощущениям у пациентов в послеоперационном периоде. Кроме того, следует помнить о прохождении под этим краем бедренного нерва, который может быть травмирован при грубых манипуляциях на подвздошно-поясничной мышце при выделении боковой поверхности фиброзного кольца и ключевой вены. Прежде чем продолжать доступ к межпозвонковым дискам, необходимо визуализировать v. iliolumbаlis, отходящую от соответствующей общей подвздошной вены на уровне L4-L5 диска или верхнего края тела L5 позвонка. Из-за того что ствол вены часто бывает коротким и идущим в переднезаднем направлении под острым углом, а также существует много вариантов как в расположении, так и в строении (часто имеет рассыпчатый тип), он существенно может ограничивать подвижность общей подвздошной вены (в связи с этим v. iliolumbаlis называют «ключевой» веной). Обычно «ключевая» вена прикрыта лимфатическим узлом. При затруднении мобилизации магистральных сосудов «ключевая» вена лигируется (клипируется) и пересекается. Выделение L5-S1 межпозвонкового диска удобнее проводить через бифуркацию магистральных сосудов. Для этого локализуется мочеточник и, оставляя его на брюшинном мешке в промежутке между ним и левой подвздошной артерией (при левостороннем доступе) на уровне пальпируемого соответствующего межпозвонкового диска, тупо расслаиваются соответствующие фасции и забрюшинная клетчатка.

Под общей подвздошной артерией выделяется внутренняя стенка левой общей подвздошной вены. При ее выделении надо быть предельно внимательным, так как прижатая инструментарием эта часть вены запустевает и становится невидимой, вследствие чего может быть повреждена при последующих манипуляциях на диске.

Затем расслаиваются превертебральные клетчатка и фасция и обнажается передняя поверхность фиброзного кольца межпозвонкового диска. По передней поверхности фиброзного кольца в вертикальном направлении проходят а. et v. sаcrаlis mediаnа, локализация которых может быть затруднена в рубцово-измененных превертебральных тканях. В зависимости от мобильности сосудов они могут быть лигированы и пересечены либо мобилизованы и смещены под защиту инструментария на держалках.

В ходе доступа надо также избегать излишней травматизации вен сакрального сплетения, особенно у мужчин, так как это может сказаться на потенции. Магистральные сосуды смещают с передней и переднебоковых поверхностей межпозвонкового диска и защищаются элеваторами.

При выделении фиброзного кольца также необходимо помнить о различных вариантах расположения бифуркации магистральных сосудов. Работа на межпозвонковом диске допускается только после уверенной и надежной мобилизации и защиты магистральных сосудов.

Доступ к L4-L5 (а также L3-L4) межпозвонковым дискам обычно осуществляется после мобилизации магистральных сосудов от их наружного края в основном после перевязки «ключевой» вены, иногда требуется перевязка прилежащих сегментарных сосудов. В некоторых ситуациях при выраженных рубцовых изменениях со стороны превертебральных тканей и передней продольной связки возможно довольно прочное спаяние магистральных сосудов с последней. В таком случае мобилизацию сосудов проводят вместе с передней продольной связкой - «на лоскуте», т.е. совместно с рубцово-измененными превертебральными тканями и передней продольной связкой поднадкостнично после их П-образного рассечения. Окончательное освобождение передней и переднебоковых поверхностей межпозвонковых дисков заканчивается после рассечения превертебральной фасции и ее мобилизации. Передняя продольная связка рассекается над фиброзным кольцом H- или П-образно. Иногда целесообразно произвести такое ее рассечение вместе с наружным слоем подлежащей стенки фиброзного кольца с последующим отсепаровыванием их с образованием одноили двухстворчатых лоскутов, для последующего закрытия имплантата с целью его изоляции от прилежащих тканей.

Через дефект в стенке фиброзного кольца тщательно обрабатывают полость межпозвонкового диска с использованием кюреток, долот, ложек, кусачек до отчетливой визуализации задней стенки фиброзного кольца. Полуовальными долотами изнутри желательно подсечь внутренние слои фиброзного кольца по всему периметру и также удалить. Удаляют гиалиновые пластинки тел и щадяще замыкательные пластинки тел позвонков до появления «кровяной росы».

Для оптимального расположения эндофиксатора надо особенно тщательно обрабатывать поверхности тел позвонков, добиваясь их максимального сглаживания, что предотвратит «врезывание» заднего края эндофиксатора в одно из тел. Также тщательно удаляются остатки фиброзного кольца и передней продольной связки в области лимбусов по краям дефекта. Лимбусы тел позвонков не резецируются, так как они служат естественным препятствием для возможной в последующем дислокации эндофиксатора. Затем валиком операционного стола, подведенным под оперируемый уровень, поясничному отделу придается положение гиперэкстензии. Причем в случае использования эндофиксатора гиперэкстензия может не быть максимальной. Для разведения тел позвонков (увеличения межтелового промежутка) может использоваться и специальный инструментарий. Следует обратить внимание, что полость межпозвонкового диска должна быть максимально обработана до придания поясничному отделу гиперэкстензии, так как при этом положении значительно усиливается натяжение магистральных сосудов. В положении гиперэкстензии проводится окончательная чистовая доработка ложа.

После этого производят измерение высоты заднего отдела подготовленного ложа в межтеловом промежутке (у края заднего лимбуса) и подбирают эндофиксатор, имеющий задние размеры на 1 мм выше по высоте (для получения дополнительной реклинации). Из набора эндофиксаторов подбирают такой, высота передних отделов которого на 2-4 мм выше, чем высота задней стенки (без учета высоты зубцов эндофиксатора), исходя из планируемого перед операцией сегментарного угла. В центре эндофиксатора устанавливают кортикально-спонгиозный аутотрансплантат с максимально плотным заполнением всего пространства. Установку трансплантата производят так, чтобы со стороны, обращенной к прилежащим замыкательным пластинкам тел позвонков, была по возможности губчатая кость. Трансплантат не должен выступать выше краев базисных колец эндофиксатора (но и не ниже), чтобы не препятствовать врезанию шипов эндофиксатора в замыкательные пластинки. Эндофиксатор захватывают держателем либо любым крепким зажимом, с помощью которого его заводят в межтеловой промежуток. Если передняя поверхность диска хорошо доступна, то фиксатор заводится в том положении, в котором он будет окончательно установлен в переднезаднем направлении. В том случае, если обнажение передней и переднебоковой поверхности межпозвонкового диска затруднено, то фиксатор может быть заведен через небольшое окно в стенке фиброзного кольца боком своим меньшим размером, а затем развернут в правильное положение.

Во избежание неконтролируемого врезания заднего края фиксатора в тело позвонка заводить его следует по ходу замыкательной пластинки нижележащего позвонка на глубину 3-4 мм от переднего края лимбуса. Усилить реклинирующий эффект при тех же размерах эндофиксатора возможно погружением его за край лимбуса на 6-7 мм. Переднезадние размеры эндофиксатора позволяют это сделать, не опасаясь смещения его в позвоночный канал. После установления фиксатора в правильное положение гиперэкстензия поясничного отдела позвоночника постепенно устраняется, при этом поколачиванием через насадку по переднему краю верхнего кольца врезаются зубцы фиксатора в каудальную замыкательную пластинку тела вышележащего позвонка. После этого фиксатор прикрывается от паравертебральных тканей ранее отсепарованным лоскутом фиброзного кольца. Иногда возникает необходимость в подкладывании под него гемостатической губки. Послойные швы раны. При тщательном соблюдении хирургической тактики проблем с гемостазом и кровопотерей не возникает. Обычно она не превышает 100 мл. Профилактика парезов кишечника и инфекционных осложнений такая же, как и при иных плановых ортопедических хирургических вмешательствах.

Аутотрансплантат берут типично из гребня крыла левой подвздошной кости. При косых и косопоперечных доступах, а иногда и при внутреннем парамедианном доступе забор аутотрансплантата производят без дополнительного кожного разреза, через межмышечный промежуток наружной и внутренней косых мышц живота обнажается гребень крыла, выделяют поднадкостнично и резецируют на необходимом протяжении. В иных случаях забор трансплантата производится из отдельного кожного разреза в проекции гребня крыла. Проблема косметического дефекта в зоне забора трансплантата, а также болевого синдрома решается забором либо прямоугольного трансплантата «окончатым» методом под гребнем, т.е. без нарушения его целостности, либо с помощью фрезы диаметром 2,5-3,0 см. Одного такого цилиндрического трансплантата достаточно для заполнения одного эндофиксатора.

В послеоперационном периоде рекомендуются ношение съемного корсета в течение 4-5 мес, соблюдение ортопедического режима.

III. Декомпрессивно-пластические вмешательства: ламинопластика

3.1. Ламинопластика пористым никелидом титана на шейном уровне

При операции на шейном отделе позвоночника пациент на операционном столе находится в положении сидя. Такое положение тела обеспечивает хорошие технические возможности для оперирующего хирурга и уменьшает интраоперационную кровопотерю. Однако сидячее положение оперируемого больного определяет некоторые особенности физиологических реакций. Это связано с кардиодепрессивным действием лекарственных средств, используемых для общей анестезии. При вертикальном (сидячем) положении тела нагрузка на сердечно-сосудистую систему увеличивается. Происходят перераспределение крови и компенсаторное увеличение работы сердца для поддержания мозгового кровотока на должном уровне. Именно поэтому укладку больного необходимо проводить постепенно, позволяя сердечно-сосудистой системе адаптироваться к меняющимся условиям.

Техника операции. На шейном отделе позвоночника ламинопластику выполняют по типу «двустворчатых дверей», что наиболее полноценно обеспечивает симметричное с обеих сторон увеличение размеров позвоночного канала.

Мягкие ткани рассекают по линии остистых отростков. Разрез производят на один позвонок выше и ниже предполагаемого уровня ламинопластики. Это обеспечивает хороший доступ, обзор и возможность легкой работы инструментом.

С двух сторон, медиальнее межпозвонковых суставов, выполняют надпилы дужек с сохранением внутренней надкостницы, по которой затем дужки надламывают при разведении их в стороны. Надпил выполняют электродрелью с помощью костной фрезы. Формируемый надпил должен иметь клиновидную форму, чтобы при надламывании и отведении дужек в стороны точка вращения располагалась на уровне внутренней надкостницы и площадь соприкосновения фрагментов дужки после их разведения была наибольшей. Пропил остистого отростка производят через его середину. При этом рассекают желтую связку. Дужки надламывают и отводят в стороны, после чего становится виден дуральный мешок.

После разведения фрагментов дужки в стороны в образованный в области остистого отростка дефект вводят имплантат из пористого никелида титана. Моделирование имплантата легко осуществляют с помощью долота и костных кусачек. Соответственно дефекту дужки имплантат должен иметь клиновидную форму. Размеры его должны быть на 3-5 мм больше поперечного размера дефекта дужки и на 2-3 мм больше поперечной высоты дужки. Это обеспечивает наибольшую площадь соприкосновения между костью и имплантатом. Имплантат следует вводить таким образом, чтобы его край не выступал в просвет позвоночного канала. Какой-либо дополнительной фиксации имплантата - распорки между фрагментами дужки позвонка - не требуется. Благодаря своей жесткой шероховатой поверхности пористый никелид титана хорошо фиксируется между костными краями, а клиновидная форма имплантата препятствует его миграции в просвет позвоночного канала.

Послойно ушивают рану. Для профилактики образования гематомы на дно раны устанавливают дренажную трубку, которую удаляют на следующий день.

В ближайшем послеоперационном периоде производят контрольную рентгенографию.

Послеоперационное ведение.

Пациентам разрешают ходить на 2-3-й день после операции. В течение 4-6 нед осуществляют иммобилизацию шеи ортопедическим воротником типа Шанца или «Филадельфия». Снятие швов производят через 7-8 сут после операции. По показаниям проводят курсы восстановительного медикаментозного лечения.

3.2. Ламинопластика пористым никелидом титана на поясничном уровне

При операции на поясничном отделе позвоночника пациенту придают на операционном столе коленно-грудное положение или на животе с использованием мягких подкладок под грудную клетку и в области гребней подвздошных костей. При таком положении предотвращается сдавление системы нижней полой вены, вследствие чего уменьшаются венозное полнокровие и кровоточивость тканей в области оперативного вмешательства.

Техника операции.

На поясничном отделе позвоночника ламинопластику выполняют по типу «одностворчатой двери».

Поскольку при дегенеративных стенозах позвоночного канала на поясничном уровне, как правило, имеется латерализация клинических симптомов, ламинопластика по типу «одностворчатой двери» дает возможность полноценной ревизии заинтересованных корешков спинного мозга и эпидурального пространства. Это особенно важно при сочетании стеноза с грыжей межпозвонкового диска, при латеральных стенозах в результате гипертрофии суставных отростков и при наличии краевых остеофитов тел позвонков. Таким образом, выполнение ламинопластики по типу «одностворчатой двери» позволяет сочетать ее с внутриканальной декомпрессией корешков спинного мозга.

Линейный разрез мягких тканей производят по линии остистых отростков. Границы разреза должны быть на один позвонок выше и ниже уровня ламинопластики. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию, отслаивают паравертебральную мускулатуру. Производят скелетирование остистых отростков и дужек до суставных отростков. С помощью ранорасширителя разводят мышцы.

Выполняют типичную интерламинэктомию с одной, а если необходимо, то и с двух сторон. Производят адекватную внутриканальную декомпрессию (удаление грыжи диска, микродискэктомию, резекцию остеофитов, частичную медиальную фасетэктомию). Медиальнее межпозвонковых суставов выполняют сквозной пропил дужки с одной стороны, а с другой - надпил с сохранением внутренней надкостницы, по которой затем надламывают дужку и отводят ее вверх и в сторону. Затем в образованный дефект дужки вводят имплантат-распорку из пористого никелида титана (рис. 1-17).

Механические и биологические свойства имплантата из пористого никелида титана, а также его структура обеспечивают первичную стабильную фиксацию оперированной дужки, формируют заднюю стенку позвоночного канала, прочно ее фиксируя в необходимом положении (заявка № 2002119993, приоритет от 22.07.2002. Симонович А.Е., Крутько А.В. Способ фиксации дужки позвонка при ламинопластике на поясничном отделе позвоночника).

Использование пористого никелида титана в качестве пластического материала для замещения дефекта дужки отграничивает эпидуральное пространство от паравертебральных мышц и препятствует формированию грубого перидурального фиброза (патент на изобретение № 2187974 c 26.09.2000.

Крутько А.В. Способ хирургической профилактики фиброза в эпидуральном пространстве). Послойно ушивают рану. Для профилактики образования гематомы в рану вводят дренажную трубку, которую удаляют на следующий день.

Послеоперационный период и реабилитация.

Пациент может быть активизирован на 5-7-й день после операции. Швы снимают через 7-8 сут. Рекомендуется ношение съемного полужесткого ортопедического корсета, обычно в течение 3-4 нед.

В ранний послеоперационный период с целью уменьшения болевого синдрома, противоотечного и трофического эффекта с первых дней показано назначение физиотерапевтического лечения: низкочастотная магнитотерапия на область послеоперационной раны; лазеротерапия на область послеоперационной раны; электролимфодренажная терапия на область спины; дыхательная гимнастика, ранняя активизация с вертикализацией пациента.

В отдаленный послеоперационный период рекомендуется проводить электростимуляцию мышц спины, низкочастотную магнитотерапию на область позвоночника, рефлексотерапию.

Используя режим «Абляция», электрод проводится в диск в течение 5-10 с, затем в режиме «Коагуляция» совершается обратное движение электрода. В последующем электрод поворачивается вокруг своей оси на 30° и операция повторяется до первоначального положения электрода (электрод должен совершить оборот на 180°). Последовательно выполняется 6 проходов, образующих систему из расходящихся ходов, уменьшающих объем ядра и блокирующих повторное пролабирование из-за склеротических изменений. По завершении электрод вместе с проводником вытягивают на 1-2 мм наружу и повторяют процедуру.

ЛФК, направленная на укрепление мышц спины, межлопаточной области, брюшного пресса, ягодиц; формирование навыка правильной осанки, правильного стереотипа движения, постизометрической мышечной релаксации, включает такие методы лечения, как: занятия на специализированных тренажерах, массаж, локальная вибротерапия, тренировки на стабилометрической платформе.

При выраженном болевом синдроме на область позвоночника назначаются: УФО-эритема или СВЧ-терапия, импульсные токи (чрескожная электронейростимуляция, диадинамотерапия, терапия синусоидально-модулированными токами), электрофорез с метамизолом натрия (Анальгин^♠) и диметилсульфоксидом (Димексид^♠). С целью профилактики рецидива болевого синдрома паравертебрально назначаются фонофорез и электрофорез с карипаином или грязевыми экстрактами.

После выписки из стационара рекомендованы наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима, ограничение статических и динамических нагрузок на позвоночник, санаторно-курортное лечение, физиолечение, повторные курсы сосудистой терапии, по показаниям - нестероидные противовоспалительные средства.

Возможные осложнения и способы их устранения

Хирургические осложнения, возникшие у оперированных больных, выделены в три группы.

Ряд данных осложнений подразумевает проведение повторного оперативного вмешательства.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Эффективность использования холодноплазменной нуклеопластики

В ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» методом холодноплазменной нуклеопластики в период с июня 2008 по август 2009 г. оперирован 41 пациент с дегенеративными поражениями позвоночника. Мужчин в исследуемой группе было 25, женщин - 16. Все пациенты были трудоспособного возраста и находились на больничном листе от 3 дней до 4 мес. У 7 пациентов «холодноплазменная нуклеопластика» выполнена на шейном уровне, у 34 - на поясничном.

Все пациенты в дооперационном периоде страдали от корешкового или рефлекторного болевого синдрома, морфологическим субстратом которого послужила локальная протрузия диска размером до 4 мм. Интенсивность болевого синдрома до операции по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 5,0±0,6. У 33 пациентов отмечен полный регресс корешкового болевого синдрома (0-1 пункт 1 по ВАШ), у 7 пациентов значительный (2-3 пункта по ВАШ) и у одного пациента боли уменьшились незначительно. Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде у пациентов не отмечено. Средний койко-день составил 3 дня, причем предоперационный 0,7.

Все пациенты выписаны из отделения спустя 1 или 2 дня после манипуляции и 35 из них через 10-14 дней приступили к работе. Максимальный срок наблюдения в послеоперационном периоде составил 5 мес. Результаты применения холодноплазменной нуклеопластики в нашей клинике хорошо соотносятся с мировыми данными по этой проблеме ©.

Применение предлагаемой медицинской технологии сократит сроки госпитализации пациентов и улучшит результаты лечения болевых синдромов остеохондроза позвоночника, уменьшит число неудовлетворительных результатов, улучшит качество жизни пациентов, снизит степень утраты трудоспособности, т.е. увеличит положительный эффект при снижении материальных затрат.

Эффективность использования микрохирургической декомпрессии

В ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» в период с января 2007 по сентябрь 2010 г. были выполнены 964 микрохирургические дискэктомии в модификации W. Cаspаr, в том числе 512 (53,1%) мужчинам и 452 (46,9%) женщинам в возрасте от 14 до 76 лет (М=44,6). Проведен анализ результатов хирургического лечения.

Группа пациентов включала все типы грыж диска, в том числе и повторные грыжи после предшествующих операций на позвоночнике. В подавляющем большинстве случаев операции выполнялись на дисках L4-L5 или L5-S1 (87,2%). На одном уровне операции произведены соответственно в 92,2% случаев, в остальных случаях - на двух уровнях. Продолжительность операций составила от 15 до 190 мин (M=45,5±30,9). После операций все пациенты были активизированы на следующий день. Послеоперационный койко-день варьировал от 5 до 17 (М=9,2±3,2).

Полное восстановление неврологического статуса наблюдалось, как правило, у пациентов с небольшими нарушениями чувствительности. Гораздо чаще отмечался частичный регресс неврологических нарушений (50,2%). В 15,8% случаев динамики в неврологическом статусе на момент выписки не отмечено. Рецидивы грыж возникли в 4,7% случаев.

Полученные в данной серии результаты сравнимы с показателями, полученными другими авторами, при использовании микрохирургических методов лечения компрессионных корешковых синдромов, обусловленных грыжами и стенозами позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. А данная эндоскопическая технология может использоваться на всех уровнях и при всех типах грыж, в том числе фораминальных. Следует отметить невысокий процент осложнений при применении данной технологии ©.

Технология микрохирургической техники для удаления грыж межпозвонковых дисков позволяет уменьшить травму паравертебральных тканей, в первую очередь мышц, и может способствовать улучшению результатов хирургического лечения дегенеративных поражений позвоночника.

Эффективность использования динамической фиксации позвоночно-двигательных сегментов

В ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» в период 2000-2007 гг. динамическая фиксация DYNESYS была осуществлена 189 пациентам, в том числе в 180 случаях стабилизацию сочетали с декомпрессией и в 9 случаях произведена только стабилизация. Динамическая межостистая фиксация COFLEX выполнена 203 пациентам, динамическая межостистая фиксация DIAM - 96 пациентам. Патоморфологическим субстратом клинических синдромов были грыжи и протрузии межпозвонковых дисков, остеофиты, дегенеративный стеноз позвоночного канала, сегментарная нестабильность, дегенеративный спондилолистез. Результаты лечения весьма обнадеживающие. В послеоперационном периоде отмечен регресс болевого синдрома, обусловленного и сегментарной нестабильностью. Отдаленные результаты прослежены в сроки до 34 мес. Рецидивов болевых и неврологических синдромов не зарегистрировано.

Небольшое количество наблюдений в отдельных подгруппах не позволило провести оценку эффективности данного метода лечения различных видов дегенеративных поражений по сравнению с традиционными. Теоретически можно полагать, что динамическая фиксация, сохраняющая подвижность в оперированных позвоночных сегментах, обеспечивает оптимальные функциональные условия для послеоперационной адаптации пациентов к обычному образу жизни. На это косвенно может указывать тот факт, что многие из оперированных пациентов уже через 1-3 мес приступили к обычному активному образу жизни без каких-либо ограничений.

Рентгенологический контроль не выявил случаев переломов педикулярных винтов, миграции имплантатов. Отмеченное в одном наблюдении снижение плотности костной ткани вокруг винтов было клинически асимптомным. Кинематический анализ рентгенограмм позвоночника подтвердил сохранение подвижности оперированных позвоночных сегментов, но в меньшем объеме, нежели до операции. Вместе с тем коррекции формы и ориентации позвоночника не отмечено.

Предварительная оценка нашего опыта использования инструментария DYNESYS, имплантатов DIAM и COFLEX для динамической фиксации поясничного отдела позвоночника позволяет говорить о высокой эффективности технологии при хирургическом лечении дегенеративной патологии позвоночника. Применение динамической фиксации целесообразно не только для устранения различных видов сегментарной нестабильности, но и, по-видимому, для профилактики нестабильности и рецидивов болевого синдрома при декомпрессивных вмешательствах ©.

Эффективность использования заднего межтелового спондилодеза

Анализ результатов декомпрессивно-стабилизирующих операций с выполнением заднего межтелового спондилодеза в ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» проведен за период 2004-2008 гг. по историям болезни 177 пациентов в возрасте от 35 до 65 лет (M=47,3). Среди них было 102 (57,6%) мужчины и 75 (42,4%) женщин.

В 85 (48,1%) случаях хирургическое вмешательство выполнено на уровне L4-L5, в 81 (46,9%) - L5-S1, в 5 (2,8%) - L3-L4, в 2 (1,1%) - L3-L4 и L4-L5 и в 2 (1,1%) случаях - на уровнях L4-L5 и L5-S1. Таким образом, 173 пациентам задний межтеловой спондилодез произведен на одном уровне и 4 пациентам - на двух.

В 47 случаях, в том числе у всех 22 пациентов с дегенеративным спондило-листезом, задний межтеловой спондилодез сочетали с ТПФ.

Комплексную оценку результатов лечения проводили с учетом ВАШ, индекса Освестри, характера и выраженности неврологических расстройств. На основании этих факторов выделены три группы результатов лечения:

Комплексная оценка состояния пациентов в отдаленные сроки (до 36 мес после операции) позволила рассматривать результаты лечения как хорошие и удовлетворительные в 79,8% случаев.

Данные рентгенологического и КТ-исследований, проведенных в сроки от 6 мес до 2 лет, свидетельствовали об остеоинтеграции имплантатов с формированием межтелового костно-металлического блока.

Таким образом, декомпрессивно-стабилизирующие операции в полной мере адекватны тем ситуациям, когда возобновление болевого синдрома после поясничной дискэктомии вызвано рецидивом грыжи или дегенеративным стенозом позвоночного канала. Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа с выполнением межтелового спондилодеза обеспечивают возможность полноценной декомпрессии нервно-сосудистых образований при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника и рентгенологически подтвержденную стабильность оперированных позвоночных сегментов в 94,8% случаев. В ситуациях, требующих выполнения декомпрессии корешков спинного мозга, особенно при дегенеративном стенозе позвоночного канала и перидуральном фиброзе, а также при стабилизации пораженного отдела позвоночника, целесообразно применение декомпрессивно-стабилизирующих операций из заднего доступа. При этом задний межтеловой спондилодез может быть выполнен как в качестве самостоятельного способа стабилизации, так и в сочетании с ТПФ ©.

Эффективность использования ригидной транспедикулярной фиксации

Эффективность применения новой медицинской технологии подтверждается данными наблюдения за 23 пациентами в 2009-2010 гг. Группа исследования составила 30 пациентов за тот же период.

При оценке эффективности хирургического лечения в сравнении основной группы и группы исследования результаты малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств сопоставимы с результатами хирургического лечения у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника после открытых декомпрессивно-стабилизирующих операций.

Применение малоинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с традиционными декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами позволяет минимизировать степень «хирургической травмы» мягких тканей на протяжении всего периода выполнения операции за счет уменьшения раневой поверхности и отсутствия необходимости в существенной тракции мягких тканей, уменьшая интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде (табл. 1-3, 1-4).

* Время операционного вмешательства в группе транскутанной ТПФ меньше, в связи с тем что многим пациентам не выполнялась декомпрессия.

** Площадь операционной раны от открытой ТПФ в 13 раз превышает площадь раны от малоинвазивных оперативных вмешательств.

Использование малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств позволяет существенно сократить интраоперационную кровопотерю, преимущественно на этапах хирургического доступа и также на этапе ТПФ (табл. 1-5, см. табл. 1-3).

В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома составляла 2-3 балла по 10-балльной шкале ВАШ. К 10-м суткам интенсивность раневых болей снижалась до 1-2 баллов. Все больные после транскутанной ТПФ адаптированы к вертикальным нагрузкам на 1-3-и сутки после операции.

При рентгеноморфометрии позвоночника после операции и в отдаленном периоде (от 4 до 12 мес) отмечается сохранность достигнутой коррекции пораженного сегмента позвоночника. В интраоперационном и послеоперационном периоде осложнений, связанных с технологией операции, не было. В сроки 3 мес и более пациентам также проводили оценку с помощью опросника Освестри (Oswestry Disаbility Index - ODI) (табл. 1-6) и по 10-балльной шкале ВАШ (табл. 1-7). Индекс Освестри до операции составил от 54 до 86 пунктов, а после - от 10 до 26 пунктов. Спустя 3 мес и более интенсивность боли в нижних конечностях по шкале ВАШ уменьшилась с 7-8 до 0-1 балла, в поясничном отделе позвоночника - с 6-7 до 0-1 балла.

Проведенное анкетирование пациентов позволяет говорить об удовлетворенности пациентов выполненным хирургическим вмешательством. Все пациенты восстановили социальную и бытовую активность, а лица трудоспособного возраста вернулись к прежней работе.

Изучение суточной динамики интенсивности болевого синдрома в области оперативного вмешательства в ранние сроки после операции выявило, что пациенты, которым выполнена малоинвазивная операция, отмечают меньшую интенсивность болей по сравнению с пациентами, которым выполнена открытая ТПФ.

При сравнении этапов выполняемых хирургических вмешательств обнаружено, что отмеченное ранее существенное уменьшение величины кровопотери при малоинвазивных вмешательствах происходит преимущественно на этапе хирургического доступа, а также на этапе установки транспедикулярной конструкции.

На основании изучения индекса дееспособности подобная динамика отмечена в течение всего наблюдаемого периода.

Независимо от выбранной методики лечения у пациентов отмечено уменьшение болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ, которое сохранялось в наблюдаемом периоде (D).

Эффективность использования ламинопластики

В ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» ламинопластику выполнили 42 пациентам, в том числе 32 мужчинам и 10 женщинам в возрасте от 40 до 60 лет. На шейном уровне клиническая картина стеноза позвоночного канала в 7 случаях была представлена радикуломиелопатией с верхним вялым и нижним спастическим парапарезом и нарушением функции тазовых органов. На поясничном уровне стеноз проявлялся в 25 случаях полирадикулярным ирритативно-компрессионным синдромом, в 10 - синдромом каудогенной перемежающейся хромоты.

На шейном уровне выполняли ламинопластику по типу «двустворчатых дверей» с введением металлического имплантата в пропил остистых отростков.

На поясничном уровне ламинопластика была произведена по типу «одностворчатых дверей». В ряде случаев одновременно произведена внутриканальная декомпрессия корешков спинного мозга, заключавшаяся в удалении грыжи межпозвонкового диска, резекции остеофитов тел позвонков или медиальных отделов суставных отростков.

Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было.

При кинематическом анализе формы и ориентации поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости до операции выявлены однотипные изменения в виде выраженного уплощения поясничного лордоза (симптом Гюнца) и значительно превышающего норму переднего наклона всего поясничного отдела позвоночника. При этом подвижность позвоночника была резко ограничена.

В послеоперационном периоде отмечена нормализация пространственной ориентации позвоночного столба в результате разворота таза без увеличения лордоза. Объем угловых перемещений в двигательных сегментах позвоночника, а также в тазобедренных суставах увеличивался. При этом не отмечено увеличения линейных перемещений в плоскости диска, что позволяет судить об отсутствии развития сегментарной нестабильности в оперированных отделах позвоночника. Следует отметить, что ни у одного из оперированных не возникло клинических симптомов функциональной несостоятельности оперированного отдела позвоночника.

Таким образом, при дегенеративных стенозах позвоночного канала ламинопластика с использованием пористого никелида титана является эффективным способом хирургического лечения и имеет ряд преимуществ ©, а именно:

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на успехи хирургии повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, остается актуальным вопрос поздних последствий травм грудных и поясничных позвонков. Причинами возникновения посттравматических деформаций являются неадекватно примененный метод консервативного лечения, позднее выявление переломов позвоночника вследствие тяжести политравмы, сочетанной травмы, недиагностированные и нелеченые переломы позвонков (Дулаев А.К., 2005; Дулаев А.К., Усиков В.Д., 2010; Mаlcolm B.W., 1981). Отдельной категорией посттравматических деформаций следует считать вторичные деформации позвоночника после проведенного в остром периоде травмы оперативного лечения (уровень доказательств 2++).

Посттравматические деформации приводят к нарушению сагиттального баланса туловища и служат причиной возникновения болевых синдромов, функциональной несостоятельности грудного и поясничного отделов позвоночника, косметически неприемлемых деформаций (Vаccаro A., 2001).

Реабилитация, полноценная адаптация этой категории пациентов к ежедневным и стрессовым нагрузкам невозможны без восстановления анатомии позвоночного сегмента, нормальных биомеханических взаимоотношений в позвоночнике путем корригирующих и стабилизирующих оперативных вмешательств. Ключевое значение при лечении посттравматических кифозов - восстановление анатомии передней колонны позвоночника (McBride G.G., Brаdford D.S., 1983; Been B.D., 2004). С появлением надежных вентральных имплантатов и фиксаторов стали возможны коррекция и немедленная на операционном столе стабильная фиксация позвоночного сегмента (Kostuik J.P., Mаtsusаki H., 1989; Kаnedа K., Asаno S., 1992) (уровень доказательств 2+).

Однако при использовании изолированной вентральной фиксации имеется риск развития рецидива кифоза, возникновения ложного сустава, особенно при наличии остеопоротических изменений позвоночника. Отличные возможности вентральной коррекции и ограниченные возможности вентральной фиксации привели к формированию хирургической тактики двухэтапных комбинированных вмешательств (Suk S.I., Kim L.H., 2003).

Операция может быть выполнена в один или в два этапа. В качестве первого этапа выполняются вентральная коррекция деформации позвоночника и вентральный спондилодез. Вторым этапом - задняя внутренняя фиксация с использованием сегментарного транспедикулярного или ламинарного инструментария.

Получило развитие лечение посттравматических деформаций с использованием корригирующих вертебротомий. Эта группа методик включает вертебротомию типа Смит-Петерсона (Smith-Petersen Osteotomy - SPO), педикулярную субтракционную остеотомию (Pedicle Subtrаction Osteotomy - PSO) и методику резекции вентральной колонны (Vertebrаl Column Resection - VCR). Эти методики лечения посттравматических деформаций характеризуются достижением коррекции ригидной деформации путем «укорочения» задней колонны позвоночного столба и стабильной фиксацией. Наилучшие результаты задних корригирующих вертебротомий получены на поясничном уровне (L2 и ниже), тогда как применение их на грудном и грудопоясничном уровнях связаны с высоким риском неврологических осложнений. Вместе с тем для методик вертебротомий наряду с высокими возможностями коррекции характерен ряд осложнений, таких как частное развитие неврологического дефицита, высокая интраоперационная кровопотеря, механические осложнения.

Этапные комбинированные вмешательства в настоящее время являются методом выбора хирургического лечения посттравматических деформаций, сочетая в себе высокие корригирующие возможности и безопасность их выполнения, малое количество осложнений (уровень доказательств 1+).

Консервативное лечение дорсопатий включает медикаментозную терапию и различные методы немедикаментозного воздействия. Для лечения дорсопатий с рефлекторным болевым синдромом используются следующие препараты, действие которых направлено на купирование острого болевого синдрома (терапия при обострении), такие как:

Для лечения дорсопатий с корешковым болевым синдромом и с симптомами неврологического дефицита спектр препаратов расширяется, используются:

К немедикаментозным методам воздействия относятся:

Проблема, которая может быть решена внедрением данных клинических рекомендаций в практическое здравоохранение, - повышение качества жизни, обеспечение социальной, профессиональной и иной активности пациентов с приобретенными посттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Для определения характера, предшествующего возникновению посттравматической деформации, используют классификацию F. Mаgerl et аl., которая наиболее полно отражает морфологию повреждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для данного вида травм (уровень доказательств 1+).

В соответствии с классификацией из практических соображений выделяют последствия повреждений типов А, В и С.

Посттравматические кифозы на почве повреждений типа А характеризуются наличием умеренно выраженного кифоза, обычно без наклона или сколиоза, при взрывном характере предшествующих переломов отмечается сужение позвоночного канала, при этом задние структуры остаются свободными от спонтанных костных блоков, не отмечается замыкания суставов поврежденного позвоночного сегмента.

Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; повреждения типа С возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Это самые тяжелые повреждения позвоночника, сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала.

Посттравматические деформации, возникшие вследствие повреждений В и С, характеризуются выраженным кифозом, признаками предшествующих повреждений заднего остеолиментарного комплекса и, кроме того, сдвиговыми и осевыми деформациями поврежденного отдела позвоночника и позвоночного канала. В большинстве случаев при последствиях повреждений типов В и С встречаются спонтанные задние блоки, придающие деформации значительную ригидность.

Следует отдельно отметить группу пациентов с ранее проведенными операциями на позвоночнике. У этих пациентов наличие металлоконструкций, фиброзных и костных блоков определило в ряде случаев, с одной стороны, необходимость удаления металлоконструкций для более детального обследования, а с другой - обусловило высокую ригидность деформации.

Диагностика посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника включает сбор жалоб, анамнеза, общее и ортопедическое клиническое исследование, методы дополнительного исследования.

Жалобы пациента с посттравматической деформацией грудного или поясничного позвонка часто указывают на болезненные ощущения на соответствующем уровне позвоночника, однако не следует забывать, что пациенты часто недифференцированно указывают на боли в парагиббарных отделах, чаще в нижнепоясничной области.

При сборе анамнеза необходимо уточнить механизм и время травмы, локализацию боли, указания на проведенное ранее лечение. Следует выяснять у пациентов их функциональные возможности при ежедневной и стрессовой нагрузке, течение и интенсивность болевого синдрома в динамике.

Ортопедический осмотр позволяет выявить нарушение походки, осанки, локализацию видимых деформаций. Пальпация позвоночника позволяет выяснить локализацию наиболее болезненных участков деформации.

Диагностический комплекс инструментальных исследований при диагностике посттравматических деформаций включает рентгенологическое обследование, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) поврежденного отдела позвоночника, МРТ на уровне деформации.

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения МСКТ.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы. Кроме того, оценка спондилограмм грудного и поясничного отделов позвоночника стоя с захватом головок бедер позволяет оценить параметры сагиттального баланса.

Определяют и анализируют такие рентгенологические и рентгенометрические показатели поврежденных грудных и поясничных позвонков, как сегментарный кифоз по методике Cobb, относительную потерю передней и задней высоты позвонка.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о переломе позвонка или его дужки, величине деформации позвоночника на уровне бывшего повреждения, а также не позволяет достоверно судить о наличии артифициального или спонтанного костного блокирования в области пораженного сегмента. Именно поэтому во всех случаях показано проведение МСКТ.

МСКТ является обязательным методом исследования при диагностике посттравматических деформаций. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать деформацию, с ее помощью необходимо оценить степень костных сращений в области пораженного сегмента. Очень важным является возможность найти и определить степень посттравматического стеноза позвоночного канала. При наличии стеноза канала величину смещения измеряют как процентное отношение переднезаднего размера позвоночного канала к полусумме размера на смежных уровнях. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника до сегментарной нормы и выбрать необходимые размеры имплантатов. С помощью МСКТ возможно оценить анатомические особенности и размеры корней дужек позвонков на уровне предполагаемой транс-педикулярной фиксации, что необходимо учитывать при предоперационном планировании.

МРТ позволяет визуализировать мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем вторичными посттравматическими изменениями, а также изменения в телах позвонков.

Комплексная оценка морфологических изменений грудных и поясничных позвонков, вовлеченных в посттравматическую деформацию, оценка анатомии смежных сегментов позволяет адекватно оценить величину деформации, степень ее ригидности, степень нарушений параметров сагиттального баланса, что делает возможным провести предоперационное планирование хирургического вмешательства.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Перечень заболеваний с кодами по МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 2-1.

В основу показаний к применению клинических рекомендаций у пациентов с посттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника положено наличие сагиттального декомпенсированного (субкомпенсированного) дисбаланса, а также его клинических проявлений - персистирующего болевого синдрома, функциональной несостоятельности позвоночника, появление и усугубление неврологического дефицита, наличие сегментарной кифотической деформации 20° и более, снижение высоты тела сломанного позвонка 50% и более.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Решение о проведении хирургического лечения требует индивидуального подхода, учитывающего цель операции, результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. При выявлении показаний к хирургическому лечению следует учитывать толерантность пациента к планируемому объему вмешательства.

Абсолютное противопоказание к плановому хирургическому лечению - тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно важных органов и систем (декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Относительные противопоказания к хирургическому лечению - острые (хронические) заболевания или грубые изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии: острые инфекционные заболевания; патология сердца (тяжелые формы ишемической болезни сердца, сложные нарушения ритма сердечной деятельности); хронические заболевания дыхательной системы; заболевания почек с явлениями почечной недостаточности; онкологические заболевания и другие патологические состояния.

Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные операции на позвоночнике, осложнившиеся нагноением.

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Осуществление клинических рекомендаций по хирургическому лечению пациентов с посттравматическими деформациями заключается в проведении этапных хирургических вмешательств - вентральных корригирующих и задних стабилизирующих. При хирургическом лечении ригидных деформаций, сопровождающихся наличием вентральных и дорсальных костно-фиброзных блоков, показан предварительный мобилизующий этап, дорсальный или реже вентральный. Этапы оперативного вмешательства целесообразно проводить в одну хирургическую сессию, однако при необходимости этапы могут быть разнесены во времени.

В случае наличия в области деформации металлоконструкций после ранее проведенных оперативных вмешательств целесообразно предварительным этапом удаление металлоконструкций с последующим бактериологическим исследованием операционного материала, а при наличии неврологического дефицита - проведение дополнительного МРТ-исследования для оценки состояния спинного мозга и его корешков.

На основании данных рентгенографии, КТ, МРТ, использовавшихся при обследовании пациентов с посттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника, проводится анализ данных комплексного обследования и верификации типа предшествующего повреждения на основании Универсальной классификации повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника (Mаgerl F. et аl., 1994).

При посттравматических деформациях, возникших на почве повреждений типа А с преимущественным поражением передней позвоночной колонны для коррекции необходимо проведение вентрального корригирующего спондилодеза с использованием эндофиксаторов. Выполнение вентрального спондилодеза в пределах одного сегмента осуществляется при остаточной высоте пораженного позвонка, не превышающей 3/4 вертикального размера. В случае разрушения тела позвонка на весь вертикальный размер проводится вентральный бисегментарный спондилодез с удалением тела позвонка и смежных дисков.

Для стабильной фиксации области корригирующего вмешательства дополнительно вторым этапом одномоментно или отсроченно проводится задняя внутренняя фиксация - короткосегментарная транспедикулярная или ламинарная фиксация.

При последствиях нестабильных переломов типов В и С, сопровождающихся разрушением как заднего остеолигаментозного комплекса, так и вентральной колонны, предварительным этапом показано проведение мобилизующих вмешательств на задних структурах - фасетэктомии. Это оперативное вмешательство на суставных отростках двух или более позвонков, состоящее из резекции суставных пар смежных позвонков с целью получения подвижности в оперируемом сегменте и устранения компрессии спинномозговых корешков. Затем проводится корригирующее вентральное вмешательство с последующей задней внутренней транспедикулярной или ламинарной фиксацией, протяженность которой может быть как короткосегментарной, так и длинносегментарной, что диктуется клинической ситуацией.

Мобилизующие вмешательства на задних структурах позвоночника и оболочках спинного мозга

Пациент на операционном столе находится в положении лежа на животе с разгрузкой передней брюшной стенки. Такое позиционирование обеспечивает хорошие технические возможности для оперирующего хирурга и уменьшает интраоперационную кровопотерю. При выполнении мобилизации задних структур обязательно проводится ревизия позвоночного канала в области оперативного вмешательства. Если дуральный мешок и спинномозговые корешки деформированы, то производится менингорадикулолиз. При выявлении в процессе предоперационного исследования нарушения ликвородинамики, арахноидита проводится миелолиз. При грубых деформациях дурального мешка, приведших к снижению его диаметра, производится пластика дурального мешка.

Мягкие ткани рассекают по линии остистых отростков. Разрез производят на 1-2 позвонка выше и ниже предполагаемого уровня фасетэктомии. Это обеспечивает хороший доступ, обзор и возможность легкой работы инструментом.

Наиболее часто с целью декомпрессии спинного мозга и улучшения обзорности и доступа к суставным отросткам проводится резекция вышележащего остистого отростка, гемиламинэктомия на требуемой стороне или ламинэктомия. С двух сторон или с необходимой стороны с помощью кусачек, маленьких долот и кусачек Керрисона выполняют резекцию обоих суставных отростков до получения диастаза не менее 5 мм и подвижности в зоне резекции. При этом обязательно контролируются дуральный мешок и спинномозговой корешок, при необходимости зона резекции увеличивается до освобождения дурального мешка и спинномозгового корешка. Появление подвижности на уровне, где проводилась мобилизация, свидетельствует об эффективности проведенных манипуляций. Устранение кифотической или кифосколиотической деформации позвоночного столба осуществляется при выполнении вентрального этапа оперативного лечения.

вание спейсера в соответствии с нужным размером; в, г - установка корда и спейсера Выявленные рубцы и спайки, приводящие к сдавлению дурального мешка, иссекаются с использованием микрохирургии, обеспечивающей дифференцировку тканей и наиболее полно осуществляющей объем декомпрессии. Выполнение манипуляций с использованием увеличительной оптики позволяет уменьшить вероятность повреждения твердой мозговой оболочки.

Проведенная мобилизация задних структур является предварительным вмешательством для осуществления коррекции деформации путем вентрального корригирующего вмешательства и в последующем задней внутренней фиксации.

Вентральный корригирующий спондилодез

При наличии посттравматической деформации на грудном или поясничном уровне вследствие клиновидной деформации грудного или поясничного позвонка, сопровождающейся повреждением и/или дегенерацией межпозвонковых дисков, пациенту показан вентральный корригирующий спондилодез. Это оперативное вмешательство показано при преимущественном повреждении вентральной колонны, в основном при последствиях повреждений позвоночника типа А.

При повреждениях типов В и С, если имеются данные о наличии задних костных блоков, предварительным этапом проводятся мобилизующие вмешательства на задних структурах заинтересованных позвоночных сегментов.

Этот этап оперативного лечения проводится с целью коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвоночного сегмента и стабильной первичной стабилизации вентральной колонны в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка. В условиях посттравматического кифоза, при наличии клиновидной деформации тела позвонка на вершине деформации с потерей высоты до 50% передней высоты тела, с признаками дегенерации вышележащего межпозвонкового диска показан моносегментарный корригирующий спондилодез. Если выявлено поражение тела и обеих замыкательных пластинок и разрушение и дегенерация смежных дисков, пациенту предлагают хирургическое вмешательство бисегментарный корригирующий спондилодез с целью коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильной первичной стабилизации вентральной колонны в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка.

В зависимости от локализации клиновидно измененного тела позвоночника обнажают грудные и верхнепоясничные позвонки через трансторакальный доступ, нижнепоясничные - через левосторонний внебрюшинный доступ. При трансторакальном доступе по ходу ребра, соответствующего достижению необходимого уровня поврежденных тел позвонков, от лопаточной до среднеключичной линий послойно рассекаются кожа, клетчатка, фасции, мышцы. Поднадкостнично выделяется соответствующее ребро и резецируется в пределах раны. Рассекаются внутренний листок надкостницы, париетальная плевра, вскрывается плевральная полость, легкое коллабируется, рана грудной клетки расширяется ранорасширителем. Локализуется уровень повреждения позвоночника. Над телом сломанного позвонка и поврежденного диска рассекается медиастинальная плевра. В случае перелома L1, L2 тел позвонков рассекаются диафрагмальная плевра и диафрагмальная мышца на необходимом протяжении. При повреждении трех нижнепоясничных позвонков осуществляется внебрюшинный парамедиальный либо по Чаклину доступ слева. После рассечения мягких тканей брюшной стенки и достижения предбрюшинной клетчатки брюшинный мешок отслаивается и вместе с содержимым смещается вправо, кверху. Расслаивается клетчатка по внутреннему краю левой пояснично-подвздошной мышцы, рассекается превертебральная фасция.

После обнажения переднебоковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны независимо от уровня повреждения.

При осуществлении моносегментарного спондилодеза рассекается Т-образно передняя продольная связка на уровне сломанного тела позвонка и отслаивается в виде фартука вместе с кортикальной вентральной костной пластинкой сломанной части тела, которая смещена кпереди и нависает над сохранившейся частью. Иссекаются разрушенный дегенеративно измененный диск, костно-фиброзные сращения, рассекается фиброзное кольцо. Костно-связочный лоскут откидывается. Затем в лимб сохранившейся части сломанного тела вводится инъекционная игла и от нее, согласно полученным данным, КТ-измерителем отмеряется тот размер, который соответствует размеру опороспособной части позвонка. По этой зоне долотом производится горизонтальное сечение. Соответственно в вертикальном, поперечном и сагиттальном размерах удаляется необходимая часть сломанного тела вместе с внедрившейся в него тканью межпозвонкового диска. Иссекается замыкательная пластинка смежного тела позвонка до кровоточащей субхондральной зоны. Валиком операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне, устраняется кифоз. В сформированное ложе внедряется соответственно его размеру подобранный эндофиксатор позвоночника, снаряженный костными трансплантатами, либо другой имплантат, либо костный (биологический) трансплантат. Переднюю поверхность имплантата (трансплантата) устанавливают таким образом, чтобы она опиралась на кортикальную вентральную костную пластинку сохранившейся части тела, а с другой опорной стороны - на кортикальную пластинку соседнего тела тотчас за лимбом. Экстензия устраняется, трансплантат плотно заклинивается, при этом сохраняется коррекция деформации.

По окончании манипуляций на вентральных отделах позвоночника костно-связочный лоскут укладывается спереди и при необходимости сшивается отдельными швами. Надежная опора, плотный контакт с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью заднего отдела резецированного тела позвонка, с сохраняющейся его частью и тела соседнего позвонка с костью трансплантата внутри эндофиксатора, погруженного практически в костное ложе, обеспечивают его хорошее кровоснабжение. Это определяет быструю его реваскуляризацию и стимулирует процессы репаративной регенерации в этой области, что обеспечивает стабильность достигнутой коррекции деформации позвоночного сегмента.

При осуществлении бисегментарного спондилодеза передняя продольная связка отслаивается на уровне сломанного позвонка с частью костных фрагментов передней кортикальной пластинки тела сломанного позвонка. Иссекаются разрушенные дегенеративно измененные смежные межпозвонковые диски, костно-фиброзные сращения в области межпозвонковых дисков с сохранением только задних порций фиброзных колец. С помощью валика операционного стола позвоночнику придается положение разгибания. Достигается коррекция деформации позвоночника. Удаляются гиалиновые пластинки неповрежденных смежных тел позвонков. Резецируется вентральная часть причинного клиновидно измененного тела позвонка в пределах вентрального переднезаднего размера, определенного при предоперационном планировании на основании данных КТ. Вентральная высота сформированного дефекта соответствует размерам передней части имплантата. При использовании оригинального эндофиксатора позвоночника в замыкательных пластинках несломанных смежных тел позвонков в строго фронтальной плоскости с помощью обоюдоострого остеотома или «тест-шаблона» формируется паз на весь поперечный размер тела. Глубина пазов 3 мм. Расстояние от переднего края лимба до пазов в неповрежденных позвонках соответствует расстоянию от переднего края верхней или нижней части фиксатора до задних зубцов на консолевидных его выступах. Высота имплантата должна превышать величину полученного дефекта на 2 мм. Фиксатор (или другой имплантат) с находящимся в нем костным трансплантатом внедряется в сформированное ложе во фронтальной плоскости. Оптимальное расположение оригинального фиксатора обеспечивается продвижением задних зубцов на консолевидных выступах по сформированным в замыкательных пластинках пазам. Высота межтеловых промежутков восстанавливается. После полного погружения фиксатора в ложе устраняется разгибание позвоночника, эндофиксатор (имплантат) заклинивается в сформированном ложе. Консолевидные части фиксатора, находясь в межтеловых промежутках между дорсальными частями резецированного и несломанного тела позвонков, обеспечивают увеличение площади опоры, степень фиксации позвонков и самого фиксатора. Передняя часть введенного имплантата полностью выполняет сформированные дефекты межтеловых промежутков и резецированной части сломанного позвонка. Фиксатор сохраняет полную коррекцию деформации позвоночника, прочно удерживаясь в ложе и надежно фиксируя позвонки, обеспечивая благоприятные условия для формирования их костного блокирования.

При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастинальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется трубчатым дренажом, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебрюшинный доступ рана брюшной стенки ушивается послойно. В послеоперационном периоде допускается ведение пациентов без внешней иммобилизации.

Примененный метод вентрального корригирующего спондилодеза в ряде случаев при возникновении посттравматической деформации на почве стабильного перелома типа А при отсутствии остеопороза позвоночника может быть окончательным. В остальных случаях при лечении посттравматических деформаций в рамках хирургической сессии показан стабилизирующий этап оперативного вмешательства в виде задней внутренней фиксации.

Транспедикулярная фиксация

В случаях корригирующего вентрального вмешательства, проведенного на 2 и более сегментах по поводу последствий повреждений типа А с наличием или отсутствием признаков остеопороза позвоночника, при хирургическом лечении посттравматических деформаций вследствие повреждений типов В и С после проведенных мобилизующих вмешательств на задних структурах позвоночника, показано стабилизирующее вмешательство - транспедикулярная фиксация.

На этапе предоперационного планирования определяется протяженность фиксации. В случаях последствий стабильных повреждений типа А после корригирующих вентральных вмешательств показана короткосегментарная фиксация смежных с поврежденным уровнем сегментов. В случаях последствий повреждений на фоне нестабильных переломов позвоночника типов В и С, после проведенных мобилизующих вмешательств и вентрального корригирующего спондилодеза показана длинносегментарная фиксация двух вышележащих и двух нижележащих позвоночных сегментов. Для достижения адекватной стабильности на весь период формирования костного блока подобное увеличение протяженности фиксации показано также у пациентов с остеопорозом позвоночника и у пациентов с полным неврологическим дефицитом и утраченным двигательным сегментарным аппаратом ниже уровня возникновения деформации.

Пациента располагают на операционном столе в положении на животе. Позвоночнику придается положение разгибания, позволяющее корригировать полностью или частично кифотическую деформацию поврежденного сегмента. При таком расположении, кроме устранения посттравматической деформации, предотвращается появление венозного застоя и компрессии брюшной полости, снижается вероятность венозного кровотечения во время операции.

Осуществляется задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяженность и расположение доступа зависят от уровня повреждения и количества позвоночных сегментов, планируемых для фиксации. После обнажения задних структур позвоночника прежде всего необходимо верифицировать точку введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекциях, для определения положения шурупов могут быть использованы другие вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней нижней стенки корня дужки. Они особенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.

Грудной отдел.

Точка введения винта находится ниже края вышележащего межпозвонкового сустава, в 3 мм латеральнее середины сустава, у основания поперечного отростка. Этот винт должен быть наклонен на 7-10° по направлению к средней линии и на 10-20° в каудальном направлении (рис. 2-1).

Поясничный отдел.

Практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части.

Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться на 5° на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L1 к L5 (рис. 2-2).

Крестцовый отдел.

Правильное расположение винтов в крестце является сложной задачей вследствие вариабельности его анатомического строения. Винты могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор чрезвычайно важен для получения желаемого результата. В целом точка введения винтов расположена на пересечении двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава L5-S1, и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии и направлены к переднему углу промонториума.

Альтернативной возможностью является введение винтов более сагиттально или параллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введенные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю латеральной массы крестца (рис. 2-3).

Подготовка канала для шурупов.

После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом (рис. 2-4). Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием ЭОП. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции.

Винт необходимой длины закрепляют в специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка (рис. 2-5).

После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы.

Методика транспедикулярной фиксации требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем. Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу. Для профилактики образования гематомы к дну раны устанавливают вакуумные дренажные трубки, которые удаляют на следующий день.

Послеоперационный период и реабилитация

В послеоперационном периоде проводится стандартная терапия - адекватное обезболивание, профилактическая противоязвенная и антитромботическая терапия. В результате проведенной вентральной и задней внутренней фиксации, достигнутой после оперативного лечения, больные активизируются через 3-5 дней после операции, занимаются ЛФК со 2-го дня. В ряде случаев используется иммобилизация съемным ортопедическим корсетом, рекомендуется соблюдение ортопедического режима до 4 мес после операции (избегать длительного сидения, подъема тяжестей, наклонов и скручивания туловища, занятий контактными видами спорта).

На амбулаторном этапе всем пациентам через 1-2 мес после травмы рекомендовано проводить курсы восстановительного лечения: низкочастотную магнитотерапию на грудной и поясничный отдел позвоночника, многоканальную электростимуляцию мышц спины и пресса, общее ультрафиолетовое облучение (субэритемные дозы).

При наличии болевого синдрома назначают импульсные токи с противоболевыми препаратами. КВЧ (крайне высокочастотная)-терапия или рефлексотерапия назначаются как общеукрепляющая, трофическая и психосоматическая терапия.

Индивидуальные занятия ЛФК направлены на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей и проводятся на специализированных тренажерах в исходных положениях лежа. В комплексе с ЛФК рекомендуется систематически проводить массаж мышц спины (10-15 сеансов) не менее 4 раз в год.

Все пациенты должны проходить периодические контрольные обследования, включающие спондилографию, осмотр у травматолога-ортопеда, невролога (при наличии неврологического дефицита) через 4, 8, 12 мес после вмешательства для определения формирования костных и костно-металлических блоков. На всех этапах наблюдения пациенты отвечают на вопросы анкеты ODI и ВАШ.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

В клинике травматологии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России исследованы результаты хирургического лечения 178 пациентов с повреждениями грудных и поясничных позвонков. Из этого числа 128 пациентов - с последствиями повреждений типа А, 20 - типа В и 19 - типа С по Универсальной классификации; 11 пациентов оперированы по поводу посттравматических деформаций после ранее проведенных оперативных вмешательств.

Больные были оперированы в соответствии с принципами, описанными в настоящих клинических рекомендациях.

Группа пациентов с повреждениями типа А характеризовалась средней величиной кифотической деформации 17,4±8,4°. В послеоперационном периоде было достигнуто уменьшение кифотической деформации в среднем до 3,0±4,1°, с потерей коррекции в отдаленном периоде после лечения до средней величины - в 0,8±5,3°. Результаты лечения характеризовались хорошими и удовлетворительными результатами лечения: индекс функциональной дееспособности Освестри (ODI) изменился в среднем с 62 до 21,5%.

Повреждения типов В и С характеризовались средней кифотической деформацией 28,3±11,3°, наличием сдвиговых и осевых деформаций, многоуровневым повреждением заднего остеолигаментозного комплекса. В результате многоэтапного хирургического лечения (во всех случаях проведен мобилизующий этап оперативного лечения) средняя кифотическая деформация составила 8,1±3,3° с потерей коррекции при наблюдении через 1 год до 11,7±5,4°.

Если в этой группе средние показатели ODI до операции были значительными, в среднем 64,9%, то после оперативного лечения характеризовались как умеренные, в среднем 25,5%.

Группа пациентов с проведенными ранее оперативными вмешательствами (n =11) характеризовалась наличием выраженной кифотической деформации 31,2±8,5° (от 23 до 54°), наличием ригидных неисправляемых деформаций при присутствии металлоконструкций и костных блоков (рис. 2-6).

У этих больных наличие металлоконструкций, фиброзных и костных блоков определило необходимость удаления металлоконструкций и увеличения этапов оперативного лечения. Для этой группы пациентов были характерны низкие показатели функциональной дееспособности (ODI в среднем 65,1%).

Результаты многоэтапных оперативных вмешательств характеризуются исправлением кифотической деформации в среднем до 12,3+3,3°, показатель функциональной дееспособности ODI составил в среднем 43,1% (D).

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Спондилоартроз - дистрофическое поражение дугоотростчатых суставов, которое развивается в той же последовательности морфологических изменений, как при остеоартрозе периферических суставов.

Артроз дугоотростчатых суставов, или спондилоартроз, чаще бывает вторичным в связи с остеохондрозом позвоночника. Снижение высоты измененного диска и/или патологическая подвижность позвонков неминуемо ведут к перегрузке дугоотростчатых суставов, функциональной недостаточности, а затем и к дистрофическому поражению суставных отростков. Первичный спондилоартроз бывает значительно реже. Обычно он связан с травмой или значительной хронической перегрузкой суставов позвоночника (Клионер И.Л., 1962; Цивьян Я.Л., 1975; Тагер И.Л., 1988; Продан А.И. и др., 1992; Полищук Н.Е. и др., 2002; Луцик А.А., Шмидт И.Р., Колотов Е.Б., 2003). Как и при артрозе других суставов, при спондилоартрозе возникают субхондральный склероз, некротизация суставных хрящей, неровность суставных поверхностей, а затем и краевые костные разрастания этих отростков для увеличения площади опоры на неполноценные суставные хрящи. Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведут к патологической подвижности позвонков. Нередко формируются защитные костные выступы на суставных отростках, резко ограничивающие подвижность в суставе. Патологическая импульсация из пораженных суставов формирует местные, отраженные и другие более сложные рефлекторно-болевые синдромы, которые в литературе чаще фигурируют как фасеточный синдром (уровень доказательств 1+).

Костные разрастания суставных отростков могут оказывать динамическое, а затем и стойкое компрессирующее воздействие на прилежащие нервно-сосудистые образования, появляются компрессионные синдромы спондилоартроза. Часто их ошибочно принимают за клинические проявления остеохондроза позвоночника. При сочетанном сдавлении нервно-сосудистых образований патологически измененными дугоотростчатыми суставами и дискогенным (в связи с остеохондрозом) компрессирующим субстратом нередко оперативное лечение оказывается неэффективным, так как после удаления компримирующего фактора в виде грыжи диска сохраняется сдавление костными разрастаниями суставных отростков.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Клинические проявления спондилоартроза (как и остеохондроза) многообразны. Целесообразно их классифицировать на две группы:

Капсульно-связочный аппарат дугоотростчатых суставов и межпозвонковый диск иннервируются в основном менингеальными ветвями спинномозгового или возвратного (синувертебрального) нерва Люшка, преимущественно состоящего из вегетативных волокон, что и является причиной полиморфизма клинической картины.

Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов спондилоартроза используется метод их провоцирования введением 4% раствора соды или спирт-новокаиновой смеси (1 часть 96% спирта и 2 части 2% раствора прокаина) в область клинически актуальных дугоотростчатых суставов, также для воспроизведения используется аппарат для радиочастотной денервации в режиме стимуляции. Такое раздражение параартикулярных нервов (медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва и ветвей синувертебрального нерва Люшка) воспроизводит клинические проявления заболевания - больной узнает «свои» боли по их локализации, характеру и интенсивности. Рефлекторные синдромы остеохондроза и спондилоартроза, диагностированные до пункционных процедур, как правило, совпадают с воспроизводимыми из межпозвонковых дисков и области пораженных суставов.

Также подтвердить генез болевого синдрома помогает блокада фасеточных суставов, которую желательно осуществлять под флюорографическим контролем. Ликвидация болевого синдрома после параартикулярного введения анестетика свидетельствует о клинической значимости спондилоартроза.

Патологическая импульсация как из пораженного дугоотростчатого сустава, так и из периферических отделов межпозвонковых дисков может формировать аналогичные локальные боли в спине и отраженные экстравертебральные болевые синдромы, распространяющиеся по соответствующим склеротомам или вегетотомам. При планировании хирургического вмешательства у больного поясничным остеохондрозом важно установить клиническую значимость сопутствующего спондилоартроза, наличие и характер как компрессирующих субстратов, так и рефлекторно-болевых синдромов остеохондроза и спондилоартроза.

Компрессионные синдромы спондилоартроза могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистых образований (корешков, позвоночной артерии на шейном уровне). Костно-хрящевые разрастания суставных отростков нередко стенозируют центральный или латеральный канал позвоночника.

Спондилоартроз может также формировать «синдром латерального стеноза поясничного отдела позвоночника» (Орлова Ю.А. и др., 1987; Amundsen et аl., 1995; Dаi et аl., 1996).

Причиной его считают возникающую при ходьбе сегментарную ротацию, приводящую к еще большему сужению стенозированного межпозвонкового канала и усилению венозного кровенаполнения. Этот синдром проявляется обычно в возрасте 50-60 лет. Для описания болезненных переживаний пациенты используют такие понятия, как «боль», «окоченение», «одеревенелость», «слабость» или «ощущение ватных ног». Дискомфорт возникает с одной или с двух сторон во время ходьбы, а иногда только после продолжительного стояния. Синдром устраняется, если пациент ложится, садится или сгибается в пояснице. Иногда чувство дискомфорта остается и в горизонтальном положении до тех пор, пока пациент не согнется «калачиком».

Неврологический осмотр при «ложной перемежающейся хромоте» обычно не выявляет объективных двигательных и чувствительных нарушений.

Стеноз шейного отдела позвоночного канала.

Одним из важных факторов, способствующих развитию компрессии корешков шейных спинномозговых нервов, является врожденный стеноз позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Врожденный узкий шейный отдел позвоночного канала встречается у 24,6% всего населения (Алгунбаев Р.А., Каманин И.И., 1998) (уровень доказательств 2+).

На шейном уровне позвоночный канал в поперечном сечении имеет вид треугольной призмы с закругленными углами. Наибольшую ширину он имеет в верхней части шейного отдела позвоночника и суживается в каудальном направлении. Передней границей позвоночного канала является задняя продольная связка, покрывающая задние отделы тел позвонков и межпозвонковых дисков, задние отделы унковертебральных сочленений. Сзади и сбоку стенки канала образуют дуги позвонков и суставные отростки. Сагиттальные размеры шейного отдела позвоночного канала колеблются от 12 до 22 мм. Узким считается позвоночный канал, сагиттальный диаметр которого составляет менее 15 мм. При значительном размахе колебаний диаметра шейного отдела позвоночного канала величина спинного мозга относительно постоянна. Его сагиттальный диаметр в среднем равен 8,5-9,0 мм.

Выраженность резервных пространств шейных межпозвонковых отверстий находится в тесной связи с величиной суставных отростков, наличием врожденного и приобретенного стеноза. При рентгенологическом обследовании пациентов с врожденным латеральным стенозом обращается внимание на две группы изменений: группа 1 - уменьшение размера (укорочение ножек или пластин дуг); группа 2 - изменение положения (более фронтальное, чем обычно, расположение ножек и пластин дуг). Эти изменения встречаются как изолированно, так и в различных сочетаниях. На шейном уровне корешок спинномозгового нерва может сдавливаться краевыми костными разрастаниями деформированных суставных отростков и/или унковертебральных сочленений, выступающими в стенозированное межпозвонковое отверстие. Они хорошо интерпретируются на КТ и МРТ. Чувствительность и специфичность этих методов позволяет определить характер патоморфологического субстрата, оказывающего компримирующее воздействие на сосудисто-нервные образования позвоночного канала, оценить протяженность и степень стеноза и т.д. Для диагностики компрессии шейных корешков костными разрастаниями суставных отростков сохраняют свою актуальность спондилограммы, выполненные в косой проекции (при повороте больного на 3/4 вперед). Ось межпозвонкового отверстия (канала) составляет примерно 45° по отношению к сагиттальной и фронтальной плоскостям. Именно поэтому на боковой спондилограмме на межпозвонковое отверстие проекционно наслаиваются суставные отростки, на прямой - тела позвонков. На спондилограмме в косой проекции хорошо видны унковертебральные «остеофиты» и деформация заднелатеральной стенки межпозвонкового отверстия костными разрастаниями суставных отростков, которые сдавливают корешок над одноименным позвонком. Например, корешок С7 сдавливается костными разрастаниями (как и «мягкой грыжей») в межпозвонковом отверстии С6-7 (уровень доказательств 2++).

У таких больных отмечаются характерные признаки корешковой компрессии с локализацией боли в виде полосы вдоль всей руки, совпадением локализации боли с чувствительными расстройствами в дерматоме сдавленного корешка и с двигательным дефицитом, характерным для дисфункции данного корешка.

В связи с нарушением фиксационной способности шейного диска динамический разгибательный подвывих позвонка по Ковачу (1956) часто сопровождается травматизацией верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка позвоночной артерии, фиксированной в отверстии реберно-поперечного отростка вышележащего позвонка. Компрессия артерии при разгибании шеи легче возникает при наличии остеофитов суставных отростков. При наличии больших костных разрастаний суставных отростков позвоночная артерия и/или корешок спинномозгового нерва могут сдавливаться стойко даже в среднем положении шеи (уровень доказательств 2++).

Консервативное лечение дорсопатий включает медикаментозную терапию и различные методы немедикаментозного воздействия. Для лечения дорсопатий с рефлекторным болевым синдромом используются следующие препараты, действие которых направлено на купирование острого болевого синдрома (терапия при обострении), такие как:

Для лечения дорсопатий с корешковым болевым синдромом и с симптомами неврологического дефицита спектр препаратов расширяется, используются:

Мануальная терапия направлена на устранение функциональной блокады двигательного сегмента, возникшей в результате неадекватного статического (например, неправильная рабочая поза) или динамического (резкое движение при выполнении физического упражнения, поднятии тяжести и т.д.) воздействия на позвоночник.

Массаж имеет самостоятельное значение и является методом патогенетической терапии при нейродистрофических мышечных, связочно-суставных, костных, вегетативно-сосудистых синдромах, так как нормализует трофику тканей за счет улучшения микроциркуляции, лимфообращения, обмена веществ. Стимуляция механорецепторов при глубоком массаже рефлекторно блокирует болевые импульсы с периферии на уровне спинного мозга. Механическое воздействие на очаг дистрофии в мышцах, сухожилиях, связках, фасциях разрывает фиброзные сращения, а улучшение перфузии тканей способствует удалению из них продуктов распада.

Пациенты с вертеброгенной патологией подвержены функциональным расстройствам нервной системы, они нуждаются в коррекции их психического состояния, так как им приходится испытывать и противостоять хронической изнуряющей боли. Боль имеет тенденцию цефализироваться, трансформироваться в болезненное переживание, а затем и в болезненное поведение, когда все действия, реакции человека подчинены боли и зависят от нее.

Наиболее перспективными методами консервативного лечения являются сочетание патогенетически обусловленной терапии хондропротективными препаратами в течение длительного времени в сочетании с комплексными немедикаментозными методиками лечения. При этом для обеспечения приверженности терапии и поддержания должного уровня физической активности необходимо проведение специальных образовательных программ для пациентов с дорсопатиями.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Перечень заболеваний с кодами по МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 3-1.

Показания к пункционным методам лечения рефлекторно-болевых синдромов при спондилоартрозе - болевой и иные рефлекторные синдромы, обусловленные спондилоартрозом, при неэффективности консервативной терапии в течение 2-4 нед.

Противопоказания к пункционным методам лечения рефлекторно-болевых синдромов, вызванных спондилоартрозом Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Показания к декомпрессивным и декомпрессивно-стабилизирующим операциям при дегенеративном стенозе позвоночного канала, вызванном спондилоартрозом:

Абсолютные противопоказания к плановому хирургическому лечению - тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно важных органов и систем (декомпенсация сердечно-сосудистой системы III степени, отсутствие резервов дыхания со снижением показателей ЖЕЛ и ФЖЕЛ 70% и менее от возрастной нормы).

Относительные противопоказания к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые врожденные изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии; тяжелая степень остеопороза.

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Предоперационное обследование

Клиническое обследование включает осмотр у нейроортопеда (нейрохирурга), невролога, терапевта и при необходимости - у узких специалистов.

Дополнительное обследование: обзорные и функциональные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника; ЯМР-исследование позвоночника, спиральная КТ, при необходимости дополненная интрадуральным введением контрастного вещества; ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов нижних конечностей, эхокардиография при возрасте пациента старше 60 лет, электронейромиография (по показаниям).

Лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови; анализ свертывающей системы крови; группа крови и Rh-фактор.

1. Пункционное лечение болевого синдрома, обусловленного патологией дугоотростчатых суставов (фасет-синдром)

Радиочастотная денервация фасетных суставов

Радиочастотную денервацию осуществляют с помощью электрода с неизолированным концевым отделом, который помещают в ткань, подлежащую разрушению. Высокочастотный ток, протекающий через неизолированный отдел электрода, благодаря сопротивлению окружающих мягких тканей нагревает, повреждает их, вызывает коагуляцию вовлеченного в патологический процесс нерва Люшка и его окончаний. Второй (референсный) электрод фиксируют в любом месте тела. Устройство электрода позволяет постоянно измерять температуру нагревания разрушаемой ткани и передавать информацию к радиочастотному генератору, который через особую систему контроля не позволяет температуре превысить заданную величину.

Работа аппарата для радиочастотной деструкции возможна в различных режимах, выставляемых на базовом блоке. С диагностической целью возможно воспроизведение болевого синдрома с использованием режима стимуляции. Наличие болевой реакции на стимуляцию током с частотой 50 Гц считается тестом корректного положения иглы. Для денервации используется импульсный режим с частотой 50 Гц, длительностью 60 с и максимальной температурой до 90 °С. Данные параметры выставляются перед процедурой с помощью клавиш на блоке.

По этой технологии возможно одномоментно провести денервацию нескольких пораженных сегментов позвоночника.

Для выполнения радиочастотной денервации пациент находится в положении на животе. Процедура осуществляется под ЭОП-контролем. Область проведения операции обрабатывают антисептиками по стандартной методике. Проводят анестезию инъекцией местного анестетика.

На шейном уровне для проведения денервации дугоотростчатых суставов иглу-электрод вкалывают на середине расстояния между остистыми отростками клинически актуального сегмента, отступая от средней линии на 1,5-2,0 см, затем продвигают до упора в место соединения реберно-поперечного отростка с суставом.

На грудном уровне электрод вводят также на середине расстояния между остистыми отростками, отступя от средней линии на 2-3 см. Иглу проводят под углом до упора в место соединения поперечного отростка с суставом.

На поясничном уровне для радиочастотной денервации медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва электрод вводят на три поперечника пальца латеральнее от нижнего края остистого отростка и на один поперечник пальца каудальнее. Иглу проводят до упора в место соединения поперечного отростка и дугоотростчатого сустава. Денервацию осуществляют в двух-трех точках - в основании поперечного отростка, середине верхнего суставного отростка и середине нижнего суставного отростка.

Химическая (медикаментозная) дерецепция (денервация) фасеточных суставов позвоночника

Дерецепцию фасеточного нерва в области дугоотростчатых суставов спиртовым раствором анестетика проводят после предварительного воспроизведения болевого синдрома 4% стерильным раствором натрия гидрокарбоната и последующей анестезии. Процедуру проводят под контролем ЭОП. Техника выполнения пункции аналогична таковой при радиочастотной денервации. Объем раствора, вводимого одномоментно в область пораженного дугоотростчатого сустава, составляет 0,1-0,5 мл и выбирается с учетом анатомических особенностей, выявленных по результатам дополнительных методов исследования (КТ, МРТ, рентгенография). Для стойкой денервации области сустава необходимо 3-4-кратное введение, до тех пор пока последнее введение не будет совершенно безболезненным. Это свидетельствует о наступившей деструкции («химической перерезке») нервных окончаний в области фасеточных суставов.

На место кожных проколов накладывают стерильную повязку.

Послеоперационное ведение пациентов

Пациент активизируется через 30-60 мин после вмешательства. Необходимо соблюдение охранительного ортопедического режима в течение 5-7 сут. Фиксация шеи или поясницы пациента в послеоперационном периоде проводится по назначению врача, исходя из конкретной клинической картины.

Возможные осложнения и способы их устранения

2. Микрохирургические декомпрессивные вмешательства при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника

Оптимальное положение пациента на операционном столе - коленно-грудное (рис. 10), поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.

Место разреза (над искомым междужковым промежутком) определяется с помощью ЭОП с П-образной металлической рамкой, размещаемой в поясничной области пациента, и отмечается маркером.

В намеченном месте делается кожный разрез длиной 30-50 мм. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз. Глубжележащие паравертебральные мышцы над нужным междужковым промежутком отсекаются от остистого отростка и отводятся в сторону тупым крючком. К искомому междужковому промежутку устанавливается ранорасширитель. Эта процедура открывает интраламинарное окно, часть верхне- и нижележащей дужки, часть фасетки и желтую связку. Затем операция проводится под увеличением (с помощью микроскопа или бинокулярных луп). В нужном междужковом промежутке в поперечном направлении рассекается желтая связка. Кусачками желтая связка иссекается полностью. Этим обеспечивается обнажение дурального мешка и нервного корешка. При высоком отхождении спинномозгового корешка выполняется резекция каудальной части вышележащей дужки позвонка. Проводится оценка состояния корешка и дурального мешка: цвет, напряжение, наличие или отсутствие передаточной пульсации. После точной идентификации нервного корешка он отводится с помощью корешкового ретрактора. Ретрактор нервного корешка и твердой мозговой оболочки позволяет отодвинуть нервный корешок и предотвратить повреждение эпидуральных сосудов и невральных структур. При необходимости эпидуральные вены коагулируются. Производится ревизия эпидурального пространства. При обнаружении транслигаментарной грыжи диска дисковыми кусачками производятся удаление секвестра и кюретаж диска через отверстие в фиброзном кольце. При отсутствии дефекта в фиброзном кольце производится рассечение задней продольной связки и удаление грыжи диска. При необходимости проводится кюретаж. После удаления грыжи диска вновь проводится оценка состояния дурального мешка и корешка. При сохраняющейся компрессии (при наличии стеноза) выполняется дополнительная резекция костных и хрящевых структур до достижения полной декомпрессии нервных структур. Апоневроз и подкожная клетчатка сшиваются узловыми швами, после чего выполняется внутрикожный шов и накладывается асептическая повязка. Время операции приблизительно составляет 25-45 мин.

Данная технология может быть самостоятельной или одним из этапов при выполнении декомпрессивно-стабилизирующей операции.

Послеоперационное ведение

За 30 мин до выполнения разреза вводится суточная доза антибиотиков в качестве профилактики инфекционных осложнений. Дальнейшее применение антибиотиков, как правило, нецелесообразно. Пациенту разрешается вставать и ходить через 4-5 ч после операции. При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на 3-4-е сутки после операции. После выписки из стационара рекомендуется наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима (ограничение статических и динамических нагрузок на поясничный отдел позвоночника) в течение 3-4 нед, ношение съемного полужесткого ортопедического корсета в течение 3-4 нед.

3. Техника выполнения заднего межтелового спондилодеза

Оптимальное положение пациента на операционном столе - коленно-грудное (рис. 10), поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.

Схематично операцию можно разделить на следующие этапы:

Хирургический доступ к позвоночнику осуществляется из продольного разреза по линии остистых отростков, обычно от вышележащего до нижележащего отростка относительно оперируемого сегмента. Точное место разреза определяется на основании данных ЭОП. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, паравертебральные мышцы отсекаются от остистых отростков. После отведения в стороны паравертебральных мышц обнажаются дужки позвонков, междужковые промежутки и дуго-отростчатые сочленения оперируемого позвоночного сегмента.

Затем с помощью микрохирургического инструментария под увеличением с помощью бинокулярных луп или микроскопа выполняется декомпрессия корешков и дурального мешка путем двусторонней интерламинэктомии или ламинэктомии с частичной или полной резекцией суставных отростков. При этом окончательный объем резекции костных структур определяют интра-операционно на основании визуальной картины протяженности компрессии нервных структур.

С одной из сторон (справа или слева) дуральный мешок и компримированный корешок ретрактором смещаются медиально (к средней линии) и удерживаются в таком положении. Осуществляется ревизия передних отделов эпидурального пространства. При наличии транслигаментарной грыжи диска последняя удаляется.

Микрохирургическим скальпелем рассекается фиброзное кольцо, кюретками и дисковыми кусачками разных размеров производится удаление пульпозного ядра и гиалиновых пластинок. Через отверстие в фиброзном кольце в межтеловое пространство устанавливается дисковый дистрактор, при разворачивании которого осуществляется растяжение межтелового промежутка. Затем на дистрактор насаживается трубка-направитель, а дистрактор извлекается.

Через трубку-направитель фрезой нужного диаметра с ограничителем глубины погружения формируется паз в межтеловом пространстве. Диаметр используемой фрезы определяется на основании данных дооперационных рентгенограмм и интраоперационных данных, полученных в ходе кюретажа диска. Фреза извлекается, через трубку-направитель в межтеловое пространство ввинчивается межтеловой цилиндрический имплантат, по диаметру соответствующий сформированному ложу, глубина погружения имплантата контролируется ограничителем глубины на отвертке (рис. 3-1, 3-2). Трубка-направитель извлекается, производится окончательная визуальная оценка стояния имплантата.

Затем процедура дискэктомии и установки имплантата повторяется с другой от дурального мешка стороны. После чего выполняется рентгеновский контроль стояния имплантата в прямой и боковой проекции (см. рис. 3-2).

Таким образом, декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала выполняется вместе с доступом к межпозвонковому диску для выполнения межтелового спондилодеза. Декомпрессивно-стабилизирующие операции по определению направлены на решение двуединой задачи: осуществление стабилизации пораженного позвоночного сегмента и выполнение декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Объем резекции задних структур позвоночника диктуется особенностями компримирующего субстрата и размерами имплантатов, вводимых в межтеловое пространство через задние структуры позвоночника. В зависимости от морфологии и локализации компримирующего субстрата могут быть выполнены экономная интерламинэктомия (при грыжах межпозвонкового диска и краевых остеофитах тел позвонков), краевая резекция суставных отростков (при латеральном стенозе), фасетэктомия или фораминотомия (при фораминальном стенозе и интрафораминальных грыжах межпозвонкового диска). При этом выполнение широкой ламинэктомии далеко не всегда является обоснованным и необходимым. В большинстве случаев для выполнения заднего межтелового спондилодеза, в том числе и имплантатами из пористого никелида титана, вполне достаточно двусторонней расширенной интерламинэктомии с резекцией краев дужек и частично - суставных отростков.

При фораминальных и интраканальных латеральных формах компрессии межтеловая фиксация поясничных сегментов из заднего доступа может выполняться в виде трансфораминального межтелового спондилодеза, не требующего выполнения ламинэктомии или расширенной интерламинэктомии и позволяющего минимизировать травматизацию заднего опорного комплекса и эпидуральной клетчатки. При этом выполняется только фораминотомия и только с одной из сторон, чем осуществляется полноценная декомпрессия корешка. После дискэктомии из одностороннего доступа устанавливается с помощью специального инструментария имплантат для трансфораминального спондилодеза. Благодаря этому достигается максимально возможное сохранение заднего опорного комплекса позвоночника.

Для выполнения заднего межтелового спондилодеза также может быть применен и комбинированный костно-металлический имплантат. При этом используются фрагменты резецированной дужки. Костный трансплантат вместе с имплантатом для межтелового спондилодеза может быть введен в межтеловое пространство через рукав-направитель или непосредственно через отверстие в фиброзном.

Задний поясничный межтеловой спондилодез может быть выполнен не только как самостоятельный способ стабилизации позвоночника, но и в сочетании с транспедикулярной фиксацией. Такое сочетание целесообразно при массивных грыжевых экструзиях и относительно сохранной высоте пораженного межпозвонкового диска, особенно при наличии сегментарной гипермобильности, а также при ламинэктомиях и фасетэктомиях.

Послеоперационная рана при таком варианте операции обычно зашивается наглухо, при обильной кровоточивости раны и высоком риске образования гематомы послеоперационной раны возможно оставление трубчатых дренажей, подключенных к активной аспирации на 1-2 сут.

Послеоперационное ведение

В течение первых 3 сут обычно достаточно бывает 3-4 инъекций в сутки ненаркотических анальгетиков. С 4-х суток возможен переход на таблетированные формы ненаркотических анальгетиков.

При гладком послеоперационном течении на 2-3-е сутки после операции больному разрешается вставать и на 8-е сутки после снятия швов пациент выписывается из стационара.

После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима в течение 3 мес (ограничение статических и динамических нагрузок на позвоночник), рекомендуется ношение съемного полужесткого ортопедического корсета в течение 3 мес.

Контрольный осмотр производится через 3, 6 и 12 мес, при этом оцениваются клинический результат, рентгенологическая и МРТ-картина.

4. Техника проведения транспедикулярной фиксации

Пациента располагают на операционном столе в положении на животе. Позвоночнику придается физиологическое для отдела положение. При таком расположении предотвращается появление венозного застоя и компрессии брюшной полости, снижается вероятность венозного кровотечения во время операции.

Осуществляется задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяженность и расположение доступа зависят от количества уровней поражения, требующих оперативного лечения. После обнажения задних структур позвоночника прежде всего необходимо верифицировать точку введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекции, а более точно - по данным томографического исследования. Для определения будущего положения винтов могут быть использованы другие вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней нижней стенки корня дужки. Это особенно важно в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.

На поясничном отделе практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться на 5° на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L1 к L5.

В крестцовом отделе правильное расположение винтов - сложная задача вследствие вариабельности его анатомического строения. Винты могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор чрезвычайно важен для получения желаемого результата. В целом точка введения винтов расположена на пересечении двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава L5-S1, и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии и направлены к переднему углу промонториума. Альтернативной возможностью является введение винтов более сагиттально или параллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введенные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю латеральной массы крестца.

После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием ЭОП. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. Винт необходимой длины закрепляют в специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка.

После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы. Для всех конструкций общепринята установка стержней на винтах и поперечной деротационной между стержнями тяги. Методика требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем.

К осложнениям, связанным с техникой выполнения оперативного вмешательства, относятся неправильный выбор точки введения транспедикулярного винта, недостаточный доступ, расположение винтов на разной высоте. Обычной ошибкой является неправильный выбор точки введения транспедикулярного винта. Например, излишне латерально на основании поперечного отростка, а не на выступе кортикального гребешка. При этом винт может войти латерально, что значительно ослабляет его фиксацию и увеличивает риск повреждения близлежащих тканей. Для устранения данной ошибки необходимо ввести винт анатомически обоснованной точки.

Иногда отмечаются случаи, когда точка введения винта выбрана правильно, но отсутствие соответствующего свободного операционного доступа мешает отвертке, и винт «уходит» в сторону. Важно обеспечить свободу манипуляций отверткой во время закручивания винта.

Пациенты старшего возраста, как правило, подвержены остеопорозу, поэтому введение винта должно быть оптимальным, с точной конвергенцией и параллельно замыкательной пластинке.

В некоторых случаях транспедикулярные винты могут быть расположены на разной высоте. Именно поэтому очень важно, чтобы каждый винт был установлен на нужную глубину для обеспечения плавной линии стержня. Эту проблему нельзя решать с помощью вывинчивания винтов, что приведет к резкому ухудшению качества фиксации.

Обязательным условием хирургического вмешательства с применением транспедикулярной фиксации являются учет интраоперационной кровопотери и полное ее возмещение.

Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу. Для профилактики образования гематомы ко дну раны устанавливают полихлорвиниловые дренажные трубки, которые удаляют на следующий день.

Послеоперационное ведение

В раннем послеоперационном периоде всем пациентам проводятся антибактериальная терапия, специальный курс ЛФК. Пациент может быть мобилизован на 5-6-е сутки после операции. Внешней иммобилизации, как правило, не требуется. При необходимости можно использовать съемный экстензионный ортопедический корсет. Спинальных больных адаптируют к положению сидя на 10-14-е сутки после операции.

После выписки из стационара рекомендуют соблюдение ортопедического режима, специальные комплексы ЛФК, массаж мышц спины, наблюдение у травматолога по месту жительства амбулаторно. Контрольное клинико-рентгенологическое обследование проводят через каждые 4 мес в течение одного года.

Удаление металлоконструкций проводят после верификации образования костного блока на уровне повреждения.

5. Минимально инвазивная техника выполнения транспедикулярной фиксации межтелового спондилодеза

Для осуществления транскутанного доступа необходимо расположить спицу-проводник перпендикулярно оси позвоночника на выбранном уровне по данным ЭОП. С помощью переднезадней рентгеноскопии, перемещая спицу в краниально-каудальном направлении, следует добиться такого ее расположения на коже, чтобы ЭОП-изображение спицы пересекало центр обеих ножек. Положение этой линии отмечают на коже пациента с помощью хирургического маркера.

Затем под ЭОП-контролем спицу размещают параллельно оси позвоночника так, чтобы ее проекция была выровнена по латеральной стенке ножки на целевом и прилегающих уровнях. На этом этапе можно также оценить состояние латеральной стенки ножек соседних уровней. Отмечают положение линии на коже пациента с помощью хирургического маркера.

Кожный разрез для каждого уровня должен находиться по меньшей мере на 1 см латеральнее точки пересечения двух линий. Это расстояние может быть разным в зависимости от телосложения пациента.

Выполняют продольный разрез кожи и фасции длиной примерно 1,5 см (размер разреза должен соответствовать диаметру удлинителей винта, которые применяют позже во время вмешательства). Через разрез вводят проводную иглу в соответствии с костной топографией уровня. Положение иглы проверяют с помощью боковой рентгеноскопии.

Под контролем переднезадней рентгеноскопии проводную иглу проводят к точке входа в ножку на пересечении фасеточного и поперечного отростков. Кончик иглы должен находиться у центра латерального края ножки. Легкими ударами по игле ее кончик вводится в ножку.

Под контролем рентгеноскопии необходимо убедиться в том, что игла достигла тела позвонка и не прошла через стенку ножки. После этого внутренний стилет из иглы удаляют.

Через проводную иглу вводят спицу-проводник примерно на 20 мм глубже в тело, чем введена игла, для того чтобы обеспечить адекватную фиксацию в губчатой ткани. На каждом этапе необходим контроль положения проводника на переднезадней и боковой рентгеноскопии.

На проводнике имеются отметки с интервалами в 5 мм, по которым можно контролировать глубину введения. После установки проводника на нужной глубине проводную иглу извлекают, проводник удерживают на месте.

В некоторых системах предусмотрен направитель для облегчения тактильного контроля при последующих манипуляциях, который устанавливают по спице до основания ножки.

По спице-проводнику под ЭОП-контролем вращательными движениями по часовой стрелке заводят самосверлящий канюлированный метчик размером, соответствующим толщине ножки, на глубину ножки. Диаметральный размер метчика выбирают на позицию меньше размера винта для профилактики повреждения ножки. Проводят нарезку резьбы в ножке. Метки на проксимальной части метчика можно использовать для контроля глубины и определения длины винта.

5.1. Проведение канюлированных полиаксиальных винтов

Длину педикулярного канюлированного полиаксиального винта выбирают в зависимости от размеров костных структур позвонка. Винт с присоединенными удлинителями по спице-проводнику проводят к основанию ножки и затем внутрь ножки по подготовленному каналу. После того как винт пройдет через ножку и войдет в тело позвонка, проводник следует извлечь. При введении винта в ножку необходимо следить за метками на проводнике, чтобы не допустить его случайного смещения. Глубина введения винта в тело позвонка должна быть не менее 2/3 толщи тела позвонка, не допускается выход винта за вентральную замыкательную пластинку.

Для сохранения полиаксиальности винта головка не должна плотно контактировать с костью. После введения винта на нужную глубину удаляют отвертку, повернув рукоятку против часовой стрелки и плотно удерживая удлинитель винта.

Высота свободной части каждого винта должна соответствовать кривизне стержня при использовании многоуровневых конструкций. Высоту стояния винта можно проверить с помощью боковой рентгеноскопии или по положению верхушек удлинителей. Для одноуровневых конструкций необходимо проверить, чтобы головки винтов стояли на одной высоте.

В зависимости от характера искривления позвоночника на целевых уровнях необходимо выбрать из набора стержень с лордозом или кифозом, максимально соответствующий расчетной длине. Альтернативный путь - смоделировать прямой стержень в соответствии с анатомическими особенностями. После выбора стержня нужной длины, его контурирования и подбора соответствующего держателя соединительный конец стержня вводят в гнездо держателя и надежно крепят.

Направление, в котором проводится стержень, зависит от анатомических особенностей и предусматривает минимальную травматизацию тканей. Варианты манипуляций по укладке стержня в головки винтов зависят от типа конструкции. Пункционный вариант предусматривает введение стержня через дополнительный разрез на коже с учетом дуги введения стержня. Погружной вариант предусматривает введение стержня через разрез удлинителя винта.

Стержень проводится до соприкосновения с верхушкой головки винта или глубже, насколько это позволяют мягкие ткани. Прежде чем приступать к следующему этапу работы, необходимо, чтобы дистальный конец стержня находился ниже фасции. Затем стержень продвигают по направлению к смежным головкам педикулярных винтов под контролем ЭОП. После установки стержня в головках винтов затягивают гайки, фиксирующие неподвижность стержня, в том числе и в каудально-краниальном направлении.

5.2. Техника проведения декомпрессивно-стабилизирующей операции из парасагиттального доступа по Wiltse с выполнением трансфораминального спондилодеза

Кожные разрезы длиной 3-5 см выполняют с обеих сторон, отступив 3-5 см от линии остистых отростков таким образом, чтобы линия разреза находилась на 1 см кнаружи латеральной поверхности корней дужек по данным ЭОП. Размеры разрезов и расстояние от средней линии зависят от телосложения пациента.

Затем рассекают апоневроз по межмышечной борозде, тупым путем доходят до структур позвоночника, с использованием трубчатых ранорасширителей устанавливают тубулярный ретрактор. При многоуровневой стабилизации используются тубулярные ретракторы с заданными характеристиками. Пластины ретрактора разводят до максимально возможного размера доступа.

Под контролем ЭОП устанавливают педикулярные винты. При установке канюлированных педикулярных винтов нет необходимости скелетировать костные структуры позвоночника. Проведение неканюлированных педикулярных винтов из полученного доступа возможно, как и при открытых ТПФ по четко видимым костным ориентирам.

Декомпрессию проводят с обеих сторон из одностороннего трансфораминального доступа в позвоночный канал. Использование операционного микроскопа или лупы позволяет ускорить проведение операции, избежать осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервных структур, одновременно улучшить качество декомпрессии.

Затем возможно проведение трансфораминального межтелового спондилодеза под ЭОП-контролем. Для этого производят резекцию верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. Это осуществляется посредством высокооборотистой дрели и вырубанием с помощью долота. Суставные отростки резецируют до педикул соответствующих позвонков, при этом полностью визуализируются фораминальный канал с проходящим в нем спинномозговым корешком и латеральная часть дурального мешка. Латеральная часть дурального мешка смещается медиально и одновременно защищается корешковым ретрактором. Нервный корешок, идущий в фораминальное отверстие, также защищается корешковым ретрактором и отодвигается краниально. Таким образом, можно визуализировать дорсолатеральную поверхность фиброзного кольца и имеющуюся в данной области грыжу. Задняя продольная связка и фиброзное кольцо рассекаются для полноценного удаления грыжи диска и полноценной дискэктомии. Обязательным элементом является тщательный кюретаж. Через дефект в фиброзном кольце в сформированное ложе вводится межтеловой имплантат (Cаpstone, Concorde и др.) на предусмотренном держателе, под углом 45°. Размер имплантатов подбирается с помощью линейки шаблонов, которые предварительно поочередно внедряются в имеющееся ложе. Затем осуществляется ЭОП-контроль. Когда подобран искомого размера шаблон, он удаляется из ложа и на его место устанавливается данного размера имплантат, заполненный остеоиндуктивным материалом или ауто-костью. После имплантации кейджа повторно выполняется ЭОП-контроль.

По завершении интраканальных манипуляций в головки педикулярных винтов устанавливают стержни. Проводят окончательный монтаж конструкции.

Завершение операции не различается при обоих видах вмешательств. Послеоперационную рану ушивают послойно: фасции и кожу.

Послеоперационное ведение

В раннем послеоперационном периоде пациентам проводят симптоматическую терапию. Пациент может быть мобилизован на 1-3-и сутки после операции. Внешней иммобилизации, как правило, не требуется. При необходимости (остеопороз, слабый мышечный корсет и т.д.) - съемный ортопедический корсет на 1 мес, далее по показаниям.

После выписки из стационара рекомендуют соблюдение ортопедического режима, наблюдение у травматолога по месту жительства. Контрольное клинико-рентгенологическое обследование проводят через каждые 4 мес в течение одного года.

При необходимости проводят перемонтаж (при некорректном стоянии конструкции) или удаление (при инфекции области расположения установленной конструкции, нарушении целостности конструкции, наступлении полной консолидации повреждения) транспедикулярной конструкции. Удаление конструкции проводят в порядке, обратном установке, из тех же доступов. При дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника удаление металлоконструкций не показано. При повреждениях позвоночника подразумевается удаление транспедикулярных металлоконструкций в случаях продолженной фиксации на интактные позвоночные сегменты, формирования костно-металлического блока не ранее чем через 1 год.

Возможные осложнения и способы их устранения

Хирургические осложнения, возникшие у оперированных больных, выделены в три группы.

Ряд данных осложнений подразумевает проведение повторного оперативного вмешательства.

6. Ламинопластика пористым никелидом титана на шейном уровне

При операции на шейном отделе позвоночника пациент на операционном столе находится в положении сидя. Такое позиционирование обеспечивает хорошие технические возможности для оперирующего хирурга и уменьшает интраоперационную кровопотерю. Однако сидячее положение оперируемого больного определяет некоторые особенности физиологических реакций. Это связано с кардиодепрессивным действием лекарственных средств, используемых для общей анестезии. При вертикальном (сидячем) положении тела нагрузка на сердечно-сосудистую систему увеличивается. Происходят перераспределение крови и компенсаторное увеличение работы сердца для поддержания мозгового кровотока на должном уровне. Именно поэтому укладку больного необходимо проводить постепенно, позволяя сердечно-сосудистой системе адаптироваться к меняющимся условиям.

Техника операции.

На шейном отделе позвоночника ламинопластику выполняют по типу «двустворчатых дверей», что наиболее полноценно обеспечивает симметричное с обеих сторон увеличение размеров позвоночного канала (рис. 3-3).

Мягкие ткани рассекают по линии остистых отростков. Разрез производят на один позвонок выше и ниже предполагаемого уровня ламинопластики. Это обеспечивает хороший доступ, обзор и возможность легкой работы инструментом (рис. 3-4).

С двух сторон, медиальнее межпозвонковых суставов, выполняют надпилы дужек с сохранением внутренней надкостницы, по которой затем дужки надламывают при разведении их в стороны. Надпил выполняют электродрелью с помощью костной фрезы. Формируемый надпил должен иметь клиновидную форму, чтобы при надламывании и отведении дужек в стороны точка вращения располагалась на уровне внутренней надкостницы и площадь соприкосновения фрагментов дужки после их разведения была наибольшей (рис. 3-5). Пропил остистого отростка производят через его середину. При этом рассекают желтую связку. Дужки надламывают и отводят в стороны, после чего становится виден дуральный мешок.

После разведения фрагментов дужки в стороны в образованный в области остистого отростка дефект вводят имплантат из пористого никелида титана. Моделирование имплантата легко осуществляют с помощью долота и костных кусачек. Соответственно дефекту дужки имплантат должен иметь клиновидную форму (см. рис. 3-9). Размеры его должны быть на 3-5 мм больше поперечного размера дефекта дужки и на 2-3 мм больше поперечного размера высоты дужки. Это обеспечивает наибольшую площадь соприкосновения между костью и имплантатом. Имплантат следует вводить таким образом, чтобы его край не выступал в просвет позвоночного канала. Какой-либо дополнительной фиксации имплантата-распорки между фрагментами дужки позвонка не требуется. Благодаря своей жесткой шероховатой поверхности пористый никелид титана хорошо фиксируется между костными краями, а клиновидная форма имплантата препятствует его миграции в просвет позвоночного канала.

Послойно ушивают рану. Для профилактики образования гематомы на дно раны устанавливают дренажную трубку, которую удаляют на следующий день.

В ближайшем послеоперационном периоде производят контрольную рентгенографию.

Послеоперационное ведение.

Пациентам разрешают ходить на 2-3-й день после операции. В течение 4-6 нед осуществляют иммобилизацию шеи ортопедическим воротником типа Шанца или «Филадельфия». Снятие швов производят через 7-8 сут после операции. По показаниям проводят курсы восстановительного медикаментозного лечения.

7. Ламинопластика пористым никелидом титана на поясничном уровне

При операции на поясничном отделе позвоночника пациенту придают на операционном столе коленно-грудное положение (рис. 3-6) или на животе с использованием мягких подкладок под грудную клетку и в области гребней подвздошных костей. При таком положении предотвращается сдавление системы нижней полой вены, вследствие чего уменьшаются венозное полнокровие и кровоточивость тканей в области оперативного вмешательства.

Техника операции.

На поясничном отделе позвоночника ламинопластику выполняют по типу «одностворчатой двери» (рис. 3-7).

Поскольку при дегенеративных стенозах позвоночного канала на поясничном уровне, как правило, имеется латерализация клинических симптомов, ламинопластика по типу «одностворчатой двери» дает возможность полноценной ревизии заинтересованных корешков спинного мозга и эпидурального пространства. Это особенно важно при сочетании стеноза с грыжей межпозвонкового диска, при латеральных стенозах в результате гипертрофии суставных отростков и при наличии краевых остеофитов тел позвонков. Таким образом, выполнение ламинопластики по типу «одностворчатой двери» позволяет сочетать ее с внутриканальной декомпрессией корешков спинного мозга.

Линейный разрез мягких тканей производят по линии остистых отростков. Границы разреза должны быть на один позвонок выше и ниже уровня ламинопластики. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию, отслаивают паравертебральную мускулатуру. Производят скелетирование остистых отростков и дужек до суставных отростков. С помощью ранорасширителя разводят мышцы.

Выполняют типичную интерламинэктомию с одной, а если необходимо, то и с двух сторон. Производят адекватную внутриканальную декомпрессию (удаление грыжи диска, микродискэктомию, резекцию остеофитов, частичную медиальную фасетэктомию). Медиальнее межпозвонковых суставов выполняют сквозной пропил дужки с одной стороны, а с другой - надпил с сохранением внутренней надкостницы, по которой затем надламывают дужку и отводят ее вверх и в сторону. Затем в образованный дефект дужки вводят имплантат-распорку из пористого никелида титана.

Механические и биологические свойства имплантата из пористого никелида титана, а также его структура обеспечивают первичную стабильную фиксацию оперированной дужки, формируют заднюю стенку позвоночного канала, прочно ее фиксируя в необходимом положении (заявка № 2002119993, приоритет от 22.07.2002. Симонович А.Е., Крутько А.В. Способ фиксации дужки позвонка при ламинопластике на поясничном отделе позвоночника). Использование пористого никелида титана в качестве пластического материала для замещения дефекта дужки отграничивает эпидуральное пространство от паравертебральных мышц и препятствует формированию грубого перидурального фиброза (патент на изобретение № 2187974 c 26.09.2000. Крутько А.В. Способ хирургической профилактики фиброза в эпидуральном пространстве). Послойно ушивают рану. Для профилактики образования гематомы в рану вводят дренажную трубку, которую удаляют на следующий день.

Послеоперационное ведение

Пациент может быть активизирован на 5-7-й день после операции. Швы снимают через 7-8 сут. Рекомендуется ношение съемного полужесткого ортопедического корсета обычно в течение 3-4 нед.

После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима, ограничение статических и динамических перегрузок на позвоночник, санаторно-курортное лечение, физиолечение, повторные курсы сосудистой терапии, по показаниям - нестероидные противовоспалительные средства.

Особенности методики и возможные ошибки при использовании метода

При полисегментарном стенозе позвоночного канала его резервные пространства для дурального мешка и корешков спинного мозга отсутствуют. Именно поэтому выполнение декомпрессии следует производить с максимальной осторожностью, поскольку существует опасность повреждения твердой мозговой оболочки и корешков спинного мозга.

Для успешного выполнения ламинопластики большое значение имеет правильность выбора линии пропила или дужек. Пропилы должны быть произведены максимально латерально, но в проекции позвоночного канала. Желательно, чтобы истинные суставы позвоночника оставались интактными, хотя такое не всегда возможно. Разрушение фасетных суставов может привести к появлению сегментарной нестабильности оперируемого отдела позвоночника.

Имплантат из пористого никелида титана должен выполнять функцию распорки, в противном случае возможна его миграция как наружу, так и в просвет позвоночного канала.

Послеоперационный период и реабилитация

В ранний послеоперационный период с целью уменьшения болевого синдрома, противоотечного и трофического эффекта с первых дней показано назначение физиотерапевтического лечения: низкочастотная магнитотерапия на область послеоперационной раны; лазеротерапия на область послеоперационной раны; электролимфодренажная терапия на область спины; дыхательная гимнастика, ранняя активизация с вертикализацией пациента.

В отдаленный послеоперационный период рекомендуется проводить электростимуляцию мышц спины, низкочастотную магнитотерапию на область позвоночника, рефлексотерапию.

Большое значение в восстановительном периоде имеет ЛФК, направленная на укрепление мышц спины, межлопаточной области, брюшного пресса, ягодиц; формирование навыка правильной осанки, правильного стереотипа движения, постизометрической мышечной релаксации, включает такие методы лечения, как занятия на специализированных тренажерах, массаж, локальная вибротерапия, тренировки на стабилометрической платформе.

При выраженном болевом синдроме на область позвоночника назначают: УФО-эритему или СВЧ-терапию, импульсные токи (чрескожная электро-нейростимуляция, диадинамотерапия, терапия синусоидально-модулированными токами), электрофорез метамизолом натрия (Анальгина^♠) и диметилсульфоксида (Димексида^♠). С целью профилактики рецидива болевого синдрома паравертебрально назначают фонофорез и электрофорез с карипаином или грязевыми экстрактами.

После выписки из стационара рекомендовано наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима, ограничение статических и динамических нагрузок на позвоночник, санаторно-курортное лечение, физиолечение, повторные курсы сосудистой терапии, по показаниям - нестероидные противовоспалительные средства.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Эффективность использования пункционных методов лечения болевого синдрома, обусловленного спондилоартрозом

В Новосибирском НИИТО лечение методом радиочастотной денервации фасетных суставов и медикаментозной денервации позвоночного двигательного сегмента выполнено за период с 2009 по 2010 г. 130 пациентам с дегенеративными поражениями позвоночника. Все пациенты были трудоспособного возраста и находились на больничном листе до вмешательства от 3 дней до 4 мес. Все пациенты в дооперационном периоде страдали от рефлекторного болевого синдрома; интенсивность болевого синдрома до операции по 10-балльной шкале ВАШ составила 6,7±0,8. После проведенной денерва-ции ликвидация либо значительный регресс (0-2 балла) болевого синдрома достигнуты в 78,3% случаев (D).

Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде у пациентов не отмечено. Средний койко-день составил 1 день. Максимальный срок наблюдения в послеоперационном периоде составил 1 год.

Эффективность использования микрохирургической декомпрессии

В ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» в период с января 2007 по сентябрь 2010 г. было выполнено 964 микрохирургические дискэктомии в модификации W. Cаspаr, в том числе 512 (53,1%) - мужчинам и 452 (46,9%) - женщинам в возрасте от 14 до 76 лет (М=44,6). Проведен анализ результатов хирургического лечения. Группа пациентов включала все типы грыж диска, в том числе и повторные грыжи после предшествующих операций на позвоночнике. В подавляющем большинстве случаев операции выполнялись на дисках L4-L5 или L5-S1 (87,2%). На одном уровне операции произведены соответственно в 92,2% случаев, в остальных - на двух уровнях. Продолжительность операций составила от 15 до 190 мин (M=45,5±30,9). После операций все пациенты были активизированы на следующий день. Послеоперационный койко-день варьировал от 5 до 17 (M=9,2±3,2).

Полное восстановление неврологического статуса наблюдалось, как правило, у пациентов с небольшими нарушениями чувствительности. Гораздо чаще отмечался частичный регресс неврологических нарушений (50,2%). В 15,8% динамика в неврологическом статусе на момент выписки не отмечена. Рецидивы грыж возникли в 4,7% случаев.

Полученные в данной серии результаты сравнимы с показателями, полученными другими авторами при использовании микрохирургических методов лечения компрессионных корешковых синдромов, обусловленных грыжами и стенозами позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. А данная эндоскопическая технология может использоваться на всех уровнях и при всех типах грыж, в том числе фораминальных. Следует отметить невысокий процент осложнений при применении данной технологии.

Технология микрохирургической методики для удаления грыж межпозвонковых дисков позволяет уменьшить травму паравертебральных тканей, в первую очередь мышц, и может способствовать улучшению результатов хирургического лечения дегенеративных поражений позвоночника (D).

Эффективность использования заднего межтелового спондилодеза

Анализ результатов декомпрессивно-стабилизирующих операций с выполнением заднего межтелового спондилодеза в ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» проведен за период 2004-2008 гг. по историям болезни 177 пациентов в возрасте от 35 до 65 лет (M=47,3). Среди них были 102 (57,6%) мужчины и 75 (42,4%) женщин.

В 85 (48,1%) случаях хирургическое вмешательство выполнено на уровне L4-L5, в 81 (46,9%) - L5-S1, в 5 (2,8%) - L3-L4, в 2 (1,1%) - L3-L4 и L4-L5 и в 2 (1,1%) случаях - на уровнях L4-L5 и L5-S1. Таким образом, 173 пациентам задний межтеловой спондилодез произведен на одном уровне и четырем пациентам - на двух.

В 47 случаях, в том числе у всех 22 пациентов с дегенеративным спондилолистезом, задний межтеловой спондилодез сочетали с транспедикулярной фиксацией.

Комплексную оценку результатов лечения проводили с учетом ВАШ, индекса Освестри, характера и выраженности неврологических расстройств. На основании этих факторов выделены три группы результатов лечения:

Комплексная оценка состояния пациентов в отдаленные сроки (до 36 мес после операции) позволила рассматривать результаты лечения как хорошие и удовлетворительные в 79,8% случаев.

Данные рентгенологического и КТ-исследований, проведенных в сроки от 6 мес до 2 лет, свидетельствовали об остеоинтеграции имплантатов с формированием межтелового костно-металлического блока (рис. 6).

Таким образом, декомпрессивно-стабилизирующие операции в полной мере адекватны тем ситуациям, когда возобновление болевого синдрома после поясничной дискэктомии вызвано рецидивом грыжи или дегенеративным стенозом позвоночного канала. Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа с выполнением межтелового спондилодеза обеспечивают возможность полноценной декомпрессии нервно-сосудистых образований при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника и рентгенологически подтвержденную стабильность оперированных позвоночных сегментов в 94,8% случаев. В ситуациях, требующих выполнения декомпрессии корешков спинного мозга, особенно при дегенеративном стенозе позвоночного канала и перидуральном фиброзе, а также стабилизации пораженного отдела позвоночника, целесообразно применение декомпрессивно-стабилизирующих операций из заднего доступа. При этом задний межтеловой спондилодез может быть выполнен как в качестве самостоятельного способа стабилизации, так и в сочетании с транспедикулярной фиксацией (D).

Эффективность использования транспедикулярной фиксации

Эффективность применения новой медицинской технологии подтверждается данными наблюдения за 23 пациентами в 2009-2010 гг. Группа исследования составила 30 пациентов за тот же период.

При оценке эффективности хирургического лечения в сравнении основной группы и группы исследования результаты малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств сопоставимы с результатами хирургического лечения у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника после открытых декомпрессивно-стабилизирующих операций (см. табл. 3-6).

Применение малоинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с традиционными декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами позволяет минимизировать степень «хирургической травмы» мягких тканей на протяжении всего периода выполнения операции за счет уменьшения раневой поверхности и отсутствия необходимости в существенной тракции мягких тканей, уменьшая интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде (табл. 3-2, 3-3).

* Время операционного вмешательства в группе транскутанной ТПФ меньше, в связи с тем что многим пациентам не выполнялась декомпрессия.

** Площадь операционной раны от открытой ТПФ в 13 раз превышает площадь раны от малоинвазивных оперативных вмешательств.

Использование малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств позволяет существенно сократить интраоперационную кровопотерю, преимущественно на этапах хирургического доступа и также на этапе транспедикулярной фиксации (табл. 3-4; см. табл. 3-2).

В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома составляла 2-3 балла по 10-балльной шкале ВАШ. К 10-м суткам интенсивность раневых болей снижалась до 1-2 баллов. Все больные после транскутанной транспедикулярной фиксации адаптированы к вертикальным нагрузкам на 1-3-и сутки после операции.

При рентгеноморфометрии позвоночника после операции и в отдаленном периоде (от 4 до 12 мес) отмечается сохранность достигнутой коррекции пораженного сегмента позвоночника. В интраоперационном и послеоперационном периодах осложнений, связанных с технологией операции, не было.

В сроки 3 мес и более пациентам также проводили оценку с помощью опросника Освестри (ODI) (табл. 3-5) и по 10-балльной шкале ВАШ (табл. 3-6). Индекс Освестри до операции составил от 54 до 86 пунктов, а после - от 10 до 26 пунктов. Спустя 3 мес и более интенсивность боли в нижних конечностях по шкале ВАШ уменьшилась с 7-8 баллов до 0-1, в поясничном отделе позвоночника с 6-7 баллов до 0-1.

На основании изучения индекса дееспособности подобная динамика отмечена в течение наблюдаемого периода.

Проведенное анкетирование пациентов позволяет говорить об удовлетворенности пациентов выполненным хирургическим вмешательством. Все пациенты восстановили социальную и бытовую активность, а лица трудоспособного возраста вернулись к прежней работе.

Изучение суточной динамики интенсивности болевого синдрома в области оперативного вмешательства в ранние сроки после операции выявило, что пациенты, которым выполнена малоинвазивная операция, отмечают меньшую интенсивность болей по сравнению с пациентами, которым выполнена открытая ТПФ.

При сравнении этапов выполняемых хирургических вмешательств отмечено, что возникшее ранее существенное уменьшение величины кровопотери при малоинвазивных вмешательствах происходит преимущественно на этапе хирургического доступа, а также на этапе установки транспедикулярной конструкции.

Независимо от выбранной методики лечения у пациентов отмечено уменьшение болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ, которое сохранялось в течение наблюдаемого периода (D).

Эффективность использования декомпрессивной ламинопластики

В ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» ламинопластику выполнили 42 пациентам, в том числе 32 мужчинам и 10 женщинам в возрасте от 40 до 60 лет. На шейном уровне клиническая картина стеноза позвоночного канала в 7 случаях была представлена радикуломиелопатией с верхним вялым и нижним спастическим парапарезом и нарушением функции тазовых органов. На поясничном уровне стеноз проявлялся в 25 случаях полирадикулярным ирритативно-компрессионным синдромом, в 10 - синдромом каудогенной перемежающейся хромоты.

На шейном уровне выполняли ламинопластику по типу «двустворчатых дверей» с введением металлического имплантата в пропил остистых отростков.

На поясничном уровне ламинопластика была произведена по типу «одностворчатых дверей». В ряде случаев одновременно произведена внутриканальная декомпрессия корешков спинного мозга, заключавшаяся в удалении грыжи межпозвонкового диска, резекции остеофитов тел позвонков или медиальных отделов суставных отростков.

Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было.

При кинематическом анализе формы и ориентации поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости до операции выявлены однотипные изменения в виде выраженного уплощения поясничного лордоза (симптом Гюнца) и значительно превышающего норму переднего наклона всего поясничного отдела позвоночника. При этом подвижность позвоночника была резко ограничена.

В послеоперационном периоде отмечена нормализация пространственной ориентации позвоночного столба в результате разворота таза без увеличения лордоза. Объем угловых перемещений в двигательных сегментах позвоночника, а также в тазобедренных суставах увеличивался. При этом не отмечено увеличения линейных перемещений в плоскости диска, что позволяет судить об отсутствии развития сегментарной нестабильности в оперированных отделах позвоночника. Следует отметить, что ни у одного из оперированных не возникло клинических симптомов функциональной несостоятельности оперированного отдела позвоночника.

Таким образом, при дегенеративных стенозах позвоночного канала ламинопластика с использованием пористого никелида титана является эффективным способом хирургического лечения и имеет ряд преимуществ (D), а именно:

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Дегенеративные поражения позвоночника занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы. Одним из распространенных проявлений дегенеративных поражений позвоночника является спондилолистез.

Возникновение спондилолистеза обусловлено рядом этиологических и патогенетических факторов. Среди них наиболее значимы:

Следует подчеркнуть, что ни один из этих факторов в отдельности не является достаточной причиной для формирования спондилолистеза, но в совокупности несколько из них, дополняя и усугубляя друг друга, создают тот порочный комплекс, который приводит к смещению позвонка. В зависимости от сочетания указанных факторов и возраста больного в результате взаимодействия тех или иных причин создается определенный этиологический комплекс и развивается тот или иной вид спондилолистеза. С этой целью в разное время ряд исследователей предлагали собственные классификации.

Для постановки диагноза используют в основном три классификации.

Классификация 1 - этиопатогенетическая (Wiltse, Newmаn и MаcNаb, 1976).

Классификация 2 - по степени смещения (Meyerding Н.W., 1932, усовершенствованная впоследствии Junge и Kühl, 1956) (рис. 4.1).

Классификация 3 - классификация V (Mаrchetti G. et аl., 1994; 1997).

Спондилолистез чаще локализуется в поясничном отделе позвоночника; превалируют здесь дегенеративный и истмический спондилолистез; диспластический, травматический и ятрогенный встречаются реже. В грудном и шейном отделах позвоночника встречаются преимущественно травматические спондилолистезы (уровень доказательств 2++).

У лиц молодого возраста преобладают истмические и диспластические (рис. 4-2, а) спондилолистезы, у лиц среднего и пожилого возрастов - дегенеративный (рис. 4-2, б); ятрогенный и травматический спондилолистезы не имеют связи с возрастом (уровень доказательств 2+).

Детальное изучение биомеханики позвоночника и патогенетических механизмов спондилолистеза позволило сделать вывод о необходимости стабилизации межпозвонкового сочленения при хирургических вмешательствах. Восстановление межсегментарных взаимоотношений, стабилизации пораженного сегмента может производиться из разнообразных доступов. Операция переднего спондилодеза впервые проведена В.Д. Чаклиным в 1931 г. В последующем был разработан ряд модификаций операции В.Д. Чаклина. К таким можно отнести операцию расклинивающего корпородеза, предложенную и обоснованную профессором Я.Л. Цивьяном (1961).

Недостатком межтелового спондилодеза, использующего только компактно-спонгиозный костно-пластический материал, является необходимость для пациента в послеоперационном периоде длительного постельного режима (2-5 мес) и последующей фиксации корсетом (до года после операции) с максимально возможным исключением физических нагрузок на позвоночник. Кроме того, существует опасность нарушений процесса остеогенеза при формировании межтелового костного блока, образования ложного сустава на одном или даже нескольких уровнях (от 4 до 7%). При использовании костных трансплантатов имеется опасность их ранней дислокации, переломов, уменьшения высоты межтеловых промежутков с рецидивом инклинации суставных отростков. Компактно-спонгиозный костный трансплантат большей частью не в состоянии обеспечить надежную первичную стабилизацию оперированного сегмента позвоночника. Альтернативой для устранения указанных недостатков является применение транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза из заднего доступа.

Среди вертеброхирургов нет единого мнения относительно конкретных методов стабилизации позвоночника при спондилолистезе. Одни хирурги, стремясь избежать достаточно инвазивных и дорогостоящих стабилизирующих хирургических вмешательств, отдают предпочтение операциям из переднего доступа, другие же, напротив, считают стабилизацию 360° залогом успеха в лечении данной патологии позвоночника. Однако как те, так и другие операции имеют свои недостатки. Различные виды спондилодеза более инвазивны и сопряжены с более высоким риском хирургических осложнений. Кроме того, ригидная стабилизация позвоночного двигательного сегмента может вызвать перегрузку соседнего сегмента и ускорить в нем развитие дегенеративных изменений.

При дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника передний хирургический доступ в ряде случаев, особенно при стенозе позвоночного канала, ограничивает возможность проведения декомпрессии нервно-сосудистых образований. В свою очередь, задний поясничный доступ позволяет осуществить полноценную ревизию и адекватную декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного канала, что при дополнении межтеловым спондилодезом определяет преимущества данного вида хирургических вмешательств.

Хирургическая техника межтелового спондилодеза неоднократно изменялась и совершенствовалась. Благодаря появлению в 1980-1990-х годах новых технологий, в том числе и с использованием межтеловых фиксаторов и кейджей, широкое распространение получила операция, которая в зарубежной литературе обозначается как «задний поясничный межтеловой спондилодез».

На протяжении почти 40 последних лет показания к выполнению заднего поясничного межтелового спондилодеза, сформулированные R.B. Clowаrd [7]: «поясничные боли в результате дегенеративного поражения межпозвонкового диска с наличием или без ишиалгии», - оставались без изменения. С углублением знаний о многообразии проявлений спондилолистеза и совершенствованием способов их диагностики показания для этого вмешательства стали определяться более четко и дифференцированно. Не подлежит сомнению, что показания к заднему поясничному межтеловому спондилодезу должны определяться спецификой дегенеративного или травматического поражения позвоночника: наличием дегенеративного стеноза позвоночного канала, сегментарной нестабильности, а также дискогенной компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала [8]. Таким образом, для выбора оптимального способа хирургического вмешательства необходима четкая диагностика морфологического субстрата клинической симптоматики, на устранение которой направлена операция.

Консервативное лечение дорсопатий включает медикаментозную терапию и различные методы немедикаментозного воздействия. Для лечения дорсопатий с рефлекторным болевым синдромом используются следующие препараты, действие которых направлено на купирование острого болевого синдрома (терапия при обострении), такие как:

Для лечения дорсопатий с корешковым болевым синдромом и с симптомами неврологического дефицита спектр препаратов расширяется, используются:

К немедикаментозным методам воздействия относятся:

Мануальная терапия направлена на устранение функциональной блокады двигательного сегмента, возникшей в результате неадекватного статического (например, неправильная рабочая поза) или динамического (резкое движение при выполнении физического упражнения, поднятии тяжести и т.д.) воздействия на позвоночник.

Массаж имеет самостоятельное значение и является методом патогенетической терапии при нейродистрофических мышечных, связочно-суставных, костных, вегетативно-сосудистых синдромах, так как нормализует трофику тканей за счет улучшения микроциркуляции, лимфообращения, обмена веществ. Стимуляция механорецепторов при глубоком массаже рефлекторно блокирует болевые импульсы с периферии на уровне спинного мозга. Механическое воздействие на очаг дистрофии в мышцах, сухожилиях, связках, фасциях разрывает фиброзные сращения, а улучшение перфузии тканей способствует удалению из них продуктов распада).

Пациенты с вертеброгенной патологией подвержены функциональным расстройствам нервной системы, они нуждаются в коррекции их психического состояния, так как им приходится испытывать и противостоять хронической изнуряющей боли. Боль имеет тенденцию цефализироваться, трансформироваться в болезненное переживание, а затем и в болезненное поведение, когда все действия, реакции человека подчинены боли и зависят от нее.

Наиболее перспективными методами консервативного лечения являются сочетание патогенетически обусловленной терапии хондропротективными препаратами в течение длительного времени в сочетании с комплексными немедикаментозными методиками лечения. При этом для обеспечения приверженности терапии и поддержания должного уровня физической активности необходимо проведение специальных образовательных программ для пациентов с дорсопатиями.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Спондилолистез - полиэтиологический патологический процесс, возникающий в позвоночнике, при котором происходит трансляция (смещение) одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной и/или фронтальной плоскостях, вызывающая комплекс патофизиологических, патоморфологических, биохимических, биомеханических изменений в позвоночном двигательном сегменте, позвоночнике и опорно-двигательном аппарате в целом. Спондилолистез может протекать как бессимптомно, так и с выраженными клиническими проявлениями.

Диагноз «спондилолистез» устанавливается на основании клинических проявлений и радиологических изменений позвоночного двигательного сегмента и позвоночного столба (уровень доказательств 1+). Клинические симптомы спондилолистеза могут вообще отсутствовать, могут проявляться вертеброгенным болевым синдромом (рефлекторным и/или компрессионным) при наличии или отсутствии неврологического дефицита и могут выражаться в виде ортопедических нарушений позвоночного столба и опорно-двигательного аппарата. Радиологические изменения проявляются в виде смещения вышележащего позвонка по отношению к нижележащему.

Диагностика спондилолистеза (диагностика у взрослых и детей не имеет отличительных особенностей).

Клинические проявления

Методы лучевой диагностики

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Перечень заболеваний с кодами по МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 4-3.

В основу показаний к применению клинических рекомендаций для хирургического лечения пациентов входят:

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Решение вопроса о хирургическом лечении требует патогенетического и строго индивидуального подхода, учитывающего цель операции, результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Следовательно, основной задачей плановой операции является выбор наиболее рационального метода хирургического лечения и анестезиологического обеспечения, а в ряде случаев, учитывая данные предоперационного обследования, требуется отсрочка или отказ от хирургического вмешательства.

К абсолютным противопоказаниям относятся все ургентные состояния и сопутствующая тяжелая соматическая патология; заболевания, при которых риск оперативного вмешательства или наркоза не позволяет провести операцию.

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ

РЕКОМЕНДАЦИЙ

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений применяется компрессионное белье. В послеоперационном периоде длительное время пациент носит полужесткий съемный ортопедический корсет.

Анестезиологическое пособие учитывает положение пациента на операционном столе на животе, для чего конструктивные возможности стола исключают давление на мышцы брюшного пресса во избежание больших операционных кровопотерь, подразумевает наличие современной наркозно-дыхательной и следящей аппаратуры, возможность проведения лабораторной биохимической экспресс-диагностики. В послеоперационном периоде применяются обезболивающие препараты групп анальгетиков, нестероидные противовоспалительные средства, сильнодействующие препараты [трамадол (Трамал^♠)], для профилактики тромбообразования проводятся антикоагулянтная терапия эноксапарином натрия (Клексаном^♠), противоязвенная терапия [омепразол (Омез^♠), эзомепразол (Нексиум^♠)], при усугублении неврологического дефицита дополнительно проводится нейротропная терапия. В случае постгеморрагической анемии назначаются препараты железа, при тяжелых анемиях проводится гемотрансфузия одногруппной донорской крови. В ряде случаев применяются успокоительные препараты и антидепрессанты.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Предоперационное обследование

Клиническое обследование включает осмотр у нейроортопеда (нейрохирурга), невролога, терапевта и при необходимости - у узких специалистов.

Рентгенографическое обследование: обзорные и функциональные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника; ЯМР-исследование содержимого позвоночного канала; спиральная КТ, при необходимости дополненная интрадуральным введением контрастного вещества.

Лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови; свертывающая система; группа крови и Rh-фактор; ЭКГ; электронейромиография (по показаниям).

1. Техника выполнения заднего межтелового спондилодеза

Оптимальное положение пациента на операционном столе - коленно-грудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.

Схематично операцию можно разделить на следующие этапы:

Хирургический доступ к позвоночнику осуществляется из продольного разреза по линии остистых отростков, обычно от вышележащего до нижележащего отростка относительно оперируемого сегмента. Точное место разреза определяется на основании данных ЭОП. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, паравертебральные мышцы отсекаются от остистых отростков. После отведения в стороны паравертебральных мышц обнажаются дужки позвонков, междужковые промежутки и дуго-отростчатые сочленения оперируемого позвоночного сегмента.

Затем с помощью микрохирургического инструментария под увеличением с помощью бинокулярных луп или микроскопа выполняется декомпрессия корешков и дурального мешка путем двусторонней интерламинэктомии или ламинэктомии с частичной или полной резекцией суставных отростков. При этом окончательный объем резекции костных структур определяют интра-операционно на основании визуальной картины протяженности компрессии нервных структур.

С одной из сторон (справа или слева) дуральный мешок и компримированный корешок ретрактором смещаются медиально (к средней линии) и удерживаются в таком положении. Осуществляется ревизия передних отделов эпидурального пространства. При наличии транслигаментарной грыжи диска последняя удаляется.

Микрохирургическим скальпелем рассекается фиброзное кольцо, кюретками и дисковыми кусачками разных размеров производится удаление пульпозного ядра и гиалиновых пластинок. Через отверстие в фиброзном кольце в межтеловое пространство устанавливается дисковый дистрактор, при разворачивании которого осуществляется растяжение межтелового промежутка. Затем на дистрактор насаживается трубка-направитель, а дистрактор извлекается.

Через трубку-направитель фрезой нужного диаметра с ограничителем глубины погружения формируется паз в межтеловом пространстве. Диаметр используемой фрезы определяется на основании данных дооперационных рентгенограмм и интраоперационных данных, полученных в ходе кюретажа диска. Фреза извлекается, через трубку-направитель в межтеловое пространство ввинчивается межтеловой цилиндрический имплантат, по диаметру соответствующий сформированному ложу, глубина погружения имплантата контролируется ограничителем глубины на отвертке. Трубка-направитель извлекается, производится окончательная визуальная оценка стояния имплантата.

Затем процедура дискэктомии и установки имплантата повторяется с другой от дурального мешка стороны. После этого выполняется рентгеновский контроль стояния имплантата в прямой и боковой проекции.

Таким образом, декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала выполняется вместе с доступом к межпозвонковому диску для выполнения межтелового спондилодеза. Декомпрессивно-стабилизирующие операции по определению направлены на решение двуединой задачи: осуществление стабилизации пораженного позвоночного сегмента и выполнение декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Объем резекции задних структур позвоночника диктуется особенностями компримирующего субстрата и размерами имплантатов, вводимых в межтеловое пространство через задние структуры позвоночника. В зависимости от морфологии и локализации компримирующего субстрата может быть выполнена экономная интерламинэктомия (при грыжах межпозвонкового диска и краевых остеофитах тел позвонков), краевая резекция суставных отростков (при латеральном стенозе), фасетэктомия или фораминотомия (при фораминальном стенозе и интрафораминальных грыжах межпозвонкового диска). При этом выполнение широкой ламинэктомии далеко не всегда является обоснованным и необходимым. В большинстве случаев для выполнения заднего межтелового спондилодеза, в том числе и имплантатами из пористого никелида титана (рис. 4.3), вполне достаточно двусторонней расширенной интерламинэктомии с резекцией краев дужек и частично - суставных отростков.

При фораминальных и интраканальных латеральных формах компрессии межтеловая фиксация поясничных сегментов из заднего доступа может выполняться в виде трансфораминального межтелового спондилодеза, не требующего выполнения ламинэктомии или расширенной интер-ламинэктомии и позволяющего минимизировать травматизацию заднего опорного комплекса и эпидуральной клетчатки. При этом выполняется только фораминотомия и только с одной из сторон, чем осуществляется полноценная декомпрессия корешка. После дискэктомии из одностороннего доступа устанавливается с помощью специального инструментария имплантат для трансфораминального спондилодеза. Благодаря этому достигается максимально возможное сохранение заднего опорного комплекса позвоночника.

Для выполнения заднего межтелового спондилодеза также может быть применен и комбинированный костно-металлический имплантат. При этом используются фрагменты резецированной дужки. Костный трансплантат вместе с имплантатом для межтелового спондилодеза может быть введен в межтеловое пространство через рукав-направитель или непосредственно через отверстие в фиброзном диске.

Задний поясничный межтеловой спондилодез может быть выполнен не только как самостоятельный способ стабилизации позвоночника, но и в сочетании с транспедикулярной фиксацией. Такое сочетание целесообразно при массивных грыжевых экструзиях и при относительно сохранной высоте пораженного межпозвонкового диска, особенно при наличии сегментарной гипермобильности, а также при ламинэктомиях и фасетэктомиях.

Послеоперационная рана при таком варианте операции обычно зашивается наглухо, при обильной кровоточивости раны и высоком риске образования гематомы послеоперационной раны возможно оставление трубчатых дренажей, подключенных к активной аспирации на 1-2 сут.

Послеоперационное ведение

В течение первых 3 сут обычно достаточно бывает 3-4 инъекций в сутки ненаркотических анальгетиков. С 4-х суток возможен переход на таблетированные формы ненаркотических анальгетиков.

При гладком послеоперационном течении на 2-3-и сутки после операции больному разрешается вставать и на 8-е сутки после снятия швов пациент выписывается из стационара.

После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима в течение 3 мес (ограничение статических и динамических нагрузок на позвоночник), рекомендуется ношение съемного полужесткого ортопедического корсета в течение 3 мес.

Контрольный осмотр производится через 3, 6 и 12 мес, при этом оцениваются клинический результат, рентгенологическая и МРТ-картина.

2. Техника проведения транспедикулярной фиксации

Пациента располагают на операционном столе в положении на животе. Позвоночнику придается физиологическое для отдела положение. При таком расположении предотвращается появление венозного застоя и компрессии брюшной полости, снижается вероятность венозного кровотечения во время операции.

Осуществляется задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяженность и расположение доступа зависят от количества уровней поражения, требующих оперативного лечения. После обнажения задних структур позвоночника прежде всего необходимо верифицировать точку введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекции, а более точно - по данным томографического исследования. Для определения будущего положения винтов могут быть использованы другие вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней нижней стенки корня дужки. Это особенно важно в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.

На поясничном отделе практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться на 5° на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L1 к L5 (рис. 4-4).

В крестцовом отделе правильное расположение винтов является сложной задачей вследствие вариабельности его анатомического строения. Винты могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор чрезвычайно важен для получения желаемого результата. В целом точка введения винтов расположена на пересечении двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава L5-S1, и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии и направлены к переднему углу промонториума. Альтернативной возможностью является введение винтов более сагиттально или параллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введенные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю латеральной массы крестца.

После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием ЭОП. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. Винт необходимой длины закрепляют в специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка.

После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы, с поэтапным выполнением редукции тела позвонка. Для всех конструкций общепринята установка стержней на винтах и поперечной деротационной между стержнями тяги. Методика требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем.

К осложнениям, связанным с техникой выполнения оперативного вмешательства, относятся неправильный выбор точки введения транспедикулярного винта, недостаточный доступ, расположение винтов на разной высоте. Обычной ошибкой является неправильный выбор точки введения транспедикулярного винта. Например, излишне латерально на основании поперечного отростка, а не на выступе кортикального гребешка. При этом винт может войти латерально, что значительно ослабляет его фиксацию и увеличивает риск повреждения близлежащих тканей. Для устранения данной ошибки необходимо ввести винт в анатомически обоснованную точку.

Иногда возникают случаи, когда точка введения винта выбрана правильно, но отсутствие соответствующего свободного операционного доступа мешает отвертке, и винт «уходит» в сторону. Важно обеспечить свободу манипуляций отверткой во время закручивания винта.

Пациенты старшего возраста, как правило, подвержены остеопорозу, поэтому введение винта должно быть оптимальным, с точной конвергенцией и параллельно замыкательной пластинке.

В некоторых случаях транспедикулярные винты могут быть расположены на разной высоте. Именно поэтому очень важно, чтобы каждый винт был установлен на нужную глубину для обеспечения плавной линии стержня. Эту проблему нельзя решать с помощью вывинчивания винтов, что приведет к резкому ухудшению качества фиксации.

Обязательным условием хирургического вмешательства с применением транспедикулярной фиксации являются учет интраоперационной кровопотери и полное ее возмещение.

Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу. Для профилактики образования гематомы ко дну раны устанавливают полихлорвиниловые дренажные трубки, которые удаляют на следующий день.

Послеоперационное ведение

В раннем послеоперационном периоде всем пациентам проводятся антибактериальная терапия, специальный курс ЛФК. Пациент может быть мобилизован на 5-6-е сутки после операции. Внешней иммобилизации, как правило, не требуется. При необходимости - съемный экстензионный ортопедический корсет. Спинальных больных адаптируют к положению сидя на 10-14-е сутки после операции.

После выписки из стационара рекомендуют соблюдение ортопедического режима, специальные комплексы ЛФК, массаж мышц спины, наблюдение у травматолога по месту жительства амбулаторно. Контрольное клинико-рентгенологическое обследование проводят через каждые 4 мес в течение одного года.

Удаление металлоконструкций проводят после верификации образования костного блока на уровне повреждения.

3. Техника выполнения транскутанной транспедикулярной фиксации

Для осуществления транскутанного доступа необходимо расположить спицу-проводник перпендикулярно оси позвоночника на выбранном уровне по данным ЭОП. С помощью переднезадней рентгеноскопии, перемещая спицу в краниально-каудальном направлении, следует добиться такого ее расположения на коже, чтобы ЭОП-изображение спицы пересекало центр обеих ножек. Положение этой линии отмечают на коже пациента с помощью хирургического маркера.

Затем под ЭОП-контролем спицу размещают параллельно оси позвоночника так, чтобы ее проекция была выровнена по латеральной стенке ножки на целевом и прилегающих уровнях. На этом этапе можно также оценить состояние латеральной стенки ножек соседних уровней. Отмечают положение линии на коже пациента с помощью хирургического маркера.

Кожный разрез для каждого уровня должен находиться по меньшей мере на 1 см латеральнее точки пересечения двух линий. Это расстояние может быть разным в зависимости от телосложения пациента.

Выполняют продольный разрез кожи и фасции длиной примерно 1,5 см (размер разреза должен соответствовать диаметру удлинителей винта, которые применяются позже во время вмешательства). Через разрез вводят проводную иглу в соответствии с костной топографией уровня. Положение иглы проверяют с помощью боковой рентгеноскопии.

Под контролем переднезадней рентгеноскопии проводную иглу проводят к точке входа в ножку на пересечении фасеточного и поперечного отростков. Кончик иглы должен находиться у центра латерального края ножки. Легкими ударами по игле ее кончик вводится в ножку.

Под контролем рентгеноскопии необходимо убедиться в том, что игла достигла тела позвонка и не прошла через стенку ножки. После этого внутренний стилет из иглы удаляют.

Через проводную иглу вводят спицу-проводник примерно на 20 мм глубже в тело, чем введена игла, для того чтобы обеспечить адекватную фиксацию в губчатой ткани. На каждом этапе необходим контроль положения проводника на переднезадней и боковой рентгеноскопии.

На проводнике имеются отметки с интервалами в 5 мм, по которым можно контролировать глубину введения. После установки проводника на нужной глубине проводную иглу извлекают, проводник удерживают на месте.

В некоторых системах предусмотрен направитель для облегчения тактильного контроля при последующих манипуляциях, который устанавливают по спице до основания ножки.

По спице-проводнику под ЭОП-контролем вращательными движениями по часовой стрелке заводят самосверлящий канюлированный метчик размера, соответствующего толщине ножки, на глубину ножки. Диаметральный размер метчика выбирают на позицию меньше размера винта для профилактики повреждения ножки. Проводят нарезку резьбы в ножке. Метки на проксимальной части метчика можно использовать для контроля глубины и определения длины винта.

Проведение канюлированного полиаксиального винта

Длину педикулярного канюлированного полиаксиального винта выбирают в зависимости от размеров костных структур позвонка. Винт с присоединенными удлинителями по спице-проводнику проводят к основанию ножки и затем внутрь ножки по подготовленному каналу. После того как винт пройдет через ножку и войдет в тело позвонка, проводник следует извлечь.

При введении винта в ножку необходимо следить за метками на проводнике, чтобы не допустить его случайного смещения. Глубина введения винта в тело позвонка должна быть не менее 2/3 толщи тела позвонка, не допускается выход винта за вентральную замыкательную пластинку.

Для сохранения полиаксиальности винта головка не должна плотно контактировать с костью. После введения винта на нужную глубину удаляют отвертку, повернув рукоятку против часовой стрелки и плотно удерживая удлинитель винта.

Высота свободной части каждого винта должна соответствовать кривизне стержня при использовании многоуровневых конструкций. Высоту стояния винта можно проверить с помощью боковой рентгеноскопии или по положению верхушек удлинителей. Для одноуровневых конструкций необходимо проверить, чтобы головки винтов стояли на одной высоте.

В зависимости от характера искривления позвоночника на целевых уровнях необходимо выбрать из набора стержень с лордозом или кифозом, максимально соответствующий расчетной длине. Альтернативный путь - смоделировать прямой стержень в соответствии с анатомическими особенностями. После выбора стержня нужной длины, его контурирования и подбора соответствующего держателя соединительный конец стержня вводят в гнездо держателя и надежно крепят.

Направление, в котором проводится стержень, зависит от анатомических особенностей и предусматривает минимальную травматизацию тканей. Варианты манипуляций по укладке стержня в головки винтов зависят от типа конструкции. Пункционный вариант предусматривает введение стержня через дополнительный разрез на коже с учетом дуги введения стержня. Погружной вариант предусматривает введение стержня через разрез удлинителя винта.

Стержень проводится до соприкосновения с верхушкой головки винта или глубже, насколько это позволяют мягкие ткани. Прежде чем приступать к следующему этапу работы, необходимо, чтобы дистальный конец стержня находился ниже фасции. Затем стержень продвигают по направлению к смежным головкам педикулярных винтов под контролем ЭОП. После установки стержня в головках винтов затягивают гайки, фиксирующие неподвижность стержня, в том числе и в каудально-краниальном направлении.

4. Техника проведения декомпрессивно-стабилизирующей операции из парасагиттального доступа по Wiltse с выполнением трансфораминального спондилодеза

Кожные разрезы длиной 3-5 см выполняют с обеих сторон, отступив 3-5 см от линии остистых отростков таким образом, чтобы линия разреза находилась на 1 см кнаружи латеральной поверхности корней дужек по данным ЭОП. Размеры разрезов и расстояние от средней линии зависят от телосложения пациента (рис. 4-5).

Затем рассекают апоневроз по межмышечной борозде, тупым путем доходят до структур позвоночника, с использованием трубчатых ранорасширителей устанавливают тубулярный ретрактор. При многоуровневой стабилизации используются тубулярные ретракторы с заданными характеристиками (в тех случаях, когда степень смещения тела позвонка значительная и требуется дополнительная жесткость применяемой транспедикулярной фиксации). Пластины ретрактора разводят до максимально возможного размера доступа.

Под контролем ЭОП устанавливают педикулярные винты. При установке канюлированных педикулярных винтов нет необходимости скелетировать костные структуры позвоночника. Проведение неканюлированных педикулярных винтов из полученного доступа возможно, как и при открытых ТПФ по четко видимым костным ориентирам.

Декомпрессию проводят с обеих сторон из одностороннего трансфораминального доступа в позвоночный канал. Использование операционного микроскопа или лупы позволяет ускорить проведение операции, избежать осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервных структур, одновременно улучшить качество декомпрессии.

Затем возможно проведение трансфораминального межтелового спондилодеза под ЭОП-контролем. Для этого производят резекцию верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. Это осуществляется посредством высокооборотистой дрели и вырубанием с помощью долота. Суставные отростки резецируют до педикул соответствующих позвонков, при этом полностью визуализируются фораминальный канал с проходящим в нем спинномозговым корешком и латеральная часть дурального мешка. Латеральная часть дурального мешка смещается медиально и одновременно защищается корешковым ретрактором. Нервный корешок, идущий в фораминальное отверстие, также защищается корешковым ретрактором и отодвигается краниально. Таким образом, можно визуализировать дорсолатеральную поверхность фиброзного кольца и имеющуюся в данной области грыжу. Задняя продольная связка и фиброзное кольцо рассекаются для полноценного удаления грыжи диска и полноценной дискэктомии. Обязательным элементом является тщательный кюретаж. Через дефект в фиброзном кольце в сформированное ложе вводится межтеловой имплантат (Cаpstonе, Concorde и др.) на предусмотренном держателе, под углом 45°. Размер имплантатов подбирается с помощью линейки шаблонов, которые предварительно поочередно внедряются в имеющееся ложе. Затем осуществляется ЭОП-контроль. Когда подобран искомого размера шаблон, он удаляется из ложа и на его место устанавливается данного размера имплантат, заполненный остеоиндуктивным материалом или аутокостью. После имплантации кейджа повторно выполняется ЭОП-контроль.

По завершении интраканальных манипуляций в головки педикулярных винтов устанавливают стержни. Проводят тракцию тела позвонка и окончательный монтаж конструкции.

Завершение операции не различается при обоих видах вмешательств.

Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу.

Послеоперационный период и реабилитация

В раннем послеоперационном периоде пациентам проводят симптоматическую терапию. Пациент может быть мобилизован на 1-3-и сутки после операции. Внешней иммобилизации, как правило, не требуется. При необходимости (остеопороз, слабый мышечный корсет и т.д.) - съемный ортопедический корсет на 1 мес, далее по показаниям.

С целью уменьшения болевого синдрома, противоотечного и трофического эффекта с первых дней показано назначение физиотерапевтического лечения: низкочастотная магнитотерапия на область послеоперационной раны; лазеротерапия на область послеоперационной раны; электролимфодренажная терапия на область спины; дыхательная гимнастика, ранняя активизация с вертикализацией пациента.

В отдаленный послеоперационный период рекомендуется проводить электростимуляцию мышц спины, низкочастотную магнитотерапию на область позвоночника, рефлексотерапию.

Большое значение в восстановительном периоде имеет ЛФК, направленная на укрепление мышц спины, межлопаточной области, брюшного пресса, ягодиц; формирование навыка правильной осанки, правильного стереотипа движения, постизометрической мышечной релаксации, включает такие методы лечения, как: занятия на специализированных тренажерах, массаж, локальная вибротерапия, тренировки на стабилометрической платформе.

При выраженном болевом синдроме на область позвоночника назначаются: УФО-эритема или СВЧ-терапия, импульсные токи (чрескожная электронейростимуляция, диадинамотерапия, терапия синусоидально-модулированными токами), электрофорез метамизолом натрия (Анальгина^♠) и диметилсульфоксида (Димексида^♠). С целью профилактики рецидива болевого синдрома паравертебрально назначаются фонофорез и электрофорез с карипаином или грязевыми экстрактами.

После выписки из стационара рекомендуют соблюдение ортопедического режима, наблюдение у травматолога по месту жительства. Контрольное клинико-рентгенологическое обследование проводят через каждые 4 мес в течение одного года.

При необходимости проводят перемонтаж (при некорректном стоянии конструкции) или удаление (при инфекции области расположения установленной конструкции, нарушении целостности конструкции, наступлении полной консолидации повреждения) транспедикулярной конструкции. Удаление конструкции проводят в порядке, обратном установке, из тех же доступов. При дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника удаление металлоконструкций не показано. При повреждениях позвоночника подразумевается удаление транспедикулярных металлоконструкций в случаях продолженной фиксации на интактные позвоночные сегменты, формирования костно-металлического блока не ранее чем через 1 год.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Хирургические осложнения, возникшие у оперированных больных, выделены в три группы.

Ряд данных осложнений подразумевает проведение повторного оперативного вмешательства.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Эффективность использования заднего межтелового спондилодеза

Анализ результатов декомпрессивно-стабилизирующих операций с выполнением заднего межтелового спондилодеза в ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» проведен за период 2004-2008 гг. по историям болезни 177 пациентов в возрасте от 35 до 65 лет (M=47,3). Среди них были 102 (57,6%) мужчины и 75 (42,4%) женщин.

В 85 (48,1%) случаях хирургическое вмешательство выполнено на уровне L4-L5, в 81 (46,9%) - L5-S1, в 5 (2,8%) - L3-L4, в 2 (1,1%) - L3-L4 и L4-L5 и в 2 (1,1%) случаях - на уровнях L4-L5 и L5-S1. Таким образом, 173 пациентам задний межтеловой спондилодез произведен на одном уровне и четырем пациентам - на двух.

В 47 случаях, в том числе у всех 22 пациентов с дегенеративным спондило-листезом, задний межтеловой спондилодез сочетали с ТПФ.

Комплексную оценку результатов лечения проводили с учетом ВАШ, индекса Освестри, характера и выраженности неврологических расстройств. На основании этих факторов выделены три группы результатов лечения:

Комплексная оценка состояния пациентов в отдаленные сроки (до 36 мес после операции) позволила рассматривать результаты лечения как хорошие и удовлетворительные в 79,8% случаев.

Данные рентгенологического и КТ-исследований, проведенных в сроки от 6 мес до 2 лет, свидетельствовали об остеоинтеграции имплантатов с формированием межтелового костно-металлического блока.

Таким образом, декомпрессивно-стабилизирующие операции в полной мере адекватны тем ситуациям, когда возобновление болевого синдрома после поясничной дискэктомии вызвано рецидивом грыжи или дегенеративным стенозом позвоночного канала. Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа с выполнением межтелового спондилодеза обеспечивают возможность полноценной декомпрессии нервно-сосудистых образований при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника и рентгенологически подтвержденную стабильность оперированных позвоночных сегментов в 94,8% случаев. В ситуациях, требующих выполнения декомпрессии корешков спинного мозга, особенно при дегенеративном стенозе позвоночного канала и перидуральном фиброзе, а также стабилизации пораженного отдела позвоночника, целесообразно применение декомпрессивно-стабилизирующих операций из заднего доступа. При этом задний межтеловой спондилодез может быть выполнен как в качестве самостоятельного способа стабилизации, так и в сочетании с ТПФ (D).

Эффективность использования ригидной транспедикулярной фиксации

Эффективность применения новой медицинской технологии подтверждается данными наблюдения за 23 пациентами в 2009-2010 гг. Группа исследования составила 30 пациентов за тот же период.

При оценке эффективности хирургического лечения в сравнении основной группы и группы исследования результаты малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств сопоставимы с результатами хирургического лечения у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника после открытых декомпрессивно-стабилизирующих операций (табл. 4-4 - 4-8).

Применение малоинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с традиционными декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами позволяет минимизировать степень «хирургической травмы» мягких тканей на протяжении всего периода выполнения операции за счет уменьшения раневой поверхности и отсутствия необходимости в существенной тракции мягких тканей, уменьшая интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде (см. табл. 4-4, 4-5).

* Время операционного вмешательства в группе транскутанной ТПФ меньше, в связи с тем что многим пациентам не выполнялась декомпрессия.

** Площадь операционной раны от открытой ТПФ в 13 раз превышает площадь раны от мало-инвазивных оперативных вмешательств.

Использование малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств позволяет существенно сократить интраоперационную кровопотерю, преимущественно на этапах хирургического доступа и также на этапе транспедикулярной фиксации (см. табл. 4-6; табл. 4-4).

В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома составляла 2-3 балла по 10-балльной шкале ВАШ. К 10-м суткам интенсивность раневых болей снижалась до 1-2 баллов. Все больные после транскутанной ТПФ адаптированы к вертикальным нагрузкам на 1-3-и сутки после операции.

При рентгеноморфометрии позвоночника после операции и в отдаленном периоде (от 4 до 12 мес) отмечается сохранность достигнутой коррекции пораженного сегмента позвоночника. В интраоперационном и послеоперационном периоде осложнений, связанных с технологией операции, не было. В сроки 3 мес и более пациентам также проводили оценку с помощью опросника Освестри (ODI) (см. табл. 4-7) и по 10-балльной шкале ВАШ (см. табл. 4-8). Индекс Освестри до операции составил от 54 до 86 пунктов, а после - от 10 до 26 пунктов. Спустя 3 мес и более интенсивность боли в нижних конечностях по шкале ВАШ уменьшилась с 7-8 баллов до 0-1, в поясничном отделе позвоночника с 6-7 баллов до 0-1.

Проведенное анкетирование пациентов позволяет говорить об удовлетворенности пациентов выполненным хирургическим вмешательством. Все пациенты восстановили социальную и бытовую активность, а лица трудоспособного возраста вернулись к прежней работе (D).

Изучение суточной динамики интенсивности болевого синдрома в области оперативного вмешательства в ранние сроки после операции выявило, что пациенты, которым выполнена малоинвазивная операция, отмечают меньшую интенсивность болей по сравнению с пациентами, которым выполнена открытая транспедикулярная фиксация.

При сравнении этапов выполняемых хирургических вмешательств отмечено, что возникшее ранее существенное уменьшение величины кровопотери при малоинвазивных вмешательствах происходит преимущественно на этапе хирургического доступа, а также на этапе установки транспедикулярной конструкции.

На основании изучения индекса дееспособности подобная динамика отмечена в течение наблюдаемого периода.

Независимо от выбранной методики лечения у пациентов зарегистрировано уменьшение болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ, которое сохранялось в течение наблюдаемого периода.

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Коррекция деформаций позвоночника - одна из сложнейших проблем хирургической вертебрологии. Для восстановления анатомических взаимоотношений нужно выполнить целый ряд манипуляций. Необходимо исправить форму позвоночника и стабилизировать его, но предварительно позвоночный столб следует мобилизировать, и в этом заключается функция вертебротомии.

Первоначально техника вертебротомии включала дорсальный релиз костных масс и истинных суставов позвоночника, как это было предложено М. Smith-Petersen et аl. (1945). Будучи впервые описанной для коррекции кифозов при болезни Бехтерева, эта операция сейчас известна как вертебротомия Смит-Петерсена, любая остеотомия углового типа (chevron-type) , применяемая с резекцией суставных отростков. Она дает 5-10° коррекции на каждый мобильный межпозвонковый диск, но ее возможности ограничены мобильностью вентральной позвоночной колонны. При фиксированной деформации позвоночника педикулярная субтракционная остеотомия дает весьма ограниченную коррекцию, обусловленную ригидностью именно вентральной позвоночной колонны. Достижение коррекции в этой ситуации возможно за счет перелома вентральной колонны, что приводит к натяжению крупных сосудов, повышает риск развития псевдоартроза за счет расхождения элементов вентральной колонны, нестабильности вентральных имплантатов, а дорсальные - подвергает перегрузке (уровень доказательств 2++).

Другой тип вертебротомии - передний релиз путем дискэктомии и удаления остеофитов. В межпозвонковые пространства помещаются ригидные трансплантаты - как с целью формирования костного блока, так и в качестве точки вращения, вокруг которой осуществляется коррекция деформации. Кроме ригидных трансплантатов используются также и спонгиозные. Этот тип вертебротомии имеет преимущество, поскольку предусматривает как мобилизацию вентральной позвоночной колонны, так и ее последующую стабилизацию путем формирования костного блока в условиях ее нагружения. Недостаток вмешательства - в необходимости торакотомии. Возможности данного типа вертебротомии ограничены, в свою очередь, ригидностью дорсальных элементов позвоночника (уровень доказательств 2++).

При ригидных деформациях обе вышеописанные техники часто комбинируются для достижения оптимальной коррекции. Такая стратегия весьма эффективна, но она удлиняет продолжительность и травматичность вмешательства, повышая тем самым риск развития осложнений, характерных как для вентрального, так и для дорсального доступа.

Трехколонная мобилизация, выполняемая из дорсального доступа, разработанная по этим причинам, представлена двумя основными вариантами: педикулярная укорачивающая вертебротомия и резекция позвоночного столба. Обе техники позволяют мобилизовать фиксированную или ригидную деформацию позвоночника и исправить ее в сагиттальной плоскости в пределах от 35 до 60°. Они же могут использоваться для достижения значительной коррекции во фронтальной плоскости - при наличии кифоза или без такового. Для этого педикулярная субтракционная остеотомия выполняется асимметрично во фронтальной плоскости, а резекция вентральной колонны в этой ситуации предусматривает асимметричное расположение вентральной точки вращения (трансплантат или имплантат).

В то время как риск ряда потенциальных осложнений может быть устранен за счет одноэтапности вмешательства, циркулярное пересечение позвоночного столба таит особые опасности. Эта техника предполагает многочисленные манипуляции в непосредственной близости от спинномозговых корешков, дурального мешка и спинного мозга. Крупные сосуды и их дериваты мобилизуются вентрально без прямого доступа и визуального контроля. Риск их повреждения усугубляется полной нестабильностью в зоне вертебротомии, могущей реализоваться в смещении фрагмента позвоночного столба, опасного и с точки зрения сдавления спинного дурального мешка. Мастерство и опыт хирурга в каждом случае подсказывают ему оптимальный выбор тактики и снижают риск тяжелых осложнений.

Резекция вентральной колонны подразумевает удаление задних элементов позвонков, корней дужек и циркулярную мобилизацию и резекцию тела позвонка. Удаление корней дужек выполняется в виде формирования клина с вершиной в области вентральных отделов тела позвонка. Обе стороны этого клина могут быть в пределах одного тела позвонка (рис. 5-1) или включать краниально расположенный межпозвонковый диск. В ходе резекции позвоночника (резекции вентральной колонны) путем «кускования» удаляется полностью тело позвонка и оба смежных диска. Затем происходит частичный коллапс образовавшегося пространства, в него внедряется структуральный имплантат или кейдж, играющий роль точки вращения. Следующий этап - полное «закрытие» образовавшегося поля резекции дефекта с коррекцией позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости. На уровне резекции позвоночника осуществляется также центральная ламинэктомия.

Набор специального инструментария, разработанный для производства педикулярной субтракционной остеотомии / резекции вентральной колонны значительно облегчает выполнение основных этапов вмешательства, но ни в малейшей степени не мастерства и здравого смысла хирурга. Принципиальная разница между двумя операциями заключается в объеме резекции позвоночных тканей при формировании дефекта.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Методика применяется в случаях, когда диагностирована выраженная кифотическая деформация грудного или поясничного отделов позвоночника. Диагностика таких деформаций базируется на клиническом осмотре и рентгенографическом обследовании. Клинически грубая кифотическая деформация определяется без труда, тем более что ее наличие сопровождается развитием компенсаторных контрактур в тазобедренных и коленных суставах (уровень доказательств 1+).

Рентгенографическое обследование (при необходимости в сочетании с МРТ и МСКТ) позволяет уточнить причину развития деформации, ее особенности и определить степень сагиттального дисбаланса туловища, неизбежно сопровождающего подобные состояния. Все эти данные позволяют оптимально спланировать корригирующее оперативное вмешательство.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Перечень заболеваний с кодами по МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 5-1.

Тяжелые кифотические и кифосколиотические деформации позвоночника различной этиологии

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Решение вопроса о хирургическом лечении требует патогенетического и строго индивидуального подхода, учитывающего цель операции, результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Следовательно, основной задачей плановой операции является выбор наиболее рационального метода хирургического лечения и анестезиологического обеспечения, а в ряде случаев, учитывая данные предоперационного обследования, требуется отсрочка или отказ от хирургического вмешательства.

Абсолютное противопоказание к плановому хирургическому лечению - тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно важных органов и систем (декомпенсация сердечно-сосудистой системы III стадии, отсутствие резервов дыхания со снижением показателей ЖЕЛ и ФЖЕЛ более 70% от возрастной нормы).

Относительные противопоказания к хирургическому лечению - острые (хронические) заболевания или грубые врожденные изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии:

Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные одно- и многоэтапные операции на позвоночнике, особенно включавшие костную пластику с формированием протяженного костного блока (как дорсального, так и вентрального), и операции, осложнившиеся нагноением.

Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего прогрессирования деформации, улучшение осанки, функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы и включает рациональные двигательный режим и питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры, консервативные ортопедические мероприятия (ношение корсета, пребывание в гипсовой кроватке), активную коррекцию деформации (физические упражнения), гидрокинезотерапию, массаж, пассивную коррекцию деформации (лечение положением), физиотерапию (электростимуляция мышц), занятия спортом (лыжи, плавание).

В комплексе консервативной терапии большинства деформаций позвоночника основное место занимает корсетотерапия. Это определяет существование в мире множества корригирующих конструкций. Самыми известными и широко применяемыми являются корсеты Милуоки и Бостонская корсетная система. Однако они имеют значительные конструктивные недостатки, которые снижают эффективность коррекции и создают неудобства при эксплуатации: корригирующее воздействие лишь в одной плоскости, невозможность воздействия на ротационный компонент деформации, нелокализованное приложение корригирующих усилий на деформацию, деформирующее воздействие на нижнюю челюсть, тракционное воздействие на шейный отдел позвоночника, невозможность самообслуживания, ограничение двигательной активности пациента.

Конструкция корригирующего корсета МФК «1КП-ОЛ» исключает эти недостатки и позволяет повысить эффективность корсетотерапии, снижая количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, и процент инвалидизации при деформациях позвоночника у детей; имеет ряд преимуществ:

Показания к применению корригирующего корсета

Противопоказания к применению корсета

Технология применения корсетотерапии

Перед применением корсета проводятся осмотр врачом травматологом-ортопедом, рентгенологическое исследование позвоночника в двух проекциях, обследование на компьютерном оптическом топографе.

Изготовление корсета ортотехником

Особыми технологическими приемами рама корсета выгибается так, чтобы задать оптимальный сагиттальный профиль для конкретного пациента. В процессе корсетотерапии профиль рамы может меняться в соответствии с поставленными задачами формирования осанки. Методики конструирования силовой схемы позволяют усиливать фиксацию или коррекцию туловища, а также деротацию или коррекцию кифоза и пр.

Корсет состоит из металлической рамы и системы ремней. Рама из высокопрочного алюминиевого сплава располагается на спине и является базой, на которой построена силовая схема коррекции деформации. В то же время рама формирует сагиттальный профиль спины. Силовая схема строится системой силовых ремней, устанавливаемых на раме согласованно с типом деформации, размерами туловища и задачами корсетотерапии таким образом, что можно не только создавать персональные схемы, проявляющие себя в трех ортогональных плоскостях, но и модифицировать силовую схему в процессе коррекции.

Порядок надевания корсета строго регламентирован. Корсет носится круглосуточно, снимается для проведения гигиенических мероприятий, лечебных процедур, не более чем на 40-50 мин подряд. Таким образом, пациент находится в корсете не менее 20 ч/сут.

Условия корсетотерапии

Возможные осложнения и способы их устранения

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Класс 3 - медицинские технологии с высокой степенью риска, оказывающие прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Наркоз - эндотрахеальный. Положение больного - на животе с разгруженной передней брюшной стенкой.

Установка имплантатов. После обнажения дорсальных отделов позвонков и выбора уровня вертебротомии имплантируются фиксирующие элементы конструкции (педикулярные шурупы и/или крюки). Шурупы предпочтительнее, поскольку обеспечивают большую степень стабильности (рис. 5-2). Важно выполнить эти манипуляции до начала резекции, чтобы обеспечить временную фиксацию позвоночника, так как в ходе вертебротомии последний прогрессивно дестабилизируется.

Планирование резекции.

Резекция должна обеспечить необходимую степень коррекции после смыкания сторон резекционного клина и базируется на предоперационных измерениях, выполненных по спондилограммам. Нижняя граница резецируемых задних отделов расположена каудальнее к намеченному к удалению корню дужки, а верхняя - краниальнее настолько, чтобы смыкание клина привело к коррекции кифоза. Задние элементы на необходимом протяжении удаляются кусачками и костными ложками, и все фрагменты кости сохраняются для последующего спондилодеза. На границах зоны резекции костные края «подкусываются» для формирования некоторого дополнительного пространства, чтобы при смыкании клина и сопровождающем этот маневр выпячивании дурального мешка последний не был сдавлен костными краями. Небольшая ламинэктомия выше и ниже зоны резекции минимизирует риск перегиба дурального мешка при смыкании клина и незначительной сублюксации (рис. 5-3).

Удаление поперечных отростков.

На этом этапе вмешательства хирург должен иметь в поле зрения дуральный мешок, корни дужек, поперечные отростки и спинномозговые корешки. Поперечные отростки могут быть удалены или только остеотомированы у основания. Второй вариант предпочтительнее, так как сохраняет поперечные отростки в качестве васкуляризованных аутотрансплантатов. При удалении корня дужки необходимо защитить дуральный мешок, для чего используется корешковый ретрактор из базового набора инструментов (рис. 5-4). Его изогнутая форма максимально защищает твердую мозговую оболочку с минимальной ее ретракцией и одновременно дает обзор удаляемого корня дужки. Тем не менее степень ретракции должна строго контролироваться хирургом.

Корни дужек удаляются кусачками и дрелью максимально полно. Если каудальная часть корня дужки остается, она может надавить на спинномозговой корешок во время коррекции кифоза и стать причиной радикулопатии.

Некоторые хирурги после удаления корня дужки с одной стороны переходят на противоположную для аналогичной процедуры. Другие предпочитают через корень дужки сразу удалять спонгиозу из тела позвонка. Та или иная последовательность манипуляций непринципиальна и зависит только от преференций хирурга.

Мобилизация тела позвонка.

Это важный этап подготовки к остеотомии передней вертебральной колонны. В ходе этого этапа используется шарнирный ретрактор - с его помощью осуществляется субпериостальное выделение тела позвонка, на уровне которого планируется вертебротомия. Введение ретрактора начинается каудальнее диска, расположенного над этим телом позвонка и продолжается кпереди и латерально, смещая подобным же образом сегментарные сосуды (рис. 5-5). В ходе педикулярной субтракционной остеотомии редко возникает необходимость перевязывать эти сосуды - в отличие от резекции вентральной колонны. При неумышленном повреждении сосуда кровотечение останавливается биполярной коагуляцией. В других случаях производится тампонада, а закрытие остеотомического дефекта позволяет контролировать кровотечение.

Шарнирный ретрактор на конце имеет изгиб в форме ложки, который скользит по телу позвонка, пока не достигает его вентральной поверхности (см. рис. 5-5). Это окончательная позиция ретрактора, позволяющая облегчить выполнение вертебротомии. Существует несколько типоразмеров инструмента, может устанавливаться с одной или с двух сторон, а его второй конец может быть закреплен за пределами раны, освобождая руки ассистентов. При этом важно не натягивать спинномозговые корешки в зоне выполненной резекции (рис. 5-6).

Определение зоны резекции вентральной колонны.

Начинается после установки ретракторов. Точное определение величины иссекаемого костного клина в градусах необходимо в ходе педикулярной субтракционной остеотомии. Это позволяет избежать как гипо-, так и гиперкоррекции. С этой целью используется угловой шаблон, представленный в наборе инструментов в нескольких вариантах. Эти шаблоны последовательно вводят в рану латеральнее тела позвонка, что позволяет подобрать оптимальный угол для иссечения резекционного клина. Угловые шаблоны предназначены для педикулярной субтракционной остеотомии, а квадратные - для резекции вентральной колонны и/или педикулярной субтракционной остеотомии при удалении краниального диска. Некоторые хирурги не пользуются шаблонами, оценивая объем резекции на глаз. Это вполне допустимо.

Резекция тела позвонка.

Удаление латеральной стенки удобно производить остеотомом, изогнутым в виде буквы L (рис. 5-7). Он имеет ограничитель погружения в кость. Один край лезвия остеотома (краниальный) располагается по ходу корешка, второй - параллельно дуральному мешку. После установки остеотома он может служить и как дуральный ретрактор. Один из краев лезвия расположен по ходу латерального края тела позвонка. В соответствии с ранее проведенным измерением величины костного клина производится сечение сначала в краниальной его части, затем - в каудальной. Линии этих сечений должны сойтись в области вентральной замыкательной пластинки тела позвонка. Латеральная стенка надламывается и удаляется. Шаблоном проверяется точность выполненной резекции.

Удаление спонгиозной кости.

Производится костными ложками и инструментом, название которого можно перевести как бур-расширитель. Он обеспечивает гладкую костную поверхность на обеих сторонах иссекаемого клина для оптимального их контакта. Обработка кости осуществляется слева направо и справа налево, насколько это достижимо. Принципиально важно убрать спонгиозу до передней замыкательной пластинки, но последнюю не повреждать и использовать как точку вращения (рис. 5-8). При выполнении резекции вентральной колонны передняя замыкательная пластинка удаляется кусачками Керрисона, а в качестве механической точки вращения используется межтеловой имплантат. Тщательно останавливается неизбежное на данном этапе кровотечение. Шарнирные ретракторы могут быть удалены, чтобы снять напряжение в мягких тканях. После завершения этапа может использоваться временный стержень, фиксированный в головках педикулярных шурупов, для предотвращения несвоевременного смыкания костного клина или сублюксации. Все манипуляции проводятся с обеих сторон позвоночного столба последовательно.

Удаление дорсальной замыкательной пластинки тела позвонка.

Перед выполнением этого этапа нужно тщательно проверить готовность резекционного клина к смыканию. Это важно еще и потому, что эпидуральные сосуды могут сильно кровоточить после удаления дорсальной замыкательной пластинки, но до смыкания клина. Необходимо убедиться, что ситуацию можно держать под контролем. Следует быть уверенным, что дуральный мешок по краям костного клина свободен и что смыкание задних отделов не приведен к локальному стенозированию позвоночного канала. Также важно, чтобы корешки не контактировали с костью, мягкими или рубцовыми тканями, чтобы после коррекции не развилась радикулопатия.

Убедившись в адекватности вертебротомии, можно приступать к удалению дорсальной замыкательной пластинки тела позвонка. Использование для этого угловых костных ложек, скользящих поперек замыкательной пластинки, может привести к сдавлению дурального мешка. Лучше использовать специально разработанный импактор. Он снабжен пластинкой, которая подводится под дуральный мешок в направлении от хирурга. Закругленный конец пластинки называется пальцем, на противоположном конце пластины, ближе к хирургу, имеется крючок, называемый пяткой. Этот крючок насаживается на костный край замыкательной пластинки. Воздействие на стержень инструмента осуществляется вперед (вентрально) и медиально. Пятка предотвращает большое медиальное смещение инструмента против дурального мешка. Существует несколько типоразмеров импактора. Следует выбрать тот, который полностью перекрывает заднюю замыкательную пластинку. То же касается ширины пластинки - обычно используется более узкий вариант, устанавливаемый поочередно на концах зоны резекции.

Дуральный мешок осторожно и тщательно отделяется от подлежащей замыкательной пластинки. Импактор устанавливается на стороне, противоположной расположению временного стержня (рис. 5-9, а). Необходимо убедиться, что конец пластины виден на противоположной хирургу стороне. Это означает, что в процессе импакции дуральный мешок не подвергнется торсионному воздействию (рис. 5.9, б). Молотком импактор смещается вентрально, при этом дорсальная замыкательная пластинка ломается и смещается в просвет резекционного дефекта (рис. 5-9, в). При необходимости процедура повторяется дважды краниально и каудально. Фрагменты пластинки удаляются и в дальнейшем используются как аутотрансплантаты. Необходимо еще раз убедиться, что под дуральным мешком нет костных фрагментов.

Коррекция деформации позвоночника.

Устанавливается второй временный стержень. Смыкание резекционного клина возможно пассивным путем - за счет провисания под действием собственного веса с последующей компрессией педикулярных шурупов для плотного контакта костных краев. При этом всегда формируется петлеобразный перегиб дурального мешка по средней линии. Только хирург решает, насколько этот перегиб допустим в конкретной ситуации. Осуществляется мониторирование спинного мозга, полученные результаты сравниваются с дооперационными. Если все стабильно, временные стержни меняются на постоянные, выполняются финальная компрессия крюков и дорсальный спондилодез аутокостью (рис. 5-10). В ходе вмешательства проводится постоянный мониторинг функции спинного мозга (моторные и соматосенсорные вызванные потенциалы, при необходимости - проба с пробуждением).

Послеоперационный период и реабилитация

Ведение послеоперационного периода при отсутствии осложнений стандартно. Больному разрешают вставать на 2-3-й день после вмешательства.

Показано физиотерапевтическое лечение: низкочастотная магнитотерапия на область позвоночника, ультразвуковые ингаляции (небулайзер) с лекарственными препаратами и электромиостимуляция мочевого пузыря и кишечника по показаниям. Лечебная гимнастика назначается с первых дней. Цель ЛФК - устранение возможных нарушений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и кишечника. Назначается дыхательная гимнастика, направленная на улучшение вентиляции легких, увеличение газообмена, укрепление диафрагмы и других мышц, участвующих в дыхании (мышц живота, чрезвычайно важных для формирования выдоха и эффективного кашля), межреберных мышц. Дыхательная гимнастика сочетается с элементами постурального массажа грудной клетки. Вначале используются статические дыхательные упражнения, а с 3-5-го дня присоединяются динамические дыхательные упражнения. Важным аспектом является ранняя вертикализация пациента. Для этого назначаются: массаж верхних и нижних конечностей, точечный массаж; проводятся упражнения для мелких и средних мышечных групп активно для профилактики гипотрофии мышц. После вертикализации упражнения направлены на адаптацию тела в пространстве, формирование постурального баланса в новых условиях, формирование правильного стереотипа движения. Используются специализированные тренажеры (баланс-вертикализатор, стабилометрическая платформа).

В отдаленном послеоперационном периоде рекомендуется избегать значительных нагрузок на позвоночник (долгое сидение, стояние, ходьба, подъем тяжестей, наклоны и скручивание туловища, занятия контактными видами спорта).

На амбулаторном этапе основным видом лечения является ЛФК с подбором упражнений, разработанных для лечения кифозов. Многоканальная электромиостимуляция паравертебральных мышц. Массаж. Занятия в бассейне. Амбулаторные курсы лечения рекомендовано проводить 4 раза в год.

Все пациенты проходят периодические контрольные обследования, включающие спондилографию, осмотр у ортопеда, невролога и КТ, через 6, 12, 24 и 36 мес после вмешательства. При каждом обследовании пациент отвечает на вопросы специальной анкеты (SRS-22, SRS-24), что позволяет исследовать его самооценку результатов лечения.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Операция педикулярной субтракционной остеотомии широко применяется в ведущих специализированных клиниках мира, и в ортопедической литературе имеется большое количество результатов ее применения, что позволяет достаточно достоверно оценить возможности вмешательства.

Одной из первых работ, посвященных педикулярной субтракционной остеотомии, была статья K.H. Bridwell et аl. (2003), где проанализированы результаты 27 вмешательств. Средний возраст больных 52,4 года, этиология деформаций: идиопатический сколиоз, дегенеративные поражения, посттравматические кифозы и анкилозирующие спондилиты. Средняя кровопотеря составила 2396 мл, длительность операции (у части больных выполнен и передний доступ) - 12,4 ч. Поясничный лордоз в результате коррекции удалось увеличить на 34°, а сагиттальный дисбаланс уменьшить на 13,5 см. Ложный сустав блока выявлен у 7 больных, причем в одном случае - на уровне вертебротомии. Из других осложнений: 2 разрыва дурального мешка, респираторный дистресс-синдром (2 случая), тромбоз глубоких вен (2 случая), всего - 25 осложнений. Субъективная оценка результата больными (вопросник Oswestry) очень высокая - 51,2 до операции и 35,5 после.

Та же группа авторов (Bridwell K.H. et аl., 2003) сообщила о лечении 33 больных со сроками наблюдения более 2 лет, в эту группу вошли, вероятно, и пациенты из исследования, упомянутого выше. Авторы подчеркивают, что у больных с дегенеративными поражениями позвоночника результаты хуже и осложнения чаще, чем при деформациях позвоночника иной этиологии.

Kyu-Jung Cho et аl. (2005) представили результаты оперативного лечения 41 больного с деформациями позвоночника различной этиологии (идиопатический сколиоз, дегенеративный сагиттальный дисбаланс, посттравматические кифозы, анкилозирующий спондилит). У всех больных вертебротомия осуществлена на одном уровне, средняя коррекция деформации составила 31,7°. Коррекция сагиттального дисбаланса - 11,2 см. Средняя кровопотеря составила 2617 мл, длительность вмешательства - 12,1 ч. Летальных исходов и стойких неврологических осложнений не отмечено. Всего у 41 больного выявлено 24 осложнения - как ранних, так и поздних. К ранним отнесены разрывы дурального мешка (3), тромбоз глубоких вен (2), преходящий неврологический дефицит (3), легочно-сердечные осложнения (3), нагноение операционной раны (1). Среди поздних осложнений - 9 случаев развития ложного сустава блока, как на уровне вертебротомии, так и вне его.

В 2006 г. vаn Loon et аl. сообщили об использовании педикулярной суб-тракционной остеотомии у 11 больных с грубыми кифозами различной этиологии как элемента вмешательства, включающего также многоуровневую вертебротомию Ponte. Педикулярная субтракционная остеотомия варьировала по уровню от Th10 до L2, а операция Ponte в среднем на 6 уровнях. Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 3800 мл, продолжительность операции - 250 мин. Серьезных осложнений не отмечено. Средняя коррекция кифоза составила 39°, из которых 25° получены за счет педикулярной субтракционной остеотомии. Для субъективной оценки использовалась шкала VAS (visuаl аnаlogue scаle), продемонстрировавшая высокую степень удовлетворенности больных результатами лечения.

M.Ikenаgа et аl. (2007) оперировали 67 больных, средний возраст которых составил 69 лет. Кифотические деформации были посттравматическими и дегенеративными. Уровень вертебротомии варьировал от Th11 до L4, а количество блокированных сегментов - от 2 до 16. Средняя кровопотеря составила 1988 мл, продолжительность вмешательства - 277 мин. Средняя коррекция кифоза составила 34,2°, сагиттальный дисбаланс уменьшен с 3,4 до 1,5 см. Субъективная оценка результатов лечения была отличной в 35 случаях, хорошей в 19, удовлетворительной в 7 и плохой - в 6 случаях. Летальных исходов и развития параплегий в послеоперационном периоде не отмечено.

Легкие неврологические осложнения выявлены в 4 случаях. У 3 больных была массивная (5000 мл) кровопотеря, инфекционные осложнения - у 2, несостоятельность инструментария - у 3. Прогрессирование кифоза и коллапс соседних с зоной блока сегментов диагностированы в 18 случаях, ложный сустав блока - в 7. Повторные операции пришлось выполнить у 7 пациентов. Послеоперационная иммобилизация корсетом продолжалась 6 мес.

Анализ неврологических осложнений педикулярной субтракционной остеотомии представлен в 2007 г. J. Buchowski et аl. Всего авторами было выполнено 108 операций за 10 лет. Средний возраст больных - 55 лет. Этиология деформаций позвоночника: идиопатический сколиоз, дегенеративные деформации, анкилозирующий спондилит, посттравматические кифозы, болезнь Шейермана. Поясничный лордоз удалось увеличить с 17° до 49°, сагиттальный дисбаланс уменьшить со 131 до 23 мм. Послеоперационный неврологический дефицит (двигательные нарушения на две или более ступени по Frаnkel либо нарушение функции тазовых органов) отмечен у 12 (11,1%) больных. Интраоперационный мониторинг спинного мозга нарушения проводимости не выявил. Стойкий дефицит отмечен только у 3 больных, причем со временем у 2 из них отмечено улучшение на одну ступень, все 3 были в состоянии ходить. Неврологический дефицит был всегда односторонним. Причина его - комбинация действия подвывиха на уровне вертебротомии, сужения позвоночного канала и выпячивания дурального мешка.

В том же 2007 г. Y.J. Kim et аl. представили отдельные результаты применения педикулярной субтракционной остеотомии у 35 больных с деформациями различной этиологии (идиопатический сколиоз, дегенеративные изменения, посттравматические кифозы). Средний возраст больных 53 года. Послеоперационное наблюдение - от 5 до 8 лет. Рентгенографически сколько-нибудь существенной динамики в течение этого периода авторы не обнаружили. Отмечено развитие 10 псевдоартрозов, потребовавших ревизионного вмешательства, но ни в одном случае псевдоартроз не констатирован на уровне вертебротомии. Ранние неврологические осложнения выявлены у 5 больных, интраоперационный мониторинг не позволил диагностировать их своевременно, поэтому в трех случаях потребовалась реоперация. Во всех случаях отмечено восстановление в сроки до 4 мес. Анкетирование пациентов показало высокую степень удовлетворенности результатами лечения.

G.Bаkаloudis et аl. (2011) представили результаты применения педикулярной субтракционной остеотомии в грудном отделе позвоночника у группы из 12 детей, средний возраст которых составил 12,6 года. Большинство деформаций были либо идиопатическими сколиозами, либо синдромальными и врожденными и по углу Кобба превышали 90°. При среднем сроке послеоперационного наблюдения 2,4 года сколиотический компонент деформации удалось исправить на 61° (62,3%), а кифотический - на 60-72° (65%). Тяжелых осложнений не выявлено.

C.Ames et аl. (2013) проанализировали результаты 78 операций, выполненных одним или двумя работающими одновременно хирургами (42 и 36 больных в двух сравниваемых группах). Этиология деформаций позвоночника не упоминается. Средний возраст пациентов в двух группах составил 57 и 64 года соответственно. Уровень проведенной вертебротомии варьировал в весьма широких пределах - от Th1 до L4. Протяженность спондилодеза была одинаковой в обеих группах (8,7 и 8,4 сегмента), как и величина ламин-эктомического дефекта (2,5 и 3,2 сегмента). Динамика биомеханических параметров была практически одинаковой для обеих групп. Что касается других показателей, разница между группами была существенной. Так, кровопотеря в первой группе (1 хирург) составила 5279 мл, во второй (2 хирурга) - 2003 мл, длительность вмешательства - 7,6 и 5 ч соответственно. Тяжелые осложнения отмечены у 24 больных первой группы и у 9 - второй. Незапланированные операции в связи с развившимися осложнениями пришлось выполнять у 9 (24%) больных первой группы и у 3 (8%) больных - во второй группе. В общей сложности глубокие нагноения выявлены 5 раз, механические осложнения, связанные с имплантатами, - 2 раза, неврологический дефицит разной степени тяжести - 12 раз. Среди легких осложнений: повреждения дурального мешка (25 случаев), поверхностная инфекция (2 случая), уроинфекция (2 случая).

Также в 2013 г. M. Yаgi et аl. попытались ответить на вопрос о необходимой протяженности костного блока в краниальном направлении. Ими прооперированы 32 пациента в возрасте 50 лет в среднем. Средний срок наблюдения - 8,6 года. Длинный спондилодез (до Th6) выполнен у 17 больных, короткий (каудальнее Th8) - у 15. Протяженность вмешательства 5,2 ч, средняя кровопотеря - 2900 мл. Величину поясничного лордоза удалось нормализовать с 16° до 52°, сагиттальный дисбаланс уменьшен с 10,4 до 3,6 см, но к концу срока наблюдения он несколько усилился - до 5,4 см. Это явление, а также усиление грудного кифоза чаще отмечено у больных с короткой зоной спондилодеза. Тяжелых осложнений было 14: разрыв дуральной оболочки (2), ложный сустав блока (3), раневая инфекция (3), механические осложнения (6).

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении последних лет отмечается тенденция к росту заболеваемости гематогенным и посттравматическим остеомиелитом позвоночного столба. Это объясняется увеличением доли иммуноскомпрометированного населения и улучшением качества диагностики. Распространенность остеомиелита позвоночника, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 2 до 8% гнойно-воспалительных заболеваний костно-суставной системы (Ардашев И.П., Ардашева Е.И. Вертебральная инфекция // Хирургия позвоночника. - 2009. - № 2. - С. 68-78; Gouliouris T., Aliyu S.H., Brown N.M. Spondylodiscitis: updаte on diаgnosis аnd mаnаgement // J. Antimicrob. Chemother. - 2010. - Vol. 65. - Suppl. 3. - P. 11-24). Локализованный в позвоночнике остеомиелит наиболее трудно диагностируется и тяжело протекает. Возбудителем гематогенного остеомиелита позвоночника в большинстве случаев является золотистый стафилококк. Грамположительные микроорганизмы (Stаphylococcus аureus) являются основной причиной более 50% остеомиелита позвоночника (Jensen A., Espersen F., Skinhøj P., Frimodt-Møller N. Bаcteremic Stаphylococcus аureus spondylitis // Arch. Int. Med. - 1998. - Vol. 158. - N. 5. - P. 509-517). Инфекции с грамотрицательными микроорганизмами (Escherichiа coli, Pseudomonаs аeruginosа, Proteus) появляются после мочеполовой инфекции или медикаментозных процедур. После внутривенных инфузий пациенты подвержены поражению Pseudomonаs аeruginosа. Анаэробные инфекции встречаются у пациентов с диабетом или после проникающих ранений. Низковирулентные микробные организмы (некоагулированные стафилококки и Streptococсus viridаns) могут быть причиной вялотекущей инфекции. Эти инфекции трудно диагностируются до тех пор, пока гемокультура не будет выдержана 10 дней; игнорировать наличие этих микроорганизмов в клинике инфекции нельзя. По данным L.M. Kutаs и соавт. (1995), в литературе описано 10 случаев остеомиелита позвоночника, вызванного пневмококком. В последние годы отмечается увеличение числа больных остеомиелитом позвоночника, вызванным грибковой инфекцией. Подчеркивается важность ранней дифференциальной диагностики, так как принципы лечения при этом другие, что может влиять на конечный исход.

Встречаются случаи возникновения остеомиелита позвоночника после заболевания сальмонеллезом, бруцеллезом. Нередко остеомиелит позвоночника развивается при наличии ожоговой раны, которая является источником бактериальной интоксикации и бактериемии. Описано возникновение остеомиелита позвоночника после септических абортов, урологических операций, после аортографии, операций на прямой кишке, при инфекциях в полости рта. Источниками инфекции в позвоночник являются тромбофлебит нижних конечностей, хронические язвы голени, воспаление легких, хронический тонзиллит, кариес зубов, мастит, панкреатит, простатит, урологические заболевания. Среди других причин развития остеомиелита позвоночника описывают длительное нахождение катетера в вене, вакцинацию, мануальную терапию, наркоманию. Особый интерес представляют случаи остеомиелита позвоночника после колотых и огнестрельных ранений живота. Пристальное внимание в литературе обращается на возникновение остеомиелита позвоночника после оперативных вмешательств и лечебно-диагностических манипуляций на позвоночнике, так называемого ятрогенного остеомиелита (Weinstein M.A., McCаbe J.P., Cаmmisа F.P.Jr. Postoperаtive spinаl wound infection: а review of 2,391 consecutive index procedures // J. Spinаl. Disord. - 2000. - Vol. 13. - N. 5. - P. 422-426). По литературным данным, после операции на позвоночнике (в зависимости от тяжести заболевания и специфики хирургического вмешательства) инфекционные осложнения встречаются в 1-15% случаев. Заболевание межпозвонкового диска известно давно и описывается под различными названиями: спондилит, остеохондрит, локальный спондилит, дисцит, спондилодисцит, межпозвонковый дисцит, острый спондилез, асептический костный некроз. Роль травмы как причины остеомиелита интерпретируется авторами различно. Травмы могут ускорить пробуждение инфекции немых очагов. Если травма открытая, то она представляет входные ворота для патогенных возбудителей.

ДИАГНОСТИКА ФОРМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА

Определение неспецифического остеомиелита позвоночника

Согласно определению, неспецифическим или гнойным остеомиелитом позвоночника называют инфекционное поражение его костных элементов пиогенными микроорганизмами с вторичным вовлечением в патологический процесс межпозвонкового диска, прилегающих мягких тканей и эпидурального пространства [Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 648 с.]. Остеомиелит позвоночника более характерен для мужчин и людей пожилого возраста. Инфекция может поражать и людей молодого возраста при внутривенном использовании медикаментов, ВИЧ-инфицированных, а также больных после трансплантации органов или химиотерапии [Mаrce S. et аl., 1993; Cаrrаge E.,1997; Wimmer C. et аl., 1998; Weinstein M.A. et аl., 2005]. Путь заражения остеомиелитом позвоночника чаще всего гематогенный. Возбудитель проникает в позвонок по сосудистым сообщениям, существующим между венозными сплетениями малого таза и позвоночника.

Для понимания патогенеза остеомиелита позвоночника особо важно знание анатомии. Тела позвонков разделяются замыкательными пластинами и дисками. Диск не имеет прямого кровоснабжения и получает питание путем диффузии через замыкательные пластины смежных позвонков. Артериальное кровоснабжение каждого тела позвонка происходит через пару ветвей спинальных артерий, которые входят в позвоночный канал через межпозвонковые отверстия и анастомозируют с сосудами выше- и нижележащих сегментов. Эти сплетения расположены на задней поверхности тел позвонков, где три или четыре питающих сосуда вступают в тело позвонка. Дренажные системы позвоночника состоят из вен и соединяются с сегментарными венами тела позвонка таким образом, что формируются венозные сплетения. Очаг инфекции с ишемизированным костным мозгом располагается в вентральном отделе тела позвонка, прикрытом передней продольной связкой, где микроорганизмы находятся в конечных отделах сосудистой аркады смежных субхондральных пластинок. Эта область богато снабжена питающими артериолами. Значительное разрушение костных трабекул происходит до границы замыкательных пластинок. Затем процесс распространяется через периферию диска на тело соседнего позвонка. Различают две главные теории гематогенной диссеминации остеомиелита позвоночника - венозная и артериальная. Оба механизма очень важны для определения центра инфекции в позвоночном столбе.

Спинальные инфекции по своему течению делятся на острые, подострые и хронические, зависящие от продолжительности и симптомов.

Острый остеомиелит позвоночника превалирует над хронической формой. На долю последнего приходится от 10 до 45% случаев. Острые симптомы сохраняются до 3 нед, подострые - от 3 нед до 3 мес, хроническая инфекция - более 3 мес. Она может быть вызвана вялотекущими или недолеченными инфекциями (вызванными резистентной микрофлорой или присутствием инородного тела в месте воспаления). Наиболее полной и удобной для клинической практики является классификация В.Я. Фищенко, где по клиническому течению различают острую, хроническую рецидивирующую и первично-хроническую формы остеомиелита позвоночника. Кроме того, проводится разделение по локализации процесса, в классификации отражены формы морфологических проявлений (очаговая, диффузно-очаговая и разлитая), стадии патологического процесса, гнойные и неврологические осложнения. От начальных проявлений жалоб до установления правильного диагноза проходит от 1-3 мес до 1,5-2 лет.

Анамнез, жалобы и клинические признаки заболевания

Наиболее подробно в литературе описаны клинические проявления гематогенного остеомиелита позвоночника. Заболевание начинается обычно остро, с высокой температуры тела у 50% больных, иногда температура может быть субфебрильной. На первый план в 90% случаев выступает болевой синдром в пораженном отделе позвоночника. Иногда симптомы остеомиелита позвоночника развиваются медленно и незаметно, боли имеют разлитой характер. Отмечается напряжение паравертебральных мышц. В грудном отделе позвоночника боли напоминают плеврит или пневмонию. Боли в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника имитируют острый живот, динамическую непроходимость, гнойный процесс, паранефрит, парапроктит, остеохондроз. Пальпация и перкуссия по линии остистых отростков позвонков в паравертебральной области вызывает резкую болезненность на уровне поражения. Больные ошибочно лечатся у других специалистов с различными диагнозами: остеохондроз, пневмония, плеврит, урологическая и гинекологическая патологии, брюшной тиф, менингит, системная красная волчанка, холецистопанкреатит. Однако при клинической настороженности и внимательном изучении анамнеза и жалоб пациента можно отметить, что в большинстве случаев болевой синдром возник остро, сопровождался повышением температуры тела до 39-40 °С, потливостью в ночное время. О частоте поражения различных отделов позвоночника данные литературы противоречивы. По локализации воспалительного процесса в позвоночнике на долю поясничного отдела приходится до 50% случаев, грудного - 35%, шейного - 15%. Остеомиелит позвоночника может появляться в любом возрасте, поражая преимущественно мужчин (80%). Около 80% случаев остеомиелита позвоночника отмечается в возрасте 50-70 лет. Пациенты с сахарным диабетом имеют наибольшую тенденцию к осложнениям и смертности, это чаще мужчины в возрасте 50 лет и старше. Таким образом, спинальные инфекции должны входить в круг дифференциальной диагностики при острых позвоночных болях у лиц старше 50 лет, а также у больных сахарным диабетом, ревматоидным артритом, у иммуноскомпрометированных (в связи с медицинским вмешательством или медикаментозной иммунодесупрессией) или у лиц, использующих медикаменты внутривенно.

Среди осложнений остеомиелита позвоночника различные авторы выделяют развитие медиастинитов, гнойных плевритов, бронхиальных свищей. Неврологические осложнения при остеомиелите позвоночника достаточно широко освещены в литературе. Наиболее тяжелыми являются спинномозговые расстройства с частотой от 10 до 64% с компрессией спинного мозга в той или иной степени. Очень редким осложнением считается сочетанное поражение позвоночника и аорты. Если его вовремя не диагностировать, то оно может привести к летальному исходу. В литературе приводится 66 случаев вовлечения аорты с последующим развитием инфекционной аневризмы. Диагноз обычно бывает запоздалым, и смертность достигает 71%.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики остеомиелита

Несколько десятилетий назад рентгенологический метод был основным в диагностике остеомиелита позвоночника. Между тем первые рентгенологические признаки выявляются лишь к концу 2-4-й недели от начала заболевания, а по данным некоторых авторов, и значительно позже. Именно начальная рентгенонегативная фаза острого остеомиелита позвоночника и является диагностической западней для врачей. Более чувствительным и специфичным методом диагностики остеомиелита позвоночника является КТ, которая позволяет обнаружить деструкцию тела позвонка значительно раньше, чем рентгенография. Однако при всех своих достоинствах КТ не может обеспечить определение наиболее ранних проявлений остеомиелита позвоночника, таких как тканевое воспаление и его активность.

Оптимальным методом диагностики воспалительных заболеваний позвоночника на ранней стадии является МРТ. Эта неинвазивная методика позволяет диагностировать и оценивать спинальные инфекции, мягкие ткани, элементы нервной системы и воспалительные изменения в кости. По мнению ряда авторов, чувствительность МРТ в диагностике остеомиелита позвоночника составляет 96%, специфичность - 93%, точность - 94%. При остеомиелите позвоночника определяется характерная симптоматика в виде изменения интенсивности сигнала, как от тел заинтересованных позвонков, так и от межпозвонкового диска. На Т1 отмечается снижение интенсивности сигнала от тел позвонков и межпозвонкового диска пораженного сегмента, в режиме Т2 сигнал от этих образований усилен. Воспалительные инфильтраты имеют гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал на Т1 и изоинтенсивный или гиперинтенсивный - на Т2. Высокая клиническая настороженность и раннее использование МРТ для диагностики пиогенного остеомиелита позвоночника значительно уменьшают время постановки диагноза. Широкое применение в диагностике остеомиелита позвоночника получила МРТ с контрастным усилением неионными парамагнитными контрастными веществами. Контрастное усиление позволяет выявить и отделить демаркационной линией участки некроза тканей, которые не накапливают контрастное вещество, и провести дифференциальную диагностику с опухолевыми поражениями. По сообщению зарубежных авторов, МРТ с контрастированием стала золотым стандартом в исследовании позвоночника и элементов спинного мозга.

Радионуклидное исследование скелета является дополнительным методом диагностики, позволяющим определить наличие других воспалительных очагов в позвоночнике или в других костях, а также установить первичный очаг воспаления. С помощью этого метода можно также проводить мониторинг активности воспаления.

Лабораторная диагностика остеомиелита позвоночника очень важна, но не всегда специфична. Лейкоциты могут быть повышены у 50% больных острым гнойным остеомиелитом. Они могут быть в пределах нормы у пациентов с субклинической или хронической инфекциями. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - более чувствительный тест, он повышается более чем у 90% пациентов. С-реактивный белок (СРБ) - острофазный белок, быстрее нормализующийся по времени, чем СОЭ. Быстрое снижение уровня СРБ указывает на выбор терапии и помогает заменить внутривенные инъекции антибиотиков на прием их через рот. Гемокультура может быть отрицательной у 75% пациентов, особенно если инфекция вызвана низковирулентными организмами. Это имеет значение для выбора антибактериальной терапии до выделения специфической культуры, когда пациент находится в септическом или критическом состоянии болезни. Гемокультура имеет диагностическое значение в 25-33% случаев. Гемокультуры, взятые на высоте лихорадки, дают более достоверный результат. Анализы крови и мочи должны быть взяты до назначения антибиотиков.

Биопсия инфицированной зоны позволяет выбрать оптимальную антибактериальную терапию. Спинальный биоптат может быть взят перкутанно, для локализации центра инфекции используют КТ или флюороскопию. Точность результатов при закрытой биопсии составляет 70%. Открытая биопсия необходима, когда при иголочной биопсии нельзя идентифицировать микроорганизм, когда очаг инфекции недоступен при стандартных закрытых методах или когда имеется повреждение структур с неврологическим компонентом. Открытая биопсия является диагностической в 80% случаев. Для постановки диагноза используется аспирационная биопсия очага поражения с помощью иглы, позволяющая проводить цитологическую и патологическую корреляцию. Следует отметить, что в отдельных случаях результат биопсии может быть отрицательным. Несмотря на неоднократные отрицательные результаты посевов крови и данных биопсии, важно помочь организму и своевременно начать лечение. Наилучшие результаты дает биопсия диска или тела позвонка, подтвержденная гистологическими и бактериологическими исследованиями. Материал для получения возбудителя необходимо «добывать, где только возможно». Ранний диагноз, знание возбудителя инфекции, правильная антибактериальная терапия - ключи к предотвращению осложнений и уменьшению необходимости оперативного вмешательства.

Алгоритм постановки диагноза

В своей работе мы пользуемся следующим алгоритмом постановки диагноза «остеомиелит позвоночника».

При сборе анамнеза анализируется динамика возникновения и развития патологического процесса. Визуальный осмотр позволяет предварительно определить деформацию (сагиттальный и фронтальный профиль) позвоночника, локализацию поражения (шейный, грудной или поясничный отдел позвоночника) и гнойных затеков и свищей, а также степень их распространения. Неврологический осмотр выявляет наиболее тяжелые осложнения спондилитов и спондилодисцитов. Чаще всего спинномозговые расстройства являются следствием компрессионных сосудистых нарушений, а эпидуральный воспалительный процесс и нарастающие явления парапареза развиваются раньше, чем возникают боли или устанавливается диагноз остеомиелита позвоночника. После сбора анамнеза, ортопедического и неврологического осмотра составляется план детального обследования больного.

Лабораторное обследование: клинические, биохимические и коагулологические анализы крови, анализ мочи, клинический анализ ликвора, исследование иммунного статуса, ЭКГ, функция внешнего дыхания - дают оценку функции жизненно важных органов и систем, определяют фазу воспалительного процесса, степень интоксикации.

Выявление анатомо-функциональных особенностей патологии, определение характера и распространенности очага поражения в костной и окружающих тканях производится на основании инструментальных методов исследования: спондилографии, фистулографии, спиральной КТ, МРТ, УЗИ.

Рентгенография отделов позвоночника выполняется в двух стандартных проекциях: прямой, боковой. При наличии сформированных свищей осуществляется фистулорентгенография с заполнением свищевых ходов рентгеноконтрастным веществом [йогексол (Омнипак^♠)].

Для уточнения локализации и распространенности гнойного процесса, очагов деструкции и секвестров, а также для изучения структуры кости и окружающих ее мягких тканей используются спиральная КТ и МРТ заинтересованного отдела позвоночника и спинного мозга.

УЗИ брюшной полости и органов малого таза позволяет определить скрытые гнойные абсцессы в забрюшинном пространстве, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи - выявить компрессию магистральных сосудов поврежденными остеомиелитом позвонками и гнойными затеками.

При наличии повреждения или грубой патологии сосудистого русла (в шейном отделе позвоночника) проводится ангиография или спиральная КТ-ангиография сосудов шеи.

Для определения вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам больным, начиная с момента поступления в клинику, проводят регулярные бактериологические исследования отделяемого из свищевых ходов и пунктатов. При признаках генерализации гнойного процесса производят посевы крови для определения наличия и характера бактериемии.

По совокупности клинических, лабораторных и рентгенологических данных определяют вид и объем оперативного вмешательства.

Дифференциальная диагностика

В дифференциальном плане наибольшие трудности представляют опухолевые поражения позвоночника и туберкулезный спондилит. В тех случаях, когда возникает необходимость дифференциальной диагностики остеомиелита позвоночника и онкологического поражения, проводят комплексное обследование легких, поджелудочной железы, молочных желез, почек, простаты. Следует иметь в виду, что остеомиелит позвоночника может сосуществовать с метастатическими опухолевыми поражениями.

ВИДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА

Лечение остеомиелита позвоночника представляет собой сложную проблему. В отношении консервативных методов лечения разногласий нет, и в настоящее время антибактериальные, иммунокорригирующие и общеукрепляющие средства признаны эффективными и широко применяются в клинической практике. «Слепое» несвоевременное консервативное лечение антибиотиками неэффективно, поэтому перед началом лечения целесообразны неоднократные посевы крови, биопсия, подтвержденная гистологическими исследованиями. Консервативное лечение показано при отсутствии на рентгенограммах и спиральной КТ очагов деструкции и сдавления спинного мозга. На ранних этапах остеомиелит позвоночника легко поддается рациональной антибиотикотерапии. Однако при поздно начатом лечении, при развитии сепсиса, при прогрессировании заболевания (несмотря на адекватную антибиотикотерапию), неврологических нарушениях, нестабильности, эпидуральном абсцессе - неизбежно хирургическое лечение.

Оперативное лечение позволяет добиться излечения, устранения тяжелых осложнений, возврата больного к активной жизни и трудовой деятельности. По мнению С.А. Тиходеева и соавт. (2007), показания к оперативному лечению следующие: наличие глубокой деструкции смежных поверхностей тел позвонков, абсцессов, радикуломедуллярных расстройств, свищей, болевого синдрома, обусловленного воспалительным процессом или нестабильностью позвоночника. Операция не производится пациентам с тяжелой сосудистой патологией, обусловливающей общие противопоказания к оперативному лечению. Противопоказаниями к оперативному лечению являются: септическое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания, при которых исход операции сопряжен с высоким риском летальности. В этих случаях проводится комплексное консервативное лечение. Для замещения дефекта после санации очага с целью стабилизации позвоночника нами редко используются аутотрансплантаты из гребня крыла подвздошной кости или резецированных ребер, потому как применение аутотрансплантатов выявило ряд серьезных осложнений: болевой синдром в области донорского участка (49%), косметический дефект (40%), гематома (10%), инфекция (от 1,2 до 1,7%), грыжи (5%), а также переломы передней ости подвздошной кости, повреждение сосудов и нервов. В отдельных случаях может иметь место рассасывание, смещение или перелом трансплантата, что приводит к потере достигнутой коррекции, вторичной осевой деформации позвоночника, неврологическим осложнениям. Доказана эффективность применения металлических конструкций (титановых кейджей) для стабилизации и реконструкции позвоночного столба с остеомиелитом позвоночника. Радикальная санация, сопровождаемая реконструкцией передней опорной колонны позвоночного столба титановыми кейджами, в сочетании с прочной фиксацией является безопасным и эффективным методом лечения тяжелого деструктивного остеомиелита позвоночника, а значит, уменьшается риск неблагоприятных последствий, связанных с применением кейджей в присутствии активной пиогенной инфекции. Радикальная санация и восстановление стабильности являются необходимыми условиями устранения инфекции и образования костного блока. Данная техника позволяет осуществить раннюю мобилизацию пациентов.

В последние годы широкое применение в стабилизации позвоночника при его повреждениях и заболеваниях получили имплантаты из пористого никелида титана. Применение титана при остеомиелите позвоночника целесообразно, потому что он не рассасывается. Большое количество пор позволяет создать депо антибиотиков, поддерживающее их высокую концентрацию непосредственно в остеомиелитическом очаге. Наряду с этими положительными качествами, важную роль играет и стабильная фиксация позвоночника, позволяющая осуществить раннюю реабилитацию пациента. После радикальной санации остеомиелитического очага устанавливается протез из пористого никелида титана без снятия замыкательных пластинок тел позвонков. По боковым поверхностям имплантата с обеих сторон укладываются аутотрансплантаты из резецированного ребра, что в условиях стабильной фиксации способствует более быстрому формированию костного блока. Описана тактика хирургического лечения гнойного спондилита с применением углеродных имплантатов и гидроксиапатитных материалов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Показанием к применению метода наружного транспедикулярного остео-синтеза является острый, подострый и хронический остеомиелит позвоночника любого происхождения в грудной, поясничной и крестцовой локализации, в том числе сочетающийся с патологическими переломами тел, дуг, отростков (суставных, остистых, реберных и поперечных); несросшимися переломами; спондилодисцитами; дефектами костной ткани; сколиотическими и кифотическими деформациями (сагиттального и фронтального профиля позвоночного столба); укорочениями; деформирующими спондило-артрозами; внутрителовыми, межтеловыми, межостистыми и накостными имплантатами; транспедикулярными и крючковыми погружными конструкциями.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДИК НАРУЖНОГО ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Комплект узлов, деталей и инструментов для сборки аппарата наружной ТПФ и управляемого остеосинтеза при лечении повреждений и заболеваний грудных, поясничных позвонков и крестца КАФОпк-01. Регистрационное удостоверение № 29/12020399/1414-01 от 15.01.2001. Нормативный документ ТУ 9438-003-34071796-00.

ОПИСАНИЕ МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ПОЗВОНОЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТА НАРУЖНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ

Опыт применения метода с использованием аппарата наружной ТПФ в лечении больных хроническим остеомиелитом позвоночника показал его перспективность и эффективность. При лечении данной методикой имеется возможность объединить в один этап решение задач: купирования гнойно-воспалительного процесса и ортопедической реконструкции пораженного сегмента позвоночника. Отмечается эффективность применения данного метода при отдельных видах остеомиелитического поражения костных сегментов. В клиническую практику внедрены оригинальные методики, особенностью которых является учет специфики ортопедической патологии и способов хирургической обработки пораженных участков костной ткани.

Использование аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении столь сложной патологии обеспечивает возможность внеочаговой стабильной фиксации поврежденного сегмента, что позволяет решать многие лечебные задачи на основе максимального использования регенераторных способностей кости и мягких тканей.

В настоящее время широко применяется метод комплексного лечения острого, подострого и хронического остеомиелита позвоночника.

Основные принципы этого метода.

Описание санации гнойного очага и способов обработки пораженных гнойной инфекцией костных фрагментов

Как указывалось ранее, в лечебном процессе главная роль принадлежит радикальной санации гнойного очага. При ее выполнении иссекаются нежизнеспособные мягкие ткани и вскрываются все гнойные затеки, удаляются фиксирующие конструкции вместе с пораженными участками кости. При этом на месте оперативного вмешательства образуется дефект кости и мягких тканей, а часть позвоночных сегментов теряет свою опороспособность. Метод внеочаговой наружной ТПФ позволяет не только стабилизировать образовавшийся дефект, но и одновременно восстановить опороспособность позвоночного столба. Стержни-шурупы аппарата не только прочно фиксируют позвоночные сегменты, что само по себе создает благоприятные условия для нормализации кровообращения, ускоряющего процессы регенерации, но и облегчают уход за раной. Фиксация продолжается до получения полного сращения или по купированию гнойного процесса - выполнения того или иного погружного металлоспондилосинтеза.

Оперативное вмешательство на позвоночнике и спинном мозге производят под эндотрахеальным наркозом.

Оперативный доступ к пораженным остеомиелитом позвонкам осуществляли в зависимости от локализации и уровня поражения.

В грудном отделе позвоночника:

После предварительной аспирации раневого содержимого с помощью электроотсоса и введения через свищевые ходы 1% раствора метилтиониния хлорида (Метиленового синего раствора водного^♠), с целью прокрашивания пораженных гнойно-некротическим процессом тканей осуществляют оперативный доступ к пораженному участку кости с учетом общих требований оперативной хирургии. При отсутствии дефицита мягких тканей в области повреждения грубые рубцы и свищевые ходы, находящиеся в проекции операционного поля, иссекают. При наличии нескольких свищевых ходов, располагающихся вне оперативного доступа, грануляции из них удаляют с помощью ложек Фолькмана, кусачек Люера или Керрисона.

Затем производят ревизию патологического очага с удалением свободно лежащих секвестров, инородных тел (элементы конструкций, кейджи и имплантаты), вскрытие затеков с иссечением пораженных гнойным процессом мягких тканей и экономную резекцию пораженных участков кости в пределах здоровых тканей. Винтовые каналы санируют набором костных ложечек до кровотечения по типу «кровавой росы».

После тщательного гемостаза рану обильно промывают антисептиками с помощью пульс-лаважа, обрабатывают ультразвуком, вакуумом и осуществляют вторую, направленную на восстановление костной ткани, часть хирургического вмешательства. Для каждого вида анатомических поражений позвоночника остеомиелитом (передней, средней или задней опорной колонны, а также их сочетаний) разработаны определенные оперативные приемы и методики послеоперационного ведения.

Описание методики минимально инвазивного оперативного лечения остеомиелита позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации

Через микроразрезы кожи, подкожной клетчатки и фасции транспедикулярно вводили стержни-шурупы собственной оригинальной конструкции выше и ниже выполненной санирующей операции на 1-2 позвоночно-двигательного сегмента (свид. № 14826 РФ, МПК 7 А 61 В 17/00 «Стержень-шуруп»), производился монтаж аппарата наружной фиксации позвоночника (рис. 6-1, 6-2).

В послеоперационном периоде осуществляли перевязки с антисептиками, по необходимости выполняли промывание дренажных систем растворами антисептиков. Повязки на аппарате наружной транспедикулярной фиксации меняли не реже 1 раза в 3-5 дней. В зависимости от задач выполняли либо поддерживающую компрессию, либо дистракцию, устраняли деформацию в сагиттальном или фронтальном профиле позвоночного столба. По купированию воспалительного процесса в кости выполняли контрольную спиральную КТ зоны поражения и по результатам обследования осуществляли намеченный план лечения: продолжение фиксации 2-6 мес в аппарате наружной ТПФ до появления признаков консолидации пораженных позвонков (по результатам спиральной КТ или спондилографии), выполнение следующего этапа лечения, а именно: спондилодез погружной конструкцией (передний межтеловой, задний транспедикулярный, комбинированный (360°)).

Клинический пример 1

Больной В., 17 лет. Поступил в нейрохирургическое отделение ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России 20.09.2011 с диагнозом: сочетанная травма. Компрессионно-оскольчатые переломы L3-L4 позвонков с ушибом и сдавлением корешков «конского хвоста». Нижний легкий вялый парапарез. Двусторонний ушиб легких. Левосторонний гемопневмоторакс. Закрытый перелом III ребра справа.

Закрытый перелом обеих костей левой голени. Постгеморрагическая анемия легкой степени.

В анамнезе: 16.09.2011 дорожно-транспортное происшествие. На КТ при поступлении: поперечно-оскольчатые переломы L3-L4 позвонков с ушибом и сдавлением корешков «конского хвоста», спондилолистез L5 позвонка I степени (рис. 6-3).

21.09.2011 операция: ламинэктомия L4 позвонка. Передняя декомпрессия корешков «конского хвоста». Передний спондилодез имплантатом из пористого Ni-Ti сегмента L3-L4 слева. Интерламинэктомия L5-S1 справа, передний спондилодез имплантатом из пористого Ni-Ti. Спондилосинтез металлоконструкции ВТПФ L2, L3, L5, S1 (рис. 6-4).

Послеоперационный период осложнился воспалением мягких тканей, остеомиелитом L2-S1 позвонков. Повышение температуры тела до 40 °С. Общий анализ крови: лейкоциты 18,7×10⁹ , СОЭ 81 мм/ч. Результат бак. посева из раны и крови: E. cloаcаe, K. pneumoniаe (рис. 6-5).

Пациент переведен в гнойное травматолого-ортопедическое отделение № 3 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России.

05.10.2011 операция: установка аппарата наружной ТПФ на уровне D11-D12 и на уровне верхних задних остей подвздошных костей. Демонтаж конструкции ВТПФ фирмы Medtronic. Секвестр-некрэктомия. Дренирование (рис. 6-6, 6-7).

Послеоперационный период протекал гладко. Проводились рациональная антибиотикотерапия с учетом возбудителя, промывание раны по дренажам, антикоагулянтная, общеукрепляющая терапия. Заживление ран первичным натяжением (рис. 6-8).

Срок фиксации в аппарате составил 2 мес. Аппарат демонтирован. Фиксация полужестким пояснично-крестцовым корсетом (рис. 6-9).

ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Минимально инвазивный внеочаговый остеосинтез аппаратом наружной ТПФ при лечении больных с острым, подострым и обострением хронического остеомиелита позвоночника, как и всякий другой метод, может быть эффективным только при соблюдении всех его принципов и правильном ведении больных в послеоперационном периоде.

Осложнения во время операции

При несоблюдении техники введения стержней-шурупов возможно повреждение нервных структур, располагающихся в позвоночном канале, либо органов, расположенных вблизи позвоночника (легкие, крупные сосуды).

Послеоперационные осложнения

В послеоперационном периоде могут наблюдаться 2 типа осложнений: осложнения, характерные для операции на позвоночном канале (ликворея, усугубление неврологической симптоматики), и осложнения общехирургического характера.

Появление послеоперационной гематомы возможно при нетщательном гемостазе во время операции, а также некачественном выполнении последнего этапа операции - послойного ушивания раны. Необходимо своевременно обнаружить и ликвидировать образовавшуюся гематому в послеоперационном периоде.

При наличии подкожной гематомы отмечают местную отечность и гиперемию кожи. Эвакуацию гематомы производят активно: содержимое пунктируют и производят аспирацию крови с последующим установлением дренажа, назначают антибактериальную терапию.

Традиционным осложнением является воспаление мягких тканей вокруг стержней-шурупов. Причинами его являются технические ошибки проведения стержней-шурупов, а также несоблюдение правил асептики и антисептики. Кроме того, в условиях специализированных клинических отделений при наличии у больных хронического остеомиелитического процесса, который также является источником инфицирования, особенно на фоне ослабленной иммунной системы пациентов. В этих условиях, наряду с точным соблюдением методики проведения стержней-шурупов и жесткого крепления на внешних опорах аппарата, наиболее эффективными мерами по предупреждению и купированию данного осложнения является строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, правил личной гигиены пациентов, а также периодическое проведение по клиническим показаниям терапевтических курсов иммунокоррекции. Кроме того, в отделениях, где лечатся больные хроническим остеомиелитом, целесообразно иметь несколько перевязочных для того, чтобы разделить выполнение перевязок гнойных ран и смену асептических повязок на местах входа стержней-шурупов.

Причиной нагноения послеоперационной раны служит осуществление (нередко вынужденное) оперативного доступа через плохо кровоснабжаемые рубцово-измененные мягкие ткани. Процесс заживления таких тканей, как правило, характеризуется длительностью и вялым течением регенерации на фоне предрасположенности к инфицированию. Для предупреждения данного осложнения необходимо атравматичное выполнение оперативного доступа и последующего ушивания раны с максимально щадящим отношением к повреждаемым тканям, тщательный гемостаз, рациональное дренирование.

Аналогичные мероприятия показаны и при послеоперационном обострении хронического остеомиелита. Его причинами являются ошибки в выборе методики остеосинтеза, недостаточно полная обработка остеомиелитического очага, неэффективное дренирование послеоперационной раны и недостаточная жесткость фиксации позвоночного столба. К этому следует добавить неэффективность предоперационного курса антибактериальной терапии и наличие некомпенсированных сопутствующих заболеваний.

Анализируя в целом мероприятия по купированию послеоперационных осложнений, связанных с нарушением тактики и техники остеосинтеза, следует отметить, что при проведении в ходе лечения анализа бактерицидной активности тканей имеется возможность более раннего принятия адекватных мер. Аналогичную возможность предоставляет исследование показателей систем гомеостаза. Анализ динамики этих показателей в процессе остеосинтеза также свидетельствует о его благополучном либо неблагополучном течении. При этом информативную нагрузку имеют не только складывающаяся динамика, но и количественные значения исследуемых показателей на каждом из этапов восстановительного лечения.

В целом можно констатировать, что встречаемые в процессе лечения больных хроническим остеомиелитом методом минимально инвазивного внеочагового наружного транспедикулярного остеосинтеза осложнения лечебного процесса являются типичными для данного метода и устранимы непосредственно в ходе его выполнения. Точное соблюдение техники остеосинтеза создает оптимальное условие для их предупреждения и тем самым положительно сказывается на анатомо-функциональных результатах лечения. При этом выполнение комплекса клинико-лабораторных исследований позволяет контролировать ход лечебного процесса, своевременно осуществлять его необходимую коррекцию, добиваясь полного решения лечебной задачи.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Практическое использование предложенной технологии обеспечивает реальное снижение инвалидности среди больных хроническим остеомиелитом. Входящие в состав технологии методики лечения позволяют успешно решать задачи ликвидации хронической гнойной инфекции и максимально возможного анатомо-функционального восстановления позвоночника комплексно, причем без применения массивных доз антибактериальных препаратов, и в большинстве случаев исключают рецидив заболевания. Разработанные приемы остеосинтеза и способы контроля течения репаративного процесса технологичны и доступны для специалистов, владеющих основами нейрохирургии и ортопедии позвоночника, что обеспечивает возможность их использования в широкой клинической практике.

ВВЕДЕНИЕ

Дегенеративный спондилолистез характерен больше для людей пожилого возраста, когда компенсаторные механизмы существенно утрачены и предшествовавший дегенеративный спондилоартроз с отсутствием ограничения подвижности тел позвонков делает спондилолистез мало подвластным консервативному лечению. Сильные, упорные, нарастающие боли, обострение другой неврологической симптоматики, продолжающееся смещение позвонков служат показаниями к оперативному вмешательству.

Спондилолистез (spondylolisthesis, от греч. spondylos - позвонок + olysthēsis - скольжение) - смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Демографическая статистика свидетельствует о росте относительной доли пожилого населения [11], распространенность наличия «боли в спине», по данным различных исследований, варьирует от 6 до 51% [5, 13, 15]. При этом у 1/4 пациентов, обследованных по поводу поясничных болей, выявляются смещения поясничных позвонков. Принято считать, что более 75% пациентов со спондилолистезом не обращаются по поводу этого заболевания. Тем, кто обратился за помощью, хирургическое лечение требуется только в 15-20% случаев. Наиболее часто дегенеративный спондилолистез встречается на уровне L4-L5, несколько реже на уровне L3-L4 и L5-S1.

Дегенеративный спондилолистез - тяжелая патология, вызывающая значительную деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника, меняющая биомеханические характеристики опорно-двигательного аппарата в целом. При компрессии корешков спинного мозга и/или нейрогенной перемежающейся хромоты у пациентов с дегенеративным спондилолистезом хирургическое лечение на позвоночнике может быть единственным выходом из сложившейся ситуации. Медико-социальная и экономическая значимость проблемы обусловлена тем, что дегенеративный спондилолистез приводит к выраженным страданиям пациентов, высокой первичной инвалидизации - до 41,1% [5], и невозможности вести активный образ жизни. Большое количество работ российских и зарубежных авторов подтверждают актуальность этой проблемы [6-13]. Однако, несмотря на значительное количество публикаций и практических рекомендаций, многие вопросы остаются дискутабельными и требуют конкретного решения, например - динамическая стабилизация при патологии поясничного отдела, учитывающая проблему «смежного сегмента».

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Диагностический комплекс включает в себя клинико-анамнестическое (с анкетированием, применением статистических методов) обследование, лучевую диагностику, клинико-биохимические и гистологические исследования, биомеханическое моделирование, выполнение пункционных провокационных проб.

Проводятся обзорная рентгенография в стандартных прямой и боковой проекциях, функциональная рентгенография в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника.

В случаях когда данные рентгенологического, КТ- и МРТ-исследований не позволяют выявить патоморфологический субстрат, обусловливающий клиническую картину, особенно при многоуровневых поражениях, комплекс обследования дополняют рентгенопозитивной миелографией.

С помощью МСКТ оценивают состояние тел позвонков, наличие остеофитов, состояние дугоотростчатых суставов (признаки спондилоартроза), топографию и размеры позвоночного канала на уровне пораженного сегмента, степень и характер компримирующих патоморфологических изменений.

При затруднении в интерпретации компьютерно-томографических данных выполняется МСКТ-миелография.

По данным МРТ оценивают выраженность (размер, локализация) дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном сегменте:

Оцениваются изменения в замыкательных пластинах и субхондральных отделах тел позвонков, связанные с дегенеративно-дистрофическим процессом, наличие жидкости в полости фасеточного сустава, выраженность рубцово-спаечного процесса. Проводится дифференциальная диагностика для исключения иной этиологии заболевания.

У всех пациентов проводится кинематический анализ формы и ориентации поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости по методике А.В. Гладкова, позволяющий рассчитать ряд биомеханических параметров, характеризующих форму и ориентацию поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости:

Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов используется пункционный диагностический метод их провокации и воспроизведения.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО

СПОНДИЛОЛИСТЕЗА

Перечень заболеваний с кодами по МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 7-1.

Примечание. БДУ - без других указаний.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Существует много методов консервативного лечения дегенеративной патологии позвоночника и дегенеративного спондилолистеза, в том числе и те, которые могут помочь при болях.

Предоперационное обследование

При неэффективности комплексного консервативного лечения в течение 3 мес решается вопрос о хирургическом лечении. Показанием к операции при дегенеративном спондилолистезе является сочетание клинической картины заболевания с данными объективных методов диагностики (КТ, МРТ) при невозможности пациента жить обычной жизнью и выполнять привычную работу. Ожидать развития значительных клинических проявлений болезни крайне нецелесообразно, так как это затягивает лечение и усложняет его в дальнейшем.

Клиническое обследование включает осмотр у нейроортопеда (нейрохирурга), невролога, терапевта и при необходимости - у узких специалистов.

Рентгенографическое обследование: обзорные и функциональные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника; томографическое исследование содержимого позвоночного канала; спиральная КТ, при необходимости дополненная интрадуральным введением контрастного вещества.

Лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови; свертывающая система; группа крови и Rh-фактор; ЭКГ; электронейромиография (по показаниям).

Техника хирургического вмешательства

За 10-15 мин до хирургического лечения в условиях операционной, под рентгеноконтролем (ЭОП) провоцируется введением 4% раствора натрия гидрокарбоната болевой синдром с межпозвонковых дисков. Для воспроизведения болевого синдрома с дугоотростчатых суставов используется в режиме стимуляции аппарат радиочастотной денервации. Раздражением параартикулярного синувертебрального нерва Люшка воспроизводятся клинические проявления заболевания - больные узнают «свои» боли по локализации, характеру и интенсивности.

Операцией выбора является декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство из заднего доступа, во время которого выполняются на заинтересованных уровнях: тотальная фасетэктомия, интерламинэктомия, дискэктомия, ТПФ, трансфораминальный (задний) спондилодез, динамическая стабилизация смежного сегмента.

Периоперационно проводятся антибиотикопрофилактика, использование компрессионного белья, ортезов. Операция выполняется в условиях общего обезболивания и рентгеноконтроля (ЭОП).

Пациента располагают на операционном столе в положении на животе. Позвоночнику придается физиологическое для отдела положение. При таком расположении предотвращаются венозный застой и компрессия брюшной полости, снижается вероятность венозного кровотечения во время операции.

Осуществляется задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, оснований поперечных отростков. Протяженность и расположение доступа зависят от количества уровней поражения, требующих оперативного лечения. После обнажения задних структур позвоночника определяются точки введения винтов в дужку; следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы идентифицируется по спондилографии в прямой и боковой проекциях; более точно - по данным томографического исследования. Для определения будущего положения винтов используют и другие вспомогательные методы, в том числе и прямую визуализацию внутренней нижней стенки ножки дужки. Это особенно важно в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения из-за нарушенных анатомических взаимоотношений.

На всех уровнях поясничного отдела позвоночника длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться медиально на 5° на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L1 к L5.

После определения точки для введения шурупа и направления ножек формируется отверстие в заднем кортикальном слое дужки глубиной около 5 мм. Наиболее безопасной методикой подготовки канала служит проведение тонкого шила до уровня перехода ножки в тело позвонка. Стенки канала проверяются крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводится маркер с измерителем глубины или спица Киршнера, после чего удостоверяются в правильности выбранного положения с использованием ЭОП. Измеритель глубины вводится в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. Винт необходимой длины закрепляется в специальной отвертке и вводится с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка.

После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы. Для всех конструкций обязательна установка стержней на винтах и поперечной деротационной пластины между стержнями тяги. Методика требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем.

Декомпрессию нервно-сосудистых образований проводят с обеих сторон из одностороннего или двустороннего доступа в позвоночный канал в условиях сохраненного заднего опорного комплекса. Использование операционного микроскопа или лупы позволяет ускорить проведение операции, избежать осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервных структур, одновременно улучшить качество декомпрессии.

При двустороннем доступе в позвоночный канал с обеих сторон частично резецируются суставные отростки, удаляются компрессирующие субстраты: грыжа диска, костно-хрящевые разрастания тел позвонков, гипертрофированная желтая связка.

Односторонний доступ к интраканальным образованиям выполняется из интерламинэктомного доступа с частичной резекцией суставной пары. Декомпрессия нервных корешков и дурального мешка выполняется с сохранением над- и межостистых связок и фасеточных суставов с противоположной от доступа стороны. Расширение центральной части позвоночного канала достигается куполообразной резекцией основания остистого отростка и резекцией желтой связки с помощью высокоскоростной дрели и костных кусачек. Для лучшей визуализации сдавленного корешка с противоположной стороны микроскоп и операционный стол наклоняют приблизительно на 15°.

Первым этапом с одной стороны частично резецировались суставные отростки, удалялись компрессирующие субстраты: грыжа диска, костно-хрящевые разрастания тел позвонков, гипертрофированная желтая связка.

Затем с противоположной стороны осуществлялись резекция остатков гипертрофированной желтой связки, куполообразная резекция основания остистого отростка и медиальной части суставного отростка.

Декомпрессия противоположного корешка спинномозгового нерва считается адекватной при хорошей визуализации, убежденности в его мобильности и наличии резервных пространств.

Во всех случаях после микрохирургической декомпрессии выполнялась межтеловая и транспедикулярная стабилизация сегмента. Коррекция трансляционного смещения при спондилолистезе выполнялась за счет осевой дистракции при установке имплантата в межтеловой промежуток и сегментарной трансляции к стержню, отмоделированному по сагиттальному профилю сегмента.

В клинике ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России использовались два варианта проведения редукции. После дискэктомии и мобилизации сегмента устанавливался в межтеловой промежуток шаблон соответствующего размера. После установки транспедикулярных винтов стержень моделировался таким образом, чтобы после его погружения в головки винтов сагиттальный профиль сегмента восстанавливался до заданной формы. Таким образом осуществлялась редукция спондилолистеза. Затем в межтеловой промежуток имплантировался один прямоугольный межтеловой имплантат в косом направлении по технологии трансфораминального межтелового спондилодеза.

Если на этапе предоперационного обследования больного со спондилолистезом выявлялась достаточная мобильность сегмента, первым этапом проводилась редукция трансляционного смещения с помощью отмоделированного стержня и транспедикулярных винтов, а после достижения коррекции проводились дискэктомия, декомпрессия и установка межтелового имплантата.

Затем возможно проведение динамической фиксации смежного сегмента. После выполнения декомпрессивного этапа спондилодеза в смежном межостистом промежутке иссекается межостистая связка с сохранением надостистой связки. Далее со стороны основного этапа операции в межостистый промежуток вводится дистрактор таким образом, что его бранши располагаются в основании остистых отростков на смежных краях и проводится дистракция промежутка. Затем для правильного подбора размера межостистого имплантата с помощью специальных шаблонов измеряется высота межостистого промежутка. Подобранный межостистый имплантат зажимается в специальном держателе и вводится в сформированный межостистый дефект. После извлечения держателя межостистый имплантат расправляется, прочно фиксируясь в межостистом промежутке. Снимается межостистый дистрактор. Затем дополнительно имплантат фиксируется к выше- и нижележащим остистым отросткам.

Дренаж раны. Апоневроз и подкожная клетчатка сшиваются узловыми швами, выполняется шов кожи, накладывается асептическая повязка.

Послеоперационное ведение

В течение первых 3 сут обычно проводится обезболивание инъекциями ненаркотических анальгетиков; с 4-х суток возможен переход на таблетированные формы. Как правило, дренаж удаляется через сутки при отсутствии отделяемого в течение 6-8 ч.

При гладком послеоперационном течении на 1-2-е сутки после операции больному разрешается вставать и на 8-е сутки после снятия швов пациент выписывается из стационара. Рекомендуется использование компрессионного белья первые несколько суток до активной вертикализации.

После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима в течение 3 мес (ограничение статических и динамических нагрузок на позвоночник), ношение съемного полужесткого ортопедического корсета рекомендуется в течение 3 мес.

Контрольный осмотр производится через 3 мес (или при возникновении боли), при этом оцениваются клинический результат, рентгенологическая и МРТ-картина.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Хирургические осложнения, возникшие у оперированных больных, выделены в три группы.

Ряд осложнений подразумевает проведение повторного оперативного вмешательства.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

В проспективное рандомизированное исследование была включена информация, полученная на этапах хирургического лечения 112 пациентов по поводу клинически проявляющегося дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка, оперированных с августа 2009 по июнь 2012 г. в отделении нейрохирургии № 2 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России. В группе из 112 оперированных были 41 мужчина и 71 женщина в возрасте от 41 года до 70 лет.

Рандомизация проводилась с использованием компьютерной программы методом случайных чисел. Пациенты распределялись на две группы.

Все больные до поступления в клинику неоднократно получали курсы комплексного консервативного лечения не менее 2 мес (в том числе с медикаментозными блокадами и мануальной терапией), которые оказались безуспешными или давали временное улучшение.

При анализе биомеханических параметров формы и ориентации позвоночника в сагиттальной плоскости в первую очередь мы оценили величину центрального угла поясничной дуги L1-L5, которая колебалась в значительных пределах: от -38,4° до -101,9° и в среднем составила 62,8±36,9°, что превосходит физиологические значения этого параметра (42,5±12,5°). Анализ величины наклона хорды поясничного отдела позвоночника во второй группе выявил более значительный разброс этого показателя в пределах от +15,9 до -15,1°. Среднее значение составило 1,57±10,87°. Таким образом, стала очевидна необходимость выделения двух подгрупп. В подгруппу А вошли наблюдения с величиной наклона хорды поясничной дуги в пределах нормы, в подгруппу Б - наблюдения с избыточным наклоном поясничного отдела позвоночника вперед (рис. 7-1).

Дальнейший анализ клинических и морфологических нарушений проводился с учетом разделения пациентов на группы.

Имеется корреляционная зависимость клинических проявлений дегенеративного спондилолистеза L4 и биомеханических параметров формы и ориентации поясничного отдела позвоночника. Формирование рефлекторных болевых синдромов при дегенеративном спондилолистезе L4 связано с дегенеративными изменениями как диска, так и истинных суставов позвоночника, преимущественно вышележащего смежного сегмента.

Оценка послеоперационной динамики болевого синдрома показала, что через 3-6 мес и 1 год после выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций имеются низкие и средние показатели интенсивности боли в ногах у пациентов в обеих группах, но интенсивность боли рефлекторного характера в спине у пациентов группы А по шкале ВАШ была практически в 2 раза ниже (p <0,05).

Различий в функциональной активности в обеих группах пациентов, оцененных по индексу Освестри, не выявлено (p >0,05) во всех сроках наблюдения.

После установки динамического имплантата отмечалось уменьшение амплитуды сегментарного угла L3-L4, а в группе Б отмечалось существенное увеличение подвижности в отдаленном периоде (p <0,05).

В отдаленном периоде лучшие результаты зафиксированы у пациентов с нормолордозом в обеих группах; самые неудовлетворительные результаты наблюдались у больных группы Б с гиперлордозом и избыточным наклоном хорды вперед. Следует отметить увеличение на 22,5% хороших и уменьшение в 2 раза неудовлетворительных результатов в группе А у больных с гиперлордозом и избыточным наклоном хорды вперед, т.е. в группе с исходным биомеханически неблагоприятным состоянием поясничного отдела позвоночника.

При обсуждении полученных нами результатов мы исходили из факта, что особенностью дегенеративного спондилолистеза является стенозирование позвоночного канала. Эта закономерность обусловлена прогрессированием процессов спондилоартроза и трансляцией позвонка. Известно, что дегенеративный позвоночный стеноз является наиболее частой причиной боли и дисфункции в нижних конечностях.

Другой клинически значимой особенностью данной патологии поясничного отдела позвоночника является комбинация компрессионных корешковых синдромов, нейрогенной перемежающейся хромоты с рефлекторными болевыми синдромами в раннем и позднем послеоперационном периодах. В этой связи патогенетически обоснованным вариантом хирургического лечения дегенеративного заболевания позвоночника у пациентов с подобной патологией представляется выполнение декомпрессивных вмешательств с осуществлением стабилизации оперированных позвоночных сегментов. Для реализации подобной цели в настоящее время применяются декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции из дорсальных и вентральных доступов. Однако проблема патогенетически обоснованного выбора варианта хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза признается неисчерпанной, нуждающейся в дальнейшем изучении и уточнении.

Зарегистрированные нами достаточно низкие показатели боли в ноге по ВАШ свидетельствуют о достижении адекватной декомпрессии корешков спинного мозга в двух сравниваемых группах пациентов. Без выполнения полной редукции позвонков удалось достигнуть выполнения адекватной хирургической декомпрессии на уровне спондилолистеза с сохранением заднего опорного комплекса. Полученные нами результаты позволяют заключить, что в выполнении полной редукции позвонка нет никакой необходимости при условии проведения операции из заднего доступа и адекватной декомпрессии корешков спинного мозга.

Обращая внимание на рефлекторные болевые синдромы в поясничном отделе позвоночника, связанные с вышележащим к спондилодезу уровнем, мы применяли динамический имплантат DIAM в соответствии с результатами рандомизации. По нашим данным, он позволяет существенно уменьшить болевой синдром в поясничной области в послеоперационном периоде. Данный результат связываем с разгрузкой вышележащего сегмента, уменьшением амплитуды сегментарного угла на уровне L3-L4.

Выполнение спондилодеза приводит к биомеханическим изменениям всего поясничного отдела позвоночника, и особенно вышележащего сегмента, а отсутствие динамического имплантата на смежном уровне приводит к перегрузке и вытекающим отсюда последствиям - гипермобильности сегмента, возникновению болевых синдромов в пояснице, в дальнейшем вероятно появление патологии смежного уровня, что соответствует литературным данным.

Вследствие проведенного исследования нами разработан алгоритм планирования хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза (рис. 7-2), позволяющий достичь лучших результатов в отдаленном периоде и более адекватного использования фиксирующих конструкций у конкретного пациента.

Клинический пример 1

Больная Ш., 62 года. Поступила в отделение нейрохирургии № 2 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России с жалобами на постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, при ходьбе возникают боли и онемение в ягодичной области с двух сторон, боли по наружной поверхности правой ноги. Из-за боли и онемения не может пройти более 20 м без отдыха. Боли в пояснице беспокоят на протяжении многих лет с периодическими обострениями и удовлетворительным эффектом от консервативной терапии. Пять лет назад появились боли и онемение в правой ноге при ходьбе; консервативная терапия без эффекта.

При осмотре: сглажен поясничный лордоз, напряжение паравертебральных мышц симметричное, пальпация межостистых промежутков и паравертебральных точек болезненна в нижнепоясничном отделе позвоночника. Сила в ногах достаточная, брюшные рефлексы равные, живые, коленные рефлексы D=S, ахилловы рефлексы D<S, подошвенные рефлексы D<S, убедительных нарушений чувствительности не выявлено, симптом Лассега с двух сторон 30°, ФТО - N.

На спондилограммах и МРТ поясничного отдела позвоночника отмечаются признаки дегенеративных изменений с преимущественным поражением L4-L5 межпозвонкового диска, дегенеративный спондилолистез L4 позвонка I степени, дегенеративный стеноз на уровне L4-L5.

При проведении биомеханического исследования выявлены гиперлордоз поясничного отдела позвоночника и избыточный наклон хорды позвоночника вперед.

Диагноз клинический: остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L4-L5 межпозвонкового диска, дегенеративный спондилолистез L4 позвонка I степени, дегенеративный стеноз на уровне L4-L5, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты.

Выполнена операция: интерламинэктомия L4-L5 справа, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, ТПФ на уровне L4-L5 системой Legаcy, трансфораминальный межтеловой спондилодез на уровне L4-L5 имплантатом INTERFIX, динамическая межостистая фиксация на уровне L3-L4 имплантатом DIAM.

Послеоперационное течение без особенностей с активизацией в 1-е сутки после операции, иммобилизацией поясничного отдела позвоночника полужестким ортопедическим корсетом. При ходьбе на расстояние более 20 м боли и онемение в правой ноге не беспокоили. На 6-е сутки в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения пациентка переведена в реабилитационное отделение.

В отдаленном периоде через 3, 6, 12 мес болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях нет, что указывает на состоятельность стабилизации.

Клинический пример 2

Больной Б., 56 лет. Поступил в отделение нейрохирургии № 2 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России с жалобами: на боли в поясничном отделе позвоночника, ягодичной области слева, по задней и латеральной поверхностям левой ноги, онемение по наружной поверхности левой голени, слабость в левой стопе.

Боли в поясничном отделе беспокоили на протяжении 1 года. Периодические обострения с удовлетворительным эффектом от консервативной терапии. Последние полгода появились боли в левой ноге. Болевой синдром уменьшился 3 мес назад, появилась слабость в левой ноге. Консервативная терапия без эффекта.

Объективно: сглажен поясничный лордоз, напряжение паравертебральных мышц симметричное, пальпация межостистых промежутков и паравертебральных точек болезненна в нижнепоясничном отделе позвоночника. Сила в тыльных сгибателях левой стопы и первого пальца стопы снижена до 4 баллов, в остальных группах мышц сила сохранена, брюшные рефлексы равные, живые, коленные рефлексы D=S, ахилловы рефлексы D>S, подошвенные рефлексы D>S, гипестезия по дермотомам L5 и S1 слева, симптом Лассега справа 10°. ФТО - N. Данные обследований (в интерпретации): МРТ поясничного отдела позвоночника: дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L4-L5 межпозвонкового диска, дегенеративный спондилолистез L4 позвонка I степени, грыжа диска L4-L5 слева.

При проведении биомеханического исследования выявлен гиперлордоз поясничного отдела позвоночника без избыточного наклона хорды позвоночника вперед. При воспроизведении рефлекторных болевых синдромов поясничного отдела позвоночника выявлены характерные боли с дугоотростчатых суставов L3-L4 сегмента.

Диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L4-L5 межпозвонкового диска, дегенеративный спондилолистез L4 позвонка I степени, грыжа диска L4-L5 слева, компрессионно-ишемическая радикулопатия L5 слева.

Выполнена операция: интерламинэктомия L4-L5 слева, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, транспедикулярная фиксация сегмента L4-L5 системой Legаcy, задний межтеловой спондилодез L4-L5 имплантатом INTERFIX.

Послеоперационное течение без особенностей с активизацией в 1-е сутки, иммобилизацией поясничного отдела позвоночника полужестким ортопедическим корсетом. На 7-е сутки в удовлетворительном состоянии пациент переведен в реабилитационное отделение.

Контрольный осмотр в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России через 3, 6 и 12 мес после выписки. В отдаленных сроках наблюдения пациент отмечал отсутствие болей в ногах, но присутствовали постоянные боли в поясничном отделе позвоночника средней интенсивности (рис. 7-3).

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Современная хирургия идиопатического сколиоза берет начало с классических работ P.R. Hаrrington [10], разработавшего первый эффективный эндокорректор, который в настоящее время относят к группе позвоночных инструментариев I поколения. Появление новых систем, предназначенных для коррекции идиопатического сколиоза, знаменовало развитие инструментария II и III поколений - E. Luque [14] и Y. Cotrel, J. Dubousset [8]. По мере развития техники коррекции сколиотической деформации позвоночника и накопления коллективного опыта менялись воззрения хирургов-вертебрологов на очень многие проблемы, что вполне естественно.

ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России располагает опытом хирургического лечения около 2000 больных идиопатическим сколиозом с применением самых различных методик, причем инструментарий Cotrel- Dubousset (CDI) впервые в России начал широко применяться с 1996 г. именно в клинике детской и подростковой вертебрологии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России. К настоящему времени мы применили CDI у 2700 пациентов с деформациями позвоночника различной этиологии, среди которых самой многочисленной группой были больные идиопатическим сколиозом - 2000 человек. Сопоставление собственных впечатлений и опыта с литературными данными позволило прийти к выводу о необходимости разработки дифференцированной тактики оперативного лечения идиопатического сколиоза в зависимости от возраста обращения больного в клинику.

Мы полагаем, что хирургия идиопатического сколиоза в современных условиях должна базироваться на следующих принципах.

Использование сегментарного инструментария III поколения

Разработанный и впервые примененный в 1983 г. CDI стал первым, но далеко не единственным представителем III поколения эндокорректоров. В дальнейшем появилось множество корригирующих систем, действие которых основано на тех же принципах и отличающихся лишь техническими решениями (TSRH, Isolа, Miаmi-MOSS, Colorаdo 2 и целый ряд других).

Сравнение их с эндокорректорами I и II поколений позволяет констатировать целый ряд преимуществ.

Описываемая медицинская технология новая, так как впервые предлагается на территории РФ. Преимуществом ее является возможность дифференцированного подхода к лечению больных с различными возрастными формами идиопатического сколиоза, что значительно повышает качество жизни больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Описания подобной технологии (в комплексе) в отечественной и зарубежной литературе нам не известно.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Идиопатический сколиоз - трехмерная деформация грудного и/или поясничного отделов позвоночника неизвестной этиологии.

Диагноз идиопатического сколиоза формулируется методом исключения, т.е. установления отсутствия признаков деформаций позвоночника иной этиологии (врожденные, синдромальные, болезнь Шейермана). Диагноз основывается в первую очередь на клинико-рентгенографических данных, при необходимости - на результатах обследования (МРТ, МСКТ).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Перечень заболеваний с кодами по МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций, представлен в табл. 8-1.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Решение вопроса о хирургическом лечении требует патогенетического и строго индивидуального подхода, учитывающего цель операции, результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Следовательно, основная задача плановой операции - выбор наиболее рационального метода хирургического лечения и анестезиологического обеспечения, а в ряде случаев, учитывая данные предоперационного обследования, требуется отсрочка или отказ от хирургического вмешательства.

Абсолютные противопоказания к плановому хирургическому лечению - тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно важных органов и систем (декомпенсация сердечно-сосудистой системы III стадии, отсутствие резервов дыхания со снижением показателей ЖЕЛ и ФЖЕЛ более 70% от возрастной нормы).

Относительные противопоказания к хирургическому лечению - острые (хронические) заболевания или грубые врожденные изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии:

Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные одно- и многоэтапные операции на позвоночнике, особенно включавшие костную пластику с формированием протяженного костного блока (как дорсального, так и вентрального), и операции, осложнившиеся нагноением.

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Класс 3 - медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Типовое предоперационное планирование

Под планированием операции у больного с идиопатическим сколиозом подразумевается определение краниальной и каудальной границ зоны инструментального спондилодеза, а также выбор имплантатов и точек их установки. Задача, таким образом, становится двуединой.

Определение краниальной границы зоны спондилодеза в наиболее частых случаях единичной грудной дуги несложно - это краниальный концевой позвонок. При наличии верхнегрудного противоискривления необходимо оценить степень его мобильности относительно краниальной половины основной грудной дуги. Значительная разница этих показателей свидетельствует о том, что верхнегрудное противоискривление должно быть включено в зону спондилодеза, в противном случае реально развитие дисбаланса надплечий.

Что же касается определения нижней границы зоны спондилодеза, то это весьма непростая задача. Об этом свидетельствует огромное количество методик, предложенных разными авторами. Сделанная нами ранее попытка свести их воедино [4] показала как их разнообразие, так и невозможность выделения среди них наиболее достоверной. В то же время точность определения этой границы чрезвычайно важна, так как от нее зависит количество позвоночных двигательных сегментов, расположенных между крестцом и блокированным отделом позвоночника. Большинство хирургов продолжает придерживаться мнения, что чем меньше таких свободных сегментов, тем больше вероятность развития в них ранних дегенеративных изменений с соответствующими клиническими проявлениями.

Неоднократно делались попытки создания всеобъемлющих классификаций идиопатического сколиоза с целью стандартизации процесса определения границ зоны спондилодеза. Так, H.A. King et аl. [12] классифицировали грудные сколиозы на пять групп и для каждой из них определили необходимую протяженность зоны спондилодеза. Эта классификация в течение ряда лет пользовалась большой популярностью, особенно среди хирургов, применявших преимущественно дистрактор Харрингтона. Однако внедрение в практику инструментария III поколения быстро выявило ее недостатки. Одними из первых, кто обратил внимание на развитие дисбаланса туловища больного после применения CDI в соответствии с критериями Кинга, были B.S. Richаrds и соавт. [17], H. Shufflebаrger, [19]. Другим важным недостатком системы Кинга было то обстоятельство, что она оценивала деформированный позвоночник только во фронтальной плоскости.

Все это побудило L.G. Lenke и соавт. [13] разработать новую классификацию, которая предполагала выделение шести основных типов деформации позвоночника и дополняла их так называемыми модификаторами. Грудной модификатор позволяет определить форму грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости (гиперкифоз, нормокифоз, гипокифоз). В этом - принципиальное отличие системы L.G. Lenke, так как деформированный позвоночник оценивается уже в двух плоскостях. Второй модификатор - поясничный, предназначен для определения состояния нижнего противоискривления. Система L.G. Lenke также была воспринята с большим энтузиазмом, однако достаточно скоро появились работы, ставящие под сомнение ее высокую достоверность [16].

В любом случае знание обеих упомянутых классификаций необходимо, так как каждая из них содержит рациональное зерно и в конкретных случаях может быть полезна. В недалеком будущем можно ожидать появления новой классификации [11], рассматривающей деформированный позвоночник в трех плоскостях, а в настоящее время при планировании зоны спондилодеза хирург вынужден руководствоваться литературными данными, а также собственным опытом и не в последнюю очередь - интуицией.

Второй компонент предоперационного планирования - определение типа имплантатов и точек их установки. Авторы CDI вместе с инструментарием предложили свою концепцию планирования [8]. В ее основе - определение так называемых «стратегических» позвонков: апикального, концевых и промежуточных. Апикальный позвонок (или межпозвонковый диск) - наиболее близок к горизонтали. Концевые позвонки в дуге, наоборот, находятся в положении максимального бокового наклона. Промежуточные позвонки, определяемые на рентгенограмме, выполненной в положении наклона в сторону выпуклости кривизны, расположены рядом с наиболее ригидными межпозвонковыми дисками. Все это относится к ситуации, когда имеется только одна грудная дуга. При наличии двух или трех дуг хирург обязан учитывать их расположение, величину, мобильность, а также представлять, как поведет себя тот или иной отдел позвоночника в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Тип имплантатов (ламинарные, педикулярные или поперечные крюки, педикулярные шурупы) определяется отделом позвоночного столба и особенностями анатомии, которые нередко можно уточнить только в ходе операции. Ориентация ламинарных крюков (краниальная или каудальная) напрямую зависит от конкретной задачи, а именно - от необходимости приложения дистрагирующего или компримирующего усилия.

Существует множество схем расположения крюков при том или ином типе деформации [18], однако следует согласиться с Жаном Дюбуссе, утверждавшим, что подобные рекомендации нельзя рассматривать как «поваренную книгу» и в каждом конкретном случае необходимо искать оптимальный вариант расположения имплантатов.

При использовании метода транспедикулярной фиксации возможны установка шурупов на всем протяжении планируемой зоны спондилодеза (по одному или два на каждом уровне) либо использование гибридной конструкции - крюки в грудном отделе, транспедикулярные шурупы - в грудопоясничном и поясничном отделах позвоночника. При использовании метода транспедикулярной фиксации возможны установка шурупов на всем протяжении планируемой зоны спондилодеза (по одному или два на каждом уровне) либо использование гибридной конструкции - крюки в грудном отделе, транспедикулярные шурупы - в грудопоясничном и поясничном отделах позвоночника.

Дифференцированная хирургическая тактика

Согласно современным представлениям [9] идиопатический сколиоз классифицируется в зависимости от возраста выявления деформации следующим образом.

В зависимости от возраста больного и степени мобильности позвоночника мы выделили четыре варианта хирургической тактики, предусматривающих различные сочетания вентрального и дорсального этапов и дифференцированную компоновку инструментария.

Вариант I

Проблема инфантильных и ювенильных сколиозов, диагностируемых в первое десятилетие жизни, всегда считалась труднейшей в хирургической вертебрологии в силу отсутствия сколько-нибудь эффективных методов лечения. В случаях злокачественного прогрессирования патологический процесс с неизбежностью приводит к ранней инвалидности и смерти. Лечение в большинстве случаев сводится к комплексу общеукрепляющих процедур, часто включая абсолютно неэффективную корсетотерапию. Последнее 20-летие характеризуется появлением и широким распространением принципиально нового метода, целью которого является хирургический контроль и коррекция деформации позвоночника и грудной клетки до возраста созревания скелета, когда возможно выполнение заключительного этапа оперативного лечения.

Появление и начало развития метода следует отнести к 1987 г., когда американский ортопед R. Cаmpbell (Christus Sаntа Rosа Children’s Hospitаl, Sаn Antonio, Texаs) впервые применил новую технику хирургического лечения у 6-месячного ребенка с врожденной флотирующей грудной клеткой, сколиозом и высоким риском ранней смерти вследствие дыхательной недостаточности. Попытка спасти жизнь пациента привела к созданию протеза грудной стенки, состоящего из силиконовой пластины и вертикально ориентированных игл Штейнмана. Одним из результатов вмешательства стала возможность отказаться от необходимой ранее кислородной поддержки. На контрольных рентгенограммах обнаружилось, что увеличение расстояния между ребрами, ограничивающими дефект грудной стенки, позволило одновременно в значительной степени исправить деформацию позвоночника. Для дальнейшего лечения этого ребенка и был разработан вертикальный удлиняемый титановый протез ребра (VEPTR), которым в 1989 г. были заменены иглы Штейнмана. В последующем R. Cаmpbell была предложена операция расширяющей торакопластики, включающая использование VEPTR и как протеза грудной стенки, и как дистрактора для нормализации формы и объема гемиторакса.

В эти же годы R. Cаmpbell была разработана концепция синдрома торакальной недостаточности (Cаmpbell R. et аl., 2003; 2007), дающая понимание механизмов развития поражения легких у пациентов с уменьшенной в размере, малоподвижной и деформированной грудной клеткой.

Патофизиология синдрома нашла объяснение в работе Boffа et аl. (1984), представивших данные аутопсии 36-летней женщины с тяжелой нелеченой деформацией позвоночника, умершей от острой сердечной недостаточности на фоне грубого поражения легких. Объем легких у этой женщины соответствовал 6-летнему возрасту, а количество альвеолярных клеток было сравнимо с таковым у годовалого ребенка. R. Cаmpbell et аl. (2003) подчеркивают, что после раннего вмешательства на позвоночнике (эпифизеодез) дети с подобной патологией грудной стенки могут жить, сохраняя близкую к нормальной двигательную активность, однако в позднем подростковом возрасте, когда масса тела резко увеличивается, неизбежно развивается дыхательная недостаточность. В подобных случаях легочная инфекция может привести к смерти уже в третьей декаде жизни. Частота скрытой дыхательной недостаточности у юных пациентов с торакальными деформациями неизвестна. Больные с рестриктивными поражениями легких могут быть толерантны к ним клинически в течение длительного времени, но после 40 лет многие из них нуждаются в кислородной поддержке, а смертность резко возрастает. В этом возрасте решение проблемы за счет роста легких уже невозможно. Развитие легочной ткани за счет увеличения количества альвеолярных клеток продолжается до возраста 8 лет. Коррекция деформации позвоночника и ребер в этом «золотом» возрасте будет способствовать нормализации роста всех компонентов грудной клетки, включая позвоночник, а значит, и легких.

Техника первичной имплантации дистрактора VEPTR при идиопатическом сколиозе.

Положение больного - на животе. Линейный разрез параллельно линии остистых отростков в проекции 3-4 реберно-поперечных сочленений на уровне проксимального концевого позвонка дуги. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, мышцы, поднадкостнично выделяются ребра, выбранные в качестве точек опоры.

Затем готовится место установки краниального реберного захвата. Оно должно находиться в пределах краниальной части сколиотической дуги. Если расположить его более краниально, это может способствовать формированию компенсаторного противоискривления без коррекции основной дуги. Ребро, предназначенное для установки захвата, должно быть не менее 1 см толщиной. В противном случае захват формируется на двух соседних ребрах. Первое ребро не используется никогда, так как смещение эндокорректора может повредить плечевое сплетение. Захват формируется максимально близко к поперечным отросткам. Затем имплантируются обе половины захвата и блокируются между собой.

Затем готовится ложе нижней опоры через отдельный разрез. Обычно ламинарный крюк устанавливается на нижнем нейтральном позвонке (L1, L2 или L3) дуги. Кожный разрез длиной 4 см производится на 1 см латеральнее остистого отростка этого позвонка. Отслаиваются электрокаутером мышцы, резецируется желтая связка, на соответствующую полудужку устанавливается супраламинарный крюк. Подбирается дистрактор соответствующей длины. Удлинитель дистрактора фиксируется к краниальному захвату и блокируется специальной скобкой. В просвет удлинителя вводят плоскую часть дистрактора. Стержневая часть дистрактора отрезается кусачками в точке на 2 см дистальнее ламинарного крюка и слегка изгибается в соответствии с поясничным лордозом. Затем дистрактор проводится из верхней раны в нижнюю через параспинальную мускулатуру. Его стержневая часть проходит через отверстие крюка на необходимую длину, а затем плоская часть соединяется с удлинителем дистрактора. К дистрактору прилагают корригирующее усилие до достижения напряжения мягких тканей. Для этого используют специальный дистрагирующий инструмент и временную опору на стержневой части дистрактора. Дополнительно крюк целесообразно фиксировать к остистому отростку прочной нитью или проволокой. Вокруг крюка укладывают аутокость, полученную путем краевой резекции ребер, не используемых в качестве опор эндокорректора. Цель - формирование одноуровневого спондилодеза и «усиление» точки опоры крюка.

У больных с грубыми грудопоясничными деформациями или при отсутствии задних элементов позвонков вследствие миеломенингоцеле используется крюк Dunn-McCаrthy, устанавливаемый на гребень подвздошной кости на границе его средней и дорсальной третей. Апофиз подвздошной кости надсекается, в образованное отверстие вводится крюк, при этом непрерывность апофиза не нарушается.

Ушивание раны и послеоперационное ведение.

Мышцы тщательно ушивают послойно. Рана дренируется. После ушивания кожи - контрольная рентгенография в двух проекциях. Часть пациентов может нуждаться в интубации и легочной вентиляции до 3 сут. Раневой дренаж удаляется при поступлении менее 20-25 мл/сут, грудной дренаж - при поступлении менее 1 мл/кг в сутки. Постельный режим - в течение 3-5 дней. Внешняя иммобилизация не требуется. Полная двигательная активность допускается через 6 нед после выписки, однако следует обратить внимание родителей пациента на необходимость тщательного наблюдения, дабы предотвратить травмы, могущие повлечь перелом опорных ребер и смещение эндокорректора. Другой важный момент - профилактика пролежней и нарушения целостности мягких тканей непосредственно над эндокорректором. Эти осложнения реальны и нередки вследствие малого объема мышц и тонкой кожи ребенка.

Этапные дистракции и замена эндокорректора.

Повторные этапные дистракции производятся каждые 6 мес. Положение на операционном столе - как при основном этапе. Место расположения блокирующей скобы обнажается через 3-сантиметровый разрез. Удаляется блокирующая скобка, дистрактор удлиняется с помощью специального устройства примерно на 5-10 мм и снова блокируется в новом положении.

Замена эндокорректора производится частично (стержневая или плоская его часть) через разрезы ограниченной длины.

Завершающий этап оперативного лечения производится в возрасте 11-13 лет и заключается в удалении инструментария VEPTR, коррекции деформации инструментарием III поколения (CDI и его аналоги) и заднем спондилодезе аутокостью.

Вариант II

Наблюдение за оперированными больными позволило сделать вывод, что у пациентов моложе 14 лет после коррекции деформации и заднего спондилодеза риск дальнейшего прогрессирования сколиоза остается достаточно высоким, несмотря на сформированный задний костный блок. Считаем необходимым подчеркнуть, что речь идет именно о прогрессировании деформации в новых условиях, а не о потере коррекции, как этот процесс обычно называют в литературе. Сделанные выводы заставили нас пересмотреть хирургическую тактику у больных моложе 14, но старше 10 лет. Эту группу больных мы условно назвали «промежуточной», имея в виду, что в нее следует включать пациентов, у которых сколиоз уже не ювенильный, но еще не подростковый. Критерии включения в «промежуточную» группу:

У больных с этими перечисленными критериями мы используем двухэтапное вмешательство, включающее дискэктомию, межтеловой спондилодез, коррекцию деформации и дорсальный спондилодез.

Техника лечения.

Первый этап двухэтапного вмешательства, выполняемого в ходе одного наркоза, заключается в иссечении межпозвонковых дисков на вершине основной дуги искривления и межтеловом спондилодезе аутокостью. Цель операции - создание условий для формирования вентрального костного блока и предотвращение тем самым развития феномена «коленчатого вала». Под этим явлением понимается прогрессирование ротационного компонента сколиотической деформации в условиях артифициального дорсального костного блока. Наркоз - эндотрахеальный. Положение больного на боку, соответствующем вогнутой стороне деформации. Торакотомия с иссечением ребра, через ложе которого осуществляется доступ. После обнажения переднебоковых отделов позвоночника полностью (до задней продольной связки) иссекается 4-5 дисков на вершине деформации. Диски иссекаются вместе с замыкательными пластинками тел смежных позвонков до кровоточащей спонгиозы. В образованные дефекты помещается костная «щебенка» из резецированного ребра, над трансплантатами укладывается гемостатическая губка, и рана послойно ушивается.

Больного укладывают в положение на животе. Линейным разрезом по ходу линии остистых отростков рассекают послойно мягкие ткани на протяжении планируемой зоны спондилодеза. Скелетируются остистые отростки, полудужки, суставные и поперечные отростки. С этих образований снимается остеотомами компактная кость до кровоточащей спонгиозы. В соответствии с предоперационным планом имплантируются поперечные, педикулярные и ламинарные крюки. Планирование проводится согласно с рекомендациями автора инструментария CDI и включает формирование краниального и каудального многоточечных захватов, установку апикального и промежуточного крюков. В просветы крюков на вогнутой стороне деформации вводится стержень, изогнутый в соответствии с нормальным сагиттальным контуром грудного и поясничного отделов позвоночника, ротируется, и гайки крюков затягиваются. Затем имплантируется второй стержень. Оба стержня соединяются поперечными тягами (двумя или тремя), гайки отламываются. Далее: задний спондилодез аутокостью, полученной при скелетировании задних отделов позвонков и резекции остистых отростков; дренирование, послойные швы на рану; контрольная рентгенография.

Анализ группы больных (20 человек) со сроками наблюдения более 2 лет выявил существенные различия полученных результатов в зависимости от метода лечения. При использовании только дорсального инструментария деформация основной дуги уменьшена с 63 до 25°, а в конце срока наблюдения величина искривления составила 36° (прогрессирование 11°). В тех случаях, когда коррекции предшествовала вентральная операция, послеоперационное прогрессирование деформации было значительно меньшим (5°), хотя и исходная величина дуги (77°), и достигнутая коррекция (до 25°) были больше, чем в первой группе больных. Эти предварительные результаты показывают, что у пациентов старше 10 лет возможно прогрессирование торсии (основного компонента механогенеза сколиотической деформации) после формирования заднего костного блока. Иными словами, сохранение потенций прогрессирования сколиоза у больных с незавершенным ростом скелета чревато развитием «феномена коленчатого вала». В этих условиях выполнение вентрального спондилодеза в качестве первого этапа оперативного вмешательства выглядит вполне оправданным.

Вариант III

Сюда мы относим типичную технику выполнения операции с применением сегментарного инструментария у подростков (14-20 лет). Цель хирургического лечения у таких пациентов - достижение:

Естественно, что перечисленные показания у конкретного пациента могут варьировать в любых сочетаниях. Это обстоятельство подчеркивает необходимость сугубо индивидуального подхода к каждому больному, тем более что пациенты с деформациями позвоночника испытывают серьезные психологические проблемы и не всегда адекватно воспринимают свое состояние и перспективы.

Хирургическая техника не отличается от описанной авторами метода [8], используются и наиболее удачные предложения других хирургов - например, так называемый «реверсивный захват» [19]. В схему предоперационного обследования и планирования вмешательства нами были внесены дополнения, имеющие целью повысить эффект корригирующего вмешательства и нормализовать баланс туловища больного в послеоперационном периоде (патент РФ № 2255648 от 24.04.2003). Помимо функционального рентгенографического обследования (спондилография основной дуги и парагиббарных отделов в положении боковых и переднезадних наклонов), проводится компьютерно-топографическая оценка рельефа дорсальной поверхности и положения туловища больного в трехмерном пространстве. Проведение сравнительного анализа этих данных позволяет выявить признаки декомпенсации туловища и планировать при необходимости дополнительную коррекцию на величину угла декомпенсации. Получение дополнительной коррекции обеспечивается дополнительным изгибом стержней эндокорректора на необходимом протяжении.

С целью сокращения сроков послеоперационной реабилитации нами был разработан способ ранних изменений баланса туловища больных идиопатическим сколиозом. После перехода пациента к активному двигательному режиму проводится оценка степени и направления декомпенсации туловища. Эта декомпенсация является следствием практически одномоментного устранения деформации позвоночника, существовавшей до этого много лет. У больного возникает ощущение, что он «стал кривым». Адаптация к новому состоянию обычно требует недель и месяцев. Для ускорения этого процесса составляется программа изометрических упражнений по устранению дисбаланса. Больной устраняет дисбаланс в двух плоскостях под контролем отвеса и собственного отражения в зеркале. Выполняется изометрическое напряжение соответствующих групп мышц, затем больной продолжает выполнять программу изометрических напряжений в положении стоя и при ходьбе до формирования нового стереотипа сбалансированного положения туловища. Продолжительность программы - не более 8-10 дней, после чего пациент выписывается домой.

Результаты хирургического лечения [5] полностью совпадают с данными других авторов [7]. В группе больных (70 человек) со средним возрастом 16 лет и сроком наблюдения не менее 2 лет средняя величина деформации до операции составила 60,1°, после вмешательства - 29,2°, а в конце срока наблюдения - 31,7°. Исходный гипокифоз 8,1° исправлен до 22,5°, параметры поясничного лордоза сохранены в пределах нормальных показателей, а торсионный компонент деформации, по данным КОМОТ, уменьшен на 24,5%.

Вариант IV

Совершенно особую группу составляют больные старше 20 лет с деформациями в 90° и более. В западной литературе такие сколиозы обозначаются термином «neglected», адекватным переводом которого, вероятно, будет «запущенные». Тяжесть ситуации определяется не только и не столько грубейшей деформацией позвоночника и грудной клетки, но и тяжелой компрометацией органов сердечно-сосудистой [6] и пищеварительной систем. Искривление позвоночного столба и ребер смещает и деформирует сердце, легкие и крупные сосуды. В результате прогрессирования сколиотической деформации грудная клетка постепенно приближается к тазу - вплоть до захождения нижних ребер за гребни подвздошных костей, что крайне неблагоприятно сказывается на функции органов брюшной полости. Все это приводит к ранней смерти. По данным М.А. Садового [3], продолжительность жизни таких больных не превышает 45-50 лет. Все это меняет представления о показаниях к оперативному лечению у больных «запущенными» формами идиопатического сколиоза. Их можно определить как жизненные, имея в виду, что оперативное вмешательство имеет цель существенно продлить жизнь пациента.

Техника оперативного вмешательства должна быть направлена не только на исправление деформации позвоночника и на восстановление баланса туловища, но и на максимально возможное увеличение расстояния между грудной клеткой и тазом пациента. Операция включает следующие этапы.

Планирование оперативного лечения у пациентов с грубыми формами идиопатического сколиоза отражает особенности этой группы пациентов, в связи с чем нами были предложены «Способ предоперационного планирования грубых форм идиопатического сколиоза» (заявка № 2005122765, приоритет от 18.07.2005) и «Способ профилактики неврологических осложнений при хирургическом лечении грубых форм идиопатического сколиоза» (заявка № 2006130364, приоритет от 22.08.2006).

В комплекс предоперационного обследования включается выполнение фасных рентгенограмм позвоночника в условиях вертикальной тракции за голову пациента с полным весом тела с клиническим неврологическим мониторингом.

Путем сравнения спондилограмм, выполненных в положении стоя и в вертикальной тракции, производят оценку функциональной мобильности позвоночника. Оценивают динамику неврологического статуса, при появлении симптомов неврологического дефицита в условиях аксиальной тракции интраоперационную тракцию не применяют и после установки инструментария производят тест с пробуждением для интраоперационного неврологического мониторинга с целью исключения неврологических осложнений.

При отсутствии неврологического дефицита интраоперационно (после вентральной и дорсальной мобилизации) в условиях скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием величиной 20 кг выполняют фасную рентгенографию основной сколиотической дуги и производят сравнение величины деформации позвоночника с величиной деформации при проведении тракционной пробы.

При уменьшении величины деформации менее чем на 10° производят монтаж сегментарного инструментария без проведения теста с пробуждением.

При уменьшении величины деформации более чем на 10° проводят тест с пробуждением и при отсутствии неврологического дефицита производят установку сегментарного инструментария.

Все этапы выполняются в ходе одного наркоза. Техника дискэктомии и межтелового спондилодеза описана выше. После поворота больного в положение на животе накладывается скелетное вытяжение скобой за кости свода черепа и за надлодыжечные области с грузом 2-3 кг. Из срединного доступа обнажаются и скелетируются дорсальные отделы позвоночника, как описано выше. Монтаж эндокорректора также имеет ряд особенностей. В силу выраженности деформации в большинстве случаев представляется невозможным имплантировать апикальный и промежуточные крюки без значительного изгиба стержней. В связи с этим монтируют только краниальный и каудальный многоточечные захваты, стержни изгибаются только во фронтальной плоскости, а для большей жесткости системы используют не две, а 3-4 поперечные тяги.

Предварительные результаты были изучены на группе в 25 больных [2]. Средний возраст 15,5 года, средний срок наблюдения - 32,7 мес, но не менее 2 лет. Основную дугу удалось уменьшить со 105,7 до 55,1° с потерей коррекции, равной 2,1°. Полагаем, что в данном случае следует говорить именно о потере коррекции, так как большинство больных находились в возрасте завершения роста скелета. Столь же существенно исправлена вторичная поясничная дуга - с 61,3 до 34,7° при средней потере коррекции - 1,3°. Эти результаты были достигнуты без какой-либо предоперационной подготовки. Известно, что многие хирурги считают необходимым предпосылать оперативному вмешательству более или менее длительное тракционное воздействие на позвоночник [21] с целью достижения дополнительной мобильности позвоночных двигательных сегментов. Мы полагаем, что интраоперационной коррекции деформации позвоночника в достаточной степени способствуют следующие факторы.

В настоящее время мы можем оценить роль лишь двух из перечисленных факторов. По нашим данным, использование в ходе вмешательства скелетного вытяжения позволяет усилить коррекцию основной дуги с 43,5 до 55,0%. Что касается корригирующего воздействия инструментария, то оно, вероятно, очень невелико, и основная коррекция достигается за счет первых пяти факторов.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Анализ результатов хирургического дифференцированного лечения больных идиопатическим сколиозом показал высокую эффективность предлагаемой методики. У детей первой декады жизни удается сохранить более половины достигнутой исходно коррекции при вполне приемлемом косметическом результате. Рост пациентов продолжается в течение всего периода лечения со скоростью 7,6 см в год, т.е. практически остается нормальным.

У детей в возрасте 11-13 лет двухэтапное оперативное вмешательство позволяет получить коррекцию в объеме 60-70% от исходной, обеспечивает профилактику развития феномена «коленчатого вала» и сохранение достигнутого эффекта (послеоперационное прогрессирование в сроки 2 года и более - 3-4°).

Хирургическое лечение подростков (14-20 лет) позволяет исправить деформацию позвоночника на 55-80%, устранить дисбаланс туловища и добиться стойкого эффекта (послеоперационное прогрессирование в сроки 2 года и более - 3-4°).

У пациентов старше 20 лет в результате многоэтапного вмешательства деформация позвоночника уменьшается на 50-60%, исчезает болевой синдром, нормализуется функция сердечно-легочной системы. Потеря коррекции не превышает 3-5°.

Анализ самооценки больными результатов лечения по анкетам (SRS-24) показывает весьма высокую степень удовлетворенности полученным эффектом - от 92 до 100%, причем этот показатель постепенно растет по мере увеличения сроков послеоперационного наблюдения.

Изложенные выше положения применимы, естественно, к хирургии не только идиопатического сколиоза, но и других деформаций позвоночного столба. Разумеется, деформации позвоночника различной этиологии имеют свою специфику, что необходимо учитывать на этапах планирования операции и определения хирургической тактики.

Метод позволяет в случае прогрессирующего идиопатического сколиоза выбрать метод хирургического лечения, соответствующий возрасту пациента и потенциям его дальнейшего роста. Применение этапных дистракций является профилактикой раннего блокирования позвоночных двигательных сегментов и устраняет опасность прекращения роста позвоночника и, следовательно, ребер и легких. Дифференцированное использование вентрального и дорсального этапов вмешательства у более старших больных позволяет получить максимально возможную коррекцию и надежно сохранить полученный результат.

Список литературы

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Определение

Сколиоз - сложная трехплоскостная деформация позвоночника, сочетающая нарушения его положения во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, с обязательной ротацией тел позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом.

Этиология и патогенез

Сколиоз у взрослых может быть следствием нелеченого врожденного или идиопатического сколиоза в детском возрасте, болезней обмена веществ, соединительной ткани, нервно-мышечной системы, дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба и связочно-суставного аппарата позвоночника, посттравматическим [в результате переломов позвонков на фоне остеопороза, последствий травм и заболеваний позвоночника (патологические переломы при онкологическом и воспалительном процессах позвоночника)], на фоне деформации грудной клетки и ребер после перенесенных заболеваний, оперативных вмешательств и ожогов, перенесенных операций на позвоночнике.

Однако все сколиотические деформации позвоночника в определенной стадии развития (во взрослом возрасте) приходят к декомпенсации статики и биомеханики позвоночника.

По современным представлениям сколиоз de novo развивается вследствие появления асимметричных дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов (Kobаyаshi T. et аl., 2006; Oskouiаn R.J.Jr., Shаffrey C.I., 2006; Birknes J.K. et аl., 2008).

Таким образом, этиология дегенеративного сколиоза отличается от других видов деформаций позвоночника, таких как идиопатический сколиоз у подростков и вторичный сколиоз на фоне нейромышечной патологии. Кроме того, дегенеративный сколиоз развивается, как правило, в поясничном отделе позвоночника, где дегенеративные изменения встречаются чаще всего, тогда как при нервно-мышечном и идиопатическом сколиозе основная дуга деформации выявляется, как правило, в грудном или грудопоясничном отделах.

J.W. Kouwenhoven и соавт. (2006) в своем исследовании показали, что нормальный позвоночник имеет определенный паттерн ротации позвонков с преобладанием поворота вправо на среднегрудном уровне. В их работе были проанализированы самые распространенные типы деформаций идиопатического сколиоза у подростков, чтобы определить сопоставимые модели, которые бы соответствовали преобладающим паттернам вращения в нормальном позвоночнике. Это означает, что в то время, когда начинается декомпенсация по причинам, которые до конца не известны, деформация позвоночника развивается уже по определенным, запрограммированным тенденциям вращения (Dаnielsson A.J., Nаchemson A.L., 2001).

При сколиозе de novo факторы, которые вызывают асимметричную дегенерацию, приводящую в конечном итоге к нарушениям баланса позвоночника, все еще не определены. Играют ли существующие паттерны ротации роль в развитии дегенеративного сколиоза, также неизвестно, однако, в отличие от грудного отдела, поясничные позвонки не показывают очевидной ротации при отклонении от средней линии (Kouwenhoven J.W. et аl., 2006). Предполагают, что деформация в результате дегенеративных изменений развивается случайным образом и что возможно появление как левосторонней, так и правосторонней кривизны поясничного дегенеративного сколиоза.

Подобно искривлениям при идиопатическом сколиозе у взрослых, которые могут прогрессировать в течение жизни, искривления при ADS имеют тенденцию к прогрессированию на 1-6° ежегодно (в среднем 3°) (Pritchett J.W., Bortel D.T., 1993).

Статистически детерминированными прогностическими факторами прогрессирования деформации являются искривление позвоночного столба >30° по Cobb, ротация позвонка на вершине деформации более II степени, латеролистез >6 мм, а также прохождение линии, соединяющей гребни подвздошных костей, ниже уровня L4 позвонка (Pritchett J.W., Bortel D.T., 1993; Yаdlа S. et аl., 2010). Причем нарастание деформации ведет не только к фронтальным нарушениям, но и, в первую очередь, к сагиттальному дисбалансу с формированием плоской спины (Aebi M., 2005). Такие важные у детей и подростков со сколиозами факторы, как возраст и пол, не оказывают влияния на прогрессирование деформации у этой категории больных.

Как уже было отмечено выше, в основе клинических проявлений ADS лежит дегенеративно-дистрофический процесс, поэтому его симптомы практически ничем не отличаются от таковых у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Наиболее часто встречающимися жалобами являются прогрессирующие боли в спине, радикулопатия и нейрогенная хромота (Aebi M., 1988, 2005; Winter R.B. et аl., 1988; Albert T.J. et аl., 2003; Bridwell K.H., 2003).

Процессы старения прогрессивно влияют на все структуры позвоночника, приводя в итоге к развитию дегенеративной нестабильности позвоночно-двигательных сегментов, стенозу позвоночного канала, сколиотической деформации (Lonstein J.E., 1983; Ascаni E. et аl., 1986). Учитывая многообразие дегенеративной патологии, определить источник болевого синдрома, как правило, оказывается непросто. Несмотря на то что взаимоотношения между сколиотической моделью и клинической картиной у пациентов до сих пор до конца не ясны, в мировой литературе содержится множество предположений на этот счет (Brаdford D.S., 1988; Grubb S.A., Lipscomb H.J. et аl., 1992; Pаteder D.B., Kostuik J.P., 2005).

Некоторые авторы предполагают, что болевой синдром с выпуклой стороны деформации позвоночника обусловлен утомлением группы параспинальных мышц (Weinstein S.L., 1999). Другие авторы утверждают, что данный болевой синдром может быть вызван исключительно артрозом дугоотростчатых суставов (Yаdlа S. et аl., 2010). Боли в области вогнутой стороны деформации наиболее часто связывают с разрушением дугоотростчатых суставов заинтересованной стороны (Vаnderpool D.W. et аl., 1969) и дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков (Silvа F.E., Lenke L.G., 2010).

Корешковый характер болевого синдрома обусловлен компрессией невральных структур в результате снижения высоты фораминальных отверстий на вершине деформации или сдавлением корешков грыжами межпозвонковых дисков. Динамическое перерастяжение нервных корешков выпуклой стороны может также быть причиной радикулярных болей (Kostuik J.P., Bentivoglio J., 1981). Однако ни одно из этих предположений не имеет в своей основе доказательной базы.

Сложный этиопатогенез, разноречивые мнения о взаимосвязях этих ригидных деформаций и клинической картины, возраст и сопутствующая патология у пациентов определяют весь спектр задач, стоящих перед хирургами.

К факторам, прогнозирующим дальнейшее прогрессирование деформации у лиц с подростковым идиопатическим сколиозом во взрослом возрасте, относят: угол Кобба более 30°, более чем II степень ротации позвонка на вершине деформации, латеролистез позвонка более 6 мм, линия, соединяющая гребни подвздошных костей, ниже уровня L4 позвонка (Korovessis P. et аl., 1994).

Эпидемиология

Частота заболеваемости сколиозом составляет 0,01 на 1000 у мужчин и 0,06 на 1000 - у женщин. В среднем по обоим полам она составляет 0,04 на 1000 населения. По другим данным, эта цифра достигает 14,5 у мужчин и 21,1 - у женщин, а в среднем для обоих полов равна 18,2 на 1000 населения. ADS - распространенная проблема среди пожилых. И с увеличением среднего возраста населения распространенность ADS прогрессивно растет. По данным различных авторов, частота ADS колеблется от 2% до 68% среди популяции старше 60 лет (Schwаb F. еt аl., 2005; Kobаyаshi T. et аl., 2006; Jimbo S. et аl., 2012). 70 лет - средняя продолжительность жизни в 2012 г. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) население мира в возрасте 60 лет и старше насчитывало в 2000 г. 600 млн чел., что почти втрое превышало численность этой возрастной группы в 1950 г. (205 млн чел.). В 2009 г. она превысила 737 млн чел., а к 2050 г. составит более 2 млрд чел., еще раз утроившись за 50 лет. В России в 2012 г. 18,6% населения (26,6 млн чел.) старше 60 лет (ВОЗ, 2012).

По Aebi имеется 4 типа сколиоза у взрослых. Тип 1 - первичный дегенеративный сколиоз (сколиоз de novo). Тип 2 - прогрессирующий идиопатический сколиоз у взрослых. Тип 3 - вторичный дегенеративный сколиоз (перекос таза в связи с разной длиной ног, заболевания тазобедренных суставов, аномалии пояснично-крестцового сочленения, вторичные дегенеративные изменения у пациентов с нейромускулярными аномалиями или врожденный сколиоз). Тип 4 - вторичный сколиоз, ассоциированный с метаболическими заболеваниями костей (остеопороз, ревматоидный артрит и др.) (Aebi M., 2005).

Кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Классификация

Диагностика

Жалобы и анамнез

При обследовании пациента рекомендованы тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр [1-4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. Кифосколиотическая деформация у взрослых пациентов возникает в грудном и поясничном отделах позвоночника, с теми же основными внешними проявлениями, что и у подростков: асимметрия плеч, реберный горб или выпячивание в нижней части спины на стороне искривления, сутулость. Деформация может прогрессировать в старости из-за дегенерации межпозвонковых дисков и/или сагиттального дисбаланса. Кроме того, артрит поражает межпозвонковые фасеточные суставы (спондилоартроз) и приводит к образованию остеофитов [1, 2].

Симптомы у взрослых с кифосколиотической деформацией позвоночника более выражены, чем у подростков. Этому способствуют дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках и фасеточных суставах, приводящие к сужению отверстий, через которые проходят нервные структуры (стеноз позвоночного канала), и повышенной нагрузке на фасеточные межпозвонковые суставы. Пациенты могут иметь различные симптомы, приводящие к постепенной потере функции (инвалидизации). Боль и скованность в грудном и поясничном отделах позвоночника - самые распространенные симптомы. Онемение, судороги и стреляющая боль в ногах возникают из-за защемления нервов. Усталость - результат напряжения мышц спины и ног. Некоторым пациентам наклон вперед позволяет увеличить пространство позвоночного канала и отверстий, через которые выходят нервы. Тем самым наклон вперед (к примеру, опора на тележку в магазине) облегчает болевой синдром. Другие могут наклоняться вперед из-за потери физиологического изгиба (лордоз) в поясничном отделе позвоночника (синдром прямой спины) и усиления грудного искривления (кифоз). Пациенты компенсируют дисбаланс (наклон вперед), сгибая бедра и колени, чтобы попытаться сохранить вертикальное положение [1, 3].

Сбор анамнеза при кифосколиотической деформации у взрослых подразумевает тщательный расспрос о текущей или проводимой ранее консервативной терапии, сопутствующих заболеваниях и хирургических вмешательствах на позвоночнике [3, 4].

Физикальное обследование

Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии.

Лабораторная диагностика

Рекомендован стандартный комплекс лабораторных исследований, включающий клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение маркеров гепатита и сифилиса, группы крови и резус-фактора [3-6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. Данные анализы назначаются с целью оценки состояния внутренних органов и систем пациента.

При кифосколиотической деформации на фоне болезни Бехтерева рекомендовано проводить анализы на уровни HLA-B27, СОЭ, CРБ, сиаловых кислот, фибриногена, α-1, α-2 и γ-глобулинов (в активной фазе заболевания) [3].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии. Изменения иммунологического статуса у больных болезнью Бехтерева отражают степень иммуновоспалительной фазы заболевания, что может являться противопоказанием к оперативному лечению.

Инструментальная диагностика

Рентгенография позвоночника рекомендуется как наиболее информативный метод в диагностике и оценке кифосколиотической деформации [1, 4, 7-10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. Анализ рентгенограмм позволяет определить наличие и степень деформации позвоночника, признаки дегенеративно-дистрофических изменений, уровень преимущественного поражения, функциональные возможности заинтересованного отдела позвоночника. Функциональные пробы позволяют выявить нестабильность позвоночно-двигательных сегментов и сужение межпозвонковых промежутков.

На рентгенограмме в полный рост в положении стоя в переднезадней проекции определяют нейтральные и стабильные позвонки, вершину деформации. Сагиттальный баланс позвоночника связан с балансом тела. Гравитационная линия коррелирует с отвесом, проходящим из C7 позвонка. Поэтому в клинической практике оценки сагиттального баланса принято определять на рентгенограммах в полный рост именно отвес из C7 позвонка и его отклонение от заднего края замыкательной пластинки S1 позвонка. Шейный лордоз (С2-Th1) и LL (L1-S1), грудной кифоз (Th4-Th12) оценивают с помощью угла Кобба.

Также оценивают позвоночно-тазовые соотношения для анализа глобального нарушения баланса туловища. Среди этих параметров выделяют следующие:

тазовый угол - это угол между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки S1 позвонка и центр головки бедра (либо середина линии между центрами головок бедренной кости), и перпендикуляром из центра верхней замыкательной пластинки S1 позвонка; наклон таза к вертикали - это угол между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки S1 позвонка и центр головки бедра (либо середина линии между центрами головок бедренной кости), и вертикальной линией; наклон крестца к горизонтали - это угол между линией, параллельной верхней замыкательной пластинке S1 позвонка, и горизонтальной линией.

МРТ рекомендована при наличии у пациента неврологического дефицита [7, 11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. Достоинствами МРТ являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, высокое разрешение и широкое поле изображения, возможность получения срезов любой ориентации, визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов, околопозвоночной зоны, а также всех мягкотканных элементов зоны сканирования. Данное обследование позволяет выявлять не только наличие, положение и степень сужения позвоночного канала, но и гипертрофию и другие патологические изменения структур, непосредственно ответственных за стенозирование позвоночного канала.

Для 3D-моделирования и визуального представления деформации пациентам рекомендовано выполнять КТ с 3D-реконструкцией [2, 12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

Пациентам пожилого возраста и при наличии в анамнезе патологических переломов рекомендовано выполнять остеоденситометрию [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. Рентгеновская денситометрия - метод определения минеральной плотности костной ткани, применяемый для измерения в ней содержания кальция - основного структурного элемента кости. Сопутствующие патологические переломы позвонков на фоне остеопороза, а также проблемы фиксации позвоночника при данной патологии обязывают выполнять это исследование в предоперационном периоде [13].

Оценку функции внешнего дыхания рекомендовано выполнять при наличии деформации грудной клетки, реберного горба или одышки [10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Консервативное лечение не рекомендуется в качестве метода выбора при ведении пациентов с кифосколиотическими деформациями позвоночника [1, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. Консервативное лечение, включающее в себя корсетотерапию, физиотерапевтическое лечение и ЛФК, может быть использовано при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению и отказе пациента от хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению [1, 10, 17]:

Цели лечения [10, 11, 17]:

Противопоказания к хирургическому лечению [5, 18, 19]:

Оперативное лечение рекомендуется в качестве метода выбора при ведении пациентов с кифосколиотическими деформациями позвоночника [1, 11, 13, 17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. Планирование хирургической коррекции кифосколиотической деформации позвоночника за исключением общехирургических моментов включает: оценку деформации, планирование коррекции деформации, выбор типа остеотомии и планирование фиксации.

Суммарный алгоритм планирования коррекции деформации в зависимости от типа деформации представлен в табл. 9-1.

Восстановление сагиттального и фронтального баланса позвоночника осуществляется за счет использования систем транспедикулярной фиксации, выполнения мобилизующих вмешательств и остеотомий позвоночного столба.

Для расчета идеального сагиттального баланса применяется множество формул, основанных на позвоночно-тазовых параметрах и возрасте пациентов. Формулы расчета представлены в табл. 9-2.

Оперативное лечение с применением систем транспедикулярной фиксации из заднего доступа рекомендуется в качестве метода выбора у взрослых пациентов с кифосколиотическими деформациями позвоночника [1, 11, 13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. Задний доступ дает возможность широкого и безопасного обнажения позвоночника на всем его протяжении, позволяет достигнуть полноценной декомпрессии неврологических структур, мобилизации основной сколиотической дуги и коррекции деформации. При этом для увеличения мобильности в основной сколиотической дуге больным производится резекция дугоотростчатых суставов, головок ребер и реберно-поперечных сочленений. Применение транспедикулярных винтов для коррекции деформаций позвоночника - высокоэффективный и достаточно безопасный метод, но технически достаточно сложный и требует высокого профессионализма хирурга. Для минимизации осложнений, связанных с этой манипуляцией, рекомендовано применение трехплоскостной реконструкции и навигационных технологий.

При ригидных деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника, в том числе болезни Шейерманна-Мау и анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева), для мобилизации основной дуги деформации рекомендована остеотомия Смит-Петерсена (Smith-Petersen osteotomy) и ее модификация Ponte [6,12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии. Суть данной техники состояла в том, что коррекция кифотического компонента деформации происходит после выполнения остеотомии за счет сжатия задних структур позвоночника и одновременного увеличения высоты межтелового пространства в передней части межпозвонкового диска, без повреждения передней продольной связки.

Показания:

Важные особенности при проведении остеотомии Смит-Петерсена:

При ригидных деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника с выраженным кифотическим компонентом для мобилизации основной дуги деформации рекомендована остеотомия ножек позвонка (pedicles subtrаction osteotomy) [3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии. Суть данной техники состояла в том, что при остеотомии ножек позвонка осуществляется пересечение дуги и дугоотростчатых суставов с последующей клиновидной резекцией тела позвонка.

Показания:

Размер клиновидной резекции тела позвонка зависит от необходимой степени коррекции. При коррекции сколиотических деформаций применяется асимметричная остеотомия ножек позвонка, больший объем клиновидной резекции осуществляется на выпуклой стороне деформации. В заключение клин сводится при помощи предварительно отмоделированных стержней и затем фиксируется. Это позволяет осуществлять коррекцию деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Если остеотомия ножек позвонка осуществляется на уровне L3 позвонка или ниже, рекомендовано выполнять металлофиксацию, включая крестец, а возможно, и подвздошные кости.

Важные особенности при остеотомии ножек позвонка:

При выраженных сегментарных сколиотических деформациях грудного отдела позвоночника рекомендована задняя резекция тел позвонков [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии. Суть данной техники состоит в том, что при задней резекции тел позвонков осуществляется не только удаление задних элементов позвонка, но и последующее удаление тела позвонка. После окончательной резекции тела позвонка выполняются манипуляции, направленные на коррекцию сколиотической деформации, - в межтеловой дефект производится установка имплантатов (сетка-мэш, лифт-кейдж, костный цемент, аллоили аутотрансплантат).

Показания:

При выраженных ригидных сколиотических деформациях грудного отдела позвоночника рекомендованы вентральные мобилизирующие вмешательства [5-7].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии. Суть метода заключается в тотальной дискэктомии с удалением пульпозного ядра, фиброзного кольца, обработке замыкающих пластинок позвонков до «кровяной росы» и резекции головок ребер из трансторакального доступа.

В последнее время более активно стала использоваться эндоскопическая техника при вентральной мобилизации сколиотической деформации грудного отдела позвоночника. Такая тактика позволяет снизить объем кровопотери во время операции и существенно уменьшить интервал между хирургическими этапами.

При определении протяженности фиксации при грудных деформациях рекомендуется включать все позвонки, входящие в первичную дугу [6, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии. Протяженность фиксации определяется следующими критериями: фиксация должна включать все ротированные позвонки до нейтрального и никогда не заканчиваться на вершине деформации ни во фронтальной, ни в сагиттальной плоскостях; при выраженном гипокифозе фиксация может быть продлена на 1-2 уровня краниальнее, что позволяет сформировать кифоз, а во избежание проблемы формирования патологического проксимального кифоза после дорсальной коррекции деформации в зону фиксации необходимо включать все проксимальные уровни, сегментарный кифоз которых превышает 5°.

При наличии поясничной дуги деформации рекомендуется ее фиксация, если она более 50° или недостаточно мобильна [6, 11].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии. При комбинированном сколиозе, когда грудная и поясничная дуги равны или практически равны по величине, большинство авторов предлагают фиксировать обе дуги.

Рекомендуется с целью полноценной коррекции деформации ригидной поясничной дуги фиксация в таз [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии. Показаниями для фиксации в таз являются:

Иное лечение

При наличии противопоказаний к оперативному лечению рекомендуется выполнение минимально инвазивных процедур с целью уменьшения выраженности болевого синдрома [16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. В этом случае рекомендовано проведение радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов в максимально болезненных отделах позвоночника.

Профилактика осложнений, возникающих в ходе проведения специального лечения (сопроводительная терапия).

Для профилактики венозных тромбо-эмболических осложнений рекомендуется прием прямых и непрямых антикоагулянтов [5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия [5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Для профилактики развития нестабильности металлоконструкции вследствие резорбции костной ткани вокруг винтов у пациентов с сопутствующим остеопорозом рекомендуется фиксацию транспедикулярных конструкций дополнять предварительным введением костного цемента [3].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2а).

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-психологической помощи пациенту, а также проведение лечебной кинезиотерапии [11, 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2а).

При жалобах на сохранение болевого синдрома в послеоперационном периоде рекомендуется провести базисную консервативную терапию, включающую физиотерапевтическое лечение (магнитотерапию, миоритмстимуляцию, лазеротерапию, электрофорез, массаж, остеопатию, иглорефлексотерапию, терапию методом биологической обратной связи), медикаментозную терапию (НПВС, сосудистую и витаминотерапию, нейропротективную терапию), паравертебральные и корешковые блокады [11, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендуется проведение консультации и диспансерного наблюдения травматолога-ортопеда и нейрохирурга пациентам, перенесшим оперативное лечение по поводу кифосколиотической деформации позвоночника [11, 37].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1а).

После окончания лечения рекомендуется динамическое наблюдение травматолога-ортопеда и нейрохирурга в течение первого года 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год, на протяжении 5 лет [11, 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2а).

Комментарии. Обследование на 1-м году диспансерного наблюдения:

ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Рекомендованы лечение и профилактика заболеваний, вызывающих появление кифосколиотической деформации позвоночника [11, 37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Рекомендуется семейное генетическое консультирование при выявлении в роду случаев врожденных или идиопатических кифосколиотических деформаций позвоночника у ближайших родственников [11, 37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).